Diagnostic clinique, examens et symptomes;

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DIAGNOSTIC
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Les Médicaments usuels. 1 vol. in- 8 de la Bibliothèque de Thérapeutique-
clinique, Cinquième édition entièrement remaniée (En préparation.)

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augmentée, Paris, 1910. 1 vol. in- 8 de la Bibliothèque de Thérapeutique clinique ^
de vi-352 pages ; 4 fr.

Thérapeutique usuelle des maladies de l'appareil respiratoire. Paris,
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médecin de Thôpital Lariboisière, et Alfred Martinet. Paris, 1912. 1 vol. in-8
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CLINIQUE

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LIBRAIRES DE l'aCADÉMIE DE MÉDECINE

120, BOULKVARI) SAINT-GKRMAIN, PARIS

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Tous droits de reproduction,
d^adaptalion et de traduc-
tion réservés pour tous pays.

Copyright bu Masson et C*.

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AVERTISSEMENT

Le plan de ce volume est fort simple et, pensons-nous, rigou-
reusement adéquat aux besoins de la pratique médicale cou-
rante.

Un diagnostic correct et intégral est la condition sine qua
non d'une thérapeutique rationnelle et efficace, but suprême
de la médecine. A se placer au point de vue pragmatique du
soulagement et de la guérison d'un patient, quels sont les
éléments constitutifs d'un diagnostic correct et intégral ?
Quelles sont les causes d'erreur les plus banales, les plus
facilement évitables du fait d'une bonne technique, les plus
condamnables au point de vue moral ? Trente pages ont été
consacrées à cette introduction, à notre avis indispensable, à
l'élude du diagnostic clinique.

Le processus diagnostique comporte deux étapes:
1® Collation de signes et symptômes par interrogatoire et
examen. C'est l'objet de notre deuxième partie: Techniques.
On y trouvera décrits les moyens modernes d'investigation
clinique.

2® Mise en œuvre synthétique des éléments recueillis au
cours de l'examen clinique; processus mental d'élaboration,
de coordination, d'intégration qui permettra de passer avec
plus ou moins de facilité et de rigueur du symptôme à la
maladie. Elle fait l'objet de la troisième partie : Séméiologie
ou Symptômes.

Nos lecteurs apprécieront tout particulièrement la colla-
boration que nos excellents collègues et amis les D^ Georges

r^

71083

AVERTISSEMENT

Laurens, Léon Meunier, Saint-Cène et Lutier ont bien
voulu nous accorder. Grâce à leur haute compétence, les
chapitres consacrés à Voto-rhino-laryngologie [D^ Georges
Laurens), aux appareils et fonctions génito-urinaires
(D^ Saint-Cène), aux systèmes et fonctions digestives {D^^ Léon
Meunier et Lutier), à certaines techniques hématologiques
et bactériologiques {D^ Lutier), ont reçu les développements
en rapport avec Vétat actuel de la clinique dans ces « secteurs ».

Qu'ils veuillent bien trouver ici l'hommage bien cordial
de nos remerciements.

Une illustration abondante (782 figures) facilitera singu
lièrement, nous l'espérons, la compréhension du texte.

TABLE ANALYTIQUE

PREMIÈRE PARTIE

GÉNÉRALITÉS SUR LE DIAGNOSTIC

Chapitre premier.— CONDITIONS ACTUELLES D'UN BON DIAGNOSTIC.

a) État actuel de la science diagnostique 1

b) Évolution de la science diagnostique 5

Chapitre II. — LES ERREURS DE DIAGNOSTIC. — LEURS CAUSES.

I. Ignorance. — a) Ignorance grossière : b) ignorance relative; c) l'indiagnosti-
cable actuel 11

II. Examen défectueux. — a) Mauvaises habitudes; b) mauvaises méthodes;

c) mauvaises conditions d'examen, d) mauvais patients; e) mauvaises
techniques 13

III. Erreurs de jugement. — a) Ignorance ; b) obsession ; c) raisonnement faux;

d) pusillanimité ; e) amour-propre et vanité 18

DEUXIÈME PARTIE
TECHNIQUES MÉDICALES

TECHNIQUES MÉDICALES SPÉCIALES
I. — Examen du tube digestif.

(Avec la collaboration des D" Léon Meunier et Lutier.)

cesophage 31

Estomac. .

Topographie. Inspection. Palpation. Percussion. Auscultation 36

Insufflation. Tubage 39

Examen du suc gastrique 43

Résultats normaux de Tanalyse chimique 45

Étude de la sécrétion gastrique sans utiliser la sonde (Procédés de Léon
Meunier) 46

Radiologie gastrique 49

DUODÉNO-JÉJUNUM 54

Diagnostic de l'ulcère de la région duodéno-pylcrique (Procédés de Léon
Meunier) 54

Intestin 58

Exploration physique et radioscopie 58

VIII TABLE ANALYTIQUE

Rectum 63

Exploration physique, radioscopie, endoscopie 63

Examen des faces 66

Prélèvement 66

Examen macroscopique 68

Examen microscopique 69

Analyse chimique 72

Examen bactériologique 74

Recherche des œufs de parasites 78

Recherche des parasites reconnaissables à Tœil nu. . 80

Foie 83

Examen physique et fonctionnel 83

Pancréas 89

Examen physique et fonctionnel 89

Glandes salivaires 93

II. — Examen des voies respiratoires.

I. — Examen des voies respiratoires sapérieures eztrathoraciqaes.

Par le IK G. Laurens.

Examen du nez 95

I. Examen des narines. Narinoscopie 96

II. Examen des fosses nasales. Rhinoscopie 97

A. Rhinoscopie antérieure 97

B. Rhinoscopie postérieure 100

III. Exploration du nez à la cocaïne et à l'adrénaline. 104

IV. Toucher naso-pharyngien 105

Examen du pharynx 107

Examen du larynx 109

II. — Examen des voies respiratoires intrathoraciques.

1. Représentation schématique des signes physiques caractéristiques
des principales affections des voies respiratoires (radiologie com-
prise) 117

Bronchites et adénopathies trachéo-bronchiques 118-119

Pneumonies 120-121

Tuberculose pulmonaire 122-126

Pneumothorax et pyopneumothorax 126-127

Pleurésies 128-131

Broncho-pneumonies s 1 32-133

Congestions pulmonaires passives 133

Asthme et emphysème 134-135

Infarctus pulmonaire 136

IL Notions élémentaires de mensuration thoracique (diamètres, am-
pliation, cyrtométrie, spirométrie) 137

III. Notions élémentaires relatives aux ponctions exploratrices

PLEURALES 139

IV. Albumino-réagtion des crachats Ml

III. — Examen de l'appareil circulatoire.
I. — Examen des organes intrathoraciqnes de la circnlation.

Auscultalion 144

Représentation chronologique des bruits du cœur 144-147

Diagnostic différentiel des souffles systoliques de la région apexienne 149

TABLE ANALYTIQUE ix

Percussion 153

Radiologie 156

Ponction du péricarde 165

IL — Examen des organes périphériques de la circalation.

Sphy^momanométrie 168

Ponction veineuse 1 74

Méthodes graphiques . . 1 75

Electrocardiographie 188

III. — Épreuves fonctionnelles circnlatoires 193-202

17. — Examen du sang (hématologie).

A. Eoximen physique 202

Viscosimétrie 202

Coagulabilité sanguine 206

Résistance globulaire 207

B. Examen chimique 209

Dosage de l'urée sanguine 209

Dosage des chlorures 212

Recherche des pigments biliaires 213

Recherche de Tacide picrique •. 214

C. Examen cytologique et bactériologique 215

Modes de prélèvement 215

Numérations globulaires 218

Techniques parasitologiques 227

V. — Cytologie 230

IV. — Examen de l'appareil génito-urinaire.

I. — Appareil génito-nrinaire.

Par le D» Saint-Cène.

A. GÉNÉRALITÉS 238

B. Le REIN 240

Inspection. Points douloureux. Palpation. Percussion. Cystoscopie et cathé-

térisme uretéral ; séparation des urines. Examen radiologique 240

C. La VESSIE 253

Évacuation. Sensibilité. Exploration instrumentale. Cystoscopie 253

D. Urètre chez l'homme 261

E. Appareil génital chez l'homme 271

La verge. Les filaments de Turine. La prostate. Les glandes de Cooper 271

F. Testicules et enveloppes 275

G. Urètre et appareil génital de la femme 277

Vulve. Vagin. Utérus 277

II. — Examen des urines.

1 ' Examens classiques 282-312

2« Épreuves fonctionnelles provoquées (diurèse provoquée) 313

30 a) Coefficient hydrurique 315

b) BUan chloruré 318

c) Coefficient azotémique (coefficient d* Ambard) 320

4^ épreuves de perméabilité rénale (bleu de méthylène) 324

X TABLE ANALYTIQUE

V. — Examen du système nerveux.

1» Examen de la sensibililé 328

2® Examen de la motricilé 329

3° Examen des réflexjs 332

Généralités 332

Réflexes tendineux musculaires 334

Réflexes cutanéo-musculaires 34 1

Réflexes cutanéo-vaso-moteurs 343

Réflexes pupillaires 34&

Réflexes circulatoires 34&

4° Exploration des troubles de la parole 349

5° Signe de Kernig 350

6» Ponction lombaire 35 1

VI. — Examen de l'appareil tégumentaire et ses annexes.

Examen des poils et des cheveux 356

Examen des squames épidermiques 358-

TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

I. — Parasitologie.

Vers adultes parasites de l'homme 361

Vers larvaires parasites de l'homme (kystes hydatiques) 362

II. — Bactériologie.

1« Ck)mposition des colorants les plus usuels 36&

2° Préparation des spécimens biologiques destinés à l'examen 372

3° Modes de coloration les plus usuels 374

4° Classification élémentaire des bactéries 37&

5° Coloration et caractères des principales bactéries pathogènes 375-385

6° Préparation de quelques milieux de culture 387

70 Procédés diagnostiques bactériologiques divers relatifs à la fièvre typhoïde,.. . 390

80 Procédés diagnostiques bactériologiques divers relatifs à la tuberculose 396

9° Procédés diagnostiques bactériologiques divers relatifs h la syphilis 402

III. — Spectroscopie 417

IV. — Anthropo-biométrie clinique.

Mesures anthropométriques 423

ORGANISATION METHODIQUE DE L'EXAMEN MÉDICAL

I. Principes qui doivent dominer la pratique de l'examen médical 433

Totum. Cito. Exactum. — Intégralité. Rapidité. Précision 433

II. Mise en œuvre clinique des techniques diverses dexamen médical.. 439

1" type : Visite ordinaire (examen au lit du malade avec une instrumenta-
tion rudimentaire) 440

2« type : Consultation ordinaire au cabinet du médecin (examen d'un sujet

chronique déambulant) 445

3^ type : Consultation spécialisée (examen au cabinet du médecin avec une

instrumentation perfectionnée) 447

III. Les desiderata de l'organisation médicale actuelle 455

Coup d'œil sur V avenir médical 455

TABLE ANALYTIQUE xn

TROISIÈME PARTIE

SEMEIOLOGIE MEDICALE

LES SYMPTOMES

Adénopathies 46r

Albuminuries 468^

Anémies 477

Angines 481

Aphonies (Enrouements) 485

Arthralgies (Douleurs articulaires. Rhumatismes) 494

Arythmies 500'

Rythme cardiaque normal 501

Extrasystoles 506-

Tachycardies paroxystiques 512

Arythmies respiratoires 514

Dissociation auriculo-ventricu taire 517

Pouls alternant 527

Arythmie perpétuelle 528-

Ascite 535

Asthénie (Fatigue) 544

Bradycardies 549

Céphalalgies 554

Comas 567

Constipation 573

Convulsions 580

Délires 586-

Diarrhées 590^^

Dyspepsies 595

Dyspnées 605

Épigastriques (Douleurs) 617

Épistaxis 625

Exanth èmes 628

Données dermatologiques élémentaires essentielles 62^

Caractères symptomatiques et évolutifs essentiels de la syphilis 632

Caractères symptomatiques et évolutifs essentiels des fièvres éruptives 634

Expectoration 638

Frissons 647

Génitales (Ulcérations) 649-

Glycosuries 654

Hém atém èses 659^

Hématuries 667

Hémiplégies 676-

hémoptysies 689

Hoquet 697

Hypertensions artérielles 700^

Hyperthermies 712

HyPOCONDRE DROIT (DoULEURS DE L') 721

Hypocondre gauche (Douleurs de l') 733^

Hypotensions artérielles 741

Ictères 746^

Iliaque droite (Douleurs de la fosse) 754

Iliaque gauche (Douleurs de la fosse) 764

XII TABLE ANALYTIQUE

Insomnies 767

Lombaires (Douleurs) 771

Membres inférieurs (Douleurs des) 779

Membres supérieurs (Douleurs des) 790

Nervosisme 798

Obésités 807

Œdèmes 818

Pléthore 824

Points de côté 827

Précordiales (Douleurs) 835

Prurits 857

Syncope 866

Tachycardies 869

Toux 876

Tremblements 882

Vertiges 887

Vomissements 892

Table alphabétique des xnatières 90 1

DIAGNOSTIC CLINIQUE

PREMIÈRE PARTIE

GÉNÉRALITÉS SUR LE DIAGNOSTIC

Comprendre pour agir.
CHAPITRE PREMIER

CONDITIONS ACTUELLES D'UN BON DIAGNOSTIC

a) Élal acluel de la science diagnostique, — b) Évolulion de la science

diagnostique.

Diagnostic et traitement sont les deux actes essentiels de la pratique
médicale. Le traitement — raison d'être de la médecine — est évidemment
subordonné au diagnostic. Le diagnostic — au point de vue pratique —
doit en somme se proposer de comprendre pour agir, c'est-à-dire et en
dernière analyse de rechercher dans la maladie les éléments générateurs
des indications thérapeutiques.

Qu'est-ce donc qu'un bon diagnostic? C'est, dira-t-on, un diagnostic
conforme à la réalité et que viendront par exemple vérifier, avec des
degrés divers de certitude, l'exactitude de l'évolution prévue, l'efficacité
du traitement prescrit, les résultats de l'ultime nécropsie. C'est l'évidence
même, mais, comme nous Talions voir, manifestement insuffisant. Recher-
chons en effet quels sont, à l'heure actuelle, les éléments d'un diagnostic,
non seulement correct, mais complet, c'est-à-dire renfermant implicite-
ment ou explicitement l'intégralité des éléments permettant de classer
correctement le cas considéré et d'en déduire une thérapeutique appro-
priée. Nous nous apercevrons rapidement que la science diagnostique,
suivant les espèces cliniques considérées, réalise des degrés bien divers
de perfection et d'avancement. Si nous pouvons concevoir une manière
d'idéal diagnostique parfois et dès maintenant accessible, il s'en faut, et de
beaucoup, qu'il en soit toujours ainsi, et nous devons souvent — et faute
de mieux et jusqu'à plus ample informé — nous contenter d'approximations
plus ou moins éloignées. Conformément à une loi très générale et d'inces-
sante application, les degrés divers actuellement réalisés par la science
Diagnoêlie. 1

2 GÉNÉRALITÉS

diagnostique reproduiseni le» étapes mêmes de l'évdution diagnostique
au cours des âges.

Le bref examen de quelques espèces cliniques concrètes va éclairer de
sa lumière pénétrante la relative obscurité des notions précédentes un
peu abstruses et d'apparence théorique, mais dont l'intérêt pratique se
fera maintes fois sentir au cours de ce volume.

Un patient adulte ou âgé est sujet depuis quelques semaines ou quelques
mois à des crises convulsives épH^ptoïdes, se reproduisant à intervalles
et avec une fréquence variables. On constate, au moment d'une desdites
crises, un ralentissement considérable du pouls, qui peut tomber à 40, 32,
28, moins encore. C'est un tableau clinique classique bien connu, — brady-
cardie paroxystique avec crises épileptoïdes, — c'est la maladie de Stokcs-
Adams ou n>ieux le syndrome de Stokes-Adams.^

Les techniques d'enregistrement polygraphique (veines et artères) ont
démontré au cours de ces vingt dernières années que ladite bradycardie
paroxystique était sous la dépendance du « blocage du cœur », cke la « dis-
sociation auriculo-ventriculaire », c'est-à-dire, et en termes clairs, du
fonctionnement autonome et des oreillettes et des ventricules (voir Aryth-
mies). Les expériences physio-pathologiques, les recherches anatomo-
pathologiques ont de leur côté fait la preuve que cette dissociation auri-
culo-ventriculaire était subordonnée à un fonctionnement défectueux
(Tun faisceau neuro-musculaire, dit faisceau de His, situé dans la paroi
inter-auriculaire et qui assure, à l'état normal, la transmission de l'exci-
tation contractile de l'oreillette au ventricule. A l'élément clinique pure-
ment symptoma tique constitutif du syndrome de Stokes-Adams, nous
sommes actuellement en état de superposer, grâce au concours de la
méthode graphique, un élément physio-pathologique important : la disso-
cial ion auriculaire par fonclionnemenl défeclueux du faisceau de His.

L'interrogatoire nous apprend que notre sujet a contracté la syphilis
plusieurs années avant l'apparition des crises épileptiformes ; la docu-
mentation anatomo-clinique acquise nous enseigne d'autre part que le
syndrome susdit est souvent réalisé par la formation d'un syphilome ter-
tiaire (alias gomme), au niveau du faisceau de His, dont il perturbe, puis
annihile le fonctionnement ; nous pouvons avec une grande probabilité
adjoindre aux deux éléments cliniques (syndrome de Stokes-Adams) et
physio-pathologique (dissociation auriculo-ventriculaire), deux nouveaux
élémenls : analomique (lésion du faisceau de His) el éliologique (d'origine
syphilitique).

Le traitement spécifique fait la preuve, en supprimant les accès, soit
que la bradycardie disparaisse (la lésion était à son début), soit qu'au
contraire la bradycardie, de paroxystique, devienne permanente (la lésion
était avancée, le syphilome a été résolu par le traitement, mais avec

CONDITIONS ACTUELLES BU DIAGNOSTIC 3

rupture cicatricielle du faisceau de His). Un traitement adrénaline ultérieur
peut améliorer, atténuer le blocage dn cœur.

Tel est un des exemples aetuellement les plus accom^plis d'un diagnostic
intrgFai :

Syndrome de Stockes- Ada ras {élémenl clinique) , — par dissociation
auriculo-ventrieifllaire {élénueni pkysio^paiholagiqa^),. — déterminée par une
lésion du faisceau de His (élémeni anatomo- pathologique) y — d'origine
sypiiiiitique {élément éliologiqut)^

L'élément clmique permet le diagno&iic ; les indications thérapeu-
tiques sont posées par les éléments étiologiqiae (syphilis) et physio-patho-
logique (dissociation auricuto-ventrieulaife).

Tel est ridéal que nous devons nous efforcer d'aitteindre dans nos
diagnostics :

Un diagnostic intégral est la somme des quatre diagnostics partiels :

Diagnostic clinique^ syndaromatique : caractéristique d'une espèce cli-
nique donnée.

Diagneeiic lésionneL, anaiomique : siège de la lésioa originelle.

Diagnostic fonciionnely physiologique : mécanisme des perturbations
fonctionnelles constatées-.

Diagnostic causal ^ étiologique : cause spécifique de Ia maladie.

Les affections circulatoÎFes offrent actuellement de nombreux exemples
de ces diagnostics compléta ; exemple : claiidication intermittente (dia-
gnostic clinique), par insuffisance du débit circulatoire dans la marche
'diagnostic fonctionnel),, subordonné à une artéritc non oblitérante
(diagnostic lésionnel), d'origine diabétique (diagnostic étiologique).

Nombre de diagnostics renferment implicitement lesdits éléments.

Exemples : Pneumonie lobaire aitguë^ renferme inclus : un élément cli-
nkfue (le syndrome classique de la pneumonie : point de côté, hyper-
thermie, expectoration caractéristique, etc.), un élément anatomique
(hyperémie avec exsudation fibriaeuse, hépatisation d'un ou plusieurs
lobes pulmonaires), un élément étiologique (pneumocoque), des éléments
physio-pathologiques multiples expliquant la genèse de maints symptômes
(Vièwe, dyspnée, point de côté, etc.).

Méningite cérébro-spinale : élément clinique (syndrome : raideurs de
la auque et des lombes, signe de Kernig,. hyperthermie, etc.), élément
anatomique (localisation de la maladie aux méninges cérébro-spinales),
élément étiologique (méningocoque), éléments physio-pathologiques divers
expliquant maints symptômes.

Inutile de continuer une énumération rapidement fastidieuse. La plu-
part des maladies inlectieuses, à localisations précises, ou de forme pyo-
liémique ou septicémique, permettent des diagnostics de ce genre.

GÉNÉRALITÉS

* * *

Il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi. L'élément anatomique manquera
dans les affections n'ayant pas dépassé le stade dit fonctionnel, c'est-à-
dire dans lesquelles les troubles constatés ne s'accompagnent pas de
lésions organiques appréciables à nos moyens actuels d'investigation ;
l'élément étiologique manquera bien plus souvent encore ; souvent aussi
l'élément physio-pathologique ; parfois enfin seul ou presque subsistera
l'élément clinique, symptomatique comme dans la plupart des cas éti-
quetés névroses et psychonévroses.

Voici la maladie de Graves- Basedow ou goitre exophtalmique dont le
diagnostic clinique est assis sur le trépied classique : goitre, exophtal-
mie, tachycardie, auquel bien des signes peuvent être ajoutés : tremble-
ment, hypercrinies, etc., etc. ; après bien des discussions, l'élément ana-
tomique semble de même solidement établi : hypertrophie primitive de
la thyroïde avec hyperplasie épithéliale et altération concomitante du
sympathique cervical.

La physio-pathologie si complexe et si intéressante fait intervenir
à la fois l'hyperthyroïdie avec exagération du métabolisme; l'hyper-
sympathicotonie tenant sous sa dépendance l'exophtalmie et l'hyper-
crinie, l'agitation habituelle de ces sujets ; l'hyperépinéphrie enfin contri-
bue à entretenir de façon permanente l'excitation du sympathique et
partant l'augmentation des sueurs, l'hyperglycémie et parfois la glyco-
surie, la résistance considérable des sujets à la fatigue. Il est peu de maladies
dans lesquelles l'analyse physio-pathologique ait été poussée aussi loin,
quoiqu'elle ne soit pas encore arrivée ici à une formule définitive, ne
uarielur.

L'étiologie, en revanche, est encore très obscure, et probablement com-
plexe aussi; on peut la tenir pour inexistante à l'heure actuelle.

Dans Vulcère dit primilif de Vesiomac, maladie de Cruveilhier, les deux
éléments clinique (douleurs tardives si caractéristiques avec hyperchlor-
hydrie) et anatomique (ulcère rond) sont des plus nets, l'élément physio-
pathologique est encore bien imprécis, l'élément étiologique manque.
Le diagnostic est purement anatomique.

Dans le psoriasis, il faut nous contenter de moins encore. L'élément
clinique est très net à l'ordinaire (dermatite chronique récidivante,
papulo-squameuse, polycyclique et relativement symétrique) ; on peut
dire qu'actuellement, abstraction faite de l'anatomie pathologique de
la lésion cutanée, tous les autres éléments manquent. Le diagnostic est
purement clinique. Il en est d'ailleurs ainsi de la plupart des affections
cutanées, des eczémas en particulier, grande région désertique de la
dermatologie à laquelle des investigations patientes arrachent chaque
jour quelque lambeau. Il en est à peu près de même — pour ne pas dire
plus — des névroses et des psychonévroses.

Nous voyons que, partis d'une espèce diagnostique quasi idéale et inté-

CONDITIONS ACTUELLES DU DIAGNOSTIC 5

grale, nous avons graduellement parcouru une gamme descendante
de diagnostics plus incomplets, pour aboutir à des diagnostics d'attente
purement symptomatiques, simples étiquettes cliniques de classifica-
tion provisoire, dont il ne faut se contenter que quand le " plus avant »
est impossible.

♦ ♦ ♦

Nous avons parcouru ce faisant, mais en sens inverse, le chemin même
suivi par la science diagnostique au cours des siècles, et rien n*est plus
instructif et plus démonstratif à ce point de vue que de jeter un coup
d'oeil rétrospectif sur les nosologies successives (vo<xoç, maladie).

La nécessité d'une classification des maladies s'est fait sentir de tout
temps en médecine.

La plus ancienne, adoptée, en somme, avec des variantes, depuis l'anti-
quité jusqu'au xix® siècle, fit reposer la nosologie sur les symptômes ou
syndromes cliniques, caractéristiques ou prédominants dans les cas
observés. C'est qu'en effet ces symptômes ou syndromes par lesquels
s'extériorise le trouble morbide profond sont d'observation primitive,
courante, élémentaire. La classification célèbre de Sauvages [Nosologie
méthodique, 1731) est typique à ce point de vue. Voici les dix classes de
sa nosologie: l^ vices; 2** fièvres ; 3^ phlegmasies; 4^ spasmes; 5<^ anhéla-
tions ; 6^ débilités ; 7^ douleurs ; 8^ vésanies ; 9** flux ; 10^ cachexies.
Lediagnosiic esl^ onlevoit^ purement dinique, les subdivisions étant com-
mandées par d'autres éléments cliniques : évolution (aiguës et chro-
niques), principale localisation (externes, internes), signes cliniques
associés (fièvres bilieuses, purpuriques, etc.). Cette classification est
au fond celle adoptée par le public. Nous avons vu d'autre part que
force était, dans notre ignorance, de nous en contenter parfois (eczéma,
psoriasis, névroses) ; de ce fait nous en devons nécessairement tenir
compte. « Mais, suivant la si juste réflexion de Lancereaux, elle a le grave
inconvénient de réunir dans un même groupe des affections d'origine
différente et d'en séparer d'autres de même espèce ». On ne saurait mieux
dire. Le chapitre fièvre groupera des espèces aussi disparates que le
paludisme (fièvre intermittente), la fièvre typhoïde (fièvre continue), la
fièvre hectique des tuberculeux (fièvres hectiques), et séparera d'autre part
dans ses diverses catégories (fièvres, phlegmasies, anhélations, flux, débi-
lités, etc.) les éléments constitutifs de la tuberculose pulmonaire.

4e « «

Dans la première moitié du xix® siècle, plusieurs maîtres de l'école de
Paris, au premier rang desquels il convient de placer Laennec, Louis et
Rostan, tentèrent de donner à la nosologie une base plus solide, tout à la
fois moins mouvante et moins fallacieuse. Le Traité de r auscultation
de Laennec (1819) marque nettement le début de cette orientation.
Leur principe classifîcateur fut anatomique, organicien , lésionnel.

6 GÉNÉRALITÉS

La maladie e^ caTactérisée par un substratum matériel, tangible, facile-
ment apprécia'ble. Les symptômes cliniques observés ne devaient servir
qn*à deviner ies lésions organiques. Une patiente inéthode anatomo-
clinique, de confpoBtation systématique des symptômes observés et des
lésions constatées à l'autopsie, aboutit à la nosologie orgstmcienne tfe
base anatomO'pathologique, encore en partie au moins prédominante
dans nos classifications actuelles ; il suffît pour s'en convaincre de feuil-
leter un manuel quelconque de pathologie (DieuJafqy, Manuel] Castai-
gne, Livre du médecin) et d'y constater la charpente essentielle : maladies
de l'appareil respiratoire, de l'appareil circulatoire, de l'appareil uri-
naire, etc., etc. Qu'on se reporte à la classification ci-dessus rappelée de
Sauvages, on verra le chemin parcouru.

Il n'est pas douteux que cette notion engendra une véritable révo-
lution JuédicaJe et fut l'occasion pour la médecine d'une renaissance
sans précédent ; on ne saurait assez reconnaître et prôner l'extraordi-
naire fructuosité de cet effort.

Toutefois cette classification purement anatomique était, est passible
de nombreuses objections :

1^ La lésion n'est pas la maladie, mais en réalité une réaction de
l'organisme contre l'agent générateur de ladite maladie; c'est un
symptôme caché, plus matériel que les autres, mais comme les autres
ce n'est qu'une manifestation de la maladie et ce n'en est pas la cause.

2^ Nous ne sonames pas toujours en état de juxtaposer à un
tableau clinique donné une description anatomo-pathologique corres-
pondante ; maints troubles fonctionnels ne s'accompagnent pas de
lésions actuellement décelables (toutes les névroses dites essentielles
sont dans ce cas). Les organiciens affirment que la lésion ne manque
jamais et que seuls nos moyens d'investigation sont défaillants. Il nous
est difficile, en effet, de nous soustraire à cette attirance de logique
généralisatrice, mais enfin et en fait, actuellement nous serions hors d'état
d*en administrer la preuve.

3^ Les notions de néphrite, de gastrite, d'arthrite, etc., etc., ne
peuvent être que des termes génériques d'une valeur médiocre, s'ils
ne sont pas complétés par un terme spécifique : scarlatineuse, éthy-
lique, gonococcique^ etc.

4^ Pratiquement cette orientation purement anatomique de la pensée
médicale fut néfaste à la thérapeutique dont elle arrêta certainement
l'essor; car, suivant la remarque de Lépine, «d'une manière plus ou
moins consciente l'anatomo-pathologiste tend à considérer l'incura-
bilité de la lésion comme naturelle et en quelque sorte fatale. C'est
ce qu'avait remarqué Broussais et ce qu'il reprochait à Laennec avec
sa véhémence habituelle. Aussi ne peut-on lui donner tort quand il
demande qu'on écoute le cri des organes souffrants. Traduisons en langage
moderne et nous dirons que l'attention du médecin doit se fixer sur toute
modification fonctionnelle ».

CONDITIONS ACTUELLES DU DIAGNOSTIC

* * *

C'est en elTet une ëes grandes tendances actuelles de la science diagnos-
ticfue, de juxtaposer ou mieux de superposer, voire de substituer au « pen-
ser » anatomique lésionnel le « penser » physiologique fonctionnel autre-
ment fécond au point de vue thérapeutiq^ie. C'est une -des orientations
les plus nettes de la médeciae contemporaine.

D'abord, nous le répétons, la lésion originelle nous échappe pour maintes
espèces cliniques, ^lors que les troubles fonctionnels sont évidents, et que
parfois mêmieleur reproduction expérimentale est possible. Le substratum
anatomique nous est inconnu; le mécanisme physiologique nous est
jwi partie au moins accessible : la plupart des arythmies (extra-systoles,
arythmies re8$)iratoires, um certain nombre de bradycardies et de tachy-
cardies) sont dans ce cas ; il en est de même de toutes les manifestations
des névroses cardiaques. N'en est-il pas de même de la plupart des dys-
pepsies? Qu'on se reporte d'autre part au succinct résumé physio-patlvc-
logiqve relatif au goitre exophtalmique rappelé ci-dessus.

Bref cette tendanoepbysio-i)atholQgd/que, sans avoir, comme les notions
cliniques et anatomiques, donné jusqu'ici naissance à une nosologie inté-
grale, n'en pénètre pas moins progressivement nos diagnostics. Le Manuel
de Dieulafoy adopte «encore, par exemple pour les néphrites, la classifica-
tion purement anatomique: néphrite interstitielle, néphrite épithéliale,
néphrite mixte. Actuellement la classification purement fonctionnelle
phyBÎo^atfaologique : néphrite chlorurémique hydropigène, néphrite
azotémique urémigène, néphrite hydrémique hypertensive, néphrites
chloniro-hydrémiqu«6, chloruro-aw>témiques, hydro-chloruro-a?oté-
miques,tencl{à prédominer. Le diagnostic anatomique ne comportait habi-
tuellement aucune sanction thérapeutique ; le diagnostic physiologique,
au contraire, implique des indications formelles : suivant les espèces, régime
déchloruré, négime hypoazoté, restriction des liquides, restriction glo-
bale, etc. La notion des viciations organiques fonctionnelles tend de
plus en pJus à dominer la pathologie agissante.

4e 4e «c

Mais dinique, anatomique ou physiologique, le diagnostic ne nous donne
en dernière analyse aucune indication lormelle sur les causes mêmes des
maladies et leur imprimant des caractères véritablement spécifiques.
Cette notion des causes a toujours évidemment préoccupé les médecins,
et ils ont toujours désigné par leurs causes les affections provoquées par
des agents physiques : brûlure, gelure, coupure, morsure, etc., etc., et
par certains agents chimiques : empoisonnements. Mais jusqu'à la
péricMle contemporaine, jamais aucune tentative de nosologie intégrale
basée sur l'étiologie n'avait été faite. II n'est pas douteux que c'est la
place extraordinaire prise en médecine par les maladies infectieuses et

8 GÉNÉRALITÉS

microbiennes, h la suite des découvertes de Pasteur, qui a donné à Tétio-
logie sa valeur actuelle, quasi prépondérante.

Une classification nosologique intégrale basée sur l'étiologie a été pro-
posée en 1905 par Lancereaux et Paulesco. Elle se condense comme suit :

1^ Physinoses, maladies déterminées par des agents physiques,

Avec les subdivisions :

PsychrUres, maladies déterminées par le froid ;

Héliures, maladies déterminées par le soleil ;

Brûlures, maladies déterminées par la chaleur, etc.

2^ Chiminoses, maladies déterminées par les agents chimiques,

Avec les subdivisions : iodisme, phosphorisme, saturnisme, alcoo-
lisme, etc.

3^ Bionoses, maladies provoquées par des agents biosiques (parasi-
taires) (zoonoses : parasites animaux; phytinoses : parasites végétaux;
zymonoses : parasites ferments), avec leurs espèces nosologiques :
filariose, actinomycose, tuberculose, syphilose, léprose, gonocose, sta-
phylose, etc.

40 Névronoses, maladies constituées par des désordres matériels ou
profonds et persistants, localisés au système nerveux, conséquences
directes ou indirectes des maladies sus-énumérées : hystérie, épilepsie,
folie, herpétie, etc.

b^ Néoplasinoses, maladies caractérisées par des néoplasies. Leur étiologie
reste obscure :

Fibromes, ostéomes, lipomes, adénomes, épithéliomes, etc., etc.

Telle est Tassiette essentielle de la classification purement étiolo-
gique proposée par Lancereaux et Paulesco. Elle est complétée par une
règle organicienne qui consiste à désigner, le cas échéant, une localisation
morbide par le nom de Torgane suivi de la terminaison pathie (de Tiaôoç,
souffrance, affection) et en faisant suivre le mot ainsi formé du déter-
minant étiologique tiré de la nomenclature ci-dessus. Exemple : arthro-
pathie tuberculosique, néphropathie syphilosique, cardiopathie rhuma-
tosique, pneumopathie pneumococcosique, etc.

Il y a beaucoup à prendre dans cette suggestion classificatrice et termi-
nologique, mais qui ne voit que, comme les précédentes, elle soulève
d'assez graves objections et pèche par plus d'un point : 1^ les deux der-
nières catégories (névronoses et néoplasinoses) ne sont nullement basées
sur l'étiologie et renferment, à s'en tenir aux définitions mêmes des auteurs,
des espèces étiologiques fort disparates : névronoses post-traumatiques
physinosiques, névronoses toxiques chiminosiques, névronoses post-
infectieuses bionosiques, etc., etc. ; il en est de même des néoplasinoses ;
2^ maintes affections d'origine actuellement inconnue, et nombre d'affec-
tions cutanées sont dans ce cas, ne trouvent pas place dans cette classi-
fication ; 30 les causes morbides peuvent être, sont souvent multiples :
tous les individus absorbant une même quantité d'alcool ne deviennent
pas alcooliques, tous les sujets soumis à un élément contagionnant ne
sont pas infectés ; l'artériosclérose est conditionnée par des causes

CONDITIONS ACTUELLES DU DIAGNOSTIC 9

multiples : alimentaires (pléthore), nerveuses (angiospasme), infectieuses
(syphilis, etc.).

Il n'en reste pas moins que cette tentative marque la place croissante
que Tétiologie occupe dans les spéculations médicales et souligne celle
qu'elle doit tenir dans nos diagnostics.

¥ 4( 4e

Bref, en fait et pratiquement, l'étude de l'évolution nosologique nous
conduit à la même conclusion que celle de l'état actuel de notre pouvoir
diagnostique. La science diagnostique est très loin d'être arrivée à un
état de perfection ne varieiur. En voie d'incessant devenir, elle est
au contraire encore fort imparfaite et fort mouvante. Elle doit tendre
vers un idéal d'intégralité, dont nous avons donné quelques exemples,
mais ne peut pas l'atteindre toujours ni même souvent. De même qu'il
n'existe pas, actuellement, de méthode générale d'intégration des équa-
tions difTérentielles, de même il n'existe pas de méthode générale per-
mettant toujours un diagnostic intégral. C'est une question d'espèces.
Il convient d'être éclectique et d'adopter, suivant les espèces considérées,
tel ou tel principe classifîcateur, mais en visant toujours^ autanl que faire
se pourra, au diagnostic complet, clinique, analomique, physio-pathologique,
étiologique, en tenant compte des possibilités actuelles mentionnées dans
les paragraphes précédents.

On devra, en tout cas, autant que faire se pourra, bannir du langage
diagnostique les termes cliniques vagues et insubstantiels tels que rhu-
matismes, douleurs rhumatismales, névralgies, douleurs névralgiques,
nervosisme, accidents nerveux,... tels quels à peu près vides de sens et qui
ne prennent quelque signification que s'ils sont déterminés par une men-
tion localisatrice et étiologique : rhumatisme articulaire aigu, névralgie
sciatique d'origine diabétique, nervosisme moteur avec mouvements
choréi formes, etc.

On se rappellera enfin qu'une maladie, en particulier chronique, peut
être constituée par une série de répercussions et de réactions s'engendrant
et se succédant, en sorte qu'une afiection primitive peut en engendrer
une seconde, d'où découlera une troisième, etc., etc. Par exemple des
affections morbides primitives, telles que la pléthore résultant d'une
prédisposition constitutionnelle et d'une alimentation excessive, ou
l'angiospasme résultant d'une prédisposition constitutionnelle et d'exci-
tations psychosensorielles excessives (émotions, passions, surmenage),
ou les infections, au premier rang desquelles il faut placer la syphilis,
ou pléthore, angiospasme et infections associées, peuvent déterminer
une dégénérescence scléreuse progressive secondaire des parois artérielles,
de l'artériosclérose. L'artériosclérose frappe, semble-t-il, toujours le
rein : néphrite interstitielle; cette néphrite interstitielle, par les troubles
fonctionnels rénaux qu'elle engendre, peut provoquer l'apparition du

10 GÉNÉRALITÉS

syndrome clinique jadis désigné in iato »:Ous le nom d'urémie. Plé-
thore, angiospasme, syphilis étaient des affections primitives ; J'iartério-
sdlérose était secondaire aux précédentes^* la néphrite tertiaire; rurémie
quaternaire.

Que Tartériosclérose donne naissance à un point de moindre résistance
cérébrale et qu'elle aboutisse à Thémorragie cérébrale ou au ramollisse-
ment avec hémiplégie, les mêmes considérations s'appliqueront.

Dans ces maladies chroniques, le diagnostic devra tenir le plus grand
compte de oe cycle évolutif. Il jremontera en somine de façon rétrospective
révolution morbide, pour arriver à la cause initiale qui, fj^ar répercussions
successives, a déterminé à longue échéance l'élément final.

La même filiatioB se retrouvera par «exemple dans : 1^ rhumatisme
articulaire aigu; 2® endocardite mitrale d'origine rhumatismale; 3^ embolie
cérébrale d'origine endocarditique ; 4^ hémiplégie.

Errare humanum esi^ sed perseverare
diabolicum.

CHAPITRE II

LES ERREURS DE DIAGNOSTIC. — LEURS CAUSES

/. IGNORANCE: a) lynomnce grossière ; h) ignorance relative; c) rïndîa-
gnosHcnbh actatL — II. EXAMEN DÉFECTUEUX: a) Mauvaises
habitudes; h) mauvaises méthodes; c) mauvaises conditions d* examen;
d") mauvnis patiertts; e) mmzvaises techniques, — III. ERREURS DE
JUGEMENT : a) lynoranee; b) obsession; c) raisonnement faux;
S) pusiHanimilé; e) amour-propre et vanilé.

On arrivera à ces diagnostics corrects plus ou moins complets par une
série d'învestîgatioiiB clîmqucs et d'opérations mentales, qui font préci-
sément Tobjct de ce volume. Analyse dinique et processus mentaux sont
infiniment variés suivant les cas : un simple examen visuel pourra suffire
parfois ; plus souvent la mise en œuvre de techniques p/lus ou moins
«omp/liquées sera nécessaire. Tantôt le diagnostic résultera d'un processus
mental «frfgurant», de réminiscence, de « déjà vu»; le diagnostic sera
abattu « comme un perdreau » ; beaucoup plus souvent il nécessitera ^inté-
gration rationnelle plus ou moins laborieuse des éléments cliniques
multiples recueflKs au cours d'un examen patient et méthodique.

Maïs il s'en faut que, fulgurant ou laborieux, résultat d'un examen super-
ficiel ou méthodrcfue, le diagnosrtic soit toujours exact. Les erreurs de
diagnostic sont, hélas ! très nombreuses, trop nombreuses. Rien n'est plus
•înstTuctif qu'une erreur de diagnostic reconnue, analysée et méditée ; sa
valeur édueatrice est le plus souvent très supérieure à celle d'un dia-
gnostic correct, à condition que cette analyse soit sincère et méthodique.
On peut même se demander si une publication consacrée à ces erreurs de
diagnostic et à leurs -causes ne rendrait pas les plus grands services.

Si l'on soumet à une analyse a!;tentive les erreurs de diagnostic, que ces
erreurs soient naises en évidence par révolution ultérieure du cas consi-
déré, qu'elles soient décelées par la mise en œuvre de techniques conve-
nables, qu'elles soient enfin révélées — in extremis — par l'autopsie,
on reconnaît que leurs causes sont en définitive : l'ignorance, l'insuf-
fisance d^examen, Terreur de jugement.

12 GÉNÉRALITÉS

ERREURS DE DIAGNOSTIC PAR IGNORANCE

L'ignorance comporte bien des cegrés.

I. — Le sens commun reconnaît une ignorance « grossière », heu-
reusement exceptionnelle. C'est l'ignorance des connaissances essen-
tielles, fondamentales, pour laquelle le médecin n'a aucune excuse. Elle
peut conduire à des erreurs de diagnostic incroyables. Nous avons vu un
malade étiqueté « mal de Bright » à la seule constatation d'une douleur
lombaire du type du lumbago (mal de rein !), sans aucun signe rénal
généralement quelconque (ni albumine, ni hypertension, ni œdème, ni
azotémie, ni phénomènes chloruro-azoto-hydrémiques quelconques) ; celui
de hernie scrotale dans un cas de varicocèle simple, avec anneau inguinal
absolument indemne, etc., etc. Cabot cite un diagnostic d'ascite quatre
jours avant un accouchement, celui de surdité pour un bouchon de céru-
men, de grossesse dans une rétention d'urine, etc., etc. Nous avons vu
des malades étiquetés « asystoliques » monter par deux marches et allègre-
ment l'escalier de l'hôpital. II serait fastidieux, inutile et malséant de
multiplier les exemples. Le remède ici est évident, et consiste exclusive-
ment en une meilleure éducation clinique.

II. — Dans un deuxième degré, l'ignorance est relative. — C'est
par exemple l'ignorance d'acquisitions cliniques récentes. Tous,

ici, nous sommes plus ou moins ignorants. L'évolution biologique
s'accomplit de nos jours de façon tellement rapide que l.a clinique
et le laboratoire peinent à séparer le bon grain de l'ivraie, qu'ils
n'y parviennent pas toujours et que le praticien s'y perd ; d'où deux
tendances presque inévitables : les néophytes, pour lesquels nouveauté
est synonyme de progrès, acceptent sans critique suffisante les innovations
biologiques les plus discutables ; les néophobes rejettent a priori toute
notion qui ne rentre pas immédiatement et sans difficultés dans le cadre
étroit de leurs acquêts antérieurs. L'honnête et libéral praticien : wait and
see, attend et observe, ne montrant aucune répugnance à incorporer à
sa pratique toute nouveauté valable et utilisable.

Mais enfin, ici, nous sommes toujours un peu en deçà de l'état actuel
de la clinique, surtout dans les « secteurs » qui ne sont pas les nôtres,
c'est-à-dire qui ne sont pas l'objet de nos recherches particulières et où
nos connaissances restent dans le domaine du « général ». C'est ainsi, il
faut le reconnaître, qu'un praticien est bien excusable (et les inconvé-
nients thérapeutiques sont d'ailleurs minimes) de ne pas distinguer des
extrasystoles auriculaires et ventriculaires, telle ou telle forme de leu-
cémie, la spirochétose ictéro-hémorragique des autres espèces d'ictères
infectieux graves, etc., etc.

C'est évidemment ici que l'intervention des spécialistes est légitime.

Il en est de même des espèces cliniques rares^ exceptionnelles et que le

EBHEUBS DE DIAGNOSTIC 13

praticien n'aura [>eut-êtix^ jamais eu Toccasion d'observer, telles, par
exemple, la dissociation auriculo-veniriculaire (blocage du cœur, partielle
ou totale), certaines localisations de Tactinomycose, certaines formes
frustes de la lèpre, la psitt acose, la cysticercose du rein ou du système ner-
veux, etc., etc.

lll. — Quand enlin on a fait le départ de ce qui appartient, dans les
eri^eurs de diagnostic, à l'ignorance essentielle « grossière » et à l'ignorance
« rt»lative », c'est-à-dire quand, en somme, on a éliminé les erreurs de
diagnostic évitables par la connaissance intégrale de l'état actuel de la
pathologie et la mise en œuvre des techniques adéquates, il reste un
pourcentage encore assez élevé d^erreurs de diagnostic inévitables dans
l'état actuel de la science : c'est le reliquat de Vindiagnosticabte
actuel. 11 est constitué :

1® Par les cas que nous étudierons ultérieurement où le « puzzle » pré-
senté au clinicien par l'ensemble de ses constats est insoluble, paroux où
Terreur reconnue et méditée conduit à la conclusion sincère, orgueilleuse
et humble, que l'on n'a péché ni par ignorance, ni par erreur de jugement,
et que l'erreur commise, actuellement inévitable, sera commise le lende-
main dans les mêmes conditions. C'est bien souvent le cas, par exemple,
pour les kystes hydatiques du rein ou du système nerveux ;

2^ Par les cas actuellement indiagnosticahleSy parce fii'i/s son! encore
méconnus.

Au début du siècle, la clinique la plus avertie confondait systématique-
ment les ulcérations chancreuses et chancrelleuses ; il y a trente ans
Tactinomycose n'était pas soupçonnée ; la nature spécifique du tal>es
et de la paralysie générale fut établie de nos jours, etc., etc.

Il est bien certain que nous pratiquons chaque jour maints états mor*
bides à l'occasion desquels nous portons traditionnellement des diagnostics
incomplets ou erronés, et que l'évolution ultérieure démontrera tels.

EXAMEN DÉFECTUEUX

L'insuffisance d'examen est de beaucoup la cause la plus frt^quente des
erreurs de diagnostic.

Les causes de cette défectuosité d'examen sont multiples et complexes :
mauvaises habitudes, mauvaises méthodes, mauvaises conditions d'exa-
men, mauvais clients, mauvaises techniques, mauvaise organisation.

Mauvaises habitudes dérivant à l'ordinaire d'une certaine paresse
naturelle, d'un certain nonchaloir, d'une tendance trop répandue au
moindre effort. Elles se manifestent le plus souvent par un diagnostic pure-
ment symplomatique et une thérapeutique d'équation. Vn sujet se plaint
d'avoir mal à la tête, diagnostic (?) névralgie, traitement : cachets
antinévralgiques; c'était un albuminurique, azotémique (l»'^»^^ d'urée

14 GÉNÉRALITÉS

24
sanguine), hj'pertenciu ^. Un autre se plaint d'étoufTer la nuit, il entre

à l'hôpital avec un billet formulé : astibme ; la dyspnée était es: effet
considérable, la face vultueuse et œdématiée, Texamen le plus superficiel
décelait la présence d'une tuméfaction pulsatile marquée de la régioo
sus-claviculaire droite, le bras droit était tuméfié, Taorte extrêmement
dilatée, bref il y avait un gros anévrysme de Taorte ayant depuis long-
temps franchi les limites du médiastin, et dont la rupture emporta
d'ailleurs le sujet par hémorragie foudroyante quelques jours après.

Mauvaiae méthode que nous ne dissocions, un peu arbitrairement,
des mauvaises habitudes q.ue par nécessité didactique. Nous exposerons
ultérieurement les conditions sine qua non d'un examen correct. Disons
simplement pour l'instant qu'un examen, pour être correct, doit, autant
que faire se pourra dans les conditions spéciales delà pratique,, être intégval,
c'est-à-dire passer rapidement ea revue l'organisme tout entier et non
pas seulement tel organe signalé à l'attention par les dires du malade.
Or c'est là une méthode malheureusement trqp générale, et combien
défectueuse, que de limiter l'investigation à telle région, tel organe, tel
appareil sur lesquels l'attention a été attirée par un symptôme prédo-
minant.

Un suj,et tousse, il est ausculté et le diagnostic de congestion pulmo-
naire est porté ; ses urines ne sont pas examinées, elles étaient albu-
mineuses ; ses membres inférieurs non découverts, ils étaient œdéma-
tiés ; ce sujet est atteint de néphrite chloruro-hydrémique^ hydropigène,
et fait de l'œdème pulmonaire symptomatique. Un sujet vomit, le ventre
est examiné avec soin, il semble que la paroi offre à droite un peu plus
de résistance, une légère sensibilité est accusée vers la région iliaque droite,
il y a de la fièvre, le diagnostic d'appendicite est posé; un examen plus
attentif décèle de la céphalée, de la raideur de la nuque, le signe de Kernig,
la ponction lombaire ramène un hquide louche riche en lymphocytes;
l'évolution et la nécropsie ultime vérifient l'existence d'une méningite
tuberculeuse.

Il est des cas plus lamentables : un de nos anciens externes, mobilisé
depuis août 1914, est hospitalisé en septembre 1916 et réformé im 1916
pour tuberculose pulmonaire. Il vient nous demander conseil au début
de 1917. 11 a engraissé depuis sa réforme, ne tousse pas, n'a pas de
fièvre, mais ne se sent pas bien, respire mal, dort mal, est inquiet.
A l'examen nous constatons en efTet, tant à l'auscultation qu'à la radio-
scopie, des signes de sclérose pulmonaire ancienne des deux sommets
remontant vraisemblablement à l'adolescence, d'après les dires du patient,

26

mais l'examen intéjrral décèle une hypertension considérable —, une

lo

albuminurie abondante, une azotémie légère, de l'œdème des paupières,

«les membres inférieurs, des bases, bref l'existence d'une néphrite ÎQié-

j»rale chloruro-hydrémique avec albuminurie et énorme hypertension ;

ERREURS DE DIAGNOSTIC 15

le pauvre succombe d'ailleurs peu après à une hémorragie cérébrale.
D'après ses dires, jamais ses urines ni ses crachats n'avaient été examinés,
jamais sa tension prise, jamais son sang analysé, et il s'agissait d'un con-
frère ! Il existe encore des services d'hôpital dans lesquels les urines ne
sont pas systématiquem«ii* examinées, et a foriioré iM>mbr.e de prati-
ciens...

Et pour qu'on ne croie pas qwc nous citons ces exemples pour faine
valoir notre clairvoyance, norjs^ terminons ce paragraphe par une grosse
errenr personnelle de diagnostic. Il y a quelque- vingt ans, un de nos
anciens chefs recommande à nos soins une dame de trente-cinq à quarante
ans; elle a totajours souffert de constipation, mais cette constipation est
encore plus rebelle depuis quelque temps, ses digestions difficiles, son
appétit médiocre, elle a maigri, son teint est un peu blafard; l'examen
ne décèle qu'un certain météorisme abdominal, de l'anémie. Nous con-
cluons à de la constipation par spasme avec stercorémie secondaire;
un traitement et un régime appropriés sont prescrits sans résultat appré-
ciable. Après trois ou quatre consultations la patiente diâpairalt; nous
n'aurions su que penser si, peu après, nous n'avions rencontré notre ancien
chef qui nous dit: a Vous savez, M™« X... ? — Oui, eh biea? — Elle avait
un cancer du rectum ; je viens de l'opérer ». Nous n'avions pas pratiqué le
toucher rectal. Aucune erreur de diagnostic ne nous fut plus profitable.
Pour ne jamais oublier de pratiquer, le cas échéant, cette technique
désagréable mais si souvent indispensable, nous postâmes en poche
pendant des années une bofte spéciale où de nombreux doigtiers voi-
sinaient avec notre thermomètre. Grâce à ce mémento, nous découvrîmes
à notre tour, au cours des années qui suivirent, maints cancers méconnus
du rectum-.

Mauvaises conditions d examen. — Pour un examen correct, il
est certaines conditions matérielles nécessaires, ne fut-ce que d'éclairage
et d'outillage. Un ictère sera méconnu avec un éclairage mauvais ou arti-
ficiel ; il en sera de même de maintes éruptions. Un examen abdominal
correct ne pourra être pratiqué que si le sujet peut être placé au bord
d'un lit ou d'une table autour duquel le médecin puisse tourner. Comment
explorer convenablement les bases pulmonaires d'un sujet obèse et
valétudinaire enfoui dans une pile d'oreillers au milieu d'un grand lit„
si on ne se fait pas donner du jour et de l'espace par une aide et une
attitude appropriées, et par l'emploi d'un stéthoscope flexible? Certaines
techniques sont actuellement indispensables. Donnons comme minimum
routinier: la thermométrie, la sphygmomanométrie (aussi indispensable
chez les chroniques que la thermométrie chez les aigus), les analyses
urinaires courantes. Bref il faut avoir un outillage et une salle d'exa-
men convenables. Nous développerons d'ailleurs ultérieurement ce point
quand nous traiterons de l'organisation de l'examen.

Mauvais clients. — Nous entendons par là les patients qui, par

16 GÉNÉRALITÉS

pusillanimité, incompréhension ou idées préconçues, rendent Texamen
si difficile et parfois si fallacieux.

Dans une première catégorie rentrent beaucoup d'enfants et de sujets dits
nerveux, chez lesquels Texamen de la gorge, a fortiori du larynx, et même la
simple auscultation ou le palper abdominal, prennent les allures d'un drame.

Dans une deuxième, une catégorie singulière de sujets fermés à triple
tour, et dont on ne peut tirer aucun renseignement valable, pas plus sur
le sujet exact et la nature de leurs malaises actuels que sur leurs anté-
cédents morbides; sujets qui semblent dire in petto: «Tu es médecin,
c'est ton métier de voir ce que j*ai; ce n'est pas le mien, débrouille-toi ».
On est dans ces cas dans la situation du vétérinaire, encore qu'ici l'entou-
rage particulièrement intéressé ne ménage pas à l'homme de l'art des
observations qu'il a pu faire. Parfois ce mutisme obstiné crée au dia-
gnostic des difficultés insurmontables.

Il existe enfin une dernière catégorie de cas où les patients égarent
le médecin par des renseignements erronés. Un des plus beaux exemples
que nous en puissions citer est le suivant : jeune médecin, nous soignions
depuis quelques mois un quart de mondaine, d'une trentaine d'années,
lorsque nous constatons chez elle la formation d'une tumeur du médiastin
à marche progressive se manifestant par les signes classiques : cyanose et
œdème de la face, des lèvres et du cou, gonflement et saillie des veines
cervicales et sus-claviculaires, dyspnée progressive, signes de compres-
sion trachéo-bronchique. En dépit d'un examen par ailleurs négatif,
nous pensons à la possibilité d'une manifestation syphilitique et nous
en ouvrons à la patiente avec les circonlocutions d'usage. Nous avons
encore dans l'oreille la litanie des habituelles protestations féminines :
«Saine comme l'œil... jamais le moindre bouton... rien, absolument rien,
jamais en aucune circonstance... sur ce chapitre-là, rien à craindre... inu-
tile de s'embarquer « dans ce bateau », etc., etc. ». Tant d'assurance fit
chanceler notre jeune inexpérience, et nous perdîmes quelques semaines
en hypothèses fallacieuses et en traitements inefficaces, jusqu'à ce que,
notre bon sens clinique ayant repris le dessus, nous pratiquâmes un
traitement spécifique vigoureux qui volatilisa en quelques semaines les
syphilomes médiastinaux. A notre réflexion faite, après cure, à la malade,
qu'elle l'avait échappé belle, qu'elle avait couru le plus grand danger à
nous induire ainsi en erreur, et qu'il n'était que temps que notre erreur prit
fin, elle nous fit cette réponse, trop flatteuse pour nous, mais très peu
pour elle : «Je vous savais trop intelligent pour ne pas vous en apercevoir ! »
[sic). Le chapitre spécifique est extraordinairement épineux chez la femme,
et nous croyons pouvoir affirmer que 9 fois sur 10 il y a lieu, dans ce
domaine, de ne tenir aucun compte des affirmations du sujet, qui, consciem-
ment ou inconsciemment, plaide toujours contre : chez la femme, pensons-y
toujours et parlons-en le moins possible. Il est en tout cas une règle dia-
gnostique pratique que le jeune praticien ne doit jamais oublier : en
matière d'avarie et de grossesse, n'accepter les dires qu'avec le plus grand
scepticisme^ s'en tenir aux constat i.

ERREURS DE DIAGNOSTIC 17

Mauvaises techniques. — Gela est l'évidence même : il faut savoir
palper, percuter, ausculter; il faut connaître les difficultés, les particu-
larités, les « tours de main » des analyses et des techniques. Il faut savoir
regarder une radioscopie. Une palpation abdominale brusque et brutale
déterminera automatiquement une résistance réflexe invincible de la
paroi abdominale qui rendra Texamen impossible ou conduira aux pires
erreurs. L'auscultation pratiquée dans le brouhaha d'une salle d'hôpital
mal disciplinée ou au milieu d'un entourage atteint de logorrhée
incoercible, sera toujours défectueuse. La percussion constitue un art
véritable et qu'il faut apprendre; il ne suffît pas de taper comme un sourd
sur la région qu'on veut explorer. Si l'on verse beaucoup d'urine sur
un peu de liqueur de Fehling et qu'on chauffe, il y aura toujours réduc-
tion, on ne sera nullement en droit de conclure qu'il y a glycosurie. La
réaction de Wassermann prête à d'innombrables erreurs techniques,
résultant des multiples défectuosités possibles au cours des manipulations
complexes nécessitées par ladite réaction, en sorte que la même analyse
confiée à des laboratoires différents peut conduire, conduit souvent à
des résultats contradictoires. Sauf cas exceptionnels, la radioscopie,
voire la radiographie ne permettent pas le diagnostic de la dilatation de
Taorte, qui nécessite l'orthoradiographie et l'examen en position oblique.
Il ne suffit pas, pour porter le diagnostic d'ectasie aortique, de constater
la présence d'une ombre anormale para et périaortique, il faut encore
que cette ombre soit pulsatile, etc., etc.

« « «

On voit, par ce bref exposé, combien sont nombreuses les cause? d'exa-
men défectueux, conduisant à des constats cliniques insuffisants et erronés,
et partant à des conclusions fausses, combien aussi la plupart sont évita blés.
Nous avons omis toutefois la plus importante peut-être : l'insuffisance
du temps consacré auxdits examens ; cela dérive assez souvent d'une
mauvaise organisation du travail. Certains diagnostics, beaucoup même,
peuvent être posés en quelques minutes ; d'autres nécessitent de longues
et patientes investigations, qu'il faut bien en convenir, le praticien n'a pas
toujours ni même souvent le temps de faire. Suivant la pittoresque
expression du docteur Austin :

« Ile drags oui his days in irying io sil on several chairs al once, wifh Ihe
well know.i resull thaï invariably follows Ihal praclice ».

(11 tiraille sa journée s'eiïorçant de s'asseoir en même temps sur
plusieurs sièges, avec le résultat inévitable en pareille occurrence.)
C'est là peut-être le plus gros problème de la pratique médicale,
celui du temps, de l'emploi du temps, de l'organisation individuelle et
collective du travail médical en vue d'un meilleur rendement, bref de la
taylorisation de la pratique médicale. Nous en sommes fort éloignés,
et bien peu nombreux nous paraissent être ceux qui, dans notre
profession, s'en préoccupent. Fi donc! bon pour les industriels et les
Diagnoslic. 2

18 GÉNÉRALITÉS

commerçants. Nous avons esquissé ailleurs cette question, eUe nous
entraînerait trop loin ici ; nous y reviendrons toutefois ultérieurement dans
le chapitre consacré à l'organisation de Texamen médical en vue du
diagnostic.

ERREURS DE JUGEMENT

Mais enfin, supposons le praticien instruit et averti, Texamen intégral
et correct, il reste à faire le diagnostic par la mise en œuvre, par Tinté-
gration des multiples informations recueillies. Les éléments du « puzzle >
sont là épars, il convient de les assembler en une construction cohérente.
C'est ici qu'interviennent plus particulièrement la valeur mentale du clini-
cien, sa faculté raisonnante analytique et synthétique, sa mémoire, son ima-
gination, et dans une certaine mesure ses tendances, ses sentiments, son
caractère, sa valeur morale. Il est du plus haut intérêt, en collectant des
casi concrets, d'analyser les causes psychiques les plus fréquentes des
erreurs de diagnostic. De ce point de vue, on peut les grouper comme
suit : ignorance et paresse, erreur de jugement, obsession, pusillanimité,
andihelasi bul nol ihe leasi, Tainour-propre et la vanité. Si les précé-
dentes sont dans une certaine mesure excusables, ces dernières ne le
sont à aucun degré, et nul doute que, dans les cercles de Tenfer
médical, Dante ne les ait situées dans les plus inexpiables.

L'ignorance et la paresse. — Nous n'y reviendrons pas, leur ayant
consacré un de nos paragraphes. Rappelons toutefois que l'interprétation
correrte de maints symptômes ou groupes de symptômes locaux implique
le plus souvent l'évocation des notions anatomo-physiologiques relatives
à cette région, et qu'il est par exemple essentiel d'avoir présentes à l'esprit
la constitution anatomique si complexe de la région lombaire, et maintes
notions physiologiques nerveuses et rénales pour la résolution de maints
tt puzzles )) diagnostiques dont le symptôme dominant est le « lumbago ».
Qui oserait dire que ce penser anatomo-pathologique soit un processus
mental systématiquement pratiqué?

L'erreur de jugement est souvent associée à ïobsession. « Beau-
coup de médecins, écrit Rist, ont un peu perdu leur sang-froid. Ils ont
la hantise de la tuberculose. Si bien que lorsqu'un malade tousse ou mai-
grit, ou présente des températures anonnales, la première question qui
se pose à leur esprit n'est pas celle-ci : « Qu'a-t-il? » mais celle-là ; « Est-il ou
n'est-il pas tuberculeux? » Et voilà le principal des vices de raisonnement
dont je parlais tout à l'heure.

« Est-il ou n'est-il pas tuberculeux? Gomme si la tuberculose était
nécessairement par définition une alternative ! Comme si sur un plateau
de la ])alance il y avait la tuberculose et sur l'autre tout le reste, ou rien !
Grave et dangereuse induction, dans une afïaire où le raisonnement

ERREURS DE DIAGNOSTIC 19

déductif est le seul guide fidèle. A vouloir brûler une seule des étapes qu'il
conseille, le médecin le plus expérimenté s'égare. Il n'y a de sécurité que
si Ton pose, dans l'ordre que dictent la logique et le bon sens, les simples
questions du genre de celles que je vais énumérer, et si Ton s'interdit de
répondre à la suivante avant d'avoir répondu à la précédente.

« Ce malade tousse et depuis trop longtemps pour qu'il puisse être atteint
d'une affection aiguë, coryza banal ou pneumonie. A-t-il une lésion des
voies aériennes supérieures ou des organes respiratoires intra-thoraciques?
Dans ce dernier cas, s'agit-il de bronchite ou bien y a-t-il une lésion paren-
chymateuse? Si c'est une bronchite, quelle en est la cause? Car pratique-
ment, et à part l'asthme vrai, il n'existe pas de bronchite primitive. Si c'est
une lésion parenchymateiise, quelle en est la nature? Parmi les nombreuses
lésions du poumon proprement dit, il y a celles que crée le bacille tuber-
culeux. Elles sont à coup sûr les plus fréquentes. Mais elles ne sont pas
les seules, et l'on ne saurait arguer de leur fréquence pour se sou-straire -"
l'obligation de justifier leur diagnostic par des preuves certaines.

« Une série d'étapes analogues jalonne le chemin du raisonnement
médical lorsque le symptôme qui le met en marche est par exemple
l'hémoptysie ou la fièvre ou l'amaigrissement. Dans tous ces cas on a trop
souvent pris l'habitude de poser a priori la présomption de tuberculose,
et cette présomption a pour effet de rendre insuffisamment exigeant sur
les démonstrations positives que, seul, l'examen physique peut apporter ».

On ne saurait mieux dire.

C'est à ce stade analytico-synthétique d'interprétation que se révèlent
avec le plus de force les tendances, les habitudes, la valeur mentale du
clinicien ; et le pourcentage des erreurs commises est fonction de cette
valeur.

♦ « «

De ces erreurs de jugement, d'interprétation, les unes peuvent être
habituelles, en quelque sorte constitutionnelles, subordonnées à une défec-
tuosité permanente de la faculté raisonnante, à un vice réel : le clinicien
a l'esprit mal fait ; les autres peuvent être accidentelles, subordonnées
à un trouille passager des facultés mentales provoqué, par iexemple,
par un choc émotionnel passager : le clinicien a momentanément perdu
son sang-froid.

Des premières, peu à dire : elles dérivent d'un esprit faux et d'un
vice mental bien souvent incurable. Les praticiens qui en sont atteints
raisonnent de travers; leurs jugements sont nécessairement, pour peu que
le cas ne soit pas « eau de roche », entachés d'erreur. Il est des esprits
pour lesquels toute question se présente sous une forme abstruse et com-
pliquée, les détails les submergent ; comme la synthèse n'est pas dans
leurs moyens, l'accessoire les empêche de voir le principal. D'autres,
écrasés sous le poids d'une érudition fastidieuse, sont incapables de voir
autrement que par bouquin interposé; parfois passables professeurs

20 GÉNÉRALITÉS

ils sont à l'ordinaire de détestables cliniciens, sans originalité ni vigueur;
d'autres, au contraire, insuffisamment lestés d'expérience et de connais-
sances, moins lourds et balourds, plus légers de ce fait, donnent trop libre
cours à leur imagination, cette « folle du logis », leurs diagnostics sont
fantasques et inconsistants.

Il faudrait plus d'espace que celui dont nous disposons pour
analyser correctement les facultés mentales du bon clinicien ; elles nous
semblent se condenser en ces trois essentielles qualités : bonne mémoire,
bon raisonnement, bonne imagination^ — bon sens.

10 Bonne mémoire permettant l'enregistrement d'innombrables images
et notions.

2® Faculté raisonnante solide et bien assouplie, également inductive
et déductive.

3<> Imagination et audace suffisantes pour s'évader, le cas échéant,
et sous la poussée d'acquisitions nouvelles, des formules traditionnelles
insuffisantes et pour en créer d'autres plus adéquates, plus cohérentes.

40 Ces trois facultés bien harmonisées, bien équilibrées, nous paraissent
constituer le « bon sens », ce véritable sens clinique.

Aux secondes nous sommes tous plus ou moins exposés, pour peu que
notre émotivité ne soit pas éteinte; c'est ce qui rend maint médecin si
mauvais juge relativement à ses misères ou à celles des siens : le sentiment
trouble le jugement. C'est à une perturbation accidentelle de ce genre
que nous sommes redev able d'une de nos plus grosses erreurs de diagnostic.
Nous suivions depuis quelques mois le fils d'un de nos meilleurs amis,
adolescent, longiligne, hyposphyxique, à tension très basse, à viscosité
très élevée, h respiration manifestement rude et prolongée au sommet
droit, à la vérité h l'ordinaire apy ré tique même après exercice, ne toussant
pas, et d'appétit normal. Nous le surveillions avec soin, sans trop d'inquié-
tude, lui laissant continuer ses études. En quelques mois il fait une
série d'infections subintrantes : rubéoles, érythèmes se arlatinif ormes,
angines, etc., etc., qui se résolvent normalement; elles nous induisent
simplement à une surveillance plus étroite. Sur ces entrefaites, le jeune
homme se met à toussoter, puis à tousser, il fait de la température, la respi-
ration rude devient manifestement soufflante aux deux sommets, mais
surtout à droite ; il crachote, crachats spumeux dont quelques-uns un peu
teintés ; nous sommes inquiet, mais ne portons aucun diagnostic ferme
que celui de congestion des sommets subordonnée à une pyrexie encore
indéterminée, ce qui était fort sage. L'anxiété de nos amis était grande,
et notre affection telle que la nôtre était plus grande encore. Trois ou qua-
tre jours s'écoulent sans apporter d'amendement ni à la fièvre, ni à la
congestion apexienne;la toux s'accentue, pas d'éruption, les pommettes
étaient violacées, quasi érythématcuses, la gorge un peu rouge, et tou-
jours pas de diagnostic formel. Notre ami, dont l'inquiétude était extrême,
nous interroge avec une insistance haletante et impérative, nous harcèle
de questions pressantes ; il sent que nos réserves dissimulent quelque
appréhension, il veut connaître toute notre pensée. Notre angoisse est

ERREURS DE DIAGNOSTIC 21

extrême, nous avons la sensation psychique nette et formelle d'un chan-
< ellemeni mental, nous sentons que notre « sang-froid » nous abandonne,
que notre jugement se déséquilibre, notre inquiétude l'emporte sur notre
raison. Alors qu'à cette date le seul diagnostic rationnel était bien : con-
gestion pulmonaire apexienne subordonnée à une infection aiguë encore
indéterminée, et que la sagesse était : wail and see, attendons et voyons,
nous envisageons l'hypothèse d'une bacillose pulmonaire aiguë, et une
fois exprimée, et du fait même de la crainte, cette idée devient obsédante,
et les arguments se groupent pressés en sa faveur : respiration suspecte
antérieure, habitus général de prédisposé, existence dans l'entourage
d'une r.atarrheuse ultra-suspecte, infections subintrantes des mois précé-
dents, etc., etc., etc. Nous demandons à être assisté par un ami commun,
clinicien éminent, auquel nous faisons partager nos craintes et notre
diagnostic ; notre attention est bien attirée vers la rougeur érythémateuse
anormale des pommettes, mais normalement le sujet, comme sa mère,
était « pomme de reinette », et cette rougeur des pommettes n'est pas rare
d'ailleurs dans les aiïections pulmonaires aiguës. La désolation de tous est
à son comble. Un autre confrère et ami, voyant le malade, le soir de ce
même jour, quelques heures après nous, remet tout en place par ce dia-
gnostic: «Si c'était mon fils, je croirais qu'il a la rougeole». L'éruption
discrète à ce moment, floride le lendemain, confluente les jours suivants,
confirma entièrement ce diagnostic. Ceci se passait en 1913 et le jeune
homme, depuis, vaillant poilu, a fait sans aucun accroc toute la campagne
depuis août 1914. Jamais nous n'avons eu personnellement l'impression si
nette d'une raison chancelante cous le choc de l'inquiétude ; et nous sommes
à peu près sûr que, dans un milieu plus indifférent et moins émotif, nous
aurions évité cette erreur, dont les seules conséquences, d'ailleurs fort
regrettables, furent de plonger toute une famille pendant quelques jours
dans un véritable désespoir.

Être maître de ses nerfs, conser\'er son « sang-froid » est une condition
essentielle, sire qua non, d'un jugement équilibré et, partant, d'un dia-
gnostic correct. Il faut savoir, le cas échéant, refuser le périlleux
honneur de soigner sans aide et sans contrôle un sujet auquel nous
sommes liés par des liens d'aiïection profonde.

L'obsession est extrêmement fréquente. Il est des obsessions générales,
et que patients et praticiens partagent, telles la tuberculose, la syphilis
et l'artériosclérose ; il en est qui sont spéciales aux « spécialistes » dont
le champ de conscience s'est graduellement rétréci au cercle étroit de leur
« spécialité ».

L'obsession de la tuberculose, la tuberculophobie, prime probable-
ment toutes les autres. « Après avoir longtemps refusé de voir le danger
tuberculeux de guerre, dit Sergent, nous le voyons maintenant au travers
d'un verre grossissant ». Nous avons reproduit plus haut le passage de
Rist relatif au symptôme toux ; nous ne résistons pas au plaisir de repro-
duire maintenant celui de Le G?ndre relatif au symptôme hémoptysie :

I
I

22 GÉNÉRALITÉS

« Avec quelk invraisemblable fréquence figure sur les billets des soldat
évacués sur les hôpitaux le mot o hémoptysie » ! Combien exceptionnel
lement il est corroboré par le mot « constatée » par celui qui Ta écrit !

a Pourtant l'interrogatoire attentif des soldats que j'ai soignés, et qu
se considéraient comme ayant craché du sang, m'a convaincu qu'i
s'agissait le plus souvent de ces crachats rosés ou de ces filets sanguinolent
si fréquents dans tes pharyngites, laryngites et trachéites des fumeur
immodérés qu'ils sont presque tous depuis deux ans. Or ce mot, évocateu
de tuberculose pour la grande majorité des médecins, ayant une foi
figuré au dossier de l'évacué, influence inévitablement les médecin
successifs dans les formations desquels il passe : pour peu qu'une auscul
talion rapide dénote quelque modification du murmure respiratoire d'in
ou des sommets, le diagnostic se eonsolide en proportion du nombre de
évacuations ; après avoir été formulé o hémoptysie^ sommet suspect n, i
est devenu « tuberculose n ou même « bacillose » (sans examen des crachats
quand je prétendu tuberculeux arrive dans un service de triage, où un
enquête clinique minutieuse ne trouve plus qu'un tousseur banal, conmi<
ceux que M. Sergent vient de nous amener.

<f Souvent aussi sur les bulletins a figuré le mot « craquements », et nou
demeurons surpris, quelques semaines ou quelques mois après, de ne plu
constater ce signe ; j'ai pu m'assurer dans quelques cas que des médecins
qui me disaient avoir entendu des craquements, avaient pris pour tel
des râles de bronchite plus ou moins fins ou plus ou moins fugaces.

« Il n'est pas jusqu'à la profusion vraiment abusive de pointes, zébrure
et hachures de feu appliquées sur les sommets de la poitrine de tant d<
soldats, qui n'ait contribué à entretenir la suggestion du diagnostic d
tuberculose au cours de leurs évacuations successives, débauche d'igni
cautérisation qui doit faire tressaiUir d'indignation les mânes de Vemeuil
Mes contemporains se souviennent sans doute 4e sa protestation trè
vive à la tribune académique contre l'abus des révulsifs et, particulière
ment, des pointes de feu.

« Telles sont quelques-unes des cause s d'erreurs qui tendent à fausse
les statistiques de la guerre actuelle et à encombrer nos icurmations sani
taires d'un grand nombre de faux tuberculeux. Les vrais sont, hélas ! déji
tissez nombreux pour nous créer de terribles difficultés sociales. »

< L'obsession inconsciente des « spécialisies » a d'autres origines. Pou

peu qu'ils se soient spécialisés de façon précoce, leur bagage général es
I insuffisant, leurs concepts sont strictement limités au domaine de leu

I spécialité, ils sont imperméables aux notions extérieures qui leur son

étrangères, ils ont de ce fait une inévitable tendance à faire tout rentre
dans leur cadre étroit. Le même résultat se produit souvent chez les vieu:
spécialistes qui n'ont pas su garder contact avec la pathologie générale pa
un travail continu ; ils subissent le processus inévitable en pareil cas A
rétrécissement progressif du champ de conscience clinique. Ce rétrécis
sèment mental peut aller jusqu'à la monomanie et au déhre, et pour cer

ERREURS DE DIAGNOSTIC 23

tains esprits la tuberculose, la syphilis ou l'arthritismc (?) absorber toute
la pathologie ou presque. En sorte qu'on pourrait reprendre pour la spécia-
lisation en médecine Tapologue célèbre d'Esope relatif à la langue: c'est
la meilleure et la pire des choses. Que le jeune praticien prie le ciel de se
spécialiser le plus t^rd possible, en tout caâ seulement après avoir acquis
une instruction générale très étendue et très solide, et qu'il s'emploie
toute son existence à conserver ccaitact avec tous les domaines de la
clinique. L'idéal serait de. pouvoir dire toujours : MediQU& sum^ medicinm
nihil a me alienum pulo.

L'obsession se manifeste d'autre part par la difficulté avec laquelle
souvent le clinicien se départit de son idée première quand elle est mau-
vaise ; non par amour-propre ou mauvaise foi, mais parce qu'il a du mal à
s'évader lui-même delà trame conjecturale que sa raison a tissée. Pouvoir
se départir de son idée, changer son diagnostic, conserver sa liberté de
jugement au cours d'une évolution morbide est pourtant une nécessité
formelle. Combien souvent un consultant redresse un diagnostic, simple-
ment parce qu'il examine sans idée préconçue un sujet neuf pour lui !

