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Full text of "Diagnostic clinique, examens et symptomes"

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DIAGNOSTIC 



CLINIQUE 



KXAMKNS KT SYM1»T0MES -= 



DU MÊME AUTEUR 



Les Médicaments usuels. 1 vol. in- 8 de la Bibliothèque de Thérapeutique- 
clinique, Cinquième édition entièrement remaniée (En préparation.) 

Les Aliments usuels : Composition^ Préparation. Deuxième édition revue et 
augmentée, Paris, 1910. 1 vol. in- 8 de la Bibliothèque de Thérapeutique clinique ^ 
de vi-352 pages ; 4 fr. 

Thérapeutique usuelle des maladies de l'appareil respiratoire. Paris, 
1910. 1 vol. petit in-8 de 295 pages 3 fr. 50- 

Pressions artérielles et viscosité sanguine: circulation^ nutrition^ diurèse. 
Paris, 1912. 1 vol. in-8 de 273 pages, avec 102 figures en noir et en 
couleurs 7 fr. 

Clinique et thérapeutique circulatoires. Paris, 1914. 1 vol. in-8 de 
xxiv-592 pages, avec 222 figures dans le texte 12 fr. 

Éléments de biométrie. Paris, 1916. 1 vol. in-8 de 192 pages avec figures et 
tableaux (Épuisé.) 

Les régimes usuels, par Paul Le Gendre, médecin de l'hôpital Lariboisière, 
et Alfred Martinet. 1910. 1 vol. in-8 de la Bibliothèque de Thérapeutique clinique^ 
de iv-435 pages 5 fr. 

Thérapeutique usuelle des maladies de la nutrition, par Paul Le Gendre, 
médecin de Thôpital Lariboisière, et Alfred Martinet. Paris, 1912. 1 vol. in-8 
de la Bibliothèque de Thérapeutique clinique, de iv-429 pages 5 fr. 

Les Agents physiques usuels : Climatothérapie, Hydrothérapie, Crénothc- 
rapie. Kinésithérapie, Thermothérapie, Méthode de Bier, Électrothérapie, Radium* 
thérapie, par les D'« A. Martinet, Mongeot, Desfosses, Darey, Dacroquet, 
Delherm, Dominici. Paris, 1909. 1 vol. in-8 de la Bibliothèque de Thérapeu- 
tique clinique, avec 170 figures et 3 planches hors texte 8 fr^ 



D' A. MARTINET 



DIAGNOSTIC 
CLINIQUE 



EXAMENS ET SYMPTOMES 



AVEC 782 FIGURES EN NOIR ET EN COULEURS 



MASSON ET Ci% ÉDITEURS 

LIBRAIRES DE l'aCADÉMIE DE MÉDECINE 

120, BOULKVARI) SAINT-GKRMAIN, PARIS 



'9 '9 



Tous droits de reproduction, 
d^adaptalion et de traduc- 
tion réservés pour tous pays. 



Copyright bu Masson et C*. 

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AVERTISSEMENT 



Le plan de ce volume est fort simple et, pensons-nous, rigou- 
reusement adéquat aux besoins de la pratique médicale cou- 
rante. 

Un diagnostic correct et intégral est la condition sine qua 
non d'une thérapeutique rationnelle et efficace, but suprême 
de la médecine. A se placer au point de vue pragmatique du 
soulagement et de la guérison d'un patient, quels sont les 
éléments constitutifs d'un diagnostic correct et intégral ? 
Quelles sont les causes d'erreur les plus banales, les plus 
facilement évitables du fait d'une bonne technique, les plus 
condamnables au point de vue moral ? Trente pages ont été 
consacrées à cette introduction, à notre avis indispensable, à 
l'élude du diagnostic clinique. 



Le processus diagnostique comporte deux étapes: 
1® Collation de signes et symptômes par interrogatoire et 
examen. C'est l'objet de notre deuxième partie: Techniques. 
On y trouvera décrits les moyens modernes d'investigation 
clinique. 

2® Mise en œuvre synthétique des éléments recueillis au 
cours de l'examen clinique; processus mental d'élaboration, 
de coordination, d'intégration qui permettra de passer avec 
plus ou moins de facilité et de rigueur du symptôme à la 
maladie. Elle fait l'objet de la troisième partie : Séméiologie 
ou Symptômes. 



Nos lecteurs apprécieront tout particulièrement la colla- 
boration que nos excellents collègues et amis les D^ Georges 



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AVERTISSEMENT 

Laurens, Léon Meunier, Saint-Cène et Lutier ont bien 
voulu nous accorder. Grâce à leur haute compétence, les 
chapitres consacrés à Voto-rhino-laryngologie [D^ Georges 
Laurens), aux appareils et fonctions génito-urinaires 
(D^ Saint-Cène), aux systèmes et fonctions digestives {D^^ Léon 
Meunier et Lutier), à certaines techniques hématologiques 
et bactériologiques {D^ Lutier), ont reçu les développements 
en rapport avec Vétat actuel de la clinique dans ces « secteurs ». 

Qu'ils veuillent bien trouver ici l'hommage bien cordial 
de nos remerciements. 



Une illustration abondante (782 figures) facilitera singu 
lièrement, nous l'espérons, la compréhension du texte. 



TABLE ANALYTIQUE 



PREMIÈRE PARTIE 

GÉNÉRALITÉS SUR LE DIAGNOSTIC 

Chapitre premier.— CONDITIONS ACTUELLES D'UN BON DIAGNOSTIC. 

a) État actuel de la science diagnostique 1 

b) Évolution de la science diagnostique 5 

Chapitre II. — LES ERREURS DE DIAGNOSTIC. — LEURS CAUSES. 

I. Ignorance. — a) Ignorance grossière : b) ignorance relative; c) l'indiagnosti- 
cable actuel 11 

II. Examen défectueux. — a) Mauvaises habitudes; b) mauvaises méthodes; 

c) mauvaises conditions d'examen, d) mauvais patients; e) mauvaises 
techniques 13 

III. Erreurs de jugement. — a) Ignorance ; b) obsession ; c) raisonnement faux; 

d) pusillanimité ; e) amour-propre et vanité 18 

DEUXIÈME PARTIE 
TECHNIQUES MÉDICALES 

TECHNIQUES MÉDICALES SPÉCIALES 
I. — Examen du tube digestif. 

(Avec la collaboration des D" Léon Meunier et Lutier.) 

cesophage 31 

Estomac. . 

Topographie. Inspection. Palpation. Percussion. Auscultation 36 

Insufflation. Tubage 39 

Examen du suc gastrique 43 

Résultats normaux de Tanalyse chimique 45 

Étude de la sécrétion gastrique sans utiliser la sonde (Procédés de Léon 
Meunier) 46 

Radiologie gastrique 49 

DUODÉNO-JÉJUNUM 54 

Diagnostic de l'ulcère de la région duodéno-pylcrique (Procédés de Léon 
Meunier) 54 

Intestin 58 

Exploration physique et radioscopie 58 



VIII TABLE ANALYTIQUE 

Rectum 63 

Exploration physique, radioscopie, endoscopie 63 

Examen des faces 66 

Prélèvement 66 

Examen macroscopique 68 

Examen microscopique 69 

Analyse chimique 72 

Examen bactériologique 74 

Recherche des œufs de parasites 78 

Recherche des parasites reconnaissables à Tœil nu. . 80 

Foie 83 

Examen physique et fonctionnel 83 

Pancréas 89 

Examen physique et fonctionnel 89 

Glandes salivaires 93 

II. — Examen des voies respiratoires. 

I. — Examen des voies respiratoires sapérieures eztrathoraciqaes. 

Par le IK G. Laurens. 

Examen du nez 95 

I. Examen des narines. Narinoscopie 96 

II. Examen des fosses nasales. Rhinoscopie 97 

A. Rhinoscopie antérieure 97 

B. Rhinoscopie postérieure 100 

III. Exploration du nez à la cocaïne et à l'adrénaline. 104 

IV. Toucher naso-pharyngien 105 

Examen du pharynx 107 

Examen du larynx 109 

II. — Examen des voies respiratoires intrathoraciques. 

1. Représentation schématique des signes physiques caractéristiques 
des principales affections des voies respiratoires (radiologie com- 
prise) 117 

Bronchites et adénopathies trachéo-bronchiques 118-119 

Pneumonies 120-121 

Tuberculose pulmonaire 122-126 

Pneumothorax et pyopneumothorax 126-127 

Pleurésies 128-131 

Broncho-pneumonies s 1 32-133 

Congestions pulmonaires passives 133 

Asthme et emphysème 134-135 

Infarctus pulmonaire 136 

IL Notions élémentaires de mensuration thoracique (diamètres, am- 
pliation, cyrtométrie, spirométrie) 137 

III. Notions élémentaires relatives aux ponctions exploratrices 

PLEURALES 139 

IV. Albumino-réagtion des crachats Ml 

III. — Examen de l'appareil circulatoire. 
I. — Examen des organes intrathoraciqnes de la circnlation. 

Auscultalion 144 

Représentation chronologique des bruits du cœur 144-147 

Diagnostic différentiel des souffles systoliques de la région apexienne 149 



TABLE ANALYTIQUE ix 

Percussion 153 

Radiologie 156 

Ponction du péricarde 165 

IL — Examen des organes périphériques de la circalation. 

Sphy^momanométrie 168 

Ponction veineuse 1 74 

Méthodes graphiques . . 1 75 

Electrocardiographie 188 

III. — Épreuves fonctionnelles circnlatoires 193-202 

17. — Examen du sang (hématologie). 

A. Eoximen physique 202 

Viscosimétrie 202 

Coagulabilité sanguine 206 

Résistance globulaire 207 

B. Examen chimique 209 

Dosage de l'urée sanguine 209 

Dosage des chlorures 212 

Recherche des pigments biliaires 213 

Recherche de Tacide picrique •. 214 

C. Examen cytologique et bactériologique 215 

Modes de prélèvement 215 

Numérations globulaires 218 

Techniques parasitologiques 227 

V. — Cytologie 230 

IV. — Examen de l'appareil génito-urinaire. 

I. — Appareil génito-nrinaire. 

Par le D» Saint-Cène. 

A. GÉNÉRALITÉS 238 

B. Le REIN 240 

Inspection. Points douloureux. Palpation. Percussion. Cystoscopie et cathé- 

térisme uretéral ; séparation des urines. Examen radiologique 240 

C. La VESSIE 253 

Évacuation. Sensibilité. Exploration instrumentale. Cystoscopie 253 

D. Urètre chez l'homme 261 

E. Appareil génital chez l'homme 271 

La verge. Les filaments de Turine. La prostate. Les glandes de Cooper 271 

F. Testicules et enveloppes 275 

G. Urètre et appareil génital de la femme 277 

Vulve. Vagin. Utérus 277 

II. — Examen des urines. 

1 ' Examens classiques 282-312 

2« Épreuves fonctionnelles provoquées (diurèse provoquée) 313 

30 a) Coefficient hydrurique 315 

b) BUan chloruré 318 

c) Coefficient azotémique (coefficient d* Ambard) 320 

4^ épreuves de perméabilité rénale (bleu de méthylène) 324 



X TABLE ANALYTIQUE 

V. — Examen du système nerveux. 

1» Examen de la sensibililé 328 

2® Examen de la motricilé 329 

3° Examen des réflexjs 332 

Généralités 332 

Réflexes tendineux musculaires 334 

Réflexes cutanéo-musculaires 34 1 

Réflexes cutanéo-vaso-moteurs 343 

Réflexes pupillaires 34& 

Réflexes circulatoires 34& 

4° Exploration des troubles de la parole 349 

5° Signe de Kernig 350 

6» Ponction lombaire 35 1 

VI. — Examen de l'appareil tégumentaire et ses annexes. 

Examen des poils et des cheveux 356 

Examen des squames épidermiques 358- 



TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

I. — Parasitologie. 

Vers adultes parasites de l'homme 361 

Vers larvaires parasites de l'homme (kystes hydatiques) 362 

II. — Bactériologie. 

1« Ck)mposition des colorants les plus usuels 36& 

2° Préparation des spécimens biologiques destinés à l'examen 372 

3° Modes de coloration les plus usuels 374 

4° Classification élémentaire des bactéries 37& 

5° Coloration et caractères des principales bactéries pathogènes 375-385 

6° Préparation de quelques milieux de culture 387 

70 Procédés diagnostiques bactériologiques divers relatifs à la fièvre typhoïde,.. . 390 

80 Procédés diagnostiques bactériologiques divers relatifs à la tuberculose 396 

9° Procédés diagnostiques bactériologiques divers relatifs h la syphilis 402 

III. — Spectroscopie 417 

IV. — Anthropo-biométrie clinique. 

Mesures anthropométriques 423 



ORGANISATION METHODIQUE DE L'EXAMEN MÉDICAL 

I. Principes qui doivent dominer la pratique de l'examen médical 433 

Totum. Cito. Exactum. — Intégralité. Rapidité. Précision 433 

II. Mise en œuvre clinique des techniques diverses dexamen médical.. 439 

1" type : Visite ordinaire (examen au lit du malade avec une instrumenta- 
tion rudimentaire) 440 

2« type : Consultation ordinaire au cabinet du médecin (examen d'un sujet 

chronique déambulant) 445 

3^ type : Consultation spécialisée (examen au cabinet du médecin avec une 

instrumentation perfectionnée) 447 

III. Les desiderata de l'organisation médicale actuelle 455 

Coup d'œil sur V avenir médical 455 



TABLE ANALYTIQUE xn 



TROISIÈME PARTIE 



SEMEIOLOGIE MEDICALE 



LES SYMPTOMES 



Adénopathies 46r 

Albuminuries 468^ 

Anémies 477 

Angines 481 

Aphonies (Enrouements) 485 

Arthralgies (Douleurs articulaires. Rhumatismes) 494 

Arythmies 500' 

Rythme cardiaque normal 501 

Extrasystoles 506- 

Tachycardies paroxystiques 512 

Arythmies respiratoires 514 

Dissociation auriculo-ventricu taire 517 

Pouls alternant 527 

Arythmie perpétuelle 528- 

Ascite 535 

Asthénie (Fatigue) 544 

Bradycardies 549 

Céphalalgies 554 

Comas 567 

Constipation 573 

Convulsions 580 

Délires 586- 

Diarrhées 590^^ 

Dyspepsies 595 

Dyspnées 605 

Épigastriques (Douleurs) 617 

Épistaxis 625 

Exanth èmes 628 

Données dermatologiques élémentaires essentielles 62^ 

Caractères symptomatiques et évolutifs essentiels de la syphilis 632 

Caractères symptomatiques et évolutifs essentiels des fièvres éruptives 634 

Expectoration 638 

Frissons 647 

Génitales (Ulcérations) 649- 

Glycosuries 654 

Hém atém èses 659^ 

Hématuries 667 

Hémiplégies 676- 

hémoptysies 689 

Hoquet 697 

Hypertensions artérielles 700^ 

Hyperthermies 712 

HyPOCONDRE DROIT (DoULEURS DE L') 721 

Hypocondre gauche (Douleurs de l') 733^ 

Hypotensions artérielles 741 

Ictères 746^ 

Iliaque droite (Douleurs de la fosse) 754 

Iliaque gauche (Douleurs de la fosse) 764 



XII TABLE ANALYTIQUE 

Insomnies 767 

Lombaires (Douleurs) 771 

Membres inférieurs (Douleurs des) 779 

Membres supérieurs (Douleurs des) 790 

Nervosisme 798 

Obésités 807 

Œdèmes 818 

Pléthore 824 

Points de côté 827 

Précordiales (Douleurs) 835 

Prurits 857 

Syncope 866 

Tachycardies 869 

Toux 876 

Tremblements 882 

Vertiges 887 

Vomissements 892 



Table alphabétique des xnatières 90 1 



DIAGNOSTIC CLINIQUE 



PREMIÈRE PARTIE 



GÉNÉRALITÉS SUR LE DIAGNOSTIC 



Comprendre pour agir. 
CHAPITRE PREMIER 

CONDITIONS ACTUELLES D'UN BON DIAGNOSTIC 

a) Élal acluel de la science diagnostique, — b) Évolulion de la science 

diagnostique. 

Diagnostic et traitement sont les deux actes essentiels de la pratique 
médicale. Le traitement — raison d'être de la médecine — est évidemment 
subordonné au diagnostic. Le diagnostic — au point de vue pratique — 
doit en somme se proposer de comprendre pour agir, c'est-à-dire et en 
dernière analyse de rechercher dans la maladie les éléments générateurs 
des indications thérapeutiques. 

Qu'est-ce donc qu'un bon diagnostic? C'est, dira-t-on, un diagnostic 
conforme à la réalité et que viendront par exemple vérifier, avec des 
degrés divers de certitude, l'exactitude de l'évolution prévue, l'efficacité 
du traitement prescrit, les résultats de l'ultime nécropsie. C'est l'évidence 
même, mais, comme nous Talions voir, manifestement insuffisant. Recher- 
chons en effet quels sont, à l'heure actuelle, les éléments d'un diagnostic, 
non seulement correct, mais complet, c'est-à-dire renfermant implicite- 
ment ou explicitement l'intégralité des éléments permettant de classer 
correctement le cas considéré et d'en déduire une thérapeutique appro- 
priée. Nous nous apercevrons rapidement que la science diagnostique, 
suivant les espèces cliniques considérées, réalise des degrés bien divers 
de perfection et d'avancement. Si nous pouvons concevoir une manière 
d'idéal diagnostique parfois et dès maintenant accessible, il s'en faut, et de 
beaucoup, qu'il en soit toujours ainsi, et nous devons souvent — et faute 
de mieux et jusqu'à plus ample informé — nous contenter d'approximations 
plus ou moins éloignées. Conformément à une loi très générale et d'inces- 
sante application, les degrés divers actuellement réalisés par la science 
Diagnoêlie. 1 



2 GÉNÉRALITÉS 

diagnostique reproduiseni le» étapes mêmes de l'évdution diagnostique 
au cours des âges. 

Le bref examen de quelques espèces cliniques concrètes va éclairer de 
sa lumière pénétrante la relative obscurité des notions précédentes un 
peu abstruses et d'apparence théorique, mais dont l'intérêt pratique se 
fera maintes fois sentir au cours de ce volume. 



Un patient adulte ou âgé est sujet depuis quelques semaines ou quelques 
mois à des crises convulsives épH^ptoïdes, se reproduisant à intervalles 
et avec une fréquence variables. On constate, au moment d'une desdites 
crises, un ralentissement considérable du pouls, qui peut tomber à 40, 32, 
28, moins encore. C'est un tableau clinique classique bien connu, — brady- 
cardie paroxystique avec crises épileptoïdes, — c'est la maladie de Stokcs- 
Adams ou n>ieux le syndrome de Stokes-Adams.^ 

Les techniques d'enregistrement polygraphique (veines et artères) ont 
démontré au cours de ces vingt dernières années que ladite bradycardie 
paroxystique était sous la dépendance du « blocage du cœur », cke la « dis- 
sociation auriculo-ventriculaire », c'est-à-dire, et en termes clairs, du 
fonctionnement autonome et des oreillettes et des ventricules (voir Aryth- 
mies). Les expériences physio-pathologiques, les recherches anatomo- 
pathologiques ont de leur côté fait la preuve que cette dissociation auri- 
culo-ventriculaire était subordonnée à un fonctionnement défectueux 
(Tun faisceau neuro-musculaire, dit faisceau de His, situé dans la paroi 
inter-auriculaire et qui assure, à l'état normal, la transmission de l'exci- 
tation contractile de l'oreillette au ventricule. A l'élément clinique pure- 
ment symptoma tique constitutif du syndrome de Stokes-Adams, nous 
sommes actuellement en état de superposer, grâce au concours de la 
méthode graphique, un élément physio-pathologique important : la disso- 
cial ion auriculaire par fonclionnemenl défeclueux du faisceau de His. 

L'interrogatoire nous apprend que notre sujet a contracté la syphilis 
plusieurs années avant l'apparition des crises épileptiformes ; la docu- 
mentation anatomo-clinique acquise nous enseigne d'autre part que le 
syndrome susdit est souvent réalisé par la formation d'un syphilome ter- 
tiaire (alias gomme), au niveau du faisceau de His, dont il perturbe, puis 
annihile le fonctionnement ; nous pouvons avec une grande probabilité 
adjoindre aux deux éléments cliniques (syndrome de Stokes-Adams) et 
physio-pathologique (dissociation auriculo-ventriculaire), deux nouveaux 
élémenls : analomique (lésion du faisceau de His) el éliologique (d'origine 
syphilitique). 

Le traitement spécifique fait la preuve, en supprimant les accès, soit 
que la bradycardie disparaisse (la lésion était à son début), soit qu'au 
contraire la bradycardie, de paroxystique, devienne permanente (la lésion 
était avancée, le syphilome a été résolu par le traitement, mais avec 



CONDITIONS ACTUELLES BU DIAGNOSTIC 3 

rupture cicatricielle du faisceau de His). Un traitement adrénaline ultérieur 
peut améliorer, atténuer le blocage dn cœur. 

Tel est un des exemples aetuellement les plus accom^plis d'un diagnostic 
intrgFai : 

Syndrome de Stockes- Ada ras {élémenl clinique) , — par dissociation 
auriculo-ventrieifllaire {élénueni pkysio^paiholagiqa^),. — déterminée par une 
lésion du faisceau de His (élémeni anatomo- pathologique) y — d'origine 
sypiiiiitique {élément éliologiqut)^ 

L'élément clmique permet le diagno&iic ; les indications thérapeu- 
tiques sont posées par les éléments étiologiqiae (syphilis) et physio-patho- 
logique (dissociation auricuto-ventrieulaife). 

Tel est ridéal que nous devons nous efforcer d'aitteindre dans nos 
diagnostics : 

Un diagnostic intégral est la somme des quatre diagnostics partiels : 

Diagnostic clinique^ syndaromatique : caractéristique d'une espèce cli- 
nique donnée. 

Diagneeiic lésionneL, anaiomique : siège de la lésioa originelle. 

Diagnostic fonciionnely physiologique : mécanisme des perturbations 
fonctionnelles constatées-. 

Diagnostic causal ^ étiologique : cause spécifique de Ia maladie. 

Les affections circulatoÎFes offrent actuellement de nombreux exemples 
de ces diagnostics compléta ; exemple : claiidication intermittente (dia- 
gnostic clinique), par insuffisance du débit circulatoire dans la marche 
'diagnostic fonctionnel),, subordonné à une artéritc non oblitérante 
(diagnostic lésionnel), d'origine diabétique (diagnostic étiologique). 

Nombre de diagnostics renferment implicitement lesdits éléments. 

Exemples : Pneumonie lobaire aitguë^ renferme inclus : un élément cli- 
nkfue (le syndrome classique de la pneumonie : point de côté, hyper- 
thermie, expectoration caractéristique, etc.), un élément anatomique 
(hyperémie avec exsudation fibriaeuse, hépatisation d'un ou plusieurs 
lobes pulmonaires), un élément étiologique (pneumocoque), des éléments 
physio-pathologiques multiples expliquant la genèse de maints symptômes 
(Vièwe, dyspnée, point de côté, etc.). 

Méningite cérébro-spinale : élément clinique (syndrome : raideurs de 
la auque et des lombes, signe de Kernig,. hyperthermie, etc.), élément 
anatomique (localisation de la maladie aux méninges cérébro-spinales), 
élément étiologique (méningocoque), éléments physio-pathologiques divers 
expliquant maints symptômes. 

Inutile de continuer une énumération rapidement fastidieuse. La plu- 
part des maladies inlectieuses, à localisations précises, ou de forme pyo- 
liémique ou septicémique, permettent des diagnostics de ce genre. 



GÉNÉRALITÉS 



* * * 



Il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi. L'élément anatomique manquera 
dans les affections n'ayant pas dépassé le stade dit fonctionnel, c'est-à- 
dire dans lesquelles les troubles constatés ne s'accompagnent pas de 
lésions organiques appréciables à nos moyens actuels d'investigation ; 
l'élément étiologique manquera bien plus souvent encore ; souvent aussi 
l'élément physio-pathologique ; parfois enfin seul ou presque subsistera 
l'élément clinique, symptomatique comme dans la plupart des cas éti- 
quetés névroses et psychonévroses. 

Voici la maladie de Graves- Basedow ou goitre exophtalmique dont le 
diagnostic clinique est assis sur le trépied classique : goitre, exophtal- 
mie, tachycardie, auquel bien des signes peuvent être ajoutés : tremble- 
ment, hypercrinies, etc., etc. ; après bien des discussions, l'élément ana- 
tomique semble de même solidement établi : hypertrophie primitive de 
la thyroïde avec hyperplasie épithéliale et altération concomitante du 
sympathique cervical. 

La physio-pathologie si complexe et si intéressante fait intervenir 
à la fois l'hyperthyroïdie avec exagération du métabolisme; l'hyper- 
sympathicotonie tenant sous sa dépendance l'exophtalmie et l'hyper- 
crinie, l'agitation habituelle de ces sujets ; l'hyperépinéphrie enfin contri- 
bue à entretenir de façon permanente l'excitation du sympathique et 
partant l'augmentation des sueurs, l'hyperglycémie et parfois la glyco- 
surie, la résistance considérable des sujets à la fatigue. Il est peu de maladies 
dans lesquelles l'analyse physio-pathologique ait été poussée aussi loin, 
quoiqu'elle ne soit pas encore arrivée ici à une formule définitive, ne 
uarielur. 

L'étiologie, en revanche, est encore très obscure, et probablement com- 
plexe aussi; on peut la tenir pour inexistante à l'heure actuelle. 

Dans Vulcère dit primilif de Vesiomac, maladie de Cruveilhier, les deux 
éléments clinique (douleurs tardives si caractéristiques avec hyperchlor- 
hydrie) et anatomique (ulcère rond) sont des plus nets, l'élément physio- 
pathologique est encore bien imprécis, l'élément étiologique manque. 
Le diagnostic est purement anatomique. 

Dans le psoriasis, il faut nous contenter de moins encore. L'élément 
clinique est très net à l'ordinaire (dermatite chronique récidivante, 
papulo-squameuse, polycyclique et relativement symétrique) ; on peut 
dire qu'actuellement, abstraction faite de l'anatomie pathologique de 
la lésion cutanée, tous les autres éléments manquent. Le diagnostic est 
purement clinique. Il en est d'ailleurs ainsi de la plupart des affections 
cutanées, des eczémas en particulier, grande région désertique de la 
dermatologie à laquelle des investigations patientes arrachent chaque 
jour quelque lambeau. Il en est à peu près de même — pour ne pas dire 
plus — des névroses et des psychonévroses. 

Nous voyons que, partis d'une espèce diagnostique quasi idéale et inté- 



CONDITIONS ACTUELLES DU DIAGNOSTIC 5 

grale, nous avons graduellement parcouru une gamme descendante 
de diagnostics plus incomplets, pour aboutir à des diagnostics d'attente 
purement symptomatiques, simples étiquettes cliniques de classifica- 
tion provisoire, dont il ne faut se contenter que quand le " plus avant » 
est impossible. 

♦ ♦ ♦ 

Nous avons parcouru ce faisant, mais en sens inverse, le chemin même 
suivi par la science diagnostique au cours des siècles, et rien n*est plus 
instructif et plus démonstratif à ce point de vue que de jeter un coup 
d'oeil rétrospectif sur les nosologies successives (vo<xoç, maladie). 

La nécessité d'une classification des maladies s'est fait sentir de tout 
temps en médecine. 

La plus ancienne, adoptée, en somme, avec des variantes, depuis l'anti- 
quité jusqu'au xix® siècle, fit reposer la nosologie sur les symptômes ou 
syndromes cliniques, caractéristiques ou prédominants dans les cas 
observés. C'est qu'en effet ces symptômes ou syndromes par lesquels 
s'extériorise le trouble morbide profond sont d'observation primitive, 
courante, élémentaire. La classification célèbre de Sauvages [Nosologie 
méthodique, 1731) est typique à ce point de vue. Voici les dix classes de 
sa nosologie: l^ vices; 2** fièvres ; 3^ phlegmasies; 4^ spasmes; 5<^ anhéla- 
tions ; 6^ débilités ; 7^ douleurs ; 8^ vésanies ; 9** flux ; 10^ cachexies. 
Lediagnosiic esl^ onlevoit^ purement dinique, les subdivisions étant com- 
mandées par d'autres éléments cliniques : évolution (aiguës et chro- 
niques), principale localisation (externes, internes), signes cliniques 
associés (fièvres bilieuses, purpuriques, etc.). Cette classification est 
au fond celle adoptée par le public. Nous avons vu d'autre part que 
force était, dans notre ignorance, de nous en contenter parfois (eczéma, 
psoriasis, névroses) ; de ce fait nous en devons nécessairement tenir 
compte. « Mais, suivant la si juste réflexion de Lancereaux, elle a le grave 
inconvénient de réunir dans un même groupe des affections d'origine 
différente et d'en séparer d'autres de même espèce ». On ne saurait mieux 
dire. Le chapitre fièvre groupera des espèces aussi disparates que le 
paludisme (fièvre intermittente), la fièvre typhoïde (fièvre continue), la 
fièvre hectique des tuberculeux (fièvres hectiques), et séparera d'autre part 
dans ses diverses catégories (fièvres, phlegmasies, anhélations, flux, débi- 
lités, etc.) les éléments constitutifs de la tuberculose pulmonaire. 

4e « « 

Dans la première moitié du xix® siècle, plusieurs maîtres de l'école de 
Paris, au premier rang desquels il convient de placer Laennec, Louis et 
Rostan, tentèrent de donner à la nosologie une base plus solide, tout à la 
fois moins mouvante et moins fallacieuse. Le Traité de r auscultation 
de Laennec (1819) marque nettement le début de cette orientation. 
Leur principe classifîcateur fut anatomique, organicien , lésionnel. 



6 GÉNÉRALITÉS 

La maladie e^ caTactérisée par un substratum matériel, tangible, facile- 
ment apprécia'ble. Les symptômes cliniques observés ne devaient servir 
qn*à deviner ies lésions organiques. Une patiente inéthode anatomo- 
clinique, de confpoBtation systématique des symptômes observés et des 
lésions constatées à l'autopsie, aboutit à la nosologie orgstmcienne tfe 
base anatomO'pathologique, encore en partie au moins prédominante 
dans nos classifications actuelles ; il suffît pour s'en convaincre de feuil- 
leter un manuel quelconque de pathologie (DieuJafqy, Manuel] Castai- 
gne, Livre du médecin) et d'y constater la charpente essentielle : maladies 
de l'appareil respiratoire, de l'appareil circulatoire, de l'appareil uri- 
naire, etc., etc. Qu'on se reporte à la classification ci-dessus rappelée de 
Sauvages, on verra le chemin parcouru. 

Il n'est pas douteux que cette notion engendra une véritable révo- 
lution JuédicaJe et fut l'occasion pour la médecine d'une renaissance 
sans précédent ; on ne saurait assez reconnaître et prôner l'extraordi- 
naire fructuosité de cet effort. 

Toutefois cette classification purement anatomique était, est passible 
de nombreuses objections : 

1^ La lésion n'est pas la maladie, mais en réalité une réaction de 
l'organisme contre l'agent générateur de ladite maladie; c'est un 
symptôme caché, plus matériel que les autres, mais comme les autres 
ce n'est qu'une manifestation de la maladie et ce n'en est pas la cause. 

2^ Nous ne sonames pas toujours en état de juxtaposer à un 
tableau clinique donné une description anatomo-pathologique corres- 
pondante ; maints troubles fonctionnels ne s'accompagnent pas de 
lésions actuellement décelables (toutes les névroses dites essentielles 
sont dans ce cas). Les organiciens affirment que la lésion ne manque 
jamais et que seuls nos moyens d'investigation sont défaillants. Il nous 
est difficile, en effet, de nous soustraire à cette attirance de logique 
généralisatrice, mais enfin et en fait, actuellement nous serions hors d'état 
d*en administrer la preuve. 

3^ Les notions de néphrite, de gastrite, d'arthrite, etc., etc., ne 
peuvent être que des termes génériques d'une valeur médiocre, s'ils 
ne sont pas complétés par un terme spécifique : scarlatineuse, éthy- 
lique, gonococcique^ etc. 

4^ Pratiquement cette orientation purement anatomique de la pensée 
médicale fut néfaste à la thérapeutique dont elle arrêta certainement 
l'essor; car, suivant la remarque de Lépine, «d'une manière plus ou 
moins consciente l'anatomo-pathologiste tend à considérer l'incura- 
bilité de la lésion comme naturelle et en quelque sorte fatale. C'est 
ce qu'avait remarqué Broussais et ce qu'il reprochait à Laennec avec 
sa véhémence habituelle. Aussi ne peut-on lui donner tort quand il 
demande qu'on écoute le cri des organes souffrants. Traduisons en langage 
moderne et nous dirons que l'attention du médecin doit se fixer sur toute 
modification fonctionnelle ». 



CONDITIONS ACTUELLES DU DIAGNOSTIC 



* * * 



C'est en elTet une ëes grandes tendances actuelles de la science diagnos- 
ticfue, de juxtaposer ou mieux de superposer, voire de substituer au « pen- 
ser » anatomique lésionnel le « penser » physiologique fonctionnel autre- 
ment fécond au point de vue thérapeutiq^ie. C'est une -des orientations 
les plus nettes de la médeciae contemporaine. 

D'abord, nous le répétons, la lésion originelle nous échappe pour maintes 
espèces cliniques, ^lors que les troubles fonctionnels sont évidents, et que 
parfois mêmieleur reproduction expérimentale est possible. Le substratum 
anatomique nous est inconnu; le mécanisme physiologique nous est 
jwi partie au moins accessible : la plupart des arythmies (extra-systoles, 
arythmies re8$)iratoires, um certain nombre de bradycardies et de tachy- 
cardies) sont dans ce cas ; il en est de même de toutes les manifestations 
des névroses cardiaques. N'en est-il pas de même de la plupart des dys- 
pepsies? Qu'on se reporte d'autre part au succinct résumé physio-patlvc- 
logiqve relatif au goitre exophtalmique rappelé ci-dessus. 

Bref cette tendanoepbysio-i)atholQgd/que, sans avoir, comme les notions 
cliniques et anatomiques, donné jusqu'ici naissance à une nosologie inté- 
grale, n'en pénètre pas moins progressivement nos diagnostics. Le Manuel 
de Dieulafoy adopte «encore, par exemple pour les néphrites, la classifica- 
tion purement anatomique: néphrite interstitielle, néphrite épithéliale, 
néphrite mixte. Actuellement la classification purement fonctionnelle 
phyBÎo^atfaologique : néphrite chlorurémique hydropigène, néphrite 
azotémique urémigène, néphrite hydrémique hypertensive, néphrites 
chloniro-hydrémiqu«6, chloruro-aw>témiques, hydro-chloruro-a?oté- 
miques,tencl{à prédominer. Le diagnostic anatomique ne comportait habi- 
tuellement aucune sanction thérapeutique ; le diagnostic physiologique, 
au contraire, implique des indications formelles : suivant les espèces, régime 
déchloruré, négime hypoazoté, restriction des liquides, restriction glo- 
bale, etc. La notion des viciations organiques fonctionnelles tend de 
plus en pJus à dominer la pathologie agissante. 



4e 4e «c 



Mais dinique, anatomique ou physiologique, le diagnostic ne nous donne 
en dernière analyse aucune indication lormelle sur les causes mêmes des 
maladies et leur imprimant des caractères véritablement spécifiques. 
Cette notion des causes a toujours évidemment préoccupé les médecins, 
et ils ont toujours désigné par leurs causes les affections provoquées par 
des agents physiques : brûlure, gelure, coupure, morsure, etc., etc., et 
par certains agents chimiques : empoisonnements. Mais jusqu'à la 
péricMle contemporaine, jamais aucune tentative de nosologie intégrale 
basée sur l'étiologie n'avait été faite. II n'est pas douteux que c'est la 
place extraordinaire prise en médecine par les maladies infectieuses et 



8 GÉNÉRALITÉS 

microbiennes, h la suite des découvertes de Pasteur, qui a donné à Tétio- 
logie sa valeur actuelle, quasi prépondérante. 

Une classification nosologique intégrale basée sur l'étiologie a été pro- 
posée en 1905 par Lancereaux et Paulesco. Elle se condense comme suit : 

1^ Physinoses, maladies déterminées par des agents physiques, 

Avec les subdivisions : 

PsychrUres, maladies déterminées par le froid ; 

Héliures, maladies déterminées par le soleil ; 

Brûlures, maladies déterminées par la chaleur, etc. 

2^ Chiminoses, maladies déterminées par les agents chimiques, 

Avec les subdivisions : iodisme, phosphorisme, saturnisme, alcoo- 
lisme, etc. 

3^ Bionoses, maladies provoquées par des agents biosiques (parasi- 
taires) (zoonoses : parasites animaux; phytinoses : parasites végétaux; 
zymonoses : parasites ferments), avec leurs espèces nosologiques : 
filariose, actinomycose, tuberculose, syphilose, léprose, gonocose, sta- 
phylose, etc. 

40 Névronoses, maladies constituées par des désordres matériels ou 
profonds et persistants, localisés au système nerveux, conséquences 
directes ou indirectes des maladies sus-énumérées : hystérie, épilepsie, 
folie, herpétie, etc. 

b^ Néoplasinoses, maladies caractérisées par des néoplasies. Leur étiologie 
reste obscure : 

Fibromes, ostéomes, lipomes, adénomes, épithéliomes, etc., etc. 

Telle est Tassiette essentielle de la classification purement étiolo- 
gique proposée par Lancereaux et Paulesco. Elle est complétée par une 
règle organicienne qui consiste à désigner, le cas échéant, une localisation 
morbide par le nom de Torgane suivi de la terminaison pathie (de Tiaôoç, 
souffrance, affection) et en faisant suivre le mot ainsi formé du déter- 
minant étiologique tiré de la nomenclature ci-dessus. Exemple : arthro- 
pathie tuberculosique, néphropathie syphilosique, cardiopathie rhuma- 
tosique, pneumopathie pneumococcosique, etc. 

Il y a beaucoup à prendre dans cette suggestion classificatrice et termi- 
nologique, mais qui ne voit que, comme les précédentes, elle soulève 
d'assez graves objections et pèche par plus d'un point : 1^ les deux der- 
nières catégories (névronoses et néoplasinoses) ne sont nullement basées 
sur l'étiologie et renferment, à s'en tenir aux définitions mêmes des auteurs, 
des espèces étiologiques fort disparates : névronoses post-traumatiques 
physinosiques, névronoses toxiques chiminosiques, névronoses post- 
infectieuses bionosiques, etc., etc. ; il en est de même des néoplasinoses ; 
2^ maintes affections d'origine actuellement inconnue, et nombre d'affec- 
tions cutanées sont dans ce cas, ne trouvent pas place dans cette classi- 
fication ; 30 les causes morbides peuvent être, sont souvent multiples : 
tous les individus absorbant une même quantité d'alcool ne deviennent 
pas alcooliques, tous les sujets soumis à un élément contagionnant ne 
sont pas infectés ; l'artériosclérose est conditionnée par des causes 



CONDITIONS ACTUELLES DU DIAGNOSTIC 9 

multiples : alimentaires (pléthore), nerveuses (angiospasme), infectieuses 
(syphilis, etc.). 

Il n'en reste pas moins que cette tentative marque la place croissante 
que Tétiologie occupe dans les spéculations médicales et souligne celle 
qu'elle doit tenir dans nos diagnostics. 

¥ 4( 4e 

Bref, en fait et pratiquement, l'étude de l'évolution nosologique nous 
conduit à la même conclusion que celle de l'état actuel de notre pouvoir 
diagnostique. La science diagnostique est très loin d'être arrivée à un 
état de perfection ne varieiur. En voie d'incessant devenir, elle est 
au contraire encore fort imparfaite et fort mouvante. Elle doit tendre 
vers un idéal d'intégralité, dont nous avons donné quelques exemples, 
mais ne peut pas l'atteindre toujours ni même souvent. De même qu'il 
n'existe pas, actuellement, de méthode générale d'intégration des équa- 
tions difTérentielles, de même il n'existe pas de méthode générale per- 
mettant toujours un diagnostic intégral. C'est une question d'espèces. 
Il convient d'être éclectique et d'adopter, suivant les espèces considérées, 
tel ou tel principe classifîcateur, mais en visant toujours^ autanl que faire 
se pourra, au diagnostic complet, clinique, analomique, physio-pathologique, 
étiologique, en tenant compte des possibilités actuelles mentionnées dans 
les paragraphes précédents. 

On devra, en tout cas, autant que faire se pourra, bannir du langage 
diagnostique les termes cliniques vagues et insubstantiels tels que rhu- 
matismes, douleurs rhumatismales, névralgies, douleurs névralgiques, 
nervosisme, accidents nerveux,... tels quels à peu près vides de sens et qui 
ne prennent quelque signification que s'ils sont déterminés par une men- 
tion localisatrice et étiologique : rhumatisme articulaire aigu, névralgie 
sciatique d'origine diabétique, nervosisme moteur avec mouvements 
choréi formes, etc. 

On se rappellera enfin qu'une maladie, en particulier chronique, peut 
être constituée par une série de répercussions et de réactions s'engendrant 
et se succédant, en sorte qu'une afiection primitive peut en engendrer 
une seconde, d'où découlera une troisième, etc., etc. Par exemple des 
affections morbides primitives, telles que la pléthore résultant d'une 
prédisposition constitutionnelle et d'une alimentation excessive, ou 
l'angiospasme résultant d'une prédisposition constitutionnelle et d'exci- 
tations psychosensorielles excessives (émotions, passions, surmenage), 
ou les infections, au premier rang desquelles il faut placer la syphilis, 
ou pléthore, angiospasme et infections associées, peuvent déterminer 
une dégénérescence scléreuse progressive secondaire des parois artérielles, 
de l'artériosclérose. L'artériosclérose frappe, semble-t-il, toujours le 
rein : néphrite interstitielle; cette néphrite interstitielle, par les troubles 
fonctionnels rénaux qu'elle engendre, peut provoquer l'apparition du 



10 GÉNÉRALITÉS 

syndrome clinique jadis désigné in iato »:Ous le nom d'urémie. Plé- 
thore, angiospasme, syphilis étaient des affections primitives ; J'iartério- 
sdlérose était secondaire aux précédentes^* la néphrite tertiaire; rurémie 
quaternaire. 

Que Tartériosclérose donne naissance à un point de moindre résistance 
cérébrale et qu'elle aboutisse à Thémorragie cérébrale ou au ramollisse- 
ment avec hémiplégie, les mêmes considérations s'appliqueront. 

Dans ces maladies chroniques, le diagnostic devra tenir le plus grand 
compte de oe cycle évolutif. Il jremontera en somine de façon rétrospective 
révolution morbide, pour arriver à la cause initiale qui, fj^ar répercussions 
successives, a déterminé à longue échéance l'élément final. 

La même filiatioB se retrouvera par «exemple dans : 1^ rhumatisme 
articulaire aigu; 2® endocardite mitrale d'origine rhumatismale; 3^ embolie 
cérébrale d'origine endocarditique ; 4^ hémiplégie. 



Errare humanum esi^ sed perseverare 
diabolicum. 



CHAPITRE II 



LES ERREURS DE DIAGNOSTIC. — LEURS CAUSES 



/. IGNORANCE: a) lynomnce grossière ; h) ignorance relative; c) rïndîa- 
gnosHcnbh actatL — II. EXAMEN DÉFECTUEUX: a) Mauvaises 
habitudes; h) mauvaises méthodes; c) mauvaises conditions d* examen; 
d") mauvnis patiertts; e) mmzvaises techniques, — III. ERREURS DE 
JUGEMENT : a) lynoranee; b) obsession; c) raisonnement faux; 
S) pusiHanimilé; e) amour-propre et vanilé. 



On arrivera à ces diagnostics corrects plus ou moins complets par une 
série d'învestîgatioiiB clîmqucs et d'opérations mentales, qui font préci- 
sément Tobjct de ce volume. Analyse dinique et processus mentaux sont 
infiniment variés suivant les cas : un simple examen visuel pourra suffire 
parfois ; plus souvent la mise en œuvre de techniques p/lus ou moins 
«omp/liquées sera nécessaire. Tantôt le diagnostic résultera d'un processus 
mental «frfgurant», de réminiscence, de « déjà vu»; le diagnostic sera 
abattu « comme un perdreau » ; beaucoup plus souvent il nécessitera ^inté- 
gration rationnelle plus ou moins laborieuse des éléments cliniques 
multiples recueflKs au cours d'un examen patient et méthodique. 

Maïs il s'en faut que, fulgurant ou laborieux, résultat d'un examen super- 
ficiel ou méthodrcfue, le diagnosrtic soit toujours exact. Les erreurs de 
diagnostic sont, hélas ! très nombreuses, trop nombreuses. Rien n'est plus 
•înstTuctif qu'une erreur de diagnostic reconnue, analysée et méditée ; sa 
valeur édueatrice est le plus souvent très supérieure à celle d'un dia- 
gnostic correct, à condition que cette analyse soit sincère et méthodique. 
On peut même se demander si une publication consacrée à ces erreurs de 
diagnostic et à leurs -causes ne rendrait pas les plus grands services. 

Si l'on soumet à une analyse a!;tentive les erreurs de diagnostic, que ces 
erreurs soient naises en évidence par révolution ultérieure du cas consi- 
déré, qu'elles soient décelées par la mise en œuvre de techniques conve- 
nables, qu'elles soient enfin révélées — in extremis — par l'autopsie, 
on reconnaît que leurs causes sont en définitive : l'ignorance, l'insuf- 
fisance d^examen, Terreur de jugement. 



12 GÉNÉRALITÉS 



ERREURS DE DIAGNOSTIC PAR IGNORANCE 

L'ignorance comporte bien des cegrés. 

I. — Le sens commun reconnaît une ignorance « grossière », heu- 
reusement exceptionnelle. C'est l'ignorance des connaissances essen- 
tielles, fondamentales, pour laquelle le médecin n'a aucune excuse. Elle 
peut conduire à des erreurs de diagnostic incroyables. Nous avons vu un 
malade étiqueté « mal de Bright » à la seule constatation d'une douleur 
lombaire du type du lumbago (mal de rein !), sans aucun signe rénal 
généralement quelconque (ni albumine, ni hypertension, ni œdème, ni 
azotémie, ni phénomènes chloruro-azoto-hydrémiques quelconques) ; celui 
de hernie scrotale dans un cas de varicocèle simple, avec anneau inguinal 
absolument indemne, etc., etc. Cabot cite un diagnostic d'ascite quatre 
jours avant un accouchement, celui de surdité pour un bouchon de céru- 
men, de grossesse dans une rétention d'urine, etc., etc. Nous avons vu 
des malades étiquetés « asystoliques » monter par deux marches et allègre- 
ment l'escalier de l'hôpital. II serait fastidieux, inutile et malséant de 
multiplier les exemples. Le remède ici est évident, et consiste exclusive- 
ment en une meilleure éducation clinique. 

II. — Dans un deuxième degré, l'ignorance est relative. — C'est 
par exemple l'ignorance d'acquisitions cliniques récentes. Tous, 

ici, nous sommes plus ou moins ignorants. L'évolution biologique 
s'accomplit de nos jours de façon tellement rapide que l.a clinique 
et le laboratoire peinent à séparer le bon grain de l'ivraie, qu'ils 
n'y parviennent pas toujours et que le praticien s'y perd ; d'où deux 
tendances presque inévitables : les néophytes, pour lesquels nouveauté 
est synonyme de progrès, acceptent sans critique suffisante les innovations 
biologiques les plus discutables ; les néophobes rejettent a priori toute 
notion qui ne rentre pas immédiatement et sans difficultés dans le cadre 
étroit de leurs acquêts antérieurs. L'honnête et libéral praticien : wait and 
see, attend et observe, ne montrant aucune répugnance à incorporer à 
sa pratique toute nouveauté valable et utilisable. 

Mais enfin, ici, nous sommes toujours un peu en deçà de l'état actuel 
de la clinique, surtout dans les « secteurs » qui ne sont pas les nôtres, 
c'est-à-dire qui ne sont pas l'objet de nos recherches particulières et où 
nos connaissances restent dans le domaine du « général ». C'est ainsi, il 
faut le reconnaître, qu'un praticien est bien excusable (et les inconvé- 
nients thérapeutiques sont d'ailleurs minimes) de ne pas distinguer des 
extrasystoles auriculaires et ventriculaires, telle ou telle forme de leu- 
cémie, la spirochétose ictéro-hémorragique des autres espèces d'ictères 
infectieux graves, etc., etc. 

C'est évidemment ici que l'intervention des spécialistes est légitime. 

Il en est de même des espèces cliniques rares^ exceptionnelles et que le 



EBHEUBS DE DIAGNOSTIC 13 

praticien n'aura [>eut-êtix^ jamais eu Toccasion d'observer, telles, par 
exemple, la dissociation auriculo-veniriculaire (blocage du cœur, partielle 
ou totale), certaines localisations de Tactinomycose, certaines formes 
frustes de la lèpre, la psitt acose, la cysticercose du rein ou du système ner- 
veux, etc., etc. 

lll. — Quand enlin on a fait le départ de ce qui appartient, dans les 
eri^eurs de diagnostic, à l'ignorance essentielle « grossière » et à l'ignorance 
« rt»lative », c'est-à-dire quand, en somme, on a éliminé les erreurs de 
diagnostic évitables par la connaissance intégrale de l'état actuel de la 
pathologie et la mise en œuvre des techniques adéquates, il reste un 
pourcentage encore assez élevé d^erreurs de diagnostic inévitables dans 
l'état actuel de la science : c'est le reliquat de Vindiagnosticabte 
actuel. 11 est constitué : 

1® Par les cas que nous étudierons ultérieurement où le « puzzle » pré- 
senté au clinicien par l'ensemble de ses constats est insoluble, paroux où 
Terreur reconnue et méditée conduit à la conclusion sincère, orgueilleuse 
et humble, que l'on n'a péché ni par ignorance, ni par erreur de jugement, 
et que l'erreur commise, actuellement inévitable, sera commise le lende- 
main dans les mêmes conditions. C'est bien souvent le cas, par exemple, 
pour les kystes hydatiques du rein ou du système nerveux ; 

2^ Par les cas actuellement indiagnosticahleSy parce fii'i/s son! encore 
méconnus. 

Au début du siècle, la clinique la plus avertie confondait systématique- 
ment les ulcérations chancreuses et chancrelleuses ; il y a trente ans 
Tactinomycose n'était pas soupçonnée ; la nature spécifique du tal>es 
et de la paralysie générale fut établie de nos jours, etc., etc. 

Il est bien certain que nous pratiquons chaque jour maints états mor* 
bides à l'occasion desquels nous portons traditionnellement des diagnostics 
incomplets ou erronés, et que l'évolution ultérieure démontrera tels. 

EXAMEN DÉFECTUEUX 

L'insuffisance d'examen est de beaucoup la cause la plus frt^quente des 
erreurs de diagnostic. 

Les causes de cette défectuosité d'examen sont multiples et complexes : 
mauvaises habitudes, mauvaises méthodes, mauvaises conditions d'exa- 
men, mauvais clients, mauvaises techniques, mauvaise organisation. 

Mauvaises habitudes dérivant à l'ordinaire d'une certaine paresse 
naturelle, d'un certain nonchaloir, d'une tendance trop répandue au 
moindre effort. Elles se manifestent le plus souvent par un diagnostic pure- 
ment symplomatique et une thérapeutique d'équation. Vn sujet se plaint 
d'avoir mal à la tête, diagnostic (?) névralgie, traitement : cachets 
antinévralgiques; c'était un albuminurique, azotémique (l»'^»^^ d'urée 



14 GÉNÉRALITÉS 

24 
sanguine), hj'pertenciu ^. Un autre se plaint d'étoufTer la nuit, il entre 

à l'hôpital avec un billet formulé : astibme ; la dyspnée était es: effet 
considérable, la face vultueuse et œdématiée, Texamen le plus superficiel 
décelait la présence d'une tuméfaction pulsatile marquée de la régioo 
sus-claviculaire droite, le bras droit était tuméfié, Taorte extrêmement 
dilatée, bref il y avait un gros anévrysme de Taorte ayant depuis long- 
temps franchi les limites du médiastin, et dont la rupture emporta 
d'ailleurs le sujet par hémorragie foudroyante quelques jours après. 

Mauvaiae méthode que nous ne dissocions, un peu arbitrairement, 
des mauvaises habitudes q.ue par nécessité didactique. Nous exposerons 
ultérieurement les conditions sine qua non d'un examen correct. Disons 
simplement pour l'instant qu'un examen, pour être correct, doit, autant 
que faire se pourra dans les conditions spéciales delà pratique,, être intégval, 
c'est-à-dire passer rapidement ea revue l'organisme tout entier et non 
pas seulement tel organe signalé à l'attention par les dires du malade. 
Or c'est là une méthode malheureusement trqp générale, et combien 
défectueuse, que de limiter l'investigation à telle région, tel organe, tel 
appareil sur lesquels l'attention a été attirée par un symptôme prédo- 
minant. 

Un suj,et tousse, il est ausculté et le diagnostic de congestion pulmo- 
naire est porté ; ses urines ne sont pas examinées, elles étaient albu- 
mineuses ; ses membres inférieurs non découverts, ils étaient œdéma- 
tiés ; ce sujet est atteint de néphrite chloruro-hydrémique^ hydropigène, 
et fait de l'œdème pulmonaire symptomatique. Un sujet vomit, le ventre 
est examiné avec soin, il semble que la paroi offre à droite un peu plus 
de résistance, une légère sensibilité est accusée vers la région iliaque droite, 
il y a de la fièvre, le diagnostic d'appendicite est posé; un examen plus 
attentif décèle de la céphalée, de la raideur de la nuque, le signe de Kernig, 
la ponction lombaire ramène un hquide louche riche en lymphocytes; 
l'évolution et la nécropsie ultime vérifient l'existence d'une méningite 
tuberculeuse. 

Il est des cas plus lamentables : un de nos anciens externes, mobilisé 
depuis août 1914, est hospitalisé en septembre 1916 et réformé im 1916 
pour tuberculose pulmonaire. Il vient nous demander conseil au début 
de 1917. 11 a engraissé depuis sa réforme, ne tousse pas, n'a pas de 
fièvre, mais ne se sent pas bien, respire mal, dort mal, est inquiet. 
A l'examen nous constatons en efTet, tant à l'auscultation qu'à la radio- 
scopie, des signes de sclérose pulmonaire ancienne des deux sommets 
remontant vraisemblablement à l'adolescence, d'après les dires du patient, 

26 

mais l'examen intéjrral décèle une hypertension considérable —, une 

lo 

albuminurie abondante, une azotémie légère, de l'œdème des paupières, 

«les membres inférieurs, des bases, bref l'existence d'une néphrite ÎQié- 

j»rale chloruro-hydrémique avec albuminurie et énorme hypertension ; 



ERREURS DE DIAGNOSTIC 15 

le pauvre succombe d'ailleurs peu après à une hémorragie cérébrale. 
D'après ses dires, jamais ses urines ni ses crachats n'avaient été examinés, 
jamais sa tension prise, jamais son sang analysé, et il s'agissait d'un con- 
frère ! Il existe encore des services d'hôpital dans lesquels les urines ne 
sont pas systématiquem«ii* examinées, et a foriioré iM>mbr.e de prati- 
ciens... 

Et pour qu'on ne croie pas qwc nous citons ces exemples pour faine 
valoir notre clairvoyance, norjs^ terminons ce paragraphe par une grosse 
errenr personnelle de diagnostic. Il y a quelque- vingt ans, un de nos 
anciens chefs recommande à nos soins une dame de trente-cinq à quarante 
ans; elle a totajours souffert de constipation, mais cette constipation est 
encore plus rebelle depuis quelque temps, ses digestions difficiles, son 
appétit médiocre, elle a maigri, son teint est un peu blafard; l'examen 
ne décèle qu'un certain météorisme abdominal, de l'anémie. Nous con- 
cluons à de la constipation par spasme avec stercorémie secondaire; 
un traitement et un régime appropriés sont prescrits sans résultat appré- 
ciable. Après trois ou quatre consultations la patiente diâpairalt; nous 
n'aurions su que penser si, peu après, nous n'avions rencontré notre ancien 
chef qui nous dit: a Vous savez, M™« X... ? — Oui, eh biea? — Elle avait 
un cancer du rectum ; je viens de l'opérer ». Nous n'avions pas pratiqué le 
toucher rectal. Aucune erreur de diagnostic ne nous fut plus profitable. 
Pour ne jamais oublier de pratiquer, le cas échéant, cette technique 
désagréable mais si souvent indispensable, nous postâmes en poche 
pendant des années une bofte spéciale où de nombreux doigtiers voi- 
sinaient avec notre thermomètre. Grâce à ce mémento, nous découvrîmes 
à notre tour, au cours des années qui suivirent, maints cancers méconnus 
du rectum-. 

Mauvaises conditions d examen. — Pour un examen correct, il 
est certaines conditions matérielles nécessaires, ne fut-ce que d'éclairage 
et d'outillage. Un ictère sera méconnu avec un éclairage mauvais ou arti- 
ficiel ; il en sera de même de maintes éruptions. Un examen abdominal 
correct ne pourra être pratiqué que si le sujet peut être placé au bord 
d'un lit ou d'une table autour duquel le médecin puisse tourner. Comment 
explorer convenablement les bases pulmonaires d'un sujet obèse et 
valétudinaire enfoui dans une pile d'oreillers au milieu d'un grand lit„ 
si on ne se fait pas donner du jour et de l'espace par une aide et une 
attitude appropriées, et par l'emploi d'un stéthoscope flexible? Certaines 
techniques sont actuellement indispensables. Donnons comme minimum 
routinier: la thermométrie, la sphygmomanométrie (aussi indispensable 
chez les chroniques que la thermométrie chez les aigus), les analyses 
urinaires courantes. Bref il faut avoir un outillage et une salle d'exa- 
men convenables. Nous développerons d'ailleurs ultérieurement ce point 
quand nous traiterons de l'organisation de l'examen. 

Mauvais clients. — Nous entendons par là les patients qui, par 



16 GÉNÉRALITÉS 

pusillanimité, incompréhension ou idées préconçues, rendent Texamen 
si difficile et parfois si fallacieux. 

Dans une première catégorie rentrent beaucoup d'enfants et de sujets dits 
nerveux, chez lesquels Texamen de la gorge, a fortiori du larynx, et même la 
simple auscultation ou le palper abdominal, prennent les allures d'un drame. 

Dans une deuxième, une catégorie singulière de sujets fermés à triple 
tour, et dont on ne peut tirer aucun renseignement valable, pas plus sur 
le sujet exact et la nature de leurs malaises actuels que sur leurs anté- 
cédents morbides; sujets qui semblent dire in petto: «Tu es médecin, 
c'est ton métier de voir ce que j*ai; ce n'est pas le mien, débrouille-toi ». 
On est dans ces cas dans la situation du vétérinaire, encore qu'ici l'entou- 
rage particulièrement intéressé ne ménage pas à l'homme de l'art des 
observations qu'il a pu faire. Parfois ce mutisme obstiné crée au dia- 
gnostic des difficultés insurmontables. 

Il existe enfin une dernière catégorie de cas où les patients égarent 
le médecin par des renseignements erronés. Un des plus beaux exemples 
que nous en puissions citer est le suivant : jeune médecin, nous soignions 
depuis quelques mois un quart de mondaine, d'une trentaine d'années, 
lorsque nous constatons chez elle la formation d'une tumeur du médiastin 
à marche progressive se manifestant par les signes classiques : cyanose et 
œdème de la face, des lèvres et du cou, gonflement et saillie des veines 
cervicales et sus-claviculaires, dyspnée progressive, signes de compres- 
sion trachéo-bronchique. En dépit d'un examen par ailleurs négatif, 
nous pensons à la possibilité d'une manifestation syphilitique et nous 
en ouvrons à la patiente avec les circonlocutions d'usage. Nous avons 
encore dans l'oreille la litanie des habituelles protestations féminines : 
«Saine comme l'œil... jamais le moindre bouton... rien, absolument rien, 
jamais en aucune circonstance... sur ce chapitre-là, rien à craindre... inu- 
tile de s'embarquer « dans ce bateau », etc., etc. ». Tant d'assurance fit 
chanceler notre jeune inexpérience, et nous perdîmes quelques semaines 
en hypothèses fallacieuses et en traitements inefficaces, jusqu'à ce que, 
notre bon sens clinique ayant repris le dessus, nous pratiquâmes un 
traitement spécifique vigoureux qui volatilisa en quelques semaines les 
syphilomes médiastinaux. A notre réflexion faite, après cure, à la malade, 
qu'elle l'avait échappé belle, qu'elle avait couru le plus grand danger à 
nous induire ainsi en erreur, et qu'il n'était que temps que notre erreur prit 
fin, elle nous fit cette réponse, trop flatteuse pour nous, mais très peu 
pour elle : «Je vous savais trop intelligent pour ne pas vous en apercevoir ! » 
[sic). Le chapitre spécifique est extraordinairement épineux chez la femme, 
et nous croyons pouvoir affirmer que 9 fois sur 10 il y a lieu, dans ce 
domaine, de ne tenir aucun compte des affirmations du sujet, qui, consciem- 
ment ou inconsciemment, plaide toujours contre : chez la femme, pensons-y 
toujours et parlons-en le moins possible. Il est en tout cas une règle dia- 
gnostique pratique que le jeune praticien ne doit jamais oublier : en 
matière d'avarie et de grossesse, n'accepter les dires qu'avec le plus grand 
scepticisme^ s'en tenir aux constat i. 



ERREURS DE DIAGNOSTIC 17 

Mauvaises techniques. — Gela est l'évidence même : il faut savoir 
palper, percuter, ausculter; il faut connaître les difficultés, les particu- 
larités, les « tours de main » des analyses et des techniques. Il faut savoir 
regarder une radioscopie. Une palpation abdominale brusque et brutale 
déterminera automatiquement une résistance réflexe invincible de la 
paroi abdominale qui rendra Texamen impossible ou conduira aux pires 
erreurs. L'auscultation pratiquée dans le brouhaha d'une salle d'hôpital 
mal disciplinée ou au milieu d'un entourage atteint de logorrhée 
incoercible, sera toujours défectueuse. La percussion constitue un art 
véritable et qu'il faut apprendre; il ne suffît pas de taper comme un sourd 
sur la région qu'on veut explorer. Si l'on verse beaucoup d'urine sur 
un peu de liqueur de Fehling et qu'on chauffe, il y aura toujours réduc- 
tion, on ne sera nullement en droit de conclure qu'il y a glycosurie. La 
réaction de Wassermann prête à d'innombrables erreurs techniques, 
résultant des multiples défectuosités possibles au cours des manipulations 
complexes nécessitées par ladite réaction, en sorte que la même analyse 
confiée à des laboratoires différents peut conduire, conduit souvent à 
des résultats contradictoires. Sauf cas exceptionnels, la radioscopie, 
voire la radiographie ne permettent pas le diagnostic de la dilatation de 
Taorte, qui nécessite l'orthoradiographie et l'examen en position oblique. 
Il ne suffit pas, pour porter le diagnostic d'ectasie aortique, de constater 
la présence d'une ombre anormale para et périaortique, il faut encore 
que cette ombre soit pulsatile, etc., etc. 

« « « 

On voit, par ce bref exposé, combien sont nombreuses les cause? d'exa- 
men défectueux, conduisant à des constats cliniques insuffisants et erronés, 
et partant à des conclusions fausses, combien aussi la plupart sont évita blés. 
Nous avons omis toutefois la plus importante peut-être : l'insuffisance 
du temps consacré auxdits examens ; cela dérive assez souvent d'une 
mauvaise organisation du travail. Certains diagnostics, beaucoup même, 
peuvent être posés en quelques minutes ; d'autres nécessitent de longues 
et patientes investigations, qu'il faut bien en convenir, le praticien n'a pas 
toujours ni même souvent le temps de faire. Suivant la pittoresque 
expression du docteur Austin : 

« Ile drags oui his days in irying io sil on several chairs al once, wifh Ihe 
well know.i resull thaï invariably follows Ihal praclice ». 

(11 tiraille sa journée s'eiïorçant de s'asseoir en même temps sur 
plusieurs sièges, avec le résultat inévitable en pareille occurrence.) 
C'est là peut-être le plus gros problème de la pratique médicale, 
celui du temps, de l'emploi du temps, de l'organisation individuelle et 
collective du travail médical en vue d'un meilleur rendement, bref de la 
taylorisation de la pratique médicale. Nous en sommes fort éloignés, 
et bien peu nombreux nous paraissent être ceux qui, dans notre 
profession, s'en préoccupent. Fi donc! bon pour les industriels et les 
Diagnoslic. 2 



18 GÉNÉRALITÉS 

commerçants. Nous avons esquissé ailleurs cette question, eUe nous 
entraînerait trop loin ici ; nous y reviendrons toutefois ultérieurement dans 
le chapitre consacré à l'organisation de Texamen médical en vue du 
diagnostic. 



ERREURS DE JUGEMENT 

Mais enfin, supposons le praticien instruit et averti, Texamen intégral 
et correct, il reste à faire le diagnostic par la mise en œuvre, par Tinté- 
gration des multiples informations recueillies. Les éléments du « puzzle > 
sont là épars, il convient de les assembler en une construction cohérente. 
C'est ici qu'interviennent plus particulièrement la valeur mentale du clini- 
cien, sa faculté raisonnante analytique et synthétique, sa mémoire, son ima- 
gination, et dans une certaine mesure ses tendances, ses sentiments, son 
caractère, sa valeur morale. Il est du plus haut intérêt, en collectant des 
casi concrets, d'analyser les causes psychiques les plus fréquentes des 
erreurs de diagnostic. De ce point de vue, on peut les grouper comme 
suit : ignorance et paresse, erreur de jugement, obsession, pusillanimité, 
andihelasi bul nol ihe leasi, Tainour-propre et la vanité. Si les précé- 
dentes sont dans une certaine mesure excusables, ces dernières ne le 
sont à aucun degré, et nul doute que, dans les cercles de Tenfer 
médical, Dante ne les ait situées dans les plus inexpiables. 

L'ignorance et la paresse. — Nous n'y reviendrons pas, leur ayant 
consacré un de nos paragraphes. Rappelons toutefois que l'interprétation 
correrte de maints symptômes ou groupes de symptômes locaux implique 
le plus souvent l'évocation des notions anatomo-physiologiques relatives 
à cette région, et qu'il est par exemple essentiel d'avoir présentes à l'esprit 
la constitution anatomique si complexe de la région lombaire, et maintes 
notions physiologiques nerveuses et rénales pour la résolution de maints 
tt puzzles )) diagnostiques dont le symptôme dominant est le « lumbago ». 
Qui oserait dire que ce penser anatomo-pathologique soit un processus 
mental systématiquement pratiqué? 

L'erreur de jugement est souvent associée à ïobsession. « Beau- 
coup de médecins, écrit Rist, ont un peu perdu leur sang-froid. Ils ont 
la hantise de la tuberculose. Si bien que lorsqu'un malade tousse ou mai- 
grit, ou présente des températures anonnales, la première question qui 
se pose à leur esprit n'est pas celle-ci : « Qu'a-t-il? » mais celle-là ; « Est-il ou 
n'est-il pas tuberculeux? » Et voilà le principal des vices de raisonnement 
dont je parlais tout à l'heure. 

« Est-il ou n'est-il pas tuberculeux? Gomme si la tuberculose était 
nécessairement par définition une alternative ! Comme si sur un plateau 
de la ])alance il y avait la tuberculose et sur l'autre tout le reste, ou rien ! 
Grave et dangereuse induction, dans une afïaire où le raisonnement 



ERREURS DE DIAGNOSTIC 19 

déductif est le seul guide fidèle. A vouloir brûler une seule des étapes qu'il 
conseille, le médecin le plus expérimenté s'égare. Il n'y a de sécurité que 
si Ton pose, dans l'ordre que dictent la logique et le bon sens, les simples 
questions du genre de celles que je vais énumérer, et si Ton s'interdit de 
répondre à la suivante avant d'avoir répondu à la précédente. 

« Ce malade tousse et depuis trop longtemps pour qu'il puisse être atteint 
d'une affection aiguë, coryza banal ou pneumonie. A-t-il une lésion des 
voies aériennes supérieures ou des organes respiratoires intra-thoraciques? 
Dans ce dernier cas, s'agit-il de bronchite ou bien y a-t-il une lésion paren- 
chymateuse? Si c'est une bronchite, quelle en est la cause? Car pratique- 
ment, et à part l'asthme vrai, il n'existe pas de bronchite primitive. Si c'est 
une lésion parenchymateiise, quelle en est la nature? Parmi les nombreuses 
lésions du poumon proprement dit, il y a celles que crée le bacille tuber- 
culeux. Elles sont à coup sûr les plus fréquentes. Mais elles ne sont pas 
les seules, et l'on ne saurait arguer de leur fréquence pour se sou-straire -" 
l'obligation de justifier leur diagnostic par des preuves certaines. 

« Une série d'étapes analogues jalonne le chemin du raisonnement 
médical lorsque le symptôme qui le met en marche est par exemple 
l'hémoptysie ou la fièvre ou l'amaigrissement. Dans tous ces cas on a trop 
souvent pris l'habitude de poser a priori la présomption de tuberculose, 
et cette présomption a pour effet de rendre insuffisamment exigeant sur 
les démonstrations positives que, seul, l'examen physique peut apporter ». 

On ne saurait mieux dire. 

C'est à ce stade analytico-synthétique d'interprétation que se révèlent 
avec le plus de force les tendances, les habitudes, la valeur mentale du 
clinicien ; et le pourcentage des erreurs commises est fonction de cette 
valeur. 

♦ « « 

De ces erreurs de jugement, d'interprétation, les unes peuvent être 
habituelles, en quelque sorte constitutionnelles, subordonnées à une défec- 
tuosité permanente de la faculté raisonnante, à un vice réel : le clinicien 
a l'esprit mal fait ; les autres peuvent être accidentelles, subordonnées 
à un trouille passager des facultés mentales provoqué, par iexemple, 
par un choc émotionnel passager : le clinicien a momentanément perdu 
son sang-froid. 

Des premières, peu à dire : elles dérivent d'un esprit faux et d'un 
vice mental bien souvent incurable. Les praticiens qui en sont atteints 
raisonnent de travers; leurs jugements sont nécessairement, pour peu que 
le cas ne soit pas « eau de roche », entachés d'erreur. Il est des esprits 
pour lesquels toute question se présente sous une forme abstruse et com- 
pliquée, les détails les submergent ; comme la synthèse n'est pas dans 
leurs moyens, l'accessoire les empêche de voir le principal. D'autres, 
écrasés sous le poids d'une érudition fastidieuse, sont incapables de voir 
autrement que par bouquin interposé; parfois passables professeurs 



20 GÉNÉRALITÉS 

ils sont à l'ordinaire de détestables cliniciens, sans originalité ni vigueur; 
d'autres, au contraire, insuffisamment lestés d'expérience et de connais- 
sances, moins lourds et balourds, plus légers de ce fait, donnent trop libre 
cours à leur imagination, cette « folle du logis », leurs diagnostics sont 
fantasques et inconsistants. 

Il faudrait plus d'espace que celui dont nous disposons pour 
analyser correctement les facultés mentales du bon clinicien ; elles nous 
semblent se condenser en ces trois essentielles qualités : bonne mémoire, 
bon raisonnement, bonne imagination^ — bon sens. 

10 Bonne mémoire permettant l'enregistrement d'innombrables images 
et notions. 

2® Faculté raisonnante solide et bien assouplie, également inductive 
et déductive. 

3<> Imagination et audace suffisantes pour s'évader, le cas échéant, 
et sous la poussée d'acquisitions nouvelles, des formules traditionnelles 
insuffisantes et pour en créer d'autres plus adéquates, plus cohérentes. 

40 Ces trois facultés bien harmonisées, bien équilibrées, nous paraissent 
constituer le « bon sens », ce véritable sens clinique. 

Aux secondes nous sommes tous plus ou moins exposés, pour peu que 
notre émotivité ne soit pas éteinte; c'est ce qui rend maint médecin si 
mauvais juge relativement à ses misères ou à celles des siens : le sentiment 
trouble le jugement. C'est à une perturbation accidentelle de ce genre 
que nous sommes redev able d'une de nos plus grosses erreurs de diagnostic. 
Nous suivions depuis quelques mois le fils d'un de nos meilleurs amis, 
adolescent, longiligne, hyposphyxique, à tension très basse, à viscosité 
très élevée, h respiration manifestement rude et prolongée au sommet 
droit, à la vérité h l'ordinaire apy ré tique même après exercice, ne toussant 
pas, et d'appétit normal. Nous le surveillions avec soin, sans trop d'inquié- 
tude, lui laissant continuer ses études. En quelques mois il fait une 
série d'infections subintrantes : rubéoles, érythèmes se arlatinif ormes, 
angines, etc., etc., qui se résolvent normalement; elles nous induisent 
simplement à une surveillance plus étroite. Sur ces entrefaites, le jeune 
homme se met à toussoter, puis à tousser, il fait de la température, la respi- 
ration rude devient manifestement soufflante aux deux sommets, mais 
surtout à droite ; il crachote, crachats spumeux dont quelques-uns un peu 
teintés ; nous sommes inquiet, mais ne portons aucun diagnostic ferme 
que celui de congestion des sommets subordonnée à une pyrexie encore 
indéterminée, ce qui était fort sage. L'anxiété de nos amis était grande, 
et notre affection telle que la nôtre était plus grande encore. Trois ou qua- 
tre jours s'écoulent sans apporter d'amendement ni à la fièvre, ni à la 
congestion apexienne;la toux s'accentue, pas d'éruption, les pommettes 
étaient violacées, quasi érythématcuses, la gorge un peu rouge, et tou- 
jours pas de diagnostic formel. Notre ami, dont l'inquiétude était extrême, 
nous interroge avec une insistance haletante et impérative, nous harcèle 
de questions pressantes ; il sent que nos réserves dissimulent quelque 
appréhension, il veut connaître toute notre pensée. Notre angoisse est 



ERREURS DE DIAGNOSTIC 21 

extrême, nous avons la sensation psychique nette et formelle d'un chan- 
< ellemeni mental, nous sentons que notre « sang-froid » nous abandonne, 
que notre jugement se déséquilibre, notre inquiétude l'emporte sur notre 
raison. Alors qu'à cette date le seul diagnostic rationnel était bien : con- 
gestion pulmonaire apexienne subordonnée à une infection aiguë encore 
indéterminée, et que la sagesse était : wail and see, attendons et voyons, 
nous envisageons l'hypothèse d'une bacillose pulmonaire aiguë, et une 
fois exprimée, et du fait même de la crainte, cette idée devient obsédante, 
et les arguments se groupent pressés en sa faveur : respiration suspecte 
antérieure, habitus général de prédisposé, existence dans l'entourage 
d'une r.atarrheuse ultra-suspecte, infections subintrantes des mois précé- 
dents, etc., etc., etc. Nous demandons à être assisté par un ami commun, 
clinicien éminent, auquel nous faisons partager nos craintes et notre 
diagnostic ; notre attention est bien attirée vers la rougeur érythémateuse 
anormale des pommettes, mais normalement le sujet, comme sa mère, 
était « pomme de reinette », et cette rougeur des pommettes n'est pas rare 
d'ailleurs dans les aiïections pulmonaires aiguës. La désolation de tous est 
à son comble. Un autre confrère et ami, voyant le malade, le soir de ce 
même jour, quelques heures après nous, remet tout en place par ce dia- 
gnostic: «Si c'était mon fils, je croirais qu'il a la rougeole». L'éruption 
discrète à ce moment, floride le lendemain, confluente les jours suivants, 
confirma entièrement ce diagnostic. Ceci se passait en 1913 et le jeune 
homme, depuis, vaillant poilu, a fait sans aucun accroc toute la campagne 
depuis août 1914. Jamais nous n'avons eu personnellement l'impression si 
nette d'une raison chancelante cous le choc de l'inquiétude ; et nous sommes 
à peu près sûr que, dans un milieu plus indifférent et moins émotif, nous 
aurions évité cette erreur, dont les seules conséquences, d'ailleurs fort 
regrettables, furent de plonger toute une famille pendant quelques jours 
dans un véritable désespoir. 

Être maître de ses nerfs, conser\'er son « sang-froid » est une condition 
essentielle, sire qua non, d'un jugement équilibré et, partant, d'un dia- 
gnostic correct. Il faut savoir, le cas échéant, refuser le périlleux 
honneur de soigner sans aide et sans contrôle un sujet auquel nous 
sommes liés par des liens d'aiïection profonde. 

L'obsession est extrêmement fréquente. Il est des obsessions générales, 
et que patients et praticiens partagent, telles la tuberculose, la syphilis 
et l'artériosclérose ; il en est qui sont spéciales aux « spécialistes » dont 
le champ de conscience s'est graduellement rétréci au cercle étroit de leur 
« spécialité ». 

L'obsession de la tuberculose, la tuberculophobie, prime probable- 
ment toutes les autres. « Après avoir longtemps refusé de voir le danger 
tuberculeux de guerre, dit Sergent, nous le voyons maintenant au travers 
d'un verre grossissant ». Nous avons reproduit plus haut le passage de 
Rist relatif au symptôme toux ; nous ne résistons pas au plaisir de repro- 
duire maintenant celui de Le G?ndre relatif au symptôme hémoptysie : 



I 
I 



22 GÉNÉRALITÉS 

« Avec quelk invraisemblable fréquence figure sur les billets des soldat 
évacués sur les hôpitaux le mot o hémoptysie » ! Combien exceptionnel 
lement il est corroboré par le mot « constatée » par celui qui Ta écrit ! 

a Pourtant l'interrogatoire attentif des soldats que j'ai soignés, et qu 
se considéraient comme ayant craché du sang, m'a convaincu qu'i 
s'agissait le plus souvent de ces crachats rosés ou de ces filets sanguinolent 
si fréquents dans tes pharyngites, laryngites et trachéites des fumeur 
immodérés qu'ils sont presque tous depuis deux ans. Or ce mot, évocateu 
de tuberculose pour la grande majorité des médecins, ayant une foi 
figuré au dossier de l'évacué, influence inévitablement les médecin 
successifs dans les formations desquels il passe : pour peu qu'une auscul 
talion rapide dénote quelque modification du murmure respiratoire d'in 
ou des sommets, le diagnostic se eonsolide en proportion du nombre de 
évacuations ; après avoir été formulé o hémoptysie^ sommet suspect n, i 
est devenu « tuberculose n ou même « bacillose » (sans examen des crachats 
quand je prétendu tuberculeux arrive dans un service de triage, où un 
enquête clinique minutieuse ne trouve plus qu'un tousseur banal, conmi< 
ceux que M. Sergent vient de nous amener. 

<f Souvent aussi sur les bulletins a figuré le mot « craquements », et nou 
demeurons surpris, quelques semaines ou quelques mois après, de ne plu 
constater ce signe ; j'ai pu m'assurer dans quelques cas que des médecins 
qui me disaient avoir entendu des craquements, avaient pris pour tel 
des râles de bronchite plus ou moins fins ou plus ou moins fugaces. 

« Il n'est pas jusqu'à la profusion vraiment abusive de pointes, zébrure 
et hachures de feu appliquées sur les sommets de la poitrine de tant d< 
soldats, qui n'ait contribué à entretenir la suggestion du diagnostic d 
tuberculose au cours de leurs évacuations successives, débauche d'igni 
cautérisation qui doit faire tressaiUir d'indignation les mânes de Vemeuil 
Mes contemporains se souviennent sans doute 4e sa protestation trè 
vive à la tribune académique contre l'abus des révulsifs et, particulière 
ment, des pointes de feu. 

« Telles sont quelques-unes des cause s d'erreurs qui tendent à fausse 
les statistiques de la guerre actuelle et à encombrer nos icurmations sani 
taires d'un grand nombre de faux tuberculeux. Les vrais sont, hélas ! déji 
tissez nombreux pour nous créer de terribles difficultés sociales. » 

< L'obsession inconsciente des « spécialisies » a d'autres origines. Pou 

peu qu'ils se soient spécialisés de façon précoce, leur bagage général es 
I insuffisant, leurs concepts sont strictement limités au domaine de leu 

I spécialité, ils sont imperméables aux notions extérieures qui leur son 

étrangères, ils ont de ce fait une inévitable tendance à faire tout rentre 
dans leur cadre étroit. Le même résultat se produit souvent chez les vieu: 
spécialistes qui n'ont pas su garder contact avec la pathologie générale pa 
un travail continu ; ils subissent le processus inévitable en pareil cas A 
rétrécissement progressif du champ de conscience clinique. Ce rétrécis 
sèment mental peut aller jusqu'à la monomanie et au déhre, et pour cer 



ERREURS DE DIAGNOSTIC 23 

tains esprits la tuberculose, la syphilis ou l'arthritismc (?) absorber toute 
la pathologie ou presque. En sorte qu'on pourrait reprendre pour la spécia- 
lisation en médecine Tapologue célèbre d'Esope relatif à la langue: c'est 
la meilleure et la pire des choses. Que le jeune praticien prie le ciel de se 
spécialiser le plus t^rd possible, en tout caâ seulement après avoir acquis 
une instruction générale très étendue et très solide, et qu'il s'emploie 
toute son existence à conserver ccaitact avec tous les domaines de la 
clinique. L'idéal serait de. pouvoir dire toujours : MediQU& sum^ medicinm 
nihil a me alienum pulo. 

L'obsession se manifeste d'autre part par la difficulté avec laquelle 
souvent le clinicien se départit de son idée première quand elle est mau- 
vaise ; non par amour-propre ou mauvaise foi, mais parce qu'il a du mal à 
s'évader lui-même delà trame conjecturale que sa raison a tissée. Pouvoir 
se départir de son idée, changer son diagnostic, conserver sa liberté de 
jugement au cours d'une évolution morbide est pourtant une nécessité 
formelle. Combien souvent un consultant redresse un diagnostic, simple- 
ment parce qu'il examine sans idée préconçue un sujet neuf pour lui ! 

La pusillanimité j la crainle des responsabiliiés peuvent conduire 
à des erreurs^de diagnostic par impuissance d'affinsQation ou impuis- 
sance de négation. Le clinicien doute de tout non parce qu'il se 
doute de tout du fait d'une érudition sous laquelle sa raison succombe, 
mais parce qu'il doute de lui-même. Il n'a pas^le courage du «choix» 
entre les hypothèses qui peuvent se présenter à son esprit. Il oscille, bési^ 
tant comme Panurge davant le mariage, sana parvenir à se décider, 
sans parvenir k réunir en un faisceau plus lourd le groupe des faits qui 
logiquement doit faire pencher de façon défmitive le plateau de la balance. 
La peur de se tromper, si légitime et si honnête, a été érigée en un dogme : 
le doute sckoitifique. Douter a paru le fin du fm, la raison suprême : rien 
n'est sûr et cela même n'est pas certain. A combien de défaillances cette 
émasculante théorie n'a-t-elle pas conduit dans la pratique, à quelle 
dégradation des intelligences et des caractères ! Et cela pas seulement, 
hélas i dans le domaine médical. Elle a engendré le scepticisme diagnos- 
tique et thérapeutique, la crainte des responsabilités, l'horreur de l'action, 
le a pas d'affaires d, t pas de zèle ». A nous en tenir à notre terrain diagnos* 
tique, il faut seulement savoir : 1^ que l'échelle de probabilité des dia- 
gnostics va de la certitude absolue» comme dans les cas où le diagnostic 
est basé sur un constat spécifique : spirochète dans une ulcération chan- 
creuse, bacille de Koch dans les crachats, à l'incertitude parfois quasi 
complète, comme dans maintes pyrexies de nature encore indéterminée ; 
20 qu'il en estde même, nous l'avons vu, du degré d'intégralité; 3® qu'en 
conséquence le taux de doute dont il convient de tarer nos diagnostics est 
variable suivant les espèces cliniques considérées, et que le doute systé- 
matique est une monstrueuse doctrine clinique. Le bon sens, à défaut 
d'autre guide, indique qu'il faut se tenir à ^ale distance des gens qui 
doutent de tout et des gens qui ne doutent de rien parce qu'ils ne se doutent 



21 GÉNÉRALITÉS 

de lion. II y a un courage clinique, comme il y des courages civique 
et nîilitture. 

He>le, héla»! la dernière cause d'erreur diagnostique, la seule vraiment 
impardonnable : V amour-propre et la vanité, Si la vanit<^ et la préten- 
tion t'taient bannies du reste de la terre, on les retrouverait intactes 
dans lame de quelques médecins. 11 est peu de professions, sans doute, où 
l'on puisse rencontrer à un degré plus élevé chez certains Tétat d'ànie 
« j>ontifical ». 11 serait dangereux pour le philosophe de méditer trop long- 
tomp» sur cette aiïectation stupide d'infaillibilité soumise trop souvent, 

héla? ! à des démentis si cruels et si douloureux. « Quel est le j...-f 

qui n'a jamais eu peur? » disait Ney. — « Quel est l'imbécile qui ne s'est 
jamais trompé? » dira tout clinicien sinc*^re. 

Peut-éire conviendrait-il de jeter sur cette tare professionnelle le voile 
dont les fils de Noé couvraient la nudité honteuse de leur père? Peut^tre 
vaut-il mieux, au contraire, la découvrir, et dire avec Dante: a Regarde 
et passe ». Les Grecs pensaient — avaient-ils tort? — que, pour les 
hommes bien nés du moins, le spectacle des ilotes préservait de l'ivresse. 
Une jeune femme gravide de six mois est prise tout à la fois et hrus- 
cpiement d'accès de fièvre quotidiens du type rémittent et de douleurs 
dans la région thoracique inférieure gauche et l'hypocondre du même 
enté avec hyperesthésie cutanée. L'exploration thoracique est absolu- 
mont négalive, il en est de même de l'examen des urines, rien n'est déce- 
lable en dehors des symptômes : gravidité, accès de fièvre quotidiens, 
douleurs thoraciques inférieures gauches, byperleucocytose avec prédo- 
minance des polynucléaires. Le praticien qui, pour la première fois, 
voit la malade en dehors du médecin, à ce moment absent, dont elle 
recevait alors les soins, fort embarrassé, pense à quelque infection sous- 
diaphragmatique localisée à la région gauche, et demande l'assistance du 
remplaçant du médecin, en l'espèce son chef de clinique. Ce dernier par- 
tage l'avis du premier et pense, malgré l'examen négatif des urines, à 
quelque iuftelion rénale encore latente, comme il en a, dit-il, observé 
maints cas à cette période de la gravidité. Rapidement la situation 
s'aggrave, des phénomènes de péritonite apparaissent. Les deux -pre- 
miers médecins en appellent un troisième, médecin des hôpitaux des plus 
distingués; il conclut de même, et comme les précédents, à la vraisem- 
i>lanoe d'une infection péri-rénale gauche chez une gravidique avec exten- 
Mon ;iu j»éritoine. Une intervention est estimée nécessaire d'urger.ce ; 
elle îi\->t dilTérée que sur les instances de la famille qui veut attendre 
le ret'iir du médecin annoïK^î' pour le lendemain. 

l-»' lendemain soir, ladite consultation a lieu, \o< phénomènes de péri- 
tunite se suîit accentués dans l'intervalle. Écoutant l'observation d'une 
«»reill. di-traite, le médecin consultant applitpie l'extrémité de son 
index sur la fosse iliaque droite, y perçoit une résistance, y éveille une 
doulenr et, sans plus, prononce un seul mot : a[>pendicite. En vain 
snn < lirf d^.' clinique et le praticien invo(|ueiit-ils l'évolution de la 



ERREURS DE DIAGNOSTIC 25 

maladie, son début dans l'hypocondre gauche, l'extension ultérieure au 
péritoine, la régularité des selles jusqu'à Tapparition de la péritonite, 
l'extension de la défense de la paroi et de la douleur à tout Tabdomen; 
ils invoquent à Tappui de leurs dires et la feuille de température sur 
laquelle tous les incidents évolutifs ont été soigneusement indiqués et 
Tavis conforme du médecin des hôpitaux appelé en consultation. Sans 
prendre la peine de discuter, le consultant réitère : appendicite, et con- 
voque sur riieure un de ses collègues chirurgien : examen tout aussi 
succinct, affirmation non moins pércmptoire. 

Le lendemain matin, l'opération est pratiquée : Tappendice est 
enlevé, aucune adhérence, pas trace de péri-appendicite; le chirurgien 
montre triomphalement une petite ecchymose sous-muqueuse; elle est 
précisément à Tendroit où une pince (hasard, calcul?) a été placée ; 
pas trace de corps étranger ou d'infection appendiculaire. Or quelques 
gouttes de pus crémeux bien lié viennent sourdre le long du côlon 
à la partie supérieure de l'incision. D'où viennent-elles? La question 
est posée par les deux premiers médecins qui assistent à l'intervention. 
Des monosyllabes incompréhensibles sont la seule réponse, et sans 
autre investigation (l'hypocondre et la région lombaire gauche ne sont 
pas même palpés) une contre-ouverture est faite au niveau de la fosse 
iliaque gauche, un large drainage est établi. L'intervention atténue de 
façon nette les phénomènes de péritonite ; en quelques jours, les drains 
ne rendent plus ; la cicatrisation des plaies s'effectue lentement, mais 
la situation générale n'est en rien modifiée : les crises de fièvre et la 
douleur persistent, un peu d'albumine, quelques leucocytes apparaissent 
dans les urines. L'accouchement prématuré se produit sans autre 
incident, sans modifier le moins du monde le tableau précédent. Une 
nuit, vomique urinaire : la preuve d'une collection périnéphritique est 
là dans le bassin sous les espèces d'un litre et demi de pus franc et bien 
lié. La superbe des deux compères n'en est aucunement altérée, et comme 
le médecin, le « petit médecin » du début, demande si une intervention ne 
va pas être pratiquée, il lui est répondu {sic): «Tl faudrait savoir quel est 
le rein malade )>. II rappelle l'histoire clinique pré-opératoire, le début à 
gauche. Il rappelle qu'au surplus la séparation des urines, le cathétérisme 
des uretères entraîneront la certitude. La suggestion est repoussée, on 
prescrit du goménol ! 

Sur l'insistance du tenace praticien, un médecin spécialiste des 
voies urinaires appelé conseille de même séparation des uiines et cathé- 
térisme des uretères en vue d'une intervention éventuelle ; il n'en est 
tenu aucun compte, et les semaines s'écoulent lamentables, fièvre 
prenant le caractère hectique, cachexie s'établissant lentement. Un 
matin, grande découverte : un des deux complices a enfin dépisté le 
corps du délit, à droite sous le foie. Le praticien lutte désespérément 
pour obtenir un examen sérieux, séparation, cathétérisme ; un vilain 
aurait eu plus de succès auprès de Louis XIV. La malheureuse est incisée 
dans la région lombaire droite: rien; l'opérateur, insatisfait, incise l'hypo- 



26 GÉNÉRALITÉS 

condre droit ; l'index gauche introduit dans la région lombaire rejoint 
rindex droit introduit dans Thypocondre droit : rien. Il n'y a rien à droite, 
absolument rien. Le malheureux praticien supplie alors qu'on incise h 
gauche ; la suppuration périrénale est certaine, la preuve est faite qu'il 
n'y a rien h droite, alors... Rien à faire: il doit assister impuissant à cet... 



Tout commentaire serait superflu. Regarde et passe... et Us, si tu as du 
loisir et désires être autrement édifié, le cruel et douloureux article 
constat du docteur Austin : On //le proc/ica/ uiility of ihe disiinguished con- 
sultant [Médical Record, 10 fèbruary 1912) relatant un cas similaire. 

41 ♦ « 

Le diagnostic résultera donc en dernièi*e analyse : l^' de la collection 
par voie d'interrogatoire et d'examen d'un nombre plus ou moins consi- 
dérable de données cliniques ; 2^ de la mise en œuvre desdites données 
et de leur coordination rationnelle et intégrale, grâce à des opérations 
mentales adéquates. 

Nous avons, en conséquence, consacré une partie de ce volume à Ytxpomé 
succinct des techniques cliniques indispensables et le plus couramment 
employées, une autre à Vexposé d'un certain nombre de diagnosiicê 
concrets. 



Res non verba. 



DEUXIÈME PARTIE 

TECHNIQUES MÉDICALES 

/. TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES MÉDICALES: Techni- 
ques spéciales à chaque grand système physio- pathologique {sys- 
lèmes digestif, respiratoire, circulatoire, nerveux, urinaire, génital; 
appareil tégumeniaire et annexes). 

II. TECHNIQUES GÉNÉRALES: Parasitologie ; Bactériologie, 

III. ANTHROPOMÉTRIE, Clinique. 



TECHNIQUES MÉDICALES 



SPÉCIALES 



EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

AVEC LA COLLABORATION 

des Docteurs Léon MEUNIER et LUTIER 



/. EXAMEN DES ORGANES DU TUBE DIGESTIF ET DE LEURS 
FONCTIONS : Œsophage; estomac; duodéno jegunum; inieslin; 'rec- 
tum. — Examens coprologiques. — IL EXAMEN DES ORGANES 
ANNEXES : foie ; pancréas; glandes saliv aires. 



ŒSOPHAGE 

TOPOGRAPHIE. — L'œsophage n'est pas, sur le vivant, un tube aplati, 
à cavité virtuelle ; c'est une cavité en fuseau , à lumière béante, fermée 
en haut par un sphincter (bouche œsophagienne) et en bas par un autre 
sphincter (cardia). — Sa direction est verticale et il appartient succes- 
sivement à la région cervicale, au médiastin postérieur et à Tabdo- 
men. — Sa longueur est de 22 à 25 centimètres chez Thomme ; de 
13 centimètres chez Tenfant de quatre ans ; de 9 centimètres chez le 
nouveau-né. 

L'orifice supérieur (bouche œsophagienne) répond, en avant au bord 
inférieur du cartilage cricoïde, en arrière au corps de la sixième vertèbre 
cervicale. Il est à 15 centimètres des incisives supérieures, dans l'atti- 
tude normale de la tête, chez l'adulte. Lorsque la tête est dans l'exten- 
sion forcée, il est à 17 centimètres des incisives supérieures chez l'adulte 
et à 7 ou 8 centimètres chez le nouveau-né. 

L'orifice inférieur (cardia) est situé à gauche de la ligne médiane. Il 
répond à la dixième ou onzième vertèbre dorsale en arrière. En avant, il 
répond à l'extrémité interne du septième cartilage costal gauche et du 
sixième espace intercostal gauche (voir fig. 1). 

PALPATION. — Elle peut être pratiquée sur les parties latérales du 
cou et spécialement à gauche. 



30 



EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 



On a pu reconnaître ainsi la présence d'un corps étranger volumineux 
ou l'existence d'une tumeur. 



AUSCULTATION, — a) Au niveau du cou. — On applique le stétho- 
scope en arrière de la trachée, à gauche. On fait prendre au patient une 

gorgée de liquide dans sa bouche et on lui 
recommande de ne l'avaler qu'au comman- 
dement. Normalement, pendant la dégluti- 
tion du hquide, on perçoit un gargouillement 
très sonore. 

h) Au niveau du dos. — On applique le st c- 
thoscope à gauche du rachis, au niveau des 
premières dorsales ; on entend un bruit beau - 
coup moins éclatant. 

Ces bruits seront relardés et allénués lors- 
qu'il existe une sténose de la partie supérieur e 
de l'œsophage. 

On peut percevoir aussi, en auscultant, 
des gargouillements qui se produisent au- 
dessus des points rétrécis, surtout lorsqu'il 
existe une fistule œsophago-trachéale ou 
bronchique. 

c) Ausculiaiion du cardia, — On applique 
le stéthoscope à gauche de l'appendice 
xiphoïde. 

On perçoit, au moment où le liquide dégluti 
arrive dans l'estomac vide, ce qu'on appelle 
le bruit d'expression. Ce bruit disparaît lorsque 
l'estomac est rempli ; il est tardif et prolongé 
quand l'œsophage se paralyse, atténué lors- 
qu'il y a sténose œsophagienne. 

A l'état normal, on peut entendre un antre 
Fig. 1. — Sur le vivant, l'œso- bruit, fort inconstant : le bruit de projection^ 

phage, dans ses 3/4 Inférieurs, j g^ produirait SOUS l'influence de la dilata- 
n'est pas un canal, mais bien /. . , , ,. * ^ ... 

une cavité. ^^^^ spontanée du cardia, au moment de Im- 

gestion des aliments. 

d) Endostélhoscopie. — Une tige flexible, terminée par un bouton métal- 
lique, est introduite dans l'œsophage ; elle est reliée à un appareil de ren- 
forcement de son (résonnateur métallique). 

Ce procédé est utile pour apprécier la nature des corps étrangers de 
l'œsophage. 

EXPLORATION DE L'ŒSOPH/VGE PAR LE CATHÉTÉRISM E. — Le 

cathétérisine de l'œsophage ne devrait être fait qu'après la radio- 
scopie, qui permet de s'assurer s'il ne s'agit pas d'une compresskni par 
anévrysme de l'aorte. De plus, si l'on soupçonne un cancer de l'œsophage, 




ŒSOPHAGE 31 

il vaut mieux s'abstenir de cathétérisme avec une sonde rigide, de crainte 
d'une fausse route : les sondes demi-molles sont, dans ce cas, moins dange- 
reuses. 

Mais, dans tous les cas difficiles, il ne faut jamais forcer. La plus grande 
douceur doit présider au cathétérisme, qui est fait à Taveugle. 

Si on ne peut franchir un obstacle, mieux vaut ne pas insister et recourir 
à la radioscopie et à l'œsophagoscopie. 

Instrumeiits. — 1° Cathéter à olives^ qui comprend une série d'olives 
en ivoire ou en ébonite, de dimensions progressives, que l'on visse sur une 
longue tige de baleine. 

2° Sondes (T Ynnurigaro, demi-molles, à extrémité mousse, d'un emploi 
plus facile et sans danger : ^elles doivent être préférées à la tige de baleine. 
Sans doute, on ne peut avoir avec ces sondes les sensations de ressaut 
que l'on a avec le cathéter à olives, quand on franchit un rétrécissement ; 
mais la recherche de ce ressaut peut précisément être dangereuse. 

On commence par se servir d'une sonde ou d'une olive de grosseur 
moyenne. Si on est arrêté par un spasme, il vaut mieux employer une plus 
grosse sonde qu'une plus petite : on franchira ainsi plus facilement l'obs- 
tacle, en appuyant doucement. S'il s'agit, au contraire, d'un rétrécisse- 
ment organique, on sera obligé d'employer, pour passer, une sonde plus 
petite. 

Technique. — Le sujet est assis, le dos appuyé contre le dossier d'une 
chaise, la tête légèrement rejetée en arrière. 

Le médecin entoure avec le bras gauche la tête du patient pour la lui 
fixer en bonne position,, tandis qu'avec la main droite il tient le cathéter 
comme une plume, à 10 centimètres environ de l'extrémité, qui a été, 
au préalable, enduite d'un corps grafi (vaseline ou huile). 

Il fait ouvrir la bouche du malade, y introduit le cathéter jusqu'au 
fond du pharynx. A ce moment, la main droite relevée dirige l'extrémité 
de la sonde en bas et en arrière ; en même temps, l'index et le médius de 
la main gauche, introduits dans la bouche, refoulent la sonde vers le voile 
du palais, et la sonde glisse sur eux comme sur une poulie de renvoi. 
On pousse le cathéter sans brusquerie. 

Normalement, quand on a introduit le cathéter de 5 à 6 centimètres à 
partir du fond de la bouche, c'est-à-dire quand l'extrémité de la sonde 
est à 15 ou 16 centimètres des incisives supérieures, on sent un obstacle 
léger : la bouciie oesophagienne contracturée. En appuyant légèrement, 
mais d'une façon continue, tandis qu'on recommande au malade de res- 
pirer largement, on franchit aisément ce rétrécissement normal. 

Si on entre dans le larynx, au lieu d'entrer dans l'œsophage, on voit la 
respiration s'embarrasser. 

Au delà de la bouche œsophagienne, la sonde ne rencontre plus d'obstacle 
jusqu'au cardia, lequel est aisément franchi, en appuyant doucement. 

Si on est arrêté par un obstacle on retirera la sonde et on mesurera la 
distance qui sépare l'extrémité de la sonde, du point repéré avec les 
doigts, où la sonde affleurait les incisives supérieures. En soustrayant 



3-2 EXAMEy DL TUBE DiGESTiF 

ir> centimètres, on aura la distance de Tobstacle à partir de l'extrémité 
supérieure de Tœsophage. 

RADiOSCOPIE DE L'ŒSOPHAGE, — L'œsophage nest pas visible 
directement aux ravons X. 

Technique. — On place le malade derrière Técran en position oblique, 
antérieure droite ou postérieure gauche : on voit alors apparaître sur 
récran un espace clair, allongé, d'une largeur de deux travers de doigt, 
qui tranche sur Tobscurité du rachis d'une part, et de Tombre cardio- 
aortiqued'autrcpart. qui se confond en haut avec lechamp clair phar^-ngé 
et qui est limité en bas par Tombre diaphragma tique. 

On verra tout de suite si Tœsophage renferme un corps étranger 
imperméable aux rayons. 

On examine ensuite l'état de l'aorte : nombre de troubles de la déelu- 
tition, qui sembleraient imputables à une sténose œsophagienne, sont 
dus en réalité à une dilatation aortique. 

On notera aussi Tinfluence possible d'adénopathies trachéo- bronchiques 
sur des troubles de déglutition. 

Ensuite, on fait avaler au malade, soit un cachet de bismuih^ soit un 
laii de bismuth ^voir Radioscopie ga^ique^ . 

a ! yormalemeni. un cachet de bismuth met quatre à six secondes à par- 
courir l'œsophage. 

S'il existe un rétrécissement, la tache sombre s'arrête, ou bien elle 
s'effile, se fragmente et passe lentement. Mais le cachet peut être arrêté 
par un spasme simple, ce qui fait croire à un rétrécissement organique : 
il faut alors faire boire un verre d'eau au patient. L'eau dissout le cachet 
et on obtient alors les mêmes renseignements qu*avec un lait de bismuth. 

Le lait de bismuth est donc préférable au cacheta 

b' Sormalementy le lait de bismuth met deux à quatre secondes à par- 
courir l'œsophage et dessine Tœsophage en noir sous forme d'une S majus- 
cule allongée; le liquide montre des temps d'arrêt légers, aux points décrits 
comme rétrécissements normaux : au niveau de la bouche œsophagienne, 
au niveau de l'aorte et au-dessus du diaphragme. 

S'il existe une sténose, le lait de bismuth arrive, en général, dans une 
dilatation du conduit en amont du rétrécissement : puis le bismuth passe 
lentement et on peut juger alors du degré de la sténose et de sa longueur. 

Si l'épreuve du cachet et du lait de bismuth ne donne rien, alors 
qu'on soupçonne un rétrécissement, Béclère conseille de faire avaler 
au patient une bouchée de pain bien mastiquée, puis, quand il éprouve 
la sensation de l'arrêt du bol alimentaire, on lui fait ingérer, soit un cachet, 
soit un lait de bismuth. 

Le lait d** bismuth pennet de voir parfois des poches énormes au-dessus 
dii diaphragme dilatation de l'œsophage) ou des diverticules œsophagiens. 




ŒSOPHAGE 33 

ŒSOPHAGOSCOPIE. — C'est la méthode de clioix d'exploration 
œsophagienne. C'est elle qui donne les renseigaements les plus complets 
Elle seule permet de voir la 
lésion, de préciser la nature 
d'une sténose, ce que ne peut 
faire la radioscopie {voir 
fig. 2 à 5). 

Instruments. — Il existe 
plusieurs modèles d'œsopha- 
goscopes. Celui de Cuisez, 
entre autres, est constitué par 
des tubes rigides de diverses 

longueurs et de divers calibres, que l'on introduit d; 
dans lesquels on peut intro- 
duire des mandrins souples 
ou des instruments. 

Les mandrin; sont métal- 
liques jusqu'à l'extrémité in- 
f'-rieure du tube ; ils se pro- 
longent au delà par une 
bougie souple en gomme à 
extrémité olivaire (voir fig-6). 

Tous ces instruments se- 
ront, bien entendu, stérilisés 
avant l'opération. 

L'éclairage, en général, est externe et 




Fig. 4. — Spasme du 
cardia. Vu à l'oeso- 
phagoscope ( Gross et 
Scncerl). 



Hflrécisse- 
icalriclel il 
lumière excentrique, 
vu à l'<£Sophago- 
scojie (Gross el Sen- 



fait par une lampe avec miroir 



IMW 



Fig. 6. - 



) pour la tractiéoscople. 



frontal que porte l'opérateur. Dans certains modèles, un 
éclairage peut s'adapter à l'extrémité externe de l'œsopha- 
goacope. 

Un perfectionnement récent a été apporté à l'œsopha- 
goicope par Lombard et Lemée : leur œsophagoscope est 
constitué par un tube à double paroi ; l'espace compris entre 
CCS deux parois sert à l'aspiration des liquides encombrant , 
l'œsophage; par sa partie supérieure, il est relié à une trompe i 
il eau ; en bas, tout près de l'extrémité inférieure du tube, il 
communique laidement avec la lumière de celui-ci ; l'aspira- 
tion, très efficace, agit sur des bouillies même épaisses. En 
outre, le tube, au lieu d'affecter une forme entièrement cylin- 
drique, se termine en bas par une extrémité légèrement olivaire, ce qui 
facilite son introduction et son cheminement dans l'cesophage. 

Technique. — II vaut toujours mieux radioscoper le malade avant 
Diagnoilie. 3 



34 EXAMEN DU TU^E DIGESTIF 

rœsophagoscopie, soit pour aider à localiser un corps étranger, soit-pour 
renseigner sur Texistence d-^une ectasie acétique, qui contre-indiquerait 
rœsophagoscopie. 

Le malade sera à jeun, à moins d'urgence. La veille au soir, il aura pris 
2 à 4 grammes de bromure et.trois quarts d'heure avant l'œsophagoscopie 
on lui aura fait une piqûre de ^morphine. 

Cinq minutes avant l'exploration, on fait un badigeonnage, avec une 
solution de cocaïne ou de novocaïne à 1/20, additionnée de quelques 
gouttes dîadrénaline. On badigeonne la base de la langue, Tépiglotte, 
Ja partie inférieure du pharynx, et surtout la bouche œsophagienne, 
obstacle priîicèpal. Au bout de quelques minutes, avec un plus longipoite- 
coton, on porte la cocaïne dans l'œsophage, après avoir franchi la bouche 
œsophagienne. 

Souvent, il faudra avoir recours à l'anesthésie générale, ce qui n'em- 
pêchera pas l'anesthésie locale pour vaincre le spasme au niveau de la 
bouche œsophagienne ou les spasmes qu'on rencontrerait en cours de 
route. 

La meilleure position est la position couchée, sur une table d'opération, 
les épaules sur le bord de la taiUe, la tête très renversée en arrière, en 
dehors de la table, et maintenue par un aide. Le malade ou l'aide main- 
tient la langue en dehors de la bouche avec une compresse. 

1° ŒsophQffoscopie sQus le contrôle de la vue, — L'opérateur, après avoir 
vérifié son éclairage, chaulTé légèrement, puis lubrifié le tube avec de la 
vaseline, introduit celui-ci dans la bouche, vers la base de ia langue. 
Il aperçoit l'épiglotte, la dépasse, et, redressant le tube, il cherche à voir 
l'extrémité postérieure des cordes vocales et le sommet des aryténoïdes : 
ce repère est indispensable ; il donne la certitude que l'on est bien sur 
la ligne médiane. 

L'opérateur se dirige alors un peu en arrière et en bas, pour passer 
derrière les aryténoïdes et pénétrer dans l'hypopharynx. 11 rencontre 
une résistance au niveau de la bouche œsophagienne qui apparaît comme 
une fente transversale. Il la franchit au moment d'une inspiration, d'un 
mouvement de déglutition ou d'une nausée. Cette introduction du tube 
'dans l'orifice supérieur de l'œsophage est le temps difficile de l'œsophc- 
goscopie. 

L'opérateur entre alors dans l'œsophage cervical, qui se présente 
comme un canal domt les parois sont accolées et se déplissent progressi- 
vement devant le tube ; ce déplissement s'opère de façon qu'on puisse 
toujours explorer la muqueuse sur ime étendue de 1 à 2 centimètres au- 
4essous de l'extrémité inférieure du tube. 

Après une descente de 4 à 5 centimètres, l'opérateur se trouve dans la 
partie béante de l'œsophage, et il aperçoit alors l'œsophage thoracique 
dans toute son étendue, sous forme d'une cavité dont les parois suivent 
les mouvements respiratoires, s'écartant au moment de l'inspiration, 
et sont, de plus, animées d'ondulations rythmiques dues aux mouvements 
cardiaques. Deux voussures correspondent, la supérieure à l'aorte, l'infé- 



ŒSOPHAGE 35 

bronche. I.a coloration de la muqueuse est rose clair, dans 
iute rrtendiic de la portion tlioracique. 
BX'opérateur descend prudemment, coraïnisant l'extrémité inférieure 
Ê l'œsophage, si cela est nécessaire. L< extrémité supi^rieure du tube est 
ksuite inclinée vers la commissure droite des lèvres, pour franchir le 
'dia qui est à gauche. 
Les 2 ou 3 demieis centiituUrcs de rrosophage se préieritenl, rtinoiivwau. 




un (Nanelsplati, On cocalnise le cardia, et, par une progression lente, 
on le franchit, et onrenlrodans l'estomac : on aperçoit alors une muqueuse 
rouge foncé et ondulée (voir fig. 7 à 9). 

Z°Œtopha(iMfopie'ai>ec. mandrin. — L'œsophagoscupie, ainsi conduite, 
Iait« fnliêrement sous le contr&le de la vue. Mais, si on connaît 
'avance le wôge de la zone intéressante, on peut franchir la bouche 
msophagienne à l'aide-d'un mandrin que l'on retire immédiatement après. 
On g^iiide alors'tubc «b niandrin sur l'index gauche qui a reconnu l'épi 
glotte d'dbord. les aryténoïdes ensuite. On peut aussi conduire le lulie, 
is le contrôle de la vue, jusqu'à la bouche oesophagienne, et si cel 
itractée, offre trop de résistance, la franchir en plaçant le mandrin, 
fasilile beaucoup le passage. Cuisez recommande également 
l'i-mplfii du mandrin pour traverser les derniers c«ptiraètrcs et francl 
k-eanlia. 
XMitr^indicaUons. — Age avancé du sujet . 
iTuWruulu.'W avanei'e-, enipliysème pulmonaire. 

;liiina oardittques mal compensées ; anévrysmes aortiqucs. 
irtstns goitres exophtalmiques. 

;tal de nervosisme accentué ; état cachectique avancé. 
irtains états infectieux de la bouche et du pharynx (stomatiti 

.. ''■ 

,Sléni)*es iuryngées «t tr.aclK'aJss. 



EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 



TOPOGRAPHIE. 



Il faut, avant tout examen, délimiter mentale- 



ment l'estomac. 

Los cinq sixièmes environ de l'estomac sont sitnés à gauche de la ligne 
médiane, l'autre sixième est 
situé à drott« de la I^^ne 
médiane. 

Le fond de la grosse tube- 
rosité est en rapport avec la 
coupole diaphragmatique et 
répond au quatrième espace 
intercostal gauche. 

Le cardia est situé à l'ex- 
trémité stemale du sixième 
espace intercostal à 3 centi- 
mètres en dehors du bord 
gauche du sternum. 

La grande courbure s'ar- 
rête à quelques centimètres 
au-dessus de l'ombilic (le 
malade étant couché). 

La face antérieure de l'es- 
tomac, en partie cachée par 
la paroi thoracique, répond 
à l'hypocondre gauche ; dans 
sa partie inférieure, elle ré- 
pond à la région épigas- 
Irique. 

Le pylore, masqué par le 
lobe droit du foie, est, en 
gént'ral, à 4 centimètres en- 
viron à droite de la ligne médiane. Il répond it la rencontre d'une ligne 
verticale passant par le bord droit du sternum avec une ligne horizon- 
tale unissant les articulations des septième et huitième cfites gauches. 11 
y a, d'ailleurs, selon les individus et le sexe, d'as!<cK grandes différences 
dans la position du pylore. 




Fi^. 10. — Schéma du foi«, île la raie, du 
inlesUn et de l'estomac, vus par leur face 
Heure (d'après Lelulle). 



INSPECTION. — L Malade couché, abdomen découvert. Jambes 6 
demi fléchies. Recommander au patient de respirer laidement. 

L'élargissement de la base du thorax est le plus souvent dû à la dila- 
tation de l'estomac, surtout chez les enfants. 



ESTOMAC 



37 



Le gonflement épigastrique est fréquent et indique une hyposthi^nie 
de l'estomac. 

La constatation par la vue des tumeurs de la Tace ant<^rieure est rare. 

Les battements de la région épigastrique sont fréquents surtout chez 
le? névropathes et sont dus aux mouvements de l'aorte. 

Les ondulations péristaltiques sont dues à une sténose pylorique. 

IL Malade debout. — On note les changements d'aspect du ventre dans 
cette position. Chez les ptosiques, dans la positiondeboul, le ventre devient 
creux au-dessus de l'ombilic et saillant, globuleux au-dessous de l'ombilic. 



PALPATION. — 1. Palpafion du malade couché. — On note l'état des 
muscles de la paroi, contractés ou relâchés. 

Le pylore à l'état normal n'est pas palpable. Quand l'estomac est abaissé 
ou dilaté, on le sent fréquemment aux environs et !» droite de l'ombilic, 
SOI13 forme de masse 
allongée du volume 
d'un doigt, de con- 
sistance ferme. 

Le bord inférieur 
de l'estomac sera 
rarement perçu et 
reconnu à la cons- 
tatation d'un res- 
saut ■ en marche 
d'escalier n, au bruit 
de gargouillis déter- 
miné par sa palpa- 
tion. 

Les tumeurs se- 
ront d'autant plus 
facilement senties 
qu'elles siégeront 
plus près du bord 
inférieur ou du py- 
lore. 

On recherchera le 
clapotage ■■ 

a) En imprimant 
des secousses laté- 
rales brusques au tronc du malade à l'aide des deux mains qui enserrent 
la base du thorax; en même temps on approche son oreille de la région 
épigastrique : on entend un bruit comparable à celui que l'on .obtient 
en agitant une bouteille à demi remplie {bruit de clapolage par succus- 
sion du malade). 

b) En percutant brusquement la face antérieure de l'estomac avec 
la face palmaire des doigta et en approchant l'oreille, on obtient 




Fig. 1 



-- Recherche de la succussioa gastrique. 



Le médecin est à droite du mdlade ; sa main droite, appli- 
quée BU-dessous de l'hypocondre gauche, embrasse la grosse 
tiibérositë; sa main gauche, appliquée, elle aussi, sur la 
paroi abdominale, déborde, ù droite, la région pylorique; 
les deux mains s'envoient, tour A tour, la messe abdomi- 
nale 1 l'estomec est secoué : gaz el liquides entrent en col- 
lision et produisent un clapotement, que le médecin perçoit, 
à la main et à l'oreille. 

Toute l'étendue de la paroi abdominale dans laquelle ce 
bruit de Ilot esl obtenu correspond aux dimensions de 
l'estomac (d'après Lelulle]. 



3a EXAMEN DU TIUjBE DIGESTIF 

un bruit semblable au précédent {bruii de dapoiage par succussion 
digitale). 

IL Palpation du malade debout. — Épreuve de Glenard. — Le médecin 
se place derrière le malade et, de ses deux mains se rejoignant sous forme 
de sangle en avant de l'abdomen et exactement au-dessus du pubis, il 
soulève la masse abdominale en refoulant les viscères plus ou moins en 
arrière. Puis le médecin retire brusquement ses mains- et laisse tomber 
d'un seul coup la masse abdominale. 

a) Le ventre ne se laisse pas relever et il n'y a aucune sensation ni 
agréable ni pénible à aucun des deux temps : les organes abdominaux 
sont suffisamment soutenus^* 

6) Le malade est soulagé par le relèvement de la masse intestinale et 
n'éprouve pas de douleur lors de la deuxième manœuvre. 

c) Le relèvement du ventre ne provoque pas de bien-être et cependant 
le malade souffre au deuxième temps. 

d) On provoque soulagement au premier temps et douleur au deuxième 
temps. 

Dans ces trois dernières éventualités, il y a relâchement plus ou moins 
prononcé des tissus et ptôse plus ou moins accentuée. 

e) Épreuve paradoxale : le malade souffre au premier temps et est sou- 
lagé au deuxième. Cela indique un état gastrique ancien et grave. 

m. Recherche des points douloureux gastriques. — a) Hyperesthéaie 
superficielle diffuse de la région épigastrique: le plus souvent il s'agit de 
névropathes. 

b) Rechercher les points douloureux profonds, surtout sur la ligne 
ombilico^xiphoïdienne, soit à la palpation digitale profonde, soit à l'aide 
de Vesthésiométre gastrique de J.-C. Roux et Millon. 

PER0U88ÎOX. — Permet en général de délimiter l'estomac de façon 
RSsecFs. préoise . 

La percussion doit être forte, pour délimiter le bord supérieur et lebord 
gauche ; faible pour le bord droit et surtout pour le bord inférieur. 

Le son gastrique est bas, mais résonnant, quel que soit le degré de plé- 
nitude ou de vacuité de l'estomac. 

La bitonalité gastrique est caractérisée par ce fait qu'en percutant la 
région sous-manmiaire gauche et la région épigastrique gauche, pièede 
la ligne médiane, on obtient deux sons différents ; elle tient à un état 
différent de contraction. 

La percussion du gros intestin rend un son clair et bas, mais moiofi 
résonnant et moins bas. que l'estomac. 

La percu8sion.de l'intestin grôle donne un son plus élevé et de moindre 
résonnancc. 

MISOULTATTIONi — Avec le phonendoscope de Bianchi, onipeut limiter 
J'efiiomac siiiyantJft.même technique que pourtout autre orapane. 



ESiTOMAC 39 

INSUFFLATJOWi . — On fait pénétrer le tube Faucher dan» l'eato- 
mac et on fait éteiKirc le malade sur son^lit. On adapte à Textrônûté^du 
tube Raucher, par Tintermédiaire d'un petit tube de verre, le tube de 
caoutchouc de la poire d*un thermocautère. 

On ponesse alors la poire doucement et sans secousses^ et Ton compte 
le nmfnLbrede fois que llonirépète la manœuvre. Connaissant là contenance 
de cette poire, on saura la quantité d*air injectée. 

Quamij r^efitonaac est distendu jusqufàirintolérancev le malade éprouve 
uire doHleur qui. fait. conirajoter son visage et lui arrache une protesta- 
tion. 

ChoK un sujet adulte, normal, l-estomac ne tolère pas plus de 700 à 
900 centimètres cubes d 'air- 
Dans les cas d ^atonie :gastrique, on .pourra introduire 12 à 1 500 ceoti- 
mètiBS cubes. Dans les cas d£ grande dilatation par sténose, on peut 
introduire })âusde 3. litres. 

DeiprluB rinsufflatioa facilite la délimitation de l'estomac à la vue et à 
la perouasfon. 

TUBAGE DE UESTQMAO. — InatrunMitatioii.^ — Toibe Fauoher, 
ou bien une simple sonde en caoutchouc de0"*,75 de long, de 1 centimètre 
environ de diamètre, .à paroi assez épaisse pour présenter une ré&istance 
sulfisancke, munie à son extrémité dSune ouverture terminalie et d'un trou 
latéral* D'habitude un cercle noir est marqué à 0"^,50 de l'extrémité et 
indique, quand ce cercle est au niveau des arcades dentaires, qu Ion est, 
habituellement, dans l'estomac. 

A ce tube, on adapte, par l'intermédiaire d'un tube-raccord en verre, 
une poire aspirante: une simple poire dite Ënema, doid; on enlève la 
soupape terminale. 

La sonde sera bouillie avant chaque exploration. 

Teehniiitift du. tubage. — Le sujet doit être assis sur une chaise, enve- 
loppé dans un drap quii l'empêche de porter les mainsrà la sonde, la tête 
légèrement inclinée en avant. On aura soin de demander au malade de 
faire,.dèaque la sonde sera à l'entrée du pharynx, quelques mouvements 
forcés de déglutition, puis de grands mouvements respiratoires, ce qui 
évite les efforts de vomissements. 

Il faut toujours opérer sans brusquerie, j-assurer le patient en lui affir- 
mantique le tubage :n'c8t que désagréable et non dangereux. On doit tou- 
jours le prévenir qu'il peut avoir une sensation d'étouftement au moment 
où le tube arrive dans le pharynx, mais qu'il n'a qu'à penser à respirer 
largement. On lui fera mênie faire à l'avance deux ou trois îgrand es inspi- 
rations. 

Le médecin se place à la droite du sujet, le bras gauche entourant 
et maintenant la tête, la main gauche venant maintenir. le :tube au devant 
de la bouche du sujet, entre l'index et le médius, pour T-empêcher d'être 
expulsé. 

De la main droite, le médecin pousse doucement ia.sonde. 



40 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

Premier temps, — Franchissement de Visthme du pharynx, — Dès que 
la sonde est introduite dans la bouche, on recommande au sujet de faire 
des mouvements de déglutition. On arrive ainsi à franchir Tisthme du 
gosier. 

Deuxième temps. — Franchissement de l'œsophage, — On recommande 
alors les grands mouvements respiratoires, tandis qu'on pousse vivement 
la sonde jusqu'à l'estomac. 

On notera la longueur de la sonde introduite à partir des arcades den- 
taires, ce qui donne un renseignement sur la situation de la partie déclive 
de l'estomac. 

On aspirera le contenu gastrique : pour cela, on appuie fortement sur 
la poire avec la main gauche, pendant que l'index et le médius de la main 
droite compriment le tube au-dessus de la poire, empêchant Tair de 
refluer de la poire dans l'estomac ; puis, sans déplacer la main gauche, 
la main droite vient comprimer le tube au-dessous de la poire, la main 
gauche cesse alors de comprimer la poire : le vide est fait et la force aspi- 
ratrice attirera le contenu gastrique dans la poire. On videra celle-ci par 
la même manœuvre que précédemment et le liquide sera reçu dans une 
éprouvette graduée. Cette manœuvre sera répétée jusqu'à évacuation 
complète de l'estomac. Des mouvements de va-et-vient de la sonde seront 
nécessaires pour être bien sûr de cette évacuation complète. 

Si on veut introduire un liquide dans l'estomac (lavage, examen cyto- 
logique), on remplace la poire aspiratrice par un entonnoir de verre. 

Tubage à jeun. — Sur les liquides retirés à jeun, on notera les caractères 
suivants : 

a) Volume. — Chez des sujets non habitués au tubage, on peut trouver, 
accidentellement, dans l'estomac une certaine quantité de liquide, parfois 
jusqu'à 50 centimètres cubes, et cela dans des conditions gastriques nor- 
males. 

Chez les sujets habitués au tubage, l'estomac est normalement vide à 
jeun, ou ne contient que 5 à 15 centimètres cubes de liquide spumeux 
ou muqueux. 

Si l'on retire plus de 20 centimètres cubes de liquide, acide, renfermant 
parfois des traces d'HCl libre, on est en présence d'un fait patholo- 
gique. 

b) Couleur. — Incolore, verdâtre, bilieux, etc. 

c) Consistance, viscosité. — Il est plus ou moins fluide, contient plus ou 
moins de mucosités. 

d) Résidus alimentaires. — On note dans les liquides retirés à jeun la 
présence ou l'absence des résidus alimentaires. Pour mieux apprécier 
ceux-ci, on fera ingérer la veille au soir, au cours du dîner, quelques 
carottes ou cinq à six pruneaux cuits. Les débris de carottes ou les peaux 
de pruneaux seront facilement reconnus. 

c) Titrage acidimétrique (voir p. 42). 

f) Recherche de VHCl libre (voir p. 42). 

g) Concentration (voir p. 44). 



ESTOMAC 41 

TUBAQE APRÈS REPAS D'ÉPREUVE. — Après le tubage à jeun on 
fera ingérer le repas d'épreuve d'Ewald, modifié par Winter : 

Pain blanc rassis 60 grammes. 

Sucre 10 — 

Infusion légère de Hié noir 1/4 de litre. 

On pratique le tubage évacuateur, d'habitude une heure après le début 
de ce repas. 

Caractères physiques du liquide. — Le liquide une fois extrait et 
recueilli dans une éprouvette graduée, on note son volume. 

Après un repos de quelques minutes, on note Taspect de la portion 
liquide qui surnage, l'importance des résidus alimentaires, plus ou moins 
modifiés, la couleur, Todeur, la viscosité, la présence de mucosités. 

Puis on filtre ce liquide. On notera ensuite le volume du liquide filtré. 

C'est sur ce liquide filtré qu'on opérera les recherches suivantes. 

Analyse chimique. — L'analyse chimique comprend le titrage acidi- 
métrique, la recherche de l'acide chlorhydrique jibre, le dosage du chlore 
sous ses différentes formes, la recherche de la syntonine, des peptones, des 
acides organiques, du sang, etc. 

Instruments nécessaires. — Éprouvettes graduées de 500 centi- 
mètres cubes et de 250 centimètres cubes, grands entonnoirs de verre de 
300 centimètres cubes environ, une pipette graduée en centimètres cubes. 

Verres coniques à pied. 

Deux burettes de Mohr. 

Baguettes de verre, les unes longues de 15 centimètres environ, les autres 
de 7 à 8 centimètres. 

Quatre capsules de porcelaine de 6 à 7 centimètres de diamètre. 

Deux verres de montre. 

Deux becs Bunsen. 

Une étuve à 100° ou un bain-marie. 

Un support pour les capsules en porcelaine. Sur ce support, on dis- 
pose une toile métallique percée d'un trou de 4 à 5 centimètres de diamètre, 
de façon que le fond seul des capsules déposées sur le support soit chauffé 
directement par la flamme du bec Bunsen placé sous le support. 

Réactifs. — L Solution de phtaléine du phénol. — Dans 20 cen- 
timètres cubes d'alcool absolu, on fait dissoudre 5 à 10 grammes de phta- 
léine du phénol. On ajoute de l'eau distillée jusqu'.^ ce que l'aspect du 
liquide soit louche. 

2. Solution de soude décinormale. 

3. Solution alcoolique de phloroglucine-vanilline. 

Pliloroglucine 2 grammes. 

Vanillinc 1 gramme. 

Alcool absolu 30 grammes. 

4. Solution saturée de carbonate de soude. 



42 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

5. Solution saturée de chromatb db potasse. 

6. Solution dbcinormale de nitrate d'argent. 

Nitrate d'argent 17 gsammas. 

Eau distillée 1 litre. 

Titrage acidinétrique. — Avec une pipette graduée, on verse 
5 centimètres cubes de suc gastrique dans ua verre conique à pied; 
on ajoute quelques gouttes de phtaléine du phénol. 

On met ce verre sous une burette de Mohr contenant une solution de 
soude décinormale. 

On fait tomber cette solution goutte à gouttetdans-le verre àexpérienoe, 
en agitant continueliomentle contenu de ce verre, avec une baguette de 
verre, jusqu'à ce que, dans le liquide, appacaiase une teinte rosée. 

On note quelle quantité de solution de soude a été employée. 

Comme 1 centimètre cube de la solution; de soude neutralfie 0)00365 
d'acide, exprimé en HCl, il suffit de multiplier ce nombre par le chiffre 
représentant la quantité de solution employée, pour obtenir l!âoidité 
totale (A) exprimée en HCL Gomme on a opéré sur a^centimètres cubes 
de liquide, on.multipliera la valeur obtenue par 20 pour ramener le dosage 
à 100 centimètres cubes de suc gastrique. 

Recherche de l'HCl libf«. — Dans une petite capsule en porcelaine 
blanche, on verse IV à V gouttes <le suc gastrique et partie égale de-aolu- 
tion alcoolique de phlorogluoine-vanilline. On. a^ite de façon à enduite 
du mélange une large surface des parois de la capsule, on chaufle douce- 
ment, et au bout de quelques secondes, s'il y a présence d'HGl libre, 
on voit se former une oouohe d'un rouge vermillon d'autant plus intense 
qu'il y a plus d'HCl. 

Recherche quantitative de l'HCl libre dans le suc gastnhiue. 
— Méthode de Léon Meunier. — Dans une première mani- 
pulation, on détermine approximativement l'HCl librc par le procédé 
de Toppfer (1). 

La limite de la réaction, indiquée par le passage de la couleur rose à la 
couleur rouge orangé, est difficiknaent appréciable et on ajoute généra* 
lement en trop une quantité de soude décime variant, d'après Léon 
Meunier, entre 1/10® et 5/1 0®» de centimètre cube. 

Soit, par exemple, 3 centimètres cubes la quantité de soude décime 
nécessaire pour arriver à un virage rouge orangé. 

Dans une deuxième manipulation, à 10 nouveaux centimètres cuhes 
de suc gastrique, on ajoute d'emblée 2^c,6 de solution décime de soude, 
puis on laisse tomber la liqueur titrée, par gouttes, de manière que le 
suc gastrique reçoive successivement 2<^,6, 2^^',7, 2«^,8, 2^^,9 et enfin 
3 centimètres cubes de soude. 

A chacune de ces additions, on prélève une goutte du mélange dans 
une petite capsule de porcelaine, de manière à avoir cinq échantillons, 

(Il Titrage volumétrique par une solution xlécinormale de soude en présence du réactif 
de Toppfer (solution de diraéUiyl'^mido-asorbenxol^ 



ESTOMAC 43 

et on ajoute dans chaque capsule une goutte de réactif de Gunzburg. On 
les- pojrte avec leur numéio diordre sur un même baimmarie ohauilé 
vecs-60>. 

Auihaut de quelques mimites, on observe les capsules.. Qn.pi^ndcoimne 
résultat le chiiïre correspondanL à la dernière capsule qui. a nougi. Dans 
l'exemple précédent, si les quatre premières capsules ont donné une 
réaotion positive, le chiffre à noter sera 2.^<^,9..Ët on. aura:. Lu centimèti^s 
cube6:desuc^astrique renferment 2,9 X 0,00365 HCl = 0,011)58, soit pour 
1 000 = 1,038. 

Dosago du chlore sous toutes s«S: formes» — Méthode ohloro* 
MÉTRIQUE d*Hayem-Winter. — Daus trois petites capsules de porce- 
laine a, 6, c, on verse, à l'aide de la pipette graduée, 5 centimètres cubes 
de liquide gastrique. 

Dans la capsule a on ajoute un excèSj c'est-à-dire 5 à 6 centimètres 
cubes de solution saturée de carbonate de soude. 

On porte les trois capsules à Tétuve à LOO^ ou au bain-marie; on .les 
laisse jusqu'à dessiccation complète. 

A ce moment, on ajoute dans la capsule h un excès de carLonate de 
soude, c'est-à-dire 5 à 6 centimètres cubes de la solution saturée de carbo- 
nate de soude, et on laisse à l'étuv^ jusqu'à dessiccation complète. 

On porte la capsule a sur un support au-dessus d'un bec Bunsen. 
On chauffe progressivement et avec précaution jusqu'au rouge sombre 
naissant, en évitant les projections* On hâte la destruction des matières 
organiques et on diminuie l'action de la chaleur en agitant fréquemment 
avec une grande baguette de verre. Dès que la. masse ne présente plus de 
pointe en ignition et qu'elle devient pâteuse par commencement de fusion 
du carbonate de soude, la calcination est suffisante. L'opération ne doit 
durer que quelques minutes. Après refroidissement, on ajoute de l'eau 
distillée, un petit morceau de papier de tournesol bleu»et on verse goutte 
à goutte de l'acide nitrique pur, en agitant avec une petite baguette de 
verre, jusqu'à ce que le papier devienne rouge. On fait bouillir en, agitant 
avec la baguette de verre, pour chasser l'excèa d'acide carbonique. On 
ramène alors la solution à la neutralité ou même à une très légère alcali- 
nité, en ajoutant des gouttes de solution de carbonate de soude jusqu'à 
ce que le papier de :toumesol redevienne bleu, et surtout juaqu'àr abondante 
précipitation de sels calcaires entraînant tout le charbon. 

La capsule h sera traitée de la même façon. 

La capsule c est soumise à la calcination directe sur la flamme du bec 
Bunsen. L'opération doit être faite rapidement en évitant toute surchauffe. 
A cet effet, la capsule chauffée par le fond est garantie latéralement 
par une toile métallique, et on écrase le charbon à l'aided'une baguette de 
verre, de manière à hâter la calcination. On s'arrête dès que le charbon est 
sec et friable. Quand la capsule est refroidie, on ajoute de l'eau distillée. 

Dosage des chlorures* — Dans les trois capsules, on ajoute quelques 
gouttes de solutionsaturée dechroraatedepotasse qui donnent au liquide 
une coloration jaune-citron. 



44 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

On porte successivement chaque capsule sous une burette de Mohr 
contenant la solution titrée de nitrate d'argent. On laisse tomber goutte 
à goutte la solution de nitrate d'argent, en agitant soigneusement avec 
une petite baguette de verre. Chaque goutte, en tombant, forme dans le 
liquide une tache grenat foncé due à la formation de chromate d'argent. 
Cette coloration disparaît dès qu'on agite le liquide, car le chromate 
d'argent ne peut former une solution stable en présence de chlorures 
minéraux. Lorsque tous les chlorures sont saturés, il n'y a plus d'obstacle 
à la formation de chromate d'argent et sa présence change la couleur 
du liquide qui prend une teinte légèrement rougeâtre. Il faut s'arrêter 
au moindre virement de teinte. 

On lit sur la burette le nombre de divisions employées et l'on mul- 
tiplie ce nombre par le titre de la solution de nitrate d'argent. 

Un centimètre cube de la solution décinormale de nitrate d'argent 
correspond à 0,00365 d'HCl. 

En multipliant le nombre de divisions trouvées par 0,00365 on a la 
teneur de 5 centimètres cubes de suc gastrique en HCl. En multi- 
pliant la valeur trouvée par 20, on a la teneur de 100 centimètres cubes 
en HCl. 

La capsule a renferme tout le chlore à l'état de chlorures fixes. Elle 
sert donc à doser le chlore total T. 

Les capsules b et c, exposées à une évaporation prolongée à 100^, sont 
privées, par le fait de cette évaporation, de tout l'HCl libre. 

Comme on a ajouté à ce moment dans la capsule b un excès de carbo- 
nate de soude, on a fixé tout le chlore restant. La valeur obtenue pour 
la capsule 6, soustraite de celle qui représente le chlore total, donne donc 
la valeur HCl libre, a — 6 = H. 

Dans la capsule c, on a détruit toutes les combinaisons organiques 
du chlore et on y dose directement les chlorures fixes (F). 

Connaissant le chiffre des chlorures fixes (F), il suffit de le retrancher 
de la valeur fournie par b (chlore total moins HCl libre) pour 
obtenir la quantité de chlore combiné aux matières organiques et à 
l'ammoniaque. En d'autres termes, b — c = HCl combiné aux matières 
organiques (C). 

Concentration. — La concentration du suc gastrique est le poids 
de la matière dissoute dans l'unité de volume du liquide. 

On prélève avec une pipette bien graduée 2 centimètres cubes de suc 
gastrique, que l'on verse dans un ver<re de montre taré au préalable. 

On expose ce verre de montre à la vapeur du bain marie bouillant. 
On achève la dessiccation en plaçant le vern» de montre pendant cinq à 
six heures sous une cloche à acide sulfnriquo. 

On pèse alors rapidement. 

Du poids trouvé, on retranche la tare : on a le poids du résidu aban- 
donné par les 2 centimètres cubes de suc gastrique. 

En divisant par 2, on a la quantité de matière dissoute dans 1 centi- 
mètre cube. 



ESTOMAC 45 

Recherche des acides orgi^niques. — Acide lactique. 
Réactif d'Uffelmann fraîchement préparé : 

Acide phénique en solution à 4 p. 100 3 cent, cubes. 

Perclilorure de for I goutte. 

Eau distillée 10 cent, cubes. 