La pusillanimité j la crainle des responsabiliiés peuvent conduire
à des erreurs^de diagnostic par impuissance d'affinsQation ou impuis-
sance de négation. Le clinicien doute de tout non parce qu'il se
doute de tout du fait d'une érudition sous laquelle sa raison succombe,
mais parce qu'il doute de lui-même. Il n'a pas^le courage du «choix»
entre les hypothèses qui peuvent se présenter à son esprit. Il oscille, bési^
tant comme Panurge davant le mariage, sana parvenir à se décider,
sans parvenir k réunir en un faisceau plus lourd le groupe des faits qui
logiquement doit faire pencher de façon défmitive le plateau de la balance.
La peur de se tromper, si légitime et si honnête, a été érigée en un dogme :
le doute sckoitifique. Douter a paru le fin du fm, la raison suprême : rien
n'est sûr et cela même n'est pas certain. A combien de défaillances cette
émasculante théorie n'a-t-elle pas conduit dans la pratique, à quelle
dégradation des intelligences et des caractères ! Et cela pas seulement,
hélas i dans le domaine médical. Elle a engendré le scepticisme diagnos-
tique et thérapeutique, la crainte des responsabilités, l'horreur de l'action,
le a pas d'affaires d, t pas de zèle ». A nous en tenir à notre terrain diagnos*
tique, il faut seulement savoir : 1^ que l'échelle de probabilité des dia-
gnostics va de la certitude absolue» comme dans les cas où le diagnostic
est basé sur un constat spécifique : spirochète dans une ulcération chan-
creuse, bacille de Koch dans les crachats, à l'incertitude parfois quasi
complète, comme dans maintes pyrexies de nature encore indéterminée ;
20 qu'il en estde même, nous l'avons vu, du degré d'intégralité; 3® qu'en
conséquence le taux de doute dont il convient de tarer nos diagnostics est
variable suivant les espèces cliniques considérées, et que le doute systé-
matique est une monstrueuse doctrine clinique. Le bon sens, à défaut
d'autre guide, indique qu'il faut se tenir à ^ale distance des gens qui
doutent de tout et des gens qui ne doutent de rien parce qu'ils ne se doutent

21 GÉNÉRALITÉS

de lion. II y a un courage clinique, comme il y des courages civique
et nîilitture.

He>le, héla»! la dernière cause d'erreur diagnostique, la seule vraiment
impardonnable : V amour-propre et la vanité, Si la vanit<^ et la préten-
tion t'taient bannies du reste de la terre, on les retrouverait intactes
dans lame de quelques médecins. 11 est peu de professions, sans doute, où
l'on puisse rencontrer à un degré plus élevé chez certains Tétat d'ànie
« j>ontifical ». 11 serait dangereux pour le philosophe de méditer trop long-
tomp» sur cette aiïectation stupide d'infaillibilité soumise trop souvent,

héla? ! à des démentis si cruels et si douloureux. « Quel est le j...-f

qui n'a jamais eu peur? » disait Ney. — « Quel est l'imbécile qui ne s'est
jamais trompé? » dira tout clinicien sinc*^re.

Peut-éire conviendrait-il de jeter sur cette tare professionnelle le voile
dont les fils de Noé couvraient la nudité honteuse de leur père? Peut^tre
vaut-il mieux, au contraire, la découvrir, et dire avec Dante: a Regarde
et passe ». Les Grecs pensaient — avaient-ils tort? — que, pour les
hommes bien nés du moins, le spectacle des ilotes préservait de l'ivresse.
Une jeune femme gravide de six mois est prise tout à la fois et hrus-
cpiement d'accès de fièvre quotidiens du type rémittent et de douleurs
dans la région thoracique inférieure gauche et l'hypocondre du même
enté avec hyperesthésie cutanée. L'exploration thoracique est absolu-
mont négalive, il en est de même de l'examen des urines, rien n'est déce-
lable en dehors des symptômes : gravidité, accès de fièvre quotidiens,
douleurs thoraciques inférieures gauches, byperleucocytose avec prédo-
minance des polynucléaires. Le praticien qui, pour la première fois,
voit la malade en dehors du médecin, à ce moment absent, dont elle
recevait alors les soins, fort embarrassé, pense à quelque infection sous-
diaphragmatique localisée à la région gauche, et demande l'assistance du
remplaçant du médecin, en l'espèce son chef de clinique. Ce dernier par-
tage l'avis du premier et pense, malgré l'examen négatif des urines, à
quelque iuftelion rénale encore latente, comme il en a, dit-il, observé
maints cas à cette période de la gravidité. Rapidement la situation
s'aggrave, des phénomènes de péritonite apparaissent. Les deux -pre-
miers médecins en appellent un troisième, médecin des hôpitaux des plus
distingués; il conclut de même, et comme les précédents, à la vraisem-
i>lanoe d'une infection péri-rénale gauche chez une gravidique avec exten-
Mon ;iu j»éritoine. Une intervention est estimée nécessaire d'urger.ce ;
elle îi\->t dilTérée que sur les instances de la famille qui veut attendre
le ret'iir du médecin annoïK^î' pour le lendemain.

l-»' lendemain soir, ladite consultation a lieu, \o< phénomènes de péri-
tunite se suîit accentués dans l'intervalle. Écoutant l'observation d'une
«»reill. di-traite, le médecin consultant applitpie l'extrémité de son
index sur la fosse iliaque droite, y perçoit une résistance, y éveille une
doulenr et, sans plus, prononce un seul mot : a[>pendicite. En vain
snn < lirf d^.' clinique et le praticien invo(|ueiit-ils l'évolution de la

ERREURS DE DIAGNOSTIC 25

maladie, son début dans l'hypocondre gauche, l'extension ultérieure au
péritoine, la régularité des selles jusqu'à Tapparition de la péritonite,
l'extension de la défense de la paroi et de la douleur à tout Tabdomen;
ils invoquent à Tappui de leurs dires et la feuille de température sur
laquelle tous les incidents évolutifs ont été soigneusement indiqués et
Tavis conforme du médecin des hôpitaux appelé en consultation. Sans
prendre la peine de discuter, le consultant réitère : appendicite, et con-
voque sur riieure un de ses collègues chirurgien : examen tout aussi
succinct, affirmation non moins pércmptoire.

Le lendemain matin, l'opération est pratiquée : Tappendice est
enlevé, aucune adhérence, pas trace de péri-appendicite; le chirurgien
montre triomphalement une petite ecchymose sous-muqueuse; elle est
précisément à Tendroit où une pince (hasard, calcul?) a été placée ;
pas trace de corps étranger ou d'infection appendiculaire. Or quelques
gouttes de pus crémeux bien lié viennent sourdre le long du côlon
à la partie supérieure de l'incision. D'où viennent-elles? La question
est posée par les deux premiers médecins qui assistent à l'intervention.
Des monosyllabes incompréhensibles sont la seule réponse, et sans
autre investigation (l'hypocondre et la région lombaire gauche ne sont
pas même palpés) une contre-ouverture est faite au niveau de la fosse
iliaque gauche, un large drainage est établi. L'intervention atténue de
façon nette les phénomènes de péritonite ; en quelques jours, les drains
ne rendent plus ; la cicatrisation des plaies s'effectue lentement, mais
la situation générale n'est en rien modifiée : les crises de fièvre et la
douleur persistent, un peu d'albumine, quelques leucocytes apparaissent
dans les urines. L'accouchement prématuré se produit sans autre
incident, sans modifier le moins du monde le tableau précédent. Une
nuit, vomique urinaire : la preuve d'une collection périnéphritique est
là dans le bassin sous les espèces d'un litre et demi de pus franc et bien
lié. La superbe des deux compères n'en est aucunement altérée, et comme
le médecin, le « petit médecin » du début, demande si une intervention ne
va pas être pratiquée, il lui est répondu {sic): «Tl faudrait savoir quel est
le rein malade )>. II rappelle l'histoire clinique pré-opératoire, le début à
gauche. Il rappelle qu'au surplus la séparation des urines, le cathétérisme
des uretères entraîneront la certitude. La suggestion est repoussée, on
prescrit du goménol !

Sur l'insistance du tenace praticien, un médecin spécialiste des
voies urinaires appelé conseille de même séparation des uiines et cathé-
térisme des uretères en vue d'une intervention éventuelle ; il n'en est
tenu aucun compte, et les semaines s'écoulent lamentables, fièvre
prenant le caractère hectique, cachexie s'établissant lentement. Un
matin, grande découverte : un des deux complices a enfin dépisté le
corps du délit, à droite sous le foie. Le praticien lutte désespérément
pour obtenir un examen sérieux, séparation, cathétérisme ; un vilain
aurait eu plus de succès auprès de Louis XIV. La malheureuse est incisée
dans la région lombaire droite: rien; l'opérateur, insatisfait, incise l'hypo-

26 GÉNÉRALITÉS

condre droit ; l'index gauche introduit dans la région lombaire rejoint
rindex droit introduit dans Thypocondre droit : rien. Il n'y a rien à droite,
absolument rien. Le malheureux praticien supplie alors qu'on incise h
gauche ; la suppuration périrénale est certaine, la preuve est faite qu'il
n'y a rien h droite, alors... Rien à faire: il doit assister impuissant à cet...

Tout commentaire serait superflu. Regarde et passe... et Us, si tu as du
loisir et désires être autrement édifié, le cruel et douloureux article
constat du docteur Austin : On //le proc/ica/ uiility of ihe disiinguished con-
sultant [Médical Record, 10 fèbruary 1912) relatant un cas similaire.

41 ♦ «

Le diagnostic résultera donc en dernièi*e analyse : l^' de la collection
par voie d'interrogatoire et d'examen d'un nombre plus ou moins consi-
dérable de données cliniques ; 2^ de la mise en œuvre desdites données
et de leur coordination rationnelle et intégrale, grâce à des opérations
mentales adéquates.

Nous avons, en conséquence, consacré une partie de ce volume à Ytxpomé
succinct des techniques cliniques indispensables et le plus couramment
employées, une autre à Vexposé d'un certain nombre de diagnosiicê
concrets.

Res non verba.

DEUXIÈME PARTIE

TECHNIQUES MÉDICALES

/. TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES MÉDICALES: Techni-
ques spéciales à chaque grand système physio- pathologique {sys-
lèmes digestif, respiratoire, circulatoire, nerveux, urinaire, génital;
appareil tégumeniaire et annexes).

II. TECHNIQUES GÉNÉRALES: Parasitologie ; Bactériologie,

III. ANTHROPOMÉTRIE, Clinique.

TECHNIQUES MÉDICALES

SPÉCIALES

EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

AVEC LA COLLABORATION

des Docteurs Léon MEUNIER et LUTIER

/. EXAMEN DES ORGANES DU TUBE DIGESTIF ET DE LEURS
FONCTIONS : Œsophage; estomac; duodéno jegunum; inieslin; 'rec-
tum. — Examens coprologiques. — IL EXAMEN DES ORGANES
ANNEXES : foie ; pancréas; glandes saliv aires.

ŒSOPHAGE

TOPOGRAPHIE. — L'œsophage n'est pas, sur le vivant, un tube aplati,
à cavité virtuelle ; c'est une cavité en fuseau , à lumière béante, fermée
en haut par un sphincter (bouche œsophagienne) et en bas par un autre
sphincter (cardia). — Sa direction est verticale et il appartient succes-
sivement à la région cervicale, au médiastin postérieur et à Tabdo-
men. — Sa longueur est de 22 à 25 centimètres chez Thomme ; de
13 centimètres chez Tenfant de quatre ans ; de 9 centimètres chez le
nouveau-né.

L'orifice supérieur (bouche œsophagienne) répond, en avant au bord
inférieur du cartilage cricoïde, en arrière au corps de la sixième vertèbre
cervicale. Il est à 15 centimètres des incisives supérieures, dans l'atti-
tude normale de la tête, chez l'adulte. Lorsque la tête est dans l'exten-
sion forcée, il est à 17 centimètres des incisives supérieures chez l'adulte
et à 7 ou 8 centimètres chez le nouveau-né.

L'orifice inférieur (cardia) est situé à gauche de la ligne médiane. Il
répond à la dixième ou onzième vertèbre dorsale en arrière. En avant, il
répond à l'extrémité interne du septième cartilage costal gauche et du
sixième espace intercostal gauche (voir fig. 1).

PALPATION. — Elle peut être pratiquée sur les parties latérales du
cou et spécialement à gauche.

30

EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

On a pu reconnaître ainsi la présence d'un corps étranger volumineux
ou l'existence d'une tumeur.

AUSCULTATION, — a) Au niveau du cou. — On applique le stétho-
scope en arrière de la trachée, à gauche. On fait prendre au patient une

gorgée de liquide dans sa bouche et on lui
recommande de ne l'avaler qu'au comman-
dement. Normalement, pendant la dégluti-
tion du hquide, on perçoit un gargouillement
très sonore.

h) Au niveau du dos. — On applique le st c-
thoscope à gauche du rachis, au niveau des
premières dorsales ; on entend un bruit beau -
coup moins éclatant.

Ces bruits seront relardés et allénués lors-
qu'il existe une sténose de la partie supérieur e
de l'œsophage.

On peut percevoir aussi, en auscultant,
des gargouillements qui se produisent au-
dessus des points rétrécis, surtout lorsqu'il
existe une fistule œsophago-trachéale ou
bronchique.

c) Ausculiaiion du cardia, — On applique
le stéthoscope à gauche de l'appendice
xiphoïde.

On perçoit, au moment où le liquide dégluti
arrive dans l'estomac vide, ce qu'on appelle
le bruit d'expression. Ce bruit disparaît lorsque
l'estomac est rempli ; il est tardif et prolongé
quand l'œsophage se paralyse, atténué lors-
qu'il y a sténose œsophagienne.

A l'état normal, on peut entendre un antre
Fig. 1. — Sur le vivant, l'œso- bruit, fort inconstant : le bruit de projection^

phage, dans ses 3/4 Inférieurs, j g^ produirait SOUS l'influence de la dilata-
n'est pas un canal, mais bien /. . , , ,. * ^ ...

une cavité. ^^^^ spontanée du cardia, au moment de Im-

gestion des aliments.

d) Endostélhoscopie. — Une tige flexible, terminée par un bouton métal-
lique, est introduite dans l'œsophage ; elle est reliée à un appareil de ren-
forcement de son (résonnateur métallique).

Ce procédé est utile pour apprécier la nature des corps étrangers de
l'œsophage.

EXPLORATION DE L'ŒSOPH/VGE PAR LE CATHÉTÉRISM E. — Le

cathétérisine de l'œsophage ne devrait être fait qu'après la radio-
scopie, qui permet de s'assurer s'il ne s'agit pas d'une compresskni par
anévrysme de l'aorte. De plus, si l'on soupçonne un cancer de l'œsophage,

ŒSOPHAGE 31

il vaut mieux s'abstenir de cathétérisme avec une sonde rigide, de crainte
d'une fausse route : les sondes demi-molles sont, dans ce cas, moins dange-
reuses.

Mais, dans tous les cas difficiles, il ne faut jamais forcer. La plus grande
douceur doit présider au cathétérisme, qui est fait à Taveugle.

Si on ne peut franchir un obstacle, mieux vaut ne pas insister et recourir
à la radioscopie et à l'œsophagoscopie.

Instrumeiits. — 1° Cathéter à olives^ qui comprend une série d'olives
en ivoire ou en ébonite, de dimensions progressives, que l'on visse sur une
longue tige de baleine.

2° Sondes (T Ynnurigaro, demi-molles, à extrémité mousse, d'un emploi
plus facile et sans danger : ^elles doivent être préférées à la tige de baleine.
Sans doute, on ne peut avoir avec ces sondes les sensations de ressaut
que l'on a avec le cathéter à olives, quand on franchit un rétrécissement ;
mais la recherche de ce ressaut peut précisément être dangereuse.

On commence par se servir d'une sonde ou d'une olive de grosseur
moyenne. Si on est arrêté par un spasme, il vaut mieux employer une plus
grosse sonde qu'une plus petite : on franchira ainsi plus facilement l'obs-
tacle, en appuyant doucement. S'il s'agit, au contraire, d'un rétrécisse-
ment organique, on sera obligé d'employer, pour passer, une sonde plus
petite.

Technique. — Le sujet est assis, le dos appuyé contre le dossier d'une
chaise, la tête légèrement rejetée en arrière.

Le médecin entoure avec le bras gauche la tête du patient pour la lui
fixer en bonne position,, tandis qu'avec la main droite il tient le cathéter
comme une plume, à 10 centimètres environ de l'extrémité, qui a été,
au préalable, enduite d'un corps grafi (vaseline ou huile).

Il fait ouvrir la bouche du malade, y introduit le cathéter jusqu'au
fond du pharynx. A ce moment, la main droite relevée dirige l'extrémité
de la sonde en bas et en arrière ; en même temps, l'index et le médius de
la main gauche, introduits dans la bouche, refoulent la sonde vers le voile
du palais, et la sonde glisse sur eux comme sur une poulie de renvoi.
On pousse le cathéter sans brusquerie.

Normalement, quand on a introduit le cathéter de 5 à 6 centimètres à
partir du fond de la bouche, c'est-à-dire quand l'extrémité de la sonde
est à 15 ou 16 centimètres des incisives supérieures, on sent un obstacle
léger : la bouciie oesophagienne contracturée. En appuyant légèrement,
mais d'une façon continue, tandis qu'on recommande au malade de res-
pirer largement, on franchit aisément ce rétrécissement normal.

Si on entre dans le larynx, au lieu d'entrer dans l'œsophage, on voit la
respiration s'embarrasser.

Au delà de la bouche œsophagienne, la sonde ne rencontre plus d'obstacle
jusqu'au cardia, lequel est aisément franchi, en appuyant doucement.

Si on est arrêté par un obstacle on retirera la sonde et on mesurera la
distance qui sépare l'extrémité de la sonde, du point repéré avec les
doigts, où la sonde affleurait les incisives supérieures. En soustrayant

3-2 EXAMEy DL TUBE DiGESTiF

ir> centimètres, on aura la distance de Tobstacle à partir de l'extrémité
supérieure de Tœsophage.

RADiOSCOPIE DE L'ŒSOPHAGE, — L'œsophage nest pas visible
directement aux ravons X.

Technique. — On place le malade derrière Técran en position oblique,
antérieure droite ou postérieure gauche : on voit alors apparaître sur
récran un espace clair, allongé, d'une largeur de deux travers de doigt,
qui tranche sur Tobscurité du rachis d'une part, et de Tombre cardio-
aortiqued'autrcpart. qui se confond en haut avec lechamp clair phar^-ngé
et qui est limité en bas par Tombre diaphragma tique.

On verra tout de suite si Tœsophage renferme un corps étranger
imperméable aux rayons.

On examine ensuite l'état de l'aorte : nombre de troubles de la déelu-
tition, qui sembleraient imputables à une sténose œsophagienne, sont
dus en réalité à une dilatation aortique.

On notera aussi Tinfluence possible d'adénopathies trachéo- bronchiques
sur des troubles de déglutition.

Ensuite, on fait avaler au malade, soit un cachet de bismuih^ soit un
laii de bismuth ^voir Radioscopie ga^ique^ .

a ! yormalemeni. un cachet de bismuth met quatre à six secondes à par-
courir l'œsophage.

S'il existe un rétrécissement, la tache sombre s'arrête, ou bien elle
s'effile, se fragmente et passe lentement. Mais le cachet peut être arrêté
par un spasme simple, ce qui fait croire à un rétrécissement organique :
il faut alors faire boire un verre d'eau au patient. L'eau dissout le cachet
et on obtient alors les mêmes renseignements qu*avec un lait de bismuth.

Le lait de bismuth est donc préférable au cacheta

b' Sormalementy le lait de bismuth met deux à quatre secondes à par-
courir l'œsophage et dessine Tœsophage en noir sous forme d'une S majus-
cule allongée; le liquide montre des temps d'arrêt légers, aux points décrits
comme rétrécissements normaux : au niveau de la bouche œsophagienne,
au niveau de l'aorte et au-dessus du diaphragme.

S'il existe une sténose, le lait de bismuth arrive, en général, dans une
dilatation du conduit en amont du rétrécissement : puis le bismuth passe
lentement et on peut juger alors du degré de la sténose et de sa longueur.

Si l'épreuve du cachet et du lait de bismuth ne donne rien, alors
qu'on soupçonne un rétrécissement, Béclère conseille de faire avaler
au patient une bouchée de pain bien mastiquée, puis, quand il éprouve
la sensation de l'arrêt du bol alimentaire, on lui fait ingérer, soit un cachet,
soit un lait de bismuth.

Le lait d** bismuth pennet de voir parfois des poches énormes au-dessus
dii diaphragme dilatation de l'œsophage) ou des diverticules œsophagiens.

ŒSOPHAGE 33

ŒSOPHAGOSCOPIE. — C'est la méthode de clioix d'exploration
œsophagienne. C'est elle qui donne les renseigaements les plus complets
Elle seule permet de voir la
lésion, de préciser la nature
d'une sténose, ce que ne peut
faire la radioscopie {voir
fig. 2 à 5).

Instruments. — Il existe
plusieurs modèles d'œsopha-
goscopes. Celui de Cuisez,
entre autres, est constitué par
des tubes rigides de diverses

longueurs et de divers calibres, que l'on introduit d;
dans lesquels on peut intro-
duire des mandrins souples
ou des instruments.

Les mandrin; sont métal-
liques jusqu'à l'extrémité in-
f'-rieure du tube ; ils se pro-
longent au delà par une
bougie souple en gomme à
extrémité olivaire (voir fig-6).

Tous ces instruments se-
ront, bien entendu, stérilisés
avant l'opération.

L'éclairage, en général, est externe et

Fig. 4. — Spasme du
cardia. Vu à l'oeso-
phagoscope ( Gross et
Scncerl).

Hflrécisse-
icalriclel il
lumière excentrique,
vu à l'<£Sophago-
scojie (Gross el Sen-

fait par une lampe avec miroir

IMW

Fig. 6. -

) pour la tractiéoscople.

frontal que porte l'opérateur. Dans certains modèles, un
éclairage peut s'adapter à l'extrémité externe de l'œsopha-
goacope.

Un perfectionnement récent a été apporté à l'œsopha-
goicope par Lombard et Lemée : leur œsophagoscope est
constitué par un tube à double paroi ; l'espace compris entre
CCS deux parois sert à l'aspiration des liquides encombrant ,
l'œsophage; par sa partie supérieure, il est relié à une trompe i
il eau ; en bas, tout près de l'extrémité inférieure du tube, il
communique laidement avec la lumière de celui-ci ; l'aspira-
tion, très efficace, agit sur des bouillies même épaisses. En
outre, le tube, au lieu d'affecter une forme entièrement cylin-
drique, se termine en bas par une extrémité légèrement olivaire, ce qui
facilite son introduction et son cheminement dans l'cesophage.

Technique. — II vaut toujours mieux radioscoper le malade avant
Diagnoilie. 3

34 EXAMEN DU TU^E DIGESTIF

rœsophagoscopie, soit pour aider à localiser un corps étranger, soit-pour
renseigner sur Texistence d-^une ectasie acétique, qui contre-indiquerait
rœsophagoscopie.

Le malade sera à jeun, à moins d'urgence. La veille au soir, il aura pris
2 à 4 grammes de bromure et.trois quarts d'heure avant l'œsophagoscopie
on lui aura fait une piqûre de ^morphine.

Cinq minutes avant l'exploration, on fait un badigeonnage, avec une
solution de cocaïne ou de novocaïne à 1/20, additionnée de quelques
gouttes dîadrénaline. On badigeonne la base de la langue, Tépiglotte,
Ja partie inférieure du pharynx, et surtout la bouche œsophagienne,
obstacle priîicèpal. Au bout de quelques minutes, avec un plus longipoite-
coton, on porte la cocaïne dans l'œsophage, après avoir franchi la bouche
œsophagienne.

Souvent, il faudra avoir recours à l'anesthésie générale, ce qui n'em-
pêchera pas l'anesthésie locale pour vaincre le spasme au niveau de la
bouche œsophagienne ou les spasmes qu'on rencontrerait en cours de
route.

La meilleure position est la position couchée, sur une table d'opération,
les épaules sur le bord de la taiUe, la tête très renversée en arrière, en
dehors de la table, et maintenue par un aide. Le malade ou l'aide main-
tient la langue en dehors de la bouche avec une compresse.

1° ŒsophQffoscopie sQus le contrôle de la vue, — L'opérateur, après avoir
vérifié son éclairage, chaulTé légèrement, puis lubrifié le tube avec de la
vaseline, introduit celui-ci dans la bouche, vers la base de ia langue.
Il aperçoit l'épiglotte, la dépasse, et, redressant le tube, il cherche à voir
l'extrémité postérieure des cordes vocales et le sommet des aryténoïdes :
ce repère est indispensable ; il donne la certitude que l'on est bien sur
la ligne médiane.

L'opérateur se dirige alors un peu en arrière et en bas, pour passer
derrière les aryténoïdes et pénétrer dans l'hypopharynx. 11 rencontre
une résistance au niveau de la bouche œsophagienne qui apparaît comme
une fente transversale. Il la franchit au moment d'une inspiration, d'un
mouvement de déglutition ou d'une nausée. Cette introduction du tube
'dans l'orifice supérieur de l'œsophage est le temps difficile de l'œsophc-
goscopie.

L'opérateur entre alors dans l'œsophage cervical, qui se présente
comme un canal domt les parois sont accolées et se déplissent progressi-
vement devant le tube ; ce déplissement s'opère de façon qu'on puisse
toujours explorer la muqueuse sur ime étendue de 1 à 2 centimètres au-
4essous de l'extrémité inférieure du tube.

Après une descente de 4 à 5 centimètres, l'opérateur se trouve dans la
partie béante de l'œsophage, et il aperçoit alors l'œsophage thoracique
dans toute son étendue, sous forme d'une cavité dont les parois suivent
les mouvements respiratoires, s'écartant au moment de l'inspiration,
et sont, de plus, animées d'ondulations rythmiques dues aux mouvements
cardiaques. Deux voussures correspondent, la supérieure à l'aorte, l'infé-

ŒSOPHAGE 35

bronche. I.a coloration de la muqueuse est rose clair, dans
iute rrtendiic de la portion tlioracique.
BX'opérateur descend prudemment, coraïnisant l'extrémité inférieure
Ê l'œsophage, si cela est nécessaire. L< extrémité supi^rieure du tube est
ksuite inclinée vers la commissure droite des lèvres, pour franchir le
'dia qui est à gauche.
Les 2 ou 3 demieis centiituUrcs de rrosophage se préieritenl, rtinoiivwau.

un (Nanelsplati, On cocalnise le cardia, et, par une progression lente,
on le franchit, et onrenlrodans l'estomac : on aperçoit alors une muqueuse
rouge foncé et ondulée (voir fig. 7 à 9).

Z°Œtopha(iMfopie'ai>ec. mandrin. — L'œsophagoscupie, ainsi conduite,
Iait« fnliêrement sous le contr&le de la vue. Mais, si on connaît
'avance le wôge de la zone intéressante, on peut franchir la bouche
msophagienne à l'aide-d'un mandrin que l'on retire immédiatement après.
On g^iiide alors'tubc «b niandrin sur l'index gauche qui a reconnu l'épi
glotte d'dbord. les aryténoïdes ensuite. On peut aussi conduire le lulie,
is le contrôle de la vue, jusqu'à la bouche oesophagienne, et si cel
itractée, offre trop de résistance, la franchir en plaçant le mandrin,
fasilile beaucoup le passage. Cuisez recommande également
l'i-mplfii du mandrin pour traverser les derniers c«ptiraètrcs et francl
k-eanlia.
XMitr^indicaUons. — Age avancé du sujet .
iTuWruulu.'W avanei'e-, enipliysème pulmonaire.

;liiina oardittques mal compensées ; anévrysmes aortiqucs.
irtstns goitres exophtalmiques.

;tal de nervosisme accentué ; état cachectique avancé.
irtains états infectieux de la bouche et du pharynx (stomatiti

.. ''■

,Sléni)*es iuryngées «t tr.aclK'aJss.

EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

TOPOGRAPHIE.

Il faut, avant tout examen, délimiter mentale-

ment l'estomac.

Los cinq sixièmes environ de l'estomac sont sitnés à gauche de la ligne
médiane, l'autre sixième est
situé à drott« de la I^^ne
médiane.

Le fond de la grosse tube-
rosité est en rapport avec la
coupole diaphragmatique et
répond au quatrième espace
intercostal gauche.

Le cardia est situé à l'ex-
trémité stemale du sixième
espace intercostal à 3 centi-
mètres en dehors du bord
gauche du sternum.

La grande courbure s'ar-
rête à quelques centimètres
au-dessus de l'ombilic (le
malade étant couché).

La face antérieure de l'es-
tomac, en partie cachée par
la paroi thoracique, répond
à l'hypocondre gauche ; dans
sa partie inférieure, elle ré-
pond à la région épigas-
Irique.

Le pylore, masqué par le
lobe droit du foie, est, en
gént'ral, à 4 centimètres en-
viron à droite de la ligne médiane. Il répond it la rencontre d'une ligne
verticale passant par le bord droit du sternum avec une ligne horizon-
tale unissant les articulations des septième et huitième cfites gauches. 11
y a, d'ailleurs, selon les individus et le sexe, d'as!<cK grandes différences
dans la position du pylore.

Fi^. 10. — Schéma du foi«, île la raie, du
inlesUn et de l'estomac, vus par leur face
Heure (d'après Lelulle).

INSPECTION. — L Malade couché, abdomen découvert. Jambes 6
demi fléchies. Recommander au patient de respirer laidement.

L'élargissement de la base du thorax est le plus souvent dû à la dila-
tation de l'estomac, surtout chez les enfants.

ESTOMAC

37

Le gonflement épigastrique est fréquent et indique une hyposthi^nie
de l'estomac.

La constatation par la vue des tumeurs de la Tace ant<^rieure est rare.

Les battements de la région épigastrique sont fréquents surtout chez
le? névropathes et sont dus aux mouvements de l'aorte.

Les ondulations péristaltiques sont dues à une sténose pylorique.

IL Malade debout. — On note les changements d'aspect du ventre dans
cette position. Chez les ptosiques, dans la positiondeboul, le ventre devient
creux au-dessus de l'ombilic et saillant, globuleux au-dessous de l'ombilic.

PALPATION. — 1. Palpafion du malade couché. — On note l'état des
muscles de la paroi, contractés ou relâchés.

Le pylore à l'état normal n'est pas palpable. Quand l'estomac est abaissé
ou dilaté, on le sent fréquemment aux environs et !» droite de l'ombilic,
SOI13 forme de masse
allongée du volume
d'un doigt, de con-
sistance ferme.

Le bord inférieur
de l'estomac sera
rarement perçu et
reconnu à la cons-
tatation d'un res-
saut ■ en marche
d'escalier n, au bruit
de gargouillis déter-
miné par sa palpa-
tion.

Les tumeurs se-
ront d'autant plus
facilement senties
qu'elles siégeront
plus près du bord
inférieur ou du py-
lore.

On recherchera le
clapotage ■■

a) En imprimant
des secousses laté-
rales brusques au tronc du malade à l'aide des deux mains qui enserrent
la base du thorax; en même temps on approche son oreille de la région
épigastrique : on entend un bruit comparable à celui que l'on .obtient
en agitant une bouteille à demi remplie {bruit de clapolage par succus-
sion du malade).

b) En percutant brusquement la face antérieure de l'estomac avec
la face palmaire des doigta et en approchant l'oreille, on obtient

Fig. 1

-- Recherche de la succussioa gastrique.

Le médecin est à droite du mdlade ; sa main droite, appli-
quée BU-dessous de l'hypocondre gauche, embrasse la grosse
tiibérositë; sa main gauche, appliquée, elle aussi, sur la
paroi abdominale, déborde, ù droite, la région pylorique;
les deux mains s'envoient, tour A tour, la messe abdomi-
nale 1 l'estomec est secoué : gaz el liquides entrent en col-
lision et produisent un clapotement, que le médecin perçoit,
à la main et à l'oreille.

Toute l'étendue de la paroi abdominale dans laquelle ce
bruit de Ilot esl obtenu correspond aux dimensions de
l'estomac (d'après Lelulle].

3a EXAMEN DU TIUjBE DIGESTIF

un bruit semblable au précédent {bruii de dapoiage par succussion
digitale).

IL Palpation du malade debout. — Épreuve de Glenard. — Le médecin
se place derrière le malade et, de ses deux mains se rejoignant sous forme
de sangle en avant de l'abdomen et exactement au-dessus du pubis, il
soulève la masse abdominale en refoulant les viscères plus ou moins en
arrière. Puis le médecin retire brusquement ses mains- et laisse tomber
d'un seul coup la masse abdominale.

a) Le ventre ne se laisse pas relever et il n'y a aucune sensation ni
agréable ni pénible à aucun des deux temps : les organes abdominaux
sont suffisamment soutenus^*

6) Le malade est soulagé par le relèvement de la masse intestinale et
n'éprouve pas de douleur lors de la deuxième manœuvre.

c) Le relèvement du ventre ne provoque pas de bien-être et cependant
le malade souffre au deuxième temps.

d) On provoque soulagement au premier temps et douleur au deuxième
temps.

Dans ces trois dernières éventualités, il y a relâchement plus ou moins
prononcé des tissus et ptôse plus ou moins accentuée.

e) Épreuve paradoxale : le malade souffre au premier temps et est sou-
lagé au deuxième. Cela indique un état gastrique ancien et grave.

m. Recherche des points douloureux gastriques. — a) Hyperesthéaie
superficielle diffuse de la région épigastrique: le plus souvent il s'agit de
névropathes.

b) Rechercher les points douloureux profonds, surtout sur la ligne
ombilico^xiphoïdienne, soit à la palpation digitale profonde, soit à l'aide
de Vesthésiométre gastrique de J.-C. Roux et Millon.

PER0U88ÎOX. — Permet en général de délimiter l'estomac de façon
RSsecFs. préoise .

La percussion doit être forte, pour délimiter le bord supérieur et lebord
gauche ; faible pour le bord droit et surtout pour le bord inférieur.

Le son gastrique est bas, mais résonnant, quel que soit le degré de plé-
nitude ou de vacuité de l'estomac.

La bitonalité gastrique est caractérisée par ce fait qu'en percutant la
région sous-manmiaire gauche et la région épigastrique gauche, pièede
la ligne médiane, on obtient deux sons différents ; elle tient à un état
différent de contraction.

La percussion du gros intestin rend un son clair et bas, mais moiofi
résonnant et moins bas. que l'estomac.

La percu8sion.de l'intestin grôle donne un son plus élevé et de moindre
résonnancc.

MISOULTATTIONi — Avec le phonendoscope de Bianchi, onipeut limiter
J'efiiomac siiiyantJft.même technique que pourtout autre orapane.

ESiTOMAC 39

INSUFFLATJOWi. — On fait pénétrer le tube Faucher dan» l'eato-
mac et on fait éteiKirc le malade sur son^lit. On adapte à Textrônûté^du
tube Raucher, par Tintermédiaire d'un petit tube de verre, le tube de
caoutchouc de la poire d*un thermocautère.

On ponesse alors la poire doucement et sans secousses^ et Ton compte
le nmfnLbrede fois que llonirépète la manœuvre. Connaissant là contenance
de cette poire, on saura la quantité d*air injectée.

Quamij r^efitonaac est distendu jusqufàirintolérancev le malade éprouve
uire doHleur qui. fait. conirajoter son visage et lui arrache une protesta-
tion.

ChoK un sujet adulte, normal, l-estomac ne tolère pas plus de 700 à
900 centimètres cubes d 'air-
Dans les cas d ^atonie :gastrique, on .pourra introduire 12 à 1 500 ceoti-
mètiBS cubes. Dans les cas d£ grande dilatation par sténose, on peut
introduire })âusde 3. litres.

DeiprluB rinsufflatioa facilite la délimitation de l'estomac à la vue et à
la perouasfon.

TUBAGE DE UESTQMAO. — InatrunMitatioii.^ — Toibe Fauoher,
ou bien une simple sonde en caoutchouc de0"*,75 de long, de 1 centimètre
environ de diamètre, .à paroi assez épaisse pour présenter une ré&istance
sulfisancke, munie à son extrémité dSune ouverture terminalie et d'un trou
latéral* D'habitude un cercle noir est marqué à 0"^,50 de l'extrémité et
indique, quand ce cercle est au niveau des arcades dentaires, qu Ion est,
habituellement, dans l'estomac.

A ce tube, on adapte, par l'intermédiaire d'un tube-raccord en verre,
une poire aspirante: une simple poire dite Ënema, doid; on enlève la
soupape terminale.

La sonde sera bouillie avant chaque exploration.

Teehniiitift du. tubage. — Le sujet doit être assis sur une chaise, enve-
loppé dans un drap quii l'empêche de porter les mainsrà la sonde, la tête
légèrement inclinée en avant. On aura soin de demander au malade de
faire,.dèaque la sonde sera à l'entrée du pharynx, quelques mouvements
forcés de déglutition, puis de grands mouvements respiratoires, ce qui
évite les efforts de vomissements.

Il faut toujours opérer sans brusquerie, j-assurer le patient en lui affir-
mantique le tubage :n'c8t que désagréable et non dangereux. On doit tou-
jours le prévenir qu'il peut avoir une sensation d'étouftement au moment
où le tube arrive dans le pharynx, mais qu'il n'a qu'à penser à respirer
largement. On lui fera mênie faire à l'avance deux ou trois îgrand es inspi-
rations.

Le médecin se place à la droite du sujet, le bras gauche entourant
et maintenant la tête, la main gauche venant maintenir. le :tube au devant
de la bouche du sujet, entre l'index et le médius, pour T-empêcher d'être
expulsé.

De la main droite, le médecin pousse doucement ia.sonde.

40 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

Premier temps, — Franchissement de Visthme du pharynx, — Dès que
la sonde est introduite dans la bouche, on recommande au sujet de faire
des mouvements de déglutition. On arrive ainsi à franchir Tisthme du
gosier.

Deuxième temps. — Franchissement de l'œsophage, — On recommande
alors les grands mouvements respiratoires, tandis qu'on pousse vivement
la sonde jusqu'à l'estomac.

On notera la longueur de la sonde introduite à partir des arcades den-
taires, ce qui donne un renseignement sur la situation de la partie déclive
de l'estomac.

On aspirera le contenu gastrique : pour cela, on appuie fortement sur
la poire avec la main gauche, pendant que l'index et le médius de la main
droite compriment le tube au-dessus de la poire, empêchant Tair de
refluer de la poire dans l'estomac ; puis, sans déplacer la main gauche,
la main droite vient comprimer le tube au-dessous de la poire, la main
gauche cesse alors de comprimer la poire : le vide est fait et la force aspi-
ratrice attirera le contenu gastrique dans la poire. On videra celle-ci par
la même manœuvre que précédemment et le liquide sera reçu dans une
éprouvette graduée. Cette manœuvre sera répétée jusqu'à évacuation
complète de l'estomac. Des mouvements de va-et-vient de la sonde seront
nécessaires pour être bien sûr de cette évacuation complète.

Si on veut introduire un liquide dans l'estomac (lavage, examen cyto-
logique), on remplace la poire aspiratrice par un entonnoir de verre.

Tubage à jeun. — Sur les liquides retirés à jeun, on notera les caractères
suivants :

a) Volume. — Chez des sujets non habitués au tubage, on peut trouver,
accidentellement, dans l'estomac une certaine quantité de liquide, parfois
jusqu'à 50 centimètres cubes, et cela dans des conditions gastriques nor-
males.

Chez les sujets habitués au tubage, l'estomac est normalement vide à
jeun, ou ne contient que 5 à 15 centimètres cubes de liquide spumeux
ou muqueux.

Si l'on retire plus de 20 centimètres cubes de liquide, acide, renfermant
parfois des traces d'HCl libre, on est en présence d'un fait patholo-
gique.

b) Couleur. — Incolore, verdâtre, bilieux, etc.

c) Consistance, viscosité. — Il est plus ou moins fluide, contient plus ou
moins de mucosités.

d) Résidus alimentaires. — On note dans les liquides retirés à jeun la
présence ou l'absence des résidus alimentaires. Pour mieux apprécier
ceux-ci, on fera ingérer la veille au soir, au cours du dîner, quelques
carottes ou cinq à six pruneaux cuits. Les débris de carottes ou les peaux
de pruneaux seront facilement reconnus.

c) Titrage acidimétrique (voir p. 42).

f) Recherche de VHCl libre (voir p. 42).

g) Concentration (voir p. 44).

ESTOMAC 41

TUBAQE APRÈS REPAS D'ÉPREUVE. — Après le tubage à jeun on
fera ingérer le repas d'épreuve d'Ewald, modifié par Winter :

Pain blanc rassis 60 grammes.

Sucre 10 —

Infusion légère de Hié noir 1/4 de litre.

On pratique le tubage évacuateur, d'habitude une heure après le début
de ce repas.

Caractères physiques du liquide. — Le liquide une fois extrait et
recueilli dans une éprouvette graduée, on note son volume.

Après un repos de quelques minutes, on note Taspect de la portion
liquide qui surnage, l'importance des résidus alimentaires, plus ou moins
modifiés, la couleur, Todeur, la viscosité, la présence de mucosités.

Puis on filtre ce liquide. On notera ensuite le volume du liquide filtré.

C'est sur ce liquide filtré qu'on opérera les recherches suivantes.

Analyse chimique. — L'analyse chimique comprend le titrage acidi-
métrique, la recherche de l'acide chlorhydrique jibre, le dosage du chlore
sous ses différentes formes, la recherche de la syntonine, des peptones, des
acides organiques, du sang, etc.

Instruments nécessaires. — Éprouvettes graduées de 500 centi-
mètres cubes et de 250 centimètres cubes, grands entonnoirs de verre de
300 centimètres cubes environ, une pipette graduée en centimètres cubes.

Verres coniques à pied.

Deux burettes de Mohr.

Baguettes de verre, les unes longues de 15 centimètres environ, les autres
de 7 à 8 centimètres.

Quatre capsules de porcelaine de 6 à 7 centimètres de diamètre.

Deux verres de montre.

Deux becs Bunsen.

Une étuve à 100° ou un bain-marie.

Un support pour les capsules en porcelaine. Sur ce support, on dis-
pose une toile métallique percée d'un trou de 4 à 5 centimètres de diamètre,
de façon que le fond seul des capsules déposées sur le support soit chauffé
directement par la flamme du bec Bunsen placé sous le support.

Réactifs. — L Solution de phtaléine du phénol. — Dans 20 cen-
timètres cubes d'alcool absolu, on fait dissoudre 5 à 10 grammes de phta-
léine du phénol. On ajoute de l'eau distillée jusqu'.^ ce que l'aspect du
liquide soit louche.

2. Solution de soude décinormale.

3. Solution alcoolique de phloroglucine-vanilline.

Pliloroglucine 2 grammes.

Vanillinc 1 gramme.

Alcool absolu 30 grammes.

4. Solution saturée de carbonate de soude.

42 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

5. Solution saturée de chromatb db potasse.

6. Solution dbcinormale de nitrate d'argent.

Nitrate d'argent 17 gsammas.

Eau distillée 1 litre.

Titrage acidinétrique. — Avec une pipette graduée, on verse
5 centimètres cubes de suc gastrique dans ua verre conique à pied;
on ajoute quelques gouttes de phtaléine du phénol.

On met ce verre sous une burette de Mohr contenant une solution de
soude décinormale.

On fait tomber cette solution goutte à gouttetdans-le verre àexpérienoe,
en agitant continueliomentle contenu de ce verre, avec une baguette de
verre, jusqu'à ce que, dans le liquide, appacaiase une teinte rosée.

On note quelle quantité de solution de soude a été employée.

Comme 1 centimètre cube de la solution; de soude neutralfie 0)00365
d'acide, exprimé en HCl, il suffit de multiplier ce nombre par le chiffre
représentant la quantité de solution employée, pour obtenir l!âoidité
totale (A) exprimée en HCL Gomme on a opéré sur a^centimètres cubes
de liquide, on.multipliera la valeur obtenue par 20 pour ramener le dosage
à 100 centimètres cubes de suc gastrique.

Recherche de l'HCl libf«. — Dans une petite capsule en porcelaine
blanche, on verse IV à V gouttes <le suc gastrique et partie égale de-aolu-
tion alcoolique de phlorogluoine-vanilline. On. a^ite de façon à enduite
du mélange une large surface des parois de la capsule, on chaufle douce-
ment, et au bout de quelques secondes, s'il y a présence d'HGl libre,
on voit se former une oouohe d'un rouge vermillon d'autant plus intense
qu'il y a plus d'HCl.

Recherche quantitative de l'HCl libre dans le suc gastnhiue.
— Méthode de Léon Meunier. — Dans une première mani-
pulation, on détermine approximativement l'HCl librc par le procédé
de Toppfer (1).

La limite de la réaction, indiquée par le passage de la couleur rose à la
couleur rouge orangé, est difficiknaent appréciable et on ajoute généra*
lement en trop une quantité de soude décime variant, d'après Léon
Meunier, entre 1/10® et 5/1 0®» de centimètre cube.

Soit, par exemple, 3 centimètres cubes la quantité de soude décime
nécessaire pour arriver à un virage rouge orangé.

Dans une deuxième manipulation, à 10 nouveaux centimètres cuhes
de suc gastrique, on ajoute d'emblée 2^c,6 de solution décime de soude,
puis on laisse tomber la liqueur titrée, par gouttes, de manière que le
suc gastrique reçoive successivement 2<^,6, 2^^',7, 2«^,8, 2^^,9 et enfin
3 centimètres cubes de soude.

A chacune de ces additions, on prélève une goutte du mélange dans
une petite capsule de porcelaine, de manière à avoir cinq échantillons,

(Il Titrage volumétrique par une solution xlécinormale de soude en présence du réactif
de Toppfer (solution de diraéUiyl'^mido-asorbenxol^

ESTOMAC 43

et on ajoute dans chaque capsule une goutte de réactif de Gunzburg. On
les- pojrte avec leur numéio diordre sur un même baimmarie ohauilé
vecs-60>.

Auihaut de quelques mimites, on observe les capsules.. Qn.pi^ndcoimne
résultat le chiiïre correspondanL à la dernière capsule qui. a nougi. Dans
l'exemple précédent, si les quatre premières capsules ont donné une
réaotion positive, le chiffre à noter sera 2.^<^,9..Ët on. aura:. Lu centimèti^s
cube6:desuc^astrique renferment 2,9 X 0,00365 HCl = 0,011)58, soit pour
1 000 = 1,038.

Dosago du chlore sous toutes s«S: formes» — Méthode ohloro*
MÉTRIQUE d*Hayem-Winter. — Daus trois petites capsules de porce-
laine a, 6, c, on verse, à l'aide de la pipette graduée, 5 centimètres cubes
de liquide gastrique.

Dans la capsule a on ajoute un excèSj c'est-à-dire 5 à 6 centimètres
cubes de solution saturée de carbonate de soude.

On porte les trois capsules à Tétuve à LOO^ ou au bain-marie; on .les
laisse jusqu'à dessiccation complète.

A ce moment, on ajoute dans la capsule h un excès de carLonate de
soude, c'est-à-dire 5 à 6 centimètres cubes de la solution saturée de carbo-
nate de soude, et on laisse à l'étuv^ jusqu'à dessiccation complète.

On porte la capsule a sur un support au-dessus d'un bec Bunsen.
On chauffe progressivement et avec précaution jusqu'au rouge sombre
naissant, en évitant les projections* On hâte la destruction des matières
organiques et on diminuie l'action de la chaleur en agitant fréquemment
avec une grande baguette de verre. Dès que la. masse ne présente plus de
pointe en ignition et qu'elle devient pâteuse par commencement de fusion
du carbonate de soude, la calcination est suffisante. L'opération ne doit
durer que quelques minutes. Après refroidissement, on ajoute de l'eau
distillée, un petit morceau de papier de tournesol bleu»et on verse goutte
à goutte de l'acide nitrique pur, en agitant avec une petite baguette de
verre, jusqu'à ce que le papier devienne rouge. On fait bouillir en, agitant
avec la baguette de verre, pour chasser l'excèa d'acide carbonique. On
ramène alors la solution à la neutralité ou même à une très légère alcali-
nité, en ajoutant des gouttes de solution de carbonate de soude jusqu'à
ce que le papier de :toumesol redevienne bleu, et surtout juaqu'àr abondante
précipitation de sels calcaires entraînant tout le charbon.

La capsule h sera traitée de la même façon.

La capsule c est soumise à la calcination directe sur la flamme du bec
Bunsen. L'opération doit être faite rapidement en évitant toute surchauffe.
A cet effet, la capsule chauffée par le fond est garantie latéralement
par une toile métallique, et on écrase le charbon à l'aided'une baguette de
verre, de manière à hâter la calcination. On s'arrête dès que le charbon est
sec et friable. Quand la capsule est refroidie, on ajoute de l'eau distillée.

Dosage des chlorures* — Dans les trois capsules, on ajoute quelques
gouttes de solutionsaturée dechroraatedepotasse qui donnent au liquide
une coloration jaune-citron.

44 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

On porte successivement chaque capsule sous une burette de Mohr
contenant la solution titrée de nitrate d'argent. On laisse tomber goutte
à goutte la solution de nitrate d'argent, en agitant soigneusement avec
une petite baguette de verre. Chaque goutte, en tombant, forme dans le
liquide une tache grenat foncé due à la formation de chromate d'argent.
Cette coloration disparaît dès qu'on agite le liquide, car le chromate
d'argent ne peut former une solution stable en présence de chlorures
minéraux. Lorsque tous les chlorures sont saturés, il n'y a plus d'obstacle
à la formation de chromate d'argent et sa présence change la couleur
du liquide qui prend une teinte légèrement rougeâtre. Il faut s'arrêter
au moindre virement de teinte.

On lit sur la burette le nombre de divisions employées et l'on mul-
tiplie ce nombre par le titre de la solution de nitrate d'argent.

Un centimètre cube de la solution décinormale de nitrate d'argent
correspond à 0,00365 d'HCl.

En multipliant le nombre de divisions trouvées par 0,00365 on a la
teneur de 5 centimètres cubes de suc gastrique en HCl. En multi-
pliant la valeur trouvée par 20, on a la teneur de 100 centimètres cubes
en HCl.

La capsule a renferme tout le chlore à l'état de chlorures fixes. Elle
sert donc à doser le chlore total T.

Les capsules b et c, exposées à une évaporation prolongée à 100^, sont
privées, par le fait de cette évaporation, de tout l'HCl libre.

Comme on a ajouté à ce moment dans la capsule b un excès de carbo-
nate de soude, on a fixé tout le chlore restant. La valeur obtenue pour
la capsule 6, soustraite de celle qui représente le chlore total, donne donc
la valeur HCl libre, a — 6 = H.

Dans la capsule c, on a détruit toutes les combinaisons organiques
du chlore et on y dose directement les chlorures fixes (F).

Connaissant le chiffre des chlorures fixes (F), il suffit de le retrancher
de la valeur fournie par b (chlore total moins HCl libre) pour
obtenir la quantité de chlore combiné aux matières organiques et à
l'ammoniaque. En d'autres termes, b — c = HCl combiné aux matières
organiques (C).

Concentration. — La concentration du suc gastrique est le poids
de la matière dissoute dans l'unité de volume du liquide.

On prélève avec une pipette bien graduée 2 centimètres cubes de suc
gastrique, que l'on verse dans un ver<re de montre taré au préalable.

On expose ce verre de montre à la vapeur du bain marie bouillant.
On achève la dessiccation en plaçant le vern» de montre pendant cinq à
six heures sous une cloche à acide sulfnriquo.

On pèse alors rapidement.

Du poids trouvé, on retranche la tare : on a le poids du résidu aban-
donné par les 2 centimètres cubes de suc gastrique.

En divisant par 2, on a la quantité de matière dissoute dans 1 centi-
mètre cube.

ESTOMAC 45

Recherche des acides orgi^niques. — Acide lactique.
Réactif d'Uffelmann fraîchement préparé :

Acide phénique en solution à 4 p. 100 3 cent, cubes.

Perclilorure de for I goutte.

Eau distillée 10 cent, cubes.

Ce réactif a une teinte améthyste. On le met dans un tube à essai, on
ajoute quelques gouttes de sur gastrique. La solution vire au jaune-serin
s'il y a de l'acide lactique.

Acides gras. — Le liquide traité par le réactif d'UfTelmann prend une
teinte jaune-paille à reflet rougeâtre.

Recherche des matières albuminoïdes. — La synionine est, comme
Talbumine, coagulable par la chaleur, mais s'en distingue parce qu'elle
précipite quand onneutralise, avec un alcali, lesliqueurs qui la contiennent.

Pour la recherche des propeplones, on se débarrasse d'abord de la syn-
tonine en la précipitant à froid par la lessive de soude, puis on ajoute
au liquide du chlorure de sodium à saturation, enfin on chauffe après
addition d'acide acétique. Il se produit un précipité.

Quant aux pepiones, on les met en évidence par la réaction du hiurel :
dans 1 centimètre cube de liquide gastrique, on met un cristal de sulfate
de cuivre, puis on verse un léger excès de soude. Il se forme une coloi*ation
d'autant plus violacée qu'il y a plus de matières albuminoïdes, d'autant
plus rouge pourpre qu'il y a plus de peptones.

Recherche de la bile. — Réadion de Gmelin (voir p. 86 Exploration
du foie).

Recherche du sang. — Réaction de Weber (voir p. 72 Examen des fèces).

RÉSULTATS NORMAUX DE L'ANALYSE CHIMIQUE

10 Fonction évacuatrice. — a) Quantités de tiquide extrait, — Avec
le repas d'épreuve d'Ewald, si l'on tient compte de l'eau contenue dans le
pain, on introduit dans l'estomac 270 à 280 centimètres cubes de liquide.
A ce liquide vient s'ajouter le liquide de sécrétion de l'estomac pendant
la digestion. — Normalement, le tubage permet d'extraire: au bout
de soixante minutes =100 centimères cubest.

b) Concentration des liquides extraits.

Liquides à jeun. — Dans les liquides résiduels de fin de digestion, la
concentration = 08^,009 à O^^filO, '

Entre autres indications, la concentration fournit des données très
intéressantes permettant de diiîérencier à leurs limites les liquides de
stase et les liquides d'hypersécrétion, retirés de l'estomac à jeun. Alors
qu'un liquide d'hypersécrétion pure a une concentration comprise entre
0,0090 et 0,0110, les liquides de stase ont une concentration plus élevée,
plus ou moins suivant les ras.

Après repas d^épreuve, — Dans les liquides retirés au bout de soixante
minutes, la concentration = O^^jOGO.

46 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

20 Fonction :oiiimique. — Dans la : méthode chloromélrique d'Hayeni
et Winter, on trouve pourl©0 cehiimè^s^oubes de-liquide :

à 60'.

Acidité totale A 0,189

HGl Ubrc H 0^044

HCl combiné organique G 0,168

Chlophydpic H + C 0,214

Chlore total T 0,321

Chlore minéral ftxe F 0^109

A--H ^^

Coefficient — p — 0,86

T

Cocf Ocient - 3

F

Pcptones «= abondantes.

'Examen cytologique des liquides gastriques. — Technique.

— Le matin à jeun, on vide Testomac par un tûh»'^ et on lave
Teétomac avec de Teau bouillie jusqu'à ce qu'elle ressorte parfaitement
claire.

Ceci fait, sans retirer la sonde, on introduit 250 centimètres cubes
de sérum artificiel à 9 p. T 000 et on attend dix minutes. Pendant ce
temps, on fait prendre au malade différentes positions, assis, coucbé,
debout.

Puis le'liquitle est retiré.' On en centrifuge une partie. Avec k' culot,
on fait des préparations sur* lames, qu'on laisse sécher, pour ensuite 'lés
fixer, et les colorer comme pour des préparations de sang, nt^tamment
à rhématéine-éosine, à la thionine et au Giemsa. On examine au micro-
scope à imnmersion.

Cytologie > normale. — A Tétat normal, on ne trouve qu'un petit
nombre d'éléments cellulaires : cellules pavimenteuses, débris cellulaires
avec noyau plus ou moins net, noyaux isolés^ plus ou moins altérés ;
tous* ces éléments sont entourés de mucus.

lé-EUDE DE LA SÉORÉTION STOMACALE SANS'UTLLiSER LA SONDE

GASTRIQUE. (Procédé de Léon Meuniev) {!). — L'étude delà sécrétion
^Lomacale est classiquement basée sur les réactions précédentes ^après
repas d'épreuve.

Ces procéVlés présentent de nombreux inconvénients : :pour le
malade, ils exigent l'introduction toujours pénible de la sonde- gas-
trique ; pour le médecin non exercé, il nécessite une extraction difficile
«t souvent impossible du liquide de l'estomac, se compliquant d'une
analyse chimique ; enfin, même pour le médecin spécialisé, il donne
seulement un renseignement sur l'état de la sécrétion au moment du
tubage, le lais sant ignorer ce qu'est cette sécrétion avant ou après la
prise d'essai.

(1) Presse médicile, IS janvier 1C03.

ESTOMAC 47

Pour éviter à ces inoonvéïvients, Léon Meunier a proposé un procédé
Dasé sur le principe suivant :

cr Le catçnt, préparé, comme on le sait, avec la 90u*-muqueuse de* Tintes-
tin de mouton, se dissout dans le suc gastrique et d'autant plus- rapide-
ment que ce suc est plue actif.

«Partant de ces résultats, on fabrique, arvec un mmce tissu de caout-
chouc, un petit sac, une sorte de capsule, dans latpielle orn introduit une
perle d'éther. L'ouverture de ce sac est liée, fermée au moyen d'un fil
de catgut (catgut brut plus fin que le 00 du commerce ; ce fîl se rompt
sous une charge de 2 kilogrammes, la longuerrr du bras de levier étant de
Ib centimètres). Donnons à un malade, en période de digestion stoma-
cale, une capsule ainsi préparée : arrivé dans Testomac, le fîl de catgut
subit rinfluence du suc gastrique ; à un moment donné la ligature cède,
Tenveloppe de caoutchouc expulse la perle d'éther, qui, arrivant au contact
du liquide de 1- estomac, se dissout et éclate. Cet instant précis est indiqué
par le malade lui'-même, qui a alors une éructation d'éther extrêmement
caractéristique. Le temps écoulé entre la prise de la capsule et Téructa-
tion d'éther indique la durée de dissolution du catgut dans le suc gas-
trique ».

Pour étudier la valeur des capsules ainsi préparées, Léon Meunier a
effectué les deux séries d'expériences suivantes :

« Digestion artificielle. — 1° Mettons une capsule dams un liquide
n'ayant aucun pouvoir digestif, dans de l'eau par exemple, et maintenons
le tout à l'étuve chauffée à 37°. Au bout de plusieurs heures d'étuve,
le catgut reste intact et la perle d'éther enfermée dans le sac ne subit aucune
altération.

«2^ Mettons ensuite une capsule dans un suc gastrique filtré qu'on
porte également à l'étuve. Au bout d'un temps plus ou moins long, on
voit s'ouvrir le sac de caoutchouc et la perle d'éther éclater. Le temps
mis au catgut pour se dissoudre et à la perle pour éclater sera d'autant
plus court que le suc gastrique est plus actif. C'est, en effet, ce dotit on
peill se rendre compte en employant des sucs gastriques à activité diffé-
rente, activité qui est environ proportionnelle à leur teneur en acidité
chhirhydrique.

«l'Si nous voulons résumer les expériences avec des sucs gaçJtriques
différents, nous pouvons mettre en regard les chiffres suivants :

Teneur en HCl Temps mis à la

des sucs gastriques employés. perle d'éther pour éclater.

HCl = 1^ p. .1000 20 minutes.

HCl = 0,50 — 50 —

HCl = 0,15 — 1 heure 20 minutes (non éclatée au bout

HCl = 0 de plusieurs heures).

a Digestion stomacale. — Étudions maintenant la dissolution de la
capsule dans l'estomac même. Pour cela, nous faisons prendre à un malade
un repas d'Ëwaki (60 grammes pain, 250 grammes d'eau) et nous lui

48 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

donnons la capsule immôdiatoment après ce repas. Nous notons le temps
qui s*écoule entre la prise de la capsule et le moment où le malade accuse
une éructation d'éther. A ce moment même, nous extrayons le liquide
gastrique, que nous analysons, et nous mettons en parallèle le chiffre
d*acidit6 chlorhydrique trouvé et le temps noté de l'éructation.

« Les chiffres recueillis nous ont permis de constater que les résul-
tats ainsi trouvés dans la digestion stomacale se rapprochent peu
souvent de ceux fournis plus haut dans la digestion à l'étuve. Et cela est
logique.

« En effet, le tubage ne nous donne Tétat de la sécrétion qu^au moment
même de la prise d'essai ; or, après un repas, cette sécrétion varie à tout
instant : très active au bout d'une demi-heure, elle peut être nulle au
bout d'une heure, au moment même du tubage, d'où une grossière erreur
d'interprétation.

« Au contraire, avec la capsule, le cbnicien est renseigné sur l'acti-
vité réelle de la digestion pendant tout le séjour de la capsule dans
l'estomac.

« Un autre avantage de la capsule est de permettre Tétude de la sécré-
tion gastrique après n'importe quel repas. Toutefois, à titre d'exemple,
nous donnons les temps de dissolution d'une capsule prise immédiate-
ment après un repas d'Ewald ; ces temps, déduits d'un certain nombre
d'observations, peuvent se résumer dans le schéma suivant

ÉRUCTATION d'ÉTHER A LIEU .* DIAGNOSTIC DE LA SÉCRÉTION.

Avant 1 heure Hypersécrétion.

Entre 1 heure et 1 h. 1/2 Sécrétion normale.

Après 1 h. 1/2 Hyposécrétion.

Pas d'éructation Achlorhydrie.

a En résumé, la « capsule » nous parait présenter les avantages sui-
vants :

« Grande facilité pour le malade de prendre ces capsules, lui permettant
de répéter ces expériences selon les nécessités de l'examen gastrique,

« Possibilité pour le médecin de connaître l'activité de la sécrétion,
pendant toute la période digestive, avec tel ou tel repas d'épreuve qu'on
voudra. Obtention immédiate de ce renseignement sans tubage ni mani-
pulation chimique consécutive ».

Mesure clinique de l'activité dig^estive de Testomac par le procédé

A LA FILANDRE ET A LA PERLE d'ÉTHER DE LÉON MeUNIER (prOCédé

inédit) . — Léon Meunier a encore perfectionné le procédé ci-dessus
décrit et nous sommes heureux de pouvoir donner à nos lecteurs la
primeur de la technique ci-dessous encore inédite.

Choix du lien, — Après avoir adopté pendant plusieurs années la corde
à catguts, nous avons finalement choisi la corde a filandre.

ESTOMAC

49

Ces deux cordes proviennent de I intestin grêlt du mouton (flg, 12).

La première répond à )i lunique cellulaire bOUs muqueust.

La corde à filandre est formée de fibres musculaires longitudinales et cir-
culaires. I

Par son homogénéité ana .JS[ i\ ^

tomique, elle oppose à la di
gestion une résistance rëgu
lière et a par suite sur le
catgut, les avant-iges d cxpé
rience,

La corde à fil; ndre se trou\ l
chez tous les boyaudier» Ct.Ik
qui nous a ser\'i dans nos expé
riences provient de la phar
macie Leclerc.

PréparaliûTt de la perle en
robéf.. —~ Pour cette prépar

lion, nous découpons une rondelle de 0" 03 de diamètre environ dans une
feuille mince de caoutchouc vulcanisé. Nous plaçons la perle au centre de
cette rondelle et, ramenant autour d'elle les bords de
la feuille, nous emprisonnons la perle dans une sorte
de sac.

Nous fermons, nous ligaturons le collet de ce sac
iivec un petit drain élastique de petit calibre, dont
nous maintenons les extrémités par une ligature failc
avec la corde à filandre (voir flg. 13),

Nous laissons volontairement l'excès de tissu caout-
chouté qui forme à la perle une sorte de jupe ayant
pour but d'augmenter sa surface totale et de lui éviter
ainsi une évacuation gaslro-intesliniile.

Fig. 13. — Pprle
ù'éther enrobée Ue
caoutchouc liga-
turé avec de la
nia ndre.

Essai. — Chez un normal, une perle enrobée prise avec un repas
d'Ewald éclate généralement au bout de cinquante à soixante minutes.

Nous pouvons résumer les résultats de nos observations dans le tableau
schématique suivant.

DIAGNOSTIC. TEMPS D'ÉCLATEMENT,

Ulcère 30 minulea et au-deasous.

Hypertieritinn Au-dessou* de 50 minuits.

Normal 50 â 60 minulea.

HypoaierHiim Au-deuu» de 60 minuta.

Cancer Pai d'iclalemenl ou iclatemenl au

bout de plutieurê heures.

RADIOLOGIE QASTRIOUE. - Tout examen de l'estomac

l'aide

des rayons X se fait à l'aide de deux procédés : la radioscopie et la radio-
graphie. L'un complète l'autre. La radioscopie nous montre l'état phy-
siologique de l'estomac, ses contractions, son mode de remplissage, son
évacuation, sa mobilité.

La radiographie, surtout grâce à la radiographie rapide à l'aide d'écrans

renforçateurs, nous fixera l'anatomie de l'estomac, sa situation, ses rap-

Diagnoilie. 4

50 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

port3 et peut même nous révéler des détails qui auraient passé inaperçus
à la radioscopie, par exemple la présence de diverticules.

A. — Technique de la radioscopie. — Premier temps. — Six heures
avant Texamen, le patient prend 300 grammes de bouillie de farine de
gruau dans laquelle on incorpore 100 grammes de sous-carbonate de bis-
muth bien mélangés. Du sucre et du lait peuvent être ajoutés pour donner
du goiH ; s'abstenir de toute autre nourriture jusqu'à l'ejtamen.

Les vêtements sont enlevés jusqu'aux hanches, l'écran placé au devant
de l'abdomen, le malade étant debout.

On note la présence ou l'absence de résidu bismuthé dans l'estomac.

Normalement l'estomac doit être vide, et le repas bismuthé est trouvé
dans le ca»cum et le côlon ascendant.

L'estomac n'est indiqué que par une zone claire (la chambre à air)
qui représente la portion sous-diaphragmatique remplie de gaz et cor-
respondant à la grosse tubérosité.

Deuxiêmf: temps. — On prépare un lait de bismuth :

40 à 100 grammes de carbonate de bismuth (suivant la corpulence
du sujet) dans 400 grammes d'eau auxquels on ajoute 40 grammes de
sirop de gomme ; on méliange bien et on fait avaler au malade par gorgée?.

On peut remplacer le carbonate de bismuth par du sulfate de baryum
chimiquement pur, pulvérisé, aux mêmes doses.

Bensaude recommande rémulsion suiv^ante.
On fait un mucilage d'après la formule suivante :

Gomme arabique 2«'",50

Gomme adraganle T^jBO

Gluten 1 gramme.

Agar-agar 2 grammes.

Glycérine 10 grammes.

Avec cette composition émulsionnante, on mélange 200 grammes de
sulfate de baryum en précipilé gélalineux (correspondant à 100 grammes
de sel se^, pulvérisé). On préparc ainsi une tablette solidifiée qui peut se
conserver plusieurs semaines.

Pour préparer une émulsion, il suffit de faire fondre cette tablette dans
un peu d'eau à chaud ; on quelques instants, cet aggloméré est liquéfié,
et il n'y a qu'à ajouter, en délayant, la quantité d'eau nécessaire pour
atteindre le volume désiré (400 centimètres cubes en général).

On suit le liquide sur l'écran. On le voit franchir le cardia, contourner
le bord droit de la zone claire et pénétrer dans la portion sous-jacente à
la chambre à air, c'est-à-dire dans la portion tubulaire.

Radioscopie normale. — On étudiera les détaib suivanis :

a) Mode de rempligfiage de Vesiomac, — Normalement, il suffit de faire
avaler 30 à 40 centimètres cubes de lait bismuthé pour que tout l'estomac
soit rempli : le liquide occupe toute la portion tubulaire et remonte
jusqu'à la chambre à air dont la surface, sous forme d'une ligne hori-
zontale, forme la limite inférieure.

Le sujet continuant à boire, on constate que le niveau de )a chambre

ESTOMAC

51

à air ne varie pas et que la limite inférieure de Torgane ne s'abaisse pas.

FJsr. 14. — Estomac normal adulte. Exa-
inen à jeun. — DD, diaphragme;
1, 1, crOtes iliaques ; O, ombilic. En G,
zone claire qui, chez quelques sujets ù
jeun, indique la présence de l'estomac
(Enriquez et Gaston Durand).

Fijr. 15. — Etapes successives du bismuth
lycopodé. — A, portion claire ; B, por-
tion tubulaire verticale ; G, portion
horizontale; D, Diaphra{jrine (Enriqi.ez
et G. Durand).

Mais les deux segments de la portion tulnilaire s'écartent et la largeur
des segments vertical et juxta-pylorique s'agrandit progressivement.

Fig. 16. — Estomac normal contenant
40 centimètres cubes de lait de bismuth
gommé. — A, portion claire ; B, portion
tubulaire verticale ; G, portion hori-
zontale (Enriquez et G. Durand).

Fig. 17. — Estomac normal contenant
200 centimètres cubes de lait de bismuth
gommé (Enriquez et G. Durand).

Au delà de 300 centimètres cubes le niveau du liquide s'élèverait dans la

52

EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

chambre à air. Ce mode de remplissage est la conséquence de la tonicité
musculaire : les paroi? de Torgane se moulent sur son contenu.

h) Forme de Veslomac. — L'estomac normal présente trois segments:

Premier segment, sous-diaphragmatique, clair, dé forme ovoïde, sphc-
rique ou en dôme [chambre à air).

Deuxième segment, sous-jacent au premier, vertical ou légèrement
oblique à droite {portion tabulaire) avec deux bords, droit et gaucli<\
sensiblement parallèles.

Troisième segment (segment juxta-pylorique), court, horizontal ou
légèrement ascendant ou légèrement descendant vers la droile.

Fig. 18. — Forme d'estomac fréquemment
rencontrée chez les sujets sains. — D,ligne
passant par le bord inférieur du pylore ;
E, cul-de-sac existant nu-dessous.

Fig. 19. — Kstomac oblique, normal
Type rare (Enriquoz el G. Durand).

L'estomac normal est le plus souvent vertical, sauf le segment juxta-
pylorique {forme en J majuscule). Il est rarement oblique.

c) Situation de t* estomac. — jo Sttjet debout. — Normalement, il est
tout entier dans Thypocondre gauche ; seul le segment juxta-pylorique
peut déborder la ligne médiane à droite, mais toujours très peu.

Le bas-fond de l'estomac répond à la ligne qui joint les crêtes ilia(|ues.

2° Décubitus ventrat. — L'estomac est plus oblique, le pylore plus à
droite ; la masse bismuthée parait fragmentée, les bords plissés.

3^ Décubitus dorsal. — L'estomac apparaît comme une masse globuleuse
cachée par les fausses côtes gauches dans sa plus grande partie. La région
pylorique est remontée.

d) Contractions. — Quand le sujet a bu 250 à 300 grammes de lait bis-
muthé, on voit des contractions se produire presque aussitôt. Sur la
grande courbure, un peu au-dessus de la partie la plus déclive, on voit
se produire un sillon plus ou moins profond qui se déplace lentement
vers le pylore, tandis que, en face de lui, sur la petite courbure, se forme
un sillon moins perceptible.

ESTOMAC 53

Au voisinage du pylore, les deux incisures viennent se rejoindre, sépa-
rant du contenu stomacal une masse importante (anlre pylorique). A ce
moment le pylore s'ouvre, donnant passat^e au bol alimentaire. Une
petite partie de cette masse franchit le pylore et la partie la plus consi-
dcrable retombe dans l'estomac.

M y a environ trois grandes contractions par minute.

c) Mobilisalion de l'estomac. — Valeur de la sangle nbdominale. —
.\près une expiration prolongée, on commande au malade de faire

Fig. 21. — Même malade couché.

une inspiration forcée, mais en bouchant le nez et en fermant la
bouche, on palpe l'abdomen sous l'écran. Sur un estomac normal on
obtient une ascension de la limite inférieure de l'estomac variant de 6 à
1,"> centimètres.

f) EnacuaHon. — Chez un sujet normal l'évacuation de 250 centimètres
cubes de lait de bismuth est complète après un temps qui varie de une
heure et demie à trois heures. Ce temp-s de trois heures dénote déjà une
diminution notable du tonus stomacal.

B. — Radiographie. — La plaque est placée sur l'abdomen du patient.

La netteté de l'image est en relation surtout avec la petitesse du foyer
de rayons X et avec l'immobilité du sujet. On emploiera un écran renfor-
çateur permettant d'obtenir de bons clichés en quinze à vingt secondes.

DUOBENO-JEJUNUM

DIAGNOSTIC DE t'ULCËRE DE LA RËGIOM DUODÉWO-PVLOBiaUE

{Procédés de Léon Meunier).

« Un symptôme clinique de l'ulcère duatUno-pylorique. — Depubi quelque:!
années, les travaux des chirurgiens anglais et américains Moynihan,
F. Mayo, CotJman, ont mis au premier plan de la pathologie gastn>-
intestinale l'étude de l'ulcère de la région duodéno-pylorlquc. Si on en
juge d'après leurs milliers d'iiitci'ventions, la fréquence de cet ulcère
est comparable à celle de l'appendicite et. supérieure à celle de l'ulcère
gastrique (deux fois plus grande d'apn'-s Codman, de Boston).

«Le grand mérite des chirurgiens anglo-saxons est surtout d'avoir

bien fixé le siège de cet ulcère, qui se trouve sur le versant duodénal

du pjlore et dans 95 p. 100 des cas, d'après Moynihan, à environ 15 mil-

, mètres du pylore (rc-

^\\\ x^^x ■^ ^x/'i.'fc.''^ '^ 'aâ(| P^ -parlaiipyloric vein

VVVV > V^îèk.W^^^^^^^'^W! ( g 22). »

VM 'fft(='" %T^^^^ X ^\ Un autre point ca-

p I ressort également

d eurs observations :

raitement de l'ulcère

du déno-pyloriquen'cst

uUement médical ; il

exclusivement chi-

u gical.

Tout ulcère iluodé-

,g S g b " reconnu, dit égale-

d blan g m nt Pauchet, doit être

P d 0 n ég m è es cl >éré et la gastro-enté-

"p P " ** "^ omie est l'opération

d hoix.

« fei 1 mtervention est absolument indiqui*L, il œt de toute nécessité

de pouvoir nettement poser le diagnostic de l'ulcère duodéno-pylorique.

H Les chirurgiens anglais et américains nous apprennent, il est vrai,
qu'est atteint d'ulcère duodéno-pylorique tout malade qui présente d^'s
douleurs gastriques tardives calmées parla faim (ahungerpain» de Moyni-
han), lorsque ces douleurs surviennent par périodes avec inter\'alles do
guérison apparente.

"J'avoue avoir rencontré de telles douleurs chez des msilades présen-
tant à l'intervention des ulcérriions du corps de l'estomac, et aussi chez
un grand nomlire de malades dont l'hypersécrétion et surtout l'hyperesthé-
sie stomacale cédait à un simple régime ou à une cure de repos.

«C'est pourquoi je crois devoir publier un autre symptôme que j'ai

EkUODÉnO-JÉJ.UNUM 55

to«»)ours rencontré chez ies malades atteiots d'ulcération gadico-duodé*-
nale reconnue à rinterventicm. Ce symptôme, caa s'ajoutant ceux décrits
par les chirui^eas anglais et américains, n>e paraît devoir confirmer
le diagnostic clinique et ipem^ttre par suite au médeciq d'envisager plus
sûrement le diagnostic opératoire.

« Soit un malade présentant des douleurs tardives gastriques (« hunger
pain » des chirurgiens anglo-saxons).

« Examinons ce malade en pleine crise. Son aspect est alors caraçté-
ri.stique. Absorbé par sa douleur, affaissé, il répond à peine aux questions
qu'on lui pose. Offrons-lui une grande tasse, un demi-^litre de lait qu'il
accepte avidement, et observons ce qui se passe quand le malade boit ce
lait.

« Deux cas se préaenteait :

« 10 Les douleurs ont pour point de départ le corps même de^'^storaac
(ulcération simple ou cancéreuse, hypersécrétion, hyperesthésie gas-
trique...).

« Dès les premières gorgées de lait, le malade sent une modification
daans sa douleur. Dans quelques cas rares d'ulcère récent, il y a une exa-
gération de la douleur aux premières gorgées, mais, dans tous les cas, peu
à peu la douleur s'atténue et proijressivement le malade reprend son aspect
normal,

« 2^ Les douleurs sont dues à un itilcère de la région duodéno-pylo-
rique.

« Le malade boit sa tasse de lait entièrement et les douleurs conservent
une égale intensité. Le patient présente toujours le même aspect angoissé
et douloureux. Cinq, dix, quinze minutes quelquefois se passent, puis tout à
coup le malade a une éructation gazeuse,

« Aussitôt sa figure s'éclaire : il souffre encore, mais il sait qu'il ne va
plus souffrir. J'ai vu un malade me dire : «C'est terminé, dans une minute
«je serai tout à fait bien » ; et au bout du temps fixé la douleur disparais-
sait et il reprenait ses occupations jusqu'à la prochaine crise, qui évoluait
exactement dans les mêmes conditions.

« Ce symptôme, chez tous les malades atteints d'ulcération duodéno-
pylorique chirurgicalement contrôlée, nous l'avons trouvé : après ta prise
d'une très grande lasse de lait [un demi-titre), la crise gastrique ne cesse
pas progressivement, mais brusquement après une éracialion gazeusp,

« Nous avons cherché à étudier le processus de ce phénomène. Pour
cela, nous avons donné à un malade atteint d'ulcère gastro-duodénal, et
en état de crise, du lait tenant en suspension du carbonate de bismuth,
et nous avons observé son estomac devant l'ampoule.

a Pendant la période où le malade continue à souffrir malgré la prise
du lait bismuthé, on a devant Técran l'impression qu'aucune partie du
lait ne passe dans le duodénum ; le pylore .parait en état de spasme, et
la radiographie A que nous avons .prwe à cette période montre nettement
la barrière établie par le pylore entre. tes cavités gastrique et duodénale.

K Pendant la deuxième période, immédiatement après Vérualfdion, alors

Df. EAAMEy DL TUBE DIGESTIF

c|uc la douleur a brusijuemnnt dUparu. l'exameo i-adlosco pique montre
Is cavité duodénalc envahie ptir le lall bismuthé

" La radiographie B prise à ce moment confirme l'examen à l'écran
le spasme pylorique est vaincu, la douleur cesse. Ce» observations sons

l'écran permettent d'expliquer les syniptômes observés chez le i
en i^tal de crise gastrique. Immédiatement après la priae du lait, le spaS^
(lu pylore, toujouis lié à l'ulc'^re duodéno-pylorique, persiste et explique
In continuation de la donlnir.

D UODÉNO'JÉJ UN UM 57

« Après un temps plus ou moins long, survient une brusque contrac-
tion de l'estomac qui provoque un double effet :

a 1° I /éructation gazeuse que nous avons relatée ;

a 2^ Le passage du liquide stomacal dans le duodénum.

« A ce moment précis, le spasme pylorique disparaît et la douleur
cesse.

a En résumé, le diagnostic clinique de l'ulcère duodéno-pylorique nous
paraît pouvoir être posé chez les malades ayant des douleurs stomacales
présentant le triple caractère suivant :

ft Douleurs survenant par crises, avec intervalles de guérison apparente ;

c( Douleurs apparaissant quelques heures après les repas ;

« Douleurs, après la prise d*un demi-litre de tait^ disparaissant brusque-
ment après une éructation gazeuse, »

* * *

Indépendamment de ce symptôme clinique si précieux, mais qui peut
être inconstant, Léon Meunier en a donné un autre beaucoup plus fidèle.
Il est basé sur le principe suivant :

Si on lave avec une solution au centième d'acide acétique glacial
restomacd'un sujet chez lequel des douleurs tardives paroxystiques et un
examen coprologique ayant décelé la présence desang permettent d'affirmer
l'existence d'une lésion gastrique ou duodénale, deux phénomènes peuvent
se produire :

Sous l'influence de la solution acide, le sphincter pylorique se contracte,
ferme la cavité gastrique et met à l'abri de l'eau de lavage le versant
duodénal du pylore où siège presque exclusivement l'ulcère duodéno-
pylorique.

Par contre, toute ulcération du corps de l'estomac se trouve en contact
de la solution acide. Les cristaux d'hématine qui existent toujours à la
surface de la plaie relativement fraîche se dissolvent dans la solution
acétique et sont facilement décelables chimiquement.

Il en résulte qu'après cette simple manipulation la réaction positive
du sang dans l'eau de lavage indique une ulcération du corps de l'estomac
et la réaction négative une ulcération duodéno-pylorique.

La technique de celte méthode est d'ailleurs très simple: s'assurer préala-
blement de la vacuité de l'estomac du malade, et, au besoin, faire un
lavage d'estomac quelques heures avant l'essai.

Faire ensuite un lavage avec 200 centimètres cubes d'eau contenant
2 centimètres cubes d'acide acétique glacial.

Mettre quelques centimètres cubes de cette eau de lavage dans un
tube à essai, y ajouter un volume égal d'eau oxygénée et d'une solution al-
coolique de benzidine au 1/100^ (préparée à chaud au moment du besoin).

En présence de traces d'hématine, le liquide prend peu à peu une
coloration verte qui passe au bleu vert.

INTESTIN

PROCÉDÉS D'INVESTIGATION nTrESTOTALE

INSPECTION DE L'ABDOMEN. — 'Gros ventre chez les dyspeptiques

gastro-intestinaux, chez les sujets atteints de météorismc, d'occlusion.

Ne pas confondre avec le gros ventre des ohèses.

Ventre en bateau avec rétraction des parois intestinales chez les cadiec-
tiques, les cholériques.

Dépression de Vhijpcgaslre peut révéler rentéroptose. C'est surtout
dans la position génu-pectorale que se manifeste la ptôse de rintestin.

Mouvements péristattiques et aniipéristaltiques pouvant être assez
violents pour se traduire, sous une paroi amincie, par des saillies et des
dépressions alternatives.

PÂLPATION. — T)oît être pratiquée d'une main légère, ayant une
température au moins égale à celle du ventre examiné, pour ne pas
déterminer, par la sensation du froid, des contractures musculaires.

Rechercher les points douloureux, les tumeurs, les amas stercoraux,
la corde colique, le cordon sigmoïdâl.

On peut percevoir : des gargouillements^ surtout dans la fosse iliaque
droite, et des battements de l'aorte abdominale chez des ptosiques à paroi
amaigrie.

PERCUSSION. — Elle donne un son tympanique éclatant. La matiié
n*est complète qu'en cas de tumeur.

On perçoit un bruit hydro-aérique ou métallique lorsque les anses intes-
tinales contiennent à la fois des liquides et des gaz.

SUCCUSSION. — Elle peut donner au voisinage de Tombilic un brùil
de clapolage comparable à celui de Testomac, et qui prend naissance dans
le côlon transverse dilaté.

Elle peut encore révéler le syndrome du clapolage abdominal et de la
fausse ascite, décrit par Mathieu. Ce syndrome est constitué par du clapo-
lage obtenu par succussion digitale et surtout par succussion hippo-
cratiquc, et par des signes de fausse ascite (matité mobile ; sensation de
flot). Ce syndrome apparaît souvent au cours de révolution, le plus
souvent lento, mais aussi quelquefois rapide, de l'occlusion intestinale.
Le liquide sécrété remplit les anses grêles les plus déclives ; on entend
son ruissellement dans les déplacements du malade.

La RADIOSCOPIE peut aider au diagnostic, en montrant Taccumu-
lation hypostatique du liquide dans certaines anses, alors que d'autres

INTESTIN 59

sont distendues par des gaz. Sous Tinfluence des contractions intestinales,
on voit le niveau du liquide varier.

La radioscopie évitera de confondre ce syndrome avec une grande
dilatation gastrique par sténose pylorique.

Elle pourra aussi montrer si le clapotage n*est pas dû à la présence
de liquide dans un caecum dilaté. Il est, en effet, souvent très difficile de
distinguer le caecum dilaté en amont d'un rétrécissement colique, des
anses grêles pouvant prendre parfois des dimensions aussi considérables
que le caecum dilaté.

DUODÉNUM

La rapidité du transit duodénal permet rarement de voir le duodénum
dans son ensemble.

Technique. — Faire avaler au sujet 400 grammes de lait de bismuth
(voir p. 49 Radiologie gastrique).

Observer attentivement la région pylorique, dès Tingestion des pre-
mières gorgées. Le pylore « surpris » laisse passer un bol bismuthé assez
volumineux, dessinant pendant quelques secondes le duodénum tout
entier.

INTESTIN GRÊLE

Faire ingérer un repas hismulhé six heures avant l'examen (voir p. 49
rtadiologie gastrique).

Normalement, au bout de six heures, le repas est dans le caecum.

Dans les cas de sténose du grêle, on a pu, dix à douze heures après
ingestion, constater la rétention au niveau d'une anse très^ dilatée, môme
dans plusieurs anses sus-jacentes à un ou plusieurs rétrécissements, don-
nant alors l'image de tuyaux d^ orgue (Béclère).

GROS INTESTIN

1® Repas opaque. — Faire prendre, la veille cie l'examen,
90. grammes de carbonate de bismuth, en trois fois (midi, quatre heure?,
huit heures), au moment des repas. Douze heures après la dernière prise,
on voit tout le gros intestin dessiné par le bismuth, avec son calibre à peu
près réel.

Bensaude recommande le repas opaque suivant :

Sulfate de baryum pulvérisé 100 grammes.

Gluten pulvérisé 25 —

Chocolat soluble 2 cuillerées à soupe.

Peu à peu, on ajoute 250 centimètres cubes d'eau, et on porte à Tébul-
lition. Après refroidissement, on a une pâte homogène et de saveur agréable.

càlon trans verse.

l'ampoule rectale est remplie. Au bout de quarmilc-huit heures, au )
tard, il no reste aucune trace de sel opaque dans le gros intestin.

2" Lavement opaque. — Avant d'administrer un lavement opaque,
il est utile d'' vider le gro.s intestin en donnant un lavement la veille et
un autre le jour même, quelques heures avant l'examen. On prépare un

On agite continuellement l'émulsion ; puur cela on :
ou k un apimreil homogènëi^eur électrique, consiruit s
baratte.

?cours è un l^^H
le principe <^H

INTESTIN Gl

f Beiisaude recomniniiclc Ii> luvi-ment au sulfaLu de liîirylc. On iicépan' un
huciisgc éniulsionnant qu'on mélange avec 250 grammes de sulfate de
baryum en précipité yélalineux (voir Radioscopie ga»trique). On fait fondre
celte préparation dans un peu d'eau chaude, et on ajoute, en délayant, lu

quiinlité d'eau nécessaire pour atteindre le volume désiré (3/4 de litre k
l litre). Avec cette formule, on obtient un lavement (luide, homogène,
stable; l'injection se foil, sous faible pression, aisément et régulièrement,
sans qu'on soit obligé d'agiter continuellement et sjiiis qu'un dépôt de sol
opaque vienne jamais obstruer tuyaux et canule';.

<Jc la fosse iliaque. Le cOlun ascRndatiL a 0>°,2lf'(inviron do hauÉÏ. U'an^to
lii^patitjue arrive à la première lombaire. Le côlon Iransverse forme une
guirlande de j'en d'oiselet:) tepdu sur um: corde il concavité BUpérieurc
dont le bord droit correspond au bord inférieur de la première lombaire,
'.e point, le plus di^rlive au bord infiVipur de la quatrième lombaire, le
bord gautlie au bord inférieur de la douzième dorsalf. L'angle splénîque
est au niveau du bord inférieur de la douzième dorsale. Le côlon descen-
dant,, très élarifi au niveau de la crélp iliariue, aboutit an rfilon i!éo-
pelvien qui deâsine avec le rectum un cœur à grand axe a nWro- posté rieur.
2" .Malade dkfioijt. — Le l.aa-fond du ca-cum oflleuri' le détroit supé-
il peut même dm-poir nettement pelvien. Le segment cœco-coliquu

INTESTIN 63

ascendant diminue de hauteur (12 centimètres). L'angle hépatique est
au niveau du bord inférieur de la troisième lombaire et Ton voit à son
dôme une ou deux poches à air. Le côîon transverse s'abaisse et présente
une poilion droite horizontale et une portion gauche qui forme une con-
cavité marquée pour recevoir le bas-fond de Testomac. L'angle splénique
est au niveau de la partie moyenne de la première lombaire. Le côlon
descendant est rétréci, comme repoussé par le bord gauche de l'estomac.
Le côlon iléo-pelvien et le rectum présentent leur plus grand diamètre
transversal (Tuffier et Aubourg).

RECTUM

TOUCHER RECTAL. — Mettre le malade sur le côté gauche, se recour-
bant un peu sur lui-même pour bien faire saillir les fesses, qu'on l'aide
à amener tout près du bord du lit. La cuisse et la jambe gauches restent
dans l'extension ; la cuisse droite est placée à angle aigu sur le bassin
et la jambe de même sur la cuisse. Le chirurgien, après avoir recouvert
son index droit d'un doigtier et l'avoir enduit largement d'un corps gras,
l'introduit lentement, progressivement et avec douceur dans le canal ano-
rectal. S'il est gêné par des matières accumulées, il faudra faire admi-
nistrer au préalable un lavement.

Le doigt qui franchit la région sphinctérienne constate quelquefois
la présence de p)etits repKs de la muqueuse {valvules semi-lunaires) séparés
par les colonnes de Morgagni. Ces replis sont, en général, assez peu
inarqués et ne donnent lieu, alors, à aucune sensation tactile.

Dès que le doigt a franchi l'anneau sphinctérien, il se meut facilement,
dans une cavité plus ou moins large suivant les sujets, Vampoule rectale.

A la limite supérieure de cette ampoule, c'est-à-dire à 7 ou 8 centi-
mètres au-dessus de l'orifice anal, on constate quelquefois la présence
d'un ou plusieurs replis transversaux {valvules de Houston) qui rétrécissent

Vig, 28. — Rectoscope avec son éclairage interne.

un peu le diamètre du rectum en ce point, d'autant
mieux qu'on rencontre toujours au-dessous d'eux un
épaississement notable des fibres circulaires {sphincter
supérieur) .

RECTOSGOPIE. 8IGMOtDOSCOPIE> — Instniments.

— Rectoscope de Bensaude : tube étroit de 2 centi-
mètres de diamètre et de 35 centimètres de long. Un mandrin arrondi
permet l'introduction de l'appareil. L'éclairage est soit extérieur, soit

64 EXAAfEN DU TUBE DIGESTIF

intérieur, à volonté ; on emploie des lampes à fil de charbon de 6 i

8 volts.

Technique. — La veille de l'examen, le malade prend un lavement.
On peut ensuite ie constiper avec de l'opium. Avant l'opération, il peut
être utile de faire un second lavage.

Le malade est placé dan.s la position gé nu -pectorale. On le tranquiili*
et on lui demande de respirer régulièrement.

On peut (mais cela en général est inutile) introduire dans l'anus uof

Fig. 29, — Rectoscope avec éclairage
exUrne pouvant f Lre éloif nÉ de Tori-
lice du liibe par

houlette de colon imbibée d'une solution de cocaïne à 1/20^ et la laisser I
quelques minutes. 1

Le rectoscope, muni de son mandrin, préalablement stérilisé pu I
l'ébullition, légèrement tiédi en k 1
passant sur ime flamme, est e&dnîl 1
abondamment de vaseline. |

Premier temps. — On l'introduit '
■-•^y, d'abord horizontalement; on fran-
chit le sphincter par une pression
douce et prolongée, en recomman-
dant au malade de pousser.

On continue à avancer pen>
dant C à 7 centimètres horizon-
talcnient. On retire alors le man-
drin et, maintenant solidement
l'appareil de la main gauche, on
introduit le -système d'éclairasc
avec la glace transparente deali-
tiéc à protéger l'opérateur. Désor-
mais, on avancera après avoir
insufllé doucement, grAce à un
insuftlateur adapté k l'appareil,
[lour déiilisser la muqueuse.

Deuxième temps. — On abai»«

l'extrémité libre du tube et on se

dirige directement en haut et en avant, vers la concavité sacrée, pendant

environ 10 centimètres, et l'on arrive ainsi à l'entrée de l'orifice sigmoldien.

INTESTIN

65

Troisième temps. — On cherche alors l'orifice du côlon pelvien, en rele-
vant l'extrémité libre de Tinstrument, et en dirigeant l'extrémité interne
non seulement en bas, mais un peu à gauche. On cheminera, en dirigeant
Textrémité interne du tube, soit horizontalement, soit directement en
bas et en avant. Pour pénétrer jusqu'à sa limite, c'est-à-dire jusqu à
35 centimètres, l'extrémité du tube se trouve généralement ramenée
tout à fait vers la ligne médiane, s'étant coiffée, peu à peu, des divers
repli'^ du côlon pelvien.

On pourra, au cours de l'examen, se trouver obligé d'essuyer les parois
de l'intestin, au moyen de petits tampons d'ouate montés à l'extrémité
d'une baguette.

On retirera l'instrument avec une très grande douceur, en faisant une
endoscopie rétrograde. Avant de retirer complètement le tube, on ouvrira
l'extrémité obturée par la glace pour permettre l'évacuation de l'air
insufflé.

ENDOSCOPIE NORMALE. — On voit d'abord les plis radiés du
sphincter ano-rectal.

Plus haut, une muqueuse rose ou rose rouge assez foncée ; sur cette
muqueuse ne s'observent jamais de dilatations veineuses.

//

Jt $4

»»t

Fig. 31. — Schéma des images endoscopiques normales a différentes profondeurs

(Bensaude).

On aperçoit aisément les grosses valvules rectales, ainsi que les valvules

sigmoïdiennes.

Les parois du rectum sont relativement lisses, au contraire les parois
coliques présentent de gros plis transversaux.

RADIOSCOPIE. RADIOGRAPHIE.

La radiographie ne donne, ici.

pas de résultats supérieurs à ceux de la radioscopie, plus simple.

L'une et l'autre se pratiqueront apr/s administration préalable d'un
lavement 1 ismuthé ou d'un lavement au sulfate de baryum gélatineux
(200 grammes de précipité gélatineux de sulfate de baryum correspondent
à 100 grammes de sel sec). Le dit précipité pourra être stabilisé et homo-
généisé par addition de sirop de gomme ou d'un mélange en proportions
variables de glycérine, de gomme et d'agar.

Le lavement se donnera lentement et régulièrement sous pression
faible et, si possible, constante.

Di( yw stic.

»t

66

EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

TYPE D'ANALYSE COPROLOQIQUE NORMALE

I. Durée de la traversée digeslive.
36 lieures environ.

Poids

Consistance
Forme

II. Caractères physiques.

Environ 100 grammes.
Ferme.
Moulée.

m. Caractères macroscopiques.

Restes de nourriture.

Glaires

Membranes

Pus

Sang

Débris de tumeurs. . .

Vers intestinaux

Calculs intestinaux. . .
Calculs biliaires

Néant.

1\'. Examen microscopique.

Cellules végétales

Grains d'amidon

Fibres musculaires. . . .

Tissu conjonctif

Fibres élastiques

Graisses neutres

Acides gras

Savons

Globules rouj:es

— blancs

Cristaux de pliospIiat«'>
ammoniaco - mngné *
siens

Crisl. de eliolestérine.

Crist. (riiématoïdine. .

Traces.

Néant.
Peu nombreux.

Rares.
Rares.
Rares.

V. Examen chimique.

Réaction

Rapport du poids des
substances sèches nu
poids des substances
fraîches

Utilisation de graisses:
Poids des graisses

excrétées p. 100

Graisses neutre'^

Acides gras

Savons

Recherche des iiig-

ments biliaires

Recherche du sang. . . . {

Neutre.

78 p. 100 eau.
22 p. 100
substances
sèches.

4 à 5 p. 100 I
24,2 p. 100
38,8 —
37 —

0 —
0 —

\'l. Examen bactériologique et parasi'

tologique.

(\'oir Baclériolvgie.)

I.

Instrument pour prélever les selles. - - « L'oxamen microscopique

des selles au point de vue des anifs d'helminthes et des protozoaires entre
de plus en plus dans la pratique médicale. Il est probable qu'après la guerre
cette méthode d'inves livrât ion s'imposera encore davantage, en raison du
jrrand nombre de troupes coloniales (jui auront passé par la France et semé,
avec leurs déjections, de nouvelles maladies parasitaires.

(' Tous ceux qui ont fait des recherches de ce j^enre savent à queHes difû-
cultés on se heurte dans la clientèle lorsqu'on demande aux malades d'en-
voyer un échanlillon de leurs selles: relus des malades, vases mal joints,
envoi de (luantités énormes de matières alor^ qu'il suffît d'une petite par-
celle grosse comme un pois, prélevée au moyen d'une allumette et placée
dans une simple boîte en fer-blanc (boîte à vaseline vide, par exemple). Les
excréments envoyés de la sorte présentent deux inconvénients. D*abord on

INTESTIN

67

n'y constatera jamais ou, presque jamais la présence d'œufs d'oxyures. Les
oxyures, en effet, ne pondent pas, comme les ascaris, les tricocéphales, les
ankyloglomes, etc., leurs œufs dans la contenu intestinal, tout au plus en
dépo^cnt-jls quelques-uns parfois dans le mucus rectal. Ensuite il se passe
forcément un temps plus ou moins long avant que le médecin n'examine
les matières envoyées à son domicile, et les protozoaires, tels
que les amibes, trichomonas, larablia, etc., ont alors perdu
leurs mouvements ou se sont desséchés, et on ne les recon-
nallra que difficilement.

" Pour toutes ce& raisons le praticien aura tout avantage
à prélever directement de l'anus un peu de matière fécale ou
de mucus et à l'étaler aussitôt sous le microscope. Non seu-
lement il est renseigné séance tenante, mais il sera à même de
découvrir tous les éléments qu'il recherche. Toute la procé-
dure, d'ailleurs, ne demande que cinq à six minutes.

o On a imaginé différents instruments pour faire ce prélève-
ment. Pour ma part je me sers depuis plusieurs années d'un
bâtonnet de verre de 7 millimètres de diamètre et 15 centi-
méfres de long, qui porte latéralement à 3 millimèlres de
son exlrémilé inférieure un petit renfoncement, lequel permet
presque toujours de ramener un peu d'excrémenla ou de mu-
cosités du rectum. Lorsqu'on fait celte petite opération au lit
du malade, et qu'on veut emporter h domicile les matières pré-
levées, on n'a qu'à passer le bâionnet dans une éprouveltc
munie d'un bouchon de liégc percé au milieu.

" Après examen il suffira de plonger l'instrument pendaiiL
quelques heures dans une solution de lysol [1-2 p. 100) pour
qu'il soit désinfecté. Pour plus de sûreté on le fera bouillir
dans de l'eau de soude.

■ Il ne faut jamais graisser l'instrument avant de l'intro-
duire dans le rectum, mais simplement l'humecter. La graisse
complique l'examen microscopique.

» Six lifttounels et deux éprouvrtlei suffisent en général pour les besoins
de la pralique. (D' nifT, de Strasbourg.)

Is

FiR. 3Î.

Analyse

:opro logique

(d'oprèsRift).

MODES DE PRÉLÈVEMENT. — I. Analyse qualItiUtva simple. —

Quand on ne cherche qu'a établir la présence dans les sellée rie certains
éléments, dans un cas pathologique doterminé (par exemple : recherche de
sang, d'renfa de parasites, d'amibe?, etc.), on prend une selle quelconque.

On peut pr'îlever directement de l'anus un peu de matières fécales, à
l'aide de l'instrument décrit ri-dessus. H ne faut jamais frraisser l'instru-
ment, ce qui complique l'examen microscopique, mais simplement l'hu-
mecter.

II. Analyse qualitative et quantitative. — a) Rt:p.\s d'épreuvi^.
-— Repas logiquement conipog6 dans le but de mettre en jeu l'aclivité
Spéciale des différentes glandes intestinales.

On peut modifier les proportions r-uivant les ex'gences du c is particu-
lier. Mais il e;l. nécessaire, dans tous les cas, de peser exactement les divers
aliments que l'on donne, de façon que, si l'on a recours à l'e.xamen clii-

68 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

mique des fèces, le médecin puisse calculer approximativement, d'après
les tables générales, telles que celles de Balland, la quantité d'aliments
simples contenus dans les aliments compostas et les comparer ensuite
aux excréta.

Repas d'épreuve de René Gaultier.

Pain blanc 100 grammes.

Viande de bœuf 60 —

Beurre 20 à 30 —

Lait 300 à 500 —

Pommes de terre 100 —

La viande doit être préparée sur le gril et saignante.

Les pommes de terre sont cuites à Teau, écrasées en purée et accommodées
au beurre et au lait. Le reste du lait sert de boisson.

Les 30 grammes de beurre représentent 25 grammes de matière grasse,
500 grammes de lait représentent 18 grammes de beurre. En évaluant le
reste à 4 grammes pour la viande, le pain et les pommes de terre, on voit
que la quantité de graisse ingérée dans ce repas est d'environ 47 grammes.

h) Procédé de délimitation des fèces.

Poudre de charbon 0«» ,20.

Pour un cachet n» 3.

Prendre un cachet au commencement, un cachet au milieu et un à la
fm du repas d'épreuve.

On peut, pendant les deux jours précédant l'épreuve, mettre le malade
au régime lacté ; le repas d'épreuve est pris le matin du troisième jour;
six heures après, on reprend le régime lacté pour vingt-quatre heures.
De cette façon les selles noires correspondant au repas tranchent mieux
sur les selles d'avant ou d'après, qui sont grises.

Noter l'heure du repas, pour apprécier la durée de la traversée diges-
tive.

c) Façon de recueillir les matières. — On recueille la totalité
des matières colorées en noir, sans souillure d'urine, c'est-à-dire en priant
le malade d'uriner avant la défécation.

On fera noter le moment d'apparition de la première selle noire et de
la dernière.

On dépose les matières dans un vase hermétiquement clos et on les
porte au laboratoire.

* * *

EXAMEN MACROSCOPIQUE. ~ a) Selles normales de nourrisson au

sein.

Nombre : 1 à 3. Aspect : homogène.

Consistance : demi-molle. Couleur : jaune d'or.

INTESTIN 69

b) Selles normales d'enfant élevé au lait stérilisé.
iNombre : 1 à 2.

Aspect : pâte molle, pas très bien liée, souvent parsemée de petits
grumeaux de caséine.
Couleur : jaune pâle, un peu grisâtre.

c) Restes de nourriture, — Il est facile de reconnaître des débris de végé-
taux, de tendons, etc.

Dans les cas de stéarrhée^ les selles sont pâteuses, argileuses, et déco-
lorées, parsemées de petites boulettes de graisse blanches, grosses comme
un pois ou une noisette ; ou, si elles sont diarrhéiques, elles présentent
une couche huileuse à leur surface.

d) Recherche des calculs, — Mettre les matières sur un tamis et, sous un
mince filet d Vau coulant sur le tamis, étaler les matières avec une baguette
de verre.

EXAMEN MICROSCOPIQUE. — L*examen microscopique des fèces
est des [»lus simples, à la portée de tout praticien.

Technique. — Prélever, avec un fil de platine, des parcelles de matières
fécales, en prenant les parties centrales, et les porter sur des lames. Suivant
leur consistance, on les dilue ou non avec un peu d'eau distillée, on recou-
vre d'une lamelle, on aplatit bien, pour avoir des préparations minces.

Cet examen, à Tétat frais, sans coloration, permet de reconnaître tous
les éléments.

Si Tun opère sur les selles correspondant à un repas d'épreuve, on pourra,
avec un peu d'habitude, se faire une idée suffisamment nette, en clinique,
de l'excrétion de tel ou tel aliment (graisses, fibres musculaires, hydrates
de carbone, etc.), d'après le nombre des fibres musculaires, de cristaux
d'acides gras, etc., trouvé par champ de microscope.

Pour faciliter la différenciation de certains éléments, on pourra, dans
certains cas, avoir recours à divers réactifs colorants que nous signalerons
au fur et à mesure.

1. Cellules végétales. — Grains d'amidon, — a) Grains d'amidon
cru. — On observe :

Soit des grains non attaqués par les sucs digestifs, grains bien formée
avec leur stratification particulière autour d'un point situé le plus sou-
vent à l'une des extrémités.

Soit des grains plus ternes, avec cassures, stratification moins nette.

b) Amidon cuit, — Aspect de colle d'amidon, collée aux débris de cel-
lules, reconnaissable aux réactions microchimiques par l'iode.

ColoraUon par le réacUf de Lugol.

Iode 1 gramme.

lodiire de potassium 2 grammes.

Eau GO —

Mettre une goutte de réactif sur le bord de la lamelle, et attendre quç
le réactif pénètre par capillarité entre lame et lamelle.

70 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

Coloration do raniidon :

En bleu si l'amidon est ri peine digérô.

En rouge s'il est à moitié digéré (érythrodextrine).

En jaune s'il est sncrhariflé.

Insuffisance amylolyiique, — Ouand on constatera des granules d'ami-
don presque entiers, ou des débris de pain blanc, en assezyrande ahohdancf,
on sei^a en présence d'un é^at anornuil, surtout d'une aliéralion de rinlettin
(jn'le.

Insuffisance gastrique. — Le suc gastrique est le seul suc digestif capa-
ble de dissocier les unes des autres les cellules végétales, en dissolvant
la pectine. La constatation, dans les selles, d'amas de cellules larges et
rondes bourrées ou non d'amidon indique une hypoacidité du suc gas-
trique.

2. Fibres muscllaires. — a) -l t'état frais. —■ Keconnaissables à leur
coloration jaunâtre, à leui double striation longitudinale et transversale.

Trois aspects suivant le degré de digestion :

Les unes, à peine î>ttaquées par les sucs digestifs, sont longues et pré-
sentent une striation transversale et longitudinale très nette.

D'autres, plus petites, ont l'aspect de blocs, plus ou moins arrondis,
avec striation transversale et longitudinale encore visible.

Les autres sont de petits fragments, les uns bien striés, les autres sans
stries, et de formes des plus variées, ovales, rondes, rectangulaires.
L'absence de noy«niix est aussi un signe de digestion avancée.

b) Coloration. — Étaler une parcelle de matières sur lame ; laisser sécher.
Verser de l'alcool ou du chloroforme pour faire dissoudre rhydrobiliru-
bine qui imprègne les fi})res musculaires. Laisser évaporer, colorer avx*c
une solution faible d'éosine aqueuse.

La constatation d'une quantité notable de fibres musculaires indique
un étal patbolotrique et surtout un amoindrissement de la fonction pancréa-
tique.

3. Grains jaunks di: Nothnagki.. — Petits grains de la grosseur
d'une tête d'épingle qu'on trouve dans les selles ; sont considérés par
Nothnagel comme dQi> grains de mucus et par Schmidt et Strassburger
comme des débris de fibres musculaires à un état de digestion trè«* avancée.

4. Tissu con.jonctif. — a) .1 iétal frais. — Filaments incolores de
longueur indéterminée, isolés ou réunis en amas, à contours plus nets que
les filaments de mucus, ondulés. Parfois on aperçoit sur ces filaments
des taches jaune orangé, i-eprésentant les restes des insertions muscu-
laires.

1)) Coloration. — Se colorent [)ar Téosine de façon moins intense que les
fibres musculaires.

La présence en abondance de reste*> de tissu conjonctif, après ingestion
de viande crwe, indique un trouble stomacal accusé.

7). EiBRDs ÉLASTIQUE^. — Filaments plus gros que ceux du tissu con-
jonctif, à bords nets et parallèles, bifurques, anastomosés en réseaux,
enroulés sur eux-mêmes, plus ou moins ondulés.

,^m^

La iirésence en abondance des fibres élastiques indiiiue une insuffisance
, We sécrétion des sucs gastriques et inleslinaiix.

fi. GhAissEs. — A. Analyse quantitative- — Réactif acétique bouil-
lanl. — Acide acétique officinal à 33 p. 100.
■On ôtalc un fragment de selle sur une lame; on y ajoute une goutte
h- fie réactif ; on chaulTe jusqu à ehn\
t'iition; on recouvre dune lamelle
«t on examine de suite

Toutes les graisses sont tran^foi-
mécs en gouttes ou en lacs dt G JV
et on peut juger de leur quanlité

B. Analyse qualitative

OliAISSES NEUTRES —
a) A l'flal frais: gouttelettes isolée
ou réunies en lacs à contour-, irr(
guliers,

b) Réactif : solution d acide o=
mique à 20 p. 100. Colore les grusse'-
neutres en noir, plus ou moins sui
vant leurnature.

ACIDES GRAS. — a) A fétal
frais: crLsUiux aciculés, lancéolés,
aiguilles en :im:is ;

b) Réactif de Jacobsohn: mstlre IV
& V gouttes (le In solution de tuchsini'

Fig 33 — ÉlÉmenU ngurÉs des fèces
[d'après Deguy et Guillaumin).

1, poil vÉgéUI; 2, cellules végélnles iso-
lées et en amas ; 3, débris de vaisseaux
spirales ; 4, fibres musculaires ; 5, fibres
élastiques; 6, globules Uo graisse et ai-
guilles d'acides gras; 7, i

phénlquëe de Ziehl dans un tube h de phosphate ammoiiiaco- magnésien ;
essai plein d'eau distillée, ce mii 9, crUUux de oholestérine ; 10, crlsUux
donne •■
foncé.

On Ét:]Ie un peu de la selle sur
une lame ; on ajoute II gouttes de réactit, on recouvre d'une lamelle.

Les graisses neutres sont incolores sous forme de gouttelettes ou de
lacs.

Les acides gras sont rouges.

Les savons gras sont roses,

SAVONS. — il) A Vétat frais: masses arrondies ayant quelque ressem-
blance avec des œuts de parasites.

b) Réactif de Jacohsotin : colore les savons en rose.

7, DÉBHis VÉGÉTAUX. — Poîls, vsisdeaux, fibres, pellicules et mem-
branes épidermiques dont l'aspect microscopique varie suivant la prove-
nance,

8. Cristaux. — Cristaux de jifiosphate ammoniac o-magnésien. — ■ Forme
en couvercle de cercueil ; leur présence en abondance indique une putré-
faction intestinale intense.

Criilaux de cholexlérine. — Lamelles rectangulaires obliques, souvent
superposées, avec cassure aux angles et côtés en gradins. Leur présence
indique des perturbations digestivea accentuées dans les parties supé-

72 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

rJeures de Tintestin grêle avec augmentation du péristaltisme intestinal.

Cristaux d'hémaioîdine, — Tablettes rhombiques ou fines aiguilles
groupées de teinte rouge-brique.

Leur présence indique une hémorragie intestinal*.

Cristaux d*oxaiate de chaux, — On s'assure de leur nature, en faisant
glisser entre lame et lamelle, d'abord de Tacide acétique qui ne les dissout
pas (les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien se dissoudraient),
puis de Tacide chlorhydrique qui les dissout, ou de l'acide sulfurique qui
laisse à leur place des cristaux de gypse caractéristiques.

La constatation de ces cristaux dans les cellules végétales indique une
insuffisance gastrique.

ANALYSE CHIMIQUE. — lo Réaction. - Technique. — Diluer
des matières fraîches avec de l'eau distillée ; les essayer au moyen de
papier de tournesol bleu et rose.

Réaction normale : neutre.

2» Rapport du poids des substances sèches au poids des substances
fraîches. — Technique. — On prélève une petite quantité de matières
fraîches, que l'en pèse dans une capsule dont on connaît la tare, ce qui
fait connaître le poids de matières fraîches.

On porte dans une étuve au hain-marie à 96® environ. Quand on jugt*
la dessiccation terminée, on pèse la capsule ; on la reporte à l'étuve, puis
on la pèse à nouveau, jusqu'à ce que, à la suite de deux pesées succe-^-
sives, on trouve le même poids. Par différence on obtient le poids d<8
matières sèches.

Rapport normal : G8 p. 100 d'eau et 22 p. 100 de matières sèches.

3° Dosage des graisses. — Il n'est pratiqué que dans un labora-
toire muni d'une hotte pour entraîner les produits volatils k odeur désa-
gréal>le.

Inslrumentalion nécessaire. — Étuve de d'Arsonval à 100<>. Balances,
capsules tarées, mortiers, filtres, appareil de Soxhlet.

Prclêvrmenl. — Prélever différentes parties de la masse des matières
et faire un mélange de ces parties.

Technique. — On prend environ 100 grammes de ce mélange, que Ton
sèche, que l'on broie et que l'on triture avec du sable fin dans un mortier.
A l'aide de l'appareil de Soxhlet, de cette matière sèche on épuise la
graisse par l'éther qui dissout les graisses neutres et les acides gras
dont on connaîtra le poids total par pesée après évaporation. Cet extrait
éthéré est redissous dans l'éther, et dans cette solution on dose les acides
gras, avec une solution alcoolique décinormale de potasse en présence
de la phénolphtaléine, chaque centimètre cube de cette solution corres-
pondant à 08r,0284 d'acide stéarique ; par différence on obtient les graisses
neutres. Le résidu des fèces est traité par l'acide chlorhydrique dilué,
lequel dissout les savons ; de la masse desséchée on extrait de nouveau
avec l'éther les acides gras de ces savons ainsi mis en liberté. Comme
précédemment, on les do?e par la solution de potasse.

INTESTIN 73

Uiilisation normale des graisses. — a) L'utilisation normale pour 100 des
graisses, o/est-à-dire le rapport entre la quantité des graisses ingérées et
celle excrétée, autrement dit la quantité de graisse absorbée, est de 95 â
96 /). 100,

b) Si Ton considère les 4 à 5 p. 100 de graisse non absorbée, on éta-
blira les rapports dans lesquels sont les diverses parties de ces graisses
excrétées :

G. N. =2^,2 p. 100
A. G. = 38,8 —
S. =^ 37 -

Ce qui revient à dire que 75 p. 100 de ces graisses excrétées oni été dédou-
blées.

\^ Recherche des pi^^ments biliaires. — Réaction de Triboulet.
— Réaction simple dont on peut tirer d'importantes déductions cliniques.

Technique. — Il faut avoir quelques tubes à essai et la solution sui-
vante :

Eau distillée 100 cent, cubes.

Sublimé Si'.SD

Acide acétique* 1 cent. cube.

On prend d'une selle fraîchement émise, gros comme une noisette.
On délaie dans un tube à essai renfermant 10 à 15 centimètres cubes
d'eau; on ajoute VIII à X gouttes de la solution de sublimé acétique
et on laisse reposer le tube.

Cet examen doit être fait au jour le jour.

Résultais. — En quinze minutes dans les cas accentués, en moins d'une
heure dans la majorité des cas, on obtient une coloration définitive, conser-
vable pendant des semaines, et la séparation en deux couches.

Suivant le degré de transformation naturelle des pigments dans les
voies biliaires, suivant l'action complémentaire favorable, ou nulle au
contraire du tractus digestif, on obtient, avec le réactif, des colorations
variables du dépôt et du liquide; et, soit un trouble, soit un état clair
transparent de ce liquide.

1° Colorations. — Répondant à des variations très nombreuses du
pigment biliaire, les couleurs obtenues peuvent être ramenées à quatre
types principaux.

I. Rose, rouge, lilas, violacé (présence de stercobiline) : état bilio-iiiteslinal
normal.

II. Vert : bilirubine oxydée, très franche, quand la couleur est très verte ;
atténuée quand la couleur est gris-vert, blanc-vert, etc.

m. Jaune, jaune vert : quasi-biliverdine jaune pâle, terne : état grave,
du plus mauvais augure.

IV. Rlanc, blanc-gris, blanc-vert, etc.: acholie pigmentaire : pronostic
fatal.

2® Trouble du liquide. — Le liquide qui surmonte le dépôt peut être

71 EXAMEy DU TUBE DIGESTIF

ou tout h fait clair, ou tout à fait trouhic, ou seulement à demi clair et
trouble.

Ce trouble appartient à (lu mucus intestinal dilué dû à un phénomène
physiologique normal.

L*état clair ne se trouve que dans les cas anormaux, par exemple chez
les enfants athrepsiques.

r>o Recherche du san^. — Procédé de Weber. — Ce procédé est très
sensible.

In^lrumenlalion. — Un verre à expérience, une baguette de verre, quel-
ques tubes à essai.

Liquidps. — Acide acétique ^rlncial on cristallisable.

f^th^r.

Eau oxyprénée fraîche ou essence de térébenthine ozonisée.

Tr»inture de gaïac fraîche ; on a en réserve quelques grammes de racine
de gaïac râpée. Au moment de faire la réaction, on en met une pincée dans
2 à 3 centimètres cubes d'alcool : en (luebjues minutes Talcool est teinté
en jaune et la teinture est prêle.

Technique. — Mettre dans un verre à (expérience quelques grammes
de matières fécales. On délaye dans un peu d'eau. On ajoute à ce liquide
une égale quantité d'acide acétique glacial ou cristallisable et Ton mélange
soigneusement avec une baguette de verre.

On ajoute alors environ la même ({uantité d'éther que Ton avait mis
d'acide acétique. On agite de nouveau, puis on laisse repo.er un moment.
L'éther vient à la surface. On décante 2 à 3 centimètres cubes de la
couche d'éther dans un tube à essai.

On ajoute VIII à X gouttes de teinture de gaïac et de l'eau oxygénée
ou de Tessence de térébenthine vieille, goutte à goutte, en agilanl le
lube.

liésulidls. — Si la réaction est négative, la couleur ne change pas. Si elle
est positive, le liquide prend une teinte bleue. C(^tte teinte est passagère.

Causes d'erreur. — Les matières ne doivent pas contenir d'hémoglobine
alimentaire.

Aussi faut-il (|ue le malade soit soumis, pendant trois jours, avant la
récolte des fèce^, au régime lacto-végél arien.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Bacille de la dysenterie. — Se

trouve dans les selles surtout au début de la maladie, dans les cinq ou six
premiers jours. Dans les cas chroniques on le trouve au moment des
poussées aiguës.

Technique, — Un fragment de glaires, après avoir été lavé plusieurs
fois dans de l'eau stérilisée, est ensemencé successivement par frotte-
ment sur plusieui*s plaques de gélatine ou de gélose lactosée toumesolée.

Aspect des cultures. — Les colonies restent bleues, ont un centre un
I)eu surélevé, des bords irréguliers, translucides.

.1 Vexamen microscopique^ c'est un liàtonnet très mobile, ayant
à peu près le même aspect que le colibacille, se décolorant par le Qram.

INTESTIN 75

Vibrion cliolérique (bacille virgule). — Rechercher ù la surface des
selles un petit flocon blanchâtre, dit grain riziformc.

Aspect microscopique. — On en détache un fragment, on en fait un
frottis sur deux lames dont l'une est colorée par le bleu phéniqué de
KOhnc, recouverte d'une lamelle sans être sochée; l'autre est traitée par
la méthode de Gram : ils se décolorent par le Gram.

Fig. 34. — Froginent de selle Je dysenterie Fig. 35. -

bacillaire (SUt frais) (Dopter). nâlonnels trap.

1, leucocylcs (très nombreux) ; 2, héma- Rule, en S qiielqueti

lies ; 3, cellules épithéllales desquamécs.

On voit des bactéries incurvées, souvent disposées à
autres.

Vibrion cliolirique.
i fllamenleux, pliiii

î file les unes des

Cultures. — Préparer u
cubes du mélange suivant :

tube de culture renfermant 10 centimètre

ivcc un grain rizîtorme. On porte à Téluvc à 37°. Au bout
de sept h huit heures on voit à la surface un léger voile qui contient de
nombreux vibrions.

Amibes. — La recherche des amibes est importante dans les cas de
dysenterie aiguë, car la constatation dans les selles d'amibes dysentériques
confirme le diagnostic ; mais elle est peut-être plus importante dans les
cas frustes d'amibiase chronique ; dans ces cas, on trouve non plus des
amibes vivantes, mais leur forme kystique. H y a grand intérêt à dépister
]ea tsemeursd'amibes ii,\es tsemeurs de kystes n si dangereux pour la société.

A. Recherche des amibes. — l*' Prélèoemenl des matières. — Au lit
même du malade, dès l'émission, on prélève, dans les selles, avec un fil
de platine, un peu de mucus sanguinolent.

76

EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

On pcul aussi, grAco k la rectoiicopic, faire un prélèvement direct sur
les ulcérations rectales.

On porte ce mucus sur une lame chaulTëe au préalable. Si les matiènt
sont solides, on en dilue une parcelle sur ia lame dans une goutte de
sérum physiologique tiédie. On recouvre d'une lamelle et on aplatit bien ;
on fait l'examen rapidement.

2" Hêarliralion des mouvements amibiens. — Les pseudopodes consti-
tuant un caractorc pn-cit-ux pour le diagnostic, il y a intérêt, ai les amilies
sont immobiles, à réiictivcr leurs mouvement».

Pouriflu, on utilise un insufflaleur de dentiste dont la tige, préalable-
_ ment chauffée dans un bec Bun-

sen, permet de diriger un jet d'air
t'haud sur la (ace supérieure dt
ta lame; pendant ce temps, l'œil
de l'observateur ne quitte pas l'ocu-
laire.

3^ Aspect microscopique à PiM
frais. — L'amibe pathogène [En-
lamseba dysenierix ou Ais/o/j/fiM)
^c reconnaît h ses grandes dimen-
sions qui dépassent celles des leu-
cocytes qui l'entourent, à ses pseu-
dopodes, à la distinction très netU
<<n(re son ecloplasma trit rifringttd
<'f son endoplaama bourré de ^o-
fiiiles ronges, h son noyau central
petit, peu distinct, à sa mobiliti fnt
grande.

i" Coloration. — Déposer sur les
bords de la lamelle une goutte de
suinlioii aqueuse de iileii de méthylène i\ 1/100.

Ton.-: les éléments autres que les amiiies se colorent en bleu, les amibef
se détachent en clair et ce n'est que plus lard ([u'elles meurent et se
colorent.

5" Diagiwslic. — VF.niamœba coli, hûte non pathogène de l'intestin,
a un gros noyau subcentral, très visible', elle ne contient jamais de ylolmlei
rouges, a un ectoplasme i/ui ne se distingue pas de Vendoplaume, a uw
mobilité très faible.

B. I'<t:cHKni':uK dks kystks. — I" Tectiniiiue. — L'élimination de»
kystes peut être augmentée, par la production d'une entérite artificidlt,
au moyen soit d'une purgation saline, soit d'un lavement purgatif.

Les kystes restent intacts pendant au moins deux jours. Mais ils se
conservent plus longtemjis si on dilue les matières dans une solution dt
formol A 5 p. 100.

2" Herherrlte des kystes à l'étal frais. — l'it-lever imc petite parcelle de
niuliéres férales avec un fil de plutine, la <iéposer sur une lame, la diluer

l, BiniheB avec l'irtoiilosmc el l'endo-
pla»me; 2, cpIlllle^• ^pitliélioles desquamées
3, héiiialics ; 4, ([lobules blancs rare
(Dopler).

INTESTIN

77

au besoin dans une goutte de sérum physiologique, et comprimer forte-
ment entre lame et lamelle.

Les kystes se présentent, à un faible grossissement, comme de petites

:;^

V*v

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^T.Vv

12

13

■•v,-

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21

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0 t M n 20 :• 3J M «

Echc/Ie en ^

22

23

Fig. 37. — Les principaux éléments contenus dans les selles de malades atteints

d'amibiase chronique (d'après Ravaut).

(Toutes ces fip^ures sont dessinées d'après nature, t la chambre claire à l'état frais,
entre lame et lamelle et au même grossissement.)

1, Enlamœba dysenleriœ à la phase Tetragena avec vacuoles ; 2, E. coli avec vacuoles.
A côté de chacune de ces deux espèces, qu'il est souvent difiicile de bien déterminer
à l'état frais, se voient les noyaux imprégnés à l'hématoxyline ferrique ; 3, petite forme
amibienne que Ton rencontre souvent dans l'amibiase chronique ; 4, 5 et 6, kystes
ô*Enlamœba dysenleriœ {de 10 à 14 (i) : 4, kystes à 2 noyaux avec chromidium ; 5, kystes
mûrs à 4 noyaux ; 6, kystes en voie de dégénérescence ; 7, 8 et 9, kystes d'Enlamœba
coli (de 16 à 25 pi) : 7, kystes à 2 noyaux avec faux chromidium ; 8, kystes à 4 noyaux ;
9, kystes à 8 noyaux; 10, Lamblia {Giardia) inleslinalis ; 11, Telramilus Mesnili ;
12, Trichomonas inleslinalis ; 13, 14 et 15, kystes de Lamblia avec petits noyaux et
flagelles vus par transparence ; 16, kyste de flagellé ; 17, 18 et 19, Blaslocyslis hominis ;
20, globule de graisse ; 21, globule rouge ; 22, leucocyte polynucléaire ; 23, leucocyte
éosinophile.

sphères réfringentes, de couleur grise, analogues à des taches de bougie.
Avec Tobjectif à immersion homogène, en ayant soin de diaphragmer
convenablement, on distingue l'enveloppe du kyste avec un double con-
tour et, à l'intérieur, des noyaux au nombre de un à quatre, ne dépassant
jamais quatre [caractère important).

78 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

Le protoplasma contient en outre, très souvent, des agglomérations,
(^n forme de gros hâlonnets^ d'une sul)stance réfringente décrite sous le
nom de chromidium (autre caractère important).

Enfin les dimensions des kystes constituent un caractère essentiel
On peut dessiner les kystes à la chambre claire et on évalue leurs dimen-
sions au moyen d'une échelle construite d'après des globules rouge».
Les kystes de VAmseba dijsenleriœ mesurent en général 10 jjl de diamètre
et ne dépassent jamais 14,5 [jl.

3° Coloration, — On peut faire des colorations vitales avec le réactif
suivanl :

Iode 0«',50

lodure de potassium 1 gramme.

Kau distillée 50 grammes.

Il suffit d'en déposer une goutte sur une lame, de diluer dans cette
goutte une parcelle de matières. On aplatit entre lame et lamelle assez
fortement. Les granulations qui limitent les noyaux deviennent très
apparentes.

40 Diagnostic. — a) Kystes de lAmœba coli. — Dimensions : 16 à 25ul,
jamais moins de 16 ^l. Nombre de noyaux : 1 à 8.

Pseudo-chromidium qui peut se présenter sous forme d'amas irréguliers,
ou de longs filaments flexueux, mais jamais sous l'aspect de bâtonnets
nets.

1)) Kystes d'Amasba Limax. — Présence d'une volumineuse vacuole
qui se teinte en hrun-acajou par l'iode.

c) Blastocystis hominis. — La paroi présente dans son épaisseur
1 à 2 noyaux. Le protoplasme ne contient ni noyaux, ni granulations.

d) Kystes de Lamblia intestinalis. — Dimensions : 10 à 15 jjl de long
sur 8 à 9 [JL de large. Ils peuvent pn''senter parfois de très petits noyaux
qui n'ont jamais ta bordure yranuteuse des noyaux des kystes amibiens.
Ils sont surtout caractérisés par la présence de tignes flexneuses en forme
<ï arabesques (llagoUes).

e) Kystes de Tetramitus Mesnili. Extrêmement petits, ne dépassant
I^as 7 a.

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PRÉSENCE DE PROTOZOAIRES DAMS
LES SELLES. — La présence en grande quantité, dans les selles, de
protozoaires, Amœbn roli^ de flagellés t(îls que Trictiomonas inlesiinalisi
Tetramitus liominis, Lamblia intestinalis, etc., indique une hypoacidité,
une insulfisance du suc gastrique, qui, normalement, tue les germes de
ces parasites.

RECHERCHE DES ŒUFS DE PARASITES. — L'examen des fèces
pralicfué en vue de déceler la présence de vers dans l'intestin a une très
nVlIe importance (jue beaucoup de praticiens ne soupçonnent même pas.
Affirmer l'existence de telle ou telle c^spéct; de parasites intestinaux, c'est
souvent donner rexi)lication de troul)les digestifs rebelles, de troubles

INTESTIN

79

nerveux Inexp)ical>les, d'accidents réflexes parfois inquiétants {Ascaris
lambricoides). d'états anémiques dont la gravité peut taire croire à une
anémie pernicieuse et qui guérissent rapidement après l'expulsion du
parasite {Bolhriocephale), d'hémorragies intestinales [Ankijloslome), etc.
Dans des cas mo
sérieux, c'est la j
tificalion de Vi
ministration
santonine, n
aussi innocente
qu'on le croit géné-
ralement et qu'il
faut n'employer
qu'à bon escient.

Technique de re-
cherche. — 1" Dé-
layer 10 à '20 gram-
mes de matières

fécales [obtenues, de préférence, par purgation) avec une égale quantité
d'aldéhyde formique (formol) à 2 p. 100 ;

2" Laisser reposer et sédimenter durant deux à trois heures dans un
verre de laboratoire ;

3° Prélever un peu du dépôt à l'aide d'une pipette à large ouverture ;

4° Placer une goutte de ce dépôt sur une lame ; ajouter une goutte de
solution :

50 giainme».

'. lamelle ; mettre sur la platine

pour éclaircir les œufs ; recouvrir d'il
du microscope (objectif 4 ou 6).

I. Tricocépbale. — l" Forme caniclèrisliquc en burillet, en citron.

2" Couleur: jaune brunâtre. Aux deux pôles une dépression existe, sur-
montée d'une sorte de relief paie, translucide.

3" Dimensions : 57 à 61 ji de long sur 25 à '2& fi de laige.

!1. Oxyure vermiculaire. — Forme «symétrique. L'embryon se dessine
souvent trè:; nol à l'intérieur de la coque.

Dimensions : r)9 à 61 (i de long sur 27 à 33 |i de large.

III. Ankyloslome daodénal. — Coloralion blanchâtre, reflet bril-
lant, arijcnté. Fréquemment, à l'intérieur de la coque brillante et comme
nucréo, on reconnaît les éléments constitutifs de l'embryon sous forme de
gros éléments cellulaires nucléés.

Dimen;.ions : 62 à 60 n de long sur 42 à 47 ii de large.

IV. BolbriocépbalB. — Forme irrégulièrement arrondie. Ligne de
rupture qui est loin de former le clapet des descriptions classiques.

Dimeniions: longueur 57à 71 et même 78 [i, largeur 42,8 à 47 et même
59,5 11.

V. Ascaris lombricoidos. — Enveloppe boursoullée, comme tomcnteuse.

m

EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

du couk'ur ordiiiuin-munt jaune bniiiâlre. A l'ialériisur de la coque rugueux-
(.'t fort épaisse, se reconnaît souvent l'embryon déjà formé.

Dimensions : lon^rucur do 6ô à gri n ; largeur de -10 à 57 )i.

VI. Bilbarsia bmmatobium. — Énormes, ovitorme;, munis presque
tous d'un éperon latéral. Dans les selles, ces CEUfs se montrent presque tou-
jours rompus et évacués.

Dimensions : l.Ti à IdO |i de long sur 55 à 66 )i de large.

Causes d'erreur dans la recherche des œufs. — a) Butits
d'air. — Généralement multiples et de volume très variable, nettement
arrondies avec un centre incolore, au contour noir, épais.

h) Spores de truffes. —Ovales, sont en général noires (parfois seulement
brunâtres), hénssi^s de piquants, aussi grosses à peu près que les œuf»
d'Ascaris.

c) Crawls de pollen de conifères. — Formés de trois parties ovaîaires,
l'une médiane, les deux autres latérales : ces dernières sont des vésicults
pleines d'air.

RECHERCHE DES PARASITES RËC0NNAISSABLE8 A L'ŒIL NU.

— On examine les matières directement si elles sont liquides, ou
délacées dans un peu d <iu «i elles sont compactes.

Ver plal.
r rragments de chaîne, et avec les matières

h'ig. 40. — A ^uuc lie, anneau de Tmnia
loliiim; ù droile, anneau de Tenu
aaginala. IVu, canal excréteur (in R.
Diane liiiril, urt. Paroiilei).

fénales. Dans les iinneiiux mûrs, utérus à br.iin
(■là 10). Porcs génitaux latéraux, alternes.

1,11 léle est armée de crochets et présente ni

Pus d'n'ufs isolés duos les selles.

rœnia inerrae ou sagioata. — \er iihit.
■nt isolés, et souvent, en

leur propre i
li'Ur linge.

■nt de I

hes liitérules peu nombreuse

dehors doi détëcations, par

.■pliiliun. Aussi les malades en trouvent dans

I y TEST I y

81

Dans Jes anneiiux mûrs, ulérua ù branches latérales nombreuses (15 Ji 30).
■cires génitaux latéraux, alternes.

Tête n'ayant ni rostre, ni crochets.

Pas d'œufa isolés diiiis les selles.

Botbriocépbale. ^\cr plal, microscopiquement très semblable aux
êiiijs L'oxpiiNiiiii tle fnigiiienU du elialnes est beaucoup plus rare.

i'i, — l-"aco d'iraale ou uiil e d'un
tioau de DihûlhHoeephalui talus. T..
•UculeB; V(i., canal dc^térent (d'après
■ LandoU).

■*!i{. 41. — Dibulhriucefihatua __ tulue. Fig. 43. -
Fragmenta de chaîne de grandeur nu- Grand.]

Lurelle (in B.; Blanchard, art. ParoêiCei],

Dans les anneaux mûrs, uférus eu rosette. Pores génitaux,' cn^ilians, sur
la face ventrale.

Tële ayant deux longues fentes latérales.

Présence constante dans les selles d'œuls caractérislir(ucs [voir plus
h lul p. 78).

Lombric (Ascaris lu mbricoides). — Ver rond, blanc laiteux, â exlrémilés
elliltcs, long de I.") à* 20 cenlimètres.

D(.

ign'

82 EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

Oxyure vermicu/aire. — Blanchâlre. La femelle, que l'on trouve seule
dans les maliOrcs, a 1 centimètre de long, une exlrâmité effilée.

~ Stron§gloidei tttrtar^i».

a, trinelle ; r, vulve ;
A, ùniis i b, mule ; c, l'x- pjg. ^5.
Irémité postérieure en-
roulée montrant le s]i\- A, (cmulle ; B, mâle; C, animaux accouplés ; D, embryon
cule(âp)liI,(Buf [U'a|>iès enroulé dans un Œuf Ue l'utérus; E, larve stfongyloldt ;
Leucbart) lto^ms. IDU. A, B, C grossis 150. Original (d'après Brumpt).

Anguillale intestinale {Strong y laides slercoralia]. — N'est guère
v^itili: à l'œil tiu: i-lk' niMiure in peine 2 millimètres de long. On la recon-
iiiill le plus suuvi-nt à l'eximcn inicroiico pique, et par la constatation As
lurvi"* on des teuts.

FOIE

DÉLIhUTATIOM DU FOIE. — Le foie occupe l'hypocondre droit, et une
partie de la région épigastrique.

Oa le trouve dans le cinquième espace intercostal gauche jusqu'à qua*
tte travers de doigt de la ligne médiane, soua l'extrémité stemale iafé-
.rteore et l'appendice xiphoïde, sous la paroi épigastrique juaqa'à l'unioB
du tiers supérieur et du tiers moyen de la ligne x^ho- ombilic aie ; sur le
devant du thorax droit de la cinquième côte au rebord costal; sur le
côté, de la sixième à la douzième côte; en arrière, de l'angle intérieur de

l'omoplate à ta douzième côte; et près du rachîs, delà huitième à la onzième
vertèbre dorsale.

Mais le foie n'est pas accolé immédiatement à la paroi de l'hypocondre ;
il en est séparé par le sinus costo-diaphragmatique.

La véakulo biliaire, le point cystique, se trouvent en dedans et un peu
au-dessus du dixième cartilage {cartilage saillant et mobile), dans l'angle
que forme le bc»^ externe du. goaud dxoit avec l'arcade costale.

tWSPECT10W> — Inspecter la paroi abdomittel^ à droite, de face et
de prolil. Dans le» cas de gros foie, kystes hydatiques, grosses vésicules,
la paroi peut être soulevée;

Examiner l'état des veines Buperficielles sus et sous-ombilicales, ce qui
permet de juger l'étst de la circulation portale.

{1} Les ligures 46 et 47 ont été dessinées d'après nature, sur un cancërenx émacLé.

B-l LXAMEy DU TUBE DIGESTIF

Inspecter la [lartiu iurOrkurc de riiéinithorax droit. On peut obsener
un évaseinenl de celle région.

PERCUSSION. — Sert à dOliinller k- J>ord supérieur.
Technique. — l'oreulor sur une série de lignes verticales, parasteroaic
droite, mamelonnaire,
axillaire , dorso -lom-
baire.

Percuter furttmtri.
de haut en bas, par
le choc pesanl de l'in-
dex, du mddiiis etd«
l'annulaire droits Eur
le médius de la main
gauche, étalée à plat.
Résultats. — La li-
gne supérieure de niii-
tité part du cinquième
cartilage droit et reslf
il peu près horizontalt

jusqu'à la ligne mt-

Flg. *8. — .ManiEuvre dunollransthoracique(Cliaurrarcl). melonnaire (à deui

travers de doigt au-
dessous du niutiieluii) ; ù ce niveau la matili! verticale du foie est de 9,
10, 12 centimètres.

Dans l'aisscllc, la ligne supérieure s'abîiisse (bauUur de 1» outité

= 7 à 8 centimètres).
En arrière, elle
s'abaisse encore [hau-
tcur de la matité = 6
h 7 centimètres}.

En pratique, une
matité franche re-
montant au-de«m
de la cinquième cdte
en avant, au-dessuf
de l'angle de l'omo-
plate en arrière, té-
moigne d'une am-
pliation du foie au
niveau de sa face
convexe.
Signes spéciaux révélés par la percussion. — 1. Flot TRA^s-
TiioiiACioi'i:. — Appliquer la iiinjit gauche fi plat, en travers, sous la
partie moyenne de l'IiémiUiorax droit ; avec les doigts de la main droite,
|K<n-n1er i'i petits coup», sur le devanl du Ihurax. La main gauche sent
une vilirHliuii, un Hol.

FOIE

85

2. Ballottement sus-hépatique. — Appliquer la main gauche sur
le devant du thorax à la hauteur des deuxième et troisième espaces inter-
costaux, et, de la main droite, accrocher le bord inférieur du foie, et cher-
cher, par une série de petites secousses, à le refouler de bas en haut : à
chaque secousse, la main gauche perçoit un choc léger, qui traduit le bal-
lottement du foie, dans le sens
vertical.

3. Frémissement hydatique
transthoracique. — Le re-
chercher de préférence dans la
station debout, main gauche
placée transversalement en ar-
rière, au-dessous de la pointe
de Tomoplate ; on percute légè-
rement en avant, avec Tindex
droit, les cinquième et sixième
côtes, et on perçoit une série
de petites vibrations ondulatoi-
res très nettes, perçues d'ail-
leurs par le malade.

Ces trois symptômes ont été
signalés au cours des kystes
hydatiques.

PALPATION. — Sert à déli-
miter le bord inférieur et à
explorer la surface d'un foie
hypertrophié ou d'une vési-
cule.

Chez l'enfant, le bord infé-
rieur du foie déborde largement
l'arcade costale ; à six ans, il
l'affleure, puis il se cache des-
sous. Chez l'adulte, il ne dé-
passe pas l'arcade costale,
sauf dans la station debout
et l'inspiration où il s'abaisse de 1 centimètre à 1 centimètre et demi.

A. Malade couché à plat, les jambes allongées. Plusieurs pro-
cédés, dont chacun peut avoir son utilité.

1 . Procédé de Chauffard. — Se placer comme pour le palper bimanuel
du rein. Main gauche introduite dans l'angle costo-lombaire, tandis que la
main droite déprime légèrement la paroi abdominale antérieure en remon-
tant progressivement depuis la fosse iliaque jusqu'à l'arcade costale.
A chaque inspiration les doigts de la main gauche, par des petites flexions
brusques, projettent le foie en avant et la main droite, en recevant des
petits chocs, peut localiser le bord inférieur du foie.

2. Procédé de Gilbert. — Les deux paumes, soulevées, regardent :

Fig. 50. — Palpation ' .bimanuelle du foie
(M. Letulle). Le médecin est, ici, à droite
du malade ; sa main gauche, pouce libre,
doigts réunis, est appliquée transversale-
ment, en arrière du flanc, contre la dernière
côte droite ; sa main droite, en déprimant la
paroi abdominale, accroche le foie et le palpe.
— Le médecin appréciera ainsi le volume, la
consistance, la forme et la mobilité : 1<* du
lobe droit du foie et 2° de la vésicule.

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Fig. DI.

e Au toin : procËdé

86 EXAMEN DU TVBE DIGESTIF

celle de gauche du coté du thorax, celle de droite du côté du pli de l'aine;

les doigts, en contact par leurs extrémités, dépriment la paroi à petits

coups, pendnnt que le malade respire lai^ment. On remoote ainsi de

la foBse iliaque ven
l'arcade costale.

3. Procédé ns
Mathieu. - — Le mc-
dccin ae place veri
la tête, à droite du
malade, aipplique les
doigts infléchis des
deux mains sur la
tosae iiiaque, it-
moste pour accn^-
cher le bord du /oie
et pénètre ati besoin
profoodément eou!
les fausses côtes.

4. Pbocédé du

POUCE DB GLËnAJID.

— Doigts de lu niuiii gauche, glissés en arrière jusqu'à la colonne ver-
tébrale, engainant la paroi, pendant que le'pouce gauche s'applii^Be en
avant sous le rehord costal, cherchant à heurter le bord du foie lors des

inspirvtione for-
tes. La main
droite déprime la
région ombili-
cale,
5. Pro-cêdé

DBfi DEUX POC-

CBS. — Sert sur-
tout à explorer
^^ la vésicule. Où
encadre de la
main gauclie le
bord externe du
flâne et le pouce
déprime la paroi
en dedans et un
peu au-dessus dv
dixième carti-
lage ; le pouce de l'autre main se place près du premier pouce.

B. Poshlon assise et antéfléchie. — Le foie, absisfé et basculé
en avant, se pn-sente mieux.

C. Station debout. — Serf surtout à explorer le point cystique
plu» perceptible dans cette attitude.

Lee grosses vésicules s'abaissent et se débâchent mieux.

D. Décubitus latéral et surtout latéral gauche.

Résultats de la pa^atton. — 1<* Explorer la surface d'un foie
hypertrophié,
constatâF les ir-
régularités, bos-
selures.

2" Chercher la
oonsisiance du
bord inférieur et
de la surface,
l'épaisseur du
lK>rd inférieur.

3" Reconnai-
Ire la vésicule.

4" Explorer la
santibllilé hépa-
Hijae. — Res-
saut douloureux
du bord imfé-

rieur. Douleur à la pression des derniers «spaces intercostaux. Recher-
cher oeitaios points douloureux : point cystique, point épigastrique, point
xiphoidimi, point costal (à l'extrémité libre de la donzième côte); point
5capulo-«péxien
(à^'angle de l'o-
moplate); points
verte braïix {épi-
nes des hui-
tiè'me, neu-
'vième, dncième
et onzième doi^
«des-).

5" CftorcAer la
mvbilHé'iweprrc-
foive. — "G'-est
unedesnodileu-
res finenves du
HÎège hépatique
d'une iomeur.

Fig. 54. — Palper du bord déclive du toie et

par le procéda des deux pouces {d'aprËa Lejai

EXAMEN RADIOLOOigUE. — a) Radioscopie. — Ne peut servir
qu'à eKfiorer la face «upérieura. Une ombre 'superposée au dôme hépa-
tique, aocmap^née d'une pacéaie du diaphragme, peut faire penser A
un abcès du îmKWnii un kyste hydatique.

Z^i) AadlsKDBplile. — Rapide, avec écran renforçateur, en période
d''apmée ; peut fournir des renseignements précieux.

Pour délimiter le bord inférieur, il faut distendre l'eeiomac en faisant

88

EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

avaler au malade de la potion de Rivière, et on opère dans le décubitus
dorsal.

Par ce procédé, on pourra également radiographier la vésicule biliaire
et voir certains calculs.
RECHERCHE DE LA BILE DANS LES URINES (voir Analyse des urines),
RECHERCHE DE LA BILE DANS LE SANG. — Déposer dans un tube à
fond plat un peu de sérum à examiner au-dessus de quelques gouttes
d'acide nitrique nitreux. Il se forme un coagulum blanc qui envahit
tout le sérum et qui prend une teinte jaune au point de contact avec
Tacide nitrique. Quand il y a des pigments biliaires en abondance, au-
dessus de cet anneau jaunâtre apparaît un anneau bleu avec reflet
légèrement vert.

GLYCOSURIE ALIMENTAIRE. — Faire prendre, le matin à jeun.
lôO grammes de glycose pure, dissoute dans 300 centimètres cubes d'eau.
I /ingestion ne doit pas dépasser un quart d'heure.

Depuis ce moment, Turine est recueillie toutes les heures, pendant
dix heures, dans des verres séparés. Durant cette période, le malade
reste au réginie lacté. On cherche ensuite la glycose dans chaque verre
à l'aide de la liqueur de Fehling.

LIPÉMIE ALIMENTAIRE. RECHERCHE DES HÉMOCONIES. — Faire
prendre au malade 20 à 30 grammes de beurre sur du pain. Au bout de
deux heures environ, on lui prend, par piqûre au bout du doigt, une
gouttelette de sang, qu'on dépose entre lame et lamelle, en exerçant sur
cette dernière une légère pression. On examine à Tultra-microscope.

A Vétai normal^ on voit,

100 1 1 1 î 1 I -^n entre les piles de globules

rouges, dans les espaces plas-
matiques, de petites granu-
lations brillantes, bien déta-
chées sur le fond noir du
champ, et animées de mou-
vements browniens incessants
et très marqués : ce sont les
hémoconies (poussières san-
Repas Repos gumcs), constituécs cu graudc

r,. rr on i / i *x majorité par dcs particulcs dc

Fig. 55. — Hvlhme unnaire normal (en haut). •* ^ j t»*

Opsiurie (en bas) (d'après Gilbert et Lereboullet). graisse émulsionnées dans 1 in-
testin grêle, absorbées par les
chylifères, et jetées dans la circulation générale par l'intermédiaire du
canal thoracique.

La présence des sels biliaires étant indispensable à l'élaboration satis-
faisante des graisses dans l'intestin, Vabsence des hémoconies fournit un
moyen indirect d'apprécier la réieniion des acides biliaires.

EXAMEN DES MATIÈRES FÉCALES. — Couleur et aspect macrosco-
ftitjue. — Selles décolorées «mastic», graisseuses, seront d'une grande
i:ii[»urtancc diagnostique, ou selles bilieuses virdf'tres.

1

1

^1

PANCRÉAS

89

liéadion de Triboulei. —
coprologiqiie) .
ÉTUDE DU RYTKME URINAIRE. OPSIURIE.

Dosage des graisses (voir p. 66, Analyse

L'opsiurie est caracti'rî-

séo par un retard de réliniination aqueuse de Turine, dont le maxi-
mum s'observe loin des repas.

On recueille les urines de quatre heures en quatre heures et on note
les heures c'es repas. Par exemple, les repas se faisant à midi et 8 heures
du soir, on recueille les urines à 12 heures, 16 heures, 20 heures, 24 heures,
4 heures, 8 heures, 12 heures, et on compare les volumes.

PANCREAS

INSPECTION. — Elle n'est généralement d'aucun secours pour le
diairnostic des alTections médicales du pancréas. Mais il en est autrement
dans certaines lésions volumineuses, telles que les kystes du pancréas,
pouvant provoquer une déformation de
^.oute la région épignstrique.

Le siège de ces tumeurs du pancréas
est variable : tantôt à l'épigastre ou au
voisinage de l'ombilic, tantôt sur la ligne
médiane ou sur les côtés, plus particu-
lièrement à gauche.

Dans tous les cas, elles sont séparées de
la paroi parle grand épiploon, ce qui leur
donne une forme étalée, sans limites
précises.

Parfois un kyste du pancréas est assez

volumineux pour descendre vers le petit

bassin et simuler un kyste de l'ovaire.

Mettre alors le malade en plan incliné, le

bassin surélevé ; le kyste pancréatique

remonte alors vers son lieu d'origine. Fig. 56. — Les points douloureux

PALPATION. — Elle donne des résul- biliaireset pancréatiques (Chauffard).

tats beaucoup plus intéressants, mais est Py,poinlvésiculaire; Pp, point pan-
j-en t ' j 1 'j. j • t ji créa tique de Desjardins; Z.pc, zone

difficile en raison delà situation profonde pancréatico-cholédocienne.

de l'organe.

Technique. - - !<> L'estomac et l'intestin doivent être vides : malade
ti jeun, après action d'un purgatif ou d'un lavement évacua leur.

2° Malade placé dans le décubitus horizontal. Lui recommander de
respirer largement et Ton profite de l'expiration pour déprimer la paroi
sans brusquerie.

30 Si l'exploration est difficile, par suite de la contracture de la paroi,
on peut recourir à l'anesthésie générale.

Topographie. — La palpation se fera dans une région délimitée
par deux plan? horizontaux passant, en haut è l'extrémité antérieure des

90 EXAMEN DV TUBE DIGESTIF

huitièn.eâ côtes, en bas à deux travorâ de doit^ au-deasus de i'ombilic;
par deux plans verticaux passant, à droit» h deux travers de 4oi^ de la
ligne Dif^diane, it gauche à 2 aentimètres en ded*na ée ia veoticale
menée par le mamelon gauche.

Résultats. — A Vital nemiel. -
On peut parfois s«ntir le pancréas,
-ou? fomie d'une maEseépaifise, gra-
nuleuse.

On peut sentir ia transniisMon.dH

battemenis aortiques parle pancréas,

surtout quand le pancK-as est induré.

A Vrlnl pathologique. — On sent

raremcntune tumeur à contours nets;

le plus souvent, on perçoit une wén-

reté i mal définie, un gonflement de

la région, parfois uniquement de la

résistance localisée au niveau de

l'épigastrc (fig. 57 à 59).

Exploration de ta sensibilité {MS-

créaH4|ue. — a) Point pANCBKATiaiiE de Dbsjardins. — Correspondrait

au point d'abouchement du canal de Wirsung dans le duodénum. Sur

k paroi alidominale, il se projette à 6 centimètres environ au-tkasos

Fig. 67,

de l'ombilic, sur une ligne tirée de l'ombilic au sommet de l'aisaelle, Je
bras restant pendant le long du corps,

b) ZoNK PANCRÉ^Tico-cuoLÉDUCiKNNE DB CiiAUFFARD. — Corres-
pondant à la tête du paucri'a!', traversée ou longée par le cholédoque.

On la délimite en traçant h partir de l'ombilic une verticale ot une
aorizoataJe formant angle droit, puis la bissectrice de cet angle ; la zone

PAA'-CRÉAS

91

paricréaiico-cholédocieune serait comprise entre la ligne \crt,icale et la
hissectricD sans dépasser par en liaut une liauleur de û centimètres, s«r
la liissectrice sans atteindre en has tout à fait l'ombilic.

PERCUSSION. — Lorsque le pancréas n'est pas très augmenté t!e
dimensions, la iierrussion ne Hvnne généralement pas de résultat, en rai-
son de la présence des organes creux et sonores sus-jacents (estomac, côlon).

Quand le pancréas est assez v{Jumineux, si le malade est amaigri,
on peut avoir une zone de matité. L'insufflation de l'estomac fait dispa-
raître cette matité.

Lamatité^d'une turaeurpancréatique apparaît rarement entre le foie et
l'estomac, le plus souvent entre l'estomac et le côlon, parfois derrière le
côlon ou bien au-dessous du câlon, entre ce dernier et les anses intestinales.

La distension de [l'estomac et du côlon permet de préciser leurs
rapports avec la tumeur.

On distend l'estomac par l'ingestion de potion de Rivière ou mieux
par insufflation directe (voir p. 39, Erploraiion de l'adomac). La disten-
sion du côlon peut se faire par injection massive d'eau.

ANALYSE DES FÈCES (voir p. 66, Anatole coprologique).

En cas d'insuffisance pancréatique, on constatera les modifications
suivantes :

Aspect macroscopique. — La stéarrhée a une importance toute spé-
ciale. On peut constater
des restes de viande.

Durée de la traversée
digeslive. — En géné-
ral raccourcie en cas
d'insufïîsance pancréa-
liqoc.

Poids du résidu fécal.
— L'alKindancf- anor-
male des selles est un pjg. go
signe d'insuffisance pan-
créatique.

Consistance. — Selles
molles.

Odeur. — Nauséa-
bonde, putride.

Couleur. — Peu oolorées, parfois blanches,

Examen microscopique. — Très important.

Abondance de fibres musculaires striées b peine digérées avec conserva-
tion du noyau.

Abondance de gouttelettes de graisse neuta-e ; pas de cristaux d'acides
gras ni de savon.

Ces constatations sont caractéristiques d^undifiicii panœvaliqae.

Tandis qu'en cas de déficit biliaire on constatera : abondance de gout-
telettes graiaseuees; acides gras en cristaux; savons de magnésie, etc. Peu

" Déficit bi-
liaire: abondance de
gouttelettes graisseuses;
acides gras en cris-
taux; savon de magné-
iie. Fibrw musculaires
«lfié«e presque cnLière-
menli digâTËM.

Fig. 61. — 2" Diflcit pan-
créatique : abondance de
gouttelettes graisseuses;
;>aB de cristaux d'acides
gras ni desavons. Fibres
TnuKulatreB slrtAes à
peh» (HgËFées, avec con-
s«rT«ttïm do noywn.

irdoisées.

92

EXAMEN DU TUBE DIGESTIF

de fibres musculaires striées qui sont d'ailleurs presque entièrement
digérées.

Analyse chimique. — Dosage des graisses. — Très important.

70 à 85 p. 100 des graisses ingérées se retrouvent dans lea fèces-
G. N. = 80 0/0. A. G. = 10 0/0. S. = 5 0/0.

Donc 15 p. 100 seulement des graisses excrétées sont dédoublées.

Tandis que dans les cas de suppression de la fonction biliaire on a :

35 à 45 p. 100 des graisses ingérées sont excrétées.

G. N. = 63 0/0. A. G. = 21 0/0. S. = 12 0/0.

Donc 35 à 40 p. 100 des graisses sont dédoublées.