Ce réactif a une teinte améthyste. On le met dans un tube à essai, on 
ajoute quelques gouttes de sur gastrique. La solution vire au jaune-serin 
s'il y a de l'acide lactique. 

Acides gras. — Le liquide traité par le réactif d'UfTelmann prend une 
teinte jaune-paille à reflet rougeâtre. 

Recherche des matières albuminoïdes. — La synionine est, comme 
Talbumine, coagulable par la chaleur, mais s'en distingue parce qu'elle 
précipite quand onneutralise, avec un alcali, lesliqueurs qui la contiennent. 

Pour la recherche des propeplones, on se débarrasse d'abord de la syn- 
tonine en la précipitant à froid par la lessive de soude, puis on ajoute 
au liquide du chlorure de sodium à saturation, enfin on chauffe après 
addition d'acide acétique. Il se produit un précipité. 

Quant aux pepiones, on les met en évidence par la réaction du hiurel : 
dans 1 centimètre cube de liquide gastrique, on met un cristal de sulfate 
de cuivre, puis on verse un léger excès de soude. Il se forme une coloi*ation 
d'autant plus violacée qu'il y a plus de matières albuminoïdes, d'autant 
plus rouge pourpre qu'il y a plus de peptones. 

Recherche de la bile. — Réadion de Gmelin (voir p. 86 Exploration 
du foie). 

Recherche du sang. — Réaction de Weber (voir p. 72 Examen des fèces). 

RÉSULTATS NORMAUX DE L'ANALYSE CHIMIQUE 

10 Fonction évacuatrice. — a) Quantités de tiquide extrait, — Avec 
le repas d'épreuve d'Ewald, si l'on tient compte de l'eau contenue dans le 
pain, on introduit dans l'estomac 270 à 280 centimètres cubes de liquide. 
A ce liquide vient s'ajouter le liquide de sécrétion de l'estomac pendant 
la digestion. — Normalement, le tubage permet d'extraire: au bout 
de soixante minutes =100 centimères cubest. 

b) Concentration des liquides extraits. 

Liquides à jeun. — Dans les liquides résiduels de fin de digestion, la 
concentration = 08^,009 à O^^filO, ' 

Entre autres indications, la concentration fournit des données très 
intéressantes permettant de diiîérencier à leurs limites les liquides de 
stase et les liquides d'hypersécrétion, retirés de l'estomac à jeun. Alors 
qu'un liquide d'hypersécrétion pure a une concentration comprise entre 
0,0090 et 0,0110, les liquides de stase ont une concentration plus élevée, 
plus ou moins suivant les ras. 

Après repas d^épreuve, — Dans les liquides retirés au bout de soixante 
minutes, la concentration = O^^jOGO. 



46 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

20 Fonction :oiiimique. — Dans la : méthode chloromélrique d'Hayeni 
et Winter, on trouve pourl©0 cehiimè^s^oubes de-liquide : 

à 60'. 

Acidité totale A 0,189 

HGl Ubrc H 0^044 

HCl combiné organique G 0,168 

Chlophydpic H + C 0,214 

Chlore total T 0,321 

Chlore minéral ftxe F 0^109 

A--H ^^ 

Coefficient — p — 0,86 

T 

Cocf Ocient - 3 

F 

Pcptones «= abondantes. 

'Examen cytologique des liquides gastriques. — Technique. 

— Le matin à jeun, on vide Testomac par un tûh»'^ et on lave 
Teétomac avec de Teau bouillie jusqu'à ce qu'elle ressorte parfaitement 
claire. 

Ceci fait, sans retirer la sonde, on introduit 250 centimètres cubes 
de sérum artificiel à 9 p. T 000 et on attend dix minutes. Pendant ce 
temps, on fait prendre au malade différentes positions, assis, coucbé, 
debout. 

Puis le'liquitle est retiré.' On en centrifuge une partie. Avec k' culot, 
on fait des préparations sur* lames, qu'on laisse sécher, pour ensuite 'lés 
fixer, et les colorer comme pour des préparations de sang, nt^tamment 
à rhématéine-éosine, à la thionine et au Giemsa. On examine au micro- 
scope à imnmersion. 

Cytologie > normale. — A Tétat normal, on ne trouve qu'un petit 
nombre d'éléments cellulaires : cellules pavimenteuses, débris cellulaires 
avec noyau plus ou moins net, noyaux isolés^ plus ou moins altérés ; 
tous* ces éléments sont entourés de mucus. 

l é-EUDE DE LA SÉORÉTION STOMACALE SANS'UTLLiSER LA SONDE 

GASTRIQUE. (Procédé de Léon Meuniev) {!). — L'étude delà sécrétion 
^Lomacale est classiquement basée sur les réactions précédentes ^après 
repas d'épreuve. 

Ces procéVlés présentent de nombreux inconvénients : :pour le 
malade, ils exigent l'introduction toujours pénible de la sonde- gas- 
trique ; pour le médecin non exercé, il nécessite une extraction difficile 
«t souvent impossible du liquide de l'estomac, se compliquant d'une 
analyse chimique ; enfin, même pour le médecin spécialisé, il donne 
seulement un renseignement sur l'état de la sécrétion au moment du 
tubage, le lais sant ignorer ce qu'est cette sécrétion avant ou après la 
prise d'essai. 

(1) Presse médicile, IS janvier 1C03. 



ESTOMAC 47 

Pour éviter à ces inoonvéïvients, Léon Meunier a proposé un procédé 
Dasé sur le principe suivant : 

cr Le catçnt, préparé, comme on le sait, avec la 90u*-muqueuse de* Tintes- 
tin de mouton, se dissout dans le suc gastrique et d'autant plus- rapide- 
ment que ce suc est plue actif. 

«Partant de ces résultats, on fabrique, arvec un mmce tissu de caout- 
chouc, un petit sac, une sorte de capsule, dans latpielle orn introduit une 
perle d'éther. L'ouverture de ce sac est liée, fermée au moyen d'un fil 
de catgut (catgut brut plus fin que le 00 du commerce ; ce fîl se rompt 
sous une charge de 2 kilogrammes, la longuerrr du bras de levier étant de 
Ib centimètres). Donnons à un malade, en période de digestion stoma- 
cale, une capsule ainsi préparée : arrivé dans Testomac, le fîl de catgut 
subit rinfluence du suc gastrique ; à un moment donné la ligature cède, 
Tenveloppe de caoutchouc expulse la perle d'éther, qui, arrivant au contact 
du liquide de 1- estomac, se dissout et éclate. Cet instant précis est indiqué 
par le malade lui'-même, qui a alors une éructation d'éther extrêmement 
caractéristique. Le temps écoulé entre la prise de la capsule et Téructa- 
tion d'éther indique la durée de dissolution du catgut dans le suc gas- 
trique ». 

Pour étudier la valeur des capsules ainsi préparées, Léon Meunier a 
effectué les deux séries d'expériences suivantes : 

« Digestion artificielle. — 1° Mettons une capsule dams un liquide 
n'ayant aucun pouvoir digestif, dans de l'eau par exemple, et maintenons 
le tout à l'étuve chauffée à 37°. Au bout de plusieurs heures d'étuve, 
le catgut reste intact et la perle d'éther enfermée dans le sac ne subit aucune 
altération. 

«2^ Mettons ensuite une capsule dans un suc gastrique filtré qu'on 
porte également à l'étuve. Au bout d'un temps plus ou moins long, on 
voit s'ouvrir le sac de caoutchouc et la perle d'éther éclater. Le temps 
mis au catgut pour se dissoudre et à la perle pour éclater sera d'autant 
plus court que le suc gastrique est plus actif. C'est, en effet, ce dotit on 
peill se rendre compte en employant des sucs gastriques à activité diffé- 
rente, activité qui est environ proportionnelle à leur teneur en acidité 
chhirhydrique. 

«l'Si nous voulons résumer les expériences avec des sucs gaçJtriques 
différents, nous pouvons mettre en regard les chiffres suivants : 

Teneur en HCl Temps mis à la 

des sucs gastriques employés. perle d'éther pour éclater. 

HCl = 1^ p. .1000 20 minutes. 

HCl = 0,50 — 50 — 

HCl = 0,15 — 1 heure 20 minutes (non éclatée au bout 

HCl = de plusieurs heures). 

a Digestion stomacale. — Étudions maintenant la dissolution de la 
capsule dans l'estomac même. Pour cela, nous faisons prendre à un malade 
un repas d'Ëwaki (60 grammes pain, 250 grammes d'eau) et nous lui 



48 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

donnons la capsule immôdiatoment après ce repas. Nous notons le temps 
qui s*écoule entre la prise de la capsule et le moment où le malade accuse 
une éructation d'éther. A ce moment même, nous extrayons le liquide 
gastrique, que nous analysons, et nous mettons en parallèle le chiffre 
d*acidit6 chlorhydrique trouvé et le temps noté de l'éructation. 

« Les chiffres recueillis nous ont permis de constater que les résul- 
tats ainsi trouvés dans la digestion stomacale se rapprochent peu 
souvent de ceux fournis plus haut dans la digestion à l'étuve. Et cela est 
logique. 

« En effet, le tubage ne nous donne Tétat de la sécrétion qu^au moment 
même de la prise d'essai ; or, après un repas, cette sécrétion varie à tout 
instant : très active au bout d'une demi-heure, elle peut être nulle au 
bout d'une heure, au moment même du tubage, d'où une grossière erreur 
d'interprétation. 

« Au contraire, avec la capsule, le cbnicien est renseigné sur l'acti- 
vité réelle de la digestion pendant tout le séjour de la capsule dans 
l'estomac. 

« Un autre avantage de la capsule est de permettre Tétude de la sécré- 
tion gastrique après n'importe quel repas. Toutefois, à titre d'exemple, 
nous donnons les temps de dissolution d'une capsule prise immédiate- 
ment après un repas d'Ewald ; ces temps, déduits d'un certain nombre 
d'observations, peuvent se résumer dans le schéma suivant 

ÉRUCTATION d'ÉTHER A LIEU .* DIAGNOSTIC DE LA SÉCRÉTION. 

Avant 1 heure Hypersécrétion. 

Entre 1 heure et 1 h. 1/2 Sécrétion normale. 

Après 1 h. 1/2 Hyposécrétion. 

Pas d'éructation Achlorhydrie. 

a En résumé, la « capsule » nous parait présenter les avantages sui- 
vants : 

« Grande facilité pour le malade de prendre ces capsules, lui permettant 
de répéter ces expériences selon les nécessités de l'examen gastrique, 

« Possibilité pour le médecin de connaître l'activité de la sécrétion, 
pendant toute la période digestive, avec tel ou tel repas d'épreuve qu'on 
voudra. Obtention immédiate de ce renseignement sans tubage ni mani- 
pulation chimique consécutive ». 

Mesure clinique de l'activité dig^estive de Testomac par le procédé 

A LA FILANDRE ET A LA PERLE d'ÉTHER DE LÉON MeUNIER (prOCédé 

inédit) . — Léon Meunier a encore perfectionné le procédé ci-dessus 
décrit et nous sommes heureux de pouvoir donner à nos lecteurs la 
primeur de la technique ci-dessous encore inédite. 

Choix du lien, — Après avoir adopté pendant plusieurs années la corde 
à catguts, nous avons finalement choisi la corde a filandre. 



ESTOMAC 



49 



Ces deux cordes proviennent de I intestin grêlt du mouton (flg, 12). 

La première répond à )i lunique cellulaire bOUs muqueust. 

La corde à filandre est formée de fibres musculaires longitudinales et cir- 
culaires. I 

Par son homogénéité ana .JS[ i\ ^ 

tomique, elle oppose à la di 
gestion une résistance rëgu 
lière et a par suite sur le 
catgut, les avant-iges d cxpé 
rience, 

La corde à fil; ndre se trou\ l 
chez tous les boyaudier» Ct.Ik 
qui nous a ser\'i dans nos expé 
riences provient de la phar 
macie Leclerc. 

PréparaliûTt de la perle en 
robéf.. —~ Pour cette prépar 

lion, nous découpons une rondelle de 0" 03 de diamètre environ dans une 
feuille mince de caoutchouc vulcanisé. Nous plaçons la perle au centre de 
cette rondelle et, ramenant autour d'elle les bords de 
la feuille, nous emprisonnons la perle dans une sorte 
de sac. 

Nous fermons, nous ligaturons le collet de ce sac 
iivec un petit drain élastique de petit calibre, dont 
nous maintenons les extrémités par une ligature failc 
avec la corde à filandre (voir flg. 13), 

Nous laissons volontairement l'excès de tissu caout- 
chouté qui forme à la perle une sorte de jupe ayant 
pour but d'augmenter sa surface totale et de lui éviter 
ainsi une évacuation gaslro-intesliniile. 





Fig. 13. — Pprle 
ù'éther enrobée Ue 
caoutchouc liga- 
turé avec de la 
nia ndre. 



Essai. — Chez un normal, une perle enrobée prise avec un repas 
d'Ewald éclate généralement au bout de cinquante à soixante minutes. 

Nous pouvons résumer les résultats de nos observations dans le tableau 
schématique suivant. 

DIAGNOSTIC. TEMPS D'ÉCLATEMENT, 

Ulcère 30 minulea et au-deasous. 

Hypertieritinn Au-dessou* de 50 minuits. 

Normal 50 â 60 minulea. 

HypoaierHiim Au-deuu» de 60 minuta. 

Cancer Pai d'iclalemenl ou iclatemenl au 

bout de plutieurê heures. 



RADIOLOGIE QASTRIOUE. - Tout examen de l'estomac 



l'aide 



des rayons X se fait à l'aide de deux procédés : la radioscopie et la radio- 
graphie. L'un complète l'autre. La radioscopie nous montre l'état phy- 
siologique de l'estomac, ses contractions, son mode de remplissage, son 
évacuation, sa mobilité. 

La radiographie, surtout grâce à la radiographie rapide à l'aide d'écrans 

renforçateurs, nous fixera l'anatomie de l'estomac, sa situation, ses rap- 

Diagnoilie. 4 



50 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

port3 et peut même nous révéler des détails qui auraient passé inaperçus 
à la radioscopie, par exemple la présence de diverticules. 

A. — Technique de la radioscopie. — Premier temps. — Six heures 
avant Texamen, le patient prend 300 grammes de bouillie de farine de 
gruau dans laquelle on incorpore 100 grammes de sous-carbonate de bis- 
muth bien mélangés. Du sucre et du lait peuvent être ajoutés pour donner 
du goiH ; s'abstenir de toute autre nourriture jusqu'à l'ejtamen. 

Les vêtements sont enlevés jusqu'aux hanches, l'écran placé au devant 
de l'abdomen, le malade étant debout. 

On note la présence ou l'absence de résidu bismuthé dans l'estomac. 

Normalement l'estomac doit être vide, et le repas bismuthé est trouvé 
dans le ca»cum et le côlon ascendant. 

L'estomac n'est indiqué que par une zone claire (la chambre à air) 
qui représente la portion sous-diaphragmatique remplie de gaz et cor- 
respondant à la grosse tubérosité. 

Deuxiêmf: temps. — On prépare un lait de bismuth : 

40 à 100 grammes de carbonate de bismuth (suivant la corpulence 
du sujet) dans 400 grammes d'eau auxquels on ajoute 40 grammes de 
sirop de gomme ; on méliange bien et on fait avaler au malade par gorgée?. 

On peut remplacer le carbonate de bismuth par du sulfate de baryum 
chimiquement pur, pulvérisé, aux mêmes doses. 

Bensaude recommande rémulsion suiv^ante. 
On fait un mucilage d'après la formule suivante : 

Gomme arabique 2«'",50 

Gomme adraganle T^jBO 

Gluten 1 gramme. 

Agar-agar 2 grammes. 

Glycérine 10 grammes. 

Avec cette composition émulsionnante, on mélange 200 grammes de 
sulfate de baryum en précipilé gélalineux (correspondant à 100 grammes 
de sel se^, pulvérisé). On préparc ainsi une tablette solidifiée qui peut se 
conserver plusieurs semaines. 

Pour préparer une émulsion, il suffit de faire fondre cette tablette dans 
un peu d'eau à chaud ; on quelques instants, cet aggloméré est liquéfié, 
et il n'y a qu'à ajouter, en délayant, la quantité d'eau nécessaire pour 
atteindre le volume désiré (400 centimètres cubes en général). 

On suit le liquide sur l'écran. On le voit franchir le cardia, contourner 
le bord droit de la zone claire et pénétrer dans la portion sous-jacente à 
la chambre à air, c'est-à-dire dans la portion tubulaire. 

Radioscopie normale. — On étudiera les détaib suivanis : 

a) Mode de rempligfiage de Vesiomac, — Normalement, il suffit de faire 
avaler 30 à 40 centimètres cubes de lait bismuthé pour que tout l'estomac 
soit rempli : le liquide occupe toute la portion tubulaire et remonte 
jusqu'à la chambre à air dont la surface, sous forme d'une ligne hori- 
zontale, forme la limite inférieure. 

Le sujet continuant à boire, on constate que le niveau de )a chambre 






ESTOMAC 



51 



à air ne varie pas et que la limite inférieure de Torgane ne s'abaisse pas. 





FJsr. 14. — Estomac normal adulte. Exa- 
inen à jeun. — DD, diaphragme; 
1, 1, crOtes iliaques ; O, ombilic. En G, 
zone claire qui, chez quelques sujets ù 
jeun, indique la présence de l'estomac 
(Enriquez et Gaston Durand). 



Fijr. 15. — Etapes successives du bismuth 
lycopodé. — A, portion claire ; B, por- 
tion tubulaire verticale ; G, portion 
horizontale; D, Diaphra{jrine (Enriqi.ez 
et G. Durand). 



Mais les deux segments de la portion tulnilaire s'écartent et la largeur 
des segments vertical et juxta-pylorique s'agrandit progressivement. 





Fig. 16. — Estomac normal contenant 
40 centimètres cubes de lait de bismuth 
gommé. — A, portion claire ; B, portion 
tubulaire verticale ; G, portion hori- 
zontale (Enriquez et G. Durand). 



Fig. 17. — Estomac normal contenant 
200 centimètres cubes de lait de bismuth 
gommé (Enriquez et G. Durand). 



Au delà de 300 centimètres cubes le niveau du liquide s'élèverait dans la 



52 



EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 



chambre à air. Ce mode de remplissage est la conséquence de la tonicité 
musculaire : les paroi? de Torgane se moulent sur son contenu. 

h) Forme de Veslomac. — L'estomac normal présente trois segments: 

Premier segment, sous-diaphragmatique, clair, dé forme ovoïde, sphc- 
rique ou en dôme [chambre à air). 

Deuxième segment, sous-jacent au premier, vertical ou légèrement 
oblique à droite {portion tabulaire) avec deux bords, droit et gaucli<\ 
sensiblement parallèles. 

Troisième segment (segment juxta-pylorique), court, horizontal ou 
légèrement ascendant ou légèrement descendant vers la droile. 





Fig. 18. — Forme d'estomac fréquemment 
rencontrée chez les sujets sains. — D,ligne 
passant par le bord inférieur du pylore ; 
E, cul-de-sac existant nu-dessous. 



Fig. 19. — Kstomac oblique, normal 
Type rare (Enriquoz el G. Durand). 



L'estomac normal est le plus souvent vertical, sauf le segment juxta- 
pylorique {forme en J majuscule). Il est rarement oblique. 

c) Situation de t* estomac. — jo Sttjet debout. — Normalement, il est 
tout entier dans Thypocondre gauche ; seul le segment juxta-pylorique 
peut déborder la ligne médiane à droite, mais toujours très peu. 

Le bas-fond de l'estomac répond à la ligne qui joint les crêtes ilia(|ues. 

2° Décubitus ventrat. — L'estomac est plus oblique, le pylore plus à 
droite ; la masse bismuthée parait fragmentée, les bords plissés. 

3^ Décubitus dorsal. — L'estomac apparaît comme une masse globuleuse 
cachée par les fausses côtes gauches dans sa plus grande partie. La région 
pylorique est remontée. 

d) Contractions. — Quand le sujet a bu 250 à 300 grammes de lait bis- 
muthé, on voit des contractions se produire presque aussitôt. Sur la 
grande courbure, un peu au-dessus de la partie la plus déclive, on voit 
se produire un sillon plus ou moins profond qui se déplace lentement 
vers le pylore, tandis que, en face de lui, sur la petite courbure, se forme 
un sillon moins perceptible. 



ESTOMAC 53 

Au voisinage du pylore, les deux incisures viennent se rejoindre, sépa- 
rant du contenu stomacal une masse importante (anlre pylorique). A ce 
moment le pylore s'ouvre, donnant passat^e au bol alimentaire. Une 
petite partie de cette masse franchit le pylore et la partie la plus consi- 
dcrable retombe dans l'estomac. 

M y a environ trois grandes contractions par minute. 

c) Mobilisalion de l'estomac. — Valeur de la sangle nbdominale. — 
.\près une expiration prolongée, on commande au malade de faire 




Fig. 21. — Même malade couché. 

une inspiration forcée, mais en bouchant le nez et en fermant la 
bouche, on palpe l'abdomen sous l'écran. Sur un estomac normal on 
obtient une ascension de la limite inférieure de l'estomac variant de 6 à 
1,"> centimètres. 

f) EnacuaHon. — Chez un sujet normal l'évacuation de 250 centimètres 
cubes de lait de bismuth est complète après un temps qui varie de une 
heure et demie à trois heures. Ce temp-s de trois heures dénote déjà une 
diminution notable du tonus stomacal. 



B. — Radiographie. — La plaque est placée sur l'abdomen du patient. 

La netteté de l'image est en relation surtout avec la petitesse du foyer 
de rayons X et avec l'immobilité du sujet. On emploiera un écran renfor- 
çateur permettant d'obtenir de bons clichés en quinze à vingt secondes. 



DUOBENO-JEJUNUM 



DIAGNOSTIC DE t'ULCËRE DE LA RËGIOM DUODÉWO-PVLOBiaUE 

{Procédés de Léon Meunier). 



« Un symptôme clinique de l'ulcère duatUno-pylorique. — Depubi quelque:! 
années, les travaux des chirurgiens anglais et américains Moynihan, 
F. Mayo, CotJman, ont mis au premier plan de la pathologie gastn>- 
intestinale l'étude de l'ulcère de la région duodéno-pylorlquc. Si on en 
juge d'après leurs milliers d'iiitci'ventions, la fréquence de cet ulcère 
est comparable à celle de l'appendicite et. supérieure à celle de l'ulcère 
gastrique (deux fois plus grande d'apn'-s Codman, de Boston). 

«Le grand mérite des chirurgiens anglo-saxons est surtout d'avoir 

bien fixé le siège de cet ulcère, qui se trouve sur le versant duodénal 

du pjlore et dans 95 p. 100 des cas, d'après Moynihan, à environ 15 mil- 

, mètres du pylore (rc- 

^\\\ x^^x ■^ ^x/'i.'fc.''^ '^ 'aâ(| P^ -parlaiipyloric vein 

VVVV > V^îèk.W^^^^^^^'^W! ( g 22). » 

VM 'fft(='" %T^^^^ X ^\ Un autre point ca- 

p I ressort également 

d eurs observations : 

raitement de l'ulcère 

du déno-pyloriquen'cst 

uUement médical ; il 

exclusivement chi- 

u gical. 

Tout ulcère iluodé- 

,g S g b " reconnu, dit égale- 

d blan g m nt Pauchet, doit être 

P d n ég m è es cl >éré et la gastro-enté- 

"p P " ** "^ omie est l'opération 

d hoix. 

« fei 1 mtervention est absolument indiqui*L, il œt de toute nécessité 

de pouvoir nettement poser le diagnostic de l'ulcère duodéno-pylorique. 

H Les chirurgiens anglais et américains nous apprennent, il est vrai, 
qu'est atteint d'ulcère duodéno-pylorique tout malade qui présente d^'s 
douleurs gastriques tardives calmées parla faim (ahungerpain» de Moyni- 
han), lorsque ces douleurs surviennent par périodes avec inter\'alles do 
guérison apparente. 

"J'avoue avoir rencontré de telles douleurs chez des msilades présen- 
tant à l'intervention des ulcérriions du corps de l'estomac, et aussi chez 
un grand nomlire de malades dont l'hypersécrétion et surtout l'hyperesthé- 
sie stomacale cédait à un simple régime ou à une cure de repos. 

«C'est pourquoi je crois devoir publier un autre symptôme que j'ai 




EkUODÉnO-JÉJ.UNUM 55 

to«»)ours rencontré chez ies malades atteiots d'ulcération gadico-duodé*- 
nale reconnue à rinterventicm. Ce symptôme, caa s'ajoutant ceux décrits 
par les chirui^eas anglais et américains, n>e paraît devoir confirmer 
le diagnostic clinique et ipem^ttre par suite au médeciq d'envisager plus 
sûrement le diagnostic opératoire. 

« Soit un malade présentant des douleurs tardives gastriques (« hunger 
pain » des chirurgiens anglo-saxons). 

« Examinons ce malade en pleine crise. Son aspect est alors caraçté- 
ri.stique. Absorbé par sa douleur, affaissé, il répond à peine aux questions 
qu'on lui pose. Offrons-lui une grande tasse, un demi-^litre de lait qu'il 
accepte avidement, et observons ce qui se passe quand le malade boit ce 
lait. 

« Deux cas se préaenteait : 

« 10 Les douleurs ont pour point de départ le corps même de^'^storaac 
(ulcération simple ou cancéreuse, hypersécrétion, hyperesthésie gas- 
trique...). 

« Dès les premières gorgées de lait, le malade sent une modification 
daans sa douleur. Dans quelques cas rares d'ulcère récent, il y a une exa- 
gération de la douleur aux premières gorgées, mais, dans tous les cas, peu 
à peu la douleur s'atténue et proijressivement le malade reprend son aspect 
normal, 

« 2^ Les douleurs sont dues à un itilcère de la région duodéno-pylo- 
rique. 

« Le malade boit sa tasse de lait entièrement et les douleurs conservent 
une égale intensité. Le patient présente toujours le même aspect angoissé 
et douloureux. Cinq, dix, quinze minutes quelquefois se passent, puis tout à 
coup le malade a une éructation gazeuse, 

« Aussitôt sa figure s'éclaire : il souffre encore, mais il sait qu'il ne va 
plus souffrir. J'ai vu un malade me dire : «C'est terminé, dans une minute 
«je serai tout à fait bien » ; et au bout du temps fixé la douleur disparais- 
sait et il reprenait ses occupations jusqu'à la prochaine crise, qui évoluait 
exactement dans les mêmes conditions. 

« Ce symptôme, chez tous les malades atteints d'ulcération duodéno- 
pylorique chirurgicalement contrôlée, nous l'avons trouvé : après ta prise 
d'une très grande lasse de lait [un demi-titre), la crise gastrique ne cesse 
pas progressivement, mais brusquement après une éracialion gazeusp, 

« Nous avons cherché à étudier le processus de ce phénomène. Pour 
cela, nous avons donné à un malade atteint d'ulcère gastro-duodénal, et 
en état de crise, du lait tenant en suspension du carbonate de bismuth, 
et nous avons observé son estomac devant l'ampoule. 

a Pendant la période où le malade continue à souffrir malgré la prise 
du lait bismuthé, on a devant Técran l'impression qu'aucune partie du 
lait ne passe dans le duodénum ; le pylore .parait en état de spasme, et 
la radiographie A que nous avons .prwe à cette période montre nettement 
la barrière établie par le pylore entre. tes cavités gastrique et duodénale. 

K Pendant la deuxième période, immédiatement après Vérualfdion, alors 



Df. EAAMEy DL TUBE DIGESTIF 

c|uc la douleur a brusijuemnnt dUparu. l'exameo i-adlosco pique montre 
Is cavité duodénalc envahie ptir le lall bismuthé 

" La radiographie B prise à ce moment confirme l'examen à l'écran 
le spasme pylorique est vaincu, la douleur cesse. Ce» observations sons 




l'écran permettent d'expliquer les syniptômes observés chez le i 
en i^tal de crise gastrique. Immédiatement après la priae du lait, le spaS^ 
(lu pylore, toujouis lié à l'ulc'^re duodéno-pylorique, persiste et explique 
In continuation de la donlnir. 



D UODÉNO'JÉJ UN UM 57 

« Après un temps plus ou moins long, survient une brusque contrac- 
tion de l'estomac qui provoque un double effet : 

a 1° I /éructation gazeuse que nous avons relatée ; 

a 2^ Le passage du liquide stomacal dans le duodénum. 

« A ce moment précis, le spasme pylorique disparaît et la douleur 
cesse. 

a En résumé, le diagnostic clinique de l'ulcère duodéno-pylorique nous 
paraît pouvoir être posé chez les malades ayant des douleurs stomacales 
présentant le triple caractère suivant : 

ft Douleurs survenant par crises, avec intervalles de guérison apparente ; 

c( Douleurs apparaissant quelques heures après les repas ; 

« Douleurs, après la prise d*un demi-litre de tait^ disparaissant brusque- 
ment après une éructation gazeuse, » 

* * * 

Indépendamment de ce symptôme clinique si précieux, mais qui peut 
être inconstant, Léon Meunier en a donné un autre beaucoup plus fidèle. 
Il est basé sur le principe suivant : 

Si on lave avec une solution au centième d'acide acétique glacial 
restomacd'un sujet chez lequel des douleurs tardives paroxystiques et un 
examen coprologique ayant décelé la présence desang permettent d'affirmer 
l'existence d'une lésion gastrique ou duodénale, deux phénomènes peuvent 
se produire : 

Sous l'influence de la solution acide, le sphincter pylorique se contracte, 
ferme la cavité gastrique et met à l'abri de l'eau de lavage le versant 
duodénal du pylore où siège presque exclusivement l'ulcère duodéno- 
pylorique. 

Par contre, toute ulcération du corps de l'estomac se trouve en contact 
de la solution acide. Les cristaux d'hématine qui existent toujours à la 
surface de la plaie relativement fraîche se dissolvent dans la solution 
acétique et sont facilement décelables chimiquement. 

Il en résulte qu'après cette simple manipulation la réaction positive 
du sang dans l'eau de lavage indique une ulcération du corps de l'estomac 
et la réaction négative une ulcération duodéno-pylorique. 

La technique de celte méthode est d'ailleurs très simple: s'assurer préala- 
blement de la vacuité de l'estomac du malade, et, au besoin, faire un 
lavage d'estomac quelques heures avant l'essai. 

Faire ensuite un lavage avec 200 centimètres cubes d'eau contenant 
2 centimètres cubes d'acide acétique glacial. 

Mettre quelques centimètres cubes de cette eau de lavage dans un 
tube à essai, y ajouter un volume égal d'eau oxygénée et d'une solution al- 
coolique de benzidine au 1/100^ (préparée à chaud au moment du besoin). 

En présence de traces d'hématine, le liquide prend peu à peu une 
coloration verte qui passe au bleu vert. 



INTESTIN 



PROCÉDÉS D'INVESTIGATION nTrESTOTALE 

INSPECTION DE L'ABDOMEN. — 'Gros ventre chez les dyspeptiques 

gastro-intestinaux, chez les sujets atteints de météorismc, d'occlusion. 

Ne pas confondre avec le gros ventre des ohèses. 

Ventre en bateau avec rétraction des parois intestinales chez les cadiec- 
tiques, les cholériques. 

Dépression de Vhijpcgaslre peut révéler rentéroptose. C'est surtout 
dans la position génu-pectorale que se manifeste la ptôse de rintestin. 

Mouvements péristattiques et aniipéristaltiques pouvant être assez 
violents pour se traduire, sous une paroi amincie, par des saillies et des 
dépressions alternatives. 

PÂLPATION. — T)oît être pratiquée d'une main légère, ayant une 
température au moins égale à celle du ventre examiné, pour ne pas 
déterminer, par la sensation du froid, des contractures musculaires. 

Rechercher les points douloureux, les tumeurs, les amas stercoraux, 
la corde colique, le cordon sigmoïdâl. 

On peut percevoir : des gargouillements^ surtout dans la fosse iliaque 
droite, et des battements de l'aorte abdominale chez des ptosiques à paroi 
amaigrie. 

PERCUSSION. — Elle donne un son tympanique éclatant. La matiié 
n*est complète qu'en cas de tumeur. 

On perçoit un bruit hydro-aérique ou métallique lorsque les anses intes- 
tinales contiennent à la fois des liquides et des gaz. 

SUCCUSSION. — Elle peut donner au voisinage de Tombilic un brùil 
de clapolage comparable à celui de Testomac, et qui prend naissance dans 
le côlon transverse dilaté. 

Elle peut encore révéler le syndrome du clapolage abdominal et de la 
fausse ascite, décrit par Mathieu. Ce syndrome est constitué par du clapo- 
lage obtenu par succussion digitale et surtout par succussion hippo- 
cratiquc, et par des signes de fausse ascite (matité mobile ; sensation de 
flot). Ce syndrome apparaît souvent au cours de révolution, le plus 
souvent lento, mais aussi quelquefois rapide, de l'occlusion intestinale. 
Le liquide sécrété remplit les anses grêles les plus déclives ; on entend 
son ruissellement dans les déplacements du malade. 

La RADIOSCOPIE peut aider au diagnostic, en montrant Taccumu- 
lation hypostatique du liquide dans certaines anses, alors que d'autres 



INTESTIN 59 

sont distendues par des gaz. Sous Tinfluence des contractions intestinales, 
on voit le niveau du liquide varier. 

La radioscopie évitera de confondre ce syndrome avec une grande 
dilatation gastrique par sténose pylorique. 

Elle pourra aussi montrer si le clapotage n*est pas dû à la présence 
de liquide dans un caecum dilaté. Il est, en effet, souvent très difficile de 
distinguer le caecum dilaté en amont d'un rétrécissement colique, des 
anses grêles pouvant prendre parfois des dimensions aussi considérables 
que le caecum dilaté. 

DUODÉNUM 

La rapidité du transit duodénal permet rarement de voir le duodénum 
dans son ensemble. 

Technique. — Faire avaler au sujet 400 grammes de lait de bismuth 
(voir p. 49 Radiologie gastrique). 

Observer attentivement la région pylorique, dès Tingestion des pre- 
mières gorgées. Le pylore « surpris » laisse passer un bol bismuthé assez 
volumineux, dessinant pendant quelques secondes le duodénum tout 
entier. 

INTESTIN GRÊLE 

Faire ingérer un repas hismulhé six heures avant l'examen (voir p. 49 
rtadiologie gastrique). 

Normalement, au bout de six heures, le repas est dans le caecum. 

Dans les cas de sténose du grêle, on a pu, dix à douze heures après 
ingestion, constater la rétention au niveau d'une anse très^ dilatée, môme 
dans plusieurs anses sus-jacentes à un ou plusieurs rétrécissements, don- 
nant alors l'image de tuyaux d^ orgue (Béclère). 



GROS INTESTIN 

1® Repas opaque. — Faire prendre, la veille cie l'examen, 
90. grammes de carbonate de bismuth, en trois fois (midi, quatre heure?, 
huit heures), au moment des repas. Douze heures après la dernière prise, 
on voit tout le gros intestin dessiné par le bismuth, avec son calibre à peu 
près réel. 

Bensaude recommande le repas opaque suivant : 

Sulfate de baryum pulvérisé 100 grammes. 

Gluten pulvérisé 25 — 

Chocolat soluble 2 cuillerées à soupe. 

Peu à peu, on ajoute 250 centimètres cubes d'eau, et on porte à Tébul- 
lition. Après refroidissement, on a une pâte homogène et de saveur agréable. 




càlon trans verse. 



l'ampoule rectale est remplie. Au bout de quarmilc-huit heures, au ) 
tard, il no reste aucune trace de sel opaque dans le gros intestin. 

2" Lavement opaque. — Avant d'administrer un lavement opaque, 
il est utile d'' vider le gro.s intestin en donnant un lavement la veille et 
un autre le jour même, quelques heures avant l'examen. On prépare un 



On agite continuellement l'émulsion ; puur cela on : 
ou k un apimreil homogènëi^eur électrique, consiruit s 
baratte. 



?cours è un l^^H 
le principe <^H 



INTESTIN Gl 

f Beiisaude recomniniiclc Ii> luvi-ment au sulfaLu de liîirylc. On iicépan' un 
huciisgc éniulsionnant qu'on mélange avec 250 grammes de sulfate de 
baryum en précipité yélalineux (voir Radioscopie ga»trique). On fait fondre 
celte préparation dans un peu d'eau chaude, et on ajoute, en délayant, lu 




quiinlité d'eau nécessaire pour atteindre le volume désiré (3/4 de litre k 
l litre). Avec cette formule, on obtient un lavement (luide, homogène, 
stable; l'injection se foil, sous faible pression, aisément et régulièrement, 
sans qu'on soit obligé d'agiter continuellement et sjiiis qu'un dépôt de sol 
opaque vienne jamais obstruer tuyaux et canule';. 




<Jc la fosse iliaque. Le cOlun ascRndatiL a 0>°,2lf'(inviron do hauÉÏ. U'an^to 
lii^patitjue arrive à la première lombaire. Le côlon Iransverse forme une 
guirlande de j'en d'oiselet:) tepdu sur um: corde il concavité BUpérieurc 
dont le bord droit correspond au bord inférieur de la première lombaire, 
'.e point, le plus di^rlive au bord infiVipur de la quatrième lombaire, le 
bord gautlie au bord inférieur de la douzième dorsalf. L'angle splénîque 
est au niveau du bord inférieur de la douzième dorsale. Le côlon descen- 
dant,, très élarifi au niveau de la crélp iliariue, aboutit an rfilon i!éo- 
pelvien qui deâsine avec le rectum un cœur à grand axe a nWro- posté rieur. 
2" .Malade dkfioijt. — Le l.aa-fond du ca-cum oflleuri' le détroit supé- 
il peut même dm-poir nettement pelvien. Le segment cœco-coliquu 



INTESTIN 63 

ascendant diminue de hauteur (12 centimètres). L'angle hépatique est 
au niveau du bord inférieur de la troisième lombaire et Ton voit à son 
dôme une ou deux poches à air. Le côîon transverse s'abaisse et présente 
une poilion droite horizontale et une portion gauche qui forme une con- 
cavité marquée pour recevoir le bas-fond de Testomac. L'angle splénique 
est au niveau de la partie moyenne de la première lombaire. Le côlon 
descendant est rétréci, comme repoussé par le bord gauche de l'estomac. 
Le côlon iléo-pelvien et le rectum présentent leur plus grand diamètre 
transversal (Tuffier et Aubourg). 

RECTUM 

TOUCHER RECTAL. — Mettre le malade sur le côté gauche, se recour- 
bant un peu sur lui-même pour bien faire saillir les fesses, qu'on l'aide 
à amener tout près du bord du lit. La cuisse et la jambe gauches restent 
dans l'extension ; la cuisse droite est placée à angle aigu sur le bassin 
et la jambe de même sur la cuisse. Le chirurgien, après avoir recouvert 
son index droit d'un doigtier et l'avoir enduit largement d'un corps gras, 
l'introduit lentement, progressivement et avec douceur dans le canal ano- 
rectal. S'il est gêné par des matières accumulées, il faudra faire admi- 
nistrer au préalable un lavement. 

Le doigt qui franchit la région sphinctérienne constate quelquefois 
la présence de p)etits repKs de la muqueuse {valvules semi-lunaires) séparés 
par les colonnes de Morgagni. Ces replis sont, en général, assez peu 
inarqués et ne donnent lieu, alors, à aucune sensation tactile. 

Dès que le doigt a franchi l'anneau sphinctérien, il se meut facilement, 
dans une cavité plus ou moins large suivant les sujets, Vampoule rectale. 

A la limite supérieure de cette ampoule, c'est-à-dire à 7 ou 8 centi- 
mètres au-dessus de l'orifice anal, on constate quelquefois la présence 
d'un ou plusieurs replis transversaux {valvules de Houston) qui rétrécissent 



Vig, 28. — Rectoscope avec son éclairage interne. 

un peu le diamètre du rectum en ce point, d'autant 
mieux qu'on rencontre toujours au-dessous d'eux un 
épaississement notable des fibres circulaires {sphincter 
supérieur) . 

RECTOSGOPIE. 8IGMOtDOSCOPIE> — Instniments. 

— Rectoscope de Bensaude : tube étroit de 2 centi- 
mètres de diamètre et de 35 centimètres de long. Un mandrin arrondi 
permet l'introduction de l'appareil. L'éclairage est soit extérieur, soit 






64 EXAAfEN DU TUBE DIGESTIF 

intérieur, à volonté ; on emploie des lampes à fil de charbon de 6 i 

8 volts. 

Technique. — La veille de l'examen, le malade prend un lavement. 
On peut ensuite ie constiper avec de l'opium. Avant l'opération, il peut 
être utile de faire un second lavage. 

Le malade est placé dan.s la position gé nu -pectorale. On le tranquiili* 
et on lui demande de respirer régulièrement. 

On peut (mais cela en général est inutile) introduire dans l'anus uof 




Fig. 29, — Rectoscope avec éclairage 
exUrne pouvant f Lre éloif nÉ de Tori- 
lice du liibe par 

houlette de colon imbibée d'une solution de cocaïne à 1/20^ et la laisser I 
quelques minutes. 1 

Le rectoscope, muni de son mandrin, préalablement stérilisé pu I 
l'ébullition, légèrement tiédi en k 1 
passant sur ime flamme, est e&dnîl 1 
abondamment de vaseline. | 

Premier temps. — On l'introduit ' 
■-•^y, d'abord horizontalement; on fran- 
chit le sphincter par une pression 
douce et prolongée, en recomman- 
dant au malade de pousser. 

On continue à avancer pen> 
dant C à 7 centimètres horizon- 
talcnient. On retire alors le man- 
drin et, maintenant solidement 
l'appareil de la main gauche, on 
introduit le -système d'éclairasc 
avec la glace transparente deali- 
tiéc à protéger l'opérateur. Désor- 
mais, on avancera après avoir 
insufllé doucement, grAce à un 
insuftlateur adapté k l'appareil, 
[lour déiilisser la muqueuse. 

Deuxième temps. — On abai»« 

l'extrémité libre du tube et on se 

dirige directement en haut et en avant, vers la concavité sacrée, pendant 

environ 10 centimètres, et l'on arrive ainsi à l'entrée de l'orifice sigmoldien. 




INTESTIN 



65 



Troisième temps. — On cherche alors l'orifice du côlon pelvien, en rele- 
vant l'extrémité libre de Tinstrument, et en dirigeant l'extrémité interne 
non seulement en bas, mais un peu à gauche. On cheminera, en dirigeant 
Textrémité interne du tube, soit horizontalement, soit directement en 
bas et en avant. Pour pénétrer jusqu'à sa limite, c'est-à-dire jusqu à 
35 centimètres, l'extrémité du tube se trouve généralement ramenée 
tout à fait vers la ligne médiane, s'étant coiffée, peu à peu, des divers 
repli'^ du côlon pelvien. 

On pourra, au cours de l'examen, se trouver obligé d'essuyer les parois 
de l'intestin, au moyen de petits tampons d'ouate montés à l'extrémité 
d'une baguette. 

On retirera l'instrument avec une très grande douceur, en faisant une 
endoscopie rétrograde. Avant de retirer complètement le tube, on ouvrira 
l'extrémité obturée par la glace pour permettre l'évacuation de l'air 
insufflé. 



ENDOSCOPIE NORMALE. — On voit d'abord les plis radiés du 
sphincter ano-rectal. 

Plus haut, une muqueuse rose ou rose rouge assez foncée ; sur cette 
muqueuse ne s'observent jamais de dilatations veineuses. 




// 






Jt $4 



»»t 



Fig. 31. — Schéma des images endoscopiques normales a différentes profondeurs 

(Bensaude). 



On aperçoit aisément les grosses valvules rectales, ainsi que les valvules 



sigmoïdiennes. 



Les parois du rectum sont relativement lisses, au contraire les parois 
coliques présentent de gros plis transversaux. 



RADIOSCOPIE. RADIOGRAPHIE. 



La radiographie ne donne, ici. 



pas de résultats supérieurs à ceux de la radioscopie, plus simple. 

L'une et l'autre se pratiqueront apr/s administration préalable d'un 
lavement 1 ismuthé ou d'un lavement au sulfate de baryum gélatineux 
(200 grammes de précipité gélatineux de sulfate de baryum correspondent 
à 100 grammes de sel sec). Le dit précipité pourra être stabilisé et homo- 
généisé par addition de sirop de gomme ou d'un mélange en proportions 
variables de glycérine, de gomme et d'agar. 

Le lavement se donnera lentement et régulièrement sous pression 
faible et, si possible, constante. 



Di( yw stic. 



»t 



66 



EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 



TYPE D'ANALYSE COPROLOQIQUE NORMALE 



I. Durée de la traversée digeslive. 
36 lieures environ. 



Poids 

Consistance 
Forme 



II. Caractères physiques. 

Environ 100 grammes. 
Ferme. 
Moulée. 



m. Caractères macroscopiques. 



Restes de nourriture. 

Glaires 

Membranes 

Pus 

Sang 

Débris de tumeurs. . . 

Vers intestinaux 

Calculs intestinaux. . . 
Calculs biliaires 



Néant. 



1\'. Examen microscopique. 



Cellules végétales 

Grains d'amidon 

Fibres musculaires. . . . 

Tissu conjonctif 

Fibres élastiques 

Graisses neutres 

Acides gras 

Savons 

Globules rouj:es 

— blancs 

Cristaux de pliospIiat«'> 
ammoniaco - mngné * 
siens 

Crisl. de eliolestérine. 

Crist. (riiématoïdine. . 



Traces. 



Néant. 
Peu nombreux. 



Rares. 
Rares. 
Rares. 



V. Examen chimique. 



Réaction 

Rapport du poids des 
substances sèches nu 
poids des substances 
fraîches 



Utilisation de graisses: 
Poids des graisses 

excrétées p. 100 

Graisses neutre'^ 

Acides gras 

Savons 

Recherche des iiig- 

ments biliaires 

Recherche du sang. . . . { 



Neutre. 



78 p. 100 eau. 
22 p. 100 
substances 
sèches. 



4 à 5 p. 100 I 
24,2 p. 100 
38,8 — 
37 — 

— 
— 



\'l. Examen bactériologique et parasi' 

tologique. 



(\'oir Baclériolvgie.) 



I. 



Instrument pour prélever les selles. - - « L'oxamen microscopique 

des selles au point de vue des anifs d'helminthes et des protozoaires entre 
de plus en plus dans la pratique médicale. Il est probable qu'après la guerre 
cette méthode d'inves livrât ion s'imposera encore davantage, en raison du 
jrrand nombre de troupes coloniales (jui auront passé par la France et semé, 
avec leurs déjections, de nouvelles maladies parasitaires. 

(' Tous ceux qui ont fait des recherches de ce j^enre savent à queHes difû- 
cultés on se heurte dans la clientèle lorsqu'on demande aux malades d'en- 
voyer un échanlillon de leurs selles: relus des malades, vases mal joints, 
envoi de (luantités énormes de matières alor^ qu'il suffît d'une petite par- 
celle grosse comme un pois, prélevée au moyen d'une allumette et placée 
dans une simple boîte en fer-blanc (boîte à vaseline vide, par exemple). Les 
excréments envoyés de la sorte présentent deux inconvénients. D*abord on 



INTESTIN 



67 



n'y constatera jamais ou, presque jamais la présence d'œufs d'oxyures. Les 
oxyures, en effet, ne pondent pas, comme les ascaris, les tricocéphales, les 
ankyloglomes, etc., leurs œufs dans la contenu intestinal, tout au plus en 
dépo^cnt-jls quelques-uns parfois dans le mucus rectal. Ensuite il se passe 
forcément un temps plus ou moins long avant que le médecin n'examine 
les matières envoyées à son domicile, et les protozoaires, tels 
que les amibes, trichomonas, larablia, etc., ont alors perdu 
leurs mouvements ou se sont desséchés, et on ne les recon- 
nallra que difficilement. 

" Pour toutes ce& raisons le praticien aura tout avantage 
à prélever directement de l'anus un peu de matière fécale ou 
de mucus et à l'étaler aussitôt sous le microscope. Non seu- 
lement il est renseigné séance tenante, mais il sera à même de 
découvrir tous les éléments qu'il recherche. Toute la procé- 
dure, d'ailleurs, ne demande que cinq à six minutes. 

o On a imaginé différents instruments pour faire ce prélève- 
ment. Pour ma part je me sers depuis plusieurs années d'un 
bâtonnet de verre de 7 millimètres de diamètre et 15 centi- 
méfres de long, qui porte latéralement à 3 millimèlres de 
son exlrémilé inférieure un petit renfoncement, lequel permet 
presque toujours de ramener un peu d'excrémenla ou de mu- 
cosités du rectum. Lorsqu'on fait celte petite opération au lit 
du malade, et qu'on veut emporter h domicile les matières pré- 
levées, on n'a qu'à passer le bâionnet dans une éprouveltc 
munie d'un bouchon de liégc percé au milieu. 

" Après examen il suffira de plonger l'instrument pendaiiL 
quelques heures dans une solution de lysol [1-2 p. 100) pour 
qu'il soit désinfecté. Pour plus de sûreté on le fera bouillir 
dans de l'eau de soude. 

■ Il ne faut jamais graisser l'instrument avant de l'intro- 
duire dans le rectum, mais simplement l'humecter. La graisse 
complique l'examen microscopique. 

» Six lifttounels et deux éprouvrtlei suffisent en général pour les besoins 
de la pralique. (D' nifT, de Strasbourg.) 



Is 



FiR. 3Î. 

Analyse 

:opro logique 

(d'oprèsRift). 



MODES DE PRÉLÈVEMENT. — I. Analyse qualItiUtva simple. — 

Quand on ne cherche qu'a établir la présence dans les sellée rie certains 
éléments, dans un cas pathologique doterminé (par exemple : recherche de 
sang, d'renfa de parasites, d'amibe?, etc.), on prend une selle quelconque. 

On peut pr'îlever directement de l'anus un peu de matières fécales, à 
l'aide de l'instrument décrit ri-dessus. H ne faut jamais frraisser l'instru- 
ment, ce qui complique l'examen microscopique, mais simplement l'hu- 
mecter. 

II. Analyse qualitative et quantitative. — a) Rt:p.\s d'épreuvi^. 
-— Repas logiquement conipog6 dans le but de mettre en jeu l'aclivité 
Spéciale des différentes glandes intestinales. 

On peut modifier les proportions r-uivant les ex'gences du c is particu- 
lier. Mais il e;l. nécessaire, dans tous les cas, de peser exactement les divers 
aliments que l'on donne, de façon que, si l'on a recours à l'e.xamen clii- 



68 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

mique des fèces, le médecin puisse calculer approximativement, d'après 
les tables générales, telles que celles de Balland, la quantité d'aliments 
simples contenus dans les aliments compostas et les comparer ensuite 
aux excréta. 

Repas d'épreuve de René Gaultier. 

Pain blanc 100 grammes. 

Viande de bœuf 60 — 

Beurre 20 à 30 — 

Lait 300 à 500 — 

Pommes de terre 100 — 

La viande doit être préparée sur le gril et saignante. 

Les pommes de terre sont cuites à Teau, écrasées en purée et accommodées 
au beurre et au lait. Le reste du lait sert de boisson. 

Les 30 grammes de beurre représentent 25 grammes de matière grasse, 
500 grammes de lait représentent 18 grammes de beurre. En évaluant le 
reste à 4 grammes pour la viande, le pain et les pommes de terre, on voit 
que la quantité de graisse ingérée dans ce repas est d'environ 47 grammes. 

h) Procédé de délimitation des fèces. 

Poudre de charbon 0«» ,20. 

Pour un cachet n» 3. 

Prendre un cachet au commencement, un cachet au milieu et un à la 
fm du repas d'épreuve. 

On peut, pendant les deux jours précédant l'épreuve, mettre le malade 
au régime lacté ; le repas d'épreuve est pris le matin du troisième jour; 
six heures après, on reprend le régime lacté pour vingt-quatre heures. 
De cette façon les selles noires correspondant au repas tranchent mieux 
sur les selles d'avant ou d'après, qui sont grises. 

Noter l'heure du repas, pour apprécier la durée de la traversée diges- 
tive. 

c) Façon de recueillir les matières. — On recueille la totalité 
des matières colorées en noir, sans souillure d'urine, c'est-à-dire en priant 
le malade d'uriner avant la défécation. 

On fera noter le moment d'apparition de la première selle noire et de 
la dernière. 

On dépose les matières dans un vase hermétiquement clos et on les 
porte au laboratoire. 

* * * 

EXAMEN MACROS COPIQUE. ~ a) Selles normales de nourrisson au 

sein. 

Nombre : 1 à 3. Aspect : homogène. 

Consistance : demi-molle. Couleur : jaune d'or. 



INTESTIN 69 

b) Selles normales d'enfant élevé au lait stérilisé. 
iNombre : 1 à 2. 

Aspect : pâte molle, pas très bien liée, souvent parsemée de petits 
grumeaux de caséine. 
Couleur : jaune pâle, un peu grisâtre. 

c) Restes de nourriture, — Il est facile de reconnaître des débris de végé- 
taux, de tendons, etc. 

Dans les cas de stéarrhée^ les selles sont pâteuses, argileuses, et déco- 
lorées, parsemées de petites boulettes de graisse blanches, grosses comme 
un pois ou une noisette ; ou, si elles sont diarrhéiques, elles présentent 
une couche huileuse à leur surface. 

d) Recherche des calculs, — Mettre les matières sur un tamis et, sous un 
mince filet d Vau coulant sur le tamis, étaler les matières avec une baguette 
de verre. 

EXAMEN MICROSCOPIQUE. — L*examen microscopique des fèces 
est des [»lus simples, à la portée de tout praticien. 

Technique. — Prélever, avec un fil de platine, des parcelles de matières 
fécales, en prenant les parties centrales, et les porter sur des lames. Suivant 
leur consistance, on les dilue ou non avec un peu d'eau distillée, on recou- 
vre d'une lamelle, on aplatit bien, pour avoir des préparations minces. 

Cet examen, à Tétat frais, sans coloration, permet de reconnaître tous 
les éléments. 

Si Tun opère sur les selles correspondant à un repas d'épreuve, on pourra, 
avec un peu d'habitude, se faire une idée suffisamment nette, en clinique, 
de l'excrétion de tel ou tel aliment (graisses, fibres musculaires, hydrates 
de carbone, etc.), d'après le nombre des fibres musculaires, de cristaux 
d'acides gras, etc., trouvé par champ de microscope. 

Pour faciliter la différenciation de certains éléments, on pourra, dans 
certains cas, avoir recours à divers réactifs colorants que nous signalerons 
au fur et à mesure. 

1. Cellules végétales. — Grains d'amidon, — a) Grains d'amidon 
cru. — On observe : 

Soit des grains non attaqués par les sucs digestifs, grains bien formée 
avec leur stratification particulière autour d'un point situé le plus sou- 
vent à l'une des extrémités. 

Soit des grains plus ternes, avec cassures, stratification moins nette. 

b) Amidon cuit, — Aspect de colle d'amidon, collée aux débris de cel- 
lules, reconnaissable aux réactions microchimiques par l'iode. 

ColoraUon par le réacUf de Lugol. 

Iode 1 gramme. 

lodiire de potassium 2 grammes. 

Eau GO — 

Mettre une goutte de réactif sur le bord de la lamelle, et attendre quç 
le réactif pénètre par capillarité entre lame et lamelle. 



70 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

Coloration do raniidon : 

En bleu si l'amidon est ri peine digérô. 

En rouge s'il est à moitié digéré (érythrodextrine). 

En jaune s'il est sncrhariflé. 

Insuffisance amylolyiique, — Ouand on constatera des granules d'ami- 
don presque entiers, ou des débris de pain blanc, en assezyrande ahohdancf, 
on sei^a en présence d'un é^at anornuil, surtout d'une aliéralion de rinlettin 
(jn'le. 

Insuffisance gastrique. — Le suc gastrique est le seul suc digestif capa- 
ble de dissocier les unes des autres les cellules végétales, en dissolvant 
la pectine. La constatation, dans les selles, d'amas de cellules larges et 
rondes bourrées ou non d'amidon indique une hypoacidité du suc gas- 
trique. 

2. Fibres muscllaires. — a) -l t'état frais. —■ Keconnaissables à leur 
coloration jaunâtre, à leui double striation longitudinale et transversale. 

Trois aspects suivant le degré de digestion : 

Les unes, à peine î>ttaquées par les sucs digestifs, sont longues et pré- 
sentent une striation transversale et longitudinale très nette. 

D'autres, plus petites, ont l'aspect de blocs, plus ou moins arrondis, 
avec striation transversale et longitudinale encore visible. 

Les autres sont de petits fragments, les uns bien striés, les autres sans 
stries, et de formes des plus variées, ovales, rondes, rectangulaires. 
L'absence de noy«niix est aussi un signe de digestion avancée. 

b) Coloration. — Étaler une parcelle de matières sur lame ; laisser sécher. 
Verser de l'alcool ou du chloroforme pour faire dissoudre rhydrobiliru- 
bine qui imprègne les fi})res musculaires. Laisser évaporer, colorer avx*c 
une solution faible d'éosine aqueuse. 

La constatation d'une quantité notable de fibres musculaires indique 
un étal patbolotrique et surtout un amoindrissement de la fonction pancréa- 
tique. 

3. Grains jaunks di: Nothnagki.. — Petits grains de la grosseur 
d'une tête d'épingle qu'on trouve dans les selles ; sont considérés par 
Nothnagel comme dQi> grains de mucus et par Schmidt et Strassburger 
comme des débris de fibres musculaires à un état de digestion trè«* avancée. 

4. Tissu con.jonctif. — a) .1 iétal frais. — Filaments incolores de 
longueur indéterminée, isolés ou réunis en amas, à contours plus nets que 
les filaments de mucus, ondulés. Parfois on aperçoit sur ces filaments 
des taches jaune orangé, i-eprésentant les restes des insertions muscu- 
laires. 

1)) Coloration. — Se colorent [)ar Téosine de façon moins intense que les 
fibres musculaires. 

La présence en abondance de reste*> de tissu conjonctif, après ingestion 
de viande crwe, indique un trouble stomacal accusé. 

7). EiBRDs ÉLASTIQUE^. — Filaments plus gros que ceux du tissu con- 
jonctif, à bords nets et parallèles, bifurques, anastomosés en réseaux, 
enroulés sur eux-mêmes, plus ou moins ondulés. 



,^m^ 



La iirésence en abondance des fibres élastiques indiiiue une insuffisance 
, We sécrétion des sucs gastriques et inleslinaiix. 

fi. GhAissEs. — A. Analyse quantitative- — Réactif acétique bouil- 
lanl. — Acide acétique officinal à 33 p. 100. 
■On ôtalc un fragment de selle sur une lame; on y ajoute une goutte 
h- fie réactif ; on chaulTe jusqu à ehn\ 
t'iition; on recouvre dune lamelle 
«t on examine de suite 

Toutes les graisses sont tran^foi- 
mécs en gouttes ou en lacs dt G JV 
et on peut juger de leur quanlité 

B. Analyse qualitative 

OliAISSES NEUTRES — 
a) A l'flal frais: gouttelettes isolée 
ou réunies en lacs à contour-, irr( 
guliers, 

b) Réactif : solution d acide o= 
mique à 20 p. 100. Colore les grusse'- 
neutres en noir, plus ou moins sui 
vant leurnature. 

ACIDES GRAS. — a) A fétal 
frais: crLsUiux aciculés, lancéolés, 
aiguilles en :im:is ; 

b) Réactif de Jacobsohn: mstlre IV 
& V gouttes (le In solution de tuchsini' 




Fig 33 — ÉlÉmenU ngurÉs des fèces 
[d'après Deguy et Guillaumin). 



1, poil vÉgéUI; 2, cellules végélnles iso- 
lées et en amas ; 3, débris de vaisseaux 
spirales ; 4, fibres musculaires ; 5, fibres 
élastiques; 6, globules Uo graisse et ai- 
guilles d'acides gras; 7, i 



phénlquëe de Ziehl dans un tube h de phosphate ammoiiiaco- magnésien ; 
essai plein d'eau distillée, ce mii 9, crUUux de oholestérine ; 10, crlsUux 
donne •■ 
foncé. 

On Ét:]Ie un peu de la selle sur 
une lame ; on ajoute II gouttes de réactit, on recouvre d'une lamelle. 

Les graisses neutres sont incolores sous forme de gouttelettes ou de 
lacs. 

Les acides gras sont rouges. 

Les savons gras sont roses, 

SAVONS. — il) A Vétat frais: masses arrondies ayant quelque ressem- 
blance avec des œuts de parasites. 

b) Réactif de Jacohsotin : colore les savons en rose. 

7, DÉBHis VÉGÉTAUX. — Poîls, vsisdeaux, fibres, pellicules et mem- 
branes épidermiques dont l'aspect microscopique varie suivant la prove- 
nance, 

8. Cristaux. — Cristaux de jifiosphate ammoniac o-magnésien. — ■ Forme 
en couvercle de cercueil ; leur présence en abondance indique une putré- 
faction intestinale intense. 

Criilaux de cholexlérine. — Lamelles rectangulaires obliques, souvent 
superposées, avec cassure aux angles et côtés en gradins. Leur présence 
indique des perturbations digestivea accentuées dans les parties supé- 



72 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

rJeures de Tintestin grêle avec augmentation du péristaltisme intestinal. 

Cristaux d'hémaioîdine, — Tablettes rhombiques ou fines aiguilles 
groupées de teinte rouge-brique. 

Leur présence indique une hémorragie intestinal*. 

Cristaux d*oxaiate de chaux, — On s'assure de leur nature, en faisant 
glisser entre lame et lamelle, d'abord de Tacide acétique qui ne les dissout 
pas (les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien se dissoudraient), 
puis de Tacide chlorhydrique qui les dissout, ou de l'acide sulfurique qui 
laisse à leur place des cristaux de gypse caractéristiques. 

La constatation de ces cristaux dans les cellules végétales indique une 
insuffisance gastrique. 

ANALYSE CHIMIQUE. — lo Réaction. - Technique. — Diluer 
des matières fraîches avec de l'eau distillée ; les essayer au moyen de 
papier de tournesol bleu et rose. 

Réaction normale : neutre. 

2» Rapport du poids des substances sèches au poids des substances 
fraîches. — Technique. — On prélève une petite quantité de matières 
fraîches, que l'en pèse dans une capsule dont on connaît la tare, ce qui 
fait connaître le poids de matières fraîches. 

On porte dans une étuve au hain-marie à 96® environ. Quand on jugt* 
la dessiccation terminée, on pèse la capsule ; on la reporte à l'étuve, puis 
on la pèse à nouveau, jusqu'à ce que, à la suite de deux pesées succe-^- 
sives, on trouve le même poids. Par différence on obtient le poids d<8 
matières sèches. 

Rapport normal : G8 p. 100 d'eau et 22 p. 100 de matières sèches. 

3° Dosage des graisses. — Il n'est pratiqué que dans un labora- 
toire muni d'une hotte pour entraîner les produits volatils k odeur désa- 
gréal>le. 

Inslrumentalion nécessaire. — Étuve de d'Arsonval à 100<>. Balances, 
capsules tarées, mortiers, filtres, appareil de Soxhlet. 

Prclêvrmenl. — Prélever différentes parties de la masse des matières 
et faire un mélange de ces parties. 

Technique. — On prend environ 100 grammes de ce mélange, que Ton 
sèche, que l'on broie et que l'on triture avec du sable fin dans un mortier. 
A l'aide de l'appareil de Soxhlet, de cette matière sèche on épuise la 
graisse par l'éther qui dissout les graisses neutres et les acides gras 
dont on connaîtra le poids total par pesée après évaporation. Cet extrait 
éthéré est redissous dans l'éther, et dans cette solution on dose les acides 
gras, avec une solution alcoolique décinormale de potasse en présence 
de la phénolphtaléine, chaque centimètre cube de cette solution corres- 
pondant à 08r,0284 d'acide stéarique ; par différence on obtient les graisses 
neutres. Le résidu des fèces est traité par l'acide chlorhydrique dilué, 
lequel dissout les savons ; de la masse desséchée on extrait de nouveau 
avec l'éther les acides gras de ces savons ainsi mis en liberté. Comme 
précédemment, on les do?e par la solution de potasse. 



INTESTIN 73 

Uiilisation normale des graisses. — a) L'utilisation normale pour 100 des 
graisses, o/est-à-dire le rapport entre la quantité des graisses ingérées et 
celle excrétée, autrement dit la quantité de graisse absorbée, est de 95 â 
96 /). 100, 

b) Si Ton considère les 4 à 5 p. 100 de graisse non absorbée, on éta- 
blira les rapports dans lesquels sont les diverses parties de ces graisses 
excrétées : 

G. N. =2^,2 p. 100 
A. G. = 38,8 — 
S. =^ 37 - 

Ce qui revient à dire que 75 p. 100 de ces graisses excrétées oni été dédou- 
blées. 

\^ Recherche des pi^^ments biliaires. — Réaction de Triboulet. 
— Réaction simple dont on peut tirer d'importantes déductions cliniques. 

Technique. — Il faut avoir quelques tubes à essai et la solution sui- 
vante : 

Eau distillée 100 cent, cubes. 

Sublimé Si'.SD 

Acide acétique* 1 cent. cube. 

On prend d'une selle fraîchement émise, gros comme une noisette. 
On délaie dans un tube à essai renfermant 10 à 15 centimètres cubes 
d'eau; on ajoute VIII à X gouttes de la solution de sublimé acétique 
et on laisse reposer le tube. 

Cet examen doit être fait au jour le jour. 

Résultais. — En quinze minutes dans les cas accentués, en moins d'une 
heure dans la majorité des cas, on obtient une coloration définitive, conser- 
vable pendant des semaines, et la séparation en deux couches. 

Suivant le degré de transformation naturelle des pigments dans les 
voies biliaires, suivant l'action complémentaire favorable, ou nulle au 
contraire du tractus digestif, on obtient, avec le réactif, des colorations 
variables du dépôt et du liquide; et, soit un trouble, soit un état clair 
transparent de ce liquide. 

1° Colorations. — Répondant à des variations très nombreuses du 
pigment biliaire, les couleurs obtenues peuvent être ramenées à quatre 
types principaux. 

I. Rose, rouge, lilas, violacé (présence de stercobiline) : état bilio-iiiteslinal 
normal. 

II. Vert : bilirubine oxydée, très franche, quand la couleur est très verte ; 
atténuée quand la couleur est gris-vert, blanc-vert, etc. 

m. Jaune, jaune vert : quasi-biliverdine jaune pâle, terne : état grave, 
du plus mauvais augure. 

IV. Rlanc, blanc-gris, blanc-vert, etc.: acholie pigmentaire : pronostic 
fatal. 

2® Trouble du liquide. — Le liquide qui surmonte le dépôt peut être 



71 EXAMEy DU TUBE DIGESTIF 

ou tout h fait clair, ou tout à fait trouhic, ou seulement à demi clair et 
trouble. 

Ce trouble appartient à (lu mucus intestinal dilué dû à un phénomène 
physiologique normal. 

L*état clair ne se trouve que dans les cas anormaux, par exemple chez 
les enfants athrepsiques. 

r>o Recherche du san^. — Procédé de Weber. — Ce procédé est très 
sensible. 

In^lrumenlalion. — Un verre à expérience, une baguette de verre, quel- 
ques tubes à essai. 

Liquidps. — Acide acétique ^rlncial on cristallisable. 

f^th^r. 

Eau oxyprénée fraîche ou essence de térébenthine ozonisée. 

Tr»inture de gaïac fraîche ; on a en réserve quelques grammes de racine 
de gaïac râpée. Au moment de faire la réaction, on en met une pincée dans 
2 à 3 centimètres cubes d'alcool : en (luebjues minutes Talcool est teinté 
en jaune et la teinture est prêle. 

Technique. — Mettre dans un verre à (expérience quelques grammes 
de matières fécales. On délaye dans un peu d'eau. On ajoute à ce liquide 
une égale quantité d'acide acétique glacial ou cristallisable et Ton mélange 
soigneusement avec une baguette de verre. 

On ajoute alors environ la même ({uantité d'éther que Ton avait mis 
d'acide acétique. On agite de nouveau, puis on laisse repo.er un moment. 
L'éther vient à la surface. On décante 2 à 3 centimètres cubes de la 
couche d'éther dans un tube à essai. 

On ajoute VIII à X gouttes de teinture de gaïac et de l'eau oxygénée 
ou de Tessence de térébenthine vieille, goutte à goutte, en agilanl le 
lube. 

liésulidls. — Si la réaction est négative, la couleur ne change pas. Si elle 
est positive, le liquide prend une teinte bleue. C(^tte teinte est passagère. 

Causes d'erreur. — Les matières ne doivent pas contenir d'hémoglobine 
alimentaire. 

Aussi faut-il (|ue le malade soit soumis, pendant trois jours, avant la 
récolte des fèce^, au régime lacto-végél arien. 

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Bacille de la dysenterie. — Se 

trouve dans les selles surtout au début de la maladie, dans les cinq ou six 
premiers jours. Dans les cas chroniques on le trouve au moment des 
poussées aiguës. 

Technique, — Un fragment de glaires, après avoir été lavé plusieurs 
fois dans de l'eau stérilisée, est ensemencé successivement par frotte- 
ment sur plusieui*s plaques de gélatine ou de gélose lactosée toumesolée. 

Aspect des cultures. — Les colonies restent bleues, ont un centre un 
I)eu surélevé, des bords irréguliers, translucides. 

.1 Vexamen microscopique^ c'est un liàtonnet très mobile, ayant 
à peu près le même aspect que le colibacille, se décolorant par le Qram. 



INTESTIN 75 

Vibrion cliolérique (bacille virgule). — Rechercher ù la surface des 
selles un petit flocon blanchâtre, dit grain riziformc. 

Aspect microscopique. — On en détache un fragment, on en fait un 
frottis sur deux lames dont l'une est colorée par le bleu phéniqué de 
KOhnc, recouverte d'une lamelle sans être sochée; l'autre est traitée par 
la méthode de Gram : ils se décolorent par le Gram. 




Fig. 34. — Froginent de selle Je dysenterie Fig. 35. - 

bacillaire (SUt frais) (Dopter). nâlonnels trap. 

1, leucocylcs (très nombreux) ; 2, héma- Rule, en S qiielqueti 



lies ; 3, cellules épithéllales desquamécs. 



On voit des bactéries incurvées, souvent disposées à 
autres. 



Vibrion cliolirique. 
i fllamenleux, pliiii 

î file les unes des 



Cultures. — Préparer u 
cubes du mélange suivant : 



tube de culture renfermant 10 centimètre 



ivcc un grain rizîtorme. On porte à Téluvc à 37°. Au bout 
de sept h huit heures on voit à la surface un léger voile qui contient de 
nombreux vibrions. 



Amibes. — La recherche des amibes est importante dans les cas de 
dysenterie aiguë, car la constatation dans les selles d'amibes dysentériques 
confirme le diagnostic ; mais elle est peut-être plus importante dans les 
cas frustes d'amibiase chronique ; dans ces cas, on trouve non plus des 
amibes vivantes, mais leur forme kystique. H y a grand intérêt à dépister 
]ea tsemeursd'amibes ii,\es tsemeurs de kystes n si dangereux pour la société. 

A. Recherche des amibes. — l*' Prélèoemenl des matières. — Au lit 
même du malade, dès l'émission, on prélève, dans les selles, avec un fil 
de platine, un peu de mucus sanguinolent. 



76 



EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 



On pcul aussi, grAco k la rectoiicopic, faire un prélèvement direct sur 
les ulcérations rectales. 

On porte ce mucus sur une lame chaulTëe au préalable. Si les matiènt 
sont solides, on en dilue une parcelle sur ia lame dans une goutte de 
sérum physiologique tiédie. On recouvre d'une lamelle et on aplatit bien ; 
on fait l'examen rapidement. 

2" Hêarliralion des mouvements amibiens. — Les pseudopodes consti- 
tuant un caractorc pn-cit-ux pour le diagnostic, il y a intérêt, ai les amilies 
sont immobiles, à réiictivcr leurs mouvement». 

Pouriflu, on utilise un insufflaleur de dentiste dont la tige, préalable- 
_ ment chauffée dans un bec Bun- 

sen, permet de diriger un jet d'air 
t'haud sur la (ace supérieure dt 
ta lame; pendant ce temps, l'œil 
de l'observateur ne quitte pas l'ocu- 
laire. 

3^ Aspect microscopique à PiM 
frais. — L'amibe pathogène [En- 
lamseba dysenierix ou Ais/o/j/fiM) 
^c reconnaît h ses grandes dimen- 
sions qui dépassent celles des leu- 
cocytes qui l'entourent, à ses pseu- 
dopodes, à la distinction très netU 
<<n(re son ecloplasma trit rifringttd 
<'f son endoplaama bourré de ^o- 
fiiiles ronges, h son noyau central 
petit, peu distinct, à sa mobiliti fnt 
grande. 

i" Coloration. — Déposer sur les 
bords de la lamelle une goutte de 
suinlioii aqueuse de iileii de méthylène i\ 1/100. 

Ton.-: les éléments autres que les amiiies se colorent en bleu, les amibef 
se détachent en clair et ce n'est que plus lard ([u'elles meurent et se 
colorent. 

5" Diagiwslic. — VF.niamœba coli, hûte non pathogène de l'intestin, 
a un gros noyau subcentral, très visible', elle ne contient jamais de ylolmlei 
rouges, a un ectoplasme i/ui ne se distingue pas de Vendoplaume, a uw 
mobilité très faible. 

B. I'<t:cHKni':uK dks kystks. — I" Tectiniiiue. — L'élimination de» 
kystes peut être augmentée, par la production d'une entérite artificidlt, 
au moyen soit d'une purgation saline, soit d'un lavement purgatif. 

Les kystes restent intacts pendant au moins deux jours. Mais ils se 
conservent plus longtemjis si on dilue les matières dans une solution dt 
formol A 5 p. 100. 

2" Herherrlte des kystes à l'étal frais. — l'it-lever imc petite parcelle de 
niuliéres férales avec un fil de plutine, la <iéposer sur une lame, la diluer 






l, BiniheB avec l'irtoiilosmc el l'endo- 
pla»me; 2, cpIlllle^• ^pitliélioles desquamées 
3, héiiialics ; 4, ([lobules blancs rare 
(Dopler). 



INTESTIN 



77 



au besoin dans une goutte de sérum physiologique, et comprimer forte- 
ment entre lame et lamelle. 

Les kystes se présentent, à un faible grossissement, comme de petites 




:;^ 




V*v 






; / 







^T.Vv 





12 



13 









■•v,- 




i 



m 



14 



■s: ' r. 



15 



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16 



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20 



21 

'-■■-•■■■■ '■■-■■'•■ 1 . » ■ I . . 1 ■ -I 
t M n 20 :• 3J M « 

Echc/Ie en ^ 



22 




23 



Fig. 37. — Les principaux éléments contenus dans les selles de malades atteints 

d'amibiase chronique (d'après Ravaut). 

(Toutes ces fip^ures sont dessinées d'après nature, t la chambre claire à l'état frais, 
entre lame et lamelle et au même grossissement.) 

1, Enlamœba dysenleriœ à la phase Tetragena avec vacuoles ; 2, E. coli avec vacuoles. 
A côté de chacune de ces deux espèces, qu'il est souvent difiicile de bien déterminer 
à l'état frais, se voient les noyaux imprégnés à l'hématoxyline ferrique ; 3, petite forme 
amibienne que Ton rencontre souvent dans l'amibiase chronique ; 4, 5 et 6, kystes 
ô*Enlamœba dysenleriœ {de 10 à 14 (i) : 4, kystes à 2 noyaux avec chromidium ; 5, kystes 
mûrs à 4 noyaux ; 6, kystes en voie de dégénérescence ; 7, 8 et 9, kystes d'Enlamœba 
coli (de 16 à 25 pi) : 7, kystes à 2 noyaux avec faux chromidium ; 8, kystes à 4 noyaux ; 
9, kystes à 8 noyaux; 10, Lamblia {Giardia) inleslinalis ; 11, Telramilus Mesnili ; 
12, Trichomonas inleslinalis ; 13, 14 et 15, kystes de Lamblia avec petits noyaux et 
flagelles vus par transparence ; 16, kyste de flagellé ; 17, 18 et 19, Blaslocyslis hominis ; 
20, globule de graisse ; 21, globule rouge ; 22, leucocyte polynucléaire ; 23, leucocyte 
éosinophile. 

sphères réfringentes, de couleur grise, analogues à des taches de bougie. 
Avec Tobjectif à immersion homogène, en ayant soin de diaphragmer 
convenablement, on distingue l'enveloppe du kyste avec un double con- 
tour et, à l'intérieur, des noyaux au nombre de un à quatre, ne dépassant 
jamais quatre [caractère important). 



78 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

Le protoplasma contient en outre, très souvent, des agglomérations, 
(^n forme de gros hâlonnets^ d'une sul)stance réfringente décrite sous le 
nom de chromidium (autre caractère important). 

Enfin les dimensions des kystes constituent un caractère essentiel 
On peut dessiner les kystes à la chambre claire et on évalue leurs dimen- 
sions au moyen d'une échelle construite d'après des globules rouge». 
Les kystes de VAmseba dijsenleriœ mesurent en général 10 jjl de diamètre 
et ne dépassent jamais 14,5 [jl. 

3° Coloration, — On peut faire des colorations vitales avec le réactif 
suivanl : 

Iode 0«',50 

lodure de potassium 1 gramme. 

Kau distillée 50 grammes. 

Il suffit d'en déposer une goutte sur une lame, de diluer dans cette 
goutte une parcelle de matières. On aplatit entre lame et lamelle assez 
fortement. Les granulations qui limitent les noyaux deviennent très 
apparentes. 

40 Diagnostic. — a) Kystes de lAmœba coli. — Dimensions : 16 à 25ul, 
jamais moins de 16 ^l. Nombre de noyaux : 1 à 8. 

Pseudo-chromidium qui peut se présenter sous forme d'amas irréguliers, 
ou de longs filaments flexueux, mais jamais sous l'aspect de bâtonnets 
nets. 

1)) Kystes d'Amasba Limax. — Présence d'une volumineuse vacuole 
qui se teinte en hrun-acajou par l'iode. 

c) Blastocystis hominis. — La paroi présente dans son épaisseur 
1 à 2 noyaux. Le protoplasme ne contient ni noyaux, ni granulations. 

d) Kystes de Lamblia intestinalis. — Dimensions : 10 à 15 jjl de long 
sur 8 à 9 [JL de large. Ils peuvent pn''senter parfois de très petits noyaux 
qui n'ont jamais ta bordure yranuteuse des noyaux des kystes amibiens. 
Ils sont surtout caractérisés par la présence de tignes flexneuses en forme 
<ï arabesques (llagoUes). 

e) Kystes de Tetramitus Mesnili. Extrêmement petits, ne dépassant 
I^as 7 a. 

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PRÉSENCE DE PROTOZOAIRES DAMS 
LES SELLES. — La présence en grande quantité, dans les selles, de 
protozoaires, Amœbn roli^ de flagellés t(îls que Trictiomonas inlesiinalisi 
Tetramitus liominis, Lamblia intestinalis, etc., indique une hypoacidité, 
une insulfisance du suc gastrique, qui, normalement, tue les germes de 
ces parasites. 

RECHERCHE DES ŒUFS DE PARASITES. — L'examen des fèces 
pralicfué en vue de déceler la présence de vers dans l'intestin a une très 
nVlIe importance (jue beaucoup de praticiens ne soupçonnent même pas. 
Affirmer l'existence de telle ou telle c^spéct; de parasites intestinaux, c'est 
souvent donner rexi)lication de troul)les digestifs rebelles, de troubles 



INTESTIN 



79 



nerveux Inexp)ical>les, d'accidents réflexes parfois inquiétants {Ascaris 
lambricoides). d'états anémiques dont la gravité peut taire croire à une 
anémie pernicieuse et qui guérissent rapidement après l'expulsion du 
parasite {Bolhriocephale), d'hémorragies intestinales [Ankijloslome), etc. 
Dans des cas mo 
sérieux, c'est la j 
tificalion de Vi 
ministration 
santonine, n 
aussi innocente 
qu'on le croit géné- 
ralement et qu'il 
faut n'employer 
qu'à bon escient. 

Technique de re- 
cherche. — 1" Dé- 
layer 10 à '20 gram- 
mes de matières 

fécales [obtenues, de préférence, par purgation) avec une égale quantité 
d'aldéhyde formique (formol) à 2 p. 100 ; 

2" Laisser reposer et sédimenter durant deux à trois heures dans un 
verre de laboratoire ; 

3° Prélever un peu du dépôt à l'aide d'une pipette à large ouverture ; 

4° Placer une goutte de ce dépôt sur une lame ; ajouter une goutte de 
solution : 




50 giainme». 



'. lamelle ; mettre sur la platine 



pour éclaircir les œufs ; recouvrir d'il 
du microscope (objectif 4 ou 6). 

I. Tricocépbale. — l" Forme caniclèrisliquc en burillet, en citron. 

2" Couleur: jaune brunâtre. Aux deux pôles une dépression existe, sur- 
montée d'une sorte de relief paie, translucide. 

3" Dimensions : 57 à 61 ji de long sur 25 à '2& fi de laige. 

!1. Oxyure vermiculaire. — Forme «symétrique. L'embryon se dessine 
souvent trè:; nol à l'intérieur de la coque. 

Dimensions : r)9 à 61 (i de long sur 27 à 33 |i de large. 

III. Ankyloslome daodénal. — Coloralion blanchâtre, reflet bril- 
lant, arijcnté. Fréquemment, à l'intérieur de la coque brillante et comme 
nucréo, on reconnaît les éléments constitutifs de l'embryon sous forme de 
gros éléments cellulaires nucléés. 

Dimen;.ions : 62 à 60 n de long sur 42 à 47 ii de large. 

IV. BolbriocépbalB. — Forme irrégulièrement arrondie. Ligne de 
rupture qui est loin de former le clapet des descriptions classiques. 

Dimeniions: longueur 57à 71 et même 78 [i, largeur 42,8 à 47 et même 
59,5 11. 

V. Ascaris lombricoidos. — Enveloppe boursoullée, comme tomcnteuse. 



m 



EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 



du couk'ur ordiiiuin-munt jaune bniiiâlre. A l'ialériisur de la coque rugueux- 
(.'t fort épaisse, se reconnaît souvent l'embryon déjà formé. 

Dimensions : lon^rucur do 6ô à gri n ; largeur de -10 à 57 )i. 

VI. Bilbarsia bmmatobium. — Énormes, ovitorme;, munis presque 
tous d'un éperon latéral. Dans les selles, ces CEUfs se montrent presque tou- 
jours rompus et évacués. 

Dimensions : l.Ti à IdO |i de long sur 55 à 66 )i de large. 

Causes d'erreur dans la recherche des œufs. — a) Butits 
d'air. — Généralement multiples et de volume très variable, nettement 
arrondies avec un centre incolore, au contour noir, épais. 

h) Spores de truffes. —Ovales, sont en général noires (parfois seulement 
brunâtres), hénssi^s de piquants, aussi grosses à peu près que les œuf» 
d'Ascaris. 

c) Crawls de pollen de conifères. — Formés de trois parties ovaîaires, 
l'une médiane, les deux autres latérales : ces dernières sont des vésicults 
pleines d'air. 



RECHERCHE DES PARASITES RËC0NNAISSABLE8 A L'ŒIL NU. 

— On examine les matières directement si elles sont liquides, ou 
délacées dans un peu d <iu «i elles sont compactes. 

Ver plal. 
r rragments de chaîne, et avec les matières 





h'ig. 40. — A ^uuc lie, anneau de Tmnia 
loliiim; ù droile, anneau de Tenu 
aaginala. IVu, canal excréteur (in R. 
Diane liiiril, urt. Paroiilei). 



fénales. Dans les iinneiiux mûrs, utérus à br.iin 
(■là 10). Porcs génitaux latéraux, alternes. 

1,11 léle est armée de crochets et présente ni 

Pus d'n'ufs isolés duos les selles. 

rœnia inerrae ou sagioata. — \er iihit. 
■nt isolés, et souvent, en 



leur propre i 
li'Ur linge. 



■nt de I 



hes liitérules peu nombreuse 



dehors doi détëcations, par 



.■pliiliun. Aussi les malades en trouvent dans 



I y TEST I y 



81 



Dans Jes anneiiux mûrs, ulérua ù branches latérales nombreuses (15 Ji 30). 
■cires génitaux latéraux, alternes. 

Tête n'ayant ni rostre, ni crochets. 

Pas d'œufa isolés diiiis les selles. 

Botbriocépbale. ^\cr plal, microscopiquement très semblable aux 
êiiijs L'oxpiiNiiiii tle fnigiiienU du elialnes est beaucoup plus rare. 





i'i, — l-"aco d'iraale ou uiil e d'un 
tioau de DihûlhHoeephalui talus. T.. 
•UculeB; V(i., canal dc^térent (d'après 
■ LandoU). 



■*!i{. 41. — Dibulhriucefihatua __ tulue. Fig. 43. - 
Fragmenta de chaîne de grandeur nu- Grand.] 

Lurelle (in B.; Blanchard, art. ParoêiCei], 




Dans les anneaux mûrs, uférus eu rosette. Pores génitaux,' cn^ilians, sur 
la face ventrale. 

Tële ayant deux longues fentes latérales. 

Présence constante dans les selles d'œuls caractérislir(ucs [voir plus 
h lul p. 78). 

Lombric (Ascaris lu mbricoides). — Ver rond, blanc laiteux, â exlrémilés 
elliltcs, long de I.") à* 20 cenlimètres. 



D(. 



ign' 



82 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 

Oxyure vermicu/aire. — Blanchâlre. La femelle, que l'on trouve seule 
dans les maliOrcs, a 1 centimètre de long, une exlrâmité effilée. 




~ Stron§gloidei tttrtar^i». 



a, trinelle ; r, vulve ; 
A, ùniis i b, mule ; c, l'x- pjg. ^5. 
Irémité postérieure en- 
roulée montrant le s]i\- A, (cmulle ; B, mâle; C, animaux accouplés ; D, embryon 
cule(âp)liI,(Buf [U'a|>iès enroulé dans un Œuf Ue l'utérus; E, larve stfongyloldt ; 
Leucbart) lto^ms. IDU. A, B, C grossis 150. Original (d'après Brumpt). 



Anguillale intestinale {Strong y laides slercoralia]. — N'est guère 
v^itili: à l'œil tiu: i-lk' niMiure in peine 2 millimètres de long. On la recon- 
iiiill le plus suuvi-nt à l'eximcn inicroiico pique, et par la constatation As 
lurvi"* on des teuts. 



FOIE 



DÉLIhUTATIOM DU FOIE. — Le foie occupe l'hypocondre droit, et une 
partie de la région épigastrique. 

Oa le trouve dans le cinquième espace intercostal gauche jusqu'à qua* 
tte travers de doigt de la ligne médiane, soua l'extrémité stemale iafé- 
.rteore et l'appendice xiphoïde, sous la paroi épigastrique juaqa'à l'unioB 
du tiers supérieur et du tiers moyen de la ligne x^ho- ombilic aie ; sur le 
devant du thorax droit de la cinquième côte au rebord costal; sur le 
côté, de la sixième à la douzième côte; en arrière, de l'angle intérieur de 




l'omoplate à ta douzième côte; et près du rachîs, delà huitième à la onzième 
vertèbre dorsale. 

Mais le foie n'est pas accolé immédiatement à la paroi de l'hypocondre ; 
il en est séparé par le sinus costo-diaphragmatique. 

La véakulo biliaire, le point cystique, se trouvent en dedans et un peu 
au-dessus du dixième cartilage {cartilage saillant et mobile), dans l'angle 
que forme le bc»^ externe du. goaud dxoit avec l'arcade costale. 

tWSPECT10W> — Inspecter la paroi abdomittel^ à droite, de face et 
de prolil. Dans le» cas de gros foie, kystes hydatiques, grosses vésicules, 
la paroi peut être soulevée; 

Examiner l'état des veines Buperficielles sus et sous-ombilicales, ce qui 
permet de juger l'étst de la circulation portale. 



{1} Les ligures 46 et 47 ont été dessinées d'après nature, sur un cancërenx émacLé. 




B-l LXAMEy DU TUBE DIGESTIF 

Inspecter la [lartiu iurOrkurc de riiéinithorax droit. On peut obsener 
un évaseinenl de celle région. 

PERCUSSION . — Sert à dOliinller k- J>ord supérieur. 
Technique. — l'oreulor sur une série de lignes verticales, parasteroaic 
droite, mamelonnaire, 
axillaire , dorso -lom- 
baire. 

Percuter furttmtri. 
de haut en bas, par 
le choc pesanl de l'in- 
dex, du mddiiis etd« 
l'annulaire droits Eur 
le médius de la main 
gauche, étalée à plat. 
Résultats. — La li- 
gne supérieure de niii- 
tité part du cinquième 
cartilage droit et reslf 
il peu près horizontalt 

jusqu'à la ligne mt- 

Flg. *8. — .ManiEuvre dunollransthoracique(Cliaurrarcl). melonnaire (à deui 

travers de doigt au- 
dessous du niutiieluii) ; ù ce niveau la matili! verticale du foie est de 9, 
10, 12 centimètres. 

Dans l'aisscllc, la ligne supérieure s'abîiisse (bauUur de 1» outité 

= 7 à 8 centimètres). 
En arrière, elle 
s'abaisse encore [hau- 
tcur de la matité = 6 
h 7 centimètres}. 

En pratique, une 
matité franche re- 
montant au-de«m 
de la cinquième cdte 
en avant, au-dessuf 
de l'angle de l'omo- 
plate en arrière, té- 
moigne d'une am- 
pliation du foie au 
niveau de sa face 
convexe. 
Signes spéciaux révélés par la percussion. — 1. Flot TRA^s- 
TiioiiACioi'i:. — Appliquer la iiinjit gauche fi plat, en travers, sous la 
partie moyenne de l'IiémiUiorax droit ; avec les doigts de la main droite, 
|K<n-n1er i'i petits coup», sur le devanl du Ihurax. La main gauche sent 
une vilirHliuii, un Hol. 




FOIE 



85 



2. Ballottement sus-hépatique. — Appliquer la main gauche sur 
le devant du thorax à la hauteur des deuxième et troisième espaces inter- 
costaux, et, de la main droite, accrocher le bord inférieur du foie, et cher- 
cher, par une série de petites secousses, à le refouler de bas en haut : à 
chaque secousse, la main gauche perçoit un choc léger, qui traduit le bal- 
lottement du foie, dans le sens 
vertical. 

3. Frémissement hydatique 
transthoracique. — Le re- 
chercher de préférence dans la 
station debout, main gauche 
placée transversalement en ar- 
rière, au-dessous de la pointe 
de Tomoplate ; on percute légè- 
rement en avant, avec Tindex 
droit, les cinquième et sixième 
côtes, et on perçoit une série 
de petites vibrations ondulatoi- 
res très nettes, perçues d'ail- 
leurs par le malade. 

Ces trois symptômes ont été 
signalés au cours des kystes 
hydatiques. 

PALPATION. — Sert à déli- 
miter le bord inférieur et à 
explorer la surface d'un foie 
hypertrophié ou d'une vési- 
cule. 

Chez l'enfant, le bord infé- 
rieur du foie déborde largement 
l'arcade costale ; à six ans, il 
l'affleure, puis il se cache des- 
sous. Chez l'adulte, il ne dé- 
passe pas l'arcade costale, 
sauf dans la station debout 
et l'inspiration où il s'abaisse de 1 centimètre à 1 centimètre et demi. 

A. Malade couché à plat, les jambes allongées. Plusieurs pro- 
cédés, dont chacun peut avoir son utilité. 

1 . Procédé de Chauffard. — Se placer comme pour le palper bimanuel 
du rein. Main gauche introduite dans l'angle costo-lombaire, tandis que la 
main droite déprime légèrement la paroi abdominale antérieure en remon- 
tant progressivement depuis la fosse iliaque jusqu'à l'arcade costale. 
A chaque inspiration les doigts de la main gauche, par des petites flexions 
brusques, projettent le foie en avant et la main droite, en recevant des 
petits chocs, peut localiser le bord inférieur du foie. 

2. Procédé de Gilbert. — Les deux paumes, soulevées, regardent : 




Fig. 50. — Palpation ' .bimanuelle du foie 
(M. Letulle). Le médecin est, ici, à droite 
du malade ; sa main gauche, pouce libre, 
doigts réunis, est appliquée transversale- 
ment, en arrière du flanc, contre la dernière 
côte droite ; sa main droite, en déprimant la 
paroi abdominale, accroche le foie et le palpe. 
— Le médecin appréciera ainsi le volume, la 
consistance, la forme et la mobilité : 1<* du 
lobe droit du foie et 2° de la vésicule. 



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Fig. DI. 



e Au toin : procËdé 



86 EXAMEN DU TVBE DIGESTIF 

celle de gauche du coté du thorax, celle de droite du côté du pli de l'aine; 

les doigts, en contact par leurs extrémités, dépriment la paroi à petits 

coups, pendnnt que le malade respire lai^ment. On remoote ainsi de 

la foBse iliaque ven 
l'arcade costale. 

3. Procédé ns 
Mathieu. - — Le mc- 
dccin ae place veri 
la tête, à droite du 
malade, aipplique les 
doigts infléchis des 
deux mains sur la 
tosae iiiaque, it- 
moste pour accn^- 
cher le bord du /oie 
et pénètre ati besoin 
profoodément eou! 
les fausses côtes. 

4. Pbocédé du 

POUCE DB GLËnAJID. 

— Doigts de lu niuiii gauche, glissés en arrière jusqu'à la colonne ver- 
tébrale, engainant la paroi, pendant que le'pouce gauche s'applii^Be en 
avant sous le rehord costal, cherchant à heurter le bord du foie lors des 

inspirvtione for- 
tes. La main 
droite déprime la 
région ombili- 
cale, 
5. Pro-cêdé 

DBfi DEUX POC- 

CBS. — Sert sur- 
tout à explorer 
^^ la vésicule. Où 
encadre de la 
main gauclie le 
bord externe du 
flâne et le pouce 
déprime la paroi 
en dedans et un 
peu au-dessus dv 
dixième carti- 
lage ; le pouce de l'autre main se place près du premier pouce. 

B. Poshlon assise et antéfléchie. — Le foie, absisfé et basculé 
en avant, se pn-sente mieux. 

C. Station debout. — Serf surtout à explorer le point cystique 
plu» perceptible dans cette attitude. 





Lee grosses vésicules s'abaissent et se débâchent mieux. 

D. Décubitus latéral et surtout latéral gauche. 

Résultats de la pa^atton. — 1<* Explorer la surface d'un foie 
hypertrophié, 
constatâF les ir- 
régularités, bos- 
selures. 

2" Chercher la 
oonsisiance du 
bord inférieur et 
de la surface, 
l'épaisseur du 
lK>rd inférieur. 

3" Reconnai- 
Ire la vésicule. 

4" Explorer la 
santibllilé hépa- 
Hijae. — Res- 
saut douloureux 
du bord imfé- 

rieur. Douleur à la pression des derniers «spaces intercostaux. Recher- 
cher oeitaios points douloureux : point cystique, point épigastrique, point 
xiphoidimi, point costal (à l'extrémité libre de la donzième côte); point 
5capulo-«péxien 
(à^'angle de l'o- 
moplate); points 
verte braïix {épi- 
nes des hui- 
tiè'me, neu- 
'vième, dncième 
et onzième doi^ 
«des-). 

5" CftorcAer la 
mvbilHé'iweprrc- 
foive. — "G'-est 
unedesnodileu- 
res finenves du 
HÎège hépatique 
d'une iomeur. 




Fig. 54. — Palper du bord déclive du toie et 

par le procéda des deux pouces {d'aprËa Lejai 



EXAMEN RADIOLOOigUE. — a) Radioscopie. — Ne peut servir 
qu'à eKfiorer la face «upérieura. Une ombre 'superposée au dôme hépa- 
tique, aocmap^née d'une pacéaie du diaphragme, peut faire penser A 
un abcès du îmKWnii un kyste hydatique. 

Z^i) AadlsKDBplile. — Rapide, avec écran renforçateur, en période 
d''apmée ; peut fournir des renseignements précieux. 

Pour délimiter le bord inférieur, il faut distendre l'eeiomac en faisant 



88 



EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 



avaler au malade de la potion de Rivière, et on opère dans le décubitus 
dorsal. 

Par ce procédé, on pourra également radiographier la vésicule biliaire 
et voir certains calculs. 
RECHERCHE DE LA BILE DANS LES URINES (voir Analyse des urines), 
RECHERCHE DE LA BILE DANS LE SANG. — Déposer dans un tube à 
fond plat un peu de sérum à examiner au-dessus de quelques gouttes 
d'acide nitrique nitreux. Il se forme un coagulum blanc qui envahit 
tout le sérum et qui prend une teinte jaune au point de contact avec 
Tacide nitrique. Quand il y a des pigments biliaires en abondance, au- 
dessus de cet anneau jaunâtre apparaît un anneau bleu avec reflet 
légèrement vert. 

GLYCOSURIE ALIMENTAIRE. — Faire prendre, le matin à jeun. 
lôO grammes de glycose pure, dissoute dans 300 centimètres cubes d'eau. 
I /ingestion ne doit pas dépasser un quart d'heure. 

Depuis ce moment, Turine est recueillie toutes les heures, pendant 
dix heures, dans des verres séparés. Durant cette période, le malade 
reste au réginie lacté. On cherche ensuite la glycose dans chaque verre 
à l'aide de la liqueur de Fehling. 

LIPÉMIE ALIMENTAIRE. RECHERCHE DES HÉMOCONIES. — Faire 
prendre au malade 20 à 30 grammes de beurre sur du pain. Au bout de 
deux heures environ, on lui prend, par piqûre au bout du doigt, une 
gouttelette de sang, qu'on dépose entre lame et lamelle, en exerçant sur 
cette dernière une légère pression. On examine à Tultra-microscope. 

A Vétai normal^ on voit, 

100 1 1 1 î 1 I -^n entre les piles de globules 

rouges, dans les espaces plas- 
matiques, de petites granu- 
lations brillantes, bien déta- 
chées sur le fond noir du 
champ, et animées de mou- 
vements browniens incessants 
et très marqués : ce sont les 
hémoconies (poussières san- 
Repas Repos gumcs), constituécs cu graudc 

r,. rr on i / i *x majorité par dcs particulcs dc 

Fig. 55. — Hvlhme unnaire normal (en haut). •* ^ j t»* 

Opsiurie (en bas) (d'après Gilbert et Lereboullet). graisse émulsionnées dans 1 in- 
testin grêle, absorbées par les 
chylifères, et jetées dans la circulation générale par l'intermédiaire du 
canal thoracique. 

La présence des sels biliaires étant indispensable à l'élaboration satis- 
faisante des graisses dans l'intestin, Vabsence des hémoconies fournit un 
moyen indirect d'apprécier la réieniion des acides biliaires. 

EXAMEN DES MATIÈRES FÉCALES. — Couleur et aspect macrosco- 
ftitjue. — Selles décolorées «mastic», graisseuses, seront d'une grande 
i:ii[»urtancc diagnostique, ou selles bilieuses virdf'tres. 



1 


1 








^1 






































PANCRÉAS 



89 



liéadion de Triboulei. — 
coprologiqiie) . 
ÉTUDE DU RYTKME URINAIRE. OPSIURIE. 



Dosage des graisses (voir p. 66, Analyse 



L'opsiurie est caracti'rî- 



séo par un retard de réliniination aqueuse de Turine, dont le maxi- 
mum s'observe loin des repas. 

On recueille les urines de quatre heures en quatre heures et on note 
les heures c'es repas. Par exemple, les repas se faisant à midi et 8 heures 
du soir, on recueille les urines à 12 heures, 16 heures, 20 heures, 24 heures, 
4 heures, 8 heures, 12 heures, et on compare les volumes. 



PANCREAS 



INSPECTION. — Elle n'est généralement d'aucun secours pour le 
diairnostic des alTections médicales du pancréas. Mais il en est autrement 
dans certaines lésions volumineuses, telles que les kystes du pancréas, 
pouvant provoquer une déformation de 
^.oute la région épignstrique. 

Le siège de ces tumeurs du pancréas 
est variable : tantôt à l'épigastre ou au 
voisinage de l'ombilic, tantôt sur la ligne 
médiane ou sur les côtés, plus particu- 
lièrement à gauche. 

Dans tous les cas, elles sont séparées de 
la paroi parle grand épiploon, ce qui leur 
donne une forme étalée, sans limites 
précises. 

Parfois un kyste du pancréas est assez 

volumineux pour descendre vers le petit 

bassin et simuler un kyste de l'ovaire. 

Mettre alors le malade en plan incliné, le 

bassin surélevé ; le kyste pancréatique 

remonte alors vers son lieu d'origine. Fig. 56. — Les points douloureux 

PALPATION. — Elle donne des résul- biliaireset pancréatiques (Chauffard). 

tats beaucoup plus intéressants, mais est Py,poinlvésiculaire; Pp, point pan- 
j-en t ' j 1 'j. j • t ji créa tique de Desjardins; Z.pc, zone 

difficile en raison delà situation profonde pancréatico-cholédocienne. 

de l'organe. 

Technique. - - !<> L'estomac et l'intestin doivent être vides : malade 
ti jeun, après action d'un purgatif ou d'un lavement évacua leur. 

2° Malade placé dans le décubitus horizontal. Lui recommander de 
respirer largement et Ton profite de l'expiration pour déprimer la paroi 
sans brusquerie. 

30 Si l'exploration est difficile, par suite de la contracture de la paroi, 
on peut recourir à l'anesthésie générale. 

Topographie. — La palpation se fera dans une région délimitée 
par deux plan? horizontaux passant, en haut è l'extrémité antérieure des 




90 EXAMEN DV TUBE DIGESTIF 

huitièn.eâ côtes, en bas à deux travorâ de doit^ au-deasus de i'ombilic; 
par deux plans verticaux passant, à droit» h deux travers de 4oi^ de la 
ligne Dif^diane, it gauche à 2 aentimètres en ded*na ée ia veoticale 
menée par le mamelon gauche. 

Résultats. — A Vital nemiel. - 
On peut parfois s«ntir le pancréas, 
-ou? fomie d'une maEseépaifise, gra- 
nuleuse. 

On peut sentir ia transniisMon.dH 

battemenis aortiques parle pancréas, 

surtout quand le pancK-as est induré. 

A Vrlnl pathologique. — On sent 

raremcntune tumeur à contours nets; 

le plus souvent, on perçoit une wén- 

reté i mal définie, un gonflement de 

la région, parfois uniquement de la 

résistance localisée au niveau de 

l'épigastrc (fig. 57 à 59). 

Exploration de ta sensibilité {MS- 

créaH4|ue. — a) Point pANCBKATiaiiE de Dbsjardins. — Correspondrait 

au point d'abouchement du canal de Wirsung dans le duodénum. Sur 

k paroi alidominale, il se projette à 6 centimètres environ au-tkasos 




Fig. 67, 




de l'ombilic, sur une ligne tirée de l'ombilic au sommet de l'aisaelle, Je 
bras restant pendant le long du corps, 

b) ZoNK PANCRÉ^Tico-cuoLÉDUCiKNNE DB CiiAUFFARD. — Corres- 
pondant à la tête du paucri'a!', traversée ou longée par le cholédoque. 

On la délimite en traçant h partir de l'ombilic une verticale ot une 
aorizoataJe formant angle droit, puis la bissectrice de cet angle ; la zone 



PAA'-CRÉAS 



91 



paricréaiico-cholédocieune serait comprise entre la ligne \crt,icale et la 
hissectricD sans dépasser par en liaut une liauleur de û centimètres, s«r 
la liissectrice sans atteindre en has tout à fait l'ombilic. 

PERCUSSION. — Lorsque le pancréas n'est pas très augmenté t!e 
dimensions, la iierrussion ne Hvnne généralement pas de résultat, en rai- 
son de la présence des organes creux et sonores sus-jacents (estomac, côlon). 

Quand le pancréas est assez v{Jumineux, si le malade est amaigri, 
on peut avoir une zone de matité. L'insufflation de l'estomac fait dispa- 
raître cette matité. 

Lamatité^d'une turaeurpancréatique apparaît rarement entre le foie et 
l'estomac, le plus souvent entre l'estomac et le côlon, parfois derrière le 
côlon ou bien au-dessous du câlon, entre ce dernier et les anses intestinales. 

La distension de [l'estomac et du côlon permet de préciser leurs 
rapports avec la tumeur. 

On distend l'estomac par l'ingestion de potion de Rivière ou mieux 
par insufflation directe (voir p. 39, Erploraiion de l'adomac). La disten- 
sion du côlon peut se faire par injection massive d'eau. 

ANALYSE DES FÈCES (voir p. 66, Anatole coprologique). 

En cas d'insuffisance pancréatique, on constatera les modifications 
suivantes : 

Aspect macroscopique. — La stéarrhée a une importance toute spé- 
ciale. On peut constater 
des restes de viande. 

Durée de la traversée 
digeslive. — En géné- 
ral raccourcie en cas 
d'insufïîsance pancréa- 
liqoc. 

Poids du résidu fécal. 
— L'alKindancf- anor- 
male des selles est un pjg. go 
signe d'insuffisance pan- 
créatique. 

Consistance. — Selles 
molles. 

Odeur. — Nauséa- 
bonde, putride. 

Couleur. — Peu oolorées, parfois blanches, 

Examen microscopique. — Très important. 

Abondance de fibres musculaires striées b peine digérées avec conserva- 
tion du noyau. 

Abondance de gouttelettes de graisse neuta-e ; pas de cristaux d'acides 
gras ni de savon. 

Ces constatations sont caractéristiques d^undifiicii panœvaliqae. 

Tandis qu'en cas de déficit biliaire on constatera : abondance de gout- 
telettes graiaseuees; acides gras en cristaux; savons de magnésie, etc. Peu 




" Déficit bi- 
liaire: abondance de 
gouttelettes graisseuses; 
acides gras en cris- 
taux; savon de magné- 
iie. Fibrw musculaires 
«lfié«e presque cnLière- 
menli digâTËM. 



Fig. 61. — 2" Diflcit pan- 
créatique : abondance de 
gouttelettes graisseuses; 
;>aB de cristaux d'acides 
gras ni desavons. Fibres 
TnuKulatreB slrtAes à 
peh» (HgËFées, avec con- 
s«rT«ttïm do noywn. 

irdoisées. 



92 



EXAMEN DU TUBE DIGESTIF 



de fibres musculaires striées qui sont d'ailleurs presque entièrement 
digérées. 

Analyse chimique. — Dosage des graisses. — Très important. 

70 à 85 p. 100 des graisses ingérées se retrouvent dans lea fèces- 
G. N. = 80 0/0. A. G. = 10 0/0. S. = 5 0/0. 

Donc 15 p. 100 seulement des graisses excrétées sont dédoublées. 

Tandis que dans les cas de suppression de la fonction biliaire on a : 

35 à 45 p. 100 des graisses ingérées sont excrétées. 

G. N. = 63 0/0. A. G. = 21 0/0. S. = 12 0/0. 

Donc 35 à 40 p. 100 des graisses sont dédoublées. 



Q)'@ 




A droite de|lii' fgvie 
i'epre.Lve. 

Enfin, dans les c 



e auquel sont flxte des sachels de gace rcoter- 
algiit/arfite de poisson, pomme de lerr«,eU- 
>ilc gélatircuse rcntermeDt le chapeletf prépart pour 




Fig. 63. 



Fig. 64. — Cellules di 



i oii les fonctions biliaire et pancréatique sont 
siniiiltancment suppri- 
mées, on trouve : 

90 p. 100 de graisses 

ingérées sont excrétées. 

G. N. constituent les 

neuf dixièmes de ces 

graisses excrétées, 

1 1 p. 100 seulement sont 
dédoublées. 

Épreuve des noyaus 
Schmidt. — Les 
noyaux des cellules, 
d'apriis Schmidt, ne se- 
raient dissous que par le suc pancréatique. On fait préparer une poudre 
de thymus de veau (ris de veau), que l'on colore d'avance à l'héma- 
toxyline au fer ; cette poudre, mélangée A du lycopode, est ingérée par le 
malade, et on recherche dans les f-''ces si, avec le lycopode, les noyaux 
se retrouvent ou ont disparu. 

Méthode des perles d'Einhorn (fig. 62). — On fixe à un chapelet de 
perles de verre les substances alimentaires suivantes : catgut, arête 
de poisson, viande de bœuf, pomme de terre cuite, graisse de mouton. 



Cellules de Itiy- 
III UB avec leurs noyaux. 

Déllcit pancréatique. 



Inlécrilé ppn- 



GLANDES SALIVAIRES 93 

thymus; le thymus, le morceau de pomme de terre peuvent être enfermés 
dans un petit sac de gaze. La graisse de mouton sera fondue dans une 
capsule et on y plonge une perle. La perle retirée, la graisse est figée dans 
le canal intérieur de la perle. On renferme le tout dans une capsule géla- 
tineuse et on l'administre avec le repas ordinaire. On reprend le chapelet 
de perles dans les matières fécales quand elles sont évacuées et on exa- 
mine sous le microscope le degré de digestion de chacune des substances 
qu'elles contiennent encore. 

GLANDES SALIVAIRES 

TOPOGRAPHIE. — 1© Qlandes parotides. — Occupent la loge 
parotidienne limitée en avant par la branche montante du maxillaire 
inférieur, en arrière par Tapophyse mastoïde et le sterno-cléido-mastoï- 
dien, en haut par Toreille et Tapophyse zygomatique. 

Des ganglions lymphatiques intraparotidiens sont, les uns super- 
ficiels recevant en haut les lymphatiques temporaux, en avant les lympha- 
tiques du sourcil, des paupières, en arrière les lymphatiques du pavil- 
lon de l'oreille ; les autres profonds reçoivent les lymphatiques venus du 
conduit auditif externe, du voile du palais et de la partie postérieure des 
fosses nasales. Cette distribution des lymphatiques explique que, parfois, 
on ait pris pour des parotidites de simples adénites intraparotidiennes. 

L'orifice du canal de Sténon se trouve sur la face interne de la joue, 
un peu en avant du collet de la deuxième grosse molaire supérieure. 
Cet orifice est bien visible dans la bouche ; on peut y introduire un stylet 
ou une sonde et faire le cathétérisme du conduit. 

2^ Qlandes sous-maxillaires. — Occupent la région sus-hyoïdienne, 
contre la face interne du maxillaire inférieur. La glande est directement 
explorable sous la peau, au-dessous du bord inférieur du maxillaire ; elle 
n'est séparée de la peau que par l'aponévrose cervicale superficielle et 
le muscle peaucier. 

Le long du bord inférieur du maxillaire, contre la glande, se trouvent 
cinq à six ganglions lymphatiques dits ganglions sous-maxillaires, expli- 
quant certaines erreurs de diagnostic. 

L'orifice du canal de Wharton se trouve sur les côtés du frein de la 
langue, au-dessus d'un petit tubercule, et est constitué par un tout petit 
pertuis, à peine visible à l'œil nu (ostium umbilicale). 

3° Qlandes sublinsfuales. — Situées sur le plancher de la bouche 
immédiatement en dedans du corps du maxillaire, de chaque côté du frein 
de la langue. 

Les conduits excréteurs sont multiples ; le principal, canal de Rivinus 
ou de Bartholin, s'ouvre un peu en dehors de l'ostium umbilicale. 

Salive. — Chaque glande sécrète une salive spéciale, mais la réunion 
des trois sécrétions constitue la salive. 

C'est un liquide un peu opalescent, spumeux et filant. Réaction : légère- 
ment alcaline. 



EXAMENS 
DES VOIES RESPIRATOIRES <'> 



1. EXAMEN DES VOIES lŒSPIRATOIRES &UPÊRIEUJRES 
[EXTRATHOBACIQUES): Bhimscopie; pkaryngoscopie ; larynr 
goscopie,— IL EXAMEN DES VOIES RESPIRATOIRES INTRA- 
THORACIQUES: !<> Représeniaiion schémaiique des différeniê sigma 
physiques caracléristiques des principales affeclions des voies respirù- 
loires, y compris le résultai des examens radioscopiques et radiogrB- 
phiqaes; 2^ nolions élémentaires de mensuration Ihoraciqae (thoran- 
mélrie); ^^ nolions élémeniaires relalioes aux pondions exploratriees ; 
4^ nolions élémeniaires relatives à l'examen des crachats. 

L'examen des voies respiratoires comporte nécessairement et systé- 
matiquement : 

10 L'examen des voies respiratoires supérieures extrathoraciques, 
(sus-trachéales, accessibles à la vue) : nez, pharynx, larynx, trop souvent 
négligé ; 

2^ L'examen des voies respiratoires inférieures intrathoraciques (sous- 
trachénles, inaccessibles à la vue) : bfonches, poumons, plèvres. 



I. — EXAMEN DES VOIES RESPIRATOIRES 
SUPÉRIEURES EXTRATHORACIQUES 

Ne doit jamais être néglige. 

1^ Parce que la fréquence de ses lésions est très grande (j^hinopharyn- 
gites diverses, végétations adénoïdes, laryngites, etc.) ; 

2^ Parce qu'on y trouvera la cause et l'explication de bien des troubles 
respiratoires (dyspnées, toux, expectoration, manifestations asthmati- 
formes, etc.) par ailleurs inexplical»les. Combien de « tousseurs » et « cia- 
cheurs » chroniques, respirant mal, ont été étiquetés « tuberculeux », chez 
lesquels l'examen rhino-pharyngé le plus élémentaire et le plus succinct 

il) Les e iiprun'.s que nous faisons duns ce chapitre au D' Laurens sont extraits de 
sjn excelle itc Olo-rhino-laryngtlogie du médecin praticien (2« édition). 



ELXAMEN I>U FIEZ: 95 

aurait dépisté une rhino-pharyngite ckponique bénigne, cause de tout le mal. 

LA TECHNIQUE PEXAMEN . — Elle ett des plus simples. — H n^en 
est pas toujours de même de rinterprétaiion. 

Instruments d 'examen. — Pour le nez. — Un spéculiun à deux 
valves dont Tune est mobile au moyen d'une vis. 

Pour le pharynx, — Un abaisse-langue ou au besoin une cuiller. 

Pour le larynx. — Un miroir laryngé ou laryngoscope, petite glace 
arrondie, fixée à 45® à l'extrémité d'une tige métallique. 

Un miroir fronlal. — Pour réfléchir la lumière sur l'organe à examiner 
(pharynx, nez) ou sur le miroir réflecteur (laryngoscope). 

Une source lumineuse. — Lampe quelconque, lampe électrique, soleil, 
à la rigueur bougie. 

Technique sfénérale d'éclairage. — Elle consiste à mettre le 
malade en bonne position, à bien disposer la lumière, à fixer le miroir 
frontal pour éclairer l'organe. On trouvera minutieusement décrits tous 
les détails de cette technique dans VOlo-rhino-laryngologie du médecin 
pralicien de G. Laurens, il les a en somme quintessenciés dans les 
qiratre règles fondamentales suivantes : 

Par rapporl à la léle du malade^ la lumière doit être située : 1° à sa 
gauche ; 2^ au niveau de la tête et un peu au-dessus de Toreille ; 3® le plus 
près possible ; 4® un peu en arrière. 

En ce qui concerne la technique élémentaire relative à chaque organe, 
nous ne pouvons résister à la tentation de reproduire, tant elle nous 
paraît lumineuse et impeccable, la description de Georges Laurens {loco 
ciiato). 

EXAMEN DU NEZ 

(Par le D' G. LAURENS). 

Il comprend trois temps : inspection extérieure, palper, examen. 

Et, si besoin en est, on complète cette exploration par deux manœuvres : 
1° la rétraction de la muqueuse du nez avec la cocaïne-adrénaline ; 2° le 
toucher avec un stylet. 

L'aapecl exiérieur du nez, soit dévié, soit déformé par un traumatisme, 
peut déjà faire presBenttr une conformation vicieuse intérieure. Un nez 
aminci indique une atrésie interne, ou un adénoïdien ; un. nez en 
lorgnette, un effondrement de la cloison souvent syphilitique ; un nez 
camard appartient aux ozéneux ; un nez rouge est l'indice d'un trouble 
circulatoire, etc. 

Le palper du dos et des ailes du nez révélera parfois une saillie saus- 
jacente, due à une déviation de la cloison. 

Cela fait, on procède à l'exploration interne. 

Comme pour l'oreille, deux temps principaux : 

lo L'examen des narines ou du vestibule, qui se fait sans instrument : 
narinoscopie ; 



96 



EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES 



2^ L*examen des fosses nasales proprement dites, à Taide du spéculum : 
rhinoscopic. 

I. — EXAMEN DES NARINES OU NARINOSCOPIE Soulevez le lobule 

avec le pouce et inspectez le vestibule. Vous constatez s'il est perméable 




■v\-^ 



V 



> 




Fig. 65. — Examen du vestibule du nez sans ^^^^' ^^' — Examen des narines, 
instrument, en soulevant le lobule du nez avec On aperçoit la tête de chaque 

le doigt. cornet inférieur. 

Ce procédé d'examen des narines, non seulement donne parfois un diagnostic que 
la valve du spéculum aurait caché, mais encore renseigne sur la façon d*introduire 
celui-ci et d'éviter une douleur au malade Jen heurtant une cloison déviée. 

ou obstrué par une déviation du cartilage, par des polypes ; s'il existe 
de l'eczéma, de la folliculite, etc. 







l^'ig. 67. — Comment tenir le spéculum? 

Vous le prendrez de la main droite, par 
la circonférence du pavillon, tandis que 
le pouce gauche soulèvera le lobule. La 
vis destinée à Técartement des valves 
regardera la gauche du malade, quelle que 
soit la fosse nasale à examiner. 



...-.■îr.f......^ .~„.^.,^ 




lïiS' 6b. — L'introduction du spéculum 
est commandée par la direction de 
Taxe du nez. 

L'axe des fosses nasales est horizontal, 
celui du vestibule est oblique. Si donc 
on introduit le spéculum suivant Taxe 
narinaire, on ne verra absolument que 
la partie supérieure du nez. 

Il est donc nécessaire de relever le spé- 
culum et de faire décrire au paviUon un 
mouvement d'ascension. 



Attirez, également avec le doigt, l'aile du nez en haut et en dehors 
vers l'œil, vous verrez mieux encore. 



EXAMEN DU NEZ 



97 



Cet examen sera fait, soit à la lumière du jour, soit en éclairant le nez 
ivec le miroir frontal. 

II. — EXAMEN DES FOSSES NASALES OU RHINOSGOPIE. — On exa- 
nine les fosses nasales avec le spéculum nasi, par voie narinaire : c'est la 





• Fig. 69 et 70. — Comment introduire le spéculum? 

Comme pour le cathétérisme de l'urètre, par un petit tour de main que voici et qui 
*ésulte de la direction de Vaxe de la fosse nasale : 

Premier temps. — Pénéiration. Le pouce de la main gauche soulevant le lobule, on 
Fait pénétrer le spéculum, valves fermées^ dans Taxe du vestibule, c'est-à-dire paralièle- 
rnent à Tarête dorsale du nez — pénétration pacifique bien entendu, sans éveiller la 
moindre douleur. On enfonce doucement l'instrument, en le glissant en quelque sorte, 
jusqu'à ce qu'il soit au contact' du rebord narinaire. Mais il ne faut pas que ce dernier 
soit distendu, comme le ferait un trop gros béniqué, par exemple, pour un petit méat 
arinaire ; ce serait une grosse faute. 

Deuxième temps. — Relèvement On relève le pavillon de façon à rendre horizontal 
Taxe du spéculum. 

Troisième temps. — Écarlemenl des valves, La main gauche abandonnant le front 
du malade et le pouce quittant le lobule, le spéculum est maintenu dans cette position 
horizontale entre l'index et le pouce gauches. Puis la main droite tourne la vis et écarte 
les valves jusqu'à ce qu'elles affleurent l'une la cloison, l'autre l'aile du nez. 

Ici encore, beaucoup de légèreté de main, pas de brusquerie, aucune distension. Vous 
ne devez jamais entendre dire au malade : « Docteur, vous me faites mal >, sa physio- 
nomie ne doit même trahir aucun mouvement. 



rhinoscopie antérieure^ et par voie pharyngée : c'est la rhinoscopie posté- 
rieure, 

A. Rhinoscopie antérieure. — Il faut explorer successivement : 
la partie moyenne, le plancher, la voûte des fosses nasales. 

Pour compléter Texamen rhinoscopique antérieur, il est souvent 
utile : 

1® De rétracter la muqueuse des cornets inférieurs, hypertendue, qui 
masque Texploration visuelle des parties profondes ; 

2® De pratiquer le toucher intranasal, à Taide d'un stylet. 

Mais auparavant, inspectez l'orifice postérieur du nez, c'est-à-dire les 
choanes, de façon à voir leur aspect « nature » et non modifié par une 
rétraction artificielle. 

Diagnos'ic. 7 



98 



EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES 



A droite de la figure, le schéma, qui est une coupe veriico- transversale «lu nez, repré- 
sente les parties éclairées par le spéculum ; les parties ombrées échappent À la vue. 





Fig. 71. — Exploration de la partie moyenne du nez. 

Technique. — La tête du malade étant bien horizontale, de môme que le spéculum, 
vous apercevez au delà du vestibule : 

Une saillie hémisphérique, rougeâlre, en dehors : c*est la tête du cornet Inférieur (1): 





: 1 



Fig. 72. — Exploration du plancher du nez. 



la cluison, en dedans (2), plus ou moins plane et irréguliéref et un-tespaee libre: qyi les 
sépare : le méal inférieur (4). 

Voilà les points de repère. SuivezTles bien du regard. Vous.voyes le.iiOKl Wérievr 



'rï '.» 





Fig. 73. — Exploration de la voùto des fosses nasales^ région :1a plua^ Impoiianle 

en pnt!iologie. 

du cornet (3), le corps de oe cornet, que vous pouvez apercevoir parfois dans sa presque 
totalité quand il est petit, rétracté et non en érection. De même, la cloison se monU» 
tantôt comme une paroi verticale rosée, tantôt au contraire convexe ou concave» 
ou recouverte de saillies obliques (rrCte, dévia lion, etc.). 



EXAMEN DU NEZ 99 

L'espace qui sépare le oomet de la cloison est parfois minime, virtuel, réduit à une 
simple fente (obstruction nasale),, tantôt tellement large 'qu*on peut apercevoir le 
pharynx nasal. 

Cette direction du spéculum permet de voir seulement la.paplie moyenne du nez, 
d'avant en arrière. 

Pour rexaminer et inspecter le méat inférieur (1), relevez légèrement en haut le 
pavillon de l'instrument. 

Pour rapercevoir;;abei88ez le pavillon du spéculum et vous verrez le cornet moyen (1 ) 
sous forme d'un bourrelet rosé, moÎDS volumineux que le cornet inférieur. 

L'espace qui le sépare de ce dernier constitue le mial moyen (2) (lieu de prédilection 
des polypes, du pus des sinusites). De même, vous apercevrez la partie supérieure de 
la cloison et la fente olfaoitve (3), espace minime compris entre le cornet moyen de 
la cloison et qui, en haut, est limité par la lame criblée de Tethmolde (4). Donc, jamais 
d'exploration au stylet à ce niveau. 

Difficultés é» la liiinoscopie antérieure. — Elles proviennent : 

a) Du médecin ; 

^} Du malade. 

1. — Ce que le médecin doit éviter. — 1° D'introduire le spécu- 
lum avant d'avoir examiné les narines. — En ofTet, ce premier 
examen pratiqué sans instrument, en soulevant le lobule, est indis- 
pensable, car s*il montre que le vestibule est obstrué 
par une forte déviation de la cloison, vous ne blesserez 
pas celle-ci en mettant le spéculum ; d'autre part, si la 
narine est sale, encombrée de mucosités, de croûiesy 
vous la ferez nettoyer. préalablement; 

2^ De provonpier uneiitonteuret de déterminer 
une épigtaxiM, en enlos^ant trop profondément le 
spéculum ou en entr'ouvrant trop brusquement ses 
valves. Cette manœuvre violente, la plus fréquente 
des fautes commises par lesr débutants, en traumc- Fig. 74. 

tisant une cloison- déviée, ime têt*e de cornet, une L'introduction pro- 
muqueuse hémorragipare, ne vous fera pas apprécier 'onde ou brutale du 

4_ , , X .,, i j.-* 1 j • spéculum risque d'ul- 

par votwvBiaiBde. Le meiUeur proventifest de suivre ^érer les varicoBités 

de Tœil la pénétration de riRstrnmenb, puis Técar- capillaires de la cloi- 

teraent «k ses vialves, et de bien diriger la lumière ^^'J ®^ ^® provoquer, 
,,,.....,', ^ outre une douleur, 

dans 1 mtériewr d« spéculum . une épistaxis. 

2. — DlFTICUI^TÉS PROVENANT DU MALADE. 

lo Étroitesse de l'orHice narinaire, chez les enfants, les nourrissons 
surtout. Pr^^iez^alors un petit spéculum d'oreille pour faire la rhinoscopie. 

2<> Obstacles gênant l'expiaration visu^elÊe. — Le spéculum 
entr'ouvert montre, en particulier chez les enfants, une fosse nasale 
remplie detmuoosités, dev écoutes, de concrétions, etc. Mouchez vous- 
ménie le malade «"À la paysanne », faites renifler de la vaseline, au besMO 
pour faire un nettoyage de ce nez. et permettre, la rhinoscopie. 

Très souvent^-enfin, Tobstacle est constitué par; une congestion de la 
muqueuse' on l'hypertrophie dw cornet inférieun, qui est au contact de la 
cloison et remplit tout le champ visuel : il est. alors- impossible de voir 
profondément. En pareil cas jLCocaïnisez et adrénalinisez la muqueuse pour 
la rétracter. 




100 



EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES 



B. Rhinoscopie postérieure. — Cette manœuvre consiste à intro- 
duire dans le pharynx, au-dessous de la luette, un petit miroir dirigé en 
haut et permettant l'inspection de rorifîce postérieur des fosses nasales, 

ou choanes, de la partie pro- 
fonde des cornets, en même temps 
que de rorifîce de la trompe 
d'Eustache et de tout le pharyiLv 
nasal. 

Manœuvre très délicate, exi- 
geant beaucoup de souplesse de 
la main du médecin et de pre» 
tesse dans l'exécution de ses 
mouvements. Vous la réussirez 
rarement du premier coup, il vous 
faudra plusieurs séances d'en- 
traînement. 

Instruments. — Un abaisse- 
langue, et un petit miroir laryn- 
gien , no ou 00, monté sur un 
manche en métal. 




Fig. 75. — Technique de la rhinoscopie 
postérieure. 




Technique. — Trois temps : 1® mise en position du malade, du médecin 
et de la lumière; 2° éclairage; 3° introduction du petit miroir. 

Premier temps. — Mise en position 
du malade, du médecin et de la lumière. 

— C'est la position classique de la laryngos- 
copie. Mais il faut une source lumineuse très 
puissante, car le miroir éclairant est très petit. 
C'est une des conditions de réussite pour bien 
voir le rhino-pharynx. 

Deuxième temps. — Éclairage du 
pharynx, — Le médecin se place à 15 cen 
timètres environ de l'orifice buccal du 
„. „„ , ,. . , ,, malade, celui-ci ouvre la bouche et on pro- 

Fig. /6. — L introduction . ^ ' ^ . , . . , , 

du miroir au-dessous de la hiel le. jette un faisceau, lummeux avec le miroir 

,, ,, ^ ., , , , . frontal sur la base de la luette. Il faut que 

On 1 enfonce d abord horizon- i i . • . i.. j 

talement, puis on élève la tige cl l» tache lununeuse soit très nette, donc rap- 

on abaisse la surface rélléchis- prochez-vous ou éloignez-vous jusqu'à ce 
santé, pour apercevoir le rhino- • . •. . ^.f^:i.^ 

pharvnx ^"^ VOUS ayez une mtensite parfaite. 

Troisième temps. — Introduction du 
petit miroir. — On prend celui-ci par le manche, avec la main droite, 
en le tenant comme une jilume à écrire; on chauiïe sa surface réfléchissante 
au-dessus de la flanune d'une lampe (absolument comme pour l'examen 
laryngoscopique) el on recjnimande i;u m lade d'ouvrir la bouche, sans 
tirer la langue au dehors. 

On déprime alors celle-ci avec un abaisse-langue tenu de la main 
gauche, sans l'enfoncer trop loin pour éviter hs nausées. Ne dépassez 



EXAMEN DU NEZ 



101 



pas Vunion des deux tiers anlérieurs avec le tiers postérieur de la langue, 
innervé par le glosso-pharyngien, nerf nauséeux. Abaissez la langue par 
une pression lente et croissante, en surveillant bien les mouvements du 
voile, pour retirer l'instrument à la moindre contraction. Engagez le 
malade à respirer iranquillemenl par le nez^ de façon que le voile reste pen- 
dant et inerte. 

Puis, introduisez le miroir dans la 
bouche, en tenant la tige près de la 
commissure labiale gauche, la surface 
réfléchissante regardant en haut ; que ce 
miroir ne touche aucune partie environ- 
nante, langue, voile, luette ; qu'il soit 
toujours dans le vide. 

Enfoncez-le, soit au-dessous de la 
luette sur la partie médiane, soit à sa 
gauche ou à sa droite-, si elle est trop 
longue. Vous apercevrez alors un des 
points de Timage rhinoscopique postérieure; ce ne sera qu'une image 
partielle. 

Il faudra alors faire varier r inclinaison du miroir, à gauche ou à droite, 
en avant ou en haut, en déplaçant le manche latéralement, en Tabais- 




■-.7i 



Fig. 77. — Introdiiclion normale 
du miroir. 

Tige horizontale. 



•»r-' .'■''•*■.. 




,?o''"".-T'-: 




Fig. 78. — Inclinaison du miroir en avant. Fig. 79. — Inclinaison du miroir en haut. 



On distingue mieux Torifice postérieur 
des fosses nasales. 



En relevant la tige, on peut apercevoir 
la voûte du pharynx. 



sant ou en l'élevant, de façon ù obtenir des séries d'images qui, s'addi- 
tionnant, donneront Vimage rhinoscopique postérieure lolale. 

En cas de nausées, retirez vivement le miroir, n'insistez pas. Comme 
pour la laryngoscopie, il est préférable de faire des examens réitérés, 
de très courte durée, plutôt que de fatiguer le malade. 

Imag:e rhinoscopique postérieure. — C'est une image vir- 
iuellCf droite. La partie supérieure de l'image est la projection de la 
voûte du cavum ; la partie inférieure correspond au plancher de 
r arrière-nez. 



102 



EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES 



Dans le haut de Timage, la muqueuse est parfois bosselée {oégélaims 
adénoïdes) . 

Sur les parties latérales, enfin, apparaît l'orifice de la Irompe 





Fig. 80. — Production de l'image 
rhinoscopique. 



Fig. 81. — Image rhinoscopique 
postMoure. 



■ ."> ' 



On voit bien les.oriflocs ou choanes, séparés par le bord postérieur de la cloison du 
nez ou vomer, trancliant, jaunâtre (1). 

Ces orifices (2) ont une teinte obscure et sont en partie comblés par da petites mânes 
rougeâtres, représentant Textrémité postérieure ou queue des cornas, 

Pathologiquementy ces queues de cornets peuvent être renflées en massue, oombtait 
toutes les choanes. On constate parfois des polypes, ou du pus unilatéral : o-ast Tindice 
d'une sinusite qui se déverse en arrière. 

On distingue l'oriflce tubnirc (3) et la face dorsale de la luette (4). 

d'Euslache, jaunâtre, limité par un gros bourrelet rougeâtie. 
Difficultés de la rhinoscopie postérieure. — Elles proviennent : 

a) Du médecin ; 
6) Du malade. 

1 . Ce que le médecin ;doit «:viter. 
— G*est de commettre des erreurs de 
technique, dont beaucoup sont com- 
munes à l'examen du larynx : 

1<> Il introduit Tabaisse-langue et le 
miroir avant d'avoir bien éclairé le 
j)harynx. Conséquence : le miroir, 
pc'nétrant à Ta^vcuglette, heurte tout 
ce qu'il rencontre et détermine des 
réflexes ; 

2° U abaisse-langue est enfoncé trop 
profondément^ d'où également mise en 
jeu des rc^flexes. 

Toutes ces difficultés seront vain- 
cues en ayant présentes à l'esprit 
les règles de l'éelainige et la technique de hi rhinoscopie. Généralement, 
il faudra des exercices persévérants sur des sujets ayant une sensibilité 
pharyngée atténuée, sujets qui serviront de « mannequins», de ofantômes ». 
2. DiFFicT-LTÉs PROVENANT DU MALADE . — 1° EstAl pusUlantmc et craint- 
il d'être hrrdé par la ghicc que vous avez chauffée? Donnez-lui confiance, 



i^' 




Fig. 82. — Mauvais éclairage. 

La farlïc lumineuse, au lieu d'être 
placée sur la luette, éclaire lu joue et 
la comrai.<:sure labiale. 



EXAMEN DU N£iZ 



103 



appliquez le miroir contre sa joue ou sur la main pour lui montrer qu'il 
est tièd«. Introduisez le miroir dans sa cavité buccale en lui déclarant 
que vous avez parfaitement vu, — alors qu'il n'en est rien, — recommencez 
ta manœuvre plusieurs fois et vous.Téussirpes^ ; 

2^ La iafipue est un obstacte plus sérieux, «oit 
qu'elle se ramasse en une grosse vousswe char- 
nue, résistante, soit qu'elle se tortiWe dérespéré- 
naent. Calmez c«t éréUnsme «n appuyiansi très 
modérément Ta baisse-langue et en augmentant 
peu à peu la pression. Et ne craignez pas de 
recommencer maintes fois ; 

3° Le réflexe phmr^Dfféy fréquent suptoot 
chez lies- fumeurs, chez les nerveux, est fort trou- 
blant. Souvent le seul fait d'ouvrir la bouche 
provoque une nauaée. C'est ici qu'il ne faut pas 
trop enfoncer rabaisserlangue. Ne 'Soyez pas 
pressé, persuadez au patient que ce petit enmn 
est l'apanage de tous les malades, qu'il ne fait 
pas exception ; titillez, la langue doucement avec 
Textrémité de l'abaisse-langue, pour la fami- 
liariser avec Je contact de l'instrument, fatiguez-la en quelque sorte. 
Comme ultime ressource, avant d'épuiser les dernières cartouches, faites 
deux ou trois badigeonftagee ée la base de la langue avec un pinceau 




Fig. 83.— DifficuUé «de la 
rhinoBCQpie poetécieure. 

La lang^ se conti^ete, 
forme le «gros dod-». Si 
l'^baisse-langue veut vain- 
cre oetle réeistanet, un 
mouvement nauséeux ap- 
paraît. 





Fig. 84. — Difflcullé de la rhinoscopie 

postérieure. 

Contraction du voile du palais qui est 
accolé à la-peroi postérieure du pharynx. 



Fjg. 85. — Dilflculté de la rhinoeeo^ 

peslérieure* 

Luette trop longue. On y remédie en 
plaçant le miroir Buccessi veinent à gauche 
tté droite. 



imbibé d'un centimètre cube de solution de cocaïne à 1/20. Si vous 
échouez, enfui, remettez Teacamen à une séance ultérieure ; 

4^. Des miicOBités ou plutôt des bulles d'air interposées entrelevcile 
et le pharynx gênent l'exploration visuelle. Retirez le miroir et recom- 
mandez aufnuilade d'avaler plusieurs fois à vide ; 

5<> Parfois, le voile -est collé contre la paroi postérieure du pharynx : 
il est impossible d'insinuer le miroir. C'est que le sujet fait un trop grand 



104 



EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES 




Fig. 86. — Image 
rhinoECo pique. 