Q)'@

A droite de|lii' fgvie
i'epre.Lve.

Enfin, dans les c

e auquel sont flxte des sachels de gace rcoter-
algiit/arfite de poisson, pomme de lerr«,eU-
>ilc gélatircuse rcntermeDt le chapeletf prépart pour

Fig. 63.

Fig. 64. — Cellules di

i oii les fonctions biliaire et pancréatique sont
siniiiltancment suppri-
mées, on trouve :

90 p. 100 de graisses

ingérées sont excrétées.

G. N. constituent les

neuf dixièmes de ces

graisses excrétées,

1 1 p. 100 seulement sont
dédoublées.

Épreuve des noyaus
Schmidt. — Les
noyaux des cellules,
d'apriis Schmidt, ne se-
raient dissous que par le suc pancréatique. On fait préparer une poudre
de thymus de veau (ris de veau), que l'on colore d'avance à l'héma-
toxyline au fer ; cette poudre, mélangée A du lycopode, est ingérée par le
malade, et on recherche dans les f-''ces si, avec le lycopode, les noyaux
se retrouvent ou ont disparu.

Méthode des perles d'Einhorn (fig. 62). — On fixe à un chapelet de
perles de verre les substances alimentaires suivantes : catgut, arête
de poisson, viande de bœuf, pomme de terre cuite, graisse de mouton.

Cellules de Itiy-
III UB avec leurs noyaux.

Déllcit pancréatique.

Inlécrilé ppn-

GLANDES SALIVAIRES 93

thymus; le thymus, le morceau de pomme de terre peuvent être enfermés
dans un petit sac de gaze. La graisse de mouton sera fondue dans une
capsule et on y plonge une perle. La perle retirée, la graisse est figée dans
le canal intérieur de la perle. On renferme le tout dans une capsule géla-
tineuse et on l'administre avec le repas ordinaire. On reprend le chapelet
de perles dans les matières fécales quand elles sont évacuées et on exa-
mine sous le microscope le degré de digestion de chacune des substances
qu'elles contiennent encore.

GLANDES SALIVAIRES

TOPOGRAPHIE. — 1© Qlandes parotides. — Occupent la loge
parotidienne limitée en avant par la branche montante du maxillaire
inférieur, en arrière par Tapophyse mastoïde et le sterno-cléido-mastoï-
dien, en haut par Toreille et Tapophyse zygomatique.

Des ganglions lymphatiques intraparotidiens sont, les uns super-
ficiels recevant en haut les lymphatiques temporaux, en avant les lympha-
tiques du sourcil, des paupières, en arrière les lymphatiques du pavil-
lon de l'oreille ; les autres profonds reçoivent les lymphatiques venus du
conduit auditif externe, du voile du palais et de la partie postérieure des
fosses nasales. Cette distribution des lymphatiques explique que, parfois,
on ait pris pour des parotidites de simples adénites intraparotidiennes.

L'orifice du canal de Sténon se trouve sur la face interne de la joue,
un peu en avant du collet de la deuxième grosse molaire supérieure.
Cet orifice est bien visible dans la bouche ; on peut y introduire un stylet
ou une sonde et faire le cathétérisme du conduit.

2^ Qlandes sous-maxillaires. — Occupent la région sus-hyoïdienne,
contre la face interne du maxillaire inférieur. La glande est directement
explorable sous la peau, au-dessous du bord inférieur du maxillaire ; elle
n'est séparée de la peau que par l'aponévrose cervicale superficielle et
le muscle peaucier.

Le long du bord inférieur du maxillaire, contre la glande, se trouvent
cinq à six ganglions lymphatiques dits ganglions sous-maxillaires, expli-
quant certaines erreurs de diagnostic.

L'orifice du canal de Wharton se trouve sur les côtés du frein de la
langue, au-dessus d'un petit tubercule, et est constitué par un tout petit
pertuis, à peine visible à l'œil nu (ostium umbilicale).

3° Qlandes sublinsfuales. — Situées sur le plancher de la bouche
immédiatement en dedans du corps du maxillaire, de chaque côté du frein
de la langue.

Les conduits excréteurs sont multiples ; le principal, canal de Rivinus
ou de Bartholin, s'ouvre un peu en dehors de l'ostium umbilicale.

Salive. — Chaque glande sécrète une salive spéciale, mais la réunion
des trois sécrétions constitue la salive.

C'est un liquide un peu opalescent, spumeux et filant. Réaction : légère-
ment alcaline.

EXAMENS
DES VOIES RESPIRATOIRES <'>

1. EXAMEN DES VOIES lŒSPIRATOIRES &UPÊRIEUJRES
[EXTRATHOBACIQUES): Bhimscopie; pkaryngoscopie ; larynr
goscopie,— IL EXAMEN DES VOIES RESPIRATOIRES INTRA-
THORACIQUES: !<> Représeniaiion schémaiique des différeniê sigma
physiques caracléristiques des principales affeclions des voies respirù-
loires, y compris le résultai des examens radioscopiques et radiogrB-
phiqaes; 2^ nolions élémentaires de mensuration Ihoraciqae (thoran-
mélrie); ^^ nolions élémeniaires relalioes aux pondions exploratriees ;
4^ nolions élémeniaires relatives à l'examen des crachats.

L'examen des voies respiratoires comporte nécessairement et systé-
matiquement :

10 L'examen des voies respiratoires supérieures extrathoraciques,
(sus-trachéales, accessibles à la vue) : nez, pharynx, larynx, trop souvent
négligé ;

2^ L'examen des voies respiratoires inférieures intrathoraciques (sous-
trachénles, inaccessibles à la vue) : bfonches, poumons, plèvres.

I. — EXAMEN DES VOIES RESPIRATOIRES
SUPÉRIEURES EXTRATHORACIQUES

Ne doit jamais être néglige.

1^ Parce que la fréquence de ses lésions est très grande (j^hinopharyn-
gites diverses, végétations adénoïdes, laryngites, etc.) ;

2^ Parce qu'on y trouvera la cause et l'explication de bien des troubles
respiratoires (dyspnées, toux, expectoration, manifestations asthmati-
formes, etc.) par ailleurs inexplical»les. Combien de « tousseurs » et « cia-
cheurs » chroniques, respirant mal, ont été étiquetés « tuberculeux », chez
lesquels l'examen rhino-pharyngé le plus élémentaire et le plus succinct

il) Les e iiprun'.s que nous faisons duns ce chapitre au D' Laurens sont extraits de
sjn excelle itc Olo-rhino-laryngtlogie du médecin praticien (2« édition).

ELXAMEN I>U FIEZ: 95

aurait dépisté une rhino-pharyngite ckponique bénigne, cause de tout le mal.

LA TECHNIQUE PEXAMEN. — Elle ett des plus simples. — H n^en
est pas toujours de même de rinterprétaiion.

Instruments d 'examen. — Pour le nez. — Un spéculiun à deux
valves dont Tune est mobile au moyen d'une vis.

Pour le pharynx, — Un abaisse-langue ou au besoin une cuiller.

Pour le larynx. — Un miroir laryngé ou laryngoscope, petite glace
arrondie, fixée à 45® à l'extrémité d'une tige métallique.

Un miroir fronlal. — Pour réfléchir la lumière sur l'organe à examiner
(pharynx, nez) ou sur le miroir réflecteur (laryngoscope).

Une source lumineuse. — Lampe quelconque, lampe électrique, soleil,
à la rigueur bougie.

Technique sfénérale d'éclairage. — Elle consiste à mettre le
malade en bonne position, à bien disposer la lumière, à fixer le miroir
frontal pour éclairer l'organe. On trouvera minutieusement décrits tous
les détails de cette technique dans VOlo-rhino-laryngologie du médecin
pralicien de G. Laurens, il les a en somme quintessenciés dans les
qiratre règles fondamentales suivantes :

Par rapporl à la léle du malade^ la lumière doit être située : 1° à sa
gauche ; 2^ au niveau de la tête et un peu au-dessus de Toreille ; 3® le plus
près possible ; 4® un peu en arrière.

En ce qui concerne la technique élémentaire relative à chaque organe,
nous ne pouvons résister à la tentation de reproduire, tant elle nous
paraît lumineuse et impeccable, la description de Georges Laurens {loco
ciiato).

EXAMEN DU NEZ

(Par le D' G. LAURENS).

Il comprend trois temps : inspection extérieure, palper, examen.

Et, si besoin en est, on complète cette exploration par deux manœuvres :
1° la rétraction de la muqueuse du nez avec la cocaïne-adrénaline ; 2° le
toucher avec un stylet.

L'aapecl exiérieur du nez, soit dévié, soit déformé par un traumatisme,
peut déjà faire presBenttr une conformation vicieuse intérieure. Un nez
aminci indique une atrésie interne, ou un adénoïdien ; un. nez en
lorgnette, un effondrement de la cloison souvent syphilitique ; un nez
camard appartient aux ozéneux ; un nez rouge est l'indice d'un trouble
circulatoire, etc.

Le palper du dos et des ailes du nez révélera parfois une saillie saus-
jacente, due à une déviation de la cloison.

Cela fait, on procède à l'exploration interne.

Comme pour l'oreille, deux temps principaux :

lo L'examen des narines ou du vestibule, qui se fait sans instrument :
narinoscopie ;

96

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

2^ L*examen des fosses nasales proprement dites, à Taide du spéculum :
rhinoscopic.

I. — EXAMEN DES NARINES OU NARINOSCOPIE Soulevez le lobule

avec le pouce et inspectez le vestibule. Vous constatez s'il est perméable

■v\-^

V

>

Fig. 65. — Examen du vestibule du nez sans ^^^^' ^^' — Examen des narines,
instrument, en soulevant le lobule du nez avec On aperçoit la tête de chaque

le doigt. cornet inférieur.

Ce procédé d'examen des narines, non seulement donne parfois un diagnostic que
la valve du spéculum aurait caché, mais encore renseigne sur la façon d*introduire
celui-ci et d'éviter une douleur au malade Jen heurtant une cloison déviée.

ou obstrué par une déviation du cartilage, par des polypes ; s'il existe
de l'eczéma, de la folliculite, etc.

l^'ig. 67. — Comment tenir le spéculum?

Vous le prendrez de la main droite, par
la circonférence du pavillon, tandis que
le pouce gauche soulèvera le lobule. La
vis destinée à Técartement des valves
regardera la gauche du malade, quelle que
soit la fosse nasale à examiner.

...-.■îr.f......^ .~„.^.,^

lïiS' 6b. — L'introduction du spéculum
est commandée par la direction de
Taxe du nez.

L'axe des fosses nasales est horizontal,
celui du vestibule est oblique. Si donc
on introduit le spéculum suivant Taxe
narinaire, on ne verra absolument que
la partie supérieure du nez.

Il est donc nécessaire de relever le spé-
culum et de faire décrire au paviUon un
mouvement d'ascension.

Attirez, également avec le doigt, l'aile du nez en haut et en dehors
vers l'œil, vous verrez mieux encore.

EXAMEN DU NEZ

97

Cet examen sera fait, soit à la lumière du jour, soit en éclairant le nez
ivec le miroir frontal.

II. — EXAMEN DES FOSSES NASALES OU RHINOSGOPIE. — On exa-
nine les fosses nasales avec le spéculum nasi, par voie narinaire : c'est la

• Fig. 69 et 70. — Comment introduire le spéculum?

Comme pour le cathétérisme de l'urètre, par un petit tour de main que voici et qui
*ésulte de la direction de Vaxe de la fosse nasale :

Premier temps. — Pénéiration. Le pouce de la main gauche soulevant le lobule, on
Fait pénétrer le spéculum, valves fermées^ dans Taxe du vestibule, c'est-à-dire paralièle-
rnent à Tarête dorsale du nez — pénétration pacifique bien entendu, sans éveiller la
moindre douleur. On enfonce doucement l'instrument, en le glissant en quelque sorte,
jusqu'à ce qu'il soit au contact' du rebord narinaire. Mais il ne faut pas que ce dernier
soit distendu, comme le ferait un trop gros béniqué, par exemple, pour un petit méat
arinaire ; ce serait une grosse faute.

Deuxième temps. — Relèvement On relève le pavillon de façon à rendre horizontal
Taxe du spéculum.

Troisième temps. — Écarlemenl des valves, La main gauche abandonnant le front
du malade et le pouce quittant le lobule, le spéculum est maintenu dans cette position
horizontale entre l'index et le pouce gauches. Puis la main droite tourne la vis et écarte
les valves jusqu'à ce qu'elles affleurent l'une la cloison, l'autre l'aile du nez.

Ici encore, beaucoup de légèreté de main, pas de brusquerie, aucune distension. Vous
ne devez jamais entendre dire au malade : « Docteur, vous me faites mal >, sa physio-
nomie ne doit même trahir aucun mouvement.

rhinoscopie antérieure^ et par voie pharyngée : c'est la rhinoscopie posté-
rieure,

A. Rhinoscopie antérieure. — Il faut explorer successivement :
la partie moyenne, le plancher, la voûte des fosses nasales.

Pour compléter Texamen rhinoscopique antérieur, il est souvent
utile :

1® De rétracter la muqueuse des cornets inférieurs, hypertendue, qui
masque Texploration visuelle des parties profondes ;

2® De pratiquer le toucher intranasal, à Taide d'un stylet.

Mais auparavant, inspectez l'orifice postérieur du nez, c'est-à-dire les
choanes, de façon à voir leur aspect « nature » et non modifié par une
rétraction artificielle.

Diagnos'ic. 7

98

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

A droite de la figure, le schéma, qui est une coupe veriico- transversale «lu nez, repré-
sente les parties éclairées par le spéculum ; les parties ombrées échappent À la vue.

Fig. 71. — Exploration de la partie moyenne du nez.

Technique. — La tête du malade étant bien horizontale, de môme que le spéculum,
vous apercevez au delà du vestibule :

Une saillie hémisphérique, rougeâlre, en dehors : c*est la tête du cornet Inférieur (1):

: 1

Fig. 72. — Exploration du plancher du nez.

la cluison, en dedans (2), plus ou moins plane et irréguliéref et un-tespaee libre: qyi les
sépare : le méal inférieur (4).

Voilà les points de repère. SuivezTles bien du regard. Vous.voyes le.iiOKl Wérievr

'rï '.»

Fig. 73. — Exploration de la voùto des fosses nasales^ région :1a plua^ Impoiianle

en pnt!iologie.

du cornet (3), le corps de oe cornet, que vous pouvez apercevoir parfois dans sa presque
totalité quand il est petit, rétracté et non en érection. De même, la cloison se monU»
tantôt comme une paroi verticale rosée, tantôt au contraire convexe ou concave»
ou recouverte de saillies obliques (rrCte, dévia lion, etc.).

EXAMEN DU NEZ 99

L'espace qui sépare le oomet de la cloison est parfois minime, virtuel, réduit à une
simple fente (obstruction nasale),, tantôt tellement large 'qu*on peut apercevoir le
pharynx nasal.

Cette direction du spéculum permet de voir seulement la.paplie moyenne du nez,
d'avant en arrière.

Pour rexaminer et inspecter le méat inférieur (1), relevez légèrement en haut le
pavillon de l'instrument.

Pour rapercevoir;;abei88ez le pavillon du spéculum et vous verrez le cornet moyen (1 )
sous forme d'un bourrelet rosé, moÎDS volumineux que le cornet inférieur.

L'espace qui le sépare de ce dernier constitue le mial moyen (2) (lieu de prédilection
des polypes, du pus des sinusites). De même, vous apercevrez la partie supérieure de
la cloison et la fente olfaoitve (3), espace minime compris entre le cornet moyen de
la cloison et qui, en haut, est limité par la lame criblée de Tethmolde (4). Donc, jamais
d'exploration au stylet à ce niveau.

Difficultés é» la liiinoscopie antérieure. — Elles proviennent :

a) Du médecin ;

^} Du malade.

1. — Ce que le médecin doit éviter. — 1° D'introduire le spécu-
lum avant d'avoir examiné les narines. — En ofTet, ce premier
examen pratiqué sans instrument, en soulevant le lobule, est indis-
pensable, car s*il montre que le vestibule est obstrué
par une forte déviation de la cloison, vous ne blesserez
pas celle-ci en mettant le spéculum ; d'autre part, si la
narine est sale, encombrée de mucosités, de croûiesy
vous la ferez nettoyer. préalablement;

2^ De provonpier uneiitonteuret de déterminer
une épigtaxiM, en enlos^ant trop profondément le
spéculum ou en entr'ouvrant trop brusquement ses
valves. Cette manœuvre violente, la plus fréquente
des fautes commises par lesr débutants, en traumc- Fig. 74.

tisant une cloison- déviée, ime têt*e de cornet, une L'introduction pro-
muqueuse hémorragipare, ne vous fera pas apprécier 'onde ou brutale du

4_ , , X .,, i j.-* 1 j • spéculum risque d'ul-

par votwvBiaiBde. Le meiUeur proventifest de suivre ^érer les varicoBités

de Tœil la pénétration de riRstrnmenb, puis Técar- capillaires de la cloi-

teraent «k ses vialves, et de bien diriger la lumière ^^'J ®^ ^® provoquer,
,,,.....,', ^ outre une douleur,

dans 1 mtériewr d« spéculum . une épistaxis.

2. — DlFTICUI^TÉS PROVENANT DU MALADE.

lo Étroitesse de l'orHice narinaire, chez les enfants, les nourrissons
surtout. Pr^^iez^alors un petit spéculum d'oreille pour faire la rhinoscopie.

2<> Obstacles gênant l'expiaration visu^elÊe. — Le spéculum
entr'ouvert montre, en particulier chez les enfants, une fosse nasale
remplie detmuoosités, dev écoutes, de concrétions, etc. Mouchez vous-
ménie le malade «"À la paysanne », faites renifler de la vaseline, au besMO
pour faire un nettoyage de ce nez. et permettre, la rhinoscopie.

Très souvent^-enfin, Tobstacle est constitué par; une congestion de la
muqueuse' on l'hypertrophie dw cornet inférieun, qui est au contact de la
cloison et remplit tout le champ visuel : il est. alors- impossible de voir
profondément. En pareil cas jLCocaïnisez et adrénalinisez la muqueuse pour
la rétracter.

100

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

B. Rhinoscopie postérieure. — Cette manœuvre consiste à intro-
duire dans le pharynx, au-dessous de la luette, un petit miroir dirigé en
haut et permettant l'inspection de rorifîce postérieur des fosses nasales,

ou choanes, de la partie pro-
fonde des cornets, en même temps
que de rorifîce de la trompe
d'Eustache et de tout le pharyiLv
nasal.

Manœuvre très délicate, exi-
geant beaucoup de souplesse de
la main du médecin et de pre»
tesse dans l'exécution de ses
mouvements. Vous la réussirez
rarement du premier coup, il vous
faudra plusieurs séances d'en-
traînement.

Instruments. — Un abaisse-
langue, et un petit miroir laryn-
gien, no 0 ou 00, monté sur un
manche en métal.

Fig. 75. — Technique de la rhinoscopie
postérieure.

Technique. — Trois temps : 1® mise en position du malade, du médecin
et de la lumière; 2° éclairage; 3° introduction du petit miroir.

Premier temps. — Mise en position
du malade, du médecin et de la lumière.

— C'est la position classique de la laryngos-
copie. Mais il faut une source lumineuse très
puissante, car le miroir éclairant est très petit.
C'est une des conditions de réussite pour bien
voir le rhino-pharynx.

Deuxième temps. — Éclairage du
pharynx, — Le médecin se place à 15 cen
timètres environ de l'orifice buccal du
„. „„ , ,. . , ,, malade, celui-ci ouvre la bouche et on pro-

Fig. /6. — L introduction . ^ ' ^ . , . . , ,

du miroir au-dessous de la hiel le. jette un faisceau, lummeux avec le miroir

,, ,, ^ ., , , , . frontal sur la base de la luette. Il faut que

On 1 enfonce d abord horizon- i i . • . i.. j

talement, puis on élève la tige cl l» tache lununeuse soit très nette, donc rap-

on abaisse la surface rélléchis- prochez-vous ou éloignez-vous jusqu'à ce
santé, pour apercevoir le rhino- • . •. . ^.f^:i.^

pharvnx ^"^ VOUS ayez une mtensite parfaite.

Troisième temps. — Introduction du
petit miroir. — On prend celui-ci par le manche, avec la main droite,
en le tenant comme une jilume à écrire; on chauiïe sa surface réfléchissante
au-dessus de la flanune d'une lampe (absolument comme pour l'examen
laryngoscopique) el on recjnimande i;u m lade d'ouvrir la bouche, sans
tirer la langue au dehors.

On déprime alors celle-ci avec un abaisse-langue tenu de la main
gauche, sans l'enfoncer trop loin pour éviter hs nausées. Ne dépassez

EXAMEN DU NEZ

101

pas Vunion des deux tiers anlérieurs avec le tiers postérieur de la langue,
innervé par le glosso-pharyngien, nerf nauséeux. Abaissez la langue par
une pression lente et croissante, en surveillant bien les mouvements du
voile, pour retirer l'instrument à la moindre contraction. Engagez le
malade à respirer iranquillemenl par le nez^ de façon que le voile reste pen-
dant et inerte.

Puis, introduisez le miroir dans la
bouche, en tenant la tige près de la
commissure labiale gauche, la surface
réfléchissante regardant en haut ; que ce
miroir ne touche aucune partie environ-
nante, langue, voile, luette ; qu'il soit
toujours dans le vide.

Enfoncez-le, soit au-dessous de la
luette sur la partie médiane, soit à sa
gauche ou à sa droite-, si elle est trop
longue. Vous apercevrez alors un des
points de Timage rhinoscopique postérieure; ce ne sera qu'une image
partielle.

Il faudra alors faire varier r inclinaison du miroir, à gauche ou à droite,
en avant ou en haut, en déplaçant le manche latéralement, en Tabais-

■-.7i

Fig. 77. — Introdiiclion normale
du miroir.

Tige horizontale.

•»r-' .'■''•*■..

,?o''"".-T'-:

Fig. 78. — Inclinaison du miroir en avant. Fig. 79. — Inclinaison du miroir en haut.

On distingue mieux Torifice postérieur
des fosses nasales.

En relevant la tige, on peut apercevoir
la voûte du pharynx.

sant ou en l'élevant, de façon ù obtenir des séries d'images qui, s'addi-
tionnant, donneront Vimage rhinoscopique postérieure lolale.

En cas de nausées, retirez vivement le miroir, n'insistez pas. Comme
pour la laryngoscopie, il est préférable de faire des examens réitérés,
de très courte durée, plutôt que de fatiguer le malade.

Imag:e rhinoscopique postérieure. — C'est une image vir-
iuellCf droite. La partie supérieure de l'image est la projection de la
voûte du cavum ; la partie inférieure correspond au plancher de
r arrière-nez.

102

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

Dans le haut de Timage, la muqueuse est parfois bosselée {oégélaims
adénoïdes) .

Sur les parties latérales, enfin, apparaît l'orifice de la Irompe

Fig. 80. — Production de l'image
rhinoscopique.

Fig. 81. — Image rhinoscopique
postMoure.

■ ."> '

On voit bien les.oriflocs ou choanes, séparés par le bord postérieur de la cloison du
nez ou vomer, trancliant, jaunâtre (1).

Ces orifices (2) ont une teinte obscure et sont en partie comblés par da petites mânes
rougeâtres, représentant Textrémité postérieure ou queue des cornas,

Pathologiquementy ces queues de cornets peuvent être renflées en massue, oombtait
toutes les choanes. On constate parfois des polypes, ou du pus unilatéral : o-ast Tindice
d'une sinusite qui se déverse en arrière.

On distingue l'oriflce tubnirc (3) et la face dorsale de la luette (4).

d'Euslache, jaunâtre, limité par un gros bourrelet rougeâtie.
Difficultés de la rhinoscopie postérieure. — Elles proviennent :

a) Du médecin ;
6) Du malade.

1 . Ce que le médecin ;doit «:viter.
— G*est de commettre des erreurs de
technique, dont beaucoup sont com-
munes à l'examen du larynx :

1<> Il introduit Tabaisse-langue et le
miroir avant d'avoir bien éclairé le
j)harynx. Conséquence : le miroir,
pc'nétrant à Ta^vcuglette, heurte tout
ce qu'il rencontre et détermine des
réflexes ;

2° U abaisse-langue est enfoncé trop
profondément^ d'où également mise en
jeu des rc^flexes.

Toutes ces difficultés seront vain-
cues en ayant présentes à l'esprit
les règles de l'éelainige et la technique de hi rhinoscopie. Généralement,
il faudra des exercices persévérants sur des sujets ayant une sensibilité
pharyngée atténuée, sujets qui serviront de « mannequins», de ofantômes ».
2. DiFFicT-LTÉs PROVENANT DU MALADE. — 1° EstAl pusUlantmc et craint-
il d'être hrrdé par la ghicc que vous avez chauffée? Donnez-lui confiance,

i^'

Fig. 82. — Mauvais éclairage.

La farlïc lumineuse, au lieu d'être
placée sur la luette, éclaire lu joue et
la comrai.<:sure labiale.

EXAMEN DU N£iZ

103

appliquez le miroir contre sa joue ou sur la main pour lui montrer qu'il
est tièd«. Introduisez le miroir dans sa cavité buccale en lui déclarant
que vous avez parfaitement vu, — alors qu'il n'en est rien, — recommencez
ta manœuvre plusieurs fois et vous.Téussirpes^ ;

2^ La iafipue est un obstacte plus sérieux, «oit
qu'elle se ramasse en une grosse vousswe char-
nue, résistante, soit qu'elle se tortiWe dérespéré-
naent. Calmez c«t éréUnsme «n appuyiansi très
modérément Ta baisse-langue et en augmentant
peu à peu la pression. Et ne craignez pas de
recommencer maintes fois ;

3° Le réflexe phmr^Dfféy fréquent suptoot
chez lies- fumeurs, chez les nerveux, est fort trou-
blant. Souvent le seul fait d'ouvrir la bouche
provoque une nauaée. C'est ici qu'il ne faut pas
trop enfoncer rabaisserlangue. Ne 'Soyez pas
pressé, persuadez au patient que ce petit enmn
est l'apanage de tous les malades, qu'il ne fait
pas exception ; titillez, la langue doucement avec
Textrémité de l'abaisse-langue, pour la fami-
liariser avec Je contact de l'instrument, fatiguez-la en quelque sorte.
Comme ultime ressource, avant d'épuiser les dernières cartouches, faites
deux ou trois badigeonftagee ée la base de la langue avec un pinceau

Fig. 83.— DifficuUé «de la
rhinoBCQpie poetécieure.

La lang^ se conti^ete,
forme le «gros dod-». Si
l'^baisse-langue veut vain-
cre oetle réeistanet, un
mouvement nauséeux ap-
paraît.

Fig. 84. — Difflcullé de la rhinoscopie

postérieure.

Contraction du voile du palais qui est
accolé à la-peroi postérieure du pharynx.

Fjg. 85. — Dilflculté de la rhinoeeo^

peslérieure*

Luette trop longue. On y remédie en
plaçant le miroir Buccessi veinent à gauche
tté droite.

imbibé d'un centimètre cube de solution de cocaïne à 1/20. Si vous
échouez, enfui, remettez Teacamen à une séance ultérieure ;

4^. Des miicOBités ou plutôt des bulles d'air interposées entrelevcile
et le pharynx gênent l'exploration visuelle. Retirez le miroir et recom-
mandez aufnuilade d'avaler plusieurs fois à vide ;

5<> Parfois, le voile -est collé contre la paroi postérieure du pharynx :
il est impossible d'insinuer le miroir. C'est que le sujet fait un trop grand

104

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

Fig. 86. — Image
rhinoECo pique.

L'exploration vi-
suelle eiit impossible
en raison du volume
des comels infé-
rieurs qui sont au
contact delà cloison.

effort pour ouvrir la bouche et de trop fortes inspirations ; priez-le de
respirer tranquillement, sans effort, au besoin de faire une ou deux aspi-
rations d'air par les fosses nasales ;

60 La luette est-elle trop longue et gêne-t-elle
l'iulruduction du miroir? Insinuez ce dernier entre
elle et les piliers, de chaque c6té, voue aurez deux
images alternatives du rhino-pharynx ;

7" Chez les enfants, énormément de patience
et de diplomatie. Faites l'examen sur vous-même,
sur un de ses parents. Et sachez, pour vous rassurer,
(]ue maintes fois, — comme beaucoup de laryngolo-
gistes du reste, — vous échouerez.

m. - EXPLORATION DU NEZ A LA COCAÏNE ET
A L'ADRENALINE. — C'est le complément obligé de
toute rhinoscopio antcrieure ou postérieure, lorsque
le volume des cornets, surtout de l'inférieur, est tel que,
touchant la cloison, il masque la vue de la fosse nasale.
Prenez un centimHre cube d'une solution de cocaïne à 1/100, ajout»
une goutte d'adrénaline au millième. (Cette
solution est à la fois It^gèrement anesthé-
sique et fortement vaso-constrictive.] Imbi-
bez une petite boulette d'ouate hydrophile
et faites renifler deux ou trois fois de 8Uit«.
Recommencez deux ou trois minutes apris;
attendez autant de temps et faites la rhinos-
copie antérieure, et la postérieure au besoin.
L'image sera toute différente de celle de
votre premier examen. La muqueuse s'est
rétractée au point de se mouler sur la coque
osseuse du cornet, toute la pituitaire est
pâle, blanche comme une pièce anatooiique
conservée dans l'alcool, et vous distinguerez
desdétails qui vous auraient échappé et qu'un
autre médecin, plus averti, eût découvert.
En particulier, vous pourrez apercevoir du
pus dfins les méats moyens, qui vous
mettra immédiatement sur la piste d'une
sinusite. N'oubliez donc jamais ce procédé
quand un malade se plaint de moucher du
pus, dont vous n'apercevez pas trace dans
le nez, et qu'il accuse concomitammcnt des
douleurs frontales ou maxillaires, ou de la
céphal^^e,
Exploration au stylet. — Ëtes-vous familiarisé avec la rhinologie ;
ce loucher intranasal vous fournira d'utiles renseignements en per-
meltant A<? percevoir un os dénudi' au niveau d'une ulcération, de difté^

Fig. 87. — Image rhinoscopi que

après application de cocaljic

et d'ndrénDline.

Des ddullï 3]>|ianiL»sent qui
ne pouvaient niênie pas t'tn>
SOup^omi^!. Ainsi, après lii
rétraction do ta ni<ii[ueuse, oji
voit ta chUon présenter un
épaississcmcnt ang-ulaire tt
droite (2), tandis qu'à gauclic
elle est concave, tes cornet» (I)
iont rilraclés, amincis, pâles, an
lieu d'être |;onnéii et rouges
comme dans la /Igurc 86 : la
paieiir est Une II l'iscliéniie. On
voit du pua (4) dans le méat
moyen droit, un pulgi,e (3) dans
le méal moyen gauc lie.

Toiitcscee lésions eussent rUi
méconnu es sans l'a p|ilica lion iIl'
l'adrénaline.

EXAMEN DU NEZ

105

rencicr un polype muqueux (pâle et mou) d'avec un cornet {rouge et
dur), etc.

Pour cela, prenez un stylet de trousse, boutonné, entre le pouce et
l'index, délicatement, et de l'extrême pointe faites un toucher ou plutôt
tin attouchement.

IV. - TOUCHER NASO PHARYNGIEN. — C'est l'exploration de l'arrière-
nez et du cavum, avec le doigt.

Quand faut-il le pratiquer? Comment? Quand faut-il l'éviter? Trois
points que le praticien
doit bien connaître.

I. — Quand faut-Il
faire le toucher? — En
principe, chaque fois que
l'exploration du cavum
avec le miroir pharyn-
gien est impossible, donc
surtout chez les en-
tants. Les indications
sont nombreuses, car le
naso-pharynx joue le
plus grand rôle dans
la pathologie infantile.
Aussi, toutes les fois
qu'un enfant présentera
un ■ nez suspect tau point
de vue respiratoire, au-
riculaire, infection, etc.,
n'hésitez pas à insinuer
le doigt dans l'arrièrc-
nez, et souvent vous
aurez h le faire suivre

Pig. 88. — Toucher n

0 -pharyngien.

L'enfant est assis, les mains tenues par un aide

i par les parents, placés au-devanl de luL S'il esl

petit. Indocile, frÈtille eL glisse sovis la chaise, un aide

placera l'enfant entre ses jambes et lui mainUeudra les

mains.

Le médecin, debout à droite de l'enranl, lui appli-
quera la t€te contre sa poitrine pour l'immobiliâer.
Du pouce gauche, il déprime la joue du petit malads
entre tes arcades dentaires, de façon à éviter toute
morsure. Puis, rapidement, 11 introduit l'index do la
main droite, prËelablement stérilisé, dans la bouche, en
de l'emploi du menthol arrière de la luette, et explore toutes les parois du naso-
ou de quelques coups de "ar^r^rise"*""'*^ '" ""'""'"'"'"'** prestesse, comme
curette.

II. — Technique. — Elle est expliquée par la figure 88.

III. — Il faut éviter de pratiquer le toucher. — a) Quand
il y a rhinite, amygdalite et infection du rhi no-pharynx. Vous risqueriez,
en traumatisant « à chaud » cette région, de provoquer une infection de
voisinage en particulier, une otite suppurée. Attendez donc que l'enfaat
soit n à froid n, c'est une règle capitale.

* 6) Avec brusquerie et avec un ongle long, en bec d'oiseau, non taillé,
pour ne pas provoquer une hémorragie, peu grave à la vérité, mais qui
impressionne très désagréablement l'entourage.

Chez le nourrisson, ne faites jamais de toucher. Si le nez est bouché,
au point de gêner la respiration, un rhinologiste seul peut apprécier la
cause de l'obstruction.

EXAMEN HV PHARYNX

(Par le Ifi G. LAVBEKS).

I- - ANATOMIE. — Lm schémas 89 et 90 rappdtwt les notions a
tomiques soffii^antes pour la pratique.

1, paroi f>osl£rieure du plierynx.
—2, luette. — 3, amygdale. — 4, pi-
ittT antérieur, — D, pilier postérieur.

- 6, tossette »'ii!i-amygdalieDne.

Pig. 90. — Les trois pharynx.

I, pharynx nasal ou cavum. — 2, plu^ni

buccal. — 3, pharynx loryn^o. — V.b'li-

luilc antérieare virtiMlla'du ptaavyucAutML

II.

EXAMEN DU MALADE.

Cet examen comporte

l" Une exploration -externe ;

2° Un c'Nnmen du pharj-nx ;

3" L'uiialyse des signes fonctionnels.

10 Exploration du cou. — Ne jamais ni^^iger la recherche i
ganglions sous-jnaxillaires, qui est importante dans le diagnostic d^a
do cancor, de syphilis.

2<> Examen du pharynx. — lîxplorczrapideinentl'aspect de la cavité
bnccale, des dénis, du palais. Cet examen peut se faire, -Soit à la tumiètt
naiarelle dit jour, vis-à-vis «ne fenêtre ; soit avec le miroir frontal et là
lumifire ri^fli^rtiic.

Le mii-decin duil proo'der de lu sorLc- : a) examen sans inslruiaent, M
faisant tirer la langue du malade; b) exploration ocec Vabamiealm^m^;
c) exploration des amygdales, en particulier de son pôle supérieur et de
la loge pré-amygdalienne, avec un crochet k pointe mmisra^ d) iouektr
du pharynx, dans quelques cas spéciaux ; — rhinoaeopie postérieure et
laryngascopie, pour inspecter les cavités sus et son s- pharyngées, qui panti-
cipent souvent aux inflammations du pharynx ])uccal.

a) L'examen sans ïnstruineat est très facile. On commande an malade
d'ouvrir la bouche, de tirer fortement la langue, manœuvre qui décoHvre

■EXMili'EN mj PHARYNX

107

lesamygdales (trop bien même, surteutsi le malade a des r^exes nauséeux).

Fig. 91. — Examen du pharynx
sans i inairumant,

1° Si le malade ouvre la bouche et tire la
langue au dehors, on aperçoit le pharynx
et parfois Tépiglotte.

2» Si Ton fait prononcer la lettre i^ la
luette se relève^ les .amygdales se découvrent
dans leur position normale, Tépiglotte appa-
raît parfois. J'emploie fréquemment ce
.procédé chez les enfants pour examiner la
gorge sans Je recours de Tabaisse-langue.

Rig. 02. — Le même malade ayant
un réflexe nauséeux.

Il faut éviter les mouvements exa-
gérés (le contraction de la gorge, car
il en résulte une saillie des amygdales
qui sont propi l:éei en dedans. Elles
semblent se rejoindre sur la ligne
méJiane et font cioiro à une liyper-
Ir jphie qui n'existe po?, d'où grave
erreur de diagnostic.

b) L'examen du pharynx avec l'abaisse-dangue doit suivre
immédiatement la manœuvre
précédente. On le fait, en Tab-
sence de tout instrument, avec
un appareil de fortune composé
d'une bougie et de deux cuillers,
dont Tune forme réflecteur

(fig. 93).

De préférence, inspectez le
pharynx avec le miroir frontal
et V abaisse-langue. Le médecin
et le malade étant assis en face

Tun de Tautre, la lumière à la pig. 93. — Examen de la gorge au moyen
droite du médecin, celui-ci re- d'une bougie et de deux cuillers.

gardera la bouche du malade, à Lamaingauche tient entre Je pouce et l'index

- i> 'n i. 1 j .la tige de la cuiller et une bougie entre l'index

trovcrs 1 orifice central du mi- ^^ j^ médius. La flamme de la bougie doit être

roir, Vœil gauche élani fermé] placée «uxîentte de la cuiller de manière à bien

puis, sans la perdre de vue, il réfléchlrlesrayons-lumineux. La main-droite dé-

^ . , . , , , . prime la langue au moyen dune seconde cuiller,

fera pivoter le miroir doucement

juftcpi'à ce. que la bouche soit éclairée. \ on peut alors ouvrir TœiL gauche.

TBaMNjQu.E. — De la pari du médecin : de la > patience, de la persua-

108

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

sion ; si la langue se soulève et fait le gros dos, n'employez pas la force,

ne luttez pas.

Le malade sera rassuré, il respirera tranquil-
lement, la bouche ouverte sans elTort, sans
tirer la langue au dehors, en prononçant de
temps en temps la lettre d, d. Introduisez, de la
main droite, T abaisse-langue, préalablement
chauffé, dans la bouche, « à blanc » en quelque
sorte, c'est-à-dire sans toucher la langue, ou en
effleurant simplement la pointe de celle-ci pour
bien rassurer le malade; puis déprimez la langue,
bien perpendiculairement. Surtout, évitez de la
refouler en arrière.

Ne prolongez pas la manœuvre, de peur
d*éveiller les réflexes, répétez-la souvent et
mettez Tabaisse-langue en place à plusieurs
reprises. Pas de cocaïnisalion de la langue, dans
la pratique courante.

c) L'exploration avec un crochet coudé, à
pointe mousse, du pôle supérieur de la tonsille
et de la loge sus et pré-amygdalienne est indi-
quée dans les cas d'angine à répétition, de
phlegmons amygdaliens récidivants. On procède
de la façon suivante. Pendant qu'on déprime la
langue avec un instrument, au moyen d'un stylet de trousse boutonné,
coudé à son extrémité, on soulève le pilier antérieur en avant d'abord,

Fig. 94. — Abaisse-langue.

/

Fig. 95. — Introduction de i'abaisse-langiic.

Il doit déprimer la langue et ne pas dépasser
le tiers postérieur (2) qui est la région nauséeuse.
En le plaçant sur les deux tiers antérieurs (1 ), il y
a peu de clianccs démettre en jeu le réfloxe.

Fig. 96. — Exploration de
Tamygdale avec un crochet coudé.

pour bien dégager la loge pré-amygdalicnne ; puis on soulève ce pilier
à la partie supérieure en le portant en dehors. On est alors frappé du

EXAMEN DU LARYNX

109

volume souvent considérableet insoupçonné delà tonsille;on remarque aussi
parfois des amas caséeux logés dans les cryptes, véritable foyer d'infection
latent et méconnu. De cette explorationdécoule l'indication thérapeutique.

d) Le toucher du pharynx pratiqué avec un seul doigl peut parfois
donner quelques renseignements sur !a fluctuation d'un abcès (rétro-
pharyngien, par exemple), sur l'induration d'un chancre, d'une tumeur.

3° Analyse des signes fonctionnels. — L'analyse des troubles
de la déglutition, de la prononciation, de la respiration, de la toux, de
l'expectoration, de la voix, vous sera d'un précieux secours pour com-
pléter le résultat de l'examen physique.

N'omettez jamais l'exploration du nez, du cavum, l'examen de l'état
général, pour faire œuvre de médecin averti auquel rien ne doit échapper
pour assurer le diagnostic.

EXAMEN DU LARYNX
(Pur le Ef G. LAUHENS).

SON PRINCIPE. — La laryngoscopie utilise le prmcipe le plus simple
et le plus élémentaire de l'optique, à savoir que dans la réflexion d

4L

Fig. 97. — Prmcipe

de la laryngoscopie.

Elle consiste â concen-
trer un faisceau lumineux
sur un miroir placé sur la
luelte, a 45*. Ce miroir
réfléchit la lumière dans
la cavité laryngée et donne
une image virtuelle. cis '■"'

rayon lumineux, l'angle d'incidence est égal d I angle de réflexion

Pour réussir la laryngoscopie il faut :

!<■ De la pari du malade, une respiration calme et régulière : s'il
cesse de respirer, il a des nausées ;

2° De la paii du médecin, beaucoup de patience, une douceur extrême
et de la précision dans les mouvements. Neuf fois sur dix, on peut la
réussir d'emblée. Néanmoins, il faut savoir que les chances de succès se
présentent dans des conditions différentes, dans la clientèle hospitalière
ou dans celle de la ville. A l'hôpital et dans la classe ouvrière, vous aurez
souvent affaire à des alcooliques avec réflexes pharyngiens exagérés.

TECHNIQUE. — L'examen du larynx comprend trois temps : l" mise
en position du malade, du médecin et de la lumière ; 2*» éclairage ; 3" intro-
duction du miroir laryngien.

10 EXAMENS DBS VOtES REOPIRATOIRES

Premier temps. — Misa ea position, du maJada, du médeeia

MUc ei

et de la lumière. -

C'est la posilion classique décrite ^récédemmeDl.

Kig. 100. — Deuxièiiic^temps Je.la .laryngoscojiie.
Kclnint^ du pharynx.
Le mMecin, plaça ù Ib coiitiinËlnt envinin do
['orilICD buccal du malade, projolte un. faisceau lumi-
neux avec son miroir fronlal, sur la base de la
luette. 11 taul quo le cercle lumineux soit trie
net, donc rapprochei-vous ou éloignez-vous pour
obleDÏr une intensitt partaile.

On le prend avec
droite, en le tenant'
comme une phune h
1res légèrement, sens

Deuxième temps.

Éclairage du pharynx (fig. 100).

&XAMBN D& LARYNX

Troiai^ue-Aen^lja. — lairodhcUoa du miroir.

le plus délicat, qui exige de^Ja-port du
médecin le plus d'attentioa et de pré-
cauUoD. Le malade devra être rasturé ;
d'autre part, sa reipiration sera oo/mr,
régulière et continue, ce que l'on peut

C'est le temps

Fig. 102. — Lemédecin chaufTe le

Fig. 103. — Avanlde l'introduire dans
la bouche el de risquer de brûler
le malade, ie médecin apprécie le
d^ré de chaleur- du laryngoscope
en appliquant aurle dos de la main
la surface non rénèchi séante.

constater par les mouvements de la luette, sinon la nausée apparaît.

Alln d'éviter que la glace ne soit ternie et
ne se recouvre d'une buée dans la bouche,
il faut chaufTer le miroir très légèrement, en
le passant au-dessus de laUamme d'une
lampe pendant trois à quatre secondes.

F^ 104. — IVaetlen de la langoe.
Le jnalade doit UrerlalangueBu dehors

Fig. 105. — Pourquoi f«ttt41tîrBrla'l»nfue
en pratiquant l'exam

piquB-(fler. loejt

Voiei une cawità'jbuMO-phaivng»-laijS!-
gée, j&liitaL dotrmI, .lor»<iiifl lai bouelie
est ouTerte.

(voir la raison ligure 106}. Et.leiAiédecin
la maintiendra ainsi, bors de la cavité
buccale, au moyen d'un mouchoir engai-
nant toute la pointe, de tagon à éviter son
gllssem ent-Lepouoeestappliquéau-dessus,
l'index transverealement au-dessous.

ha iBMUon iMbetre modérée^ dlrigâa vcn/le^raeiiton, dans.Je'iaas delafltebe, de
façon à éviter la section du frein. La langueidait simplement reposer sur l'index.

Dans le cas où les incisives sont très coupantes, interposer entre elles et la langue
un pli du mouchoir. Et enfin si le [rein est trop court ou très sensible, le .badigeonner
Avec UB& solution de cocalneiA l/2Dt.

Le médecin prendra, chaufTera et introduira le miroir (fig. 107' et 108.
La mise en place du miroir comprend deux temps successifs :

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

Premier mouvemenl. -

Introduction dans la cavité buccale et mise
en position sur la luette, — Soyez
doux et précis dans l'exécution de ce
temps, le malade n'aura pas de réflexe,
même s'il est sensible (lig. 107 et 108;.

FIg. 106.

Si la langue est projetée au dehors et. si \t
malade émet le son i, on Voit que: 1* laluelle
se relève [le miroir peut donc 6tre placfi plus
haut et éclairer plus facilement le larynx) ;
1" le larynx subit un mouvement ascensionnel,
par conséquent l'épiglotte s'élève (elle découvre
mieux le larynx) ; 3' la glotte remonte [elle m
rapprocliederœildel'obMTVateur): troisraleonBqui facilitent l'examen laryngoscopique.

Fig. Iu7. — Troisième tempï de lu
laryngoscopie. — Premier mouve-
ment. Introduction du miroir.
Le miroir doit être tenu horlionta-
lement, la surface rénécliissanle re-
gardant directement la langue, la
tige située dans le plan médian. Il
sera maintenu à égale distance de la
vofltc palatine et de la langue, san«
trOler ni l'un ni l'autre, pour no pas
éveiller les réilexeg. Et il aéra porté
ainsi jusque sur la base de la luette.

Fig. lOB. — Deuxième mouvement. Rotation

du miroir.
Deux petites manœuvres : portez la tige du
laryngoscope peu è peu en dehors, Jusque
vers la commissure labiale gauche, le miroir
restant toujours horizontal ; puis, relevei-le
Jusqu'à ce qu'il atteigne une inclinaison de 45o.

Deuxième mouvemenl. — Rotation du miroir. — Temps délicat, qui
comprend deux manœuvres (fig. 108).

Ceci fait, ne remuez plus le miroir.

Vous examinez alors le larynx ; conmie il est difficile ou impossible de
le voir en entier, le miroir élunl trop petit, on l'examine au moyen d'images
. Pour cela, gariez la lêle (ire, mais mobilisez le laryngotcope.

EXAMEN DU LARYNX 113

»t d'ex'.'cution difllcilc pour les débutants ; aussi faul-il

Schéma indiquant les nicii
du miroir.

Cette mai
Fig. 109.

Miroir horizontal.

■ Miroir inclina à 45°, pcrmetlar
la laryngoscopie.

Miroir presque vertical, liestini;

montrer les parties antérieures du larj-n!

choisir des malades faciles,'^ présentant peu de réflexes : par exemple

du miroir per-
mettent d'apercevoir les dilTc-
rcnles régions du larynx.

Plus il sera vertical (A], plu^
vous verrez les parties hautes,
antérieures, du larynx ; au con-
traire, plus la surface réfléchis-
sante se rapprochera de l'hori-
zontale (B), mieux apparaîtra la
région postérieure de l'en do-
Tous ces mouvements seront
exécutés sans que le miroir cesse
de toucher la luette.

des hystériques, ou s'c.xeruer préalablement sur des sujets cocaïnés ou
des appareils laryngo-fanlômes.

Comment enlever le miroir. — Sim-
plement en exécutant, mais en sens
inverse, les mêmes mouvements que ceux
qui ont servi à son introduction ; lâchez
doucement la langue, si un réflexe nau-
séeux apparaît, soyez ultra-rapide.

IMAGE LARVHGOSCOPIQUE. — Pour
interpréter sa signiiication, il faut se
rappeler les deux conditions dans les-
quelles se fait l'examen : 1" le médecin
est placé vis-à-vis du malade ; 2° il pra-
tique la laryngoscopie avec une glace
inclinée à 45".

Il en découle immédiatement les deux
lois suivantes :

1° L'image n'est pas iiilereerlie, tout
ce qui e^t à droite chez le malade se
réfléchit à droite sur l'image, mais se tr
réciproquement ;

2" L'image est relevée, mais non renversée ; ce fait résulte de l'inclinaison
Diagnotlie. 8

Fig. 111. _ C

l'image laryngée.

Le médecin verra : tn haut du

miroir, les parties antérieures du

larynx; en bas, la lone po^^lérieure.

uve à gauche du médecin et

114

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

2 -

laryngée passant par le plan
glotUque apparaît à peu
près droite.

Fig. 112. — La formation
de rimage laryngoscopique.

1, épiglotte. — 2, cordes
vocales ou glotte. — 3, aiyté-
noides.

Tout ce qui est situé, ckiex
le malade» en avant de la
glotte (épiglotte, commissure
antérieure des cordes vocales)
apparaîtra dans le miroir, en
haut ; tout ce qui est situé
en arrière (aryténoldes) apparaîtra dans la partie inférieure du miroir. Autrement dit,
ce qui est antérieur devient supérieur, ce qui est postérieur devient inférieur.

Exercices pour débutants en laryngolt^ie. — Pour bien com-

Fig. 113. — Exeroices laryngoeco-
pfquet« Premtère «aqiérlence.

Dessinez sur une feuille de papier
un triangle à baae potiérieure, prenez
un miroir laryngien taieliné à 4&« «avi-
ron et dont le bord repose près de ta
base du triangle. Vous verrez alors que
la partie postérieure AB du triangle
^ se réfléchit en bas dans le miroir;

au contraire, le sommet E, c*est-à-dire la partie antérieure, se réfléchira en haut, E'.

prendre Tinterprc^tation de Tirnage laryngée, faites les expériences
ci-contre (fip. 113, 114, 115, 116, 117, 118).

Fig. 114. — Deuxième expérience.

Élevez le miroir ù 3 ou 4 centimètres au-dessus de la feuille de papier, sans oliaoger
Tangle d'inclinaison : l'ima^'c reste invariable.

Procédé de la carie de visite. — Dessinez au revers d'une carte de visit
un cercle très petit et cherchez è l'éclairer.

EXAMEN DU LARYNX 115

Interprétation de l'image laryngée. — Les preioières fois qu'un
dcbulant examine un larynx, il est fruppé par la blancheur et par le mou-

^•tet de <Mpart ite

Prenez te dessin en que$[ion, e'est-à-dire le
riniu){c do larynx : le, sommet corres-
pond k la commissure antérieure, les
deux bords latéraux aux cordes vocales
intérieures, la partie postérieure de celle-
ei anx eartitagss aryUnoIdes, la base A
la région inleraryténoldieaaa.

Fig. 117. — Cinquième expérience.
Placez un livre, c'est-ù-Uiro "un écran, Y^
Bii-dcv«Bt du dcaain, et vtmb av«i réalôé '

les conditions de l'examen Isryngoseo-

vemcnt des cordes vocales et, dans les examens ultérieure, il ne recherche
que )a vue des cordet). Elles sont, il est vrai, un excellent point de repère,
mtm ne constituent pas h el(*r« seu^s tout le lar>'nx.

Au lios d'une carte de ^-i^ite, taitin -ia 'Itf
«carte rwlicaleaient «w n« l»We rt ewi-î^z-v^-c, *v-r
Il — =- qn* vows kvesbût.

U en e»t du Wyox comme '^ U fiiaficrt. 4e? i
remie, etc., que l'on examine *'/iy,-fr^ -ihu- l»--.

•re» ':reiix, «stofnic,
'îeux tn/,<i-.i phyi'u/-

116

EXAMENS DES VOIES RESPIRATOIRES

logiques, à Tétat de vacuité et à Tétat de réplétion. De même, le

4

-- 1

3

Fig. 119. — Image du larynx pendant

la respiration.

Les deux cordes vocales se séparent et
délimitent un espace triangulaire ou glotte (1)
dont le sommet forme la commissure anté-
rieure (2) et la base la commissure posté-
rieure (3) ou région inleraryténoldienne.

(4), ôpiglotte. (5), repli aryténo-épiglot-
tique. (6), cartilage aryténolde.

V'iQ. 120. — Image du larynx pen-
dant la phonation (quand le malade
prononce la lettre i).

Les cordes se rapprochent et viennent
au contact, ainsi que les aryténoldes;
la glotte est réduite à une simple
fente.

larynx doit être inspecté dans ses deux temps physiologiques:
10 Pendant la respiration ; 2® pendant la phonation.

IL — EXAMEN DES VOIES RESPIRATOIRES

INTRATHORACIQUES

En ce qui concerne les méthodes classiques, traditionnelles d'investi-
gation de l'appareil respiratoire : inspection, palpation, percussion,
auscultation, nous ne pouvons que renvoyer aux nombreux traités, précis,
manuels, dont quelques-uns excellents, qui ont servi de guides à de nom-
breuses générations de médecins (1).

Nous nous contenterons de reproduire ici, sous forme de tableaux
résumés :

1° La représentation schématique des différents signes physiques
caractéristiques des principales affections des voies respiratoires, y compris
le résultat des examens radioscopiques et radiographiques ;

2° Quelques données élémentaires relatives aux mensurations thora-
ciques : diamètres, circonférences, ampliation, spirométrie ;

3° Quelques notions élémentaires relatives aux ponctions exploratrices
thoraciques ;

4° Rappelons enfin que l'examen cytologique et bactériologique des
crachats fait partie intégrante et souvent indispensable de l'explontion
de l'appareil circulatoire (voir Expecioralion : séméiologie ei badériohgiey

(1) Faisans. Maladies des organes respiratoires, in CoUection Aide-mémoire Léautè,
Masson, édit. — Lbtulle, Inspection, palpation, percussion, auscultation. Maison, édit,
11)17. — Collet, Précis des maladies de V appareil respiratoire, Doin, édit., 1914.

REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE DES SIGNES PHYSIQUES
CARACTÉRISTIQUES DES PRINCIPALES AFFECTIONS DES VOIES

RESPIRATOIRES

(y compris le résultat des examens radioscopiques et radiograpbiques).

Signes schématiques (Bezançon, Kuss, Sahli, etc.).

Auscultation.

L

l_

I

L...
U

u

Inspiration.

Expiration .
Respiration normale.

ExpiraUon"prolongée.

Respiration afTaiblie ou obscure.

Respiration abolie.

Respiration exagérée (puérile).

Respiration saccadée.

SSSSS Râles ronflants et sibilants.
I f } ( Râles piaulants.

•_• • • •*

oo

^H

Râles crépitants.

Râles sous-crépitants fins.

Râles sous-crépitants moyens
(craquements).

Râles sous-crépitants gros.

Gargouillements.

Frottements.
Frottements-râles.

Respiration rude.

Respiration soufflante

bronchique).
Souffle tubaire.

Souffle pleural.
Souffle caverneux.
Souffle tubo-caverneux.
Souffle amphorique.

(souffle SiGNBS PARTIGUUBIIS.

I A noler en dehors de la ligne de» Mu,)

p Pectoriloqiiie.

E Egophonie.

B P Bronchophonie.

PA Pectoriloquie aphone.

TM Tintement métallique.

S H Succussion hippocratique.

RV ' Résonance vocale.

-I- : R V -f Résonance vocale augmeotéo.

.:RV. Résonance vocale diminuée.

Percussion.

S s Sonorité non modiflée.

S I. Sonorité diminuée.

S-f- Sonorité augmentée (amphorisme).

^ Sonorité abo- \ ou hachuré bleu.
^ lie (matité { ou teinté bleu,

absolue). ( ou hachuré rou?e.

V-.
■V-

v+

Palpation.

Vibrations non modifiées.

Vibrations diminuées.
Vibrations abolies.
Vibrations augmentées.

TECHNIQUE DES EXAMENS

Broncbites et AdénopaibieE tracbéo-broncbiques.

AtUnopathto trttohto-lnMtehlqiM.

La Bongliont normaux ou ttmplemeni hjpe-
trophlé* ne lanl pat àéetlabla par ta taUr
tcopit. Ltur ombre niOmteal mppréciablifoi
f'ifi toni Indurit, ealclfUM ou nuéiflét.

Leur rteherthe nictutlt remploi dm ravora pa
pinétranU.

Les miuiu çanjilionnaira aonl g^nA-alanniI
bilaliralet.

Elite forment au na/iinoec du hUt ia em\m
de grandemr et ée tonne dlw^tm, qutliuttali
autti ntllet qu'an corpt étranger, giKlfiu^

contraire dl»poiét$

Vadéaoptttdi tmehlobromltliiin est constituée, comme son nom llndïqii^ pu
l'byperlroplùo A ]'onluiBfa« inflammatoire, excepUonneUement nèopta^iue des fUi-
gtions lymptiatiques péri-lrachéo-bronchiques. Elle est certiinement bMacoup plui
fréquente que dépisiée. Elle accompagne k peu près sûrement b des degrés divers li
plupart des mCecliona bronc ho -pulmonaires. Mais, en fait, on ne parïs fatUnopMii
trachéo-bronchique que quand elle est décelable à l'examen clinique [matité, respiration
bilaire sourflante, onliTes radioscopiques ou radiographiques caractërtsUques) ou
Eoupçonuable [toux coquelucholde, adinopalhiea cervicales et sus-clavlculalres, lignei
de compression, tumétacUon des veines du cou, circulation thoraclque coDtU-
rate, etc., etc.), et il faut, pour que ces signes se manifestent, que les tumeurs adtao-
pathiqueB mèdiasUnales aient déjà ua important développement.

On rencontrera surtout l'adénopathle trachéo-bronchique :

1° Au coura ot au déooura des lulections broneho-pulmonairMi «Ipita, brofl-
chKe», brune ho- pneumonies, pneumonies, rougeole et coqueluche. Ces deux dernière)
aflections surtout sont capables de provoquer une adénopathie trachéo-bronchique
considérable et durable ;'

V> Au cours et au déOdura d«B InlecUona naso-phar^ngiaB, princlpalemoit dn
adénoldiles i répétition, retentissant progressivement sur les gângUoni cervicaux,

carotidiens, trachéo-bronchiquea;

3° Au eom* de la tnÏM'ctdoBe, surtout inlantil&

De fa^on beaucoup plus «xceptionnelle l'nd^iopathic trachéo-bronchique peutfilre
d'origine syphilitique ou néoplaslque.

VOIES FESPIBATOIBES : BRONCHITES

y\Jt//

BrcooliiU okpUlali* (Burtout chez les eofanU). Bruit de t«npM«. A noUr la ûytpait
coDsidérable, symptôme essentiel [40-60-80).

AdènopkUd* traidki^-bronehlqiu.

sssM Raies ronOanta et sibilants.

Hil RUh piaulants.

Sa Sonoriti non modifiée.

V. Vibrations non modifléi^s.

^ SouB-crépitanta fins.

s. Diminution de la sonorité,

■^ Respiration alTniblie ou obscure.

I— Respiration exagérée (puirile).

THCHNIQi !■: DES EXAMEi^S
Pneumonies.

Jours 1 2

3 V 5

[Tl

rn

m"

liol

,|.2|l3l

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Pneumonk' tranche chez

Crachai (le pneutnonique.fVuir
daui cet ouvrage, & la /inrIM
eemeiol-gique, pag» li^? tl
suivante», le tableau illi-
^iinsllctui? de? erachuU.)

Pneumonie (période d'éLat), examen re il iofco pique-
On n'a pralitiuemenl que bitn rarrmenl l'occoiion de praliqutr la radlotcepU iTan'-pntiima-
rtigue d ta période (Téliit. L'Image se prés^nU sous /orme d'une ombre d'tnhntHé moyenne i con

VOIES RESPIRATOIRES : PNEUMONIES
Pneunumi* «n début.

PneTunonlo i la période do «uppurAtioii (forte purulence).

>>^ Betpiratlon atlaiblte ou obscure.
E_ Sonorité diminuée. Submatité.
Vs Vibrations sans modlllcations

légèrement augmentées.
_ Souffle tubaire.
L^ Raies crépitants.

epBronctioplionie aphone.
•fi RUes sous-crépitants.
lOe Gergoulllements.
S MatiU.
VH Exagération des vibrations.

TECHNIQIE DES EXAMENS

Tuberculose.

.-^.

•'

K/^.

Type de cracliat de tuberculeux.
(Voir, dans la partie timriologi^
de ceL ouvrage, 1o tableau p. 63^.:

A jrouche (fig. 1). — Préparation
d'un crachatde tuberculeux {b.ta-
eillei; e, cctluUa épitbilialti},

Fig. 2. — Préparation de paroi d'imt
caverne pulmonaire luberculeuK
(c, etHale géante aree namAnru
noyaux; il, baeillet dUpoti» radit-
Itment; a, titiu palmi
grigé.

4 i( -\^^-^

w

-^

Û

p n 1 t n t I r u uf:.

VOIES RESPIBATOIRES : TUBERCULOSE

Le lu) le, Sergent, Chauvet, eLc.)-

C'etl au tommtt du poumon,
il plu» touvent à droite fti'd
gaackt, que dibuU la laber-
euloie. Le tommtl pulmonaire
eorretpond analomlqaement à la
parile Interne de la foue iiu-
ipineuMe. C'e*t là earloul, qu'au
début, on devra rechercher avec
le plut d'attention lu ligne»
iUlhoteo pique» rivilaleur» de
l'aduUiration pulmonaire (mo-
dipeation* du murmure oiiieu-
laire, augmenlallon de* uibra-
lion» vocale», etc.). Stipk. Ctum-
vet indigue plu» parlicuUire-
ment comme ttine d'alarme '
le milieu d'une Ugn» obU^ue
um»»ant l'apophyM ipititute dt
tatepUlmc cervicale (C) **ii/Mira
proim Intnledletu bereaSinleme
HLlUant (T) de ripine de Fomo-
plala. C'ett «> «//el 4aru etOe
rigiMi: 1° fua le »onu»^ piU-
monatre at séparé d* l'artiUe
par le minimum de parllee
moHu; 2° flue la minceur rela-
iiae rapprwJie datoMage dt
l'oreille de l'obteromleur et*
tieton» centrale». C'e»l donc ta
région d'éttctiun pour fexplora-
llon attentive du poumon au
début de la lubereuiote.

Itocfaerche de la fignra dn wmg dwu la tnberouloae (Arneth).

Les polynucléaires neutrophiles peuvent présenter les cinq variétés, suivant qu'ils
int I, 2, 3, 4, 5 noyaux ou lobes.

A l'état normal, pour 100 putynucUal
Normal : 5. 1. 35. H.

Dan» la lubcrculotc la formule dévie v
b quelques unités, V ù 0.
Tuberculose : p«r exemple

( la proportion est

41. m. 17. IV. 2

s la gauche : 1, II prédominent, IV s

Le déplacement est ea. qu«lque sorte proportimnelà la gravité des cas. ce qui permet,
dans une certaine mesure, de suivre l'évolution de la maladie et d'apprécier son aggra-
vation ou son amélioration.

VOIES RESPIRATOIRES : TUBERCULOSE

125

Tuberculose à la phase de condensation.

\JU/

C'est à ce stade de c germination > et de « conglomération des tubercules >, où la
tuberculose est dite « fermée >, réputée peu contagionnante, et le plus souvent
curable, que la tuberculose doit être dépistée.

Tuberculose à la phase de ramoUissement.

A ce stade de suppuration, par fonte et ramollissement des tubercules conglomérés,
la tuberculose est dite • ouverte > et contagionnante. Le diagnostic doit être ici
rigoureusement établi par la recherche des c bacilles > dans les crachats, toujours
positive à condition qu'elle soit correctement pratiquée (voir Techniques),

t.,. Respiration rude.

1^ Respiration obscure,

j-... Respiration saccadée.

s. Diminution de la sonorité.

v« Vibrations non modifiées.

v-f- Vibrations augmentées.

t.^ Respiration soufflante.

^ Sous-crépitants fins.

•A: Sous-crépitants moyens.

Les signes physiques rappelés ci-contre
et ci-dessus sont à peu près toujours accom"
pagnes, voire précédés, de troubles géné-
raux : amaigrissement, asthénie, anémie,
fièvre, anorexie, etc., et de symptômes fonc-
tionnels : toux, dyspnée, expectoration,
voire hémoptysies, dont la valeur diagnos-
tique est considérable {voir la partie se'
méiologique).

Mèoaniams du pyopnsuinothoraK,
De la réunion dans une mi'nie cavité d'un'liquideel d'un giii nail sur l'écran une
ima)^ ai ^ùnûOCBUve m Mn langage muet que lea yeux n'en snuraienl voir de plus
éloquenlo. L* cfiU malade apparaît, aaivanl la comparaison du D' WiUlanii. conuM
un boc»t dr verre à BMiUiâ rempli d'eacre, soas'la forme de deux zones snperpo*!»
de t«ènte^ très (tt(TâieaU«. L'one supéneure. très'ctaire. correspond k l'iir qui empDt
la CKV'Mâ pleiind»: l'aulre iKlirieure, ttis sombre, traduit fopacit^ de répsnehemtot
liqnid» awunulâ b aa pnrbie la plus diclive. La li^nc de séparation de ces deux loMi
est ri^urauseiBenl boriïoatale. ËUa iïanieurc telle ei;contrasle avec le ctangem
de dinetian de« c&les (piand k malade abandonne la |ioail.[oii verlicale pour s'
lenlcmenl S droile ou â paiiche.

VOIES RESPIRATOIRES: TUBERCULOSE, PNEUMOTHORAX 127
Tiib«rcalo«« à la pluuo dea c

Paeumothoraz .

Le pneumothorax et le pyopneumolliorax ont pour ci

fréquence : la luberculoie (fi/10 des cas), l'emphysèint
traumatismes ttioraciques.

s. Submalitë.

v-t Ausmentation «les vibnUms.

k Souffle tuba -caverneux.

i® Râles soua-crépitanU,

OOO Gargouillemeuts. g

p» Pectoriloquie aphone.
*:■•«*' nésonance vocale augmentée.
s* SonoritéaugmeQtëe(amptiorUn)e}
.'^ AboUlion des vibrations.
l* Souffle amphorique.

i. Épancliemcnt. ^^M

VOIES RESPIRATOIRES : PLEURÉSIES 129

Maladies de la plèvre.

TABLEAU SYNOPTIQUE DES SIGNES
PHYSIQUES DES ÉPANCHEMENTS PLEURAUX.

Inspection.

Diminution d'amplitude des mouvements respiratoires du côté de l'épanchement.
Voussure. Asymétrie thoracique.

Percussion.

Matité avec abaissement du foie (pleurésie droite).

Matité avec suppression de l'aire de Traiïbe (pleurésie gauche).

Palpation.

Abolition des vibrations vocales. «
Déplacement du cœur.

Auscultation.

Diminution ou suppression du murmure vésiculaire.
Souffle pleurétique.

Egophonie. ♦

Pectoriloquie aphone.

Radioscopie.
Opacité de la zone inondée.
Abaissement et immobilisation du diaphragme.

Ponction exploratrice.

Positive.

Pleurésies : Classification clinique.

Au point de vue des signes physiques, il convient de distinguer :

Les pleurésies sèches, sans épanchement.

Les pleiirésies exsudatives, avec épanchement. L'épanchement pouvant
être séreux, séro-flbrineux, hémorragique, purulent. La ponction exploratrice
pleurale (voir Techniques) est la méthode de choix pour ce diagnostic différentiel.

Au point de vue éliologique et clinique, il est commode d'adopter la classification
suivante :

Pleurésies rhumatismales : de cause, somme toute, mal déflnie, se dévelop-
pant de façon aiguë (refroidissement) chez un sujet jusque-là bien portant et
s'accompagnant de douleurs rhumatoldes articulaires et musculaires, de flèvre
élevée, de point de côté violent. Leur pronostic est, à l'ordinaire, favorable. Elles
guérissent en deux ou trois semaines.

Pleurésies tuberculeusBs, très fréquentes. L'exsudat est séreux, séro-
flbrineux ou hémorragique. Le début est plus sournois, l'évolution plus torpide que
dans les pleurésies rhumatismales. Le plus souvent elles guérissent, mais plus len-
tement que les précédentes, en laissant toutefois des adhérences pleuro-pulmo-
naires et en conséquence les signes physiques ordinaires d'une fonction pleuro-
pulmonaire réduite.

Pleurésies purulentes, sous la dépendance des bactéries pyogènes ordinaires
(streptocoques, staphylocoques) ou facultatives (pneumocoques, bacilles typhiques,
coli, etc.). Elles sont, à l'ordinaire, secondaires à une infection primitive de même
nature (angine à streptocoques, pneumonie, fièvre typhoïde, etc.).

Les symptômes cliniques sont beaucoup plus graves que dans les formes précé-
dentes; la flèvre est du type intermittent à grandes osciflations avec frissons,
sueurs, etc., etc.

La ponction exploratrice lève tous les doutes et précise la nature.

D'.cgnnstic. 9

TECHNIQUE DES EXAMENS-

Plmrteie gauch<

■ Lee^deux signes carartérisliques «ml:
1° VnpaciU plus ou moins étendue
d'une plage pulmonaire,]!Dmbro*UBi
ù l'ordinairo nplteol il concsvib^»ip^-
rieute il" le diplaoemrnt pi\ii«n mov»
considérable des organes du m(-
diagUn..

Les pleurésies interloba ires se ei-
raclériBenl par la présence d'un*
^time d'ombre, à la'parlie moyennt,
de la plage pulmonEirt-
trois étages ; supérieur ri ial*-
.clairs; moyen, opaque.

Radioscopie d'épancbsi

pleuraux. d'aliondasDe variablei

Liquide pleural (cytologie).

PUurtsU tubereuUute. Pleurésie in/ee1*e.

1, liémalies; 2, lymphocytes;, 3, [poly- l. iiémaliesi 2, polynucléaires ; 3, lyui-

phocytes.

VOIES. HSSPIRATOIRES-: PtLSUBÉSIES
Plonriale sich».

liZl Frottements,
ft MflliLé.

V Abolition des vibrations,
1^ nespir.aflaiblieBvecsourne pleural.
t.- p« Egophonie.— Pcctoriloquie aphone.
s+ Sonorilé augmentie-famphortsmc).
v-t Vibrations augmentées.
R't'l—.Ftespiralion.ejcagèràe, puérile.
t~ Sonorité. diminuée..
V- Vibrations diminuées.

Évaluation e
(d'après Barjor

J LA QUANTITÉ

et Courmont).

1° Au-det*oat- du hite; ligne de niveau
horizonlalt : 200 d 400 cenlimilrea cubes.
— 2°j1u voisinage da hiU; horizonlalt. puis
oblique en haul et en dehors .■ 50O d 800 ten-
tlmHTes cubes. — 3" Au-dessus du hiti;
obligutide ha^ m bas, de dehors en datant:
1000 à ÏÛOd'cenUmilee* cubei. — 4^- Ri-
monlanl vert'ltt «omml,- oblique pnaifmt'
vtrticaU: 2»00<di440W-eniidn«MrM eute*,.

Broncho-pneumonie post-rubéolique chez un enfant de trois ans
(guérison).

Bronclo rneun on e nodul r<^r bronci qui. chez 1 unfant d apr*s Ltlull
6 cavltf d nt bro cl u e n p la re d stendu ei ren pi n Jp n ueo pus / in
Irais leucopylii res fusant hors des [«""ois de la bronchiole / / ahioles pulmonafel
combWs p-ir un evsudatnbrino leucocyU re(Hivéol leflbrntuse) h h alviolcen
de sang et de leiicocjUs (nlvéol te htmocrag que)

VOIES RESPIRATOIRES: BRONCHO-PNEUMONIES 133
BroDcbo-pneumonie.

Cong«*tioiipasalTacanliaqii«dal'lknK»T*toUoat dal'aay(rtalle[a>dËinecles bases).

Gragaatlona poaaivea. >— On trouve b
la base des deux champs pulmonaires, et
diminuant de bas en haut, une obscurité
des champs pulmonaires ne s'iclairant pas
ou mal par l'inspiration et masquant plus
ou moins complètement les contours dia-
phragmât iques, costo-dlaphragmatique et
cardiaque intérieur.

SlClNBS CONVENTIONNELS.

t-» Respiration MutHaDle.
i-S?. Crépitants.
♦ SouB-crépttanls gros.
us* Sibilances.
vt Augmentation des vibrations.
s- SubmaUté.
"- Diminution des vibrations.

CONOESTIONS PASSIVES.

A nota- pour U diagnotlic :
l°Le siège aux bases. — 2" La bllaléra-

liti des lésions. — 3» j\bspnce habituelle

de température.

Rtchtrr-ht des ùgnea de VhgposgsMie:
l" La dyspnée d'effort ; la tachycardie.

— 2° Les (pdèmes périphériques. — 3° La

congestion du foie. — 4" L'oliguric. —

50 Les signes cardiaques, etc.

TECHNIffUE DESSEXAMEPfB
Emphysème. Asthme.

Normal. Emphyséinate .x.

Scbéma il 'un lobulo pulmonaira.

Scliéma d'u:

maie (A). Pendant l'accès le spasme à»
fibres circulaires bronchiques (B) pro-
voque 1b rétenlion de l'air dans k$
.flLvAolÉe, ia dUÛauUé-.ile.l.'eq(ptraltOii.
la dilatation.

tboraciqn** dans l'«mphjs4ia«.

Expiration torcèe :

i:xtiiration normale : O^iSS. Expiration j

[orcée : 0",88, i„.„i_«i;
Inspiration forcée : 0-,90. foreé? " ■

A gauchi, si^et normnl; — à droite, empfaygémateux.

Sujet normal.

Iniflmtloa. Sujet em^ti7«*rMtM0C

Eiptratian.

bn^ga radioBGQiiiqiu. — n est ditllcile de llgurer l'image lOdtMMplqut dt
l'emphysème. Les trois siftne* les plus caraclirislique^i aonl : 1» .l'augnmtKliMi d* h
clarté piilmonairo par rapport à un poumon sain ; 2' l'élargissement des plages pul-
monaires; J° l:i diminution d'amplitude des mouvements diapbngmaUquea. Ce dit-
nier signe est le plus imirortnnl.

rDiminuHon du miirmu.e vésicu-
laire, expiration prolongAe el
soufOnnU.
■tuu SUiilBocas.

i* SonoritË iiugrnenlÉe.
*,W unies ronflants et siLiiaiices gé-

-. Diminulion des vibrations.
• iltnjUMtlDiKiliRiliiiiée au vuUe.
Expiration pruloiigée et alfflanle. '

1,'astlime ne peut plus être conaidéré
que oonune un .syndrome dy^pnâique
iparoxyslûfiio^ étiolçgie variable aLcom-
,plexe, dËpourvu de Lotile ^èciilclté

{neuro-arlhrilique, bronctio-pulmonaire,
nasal, ciirdio-aftàrio-rénat, gaStro-hé-
palo-inlesLinul, tOKi-liITectfeux) (v-oir

TECHNIQUE DES EXAMENS

Infarctus palmonaire provoqué par l'oblitération brusqua

d'an vaisseau artériel palmonaire par un caillot aanguïB

(embolUB).

SobéiuA do l'iiilu^otttft pnlmonAlra. ^
L'emboliis, ditaohé d'un point queiconqut
clus>*BtâmcveiDeuxcBveiQférieur(if.c.i.j(iucBvc
supArieur (u.e.j.). tra veraeroreillet Le droite (od'l
pour être lancé dans l'erUra pulmonaira {a.p.)
et aboutir dans un lobe pulmonaire, domuuit
naissance à un infarctus se traduisant par:

1> Un point de cAlë brusque ;

S" Un crachat sanglant ; hémoptysie.

3> Les signes physiques ci-dessous.

Gaasea IiabituaUaa par ordre d« tréqonc*.

1° Phlébites inlectieuses et en particuUtr
puerpérales.

2> Adeclions cardiaques à la période d'asp-
tolie et en particulier affections mitrales k II
période de dilatation dea cavltéa droiles.
> Après opérations,' surtout abdominales, surtout appendiculaires et pelvienne*.

1^ Respira Uon^fTaiblie ou obscure.
''.■ Couronne de râles crépitants.

Infareliu, de in, en, farcire, farcire : infiltration d'un tissu par un épanchemcnl
sanguin. C'est dans ce sens qu'on dit quelquefois, incorreclement d'aUleurs, apopUn*
pulmonaire pour infiltration hémorragique pulmonaire brusque.

Embolut, e c\i£a'i.ni, verrou, piston, e!i4i).)civ, enfoncer : oblitération d'un vaisMta
par un corps étranger.

Thromboie. d« OpotiSo;, grumeau, âpaiiSuii;, action de cailler: oblitération d'un vtii-
seau sanguin par un caillot lormé sur place.