L'exploration vi- 
suelle eiit impossible 
en raison du volume 
des comels infé- 
rieurs qui sont au 
contact delà cloison. 



effort pour ouvrir la bouche et de trop fortes inspirations ; priez-le de 
respirer tranquillement, sans effort, au besoin de faire une ou deux aspi- 
rations d'air par les fosses nasales ; 

60 La luette est-elle trop longue et gêne-t-elle 
l'iulruduction du miroir? Insinuez ce dernier entre 
elle et les piliers, de chaque c6té, voue aurez deux 
images alternatives du rhino-pharynx ; 

7" Chez les enfants, énormément de patience 
et de diplomatie. Faites l'examen sur vous-même, 
sur un de ses parents. Et sachez, pour vous rassurer, 
(]ue maintes fois, — comme beaucoup de laryngolo- 
gistes du reste, — vous échouerez. 

m. - EXPLORATION DU NEZ A LA COCAÏNE ET 
A L'ADRENALINE. — C'est le complément obligé de 
toute rhinoscopio antcrieure ou postérieure, lorsque 
le volume des cornets, surtout de l'inférieur, est tel que, 
touchant la cloison, il masque la vue de la fosse nasale. 
Prenez un centimHre cube d'une solution de cocaïne à 1/100, ajout» 
une goutte d'adrénaline au millième. (Cette 
solution est à la fois It^gèrement anesthé- 
sique et fortement vaso-constrictive.] Imbi- 
bez une petite boulette d'ouate hydrophile 
et faites renifler deux ou trois fois de 8Uit«. 
Recommencez deux ou trois minutes apris; 
attendez autant de temps et faites la rhinos- 
copie antérieure, et la postérieure au besoin. 
L'image sera toute différente de celle de 
votre premier examen. La muqueuse s'est 
rétractée au point de se mouler sur la coque 
osseuse du cornet, toute la pituitaire est 
pâle, blanche comme une pièce anatooiique 
conservée dans l'alcool, et vous distinguerez 
desdétails qui vous auraient échappé et qu'un 
autre médecin, plus averti, eût découvert. 
En particulier, vous pourrez apercevoir du 
pus dfins les méats moyens, qui vous 
mettra immédiatement sur la piste d'une 
sinusite. N'oubliez donc jamais ce procédé 
quand un malade se plaint de moucher du 
pus, dont vous n'apercevez pas trace dans 
le nez, et qu'il accuse concomitammcnt des 
douleurs frontales ou maxillaires, ou de la 
céphal^^e, 
Exploration au stylet. — Ëtes-vous familiarisé avec la rhinologie ; 
ce loucher intranasal vous fournira d'utiles renseignements en per- 
meltant A<? percevoir un os dénudi' au niveau d'une ulcération, de difté^ 




Fig. 87. — Image rhinoscopi que 

après application de cocaljic 

et d'ndrénDline. 

Des ddullï 3]>|ianiL»sent qui 
ne pouvaient niênie pas t'tn> 
SOup^omi^!. Ainsi, après lii 
rétraction do ta ni<ii[ueuse, oji 
voit ta chUon présenter un 
épaississcmcnt ang-ulaire tt 
droite (2), tandis qu'à gauclic 
elle est concave, tes cornet» (I) 
iont rilraclés, amincis, pâles, an 
lieu d'être |;onnéii et rouges 
comme dans la /Igurc 86 : la 
paieiir est Une II l'iscliéniie. On 
voit du pua (4) dans le méat 
moyen droit, un pulgi,e (3) dans 
le méal moyen gauc lie. 

Toiitcscee lésions eussent rUi 
méconnu es sans l'a p|ilica lion iIl' 
l'adrénaline. 



EXAMEN DU NEZ 



105 



rencicr un polype muqueux (pâle et mou) d'avec un cornet {rouge et 
dur), etc. 

Pour cela, prenez un stylet de trousse, boutonné, entre le pouce et 
l'index, délicatement, et de l'extrême pointe faites un toucher ou plutôt 
tin attouchement. 

I V. - TOUCHER NASO PHARYNGIEN . — C'est l'exploration de l'arrière- 
nez et du cavum, avec le doigt. 

Quand faut-il le pratiquer? Comment? Quand faut-il l'éviter? Trois 
points que le praticien 
doit bien connaître. 

I. — Quand faut-Il 
faire le toucher? — En 
principe, chaque fois que 
l'exploration du cavum 
avec le miroir pharyn- 
gien est impossible, donc 
surtout chez les en- 
tants. Les indications 
sont nombreuses, car le 
naso-pharynx joue le 
plus grand rôle dans 
la pathologie infantile. 
Aussi, toutes les fois 
qu'un enfant présentera 
un ■ nez suspect tau point 
de vue respiratoire, au- 
riculaire, infection, etc., 
n'hésitez pas à insinuer 
le doigt dans l'arrièrc- 
nez, et souvent vous 
aurez h le faire suivre 




Pig. 88. — Toucher n 



-pharyngien. 

L'enfant est assis, les mains tenues par un aide 

i par les parents, placés au-devanl de luL S'il esl 

petit. Indocile, frÈtille eL glisse sovis la chaise, un aide 

placera l'enfant entre ses jambes et lui mainUeudra les 

mains. 

Le médecin, debout à droite de l'enranl, lui appli- 
quera la t€te contre sa poitrine pour l'immobiliâer. 
Du pouce gauche, il déprime la joue du petit malads 
entre tes arcades dentaires, de façon à éviter toute 
morsure. Puis, rapidement, 11 introduit l'index do la 
main droite, prËelablement stérilisé, dans la bouche, en 
de l'emploi du menthol arrière de la luette, et explore toutes les parois du naso- 
ou de quelques coups de "ar^r^rise"*""'*^ '" ""'""'"'"'"'** prestesse, comme 
curette. 

II. — Technique. — Elle est expliquée par la figure 88. 

III. — Il faut éviter de pratiquer le toucher. — a) Quand 
il y a rhinite, amygdalite et infection du rhi no-pharynx. Vous risqueriez, 
en traumatisant « à chaud » cette région, de provoquer une infection de 
voisinage en particulier, une otite suppurée. Attendez donc que l'enfaat 
soit n à froid n, c'est une règle capitale. 

* 6) Avec brusquerie et avec un ongle long, en bec d'oiseau, non taillé, 
pour ne pas provoquer une hémorragie, peu grave à la vérité, mais qui 
impressionne très désagréablement l'entourage. 

Chez le nourrisson, ne faites jamais de toucher. Si le nez est bouché, 
au point de gêner la respiration, un rhinologiste seul peut apprécier la 
cause de l'obstruction. 



EXAMEN HV PHARYNX 

(Par le Ifi G. LAVBEKS). 



I- - ANATOMIE . — Lm schémas 89 et 90 rappdtwt les notions a 
tomiques soffii^antes pour la pratique. 




1, paroi f>osl£rieure du plierynx. 
—2, luette. — 3, amygdale. — 4, pi- 
ittT antérieur, — D, pilier postérieur. 

- 6, tossette »'ii!i-amygdalieDne. 




Pig. 90. — Les trois pharynx. 

I, pharynx nasal ou cavum. — 2, plu^ni 

buccal. — 3, pharynx loryn^o. — V.b'li- 

luilc antérieare virtiMlla'du ptaavyucAutML 



II. 



EXAMEN DU MALADE. 



Cet examen comporte 



l" Une exploration -externe ; 

2° Un c'Nnmen du pharj-nx ; 

3" L'uiialyse des signes fonctionnels. 

10 Exploration du cou. — Ne jamais ni^^iger la recherche i 
ganglions sous-jnaxillaires, qui est importante dans le diagnostic d^a 
do cancor, de syphilis. 

2<> Examen du pharynx. — lîxplorczrapideinentl'aspect de la cavité 
bnccale, des dénis, du palais. Cet examen peut se faire, -Soit à la tumiètt 
naiarelle dit jour, vis-à-vis «ne fenêtre ; soit avec le miroir frontal et là 
lumifire ri^fli^rtiic. 

Le mii-decin duil proo'der de lu sorLc- : a) examen sans inslruiaent, M 
faisant tirer la langue du malade; b) exploration ocec Vabamiealm^m^; 
c) exploration des amygdales, en particulier de son pôle supérieur et de 
la loge pré-amygdalienne, avec un crochet k pointe mmisra^ d) iouektr 
du pharynx, dans quelques cas spéciaux ; — rhinoaeopie postérieure et 
laryngascopie, pour inspecter les cavités sus et son s- pharyngées, qui panti- 
cipent souvent aux inflammations du pharynx ])uccal. 

a) L'examen sans ïnstruineat est très facile. On commande an malade 
d'ouvrir la bouche, de tirer fortement la langue, manœuvre qui décoHvre 



■EXMili'EN mj PHARYNX 



107 



lesamygdales (trop bien même, surteutsi le malade a des r^exes nauséeux). 




Fig. 91. — Examen du pharynx 
sans i inairumant, 

1° Si le malade ouvre la bouche et tire la 
langue au dehors, on aperçoit le pharynx 
et parfois Tépiglotte. 

2» Si Ton fait prononcer la lettre i^ la 
luette se relève^ les .amygdales se découvrent 
dans leur position normale, Tépiglotte appa- 
raît parfois. J'emploie fréquemment ce 
.procédé chez les enfants pour examiner la 
gorge sans Je recours de Tabaisse-langue. 




Rig. 02. — Le même malade ayant 
un réflexe nauséeux. 

Il faut éviter les mouvements exa- 
gérés (le contraction de la gorge, car 
il en résulte une saillie des amygdales 
qui sont propi l:éei en dedans. Elles 
semblent se rejoindre sur la ligne 
méJiane et font cioiro à une liyper- 
Ir jphie qui n'existe po?, d'où grave 
erreur de diagnostic. 



b) L'examen du pharynx avec l'abaisse-dangue doit suivre 
immédiatement la manœuvre 
précédente. On le fait, en Tab- 
sence de tout instrument, avec 
un appareil de fortune composé 
d'une bougie et de deux cuillers, 
dont Tune forme réflecteur 

(fig. 93). 

De préférence, inspectez le 
pharynx avec le miroir frontal 
et V abaisse-langue. Le médecin 
et le malade étant assis en face 

Tun de Tautre, la lumière à la pig. 93. — Examen de la gorge au moyen 
droite du médecin, celui-ci re- d'une bougie et de deux cuillers. 

gardera la bouche du malade, à Lamaingauche tient entre Je pouce et l'index 

- i> 'n i. 1 j .la tige de la cuiller et une bougie entre l'index 

trovcrs 1 orifice central du mi- ^^ j^ médius. La flamme de la bougie doit être 

roir, Vœil gauche élani fermé] placée «uxîentte de la cuiller de manière à bien 

puis, sans la perdre de vue, il réfléchlrlesrayons-lumineux. La main-droite dé- 

^ . , . , , , . prime la langue au moyen dune seconde cuiller, 

fera pivoter le miroir doucement 

juftcpi'à ce. que la bouche soit éclairée. \ on peut alors ouvrir TœiL gauche. 

TBaMNjQu.E. — De la pari du médecin : de la > patience, de la persua- 




108 



EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES 



sion ; si la langue se soulève et fait le gros dos, n'employez pas la force, 

ne luttez pas. 

Le malade sera rassuré, il respirera tranquil- 
lement, la bouche ouverte sans elTort, sans 
tirer la langue au dehors, en prononçant de 
temps en temps la lettre d, d. Introduisez, de la 
main droite, T abaisse-langue, préalablement 
chauffé, dans la bouche, « à blanc » en quelque 
sorte, c'est-à-dire sans toucher la langue, ou en 
effleurant simplement la pointe de celle-ci pour 
bien rassurer le malade; puis déprimez la langue, 
bien perpendiculairement. Surtout, évitez de la 
refouler en arrière. 

Ne prolongez pas la manœuvre, de peur 
d*éveiller les réflexes, répétez-la souvent et 
mettez Tabaisse-langue en place à plusieurs 
reprises. Pas de cocaïnisalion de la langue, dans 
la pratique courante. 

c) L'exploration avec un crochet coudé, à 
pointe mousse, du pôle supérieur de la tonsille 
et de la loge sus et pré-amygdalienne est indi- 
quée dans les cas d'angine à répétition, de 
phlegmons amygdaliens récidivants. On procède 
de la façon suivante. Pendant qu'on déprime la 
langue avec un instrument, au moyen d'un stylet de trousse boutonné, 
coudé à son extrémité, on soulève le pilier antérieur en avant d'abord, 




Fig. 94. — Abaisse-langue. 



/ 







Fig. 95. — Introduction de i'abaisse-langiic. 

Il doit déprimer la langue et ne pas dépasser 
le tiers postérieur (2) qui est la région nauséeuse. 
En le plaçant sur les deux tiers antérieurs (1 ), il y 
a peu de clianccs démettre en jeu le réfloxe. 



Fig. 96. — Exploration de 
Tamygdale avec un crochet coudé. 



pour bien dégager la loge pré-amygdalicnne ; puis on soulève ce pilier 
à la partie supérieure en le portant en dehors. On est alors frappé du 



EXAMEN DU LARYNX 



109 



volume souvent considérableet insoupçonné delà tonsille;on remarque aussi 
parfois des amas caséeux logés dans les cryptes, véritable foyer d'infection 
latent et méconnu. De cette explorationdécoule l'indication thérapeutique. 

d) Le toucher du pharynx pratiqué avec un seul doigl peut parfois 
donner quelques renseignements sur !a fluctuation d'un abcès (rétro- 
pharyngien, par exemple), sur l'induration d'un chancre, d'une tumeur. 

3° Analyse des signes fonctionnels. — L'analyse des troubles 
de la déglutition, de la prononciation, de la respiration, de la toux, de 
l'expectoration, de la voix, vous sera d'un précieux secours pour com- 
pléter le résultat de l'examen physique. 

N'omettez jamais l'exploration du nez, du cavum, l'examen de l'état 
général, pour faire œuvre de médecin averti auquel rien ne doit échapper 
pour assurer le diagnostic. 



EXAMEN DU LARYNX 
(Pur le Ef G. LAUHENS). 

SON PRINCIPE. — La laryngoscopie utilise le prmcipe le plus simple 
et le plus élémentaire de l'optique, à savoir que dans la réflexion d 



4L 




Fig. 97. — Prmcipe 

de la laryngoscopie. 

Elle consiste â concen- 
trer un faisceau lumineux 
sur un miroir placé sur la 
luelte, a 45*. Ce miroir 
réfléchit la lumière dans 
la cavité laryngée et donne 
une image virtuelle. cis '■"' 

rayon lumineux, l'angle d'incidence est égal d I angle de réflexion 

Pour réussir la laryngoscopie il faut : 

!<■ De la pari du malade, une respiration calme et régulière : s'il 
cesse de respirer, il a des nausées ; 

2° De la paii du médecin, beaucoup de patience, une douceur extrême 
et de la précision dans les mouvements. Neuf fois sur dix, on peut la 
réussir d'emblée. Néanmoins, il faut savoir que les chances de succès se 
présentent dans des conditions différentes, dans la clientèle hospitalière 
ou dans celle de la ville. A l'hôpital et dans la classe ouvrière, vous aurez 
souvent affaire à des alcooliques avec réflexes pharyngiens exagérés. 

TECHNIQUE. — L'examen du larynx comprend trois temps : l" mise 
en position du malade, du médecin et de la lumière ; 2*» éclairage ; 3" intro- 
duction du miroir laryngien. 



10 EXAMENS DBS VOtES REOPIRATOIRES 

Premier temps. — Misa ea position, du maJada, du médeeia 




MUc ei 

et de la lumière. - 



C'est la posilion classique décrite ^récédemmeDl. 




Kig. 100. — Deuxièiiic^temps Je.la .laryngoscojiie. 
Kclnint^ du pharynx. 
Le mMecin, plaça ù Ib coiitiinËlnt envinin do 
['orilICD buccal du malade, projolte un. faisceau lumi- 
neux avec son miroir fronlal, sur la base de la 
luette. 11 taul quo le cercle lumineux soit trie 
net, donc rapprochei-vous ou éloignez-vous pour 
obleDÏr une intensitt partaile. 




On le prend avec 
droite, en le tenant' 
comme une phune h 
1res légèrement, sens 



Deuxième temps. 



Éclairage du pharynx (fig. 100). 



&XAMBN D& LARYNX 

Troiai^ue-Aen^lja. — lairodhcUoa du miroir. 

le plus délicat, qui exige de^Ja-port du 
médecin le plus d'attentioa et de pré- 
cauUoD. Le malade devra être rasturé ; 
d'autre part, sa reipiration sera oo/mr, 
régulière et continue, ce que l'on peut 



C'est le temps 





Fig. 102. — Lemédecin chaufTe le 



Fig. 103. — Avanlde l'introduire dans 
la bouche el de risquer de brûler 
le malade, ie médecin apprécie le 
d^ré de chaleur- du laryngoscope 
en appliquant aurle dos de la main 
la surface non rénèchi séante. 

constater par les mouvements de la luette, sinon la nausée apparaît. 



Alln d'éviter que la glace ne soit ternie et 
ne se recouvre d'une buée dans la bouche, 
il faut chaufTer le miroir très légèrement, en 
le passant au-dessus de laUamme d'une 
lampe pendant trois à quatre secondes. 





F^ 104. — IVaetlen de la langoe. 
Le jnalade doit UrerlalangueBu dehors 



Fig. 105. — Pourquoi f«ttt41tîrBrla'l»nfue 
en pratiquant l'exam 

piquB-(fler. loejt 



Voiei une cawità'jbuMO-phaivng»-laijS!- 
gée, j&liitaL dotrmI, .lor»<iiifl lai bouelie 
est ouTerte. 



(voir la raison ligure 106}. Et.leiAiédecin 
la maintiendra ainsi, bors de la cavité 
buccale, au moyen d'un mouchoir engai- 
nant toute la pointe, de tagon à éviter son 
gllssem ent-Lepouoeestappliquéau-dessus, 
l'index transverealement au-dessous. 

ha iBMUon iMbetre modérée^ dlrigâa vcn/le^raeiiton, dans.Je'iaas delafltebe, de 
façon à éviter la section du frein. La langueidait simplement reposer sur l'index. 

Dans le cas où les incisives sont très coupantes, interposer entre elles et la langue 
un pli du mouchoir. Et enfin si le [rein est trop court ou très sensible, le .badigeonner 
Avec UB& solution de cocalneiA l/2Dt. 

Le médecin prendra, chaufTera et introduira le miroir (fig. 107' et 108. 
La mise en place du miroir comprend deux temps successifs : 



EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES 



Premier mouvemenl. - 



Introduction dans la cavité buccale et mise 
en position sur la luette, — Soyez 
doux et précis dans l'exécution de ce 
temps, le malade n'aura pas de réflexe, 
même s'il est sensible (lig. 107 et 108;. 

FIg. 106. 

Si la langue est projetée au dehors et. si \t 
malade émet le son i, on Voit que: 1* laluelle 
se relève [le miroir peut donc 6tre placfi plus 
haut et éclairer plus facilement le larynx) ; 
1" le larynx subit un mouvement ascensionnel, 
par conséquent l'épiglotte s'élève (elle découvre 
mieux le larynx) ; 3' la glotte remonte [elle m 
rapprocliederœildel'obMTVateur): troisraleonBqui facilitent l'examen laryngoscopique. 





Fig. Iu7. — Troisième tempï de lu 
laryngoscopie. — Premier mouve- 
ment. Introduction du miroir. 
Le miroir doit être tenu horlionta- 
lement, la surface rénécliissanle re- 
gardant directement la langue, la 
tige située dans le plan médian. Il 
sera maintenu à égale distance de la 
vofltc palatine et de la langue, san« 
trOler ni l'un ni l'autre, pour no pas 
éveiller les réilexeg. Et il aéra porté 
ainsi jusque sur la base de la luette. 



Fig. lOB. — Deuxième mouvement. Rotation 

du miroir. 
Deux petites manœuvres : portez la tige du 
laryngoscope peu è peu en dehors, Jusque 
vers la commissure labiale gauche, le miroir 
restant toujours horizontal ; puis, relevei-le 
Jusqu'à ce qu'il atteigne une inclinaison de 45o. 



Deuxième mouvemenl. — Rotation du miroir. — Temps délicat, qui 
comprend deux manœuvres (fig. 108). 

Ceci fait, ne remuez plus le miroir. 

Vous examinez alors le larynx ; conmie il est difficile ou impossible de 
le voir en entier, le miroir élunl trop petit, on l'examine au moyen d'images 
. Pour cela, gariez la lêle (ire, mais mobilisez le laryngotcope. 



EXAMEN DU LARYNX 113 

»t d'ex'.'cution difllcilc pour les débutants ; aussi faul-il 

Schéma indiquant les nicii 
du miroir. 



Cette mai 
Fig. 109. 



Miroir horizontal. 

■ Miroir inclina à 45°, pcrmetlar 
la laryngoscopie. 

Miroir presque vertical, liestini; 

montrer les parties antérieures du larj-n! 




choisir des malades faciles,'^ présentant peu de réflexes : par exemple 



du miroir per- 
mettent d'apercevoir les dilTc- 
rcnles régions du larynx. 

Plus il sera vertical (A], plu^ 
vous verrez les parties hautes, 
antérieures, du larynx ; au con- 
traire, plus la surface réfléchis- 
sante se rapprochera de l'hori- 
zontale (B), mieux apparaîtra la 
région postérieure de l'en do- 
Tous ces mouvements seront 
exécutés sans que le miroir cesse 
de toucher la luette. 




des hystériques, ou s'c.xeruer préalablement sur des sujets cocaïnés ou 
des appareils laryngo-fanlômes. 

Comment enlever le miroir. — Sim- 
plement en exécutant, mais en sens 
inverse, les mêmes mouvements que ceux 
qui ont servi à son introduction ; lâchez 
doucement la langue, si un réflexe nau- 
séeux apparaît, soyez ultra-rapide. 

IMAGE LARVHGOSCOPIQUE . — Pour 
interpréter sa signiiication, il faut se 
rappeler les deux conditions dans les- 
quelles se fait l'examen : 1" le médecin 
est placé vis-à-vis du malade ; 2° il pra- 
tique la laryngoscopie avec une glace 
inclinée à 45". 

Il en découle immédiatement les deux 
lois suivantes : 

1° L'image n'est pas iiilereerlie, tout 
ce qui e^t à droite chez le malade se 
réfléchit à droite sur l'image, mais se tr 
réciproquement ; 

2" L'image est relevée, mais non renversée ; ce fait résulte de l'inclinaison 
Diagnotlie. 8 







Fig. 111. _ C 

l'image laryngée. 

Le médecin verra : tn haut du 

miroir, les parties antérieures du 

larynx; en bas, la lone po^^lérieure. 

uve à gauche du médecin et 



114 



EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES 



2 - 




laryngée passant par le plan 
glotUque apparaît à peu 
près droite. 

Fig. 112. — La formation 
de rimage laryngoscopique. 

1, épiglotte. — 2, cordes 
vocales ou glotte. — 3, aiyté- 
noides. 

Tout ce qui est situé, ckiex 
le malade» en avant de la 
glotte (épiglotte, commissure 
antérieure des cordes vocales) 
apparaîtra dans le miroir, en 
haut ; tout ce qui est situé 
en arrière (aryténoldes) apparaîtra dans la partie inférieure du miroir. Autrement dit, 
ce qui est antérieur devient supérieur, ce qui est postérieur devient inférieur. 

Exercices pour débutants en laryngolt^ie. — Pour bien com- 

Fig. 113. — Exeroices laryngoeco- 
pfquet« Premtère «aqiérlence. 

Dessinez sur une feuille de papier 
un triangle à baae potiérieure, prenez 
un miroir laryngien taieliné à 4&« «avi- 
ron et dont le bord repose près de ta 
base du triangle. Vous verrez alors que 
la partie postérieure AB du triangle 
^ se réfléchit en bas dans le miroir; 

au contraire, le sommet E, c*est-à-dire la partie antérieure, se réfléchira en haut, E'. 

prendre Tinterprc^tation de Tirnage laryngée, faites les expériences 
ci-contre (fip. 113, 114, 115, 116, 117, 118). 






Fig. 114. — Deuxième expérience. 

Élevez le miroir ù 3 ou 4 centimètres au-dessus de la feuille de papier, sans oliaoger 
Tangle d'inclinaison : l'ima^'c reste invariable. 

Procédé de la carie de visite. — Dessinez au revers d'une carte de visit 
un cercle très petit et cherchez è l'éclairer. 



EXAMEN DU LARYNX 115 

Interprétation de l'image laryngée. — Les preioières fois qu'un 
dcbulant examine un larynx, il est fruppé par la blancheur et par le mou- 




^•tet de <Mpart ite 



Prenez te dessin en que$[ion, e'est-à-dire le 
riniu){c do larynx : le, sommet corres- 
pond k la commissure antérieure, les 
deux bords latéraux aux cordes vocales 
intérieures, la partie postérieure de celle- 
ei anx eartitagss aryUnoIdes, la base A 
la région inleraryténoldieaaa. 

Fig. 117. — Cinquième expérience. 
Placez un livre, c'est-ù-Uiro "un écran, Y^ 
Bii-dcv«Bt du dcaain, et vtmb av«i réalôé ' 

les conditions de l'examen Isryngoseo- 



vemcnt des cordes vocales et, dans les examens ultérieure, il ne recherche 
que )a vue des cordet). Elles sont, il est vrai, un excellent point de repère, 
mtm ne constituent pas h el(*r« seu^s tout le lar>'nx. 





Au lios d'une carte de ^-i^ite, taitin -ia 'Itf 
«carte rwlicaleaient «w n« l»We rt ewi-î^z-v^-c, *v-r 
Il — =- qn* vows kvesbût. 

U en e»t du Wyox comme '^ U fiiaficrt. 4e? i 
remie, etc., que l'on examine *'/iy,-fr^ -ihu- l»--. 



•re» ':reiix, «stofnic, 
'îeux tn/,<i-.i phyi'u/- 



116 



EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES 



logiques, à Tétat de vacuité et à Tétat de réplétion. De même, le 

4 




-- 1 



3 



Fig. 119. — Image du larynx pendant 

la respiration. 

Les deux cordes vocales se séparent et 
délimitent un espace triangulaire ou glotte (1) 
dont le sommet forme la commissure anté- 
rieure (2) et la base la commissure posté- 
rieure (3) ou région inleraryténoldienne. 

(4), ôpiglotte. (5), repli aryténo-épiglot- 
tique. (6), cartilage aryténolde. 




V'iQ. 120. — Image du larynx pen- 
dant la phonation (quand le malade 
prononce la lettre i). 

Les cordes se rapprochent et viennent 
au contact, ainsi que les aryténoldes; 
la glotte est réduite à une simple 
fente. 



larynx doit être inspecté dans ses deux temps physiologiques: 
10 Pendant la respiration ; 2® pendant la phonation. 



IL — EXAMEN DES VOIES RESPIRATOIRES 

INTRATHORACIQUES 



En ce qui concerne les méthodes classiques, traditionnelles d'investi- 
gation de l'appareil respiratoire : inspection, palpation, percussion, 
auscultation, nous ne pouvons que renvoyer aux nombreux traités, précis, 
manuels, dont quelques-uns excellents, qui ont servi de guides à de nom- 
breuses générations de médecins (1). 

Nous nous contenterons de reproduire ici, sous forme de tableaux 
résumés : 

1° La représentation schématique des différents signes physiques 
caractéristiques des principales affections des voies respiratoires, y compris 
le résultat des examens radioscopiques et radiographiques ; 

2° Quelques données élémentaires relatives aux mensurations thora- 
ciques : diamètres, circonférences, ampliation, spirométrie ; 

3° Quelques notions élémentaires relatives aux ponctions exploratrices 
thoraciques ; 

4° Rappelons enfin que l'examen cytologique et bactériologique des 
crachats fait partie intégrante et souvent indispensable de l'explontion 
de l'appareil circulatoire (voir Expecioralion : séméiologie ei badériohgiey 

(1) Faisans. Maladies des organes respiratoires, in CoUection Aide-mémoire Léautè, 
Masson, édit. — Lbtulle, Inspection, palpation, percussion, auscultation. Maison, édit, 
11)17. — Collet, Précis des maladies de V appareil respiratoire, Doin, édit., 1914. 



REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE DES SIGNES PHYSIQUES 
CARACTÉRISTIQUES DES PRINCIPALES AFFECTIONS DES VOIES 

RESPIRATOIRES 

(y compris le résultat des examens radioscopiques et radiograpbiques). 

Signes schématiques (Bezançon, Kuss, Sahli, etc.). 

Auscultation. 



L 

l_ 

I 

L... 
U 

u 



Inspiration. 

Expiration . 
Respiration normale. 

ExpiraUon"prolongée. 

Respiration afTaiblie ou obscure. 

Respiration abolie. 

Respiration exagérée (puérile). 

Respiration saccadée. 



SSSSS Râles ronflants et sibilants. 
I f } ( Râles piaulants. 



•_• • • •* 






oo 



^H 



Râles crépitants. 

Râles sous-crépitants fins. 

Râles sous-crépitants moyens 
(craquements). 

Râles sous-crépitants gros. 

Gargouillements. 

Frottements. 
Frottements-râles. 



Respiration rude. 

Respiration soufflante 

bronchique). 
Souffle tubaire. 

Souffle pleural. 
Souffle caverneux. 
Souffle tubo-caverneux. 
Souffle amphorique. 



(souffle SiGNBS PARTIGUUBIIS. 

I A noler en dehors de la ligne de» Mu,) 

p Pectoriloqiiie. 

E Egophonie. 

B P Bronchophonie. 

PA Pectoriloquie aphone. 

TM Tintement métallique. 

S H Succussion hippocratique. 

RV ' Résonance vocale. 

-I- : R V -f Résonance vocale augmeotéo. 

.:RV. Résonance vocale diminuée. 



Percussion. 

S s Sonorité non modiflée. 

S I. Sonorité diminuée. 

S-f- Sonorité augmentée (amphorisme). 

^ Sonorité abo- \ ou hachuré bleu. 
^ lie (matité { ou teinté bleu, 

absolue). ( ou hachuré rou?e. 



V-. 
■V- 

v+ 



Palpation. 

Vibrations non modifiées. 

Vibrations diminuées. 
Vibrations abolies. 
Vibrations augmentées. 



TECHNIQUE DES EXAMENS 



Broncbites et AdénopaibieE tracbéo-broncbiques. 



AtUnopathto trttohto-lnMtehlqiM. 

La Bongliont normaux ou ttmplemeni hjpe- 
trophlé* ne lanl pat àéetlabla par ta taUr 
tcopit. Ltur ombre niOmteal mppréciablifoi 
f'ifi toni Indurit, ealclfUM ou nuéiflét. 

Leur rteherthe nictutlt remploi dm ravora pa 
pinétranU. 

Les miuiu çanjilionnaira aonl g^nA-alanniI 
bilaliralet. 

Elite forment au na/iinoec du hUt ia em\m 
de grandemr et ée tonne d l w ^t m, qutliuttali 
autti ntllet qu'an corpt étranger, giKlfiu^ 




contraire dl»poiét$ 



Vadéaoptttdi tmehlobromltliiin est constituée, comme son nom llndïqii^ pu 
l'byperlroplùo A ]'onluiBfa« inflammatoire, excepUonneUement nèopta^iue des fUi- 
gtions lymptiatiques péri-lrachéo-bronchiques. Elle est certiinement bMacoup plui 
fréquente que dépisiée. Elle accompagne k peu près sûrement b des degrés divers li 
plupart des mCecliona bronc ho -pulmonaires. Mais, en fait, on ne parïs fatUnopMii 
trachéo-bronchique que quand elle est décelable à l'examen clinique [matité, respiration 
bilaire sourflante, onliTes radioscopiques ou radiographiques caractërtsUques) ou 
Eoupçonuable [toux coquelucholde, adinopalhiea cervicales et sus-clavlculalres, lignei 
de compression, tumétacUon des veines du cou, circulation thoraclque coDtU- 
rate, etc., etc.), et il faut, pour que ces signes se manifestent, que les tumeurs adtao- 
pathiqueB mèdiasUnales aient déjà ua important développement. 

On rencontrera surtout l'adénopathle trachéo-bronchique : 

1° Au coura ot au déooura des lulections broneho-pulmonairMi «Ipita, brofl- 
chKe», brune ho- pneumonies, pneumonies, rougeole et coqueluche. Ces deux dernière) 
aflections surtout sont capables de provoquer une adénopathie trachéo-bronchique 
considérable et durable ;' 

V> Au cours et au déOdura d«B InlecUona naso-phar^ngiaB, princlpalemoit dn 
adénoldiles i répétition, retentissant progressivement sur les gângUoni cervicaux, 

carotidiens, trachéo-bronchiquea; 

3° Au eom* de la tnÏM'ctdoBe, surtout inlantil& 

De fa^on beaucoup plus «xceptionnelle l'nd^iopathic trachéo-bronchique peutfilre 
d'origine syphilitique ou néoplaslque. 



VOIES FESPIBATOIBES : BRONCHITES 



y\Jt// 




BrcooliiU okpUlali* (Burtout chez les eofanU). Bruit de t«npM«. A noUr la ûytpait 
coDsidérable, symptôme essentiel [40-60-80). 





AdènopkUd* traidki^-bronehlqiu. 




sssM Raies ronOanta et sibilants. 

Hil RUh piaulants. 

Sa Sonoriti non modifiée. 

V. Vibrations non modifléi^s. 



^ SouB-crépitanta fins. 

s. Diminution de la sonorité, 

■^ Respiration alTniblie ou obscure. 

I— Respiration exagérée (puirile). 



THCHNIQi !■: DES EXAMEi^S 
Pneumonies. 



Jours 1 2 


3 V 5 


[Tl 


rn 


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liol 


,|.2|l3l 
















vo'.p 






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- -j-j-f-l 


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- -ft f- 


39° |f x 


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- ■, 1 




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^:::d 


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--4-T 


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^ 




r^m 




Pneumonk' tranche chez 



Crachai (le pneutnonique.fVuir 
daui cet ouvrage, & la /inrIM 
eemeiol-gique, pag» li^? tl 
suivante», le tableau illi- 
^iinsllctui? de? erachuU.) 




Pneumonie (période d'éLat), examen re il iofco pique- 
On n'a pralitiuemenl que bitn rarrmenl l'occoiion de praliqutr la radlotcepU iTan'-pntiima- 
rtigue d ta période (Téliit. L'Image se prés^nU sous /orme d'une ombre d'tnhntHé moyenne i con 




VOIES RESPIRATOIRES : PNEUMONIES 
Pneunumi* «n début. 




PneTunonlo i la période do «uppurAtioii (forte purulence). 




>>^ Betpiratlon atlaiblte ou obscure. 
E_ Sonorité diminuée. Submatité. 
Vs Vibrations sans modlllcations 

légèrement augmentées. 
_ Souffle tubaire. 
L^ Raies crépitants. 



epBronctioplionie aphone. 
•fi RUes sous-crépitants. 
lOe Gergoulllements. 
S MatiU. 
VH Exagération des vibrations. 



TECHNIQIE DES EXAMENS 

Tuberculose. 






.-^. 



•' 






K/^. 




Type de cracliat de tuberculeux. 
(Voir, dans la partie timriologi^ 
de ceL ouvrage, 1o tableau p. 63^.: 









A jrouche (fig. 1). — Préparation 
d'un crachatde tuberculeux {b.ta- 
eillei; e, cctluUa épitbilialti}, 

Fig. 2. — Préparation de paroi d'imt 
caverne pulmonaire luberculeuK 
(c, etHale géante aree namAnru 
noyaux; il, baeillet dUpoti» radit- 
Itment; a, titiu palmi 
grigé. 



4 i( -\^^-^ 




w 



-^ 



Û 




p n 1 t n t I r u uf:. 



VOIES RESPIBATOIRES : TUBERCULOSE 




Le lu) le, Sergent, Chauvet, eLc.)- 



C'etl au tommtt du poumon, 
il plu» touvent à droite fti'd 
gaackt, que dibuU la laber- 
euloie. Le tommtl pulmonaire 
eorretpond analomlqaement à la 
parile Interne de la foue iiu- 
ipineuMe. C'e*t là earloul, qu'au 
début, on devra rechercher avec 
le plut d'attention lu ligne» 
iUlhoteo pique» rivilaleur» de 
l'aduUiration pulmonaire (mo- 
dipeation* du murmure oiiieu- 
laire, augmenlallon de* uibra- 
lion» vocale», etc.). Stipk. Ctum- 
vet indigue plu» parlicuUire- 
ment comme ttine d'alarme ' 
le milieu d'une Ugn» obU^ue 
um»»ant l'apophyM ipititute dt 
tatepUlmc cervicale (C) **ii/Mira 
proim Intnledletu bereaSinleme 
HLlUant (T) de ripine de Fomo- 
plala. C'ett «> «//el 4aru etOe 
rigiMi: 1° fua le »onu»^ piU- 
monatre at séparé d* l'artiUe 
par le minimum de parllee 
moHu; 2° flue la minceur rela- 
iiae rapprwJie datoMage dt 
l'oreille de l'obter o m leu r et* 
tieton» centrale». C'e»l donc ta 
région d'éttctiun pour fexplora- 
llon attentive du poumon au 
début de la lubereuiote. 



Itocfaerche de la fignra dn wmg dwu la tnberouloae (Arneth). 

Les polynucléaires neutrophiles peuvent présenter les cinq variétés, suivant qu'ils 
int I, 2, 3, 4, 5 noyaux ou lobes. 



A l'état normal, pour 100 putynucUal 
Normal : 5. 1. 35. H. 

Dan» la lubcrculotc la formule dévie v 
b quelques unités, V ù 0. 
Tuberculose : p«r exemple 



( la proportion est 

41. m. 17. IV. 2 

s la gauche : 1, II prédominent, IV s 



Le déplacement est ea. qu«lque sorte proportimnelà la gravité des cas. ce qui permet, 
dans une certaine mesure, de suivre l'évolution de la maladie et d'apprécier son aggra- 
vation ou son amélioration. 



VOIES RESPIRATOIRES : TUBERCULOSE 



125 




Tuberculose à la phase de condensation. 



\JU/ 




C'est à ce stade de c germination > et de « conglomération des tubercules >, où la 
tuberculose est dite « fermée >, réputée peu contagionnante, et le plus souvent 
curable, que la tuberculose doit être dépistée. 



Tuberculose à la phase de ramoUissement. 






A ce stade de suppuration, par fonte et ramollissement des tubercules conglomérés, 
la tuberculose est dite • ouverte > et contagionnante. Le diagnostic doit être ici 
rigoureusement établi par la recherche des c bacilles > dans les crachats, toujours 
positive à condition qu'elle soit correctement pratiquée (voir Techniques), 



t.,. Respiration rude. 

1^ Respiration obscure, 

j-... Respiration saccadée. 

s. Diminution de la sonorité. 

v« Vibrations non modifiées. 

v-f- Vibrations augmentées. 

t.^ Respiration soufflante. 

^ Sous-crépitants fins. 

•A: Sous-crépitants moyens. 



Les signes physiques rappelés ci-contre 
et ci-dessus sont à peu près toujours accom" 
pagnes, voire précédés, de troubles géné- 
raux : amaigrissement, asthénie, anémie, 
fièvre, anorexie, etc., et de symptômes fonc- 
tionnels : toux, dyspnée, expectoration, 
voire hémoptysies, dont la valeur diagnos- 
tique est considérable {voir la partie se' 
méiologique). 




Mèoaniams du pyopnsuinothoraK, 
De la réunion dans une mi'nie cavité d'un'liquideel d'un giii nail sur l'écran une 
ima)^ ai ^ùnûOCBUve m Mn langage muet que lea yeux n'en snuraienl voir de plus 
éloquenlo. L* cfiU malade apparaît, aaivanl la comparaison du D' WiUlanii. conuM 
un boc»t dr verre à BMiUiâ rempli d'eacre, soas'la forme de deux zones snperpo*!» 
de t«ènte^ très (tt(TâieaU«. L'one supéneure. très'ctaire. correspond k l'iir qui empDt 
la CKV'Mâ pleiind»: l'aulre iKlirieure, ttis sombre, traduit fopacit^ de répsnehemtot 
liqnid» awunulâ b aa pnrbie la plus diclive. La li^nc de séparation de ces deux loMi 
est ri^urauseiBenl boriïoatale. ËUa iïanieurc telle ei;contrasle avec le ctangem 
de dinetian de« c&les (piand k malade abandonne la |ioail.[oii verlicale pour s' 
lenlcmenl S droile ou â paiiche. 




VOIES RESPIRATOIRES: TUBERCULOSE, PNEUMOTHORAX 127 
Tiib«rcalo«« à la pluuo dea c 




Paeumothoraz . 




Le pneumothorax et le pyopneumolliorax ont pour ci 

fréquence : la luberculoie (fi/10 des cas), l'emphysèint 
traumatismes ttioraciques. 



s. Submalitë. 

v-t Ausmentation «les vibnUms. 

k Souffle tuba -caverneux. 

i® Râles soua-crépitanU, 

OOO Gargouillemeuts. g 



p» Pectoriloquie aphone. 
*:■•«*' nésonance vocale augmentée. 
s* SonoritéaugmeQtëe(amptiorUn)e} 
.'^ AboUlion des vibrations. 
l* Souffle amphorique. 




i. Épancliemcnt. ^^M 



VOIES RESPIRATOIRES : PLEURÉSIES 129 

Maladies de la plèvre. 



TABLEAU SYNOPTIQUE DES SIGNES 
PHYSIQUES DES ÉPANCHEMENTS PLEURAUX. 



Inspection. 



Diminution d'amplitude des mouvements respiratoires du côté de l'épanchement. 
Voussure. Asymétrie thoracique. 

Percussion. 

Matité avec abaissement du foie (pleurésie droite). 

Matité avec suppression de l'aire de Traiïbe (pleurésie gauche). 

Palpation. 

Abolition des vibrations vocales. « 
Déplacement du cœur. 

Auscultation. 

Diminution ou suppression du murmure vésiculaire. 
Souffle pleurétique. 

Egophonie. ♦ 

Pectoriloquie aphone. 

Radioscopie. 
Opacité de la zone inondée. 
Abaissement et immobilisation du diaphragme. 

Ponction exploratrice. 

Positive. 



Pleurésies : Classification clinique. 



Au point de vue des signes physiques, il convient de distinguer : 

Les pleurésies sèches, sans épanchement. 

Les pleiirésies exsudatives, avec épanchement. L'épanchement pouvant 
être séreux, séro-flbrineux, hémorragique, purulent. La ponction exploratrice 
pleurale (voir Techniques) est la méthode de choix pour ce diagnostic différentiel. 

Au point de vue éliologique et clinique, il est commode d'adopter la classification 
suivante : 

Pleurésies rhumatismales : de cause, somme toute, mal déflnie, se dévelop- 
pant de façon aiguë (refroidissement) chez un sujet jusque-là bien portant et 
s'accompagnant de douleurs rhumatoldes articulaires et musculaires, de flèvre 
élevée, de point de côté violent. Leur pronostic est, à l'ordinaire, favorable. Elles 
guérissent en deux ou trois semaines. 

Pleurésies tuberculeusBs, très fréquentes. L'exsudat est séreux, séro- 
flbrineux ou hémorragique. Le début est plus sournois, l'évolution plus torpide que 
dans les pleurésies rhumatismales. Le plus souvent elles guérissent, mais plus len- 
tement que les précédentes, en laissant toutefois des adhérences pleuro-pulmo- 
naires et en conséquence les signes physiques ordinaires d'une fonction pleuro- 
pulmonaire réduite. 

Pleurésies purulentes, sous la dépendance des bactéries pyogènes ordinaires 
(streptocoques, staphylocoques) ou facultatives (pneumocoques, bacilles typhiques, 
coli, etc.). Elles sont, à l'ordinaire, secondaires à une infection primitive de même 
nature (angine à streptocoques, pneumonie, fièvre typhoïde, etc.). 

Les symptômes cliniques sont beaucoup plus graves que dans les formes précé- 
dentes; la flèvre est du type intermittent à grandes osciflations avec frissons, 
sueurs, etc., etc. 

La ponction exploratrice lève tous les doutes et précise la nature. 

D'.cgnnstic. 9 



TECHNIQUE DES EXAMENS- 




Plmrteie gauch< 




■ Lee^deux signes carartérisliques «ml: 
1° VnpaciU plus ou moins étendue 
d'une plage pulmonaire,]!Dmbro*UBi 
ù l'ordinairo nplteol il concsvib^»ip^- 
rieute il" le diplaoemrnt pi\ii«n mov» 
considérable des organes du m(- 
diagUn.. 

Les pleurésies interloba ires se ei- 
raclériBenl par la présence d'un* 
^time d'ombre, à la'parlie moyennt, 
de la plage pulmonEirt- 
trois étages ; supérieur ri ial*- 
.clairs; moyen, opaque. 



Radioscopie d'épancbsi 



pleuraux. d'aliondasDe variablei 



Liquide pleural (cytologie). 




PUurtsU tubereuUute. Pleurésie in/ee1*e. 

1, liémalies; 2, lymphocytes;, 3, [poly- l. iiémaliesi 2, polynucléaires ; 3, lyui- 

phocytes. 




VOIES. HSSPIRATOIRES-: PtLSUBÉSIES 
Plonriale sich». 




liZl Frottements, 
ft MflliLé. 

V Abolition des vibrations, 
1^ nespir.aflaiblieBvecsourne pleural. 
t.- p« Egophonie.— Pcctoriloquie aphone. 
s+ Sonorilé augmentie-famphortsmc). 
v-t Vibrations augmentées. 
R't'l—.Ftespiralion.ejcagèràe, puérile. 
t~ Sonorité. diminuée.. 
V- Vibrations diminuées. 



Évaluation e 
(d'après Barjor 



J LA QUANTITÉ 

et Courmont). 



1° Au-det*oat- du hite; ligne de niveau 
horizonlalt : 200 d 400 cenlimilrea cubes. 
— 2°j1u voisinage da hiU; horizonlalt. puis 
oblique en haul et en dehors .■ 50O d 800 ten- 
tlmHTes cubes. — 3" Au-dessus du hiti; 
obligutide ha^ m bas, de dehors en datant: 
1000 à ÏÛOd'cenUmilee* cubei. — 4^- Ri- 
monlanl vert'ltt «omml,- oblique pnaifmt' 
vtrticaU: 2»00<di440W-eniidn«MrM eute*,. 




Broncho-pneumonie post-rubéolique chez un enfant de trois ans 
(guérison). 




Bronclo rneun on e nodul r<^r bronci qui. chez 1 unfant d apr*s Ltlull 
6 cavltf d nt bro cl u e n p la re d stendu ei ren pi n Jp n ueo pus / in 
Irais leucopylii res fusant hors des [«""ois de la bronchiole / / ahioles pulmonafel 
combWs p-ir un evsudatnbrino leucocyU re(Hivéol leflbrntuse) h h alviolcen 
de sang et de leiicocjUs (nlvéol te htmocrag que) 




VOIES RESPIRATOIRES: BRONCHO-PNEUMONIES 133 
BroDcbo-pneumonie. 




Cong«*tioiipasalTacanliaqii«dal'lknK»T*toUoat dal'aay(rtalle[a>dËinecles bases). 





Gragaatlona poaaivea. >— On trouve b 
la base des deux champs pulmonaires, et 
diminuant de bas en haut, une obscurité 
des champs pulmonaires ne s'iclairant pas 
ou mal par l'inspiration et masquant plus 
ou moins complètement les contours dia- 
phragmât iques, costo-dlaphragmatique et 
cardiaque intérieur. 



SlClNBS CONVENTIONNELS. 

t-» Respiration MutHaDle. 
i-S?. Crépitants. 
♦ SouB-crépttanls gros. 
us* Sibilances. 
vt Augmentation des vibrations. 
s- SubmaUté. 
"- Diminution des vibrations. 



CONOESTIONS PASSIVES. 

A nota- pour U diagnotlic : 
l°Le siège aux bases. — 2" La bllaléra- 

liti des lésions. — 3» j\bspnce habituelle 

de température. 

Rtchtrr-ht des ùgnea de VhgposgsMie: 
l" La dyspnée d'effort ; la tachycardie. 

— 2° Les (pdèmes périphériques. — 3° La 

congestion du foie. — 4" L'oliguric. — 

50 Les signes cardiaques, etc. 



TECHNIffUE DESSEXAMEPfB 
Emphysème. Asthme. 




Normal. Emphyséinate .x. 

Scbéma il 'un lobulo pulmonaira. 



Scliéma d'u: 

maie (A). Pendant l'accès le spasme à» 
fibres circulaires bronchiques (B) pro- 
voque 1b rétenlion de l'air dans k$ 
.flLvAolÉe, ia dUÛauUé-.ile.l.'eq(ptraltOii. 
la dilatation. 

tboraciqn** dans l'«mphjs4ia«. 




Expiration torcèe : 

i:xtiiration normale : O^iSS. Expiration j 

[orcée : 0",88, i„.„i_«i; 
Inspiration forcée : 0-,90. foreé? " ■ 

A gauchi, si^et normnl; — à droite, empfaygémateux. 




Sujet normal. 



Iniflmtloa. Sujet em^ti7«*rMtM0C 

Eiptratian. 

bn^ga radioBGQiiiqiu. — n est ditllcile de llgurer l'image lOdtMMplqut dt 
l'emphysème. Les trois siftne* les plus caraclirislique^i aonl : 1» .l'augnmtKliMi d* h 
clarté piilmonairo par rapport à un poumon sain ; 2' l'élargissement des plages pul- 
monaires; J° l:i diminution d'amplitude des mouvements diapbngmaUquea. Ce dit- 
nier signe est le plus imirortnnl. 




rDiminuHon du miirmu.e vésicu- 
laire, expiration prolongAe el 
soufOnnU. 
■tuu SUiilBocas. 

i* SonoritË iiugrnenlÉe. 
*,W unies ronflants et siLiiaiices gé- 

-. Diminulion des vibrations. 
• iltnjUMtlDiKiliRiliiiiée au vuUe. 
Expiration pruloiigée et alfflanle. ' 



1,'astlime ne peut plus être conaidéré 
que oonune un .syndrome dy^pnâique 
iparoxyslûfiio^ étiolçgie variable aLcom- 
,plexe, dËpourvu de Lotile ^èciilclté 

{neuro-arlhrilique, bronctio-pulmonaire, 
nasal, ciirdio-aftàrio-rénat, gaStro-hé- 
palo-inlesLinul, tOKi-liITectfeux) (v-oir 



TECHNIQUE DES EXAMENS 



Infarctus palmonaire provoqué par l'oblitération brusqua 

d'an vaisseau artériel palmonaire par un caillot aanguïB 

(embolUB). 

SobéiuA do l'iiilu^otttft pnlmonAlra. ^ 
L'emboliis, ditaohé d'un point queiconqut 
clus>*BtâmcveiDeuxcBveiQférieur(if.c.i.j(iucBvc 
supArieur (u.e.j.). tra veraeroreillet Le droite (od'l 
pour être lancé dans l'erUra pulmonaira {a.p.) 
et aboutir dans un lobe pulmonaire, domuuit 
naissance à un infarctus se traduisant par: 

1> Un point de cAlë brusque ; 

S" Un crachat sanglant ; hémoptysie. 

3> Les signes physiques ci-dessous. 

Gaasea IiabituaUaa par ordre d« tréqonc*. 

1° Phlébites inlectieuses et en particuUtr 
puerpérales. 

2> Adeclions cardiaques à la période d'asp- 
tolie et en particulier affections mitrales k II 
période de dilatation dea cavltéa droiles. 
> Après opérations,' surtout abdominales, surtout appendiculaires et pelvienne*. 





1^ Respira Uon^fTaiblie ou obscure. 
''.■ Couronne de râles crépitants. 



Infareliu, de in, en, farcire, farcire : infiltration d'un tissu par un épanchemcnl 
sanguin. C'est dans ce sens qu'on dit quelquefois, incorreclement d'aUleurs, apopUn* 
pulmonaire pour infiltration hémorragique pulmonaire brusque. 

Embolut, e c\i£a'i.ni, verrou, piston, e!i4i).)civ, enfoncer : oblitération d'un vaisMta 
par un corps étranger. 

Thromboie. d« OpotiSo;, grumeau, âpaiiSuii;, action de cailler: oblitération d'un vtii- 
seau sanguin par un caillot lormé sur place. 



VOIES RESPIRATOIRES INTRATHORACIQUES 137 

NOTIONS ÉLÉMENTAIRES DE RADIOSCOPIE RESPIRATOIRE. — L'exa- 
men radioscopique du thorax est dès maintenant entré dans la 
pratique courante. Il est réglementaire dans les hôpitaux militaires, en 
particulier dans les services de phtisiologie. Il est de plus en plus systé- 
matiquement pratiqué dans les hôpitaux civils. Bref, il fait partie inté- 
grante de la plupart des organisations médicales collectives. 

Dans la pratique privée, le médecin fait de plus en plus appel, dans 
les cas épineux, à la collaboration d'un spécialiste radiologue. Il est fort 
désirable que les praticiens graduellement fassent entrer l'examen radio- 
scopique dans leur pratique personnelle, systématique et routinière. 

En tout état de cause, soit que le médecin pratique lui-même l'examen 
radioscopique, soit qu'il accompagne son client chez le radiologue, soit 
qu'il ait à interpréter un cliché radiographique, il est nécessaire qu'il ait 
un moins des notions élémentaires de radioscopie respiratoire. 

Renvoyant aux ouvrages spéciaux et en particulier au Précis de radio- 
diagnostic de Jaugeas (Masson, édit.) pour les détails, nous nous sommes 
contenté : 1^ de rappeler quelques notions élémentaires et essen- 
tielles ; 2° de faire figurer dans nos tableaux schématiques, avec de brefs 
commentaires, les images radioscopiques et radiographiques des princi- 
pales affections respiratoires. 

NOTIONS ÉLÉMENTAIRES DE MENSURATION THORACIQUE 

a) Circonférence thoracique. — On la prend généralement à la hauteur 

des aisselles ou du bord inférieur des pectoraux au moyen d'un double 

centimètre, en veillant simplement à ce que le cercle mensurateur soit 

sensiblement horizontal. On sait qu'en médecine militaire on admet que 

le périmètre d'un adulte normal doit être supérieur à la moitié de la 

taille : 

Taille. Périmètre thoracique. 

1 >n,68 ^ 0,84 X 2 

et que la diminution relative de ce périmètre est un indice de chétivité : 

b) Ampliatfon thoracique. — On l'obtiendra approximativement en 
mesurant, comme il a été dit ci-dessus, la circonférence thoracique succes- 
sivement en inspiration et en expiration. Normalement, chez un sujet 
de taille moyenne, elle peut atteindre 6 à 9 centimètres. 

c) Diamètres tlioraciques. — Deux surtout sont intéressants. 

a) Le diamètre transversal : d'un creux axillaire ù l'autre, diamètre 
bi-axillaire, mesuré de préférence au moyen d'un compas d'épaisseur. 
Chez un sujet médioligne il est voisin du chiffre de la taille divisé par 5,5. 

Taille. Diamètre transversal. 

In» Cv\ 
lm,65 i_gï^0,30. 

La diminution relative de ce diamètre est un indice de chétivité (voir 
Anlhropomélrie). 



.138 



EXAM:E1^ DE€ voies tJtfifiPIRAirOIACS 



p) Le âiaoïràlro laaitéro-postAriMir : ?veflébF(>-fltiiiiàal,ide' l'union du 
corps et de Ja .poignée du siemum en <sw«nt à la quatrième dorsale en 
arrière, se (prend au moyen d'un compas sd^paisseur :à iàg^ mcuiwétè. 
Chez lun Rujet médioligne.normal il (est voifiînde it8 à.80jeentiatièfcreB. 

id) Cyrtométrie. — Les diamètres précédeztls .pennetbent déjà de 
construire une couLbc ovalaire approximative :de la forme du thorax 
(globuleux chez les emphysémateux, aplati chez, les toberooleiix). 

On peut «ou moyen d'un cyrtomàtre ^siuproç, courbe, .fnxw, 
mesure), composé de deux lames de ipïowah (unies '>par ^une> chanoière et 
graduéas en centimètres, obtenir une image beaucoup plus fidèle des 




Section cyrtom étriqué 

d'un 

thorax normal. 




Section cyrlométrique 

d'un thorax aplati 

tte 'tUberootenx Hbro- 

casfeax. 




Section cyrtométriq e 

d'un 

•thorax globuleux 

«d'emphysémateux. 



1^). 



Fig. f96. — Sohémas des sections c^Ttométviques fAHbeH- 

oontours Ihoraciques, par moulage du thorax :avec îles .bEafDcbes métal- 
liques et décalque bu r iun papier. Une lame de plomb ou ^'éiain 'de d«ix 
doigts de lai:ge, de 3 ou 4 nulUmètrcs d'Qpaiflsetu:,.jde Sb icfiiitt»ètres 
xle long, constitue un çyrlomùtre de fortïune «pratiquemcnit inif GeanL Au 
moyen d'un iil on d'une ficelle noircie et bien hoiii2onl;al0meiit ^appliquée 
on tracera xl'aLord sur le thupax, au niveau choisi, unooniour aouMble- 
ment horizontal. En appliquant alternativement à droite et à gauche 
la lame métallique susdite et en lui faisant épouser le contour tracé 
et reportant sur papier on obtiendra des sections cyrtométriques utili- 
sables. 

On /tvouvera cndessus trois sobémas cyrtométniqueB «empmiitéB ^à la 
thèse d'Albert Bezançon (voir fig. 198). 



VOIES RESPIRATOIRES INXSATHORACIQUES 139 

-«)£pimnétrle. — Il sera extrêmementimportaDbde mesurer au moins 
appFoxiraaUvemeiit la capacité Tespiratoire. Des oiomhreux ^appareils en 
usage dans ce but, deux nous paraissent paiticuliërement recom- 
manda blés. 

l) Le SPIROMÈTRE 'DE 

Vrrdin : 
:ft) Le BPiRoscop£ de 

PESCHEH. 

Nous conseillons de me- 
surer : 

I» La capacité respira- 
toire habituelle : inspiration 
normale, expiration nor- 
male sans effort ; 

2" La capacité respira- 
toire maxima : inspiration 
maxime, expinitio] 



NOTIONS ÉLÉMENTAIRES 
RELATI^ffiB AUX PONC- 
TlOftS EXPLORATRICES 
PLEURALES. 

La ponction exploratrice 
pleurale est formellement 
indiquée dans tous les cas 
où l'on dépiste ou soupçonne 
uo -épanchement jplaïual. 
Toujours inolTensive quand 
elle est correctement pra- 
tiquée, elle 'renseigne ■a:\'ec 
précision sur la présence 
d'en épanchement, sa con- 
sistance, sa nature. 

Dne simple seringue hj- 
podermique de préférence 
toute en 'verre, de 1 ou S cen- 
trmètrescubes, montée d'une 
ai^lllede5à 6 centimètres, 
d'au moins un demi-mîlli- 

mètre de diamètre, fonctionnant bien (en vérifier la correcte aspiration 
in vitro) et piquant bien, ooiistitue tonte l'instrumentation. 

Seringue et aiguille seront soigneusement stérilisées par ébuilition. 

La ré^on k ponctionner et les doigts de l'opérateur «ertnrt ati'-rilisés 
par badigeonnage'âe~tetrft'»re ■Ô'iode. 

flB'y apm-éB liea dtflecMcFnpom-la ponfAion wepl8PKtrice;on ponction- 




140 



EXAMENS DES VOIES BESPIRATOIRES 



ncra lii où l'exploration est nécessaire. Toutefois il est un eertain nombre 
de poinU où ponctions exploratrices et thoracentèse se pratiquent plus 
fréquemment. Comme pour la tlioraecntôse, on prendra comme repère 
dans J'espace intercostal le rebord supérieur de la cÔte inférieure, de façon 
à éviter plus sûrement nerfs et vaisseaux intercostaux. 

La seringue année de son aiguille est saisie comme une flèche eutre 
les trois premiei-s doigts de la main droite et prestement enfoncée, l'index 







■.''".■ïvX 


i^f/"* 


^v^!* M 


Arfèrf. 


%]i^'i 




i§ 


interne' 


il MlMerau/g/ 




h m tMtti-ft 


v«™ 


uin 


Mrroc- 
eni^-lio' 


|ti 




^ 



- Coupe des [ntercostaux {Poirier). 



gauche, reposant sur le bord supérieur de la côte inférieure, servant de 
guide repère. 

On aspire alors en tirant légèrement le piston ; s'il y a un exsudai de 
quelque importance, la seringue se remplit avec la plus grande facilité. 

Si l'on ne tombe pas d'emblée sur l'épancliement, on enfonce plus ou 
moins, le vide étant fait dans la seringue; on déplace l'aiguille latéralement, 
au besoin on retire et on ponctionne ailleurs. Bref, moyennant un peu 
de patience et d'applicalion, et eu cas d'épanchement, on obtient tou- 
jours peu ou prou de liquide dont l'examen cytologique et bactériologique 
apportera au diagnostic une contribution importante. 



IV. - EXPECTORATION 

L'examen des crachats est, de toute évidence, une des techniques les 
plus essentielles de l'examen de l'appareil respiratoire. 

Elle est si importante qu'on la trouvera traitée en plusieurs endroits 



VOIES RESPIRATOIRES INTRATHORACIQUES 141 

de ce mémento : séméiologie des crachais (in Séméiologie, voir Expecio- 
ration); recherche du bacille de Koch, du pneumocoque, etc. (in Bactério- 
logie) . 

Pour ne pas allonger un manuel déjà trop long, nous renverrons pour 
les techniques aux chapitres sus-rappelés. 

Nous nous bornerons à rappeler ici une technique d'examen pure- 
ment chimique (Valbumino-réaction), de signification clinique encore 
discutée, en toute hypothèse intéressante à pratiquer et à étudier. 

ALBUMINO-RÉACTION DES CRACHATS (1). 

« Technique. — Des crachats récemment émis et autant que possible sans 
salive (ils ne doivent pas contenir de sang) sont recueillis dans un verre à 
pied, additionnés d*une quantité d'eau à peu près égale à leur volume et 
triturés soigneusement pendant plusieurs minutes avec une baguette de 
verre. On ajoute quelques gouttes d'acide acétique pour coaguler le mucus, 
on triture encore un peu et l'on filtre. Le filtrat doit rester clair par l'addi- 
tion d'une goutte d'acide acétique, montrant que toute la mucine a été 
coagulée avant filtration ; on y ajoute un ou deux cristaux de sel maria 
pour permettre la» coagulation de l'albumine. 

« On recherche alors l'albumine dans ce filtrat par le procédé ordinaire 
de la chaleur, après s'être auparavant assuré avec un papier de tournesol 
que le milieu n'est pas trop acide ; on ajouterait, dans ce cas, quelques 
gouttes de lessive de soude. 

« La présence, constatée à plusieurs jours d'intervalle, d'albumine dans 
les crachats permet de porter le diagnostic de tuberculose pulmonaire en 
activité, exceptions faites pour la congestion pulmonaire, la broncho-pneu- 
monie, la pneumonie, les bronchites rénales ou cardiaques, la bronchecta- 
sie. Son absence permet de rejeter le diagnostic de tuberculose pulmonaire 
on évolution, l'albumine semblant disparaître des crachats en cas de guéri- 
^on ou d'inactivité des foyers et réapparaissant d'une façon passagère ou 
durable en cas de rechute. 

« L'albumino-réaction ne décèle donc pas la simple infection bacillaire 
(infection occulte) ; elle est un signe de confirmation des lésions tubercu- 
leuses du poumon et permet de suivre leur évolution. » 

(1) Indiquée par Roger et Lévy-Valensi (Sociélé médicale des hôpitaux de Paris, 
23 juillet 1909). 



EXAMEN 
DE L'APPAREIL CIRCULATQIRE 



LES DIVERSES METHODES D'EXPLORATION 

/. EXPLORATION INTRATHORACIQUE. CŒUR ET AORTE: 
Palpaiion; percussion; auscultation; radioscopie. Ponction du péri- 
carde. — IL PÉRIPHÉRIQUE: Artères: palpation ;, sphymomano- 
métrie ; méthode^i graphiques^; éleàtro-candiogrammes. Veines: palpai 
tion; ponctions veineuses [saignée). — III. ÉPREUVES FONC- 
TIONNELLES : Variations circulatoires provoquées. 

I. — EXAMEN DES ORGANES INTRATHORACIQUES 

DE LA CIRCULATION 

INSPECTION. PALPATION. AUSCULTATION. — En ce qui concerne 
les méthodes classiques, traditionnelles, d'investigation de l'appareil 
circulatoire : inspection, palpation, percussion, auscultation, nous ne 
pouvons que renvoyer aux traités, précis, manuels, qui ont servi de 
guides à de nombreuses générations médicales (Mercklen, LetuUe, Barié). 
Nous nous contenterons de reproduire ici sous forme de tableaux : 
1° La représentation chronologique des bruits normaux et pathologiques 
du cœur ; — 2^ Les caractères différentiels des souffles systoliques orga- 
niques et anorganiques de la région apexienne ; — 3° Un exposé « ultime » 
du vénéré maître Potain relatif à la percussion cardiaque. 



INDICATIONS ANATOMIQUES DES FIOURBS I A VIII SUIVANTES : 



a, aorle. 
ap, artère pulmonaire. 
od, oreillette droite. 
OK« oreilletît gmuetwi 
vd, venir icule^dréiii 



yg,, ventricule gauche. 
vs». uaUfules sigmoldes. 
vm, valvule milrale ) auriculo- 
vti valwile trieuspide ] ventrieuiaires. 



PRXN CIPAUX TBMRS . OU, R YTHM E , GARD I AQUR. 

a, sgstùle auriculaire.- | Vy fermeture dés vaivalè^-Bigm^dem. 

c, tyslole ventriculaire (battement carotidienj * 1 d).diafl«|<« 



REPRÉSENTATION CHRONOLOOIQUE DES BRUITS DU CŒUR 

I. — Bruits normaux du eœar. 




„/.«c, I Grand aiUKce ^^ 



Plut prolongé cl iilut sourd Claqiit- Plut bref et plut vi- BwtatLnpi»: NormaitminllaigiUiltiiii- 

mtnl lie fermeture des valoulei btanl. Claquement dt ricu{iilre,iindlc(ur unGonfiotraiim 

auricutu-uenlriculairts et conlrac- fermeture de» valBiiIet tt turtout tur un pl^élMçrammi, n'iH 

lion de> vttitrkutci. sigin'ildia. pat perçue à f'autcullation 

II. — Bruit de galop. 




ruits 'Ir sjutop sont dilrrminéii par un ilcd'iubtemenl apparent du premier fcruil iB 
a pereeplion d'un bruit priKjalolique sunchront de ta sutl'ile aurkulaire précédant iFtnointn lôdi 
onde ta luttole ventricutairt. -~ Le bruit de galop te rencontre surtout dans lei grande* kuperlautoiu 
e liypertropliic cardiaque surhui gauehe (tijpe nfphrile inl r rttilïelte), où la ii/tlole auriculaire fi' 
I figuurruie. On te reiruupe déformé sous forme de sn uffle pi 
il rélrfcitaemcnt rendant prrrepti'Ae la si/ilole aurieiitaire. 



niistollqae dans (e rétritiittmtnl m 



OHGANES INTRATHORACIQIES 
m. — Insaftisance aortique. 




IV. — Rétrécifsemeat aortique. 







âge du tang à Irairri un oriftct Diastole « 
'tiçue rétréci. Sou[ne eysloltque niait ai 



EXAMEX DE I.AI-'PAKEll. CIRCll.ATOIHE. 



V. — lasaftisance et réirécissemeat aortiques. 




VI. — Insattisance mitrale. 




OHOANES INTHATHOFACIQUES 
VU. - Rétrécissement mitral. 




l' Raulemtnl diailolique ; 2° iou(flf prrs 
U,!ique {roniraclion dt l'orriltelle) : 3' déd- 
blfmtnt du deuxième bruit {dé/aul dt synch 
niime de t^rmrlure dra fiamoidcs aocfiflue* 



- lasuttisance et rétrécissement mitral. 

d 




Paseage du iat._ 

milral intatfUanl. Soûl 
r.que (d (a pointe). 



1" Roulement diattoUque; 3° «ou/ZIe présastoUqut 
!• dtdoubtemeitl du deuiîime bruit. 



148 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

LES BRUITS DU CŒUR. — Les schémas précédents sont loins d*épuiser 
la gamme des signe.-? d'auscultation cardiaque. Nou s ne pouvons, comme 
nous l'avons dit plus haut, que renvoyer aux traités d'auscultation sus- 
mentionnés. 

Toutefois il est deux signes qui se rattachent trop intimement aux 
précédents et sont de signification clinique trop fréquente et trop haute 
pour que nous ne leur accordions pas, môm^ ici, une brève mention; cV^t 
Vexagéralion du deuxième bruit aorlique et le froilemeni péricardique. Nou= 
en emprunterons la description h Men^klen {Examen et Sémêioiique du 
cœur^ Signes physiques. Masson, édit.). 

V exagération du deuxième bruit aortique se traduit par un 
retentissement anormal, un claquement exagéré, un choc «en marteau» 
du deuxième bruit à Torifice aortique. 

« Signalée par Traube dans la néphrite, elle a été bien étudiée par le> 
auteurs anglais dans la néphrite interstitielle chronique ; on Tobserv»^ 
en même temps que Thyperlrophie ventriculaire et le bruit de galop d»- 
Potain. iMais elle existe aussi dans l'artériosclérose plus ou moins géné- 
ralisée et, d'après Huchard, elle serait un signe précoce de cette maladie 
traduisant l'hypertension artérielle. 

iv II ne faut pas confondre avec le renforcement du deuxième bruit les 
modifications de son timbre. Bouillaud avait signalé un timbre sec, dur, 
parcheminé coïncidant avec un a état d'épaississement hypertrophique 
et de rigidité considérable des valvules gauchis». Dans le même ordre 
d'idées, Skoda et Gairdner ont mentionné le caractère mélallique 
du deuxième bruit, coïncidant avec Valhérome de V aorte. Mais c'est N.Gué- 
neau de Mussy qui a nettement mis en lumière l'importance de ce signe 
qu'il désigne sous le nom de bruil dvvjoreux, métallique ou tympanique 

ou plus simplement de caractère tympanique du deuxième bruit. » 

(Quelques réserves que l'on doive faire au sujet de la troisième conclu- 
sion ci-dessous, les conclusions du mémoire déjà ancien de Bucquoy et 
Marfan relatif à la valeur séméiologique de cette accentuation tympa- 
nique du deuxième bruit aortique n'ont rien perdu de leur valeur : 

1^ L'éclat tympanique est te seul signe perçu dans Faire des bruits 
aortiqnes : <'ela prouve un état athéromateux avancé des valvules 
sigmoïdes de l'aorte qui sont rigides, et incrustées de plaques calcaires ; 

2^ On entend avec rectal tympanique un souffle diastotique, ce (pii 
signifie qu'il y a à la fois athérome de l'aorte et insuffisance de ses val- 
vules. L'éclat tympanique est perçu au foyer aortique, le souille diasto- 
|ique le long du bord droit on gauche du sternum vers la pointe. Cette 
association du soufïle et de l'éclat tympanique appartient en propre à 
linsufTisance aortique d'origine athéromateuse [en fait, quatre fois sur 
cinq au moins elle paraît être d'origine syphilitiq ue (note de l'auteur)] 

*^^ Le second bruit tympanique s'entend en defiors de Faire des bruits 
aortiques, jus<jue vers l'extrémité externe de la clavicule et dans la région 
axillaire. Cette diffusion indique que l'athérom e est accompagné de dila- 
tation cylindroïde ou anévrysmale de l'aorte. (V. suite page 150.) 



ORGANES INTRATHORACIQUES 



149 



Diagnostic différentiel des souffles systoliques 

de la région apexienne 

d'après Barié {Presse médicale, 19 avril 4902). 



Siège. 



10 Souffle systoliqub 

DE l'insuffisance 
MITRALE. 



Au niveau même de la, 
pointe du cœur. 



Moment . 



Timbre. 



! Tonalité. 



Propagation. 



Frémissement 
cataire 



Durée. 



Influence de 
l'atUtude du 
corps. 



Influence des 
mouvements 
respiratoires. 



Troubles fonc- 
tionnels 



Rigoureusement systo- 
lique. 



Sibilant ou rude, râpeux, 
en jet de vapeur. 



Haute. 



Vers Taisselle gauche, 
l'angle inférieur de 
l'omoplate et même 
le rachis. 



Systolique. 



Permanente, sauf à la 
période asystolique 
où il peut disparaî- 
tre. 



Quelquefois souffle plus 
fort dans le décubitus 
dorsal ; mais nom- 
breuses exceptions à 
ce sujet. 



Pas appréciable. 



Nombreux. 



2» Souffles cardio-pulmonaires 
systoliques de la pointe. 



Variable : 

a) Apexiens (sont méso-systoliques) ; 
6) Sus-apexiens (sont méso-systo- 
liques) ; 

c) Parapexiens (systoliques comme le 
souffle de l'insuffisance mitrale ; 
par contre, siègent non à la pointe, 
mais à 1 ou 3 centimètres en dehors 
d'elle) ; 

d) Endapexiens (variété rare ; sont 
presque toujours méso-systoliques). 



Sont presque tous méso-systoliques. 



Doux, voilé, aspiratif. 



Moyenne. 



Nulle. 



Nul. 



Mutabilité extrême. Souffles appa- 
raissent, disparaissent et peuvent 
changer de rythme, de siège et de 
timbre pendant la durée d'un même 
examen. 



Maximum d'intensité dans le décubitus 
dorsal ; diminution ou disparition 
totale dans la station debout. 



Leur amplitude fait disparaître le souf- 
fle, qui se transforme souvent en bruit 
respiratoire saccadé. 



Nuls. 



10* 



150 EXAMEN DE VAPPAIŒIL CIRCULATOIRE 

« Le frottement péricardique est dû à la présence, sur les feuilleti 
du péricarde, d'exsudations fibrineusos ou néomembraneuses d'origine 
inflammatoire, lésions qui caractérisent la péricardite sèche n (Mercklen'. 

Suivant la nature des néomembranes, leur adhérence et la force de? 
battements du conu*, le caraclère du frottement sera celui d'un froufrou, 
du froissement d'un billet de banque neuf (Bouillaud), d'un frôlemeni 
plus accentué, du froUemenl du cuir rappelant le « cri du cuir d'une selle 
neuve fous le cavalier » (Laennec) ; exceptionnellement il revêt le caractère 
d'un bruitde râpe à saccades nombreuses et rapprochées (Guéneau de Mussy;. 

Le rythme le plus ordinaire est celui d'un i;/i-e/-i;ien/ semblant corres- 
pondre grosso modo à la systole et à la diastole. En fait, ainsi que le dé- 
montre une auscultation attentive, les l)ruits de frottement sont à cheval 
sur les bruits du cœur et chevauchant sur eux. méso-diasMiques et méso- 
systoliques. Le rythme peut être plus compliqué, triple et quadruple bruit. 

Le siè(/e est habituellement au niveau du troisième espace intercostal, 
en fait, dans une région très limitée où le frottement naît et meurt sans 
propagation. 

Il est enfin (rès^ variable comme intensité suivant le jour, la position 
du malade, voiro mémo parfois la pression plus ou moins grande de 
l'oreille ou du stéthoacope. 



l^XPLICATION DE LA FIGURE 213. 

La figure 213 ci-conire a pour bul de mellre en évidence les rapports res- 
pectifs des fdans constitués par ta paroi et les viscères thoraciques, savoir, de 
la superficie à ta profondeur : 

Le s(iueletle st^TUo-rhondro-costal en blanc sur fond ieinié : /, //, ///, 
1 V, \\ VI: 1^% 2^', 3% 4^\ J'", &' cotes : h^, 2^, 3'\ 4% J'* ; i«', 2^\ 3«, 4^, 5^ espaces 
intercostaux. 

Les culs-de-sac pleuraux : traits espacés routes — — . 

Les franges pulmonaires antérieures : traits pleins rouges — i— — — — 
c/, d'une façon générale, la teinte rouge pour le poumon en inspiralion profonde. 

Le ctvur et les vaisseaux de la base en hachures et granité noirs. 

Ces notions anatomiqucs sont de réminiscence indispensable à Vinterpré- 
ialion correcte des résultats de maintes explorations cardio-putmonaires : 
percussion y auscultation et radioscopie en particulier. Elles permettent de com- 
prendre , sans autres commentaires, le mécanisme de maints souffles extra- 
cardiaques et leur subnrdination aux mouvements respiratoires, tes déforma- 
tions des ombres radioscopiques et de ta malité cardiaque dans tes hgpertroplùes 
gauches (tgpe ccrur-de-bœuf de la néphrite inierstitielle) et dans tes dilatations 
de Voreiltette droite au cours des hijposystolieSj la localisation et les irra- 
diations de maintes douleurs précordiales , etc. 

On notera avec soin la projection sur la paroi des régions valvutaires, les 
foyers ordinaires d'auscultalion des orifices mitral, aortique, Iricuspide, pul- 
monaire, la direction moyenne de propagation des souffles. 



oJiiJA\i:s I yr/iA i houaciques KiI 




EXAMEN DE LAPPAIŒIL CIRCULATOIllE 



CARACTERES DIFFERENTIELS DES SOUFFLES ORGANIQUES 
ET FONCTIONNELS. 

Auscultation pendant la compression oculaire. — Technique J 
OE P. -Emile Weil. — P. -Emile Weil, qui, comme tous les cardiologues, I 

■a eu au cours de cette guerre l'occasioa fréquente d'observer dea cceun I 
4( éréthiques n et a été aux prises avec les difricultés parfois grandes de I 
différencier lessoufUesorganiques et fonctionnels, a préconisé la technique I 
d'auscultation avant et pendant la compression oculaire, que nous avons I 
^drouvée, et qui est susceptible de donner souvent des renseignements J 
extrêmement précieux, voire de trancher parfois de fat^on formelle la 1 
■question différentielle. 



n Normalement, la compression oculaire ralentit les pulsations de dix J 
en moyenne ; très rarement elle les accélère. Chez les sujets présentant 1 
des souffles fonctionnels, dont le cœur est en éréthismc, le rythme se J 
ralentit, pendant que le souffle s'atténue, puis disparaît. Si on a rendu le | 
*œur tachycardtque, au moyen d'une petite course, la compression fait J 
tomber le nombre des pulsations de 120 et 140 à 80, 60, 40, et le souffle ] 
«'évanouit encore plus vite. 

• En thèse générale: la compression des deux yeux détermine la dispa> 
rition presque constante des souffles fonctionnels ; exceptionnellement 
«lie les atténue seulement, en les modifiant profondément. 

H Les souffles organiques, au contraire des souffles fonctionnels, 
s'accroissent et se précisent par la compression oculaire : les systoliques 
deviennent plus forts par disparition de l'éréthisme cardiaque et augmen- 
tation d'énergie des contractions cardiaques ; pour les souffles diasto- , 
liques, la compression les rend non pas plus intenses, mais plus nets A . 
la suite de la diminution des systoles et par l'accroissement de durée ■ 
du grand silence. 

« En somme, la compression oculaire rend le cœur plus facile à enten- 
dre. Plus d'une foii^ elle a fait disparaître de gros souffles oxtracardiaques, 
de base et de pointe, et a permis d'entendre un petit souffle d'insuffisance 
mitrale antérieurement imperceptible. Et non seulement elle permet d« 1 
différencier les souffles fonctionnels des soufiles oi^aniques, mais encore 
elle permet de les différencier des frottements péricardiques. " 

Cette épreuve nous a rendu souvent les plus grands services et nous j 
souscrivons aux conclusions de M. P.-Émile Weil : 

> Le procédé, pour intéressant qu'il soit, n'est pas mathématique et ne 
donne pas constamment de résultats, pas plus que n'importe quelle 
autre méthode. On ne tiendra compte naturellement que des faits positifs. 
Mais les cas où l'épreuve se montre utile sont beaucoup plus nombreux 
que ceux où elle laisse dans le doute. Il est donc intéressant d'y avoir 
recours dans tous les examens de cœur, et l'auscultation pendant la com- 



ORGANES INTRATHOBACIQVES 




pression oculaire nous paraît, un procédé général d'ausrtillalion cardiaque 
simplinéc. » 



PERCUSSION. — En ce qui concerne ta percussioi) cardiaque, noua 
croyons que nos lecteurs nous seront reconnaissants de reproduire ici 
in extenso le texte suivant du vénéré Potain : 

1° Parce qu'il semble qu'il y aîL "énoncé de taçon définitive les règles 
fort claires et fori simples, et bien souvent méconnues ou obscurcies, de 
la percussion cardiaque ; 

2" Parce que c'est peut-être le dernier article écrit de la main du regretté 
maître. Il était inlilulé: "De la mensuration du cœur par la percussion 
et par la radiographie ; comparaison des deux méthodes " (1). 

Nous n'en reproduisons exclusivement que le fragment concernant la 
percussion et qui n'a pas vieilli ; le reste n'est plus au point. 

<■ Il est certain que, pour donner des résultais précis et comparables, 
il faut que la déliniilalion de ce qu'on appelle la matité précordiale soit 
faite avec méthode, et avec une méthode toujours semblable. J'ai décrit 
déjà celleque je crois la bonne et que j'emploie toujours. Je veux y revenir 
ici, puisqu'elle a été l'objet de quelques critiques. 

«Pour la bien concevoir, il importe de se représenter que, en projection 
sur la paroi thoracique antérieure, le cœur, couché sur le foie derrière les 
bords antérieurs des deux poumons, représente un large triangle à base 
inférieure, à angle supérieur très obtus et arrondi, dont le bord gauche 
monte très obliquement de la pointe du cœur vers le sommet du triangle, 
et le bord droit se confond avec le bord droit du sternum ou le déborde 
plus ou moins. Quand on veut délimiter cette projection k l'aide de la 
percussion, le point, essentiel à mon avis, et contraire à ce qu'on fait 
d'habitude, c'est qu'il faut s'abstenir de frapper sur la région pn^cordiale 
et se borner à percuter sur sa périphérie, suivant une série de lignes con- 
vergentes qui commencent à quelque distance de la limite habituelle de 
la matité précordiale et se dirigent perpendiculairement à la ligne qui la 
circonscrit. Aussi longtemps que la percussion porte sur la parlie du 
poumon située en dehors du cœur, le son est plein, grave et sensiblement 
égal partout, s'il n'y a pas de lésion pulmonaire. Dés qu'on atteint les 
limites de celui-ci, la tonalité du son de percussion s'élève tout à coup par 
ce fait que la profondeur de ta couche de poumon mise en vibration tout 
à coup devient infiniment moindre. C'est cette élévation de la tonabté qui 
avertit qu'on a atteint la limite cherchée. Il faut s'arrêter là et marquer 
ce point par un trait de crayon. Continuer plus loin vers le centre de la 
région précordiale est temps et peine perdus et fatigue inutile imposée au 
malade. C'est pourquoi j'insiste sur le principe de la méthode qu'on 
pourrait appeler méthode de percussion périphérique et coiwergenle. 

a 11 importe de noter que ce n'est point à une diminution nolable de 

{1) Semaint midieale, 15 décembre 1901. 



£'.V.1.\/£'.V DE LAPPAtiEIL ClItCLLATOiliE 



\ du U 






iimafl l'j 




Kig. 21-1. — Procéili! de délimilalii 
par pprcuSBÎon péri pli Cri que l'I 
{d'après Polain). 



154 

l'inttuiàitù 

où OD altei'nl la limite du cœur, mais bien à une modification de la tonn- 
lil<^ dii bruit. Cette modification est très facile à percevoir quand on esl 
averti que c'est elle qu'il faut chercher. ),lue si. au contraire, on compte 
sur une résonance moindre, comme l'élévation de la tonalité donne facile- 
ment l'illusion d'une exagération d'intensité, on ne panaient à rien dis- 
tinguer de précis. 

«On commence donc par déterminer, s'il est possible, à l'aide de la pal- 
pation, le lieu précis où se trouve la pointe et, par la percussion, la ligne 
exaute qui circonscrit cette pointe, car c'est la partie du périnu^lrc la plus 
essentielle et la plus diffirilr à h'n'Vt préciser, l'uis on établit la ligne corres- 
pondant au bord gauche^et 
;iu bord droit de la matité; 
enlin, l'angle supérieur très 
arrondi qui correspond à la 
courliure de l'aorte, puis- 
qu'il est entendu que U 
iiialité qu'on peut dessiner 
comprend nécessairem^ 
cette crosse. 

« Il reste h détermtD«l>] 
limite inlérieure du 
celle qui se rapporte au 
bord droit de cet organe et le sépare du foie sur la face supérieure 
duquel il est couché. Mais la difficulté devient ici beaucoup plus grande ; 
car, les deux organes en contact étant également mats, il est singulière- 
ment délicat de saisir exactement la différence qui distingue ces deux 
matités, quoique Fiorry autrefois affirmât déjà que cela se pouvait faire. 
Craignant de n'y point parvenir avec une sécurité suffisante, j'adoptai 
sous ce rapport la méthode introduite par Constantin Paul et qui con- 
siste il déterminer d'abord, par la percussion, la limite supérieure du foie, 
comme on a fait pour les bords du cœur ; puis, partant du point où la 
ligne indiquant cette limite rencontre celle du bord droit de la matité 
précordiale, j'en trace une autre qui va joindre le liord inférieur de le 
pointe du cœur. Il est vrai que cette dernière limite est artiTicielle et laisse 
au-dessous d'elle une portion du ventricule droit qui s'avance sur la 
face supérieure du foie. Aussi, cette façon de faire a-t-clle été critiquée par 
quelques s éméio légistes, notamment par M. Cassait (de Bordeaux) dans 
son excellent Précis d'atisciillaUon el de percussion. M. Cassaët con- 
seille de revenir à la méthode de l'iuny. Ju ne pen^e pas qu'il y ait lieu 
de le faire. Voici pourquoi. 

a Loi-squeM.Bianchi (de Naplps) eut proposé la méthode de délimitation 
à laquelle il a donné le nom de phonendoscopie, je tentai d'appliquer cette 
méthode à la détermination de la ligne qui sépare le foie du boi-d du 
cœur. Je vis qu'on y pouvait parvenir, surtout en pratiquant les frictions 
de la peau, non ensuivant desligm's convei^entcs allant au pied deTinstni- 



sincr 
m CTt I 




ORGANES INriiATHOUAClQUES 155 

jnonl comme M. Bianchi le fait, mais suivant des circonférences avant 
ce pied pour centre et coupant la ligne de séparation des deux organes. 
Je vis aussi (ju'on obtenait le même résultat en se servant d'un stéthoscope 
ordinaire. Enfin, reprenant la méthode de Piorry, je constatai qu'il y avait, 
en réalité, une différence assez marquée entre le son rendu par le cœur et 
celui donné par le foie soumis à la percussion digitale, (;t qu'on pouvait 
tracer assez exactement la limite entre les deux. Je crois })ien que cette 
différence tient surtout à la consonance pulmonaire produite par la 
percussion du cœur et à la consonance gastrique et intestinale déter- 
minée par celle du foie. Mais cela importe assez peu, du moment où la 
distinction est possible. Ce qui me donne confiance dans ces résultats 
assez laborieusement obtenus, c'est que la limite tracée était sensil»le- 
ment identique, quelle que fût celle des trois méthodes que je misse en 
usage. 

« Ceci obtenu, je cherchai ci savoir quelle était la valeur relative de la 
jiortion de la matité précordiale soustraite à l'estimation par la méthode 
de Constantin Paul. Pour cela, après avoir recueilli un bon nombre de 
tracés où étaient inscrites à la fois et la ligne hépato-apexienne de C. Paul 
et la limite vraie du bord droit du cœur, je mesurai les surfaces inscrites 
à l'aide du planimètrc d'Amsler. Le résultat fut que la portion laissée en 
dehors du tracé par la méthode de C. Paul était presque toujours sensible- 
ment 1/28® de la surface totale de la matité, et c'est le résultat auquel 
M. Cassaët est arrivé de son côté. 

« Je ne crois donc pas devoir renoncer à la méthode que j'avais d'abord 
adoptée, car il va sans dire que nous ne saurions avoir la prétention 
d'obtenir, à l'aide de nos tracés de percussion, ni une figure vraie du cœur, 
puisque nous n'avons qu'une projection d'un cœur situé de biais ; ni ses 
dimensions exactes, puisque nous y comprenons l'aorte qui ne lui appar- 
tient pas ; mais que nous cherchons seulement une figure qui soit dans 
un rapport assez constant avec le volume vrai de l'organe. Or, comme la 
portion négligée par notre méthode est constamment proportionnelle 
à la totalité, il en résulte que, avec ou sans elle, on estimera toujours 
de la même façon les rapports de la dimension constatée avec la dimen- 
sion normale. On peut donc dire que l'une et l'autre méthode sont égale- 
ment bonnes au point de vue des résultats qu'elles donnent. Mais, comme 
la délimitation du bord du ventricule droit est après tout chose particu- 
lièrement délicate, qu'elle demande beaucoup d'attention et de soin et 
qu'elle peut assurément donner occasion à plus d'erreurs que l'autre, 
j'estimai mieux de conserver celle-ci, d'autant que les comparaisons avec 
les nombreuses données précédemment acquises ne seraient possibles 
qu'à la condition d'y introduire une correction ; ou bien que, sous ce rap- 
port, tout serait à recommencer. 

« La conséquence, en tout cas, de la méthode nouvellement introduite, 
c'est qu'il faudra désormais, en énonçant un résultat obtenu, s[)écifier 
toujours la méthode à l'aide de laquelle il l'aura été. »• 



15G EXAMEy DE LWPPAREIL CIRCULATOIRE 



idL idL idL 



RADIOSCOPIE. — La radioscopie et la radiographie, avec leurs 
variét('*s Torthoradiographie, la lélérœntgengraphie, représentent par 
exrelhmoe la méthode statique cardiographique actuelle. Elles nous four- 
nissent avec une extraordinaire précision tous renseignements utiles 
relatifs au siège, au volume, à la forme du cœur et des gros vaisseaux. 
Elles peuvent bien accessoirement fournir quelques constatations fugi- 
tives relatives au rythme des pulsations cardiaques, aux battements 
anormaux de tel segment (aorte ou oreillette), mais inremplaçables pour 
l'étude des phénomènes circulatoires qui se traduisent par des modifica- 
tions du siège, du volume, de la forme du cœur et des gros vaisseaux; 
elles sont presque inutilisables pour Tétude des phénomènes qui se tra- 
duisent par des modifications du rythme circulatoire ou du déséquilibre 
des forces en présence. 

r/est dire que ces méthodes statiques (percussion et radiologie) devront 
être surtout employées pour le diagnostic et Tétude des aiTections de 
Taorte et plus spécialement des dilatations et des anévrysraes, des dépla- 
cements cardiaques (ectopie, inversion, déplacement par épanchement 
pleurétique), des épanchements péricardiques, etc., etc. 

Elles seront d'un intérêt médiocre ou nul dans Tétude des arythmies 
et des hyposystolies. 

RADIOLOGIE 

Nous nous proposons simplement de rappeler ici les principes qui 
doivent présider à l'examen radiologique du cœur et des gros vaisseaux 
et permettre au praticien l'interprétation correcte des résultats ainsi 
obtenus (images radioscopiques et clichés radiographiques). 

Nous ne présenterons qu'un très succinct exposé des techniques radio- 
logiques actuellement en usage pour le diagnostic des affections cardio- 
aortiques, renvoyant pour les détails et les développements complémen- 
taires aux traités et articles spéciaux. 

l. — Radioscopie et radiographie. — L'examen radioscopique 
du cœur et du médiasiin peut être pratiqué : 

1° En posilion directe antérieure^ c'est-à-dire le sujet faisant face k l'écran 
et, appliqué sur lui, étant traversé d'arrière en avant par les rayons X; 

2" En position oblique antérieure droite^ le sujet étant appliqué oblique- 
ment sur l'écran par la partie antérieure droite du thorax et les rayons 
traversant le thorax de gauche à droite et d'arrière en avant; 

3° En position oblique postérieure gauclie, le sujet étant appliqué obli- 
quement sur l'écran par la partie postérieure droite du thorax et les rayons 
traversant le thorax de gauche à droite et d'avant en arrière. 

11 est d'ailleurs souvent utile d'observer le sujet sous les incidences 
les plus diverses et de noter, voire de dessiner sur l'écran les images ainsi 
obtenues. 



ORGASES INTBArHOKACIQVES 



L'examen direct t 



une ombrp niirdiane encadrée |iar 
deux champs clairs. L'onilirc rn<'- 
dianeest L-onstituéepar la projection 
de la colonne vertébrale dclmrdée i\ 
droite et à gauche par l'ombre poiLii' 
du cœur et des gros vaisseaux de la 
base (flg.216!. 

Le bord gauche de ladite ombre 
est décomposable en trois parties : 
supérieure correspondant à la portion 
initiale descendante de la crosse 
aortique ; moyenne correspondant à 
l'artère pulmonaire et à l'oreillette 
gauche; inférieure correspondant au 
bord du ventricule gauche. 

Le bord druil est de même suhdiv 
ciirre'iponddnt au bord dioit de 
1 dortc ascendante, moyenne cor- 
respondant ala veine ca^L supi'- 



ïiki'H (fig. 2IÔ) fournil rU>-7. le .iiijet i 



ï \ V 



I Iroi.- parties: siipérict 




Pig. 216. — L'ombre médiane. Tî?, VI 7. — I \; n ijn-iiTnnr. 

rieure,irt/é/'ie«re correspondant ou bord supt^ro-exiernederureillel le droite, 




lire une ombre médiane 



i:>s 



j:XAMEy DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



i 



II 
II 
• I 



cfudin'tinrlitftic oncadm* par doux espaces clairs, un espace clair antérieur 
Inr-r{iriliatiuo inltT-^aniio-rostal (partie antérieure des poumons), un 
rsj»nro ilair postrritnir iiitor-rardio-vertébral, rétro-cardiaque (fig. 218;. 

I/oiniire cardiu-aortique a un bord droit formé 
par le veiiiricule gauche, l'artère pulmonaire et 
Taorti* ; un bord gauche formé par Toreillette droite; 
un I)ord inférieur reposant sur le diaphragme; un 
^o^lInet remonta ni jusqu'à Tombre linéaire sterne- 
r laviculaire et constitué par les ombres confondues 
d<' l'aorte ascendante, de la crosse de l'aorte et de 
l'aorte descendante. Ce sommet est particulièrement 
intéressant à observer dans le dépistage des anê- 
vrysnies aortiques. 

L'iMAct: oniJOUE postk.rieure gauche ressemble 
en somme beaucoup à l'image oblique antérieure 
droite, mais elle est inversée et plus confuse en 
îxénéral par suite de Téloignement plus grand de 
récran des blocs opa({ues. 

lî. — Orthodiagraphie. — La radioscopie et la 
radio«;raphie ordinaires sont essentiellement consti- 
tuées par Texamen et la photographie de l'ombre 
portée du médiastin projeté sur un écran ou une 
plaque i)hotographique. Cette ombre est évidemment 
rij,..wn.-- Projrrtion ,i,'.f^ji.,^i,;.^. ,i„ "fait de la distance de la source rayon- 

nante (anqioule) au bloc opaque cardio-aortique et 
du l'ait di^ la di>tance do ce l>loc cardio-aortique à l'écran (fig. 220 
r\ '2'2\\ 11 e>l donc im]M»ssible de mesurer même approximativement la 




1 

\ 



V.. 



\ 



I 



-i -i 





A' B* 

liu'. ■**;.* I. — rrojtM'tion oblique. 



l'ij;. \Î2*?. — Projection paraUèle. 



irrandriir du «uMir r\ tirs gros vai>seaux. ou de leurs diamètres par la 
radjoLMaphie ordinaire. 

I/ortlioradio>copie << insiste à n'utiliser, au moyen de dispositifs spé- 
ciaux, d'ailleurs fort .-impies, que des rayons normaux, perpendiculaires 



*<>. 



^^rr^'N 



mu EA.LMEy DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

au plan de iV'cran et rendus, par déplacement lent de l'ampoule, succes- 
sivement tariKi'iils au conlnurdu bloc cardio-aortique (llg, 222). I-es poinis 
^ ain^î obtenus et reporta 

■iUT l'écran, réunis par un 
trait continu, constituent 
une image approximati- 
vement exacte du contour 
vrai du cœur et des gros 
vaisseaux (fig. 326). 
L'exactitude même ap- 
proximative de cette mé- 
thode est fortement cri- 
tiquée par maints rddio- 
logueset des plus autorisée 
(Béclère, Jaugeas, Au- 
bourg, Lebon). d On peut 
affirmer, écrivent ces deux 
derniers auteurs, que deux 
iir. -i-ih. — Figure ilestinée à montrer la déforma- orthodi a gramme» du cœur 
lion cuiisidéraLle de la railioRrapliie du (ait de la ne BOnt jamais superpo- 
[inijvicUon conique inévilabic. (Ëjireuve originHlo 




u iiuarl.) 

Coiilour de l'omlire cardio-aor- 

tiqiiu en projection conique, la prdjcction jicrpcndi- 
ciiluire Un foyer d'6mi^sion tllanl en x. 

:urdit«ramnie : prnjoution ortlio- 




bles » [Presse médicale, 
12 avril 1913, p. 295, 
col. 3). «La précision re- 
cherchée par les auteurs 
qui ont attaché leur noi» 
à un orthodiagraphc n'a 
porlance de nature à justifier l'emploi 
de tels appareils • (Jaugeas, Précis 
de radio-diagnostic, p. 130). « Le 
diagnostic, le pronostic et le traite- 
ment des ufTections cardiaques ne 
dépendent pasd'unécartdequelques 
niillimr'Iresdaiis le relevé orthodia 
(graphique de l'aire du cœur* (Bé- 
ilérp, in Jau^reas, loco dlalo, p. !31 }. 
Il n'eu est pas moins vrai que, 
in tenant compte des erreurs de 
l'ordre du demi-centîmètre ou du 
rentiméirc que maints facteurs 
(in^pirali'in <<t expiration, diastole 
et »y.-lole, délimitation exacte de 
l'ombre, détennini.sme imparfait 
ilos inclinaisons, etc.) peuvent im- 
]iriin<>r ù certains diamètres lie^ 
radidgrapbiu peut rendre les plus grands ser- 
nt b's reprudu['tiiins<M-contioréduitesauquarl. 



La 



ORGANES INTRATHORACIQUES 161 

radioscopie et l'orthoradiographie sont pariiculièremeni pré- 

\ 1 




puUêtiii 




Fig. 227. - H..., 1838, 1»,75, 72 kilogrammes. (Obs. 1692.) 

Albuminurie. 
«^21 

Artériosclérose. — Ectasie aortique^avec insufflsance. 
cieuses pour V exploration de Vaorle. M. Letulle a bien montré dans la 





Fij?. 228 et 229. — P6ricardit« postérieure. H..., 1860, 1",77, 64 kilogramme 

(Obs. 2197.) 

Orthodiagramme frontal. Orthodiagramme en position oblique 

g. d. ( a + antérieure droite. 

13 1/2 111/2 SU + 

8 ( W + 



72 



Presse médîca/e (s Diagnostic des anévrysmes de Taorte», Presse médica/é», 

Diagnostic. ^ ^ 



162 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



\7j mars lî)13, p. 21;")) et la fréquence relative des anévrysmes laienls 



de 




Fig. 230. — II..., 1859, 1«,80, 91 kilogrammes. (Obs. 2139.) 

9G ~ V 5 2 {^ '^ 

18* * S « 4- 

(W ? 

Albuminurie. — L =- 172. — T = 170. — O == 122. 

Artériosclérose avec dilatation aortique et hypertrophie cardiaque [cor bjvis). 





l^ig. 231 . — F..., 1 •", 67, 58 kilograinnics. 

{Obs. -2162.) 70 ^i^. 4,9. 

L = 90. — T = 80. — () = 70. 
Htjposphyxie longiligne héréditaire 
bien compensée; 2 enfants bien portants. 



Fig. 232. — F«., 1880, 1-.62, 49*«,500. 

11 1/2 



(Obs. 2145.) 



V. = 4,7. 



8 1/2 
L = 140. — T = 120. — G =. 100. 

Maladie de Roger. Communication in ter- 

ventriCTilaire (3 enfants). 



Taorlc, et les incomparables serv^iccs rendus chaque jour par les rayons X 



OHGANES h\ TUA THORACIQ UES 



163 



dans le diagnosUc de ces afrgctions. Il n'est pas douteux que ce suit ici 
la méthode de choix. Il convient de bien rappeler qu'il ne suffit pas, 
pour porter le diagnostic d'anévrysme aortique, de constater l'existence 
sur l'écran d'une ombre anormale localisée dans la région aortique, 
mais il faut encore que cette ombre soit animée de mouvements 
d'expansion, de battements synchrones avec. les contractions vcntri- 
culaires du coîur, bref il faut qu'elle soil pulsaiHe. Une ombre non puisa- 



/"" 




I, AllODgement de l'aorle. — II. dilalation de l'aorte. 

lilc peat être déterminée par des ganglions, par une tumeur du mcdias- 
tîn, etc. Cependant, s'il faut bien avoir présente à l'esprit cette règle 
générale, il faut savoir aussi qu'elle comporte des exceptions et qu'on 
ne peut pas affirmer : " toute tumeur du médiastin qui ne bat pas n'est 
p;i:s un anévrysme x, Maints exemples de tumeur nun pulsatile du 
médiastin ont été reconnus ultérieurement, soit au cours d'une interven- 
tion, Boit au cours d'une nécropsie, comme étant des anévrysmes à parois 
indurées, inextensibles. Aussi croyons-nous devoir rappeler les conclu- 
sions de M. Letulle (loco cUah) : 

a) Les merveilleux services rendus à la clinique des anévrysmes de 
l'aorte par l'écran radiologique ne doivent pas noua faire oublier l'exîa- 



164 EXAME:^ de L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

len<:c toujours possible de quelques causes d'erreur d 'interprétât ion des 
signes obtenus. 

b) Les rayons X révèlent maintes fois la présence d'anévrysmes intra- 
thoraciques qui, faute d'un examen radiolugique, seraient demeun's 
al'solumcnt latents. 

c) Au cours d'examens radioscopiques réitéri^s d'une turaeurdu médias. 
iii, r;i!isencc de battements et Je iituuvcnuTils d'expansion ne suflil 




III. — Téléradiographie. — Pour réduire pratiquement à 

lité négligeable les erreurs de la projcctiim conique déterminant 
radiographique, il suffit, employant des ampoules puissantes, des pUqiws 
extrasensildes et des écrans renforçateurs, de placer le sujet à 2 ou 3 mètres 
de l'ampoule et de tirer un quasi-instantané pendant une période diasto- 
lique. On obtient ainsi d'excellents clichés. «L'agrandissement du 
il 2 mHres est certainement inférieur à l'erreur d'appréciation dans !' oi 
diagrapliie » (Belot). 

Telles sont les techniques radiologiques actuellement en usage en car, 
diolugie. Nous renvoyons pour plus amples détails aux livres spéciaux 
lonsHcrés à l'étude de ces questions. On en trouvera un bon exposé darg 



ORGA.yES INTBATHORAGIQVES 165 

1(! l'réeis de radiodiagnoslic dej Jaugi>as (Masson, édit., 1913), Précis 
de radiologie pratique de Lonion et Ilahn, Paris, 1913, et un excellent 
n^suiD"' dans un article de MM. Lebon et Aubourg (« Examen radiolo- 
giquo du cœur». Presse médicale, 12 août 1913). MM, Vaquez et Bordet 
¥e[sonl. comme on SHJI. fmrti.iilitTi'nii'iit fill;ii-hi''s !i celtp clinlf ji tiiqucljf; 




ils ont consacrt' un volume très substantiel {le Cœur el l'Aorle. Études 
de radiologie clinique, 1913). 

PONCTION DU PÉRICARDE. — La ponction du péricarde par la voie 
!'■ pi gastrique, préconisée pour la première fois par Robcrta (de Phila- 
ik'lphie) en 1882, exécutée, systématisée et vulgarisée surtout par M. Mar- 
f an depuis 1911, et qui a fait l'objet de la thèse de son élève Blechmano (I.a 
ponrtionépigastriquede Marfan, Thèse de Paris, 1912), est d'une technique 
si Ijien réglée, si simple et si inoiïensive, qu'elle mérite d'entrer dans la 



16) 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



pratique courante tunl à titre diagnostique (ponction exploratrice) 
qu'à titre thérapeutique (ponction évacuatrice). En fait, nous avons eu 
perf^onnclleniciit l'occasion de la pratiquer 9 fois chez des adultes cl 
n'avons pas eu à noter d'incidents appréciables. 
En voici la technique d'après Blechinann : 

Technique. — « Le malade est h demi assis dans son lit. La ponction 
peut être prôcédéc d'anestliésie locale. La main gauche est appuyée sur 
la hase du tliorax et l'extrémité ongiiéale de l'index est fixée sur le sommet 
de l'appendice xipholde, qui est noti-e point de repère [fig. 236). 

n l,B petit tmcart de l'appareil Potain eu une aiguille à ponction 
h mbiiire e>l enfoncée immédiatement aa-deisous de Cappendicê xipkoide 
sur la ligne médiane. L'instrument est dirigé «ibliquement de bas eo h. ut. 

et dans le premier 
temps de l'opérati'.n. 
sur ur.e loDgaeDr i!e 
2 centimètres, on ra e 
en qaelque sorte In 
t.' ce postérieure de 
l'appendice xipboïde : 
on se tient ainsi lu 
début de l'opéra ti (in 
h un demi-trav«n de 
doi^ du péritoine, qui 
d'aii!ears s'éloigne ra- 
pidement versia conca- 
vité diaphragmatique. 
■ On chemine drmc 
dans le tissu eel!u- 
laire sonft-péritonénl . 
sans inlérasser le péri- 
toine, et, après un tra- 
jet variable, on aborde les insertions sternales du diaphragme pour 
pa^'-er dans l'hiatus musculaire qu'elles déterminent : par la partie 
anliTieiire do cet hiatus, le tissu cellulaire prépiVicardique du médisstin 
antérieur et le ti:-su sous-péritonéal se trouvent en communication directe. 
Il ne faut point confondre l'interstice rétrostemal avec les espaces de 
Larrey. 

f Si l'on doit enfoncer le trocart en se rapprochant d'abord autant que 
possible de la'surtace osieuso. il ne faut pas trop exagérer l'application 
de cette règle, car en clu-rcliant à oljtenir le contact du trocart et de la 
face posierieurc do l'os, on risquerait de pénétrer, non pas dans la cavité 
péricardiquc, mais dans le tissu cellulaire qui sépare le sac péricardîque 
du muscle triangulaire du sternum. 

• D'ailleurs, si l'espace prûpéric.ardique mesure en haut de 2 à 5 centi- 
mètres d'épaisseur, en bas, au contraire, comme on le voit nettement 
sur une coupe antéro-postèneurc, il ne mesure qu'un centimètre. 




ORGANES INTRATHORACIQUES 



167 



« Il surfit donc de diriger l'insLrumciit un peu oMiqiiemenl en arrière, 
après les deux premiers centimètres du trajet, pour pénétrer dans le péri- 
carde par sa base (fig. 337).' 

«La basedu péricarde repose sur la convexité du diaphragme, à laquelle 
file adhère dans une étendue qui varie 
lie d à II centimètres dans le sens tranc- 
versai, de û à 6 centimètres dans le sens 
unti'i-o-postérieur. 

« Celte zone d idhérence du péricarde 
au diaphragme rovet ddns son ensemi h 
la forme d'un o%ale irregulier dont la 
grosse extrémité est située a droite et 
dont le grand axe se dirige obbquement 
d'arrière en avant et de droite à gauche 
On peut encore la comparer à un triangle 
curviligne dont les trois cotés seraient 
antérieur, droit et gauche Le bord ante 
rieur, convexe en avant est au niveau 
de la ligne m diane tout proche de la 
paroi sterno-cobtale , par contre, à son 
extrémité gauche, il en est distant de 3 
à 5 centimètres, et à son extrémité droite, 
de à 7 centimètres. 

t Ce dernier point a une certaine impor- 
tance; nous y reviendrons. Il n'est pas ^«- 237. — Le trajet du irocart 
indispensable d enfoncer I aiguille exac- (d'aprisBiechmann). 
tement sous le sommet de l'appendice 

xipholde. Au cours des dix-sept ponctions qui ont été faites sur le 
même malade, pour ménager la peau le trocart a été enfoncé un peu à 
droite ou h gauche du sommet xiphoïdien. Si l'on pratique la ponction 
ainsi, il faudra ramener rapidement l'instrument vers la ligne médiant 
(comme nous l'avons fait ainsi que N. Fiessinger). On ne risquera pas, par 
cette précaution, de blesser les fibres diaphragma tiques et, d'autre paît, 
nous venons de voir que si le bord antérieur du péricarde est tout proche 
delaparoiau niveau delà lignemédiane.par contre cette distance augmente 
sensiblement dès qu'on s'éloigne du plan médian. 

«Cette dernière raison explique que la ponction (aite suivant le procédé 
de Roberts, nettement dans l'ange xipho-costal, donne des résultats 
bien moins satisfaisants. 

■ Parlapalpation delà région aous-stemaie on peut se rendre compte 
que le sternum et la septième côte se rejoignent en formant un angle 
très aigu. Les reliefs osseux gênent et l'on n'a plus le plan de repère 
extrêmement précieux de la face postérieure de l'appendice xiphoïde. 

« D'autre part, quand l'épanchement est tout k fait rétro-cardiaque 
il sera aisé, après avoir fidèlement suivi l'appendice xiphoïde sur une 
étendue de 2 centimètres pour se mettre k l'abri du péritoine, de diriger 




168 EXAMEN DE VAPPAREIL CIRCULATOIRE 

franchement Tinstrument en arrière et en haut vers une région plus reculée 
de la base péricardique. 

« Jusiificaiion du procédé. — Les recherches sur le cadavre, les rensei- 
gnements que donnent la clinique et l'examen radiologique, les constata- 
tions opératoires forment un faisceau étroit de preuves concordantes. 

« Pour aller au-devanl de Vépanchemeni^ il faut le chercher dans la région 
où il se collecie au maximum, c'est-à-dire dans l'angle cardio-hépatique 
(angle de Rotch) ou en dessous du cœur. 

« Mais la ponction dans l'angle de Rotch, c'est la ponction « en avant » 
avec ses difficultés et ses dangers. 

« Il faut donc chercher le liquide en dessous du cœur. 

« Entre le sommet de l'appendice xiphoïde et le péricarde, il n'y a ni 
vaisseaux, ni plèvres; le péritoine est loin; le diaphragme, refoulé en 
bas (1) par l'épanchement, se présente de lui-même vers la pointe de 
l'instrument. Le liquide, collecté à ce niveau au maximum, aura révélé sa 
présence à Vaspiralion, bien avant que la pointe de l'aiguille ait pu érafler 
le cœur. 

« Ces/ donc bien là qu'il faul ponctionner. » 

Nous n'avons personnellement aucune expérience de la ponction du 
péricarde par voie épigastrique chez l'enfant. Chez l'adulte, nous l'avons 
pratiquée neuf fois avec succès et sans incidents, mais, pour diverses rai- 
sons (inclinaison interne de l'appendice xiphoïde, longueur dudit appen- 
dice, etc.), nous avons été amené à choisir comme lieux d'élection, 
pour les cinq dernières, les angles xipho-costal droit ou gauche, en diri- 
geant la pointe ponctionnante en dedans vers la ligne médiane. Le trajet 
total de l'aiguille, de 7 à 8 centimètres au départ de la pointe xiphoïde, 
s'est trouvé réduit à 4 ou 5 centimètres. Comme instruments, nous nous 
sommes servi du petit trocart de Potain ou de l'aiguille à ponction lom- 
baire de Tuffier. Dans un cas de péricardite à grand épanchement vrai- 
semblablement tuberculeux (prédominance des lymphocytes), nous avons, 
après ponction, injecté, comme l'avaient fait antérieurement Emile Weil 
et Loi^eleur, 300 centimètres cubes d'air, sans aucun incident notable 
et, nous a-t-il semblé, avec un résultat extrêmement satisfaisant. 



II. — EXAMEN DES ORGANES PÉRIPHÉRIQXJES 

DE LA CIRCULATION 

ARTÈRES. — Sphygmomanométrie. — La mesure de la tension arté- 
rielle est à l'heure actuelle une méthode d'exploration clinique aussi 
nécessaire que la thermométrie. Toujours utile, elle est souvent indis- 

(1) Rendu avait fort bien observé que «le lieu d'élection pour la ponction péricar- 
dique est rintervalle qui sépare la pointe du cœur de la voûte diaphragmatiqueabaissée», 
car, disait-il, répanchement « s'accumule vers les parties déclives et abaisse le diaphragme > 
{Soc. méd. des hôp., 22 mars 1901). 



ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 



169 



pensable, dans maints états chroniques en particulier (Voy. Hyperten- 
sion artérielle, Hypotension artérielle). 

Dans la pratique, trois méthodes sont applicables : 

La méthode palpa toire (Riva-Rocci) ; 

La méthode oscillatoire (Pachon) ; 

La méthode auscultatoire (Ehret). 

L — Méthode palpatoire (Riva-Rocci). — L'appareil de Riva-Rocci 
est essentiellement constitué par un brassard circulaire élastique pneuma- 
tique que Ton peut fixer autour du bras et dans lequel on peut injecter de 
Tair sous pression croissante, grâce à une soufflerie à air. Ce brassard est 
en communication, par Tintermédiaire d'un tube en caoutchouc, avec un 
manomètre qui permet par simple lecture d'évaluer la tension à l'intérieur 
dudit brassard. La manœuvre est très simple : le brassard étant appliqué 
autour du bra«j. on le gonfle progressivement d'air jusqu'à disparition 
du pouls radial apprécié par palpation digitale (ou au contraire réappa- 
rition du pouls en cas de décompression progressive). Il suffit de lire au 
manomètre la pression correspondant à cette phase: elle indique la con- 
tre-pression nécessaire pour faire disparaître le pouls radial, contre-pression 
qui serait, d'après Riva-Rocci, équivalente à la pression artérielle systo- 
lique humérale. 

Cette méthode et cet appareil ont eu un extraordinaire succès et ont 
fait l'objet d'innombrables modifications portant sur la hauteur du bras- 
sard, le choix du manomètre (mercure métallique), l'appareil injecteur 
(poire de Richardson, pompe de bicyclette, pompe de Recklinghausen), l'ad- 
jonction d'un appa- 
reil indicateur des pul- 
sations (Vaquez), etc. 

Ils sont encore très 
généralement em- 
ployés et fournissent 
de la tension systo- 
lique une approxima- 
tion pratiquement suf- 
fisante. 

jl Méthode os- ^^' ^^* — Schéma de rosciUomètre sphygmomanomé- 

stt 1 1 /rk 1. X trique de Pachon. 

cillatoire (Pachon). — 

Description de L'osciLLOMèrRE. — Dans une enceinte rigide (boîtier 
métallique) et parfaitement hermétique E est enfermée une cuvette 
anéroïde C. Boîtier E, capsule manométrique C et brassard B sont 
normalement en communication par les conduits /, 6, a. Une pompe P 
permet d'établir toute pression voulue dans le système constitué par ces 
organes; le chiffre de pression est donné par le manomètre M ; une valve 
d'échappement V permet de diminuer ad libitum la valeur du régime 
de pression préalablement établi. 

Étant donné un régime quelconque de pression, veut-on faire une lec- 
ture, c'est-à-dire reconnaître l'amplitude des pulsations artérielles à ce 




170 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



régime, il suffit alors d'agir sur un organe sèparaleiir S, dont la manœuvre 
intercepte la commun.c ition entre le boîtier E, d'une part, et le aystème 
composé du lirassard B et de la capsule manométrique c, d'autre part. 
A ce moment, les varia- 
tions de pression créées 
dans le bra&sard par les 
variations rythmiques de 
volume du segment de 
membre exploré sont 
transmises exclusive- 
ment à la capsule ma- 
nométrique, qui les tra- 
duit nécessairement ù 
tout régime de contre- 
pression avec une sen- 
sibilité conslanU et maii- 
male, puisque ces varia- 
tions de pression surprennent toujours la capsule manométrique dans 
un état de tension nulle, ses parois supportant d l'extérieur comme à l'inté- 
rieur la pression de régime à laquelle on fait la lecture, et donnée par le 
manomètre M - 

Mode d'emploi de l'oscillomèthe sphygmouanohétrique. — Hap- 
pe/ du principe général de la métliode des oscilialions. — Si l'on comprime 
un segment de membre de à 20 centimètres de mercure, par exemple, 
et qu'on le décomprime ensuite propressivcment, on observe le diagramme 




Fig. 239. - 




Kig. 240. — Diagramme des pulsations d'un membre sous tXte ecmpr«*si(iiii 
graduellement dÊcroissanles de ce membre (lire de droite â gauche). 



suivimt des pulsations, au fur et à mesure que se produit la chute gra- 
duelle de la compression (fig. 240). 

Ce diaprarame présente une zone tout à fait caractéristique d'oscil- 
lations graduellement croissantes (de Ma; à Mu sur la figure), précédée 
d'une zone (plus ou moins étendue suivant les sujets), soit de simples 
fîbrillations. soit de pulsations indifférentes, c'est-à-dire sans différen- 
ciation appréciable entre elles. Or, la première pulsation diflérenciée Mx, 
qui marque l'entrée dans la aone croissante, correspond à la pression 
maxima. La première pulsation moindre M/i, qui marque la sortie de la 
zone croissante, correspond à la pression minima. 

I.a figure 241 fait -^ sans qu'il soit besoin d'autres gloses — 



ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 



171 



sauter aux yeux les raisons d'être de ces zones d'oscillations croissantes 
et décroissantes. 

Manœuvre de Voscillomèlre. — Le brassard radial étant placé sur le 
poignet du sujet, on met la pompe P en action jusqu'à ce que le mano- 
mètre indique une pression franchement supérieure à la presjjion nor- 
male maxima (20 centimètres cubes de Ilg, par exemple). 

A partir de ce moment la pompe devient inutile. L'opérateur fait alors 
tomber peu à peu la pression, de centimètre en centimètre environ, en 
agissant sur la valve V. Entre chacune de ces chutes, il appuie sur le sépa- 
rateur S pour observer les indications de l'oscillomètre. 

A l'apparition de la pulsaiion différenciée Mx, qui marque l'entrée dans 
la zone des oscillations graduellement croissantes, on lit le manomètre M. 
La pression lue à ce moment est la pression maxima. On continue à faire 
tomber la pression : on parcourt alors la zone des oscillations graduelle- 
ment croissantes, au cours de laquelle l'observateur peut remarquable- 



Mx.180 




Mn.lQO 



Mx.180 




Mn.lQO 



Fig. 241. — Figure schématique destinée à montrer comment l'ondée systolique 
est graduellement amoindrie, puis éteinte, par une pression croissante. 

ment étudier les caractères du pouls, tant au point de vue du rythme 
que de sa forme et de son amplitude, grâce à la sensibilité exceptionnelle 
de l'oscillomètre. La première oscillation plus faible Mn, succédant aux 
plus grandes oscillations, correspond à la pression minima. 

III. — Méthode auscultatoire (Ehrct). — Le brassard élastique étant 
appliqué au ])ras comme dans la méthode palpatoire de Riva-Rocci, 
la pression à l'intérieur du brassard est établie supérieure à la pression 
maxima du sujet ; un stéthoscope est appliqué sur l'artère au-dessous 
du brassard, dans la région de la saignée. Une décompression graduelle 
étant opérée, les phénomènes auditifs perçus avec le stéthoscope peuvent 
se décomposer comme suit : 

La première phase commence avec le premier bruit perçu par le sté- 
thoscop)e. Il est admis qu'elle correspond au premier passage de l'onde 
sanguine au delà du brassard et la pression est nolée comme indiquant 
la pression maximum ou systolique. 

Dans la deuxième phase, qui peut manquer, le bruit prend le caractère 
d'un souffle discontinu. 

Dansla troisième phase, le bruit devient plus net, plus aigu, plus vibrant; 
son intensité va croissant jusqu'à : 



172 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



La quatrième phase, pendant laquelle l'intensité du bruit dimiaiK 
brusquement, en même temps que sa tonalité devient plus sourde et plui 
basse. 

On admet que le passage de la troisième à la quatrième phase corre 
pond k la pression minimum ou diaslolique. 

Dans la cinquième phase, enfm, tout bruit disparaît. 



Critique des diverses méthodes et choix. 

Aucune des (rois miîthodes précédentes n'est à l'abri de toute i 
tique, et les esprits R^soifffe d'absolu ont belle occasion de donner libi 
ciiurs à leurs talents. 

Et qu'on ne croie pas que la deN- 
nière venue, la méthode ausculta- 
toire, soit plus exempte de «subjec- 
livité et d'une exactitude supé- 
rieure, Que ceux qui désirent se faire 
une opinion — non pas métaphy- 
sique — niais concrète de la question 
se reportent à l'étude si substantielle 
de Kilgore : « A quantitative déter- 
mination of the Personal fsctor in 
lilood pressure mensurement by thc 
auscultatorj' Method n {Archives of 
iniernal médiane, n» G, vol. XVI, 
15 décembre 1915). Ils y verront que 
b détermination auditive de la qua- 
trième pbase n'est pas toujours là 
facile, ni précise, et que les auteuis- 
ont dû éliminer un nombre 
dérable de lectures, du fait de la 
diflicile discrimination du passage d'une phase à l'autre et des grandes 
différences entre les observations prises simultanément par des obser- 
vateurs différents. ■ This is shown in our a Eourth » phase détermination 
bythe large number of readings which were rejected because the sound- 
changi>â werc not considered abrupt enough to alTord clear readingB 
as well as by the comparatively large number of liigher discreparecies 
in Ihe comparisons which were made, Our greatest différences in simul- 
tancous readings occured in the «Hfth phase » expérimenta in which, în one 
instance we dillered by as much as 3S"" Hg ». 38 millimètres Hg est un 
joli écart, même en sphygmomanométrie. C'est un chiffre à rappeler, le 
cas échéant, aux abstracteurs de quintessence. 

En attendant la méthode rêvée, idéale, automatique et rigoureuseï 
force nous est de nous contenter des méthodes actuellement en usage, 
l'extraordinaire évolution clinique et thérapeutique déclanchée par lei 
emploi systématique au cours de ces dix dernières années suffirait à elli 




[, 

"M 

i 
il 




ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 173 

seule ù démontrer que dès maintenant elles apportent au diagnostic un 
inappréciable concours. 

Tarées à des degrés divers d'erreurs inévitables, écarts techniques 
dépassés très largement par les écarts pathologiques, ce qui en légitime 
partant Temploi, les avantages et inconvénients respectifs des trois 
méthodes peuvent se résumer conrmie suit, du pur point de vue pra- 
tique, le seul qui nous intéresse ici. 

La méthode palpaloire peut donner de la tension maxima une approxi- 
mation cliniquement suffisante ; elle est tout à fait incapable de donner 
une indication utile relative à la tension minima. Elle est de ce fait actuel- 
lement inadéquate à l'état présent de l'investigation clinique. 

La mélhode oscillatoire peut donner de la tension maxima et de la ten- 
sion minima une approximation suffisante. Les chiffres donnés pour la 
maxima sont légèrement supérieurs (1 à 3 centimètres) à ceux donnés 
par les autres méthodes. Comme toutes les techniques, elle nécessite 
une éducation rapidement acquise mais nécessaire, une connaissance 
suffisante des conditions expérimentales requises et des critères d'obser 
vation. Ceci dit, elle se suffit à elle-même. 

Son réel impedimenta est le volume relativement considérable de 
Toscillomètre qui en fait un instrument peu portatif. En sorte que, à notre 
avis, le meilleur sphygmomanomètre actuel pour le cabinet et la consul- 
tation, il est « handicapé j> du fait de son volume par la méthode suivante 
en ce qui concerne la pratique courante citadine. 

La méthode auscultatoire permet à la rigueur une détermination approxi- 
mative des tensions maxima et minima inférieure en précision à la 
méthode précédente, mais le plus souvent suffisante en clinique. 

Elle ne nécessite pour tout appareil qu'un brassard muni d'un mano- 
mètre et un stéthoscope flexible, faciles à mettre en poche. De ce fait 
elle peut rendre de réels services en pratique de ville. 

Bref, jusqu'à nouvel ordre, la méthode oscillatoire nous apparaît encore 
comme la moins mauvaise des méthodes sphygmomanométriques et la 
mieux adaptée aux observations prises au cabinet de consultation. 

La méthode auscultatoire peut rendre de réels services au cours de l'obser- 
vation citadine. Un certain nombre de cliniciens prennent en ce cas la ten- 
sion maxima par la méthode palpatoire et la minima par l'auscultatoire. 

Rappelons pour finir : 

1^ Que la maxima est généralement supérieure de 1 à 3 centimètres 
dans la méthode oscillatoire ; 

2^ Qu'il y a lieu autant que possible d'adopter une méthode et de s'y 
conformer si l'on veut avoir des observations comparables ; 

30 Toutes les observations et chiffres rappelés au cours de ce volume 
se rapportent à des observations prises par la méthode oscillatoire au 
moyen de l'oscillomètre de Pachon (1). 

(1) Pour plus de détails consulter : Alfred Martinet, Pressions artérielles et viscosité 
sanguine, 1912; Clinique et thérapeutique circulatoires, 1914; Éléments de biométrie, 
1916. Masson, édit. 



174 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 





VEINES. — L*EXAMEN DU SYSTÈME VEINEUX ne comporte pas de 

techniques bien spéciales. 

L'inspeclion décèlera la pléthore veineuse, les dilatations variqueuses, 
le développement des circulations collatérales, les pouls veineux jugu- 
laires, etc. 

La palpalion fera « toucher du doigt » les empâtements, épaississe- 

nienfs, indurations veineuses et péri veine uses, phlébites et périphlébites. 

l.Unscripiion fera recueillir (Voy. Méthodes graphiques) des phlébo- 

grammes souvent caractéristiques. 

La mesure directe de la tension oeineiise n'est pas encore réalisée d'une 

f-îcon indiscutable. 

Une seule technique veineuse, très 
générale, et souvent indiquée, la 
ponction veineuse, mérite quelques 
lifxnes de commentaires. 

Elle est d'une pratique courante 
pour recueillir le sang nécessaire à 
maintes techniques sérologiques; elle 
constitr.e le premier temps des in- 
jections intraveineuses chaque jour 
plus pratiquées. 

Elle peut être pratiquée au niveau 
d'une veine superficielle quelconque. 
A la rigueur une aiguille hypoder- 
mique ordinaire, de calibre au moins 
moyen, y suffît; le mieux est d'em- 
ployer une aiguille à ponction vei- 
neuse courte, de moyen calibre, à 
biseau court. 

On fera « saillir » la veine choisie par compression manuelle ou au 
moyen d'une bande au-dessus du point choisi. L'aiguille ayant été stéri- 
lisée par ébullition, le point de ponction par badigeonnage de teinture 
(l'iode, l'aiguille est introduite obliquement dans la veine et le sang 
recueilli soit directement dans un tube stérilisé ou non (suivant le but 
(ju'on se propose), soit par aspiration dans une seringue stérilisée. 

Le tour de main consiste essentiellement à piquer la veine obliquement 
en biseau en dirigeant l'aiguille des parties molles latérales vers la veine : 
piquer en somme en dehors de la veine ; l'aiguille rencontre ainsi néces^ 
sairemeni la veine qu'elle pénètre ; nous avons fait ainsi des ponctions 
veineuses les yeux fermés. En piquant sur la veine, bien souvent l'aiguille 
glisse dessus et file vers les parties molles. 
Deux petits incidents à signaler : 

a) Grosses veines très saillantes: il semble que la ponction soit des 
plus faciles, il y a phlébosclérose, parois veineuses très épaissies, l'aiguille 
glisse sur les parois. Choisir une aiguille à biseau un peu long et piquant 
très bien et bien fixer la veine. 




r-> 



Donne direction. Mauvaise direction. 
Fig. 243. — Ponction veineuse. 



ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 



176 



6) L'aiguille pénètre dans la veine et la traverse. Choisir une aiguille 
courte, à biseau court, de calibre moyen. 

CŒUR, ARTÈRES ET VEINES {Méthodes graphiques). — Les 

méthodes cinémaiiques d'exploration circulatoire sont représentées par 
toutes les méthodes graphiques susceptibles de nous fournir des courbes 
indicatrices des mouvements d'expansion, de rétraction et de repos 
dont sont animés les divers segments du système circulatoire. La plus 

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J. D. 




P. n 




rig. 244. — Tracés polygraphiques de la radiale et de la jugulaire droites. 
N. B. — L'échelle supérieure marque le temps en cinquièmes de seconde. 

anciennement connue et la plus répandue est la méthode graphique de 
Marey, qui d'abord presque exclusivement appliquée à Tinscription du 
pouls radial (sphygmographie de Marey), a été rénovée depuis une dizaine 
d'années par la pratique systématique de la poltjgraphie (polygraphes 
de Marey, de Jacquet, de Mackenzie), c'est-à-dire de l'inscription simul- 
tanée des courbes indicatrices des mouvements de plusieurs segments 
du système circulatoire [pouls radial ou pouls carotidien et pouls veineux, 
pointe du cœur et pouls veineux, oreillette droite (œsophago-auriculo- 
graphie) et pouls radial, etc.] (fig. 244 et 245). U éteclro-cardio- 
graphie d'Einthoven, la photographie des bruits du cœur (Einthoven, 
Weiss, etc.), la iachographie de v. Kriess, constituent en dernière analyse 
des méthodes graphiques plus ou moins perfectionnées qui fournissent, 



ne 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



comme les piiici-dcntes, des courbes indicatrices chronologiques des diva 
temps de la révolution cardiaque (fig. 246). 

Ce sont, par essence, des méthodes dnimaliques. 

Elles s'appliquent de façon parfaite â l'étude de toutes les variéU 



d'arythmie dans le sens le plus large du mot, et ou sail , en eUet, que, par 
leur application à la clinique, cette partie de la cardiologie a été rénovée. 
les notions de conductibilité et d'excitabilité des (issus cardiaques sin- 
gulièrement précispcs et,, introduites presque de toute pièce, ces notions 




si précieuse de la dissociation auriculo-venlricuiaire, de la flbrtllatioi 
auriculaire, elc, 

Mais elles sont d'un faible secours dans l'étude des problèmes rardi 
logiques qui sont sous la dépendance des états d'équilibre et de d 
libre circulatoire, parce qu'elles ne fournissent aucun renseignement'dire 
sur la grandeur des forces en pr.'sence. 

Sphygmographe de Marey. — Nous ne décrirons pas le sphygmW 




fig. 247. — SphygiiiograjjJie ilc Marey. 



graphe de Marey. Les figures et la notice ci-dessous reproduite'el cou 
muniquée par la maison Boulitte en donnent une suffisante comprél 
sion (fig. 247 et 248). 

La figure 247 représente le sphygmographc dans tous ses détails. 

La (Igure 248 représente le sphygmographe dans son applicatiod 
ainsi que la crémaillère porte-papier vue devant et derrière. 



ORGANES PÊRIPHÉBIQVES 177 

, Placer lu partie d'ivoire H sur l'artère sans qii'aurune pressioa pri^ala- 




B« 



I^Bevii 



ble soit faite sur le ressort 
crochets fixés aux ailes ; 
«^■viterde l'arrêter par des 
nœuds, maUparunesimple 
boucle renversée, comme 
l'indique la figure 348. 

Cette opération faite, 
mettra la vis tan- 

nle F, fixée à la piére 
de cuivre H, en rapport 
aver le galet faisant eorpï^ 
avec Je levier; à ce moment 
le pouls donnera au levier 
des impulsions peut-être 
faibles, c'est alors qu'en 
tournant à droite le Itou- 
ton B on exen;era une 
pression sur le ressort el, 
par ce fait, la pastille 
d'ivoire comprimera l'ar- 
tère qui donnera des cho<s 
liùe plus eu plus forts; 

!UX-ei seront transmis au 
t donc au 
moyen du bouton B que 
l'on cherchera le maxi- 
mum d'amplitude du batt< 
Dingniitlle. 




(d'après Boulitle). 
but sera atteint. 



17S 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIBCULATOIBE 



la crémaillère munie de sa handc de papier- sera mise sous les galél 
d'acier fixés de chaque côté des platines du mouvement ; on s'assurera 
que ce dernier est remonté; opération qui doit être faite même avant 
l'application de l'appareil pour qu'il soit toujours prêt à fonctionner. 
La plume sera mise, très légèrement, au contact du papier, surtout lors- 
qu'il s'agira de celle pour l'inarription h l'encre, car le frottement exagéré 
suffit pour altérer la valeur des tracés. 

Pour s'assurer si la plume est en lîtat d'écrire, une (ois sa goutfière 
garnie d'encre, il suffit de la faire frotter dans toute la largeur de la bande 
de papier ; dans le cas où le résultat serait négatif, il suffira, au moyen 
d'une plume, de mettre un peu d'encre à la bande de papier pour faire 
l'amorçage. Toutes ces précautions prises, on n'aura plus qu'à tirer â 
droite le levier K pour que la crémaillère soit entraînée à raison d'un 
peu plus d'un centimètre à la seconde. 

On peut employer n'importe quelle^encre. 

On peut aussi prendre des tracés en enfumant la bande de papier et eii 
se servant de la plume sèche livrée avec l'appareil. Ces tracés donnent pii 
de détails que ceux qui sont pris à l'cRcre, maïs nécessitent la fixatii 
au moyen d'un vernis spécial [lig. 249). 

Polygraphe de Jacquet. — l.i' p'iliiijrnjiUf ou sphygmocardiographe df 



eq 




Jac^iiri(fig.2â0) permet de recueillir simultanément trois tracés différée 
dont celui du pouls radial, et d'enregistr<*r le cinquième de seconde..! 
Il est essentiellement constitué par un sphygmographe du type DH 
geon [d] combiné à deux tambours de Marey (I-I) et à un chronomit 

graphe (a). 



OHGANES PÉRIPHÉRIQUES 179 

En fait il comprend une manchelle B qu'on fixera solidement à l'avant- 
ras (fig. 251), l'ouverture iongilit^ne correspondant au bouton {p) du 




sphygmographe et la lame métallique qui le supporte étant exacte- 
ment appliquée sur la radiale préalablement repérée. Le sphygmographe 
est alors tixé â la manchette au moyen 
de la vis D et la pression du bouton 
«8t réglée au moyen de l'excentrique C 
de façonà obtenir l'amplitude maxinia 
Au levier à coude {ed). Un ou les deux 
tambours (W) sont mis en connexion 
au moyen de tubes de caoutchouc 
avec des récepteurs métallique.* du 
type décrit à l'occasion du Mackenslc 
et qui, appliqués sur tiae région pulsa- 
tile à explorer, liansmeltroiit au\ 
tambours, et partant aux leviers in>- 
oripteurs 6 etc, les mouvements corres- 
jiondants. Le chronométrographe a 
marquera le cinquième de seconde. 

Des deux clefs fixées à la face exté- 
rieure de la boite ,\, l'une commande 
le mouvement du chronométrographe, 

l'autre celle du laminoir r qui entraînera la bande de papier enregis 
treur. Deux petits leviers, enfin, saillant sur lea faces supérieure et laté- 
rale, commandent l'un la mise en marche et l'arrêt, l'autre le change- 
ra ent de vitesse, le mouvement en comportant deux : lente et rapide. 




l'ig. 2!J2. ^ PolygrBpl 
upplïqué â Jo radiale cl 



'le .lacqijf 



I 



180 



EXAMEN DE V APPAREIL CIRCULATOIRE 



la première débitant environ 1 centimètre à la seconde, la seconde en 
débitant 3 et demi. 

Les mouvements du chronométrographe et du laminoir sont préalable- 
ment remontés. T " 

Une bande de papier enregistreur de largeur correspondant à celle 
du bâti métallique et préalablement enfumée étant engagée dans le lami- 
noir r, le bouton p pressant exactement et de façon convenable sur l'artère 
radiale, un ou les deux tambours sont mis en connexion avec une région 
pulsatile (fig. 252) (jugulaire, pointe du cœur, foie) ou simplement animée 



|1» ■»! i«ll»t WJ ^ » I 



TT" 



■T-r 




■•*P"'^'"^r^»"*'^" 




Fijr. 253. — Observation 284 hh. T., 19 ans 1/2, 1",63, 46kt,150. 

21 juillet 1913, 16 li. ; 72 ^i-i^ V = 3,S ; sucre 0, albumine 0, hyperacidilé. 

Radiale et jugulaire droites. 



d'un mouvement quelconque, en sorte que les temps, les pulsations radiales 
et tel autre mouvement choisi s'inscrivent de façon synchrone par Tinter- 
niédiaire des pointes o, 6, r, d, sur la bande enfumée que le laminoir amène 
à une vitesse régulière sur la table métallique sous-jacente auxdites 
pointes. 

Il suffira, ultérieurement, de fixer ledit tracé par passage de la bande 
enfumée dans un bain de vernis à l'alcool pour obtenir un tracé du- 
rable. 

Les tracés obtenus avec cet appareil sont, ainsi que le démontrent les 
spécimens ci-dessous [W^. 253 et 254), souvent plus fins, plus déliés, 
plus amples, plus nuancés que ceux obtenus avec le Mackensie. Il permet 



ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 



181 



de plus de prendre simultanément trois tracés au lieu de deux, ce qui 
peut être quelquefois particulièrement précieux (arythmies respiratoires). 



»* w *>» j »»»■»■ r» ^.^ '» ■ *" <»iiti i . i in^ i ^» I I I ■ ^ j[y t'>» t » » yt 



n ^» » ■■ 




Fig. 254. — Observation 264 ter. H., 25 ans, l^TO, 59''t,200. 

20 
30 juillet 1913, 11 h. ; 76 ^ V = 3,5 ; traces d'albumine, insuffisance aortique. 

Radiale droite et jugulaire droite. 

Il a cependant par rapport au Mackensie trois infériorités: la première^ 
c'est la nécessité de Tenfumage, du laquage et du séchage des bandes. 

i iiii wM fff wwwnwtw *ll H I Ilil|lllt»ll»lllllllil l » i » 




Fig. 255. — Cardiogrammes recueillis avec le polygraphe de Jacquet. 

La seconde, c'est l'impossibilité d'obtenir des tracés de très longue 
durée. 

La troisième, enfin, c'est la déformation mécanique considérable du tracé 
surtout radial conditionnée par le système assez compliqué de leviers 
employé pour l'amplification des pulsations recueillies. C'est d'ailleurs 



182 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



un défaut commun à tous les sphygmographes du type Dudgeon. 

Ce n'en est pas moins un excellent instrument clinique, et si la suppres- 
sion de Tenfumage, du laquage et du séchage nous fait à Tordinaire 
employer de préférence le Mackensie^ le Jacquet est cependant un excel- 
lent instrument. 

Bref^Vunel Vaulre sont parfaitement adéquats aux exigences de la pratique 
médicale courante. 

Polygraphe à encre de Mackensie. — Objet. — Comme nous 
venons de Tindiquer, le polygraphe de Jacquet a le double inconvénient 
de nécessiter l'enfumage préalable et le vernissage ultérieur du papier et de 
ne pas permettre des observations de longue durée. Le polygraphe a encre 
répond précisément à ces deux desiderata, ne nécessitant ni enfumage, 
ni vernissage et permettant la prise de tracés de toute longueur. Il est 
robuste et de maniement facile. Possédant deux tambours et un enre- 
gistreur de temps qui marque le cinquième de seconde, il permet l'enre- 
gistrement simultané de deux mouvements (pouls artériel et pouls vei- 
neux, ou pouls artériel et respiration, etc.). 

Description (fig. 256). — Les parties les plus importantes du polygraphe 
sont les suivantes : 

Le corps A contenant le mouvement qui commande le déplacement du 




Fig. 250. - - Polygraphe à encre de Mackensie. 

pjipior enregistreur et le mouvement qui commande le marqueur des temps 
(en cinquième de seconde). 

Les tambours inscripteurs H, B à l'extrémité de la barre-support Bi.' 

Le tambour du poi«:net C avec manchette fixatrice C|. 

Support du rouleau de papier D avec rouleau de papier D|. 

Explorateurs jugulaires E. 

Plumes F, F, F. 

Le corps A possède encore quelques détails nécessitant des explications. 
Une face de ce corps présente trois clefs. La plus grande (1) commande le 



ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 183 

mouvement qui actionne le papier. La petite clef supérieure (2) est le remon- 
toir du mouvement du marqueur des temps ; celle de la base (3) règle la 
vitesse du papier passant sur la table inscriptrice. Au sommet de ce corps 
on trouve la table inscriptrice (4) et le laminoir (5) qui entraîne et dirige le 
papier. 

En arrière de ce laminoir se voit le levier (6) qui commande le départ et 
l'arrêt du laminoir et partant du papier enregistreur. En avant, une petite 
fourche (7) destinée à supporter la plume inscriptrice des temps. Cette four- 
che oscille à raison de 300 mouvements à la minute, en sorte que chaque 
division correspondra à un cinquième de seconde. 

Deux petits tubes fixés au corps même supportent Tantérieur (8), les 
tambours enregistreurs, le postérieur (9), le rouleau de papier. 

Los tambours inscripteurs avec leurs plumes à levier (11) sont fixés avec 
des pênes tournants (10) permettant d'ajuster la plume dans une direction 
quelconque. 

Los leviers des tambours sont munis à leur extrémité d'une petite pince 
à pression dans laquelle les plumes sont facilement adaptées. 

Los membranes de caoutchouc sont maintenues en position par l'anneau 
qui les encercle. Les deux tambours sont munis d'embouts (23) pour l'adap- 
tation des tubes de connexion (22). 

Lo tambour du poignet C se compose de deux parties : 1° le support 
(16), qui est fixé au poignet, est muni d'une lame métallique flexible garnie 
d'un bouton (19) qui s'élève et s'abaisse avec le pouls. Un excentrique (20) 
monté sur une vis régulatrice (18) permet de faire varier la pression exercée 
sur l'artère. 

2" Le tambour avec son bras de support (14), sa membrane de caoutchouc 
<13) et son disque compresseur muni d'un bouton (12). Celle parlie ne doil 
pas élre mise en posilion jusqu'à ce que Varlère ail élé correclemenl repérée 
€/ que le maximum d'impulsion de la lame mélallique el du boulon (14) ail 
élé oblenu. Les deux parties sont alors mises en connexion et adaptées par 
la vis do pression (15) dans le bras de support (17). 

Los explorateurs E, E sont constitués par de petites coupes métallique?, 
garnies en leur centre d'un bouton ajouré auquel est fixée Textrémité d'un 
tube de gutta dont l'autre extrémité est adaptée à un des tambours enre- 
gistreurs. Quand ces explorateurs sont appliqués sur une région pulsatile 
de façon qu'il n'existe plus aucune communication entre l'intérieur de la 
coupe réceptrice et l'air extérieur, la pulsation est transmise au tambour 
et au levier inscripteur. 

Les plumes F, F, F sont garnies à leur extrémité inscriptrice d'un petit 
réservoir linéaire en communication avec un mince pcrtuis vertical qui 
conduit l'encre à l'extrémité inférieure de la plume reposant sur le papier. 

Le liquide employé usuellement en Angleterre est une solution d'éosine 
à 1/130 environ additionnée par demi-litre d'une cuiller à thé de glycérine 
et d'alcool méthylique. Cette solution est très fluide et donne des tracés 
parfaitement clairs ; elle a cependant un inconvénient qu'elle partage avec 
toutes les couleurs rouges: elle vient très mal en [)hotographie et se prête 
par conséquent difficilement à la reproduction. 

Quand les tracés recueillis sont destinés à être reproduits, publiés, il est 
préférable de se servir d'une encre bleue ou noire. Les encres du commerce 
livrées pour l'usage des stylographes peuvent très bien convenir à cet usage. 



184 



EXAAfEy DE LAPPAHEIL Cl RCl'LATOI RE 



Montage kt emploi de l'appareil. — PlaciT le corps de l'appart 
sur une table et remonter les deux mouvements (papier et temps). FLver 
la barre supportant les tambours enregistreurs h l'encoche antérieure 
Fixer de iiième la barre supportant le rouleau de papier k l'encoche posté- 
rieure — en ayani soin de placer le rouleau d'une /açon telle que le papier 
se déroule par en haut et non par en bas. Passer l'extrémité du rouleau 
sous le laminoir et faire marcher le mouvement jusqu'à ce que cette extré- 
mité ait été entraînée au delà de la petite table antérieure. Placer alors 
les plumes à leurs positions respective?, les longues plumes dans les leviers 
des tambours, la petite plume sur la fourche oscillante indicatrice des ^ 
temps. Étiiblir la i onnrxion entre les tHrnbours et les récepteurs i 




Fig. 257. — Puinl J'applical 

moyen des tubes de gutta ; le tambour du puiijnel sera toujours i 
connexion avec le tambour récepteur te plus proclie de la barre-supporl. 
Les plumes reçoivent alors leur provision d'encre au moyen d'un pincea^E' 
ou d'un compte-gouttes. 

Fixer fermement la manchette au poignet du sujet ; localiser l'ort^ri 
et déplacer le petit excentrique pressant sur la lame métallique jusqu'à 
ce que la meilleure amplitude soit obtenue, .\dapter à la manchette le 
bras supportant le tambour récepteur, le fixer et abaisser alors le tambour 
jusqu'à ce que son bouton repose sur la lame métallique de la manchette^ 
le fixer alors en cette j. 

Si ces instructions ont été correctement exécutées, la plume oscillen 
à chaque pulsation de l'artère. Si l'amplitude est insuffisante on cherchera 
à l'augmenter en manœuvrant la vis commandant l'excentrique de com- 
pression. On se rappettera que l'extension forcée du poignet rend t'arlire 



on. 
eai|H 

[u'à 
^ le 
lour 




ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 



185- 



plus proéminente et favorise la récupération des battements du pouls et 
qu'au contraire la flexion de la main et du poignet est défavorable. 

Si Ton désire recueillir en même temps un tracé synchrone, un récepteur 
sera ajusté et appliqué sur la région pulsatrice à explorer de façon que 
son mouvement soit transmis à l'autre plume (fîg. 257). Les plumes seront 
alors abaissées, leurs pointes appliquées aussi légèrement que possible 



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M W W « — 



Jugulaire droite. 



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Radiale droite. 





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Fig. 258. — Obs. 1219 (F.. 1867). 

Crise de tachycardie paroxystique d'une durée de quelques minutes (1, début; 
2, état ; 3, terminaison) chez une basedowienne améliorée à la période de la ménopause 
(à noter : le début brusque, la terminaison brusque, la période terminale nettement 
exlra-syslolique). 



sur le papier inscripteur et les mouvements mis en marche par action sur 
le levier de départ. 

Comme pour toutes les techniques, un peu d'expérience est nécessaire 
pour mener à bien la manipulation, mais, si les conseils précédents sont 
suivis de façon précise, les résultats obtenus seront sûrement satisfai- 
sants. 

Quelques autres remarques techniques importantes. — 1^ Tenir 
les plumes bien propres, éviter avec soin toute encre rendue impure et 
épaisse par une longue exposition à Tair. Si les plumes ne « coulent pas » 
convenablement, les laver à Teau chaude. La pointe de la plume doit tou- 



I8G 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



v*|t' 



jours être présentée au papier verticalement; une directîen oblique pro- 
duirait inévitablement un tracé non continu. 

2° Quand on tourne trop vite dans le sens du ralentissement la clef 
commandant la vitesse, il peut arriver que le mouvement s'arrête com- 
plètement et que l'appareil ne réponde plus immédiatement à l'appel du 
levier de départ. Dans ce cas il suffira de tourner à nouveau la clef de 
vitesse dans le sens de l'accélération pour voir le mouvement repartir. 

Nous donnons ci-contre un spécimen de tracés obtenus au moyen de 
l'appareil de Mackcnsie (fig. 258). 

Cardiographie en décubitus latéral gauche. — La cardiographie 
avtiit donné jusqu'à une date récente en clinique humaine des résultats 
souvent si médiocres, voire si contradictoires, qu'elle avait été pratique- 
ment ahjiniionnéc. M . Pachon, iii encore, a rendu à la clinique l'inappré- 
ciable Her\ice de préciser les conditions 
expérimentales et d'indiquer une 
technique qui fournit des résultats 
sensiblement comparables ; c'esf l'ex- 
ploralion cardiographique systémaiique 
en dériibiliis latéral gauche. Le sujet 
est élcndu sur une tahie, comme dans 
notre figure, dans le décubitus latéral 
gauche, le bras droit étendu le long du 
corps, le bras gauche replié, le coude 
sur la table, la main sous la tÊte repo- 
sant elle-même sur un coussin (fig. 259). 
La pulsalion cardiaque perçue lar- 
gement en dehors du mamelon dans 

un espace intercostal, au niveau de sa 
rig.SM. — {■.or.finirr.iT'Iiii' tn.l(-ciiliitus .' j - ,- . -n- 

initrai fiaiiche. partie la plus decIive, est recueillie au 

moyen d'un cardiographe du type 
de celui de Marey, modifié par Pachon, de façon à en réduire l'épaisseur 
au luinimuni cl à pernicltre do le disposer facilement entre la t*ble et la 
région thfiraciquc déclive explorée. Elle est enregistrée par transmission 
à un appareil à tambour (Marey ou Jacquet ou Mackcnsie), 

" La méthode indiquée, se.-; résiilfats spécifiques objectivement démon- 
trés, son importance pratique en clinique mise en relief, ces recherches 
onl au.<isi fixé le mécanisme intime par lequel le décubitus latéral gauche 
réalise l'obtention constante du cnrdiofrraiiimp typique. Elles ont montré 
que cette attitude place le cœur chez l'honime dans les conditions où le 
place expériini'ntali'Uipnt chez l'animal soit la pince cardiaque de Marey, 
soit un niyo-cardi<is;ryphc du type de celui de Ohauveau ou de L. Fre- 
dericq. Le co>ur pe^^ant de toute sa masse contre la paroi tboracique se 
trouve intimement maintenu par l'elïet de sa propre pesanteur contre 
cette paroi : le crnur garde avec la paroi Ihoraciqiie un conlacl constant 
s'exerçant en outre par nue large sur/ace. L'est là l'élément essentiel qui 
détermine la caractéristique du cardiogramme de décubitus latéral gauche. 



ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 187 

' L'ini possibilité de ïuite pour le cœur, la pei-sistance oliiig^p de sin contact 
[ par une large surface avec la paroi thoracique annihile tout efTet négatif 
(vis-à-vis de la puUalion cardiaque) de la ditnitiutiun volunii^trique subie 
par les ventricules pendant leur systole. Ce même état de choses permet 
I manifestement au contraire la répercussion inléijralt contre la paroi 
I thorarit|ue et l'appareil explorateur des mniiiftcalions de consistance des 
hi.uli-t^. il.' leur liiirci.^cmi-nt i.'l 'h- leur n>li\iIicnR-iif . Or In .oiirbe 







Fig. 2W. — CanliogrBiii 



: le jifllygraplie de -laï 



i valeurs de consistance est justement superposablc à celle des varia- 
tions de pression intracardiaques, pour la raison évidente que l'une et 
l'autre de ces courbes sont fonction d'un même élément : l'effort du myo- 
tarde, d'où identité des deux tracés. 

" Tous les accidents du tracé de pression intraventriculaire se retrouvent 

«dans le cardiogramme de décubitus latéral gauche : Vondulntinn pré- 

'iSyil^ique correspondant è la systole auriculaire continuée par l'inter- 

kystole, la ligne d'ascension brusque traduisant l'etTort du ventricule 

jjepuis sa mise en tension initiale jusqu'au moment oti il a triomphé de 



188 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

la résistance artérielle et ouvert les valvules sigmoïdes, le pliiieau sysio- 
lique dont la direction rectiligne, oblique descendante ou oblique ascen- 
dante^ renseigne sur TefTort simplement soutenu^ diminué ou augmenté 
par lequel le cœur accomplit son évacuation ventriculaire, la ligne de descente 
enfîn qui marque la plus ou moins grande brusquerie de la décontraction 
cardiaque, c'est-à-dire renseigne sur la valeur de Vélasticité du myocarde^ 

« Et ainsi parce qu'il est l'expression directe et exclusive des 
variations de consistance du cœur pendant sa systole, le cardiogramme 
de décubitus latéral gauche — cardiogramme spécifique — réalise en fait un 
élément d'appréciation directe de la valeur et des modalités morphologiques^ 
(particularités de la mise en tension et de l'évacuation ventriculaires) 
ou évolutives (extrasystoles, arythmies diverses) de la contraction cardiaque^ 
Traduction apparente et expressive de Teffort normal ou extraphysio- 
logique par lequel le cœur accomplit sa fonction, le cardiogramme de 
décubitus latéral gauche juge, en définitive, la valeur fonctionnelle du 
cœur, c'est-à-dire exactement ce qu'il importe au médecin de connaître 
pour fixer le pronostic et la thérapeutique des cardiopathies. » (P' Victor 
Pachon, Exposé des titres et travaux scientifiques. Masson, 1911, p. 49 
à 53). 

Les spécimens reproduits dans ce volume montrent bien en effet tout 
le parti que la clinique peut tirer de cette cardiographie systématique. 

Toutefois il faut savoir qu'il est maints cas, sujets obèses ou gras,, 
nombre de femmes, sujets à espaces intercostaux étroits, grands dys- 
pnéiques, etc., chez lesquels cette exploration est fort difficile, voire 
impossible. 

Électro-cardiographie. 

N'ayant on l'^^'spèce aucune compétence particulière, nous ne croyons 
pouvoir mieux faire que d'emprunter les développements qui vont suivre 
à l'excellente monographie publiée par The Cambridge Scientific Instru- 
ment (;o L**, éditri(îe du meilleur appareil électro^cardiograpbique 
actuolleniont en usage. 

Principes généraux. — Il est bien connu que toute contraction mus- 
culaiir est acronipatrui'i' de variations dans le potentiel électrique de 
la parti(î active par rapport à la partie passive. La partie active devient 
néfrative, c'est-à-dire, si Ton relie au moyen d'électrodes un galvanomètre 
à un lïiusclc excité, un courant électrique traversera le galvanomètre 
par voie de réjcctrode le plus proche de la partie jjassive du muscle à 
l'électrode le plus proche de la partie active. Si l'on parvient donc à obte- 
nir un enregistrement des courants électriques provenant de Taction du 
cœur, on obtiendra les renseignements les plus précieux sur les phases 
diverses de son fonctionnement. 

Bien que l'on ait depuis longtemps reconnu la possibilité théorique de 
ces déterminations, ce n'est que depuis l'invention du galvanomètre à 



ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 



189- 




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corde par le professeur Einthoven qu'elles sont devenues réalisables en 
pratique. Avant cette époque, c'est-à-dire en 1856, Kôlliker et Mûller 
avaient les premiers constaté la présence d'un 
•courant actif dans le cœur ; et, à l'aide d'un 
nerf de grenouille mis en contact avec un cœur 
battant, ils étaient parvenus à déceler deux 
variations électriques distinctes accompagnant 
■chaque battement du ventricule. Leurs déter- 
minations furent suivies par celles d'autres 
observateurs qui se servaient d'anciens types 
<ie galvanomètres. Plus tard on employa l'élec- 
tromètre capillaire, et c'est à l'aide de cet 
instrument qu'en 1887 Waller(l) a démontré la 
possibilité d'enregistrer les battements du cœur 
humain. Les premiers cardiogrammes satisfai- 
sants du cœur des mammifères ont été obte- 
nus par Bayliss et Starling (2). 

Le s^alvanomètre à corde. — C'est en 1903 
<iu 'Einthoven a produit son nouvel instru- 
ment, le galvanomètre à corde (3). Ainsi que 
l'indique son nom, la partie essentielle de ce 
galvanomètre consiste en une fibre ou corde. 
Cette corde est extrêmement fine et, quand elle 
est convenablement suspendue dans un champ 
magnétique, elle répond avec la plus grande 
préciïiion aux faibles courants électriques du 
cœur. Les mouvements de la corde sont fort 
petits, de sorte qu'il faut employer un micro- 
scope pour les déceler et les enregistrer. Avec 
les vitesses et le grossissement exigés par les 
travaux cardiographiques, il faut éclairer la 
<-orde au moyen d'une lampe à arc. La figure 261 
montre schématiquement le dispositif employé 
pour photographier les mouvements de la 
corde, les distances y indiquées étant données 
•en millimètres. 



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(1) A démonstration on man of electroiiiolive 
•changes accoinpanying the heart's beat (Journ. of 
physiol., 1887, VII. 229-234). 

(2) Bayliss (W.-M.) et Starling (F.-II.), On thc 
•eleclromotive phenomena of the maminalian heart {Monlhly Internai. Journ, of 
Anat. and PhtjsioL, 1892. JX, 256-281). 

(3) Ein neiies Galvanoineler (Annaien der Physik, 1903, 4 folgc, 1059-1071. — 
Die Konstruktion des Saitengalvanometers (P/lugers Archiv, 1909, CXXX 
1287-321). 

A NOTER. — On trouve une bibliographie complète des recherches électro-cardio- 
graphiques dans le nouvel ouvrage du D' T. Lewis intitulé : Clinical Electrocardio- 
^raphy, publié par M.M. Shaw et Sons, à Londres, Fetter Lane. 



190 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULACTOIRE 



La corde est bien éclairée par )e cratère positif de la lampe à arc dont 
la lumière est concentrée par les condensateurs. Une cuve d'eau est inter- 
calée pour protéger la partie optique et empêcher l'échauffement de la 
corde. Le champ de l'objectif est projeté sur !a lentille cylindrique qui 
en met au point une partie comme une très brillante bande de lumière sur 
la plaque ou le papier sensible. Devant la lentille, la corde a l'air d'une 
ombre allongée verticale d'environ un millimètre de large. La partie de 
cette ombre qui arrive à la lentille cylindrique devient un point noir dans 
la bande de lumière tombant sur la plaque. 

Donc, en déplaçant la plaque (ou le papier] à angle droit par rapport 
à la lentille cylindrique, par exemple dans le .sens indiqué par la flèche \, 
toute la longueur de la plaque sera exposée, à l'exception seulement de 




cette partie sur laquelle tombe l'ombre de la corde. Les mouvements 
de la corde se produisent toutefois dans le .sens indiqué par la flèche C 
parallèle Si la longueur de la lentille cylindrique et, étant donné que la 
position momentanée de la corde est indiquée par un point non exposé, 
il se fait un enregistrement continu d(^ ces positions sur la plaque ou sur 
le papier en mouvement. Ces enregistrements sont dénommés électro- 
cardiogrammes. 

L' ne fente réglai lie est intercalée entre la lentille cylindrique et la plaque, 
alin d'as.surer le ma.xinuim de détails joints à un éclairage sufflsant. 

Pour produire les lignes horizontales qu'accusent les graphiques, la 
lentille cylindrique est pourvue de lignes gravées à des intervalles régu- 
liers dans le sens de sa largeur ; ces lignes produisent des ombres se tra- 
duisant par des lignes lioriï:ontales sur les graphiques. On produit les lignes 
verticales en interrompant en B le faisceau de lumière mis au point. 



ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 191 

de façon à empêcher pendant un instant la lumière de tomber sur la 
plaque lors de son passage devant la fente ; il s'ensuit la production d'une 
ligne nette sur le graphique. 

L'action du cœur produit des changements de potentiel dans toutes les 
parties du corps et, grâce à l'accessibilité des membres, on réalise générale- 
ment les connexions électriques au corps à l'aide de ces derniers (fig. 256). 
Des connexions faites à l'aide des deux bras donnent des résultats des 
mouvements du cœur bien différents de ceux obtenus au moyen des 
jambes. En pratique, il a été établi que pour obtenir les meilleurs résultats 
on doit utiliser lès connexions suivantes : bras droit et bras gauche ; bras 
droit et jambe gauche ; jambe gauche et bras gauche. Nous dénommons 
ces connexions J, II et III, respectivement. Il faut que les connexions 
aux membres soient réalisées à l'aide d'électrodes non polarisàbles ; autre- 
ment, on obtient des graphiques déformés. 

Outre les courants variables dépendant du cœur, il s'en accuse ordi- 
nairement un autre relativement fort et assez constant dû au fonctionne- 
ment des glandes de la peau et qui s'appelle v le courant de la peau ». 
Il faut contre-balancer ce courant : ce que l'on fait avec la plus haute 
précision seulement en intercalant une différence, de potentiel équi- 
valente et opposée. Cette opération s'accomplit au moyen [du tableau 
d'étalonnage qui permet d'appliquer à la corde une différence de poten- 
tiel définie et de mesurer et régler convenablement la déviation corres- 
pondante. 

Einthoven est parvenu à la sensibilité d'une déviation de 10 milli- 
mètres par millivolt et on a adopté cet étalon presque universellement 
de façon à faciliter la comparaison des cardiogrammes obtenus par dif- 
férents observateurs. 

Le tableau d'étalonnage est muni également d'un dispositif pour mesurer 
la résistance électrique du corps du sujet, ainsi que d'un commutateur 
pour réaliser à tour de rôle les connexions mentionnées ci-dessus. 

Au moyen d'un dispositif simplifié consistant en un stéthoscope, un 
microphone et un transformateur, on parvient à transformer les bruits du 
cœur en courants électriques, lesquels, mesurés par le galvanomètre et 
enregistrés de la manière sus-indiquée, fournissent de précieux rensei- 
gnements supplémentaires. 

Appareils électro-cardiographiques. — Les appareils dont se 
compose une installation complète applicable aux travaux généraux, à 
l'exception des électrodes, sont montrés dans la figure 263. Les organes 
les plus importants d'une installation quelconque sont : 

Un galvanomètre B dont la corde reçoit les impulsions électriques éma- 
nant du cœur. 

Une chambre photographique A pour enregistrer les déviations de la 
corde produites par ces impulsions. 

Une lampe à arc G pour projeter l'image de la corde. 

Un tableau d'étalonnage D pour permettre de réaliser tous les ajuste- 
ments et essais électriques nécessaires. 



192 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



l'n repère ur c h ronom étriqué K pour indiquer la vitesse de la 
plaque. 

Ine table pour supporter lesdits appareils, ainsi que les interrup- 
teurs pour contrôler la lanterne à arc, le champ du galvanomètre, le 




istallnliiin ^lcclru-cardiugra|>liiqu« 



repi'i'iir ilinni(>iiii''hii]iK' l'I. iiu liosnin, Ii' iiiolcur pour la rhamlirp k 
pîipiiT. 

lu ji'ii il'i''l'T(n>d'',- |")iir iV'iiliMT li's coiiiicxions électriques avec le 



[■:mv n KLKCTrio-r.AnDintjRAMMKS. 
0.1 S«c 



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ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES 193 



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- Ëlectro-cardiogrsmme normal (d'après Routier), 



Pig. 2G6. — Dissociation complMe. Électro-cardiogramme (Daniel Roiilii' 
52, 11, 12. Or. = 62 ; venir, --^ 17; Dur, l, ord, 1 centimètre = 1 millivuH 
2 centimètres cl demi — 1 m. 



III. — ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES 

ÉPREUVES FONCTIONNELLES. — ^uil s'iigisse (i'<;slinn;r l'aptitude 
inilitairt^ d'un appareil circulatoire ou d'c^lablir le pronostic d'une 
afTecliiiii cardiovasculaire chronique, le problt'me est au fond toujours 
le même : quelle est la valeur fonctionnelle de l'appareil circulatoire? 
Quelle est la puissance de réserve du cœur? Ou, en d'autres termes, dans 
quelle mesure et entre quelles limites ledit appareil, et en particulier ledit 
cœur, peuvent-ils liyperfonctionner sans défaillance? quel effort peuvent-ils 
fournir sans fléchir? C'est l'appréciation de leur résistance latente. 

Bien des signes cliniques classiques : dyspnée d'elTort, oliguiie, oedèmes, 
congestions passives, etc., sont d'excellents signes révélateurs de la 
défaillance circulatoire. Mais ces signes, pour excellents qu'ils soient, 
sont passibles de ti-ois critiques ; ils sont : 1° ou bien subjectifs, non 
contrôlables, non mesurables (dyspnée d'ellort) ; 2° ou tardifs (œdèmes 
divers, hépatomégalie] ; 3° ou non pathognomoniques (oligurie, œdèmes, 
hépatomégalie}. 

Le mieux donc est de rechercher résolument une épreuve fonctionnelle 
circulatoire susceptible d'un contrôle objectif mettant en évidence 
l'adaptation d'un appareil circulatoire donné à une épreuve donnée et 
nous renseignant, di; ce fait, avec quelque précision, sur la puissance de 
réserve d'un creur, sur ses possibilités latentes d'hypertrophie et d'hyper- 
fonction acconimodatrices. 

Principes généraux. — Ladite éjireuve fonctionnelle doit s'inspirer 
des notions essentielles suivantes : 

1" Cœur et vaisseaux constituent un système mécanique à liaisons 

indissolubles. Toute réaction de l'une des parties du système détermine 

Diagnnslie. 13 



194 EXAMEN DE V APPAREIL CIRCULATOIRE 

inévitablement une réaction correspondante de l'autre. Tout état normal 
d'équilibre circulatoire résulte précisément de la collaboration harmo- 
nique et adéquate de toutes les parties du système. 

2^ L'épreuve fonctionnelle, pour être cllniquement utilisable, devra 
comporter deux séries d'épreuves : une première, que nous dénommerions 
volontiers épreuve sialique, et qui consiste à étudier les réactions déter- 
minées par un changement d'attitude corporelle, l'organisme étant au 
repos ; une deuxième que nous dénommerions volontiers épreuve dyna- 
mique^ et qui consiste à étudier les réactions déterihinées dans le régime 
circulatoire par une série de mouvements déterminés. Bref, la première 
épreuve sera une épreuve d'aUUuée (statique), la àemàèmt épreuve sera 
une épreuve de mouvement (dynamique). 

3<> Les facteurs circulatoires particulièrement convenables pour une 
étude de comparaison, parce que mesurables, sont : la fréquence du pouls, 
les tensions artérielles, le débit urinaire et la viscosité sanguine. Pour une 
épreuve fonctionnelle de courte durée, les deux prenûères conviennent 
plus particulièrement, parce que leurs variations sont plus rapides et plus 
amples. 

40 Enfin, pour que les résultats desdites épreuves soient utilisables, 
c'est-à-dire comparables, il convient de régler de façen minutieuse le 
déterminisme expérimental quant à la modalité et à l'intensité de 
l'épreuve même et quant aux appareils de mesure employés. 

Parlant de ces principes, nous nous sommes arrêté à la technique 
suivante : 

I. Épreuve d'attitude (statique), — l^ Le sujet étant couché bien à 
plat en résolution complète : 

a) Compter son pouls jusqu'à ce que deux mesures successives donnent 
le même chiffre (de façon à éliminer autant que possible le facteur pertur- 
bateur émotif) ; 

b) Mesurer dans les mêmes conditions les tensions maxima et minima. 

2^ Le sujet se lève alors et les mêmes mesures (fréquence du pouls, pres- 
sions) sont prises dans la station verticale, après pause, repos et jusqu'à 
ce que deux mesures successives donnent les mêmes chiffres (de façon à 
éliminer l'élément mouvement pour ne conserver que l'élément attitude). 
Inutile d'ajouter que, pour éliminer l'élément température extérieure, 
lesdites mesures seront prises le sujet étant habillé, qu'il soit dans la 
station horizontale (étendu sur un lit ) ou dans la station verticale. 

II. Épreuve de mouvement [dynamique). — Le sujet pratique alors 
à un rythme modéré (60 à 70 à la minute) vingt flexions profondes sur les 
membres inférieurs : pouls et pressions sont pris ensuite de minute en 
minute pendant trois h cinq minutes. 

Le sujet se réétend alors et les mesures sont prises une dernière fois. 

II est bon d'adopter, autant que faire se pourra, une période de la 
journée, toujours la même, à assez longue distance des repas, pour éli- 
miner l'influence perturbatrice des réactions digestives. Toutes les obser- 



ÉPJRBUVES FON€TWNJ^ELLES CIRCULATOIRES 106 

vatioûs mentionnées ici ont été prises entre 8 heures un quart et 9 heures 
un quart dans une salle modérément chaufTée, 14 à 15®> chez des sujets 
ayant pris un petit déjeuner à 7 heures. 

Pour faciliter Tétude et la confrontation des résultats ainsi recueillis, 
les données numériques sont disposées en une courbe évolutive confor- 
mément aux règles générales des représentations graphiques ; les temps 
(minutes) étant portés en abscisses, les grandeurs (fré<ïueïice du pouls, 
pression) étant portées en ordonnées. Nous allons avoir Toccàsion d*eh 
fournir qttckjues exemples. 

Notre matériel d'études systématiques se réfère À 60 sujets adultes de 
vingt è quarante-cinq ans, cliniquement normaux ou anormaux làu point 
de vue circulatoire, tous apyrétiques, et chez lesquels ladite épreuve fut 
pratiquée, à l'ordinaire, au moins deux fois à intervalles plus ou moins 
éloignés* 

Une première constatation capitale est la suivante : chez un même 
sujet normal ou anormal, les courbes fonctionnelles ainsi obtenues à inter- 
valles plus ou moins longs sont sensiblement identiques si le régime circu- 
latoire est resté dans V intervalle sensiblement identique. 

Voici par exemple les courbes fonctionnelles représentatives de deux 
séries d'épreuves recueillies à quelques jours d'intervalle chez trois sujets, 
l'un absolument normal, sauf la taille, l'autre tonvahscenl d'uiiê myorar- 
dite post-infectieuse, le dernier frÉinch«meni hyposystolique (flg. 'ÎG?, 268, 
269, 270) ; on voit que pour l'un et l'autre sujets, lesdites courbes corres- 
pondant aux deux épreuves sont pour chacun quasi identiques. A noter 
cependant que la deuxième courbe évolutive du second accuse une légère 
modification dont nous soulignerons plus loin la signification. 

Sujets normaux. — Si maintenant nous compulsons les observations 
recueillies chez des sujets normaux au point de vue circulatoire, c'est- 
à-dire : 1® n'accusant aucun trouble circulatoire généralement quel- 
conque ; 2° ayant supporté sans manifestation circulatoire aucune des 
épreuves assez rudes (entraînement militaire en particulier) ; 3*^ ne 
présentant aucun signe fonctionnel ou autre d'affection dudit appareil, 
nous constatons que toutes les courbes ainsi obtenues présentent avec des 
nuances les caractères communs suivants (fig. 267 et 268) : 

I. — En ce qui concerne la fréquence du pouls: 

1<> Le passage de la position horizontale à la position verticale provoqvic 
une accélération légère (4 à 8 pulsations) ; 

2® Les 20 flexions profondes des membres inférieurs déterminent une 
accélération moyenne (16 à 20 pulsations) ; 

3^ Le repos ramène le pouls à son taux primitif, voire à un taux inférieur 
en moins de trois minutes. 

II. — En ce qui concerne les tensions: 

1<^ Le passage de la position horizontale à la position verticale déter- 
mine une légère élévation des tensions tant maxima que minima (un demi 
centimètre environ). 



196 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



2" Les 20 flexions délenninenl une éli^vation notable de la tension 
maxima (40 millimètres environ), et une (élévation légère de la tension 
minima (10 millimètres environ) ; 

3° Le rep03 ramène les tensions à leur taux primitif, voire 




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Fig. 267 et 268. — Sujet normal. 
1884, 1",49. — 46^1,500. 

pour la minima à un taux inférieur en moins de trois minutes. 
La réaction est absolument caractéristique. 

CbezltB bypoayBtoliqaeB, dcbiles cardiaques cunstituttonnellement ou 
consécutivement à une afiection organique du cœur, les courbes fonction- 
nelles sont non moins caractéristiques et absolument différentes de celles 



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1915.27-9. 1915,49-10. 

Fig. 260. — Convaieflcent de myocardile poal- infectieuse. Tachycardie permaoente. 
Tendance â l'hyposyslolie. 
1881. l'»,82 — 100 kilogrammes. — Viscosité 4,7. 

recueillies chez les normaux. Les figures 270et 271 en réalisent un bon type. 

l.~ En ce qui concerne la fréquence du pouls : 

1" Le passage de la position horizontale à la position verticale déter- 
mine une accélération considérable du pouls (16 à 2-1) ; 

2" Les 20 flexions déterminent une accélération énorme qui peut 
atteindre et dépasser 30 ; 

3*» La perturbation accélératrice peut persister cinq, dix minutes et 
plus après la cessation de tout mouvement et le retour à la position 
horizontale. 



ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES 197 

II, — En ce qui concerne les lensions: 

lo Le passage de la position horizontale à la position verticale ne 
détermine aucune élévation, voire parfois un abaissement de la tension 




Fig. 270. — Myocardite chronique. DégéDârescence sénile précoce. 

InauFIlBance cardia que.t 
(Les deux~ApKuvee onl été prises à cinq Jours d'intervalle.) 
H..., 1870, 1 -.es. — 57 kilogrammes. 

maxima, la minima subissant une élévation de 10 millimètres ou'plus 
(d'oùdiminution plus ou moins considérable de la pression différentielle) ; 



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Fig. 271. — Débile cardiaque. 

H..., 22 ans, l-,fô — 60 kilogrammes. 114 - ]'^ : viscosité 4,3. 
10 1/2 

2" Les 20 flexions déterminent une élévation minime ou nulle de la 
maxima avec élévation relativement considérable de la minima ; 

3" Les perturbations sphygmomanométriques persistent, cinq, dix 
minutes et plus après la cessation de tout mouvement et le retour à la 
position horizontale. 



108 EXAMEN DE L'APPAFtEtL CIRCVLATOIRB 

On voit que la n^action fonctionnelle tant au changement d'attitude 
qu'an nwuvemeHt wt radîcalwiwnt différente chez le nonnal et l'hypo- 
systolique (débite cardiaque), et que les courbes évotutives font sauter 




Flg. 274i — Dibile aardiaqut. 
»,T1 — 57 kilogrammes. 108 - 



aux yeux cette différence. Noue en produisons deux observations résumées 
types (Hg. 271 et 272) : 

A. — Sujet vingl-deux ans, toujours débile, incorporé dans la cavalerie ; 
ne peut faire ni gymnastique, ni pas de gymnastique, ni galop sans crise de 
dyspnée violente avec cyanose ; est dispensé de la plupart des exercices 
et affecté à des services sédentuiree [cuisine, écurie, etc.). Graduellement, 
palpitations, puis crises progressives de dyspnâc nocturne et d'effort ; est 
évacué lo 26 mai. Sujet de l^.es.— 60 IcilogrammeE ; vioiâtre ; extrémités 
lilas, froides, humides, cyanose unguéale; dyspnée paroxystique au moindre 
effort ; tachycardie permanente 98-114 (couché) ; hypotension maxima avec 
mininia élevée . , , . ; ni sucre, ni albumine; épreuve fonctionnelle car- 
diaque médiocre ; signes d'auscultation variables, parfois négatifs, parfois 
vibrance du premier bruit, exceptionnelleusnt dédoublement du deuxième 
bruit. Manifestement inapte, 

B. — Sujet vingt ans, hérédité névropathique et débile ; débile lui-mfime, 
afTecté au service auxiliaire pour cause oculaire (borgne), fait sarvicei comme 
convoyeur; dyspnée d'effort progressive. Un jour, après déchargement 
de caisses de grenades ; crise de cyanose avec dyspnée modérée ; le très 
distingué collègue qui le reçoit à l'hôpital pense d'abord à une maladie 
bleue, tant la cyanose est intense et générniisée ; graduellement cyanose 
et dyspnée s'atténuent. Hyposphyxique typique ; débile, longiligne, hypo- 
trophique, 1 f»,?! — 57 Itilogrammes ; diamètre bi-axillaire, 0",29 ; teinte 
livide; extrémités iilas, froides, humides; dyspnée au moindre effort; 



ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES 199 

tachycardie permanente, 108-116; hypotension maxlma 13 1/2; épreuve 
cardiaque fonctionnelle médiocre ; auscultation négative. Manifestement 
inapte. 

Il est digne de remarque que, dans ces cas d*hyposystolie latente, l'épreuve 
ci-dessus détermine, en somme, une crise transitoire d'asystolie caracté- 
risée présentant les caractères sphygmomanométriques typiques du désé- 
quilibre circulatoire tels que nous les avons définis dès 1911 (1). 

Tels sont les résultats absolument typiques recueillis chez des sujets 
franchement normaux, à système circulatoire manifestement indemne et 
ayant résisté sans défaillance aucune à des épreuves assez dures (entraî- 
nement militaire) et, au contraire, chez des sujets débiles cardiaques, à 
puissance de réserve manifestement minime ou nulle, ainsi qu'en témoi- 
gnaient toute leur histoire et leurinaptitude à supporter un entraînement 
quelconque. Nous n'avons pas pratiqué lesdites épreuves chez des asysto- 
liques ou chez les sujets en imminence d'asystolie, parce que nou» se 
croyons pas qu'un médecin soit moralement autorisé à se livrer, dans un 
simple but diagnostique, à une épreuve qui pourrait être dommageable à 
un malade, et chez de tels sujets lesdites épreuves ne seraient pas sans 
danger. 

Mais nous avons observé tous les stades intermédiaires entre la réaction 
normale franche et la réaction hyposystolique que nous venons d'exposer. 
Telle, par exemple, la réaction à tendance liyposystolique manifestée par 
l'observation de la figure 269, relative à un ancien obèse, convalescent de 
myocardite post-infectieuse, et chez lequel on note à un degré atténué 
les réactions hyposystoliques : l'instabilité du pouls, la lenteur du retour 
à l'état d'équilibre antérieur, l'élévation relativement faible de la maxima 
avec élévation relativement forte de la minima après mouvement, etc., etc. 
A noter l'amélioration attestée par la deuxième épreuve^ prise un mois 
après la première et na-traitement approprié. 

Fort intéressants aussi et singulièrement suggestifs sont les résultats 
recueillis dans les cas de névroseM cardiaques, c'est-à-dire chez des sujets 
qui, en dehors de toute lésion ovganique aiguë ou chronique du cœur ou 
de ses enveloppes, en l'absence même de toute dr'*bilité myocardique vraie, 
par exemple, congénitale, constitutionnelle, ou de toute lésion avérée du 
système nerveux, souffrent d'un complexus symptomatique à prédo- 
minance cardiaque. A la vérité, ce groupe n'est certainement pas homo- 
gène, car oay peut a priori distinguer maintes variétés (neurasthénie car- 
diaque,maladiede Basedow,etc.) ; toutefois, d'une façon générale, l'épreuve 
ci-dessus décrite a donné des résultats bien typiques et qui peuvent se 
résumer comme suit : d'une façon générale, le névrosé cardiaque réagit 
de façon exagérée tant au point de vue fréquence du pouls qu'au point 
de vue élévation des tensions ; par là il manifeste son hyperexeitabilité 

(1) Alfred Martinet, Es^ni de dynamique cardiaque. Les lois de l'équilibre cardio- 
vasculaire {La Presse médicale^ 22 mars 1911). — Clinique et thérapeutique circula- 
toires. Masson, édit., 1914, p. 453-461. 



200 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

réflexe cardiaque et vaso-motrice ; en revanche, sa réaction sphy gmoni a no- 
métrique, franche quoique exagérée, et son retour rapide à son état d'équi- 
libre antérieur attestent l'intégrité de son myocarde. 



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Fig. 273. — Névrose cardiaque. 
H..., 1895. 1 ",69 — 64'i,750. 



FIg. 274. 
H ... 1878, 1 



- Névrose cardiaque. 
,69 — 67 kilogrammes. 



Telles sont, grosso modo, les réactions fonctionnelles, comme on voit, 
vraiment typiques et caractéristiques des régimes circulatoires normaux, 
hyposthéniques et hypersthéniques. Elles correspondent au plus grand 
nombre des cas cliniques, mais, à la vérité, il peut se présenter des cas plus 





ig. 275. — Coeur d'alhléte. Erélhisme 

neuro-cardiaque. 

H..., 1893. I »,70 — 68 kilogramme'. 



Fig. 276. 

I« épreuve: DysenLerie. AsthÉoie vaso- 
motrice — 65 kilogrammes. 

2"« épreuve : Convalescent quasi normal 
— 70 kilogrammes. 



complexes. Tel cardiopalhc vrai pourra être un névropathe, tel névro- 
pathe vrai pourra être atteint de débilité cardiaque, de pléthore vraie, 
d'affection orponique du cœur; l'épreuve fonctionnelle permettra souvent 
h elle seule de dépister la coexistence des deux troubles ; associée aux 
nutrcs modes d'investigation clinique, elle parviendra presque toujours 
à faire le départ de ce qui appartient en propre au système nerveux et au 
système circulatoire. 



ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES 201 

Deux exemples concrets vont bien mettre en évidence la valeur de cette 
épreuve : 

La courbe évolutive (fig. 275) se rapporte à un sujet de vingt-deux ans, 
de 1™,70 — 68 kilogrammes, pompier, véritable athlète, atteint d'hyper- 
trophie cardiaque d'adaptation, d'entraînement avec hypertension, 
souffrant de cardialgie et de palpitations à la suite d'un exercice particu- 
lièrement violent. La réaction tachycardiaque et sphygmomanométrique 
exagérée traduit bien l'éréthisme neuro-cardiaque, le retour rapide à la 
normale et la violence même de la réaction sphygmomanométrique 
attestent l'intégrité du myocarde. 

Les courbes évolutives (fig. 276) (1 et 2) se réfèrent à un même sujet. 
La première épreuve fut pratiquée en période dysentériforme ; elle ne put 
être continuée au delà du simple passage à la position verticale qui déter- 
mina une tachycardie, avec réaction hypotensive et défaillance caracté- 
ristiques de l'asthénie vaso-motrice évidente par ailleurs ; la deuxième 
épreuve, pratiquée trois semaines après, alors que le sujet convalescent 
avait repris 5 kilogrammes et la quasi-intégrité de ses forces, fournit une 
réaction quasi normale. 

Interprétation des épreuves fonctionnelles : 

L U épreuve slaiique, réaction d'adaptation à F attitude, donne la réaction 
au repos déterminée par le passage de la position horizontale à la position 
verticale. Elle semble surtout caractéristique du tonus vaso-moteur. 
L'asttiénie ua50-mo/rice (asthénie circulatoire neuro-vasculaire) se manifeste : 

1® Par l'exagération de la réaction tachycardique ; 

2® La réaction sphygmomanométrique nulle ou négative, inversée. 

Le D' Prevet a bien démontré l'influence qu'avait sur la produc- 
tion de la tactiycardie orttiostatique la chute plus ou moins prononcée de 
la masse abdominale, de l'estomac surtout, et par opposition au réflexe 
oculo-cardiaque il a dénommé ce mécanisme réflexe tachycardique : 
réflexe abdomi no-cardiaque. 

Nul doute que l'accélération cardiaque orthostatique ne soit en partie 
sous la dépendance d'un mauvais équilibre abdominal, en particulier sto- 
macal, et qu'il n'existe une relation très nette entre la forme tombante 
de l'abdomen à sailHe sous-ombilicale et l'intensité du réflexe abdomino- 
cr.rdiaque. 

IL U épreuve dynamique de mouvement, réaction d'adaptation à V effort, 
donne la réaction déterminée par l'exercice. Elle est surtout caractéristique 
de la puissance de réserve du myocarde. L'asttiénie myocardique (débilité 
cardiaque constitutionnelle ou acquise) se manifeste: 

1® Par l'exagération de la réaction tachycardique; 

2® La réaction sphygmomanométrique minime, ou nulle, voire négative 
(réaction hyposystolique) ; 

3° La lenteur du retour à l'état d'équilibre circulatoire antérieur. 

Notons une dernière fois que ces réactions d'insuffisance cardiaque et 



202 EXAMEN DE UAPPAREIL CIRCULATOÎBE 

vaso-motrice sont précisément celles que Ton recueille au cours des obser- 
vations d'évolution des hyposystolies et des asystolies. Elles constituent 
de vérikkblea épreuves d'hijposysiolie provoquée. 

Il est bien évident que Ton peut — et que Ton devra — systématiser 
d'autres épreuves fonctionnelles circulatoires basées sur des modes d'exer- 
cice variés et gradués en modalité, en intensité et en durée (■sarche, 
montée, port de poids, course, etc., etc.). 

Voir, d'autre part, aux techniques du système nerveux : les réadiom 
vaso-molrices. 



IV. — EXAMEN DU SANG 

i. HÉMATOLOGIE: Examen physique : l. Spectroscopie; 2. Viseosi- 
mlrie; 3. Coagulométrie ; 4. Résistance globulaire. — Examen clii- 
mique : 1. Dosage de l'urée ; 2. Dosage des chlorures; 3. Recherche des 
pigments biliaires; 4. Recherche de T acide picrique, — Examen cytolo- 
gique et bactériologique : 1. Numérations ghhuêaires; 2. Formule 
leucocytaire; 3. Hémoglobinimétrie ; 4. Hémoparasiiologie. — //. CYTO- 
LOGIE : Cytodiagnoslic en général; Epanchements fibrineux; Liquide 
céphalo-rach idien . 

I. - HÉMATOLOGIE 
A. — EXAMEN PHYSIQUc 

SPECTRQSCOPIE- — I-e lecteur voudra bien se reporter à la page 417, 
où nous avons résumé le principe de la méthode et les indications de 
technique spéciales à la spectroscopie en général et à celle du sang en 
particulier. 

VISCOSIMÉTRIE. — Généralités. — La notion de la viscosité san- 
guine est évidemment fort ancienne ; — on la trouve exprimée, sinon 
expressément, du moins en termes non équivoques, dans presque tous les 
protocoles des sainées jadis si fréquentes. — Elle n'a été quelque peu 
précisée vers le milieu du xix® siècle que par Poiseuille, qui établit, comme 
on sait, les lois générales de la viscosimétrie. Elle a fait depuis Poiseuille 
et Gubler l'objet d'un certain nombre de travaux et mémoires qu'il 
serait fastidieux «l'énumérer ici. En fait, on peut dire que, jusqu'à une 
époque tout à fait récente, la viscosimétrie sanguine n'étaii pas entrée dans 
la pratique clinique, et ce, pour deux ordres de raisons. 

Les premières, d'ordre teclmivjue : les viscosimètres anciens étaient 
encombrants, coûteux, délicats, nécessitaient des quantités relativement 
considérables de san;^ (plusieurs centimètres cubes au moins); la durée 



EXAMEN DV SAJVG 203 

plutôt longue (quelques minutes au moins) de la mesure mettait l'obser- 
vateur aux prises ftvec qb facteur de perturbation redoutable : la coagu- 
lation, et les moyens imaginés pour écarter crtte cause d'erreur (étuves, 
addition d'hirudine, défibrination, etc.) cc»npliquaient une technique 
déjà comf^uée, adultéraient le sang, bref, introduisaient dans la mesure 
de Douvellcs causes d'erreur ; en sorte que les mesures si péniblement 
acquises éLaient pu surcroît le plus souvent erronées, en tout cas non 
homogènes et psrtuit non comparables. 

D'où deuxième ordre de raisons d'ordre dogmatique : 

Les résultats contradictoires ainsi recueillis n'ont conduit, on pouvait 
le prévoir, à aucune synthèse clinique valable, & aucune application réelle- 
ment utile, à aucune notion dont la pratique médicale pût faire état. 

Ainsi s'explique le discrédit évident, ou, mieux, l'abandon clinique 6 
peu prés absâhi de la viscosimétne sanguine. 

Nous espérons montrer dans ees études que la mesure rapide et simple 
(possible aujourd'hui) de la viscosité sanguine ^ et surtout la confron- 
tation de la tension artéridle et de la viscosité sanguine — conduit au 
contraire à des coostatations intéressantes et suggestives, susceptibles 
d'applications cliniques d'une très grande valeur. 

Et itous devons constater que l'esprit scientiiique n'a guère péné- 
tré, dans certains milieux médicaux, cnr 
maints mémoires, revues générales et travaux 
récents consacrés k la viscoaimétrie accu- 
mulent encore pêle-mêle, sans discrimination 
aucune, les observations les plus disparates, 
recueillies au moyen des techniques les plus 
diverses. 

C'est vouloir comparer des mesures numé- 
riques prises avec le système métrique et l'an- 
cien système britannique, par exemple, sans 
faire les corrections nécessaires pour passer 
d'un système dans l'autre. Nous avons trop 
insisté dans maints de nos ouvrages sur la 
méthode critique et le déterminisme de l'ob- 
servation numérique pour y revenir ici. 




Le viscoslmètre. — Un viscosimètre héma- 
tique destiné à la clinique humaine doit rem- 
plir a priori les conditions suivantes : 

1" Nécessiler peu de sang : quelques gouttes 



Fig. 277. 



doivent sufiire, en sorte qu'une simple piqûre digitale ou auriculaire les 
puisse fournir ; 

2" Permeltre une menauralian rapide, de façon à écarter à peu près cer- 
tainement le gros impédimentum viscosimétrique : la coagulation. La 
mesure proprement dite doit demander pour cela moins d'une minute ; 

3° Permettre des observations nombreuses et précises, comparables. Cette 



204 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



condition sera remplie s'il suffît de peu de sang, si la mensuration est 
rapide et si l'appareil est facilement nettoyable après une mesure ; 
4^ Il doit enfin être peu encombrant, peu coûteux, peu fragile et de 

manipulation relativement facile. 

Le viscosiMÈTRE DE Walther Hess, le seul 
dont nous nous soyons servi dans nos recherches, 
remplit sensiblement les conditions précédentes. 
Notre expérience déjà assez longue nous permet 
d'affirmer qu'il est réellement clinique. Nous 
y avons apporté [quelques perfectionnements de 
détail qui remédient à certains impedimenta de 
l'appareil. 

I-e principe en est simple et schématisé par la 
figure 277 : un tube de verre T à deux branches 
est surmonté d'une tubulure à laquelle est adaptée 
une poire en caoutchouc à parois très fortes p; un 
méat latéral o permet de réaliser à volonté l'obtu- 
ration de la tubulure intermédiaire. Si les deux 
branches du tube plongent dans deux récipients S 
et E renfermant de l'eau distillée, et qu'après 
pression de la poire on obture le méat o, la poire 
se dilatant exercera une aspiration égale sur 
l'eau des deux récipients, et si, à un moment 
donné, on interrompt l'aspiration et qu'on note 
le niveau 1 du tube T« et le niveau 1 du tube Te, 
ces niveaux correspondront évidemment à des 
liquides de viscosité égale, puisqu'il y avait de 
l'eau dans les deux récipients. Si maintenant on 
remplace, dans le récipient S, l'eau par du sang et qu'on répète la 
manœuvre précédente jusqu'à ce que le sang ait atteint le niveau 1 du 
tube Ts, l'eau du tube Te se sera levée deux fois, trois fois, quatre fois 

plus haut que lorsqu'il y avait de l'eau dans le tube Ts. 

I I Nous dirons que la viscosité sanguine est deux fois, trois 

r-J I L-i fois, quatre fois plus forte que celle de l'eau. Tel est le 

\^^^^^/ principe du viscosimètre de Walter Hess. C'est donc la 

^^^^Tp viscosité du sang relativement à celle de l'eau que donnera 

^M l'appareil par simple lecture. 

^M En fait, l'appareil est constitué (ûg, 278) par un tubeT 

^Ê à deux branches Ts et Te, surmonté d'une tubulure à 

1^ I méat latéral o qu'un doigt peut obturer ; une poire en 

caoutchouc à parois très épaisses permet après obtura- 
tion du méat, d'exercer à volonté une aspiration ou une 
pression plus ou moins forte et graduée sur le tube et ses branches. Le 
tube à eau Te d'une seule venue est toutefois divisé en trois parties : la 
partie supérieure s, graduée conformément aux principes énoncés plus 
haut, constitue à proprement parler le tube viscosimétrique ; un rohi- 




Fig. 278. 



Fig. 279. 



EXAMEN DU SANG 205 

net R fixé à ia partie supérieure de ** permet de faire communiquer ou 
non ce tube à eau avec la poire aspiratrice, bref de réaliser ou d'empê- 
cher au contraire l'aspiration ; la partie moyenne m, vraiment capillaire, 
fait communiquer la partie supérieure avec la portion inférieure i qui 
constitue en fait le réservoir à eau de l'appareil ; il est rempli de façon 
permanente d'eau distillée. Le tube à sang Ts est tout à fait comparable 
au tube à eau Te, la partie supérieure viscosimétrique porte seulement 
deux divisions, et 1, correspondant aux divisions initiales et 1 du 
tube à eau ; la partie moyenne est de tous points comparable à la partie 
moyenne du tube à eau, mais se termine par une extrémité libre olivaire ; 
la partie inférieure^ complètement amovible, est constituée par un tube 
semi-capillaire de section plane à une de ses extrémités et, à l'autre, de 
section cupuliforme correspondant exactement, comme l'indique la 
figure 279, à l'extrémité inférieure olivaire de la partie moyenne pré- 
cédemment décrite. C'est ce tube amovible qui servira à la récolte du sang 
et constituera véritablement le réservoir à sang du schéma précédent. 

Technique. — Ceci décrit, la viscosimétrie sanguine se pratique comme 
suit. La partie i du tube Te étant remplie d'eau distillée, le robinet R 
est ouvert et le niveau de l'eau amené par une aspiration graduée au 
niveau initial du tube Te, Le robinet est alors fermé et on procède à 
la récolte du sang. Une extrémité digitale ou le lobule de l'oreille sont 
lavés à l'alcool, bien séchés par courant d'air, piqués avec un vaccino- 
style ; une belle goutte de sang est ainsi obtenue, on y plonge l'extré- 
mité plane d'un des tubes amovibles sus-décrits, le sang y coule et le 
remplit par capillarité ; on fait descendre le sang dans ledit tube jusqu'à 
ce qu'il remplisse parfaitement la cupule de l'autre extrémité ; cette 
cupule pleine de sang est alors soigneusement adaptée à l'extrémité infé- 
rieure olivaire du tube Ts, comme l'indique la figure 279, et le sang amené 
par aspiration graduée au niveau du tube Ts. A ce moment le sang et 
l'eau sont respectivement au de leurs tubes respectifs. Le robinet R est 
alors ouvert et une aspiration graduelle exercée jusqu'à ce que le sang 
ait atteint le niveau 1 du tube Ts ; une simple lecture du tube Te, faite 
du degré auquel est parvenue l'eau dans le tube Te, indique la visco- 
sité du sang sur lequel on expérimente. L'ensemble de ces opérations 
nécessite moins d'une minute. 

Il faut alors procéder sans tarder au nettoyage de l'appareil afin de 
n'être pas surpris par la coagulation du sang qui « thromboserait » le 
tube Ts et bloquerait l'appareil. Par une manœuvre inverse à la pré- 
cédente (obturation préalable du méat o et pression sur la poire remplie 
d'air) on ramènera le sang et l'eau au de leurs tubes, puis, le robinet R 
étant fermé, on chassera le sang de tout le système par une forte chasse 
d'air exercée au moyen de la poire L. Le tube amovible sera alors enlevé 
et remplacé par un tube identique, mais rempli d'ammoniaque liquide 
qu'on aspirera dans le tube Ts, où elle dissoudra les traces de sang qui 
pourraient s'y trouver ; on videra l'appareil de ladite ammoniaque par une 
manœuvre identique à celle sus-décrite : on fera, toujours au moyen de la 



206 EXAMEN DE VAPPAREIL CIRCULATOIRE 

poire, passer un violent courant d'air dans le système, de façon à bien 
Texpurger des traces d'ammoniaque qui pourraient s'y trouver. L'appareil 
ainsi bien séché et bien nettoyé est tout prêt pour les mesures ultérieures. 
Telle est la technique viscosimétrique, beaucoup plus longue à expliquer 
qu'à pratiquer. 
Le sang sur lequel porte la mesure est évidemment du sang capillaire 



Fig. 280. — Viscosinièlre du D' Walther Hess. 

— ce n'est ni du sang artériel, ni du sang veineux, — mais précisément 
au point de vue spécial de la dynamique circulatoire, c'est la viscosité du 
sang dans les capillaires, zone de calibre minimum et de frottement maxi- 
mum, qui importe le plus (1). 

COAGULABILITÉ SANGUINE. — Appréciation de la durée de la 
coas:ulation sanguine. — Des très nombreux procédés publiés, nous 
n'en avons personnellement retenu que deux. 

Le premier, dérivé de celui de Wright, peut être dénommé procédé des 
iubes capillaires. 

Nous employons les tubes capillaires qui nous servent à la récolte 
du sang pour la viscosimétrie. Ils sont d'une longueur moyenne de 7 centi- 
mètres et d'un calibre moyen de 1 millimètre, de section plane à une 
extrémité, renflés en cupule, évasés en embouchure de piston à l'autre. 

Une piqûre étant faite à l'extrémité digitale, on remplit à moitié par 
capillarité une douzaine de tubes, l'heure de la récolte étant soigneu- 
sement notée pour chaque tube. 

Après trois minutes, on prend le premier tube et, soufflant par l'extré- 
mité évasée, on en chasse le contenu sur du papier. On fait de même à 
une minute environ d'intervalle pour les tubes suivants. Il arrive un 
moment où le contenu coagulé et adhérent aux parois du tube ne peut 
être chassé. La coagulation est totale et le temps qui s'est écoulé depuis 
le moment de la récolte mesure la durée de la coagulation. 

Normalement elle paraît comprise entre trois et six minutes. 

Le deuxième, surtout étudié par P.-Emile Weil, peut être dénommé : 
procédé du « lemps de saignemenl ». 

(1) Pour plus (le dtHails, voir : Martinet, Clinique cl ihérafeulique circulatoires. 
Masscn et C»«, ^di»., 1914. 



EXAMEN DU SANG HSl 

On pratique une piqûre au lobule de Toreille et, avec de petits carrés 
de papier buvard, on éponge toutes les trente secondes la goutte de sang 
fournie. Normalement l'hémorragie cesse entre deux et trois minutes; 
en sorte que Ton recueille 4 à 6 gouttes de grandeur décroissante. 

Au cours des maladies hémorragiques, telles l'hémophilie constitu- 
tionnelle ou les ictères graves, Thémorragie est prolongée et irréguHére, 
en sorte qu'on peut recueillir 10, 20.... 100 gouttes et plus. 

On ne connaît jusqu'à présent aucune relation nettement définie entre 
la coagulabilité sanguine et les autres facteurs constitutifs et caractéris- 
tique- de l'hématologie, tels la viscosité, la résistanceglobulaire, la richesse 
globulaire, la formule leucocytaire, la richesse hémoglobinique. C'est une 
question encore entièrement à l'étude, comme Test encore, en fa j^lus 
grande partie et précisément celle des maladies hémorragipares sus- 
mentionnées. 

DÉTERMINATION DE LA RÉSISTANCE GLOBULAIRE. — Étude de 
l^émolyse. — On prépare : 

Vingt petits tubes de verre de 5 centimètres environ de haut de 
1 centimètre environ de diamètre, sférilisés et rigoureusement secs, que 
l'on dispose dans un porte-tubes. 

Deux pipettes à boule qu'on peut remplacer par des petites seringues 
de verre, stérilisées ; 

Une seringue et une petite aiguille, siériliséee et sèches ; 

Une solution stérilisée de NaCl à 9 p. 1 000, rigoureusement titrée et 
faite avec du chlorure de sodium bien sec ; 

Un flacon d'eau distillée stérilisée. 

Avec une pipette à boule ou avec une seringue de verre, on aspire une 
certaine quantité de la solution de NaCl à 9 p. 1 000 et l'on fait tomber : 
Dans le premier tube : 18 gouttes ; 
Dans le deuxième tube : 17 gouttes. 

Etc., etc. ; 
Dans le dix-huitième tube : 1 goutte. 

Avec la même pipette ou seringue bien lavée à l'eau distillée, ou avec 
une autre pipette (ou seringue) dont l'extrémité doit avoir le même 
calibre (pour avoir des gouttes de même volume), on aspire de l'eau 
distillée et on fait tomber : 

Dans le premier tube : goutte ; 

Dans le deuxième tube : 1 goutte ; 
Etc., etc. ; 

Dans le dix-huitième tube : 17 gouttes. 

On obtient ainsi des solutions progressivement décroissantes : 



208 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



1« tube 

2« — 

3« — 

5« — 

6« — 

7« — 

8« — 

10« — 

11« — 

12* — 

13« — 

14e _ 

15« — 

16« — 

17« — 

18« — 



SOl.l.TlON DE NaCl 
6 p. 1000. 



18 goiiltt 
17 — 
k; -- 
15 - - 
14 
13 

11 
10 
9 - 

X 

7 

(•> 

5 - 
4 

3 - 



'*; 



EAU DISTILLÉE. 



goutte. 

1 — 

2 gouttes. 

3 — 
4 

T) -- 

/ — 

H 

9 - 

10 — 
11 
12 

13 — 

14 - 

15 - 
IG — 
17 — 



TITRE. 



9 

8,5 

8 

7,5 

7 

6,5 

6 

5.5 

5 

4.5 

4 

3,5 

3 

2.5 

2 

1,5 

1 

0,5 



Agiter légèrement chaque tube pour que le mélange se fa^sse. 

Ceci étant disposé, on procède au prélèvement du sang sur le sujet. 

Il faut une vingtaine de gouttes de sang. On peut faire une piqûre pro 
fonde à In pulpe du doigt et on recueille le sang avec une pipette à boule, 
ou mieux avec une seringue et une petite aiguille bien sèches (sinon Teau 
produirait déjà de Thémolyse) ; on peut recueillir le sang par ponction 
veineuse. 

On fait alors tomber une goutte de sang dans chaque tube et on agite 
aussitf)! pour mélanger. 

Si Ton possède un centrifugeur, les tubes, soigneusement numérotés, 
sont centrifugés après dix minutes d'attente, puis remis dans le porte- 
tubes, à leur place respective. 

En Tab^ence de centrifugeur, on doit attendre au moins une heure 
pour que les globules se soient spontanément déposés. 

On constate alors une série de teintes progressivement plus intenses : 
liquide incolore pour les premiers tubes dans lesquels Thémolyse n'a pas 
eu lieu ; coloration jaune dans l'un des tubes où l'hémolyse a commencé ; 
dans les tubes suivants, la teinte devient rose, de plus en plus intense. 
pour devenir rouge-cerise dans les derniers, où l'hémolyse est de plus en 
plus intense. Le premier do ces derniers tubes, dans lequel il n'y a plus de 
culot rouge, est le tube représentant l'hémolyse totale. 

Le titre de la solution contenue dans chaque tube indique le degré de 
la résistance glo])ulaire. 

Si l'hémolyse conunence dans le tube 4,5 pour être totale dans le tube 3, 
on dira que la résistance globulaire est de 4,5 (ou de 0,45 si l'on considère 
la quantité de NaCl pour 100 et non plus pour 1 000) et qu'elle s'étend 
jusqu'à 3 (ou 0,30) ; ou encore que la résistance minima est de 4,5 et que 
la résistance maxima est de 3. 



EXAMEN DU SANG 



20^ 



Méthode des hématies déplasmatisées. — La méthode précédente 
s'adresse aux globules laissés en contact avec leur plasma [résistance des- 
hématies de sang totat). 

La résistance peut être différente à l'état pathologique quand on les 
sépare de leur plasma. Dans certains cas, il y a intérêt à rechercher cette 
résistance des hématies déplasmatisées. 

Le sang recueilli par ponction veineuse est mêlé immédiatement à la 
solution anticoagulante : 

Oxalale de potasse 0«%28 

Chlorure de sodium 0«%45 

Eau distillée 100 grammes. 

On centrifuge. On jette le liquide que Ton remplace par de Teau salée 
;i 7 p. 1 000. On agite, on centrifuge de nouveau. On recommence le même 
lavage. Le culotdc globules obtenu est émulsionné dans une petite quantité 
de Teau salée; c^est avec cette émulsion, qui ne renferme plus de plasma,, 
que Ton recherche la résistance, suivant la technique précédente. 

Résistance {globulaire normale. — Normalement : 



r i 



Résistance minima 0.44 à 0,48 

Résistance maxima 0,32 

Normalement, les chiffres ne diffèrent guère dans la 
méthode des hématies déplasmatisées. 




B. 



EXAMEN CHIMIQUE 



1. DOSAGE DE UURÉE SANGUINE. — Le dosage de Turéc 






sanguine se pratiquera comme suit, conformément à la pra- 
tique de MM. Ambard, Carrion et Guillaumin que nous avons 
adoptée. 

1® Récolte de 20 à 30 centimètres cubes de sang ou plus 
par ponction veineuse ou ventouses scarifiées. 

2^ Laisser coaguler et, si la coagulation n*a pas fourni une 
quantité de sérum suffisante (au moins 10 centimètres cubes), 
exprimer le caillot dans un nouet de toile ou de gaze en 
plusieurs doubles. (Le dosage portera alors sur un mélange 
de sérum et de globules qui pratiquement peut être assimilé 
au dosage portant sur le sérum seul.) 

3° Mesurer dans un verre conique ou un mortier de 
verre 10 centimètres cubes de sérum (ou du mélange sérum- 
globules obtenu par expression) ; y ajouter lentement, en 
triturant avec soin au moyen de Textrémité inférieure d'un 
tube à essai ou d'un petit pilon de verre, un volume égal, 
exactement mesuré, d'une solution d'acide trichloracétique à 
20 p. 100. 

4° Filtrer le mélange ainsi obtenu sur un filtre sans plis, placé sur ui> 
entonnoir à long tube du type Joulie, qui accélère la filtration. 

Diagnostic. 14 



Fig. 28K 
Uréomètre 
d'Ambard. 



SI* 

«ta* •fe laiBlifciiiM: Sç. %l . 



. Icgnad 
complet e- 






mHR «t nnrr de lltjpoWoaiîl« 

tJ^ ^?<i>-f« -laK b pfCîLc bcancbe d« 

.\rir à Dooveao Ip 

-T^-endne Thypotinv 

- .1 lube: 

j'i^a-l il rrst<- ( 

'' tTanrbc une faible faaiit«ur 

>" -\Ertcr alor^ (ot^uemeot par 

rravrr«nDcDL& :^art^r^f* île l'ur^ 

■■Hrc fXMir favorber l« d^gagetnml 

g»zrm. Ue» UHm de vcm prMaUnneat p brfas Axoa le <-jipudMn de 

c»6«1Hkmm bv<in««ftt beaucoup e« bcastap da Kqaîde. 

9" Piwter rarÉ<Muètn> âur ium' enve à es» ; d^apucbooner sous 
l'eau. 

K^ FaÎR comme à l'orditiairp la le^nn du volamc d'azote d^agé. 

Il* '^leuler la teneur du sang en ur^ au litre — en foni-lton du 

MtAitmr d'aziite (Irçagé — cummc ou le laît |>uur l'urine. (Vuir TecA- 

atque» urinaireM). 

:-'i l'on |H>fï4-dc une euve à roercurr. la lei'hnîqae suivante nous paraît 
pr^'li^raLle, 



Uré«mèlre à nwrcnre. — Le Formulairr pbarmaefotiqae des hipilaai 
mititaire» I ; d^rit de ta taço» suivante la méthode à suivre pour le dosage 
de l'urne duns le «ang : 

Mrsurer 10 c millimètres cube» de sérum ou de sang et les mélanger à 
10 cvnlimHrm cul>es d'acide trichloraeétique à '2» p. 100 dans un vase bien 
•rc. Mélanger le tout avec une baguette de verre. Filtrer sur un tiltre plat. 
Eu qucl<]ues minutée on a 10 û 11 centimèlres cubes d'un liltrat clair presque 
exempt d'nlbiiiniiir. Doser l'urée par l'hypobromite de soude additionné 
exieraporanémcnl d'un peu de soude {2 centûuêlres cubes de lessive da 
lutude pour 10 centimètres cubes d'hypnbromile). 

L'appareil ifénémlrmcnt employé pour ce dosage est l'uréomëlre à 
mercuro d'Yvon. 



I (le eonstroction facile, pnr If O* lli 



. priar- 




EXAMEN DU SANG 211 

Le pharmacien chargé de l'analyse peut n'avoir pas sous la main cet 
instrument qui présente, d'ailleurs, malgré ses qualités de robustesse et do 
simplicité, les inconvénients inhérents à la présence d'un robinet de verre : 
refus possible de fonctionnement, risque de fermeture imparfaite. 

Tous les uréomètres spécialement construits en vue du dosage de l'urée 
sanguine sont également munis d'un ou de plusieurs robinets. 

Il nous paraît plus simple, et tout aussi pratique, d'ojiérer avec un tube 
de verre fermé par un bout, gradué en dixièmes de centimètre cube et d'une 
capacité d'environ 30 à 40 centimètres cubes, c'est-à-dire avec une cloche 
à gaz divisée. 

L'uréomèlre d'Esbach, ordinairement réservé aux recherches dites 
■ clinicpies », peut ainsi acquérir une plus grande précision par l'emploi du 
mercure. Il est facile de construire un appareil analogue plus ou moins per- 
fectionné : on choisit un tube d'un diamètre étroit, de façon à avoir des 
divisions bien espacées, on limite la graduation à une quinzaine de centi- 
mèlres cubes et on souffle une ampoule au-dessus, pour diminuer la longueur 
de l'appareil. 

Le mode opératoire est le suivant : 

Maintenir le tube, au moyen d'un support quelconque, dans la position 
verticale, l'extrémité fermée en bas. 

Introduire dans le tube 10 centimètres cubes de filtrat (1), une goutte de 
sohitionde phénolphtaléineet de la lessive de soude jusqu'à franche alcalinité. 

S'il se produit quelques bulles gazeuses, attendre que le dégagement ait 
cessé. 

Verst-r du mercure jusqu'à ce que le niveau du liquide s'élève à 1 ou 
2 centimètres de Toriflce ; achever de remplir le tube avec de l'eau distillée 
versée doucement à la surface, sans mélange avec la couche sous-jacente. 

Boucher le tube avec le doigt et le retourner sur un mortier renfermant 
du mercure. 

Avec une pipette dont on a deux fois coudé à angle droit l'extrémité 
efRlée, introduire dans l'appareil, au travers du mercure, 5 ou 6 centimètres 
cubes d'hypobromite de soude récemment préparé. 11 sutTit de souffler dans 
la pipette remplie d'hypobromite, en s'arrêtant avant d'avoir chassé tout 
le liquide. En cas de besoin, on introduirait ensuite de la même manière une 
nouvelle quantité de>éactif. 

Boucher solidement le tube avec le doigt, le retourner une fois et le 
replacer sur le mercure. 

Recommencer cette manœuvre (en retournant alors le tube plusieurs 
fois), jusqu'à ce que tout l'azote ait été dégagé. 

Porter l'appareil sur une cuve à eau (bocal ou éprouvette à pied). 

Attendre que l'équilibre de température soit établi et que la diffusion des 
liquides soit complète. 

Saisir alors le haut du tube avec'une" pince en bois; faire coïncider les 
niveaux intérieur et extérieur du liquide et lire le volume gazeux : soit 
n centimètres cubes. 



(1) L'appareil étant soigneusement gradué, on peut recevoir directement le filtrat 
dans l'uréomètre et opérer avec une quantité supérieure ou inférieure à 10 centimètres 

cubes ; on multiplie en ce cas le résultat par la fraction — , p étant le nombre de centi- 

P 
mètres cubes de la prise d'essai 

14* 



212 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 



Recommencer Topera tion avec 5 centimètres cubes de solution d'urée à 

1 gramme pour 500 centimètres cubes (1), ou avec 1 centimètre cube de 

solution d*urée à 1 p. 100. Soit u le nombre de centimètres cubes d'azote 

dégagé par cette prise d'essai renfermant 0«^,01 d'urée. 

2n 
Le sang examiné renferme — grammes d'urée par litre. 

Exemple : 

10 centimètres cubes de filtrat, correspondant à 5 centimètres cubes de 
sang, ont dégagé 0cc,8. 

08^0 1 d'urée a dégagé 3cc,8. 
2x0,8 



Il V a 



3,8 



= 0«',42 d'urée dans le sang. 



Nous n'avons pas trouvé la description de ce procédé dans les manuels 
courants. C'est pourquoi nous avons cru bon de le signaler, ou de le rappeler, 
à ceux de nos confrères qui se trouveraient embarrassés par le manque 
d'instrumentation. Il évite sûrement toute déperdition de gaz et permet de 
faire varier considérablement la prise d'essai suivant la teneur probable 
en urée du liquide à analyser (urine, sang, liquide céphalo-rachidien, 
sérosités, etc.). 

2, DOSAGE DES CHLORURES. — Recherche de la chlorurémle (Cas- 

taigne). — Le dosage du chlorure de sodium dans le sérum sanguin se 
fait de la façon suivante : 

Matériel de recherches et réactifs. — 1° 10 centimètres cubes de sérum 
(5 centimètres cubes peuvent suffire). 

On obtiendra ce sérum en retirant 30 à 35 centimètres cubes de sang 









Figr. 282 bis. — MattTiel lu^ccssaire au dosnjje dos chlorures (d'après Castaigne). 

A'. B. — Ku sus des aftpareils et réactifs ci-dessus figurés, une burette de Mohr graduée 
et un verre de laboratoire sont nécessaires. 

prir {lonction, avec une aiguille de platine grosse et courte, d'une veine du 
inas — ou par des ventouses scarifiées (jue l'on peut toujours, dans un 
hul thérapeutique, faire appliquer sur la région lombaire du malade. 
Le sérum se séparera par coagulation spontanée. 

"2^ Acide azotique pur, ne précipitant pas le nitrate d'argent. 

o" Solution de nitrate d'argent décinorniale, soit : 

Nitrate d argent pur 4«t,25 

Eau distillée 250 grammes. 

Cette solution est à conserver dans un flacon en verre jaune. 



(I) Formulaire des hôpitaux mililaireSf II, p. 430. 



EXAMEN DU SANG 213 

40 Solution de sulfocyanure de potassium décinormale, soit : 

Sulfocyanure de potassium pur : . . . ^«',425 

Eau distillée 250 grammes. 

.jo Solution d'alun de fer ammoniacal : 

Alun de fer ammoniacal 5 grammes. 

Eau distillée 100 — 

()0 a. Une pipette ou une éprouvette graduée de 20 centimètres cubes 

b. Une burette de Mohr graduée de 20 centimètres cubes. 

c. Un verre de laboratoire de 125 centimètres cubes. 

d. Un agitateur. 

Technique de la recherche de la chlorurémie, — Décanter dans l'éprou- 
vette — ou bien prélever avec la pipette — 10 centimètres cubes de 
sérum. Rincer la pipette ou Téprouvette à l'eau distillée avec soin. 

WTser le sérum dans le verre. 

Ajouter environ 40 centimètres cubes d'eau distillée. 

I^iis 20 centimètres cubes environ d'acide azotique. 

Puis 20 centimètres cubes, très exactement mesurés dans l'éprouvette 
graduée, de la solution de nitrate d'argent. 

Puis 2 à 3 centimètres cubes de la solution d'alun de fer ammoniacal. 

Le contenu du verre, après agitation, est devenu laiteux. 

Placer le verre sous la burette ; remplir celle-ci jusqu'à avec la solution 
<le sulfocyanure ; laisser tomber dans le verre, goutte à goutte, en remuant 
constamment, la solution de sulfocyanure de potassium, jusqu'à ce que la 
niijsse entière prenne une teinte rosée, ou café au lait, persistante après 
i< citation. 

Soit N le nombre de centimètres cubes nécessaires pour arriver à ce 
i« sultat. 

La teneur du sérum en chlorure de sodium est de : 

(20 — N) X 08^,585, pour 1 000. 

Si on a opéré avec 5 centimètres cubes de sérum, la teneur en chlorure 
de sodium = (20 — N)xl,17, pour 1 000. 

Le syndrome chlorurémique doit faire redouter de graves œdèmes 
périphériques ou viscéraux tenant sous leur dépendance de sérieux 
iiccidents du brightisme qui, cliniquement, relèvent de l'urémie respira- 
toire, de l'urémie digeslive, de l'urémie nerveuse. 

Conséquence pralique: le diagnostic de chlorurémie impose le régime 
déchloruré ou hypochloruré en même temps qu'une médication déchlo- 
rurante. 

3. PIGMENTS BILIAIRES DANS LE SANG . — Recherche des pigments 
biliaires dans le sérum. — 1. Bilirubinf:. — On peut constater la pré- 
sence de la bilirubine dans le sérum, alors que l'urine n'en contient pas 
ou renferme seulement de l'urobiline. 

La coloration jaune d'or à reflets verdâtres du sérum en est le signe 



( 



214 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

le plus manifeste, quand elle existe en proportion suffisante. Mais il est 
toujours utile de contrôler cette première iftipression par Texamen spectro- 
scopique (absorption de la partie droite du spectre : voir Speciroscopie) 
et par la réaction de Gmelin. 

Réaction de Gmelin, — On peut la rechercher, même avec quelques 
gouttes de sérum. On recueille, par piqûre à la pulpe digitale, ou autre- 
ment, 2 à 3 centimètres cubes de sang ; on laisse le caillot se rétracter 
et le sérum transsuder. Après quelques heures, celui-ci est prélevé avec 
une pipette, et un demi-centimètre cube de ce sérum est déposé dans un 
tube de verre à fond plat d'un centimètre de diamètre environ. Puis, avec 
une autre pipette, introduite directement jusqu'au fond du tube, on fait 
avec soin arriver, au-dessous du sérum, un quart de centimètre cule 
environ d'acide nitrique très faiblement nitreux. L'albumine du sérum 
se coagule au contact de l'acide. La coagulation progresse de bas en haut. 
D'abord blanc, le caillot jaunit à sa partie inférieure par oxydation due 
à l'acide nitrique ; puis apparaît, immédiatement au-dessus du jaune, 
un petit anneau fin de coloration bleuâtre. Ce liséré bleu, décrit par 
Hayem, fait place, lorsque la cholémie est relativement intense, mais 
seulement alors, à la série des teintes observées par Gmelin. Quand, au 
contraire, le sérum ne contient que peu de pigment biliaire, la réaction 
de Gmelin ne se manifeste que par cet anneau bleu, plus ou moins étroit, 
parfois visible seulement à la loupe, entre la partie inférieure jaunie et 
la partie supérieure blanchâtre du coagulum d'albumine ; cet anneau bleu 
est bien une caractéristique de la présence de bilirubine, d'après les 
recherches de Gilbert, Herscher et Posternak. 

2. Urobiline. — Quand l'urobiline existe seule en faible proportion dans 
le sérum, celui-ci reste pâle. Mais si le scrum contient une forte proportion 
d'urobiline et quelques pigments bihaires, il devient jaune ambré et 
fluorescent, si on l'examine à contre-jour sur fond noir. Pour Herscher, la 
fluorescence ne serait pas pathognomonique de la présence d'urobiline. 

Méthode ctiimique. — On ajoute au sérum une quantité égale d'alcool 
amylique, on décante et on verse quelques gouttes de chlorure de zinc 
ammoniacal ; il se produit immédiatement une fluorescence verte (procédé 
Kiva). Ou l)ien on ajoute de l'acide chlorhydrique et du chloroforme, on 
décante et on fait agir de l'acétate de zinc en solution alcoolique. Il se 
produit une fluorescence verte (procédé de Gilbert et Herscher). 

Métliode spectroscopique, — Le sérum contenant de l'urobiline donne 
au spectroscope une bande nette entie le bleu et le vert. 

Quand il existe en môme temps de la bilirubine, il faut employer un 
artifice pour démasquer l'urobiline. Comme elle est plus diffusible, il 
suffît de verser un peu d'eau distillée à la surface du sérum, pour la voir 
apparaître dans la couche supérieure de l'éprouvette f.u bout d'une heure 
ou deux au minimum. 

4. RECHERCHE DE L'ACIDE PICRIQUE DANS LE SÉRUM. — Nous 
croyons utile [de donner, d'après Castaigne et Desmoulières, une tech- 



EXAMEN DU SANG 215 

nique très simple de recherche de Tacide picrique dans le sérum sanguin. 
Elle nous a personnellement rendu les plus grands services pour le dépistage 
de maints o ictères picriques ». 

1° Recueillir par saignée, ventouses scarifiées ou ponction veineuse, 
15 à 20 centimètres cubes de sang ; 

2^ Mettre dans un tube à essai ; ajouter quantité égale de solution 
aqueuse d'acide trichloracétique à 25 p. 100 ; 

3^ Fermer le tube avec le pouce ; agiter vigoureusement ; jeter sur un 
filtre à plis ordinaire ; 

4° Recueillir dans un tube à essai, en ayant soin de repasser sur le 
filtre lés premières portions du liquide filtré si elles ne sont pas limpides. 

En l'absence d'acide picrique, le liquide obtenu est toujours parfai- 
tement limpide et incolore. — En présence d'acide picrique, le filtrat, 
non moins limpide, présente une teinte jaune picriquée plus ou moins 
accentuée. Une teinte jaune, si faible soit-elle, est concluante. 

C. - EXAMEN CYTOLOGIQUE ET BACTÉRIOLOGIQUE (1) 

MODES DE PRÉLÈVEMENT DU SANG. — I. Piqûre du doigt. — C'est 
la technique la plus simple, employée d'une façon courante pour la numé- 
ration des éléments du sang, pour la préparation des lames de sang des- 
séché, destinées à établir la formule leucocytaire, ou encore pour rechercher 
le séro-diagnostic. 

On procède au nettoyage sérieux de la pulpe d'un doigt, avec de l'éther, 
puis on sèche soigneusement. On pique avec un vaccinostyle ou avec une 
lancette spéciale à déclic, préalablement stérilisés. 

La première goutte de sang essuyée avec un linge ne sera pas utilisée. 

2. Ventouse scarifiée. — Ce procédé est à la portée de tout praticien 
qui désire faire effectuer dans un laboratoire la séro-agglutination, l'épreuve 
de Wassermann, la recherche des pigments biliaires dans le sérum, le 
dosage de l'urée ou de la glycémie. 

Les ventouses auront été stérilisées au préalable, la peau soigneusement 
nettovée et séchée. 

On laisse coaguler le sang dans la ventouse en ayant bien soin de ne pas 
l'agiter, puis, après coagulation complète, on recueille le sérum par décan- 
tation, au moyen d'une pipette à boule. 

3. Ponction veineuse. — C'est le procédé de choix. C'est le seul qui 
permette de recueillir le sang d'une façon absolument aseptique et de 
l'ensemencer sur les milieux usuels de culture. C'est le seul aussi qui per- 
mette de recueillir un sang non modifié par la coagulation ; il permet, 
en effet, l'adjonction de substances anticoagulantes ; dès lors, par centri- 
fugation, on aura d'une part les hématies, d'autre part le plasma, dans 
lequel on pourra vérifier l'existence d'une hémoglobinémie, ou bien 
pratiquer certains dosages, en particulier le dosage de l'urée. 

(1) En collaboration avecle D' Lutier. 



216 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

On choisit une veine apparente quelconque, en général la médiane 
céphalique. On fait gonfler la veine, en ligaturant le bras avec un tube 
de caoutchouc maintenu avec une pince à forcipressure. On badigeonne 
le champ opératoire à la teinture d'iode. On se sert d'une aiguille courte, 
d'assez fort calibre, stérilisée. On pique d'abord la peau, latéralement à la 
veine ; puis on enfonce l'aiguille longitudinalement dans la veine jusqu'à 
ce qu'on voie le sang s'écouler goutte à goutte rapidement. On laisse 
s'écouler, sans les utiliser, les premières 'gouttes de sang qui peuvent être 
altérées. On adaptera une seringue à l'aiguille, ou bien on recueillera le 
sang directement dans des tubes ou des ballons stérilisés. 

Techniques générales relatives à l'étude du sang total. — On a 
comparé le sang circulant à un véritable tissu, dans lequel la substance 
interstitielle, le plasma^ est liquide et dont les éléments cellulaires sont 
représentés par les globules rouges et par les leucocytes. 

En faisant varier les conditions expérimentales, il est possible d'étudier 
ces dilTérentes portions constitutives du sang, soit dans leur ensemble, 
soit au contraire isolément. 

Par un examen extemporané, au moyen de la cellule à rigole^ on étu- 
diera le sang frais total. Mais cet examen ne saurait être prolongé, car 
bientôt le plasma abandonne sa substance fîbrinogène, qui, transformée 
en fibrine, emprisonne les éléments figurés dans les mailles de son réti- 
culum pour constituer le caillot. 

Le plasma transsudé, dépourvu de fibrinogène, est devenu le sérum. 

Toutefois, le sérum et le plasma sont loin de posséder des propriét<^s 
identiques ; aussi est-il souvent nécessaire d'entraver la coagulation du 
sang au moyen d'artifices de technique, pour dissocier rigoureusement 
la substance interstitielle et les éléments figurés du sang. 

Récolle du sérum et déplasmatisation des hématies figurent parmi les 
méthodes courantes en hématologie. 

Enfin, pour apprécier le nombre, la forme, les dimensions, les affinités 
tinctoriales des éléments cellulaires, on peut avoir recours aux méthodes 
hémalimétriques et à la préparation du sang sec étalé sur lame, fixé et 
coloré. 

Telles sont les méthodes élémentaires qui se trouvent à la base de 
l'étude du sang. 

Récolte du sérum. — On recueille du sang par ventouse scarifiée ou 
ponction veineuse. 

La coagulation doit s'opérer lentement sans aucune agitation du vase 
qui contient le sang. Lorsque le sérum a transsudé, on le recueille par 
décantation, au moyen d'une pipette à boule. On peut le centrifuger, s'il 
contient encore des globules rouges. 

Récolte du plasma. — 11 suffît de recueillir le sang dans un tube à 
centrifuger renfermant une solution anticoagulante (voir plus haut : Résis- 
tance globulaire)^ dans la proportion de trois quarts de liquide pour un quart 
de sang. On effectue le mélange, puis on centrifuge. 

Le culot de centrifugation est constitué par des hématies déplctsmaliséts^ 



EXAMEN DU SANG 



217 




Fig. 283. 



y 



\ 



/ 






-ià^ 



\ 



des globules blancs, et Ton peut recueillir par décantation le plasma qui 
surnage, mélangé au liquide anticoagulant. 

Préparation de sang frais. — On se sert de la cellule à rigole, qui 
se compose d'un petit disque plan, de 3 à 4 millimètres, séparé du reste de 
la lame par une rigole circulaire. Son 
niveau est un peu inférieur à celui de 
la lame, si bien que la lamelle, une 
fois placée, repose uniquement sur la 
lame. I/espace libre entre la face infé- 
rieure de la lamelle et la surface du 
disque permet à la goutte de sang de 

s'étaler en couche mince et d'être à l'abri de l'air. Avant de faire la pré- 
paration, on enduit le pourtour de la rigole d'un peu de vaseline, de ma- 
nière à obtenir l'adhérence de la 

lamelle; on devra se servir d'une - - -^^. 

lamelle rodée (voir fig. 283). 

Après avoir nettoyé le doigt à l'é- 
ther et séché soigneusement pour 
éviter l'altération des éléments du 
*ang, on fait une piqûre et on re- 
cueille une goutte de sang sur le pe- 
tit disque de la lame, en évitant que 
la lame touche la peau. Plus com- 
modément, on recueillera la goutte 
de sang au bout d'une petite ba- 
guette de verre pour la déposer sur 
la lame. ^ ^.^ 

La lame, la lamelle et la baguette ^ ' 

de verre doivent être d'une propreté pj^. 284. — Réticulum fîbrineux nornia 
absolue, dégraissées à l'alcool ou à 
l'éther, et essuyées encore humides 
avec un linge fin non filamenteux. 

Cette préparation, facile et rapide, 
donne des renseignements d'une 



\ 




(Grossissement : 500). Les globules rouges 
disposés en piles de monnaie n'existent 
que par îlots. Dans l'interstice appelé néo- 
plasmatique on voit un globule blanc et 
des hématoblastes d'où partent des ai- 
guilles fibrineuses. 

grande valeur diagnostique. Elle 

permet d'évaluer le nombre respectif des éléments figurés, de constater 
leurs altérations morphologiques (forme, volume, pigmentation), d'appré- 
cier la viscosité des hématies 
et l'importance du réticulum 
fîbrineux, et de dire, dans cer- 
tains cas, si Ton a affaire à une 
maladie phlegmasique ou pyré- 
tique, à une leucocytose ou à 
la leucémie, etc., de déceler une 
inflammation méconnue, une 
suppuration cachée, de décou- 
vrir les pseudo-parasites et les 

vrais parasites d'un certain volume (filaire, hématozoaire, spirille), et le& 
eellules étrangères au sang. 

L'examen à la platine chauffante facilitera l'observation des parasites^ 
des mouvemei^ts amiboldes (fig. 285). 





Fig. 285. 



218 EXAMEN DE VAPPAR^IL CIRCULATOIRE 

NUMÉRATIONS GLOBULAIRES. — Pour la numération des globules 
jouges, des globules blancs et des hématoblastes, on se sert d'hémati- 
mètres dont il existe plusieurs types. Nous décrirons Thématimètre de 
Hayem. 

Quel que soit rhématimètre employé, il faut recueillir le sang dans un 
liquide qui conserve intacts les éléments du sang (c'est-à-dire un sérum 
isotonique) et qui les disperse d'une façon uniforme. 

La plus grande propreté est indispensable pour les pipettes, les lames 
porte-objet et les lamelles, qui doivent être lavées à Teau distillée et 
■essuyées avec soin. 

Liquides de numération. — Liquide A de Hayem, le plus employé, 
avec lequel on peut numérer tous les éléments, globules rouges et blanc?, 
«t, dans certains cas pathologiques, les plaques phlegmasiques ou cachec- 
tiques. 

Eau distillée 200 centimètres cubes. 

Chlorure de sodium 1 gramme. 

Sulfate de soude 5 grammes. 

Bichlorure de mercure 0«',50 

(Filtrer de temps à autre.) 

On a imaginé des liquides colorés pour faciliter la numération des glo- 
bules blancs. Voici une formule de M. Toison : 

Violet de méthyle 5 B 0«%25 

Chlorure de sodium 1 gramme. 

Sulfate de soude pur 8 grammes. 

Glycérine neutre 30 centimètres cubes. 

Eau distillée 160 — 

(Filtrer.) 

Pour faciliter la numération des leucocytes, on peut employer des 
licpiirles qui dissolvent les hématies. Par exemple : 

Aride acétique cristallisablo 1 gramme. 

Eau dislillée 100 à 300 centimètres cubes. 

(Filtrer.) 

Objicctiis a employer. — On emploie un objectif 5 ou 6 (Stiassnie) 
avec un oculaire 1 ou 2, ou un objectif 6 ou 7 (Leitz) avec un oculaire 
1 ou 2. On obtient ainsi un grossissement de 200 à 300 diamètres. 

Hkmvtimètre de Hayem (Nachet). — Le mélange du sang et du sérum 
se l'ait dans une petite éprouvette à l'aide de deux pipettes (fig. 287). On 
emploie la première pipette pour recueillir un de mi -centimètre cube de 
sérum, qu'on laisse tomber dans l'éprouvette. Puis, avec la seconde pipette, 
on recueille2 millimètres cubes de sang ; on essuie bien la pointe de la pipette ; 
puis on mélange le sang avec le sérum dans l'éprouvette. Pour bien assurer 
le mélange, après avoir chassé tout le sang contenu dans la pipette, on lave 
celle-ci avec le sérum de l'éprouvette, en aspirant, puis en soufflant plu- 
sieurs fois de suite. Enfin, on assure l'homogénéité du mélange en agitant 
le contenu de l'éprouvette avec un petit agitateur en verre à palette, 
djnt on fait rouler vivement le manche entre les doigts. La numération 



EXAMEN DU SANG 



219 



se fait à l'aide d'une lame à cellule. C'est une lame de veri-e à faces bien 
planes, sur laquelle est collée une lamelle rigoureusement plane, perforée 
à son centrp d'un trou de 1 centimètre de diamètre, la lamelle mesurant 
un cinquième de millimètre d'épaisseur exactement. Cette lame-cellule 
repose sur un porte-objet métallique muni d'un système de lentilles disposé 
de manière à projeter sur le fond de la cellule l'image d'un réseau qua- 




Fig. 26Q. — riËmal'mèlr? de llayem sous le nticroscope. 



drille mesurant en tout un cinquième de millimètre de large et divisé en 
seize petits carrés. On dépose dans la cellule une goutte du mélange de 
sang et de sérum, et l'on recouvre d'une lamelle à faces rigoureusement 
planes. Il faut bien faire attention de ne pas mettre un excès de liquide 
dans la cellule ; autrement, il s'insinuerait entre la lame et la lamelle, 
et les résultats seraient faussés. 11 faut mettre une goutte assez petite 
pour que, la lamelle étant mise en place, le liquide soit entouré d'un 
anneau d'air complet. On assure l'adhérence parfaite de la lame et de la 
lamelle en humectant légèrement le pourtour de celle-ci de salive ou d'eau ; 



220 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

une quanlité infime de liquide pénètre sous elle par capillarité et empêche 
■tous les glissements. 

Pour (aire U numération, on attend quelques minutes, afin que le? 







fit;. îfilt. 



slol.nlos aiont le temps di> i^<: déposer au fond de la cellule (fig. 290 . 
Numération des globules rouges. — Puis on compte les globules rouges 
contenus dans ii' r'''sn;iii iiuadrillé, en suivant un ordre fixe, pour ne pa; 
rompter deux fois les mÉmep globu- 
les, et l'on ne compte, parmi ceux 
qui sont à cheval sur le quadrillé, 
(ju<i ceux qui sont à cheval sur les 
trails limitant le carré à gauclic el 
fn bas, négligeant ceux qui corres- 
pondent aux traits supérieur et droil. 
On connaît ainsi !e nombre de 
L'Ioliulus contenus dans un cube d'un 
cinquième de millimètre de côté. 
Oimme, dans un millimètre cube, il 
y a V2T) cubes semblables, il faudrii 
iriiiHiplicr le chiffre obtenu par I2Ô : 
•Tilln, il s'iigit d'une dilution à 2 p.i>00 
!tii|iii)ue.(iit-iiiiiUnitirt' du Huyiîrii.) ou, plus exactement, à 2 p. 490, en 
Icnunt compte du liquide perdu par 
II' nnmillap; des pipelles (1 millimétrés cubes environ). Il faudra donc 
nnilliplier le résultat d'abord par 125, puis par le Utre de la dilution, 
soit 2 18 ; ou, plus simplement, multiplier le résultat par le chiffre 31 000. 



^°°*°° 




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sk*t 


1 


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EXAMEN DU SANG 221 

Pour faire une numération exacte, on déplace la lame-celIule et l'on 
recompte en un autre point les globules contenus dans le carré. On compte 
ainsi plusieurs carrés. On additionne les chiffres trouvés, on multiplie 
par 31 000 ce total et l'on divise par le nombre de carrés comptés. 

Si l'on prenait du sang jusqu'au trait 4,5 ou 2,5 de la pipette, on ferait 
les corrections en raisonnant d'après la théorie de l'appareil. 

Numération des globules blancs. — Pour la numération des leuco- 
cytes, on déplace la lame-cellule, d'abord de droite à gauche, par exemple, 
en l'avançant chaque fois d'une longueur égale à la largeur du carré, et 
l'on note chaque fois la numération en notant aussi bien les résultats 
négatifs que les positifs. On arrive ainsi à compter tous les leucocytes se 
trouvant suivant le diamètre transversal de la goutte. Puis on agit de 
même dans le sens antéro-postérieur. On arrive ainsi à compter au moins 
f)0 carrés. On additionne les leucocytes trouvés, on divise par le nombre 
de carrés comptés et l'on multiplie par 31 000. 

Nombre normal des éléments flg^nrés du sang. 



Normalement : 

li i-i^K.,i«c../M,r»oc i 5 000 000 chez l'homme I par milUmètrc cube 

j Globules rouges ( 4 500 000 chez la femme ( de sang. 

Globules blancs = 5 à 10 000 par millimètre cube de sang. 



Dosage de V hémoglobine. — On se sert d'appareils utilisant les 
propriétés tinctoriales de l'oxyhémoglobine, appareils désignés sous le 
nom d'hémochromomètres ou hémoglobinomètres. 

I. Hémochromomètre de Hayem. — Cet appareil se compose : 1*^ de 
deux petits réservoirs de verre, soudés l'un près de l'autre sur une lame 
de verre polie, et pouvant contenir chacun un demi-centimètre cube 
d'eau ; 2^ d'un cahier contenant des rondelles coloriées de plus en plus 
foncées qu'on fait passer sous le réservoir contenant de l'eau. 

On place une égale quantité d'eau dans chaque réservoir (un demi- 
centimètre cube), puis, avec la pipette de l'hématimètre de Hayem, on 
dépose 2 à 4 millimètres cubes de sang dans l'un des réservoirs ; on fait 
y lors passer successivement la 
série des teintes coloriées sous 
la cellule qui ne contient que de 
l'eau pure et l'on s'arrête quand 
les teintes sont identiques dans Fitr. ':.*01. — Colorimèlre de Hayem. 

les deux réservoirs (fig. 291). On 

îic reporte alors à la table de Hayem qui établit ce que représente en 
hématies, ayant une valeur normale en hémoglobine (0,90 à 1 p. 100), 
chaque rondelle coloriée. La teinte n^ 1 correspond à 8 649 000 globules 
rouges normaux ; la teinte n^ 2 à 9 720 125 globules normaux, etc. On 
divise ce nombre de globules correspondant à la teinte trouvée par le 
chiffre de millimètres cubes de sang employé. On obtient ainsi la ri- 





t22 EXAMEN DE V APPAREIL CIRCULATOIRE 

chesse globulaire R pour 1 millimètre cube de sang, évaluée en globules 
normaux. 

En divisant ce chiffre R par le nombre des globules rouges N dont la 
numération a été faite préalablement chez le même sujet, on obtient la 
valeur globulaire G, c'est-à-dire la valeur individuelle d'un globule du sang 
examiné. 

II. Échelle chromométrique de Tallqvist. — Cette échelle chromo- 
métrique est formée d'une série de papiers colorés, de dix nuances diffé- 
rentes. Le papier le plus pâle re- 
présente la couleur d'un sang con- 
tenant 10 p. 100 d'hémoglobin«\ 
Les papiers colorés sont percés en 
leur centre d'un trou, à travers le- 
quel on regardera la tache de sang. 
/Tjoff.^y/j- ^S^**"*^™' La goutte de sang obtenue par 

Fig.292. — HémoglobinimètredeTallqvisl. piqûre au doigt est recueillie sur 

une feuille de papier buvard blanc; 
elle doit s'élendre spontanément, être complètement bue par le papier, 
et donner une tache de 5 à G millimètres de diamètre. L'examen se fait à 
un éclairage tombant d'en haut, toujours à la lumière du jour. Dès que 
la tache a perdu son éclat humide, on plie en deux le papier buvard et 
on la compare aux papiers colorés (fifr. l'92). 

Préparation de sang sec. ■ — Élalemeni. — On se sert de lames et lamelles, 
de préférence rodées sur leurs bords et bien planes ; elles seront bien net- 
toyées et déirraissées par un lavage à l'alcool à 90" ou à l'éther sulfurique, et 
essuyées encore humides avec un linpre lin non filamenteux. 

On prend une lame rodée, dont on applique l'extrémité sur la goutte de 
sang ol)tenue [)ar piqûre du doigt, en évitant de toucher la pulpe du doigt ; 
[>uis, avec le bord rodé dune autre lame, on exécute d'abord rapidement 
quelques petits mouvements transversaux, pour que le sang s'étale sur toute 
la largeur de la lame ; puis, en appuyant moyennement, on étale la goutte 
horizontalement sur la lame, d'un seul coup. On agite ensuite fortement 
pour obtenir une dessiccation rapide. 

Fixaiion. — On emploie l'un des moyens indiqués à propos des techniques 
bactériologiques. 

Coloralion. -- On fera en général trois colorations: 

lo A la thionine, après fixation à Talcooi ou à l'acide chromique ; 

2° A l'hématéine-éosine aqueuse, après fixation à l'alcool-éther ; 

3" Au Giemsa, après fixation au formol ou à l'alcool absolu pendant 
trente minutes. 

Dans certains cas, on pourra ajouter une coloration au triacided'Ehrlich 
(par exemple dans les leucémies). 

Pour les formules de colorants et les détails de la méthode de coloration, 
nous renvoyons à la Technique haclériologique. 

NUMÉRATION DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE GLOBULES BLANCS 
(Formule leucocytaire). — 11 est souvent indispensable aujourd'hui 



EXAMEN DU SAMG 223 

de pri.lii|Mpr !■■ jiKiin-fiiLage des dilTércnk-s espèces de leucoeylps, en un 
mot d'i'fablir la funmile ieueorytaire, car, dans cerlains cas pathologi- 
ques, on trouve un nomlire total de leucocytes absoUiment nomifil.mais 
avec aiignieidation du iinmlire des lymphocytes ou des c'osinophilfs, 
par e.\omii|i-. [liir raii[nirf aux autres varii'tés leucocytaire». 

IXIe riiiiiirralinn >r fuit sur des pri^pa rations sèches colonies. On 




I 



Cinq petils ot moyens moiionucléairea [lymphocytes} ; 

Des polynucléaires; 

Deux éosino pli îles iJont l'un a ics granule lions esaaimfes ; 

Des globules rouges dont quelques-uns sont crtncli^s par v 
.Des h éma lob In s tes csrscLérisi^s par un certain nombre 
rfunis en plaquettes (ils rormenl trois groupes). 

N. B. — Dans cette ligure, le nombre des leucocytes n'est pus du tout proportionné 
BU nombre des globules rouges, puisqu'ils Boni uormiilcnieut lions la proportion de 
I p. lOUO. — Nous avons groupé ici tous les 6K'meuls du sang. 

emploie un objectif à sec 12, ou, le plus souvent, un objectif à immersion 
i l'huile de cèdre 1/12 ou 1/16, avec un oculaire 2 ou 4. 11 est commode 
d'adapter sur la platine du microscope un petit chariot porte-laine, mobile 
danslesensanléro-postérieur et dans le sens latéral, au moyen de molettes 
de rappel. Une graduation dans les deux sens permet de retrouver rapi- 
>4ement sur une préparation un point particulier. 

Dans le eus de leucémie, si le nombre des leucncytea pour chaque 




224 EXAMEN DE L'APPATiEIL CIRCVLATOIRE ^Ê 

champ (11' microscope est considérable, il est commode d'employer UM 
oculaire quadrillé. fl 

Dans ce pourcentage, on se contente le plus souvent de compter lefl 
polynucléaires, les lymphocytes, les grands mononucléaires, les éosin^J 
philes {fig. 293). 1 

Sur une feuille de papier, on fait un taMeau réservani une colonne pouq 

chaque espèce. 1 

rolyri. I LympJi. | Gros monon. | Eosin. I 

On déplace régulièrement la préparation dau.s ses divers j^ens en évîLain 
les zones peu distinctes, mal fixées ou mal colorées, et en faisant en sorti 
de ne pas compter deux fois les mêmes leucocytes, .\u fur et à mesufl 
qu'on voit un leucocyte, on l'inscrit dans sa colonne respective. ^ 

Il faut compter au moins 300 leucocytes, ou mieux 500 pour avoir on 
résultai encore plus précis. I 

On additionne alors chaque colonne. Puis on divise chaque total parX 
si l'on a compté 300 leucocytes ou par 5 si on en a compté 500 ; on AI 
ainsi le pourcentage. V 

Les mastzellen, les différentes espèces de myélocytes, les plasma zellen, |iil 
cellules de Tûrk doivent, lorsqu'elles existent, être comptées séparément? 

Quant aux hématies nucléées, on les compte également séparément, en 
détaillant, si l'on veut, suivant leur caractère : mégaloblastes ou normo- 
blastes. Si, par exemple, en comptant 300 leucocytes, on a trouvé 
12 hématies nucléées, on dira qu'il y a 4 p. 100 d'hématies nudéées. 

On peut, par exemple, pour un pourcentage ilétaillé, dresser le taMeau 
suivant : 

Nor- I Miga- 1 Myè- 1 Neu- [ Bos. | Basa- 1 Lym- 1 Mono 1 Formes 1 Pins- 

mobl. lobl. loc. tr. ph. pno. de pas- maz. 

I I I I I I I I sage. I 

Quand on veut avoir un pourcentage exact des variétés leucocytai 
très peu abondantes, comme les ptasmazellen, les mastzellen, 
compter 1 000 leucocytes. 



Formula 


iBucocytalra normals. 


? 








fô â 70 p. 100 

2 ù 4 — 
0.5 — 

15 â 10 p. 100 
12 a 15 — 

3 i 5 — 


— basophlles.... 
(àlype de moslzelien) 

MononucliaTes ( , 
en général. \ ^'i '•> '^'^ P- 


100 


Lymphocyles vrais (petits 
el grands) 

toldes (Je Pnppenheim 


Pappenheitn (grands 
mono el lype de transi- 
tion d'Ehrfich) 



\ 




EXAMEN DU SANG 225 

Figure neutrophile d'Arneth. — On compte 100 polynucléaires 
I neutrophites en les classant suivant le nombre de leurs noyaux ; 1,2,3,4, 5. 
)rmalement on a : ît polynucléaires à 1 noyau. 

— 35 polynucléaires à 2 noyaux. 

— 41 polynucléaires à 3 noyaux. 

— 17 polynucléaires à 4 noyaux. 

— 2 polynucléaires à 5 noyaux. 



1 II III IV 



La flgure d'Arnetli sert surtout dans le pronostic de la tuberculose. 
Si les polynucléaires à 1 et 2 noyaux augmentent [formule à gauche), 
le pronostic est mauvais ; il s'améliore si les polynucléaires à 4 et 5 
devieiment plus nombreux (formule à droite). 



Formula normale. 



FormaU 



Formule amétiorie. 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 



Ia. Si l'on n'a besoin que d'une goutte de sang, par exemple pour les 
examens sur lames, on peut faire une piqûre au doigt, aseptique m en t. 
b. Si l'on veut une plus grande quantité de sang et que l'on tienne à 
étudier le sang des capillaires, on a recours aux ventouses scariBées, avec 
toutes les garanties d'asepsie. Il faut préférer au scarificateur ordi- 
naire une lancette, plus facile à stériliser. Le verre employé comme 
ventouse sera parfaitement stérilisé. La peau sera rendue aussi stérile que 
possible. 

»Ce ne sont là que des méthodes d'exception. 
Pour les ensemencements et inoculations, on a recours à la ponclion 
veineuse, la seule technique correcte en bactériologie. 

A. Examen sur lames. — o. Ce n'est que dans de rares cas, infection par 
la bactéridie charbonneuse ou le spirille d'Obermeier, que l'on peut 
trouver des bactéries sur des préparations de sang frais. 

b. Grâce à ViiUramicroscope, on peut voir sur des préparations de sang 
I frais, des parasites à l'état vivant, étudier leurs mouvements, qui, pour 
{ certains (spirochètes), sont caractéristiques. 

B. Cultures. — Le procédé le plus précis pour le diagnostic des septi- 
pcémies est l'ensemencement d'une grande quantité de sang. 

Diagnostic. 15 



Î28 EXAMEN DE VAPPAREIL CIPCULATOIBE 

On fait une ponction veineuse au malade, tin laisse s'écouler le sang 
goutte à goutte, directement dans le ballon ou le tube contenant la g(-losc, 
le bouillon, etc., en tenant ce ballon ou ce tube immédiatement sous la 
canule, pour éviter les souillures par les germes de l'air, de la peau ou de 
l'instrument. 

Il est de la plus grande importance d'ensemencer le sang dans les cir- 
constances les plus favorables au développement des bactéries, afin de 
pouvoir tirer une conclusion, non seulement d'une culture positive, mais 
aussi d'une culture négative, qui permettra alors d'éliminer l'infection 
microbienne supposée. Mais il se présente alors certaines difficultés: 
d'une part, le sang possède des propriétés bactéricides, de sorte qui^ 
l'ensemencement d'une grande quantité de sang risque d'entraver k 
développement des microbes. D'autre part, si on ensemence une petite 
quantité de sang, on peut (nujours craindre que cette trop faible quantitir 
de sang ne contienne aucun microorganisme. 

Pour y remédier, on utilise la méthode suivante : 

Teciiniclie de J. Courmont. — On ensemence une quantité moyenm- 
de sang(l à 3 centimètres cubes) dans des ballons d'Erlenmeyer contenant 
300 à 500 centimètres cubes de bouillon ou d'eau peptonée ; grâce à celle 
forte dilution, on évite l'action empêchante du sang. On met à l'étuve 
à 37" et on examine au bout de vingt-quatre heures. Si le bouillon n'est 
pas trouble, il faut agiter le dépôt, mettre de nouveau à l'étuve et exa- 
miner le.^ jours suivants. 

C'est cette méthode qu'on emploie dans la lièvre typhoïde, la pneu- 
monie, les septicémies puerpérales, etc. 

Hématozoaire àa paludisme. — Technique, — Prélever le sans; 
chez un malade n'ayant pas pris récemment de quinine et, de préférence, 
immédiatement avant l'accès ou au début de l'accès. 

Colorer par le Gierasa, ou par la méthode de Laveran ; on mélange, 
au moment de s^en servir: ^H 

Solution aqueuse d'éosine a 1/1 UW 2 eenlimètrea cubes. ^^Ê 

Azur II, solution aqueuse â WIOO' 1 centimètre cube. ^^| 

Ehu disllllëe 8 centimètres cubef. 

Colorer dix minutes. Laver. Passer au tanin (solution de tanin h S/iOO*). 
Laver. Sécher. 

Aspect. — On peut rencontrer (fig. 294, 295, 296, 297) : 

1" La forme jeune, amiboïde : corps rond, pouvant renfermer des grains 
de pigments, et se trouvant inclus dans un globule rouge ; plus ou moins 
réfringent, 4 contours nets. 

2" La forme adulte, ou corps sphérîque : masse arrondie plus grosse, 
encore enfermée dans le globule rouge, mais pouvant aussi être libre; 
renfermant de plus nombreux grains de pigments ; pouvant atteindre 
et même dépasser la dimension d'une hématie normale. 

3" Le corps en rosace: c'est une segmentation du corps spllériquc, 
avec un nombre varié de segments, disposés en rosace ; les grains de pig- 
ments sont réunis au centre. 




EXAArEN DU SA.\G 



229 



<?^ 



4° l.e corps en croissaiil : cet élément, en forme de croissant, est LantôL 
accolé à un globule rouge, tantôt libre. Il est un peu plus long qu'un glo- 
bule rouge et présente un noyau centi-ul, 
avec une couronne de pigments tout autour. 

â" Le corps flagellé : ne se rencontre pas 
dans le sang circulant. Mais, si l'on examine 
au microscope du sang frais dilué dans du 
sérum artificiel, on peut voir apparaître, au 
bout de quelques instants, ces corps I 
lés se détachant du corps sphérique. 

Pilaires du sang. — TECHNigLE. — Manson). 
Certains emhryons de filaires se montrent 
ans le sang périphérique seulement la nuit, pendant le sommeil {Filaria 



Pig, 298. — Filaria Banerofli. 
A gmichc, mflle; b droite, fiî- 




it's micrglilaircs du sang. 
1, F. Bnncrnlti ; 2. F. pamlan» ; 3, F. l'ia ; 4. F, Drmarqiiogî (d'après Manson). 

rofli) ; d'autres seulement le jour {Filaria loa). Il faut donc, av 



230 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

de considérer le résultat comme négatif, faire la recherche à dilTérents 
moments de la journée. 

Sur une lame ordinaire ou sur une cellule à rigole, on met une goutte 
<le sang assez épaisse. On recouvre d'une lamelle et tout autour de la lamelle 
on met de la vaseline pour empêcher le sang de se dessécher. On examine 
à un grossissement moyen. 

Aspect. — Organismes en formes d'anguilles, de la largeur d'un globule 
rouge, mais 20 à 40 fois plus longs, incolores, remuant sans cesse. 

II. - CYTOLOGIE 

EXAMEN CYTOLOGIQUE. — Technique. — !<> Examen immédiat. — 

Le meilleur. 

a) Liquide épais : étalement direct sur lames, comme pour le sang 

^p^ ^^ (voir Technique badé- 

(g^ ^p H f^ ^^ riologique), 

^^ ^P ^ ^^ ^^ b) Liquide séro-fibri- 

^^ — ' ^^"^ neux : recueillir environ 

15 centimètres cubes de 



^V ^^ '^ ^^ ^A liquide dans un tube à 

^m ^^ centrifuger. Centrifuger 

^^ ^ pendant dix minutes. 



Ê^ .g^ ^r W 0^ On jette le liquide. On 

^P ^^ Éj^ aspire le dépôt avec une 



• 





pipette très efGlée et on 
Tétale sur trois ou qua- 
Fig. 299.— Pleurésie infectieuse aiguë non tuberculeuse, i^e lames, en déposant 
Leucocytes polynucléaires (d'après Dieulafoy). ^^^ chacune une goutte 

que l'on étale avec le bout de la pipette, T étalement couvrant une surface 

^ du diamètre d'une pièce 

^Q de 50 centimes. 

^ ^ A W f^ O^ P^ut utiliser le tube 

^B^ ^A à centrifuger de Baudouin 

^ A 9 ^ A ^^ Français. Le fond de 

®^^ O ^ ,^®V '^ce tube est constitué par 



^^ 






^ <^ 9 S^ A ^^^ laquelle la centrifu- 

® ra ia gation applique directe- 

^^ W ^ ^ ment les éléments. Après 

^^j^ ft é» ^ é^ centrifugation, le liquide 

A 0^ AM ® ®^^ retiré au moyen 

A A A ^^ &^ d'une pipette et remplacé 

,,. „,^ r., X . . *. , . 4 par un liquide fixateur 

ViiS. 300. — Pleurésie tuberculeuse primitive. ^ , ^ ^ 

Lymphocytes. Quelques hématies (d'après Dieulafoy). qtl on laisse Cinq a six 

minutes pour fixer les 
éléments. Le tube à centrifuger est alors démonté, et la coloration est 



EXAMEN DU SANG 

le (iisi.[ue. Les cpllules n'ont subi 



231 



faite directement 
altération. 

2" Examen tardif. — Plusieurs heures après la récolte du liquide, 
il s'est formé un coagutuni fibrineux qui retient dans ses mailles le plus 
grand nombre des ëli^- 
ments figurés. 

1" Procédé des perles. 
— Le liquide a été re- 
cueilli dans un tube à 
essai ; on ajoute douze à 
quinze petites perles de 
verre. On agite dix mi- 
nutes pour dissocier le 
caillot ; on décante dou- 
cement dans un tube à 
centrifuger pour se dé- 
barrasser des flocons de 
fibrine; on centrifuge le 
liquide ainsi obtenu. 

2° Procédé anlicoaijulanl, ])rèjérable. 




Fig. 301.— PIcurésia luéeuriiriui!. Clacards endoUiétlaux 
Hvec lieux leucocylea polynucléaires et trois lympho- 
cytes. Quelques hématies (d'après Dieulafoy). 



- On ajoute. 




récolte du liquide, une solution anticoagulante dans hi proporlio 
—dcii'P^i^i^ <^B solution pour une partie de liquide. 



232 



EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIBE 



3" Fixaliuii cl colornlioii. — l.ts lamt';* sont llxi'cs à l'aliool-t-ther mi ii 
l'nlinol JibKdhi ou ii l'aiide iliniinii|HC ii l/imi«. et colori-t-s à l'hi'-mattiiic 
r-osine uu » la thîonine pli<''iii(|u<V, rumme pour dt^s préparations de sunu. 
On <i>nipli'-tera par un examen liait(-i-ioloffii|UP, après coloration au (.irani 
t't au lilcu (If iiiL'tliyli'iK; t't à Ui futlisîiie lic /.iehl, roniine pour k-s crachutr. 
si l'on soupçonne la présonoe de linrilles lUr Kuih. 

On examine au microscope avci: un objectif ù immen-ion. 




itil quatre boules rondes ' 
is ik cellule? mortes. 



■ut OlOinents et on t-lal.lit h 



■l" F"rmiilr c'jlotiiiii'iiii-, — On coniplf 
pro|.ortioniialité Je <-\x:u^iu- rl.-inuiil . 

l'"Siijiiijii-atioiis ilii ciiluiliiupioxlic.- -a: (iniinf nombre de globules muges. 

— K]iiiiii'lii:tiienl lirtnnriML'iipn; ; i.i'<.|.al>ilité iJe tul>erculose ou de cancer. 
!■ l'rrd'iiiiiri'uire (/'■.< iiuliiiiiiflc'iirrx ilaii:' un èpancbemenl sèro-pbrineuj. 

- ■ AlTfilir.iL uifjiii'. l',i>|M>n..l;iiil, ijiiatid les pnlynuflraîres ont une inlé)rrit>- 
jp.uliiih-, il |i.;n( s'iii-'ir d'un .-iiiiplr éliiL eoii}:i;stif cliez un cardiaque, pyr 

1-, l'ièdorni nonce de iiinniiniii-lrniri-s et de bjmphocijles dans un t-panclie- 
in<'[il séro-lijirineux. — AITi-itiun cinoiilipn-, |U'o!ialiIeuienL tuljcrcuIoBe. 




Colorallon par rbémutoxytinc-ioaiin; [Gru^issemenl: 700; ooul. 2; obj. imm. 1/15, 
Sliassnie). Cellules endoUiélialc; i]i> didéreules grandeurs, i^ulées uu en placards. 

Quelques-unes sont en voie de iiécroEe, le noyau se colore niul. le proloplasni 
teinté, les contours mal llmilé?. Très rares lympliocytes. 

Il peut y avoir en plus: 

Des potynucliBires (hydrocèle a\guË de la blennorragie) ; 

Des polynucléaires et des lymphocytes (hydrocWe trauma tique, liydrocèle enkystée 
du cordon) ; 

Des polynucléaires, des lympliocytea el des globules rouges (hydrohémalocèle] ; 

Des lymphocytes (hydrocèle tuberculeuse, hydrocèle d'une |iuussée algue de sypbilU, 
bydrocèle trsumatfque) ; 

Des éosinophiles (inlecllon chronique), 

La valeur du cylodiagnostic est 
pleuraux. 

Daiiô \'asciie chronique, le passage fréquent de nombreux polynu- 
cléaires, venus de l'inteBlin, empêche d'accorder à la polynucléose péri- 
tonéale la valeur dlagnosliijue de la pulynucléose pleurale. 

Dans les hgdrocèlts, les {liquides arliculairea ou péricardiques, le cylo- 
diagnostic donne des renseignements souvent intéressants. Mais l'inocu- 





234 EXAMEN DE L'APPAHEIL CIRCULATOIRE 

laticiii du liquide au cobaye restera toujours le meilleur critérium de l.i 
naturt- lubcrciileuse d'un liquide. 

EXAMEN DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN. — I. Examen physique, 

— Couleur ET aspfxt. — a) Liquide Iransparenl ei incolore. — Norma- 
iemeni, le liquide céphalo-rachidien est a eau de roche <■. 

Mais il peut conserver cet aspect à l'état pathologique (tabès, paraly sie 
générale, méningite tuberculeuse). 

b) Liquide Iransparenl n 







Fig. 305. — Grosses cellules snrcomBlcuses'rtu liquide c6iilialo-rHChiilieii. A gaucbcfi 
eu haut, celhile en ëlal de kHryokinèse. Eu bas, deux celluleE nvcc Uégén^rescHicp 
vuuuolaire du protoplasnia. Les petites cellules sont des globules rouges, des globules 
blance mononucléaires el des polynucléaires (Slcsrd et Gy). 

1° Présence de pigment biliaire. — Réaction de Gmelin. 

'2" Présence de sang. — Tantôt le mélange de sang au liquide est récent, 
et, dans ce cas, le liquide est non seulement jaune, mais aussi trouble, par 
présence d'éléments figurés. 

Mais parfois, lorsque l'épanchement est ancien, les globules ont été 
détruits, et le liquide ne renferme que de l'hémoglobine transformée. 

Ces cas se rencontrent dans les hémorragies rachidienne ou crânienne, 
hémorragie méningée, fracture du crâne ou du rachis. 

30 En cas de rnémngile tuberculeuse, on peut rencontrer cette teinte 
jaunâtre due it de petites hémorragies avec mise en liberté d'hémo- 
globine. 




EXAMEN DU SANG 235 

c) Liquide hémorragique, — Trouble, jaunâtre, rosé ou rouge, suivant la 
quantité de sang. 

Erreur à éviter : Taiguille à ponction lombaire a pu traverser une veine. 
Emploi des irais tubes: le sang ne se montre que dans le premier, ou, en 
tout cas, en quantité plus grande. 

d) Liquide trouble ou franchement purulent. — Se montre dans les 
méningites aiguës. Exceptionnellement il s*agit d*un épanchement puri- 
forme aseptique. 

Mode d'écoulement et tension. — Normalement, le liquide s^écoule 
goutte à goutte. A l'état pathologique, il peut sortir en jet, avec hyper- 
tension. 

Syndrome de coagulation massive. — Coagulation en masse, colo- 
ration jaune, richesse plus ou moins grande de globules rouges et blancs ; 
se rencontre dans des cas divers : méningites, tumeurs méningées et 
surtout méningo-radiculo-myélites avec paraplégie ; paraît signifier un 
cloisonnement de la cavité rachidienne et exsudation du plasma sanguin 
dans une poche. 

II. Examen chimique. — a) Dosage de l'urée. — Se fait comme 
dans le sang (voir page 209). 

Normalement, on trouve 0^,15 à 0^^,40 d'urée par litre. 

b) Recherche du sucre. — Normalement, le liquide céphalo-rachidien 
contient du sucre. 

Technique. — On fait tomber 3 gouttes de liqueur de Fehling dans 
2 centimètres cubes de liquide centrifugé ou filtré. On porte à rébulhtion. 
Lorsque le liquide reste bleu, le résultat est négatif ; s'il y a précipitation 
franche et rapide d'oxydule de cuivre, la réaction est positive. En certains 
cas, le liquide se décolore plus ou moins sans formation de précipité ; 
il y a réduction sans précipitation. Cette réaction, très faiblement positive^ 
ne s'observe pas avec le liquide normal. 

Résultats. — 1° Dans les méningites aiguës, absence de sucre. 

La persistance de sucre permet, indépendamment des signes cliniques 
et microscopiques (polynucléaires intacts), de distinguer les accidents 
sériques d'une rechute. 

2^ Dans les états méningés (association d'un syndrome méningé, par 
exemple au cours d'une pneumonie ou d'une para typhoïde, avec un 
liquide céphalo-rachidien normal ou plus ou moins modifié dans son état 
physico-chimique ou cytologique, mais aseptique): non-disparition du sucre. 

c) Dosage de l'albumine. — Normalement, le liquide en renferme 
seulement des traces (08»',10 à 0Kr,15 p. 1 000). 

Technique. — La simple ébullition par la chaleur peut donner des ren- 
seignements suffisamment précis : 

On fait bouillir quelques centimètres cubes de liquide dans un tube à 
essai très propre ; normalement on n'obtient qu'un louche très léger. 

Résultats. — En cas de réaction méningée, on obtient un louche plus ou 
moins intense. 



236 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 

On peut rencontrer une diasocialion albumino-cylo!ogique (éléments 
cellulaires absents ou rares et augmentation notable de l'albumine) : com- 
pression extra-dure-mérienne de la moelle, mal de Pott, anciens syphili- 
tiques. 

III. Examen cytologique. — Technique: la même que pour les cpaii- 
chements (voir Examens cylologiqaes, pa^e 230). 

Numération des éléments par la mélfiode de NageoUe. — Le principe est 
le même que celui de rtiématimétrie. Le liquide céphalo-rachidien est 
coloré par une goutte de bleu basique (thionine). La cellule de l'appareil 
est remplie et la numération est faite comme avec l'hématimètre. 



^>& ^ 






^ 









fi^$ 



Fig. 306. ~ M6riingoeo(]iies (il'après Bezanion). 

Normalement, on trouve à peine un ou deux lymphocytes par milU- 
mètre cube de liquide. 

liésullalu r 

1" Abondance des globules rouges : hémorragie ; 

2° Lympbocgtose prédominante : méningite tuberculeuse ou syphili- 
tique, paralysie générale, tahes ; 

3° Mononucléose à type de plasmazellen : présence de gros éléments 
uninucléés, ù noyau excentrique, et dont le protoplasma, très volumineux, 
se teinte en rouge vif. Se rencontro thez k'« syphilitiques et indique un 
processus méningt' en activité ; 

4° Polynucléose : niéniugiLc aigué ; 

r»" Cellules cancéreuses : méningite cancéreuse ; 

(jo Polynucléose aseptique bénigne: polynucléaires absolument intacts. 
Indique un état congestif (urémie, syphilis, alcoolisme aigu, hémorragie, 
ramollissement cérébral, etc.]. 



EXAMEN DU SANG 237 

IV. Examen bactériologique. — Technique (voir Techniques bacléric- 
logiques). 

Quand on soupçonne la méningite tuberculeuse, il faut compléter 
l'examen par Tinoculation au cobaye. 

V. Examen biolojfique. 

a) Réaction de Wassermaun ; 

b) Recherche des précipitines ; 

c) Recherche des agglutinines (séro-diagnostic de Widal). 

Ces recherches n*ont rien de particulier, au point de vue technique, 
dans le liquide céphalo-rachidien, et elles ont été indiquées dans d'autres 
articles. 



EXAMEN 

DE 

L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE 

AVEC LA COLLABORATION 

du D' SAINT-CÈNE (D 



/. APPAREIL GÉNITO-URINAIRE: A. GÉNÉRALITÉS. — B.LE 
REIN : Inspeciion; points douloureux; palpaiion; percussion; cys- 
ioscopieei caihéiérisme ureléral dans les affections rénales ; séparation des 
urines ; examen radiologique. — C. LA VESSIE : Évacuation; sensi- 
bilité; exploration instrumentale; cystoscopie, — D. URÈTRE CHEZ 
L'HOMME : Cathétérisme. — E. APPAREIL GÉNITAL CHEZ 
L'HOMME : La verge; les filaments de l'urine; la prostate; les glandes 
de Cooper. — F. TESTICULE ET ENVELOPPES. — G. URÈTRE 
ET APPAREIL GÉNITAL CHEZ LA FEMME : Vulve; vagin; 
utérus. — IL EXAMEN DES URINES: 1. Examens classiques; 
2. Épreuves fonctionnelles provoquées (diurèse provoquée) ; 3. Coefficient 
hydrurique ; coefficient azoiémique [coefficient d'Ambardj; uréoméirie; 
bilan chloruré; \. Épreuves de perméabilité rénale. 

Nous supposons que le médecin, en possession des renseignements 
recueillis par l'interrogatoire du malade, a été conduit à porter spécia- 
lement son attention sur l'appareil urinaire, sur le rein plus particu- 
lièrement. 

Rappelons cependant les points essentiels de V interrogatoire y aussitôt 
que s'éveille dans l'esprit du clinicien l'idée d'une affection rénale pos- 
sible. 

I. COMMENT A DÉBUTÉ LE MAL ACT UEL 7 

Avec ou sans douleur ? 

Caractères de la douleur: 

1 ** Passanèrc ^ */ > 

•^ " ' I Ou très intense {coliques néphrétiques ?). 



(1) La première partie : Appareil génilu-urinairCt a été rédigée exclusivement par 
le ly Saint-Clne. 



GÉNÉRALITÉS 239 

20 Permanente. \ ^^"î"''/ '■ . 

/ Ou très intense. 

C Par la pression ; 

3° Provoquée... s Par les mouvements: 

V Par la marche, les cahots de voiture, les efforts violents. 

Vers Vautre rein ; 

4° Irradiations de la douleur (voir plus loin : S Dans les lombes ; 

Points douloureux rénaux) i Vers le testicule ou la verge {le 

gland en particulier). 

II. MODIFICATIONS DES URINES. 

a. Dans leur quantité. . . i ^''^"C'« ' ^ , ^ 

' ( Anurie passagère ou prolongée. 

b. Dans leur aspect \ ^^"'"lî ' . 

'^ / Hématurie. 

c. Dans leur qualité. | Modifications révélées par l'analyse chimique. 

Nous renvoyons aux chapitres consacrés à ces importants symptômes 
pour une étude plus complète. Nous devons cependant indiquer ici 
quelques caractères particuliers de la pyurie et de Thématurie rénales. 

Pyurie. — Deux caractères principaux attirent l'attention du clinicien 
sur Torigine rénale pirobable du pus. 

lo L'abondance du pus formant, par sédimentation, un dépôt épais 
de plusieurs centimètres au fond du bocal. 

Ce pus, dans certaines pyonéphroses, se sépare nettement de Turine 
et prend une coloration verdâtre ; mais il peut être moins dense, blan- 
châtre; (Tune manière générale, tout dépôt purulent d'une certaine abon- 
dance doit éveiller l'idée d'une suppuration rénale. Cette notion est 
importante à retenir, car il est courant de voir attribuer à la vessie une 
suppuration franchement rénale et les conséquences de cette erreur sont 
importantes, tant au point de vue pronostique que thérapeutique. Fré- 
quemment, surtout chez les vieux prostatiques atteints de pyélonéphrite 
chronique, il y a, en même temps que pyurie, polyurie; l'urine est louche, 
pâle, pauvre en urée. 

2^^ Dans la tuberculose rénale au début, les urines ont souvent un 
caractère spécial ; la pyurie est minime, l'urine est décolorée, blanchâtre, 
légèrement trouble et il se forme par sédimentation au fond du verre un 
dépôt blanc grisâtre, pulvérulent. 

Hématurie. — Nous ne referons pas ici la séméiologie clinique de 
l'hématurie (voir troisième partie : Les Symptômes). 

Mais il est important de rappeler que toute hématurie doit faire penser 
à une lésion rénale possible et nécessite un diagnostic précis. 

Aucun des caractères cliniques décrits n'a une valeur absolue, ni même 
suffisamment précise^ aussi, faut-il poser comme règle essentielle que 
tout malade ayant une liématurie doit être confié aux soins d^un spécialiste 
qui, par la cystoscopie, et, au besoin, par le cathétérisme uretéral, fi.xera le 
point de départ de r hémorragie. 

III. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — On recherchera : 1^ Si, dans son 
passé, le malade n'a pas présenté des symptômes analogues à ceux dont 



240 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE 

il se plaint actuellement (douleur, coliques néphrétiques, pyurie» 
hématurie) ; 

2^ Quelles sont les affections anciennes dont il a pu présenter les 
manifestations (tuberculose, blennorragie, maladies infectieuses). 

IV. ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Surtout intéressants à con- 
naître jlans la lithiase rénale. 



EXPLORATION DU REIN 

I. INSPECTION. — Règle générale. — Examiner le malade au 
repos, allongé sur un lit ou une table d'examen; s*elTorcer d'obtenir de 
lui un relâchement musculaire complet, en le rassurant et en procédant à 
l'examen avec douceur. Lui conseiller de respirer lentement, profondé- 
ment, et, au besoin, faciliter le relâchement de la paroi abdominale en 
lui faisant mettre les jambes en flexion. 

Dans un très grand nombre de cas, Tinspection ne donne pas de ren- 
seignements. Cependant, lorsque le rein est le siège d'une tumeur un peu 
volumineuse, en particulier dans les hydronéphroses, la région lombaire 
est déformée et la tumeur fait une saillie nettement apparente dans le 
flanc. La tuméfaction peut soulever le rebord costal, distendre la région 
caecale ou de l'S iliaque et former une voussure très nette qui, en dedans, 
peut atteindre la ligne médiane, d'autant plus nette, naturellement, que 
l'embonpoint du malade est moindre. 

L'inspection nous révélera encore d'autres signes : la dilatation vei- 
neuse anormale fera plutôt penser à une tumeur du foie, mais on notera 
avec soin Vœdème de la région lombaire (abcès périnéphrétiques), l'épais- 
seur dos téguments, on particulier dans la région du triangle de J.-L. Petit. 

IL POINTS DOULOUREUX RÉNAUX. — Indépendamment de la 
duulour spontanôt', indiquée par le malade, le médecin peut réveiller par 
la pression, en certains points déterminés, importants à connaître, une 
douleur caractéristiquo d'une afTection rénale. 

L'étude précise des points douloureux rénaux est due surtout à Guyon, 
Albarran, Bazy et tout ]:)articulièroment Pasteau. 