VOIES RESPIRATOIRES INTRATHORACIQUES 137

NOTIONS ÉLÉMENTAIRES DE RADIOSCOPIE RESPIRATOIRE. — L'exa-
men radioscopique du thorax est dès maintenant entré dans la
pratique courante. Il est réglementaire dans les hôpitaux militaires, en
particulier dans les services de phtisiologie. Il est de plus en plus systé-
matiquement pratiqué dans les hôpitaux civils. Bref, il fait partie inté-
grante de la plupart des organisations médicales collectives.

Dans la pratique privée, le médecin fait de plus en plus appel, dans
les cas épineux, à la collaboration d'un spécialiste radiologue. Il est fort
désirable que les praticiens graduellement fassent entrer l'examen radio-
scopique dans leur pratique personnelle, systématique et routinière.

En tout état de cause, soit que le médecin pratique lui-même l'examen
radioscopique, soit qu'il accompagne son client chez le radiologue, soit
qu'il ait à interpréter un cliché radiographique, il est nécessaire qu'il ait
un moins des notions élémentaires de radioscopie respiratoire.

Renvoyant aux ouvrages spéciaux et en particulier au Précis de radio-
diagnostic de Jaugeas (Masson, édit.) pour les détails, nous nous sommes
contenté : 1^ de rappeler quelques notions élémentaires et essen-
tielles ; 2° de faire figurer dans nos tableaux schématiques, avec de brefs
commentaires, les images radioscopiques et radiographiques des princi-
pales affections respiratoires.

NOTIONS ÉLÉMENTAIRES DE MENSURATION THORACIQUE

a) Circonférence thoracique. — On la prend généralement à la hauteur

des aisselles ou du bord inférieur des pectoraux au moyen d'un double

centimètre, en veillant simplement à ce que le cercle mensurateur soit

sensiblement horizontal. On sait qu'en médecine militaire on admet que

le périmètre d'un adulte normal doit être supérieur à la moitié de la

taille :

Taille. Périmètre thoracique.

1 >n,68 ^ 0,84 X 2

et que la diminution relative de ce périmètre est un indice de chétivité :

b) Ampliatfon thoracique. — On l'obtiendra approximativement en
mesurant, comme il a été dit ci-dessus, la circonférence thoracique succes-
sivement en inspiration et en expiration. Normalement, chez un sujet
de taille moyenne, elle peut atteindre 6 à 9 centimètres.

c) Diamètres tlioraciques. — Deux surtout sont intéressants.

a) Le diamètre transversal : d'un creux axillaire ù l'autre, diamètre
bi-axillaire, mesuré de préférence au moyen d'un compas d'épaisseur.
Chez un sujet médioligne il est voisin du chiffre de la taille divisé par 5,5.

Taille. Diamètre transversal.

In» Cv\
lm,65 i_gï^0,30.

La diminution relative de ce diamètre est un indice de chétivité (voir
Anlhropomélrie).

.138

EXAM:E1^ DE€ voies tJtfifiPIRAirOIACS

p) Le âiaoïràlro laaitéro-postAriMir : ?veflébF(>-fltiiiiàal,ide' l'union du
corps et de Ja .poignée du siemum en <sw«nt à la quatrième dorsale en
arrière, se (prend au moyen d'un compas sd^paisseur :à iàg^ mcuiwétè.
Chez lun Rujet médioligne.normal il (est voifiînde it8 à.80jeentiatièfcreB.

id) Cyrtométrie. — Les diamètres précédeztls .pennetbent déjà de
construire une couLbc ovalaire approximative :de la forme du thorax
(globuleux chez les emphysémateux, aplati chez, les toberooleiix).

On peut «ou moyen d'un cyrtomàtre ^siuproç, courbe, .fnxw,
mesure), composé de deux lames de ipïowah (unies '>par ^une> chanoière et
graduéas en centimètres, obtenir une image beaucoup plus fidèle des

Section cyrtom étriqué

d'un

thorax normal.

Section cyrlométrique

d'un thorax aplati

tte 'tUberootenx Hbro-

casfeax.

Section cyrtométriq e

d'un

•thorax globuleux

«d'emphysémateux.

1^).

Fig. f96. — Sohémas des sections c^Ttométviques fAHbeH-

oontours Ihoraciques, par moulage du thorax :avec îles .bEafDcbes métal-
liques et décalque bu r iun papier. Une lame de plomb ou ^'éiain 'de d«ix
doigts de lai:ge, de 3 ou 4 nulUmètrcs d'Qpaiflsetu:,.jde Sb icfiiitt»ètres
xle long, constitue un çyrlomùtre de fortïune «pratiquemcnit inif GeanL Au
moyen d'un iil on d'une ficelle noircie et bien hoiii2onl;al0meiit ^appliquée
on tracera xl'aLord sur le thupax, au niveau choisi, unooniour aouMble-
ment horizontal. En appliquant alternativement à droite et à gauche
la lame métallique susdite et en lui faisant épouser le contour tracé
et reportant sur papier on obtiendra des sections cyrtométriques utili-
sables.

On /tvouvera cndessus trois sobémas cyrtométniqueB «empmiitéB ^à la
thèse d'Albert Bezançon (voir fig. 198).

VOIES RESPIRATOIRES INXSATHORACIQUES 139

-«)£pimnétrle. — Il sera extrêmementimportaDbde mesurer au moins
appFoxiraaUvemeiit la capacité Tespiratoire. Des oiomhreux ^appareils en
usage dans ce but, deux nous paraissent paiticuliërement recom-
manda blés.

l) Le SPIROMÈTRE 'DE

Vrrdin :
:ft) Le BPiRoscop£ de

PESCHEH.

Nous conseillons de me-
surer :

I» La capacité respira-
toire habituelle : inspiration
normale, expiration nor-
male sans effort ;

2" La capacité respira-
toire maxima : inspiration
maxime, expinitio]

NOTIONS ÉLÉMENTAIRES
RELATI^ffiB AUX PONC-
TlOftS EXPLORATRICES
PLEURALES.

La ponction exploratrice
pleurale est formellement
indiquée dans tous les cas
où l'on dépiste ou soupçonne
uo -épanchement jplaïual.
Toujours inolTensive quand
elle est correctement pra-
tiquée, elle 'renseigne ■a:\'ec
précision sur la présence
d'en épanchement, sa con-
sistance, sa nature.

Dne simple seringue hj-
podermique de préférence
toute en 'verre, de 1 ou S cen-
trmètrescubes, montée d'une
ai^lllede5à 6 centimètres,
d'au moins un demi-mîlli-

mètre de diamètre, fonctionnant bien (en vérifier la correcte aspiration
in vitro) et piquant bien, ooiistitue tonte l'instrumentation.

Seringue et aiguille seront soigneusement stérilisées par ébuilition.

La ré^on k ponctionner et les doigts de l'opérateur «ertnrt ati'-rilisés
par badigeonnage'âe~tetrft'»re ■Ô'iode.

flB'y apm-éB liea dtflecMcFnpom-la ponfAion wepl8PKtrice;on ponction-

140

EXAMENS DES VOIES BESPIRATOIRES

ncra lii où l'exploration est nécessaire. Toutefois il est un eertain nombre
de poinU où ponctions exploratrices et thoracentèse se pratiquent plus
fréquemment. Comme pour la tlioraecntôse, on prendra comme repère
dans J'espace intercostal le rebord supérieur de la cÔte inférieure, de façon
à éviter plus sûrement nerfs et vaisseaux intercostaux.

La seringue année de son aiguille est saisie comme une flèche eutre
les trois premiei-s doigts de la main droite et prestement enfoncée, l'index

■.''".■ïvX

i^f/"*

^v^!* M

Arfèrf.

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interne'

il MlMerau/g/

h m tMtti-ft

v«™

uin

Mrroc-
eni^-lio'

|ti

^

- Coupe des [ntercostaux {Poirier).

gauche, reposant sur le bord supérieur de la côte inférieure, servant de
guide repère.

On aspire alors en tirant légèrement le piston ; s'il y a un exsudai de
quelque importance, la seringue se remplit avec la plus grande facilité.

Si l'on ne tombe pas d'emblée sur l'épancliement, on enfonce plus ou
moins, le vide étant fait dans la seringue; on déplace l'aiguille latéralement,
au besoin on retire et on ponctionne ailleurs. Bref, moyennant un peu
de patience et d'applicalion, et eu cas d'épanchement, on obtient tou-
jours peu ou prou de liquide dont l'examen cytologique et bactériologique
apportera au diagnostic une contribution importante.

IV. - EXPECTORATION

L'examen des crachats est, de toute évidence, une des techniques les
plus essentielles de l'examen de l'appareil respiratoire.

Elle est si importante qu'on la trouvera traitée en plusieurs endroits

VOIES RESPIRATOIRES INTRATHORACIQUES 141

de ce mémento : séméiologie des crachais (in Séméiologie, voir Expecio-
ration); recherche du bacille de Koch, du pneumocoque, etc. (in Bactério-
logie) .

Pour ne pas allonger un manuel déjà trop long, nous renverrons pour
les techniques aux chapitres sus-rappelés.

Nous nous bornerons à rappeler ici une technique d'examen pure-
ment chimique (Valbumino-réaction), de signification clinique encore
discutée, en toute hypothèse intéressante à pratiquer et à étudier.

ALBUMINO-RÉACTION DES CRACHATS (1).

« Technique. — Des crachats récemment émis et autant que possible sans
salive (ils ne doivent pas contenir de sang) sont recueillis dans un verre à
pied, additionnés d*une quantité d'eau à peu près égale à leur volume et
triturés soigneusement pendant plusieurs minutes avec une baguette de
verre. On ajoute quelques gouttes d'acide acétique pour coaguler le mucus,
on triture encore un peu et l'on filtre. Le filtrat doit rester clair par l'addi-
tion d'une goutte d'acide acétique, montrant que toute la mucine a été
coagulée avant filtration ; on y ajoute un ou deux cristaux de sel maria
pour permettre la» coagulation de l'albumine.

« On recherche alors l'albumine dans ce filtrat par le procédé ordinaire
de la chaleur, après s'être auparavant assuré avec un papier de tournesol
que le milieu n'est pas trop acide ; on ajouterait, dans ce cas, quelques
gouttes de lessive de soude.

« La présence, constatée à plusieurs jours d'intervalle, d'albumine dans
les crachats permet de porter le diagnostic de tuberculose pulmonaire en
activité, exceptions faites pour la congestion pulmonaire, la broncho-pneu-
monie, la pneumonie, les bronchites rénales ou cardiaques, la bronchecta-
sie. Son absence permet de rejeter le diagnostic de tuberculose pulmonaire
on évolution, l'albumine semblant disparaître des crachats en cas de guéri-
^on ou d'inactivité des foyers et réapparaissant d'une façon passagère ou
durable en cas de rechute.

« L'albumino-réaction ne décèle donc pas la simple infection bacillaire
(infection occulte) ; elle est un signe de confirmation des lésions tubercu-
leuses du poumon et permet de suivre leur évolution. »

(1) Indiquée par Roger et Lévy-Valensi (Sociélé médicale des hôpitaux de Paris,
23 juillet 1909).

EXAMEN
DE L'APPAREIL CIRCULATQIRE

LES DIVERSES METHODES D'EXPLORATION

/. EXPLORATION INTRATHORACIQUE. CŒUR ET AORTE:
Palpaiion; percussion; auscultation; radioscopie. Ponction du péri-
carde. — IL PÉRIPHÉRIQUE: Artères: palpation ;, sphymomano-
métrie ; méthode^i graphiques^; éleàtro-candiogrammes. Veines: palpai
tion; ponctions veineuses [saignée). — III. ÉPREUVES FONC-
TIONNELLES : Variations circulatoires provoquées.

I. — EXAMEN DES ORGANES INTRATHORACIQUES

DE LA CIRCULATION

INSPECTION. PALPATION. AUSCULTATION. — En ce qui concerne
les méthodes classiques, traditionnelles, d'investigation de l'appareil
circulatoire : inspection, palpation, percussion, auscultation, nous ne
pouvons que renvoyer aux traités, précis, manuels, qui ont servi de
guides à de nombreuses générations médicales (Mercklen, LetuUe, Barié).
Nous nous contenterons de reproduire ici sous forme de tableaux :
1° La représentation chronologique des bruits normaux et pathologiques
du cœur ; — 2^ Les caractères différentiels des souffles systoliques orga-
niques et anorganiques de la région apexienne ; — 3° Un exposé « ultime »
du vénéré maître Potain relatif à la percussion cardiaque.

INDICATIONS ANATOMIQUES DES FIOURBS I A VIII SUIVANTES :

a, aorle.
ap, artère pulmonaire.
od, oreillette droite.
OK« oreilletît gmuetwi
vd, venir icule^dréiii

yg,, ventricule gauche.
vs». uaUfules sigmoldes.
vm, valvule milrale ) auriculo-
vti valwile trieuspide ] ventrieuiaires.

PRXN CIPAUX TBMRS . OU, R YTHM E , GARD I AQUR.

a, sgstùle auriculaire.- | Vy fermeture dés vaivalè^-Bigm^dem.

c, tyslole ventriculaire (battement carotidienj * 1 d).diafl«|<«

REPRÉSENTATION CHRONOLOOIQUE DES BRUITS DU CŒUR

I. — Bruits normaux du eœar.

„/.«c, I Grand aiUKce ^^

Plut prolongé cl iilut sourd Claqiit- Plut bref et plut vi- BwtatLnpi»: NormaitminllaigiUiltiiii-

mtnl lie fermeture des valoulei btanl. Claquement dt ricu{iilre,iindlc(ur unGonfiotraiim

auricutu-uenlriculairts et conlrac- fermeture de» valBiiIet tt turtout tur un pl^élMçrammi, n'iH

lion de> vttitrkutci. sigin'ildia. pat perçue à f'autcullation

II. — Bruit de galop.

ruits 'Ir sjutop sont dilrrminéii par un ilcd'iubtemenl apparent du premier fcruil iB
a pereeplion d'un bruit priKjalolique sunchront de ta sutl'ile aurkulaire précédant iFtnointn lôdi
onde ta luttole ventricutairt. -~ Le bruit de galop te rencontre surtout dans lei grande* kuperlautoiu
e liypertropliic cardiaque surhui gauehe (tijpe nfphrile inlrrttilïelte), où la ii/tlole auriculaire fi'
I figuurruie. On te reiruupe déformé sous forme de snuffle pi
il rélrfcitaemcnt rendant prrrepti'Ae la si/ilole aurieiitaire.

niistollqae dans (e rétritiittmtnl m

OHGANES INTRATHORACIQIES
m. — Insaftisance aortique.

IV. — Rétrécifsemeat aortique.

âge du tang à Irairri un oriftct Diastole «
'tiçue rétréci. Sou[ne eysloltque niait ai

EXAMEX DE I.AI-'PAKEll. CIRCll.ATOIHE.

V. — lasaftisance et réirécissemeat aortiques.

VI. — Insattisance mitrale.

OHOANES INTHATHOFACIQUES
VU. - Rétrécissement mitral.

l' Raulemtnl diailolique ; 2° iou(flf prrs
U,!ique {roniraclion dt l'orriltelle) : 3' déd-
blfmtnt du deuxième bruit {dé/aul dt synch
niime de t^rmrlure dra fiamoidcs aocfiflue*

- lasuttisance et rétrécissement mitral.

d

Paseage du iat._

milral intatfUanl. Soûl
r.que (d (a pointe).

1" Roulement diattoUque; 3° «ou/ZIe présastoUqut
!• dtdoubtemeitl du deuiîime bruit.

148 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

LES BRUITS DU CŒUR. — Les schémas précédents sont loins d*épuiser
la gamme des signe.-? d'auscultation cardiaque. Nou s ne pouvons, comme
nous l'avons dit plus haut, que renvoyer aux traités d'auscultation sus-
mentionnés.

Toutefois il est deux signes qui se rattachent trop intimement aux
précédents et sont de signification clinique trop fréquente et trop haute
pour que nous ne leur accordions pas, môm^ ici, une brève mention; cV^t
Vexagéralion du deuxième bruit aorlique et le froilemeni péricardique. Nou=
en emprunterons la description h Men^klen {Examen et Sémêioiique du
cœur^ Signes physiques. Masson, édit.).

V exagération du deuxième bruit aortique se traduit par un
retentissement anormal, un claquement exagéré, un choc «en marteau»
du deuxième bruit à Torifice aortique.

« Signalée par Traube dans la néphrite, elle a été bien étudiée par le>
auteurs anglais dans la néphrite interstitielle chronique ; on Tobserv»^
en même temps que Thyperlrophie ventriculaire et le bruit de galop d»-
Potain. iMais elle existe aussi dans l'artériosclérose plus ou moins géné-
ralisée et, d'après Huchard, elle serait un signe précoce de cette maladie
traduisant l'hypertension artérielle.

iv II ne faut pas confondre avec le renforcement du deuxième bruit les
modifications de son timbre. Bouillaud avait signalé un timbre sec, dur,
parcheminé coïncidant avec un a état d'épaississement hypertrophique
et de rigidité considérable des valvules gauchis». Dans le même ordre
d'idées, Skoda et Gairdner ont mentionné le caractère mélallique
du deuxième bruit, coïncidant avec Valhérome de V aorte. Mais c'est N.Gué-
neau de Mussy qui a nettement mis en lumière l'importance de ce signe
qu'il désigne sous le nom de bruil dvvjoreux, métallique ou tympanique

ou plus simplement de caractère tympanique du deuxième bruit. »

(Quelques réserves que l'on doive faire au sujet de la troisième conclu-
sion ci-dessous, les conclusions du mémoire déjà ancien de Bucquoy et
Marfan relatif à la valeur séméiologique de cette accentuation tympa-
nique du deuxième bruit aortique n'ont rien perdu de leur valeur :

1^ L'éclat tympanique est te seul signe perçu dans Faire des bruits
aortiqnes : <'ela prouve un état athéromateux avancé des valvules
sigmoïdes de l'aorte qui sont rigides, et incrustées de plaques calcaires ;

2^ On entend avec rectal tympanique un souffle diastotique, ce (pii
signifie qu'il y a à la fois athérome de l'aorte et insuffisance de ses val-
vules. L'éclat tympanique est perçu au foyer aortique, le souille diasto-
|ique le long du bord droit on gauche du sternum vers la pointe. Cette
association du soufïle et de l'éclat tympanique appartient en propre à
linsufTisance aortique d'origine athéromateuse [en fait, quatre fois sur
cinq au moins elle paraît être d'origine syphilitiq ue (note de l'auteur)]

*^^ Le second bruit tympanique s'entend en defiors de Faire des bruits
aortiques, jus<jue vers l'extrémité externe de la clavicule et dans la région
axillaire. Cette diffusion indique que l'athérom e est accompagné de dila-
tation cylindroïde ou anévrysmale de l'aorte. (V. suite page 150.)

ORGANES INTRATHORACIQUES

149

Diagnostic différentiel des souffles systoliques

de la région apexienne

d'après Barié {Presse médicale, 19 avril 4902).

Siège.

10 Souffle systoliqub

DE l'insuffisance
MITRALE.

Au niveau même de la,
pointe du cœur.

Moment .

Timbre.

! Tonalité.

Propagation.

Frémissement
cataire

Durée.

Influence de
l'atUtude du
corps.

Influence des
mouvements
respiratoires.

Troubles fonc-
tionnels

Rigoureusement systo-
lique.

Sibilant ou rude, râpeux,
en jet de vapeur.

Haute.

Vers Taisselle gauche,
l'angle inférieur de
l'omoplate et même
le rachis.

Systolique.

Permanente, sauf à la
période asystolique
où il peut disparaî-
tre.

Quelquefois souffle plus
fort dans le décubitus
dorsal ; mais nom-
breuses exceptions à
ce sujet.

Pas appréciable.

Nombreux.

2» Souffles cardio-pulmonaires
systoliques de la pointe.

Variable :

a) Apexiens (sont méso-systoliques) ;
6) Sus-apexiens (sont méso-systo-
liques) ;

c) Parapexiens (systoliques comme le
souffle de l'insuffisance mitrale ;
par contre, siègent non à la pointe,
mais à 1 ou 3 centimètres en dehors
d'elle) ;

d) Endapexiens (variété rare ; sont
presque toujours méso-systoliques).

Sont presque tous méso-systoliques.

Doux, voilé, aspiratif.

Moyenne.

Nulle.

Nul.

Mutabilité extrême. Souffles appa-
raissent, disparaissent et peuvent
changer de rythme, de siège et de
timbre pendant la durée d'un même
examen.

Maximum d'intensité dans le décubitus
dorsal ; diminution ou disparition
totale dans la station debout.

Leur amplitude fait disparaître le souf-
fle, qui se transforme souvent en bruit
respiratoire saccadé.

Nuls.

10*

150 EXAMEN DE VAPPAIŒIL CIRCULATOIRE

« Le frottement péricardique est dû à la présence, sur les feuilleti
du péricarde, d'exsudations fibrineusos ou néomembraneuses d'origine
inflammatoire, lésions qui caractérisent la péricardite sèche n (Mercklen'.

Suivant la nature des néomembranes, leur adhérence et la force de?
battements du conu*, le caraclère du frottement sera celui d'un froufrou,
du froissement d'un billet de banque neuf (Bouillaud), d'un frôlemeni
plus accentué, du froUemenl du cuir rappelant le « cri du cuir d'une selle
neuve fous le cavalier » (Laennec) ; exceptionnellement il revêt le caractère
d'un bruitde râpe à saccades nombreuses et rapprochées (Guéneau de Mussy;.

Le rythme le plus ordinaire est celui d'un i;/i-e/-i;ien/ semblant corres-
pondre grosso modo à la systole et à la diastole. En fait, ainsi que le dé-
montre une auscultation attentive, les l)ruits de frottement sont à cheval
sur les bruits du cœur et chevauchant sur eux. méso-diasMiques et méso-
systoliques. Le rythme peut être plus compliqué, triple et quadruple bruit.

Le siè(/e est habituellement au niveau du troisième espace intercostal,
en fait, dans une région très limitée où le frottement naît et meurt sans
propagation.

Il est enfin (rès^ variable comme intensité suivant le jour, la position
du malade, voiro mémo parfois la pression plus ou moins grande de
l'oreille ou du stéthoacope.

l^XPLICATION DE LA FIGURE 213.

La figure 213 ci-conire a pour bul de mellre en évidence les rapports res-
pectifs des fdans constitués par ta paroi et les viscères thoraciques, savoir, de
la superficie à ta profondeur :

Le s(iueletle st^TUo-rhondro-costal en blanc sur fond ieinié : /, //, ///,
1 V, \\ VI: 1^% 2^', 3% 4^\ J'", &' cotes : h^, 2^, 3'\ 4% J'* ; i«', 2^\ 3«, 4^, 5^ espaces
intercostaux.

Les culs-de-sac pleuraux : traits espacés routes — — .

Les franges pulmonaires antérieures : traits pleins rouges — i— — — —
c/, d'une façon générale, la teinte rouge pour le poumon en inspiralion profonde.

Le ctvur et les vaisseaux de la base en hachures et granité noirs.

Ces notions anatomiqucs sont de réminiscence indispensable à Vinterpré-
ialion correcte des résultats de maintes explorations cardio-putmonaires :
percussion y auscultation et radioscopie en particulier. Elles permettent de com-
prendre, sans autres commentaires, le mécanisme de maints souffles extra-
cardiaques et leur subnrdination aux mouvements respiratoires, tes déforma-
tions des ombres radioscopiques et de ta malité cardiaque dans tes hgpertroplùes
gauches (tgpe ccrur-de-bœuf de la néphrite inierstitielle) et dans tes dilatations
de Voreiltette droite au cours des hijposystolieSj la localisation et les irra-
diations de maintes douleurs précordiales , etc.

On notera avec soin la projection sur la paroi des régions valvutaires, les
foyers ordinaires d'auscultalion des orifices mitral, aortique, Iricuspide, pul-
monaire, la direction moyenne de propagation des souffles.

oJiiJA\i:s I yr/iA i houaciques KiI

EXAMEN DE LAPPAIŒIL CIRCULATOIllE

CARACTERES DIFFERENTIELS DES SOUFFLES ORGANIQUES
ET FONCTIONNELS.

Auscultation pendant la compression oculaire. — Technique J
OE P. -Emile Weil. — P. -Emile Weil, qui, comme tous les cardiologues, I

■a eu au cours de cette guerre l'occasioa fréquente d'observer dea cceun I
4( éréthiques n et a été aux prises avec les difricultés parfois grandes de I
différencier lessoufUesorganiques et fonctionnels, a préconisé la technique I
d'auscultation avant et pendant la compression oculaire, que nous avons I
^drouvée, et qui est susceptible de donner souvent des renseignements J
extrêmement précieux, voire de trancher parfois de fat^on formelle la 1
■question différentielle.

n Normalement, la compression oculaire ralentit les pulsations de dix J
en moyenne ; très rarement elle les accélère. Chez les sujets présentant 1
des souffles fonctionnels, dont le cœur est en éréthismc, le rythme se J
ralentit, pendant que le souffle s'atténue, puis disparaît. Si on a rendu le |
*œur tachycardtque, au moyen d'une petite course, la compression fait J
tomber le nombre des pulsations de 120 et 140 à 80, 60, 40, et le souffle ]
«'évanouit encore plus vite.

• En thèse générale: la compression des deux yeux détermine la dispa>
rition presque constante des souffles fonctionnels ; exceptionnellement
«lie les atténue seulement, en les modifiant profondément.

H Les souffles organiques, au contraire des souffles fonctionnels,
s'accroissent et se précisent par la compression oculaire : les systoliques
deviennent plus forts par disparition de l'éréthisme cardiaque et augmen-
tation d'énergie des contractions cardiaques ; pour les souffles diasto- ,
liques, la compression les rend non pas plus intenses, mais plus nets A .
la suite de la diminution des systoles et par l'accroissement de durée ■
du grand silence.

« En somme, la compression oculaire rend le cœur plus facile à enten-
dre. Plus d'une foii^ elle a fait disparaître de gros souffles oxtracardiaques,
de base et de pointe, et a permis d'entendre un petit souffle d'insuffisance
mitrale antérieurement imperceptible. Et non seulement elle permet d« 1
différencier les souffles fonctionnels des soufiles oi^aniques, mais encore
elle permet de les différencier des frottements péricardiques. "

Cette épreuve nous a rendu souvent les plus grands services et nous j
souscrivons aux conclusions de M. P.-Émile Weil :

> Le procédé, pour intéressant qu'il soit, n'est pas mathématique et ne
donne pas constamment de résultats, pas plus que n'importe quelle
autre méthode. On ne tiendra compte naturellement que des faits positifs.
Mais les cas où l'épreuve se montre utile sont beaucoup plus nombreux
que ceux où elle laisse dans le doute. Il est donc intéressant d'y avoir
recours dans tous les examens de cœur, et l'auscultation pendant la com-

ORGANES INTRATHOBACIQVES

pression oculaire nous paraît, un procédé général d'ausrtillalion cardiaque
simplinéc. »

PERCUSSION. — En ce qui concerne ta percussioi) cardiaque, noua
croyons que nos lecteurs nous seront reconnaissants de reproduire ici
in extenso le texte suivant du vénéré Potain :

1° Parce qu'il semble qu'il y aîL "énoncé de taçon définitive les règles
fort claires et fori simples, et bien souvent méconnues ou obscurcies, de
la percussion cardiaque ;

2" Parce que c'est peut-être le dernier article écrit de la main du regretté
maître. Il était inlilulé: "De la mensuration du cœur par la percussion
et par la radiographie ; comparaison des deux méthodes " (1).

Nous n'en reproduisons exclusivement que le fragment concernant la
percussion et qui n'a pas vieilli ; le reste n'est plus au point.

<■ Il est certain que, pour donner des résultais précis et comparables,
il faut que la déliniilalion de ce qu'on appelle la matité précordiale soit
faite avec méthode, et avec une méthode toujours semblable. J'ai décrit
déjà celleque je crois la bonne et que j'emploie toujours. Je veux y revenir
ici, puisqu'elle a été l'objet de quelques critiques.

«Pour la bien concevoir, il importe de se représenter que, en projection
sur la paroi thoracique antérieure, le cœur, couché sur le foie derrière les
bords antérieurs des deux poumons, représente un large triangle à base
inférieure, à angle supérieur très obtus et arrondi, dont le bord gauche
monte très obliquement de la pointe du cœur vers le sommet du triangle,
et le bord droit se confond avec le bord droit du sternum ou le déborde
plus ou moins. Quand on veut délimiter cette projection k l'aide de la
percussion, le point, essentiel à mon avis, et contraire à ce qu'on fait
d'habitude, c'est qu'il faut s'abstenir de frapper sur la région pn^cordiale
et se borner à percuter sur sa périphérie, suivant une série de lignes con-
vergentes qui commencent à quelque distance de la limite habituelle de
la matité précordiale et se dirigent perpendiculairement à la ligne qui la
circonscrit. Aussi longtemps que la percussion porte sur la parlie du
poumon située en dehors du cœur, le son est plein, grave et sensiblement
égal partout, s'il n'y a pas de lésion pulmonaire. Dés qu'on atteint les
limites de celui-ci, la tonalité du son de percussion s'élève tout à coup par
ce fait que la profondeur de ta couche de poumon mise en vibration tout
à coup devient infiniment moindre. C'est cette élévation de la tonabté qui
avertit qu'on a atteint la limite cherchée. Il faut s'arrêter là et marquer
ce point par un trait de crayon. Continuer plus loin vers le centre de la
région précordiale est temps et peine perdus et fatigue inutile imposée au
malade. C'est pourquoi j'insiste sur le principe de la méthode qu'on
pourrait appeler méthode de percussion périphérique et coiwergenle.

a 11 importe de noter que ce n'est point à une diminution nolable de

{1) Semaint midieale, 15 décembre 1901.

£'.V.1.\/£'.V DE LAPPAtiEIL ClItCLLATOiliE

\ du U

iimafl l'j

Kig. 21-1. — Procéili! de délimilalii
par pprcuSBÎon péri pli Cri que l'I
{d'après Polain).

154

l'inttuiàitù

où OD altei'nl la limite du cœur, mais bien à une modification de la tonn-
lil<^ dii bruit. Cette modification est très facile à percevoir quand on esl
averti que c'est elle qu'il faut chercher. ),lue si. au contraire, on compte
sur une résonance moindre, comme l'élévation de la tonalité donne facile-
ment l'illusion d'une exagération d'intensité, on ne panaient à rien dis-
tinguer de précis.

«On commence donc par déterminer, s'il est possible, à l'aide de la pal-
pation, le lieu précis où se trouve la pointe et, par la percussion, la ligne
exaute qui circonscrit cette pointe, car c'est la partie du périnu^lrc la plus
essentielle et la plus diffirilr à h'n'Vt préciser, l'uis on établit la ligne corres-
pondant au bord gauche^et
;iu bord droit de la matité;
enlin, l'angle supérieur très
arrondi qui correspond à la
courliure de l'aorte, puis-
qu'il est entendu que U
iiialité qu'on peut dessiner
comprend nécessairem^
cette crosse.

« Il reste h détermtD«l>]
limite inlérieure du
celle qui se rapporte au
bord droit de cet organe et le sépare du foie sur la face supérieure
duquel il est couché. Mais la difficulté devient ici beaucoup plus grande ;
car, les deux organes en contact étant également mats, il est singulière-
ment délicat de saisir exactement la différence qui distingue ces deux
matités, quoique Fiorry autrefois affirmât déjà que cela se pouvait faire.
Craignant de n'y point parvenir avec une sécurité suffisante, j'adoptai
sous ce rapport la méthode introduite par Constantin Paul et qui con-
siste il déterminer d'abord, par la percussion, la limite supérieure du foie,
comme on a fait pour les bords du cœur ; puis, partant du point où la
ligne indiquant cette limite rencontre celle du bord droit de la matité
précordiale, j'en trace une autre qui va joindre le liord inférieur de le
pointe du cœur. Il est vrai que cette dernière limite est artiTicielle et laisse
au-dessous d'elle une portion du ventricule droit qui s'avance sur la
face supérieure du foie. Aussi, cette façon de faire a-t-clle été critiquée par
quelques s éméio légistes, notamment par M. Cassait (de Bordeaux) dans
son excellent Précis d'atisciillaUon el de percussion. M. Cassaët con-
seille de revenir à la méthode de l'iuny. Ju ne pen^e pas qu'il y ait lieu
de le faire. Voici pourquoi.

a Loi-squeM.Bianchi (de Naplps) eut proposé la méthode de délimitation
à laquelle il a donné le nom de phonendoscopie, je tentai d'appliquer cette
méthode à la détermination de la ligne qui sépare le foie du boi-d du
cœur. Je vis qu'on y pouvait parvenir, surtout en pratiquant les frictions
de la peau, non ensuivant desligm's convei^entcs allant au pied deTinstni-

sincr
mCTt I

ORGANES INriiATHOUAClQUES 155

jnonl comme M. Bianchi le fait, mais suivant des circonférences avant
ce pied pour centre et coupant la ligne de séparation des deux organes.
Je vis aussi (ju'on obtenait le même résultat en se servant d'un stéthoscope
ordinaire. Enfin, reprenant la méthode de Piorry, je constatai qu'il y avait,
en réalité, une différence assez marquée entre le son rendu par le cœur et
celui donné par le foie soumis à la percussion digitale, (;t qu'on pouvait
tracer assez exactement la limite entre les deux. Je crois })ien que cette
différence tient surtout à la consonance pulmonaire produite par la
percussion du cœur et à la consonance gastrique et intestinale déter-
minée par celle du foie. Mais cela importe assez peu, du moment où la
distinction est possible. Ce qui me donne confiance dans ces résultats
assez laborieusement obtenus, c'est que la limite tracée était sensil»le-
ment identique, quelle que fût celle des trois méthodes que je misse en
usage.

« Ceci obtenu, je cherchai ci savoir quelle était la valeur relative de la
jiortion de la matité précordiale soustraite à l'estimation par la méthode
de Constantin Paul. Pour cela, après avoir recueilli un bon nombre de
tracés où étaient inscrites à la fois et la ligne hépato-apexienne de C. Paul
et la limite vraie du bord droit du cœur, je mesurai les surfaces inscrites
à l'aide du planimètrc d'Amsler. Le résultat fut que la portion laissée en
dehors du tracé par la méthode de C. Paul était presque toujours sensible-
ment 1/28® de la surface totale de la matité, et c'est le résultat auquel
M. Cassaët est arrivé de son côté.

« Je ne crois donc pas devoir renoncer à la méthode que j'avais d'abord
adoptée, car il va sans dire que nous ne saurions avoir la prétention
d'obtenir, à l'aide de nos tracés de percussion, ni une figure vraie du cœur,
puisque nous n'avons qu'une projection d'un cœur situé de biais ; ni ses
dimensions exactes, puisque nous y comprenons l'aorte qui ne lui appar-
tient pas ; mais que nous cherchons seulement une figure qui soit dans
un rapport assez constant avec le volume vrai de l'organe. Or, comme la
portion négligée par notre méthode est constamment proportionnelle
à la totalité, il en résulte que, avec ou sans elle, on estimera toujours
de la même façon les rapports de la dimension constatée avec la dimen-
sion normale. On peut donc dire que l'une et l'autre méthode sont égale-
ment bonnes au point de vue des résultats qu'elles donnent. Mais, comme
la délimitation du bord du ventricule droit est après tout chose particu-
lièrement délicate, qu'elle demande beaucoup d'attention et de soin et
qu'elle peut assurément donner occasion à plus d'erreurs que l'autre,
j'estimai mieux de conserver celle-ci, d'autant que les comparaisons avec
les nombreuses données précédemment acquises ne seraient possibles
qu'à la condition d'y introduire une correction ; ou bien que, sous ce rap-
port, tout serait à recommencer.

« La conséquence, en tout cas, de la méthode nouvellement introduite,
c'est qu'il faudra désormais, en énonçant un résultat obtenu, s[)écifier
toujours la méthode à l'aide de laquelle il l'aura été. »•

15G EXAMEy DE LWPPAREIL CIRCULATOIRE

idL idL idL

RADIOSCOPIE. — La radioscopie et la radiographie, avec leurs
variét('*s Torthoradiographie, la lélérœntgengraphie, représentent par
exrelhmoe la méthode statique cardiographique actuelle. Elles nous four-
nissent avec une extraordinaire précision tous renseignements utiles
relatifs au siège, au volume, à la forme du cœur et des gros vaisseaux.
Elles peuvent bien accessoirement fournir quelques constatations fugi-
tives relatives au rythme des pulsations cardiaques, aux battements
anormaux de tel segment (aorte ou oreillette), mais inremplaçables pour
l'étude des phénomènes circulatoires qui se traduisent par des modifica-
tions du siège, du volume, de la forme du cœur et des gros vaisseaux;
elles sont presque inutilisables pour Tétude des phénomènes qui se tra-
duisent par des modifications du rythme circulatoire ou du déséquilibre
des forces en présence.

r/est dire que ces méthodes statiques (percussion et radiologie) devront
être surtout employées pour le diagnostic et Tétude des aiTections de
Taorte et plus spécialement des dilatations et des anévrysraes, des dépla-
cements cardiaques (ectopie, inversion, déplacement par épanchement
pleurétique), des épanchements péricardiques, etc., etc.

Elles seront d'un intérêt médiocre ou nul dans Tétude des arythmies
et des hyposystolies.

RADIOLOGIE

Nous nous proposons simplement de rappeler ici les principes qui
doivent présider à l'examen radiologique du cœur et des gros vaisseaux
et permettre au praticien l'interprétation correcte des résultats ainsi
obtenus (images radioscopiques et clichés radiographiques).

Nous ne présenterons qu'un très succinct exposé des techniques radio-
logiques actuellement en usage pour le diagnostic des affections cardio-
aortiques, renvoyant pour les détails et les développements complémen-
taires aux traités et articles spéciaux.

l. — Radioscopie et radiographie. — L'examen radioscopique
du cœur et du médiasiin peut être pratiqué :

1° En posilion directe antérieure^ c'est-à-dire le sujet faisant face k l'écran
et, appliqué sur lui, étant traversé d'arrière en avant par les rayons X;

2" En position oblique antérieure droite^ le sujet étant appliqué oblique-
ment sur l'écran par la partie antérieure droite du thorax et les rayons
traversant le thorax de gauche à droite et d'arrière en avant;

3° En position oblique postérieure gauclie, le sujet étant appliqué obli-
quement sur l'écran par la partie postérieure droite du thorax et les rayons
traversant le thorax de gauche à droite et d'avant en arrière.

11 est d'ailleurs souvent utile d'observer le sujet sous les incidences
les plus diverses et de noter, voire de dessiner sur l'écran les images ainsi
obtenues.

ORGASES INTBArHOKACIQVES

L'examen direct t

une ombrp niirdiane encadrée |iar
deux champs clairs. L'onilirc rn<'-
dianeest L-onstituéepar la projection
de la colonne vertébrale dclmrdée i\
droite et à gauche par l'ombre poiLii'
du cœur et des gros vaisseaux de la
base (flg.216!.

Le bord gauche de ladite ombre
est décomposable en trois parties :
supérieure correspondant à la portion
initiale descendante de la crosse
aortique ; moyenne correspondant à
l'artère pulmonaire et à l'oreillette
gauche; inférieure correspondant au
bord du ventricule gauche.

Le bord druil est de même suhdiv
ciirre'iponddnt au bord dioit de
1 dortc ascendante, moyenne cor-
respondant ala veine ca^L supi'-

ïiki'H (fig. 2IÔ) fournil rU>-7. le .iiijet i

ï \ V

I Iroi.- parties: siipérict

Pig. 216. — L'ombre médiane. Tî?, VI 7. — I \; n ijn-iiTnnr.

rieure,irt/é/'ie«re correspondant ou bord supt^ro-exiernederureillel le droite,

lire une ombre médiane

i:>s

j:XAMEy DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

i

II
II
• I

cfudin'tinrlitftic oncadm* par doux espaces clairs, un espace clair antérieur
Inr-r{iriliatiuo inltT-^aniio-rostal (partie antérieure des poumons), un
rsj»nro ilair postrritnir iiitor-rardio-vertébral, rétro-cardiaque (fig. 218;.

I/oiniire cardiu-aortique a un bord droit formé
par le veiiiricule gauche, l'artère pulmonaire et
Taorti* ; un bord gauche formé par Toreillette droite;
un I)ord inférieur reposant sur le diaphragme; un
^o^lInet remonta ni jusqu'à Tombre linéaire sterne-
r laviculaire et constitué par les ombres confondues
d<' l'aorte ascendante, de la crosse de l'aorte et de
l'aorte descendante. Ce sommet est particulièrement
intéressant à observer dans le dépistage des anê-
vrysnies aortiques.

L'iMAct: oniJOUE postk.rieure gauche ressemble
en somme beaucoup à l'image oblique antérieure
droite, mais elle est inversée et plus confuse en
îxénéral par suite de Téloignement plus grand de
récran des blocs opa({ues.

lî. — Orthodiagraphie. — La radioscopie et la
radio«;raphie ordinaires sont essentiellement consti-
tuées par Texamen et la photographie de l'ombre
portée du médiastin projeté sur un écran ou une
plaque i)hotographique. Cette ombre est évidemment
rij,..wn.-- Projrrtion ,i,'.f^ji.,^i,;.^. ,i„ "fait de la distance de la source rayon-

nante (anqioule) au bloc opaque cardio-aortique et
du l'ait di^ la di>tance do ce l>loc cardio-aortique à l'écran (fig. 220
r\ '2'2\\ 11 e>l donc im]M»ssible de mesurer même approximativement la

1

\

V..

\

I

-i -i

A' B*

liu'. ■**;.* I. — rrojtM'tion oblique.

l'ij;. \Î2*?. — Projection paraUèle.

irrandriir du «uMir r\ tirs gros vai>seaux. ou de leurs diamètres par la
radjoLMaphie ordinaire.

I/ortlioradio>copie << insiste à n'utiliser, au moyen de dispositifs spé-
ciaux, d'ailleurs fort .-impies, que des rayons normaux, perpendiculaires

*<>.

^^rr^'N

mu EA.LMEy DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

au plan de iV'cran et rendus, par déplacement lent de l'ampoule, succes-
sivement tariKi'iils au conlnurdu bloc cardio-aortique (llg, 222). I-es poinis
^ ain^î obtenus et reporta

■iUT l'écran, réunis par un
trait continu, constituent
une image approximati-
vement exacte du contour
vrai du cœur et des gros
vaisseaux (fig. 326).
L'exactitude même ap-
proximative de cette mé-
thode est fortement cri-
tiquée par maints rddio-
logueset des plus autorisée
(Béclère, Jaugeas, Au-
bourg, Lebon). d On peut
affirmer, écrivent ces deux
derniers auteurs, que deux
iir. -i-ih. — Figure ilestinée à montrer la déforma- orthodi a gramme» du cœur
lion cuiisidéraLle de la railioRrapliie du (ait de la ne BOnt jamais superpo-
[inijvicUon conique inévilabic. (Ëjireuve originHlo

u iiuarl.)

Coiilour de l'omlire cardio-aor-

tiqiiu en projection conique, la prdjcction jicrpcndi-
ciiluire Un foyer d'6mi^sion tllanl en x.

:urdit«ramnie : prnjoution ortlio-

bles » [Presse médicale,
12 avril 1913, p. 295,
col. 3). «La précision re-
cherchée par les auteurs
qui ont attaché leur noi»
à un orthodiagraphc n'a
porlance de nature à justifier l'emploi
de tels appareils • (Jaugeas, Précis
de radio-diagnostic, p. 130). « Le
diagnostic, le pronostic et le traite-
ment des ufTections cardiaques ne
dépendent pasd'unécartdequelques
niillimr'Iresdaiis le relevé orthodia
(graphique de l'aire du cœur* (Bé-
ilérp, in Jau^reas, loco dlalo, p. !31 }.
Il n'eu est pas moins vrai que,
in tenant compte des erreurs de
l'ordre du demi-centîmètre ou du
rentiméirc que maints facteurs
(in^pirali'in <<t expiration, diastole
et »y.-lole, délimitation exacte de
l'ombre, détennini.sme imparfait
ilos inclinaisons, etc.) peuvent im-
]iriin<>r ù certains diamètres lie^
radidgrapbiu peut rendre les plus grands ser-
nt b's reprudu['tiiins<M-contioréduitesauquarl.

La

ORGANES INTRATHORACIQUES 161

radioscopie et l'orthoradiographie sont pariiculièremeni pré-

\ 1

puUêtiii

Fig. 227. - H..., 1838, 1»,75, 72 kilogrammes. (Obs. 1692.)

Albuminurie.
«^21

Artériosclérose. — Ectasie aortique^avec insufflsance.
cieuses pour V exploration de Vaorle. M. Letulle a bien montré dans la

Fij?. 228 et 229. — P6ricardit« postérieure. H..., 1860, 1",77, 64 kilogramme

(Obs. 2197.)

Orthodiagramme frontal. Orthodiagramme en position oblique

g. d. ( a + antérieure droite.

13 1/2 111/2 SU +

8 ( W +

72

Presse médîca/e (s Diagnostic des anévrysmes de Taorte», Presse médica/é»,

Diagnostic. ^ ^

162

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

\7j mars lî)13, p. 21;")) et la fréquence relative des anévrysmes laienls

de

Fig. 230. — II..., 1859, 1«,80, 91 kilogrammes. (Obs. 2139.)

9G ~ V 5 2 {^ '^

18* * S « 4-

(W ?

Albuminurie. — L =- 172. — T = 170. — O == 122.

Artériosclérose avec dilatation aortique et hypertrophie cardiaque [cor bjvis).

l^ig. 231 . — F..., 1 •", 67, 58 kilograinnics.

{Obs. -2162.) 70 ^i^. 4,9.

L = 90. — T = 80. — () = 70.
Htjposphyxie longiligne héréditaire
bien compensée; 2 enfants bien portants.

Fig. 232. — F«., 1880, 1-.62, 49*«,500.

11 1/2

(Obs. 2145.)

V. = 4,7.

8 1/2
L = 140. — T = 120. — G =. 100.

Maladie de Roger. Communication in ter-

ventriCTilaire (3 enfants).

Taorlc, et les incomparables serv^iccs rendus chaque jour par les rayons X

OHGANES h\ TUA THORACIQ UES

163

dans le diagnosUc de ces afrgctions. Il n'est pas douteux que ce suit ici
la méthode de choix. Il convient de bien rappeler qu'il ne suffit pas,
pour porter le diagnostic d'anévrysme aortique, de constater l'existence
sur l'écran d'une ombre anormale localisée dans la région aortique,
mais il faut encore que cette ombre soit animée de mouvements
d'expansion, de battements synchrones avec. les contractions vcntri-
culaires du coîur, bref il faut qu'elle soil pulsaiHe. Une ombre non puisa-

/""

I, AllODgement de l'aorle. — II. dilalation de l'aorte.

lilc peat être déterminée par des ganglions, par une tumeur du mcdias-
tîn, etc. Cependant, s'il faut bien avoir présente à l'esprit cette règle
générale, il faut savoir aussi qu'elle comporte des exceptions et qu'on
ne peut pas affirmer : " toute tumeur du médiastin qui ne bat pas n'est
p;i:s un anévrysme x, Maints exemples de tumeur nun pulsatile du
médiastin ont été reconnus ultérieurement, soit au cours d'une interven-
tion, Boit au cours d'une nécropsie, comme étant des anévrysmes à parois
indurées, inextensibles. Aussi croyons-nous devoir rappeler les conclu-
sions de M. Letulle (loco cUah) :

a) Les merveilleux services rendus à la clinique des anévrysmes de
l'aorte par l'écran radiologique ne doivent pas noua faire oublier l'exîa-

164 EXAME:^ de L'APPAREIL CIRCULATOIRE

len<:c toujours possible de quelques causes d'erreur d 'interprétât ion des
signes obtenus.

b) Les rayons X révèlent maintes fois la présence d'anévrysmes intra-
thoraciques qui, faute d'un examen radiolugique, seraient demeun's
al'solumcnt latents.

c) Au cours d'examens radioscopiques réitéri^s d'une turaeurdu médias.
iii, r;i!isencc de battements et Je iituuvcnuTils d'expansion ne suflil

III. — Téléradiographie. — Pour réduire pratiquement à

lité négligeable les erreurs de la projcctiim conique déterminant
radiographique, il suffit, employant des ampoules puissantes, des pUqiws
extrasensildes et des écrans renforçateurs, de placer le sujet à 2 ou 3 mètres
de l'ampoule et de tirer un quasi-instantané pendant une période diasto-
lique. On obtient ainsi d'excellents clichés. «L'agrandissement du
il 2 mHres est certainement inférieur à l'erreur d'appréciation dans !' oi
diagrapliie » (Belot).

Telles sont les techniques radiologiques actuellement en usage en car,
diolugie. Nous renvoyons pour plus amples détails aux livres spéciaux
lonsHcrés à l'étude de ces questions. On en trouvera un bon exposé darg

ORGA.yES INTBATHORAGIQVES 165

1(! l'réeis de radiodiagnoslic dej Jaugi>as (Masson, édit., 1913), Précis
de radiologie pratique de Lonion et Ilahn, Paris, 1913, et un excellent
n^suiD"' dans un article de MM. Lebon et Aubourg (« Examen radiolo-
giquo du cœur». Presse médicale, 12 août 1913). MM, Vaquez et Bordet
¥e[sonl. comme on SHJI. fmrti.iilitTi'nii'iit fill;ii-hi''s !i celtp clinlf ji tiiqucljf;

ils ont consacrt' un volume très substantiel {le Cœur el l'Aorle. Études
de radiologie clinique, 1913).

PONCTION DU PÉRICARDE. — La ponction du péricarde par la voie
!'■ pi gastrique, préconisée pour la première fois par Robcrta (de Phila-
ik'lphie) en 1882, exécutée, systématisée et vulgarisée surtout par M. Mar-
f an depuis 1911, et qui a fait l'objet de la thèse de son élève Blechmano (I.a
ponrtionépigastriquede Marfan, Thèse de Paris, 1912), est d'une technique
si Ijien réglée, si simple et si inoiïensive, qu'elle mérite d'entrer dans la

16)

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

pratique courante tunl à titre diagnostique (ponction exploratrice)
qu'à titre thérapeutique (ponction évacuatrice). En fait, nous avons eu
perf^onnclleniciit l'occasion de la pratiquer 9 fois chez des adultes cl
n'avons pas eu à noter d'incidents appréciables.
En voici la technique d'après Blechinann :

Technique. — « Le malade est h demi assis dans son lit. La ponction
peut être prôcédéc d'anestliésie locale. La main gauche est appuyée sur
la hase du tliorax et l'extrémité ongiiéale de l'index est fixée sur le sommet
de l'appendice xipholde, qui est noti-e point de repère [fig. 236).

n l,B petit tmcart de l'appareil Potain eu une aiguille à ponction
h mbiiire e>l enfoncée immédiatement aa-deisous de Cappendicê xipkoide
sur la ligne médiane. L'instrument est dirigé «ibliquement de bas eo h. ut.

et dans le premier
temps de l'opérati'.n.
sur ur.e loDgaeDr i!e
2 centimètres, on ra e
en qaelque sorte In
t.' ce postérieure de
l'appendice xipboïde :
on se tient ainsi lu
début de l'opéra ti (in
h un demi-trav«n de
doi^ du péritoine, qui
d'aii!ears s'éloigne ra-
pidement versia conca-
vité diaphragmatique.
■ On chemine drmc
dans le tissu eel!u-
laire sonft-péritonénl .
sans inlérasser le péri-
toine, et, après un tra-
jet variable, on aborde les insertions sternales du diaphragme pour
pa^'-er dans l'hiatus musculaire qu'elles déterminent : par la partie
anliTieiire do cet hiatus, le tissu cellulaire prépiVicardique du médisstin
antérieur et le ti:-su sous-péritonéal se trouvent en communication directe.
Il ne faut point confondre l'interstice rétrostemal avec les espaces de
Larrey.

f Si l'on doit enfoncer le trocart en se rapprochant d'abord autant que
possible de la'surtace osieuso. il ne faut pas trop exagérer l'application
de cette règle, car en clu-rcliant à oljtenir le contact du trocart et de la
face posierieurc do l'os, on risquerait de pénétrer, non pas dans la cavité
péricardiquc, mais dans le tissu cellulaire qui sépare le sac péricardîque
du muscle triangulaire du sternum.

• D'ailleurs, si l'espace prûpéric.ardique mesure en haut de 2 à 5 centi-
mètres d'épaisseur, en bas, au contraire, comme on le voit nettement
sur une coupe antéro-postèneurc, il ne mesure qu'un centimètre.

ORGANES INTRATHORACIQUES

167

« Il surfit donc de diriger l'insLrumciit un peu oMiqiiemenl en arrière,
après les deux premiers centimètres du trajet, pour pénétrer dans le péri-
carde par sa base (fig. 337).'

«La basedu péricarde repose sur la convexité du diaphragme, à laquelle
file adhère dans une étendue qui varie
lie d à II centimètres dans le sens tranc-
versai, de û à 6 centimètres dans le sens
unti'i-o-postérieur.

« Celte zone d idhérence du péricarde
au diaphragme rovet ddns son ensemi h
la forme d'un o%ale irregulier dont la
grosse extrémité est située a droite et
dont le grand axe se dirige obbquement
d'arrière en avant et de droite à gauche
On peut encore la comparer à un triangle
curviligne dont les trois cotés seraient
antérieur, droit et gauche Le bord ante
rieur, convexe en avant est au niveau
de la ligne m diane tout proche de la
paroi sterno-cobtale , par contre, à son
extrémité gauche, il en est distant de 3
à 5 centimètres, et à son extrémité droite,
de 0 à 7 centimètres.

t Ce dernier point a une certaine impor-
tance; nous y reviendrons. Il n'est pas ^«- 237. — Le trajet du irocart
indispensable d enfoncer I aiguille exac- (d'aprisBiechmann).
tement sous le sommet de l'appendice

xipholde. Au cours des dix-sept ponctions qui ont été faites sur le
même malade, pour ménager la peau le trocart a été enfoncé un peu à
droite ou h gauche du sommet xiphoïdien. Si l'on pratique la ponction
ainsi, il faudra ramener rapidement l'instrument vers la ligne médiant
(comme nous l'avons fait ainsi que N. Fiessinger). On ne risquera pas, par
cette précaution, de blesser les fibres diaphragma tiques et, d'autre paît,
nous venons de voir que si le bord antérieur du péricarde est tout proche
delaparoiau niveau delà lignemédiane.par contre cette distance augmente
sensiblement dès qu'on s'éloigne du plan médian.

«Cette dernière raison explique que la ponction (aite suivant le procédé
de Roberts, nettement dans l'ange xipho-costal, donne des résultats
bien moins satisfaisants.

■ Parlapalpation delà région aous-stemaie on peut se rendre compte
que le sternum et la septième côte se rejoignent en formant un angle
très aigu. Les reliefs osseux gênent et l'on n'a plus le plan de repère
extrêmement précieux de la face postérieure de l'appendice xiphoïde.

« D'autre part, quand l'épanchement est tout k fait rétro-cardiaque
il sera aisé, après avoir fidèlement suivi l'appendice xiphoïde sur une
étendue de 2 centimètres pour se mettre k l'abri du péritoine, de diriger

168 EXAMEN DE VAPPAREIL CIRCULATOIRE

franchement Tinstrument en arrière et en haut vers une région plus reculée
de la base péricardique.

« Jusiificaiion du procédé. — Les recherches sur le cadavre, les rensei-
gnements que donnent la clinique et l'examen radiologique, les constata-
tions opératoires forment un faisceau étroit de preuves concordantes.

« Pour aller au-devanl de Vépanchemeni^ il faut le chercher dans la région
où il se collecie au maximum, c'est-à-dire dans l'angle cardio-hépatique
(angle de Rotch) ou en dessous du cœur.

« Mais la ponction dans l'angle de Rotch, c'est la ponction « en avant »
avec ses difficultés et ses dangers.

« Il faut donc chercher le liquide en dessous du cœur.

« Entre le sommet de l'appendice xiphoïde et le péricarde, il n'y a ni
vaisseaux, ni plèvres; le péritoine est loin; le diaphragme, refoulé en
bas (1) par l'épanchement, se présente de lui-même vers la pointe de
l'instrument. Le liquide, collecté à ce niveau au maximum, aura révélé sa
présence à Vaspiralion, bien avant que la pointe de l'aiguille ait pu érafler
le cœur.

« Ces/ donc bien là qu'il faul ponctionner. »

Nous n'avons personnellement aucune expérience de la ponction du
péricarde par voie épigastrique chez l'enfant. Chez l'adulte, nous l'avons
pratiquée neuf fois avec succès et sans incidents, mais, pour diverses rai-
sons (inclinaison interne de l'appendice xiphoïde, longueur dudit appen-
dice, etc.), nous avons été amené à choisir comme lieux d'élection,
pour les cinq dernières, les angles xipho-costal droit ou gauche, en diri-
geant la pointe ponctionnante en dedans vers la ligne médiane. Le trajet
total de l'aiguille, de 7 à 8 centimètres au départ de la pointe xiphoïde,
s'est trouvé réduit à 4 ou 5 centimètres. Comme instruments, nous nous
sommes servi du petit trocart de Potain ou de l'aiguille à ponction lom-
baire de Tuffier. Dans un cas de péricardite à grand épanchement vrai-
semblablement tuberculeux (prédominance des lymphocytes), nous avons,
après ponction, injecté, comme l'avaient fait antérieurement Emile Weil
et Loi^eleur, 300 centimètres cubes d'air, sans aucun incident notable
et, nous a-t-il semblé, avec un résultat extrêmement satisfaisant.

II. — EXAMEN DES ORGANES PÉRIPHÉRIQXJES

DE LA CIRCULATION

ARTÈRES. — Sphygmomanométrie. — La mesure de la tension arté-
rielle est à l'heure actuelle une méthode d'exploration clinique aussi
nécessaire que la thermométrie. Toujours utile, elle est souvent indis-

(1) Rendu avait fort bien observé que «le lieu d'élection pour la ponction péricar-
dique est rintervalle qui sépare la pointe du cœur de la voûte diaphragmatiqueabaissée»,
car, disait-il, répanchement « s'accumule vers les parties déclives et abaisse le diaphragme >
{Soc. méd. des hôp., 22 mars 1901).

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES

169

pensable, dans maints états chroniques en particulier (Voy. Hyperten-
sion artérielle, Hypotension artérielle).

Dans la pratique, trois méthodes sont applicables :

La méthode palpa toire (Riva-Rocci) ;

La méthode oscillatoire (Pachon) ;

La méthode auscultatoire (Ehret).

L — Méthode palpatoire (Riva-Rocci). — L'appareil de Riva-Rocci
est essentiellement constitué par un brassard circulaire élastique pneuma-
tique que Ton peut fixer autour du bras et dans lequel on peut injecter de
Tair sous pression croissante, grâce à une soufflerie à air. Ce brassard est
en communication, par Tintermédiaire d'un tube en caoutchouc, avec un
manomètre qui permet par simple lecture d'évaluer la tension à l'intérieur
dudit brassard. La manœuvre est très simple : le brassard étant appliqué
autour du bra«j. on le gonfle progressivement d'air jusqu'à disparition
du pouls radial apprécié par palpation digitale (ou au contraire réappa-
rition du pouls en cas de décompression progressive). Il suffit de lire au
manomètre la pression correspondant à cette phase: elle indique la con-
tre-pression nécessaire pour faire disparaître le pouls radial, contre-pression
qui serait, d'après Riva-Rocci, équivalente à la pression artérielle systo-
lique humérale.

Cette méthode et cet appareil ont eu un extraordinaire succès et ont
fait l'objet d'innombrables modifications portant sur la hauteur du bras-
sard, le choix du manomètre (mercure métallique), l'appareil injecteur
(poire de Richardson, pompe de bicyclette, pompe de Recklinghausen), l'ad-
jonction d'un appa-
reil indicateur des pul-
sations (Vaquez), etc.

Ils sont encore très
généralement em-
ployés et fournissent
de la tension systo-
lique une approxima-
tion pratiquement suf-
fisante.

jl Méthode os- ^^' ^^* — Schéma de rosciUomètre sphygmomanomé-

stt 1 1 /rk 1. X trique de Pachon.

cillatoire (Pachon). —

Description de L'osciLLOMèrRE. — Dans une enceinte rigide (boîtier
métallique) et parfaitement hermétique E est enfermée une cuvette
anéroïde C. Boîtier E, capsule manométrique C et brassard B sont
normalement en communication par les conduits /, 6, a. Une pompe P
permet d'établir toute pression voulue dans le système constitué par ces
organes; le chiffre de pression est donné par le manomètre M ; une valve
d'échappement V permet de diminuer ad libitum la valeur du régime
de pression préalablement établi.

Étant donné un régime quelconque de pression, veut-on faire une lec-
ture, c'est-à-dire reconnaître l'amplitude des pulsations artérielles à ce

170

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

régime, il suffit alors d'agir sur un organe sèparaleiir S, dont la manœuvre
intercepte la commun.c ition entre le boîtier E, d'une part, et le aystème
composé du lirassard B et de la capsule manométrique c, d'autre part.
A ce moment, les varia-
tions de pression créées
dans le bra&sard par les
variations rythmiques de
volume du segment de
membre exploré sont
transmises exclusive-
ment à la capsule ma-
nométrique, qui les tra-
duit nécessairement ù
tout régime de contre-
pression avec une sen-
sibilité conslanU et maii-
male, puisque ces varia-
tions de pression surprennent toujours la capsule manométrique dans
un état de tension nulle, ses parois supportant d l'extérieur comme à l'inté-
rieur la pression de régime à laquelle on fait la lecture, et donnée par le
manomètre M -

Mode d'emploi de l'oscillomèthe sphygmouanohétrique. — Hap-
pe/ du principe général de la métliode des oscilialions. — Si l'on comprime
un segment de membre de 0 à 20 centimètres de mercure, par exemple,
et qu'on le décomprime ensuite propressivcment, on observe le diagramme

Fig. 239. -

Kig. 240. — Diagramme des pulsations d'un membre sous tXte ecmpr«*si(iiii
graduellement dÊcroissanles de ce membre (lire de droite â gauche).

suivimt des pulsations, au fur et à mesure que se produit la chute gra-
duelle de la compression (fig. 240).

Ce diaprarame présente une zone tout à fait caractéristique d'oscil-
lations graduellement croissantes (de Ma; à Mu sur la figure), précédée
d'une zone (plus ou moins étendue suivant les sujets), soit de simples
fîbrillations. soit de pulsations indifférentes, c'est-à-dire sans différen-
ciation appréciable entre elles. Or, la première pulsation diflérenciée Mx,
qui marque l'entrée dans la aone croissante, correspond à la pression
maxima. La première pulsation moindre M/i, qui marque la sortie de la
zone croissante, correspond à la pression minima.

I.a figure 241 fait -^ sans qu'il soit besoin d'autres gloses —

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES

171

sauter aux yeux les raisons d'être de ces zones d'oscillations croissantes
et décroissantes.

Manœuvre de Voscillomèlre. — Le brassard radial étant placé sur le
poignet du sujet, on met la pompe P en action jusqu'à ce que le mano-
mètre indique une pression franchement supérieure à la presjjion nor-
male maxima (20 centimètres cubes de Ilg, par exemple).

A partir de ce moment la pompe devient inutile. L'opérateur fait alors
tomber peu à peu la pression, de centimètre en centimètre environ, en
agissant sur la valve V. Entre chacune de ces chutes, il appuie sur le sépa-
rateur S pour observer les indications de l'oscillomètre.

A l'apparition de la pulsaiion différenciée Mx, qui marque l'entrée dans
la zone des oscillations graduellement croissantes, on lit le manomètre M.
La pression lue à ce moment est la pression maxima. On continue à faire
tomber la pression : on parcourt alors la zone des oscillations graduelle-
ment croissantes, au cours de laquelle l'observateur peut remarquable-

Mx.180

Mn.lQO

Mx.180

Mn.lQO

Fig. 241. — Figure schématique destinée à montrer comment l'ondée systolique
est graduellement amoindrie, puis éteinte, par une pression croissante.

ment étudier les caractères du pouls, tant au point de vue du rythme
que de sa forme et de son amplitude, grâce à la sensibilité exceptionnelle
de l'oscillomètre. La première oscillation plus faible Mn, succédant aux
plus grandes oscillations, correspond à la pression minima.

III. — Méthode auscultatoire (Ehrct). — Le brassard élastique étant
appliqué au ])ras comme dans la méthode palpatoire de Riva-Rocci,
la pression à l'intérieur du brassard est établie supérieure à la pression
maxima du sujet ; un stéthoscope est appliqué sur l'artère au-dessous
du brassard, dans la région de la saignée. Une décompression graduelle
étant opérée, les phénomènes auditifs perçus avec le stéthoscope peuvent
se décomposer comme suit :

La première phase commence avec le premier bruit perçu par le sté-
thoscop)e. Il est admis qu'elle correspond au premier passage de l'onde
sanguine au delà du brassard et la pression est nolée comme indiquant
la pression maximum ou systolique.

Dans la deuxième phase, qui peut manquer, le bruit prend le caractère
d'un souffle discontinu.

Dansla troisième phase, le bruit devient plus net, plus aigu, plus vibrant;
son intensité va croissant jusqu'à :

172

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

La quatrième phase, pendant laquelle l'intensité du bruit dimiaiK
brusquement, en même temps que sa tonalité devient plus sourde et plui
basse.

On admet que le passage de la troisième à la quatrième phase corre
pond k la pression minimum ou diaslolique.

Dans la cinquième phase, enfm, tout bruit disparaît.

Critique des diverses méthodes et choix.

Aucune des (rois miîthodes précédentes n'est à l'abri de toute i
tique, et les esprits R^soifffe d'absolu ont belle occasion de donner libi
ciiurs à leurs talents.

Et qu'on ne croie pas que la deN-
nière venue, la méthode ausculta-
toire, soit plus exempte de «subjec-
livité 0 et d'une exactitude supé-
rieure, Que ceux qui désirent se faire
une opinion — non pas métaphy-
sique — niais concrète de la question
se reportent à l'étude si substantielle
de Kilgore : « A quantitative déter-
mination of the Personal fsctor in
lilood pressure mensurement by thc
auscultatorj' Method n {Archives of
iniernal médiane, n» G, vol. XVI,
15 décembre 1915). Ils y verront que
b détermination auditive de la qua-
trième pbase n'est pas toujours là
facile, ni précise, et que les auteuis-
ont dû éliminer un nombre
dérable de lectures, du fait de la
diflicile discrimination du passage d'une phase à l'autre et des grandes
différences entre les observations prises simultanément par des obser-
vateurs différents. ■ This is shown in our a Eourth » phase détermination
bythe large number of readings which were rejected because the sound-
changi>â werc not considered abrupt enough to alTord clear readingB
as well as by the comparatively large number of liigher discreparecies
in Ihe comparisons which were made, Our greatest différences in simul-
tancous readings occured in the «Hfth phase » expérimenta in which, în one
instance we dillered by as much as 3S"" Hg ». 38 millimètres Hg est un
joli écart, même en sphygmomanométrie. C'est un chiffre à rappeler, le
cas échéant, aux abstracteurs de quintessence.

En attendant la méthode rêvée, idéale, automatique et rigoureuseï
force nous est de nous contenter des méthodes actuellement en usage,
l'extraordinaire évolution clinique et thérapeutique déclanchée par lei
emploi systématique au cours de ces dix dernières années suffirait à elli

[,

"M

i
il

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 173

seule ù démontrer que dès maintenant elles apportent au diagnostic un
inappréciable concours.

Tarées à des degrés divers d'erreurs inévitables, écarts techniques
dépassés très largement par les écarts pathologiques, ce qui en légitime
partant Temploi, les avantages et inconvénients respectifs des trois
méthodes peuvent se résumer conrmie suit, du pur point de vue pra-
tique, le seul qui nous intéresse ici.

La méthode palpaloire peut donner de la tension maxima une approxi-
mation cliniquement suffisante ; elle est tout à fait incapable de donner
une indication utile relative à la tension minima. Elle est de ce fait actuel-
lement inadéquate à l'état présent de l'investigation clinique.

La mélhode oscillatoire peut donner de la tension maxima et de la ten-
sion minima une approximation suffisante. Les chiffres donnés pour la
maxima sont légèrement supérieurs (1 à 3 centimètres) à ceux donnés
par les autres méthodes. Comme toutes les techniques, elle nécessite
une éducation rapidement acquise mais nécessaire, une connaissance
suffisante des conditions expérimentales requises et des critères d'obser
vation. Ceci dit, elle se suffit à elle-même.

Son réel impedimenta est le volume relativement considérable de
Toscillomètre qui en fait un instrument peu portatif. En sorte que, à notre
avis, le meilleur sphygmomanomètre actuel pour le cabinet et la consul-
tation, il est « handicapé j> du fait de son volume par la méthode suivante
en ce qui concerne la pratique courante citadine.

La méthode auscultatoire permet à la rigueur une détermination approxi-
mative des tensions maxima et minima inférieure en précision à la
méthode précédente, mais le plus souvent suffisante en clinique.

Elle ne nécessite pour tout appareil qu'un brassard muni d'un mano-
mètre et un stéthoscope flexible, faciles à mettre en poche. De ce fait
elle peut rendre de réels services en pratique de ville.

Bref, jusqu'à nouvel ordre, la méthode oscillatoire nous apparaît encore
comme la moins mauvaise des méthodes sphygmomanométriques et la
mieux adaptée aux observations prises au cabinet de consultation.

La méthode auscultatoire peut rendre de réels services au cours de l'obser-
vation citadine. Un certain nombre de cliniciens prennent en ce cas la ten-
sion maxima par la méthode palpatoire et la minima par l'auscultatoire.

Rappelons pour finir :

1^ Que la maxima est généralement supérieure de 1 à 3 centimètres
dans la méthode oscillatoire ;

2^ Qu'il y a lieu autant que possible d'adopter une méthode et de s'y
conformer si l'on veut avoir des observations comparables ;

30 Toutes les observations et chiffres rappelés au cours de ce volume
se rapportent à des observations prises par la méthode oscillatoire au
moyen de l'oscillomètre de Pachon (1).

(1) Pour plus de détails consulter : Alfred Martinet, Pressions artérielles et viscosité
sanguine, 1912; Clinique et thérapeutique circulatoires, 1914; Éléments de biométrie,
1916. Masson, édit.

174

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

VEINES. — L*EXAMEN DU SYSTÈME VEINEUX ne comporte pas de

techniques bien spéciales.

L'inspeclion décèlera la pléthore veineuse, les dilatations variqueuses,
le développement des circulations collatérales, les pouls veineux jugu-
laires, etc.

La palpalion fera « toucher du doigt » les empâtements, épaississe-

nienfs, indurations veineuses et péri veine uses, phlébites et périphlébites.

l.Unscripiion fera recueillir (Voy. Méthodes graphiques) des phlébo-

grammes souvent caractéristiques.

La mesure directe de la tension oeineiise n'est pas encore réalisée d'une

f-îcon indiscutable.

Une seule technique veineuse, très
générale, et souvent indiquée, la
ponction veineuse, mérite quelques
lifxnes de commentaires.

Elle est d'une pratique courante
pour recueillir le sang nécessaire à
maintes techniques sérologiques; elle
constitr.e le premier temps des in-
jections intraveineuses chaque jour
plus pratiquées.

Elle peut être pratiquée au niveau
d'une veine superficielle quelconque.
A la rigueur une aiguille hypoder-
mique ordinaire, de calibre au moins
moyen, y suffît; le mieux est d'em-
ployer une aiguille à ponction vei-
neuse courte, de moyen calibre, à
biseau court.

On fera « saillir » la veine choisie par compression manuelle ou au
moyen d'une bande au-dessus du point choisi. L'aiguille ayant été stéri-
lisée par ébullition, le point de ponction par badigeonnage de teinture
(l'iode, l'aiguille est introduite obliquement dans la veine et le sang
recueilli soit directement dans un tube stérilisé ou non (suivant le but
(ju'on se propose), soit par aspiration dans une seringue stérilisée.

Le tour de main consiste essentiellement à piquer la veine obliquement
en biseau en dirigeant l'aiguille des parties molles latérales vers la veine :
piquer en somme en dehors de la veine ; l'aiguille rencontre ainsi néces^
sairemeni la veine qu'elle pénètre ; nous avons fait ainsi des ponctions
veineuses les yeux fermés. En piquant sur la veine, bien souvent l'aiguille
glisse dessus et file vers les parties molles.
Deux petits incidents à signaler :

a) Grosses veines très saillantes: il semble que la ponction soit des
plus faciles, il y a phlébosclérose, parois veineuses très épaissies, l'aiguille
glisse sur les parois. Choisir une aiguille à biseau un peu long et piquant
très bien et bien fixer la veine.

r->

Donne direction. Mauvaise direction.
Fig. 243. — Ponction veineuse.

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES

176

6) L'aiguille pénètre dans la veine et la traverse. Choisir une aiguille
courte, à biseau court, de calibre moyen.

CŒUR, ARTÈRES ET VEINES {Méthodes graphiques). — Les

méthodes cinémaiiques d'exploration circulatoire sont représentées par
toutes les méthodes graphiques susceptibles de nous fournir des courbes
indicatrices des mouvements d'expansion, de rétraction et de repos
dont sont animés les divers segments du système circulatoire. La plus

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J. D.

P. n

rig. 244. — Tracés polygraphiques de la radiale et de la jugulaire droites.
N. B. — L'échelle supérieure marque le temps en cinquièmes de seconde.

anciennement connue et la plus répandue est la méthode graphique de
Marey, qui d'abord presque exclusivement appliquée à Tinscription du
pouls radial (sphygmographie de Marey), a été rénovée depuis une dizaine
d'années par la pratique systématique de la poltjgraphie (polygraphes
de Marey, de Jacquet, de Mackenzie), c'est-à-dire de l'inscription simul-
tanée des courbes indicatrices des mouvements de plusieurs segments
du système circulatoire [pouls radial ou pouls carotidien et pouls veineux,
pointe du cœur et pouls veineux, oreillette droite (œsophago-auriculo-
graphie) et pouls radial, etc.] (fig. 244 et 245). U éteclro-cardio-
graphie d'Einthoven, la photographie des bruits du cœur (Einthoven,
Weiss, etc.), la iachographie de v. Kriess, constituent en dernière analyse
des méthodes graphiques plus ou moins perfectionnées qui fournissent,

ne

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

comme les piiici-dcntes, des courbes indicatrices chronologiques des diva
temps de la révolution cardiaque (fig. 246).

Ce sont, par essence, des méthodes dnimaliques.

Elles s'appliquent de façon parfaite â l'étude de toutes les variéU

d'arythmie dans le sens le plus large du mot, et ou sail , en eUet, que, par
leur application à la clinique, cette partie de la cardiologie a été rénovée.
les notions de conductibilité et d'excitabilité des (issus cardiaques sin-
gulièrement précispcs et,, introduites presque de toute pièce, ces notions

si précieuse de la dissociation auriculo-venlricuiaire, de la flbrtllatioi
auriculaire, elc,

Mais elles sont d'un faible secours dans l'étude des problèmes rardi
logiques qui sont sous la dépendance des états d'équilibre et de d
libre circulatoire, parce qu'elles ne fournissent aucun renseignement'dire
sur la grandeur des forces en pr.'sence.

Sphygmographe de Marey. — Nous ne décrirons pas le sphygmW

fig. 247. — SphygiiiograjjJie ilc Marey.

graphe de Marey. Les figures et la notice ci-dessous reproduite'el cou
muniquée par la maison Boulitte en donnent une suffisante comprél
sion (fig. 247 et 248).

La figure 247 représente le sphygmographc dans tous ses détails.

La (Igure 248 représente le sphygmographe dans son applicatiod
ainsi que la crémaillère porte-papier vue devant et derrière.

ORGANES PÊRIPHÉBIQVES 177

, Placer lu partie d'ivoire H sur l'artère sans qii'aurune pressioa pri^ala-

B«

I^Bevii

ble soit faite sur le ressort
crochets fixés aux ailes ;
«^■viterde l'arrêter par des
nœuds, maUparunesimple
boucle renversée, comme
l'indique la figure 348.

Cette opération faite,
mettra la vis tan-

nle F, fixée à la piére
de cuivre H, en rapport
aver le galet faisant eorpï^
avec Je levier; à ce moment
le pouls donnera au levier
des impulsions peut-être
faibles, c'est alors qu'en
tournant à droite le Itou-
ton B on exen;era une
pression sur le ressort el,
par ce fait, la pastille
d'ivoire comprimera l'ar-
tère qui donnera des cho<s
liùe plus eu plus forts;

!UX-ei seront transmis au
t donc au
moyen du bouton B que
l'on cherchera le maxi-
mum d'amplitude du batt<
Dingniitlle.

(d'après Boulitle).
but sera atteint.

17S

EXAMEN DE L'APPAREIL CIBCULATOIBE

la crémaillère munie de sa handc de papier- sera mise sous les galél
d'acier fixés de chaque côté des platines du mouvement ; on s'assurera
que ce dernier est remonté; opération qui doit être faite même avant
l'application de l'appareil pour qu'il soit toujours prêt à fonctionner.
La plume sera mise, très légèrement, au contact du papier, surtout lors-
qu'il s'agira de celle pour l'inarription h l'encre, car le frottement exagéré
suffit pour altérer la valeur des tracés.