Parmi les points douloureux rénaux, il en est qu'il est indispensable de 
connaître : ils sont situés sur le rein ou sur le trajet de l'uretère et sont 
au nombre de six, doux postérieurs, trois antérieurs, un inférieur. 

Los autres, étudiés par Pasteau au nombre de trois, sont plutôt les 
points douloureux réfloxos à distance. 

A. Points douloureux réno-uretéraux proprement dits. — 
Deux posléri(*ur$ fig. il07; : 

a. Point coslo-vcrléhral (Guyon) : à l'angle de la dernière côte et de la 
rnlonno vortobralo ; 

b. Point coslo-musculairc : au niveau de l'angle formé par la dernière 
c'ôto et la masse» des muscles sacro-lombaires. 

Trois antérieurs (fig. 308) : 



EXPLORATION DU REIN 



241 



a. Point sous'costal (Albarran, Bazy): au niveau et à la pointe de la 
10® côte, immédiatement au-dessous du rebord costal ; 

h. Point para-ombilical {Bazy) ou uretéral supérieur (Pasteau) : sur une 
ligne horizontale passant par le nombril, immédiatement en dehors des 
droits, c'est-à-dire à la rencontre d'une verticale passant parle point de 
Mac Burney ; 

c. Point uretéral moyen : correspond à Tentrée de Turetère dans le 
bassin et se trouve sur une ligne horizontale unissant les deux épines 
iliaques antéro-supérieures au niveau de son tiers externe. 

Un point inférieur : 

Point vésico'vaginal ou vésico-redal (Pasteau) (réflexe uretéro-vésicat de 



Sut-inlra 
rpineiix 




a ott* e ot êê/ 






Ùhtflérm/mq^ti 








Fig. 308 Fig. 309. Fig. 307. 

Fig. 307, 308 et 309. — Points douloureux réno-uretéraux (d'après Pasteau). 



Bazy) : correspond à la douleur éveillée par la pression à l'aide du toucher 
vaginal ou rectal au niveau de l'abouchement de l'uretère dans la vessie. 
B. Points douloureux à distance. 

a. Point sus-intra-épineux (Pasteau) : immédiatement au-dessus et 
en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. La pression en ce point 
s'exerce sur le nerf fémoro-cutané et indique par réflexe un état de souf- 
france du rein. Pasteau le considère comme^ de tous les points rénaux, le 
plus constant [Vig. 308 et 309) ; 

b. Point inguinal (Pasteau) : au niveau de l'orifice externe du canal 
inguinal (fig. 309) ; 

c. Point sus-iliaque latéral (Pasteau) : à 1 centimètre au-dessus du 
milieu de la crête iliaque (correspond à l'émergence de la branche per- 
forante du dernier nerf intercostal) (fig. 309). 

III. PALPATION. — Des renseignements importants peuvent être 
recueillis par la palpation. Une notion capitale domine cet examen : 
normalement j le rein, entièrement situé au-dessous des côtes, n'est pas per- 
ceptible à la palpation. Ce n'est qu'au cas de mobilité rénale ou d'augmen- 
tation de volume de l'organe qu'on arrive à le sentir. 

1«» Procédé de Guyon. — Palpation simple, puis double (palpation 
bimanuelle) dans le décubiius dorsal. — Rechenhe du ballottement rénal, 
DIagni siic. 1 ^ 



242 



EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITQ-URINAIRE 




Fipr. 310. — Heclierchc du balloltcment rénal. 



— La palpalion simple, par le palper extérieur de la paroi abdominale 
antérieure, sera immédiatement complétée par la palpaiion bimanaelle qui 
comprend l'importante recherche du balloHemenl rénal (Guyon). 

Le malade est placé dans le décubitus dorsal; faciliter le relâchement 
des muscles en le rassurant, en le faisant respirer largement, au besoin* en 

faisant fléchir les 
jambes sur le bas- 
sin. 

Après explora- 
tion attentive de 
la région anté- 
rieure, la main du 
coté à examiner 
est placée bien à 
plat, loul enlière 
en arrière du rein, 
contre la paroi ab- 
dominale posté- 
rieure, tandis que 

l'autre main est placée on avant au-dessous des côtes. Les deux mains 
allant à la rencontre l'une de l'autre peuvent déjà sentir la présence d'une 
tumeur (fiir. 310). On aura la certitude de l'origine rénale en provoquant 
le balloHemenl rénal : de teni])s à autre, la main postérieure imprime à 
la paroi correspondante une série de petites secousses brusques; on 

éprouve alors 
la sensation 
très nette que 
le rein, repous- 
sé par la main 

postérieure, 
vient heurter 
la main anté- 
rieure. 

La consta- 
tation nette du 
ballottement 
rénal a une 
grande valeur 
et permet de 
diiïérencier les augmentations de volume du rein de certaines tumeurs 
abdominales'(kystes de l'ovaire, fibromes, tumeurs du foie, etc.). 

2^ Palpation dans le décubitus latéral (Israël). — Le malade 
est couché sur le côté opposé au rein qu'on veut examiner. Une main 
est placée dans la réprion lombaire, l'autre main en avant et en regard 
de la précédente, l'extrémité des doigt? atteignant le rebord costal. 
Profitant d'une large inspiration, on essaie de sentir entre les mains le 




Fig. 311. — Palpation du rein par k* i»rocL^d(.^ d'Israël. 



EXPLORATION I>U REIN 



243 



rein et l'on réussit souvent ainsi à apprécier de minimes différences de 
volume (ûg. 311). 

On peut compléter ce mode d'examen en plaçant un coussin sous le 
c6ié opposé de façon à rendre saillant l'espace costo-iliaque. 

3^ Procédé de Glénard. — Convient surtout pour le rein mobile, 
chez les femmes à parois minces. Il comprend trois temps : 

a. Temps d'affût, — Une main enserre en anneau, au niveau du bord 
inférieur des côtes, 
l'ensemble de la 
paroi ; les doigts 
de cette main sont 
appliqués en ar- 
rière, tandis que 
le pouce se place 
en avant, contre 
le rebord costal. 
L'autre main est 
placée tout entière 
en avant, l'extré- 
mité des doigts 
cote à côte du 
pouce de la pre- 
mière main ; le médecin attend une grande inspiration pendant laquelle, 
enfonçant plus profondément la main antérieure sous le rebord costal, 
il saisit au passage le rein dans sa descente (fig. 312). 

II. Temps de capture. — Le rein, saisi entre les mains, est retenu, palpé, 
examiné. 

c. Temps d'échappement. — La main antérieure relâche sa pression; 
on sent glisser et fuir sous le doigt le rein. 

IV. PERCUSSION. — La percussion nous fournit un signe important 
dans les tumeurs du rein; aussi ne doit-elle jamais être négligée. 

\\n raison 'de sa situation rétro-péritonéale et de ses rapports avec le 
côlon ascendant ou descendant, le rein, même très augmenté de volume et 
siège d'une tumeur solide, est, en règle générale, séparé de la paroi abdo- 
minale antérieure par une zone de sonorité : c'est là un signe différentiel 
de premier ordre d'avec les autres tumeurs abdominales. 




Fig. 312. — Procédé de Glénard. 



41 « 41 



Les différents modes d'examen que nous venons de décrire sont indispen- 
sables à connaître et nous fournissent de précieux renseignements. Mais 
il est important de savoir qu'à eux seuls ils sont absolument insuffisants 
pour fixer le diagnostic. Tout au plus, lorsqu'ils sont nettement constatés, 
nous autorisent-ils à penser que le rein est le siège du mal, sans que nous 
puissions préciser davantage. 

Bien plus, et le médecin ne doit pas oublier ce point capital, le résultat 



244 EXAiMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-V BINAIRE 

négatif de toutes ces explorations ne prouve rien contre Texistence d'une 
alTection chirurgicale du rein. Dans un très grand nombre de cas, le rein 
peut être le siège d'une affection grave (tuberculose, calcul, cancer), 
sans qu'il soit modifié extérieurement, et les examens précédents ne 
donnent absolument rien. Ce serait une grosse faute de s'en tenir à cette 
simple exploration et, toutes les fois qu'une raison sérieuse nous est donnée 
de supposer que le rein doit être mis en cause ; toutes les fois, par exemple, 
qu'une hématurie, une pyurie ne peuvent être attribuées d'une façon 
certaine à une cause vésicale, l'examen du rein doit être poussé plus 
avant et au besoin confié à un spécialiste, qui, par la cysioscopie rt le 
caihélérisme ureléral, pourra donner au diagnostic le maximum de pré- 
cision. 

V. CYSTOSCOPIE DANS LES AFFECTIONS RÉNALES. — L'examen cys- 
toscopique de la vessie (1) peut à lui seul orienter le diagnostic vers 
une affection rénale. 

En premier lieu, il va de soi que l'absence constatée de lésions vésicales, 
alors qu'il existe une hématurie ou une pyurie nettes, permet d'attribuer 
à ces symptômes une origine rénale. 

Parfois, il est possible, en pleine hématurie, de déterminer le côté qui 
saigne par la constatation de visu des éjaculations uretérales sanglantes. 

De la même façon, certaines pyuries se localisent très nettement par 
la constatation d'un jet d'urine trouble apparaissant dans le milieu 
vésical à chaque éjaculation de l'un ou l'autre uretère. 

La cystoscopie fournira de précieux renseignements dans la tuber- 
culose rénale ; la présence d'ulcérations au voisinage de l'un ou de l'autre 
uretère, au sommet de la vessie, sera en faveur de la localisation des 
lésions sur le rein du même côté. 

Les caractères du méat uretéral sont de la plus haute impor- 
tance ; on notera la forme du méat, son degré de béance, l'œdème des 
lèvres, la coloration plus ou moins inflammatoire de la zone environnante, 
et parfois ces lésions seront tellement intenses que ce n'est qu'avec la 
I>lus grande difficulté qu'on pourra découvrir l'orifice uretéral. 

VI. CATHÉTÉRISME URETÉRAL — La cystoscopie sera complétée par 
Ir cathéter isme uretéral, (jui a pour but de nous renseigner sur la 
viileur com})arée d<' chacun des deux reins. 

La division des urines avec les diviseurs de Luys, Cathelin, est à 
peu près crnnphMemont ai^indonnée ; elle compte à son actif de nom- 
breuses erreurs ; ses résultats sont sujets à de sérieuses critiques et 
tous les spécialistes paraissent unanimes à lui préférer le cathétérisme 
uretéral. 

Nous ne pouvons songer à décrire dans un précis élémentaire la tech- 
îii<|ue détaillée du cathétérisme uretéral, qui demeure malgré tout une 
méthode d'examen délicate, exigeant du médecin une pratique assez 
ét<»ndue et une grande habitude. 

(I) Pour la pralique do la cystoscopie, voir p. 255. 



EXPLORATION DU REIN 



245 



Cependant il est nécessaire d'en connaître dans ses grandes lignes la 
technique générale (1). 

Instruments nécessaires, — Le cathétérisme uretéral a été rendu 
pratique et facile par l'adaptation au cystoscope de Niize de l'onglet 
d' Alharran. Les instruments dont nous disposons à l'heure actuelle ont, 
pour ainsi dire, atteint la perfection. En particulier, les fabricants français 
fournissent des instruments irréprochables à tous points de vue. 

Le CYSTOSCOPE A CATHÉTÉRISME URETÉRAL d'AlBARRAN (fig. 313) 

est essentiellement constitué par un cystoscope dont le tube optique est 




Fig. 313. — Cystoscope à cathétérisme uretéral double. 




Fig. 314. — Onglet d'AIbarran. 



complété par une tubulure interne permettant de faire glisser à son 
intérieur des sondes spéciales. L'optique est amovible, de telle sorte 
que l'appareil sert à la fois au lavage et au remplissage de la vessie. 

La pièce essentielle du cystoscope à cathétérisme est constituée par 
Vnwdei (fig. 314), situé près de l'objectif 
que l'on peut mobiliser i\ l'aide d'une 
petite roue placée près de l'oculaire. Les 
variations de position de l'onglet impri- 
ment dans la vessie, sous la conduite de 
l'œil, les mouvements nécessaires aux 
sondes pour assurer leur pénétration 
dans l'uretère. 

Actuellement, on se sert de préférence 
du cystoscope à cathétérisme uretéral 

double, c'est-à-dire permettant l'introduction simultanée de deux sondes 
uretérales à droite et à gauche, avec optique mobile que l'on retire 
momentanément, une fois l'instrument introduit, pour pratiquer le 
lavage et le remplissage de la vessie {cystoscope laveur). 

Les SONDES URETÉRALES (fig. 315)sont dcs sondes en gomme de 75 centi- 
mètres de longueur environ. Elles sont graduées, de centimètre en centi- 
mètre, sur toute leur longueur, ce qui permet de connaître leur degré de 
pénétration dans l'uretère. Leur calibre correspond au calibre de la 
filière Charrière dédoublée du 10 au 24 (le n^ 10 représente un n» 5 Char- 
rière). 

(1) Pour plus de détails, consulter le Traité de cysl'oscopie et de cathélérisme ureté- 
ral de Marion et Heitz-Boyer (Masson, 1914) et le Manuel de cysloscopie de Papin 
(1913). 



EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE 

Seringue vésicale. — Pour le remplissage de 
la vessie, on se servira d'un des nombreux mo- 
dèles de seringue qu'on trouve dans it eommerr^. 
Lee eeringues de Gentile, de CoUin, eont parti- 
culièremenl recommandableB (flg. 316). 

Ces seringues serviront nu remplissage de la 
vessie. Les sondes ureLérales étant eo place danj 
le rein, on peut adapter i cette seiingue un em- 
bout {phiB petit qui permH le lavage du bas- 
sinet. 

Renseignetnenta tourniB par le catbété- 
risme uretéral. — Le cathétérisme uretéral 
nous renseigne, en premier lieu, sur le degré de 
perméabilité de l'uretère. L'arrêt de la sonde en 
un point quelconque ^du canal permet de dia- 
gnostiquer un rétrécissement ou un calcul de 
l'uretère. 

La sonde ayant été introduite jusque dans le 
bassinet donne lieu habituellement à un écoule- 
ment intermittent de 5 à 6 gouttes d'urine 
constituant une véritable ijaculation urtirratt: 
quelques secondes se passent, une seconde éjacu- 
lation succède à la première, et ainsi de suite. 

Mais il peut arriver que l'une ou l'autre des 
deux sondes ne fonctionne pas, soit passagère- 
ment pur inhibition momentanée, soit d'une façon 
relative ou absolut*, par suite de la lésion rénale 
causale, t-oit pour toute autre cause (obstruction 
extrinsèque de la sonde par un calcul du bassi- 
net, ou inlrimèque par un caillot de sang ou un 
bouchon de pus). 

Dans rertains cas, au lieu d'un écoulement in- 
termittent il se fait, par l'une des deax sondes 
(quelquefois par les deux), un écoulemenl conlinu 
d'importance variable : c'est qu'alors la $onde éro- 
rur uni' collection d'urine ou de pus contenue dans 
le bassinet. L'întrrmittence réapparaît après que 
lit collee.lion est évacuée. 

Cette e'instalalion a une importance capitale, 
puisqu'cllr suffit à elle seule pour diagnostiquer 
une rétention rénale. Il serp bon, lorsque ce phé- 
noiiiénc se produit, de recueillir le liquide dans 
un vjiî^f irnirluf' pour en mesurer l'importance et 
ju^i'r oinsi de la capacité du bassinet. 

Dune manière fçénérale, il est bon, dans les cas 
I, de rechiirher la euparilé du bassinet. On y arrive 



de di.-tea^iun du 



EXP-LOBATtON D-U REIN 



247 



en injeclaul très leateinenl dans le batisinet, par la soade uretérale, une 
certaine quantité de liquide aeeptiqEie ; on arrête au moment où la dis- 
tension provoque une certaine douleur. Au-dessus de 10 ceutimèl,pefi 
cubes, on peut, dire qu'il existe une dilatation anormale du bassinet. 




Le cathéter isme uretéral associé & la radiographie constili 
1 nouvoau mode d'exploration du rein : c'est la pyélograpbie. 
La pyélograpbie réclame une installation assez compliquée, el m- piM 




Via. 31T. - P; 



Boyerl. 



guèrr étie mise en pratique (jub par des spécialistes. 1! nous suffira donc 
d'en indiquer le principe. 

Pour pratiquer une pyélograpbie, la sonde uretérale restant en place, 
on injei'te dans le bassinet une certaine quantité de liquide opaque 



248 EXAMEN DE L'APPAREIL GÊNITO-URINAIRE 

(solution de collargol à 10 p. 100). En obturant rorifice extérieur de la 
sonde uretérale, on laisse le liquide dans le bassinet et dans la sonde 
uretérale et le malade est ainsi porté sur une table d'examen pour 
rayons X. 

L'épreuve radiographique nous donnera avec une grande exactitude 
la forme de l'uretère, sa direction, ses coudures, le degré de distension 
du bassinet (fig. 317). 

La pyélographie peut faciliter le diagnostic différentiel avec certaines 
autres affections (appendicite, salpingite) ; elle aidera à reconnaître avec 
précision les affections réno-uretérales ; de petites hydronéphroses 
pourront être reconnues et leur cause mise en lumière au cas de coudure 
ou de rétrécissement uretéral. 

Examen comparé des urines des deux reins. — L'utilité prin- 
cipale du cathétérisme uretéral est la précision très grande qu'il peut 
donner au diagnostic sur la nature des lésions de l'un ou l'autre rein et sur 
le degré d'altération fonctionnelle que ces lésions ont déterminé dans le 
rein malade. 

En d'autres termes, le cathétérisme uretéral nous permet de connaître : 

l^ Lequel des deux reins esl malade ou le plus malade; 

2° Dans un grand nombre de cas, il permet de préciser la nature de la 
maladie; 

3*> Enfin, il nous dira la valeur fonctionnelle réelle et comparée de chaque 
rein. 

Ces renseignements nous seront fournis : 

a. Par Vexamen hisio-baclériologique des échantillons d'urine prélevés; 

b. Par l'examen chimique de l'urine recueillie dans des conditions déter- 
minées. 

Examen histo-bactériolos^que. — Les sondes uretérales étant en 
place, on recueillera, séparément, dans deux tubes stérilisés, l'urine pro- 
venant du rein droit et du rein gauche. 

Quelques centimètres cubes d'urine suffiront pour pratiquer l'examen 
histo-baciériologique. 

1^ Au POINT DE VUE HisTOLOGiQUE. — La préscncc, le nombre, la 
forme des leucocytes ont ici une importance capitale. 

Habituellement, il existe toujours quelques leucocytes dans la pro- 
portion normale du sang, c'est-à-dire un ou deux par champ ; lorsque les 
leucocytes sont en plus grand nombre, ils témoignent de l'existence d'une 
suppuration pyélo-rénale. 

La constatation des cylindres urinaires (cylindres hyalins, granuleux, 
hématiques) permet d'affirmer l'existence d'une lésion inflammatoire de 
l'épithélium des tubuli-; elle est donc, au moins dans la majorité des cas, 
synonyme de néphrite (néphrite vraie médicale, néphrite parcellaire 
accompagnant certaines lésions chirurgicales unilatérales). 

La présence des cristaux (acide urique, urates, oxalates, phosphates) 
prend surtout de l'importance quand ces cristaux sont nombreux et 
persistants, c'est-à-dire retrouvés au cours de différents examens. 



EXPLORATION DU REIN 249 

Les hémalies existent presque toujours, parfois en nombre assez grand, 
dans les échantillons d'urine prélevés par cathétérisme uretéral. Elles 
perdent, par là même, leur signification, étant donné que, le plus souvent, 
elles sont dues au traumatisme produit par la sonde. 

Les cellules épithéliales qu'on trouve à l'examen microscopique 
n'apportent généralement pas grand secours au diagnostic. 

2" Au POINT DE VUE BACTÉRIOLOGIQUE. — Le poiut capital est la 
recherche du bacille de Koch, Cependant, la présence des divers microbes de 
la suppuration, en particulier du colibacille, si fréquent dans les infections 
urinaires, du streptocoque, du staphylocoque pourra être utilement 
relevée. 

Il sera souvent utile de pratiquer une inoculaiion au cobaye de l'urine 
recueillie aseptiquement. 

Examen fonctionnel proprement dit. — Cet examen n'est pas 
compris par tous les chirurgiens de la même façon. 

Certains chirurgiens (Cathelin)se contentent du dosage de l'urée et des 
chlorures dans l'échantillon d'urine recueillie pendant quelques minutes ; 
accessoirement, bien entendu, on recherche l'albumine. 

Cathelin admet v qu'il faut considérer comme mauvais taux d'urée 
les chiffres au-dessous de 10 grammes au litre, et bons tous ceux qui sont 
au-dessus ». 

La grande majorité des chirurgiens spécialistes ont recours à un mode 
d'examen qui n'est qu'en apparence plus compliqué. C'est à Albarran 
que revient le mérite d'avoir introduit el fixé d'une façon définilive ces 
méthodes d'exploration fonctionnelle. 

D'une façon générale, on se propose de déterminer non seulement la 
quantité d'urée et de chlorures au litre, mais encore la quantité nette 
de ces substances éliminée pendant un temps donné, soigneusement noté. 
De plus, au cours de l'examen, il est d'usage de soumettre le rein à un 
travail d'épreuve supplémentaire ; c'est la polyurie expérimenlale 
d' Albarran, 

La polyurie expérimentale repose sur deux lois fondamentales établies 
par les recherches de Guyon- Albarran. 

l^ Le rein malade a un fonctionnemeni beaucoup plus constant, beaucoup 
plus uniforme que le rein sain et sa fonction varie d'autant moins d'un 
moment à l'autre que son parenchyme est plus détruit; 

2^ Lorsqu'une cause quelconque vient stimuler le fonctionnement rénal, la 
suractivité fonctionnelle qui en résulte est toujours plus marquée du côté 
sain que du côté malade. 

Il nous est, dès lors, facile de comprendre l'application pratique de ces 
données : si, au cours de l'examen, nous faisons absorber au rein une 
certaine quantité de liquide qui constitue un travail supplémentaire, 
la suractivité fonctionnelle qui en résulte sera surtout marquée pour le 
rein sain et se traduira de ce côté par une polyurie passagère plus ou 
moins marquée. 

Technique de l'examen. — Les sondes uretérales sont en place. Par 



EXPLORATION DU REIN -251 

précaution, et pour s'assurer du bon fonctionnement des sondes, une sonde 
de contrôle vésical est placée, en même temps, dans la vessie. 

Dans deux tubes stérilisés, on recueille un échantillon de l'urine de 
chaque rein. Cet échantillon servira à Texamen histo-bactériologique de 
Turine et, s'il y a lieu, à l'inoculation au cobaye. 

A ce moment, on peut commencer l'examen fonctionnel proprement dit. 

L'urine de chaque sonde est recueillie dans un'godet différent pendant 
quatre demi-heures. 

Toutes les demi-heures, on changera, pour chaque rein, le godet col- 
lecteur, de telle sorte que, pour Texamen complet, il faudra huit godets 
((jUatre pour le rein droit, qualTe pour le rein gauche). 

Au bout de la première demi-hetire, on pratiquera Vépreuve de la 
polyurie expérimenîcde; poufcela, il suffît ^e iaire boire au malade environ 
600 grammes d'eau d'Évian ou de tisane (ti^ verres). L'action diurétique 
de cette absorption d'eau se traduira par xme augmentation de la quan- 
tité d'urine émise par chaque rein à partir du moment de l'ingestion, 
et cette diurèse sera d'autant plus marquée, sur chaque rein, que ce rein 
sera dans de meilleures conditions. Un graphique sur lequel seront repré- 
sentées, de demi-heure en demi-heuFe, les quantités d'urine émises, 
rendra très nettes les variations de quaiïtîté. 

A la fin de l'examen, c'est-à-dire au îbout de deux heures, on a ainsi 
huit flacons (quatre à droite, quatre à gauche). 

Pour chaque flacon on notera : 

1° La quantité ; 

2° L'urée au litre ; 

3° La quantité réelle d'urée éliminée ; 

4° Les chlorures au litre ; 

5° La quantité réelle de chlorures éliminés. 

Pour simplifier, dans la pratique, on se contente de pratiquer les dosages 
d'urée et de chlorures sur les échantillons de la première demi-heure 
(rein droit et rein gauche), puis, réunissant les échantillons des trois autres 
demi-heures pour chaque rein, après avoir noté, toutefois, les quantités 
émises à chaque demi-heure, c'est sur cette quanliié totale que l'on fera 
à nouveau 1rs dosages d'urée et de chlorures. L'examen terminé nous per- 
mettra d'apprécier le fonctionnement séparé de chaque rein au moyen 
d'une des feuilles d'analyse du modèle ci-dessus (fig. 318). 

VM. EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU REIN ET DES URETÈRES. — L'ex- 
ploration radiologique du rein et des uretères a fait, à l'heure actuelle, de 
grands progrès ; elle est le complément indispensable de la plupart des 
examens du rein ; en particulier, son rôle est de première importance 
pour le diagnostic des calculs du rein. 

La radiographie urinaire demande des connaissances spéciales, tant 
pour la pratique de l'examen lui-même que pour l'interprétation des 
résultats. 

Ce n'est pas le lieu d'entrer ici dans de grands développements au point 
do vue de la technique opératoire de la radiographiejdu rein. Cependant, 



252 



EXAME.X DE LAPPAHEIL GÉyiTO-U BINAIRE 

liiales requises pour assuret 



tuiil. iiii-dccin cjciit (junnaitre les cuiiditjoni 
une épreuve radiographique valable. 

Le rein étant un organe moliile, il esl important que le temps de posr 
soit relaliDemenl court et que. pendant la durée de la pose, on puisse obtenir 
une immobHisaiiim momentanée, relatii^e du rein. 

D'uù la nécessité, d'une part, de placer au-devant du rein un cont- 
presseur et, d'autre part, de se servir <\'icrang renfori;aleurs. 

Enfin, il faut tenir compte du vnisinage d'organes creux (intestin), 




Fig. 31!). — (^tiiHilrilalère de i3uz)'-Muirand (d'après Marîon). 



qu'il est nécessaire de maintenir dans un état de vacuité aussi complet 
que possible, pour éviter les erreurs. Il en résulte que, pour tout examen 
radiologique urinaire, le malade sera, au préalable, purgé la veille, et, 
avant l'examen, on prendra la précaution de lui donner un lavement. 

Pour lire une plaque radiographiquc (préférable à tous égards à une 
épreuve sur papier), il faut recommander tout spécialement l'emploi 
des appareils dits négatoscopcs [constitués par une caisse contenant une 
source lumineuse et dont l'une des parois est un verre dépoli au-devant 
duquel on place, sur un châssis, la plaque k examiner). 

Dans un grand nombre de cas, il est possible, par la simple radiographie, 
d'être renseigné sur la /orme et le voluine du rein. Ces renseignements 
seront autrement précis lorsque la radiographie aura pu être complétée 
par une j/i/élographie (voir p. 317). 



EXPLORATION DE LA VESSIE 253 

Diagnostic des calculs urinaires. — Le résultat négatif d'une 
radioscopie ne saurait avoir une valeur absolue et ne permet nulle- 
ment de conclure à Tabsence de calcul. 

Il faut d'ailleurs se souvenir que les calculs d'acide urique pur sont 
difficilement visibles ; par contre, les calculs phosphatiques, les calculs 
uriques recouverts d'une forte couche de carbonate de chaux, les calculs 
d'oxalate se décèlent facilement. 

Un calcul urique recouvert de chaux apparaît comme transparent à son 
centre, tandis que si l'acide urique est extérieur au noyau de carbonate 
le calcul paraîtra plus petit qu'il n'est en réalité. 

La dimension et le nombre des calculs sont naturellementessentiellement 
variables. 

La siluaiion du calcul par rapport au squelette permet de localiser 
le calcul : c'est ainsi qu'on peut diagnostiquer un calcul du bassinet toutes 
les fois que l'ombre apparaît dans un rectangle limité en dedans par la 
colonne vertébrale, en haut et en bas par deux lignes partant horizon- 
talement des 1'® et 2« vertèbres lombaires, et limité en dehors par une 
ligne verticale qui réunit les deux précédentes à une distance de 5 centi- 
mètres de la ligne médiane (quadrilatère Bazy-Moirand) (fig. 319). 

Parmi les principales erreurs auxquelles peut donner lieu la radio- 
graphie, il faut citer les calculs stercoraux et les calculs biliaires. 

La possibilité de ces erreurs indique qu'on ne saurait asseoir un dia- 
gnostic certain sur un seul signe et que l'épreuve radiographique doit 
être complétée par les autres examens rénaux; c'est à l'ensemble des 
signes cliniques et des constatations radiologiques qu'il faut demander 
la certitude du diagnostic. 

En particulier, pour les calculs de l'uretère et du bassinet, dans les cas 
douteux, on se trouvera particulièrement bien de compléter les résultats 
d(^ la radiographie par le cathétérisme uretéral et la pyélographie. 

EXPLORATION DE LA VESSIE 

Nous ne ferons que signaler l'examen extérieur de la vessie par Tinspec- 
tion (t la palpation. En dehors des cas (ju'il faut bien connaître, car ils 
prêtent à de grossières erreurs, où la vessie, distendue par une grosse 
rétention, forme une tumeur globuleuse, parfois dure et volumineuse, 
rinspection et la palpation ne nous donnent que peu d'indications utiles. 

I/interrosfatoire nous a déjà mis en possession de renseignements 
importants : douleur? et fréquence d^s m'ctions, rétention; aspect des 
urines ipyurie, hématurie). 

Le médecin doit alors rochenlier : 

1" ('omment se vide la vessie ; 

'1^ Ouels sont son degré de sensibilité et sa capacité? 

1*^ La notion de V évacuation plus ou moins complète de la 
vessie est capitale. Normalement, la vessie se vide intégralement par 



2&4 EXAMEN DE V APPAREIL GÉNITO-URINAIRE 

la mirtion spontanée. Toutes les fois que, après avoir demandé au malade 
de vider sa vessie, on constate, en introduisant, aussitôt après, une sonde, 
qu'il reste encore une certaine quantité d*urine dans la vessie, on en 
conclura à l'existence d'un résidu urinaire, dont l'abondance est essen- 
tiellement variable. 

La constatation d'un résidu permet d'affirmer l'existence d'un obstacle 
à l'émission (généralement adénome prostatique) et l'abondance du 
résidu marque en quelque sorte le degré de la maladie et fixe les indi- 
cations thérapeutiques. La présence habituelle d'un certain résidu carac- 
térise la rélenlion chronique incomplêle qui se traduit cliniquenient, le plus 
souvent, par l'iniontinenre d'urine, surtout nocturne (1). 

La façon dont se fait l'évacuation de la vessie doit être soigneusement 
notée : lenteur et difficulté de la miction spontanée, faiblesse du jet 
(rétrécissement, hypertrophie prostatique). Une fois la sonde introduite, 
l'urine s'écoule avec plus ou moins de force; lorsque la vessie est épuisée 
par de longs efforts (chez les prostatiques), le jet d'urine par la sonde 
s'écoule lentement, sans aucune force, en bavant. La force du jet témoigne 
de la puissance de contractilité que la vessie a pu conserver. 

2^ Recherche de la senaibilité et de la capacité véaicales. — 
Pour cela, la sonde étant introduite dans la vessie et l'urine évacuée, 
on injecte leniemeni, à l'aide d'une seringue vésicale spéciale (voir fig. 10;, 
une certaine quantité de liquide dans le réservoir urinaire. 

Au cas de vessie très malade, la sensibilité puis la douleur s'éveillent 
très rapidement et c'est à peine si l'on peut injecter quelques granunes de 
liquide (10, 20, 30 grammes) ; dans les cystites moins aiguës, la capacité 
du réservoir est meilleure et la vessie peut recevoir 80, 100, 120, 
150 grammes de liquide. 

Normalement, la capacilé physiologique de la vessie est de 300 à 
3~)0 grammes, c'est-à-dire que la vessie se laisse distendre facilement sans 
douleur jusqu'à ce point et que ce n'est qu'à partir de 300 à 350 grammes 
de liquide que s'éveille le besoin d'uriner. 

3^ Exploration instrumentale méthodique de la vessie. — Sup- 
posons la vessie pleine de liquide, 150 à 200 grammes environ ; nous 
pK)uvons en commencer l'exploration méthodique. 

H fnnt pour cela se servir des calhéters coudés métalliques dits explo- 



K, 



riHHHiriki 




Kig. 320. — Explorateur métallique de Guyon. 

râleurs de Guyon (fig. 320). Il en existe quotro numéros (n^ 1 pour les enfants, 
n^ 2 pour les adultes, n®*» 3 et 4 pour les prostatiques). 

(1) L'inronlineiice d'urine due à la préstnce d'un résidu urinaire sans obstacle 
mc'cnniqiie, sans loin» médian prostatique, doit éveiller l'idée d'une pirésie vésicale 
d'origine tabélique et l'examen devra être orienté dans ce sens. 



EXPLORATION DE LA VESSIE 256 

L'explorateur métallique peut nous renseigner de façon très précise : 
1^ sur r existence ou non d*un bas-fond vésiced; 29 sur la présence des 
colonnes ; 3° enfin et surtout il servira à constater la présence de calculs dans 
la vessie : la rencontre du calcul et de Tinstrumetit communique aux 
doigts, et à l'oreille souvent, une sensation caractéristique qui renseigne 
d'une façon absolument nette sur l'existence d'un calcul. 

Technique de Pexamen. — Le malade est couché sur le lit, le bassin 
relevé par un coussin, ou plus simplement dites-lui de mettre ses deux 
poings sous les fesses. L'opérateur se place à droite. 

L'explorateur, préalablement huilé, pénètre dans l'urètre; il est placé 
alors dans la môme position qu'un béniqué (voir p. 258), c'est-à-dire la 
concavité de sa courbure orientée dans le sens du pli de l'aine droite. La 
pénétration se fait lentement, prudemment, jusqu'à ce que l'on se sente 
engagé dans l'urètre membraneux. Ramenez de la main gauche la verge 
sur la ligne médiane, tout en la maintenant bien tendue; accentuez dou- 
cement la progression ; l'instrument pénètre davantage, le pavillon a ten- 
dance à s'abaisser sans tourner sur lui-môme ; l'instrument est dans la 
bonne voie (s'il en était autrement, sans doute parce qu'on aurait relâché 
la tension de la verge, le pavillon aurait tendance à tourner sur lui-môme 
sans avancer). A ce moment, c'est-à-dire quand l'engagement semble suffi- 
samment effectué, lâchez la verge et, de la main gauche, déprimez largement 
les tissus sus-pubiens, tandis que de la droite, sans y mettre aucune force, 
se laissant guider par l'instrument qui progresse de lui-même en s'abaissant 
entre les jambes du malade, vous assurez définitivement la pénétration de 
l'explorateur dans la vessie. 

L'explorateur métallique étant dans la vessie, ce que l'on reconnaît à 
la liberté des mouvements qu'on lui imprime, on peut explorer méthodi- 
quement toute la cavité vésicale. La main gauche fixe la verge, tandis que 
la droite, par des mouvements de propulsion, de retrait et de rotation 
combinés, parcourt successivement les différentes régions de la vessie. 
L'extrémité recourbée de l'instrument sera ainsi portée d'avant en arrière, 
pour mesurer le diamètre transversal de la vessie ; puis, successivement, 
à droite et à gauche, en même temps que de la main droite vous suivrez 
attentivement les mouvements de l'instrument. Enfin, le manche légè- 
rement relevé, tout en manœuvrant par des mouvements de rotation l'extré- 
mité vésicale de l'instrument, on explore régulièrement le bas-fond vésicaU 

40 Cystoscopie. — Tout examen de vessie doit être complété par une 
ajsioscopie. Sans doute, il faut une certaine pratique pour apprécier 
exactement au cystoscope la nature des lésions vésicales. Cependant la 
technique de l'examen ne présente pas de difficultés particulières et le 
nn'îdecin doit en posséder quelques notions générales. 

Pour procéder à une cystoscopie, il faut : 

l^ Un bon cystoscope de Nitze (de préférence cystoscope à optique 
mobile, cystoscope laveur) ; 

2° Une source d'éclairage électrique de 4 à 8 volts ; 

2^ Une seringue vésicale. 

Le cystoscope de NItze (fig. 321 ) est constitué essentiellement par un tube 



256 EXAMEN DE L'APPAREIL GÊNITO-V BINAIRE 

iiiétalliiiue ayant la forme d'une sonde-béquille du calibre n" 18 ou 20 Char- 
rière. A l'extrémité vésioale du tube, la béquille renferme une lampe con- 



Fit'- 3'iJl. ^ CjsLoscope :1e Nilne. 

tenue dans une peliLe ampoule de verre, de 8 volts 
(lampes à filaments de charbon) ou de 1 volts (lampes 
métal}. 

Dans l'intérieur du tube métallique ainsi décrit 
se glisse la partie optique, constituée elle-même par 
un tube creux renfermant un groupe de lentilles au 
nombre de trois : 

\° Un objectif situé à l'extrémité vésicale ; 
■2" Un oculaire situé ù l'orifice externe du tube : 
3" Une lentille intermédiaire. 

I, 'image reçue par l'objectif se rénécbit, grâce à la 
lentille intermédiaire, un peu en avant de l'oculaire, 
sous forme d'une image plus petite et renversée, et est 
agrandie par l'oculaire, qui, llnalement, nous donne de 
l'objet une image virtuelle, droite et agrandie. 

La source lumineuse peut être fournie ou bien par un tableau électrique 
recevant directement le courant de la ville, ou bien par un accumulateur 
de t ^ 8 volts (fig, 322), ou encore par 
une petite pile de poche de 4 volts 

On trouve chez les fabricants spé- 
cialistes (Gentile, CoIIin, Drapier) des 
ii'ducteurs de volume réduit, très pra- 
titiues. permettant de prendre le cou- 
rant sur n'importe quelle lampe élec- 
trique de ville. Ces appareils ren- 
dent facile la cystoscopie en dehors 
d'une installation ad hoc compliquiv 
ffig. 323). 

Pour transporter le courant delà 
sonne lumineuse à la lampe du cysto- 
;. 321) est adaptée à l'instrument et 
réunie par deux fils à la aourco lumineuse. 

l'our la stérilisation du eysloscope. le mieux est, après lavage soi- 
gneux de l'appareil avec un peu d'alcool, de le conserver dans une liolLe 
niélallique contenant quelques pastîlios de tri ox y méthylène. Le spé- 
cialiste, mieux outillé, aura recours de préférence à l'étuve de Marion 
(voir p. 3îl). 
Conditions requises pour pratiquer la cystoscopie. — l" Il faudra en 




[■ij,'. 322. - 



seope, une pince spéciale (voi 



EXPLORATION DE LA VESSIE 



257 



premier lieu s'assurer du calibre du canal et au besoin le préparer à rece- 
voir rinslrumcnt (n° 20 Charrière) : 

2" La capacité de la vessie ne doit pas être trop réduite. Il faut au 
moins pouvoir injecter 70 à 80 grammes de liquide. 

Introduction du cystoscope. — L'introduction est semblable â celle de 
l'explorateur métallique (voir p. 2^t. Le malade est sur une table à 
examen, le siège placé tout au bord de la table, les pieds posés sur des 




i porte qudle Inmpe de ville. 



[it'dales de façon que les genoux dépassent notablement le plan du 
basi-in (fig. 324^ 325, 326). 

Le cystosicope introduit, on retire le tube optique (I) et on procède 
au rempliiisage de la vessie à l'aide d'une seringue vésicale adaptée à un 
«mbout spécial qui se fixe au cystoscope. 

La vessie sera nettoyée aussi complètement que possible. Pour ce 
lavage il est bon de procéder avec la plus grande douceur et à chaque 
lavage de ne pas vider complètement la vessie pour ne pas éveiller inu- 
tilement les contractions vésicales, ce qui rendrait l'examen pénible et 
difficile. 

Lorsque le liquide revient clair, l'embout spécial est retiré et remplacé 
par le tube optique. Le contact lumineux est établi et il ne reste plus 
qu'à procéder à l'examen de la vessie. 

17 



(1 ) Nous supposons que le médecin a 
udrail an préalable garnir la vessie ave. 


un cystoscope 
c une sonde. 







258 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-VHINAIRE 

Examen cystoscoplque de la vessie. — Cet examen doit être pratiqué 




ntrodiiction du cysloscope. 



méthodiquement. I.e cystoscope étant placé bec en l'air, dans le sens 
où il a été introduit, on nrherchera d'abord la bulle d'nir, facile à recon- 




naJtru par ^on 
servira à nous 



ni lii position ou sommet de ta vessie 



EXPLORATION DE LA VESSIE 



259 



Successivement, par un mouvement lent et progressif, d'avant en art-ière, 
on explore les parois antérieure, supérieure et postérieure de la vessie. 
En inclinant le cystoscope à droite ou à gauche, on examine les parois 
latérales. 

Le point important est l'examen de la paroi inférieure. Pour cela, l'appa- 
reil est retourné sur lui-même, la lampe dirigée en bas et successivement 
d'arrière en avant, puis d'avant en arriére ; on reconnaît les difTérenles 
zones de la paroi inférieure. C'est d'abord, en parlant du coi, la région du 
trigone. Poussant plus avant l'instrument, on pénètre dans la zone la plus 
éloignée de la paroi vésicale postéro-inférieure, en ayant bien soin de recon- 
naître au passage le muscle inteniretéiique qui sépare les deux régions. 




Fig 326 — Introduction du cyatoscope 



On cherchera ensuite à reconnaître les orifices uretéraux : pour cela, 
revenant sur ses pas, jusqu'au niveau du muscle interuretérique {ou liga- 
ment interuretéral), il suffira le plus souvent d'incliner le cystoscope à 
droite et à gauche à la hauteur de ce muscle. Jusqu'à ce que le bouton placé 
en dehors, sur l'oculaire (voir fIg. 321], soit dans la position de 4 heures20 pour 
l'uretère gauche, de 8 heures moins 20 pour l'uretère droit. En général, c'est 
dans cette position aux deux extrémités du muscle Inlevuretèrlque que 
l'on pourra trouver les orifices uretéraux. 

Nous ne pouvons entrer ici dans dt trop longs détails pour étudier 
les difficultés de l'examen. Noua renvoyons pour cela aux traités spé- 

Nous nous contenterons d'énumérer rapidement les principales consta- 
tations que l'on est susceptible de faire au cours d'un examen cvstosco- 
pique. 

.Xormalement, la muqueuse vésicale apparaît, au cystoscope, iisse, d'une 
coloration jaune orangé, régulière, avec quelques arborisations vascu 
laires. 

Sur la paroi inf(^rieure,le ligament interuretéral apparaît sous forme d'une 
bande transversale; faisant une saillie plus ou moins apparente. 



(\)\'.MtkaioxelHEm-Bo\-£R,TraiU de cysloscopit. — Papin, Manuel dt cyiloicopit. 



2G0 



EXAMEN DE LAPPAREIL GÉNITO-V RINAIRE 



En avant iJu ligament, lii r^^iion du trîgone a un aspect plus foni 
retirant, doucement l'instrument jusqu'au col, celui-ci apparaît sous 
fomie d'un tToîssant rouge (once à contours réguliers. 

L'aspect normal de la muqueuse peut être modifié. — 1° Par la pré- 
sence de colonnes plus ou moins volumineuses et nombreuses, circons- 
crivant des zones de dépression plus ou moins marquées (cellules tl 
dive-rlicales vésicaux). 

2<* Dans sa vasculariaation, extrêmement intense, diffuse ou limitée à 
certains pointa {cysliles). 

3" Par la présence d'iilcéralions de forme, d'aspect, de grandeur et de 
nornlire variables. On distingue ainsi des ulcérations de cystite liana) 




Fia. 327. ~ r'apillame vésical. Fig. 3'28. — Corps élrHnijcrs Je la ' 

r;xBmpIes d'images cysloecopiqueâ (in Prfcit d< PalhilogU chirurgicale). 



1 

mis. 



des ulcérations lubercaleuses. des ulcérations néoptaslques, syphililitjut 
iraumaliques, etc. 

î)° L'œdème vésical est une lésion fréquente, d'aspect variable, géné- 
ralement limitée à certains points de la vessie (en particulier au niveau 
du cnl). 

fi"» On reconnaîtra l'existence des productions pathologiques: eégè- 
talions, papillomes,cancT. On pourra noter les caractères spéciaux à cha- 
cune de ces formations, distinguer celles qui sont pédiculées des tumeurs 
spssiles. 

7" Dans l'hypertrophie prostatique, la cystoscopie indiquera les 
modifications rfu col «isical et permettra d'apprécier l'importance Jp 
l'obstacle. Comme signe caractéristique, la saillie du col et les orifices 
uretéraux seront vus simultanément. 

S" blnfin, d'une façon générale, la cystoscopie donnera au diagnostic 
un caractère de certitude al>8olue dans la plupart des cas de calculs, de 
corps étrangers [iig. 327 et 328). 

Une longue habitude sera nécessaire pour arriver à se familiariser 
avec les images cystoscopiques et pour les interpréter utilement. Mais à 





EXAMEN DE V URÈTRE CHEZ L'HOMME 261 

côté des cas difficiles, il est nombre de cas faciles. Il faut bien savoir 
que la cystoscopie n'offre pas de difficultés particulières et qu'avec un peu 
de persévérance et de méthode, en s'aidant de certains traités, magni- 
fiquement édités, tels que celui de Marion-Heitz-Boyer, on peut arriver à 
un résultat pratique intéressant. 



EXAMEN DE L'URÈTRE CHEZ L'HOMME 

Règle générale. — Tout examen de r urètre exige une asepsie parfaite 
et rigoureuse: antisepsie du malade^ antisepsie de l'opérateur, antisepsie 
de l'instrument explorateur ou autre y telles sont les conditions primordiales 
d'un bon cattiétérisme, 

1° Antisepsie du malade. — Laver le gland et le prépuce; a> ec la seringue 
vésicale (flg. 316), nettoyer le méat maintenu béant avec les deux doigts 
de la main gauche, puis envoyer, dans les premiers centimètres de l'urètre, 
une petite quantité de liquide (oxycyanure de mercure à 1/4 000, eau 
boriquée). On se servira utilement pour laver le canal de 
Tembout olivaire de Janet (fig. 329) qui s'adapte à toute 
seringue. 

2» Antisepsie du chirurgien, — Lavage et nettoyage des 
mains à la brosse et au savon. „. ^on 

Flg. 329. 

3<> stérilisation des sondes. — Pour les sondes Nélaton et Embout oli- 
d'une façon générale toutes les fois qu'on ne dispose pas vaire de Ja- 
d'un mode de stérilisation spécial mieux approprié, recou- "®*" 

rir à Tébullition. 

Pour lubrifier la sonde, se servir soit de vaseline stérilisée, soit d'huile 
végétale stérilisée ou antiseptisée (huile goménolée, phéniquée), soit, 
mieux encore, d'huile de vaseline stérilisée (l'huile de vaseline, étant un 
corps minéral, s'altère moins facilement que l'huile végétale). On peut aussi 
se servir du savon de Guyon dont la formule est la suivante : 

Poudre de savon ^ 

Glycérine >a 11 grammes. 

Eau ) 

Résorcine 1 gramme. 



Après usage, la sonde sera nettoyée avec soin à l'eau et au savon et 
conservée dans un milieu antiseptique. 

Le plus simple des appareils pour le praticien est le tube à bouchon de 
caoutchouc contenant une capsule perforée dans laquelle on introduit 
quelques pastilles de trioxyméthylène (fig. 330). 

Le médecin spécialiste aura à sa disposition des instruments plus parfaits, 
soit l'étuve d'Albarran à formol naissant, soit l'étuve de Marion (fig. 331) 
(étuve électrique à température constante permettant au trioxyméthylène 
de dégager des vapeurs à chaud), soit enfin l'étuve d'Hamonic. Nous 
donnons la préférence à l'étuve électrique de Marion. 



562 



EXAMEN DE VAPPABEIL GÉNITO-URINAIRE 

ivaiit Il's cas : tx/zloraleitr, évacuateur 



Le caLliéléi-isme pniil t-tre, ; 
thérapeutique (1). 

a) CatbétéFisme explorateur. — (_iuyon en a défini ainsi les trd 

grands principes : 

]" '( Faire If l'iucherùraiile de rirts//T(ni*'n/ ii, c'est-à-dire que " le chirurgien 



Fii{. 33a — Tube de Desnos. 



m 



a pour but de sentir toutes les parties du trajet ou de la cavité qu'itj 
parcourt comme il le ferait avec le doigt ". La sonde introduite Icnlomeiil 
avec douceur, doit transmettre h la main attentive toutes les sensatini 
recueillies au passage. 

2° " Savoir loujours exaclement dans quelle région du canal se Iroin 
l'extrémité cachée de l'instrumenl. » 

11 faut pour cela se rappeler que le pas&agi' de l'inslnimenl dans 



9 

I 




I 



l"ig. 3ai 



■c électrique du D' Marion. 
sensitiilité toute particulière et 

.alhélérisme e[ rester solQ 



région prostatique éveille u 
ristique. 

3" « Les deux mains doivent participer 
daires. " 

Tandis que la main droite guide et pousse l'instrument, la main ga' 
facilitejes manœuvres de la main droite en donnant à la verge la dirçcUt 
qui convient. 

BnrrwE explouathu'i; \ [uiit olivaihe, — Le cathélérisme expli 



I 

i 



<^« 



I (^ 



râleur doit commencer par l'emploi de la bougie 
olivaire (fi g. 332). 

.ilii|uera jamuis 




EXAMEN DE L'URÈTRE CHEZ V HOMME 263 

L'exploration débute par un numéro élevé : 18-20. 

La verge maintenue droite de la main gauche, les lèvres du méat 
entr'ouvertes, on fait pénétrer la boule de l'explorateur, préalablement 
huilé ; puis, lentement, progressivement, on recueille les sensations 
fournies à la main droite. 

Normalement, la pénétration se fera sans difficulté jusqu'à l'urètre 
membraneux ; à ce moment on éprouve une certaine résistance bientôt 
franchie et, en même temps que la boule pénètre dans l'urètre prosta- 
tique, le malade accuse une vive sensibilité caractéristique ; encore un peu 
et la sonde pénètre dans la vessie sans résistance appréciable. 

Au retour, les sensations se précisent : 

Au cas d'uréiriie chronique, l'explorateur permet de sentir les indu- 
rations, les irrégularités du canal et, parfois, ramène un muco-pus jau- 
nâtre ou sanguinolent. 

Au cas de rétrécissement, la boule introduite n'a pas tardé à être arrêtée. 
Sans chercher à pénétrer de force, l'opérateur change aussitôt d'explo- 
rateur et, suivant le degré d'imperméabilité, prend, dans son arsenal, un 
explorateur beaucoup plus faible, n^ 10, 8, etc. 

Une fois le premier obstacle franchi, l'explorateur poursuit sa route 
et à nouveau peut rencontrer un ou plusieurs autres obstacles. Sur l'un 
quelconque de ces obstacles, il peut être arrêté et il faut à nouveau prendre 
une bougie exploratrice plus faible. Enfm, lorsqu'on aura réussi à pénétrer 
dans la vessie, l'explorateur sera ramené au dehors, et, au retour, on pourra 
nettement se rendre compte du nombre et de l'importance des rétré- 
cissements en notant, à chaque fois, le ressaut produit par le passage de 
rinstrument sur les rétrécissements. 

Il peut se faire que tous les explorateurs à houle ne réussissent pas à 
franchir l'obstacle constitué par un ou plusieurs rétrécissements. 

Il faut alors avoir recours aux bougies fitifornips. 

Cathétérisme par les bougies fiiiformes. — Dans un certain 
nombre de cas, la première bougie fiUforme introduite pénètre sans diffi- 



N 

Fig. 333. — Bougies filiformes. 



culte. Souvent, il n'en est pas ainsi et pourtant, soit pour compléter le 
diagnostic, soit pour remédier à une rétention aiguë d'urine, il est de 
toute urgence de faire pénétrer^ou de laisser à demeure une bougie fili- 
forme jusque dans la vessie. 

Il est essentiel de s'armerj[de'patience ; l'introduction peut être longue, 
mais, avec un peu de douceur et de doigté, on réussit presque toujours à 
passer. Le médecin doit toujours avoir à sa disposition une série de 
bougies filiformes de grosseur^et de forme variables (fig. 333). 

Lorsque la bougie filiforme droite échoue, on essaie de franchir l'obs- 



N 



^::^ 



264 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITQ-V BINAIRE 

tacle avec une bougie lorlillée ou avec une bougie en baïonnette (fig- 334). 

Introduisez lentement la bougie de la main droite, tandis que la gauche 

tend au maximum la verge ; arrivé sur l'obstacle, par des mouvements 

de va-et-vient légers, ou encore en modifiant l'inclinaison de la verge, on 

arrive par tâtonne- 
ments successifs â 
franchir l'arrêt. 
On pourra s'ai- 
,^at der, avec avantage, 
en injectant quel- 
— — " ' ~" ques grammes 

I >n d'une bougie d'une solution de 

. ' cocaïne adrénali- 

née à 1 p. 100. 
Au cas de non-réussite, on parvient souvent au résultat par le procédé 
du cathétérisme en faisceau. 

C.ATiifcTftnisMK EN FAiscKAu. — La verge est tenue bien droite et 
tendue. La main droite, ar- 
mée d'une sonde fdiforme, 
est conduite lentement jus- 
qu'au point rétréci et pé- 
nètre le plus avant possible 
dans le rétrécissement. A 
ce moment, laissez la bou- 
gie en place et prenez une 
autre bougie qui sera pous- 
sée le long de la première. 
Souvent vous verrez la 
deuxième sonde pénétrer 
plus avant et franchir diW 
Tinitivement les obstacles: 
parfois il faut introduire de 
- Calhélfrlsme *n fm.cea.i. la même façon une troisième 

et une quatrième sonde, 
toutes les autres restant en place, et ce n'est que cette quatrième sonde 
qui réussit k passer. 





Fn cas d'échec, enlever les sDndes et reprendre le cathétérisme soit avec 
une seule bougie droite ou tortillée, soit en faisceau. 11 est bien rare 



EXAMEN DE VU HÊTRE CHEZ V HOMME 



265 



qu'avec de la patience on ne puisse arriver à franchir le rétrécissement 
tfig. 335 et 336). 

Spasme urétral. — Il arrive souvent, surtout chez les nerveux, qu'après 
avoir traversé sans difficulté l'urètre antérieur, la sonde ou l'explorateur 
soit arrêté au niveau de la portion membraneuse. Le médecin peu habitué 
s'y trompe souvent et diagnostique un rétrécissement là où il n'y a qu'un 
spasme de l'urètre membraneux. 

Le spasme se reconnaît aux caractères suivants : 

1° Il cède souvent au bout de quelques instants en appuyant, sans forcer, 
l'instrument au niveau de l'obstacle, au besoin en injectant, à ce niveau, 
quelques gouttes de cocaïne ; 

2^ On franchit aisément le spasme avec un instrument métallique 
{sonde à petite courbure ou béniqué) ; 

30 Au retour de l'instrument, on n'éprouve aucune sensation de résis- 
tance, aucun nssaui. 

b. Catbétérisme évacuateur ou thérapeutique, — Chez un grand 
nombre de malades, le catbétérisme évacuateur se fera sans difficulté à 
Taide d'une sonde molle Nélaion en 
•caoutchouc rouge. L'avantage de ces 
sondes est leur facile conservation, leur 
mode de stérilisation pratique par l'é- 
bullition. leur résistance (fig. 337). 

La sonde cylindro-ronique à bout oli- 
vaire (fig. 338) devrait être rejetée ; elle 
n'a que peu d'indications et peut faci- 
lement créer une fausse route. 

La SONDE-BÉQUILLE (fig. 339) cst la sonde de choix chez le prostatique : 
tout médecin doit posséder un nombre suffisant de ces sondes. Le n^ 17-18 
•convient dans la majorité des cas. 

Pour comprendre l'utilité de la sonde-béquille, il faut se rappeler que, 




Fig. 337. — Sonde molle Nélaton. 




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Fig. 338. — Sonde cylindro-conique. 



Fig. 339. — - Sonde-béquille. 



d'une façon générale, l'obstacle siège sur la paroi inférieure de l'urètre. 
Si donc vous prenez une sonde droite, elle vient buter par son extrémité 
inférieure en plein obstacle. 
Avec la béquille, au con- 
traire, tandis que le bec suit 
la paroi supérieure et ouvre 

progressivement le chemin pig. 340. — Sonde double béquille. 

au corps de la sonde, le ta- 
lon suit la paroi inférieure et glisse sans difficulté sur la saillie prostatique. 
Dans certains cas difficiles, on se trouvera bien d'employer une sonde 
double béquille (fig. 340). 




266 EXAMEN^DE L'APPAREIL GÉNITO-V BINAIRE 

FiiHii, lorsque tout échoue, il faudra recourir à l'emploi de la sondt 
rigide forme béniqué (flg. 341) ou à la sonde molle ou béquille, montée 
sur un mandrin j^mélallique de forme béniqué (voir plus loin). 

On se souviendra que dans les cas difficiles on a tou- 
jours avantage à relever le siège du malade à l'aide d'un 
coussin. 

Calhélérisme auec sonde forme béniqué. — Que le 
cathétérisme ait pour but d'évacuer la vessie avec udc 
sonde montée sur mandrin à forme béniqué ou avec 
une sonde rigide béniqué ou qu'il s'agisse d'une dila- 
tation du canal à l'aide 
de béniqué, la technique 
de l'introduction est à 
peu de chose près la 
même et se fait de la 
façon suivante : 

Le malade est étendu 
lègc relevé par un coussin, l'opérateur à sa 




Fig. 3J1, — Sonde forme béniiiu*. 



sur le ht, si possible 
droite. 

De la main gauche, la verge, méat entr'ouvert, est tendue vers l'instni- 
ment. L'introduction sefait progressivement et doucement ea même temp^ 
que l'opérateur tin; sur la verge et l'amène peu à peu dans une situation 



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n du béniqué, 1" lemps. 



imralli'lf" an pli de l'aîni' dmilc. Diins celle position, poursuivez l'întro- 
fluftion de l'instrument juâqn'à c<.- que vous le sentiez, engagé au niveau 
de lu réfjion mi'inbi'iUK'USc. 

Ln n.ème temps (pic l'enpaifemi'nl se fait et s'accentue, amenez peu i 
peu rextrûmilé de l'instriiinent sur la ligne médiane tout en redressant 
la verge, el en la mainleiinnl bien lendur. 



EXAMEN DE V URÈTRE CHEZ L'HOMME 2G7 

Bientôt on éprouve la sensalion que la sond'.' ji'ïin'ln' rt ■^'i-n^agc Je 
plus en plus ; à ce raomenl, oii ramf-rie la vri'^i' ■■! \.\ -umlf (.'ntre les 




jambes du malade, la peutlratiu 
(fig. 342, 343, 341 et 345). 




Particularités propres aux différentes appllc&tions du cathétérlsme 
■▼ec instruments courbes. — a) Dilatalion sur béniqué. — L'introduction 
de la bougie métallique dilatatrice dite béniqué se tait dans les conditions 
que nous venons de décrire. On se trouvera bien dans certains cas, pour (aci- 



-268 



EXAMEN DE VAPPAREIL GÉNITO-U BINAIRE 



liter le passage, de s'aider d'une bougie conductrice en gomme à vis (fig. 346). 
La bougie introduite dans l'urètre porte à son bout externe un pas de vis 




Fig. 345. — Introduction du béniqué, 4* temps. 

mâle sur lequel ou adapte le béniqué. L'introduction de l'instrument se 
fait alors sans difflcullé dans les règles indiquées plus haut. 



Fig. 346. — Bouîrie conductrice à vis pour béniqué. 

b) Caihéiérisme sur mandrin. — On peut se servir du mandrin de Guyon 
ou de celui de Freudenberg (ce dernier est d'un emploi plus 
pratique) (fig. 347 et 348). 




Fig. 347. — Mandrin de Guyon. 

Le mandrin lubrifié est introduit dans la sonde molle ou béquille à laquelle 
il dorme sa courbure. Il faut avoir soin de veiller à ce que rextréraité du 




Fi^. 348. — Mandrin de Freudenberg avec sonde de Pezzer en placi\ 



mandrin soit bien recouverte par la sonde et ne s'échappe pas par les yeux 
de la sonde. 



EXAMEN DE V URÈTRE CHEZ V HOMME 269 

Bien fixé sur le mandrin, préalablement huilée, la sonde est introduite 
dans le canal, puis dans la vessie, suivant les règles du cathétérisme courbe 
{voir plus haut). 

Une fois dans la vessie, tandis que de la main gauche on maintient la 
sonde en place, de la droite on retire le mandrin de la àWde en lui faisant 
suivre la marche inverse à son introduction. 

Sonde a demeure. — Il est souvent utile de laisser une sonde à demeure 
dans la vessie. Les principales indications sont les suivantes : 

a) La sonde à demeure assure la mise au repos de la vessie malade. 
Elle est indiquée dans les cystites douloureuses. 

b) Dans les hématuries vésicales, elle assure Técoulement du sang et 
empêche ou diminue la formation des caillots ; elle diminue l'hémorragie 
elle-même par son action décongesUve. 

c) D'une manière générale, la sonde à demeure peut être considérée 
comme un drain : en évacuant la vessie d'une façon permanente, elle 
combat le catarrhe vésical, supprime ou atténue la congestion du rein et 
constilue le plus souvent le meilleur traitement contre r infection urinairCy 
du moins au début. 

d) On a tendance aujourd'hui à rejeter l'emploi de la sonde urétrale 
h demeure dans les plaies des traumatisme» de l'urètre. La dérivation 
chirurgicale des urines par voie hypogastrique ou périnéale remplit 
ici plus efficacement le but que l'on se proposait autrefois en mettant 
une sonde à demeure pour empêcher la contamination des tissus par 
l'urine. 

Technique de la mise en place d'une sonde à demeure. — Suivant les cas 
on aura recours : 
Soit à une sonde-béquille ; 

Soit à une sonde auto-fixatrice (sonde de Pezzer en caoutchouc) (fig. 349),. 
sonde de Le Breton, sonde de Fiolle en soie, introduites à l'aide d'un 




Fig. 349. — Sonde de Pezzer. 



mandrin; une fois dans la vessie, elles restent en place sans qu'il soit 
nécessaire de les fixer. 

Avant de fixer la sonde, il faut s'assurer qu'elle est au point ; la sonde 
doit être enfoncée suffisamment dans la vessie pour bien drainer l'urine 
vésicale, mais ne doit pas l'être trop ; elle doit être placée au niveau du 
col vésical et l'on constate qu'elle est bien au point quand l'écoulement 
se fait régulièrement, goutte à goutte. Pour être sûr de fixer la vessie au 
point voulu, il faut, après avoir évacué la vessie, injecter avec une seringue 
un peu de liquide dans la vessie, puis, laissant le liquide s'écouler, on 
ramène lentement la sonde jusqu'à ce que l'écoulement cesse ; à ce 



270 



EXAMEN DE VAPPABEIL GÊNITO-UBINAIRB 



moment, la sonde a été ramenée au niveau des lobes prostatiques; repous- 
sons alors légèrement la sonde Jusqu'à ce que l'écoulemeob réapparaisse ; 
c'est à ce niveau qu'il faudra fixer la 
sonde pour assurer son bon fonction- 
nement. 

Fixation de la sonde à demeure. — 
Le procédé classique pour maintenir 
une sonde en place est le suivant 
[fig. 3ô0) : On prend deux fils de coton 
à repriser longs d'un mètre environ; 
chacun est replié sur lui-même, les 
deux chefs terminaux noués ensemble 
i de façon à former deux cordons dou- 
bles de 50 centimètres de longueur 




Nouez un de ces cordons en son 
milieu sur la sonde, exactement au 
niveau du méat, au point qui nous est 
apparu être celui de l'écoulement 
goutte à goutte ; les deux chefs du RI 
sont alors conduits du cAté opposé â 
celui de l'opérateur, le long de la verge, 
jusqu'au-dessous de la couronne du 
gland. A ce niveau, solidarisez par un 
nœud les deux fils du cordon doublé, 
puis ramenez les deux chefs ainsi for- 
més, l'un en avant, l'autre en arriére 
du gland de façon à entourer, pour 
ainsi dire, la vei^e comme d'une bague. 
Arrivé du côté opposé, c'est-à-dire en regard de l'opérateur, solidarise! 
à nouveau les deux thefs par un nœud pour fermier la bague, et ce qui 



rfste du cordon, réui 




seul chef, est fixé solidement à une touffe de 
poils du pubis. 

I.a même manœuvre se fera en 
sens inverse avec le deuxième cor- 
don ; au moment où le deuxième cor- 
)\ don rencontre le premier, c'est-à-dire 

' iui ntvi'an de la bague, solidarisez 

* - T un nœud les deux cordons, puis 

li'uxièmo bague formée par-dessus 
jinniièn', le cordon t'^rminal seri 
idcmcnt fixé aux poils du pubî^ du 
rôle opposé à ce premier cordon. 
lioiL pas rester coiiLirMU'Ik'niont ouverte, on met ui 
[iiiti-, (le façon à iw piniK-Urf l'écoulement de l'urinî 






EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITAL CHEZ U HOMME 271 

Si l'écoulement doit être constant, il est bon de fixer à l'extrémité de 
la sonde une rallonge formée par un morceau de tube de caoutchouc de 
15 centimètres environ, qui plonge dans Turinal. 

Quand on peut se le procurer, le meilleur urinai est celui de Duchastelet 
(fig. 351). 

Urétroscopie. — Nous ne ferons que mentionner ici l'exploration 
endoscopique de Turètre dont la pratique doit être vraiment réservée 
au spécialiste. 

EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITAL CHEZ L'HOMME 

Un malade se présente à nous porteur d'une urétrite aiguë ou chro- 
nique, comment procéder à son examen? 

EXAMEN DE LA VERGE 

A) Interrogatoire, — A combien de temps remonte l'écoulement? 
Combien de temps après le coït suspect? 

Est-ce le premier écoulement, est-ce le retour d*un écoulement mal 
guéri ou une nouvelle infection? Sous quelle influence s'est réveillé l'écou- 
lement (coït, boisson, fatigue) ? 

L'écoulement est-il douloureux? La douleur persiste-t-elle en dehors des 
mictions? quelles sont ses irradiations (dans la région sus-pubienne ou vers 
le périnée, dans le rectum)? 

L'émission des urines est-elle fréquente, douloureuse, accompagnée ou 
non d'écoulement sanguin? 

B) Inspection. — 1° Aspect de la verge ei du méat. — Dans les 
cas aigus, la verge est parfois douloureuse, tuméfiée ; le fourreau de 
la verge peut être le siège de traînées lymphatiques ; le méat est 
rouge, boursouflé, douloureux ; les lèvres œdématiées et béantes, dispo- 
sées en ectropion. 

Le pus apparaît immédiatement à l'orifice ou au contraire, dans les cas 
chroniques, il faut, par l'expression du canal, le ramener au dehors. 

Cette expression du canal se fait de la façon suivante : 

De la main gauche, le médecin tient la verge tendue, tandis que de la 
droite il ramène en quelque sorte le canal du périnée au méat. On voit 
alors apparaître une goutte plus ou moins abondante. 

2° Caractères de V écoulement, — C'est une erreur commune de croire que 
toutes les urétrites ont une origine gonococcique ; à côté de la blen- 
norragie aiguë et chronique, il existe toute une variété d'urétrites pri- 
mitives aiguës ou non, d'origines diverses. 



272 EXAMEN DE VAPPAFtEIL GÉNITO-U BINAIRE 



EXAMEN DES FILAMENTS DE L'URINE 

Si possible, Texamen sera fait sur la première urine émise au réveil. 

Si les urines sont uniformément troubles, s'assurer, en ajoutant quelques 
gouttes d'acide acétique, que ce trouble n'est pas dû à la présence de 
sels minéraux (dans l'urine fraîchement émise, phosphates alcalins^ 
solubles dans l'acide acétique ; dans l'urine refroidie, urates solubles à la 
chaleur). 

Le spécialiste a recours à des épreuves plus ou moins compliquées pour 
fixer l'origine des filaments. 

Le plus souvent, il suffira au médecin de recourir au procédé des deux 
verres. On admet que le premier jet contient les filaments de l'urètre 
antérieur, tandis que l'urine du second jet contient ceux de l'urètre 
postérieur. Ce moyen est insuffisant et de valeur discutable. Cependant, 
la présence de filaments dans le second verre, surloul si la plus grande 
partie de l'urine a été émise dans le premier verre, indique sûrement une 
lésion de l'urètre postérieur, de la vessie ou des glandes annexes. 

Caractères des filaments, — Aspect macroscopique. — Filaments 
longs, muqueux, filants, légers : inflammation superficielle. 

Filaments épais, lourds, tombant au fond du verre : lésion chronique, 
en. général localisée à l'urètre postérieur. 

Filaments en virgule, généralement dans le premier verre : urétrite glan- 
dulaire, lésions des glandes de Little. 

Examen instrumental. — Au cas d'urétrite chronique, en dehors 
des poussées aiguës, on devra procéder à l'exploration instrumentale du 
canal. 

(^ette exploration a pour but d'examiner le calibre de l'urètre, de noter 
le ou les points rétrécis, les indurations de la muqueuse. 

L'exploration se fera d'abord avec l'explorateur à boule (voir p. 332), 
qui nous renseignera sur les irrégularités et le calibre du canal. 

On complétera utilement l'examen en introduisant un béniqué. 

On pourra ainsi, par la palpation attentive du canal sur l'instrument» 
apprécier le degré et l'étendue des indurations, des adénites urétrales. 

EXAMEN DE LA PROSTATE, DES VÉSICULES ET DES GLANDES 

DE COOPER 

Pour ôtre complet, l'examen doit porter sur la prostate et les vésiculeSy 
.«ans oublier les glandes de Cooper et les testicules. 

Examen de la prostate. — (Vest par le toucher rectal qu'on apprécie 
les modifications de la prostate. 

Pour pratiquer le toucher, le doigt est protégé à l'aide d'un petit 
doigtier de caoutchouc et enduit de vaseline. 

Le malade se place soit dans le dccul)itus dorsal, soit dans la positios 
debout, le tronc incliné en avant, les mains solidement appuyées contre 



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VARIÉTÉS D'ÉCOULEMENT URÉTRAL 



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274 EXAMEN DE VAPPAREIL GÉNÏTO-VBINAIBE 

une table. Les Américains emploient de préférence ce mode d'examen ; 
de fait, il nous parait souvent si:- 
" "^ k » ^ ^ V.- I '.j^-MV'a >^ périeur au précédent ; en parti- 

culier, chez les hommes obères, 
le toucher prostatique ne se fait 
■irw'M .jtt_-^ bien que dans cette positîoD 

.;,)SiKrjfc^ («g. 352). 

^^'■"tat'utiJ/ir Le doi|j^ introduit dans le rec- 

tum, la pulpe tournée en avant 
du côté de la prostate, explore en 
entier l'organe et recueille toute 
une série de sensations impor- 
tantes. 

On redwrchera successivement: 
Le volume de la prostat« ; 
Sa coruitlance (molle, dépresfi- 
ble, élastique ou dure) ; 

Sa forme [irrégoUère, boaeelëeou, 
au contraire, lisse cl régulière) ; 
Ses connexiona. Est-elle adbé- 
renlc aux tissus voisma ou, au contraire, nettement déliiHitée? Les tissus 
qui l'environnent sonl-ils épaissis ou non [péripr»fitatite)î Quclssont ses 
rapports avec les vésicules? 
iBxpresBion prostati- 
que (1). — L'examen devn 
être complété par l'expr«6- 
fiion de la glande. Par uoa 
sériede pressions, de hauleD 
bas et de droite & gauctte. 
sur toute l'étendue de la 
glande, on donne issue à un 
liquide {dus ou moins abou- 
danl, parfois très abondant, 
tantôt blanchfttre, tantôt 
francbcment purulent, dont 
les caractéree extérieurs et 
microscopiques sont impor- 
lanle à connaître. 

Examen des téaiculei. 
— Le doigt, en s'eafonranl 
plus profondément . dans le 
rectum, dépasse la .prostate 
et explore^les vésicules. 
On reconnaîtra Buccessivenicnt leur forme, leur volume, leur cortêistann, 
l'existence ou non de iwyau.r iiuliirrs. 

(1) Le mot (le massage prmlaliqiie général en eut employé «t défaetneux. II i.e 
s'agit jamnis, aussi likn ilans un tmt diaenoslique que thfrereu'lqiie, de maaitr U 
prostate, mais li'ixpnmer Jea sécrélions qu'elle conlieiit. 




EXAMEN DE U APPAREIL GÉmTAL CHEZ L'HOMME 275 

Examen des glandes de Cooper, — On doit profiter du moment où 
le doigt est dans le rectum pour examiner les glandes de Cooper (fig. 353). 

Tandis que le doigt rectal reste au niveau du bec de la prostate, tout 
contre Turètre, la main gauche, sur le périnée, près de l'anus, explore ia 
région des glandes de Cooper. Lorsqu'elles sont malades, on les perçoit 
aisément à la palpation extérieure. 

Interprétation des principales constatations fournies 

par le toucher jnrostatique. 



Prostatite a%uë. Prostate augmentée de volume, dans son ensemble ou seulement en 
un de ses lobes, pression extrêmement douloureuse, donnant lieu à un écoulement 
de pus faune verdâtre par Vurètre. Les tissus voisins participent plus ou moins à 
V inflammation. 

PhlegnuMi prostatiqae. Introduction du do^t douloureuse; prostate 1res augmentée 
en totalité ou partiellement, consistance molle en certains points, bosselures doulou- 
reuses au loucher, empâtement péri prostatique, 

Prostatite chronique. Prostate plus ou moins volumineuse ; tantôt lisse et régulière, 
tantôt boêeeUe, irréguHère, avec gros noyaux disséminés. Expression donnant un 
liquide muco-purulent parfois abondant. 



ttlea — . Prostfàe irrégulièrt, généralement QU(fnientée de volume, 
avec participation fréquente des vésicules que Von sent bosselées, irrégulières, comme 
injectées de suif. 

Hypertrophie de la prostate . Prostate uniformément lisse, régulière et parfois volumi- 
neuse, mais il est impartant de savoir que le volume deiaprostute^tBl qme nousVappré- 
cions par le rectum nia que peu de valeur pour juger de V&at d'un prostatique. Ce 
qui constitue le prostatisme, c*esî la présence d'un résidu urinaire vésical plus ou 
moine abondant. L'abondance de ce résidu mesure le degré de la maladie. Tel malade 
peut avoir une grosse pro^aie par le rectum, neJaisant que peu de saillie dans la ves- 
sie, et par suite vider rtlativemertt bien sa veesie,dlers que chez tel autre le toucher 
rectal ne donnera presque rien avec une rétention chronique incomplète marquée. 

Cancer de ia prostate. Prostate irrégulière, bosselée ; ia eareKléri^ique du eancer 
est la dureté particulière de la glande. Consistance éburnée d'un ou plusieurs noyaux. 
Adhérence de la prostate aux tissus voisins. Expression généralement douloureuse 
ne donnant rien ou qu'un peu de liquide eanguinotent. 



EXPLORATION DU TESTICULE ET DE SES ENVELOPPES 

L'examen des testicules portera successivement : 

1® Sur la glande elle-même et Vépididyme ; 

2° Sur le cordon et le canal déférenl ; 

3® Sur les enveloppes. 

EXAfWEN DU TESTICULE. — Il convient tout d'abord de rechercher 
si le iesiicule existe, surtout chez les enfants (ectopie iesticulaire) , puis 
on notera le volume lairophie, hypertrophie), la /orme, les irrégiHariiés pos- 
sibleSy les bosselures, Texistence ou non en certains points de fluctuation, 
et enfin, d'une manière générale, la sensibilité. Il faudra^également tenir 
compte des phénomènes généraux qui accompagnent la lésion du testi* 
cule. 

L'exame/i de Vépididyme est intimement lié à celui du testicule. On 



276 EXAMEy DE VAPPAREIL GÉNITOU BINAIRE 

recherchera hi posiiion de l'épididyme {inversion possible du lesiiculf . 
Normalement Tépididyme et le testicule se séparent nettement Tun do 
l'autre. Souvent, rinflammation les confond en une masse douloureusi- 
commune. 

EXAMEN DU CORDON ET DU CANAL DÉFÉRENT, — Prenant l'en- 
semble du cordon entre les doigts, on Texplore attentivement et Ton 
arrive, le plus souvent, facilement à en distinguer les éléments : c*e>t 
d'abord le canal déférent qui peut être augmenté de volume^ irrégulier, 
bosselé. Le cordon peut être entouré d'un paquet plus ou moins volu- 
mineux de veines variqueuses (varicocèle) ; il est fréquemment le siège 
de kystes ; enfin, il participe souvent à l'inflammation du testicule et dr 
répididyme et on le sent nettement douloureux et augmenté de volum*». 
jusque dans le canal inguinal, qui peut être soulevé parle cordon enflamn é. 

EXPLORATION DES ENVELOPPES. — Normalement, la peau du sciv- 
tum, lâche et ridée, permet facilement l'exploration des organes qu'il 
contient. 

A l'état pathologique, la vaginale peut être distendue par une collec- 
tion liquide, les plis du scrotum sont effacés et l'exploration directe dii 
testicule est difficile ou même impossible. Pour distinguer un épanche- 
ment de la vaginale des tumeurs du testicule, on aura recours à l'épreuve 
classique de la translucidité : la tumeur bien fixée entre les mains, la peau 
déplissée par la traction des doigts, un stéthoscope est appliqué directe- 
ment sur le scrotum, tandis que, du côté opposé, est placé un foyer lumi- 
neux quelconque. L'œil, au travers du stéthoscope, peut apprécier hi 
clarté du milieu liquide et distinguer, par son opacité, le testicule. 

Enfin, on ne confondra pas les tumeurs de la vaginale proprement dite 
avec les hernies scrotales (réductibilité, gargouillement intestinal). 

L'examen de la peau du scrotum mérite une attention spéciale. 
Iréqueinment, on y constate IVxistence de kystes sébacés; elle peut être 
«pdématiée (néphrites, ôléphantiasis) et l'effacement des plis du scrotum 
peut faire croire, à première vue, à un épanchement dans la vaginale. 
mais on peut surtout y rencontrer des ulcérations ou des fistules. 

L' ulcération est-elle limitée â la peau? ou pensera d'abord à un chancre 
syphilitique que Ton différenciera par les moyens ordinaires (adénite, 
induration, présence de tréponèmes, réaction de Wassermann), à un 
chancre mou (bords irréguliers, taillés à pic, ulcération creusée dans les 
tissus, présence du bacille de Ducrey); ou à une gomme, parfois à «ne 
ulcérai ion tuberculeuse. 

La peau peut éln*, en certains points, rouge, tendue, amincie, adhérente 
au tcstirule et. la palpation dénote l'existence de fluctuation (orchile 
SU] apurée) ; l'abcès ouvert peut laisser à sa suite une fistule. On recherchera 
où conduit cette fistnh», (pielles sont ses connexions et l'on pensera à la 
lu herculose lesiicuiairc. 



EXAMEN DE L'URÈTRE CHEZ LA FEMME 



EXAMEN DE L'URÈTRE CHEZ LA FEMME 



I. 'examen de l'urètre chez la femme doit être pratiqué méthodique- 
ment. 

Après examen attentif de la vulve et du vagin, on essuie avec précau- 
tion et légèrement les mucosités qui souillent l'entrée du vagin. 

On procédera ensuite à l'examen du mfal urinaire et on notera succes- 
sivement ; 

r^on aspect extérieur ; 

l.a présence de polypes ou végétations qui peuvent exister h ce 
niveau; 

l.a présence de pus, en ayant bien soin de ne pas confondre le pus 
urétral avec les sécrétions vaginales 

O pus sera, au besoin, soumis h l'examen bactériologique 

Il est de toute nécessité, pour compléter l'examen, de pratiquer Vexpres- 
siondu cana/parTintermédiaire 
du loucher vaginal : b doigt 
introduit dans le vagin, pjlpe 
en haut, est ramené tout le long 
du canal urétral. Il peut ainsi 
faire venir h l'orifice une sé- 
crétion puralente plus ou moins 
abondante qui aurait échappé 
à un examen moins attentif. 

EnTm, il est Je la plus haute 
importance de nt pas oublier 
l'examen des glandes de Skene 
(fig. 354). 

Ces glandes s'ouvrent exté- 
rieurement par deux petits ca- 
naux dont i^l'orifice ponctiforme est jvisible à c'roite et à gauche, immé 
diatement au-dessous du méat, 

La blennorragie urétro-vaginale se complique fréquemment de l'infection 
de ces glandes et cette infection entretient l'écoulement. 

L'expression du canal par le vagin peut faire sourdre un peu de pus à 
l'orifice des glandes. 

Il est nécessaire de bien reconnaître ces foyers qu'un traitement appro- 
prié détruira sans peine. 

Pour être complet, l'examen de l'urètre chez la femme devra compren- 
dre Vexploralion de son calibre à l'aide d'une boule olivaire. On pourra 
ainsi reconnaître l'existence des rétrécisaemenla de l'urètre. 




Glandes de Skene. 



iT» EXAMEy DE L APPAHEiL GÉSiTO-UÊkiSÊJklRE 



EXA3ŒN DE L APPAREIL GÉHITAL CHEZ LA FEMME 



EXAUO* DE lA VULVE- — Là njAÀMie aant pbcêe. les jambes énv 
"r-r. : :-:. rz. i-:r.:crr. -i^ns U p-i-^itk-n zynêcologîqu<^. on prxédn 

•>r. :. 'rpd là oipi.-miion d-rlà vulve rtdcs pepli:^ colané^^maqu^ux. 
Lr ^r^i^drâ^ Icvrrr Ç"ruvezit ^ipt k £iè«« de furomeieê^ d'air t'ratiwii 4^- 
•:.:'.•:-:-- : .: r.'.n -.i.ciii.rr ind-r- vu ton. plaque? muqueuses. v«çêialioi% 

E.k? i^uvrr.: «rtrr •ilrtrndués' par unâb»:ês, cèoêffalemeiil ailiM daKh 
"ilari* dr Bar:k:l:r ' !<t r-rrsîiia *ur l'oriâ-re de la siaude du côté ds 
p-stir-rs l-rvie? ftiit T-i'-irir-fr une g^iu'-tr •i-'- pus^. 

rf ir !<- \~'i':vt r'r:'pr'r:!;er.: •iitc. ozi peut noter un êconloiie/i/ punàiâ 
tIj- :-.; nsioiiL? ài/->iidàiit. D'où viciît cet écoulement? Se localiserai à h 
voivr vulvitr ?'.-r*iiii" ou sa prophy tique, ^niivite des petites filles, f^ 
vi'.r -.r^» ^:i.-j-.i: ur: ':on--i7:utive à la d-rfloration) ou pn>vient-il de roèhi 
ou «iu \a2in uivîritr et vuivo-vasinit»* gt^nocorrique ? 

Orx r: tvra êçairment la sensibiliié de Fanneau VMilratFe v ifciniiT). 
son rtr.^tesse. CLez Cr>rt9ine» fezïisief. surtout âgées, il eadsie unesi6h^ 
resàe crt une irritation spéciale 'ie la \~ulve, avec sclérose do Aatm- 
La viiîvr:. qui rii le siège d'un prurit intense, a tendance à s'enfoncerdMi 
le và:2r.n. à se rétracter, à s'âtp?phier. et. frèquenunent, il existe cd mêoi 
temps quelques tissures ou ukérati^ns douloureuses kraurosis rote)- 

EXAMEN DU VAGIN. — L'e.\à:uen du vasin se fait avec le doigt a 

s'&idant aU h«=--.»in d'une valve ï/'jr !nsp»*«;ter les parois. 

L'irritation de l'orç-dne de coloration rouze intense, sa seniib3Sèy 

une Srr. rvt: n û:or:da::*e ûra.vJriî'.nt Kï ca*jînite. 

m 

L'exrl'rativn au d''i:;t prrn:>=-t de r*:-:onnaItre la présence des tumcHS 
kvîtei, il": r-. m;.-:r.->. -dn-er . r»ctris • ertains cas, le col utérin est diS- 
cileii.r-:.-. «^- •.e??iMe. '-r^err^ v^Ar de? ^dx.^^.rences inflammatoires chroniqati 
r-2::r::' 'zihisi-.'i . -Mrlov.t •. h-z îrs i'r.:r.\rs âgées. 

F*à: la ^i::.: le ii. -section de Lt vv.lve le plus souvent, on coiBlâtcn 
rexi^ie:. V d'.::; prl ipsus dr la mu-ni^'Ase vaginale \cysifKétej rtdoàUi* 
Etl •ir:r.d:.'.i.t:i: o l,i iridi.iî*- de fiiire eîT'-rt ^H:»ur pousser, on accentue h 
-••rt:r: d--- ;-*iro:-. \\._:::..il.- r- ■:> d- l.i vulw et l'on peut apprécier le dept 
d'. proUij '-■.:?, en ii •.»[■!:.';• *.v!Vi{«s *\\\r l'-ii vcrifie la solidité du périnée. 

EXAMEN DE L'UTÉRUS ET DES ANNEXES. — Le loucher oagind eà 

Iv l'vi.'it rr-rentiel -i' .et r\.i:iivii. 11 est indispensable, pour lui donner 
t"-:*e îô vol-*.ir. de rass.'vi'.r .*♦ ia filpaiion abdominale, 

D.>ns q'i' l.jie- . ;is de ir':!or'>v.s. p«:'Ur mieux apprécier la descente de 
: rj.tT:'. :■!. i'.?'.!* i'iv«t ï-: i- !' le t:u h'.r d'août. Mais, habituellement, k 
t .: i'.'-r ?v [•:,»* iijr.e >i:r là îe:!.:!ie -.oi: i.ve, ropo^nt bien à plat. 



EXAMEN DE V APPAREIL GÉNITAL CHEZ LA FEMME 27^ 

li est bon de prier la malade de se placer près du bord du lit, de la 
rassurer en procédant à toutes les manœuvres avec la plus grande dou- 
ceur, et de s*efTorcer d'obtenir d^ellc le relâchement musculaire le plus 
complet (au besoin faire fléchir les jambes sur le bassin, conseiller quelques 
inspirations profondes). Dans quelques cas où, par suite de la nervosité 
de la malade, de l'épaisseur des parois, l'exploration méthodique est 
impossible, il peut être indiqué de chloroformiser la malade. Une précau-» 
tion utile consiste à faire relever le siège soit à^Paide d'un coussin, soit en 
indiquant à la malade de mettre ses poings sous les fesses. 

Enfin, il est souvent commode d'explorer les organes, la malade étant 
en posilion déclive : la niasse intestinale se trouve refoulée en haut et ron- 
perçoit plus nettement les modifications de l'utérus et de ses annexes. 

Pour procéder au toucher vaginal, le médecin a soin de recouvrir sow 
index et souvent aussi son médius d'un petit doigtier de caoutchouc. 

L'index est enduit de vaseline et introduit de champ dans le vagin.- 
La pénétration doit se faire lentement, sans brusquerie, en déprimant 
légèrement la paroi vaginale inférieure; le pouce embrasse le pubis, tandis 
que les autres doigts sont placés dans la rainure interfessière. 

Il suflit, le plus souvent, d'introduire un seul doigt dans le vagin; 
pourtant, il est parfois commode et utile d'en faire pénétrer deux accolés 
l'un à Tautre, ce qui donne des sensations plus précises. 

Le doigt vaginal va recueillir dans son exploration une série de sensa- 
tions qu'il faut connaître. 

On reconnaît aisément et d'emblée la présence du col. On note avec» 
soin sa forme^ ses dimensions, son orifice, Vétai de ses deux lèvres. Ces cons- 
tatations seront ultérieurement vérifiées parTexamen au spéculum. 

Mais, dès ce moment^ il convient d'associer au toucher vaginal la pal- 
potion abdominale. Nous ne concevons pas le toucher vaginal sans pal- 
pation bimanuelle ; aussi nous semble-t-il que cette manœuvre doit 
être immédiatement rattachée à la précédente. 

Elle consiste essentiellement à placer la main gauche ou l'extrémité 
des doigts de cette main immédiatement au-dessus du pubis. Cette main, 
profitant des inspirations de la malade, déprime les tissus, s'enfonce 
progressivement et cherche à rencontrer les doigts vaginaux : on obtient 
ainsi des sensations combinées de la plus haute valeur. 

Successivement, le médecin cherchera à connaître : 

1° La forme et la dimension de ïutérua^ — Est-il régulier, 
bosselé, volumineux ou non? Le doigt vaginal fixe avec soin le col, tandis 
que l'autre main explore, au-dessus du pubis, le fond de l'organe et cher- 
che jusqu'où il remonte ; 

2^ La direction de ratérus, sa position exacte se vérifient dans le 
même t^mps. L'utérus est*il en antéversion normale (le fond de l'utérus 
situé en avant contre la vessie, tandis que le col regarde le périnée) ou 
en anté flexion (le corps en avant fléchi en crochet sur le col) ou en.rétro^ 
version (col dirigé en haut vers la vessie, tandis que le fond pèse sur le 
rectum) ou en rétro flxeionl 



280 



EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-V BINAIRE 



3<^ Qiuel est le degré de fixité ou au contraire de mobilité 
de l'organe? Fixe, il se confond plus ou moins avec les organes voisins ; 
on ne peut que difficilement lui imprimer des mouvements, soit de haut 
en bas, soit latéralement. Il en est ainsi lorsqu'il existe des lésions 
annexiellcs associées aux lésions utérines ou lorsque l'utérus est fixé 
par des adhérences anciennes de périmétrite, ou enfin dans les pelvi- 
péritonitcs ou dans les suppurations pelviennes. 

40 L'examen des culs-de-sac : dans le cul-de-sac antérieur, peu pro- 
fond, on £ent, à l'état normal, le fond de l'utérus antéversé; le cul-de-sac 
postérieur^ plus profond, peut être rempli par un utérus rétroversé ou par 
une collection liquide contenue dans le Douglas. C'est à ce niveau que 
porte, généralement, l'incision de la colpotomie dans les suppurations 
pelviennes. 

Plus important encore est l'examen des culs-de-sac tatéraux : c'est à ce 
niveau que l'on explore les annexes. 

Normalement, le doigt pénètre dans ces culs-de-sac sans éprouver 
autre chose qu'une sensation de mollesse et de souplesse. 

Lorsqu'il existe une inflammation ou une tuméfaction des annexes, 
le doigt reconnaît aisément que le cul-de-sac est comme obstrué par une 
masse, douloureuse ou non; cette masse est tantôt facile à séparer de 
l'utérus, tantôt elle est intimement liée à cet organe. La pression est 
généralement douloureuse, parfois extrêmement douloureuse et, dans 
les cas d'inflammation aiguë et même, d'une façon générale, dans tous les 
cas, il est prudent d'apporter dans cet examen une grande douceur; on 
s'exposerait autrement à provoquer la rupture d'une collection suppurée 
ou autre (grossesse extra -utérine par exemple). 

La palpation bimanuelle peut se combiner utilement au toucher rectal. 
Le toucher rectal, qui, naturellement, ne se pratiquera jamais qu'après 
le touclier vaginal, donne parfois d'utiles précisions sur certaines tumé- 
factions rétro-utérine?, r^ur la fluctuation du cul-de-sac de Douglas. 

Examen au spéculum. — 

Tout examen utérin doit être 

complété par l'examen de la 

malade au spéculum. Mab il 

faut bien savoir que cet examen 

n'a qu'une valeur secondaire : 

le spéculum est un instrument 

de traitement plutôt que de 

diagnostic, et ce n'est qu'au 

point de vue de la constatation 

directe des lésions du col qu'il 

a une utilité diagnostique. 

Le meilleur spéculum est le spéculum de Collin ou de Gentile à double 

mouvement, bien que le plus souvent on se serve du spéculum de Cusco 

(à mouvement unique). 

La malade étant placée dans la position gynécologique, le doigt intro- 




Fig. 355. — Spéculum à double mouvement. 



EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITAL CHEZ LA FEMME 281 

(luit dans le vagin va à la recherche du col qu'il reconnaît, ce qui per- 
incttra de donner à l'instrument une bonne direction. 

Le spéculum, préalablement stérilisé et vaseline, est introduit avec 
précaution : avec un doigt de la main gauche on déprime la fourchette 
et au besoin avec deux autres on entr'ouvre l'anneau vulvaire, puis on 
fait pénétrer l'instrument d'abord verticalemenl, dans le sens de la fente 
vulvaire, et ce n'est qu'après qu'il a pénétré dans le vagin qu'on donne 
aux valves une position horizontale. 

Si Tutérus est rétroversé, il faut, pour atteindre le col, diriger l'instru- 
ment en haut ; au cas d'antéversion, le spéculum suit la paroi postérieure 
du vagin, le bec dirigé en bas, et, au moment où l'on atteint le fond du 
cul-de-sac, on relève doucement la valve antérieure. 

Le spéculum en place, on peut, de visu, apprécier le volume du col, 
l'état de ses lèvres, noter la présence des écoulements, des ulcérations, 
des kystes (œufs de Naboth^ ; parfois aussi, entre les lèvres du col, on 
apercevra un polype utérin venant faire hernie au dehors. 

Examen avec les valves. — L'examen avec les valves est souvent 
préférable à l'examen au spéculum. Nombreux sont les modèles de valves: 
en général, il convient d'avoir deux valves plutôt courtes, pas trop larges. 
Pour maintenir en place les deux valves, il est indispensable d'avoir un 
aide, mais bien souvent une seule valve, antérieure ou postérieure, suffit 
pour apercevoir le col, déplisser le vagin, et l'on peut tenir cette valve 
de la main gauche, la main droite restant libre. 

Hystérométrie. — Quand on est bien sur de la non-gravidité de 
l'utérus, on peut chercher à se renseigner sur sa longueur, sa perméabi 
lité, la direction de sa cavité, à l'aide de l'hystéromètre. 

L'hystéromètre est une tige métallique malléable, longue de 20 centi- 
mètres environ, ayant 2 à 3 millimètres de largeur. Elle est graduée en 
centimètres et porte généralement un anneau curseur que l'on fixe en 
le faisant glisser avec une pince au niveau du col après que l'instrument 
a pénétré dans l'utérus. On peut ainsi connaître la longueur de la cavité. 

Pour faire pénétrer l'instrument, la malade étant en position gynéco- 
logique, le spéculum en place, l'hystéromètre, auquel on donne par simple 
pression une courbure correspondante à la courbure supposée de la cavité 
utérine, est poussé lentement dans la cavité. Bientôt il est arrêté au niveau 
de l'isthme, on attend un peu et on pousse légèrement à nouveau l'instru- 
ment qui franchit l'isthme ; il est ainsi conduit avec douceur jusqu'au 
fond de la cavité utérine où il s'arrête. 

La dimension moyenne de l'utérus est de 7 centimètres. Cette explo 
ration est souvent impossible chez certaines femmes nerveuses ou par 
suite de l'atrésie du col. Il peut être utile de fixer l'utérus à l'aide d'une 
pince de Museux, au besoin de -e dilater avec une tige fine de laminaire. 



EXAMEN DES URINES 



EXAMEN PHYSIQUE DES URINES 

Hydrurimétrie. — I. Volume. — Pratiquement, Thydruriinétrie se 
confond avec la mesure du volume de Turine excrétée par les reins en un 
temps donné. Un bocal correctement gradué ou mieux une éprouvette 
graduéey suffisent. Toutefois, pour cette simple lecture, quelques recom- 
mandations élémentaires ne sont pas superflues : 1^ le bocal ou Téprou- 
vette doivent être posés sur un plan bien horizontal, faute de quoi la sur- 
face de l'urine affrontera obliquement la paroi graduée et il en résultera 
une erreur de lecture d'autant plus considérable que Tobliquité sera plus 
grande ; 2° il conviendra de tenir compte de l'existence inévitable d'un 





Fi}?. 350. 



Fig. 357. 



ménisque le long de la paroi, et de se bien rappeler en conséquence que la 
lecture doit se faire au-dessous de ce ménisque (fîg. 356 et 357). 

De même qu'il convient de préciser la lecture du volume, il convient de 
préciser non moins la durée de l'excrétion. 

Uhydruri mairie quotidienne consistera à recueillir le plus exactement 
possible l'urine des vingt-quatre heures. La technique la plus simple 
consiste à recommander au sujet de ])ien vider sa vessie un matin auani 
son premier déjeuner, à 8 heures du matin, par exemple, et de recueillir, 
sans exception, toutes les émissions des vingt-quatre heures suivantes 
jusqu'au lendemain matin 8 heures, avant le premier déjeuner. 

Si Ton voulait éliminer absolument toute cause d'erreur, il conviendrait, 
particulièrement chez les sujets âgés ou prostatiques qui ont toujours de 
la rétention, de vider à la sonde la vessie au début et à la fin de la période. 
Mais, à la vérité, pour l'hydrurimétrie quotidienne cette précaution est 
superflue, car la rétention est sensiblement la même au début et à la fin 
de l'expérience, et en tout cas la différence de quelques centimètres cubes 
qui peut exister est négligeable par rapport au volume relativement consi- 
dérable de l'urine excrétée. 



EXAMEN PHYSIQUE DES URINES 



2SS 



Tjrpe d'analyse clinique élémentaire. 



A«ALY9E D'URINE 



iVo. 



L'échantillon à examiner devra être prélevé, autant que possible, à moins 
d'indications contraires, des urines mélangées de 24 heures. 

Nom du malade: M 

Dale 



Observations GÉ^féRALE9 



Quanliié en 24 heures. 

Couleur _ 

Consistance 

Odeur 

Réaction 

Densité _ 

Dépôt 



Constituants normaux par litre 
en 24 heures. 


Constituants anormaux par litre 
en 24 heures. 


A. Matières azotées 

Urée 






Albumine 

Sucre 




— 


Acide urique et urates- . . . 
6. Matières non azotées.. 
Chlorures 


Sans 


Bile : A. Pigments 


Phosohates 


Sulfates 


B. Acides 


Oxalates 







EXAMEN MICROSCOPIQUE ET SPECTROSCOPIQUE 
RAPPORT : 



Vhgdrurimélrie diurne el nocturne procure aussi des renseignements 
extrêmement précieux. Elle consiste à recueillir séparément les urines 
de douze heures de jour, 9 heures du matin à 9 heures du soir par exemple, 
et de douze heures de nuit, 9 heures du soir à 9 heures du matin. Les pré- 
cisions ci-dessus mentionnées sont exactement applicables à cette obser- 
vation comme à toutes celles qui vont suivre. 



284 EXAMEN DE U APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE 

Il peut être parfois extrêmement intéressant enfin d'apprécier Vhydru- 
rimélrie horaire^ c*est-à-dire le débit extemporané hydrurique limité à 
une période relativement courte, une à trois heures par exemple. Il 
conviendra simplement de faire vider avec soin la vessie, de noter 
l'heure au moyen d'un chronomètre et de recueillir l'urine après une 
période très précisément notée d'une demi-heure à une heure. On 
ramènera par un calcul élémentaire Thydrurimétrie à une heure ou à vingt- 
quatre heures suivant la norme qu'on aura adoptée. Mais ici, abstraction 
faite des sujets à vessie parfaitement normale et non spasmodiques, il 
conviendra, pour obtenir des résultats un peu rigoureux, de vider la 
vessie par sondage. Le débit urinaire étant approximativement, chez 
un sujet normal et normalement alimenté, de 1 centimètre cube à la 
minute, on conçoit que. pour une période de temps si limitée, il suffît d'une 
différence d'évacuation de quelques centimètres cubes pour introduire 
dans les calculs une erreur grossière. 

Ces observations hydrurimélriques spontanées seront particulièrement 
intéressantes si l'on est en état de leur juxtaposer le bilan approximatif 
de l'eau ingérée (eau des boissons, eau de constitution des aliments). 
Ce bilan sera d'autant plus démonstratif pour la pratique qu'il sera 
recueilli dans des conditions d'alimentation normale. 

Un homme normal de taille et de poids moyens, soumis à l'alimenta tien 
moyenne de nos climats, élimine environ 1^,500 d'urine dans les vingt- 
quatre heures ; les femmes un peu moins ; les enfants au-dessous de quinze 
ans moins encore. La sécrétion urinaire est plus abondante pendant le 
jour que pendant la nuit. Toute exception à ces règles constitue une 
anomalie. 

Chez un sujet normal, en bonne santé, l'émission quotidienne peut être 
accrue : a) par une absorption excessive de nourriture ou de liquide ; 
b) par le froid qui diminue la sécrétion sudorifique (polyurie hivernale). 
Les conditions contraires provoquent la réduction (oligurie estivale). 

Chez les sujets malades, une augmentation de la quantité d^urine nor- 
male peut être observée : 1° dans la néphrite interstitielle ; 2** dans maintes 
maladies hypertensives: pléthore, stades prémonitoires de l'artériosclérose; 
3^ dans le diabète sucré et le dial)ète insipide ; 4° au cours de certaines 
aiïections nerveuses : liystérie, maladie de Basedow ; o^ k l'occasion de la 
résorption d'exsudats, surtout ascitiques. Inversement on observera 
une diminution : 1° dans les néphrites aigucs ; 2° dans la plupart des 
maladies hypotensivcs : jiyposphyxies, cardiopathies au stade d'hypo- 
systolie; 3^ dans les hypertensions portales : congestions hépatiques et 
cirrhoses ; \^ dans les pyrexies ; 5^ dans les diarrhées profuses et rebelles. 

IL Couleur. — L'urine normale a une teinte ambrée ou jaune-paille, 
due à la présence du pigment urochrome et d'une petite quantité d'urobi- 
line. En thèse générale la couleur pâlit au cours des polyuries, et s'accentue 
au cours des oliguries. L'urine acide est souvent plus foncée que l'urine 
alcaline. 

Une teinte rougeâtre ou brun-orange peut déceler la présence de sang. 



EXAMEN PHYSIQUE DES URINES 285 

de l)ile, ou résulter de ringeslion de substances telles que la rhubarbe, 
le séné, la chrysarobine, Tacide picrique, etc. 

Une teinte verdâtre ou vert foncé peut être due à la présence de la bile, 
à l'absorption d'acide phénique ou d'autres médicaments. 

Une teinte jaunâtre peut provenir de la présence de bile, de pus ou 
de graisse, ces deux derniers communiquant à l'urine un aspect laiteux. 

Une coloration bleuâtre peut être observée au cours de la fièvre typhoïde 
ou après l'absorption de bleu de méthylène. 

La présence de bacilles en suspens (pyurie) peut la rendre opalescente. 

Parfois certaines urines hypoacides précipitent leurs phosphates par 
r^rfroidissement, voi:e sont troubles à rémission, ou au contraire par 
Tcbullition, lesdites urines prenant un a^^pect blanchâtre lactescent qui, 
comme on sait, disparaît par l'addition d'acides. 

III. Odeur. — L'urine normale a une odeur sui generis, bien difficile 
à définir. 

L'ingestion de térébenthine lui donne une odeur de violette. 
Le santal, le copahu lui confèrent une odeur caractéristique qui permet 
souvent de les dépister à « fleur de nez ». 

L'urine diabétique dégage parfois une odeur de foin fraîchement coupé. 
L'urine en décomposition a une odeur ammoniacale. 

IV. Densité. — On l'estime au moyen de l'urinomètre (densimètre 
ji:radué de 1 000 à 1 050), par immersion dans une éprouvette. 

Le poids spécifique normal moyen de l'urine des vingt-quatre heures 
est voisin de 1 018. 

Une densité faible avec polyurie plus ou moins abondante est un signe 
fréquent de néphri'e interstitielle. Elle peut être un grave signe d'épui- 
sement chez les vieillards. 

Une densité étevée est généralement due à un excès d'urée ou à la 
présence de sucre. Une urine de poids spécifique supérieur à 103) est 
presque toujours une urine diabétique. Nous avons trou\é du sucre 
dans des urines de densité inférieure à 1 020 ; certaines u.ines di:ibc- 
tiqucs pèsent 1 075. 

Le tLUx des matières solides contenues dans une uriae peut être très 
APPROXIMATIVEMENT évalué en doublant les deux derniers chiffres expri- 
mant la densité: 1 018 = (approximativement) 18x2 =36 (au litre) de 
matières solides, 1 035 = (approximativement) 35x2 = 70 (au litre) de 
matières solides. 

V. Dépôts. — Après avoir reposé quelque temps, l'urine normale 
présente un voile nuageux de mucus qui, a moins d'une densité particu- 
lièrement élevée de l'urine, se dépose au fond de l'éprouvette. La com- 
position de ce mucus n'a pu encore être exactement déterminée. 

J/urine normale peut contenir : 

10 Des dépôts d'acide iirique libre et d'urates qui ordinairement sont 
rougcâtres ou brun sombre (couleur poivre de Gayenne, brique pilée), 
et se dissolvent sous l'influence de la chaleur; 2° des phosphates basiques 
(calcium et magnésium) blancs, floconneux, insolubles par la chaleur, 



286 EXAMEN DE L'APPAREIL GÊNITO-UHINAJRE 

mais solubles dans les acides étendus (acide acétique) ; 3^ des faibles 
dépôts d'oxalates insolubles dans les acides étendus. 

Des éléments anormaux, tels que le pus, peuvent égâlem«nt se déposer. 
L*examen microscopique du culot de centrifugation les décèlera avec 
certitude. 

EXAMEN CHIMIQUE 

I. — ÉLÉMENTS NORMAUX. — 1. Acidité; 2. Urée; 3. Cfilorures; 
4. Phosphates. 

I. Acidimétrie. — Acidité uriiiaire. 

Appareils. — 1° Un tube à essai ordinaire ; 

2° Un compte-gouttes quelconque. 

Solutions. — l^ Une solution décinormale de soude (1 centimètnr 
cube de ladite sohïtion correspond à 0«',0049 d'acide sulfurique) ; 

2^ Une solution alcoolique au centième de phénolphtaléine. 

Technique. — l^ Faire tomber dans le tube à essai, au moyen du 
compte-gouttes, 20 gouttes de la solution décinormale de soude (in- 
colore) ; 

2° Ajouter 2 gouttes de la solution de phénolphtaléine, qtii colore la 
solution en rouge ; 

3® Avec le même compte-gouttes, verser goutte à goutte dans ie kube, 
en agitant de temps à autre, de Furine à examiner jusqu'à disparition com- 
plète de la teinte rose. 

On obiiendra racidiié urinaire au litre, exprimée en acide sulfurique 
SO^H^, en divisant 98 (100 en chiffre rond) par le nombrt "de gouttes 
d\irine nécessaire au virage. 

Cette technique i^t basée sur les principes suivants : 

Av-ec le réactif colorant phénolphtaléine, une molécule de soude NaOU 

est saturée par une valence d'acide -sulfurique SO*H* ; le poids naolécu- 

laire de l'acide sulfurique étant de 96 (32 + 10 x 4 + 2), une unité de 

poids moléculyire de soude correspondant à 1 litre de solution normale 

98 
sera saturée par — = 49 grammes, l'acide sulfurique étant l)ivalent. 

f^ 

49 

Un litre de liqueur décinormale correspondra à — - =48^,90. 

Si 1 litre d'urine sature 1 litre de liqueur décinormale, son acidité, 
exprimée en acide sulfurique, est de 4fi^,90. En d'autres termes, si un 
volume quelconque de liquide décinormal est saturé par un volume 
égal d'urine, c'est que l'acidité de cette urine, exprimée en SO*H*, égale 
4»r,90. 

En conséquence, si 20 gouttes de solution décinormale -sont saturées 
par 20 gouttes d'urine, l'acidité de cette urine, exprimée en SO*H*, 
sera égale à 4«^,90, 5 grammes en chiiïre rond. 

Si 20 gouttes de la solution sont saturées par 1 goutte d*urine, Tacidité 
sera vingt fois plus forte, soit 5x20 = 100. 



EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 287 

Si 20 gouttes de la solution sont saturées par n gouttes, l'acidité 

sera n fois plus faible et égale à . 

n 

D'où la règle précédemment énoncée. 

Dans la pratique, et pourgagner du temps, on peut opérer sur 10 gouttes 

— on divisera alors 50 par le nombre de gouttes nécessaire au virage 

— pour obtenir l'acidité au litre en acide sulfurique. 
L'approximation ainsi obtenue est très suffisante * en clinique. Les 

causes d'erreur dues à l'appréciation du moment du virage sont les mêmes 
que celles des méthodes classiques. Les causes d'erreur inhérentes à la 
mensuration des volumes respectifs de réactif et d'urine sont éliminées. 
Le moment du virage pouvant être, avec un peu d'habitude, évalué à 
une goutte près, et le nombre de gouttes d'urine nécessaire au virage étant 
relativement élevé, toujours supérieur à 25, on voit de suite que l'approxi- 
mation est très grande. 

Si l'on voulait exprimer l'acidité en fonction d'un autre acide, il faudrait 
multiplier le chiffre précédemment obtenu par un coefficient fixe, caracté- 
ristique de cet acide. C'est ainsi, par exemple, que, pour exprimer l'acidité 
en acide chlorhydrique HCl, il faudrait multiplier le chiffre précédemment 
obtenu par 0,73 : 

36,5 (poids moléculaire de HGlx2) 

fÔÔ ' 

3 
Dans la pratique on en prendra les -. 

Nous nous bornons ici à indiquer cette technique, sans nous attarder 
à en discuter les résultats cliniques. Disons seulement que cette évaluation 
est indispensable à l'institutioa rationnelle des médications alcalines et 
acides, trop souvent formulées «au petit bonheur » pour le «grand mal- 
heur a du patient. 

On peut simplifier encore cette technique et la rendre plus rapide 
(mais aussi un peu plus grossière) en renversant l'ordre des opérations, 
les appareils et solutions étant identiques à ceux nécessités par la tech- 
nique ci-dessus ; 

1^ Faire tomber dans le tube à essai 20 gouttes d'urine ; 

2** Ajouter 2 gouttes deia solution de phénolphtaléine (le liquide reste 
de la couleur de l'urine ou un peu plus blanc) ; 

3° Avec le même compte-gouttes (ou un compte-gouttes de même 
calibre), verser, goût te à goutte, la solution décinormale de -«oude jusqu'à 
virage au rose. 

On obtiendra Vacidilé en divisant par 4 le nombre de gouttes nécessaire 

au virage. (Exemple : si 7 gouttes ont été nécessaires, l'acidité approxi- 

7 
mative en SO*H* sera égale à -; = 1,75). 



'ZH^ EXAME\ DE L APPAREIL GÉSlTO-VRiSAiRE 



\/,i r^ijion d*f*lrr «!»r «file techniqui.» e^t la suivante : 

Si un volume d'iirim.' est raturé neutralisé, par un volume dv 7*oIutif.»n 
iJéiMnormale df ?ou<Je. Tacidité équivalente de Turine égale vuir plu> 
haut^ -1.9^» fjrosso modo: T» . 

Si 2» îfoiittf*.- d'urini; >ont neutralisées^ par une goutte de solution déci- 

5 1 

normale, l'ar-idité urinaire éffale — -=t. 

2() 4 

.Si 2 > îrouHes d'urine <ont neutralisées par n gouttes de solution dé^'i- 



normale, l'aridité urinaire sera ésrale à -— . 
D'où la rê^le. 

11. Uréométrie. — Urée. — En dépit des critiques en partie justifiées 
qu'on en peut faire, c'est, dans la pratique, le procédé gazeux volumétrique, 
la méthode à Thypobromite de soude, qui est généralement appliqué au 
dosage de Turée urinaire ou sanguine. 

Il repose sur la réaction suivante : Turée en présence de Thypobromite 
de soude et de soude en excès est décomposée conformément à la réaction 
suivante : 

CO: NH«;* + 2BrONa + 2NaOH = CO»Na« + 2NaBr + 3H*0 + N*. 

Urée. 

Si l'on recueille et mesure la quantité d'azote (N*) dégagée au cours de 

la réaction, on peut par calcul évaluer la quantité 
d'urée qui l'a fournie. 

Dosage de l'urée urinaire. — La réaction peut 
s'effectuer dans les uréomètres à eau de Moreigne. 
Hepnard, Denigès ou à mercure d'Vvon, d'Esbach. 
Nous dé<Tirons d'abord l'uréomètre de Moreigne. 

En voici la description et le fonctionnement que 
nous empruntons au Traité des urines de Gérard 
(Vigot, édit.) et au Guide pratique pour T analyse des 
urines de Ronchèzt» (J.-B. Baillière, édit.). 

« 0{ appareil est tout en verre et ne possède qu'un 
seul robinet. Il se compose de trois parties princi- 
pales (lig. 3r)8;. : 

« In Inbe A de U) à 17 centimètres de long, d'un 
diiun<'»lre intérieur <le 11 à 12 millimètres et divisé 
t*n dixièmes de centimètre cube et d'une capacité 
de 12 à 11 centimètn's cubes à partir du robinet R. 
Ce tube communique avec le générateur de gaz BC 
(j;azogènt*!, le robinet R sépare ces deux parties de 
rinst ruinent. ('.(» gazogène a une longueur totale de 
Fi^'. 'i^y^. — UréoniMre 12 à 1)5 centimètres et comprend deux parties de di- 
(lo Moroi^'iio. mensioiis différentes : la partie supérieure B, dont le 

diamètre intérieur est 1 centimètre et demi et qui 
a une longueur de centimètres environ ; la partie inférieure C, dont 




EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 289 

le diamètre intérieur est de 3 centimètres et qui a une longueur d'en- 
viron 7 centimètres. La partie supérieure du gazogène porte, à 3 centi- 
mètres environ du robinet, une ouverture qui communique avec le tube 
recourbé mu y d'un diamètre de 7 millimètres environ, lequel se continue 
par le gazomètre DM. Ce tube mesureur est formé de deux parties : Tune 
renflée D et l'autre constituée par un tube bien calibré d'un diamètre égal 
à celui du tube A. Le zéro du tube mesureur est placé au-dessus de la 
partie renflée et à quelques millimètres seulement du plan horizontal 
passant par le robinet R. L'ampoule qui fait suite au zéro correspond 
sensiblement au volume déplacé par le réactif, elle a pour objet de diminuer 
la longueur du tube mesureur. Ce dernier est gradué en dixièmes de centi- 
mètre cube. 

(( Tout l'appareil peut être plongé dans une longue et large éprouvette 
remplie d'eau jusqu'au zéro du tube recourbé mn. 

« Lorsqu'il s'agit de faire le dosage de l'urée dans une urine au moyen 
de cet appareil, on opère de la façon suivante : 

(( Avec la main gauche, on saisit l'appareil par le tube mesureur, un peu 
au-dessous de l'ampoule D ; on l'incline légèrement vers la droite, du côté 
opposé à l'orifice du tube mn. Le robinet R étant ouvert, avec une pipette 
exactement calibrée on laisse couler le long de la paroi du tube A, puis 
dans le générateur, 1 centimètre cube d'urine, on lave avec 3 centimètres 
cubes de lessive de soude au cinquième, en ayant soin de tenir l'uréomètre 
dans la même position. Le lavage se fait très facilement et tout le liquide 
se rassemble au fond de la partie renflée du gazogène. 

« Ceci fait, on porte l'instrument dans l'éprouvette H, contenant de 
l'eau à la température du laboratoire, on attend quelques instants pour 
que contenant et contenu aient une température identique. Au moyen 
d'une pipette, on fait alors affleurer exactement, à l'intérieur du tube, 
le niveau de l'eau au zéro. On ferme à ce moment le robinet R en main- 
tenant l'uréomètre de la main gauche par le tube A. Il n'est pas possible, 
dans cette manipulation, de modifier le volume d'air de l'appareil par 
suite d'un échauffement à la main. 

« Voici, maintenant, la façon dont on procède à l'introduction du 
réactif. On remplit le tube A de liqueur hypobromique jusqu'à la dernière 
division ou près de la dernière. On note exactement les divisions ou les 
fractions de division s'il y a lieu. Puis, de la main gauche, saisissant la 
partie postérieure du robinet entre le pouce et les deux premiers doigts, 
on soulève l'uréomètre de façon à diminuer la pression à l'intérieur et 
placer le gazogène au-dessus de la surface de l'eau. On tourne alors la clef 
du robinet de la main droite et on laisse le réactif s'écouler dans le gazo- 
gène en maintenant l'appareil dans une position verticale, ou plutôt 
en l'inclinant très légèrement du côté du gazomètre. On ferme le robinet 
après avoir laissé pénétrer 10 à 11 centimètres cubes d'hypobromite de 
soude. On note très exactement, pour la seconde fois, le volume du réactif 
qui reste dans le tube A. En agissant ainsi, le réactif, par sa descente 
rapide le long des parois de B, balaye tout sur son passage et, en parti- 
Diagnostie, 19 



290 EXAMEN DE U APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE 

» 

culier, rencontre l'ouverture du tube mn et produit en cet endroit comme 
une sorte de crible hypobromique, à travers lequel passe Tazote qui com- 
mence à se dégager. 

« La main gauche n'ayant pas changé de place et Turéomètre toujours 
soulevé, on appuie avec la main droite l'extrémité inférieure du tube M 
contre la paroi de l'éprouvette, et on imprime avec la main gauche des 
mouvements de va-et-vîent dans le sens horizontal. L'agitation du liquide 
dans le gazogène se fait alors très atsément ; la forme sphérique des extré- 
mités de C s'y prête beaucoup. 

« La réaction, commencée dès l'arrivée du réactif, se continue encore 
quelques instants. La diminution de pression produite dans l'appareil 
ainsi soulevé permet au gaz de se dégager du milieu réagissant avec plus 
de facilité. 

« On redescend l'uréomètre dans l'éprouvette ; on attend que le contenu 
du gazogène et la mousse gazeuse aient pris la température de l'eau. 
On peut reconnaître, par exemple, que ce point est atteint à ce que le 
volume du gaz reste invariable après plusieurs lectures successives ; on fait 
alors la lecture du volume gazeux en prenant les précautions ordinaires 
et en soulevant l'uréomètre avec une pince en bois et non à la main. H est 
inutile d'ajouter qu'une fois la première partie de l'opération achevée, 
c'est-à-dire l'urine introduite, et le robinet fermé, on peut mettre une 
nouvelle quantité d'eau dans l'éprouvette, à condition qu'elle soit à la 
même température que celle qui s'y trouve déjà. » 

Soit K le volume total fourni par la lecture. Ce volume se compose : 
10 d'un volume d'axote dégagé V; 2^ du volume du réactif employé W qui 
est connu ; et, par suite, pour avoir le volume d'azote dégagé, il suffit de 
retrancher, du volume total K, fourni par la lecture, le volume V, soit 
V = K — V. 

Pour traduire ce résultat en uree, on fait dans les mêmes conditions 
un dosage comparatif avec une solution d'urée pure à 2 p. 100. 

Réactifs nécessairks. — Hypobromile de soude. — Formule Yvon : 

Brome 5 centimètres cubes. 

Lessive de soude de densité 1,33 50 grammes. 

Eau distillée 100 — 

Mélanger la soude et Teau, refroidir le plus possible le mélange et ajouter 
le brome par petites portions, en refroidissant et agitant. 

Cette solution doit être renouvelée fréquemment. 

Additionner la solution pour la conservation d'un cristal de camphre ou 
de thvmol. 

On introduira dans l'uréomètre 1 centimètre cube de la solution d'urée 
à 2 p. 100 et on pratiquera la réaction sus-indiquée à propos de l'urine. 
On notera avec soin le volume d'azote dégagé dans cette réaction, soit 
7^*^,2, par exemple, de volume. 

Le calcul est alors fort simple : 



EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 291 

1 centimètre cube de solution d'urée à 2 p. 100, soit 2 centigrammes 
d'urée, correspond à 7<^*î,2 d'azote. 

Si 1 centimètre cube d'urine a donné un dégagement dans les mêmes 
conditions de température et de pression de n centimètres cubes d'azote, 

c'est que 1 centimètre cube d'urine renferme •=-^ d'azote et un litre 

M X î 000 X 0,02 20 n 

7^ "" W 



« ♦ « 



L'uréomètre Bouriez, réglementaire dans les formations militaires, est 
encore plus simple et d'une technique plus élémentaire. Il répond peut- 
être davantage aux exigences de la pratique courante, aussi croyons-nous 
en devoir donner ici la description. 




Dosage de l'urée au moyen de l'appareil Bouriez. — L'uréomètre 
Bouriez se compose d'un tube de verre cylindrique légèrement renflé à la 
base et terminé à sa partie supérieure par une boule sur- 
montée d'un tube capillaire et d'une tubulure fermée par 
un bouchon de caoutchouc. 

Le tube de cet uréomètre est gradué en grammes d'urée 
par litre et porte en outre trois traits circulaires. 

On verse dans l'uréomètre rhypobromite jusqu'au 
trait E. On remplit d'eau jusqu'au trait D et, à l'aide d'une 
pipette jaugée de 1 centimètre cube, on ajoute 1 centi- 
mètre cube d'urine. 

On bouche avec soin la tubulure B, puis, prenant l'appa- 
reil par sa partie renflée, on obture à l'aide du pouce 
^orifice A du tube capillaire et on retourne le tout. Dans 
ces conditions, rhypobromite, qui par sa densité était resté 
au fond du tube, entre en contact avec l'urine. Le dégage- 
ment gazeux se produit et la pression augmente dans l'ap- 
pareil. 

Aussitôt le dégagement gazeux terminé, on enlève le 
pouce de l'oriûce A et un v^ume de liquide égal au vokirae 
d'Az dégagé est chassé de l'appareil. 

Il sufllt alors de replacer l'uréomètre dans sa position 
première pour lire directement sur la tige graduée la quan- 
tité d'urée contenue par litre d'urine. 

LTne opération identique faite avec une solution titrée 
d'urée permet la vérification de la graduation de l'appareil 
en tenant compte des conditions atmosphériques dti mo- 
ment (température et pression barométrique). 

Avantages et inconvénienls, — Cet appareil est simple et peu fragile. 
L'absence de robinet en verre ou d'ajutage en caoutchouc rend les fuites à 
peu près impossibles et diminue de celait les causes d'erreur; la manoeuvre 
en est excessivement simple. 




f^lpÊÊmMw 



Figr. 359. 

Uréomètre de 

Bouriez. 



292 EXAMEN DE V APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE 

On peut objecter que la chaleur de la main au moment où Tappareil 
est renversé est suffisante pour provoquer la dilatation du volume gazeux 
dégagé; il suffirait, pour éviter toute cause d'erreur, de plonger le tube capil- 
laire dans une cuve à eau au moment de laisser échapper le liquide et 
d'attendre ainsi que l'équilibre de température soit rétabli pour redresser 
le tube et faire la lecture du résultat. 

L'uréomètre de Dannecy est aussi très recommandable. 

Vuréomèlre à mercure de conslruclion facile de Henri Martin est particu- 
lièrement recommandable quand on dispose d'une cuve à mercure (Voy. 
Sang; uréométrie sanguine). 

Donnons, pour finir, une règle clinique susceptible de donner une 
approximation grossière du taux de Turée urinaire. 

Le taux de F urée au lilre est approximaiivemeni égal aux deux dernières 
décimales du poids spécifique de l'urine: 

Exemple : Densité: 1 017 ; taux urique : 17 au litre ; 

— 1023, — 23 au litre. 

Répétons que cette approximation est très grossière, et qu'elle est fort 
influencée el doit être tenue pour non valable: a) dans les cas de fièvre ; 
b) lorsqu'on se trouve en présence d'urine renfermant du sucre ou une 
forte proportion d'albumine. 

III. Cblorurométrie. 

Appareils. — 1° Un tube à essai; 2° un compte-gouttes quelconque; 
30 une solution de nitrate d'argent à 29 p. 1000 ;4o une solution de 
chromate de potasse à 1/5. 

Technique. — 1° Faire tomber dans le tube à essai, au moyen du 
compte-gouttes, 10 gouttes de la solution titrée de nitrate d'argent (solu- 
tion incolore) ; 

2° Ajouter une goutte de la solution de chromate de potasse à 1/5. 
Le liquide vire au rouge brun foncé par formation de chromate d'argent ; 

3° Avec le même compie-gouileSy dans lequel on aura fait passer au 
préalable un peu d'eau ordinaire pour le nettoyer, verser goutte à goutte 
dans le tube, en agitant de temps à autre, de l'urine à examiner, jusqu'à 
virage net au jaune clair (jaune serin, jaune paille). 

On obtiendra le taux des chlorures ur inaires au litre en divisant 100 par 
le nombre de gouttes d'urine nécessaire au virage. 

Cette technique est basée sur les principes suivants : 

Si, dans un tube renfermant une solution de nitrate d'argent, on fait 
tomber du chromate de potasse, il y a formation immédiate d'une quan- 
tité de chromate d'argent (rouge brun), correspondant à la quantité de 
nitrate d'argent contenue dans la solution. 

Si, dans une solution de chromate d'argent, on fait tomber goutte à 
goutte une solution de chlorure de sodium, le chromate d'argent est 
décomposé, il se forme du chlorure d'argent. La fin de la réaction est 
indiquée par la disparition de la teinte rouge brun et le virage au jaune 
paille. 



EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 293 

Le poids moléculaire du chlorure de sodium NaCl est 58,5 (23 -f- 35,5) ; 
le poids moléculaire de Tazotate d'argent, AgAzO^ est 170 (108 + 14 
+ 16 X 3) ; 588^^5 de NaCl sont saturés par 170 grammes de nitrate d'argent. 

170 

1 gramme de chlorure de sodium est saturé par r^-r = 28r,90 de nitrate 

d'argent ; 1 centigramme par 2^8r^9. 

En conséquence, si nous préparons une solution de nitrate d'argent à 
29 p. 1 000, 1 centimètre cuhe de cette solution renfermant précisément 
29 milligrammes (2^^,9) de nitrate d'argent correspondra à 1 centigramme 
de chlorure de sodium. 

Si 1 centimètre cube de la solution de nitrate d'argent est saturé par 
1 centimètre cube d'urine, c'est que ce centimètre cube renferme 1 centi- 
gramme de NaCl, et 1 litre d'urine 0,01 x 1 000 = 10 grammes. 

En d'autres termes, si un volume quelconque de réactif est saturé par 
un volume égal d'urine, c'est que cette urine renferme au litre 10 grammes 
de chlorure de sodium. 

Donc, si 10 gouttes de réactif sont saturées par 10 gouttes d'urine 
(au même compte-gouttes), cette urine renferme lOgrammes de sel au litre. 

Si 10 gouttes de réactif sont saturées par 1 goutte d'ufin% l'urine 
renferme dix fois plus de sel, soit 10 x 10 = 100 grammes au litre. 

Si 10 gouttes de réactif sont saturées par n gouttes d'urin?, c'est que 

100 

l'urine renferme grammes de NaCl. 

n 

C'est la règle précédemment énoncée. On peut donc la formuler comme 

suit : Compter dans un iube à essai 10 gouttes d'une solution de nitrate 

d'argent d 29 p. 1 000, y ajouter 1 goutte d'une sotution de chromate de 

potasse à 1/5, verser de t'urine goutte à goutte jusqu'au virage au jaune clair. 

Le taux des chlorures au litre est égal au quotient de 100 par le nombre de 

gouttes d'urine employé. 

Quel degré d'approximation est-on en droit d'attendre de cette tech- 
nique. 

L'erreur ici ne peut résulter que de l'appréciation du moment du virage. 
On peut admettre qu'avec un peu d'habitude, elle peut se faire à une 
goutte près. Si l'urine est riche en chlorures, le virage nécessitera un 
nombre faible de gouttes et l'approximation sera un peu large ; si elle est, 
au contraire, pauvre, le virage nécessitera un nombre élevé de gouttes 
et l'approximation sera très approchée. 

Pour fixer les idées, supposons que le virage se fasse entre 5 et 6 gouttes, 
l'urine renfermera de 16 à 20 grammes de NaCl au litre ; s'il exige 15 à 
16 gouttes, l'urine renfermera 6»",6 à 68^,3 de NaCI ; s'il exige de 30 à 
31 gouttes, l'urine renfermera S^^S à 3Kr,2 de NaCl. 

On conviendra que cette approximation est plus que suffisante en 
clinique. 

Au surplus, si, dans le cas d'urines riches en chlorures, on voulait 
obtenir une approximation plus grande, il suffirait de pratiquer la même 



294 EXAMEN DE L'APPAREIL GÊNITO-U BINAIRE 

technique avec 20 gouttes de réactif ; le taux des chlorures s^obtiendrait 
en divisant 200 par le nombre de gouttes d'urine nécessaire au virage et 
l'approximation serait deux fois plus grande. Dans le cas d'urines très 
riches, on pourrait opérer sur 30 gouttes de réactif et modifier la règle 
ci-dessus en divisant 300 par le nombre de gouttes employé. 

On peut simplifier encore cette technique et la rendre plus rapide (mais 
aussi un peu plus grossière), en renversant l'ordre des opérations, les appa- 
reils et solutions étant identiques à ceux nécessités par la technique 
ci-dessus : 

1^ Dans le tube à essai, compter 10 gouttes d'urine ; 

2^ Ajouter 1 goutte de la solution de chromate de potasse à 1/5. Le 
liquide prend une teinte un peu plus jaune. 

3** Ajouter goutte à goutte, avec le même compte-gouttes ou un compte- 
gouttes de même calibre, la solution de nitrate d'argent jusqu'à virage 
persistant et net au rouge brun (formation de chromate d'argent). 

Le nombre de gouiies nécessaire au virage exprime en grammes le taux 
des chlorures au litre, 

La justification de cette technique est la suivante : 

1 centimètre cube de solution de nitrate d'argent à 29 p. 1 000 renfer- 
mant 0»",029 de nitrate d'argent sature 0^^,01 de chlorure de sodium. 

Si un volume d'urine est saturé par un volume de la solution de nitrate 
d'argent, c'est que l'urine renferme 08^,01 de chlorure de sodium au centi- 
mètre cube, soit 10 grammes au litre (0,01 x 1 000). 

Si 10 gouttes d'urine sont saturées par 1 goutte de»solution argentique, 
c'est que l'urine renferme dix fois moins de NaCI, soit 1 gramme au litre. 

Si 10 gouttes d'urine sont saturées par n gouttes de solution argentique, 
c'est que l'urine renferme n fois plus de NaCl, soit n grammes au litre. 

D'où la règle. 

Phosphatométrie. — Dosage clinique des phosphates dans l'urine. 
— Voici, légèrement modifiée, d'après MM. Valdiguier et Cadenat (de 
Toulouse), une méthode clinique de dosage des phosphates urinaires : 

Matériel. — 1^ Un tube à essai ; 2° un compte-gouttes (ou mieux 
deux compte-gouttes de même calibre). 

Solutions. — l^ Solulion titrée: 

Azotate d'urane sec 2 grammes. 

Acétate de soude 0«%50 

Kau distillée Q. S. pour 300 centimètres cubes. 

2° Réactif indicateur: 

Acide acétique cristallisable 1 gramme. 

Acétate de soude 2 grammes. 

Teinture alcoolisée de cochenille 300 centimètres cubes. 

Faire dissoudre à la température de 30° environ. 

Technique. — 1° Compter 10 gouttes d'urine dans le tube à essai ; 
2o Ajouter 1 goutte de teinture acéto-acétique de cochenille ; 



EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 295 

30 Porter à l'ébullition ; 

4^ Ajouter n gouttes de la solution titrée jusqu'à virage au vert olive. 
Le nombre n de gouttes nécessaire au virage exprime en décigramme^ 
ta quantité d'anhydride phosphorique par litre d*urine. 

II. — ÉLÉMENTS ANORMAUX. — I. Albumine (Recherche de F). 
1^ Recherche qualitative de l*albumine dans l'urine. — I. Par la 

CHALEUR ET L*ACiDE ACÉTIQUE. — Mettre dans un tube à essai de Turine 
(de préférence filtrée, si elle est trouble). Chauffer dans la région supé- 
rieure où l'urine affleure; Tébullition étant obtenue, ajouter 1 ou 2gouttes 
d'acide acétique. Examiner par transparence de préférence sur fond 
noir. Le moindre louche blanc supérieur est caractéristique de la présence 
d'albumine. 

10 L'acidification par l'acide acétique est destinée à dissoudre les 
précipités terreux (phosphate triealcique), qui se produisent par ébuUition 
dans certaines urines neutres ou hypoacides ; 

2^ Un excès d'acide acétique pourrait Frdis90udre certains précipités 
d'albumines acéto-solubles. Il convient donc d'en ajouter fort peu et de 
préférence d'acide acétique étendu ; 

3° En cas de précipité terreux, calcaire, l'addition d'acide acétique 
étendu dissout ce nuage avec une extraordinaire rapidité ; en cas de 
précipité albuminique, ce nuage blaxfechâtre est au contraire, à l'ordinaire, 
rendu plus marqué. 

II. Par l'acide azotique. — Faire uriner ou verser l'urine à examiner 
dans un verre à expérience. Faire arriver, de préférence, au moyen d'un 
entonnoir, de l'acide azotique au fond du verre, de façon que les 
deux liquides se superposent sans se mélanger. S'il y a de l'albumine il 
se forme, au contact des deux liquides, un anneau blanchâtre d'autant 
plus épais qu'A y a pihis d'albumine. 

D'après Talamon, il y aurait lieu de distinguer, dans cette réaction azo- 
tique, les variétés suivantes : 

1® Il se forme au-dessus du disque d'albumine un anneau rouge brun, 
net et épais d'acide urique. L'albuminurie est bénigne, subordonnée à une 
néphrite passagère (maladies infectieuses), ou à. une albuminurie pré- 
goutteuse ; 

2® Il se forme un anneau blanc mat et épais, surmonté d'un anneau 
violet très marque d'indican, car il s'agit d'une néphrite chronique 
grave ; 

3^ Le disque albumineux est minime et tardif (lent à se former), avec, 
au-dessous, un anneau rose d'uro-hématine ; il s'agit d'une néphrite chro- 
nique hydrurique ancienne indélébile. 

III. Par le réactif de Tanret. — Verser dans un tube à essai 5 à 
6 centimètres cubes de réactif et, par-dessus, quelques centimètres cubes 
d'urine qui surnage. Si un di^ue se forme au contact des deux liquides, 



296 EXAMEN DE U APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE 

chauffer à la lampe à alcool. Si l'anneau persiste, on doit admettre qu'il 
y a bien de Talbumine dans l'urine à l'exclusion des peptones, des albu- 
moses, de l'acide urique, des alcaloïdes, etc. 
La formule du réactif de Tanret est la suivante : 

lodure de potassium 3s%32 

Bichlorure de mercure 1«%35 

Acide acétique 20 centimètres cubes 

Eau distillée 0- S. pour 64 — 

IV. Par la méthode de Grimbert [1res simple et très précise). — 
Saturer quelques centimètres cubes d'urine de sulfate de soude pur, 
c'est-à-dire y verser du sulfate de soude et agiter jusqu'à ce qu'une partie 
decesel,ne se dissolvant plus, reste précipitée au fond du récipient. Ajouter 
quelques gouttes d'acide acétique dilué (par exemple au dixième). Filtrer 
dans un tube à essai. Chauffer au tiers supérieur. S'il y a trouble, et à plus 
forte raison s'il y a coagulum, on peut affirmer la présence d'albumine. 

2^ Recherche quantitative de l'albumine dans l'urine. — I. Méthode 
DES PESÉES. — C'est la seule vraie méthode chimique précise. Elle consiste 
en dernière analyse à précipiter l'albumine, à recueillir le précipité sur 
un filtre, à le sécher et à le peser. Très simple en théorie, elle est en pra- 
tique fort délicate et ne peut être, en tout cas, exécutée que par un 
praticien rompu à cette technique et ayant à sa disposition le matériel 
adéquat. 

Il est rare que le praticien ait réellement besoin d'une approximation 
aussi grande. A l'ordinaire les besoins cliniques sont largement satisfaits 
par une approximation très relative du taux de l'albumine urmaire, 
et surtout de ses variations. Si grossière qu'elle soit, la méthode d'Esbach 
est pratiquement suffisante. 

II. Procédé du tube d'Esbach. — Filtrer l'urine, l'acidifier légè- 
rement avec 2 ou 3 gouttes d'acide acétique dilué au dixième. Verser 
de l'urine jusqu'au niveau du tube d'Esbach marqué V ; verser du réactif 
d'Esbach jusqu'au niveau du tube marqué R ; boucher avec un bouchon de 
caoutchouc ; agiter par renversements successifs de façon à assurer un 
mélange intime de l'urine et du réactif ; laisser reposer veriicalenieni 
vingt-quatre heures. Une simple lecture du niveau du précipité dans ce 
tube gradué donne la quantité approximative d'albumine au litre. 

1° La formule du réactif citro-picrique d'Esbach est la suivante : 

Acide picrique 10 grammes. 

Acide citrique 20 — 

Eau distillée 1 000 — 

2^ Il existe dans le commerce des tul)es d'Esbach à fond sphérique 
et des tubes d'Esbach à fond cylindrique conique. Les uns et les autres 
ont leurs avantages et leurs inconvénients ; dans les premiers la rétraction 
du coagulum se fait bien, mais l'appréciation des quantités d'albumine 
inférieures à O^r^oO est difficile, voire impossible; dans les seconds la 



EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 297 

lecture des petites quantités est facile, mais la rétraction du coagulum se 
fait mal ; 

3° Ledit réactif précipite, en dehors de Talbumine, les peptones et les 
alcaloïdes. A la vérité, cette cause d'erreur est à l'ordinaire minime et 
négligeable ; 

40 Si l'urine est de densité élevée, il conviendra de ramener, par dilution 




Fig. 360. — Albuminomètre d'Esbach modifié (cylindro-conique). 

graduée, l'urine à une densité voisine de 1 010, de doser l'albumine dans 
l'urine ainsi diluée et de calculer le taux dans l'urine originelle. 

30 Recherche de l'albuminurie simulée. — Nous ne croyons pouvoir 
mieux faire que reproduire ici l'instruction rédigée à ce sujet par M. le 
D' Hollande, chargé decours à l'École supérieure de pharmacie de Nancy. 

Recherche rapide de ralbumine d*œuf dans Furine (1). — Certains simu- 
lateurs, dans le but de faire admettre quMls sont atteints d'albuminurie, 
délayent du blanc d'œuf dans de Feau ou du lait et additionnent le tout à 
leurs urines au moment de leur émission ; parfois ils introduisent ces liquides 
dans leur vessie ou dans le canal urétral au moyen de sondes, de seringue 
à injection ou de compte-gouttes. De telles urines renferment tantôt une dose 
massive d'albumine, tantôt ne contiennent que des traces d'albumine (0*^,10 
p. 1000 par exemple). 

On décèle facilement et très rapidement ce genre de simulation au moyen 
des réactions suivantes : 

I. Indice de probabilité. — De suite après son émission, Turine est trouble 
et renferme de fins filaments. Après centrifugation, on voit au microscope de 
faux cylindroïdes en abondance, souvent remplis de bactéries très mobiles 
{Bacillus subiilis) provenant de la fermentation rapide de l'eau albumineuse. 

II. Héaciions d'indication. — Dans deux verres à pied, on verse 5 centi- 
mètrescubes d'urine à examiner. Puis, au moyen d'une pipette, on introduit 
à la partie inférieure de V urine: 

Dans le premier verre : 5 centimètres cubes de réactif de Maure! : 

Soude caustique à 33 p. 100 250 centimètres cube«. 

Sulfate de cuivre à 3 p. 100 50 — 

Acide acétique 700 — 



Dans le deuxième verre : 5 centimètres cubes de réactif acéto-formol. 

Solution de formol du commerce 

Acide acétique pur 



I û p. E. 



La présence d'ovalbumine se traduit par la formation en quelques minutes 
d'un précipité à la limite de séparation des liquides. 

Ces deux réactions ne seront considérées que comme indicatrices et non 
comme spécifiques ; elles ne se produisent pas en général avec l'albumine et 

(l)Mode opératoire parA.-Ch. Hollande, cliargé de cours à l'Écoîc supérieure de 
pharmacie de Nancy. 



298 



EXAMEN DE L'APPAREIL {mÉNITO-U BINAIRE 




Sérum 
ova/ùum/ne xk 



•■ 1^ 



Urine 

PrecipiH-' \ 
Sérum 

Fig. 361. 




la globuline du sérum de rhomme, mais peuvent avoir lieu avec certaines 
albumines acélo-solublcs et albumoses de Turine humaine. 

III. Béaclion d'identification, — Lorsqu'une urine aura fourni des réac- 
tions positives avec les réactifs de Maurel et acéto-formol, on procédera 

toujours à la réaction spécifique des précipiiines d'un 
sérum anti-ovalbumine avant de conclure à la prt- 
sence d'ovalbumine dans Turine. 

A cet effet, dans deux petits tubes de verre on 
verse : 

Dans le premier tube, 1 demi-centimètre cube d'urine 
suspecte ; 

Dans le deuxième tube, 1 demi-centimètre cube de 
sa propre urine (ou, à défaut, de sérum physiologique 
NaCl 9 p. 1 000) 

Dans chacun de ces tubes, on fait tomber 5 gouttes 
de sérum anti-ovalbirmine, soit le contenu d'une am- 
poisle (casser les deux pointes de l'ampoule et accoler 
Tune d'elles contre la paroi du tube). 

Lorsque V urine (1) renferme de Vovalbumine, on 
voit se produire assez rapidement, à la limite de sé- 
paration du liquide et de l'urine, un précipité qui va 
en augmentant pour devenir très net en quelques minutes; en agitant, 
le trouble augmente. 

Le tube témoin ne doit jamais présenter de précipité si le sérum est bien 
conservé. 

Toutes les fois'que l'on aura obtenu un précipité avecl'urine suspecte, oa 
devra en outre contrôler l'action précipitante du sérum avec une urine wi du 
liquide physiologique renfermant 1 centimètre cube de blanc d'œuf p. 100 
d'urine. 

Cette réaction des précipitines est très sensible et est spécifique de Vovalbu- 
mine. Lorsqu'elle est très positive et que les tubes témoins sont normaux, on 
pourra affirmer de façon absolue que le sujet a introduit du blanc d'œuf dans 
ses urines. 

La fouille du malade, le lavage de sa vessie ou sa mise en observation en 
montreront le bien-fondé. 

L'ingestion de blanc d'œuf cru ou cuit par voie buccale ne détermine 

jamais dans l'urine une réaction positive avec le sérum anti-ovalbumine. 

Bien que, théoriquement, la durée du pouvoir précipitant du sérum 

paraisse illimitée, on devra toujours s'en assurer par un essai direct sur une 

urine additionnée de blanc d'œuf. 

II. Sucre. — l® Liqueur de Fehlini^. — Recherche guALïTATivE. 

— Dans un tube à essai introduire 1 à 2 centimètres cubes de Hqueur de 
Fehling (solution de sulfate de cuivre et de tartrate de soude), faire 
bouillir. Ajouter l'urine goutte à goutte en continuant en cas de nen- 



(1) Certaines uiiiios déchlorurécs ou de densité voisine de celle de l'eau (albumi- 
ncuses ou non) peuvent donner naissance à un léger louche ne* ressemblant en 
aucune façon à l'abondant précipité spécifique ; on évitera facilement ce louche en 
additionnant de telles urines de chlorure de sodium à la dose de 0«',50 à 1 gramme 
pour 100 centimètres cubes d'urine. 



EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 299 

réaction, jusqu'à re que le volume d'urine ajouté soit au moins double de 
la quantité de Fehling employé. 

S'il y a du sucre dans l'urine, il se produit un précipité jaune rouge 
d'oxydule de cuivre. Suivant la proportion relative de sucre, la couleur 
de ce précipité peut varier du vert clair au brun rouge. 

L'acide urique en excès et les corps puriniques pouvant en solution 
suffisamment concentrée provoquer, à la vérité incomplètement, la 
réduction du sulfate de cuivre, on diluera au préalable l'urine en cas de 
doute. 

Liqueur de Fehling, 

Sulfate de cuivre pur 34«%65 

Potasse caustique 80 grammes* 

Soude caustique 130 — 

Acide tartrique pur 105 — 

Eau distillée Ç. S. pour 1 litre. 

F. S. A. 

Recherche quantitative. — Une molécule de glucose C*H*^0* ou 

180 grammes suffit pour décomposer 5 molécules de sulfate de cuivre 

cristallisé 5(S04Cu + SIPO) = 1 247 grammes. Les nombres 180 et 

5 (çr. 
1 247 grammes sont dans le rapport ' ; en d'autres termes un litre 

d'une solution de 34»",65 de sulfate de cuivre sera complètement réduit 
par 5 grammes de glucose. 1 centimètre cube de liqueur de Fehling con- 
tient 0«r,03465 de sulfate de cuivre et correspond à 0«r,005 de glucose. 

Pour le dosage, dans 10 centimètres cubes de liqueur de Fehling main- 
tenue à l'ébullition on fera tomber, goutte à goutte, la solution à analyser, 
l'urine en l'espèce, jusqu'à réduction complète et par conséquent décolo- 
ration de la liqueur. Soit 18 centimètres cubes la quantité d'urine néces- 
saire à cette réduction, ces 18 centimètres cubes renferment Ow^^ô de glu- 
cose et un litre, par conséquent, 

0,05x1000 50 ,^,, 
18 ""18 " ' 

Mais comme il est difficile d'apprécier à l'œil le moment où la réduction 
est complète, on pourra simplifier la manœuvre en employant une liqueur 
de Fehling ferrocyanurée, renfermant 2 p. 100 de ferrocyanure de potas- 
sium. La liqueur reste constamment d'une transparence parfaite sans 
précipitation d'oxyde cuivreux; il est donc assez facile de saisir le moment 
où la liqueur bleue est exactement décolorée. 

Nous confions à l'ordinaire ces dosages aux chimistes et aux pharmaciens 
spécialisés dans ces analyses, mais au lit du malade ou dans notre cabinet 
nous avons recours au mode de dosage suivant approximatif, mais ultra- 
rapide : compter dans un tube à essai ordinaire, avec un compte-gouttes 
quelconque, 20 gouttes de liqueur de Fehling normale, faire bouillir ; 
avec le même compie-goiiites ajouter de l'urine jusqu'à réduction com- 



300 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE 

plète. Le nombre de grammes de sucre est égal au quotient de 100 par 
le nombre de gouttes employé. 

Cette règle est basée sur les remarques suivantes : 1 centimètre cube 
de liqueur de Fehling titrée est réduit par 08r,005 de glucose ; si 1 centi- 
mètre cube d*urine réduit 1 centimètre cube de liqueur de Fehling, c'est 
qu'elle renferme 08^,005 de glucose et un litre 5 grammes ; si un volume 
donné d'urine réduit un volume égal de liqueur de Fehling, c'est que cette 
urine renferme au litre 5 grammes de sucre. 

En conséquence, si 20 gouttes de liqueur de Fehling sont réduites par 
20 gouttes d'urine c'est que cette urine renferme au litre 5 grammes de 
glucose ; si elles sont réduites par une goutte, c'est que l'urine renferme 
5 X 20 = 100 grammes de sucre. Si elles sont réduites par n gouttes, c'est 

que l'urine examinée renferme — grammes de sucre. 

D'où la règle. 

Dans les cas nets la réaction ne prête à aucune confusion. Dans certains 
cas douteux il se produit, par refroidissement, un précipité trouble jaune 
sale, verdâtre, qui peut être la conséquence soit de corps réducteurs 
(acide urique, créatinine, urates, etc.), soit de médicaments (essence de 
térébenthine, chloroforme, chloral, salol, acétone, acide salicylique, anti- 
pyrine, benzoates, bromoforme, séné, rhubarbe, camphre^ copahu, etc.). 
Dans ces derniers cas, déféquer l'urine au moyen de son volume de sous- 
acétatede plomb au dixième; au besoin, on remplacera parun quart de son 
volume d'extrait de Saturne ; agiter, laisser reposer un quart d'heure, 
filtrer. Cette opération précipitera : acide urique et ses sels, albumine, 
phosphates, sulfates, chlorures, pigments, etc. On fera agir sur le filtrat 
la liqueur de Fehling, comme il a été dit. 

2^ Polarimètre. — La recherche et le dosage du glucose dans 
l'urine peuvent être très facilement et très rapidement faits au moyen 
d'un polarimètre. L'emploi du polarimètre est basé sur les principes 
suivants : 

Les ondes de la lumière ordinaire se propagent dans toutes les directions. 
Los ondes de la lumière qui a traversé un cristal de spath, par exemple, ne 
se propagent plus que dans un seul plan : plan de polarisation. La lumière 
a été polarisée. 

Certaines substances interposées sur le trajet de cette lumière pola- 
risée dévient son plan de polarisation, et cette déviation est propor- 
tionnelle à l'épaisseur du liquide traversé et au titre de la solution. 
L»n f^lucose dévie à droite le plan de polarisation. 

Les polarimètros sont des appareils qui permettent précisément de 
constater et de mesurer cette déviation de la lumière polarisée. Nous 
renvoyons aux traités de physique pour la description de ces appareils, 
l. ne table annexée à chaque appareil permet de passer rapidement du 
degré de la déviation constatée au taux glycosimétrique. 



EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 301 

III. Bile. — Pigments biliaires normaux. — 1^ Réaction de Gmelin. 
— Dans un verre à expérience, verser environ 30 centimètres cubes d*urine 
bien limpide (au besoin filtrer) ; avec un entonnoir, faire couler au fond du 
verre 10 centimètres cubes d*acide azotique légèrement nitreux (il suffit 
de laisser un peu débouché le flacon d'acide nitrique). La présence de pig- 
ments biliaires se manifeste par la formation au niveau du disque de 
séparation d'une série d'anneaux diversement colorés : 

Anneau inférieur vert émeraude, caractéristique des pigments biliaires ; 

Puis anneau jaune ; 

— rouge ; 

— violet ou bleu acier (caractéristique de Tindican). 
(L'urobiline et Tiode donnent une coloration acajou foncé qui noie les 

anneaux colorés.) 

2° RÉACTION DE Grimbert. — La réaction précédente est grossière et 
prête à maintes erreurs. La suivante, due au professeur Grimbert, est 
infiniment plus rigoureuse (Grimbert, Société de biologie, 28 octobre 1905). 
Elle consiste à recueillir la bilirubine sous forme de sel de baryum inso- 
luble dans Teau et à la transformer par oxydation en biliverdine, faci- 
lement reconnaissable à sa couleur. 

Matériel. — Une éprouvette graduée de 10 centimètres cubes ; 

Deux tubes à essai ; 

Un entonnoir de verre et un filtre ; 

Un bain-marie (une casserole d'eau bouillante). 

RÉACTIFS. — Solution de chlorure de baryum à 10 p. 100 ; 

Eau distillée. 

Un mélange do ; 

Alcool à 90° 95 centimètres cubes. 

Acide chlorhydrique pur 5 — 

Eau oxygénée à 10 volumes. 

Technique. — lo Mettre dans un tube 10 centimètres cubes d'urine ; 

2® Ajouter 5 centimètres cubes de la solution de chlorure de baryum à 
10 p. 100 et agiter ; 

3° Filtrer. Laver le résidu sur le filtre avec quelques centimètres cubes 
d'eau distillée ; 

4° Placer l'entonnoir et le filtre sur le tube à essai ; percer le filtre ; entraî- 
ner le précipité dans le tube avec 5 centimètres cubes d'alcool à 90® acidulé 
par l'acide chlorhydrique ; 

50 Chauffer le tube au bain-marie bouillant pendant une minute au plus. 
Laisser déposer et examiner le liquide surnageant. 

a) Si liquide incolore, pas de pigments biliaires. 

b) Si présence de pigments biliaires, l'alcool prend une coloration bleu 
verdâtre ou verte plus ou moins foncée. 

c) La coloration verte est quelquefois remplacée par une coloration bru- 
nâtre. Dans ce cas, ajouter 2 gouttes d'eau oxygénée ; remettre au bain- 
marie pendant une minute. La coloration verte apparaît alors s'il y a des 
pigments biliaires. 



302 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-VRINAIRE 

(Si Ton possède une centrifugeuse, même à main, tentes les opérations 
s'efTectuent très facilement dans un tube à centrifugation.) 
RÉACTION DE CONTRÔLE. — RéocUfs. — Solutîon A : 

Acide sulfanilique 1 gramme. 

Eau distillée 100 grammes. 

Solution B : 

Nitrile de soude 1 gramme. 

Eau distillée 100 grammes. 

Technique. — Dans un tube à essai : 1 centimètre cube de solution A, 

1 centimètre cube de solution B. 

Mélanger, puis ajouter : 1 centimètre cube d^urine. Agiter pendant dix à 
quinze secondes. 

Coloration rouge rubis de Turine = présence de pigments biliaires. 
Adjonction d'une ou deux gouttes d'acide chlorhydrique concentré et de 

2 centimètres cubes d'eau : production d'une teinte violet améthyste = 
présence de pigments biliaires. 

Autre réaction. — Réactif: 

Diméthylamidobenzaldéhyde 2 grammes. 

Acide chlorhydrique pur 50 — 

Eau distfllée 50 — 

Technique. — Dans un verre à expérience de petites dimensions, verser 
10 centimètres cubes de l'urine à essayer. Puis, à l'aide d'une pipette effilée, 
introduire au fond du verre 4 centimètres cubes du réactif. Presque instan- 
tanément, il se produit à la zone de séparation des deux liquides un anneau 
vert très caractéristique. Très rapidement sa coloration gagne la zone infé- 
rieure et, quelques minutes à peine après le début de l'opération, existent 
deux couches, l'une supérieure possédant la teinte acajou des urines icté- 
riques, l'autre inférieure présentant une coloration vert émeraude très 
nette (1). 

Signification de la présence de pigments biliaires dans l'urine. — 
Cholurie. — L'aspect bilieux, jaune à reflétai verts des urines, ne peut que 
lii faire supposer ; la présence des pigments biliaires la confirme comme 
elle la décèle dans une «rine d'apparence normale. 

La recherche des acides biliaires est souvent utile à faire parallèlement à 
celle des pigments. En effet : 

Ictères d'orijjine hépatique = pigments et acides. 

Ictères hémolytiques = absence constante d'acides biliaires. 

Acides biliaires (réaction de Pettenkoffer). — Dans un verre à 
expérience, verser 20 centimètres cubes d'urine, quelques gouttes de sirop 
<le sucre, ou une trace de sucre de canne. Ajouter quelques centimètres 
cubes d'acide sulfurique pur. La présence d'acides biliaires se manifeste 
par une coloration groseille, puis violet pourpre. 

Acides et pigments biliaires (réaction de Hay). — La présence glo- 
bale de bile (acides et pigments) peut être rapidement mise en évidence 

(1) P. Travailla., Arch. méd. d\Angers, 20 mars 1914, p. 84. 



EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 303 

par le procédé élémentaire dit de Hay. Dans un verre conique, verser 
50 à 100 centimètres cubes d'urine filtrée bi^n limpide ; laisser tomber k la 
surface une pincée de fleur de soufre. S'il y a des traces de bile, des parti- 
cules de soufre tombent instantanément au fond du verre, le reste surnage 
sous forme d'une mince pellicule incolore. A chaque agitation il se produit 
une nouvelle précipitation pulvérulente. 

Pigments biliaires anormaux (urobiline). — Nous donnerons seule- 
ment le procédé de MM. A. Morel et A. Policard (de Lyon), qui s'applique 
indistinctement à Turine, au sérum sanguin, à un exsudât quelconque, 
aux fèces. 

Recherche clinique de ruroblfine« — I. Préparer un mélange hydro- 
alcoolique : 

a) Urine 10 œntimàtres cubes. 

Alcool éthylique à 95<» 10 — 

ou 

b) Sérum 5 à 10 centimètres cubes. 

Akool éthylique èi 9&« 5 à 10 — 

ou 

c) Exsudât 10 centimètres cubes. 

Alcool éthylique à 95° 10 — 

ou 

d) Fèces. Extrait avec alcool éthylique à 

95<> 20 centimètjes cubea. 

Eau 20 — 

II. Sur le mélange hydro-alcoolique portera la recherche de rurobiline : 

l^ Ajouter une pincée d'acétate de zinc en cristaux ; 

2° Filtrer plusieurs fois (on repasse sur le filtre jusqu'à liquide clair) ; 

3® Ajouter 1/10® du volume de chloroforme. Agiter vivement. Laisser 
déposer jusqu'à ce que le chloroforme soii parjailemenî clair, 

A^ Caractériser Turobiline ; couleur rose, fluorescence verte visible à la 
lumière du jour sur fond noir. En laissant plusieurs heures à la lumière, 
rurobilinogène contenu dans le chloroforme se transforme en urobiline. 

m. Interprélaiioa de la présence d'urobiline urinalre, — celle qu'on 
recherche le plus souvent, — très discutée. 

Urobilinurie simple : symptôme de cholémie (Gilbert). 

Cependant, si beaucoup d'urobiline, le diagnostic peut être orienté vers 
une lésion grave du foie, — une fois éliminées les causes d'hémolyse impor- 
tante (certains empoisonnements, foyer d'hémorragie interne en voie de 
résorption, etc.). 

La présence d'urobiline dans le sérum confirme l'existence d'un état 
pathologique grave du foie. 

Indoxyle urinaire (indican). — Nous devons rapprocher de la recherche 
de l'urobiline celle de Tindoxyle urinaire ou indican. 

Réaction de Renault. — Mettre dans un tube parties égales d^urine 
et d'acide chlorhydrique. Faire tomber au fond 1 centimètre cube de chlo- 
roforme. Ajouter 2 gouttes d'eau de Javel. Agiter et laisser reposer. 
Le cMoroforme retombe au fond du tube sous forme d'un culot bku, 
d'autant plus foncé que l'indican urinaire est plus abondant. 



304 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE 

Nous empruntons à Gastaigne (Carnet du mois : Laboratoire du pra- 
ticien) la technique suivante (plus précise) et l'interpréta tion des 
résultats. 

Recherche de Pindoxyle urinaire = Recherche de l'indican urinaire. — 

L'indoxyle urinaire (ancien indican) existe dans l'urine sous forme de 
combinaisons susceptibles de donner par oxydation de Tindigotine bleue. 

Matériel de recherches. — Une éprouvette graduée de 30 centimètres 
cubes, un entonnoir, deux filtres, deux verres à expériences, un tube à 
essais en verre un peu épais, muni d'un bon bouchon de liège ou de caout- 
chouc, une pipette graduée de 10 ou 20 centimètres cubes. 

Réactifs. — Extrait de Saturne du Codex. 

Solution de sulfate de soude pur à 20 p. 100. 
. Acide chlorhydrique pur. 

Chloroforme ordinaire. 

Solution de soude caustique à 1 p. 1 000. 

Eau oxygénée à 10 volumes du commerce, diluée à 1/10«. 

Technique de la recherche. — 1^ Prendre dans un verre 20 centi- 
mètres cubes d'urine ; y ajouter 2 centimètres cubes environ d'extrait de 
Saturne ; agiter ; attendre une dizaine de minutes ; 

2° Filtrer dans un deuxième verre ; 

30 Ajouter au liquide filtré 2 centimètres cubes environ de la solution 
de sulfate de soude. Filtrer ; 

40 Verser dans le tube à essais 15 centimètres cubes de liquide filtré ; puis 
15 centimètres cubes d'acide chlorhydrique pur ; puis 2 centimètres cubes de 
chloroforme. Boucher. Agiter énergiquement. 

50 Laisser se déposer le chloroforme. Si celui-ci se colore en bleu, violet 
ou rouge, passer au § 7° ; 

6° Si le chloroforme est incolore, le décanter et lui ajouter deux gouttes 
d'eau oxygénée diluée ; agiter ; laisser déposer le chloroforme ; 

70 Enlever par décantation la couche aqueuse à l'aide de la pipette. 
Verser sur le chloroforme 20 centimètres cubes de la solution de soude ; 
agiter ; laisser déposer. 

Si cette opération fait disparaître la coloration rouge violacé du chloro- 
forme, c'est qu'elle était due à la présence d'un iodure alcalin. 

8° Si le chloroforme s'est coloré au § 6», ou est resté coloré au § ?<>, en bleu, 
violet ou rouge, l'urine renferme une substance indoxylique. 

On apprécie ces variations quantitatives d'après l'intensité de la colora- 
tion du chloroforme. 

Autre rfiaction (résultats inférieurs à ceux de la précédente). — Pren- 
dre 5 centimètres cubes d'urine filtrée ; 
Ajouter 2 ou 3 gouttes de la solution : 

Nilrite de soude pur 0«',25 

Eau distillée 500 centimètres cubes. 

(Se conserve longtemps en flacon bien bouché.) 

Agiter pour mélanger. 

Ajouter 5 centimètres cubes d'acide chlorhydrique pur (D = 1,19) et 
2 centimètres cubes de chloroforme. 



EXAMEN CHIMIQUE DES UHINES 305 

La réaction commence immédiatement et se manifeste par un change- 
ment de coloration du liquide, qui de clair devient violacé. En retournant 
plusieurs fois délicatement le tube à essais, on voit le chloroforme se teinter 
pou à peu on bleu. 

Quand l'urine contient des iodures, le chloroforme prend une teinte vio- 
Jol te qui peut masquer complètement la teinte bleue de l'indigo tine. L'adjonc- 
tion d'un cristal de thio-sulfate de soude, une agitation de la solution et la 
coloration duc à l'iode disparaît (1). 

Interprétation des résultats. — La présence d'indoxyle dans l'urine 
oî^t un phénomène normal. Une proportion exagérée d'indoxyle urinaire 
présente un réel intérêt séméiologique. L'indoxylurie peut être regardée comme 
l'expression d'une désintégration albuminoïde, le plus habituellement d'ori- 
«/ine bactérienne, en un point quelconque de l'organisme. 

Dans la très grande majorité des cas, V indoxylurie es! d'origine inleslinale, 
Loi*squ'il en est ainsi, vingt-quatre à quarante-huit heures de diète hydrique 
suivie de l'administration d'huile de ricin font disparaître presque complè- 
1 ornent l'indoxylurie (surtout chez l'enfant), — l'indoxylurie est au maxi- 
mum vers 5 heures de l'après-midi ; — les eaux alcalines en augmentent 
Tint ensilé, le sous-nitrate de bismuth la diminue. L'indoxylurie liée à une 
infection intestinale a une intensité souvent proportionnelle à l'intensité de 
l'infoction. 

Plus rarement, l'indoxylurie est due à un processus d'autolyse cellulaire 
au niveau d'un foyef purulent (empyème, péritonite, abcès, etc.), et alors : 
maximum constamment le soir, — aucune influence de l'antisepsie intesti- 
nale par le sous-nitrate de bismuth, action nulle des eaux alcalines. 

Quelquefois l'indoxylurie reconnaît pour cause un trouble profond des 
échanges organiques^ auquel cas on notera une oxalurie concomitante intense, 
— une élimination constante et uniforme de l'indoxyle urinaire, — la dimi- 
nution de celle-ci par le régime lacté et par l'ingestion d'eaux alcalines, — 
l'absence d'action du sous-nitrate de bismuth. 

40 Sang. — 1^ Réaction au s:aïac;2^ réaction de Meyer; 3^ examen 
spectroscopique ; 4^ examen microscopique. 

L'urine qui contient du sang a un aspect rouge ou brun foncé. Le terme 
hémalurie signifie la présence dans Turine de sang à Tétat complet ; 
quand le colorant sanguin seul, sans corpuscules, apparaît dans l'urine, 
on dit qu'il y a hémogiohinurie. Seuls Texamen microscopique du culot 
de centrifugation et la constatation de la présence ou de l'absence 
d'hématies peuvent établir cette distinction. Les examens chimiques et 
spectroscopiques sous-désjgnés ne font que démontrer la présence de 
pigment sanguin. 

Réaction au s^aîac. — Matériel. — lo Teinture de gaïac fraîchement 
jiréparée au moyen de résines non oxydées ; 2^ éther ozonisé contenant 
on dissolution du peroxyde d'hydrogène (H^O-). 

Technique. — Dans un tube à essai, 5 centimètres cubes environ 
d'urine ; ajouter II gouttes de teinture de gaïac ; additionner de 4 centi- 

(1) Barberio (de Naple«), Nuevo metodo per la ricerca deirindacano nelle urine 
( // Policlinico, 23 avril 1911). 

Diagw stic. 20 



306 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-URINÀIRE 

mètres cubes d'éther ozonique. Si l'urine renferme du pigment sangoin, 
une coloration bleue au niveau inférieur de Téther. 

Nota. — a. L'iodure de potassium dans l'urine donne également une 
coloration bleue avec Fessai au gaïac, mais dans ce cas la couleur bleue 
apparaît beaucoup plus lentement qu'avec le sang et teint tout le liquide 
en même temps. 

b. Le pus donne, avec le gaïac seul, une coloration bleu verdâtre qui 
disparaît par la chaleur. 

c. La salive et le mucus nasal donnent également la réaction au gaïac. 
J^éaction deMcyer. — Réactif: 

Phénolphtaléine 2 grammes. 

Potasse caustique 20 — - 

Eau 100 centimètres cubes. 

Ajouter 10 grammes de zinc en poudre, décolorer par ébullition, flUrer, conserv^eren 
flacon bien bouché. 

Ajouter à 10 centimètres cubes environ d'urine suspecte, 1 centimètre 
cube de la solution précédente. Ajouter quelques gouttes d'eau oxygénée. 
La présence d'hémoglobine se décèle par une coloration immédiate d'un 
rouge plus ou moins intense. 

Examen spectroscopique (Voir Speclroscopie), — Cet examen est indis- 
pensable pour déterminer d'une façon sûre la présence d'oxyhémoglo- 
bine, d'autres dérivés du sang tels que la méthémoglobine et riicmatc- 
foiphyrinc, ainsi que l'urobiline. 

L'urobiline donne une bande noire dans la partie verte du spectre entre 
les lignes 6 et F. 

L'hémoglobine donne deux bandes entre les raies D et E, celle de 
gauche un peu moins large que la seconde dont les contours sont plus 
fondus. Une solution à 1/10 000 donne encore des bandes appréciables. 
Se rappeler (juc le carmin donne des bandes presque identiques. 

La méthémoglobine est un produit intermédiaire de la transformation 
de l'hémoglobine en hématine qui se forme précisément quand le sang 
se putréfie dans les matières fécales, dans les urines. Elle présente géné- 
ralement les deux bandes de l'oxyhémoglobine avec une troisième bande 
mince dans le rouge. 

Pour rhématoporphyrine, voir Examen du sang : Speclroscopie. 

Rappelons une dernii^e fois que V examen microscopique du culot de 
cenirifugation de l'urine — s'il décèle la présence d'hématies abondantes — 
est la meilleure technique et la plus certaine de constatation des héma- 
turies vraies. 

On sait combien est importante pour le diagnostic l'étude des mcda- 
lités des hématuries [voir Hématuries). 



EXAMEJSI CHIMIQUE DES URINES 307 



III. — RÉACTIONS DIVERSES 

Ncus avons vu précédemment ( Acidimétrie) comment on titrait Vaci- 
dilé urmaîre.Si l'on voulait se dispenser de ce titrage, on pourrait procé- 
der comme suit, l'urine ayant été constatée acide par le rougissement du 
papier bleu de tournesol: on fait ingérer au malade par vingt-quatre heures 
dans les jours qui suivent, progressivement 4, G, 12, 18, 24 grammes, etc., 
de bicarbonate de soude jusqu'à neutralisation des urines, ce que l'on 
constatera au non-virage du papier. La quantité de bicarbonate de soude 
nécessitée pour obtenir ce résultat sera un bon critère du degré d'hyper- 
acidité humorale du sujet. Mais cette méthode peut n'être pas sans incon- 
vénients. 

/CH» 
La présence d'acétone = Gv sera révélée par la rëaciion dite de 

Lieben dont voici la technique : 

Héadifs nécessaires. — 1^ Lessive de soude ; 
2® Solution iodo-iod«rée de Gram : 

I métallique 1 gramme. 

Kl 2 grammes. 

Eau 200 centimètres cubes. 

Mode d'emploi. — 1° Filtrer l'urine si elle est trouble. 

2° Ajouter dans un tube à essai, à 10 centimètres cubes d'urine, 4 à 
5 centimètres cubes de lessive de soude. 

30 Ajouter 10 à 12 gouttes de solution de Gram. 

La présence d'acétone se traduit par la formation à la surface de sépa- 
ration des deux liquides d'un anneau opaque, blanc jaunâtre d'iodo- 
forme d'odeur sui generis. 

CH'— CO— CH«-h3I0Na = CIP— CD— CI» + 3NaOH 
i Hypoiodite de Triiodo-l.l.l-propanone. 

) soude. 



i ! r 

I CH'— CO— jCP-f H!— ONa =CHI» + CH»— CO«— Na 
^ i 1 lodDforme. Acétate de sodium. 

On admet généralement la posologie approxintative suivante : 
Précipité immédiat : plus de 15 milligrammes d'acétone par litre. 
Précipité après cinq minutes : 2 à 3 milligrammes par litre. 
Précipité plus tardif : aucune conclusion possible. 

La présence d*acide diacétique sera révélée par la réaction de Gehrardl 
qui se pratiquera comme suit : 

Réactif nécessaire. — Perchlonire de fer liquide. 
Technique. — 1° Filtrer l'urine si elle est trouble ; 
2^ Verser 10 centimètres cubes d'urine dans un tube à essai ; 
3^ Ajouter 2 gouttes de perchlorure de fer. 



308 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE 

La présence d'acide diacétique dans l'urine se traduit par une coloration 
rouge foncé, rouge porto au fond du tube. 

Nota. — L'antipyrine et les produits salicylés donnant avec le per- 
chlorure de fer une réaction colorée du même ordre, il convient de s'assurer 
avec soin que le sujet n'a absorbe récemment ni Tune ni Tautre de ce? 
substances. 

11 serait fort important en clinique de pouvoir obtenir un dosage aii 
moins approximatif de l'acide diacétique. Le suivant, proposé par HarL 
aurait donné des résultats satisfaisants. 

On emploie deux solutions : 

io Une solution étalon, consistant en : éther acétique, 1 centimètre cube : 
alcool, 25 centimètres cubes ; eau distillée, quantité suffisante pour un litn*. 

20 Une solution de perchlorure de fer : 100 grammes de perchlorure dis- 
sous dans 100 centimètres cubes d'eau distillée. 

On prend deux tubes à expérience d'égal calibre ; on met dans l'un 10 cen- 
timètres cubes de la solution étalon et dans l'autre 10 centimètres cubes de 
J'urine à examiner ; on ajoute dans chacun 1 centimètre cube de la solution 
de perchlorure ; on laisse reposer deux minutes, pour permettre à la réac- 
tion de se produire complètement, et l'on compare la teinte des deux tubes en 
les examinant par transparence. Si le tube contenant la solution étalon est 
de nuance plus claire que l'autre, on dilue le contenu de celui-ci jusqu'à 
égalité de teintes, en notant le volume d'eau qu'il a été nécessaire d'ajouter. 
On obtient ainsi ce qu'on peut appeler Vindice d'acidose par litre, confor- 
mément au tableau suivant : 

VOLUME INDICE D'aCIDOSE 

de la dilution d'urine. par litre. 

10 cenlifiièlres cubes 1 

15 — 1.5 

20 - 2 

50 - 5 

100 - 10 

Pour obtenir Tindice d'acidose exact, on multiplie par le nombre de litres 
d'urine éliminés eu vingt -cpiatre heures. 

Nous renverrons aux traités spéciaux d'urologie pour la recherche dans 
l'urine des substances médicamenteuses, nous contentant de mentionner 

ici les réactions les plus simples et les plus caractéristiques des plus impor- 
tantes d'entre elles. 

Anlipijrine. — (loloration rouge avec le f)erchlorure de fer. 

Pijramidon. — Coloration violette avec le perchlorure de fer. 

Brome (i»romurcs;. — 10 centimètres cul)es urine + 2 centimètres cul»es 
acide azotique. Faire bouillir, laisser refroidir. Ajouter 2 centimètres cubes 
{\i' chloroforme. Agit(»r. Laisser déposer : le chloroforme dépose au fond 
(lu tui)e coloré en rouge brun (brome). 

(Jopahu,sanlal. — ChautTer avec acide chlorhydrique: coloration rouge. 

Iode (ioduresj. — 10 centimètres cubes urine + 2 centimètres cubes 





EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 309 

acide nitrique -f- 2 centimètres cubes chloroforme. Agiter, laisser déposer : 
le chloroforme dépose au fond du tube coloré en violet (iode). 

Morphine. — Le réactif de Frœde (molybdate de soude, 08^,10 ; acide 
sulfurique, 10 gr.) donne 
une coloration violette. ^^^ ^Q ^ 

Phénoh (salols). — ^y^t^QX^ ^2^Vf^CK^ 

l^Coloration violette c^ S ""^ /^ "f 

avec perchlorure de fer \ S^ / \ 5_ 

à 1/10; 

2o Coloration rouge ^^F-Violet \l^^-Ro"ge 

avec réactif de Millon v»^^ \m jjhlj 

(mercure, 20 gr. acide 

azotique, 40 gr.); chauffer. 

\^^ Précipité jaune avec 

eau bromée. ,,, ,. , .. _,, .. , .^ 

. . Héaction produite Réaction produite 

(Juimne. ( -oloration par le perchlorure de fer par le perchlorure de fer 
rouge avec ammoniaque sur le pyraniidon. sur l'antipyrine. 

et ferrocyanurp de po- Fig. 362. 

iassium. 

Acide salicyliqueeisalicylales. — Coloration violette intense avec per- 
chlorure de fer. 

La recherche de la quinine dans les urines s*est révélée particulièrement 
utile au cours de la guerre, « des recherches récentes entreprises dans le 
secteur médical de Marseille, appuyées sur un contrôle chimique irréfu- 
table, suivi de l'aveu des malades, ayant démontré qu'une proportion très 
grande des paludéens (plus de 40 p. 100) n'ingérait pas la quinine 
prescrite ». 

lo Faire uriner les malades devant le médecin, au moment de l'examen ; 

2° Verser 2 centimètres cubes d'urine dans un tube à essai et ajouter 
quelques gouttes de réactif de Tanret : 

lodure de potassium 3«%32 

Bichlorure de mercure 1«',35 

Acide acétique ". 20 centimètres cubes. 

Eau distillée Q- S. pour 64 — 



3° Si l'urine contient de la quinine, elle prend immédiatement une 
teinte opalescente, d'autant plus intense que la quinine y est en plus 
grande quantité ; 

40 Ajouter quelques gouttes d'alcool. Le précipité se dissout immé- 
diatement, ce qui le différencie d'une façon absolue du précipité obtenu 
par le même réactif avec une urine albumineuse ; 

Tjo Cette réaction extrêmement sensible apparaît deux heures environ 
y près la prise de quinine et persiste au moins vingt-quatre heures, même 
pour de faibles quantités de médicament (08^,25), et jusqu'à quarante- 
huit heures pour des doses de 18^,50 à 2 grammes. 



Résumé synoptique de Texamen clinique d'une urine 

(d'après Fleig et Pasturaud). 

Vérifier la réaction de l'urine : 

L — Elle est, alcalinet 

V acidifier par quelques gouttes d*acide acétique. Si on obtenait ( Mudnt oa 
ainsi un précipité soluble dans les carbonates alcalins = ( NucléoHUbuminet, 

II. — Elle est acide: 



I A. Précipité insoluble \ 

dans acide acétique/ p^ ^ ^^^ ^ GhbaUne. 

l' Chaleur. \ =.A«-b"m'^e • Nouv. V f 

1 urine -f Sulfate de V -^ ^ ^ 

Acide azotique, , j^gg^ ^ satur j 

Réactif d'Esbach, j r précipité par réactif d'Esbach — soluble à 

[ chaud. -^ Réaction du biuret = Coloration 

rose Peplone- 

«. Sous-nitraU de bismuth alcalin. . . ) coloration noire à eheud ■-= } ^, 

Potasse S J Glucose, 

Réduction immédiate à chaud = ) 

.1 (a) Coloration rouge avec 

Liq, de Fehling. \ Réduction très lente, \ perchlorure de f er = . . . Acétone. 

\ inconstante j p) Bien avec le perchlorure 

f de fer = CkhraL 

3<> Acide azotique fumant : Anneaux de Gmelin = Pigmerds biUairtt, 

A^ A sj ^9' I i-i./^-^/^-« < a) Coloration wo/effc =-- lodures alcalins, 

40 Acide azotique + Chloroforma. .. | ^'^ coloraUon brun, = Bromuru aU^Oin,. 

b^ Acide chlorhydrique + Chloroforme ( a) Coloration bleue ^ Jndican. 

+ Eau oxygénée ( b) Coloration rose = ScaioL 

r a) Coloration violette, aprèa 

60 Perchlorure de fer \ «édition d'HCl = Acide salicglique. 

' ' I 6) Coloration rouge, pas de 

^ réduction du Fehling = . . Anlipyrine, 

Il existe un dépôt : 



1° Ammoniaque + Urine = Liquide sirupeux et filant = Pus, 

\ r • I . _ S^' Phosphate ammoniaco-magnésien, 
a) v^riSLaux — . ^ r» « • j • 
i ' ^2. Acide un que, 

2° Une goutte du dépôt sous ) b) Poudre amorphe =Urates, 

le microscope / l Cylindres ; cellule* épithéliaUs ; globU" 

c) Autre? élém. = • les blancs; globules de pus; micro- 



\ bes, etc. 



* « * 



3. EXAMEN MICROSCOPIQUE. — Pour l'examen microscopique de 
Turine, il faut coiumencer par la s<^paration du dépôt au moyen de !a 
centrifugation. Le culot ainsi obtenu contient divers sels et substances 
cristallines de l'urine normale, tels que l'acide urique et lesoxalates, mais 
au point de vue clinique les seuls dépôts présentant quelque intérêt sont 
ceux dont la présence est anormale, et plus spécialement : 

1° Les cylindres urinaires ; 

2^ Les hématies ; 

30 Les leucocytes ; 



EXAMEN MICROSCOPIQUE DES URINES 



311 




Fig. 363. 
Ccntrifugeur. 



40 Les bactéries pathogènes et plus spécialement le gonocoque et les 
l)arilles de Koch ; 

50 E>ivers parasites, tels Téchinocoque et les ovules du parasite du sang 
de Bilharzia. 

1^ Cylindres uritiaires. — Nous empruntons à M.Grim- 
berl, particulièrement autorisé, la technique de leur re- 
cherche, leur description, leur signification clinique. 

Cylindres. — Les cylindres sont de curieuses for- 
mations qui représentent le moulage des tubes urini- 
fères. Ces cylindres urinaires sont constitués par une 
substance amorphe, fondamentale, de nature protéique, 
qui en forme le squelette, et cette matière albuminoïde, 
qui serait de l'albumine du sang coagulée, se moule sur 
le.s tubes sécréteurs du rein dont elle conserve la forme. 
A ces cylindres ainsi constitués viennent s'ajouter, du 
reste, d'autres éléments organisés : cellules épithéliales, 
globules rouges, leucocytes et sels, ce qui permet d'en dis- 
tinguer plusieurs espèces. Ce sont là les cylindres propre- 
ment dits, qui sont, en réalité, les plus importants. On 
en distingue les « cylindroïdes », qui sont beaucoup plus étroits et de 
forme rubanée, et les « pseudo-cylindres », qui sont caractérisés par 
l'absence des matières albuminoïdes. 

Le dépôt obtenu par centrifugation sera examiné sans lamelle et avec 
un faible grossissement. Pour bien distinguer les cylindres hyalins, on aura 
soin de faire usage du miroir plan et d'employer une lumière très écla- 
tante. On pourra encore les colorer par l'acide osmique, la solution iodo- 
iodurée ou le bleu de méthylène. 

Cylindres proprement dits. — On les divise en cylindres hyalins, 
qui sont dissous par l'acide acétique, et en cylindres cireux, qui résistent à 
l'action de cet acide ; de plus, les cylindres hyalins sont incolores et transpa- 
rents, tandis que les cylindres cireux sont jaunâtres et fortement réfrin- 
gents. 

10 Cylindres hyalins. — Les cylindres hyalins sont formés seulement 
par la matière fondamentale, d'où leur transparence. Cependant, on peut 
en observer plusieurs variétés, suivant qu'ils renferment des granulations 
ou des éléments morphologiques. Il est rare, en effet, que leur substance 
soit complètement homogène (fig. 364, 2). Ils renferment souvent des gra- 
nulations albuminoïdes ou graisseuses accumulées en différents points ou 
ré|)arties uniformément dans toute la masse ; on dit alors que ce sont des 
(t cylindres granuleux » (3). On peut également trouver des globules 
rouges, des leucocytes et des cellules épithéliales tapissant leur surface 
ou inclus dans leur masse. Suivant l'élément prédominant, on les 
appellera « cylindres hématiques » (J), « cylindres purulents » (6) ou 
« cylindres épithéliaux » {4}. Les cylindres hyalins mesurent, en général, 
de 10 à 50 J4. de largeur sur une longueur variable, rarement très consi- 
dérable. 



31i 



EXAMEN DE L'APPAREIL GÉN ITQ-VRINAIRE 



'2° Cylindres cireux. — Les cylindres cireux ou colloïdes (fig. 364 Tj :-onl 
gonéralenienl plus volumineux que les précédents ; on les en distingue, 
du rcsle, 1res racilement, en ce qu'ils sont jaunâtres, très réfringents d 
réi^islenl » l'action de l'acide acétique. Ils sont plus trapus et moins 
ilexibleg. Ils conlicnnent plus rarement des granulations ou des élément,' 
morphologiques. Parfois, ils présentent ù leur partie moyenne des sinuu- 
sites qui indi- 
quent leur tasse- 
ment au niveau 
de l'anse dr 
Henle. 

Cylindroïdls. 
— Les cylindroî- 
des (fig. 364. 1 
se distinguent deï 
cylindres parleur 
forme rubanée 
et leur grande 
longueur. Leur 
largeur oscille 
entre 5 et 10 a, 
mais elle peut 
tomber à 1 ou 
2 [Ji et les cylin- 
droïdes se pré- 
sentent alors sous 
l'aspect de sim- 
ples filaments. 
Les cylindroïdes 
ont certaioemenl 
d'étroits rap- 
ports avec les 
cylindres proprement dits, car il n'est pas rare d'obser\'er des cylindres 
hyalins se terminant en cylindroïdes. 

PsEUDO-CYLiNDHKS. — l,os diiîorents éléments que nous avons étudiés 
dans l'iiriiif : celhile,* épitliélîales, globules sanguins et sels, peuvent 
s'ac?lutinei- en amas plus on moins cylindriques pouvant simuler de vrais 
cylindres constitués |iiir des urates, des phosphates, des cellules épithé- 
liali-.sou des globules sanguins ; ils ont du moins pour caractéristique de 
uuinquer roniplètenient. de substance fondamentale; aussi une goutte 
d'iicide acélique, en cas de doute, suffit à la préparation. S'il s'agit d'un 
j.si'udd-rylindre, il reste intact ; s'il s'agit d'un cylindre proprement dit, 
l'acide dissout la niatièrc hyaline et. les corjis organisés sont mis en liberté. 
Siijnifirali'iii r/i/tii/fie. — Les cylindres sont te résultat de l'irritation 
inllammatoiro de l'épithéliuui rénal. C'est donc un phénomène patliolo- 
îiiquc. Un bs renconire dans toutes les affections qui s'accompagnent 




3G4. — l'rinciijaux cylirulro 
-, cylindres liyalïns ; 3, cylindres granule 
Lliùliaiix; îi, cylinJn-s licmuliqucs ; 6. ( 
7, cyllndri'> cireux; S, cylindres ^rnisse 
drcs (d'iifirè^ (Irimborl). 



droîdes ; 
cylindres Spi- 
res purulents; 
pscudo-cylin- 



EXAMEN DES URINES : ÉPREUVES 313 

d'albuminurie. Lorsque les cylindres hyalins sont en petit nombre, c'est 
qu'il s'agit d'un simple trouble circulatoire des reins. Mais si les cylindres 
hyalins existent continuellement en grand nombre, on peut porter le dia- 
gnostic de néphrite, et s'il y a en même temps des cylindres sanguins, il est 
probable qu'il s'agit d'une néphrite aiguë ou d'une exacerbation de 
néphrite chronique, mais, dans ce dernier cas, on trouve un grand nombre 
de cylindres à grosses granulations, ainsi que des cylindres cireux et 
graisseux. Quant aux cylindres purulents, ils sont l'indice d'une suppu- 
ration des reins. 

Los cylindroïdes se rencontrent en même temps que les cylindres 
hyalins et ont absolument la même signification et la même importance. 

2^ Hématies. — On les trouvera plus ou moins abondantes dans le 
culot de centrifugation dans les cas d'hématurie, et, comme nous l'avons 
déjà dit, cette recherche permet précisément de différencier l'hématurie 
de l'hémoglobinurie. 

Dans l'urine alcaline les hématies gonflent et se dissolvent plus ou moins 
rapidement ; il y aura donc grand intérêt à procéder à leur recherche le 
plus tôt possible après l'émission. 

Les hématies peuvent être plus ou moins déformées. 

30 Leucocytes. — On trouvera de même — et décèlera par les modes 
de coloration ordinaires — des leucocytes plus ou moins abondants dans 
les infections des voies urinaires. 

40 Bactéries pathogènes. — Les plus fréquemment rencontrées seront 
le gonocoque, le Bacierium coli, le bacille de Koch (voir Badéries). 

50 Divers par asiles, tels l'échinocrque et les ovules du parasite du sang 
de Bilharzia (voir Hématuries), 

4> * * 

4. ÉPREUVES URINAIRES. 

Élimination bydrurique. — Hydrurimétrie. — Nous voulons nous 
rendre un compte approximatif des conditions de l'élimination hydrurique 
chez un sujet. Après lui avoir fait préalablement vider sa vessie, nous lui 
faisons absorber le matin à jeun 600 centimètres cubes d'eau — et nous 
recueillons de demi-heure en demi-heure l'urine excrétée irfiwrèseproyo^wée. 

Le rythme normal d'hydrurie est le suivant : le débit hydrurique 
semi-horaire passe de 30 centimètres cubes environ à 150, 225, 100 centi- 
mètres cubes dans les demi-heures consécutives à l'ingestion, pour revenir 
au taux primitif au bout de une heure et demie à deux heures, l'eau ingérée 
ayant été pratiquement éliminée (fig. 365). 

Plntre autres rythmes anormaux d'excrétion hydrurique, on sait qu'on 
peut observer: 1^ Vîsftrie, assez caractéristique de la sclérose rénale, par 
quoi se vérifie la loi classique d'Albarran. « Le rein malade a un fonction- 
nement beaucoup plus constant que le rein sain et sa fonction varie 
d'autant moins d'un moment à l'autre que son parenchyme est plus 
détruit » ; 2° Yopsiurie, quasi pathognomonique du syndrome d'hyper- 
tension portale. 



314 EXAMEN DE L'APPABEIL GÉNITO-U BINAIRE 

Au surplus, il nou» suffira de lerminer ce chapitre par un bref résumé 
de terminologie et de sénul-iologie hydruriques. 

Polyurie. — Taux d'urine supérieur à celui considéré comme normal; 
elle se rencontre surtout dans le diabète, la pIHhore, la néphrite intersti- 
tielle, certaines alTections nerveuses. 

Otigiirie. — Taux d'urine inférieur à celui considéré comme normal. 



Opsiu, 



'"^"âi,"" 


Ta^dB 




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150 
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100 
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-^ 
















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V. 








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DGOO 


IDD 
75 
M 
25 




























- 


























~ 


OGOO 


IZS 

100 
7b 
50 
25 




























/ 






\ 


















\ 




















V 







Fig. 365. 



Elle se rencontre surtout dans l'hyposphyxie, l'asystolie, l'urémie, les 
périodes fébriles. 

L'oligurie orthosialique (I.inossier et Lemoinc) est caractériséeparce fait 
que la quantité des urines et des éléments salins excrétés en un temps 
donné est moindre dans la station deiiout que dans la station couchée. 
Cette difîéreiiip, déjà iiotaldc quand le rein est sain, est beaucoup plus 
accentuée quand la pennéabilîté rénale est atteinte. C'est donc un bon 
signe d'insuffisance rénale. Elle peut manquer dans les néphrites chro- 
niques hydruriques et les néphrlles hydropigènes. 

Nijclurie. — 1° [^mission d'urine la nuit ; 2° émission d'urine plus abon- 
dante la nuit que le jour (fig. 366}. 

Isurie. — Élimination hydrurique horaire relativement égale, régulière, 
ne présentant pas les variations du rythme normal. 



EXAMEN DES URINES : ÉPREUVES 



315 



Elle est la traduction clinique de la loi d'Albarran : « Le rein malade a 
un fonctionnement beaucoup plus constant que le rein sain et sa fonction 
varie d'autant moins d*un moment à Tautre que son parenchyme est 
plus détruit. » L'isurie constitue un excellent signe de sclérose rénale. 

Opsiurie (Gilbert et Lereboullet). 



ffyfhmaummn 
ttonnm 



ffytkme lÊrmêin 
Mormal 

Mycturie 



urines 
2 

1 



Jou»" 


Nuit 


1.100 








O.M)0 




2 

1 



Jour 


Nuft 




1.100 




D.MID 









Fig. 366. 



— Retard de Félimination des li- 
quides ingérés. La nycturie n'est 
qu'une variété de Topsiurie. 

Elle relève de causes complexes, 
parmi lesquelles la plus importante 
est un retard de Tabsorption 
aqueuse au niveau de l'intestin, du 
fait de l'hypertension portale, re- 
tard qui entraîne à son tour celui 
de l'élimination aqueuse au niveau 
des reins. L'opsiurie est donc un 
des éléments principaux du syn- 
drome d^ hypertension poriale et en est un des plus précoces. Elle se 
rencontre à la phase préascitique des cirrhoses alcooliques, dans les cir- 
rhoses biliaires, dans certains cas de foie cardiaque, même parfois dans 
la Hthiase biliaire et la cholémie familiale. 

Elle se rencontre aussi chez des malades atteints d'affections de l'appa- 
reil cardio-vasculaire et des reins. 

Hydrurie. — Si l'on considère simultanément le débit urinaire et la 
pression différentielle (voir Sphygmomanomélrie), on est conduit à des 
constatations cliniques intéressantes. On est amené à considérer la pression 
différentielle comme représentant la pression réelle exercée par le sang 
sur le filtre rénal ou, pour employer une image peut-être plus compré- 
hensive, comme représentant la hauteur du réservoir sanguin au-dessus 
du robinet rénal. 

En fait, considérons simultanément la pression dilTérentielle (mesurée 
à l'oscillomètre de Pachon) et le débit urinaire quotidien chez des individus 
sensiblement indemnes au point de vue cardio-rénal, nous obtenons des 
chiffres voisins de ceux reproduits dans le tableau ci-dessous : 





PRESSION 

dlflérenUelle 
p. 


DÉBIT URINAIRE 

quotidien H 
en litres. 


DÉBIT DU REIN 

par cm 

de preision — 
P 
ea litres. 


Obs. I, M. L 


5 
6 
6 
6 

8 
8 


1,2 

1,5 

1,6 

1,5 

2 

2.1 


0,24 
0,25 
0,27 
0,25 
0,25 
0,26 


Obs. II. M. M 


Obs. III, M. F 


Obs. IV, M'n'G 


Obs. V, M. D 


Obs. VI. M. G 





316 EXAMEN DE V APPAREIL GÉNITOURINAIHE 

On voit que, si l'on divise le débit urinaire quotidien réel (1) H par le 
nombre p représentant en centimètres de mercure la pression différentielle, 
on obtient un chiffre voisin de un quart de lUre, qui exprime, en somme, 
le rendement quotidien moyen du robinet rénal par centimètre de pression 
chez un individu normal. Il peut être supérieur à ce chifTre ; _nous n e 
r avons jamais vu in férieur. C'est ce rapport que nous avons désigné sous 
le nom de rapport ou coefficient sphygmo-tiijdrurique. 

Établissons le même rapport dans des cas avérés .de néphrite intersti- 
tielle ; en voici douze pris au hasard parmi un. grand nombre d'autres: 





PRESSION 

difTé^'cnUelle. 


1 

DÉBIT URINAIRE 

quoUdien H 
en litres. 


1 

DÉBIT DU REIN 

par cm 

de presiion — 
P 
en litre.-. 


Obs. VII. M "«"B 


10 1/2 

12 

10 

12 

12 

18 

15 

10 

12 

14 

22 

17 


1.25 
1,50 
1,60 
1,00 
0,90 
1,70 
1.50 
1,10 
1,50 
1,00 
1,50 
2,00 


0,11 

0,12 1 

0,16 

0,08 

0,075 

0,09 

0,10 

0,11 

0,12 

0,07 

0,07 


Obs. Vill. M"»® C 


Obs. IX. M "«D 


Obs. X. M. G 

Obs. XI. M. G 

Obs. XII. M. H 

Obs. XIII. M"»* II 

Obs. XIV. M««M 

Obs. XV. M. M 

Obs. XVI. M. P 

Obs. XVII. M. n 

Obs. XVIII. M. W 



On voit (jue, si Ton divise le déi)it urinaire quotidien par le nombre 
représentant en centimètres de mercure la pression dilTérentielIe, on 
<ji)fient un chifTre très inférieur à celui obtenu chez les normaux, et qui, 
dans les exemples précédents, varie de un sixième à un demi-litre (au lieu 
(l'un quart). Le débit du robinet rénat par centimètre de pression est beau- 
coup plus faible chez les scléreux que chez les normaux. C'est la traduction 
fonctionnelle objective de la diminution du calibre du robinet rénal, 
r'esl-à-dire de l'atrésie et de la sclérose des vaisseaux du rein. D'où une 
règle simple et vraiment pratique pour poser avec rigueur le diagnostic 
de néphrite interstitielle. On peut poser avec certitude le diagnostic de 
sclérose rénale <piand le quotient du débit urinaire quotidien par la pression 
différentielle est de façon constante inférieur à un cinquième de litre. Le degré 
(le la sclérose est d'autant plus marqué que le chifTre obtenu est plus faible. 
(Dans le tableau précédent, les observations X, XI, XII, XVI, XVII, 
<lîms lcs(iuelles le coefficient de rendement est le plus faible, correspondent 
j)récisément aux cas clinicpiement les ]>lus graves ; dans 4 de ces cas 
il y eut hémorragie cérébrale.) 



(I) Nous disons réel et non théorique, comme serait par exemple celui calculé théo- 
riquement en j)artant d'un débit urinaire limité à une demi-heure, une heure, etc. 



EXAMEN DES UFI.\ES : ÉPREUIES 317 

Ui'S figurfs iiclu-iiialisiinL ces observations sous forme d'un rvsen'oir 
ilacé à une hauteur repn^scntanl la pression diftércnliolle, d'un rolùnel 
■('[■résentant le caliitrp dos vaisseaux du rein, d'un récipient recevant le 




iimérenliellL' : i>. 
O^LÎt urinaire i]uotiaicii : 1,5. 




Obs. VllI. Pression diflérentielle :,I2. 
Débit iirinaire quotidien : 1,5. 
Sujet Qtleint de liciOi^iiu rèneln. 



Fig. 3C7. 

déliil uririaire, fci-ont sauter aux yeux le earaelère de cette dénion:.- 
I ration. 

I.a ligure 3fi7 montre que le seléreu.v rénal de l'observation VIII doil, 
[lour iiltrer une quantité d'urine (1'.")) égale à celle du normal de l'obser- 
vîition II, déployer une pression double. 

La figure 3B8 montre que, à pression égale, le scléreux débite moins 
li'iirine que ie normal. 

Ces eonstalation-i peuvent se eoneréter dans 1rs doux lois cliniques sui- 
vantes, d'une grande imporlam-e praliquc : 



318 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE 

Le quotient — {coefficient hydruriméirique) du débit ur inaire quolidien H, 

par la pression différentielle moyenne p {différence entre la maxima M, et 
la minima M» mesurée au Pachon, chez un sujet assis), est égal ou supérieur 



u 




s 





■ 



".. ,";... 



^ 




Obs. II. Débit rénal par centimètre cube Obs. Vlll. Débit rénal par centimètre 
de pression différentielle : 0^,25. cube de pression différentielle : 0>,12» 



Sujet normal. 



Sujet atteint de sclérose rénale. 



Fig. 368. 



d un quart de litre {0',2ô0), chez un sujet normal vivant dans des conditions 
diététiques normales. 

Un coefficient hydruriméirique — se maintenant de façon constante au- 

p 

dessous de 0,200 est caractéristique d'une sclérose rénale {néphrite intersti- 
tielle). [Lois de Martinet.] 



Élimination chlorurée. — Chlorurimétrie. — On sait Timportance 
qu'a prise dans la pathologie fonctionnelle du rein l'étude de Télimination 
<los chlorures, et combien la notion de rétention des chlorures a rénové 
la pathogénie des œdèmes. 

Mais, pour des raisons multiples, la rétention des chlorures, d'une 
constatation si capitale, ne se traduit pas toujours ni même souvent par une 
hyperchlorurémie évidente. « D'une façon générale, le taux des chlorures 
sanguins subit fort peu de variations, toute modification étant assez rapi- 
dement compensée aux dépens des liquides interstitiels (œdèmes). Il faut 
une imperméabilité rénale très marquée et prolongée pour que le chifTre 
normal Cl = 0,70 p. 1 000 augmente notablement ; inversemjent, il faut 
un régime hypochloruré longtemps suivi pour abaisser Cl sensiblement. 
Néanmoins la scléruse rénale tend à relever le taux des chlorures dans le 
sang; Iorsi|u'elle s'accompagne d'œdèmes, les chlorures se trouvent fixés 
par l'œdème et on not(^ parfois un abaissement très notable de CI, ce qui 
peut surprendre au premier abord, surtout si on remarque que le taux 



EXAMEN DES URINES: ÉPREUVES 319 

des chlorures urinaires est également très faible. Il faut interpréter les 
résultats analytiques. » (Castaigne) (1). 

D'après ce qui précède, le dosage des chlorures sanguins, dont on trou- 
vera la technique à l'article consacré à l'examen du sang, sera d'un 
médiocre secours dans l'flti de de l'élimination des chlorures. 

Ce sont surtout : 

10 L/épreuve de la chlorurie alimentaire ; 

2° L'établissement du bilan des chlorures ; 

30 La pesée quotidienne du malade ; 
qui jugeront cette question. 

1° L'épreuve de la chlorurie alimenlaire préconisée par Achard consiste 
en ceci : le sujet étant soumis préalablement à un régime fixe (2 à 3 litres 
de lait par jour), ajouter audit régime, quotidiennement, 10 grammes 
de sel pendant trois à cinq jours. (Ces chiffres n'ont rien d'absolu et 
peuvent, et doivent, bien entendu, être modifiés suivant les espèces). 

Chez un sujet éliminant normalement les chlorures, le taux d'élimination 
s'augmente de 10 grammes dès le premier jour, et le taux des chlorures 
retombe à son chiffre primitif le lendemain de la cessation de l'épreuve; 

Chez un sujet faisant de la rétention chlorurée, l'augmentation chlorurée 
urinaire est progressive, lente et toujours incomplète ; et elle ne revient 
au taux primitif que plusieurs jours après la cessation de l'épreuve. Cette 
chloruration peut donner parfois naissance à des œdèmes et à une recru- 
descence des accidents. Cette épreuve doit donc être faite avec beaucoup 
de prudence chez les sujets soupçonnés de rétention. 

2° Èiahlissemenl du bilan des chlorures. — Il consiste à établir le taux 
des chlorures ingérés, le taux des chlorures urinaires excrétés. 

On ne pourra établir avec quelque relative précision le taux des chlo- 
rures ingérés qu'en établissant un régime lacté strict. On admet qu'un litre 
de lait moyen renferme 1«^60 de sel. 

On établira le Uux des chlorures excrétés en recueillant avec soin 
r urine des vingt-quatre heures, et en faisant doser les chlorures par des 
méthodes précises. 

L'épreuve devra être faite plusieurs jours. 

On conclura à la rétention si le taux des chlorures urinaires est très 
nettement inférieur au taux des chloiures ingérée. 

A la vérité, ce bilan est entaché de nombreuses «causes d'erreur: teneur 
du lait en sel, élimination de sel antérieurement retenu, etc. 

30 En sorte que la méthode la plus rapide et la plus clinique de consta- 
tation de la rétention chlorurée est la méthode des pesées de Widal qui peut 
se formuler comme suit : 

Tout sujet qui augmente de poids au cours d'un régime chloruré,, et qui, 
inversement, diminue de poids au cours d'un régime déchloruré^ est atteint 

(1 ) Pour plus de détails sur la chlorurémie, cf. Widal, Les grands syndromes fonc- 
tionnels du mal de Bright (Presse médicale, 20 novembre 1912). — Castaigne, Les 
maladies des reins, 2® édition, in Le livre du médecin. — Martinet, Hydrémie, azo- 
témie, chlorurémie dans les néplirites (Presse médicale, 22 janvier 1918). 



320 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITOURINAIBE 

de néphrite chloruréniique hy(lropigèrie,ou, du moins, ce qui est plus exad, 
fait de la rétention chlorurée. 

Toutefois il faut savoir qu*il y a des rétentions chlorurées sèches, c'est- 
à-dire sans aucune trace d'œdème, et que, dans ces cas, la méthode des 
I>esées se trouve en défaut. 

* * * 

Élimination uréique. — Uréométrie. — L'azotémie est constituer 
par la rétention dans le sérum sanguin de matières azotées (urée et âi\'er< 
corps azotés) autres que les albumines. 

On la recherche en dégageant et en dosant l'azote contenu dans ces 
matières et en l'exprimant conveniionnellemenl en urée. 

On sait combien est capitale, au point de vue diagnostique et pro- 
nostique, la constatation de la rétention azotée, de l'hyperazotémie. 
On ne peut que souscrire à ce sujet aux propositions de Widal : « Je préfère 
me passer de la recherche de l'albumine dans l'urine d'un brightique, 
ijue du dosaî^e de l'urée dans son sang, car, dans la question si difficile à 
résoudre du pronostic des états urémiques, c'est le seul élément de certi- 
tude que nous possédions à l'heure actuelle. Sa recherche doit être faite 
systématiquement ; nul ne doit, aujourd'hui, prendre la responsabilité 
de traiter un malade atteint de néphrite sans s'être assuré auparavantde 
l'existence ou de l'absence de rétention azotée... C'est dans le sang qu'il 
faut chercher à la fois la preuve de la rétention azotée et sa mesure. 
L'analyse des urines est incapable de révéler cette rétention. » 

Signification pronostique de Vazotémie (d'après Widal). — Taux de l'urée 
dans le sérum sanguin : 

()»^,oO à 1 gramme : pronostic sérieux, mais longue survie possible ; 

1 à 2 grammes : la survie dépasse rarement une année ; 

2 à 3 granmies : survie de quelques semaines à quelques mois ; 

Plus de \\ grammes : survie probal»le de quelques heures à quelques 
jours. 

C'est donc le dosœje de Vnrêe sanguine ([ui dominera le pronostic des 
néphrites uréîniquos (voir E.vamen du sang: dosage de Vurée). 

Mais il faut bien savoir que c'est seulement dans tes azotémies chro- 
niques, dural)tes, persistantes que les indications pronostiques ont quelque 
ra/^ar, et (^ue c'est surtout (juand l'azotémie est propres ive qu'elle est redou- 
table. Il est de constatation courante de \oir des azotémies aiguës 
énormes régresser avec une étonnante rapidité. I^ans une de nos obser- 
vations, une azotémie aiguë (2k''A'0) avec oliaurie (0,400) et albuminurie 
aiiondante (2«'",30) régressa à 0«^54 en (piinze jours, en même temps que 
le déi»it urinaire passiit à 2i;20()et que l'alhuminurie disparai -^t ait. 

Coefficient d'Ambard. — Le dosage de l'urée urinaire e.st mani- 
festement insuffi. M^nt en bien (y> cas pour se faire une idée même approxi-- 
mative du fond ionneuKînt rénal, en ce qui concerne l'excrétion uréique. 
Le taux uréicpie et le débit uréique quotidien sont manifestement subor- 
donnés au régime suivi par le sujet, et il est bien difficile, pratiquement, 



EXAMEN DES URINES : ÉPREUVES 321 

d'établir un bilan précis des ingesta uréogènes. Cependant, avec un régime 
routinier ordinaire, un débit urinaire moyen ou fort, conjugué à un taux 
uréique moyen ou fort, n'en constitue pas moins une présomption de 
sécrétion uréique satisfaisante ; un débit moyen ou faible conjugué à un 
taux uréique faible, une présomption de sécrétion uréique déficitaire. 

Le dosage isolé de l'urée sanguine est passible des mêmes critiques ; 
ce taux est étroitement subordonné au régime suivi. II n'en est pas moins 
vrai qu'un taux uréique sanguin élevé est un indice précieux d'urémie, 
ou mieux d'azotémie, et que la gravité est en une certaine mesure, comme 
nous venons de le rappeler, proportionnelle audit taux uréique, c'est- 
à-dire que le pronostic est d'autant plus mauvais que ce taux uréique est 
plus élevé. 

.Mais il est bien certain que la confrontation de l'urée sanguine et de 
l'urée urinaire est — a priori — plus intéressante. Cette confrontation a été 
suggérée par maints biologistes, dont Gréhant. C'est, sans contestation pos- 
sible, M. Ambard qui, en établissant la loi au moins approximative de la 
sécrétion uréique, a donné, jusqu'ici, de ce problème la solution la plus 
][)récise. 

Sans entrer dans des détails, inopportuns ici, nous dirons seulement 
que M. Ambard a établi que le débit uréique urinaire D en un temps 
donné est proportionnel au carré du taux, ou concentration de l'urée 
sanguine (Ur) et inversement proportionnel à la racine carrée du taux 
de l'urée urinaire (C). 

En sorte que l'on a : 

D = Kx-r=;, 
V C 

où D est le débit uréique urinaire ramené à vingt-quatre heures ; 

Lt le taux uréique sanguin ; 

C le taux uréique urinaire ; 

K une constante caractéristique de l'individu normal ou anormal 
considéré. 

On en tire, en posant ( ï^ = ^^ î ), 

1 Ur2 



ou Kl = 



D xvC 
Ur 

V D X V C 



Telle est la formule type. M. Ambard l'a un peu compliquée en y intro- 
duisant un facteur correctif du poids du sujet, et un facteur fixe repré- 
sentant une concentration uréique urinaire étalon. Quelques réserves que 
l'on puisse faire, avec MM. Onfray et Balavoine, sur l'utilité réelle de ces 
facteurs qui compliquent, sans grand avantage, semble-t-il, la formule 
précédente, nous l'accepterons telle quelle, pour ne pas jeter un nouvel 
Diagnostic, 21 



322 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITQ-^RIIVAIRB 

élément confusionnel dans la lecture des travaux et mémoires relatifs à 
ce coefficient. 

La formule complète a donc la forme suivante : 

wr ^ urée du sang 

\/ D X I? X ^/ £ y/ débit urOiquc X î? x J **" "réiqueuTi^ 
o%L, si l'on préfère, 



K 




qui, sous cette forme, a l'avantage de séparer le facteur fixe et banal que 
Ton peut calculer à Tavance et une fois pour toutes : 



V V 25 X 

du facteur variable réellement sj)écilîque 

Ur 




LV D X /cj 



K est le coefficient uréo-séorétoire caractéristique, d'après Ambard, 
de l'individu considéré; on voit que son calcul implique la détermination: 

1° Du taux de l'urée sanguine (au moment de la détermination) ; 

2° Du taux de l'urée urinaire (au moment de la détermination, c'est- 
à-dire pratiquement pendant la demi-heure ou l'heure de l'observation) ; 

3<^ Du débit uréique urinaire horaire (c'est-à-dire au moment de l'obser- 
vai ion), ramené à vingt-quatre heures. 11 est évidemment égal au volume 
multiplié par le taux ; 

4° Du poids du sujet. 

En possession de ces éléments on procède au calcul, très facilité par 
l'usage des logarithmes. 

Praliquemenl on opère comme suit : au début de l'observation on fait 
évacuer complètement la vessie, soit spontanément s'il n'y a ni atonie 
vésicale, ni rétention, soit i»ar sondage dans le cas contraire. L'heure est 
notée avec soin à ce moment. Vn quart d'heure plus tard on recueille, par 
ponction veineuse ouaumoyende ventouses scarifiées, environ 40 grammes 
de sang. Une <lemi-heure environ après le début de l'observation, on vide 
à nouveau la vessie dont on recueille avec soin le contenu. On note exacte- 
ment le temps de durée de l'expérience et le volume d'urine recueilli 
que l'on ramène à vingt-quatre heures, par uree élémentaire règle de 
trois. Si V est le volume recueilli en n minutes, en un jour ou .1 440 miautes 
le volume V sera : 

V X 1 440 

n 



EXAM£N DES URINES : ÉPRRUVES 



323 



Le dosage de l'urée sanguine et urinaire des échantillons recueillis 
fournit tous les éléments nécessaires au calcul, que l'on complète en iirtro'- 
duisant le facteur correctif relatif au poids^ calculé ou donnd par une 
table. 

Chez un suj.et normal ce coefficient est à Tordinaire compris witre 0,06 
et 0,08 ; il s'élève d'autant plus que la sécrétion uréique est plus adultérée 
et la rétention uréique plus marquée. 

Quoiqu'il soit bien démontré aujourd'hui que ce coefficient n'a pas la 
fixité que lui attribuait Ambard au début de ses publications, et qu'il 
évotue assez largement chez un même sujet au cours d'une évolution 
pathologique (ce qui, disons-le en passant, était évident a priori, car cette 
évolution, cette oscillation est précisément une caractéristique spéci- 
fique de la vie et affecte tous les coefficients biologiques), il n'en est pas 
moins vrai qu'il donne de la valeur de la fonction uréo-sécrétoire rénale 
une approximation beaucoup plus grande que le simple dosage de l'urée 
sanguine. Ce qui ne veut pas dire qu'il donne pour le pronostio une approxi- 
mation très supérieure, car ce pronostic dépend de beaucoup d'autres 
facteurs physio-pathologiques de premier ordre, telles la résistance et la 
réactivité des tissus (nerveux, respiratoire, circulatoire, etc.) à ce reflux 
toxémique, que ni le dosage uréique sanguin, ni le coefficient uréo- 
sécrétoire ne permettent d'évaluer. Mais il fournit un élément précis relatif 
à une des fonctions primordiales du rein j il mérite^donc d'être retenu. 

Nous croyons- utile de compléter ce succinct exposé par le suivant, 
emprunté à une com^iunication de F. Cathelin à la Société de Biotogie. 

Les grandes lois direotrioes de Ift physiologie rénale ohirur- 
gicala (les lois de Turée). — F. Cathelin signale l'antagonisme 
profond qui existe entre la médecine et la chirurgie du rein, comme 
le simple tableau suivant en donnera un léger aperçu, diaprés les 
caractères propres à chacune des deux grandes classe» d'affections : 



Maladies médicales du rein : 

1. M. à albumine vraie. 

2. M. sans albumine pyoïde. 

3. M. à cylindrurie. 

4. M. à œdème. 

5. M. à hypertension. 

6. M. à caractère bilatéral. 

7. M. d'origine vasculaire exclusive, 

8. M. sans symptômes douloureux. 

9. M. à anurie et urémie. 

10. M. à troubles généraux. 



Maladies chirurgicales du rein: 

1. M. sans albumine vraie: 

2. M. àt albuminurie- pyoïde. 

3. \L. sans* cylindrurie.. 

4. M. sans œdème. 

5. M. sans hypertension. 

6. M. à caractère latéral, 

7. M. mixte ascendante et des- 
cendante. 

8. M. à douleurs. 

9. M. sans urémie ni anurie ()e 
plusu souvent). 

10. M. sans répercussion générale 
impocbante- 



324 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE 

Clette première constatation montre qu'il est impossible de faire rentrer 
dans le domaine chirurgical la plupart des idées modernes sur les néphrites 
dites urémigènes et hydropigènes. 

D'autre part, les recherches poursuivies depuis dix ans par l'auteur, 
en collaboration avec M. Gauvin, l'ont amené à poser comme exactes 
les lois de physio-pathologie suivantes, surtout pour ce qui a trait au 
mode éliminatoire de l'urée, qui constitue pour lui le seul élément ayant 
quelque valeur, et le seul sur lequel on puisse tabler pour légitimer les 
interventions sur le rein. 

1® Loi de la valeur du laux absolu de l'urée (c'est-à-dire au litre), indé- 
pendamment de la quantité d'urine excrétée et du rapport qui peut 
exister entre le taux d'urée dans l'urine et le taux de l'urée dans le sang. 

2^ Loi d'éliminalion du lau.r de l'urée. — Le taux d'urée des urines 
divisées est fonction de l'appareil tubulaire, conserve et représente le 
degré d'altération du parenchyme rénal, s'abaissant d'autant plus que 
le rein est distendu ou détruit. Un bon taux d'urée absolu indiquera 
donc d'avance la qualité de ce parenchyme, intermédiaire aux pyramides 
et à la zone sous-corticale. 

3^ Loi de constance du laux de l'urée. — Le taux d'urée des urines 
divisées reste sensiblement le même pour le rein malade sur des urines 
recueillies de dix en dix minutes pendant toute la durée de rexploration 
et représente, par conséquent, le potentiel biologique du quotient sécré- 
toire du parenchyme rénal. Le taiix observé demeure invariable, il 
représente donc bien le maximum de ce que peut fournir le parenchyme 
de ce rein. 

4° Loi de fixité des taux de l'urée. — Le taux d'urée des urines divisées 
reste sensiblement le même pour le rein malade, quand on recueille ses 
urines à des moments différents ou })»ar des méthodes différentes. 

Ces lois s'appliquent surtout à l'élimination du rein malade qui inté- 
resse plus particulièrement le chirurgien, les valeurs qu'elles représentent 
aifjuérant encore de l'importance par comparaison avec les chiffres obtenus 
pour l'urine du rein sain. ((.'. H. de la Sociélé de biologie, 1912, p. 761.) 

ÉPREUVES DIVERSES DE PERMÉABILITÉ RÉNALE BASÉES SUR L'ÉLI- 
MINATION DE SUBSTANCES ÉTRANGÈRES A L'ORGANISME. 

Épreuve du bleu de méthylène {l), d'après Castaigne. — L'épreuve 

du bleu est suscrplihle de donner des renseignements de tout premier 
ordre sur l'état anatomique et fonctionnel du rein, et comme sa facilité 
d'erérnlion la met à la portée de tous les praticiens, il est nécessaire que 
tKnis V étudiions ici dansions ses détails (lerlmique, résultats, interprétations). 
1« Technique de l'épreuve. — Elle se recommande par sa sim- 
plirité. puisqu'il suffit d'injecter au malade une solution de bleu de 
méthylène et d'en surveiller l'élimination par les urines qui se fait sous 
forme de hleu en nature et sous forme d'un dérivé incolore, le chromogène. 

(1) D'après Castaigne, Le livre du médecin {Maladies des reins). 



EXAMEN DES URIiyES : ÉPREUVES 325 

A) On injfxte profondément clans la fesse 5 centigrammes de bleu 
de méthylène chimiquement pur, soit 1 centimètre cube d'une solution 
acjueuse stérilisée de bleu au vingtième (1), en ayant soin d'avoir fait 
uriner le malade immédiatement avant l'injection. 

B) On recueille l'urine dans des verres séparés, à des inter- 
valles plus ou moins rapprochés, soit une demi-heure et une heure après 
l'injection, puis ensuite toutes les heures pendant la journée du premier 
nyctémère ; pendant la nuit et durant les jours suivants, on se contentera 
de prélever un échantillon de chaque miction, et cela jusqu'à ce que 
l'urine ne contienne plus ni bleu ni chromogène. (Pour mettre en évidence 
le chromogène, il suffit de chauffer, dans un tube à essai, Turine émise 
additionnée d'un peu diacide acétique ; s'il existait dans l'urine, on 
obtient, après cette ébullition, une coloration bleue plus ou moins foncée.) 

Dans chaque échantillon recueilli, on recherchera donc le chromogène 
et le bleu, et pour savoir, dans les cas douteux, s'il n'existe pas des traces 
de bleu, on agitera l'urine, dans un tube à essai, avec un peu de chloro- 
forme qui se charge rapidement de toute la matière colorante. 

On a ainsi sous les yeux tous les éléments d'appréciation qui sont 
tirés surtout de l'étude du début de l'élimination, de l'irrégularité du 
rythme et de la durée pendant laquelle les urines restent bleues. 

C) Le début de l'élimination. — a) ^ réiai normal^ il est sensible 
dès la première demi-heure, soit sous forme de bleu, soit sous forme de 
chromogène ; en tout cas une urine qui, une heure après l'injection du bleu, 
ne contient pas de bleu, est éliminée par des reins qui n'ont pas un fonc- 
tionnement norfnal. 

b) A réiai pathologique, l'apparition de la matière colorante peut être 
notablement retardée (les urines ne commencent à contenir alors des traces 
de bleu que trois ou quatre heures après l'injection) ou, au contraire, 
accélérée (les urines de la première demi-heure sont déjà très fortement 
teintées). 

D) Le rythme de l'élimination. — a) .4 i*éiai normai, il est nettement 
cyclique : l'intensité de la coloration augmente jusque vers la quatrième 
heure où elle devient maxima et le reste jusque vers la douzième heure ; 
à ce moment elle décroît régulièrement pour disparaître vers la cinquan- 
tième heure. 

b) A réiai paihoiogique, la coloration bleue peut subir des alternatives 
de diminution, puis de renforcement, ou même des interruptions com- 
plètes ; on dit alors, avec Chauffard, que l'élimination est poiycyciique 
dans le premier cas, iniermiiienle dans le second. 

E) L'intensité de la coloration de l'urine des premières vingt- 
quatre heures sera toujours notée avec soin; on a môme proposé des 
méthodes de dosage du bleu éliminé pendant ce laps de temps, mais il 

(1) La solution injectée ne doit contenir ni précipités ni grumeaux ; le bleu doit s'y 
trouver dissous sans addition d'alcool. Les taches que la matière colorante peut laisser 
sur les mains du médecin qui fait l'injection s'enlèvent aisément par lavage avec une 
solution chaude de sulfate de fer. 



326 EXAMEN DE VAPPAREIL GÊNITO-URINAIRE 

auffil d'avoir vu quelques éliminations de bleu 'Chez un sujet normal 
pour se rendre compte »i la coloration est augmentée ou diminuée, car cbs 
deux alternatives pourront se présenter et devront être notées avec soin. 

F) La DUftKE DE l'élimination. — a,) A l'étal normal, elle varie entre 
quarante et soixante heures. 

b) A Vêlai palhohgique, elle peut être augmentée ou diminuée. 

J^UAND l'élimination EST PROLONGÉE, elle peut durer cinq, six jours 
et plus, elle indique toujours l'existenie d'une imperméabilité rénale; 
l'ÊLiHiNATiON ABRKCÉE pourra èlrc due à ce que, dans les premières 
heures, une quantité considérable de bleu passe dans Iss urines : il n'en 
reste plus alors à partir de la vingtième ouLrcntit^me heure ou même plus 
tôt : on dit alors que la pcrméabiliti' est augmentée. Mais il peut se faire 
que le bleu soit climiDé soulement pendant quinze ou vingt heures ou 
même encore moins et que, cependant, les urines soient très peu colorées : 
il ne s'agit pas alors, bien entendu, de perméabilité augmentée, bien au 
«on Ira ire. 

2° Interprétation des résultats. — Oe l'épreuve du bleu de 
méthylène on pourra tirer une des trois conclusions suivantes, avec toutes 
les conséquences qui en découlent. 

.4) La PERMÉAnlLITÉ SERA CONSIDÉRÉE COMME NORMALE si le UeU 

apparaît dans les u 



s dès la première heure, s'il atteint une coloration 




Fig. 3<ill. ■ — courbe de réiimiiiatîi 



le Ju bien eliez un sujet normal. 



tntensf; vei-s b sixième heure et si toute leliniimition est terminée vers la 
i-inquantiènir heure en moyenne. 

I>ire que la ]ii<rini'abiliti'' est normale ne signifie pas que les reins soient 
indemnes de touli: lésion, niiiis cela a une signilication très importante 
au |)oiiit de vue du pronoslic et du ti-aitement : en eiTel, un malade dont 
la pL-rméabiliti^ rénale esl normale doit être considéré comme n'étant pas 
menaié d'aecidenls d'iiisuriisnnce rénale, ol comme n'ayant pas besoin 
qu'un le sounielle à un régime sévère. 

7*1 La PKRMÉAniLITÉ SERA CI)K~l|l)IiHÉE COMME AUGMENTÉE lorsque. 



une élimination intense du bleu 
' per.'ïis^te que pendant quinze ou 



dès les deux premières demi- heures, il 
dont l'élimination étant très abondant 
vingt heure.s et ini'me moins. 

Cette perniéîiliililé augmentée est s^-mptomatiquc des néphrites épithé- 
liwles, aimii que l'ont montré les travaux de Léon Bernard conftrmatifs 
du ceux de Bard qui avilit, depuis longtemps, émis l'hypothèee que dans 



EXAMEN DES URINES: ÉPREUVES 327 

certaines néphrites le filtre rénal est pour ainsi dire percé, alors que dans 
d'autres il y a imperméabilité rénale. 

L'épreuve du bleu a montré la réalité de cette conception et a permis 
aussi d'avoir une base précise pour établir les régimes au cours des né- 
phrites ; aux malades qui ont une perméabilité augmentée, on pourra per- 
mettre un régime reconstituant à base d'albuminoïdes même «ous fojnne 
de viande (mais cependant sans sel, car l'expérience a appris que dans ces 
formes de néphrites avec perméabilité exagérée il y avait rétention chlo- 
rurée). A ceux au contraire qui ont de l'imperméabilité rénale, il est indis- 
pensable d'imposer un régime très restreint, hypo-azoté et déchloruré. 

C) La perméabilité sera considérée comme diminuée quand la 
quantité de bleu éliminée .eât nettemfiiit ènférieure à œile que l'on trouve 
daitë leê urines d'un sujet normal, ou quand il y a une proLongalion de 
l'élimination durant trois jours et plus. 

Cetie dernière constatation est constante, pour ainsi dire, au cours 
des uéphri Us chroniques hydruriques, etBrault, qui avait cru devoir faire 
des objections au principe de la méikode du hleu de méthylène, s'incline 
cependant devant les résultats obtenus dans ces formes de néphrites et 
déclare que « c'est dans ces circonstances que la méthode reconnaît sa 
véritable application, en rendant évidente, par l'élimination prolongée 
du bleu, chez un malade dont les reine faactionaeiLtvaBfiez bien par ailleurs, 
une néphrite atrophique que les autres procédés d'investigation n'avaient 
p»s pu tlécouvrii*. 

Cette môme constatation se retrouvîe, d'ailleurs, dans tous les (travaux 
d'ensemible qui ont été publiés sur la question tant en France qu'à l'étran- 
ger, codiune en fait preuve cette conclusion de Pedenko, basée sur l'étude 
de 76 cas de néphrites: « En somme, dit-il, l'étude de l'élimination' du hleM 
peut rendre de grands services à la clinique ; son importance diagnostique 
principale consiste dans la possibilité de reconnaître, dans tous les icas, la 
néphrite interstitielle atrophique qui fréquemment, dans une icrrmc 
latente, peut passer «inaperçue. » 

En somme, répreuve du bleu renseigne iSur Véiai des fondions nénaies au 
cours des néphrites et aussi au cours des maladies infectimjmes eu ivanquee ; 
elle permet de dépister les néphrites chroniques latentes ou de confirmer ie 
diagnostic de celles qui sont avérées; elle donne enfin des renseignements très 
utiles^ au point de vue du pronostic et du traitement des néphrites : c'est dire 
de quelle utilité elle est pour le médecin. Néanmoins , elle ne renseigne que 
sur la perméabilité globale des reins; or, te médecin doit être fixé sur réUmi- 
nation particulière des chlorures et de Vazole au niveau des reins, d'où la 
nécessité de compléter les résiiltats de l'épreuve du bleu par les recherches que 
nous cvons exposé, s dans les paragraphes précédents. 

En Amérique on a beaucoup prôné, au cours de ces dernières années, 
l'emploi de la phénolsulphophtaléine comme indicateur des fonntions 
rénales d'élimination [PhenolsulpLophtalelrtest) , 

Il 83mble y avoir un certain parallélisme entre l'éb'nucation tteTurée 
et de la phé.iolsulphophtaléir.e. 



EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX 



I. SYSTÈME NERVEUX : 2o Sensibiliié générale ; 29 Moliiiié : exci- 
tabilité mécanique et électrique des nerfs et des muscles; dynamoméirie ; 
marche, attitude, paralysie; 3^ Réflexes : tendineux, cutanés, sensoriels, 
circulatoires ; 4^ Psychiques : troubles du langage, aphasies; 5® Dysiro- 
phies; 6^ signe de Kernig; 7° Examen du liquide céphalo rachidien 
[ponction lombaire). — //. ORGANES DES SENS: sens iaciile, nez, 
langue, yeux, oreilles: oloscopie, acuité auditive. 

V EXAMEN DE LA SENSIBILITÉ 

a) Tactile. — On effleurera les téguments de la région explorée avec 
rextrémitc digitale, un tampon d'ouate ou de tissu. 

La sensation normale est la perception d*un simple contact, bien localisé. 

Exagérée jusqu'à la perception désagréable, voire la douleur, elle 
constitue Vliyperesthésie. 

Perçue de façon obtuse, elle constitue Vhypoesthésie. Si, par exemple, 
l'exploration est faite avec un compas à deux pointes, il faut espacer les 
pointes plus que normalement pour ol)tenir deux sensations distinctes. 

Re'ard.'e ou mal localisée, elle confAiiiwAa dysesthésie. 

Supprimée, elle constitue Vanesthésie. 

h) Douloureuse. — On piquera plus ou moins profondément avec la 
pointe d'une épingle ; on pincera les téguments. 

On notera de moine l'hyperesthésie, l'bypoestbésie, la dysesthésie, 
l'anesthésie. 

c) Thermique. — On explorera les tissus avec des objets chauds et 
froids : tubes à essais remplis d'eau froide et d'eau chaude. 

On notera de même l'augmentation, la diminution, la perversion, la 
suppression. 

Parfois, la sensibilité tactile persistant, les sensibilités thermiques et 
douloureuses peuvent être abolies. 11 y a dissociation thermo-analgésique, 
surtout observée dans les formes nerveuses de la lèpre, la syringomyélie, 
l'hématomvélie. 

d) Stéréognostique. — Elle est assez difficile à définir de façon élé- 
mentaire ; elle constitue en somme le sens musculaire de l'espace, qui nous 



EXAMEN DE LA MOTRICITÉ 



320 



pentiel. de donner à nos mouvements l'amplitude et la direction iWci- 
si'ment adiïquates à leurs buts. 

Sirerien:; stért-ognostiqueest altéré, du fait, parexeniple, d'une anesthcsie 
olenduc superficielle et profonde, comme, par exemple, iiu cours du tabès 
(sclérose des cordons postérieurs de la moelle) et de certaines polynéoriles, 
on peut constater ou provoquer maints symptômes dont les principaux 
sont les suivants : 

1. Ataxie. — La démarche est incertaine, incoordonnée, les mouve- 
ments disproportionnés au bnt à atteindre ; les jambes sont projetées en 
avant de façon exagérée et retombent en talonnant. 

Les mouvements au commandement (demi-tour, changements de 
direction, exercice a la Fournier) malhabiles, încoorrfonnés, mettent 
cette ataxie en évidence dans les cas légers. 

Aux membres supérieurs l'incoordination se manife-^tcra nettement 
à l'occasion des mouvements commandés ; si l'on ordonne, par exemple, 
au sujet de toucher rapidement avec son index le bout de son nez, on voit 
le doigt suivre un trajet anormal, hésiter, tâtonner, avant d'atteindre le 
but proposé. 

2. Astasie. — Sans le contrôle de la vue, la station verticale est difficile, 
quasi impossible, en sorte que si l'on tait mettre le sujet debout, talons 
joints, et si on lui fait fermer les yeux, il chancelle, titube, tomberait s'il 

n'était soutenu (signe de Rom- 

Lergl. ^ ^ 

2" EXAMEN 
DE LA MOTRICITÉ 

11 comporte élémentairement: 

1" L'appréciation de la force 
musculaire ; 

2" L'état des réactions élec- 
triques. 

1° Appréciation de la force 
musculaire. — S'il y a para- 
lysie complète, la constatation est 
à l'ordinaire évidente. La locali- 
sation est affaire purement ana- 
tomique. 

S'il y a paralysie incomplète, 
parésie, la technique la plus sim- 
ple consiste à commander au 
malade l'exécution d'un mouvement auquel l'obsei-vateur opposera une 
résistance appropriée ; l'appréciation subjective de cette résistance par 
l'observateur permetfra précisément l'évaluation approximative du degré 
de la parésie, la localisation étant, comme ci-dessus, affaire anatomique 




Fig. 370. ~ Mélliode bipolBirc. 
(Cliché Zimmem, Élcclro-diagnoalrc) 



330 



EXAMEN OU SYSTÈME JŒBVEUX 



En cerLiiines région» et par cerUine niniivemcnis, conlraction des I 
cliisseurâ de la main, par exemple, l'emploi d'un dynamomêlre pei 

une mesure approchi^c de la force musculaire et, partant . de la parlai 
Si le membre paralysé est relâchi^, inerte, il y a paralysie flasque. 
Si le membre paralysa' est en état de contracture (attitude de flexion 

pour le membre supérieur, attitude d'extension pour le membre inférieur', 

il y a paralijsie spasmndlqiie que précède et accompagne l'oxag^ation dw 

réflexes (voir Erameii des n /l.-res). 
2° Exploration électrique des muscles «f dea nerfs. 

Rllc <i- pratiqua? i"! l'aitl..- du courant taradique ou alternatif (bobine 
HiihmkurlT) et du caura 
vanicjue ou continu (piles 
mulaleiirs, etc.}. 

Les électrodes sont appUJ 
qii 'eè sur les téguments en c 
points bien déterorinâG paHJ 
i'lia((ue muscle et chaque i 
(voir figure 37Ij, Pour l'ew 
tation galvanique, il «st i 
< iirniiiandable de plai 
l^iii.'c diecirode en une zom 
rniitic qui n'est pas à exploi 
1 au-devant du sternum, 
. \iinplc) cl d'appliquer l'éle* 
Irmlc exploratrice, petite et c 
ciilairc, alt«rnativenrent ik» 
live et négative, sut tes poin 
clectiF» des muscles et nerfs] 
explorer. C'est la méthode d.^ 
menopolaire, 

La méthode hipolairr. parfa 
indispensable, consiste k loi 

User plus étroitement l'action du courant sur un muscle ou un nerf 4 

reliant les deux pôles à deux électrodes exploratrices qu« l'onappliqd 

plus ou moins espacées sur le trajet d'un nwf ou sur le corpg ctiama 8 

muscle à explorer. 

Normalement l'excitation faradique musculaire ou nerveuse dél« 

mine une secousse musculaire. Les excitations faradiquea répétées détfl 

minent la contracture et la tétanisation. 

L'excitation galvanique détermine une svcouMe lors de la termeture(P 

au début, et une deuxième lors de l'ouverture (0) nu arrêt du c 

Normalement la secousse de fermeture est plus intense avec le pôle nëga^ 

qu'avec le pôle positif; ce que l'on exprime par la formule elai 

Normalement : NF > PP. 
A l'état pathologique, les réactions électriques sus-décriles su! 

des modilications plus ou moins profondes ; les plus marquées coDstitiH 




Fig. 371. — MtLIiodc |ioUiirc : élccLl'inli 
au-devanl du sternum. Électrode eicplorc- 
Irice sur le biceps. 



EXAMEN DE LA MOTRICITÉ 



331 



la réaction de dégénérescence (DR), qui consiste dans le syndron e 
i^lcctrO" biologique suivant ; 

1*» Abolition de l'excitabilité faradique et galvanique du nerf ; 

2" Abolition de l'excitabilité faradique do muscle : 




«J -s l-ï-ll^, . j-i liYîiriJ II 

11 Jp4h-sM-3 5i-t|i hi =1 



I s| 




îlfeîiîjasfi s! 






5f--»j=»-j^-^"afr3-pJCîJ;: |l 




'.i° Ri'action lente du muscle à l'excitabilité galvanique avec inversion 
de la formule précédente : NF ^ PF. 

Tous les degrés peuvent s'observer entre les réactions normales sus- 
d écrites et la réaction de dégénérescence ci-dessus ; et cette évolution chez 
an même individu, dans un sens ou dans l'autre, permet de suivre et de 
prévoir l'amélioration ou l'aggravation de la fondion neuro-muRculaire, 
car elles les précèdent. 



EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX 



3" REFLEXES 
GÉNÉRALITÉS SUR LES RÉFLEXES 



Les actions réflexes constituent un des pliénomènes les plus généraux 
de la physio-pathologie. Presque tous les actes vitaux ne sont, en dernière 








analyse, que la transformation réflexe d'une impression sensitive, d'une 
excitation, en une contraction musculaire, une constriction vasculaire, une 
sécrétion frl a m lu la ire, etc. I.es fonctions intellectuelles mêmes — au moins 
dans certaines d'i leurs modalités — ne sont que des variétés de l'acte 
réflexe. I.ea actions réflexes dominent, en conséquence, tous les phéno- 



GÉNÉHALITÊS SUR LES HÉl-LEXES 



333 



mènes biologiques et, on pai-lleuiier, les iiliénomùiiea dits de relttUon, de 
circulation, de respiration, de nutrition. 

Au point de vue clini(|ue, et plus particulièrement au point de vue 
technique clinique, on donne nu mot " n'flfxiri' « un sens limitatif. C'est 




f ^1-iJti Jiîiîy ijiflâ 




celui que nous conserverons ici, nous contentant de décrire les « rèllexes 
les plus usuels », ceux dont la recherche est courante et traditionnelle en 
clinique. 

.Mais nous croyon.s utile de rappeler que l'acte réflexe e?t le plus général 
de la physio -pathologie, qu'il en existe en conséquence une infinité, qu'il 




334 



EXAMEN DU SYSTÈME NSMVSUX 



est loisible à chacun d'en étudier de nouveaux dans tous les donHiiiies de 
la clinique, de s'efforcer d'en saisir la signification, le siège, d'en apprécier 
la grandeur et les variations, de les mesurer, si possible, et de tirer de celle 
. étude les conclu- 

' ^ ^^ ^-^ ' sions cliniques ap- 

propriées. On trou- 
vera un exemple 
de ce genre d'étu- 
de^ à propos des 
P' « réactions circula- 
toires provoquées • 
(voir Appareil cir- 
culatoire) . 

Les réflexes tra- 
ditionnellement 
recherchés en cli- 

sur- 
tout : 

I. Les réflexes 
tendineux -muscu- 
laires; II. les r^- 




l'ig. 375. — Schéma d'un réflexe. 



Cl, fîhrc nerveuse sensitive. — 6, cellule du ganglion spinal nique sont 
situé sur la racine postérieure. — c, entrée de la fibre nerveuse 
sensitive dans la moelle; une de ses ramifications collatérales, 
par la voie du faisceau collatéral réflexe de Kœlliker, aboutit 
li </, cellule nerveuse des cornes antérieures. — e, fibre nerveuse 
nïotrice qui en émane. — /, fibre musculaire. — /', vaisseau. 
-- /", cœur. 

flexes cutanéo- 
nmsculaires ; III. les n'^flcxes cuta néo-vaso-moteurs ; IV. les réflexes sen- 
soriels, réflexes pupillaires, iriens en particulier ; V. certains réflexes enfin : 
tels le ré/ïjxe oculo-cardiaque, tels les réflexes circalaloires provoquéSy 
(l'observation beaucoup plus rôente. 

Nous les décrirons dans cet ordre, nous bornant aux plus usuels. 

I. RÉFLEXES TENDINEUX MUSCULAIRES. — « On appelle réflexe ten- 
dineux, réflexe osseux, le phénomène complexe que détermine la percus- 
sion d'un tendon, d'un 
os et qui se manifeste 
par une contraction 
musculaire involontaire 
brusque, de courte du- 
rée. 

« Les réflexes tendi- 
neux et osseux méritent 
toute l'attention des cli- 
niciens en leur qualité de 
phénomènes objectifs 
que la volonté est inca- 
pable de reproduii-e, en 
raison de la fréq4ieQce 
(!es alTections «jui les troul)Ient et de la valeur des renseignement-s que 
leur exploration fournit. » (Babinski.) 



c 



■' .!' :'ii!: 



:: ::;i'pii;i:i''!i!iiii 




Marteau percuteur de Dejer'ne. 



TTTTr 



-îii i i i ' ,,1 11 in i' v.mv TTT r. i .iniHfMn ^ïîffT? 




Marteau percuteur de Vernon. 
Fig. 370. 



GÉNÉRALITÉS SV R LES RÉFLEXES 



335 



Certainee règles générales doivent, élre respecti-i-s dans la recherche des 
Oits réflexes : 

1" Atilanl que possible la percussion lendineusp doit êLie pratiquée sur 
Id! membre nu, l'inlerposition de vêtements amorttB»anL le choe et raas- 
4juant. la Apcoiisse muRculaire ii^llexe ; 

2" Les muscles du seijment de membre erploré doivenl être en état de relà- 
rhtmeni, ce qiit est parfois difficile â obtenir chez les enfanU, les vésami|ueii. 
les névropathe?. On y arrive généralement en détournant l'atlcntion du 




idft du menHtm exploré, en demandant au sujet de tirer fortement 1«8 
doigts entrelacés des deux mains pendant l'exploration des membres 
inférieurs, de fermer fortement un poin^ pendant l'exploration du membre 
tawpérieuT opposé, etc. ; 

B ^^ De placer le membre e.i-ploré dans la position opiima pour ladite expln- 
^hriJon; c'est ce que nous indiquerons au paragraphe des techniques spé- 
cîa les ; 

■!"De percuter, an/an/ '/M? posciétei a^■ec un marteau perculejir approprié 
et seulwnent à la rigueur avec ie- bord cubital de la main droite, sins ho 
dissimuler ce quecettemaniére défaire a d« défectueux. L'opérateur appli- 
i|uera sur le tendon à ex<;iter un coup sec d'une intensité que seule rbaV>i- 
tude apprend à mesurer. 



336 fiXAMEN DU SYSTÈME NEHVECX 

i-i's cinq réflexes suivants paraissent constanlw. I.cur reclu- nrlw 
[nirall devoir èLrL- sysléniaLjquf. Voici lus règles techniqui-s (jn'il i-onvi^H 
df suivre pour leur n'rhtrclic. ^^| 

I. Réflexe patellaire (rotulien) ou du triceps crural. ^| 

A) Alliludes [iiissibles: a) jambes croisi^es [difricile chez les obèsfsl: 
b\ jiinibes pcndunles (sujel. assis sur une Ulile) ; c) sujet assis : jamU^ 
turmant avei; les cuisses un unglt obtus, talons reposant snr le sol ; d) SU» 




1 flexion sue Vu 



r Couché ; lalon reposant sur le lit, le creux poplilé « 
bras gauche de l'observateur. 
B) Percussion assez forîe du tendon rotulien. 
C) fiésuUat normal: a) contracture réflexe du triceps ; li) extenMon de 
la jambe et du pied. 
Au besoin, distraire le sujet pendant l'épreuve en lui faisant I irer fur- 
Lvment ses doi(;f s entrelacés. 
3 Réflexe acbilléen ou du triceps sural. 
A) Alliludi-s p-iSfibtes : a) sujet !t genoux sur une chaise ; h) .'^ujhI 
fiiuché sur le cOté. jnnil.e li^gèreinent fléchie sur la cuisse, extrémité 
Ju pied légèrement soutenue par la main gauche de l'oliservateur. 
B) Percussion du tendon d'Achille. 

i { 



RECHERCHE DES RÉFLEXES 337 

C) liésiillal normal: a] contracture réflexe du triceps aurai ; b] extension 
du pied. 

Le cloniis du pied est. dans une certaine mesure, un équivalent de l'exa- 
gération du réflexe achîlléen. On le recherche en fléchissant fortement et 
LrusquemenL le pied sur la jambe placée en demi-Rexion sur la cuisse. 
Le pied réagit par une série d'exiensions, de secousses rythmiques et 
saccadées {Irépidalion épilephïde). 

3. Réflexe du triceps brachial ou d'extension de Vavant-bras. 




^ A; AllUudes : membre supérieur en dehors et en arriére, le piî du coude 
"lOulenu par la main gauche de l'observateur. 

B) Percussisn: le tendon du triceps brachial au-dessus de l'olécràne. 

C) BèauUal normal: extension de l'avanL-bras (contraction du triceps 
brarhial). 

4. Réflexe de flexion de l'avant-bras ou de l'extrémité infé- 
rieure du radius- 

A) AHiludes ; avanl-bras en pai-lie iléchl sur le bras en demi-pronation, 
soutenu au niveau de l'extrémité inférieure par la main gauche de 
l'observateur. 

B) Percussion: le radius à son extrémité inférieure. 

C) ftêsullal normal: flexion de l'avant-bras sur le bras, conlrartion de 
tous lesfléchisseurs, parfois flexion contemporaine de la main et des doigt». 

DiagnnsUc. 22 




Ï3S EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX 

5. Réflexe cubito-pronateur. 

A)Alliliiili-s : nionibrosupiTii'iiicii partie llirhi i!n •iemi-pronation^ule- 




Fiç. 3bi. — Bént\e oubilo-pronaleiir. 
au niveau de son exLri'niiléiaférieure par la niain gauche de l'ubi-ervateur. 



■RECHERCHE DES RÉFLEXES 



B] Percussion : a) partie antéro-inlcrne du radius ou mieux : 6) partie 
posté ro-in[cri«urc du culùtus. 




C) fiéauHai normal: a) 
vement de pronation de 1';:- 
vant-bras avec : b) parfoi- 
neuon delà main et desdoigls. 

6, Rétiexe maBsétérin. 

A) AUilude : bouche entr'ou- 
v«rte sans effort (mâchoire ir- 
d^rieiire « pendante » relâchû'. 

B) Percuasion: arcâde den- 
taire inférieure par l'intermt- 
diaire d'une lame placée sur les 
dents inférieures. 

C) RèsuUal normal: ferme- 
ture de la mâchoire par con- 
tracture du masséter. 

Le véflexe mnmfitArin doit être rapproché des précédente ; 



Fig. 362. — H*nexe n 



AUiludt: Mâchoire entr'ouverlc. 
PoifW rfrpfTcnsiion.-Arcailc'aenlaireinrérieurc. 
Rtfleat : Feanelure de la mSclioire par co::- 
Iracture du massfter. 




Kig. 3d3. — Centres réOexes. 
l'obtient de la façon suivante: le sujet entr'ouvre la bouche sans efjorl 



340 



EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX 



une lame quelconque (lame de couteau, coupe-papier, manche de cuiller) 
est posée sur Tarcade dentaire inférieure et percutée avec le marteau. 
L'arcade, abaissée sous le choc, est soulevée par la contraction réflexe 
du masséler : c'est le réflexe massétérin. 

L'étude des réflexes nous donne des renseignements, parfois sur la 
nature, toujours sur le siège d'une lésion atteignant Taxe réflexe. Elle 
nous permet de situer de façon approximative les lésions médullaires 
causales. 

Le tableau ci-dessous groupe les principales données utilisables rela- 
tives aux dits réflexes : 

Tableau des localisations médullaires des réflexes 

tendineux et osseux. 



RÉFLEXES. 


POINTS 

d'excitation. 


MUSCLES QUI 
RÉAGISSENT. 


SEGMENTS 
MÉDULLAIRES. 


R. massétérin. 


Mâchoire inférieure. 


Massé ter. 


Protubérance. 


R. de flexion de 
l'avant-bras 
sur le bras 
(R. du ra- 
dius). 


Tendon du biceps. Exlré- 
milé inférieure du radius. 


Biceps. Brachial 
antérieur. Long 
siipinateur. 


5« segment cer- 
vical. 


R. de prona- 
tion. 


Extrémité inférieure du ra- 
dius ou du cubitus [on 
percute comme si on voû- 
tait imprimer à l'avant- 
bras un mouvement de 
supination ). 


Pronateurs. 


6« segment cer- 
vical. 


R. d'extension 
de l'avant^ 
bras. 


Tendon du triceps brachial. 
Tiers inférieur du cubitus. 


Triceps. 


7« segment cervi- 
cal. 


R. de flexion de 
la main et 
des doigts. 


Poignet. 


Muscles fléchis- 
seurs. 


8' segment cervi- 
cal et le»" seg- 
ment dorsal. 


R. rotulien. 


Tendon du quadriceps. 


Quadriceps. 


3« segment lom- 
baire. 


R. achilléen. 


Tendon d'Achille. 


Triceps sural. 


1" segment sa- 
cré. 



RECHEHCHE DES RÉFLEXES 341 

Valeur semé lo logique des réflexes tendineux. 

L'intensité des réflexes tendineux n'esl pas Jusqu'ici mesurable. Elle varie chez un 
«ujet normal, diminuant avec la Fatigue, augmentant avec le travail musculaire. 
La pratique, l'habitude tont évaluer A l'œil la normaUlé ou l'anormalité du réflexe 
qui peut être exagéré, diminué, voire aboli. 

Réflexes tendineux exagérés : 

1. Exagération localités ànn cAté bémlplégique : dégénérescence du faisceau 

pyramidal ; 

2. Localisée aux membres iaférieurs : paraplégie spasmodique [compression 

de la moelle, myélite syphilitique, sclérose en plaques, syringomyélic}; 

3. Localiser i un meicbra : excitation localisée méningée ou corticale. 

4. Généralisée: intoxications; strychnine, atropine. 

toxi-intec tiens : rage, téûnos. 
infections : (lëvre typhoïde, pneumonie ; 
paralysie générale progressive. 



Réflexes tendineux abolis : 

1. Localisée aux membres inférieurs : a) Tabès. 

b) Pseudo-tabes alcooliques, diabétiques. 

c) Poliomyélites aiguës ou chroniques 

(paralysie infantile). 

d) Paraplégie A début brusque. 

2. Généralisée : maladies cachée lisantes et adyriamiqucs. 

11. RÉFLEXES CUTANËO-MU3CULAIRE3. — Les réflexes cutanés sont 
les réflexes déterminés par l'excitation de la peau. Les plus recher- 
chés sont : Le réflexe plantaire; le r. crémastérien ; les r. abdominal et 
épigastrique. 

1° Le réflexe plantaire est le plus important. On le détermine, la 
jambe étant étendue ou en demi-flexion, en frottant, grattant, cha- 




ItéOexe plantaire inversé; Réflexe plantaire normal (Babinski). 



touillant légèrement le bord externe de la plante du pied avec une pointe 
(épingle, plume, ongle). 

A^orma/emcH/, les orteils se fléchissent, c'est-à-dire se rabattent vers la 
plante du pied ou ne manifestent aucun mouvement, le réflexe fait défaut. 

A Vélal palhifloi/iqiie, le réflexe est pei-verf i, les orteils s'étendent, c'est- 
à-dire se redressent vers le dos du pied ; c'est le phénomène des orteils, 
le signe de Babinski. Parfois le mouvement de redressement, d'extension 



34t 



EXAMEN DU »YSTÈM£ NMRVBUX 



des orteils s'accompagne d'un mouvement d'abduction en. dedans et en 
dehors ; les orteils s'écartent ; c'est le réflexe en éoeniail dont la signi- 
fication est d'ailleurs identique au précédent. 

20 Le réflexe crémastérien s'obtient en frottant OArec Tongle ou 
une épingle la face interne des cuisses. 

Normalement, cette excitation détermine, par contraction réflejçe du 
crémaster, une élévation du testicule du côté correspondant. 

Paiho'ogiqaemenï, ce réflexe peut être aboli ou exajgéiré. 

3^ Lci réfiexee abdominal et épigasttii^e s'obtiennent en 
frottant avec une pointe, alternativement à droite et à gauche, la peau 
du ventre, au-dessous del'ombilic pour le réflexe, dit abdoxnindl, au-dessus 
pour le réflexe dit épigastrique. 

Normalement, la contraction réflexe du grand droit, des obliques et des 
transverses fait « rentrer le ventre » du côté excité. 

Pathologiquement, ce réflexe peut être aboli ou exagéré. 

Localisations médullaires des réfl^xe^ cutanéiB'. 



RÉFLEXES. 


POINT 

d'excitation. 


MUSCLES 
RÉAGISSANTS. 


SEGMENTS 
MÉDUU.AIRES. 


Plazitair«. 
Crémastérien. 
Abdominal. 
Épig^astrique. 


Plante du pied. 
Face interne de la cuisse. 
Région sous-ombilicale. 
Région sus ombilicale. 


Fléchisseurs ou 

6xlenscurS; 
Crémaster. 

Droits, obliques 
et transverses. 

Droits, obliques 
et transverses. 


Loc«llBitk>B nos 

l«r segment lom- 
baire. 

11 « segment dor- 
sal 

9« segiueat dor- 
sal. 



Valeur séméiologique. 

1. La perversion du réflexe plantaire (signe des orteils, signe de Babinski) per- 
met d'afllrme» l'existence d'une perturbation de nature organique du faiseeMi> pyra- 
midal. Il constitue de ce fait un élément essentiel du diagnostic de l'hémiplégie orga- 
nique, par opposition à l'hémiplégie hystérique. 

11 s'observe associé à la trépidation épileptoîde et à l'exagération des réflexes dans 
les paraplégies spasmodiques. On le rencontre dans l'épilepsie, ce qui permet parfois 
de différencier cette névrose de l'hystérie. 

Il s'observe cnfm dans toutes les adultérations du faisceau pyramidal : hémorragies 
méningées, méningites, tumeurs cérébrales, sclérose en plaques, etc. 

2. L'exagération des autres réflexes cutanés susmentionnés s'observe surtout 

dans tous les processus Irritatifs médullaires et cérébraux, quelle qu'en soit la 

nature. 

3. La diminution ou l'abolition s'observent : 

a) Dans les lésions dos organes récepteurs et des voies centripètes, par exemple 

dans les névrites. Les réflexes persistent au contraire chez les hystériques, 
mOme dans les zones analgésiques. 

b) Dans les lésions graves des centres réflexes susmentionnés. 

c) Dans les lésions des voies centrifuges. 

Il convient de rapprocher des réflexes précédents le réflexe conjonelivo- 
palpébralj d'une si grande importance pratique au cours des aneatiiéaies. 



RE<SirRRCH-E DBS- REFLETEES 343 

Réflexe- palpébral, réiïexe coméen, réflexe- conjonctival. — 

Technique, — Si l'on touche du doigt la conjonctive, les orbiculair«s 
des paupières se contractent, les paupières se ferment. 

L'anesthésie de la conjonctive et partant l'abolition du réflexe palpébral 



Stiulbilili. Anathétlti, 

Racine de la verge 




RéOexe bulbo- 



ParUe lupér»- 






exlerae de la culiie. 




i 

3. 


FaceBaUrieuiedaln 




1 


culsssetdelBjambe. 








1 


Face exUroe de la 






jambe et du pied. 




1 




i 




la cuisse, de la Jambe 
et du pied. 


1 


Keïses. ' ~ p 5 


s 


1 


ParUe lu- * §■= 


= 




pérolo- £;- ^ 


■c 




terne de la , ■ £ E 


sJ 


g 


culeie. i; ..= 


eâ. 




/~5.= 






Veflïle. ( ; 3 è 


t-5 




Hectum. ' S>.Ë 


ii 




Scrotum. 1 ' .5 


û4 




Pénlï. [.SB^ 






Usn 


31 






5^ 

II 





Fig. 386. ^ Localisations raéduUaircs. 



quand on touche du doigt la cornée sont un bon signe d'aneathésie générale. 
• Il est de règle de la chercher [au cours de l'anesthésie) ; quand elle manque, 
c'est que le malade ne dort pus ; l'existence de cette anesthésie ne prouve 
pasquelemaladesoit endormi parfaitement; c'est cependant un bon signe 
que le chioroformisaleur ne saurait négliger. Pendant une anesthésie bien 
menée la cornée doit toujours rester insensible. » (Tuffler et DesfoBses.) 



344 EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX 

III- RÉFLEXES CUTANÉO-VASO MOTEURS. — Si Ion trotte, av« 
une force modérée, de préférence avec un objet mousse (porte-plume, 
extrémité non taillée d'un crayon, partie dorsale de l'ongle, etc.), la 
peau du ventre, de, façon à décrire, par exemple, autour de l'ombilic, 
une manière de rectangle, on constate généralement la fonnationplusou 
moins rapide (quelques secondes] d'une bande rose quadrangulaire figu- 
rant exactement les zones de friction ; ces bandes roses se développent 
et disparaissent en l'espace de quelques secondes. 

On admet, et il est rationnel d'admettre, que cette formation desditeî 
zones colorées corresponde lavaso-dilatationréflexe des vaisseaux cutanrs 
de la zone excitée par le frôlement. 

Tel est le réflexe normal ciilanêo-uaso-moleur. 

Exagéré, ce réflexe se traduit par la formation d'une raie rouge maiii- 



/'A 






i — i y\ \y À — [ 



Y M Y 



Exagérée : f 
(IG quelques n 
miningilique). 




Fig. 387. - 



feste d'une persistance anormalement longue — plusieurs minutes i 
plus. La réaction est anormale par son intensité et par sa durée, 

Elle fut décrite peut-être pour la première fois par Trousseau dans la 
méningite [raie méningiliijiie de Trousseau). A la vérité elle est d'obser- 
vation banale au cours des affections nerveuses, des névropatliics en 
particulier, et favorisée par les to xi-infections. 

A un degré extrême la réaction cutanéo-vaso-niotrice réalise le phéno- 
mène décrit sous le nom de B dermograpliismc B. Le simple frôlement delà 
peau avec une pointe mousse fait apparaître immédiatement une raie 
blanche (vaso-cons trie tien primitive), bientôt remplacée par une raie rose 
de plus en plue foncée et plus ou moins saillante, persistant de une demi- 
heuie à plusieurs heures. Chez les grands dermograpliiques même, un 
simple contact, apposition de la main, fuit apparaître en relief l'empreinte 
dudit contact qui peut persister jusqu'à vingt-quatre heures et plus. 
Ces phénomènes constituaient les stigmates diaboliques dos possédés 



RECHERCHE DES RÉFLEXES 345 

d'autrefois ; ils constituent pour les contemporains des stigmates de grande 
névropaihie portant surtout sur la sphère sympathique. L'interprétation ^ 
moderne est, à y bien réfléchir, presque aussi obscure que Tancienne. 

Il nous faut enfin, pour finir, décrire une perversion fort importante 
du réflexe cutanéo-vaso-moteur, bien décrite, et pour la première fois, 
par Sergent, et qui doit être désignée sous le nom de raie blanche de 
Sergent. 

Il consiste en ceci que si l'on frotte légèrement et avec un objet mousse 
(porte-plume, face dorsale de Tongle, etc.) une région cutanée, de préfé- 
rence celle de la face ventrale de l'abdomen, on voit se former — contrai- 
rement à la réaction normale — au bout de quelques secondes (10 à 30), 
non pas une raie rouge, mais une raie blanche, non pas une bande plus 
colorée que les régions avoisinantes, mais une raie plus pâle qui persiste 
deux à trois minutes. Le phénomène n'est pas discutable et s'observe 
parfois avec une absolue netteté. 

Chez la plupart des sujets observés, le phénomène s'accompagne 
d'hypotension artérielle et d'asthénie. 

Pour Sergent, cette réaction serait quasi pathognomonique de l'insuffi- 
sance surrénale. 

IV. RÉFLEXES PUPILLAIRES. — Réflexes de riris. 

1° Réflexe a la lumière. — Au jour: abaisser et relever rapidement 
la paupière supérieure sans comprimer l'œil. 

Dans V ombre: l'œil restant dans l'ombre, dire au sujet de regarder assez 
loin par-dessus la tête de l'observateur sans rien fixer, de façon à relâcher 

a U lumière ( Rjpîlles dans l'ombre Pupilles éclairées 

REFLËXC 







^ un oli/ectiFéhicfné un où/ecfir rapproche 

Fig. 388. — Réflexes pupillaires. 

l'accommodation. Projeter alors sur l'œil, de préférence au moyen d'une 
petite lampe électrique de poche, et latéralement un rayon lumineux. 

Normalement on observe une contraction plus ou moins forte de l'iris, 
avec rétrécissement de la pupille. 

2^ Réflexe a l'accommodation. — Faire fixer au sujet l'index très 
éloigné, le rapprocher brusquement de l'œil. 

Normalement la pupille se contracte pour s'accommoder. 

Signe d'Argyll-Robertson. — On désigne sous ce nom Vabotition 
du réflexe pupillaire à la lumière avec conservation du réflexe pupillaire à 
V accommodation . 

Ce signe a une très- grande valeur séméiologique : Pratiquement, on 



^H a* exjims mr rrattmm ssararx ^^^^| 


^^ 


^^^^.^_. -^-«i^i^SSH 




^^^^^^H^IRI ^>«i-*i*^^H 




H^^^^^^^^^^^9k| mm^ambM'^H 




I^^^^^^^^^B^^^H a^dbw a»«i^ ^^^ 








^^^^^^■E " 1 ' *■' j'" 




^^^^^^^^^KH - 5 r^ ' *V b 




j^^^^^^^^B : ':i-i Ji'T 1 - Il 




^^^H ï i^Hrl rStz: 








^^^^^^^^^^^^^^H - '«tt. 2 faak ta»- 












^^^^^^B E^^L^ 


















^^^^H 1 




■^^^^^^^9 RÉFLEXES 




^^^^■1 - i 0,.CUL>TO,RES, 


^^^^^^Q S fl«,„eoca/o- 














j^U^^HJl Fir'^^H 










I^^N^^^B jL'^a'rjq^l.H 








^^■^^^■H .' un. H 










mg^^^^^M i I^L^ZkU^U 












W^^^^MSM pendant dn, t H 




^^^^^^^^^^^ --°- second». ^H 


t 

^ 


Mijih'i l'i iiMiiM'iiii !.■- [minutions pcndnnt celle compression. (Ll naia^^^f 



RECHEBCaF. DES RÈPLEXES 



gauche exerce i» compres- 
sion oculaire, la main droid' 
pei-çoit le fiouls, li montre à 
secondes est posée devant k-s 
yeux d« l'observateur sur lo 
lit, une table, etc.). 

BésuUal normal. — 1 ,e plus 
habituellement on observe 
chez le sujet normal, pen- 
dant cette compression, un 
ralentissement dn 5 à r> pul- 
sations par minute. 

I.a- sifinificaiion clinique 
exacte des anomalies du ri}- 
Rexe oculo-cardiaque (aboli- 
tion, au(;nientatiun, perver- 
sion) n'est pas encrire parfai- 
tement établie. 

Ce réllexc tlilTcre de ceux 
«jue nous avons décrits jns- 
([u'ici en ce que lus voies 
centripètes (oculo-mésencé- 
phaliques}tK>nt très distinctes 
et distantes des voies centri- 
fuges (mésencéphalocardia- 
ques) et que, partant, la ma- 
nifestation réflexe brady ou 
taeiiycordique est très éloi- 
gnée de l'excilation oculaire. 

II est évidemment appelé 
à nous fournir des rensei- 
gnements sur l'état des nerfs 
encéphaliques et bulbaires et 
des centres mcsencépliali- 
ques qui stt trouvent le long 
du trajet de l'arc réflexe. 
Mais sa signification eliniquo 
précise est encore ii l't'lude. 
C'est un réflexe « trîjunieau- 
vaguo-sympathi(|ueiict c'est 
précisément le fait de l'exci- 
tation prédominante possible 
soit du système vague (uar- 
dio-modérattur), soit du .-^ys- 
tème sympathique (cardio- 
accélérateur) qui fait l'in- 




p 


348] /i.V.lA/EA' 


DU SYSTÈME 


iV£:/?K£:t;.v ^H 




M^^^^^^m 


= § = ■= â -5 1 


U'-vi-t mais aussi la ditfi^^| 




^^^^^^^^■1 


? g-Âf^ 1 > 


rulttf d'interprétation di^^f 




I^^R^^^^HI 


- -' i ^-5 ^ i 


dit réflexe qui semble ju^^H 




I^Bb^^^^Bs 


i-£ i =-^^" 


qu'ici un moyen cummo^^^^ 




f^^^Ê^^^^Mm 


2-^=l^ll 


de dissocier ces états eq^H 




^^^l^^^^ll 


' 2 ^ = ^ ,S - 


coresi obscurs, mais qu'c^^^J 




^^^K^^^^HB 


^1 ^- i. 2 £ c 


[^ressent si important^^^f 




I^^Ol^^^^Hn 




d'hyperexcitabilité dusji^^H 




I^HH^^^^Hk 


tènie vague ( va goto nie) ^^^| 




^^^B^^^^Ih ^ 




d'hyperexcitabilité dus^^^H 

tème sympathique (^yn^^H 




I^I^^^^^hI 


fvillli 


pathicotonie). ^H 




I^KjQ^^^^HI 




Les réflexBB cutanéo^^Ê 




I^^H^^^^hI ~ 


- ~ 1 i = 1 = 


vaso-moteurs avec led^H 




I^H[^^^^^HH 


- - -"'^ = S '= 


perversion (dermogr^H 




^^^h^^^^hI 




phismc, raie inèningitiqi^^H 




l^^l^^^^^il 


-^ - ~ ^ i^ 1 


de Trousseau, raie blanc^^H 




I^Hh^^^HH 


-- ; 1 ï ^ = ; 


de Sergent) sont bien ^ii^^| 




I^^Q^^^^KI 




deniment des épreuves ct^^H 




HHi 1 




calaloires des plus intérej^H 
Les épreuves circuli^^Ê 




^■K^^^^hI 


£|||s£s 


toires provoquées, b^^M 




Hi^H - 




aées surtout sur l'oliservII^^H 
tion de la fréquence <i^^| 






K-im-i 


pouls et des tensions a ri^^| 






llî-îi'f° 


riolies que l'on trouvera dl^^l 




^^Hb^^^^^hH 




crites dans le chapitre COI^^H 






■Hg|3l 


sacré à l'étude des teeh^^H 
ques de l'appareil cîrcu^^H 
tolre, sont, par ailleurs, d^^^| 




^^H^^^^^BS 


g-iiï|i 


réflexes à la vérité asa^^J 




I^Bi^^HI - 


iitiJÎ} 


complexes, mais dont, Il^^l 
tude a déjà été assez pool^l 






sue pour qu'il soit souvefl^^ 




^^^H^^^^ll 




possible de démêler ce qui, 








dans leurs perturbations, 
appartient à l'élément ner- 
veux d'une part et aux élé- 




I^^r^^^^hI 


lf8S|Ss| 


ments circulatoires cen- 




^^Ha^^BH 


?=î=î!sS 


traux (cœur) et périphéri- 




^^^ffil^B^^i 


-^^l'?4 


ques (artères, veines, capil- 




^^Bh^^H^Bm 


; -; : _z Z g î :^ 


laires) di; l'autre. On peut 




^^^^^^^Bll 


^ ^ i i ' ^-" g 


attendre de leur étude une ^m 




^^^yjHHl 


^ s = g s -^ s s 


fructueuse moisson cU^AI 


I 






^H 



EXPLORATION DES TROUBLES DE LA PAROLE 349 

4« EXPLORATION DES TROUBLES DE LA PAROLE 

Il peut exister des troubles grossiers et apparents du langage dont la 
constatation est sans aucune difficulté pour un observateur averti et ne 
nécessite aucune technique particulière. 

1. Troubles vocaux. 

10 Chuchotement, nasonnement, résultant d'une lésion ou d'une 
malformation de l'appareil phonétique extérieur (langue, lèvres, dents, 
voile du palais, larynx; exemple : bec-de- lièvre, laryngite, etc.) ; 

2° Zézaiement, grasseyement, bégaiement, résultant d'une défectuosité 
phonétique congénitale ou acquise ; 

3*^ Scansion, échappement de la sclérose en plaquer ; 

40 Traînaillement, empâtement des lésions bulbo-protubérantielles, 
paralysie de la langue ; 

50 Bredouillement, achoppements, faux pas phonétiques de la paralysie 
générale. 

2. Troubles paraphasiques . — Troubles de l'utilisation des mots : 
oubli de certains mots, répétition incessante de certains mots ou syllabes, 
emploi d'un mot pour un autre, de constatation élémentaire, d'inter- 
prétation parfois difficile ; leur fréquence est grande au cours des arté- 
rites cérébrales, du ramollissement, de l'artériosclérose, mais on peut les 
constater au cours de maintes intoxications et dans les états délirants et 
démentiels. 

3. Les troubles à proprement parler aphasiques demandent 
à être recherchés systématiquement par la technique suivante : 

a) Parler au sujet; il ne comprend pas: surdité verbale (surdité psychique 
s'il ne comprend plus la signification des hruiis, par exemple du chant 
d'un oiseau); 

h) Lui donner à lire mentalement un texte écrit o j imprimé ; il ne 
cjmprend pas : cécilé verbale {cécilé psychique s'il a p.rdu la notion de 3 
images et des objets) ; 

c) Le faire parler ; il prononce des sons sans signification : aphasie 
molrice arliculaire\ 

d) Le faire écrire ; il trace des signes sans signification : atjraphie ; 

e) Lui faire répéter les mots qu'on articule ; il ne peut pas : surdité ver- 
bale ou aphasie motrice ou rupture des communications entre ces deux 
centres ; 

/) Lui faire lire à haute vo.x un texte écrit ou im^)r:m>; il ne peut pas: 
cécité verbale ou aphasie motrice 01 rupture des communications entre 
ces deux c?ntres; 

g) Le faire écrire sous la dictée ; il ne peut pas : surdité verbale ou 
agraphie ou rupture des communications entre ces deux centres ; 

h) Lui faire copier un texte écrit ou imprimé ; il ne peut pas : cécité 
verbale ou agraphie ou rupture des communications entre ces deux centres. 

La question des « aphasies » a fait l'objet de très nombreux travaux et 



350 



EXAMEN B'V S-YSTÊME fiBRVBUX 



discussions qui ont remis en question bien des points a natomo- patholo- 
giques et physio-patbolo^ques classiques et réputés acquis (Marie, Xeje- 
rine, Grasset, etc.). La technique analytique précédente n'en conser\'e pas 
moins toute sa valeur pratique, quelque interprétation phystopatholc- 
gique que l'avenir c'oive donner à ses r^^dtats. 

50 SIGNE DE KERNIG 

Technique. 

a) Il consiste en ceci : le patient étant <lans le décubitus dorsal, 
on peut étendre le? jambes et les maintenir étendues sans éprouver de 




fésistanrc et sans éveiller de douleur. Maia si l'on fait asseoir le malade 
(ce qui est parfois pénible du tait de la raideur douloureuse des muscles 
de ta nuque el du dos), les jambes fléchissent sur les cuisses, les cuisses sur 
le tronc, en même temps que la lëte a de la tendance à se renverser en 
arrière et que Icsujet accuse une douleur plus ou moins violente, sartotft 
rarhidienne. Une pression, même forte, exercée sur les genoux, ne peut 



\PONCTIOPf LOMBAIRE 351 

parvenir à obtenir l'extension et aggrave la douleur ressentie. Si on rétablit 
le décubitus dorsal, la contracture de flexion cesse et les jambes s'étendent. 

6) S'il était trop pénible de faire asseoir le malade, on procéderait à la 
manœuvre inverse. Le sujet restant étendu dans le décubitus horizontal, 
on chercherait à redresser à angle droit sur le tronc les membres inférieurs 
maintenus étendus. CiCtte manœuvre serait impossible, déterminant 
infailliblement : 1^ une douleur rachidienne intolérable ; 2^ une flexion 
invincible des jambes sur les cuisses. 

Valeur séfBéiolosfique. — Le signe die Kernig a été donné comme un 
signe pathognomonique des méningites aiguës et plus particulièrement 
des méningites cérébro-spinales. 

Il se rencontre en effet, plus ou moins accentué, de façon h peu près 
constante dans les méningites aiguës et au plus haut degré dans les ménin- 
gites cérébro-spinales. 

Mais il peut se rencontrer, de façon transitoire, dans maintes autres 
affections : pneumonie, pleurésie purulente, grippe, syphilis aiguë, 
oreillons, septicémie éberthienne, urémie. 

Il témoigne vraisemblablement dans ces cas d'une hyperémie méningée 
transitoire, et rentre dans la symptomatologie bien connue du « ménin- 
gisme ». 

6^ PONCTION LOMBAIRE 

« La technique opératoire de la ponction lombaire est aussi simple que 
la technique de la ponction d'ascitc ou de la thoracentèse. Aucun médecin 
ne doit hésiter à la pratiquer quand elle est indiquée. 

« La ponction lombaire permet de recueillir le liquide céphalo-rachidien 
dont les aftérations ou les modifications établissent ou précisent le dia- 
gnostic. Elle permet encore d'injecter dans les espaces sous-arachnoïdiens, 
d'introduire dans le sac méningé céphalo-rachidien divers agents théra- 
peutiques ou anesthésiques. Les indications de la ponction lombaire 
répondent donc à trois besoins principaux d'anesihésie, de diagnoslicy de 
irailemenl. » (Tuf fier et Desfosses.) 

Refm'es aitatomk|iies. — t ne ligne transversale réunissant ie sommet 
des deux crêtes iliaques coupe la colonne vertébrale au niveau de l'apo- 
physe épineuse de la quatrième vertèbre lombaire. Ce rapport permet un 
repérage facile et quasi infaillible de la région. Cette apophyse épineuse^ 
étant correctement repérée, est suivie par l'index de haut en lias jusqu'à 
son extrémité inférieure; immédiatement au-dessous et de chaque côté 
se trouve le quatrième espace intervertébral lombaire, lieu d'élection de 
la ponction. 

L'aiguille pénétrant à ce niveau soit horizontalement immédiatement 
au-dessous de ladite apophyse, soit, et de préférence, légèrement en dehors 
(un demi à 1 centimètre), rencontrera successivement de dehors en dedans 
la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose lombaire, les muscles 



352 



EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX 



de la masse sacro-lomhaire, les ligaments jaunes intervertébraux, le^ 
mi^ninges, la dure-mère, l'arachnoïde. 

Cette épaisseur est très variable suivant l'âge du sujet et suivant qu'à 
psI. musclé ou non, gras ou maigre. En .■^orte qu'une aiguille de 4 à 5 cent* 
mètres peut être suffisante chez les enfants ; chez un adulte gras ou musclfl 
il faut partnis introduire jusqu'à la « garde n une aiguille de 8 centimètre 
avant d'atteindre le cul-de-sac méningé. 

Instrumentation. — A la rigueur, une qiielcoiu|ue aiguille à injection, 
pourvu ipi'elli.' soil longue, solide et malléable, peut être employée. 




Fig. 333. 



Desfosses). 



Sur le schéma de gauche, on voit les rppèree osseux : une ligne horizon Laie, paesanl parv 
les crêles iliaques, coupe la colonne verlétirale au niveau de l'apophyse épineuse de la 
4* vertèbre lonibah^. ~ Le schéma de droite monlre que le cône médullaire [crminafl 
s'arrête au niveau de la 2' vertèbre lombaire ; on voit l'étendue du cut-dc-sati 
arachnoldien : c'est entre ces points que doit ^e faire la ponction ; le Irait noir iodiquBfl 
son lieu d'élection. 



]| vaut mieux, si la chose est possible, se servir d'une aiguille spéciale 
dont le type est l'aiguille de Tufder, aiguille en platine iridié àm 
8 centimètres de long, 1 millimètre de diamètre extérieur, 6/10 (Jgi{ 
millimètrede diamètre intéiieur, à biseau court et cependant très piquantJ 

Attitude du sujet. — L'attitude de choix est, si l'étal du sujet 1« 
permet, la posilion assise, les cuisses légèrement écartées, les bras reposanu 
surles cuisses, le sujet incliné en avant, faisant gros dos, de façon à obteni 
l'écartcment maximum des lames vertébrales. 