Pour s'assurer si la plume est en lîtat d'écrire, une (ois sa goutfière
garnie d'encre, il suffit de la faire frotter dans toute la largeur de la bande
de papier ; dans le cas où le résultat serait négatif, il suffira, au moyen
d'une plume, de mettre un peu d'encre à la bande de papier pour faire
l'amorçage. Toutes ces précautions prises, on n'aura plus qu'à tirer â
droite le levier K pour que la crémaillère soit entraînée à raison d'un
peu plus d'un centimètre à la seconde.

On peut employer n'importe quelle^encre.

On peut aussi prendre des tracés en enfumant la bande de papier et eii
se servant de la plume sèche livrée avec l'appareil. Ces tracés donnent pii
de détails que ceux qui sont pris à l'cRcre, maïs nécessitent la fixatii
au moyen d'un vernis spécial [lig. 249).

Polygraphe de Jacquet. — l.i' p'iliiijrnjiUf ou sphygmocardiographe df

eq

Jac^iiri(fig.2â0) permet de recueillir simultanément trois tracés différée
dont celui du pouls radial, et d'enregistr<*r le cinquième de seconde..!
Il est essentiellement constitué par un sphygmographe du type DH
geon [d] combiné à deux tambours de Marey (I-I) et à un chronomit

graphe (a).

OHGANES PÉRIPHÉRIQUES 179

En fait il comprend une manchelle B qu'on fixera solidement à l'avant-
ras (fig. 251), l'ouverture iongilit^ne correspondant au bouton {p) du

sphygmographe et la lame métallique qui le supporte étant exacte-
ment appliquée sur la radiale préalablement repérée. Le sphygmographe
est alors tixé â la manchette au moyen
de la vis D et la pression du bouton
«8t réglée au moyen de l'excentrique C
de façonà obtenir l'amplitude maxinia
Au levier à coude {ed). Un ou les deux
tambours (W) sont mis en connexion
au moyen de tubes de caoutchouc
avec des récepteurs métallique.* du
type décrit à l'occasion du Mackenslc
et qui, appliqués sur tiae région pulsa-
tile à explorer, liansmeltroiit au\
tambours, et partant aux leviers in>-
oripteurs 6 etc, les mouvements corres-
jiondants. Le chronométrographe a
marquera le cinquième de seconde.

Des deux clefs fixées à la face exté-
rieure de la boite ,\, l'une commande
le mouvement du chronométrographe,

l'autre celle du laminoir r qui entraînera la bande de papier enregis
treur. Deux petits leviers, enfin, saillant sur lea faces supérieure et laté-
rale, commandent l'un la mise en marche et l'arrêt, l'autre le change-
raent de vitesse, le mouvement en comportant deux : lente et rapide.

l'ig. 2!J2. ^ PolygrBpl
upplïqué â Jo radiale cl

'le .lacqijf

I

180

EXAMEN DE V APPAREIL CIRCULATOIRE

la première débitant environ 1 centimètre à la seconde, la seconde en
débitant 3 et demi.

Les mouvements du chronométrographe et du laminoir sont préalable-
ment remontés. T "

Une bande de papier enregistreur de largeur correspondant à celle
du bâti métallique et préalablement enfumée étant engagée dans le lami-
noir r, le bouton p pressant exactement et de façon convenable sur l'artère
radiale, un ou les deux tambours sont mis en connexion avec une région
pulsatile (fig. 252) (jugulaire, pointe du cœur, foie) ou simplement animée

|1» ■»! i«ll»tWJ ^» I

TT"

■T-r

■•*P"'^'"^r^»"*'^"

Fijr. 253. — Observation 284 hh. T., 19 ans 1/2, 1",63, 46kt,150.

21 juillet 1913, 16 li. ; 72 ^i-i^ V = 3,S ; sucre 0, albumine 0, hyperacidilé.

Radiale et jugulaire droites.

d'un mouvement quelconque, en sorte que les temps, les pulsations radiales
et tel autre mouvement choisi s'inscrivent de façon synchrone par Tinter-
niédiaire des pointes o, 6, r, d, sur la bande enfumée que le laminoir amène
à une vitesse régulière sur la table métallique sous-jacente auxdites
pointes.

Il suffira, ultérieurement, de fixer ledit tracé par passage de la bande
enfumée dans un bain de vernis à l'alcool pour obtenir un tracé du-
rable.

Les tracés obtenus avec cet appareil sont, ainsi que le démontrent les
spécimens ci-dessous [W^. 253 et 254), souvent plus fins, plus déliés,
plus amples, plus nuancés que ceux obtenus avec le Mackensie. Il permet

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES

181

de plus de prendre simultanément trois tracés au lieu de deux, ce qui
peut être quelquefois particulièrement précieux (arythmies respiratoires).

»*w*>»j »»»■»■ r»^.^'» ■*" <»iiti i.iin^i ^» I I I ■ ^j[yt'>» t » » yt

n^» » ■■

Fig. 254. — Observation 264 ter. H., 25 ans, l^TO, 59''t,200.

20
30 juillet 1913, 11 h. ; 76 ^ V = 3,5 ; traces d'albumine, insuffisance aortique.

Radiale droite et jugulaire droite.

Il a cependant par rapport au Mackensie trois infériorités: la première^
c'est la nécessité de Tenfumage, du laquage et du séchage des bandes.

iiiii wMfffwwwnwtw *llHI Ilil|lllt»ll»lllllllill»i»

Fig. 255. — Cardiogrammes recueillis avec le polygraphe de Jacquet.

La seconde, c'est l'impossibilité d'obtenir des tracés de très longue
durée.

La troisième, enfin, c'est la déformation mécanique considérable du tracé
surtout radial conditionnée par le système assez compliqué de leviers
employé pour l'amplification des pulsations recueillies. C'est d'ailleurs

182

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

un défaut commun à tous les sphygmographes du type Dudgeon.

Ce n'en est pas moins un excellent instrument clinique, et si la suppres-
sion de Tenfumage, du laquage et du séchage nous fait à Tordinaire
employer de préférence le Mackensie^ le Jacquet est cependant un excel-
lent instrument.

Bref^Vunel Vaulre sont parfaitement adéquats aux exigences de la pratique
médicale courante.

Polygraphe à encre de Mackensie. — Objet. — Comme nous
venons de Tindiquer, le polygraphe de Jacquet a le double inconvénient
de nécessiter l'enfumage préalable et le vernissage ultérieur du papier et de
ne pas permettre des observations de longue durée. Le polygraphe a encre
répond précisément à ces deux desiderata, ne nécessitant ni enfumage,
ni vernissage et permettant la prise de tracés de toute longueur. Il est
robuste et de maniement facile. Possédant deux tambours et un enre-
gistreur de temps qui marque le cinquième de seconde, il permet l'enre-
gistrement simultané de deux mouvements (pouls artériel et pouls vei-
neux, ou pouls artériel et respiration, etc.).

Description (fig. 256). — Les parties les plus importantes du polygraphe
sont les suivantes :

Le corps A contenant le mouvement qui commande le déplacement du

Fig. 250. - - Polygraphe à encre de Mackensie.

pjipior enregistreur et le mouvement qui commande le marqueur des temps
(en cinquième de seconde).

Les tambours inscripteurs H, B à l'extrémité de la barre-support Bi.'

Le tambour du poi«:net C avec manchette fixatrice C|.

Support du rouleau de papier D avec rouleau de papier D|.

Explorateurs jugulaires E.

Plumes F, F, F.

Le corps A possède encore quelques détails nécessitant des explications.
Une face de ce corps présente trois clefs. La plus grande (1) commande le

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 183

mouvement qui actionne le papier. La petite clef supérieure (2) est le remon-
toir du mouvement du marqueur des temps ; celle de la base (3) règle la
vitesse du papier passant sur la table inscriptrice. Au sommet de ce corps
on trouve la table inscriptrice (4) et le laminoir (5) qui entraîne et dirige le
papier.

En arrière de ce laminoir se voit le levier (6) qui commande le départ et
l'arrêt du laminoir et partant du papier enregistreur. En avant, une petite
fourche (7) destinée à supporter la plume inscriptrice des temps. Cette four-
che oscille à raison de 300 mouvements à la minute, en sorte que chaque
division correspondra à un cinquième de seconde.

Deux petits tubes fixés au corps même supportent Tantérieur (8), les
tambours enregistreurs, le postérieur (9), le rouleau de papier.

Los tambours inscripteurs avec leurs plumes à levier (11) sont fixés avec
des pênes tournants (10) permettant d'ajuster la plume dans une direction
quelconque.

Los leviers des tambours sont munis à leur extrémité d'une petite pince
à pression dans laquelle les plumes sont facilement adaptées.

Los membranes de caoutchouc sont maintenues en position par l'anneau
qui les encercle. Les deux tambours sont munis d'embouts (23) pour l'adap-
tation des tubes de connexion (22).

Lo tambour du poignet C se compose de deux parties : 1° le support
(16), qui est fixé au poignet, est muni d'une lame métallique flexible garnie
d'un bouton (19) qui s'élève et s'abaisse avec le pouls. Un excentrique (20)
monté sur une vis régulatrice (18) permet de faire varier la pression exercée
sur l'artère.

2" Le tambour avec son bras de support (14), sa membrane de caoutchouc
<13) et son disque compresseur muni d'un bouton (12). Celle parlie ne doil
pas élre mise en posilion jusqu'à ce que Varlère ail élé correclemenl repérée
€/ que le maximum d'impulsion de la lame mélallique el du boulon (14) ail
élé oblenu. Les deux parties sont alors mises en connexion et adaptées par
la vis do pression (15) dans le bras de support (17).

Los explorateurs E, E sont constitués par de petites coupes métallique?,
garnies en leur centre d'un bouton ajouré auquel est fixée Textrémité d'un
tube de gutta dont l'autre extrémité est adaptée à un des tambours enre-
gistreurs. Quand ces explorateurs sont appliqués sur une région pulsatile
de façon qu'il n'existe plus aucune communication entre l'intérieur de la
coupe réceptrice et l'air extérieur, la pulsation est transmise au tambour
et au levier inscripteur.

Les plumes F, F, F sont garnies à leur extrémité inscriptrice d'un petit
réservoir linéaire en communication avec un mince pcrtuis vertical qui
conduit l'encre à l'extrémité inférieure de la plume reposant sur le papier.

Le liquide employé usuellement en Angleterre est une solution d'éosine
à 1/130 environ additionnée par demi-litre d'une cuiller à thé de glycérine
et d'alcool méthylique. Cette solution est très fluide et donne des tracés
parfaitement clairs ; elle a cependant un inconvénient qu'elle partage avec
toutes les couleurs rouges: elle vient très mal en [)hotographie et se prête
par conséquent difficilement à la reproduction.

Quand les tracés recueillis sont destinés à être reproduits, publiés, il est
préférable de se servir d'une encre bleue ou noire. Les encres du commerce
livrées pour l'usage des stylographes peuvent très bien convenir à cet usage.

184

EXAAfEy DE LAPPAHEIL Cl RCl'LATOI RE

Montage kt emploi de l'appareil. — PlaciT le corps de l'appart
sur une table et remonter les deux mouvements (papier et temps). FLver
la barre supportant les tambours enregistreurs h l'encoche antérieure
Fixer de iiième la barre supportant le rouleau de papier k l'encoche posté-
rieure — en ayani soin de placer le rouleau d'une /açon telle que le papier
se déroule par en haut et non par en bas. Passer l'extrémité du rouleau
sous le laminoir et faire marcher le mouvement jusqu'à ce que cette extré-
mité ait été entraînée au delà de la petite table antérieure. Placer alors
les plumes à leurs positions respective?, les longues plumes dans les leviers
des tambours, la petite plume sur la fourche oscillante indicatrice des ^
temps. Étiiblir la i onnrxion entre les tHrnbours et les récepteurs i

Fig. 257. — Puinl J'applical

moyen des tubes de gutta ; le tambour du puiijnel sera toujours i
connexion avec le tambour récepteur te plus proclie de la barre-supporl.
Les plumes reçoivent alors leur provision d'encre au moyen d'un pincea^E'
ou d'un compte-gouttes.

Fixer fermement la manchette au poignet du sujet ; localiser l'ort^ri
et déplacer le petit excentrique pressant sur la lame métallique jusqu'à
ce que la meilleure amplitude soit obtenue, .\dapter à la manchette le
bras supportant le tambour récepteur, le fixer et abaisser alors le tambour
jusqu'à ce que son bouton repose sur la lame métallique de la manchette^
le fixer alors en cette j.

Si ces instructions ont été correctement exécutées, la plume oscillen
à chaque pulsation de l'artère. Si l'amplitude est insuffisante on cherchera
à l'augmenter en manœuvrant la vis commandant l'excentrique de com-
pression. On se rappettera que l'extension forcée du poignet rend t'arlire

on.
eai|H

[u'à
^ le
lour

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES

185-

plus proéminente et favorise la récupération des battements du pouls et
qu'au contraire la flexion de la main et du poignet est défavorable.

Si Ton désire recueillir en même temps un tracé synchrone, un récepteur
sera ajusté et appliqué sur la région pulsatrice à explorer de façon que
son mouvement soit transmis à l'autre plume (fîg. 257). Les plumes seront
alors abaissées, leurs pointes appliquées aussi légèrement que possible

■» ^ » «■

■^^~^*^^-^

<y <» ■!»

M W W « —

Jugulaire droite.

«'^^-^A.^.^^-^v.vt^^

Radiale droite.

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w «^ w

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w V w «^^"^r~ «# •*

^^'-NAA^^y^A^^^^

Fig. 258. — Obs. 1219 (F.. 1867).

Crise de tachycardie paroxystique d'une durée de quelques minutes (1, début;
2, état ; 3, terminaison) chez une basedowienne améliorée à la période de la ménopause
(à noter : le début brusque, la terminaison brusque, la période terminale nettement
exlra-syslolique).

sur le papier inscripteur et les mouvements mis en marche par action sur
le levier de départ.

Comme pour toutes les techniques, un peu d'expérience est nécessaire
pour mener à bien la manipulation, mais, si les conseils précédents sont
suivis de façon précise, les résultats obtenus seront sûrement satisfai-
sants.

Quelques autres remarques techniques importantes. — 1^ Tenir
les plumes bien propres, éviter avec soin toute encre rendue impure et
épaisse par une longue exposition à Tair. Si les plumes ne « coulent pas »
convenablement, les laver à Teau chaude. La pointe de la plume doit tou-

I8G

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

v*|t'

jours être présentée au papier verticalement; une directîen oblique pro-
duirait inévitablement un tracé non continu.

2° Quand on tourne trop vite dans le sens du ralentissement la clef
commandant la vitesse, il peut arriver que le mouvement s'arrête com-
plètement et que l'appareil ne réponde plus immédiatement à l'appel du
levier de départ. Dans ce cas il suffira de tourner à nouveau la clef de
vitesse dans le sens de l'accélération pour voir le mouvement repartir.

Nous donnons ci-contre un spécimen de tracés obtenus au moyen de
l'appareil de Mackcnsie (fig. 258).

Cardiographie en décubitus latéral gauche. — La cardiographie
avtiit donné jusqu'à une date récente en clinique humaine des résultats
souvent si médiocres, voire si contradictoires, qu'elle avait été pratique-
ment ahjiniionnéc. M . Pachon, iii encore, a rendu à la clinique l'inappré-
ciable Her\ice de préciser les conditions
expérimentales et d'indiquer une
technique qui fournit des résultats
sensiblement comparables ; c'esf l'ex-
ploralion cardiographique systémaiique
en dériibiliis latéral gauche. Le sujet
est élcndu sur une tahie, comme dans
notre figure, dans le décubitus latéral
gauche, le bras droit étendu le long du
corps, le bras gauche replié, le coude
sur la table, la main sous la tÊte repo-
sant elle-même sur un coussin (fig. 259).
La pulsalion cardiaque perçue lar-
gement en dehors du mamelon dans

un espace intercostal, au niveau de sa
rig.SM. — {■.or.finirr.iT'Iiii' tn.l(-ciiliitus .' j - ,- . -n-

initrai fiaiiche. partie la plus decIive, est recueillie au

moyen d'un cardiographe du type
de celui de Marey, modifié par Pachon, de façon à en réduire l'épaisseur
au luinimuni cl à pernicltre do le disposer facilement entre la t*ble et la
région thfiraciquc déclive explorée. Elle est enregistrée par transmission
à un appareil à tambour (Marey ou Jacquet ou Mackcnsie),

" La méthode indiquée, se.-; résiilfats spécifiques objectivement démon-
trés, son importance pratique en clinique mise en relief, ces recherches
onl au.<isi fixé le mécanisme intime par lequel le décubitus latéral gauche
réalise l'obtention constante du cnrdiofrraiiimp typique. Elles ont montré
que cette attitude place le cœur chez l'honime dans les conditions où le
place expériini'ntali'Uipnt chez l'animal soit la pince cardiaque de Marey,
soit un niyo-cardi<is;ryphc du type de celui de Ohauveau ou de L. Fre-
dericq. Le co>ur pe^^ant de toute sa masse contre la paroi tboracique se
trouve intimement maintenu par l'elïet de sa propre pesanteur contre
cette paroi : le crnur garde avec la paroi Ihoraciqiie un conlacl constant
s'exerçant en outre par nue large sur/ace. L'est là l'élément essentiel qui
détermine la caractéristique du cardiogramme de décubitus latéral gauche.

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 187

' L'ini possibilité de ïuite pour le cœur, la pei-sistance oliiig^p de sin contact
[ par une large surface avec la paroi thoracique annihile tout efTet négatif
(vis-à-vis de la puUalion cardiaque) de la ditnitiutiun volunii^trique subie
par les ventricules pendant leur systole. Ce même état de choses permet
I manifestement au contraire la répercussion inléijralt contre la paroi
I thorarit|ue et l'appareil explorateur des mniiiftcalions de consistance des
hi.uli-t^. il.' leur liiirci.^cmi-nt i.'l 'h- leur n>li\iIicnR-iif . Or In .oiirbe

Fig. 2W. — CanliogrBiii

: le jifllygraplie de -laï

i valeurs de consistance est justement superposablc à celle des varia-
tions de pression intracardiaques, pour la raison évidente que l'une et
l'autre de ces courbes sont fonction d'un même élément : l'effort du myo-
tarde, d'où identité des deux tracés.

" Tous les accidents du tracé de pression intraventriculaire se retrouvent

«dans le cardiogramme de décubitus latéral gauche : Vondulntinn pré-

'iSyil^ique correspondant è la systole auriculaire continuée par l'inter-

kystole, la ligne d'ascension brusque traduisant l'etTort du ventricule

jjepuis sa mise en tension initiale jusqu'au moment oti il a triomphé de

188 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

la résistance artérielle et ouvert les valvules sigmoïdes, le pliiieau sysio-
lique dont la direction rectiligne, oblique descendante ou oblique ascen-
dante^ renseigne sur TefTort simplement soutenu^ diminué ou augmenté
par lequel le cœur accomplit son évacuation ventriculaire, la ligne de descente
enfîn qui marque la plus ou moins grande brusquerie de la décontraction
cardiaque, c'est-à-dire renseigne sur la valeur de Vélasticité du myocarde^

« Et ainsi parce qu'il est l'expression directe et exclusive des
variations de consistance du cœur pendant sa systole, le cardiogramme
de décubitus latéral gauche — cardiogramme spécifique — réalise en fait un
élément d'appréciation directe de la valeur et des modalités morphologiques^
(particularités de la mise en tension et de l'évacuation ventriculaires)
ou évolutives (extrasystoles, arythmies diverses) de la contraction cardiaque^
Traduction apparente et expressive de Teffort normal ou extraphysio-
logique par lequel le cœur accomplit sa fonction, le cardiogramme de
décubitus latéral gauche juge, en définitive, la valeur fonctionnelle du
cœur, c'est-à-dire exactement ce qu'il importe au médecin de connaître
pour fixer le pronostic et la thérapeutique des cardiopathies. » (P' Victor
Pachon, Exposé des titres et travaux scientifiques. Masson, 1911, p. 49
à 53).

Les spécimens reproduits dans ce volume montrent bien en effet tout
le parti que la clinique peut tirer de cette cardiographie systématique.

Toutefois il faut savoir qu'il est maints cas, sujets obèses ou gras,,
nombre de femmes, sujets à espaces intercostaux étroits, grands dys-
pnéiques, etc., chez lesquels cette exploration est fort difficile, voire
impossible.

Électro-cardiographie.

N'ayant on l'^^'spèce aucune compétence particulière, nous ne croyons
pouvoir mieux faire que d'emprunter les développements qui vont suivre
à l'excellente monographie publiée par The Cambridge Scientific Instru-
ment (;o L**, éditri(îe du meilleur appareil électro^cardiograpbique
actuolleniont en usage.

Principes généraux. — Il est bien connu que toute contraction mus-
culaiir est acronipatrui'i' de variations dans le potentiel électrique de
la parti(î active par rapport à la partie passive. La partie active devient
néfrative, c'est-à-dire, si Ton relie au moyen d'électrodes un galvanomètre
à un lïiusclc excité, un courant électrique traversera le galvanomètre
par voie de réjcctrode le plus proche de la partie jjassive du muscle à
l'électrode le plus proche de la partie active. Si l'on parvient donc à obte-
nir un enregistrement des courants électriques provenant de Taction du
cœur, on obtiendra les renseignements les plus précieux sur les phases
diverses de son fonctionnement.

Bien que l'on ait depuis longtemps reconnu la possibilité théorique de
ces déterminations, ce n'est que depuis l'invention du galvanomètre à

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES

189-

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corde par le professeur Einthoven qu'elles sont devenues réalisables en
pratique. Avant cette époque, c'est-à-dire en 1856, Kôlliker et Mûller
avaient les premiers constaté la présence d'un
•courant actif dans le cœur ; et, à l'aide d'un
nerf de grenouille mis en contact avec un cœur
battant, ils étaient parvenus à déceler deux
variations électriques distinctes accompagnant
■chaque battement du ventricule. Leurs déter-
minations furent suivies par celles d'autres
observateurs qui se servaient d'anciens types
<ie galvanomètres. Plus tard on employa l'élec-
tromètre capillaire, et c'est à l'aide de cet
instrument qu'en 1887 Waller(l) a démontré la
possibilité d'enregistrer les battements du cœur
humain. Les premiers cardiogrammes satisfai-
sants du cœur des mammifères ont été obte-
nus par Bayliss et Starling (2).

Le s^alvanomètre à corde. — C'est en 1903
<iu 'Einthoven a produit son nouvel instru-
ment, le galvanomètre à corde (3). Ainsi que
l'indique son nom, la partie essentielle de ce
galvanomètre consiste en une fibre ou corde.
Cette corde est extrêmement fine et, quand elle
est convenablement suspendue dans un champ
magnétique, elle répond avec la plus grande
préciïiion aux faibles courants électriques du
cœur. Les mouvements de la corde sont fort
petits, de sorte qu'il faut employer un micro-
scope pour les déceler et les enregistrer. Avec
les vitesses et le grossissement exigés par les
travaux cardiographiques, il faut éclairer la
<-orde au moyen d'une lampe à arc. La figure 261
montre schématiquement le dispositif employé
pour photographier les mouvements de la
corde, les distances y indiquées étant données
•en millimètres.

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B

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(1) A démonstration on man of electroiiiolive
•changes accoinpanying the heart's beat (Journ. of
physiol., 1887, VII. 229-234).

(2) Bayliss (W.-M.) et Starling (F.-II.), On thc
•eleclromotive phenomena of the maminalian heart {Monlhly Internai. Journ, of
Anat. and PhtjsioL, 1892. JX, 256-281).

(3) Ein neiies Galvanoineler (Annaien der Physik, 1903, 4 folgc, 1059-1071. —
Die Konstruktion des Saitengalvanometers (P/lugers Archiv, 1909, CXXX
1287-321).

A NOTER. — On trouve une bibliographie complète des recherches électro-cardio-
graphiques dans le nouvel ouvrage du D' T. Lewis intitulé : Clinical Electrocardio-
^raphy, publié par M.M. Shaw et Sons, à Londres, Fetter Lane.

190

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULACTOIRE

La corde est bien éclairée par )e cratère positif de la lampe à arc dont
la lumière est concentrée par les condensateurs. Une cuve d'eau est inter-
calée pour protéger la partie optique et empêcher l'échauffement de la
corde. Le champ de l'objectif est projeté sur !a lentille cylindrique qui
en met au point une partie comme une très brillante bande de lumière sur
la plaque ou le papier sensible. Devant la lentille, la corde a l'air d'une
ombre allongée verticale d'environ un millimètre de large. La partie de
cette ombre qui arrive à la lentille cylindrique devient un point noir dans
la bande de lumière tombant sur la plaque.

Donc, en déplaçant la plaque (ou le papier] à angle droit par rapport
à la lentille cylindrique, par exemple dans le .sens indiqué par la flèche \,
toute la longueur de la plaque sera exposée, à l'exception seulement de

cette partie sur laquelle tombe l'ombre de la corde. Les mouvements
de la corde se produisent toutefois dans le .sens indiqué par la flèche C
parallèle Si la longueur de la lentille cylindrique et, étant donné que la
position momentanée de la corde est indiquée par un point non exposé,
il se fait un enregistrement continu d(^ ces positions sur la plaque ou sur
le papier en mouvement. Ces enregistrements sont dénommés électro-
cardiogrammes.

L' ne fente réglai lie est intercalée entre la lentille cylindrique et la plaque,
alin d'as.surer le ma.xinuim de détails joints à un éclairage sufflsant.

Pour produire les lignes horizontales qu'accusent les graphiques, la
lentille cylindrique est pourvue de lignes gravées à des intervalles régu-
liers dans le sens de sa largeur ; ces lignes produisent des ombres se tra-
duisant par des lignes lioriï:ontales sur les graphiques. On produit les lignes
verticales en interrompant en B le faisceau de lumière mis au point.

ORGANES PÉRIPHÉRIQUES 191

de façon à empêcher pendant un instant la lumière de tomber sur la
plaque lors de son passage devant la fente ; il s'ensuit la production d'une
ligne nette sur le graphique.

L'action du cœur produit des changements de potentiel dans toutes les
parties du corps et, grâce à l'accessibilité des membres, on réalise générale-
ment les connexions électriques au corps à l'aide de ces derniers (fig. 256).
Des connexions faites à l'aide des deux bras donnent des résultats des
mouvements du cœur bien différents de ceux obtenus au moyen des
jambes. En pratique, il a été établi que pour obtenir les meilleurs résultats
on doit utiliser lès connexions suivantes : bras droit et bras gauche ; bras
droit et jambe gauche ; jambe gauche et bras gauche. Nous dénommons
ces connexions J, II et III, respectivement. Il faut que les connexions
aux membres soient réalisées à l'aide d'électrodes non polarisàbles ; autre-
ment, on obtient des graphiques déformés.

Outre les courants variables dépendant du cœur, il s'en accuse ordi-
nairement un autre relativement fort et assez constant dû au fonctionne-
ment des glandes de la peau et qui s'appelle v le courant de la peau ».
Il faut contre-balancer ce courant : ce que l'on fait avec la plus haute
précision seulement en intercalant une différence, de potentiel équi-
valente et opposée. Cette opération s'accomplit au moyen [du tableau
d'étalonnage qui permet d'appliquer à la corde une différence de poten-
tiel définie et de mesurer et régler convenablement la déviation corres-
pondante.

Einthoven est parvenu à la sensibilité d'une déviation de 10 milli-
mètres par millivolt et on a adopté cet étalon presque universellement
de façon à faciliter la comparaison des cardiogrammes obtenus par dif-
férents observateurs.

Le tableau d'étalonnage est muni également d'un dispositif pour mesurer
la résistance électrique du corps du sujet, ainsi que d'un commutateur
pour réaliser à tour de rôle les connexions mentionnées ci-dessus.

Au moyen d'un dispositif simplifié consistant en un stéthoscope, un
microphone et un transformateur, on parvient à transformer les bruits du
cœur en courants électriques, lesquels, mesurés par le galvanomètre et
enregistrés de la manière sus-indiquée, fournissent de précieux rensei-
gnements supplémentaires.

Appareils électro-cardiographiques. — Les appareils dont se
compose une installation complète applicable aux travaux généraux, à
l'exception des électrodes, sont montrés dans la figure 263. Les organes
les plus importants d'une installation quelconque sont :

Un galvanomètre B dont la corde reçoit les impulsions électriques éma-
nant du cœur.

Une chambre photographique A pour enregistrer les déviations de la
corde produites par ces impulsions.

Une lampe à arc G pour projeter l'image de la corde.

Un tableau d'étalonnage D pour permettre de réaliser tous les ajuste-
ments et essais électriques nécessaires.

192

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

l'n repère ur c h ronom étriqué K pour indiquer la vitesse de la
plaque.

Ine table pour supporter lesdits appareils, ainsi que les interrup-
teurs pour contrôler la lanterne à arc, le champ du galvanomètre, le

istallnliiin ^lcclru-cardiugra|>liiqu«

repi'i'iir ilinni(>iiii''hii]iK' l'I. iiu liosnin, Ii' iiiolcur pour la rhamlirp k
pîipiiT.

lu ji'ii il'i''l'T(n>d'',- |")iir iV'iiliMT li's coiiiicxions électriques avec le

[■:mv n KLKCTrio-r.AnDintjRAMMKS.
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ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES 193

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- Ëlectro-cardiogrsmme normal (d'après Routier),

Pig. 2G6. — Dissociation complMe. Électro-cardiogramme (Daniel Roiilii'
52, 11, 12. Or. = 62 ; venir, --^ 17; Dur, l, ord, 1 centimètre = 1 millivuH
2 centimètres cl demi — 1 m.

III. — ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES

ÉPREUVES FONCTIONNELLES. — ^uil s'iigisse (i'<;slinn;r l'aptitude
inilitairt^ d'un appareil circulatoire ou d'c^lablir le pronostic d'une
afTecliiiii cardiovasculaire chronique, le problt'me est au fond toujours
le même : quelle est la valeur fonctionnelle de l'appareil circulatoire?
Quelle est la puissance de réserve du cœur? Ou, en d'autres termes, dans
quelle mesure et entre quelles limites ledit appareil, et en particulier ledit
cœur, peuvent-ils liyperfonctionner sans défaillance? quel effort peuvent-ils
fournir sans fléchir? C'est l'appréciation de leur résistance latente.

Bien des signes cliniques classiques : dyspnée d'elTort, oliguiie, oedèmes,
congestions passives, etc., sont d'excellents signes révélateurs de la
défaillance circulatoire. Mais ces signes, pour excellents qu'ils soient,
sont passibles de ti-ois critiques ; ils sont : 1° ou bien subjectifs, non
contrôlables, non mesurables (dyspnée d'ellort) ; 2° ou tardifs (œdèmes
divers, hépatomégalie] ; 3° ou non pathognomoniques (oligurie, œdèmes,
hépatomégalie}.

Le mieux donc est de rechercher résolument une épreuve fonctionnelle
circulatoire susceptible d'un contrôle objectif mettant en évidence
l'adaptation d'un appareil circulatoire donné à une épreuve donnée et
nous renseignant, di; ce fait, avec quelque précision, sur la puissance de
réserve d'un creur, sur ses possibilités latentes d'hypertrophie et d'hyper-
fonction acconimodatrices.

Principes généraux. — Ladite éjireuve fonctionnelle doit s'inspirer
des notions essentielles suivantes :

1" Cœur et vaisseaux constituent un système mécanique à liaisons

indissolubles. Toute réaction de l'une des parties du système détermine

Diagnnslie. 13

194 EXAMEN DE V APPAREIL CIRCULATOIRE

inévitablement une réaction correspondante de l'autre. Tout état normal
d'équilibre circulatoire résulte précisément de la collaboration harmo-
nique et adéquate de toutes les parties du système.

2^ L'épreuve fonctionnelle, pour être cllniquement utilisable, devra
comporter deux séries d'épreuves : une première, que nous dénommerions
volontiers épreuve sialique, et qui consiste à étudier les réactions déter-
minées par un changement d'attitude corporelle, l'organisme étant au
repos ; une deuxième que nous dénommerions volontiers épreuve dyna-
mique^ et qui consiste à étudier les réactions déterihinées dans le régime
circulatoire par une série de mouvements déterminés. Bref, la première
épreuve sera une épreuve d'aUUuée (statique), la àemàèmt épreuve sera
une épreuve de mouvement (dynamique).

3<> Les facteurs circulatoires particulièrement convenables pour une
étude de comparaison, parce que mesurables, sont : la fréquence du pouls,
les tensions artérielles, le débit urinaire et la viscosité sanguine. Pour une
épreuve fonctionnelle de courte durée, les deux prenûères conviennent
plus particulièrement, parce que leurs variations sont plus rapides et plus
amples.

40 Enfin, pour que les résultats desdites épreuves soient utilisables,
c'est-à-dire comparables, il convient de régler de façen minutieuse le
déterminisme expérimental quant à la modalité et à l'intensité de
l'épreuve même et quant aux appareils de mesure employés.

Parlant de ces principes, nous nous sommes arrêté à la technique
suivante :

I. Épreuve d'attitude (statique), — l^ Le sujet étant couché bien à
plat en résolution complète :

a) Compter son pouls jusqu'à ce que deux mesures successives donnent
le même chiffre (de façon à éliminer autant que possible le facteur pertur-
bateur émotif) ;

b) Mesurer dans les mêmes conditions les tensions maxima et minima.

2^ Le sujet se lève alors et les mêmes mesures (fréquence du pouls, pres-
sions) sont prises dans la station verticale, après pause, repos et jusqu'à
ce que deux mesures successives donnent les mêmes chiffres (de façon à
éliminer l'élément mouvement pour ne conserver que l'élément attitude).
Inutile d'ajouter que, pour éliminer l'élément température extérieure,
lesdites mesures seront prises le sujet étant habillé, qu'il soit dans la
station horizontale (étendu sur un lit ) ou dans la station verticale.

II. Épreuve de mouvement [dynamique). — Le sujet pratique alors
à un rythme modéré (60 à 70 à la minute) vingt flexions profondes sur les
membres inférieurs : pouls et pressions sont pris ensuite de minute en
minute pendant trois h cinq minutes.

Le sujet se réétend alors et les mesures sont prises une dernière fois.

II est bon d'adopter, autant que faire se pourra, une période de la
journée, toujours la même, à assez longue distance des repas, pour éli-
miner l'influence perturbatrice des réactions digestives. Toutes les obser-

ÉPJRBUVES FON€TWNJ^ELLES CIRCULATOIRES 106

vatioûs mentionnées ici ont été prises entre 8 heures un quart et 9 heures
un quart dans une salle modérément chaufTée, 14 à 15®> chez des sujets
ayant pris un petit déjeuner à 7 heures.

Pour faciliter Tétude et la confrontation des résultats ainsi recueillis,
les données numériques sont disposées en une courbe évolutive confor-
mément aux règles générales des représentations graphiques ; les temps
(minutes) étant portés en abscisses, les grandeurs (fré<ïueïice du pouls,
pression) étant portées en ordonnées. Nous allons avoir Toccàsion d*eh
fournir qttckjues exemples.

Notre matériel d'études systématiques se réfère À 60 sujets adultes de
vingt è quarante-cinq ans, cliniquement normaux ou anormaux làu point
de vue circulatoire, tous apyrétiques, et chez lesquels ladite épreuve fut
pratiquée, à l'ordinaire, au moins deux fois à intervalles plus ou moins
éloignés*

Une première constatation capitale est la suivante : chez un même
sujet normal ou anormal, les courbes fonctionnelles ainsi obtenues à inter-
valles plus ou moins longs sont sensiblement identiques si le régime circu-
latoire est resté dans V intervalle sensiblement identique.

Voici par exemple les courbes fonctionnelles représentatives de deux
séries d'épreuves recueillies à quelques jours d'intervalle chez trois sujets,
l'un absolument normal, sauf la taille, l'autre tonvahscenl d'uiiê myorar-
dite post-infectieuse, le dernier frÉinch«meni hyposystolique (flg. 'ÎG?, 268,
269, 270) ; on voit que pour l'un et l'autre sujets, lesdites courbes corres-
pondant aux deux épreuves sont pour chacun quasi identiques. A noter
cependant que la deuxième courbe évolutive du second accuse une légère
modification dont nous soulignerons plus loin la signification.

Sujets normaux. — Si maintenant nous compulsons les observations
recueillies chez des sujets normaux au point de vue circulatoire, c'est-
à-dire : 1® n'accusant aucun trouble circulatoire généralement quel-
conque ; 2° ayant supporté sans manifestation circulatoire aucune des
épreuves assez rudes (entraînement militaire en particulier) ; 3*^ ne
présentant aucun signe fonctionnel ou autre d'affection dudit appareil,
nous constatons que toutes les courbes ainsi obtenues présentent avec des
nuances les caractères communs suivants (fig. 267 et 268) :

I. — En ce qui concerne la fréquence du pouls:

1<> Le passage de la position horizontale à la position verticale provoqvic
une accélération légère (4 à 8 pulsations) ;

2® Les 20 flexions profondes des membres inférieurs déterminent une
accélération moyenne (16 à 20 pulsations) ;

3^ Le repos ramène le pouls à son taux primitif, voire à un taux inférieur
en moins de trois minutes.

II. — En ce qui concerne les tensions:

1<^ Le passage de la position horizontale à la position verticale déter-
mine une légère élévation des tensions tant maxima que minima (un demi
centimètre environ).

196

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

2" Les 20 flexions délenninenl une éli^vation notable de la tension
maxima (40 millimètres environ), et une (élévation légère de la tension
minima (10 millimètres environ) ;

3° Le rep03 ramène les tensions à leur taux primitif, voire

,..,

:,r$f

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Ï#°

*

:MîcTW54Jt

Fig. 267 et 268. — Sujet normal.
1884, 1",49. — 46^1,500.

pour la minima à un taux inférieur en moins de trois minutes.
La réaction est absolument caractéristique.

CbezltB bypoayBtoliqaeB, dcbiles cardiaques cunstituttonnellement ou
consécutivement à une afiection organique du cœur, les courbes fonction-
nelles sont non moins caractéristiques et absolument différentes de celles

;;

TrlâlTm' -

'H libi'rPl+'-'l

"■if-îfw'fr'"

"'■■n pffl'fy

"ïSr?&K

ejffi^S

m rît Mi!iini«|_ m

'" I*"!"! r"!'""!"""!

1915.27-9. 1915,49-10.

Fig. 260. — Convaieflcent de myocardile poal- infectieuse. Tachycardie permaoente.
Tendance â l'hyposyslolie.
1881. l'»,82 — 100 kilogrammes. — Viscosité 4,7.

recueillies chez les normaux. Les figures 270et 271 en réalisent un bon type.

l.~ En ce qui concerne la fréquence du pouls :

1" Le passage de la position horizontale à la position verticale déter-
mine une accélération considérable du pouls (16 à 2-1) ;

2" Les 20 flexions déterminent une accélération énorme qui peut
atteindre et dépasser 30 ;

3*» La perturbation accélératrice peut persister cinq, dix minutes et
plus après la cessation de tout mouvement et le retour à la position
horizontale.

ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES 197

II, — En ce qui concerne les lensions:

lo Le passage de la position horizontale à la position verticale ne
détermine aucune élévation, voire parfois un abaissement de la tension

Fig. 270. — Myocardite chronique. DégéDârescence sénile précoce.

InauFIlBance cardia que.t
(Les deux~ApKuvee onl été prises à cinq Jours d'intervalle.)
H..., 1870, 1 -.es. — 57 kilogrammes.

maxima, la minima subissant une élévation de 10 millimètres ou'plus
(d'oùdiminution plus ou moins considérable de la pression différentielle) ;

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Fig. 271. — Débile cardiaque.

H..., 22 ans, l-,fô — 60 kilogrammes. 114 -]'^: viscosité 4,3.
10 1/2

2" Les 20 flexions déterminent une élévation minime ou nulle de la
maxima avec élévation relativement considérable de la minima ;

3" Les perturbations sphygmomanométriques persistent, cinq, dix
minutes et plus après la cessation de tout mouvement et le retour à la
position horizontale.

108 EXAMEN DE L'APPAFtEtL CIRCVLATOIRB

On voit que la n^action fonctionnelle tant au changement d'attitude
qu'an nwuvemeHt wt radîcalwiwnt différente chez le nonnal et l'hypo-
systolique (débite cardiaque), et que les courbes évotutives font sauter

Flg. 274i — Dibile aardiaqut.
»,T1 — 57 kilogrammes. 108 -

aux yeux cette différence. Noue en produisons deux observations résumées
types (Hg. 271 et 272) :

A. — Sujet vingl-deux ans, toujours débile, incorporé dans la cavalerie ;
ne peut faire ni gymnastique, ni pas de gymnastique, ni galop sans crise de
dyspnée violente avec cyanose ; est dispensé de la plupart des exercices
et affecté à des services sédentuiree [cuisine, écurie, etc.). Graduellement,
palpitations, puis crises progressives de dyspnâc nocturne et d'effort ; est
évacué lo 26 mai. Sujet de l^.es.— 60 IcilogrammeE ; vioiâtre ; extrémités
lilas, froides, humides, cyanose unguéale; dyspnée paroxystique au moindre
effort ; tachycardie permanente 98-114 (couché) ; hypotension maxima avec
mininia élevée . , , . ; ni sucre, ni albumine; épreuve fonctionnelle car-
diaque médiocre ; signes d'auscultation variables, parfois négatifs, parfois
vibrance du premier bruit, exceptionnelleusnt dédoublement du deuxième
bruit. Manifestement inapte,

B. — Sujet vingt ans, hérédité névropathique et débile ; débile lui-mfime,
afTecté au service auxiliaire pour cause oculaire (borgne), fait sarvicei comme
convoyeur; dyspnée d'effort progressive. Un jour, après déchargement
de caisses de grenades ; crise de cyanose avec dyspnée modérée ; le très
distingué collègue qui le reçoit à l'hôpital pense d'abord à une maladie
bleue, tant la cyanose est intense et générniisée ; graduellement cyanose
et dyspnée s'atténuent. Hyposphyxique typique ; débile, longiligne, hypo-
trophique, 1 f»,?! — 57 Itilogrammes ; diamètre bi-axillaire, 0",29 ; teinte
livide; extrémités iilas, froides, humides; dyspnée au moindre effort;

ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES 199

tachycardie permanente, 108-116; hypotension maxlma 13 1/2; épreuve
cardiaque fonctionnelle médiocre ; auscultation négative. Manifestement
inapte.

Il est digne de remarque que, dans ces cas d*hyposystolie latente, l'épreuve
ci-dessus détermine, en somme, une crise transitoire d'asystolie caracté-
risée présentant les caractères sphygmomanométriques typiques du désé-
quilibre circulatoire tels que nous les avons définis dès 1911 (1).

Tels sont les résultats absolument typiques recueillis chez des sujets
franchement normaux, à système circulatoire manifestement indemne et
ayant résisté sans défaillance aucune à des épreuves assez dures (entraî-
nement militaire) et, au contraire, chez des sujets débiles cardiaques, à
puissance de réserve manifestement minime ou nulle, ainsi qu'en témoi-
gnaient toute leur histoire et leurinaptitude à supporter un entraînement
quelconque. Nous n'avons pas pratiqué lesdites épreuves chez des asysto-
liques ou chez les sujets en imminence d'asystolie, parce que nou» se
croyons pas qu'un médecin soit moralement autorisé à se livrer, dans un
simple but diagnostique, à une épreuve qui pourrait être dommageable à
un malade, et chez de tels sujets lesdites épreuves ne seraient pas sans
danger.

Mais nous avons observé tous les stades intermédiaires entre la réaction
normale franche et la réaction hyposystolique que nous venons d'exposer.
Telle, par exemple, la réaction à tendance liyposystolique manifestée par
l'observation de la figure 269, relative à un ancien obèse, convalescent de
myocardite post-infectieuse, et chez lequel on note à un degré atténué
les réactions hyposystoliques : l'instabilité du pouls, la lenteur du retour
à l'état d'équilibre antérieur, l'élévation relativement faible de la maxima
avec élévation relativement forte de la minima après mouvement, etc., etc.
A noter l'amélioration attestée par la deuxième épreuve^ prise un mois
après la première et na-traitement approprié.

Fort intéressants aussi et singulièrement suggestifs sont les résultats
recueillis dans les cas de névroseM cardiaques, c'est-à-dire chez des sujets
qui, en dehors de toute lésion ovganique aiguë ou chronique du cœur ou
de ses enveloppes, en l'absence même de toute dr'*bilité myocardique vraie,
par exemple, congénitale, constitutionnelle, ou de toute lésion avérée du
système nerveux, souffrent d'un complexus symptomatique à prédo-
minance cardiaque. A la vérité, ce groupe n'est certainement pas homo-
gène, car oay peut a priori distinguer maintes variétés (neurasthénie car-
diaque,maladiede Basedow,etc.) ; toutefois, d'une façon générale, l'épreuve
ci-dessus décrite a donné des résultats bien typiques et qui peuvent se
résumer comme suit : d'une façon générale, le névrosé cardiaque réagit
de façon exagérée tant au point de vue fréquence du pouls qu'au point
de vue élévation des tensions ; par là il manifeste son hyperexeitabilité

(1) Alfred Martinet, Es^ni de dynamique cardiaque. Les lois de l'équilibre cardio-
vasculaire {La Presse médicale^ 22 mars 1911). — Clinique et thérapeutique circula-
toires. Masson, édit., 1914, p. 453-461.

200 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

réflexe cardiaque et vaso-motrice ; en revanche, sa réaction sphy gmoni a no-
métrique, franche quoique exagérée, et son retour rapide à son état d'équi-
libre antérieur attestent l'intégrité de son myocarde.

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Fig. 273. — Névrose cardiaque.
H..., 1895. 1 ",69 — 64'i,750.

FIg. 274.
H ... 1878, 1

- Névrose cardiaque.
,69 — 67 kilogrammes.

Telles sont, grosso modo, les réactions fonctionnelles, comme on voit,
vraiment typiques et caractéristiques des régimes circulatoires normaux,
hyposthéniques et hypersthéniques. Elles correspondent au plus grand
nombre des cas cliniques, mais, à la vérité, il peut se présenter des cas plus

ig. 275. — Coeur d'alhléte. Erélhisme

neuro-cardiaque.

H..., 1893. I »,70 — 68 kilogramme'.

Fig. 276.

I« épreuve: DysenLerie. AsthÉoie vaso-
motrice — 65 kilogrammes.

2"« épreuve : Convalescent quasi normal
— 70 kilogrammes.

complexes. Tel cardiopalhc vrai pourra être un névropathe, tel névro-
pathe vrai pourra être atteint de débilité cardiaque, de pléthore vraie,
d'affection orponique du cœur; l'épreuve fonctionnelle permettra souvent
h elle seule de dépister la coexistence des deux troubles ; associée aux
nutrcs modes d'investigation clinique, elle parviendra presque toujours
à faire le départ de ce qui appartient en propre au système nerveux et au
système circulatoire.

ÉPREUVES FONCTIONNELLES CIRCULATOIRES 201

Deux exemples concrets vont bien mettre en évidence la valeur de cette
épreuve :

La courbe évolutive (fig. 275) se rapporte à un sujet de vingt-deux ans,
de 1™,70 — 68 kilogrammes, pompier, véritable athlète, atteint d'hyper-
trophie cardiaque d'adaptation, d'entraînement avec hypertension,
souffrant de cardialgie et de palpitations à la suite d'un exercice particu-
lièrement violent. La réaction tachycardiaque et sphygmomanométrique
exagérée traduit bien l'éréthisme neuro-cardiaque, le retour rapide à la
normale et la violence même de la réaction sphygmomanométrique
attestent l'intégrité du myocarde.

Les courbes évolutives (fig. 276) (1 et 2) se réfèrent à un même sujet.
La première épreuve fut pratiquée en période dysentériforme ; elle ne put
être continuée au delà du simple passage à la position verticale qui déter-
mina une tachycardie, avec réaction hypotensive et défaillance caracté-
ristiques de l'asthénie vaso-motrice évidente par ailleurs ; la deuxième
épreuve, pratiquée trois semaines après, alors que le sujet convalescent
avait repris 5 kilogrammes et la quasi-intégrité de ses forces, fournit une
réaction quasi normale.

Interprétation des épreuves fonctionnelles :

L U épreuve slaiique, réaction d'adaptation à F attitude, donne la réaction
au repos déterminée par le passage de la position horizontale à la position
verticale. Elle semble surtout caractéristique du tonus vaso-moteur.
L'asttiénie ua50-mo/rice (asthénie circulatoire neuro-vasculaire) se manifeste :

1® Par l'exagération de la réaction tachycardique ;

2® La réaction sphygmomanométrique nulle ou négative, inversée.

Le D' Prevet a bien démontré l'influence qu'avait sur la produc-
tion de la tactiycardie orttiostatique la chute plus ou moins prononcée de
la masse abdominale, de l'estomac surtout, et par opposition au réflexe
oculo-cardiaque il a dénommé ce mécanisme réflexe tachycardique :
réflexe abdomi no-cardiaque.

Nul doute que l'accélération cardiaque orthostatique ne soit en partie
sous la dépendance d'un mauvais équilibre abdominal, en particulier sto-
macal, et qu'il n'existe une relation très nette entre la forme tombante
de l'abdomen à sailHe sous-ombilicale et l'intensité du réflexe abdomino-
cr.rdiaque.

IL U épreuve dynamique de mouvement, réaction d'adaptation à V effort,
donne la réaction déterminée par l'exercice. Elle est surtout caractéristique
de la puissance de réserve du myocarde. L'asttiénie myocardique (débilité
cardiaque constitutionnelle ou acquise) se manifeste:

1® Par l'exagération de la réaction tachycardique;

2® La réaction sphygmomanométrique minime, ou nulle, voire négative
(réaction hyposystolique) ;

3° La lenteur du retour à l'état d'équilibre circulatoire antérieur.

Notons une dernière fois que ces réactions d'insuffisance cardiaque et

202 EXAMEN DE UAPPAREIL CIRCULATOÎBE

vaso-motrice sont précisément celles que Ton recueille au cours des obser-
vations d'évolution des hyposystolies et des asystolies. Elles constituent
de vérikkblea épreuves d'hijposysiolie provoquée.

Il est bien évident que Ton peut — et que Ton devra — systématiser
d'autres épreuves fonctionnelles circulatoires basées sur des modes d'exer-
cice variés et gradués en modalité, en intensité et en durée (■sarche,
montée, port de poids, course, etc., etc.).

Voir, d'autre part, aux techniques du système nerveux : les réadiom
vaso-molrices.

IV. — EXAMEN DU SANG

i. HÉMATOLOGIE: Examen physique : l. Spectroscopie; 2. Viseosi-
mlrie; 3. Coagulométrie ; 4. Résistance globulaire. — Examen clii-
mique : 1. Dosage de l'urée ; 2. Dosage des chlorures; 3. Recherche des
pigments biliaires; 4. Recherche de T acide picrique, — Examen cytolo-
gique et bactériologique : 1. Numérations ghhuêaires; 2. Formule
leucocytaire; 3. Hémoglobinimétrie ; 4. Hémoparasiiologie. — //. CYTO-
LOGIE : Cytodiagnoslic en général; Epanchements fibrineux; Liquide
céphalo-rach idien .

I. - HÉMATOLOGIE
A. — EXAMEN PHYSIQUc

SPECTRQSCOPIE- — I-e lecteur voudra bien se reporter à la page 417,
où nous avons résumé le principe de la méthode et les indications de
technique spéciales à la spectroscopie en général et à celle du sang en
particulier.

VISCOSIMÉTRIE. — Généralités. — La notion de la viscosité san-
guine est évidemment fort ancienne ; — on la trouve exprimée, sinon
expressément, du moins en termes non équivoques, dans presque tous les
protocoles des sainées jadis si fréquentes. — Elle n'a été quelque peu
précisée vers le milieu du xix® siècle que par Poiseuille, qui établit, comme
on sait, les lois générales de la viscosimétrie. Elle a fait depuis Poiseuille
et Gubler l'objet d'un certain nombre de travaux et mémoires qu'il
serait fastidieux «l'énumérer ici. En fait, on peut dire que, jusqu'à une
époque tout à fait récente, la viscosimétrie sanguine n'étaii pas entrée dans
la pratique clinique, et ce, pour deux ordres de raisons.

Les premières, d'ordre teclmivjue : les viscosimètres anciens étaient
encombrants, coûteux, délicats, nécessitaient des quantités relativement
considérables de san;^ (plusieurs centimètres cubes au moins); la durée

EXAMEN DV SAJVG 203

plutôt longue (quelques minutes au moins) de la mesure mettait l'obser-
vateur aux prises ftvec qb facteur de perturbation redoutable : la coagu-
lation, et les moyens imaginés pour écarter crtte cause d'erreur (étuves,
addition d'hirudine, défibrination, etc.) cc»npliquaient une technique
déjà comf^uée, adultéraient le sang, bref, introduisaient dans la mesure
de Douvellcs causes d'erreur ; en sorte que les mesures si péniblement
acquises éLaient pu surcroît le plus souvent erronées, en tout cas non
homogènes et psrtuit non comparables.

D'où deuxième ordre de raisons d'ordre dogmatique :

Les résultats contradictoires ainsi recueillis n'ont conduit, on pouvait
le prévoir, à aucune synthèse clinique valable, & aucune application réelle-
ment utile, à aucune notion dont la pratique médicale pût faire état.

Ainsi s'explique le discrédit évident, ou, mieux, l'abandon clinique 6
peu prés absâhi de la viscosimétne sanguine.

Nous espérons montrer dans ees études que la mesure rapide et simple
(possible aujourd'hui) de la viscosité sanguine ^ et surtout la confron-
tation de la tension artéridle et de la viscosité sanguine — conduit au
contraire à des coostatations intéressantes et suggestives, susceptibles
d'applications cliniques d'une très grande valeur.

Et itous devons constater que l'esprit scientiiique n'a guère péné-
tré, dans certains milieux médicaux, cnr
maints mémoires, revues générales et travaux
récents consacrés k la viscoaimétrie accu-
mulent encore pêle-mêle, sans discrimination
aucune, les observations les plus disparates,
recueillies au moyen des techniques les plus
diverses.

C'est vouloir comparer des mesures numé-
riques prises avec le système métrique et l'an-
cien système britannique, par exemple, sans
faire les corrections nécessaires pour passer
d'un système dans l'autre. Nous avons trop
insisté dans maints de nos ouvrages sur la
méthode critique et le déterminisme de l'ob-
servation numérique pour y revenir ici.

Le viscoslmètre. — Un viscosimètre héma-
tique destiné à la clinique humaine doit rem-
plir a priori les conditions suivantes :

1" Nécessiler peu de sang : quelques gouttes

Fig. 277.

doivent sufiire, en sorte qu'une simple piqûre digitale ou auriculaire les
puisse fournir ;

2" Permeltre une menauralian rapide, de façon à écarter à peu près cer-
tainement le gros impédimentum viscosimétrique : la coagulation. La
mesure proprement dite doit demander pour cela moins d'une minute ;

3° Permettre des observations nombreuses et précises, comparables. Cette

204

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

condition sera remplie s'il suffît de peu de sang, si la mensuration est
rapide et si l'appareil est facilement nettoyable après une mesure ;
4^ Il doit enfin être peu encombrant, peu coûteux, peu fragile et de

manipulation relativement facile.

Le viscosiMÈTRE DE Walther Hess, le seul
dont nous nous soyons servi dans nos recherches,
remplit sensiblement les conditions précédentes.
Notre expérience déjà assez longue nous permet
d'affirmer qu'il est réellement clinique. Nous
y avons apporté [quelques perfectionnements de
détail qui remédient à certains impedimenta de
l'appareil.

I-e principe en est simple et schématisé par la
figure 277 : un tube de verre T à deux branches
est surmonté d'une tubulure à laquelle est adaptée
une poire en caoutchouc à parois très fortes p; un
méat latéral o permet de réaliser à volonté l'obtu-
ration de la tubulure intermédiaire. Si les deux
branches du tube plongent dans deux récipients S
et E renfermant de l'eau distillée, et qu'après
pression de la poire on obture le méat o, la poire
se dilatant exercera une aspiration égale sur
l'eau des deux récipients, et si, à un moment
donné, on interrompt l'aspiration et qu'on note
le niveau 1 du tube T« et le niveau 1 du tube Te,
ces niveaux correspondront évidemment à des
liquides de viscosité égale, puisqu'il y avait de
l'eau dans les deux récipients. Si maintenant on
remplace, dans le récipient S, l'eau par du sang et qu'on répète la
manœuvre précédente jusqu'à ce que le sang ait atteint le niveau 1 du
tube Ts, l'eau du tube Te se sera levée deux fois, trois fois, quatre fois

plus haut que lorsqu'il y avait de l'eau dans le tube Ts.

I I Nous dirons que la viscosité sanguine est deux fois, trois

r-J I L-i fois, quatre fois plus forte que celle de l'eau. Tel est le

\^^^^^/ principe du viscosimètre de Walter Hess. C'est donc la

^^^^Tp viscosité du sang relativement à celle de l'eau que donnera

^M l'appareil par simple lecture.

^M En fait, l'appareil est constitué (ûg, 278) par un tubeT

^Ê à deux branches Ts et Te, surmonté d'une tubulure à

1^ I méat latéral o qu'un doigt peut obturer ; une poire en

caoutchouc à parois très épaisses permet après obtura-
tion du méat, d'exercer à volonté une aspiration ou une
pression plus ou moins forte et graduée sur le tube et ses branches. Le
tube à eau Te d'une seule venue est toutefois divisé en trois parties : la
partie supérieure s, graduée conformément aux principes énoncés plus
haut, constitue à proprement parler le tube viscosimétrique ; un rohi-

Fig. 278.

Fig. 279.

EXAMEN DU SANG 205

net R fixé à ia partie supérieure de ** permet de faire communiquer ou
non ce tube à eau avec la poire aspiratrice, bref de réaliser ou d'empê-
cher au contraire l'aspiration ; la partie moyenne m, vraiment capillaire,
fait communiquer la partie supérieure avec la portion inférieure i qui
constitue en fait le réservoir à eau de l'appareil ; il est rempli de façon
permanente d'eau distillée. Le tube à sang Ts est tout à fait comparable
au tube à eau Te, la partie supérieure viscosimétrique porte seulement
deux divisions, 0 et 1, correspondant aux divisions initiales 0 et 1 du
tube à eau ; la partie moyenne est de tous points comparable à la partie
moyenne du tube à eau, mais se termine par une extrémité libre olivaire ;
la partie inférieure^ complètement amovible, est constituée par un tube
semi-capillaire de section plane à une de ses extrémités et, à l'autre, de
section cupuliforme correspondant exactement, comme l'indique la
figure 279, à l'extrémité inférieure olivaire de la partie moyenne pré-
cédemment décrite. C'est ce tube amovible qui servira à la récolte du sang
et constituera véritablement le réservoir à sang du schéma précédent.

Technique. — Ceci décrit, la viscosimétrie sanguine se pratique comme
suit. La partie i du tube Te étant remplie d'eau distillée, le robinet R
est ouvert et le niveau de l'eau amené par une aspiration graduée au
niveau initial 0 du tube Te, Le robinet est alors fermé et on procède à
la récolte du sang. Une extrémité digitale ou le lobule de l'oreille sont
lavés à l'alcool, bien séchés par courant d'air, piqués avec un vaccino-
style ; une belle goutte de sang est ainsi obtenue, on y plonge l'extré-
mité plane d'un des tubes amovibles sus-décrits, le sang y coule et le
remplit par capillarité ; on fait descendre le sang dans ledit tube jusqu'à
ce qu'il remplisse parfaitement la cupule de l'autre extrémité ; cette
cupule pleine de sang est alors soigneusement adaptée à l'extrémité infé-
rieure olivaire du tube Ts, comme l'indique la figure 279, et le sang amené
par aspiration graduée au niveau 0 du tube Ts. A ce moment le sang et
l'eau sont respectivement au 0 de leurs tubes respectifs. Le robinet R est
alors ouvert et une aspiration graduelle exercée jusqu'à ce que le sang
ait atteint le niveau 1 du tube Ts ; une simple lecture du tube Te, faite
du degré auquel est parvenue l'eau dans le tube Te, indique la visco-
sité du sang sur lequel on expérimente. L'ensemble de ces opérations
nécessite moins d'une minute.

Il faut alors procéder sans tarder au nettoyage de l'appareil afin de
n'être pas surpris par la coagulation du sang qui « thromboserait » le
tube Ts et bloquerait l'appareil. Par une manœuvre inverse à la pré-
cédente (obturation préalable du méat o et pression sur la poire remplie
d'air) on ramènera le sang et l'eau au 0 de leurs tubes, puis, le robinet R
étant fermé, on chassera le sang de tout le système par une forte chasse
d'air exercée au moyen de la poire L. Le tube amovible sera alors enlevé
et remplacé par un tube identique, mais rempli d'ammoniaque liquide
qu'on aspirera dans le tube Ts, où elle dissoudra les traces de sang qui
pourraient s'y trouver ; on videra l'appareil de ladite ammoniaque par une
manœuvre identique à celle sus-décrite : on fera, toujours au moyen de la

206 EXAMEN DE VAPPAREIL CIRCULATOIRE

poire, passer un violent courant d'air dans le système, de façon à bien
Texpurger des traces d'ammoniaque qui pourraient s'y trouver. L'appareil
ainsi bien séché et bien nettoyé est tout prêt pour les mesures ultérieures.
Telle est la technique viscosimétrique, beaucoup plus longue à expliquer
qu'à pratiquer.
Le sang sur lequel porte la mesure est évidemment du sang capillaire

Fig. 280. — Viscosinièlre du D' Walther Hess.

— ce n'est ni du sang artériel, ni du sang veineux, — mais précisément
au point de vue spécial de la dynamique circulatoire, c'est la viscosité du
sang dans les capillaires, zone de calibre minimum et de frottement maxi-
mum, qui importe le plus (1).

COAGULABILITÉ SANGUINE. — Appréciation de la durée de la
coas:ulation sanguine. — Des très nombreux procédés publiés, nous
n'en avons personnellement retenu que deux.

Le premier, dérivé de celui de Wright, peut être dénommé procédé des
iubes capillaires.

Nous employons les tubes capillaires qui nous servent à la récolte
du sang pour la viscosimétrie. Ils sont d'une longueur moyenne de 7 centi-
mètres et d'un calibre moyen de 1 millimètre, de section plane à une
extrémité, renflés en cupule, évasés en embouchure de piston à l'autre.

Une piqûre étant faite à l'extrémité digitale, on remplit à moitié par
capillarité une douzaine de tubes, l'heure de la récolte étant soigneu-
sement notée pour chaque tube.

Après trois minutes, on prend le premier tube et, soufflant par l'extré-
mité évasée, on en chasse le contenu sur du papier. On fait de même à
une minute environ d'intervalle pour les tubes suivants. Il arrive un
moment où le contenu coagulé et adhérent aux parois du tube ne peut
être chassé. La coagulation est totale et le temps qui s'est écoulé depuis
le moment de la récolte mesure la durée de la coagulation.

Normalement elle paraît comprise entre trois et six minutes.

Le deuxième, surtout étudié par P.-Emile Weil, peut être dénommé :
procédé du « lemps de saignemenl ».

(1) Pour plus (le dtHails, voir : Martinet, Clinique cl ihérafeulique circulatoires.
Masscn et C»«, ^di»., 1914.

EXAMEN DU SANG HSl

On pratique une piqûre au lobule de Toreille et, avec de petits carrés
de papier buvard, on éponge toutes les trente secondes la goutte de sang
fournie. Normalement l'hémorragie cesse entre deux et trois minutes;
en sorte que Ton recueille 4 à 6 gouttes de grandeur décroissante.

Au cours des maladies hémorragiques, telles l'hémophilie constitu-
tionnelle ou les ictères graves, Thémorragie est prolongée et irréguHére,
en sorte qu'on peut recueillir 10, 20.... 100 gouttes et plus.

On ne connaît jusqu'à présent aucune relation nettement définie entre
la coagulabilité sanguine et les autres facteurs constitutifs et caractéris-
tique- de l'hématologie, tels la viscosité, la résistanceglobulaire, la richesse
globulaire, la formule leucocytaire, la richesse hémoglobinique. C'est une
question encore entièrement à l'étude, comme Test encore, en fa j^lus
grande partie et précisément celle des maladies hémorragipares sus-
mentionnées.

DÉTERMINATION DE LA RÉSISTANCE GLOBULAIRE. — Étude de
l^émolyse. — On prépare :

Vingt petits tubes de verre de 5 centimètres environ de haut de
1 centimètre environ de diamètre, sférilisés et rigoureusement secs, que
l'on dispose dans un porte-tubes.

Deux pipettes à boule qu'on peut remplacer par des petites seringues
de verre, stérilisées ;

Une seringue et une petite aiguille, siériliséee et sèches ;

Une solution stérilisée de NaCl à 9 p. 1 000, rigoureusement titrée et
faite avec du chlorure de sodium bien sec ;

Un flacon d'eau distillée stérilisée.

Avec une pipette à boule ou avec une seringue de verre, on aspire une
certaine quantité de la solution de NaCl à 9 p. 1 000 et l'on fait tomber :
Dans le premier tube : 18 gouttes ;
Dans le deuxième tube : 17 gouttes.

Etc., etc. ;
Dans le dix-huitième tube : 1 goutte.

Avec la même pipette ou seringue bien lavée à l'eau distillée, ou avec
une autre pipette (ou seringue) dont l'extrémité doit avoir le même
calibre (pour avoir des gouttes de même volume), on aspire de l'eau
distillée et on fait tomber :

Dans le premier tube : 0 goutte ;

Dans le deuxième tube : 1 goutte ;
Etc., etc. ;

Dans le dix-huitième tube : 17 gouttes.

On obtient ainsi des solutions progressivement décroissantes :

208

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

1« tube

2« —

3« —

5« —

6« —

7« —

8« —

10« —

11« —

12* —

13« —

14e _

15« —

16« —

17« —

18« —

SOl.l.TlON DE NaCl
6 0 p. 1000.

18 goiiltt
17 —
k; --
15 - -
14
13

11
10
9 -

X

7

(•>

5 -
4

3 -

'*;

EAU DISTILLÉE.

0 goutte.

1 —

2 gouttes.

3 —
4

T) --

/ —

H

9 -

10 —
11
12

13 —

14 -

15 -
IG —
17 —

TITRE.

9

8,5

8

7,5

7

6,5

6

5.5

5

4.5

4

3,5

3

2.5

2

1,5

1

0,5

Agiter légèrement chaque tube pour que le mélange se fa^sse.

Ceci étant disposé, on procède au prélèvement du sang sur le sujet.

Il faut une vingtaine de gouttes de sang. On peut faire une piqûre pro
fonde à In pulpe du doigt et on recueille le sang avec une pipette à boule,
ou mieux avec une seringue et une petite aiguille bien sèches (sinon Teau
produirait déjà de Thémolyse) ; on peut recueillir le sang par ponction
veineuse.

On fait alors tomber une goutte de sang dans chaque tube et on agite
aussitf)! pour mélanger.

Si Ton possède un centrifugeur, les tubes, soigneusement numérotés,
sont centrifugés après dix minutes d'attente, puis remis dans le porte-
tubes, à leur place respective.

En Tab^ence de centrifugeur, on doit attendre au moins une heure
pour que les globules se soient spontanément déposés.

On constate alors une série de teintes progressivement plus intenses :
liquide incolore pour les premiers tubes dans lesquels Thémolyse n'a pas
eu lieu ; coloration jaune dans l'un des tubes où l'hémolyse a commencé ;
dans les tubes suivants, la teinte devient rose, de plus en plus intense.
pour devenir rouge-cerise dans les derniers, où l'hémolyse est de plus en
plus intense. Le premier do ces derniers tubes, dans lequel il n'y a plus de
culot rouge, est le tube représentant l'hémolyse totale.

Le titre de la solution contenue dans chaque tube indique le degré de
la résistance glo])ulaire.

Si l'hémolyse conunence dans le tube 4,5 pour être totale dans le tube 3,
on dira que la résistance globulaire est de 4,5 (ou de 0,45 si l'on considère
la quantité de NaCl pour 100 et non plus pour 1 000) et qu'elle s'étend
jusqu'à 3 (ou 0,30) ; ou encore que la résistance minima est de 4,5 et que
la résistance maxima est de 3.

EXAMEN DU SANG

20^

Méthode des hématies déplasmatisées. — La méthode précédente
s'adresse aux globules laissés en contact avec leur plasma [résistance des-
hématies de sang totat).

La résistance peut être différente à l'état pathologique quand on les
sépare de leur plasma. Dans certains cas, il y a intérêt à rechercher cette
résistance des hématies déplasmatisées.

Le sang recueilli par ponction veineuse est mêlé immédiatement à la
solution anticoagulante :

Oxalale de potasse 0«%28

Chlorure de sodium 0«%45

Eau distillée 100 grammes.

On centrifuge. On jette le liquide que Ton remplace par de Teau salée
;i 7 p. 1 000. On agite, on centrifuge de nouveau. On recommence le même
lavage. Le culotdc globules obtenu est émulsionné dans une petite quantité
de Teau salée; c^est avec cette émulsion, qui ne renferme plus de plasma,,
que Ton recherche la résistance, suivant la technique précédente.

Résistance {globulaire normale. — Normalement :

r i

Résistance minima 0.44 à 0,48

Résistance maxima 0,32

Normalement, les chiffres ne diffèrent guère dans la
méthode des hématies déplasmatisées.

B.

EXAMEN CHIMIQUE

1. DOSAGE DE UURÉE SANGUINE. — Le dosage de Turéc

sanguine se pratiquera comme suit, conformément à la pra-
tique de MM. Ambard, Carrion et Guillaumin que nous avons
adoptée.

1® Récolte de 20 à 30 centimètres cubes de sang ou plus
par ponction veineuse ou ventouses scarifiées.

2^ Laisser coaguler et, si la coagulation n*a pas fourni une
quantité de sérum suffisante (au moins 10 centimètres cubes),
exprimer le caillot dans un nouet de toile ou de gaze en
plusieurs doubles. (Le dosage portera alors sur un mélange
de sérum et de globules qui pratiquement peut être assimilé
au dosage portant sur le sérum seul.)

3° Mesurer dans un verre conique ou un mortier de
verre 10 centimètres cubes de sérum (ou du mélange sérum-
globules obtenu par expression) ; y ajouter lentement, en
triturant avec soin au moyen de Textrémité inférieure d'un
tube à essai ou d'un petit pilon de verre, un volume égal,
exactement mesuré, d'une solution d'acide trichloracétique à
20 p. 100.

4° Filtrer le mélange ainsi obtenu sur un filtre sans plis, placé sur ui>
entonnoir à long tube du type Joulie, qui accélère la filtration.

Diagnostic. 14

Fig. 28K
Uréomètre
d'Ambard.

SI*

«ta* •fe laiBlifciiiM: Sç. %l .

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complet e-

mHR «t nnrr de lltjpoWoaiîl«

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g»zrm. Ue» UHm de vcm prMaUnneat pbrfas Axoa le <-jipudMn de

c»6«1Hkmm bv<in««ftt beaucoup e« bcastap da Kqaîde.

9" Piwter rarÉ<Muètn> âur ium' enve à es» ; d^apucbooner sous
l'eau.

K^ FaÎR comme à l'orditiairp la le^nn du volamc d'azote d^agé.

Il* '^leuler la teneur du sang en ur^ au litre — en foni-lton du

MtAitmr d'aziite (Irçagé — cummc ou le laît |>uur l'urine. (Vuir TecA-

atque» urinaireM).

:-'i l'on |H>fï4-dc une euve à roercurr. la lei'hnîqae suivante nous paraît
pr^'li^raLle,

Uré«mèlre à nwrcnre. — Le Formulairr pbarmaefotiqae des hipilaai
mititaire» I ; d^rit de ta taço» suivante la méthode à suivre pour le dosage
de l'urne duns le «ang :

Mrsurer 10 c millimètres cube» de sérum ou de sang et les mélanger à
10 cvnlimHrm cul>es d'acide trichloraeétique à '2» p. 100 dans un vase bien
•rc. Mélanger le tout avec une baguette de verre. Filtrer sur un tiltre plat.
Eu qucl<]ues minutée on a 10 û 11 centimèlres cubes d'un liltrat clair presque
exempt d'nlbiiiniiir. Doser l'urée par l'hypobromite de soude additionné
exieraporanémcnl d'un peu de soude {2 centûuêlres cubes de lessive da
lutude pour 10 centimètres cubes d'hypnbromile).

L'appareil ifénémlrmcnt employé pour ce dosage est l'uréomëlre à
mercuro d'Yvon.

I (le eonstroction facile, pnr If O* lli

. priar-

EXAMEN DU SANG 211

Le pharmacien chargé de l'analyse peut n'avoir pas sous la main cet
instrument qui présente, d'ailleurs, malgré ses qualités de robustesse et do
simplicité, les inconvénients inhérents à la présence d'un robinet de verre :
refus possible de fonctionnement, risque de fermeture imparfaite.

Tous les uréomètres spécialement construits en vue du dosage de l'urée
sanguine sont également munis d'un ou de plusieurs robinets.

Il nous paraît plus simple, et tout aussi pratique, d'ojiérer avec un tube
de verre fermé par un bout, gradué en dixièmes de centimètre cube et d'une
capacité d'environ 30 à 40 centimètres cubes, c'est-à-dire avec une cloche
à gaz divisée.

L'uréomèlre d'Esbach, ordinairement réservé aux recherches dites
■ clinicpies », peut ainsi acquérir une plus grande précision par l'emploi du
mercure. Il est facile de construire un appareil analogue plus ou moins per-
fectionné : on choisit un tube d'un diamètre étroit, de façon à avoir des
divisions bien espacées, on limite la graduation à une quinzaine de centi-
mèlres cubes et on souffle une ampoule au-dessus, pour diminuer la longueur
de l'appareil.

Le mode opératoire est le suivant :

Maintenir le tube, au moyen d'un support quelconque, dans la position
verticale, l'extrémité fermée en bas.

Introduire dans le tube 10 centimètres cubes de filtrat (1), une goutte de
sohitionde phénolphtaléineet de la lessive de soude jusqu'à franche alcalinité.

S'il se produit quelques bulles gazeuses, attendre que le dégagement ait
cessé.

Verst-r du mercure jusqu'à ce que le niveau du liquide s'élève à 1 ou
2 centimètres de Toriflce ; achever de remplir le tube avec de l'eau distillée
versée doucement à la surface, sans mélange avec la couche sous-jacente.

Boucher le tube avec le doigt et le retourner sur un mortier renfermant
du mercure.

Avec une pipette dont on a deux fois coudé à angle droit l'extrémité
efRlée, introduire dans l'appareil, au travers du mercure, 5 ou 6 centimètres
cubes d'hypobromite de soude récemment préparé. 11 sutTit de souffler dans
la pipette remplie d'hypobromite, en s'arrêtant avant d'avoir chassé tout
le liquide. En cas de besoin, on introduirait ensuite de la même manière une
nouvelle quantité de>éactif.

Boucher solidement le tube avec le doigt, le retourner une fois et le
replacer sur le mercure.

Recommencer cette manœuvre (en retournant alors le tube plusieurs
fois), jusqu'à ce que tout l'azote ait été dégagé.

Porter l'appareil sur une cuve à eau (bocal ou éprouvette à pied).

Attendre que l'équilibre de température soit établi et que la diffusion des
liquides soit complète.

Saisir alors le haut du tube avec'une" pince en bois; faire coïncider les
niveaux intérieur et extérieur du liquide et lire le volume gazeux : soit
n centimètres cubes.

(1) L'appareil étant soigneusement gradué, on peut recevoir directement le filtrat
dans l'uréomètre et opérer avec une quantité supérieure ou inférieure à 10 centimètres

cubes ; on multiplie en ce cas le résultat par la fraction — , p étant le nombre de centi-

P
mètres cubes de la prise d'essai

14*

212

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

Recommencer Topera tion avec 5 centimètres cubes de solution d'urée à

1 gramme pour 500 centimètres cubes (1), ou avec 1 centimètre cube de

solution d*urée à 1 p. 100. Soit u le nombre de centimètres cubes d'azote

dégagé par cette prise d'essai renfermant 0«^,01 d'urée.

2n
Le sang examiné renferme — grammes d'urée par litre.

Exemple :

10 centimètres cubes de filtrat, correspondant à 5 centimètres cubes de
sang, ont dégagé 0cc,8.

08^0 1 d'urée a dégagé 3cc,8.
2x0,8

Il V a

3,8

= 0«',42 d'urée dans le sang.

Nous n'avons pas trouvé la description de ce procédé dans les manuels
courants. C'est pourquoi nous avons cru bon de le signaler, ou de le rappeler,
à ceux de nos confrères qui se trouveraient embarrassés par le manque
d'instrumentation. Il évite sûrement toute déperdition de gaz et permet de
faire varier considérablement la prise d'essai suivant la teneur probable
en urée du liquide à analyser (urine, sang, liquide céphalo-rachidien,
sérosités, etc.).

2, DOSAGE DES CHLORURES. — Recherche de la chlorurémle (Cas-

taigne). — Le dosage du chlorure de sodium dans le sérum sanguin se
fait de la façon suivante :

Matériel de recherches et réactifs. — 1° 10 centimètres cubes de sérum
(5 centimètres cubes peuvent suffire).