Sicette attitudeest difficile ou impossible à prendre, comme c'est parfo 
te cas chez les sujets atteints de méningite cérébro-spinale, ou dans i 
état grave, on adoptera le décuhitus latéral, les cuisses étant fortement^ 
fléchies sur le bassin et les jambes sur les» cuisses. 




PONCTION LOMBAIRE 



353 



Manuel opératoire. — La région étant stérilisée à la teinture d'iode, et 
l'aiguille par ébullition, Tespace intervertébral est reconnu une dernière 
fois et Taiguille enfoncée franchement le long du bord radial de Tindex 
repérant Tapophyse épineuse; elle est dirigée progressivement sans à-coups, 
horizontalement et légèrement en dedans. A une profondeur variable 
suivant la musculature du sujet, une 
résistance un peu plus grande est 
ressentie : elle est fournie par les li- 
gaments jaunes ; une pression un peu 
plus forte vainc cette résistance et 
Taiguille pénètre presque immédia- 
tement dans le canal rachidien, ainsi 
qu'en témoigne l'apparition presque 
immédiate de liquide à l'extrémité 
libre de l'aiguille. 

Quand la ponction est terminée, 
on retire l'aiguille d'un mouvement 
brusque et on obture le point de pi- 
qûre avec un peu de collodion. 

Incidents possibles. — Sauf chez 
les sujets pusillanimes, l'anesthésie 
locale est superflue ; chez les pusil- 
lanimes, on projettera du chlorure 
d'éthvle. 

Au moment môme de la piqûre, 
certains sujets « nerveux » ont un 
mouvement quasi invincible de re- 
dressement qui tordrait l'aiguille si 
elle était profondément enfoncée. On j,j^ 394 _ ^ ^^ ^oir, indique le cône 
se gardera contre cet incident : 1^ en médullaire; N.Q.C représentent les nerfs 

employant, comme il a été dit, une ^^ ^» <i"^"^ ^® ^^'^^^^ î ^'^ représen- 

•11 ij . 11 ' I 1 A tent les méninges, 

aifijuille solide et malléable ; 2° en 

piquant en trois temps : a) peau et ,„,'-Jf- ^^^^^^^^ p"on' 
tissu cellulaire (c'est à ce moment Uonner sans crainte de léser la moelle, 
que le redressement se produit) ; 

b) aponévrose et muscles jusqu'au ligament jaune dont la résistance 
accrue permettra d'apprécier la présence; c) ligament jaune et au delà. 

Très exceptionnellement, il faut compter avec des anomalies ana- 
tomiques (cxostosos lamellaires, ossification des ligaments jaunes), rendant 
difficile, voire impossible, la ponction. On choisirait, en ce cas, l'espace 
sus-jacent. 

La plupart des ponctions blanches sont subordonnées à l'obstruction 
del'aiguille par un caillot, un llocon fibrineux, un débris de tissu. L'intro- 
duction dans la lumière de l'aiguille d'un fil-mandrin, un léger déplacement 
de l'aiguille viennent à l'ordinaire à bout de cet incident. 

Si la ponction ramène du sang pur, c'est que très vraisemblablement 
Diagnoslic. 23 




354 RXAMEN DU SYSTÈME NEBVEUX 

l'aiguille a pénétré dans une veinule intra-dure-mérieiuip; on enfoniv 




l'uiguiDe un peu plus; si le liquide reste^rrancliemenl, sanguin, on retirera . 





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Fig, 396. — L'index gauche du chirurgien repère l'epopliyse épineusi' de la 4" vertèbi* l 
lombaire ; la main droite, Icnsnl l'aiguille cumme une ptume 6 âcrire, s'npprêle fi 
ponctionner au lieu d'Ëlecllon. — Sur la table, h ctilé du malade, est plac£ un verre 
contenant ducolludlon et un tampon montt sur une pinc« (d'après Tuffieret Desfosses). 

l'aiguille. Il faul. d'ailleurs savoir que dana les héniorragiee intravenlri- 
culaires le liquide céphalo-rachidien peut être très (ortemenL leiitté. 



PONCTION LOMBAIRE 355 

Accidents. — Au diibul. de la prati(]ue des ponctions, de,* morts onl él6 
signalées, mais exclusivement, dans des cas de tumeur rércbralc ou aprèH 
évacuation de quantités excessives de liquide. On a signalé aussi, exception- 
nellement et de façon temporaire : céphalées, vertiges, rar.hialgies, 
vomissements, convulsions, crampes, engourdissements, fuurmillpmcnts. 

Précautions. — Nous rappellerons les précautions recommandées par 
Sicard, .Minet et Lavoix : 

l" Refuser la rachicent.ése chez les sujets soupçonnés de nénplasie ou 




chez lesquels les troubles (céphalée, nausées, vertiges) «'«xngërent par le 
décubituB horizontal : 

2" Ponctionner de préférence dans le dcbubitns latéral ; 

30 Après la ponction, laisser les sujets au lit, tête dans le décubiluj 
dorsal, tète non relevée ; 

i^Sauf indications spéciales, ne pas retirer plus de î» à 10 centimètres 
cubes de liquide. 

EXAMEN DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN {voir Cyhlogie, pa?e 23"). 
Le liquide scia recueilli dans un tube stérilisé et pourra faire l'objet 
de multiples recherches : 

Cylologiquee: recherche du ftang, des leuci>cytes, «ic. ; 
Chimiques : dosage de l'urée, des chlorures, du sang, de l'albumine, etc. ; 
Bactériologiques: méningocoques, bacilles de Koch, etc.; 
Sérologiqiies : réaction de Wassermann. etc. 



TECHNIQUES D'EXAMEN 
DE L'APPAREIL TÉGUMENTAIRE ET ANNEXES 



Nous rappellerons seulenieiil d'après Gasloa (le Laboratoire du pra- 
ticien) : 

1*> La technique de l'examen des poils et des cheveux; 

2° La technique de l'examen des squames el des produils épidermiquea. 



TECHNIQUE DE L'EXAMEN DES POILS ET DES CHEVEUX 



MALFORMATIONS. DY8TR0PHIES. TROUBLES DE NUTRITION . — 

l^Prélever à la pince à épiler le ou les cheveux d'apparence malade. 



\ 



S 



i. — Clifvi^ii alleiiit du Iricliopli- 
\■^l il la loupe (prépar.iUoD de Sa- 
iiid, ptiatographic dn Nuire). 



Fig. 300. — r.lievciix nioiiilifonncs. Moiii- 
litlirix (préparation de Sabouraud, 

pliotograpliie do Noire). 



I.f!? saisir prés delà surface du cuir chevelu et tirer d'un coup sec. Les 
cheveux viennent ainsi avec le bulhe ; 



TECHNIQUE DE L'EXAMEN DES POILS ET DES CHEVEUX 357 

2° Porter Ii? cheveu ou le poil dans une goiiKc do glyci'rine : 




k Fiff. 400. — Clievfu Iriclinphyltquc de la tei|,'iic londaiili: b ^ru^cs Sjiores df l'enfanl. 
Grossisse m en l de '2i>Q diamètrea (prèparaLioti île Sabouraud]. 




teigne londanto â petites spores. — Grossissement de 30G d 
[iiètres (prëparallon de SabourBud). 



-1» ]■: 



EXAMEN DU SYSTÈME NEBVEUX 

ofluvrii' d'unp laniplie ; 

:iiiiiiiu.T ;i un grossis sein tut de 200-600 diamètres en faisant varid 



1 lumière. Grflce à riitle technique on vei-n 
JùtHils de la tigfi et de la rarine : 

1" Exti^rieurenipnt. la gaine ou épideriiiicule 
formée de cellules [épidermiques lamelleust 
^nns noyaux, ni pigments iniliriquês en tuiles <j 



I 

^^^^^^^^^1 ; eau distillée, GO gr.) 

^^^^^^^^^^^H| '2° V porter le le poil ou la ?qi 

Fie. t<i'i. ciiL'vuuv 30 Recouvrir d'une lamelle; 

ioChaulTer doucement, lentement, par à-cou] 
jusqu'à apparition de petites bulles ; 

5** Examiner avec un grossissement moyei 
de 300 à 400 diamélres en diaphragmant le ph 
possible. (Ne pas employer l'objectif ii immersion qui serait dessoi 
par la potasse.) 

Les cheveux ft les squames se montrent farcis de spores et de filaniei 
spomrs caracléristiqui'^. 



2" En dedans de la gaine, la partie cortitu 
iiii écorce, formée de cellules fusiformes nucl^^ 
fl ])i^ientées ; 

i!" Au centre, la moelle à cellules arrondit! 
Miiclêécs et pigmentées, souvent remplies d| 
bulles d'air. 

L'analyse clinique, en montrantia modification 
lie i'épartition, la disparition du pigment ou M 
iiiioinalies de structure et de rapport des dilTa 
rentes partieh du poil, peimctd ^ faire le diagnoi 
tii' de la lésion ou de la maladif (voir GastO' 
Mahtli^f :l„ cuir rhev<'l>,, .I.-B. Bailli.-re, IflOSj;^ 

RECHERCHE DES PARASITES. DIAQNOSTIQ 



DES TEIGNES. 






aLtcintâ de leignii' b pe- 
tites «pore» (examinés b 
lu tmipt (|ir*|>iir 
SuliouraiiU). 



TECHNIQUE D'EXAMEN DES SQUAMES EPIDERMIQUES 



PROCÉDÉ RAPIDE SANS COLORATION. 



. pu 



La technique précédent 
a recherche <les parasites p«UG| 



fort bien convenir. 

Toulefois il est recommanda ble de dissocier, au préalable, mécai 
quemcnt, lesdites squame<! etl de les d%raisser par immersion d'une c 
plusieurs heures dans un verre de monire rempli du mélange : 

éS:::;::;;:::;;:::;::;:::::;:;::;;;:::: ! " '^'"•" *""• 



TECHNIQUE D' SX AMEN DES SQUAMES ÉPIDEBM IQVES 359 

Ce procùdé permet cli; ineLtru rapideinent et simplement en évidence 
les parasites mycéliens de la peau et des ongles (triehophytoae, herpès 
cireiné, ecz(!nia margint^ achorions, onychomycosr' LricliophyMf|iie, favus 

de la peau et des ongles, .'js[icrgillii-;. 



EXAMEN DES SQUAMES ET PRODUITS EPIDERMIQUES AVEC COLO- 
RATION (pyrasite niycéliuiis et (iii<]nl,j.-,w). — Mihii..hi; i.i" }\vw?.\ u.' 
ET DE PiRKET (d'après 
Gastou, loc. cil.}. — 
1" Dissocier les squames 
avec des aiguilles et les 
dégraisxer comme il esl 
dit plus haut ; 

2" Mettre sur une lauiu 
2 gouttes d'acidfi acéti- 
que glacial à 50 p. UXi. ■\, 
Y placer quelques frap- '■ j ' 
menls de squames ; rvu- ' 'i,' > 
porer lentement p;ii '. ' • 
chauSage doux et lent : i^ , ik^ 
la squame est fixée >1 'j ' .-j 
collée ; -, 1 

a^Colorercinq minuti'> " "; 

au bleu de méthylène n, '.-' ■ 

chaufTant au préalable; 

4" Laver soigneusf- ~ 

ment à l'eau et enle- [■il-. I'm. i Ji.t.i, 

ver l'excès d'eau au du- '''' '^■'" 'iii'i'ii^i'''"^ 'i' 

I vard; 

5* Laver â l'alcool absolu et laisser l'alcool j 
nKRutes ; évaporer l'alcool ; 

8* Laver largement au xylol ; cvaporer ; 

7" Déposer une goutte de baume du Pérou ; 

8* Becouvrir d'une lamelle. 

La préparation est prête pour î'examen. 

Le» cellules sont colorées en bleu pâle avec noyau foncé. 

Les parasite» myci'liens et les microbes sont colorés en bleu foncé. 

Ce procédé met en évidence : 

1" Les parasites mycéliens (champignons et morsissure.») : 

a] Communs k la peau et au cuir chevelu : 
Teignes ; 

Aehorion Scha-nleinii : favus; Trickopkylon : trichophyties ; Lcoupm : 
[«ébon-hécs ; Microsporon Audouini : teigne tondante à petites spores. 

b) Spéciaux â la prau : 

Microsporon furfur : pityriasis ver=icolor; Microsporon mimiUssimitm : 
tirythrasnia ; Epîdermopkyion : eczéma marginé. 




trois ii cinq 



(60 EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX 

2° Les parasites microbiens : 

a) Communs à la peau et au cuir chevelu : 

Morocoques : eczéma séborrhéique; Staphylocoques: pyodermites, eczé- 




Fig. 405. — Eri/lhrasma. Cellules épitti^ 
lialea et flIamenlB de Mierotporum 

\ minuliuimum. Grossissement 1 000 
(d'après Deguy el Guillauinln). 



Fig. 404. — Pityriatii vtrticolor. - 
Cellules épUbèliales.fllamenUniycélIcn 

et spores de Microiportim fur/ui 
Grossissement 1 000 (d'après Deguy e 
Ou il] eu min). 



matisation, impétiginisation ; Slrephcoques : impétigo bulleux ; Bacilles et 
bâtonnets: infections cutanées. 




Fig. 40e. — Séb-irrhée associée au pili/ria- 
sis. Cellules èpitlièliales. Itacilles tiou- 
leilles et microbaciiies de la isèborrlifo 
grasse. Grossissement 1 DOO (d'après 
Deguy cl Guillaiiiniii). 



Fig. 407. — Pityriasis aimpltx tt caccas 
polymorphe. — Grossissement 1 OWJ 
(d'après Deguy el Guillaumin). 



b) Spéciaux an cuir chevehi : 

Microbacille : pelade et séborrhées ; Bac. bouteille : pellicules etséborrhéc 



TECHNIQUES MÉDICALES 



GÉNÉRALES 



I. — PARASITOLOGIE 



Nous ne consacrerons pas un chapitre spécial à la parasitologie. Seule 
la bactériologie, sa partie de beaucoup la plus importante en clinique, 
fera Tobjet d'un exposé succinct mais systématique. 

Les autres éléments de la parasitologie se trouveront exposés de façon 
fragmentaire dans les divers chapitres de cet ouvrage, par exemple les 
parasites intestinaux (amibes, cestodes et nématcdes, œufs) à l'occasion 
de l'examen des fèces, les insectes à l'occasion des prurits, etc. Ce plan 
nous a paru plus conforme à la pratique clinique. Nous renvoyons pour 
tous détails au Précis de parasitologie de Brumpt (Masson, édit.). 

Toutefois il est nécessaire de grouper en une vue d'ensemble les éléments 
diagnostiques des maladies vermineuses. 

On peut les diviser en : 

Vers adulles parasii?s de-lliomme; 

Vers larvaires parasites de Vhomme, 

\. VERS ADULTES PARASITES DE L'HOMME. — Ils sont représentés 

surtout : 

1° Par des cestodes (tœnias solium et saginata), bothriocéphales ; 
2° Par des nématodes divers : ascaris, oxyures, strongylus, etc. 

■ 

Ces affections vermineuses n'ont pas de symptomatologie propre ; 
elles donnent surtout naissance à : 

1° Des troubles gastro-intestinaux^ de la modalité des dyspepsies ; 

2° Des troubles hépatiques de la modalité des coliques hépatiques, de 
l'ictère intermittent, dos cirrhoses au début ; 

3° Des troubles nerveux : 

Crises convulsives épileptiformes, hystériformes, choréiformes ; 

Méningismc vermineux ; 

Troubles bulbaires : arythmies, palpitations, dyspnée, aphonie ; 



i62 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

Troubles divers des organes des sens. 

40 Des troubles généraux au type de l'anémie et de la dénutrition. 
En présence d'accidents de ce genre, on doit donc toujours penser aux 
iiflerlions vertnineuses, surtout chez les enfants. 
Le diagnostic de l' helminthiase intestinale se fera 

par : 

1° L'examen macroscopique et microscopique des fèces 
(voir Examen des fèces) ; recherche des œuf» et des para- 



2" L'examen du sang : 

a) Examen quantitatif : anùnie ; 

II] Examen qualitatif : éosinophilie très nette (normale- 
ment, au plus, 3 à 4 p. 100 d'cosinophiles) ; chez les por- 
teurs de cestodes on a obs^ei-vé jusqu'à 11 p. 100 (Achard 
et Lœper), et même 34 p. 100 (Leichtenstein). 



II. VERS LARVAIRES PARASITES DE L'HOMME. — iiQua- 
tre espèces de Isenias {T. soliam, T. echinococcus, T. mulU- 
locularis. T. cœnurus) ; deux espèces de Bothriocéphalidès 
[Sparganum Mansoni, S. proUfer) peuvent vivre à l'état 
larvaire dans l'organisme de l'homme. 

" On donne le nom de cyslicercose ou ladrerie à la mala- 
die occasionnte pur le développement accidentel des lar\'es de Tœnia 
solium (Cyslicercas cellulosie], celui d' é:hinococcose ou de maladie hgda- 
lique a (.elle occasionnée par l'évolution des Tœnias e:kino(.oceus dans 
I organisme humain ; enfin celui de cœnurose à 
la très rare infection de l'homme causée par la 
larve du T. ccrnurus. n (Brumpt.) 

-Nous ne nous occuperons ici, pour en ré- 
umer les éléments diagnostiques, que do 
1 échinocoeeose ou maladie hijdalique, de beau- 
coup la plus fréquente. 

Échinocoeeose. Maladie hydatlque. — Seule 
I éctiinococcose uniloculaire nous retiendra ici. 
C'est en elTet la seule observée dans nos ré- 



Fig. 408. 

Tania echino 

coccui. Grosf 

15 fois. 




h ig 409 - I orlioii 

1111tq111.11 c m les (m nie de 

thicn avec de nombreux P'ons. 

lœin (Liiinooocciquesiii- L'infection de l'homme ou des mammifères 

m,ni'(Bnin';p'f """"'"'''" " 1'""'" '^■'"^« l'ingestion des œu/s. Les em- 
luynnH hexîicanthes, mis en liberté par la 
digislion, Iraveriient la paroi de l'estomac ou de l'inteslin, pénètrent 
dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques d'où ils se rendent dans 
les organes. Ils s'y gi-effent, provoquant dans les tissus où ils se fixent 
une réinliiin iiillaminalfiire mal limitée que l'on désigne sous le nom 
de membrane adventice. En réalité cette membrane n'existe pas à pro- 
prement j>arler, car il est impossible de lu détacher des tissus qui l'ont 
formée. C'est à l'ensemble formé par cette réaction et le parasite que 



PARASITOLOGIE 



363 



l'on donne le nom <lc kysie hydatique. Son (évolution est Irès lente, il 
faut des mois ou des aimées à l'embryon pour constituer l'énorme larve 
pourvue de m'ilii'rs de têtes qui forme le kyste hydatique. 

L'écliinococose est transmise A l'homme et aux animaux domestiques 




l'ig. 410. — Cycle Évolutif de la maladie hydatique. 



par le cliicn qui hélicrge le tfenia adulte et dissémine les œufs avec ses 
excréments. 

Ces œufs tombent sur des substances alimentaires : tierbages, lé- 
gumet^, fruits, eaux de boisson, et sont ingérés avec elles. R. Blanchard a 
bien mis en roliet le cycle évolutif constitué par deux migrations : une 
d'aller du chien au ruminant ou à l'homme ; l'autre de retour du ruminant 
au chien (|ui dévore les viscères infestés. 



364 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

Les kystes hydatiquea se rencontrent le plus habituellement et pad 
orrire de [réqiienee au xiiveau du foie, du péritoine, des poumons, dlf 
l'appareil génital de la (emme, des reins, de la rate, du rervcau, et tout i 




rig. 411. — Trois liyilalideB grosseur naturelle [il'B]irèa Deguy el Guillauinin]. 

faitexceptionnellementdu coeur, des vaisseaux, des muscles, de la Tnoell»9 
épinière. 

fl) D'une [a<;on générale ils peuvent donner naissance à quatre grandes m 
calégories de symptômes cliniques : 




Plg. 412. — liivi-r» c)i:tjimU ub^e^vé3 duiis un kysle li>ila(i'|\ie du Fuiu ; létes tli: t«enia& J 
invagin^s cl ilèvagiinës, crochets, crialeux du cholestfruie. — Grossisseroenl 3'" 
(d'après Deguy el GuUlaumin). 



1" Existence d'une tumeur fluctuante présentant ou non le frémissement | 
hydatique ; 

2" Manifestations fonctionnelles (hépatiques, puimonaires, etc.), en rap-jV 
port avec l'organe envahi ; 

3° Phénomènes de compression, subordonnés aux connexions anato--| 
miques de la tumeur hydatique ; 

4° Parfois des poussées récidivantes d'urticaire. 

Parfois ces éléments purement cliniques sont par eux-mêmes suffisante 
pour permettre un diagnostic ferme. Parfois ils manquent totalement â 



PARASITOLOGIE 365 

le kyste resté entièrement latent, ignoré du malade, méconnu du méde- 
cin, est une trouvaille d'autopsie. 

b] Ajoutons dfiux autres éléments diagnostiques : 

]o L'éosinopkilie conslanle; 

2" l'imperméabilité des kystes hydaiiques aux rayons X, d'où la for- 
mation sur l'écran radioscopique d'une ombre parfois caractéristique. 

La ponction exploratrice, jadis assez souvent pratiquée, doit être fran- 
chement déconseillée, une ponction, même aseptique, étant très souvent 

Cuticule sLri 

M™b,.rà'S'w,i.. ,«*^^^^^^\ 1 ..n ,.v.t..,„u™i.. 




illon v.>aiculalre 



infectante du [ait de la bile chargée de colibacilles presque nécessairement 
inocuke. 

Terminons enfin par l'exposé succinct de deux méthodes récentes de 
diagnostic, de séro-diagnnstic. 

]'> Préci[>ilo-diayrw»lic. — Fleig et Lisbonne ont montré que le mélange 
àpartieségalesdcliiiuidehydatique et de sérum de sujets atteints d'échi- 
nococcose donnait un précipité à 37°. Mais le résultat n'est, positif que 
flans un tiers îles cas d'échinococcose et, objection plus grave, le précipité 
peut parfois se produire avec le sérum de sujets sains. 

En sorte qu'on doit donner la préférence à la méthode suivante, plus 
sûre : 

S" Déi'iation du aimplément (Wcinbcrg et Paron). — Elle est basée sur 
le princi|H' de hi déviation du complément (réaction de Bordct^-Gengou), 
qu'on trouvera lo.iguemcnt expo.sée à propos de la réaction dite deWas- 



366 TECHNIQUES MÉDICALES GÊNÊIiALES 

il faut pour y procéder : 

i" Comme antigène, du liquide hydatique de mouton facile à ae ppo 

2" Du sfrum du malade obtenu par ponction veineuse, piqàre ou \ 
touse scaririOe ; 

3° Du complément de cobaye (sérum), frais ou sec (après doseiccatio^^ 
dans le vidp) ; 

4° Du sérum hémolytique de mouton (a nti- mouton), qui se c<; 
très bien à sec ou en petits tul>es termes i\ la llamnH' ; 



vésicule proliRerp. 

Membrane proll- 
gère inucMèe]. 
Cuticule («taati- 
a«e elanliiïU). 
&«Olex. 




jo Des glubuliïs rouges de mouton ; 

0*» De l'eau salée physiologique ii 9 p. 1 (XXl. 

Dans le procédé rapide on utilise le sérum de malade non chauiïé et o 
se passe du complément de cobaye : 

1" Le mélange liquide bydatique + gérum suspect non chaulTc -!-■ 
eau physiologique est eliaufTé à 37° pendant une heure ; 

2" On ajoute alors les jtlobulcs itiugea de mouton sensibilisée 

On a le résultat en une heure et demie : 

S'il y a hémolyse, le résultat est considéré comme négatif; 

S'il n'y a pas hémolyse (les globules rouges restant intacts), le résuit 
est considéré comme positif : il y a kyste hydatique. 

Toutefois le résultat n'est valable que si l'on a vérifié, au pi^ 
que 2 centimètres cubes de sérum suspect renferment assez de o 



PARASITOLOGIE 307 

ment pour hémolyser 1 centimètre cube d'émiilsion de globules rouges 
sensibilisés. 

D'autre part, en cas de résultat négatif, il faut contrôler le résultat 
par le procédé leni, plus long mais plus sûr. 

Dans le procédé lent, on utilise du complément titré de cobaye et on 
vérifie, au préalable, si Tantigène et les sérums employés dans la réaction 
ne fixent pas spontanément et isolément le complément du sérum du 
cobaye. 

On pratique alors comme suit : 1*^ chaufTer le sérum suspect une demi- 
heure à 55*^ pour y détruire le complément ; 2*^ chaufTer le mélange : 
liquide hydatique + sérum suspect chaufTé + complément (sérum de 
cobaye) + eau physiologique, une heure à 37<> ; 3*^ ajouter des globules 
sensil>ilisés de mouton et laisser encore une demi-heure à l*étuve à S?**. 

S'il y a kyste hydatique: l*le sérum suspect renferme des anticorps ; le 
complément du cobaye est fixé au cours de l'opération ; 2® f/ ^^ p^^/ 
produire V^hémolyse au cours de l'opération ; 3<* les globules rouges restent 
intacts, le liquide reste clair. 

S'il n'y a pas kyste fiydatique : 1" le sérum suspect ne renferme pas d'anti- 
corps, le complément de cobaye n'est pas fixé au cours de l'opération ; 
2*^ restant libre, il produit l'hémolyse au cours de l'opération ; 3^ les glo- 
bules rouges sont détruits , le liquide se feinte en rose. 



IL — BACTÉRIOLOGIE 



1® Composition des colorants les plus usuels, — 2** Préparation des 
spécimens biologiques destinés à V examen. — 3® Modes de coloration 
les plus usuels. — 4^ Classification élémentaire des bactéries. — 5® Colo- 
ration et caractères des principales bactéries pathogènes. — 6^ Prépara- 
tion de quelques milieux de culture. — 7® Procédés diagnostiques bacté- 
riologiques divers relatifs à la fièvre typhoïde — S^ Procédés diagnos- 
tiques bactériologiques divers relatifs à la tuberculose. — 9® Procédés 
diagnostiques bactériologiques et sérologiques divers relatifs à la syphilis. 

Il ne peut être évidemment question pour nous ici que de rappeler les 
* notions élémentaires et indispensables de bactériologie usuelle courante. 

Pour le surplus nous ne pouvons que renvoyer aux traités spéciaux de 
bactériologie, et aux manuels classiques de pathologie interne, où Ton 
trouvera exposés, avec tous les détails, techniques et résultats. 

Nous n*avons pas cru devoir consacrer de chapitre spécial à V examen 
ullra-microscopique, susceptible cependant de rendre parfois d^appré- 
ciables services. Les praticiens désireux de s'initier aux principes et à la 
pratique de cette technique trouveront tous détails utiles dans la publi- 
cation initiale de Cotton et Mouton (Les ultra-microscopes, les objets 
microscopiques, Masson, 190G), dans diverses publications de Gaston 
[L'nUra-microscope dans le diagnostic clinique et les recherches de labora- 
toire, Baillière, 1910), Le laboratoire du praticien (Poinat, 1912), et dans 
le Précis de microscopie de Langeron (Masson, 1916). 



NOTIONS ÉLÉMENTAIRES 
DE TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 

I. COMPOSITION DES COLORANTS LES PLUS USUELS . — Les colo- 
rants bactériologiques et rytologiques usuels .se trouvent couramment 
dans le commerce, et le praticien pourra se les procurer tout prêts à 
l'usage. 

Mais il peut être pratique et économique do les préparer en petites 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 369 

quantités au fur et à mesure des besoins, de façon à éviter la décom- 
position d'une teinture trop ancienne et le gaspillage. Il existe, à ce point 
de vue, dans le commerce, des petits comprimés renfermant 08^,10 de 
matière colorante et qui se prêtent parfaitement bien à cette préparation 
extcmpDranée. La plupart de ces colorants s'emploient en solutions hydro- 
alcooliques. Nous emprunterons au Vade-mecum de la maison Burroughs 
We'.comc la plupart des indications ci-dessous : 

Les couleurs basiques d'aniline servent surtout à colorer les microbes. 

Les couleurs acides d'aniline servent surtout à colorer le fond. 

Les couleurs les plus employées sont les suivantes : 

Couleurs basiques : rouge : fuchsine ; violet : violet gentiane, violet de 
méthyle, violet dahlia ; bleu : bleu de méthylène, bleu thionine. 

Couleurs acides : rouge : éosine. 

V alcool le plus couramment employé est V alcool éihylique absolu 
C^H*.OH, renfermant 99 p. 100 en poids d'alcool pur. L'alcool à degré 
spécifié, par exemple à 50<^, renferme la proportion indiquée d'alcool 
éthylique pur, c'est-à-dire, pour 100 volumes, 50 volumes d'alcool éthy- 
lique. 

Les proportions d'eau distillée et d'alcool pur qu'il faut employer pour 
obtenir des solnlions salaries [solulions mères) de cerlaines leinlures d'usage 
couranl sont indiquées dans le tableau ci-dessous : 

Comprimé 

renfermant Alcool 

0,10 de maUëre Eau en absolu en 

Col3ra:its. colorante. cent, cubes, cent, cubes. 

Bleu de méthylène 1 7 7 

Bleu thionine 1 5 10 

Fuchsine basique 1 10 2,5 

Hématoxyline 1 2 1 

Violet gentiane 1 7 7 

Violet de méthyle 1 5 1 

Comme nous !e verrons ultérieurement, V alcool mélhylique pur CH*.OH, 
obtenu par distillation de l'esprit de bois du commerce (alcool à brûler), 
peut et doit être employé dans la préparation de certains colorants [éosine, 
azur (Giemsa), Leishmann, Romanowsky]. 

Pour maintes colorations courantes ordinaires on peut employer une 
dilution aqueuse (dans eau distillée) de 1/10 à 1/20 des solutions saturées 
ci-dessus ; par e.x^emple : une goutte du colorant pour 10 gouttes d'eau 
distillée. Ces mêmes solutions pourront évidemment servir, après dilution 
convenable, à la préparation des solutions colorantes indiquées ci-dessous. 

Cette méthode des solutions mères est particulièrement recomman- 
dable pour le praticien qui ne pratique qu'éventuellement bactériologie 
et cvtologie. 

Dans l'éventualité d'une pratique bactériologique plus routinière et 
intense, nous rap[)elons la jjréparation dt'S principales solutions COlO- 

Diagnostic. 24 



^7id TECffmÇV^JS MÉDICALES aÉNÉ^RALES 

rsotosf bactériologiques lusuelles en partant toujours de l'unité de 
metière colorante (comprimé de JOcentigramme«). 

Solutions colorantes simples, 
Éosine, dissoudre : 

Eosine 0«%10 

Alcool à'50o 20 centimètves cubes. 

Bleu 4e métliylène alcalin de Lcpffler : 

Bleu de méthylène , . 0*^10 ) Dissoudre le bleu (lans 

Alcool absolu 7 centimètres cubes. ] l'alcooL 

Eau distillée 25 — j Ajouter successivement 

Solution de potasse ceus- > Teau et la solution 

tique à .5 p. 100 I goutte. ; de potasse. 

Bleu de méthylène acide de Neisser : 

Bleu de méthylène 0*^10 ) Diflsoudie le bteH dax^ 

Alcool absolu 2 centimètres cubes. ) Talcool. 

.Eau distillée. 95 ^ S Ajouter la solution 

Acide acétique glacial 5 — ( aqueuse il aciae ace 

Bleu pliéniqué de Kùline : 

r^M JM Ai.n ,1 . ( Dissoudre le bleu de 

Bieu de méthylène.. 1 gramme. méthylène dans 

Al(xool absolu - 10 centimètres cubes. I r alcool 

Eau phéniquée 1/50. 90 - j ^^^ F^r/'*"'- 

Violet «aniline (Elirlich) surtout employé pour le Gram: 

Violet de^entiane ^ 0«^10 

Alcool absolu 7 centimètres cubes. 

Eau saturée d'huile d'aniline (fraîchement 

filtrée) 63 — 

Violet de gentiane pliéniqué (NicoUe). 

Violet de gentiane ' O*%10 ) Dissoudre le violet dans 

Alcool absolu 7 centimètres cubes. ) l'alcool. 

Solution aqueuse d'acide ) Ajouter l'eau phén'- 

phénique au 1/lDO 63 — S quéeau 1/100. 

FiidisâtB0 piiésiiquée de Ziehl : 

Fuchsine ©«'jlO ^ Dissoudre la fuchsine 

AJçooiahsolu 3 centimètres .cubes. ^ • dans l'alcool. 

KaupMmqué.à5p.lOO.. 22 - j ^Tb^'IoO.'"'*'''''"'* 

Tlilonine phéniquée : 

Thionine 0«M0 

Eau phéniquée à 5 p. 100 100 centimètres cubes. 

Solutions colorantes complexes. 

Éosine-Azur (méthode Qiemsa). 

Éosine-azur (comp. ) 0«%10 

Alcool méthylique pur j 

œycérioa miUm j «^ ^ »î> 



TECff NIQUE BACTtmOLO&IQUE 37Î 

Bleu de tnéthylèfNKéositit (méthode Jcfiner). 

Eosine bleu de méthylène (comprimé) 0«%10 

Alcool méibylique pur 10 aentimètres cub«M 

Triacide (Blondi, Ehrlich, Heidenhain). Voici Tune des foimules qui 
ont été données : 

i Orange G 4«%20 

1 ) Fuchsine acide 6 grammes. 

{ Alcoolà 20O 72 — 

,. ^ Vert de méthyle 5 — 

** ( Alcool à 20O 50 — 

Faire chaufTer chaque 5K)lution dans un ballon jusqu'à rébullitioiV ; 
attendre dix minutes ; refaire bouillir ; les liquides refroidis à 30^ ou 35° 
sont transvasés deux fois Tun dans- Tautre. 

Hématéine alunée (Solution de Bœhmer) : 

I \ ^i^"*^*^*K ^V * in ^®™'"?; ^ K . i La dissoltithm se toit à froid en 12 heure». 
i Alcool absolu . 10 centimètres cubes. ) 

l Alun d'ammoniaque ou de j Faire dissoudre à chaud. 

II ^ potasse 20 gramme». \ Laisser refroidir 12 heures. 

\ Eau ordinaire filtrée 200 centimètres cubes. ) Filtrer. 



Mélanger alors les solutions I et II. Ramener à 200 centimètres cubes 
au besoin avec un peu d'eau ordinaire. Abandonner le mélange dans un 
petit bocal à large ouverture, non couvert ; la solution est satisfaisante 
au bout de quinze jours à un mois. 

Liqueur de Qram : 

lodure de potassium 2 grammes. 

Iode 1 gramme. 

Eau distillée 200 grammes. 

Bleu de Roux : Préparer les doux solutions suivantes : 

C Violet dahlia I gramme. 

I. ] Alcool absolu .• 10 grammes. 

C Eau distillée Q. S. pour 100 — 

( Vert de méthyle * 2) — 

II. ) Alcool absolu !...., 20 — 

^ Eau distillée Q. S. pour 200 — 

.^ Après vingt-quatre heures, les mélanger. Filtrer. Conserver en flacon 
bien bouché. 

Hématéine-éosine : 

Ilématoxyline 2 gramnaiesi 

Acide acétique jçlacial 10 — 

Glycérine 100 — 

Alcool absolu 100 

Eau distillée 100 — 

Alun de potasse (en excès). 

On filtre. On ajoute O^^^IO d'éosine soluble dans l'eau. 
Ce mélange colore très bien les préparations de sang fixées pârr l'alcodl 
absolu. 



372 



TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 



2. PRÉPARATION DES SPÉCIMENS BIOLOGIQUES DESTINÉS A 
L'EXAMEN. 







♦■■■■■•■•^ 



1** Sang. — a) Pour les recherches bactériologiques, Tasepsie est 
évidemment essentielle. 

La peau (lobule de Toreille, extrémité digitale) sera nettoyée à Talcool 
à 90^, séchée avec du coton stérilisé, piquée avec une aiguille stérilisée, 
pressée de façon à faire perier une goutte de sang. La gouttelette de sang 

ainsi obtenue est touchée avec le 
milieu d'un des bords d'une lame 
porte-objet, nettoyée préalablement 
à Talcool-éther et séchée. Ce bord 
enduit de sang est mis en contact sur 
toute son étendue avec la face supé- 
rieure d'une autre lame nettoyée et 
séchée de même. Quand le sang s'est 
bien étendu sur toute la longueur de 
l'angle formé par les deux lames, on 
fait glisser rapidement et légèrement 
la première sur la seconde, soit en 
poussant dans la direction de l'angle 
obtus, soit en tirant dans la direction 
de l'angle aigu. Le sang doit s'étaler 
en une couche mince et uniforme. On 
fera sécher rapidement par agitaticn 
douce dans l'air. 

Suivant les colorants il conviendra 
ou non de fixer la préparation. 

Si les colorants sont dissous dans 
l'alcool méthylique pur (.Jenner, 
Leishmann, etc.), la fixation est 

inutile. Le colorant agit comme fixa- 
Fig. 415. — a kd. Les quatre temps suc- ^^yp 
cessifs de l'exécution <i*un frottis du ,v t^ v i. //*i • 

sang. — e, aspect que doit présenter le o) Pour quelques recherches (filai- 

frottis terminé (d'après M. Langeron). res), il est nécessaire d'employer des 

enduits épais de sang. Dans ce cas 
on n'étalera pas les gouttes, mais, au contraire, on en réunira plusieurs 
en une) seule qu*on laissera sécher. On emploiera ensuite divers artifices 
que nous indiquerons. 

2® Culture. — Déposer avec les précautions d'asepsie élémentaires 
une goutte de culture sur une lame, laisser sécher ou étaler suivant 
les cas. 

3® Pus. — ^[^Procéder comme pour le sang. S'il est trop épais, le diluer 
avec une goutte de sérum artificiel. 

40 Crachats. — Placer une particule de crachat sur une lame porte- 
objet ; écraser avec une seconde lame ; frotter les deux surfaces en contact 
jusqu'à écrasement et mélange parfaits; séparer les deux lames; para- 






TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 373 

chevcr rétalement sur chaque lame avec une lame propre ; laisser sécher 
à Tair ; fixer en passant la lame (ou la lamelle), enduit en haut, à travers 
la flamme d'une lampe à alcool ou d'un bec Bunsen. 

Homogénéisation des crachats. 

1° Recueillir toute l'expectoration (100 à 200 centimètres cubes ou 
davantage). Ajouter une égale quantité d'anliformine» Laisser séjourner 
pendant deux à quatre heures au thermostat. 

2^ Centrifuger à une grande vitesse tout ce qui a été homogénéisé ; 
décanter et laver à deux reprises différentes avec une solution physio- 
logique. 

3° Étendre en mince couche tout le résidu sur plusieurs lames que Ton 
colorera par la fuschsine phéniquée de Ziehl. Puis décolorer par les acides 
et Talcool. 

Uaniiformine que Ton peut préparer soi-même est un mélange à parties 
égales d*hypochlorite de soude (eau de Javcl) et de soude caustique à 
15 p. 100. 

50 Exsudais de la gorge» — Enlever un fragment d'exsudat avec 
un tampon stérilisé monté sur une pince ou un porte-coton (au besoin 
on le stériliserait extemporanément par immersion dans Teau bouillante) ; 
frotter le tampon sur une lame nettoyée et stérilisée ; opérer ensuite 
comme avec les crachats. 

60 Frottis d'organes. — Racler Torgane (par exemple ulcération 
génitale, coupe de foie, etc.) avec le bord d'une lamelle de façon à recueil- 
lir un peu de la matière à examiner, continuer comme pour un enduit 
de sang. 

3. MODES DE FIXATION LES PLUS USUELS. — Suivant les cas on fixe 
la préparation : 

a) Soit par la flamme, en coupant ladite flamme, quatre ou cinq fois 
avec la lame, face chargée en haut, de façon à ne pas dépasser (approxi- 
mativement) 70 à 80« ; 

b) Soit par un mélange à parties égales d'alcool-éther (aa) ; verser 2 ou 
3 gouttes sur la préparation sèche, laisser évaporer ; 

c) Soit par les vapeurs de formol. Verser du formol (formol du com- 
merce à 40 p. 100) dans un verre de montre. Chauffer jusqu*à émis- 
sion de vapeurs. Exposer les lames, face enduite en bas, pendant une 
minute ; 

d) Soit par Talcool absolu. Pour empêcher l'alcool absolu de s'hydrater, 
le mettre dans un flacon à large ouverture, au fond duquel on dispose 
une couche de 2 à 3 centimètres de sulfate de cuivre anhydre. On reconnaît 
que le sulfate de cuivre est saturé d'eau et doit être changé, lorsque, de 
blanc, il est devenu totalement bleu. 

On plonge les lames à fixer dans ce flacon pendant une à quinze minutes, 
suivant les cas. Puis on sèche à l'air libre ; 

e) Soit par l'acide chromique à 1 p. 100 (acide chromique : 1 gr. ; eau 
distillée : 100 gr.). 



374 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

On plonge la préparation dans le mélange pour la ressortir aassilôL 
On lave soigneusement, à Fesam» On laisse sécheF. 

4. LES MODES DE COLORATION LES PUiS USUELS — ha pfépara- 
tion, séchée et fixée comme il vient d'être dit, est colorée. Nous rappel- 
lerons seulement les deux modes de coloration élémentaire les plus géné- 
raux : coloration générale, méthode de Gram. Les méthodes et artifices 
particuliers et spéciaux (méthode dc'Ziehl, etc.) seront décritSj s'il y a 
lieu, à l'occasion de la bactérie pathogène pour laquelle ils ont été 
imaginés. 

a) Coloration générale. ^ — Faire tomber sur la préparation séchée 
et fixée 2 à 3 gouttes de la solution colorante, laisser en contact une 
demi à une minute (ou plus suivant les cas). Laver à l'eau, de préférence 
au moyen d!une pissette, et en ayant soin que le jet n'atteigne pas la 
partie colorée, pour ne pas entraîner lc8 microbes. Sécher de préférence 
au papier buvard. Examiner. 

En bien des cas^ il est indiqué de laver et de décolorer légèrement, 
après le lavage à l'eau, au moyen de quelques gouttes d'afcool absolu ; 
l'assèchement se fait alors automatiquement par évaporation de l'alcool. 
On peut quelquefois encore, après l'alcool, clarifier la préparation par 
lavage au xylol. 

En cas d'examen avec un fort grossissement (objectif à immersion), 
déposer sur la préparation une goutte d'huile de cèdre, dans laqu4?lle 
plongera la lentille de l'objectif pendant l'examen. Après examen on 
enlèvera l'huile de cèdre par lavage au xylol. 

b) Méthode de Gram. — Colorer au violet de gentiane phénolé 
ou aniline environ 30 à 50 secondes. Sécher au papier buvard, sans 
laver ; verser la solution iodo-iodurée de Gram (iode, 1 gr. ; iodure de 
potassium, 2 gr. ; eau distillée, 200 gr.), ou plonger la lame dans un réci- 
pient renfermant ladite solution. Laisser agir une minute ; retirer la lame, 
et laver à l'alcool absolu et goutte à goutte, jusqu'à ce que la préparation 
ne se décolore plus. Laver doucement à l'eau, sécher au l»uvard ; recolorer 
trente secondes à l'éosine. 

On dit qu^un organisme u tient le Gram ^> lorsqu^il retient le violet quand 
on le traite par la méthode de Gram ; il ne « lient pas le Gram » quandy 
décoloré par l'alcool, il abandonne le violet : 

Microorganii-m.s à Gram positif Streptoco jue , Staphylocoque, 
(tenant le Giam) : Pneumocoque, B, diphtérique, 

B. du tétanos, Actinomyces. 
Microorganismos à Grom nrgatif Gonoco jue, Méningocoque,B. ty- 
(ne tenant pas le Gnm) : phique, B. co'i, B. de la peste, 

Micrococciis melitensis. 

c) Bîéthode de Ziehl (voir ci-dessous à Bacille de Koch). 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 375 

Classification morphologique élémentaire des bactéries. 



CLASSIFICATION DES BACTÉRIES ((VapTès Grimbert). 



Rondes , 



Isolées Micrococcus 

Par groupe de deux Diplococcus ^ 

Bn amas Siaphylococcus itm 

En chapelets Stmptococcus •••^ 

Par groupe de quatre Telracoccus tt 

En amas cubiques Sarcina 



« 



A peine plus iongues que larges. Baclerium, 



Lonir^ies ! Beaucoup pk» longues que larges. Bacillus 

( Id. en chapelets SlrepiohacUlus 



L En virgule Vibrio. ^. 

( En spirale allongée... "Bpirillum 






5. COLORATION ET CARACTÈRES MICRC3SaOPIQUES DES PRINCI- 
PALES BACTÉRIES PATHOGÈNCS. 

Bacille de Koch. — La préparation (crachats homogénéisés ou non, 
centrifuges ou non, culot de liquide -cqphalo-rachîdien centrifugé, etc., etc.) 
étant préparée comme il a été dit ci-dessus, séchée et fixée à la 
flamme, verser fuchsine de Ziehl et chauffer sur flamme ou mieux sur 
plaque chauffante jusqu'à émission de vapeurs (cinq à dix minutes), 
en remettant au besoin du Ziehl pour éviter la dessiccation. Laver lar- 
gement et longuement à l'eau. Décolorer le fond par immersion d'envi- 
ron dix secondes dans acide azotique au tiers ou acide chlorhydrique au 
quart. Laver à nouveau à Teau jusqu'à teinte pelure d'oignon de 
l'ensemble de la préparation. Pousser la déceioration par lavage, goutte 
à goutte, à l'alcool éthylique ou méthylique jusqu'à ce que celui-ci ne 
se colore plus. Rincera l'eau, sécher. Colorer le fond en versant quelques? 
gouttes de solution aqueuse de bieu de méthylène (trente secondes). 
Laisser égoutter le bain colorant, laver vivement à l'eau. Sécher au 
buvard et à la chaleur douce. Monter au baume de xylol. Examiner à 
l'immersion. 

Les bacilles de Koch (acido-résistants) prennent une coloration rouge, 
les autres microbes et les noyaux cellulaires sont colorés en bleu. 

Aspect. — Petits bâtonnets assez longs et grêles, droits ou incurvés, 
iholéstou en .petits amas, uniformément colorés en rouge sur toute leur lon- 
gueur ou au contraire granuleux. 









:i2 



376 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

Méthode de Biol. — On procède comme ci-dessus pour la coloration 
parle Ziehl et )a décoloration par l'acide azotique et l'alcool, puis, après 
^ un lavage à l'eau, on renforce la colora- 

\ ï-l i = tion par immersion de quelques minutes 

^\ 1 S-g ^ dans le formol pur. Les bacilles prennent 

gi \ -.2'^ S une belle teinte violacée, presque noire, 

Hk * 3. S 2 ^ qui dispense de faire une coloration du 

fond. 
1 gg- - 5 ■« "" g. Pneumocoques. — Préparer un mince 

^Ja" ■*'■>. enduit de crachat, de salive ou de sang, 

^ ^ Faire sécher. Fixer par la chaleur. Toutes 
les couleurs d'aniline, le bleu de méthy- 
lène, la thionine phéniquée, le violet de 
gentiane donnent de bons résultats. 
Le pneumocoque prend le Gram. 
Si l'on voulait mettre la capsule en évi- 
dence, on opérerait de la manière sui- 
vante : 

Verser sur la préparation quelques 
gouttes d'acide acétique glacial, égout- 
ter aussitôt. 

Sans laver, traiter au violet de gentiane 
aniline. 

Laver dans une solution de NaCI à 
10 p. 100. 

Examiner à l'état humide ou bien sé- 
cher et monter au baume. 

Le coccus prend une coloration fon- 
cée et est entouré d'une capsule violet 
très p;ile. 

Aspect. — Diplocoques lancéolés (en 
flamme de bougie), en capsules, ayant 
tendance à se meUrc en courtes chalneltes. 

Bacille de l'Influenza (coccobacille de 
l'feilTer). — Frottis de sécrétions nasales 
ou de crachats. 

Colorer trente secondes avec fuchi^il.e 
phéniqué'i étendue de 10 fois son volume 
d'eau. 

Les bacilles se présentent sous forme 
de petits corps surtout colorés aux exti-é- 
mités ; beaucoup sont inclus dans le cyto- 
plasme des leucocytes. 

Aspect. — Coccobacilles extrêmement petits, à extrémités arrondies, 
isolés ou en courtes chaînettes de 2 à 4. 




S'a 2 



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TECHNIQUE BACTÉRtOLOGIQVE 



377 



Qonocoque. — Pus étaté sur lames. 

r,;i tliiniiini; phéniquée donne d'excellenles préparation!!!. 

Le gunnriiqiie ne lient pas le Grani, ce qui en rend, le eus échéant, la 



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- Crscliot tuberculeux a 






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lugéniUBliun (d'ajir^B lJt>xu[Li;oii). 



ditTi'i'enciation très facile avec les autres microbes de la sii]i[niraUnn 
{staphylocoques, streptocoques), qui, eux, tiennent le Grani. 



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Fig. 418.— Crnchat li 



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I ;d'apr6s Berriiiçuii). ^^M 



Aspect. — ' En grain de café, disposés par deux, se regardant par leui 
mrfaeu plati-. En amas, jamais en chaînettes. Le plus souvent inlracel 




378 TECH.\ÎQVES MÉDICALES CÉNÊIiALES 

Méningite cérébro-spinale. — Liquida céplialo-rachidicii centrifuge : 
culoL étalé sur larties. 




La thionine phéniqufic donne d'excellentes préparations. 
Comme le gon(iL-o(|uc, le rnéTiinyiHTiqnr nr lirn' pris le (',\-,,n 





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Fi|r. 420. — Pus â pneumocoques (d'après BPïnricon). 

Aspect. — Cocci, le plus souvent en" diplotoques, aplatis au nivet 
leur surface de contacl. Ils siint le plus souvent inlracetlulaires. lis forment J 
des Jimas plus ou moins nombreux, mais pas do chaînettes. 

Syphilis. Treponema pallidum. — Pratiquement, e'est dans le s 



TECHNIQUE BACTERIOLOGIQUE 379- 

le produit de raclage du chancre induré que le praticien aura surtout à 
reihcrclier le spirochéte de la syphilis. 



l'jg. m. — Pneumocoques dans le pus (d'après Bcznnçon). 

û) La sérosité mélangée de sang, obtenue sur le bord de la lame (ou 
lamelle;, est étalée sur wm: luiitc porli'-cihjct sois^neusonicnt dégraissée à 




Pig. 423. — l'nciiinobiioilles, 

l'alc'uol-élher. La préparation est fixée en la passant trois fois sur la flamme 
et colorée rapidement au moyen d'un mélange préparé exlemporanément: 

SoluUoD de GieniBB X il XV guullea. 

Solution de carbonale de BOude ù I p. 1000... X — 

Ehu dislillèe 10 centimèlrL'S cubes. 



380 TECHNIQUES MÉDICALES^^GÉNÉRALES 

qu'on verse sur la lame en'quatre ou cinq fois en iliautTant chaque fois ' 
légèrement. 

Les apii-ochètea sont recherchés à rimmcrsioii. 



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b) On peut colorer lentement par immersion, |iondaiil Irois quart» ; 
d'heure dans le même mi^lange. 

c} Sabrazf'3 a recommandé un proci^di^ simple que voici: 



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Co procédé consiste h utiliser simplemenl la fuchsine phéniquée de ZMilv' 
qui se trouve sur toutes les tahlea de lalioratoire et qu'on étend de 3 à ^ 
5 parties d'eau distillée. Qu'il s'agisse de préparations desséchées depniÉj 




TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 

quelques instants ou dtîjà depuis plusieurs heures, on met une goutte de 
cette solution colorante au milieu d'une lamelle et on renverse cette 




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Fig. 425. — Méuingocoqiios (d'iiprÈs Bezançon). 

lamelle chargée sur le Trotlis bien étalé à la surface d'une lame, sec, mais 
non fixé au sens histologique du mot. Instantanément, les spirochètes 





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du frottis se colorent en rouge net ; cette teinte est cependant terne par 
rapport à celle des autres microbes. L'examen à un fort éclairage [bec 



382 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

Aller, IcuLîlie convergpnte, Abbe, diapbragnie moyen, immersion hiiileiise), i 
à un grossissGinent de 80(1 à I (X)n diamrlri'p. permet une très facile ] 




Fig. 427. — Bacille de Ducroy. Chancre 



recherche des apirochètes de Schaudinn dans ces préparations, dont lac ■ 
coloration se renforce encore dans les lifnros qui suivent. 




i'ig, 428. — Sang. — Bncillc du fliarlion. 

Aapect. — Petit élément filiforme, ayant 10 à 15 tours de spires scrré^ | 
réguliers et fins. Souvent accolés, souvent en Y, 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 



383 



Bacille de Ducrey (chancre inoii). — Pus tJtalc sur lame. 

<.!oloration h la-Miionine. Ne prend pas le Gram. 

Aspect. — ■ Bacille d'aspect caraclérislique. — Chalneltes de court bâtonnet, 



lé3 arrondies et doni le centre se colore moins que les ex 


réinilès 


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Fig. 1-29. — Tétanos (d'après Bezançon). 





Bactéridie charbonneuse (charbon). — Une goutte de Bviosité prise 
au niveau de la pustule maligne est, étalée sur lame. 

Coloriilion fi la thionine phéniquée. Prend le Gram. 

Aspect. — Bâtonnet caraclérislique, assez' long et épais, isolé ou on 
courtes '.{chaînettes ; extrémités 
nettement coupées à anele droit. 

Bacille de Nicolaler (téta- 
nos). — Examen dirent du jius 
étalé sur lames. 

Coloration par la thionine. 

Prend le Gram. 

Bacilles allongés et fins (rare- 
ment sporulés). 

Aspect. — Dans les cultures, 
la sporulation est fréquente el l'on 
peut comparer le bacille à un clou 
ou à une baguette de tambour. 

Bacille diphtérique. — On 

examine des frottis de fausses 
membranes, d'exsudats. pharyn- 
gés, de mucus nasal. 

Coloration par la thionine ou le bleu de Roux. 

On met sur la préparation une goutte de colorant et on pose par-dess 




DipUK 



|irè>i UegLis 



384 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

une- lamelle. (In examine aiissUôi à l'immersion : le hacille de Lofllcr 
coltirepluB vile et d'une façon plus intense que les autres. 

En cas de doute, Taire un Gram, sans trop déeoiorer ; le l'iicill^ de 
Lûtller garde le Gram. 

Aspect. — On voit des bfitonnets, généralement assez tongs, parfois courts, 
en amas irréguliers. 

F.n cas ih résullal négalif, faire une eulhire sur si!runi d« breuf coagulé. 
Mettre à l'étuve à 37°. 

Au bout de seize à dix-huit heures, on voit de petites colonies grisâtres, 
en tache de liougie. 

Bacille fusiforine et spirille de Vincent, — Frottis, sur lames, de i 
fausses nicniliranes ou d'exsuclats pria sur une ulcération. 

Coloration à la tliiunine phcnîquée. 

Le bacille tusiforme est un bâtonnet renflé au centre, en fuseau, ne pre- 
nant pas le Gram (le bacille de Lôfller prend le Gram). 




Flg. 431. — Angine de Vincunl {d'après Be^anvon). 

Les spirilles que l'on trouve associées au bacille (usiforme sont plus I 
volumineuseiiquele tréponème delà syphilis, qui, d'ailleurs, ne secolorfi I 
pas par ces colorations usuelles. 

Staphylocoque (furoncles, anthrax, phlegmons, etc.). — Pus étalé sur 
lames. 

Coloration par ta thionine. Prend le Gram, 

aspect, — Cocci en amas, en grappe de raisin. 

Streptocoques (érysipèle, fièvre puerpérale, etc.), — Pus étalé sur 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE .185 

Colnraliiiii pai- la thionine. Pr»?nd généralement le Grani, mais pas 
toujours. 



(. — ChaliioUes de au-rï. longues pt Hpx 


»,<,. 







T'ii;. 432. — Pus à staphylocoques (d'après BezBngnn). 

Peste. — [.e liacille de la peste, surtout facile à obtenir sur frottis tle la 
pulpe des bubons des pestiférés, est court, trapu, se colorant faellenient 
par les couleurs d'aniline et ne prenant pas le Gram. 



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Aspect, — Le cenlre du bacille se colorant beaucoup moins que les extrô- 
mités, il en résulte un aspect tout à tait caractéristique d'un bâlonnet court 
légèrement uvoîde à extrémilés colorées, à centre clair. 




38C TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

Inoculation. —1.^ cobayes et les rais, particuIièrRment sensibles à l'iiiocu-B 

lationpesleuscdela pulpe'des btibons pestiférés, meurent en peu de jours avec 1 
une septicémie pesleuse avec adéntipalliies (arcies de bacilles spécifiques. I 




ei bouillon (il'Hprëa Bczaii^on). 



Choléra, — Bechercher à la surlace des selles un petit flocon blanchâtre, ] 
ayant l'apparence d'un grain de riz, grain dit riziforme. En détacher ua J 




fragment, en laire des Trottis : l'un sera coloré au bleu phéniqué de KQlutJ 
l'autre traité par la méthode de Gram. Les vibrions cholériques ne tiennent 
pas |p Gram. Ils se colorent très facilement par la fuchsine de Ziehl. 

Aspect. — ^^ Microorçanisme en forme de bacille très court légèrement^ 
recourbé sur Iui-m6me : bacille virgule. 

Il peut être vu sans coloration à un fort grossissement : ainsi examini,! 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 385 

est lrf« mobile ; des bncillcs juxLaposës bout à bout peuvent se préseuti-i 
sous forme plus allungei- en torme it'S. 



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Kig. 430. ^ Uysi-nlerie umibieiiiiu [pri^làvotneril dans les sfllcs). 

Dysenterie. — Bacille de la dysenterie. — On le trouvera dans les selles 

des sujets atteints de dyseiitnric bacillaire, surtout dans la première 



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Fig. I.'IT. —T. 


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h.irc (]) relèvement da 


ns lo> aolles). 



semaine de la maladie. Elans les cas chroniques on le trouvera au moment 

des poussées aiguSs. 




388 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉHALES 

Aspect. — Bâtonnet Irôs mobile à Torl grossisscmenl. sans coluniLionJ 
ayaiil à peu près le même aspect que le colibacille, II ne tient pas le GraïaJ 

Amibes. — La dysenterie aiiiibiecne s'est révi^léc au cours de la guerr 
d'une fréquence insoupçonnée. On trouvera tous les détailb technique) 
nécessaires à la reehcrche de ces parasites et de leurs kystes au chapitn 
de la s^méiologie du tube dî^stit consacré A l'examen des selles. 



G. MILIEUX DE CULTURE. 



aiitr. 



Bien des praticiens se livreraient peut< 

dans ries cas liien détermim^ (anginei 

itérites typhiques, etc.), aux reciierches pra-^ 



pseud Cl- membraneuses, i 
tiques basées sur les cultures bactériologiques (hémocultures, déterm 
nation de l'indice opsunique, dilTérenciation du bacille diphtérique, etc.)J 
si la préparation des milieux de culture ne rendait pas ces techniquei 
à peu prés impraticables en dehors des laboratoires spécialement outilléaa 
Il existe dans le commerce (Burrouglis Welcomc) des comprimés secajl 
portatifs, de petit volume, se conservant indéfiniment dans des conditioQsl 
convenables et qui permettent de préparer, en une heure, sans laboratoire^ 
ni appareil, un tube ou une plaque du milieu nourricier désiré. 



Pour préparer un tube de culture, il suffit de; 

]" l.'n tube à essai parfaitement propre ; 

2" Un tampon d'ouate ; 

3" De l'eau (de préférence distillée) ; 

■1" Le comprimé sec, approprié au milieu nourricier dé 



,iré. 



La technique de préparation est des plus simples : 

1" Mettre dans le (ou les) tube : le comprimé ronvcnablc ; la quantité- J 
d'eau convenable (distillée de préférence) ; 

2° Boucher avec le tampon d'ouate (de préférence stérilisée). Stériliser 
à nouveau en passant et maintenant quelques secondes dans la flammées 

3" Plonger le tube jusqu'à un niveau supérieur à celui de l'eau incluaefi 
dans un bain-marie d'eau l>ouillante. Maintenir l'ébullition pendant! 
trente minutes en tournant le tube (ou les tubes) de temps à autre pourT 
faciliter la dissolution du produit. Une ébullition de trente minutes fis(3 
suffisante pour tuer les niicroorganismes (spores résistantes exceptées}^! 
et sera suffisante pour les besoins d'un diagnostic ordinaire. Si l'on voulaiËf 
obtenir un milieu absolument stérile, il faudrait chauffer le tube danS^ 
l'eau bouillante, vingt minutes, trois joura de suite. 

4" Retirer, laisser refroidir et coaguler suivant les cas : 

Soit en position verticale ; — soit en position oblique ; — soit en 
versant le contenu sur des plaques ou dans des holles de rietri préala* 
blement stérilisées par ébullition. 



Milieux de culture les plus courants. — Ce sont : 

1° L'agar-agar (hydrate de carbone extrait d'une algue japonaise) I 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 



389 

au bouillon de bœuf peptonisé. (.e milieu, parfaitement clair et trans- 
parent liirsiiii'il est lliiide, devient opalesrenl après solidiricatioii. 

Tous les organismes ordinain^s patlingifniques et non pathogéniques 
eroissent sur re milieu. Il est surtout employé pratiquement dans le dla- 
gnoslic de la dijihlèrîi-. 

2" L'agar-agar aux sels de bile qui contient des sels de liile, de la 
peplone, de la lactose et du rouge neutre. Les seh de bile empêchent la 
croissance de presque toutes les bactéries, sauf celtes d'origine intestinale. 

C'est un milieu solide utile pour isoler de l'eau, du lait, de l'urine, des 
matières fécales, du sang, etc., les bactéries intestinales, tels les bacilles 
coli, ceux de la fièvre typhoïde, des paratyphoïdes et de la dysenterie. 

Les colonies de Bacilliis coli sont rouges, les autres sont incolores. 



- a) Type : exsudât pharyngé. - 

' préalablement stcrili:;i'e i|uclqiii 



Teciinigue d'ensemencement. 

I" Recueillir ;,vrc une .■iri..c ,îi> pl;>lii 
parcelles de l'exsudal pliaryni;é ; 

2" Ensemencer un tube d'agar-agar au bimillon de bceuf pepttjnisé, 
ou mieux de sérum coagulé (milieu de choix), par stries linéaires parallèles 
à la surface de l'agar ou du sérum en ayant soin préalablement, et posté- 
rieurement, de stériliser, par passage à la flamme, l'orifice du tube d'ense- 
mencement et son bouchon d'ouate obturateur. Incliner obliquement 
le tube pendant l'ensemencement pour éviter la chute des germes de 
l'air. 

iV, B. — Veiller à ce que l'anse de platine n'entre en contact avec rien 
d'autre que l'agar-agar au cours de l'ensemencement. 

b) Type : sang (hémoculture) : 

1" Recueillir par ponction veineuse aseptique (teinture d'iode sur la 
peau, seringue et aiguille stérilisées par longue ébullition) quelques centi- 
mètres cubes de sang du sujet suspect ; 

2o Exprimer ce sang avec les précauliuns d'us.ige, dons un lubc d'agar- 
agar aux sels de bile. 



Incubation. Étaves. Cultures à la température ordinaire des 
chambres. — Les tubes enscTncncê^ sont portés dans une étuve à 
température constante réglée à 37°, et les cultures examinées après vingt- 
quatre heures. 

On peut, à la rigueur, improviser une étuve à température approxima- 
tivement constante, avec une marmite dite norvégienne constituant 
en définitive un bain-marie. de température relativement fixe du fait de 
l'isolement du récipient contenant l'eau chaude. L'eau du récipient étant 
portée h une température voisine de 39-40°, les tubes y «ont disposas 
sur un support métallique comme dans un bain-niane le dispositif hermé- 
tiquement clos. La température se maintient voisine de 37", en tout cas 
suffisamment constante pour les cultures ordinaires. 

Quelques cultures d'ailleurs (microbes de la suppuration) pe 
rigueur, s'obtenir à la température de la chambre. 



J 



ma TEcn?iiQUEs médicales gênéhales 

Examens macroscopique et microscopique : deux types de culluret.M 
a Exsudât pharyngé. — Hiifille- ilii)li(i';ni]iies cl associés : 
Macroscufiique: Le li-diiiUii delà liipliU-ric donne en nnoins de vtngl>-fl 
quatre heures des colonies trps apparentes, aiors que l'immense majoritél 
des microbes de la bonohe ont à peine commencé à vr'géter. Il conviei^l 
donc d'examiner les tubes au bout de dix-liuit à vin^t heures, vingt-.W 
quatre au plus. S'il n'y a aucune colonie apparente. la diphliVie doit ètn 
(Oiminée. Dans les cas positifs, on ohi-ipne le long des stries un grandj 
nombre de colonies se présentant sous forme de taches arrondies blan( 
grisâtre, dont le centre est plus opaque que la périphérie et dont on i 
comparé l'aspect 6 relui de taches de bougie. 

Toutefois, de ce qu'il existe des colonies après vingt-quatre heures^] 
on n'est pas en droit do conclure nécessairement à la diphtérie, car on peara 
rencontrer danw la bouche une bactérie, le coccus de Brisou, qui peut^ 
vers la vingtiêmcheure.eu imposer pour le bacille de I.âfllcr. Maisl'c.ramflJ^ 
microsropiifue permettra facilement la discrimination, le roccus de Brisoi^ 
étant une forme ronde et le bacille de Lofller un bâtonnet. Enfin i" 
conviendra de taire le diagnostic avec le bacille psoudo-diphtériquçifl 
C'est heureusement très facile, car, en culture, il ne donne qu'une 
deux colonies, alors que le bacille diphtérique en donne un grand nonibreJ 

En résumé, on voit que si les tubes de sénim ne donnent pas de colonie; 
après vingt-quatre heures, à 37", la diphtérie peut être écartée. 

Si les cultures sont positives, on ne pourra affirmer la diphtérie que s'î}fl 
existe un grand nombre de colonies, constituées par des bacilles prenanÊfl 
le Gram (voir ci-dessus : Bacilles de la diphtérie). 

6. Hémocultures. — Bacilles co'i ty[ihiqucsel paratyphiques {voir piuB'l 
loin : Fièfre l-jphoïfir, p. 3941. 

7. LA FIÈVRE TYPHOÏDE. — PROCÉDÉS DIAGNOSTIQUES B ACTÉ* | 
RIOLOGIQUES ET SÉROLOGIQUES DIVERS 



I. SÉno-DtAGNOSTIC. — En di5pit des difficultés d'interprétation délai 
réaction dite d'agglutination, du fait de la fréquence croissante desl 
fièvres jiaratyphoïdes et des propriétés agglutinantes conférées au scnimï 
par les vaccinations préventives, le séro-diaenostic n'en reste pas moinf 
d'une grande valeur clinique. Tout praticien doit pouvoir le pratiquer. 

A. Séro-diagnosiic macroscopique. — Procédé élémentaire. 

Aiuijeii simple permettant au pralicîeii dépourvu d'éluve et de microscope.^ 
d'effectuer le séro-diagiioslir. de ta fièvre li/phvîde. — Le séro-diagnostic del 
la fièvre typhoïde peut être pratiqué en dehors de toute instrumentation 
de laboratoire, en suivant une technique très simple qui le rend acccss 
il tous les praliciens. 

Il faut seulement se procurer une culture de bacilles lyptûques tués, en I 
èmulsion stable. On les trouve dans le commerce en ampoules scellées d^ 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 391 

10 centimëLres cubes, dont la conservation est indéRnie. Le liquide qu'elles 
renferment est uniformément louehe. Parfois quelques petits flocons se 
déposent le long des parois de l'ampoule ; il suffit d'agiter celle-ci pour les 
voir disparaître. 

L'ampoule étant ouverte, on verse, avec une pipette ou un simple compte- 
gouttes, 50 et 100 gouttes de la culture dans deux petits tubes do verre ana- 
logues ù ceux que l'on emploie couramment pour recueillir le sang. On ajoute 
dans chacun d'eux une goutte de sérum provenant du sang qui aura été pris 
sur le malade par ptqftre du doigt. On a ainsi une dilulion au cinquantième 
ùi au centième. 

Si la séro-réacUon est positive, on verra dans les tubes de verre de petits 
flocons blanchâtres se former qui ne lardent pas à se déposer sur les parois 
et à gagner le lund du tube pendant que la partie supérieure se clarilie. 
La réaction est 1res nette au bout d'une he.urc. Il faut toujours avoir soin 
de faire avec la culture d'Eberlh un tube témoin, afin de pouvoir étudier 
comparativement la réaction. Dans les cas positifs, celle-ci est des plus 
nettes : impossible de s'y tromper. 

Si le sang n'a pas de propriétés agglutinantes, on verra que la culture 
d'Ebcrth conserve, dans le lube de verre comme dans le tube lémoin, son 
aspect louche et qu'aucune préci[iitaUon ne s'opère. 

Ce procédé se recommande par les avantages suivants : simplicilé d'exé- 
cution, puisqu'il ne faut ni microscope, ni étuve, ni inslrumenlalion com- 
pliquée quelconque, exactitude des résultats qui sont aussi sûrs que par 
le procédé ordinaire, très grande rapidité dans son emploi (on peut être Ilxé 



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Procédé perfectionne de Lematte et Stassano 

d'êinulsiuns de ba il II | I 

breux essais en np al I 

permettent d'à rr n q 

les rayons uit 1 I 

tuent les batt n 

altérer sensiblfm nt i u 

agglu tînmes. 

Voici la d [1 
même de I.omatt (Il 

1" Avec un compte- 
gouttes, mettre 6 gouttes 
d'eau distill/e dans le pe- 
tit verre c; 

2° rir|Ucr le doigt ou le 
lobe de l'oreille a\er un 
vacciuostyle ; 

3<i Avec le deuxième 
compte -gouttes, aspirer 
le sang du malade et 
en mettre 2 gouttes dans le verre contenant les 6 çonttes d' 

pkarmacoiogiqutt. 





TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 



392 

li'iB ; faire un inrlange honiogéni; avec le premier conipLe-goul l.i 

1" Verser 4 gouttes de mélange (sang laqu('') dans le tube rf ; 

Verser 2 gouttes de mélange (sang laqui>) dans le ruî)e e ; 

Verser 1 goulte de mélange (sang laqui'-) dans le tuhe /. 

On a ainsi des dilutions à : 1/50, 1/100. il2W ; 

b" Bouclier Ips tubes, les agiter pour rendre les mélanges homogènes. 

Réaction positive. — !^i on a une n^acl ion [lositive, il se lorme des petits 
amas, qui grossissent et finissent par tomlier au fond du tulie comme 
des flocons d'ouate, laissant le liquide surnaE^eaut très clair. 

On doit comparer les tubes en expérience au tube tfJmoin. 

Si, après trois heures, aucun des trois tubes ne présente le phénomène i 
d'agglutination, la réaction est négative. 

Pour que l'opérateur puisse voir en quoi consiste le phénomène de I 
l'agglnt ination, il peut ajouter, dan^ le cas de séro-diognostic négatif, 
une goulle de sérum agglulinaiil ;'i i'émulsion des tubes. 

Diagnostic différentiel entre les infections typhlques ou paraty- 
phiques. — Le praticien est appelé quelquefois auprès d'un malade ] 
où les symptômes cliniques peu nets rendent le diagnostic hésitant : est- 
on en présence d'une infection éberthienne, paratyphiquc, ou d'un 
embarras gastrique grippal? Le séro-diognostic enlèvera le doute. 

Nous préparons des émulsions de culture d'Eberth et de dillérenta , 
microbes des alTections paratyphiqueîi et des intoxications alimentaires, 
tués par les rayons ullra-violets (série du type .\, série du type B). 

La technique è suivre est la même que dans le cas du bacille d'Eberth, 
Le sérum li'un malade atteint d'une infection poratyphique agglutine 
aussi, mais 1res peu, le bacille d'ELcr 

Au contraire, le scrimi d'un ty]ibique agglutine souvent les bacilles , 
paralyphiqucs et parfois même à une ditulion phts furie que tes bacilleg 
d'F.herlh. Il faut donc : 

I*> Pour faire le diagnostic des alTections paratypbiques, diluer une ; 
goulte de sang ou de séium (au lieu de 2 gouttes) dans 6 gouttes d'e 
distillée ; 

2° Le s éro- diagnostic fait avec les émulsions de bacilles d'Eberth J 
doit toujours précéder celui fait avec les émulsion.-t des bacilles paraty-* 
phiques. 

Si on a à sa disposition une étuve réglée à 37", en y intruduisant les 
tubes, la réaction se fera beaucoup plus rapidement. 



B. Procédé microacopique. — Le sang est recueilli comme il est dit t 
ci-tle,*^us. 11 e.-it préféra Me d'employer le sérum à la place du sang complet, 
A la rigueur, la sérosité d'un vésicatoire peut servir. 

Sous le microscope, une culture vivante de bacilles typhiques montre I 
lesdits bacilles mobiles et isolés ; l'addition de sérum typhique réalisant 
le phénomène d'agglutination, on assiste à la formation d'amas bacillaires ' 
caractéristiques, groupés et immobiles. 

Mtsure du pouvoir aggluUnanl. — Si l'on veut, ce qui est nécessaire, 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 393 

mesurer le pouvoir agglutinant (Widal et Sicard), au lieu d'employer du 
sérum pur, on dilue une goutte de sérum dans 10 gouttes de bouillon ou 
de sérum artificiel ; on prélève une goutte de cette dilution à 1/10, dans 
des godets renfermant 3, 5, 10, 15 gouttes de culture de bacilles 
d'Eberth, et après trois heures, soit à Tétuve à 37°, soit même à la tem- 
pérature de la chambre, on recherche quels sont ceux des godets ren- 
fermant des amas agglutinés. Si c'est seulement celui renfermant 

3 gouttes, l'agglutination sera dite au trentième: ^ — r; si ce sont les 

o X lu 

tubes jusqu'à 10, l'agglutination sera diteau centième: — rr-; si c'est le 

X v/ /\ X v/ 

godet à 15 gouttes, l'agglutination sera au cent cinquantième : 7= — T7v»®t'C. 

15 X 10 

C. Remarques. — 1° Le séro-diagnostic est tardif; il est rarement 
positif avant le cinquième jour apr's le début de la maladie. 

2** Il ne peut être tenu pour positif qu'au-dessus de 1/30, voire de 1/50. 

3<* Il perd sa valeur chez les vaccinés dont le sérum est agglutinant. 

49 Le sérum des sujets atteints d'affections paratyphiques agglutine 
aussi les cultures de bacilles d'Eberth, mais seulement à un faible degré 
(1/20, par exemple), tandis qu'il agglutine fortement les cultures des 
bacilles paratyphiques. 



IL RÉACTION HÉMOLYTIQUE BASÉE SUR LE PHÉNOMÈNE DE BORDET. — 

Après plusieurs injections intrapéritonéales de petites doses de globules 
rouges d'une espèce étrangère, le sérum sanguin d'un animal acquiert 
la propriété de détruire, in viiro, ces globules rouges. S'il s'agit d'un 
animal neuf, les globules rouges ne sont pas détruits. 

Bordet, ayant constaté ce fait, admit qu'il se forme dans le sang de 
l'animal préparé une substance spéciale, hémolytique, dont l'action, 
vis-à-vis des globules rouges, est analogue à celle des substances bacté- 
riolytiques formées dans le sérum des animaux immunisés contre des 
microbes et démontrée par le phénomène de Pfeiffer. 

Ce phénomène montre donc qu'un animal se défend en les détruisant 
contre les globules rouges, toxiques pour lui, d'un animal d'une autre 
espèce, à la condition qu'il ait été immunisé. Ce pouvoir hémolytique est 
dû à la présence dans le sang, en plus d'une substance banale toujours 
existante, mais nécessaire, Valexine ou complémeni, d'une substance spéci- 
fique, formée à la suite des injections de globules rouges, la sensibilisatrice 
ou ambocepieur. 

Le phénomène de Bordet est h la base de la méthode de diagnostic des 
maladies infectieuses par la recherche de la fixation du complément de 
Bordet et Gengou. 

Cette réaction très générale a donné lieu à une longue série d'appli- 
cations pratiques dont la plus importante, et jusqu'ici la plus connue, est 
la réaction dite de Wassermann dans la syphilis. Quoique peu appliquée 
Diagnoêlic. 25 



3:94 



TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 



pour le diagnostic de la fièvre typhoïde, elle peut cependant fort bien 
servir, confomiément au tableau schématique ci-dessous: 



SYSTÈME 
SPÉCIFIQUE. 



CO . PLÉMENT. 



BaciHes d'Eberth « an- 
tigène ». 



Sérum inacUvé de\ 
malade lyphique 
c anticorps ». 



Sérum 

de 
cobaye. 



Bacilles d'Eberth i an- 
tigène ». 



Sérum imactivé de 
malade non lyphique 
« pas d'anticorps ». 



SYSTÈME 
HÉMOLYTIOUE. 



Globules rouges de mou- 
ton « antigène ». 



Sérum inactivé de 
lapin antimoU' 
ton anticorps ». 



RÉSULTAT. 



positif : 

pas 

d*héxnolyse. 



Sérum 

de 
cobaye. 



'Globules rouges de 
mouton « antigène ». 



Sérum inactivé de 
lapin antimoulon 
I an t "'corps ». 



négatif: 
hémolyse. 



On trouvera toutes explications complémentaires au chapitre consacré 
h la réaction de Wassermann (voir page 4C2). 

III. HÉMOCULTURE. 

L'hémoculture dépasse certainement les possilûlités du praticien. Tou- 
tefois nous croyons nécessaire pour lui d'avoir une idée nette des moyens 
diagnostiques actuellement réalisables. Nous ne croyons pouvoir mieux 
faire que reproduire à ce sujet le substantiel article de Chantemesse : 
'« Fièvres typhoïdes intriquées. Technique. Hémoculture )^ {Presse médi- 
cale, 22 juin 1916). 

Technique (1). — Nous ne rappelons ici que pour mémoire deux 
notions connues de tous, à savoir : que la bile est un excellent milieu de 
culture des germes typhoïdes pris dans le sang des malades et que la diffé- 
renciation de ces microbes se réalise grnce aux modifications strictement 
personnelles qu'ils exercent sur les milieux contenant les uns du glucose, 
les autres de l'acétate de plomb. 

Le laboratoire doit avoir à sa disposition de la l)ile stérilisée ; des sérums 
agglutinant respectivement le T, l'A et le B ; des tubes de bouillon glucose 
d'assez gros calibres, renfermant les uns, en même temps que le bouillon, 
un second petit tube renversé — et dont par conséquent l'extrémité supé- 
rieure est fermée — rempli de ce liquide et dans lequel la fermentation 
— si elle se produit après ensemencement — accumulera des bulles de 
gaz persistantes ; les aulres gros tubes contiendront en même temps que 
le bouillon un second tube en forme de J ouvert à ses deux extrémités 

(1 ) A. Chantemesse et A. Grimbert Les fièvres typhoïdes intriquées (Presse médi- 
cale, 22 juin 1916). 



TECHNIQUE BACTÉBIOLOGIQUE 




Fig. 439. Fig. 440. 

Fig. 439. — Tube à TermenULion. 

Fig. 440. — Tube au sou^acÉlsLc 

de plonib. 



39& 

renfermaiiL dans son intérieur et sur une hauteur de 4 à 5 centimètres 
<tti sable slérilisé ; cnliii des tubes de y^ g 

bouillon ordinaire dans la partie su- 
périeure desquels trempe l'extrémité 
d'un njort'eaii de papier buvard blanc 
stérilisé et sur lequel, avant stérilisa- 
tion, a été déposée une goutte de so- 
lution de sous-acétate de plomb. Par 
capillarité, ce papier au plomb s'im- 
bibe de bouillon de culture, et si ce 
dernier donne naissance à de l'hydro- 
(îéne sulfuré, on verra apparaître à ia 
place touchée par l'acétate de plomb 
la t«inte irisée ei noire d'un sulfure de 
plumb. C'est ce qu'on observe dans 
les cultures deT et de B et jamais dans 
les cultures de A. 

Le siing du malade est cultivé dans 
lii bile ; douze i"i di\-huit heures de cul- 
ture, l'rii^e faite et cnsfimencement 
dans trois tubes ; un de bouillon, un 
autre de liouillon glucose et le dernier contenant le papier à l'acétate de 
plomb ; douze heures de culture. On 
obtient dès lors une première orien- 
tation : le glucose fermente ou non, le 
papier au plomb présente ou non des 
traces de sulfure irisé noir, ce qui per- 
met de soupçonner la présence d'un ou 
de plusieurs germes typhiques. Le tubr 
de bouillon simple sert à ensemencer 
trois autres, n° 1, n" 2 et n" 3 dont le 
premier reçoit du sérum agglutinant leT, 
dont le second reçoit du sérum aggluti- 
nant le A et le troisième du sérum agglu- 
tinant le B. Portés à l'étuve, ces tubes 
laisseront les cultures se faire avec ces 
particularités respectives que le tube 
qui aura reçu le sérum agglutinant le T 
contiendra éventuellement à sa surface Fig. 44I. — Svws l'ialluence du'sé- 
surtout le A et le B, que le tube qui rumaggIulinant.lesbadllesa'aggIo- 
,, . , ,., , . , , 1 , ■ mèrent au tond du tube au fur el à 

aura ete additionne de sérum aggluti- mesure de tour développement, 
nant le A pourra montrer à sa surface „, .,„ _. .■ ^ . ,„ 
I T . I u . ' r i j . . ^^- **^- — Séparation des bacilles 

le T et le B et qu enfin le dernier tube agglutinés et des bacines mobiles 
qui aura été muni de sérum B pourra P*"" '» travarsée du Oltre à sable, 
porter, dans sa partie supérieure sur- 
tout, une culture de T et de A. Au bout de quelques ëeures, à l'aide d'une 



(% 




Fig. 441. 



Fig. 442. 







396 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

pipette on puise dans chacun de ces tubes et la prise est introduite avec 
un peu de bile et du même sérum agglutinant dans le petit tube contenant 
le sable et qui est lui-même renfermé dans un plus gros tube chargé du 
bouillon glucose. La culture en bile continue dans le tube de sable et 
sur ce sable le microbe agglutiné par le sérum en question se dépose, 

car il est en amas ou, tout au moins, il 
est immobilisé. Quant aux germes que 
le sérum n'a pas touchés et qui sont 
restés mobiles, ils filtrent à travers le 
sable et se développent dans le bouillon 
circonvoisin, où on peut les cueillir. 

Trois à cinq heures suffisent pour cette 

Fig. 443. — Grumeaux d'agglutina- x_^-,p^„Ap Par res arrêts sur un banc 
tion formés en quantités inégales traversée, i^ar ces arrêts sur un Danc 

suivant la dose de sérum introduite, de sable que Ton impose à certains 

germes agglutinés ou immobilisés, par 
ces facilités de transport qu'on octroie, au contraire, à certains autres 
auxquels on a laissé leur mobilité, on arrive à séparer le bacille d'Eberth 
du paratyphoïde A et du paratyphoïde B. Il ne reste plus qu'à difTc- 
rencier les divers germes, à les isoler et à les soumettre à l'épreuve der- 
nière des sérums chargés d'agglutinines spécifiques. 

8. LA TUBERCULOSE, — PROCÉDÉS DIAGNOSTIQUES BACTÉRIOLO- 
GIQUES DIVERS. 

I. DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA TUBERCULOSE BASÉ SUR L'EMPLOI DE 
LA TUBERCULINE. — L'injection hypodermique de tuberculine déter- 
mine une réaction hyperthermique d'autant plus violente que la dose 
employée est plus forte et que la tuberculose est plus évidente. Tel csl 
le principe des diverses méthodes de diagnostic basées sur son emploi. 

Praiiquemenl, trois techniques ont été et peuvent être employées : 

a) Injection hypodermique : hypodermo-réaction (Koch) ; 

b) Scarification superficielle : cuti-réaction (von Pirquet) ; 

c) Instillation oculaire : ophtalmo-réaction (Calmette). 

a) Hypodermo-réaction. — La tuberculine employée était la vieille 
tuberculine de Koch, TA (alcaline), en injection hypodermique (ou 
intramusculaire). 

Les doses indiquées, convenablement diluées, étaient : 

Adultes : 0<*c,00020 = 1/5 de milligramme; 

Enfants au-dessus de cinq ans: 0^^,00010 = 1/10 de milligramme ; 

Enfants au-dessous de cinq ans : 0^'^,00005 = 1/20 de milligramme. 

Les sujets tuberculeux réagissent dans les vingt-quatre ou quarante- 
huit heures, par une élévation thermique de 0,8 et au-dessus avec cour- 
bature, malaise général, etc. 

Si la réaction est nulle, on administre, le troisième jour, une nouvelle 
djse, sensiblement plus forte que la première, 0^^,001, 1 milligranmic par 
exemple pour un adulte. 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 397 

Si cette deuxième épreuve est négative comme la première, on pratique, 
le cinquième jour, une troisième injection sensiblement plus forte que la 
deuxième, par exemple 0^^,005, 5 milligrammes pour un adulte. 

L'absence répétée de réaction conduit à la conclusion que te malade n'est 
pas tuhercuteuT. 

Cette méthode a donné lieu à maints déboires, voire à quelques cata- 
strophes. Lermoyez vient encore d'en signaler les dangers en otologie 
(Diagnostic de Totorrhée tuberculeuse, Presse médicale^ 26 juillet 1917). 
Elle semble à peu près généralement abandonnée en France. On sait, 
au contraire, qu'elle est généralement adoptée dans la pratique vétéri- 
naire. Reprise et modifiée, elle constitue en somme la base de la tuber- 
culinothérapie en quelques cas si efficace. 

b) CuU-réaction. — Appliquer une ou deux gouttes de tuberculine 
diluée TA (von Pifviuet), ou gros comme une tète d'épingle de pommade 
tuberculinée (tuberculine, lanoline, aa) (Moro). 

Scarifier légèrement la peau du sujet comme pour une vaccination 
ordinaire. 

Les sujets tuberculeux réagissent dans les vingt-quatre heures par 
l'apparition d'une papule d'un rouge éclatant. Parfois l'infiltration se fait 
sur une surface beaucoup plus étendue ou une éruption vésiculaire se 
produit autour de la région inoculée. Ces marques disparaissent au bout 
de quelques jours, laissant une petite zone pigmentée qui peut persister 
pendant des semaines. 

Les sujets non tuberculeux ne réagissent pas, ou de façon insignifiante. 

Cette réaction n'a de véritable valeur diagnostique que dans les pre- 
mières années de la vie ; les adultes réagissent presque tous. 

(•) Ophtalmo-réaction. — Calmette recommande une solution pré- 
parée par précipitation de tuberculine dans l'alcool ; la tuberculine pré- 
cipitée sèche est dissoute à raison de 08^,01 par centimètre cube d'eau 
stérilisée ou de sérum artificiel (solution à 1 p. 100 ou à 1 p. 200). 

A l'aide d'un compte-gouttes stérilisé, on instille une goutte entré les 
paupières de l'œil droit (ou gauche). 

Les sujets tuberculeux réagissent habituellement dans les six heures, 
plus rarement vingt-quatre ou quarante-huit heures, par une hyperémie 
conjonctivo-palpébrale plus ou moins violente. Dans quelques cas il se 
produit de l'œdème palpébral ; il peut même y avoir une exsudation fibri- 
neuse conjonctivale. On appréciera particulièrement bien la réaction par 
comparaison avec l'œil témoin non instillé. On ne constate pas en général 
d'élévation thermique. 

On a rapporté des cas où l'instillation aurait déterminé des lésions 
(onjonctivales plus ou moins graves et durables. Il semble toutefois que, 
dans leur ensemble, les ophtalmologistes aient déclaré la méthode prati- 
qu<înient inoffensive. Il paraît du moins prudent de s'en abstenir chez les 
sujets porteurs d'une aflection oculaire quelconque. 



398 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

11. INOCULATION. 

On voit que nous possédons maints procédés dérivés de la bacté- 
riologie, directs ou indirects, susceptibles de nous permettre d'établir le 
diagnostic de la tuberculose sur une base concrète. 

Il en est d'autres encore, telles celles basées sur la réaction de Bordet- 
Gengou, sur la culture, mais qui ne sont pas encore mûres pour la pratique 
courante. 

Il en est probablement de même de Vinoculalion du cobaye. Toutefois, 
à la campagne, cette méthode n'est certainement pas impraticable. Aussi, 
pour terminer, nous donnons ci-après, d'après Gastaigne, un exemple 
concret de mise en œuvre de ces méthodes bactériologiques appliquées 
eu diagnostic de la tuberculose rénale, souvent si épineux. 

Diagnostic de la tuberculose rénale par des méthodes de laboratoire 
â la portée du praticiea (1). — Deux procédés de laboratoire sont uti- 
lisalles par îe praticien pour le diagnostic de la tuberculose rénale : 

l^ La recherche des bacilles dans le sédimnt urinaire ; 

2° L'inoculation de Turine suspecte au cobaye. 

L Recherche des bacilles dans le sédiment uiinaire. — Matériel 
nécessaire. — 1° Urine prélevée aseptiquement par sondage après 
toilette et désinfection soigneuse du gland ou de la vulve, et recueillie 
dans un récipient préalablement bien flambé, puis bouché avec soin une 
fois rempli ; 

2° Une petite centrifugeuse k main avec ses tubes spéciaux que Ton 
rincera plusieurs fois à l'alcool si on ne peut pas les stériliser; 

3° Une tige de platine, ou mieux une pipette ; h défaut, un simple fil 
de fer flambé ; 

40 Des lames de verre porte-objet neuves ; 

50 Les solutions colorantes nécessaires pour faire un Ziehl ; 

60 De l'alcool absolu ; 

70 Un bec Bunsen ou une lampe à alcool ; 

8^ Un microscope muni d'un objectif à immersion. 

Technique de la recherche. — 1° Remplir d'urine les tubes de la 
centrifugeuse et centrifuger jusqu'à ce que le liquide soit clarifié ; le culot 
s'est alors déposé au fond du tube. 

On place les tubes dans la centrifugeuse, en ayant soin de bien les équi- 
librer, c-'est-à-dire de toujours mettre Tun en face de l'autre deux tubes 
également pleins, pour éviter de fatiguer Tappareil. On met Tinstrument en 
marche doucement en évitant les à-coups et en augmentant progressive- 
ment la vitesse. On centrifuge jusqu'à ce que la limite, soit de la partie supé- 
rieure, soit de la partie inférieure, ne change plus, et que le liquide soit tout 
à fait clair et transparent. Le temps nécessaire pour une centrifugation ordi- 
naire, avec une vitesse moyenne, est d'environ cinq minutes. L'arrêt doit 
se faire graduellement, sans à-coups brusques, fâcheux pour l'instrument, 

(1) Elles ont été décrites dans le Carnet du mois de décembre 1913, auquel il 
convient de se reporter. 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 399 

et détruisant par contre-coup reffet de la centrifugation (Bard, Précis des 
examens de laboraloire), 

2^ Décanter le contenu des tubes en le versant doucement ; le culot 
reste au fond ; 

3° Avec la pipette ou la tige de platine, déposer une goutte de ce culot 
sur des lames ; étaler ; 

4° Laisser sécher ; 

5° fixage de la préparation, soit en passant lentement trois fois la 
lame dans la flamme bleue du Bunsen, ou dans la flamme de la lampe 
à alcool, — soit à l'alcool-éther ; 

50 Verser sur la préparation une dizaine de gouttes de la solution de 
Ziehl. Mettre la lame sur la platine chauffante et chauffer doucement 
jusqu'à apparition des premières vapeurs (60-70°) ; puis laisser la coloration 
se faire pendant cinq à six minutes environ ; après quoi on égoutte l'excès 
de liquide colorant ; 

7° Sans laver à l'eau, décolorer par l'acide azotique, en versant sur la 
lame quelques gouttes de la dilution d'acide azotique au quart, qu'on 
jette au bout d'une minute de contact ; 

S^ Décolorer par l'alcool : une dizaine de gouttes d'alcool absolu qu'on 
laisse agir pendant deux minutes environ ; 

90 Laver à l'eau ; 

IQo Recolorer le fond de la préparation au bleu de méthylène qu'on 
laisse agir deux minutes environ ; 

11° Laver à l'eau. Laisser sécher à l'abri de la poussière ; 

12° Déposer une goutte d'huile de cèdre directement sur la surface de 
la préparation et regarder au microscope avec l'objectif à immersion et 
l'oculaire n^ 1 . 

Ce que montre la préparation. — Les l^acilles de Koch seul& sont 
colorés en rouge. Il y a bien dans l'urine des bacilles acido-résiatants 
autres que le bacille de Koch, mais ils ne sont pas alcoolo-résistants : la 
décoloration à l'alcool est donc un point très important. 

Valeur de cette recherche. — Pour que la recherche des bacilles de 
Koch dans les urines soit positive, il faut que le malade en élimine beau- 
coup, ce qui n'arrive qu'assez tard dans l'évolution de la tuberculose rénale. 

Aussi est'il souvent besoin, poor dépister cette affection au début, 
de ne pas s'en tenir à cette seule méthode, mais de pratiquer l'inoculation 
au cobaye. 

Contrôle de la recherchei — A. Emploi d'un sérum agglulinant — 
sérum de Martnorek par exemple — pour enrichir en bacilles le dépôl de 
renlrifufjalion. 

10 Ajouter à une quantité donnée d'urine (100 centimètres cubes, par 
exemple), 2 gouttes de sérum par 10 centimètres cubes ; puis abaisser 
la densité du liquide au-dessous de la densité minima du bacille tuber- 
culeux (1,010) par addition d'alcool à 60^ jusqu'à obtenir une densité 
do 0,999 ; agiter vivement ; 



400 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

2® Après sédimentation de vingt-quatre heures, recueillir !a portion 
inférieure de Turine (30 centimètres cubes) sur laquelle portera Texamen ; 

3° Agir différemment selon les cas et suivant la nature du dépôt consti- 
tué par : a) des phosphates, alors clarifier par Tacide acétique ; b) des 
urates, alors chauffer légèrement ; c) du pus, alors traiter par la lessive 
de soude (une goutte par centimètre cube) ; 

40 Centrifugation ; 

5° Coloration au Ziehl-Nielsen rigoureuse, c'est-à-dire dix minutes 
de coloration à chaud ; deux minutes de coloration à Tacide azotique 
au tiers ; dix minutes de coloration à Talcool absolu (1). 

B. Modification de la technique de coloration (procédé de C. Biot, de 
Lyon). 

Une fois la décoloration faite à Tacide (7°) et à Talcool (8°), verser sur 
le frottis quelques gouttes de formol du commerce à 40 p. 100 ; on le laisse 
agir pendant deux minutes environ. On ne recolore pas le fond de la pré- 
paration. 

De la sorte les bacilles apparaissent en violet-noir sur le champ clair 
du microscope ; le formol a fait virer leur teinte rouge au noir et ils se 
détachent avec une extrême netteté sur le champ lumineux blanc. 

Utilité de la précédente méthode de lal>oratoire appliquée au dia- 
S^nostic de la tuberculose rénale. — Possibilité de faire un diagnostic 
précoce dans un cas simplement suspect. 

Or un malade atteint de tuberculose rénale et opéré suffisamment tôt 
peut être sauvé ; un malade chez qui la tuberculose rénale est diagnostiquée 
de façon trop tardive n*est plus justiciable de la néphrectomie et se 
Irouve condamné à mort — une mort particulièrement atroce. 

La vie du patient est entre les mains du médecin auquel il vient se 
confier lors de ses premiers malaises. 

Mais, négative, ou même positive, cette recherche des bacilles de Koch 
doit être complétée par Tinoculation de Turine suspecte au cobaye (Cf. Car- 
net du mois, mars 1914). 

II. Inoculation au cobaye. — I. Préparer : l^ urine, pipettes, tubes 
à centrifuger, etc., comme pour la recherche des bacilles dans Turine ; 
2° un verre de montre flambé ; 3° une seringue à injections hypoder- 
miques en verre de 1 centimètre cube préalablement bouillie durant cinq 
minutes avec son aiguille bouillie et flambée ; 4° un cobaye de 300 à 
400 grammes (il est facile de s'en procurer à la campagne). 

Technique de l'inoculation. — L'urine une fois centrifugée, on décante 
le liquide clair surnageant et on prélève avec une pipette le culot que l'on 
dépose dans un verre de montre bien flambé. 

Quand les urines sont très faiblement purulentes, le culot obtenu dans 

(1) Lucas, Journal des sciences médicales de Lille, 22 novembre 1913. — Mercier, 
Thèse de LUle, 1913-1914. 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 



401 

un seul tube serait insuffisant ; on mélange donc le culot recueilli dans 
2, 3, 4 tubes de centrifugation, de façon à avoir environ 4 ou 5 gouttes 
de culot. On les dilue dans 8 ou 10 gouttes d'urine et on aspire ce 
mélange dans la seringue. 

L'inoculation au cobaye se fait en général sous la peau de la cuisse, 
préalablement épilée, lavée à l'alcool et à i'éther. Si l'on a près de soi un 
aide, il maintient d'une 
main la lête et les pal- 
tcs de devant du cobay, 
de l'autre une patte di; 
derrière, si bien que seule 
reste libre la patte dans 
laquelle on fera l'inoci;- 
lution. L'opérateur prend 
cette patte de la main 
gauche et fait entre le 
pouce et l'index un pli h 
la peau. Tenant la serin- 
gue de la main droite, il 
enfonce l'aiguille suivant 
l'axe de ce pli et pousse. 
l'injection hypoder- 
mique. 

Si l'on est seul, on main- 
tient entre ses jambes le 
corps du cobaye, lêle en 
bas, et on laisse dépasser 
en haut les pattes de der- 
rière. 

Lorsque le liquide est 
ainsi inoculé, il faut re- 
tirer l'aiguille en prenant fjg 444.. 
soin que le liquide ne re- 
flue pas au dehors. On évite cet inconvénient en appuyant un doigt sur 
l'orifice du trajet de l'aiguille, tandis qu'on la retire. 

L'animal inoculé est placé à part dans une cage suffisamment vaste, 
et isolé des Jiutres cobayes. 

Dès qu'il meurt, on l'autopsie pour chercher les signes de tuberculose. 
S'il vit encore après trois semaines, on le sacrifie pour faire cette véri- 
fication. Si deux cobayes ont été inoculés, sacrifier le second six ou sept 
jours après le premier. 

Signes de la tuberculose chez le cobaye. — Hypertrophie du ganglion 
inguinal du côté inoculé (a). Hypertrophie des ganglions lombaires et 




- Tuberculose expérimentale du cobaye (1). 



(I) D'après Bahd, Précii ûa 
DiagnctUe- 



dt laboratoirt. 



402 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

mésentériques. Masse caséeuse dans les ganglions. Granulations blanches 
sur la rate (b), très augmentée de volume, et sur le foie (c). Parfois gra- 
nulations sur les poumons. On peut retrouver le bacille de Koch sur des 
frottis obtenus avec ces lésions (Cf. Carnet du mois, décembre 1913). 

9. SYPHILIS. — PROCÉDÉS DIAGNOSTIQUES BACTÉRIOLOGIQUES 
ET SÉROLOGIQUES DIVER S. '• 

10 RECHERCHE DU SPIROCHËTE PALUDUM (surtout valable peur les 
produits de raclage du chancre). 

a) Par coloration des frottis au Giemsa (voir plus haut). 

(Il existe d'autres procédés qu'on trouvera dans les traités' spéciaux. 
Voir Gaston : Laboratoire du Praticien, 

b) Par examen â r ultra-microscope (Voir Ibid.). 

Ce procédé est relativement simple, facile et rapide. Il est relativement 
sûr, la distinctiQn;<du spirochète spécifique et des autres variétés de spi- 
rilles et de spiroenètes étant, en général, assez aisée. Toutefois, quand le 
liquide à examiner provient de lésions des muqueuses génitales ou bue- 
Cîilçs, le diagnostic précis du tréponème reste souvent impossible. 

^o SËRO-DIAGNOSTid.' MÉTHODE DITE DE DÉVIATION DU COMPLÉMENT. 
RÉACTION DE WASSERMANN. 

Elle demeure encore jusqu'ici, en dépit des critiques qui lui sont 
faites, incomparablement plus importante que toutes les autres méthodes 
de diagnostic de la syphilis par des procédés de laboratoire. 

11 n'appartient guère au praticien de pratiquer lui-même ladite réaction, 
non qu'elle soit particulièrement difficile, mais parce qu'elle nécessite, 
au moins jusqu'à présent, des réactifs biologiques et une instrumentation 
(étuves, centrifugeurs, etc.) qui ne peuvent être réunis et conservés que 
dans des laboratoires spécialisés. 

Toulefois son importance est telle que nous rappellerons brièvement : 

a) Le principe ; 

b) La technique dans ses éléments essentiels ; 

c) L'interprétation des résultats obtenus ; 

d) Les indications pratiques relatives au mode de prélèvement du sang 
en vue de ladite réaction. 

a) Principe et définition de la réaction de Wassermann. — La 

réaction de Wasscrmann, d'un usage actuellement courant dans le dia- 
gnostic de la syphilis, est basée, comme on sait, sur la réaction de Bordct- 
Gengou, désignée souvent sous le nom de déviation du complément. 
Un bref exposé de cette réaction est nécessaire. 

On appelle antigène toute substance (microbes, éléments cellulaireç^, 
toxines) qui, injectée dans un organisme, provoque une séro-réaction 
humorale de défense. 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGiQVE 



403 



On appelle anlicorps la substance développée dans un organisme an cours 
de la séro-^éaction de défense provoquée par Tioatroduction d*un antigène. 

Un sérum complet renfermant un anticorps est bactériolytique, cyto- 
lytique, antitoxique par rapport à l'antigène, microbe, cc^Hule, toxine 
qui a provoqué sa formation. 

Par exemple le sérum d'un sujet vacciné au moyen d'»%ïiulsions Ae 
bacilles d'Eberth est bactériolytique pour ledit ibaeilJe ; le sérum anti- 
diphtérique est antitoxique par rapport h la toxine diphtérique ; le sérum 
d'un animal auquel on a injecté préalablement des hématies d'une autre 
espèce est hémolylique par rapport auxdites hématies. 

Le sérum d'un sujet normal peut présenter d'ailleurs spontanément 
^^ertaines ipropriétés d'anticorps. €'cst ainsi que sans aticttnc pr^^paration 
le sérum humain hémolyse les hématies du mouton, du lapin, du cochon 
d'Inde. 

L'expérience indique qu'un sérum renfermant un anticorps perd irré- 



Réaction hémolytique. 



Pas de réaction. 



Réaction hémolytique. 



Sérum de 

cobaye préparé 

antimouton) 

4- Hématies 

de mouton 

{antigène). 






it^-^ 




Sérum de 
cobaye préparé 

Inactivé par 

chauflage kbb* 

+ Hématies 

de mouton 

{antigène). 




\z^ 



Sérum ordinaire 

(complément) 

+ Sérum de 

cobaye .préparé 

inaclivé 

(anticorps) 

4- Hématies 

de m:Outon 

-ianiigèm). 




Fig. 445. — Réaction liémolytique spécifique^ 



médiablement sa propriété spéciliqcie s'il -est «onirais à une tempihrat'ore 
de 80» ou au-dessus. 

€ha«ilé à »5o il perd de même sa propiTcté spécifique, mais il suffît 
d'ajouter au sérum ainsi inactivé ime petite quantité de ^énnn normal 
d'un animal quelconque pwir ia lui faire rècuT^érer. 

Par exemple {fig., 445),, le sérum d*un co:baye auquel on a injecté préala- 
blement des héCTBaties de nM>ul)on est h^otytâque poBr lesdites hématies. 
Il coBstitu-e avec iesdites hénMities un système héfnolytique, c'est-à-dire 
que si, à une émulsion d'hématies d'C mo«tan, on ajoute du sérum de 
cobaye préparé (sérum antimouton), les hématies seront détruites et 
l'hémoglobine ratise en liberté teintera en roiîigc le tiabe Hl''e!JOpéFience. 

Si on mélange de même des hématies de mouton à dti sérum de cobaye 
préparé (antimouton), mais préalablement chauffé à 55<>, l^^hémolyse ne se 
produira pas, le liquide rest/era elair ; mais H suifira ^'ajouter au mélange 
pi'écédent une petite quantité de sérum de cobaye <M»dinaire, non préparc, 
non hémolytique pour les hématies de mouton, pour qiie l'hénrolyse se 



404 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

produise. Le sérum de cobaye préparé (antimouton) inactivé par la 
chaleur à 55° a été réactivé par addition de sérum de cobaye ordinaire, 
sérum de cobaye ordinaire qui ne possède aucunement la propriété spéci- 
fique d'hémolyser les hématies de mouton. 

Pour expliquer ce phénomène et en faciliter Texposé on admet de façon 
hypothétique que le sérum de cobaye préparé antimouton, hémolytique 
pour les hématies de mouton, renfermait deux substances : 

Une substance spécifique, Vanticorps, thermostabile, non détruite par 
la chaleur à 55° ; 

Une substance banale, le complément^ thermolabile, détruite par la 
chaleur à 55°. 

Uanlicorps spécifique ne se rencontre que dans les sérums spécifiques 
d'animaux préparés. 

Le complément non spécifique se rencontre indistinctement dans tous 
les sérums d'animaux, préparés ou non. Il complète Tanticorps. L'anticorps 
isolé (sérum inactivé) est « en sommeil », il a perdu momentanément sa 
propriété hémolytique ; Taddition de complément le réveille, le complète, 
la lui fait récupérer. L'anticorps isolé, sérum inactivé, le complément 
isolé ne sont pas hémolytiques. Le système anticorps (sérum inactivé 
+ complément) est hémolytique. On admet que le complément agit bana- 
lement à la façon d'un mordant qui prépare et rend possible la fixation 
de l'anticorps spécifique sur l'antigène correspondant, en l'espèce de 
l'anticorps spécifique antimouton sur l'hématie. 

Ajoutons que le complément n'existe dans un sérum quelconque qu'en 
quantité limitée et que s'il a servi, par exemple, comme dans l'expérience 
précédente, à l'hémolyse d'hématies, il ne pourra plus réactiver un nouveau 
sérum inactivé, il aura été dévié, absorbé, fixé au cours de l'hémolyse 
antérieure : c'est ce phénomène qu'on désigne sous le nom de fixalion du 
complément. 

Ajoutons encore, pour terminer ces préliminaires, que cette démons- 
tration limitée à un exemple particulier : l'action hémolytique d'un 
sérum préparé (antimouton) sur les hématies de mouton, est très géné- 
rale. La loi générale peut s'exprimer de la façon suivante en adoptant la 
terminologie hypothétique précédente : 

Un sérum spécifique complet donne lieu avec Vantigéne correspondant 
d une réaction spécifique {hémolyse^ bactériolyse, toxityse^ etc.). 

Un sérum spécifique privé de son complément par chauffage à 55°, mis en 
présence de Vantigène correspondant, ne donne plus naissance à la réaction 
spécifique. Il est décomplélé, inactivé. 

Un sérum spécifique inactivé par chauffage à 55° est réactivé par addition 
de sérum normal lui restituant son complément. Son anticorps est complété. 
Le système ainsi réalise mis en présence de r antigène correspondant donne 
à nouveau naissance à la réaction spécifique. 

Mais le complément employé dans la réactivalion précédente a été complè- 
tement absorbé, fixé par ladite réaction et ne peut plus servir à une réacti- 
vation ultérieure. 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 

b) Technique de la réaction de Wassermann, basée sur 1 
mène précédent, se réalise comme suit {fig. 446 et 447), 
Dans un tube on met en présence : 

Éléments de la riaclion de Wassermann (Bordel-Gengou). 



phéno- 



^y 



A. Aniiatne. 






(Foie de nouve 


j-nè ayphlli- 


B ! Comme oi-toQtxe. 








B. Sérum suspect 


nacUv« par 


A' AntlBbie. 


chauflaee à 55» 












(Sérum de cobaye 




\ llvè (onfUwpi). 



) SysWme 

, hémolytlqae 

' ^ décomptétè. 



A. L'anligène spécifique, représenté en l'espèce par une macération 
de foie de nouveau-né syphilitique ; 

B. Le sérum du sujet suspect ; sérum privé de son complément, 
■ décomplémcnté » par chaufTage à 55°; 



Héaeiion de Wauermann. 



Pas d'himolgte. 

Fixation du complément. 

Anticorps spécifique 

dans le sérum suspect. 



Himotgte. 

Pas de fixation du complément. 

Pas d'anticorps spécifique 

dana le sérum suspect. 



Syaléme 
hémolyticiue 
décomplété. 



"^^ 



-*- y. Aniigéne. -*- 
Hématies mon Ion. 
-•- B'. Antlearp*. -*- 

Sènim de cobaye antlmoaton 

-4- C. Complément. -^- 

-4- B. Anticorps. Sérum suspect. Pas 

d'anlleorps, -^ 

-*- A. Aniigéne eyphilitlque. -►- 



Système 

hèmolytique 

complet. 

SysUme 
eyphilltlqae 

incomplet. 



Fig. 447, 

C. Du sérum normal non chaufTé et, partant, complet, de cobaye normal; 
bref le complémenl. 
Que va-t^il se passer? 
Si le sérum du sujet est normal, si le sujet n'est pas spécifique, il ne 



406 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

renferme pas d'anticorp& spécijBque correspondra ni à Tantigène, en consé- 
quence aucune réaction n'aura lieu ; le complément ne sera pas absorbé, 
dévié, fixé, il restera libre et pourra contribuer à une réaction ultérieure. 
Si le sérum du sujet est anormal, si le sujet est spécifique, il renferme 
au contraire Fanticorps spécifîque correspondant à Tantigène ; un système 
spécifique complet sera réalisé par antigène + anticorps + complément ; 
le complément sera absorbé, fixé et ne pourra contribuer à aucune réaction 
ultérieure. 

Comment décélera-t-on que le complément a été fixé et, partant, que le 
sujet suspect est spécifique, ou qu'au contraire il n'a pas été fixé et, partant, 
que le sujet nVst pas spécifique? Précisément en mettant le système pré- 
cédent (antigène + sérum suspect + complément) en présence d'un 
système hémolytique décomplété, réalisé par des hématies de mouton 
(antigène'^ additionné de sérum de cobaye préparé antimouton inactivé 
par chauffage à 55° (anticorps). Si le complément a été fixé par la réaction 
antérieure, c'est-à-dire si le sujet est spécifique ou, plus exactement, si le 
sérum du sujet examiné renferme actuellement l'anticorps^ spécifîque, 
ledit complément ne pourra plus réactiver le sérum inactivé de cobaye ; 
il n'y aura pas hémolyse. Si, au contraire, le complément n'a pas été fixé 
par la réaction antérieure, si le sujet n'est pas spécifique, ledit complément 
non fixé réactivera le sérum inactivé de cobaye : il y aura hémolyse. 
Tel est le principe de la réaction de Bordet-Wassermann. 
En fait, la technique est assez délicate et les résultats d'une interpré- 
tation plus délicate encore. Il intervient en effet des notions de masse 
respective des diverses substances employées dans la réaction ; la réac- 
tion est plus ou moins nette ; les techniques employées par différents 
observateurs ne sont pas identiques. Il en résulte des discordances 
tenant aux différences de techniques, aux interprétations différentes 
des observateurs. Il serait fort désirable d'obtenir une relative unité de 
technique et d'interprétation. 

11 n'en est pas moins vrai que ladite réaction, pratiquée correctement, 
par un laboratoire consciencieux, avec une technique éprouvée, fournit 
des renseignements précieux, parfois indispensables, et quelques faits 
douteux ou erronés ou incompréhensiJ:)les ne peuvent pas être sérieu- 
sement valables contre la masse des faits avérés, précis et homogènes 
recueillis jusqu'ici. 

Quant à l'interprétation, il conviendrait peut-être d'adopter une termi- 
nologie précise. 

Ce qui a singulièrement compliqué les exposés innombrables qui ont 
été faits de la réaction de Bordiet-Gengou. — et celle de Wassermann qui 
n'en constitue qu'un cas particulier — c'est la terminologie très com- 
pliquée et très différente employée par les auteurs, une même substance 
voire purement hypothétique étant désignée par trois, quatre et plus 
dénominations différentes. 

Aussi croyons-nous utile de donner un résumé de cette terminologie 
et de ces synonymies. 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 407 

Anlicorps = sensibilisatrice = ambocepteur = substance intermédiaire 
= sérum anti-décomplémenté = sérum inactivé. 
Complémenl = alexine =^ cytase. 
Antigène. 

0} Technique dans ses éléments essentiels ^ — Quant à la 
réaction, elle se dispose de la façon suivante : « Dans des tubes à réaction 
on met en présence le système syphilitique (antigène et sérum à examiner 
pouvant contenir l'anticorps syphilitique) et le complément. On porte à 
l'étuve à 37^, pendant un temps qui varie de trente minutes à trois heures 
suivant les auteurs, pour donner le temps à la fixation du complément de 
s'effectuer sur l'antigène, s'il y a de l'anticorps syphilitique dans le sérum 
à examiner. On ajoute ensuite au mélange précédent le système hémo- 
lytique, c'est-à-dire les hématies de mouton et le sérum hémolytique inac- 
tivé. On reporte ensuite à l'étuve à 37°. Si, après une, deux ou trois heures, 
il n'y a pas d'hémolyse des globules rouges de mouton par le sérum hémo- 
lytique de lapin antimouton, c'est que le complément a été dévié dans la 
première partie de l'opération, c'est qu'il a été fixé sur l'antigène, c'est 
donc qu'il y avait de l'anticorps, de l'ambocepteur, de la sensibilisatrice 
syphilitique dans le sérum k examiner, c'est que le sérum provenait bien 
d'un sujet syphilitique. Au cas où, au contraire, l'hémolyse se produit, 
c'est que le complément était resté libre, n'avait pas été fixé sur l'antigène, 
c'est qu'il n'y avait pas d'anticorps dans le sérum à examiner, c'est que ce 
sérum n'appartenait pas à un syphilitique. Dans le premier cas, la réac- 
tion de Wassermann est dite positive; dans le second, elle est dite négative, 

« On voit que le système hémolytique joue le rôle d'un véritable réactif 
indicateur, qui décèle la fixation ou la non-fixation du complément par le 
système sy{)hilitique. 

« La réaction est fort délicate. Aussi, dans la pratique, chaque opé- 
ration comporte neuf tubes, trois où la* réaction est faite avec des doses 
variables d'antigène et six tubes témoins dans lesquels les réactifs doivent 
se comporter de façon déterminée pour indiquer la valeur de la réaction. 
Pour plus de certitude encore, on peut faire parallèlement la réaction 
avec un sérum normal et un sérum sûrement syphilitique. » 

En fait, les questions de préparation d'antigène, de chauffage, de 
dosage, ont donné naissance à d'innombrables procédés et variantes. 
Qui n'a pas son petit procédé? D'où, il faut bien en convenir, une 
certaine confusion, et trop souvent des résultats discordants et diffici- 
lement interpréta l)le.>. 

Nous devons renvoyer aux traités spéciaux. 

Nous donnerons seulement comme type de séro-réaction, rapide et 
relativement élémentaire, le procédé de Latapie-Levaditi {Soc. debioiogiey 
mars 1917). 

La séro-réaction de la syphilis. — M. A. La ta pie propose la modi- 
fication suivante au procédé de séro-diagnostic, dit rapide, décrit nagujère 
par M. Levaditi et lui-même. 



408 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

Le sang qui vient d'être aspiré, au moyen d'une seringue, dans la veine 
du coude, est réparti, à raison de 2 centimètres cubes par tube, dans 
deux tubes à essai, dont un (tube A) renferme \^^,b d'antigène (extrait 
alcoolique titré de foie de fœtus hérédo-syphilitique), et Tautre (tube B) 
est vide et servira de témoin. Après douze et quarante-huit heures, on 
répartit les parties liquides, exsudées après coagulation, dans trois petits 
tubes de 10 millimètres de diamètre, de la façon suivante : 

l«r tube : 0cc,4 du liquide provenant du tube A. 

2® tube : 0cc,2 du liquide provenant du tube A. 
0cc,2 d'eau physiologique. 

3® tube ; O^c,! du liquide provenant du tube B. 
0cc^3 d'eau physiologique. 

On ajoute ensuite dans les trois petits tubes O^c,! de globules de mouton 
à 6 p. 100, et on les porte à Tétuve à 37° pendant une heure. Après une 
nouvelle heure de séjour au laboratoire, on peut procéder à la lecture 
des résultats. 

Cette technique a l'avantage d'être plus simple que l'ancienne et de 
donner des résultats meilleurs. 

d) Interprétation des résultats. — La réaction de Wassermann 
n'est pas, à proprement parler, spécifique. 

l^ On peut, en effet, comme on sait, la pratiquer avec des antigènes non 
spécifiques^ lipoïdes divers. Elle paraît, en dernière analyse, dépendre 
d'une réaction biochimique d'adsorption, subordonnée à la présence 
dans le sang des spécifiques de lipoïdes globulaires particulièrement 
volumineux. 

2® Elle peut être positive dans d'autres maladies que la syphilis. 

Cette circonstance ne lui enlève pas pourtant toute valeur clinique, 
parce que, si le fait est exact en lui-même, au point de vue absolu, en pra- 
tique, les résultats positifs sont très rares en dehors de la syphilis. Ils 
peuvent être tels dans la frambœsia, le pian, la maladie du sommeil, la 
fièvre récurrente, quelques cas de paludisme, la nagana, le mal de Cade- 
ron, la dourine, la scarlatine, la lèpre et certains cas de fièvre typhoïde à 
type ambulatoire. 

La confusion entre la syphilis et ces diverses maladies est en général 
peu à craindre, la plupart d'entre elles étant vraiment par trop excep- 
tionnelles et les autres ayant une symptomatologie suffisamment précise. 

Il s'ensuit donc qu'en pratique une réaction de Wassermann positive 
présente une grande valeur diagnostique et peut même suffire parfois 
pour permettre d'affirmer, selon la plus grande vraisemblance, que l'on a 
affaire à un sujet atteint de syphilis et même à un sujet probablement 
encore porteur de virus syphilitique. 

D'autre part, il ne faut pas oublier en pratique qu'une réaction de 
Wassermann négative n'est pas un indice certain d'absence de syphilis. 

Aussi, la positivité ou la négativité de la réaction ne pourrait servir de 
critérium absolu pour affirmer l'existence ou l'absence de la maladie; 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 409 

on voit que ce serait aller beaucoup trop loin dans les déductions rela- 
tives à la valeur de la réaction de Wassermann que de conclure de sa 
seule disparition à la suite d'un traitement par l'arsénobenzol à la guéri- 
son parfaite de Finfection syphilitique. 

L'expérience pratique, au surplus, montre sans réplique qu'il faut 
s'attendre souvent, en pareils cas, à des retours offensifs de la maladie. 

En somme, l'examen des résultats donnés par les séro-réactions de 
Wassermann montre que, tout en conservant une grande valeur clinique, 
cette réaction doit être interprétée avec un esprit critique avisé et ne 
doit pas être considérée, même si elle est positive, comme un signe de 
certitude absolue. 

3® La pratique prolongée de la réaction de Wassermann et de ses 
innombrables variétés a démontré, d'autre part, comme nous l'avons vu 
antérieurement pour le séro-diagnostic de la fièvre typhoïde, la nécessité 
du titrage des éléments de ladite réaction en vue d'une évaluation bio- 
métrique nécessaire à l'interprétation correcte des résultats obtenus. 

Chaque procédé, et, pourrait-on dire, chaque observateur a son barème, 
malheureusement pas toujours concordant. Nous nous contenterons 
de donner ici, à titre d'indication, celui proposé par Hallion et Bauer. 

Notions pratiques sur V interprétation de la réaction de Wasser- 
mann (D" Hallion et Bauer). — « Nous employons la méthode de Wasser^ 
mann proprement dite, et nous y ajoutons une épreuve avec sérum non 
chauffé, suivant la technique personnelle que nous avons décrite à l'Aca- 
démie de médecine et à la Société de dermatologie. 

«Nous distinguons six catégories de réaclions: 1° fortement positives; 
2° moyennement positives ; S® faiblement positives ; 4^ subpositives ; 
5° négatives, mais suspectes ; ô® complètement négatives. Chacune de ces 
nuances a sa signiflcation^ que nous allons indiquer. 

c Notions relatives au diagnostic. — Au point de vue du diagnostic, il 
sufUrait de diviser les réactions en quatre catégories, car les trois degrés de 
réaction positive ont la même signification. 

« L'essentiel à retenir est ceci : 

10 Toute réaction positive (même faiblement positive) permet la conclu- 
sion : syphilis (1). 

«2oIl en est de même, croyons-nous, de la réaction que nous appelons 
subposiiive. Elle permet pour le moins de regarder la syphilis comme presque 
sûre, nous dirions volontiers comme sûre, bien qu'elle se range parmi les 
négatives si l'on lient compte uniquement de l'épreuve de Wassermann pro- 
prement dite ; « 

« 30 La réaction que nous disons négative, mais suspecte, comporte, en 
faveur de la présence de la syphilis, une probabilité encore très forte (plus 
de 95 p. 100) ; 

« 40 La réaction complètement négative ne permet point, par elle-même, et 
à elle seule, de conclure que le siijet examiné est indemne de syphilis. Mais, 
comme nous allons le voir, sa signification devient beaucoup plus impor- 
tante lorsque certaines données cliniques la viennent éclairer. 

(1) Exception faite pour certains cas de lèpre et peut-être de malaria aiguë. 



412 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

e) Indications pratiques relatives au mode de prélèvement 
du sang en vue d'une réaction de Wassermann (d'après Hallion). 
— Quand on prélève du sang pour des examens hématologiques tels. que 
dosage de l'hémoglobine, numérations globulaires, recherche de la formule 
leucocytaire, une technique toute spéciale est indispensable. Quand c'est 
pour une recherche microbienne par hémoculture, une ponction intra- 
veineuse et une asepsie des plus rigoureuses sont requises. Rien de tel 
quand il s'agit d'une réaction de Wassermann, ou de toute autre réaction 
de fixation (échinococcique, par exemple). Ici, comme pour le séro- 
diagnostic typhique ou paratyphique, rien de plus simple que le pré- 
lèvement du sang nécessaire. 

L'opération se résume en ceci : poser ou faire poser une ventouse scarifiée, 
recueillir ainsi la valeur d'une cuillerée à soupe de sang, laisser le sang 
se coaguler et le sérum se séparer du caillot, prélever la plus grande 
quantité possible de ce sérum et l'envoyer au laboratoire. 

A ces données ajoutons quelques commentaires. 

Manière de prélever le sang. — La quinzaine de centimètres cubes 
de sang à prélever s'obtient de la façon la plus simple, la plus anodine 
et la moins impressionnante, par un procédé d'autant mieux agréé du 
malade qu'il est très banal, presque absolument indolore, et qu'il exclut 
la cause d'émotion inhérente à la vue du sang qui coule : nous voulons 
parler de l'application d'une ou deux ventouses scarifiées, bien propres, 
dans la région lombaire, par exemple. 

On peut aussi ponctionner une veine du pli du coude ; il faut employer 
alors une aiguille assez forte pour que le sang s'écoule assez vite et ne se 
coagule pas dans l'aiguille. On aspire le sang dans une seringue de 10 à 
20 centimètres cubes, que l'on déverse ensuite dans un tube ou un récipient 
quelconque où s'opérera la coagulation. A défaut de seringue, on laisserait 
le sang s'écouler directement de l'aiguille dans le récipient. 

La simple piqûre de la pulpe d'un doigt avec une lancette, qui suffît 
pour fournir les quelques gouttes de sang nécessaires au séro-diagnostic 
typhique de Widal, serait ici insuffisante en général. 

Quantité de sang à prélever. — Il est bon, sinon indispensable, 
que le technicien appelé à exécuter la réaction de Wassermann dispose 
de plusieurs centimètres cubes de sérum du malade, de manière à pouvoir 
aisément faire, le cas échéant, toutes les épreuves et contre-épreuves 
utiles. 

Un volume de sang égal à 15 centimètres cubes (une cuillerée à soupe) 
peut être regardé comme la quantité moyenne convenable. 

Séparation du sérum. — Ce sang étant une fois recueilli, on le laisse 
tranquillement se coaguler, puis exsuder son sérum. Au bout de quelques 
heures, on recueille ce sérum par décantation, puis on l'envoie au labo- 
ratoire d'analyses. Si le sérum reste souillé et opacifié par un plus ou moins 
grand nombre de globules rouges, cela importe peu ; le laboratoire lui fait 
subir une centrifugation qui le clarifie. 

Quelques précautions à prendre pour éviter le laquage du sérum. 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 413 

— On peut aussi envoyer le sang en totalité, sérum et caillot, en le trans- 
vasant dans un récipient quelconque. Si, pour ce faire, on est obligé de 
morceler le caillot, il convient d'opérer ce morcellement avec quelque 
ménagement, pour ne pas détruire un trop grand nombre de globule^ 
rouges et, par suite, libérer une trop grande quantité d'hémoglobine. 

Il importe, en outre, qu'à aucun moment le sang ne soit en contact avec 
de l'eau, qui, même en quantité minime, pourrait détruire des globules 
rouges. Il faut donc que la ventouse employée au prélèvement, aussi bien 
que le tube ou le flacon utilisés pour l'envoi, soient bien secs à l'intérieur. 
Si le prélèvement était fait avec une seringue difficile à assécher, il suffirait 
de rincer cette dernière à l'eau salée physiologique, puis de bien l'expurger, 
car la solution physiologique ne lèse pas les globules rouges. 

Les précautions très simples qui précèdent ont pour but d'éviter que 
le sérum soit trop laqué, c'est-à-dire trop chargé d'hémoglobine dissoute, 
ce qui rendrait moins facile l'appréciation de l'hémolyse, par laquelle se 
juge le caractère négatif ou positif de la réaction de fixation. 

Une dernière recommandation, très banale, n'est peut-être pas super- 
flue: il faut s'assurer que le récipient où l'on a inclus le sang est bien 
bouché. Tel bouchon de liège, dont la défectuosité n'apparaît pas tant 
que le sang est en caillot, laissera, dans le cours du voyage, suinter le 
.sérum au fur et à mesure de son exsudation. 

oo PROCÉDÉS DIVERS. 

a) Bien des procédés ont été étudiés avec des résultats divers, tels 
l'inoculation aux animaux, l'intradermo-réaction, la cuti-réaction. La 
première est à peu près impraticable, la deuxième s'est jusqu'ici montrée 
trop infidèle. Mais il ne semble pas douteux que la dernière au moins 
sera quelque jour cliniquement utilisable. 

b) Les derniers en date, et qui paraissent du plus grand avenir, sont 
basés sur la conception d'une origine purement physique de la réaction 
dépendant exclusivement du nombre et de la grandeur des lipoïdes glo- 
bulaires du sérum des syphilitiques. C'est Mac Donagh qui a poussé le 
plus loin cette étude ; il lui a donné une sanction effective (gel-réaction). 
L'importance doctrinale et probablement pratique de ces faits nouveaux 
est telle que nous croyons devoir en donner un aperçu à nos lecteurs. 
J^ous en emprunterons l'exposé succinct à Burnier. 

La réaction de Mac Donagh dans la syphilis (gel-réaction). 
— Principe de la métiiode. — Mac Donagh (1), au cours de ses recherches 
en 1913-1914 sur le principe de la réaction de Wassermann, arriva à cette 
conclusion que cette réaction était une simple réaction physique dépendant 
do la grandeur et du nombre des particules de protéines qui se trouvent 
dans le sérum des syphilitiques. 

L'examen ultra-microscopique d'un certain nombre de sérums a montré 

(1) Mac Donagh, The Médical Press and Circular, 27 juin 1916, Londres. 



414 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

à l'auteur que les sérums syphilitiques non seulement contiennent plus de 
molécules de protéine que les sérums normaux, mais que ces molécules 
sont de plus grandes dimensions. Mac Dona^ constata en outre que le 
sérum syphilitique contient plus de protéines nitrogènes, d'aminés et 
d'électrolytes que le sérum normal. En comparant les temps de coagu- 
lation des divers sérums, Mac Donagh est arrivé à cette concliasion que les 
parcelles colloïdes seraient une protéine ou plus exactement une lipoïde- 
protéine. 

Ces m^olécules de lipoïde-protéine existant dans le sérum dont elles 
forment la substance protective (ou anticorps) sont des émulsoïdes par- 
faits : leurs molécules contiennent de Teau et sont en partie en solulion. 
Étant en solution, elles restentinvisibies k r<Bil nu, mais, si on kss prive 
des sels qui les accompagnent, ces f>arcelles deviennent visibles, se préci- 
pitent et deviennent des suspensoïdes. 

Mac Donagh a clierché un moyen de rendre visibles -ces parcelles en les 
précipitant, k degré de ce précipité et la rapidité avec laquelle il se formera 
variant avec le nombre des amoiécules en solttiion dans un sérum donné. 

Dans oe bat, Ta^jteur a eo recours k Tacide acétique glacial, puis à un 
clectrolyic. 

Technique. — Retirer par ponction veineuse ^ à 20 centimètres cubes 
de sang ; le laisser se coaguler pour sépa>ner le sérum ; la ceritrifugation 
n'est pas à conseiller. Ne pas se servir d'un sérum opaque ou teinté d'hémo- 
globine, ni d'un sérum datant de quelques jours. 

Dans un but de contrôle, employer en même temps un sérum non 
syphilitique et un sérum syphilitique pour éviter les erreurs qui peuvent 
dépendre de la température ou d'autres causes. 

Verser 2 centimètres cubes d'acide acétique glacial dans un tube sec 
et propre et y ajouter 0^^,b du sérum à examiner ; agiter ensuite le tube. 

Quatre tubes A, B, C et D sont nécessaires pour chaque sérum à 
examiner. 

Verser d'abord 1 centimètre cube d'acide acétique glacial dans chaque 
tube, puis ajouter 2 gouttes de sérum-acide dans le tube A, 4 dans le 
tube B, 6 dans le tube G et 8 dans le tube D. 

Les gouttes doivent être aussi petites que possible : pour ce faire, se 
servir d'une pipette droite et terminée en pointe. La même pipette devra 
être employée pour chaque série d'épreuves, afin que les résultats ne soient 
pas faussés par la dimension de la goutte. 

Agiter les tubes et ajouter dans chaque tube 0cf^2 d'une solution 
saturée de sulfate de lanthanium dans Tacide acétique glacial et agiter de 
nouveau les tubes. 

Les laisser ensuite immobiles et observer les modifications apparues. 

Si la réadion est positive, un précipité apparaît immédiatement en D, 
puis en G, en A et en B ou bien en G, en B et en A. 

Environ une demi-heure plus tard, un précipité s'est formé dans les 
quatre tubes, et le liquide surnage clair en A et D. Plus tard le liquide 
devient également clair dans les deux autres tubes. 



TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 415 

Si la réadion est négative^ le précipité se forme lentement, mais apparaît 
en même temps dans tous les tubes, et le liquide surnageant des quatre 
tubes ne devient pas clair, même si les tubes sont laissés au repos pendant 
tonte la journée. 

Pour obtenir des résultats uniformes dans les réactions, il -est bon de 
n'employer que des séruras obtenus le même jour, à la même heure. 
Comme élcctrolyte, on peut employer, au lieu de sulfate de ianthanium. 
une solution saturée de sulfate ou de nitrate de thorium dans l'acide acé- 
tique glacial. 

Le précipité se forme plus rapidement avec le sulfate de thorfam. 

Si le précipité apparaît trop rapidement ou si l'observateur doit 
s'absenter avant d'avoir vérifié les réactions, il suffît d'ajouter Occi ^'eau 
dans chaque tube et de les agiter; le précipité retourne en solution^ mais 
plus complètement dans le «cas de sérum négatif que dans le «cas de sérum 
positif, car un sérum syphilitique se différencie d'un sérum normal par une 
opacité plus graïKle dans les quatre tubes. 

^Si on ajoute ensnite 0^%2 de l'électrolyte employé, le précipité apparaît 
de nouveau rapidement dans les twbes positifs (syphilitiques), lentement 
dans les tubes négatifs (non syphilitiques). 

Résultats. — Cette réaction simple et rapide permet non seulement 
de distinguer rapidement le sérum d'un syphilitique de celui d'un non- 
syphilitique, mais aussi de constater les degrés de la maladie et de régler 
les effets du traitement. 

Mac Donagh a pratiqué cette réaction sur plus de 250 sérums, contrôlant 
les 200 premiers cas avec la réaction de Wassermann. 

Sur 200 sérums examinés, 1 donna une forte réaction de Wassermann 
et 2 une légère réaction positive, alors que les malades, autant qu'on puisse 
l'affirmer, n'avaient jamais été syphilitiques ; la gel-réaction donna dans 
ces trois cas un résultat négatif. 

Dans 37 cas, on trouva une réaction de Wassermann négative, alors 
qu'elle aurait dû être positive. La gel-réaction fut positive dans tous ces cas. 



CONCLUSIONS 

Si nous essayons de condenser à fins pratiques la valeur respective 
des divers modes d'exploration sus-rappelés, il semble que l'on puisse, que 
l'on doive encore souscrire aux conclusions du rapport de MM. J. Nicolas, 
Maurice Faure et Henri Moutot (de Lyon), au Congrès de l'Association 
pour l'avancement des sciences de 1911 : 

« Il faut reconnaître qu'en pratique les différentes méthodes peuvent 
être d'un grand secours pour le diagnostic de lésions douteuses ; il faut 
faire appel aux unes et aux autres, suivant les cas cliniques : 

« 1° Pour les lésions cutanées ou muqueuses, primaires ou secondaires, 
la recherche du tréponème, à l'ultra-microscope en particulier, est le 
procédé de choix. En cas de résultat négatif, pratiquer l'inoculation et 



416 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

faire le séro-diagnostic de Wassermann, mais savoir que, pour un chancre, 
celui-ci ne donnera rien ; 

« 2° Pour les périodes de latence, pour les lésions d^allure tertiaire, faire 
le Wassermann. Si, par l'examen histologique, on constate des formations 
tuborculoïdes, même les plus typiques, on n'est pas en droit de rejeter 
la syphilis, même si des intradermo-réactions à la tuberculose se sont 
montrées positives ; 

« 3® Dans les cas de syphilis conceptionnelle, héréditaire, sans mani- 
festation, dans les manifestations parasyphilitiques, surtout nerveuses, 
le Wassermann est la méthode de choix ; 

« AP On ne peut, à l'heure actuelle, demander à la séro-réaction de 
Wassermann une certitude absolue pour les questions de prophylaxie, 
mariage, guérison de la syphilis ; 

« 5° Peut-être plus tard pourra-t-on, par le procédé de l'intradermo- 
réaction à la syphiline, très simple et à la portée de tous, obtenir les 
mêmes résultats qu'avec la séro-r<^action de Wassermann ; 

t 6® Enfin, quel que soit le procédé employé, un résultat négatif n'a 
aucune signification de non-syphilis. » 



III. 



SPECTROSCOPIE 



On sait que la lumière est décomposée par réfraction au moyen 
d'un prisme en ses différents éléments monochromatiques ; Tensemblc 
de ces éléments réfractés constitue une bande lumineuse, spectre lumi- 
neux, dans lequel on peut distinguer une infinité de nuances se muant 
graduellement l'une dans Tautre et qu'on peut ramener aux sept cou- 
leurs fondamentales suivantes : violet, indigo, bleu, vert, jaune, orangé, 
rouge. 

Les spectroscopes sont précisément construits pour l'observation 
précise et commode des spec- 
tres lumineux. - -Ap^i^»™»»* 

Ils sont essentiellement 
constitués 

10 Par un prisme réfrin- 
gent ; 

2^ Par un collimateur destiné à diriger sur le prisme un faisceau de 
rayons parallèles ; 

30 Par une lunette astronomique à faible grossissement destinée à 
observer l'image du spectre formée à son foyer principal ; 

40 Par un second collimateur portant à son foyer un micromètre finement 
tracé, dont l'image est projetée par réflexion sur la face correspondante 
du prisme dans la lu- 




Fig. 448. — Speclroscope à vision directe. 



nette. 