On obtiendra ce sérum en retirant 30 à 35 centimètres cubes de sang

Figr. 282 bis. — MattTiel lu^ccssaire au dosnjje dos chlorures (d'après Castaigne).

A'. B. — Ku sus des aftpareils et réactifs ci-dessus figurés, une burette de Mohr graduée
et un verre de laboratoire sont nécessaires.

prir {lonction, avec une aiguille de platine grosse et courte, d'une veine du
inas — ou par des ventouses scarifiées (jue l'on peut toujours, dans un
hul thérapeutique, faire appliquer sur la région lombaire du malade.
Le sérum se séparera par coagulation spontanée.

"2^ Acide azotique pur, ne précipitant pas le nitrate d'argent.

o" Solution de nitrate d'argent décinorniale, soit :

Nitrate d argent pur 4«t,25

Eau distillée 250 grammes.

Cette solution est à conserver dans un flacon en verre jaune.

(I) Formulaire des hôpitaux mililaireSf II, p. 430.

EXAMEN DU SANG 213

40 Solution de sulfocyanure de potassium décinormale, soit :

Sulfocyanure de potassium pur : . . . ^«',425

Eau distillée 250 grammes.

.jo Solution d'alun de fer ammoniacal :

Alun de fer ammoniacal 5 grammes.

Eau distillée 100 —

()0 a. Une pipette ou une éprouvette graduée de 20 centimètres cubes

b. Une burette de Mohr graduée de 20 centimètres cubes.

c. Un verre de laboratoire de 125 centimètres cubes.

d. Un agitateur.

Technique de la recherche de la chlorurémie, — Décanter dans l'éprou-
vette — ou bien prélever avec la pipette — 10 centimètres cubes de
sérum. Rincer la pipette ou Téprouvette à l'eau distillée avec soin.

WTser le sérum dans le verre.

Ajouter environ 40 centimètres cubes d'eau distillée.

I^iis 20 centimètres cubes environ d'acide azotique.

Puis 20 centimètres cubes, très exactement mesurés dans l'éprouvette
graduée, de la solution de nitrate d'argent.

Puis 2 à 3 centimètres cubes de la solution d'alun de fer ammoniacal.

Le contenu du verre, après agitation, est devenu laiteux.

Placer le verre sous la burette ; remplir celle-ci jusqu'à 0 avec la solution
<le sulfocyanure ; laisser tomber dans le verre, goutte à goutte, en remuant
constamment, la solution de sulfocyanure de potassium, jusqu'à ce que la
niijsse entière prenne une teinte rosée, ou café au lait, persistante après
i< citation.

Soit N le nombre de centimètres cubes nécessaires pour arriver à ce
i« sultat.

La teneur du sérum en chlorure de sodium est de :

(20 — N) X 08^,585, pour 1 000.

Si on a opéré avec 5 centimètres cubes de sérum, la teneur en chlorure
de sodium = (20 — N)xl,17, pour 1 000.

Le syndrome chlorurémique doit faire redouter de graves œdèmes
périphériques ou viscéraux tenant sous leur dépendance de sérieux
iiccidents du brightisme qui, cliniquement, relèvent de l'urémie respira-
toire, de l'urémie digeslive, de l'urémie nerveuse.

Conséquence pralique: le diagnostic de chlorurémie impose le régime
déchloruré ou hypochloruré en même temps qu'une médication déchlo-
rurante.

3. PIGMENTS BILIAIRES DANS LE SANG. — Recherche des pigments
biliaires dans le sérum. — 1. Bilirubinf:. — On peut constater la pré-
sence de la bilirubine dans le sérum, alors que l'urine n'en contient pas
ou renferme seulement de l'urobiline.

La coloration jaune d'or à reflets verdâtres du sérum en est le signe

(

214 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

le plus manifeste, quand elle existe en proportion suffisante. Mais il est
toujours utile de contrôler cette première iftipression par Texamen spectro-
scopique (absorption de la partie droite du spectre : voir Speciroscopie)
et par la réaction de Gmelin.

Réaction de Gmelin, — On peut la rechercher, même avec quelques
gouttes de sérum. On recueille, par piqûre à la pulpe digitale, ou autre-
ment, 2 à 3 centimètres cubes de sang ; on laisse le caillot se rétracter
et le sérum transsuder. Après quelques heures, celui-ci est prélevé avec
une pipette, et un demi-centimètre cube de ce sérum est déposé dans un
tube de verre à fond plat d'un centimètre de diamètre environ. Puis, avec
une autre pipette, introduite directement jusqu'au fond du tube, on fait
avec soin arriver, au-dessous du sérum, un quart de centimètre cule
environ d'acide nitrique très faiblement nitreux. L'albumine du sérum
se coagule au contact de l'acide. La coagulation progresse de bas en haut.
D'abord blanc, le caillot jaunit à sa partie inférieure par oxydation due
à l'acide nitrique ; puis apparaît, immédiatement au-dessus du jaune,
un petit anneau fin de coloration bleuâtre. Ce liséré bleu, décrit par
Hayem, fait place, lorsque la cholémie est relativement intense, mais
seulement alors, à la série des teintes observées par Gmelin. Quand, au
contraire, le sérum ne contient que peu de pigment biliaire, la réaction
de Gmelin ne se manifeste que par cet anneau bleu, plus ou moins étroit,
parfois visible seulement à la loupe, entre la partie inférieure jaunie et
la partie supérieure blanchâtre du coagulum d'albumine ; cet anneau bleu
est bien une caractéristique de la présence de bilirubine, d'après les
recherches de Gilbert, Herscher et Posternak.

2. Urobiline. — Quand l'urobiline existe seule en faible proportion dans
le sérum, celui-ci reste pâle. Mais si le scrum contient une forte proportion
d'urobiline et quelques pigments bihaires, il devient jaune ambré et
fluorescent, si on l'examine à contre-jour sur fond noir. Pour Herscher, la
fluorescence ne serait pas pathognomonique de la présence d'urobiline.

Méthode ctiimique. — On ajoute au sérum une quantité égale d'alcool
amylique, on décante et on verse quelques gouttes de chlorure de zinc
ammoniacal ; il se produit immédiatement une fluorescence verte (procédé
Kiva). Ou l)ien on ajoute de l'acide chlorhydrique et du chloroforme, on
décante et on fait agir de l'acétate de zinc en solution alcoolique. Il se
produit une fluorescence verte (procédé de Gilbert et Herscher).

Métliode spectroscopique, — Le sérum contenant de l'urobiline donne
au spectroscope une bande nette entie le bleu et le vert.

Quand il existe en môme temps de la bilirubine, il faut employer un
artifice pour démasquer l'urobiline. Comme elle est plus diffusible, il
suffît de verser un peu d'eau distillée à la surface du sérum, pour la voir
apparaître dans la couche supérieure de l'éprouvette f.u bout d'une heure
ou deux au minimum.

4. RECHERCHE DE L'ACIDE PICRIQUE DANS LE SÉRUM. — Nous
croyons utile [de donner, d'après Castaigne et Desmoulières, une tech-

EXAMEN DU SANG 215

nique très simple de recherche de Tacide picrique dans le sérum sanguin.
Elle nous a personnellement rendu les plus grands services pour le dépistage
de maints o ictères picriques ».

1° Recueillir par saignée, ventouses scarifiées ou ponction veineuse,
15 à 20 centimètres cubes de sang ;

2^ Mettre dans un tube à essai ; ajouter quantité égale de solution
aqueuse d'acide trichloracétique à 25 p. 100 ;

3^ Fermer le tube avec le pouce ; agiter vigoureusement ; jeter sur un
filtre à plis ordinaire ;

4° Recueillir dans un tube à essai, en ayant soin de repasser sur le
filtre lés premières portions du liquide filtré si elles ne sont pas limpides.

En l'absence d'acide picrique, le liquide obtenu est toujours parfai-
tement limpide et incolore. — En présence d'acide picrique, le filtrat,
non moins limpide, présente une teinte jaune picriquée plus ou moins
accentuée. Une teinte jaune, si faible soit-elle, est concluante.

C. - EXAMEN CYTOLOGIQUE ET BACTÉRIOLOGIQUE (1)

MODES DE PRÉLÈVEMENT DU SANG. — I. Piqûre du doigt. — C'est
la technique la plus simple, employée d'une façon courante pour la numé-
ration des éléments du sang, pour la préparation des lames de sang des-
séché, destinées à établir la formule leucocytaire, ou encore pour rechercher
le séro-diagnostic.

On procède au nettoyage sérieux de la pulpe d'un doigt, avec de l'éther,
puis on sèche soigneusement. On pique avec un vaccinostyle ou avec une
lancette spéciale à déclic, préalablement stérilisés.

La première goutte de sang essuyée avec un linge ne sera pas utilisée.

2. Ventouse scarifiée. — Ce procédé est à la portée de tout praticien
qui désire faire effectuer dans un laboratoire la séro-agglutination, l'épreuve
de Wassermann, la recherche des pigments biliaires dans le sérum, le
dosage de l'urée ou de la glycémie.

Les ventouses auront été stérilisées au préalable, la peau soigneusement
nettovée et séchée.

On laisse coaguler le sang dans la ventouse en ayant bien soin de ne pas
l'agiter, puis, après coagulation complète, on recueille le sérum par décan-
tation, au moyen d'une pipette à boule.

3. Ponction veineuse. — C'est le procédé de choix. C'est le seul qui
permette de recueillir le sang d'une façon absolument aseptique et de
l'ensemencer sur les milieux usuels de culture. C'est le seul aussi qui per-
mette de recueillir un sang non modifié par la coagulation ; il permet,
en effet, l'adjonction de substances anticoagulantes ; dès lors, par centri-
fugation, on aura d'une part les hématies, d'autre part le plasma, dans
lequel on pourra vérifier l'existence d'une hémoglobinémie, ou bien
pratiquer certains dosages, en particulier le dosage de l'urée.

(1) En collaboration avecle D' Lutier.

216 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

On choisit une veine apparente quelconque, en général la médiane
céphalique. On fait gonfler la veine, en ligaturant le bras avec un tube
de caoutchouc maintenu avec une pince à forcipressure. On badigeonne
le champ opératoire à la teinture d'iode. On se sert d'une aiguille courte,
d'assez fort calibre, stérilisée. On pique d'abord la peau, latéralement à la
veine ; puis on enfonce l'aiguille longitudinalement dans la veine jusqu'à
ce qu'on voie le sang s'écouler goutte à goutte rapidement. On laisse
s'écouler, sans les utiliser, les premières 'gouttes de sang qui peuvent être
altérées. On adaptera une seringue à l'aiguille, ou bien on recueillera le
sang directement dans des tubes ou des ballons stérilisés.

Techniques générales relatives à l'étude du sang total. — On a
comparé le sang circulant à un véritable tissu, dans lequel la substance
interstitielle, le plasma^ est liquide et dont les éléments cellulaires sont
représentés par les globules rouges et par les leucocytes.

En faisant varier les conditions expérimentales, il est possible d'étudier
ces dilTérentes portions constitutives du sang, soit dans leur ensemble,
soit au contraire isolément.

Par un examen extemporané, au moyen de la cellule à rigole^ on étu-
diera le sang frais total. Mais cet examen ne saurait être prolongé, car
bientôt le plasma abandonne sa substance fîbrinogène, qui, transformée
en fibrine, emprisonne les éléments figurés dans les mailles de son réti-
culum pour constituer le caillot.

Le plasma transsudé, dépourvu de fibrinogène, est devenu le sérum.

Toutefois, le sérum et le plasma sont loin de posséder des propriét<^s
identiques ; aussi est-il souvent nécessaire d'entraver la coagulation du
sang au moyen d'artifices de technique, pour dissocier rigoureusement
la substance interstitielle et les éléments figurés du sang.

Récolle du sérum et déplasmatisation des hématies figurent parmi les
méthodes courantes en hématologie.

Enfin, pour apprécier le nombre, la forme, les dimensions, les affinités
tinctoriales des éléments cellulaires, on peut avoir recours aux méthodes
hémalimétriques et à la préparation du sang sec étalé sur lame, fixé et
coloré.

Telles sont les méthodes élémentaires qui se trouvent à la base de
l'étude du sang.

Récolte du sérum. — On recueille du sang par ventouse scarifiée ou
ponction veineuse.

La coagulation doit s'opérer lentement sans aucune agitation du vase
qui contient le sang. Lorsque le sérum a transsudé, on le recueille par
décantation, au moyen d'une pipette à boule. On peut le centrifuger, s'il
contient encore des globules rouges.

Récolte du plasma. — 11 suffît de recueillir le sang dans un tube à
centrifuger renfermant une solution anticoagulante (voir plus haut : Résis-
tance globulaire)^ dans la proportion de trois quarts de liquide pour un quart
de sang. On effectue le mélange, puis on centrifuge.

Le culot de centrifugation est constitué par des hématies déplctsmaliséts^

EXAMEN DU SANG

217

Fig. 283.

y

\

/

-ià^

\

des globules blancs, et Ton peut recueillir par décantation le plasma qui
surnage, mélangé au liquide anticoagulant.

Préparation de sang frais. — On se sert de la cellule à rigole, qui
se compose d'un petit disque plan, de 3 à 4 millimètres, séparé du reste de
la lame par une rigole circulaire. Son
niveau est un peu inférieur à celui de
la lame, si bien que la lamelle, une
fois placée, repose uniquement sur la
lame. I/espace libre entre la face infé-
rieure de la lamelle et la surface du
disque permet à la goutte de sang de

s'étaler en couche mince et d'être à l'abri de l'air. Avant de faire la pré-
paration, on enduit le pourtour de la rigole d'un peu de vaseline, de ma-
nière à obtenir l'adhérence de la

lamelle; on devra se servir d'une - - -^^.

lamelle rodée (voir fig. 283).

Après avoir nettoyé le doigt à l'é-
ther et séché soigneusement pour
éviter l'altération des éléments du
*ang, on fait une piqûre et on re-
cueille une goutte de sang sur le pe-
tit disque de la lame, en évitant que
la lame touche la peau. Plus com-
modément, on recueillera la goutte
de sang au bout d'une petite ba-
guette de verre pour la déposer sur
la lame. ^ ^.^

La lame, la lamelle et la baguette ^ '

de verre doivent être d'une propreté pj^. 284. — Réticulum fîbrineux nornia
absolue, dégraissées à l'alcool ou à
l'éther, et essuyées encore humides
avec un linge fin non filamenteux.

Cette préparation, facile et rapide,
donne des renseignements d'une

\

(Grossissement : 500). Les globules rouges
disposés en piles de monnaie n'existent
que par îlots. Dans l'interstice appelé néo-
plasmatique on voit un globule blanc et
des hématoblastes d'où partent des ai-
guilles fibrineuses.

grande valeur diagnostique. Elle

permet d'évaluer le nombre respectif des éléments figurés, de constater
leurs altérations morphologiques (forme, volume, pigmentation), d'appré-
cier la viscosité des hématies
et l'importance du réticulum
fîbrineux, et de dire, dans cer-
tains cas, si Ton a affaire à une
maladie phlegmasique ou pyré-
tique, à une leucocytose ou à
la leucémie, etc., de déceler une
inflammation méconnue, une
suppuration cachée, de décou-
vrir les pseudo-parasites et les

vrais parasites d'un certain volume (filaire, hématozoaire, spirille), et le&
eellules étrangères au sang.

L'examen à la platine chauffante facilitera l'observation des parasites^
des mouvemei^ts amiboldes (fig. 285).

Fig. 285.

218 EXAMEN DE VAPPAR^IL CIRCULATOIRE

NUMÉRATIONS GLOBULAIRES. — Pour la numération des globules
jouges, des globules blancs et des hématoblastes, on se sert d'hémati-
mètres dont il existe plusieurs types. Nous décrirons Thématimètre de
Hayem.

Quel que soit rhématimètre employé, il faut recueillir le sang dans un
liquide qui conserve intacts les éléments du sang (c'est-à-dire un sérum
isotonique) et qui les disperse d'une façon uniforme.

La plus grande propreté est indispensable pour les pipettes, les lames
porte-objet et les lamelles, qui doivent être lavées à Teau distillée et
■essuyées avec soin.

Liquides de numération. — Liquide A de Hayem, le plus employé,
avec lequel on peut numérer tous les éléments, globules rouges et blanc?,
«t, dans certains cas pathologiques, les plaques phlegmasiques ou cachec-
tiques.

Eau distillée 200 centimètres cubes.

Chlorure de sodium 1 gramme.

Sulfate de soude 5 grammes.

Bichlorure de mercure 0«',50

(Filtrer de temps à autre.)

On a imaginé des liquides colorés pour faciliter la numération des glo-
bules blancs. Voici une formule de M. Toison :

Violet de méthyle 5 B 0«%25

Chlorure de sodium 1 gramme.

Sulfate de soude pur 8 grammes.

Glycérine neutre 30 centimètres cubes.

Eau distillée 160 —

(Filtrer.)

Pour faciliter la numération des leucocytes, on peut employer des
licpiirles qui dissolvent les hématies. Par exemple :

Aride acétique cristallisablo 1 gramme.

Eau dislillée 100 à 300 centimètres cubes.

(Filtrer.)

Objicctiis a employer. — On emploie un objectif 5 ou 6 (Stiassnie)
avec un oculaire 1 ou 2, ou un objectif 6 ou 7 (Leitz) avec un oculaire
1 ou 2. On obtient ainsi un grossissement de 200 à 300 diamètres.

Hkmvtimètre de Hayem (Nachet). — Le mélange du sang et du sérum
se l'ait dans une petite éprouvette à l'aide de deux pipettes (fig. 287). On
emploie la première pipette pour recueillir un de mi -centimètre cube de
sérum, qu'on laisse tomber dans l'éprouvette. Puis, avec la seconde pipette,
on recueille2 millimètres cubes de sang ; on essuie bien la pointe de la pipette ;
puis on mélange le sang avec le sérum dans l'éprouvette. Pour bien assurer
le mélange, après avoir chassé tout le sang contenu dans la pipette, on lave
celle-ci avec le sérum de l'éprouvette, en aspirant, puis en soufflant plu-
sieurs fois de suite. Enfin, on assure l'homogénéité du mélange en agitant
le contenu de l'éprouvette avec un petit agitateur en verre à palette,
djnt on fait rouler vivement le manche entre les doigts. La numération

EXAMEN DU SANG

219

se fait à l'aide d'une lame à cellule. C'est une lame de veri-e à faces bien
planes, sur laquelle est collée une lamelle rigoureusement plane, perforée
à son centrp d'un trou de 1 centimètre de diamètre, la lamelle mesurant
un cinquième de millimètre d'épaisseur exactement. Cette lame-cellule
repose sur un porte-objet métallique muni d'un système de lentilles disposé
de manière à projeter sur le fond de la cellule l'image d'un réseau qua-

Fig. 26Q. — riËmal'mèlr? de llayem sous le nticroscope.

drille mesurant en tout un cinquième de millimètre de large et divisé en
seize petits carrés. On dépose dans la cellule une goutte du mélange de
sang et de sérum, et l'on recouvre d'une lamelle à faces rigoureusement
planes. Il faut bien faire attention de ne pas mettre un excès de liquide
dans la cellule ; autrement, il s'insinuerait entre la lame et la lamelle,
et les résultats seraient faussés. 11 faut mettre une goutte assez petite
pour que, la lamelle étant mise en place, le liquide soit entouré d'un
anneau d'air complet. On assure l'adhérence parfaite de la lame et de la
lamelle en humectant légèrement le pourtour de celle-ci de salive ou d'eau ;

220 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

une quanlité infime de liquide pénètre sous elle par capillarité et empêche
■tous les glissements.

Pour (aire U numération, on attend quelques minutes, afin que le?

fit;. îfilt.

slol.nlos aiont le temps di> i^<: déposer au fond de la cellule (fig. 290 .
Numération des globules rouges. — Puis on compte les globules rouges
contenus dans ii' r'''sn;iii iiuadrillé, en suivant un ordre fixe, pour ne pa;
rompter deux fois les mÉmep globu-
les, et l'on ne compte, parmi ceux
qui sont à cheval sur le quadrillé,
(ju<i ceux qui sont à cheval sur les
trails limitant le carré à gauclic el
fn bas, négligeant ceux qui corres-
pondent aux traits supérieur et droil.
On connaît ainsi !e nombre de
L'Ioliulus contenus dans un cube d'un
cinquième de millimètre de côté.
Oimme, dans un millimètre cube, il
y a V2T) cubes semblables, il faudrii
iriiiHiplicr le chiffre obtenu par I2Ô :
•Tilln, il s'iigit d'une dilution à 2 p.i>00
!tii|iii)ue.(iit-iiiiiUnitirt' du Huyiîrii.) ou, plus exactement, à 2 p. 490, en
Icnunt compte du liquide perdu par
II' nnmillap; des pipelles (1 millimétrés cubes environ). Il faudra donc
nnilliplier le résultat d'abord par 125, puis par le Utre de la dilution,
soit 2 18 ; ou, plus simplement, multiplier le résultat par le chiffre 31 000.

^°°*°°

îi

sk*t

1

^

M]ê'

EXAMEN DU SANG 221

Pour faire une numération exacte, on déplace la lame-celIule et l'on
recompte en un autre point les globules contenus dans le carré. On compte
ainsi plusieurs carrés. On additionne les chiffres trouvés, on multiplie
par 31 000 ce total et l'on divise par le nombre de carrés comptés.

Si l'on prenait du sang jusqu'au trait 4,5 ou 2,5 de la pipette, on ferait
les corrections en raisonnant d'après la théorie de l'appareil.

Numération des globules blancs. — Pour la numération des leuco-
cytes, on déplace la lame-cellule, d'abord de droite à gauche, par exemple,
en l'avançant chaque fois d'une longueur égale à la largeur du carré, et
l'on note chaque fois la numération en notant aussi bien les résultats
négatifs que les positifs. On arrive ainsi à compter tous les leucocytes se
trouvant suivant le diamètre transversal de la goutte. Puis on agit de
même dans le sens antéro-postérieur. On arrive ainsi à compter au moins
f)0 carrés. On additionne les leucocytes trouvés, on divise par le nombre
de carrés comptés et l'on multiplie par 31 000.

Nombre normal des éléments flg^nrés du sang.

Normalement :

li i-i^K.,i«c../M,r»oc i 5 000 000 chez l'homme I par milUmètrc cube

j Globules rouges ( 4 500 000 chez la femme ( de sang.

Globules blancs = 5 à 10 000 par millimètre cube de sang.

Dosage de V hémoglobine. — On se sert d'appareils utilisant les
propriétés tinctoriales de l'oxyhémoglobine, appareils désignés sous le
nom d'hémochromomètres ou hémoglobinomètres.

I. Hémochromomètre de Hayem. — Cet appareil se compose : 1*^ de
deux petits réservoirs de verre, soudés l'un près de l'autre sur une lame
de verre polie, et pouvant contenir chacun un demi-centimètre cube
d'eau ; 2^ d'un cahier contenant des rondelles coloriées de plus en plus
foncées qu'on fait passer sous le réservoir contenant de l'eau.

On place une égale quantité d'eau dans chaque réservoir (un demi-
centimètre cube), puis, avec la pipette de l'hématimètre de Hayem, on
dépose 2 à 4 millimètres cubes de sang dans l'un des réservoirs ; on fait
y lors passer successivement la
série des teintes coloriées sous
la cellule qui ne contient que de
l'eau pure et l'on s'arrête quand
les teintes sont identiques dans Fitr. ':.*01. — Colorimèlre de Hayem.

les deux réservoirs (fig. 291). On

îic reporte alors à la table de Hayem qui établit ce que représente en
hématies, ayant une valeur normale en hémoglobine (0,90 à 1 p. 100),
chaque rondelle coloriée. La teinte n^ 1 correspond à 8 649 000 globules
rouges normaux ; la teinte n^ 2 à 9 720 125 globules normaux, etc. On
divise ce nombre de globules correspondant à la teinte trouvée par le
chiffre de millimètres cubes de sang employé. On obtient ainsi la ri-

t22 EXAMEN DE V APPAREIL CIRCULATOIRE

chesse globulaire R pour 1 millimètre cube de sang, évaluée en globules
normaux.

En divisant ce chiffre R par le nombre des globules rouges N dont la
numération a été faite préalablement chez le même sujet, on obtient la
valeur globulaire G, c'est-à-dire la valeur individuelle d'un globule du sang
examiné.

II. Échelle chromométrique de Tallqvist. — Cette échelle chromo-
métrique est formée d'une série de papiers colorés, de dix nuances diffé-
rentes. Le papier le plus pâle re-
présente la couleur d'un sang con-
tenant 10 p. 100 d'hémoglobin«\
Les papiers colorés sont percés en
leur centre d'un trou, à travers le-
quel on regardera la tache de sang.
/Tjoff.^y/j- ^S^**"*^™' La goutte de sang obtenue par

Fig.292. — HémoglobinimètredeTallqvisl. piqûre au doigt est recueillie sur

une feuille de papier buvard blanc;
elle doit s'élendre spontanément, être complètement bue par le papier,
et donner une tache de 5 à G millimètres de diamètre. L'examen se fait à
un éclairage tombant d'en haut, toujours à la lumière du jour. Dès que
la tache a perdu son éclat humide, on plie en deux le papier buvard et
on la compare aux papiers colorés (fifr. l'92).

Préparation de sang sec. ■ — Élalemeni. — On se sert de lames et lamelles,
de préférence rodées sur leurs bords et bien planes ; elles seront bien net-
toyées et déirraissées par un lavage à l'alcool à 90" ou à l'éther sulfurique, et
essuyées encore humides avec un linpre lin non filamenteux.

On prend une lame rodée, dont on applique l'extrémité sur la goutte de
sang ol)tenue [)ar piqûre du doigt, en évitant de toucher la pulpe du doigt ;
[>uis, avec le bord rodé dune autre lame, on exécute d'abord rapidement
quelques petits mouvements transversaux, pour que le sang s'étale sur toute
la largeur de la lame ; puis, en appuyant moyennement, on étale la goutte
horizontalement sur la lame, d'un seul coup. On agite ensuite fortement
pour obtenir une dessiccation rapide.

Fixaiion. — On emploie l'un des moyens indiqués à propos des techniques
bactériologiques.

Coloralion. -- On fera en général trois colorations:

lo A la thionine, après fixation à Talcooi ou à l'acide chromique ;

2° A l'hématéine-éosine aqueuse, après fixation à l'alcool-éther ;

3" Au Giemsa, après fixation au formol ou à l'alcool absolu pendant
trente minutes.

Dans certains cas, on pourra ajouter une coloration au triacided'Ehrlich
(par exemple dans les leucémies).

Pour les formules de colorants et les détails de la méthode de coloration,
nous renvoyons à la Technique haclériologique.

NUMÉRATION DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE GLOBULES BLANCS
(Formule leucocytaire). — 11 est souvent indispensable aujourd'hui

EXAMEN DU SAMG 223

de pri.lii|Mpr !■■ jiKiin-fiiLage des dilTércnk-s espèces de leucoeylps, en un
mot d'i'fablir la funmile ieueorytaire, car, dans cerlains cas pathologi-
ques, on trouve un nomlire total de leucocytes absoUiment nomifil.mais
avec aiignieidation du iinmlire des lymphocytes ou des c'osinophilfs,
par e.\omii|i-. [liir raii[nirf aux autres varii'tés leucocytaire».

IXIe riiiiiirralinn >r fuit sur des pri^pa rations sèches colonies. On

I

Cinq petils ot moyens moiionucléairea [lymphocytes} ;

Des polynucléaires;

Deux éosino pli îles iJont l'un a ics granule lions esaaimfes ;

Des globules rouges dont quelques-uns sont crtncli^s par v
.Des h éma lob In s tes csrscLérisi^s par un certain nombre
rfunis en plaquettes (ils rormenl trois groupes).

N. B. — Dans cette ligure, le nombre des leucocytes n'est pus du tout proportionné
BU nombre des globules rouges, puisqu'ils Boni uormiilcnieut lions la proportion de
I p. lOUO. — Nous avons groupé ici tous les 6K'meuls du sang.

emploie un objectif à sec 12, ou, le plus souvent, un objectif à immersion
i l'huile de cèdre 1/12 ou 1/16, avec un oculaire 2 ou 4. 11 est commode
d'adapter sur la platine du microscope un petit chariot porte-laine, mobile
danslesensanléro-postérieur et dans le sens latéral, au moyen de molettes
de rappel. Une graduation dans les deux sens permet de retrouver rapi-
>4ement sur une préparation un point particulier.

Dans le eus de leucémie, si le nombre des leucncytea pour chaque

224 EXAMEN DE L'APPATiEIL CIRCVLATOIRE ^Ê

champ (11' microscope est considérable, il est commode d'employer UM
oculaire quadrillé. fl

Dans ce pourcentage, on se contente le plus souvent de compter lefl
polynucléaires, les lymphocytes, les grands mononucléaires, les éosin^J
philes {fig. 293). 1

Sur une feuille de papier, on fait un taMeau réservani une colonne pouq

chaque espèce. 1

rolyri. I LympJi. | Gros monon. | Eosin. I

On déplace régulièrement la préparation dau.s ses divers j^ens en évîLain
les zones peu distinctes, mal fixées ou mal colorées, et en faisant en sorti
de ne pas compter deux fois les mêmes leucocytes, .\u fur et à mesufl
qu'on voit un leucocyte, on l'inscrit dans sa colonne respective. ^

Il faut compter au moins 300 leucocytes, ou mieux 500 pour avoir on
résultai encore plus précis. I

On additionne alors chaque colonne. Puis on divise chaque total parX
si l'on a compté 300 leucocytes ou par 5 si on en a compté 500 ; on AI
ainsi le pourcentage. V

Les mastzellen, les différentes espèces de myélocytes, les plasma zellen, |iil
cellules de Tûrk doivent, lorsqu'elles existent, être comptées séparément?

Quant aux hématies nucléées, on les compte également séparément, en
détaillant, si l'on veut, suivant leur caractère : mégaloblastes ou normo-
blastes. Si, par exemple, en comptant 300 leucocytes, on a trouvé
12 hématies nucléées, on dira qu'il y a 4 p. 100 d'hématies nudéées.

On peut, par exemple, pour un pourcentage ilétaillé, dresser le taMeau
suivant :

Nor- I Miga- 1 Myè- 1 Neu- [ Bos. | Basa- 1 Lym- 1 Mono 1 Formes 1 Pins-

mobl. lobl. loc. tr. ph. pno. de pas- maz.

I I I I I I I I sage. I

Quand on veut avoir un pourcentage exact des variétés leucocytai
très peu abondantes, comme les ptasmazellen, les mastzellen,
compter 1 000 leucocytes.

Formula

iBucocytalra normals.

?

fô â 70 p. 100

2 ù 4 —
0.5 —

15 â 10 p. 100
12 a 15 —

3 i 5 —

— basophlles....
(àlype de moslzelien)

MononucliaTes ( ,
en général. \ ^'i '•> '^'^ P-

100

Lymphocyles vrais (petits
el grands)

toldes (Je Pnppenheim

Pappenheitn (grands
mono el lype de transi-
tion d'Ehrfich)

\

EXAMEN DU SANG 225

Figure neutrophile d'Arneth. — On compte 100 polynucléaires
I neutrophites en les classant suivant le nombre de leurs noyaux ; 1,2,3,4, 5.
)rmalement on a : ît polynucléaires à 1 noyau.

— 35 polynucléaires à 2 noyaux.

— 41 polynucléaires à 3 noyaux.

— 17 polynucléaires à 4 noyaux.

— 2 polynucléaires à 5 noyaux.

1 II III IV

La flgure d'Arnetli sert surtout dans le pronostic de la tuberculose.
Si les polynucléaires à 1 et 2 noyaux augmentent [formule à gauche),
le pronostic est mauvais ; il s'améliore si les polynucléaires à 4 et 5
devieiment plus nombreux (formule à droite).

Formula normale.

FormaU

Formule amétiorie.

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE

Ia. Si l'on n'a besoin que d'une goutte de sang, par exemple pour les
examens sur lames, on peut faire une piqûre au doigt, aseptique m en t.
b. Si l'on veut une plus grande quantité de sang et que l'on tienne à
étudier le sang des capillaires, on a recours aux ventouses scariBées, avec
toutes les garanties d'asepsie. Il faut préférer au scarificateur ordi-
naire une lancette, plus facile à stériliser. Le verre employé comme
ventouse sera parfaitement stérilisé. La peau sera rendue aussi stérile que
possible.

»Ce ne sont là que des méthodes d'exception.
Pour les ensemencements et inoculations, on a recours à la ponclion
veineuse, la seule technique correcte en bactériologie.

A. Examen sur lames. — o. Ce n'est que dans de rares cas, infection par
la bactéridie charbonneuse ou le spirille d'Obermeier, que l'on peut
trouver des bactéries sur des préparations de sang frais.

b. Grâce à ViiUramicroscope, on peut voir sur des préparations de sang
I frais, des parasites à l'état vivant, étudier leurs mouvements, qui, pour
{ certains (spirochètes), sont caractéristiques.

B. Cultures. — Le procédé le plus précis pour le diagnostic des septi-
pcémies est l'ensemencement d'une grande quantité de sang.

Diagnostic. 15

Î28 EXAMEN DE VAPPAREIL CIPCULATOIBE

On fait une ponction veineuse au malade, tin laisse s'écouler le sang
goutte à goutte, directement dans le ballon ou le tube contenant la g(-losc,
le bouillon, etc., en tenant ce ballon ou ce tube immédiatement sous la
canule, pour éviter les souillures par les germes de l'air, de la peau ou de
l'instrument.

Il est de la plus grande importance d'ensemencer le sang dans les cir-
constances les plus favorables au développement des bactéries, afin de
pouvoir tirer une conclusion, non seulement d'une culture positive, mais
aussi d'une culture négative, qui permettra alors d'éliminer l'infection
microbienne supposée. Mais il se présente alors certaines difficultés:
d'une part, le sang possède des propriétés bactéricides, de sorte qui^
l'ensemencement d'une grande quantité de sang risque d'entraver k
développement des microbes. D'autre part, si on ensemence une petite
quantité de sang, on peut (nujours craindre que cette trop faible quantitir
de sang ne contienne aucun microorganisme.

Pour y remédier, on utilise la méthode suivante :

Teciiniclie de J. Courmont. — On ensemence une quantité moyenm-
de sang(l à 3 centimètres cubes) dans des ballons d'Erlenmeyer contenant
300 à 500 centimètres cubes de bouillon ou d'eau peptonée ; grâce à celle
forte dilution, on évite l'action empêchante du sang. On met à l'étuve
à 37" et on examine au bout de vingt-quatre heures. Si le bouillon n'est
pas trouble, il faut agiter le dépôt, mettre de nouveau à l'étuve et exa-
miner le.^ jours suivants.

C'est cette méthode qu'on emploie dans la lièvre typhoïde, la pneu-
monie, les septicémies puerpérales, etc.

Hématozoaire àa paludisme. — Technique, — Prélever le sans;
chez un malade n'ayant pas pris récemment de quinine et, de préférence,
immédiatement avant l'accès ou au début de l'accès.

Colorer par le Gierasa, ou par la méthode de Laveran ; on mélange,
au moment de s^en servir: ^H

Solution aqueuse d'éosine a 1/1 UW 2 eenlimètrea cubes. ^^Ê

Azur II, solution aqueuse â WIOO' 1 centimètre cube. ^^|

Ehu disllllëe 8 centimètres cubef.

Colorer dix minutes. Laver. Passer au tanin (solution de tanin h S/iOO*).
Laver. Sécher.

Aspect. — On peut rencontrer (fig. 294, 295, 296, 297) :

1" La forme jeune, amiboïde : corps rond, pouvant renfermer des grains
de pigments, et se trouvant inclus dans un globule rouge ; plus ou moins
réfringent, 4 contours nets.

2" La forme adulte, ou corps sphérîque : masse arrondie plus grosse,
encore enfermée dans le globule rouge, mais pouvant aussi être libre;
renfermant de plus nombreux grains de pigments ; pouvant atteindre
et même dépasser la dimension d'une hématie normale.

3" Le corps en rosace: c'est une segmentation du corps spllériquc,
avec un nombre varié de segments, disposés en rosace ; les grains de pig-
ments sont réunis au centre.

EXAArEN DU SA.\G

229

<?^

4° l.e corps en croissaiil : cet élément, en forme de croissant, est LantôL
accolé à un globule rouge, tantôt libre. Il est un peu plus long qu'un glo-
bule rouge et présente un noyau centi-ul,
avec une couronne de pigments tout autour.

â" Le corps flagellé : ne se rencontre pas
dans le sang circulant. Mais, si l'on examine
au microscope du sang frais dilué dans du
sérum artificiel, on peut voir apparaître, au
bout de quelques instants, ces corps I
lés se détachant du corps sphérique.

Pilaires du sang. — TECHNigLE. — Manson).
Certains emhryons de filaires se montrent
ans le sang périphérique seulement la nuit, pendant le sommeil {Filaria

Pig, 298. — Filaria Banerofli.
A gmichc, mflle; b droite, fiî-

it's micrglilaircs du sang.
1, F. Bnncrnlti ; 2. F. pamlan» ; 3, F. l'ia ; 4. F, Drmarqiiogî (d'après Manson).

rofli) ; d'autres seulement le jour {Filaria loa). Il faut donc, av

230 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

de considérer le résultat comme négatif, faire la recherche à dilTérents
moments de la journée.

Sur une lame ordinaire ou sur une cellule à rigole, on met une goutte
<le sang assez épaisse. On recouvre d'une lamelle et tout autour de la lamelle
on met de la vaseline pour empêcher le sang de se dessécher. On examine
à un grossissement moyen.

Aspect. — Organismes en formes d'anguilles, de la largeur d'un globule
rouge, mais 20 à 40 fois plus longs, incolores, remuant sans cesse.

II. - CYTOLOGIE

EXAMEN CYTOLOGIQUE. — Technique. — !<> Examen immédiat. —

Le meilleur.

a) Liquide épais : étalement direct sur lames, comme pour le sang

^p^ ^^ (voir Technique badé-

(g^ ^p H f^ ^^ riologique),

^^ ^P ^ ^^ ^^ b) Liquide séro-fibri-

^^ — ' ^^"^ neux : recueillir environ

15 centimètres cubes de

^V ^^ '^ ^^ ^A liquide dans un tube à

^m ^^ centrifuger. Centrifuger

^^ ^ pendant dix minutes.

Ê^ .g^ ^r W 0^ On jette le liquide. On

^P ^^ Éj^ aspire le dépôt avec une

•

pipette très efGlée et on
Tétale sur trois ou qua-
Fig. 299.— Pleurésie infectieuse aiguë non tuberculeuse, i^e lames, en déposant
Leucocytes polynucléaires (d'après Dieulafoy). ^^^ chacune une goutte

que l'on étale avec le bout de la pipette, T étalement couvrant une surface

^ du diamètre d'une pièce

^Q de 50 centimes.

^ ^ A W f^ O^ P^ut utiliser le tube

^B^ ^A à centrifuger de Baudouin

^ A 9 ^ A ^^ Français. Le fond de

®^^ O ^ ,^®V '^ce tube est constitué par

^^

^ <^ 9 S^ A ^^^ laquelle la centrifu-

® ra ia gation applique directe-

^^ W ^ ^ ment les éléments. Après

^^j^ ft é» ^ é^ centrifugation, le liquide

A 0^ AM ® ®^^ retiré au moyen

A A A ^^ &^ d'une pipette et remplacé

,,. „,^ r., X . . *. , . 4 par un liquide fixateur

ViiS. 300. — Pleurésie tuberculeuse primitive. ^ , ^ ^

Lymphocytes. Quelques hématies (d'après Dieulafoy). qtl on laisse Cinq a six

minutes pour fixer les
éléments. Le tube à centrifuger est alors démonté, et la coloration est

EXAMEN DU SANG

le (iisi.[ue. Les cpllules n'ont subi

231

faite directement
altération.

2" Examen tardif. — Plusieurs heures après la récolte du liquide,
il s'est formé un coagutuni fibrineux qui retient dans ses mailles le plus
grand nombre des ëli^-
ments figurés.

1" Procédé des perles.
— Le liquide a été re-
cueilli dans un tube à
essai ; on ajoute douze à
quinze petites perles de
verre. On agite dix mi-
nutes pour dissocier le
caillot ; on décante dou-
cement dans un tube à
centrifuger pour se dé-
barrasser des flocons de
fibrine; on centrifuge le
liquide ainsi obtenu.

2° Procédé anlicoaijulanl, ])rèjérable.

Fig. 301.— PIcurésia luéeuriiriui!. Clacards endoUiétlaux
Hvec lieux leucocylea polynucléaires et trois lympho-
cytes. Quelques hématies (d'après Dieulafoy).

- On ajoute.

récolte du liquide, une solution anticoagulante dans hi proporlio
—dcii'P^i^i^ <^B solution pour une partie de liquide.

232

EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIBE

3" Fixaliuii cl colornlioii. — l.ts lamt';* sont llxi'cs à l'aliool-t-ther mi ii
l'nlinol JibKdhi ou ii l'aiide iliniinii|HC ii l/imi«. et colori-t-s à l'hi'-mattiiic
r-osine uu » la thîonine pli<''iii(|u<V, rumme pour dt^s préparations de sunu.
On <i>nipli'-tera par un examen liait(-i-ioloffii|UP, après coloration au (.irani
t't au lilcu (If iiiL'tliyli'iK; t't à Ui futlisîiie lic /.iehl, roniine pour k-s crachutr.
si l'on soupçonne la présonoe de linrilles lUr Kuih.

On examine au microscope avci: un objectif ù immen-ion.

itil quatre boules rondes '
is ik cellule? mortes.

■ut OlOinents et on t-lal.lit h

■l" F"rmiilr c'jlotiiiii'iiii-, — On coniplf
pro|.ortioniialité Je <-\x:u^iu- rl.-inuiil .

l'"Siijiiijii-atioiis ilii ciiluiliiupioxlic.- -a: (iniinf nombre de globules muges.

— K]iiiiii'lii:tiienl lirtnnriML'iipn; ; i.i'<.|.al>ilité iJe tul>erculose ou de cancer.
!■ l'rrd'iiiiiri'uire (/'■.< iiuliiiiiiflc'iirrx ilaii:' un èpancbemenl sèro-pbrineuj.

- ■ AlTfilir.iL uifjiii'. l',i>|M>n..l;iiil, ijiiatid les pnlynuflraîres ont une inlé)rrit>-
jp.uliiih-, il |i.;n( s'iii-'ir d'un .-iiiiplr éliiL eoii}:i;stif cliez un cardiaque, pyr

1-, l'ièdorni nonce de iiinniiniii-lrniri-s et de bjmphocijles dans un t-panclie-
in<'[il séro-lijirineux. — AITi-itiun cinoiilipn-, |U'o!ialiIeuienL tuljcrcuIoBe.

Colorallon par rbémutoxytinc-ioaiin; [Gru^issemenl: 700; ooul. 2; obj. imm. 1/15,
Sliassnie). Cellules endoUiélialc; i]i> didéreules grandeurs, i^ulées uu en placards.

Quelques-unes sont en voie de iiécroEe, le noyau se colore niul. le proloplasni
teinté, les contours mal llmilé?. Très rares lympliocytes.

Il peut y avoir en plus:

Des potynucliBires (hydrocèle a\guË de la blennorragie) ;

Des polynucléaires et des lymphocytes (hydrocWe trauma tique, liydrocèle enkystée
du cordon) ;

Des polynucléaires, des lympliocytea el des globules rouges (hydrohémalocèle] ;

Des lymphocytes (hydrocèle tuberculeuse, hydrocèle d'une |iuussée algue de sypbilU,
bydrocèle trsumatfque) ;

Des éosinophiles (inlecllon chronique),

La valeur du cylodiagnostic est
pleuraux.

Daiiô \'asciie chronique, le passage fréquent de nombreux polynu-
cléaires, venus de l'inteBlin, empêche d'accorder à la polynucléose péri-
tonéale la valeur dlagnosliijue de la pulynucléose pleurale.

Dans les hgdrocèlts, les {liquides arliculairea ou péricardiques, le cylo-
diagnostic donne des renseignements souvent intéressants. Mais l'inocu-

234 EXAMEN DE L'APPAHEIL CIRCULATOIRE

laticiii du liquide au cobaye restera toujours le meilleur critérium de l.i
naturt- lubcrciileuse d'un liquide.

EXAMEN DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN. — I. Examen physique,

— Couleur ET aspfxt. — a) Liquide Iransparenl ei incolore. — Norma-
iemeni, le liquide céphalo-rachidien est a eau de roche <■.

Mais il peut conserver cet aspect à l'état pathologique (tabès, paralysie
générale, méningite tuberculeuse).

b) Liquide Iransparenl n

Fig. 305. — Grosses cellules snrcomBlcuses'rtu liquide c6iilialo-rHChiilieii. A gaucbcfi
eu haut, celhile en ëlal de kHryokinèse. Eu bas, deux celluleE nvcc Uégén^rescHicp
vuuuolaire du protoplasnia. Les petites cellules sont des globules rouges, des globules
blance mononucléaires el des polynucléaires (Slcsrd et Gy).

1° Présence de pigment biliaire. — Réaction de Gmelin.

'2" Présence de sang. — Tantôt le mélange de sang au liquide est récent,
et, dans ce cas, le liquide est non seulement jaune, mais aussi trouble, par
présence d'éléments figurés.

Mais parfois, lorsque l'épanchement est ancien, les globules ont été
détruits, et le liquide ne renferme que de l'hémoglobine transformée.

Ces cas se rencontrent dans les hémorragies rachidienne ou crânienne,
hémorragie méningée, fracture du crâne ou du rachis.

30 En cas de rnémngile tuberculeuse, on peut rencontrer cette teinte
jaunâtre due it de petites hémorragies avec mise en liberté d'hémo-
globine.

EXAMEN DU SANG 235

c) Liquide hémorragique, — Trouble, jaunâtre, rosé ou rouge, suivant la
quantité de sang.

Erreur à éviter : Taiguille à ponction lombaire a pu traverser une veine.
Emploi des irais tubes: le sang ne se montre que dans le premier, ou, en
tout cas, en quantité plus grande.

d) Liquide trouble ou franchement purulent. — Se montre dans les
méningites aiguës. Exceptionnellement il s*agit d*un épanchement puri-
forme aseptique.

Mode d'écoulement et tension. — Normalement, le liquide s^écoule
goutte à goutte. A l'état pathologique, il peut sortir en jet, avec hyper-
tension.

Syndrome de coagulation massive. — Coagulation en masse, colo-
ration jaune, richesse plus ou moins grande de globules rouges et blancs ;
se rencontre dans des cas divers : méningites, tumeurs méningées et
surtout méningo-radiculo-myélites avec paraplégie ; paraît signifier un
cloisonnement de la cavité rachidienne et exsudation du plasma sanguin
dans une poche.

II. Examen chimique. — a) Dosage de l'urée. — Se fait comme
dans le sang (voir page 209).

Normalement, on trouve 0^,15 à 0^^,40 d'urée par litre.

b) Recherche du sucre. — Normalement, le liquide céphalo-rachidien
contient du sucre.

Technique. — On fait tomber 3 gouttes de liqueur de Fehling dans
2 centimètres cubes de liquide centrifugé ou filtré. On porte à rébulhtion.
Lorsque le liquide reste bleu, le résultat est négatif ; s'il y a précipitation
franche et rapide d'oxydule de cuivre, la réaction est positive. En certains
cas, le liquide se décolore plus ou moins sans formation de précipité ;
il y a réduction sans précipitation. Cette réaction, très faiblement positive^
ne s'observe pas avec le liquide normal.

Résultats. — 1° Dans les méningites aiguës, absence de sucre.

La persistance de sucre permet, indépendamment des signes cliniques
et microscopiques (polynucléaires intacts), de distinguer les accidents
sériques d'une rechute.

2^ Dans les états méningés (association d'un syndrome méningé, par
exemple au cours d'une pneumonie ou d'une para typhoïde, avec un
liquide céphalo-rachidien normal ou plus ou moins modifié dans son état
physico-chimique ou cytologique, mais aseptique): non-disparition du sucre.

c) Dosage de l'albumine. — Normalement, le liquide en renferme
seulement des traces (08»',10 à 0Kr,15 p. 1 000).

Technique. — La simple ébullition par la chaleur peut donner des ren-
seignements suffisamment précis :

On fait bouillir quelques centimètres cubes de liquide dans un tube à
essai très propre ; normalement on n'obtient qu'un louche très léger.

Résultats. — En cas de réaction méningée, on obtient un louche plus ou
moins intense.

236 EXAMEN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

On peut rencontrer une diasocialion albumino-cylo!ogique (éléments
cellulaires absents ou rares et augmentation notable de l'albumine) : com-
pression extra-dure-mérienne de la moelle, mal de Pott, anciens syphili-
tiques.

III. Examen cytologique. — Technique: la même que pour les cpaii-
chements (voir Examens cylologiqaes, pa^e 230).

Numération des éléments par la mélfiode de NageoUe. — Le principe est
le même que celui de rtiématimétrie. Le liquide céphalo-rachidien est
coloré par une goutte de bleu basique (thionine). La cellule de l'appareil
est remplie et la numération est faite comme avec l'hématimètre.

^>& ^

^

fi^$

Fig. 306. ~ M6riingoeo(]iies (il'après Bezanion).

Normalement, on trouve à peine un ou deux lymphocytes par milU-
mètre cube de liquide.

liésullalu r

1" Abondance des globules rouges : hémorragie ;

2° Lympbocgtose prédominante : méningite tuberculeuse ou syphili-
tique, paralysie générale, tahes ;

3° Mononucléose à type de plasmazellen : présence de gros éléments
uninucléés, ù noyau excentrique, et dont le protoplasma, très volumineux,
se teinte en rouge vif. Se rencontro thez k'« syphilitiques et indique un
processus méningt' en activité ;

4° Polynucléose : niéniugiLc aigué ;

r»" Cellules cancéreuses : méningite cancéreuse ;

(jo Polynucléose aseptique bénigne: polynucléaires absolument intacts.
Indique un état congestif (urémie, syphilis, alcoolisme aigu, hémorragie,
ramollissement cérébral, etc.].

EXAMEN DU SANG 237

IV. Examen bactériologique. — Technique (voir Techniques bacléric-
logiques).

Quand on soupçonne la méningite tuberculeuse, il faut compléter
l'examen par Tinoculation au cobaye.

V. Examen biolojfique.

a) Réaction de Wassermaun ;

b) Recherche des précipitines ;

c) Recherche des agglutinines (séro-diagnostic de Widal).

Ces recherches n*ont rien de particulier, au point de vue technique,
dans le liquide céphalo-rachidien, et elles ont été indiquées dans d'autres
articles.

EXAMEN

DE

L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

AVEC LA COLLABORATION

du D' SAINT-CÈNE (D

/. APPAREIL GÉNITO-URINAIRE: A. GÉNÉRALITÉS. — B.LE
REIN : Inspeciion; points douloureux; palpaiion; percussion; cys-
ioscopieei caihéiérisme ureléral dans les affections rénales ; séparation des
urines ; examen radiologique. — C. LA VESSIE : Évacuation; sensi-
bilité; exploration instrumentale; cystoscopie, — D. URÈTRE CHEZ
L'HOMME : Cathétérisme. — E. APPAREIL GÉNITAL CHEZ
L'HOMME : La verge; les filaments de l'urine; la prostate; les glandes
de Cooper. — F. TESTICULE ET ENVELOPPES. — G. URÈTRE
ET APPAREIL GÉNITAL CHEZ LA FEMME : Vulve; vagin;
utérus. — IL EXAMEN DES URINES: 1. Examens classiques;
2. Épreuves fonctionnelles provoquées (diurèse provoquée) ; 3. Coefficient
hydrurique ; coefficient azoiémique [coefficient d'Ambardj; uréoméirie;
bilan chloruré; \. Épreuves de perméabilité rénale.

Nous supposons que le médecin, en possession des renseignements
recueillis par l'interrogatoire du malade, a été conduit à porter spécia-
lement son attention sur l'appareil urinaire, sur le rein plus particu-
lièrement.

Rappelons cependant les points essentiels de V interrogatoire y aussitôt
que s'éveille dans l'esprit du clinicien l'idée d'une affection rénale pos-
sible.

I. COMMENT A DÉBUTÉ LE MAL ACTUEL 7

Avec ou sans douleur ?

Caractères de la douleur:

1 ** Passanèrc ^ */ >

•^ " ' I Ou très intense {coliques néphrétiques ?).

(1) La première partie : Appareil génilu-urinairCt a été rédigée exclusivement par
le ly Saint-Clne.

GÉNÉRALITÉS 239

20 Permanente. \ ^^"î"''/ '■ .

/ Ou très intense.

C Par la pression ;

3° Provoquée... s Par les mouvements:

V Par la marche, les cahots de voiture, les efforts violents.

Vers Vautre rein ;

4° Irradiations de la douleur (voir plus loin : S Dans les lombes ;

Points douloureux rénaux) i Vers le testicule ou la verge {le

gland en particulier).

II. MODIFICATIONS DES URINES.

a. Dans leur quantité. . . i ^''^"C'« ' ^ , ^

' ( Anurie passagère ou prolongée.

b. Dans leur aspect \ ^^"'"lî ' .

'^ / Hématurie.

c. Dans leur qualité. | Modifications révélées par l'analyse chimique.

Nous renvoyons aux chapitres consacrés à ces importants symptômes
pour une étude plus complète. Nous devons cependant indiquer ici
quelques caractères particuliers de la pyurie et de Thématurie rénales.

Pyurie. — Deux caractères principaux attirent l'attention du clinicien
sur Torigine rénale pirobable du pus.

lo L'abondance du pus formant, par sédimentation, un dépôt épais
de plusieurs centimètres au fond du bocal.

Ce pus, dans certaines pyonéphroses, se sépare nettement de Turine
et prend une coloration verdâtre ; mais il peut être moins dense, blan-
châtre; (Tune manière générale, tout dépôt purulent d'une certaine abon-
dance doit éveiller l'idée d'une suppuration rénale. Cette notion est
importante à retenir, car il est courant de voir attribuer à la vessie une
suppuration franchement rénale et les conséquences de cette erreur sont
importantes, tant au point de vue pronostique que thérapeutique. Fré-
quemment, surtout chez les vieux prostatiques atteints de pyélonéphrite
chronique, il y a, en même temps que pyurie, polyurie; l'urine est louche,
pâle, pauvre en urée.

2^^ Dans la tuberculose rénale au début, les urines ont souvent un
caractère spécial ; la pyurie est minime, l'urine est décolorée, blanchâtre,
légèrement trouble et il se forme par sédimentation au fond du verre un
dépôt blanc grisâtre, pulvérulent.

Hématurie. — Nous ne referons pas ici la séméiologie clinique de
l'hématurie (voir troisième partie : Les Symptômes).

Mais il est important de rappeler que toute hématurie doit faire penser
à une lésion rénale possible et nécessite un diagnostic précis.

Aucun des caractères cliniques décrits n'a une valeur absolue, ni même
suffisamment précise^ aussi, faut-il poser comme règle essentielle que
tout malade ayant une liématurie doit être confié aux soins d^un spécialiste
qui, par la cystoscopie, et, au besoin, par le cathétérisme uretéral, fi.xera le
point de départ de r hémorragie.

III. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — On recherchera : 1^ Si, dans son
passé, le malade n'a pas présenté des symptômes analogues à ceux dont

240 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

il se plaint actuellement (douleur, coliques néphrétiques, pyurie»
hématurie) ;

2^ Quelles sont les affections anciennes dont il a pu présenter les
manifestations (tuberculose, blennorragie, maladies infectieuses).

IV. ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Surtout intéressants à con-
naître jlans la lithiase rénale.

EXPLORATION DU REIN

I. INSPECTION. — Règle générale. — Examiner le malade au
repos, allongé sur un lit ou une table d'examen; s*elTorcer d'obtenir de
lui un relâchement musculaire complet, en le rassurant et en procédant à
l'examen avec douceur. Lui conseiller de respirer lentement, profondé-
ment, et, au besoin, faciliter le relâchement de la paroi abdominale en
lui faisant mettre les jambes en flexion.

Dans un très grand nombre de cas, Tinspection ne donne pas de ren-
seignements. Cependant, lorsque le rein est le siège d'une tumeur un peu
volumineuse, en particulier dans les hydronéphroses, la région lombaire
est déformée et la tumeur fait une saillie nettement apparente dans le
flanc. La tuméfaction peut soulever le rebord costal, distendre la région
caecale ou de l'S iliaque et former une voussure très nette qui, en dedans,
peut atteindre la ligne médiane, d'autant plus nette, naturellement, que
l'embonpoint du malade est moindre.

L'inspection nous révélera encore d'autres signes : la dilatation vei-
neuse anormale fera plutôt penser à une tumeur du foie, mais on notera
avec soin Vœdème de la région lombaire (abcès périnéphrétiques), l'épais-
seur dos téguments, on particulier dans la région du triangle de J.-L. Petit.

IL POINTS DOULOUREUX RÉNAUX. — Indépendamment de la
duulour spontanôt', indiquée par le malade, le médecin peut réveiller par
la pression, en certains points déterminés, importants à connaître, une
douleur caractéristiquo d'une afTection rénale.

L'étude précise des points douloureux rénaux est due surtout à Guyon,
Albarran, Bazy et tout ]:)articulièroment Pasteau.

Parmi les points douloureux rénaux, il en est qu'il est indispensable de
connaître : ils sont situés sur le rein ou sur le trajet de l'uretère et sont
au nombre de six, doux postérieurs, trois antérieurs, un inférieur.

Los autres, étudiés par Pasteau au nombre de trois, sont plutôt les
points douloureux réfloxos à distance.

A. Points douloureux réno-uretéraux proprement dits. —
Deux posléri(*ur$ fig. il07; :

a. Point coslo-vcrléhral (Guyon) : à l'angle de la dernière côte et de la
rnlonno vortobralo ;

b. Point coslo-musculairc : au niveau de l'angle formé par la dernière
c'ôto et la masse» des muscles sacro-lombaires.

Trois antérieurs (fig. 308) :

EXPLORATION DU REIN

241

a. Point sous'costal (Albarran, Bazy): au niveau et à la pointe de la
10® côte, immédiatement au-dessous du rebord costal ;

h. Point para-ombilical {Bazy) ou uretéral supérieur (Pasteau) : sur une
ligne horizontale passant par le nombril, immédiatement en dehors des
droits, c'est-à-dire à la rencontre d'une verticale passant parle point de
Mac Burney ;

c. Point uretéral moyen : correspond à Tentrée de Turetère dans le
bassin et se trouve sur une ligne horizontale unissant les deux épines
iliaques antéro-supérieures au niveau de son tiers externe.

Un point inférieur :

Point vésico'vaginal ou vésico-redal (Pasteau) (réflexe uretéro-vésicat de

Sut-inlra
rpineiix

aott* eotêê/

Ùhtflérm/mq^ti

Fig. 308 Fig. 309. Fig. 307.

Fig. 307, 308 et 309. — Points douloureux réno-uretéraux (d'après Pasteau).

Bazy) : correspond à la douleur éveillée par la pression à l'aide du toucher
vaginal ou rectal au niveau de l'abouchement de l'uretère dans la vessie.
B. Points douloureux à distance.

a. Point sus-intra-épineux (Pasteau) : immédiatement au-dessus et
en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. La pression en ce point
s'exerce sur le nerf fémoro-cutané et indique par réflexe un état de souf-
france du rein. Pasteau le considère comme^ de tous les points rénaux, le
plus constant [Vig. 308 et 309) ;

b. Point inguinal (Pasteau) : au niveau de l'orifice externe du canal
inguinal (fig. 309) ;

c. Point sus-iliaque latéral (Pasteau) : à 1 centimètre au-dessus du
milieu de la crête iliaque (correspond à l'émergence de la branche per-
forante du dernier nerf intercostal) (fig. 309).

III. PALPATION. — Des renseignements importants peuvent être
recueillis par la palpation. Une notion capitale domine cet examen :
normalement j le rein, entièrement situé au-dessous des côtes, n'est pas per-
ceptible à la palpation. Ce n'est qu'au cas de mobilité rénale ou d'augmen-
tation de volume de l'organe qu'on arrive à le sentir.

1«» Procédé de Guyon. — Palpation simple, puis double (palpation
bimanuelle) dans le décubiius dorsal. — Rechenhe du ballottement rénal,
DIagni siic. 1 ^

242

EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITQ-URINAIRE

Fipr. 310. — Heclierchc du balloltcment rénal.

— La palpalion simple, par le palper extérieur de la paroi abdominale
antérieure, sera immédiatement complétée par la palpaiion bimanaelle qui
comprend l'importante recherche du balloHemenl rénal (Guyon).

Le malade est placé dans le décubitus dorsal; faciliter le relâchement
des muscles en le rassurant, en le faisant respirer largement, au besoin* en

faisant fléchir les
jambes sur le bas-
sin.

Après explora-
tion attentive de
la région anté-
rieure, la main du
coté à examiner
est placée bien à
plat, loul enlière
en arrière du rein,
contre la paroi ab-
dominale posté-
rieure, tandis que

l'autre main est placée on avant au-dessous des côtes. Les deux mains
allant à la rencontre l'une de l'autre peuvent déjà sentir la présence d'une
tumeur (fiir. 310). On aura la certitude de l'origine rénale en provoquant
le balloHemenl rénal : de teni])s à autre, la main postérieure imprime à
la paroi correspondante une série de petites secousses brusques; on

éprouve alors
la sensation
très nette que
le rein, repous-
sé par la main

postérieure,
vient heurter
la main anté-
rieure.

La consta-
tation nette du
ballottement
rénal a une
grande valeur
et permet de
diiïérencier les augmentations de volume du rein de certaines tumeurs
abdominales'(kystes de l'ovaire, fibromes, tumeurs du foie, etc.).

2^ Palpation dans le décubitus latéral (Israël). — Le malade
est couché sur le côté opposé au rein qu'on veut examiner. Une main
est placée dans la réprion lombaire, l'autre main en avant et en regard
de la précédente, l'extrémité des doigt? atteignant le rebord costal.
Profitant d'une large inspiration, on essaie de sentir entre les mains le

Fig. 311. — Palpation du rein par k* i»rocL^d(.^ d'Israël.

EXPLORATION I>U REIN

243

rein et l'on réussit souvent ainsi à apprécier de minimes différences de
volume (ûg. 311).

On peut compléter ce mode d'examen en plaçant un coussin sous le
c6ié opposé de façon à rendre saillant l'espace costo-iliaque.

3^ Procédé de Glénard. — Convient surtout pour le rein mobile,
chez les femmes à parois minces. Il comprend trois temps :

a. Temps d'affût, — Une main enserre en anneau, au niveau du bord
inférieur des côtes,
l'ensemble de la
paroi ; les doigts
de cette main sont
appliqués en ar-
rière, tandis que
le pouce se place
en avant, contre
le rebord costal.
L'autre main est
placée tout entière
en avant, l'extré-
mité des doigts
cote à côte du
pouce de la pre-
mière main ; le médecin attend une grande inspiration pendant laquelle,
enfonçant plus profondément la main antérieure sous le rebord costal,
il saisit au passage le rein dans sa descente (fig. 312).

II. Temps de capture. — Le rein, saisi entre les mains, est retenu, palpé,
examiné.

c. Temps d'échappement. — La main antérieure relâche sa pression;
on sent glisser et fuir sous le doigt le rein.

IV. PERCUSSION. — La percussion nous fournit un signe important
dans les tumeurs du rein; aussi ne doit-elle jamais être négligée.

\\n raison 'de sa situation rétro-péritonéale et de ses rapports avec le
côlon ascendant ou descendant, le rein, même très augmenté de volume et
siège d'une tumeur solide, est, en règle générale, séparé de la paroi abdo-
minale antérieure par une zone de sonorité : c'est là un signe différentiel
de premier ordre d'avec les autres tumeurs abdominales.

Fig. 312. — Procédé de Glénard.

41 « 41

Les différents modes d'examen que nous venons de décrire sont indispen-
sables à connaître et nous fournissent de précieux renseignements. Mais
il est important de savoir qu'à eux seuls ils sont absolument insuffisants
pour fixer le diagnostic. Tout au plus, lorsqu'ils sont nettement constatés,
nous autorisent-ils à penser que le rein est le siège du mal, sans que nous
puissions préciser davantage.

Bien plus, et le médecin ne doit pas oublier ce point capital, le résultat

244 EXAiMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-V BINAIRE

négatif de toutes ces explorations ne prouve rien contre Texistence d'une
alTection chirurgicale du rein. Dans un très grand nombre de cas, le rein
peut être le siège d'une affection grave (tuberculose, calcul, cancer),
sans qu'il soit modifié extérieurement, et les examens précédents ne
donnent absolument rien. Ce serait une grosse faute de s'en tenir à cette
simple exploration et, toutes les fois qu'une raison sérieuse nous est donnée
de supposer que le rein doit être mis en cause ; toutes les fois, par exemple,
qu'une hématurie, une pyurie ne peuvent être attribuées d'une façon
certaine à une cause vésicale, l'examen du rein doit être poussé plus
avant et au besoin confié à un spécialiste, qui, par la cysioscopie rt le
caihélérisme ureléral, pourra donner au diagnostic le maximum de pré-
cision.

V. CYSTOSCOPIE DANS LES AFFECTIONS RÉNALES. — L'examen cys-
toscopique de la vessie (1) peut à lui seul orienter le diagnostic vers
une affection rénale.

En premier lieu, il va de soi que l'absence constatée de lésions vésicales,
alors qu'il existe une hématurie ou une pyurie nettes, permet d'attribuer
à ces symptômes une origine rénale.

Parfois, il est possible, en pleine hématurie, de déterminer le côté qui
saigne par la constatation de visu des éjaculations uretérales sanglantes.

De la même façon, certaines pyuries se localisent très nettement par
la constatation d'un jet d'urine trouble apparaissant dans le milieu
vésical à chaque éjaculation de l'un ou l'autre uretère.

La cystoscopie fournira de précieux renseignements dans la tuber-
culose rénale ; la présence d'ulcérations au voisinage de l'un ou de l'autre
uretère, au sommet de la vessie, sera en faveur de la localisation des
lésions sur le rein du même côté.

Les caractères du méat uretéral sont de la plus haute impor-
tance ; on notera la forme du méat, son degré de béance, l'œdème des
lèvres, la coloration plus ou moins inflammatoire de la zone environnante,
et parfois ces lésions seront tellement intenses que ce n'est qu'avec la
I>lus grande difficulté qu'on pourra découvrir l'orifice uretéral.

VI. CATHÉTÉRISME URETÉRAL — La cystoscopie sera complétée par
Ir cathéter isme uretéral, (jui a pour but de nous renseigner sur la
viileur com})arée d<' chacun des deux reins.

La division des urines avec les diviseurs de Luys, Cathelin, est à
peu près crnnphMemont ai^indonnée ; elle compte à son actif de nom-
breuses erreurs ; ses résultats sont sujets à de sérieuses critiques et
tous les spécialistes paraissent unanimes à lui préférer le cathétérisme
uretéral.

Nous ne pouvons songer à décrire dans un précis élémentaire la tech-
îii<|ue détaillée du cathétérisme uretéral, qui demeure malgré tout une
méthode d'examen délicate, exigeant du médecin une pratique assez
ét<»ndue et une grande habitude.

(I) Pour la pralique do la cystoscopie, voir p. 255.

EXPLORATION DU REIN

245

Cependant il est nécessaire d'en connaître dans ses grandes lignes la
technique générale (1).

Instruments nécessaires, — Le cathétérisme uretéral a été rendu
pratique et facile par l'adaptation au cystoscope de Niize de l'onglet
d' Alharran. Les instruments dont nous disposons à l'heure actuelle ont,
pour ainsi dire, atteint la perfection. En particulier, les fabricants français
fournissent des instruments irréprochables à tous points de vue.

Le CYSTOSCOPE A CATHÉTÉRISME URETÉRAL d'AlBARRAN (fig. 313)

est essentiellement constitué par un cystoscope dont le tube optique est

Fig. 313. — Cystoscope à cathétérisme uretéral double.

Fig. 314. — Onglet d'AIbarran.

complété par une tubulure interne permettant de faire glisser à son
intérieur des sondes spéciales. L'optique est amovible, de telle sorte
que l'appareil sert à la fois au lavage et au remplissage de la vessie.

La pièce essentielle du cystoscope à cathétérisme est constituée par
Vnwdei (fig. 314), situé près de l'objectif
que l'on peut mobiliser i\ l'aide d'une
petite roue placée près de l'oculaire. Les
variations de position de l'onglet impri-
ment dans la vessie, sous la conduite de
l'œil, les mouvements nécessaires aux
sondes pour assurer leur pénétration
dans l'uretère.

Actuellement, on se sert de préférence
du cystoscope à cathétérisme uretéral

double, c'est-à-dire permettant l'introduction simultanée de deux sondes
uretérales à droite et à gauche, avec optique mobile que l'on retire
momentanément, une fois l'instrument introduit, pour pratiquer le
lavage et le remplissage de la vessie {cystoscope laveur).

Les SONDES URETÉRALES (fig. 315)sont dcs sondes en gomme de 75 centi-
mètres de longueur environ. Elles sont graduées, de centimètre en centi-
mètre, sur toute leur longueur, ce qui permet de connaître leur degré de
pénétration dans l'uretère. Leur calibre correspond au calibre de la
filière Charrière dédoublée du 10 au 24 (le n^ 10 représente un n» 5 Char-
rière).

(1) Pour plus de détails, consulter le Traité de cysl'oscopie et de cathélérisme ureté-
ral de Marion et Heitz-Boyer (Masson, 1914) et le Manuel de cysloscopie de Papin
(1913).

EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

Seringue vésicale. — Pour le remplissage de
la vessie, on se servira d'un des nombreux mo-
dèles de seringue qu'on trouve dans it eommerr^.
Lee eeringues de Gentile, de CoUin, eont parti-
culièremenl recommandableB (flg. 316).

Ces seringues serviront nu remplissage de la
vessie. Les sondes ureLérales étant eo place danj
le rein, on peut adapter i cette seiingue un em-
bout {phiB petit qui permH le lavage du bas-
sinet.

Renseignetnenta tourniB par le catbété-
risme uretéral. — Le cathétérisme uretéral
nous renseigne, en premier lieu, sur le degré de
perméabilité de l'uretère. L'arrêt de la sonde en
un point quelconque ^du canal permet de dia-
gnostiquer un rétrécissement ou un calcul de
l'uretère.

La sonde ayant été introduite jusque dans le
bassinet donne lieu habituellement à un écoule-
ment intermittent de 5 à 6 gouttes d'urine
constituant une véritable ijaculation urtirratt:
quelques secondes se passent, une seconde éjacu-
lation succède à la première, et ainsi de suite.

Mais il peut arriver que l'une ou l'autre des
deux sondes ne fonctionne pas, soit passagère-
ment pur inhibition momentanée, soit d'une façon
relative ou absolut*, par suite de la lésion rénale
causale, t-oit pour toute autre cause (obstruction
extrinsèque de la sonde par un calcul du bassi-
net, ou inlrimèque par un caillot de sang ou un
bouchon de pus).

Dans rertains cas, au lieu d'un écoulement in-
termittent il se fait, par l'une des deax sondes
(quelquefois par les deux), un écoulemenl conlinu
d'importance variable : c'est qu'alors la $onde éro-
rur uni' collection d'urine ou de pus contenue dans
le bassinet. L'întrrmittence réapparaît après que
lit collee.lion est évacuée.

Cette e'instalalion a une importance capitale,
puisqu'cllr suffit à elle seule pour diagnostiquer
une rétention rénale. Il serp bon, lorsque ce phé-
noiiiénc se produit, de recueillir le liquide dans
un vjiî^f irnirluf' pour en mesurer l'importance et
ju^i'r oinsi de la capacité du bassinet.

Dune manière fçénérale, il est bon, dans les cas
I, de rechiirher la euparilé du bassinet. On y arrive

de di.-tea^iun du

EXP-LOBATtON D-U REIN

247

en injeclaul très leateinenl dans le batisinet, par la soade uretérale, une
certaine quantité de liquide aeeptiqEie ; on arrête au moment où la dis-
tension provoque une certaine douleur. Au-dessus de 10 ceutimèl,pefi
cubes, on peut, dire qu'il existe une dilatation anormale du bassinet.

Le cathéter isme uretéral associé & la radiographie constili
1 nouvoau mode d'exploration du rein : c'est la pyélograpbie.
La pyélograpbie réclame une installation assez compliquée, el m- piM

Via. 31T. - P;

Boyerl.

guèrr étie mise en pratique (jub par des spécialistes. 1! nous suffira donc
d'en indiquer le principe.

Pour pratiquer une pyélograpbie, la sonde uretérale restant en place,
on injei'te dans le bassinet une certaine quantité de liquide opaque

248 EXAMEN DE L'APPAREIL GÊNITO-URINAIRE

(solution de collargol à 10 p. 100). En obturant rorifice extérieur de la
sonde uretérale, on laisse le liquide dans le bassinet et dans la sonde
uretérale et le malade est ainsi porté sur une table d'examen pour
rayons X.

L'épreuve radiographique nous donnera avec une grande exactitude
la forme de l'uretère, sa direction, ses coudures, le degré de distension
du bassinet (fig. 317).

La pyélographie peut faciliter le diagnostic différentiel avec certaines
autres affections (appendicite, salpingite) ; elle aidera à reconnaître avec
précision les affections réno-uretérales ; de petites hydronéphroses
pourront être reconnues et leur cause mise en lumière au cas de coudure
ou de rétrécissement uretéral.

Examen comparé des urines des deux reins. — L'utilité prin-
cipale du cathétérisme uretéral est la précision très grande qu'il peut
donner au diagnostic sur la nature des lésions de l'un ou l'autre rein et sur
le degré d'altération fonctionnelle que ces lésions ont déterminé dans le
rein malade.

En d'autres termes, le cathétérisme uretéral nous permet de connaître :

l^ Lequel des deux reins esl malade ou le plus malade;

2° Dans un grand nombre de cas, il permet de préciser la nature de la
maladie;

3*> Enfin, il nous dira la valeur fonctionnelle réelle et comparée de chaque
rein.

Ces renseignements nous seront fournis :

a. Par Vexamen hisio-baclériologique des échantillons d'urine prélevés;

b. Par l'examen chimique de l'urine recueillie dans des conditions déter-
minées.

Examen histo-bactériolos^que. — Les sondes uretérales étant en
place, on recueillera, séparément, dans deux tubes stérilisés, l'urine pro-
venant du rein droit et du rein gauche.

Quelques centimètres cubes d'urine suffiront pour pratiquer l'examen
histo-baciériologique.

1^ Au POINT DE VUE HisTOLOGiQUE. — La préscncc, le nombre, la
forme des leucocytes ont ici une importance capitale.

Habituellement, il existe toujours quelques leucocytes dans la pro-
portion normale du sang, c'est-à-dire un ou deux par champ ; lorsque les
leucocytes sont en plus grand nombre, ils témoignent de l'existence d'une
suppuration pyélo-rénale.

La constatation des cylindres urinaires (cylindres hyalins, granuleux,
hématiques) permet d'affirmer l'existence d'une lésion inflammatoire de
l'épithélium des tubuli-; elle est donc, au moins dans la majorité des cas,
synonyme de néphrite (néphrite vraie médicale, néphrite parcellaire
accompagnant certaines lésions chirurgicales unilatérales).

La présence des cristaux (acide urique, urates, oxalates, phosphates)
prend surtout de l'importance quand ces cristaux sont nombreux et
persistants, c'est-à-dire retrouvés au cours de différents examens.

EXPLORATION DU REIN 249

Les hémalies existent presque toujours, parfois en nombre assez grand,
dans les échantillons d'urine prélevés par cathétérisme uretéral. Elles
perdent, par là même, leur signification, étant donné que, le plus souvent,
elles sont dues au traumatisme produit par la sonde.

Les cellules épithéliales qu'on trouve à l'examen microscopique
n'apportent généralement pas grand secours au diagnostic.

2" Au POINT DE VUE BACTÉRIOLOGIQUE. — Le poiut capital est la
recherche du bacille de Koch, Cependant, la présence des divers microbes de
la suppuration, en particulier du colibacille, si fréquent dans les infections
urinaires, du streptocoque, du staphylocoque pourra être utilement
relevée.

Il sera souvent utile de pratiquer une inoculaiion au cobaye de l'urine
recueillie aseptiquement.

Examen fonctionnel proprement dit. — Cet examen n'est pas
compris par tous les chirurgiens de la même façon.

Certains chirurgiens (Cathelin)se contentent du dosage de l'urée et des
chlorures dans l'échantillon d'urine recueillie pendant quelques minutes ;
accessoirement, bien entendu, on recherche l'albumine.

Cathelin admet v qu'il faut considérer comme mauvais taux d'urée
les chiffres au-dessous de 10 grammes au litre, et bons tous ceux qui sont
au-dessus ».

La grande majorité des chirurgiens spécialistes ont recours à un mode
d'examen qui n'est qu'en apparence plus compliqué. C'est à Albarran
que revient le mérite d'avoir introduit el fixé d'une façon définilive ces
méthodes d'exploration fonctionnelle.