Dans les speclroscopes 
(ï vision directe, les seuls 
employés par les pra- 
ticiens dans les recher- 
ches courantes, collima- 



TE 



f 



j — r 





m — 

Fig. 449. — Coupe du speclroscope à vision dirccle. 



teur et lunette sont sur le prolongement l'un de l'autre, en sorte que l'on 
vise directement la source de lumière adoptée. Le micromètre est placé 
dans la lunette même au point où se forme l'image réelle du spectre. 

Spectre solaire. — Si l'on examine un spectre solaire, on voit que ce 
spectre, constitué comme il a été dit plus haut, est sillonné de raies sombres 
verticales, très nombreuses, dont les principales, plus visibles, sont dési- 
gnées par les lettres A,B, C, D, ..., et réalisent dans le spectre des points de 
repère immuables et d'une recherche facile. 

DiagwsUc. 27 



418 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

Speclres d* absorption, — Si l'on interpose entre la source lumineuse et 
le spectroscope une substance gazeuse ou liquide, on constate qu'elle 
absorbe une ou plusieurs parties du spectre lumineux continu en donnant 
naissance, par formation de raies ou bandes obscures verticales plus ou 
moins larges et nombreuses, à un spectre lumineux discontinu, caracté- 
ristique de cette substance. 

C'est surtout l'étude des spectres d'absorption du sang et de ses dérivés 
qui est intéressante, indispensable, pour le médecin, tant en pratique cou- 
rante qu'en médecine légale. 

Spectroscopie du sang. — L'hémoglobine se combine facilement, comme 
on sait, avec l'oxygène de l'air en donnant naissance à de Voxy hémoglobine; 
à l'oxyde de carbone en donnant naissance à de V hémoglobine oxycarbonée ; 
dans le premier cas l'addition d'un corps réducteur (sulfhydrate d'ammo- 
niaque) donne de V hémoglobine réduite ; l'insufflation de quelques bulles 
d'air retransforme cette hémoglobine réduite en oxyhémoglobine ; dans 
le deuxième cas la réduction n'a pas lieu. 

Ces trois variétés d'hémoglobine donnent naissance à des spectres 
caractéristiques dont on trouvera les images ci-contre ; à la vérité, 
oxyhémoglobine et hémoglobine oxycarbonée ont des spectres très simi- 
laires, mais la première se transforme facilement en hémoglobine réduite 
sous l'influence des substances réductrices, la deuxième au contraire est 
irréductible. 

Sous l'influence de certains réactifs ou de la simple action prolongée 
de l'air, l'oxyhémoglôbine se transforme en méthémoglobine dont le spectre 
est constitué par trois ou quatre bandes, suivant que cette substance est 
en solution alcaline ou acide. 

Sous l'influence de la putréfaction, de l'humidité, de la chaleur, des 
fermentations, le sang donne naissance à de Vhématine. Les matières 
vomies, couleur de café, qu'on observe dans divers empoisonnements, 
dans le carcinome stomacal, doivent cet aspect à la transformation de 
l'hémoglobine en hématine. On rencontre également l'hématine dans les 
liquides intestinaux, la bile, l'urine, etc. Les urines sanglantes fraîches 
donnent presque toujours le spectre de l'hématine acide ; lorsqu'elles sont 
anciennes, elles présentent souvent celui de l'hématine réduite. 

L'examen se pratique directement sur l'urine filtrée. Dans certains cas 
elle se prête assez mal à cette observation directe ; on acidifie alors l'urine 
avec de l'acide acétique, et l'on agite avec du chloroforme ; ce dissolvant, 
en se déposant, entraîne avec lui l'hématine et peut être porté devant le 
spectroscope qui en révélera la présence. 

La seule difficulté réelle de la spectroscopie hématique réside en ce fait 
que les spectres spéciaux aux diverses variétés d'hémoglobine et d'héma- 
tine peuvent être superposés, et, dans ce cas, d'une discrimination presque 
impossible. 

Pour l'étude des spectres d'absorption on introduit les solutions colorées 
dans de petites cellules rectangulaires à faces parallèles que l'on dispose 




[•■ig. .|:,0. -- lli'iiii>îzli}|jim-. 

Le speclre tutaire (violel. indigo, bleu, verl, jaune, orangé, r,)iige) est obtcnu"pap la 
Bipsraiion, au moyen d'im iirtsme, des radielions coasULutlves de la liiinièrc solaire et 
par leur réception sur un écran ou par leur (lerceptlon directe au moyen d'im snëc- 
troBcope. La vit«s»e denropagallon de ces diverses radïalîons «.-tldirtércnLe ; elle dlinl> 
mie du rouge* au violeC. L InFrorougc est sout-ent marqué pir l'indice 700, le violet 
par l'indice 430 :1a longueur d'unde des diverses radiations colorées varie dans le même 
sens. C'est ainsi qu'on donne eourumnient les valeurs suivantes : 

Rouge'... 0[i,620 

Jaune 0|i,55I 

Bleu -, 0|i,4-5 



N [li., 



■, '•. 



■ Mihiire deB raiea 
'■nhofer, désignées 
I'- ()o jr l'éludé des 



Si on interpose entre la lomièru et la fente d'un S'Hîclrosoope un liquliic transpa- 
rent, certaines radiations sont absorbées, il m r^ulte la tormalion sur le spectre de 
linndns noires, rie situation, de nombre et de largeur variés, suivant les corps inter- 
posés, tnui* rBPBctArkti'iin- 'M- la -uii^lnnce considérée. 

Nous doiiiKiii- ti-ili-s-u-, iiiiiii'-- ili' Di'sclûens, les spectres d'absorption caractéris- 
liuuesd.'s-.iiliilinri--:iiy-iiLiji-, LliTiu]i:.'mi'nlles plus inlérrssintes : 

l«Speclri- -...t^Mii': ,'■'.. \v i'I.-i. (solutlo i ft 2 n. ICI), épaisseur 0,(11} : .1"li*mo- 

elobine nl'ilmN' ; i" ii^mo-ininr vvoiirbo.iié; &* inét hémoglobine (en solution aicp- 



lint<) 



27* 



TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 



420 

sur un support devant lii fente de l'appareil et qui permettent d'obaerver" 
la liqueur sur deux épaisaeurs. 

Le9 constructeurs d'instruments d'optique fournissent de petits sup- 
ports qui se fivenl à t'ejctrémité du tube qui porte la fente spectrale 
et permettent d'appliquer contre celle-ci de très petits tubes de verre 
où l'on place le liquide coloré. Il existe de très nombreux dispositifs et 
il est loisible à chacun d'en imaginer de nouveaux. De simples tubes à 
essai tjue l'on maintient directement appliqués contre la fente sont aussi 
d'un excellent usage. 

Le^ liquides ^ examiner doivent être parfaitement limpides, car un 
simpl^ louche occasionne un affaiblissement et une perte de lumière qui 
nuisent beaucoup à la netteté de l'examen. On les observe en premier lieu 
dans un état de concentration aussi grand que possible, puis on dilue 
progressivement ou bien on observe sous des épaisseurs décroissantes 
de façon à bien observer les modifications souvent très caractéristiques 
que subit le spectre. 

Recherche des taches de sang. — La recherche des taches de sang 
a, en ;iiédecine légale, une importance si grande que nous croyons devoir 
reproduire ici les détails techniques exposés à ce sujet par Guérin (Analyse 
chimique el recherches loxicologiqaes) : m 

Daas les rechLTchi's chimico -légales, si le sang à expertiser esl une tache i 
déposée sur du linge, on découpe eclui-ci tout autour de la lâche, on en 
dissocie les fibres en s'aidant d'une aiguille i:i d'une pince à dissectiou el 
on les met tremper dans un très petit lubc de verre, à la surface d'une 
sohitlon de chlorure de sodium à un millième qui facilite beaucoup la 
diffusion île lu matière colorante. 

Si la lâche se trouve sur du bois, des pierres, du parquet, des lami-s 
d'inslrumenls rouilles, etc., on la racle avec soin au moyen d'un bistouri 
et on place la matière ainsi obtenue dans un petit nuucl de Une batiste, 
que l'on maintient suspendu, par un crochet de lit de fer, au milieu de la 
solution de chlorure de sodium placée dans un verre de montre. On recouvre 
le tout d'une pclile cloche de verre, el au bout de quelques heures de macé- 
ration le liquide ne larde pas à présenter une teinte brun rose. On enlève 
alors avec précaution les libres de l'ëtolTe ou le nouet de batiste, on introduit 
dans un petit tube, à l'aide d'une pipette effilée, le liquide qui se trouve 
dans le verre de montre, et on procède â l'examen speclroscopique en pla- 
çant les tubes devant ia tente du spectroscope. 

Si les liqueurs sont trop concentrées pour laisser apercevoir des bandes, 
on les dilue convenablement ; si, au contraire, il n'y avait pas asse£ de 
matière colorante en dissolution, on concentrerait le Uquide en le plaçant, 
dans un verre de monlre, sous une cloche où l'on fait le vide en présence 
de l'acide sulfuïique. 

Cet examen étant terminé, el si l'on a constaté la présence des bandes 
d'absorption de l'oxyhémogobinc, on verse dans l'un des tubes contenant 
une partie de la liqueur une ou deux gouttes de sulfure d'ammonium 
(non polysulfuré) OU d'hydrosulUte de sodium, et on le retourne une ou 
deux fois, après l'avoir bouché, pour que la réaction puisse bien s'accomplir. 
On observe cette lois la bande de réduction de Stockes. 




I 



sPEcrnoscopiE 



421 



On procède maintenant à la firéparalion dfs cristaux d'héminc. Pour 
cpla, on concentre par évaporalîon, dans l'éliive à 50°, ce qui reste du 
liilitide, on dépose le rfsidu sur une lame porte-objel cl l'on desst-chc com- 
plètement à une douce chaleur. I.a tache sèche ainsi obtenue est addi- 
lionnée d'une ou deux fjoulles d'acide acétique cristaliisable, puis recou- 
verte d'une lamelle couvre-objet. Le tout est chauffé sur la llatnmc de la 
lampe à alcool avec grande précaufion jusqu'ù ce qu'il se produise sous la 
lamelle de petites bulles, c'est-à-dire jusqu'il ce qu'on ait allcinl le point 
d'ébullilion de l'acide acétique, lequel doil disparaître entièrement. Après 
re froid issem en t, on observera au microscope les crislaux très caracté- 
ristiques de l'hémine ou chlorhydrate d'hématine : ce sont le plus souvent 
de petiles lablellcs rhomboî- 
dales, d'une coloration brun 
TOugefitru, parfaitement vi- 
sibles avec un grossissement 
de 300 diamètres environ. 

Lorsque la taclie que l'on a 
à examiner a poursupporl un 
corps dur non poreux, inca- 
pable d'absorber par capilla- 
rité le sérum du sang (bois 
polis, cheveux, poils, laines, 
métaux), il est souvent facile 
(l'en détacher, à l'aide d'un 
scalpe!, une mince écaille, dans 
laquelle on aura des chances 
clo retrouver quelques glo- 
bules s;mguins intacts. A cet 
effet, on dépose celle-ci sur 
une lame porlc-objet avec 
unegoutle du liquide suivant 
liquide de Vilbert) : eau, 
100 grammes ; chlorure de 
sodium, 2 grammes; bichlo- 

rure de mercure, 0«^50 ; cl on attend qu'elle ait suffisamment macéré pour 
se ramollir et se di.ssocier; on couvre alors d'une lamelle mince et on 
examine au microscope. De légers déplacements imprimés à la lamelle 
facilitent la découverte des globules. On prend alors In dimension moyenne 
de ces globules à l'aide d'un oculaire micrométrique et d'un micromètre- 
objectif, le pouvoir amplifiant du microscope ayant été au préalable 
déterminé avec la plus grande précision au moyen de ces deux micromètn-s. 
Tous les globules visibles dans la préparation ne sauraient être mesurés; 
on ne doit prendre les dimensions que de ceux qui ont conservé la forme 
circulaire apialic, biconcave, avec des contours nets. 

Cette mensuration, qui est très délicate, est cependant indispensable 
pour que le chimisle-expert puisse affirmer que les globules sanguins 
découverts et examinés par lui sont ceux du sang humain et non jias ceux 
d'animaux domestiques dont les dimensions sont un peu différentes. On sait 
que le globule sanguin est circulaire chez les mammifères, saut chez les 
cuméliens, où il est elliptique, ainsi que chez les amammëliens (oiseaux, 
reptiles et poissons), et que les globules elliptiques, sauf ceux des cnmé- 

27" 




Fig. 451. — Crialaux d'himint. On retrouve dans 
celle préparation tous les types décrits, depuis 
le sablé jusqa'aux formes parfaites comme cris- 



422 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES 

liens, oiif un noyau qui n'existe dans les globules dos mammifères que pen- 
dant la période fœtale. 

L'expert ne devra déclarer que la tache de sang ne paraît pas être du 
saii^»- humain que si, par une série de mesures, il obtient une moyenne de 
1;2(M) de millimètre de diamètre. Dans le cas contraire, il pourra déclarer, 
mais sans se prononcer d'une manière trop affirmative, que le sang est très 
probablement du sang humain, si le diamètre moyen des corpuscules san- 
guins est compris entre 1/125 et 1/140 de millimètre. 

Ces préparations microscopiques, cristaux d'hémine et globules sanguins, 
convenablement scellées, sont gardées comme pièces à conviction pour être 
soumises à qui de droit. 

Cerl-aines matières colorantes, telles que les couleurs d'aniline, le picro- 
carmate d'ammonium, les solutions d'orcanette dans l'alun, le suc de cerises 
et de quelques autres fruits, les infusions de roses trémières, de bois de 
Brésil, de garance, etc., possèdent un spectre d'absorption qui pourrait 
être, de prime abord, confondu avec celui du sang; mais ce ne serait là 
(jue le résultat d'un examen superficiel : les bandes d'absorption de ces ' 
colorants n'occupent pas exactement les mêmes positions que celles que 
présentent l'hémoglobine et ses produits de dédoublement, et un examen 
comparatif ne permettra aucun doute. D'ailleurs, aucune de ces substances 
ne donne sous l'action des agents réducteurs la bande de Stockes ou Celles 
de rhématine réduite. Quant à la sensibilité de la méthode spectroscopique, 
elle ne laisse rien à désirer ; on s'en rendra compte en songeant qu'un gramme 
de sang dissout dans 6 à 7 000 parties d'eau donne encore les bandes d'absorp- 
tion caractéristiques de l'oxyhémoglobine et de l'hémoglobine réduite. 

Essai des taches de sang par le procédé dit « des empreintes ». 
— Taylor a fait connaître une réaction, non pas caractéristique, mais 
d'une extrême sensibilité, qu'on utilise quelquefois lorsqu'on a à sa dispo- 
sition plusieurs taches suspectes, et qui a le double avantage de ne pas com- 
promettre les recherches ultérieures et de fournir la presque certitude que, 
si elle n'a pas donné de résultat positif, les autres procédés de recherche 
n'en donneront pas davantage, par conséquent que la tache examinée n'est 
pas une tache de sang. Voici comment on l'obtient : 

On place du papier à filtre blanc, mouillé d'eau distillée, sur lé fragment 
du tissu qu'on étudie, et on comprime pendant quelques minutes avec une 
rondelle de verre. On enlève le papier dès qu'il a pris une légère teinte jau- 
nâtre, empreinte de la tache ; il suffit alors de verser sur cette empreinte 
quelques gouttes de teinture de résine de gaïac, puis d'y ajouter un peu 
d'essence de térébenthine ; s'il y a du sang, il se manifeste d'une coloration 
bleue qui envahit la totalité de l'empreinte presque immédiatement. 

Pour que ce caractère conserve toute sa valeur, il est indispensable de 
s'assurer, au préalable, qu'en traitant dans les mêmes conditions du papier 
blanc humecté d'eau par la teinture de gaïac et l'essence de térébenthine 
il ne se produit pas de coloration bleue. D'autre part, il faut être certain 
que les deux réactifs employés sont d'une grande sensibilité, ce que l'on 
vérifie en déposant une goutte de sang très dilué sur du papier à filtre, que 
. l'on additionne ensuite de teinture de gaïac et d'essence de térébenthine. 

Dosage spectroscopique de l'hémoglobine (procédé de Hénocque). — 
Leprincipe de la méthode de Hénocque a été formulé par lui comme suit: 



SPEC TROSCOPIE 423 

« Le sang pur normal, sous une épaisseur de 70 jx, donne un spectre 
d'alisorption d'oxyhénioglobine dans lequel les deux bandes caracté- 
ristiques de cette substance sont égales en largeur et en intensité. Ce phé- 
nomène des deux bandes égales coïncide avec la présence dans le sang 
d'une quantité fixe de 15 p. 100 d'oxyhénioglobine. Sous une épaisseur 
phis grande ou plus petite, les deux bandes cessent d'être égales ; dès lors, 
plus l'épaisseur de sang nécessaire pour obtenir les deux bandes éprales 
s«Ma grande, moins le sang examiné sera riche en oxyhémoglobine. » 

On place le sang dans une i)etite cuve prismatique simplement formée 
par deux lames de verre entre lesquelles le sang se maintient par capillarité. 
On passe cette cuve devant un petit spectroscope à vision directe, et l'on 
clierchelepoint où les deux bandes paraissent d'égale intensité. Une gra- 
duation faite sur la lame de verre supérieure renvoie à un barème qui 
donne immédiatement la richesse en hémoglobine du sang examiné. 

Si, avec ce même spectroscope, on e.xamine la lumière réfléchie sur 
l'ongle du pouce, on voit encore le spectre d'oxyhémoglobine se réduire 
peu à peu avec une vitesse variable selon l'activité des tissus, et l'on peut, 
en comptant le temps nécessaire pour l'apparition du spectre de Thémo- 
globine réduite, en déduire l'état d'activité de ces tissus. 



IV. — ANTHROPO-BIOMÉTRIE 
CLINIQUE 



MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES 



Certaines mesures anthropométriques, telles la taille, le poids, les péri- 
mètres thoraciques, voire les diamètres, sont indispensables en bien des 
circonstances cliniques. 

1<* Taille. — La taille sera prise 
à l'aide d'une toise [double mètre) 
fixée verticalement (s'aider d'un ni 
à plomb) à un mur vertical, et d'une 
équerre. Nousreproduisonsl'équcrre 





ration» (il'upi'i'!, Uv 



perfuctJonnc'e dn IScrtillon. A la vc'rilé, une simple «'qucrre peut suffire. 
Autant que taire se pourra, le ïujet se placera sans suulicri;, talons 
joints, é]iaulcs appuyées au mur, tète droile, Lras funiînnl le long du 
corps. 



MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES 



LA TAILLE ET DU POIDS AL X 

VIE (il'aprfa Ol'ételet). d» ' 



AGE. 


HOMMES. 


FEMMES. 


,...„>.„^ 


PO.OS. 


„..,.„,. 


,.,„. 




mètres. 
0,500 
0,698 

0,864 
0,928 
0,988 
1,047 
1.105 
1,162 
1.219 
1,275 
1,330 
1,385 
1,439 
[.493 
1.546 
1594 
1.634 
1,^8 
1.674 
1,680 
1,684 
1.684 
1,674 
1.639 
1,623 


kiljgr. 

3,20 

9,45 
11.34 
12.47 
14.23 
15,77 
17 24 
19,10 
20,76 
22.65 
24,52 
27,10 
29.82 
34,38 
38,76 
43,62 
49,67 
52,85 
. 57,85 
00.06 
62,93 
63.65 
63.67 
63,46 , _ 

«B=M tir 

59,52 
W33 


mètres. 
0.490 
0,690 

0,852 
0.915 
0,974 

i,iK 

1,248 
1.299 
1.353 
1.403 
1.453 
1,499 
1,535 
1,555 
1,564 
1,572 
1,577 
1,579 
1,579 
1,536 
1,516 
1,514 
/ '.a 


kilogr. 
2.91 

10,67 
1179 
13,00 
14.36 

17.54 
19.08 
21136 
23,52 
25,65 
29,82 
32,94 
36,70 

4o^')t-îr 

S?;lî 

52.28 
53.28 
54 33 
55.23 
56.16 
54.30 
51.51 

-^^ ^1 




1 aanV.;.::::::::::: 














































-*: : 



h... 
itn, 

'ri 



:, POIDS. SEGMENTS 







te CORPS (daprès Jt BoucHARD),Cv,'^.t/ ^ 




...■D8 T-. 


POIDS 


GRAISSE 














ili'iiliièlr.'J 


Mlo,,am Z 


P 


tlu 




II. 


P. ^ 




■•*"•• 


G- 


I4.U 


45.1-1 -ISl- 


3.27 


435 


5,955 






3,31 


4:iO 


rt.06C 


H .3 


47,5( 7.M 


3,35 


435 


6,175 


U.3 


.18,3( Tf* 


3,38 


440 


6.292 


14,4 


49,it T^f 


3.4a 




6,394 


14,5 


50.05 tïl 


3,45 


449 


6.506 


14.6 


50,8t 14* 


3.49 


453 


6,614 


14,7 




3.52 






14,0 










14,9 


53,4S im 




4Cr> 


6,S4S 


15.0 


54,32 14i 


3.62 


471 


7,062 




55,21 -rat 








lô,2 


56.0! •y.'n. 


3.C9 






15.3 


56,93 ^5^ 


... 







*i«>«i;' 



426 



ASTHROPO'BIOMÉTRIE CLINIQUE 



2o Taille. POIDS, segments anthropométriques moyens, graisse du segment, 
GRAISSE DE TOUT LE CORPS (d*après M. Bouchard) {suile). 



TAILLE 

en 

dk'imètr.?* 

II. 



5.4 
5,5 
5,0 
5,7 

5,s 

5,9 
6,0 
GJ 
6,2 
6,3 
6,4 
6,5 
6,6 
6.7 
6,8 
6,9 
7,0 
7,1 
7,2 
7,3 
7.4 
7,5 
7,6 
7,7 
7,8 
7,9 
8,0 

8,1 

8.2 

8,3 

8,4 
8,5 
8.6 
8,7 
8,« 
8,9 
9,0 
9.1 
9,2 
9,3 
9.4 
9.5 
9.6 
^»,7 
9.S 
9,9 
20.0 



POIDS 

en 
kil jgra:ni 
P. 



\rkMiA 



e«\ 



1- 

c. 



57.7y 

58.64 

59,50 

60,38 

61, 2B 

62,15 

62,91 

63,76 

64,61 

65,46 

66.26 

67,06 

67,79 

68,55 

69,30 

69,98 

70,69 

71,38^ 

72.07 

72,78 

73,48 

74,11 

/4,/ / 

75.40 

76,04 

76,77 

77,42 

78,08 

78,73 

79,40 

80,06 

80,73 

81,39 

82,07 

82,76 

83.43 

84,11 

84,79 

85,48 

86,17 

86.85 

87,48 

88,08 

88,81 

89,32 

89,87 

90,40 



B.OI 
8.01 

8.Z2. 

8.Z5 
B.V\ 
t,yh 
8.^7 
8.^( 

8.5^3 
8.ysr 

8-51 

a(,o 

».l»5' 
2fJ9 

%yz 

IM 
^80 

^.cx 
9.03 
9.0^' 
*î.0fc 

4.10 

9.ff 



POIDS 

du segment 
P 
H 



3,75 

3,78 
3,81 
3,85 
3,88 
3.91 
3.93 
3.96 
3.99 
4,02 
4,04 
4,06 
4,08 

4,11 
4.13 
4,14 
4,16 
4,17 
4,19 
4,21 
4.22 
4,24 
4,25 
4,26 
4,27 
4.29 
4,30 
4,31 
4,33 
4,34 
4,35 
4.36 
4,38 
4,39 
4,40 
4.41 
4,43 
4,44 
4,45 
4,47 
4,48 
4,49 
4.49 
4,51 
4,51 
4,52 
4,52 



GRAISSE 






GRAISSE 


en grammes 


Jl - 


du 


dî . 


8egm?nt. 


tout 1 i corps. 


488 


7,511 


492 


7,623 


496 


7,735 


600 


7,849 


Ô04 


7.964 


508 


8.080 


511 


8,178 


Ô15 


8,291 


518 


8,392 


522 


8,509 


525 


8,610 


528 


8,712 


531 


8,815 


534 


8,912 


536 


9,005 


538 


9,092 


541 


9,197 


543 


9,285 


545 


9,374 


547 


9.463 


549 


9,552 


551 


9,642 


552 


9,715 


554 


9,806 


555 


9,879 


558 


9,988 


559 


10,062 


561 


10,150 


562 


10,228 


564 


10.321 


566 


10,414 


567 


10,489 


569 


10,583 


571 


10,678 


572 


10,759 


574 


10,849 


576 


10,944 


577 


11,021 


579 


11,117 


581 


11,213 


582 


11,291 


583 


11,372 


584 


11,446 


586 


1 1,544 


586 


11,603 


587 


11,681 


588 


11,752 



Si les chciussiin's sont gardcVs on (l»»falquera en moyenne 2 centimètres 
flo tîilon chez riiomine, 3 à 4 et parfois plus chez la femme. 

'2^ Poids. — Sera pris, autant que possible, torse nu, sans souliers. 

I.a tare moyenne : ]« chaussures (brodequins), pantalon (mi-saison), 
caleroîï, flanelle et chaussettes, chez un homme de taille moyenne, es?t 



MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES 
> CliaussurPs (hoUimsl, jupons, panlalori, chemise, 



■I-;7 



ffinmf de taille moyenne, est de 2 kilogrammps. 
3" Périmètres. 

ai 1 es périmètres thoraciques ^erniif. pri^ nu moyen d'un ruban 
iii(ri(]iie inextensible. 
Pour le périinèlre aa^Ulaire le rulian passera horizontalenn'nt dans le 




BrKiliinl^. 



ireux des aisselles. I.e sujet étendra les Ijras latéralement. On passera le 
l'uljan métrique. I.e sujet abaissera alors les bras. 

Four le périmèlre liphoïdien, le ruban métrique passera horizontale- 
ment au niveau de l'appendice xipholdc. 

I.a différence entre les mesures en inspiration et en expiration fournit un 
bun indice respiratoire. 



A.\THROPO-BJOMÉTRIE CLINIQUE 
es périmètres des membres seront pris, les membres étant con- 

, prendre la mesure au maximum du ventre du biceps 

Il rennement maximum immédiatement au-dessous 
du pli du coude ; 

Pour la cuisse, au milieu de la ligne 
allant de l'épine iliaque antéro-supérioure 
à l'intervalle fémoro-tibial, le sujet de- 
bout, le jarret tendu; 

Pour le mollet, on prendra la mesure 
au renflement maxinnutn. 

4" Indices de robuaticité. d'obé- 
sité, etc., etc. — o) Le rapport du 
poids au nombre de centimètres de 
la taille au-dessus du mètre donne 
un indice approximatif d'obésité: 
p 

=- — ; -T-r. !1 doit être cor- 

1 (en centimètres) — 100 






Fi)[. 4rj6. — I.onçiligne, 



rigé par la consjd'Talion des périmètres tlioraciques ou mieux encore dos 
diamètres (voir Obésilé). 

T 

b) Le rapport di; la taille au périmètre thoracique — donne un iitdi<-e 

approj-imtilif de nibasiieilé longtemps adopté par les conseils de revisioH. 

c) L'indice de robusticité actuellement adopté officiellement est 



MESURES ASr H ttOPOM ÉTHIQUES 429 

l'indice de Pignet qui combine empiriqueiuent ; la taille, le poids et le 
péi-imèlre (horacique. 

Indice de Pignet. — Noter le poids P, [a taille T, le périmètre thora-i 
cique Ih, [ J 

Additionner le poids et le périmètre tlioracique : 



P -t- //;. 



Retrancher de la taille : 



T-[P + //,]. 
Le reste donne l'indice. 
Soit un sujet de l^.TO. pesant 68 kilogr; 
cique 0,90. 

Son indice égale : 

1,70— 1,j8 = 1?, 

L'indice est admis, empiriquement, être d'autant meilleur qu'il est plus 
bas, avec un optimum 
de 10 à 15. 

Il est franchement 
mauvais au-dessus 
de 30, douteux de '^l 
à 30, bon de 15 à' 20, 
excellent de 10 à 15. 

Sa valeur est évi- 
demment très discu- 
table. 

d) Les indices mor- 
plioioglques précé- 
dents, ceux plus sim- 
ples encore corabinani 
simplement la taille et 

le diamètre biaxlllaire, permettent déclasser les sujets eu Irois catégo- 
ries morphologiques : 

,..^ , Taille T 

iMod longues 




Fi((. 458. — OscilloniÈlrc de Pachon. 



Bréviligui 
Longilignes : 



Diamètre biaxillaire 
T 



Dba 



= 5,Gii R; 



Dba 
T 
Dba ' 



< 5,6: 

>6; 



auxquelles correspondent certainement, en général, des tendances mor- 
bides diUérentes. 

Les brévilignes sont plus prédisposés à la pléthore et au.\ maladies de la 
autrition. 



430 ANTHROPO-BIOMÉTRIE CLINIQUE 

Les longilignes sont plus prédisposés à Thyposphyxie et à la bacillose. 

Les médiolignes, sans prédispositions particulières (du moins du fait de 
leur morphologie) acquièrent telle ou telle tendance morbide du fait de 
leur genre de vie. 

A la vérité, bien d'autres facteurs anthropométriques peuvent et doivent 
intervenir dans les études morphologiques, tels, par exemple : 

La hauteur du busie, que Ton mesurera de fa<^on très simple, le sujet 
étant assis sur un siège de hauteur commune, le dos et les fesses appuyés 
à la toise. La mensuration étant faite, on obtiendra très simplement la 
hauteur du buste en défalquant la hauteur du siège ; 

I*e périmètre abdominal. On le prendra à la hauteur de l'ombilic chez 
le sujet debout. 

Il est bien évident, d'autre part, que pour que ces indices morpho- 
logiques aient quelque valeur, on devra s'assurer, au préalable, que 
le sujet n'est pas atteint d'emphysème ou porteur d'une tumeur abdo- 
minale. 

La pratique de l'anthropométrie comporte bien d'autres mesures, pour 
lesquelles nous ne pouvons que renvoyer aux ouvrages spéciaux. 

Quant à l'introduction systématique de la notion de mesure en biologie 
et plus spécialement en clinique, nous avons consacré à cette question 
un volume spécial : Éléments de biométrie (Masson, 1916), auquel nous ne 
pouvons que renvoyer les lecteurs. 



ORGANISATION MÉTHODIQUE 
DE L'EXAMEN MÉDICAL 

■1 

/. PRINCIPES QUI DOIVENT DOMINER L^PRATIQUE 
DE L'EXAMEN MÉDICAL. — IL MISE EN ŒUVRE 
CLINIQUE DES TECHNIQUES DIVERSES DE L'EXA- 
MEN MÉDICAL: 1" Type: visite ordinaire; 2° Type: consul- 
ialion ordinaire ; 3° Type : consultation spécialisée, — ///. LES 
DESIDERATA DE L'ORGANISATION MÉDICALE AC- 
TUELLE: Coup d'œil sur l'avenir médical. 



Toiiim, ciio ei exadum. 



I. — PRINCIPES QUI DOIVENT DOMINER 
LA PRATIQUE DE L EXAMEN MÉDICAL 



Los techniques rappelées dans les chapitres précédents sont celles 
qifà notre avis le praticien doit nécessairement connaître et, pour le plus 
grand nombre, pouvoir, le cas échéant, personnellement pratiquer. 

Il nous reste à examiner succinctement leur mise en œuvre synthétique 
au coursd'un examen déterminé. Il est, dans un cas donné, des techniques 
cstu'ntielles, il en est d'accessoires, il en est de superflues. Il faut savoir 
rhoisir et coordonner. C'est à chacun, suivant sa tournure d'esprit, ses ten- 
dances, son tempérament, les conditions matérielles dans lesquelles il 
l'xerce, à se familiariser plus particulièrement avec celles qu'il a choisies, 
oi qu'il devra le plus fréquemment pratiquer. Mais, quelles que soient celles 
que l'on a adoptées, on peut, par une organisation méthodique du travail 
et (les conditions d'observation, par l'application du «taylorisme» à la 
l,c('hniqno médicale, en décupler le rendement. Cette mise en œuvre du 
" taylorisme » médical permet à la pratique même courante, même isolée, 
mêm:* strictement individuelle, la plus générale encore à l'heure actuelle, 
d'/'voluer dans un sens intégral et rigoureux. 

Pour donner tout son effet utile, son plein rendement, cette technique 
clinique doit être dominée par les trois principes suivants que nous con- 
denserons dans la formule : Totum, cito et exactum. 

" TOTUM " : L PRINCIPE DE L'INTÉGRALITÉ, — La technique médicale 
doit viser à recueillir, et, si possible, enregistrer le plus grand nombre 
possible de phénomènes biologiques. Elle doit viser à réaliser un examen 
inlêgral. L'examen ne doil êlre limité ni à un organe^ ni à un système, mais 
s'étendre à l'organisme tout entier. C'est qu'en effet, en vertu de l'harmonie^ 
de la solidarité fonctionnelle préétablie caractéristique de la vie, le tout, 
l'orjranisme ressent inévitablement le contre-coup d'un trouble fonctionnel 
même localisé à son début. 

C'est ainsi, pour nous en tenir au système circulatoire, c'est ainsi que la 
pathologie cardiaque est absolument inséparable de celle du système cir- 
eulatoire en son entier, vaisseaux, capillaires, veines ; que son étude est 
intimement liée à celle de la pathologie rénale et de la pathologie pulmo- 
naire et hépatique, et qu'enfin circulation et nutrition représentent deux 
Diagnostic. 28 



434 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL 

faces (11. mt*me problème, car, comme l'avait déjà si judicieusement noté 
Claude Bernard : « activité circulatoire, activité fonctionnelle, activité 
chimio-calorifique, sont des phénomènes contemporains et corrélatifs. » 

A nous en tenir à un point de vue plus élémentaire, il convient d'insister 
sur cette notion qu'il ne faut pas, obnubilé par le symptôme le plus 
« voyant », limiter son examen à l'organe désigné par ce symptôme-signal. 
Une céphalée peut être d'origine rénale, une toux d'origine gastrique, une 
hématémèse d'origine urémique. 

Il n'est pas, d'autre part, indifférent de eoastater qu'un tuberculeux 
est albuminurique, qu'un sujet atteint de gastro-entérite -a une exécrable 
dentition, qu'un albuminurique a de l'bydrothorax, etc., etc. 

"CITO":ll. PRINCIPE DU « TAYLORISME >. LA NOTION DU TEMPS. — 



La tecbaique médicale, pour donner son meilleur rendement, doit tenir 
compte d'un facteur esse«tiel die la pratique : le temps. Elle devra viser 
à enregistrer le maximum de phénomènes dans le minimum de temps. 
Pour c«la, par une étude minutieuse de l'instrumentation, de l'organi- 
sation matérielle, de la méthode ; par une élimination systématique 
des gesi^s et des paroles inutiles ; par la réalisation progressive chez 
j'observateur d'un automatisme conscieot, elle réduira au minimum de 
durée lefi temps d'observation, triplant, quadruplant, quintuplant le ren- 
dement technique d'ua individu donné. 

MiBe en osuvre des techoiqueg médicales. Le « te^lorisme >». — 

Noire pratique routinière est incoordonnée ou du moins insuffisamment 
■coordonnée. Un temps con.^idérable est gaspillé en paroles vaines et en 
manceuvres stériles. On parviendra à obtenir le meilleur rendement : 

1° En s^ entraînant de façon métfiodique à ta pratique des techniques 
adoptées. En s'entraînant non pas de façon banale, irréfléchie; mais au 
contraire, ayant bien pénétré le principe de ladite technique, le condition- 
nement des appareils, s'étant rompu à la pratique des divers temps de la 
manipulation, il convient de préciser avec soin les moindres détails: 
position du sujet, poî-ition de l'opérateur, élimination de tout geste inutile. 
Disposer chaque objet de la manière la plus commode et toujours dans le 
même ordre, à la même place; manipuler toujours de la même façon, 
avec les mêmes gestes, de façon à réaliser graduellement un automatisme 
parfait; se rappeler enfin que la meilleure façon d'opérer bien et vite est 
de ne pas se hâter, telles sont les conditions générales d'une technique 
correcte et rapide. Comme le pianiste qui monte péniblement sa gamme 
au début et graduellement arrive à exécuter facilement une symphonie, 
le technicien rompu par cet entraînement méthodique exécutera de façon 
impeccable en deux minutes telle manipulation dont l'exécution défec- 
tueuse en exigeait vingt au début. 

2^ En s'enlrcinanl pour V ensemble des techniques, comme on s'est entraîné 
pour chacune d'elles. C'est-à-dire, ayant adopté un ensemble de techniques 
réalisant une méthode d'examen intégral, grouper les techniques de façon 



PRATIQUE DE VEXAMEN MÉDICAL 435 

à leur faire rendre le maximum, régler leur ordonnance d'une façon telle que 
l 'opérateur et le sujet soient astreints au minimum de déplacement et se pré- 
sentent pour chaque technique dans les conditions de commodité maxima. 
Bref, arriver à réaliser pour la méthode complète d'examen ce qu'on est 
parvenu à réaliser pour chaque technique isolée, un automatisme conscient. 

30 Adopter un dispositif adéquat à la mise en osuvre régulière, routinière 
de la méthode d'examen adoptée. 

Le commerçant a sa boutique, l'industriel son atelier, le chimiste son 
laboratoire, le chirurgien sa salle d'opérations, le médecin doit avoir sa salle 
d'examen. C'est, actuellement, une nécessité impérieuse, — nous n'insistons 
pas, — car nous sommes certain que chaque praticien en est convaincu. 

Cette salle d'examen devra être adéquate à son objet, c'est-à-dire organi- 
sée en vue de la mise en œuvre régulière, routinière de la méthode d'exa- 
men adoptée. Chaque appareil, chaque siège, chaque meuble sera toujours 
à la place qu'il doit occuper, place déterminée par sa destination précise. 

Prenons un exemple qui illustrera bien notre exposition. On adoptera 
une table et non une chaise longue, incommode, qui oblige le médecin à 
prendre des positions défectueuses et ridicules et se prête fort mal aux 
divers examens. Cette table d'exanven devra répondre aux desiderata 
suivants : 1^ permettre de donner facilement au sujet diverses positions : 
assis, étendu, couché à diverses inclinaisons ; 2® permettre de pratiquer 
facilement certaines techniques diagnostiques : par exemple les méthodes 
graphiques ; 3^ permettre de pratiquer l'examen gynécologique ou uri- 
na ire. l'ne table fabriquée conformément à nos indications par la maison 
Hnngier répond parfaitement à ces desiderata. Cette table sera placée 
au milieu de la salle de façon que le médecin puisse facilement la con- 
tourner pour l'exploration plus commode de telle ou telle région ; le pied 
de la table sera orienté du côté de la baie d'éclairage. 

En ce qui concerne la simplicité, la commodité et la rapidité que l'emploi 
judicieux de ladite tal^ donne à l'examen clinique, l'énumération sui- 
vante en donnera une idée, 

La tablette antérieure étant abaissée, le sujel, vêtu seulement de son 
pantalon, de ses chaussettes, de sa flanelle, s'assied sur le bord de la table, 
In face tournée vers la baie lumineuse. Le médecin se plaçant devant lui 
inspecte le cuir chevelu, la face, la bouche, la ^rge, le cou, le tronc ; 
il recherche les réflexes pupillaires et patellaires, le tremblement des 
mains ; il procède à l'examen méthodique par rinspection, la palpation, 
la percussion, l'auseultaiioa des faces antérieure et postérieure du thorax 
(ronir et pormon). 

Le sujet s'étend alors, les jambes relevées par la tablette, le buste sou- 
tenu par incHnaison convenable de la tablette postérieure. Il est alors 
admirablement placé et juste à la hauteur convenable [)our l'examen de 
l'abdomen qui est exploré méthodiquement par inspection, percussion, 
palpation, le médecin adoptant pour chaque région la place optinia par 
simple déplacement autour de la table. Les organes génitaux de l'homme 



436 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL 

sont examinés. L'examen des membres inférieurs termine ce second stade. 

Le buste du sujet est alors légèrement abaissé par simple inclinaison 

de la tablette postérieure : le sujet est couché. Le dispositif nécessaire à 



V 


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D.n.>lé. . . 
Atidil». , . , . . 
Cbloruro <k SodlBB. 

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Addc uriqur. . . 
Plio.ph.to. . . . 

Albumint. . . . 

Indien. . ' . . . 
Cjlindrev . . . 
Hdmldc. . . . 
Oiûklc. . . 


































SANG 
















II 


Urtt s.nguint. . 

C, ufto-wcrttoirr.. , . 
































DIVERS 


















Liquid.céphllD-Culùd' 


1 


1 


] 


i 


_L 




J_ 


t 



l'inscription graphique (polygraphc de Marey, de Jacquet ou de Mac- 
kcnzic) placé sur le plateau droit ou gauche de la tal'le suivant que l'on 
désire enregistrer les mouvements de la pointe du cœur ou ceux de la 
(I) Les ngiires 45S, 459 el 460 reproduisent les divers feiiillets de la flîtie (Maloinr, 
idil.) sur laquelle nous avous coutume de coltalionue.- nos observations. 



PRATIQUE DE L'EXAMEN MÉDICAL 



437 



radiale et de la jugulaire, le sujet, suivant le cas, étend son bras droit sur 
une tablette convenablement disposée ou se couche sur le côté gauche et 
Tenregistrement graphique est eiïectué. 

Les étriers latéraux sont alors amenés par simple rotation en position 
convenable, les pieds du sujet sont disposés sur lesdits étriers, la tablette 
abaissée, le sujet est en position gynécologique. On procède alors à Texamen 
gynécologique, à l'examen rectal, à Texamen urinaire, suivant les cas. 

Ce simple exposé donne une idée de la commodité et de la rapidité des 
examens ainsi groupés grâce à un dispositif convenable. 




jt._ 



Fig. 459. 



Chaque fragment de Texamen total devra faire l'objet d'une organi- 
sation aussi méthodique et aussi méticuleuse. 

" EXACTUM " : ill. PRINCIPE DE LA PRÉCISION MÉTHODIQUE . — 

11 convient enfin de donner à l'observation toute la rigueur, toute la 
précision possibles, et, pour ce, toutes les fois que les circonstances le 
permettent, enregistrer, voire mesurer le phénomène observé. Passer 
de l'observation banale d'un phénomène à la mesure d'un ou de plu- 
sieurs de ses attributs est le seuil primordial de toute évolution scienti- 
fique. Cette discipline contribue, d'autre part, à donner à l'esprit une 
singulière rigueur. 

On appliquera en f>articulier cette méthode biométrique aux difTé- 
rentes caractéristiques morphologiques dites anthropométriques (taille, 
envergure, circonférences diverses, crâne, ceinture, membres, etc.), au 
[)oids, au taux des urines, à la fréquence du pouls et de la respiration ; à la 
température, aux tensions artérielles, etc., etc. 

Nous avons consacré à la notion de la mesure en biologie un volume 
spécial auquel nous n.* pouvons que renvoyer le lecteur (1). 

(1) Voir Éléments de Biométrie, Masson, édit., 1916. 



438 ORGANÏSATION^DE L'EXAMEN MÉDICAL 

LA NOTION DE LA MéMOIRE CONSE RVATRICE. — Il ne suffit pas 
enlin d'avoir recueilli avec célérité tt précision, à- la façon d'un auto- 
mate, un ^rand nombre de données cliniques, numériques ou graphiques, 
il faut encore, pour faire œuvre sn'ieoti Pique, les conifei-ver, les confronter. 





JMr\ 

T II J.I.JLJ... 





les coordonner, essayer de fain; jaillir la lueur tic la synthèse de t'am»s 
informe et obscur des faits. 11 faut en conséquence organiser la conser- 
valiiin, r enregistrement, la classifii-ation des ol.iser\-ati(>ns. comme on en 
;i rirEanisé la perception, en vue du meilleur rcndemenl. 

11 y a là encore loute une oi^anisation mélhodiquo de fiches, de clas- 
H'urs, qui pennel l'élaboration quasi automatique de la synthèse. 



TECHNIQUES DIVEESES D'EXAMEN MÉDICAL 43^ 

Les firhifirs, les classeurs doivent graduellement se substituer, se com- 
biner du moins à la bibliothèque de jadis, comme l'atelier clinirque, le labo- 
ratoire, la salle d'examen convenablement outilk»e, doivent se substituer 
au cabinet de « conversation ». 



II. — MISE EN ŒUVRE CLINIQUE 
DES TECHNIQUES DIVERSES D'EXAMEN MÉDICAL 

L'application de ces principes essentiels de tout examen clinique se 
présente dans la pratique dans de« conditions infiniment variées. 
Toute la gamme des difficultés matérielles peut être réalisée, depuis le 
service idéal de clinique correctement outillé où un chef de service, assisté 
d'un nombreux état-major, peut très aisément pousser aussi loin et pro- 
fondément qu'il le désire une investigation méthodique, jusqu'au prati- 
cien de campagne exerçant isolé son sacerdoce dans les granges et les 
rhaumières ; toute la gamme des difficultés diagnostiques aussi, de 
l'acné simple à Tanévrysme latent de l'aorte. 

Les principes sus-énoncés demeurant immuables, la mise en œuvre 
(Il sera évidemment, et en conséquence, fort différente, suivant que le pra- 
ticion sera seul (pratique individuelle), ou qu'il sera au contraire flanqué 
d'assistants plus ou moins nombreux (pratique collective). 

La pratique individuelle seule nous retiendra ici, parce que ce livre est 
précisément et plus particulièrement destiné aux étudiants et aux prati- 
ciens, — parce que ladite pratique est à l'heure actuelle, à tort ou à raison, 
de beaucoup la plus répandue, parce que c'est celle dont nous avons, et 
de beaucoup, la plus grande expérience : Ne snlor ultra crepidam. 

Cette pratique individuelle même prête à des modalités très variées, 
suivant le lieu et les conditions de l'examen, suivant les espèces cliniques 
ronsidérécs. Nous n'en retiendrons comme types que les suivantes : 

L Examen au lit du malade, avec une instrumentation rudimentaire : 
type : pratique courante. 

Maladie du type aigu : sujet alité, scarlatine, pneumonie, fièvre 
typhoïde, appendicite aiguë, etc. 

IL Examen au cabinet du médecin avec une instrumentation ordi- 
naire. 

Maladie du type chronique : sujet déambulant, endocardite chro- 
nique, ataxie locomotrice progressive, urémie progressive, cirrhose 
alrophique, etc.; typ(^ : consuUalion courante. 

II 1. Examen au cabinet du médecin avec une instrumentation perfec- 
tionnée ; type : consuttation spécialisée. 



440 



ORGANISATION DE U EXAMEN MÉDICAL 



I. — EXAMEN AU LIT DU MALADE (INSTRUMENTATION 

RUDIMENTAIRE) 

EXAMEN D'UNE MALADIE DU TYPE AIGU (SUJET ALITÉ) 

Types : fièvre typhoïde, pneumonie, appendicite aiguë, etc. 

a. INTERROGATOIRE 



Il s'adressera plus particulièrement à Tentourage ou au malade, suivant 
que ce dernier sera ou ne sera pas en état de répondre sans trop de fatigue 
aux questions qui lui seront posées. 

Se rappeler en cette circonstance combien peuvent être erronés les 
renseignements ainsi recueillis, particulièrement auprès de l'entourage, cl 
combien souvent faussés par l'affection, l'inquiétude, l'ignorance, la stupi- 
dité ou la légèreté; donc ne les recueillir que sous bénéfice d'inventaire. 

Éliminer toute question oiseuse, toute parole inutile, tout discours 
superflu ; poser seulement et de façon claire les questions indispensables, 
et s'efforcer, entreprise souvent ardue, d'obtenir des réponses précises. 
Pour éviter toute omission, établir une fois pour toutes un plan schématique, 
succinct, d'interrogatoire méthodique et le suivre toujours en y apportant 
toutefois, extemporanément, toutes modifications utiles. 

On peut par exemple adopter le suivant, d'ordre chronologique : 



Antécédents hérédi- 
taires. 



Cette partie de rinterrogatoire 
peut être à l'ordinaire 
omise, dans le cas de mala- 
dies aiguës, quoiqu'il ne 
soit pas mdifférent de savoir 
qu'un typhique est fils 
d'alcoolique, ou qu'un 
pneumonique a un frère 
tuberculeux ou épileptique. 



Antécé dents person 
nels. 



Maladie actuelle 



{Avec discrétion chez la femme.) 

Père. Mère. 

frères et sœurs. 

Collatérauz. 
{Maladies constitutionnelles : 
goutte, diabète, dégénéres- 
cences nerveuses, etc., etc.. 
lares familiales). 

{MaladieSf formt.tion, sd'vicc 
militaire ft iéiour aux colo- 
nies, etc.). Enfance. Ado- 
lescence (formation chez la 
femme). Période militaire 
chez l'homme. Age adulte. 
Ménopause chez la femme. 

Début approximatif. Symptômes 

observés. I 

Ici on s'efforcera de faire préciser : le début du malaise, ?a 
modalité, — les symptômes qui ont été observés par le malade 
ou son entourage, — les malaises ou douleurs actuellement 
ressentis. On demandera, bien entendu, si la température a été 
prise, de quelle façon, quel en est le degré, le type, et de quels 
phénomènes elle s'accompagne. 

Si le sujet ou son entourage répondent de façon brève, 
nette, précise {rara avis), pratiquer comme il vient d étic dit et 
méthodiquement l'interrogatoire ci-dessus ; quelques minutes 
y suffisent, sans salamalecs. 

Si le sujet ou son entourage ne semblent pas comprendre, 
ou laissent voir que cette formalité leur paraît inutile et fasti- 
dieuse et répondent mal ou du bout des lèvres, ?e contenter 
de l'interrogatoire express suivant : 



EXAMEN AU LIT DU MALADE 



441 



Maladie 

[suite). 



actuelle 



lo Combien de fois avez-vous vu un médecin, dans voire 
existence, avant cette maladie ? 
2o Pourquoi? 
30 Depuis quand soufTrez-vous et de quoi? 

Si, au contraire, le sujet ou son entourage remontent au 
déluge, prennent des chemins de traverse, s'égarent dans ics 
incidentes, parlent tous à la fois, s'énervent, secontredisenl... 
tourner court, quand possible, et passer à l'examen. 



b. EXAMEN 

La mise en pratique du principe totum est ici capitale ; elle se condense 
on cette formule, à prendre dans son sens littéral : examiner le malade des 
' pieds à la tête », nous disons bien des pieds à la tête. Autant que faire se 
pourra, on s'efforcera d'obtenir que la chambre où a lieu l'examen soit 
bien éclairée (faire écarter les rideaux, approcher le lit de la fenêtre, apporter 
des flambeaux, etc.), et que l'on puisse tourner aisément autour du lit 
pour s'y placer soit à droite, soit à gauche, suivant la région à examiner : 
on ne palpe bien, par exemple, le foie ou la fosse iliaque droite qu'en étant 
placé à droite du malade; c'est au contraire à gauche qu'il faut être pour 
la région iliaque ou le rein gauches. Se méfier des carpettes sur lesquelles on 
glisse en cas de parquet bien ciré; réduire, pour ne pas s'y perdre, oreillers 
et coussins ; s'assurer le concours d'une personne de l'entourage qui puisse 
éclairer, soutenir le malade, déplacer un objet. Bref, avoir réfléchi à ce qu'on 
voul faire et « s'organiser » pour le faire vite et bien. 

Nous entendons par instrumentation minima : un thermomètre, un tube à essai, 
une pastille de sulfate de cuivre et de tartrate de potasse permettant la préparation 
extemporanée de liqueur de Fehling. On trouvera toujours auprès du malade un peu 
d'acide acétique (vinaigre) et une flamme (lampe à alcool, bougie). Il nous semble 
bien recommandable d'y ajouter : un stéthoscope flexible qui facilitera l'auscultation 
des bases et des aisselles, chez un sujet obèse, enfoui dans une pile d'oreillers au 
milieu d'un lit large, et un sphygmomanomètre de poche de Potain ou de Verdin. 



Le Bphygznoznanoznètre de Bloch- Verdin se compose essentiellement d'un cylin- 
dre de cuivre contenant un ressort à boudin enfermé dans un piston et solidaire d'une 
tige centrale terminée à une de ses extrémités par un patin au moyen duquel on trans- 
met à l'ongle du pouce ou de l'index explorateur la pression exercée sur le ressort. 

L'exploration se pratiquera comme suit : le sujet ayant l'avant-bras reposant sans 
efl"ort sur un coussin, le lit, voire le genou de l'explorateur, ce dernier repère la radiale 



lÊÊm 



'rimfimi^m:^m'^.mBmcjyism^t^ 



B 



T ^ 

l'ig. 461. — Sphygmomanomètre de Bloch-Verdin gradué en centimètres de mercure. 



avec le pouce de la main gauche largement appliqué sur l'artère. Laissant ce pouce 
absolumenl passif , inerte [ceci est capital), il applique sur l'ongle dudit pouce le patin 
(le l'instrument tenu bien verticalement et, par pression progressive exercée sur le 
cylindre extérieur, il écrase graduellement l'artère sous-jacente jusqu'à suppression 
fin pouls radial. Il lit alors sur le piston de l'instrument le chiffre correspondant au 
nombre de centimètres de mercure équivalents à la pression exercée à ce moment par 
le ressort. Ce chiffre représente approximativement la ter\sion maximaJ, 

L'explorateur peut recouper sa première mesure par une manœuvre inverse, — écra- 
sant tout d'abord le pouls radial par une pression manifestement supérieure à la pres- 
sion artérielle, — détendant ensuite graduellement la pression du ressort jusqu'à ce qu'il 



442 



ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL 



Ceci donné, rexameii sera pratiqué des pieds à la tête, chaque région 
étant successivement découverte, inspectée, palpée et percutée, aasculiée 
s'il y a lieu. Quelle que soit la région, Texamen de la peau sera particulière- 
ment attentif; on notera avec soin: sa coloration (ictère, cyanose, éry- 
thèmes, etc.), ses taches (éruptions, exanthèmes divers, pigmentations), 
sa consistance (œdèmes, myxœdème, lichéniûcation), ses cicatrices (adéno- 
pathies, gommes, cicatrices opératoires, blessures, brûlures, etc.). 

L'examen se pratiquera dans Tordre suivant : 



Membres inttrieura 



Organes génito-uri- 



Abdomen. 



Thorax. 



Membres 
rieurs. 



supé - 



Région cervicale. 



Pieds : noter la coloration, la température (à la main), l'œdème 
fréquent, etc. 

Jambes el cuisses : varices, atrophies musculaires, taches 
pigmentaires, squelette (périostites, gommes), adénites ingui- 
nales, etc., etc. 

Arficulaiiens : regarder ( tuméfaction, rougeur, déformation), 
palper (douleur, empâtement, craquements, épanchements), 
lléchir et mobiliser. 

Rechercher le réflexe patellaire (lésions médullaires). 

Rechercher le signe de Lasègue (sciatique), redresser la cuisse 
ù angle droit sur le bassin. 

Rechercher le signe de Kernig (méningites), redresser les mem- 
bres inférieurs à angle droit sur le bassin. 

Palper le scrotum (varicocèle, orchi^épididymites, etc.). 
Palper ie canal^ l'exprimer (écoulement urétral). 
Explorer les orifices inguinaux (hernies). 

Kxplorer méthodiquement les quatre points cardinaux : 
fosse iliaque droite (appendice), hypocondre droit (foie, vési- 
cule), hypocondre gauche (rate, angle splénique ciu côlon), 
fosse iliaque gauche (côlons, S iliaque) par inspection, palpation» 
percussion. 

Combiner Vexploralion des hgpocondres avec celle des régions 
lombaires correspondantes (reins), palpa tion bimapnuelle. 

Terminer par Texploration des cinq régions mineures : flancs 
droit et gauche (côlons, uretères), épigastre (lobe pr^uche du foie,. 
plexus solaire), région ombilicale (estomac, pancréas, intestin )« 
iiypogastre (vessie). 

Face antérieure : cœur et vaisseaux par inspection, palpation,. 
percussion, auscultation. 

Poumons et plèvres par inspection, palpation, percussion^ 
auscultation. 

Face postérieure : poumons el plèvres par inspection, palpa- 
lion, percussion, auscultation. 

Médiastin, colonne vertébrale, par inspection, percussion, 
mobilisation. 

Faces latérales : aisselles. 

Maina : coloration, température, déformation des ongles» 
ankyloses, nodosités, tremblements, œdème exceptionnel, etc. 

Bras et avant- bras : circulation veineuse, atrophies, tache:»,, 
squelette, g'anglions, etc. 

Articulations. 

Face antérieure : corps thyroïde (atrophie, hypertrophie); 
région rétro-sternaie (crosse de l'aorte). 



perçoive à nouveau la limite perceptible du poultà radial. Pour un observateur entraîné 
les deux valeurs recueillies sont très voisines. 

L'approximation ainsi obtenue de la tension artérielle est grossière. Elle donne cette 
tension à 1, '2, 3, parfois 4 centimètres de mercure pour les tensions élevées. Elle 
est bien soiivent suffisante en clinique courante. Huchard s'en contentait à l'ordinaire 
en ville. 

Le gros avantage pratique de ce |"K?tit appareil c'est que, gros comme un crayon, il 
présente certainement le minimum d'encombrement par rapport à tous les autres 
spliygmornanomèlres. 



EXAMEN AU LIT DU MALADE 



443 



Béfi^n cervicale 

{suite). 



Tôte. 



Fuces iaiéraies : muscle sterno-cléido-mastollien (torticolis). 
Vaisseaux. 
Ganglions. 

Régions 9us-claviculaires : gros vaisseaux. 
Ganglions. 

Face pcsiérieure : muscle trapèze (torticolis), enii)âternent>, 
sclérose. 

Colonne vertébrale (mal de Pott, spoudylites). 

Habttus général : émaciation, cyanose, boufn>sure, excava- 
tion des yeux, érythèmes, malformations, etc., etc. 
Puis méthodiquement : 

Bmehe : Langue : rouge, blanche, saburrale; muguet, ulcéra- 
tions, ffommes, etc., etc. 

Denis': malformations, caries. 

Pharynx : anginee, végétations. 

Joues, voile du palai», glandes salivaire«^ : régions sous-maxil- 
laire et parotidienne. 

Nez : Regarderies narines en bonne lumière, faire souffler par 
l'une et l'autre narine, l'une d'elles étant bouchée; noter le 
coryza. 

Bref, rechercher les signes de rhinite. 

Oreilles : Regarder le conduit en bonne lumière, tirer le tragus, 
palper la mastofde, }q creux inter-mnstoïdo-maxillair.*. 
Bref, rechercher les signes d'otite. 

Yeux : Rechercher les signes de conjonctivite, le strabisme, 
l'exophtalmie; vérifier le fonctionnement des muscles (diplopie, 
dans certaines positions), etc. 

Explorer les réflexes (Argyll Robertson). 

Crâne : Rechercher surtout les alopécies, les exostoses, les 
affectiom» pilaires parasitaires. 

Terminer Texamori par : 

L'examen de l'appareil génital de la femme, par toucher, presque toujours indis- 
pensable, et, si besoin est, le toucher rectal, nécessaire en certains cas. 

Le taux du pouls, qui se sera apaisé au cours de l'examen. On évitera ainsi la tachy- 
cardie émotive, le « pouls du médecin ». 

La prise de la température rectale ou buccale, si elle n'a déjà été prise. Pour éviter 
toute perte de temps et toute pause inutile, cette prise sera faite pendant l'interro- 
1,'atoire, ou pendant l'examen des urines, de la tension, du pouls et la rédaction de 
l'ordonnance. 

L'examen des urines : couleur et précipités (à l'œil), albumine (chaleur et acide 
acétique), sucre (liqueur de Fehling). 

La mesure de la tension artérielle. 

O type d'examen intégral élémentaire, au cours duquel tout l'organisme 
:i été passé en revue, et qui permet dès le premier examen l'établissement 
tl'un bilan physio-pathologique sérieux, a été relativement Ion? à décrire; 
il est sans doute pesant et fastidieux à lire. En fait il peut se pratiquer, tel que 
décrit, en une douzaine de minutes^ quinze au plus (nous l'avons cent fois 
chronométré), mais à la condition d'observer les règles d'un «taylorisme» 
strict : opérer méthodiquement, de façon posée et régulière, sans parole et 
sans gcr.le inutiles; ne pas consacrer cinq minutes (comme nous l'avons vu 
luire) à la constatation d'un œdème évident; ne pas percuter une région 
trente fois de suite, si cinq sont suffisantes; ne pas fléchir dix fois une 
articulation pour y percevoir un craquement une fois constaté; ne pas 
rechercher le sucre avec 10 centimètres cubes d'urine, mais avec 2 centi- 
mètres cubes qui demanderont cinq fois moins de temps pour être portés 
à l'ébullition; ne pas «s'endormir» dix minutes dans l'auscultation «con- 



444 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL 

templalive » et négative d'un sujet qui ne respire pas ou très mai, mais 
lui apprendre ou le forcer à respirer, le faire tousser, etc., etc., et deux 
minutes y sufliront, etc., etc. Bref, s'entraîner rigoureusement conformé- 
ment à la règle : Tolum, cilo el exactum. 

Il est d'autre part évident : 

lo Que, suivant la nature de la maladie, l'exploration de telle ou telle 
région devra l'emporter sur les autres : abdomen dans l'appendicite, thorax 
dans les affections pulmonaires, bassin et membres inférieurs dans les 
infections puerpérales, etc. L'examen de telle région sera allongé, celui 
des autres relativement réduit. Il y a là une question d'opportunité mor- 
bide sur laquelle il serait puéril d'insister ; l'examen de la gorge est secon- 
daire et le plus souvent négligeable dans l'appendicite aiguë, etc. ; 

2® Que cet examen, princeps et intégral, pourra être très notiiblement sim- 
plifié et abrégé, au cours des visites suivantes, et une fois le diagnostic 
établi ; 

30 Que l'examen précédent devra être au contraire et nécessairement 
complété, s'il y"a lieu; par telle exploration complémentaire, que le praticien 
aura, après son premier examen, le loisir de réaliser avec le concours d'un 
spécialiste ou d'un laboratoire : 

1® Examen bactériologique des crachats en cas d'affection suspecte des poumons. 

2^ Séro-diagnoslic ou hémoculture en cas de fièvre continue. 

3*> Ponction lombaire et examen du liquide céphalo-rachidien en cas de méningite. 

4« Examen bactériologique des exsudats pharyngés en cas d*angine pseudo-mem- 
braneuse ou simplement suspecte. 

5» Dosage de Turée sanguine si l'urémie est soupçonnée. 

6» Réaction de Wassermann si la syphilis est probable, comme par exemple en cas 
d'artérite cérébrale. 

7<* Examen hématologiquc (formule leucocytaire, numération des globules, recherctie 
des parasites) en maintes circonstances, etc., etc. 

Ce sont là les examens complémentaires le plus souvent indiqués chez les 
aigus. C'est à chaque praticien à s'organiser eu conséquence, en faisant 
état de ses ressources professionnelles personnelles, de ses loisirs, et des con- 
cours privés ou ofllciels (laboratoires municipaux) sur lesquels il peut 
compter dans sa région. 

c. CONCLUSIONS DIAGNOSTIQUES 

Pour la mise en œuvre, à fins de conclusion, des renseignements mul- 
tiples recueillis au cours des interrogatoire et examen susdits, nous ne pou- 
vons que renvoyer aux chapitres ultérieurs consacrés précisément à l'étude de 
l'élaboration rationnelle des diagnostics. Donnons seulement, pour finir, 
ce conseil pratique : essayer d'obtenir le calme et le silence pendant l'exa- 
men, la méditation et la rédaction de l'ordonnance; s'efforcer d'autre part, 
par un entraînement mental méthodique, à enregistrer avec soin les sym- 
ptômes importants recueillis, à négliger les autres ou du moins à les laisser 
dans l'ombre au second plan ; se recueillir une ou deux minutes après 
l'examen, avant l'ordonnance, et concentrer l'effort de sa méditation, en 
la réminiscence claire et nette desdits symptômes, en leur groupement 
logique en vue d'un diagnostic probable, travail d'ailleurs déjà eu partie 
fait consciemment ou inconsciemment au cours de l'ex nnen. 



EXAMEN AU LIT DU MALADE 445 

EXAMEN D'UN SUJET CHRON IQUE DÉAMBULANT 
(CONSULTATION COURANT E). 

Types : artériosclérose, ataxie locomotrice, urémie progressive, 

cirrhose atrophiquc. 

Interrogjtoiic et examen seront dans l'ensemble In's comparables h 
ceux pFvC^demment exposés à Toccasion des aigus. Toutefois le type 
chronique de ralTection, le fait que le sujet peut déambuler amènent 
à y appoiter les modifications suivantes : 

a, INTERROGATOIRE 

Ici r interrogatoire a une importance capitale, la maladie chronique étant 
toujours l'aboutissant d'une série plus ou moins longue d'affections anté- 
rieures, voire de prédispositions héréditaires. 

On recherchera toujours avec soin : 

a) Les tares héréditaires et plus particulièrement : 

Les tares diathésiques : goutte, diabète, gravelle, obésité, pléthore, 
scrofule, hyposphyxie. 

Les tares infectieuses : syphilis, tuberculose. 

Les tares toxiques : alcoolisme. 

Les tares névropathiques : névroses et vésanies. 

h) Les tares acquises et plus particulièrement : 

Les grandes infections : tuberculose, syphilis, paludisme et maladie^ 
infectieuses, fièvre typhoïde, scarlatine, etc. 

Les grandes intoxications : alcoolisme, tabagisme, morphinomanie, cocaï- 
nomanie et saturnisme. 

Les grandes diathèses : goutte, diabète, gravelle, obésité, pléthore, scro- 
iulc, hyposphyxie. 

Les grandes névropathies : hystérie, épilepsie, neurasthénie, vésanies. 

On se fera décrire avec soin l'évolution et la chronologie des accidents. 

On fera préciser enfin les symptômes actuels, en s'efforçant de recueillir 
méthodiquement des indices fonctionnels des différents systèmes (circula- 
luire, respiratoire, digestif, urinaire, nerveux). 

L'interrogatoire se pratiquera comme suit : 

Le sujet étant assis, la face tournée vers la lumière, sera prié de raconter 
Non histoire pathologi([ue. 

Si l'on se trouve en présence d'un de ces sujets précis et méthodiques 
comme sont souvent les ingénieurs, les comptables, etc., qui feraient d'excel- 
Irnts chefs de clinique, il n'y a qu'à les laisser exposer leur cas, quitte à 
compléter à la fin par quelques questions visant, conformément aux indi- 
cations rappelées plus haut, des sujets restés dans l'ombre. 

Si, au contraire, on se trouve en présence d'un de ces sujets verbomanes, 
<liffus et confus, dont les discours, surchargés d'incidente-^, très caractéris- 
li(iues au point de vue psychique, sont dépourvus de signification au point 
<le vue somatique, il convient, à la première accalmie, d'interrompre cette 
logorrhée et d'y substituer un interrogatoire méthodique et serré. Si Ton 



446 



ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL 



obtient des réponses précises, utilisables, on poussera cet interrogatoire 
conformément à un plan préétabli, soit du type de celui eonseiilé à rocca- 
sion des maladies aigués, soit inspipé par la stiggestion d'enquête exposée 
ci-dessus. 

Si enfin le sujet est rebelle mém<? à T interrogatoire, s'il ne «rend » pas, 
fuyant devant la question, échappant à l'étreinte verbale, se dérobant, 
répondant à côté, inutile d'insister : l'interrogatoire ne sera qu'une for- 
malité inutile et dangereuse, les réponses seront erronées et fallacieuses ; il 
convient, dès que la chose est opportune et avec tact, de couper court o1 
de passer à l'examen direct. 



b. EXAMEN 

L'examen pourrait à la rigueur être identique, ou presque, à celui exposé 
pour les affections aiguës. Toutefois, le fait que le sujet est «déambulant », 
que la mesure de la tension artérielle est chez les chroniques aussi impor- 
tante que celle de la température chez les aigus, amène à conseiller deux 
modifications importantes : 

10 Examiner le sujet successivement : debout, assis, couché ; 

2° Adopter une méthode sphygmomanométrique permettant la me^ur/ 
des tensions maxima et minima (méthodes oscillatoire, ausculta to ire oi 
palpatoire, ou mixte). 

Ceci donné, l'examen peut se pratiquer comme suit : 

Malade debout. 1° Stabilité yeux ouverts, yeux fermés; sur les deux jambes, 

sur une jambe; au repos et en marche, «exercice à la Fournier». 

2° Amener le sujet devant une fenêtre, et examiner la tête : 

a) Crfine. 

h) Yeux : réflexes à la lumière, à la distance, opacités, diplo- 
pie, etc., etc. 

c) Nez et oreilles. 

^0 Bouche : langue, dents, pharynx, voile du palais, joues et 
glandes salivaires. 

3^ Fréquence du pouls. 

Près d'une table sur laquelle aura été disposé l'inslrunietrt 
sphygmomanométrique : 

lô Mesure des tensions artérielles maxima et minima ; 
2° Fréquence du pouls ; 

.3<* Examen des régions cervicale et sus-claviculaires 
4<* Recherche des réflexes patellaires. 

(\oir Examen des maladies aiguës.) 

\^ Examen des membres inférieurs ; 

'Z° Examen des organes génitaux de l'homme ; 

.3° Examen méthodique de l'abdomen par région, conjugué 
à celui des régions lombaires ; 

4" Examen du thorax, face antérieure, le sujet restant étendu ; 

5» Examen du thorax, face postérieure. Je sujet étant assis ; 

6° Examen de la colonne vrrtéhrale et des régions loniho- 
sacrées ; 

7° Examen des appareils génital (de la femme), vésical et 
reclal ; 

s» Compter à nouveau le pouls, et prendre à nouveau la tension 
artérielle; au besoin même se livrer une dernière fois à ces men- 
surations après quelque exercice (épreuve fonctionnelle circu- 
latoire). 

L examen sera complété par l'analyse extemporanée des urines au point 
de vue: eolorulion, précipités (à Toeil), albumine et sucre. 

Comm^ pour les aiguSj le diagnostic étant « aiguillé »par les explorations 



Malade aseis. 



Malade couché. 



EXAMEN AU CABINET DU MÉDECIN 



447 



et constats précédents, rexamen sera, le cas échéant, complété à loisir, et le 
diagnostic assis par des examens spéciaux complémentaires : 



lo Examen des crachats. 

2° Ponction lombaire et examen cytolo- 
i^ique et sérologique du liquide obtenu. 

3° Dosage de l'urée sanguine. 

4° Réaction de Wassermann. 

5° Analyse complète de l'urine recueillie 
avec les précautions convenables. 

0° Examens hématolo^iques : numé- 
ration globulaire, hématimétrie, viscosi- 
niétrie, etc., etc. 



7® Analyse du suc gastrique, dos fèces 
après repas d'épreuve. 

&o Examens radioscopiques. 

9» Tracés polygraphiques. 

10« Examens spéciaux des organes des 
sens : yeux, nez, oreilles et larynx, etc., 
etc. 



Ce type d'examen correspond sensiblement au type do la consultation 
courante au cabinet du médecin. 



II. — EXAMEN AU CABINET DU MEDECIN 

AVEC UNE INSTRUMENTATION PERFECTIONNÉE 

TYPE : CONSULTATION SPÉCIALISÉE 



Nous prenons ici comme type le cas du sujet étant ou se croyant 
atteint d'une affection de tei ou tel appareil et allant consulter un prati- 
cien spécialisé dans Tétude de ce groupe d'affections. L'outillage dudit 
praticien doit nécessairement être adéquat à l'exercice de sa spécialité ; 
il doit posséder une salle d'examen correctement installée. 

Et d'abord il nous parait difficile que des consultations de ce genre 
aient lieu autrement que sur rendez-vous, le consultant organisant son 
♦emploi du temps de façon à pouvoir consacrer aux sujets le temps stricte- 
ment nécessaire, sans être obsédé, et son jugement troublé, parla pensée 
d'un salon débordant ou d'une visite urgente. 

D'autre part il est bon que le sujet médite, le cas échéant, sur son c^s, 
et fournisse de façon convenable tous renseignements, constats, impres- 
sions estimés utiles. II le fera bien souvent mieux chez lui à tête reposée, 
qu'au cabinet du médecin, en proie, surtout les dames, à l'émotion iné- 
vitable d'une première rencontre. 

Pour obtenir ce résultat, on pourra adopter une formule du type 
ci-après (voir page 448). 



Si ie 8Uf€l apporte une ohêervaiion complète, correcle^ 
tout est pour le mieux. 



cela arrive, — 



Si r ohservaiion est incomplète, incorrecte, on la complétera, on la cor- 
rigera par un interrogatoire approprié conforme aux interrogations 
méthodiques exposées page 445. 

Si le sujet n'a rien compris, apporte page blanche ou même rien du tout, 
— cela arrive aussi, — l'indice psychokDgique n'est pas négligeable, et 
l'examen immédiat, sans prolégomènes, le plus souvent indiqué. 

11 n'est pas jusqu'à l'écriture qui ne fournisse uniindice utilisable. 



448 



ORGANISATION DE V EXAMEN MÉDICAL 



Rendez-vous et demande d'observation : 



Nom 



Date de naissance :. 



Le Docteur 



ses compliments à A/. 



présente 



et aura Vhonneur de le recevoir. 



Antécédents béréditcdres (âge, état 
de santé). 

{Père) 

(Mère) 

(Frères et Sœurs) 

Antécédents personnels (maladies, 
formation, service militaire) 

Enfance 

Adolescence 

Age adulte 

Enfants (nombre, âge, santé) 

Maladie actuelle 

Début 

Symptômes 

N. B. — Pour faciliter l'examen et le rendre tout à la fois plus méthodique et 

plus pénétrant, M est prié de bien vouloir remplir 

lisiblement la notice ci-dessus, de rapporter lors de la consultation et d*y joindre 
au besoin une note complémentaire mentionnant tous renseignements estimés 
utiles. 



(Prière ds bien Touloir confirmer oe rendes-Tons.) 



Nous donnerons comme type d'examen celui que nous pratiquons 
nous-même, ayant simplement à notre disposition, attenant à notre cabi- 
net, une salle-laboratoire spi^cialement aménagée surtout pour Texamen 
de Tappareil circulatoire. 

L'outillage est constitué essentiellement par : 



1° Mesures anthropomélriques : toise, 
bascule, centimètre, pied à coulisse. 

2*» Mesures circulatoires : chronomètre, 
sphygmomanomètre, spiromètre ; 

3° Mesures hématimétriques : hémoglo- 
bininiètrc, hématimètre, viscosimètre ; 

4° Appareils enregistreurs : polygraphes; 

0° Stéthoscopes divers ; 

6° Réactifs et appareils nécessaires à la 
niesure de la densité urinaire, àlareciier- 
chc et au dosage du sucre, de ralbuniine, 



de l'acidité, des chlorures, des phospha- 
tes, à la recherche des pigments biliaires, 
de Tacétone, de Pacide diacétique. 

70 Uréomètres pour le dosage de Turée 
urinaire et sanguine ; 

8° Réactifs et appareils nécessaires 
(microscope, centrifugeur, etc.) pour un 
examen cytologique et bactériologique ; 

90 Installation radioscopique ; 

10° Table spéciale d'examen ; 

1 1 " Sièges divers aiipropriés. 



Chaque partie de cet outillage a fait l'objet d'une étude spéciale 
destinée à en obtenir le meilleur rendement (voir Clinique el thérapeu- 
tique circulatoires). Le tout a été disposé méthodiquement dans ladite 
salle-laboratoire, hélas ! trop exiguë, de façon à nécessiter du sujet le 
minimum de déplacements tout en lui donnant toujours la place et 
l'attitude optima pour un examen déterminé et à donner à l'opérateur le 



EXAMEN AU CABINET DU MÉDECIN 449 

niiixiiiiuiii lio (.'oiiimodilé et à la technique le maximum do rapidité el de 
précigion. Toute l'organisation tend à éviter tout geste inutile, toute 
fausse manœuvre, toute perte de temps. C'est ainsi, par exemple, pour 
ne donner que trois détails, — c'esl ainsi que : 1° la baie d'éclairage est 
condamnée pendant toute la durée de» consultations, la salle étant 
éclairée à la lumière électrique : un tour de commutateur suffît l> obtenir 
l'obscurilé nécessaire à l'examen radioscopique (il est plus rapide de tourner 
un commutateur que de tirer un rideau) ; 2" le siège sur lequel s'assied 
le sujet est un tabouret à hauteur variable [à vis) permettant de donner 
au bras, quelle que soit la taille du sujet, l'attitude convenable, à la 
hauteur du cœur {précision de la technique) ; 3° la table spéciale 
d'irxamen adoptée (voir plus haut), i, double crémaillère h son extré- 




mité cervicale, permet de donner aux tablettes sur loaquelles reposant 
la tête et la région cervico-dorsale toutes inclinaisons désirées ; simple- 
ment pour éviter d'avoir à placer des coussins sous l'occiput des sujets 
, âgés qui, tous plus ou moins lordo'.iques, ne peuvent s'étendre com- 
plètement (élimination d'un geste inutile]. Il en est ainsi de tous les 
détails et de leur somme. 

Il est fort dillicile de donner par description une idée un peu exacte 
d'une technique ou d'une méthode d'examen; seul l'enseignement direct 
y parvient. L'énumération et les figures qui vont suivre en donneront 
une idée approximative. 

L'examen se pratique dans l'ordre suivant : 

I. Le malade étant debout : 

1° Taille (fig, 462) ; — •2<^ piids (lig. 463) ; — :i° circonférence ou dia- 
mttrea thoraciques ; capacité respiratoire [fîg. 471) ; — 4° stabilité, vfux 
ouverts et yeux clos, au repos et en marche. 

Diognottie. 29 



450 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL 

II. Le malade t'assifd sur un siège k côté d'une pptile talile supportant 
l'oscillcmèLre (Hg. 464) : "^^ 

50 Fréquence du pouls ; — 6" tonsions arliViolIcs. 




HT. Le malade s'assied sur la table d'examen : 
7° Réflexes (pupillaires, tendineux, etc.). TrenihlfineuLs da 
niiti'S (tig. 46ô) ; 

8" Inspection do la lëte et, du cou [iliiAeux. tact', yeux, n<-z. 





fi • - 



Fig. 4«r. pi nn;. 

bouche (langue, dents), colonne vcrtt'rlirale, pliiiryjix, cou (Kunglioi^s, 
thyroïde, muscles), réf^ions sug-«iavtcuUire, ?us et rétro-sternalc (vais- 
seaux, ganglions)] (fig. 466) ; 

9" Examen niéthodiqun du |horax. facn nntérinurc ei po.-téridw 
(cœur et p'iumuns) par inspection, palpation, percu^^iion, au.scultatil 
(fig. 467). 



--tcri( Hffig^ 



EXAMH.\ AU CABIXET DU MÉDECIN 451 

IV. Le malade s'êleiid sur la labif d'examen : 

10° Exâmon de l'abdumcn par régions (Inspection, percusMoo, palpa- 
Ition, etc.) (fig. 468). — Les quatre points cardinaux : fosse iliaque droite, 
Blosse iliaque gauche, hypocondre droit et hypocondre gauche, ce.i~<leux 
■derniers conjoîntpment avor les riiginn'! lombaires correspondantes. 




Les cinq répons mineur>^'i< : Oai 
istre, région oinliilicale. 
Il» Exanii-n di's ..rpirn-s gcnitaux tli> riio 



it, liane gHUclii-, (■ptiraslre, liypti- 




12** Ejcamen des membres intérieurs (fig. 469, (œdème, varices, érup- 
l^onsi tachvs suspectes, cicatrices, articulations, mùsclc;'). 



V. Le maladc^fc cniiehc sur la lable d' e-iameii : 

13" Inscription polygrapliiqiic ou cardiographiqiic (fig. 470 et 471). 




1 



ORGANISATION DE L'EXAMF.N MÉDICAL 
VI. le malade prend la position gynécoloijiiiitc: 
14° Kxam«ii gynt'cologique, recUl, v^sioal. 

Vn.I.e mnladi' se lève et s'assied sur un siège |in>s d'une table à n'iirtifs 
sur laquelle sont dinpos^s le viscoBiniêtre. rhèinogloliinimHre, les réactifs 
nécessaires à l'analyse d'urine : 

!> Recherche de la viscosité sanguine (fig. 472} ; ^^h 

I60 Recherche du taux hémogloljinique. ^^^| 

VIII. Le malade se place derrière l'écran radioseopii/ae : ^^^| 

17" Examen radîoscopique : 

a) Kxanien frontal : c rur et vaisseaux ; — piu nions : somme!;*, diu- 
phragmc. ^^ 

b) Examen oblique : aorte ; — oreillette droite. ^^H 

c) Examen dorsal ; pjunions : sommet, hases, partie moyenne. ^^H 

d) Si utile : orthoradiographie. ^^H 




i-itdant i[u'il se rliahille 



pro- 



IX. Le malade urine el se rhabille. 
tiida à : 

18" Examen urinaire comportant: densité, sucre, albumine, acidil<^, 
chlorures et accessoirement l'acétone et l'acide diacétlque (fig. 473). 

La durée chronométrée de cet examen est de vingt-cinq h trente minulcs 
exactement. 

Nous avons donné là un type d'examen complet, intégral (du moins 
au point de vue circulatoire), qui convient h un mi^decin spécialisé et & un 
premier examen. Dans la pratique ordinaire et au cours des examcDs 
ultérieurs, on peut .«ans inconvénient supprimer : 1" la taille ; 2" la circon- 
férence thoracique et la capacité respiratoire; 3° la recherche de la stabi- 
lité ; 4° l'examen des oi^anes génitaux; 5" l'inscription pol y (graphique; 
6' les examens gynécologique, rectal et vcsical. Les autres examens peuvent 




EXAMEN AU CABINET DU MÉDECIN 4 

i-lvv K'duits et simplifiés et l'exainen total ramené de cetli.- manière 
ijouzp ou quinze minutes environ. Il noua semble que c'est là un n 



De mO'me pour la prescrîp'.ion et son commentaire. 

Bref, interrogatoire, oxamon, proscription liuivcnt^fairoll objet d'une 



^^Ip^i^P^ 


PP 



imlonnanci! préétablie, métliodique, minutieuse, visant toujours au un'Mie 
: lolum, cit'i el exactnin : iritigralilé, prêcisiuii, rapidUé. Heeudllir 
laxinium d'informations et dunner le maxinuiiii de eonseila utiles 




dans le minimum de temps, et pour ce faire pousser l'organisation et la 
prévoyance jusqu'à la minutie, à la condition toutefois que cette minutie 
même soit méthodique, évolutive et n'aboutisse pas à un automatisme 
sans issue, mais au contraire à une progression technique continue. 



On 



remarquera que te type d'examen, pour spécialisé qu'il soit plu! 



454 



ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL 



particulièrement à la circulation, n'en a pas moins été intégral et qu'aucui 
appereîl, aucune région n'ont été négligés. Tous les systèmes (circulatoire 
respiratoire, digestif, urinaire, nerveux, moteur, cutané, etc.) ont ét< 
pax.Kés e 




Il est Jiien l'-vidtnt, d'autre part, (pu-, ce premier bilan étant établi, el 
une piste diagnostique découverte ou soupçonnée, on pourra, on devrî 
demander un supplément d'information à UiWi- ou (elle Icchnique appro 
priée : réni-tion de Wassermann, dosage di^ l'urée sanguine, numération glo 



COUP D'ŒIL SUR VAVENIR MÉDICAL 455 

bulaire, établissement de la formule leucocytaire, rechercht le? éléments pa- 
rasitaires, examen de la rétine, du suc gastrique, des selles, de. 

Le médecin les pratiquera de préférence lui-même s'il en i le loisir, la 
connaissance et la possibilité ; on n'est jamais si bien servi que par soi- 
même. Dans le cas contraire il en confiera l'exécution à tel confrère 
chimiste, sérologiste, cytologiste ou bactériologiste, ou spécialiste. 

L'examen pourra alors, et vraiment, être dit intégral. 

L'examen ci-dessus correspond, nous l'avons dit, plus spécialement 
à Tétude des affections de l'appareil circulatoire ; bien peu de modifications 
seraient à apporter pour l'orienter dans le ^ens des affections de l'appa- 
reil respiratoire et de la nutrition; au contraire, l'étude spéciale des affec- 
tions de l'appareil digestif et du système nerveux nécessiterait des modi- 
fications plus importantes, maiâ qui rentreraient toutefois bien facilement 
dans le cadre ci-dessus décrit. 



III. — LES DESIDERATA DE L'ORGANISATION 

MÉDICALE ACTUELLE 

COUP D'OEIL SUR L'AVENIR MÉDICAL 

Terminons par l'examen des objections, d*ordre pratique^ relatives à 
rimpossibilité pour le praticien d'incorporer à sa pratique courante la 
plupart des techniques sus-énumérées. 

Il convient d'abord de distinguer et de reconnaître franchement que 
nombre de techniques, comme de théories, sont superflues et qu'il con- 
vient de faire un choix judicieux, pour ne garder que les techniques 
réellement utiles, voire indispensables à l'heure actuelle, à l'établissement 
d'un diagnostic rigoureux. C'est à chacun, suivant sa tournure d'esprit 
et son tempérament, à faire ce départ, à se familiariser avec lesdites 
techniques, à les grouper en vue du meilleur rendement. On ne peut pas 
tout faire. 

Ajoutons d'ailleurs qu'à l'instar de la langue dont parlait Esope, la 
technicologie a ses écueils dont le premier et non le moindre est justement 
Tabus. II est aussi extravagant d'asseoir un diagnostic de rétrécissement 
mitral sur la radiographie, alors qu'une auscultation d'une demi-minute** 
y suffît sans aucun appareil, que d'employer un marteau-pilon pour 
casser une noisette. II y a là une question d'opportunité technique que 
le praticien, guidé par son robuste bon sens et talonné par le temps, résout 
le plus souvent infiniment mieux que le spécialiste obnubilé par la néo- 
manie et la crainte du handicap. 

II est donc des techniques essentielles, il en est de secondaires, il en 
est d'accessoires, il en est de superflues. Il faut savoir choisir et coordonner. 
Mais quelles que soient celles que l'on a adoptées, on peut, par une organi- 



456 ORGANISATION DE V EXAMEN MÉDICAL 

sation méthodique du travail et des conditions d'observation, par Tappli 
cation du «taylorisme » à la technique médicale, en décupler le rendemenl 
et nous croyons avoir montré, dans les chapitres précédents, la mise ei 
œuvre de ce « taylorisme » et comment il permet à la pratique mêm 
courante, même isolée, même strictement individuelle, d'évoluer dans ui 
sens intégral et technique. 

Mais enfin, et tout compte fait, il faut regarder bien en face et d'ui 
œil clair la pratique médicale telle qu'elle est, la pratique médicale tell 
qu'elle devrait être d'après l'état actuel de nos connaissances biologiques 
son évolution possible et désirable. 

L'évolution biologique si rapide, si vertigineuse même de ces demièrei 
années nous a dotés, nous dote chaque jour de méthodes plus pénétrantes 
permettant des diagnostics plus précoces, plus précis, des traitements pluî 
rigoureux et plus efficaces. La radiographie, les analyses urinaires, cer- 
taines réactions biologiques (la réaction de Wassermann, par exemple), cer- 
taines recherches bactériologiques ou cytologiques, la sphygmo-viscosi- 
métrie, pour ne citer que les plus essentielles, peuvent être considérées 
actuellement comme indispensables. Qui oserait dire que tout médecin 
est à même de les pratiquer? Il a la ressource, il est vrai, d'adresser son 
sujet à un radiographe, à un urologue, à un bactériologue, à un spécia- 
liste, etc., mais qui ne voit immédiatement l'inconvénient de ce système, 
la perte de temps et d'argent, sans compter le disconfort physique et 
moral qui en résulte pour le patient ? Qui ne voit que c'est à cet incon- 
vénient en particulier que tient en grande partie l'abus que la classe 
moyenne fait, à Paris du moins, des consultations hospitalières, où, dans 
certaines, elle peut trouver réunies quelques-unes des techniques indis- 
pensables, dont elle connaît l'utilité, et dont le praticien ne peut pas tou- 
jours lui offrir l'équivalent ? 

Et qu'on se le dise bien : chaque jour mieux informé, par la grande 
presse et la vulgarisation scientifique à laquelle le médecin même participe 
pour une si large part, le public sera plus exigeant pour l'emploi desdites 
techniques et desdits procédés. Il ne se résignera pas à être, à son avis, 
insuffisamment examiné et traité. 

Au surplus, n'est-il pas paradoxal de constater que le malade aisé de la 
clientèle citadine, peut-être, est souvent placé, au point de vue examen et 
traitement, dans des conditions moins favorables que l'indigent de la 
clientèle hospitalière échouant dans un service convenablement outillé ? 
La clientèle citadine a droit d'exiger au moins égalité de traitement. La 
question de conscience est hors de doute, il n'en est pas toujours de même 
de la question technique et de l'outillage. Qu'un bon praticien puisse 
suppléer à cette insufiisance, par du dévouement, de l'expérience, du 
bon sens, cela n'est pas douteux, et à tout prendre ces qualités valent mieux, 
le plus souvent, que toutes les techniques du monde, mais pourtant elles 
n'y suppléent pas toujours et, au surplus, elles ne s'y opposent pas, tout 
au contraire. 

•Le goût de la précision, de la rigueur, substitué à celui de l'à-peu-près 



COUP D'ŒIL SUR V AVENIR MÉDICAL 457 

et du petit bonheur, ne peut être qu'une marque de conscience, de dé- 
vouement, d'expérience et de bon sens. 

Nous avons parlé ailleurs de la nécessité d'une réforme de l'enseigne- 
ment médical basée sur l'adoption de méthodes d'enseignement réelle- 
ment modernes ; nous devons aborder de même la réforme de la pratique 
médicale basée sur l'adoption de méthodes d'examen et de traitement 
réellement modernes, up io dale. C'est aux praticiens mêmes qu'il appar- 
tient d'accomplir l'une et l'autre. 

Nous sommes à un point critique, à un tournant de la pratique médi- 
cale. Conditionnée par des siècles de tradition et de routine, si elle a 
évolué dans ses méthodes, elle est restée figée dans ses moyens et ses habi- 
tudes. Elle ne s'est pas adaptée en fait à la situation scientifique créée par 
l'évolution moderne. Étriquée, elle craque sous l'influence d'une crois- 
sance imprévue. 

La pratique médicale est dans la position où était il y a cinquante ans 
la pratique commerciale avant la fondation des grands magasins. Chaque 
praticien débite son expérience dans son petit cabinet, comme chaque 
petit commerçant de jadis débitait sa marchandise dans sa petite bou- 
tique. Son achalandage était nécessairement limité; il était, pour certains 
articles, obligé d'adresser son client à d'autres petites maisons identiques 
à la sienne ; ses frais généraux étaient relativement considérables. Parfois 
médiocrement servi, obligé à des déplacements multiples et dispendieux, 
le client, de plus, payait relativement très cher et le commerçant faisait 
de médiocres affaires. La fondation des grands magasins marqua la 
décadence irrémédiable du petit commerce, pour le plus grand avantage 
du client qui, dans des conditions de confort et de commodité inouïes, 
trouva un stock de marchandises complet, à des prix très avantageux. Et 
le commerce n'y perdit rien, tout compte fait, bien au contraire. 

Il en sera nécessairement de même quelque jour, en médecine. L'acha- 
landage de chacun de nous est nécessairement limité ; bien des techniques 
lui sont peu familières, voire impraticables ; il doit de plus en plus souvent 
adresser son client, qui commence à l'exiger, à tel ou tel spécialiste, à tel 
ou t?l technicien ; le client, médiocrement servi, est obligé à des déplace- 
ments désagréables et onéreux, et de plus la coordination nécessaire à la 
mise en valeur des différentes techniques employées n'est pas toujours ni 
même souvent assurée. 

L'évolution inévitable aboutira fatalement à la constitution d'organi- 
sations médicales collectives, groupant des praticiens rompus aux diverses 
méthodes d'examen et de traitement et où le patient aura la certitude de 
trouver réunies l'ensemble des compétences et des techniques utiles, dans 
des conditions satisfaisantes de confort, de commodité et de prix. 

Qu'il y ait des difficultés, des écueils à prévoir dans cette évolution, 
que sa pratique et son esprit ne soient pas toujours ni même souvent 
impeccables, cela est de toute évidence ; mais elle est inévitable ; elle 
existe à l'état latent; elle se traduira inéluctablement en fait quelque jour. 

Cette comparaison de la médecine et du commerce paraîtra déplacée. 



458 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL 

voire irrévi^rencieuse, à certains, mais l'industrie, la science pure et 
appliquée ont suivi la même évolution. Prenons comme exemple la 
chimie appliquée, et plus particulièrement la pharmacodynamie synthé- 
tique qui n'est en somme qu'une branche de la médecine ; rincontesiable 
supériorité qu'avait conquise l'Allemagne à ce sujet tenait essentiellement 
à l'édification de ces organisations scientifico-industrielles synthétiques 
où la science, le progrès s'élaboraient de façon quasi automatique, inéluc- 
table. On y fabriquait du progrès pharmacodynamique comme une 
raffmerie fabrique du sucre. 

Les praticiens se plaignent de la concurrence désastreuse qui leur est 
faite par les hôpitaux, la maison municipale de santé, certains hôpitaux 
ou maisons de santé subventionnés par la charité privée. Ont-ils des 
organismes collectifs, scientifiques, bien outillés et bien coordonnés 
adaptés aux exigences modernes? A la vérité, quelques cliniques et hôpi- 
taux privés ont déjà réalisé des organismes synthétiques de grande valeur. 
Chacun de nous a présents à l'esprit des exemples particulièrement 
démonstratifs en laryngologie, urologie, ophtalmologie, syphiligraphie, etc. 
Ils constituent d'heureuses innovations. 

Cette évolution qui nous paraît inévitable constituera un stade que 
l'on peut dénommer V indusirialisaiion de la médecine. Elle est, remar- 
quons-le, réalisée depuis longtemps pour toutes les autres sciences appli- 
quées. Dans un article récent relatif à la science et à la recherche scienti- 
fique, M. Emile Picard constatait que les poussées utilitaires qui dominent 
actuellement l'évolution sociale tendent de plus en plus à faire des univer- 
sités les collaboratrices de l'industrie et de l'agriculture et que de bons 
arguments peuvent défendre cette orientation. En médecine, l'essor prodi- 
gieux de la pharmacodynamie synthétique, qui nous dote chaque jour 
d'agents médicamenteux plus puissants (analgésiques, hypnotiques, 
composés arsenicaux organiques, hectine, palyl, arscnobenzih, etc., etc.), 
n'est-il pas du précisément à l'industrialisation de cette branche de la 
médecine? Le talent, voire le génie peuvent et doivent y conserver tous 
leurs droits avec des moyens d'action incomparablement supérieurs. 

L'individu, le praticien qui a de l'exercice de la médecine la conception 
très haute, très élevée, d'une manière de sacerdoce, trouvera à l'appliquer 
dans des conditions qui satisferont infiniment mieux sa conscience et sa 
rectitude scientifique, dans un milieu parfaitement adaptée l'exercice mé- 
thodique et rationnel de sa profession, que dans les conditions étriquées, 
précaires et insufilsantes de la plupart de nos organisations individuelles. 

La science même, et la plus haute, et la plus élevée, et la plus noble, n'y 
p'^rdra rien, et les savants moins encore. La scienc? et les savants, au lieu 
d'avoir à quémander misérablement aux pouvoirs publics ou à la charité 
privée des crédits trop .souvent, hélas! mésusés, la science et les savants, 
tirant des applications utilitaires de leurs travaux la rémunération la plus 
légitime, en emploieront le surplus à une proffression régulière continue. 
La science et la médecine se suffiront à elles-mêmes. La science fora da se. 

Qu'y aura perdu la dignité humaine? 



« Félix qui poiuit rerum 
cognoscere causas. » 



TROISIÈME PARTIE 

LES SYMPTOMES 

Dans la pratique, LE PROBLÈME DIAGNOSTIQUE se pose de 
la façon suivante: Un sujet consulte à V occasion d'un malaise 
concret: il tousse, il maigrit, il ne dort pas, il a vomi du sang, 
il est « jaune », // souffre des « reins », il a des démangeaisons, il a 
des accès de fièvre, il a mal à la tête, il se sent fatigué, etc. Il faut 
remonter de ce symptôme à la maladie causale. On y parviendra 
grâce à un interrogatoire et un examen qui permettront de grouper 
autour du symptôme principal, au moins pour le malade, les 
autres notions, signes, symptômes indispensables, grâce enfin 
à la coordination mentale desdites données. 

C'est une méthode étroitement inspirée de la pratique courante que nous 
avons suivie dans Vexposé ci-après. Nous y avons réuni LES 
SYMPTOMES les plus fréquemment observés, et à F occasion de 
chacun d'eux, après un rappel des notions analomo-physiologiques 
essentielles, nous nous sommes efforcé d'exposer comment, avec 
le secours des symptômes accessoires antécédents ou concomitants et 
à la lumière desdites notions, on pouvait arriver à un diagnostic 
concret. 

Toutes les fois que la chose nous a paru possible, nous avons résumé 
le chapitre en un tableau mnémotechnique schématique. 



ADENOPATHIES 



ytr,s, glande. Tuméfaclions~\ 



r 



ganglionnaires. 






l.'adénopatbie e^t constituée par une tuméfaction anormale d'un ou 
plusieurs ganglions lymphatiques. 

Il est assez difficile de dire où commence cliniquement ladénopathie. 
En fait, chez les sujets gras, tous les ganglions, même superficiels, sont 
normalement imperceptibles ; chez les sujets très maigres, au contraire, 
ils sont fanilement perceptibles dans certaines régions : inguinales et par- 
fois axillaires ; chez 
tous les siijrïts ils ne 
sont pas normalement 
perceptililes dans les 
aufrps régions. 

I.e diagnostic tfa- 
dénopatbie ne prêle 
u;ui;rei'i <-onfusion. Les 
lipomes ont une con- 
sistance molle et lo- 
hulaire tout à fait 
différente ; les kystes 
sébacés sont inclus 
dans lu peau même, 
leur siège est h l'ordi- 
naire tout à fait dis- 
tinct des localisations 
ganglionnaires; les i/i- 
fillralions cutanées ar- 
tinomijrosiques sont 
intradermiques. 

I.es tuméfactions 
anormales desdits gai 
glions correspondent 
on général à des zones, à des régions anatomiques bien déterminées. 

.\ s'en tcnir«ux régions ganglionnaires facilement et réellement accessibles. 
un peut admettre qu'en général les régions ganglionnaires engorgées cor- 
respondent comme suit aux régions anatomiques : 




Fig. 477. 



itomiqiies 



462 LES SYMPTOMES 

Adénopathies ins:uinales. — Appareil génital, membre inférieur, 
très exceptionnellement aiïcctions pelviennes ou abdominales. 

Adénopathies axillaires. — Paroi thoracique (sein), membre supc'- 
rieur, très exceptionnellement tumeurs thoraciqiies, 

Adénopathies cervicales postérieures (nuque). — Bouche, gorge, face, 
crâne. 

Adénopathies sous-maxillaires. — Maxillaire inférieur. 

Adénopathies sus-claviculaires. — Exceptionnellement métastase de 
cancer stomacal. 

Mai' il faut bien sa/oir que le plus grand nombre des tuméfac- 
tions ganglionnaires échappent à nos investigations par leur 
situation profonde. 

C'est ainsi que les tumeurs et les infections abdomino-pelviennes 
donnent presque nécessairement naissance à des adénopaihies abdominales 
profondes mésenlériques et préverlé braies inaccessibles et exceptionnelle- 
ment à des adénopathies inguinales ; les tumeurs et les infections thora- 
ciques donnent presque nécessairement naissance à des adénopaihies 
irachéO'bronchiques inaccessibles et i^xceplionneUQment à des adénopathies 
axillaires et cervicales. 

Et c'est en somme la règle : le cancer de l'estomac, la péritonite tuber- 
culeuse, les infections biliaires, les ulcères stomacaux et duodénaux, la 
plupart désaffections abdominales de diagnostic difficile ne s'accompagnent 
d'aucune adénopathie superficielle appréciable. C'est fort exceptionnelle- 
ment et terminalemont,etseuIement dans certaines formes, que l'on trouve 
des ganglions sus-claviculaires dans le cancer de l'estomac. 

r)n Sciit que les amygdales, comme les follicules intestinaux, peuvent, 
doivent être considérées cumnic de véritables ganglions lymphatiques sous- 
muqu«nix, pharyngés et intestinaux. On sait d'autre part avec quelle 
fréquence ils sont touches et la l)analité des angines et des folliculiles 
intesiinales spécifupies ou non. Le <ont-ils plus habituellement par la voie 
sanguine ou par la voir digestive? S >nt-ils plus souvent porte d'entrée que 
localisation s.M'ondaire? Ce point est d'une importance doctrinale et pra- 
tique tliérapeu!iqiie) considérable; à notre point de vue purement 
sénn''i(îl(>gi<[iio, il l'est Ix'aucoup moins. 

Mentionnons enfin les Ijfniphadénonies, hy])ertrophies néoplasiques de 
foyers lymphatiques normalement ina|>préciables. 

Noms ne pouvons nous proposer ici ijue de collectionner un certain 
nombre d'observations r'lini(|ues élémentaires d'application courante 
dan> le dia2:nostic éliologiq ;c des adénopathies. 

Ouell»' que soit la région d«' \ adénopathie, celle-ci peut se présenter à 
l'examen sous l'une des (juatre formes suivantes : 

a Hypertrophie glandulaire simple, adénopathie indolore de 
volume moyon. à l'ordinaire pluri-ganglionnaire : c'est le cas des adéno- 
paihies sijphililiques, des lymphadénies avec ou sans leucémie, des adéno- 



ÂDÉNOPÂTHIES 463 

paihies bacillaires froides^ et d' adénopaihies qu'il faut bien appeler 
cnjplogènes, puisqu en dernière analyse leur nature exacte nous échappe, 
telles les adénopathies dos convalescences, du «lymphatisnie », etc. 

Les adénopathies syphilitiques méritent une mention spéciale tant 
à cause de leur fréquence que de leur signification diagnostique parfois 
quasi pathognomonique. 

Uadénopalhie esl le salellile conslanl du chancre, syphililique. Elle est 
constituée soit par un ganglion unique, volumineux, dur, indolent, ne 
suppurant jamais ; soit par une pléiade ganglionnaire au milieu de laquelle 
un ganglion plus volumineux que les autres, « le préfet de F Aine ». 

.4 la période secondaire, les ganglions de taules les régions s'hyperiro- 
phient, non seulement les ganglions correspondant à des lésions secon- 
daires cutanéo-muqueuses, mais aussi ceux des autres régions : le ganglion 
épitrochléen, les ganglions de la nuque offrent une importance diagnostique 
de premier ordre. 

b) Hypertrophie glandulaire, inflammatoire, adénopathie doulou- 
reuse, uni ou pluri-gangliohnaire avec ou sans suppuration. C'est le type 
haliituel des adénites septiques consécutives à une infection localisée : 
adénopathies cervicales, sous-maxillaires, etc., des angines et alTections 
septiques bucco-pharyngées; adénopathies inguino-crurales des plaies et 
infections des membres inférieurs, des affections génitales septiques 
(gonorrhée, balano-posthites, chancre mou); adénopathies axillaires des 
infections des membres supérieurs ; adénopathies parasites des furoncles 
et anthrax quel qu'en soit le siège. Elles peuvent aboutir à la formation 
d'adcnophlezmons ou, ce qui est le plus ordinaire, elle? peuvent se résorber. 

Les infections générales, du type grippal, peuvent déterminer la tumé- 
faction et Tendolorissement temporaires de « glandes » en sommeil depuis 
de longues années. 

c) Adénopathie oaséeuse, ramollissement ganglionnaire. (l'est à 
l'ordinaire l'aboutissant d'une tuberculose ganglionnaire^ origine habi- 
tuelle des a abcès froids » qui, incorrectement traités, adhèrent à la peau 
(ju elles ulcèrent, laissant ces cicatrices indélébiles, si caractéristiques, 
(ju'on rencontre encore assez fréquemment à la région cervicale. 

Les adhérences adéno-cutanées s'observent surtout dans les adénites 
septi([uef. et tul^erculeurcs. 

d Adénopathies dures, nodulaires, squirreuses. — Le plus soa- 
v(»ril mélaslases néoplasiques de cancers parfois évidents, parfois latents ; 
rr sont en somme et à l'ordinaire des adénopathies néoplasiques secon- 
daires. Ouelques-unes sont classiques : telle l'adénopathie axillaire néo- 
plasique secondaire des carcinomes du sein, telle l'adénopathie sus- 
claviculaire exceptionnelle des néoplasies stomacales. 

Mention particulière doit être accordée aux néoplasies, en apparence 
primitives, des tissus lymphatique et adénoïdien : c'est la longue 
série des lymphom.»s, lymphadénomes, lymphosarcomes, avec ou sans 
leueéinie. 



464 LES SYMPTOMES 

Ces lymphadénopathies, en général, sont constituées par des ganglions 
hypertrophiés dont la structure revêt plusieurs types : 

1^ Un premier type, le plus habituel, est caractérisé par Thyperplasie 
d'un tissu lymphoïdc, analogue au tissu normal des ganglions, c'est-à-dire 
par la multiplication des lymphocytes (lymphocytomatose). 

2^ Un second type, plus rare, reproduit le tissu nivéloïde, tissu de la 
moelle osseuse, et est caractérisé par la présence de myélocytes et d'héma- 
ties nucléées (myélomatose). 

3® Plus rarement, les tumeurs sont constituées par des grands mono- 
nucléaires à protoplasma basophile non granuleux et à noyau clair (macro- 
lymphocytes ou cellules primordiales), comme on en voit dans la leu- 
cémie aiguë. 

4^ Un dernier groupe réunit des lésions t rès disparates, mais dont l'évo- 
lution présente une malignité spéciale (lymphadénie mali^^e ou aty- 
pique). On y distingue : 

a) Le lymphosarcome, avec des cellules sarcomateuses. 

b) Les STfAnulomes, dont la structure hybride est un mélange d'hyper- 
plasie lymphoïdc et myéloïde, avec des caractères néoplasiques et inflam- 
matoires. 

Uétat du sang reflète, en général, celui des organes bémato- 
poiétiques; d*où nécessité de Vexamen hématologique pour le 
diagnostic des lymphadénopathies. 

La farililf* de la lechnique rend ce mode d'exploraiion accessible aux pra- 
ticiens : 

« 

Une siin})le numération leucocytaire indi([uo si on est en présence d'une 
leucrinie. 

Miiis IVxanien (jnalitatif est aussi indij^ptnsable ])0ur révéler une 
lymphocytémio ou une myvMéinie, qui, nv'me sans leucémie, devient alors 
le point capital. 

De simples colorations de préparations sèches permettent d'établir 
aisément la formule leucocytaire. 

Mais la réaction sanguine typique peut manquer (quoique rarement), 
surtout à la période initiale : une biopsie, suivie de Texamen histologique 
d'un fragfïient ganglionnaire, pourra alors rendre de grands service.*^. 

Cliniquement^ avec le secours de l'examen héniatologique, on pourra 
distinguer : 

a) La lymphadénie STAnglionnaire aleucémique (lymphadénonie, 
adénie de Trousseau, maladie de Ilodgkin). 

La tuméfaction ganglionnaire s'est développée lentement, au niveau 
de l'anc^lc de la mâchoire, de la région sous-maxillaire, de la chaîne caro- 
tidienne, souvent symétriquement ; d'autres ganglions se sont montrés 
et fusionnés avec la première masse, de façon à atteindre un volume 
parfois assez considérable (jusqu'à une mandarine), «4. cela en l'espace de 
plusieurs mois ou même de plusieurs années. Les ganglions roulent sous 



ADÉNOPATHIES 



465 



la peau et sur les plans profonds, ne s'ulcèrent et nt suppurent jamais. 
On rencontre dca ganglions analogues dans les aisselles, les plis de l'aih^^ 
On peut constater l'hypertrophie de la rate et du foie, des amygdale*, 

du testicule, etc. 

Examen HÉMATOLor.iauE. — Numération, — Globules rougrs : hypo- 
globulle légère (4 ù 5 raillions). 

Globules Lianes : pas d'hyperleucocytose (3 A 5000). 

Ou bien hyperleucocytose légère (autour de 25 000) : sithleucémie. 

Formule ieucocytaibe. — En général lymphocytémie : 

Lymphocytes vrais : TO à 90 p. 100. 

Polynucléaires : moins de 10 p. 100, 

Rarement myélémie (présence de myélocytcs ou mononucléaires gra- 
nuleux et d'hématies nucKées). 

Rarement polynucléose banale. 

Rarement aucune altération de la formule. 




Le DIAGNOSTIC de l'adénie de Trousseau se pose surtout avec : 

1" Les adenopalhies infeclifures. 

Ici Ips modilicationf) sanguines sont nulles, ou bien il existe de l'hyper- 
leucocytose avec poiynucIéosB. 

2° Les adenopalhies iub'rcalfusf». 

Ici, tantôt la formule héinatologique reste à peu près normale ; tantôt 
on constate une hyperleurorytose avec polynucléose. 

b) La leucémie lympholde, dont la forme classique est la forme 
spléno-gangliounaire, se manifeste surtout par des adénopathies lente- 
menl ou rapidement progressives, au cou, k la région sous-maxillaire, h la 
nuque, aux aisselles, plus tard dans le? aines. 

La splénoniégalie n'est ni constante, ni très marquée. 

Diagnot'ie. 30 



466 LES SYMPTOMES 

Examen HhMATOLor.iQui;. — Numération, — Globules rouges : hypo- 
globulie souvcnL It'gùre. 




FiR. im. — Lpucéniic lyniji 



Fig. 481. — Leucémie myélolde. 

1. niyéloc]'leneulrophile;2, ntyélocyte 
éosinophile ; 3, petit lymphocyte ; 4, grand 
lymphocyte ; 5, hémaUc nucléée;6, poly- 
nucléaire nevilrophile. 



Olobulcs blancs ; hyperleucocytose. souvent moins lorte que dans la 
leiircmie niy/:loïde (100 à 250 000, parfois jusqu'à 900 000). 




ror.MUM 



.-I.VMipl, 



!'.ilynui-lraii.-.s : ;i [K-ini- 10 |.. inii. 
Éosiriojibili's : alif^onre. 
c) l.a leucémie myéloïde, nirLoicnl . 
I.'ltypiTplîisiti t'f<"tr'iiniiiiiiiT est raii; ()iiiis la li>i 
l(-risi'f.sur!oiit par une s]i!*'iioiui-Kali(', un {,'ros fuie 



,- : 00 à 90 p. 100. 



ADÉNOPATHIES 467 

Examen hkmatolqgique. — Numération. — Globules rouges : liypo- 
globulie accentuée (autour de 3 millions). 

Globules blancs : autour de 300 000 et jusqu'à 1 million. 

Formule leucocytaire. — Myélocytes (mononucléaires granuleux) : 
prédominants. 

Hématies nucléées : plus ou moins abondantes. 

d) La leucémie aïgaë. — Les difTérents groupes ganglionnaires, surtout 
les cervicaux et les sous-maxillaires, sont envabis, mais atteignent à peine 
le volume d'une amande. Tuméfaction peu marquée de la rate. 

Hypertrophie amygdalienne simulant une angine aiguë. 

Hémorragies, anémie marquée et fièvre. 

Examen hématqlogique. — Numération. — Globules rouges : 

Globules blancs : 50 à 100 000, parfois 200 000, même 900000. 
Formule leucocytaire. — Polynucléaires : moins de 10 p. 100. 
Éosinophiles : ajjsence. 

Macrolymphocytes ou cellules primordiales : 80 à 90 p. 100. 
(Mononucléaires non granuleux à protoplasma volumineux, basophile, 
^1 noyau clair). 

e) Le lymphosarcome. — La tumeur ganglionnaire, le plus souvent 
cervicale, a évolué rapidement, a pris des dimensions considérables en 
quelque? mois, fait une saillie arrondie, recouverte d*un réseau veineux 
très développé, parfois ulcérée en surface et pouvant donner lieu à des 
hémorragies abondantes. 

Examen hématologioue. — État du sang peu modifié. Hyperleuco- 
cyto-e modérée avec polynucléose, accompagnée ou non d'éosinophilie. 

/) La granulomatose gans^lionnaire. — Il s*agit ici de ganglions 
hypertrophiés, formant des masses plus ou moins considérables, à évolu- 
tion assez rapide, maligne. 

Examen hématologique. — En général, hyperleucocytose de 30 à 

5(rûUâ 

Formule leucocytaire. — Polynucléaires neutrophiles : augmentés, 
rolynuckajri.s éo.smupliiles : augmentés. 
Myélocytes : parfois présents. 



ALBUMINURIES fAlbumen, blanc d*œuf — oip€iv,uriner.'l 
L Présence d'albumine dans F urine. J 



L* albuminurie est un symptôme qui ne doit jamais passer inaperçu, 
cor la recherche de l'albumine dans l'urine doit être une pratique 
aussi systématique et routinière que l'auscultation thoracique ou la palpa- 
tion abdominale. Deux chiffres donneront une idée de sa banalité. Sur 
1 000 sujets des deux sexes et de tout âge, en trè» grande majorité atteints 
d'affections chroniques, ex<'^m'n's dans notre cabinet, nous avons trouvé 
204 fois de l'albumine, soit dans environ un cinquième des cas; dans plus 
de la moitié l'albuminurie était méconnue. Sur 1 000 sujets militaires 
de vingt à quarante-huit ans en tr^s grande majorité atteints d'affections 
aiguës ou subaiguës, observés à l'hôpital, noud avons relevé 128 albu- 
minuries transitoires ou permanentes, soit dans environ un huitième des 
cas. 

L'albuminurie se rencontre donc avec une extraordinaire fréquence et 
dans les circonstances'cliniques les plus variées. Sa valeur séméiologique — 
parfois quasi nulle — peut être considérable. Pour nous y retrouver dans 
le dédale étiologique et pathogénique des albuminuries, nous ferons les 
plus larges emprunts à l'exposé didactique qui en a été fait, à fins pra- 
tiques, par Castaigne, dans son Livre du médecin (Les maladies des reins), 

Cliniquement, les albuminuries se présentent sous forme : 

1* D* albuminuries aiguës^ toujours symptomatiques d'une néphrite 

aiguë ou subaiguë, infectieuse ou toxique, d'un diagnostic relativement 

facile. 
2^ D'albuminuries chroniques, qui, tout au contraire, et comme nous 

Talions voir, sont d*étiologie très variée et de diagnostic souvent fort 

délicat. 

ALBUMINURIES MQUËS 

Les ALBUMINURIES AIGUËS <e rencontreront à peu près exclu- 
sivement dans les quatre catégories de cas suivants : a) néphrite aiguë 
superficielle et passagère ; b) n^^phrite aiguë typique ; c) néphrite suraiguë ; 
d) poussée aiguë au cours d'une néphrite chronique. 

a^ La néphrite aiguë superficielle et passagère constitue un type 
morbide atténué et très frécfuent qui demande à être recherché par 
l'examen systématique des urines au cours de toutes les maladies infec- 



ALBUMINURIES 469 

iieuses ou toxiques (angines, grippes, pneumonies, embarras gastriques, 
entérocolites, etc., etc.). 

L'albuminurie en est le symptôme constant : elle varie en général de 
Osr^lO à 03^,50 par litre, mais peut devenir plus considérable. Elle persiste 
pendant toute la période d'état de la maladie infectieuse ou toxique, mais 
disparaît, en général, un peu avant le début de la convalescence. Tout se 
borne à une albuminurie modérée et transitoire, s'accompagnant de très 
légers troubles passagers des fonctions rénales (globules rouges, leucocytes 
et cylindres granuleux passagèrement dans le sédiment). La guérison 
absolue et définitive est la règle, quoiqu'il faille faire des réserves au sujet 
du passage, d'ailleurs exceptionnel, de ces néphrites à l'état chronique. 

b) La néphrite aiguë typique se rencontre dans des conditions iden- 
tiques aux précédentes, c'est-à-dire, et généralement, à l'occasion et au 
cours] d'une infection aiguë définie ou non. Elle est caractérisée par les 
trois ordres cardinaux de symptômes qui permettent de la reconnaître faci- 
lement et dont nous empruntons le schéma à Castaigne. 

a) Le syndrome urinalre que l'on peut schématiser de la façon sui- 
vante : les urines sont peu abondantes, hautes en couleur, comparables à 
du bouillon trouble, quelquefois rougeâtres et môme parfois hématu- 
riques. Leur densité est «Mevée ; leur réaction est franchement acide ; 
le dosage de l'urine montre en général une diminution notable de l'urée 
et des chlorures et une forte dose d'albumine. L'examen histologique du 
sédiment uriuaire fait constater l'existence de globules rouges, de leuco 
cytes, de cylindres de toute espèce, parmi lesquels on reconnaît toujours 
des formes granuleuses. Les diverses méthodes actuellement classiques 
(tension artérielle, épreuve du bleu de méthylène, dosage de l'urée san- 
guine) décèlent une imperméabilité rénale manifeste. 

p) Les œdèmes manquent rarement dans les formes typiques : ils sont 
parfois localisés (membres inférieurs, paupières ou même glotte), mais le 
plus souvent ils affectent le type de Tanasarque généralisée avec suffu- 
sion dans les séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) et même dans les vis- 
cères (cerveau, foie et reins en particulier). 

y) Les symptômes dus à rimperméabilité rénale sont presque de 
règle, ma?s en général ils se bornent h des signes atténués, tels que cépha- 
lée, crampes, bourdonnements d'oreille, troubles oculaires, dyspnée, 
vomissements, etc. , mais quelquefois on peut constater tous les signes de 
la grande urémie (attaques éclamptiques, délire aigu, coma). 

S) Des phénomènes d'ordre infectieux peuvent s'ajouter aux 
symptômes précédents et peuvent affecter soit les reins, soit l'ensemble 
de Torganisme. 

C'est à l'infection qui se localise sur les reins qu'est due la douleur lom- 
baire, parfois très violente et qui peut être le premier symptôme en date; 
de même la palpation permet de constater une augmentation de volume 
des deux reins. 

L'infection de tout l'organisme se traduit par de la fièvre plus ou moins 
élevée, de l'augmentation de volume du foie et de la rate, de la leucocytose, ^ 



470 LES SYMPTOMES 

tout cela montrant que le gemie morbide ne s'est pas exclusivement 
localisé siîr les reins. 

C'est l'albuminurie de la fièvre typhoïde^ de la pneumonie, des angines^ 
de la scarlatine, de la grippe, etc., etc. 

c) Les néphrites suraiguës sont surtout causées par Vinioxicalion 
qu'entraînent les fortes doses de substances très nocives pour les reins 
(sublimé, phosphore, cantharides, etc.). Il s'agit de sujets en pleine santé qui 
ingèrent unequantiténotabledeTun de ces poisons et qui présentent le jour 
même une anurie presque totale : on obtient néanmoins quelques gouttes 
d'urine par le cathétérisme et Ton constate qu'elles sont très riches en 
albumine et en cylindres. 

Le plus habituellement, l'anurie reste absolue malgré tous les efforts 
thérapeutiques et le malade meurt dans le coma de cinq à dix jours après 
le début des accidents sans avoir présenté, en général, ni œdème, ni 
accidents convulsifs. 

On le voit donc : anurie, coma et mort, tel est le résumé du tableau 
clinique, le tout survenant sans que le malade présente ni œdème, ni 
signes de grande urémie. Le taux de l'urée sanguine peut être énorme. 
" Nous avons constaté 5k^,60 d'urée au litre dans un cas de ce genre. 

Et cela est vrai aussi bien de la néphrite suraiguc consécutive à une 
intoxication aiguë survenue en bonne santé, que de celle, beaucoup plus 
rare, qui peut apparaître à la période d'état d'une maladie aiguë (fièvre 
typhoïde, scarlatine, pneumonie, etc.). 

La guérison est tout à fait exceptionnelle. Rappelons en passant de quel 
précieux secours est, dans ces cas, le sérum glucose ou lactose isotonique 
ou hypertonique. 

d) Poussées aiguës au cours d'une néphrite chronique. — « On 
pourrait, si l'on n'était prévenu, les confondre avec une néphrite aiguo. 
Or il s'agit là de cas où le pronostic est le même que celui de la variété de 
néphrite chronique sur laquelle est venue se greffer la poussée de conges- 
tion. » (Castaigne.) 

ALBUMINURIES CHRONIQUES 

'( L*es circonstances ctiologiques au cours desquelles on peut observer 
l'albuminurie chronique sont complexes et méritent d'être classées en 
groupes principaux, auxquels le médecin pourra songer quand il se trou- 
vera en face d'une albuminurie chronique. Ce sont : 1° les néphrites chro- 
niques ; 2^ les injections chroniques ; 3^ les intoxications et auto-intoxications 
chroniques ; 4° les troubles circulatoires n (Castaigne). 

1^ Albuminurie des néphrites chroniques. — L'albuminurie 
étant constatée, il sera essentiel de reconnaître de quelle variété de 
néphrite chronique il s'agit, et quelle est la valeur des fonctions rénales ; 
on recherchera donc, et systématiquement : 

a) L'élimination des chlorures, par la recherche des œdèmes et au 
besoin l'établissement du bilan des chlorures. 



ALBUMINURIES 471 

b) L'élimination azotée, par la recherche des signes habituels de la 
rétention azotée et surtout par le dosage de l'urée sanguine et au besoin 
!e calcul du coefficient d'Ambard. 

c) L'élimination hydrurique, par la mesure des pressions artérielles 
et la confrontation du taux hydrurique des vingt-quatre heures et de la 
pression différentielle et au besoin par le calcul du coelticient de Martinet : 

lïijdrurie des vingl-qualre heures 
Pression différentielle. 

L'étude systématique de ces trois groupes d'élimination amènera logi- 
quement à classer comme suit les néphrites chroniques : 

a) Néphrites chroniques albumineuses simples, dans lesquelles on 
ne constate, en dehors de Talbuminurie chronique, aucun signe de chlo- 
rurémie, d'azotémie ou d'hydrémie ; ni œdème, ni signes azotémiques, 
ni hypertension. 

fi) Néphrites chroniques chlorurémiques de Widal, ou hydropigènes 
de Castaigne, où il y a surtout rétention chlorurée se traduisant dinique- 
ment par des œdèmes^ sans hypertension artérielle ou rétention azotée 
appréciable. 

y) Néphrites chroniques azotémiques (Castaigne écrivait jadis uré- 
migènes) où il y a surtout rétention azotée se traduisant par l'élévation 
du taux de l'urée sanguine et par un grand nombre des symplômes claa* 
siques du syndrome de Vurémie (céphalées, voire raideur de la nuque, 
névralgies, vertiges, dyspnées, torpeur, myasthénie, coma, convulsions, 
délire, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, etc.). 

o) Néphrites chroniques hydrémiques (de Martinet), hyperlensives 
(de Potain et Widal), où il y a surtout rétention hydrique se traduisant 
par de l'hypertension artérielle, de Vhydrémie (anémie, hypoviscosité 
sanguine) et, partant, par des phénomènes cardio-vasculaires prédomi- 
nants [accentuation du deuxième bruit aortique, parfois bruit de galop, 
hémorragies diverses par ruptures vasculaires (épistaxis, hémorragies 
rétiniennes, méningées, cérébrales, etc.); à la longue, fléchissement car- 
diaque, dilatation, tachycardie, arythmie, asystolie, etc.], La maladie 
débute par la sclérose cardio-rénale et aboutit à l'asystolo-urémie. 

A rencontre des formes albumineuse simple et chlorurémique, les deux 
dernières formes, azotémique et hydrémique, se symbiosent fréquemment, 
en sorte que, les deux syndromes azotémique et hydrémique se superposant, 
le tableau clinique est constitué par le syndrome urémique classique sus- 
rappelé et le syndrome cardio-artériel non moins classique des scléroses 
cardio-rénales. Nous avons aujourd'hui, avec les triples mesures possibles : 
1^ du taux de l'urée sanguine ; 2^ des tensions artérielles ; 3<> des degrés 
del'hydrémie et de l'anoxémie (viscosité sanguine, réfractométrie, dosage 
des albumines sériques, etc.), la possibilité de faire la discrimination de 
ce qui appartient, dans ces processus complexes ultimes, à la rétention 
azotée, à la rétention hydrique, à l'anoxémie, à la défaillance cardio- 
pulmonaire et à l'insuffisance cardio-rénale. 



472 



ALBUMINURIES 



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474 LES SYMPTOMES 

2^ Albuminurie des infections chroniques. — L'albuminurio se 

constate avec une grande fréi|uence au cours des infections chroniques 
(tuberculose, syphilis, paludisme, etc.) et il n*est pas négligeable, au point 
de vue des indications thérapeutiques, d'établir la coexistence d'une albu- 
minurie chronique et d'une des infections chroniques ci-dessus, mais il 
semble que le pronostic soit surtout basé, comme pour les néphrites chro- 
niques, sur la variété fonctionnelle (néphrite albumineuse simple, hydrc- 
mique, chlorurémique, azotémique). 

30 Albuminuries des intoxications. — « On peut, à ce point de vue, 

dit Castaigne, distinguer trois sortes d'actions toxiques : 

« Les toxiques forts (cantharide, sublimé, arsenic à dose élevée) qui pro- 
duisent les néphrites aiguës et surtout suraiguës. 

«i Les toxiques faibles, mais d^adion rapide et non répétée (pris une seule 
fois) qui produisent de l'albuminurie passagère. 

« Les toxiques pris d dose faible, mais répétée, et agissant d^une façon lente 
(plomb) : ils donnent lieu à toutes 1ns variétés que nous avons signalées 
pour les albuminuries des néphrites chroniques, si bien qu'on peut dire 
que, pour les intoxications comme pour les infections, la notion étiologique 
ne suffît pas pour éclairer le pronostic. » 

40 Albuminuries des auto-intoxications. — Représente' es surtout 
par les albuminuries de la grossesse, du diabète et de la goutte. 

a) Albuminuries de la g^ssesse. — Nous en distinguerons, avec 
Castaigne, une série de variétés, de signification et de gravité très 
variables : 

a) Albuminuries des femmes enceintes, qui, déjà avant la grossesse, 
avaient de l'albuminurie. 

p) Alhunùnmks gravidiques proprement dites, dan? lesquelles ce sont les 
auto-intoxications de la grossesse qui provoquent l'albuminurie. Leur 
pronostic est subordonné à l'étude des fonctions rénales. 

y) Albuminurie liée d la pyélonéphrite gravidique (pus dans les urines) 
et dont la gravité est subordonnée à l'intensité des phénomènes de réten- 
tion et d'infection. 

0) Albuminurie passagère et bénigne du tra\ail. 

c) Albuminurie post-puerpérale, subordonnée en somme h l'infection et 
dont le pronostic est celui dos néphrites infectieuses aiguës. 

b) AlbumiAuries goutteuses. — On recherchera, comme il a été dit 
plus haut, s'il s'agit : 

1® D'une néphrite chronique albumineuse simple ; 2^ d'une néphrite 
hydrémique hypertensive subordonnée au spasme ou à la sclérose cardio- 
rénale ; 30 d'une pyéloncphrile calculeuse. 

c) Albuminuries diabétiques. — Dont la signification est très ana- 
logue à celle des albuminuries goutteuses. 

50 Albuminuries chroniques dorigine circulatoire. — On les 



ALBUMINURIES 475 

rencontre surtout subordonnées à deux ordres de causes : cardiaque et 
nervo-motrice (Castaigne). 

a) Albuminurie cardiaque. — C'est celle qui survient au moment 
des crises d'hypo ou d*asystoIie et semble subordonnée à la gêne de la circu- 
lation en retour, à la stase veineuse. Elle disparaît à Tordinaire avec la 
crise de stase, d'asystolie. Si elle persiste, il conviendra de Tétudier 
comme à l'occasion des néphrites chroniques. 

b) Albuminurie nervo-motrice. — C'est celle qui survient à la suite 
de troubles vasculaires consécutifs à des lésions nerveuses : crises d'épi- 
lepsie, hémorragies cérébrales, traumatismes crâniens, etc. 

« Les faits de ce genre peuvent être d'une interprétation difficile, et il 
ne faudra pas s'empresser de porter le diagnostic d'urémie parce que 
des malades présentent de l'albuminurie en même temps que des accidents 
cérébraux ; seules les épreuves classiques permettent de préciser le pro- 
nostic de ces accidents associés. » (Castaigne.) 

ALBUMINURIES CRYPTOGÉNES (DITES FONCTIONNELLES) 

En dehors des groupes susmentionnés d'albuminuries aiguës et chro- 
niques que l'on peut plus ou moins facilement subordonner à une étiologie 
connue, il existe un nombre relativement considérable d'album inîiries 
encore incomplètement déterminées, et auxquelles la tradition conserve 
la dénomination bien vraisemblablement défectueuse d'albuminuries 
fonctionnelles ; le terme albuminuries crypiogcnes^ qui constate notre . 
ignorance de leur origine, sans préjuger de leur nature, nous paraît plus . 
rationnel. 

Renvoyant pour les détails au livre précité de Castaigne {les Maladies 
des reins, in Collection le Livre du médecin), nous rappellerons avec lui que . 
les plus fréquentes de ces albuminuries cryptogènes sont les albuminuries 
de fatigue, digestive, cyclique, orthostatique, intermittente et minima. 

I/albuminurie dite de fati^^e, intermittente et peu abondante, 
n'apparaît qu'après un exercice prolongé et fatigant (marche, course, 
cheval, etc.) et disparaît à l'ordinaire avec le repos. 

Les albuminuries digestives sont celles qui naissent ou augmentent 
à l'occasion des actes de la digestion, que les sujets soient dyspeptiques, 
entéritiques ou non. Seule l'analyse répétée et en série d'échantillons 
urinaires recueillis aux divers stades de la digestion, et toutes précautions 
étant prises pour éliminer l'albuminurie orthostatique, permettra d'établir 
le rapport de causalité. 

Les albuminuries cycliques sont celles qui se produisent cyclique- 
ment, à certaines heures du jour, habituellement de 13 à 15 heures. Décrites 
surtout par J. Teissier et Pavy, elles semblent devoir être sous la dépen- 
dance d'un certain degré d'insuffisance (débilité) hépatico-rénale. 

Dans l'albuminurie orthostatique, la station verticale est la seule 
condition nécessaire et suffisante de l'albuminurie, qui disparaît dans la 
position horizontale. Elle est particulièrement fréquente dans l'enfance 



476 LES SYMPTOMES 

Les albuminuries intermittentes et minima, bien caractérisées par 
leur dénomination, sont des albuminuries minimes (0,10 kOfiO)^ intermit- 
tentes, apparaissant et disparaissant, sans rythme aucun, en dehors de 
toute fatigue, de tout acte digestif, de toute attitude ; ce sont les albu- 
minuries les plus cryptogènes de toute la série. 

liOngtemps considérées comme de nature « fonctionnelle > sine maieria 
et bénigne, les albuminuries susmentionnées ont été l'objet d'un long 
procès en revision, d'où il résulte qu'en somme, de même que pour 
tous les autres groupes d' albuminuries , ces catégories cliniques 
peuvent être symptomatiques, d'espèces cliniques fort variées» depuis 
le trouble fonctionnel le plus bénin et fugace, jusqu'à la néphrite chro- 
nique la mieux caractérisée et que seule l'étude systématique des fonc« 
tions rénales (hydrurie, chlorurie, azoturie) par les moyens appropriés 
(10 bilan hydrurique, tension artérielle, débit urinaire quotidien, viscosité 
sanguine ; 2^ bilan chloruré, épreuve des chlorures, recherche des œdèmes; 
30 bilan azoté, dosage de l'urée sanguine) permettra d'asseoir sur un 
diagnostic fonctionnel rigoureux, une thérapeutique appropriée, ration- 
nelle et eiTicace. 

Mentionnons les albuminuries simulées, dont, au cours de la guerre, on 
a observé un certain nombre de cas. La simulation d'albuminurie s'obtient 
en mélangeant du blanc d'œuf à l'urine, soit après, soit au moment même 
de l'émission, soit même par injection intra-urétrale, voire intravésicale 
d'une solution d'ovo-albumine. li'isolement rigoureux du sujet suspect, 
une surveillance étroite, le prélèvement de visu des échantillons urinaires 
destinés aux analyses, dépistent facilement la simulation (voir Analyeee 
d* urines. Technique), 

Ace sujet, un mot, pour finir, des rapports de l'albuminurie et de l'apti- 
tude militaire. La synthèse du chapitre précédent, c'est qu'en somme, 
au point de vue pronostique, et partant aptitude militaire, l'albuminurie 
est peu de chose, le fonctionnement rénal est tout. C'est donc ce fonc- 
tionnement qu'il conviendra d'établir. Aussi souscrivons-nous entièrement 
à ce sujet, avec quelques légères modifications, aux conclusions de M. Gil- 
bert [Uéunion médico-chirurgicale de la F® armée, 28 octobre 1916) : Un 
albuminurique, pour être maintenu dans le service armé, doit répondre aux 
conditions suivantes: 1<> quantité d'albumine fixe non influencée parle 
froid, la station verticale, l'alimentation, la fatigue ; 2® absence de 
cylindres ; 3^ urée sanguine normale, urée urinaire parallèle à l'alimenta- 
tion azotée ; 4° absence d'œdèmes, bilan chloruré normal ; 5<> pas d'hyper- 
tension artérielle marquée (moins de 18), pas de bruit de galop. Cette 
décision nécessite donc une observation prolongée et attentive. 



ANÉMIES r ^^' ^^ *^^' privatif; alaa, sang, 1 
l_pas de sang, peu de sang, sang pauvre. j 



En règle la pâleur anormale, les « pâles couleurs », si elles sont accom- 
pagnées de « pâleur » des muqueuses (lèvres, gencives, conjonctives), sont 
dues à Vanémie, mais ce qui est vrai c'est que Tanémie simple, Tanémie 
essentielle, l'anémie primitive, est très rare, alors que la pâleur morbide 
est au contraire très fréquente; c'est que, et de beaucoup le plus souvent, 
sinon toujours, l'anémie est secondaire, symptomatique d'une autre 
aiïection, et qu'en dernière analyse le problème diagnostique posé par la 
constatation de la pâleur est celui de la recherche de l'afTection causale 
de ladite anémie. 

Il faut bien convenir qu'en dépit des recommandations des classiques 
il faudrait être bien inattentif pour confondre la pâleur habituelle de 
l'anémie avec la teinte jaunâtre du subictère ou la pâleur fugace de 
l'angiospasme émotif. Ce qui est plus exact, au contraire, à notre avis, 
c'est que, comme chez les hyposphyxiques et comme chez maints tuber- 
culeux, une anémie vraie peut être masquée par un certain degré de livi- 
dité, de cyanose, voire d'ictère, dans les ictères hémolytiques en parti- 
culier. Donc, en règle, l'examen du sang s'impose, en présence du diagnostic 
pâleur. Il est basé surtout sur la numération des globules et sur l'approxi- 
mation de la richesse hémoglobinique (voir Examen du sang). On adopte 
en général la classification de Hayem: N {nombre dés hémalies), R (laux 

hémoglobinique), G = — (valeur globulaire). 

Normalement, N = 5000000, R = 5 000 000, G = 1. 



ÉTATS ANÉMIQUES 

l*' degré : N et R, et partant G, sont très légèrement diminués. 

2« desrré :Ni= 5à300000;R=^3à2000000;G = 0,80 à 0,30 Umites extrêmes. 

3* degré :N= 3àlOOOOOO;R=2000000à800000;G = 0,84 à 1,00. 

4* degré : N = 1 000 000 à 300 000; R = 800000à300000;G = 0,88 à 1,7a 

A ce dernier degré appartienn