D'une façon générale, on se propose de déterminer non seulement la
quantité d'urée et de chlorures au litre, mais encore la quantité nette
de ces substances éliminée pendant un temps donné, soigneusement noté.
De plus, au cours de l'examen, il est d'usage de soumettre le rein à un
travail d'épreuve supplémentaire ; c'est la polyurie expérimenlale
d' Albarran,

La polyurie expérimentale repose sur deux lois fondamentales établies
par les recherches de Guyon- Albarran.

l^ Le rein malade a un fonctionnemeni beaucoup plus constant, beaucoup
plus uniforme que le rein sain et sa fonction varie d'autant moins d'un
moment à l'autre que son parenchyme est plus détruit;

2^ Lorsqu'une cause quelconque vient stimuler le fonctionnement rénal, la
suractivité fonctionnelle qui en résulte est toujours plus marquée du côté
sain que du côté malade.

Il nous est, dès lors, facile de comprendre l'application pratique de ces
données : si, au cours de l'examen, nous faisons absorber au rein une
certaine quantité de liquide qui constitue un travail supplémentaire,
la suractivité fonctionnelle qui en résulte sera surtout marquée pour le
rein sain et se traduira de ce côté par une polyurie passagère plus ou
moins marquée.

Technique de l'examen. — Les sondes uretérales sont en place. Par

EXPLORATION DU REIN -251

précaution, et pour s'assurer du bon fonctionnement des sondes, une sonde
de contrôle vésical est placée, en même temps, dans la vessie.

Dans deux tubes stérilisés, on recueille un échantillon de l'urine de
chaque rein. Cet échantillon servira à Texamen histo-bactériologique de
Turine et, s'il y a lieu, à l'inoculation au cobaye.

A ce moment, on peut commencer l'examen fonctionnel proprement dit.

L'urine de chaque sonde est recueillie dans un'godet différent pendant
quatre demi-heures.

Toutes les demi-heures, on changera, pour chaque rein, le godet col-
lecteur, de telle sorte que, pour Texamen complet, il faudra huit godets
((jUatre pour le rein droit, qualTe pour le rein gauche).

Au bout de la première demi-hetire, on pratiquera Vépreuve de la
polyurie expérimenîcde; poufcela, il suffît ^e iaire boire au malade environ
600 grammes d'eau d'Évian ou de tisane (ti^ verres). L'action diurétique
de cette absorption d'eau se traduira par xme augmentation de la quan-
tité d'urine émise par chaque rein à partir du moment de l'ingestion,
et cette diurèse sera d'autant plus marquée, sur chaque rein, que ce rein
sera dans de meilleures conditions. Un graphique sur lequel seront repré-
sentées, de demi-heure en demi-heuFe, les quantités d'urine émises,
rendra très nettes les variations de quaiïtîté.

A la fin de l'examen, c'est-à-dire au îbout de deux heures, on a ainsi
huit flacons (quatre à droite, quatre à gauche).

Pour chaque flacon on notera :

1° La quantité ;

2° L'urée au litre ;

3° La quantité réelle d'urée éliminée ;

4° Les chlorures au litre ;

5° La quantité réelle de chlorures éliminés.

Pour simplifier, dans la pratique, on se contente de pratiquer les dosages
d'urée et de chlorures sur les échantillons de la première demi-heure
(rein droit et rein gauche), puis, réunissant les échantillons des trois autres
demi-heures pour chaque rein, après avoir noté, toutefois, les quantités
émises à chaque demi-heure, c'est sur cette quanliié totale que l'on fera
à nouveau 1rs dosages d'urée et de chlorures. L'examen terminé nous per-
mettra d'apprécier le fonctionnement séparé de chaque rein au moyen
d'une des feuilles d'analyse du modèle ci-dessus (fig. 318).

VM. EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU REIN ET DES URETÈRES. — L'ex-
ploration radiologique du rein et des uretères a fait, à l'heure actuelle, de
grands progrès ; elle est le complément indispensable de la plupart des
examens du rein ; en particulier, son rôle est de première importance
pour le diagnostic des calculs du rein.

La radiographie urinaire demande des connaissances spéciales, tant
pour la pratique de l'examen lui-même que pour l'interprétation des
résultats.

Ce n'est pas le lieu d'entrer ici dans de grands développements au point
do vue de la technique opératoire de la radiographiejdu rein. Cependant,

252

EXAME.X DE LAPPAHEIL GÉyiTO-U BINAIRE

liiales requises pour assuret

tuiil. iiii-dccin cjciit (junnaitre les cuiiditjoni
une épreuve radiographique valable.

Le rein étant un organe moliile, il esl important que le temps de posr
soit relaliDemenl court et que. pendant la durée de la pose, on puisse obtenir
une immobHisaiiim momentanée, relatii^e du rein.

D'uù la nécessité, d'une part, de placer au-devant du rein un cont-
presseur et, d'autre part, de se servir <\'icrang renfori;aleurs.

Enfin, il faut tenir compte du vnisinage d'organes creux (intestin),

Fig. 31!). — (^tiiHilrilalère de i3uz)'-Muirand (d'après Marîon).

qu'il est nécessaire de maintenir dans un état de vacuité aussi complet
que possible, pour éviter les erreurs. Il en résulte que, pour tout examen
radiologique urinaire, le malade sera, au préalable, purgé la veille, et,
avant l'examen, on prendra la précaution de lui donner un lavement.

Pour lire une plaque radiographiquc (préférable à tous égards à une
épreuve sur papier), il faut recommander tout spécialement l'emploi
des appareils dits négatoscopcs [constitués par une caisse contenant une
source lumineuse et dont l'une des parois est un verre dépoli au-devant
duquel on place, sur un châssis, la plaque k examiner).

Dans un grand nombre de cas, il est possible, par la simple radiographie,
d'être renseigné sur la /orme et le voluine du rein. Ces renseignements
seront autrement précis lorsque la radiographie aura pu être complétée
par une j/i/élographie (voir p. 317).

EXPLORATION DE LA VESSIE 253

Diagnostic des calculs urinaires. — Le résultat négatif d'une
radioscopie ne saurait avoir une valeur absolue et ne permet nulle-
ment de conclure à Tabsence de calcul.

Il faut d'ailleurs se souvenir que les calculs d'acide urique pur sont
difficilement visibles ; par contre, les calculs phosphatiques, les calculs
uriques recouverts d'une forte couche de carbonate de chaux, les calculs
d'oxalate se décèlent facilement.

Un calcul urique recouvert de chaux apparaît comme transparent à son
centre, tandis que si l'acide urique est extérieur au noyau de carbonate
le calcul paraîtra plus petit qu'il n'est en réalité.

La dimension et le nombre des calculs sont naturellementessentiellement
variables.

La siluaiion du calcul par rapport au squelette permet de localiser
le calcul : c'est ainsi qu'on peut diagnostiquer un calcul du bassinet toutes
les fois que l'ombre apparaît dans un rectangle limité en dedans par la
colonne vertébrale, en haut et en bas par deux lignes partant horizon-
talement des 1'® et 2« vertèbres lombaires, et limité en dehors par une
ligne verticale qui réunit les deux précédentes à une distance de 5 centi-
mètres de la ligne médiane (quadrilatère Bazy-Moirand) (fig. 319).

Parmi les principales erreurs auxquelles peut donner lieu la radio-
graphie, il faut citer les calculs stercoraux et les calculs biliaires.

La possibilité de ces erreurs indique qu'on ne saurait asseoir un dia-
gnostic certain sur un seul signe et que l'épreuve radiographique doit
être complétée par les autres examens rénaux; c'est à l'ensemble des
signes cliniques et des constatations radiologiques qu'il faut demander
la certitude du diagnostic.

En particulier, pour les calculs de l'uretère et du bassinet, dans les cas
douteux, on se trouvera particulièrement bien de compléter les résultats
d(^ la radiographie par le cathétérisme uretéral et la pyélographie.

EXPLORATION DE LA VESSIE

Nous ne ferons que signaler l'examen extérieur de la vessie par Tinspec-
tion (t la palpation. En dehors des cas (ju'il faut bien connaître, car ils
prêtent à de grossières erreurs, où la vessie, distendue par une grosse
rétention, forme une tumeur globuleuse, parfois dure et volumineuse,
rinspection et la palpation ne nous donnent que peu d'indications utiles.

I/interrosfatoire nous a déjà mis en possession de renseignements
importants : douleur? et fréquence d^s m'ctions, rétention; aspect des
urines ipyurie, hématurie).

Le médecin doit alors rochenlier :

1" ('omment se vide la vessie ;

'1^ Ouels sont son degré de sensibilité et sa capacité?

1*^ La notion de V évacuation plus ou moins complète de la
vessie est capitale. Normalement, la vessie se vide intégralement par

2&4 EXAMEN DE V APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

la mirtion spontanée. Toutes les fois que, après avoir demandé au malade
de vider sa vessie, on constate, en introduisant, aussitôt après, une sonde,
qu'il reste encore une certaine quantité d*urine dans la vessie, on en
conclura à l'existence d'un résidu urinaire, dont l'abondance est essen-
tiellement variable.

La constatation d'un résidu permet d'affirmer l'existence d'un obstacle
à l'émission (généralement adénome prostatique) et l'abondance du
résidu marque en quelque sorte le degré de la maladie et fixe les indi-
cations thérapeutiques. La présence habituelle d'un certain résidu carac-
térise la rélenlion chronique incomplêle qui se traduit cliniquenient, le plus
souvent, par l'iniontinenre d'urine, surtout nocturne (1).

La façon dont se fait l'évacuation de la vessie doit être soigneusement
notée : lenteur et difficulté de la miction spontanée, faiblesse du jet
(rétrécissement, hypertrophie prostatique). Une fois la sonde introduite,
l'urine s'écoule avec plus ou moins de force; lorsque la vessie est épuisée
par de longs efforts (chez les prostatiques), le jet d'urine par la sonde
s'écoule lentement, sans aucune force, en bavant. La force du jet témoigne
de la puissance de contractilité que la vessie a pu conserver.

2^ Recherche de la senaibilité et de la capacité véaicales. —
Pour cela, la sonde étant introduite dans la vessie et l'urine évacuée,
on injecte leniemeni, à l'aide d'une seringue vésicale spéciale (voir fig. 10;,
une certaine quantité de liquide dans le réservoir urinaire.

Au cas de vessie très malade, la sensibilité puis la douleur s'éveillent
très rapidement et c'est à peine si l'on peut injecter quelques granunes de
liquide (10, 20, 30 grammes) ; dans les cystites moins aiguës, la capacité
du réservoir est meilleure et la vessie peut recevoir 80, 100, 120,
150 grammes de liquide.

Normalement, la capacilé physiologique de la vessie est de 300 à
3~)0 grammes, c'est-à-dire que la vessie se laisse distendre facilement sans
douleur jusqu'à ce point et que ce n'est qu'à partir de 300 à 350 grammes
de liquide que s'éveille le besoin d'uriner.

3^ Exploration instrumentale méthodique de la vessie. — Sup-
posons la vessie pleine de liquide, 150 à 200 grammes environ ; nous
pK)uvons en commencer l'exploration méthodique.

H fnnt pour cela se servir des calhéters coudés métalliques dits explo-

K,

riHHHiriki

Kig. 320. — Explorateur métallique de Guyon.

râleurs de Guyon (fig. 320). Il en existe quotro numéros (n^ 1 pour les enfants,
n^ 2 pour les adultes, n®*» 3 et 4 pour les prostatiques).

(1) L'inronlineiice d'urine due à la préstnce d'un résidu urinaire sans obstacle
mc'cnniqiie, sans loin» médian prostatique, doit éveiller l'idée d'une pirésie vésicale
d'origine tabélique et l'examen devra être orienté dans ce sens.

EXPLORATION DE LA VESSIE 256

L'explorateur métallique peut nous renseigner de façon très précise :
1^ sur r existence ou non d*un bas-fond vésiced; 29 sur la présence des
colonnes ; 3° enfin et surtout il servira à constater la présence de calculs dans
la vessie : la rencontre du calcul et de Tinstrumetit communique aux
doigts, et à l'oreille souvent, une sensation caractéristique qui renseigne
d'une façon absolument nette sur l'existence d'un calcul.

Technique de Pexamen. — Le malade est couché sur le lit, le bassin
relevé par un coussin, ou plus simplement dites-lui de mettre ses deux
poings sous les fesses. L'opérateur se place à droite.

L'explorateur, préalablement huilé, pénètre dans l'urètre; il est placé
alors dans la môme position qu'un béniqué (voir p. 258), c'est-à-dire la
concavité de sa courbure orientée dans le sens du pli de l'aine droite. La
pénétration se fait lentement, prudemment, jusqu'à ce que l'on se sente
engagé dans l'urètre membraneux. Ramenez de la main gauche la verge
sur la ligne médiane, tout en la maintenant bien tendue; accentuez dou-
cement la progression ; l'instrument pénètre davantage, le pavillon a ten-
dance à s'abaisser sans tourner sur lui-môme ; l'instrument est dans la
bonne voie (s'il en était autrement, sans doute parce qu'on aurait relâché
la tension de la verge, le pavillon aurait tendance à tourner sur lui-môme
sans avancer). A ce moment, c'est-à-dire quand l'engagement semble suffi-
samment effectué, lâchez la verge et, de la main gauche, déprimez largement
les tissus sus-pubiens, tandis que de la droite, sans y mettre aucune force,
se laissant guider par l'instrument qui progresse de lui-même en s'abaissant
entre les jambes du malade, vous assurez définitivement la pénétration de
l'explorateur dans la vessie.

L'explorateur métallique étant dans la vessie, ce que l'on reconnaît à
la liberté des mouvements qu'on lui imprime, on peut explorer méthodi-
quement toute la cavité vésicale. La main gauche fixe la verge, tandis que
la droite, par des mouvements de propulsion, de retrait et de rotation
combinés, parcourt successivement les différentes régions de la vessie.
L'extrémité recourbée de l'instrument sera ainsi portée d'avant en arrière,
pour mesurer le diamètre transversal de la vessie ; puis, successivement,
à droite et à gauche, en même temps que de la main droite vous suivrez
attentivement les mouvements de l'instrument. Enfin, le manche légè-
rement relevé, tout en manœuvrant par des mouvements de rotation l'extré-
mité vésicale de l'instrument, on explore régulièrement le bas-fond vésicaU

40 Cystoscopie. — Tout examen de vessie doit être complété par une
ajsioscopie. Sans doute, il faut une certaine pratique pour apprécier
exactement au cystoscope la nature des lésions vésicales. Cependant la
technique de l'examen ne présente pas de difficultés particulières et le
nn'îdecin doit en posséder quelques notions générales.

Pour procéder à une cystoscopie, il faut :

l^ Un bon cystoscope de Nitze (de préférence cystoscope à optique
mobile, cystoscope laveur) ;

2° Une source d'éclairage électrique de 4 à 8 volts ;

2^ Une seringue vésicale.

Le cystoscope de NItze (fig. 321 ) est constitué essentiellement par un tube

256 EXAMEN DE L'APPAREIL GÊNITO-V BINAIRE

iiiétalliiiue ayant la forme d'une sonde-béquille du calibre n" 18 ou 20 Char-
rière. A l'extrémité vésioale du tube, la béquille renferme une lampe con-

Fit'- 3'iJl. ^ CjsLoscope :1e Nilne.

tenue dans une peliLe ampoule de verre, de 8 volts
(lampes à filaments de charbon) ou de 1 volts (lampes
métal}.

Dans l'intérieur du tube métallique ainsi décrit
se glisse la partie optique, constituée elle-même par
un tube creux renfermant un groupe de lentilles au
nombre de trois :

\° Un objectif situé à l'extrémité vésicale ;
■2" Un oculaire situé ù l'orifice externe du tube :
3" Une lentille intermédiaire.

I, 'image reçue par l'objectif se rénécbit, grâce à la
lentille intermédiaire, un peu en avant de l'oculaire,
sous forme d'une image plus petite et renversée, et est
agrandie par l'oculaire, qui, llnalement, nous donne de
l'objet une image virtuelle, droite et agrandie.

La source lumineuse peut être fournie ou bien par un tableau électrique
recevant directement le courant de la ville, ou bien par un accumulateur
de t ^ 8 volts (fig, 322), ou encore par
une petite pile de poche de 4 volts

On trouve chez les fabricants spé-
cialistes (Gentile, CoIIin, Drapier) des
ii'ducteurs de volume réduit, très pra-
titiues. permettant de prendre le cou-
rant sur n'importe quelle lampe élec-
trique de ville. Ces appareils ren-
dent facile la cystoscopie en dehors
d'une installation ad hoc compliquiv
ffig. 323).

Pour transporter le courant delà
sonne lumineuse à la lampe du cysto-
;. 321) est adaptée à l'instrument et
réunie par deux fils à la aourco lumineuse.

l'our la stérilisation du eysloscope. le mieux est, après lavage soi-
gneux de l'appareil avec un peu d'alcool, de le conserver dans une liolLe
niélallique contenant quelques pastîlios de tri ox y méthylène. Le spé-
cialiste, mieux outillé, aura recours de préférence à l'étuve de Marion
(voir p. 3îl).
Conditions requises pour pratiquer la cystoscopie. — l" Il faudra en

[■ij,'. 322. -

seope, une pince spéciale (voi

EXPLORATION DE LA VESSIE

257

premier lieu s'assurer du calibre du canal et au besoin le préparer à rece-
voir rinslrumcnt (n° 20 Charrière) :

2" La capacité de la vessie ne doit pas être trop réduite. Il faut au
moins pouvoir injecter 70 à 80 grammes de liquide.

Introduction du cystoscope. — L'introduction est semblable â celle de
l'explorateur métallique (voir p. 2^t. Le malade est sur une table à
examen, le siège placé tout au bord de la table, les pieds posés sur des

i porte qudle Inmpe de ville.

[it'dales de façon que les genoux dépassent notablement le plan du
basi-in (fig. 324^ 325, 326).

Le cystosicope introduit, on retire le tube optique (I) et on procède
au rempliiisage de la vessie à l'aide d'une seringue vésicale adaptée à un
«mbout spécial qui se fixe au cystoscope.

La vessie sera nettoyée aussi complètement que possible. Pour ce
lavage il est bon de procéder avec la plus grande douceur et à chaque
lavage de ne pas vider complètement la vessie pour ne pas éveiller inu-
tilement les contractions vésicales, ce qui rendrait l'examen pénible et
difficile.

Lorsque le liquide revient clair, l'embout spécial est retiré et remplacé
par le tube optique. Le contact lumineux est établi et il ne reste plus
qu'à procéder à l'examen de la vessie.

17

(1 ) Nous supposons que le médecin a
udrail an préalable garnir la vessie ave.

un cystoscope
c une sonde.

258 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-VHINAIRE

Examen cystoscoplque de la vessie. — Cet examen doit être pratiqué

ntrodiiction du cysloscope.

méthodiquement. I.e cystoscope étant placé bec en l'air, dans le sens
où il a été introduit, on nrherchera d'abord la bulle d'nir, facile à recon-

naJtru par ^on
servira à nous

ni lii position ou sommet de ta vessie

EXPLORATION DE LA VESSIE

259

Successivement, par un mouvement lent et progressif, d'avant en art-ière,
on explore les parois antérieure, supérieure et postérieure de la vessie.
En inclinant le cystoscope à droite ou à gauche, on examine les parois
latérales.

Le point important est l'examen de la paroi inférieure. Pour cela, l'appa-
reil est retourné sur lui-même, la lampe dirigée en bas et successivement
d'arrière en avant, puis d'avant en arriére ; on reconnaît les difTérenles
zones de la paroi inférieure. C'est d'abord, en parlant du coi, la région du
trigone. Poussant plus avant l'instrument, on pénètre dans la zone la plus
éloignée de la paroi vésicale postéro-inférieure, en ayant bien soin de recon-
naître au passage le muscle inteniretéiique qui sépare les deux régions.

Fig 326 — Introduction du cyatoscope

On cherchera ensuite à reconnaître les orifices uretéraux : pour cela,
revenant sur ses pas, jusqu'au niveau du muscle interuretérique {ou liga-
ment interuretéral), il suffira le plus souvent d'incliner le cystoscope à
droite et à gauche à la hauteur de ce muscle. Jusqu'à ce que le bouton placé
en dehors, sur l'oculaire (voir fIg. 321], soit dans la position de 4 heures20 pour
l'uretère gauche, de 8 heures moins 20 pour l'uretère droit. En général, c'est
dans cette position aux deux extrémités du muscle Inlevuretèrlque que
l'on pourra trouver les orifices uretéraux.

Nous ne pouvons entrer ici dans dt trop longs détails pour étudier
les difficultés de l'examen. Noua renvoyons pour cela aux traités spé-

Nous nous contenterons d'énumérer rapidement les principales consta-
tations que l'on est susceptible de faire au cours d'un examen cvstosco-
pique.

.Xormalement, la muqueuse vésicale apparaît, au cystoscope, iisse, d'une
coloration jaune orangé, régulière, avec quelques arborisations vascu
laires.

Sur la paroi inf(^rieure,le ligament interuretéral apparaît sous forme d'une
bande transversale; faisant une saillie plus ou moins apparente.

(\)\'.MtkaioxelHEm-Bo\-£R,TraiU de cysloscopit. — Papin, Manuel dt cyiloicopit.

2G0

EXAMEN DE LAPPAREIL GÉNITO-V RINAIRE

En avant iJu ligament, lii r^^iion du trîgone a un aspect plus foni
retirant, doucement l'instrument jusqu'au col, celui-ci apparaît sous
fomie d'un tToîssant rouge (once à contours réguliers.

L'aspect normal de la muqueuse peut être modifié. — 1° Par la pré-
sence de colonnes plus ou moins volumineuses et nombreuses, circons-
crivant des zones de dépression plus ou moins marquées (cellules tl
dive-rlicales vésicaux).

2<* Dans sa vasculariaation, extrêmement intense, diffuse ou limitée à
certains pointa {cysliles).

3" Par la présence d'iilcéralions de forme, d'aspect, de grandeur et de
nornlire variables. On distingue ainsi des ulcérations de cystite liana)

Fia. 327. ~ r'apillame vésical. Fig. 3'28. — Corps élrHnijcrs Je la '

r;xBmpIes d'images cysloecopiqueâ (in Prfcit d< PalhilogU chirurgicale).

1

mis.

des ulcérations lubercaleuses. des ulcérations néoptaslques, syphililitjut
iraumaliques, etc.

î)° L'œdème vésical est une lésion fréquente, d'aspect variable, géné-
ralement limitée à certains points de la vessie (en particulier au niveau
du cnl).

fi"» On reconnaîtra l'existence des productions pathologiques: eégè-
talions, papillomes,cancT. On pourra noter les caractères spéciaux à cha-
cune de ces formations, distinguer celles qui sont pédiculées des tumeurs
spssiles.

7" Dans l'hypertrophie prostatique, la cystoscopie indiquera les
modifications rfu col «isical et permettra d'apprécier l'importance Jp
l'obstacle. Comme signe caractéristique, la saillie du col et les orifices
uretéraux seront vus simultanément.

S" blnfin, d'une façon générale, la cystoscopie donnera au diagnostic
un caractère de certitude al>8olue dans la plupart des cas de calculs, de
corps étrangers [iig. 327 et 328).

Une longue habitude sera nécessaire pour arriver à se familiariser
avec les images cystoscopiques et pour les interpréter utilement. Mais à

EXAMEN DE V URÈTRE CHEZ L'HOMME 261

côté des cas difficiles, il est nombre de cas faciles. Il faut bien savoir
que la cystoscopie n'offre pas de difficultés particulières et qu'avec un peu
de persévérance et de méthode, en s'aidant de certains traités, magni-
fiquement édités, tels que celui de Marion-Heitz-Boyer, on peut arriver à
un résultat pratique intéressant.

EXAMEN DE L'URÈTRE CHEZ L'HOMME

Règle générale. — Tout examen de r urètre exige une asepsie parfaite
et rigoureuse: antisepsie du malade^ antisepsie de l'opérateur, antisepsie
de l'instrument explorateur ou autre y telles sont les conditions primordiales
d'un bon cattiétérisme,

1° Antisepsie du malade. — Laver le gland et le prépuce; a> ec la seringue
vésicale (flg. 316), nettoyer le méat maintenu béant avec les deux doigts
de la main gauche, puis envoyer, dans les premiers centimètres de l'urètre,
une petite quantité de liquide (oxycyanure de mercure à 1/4 000, eau
boriquée). On se servira utilement pour laver le canal de
Tembout olivaire de Janet (fig. 329) qui s'adapte à toute
seringue.

2» Antisepsie du chirurgien, — Lavage et nettoyage des
mains à la brosse et au savon. „. ^on

Flg. 329.

3<> stérilisation des sondes. — Pour les sondes Nélaton et Embout oli-
d'une façon générale toutes les fois qu'on ne dispose pas vaire de Ja-
d'un mode de stérilisation spécial mieux approprié, recou- "®*"

rir à Tébullition.

Pour lubrifier la sonde, se servir soit de vaseline stérilisée, soit d'huile
végétale stérilisée ou antiseptisée (huile goménolée, phéniquée), soit,
mieux encore, d'huile de vaseline stérilisée (l'huile de vaseline, étant un
corps minéral, s'altère moins facilement que l'huile végétale). On peut aussi
se servir du savon de Guyon dont la formule est la suivante :

Poudre de savon ^

Glycérine >a 11 grammes.

Eau )

Résorcine 1 gramme.

Après usage, la sonde sera nettoyée avec soin à l'eau et au savon et
conservée dans un milieu antiseptique.

Le plus simple des appareils pour le praticien est le tube à bouchon de
caoutchouc contenant une capsule perforée dans laquelle on introduit
quelques pastilles de trioxyméthylène (fig. 330).

Le médecin spécialiste aura à sa disposition des instruments plus parfaits,
soit l'étuve d'Albarran à formol naissant, soit l'étuve de Marion (fig. 331)
(étuve électrique à température constante permettant au trioxyméthylène
de dégager des vapeurs à chaud), soit enfin l'étuve d'Hamonic. Nous
donnons la préférence à l'étuve électrique de Marion.

562

EXAMEN DE VAPPABEIL GÉNITO-URINAIRE

ivaiit Il's cas : tx/zloraleitr, évacuateur 0

Le caLliéléi-isme pniil t-tre, ;
thérapeutique (1).

a) CatbétéFisme explorateur. — (_iuyon en a défini ainsi les trd

grands principes :

]" '( Faire If l'iucherùraiile de rirts//T(ni*'n/ ii, c'est-à-dire que " le chirurgien

Fii{. 33a — Tube de Desnos.

m

a pour but de sentir toutes les parties du trajet ou de la cavité qu'itj
parcourt comme il le ferait avec le doigt ". La sonde introduite Icnlomeiil
avec douceur, doit transmettre h la main attentive toutes les sensatini
recueillies au passage.

2° " Savoir loujours exaclement dans quelle région du canal se Iroin
l'extrémité cachée de l'instrumenl. »

11 faut pour cela se rappeler que le pas&agi' de l'inslnimenl dans

9

I

I

l"ig. 3ai

■c électrique du D' Marion.
sensitiilité toute particulière et

.alhélérisme e[ rester solQ

région prostatique éveille u
ristique.

3" « Les deux mains doivent participer
daires. "

Tandis que la main droite guide et pousse l'instrument, la main ga'
facilitejes manœuvres de la main droite en donnant à la verge la dirçcUt
qui convient.

BnrrwE explouathu'i; \ [uiit olivaihe, — Le cathélérisme expli

I

i

<^«

I (^

râleur doit commencer par l'emploi de la bougie
olivaire (fi g. 332).

.ilii|uera jamuis

EXAMEN DE L'URÈTRE CHEZ V HOMME 263

L'exploration débute par un numéro élevé : 18-20.

La verge maintenue droite de la main gauche, les lèvres du méat
entr'ouvertes, on fait pénétrer la boule de l'explorateur, préalablement
huilé ; puis, lentement, progressivement, on recueille les sensations
fournies à la main droite.

Normalement, la pénétration se fera sans difficulté jusqu'à l'urètre
membraneux ; à ce moment on éprouve une certaine résistance bientôt
franchie et, en même temps que la boule pénètre dans l'urètre prosta-
tique, le malade accuse une vive sensibilité caractéristique ; encore un peu
et la sonde pénètre dans la vessie sans résistance appréciable.

Au retour, les sensations se précisent :

Au cas d'uréiriie chronique, l'explorateur permet de sentir les indu-
rations, les irrégularités du canal et, parfois, ramène un muco-pus jau-
nâtre ou sanguinolent.

Au cas de rétrécissement, la boule introduite n'a pas tardé à être arrêtée.
Sans chercher à pénétrer de force, l'opérateur change aussitôt d'explo-
rateur et, suivant le degré d'imperméabilité, prend, dans son arsenal, un
explorateur beaucoup plus faible, n^ 10, 8, etc.

Une fois le premier obstacle franchi, l'explorateur poursuit sa route
et à nouveau peut rencontrer un ou plusieurs autres obstacles. Sur l'un
quelconque de ces obstacles, il peut être arrêté et il faut à nouveau prendre
une bougie exploratrice plus faible. Enfm, lorsqu'on aura réussi à pénétrer
dans la vessie, l'explorateur sera ramené au dehors, et, au retour, on pourra
nettement se rendre compte du nombre et de l'importance des rétré-
cissements en notant, à chaque fois, le ressaut produit par le passage de
rinstrument sur les rétrécissements.

Il peut se faire que tous les explorateurs à houle ne réussissent pas à
franchir l'obstacle constitué par un ou plusieurs rétrécissements.

Il faut alors avoir recours aux bougies fitifornips.

Cathétérisme par les bougies fiiiformes. — Dans un certain
nombre de cas, la première bougie fiUforme introduite pénètre sans diffi-

N

Fig. 333. — Bougies filiformes.

culte. Souvent, il n'en est pas ainsi et pourtant, soit pour compléter le
diagnostic, soit pour remédier à une rétention aiguë d'urine, il est de
toute urgence de faire pénétrer^ou de laisser à demeure une bougie fili-
forme jusque dans la vessie.

Il est essentiel de s'armerj[de'patience ; l'introduction peut être longue,
mais, avec un peu de douceur et de doigté, on réussit presque toujours à
passer. Le médecin doit toujours avoir à sa disposition une série de
bougies filiformes de grosseur^et de forme variables (fig. 333).

Lorsque la bougie filiforme droite échoue, on essaie de franchir l'obs-

N

^::^

264 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITQ-V BINAIRE

tacle avec une bougie lorlillée ou avec une bougie en baïonnette (fig- 334).

Introduisez lentement la bougie de la main droite, tandis que la gauche

tend au maximum la verge ; arrivé sur l'obstacle, par des mouvements

de va-et-vient légers, ou encore en modifiant l'inclinaison de la verge, on

arrive par tâtonne-
ments successifs â
franchir l'arrêt.
On pourra s'ai-
,^at der, avec avantage,
en injectant quel-
— — " ' ~" ques grammes

I >n d'une bougie d'une solution de

. ' cocaïne adrénali-

née à 1 p. 100.
Au cas de non-réussite, on parvient souvent au résultat par le procédé
du cathétérisme en faisceau.

C.ATiifcTftnisMK EN FAiscKAu. — La verge est tenue bien droite et
tendue. La main droite, ar-
mée d'une sonde fdiforme,
est conduite lentement jus-
qu'au point rétréci et pé-
nètre le plus avant possible
dans le rétrécissement. A
ce moment, laissez la bou-
gie en place et prenez une
autre bougie qui sera pous-
sée le long de la première.
Souvent vous verrez la
deuxième sonde pénétrer
plus avant et franchir diW
Tinitivement les obstacles:
parfois il faut introduire de
- Calhélfrlsme *n fm.cea.i. la même façon une troisième

et une quatrième sonde,
toutes les autres restant en place, et ce n'est que cette quatrième sonde
qui réussit k passer.

Fn cas d'échec, enlever les sDndes et reprendre le cathétérisme soit avec
une seule bougie droite ou tortillée, soit en faisceau. 11 est bien rare

EXAMEN DE VU HÊTRE CHEZ V HOMME

265

qu'avec de la patience on ne puisse arriver à franchir le rétrécissement
tfig. 335 et 336).

Spasme urétral. — Il arrive souvent, surtout chez les nerveux, qu'après
avoir traversé sans difficulté l'urètre antérieur, la sonde ou l'explorateur
soit arrêté au niveau de la portion membraneuse. Le médecin peu habitué
s'y trompe souvent et diagnostique un rétrécissement là où il n'y a qu'un
spasme de l'urètre membraneux.

Le spasme se reconnaît aux caractères suivants :

1° Il cède souvent au bout de quelques instants en appuyant, sans forcer,
l'instrument au niveau de l'obstacle, au besoin en injectant, à ce niveau,
quelques gouttes de cocaïne ;

2^ On franchit aisément le spasme avec un instrument métallique
{sonde à petite courbure ou béniqué) ;

30 Au retour de l'instrument, on n'éprouve aucune sensation de résis-
tance, aucun nssaui.

b. Catbétérisme évacuateur ou thérapeutique, — Chez un grand
nombre de malades, le catbétérisme évacuateur se fera sans difficulté à
Taide d'une sonde molle Nélaion en
•caoutchouc rouge. L'avantage de ces
sondes est leur facile conservation, leur
mode de stérilisation pratique par l'é-
bullition. leur résistance (fig. 337).

La sonde cylindro-ronique à bout oli-
vaire (fig. 338) devrait être rejetée ; elle
n'a que peu d'indications et peut faci-
lement créer une fausse route.

La SONDE-BÉQUILLE (fig. 339) cst la sonde de choix chez le prostatique :
tout médecin doit posséder un nombre suffisant de ces sondes. Le n^ 17-18
•convient dans la majorité des cas.

Pour comprendre l'utilité de la sonde-béquille, il faut se rappeler que,

Fig. 337. — Sonde molle Nélaton.

.'•^fc

Fig. 338. — Sonde cylindro-conique.

Fig. 339. — - Sonde-béquille.

d'une façon générale, l'obstacle siège sur la paroi inférieure de l'urètre.
Si donc vous prenez une sonde droite, elle vient buter par son extrémité
inférieure en plein obstacle.
Avec la béquille, au con-
traire, tandis que le bec suit
la paroi supérieure et ouvre

progressivement le chemin pig. 340. — Sonde double béquille.

au corps de la sonde, le ta-
lon suit la paroi inférieure et glisse sans difficulté sur la saillie prostatique.
Dans certains cas difficiles, on se trouvera bien d'employer une sonde
double béquille (fig. 340).

266 EXAMEN^DE L'APPAREIL GÉNITO-V BINAIRE

FiiHii, lorsque tout échoue, il faudra recourir à l'emploi de la sondt
rigide forme béniqué (flg. 341) ou à la sonde molle ou béquille, montée
sur un mandrin j^mélallique de forme béniqué (voir plus loin).

On se souviendra que dans les cas difficiles on a tou-
jours avantage à relever le siège du malade à l'aide d'un
coussin.

Calhélérisme auec sonde forme béniqué. — Que le
cathétérisme ait pour but d'évacuer la vessie avec udc
sonde montée sur mandrin à forme béniqué ou avec
une sonde rigide béniqué ou qu'il s'agisse d'une dila-
tation du canal à l'aide
de béniqué, la technique
de l'introduction est à
peu de chose près la
même et se fait de la
façon suivante :

Le malade est étendu
lègc relevé par un coussin, l'opérateur à sa

Fig. 3J1, — Sonde forme béniiiu*.

sur le ht, si possible
droite.

De la main gauche, la verge, méat entr'ouvert, est tendue vers l'instni-
ment. L'introduction sefait progressivement et doucement ea même temp^
que l'opérateur tin; sur la verge et l'amène peu à peu dans une situation

—

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imralli'lf" an pli de l'aîni' dmilc. Diins celle position, poursuivez l'întro-
fluftion de l'instrument juâqn'à c<.- que vous le sentiez, engagé au niveau
de lu réfjion mi'inbi'iUK'USc.

Ln n.ème temps (pic l'enpaifemi'nl se fait et s'accentue, amenez peu i
peu rextrûmilé de l'instriiinent sur la ligne médiane tout en redressant
la verge, el en la mainleiinnl bien lendur.

EXAMEN DE V URÈTRE CHEZ L'HOMME 2G7

Bientôt on éprouve la sensalion que la sond'.' ji'ïin'ln' rt ■^'i-n^agc Je
plus en plus ; à ce raomenl, oii ramf-rie la vri'^i' ■■! \.\ -umlf (.'ntre les

jambes du malade, la peutlratiu
(fig. 342, 343, 341 et 345).

Particularités propres aux différentes appllc&tions du cathétérlsme
■▼ec instruments courbes. — a) Dilatalion sur béniqué. — L'introduction
de la bougie métallique dilatatrice dite béniqué se tait dans les conditions
que nous venons de décrire. On se trouvera bien dans certains cas, pour (aci-

-268

EXAMEN DE VAPPAREIL GÉNITO-U BINAIRE

liter le passage, de s'aider d'une bougie conductrice en gomme à vis (fig. 346).
La bougie introduite dans l'urètre porte à son bout externe un pas de vis

Fig. 345. — Introduction du béniqué, 4* temps.

mâle sur lequel ou adapte le béniqué. L'introduction de l'instrument se
fait alors sans difflcullé dans les règles indiquées plus haut.

Fig. 346. — Bouîrie conductrice à vis pour béniqué.

b) Caihéiérisme sur mandrin. — On peut se servir du mandrin de Guyon
ou de celui de Freudenberg (ce dernier est d'un emploi plus
pratique) (fig. 347 et 348).

Fig. 347. — Mandrin de Guyon.

Le mandrin lubrifié est introduit dans la sonde molle ou béquille à laquelle
il dorme sa courbure. Il faut avoir soin de veiller à ce que rextréraité du

Fi^. 348. — Mandrin de Freudenberg avec sonde de Pezzer en placi\

mandrin soit bien recouverte par la sonde et ne s'échappe pas par les yeux
de la sonde.

EXAMEN DE V URÈTRE CHEZ V HOMME 269

Bien fixé sur le mandrin, préalablement huilée, la sonde est introduite
dans le canal, puis dans la vessie, suivant les règles du cathétérisme courbe
{voir plus haut).

Une fois dans la vessie, tandis que de la main gauche on maintient la
sonde en place, de la droite on retire le mandrin de la àWde en lui faisant
suivre la marche inverse à son introduction.

Sonde a demeure. — Il est souvent utile de laisser une sonde à demeure
dans la vessie. Les principales indications sont les suivantes :

a) La sonde à demeure assure la mise au repos de la vessie malade.
Elle est indiquée dans les cystites douloureuses.

b) Dans les hématuries vésicales, elle assure Técoulement du sang et
empêche ou diminue la formation des caillots ; elle diminue l'hémorragie
elle-même par son action décongesUve.

c) D'une manière générale, la sonde à demeure peut être considérée
comme un drain : en évacuant la vessie d'une façon permanente, elle
combat le catarrhe vésical, supprime ou atténue la congestion du rein et
constilue le plus souvent le meilleur traitement contre r infection urinairCy
du moins au début.

d) On a tendance aujourd'hui à rejeter l'emploi de la sonde urétrale
h demeure dans les plaies des traumatisme» de l'urètre. La dérivation
chirurgicale des urines par voie hypogastrique ou périnéale remplit
ici plus efficacement le but que l'on se proposait autrefois en mettant
une sonde à demeure pour empêcher la contamination des tissus par
l'urine.

Technique de la mise en place d'une sonde à demeure. — Suivant les cas
on aura recours :
Soit à une sonde-béquille ;

Soit à une sonde auto-fixatrice (sonde de Pezzer en caoutchouc) (fig. 349),.
sonde de Le Breton, sonde de Fiolle en soie, introduites à l'aide d'un

Fig. 349. — Sonde de Pezzer.

mandrin; une fois dans la vessie, elles restent en place sans qu'il soit
nécessaire de les fixer.

Avant de fixer la sonde, il faut s'assurer qu'elle est au point ; la sonde
doit être enfoncée suffisamment dans la vessie pour bien drainer l'urine
vésicale, mais ne doit pas l'être trop ; elle doit être placée au niveau du
col vésical et l'on constate qu'elle est bien au point quand l'écoulement
se fait régulièrement, goutte à goutte. Pour être sûr de fixer la vessie au
point voulu, il faut, après avoir évacué la vessie, injecter avec une seringue
un peu de liquide dans la vessie, puis, laissant le liquide s'écouler, on
ramène lentement la sonde jusqu'à ce que l'écoulement cesse ; à ce

270

EXAMEN DE VAPPABEIL GÊNITO-UBINAIRB

moment, la sonde a été ramenée au niveau des lobes prostatiques; repous-
sons alors légèrement la sonde Jusqu'à ce que l'écoulemeob réapparaisse ;
c'est à ce niveau qu'il faudra fixer la
sonde pour assurer son bon fonction-
nement.

Fixation de la sonde à demeure. —
Le procédé classique pour maintenir
une sonde en place est le suivant
[fig. 3ô0) : On prend deux fils de coton
à repriser longs d'un mètre environ;
chacun est replié sur lui-même, les
deux chefs terminaux noués ensemble
i de façon à former deux cordons dou-
bles de 50 centimètres de longueur

Nouez un de ces cordons en son
milieu sur la sonde, exactement au
niveau du méat, au point qui nous est
apparu être celui de l'écoulement
goutte à goutte ; les deux chefs du RI
sont alors conduits du cAté opposé â
celui de l'opérateur, le long de la verge,
jusqu'au-dessous de la couronne du
gland. A ce niveau, solidarisez par un
nœud les deux fils du cordon doublé,
puis ramenez les deux chefs ainsi for-
més, l'un en avant, l'autre en arriére
du gland de façon à entourer, pour
ainsi dire, la vei^e comme d'une bague.
Arrivé du côté opposé, c'est-à-dire en regard de l'opérateur, solidarise!
à nouveau les deux thefs par un nœud pour fermier la bague, et ce qui

rfste du cordon, réui

seul chef, est fixé solidement à une touffe de
poils du pubis.

I.a même manœuvre se fera en
sens inverse avec le deuxième cor-
don ; au moment où le deuxième cor-
)\ don rencontre le premier, c'est-à-dire

' iui ntvi'an de la bague, solidarisez

* - T un nœud les deux cordons, puis

li'uxièmo bague formée par-dessus
jinniièn', le cordon t'^rminal seri
idcmcnt fixé aux poils du pubî^ du
rôle opposé à ce premier cordon.
lioiL pas rester coiiLirMU'Ik'niont ouverte, on met ui
[iiiti-, (le façon à iw piniK-Urf l'écoulement de l'urinî

EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITAL CHEZ U HOMME 271

Si l'écoulement doit être constant, il est bon de fixer à l'extrémité de
la sonde une rallonge formée par un morceau de tube de caoutchouc de
15 centimètres environ, qui plonge dans Turinal.

Quand on peut se le procurer, le meilleur urinai est celui de Duchastelet
(fig. 351).

Urétroscopie. — Nous ne ferons que mentionner ici l'exploration
endoscopique de Turètre dont la pratique doit être vraiment réservée
au spécialiste.

EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITAL CHEZ L'HOMME

Un malade se présente à nous porteur d'une urétrite aiguë ou chro-
nique, comment procéder à son examen?

EXAMEN DE LA VERGE

A) Interrogatoire, — A combien de temps remonte l'écoulement?
Combien de temps après le coït suspect?

Est-ce le premier écoulement, est-ce le retour d*un écoulement mal
guéri ou une nouvelle infection? Sous quelle influence s'est réveillé l'écou-
lement (coït, boisson, fatigue) ?

L'écoulement est-il douloureux? La douleur persiste-t-elle en dehors des
mictions? quelles sont ses irradiations (dans la région sus-pubienne ou vers
le périnée, dans le rectum)?

L'émission des urines est-elle fréquente, douloureuse, accompagnée ou
non d'écoulement sanguin?

B) Inspection. — 1° Aspect de la verge ei du méat. — Dans les
cas aigus, la verge est parfois douloureuse, tuméfiée ; le fourreau de
la verge peut être le siège de traînées lymphatiques ; le méat est
rouge, boursouflé, douloureux ; les lèvres œdématiées et béantes, dispo-
sées en ectropion.

Le pus apparaît immédiatement à l'orifice ou au contraire, dans les cas
chroniques, il faut, par l'expression du canal, le ramener au dehors.

Cette expression du canal se fait de la façon suivante :

De la main gauche, le médecin tient la verge tendue, tandis que de la
droite il ramène en quelque sorte le canal du périnée au méat. On voit
alors apparaître une goutte plus ou moins abondante.

2° Caractères de V écoulement, — C'est une erreur commune de croire que
toutes les urétrites ont une origine gonococcique ; à côté de la blen-
norragie aiguë et chronique, il existe toute une variété d'urétrites pri-
mitives aiguës ou non, d'origines diverses.

272 EXAMEN DE VAPPAFtEIL GÉNITO-U BINAIRE

EXAMEN DES FILAMENTS DE L'URINE

Si possible, Texamen sera fait sur la première urine émise au réveil.

Si les urines sont uniformément troubles, s'assurer, en ajoutant quelques
gouttes d'acide acétique, que ce trouble n'est pas dû à la présence de
sels minéraux (dans l'urine fraîchement émise, phosphates alcalins^
solubles dans l'acide acétique ; dans l'urine refroidie, urates solubles à la
chaleur).

Le spécialiste a recours à des épreuves plus ou moins compliquées pour
fixer l'origine des filaments.

Le plus souvent, il suffira au médecin de recourir au procédé des deux
verres. On admet que le premier jet contient les filaments de l'urètre
antérieur, tandis que l'urine du second jet contient ceux de l'urètre
postérieur. Ce moyen est insuffisant et de valeur discutable. Cependant,
la présence de filaments dans le second verre, surloul si la plus grande
partie de l'urine a été émise dans le premier verre, indique sûrement une
lésion de l'urètre postérieur, de la vessie ou des glandes annexes.

Caractères des filaments, — Aspect macroscopique. — Filaments
longs, muqueux, filants, légers : inflammation superficielle.

Filaments épais, lourds, tombant au fond du verre : lésion chronique,
en. général localisée à l'urètre postérieur.

Filaments en virgule, généralement dans le premier verre : urétrite glan-
dulaire, lésions des glandes de Little.

Examen instrumental. — Au cas d'urétrite chronique, en dehors
des poussées aiguës, on devra procéder à l'exploration instrumentale du
canal.

(^ette exploration a pour but d'examiner le calibre de l'urètre, de noter
le ou les points rétrécis, les indurations de la muqueuse.

L'exploration se fera d'abord avec l'explorateur à boule (voir p. 332),
qui nous renseignera sur les irrégularités et le calibre du canal.

On complétera utilement l'examen en introduisant un béniqué.

On pourra ainsi, par la palpation attentive du canal sur l'instrument»
apprécier le degré et l'étendue des indurations, des adénites urétrales.

EXAMEN DE LA PROSTATE, DES VÉSICULES ET DES GLANDES

DE COOPER

Pour ôtre complet, l'examen doit porter sur la prostate et les vésiculeSy
.«ans oublier les glandes de Cooper et les testicules.

Examen de la prostate. — (Vest par le toucher rectal qu'on apprécie
les modifications de la prostate.

Pour pratiquer le toucher, le doigt est protégé à l'aide d'un petit
doigtier de caoutchouc et enduit de vaseline.

Le malade se place soit dans le dccul)itus dorsal, soit dans la positios
debout, le tronc incliné en avant, les mains solidement appuyées contre

j

VARIÉTÉS D'ÉCOULEMENT URÉTRAL

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274 EXAMEN DE VAPPAREIL GÉNÏTO-VBINAIBE

une table. Les Américains emploient de préférence ce mode d'examen ;
de fait, il nous parait souvent si:-
""^ k»^ ^ V.-I '.j^-MV'a>^ périeur au précédent ; en parti-

culier, chez les hommes obères,
le toucher prostatique ne se fait
■irw'M .jtt_-^ bien que dans cette positîoD

.;,)SiKrjfc^ («g. 352).

^^'■"tat'utiJ/ir Le doi|j^ introduit dans le rec-

tum, la pulpe tournée en avant
du côté de la prostate, explore en
entier l'organe et recueille toute
une série de sensations impor-
tantes.

On redwrchera successivement:
Le volume de la prostat« ;
Sa coruitlance (molle, dépresfi-
ble, élastique ou dure) ;

Sa forme [irrégoUère, boaeelëeou,
au contraire, lisse cl régulière) ;
Ses connexiona. Est-elle adbé-
renlc aux tissus voisma ou, au contraire, nettement déliiHitée? Les tissus
qui l'environnent sonl-ils épaissis ou non [péripr»fitatite)î Quclssont ses
rapports avec les vésicules?
iBxpresBion prostati-
que (1). — L'examen devn
être complété par l'expr«6-
fiion de la glande. Par uoa
sériede pressions, de hauleD
bas et de droite & gauctte.
sur toute l'étendue de la
glande, on donne issue à un
liquide {dus ou moins abou-
danl, parfois très abondant,
tantôt blanchfttre, tantôt
francbcment purulent, dont
les caractéree extérieurs et
microscopiques sont impor-
lanle à connaître.

Examen des téaiculei.
— Le doigt, en s'eafonranl
plus profondément . dans le
rectum, dépasse la .prostate
et explore^les vésicules.
On reconnaîtra Buccessivenicnt leur forme, leur volume, leur cortêistann,
l'existence ou non de iwyau.r iiuliirrs.

(1) Le mot (le massage prmlaliqiie général en eut employé «t défaetneux. II i.e
s'agit jamnis, aussi likn ilans un tmt diaenoslique que thfrereu'lqiie, de maaitr U
prostate, mais li'ixpnmer Jea sécrélions qu'elle conlieiit.

EXAMEN DE U APPAREIL GÉmTAL CHEZ L'HOMME 275

Examen des glandes de Cooper, — On doit profiter du moment où
le doigt est dans le rectum pour examiner les glandes de Cooper (fig. 353).

Tandis que le doigt rectal reste au niveau du bec de la prostate, tout
contre Turètre, la main gauche, sur le périnée, près de l'anus, explore ia
région des glandes de Cooper. Lorsqu'elles sont malades, on les perçoit
aisément à la palpation extérieure.

Interprétation des principales constatations fournies

par le toucher jnrostatique.

Prostatite a%uë. Prostate augmentée de volume, dans son ensemble ou seulement en
un de ses lobes, pression extrêmement douloureuse, donnant lieu à un écoulement
de pus faune verdâtre par Vurètre. Les tissus voisins participent plus ou moins à
V inflammation.

PhlegnuMi prostatiqae. Introduction du do^t douloureuse; prostate 1res augmentée
en totalité ou partiellement, consistance molle en certains points, bosselures doulou-
reuses au loucher, empâtement péri prostatique,

Prostatite chronique. Prostate plus ou moins volumineuse ; tantôt lisse et régulière,
tantôt boêeeUe, irréguHère, avec gros noyaux disséminés. Expression donnant un
liquide muco-purulent parfois abondant.

ttlea— . Prostfàe irrégulièrt, généralement QU(fnientée de volume,
avec participation fréquente des vésicules que Von sent bosselées, irrégulières, comme
injectées de suif.

Hypertrophie de la prostate . Prostate uniformément lisse, régulière et parfois volumi-
neuse, mais il est impartant de savoir que le volume deiaprostute^tBl qme nousVappré-
cions par le rectum nia que peu de valeur pour juger de V&at d'un prostatique. Ce
qui constitue le prostatisme, c*esî la présence d'un résidu urinaire vésical plus ou
moine abondant. L'abondance de ce résidu mesure le degré de la maladie. Tel malade
peut avoir une grosse pro^aie par le rectum, neJaisant que peu de saillie dans la ves-
sie, et par suite vider rtlativemertt bien sa veesie,dlers que chez tel autre le toucher
rectal ne donnera presque rien avec une rétention chronique incomplète marquée.

Cancer de ia prostate. Prostate irrégulière, bosselée ; ia eareKléri^ique du eancer
est la dureté particulière de la glande. Consistance éburnée d'un ou plusieurs noyaux.
Adhérence de la prostate aux tissus voisins. Expression généralement douloureuse
ne donnant rien ou qu'un peu de liquide eanguinotent.

EXPLORATION DU TESTICULE ET DE SES ENVELOPPES

L'examen des testicules portera successivement :

1® Sur la glande elle-même et Vépididyme ;

2° Sur le cordon et le canal déférenl ;

3® Sur les enveloppes.

EXAfWEN DU TESTICULE. — Il convient tout d'abord de rechercher
si le iesiicule existe, surtout chez les enfants (ectopie iesticulaire) , puis
on notera le volume lairophie, hypertrophie), la /orme, les irrégiHariiés pos-
sibleSy les bosselures, Texistence ou non en certains points de fluctuation,
et enfin, d'une manière générale, la sensibilité. Il faudra^également tenir
compte des phénomènes généraux qui accompagnent la lésion du testi*
cule.

L'exame/i de Vépididyme est intimement lié à celui du testicule. On

276 EXAMEy DE VAPPAREIL GÉNITOU BINAIRE

recherchera hi posiiion de l'épididyme {inversion possible du lesiiculf .
Normalement Tépididyme et le testicule se séparent nettement Tun do
l'autre. Souvent, rinflammation les confond en une masse douloureusi-
commune.

EXAMEN DU CORDON ET DU CANAL DÉFÉRENT, — Prenant l'en-
semble du cordon entre les doigts, on Texplore attentivement et Ton
arrive, le plus souvent, facilement à en distinguer les éléments : c*e>t
d'abord le canal déférent qui peut être augmenté de volume^ irrégulier,
bosselé. Le cordon peut être entouré d'un paquet plus ou moins volu-
mineux de veines variqueuses (varicocèle) ; il est fréquemment le siège
de kystes ; enfin, il participe souvent à l'inflammation du testicule et dr
répididyme et on le sent nettement douloureux et augmenté de volum*».
jusque dans le canal inguinal, qui peut être soulevé parle cordon enflamn é.

EXPLORATION DES ENVELOPPES. — Normalement, la peau du sciv-
tum, lâche et ridée, permet facilement l'exploration des organes qu'il
contient.

A l'état pathologique, la vaginale peut être distendue par une collec-
tion liquide, les plis du scrotum sont effacés et l'exploration directe dii
testicule est difficile ou même impossible. Pour distinguer un épanche-
ment de la vaginale des tumeurs du testicule, on aura recours à l'épreuve
classique de la translucidité : la tumeur bien fixée entre les mains, la peau
déplissée par la traction des doigts, un stéthoscope est appliqué directe-
ment sur le scrotum, tandis que, du côté opposé, est placé un foyer lumi-
neux quelconque. L'œil, au travers du stéthoscope, peut apprécier hi
clarté du milieu liquide et distinguer, par son opacité, le testicule.

Enfin, on ne confondra pas les tumeurs de la vaginale proprement dite
avec les hernies scrotales (réductibilité, gargouillement intestinal).

L'examen de la peau du scrotum mérite une attention spéciale.
Iréqueinment, on y constate IVxistence de kystes sébacés; elle peut être
«pdématiée (néphrites, ôléphantiasis) et l'effacement des plis du scrotum
peut faire croire, à première vue, à un épanchement dans la vaginale.
mais on peut surtout y rencontrer des ulcérations ou des fistules.

L' ulcération est-elle limitée â la peau? ou pensera d'abord à un chancre
syphilitique que Ton différenciera par les moyens ordinaires (adénite,
induration, présence de tréponèmes, réaction de Wassermann), à un
chancre mou (bords irréguliers, taillés à pic, ulcération creusée dans les
tissus, présence du bacille de Ducrey); ou à une gomme, parfois à «ne
ulcérai ion tuberculeuse.

La peau peut éln*, en certains points, rouge, tendue, amincie, adhérente
au tcstirule et. la palpation dénote l'existence de fluctuation (orchile
SU] apurée) ; l'abcès ouvert peut laisser à sa suite une fistule. On recherchera
où conduit cette fistnh», (pielles sont ses connexions et l'on pensera à la
lu herculose lesiicuiairc.

EXAMEN DE L'URÈTRE CHEZ LA FEMME

EXAMEN DE L'URÈTRE CHEZ LA FEMME

I. 'examen de l'urètre chez la femme doit être pratiqué méthodique-
ment.

Après examen attentif de la vulve et du vagin, on essuie avec précau-
tion et légèrement les mucosités qui souillent l'entrée du vagin.

On procédera ensuite à l'examen du mfal urinaire et on notera succes-
sivement ;

r^on aspect extérieur ;

l.a présence de polypes ou végétations qui peuvent exister h ce
niveau;

l.a présence de pus, en ayant bien soin de ne pas confondre le pus
urétral avec les sécrétions vaginales

O pus sera, au besoin, soumis h l'examen bactériologique

Il est de toute nécessité, pour compléter l'examen, de pratiquer Vexpres-
siondu cana/parTintermédiaire
du loucher vaginal : b doigt
introduit dans le vagin, pjlpe
en haut, est ramené tout le long
du canal urétral. Il peut ainsi
faire venir h l'orifice une sé-
crétion puralente plus ou moins
abondante qui aurait échappé
à un examen moins attentif.

EnTm, il est Je la plus haute
importance de nt pas oublier
l'examen des glandes de Skene
(fig. 354).

Ces glandes s'ouvrent exté-
rieurement par deux petits ca-
naux dont i^l'orifice ponctiforme est jvisible à c'roite et à gauche, immé
diatement au-dessous du méat,

La blennorragie urétro-vaginale se complique fréquemment de l'infection
de ces glandes et cette infection entretient l'écoulement.

L'expression du canal par le vagin peut faire sourdre un peu de pus à
l'orifice des glandes.

Il est nécessaire de bien reconnaître ces foyers qu'un traitement appro-
prié détruira sans peine.

Pour être complet, l'examen de l'urètre chez la femme devra compren-
dre Vexploralion de son calibre à l'aide d'une boule olivaire. On pourra
ainsi reconnaître l'existence des rétrécisaemenla de l'urètre.

Glandes de Skene.

iT» EXAMEy DE L APPAHEiL GÉSiTO-UÊkiSÊJklRE

EXA3ŒN DE L APPAREIL GÉHITAL CHEZ LA FEMME

EXAUO* DE lA VULVE- — Là njAÀMie aant pbcêe. les jambes énv
"r-r. : :-:. rz. i-:r.:crr. -i^ns U p-i-^itk-n zynêcologîqu<^. on prxédn

•>r. :. 'rpd là oipi.-miion d-rlà vulve rtdcs pepli:^ colané^^maqu^ux.
Lr ^r^i^drâ^ Icvrrr Ç"ruvezit ^ipt k £iè«« de furomeieê^ d'air t'ratiwii 4^-
•:.:'.•:-:-- : .: r.'.n -.i.ciii.rr ind-r- vu ton. plaque? muqueuses. v«çêialioi%

E.k? i^uvrr.: «rtrr •ilrtrndués' par unâb»:ês, cèoêffalemeiil ailiM daKh
"ilari* dr Bar:k:l:r ' !<t r-rrsîiia *ur l'oriâ-re de la siaude du côté ds
p-stir-rs l-rvie? ftiit T-i'-irir-fr une g^iu'-tr •i-'- pus^.

rf ir !<- \~'i':vt r'r:'pr'r:!;er.: •iitc. ozi peut noter un êconloiie/i/ punàiâ
tIj- :-.; nsioiiL? ài/->iidàiit. D'où viciît cet écoulement? Se localiserai à h
voivr vulvitr ?'.-r*iiii" ou sa prophy tique, ^niivite des petites filles, f^
vi'.r -.r^» ^:i.-j-.i: ur: ':on--i7:utive à la d-rfloration) ou pn>vient-il de roèhi
ou «iu \a2in uivîritr et vuivo-vasinit»* gt^nocorrique ?

Orx r: tvra êçairment la sensibiliié de Fanneau VMilratFe v ifciniiT).
son rtr.^tesse. CLez Cr>rt9ine» fezïisief. surtout âgées, il eadsie unesi6h^
resàe crt une irritation spéciale 'ie la \~ulve, avec sclérose do Aatm-
La viiîvr:. qui rii le siège d'un prurit intense, a tendance à s'enfoncerdMi
le và:2r.n. à se rétracter, à s'âtp?phier. et. frèquenunent, il existe cd mêoi
temps quelques tissures ou ukérati^ns douloureuses kraurosis rote)-

EXAMEN DU VAGIN. — L'e.\à:uen du vasin se fait avec le doigt a

s'&idant aU h«=--.»in d'une valve ï/'jr !nsp»*«;ter les parois.

L'irritation de l'orç-dne de coloration rouze intense, sa seniib3Sèy

une Srr. rvt: n û:or:da::*e ûra.vJriî'.nt Kï ca*jînite.

m

L'exrl'rativn au d''i:;t prrn:>=-t de r*:-:onnaItre la présence des tumcHS
kvîtei, il": r-. m;.-:r.->. -dn-er . r»ctris • ertains cas, le col utérin est diS-
cileii.r-:.-. «^- •.e??iMe. '-r^err^ v^Ar de? ^dx.^^.rences inflammatoires chroniqati
r-2::r::' 'zihisi-.'i . -Mrlov.t •. h-z îrs i'r.:r.\rs âgées.

F*à: la ^i::.: le ii. -section de Lt vv.lve le plus souvent, on coiBlâtcn
rexi^ie:. V d'.::; prl ipsus dr la mu-ni^'Ase vaginale \cysifKétej rtdoàUi*
Etl •ir:r.d:.'.i.t:i: o l,i iridi.iî*- de fiiire eîT'-rt ^H:»ur pousser, on accentue h
-••rt:r: d--- ;-*iro:-. \\._:::..il.- r- ■:> d- l.i vulw et l'on peut apprécier le dept
d'. proUij '-■.:?, en ii •.»[■!:.';• *.v!Vi{«s *\\\r l'-ii vcrifie la solidité du périnée.

EXAMEN DE L'UTÉRUS ET DES ANNEXES. — Le loucher oagind eà

Iv l'vi.'it rr-rentiel -i' .et r\.i:iivii. 11 est indispensable, pour lui donner
t"-:*e îô vol-*.ir. de rass.'vi'.r .*♦ ia filpaiion abdominale,

D.>ns q'i' l.jie- . ;is de ir':!or'>v.s. p«:'Ur mieux apprécier la descente de
: rj.tT:'. :■!. i'.?'.!* i'iv«t ï-: i- !' le t:u h'.r d'août. Mais, habituellement, k
t .: i'.'-r ?v [•:,»* iijr.e >i:r là îe:!.:!ie -.oi: i.ve, ropo^nt bien à plat.

EXAMEN DE V APPAREIL GÉNITAL CHEZ LA FEMME 27^

li est bon de prier la malade de se placer près du bord du lit, de la
rassurer en procédant à toutes les manœuvres avec la plus grande dou-
ceur, et de s*efTorcer d'obtenir d^ellc le relâchement musculaire le plus
complet (au besoin faire fléchir les jambes sur le bassin, conseiller quelques
inspirations profondes). Dans quelques cas où, par suite de la nervosité
de la malade, de l'épaisseur des parois, l'exploration méthodique est
impossible, il peut être indiqué de chloroformiser la malade. Une précau-»
tion utile consiste à faire relever le siège soit à^Paide d'un coussin, soit en
indiquant à la malade de mettre ses poings sous les fesses.

Enfin, il est souvent commode d'explorer les organes, la malade étant
en posilion déclive : la niasse intestinale se trouve refoulée en haut et ron-
perçoit plus nettement les modifications de l'utérus et de ses annexes.

Pour procéder au toucher vaginal, le médecin a soin de recouvrir sow
index et souvent aussi son médius d'un petit doigtier de caoutchouc.

L'index est enduit de vaseline et introduit de champ dans le vagin.-
La pénétration doit se faire lentement, sans brusquerie, en déprimant
légèrement la paroi vaginale inférieure; le pouce embrasse le pubis, tandis
que les autres doigts sont placés dans la rainure interfessière.

Il suflit, le plus souvent, d'introduire un seul doigt dans le vagin;
pourtant, il est parfois commode et utile d'en faire pénétrer deux accolés
l'un à Tautre, ce qui donne des sensations plus précises.

Le doigt vaginal va recueillir dans son exploration une série de sensa-
tions qu'il faut connaître.

On reconnaît aisément et d'emblée la présence du col. On note avec»
soin sa forme^ ses dimensions, son orifice, Vétai de ses deux lèvres. Ces cons-
tatations seront ultérieurement vérifiées parTexamen au spéculum.

Mais, dès ce moment^ il convient d'associer au toucher vaginal la pal-
potion abdominale. Nous ne concevons pas le toucher vaginal sans pal-
pation bimanuelle ; aussi nous semble-t-il que cette manœuvre doit
être immédiatement rattachée à la précédente.

Elle consiste essentiellement à placer la main gauche ou l'extrémité
des doigts de cette main immédiatement au-dessus du pubis. Cette main,
profitant des inspirations de la malade, déprime les tissus, s'enfonce
progressivement et cherche à rencontrer les doigts vaginaux : on obtient
ainsi des sensations combinées de la plus haute valeur.

Successivement, le médecin cherchera à connaître :

1° La forme et la dimension de ïutérua^ — Est-il régulier,
bosselé, volumineux ou non? Le doigt vaginal fixe avec soin le col, tandis
que l'autre main explore, au-dessus du pubis, le fond de l'organe et cher-
che jusqu'où il remonte ;

2^ La direction de ratérus, sa position exacte se vérifient dans le
même t^mps. L'utérus est*il en antéversion normale (le fond de l'utérus
situé en avant contre la vessie, tandis que le col regarde le périnée) ou
en anté flexion (le corps en avant fléchi en crochet sur le col) ou en.rétro^
version (col dirigé en haut vers la vessie, tandis que le fond pèse sur le
rectum) ou en rétro flxeionl

280

EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-V BINAIRE

3<^ Qiuel est le degré de fixité ou au contraire de mobilité
de l'organe? Fixe, il se confond plus ou moins avec les organes voisins ;
on ne peut que difficilement lui imprimer des mouvements, soit de haut
en bas, soit latéralement. Il en est ainsi lorsqu'il existe des lésions
annexiellcs associées aux lésions utérines ou lorsque l'utérus est fixé
par des adhérences anciennes de périmétrite, ou enfin dans les pelvi-
péritonitcs ou dans les suppurations pelviennes.

40 L'examen des culs-de-sac : dans le cul-de-sac antérieur, peu pro-
fond, on £ent, à l'état normal, le fond de l'utérus antéversé; le cul-de-sac
postérieur^ plus profond, peut être rempli par un utérus rétroversé ou par
une collection liquide contenue dans le Douglas. C'est à ce niveau que
porte, généralement, l'incision de la colpotomie dans les suppurations
pelviennes.

Plus important encore est l'examen des culs-de-sac tatéraux : c'est à ce
niveau que l'on explore les annexes.

Normalement, le doigt pénètre dans ces culs-de-sac sans éprouver
autre chose qu'une sensation de mollesse et de souplesse.

Lorsqu'il existe une inflammation ou une tuméfaction des annexes,
le doigt reconnaît aisément que le cul-de-sac est comme obstrué par une
masse, douloureuse ou non; cette masse est tantôt facile à séparer de
l'utérus, tantôt elle est intimement liée à cet organe. La pression est
généralement douloureuse, parfois extrêmement douloureuse et, dans
les cas d'inflammation aiguë et même, d'une façon générale, dans tous les
cas, il est prudent d'apporter dans cet examen une grande douceur; on
s'exposerait autrement à provoquer la rupture d'une collection suppurée
ou autre (grossesse extra -utérine par exemple).

La palpation bimanuelle peut se combiner utilement au toucher rectal.
Le toucher rectal, qui, naturellement, ne se pratiquera jamais qu'après
le touclier vaginal, donne parfois d'utiles précisions sur certaines tumé-
factions rétro-utérine?, r^ur la fluctuation du cul-de-sac de Douglas.

Examen au spéculum. —

Tout examen utérin doit être

complété par l'examen de la

malade au spéculum. Mab il

faut bien savoir que cet examen

n'a qu'une valeur secondaire :

le spéculum est un instrument

de traitement plutôt que de

diagnostic, et ce n'est qu'au

point de vue de la constatation

directe des lésions du col qu'il

a une utilité diagnostique.

Le meilleur spéculum est le spéculum de Collin ou de Gentile à double

mouvement, bien que le plus souvent on se serve du spéculum de Cusco

(à mouvement unique).

La malade étant placée dans la position gynécologique, le doigt intro-

Fig. 355. — Spéculum à double mouvement.

EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITAL CHEZ LA FEMME 281

(luit dans le vagin va à la recherche du col qu'il reconnaît, ce qui per-
incttra de donner à l'instrument une bonne direction.

Le spéculum, préalablement stérilisé et vaseline, est introduit avec
précaution : avec un doigt de la main gauche on déprime la fourchette
et au besoin avec deux autres on entr'ouvre l'anneau vulvaire, puis on
fait pénétrer l'instrument d'abord verticalemenl, dans le sens de la fente
vulvaire, et ce n'est qu'après qu'il a pénétré dans le vagin qu'on donne
aux valves une position horizontale.

Si Tutérus est rétroversé, il faut, pour atteindre le col, diriger l'instru-
ment en haut ; au cas d'antéversion, le spéculum suit la paroi postérieure
du vagin, le bec dirigé en bas, et, au moment où l'on atteint le fond du
cul-de-sac, on relève doucement la valve antérieure.

Le spéculum en place, on peut, de visu, apprécier le volume du col,
l'état de ses lèvres, noter la présence des écoulements, des ulcérations,
des kystes (œufs de Naboth^ ; parfois aussi, entre les lèvres du col, on
apercevra un polype utérin venant faire hernie au dehors.

Examen avec les valves. — L'examen avec les valves est souvent
préférable à l'examen au spéculum. Nombreux sont les modèles de valves:
en général, il convient d'avoir deux valves plutôt courtes, pas trop larges.
Pour maintenir en place les deux valves, il est indispensable d'avoir un
aide, mais bien souvent une seule valve, antérieure ou postérieure, suffit
pour apercevoir le col, déplisser le vagin, et l'on peut tenir cette valve
de la main gauche, la main droite restant libre.

Hystérométrie. — Quand on est bien sur de la non-gravidité de
l'utérus, on peut chercher à se renseigner sur sa longueur, sa perméabi
lité, la direction de sa cavité, à l'aide de l'hystéromètre.

L'hystéromètre est une tige métallique malléable, longue de 20 centi-
mètres environ, ayant 2 à 3 millimètres de largeur. Elle est graduée en
centimètres et porte généralement un anneau curseur que l'on fixe en
le faisant glisser avec une pince au niveau du col après que l'instrument
a pénétré dans l'utérus. On peut ainsi connaître la longueur de la cavité.

Pour faire pénétrer l'instrument, la malade étant en position gynéco-
logique, le spéculum en place, l'hystéromètre, auquel on donne par simple
pression une courbure correspondante à la courbure supposée de la cavité
utérine, est poussé lentement dans la cavité. Bientôt il est arrêté au niveau
de l'isthme, on attend un peu et on pousse légèrement à nouveau l'instru-
ment qui franchit l'isthme ; il est ainsi conduit avec douceur jusqu'au
fond de la cavité utérine où il s'arrête.

La dimension moyenne de l'utérus est de 7 centimètres. Cette explo
ration est souvent impossible chez certaines femmes nerveuses ou par
suite de l'atrésie du col. Il peut être utile de fixer l'utérus à l'aide d'une
pince de Museux, au besoin de -e dilater avec une tige fine de laminaire.

EXAMEN DES URINES

EXAMEN PHYSIQUE DES URINES

Hydrurimétrie. — I. Volume. — Pratiquement, Thydruriinétrie se
confond avec la mesure du volume de Turine excrétée par les reins en un
temps donné. Un bocal correctement gradué ou mieux une éprouvette
graduéey suffisent. Toutefois, pour cette simple lecture, quelques recom-
mandations élémentaires ne sont pas superflues : 1^ le bocal ou Téprou-
vette doivent être posés sur un plan bien horizontal, faute de quoi la sur-
face de l'urine affrontera obliquement la paroi graduée et il en résultera
une erreur de lecture d'autant plus considérable que Tobliquité sera plus
grande ; 2° il conviendra de tenir compte de l'existence inévitable d'un

Fi}?. 350.

Fig. 357.

ménisque le long de la paroi, et de se bien rappeler en conséquence que la
lecture doit se faire au-dessous de ce ménisque (fîg. 356 et 357).

De même qu'il convient de préciser la lecture du volume, il convient de
préciser non moins la durée de l'excrétion.

Uhydruri mairie quotidienne consistera à recueillir le plus exactement
possible l'urine des vingt-quatre heures. La technique la plus simple
consiste à recommander au sujet de ])ien vider sa vessie un matin auani
son premier déjeuner, à 8 heures du matin, par exemple, et de recueillir,
sans exception, toutes les émissions des vingt-quatre heures suivantes
jusqu'au lendemain matin 8 heures, avant le premier déjeuner.

Si Ton voulait éliminer absolument toute cause d'erreur, il conviendrait,
particulièrement chez les sujets âgés ou prostatiques qui ont toujours de
la rétention, de vider à la sonde la vessie au début et à la fin de la période.
Mais, à la vérité, pour l'hydrurimétrie quotidienne cette précaution est
superflue, car la rétention est sensiblement la même au début et à la fin
de l'expérience, et en tout cas la différence de quelques centimètres cubes
qui peut exister est négligeable par rapport au volume relativement consi-
dérable de l'urine excrétée.

EXAMEN PHYSIQUE DES URINES

2SS

Tjrpe d'analyse clinique élémentaire.

A«ALY9E D'URINE

iVo.

L'échantillon à examiner devra être prélevé, autant que possible, à moins
d'indications contraires, des urines mélangées de 24 heures.

Nom du malade: M

Dale

Observations GÉ^féRALE9

Quanliié en 24 heures.

Couleur _

Consistance

Odeur

Réaction

Densité _

Dépôt

Constituants normaux par litre
en 24 heures.

Constituants anormaux par litre
en 24 heures.

A. Matières azotées

Urée

Albumine

Sucre

—

Acide urique et urates- . . .
6. Matières non azotées..
Chlorures

Sans

Bile : A. Pigments

Phosohates

Sulfates

B. Acides

Oxalates

EXAMEN MICROSCOPIQUE ET SPECTROSCOPIQUE
RAPPORT :

Vhgdrurimélrie diurne el nocturne procure aussi des renseignements
extrêmement précieux. Elle consiste à recueillir séparément les urines
de douze heures de jour, 9 heures du matin à 9 heures du soir par exemple,
et de douze heures de nuit, 9 heures du soir à 9 heures du matin. Les pré-
cisions ci-dessus mentionnées sont exactement applicables à cette obser-
vation comme à toutes celles qui vont suivre.

284 EXAMEN DE U APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE

Il peut être parfois extrêmement intéressant enfin d'apprécier Vhydru-
rimélrie horaire^ c*est-à-dire le débit extemporané hydrurique limité à
une période relativement courte, une à trois heures par exemple. Il
conviendra simplement de faire vider avec soin la vessie, de noter
l'heure au moyen d'un chronomètre et de recueillir l'urine après une
période très précisément notée d'une demi-heure à une heure. On
ramènera par un calcul élémentaire Thydrurimétrie à une heure ou à vingt-
quatre heures suivant la norme qu'on aura adoptée. Mais ici, abstraction
faite des sujets à vessie parfaitement normale et non spasmodiques, il
conviendra, pour obtenir des résultats un peu rigoureux, de vider la
vessie par sondage. Le débit urinaire étant approximativement, chez
un sujet normal et normalement alimenté, de 1 centimètre cube à la
minute, on conçoit que. pour une période de temps si limitée, il suffît d'une
différence d'évacuation de quelques centimètres cubes pour introduire
dans les calculs une erreur grossière.

Ces observations hydrurimélriques spontanées seront particulièrement
intéressantes si l'on est en état de leur juxtaposer le bilan approximatif
de l'eau ingérée (eau des boissons, eau de constitution des aliments).
Ce bilan sera d'autant plus démonstratif pour la pratique qu'il sera
recueilli dans des conditions d'alimentation normale.

Un homme normal de taille et de poids moyens, soumis à l'alimenta tien
moyenne de nos climats, élimine environ 1^,500 d'urine dans les vingt-
quatre heures ; les femmes un peu moins ; les enfants au-dessous de quinze
ans moins encore. La sécrétion urinaire est plus abondante pendant le
jour que pendant la nuit. Toute exception à ces règles constitue une
anomalie.

Chez un sujet normal, en bonne santé, l'émission quotidienne peut être
accrue : a) par une absorption excessive de nourriture ou de liquide ;
b) par le froid qui diminue la sécrétion sudorifique (polyurie hivernale).
Les conditions contraires provoquent la réduction (oligurie estivale).

Chez les sujets malades, une augmentation de la quantité d^urine nor-
male peut être observée : 1° dans la néphrite interstitielle ; 2** dans maintes
maladies hypertensives: pléthore, stades prémonitoires de l'artériosclérose;
3^ dans le diabète sucré et le dial)ète insipide ; 4° au cours de certaines
aiïections nerveuses : liystérie, maladie de Basedow ; o^ k l'occasion de la
résorption d'exsudats, surtout ascitiques. Inversement on observera
une diminution : 1° dans les néphrites aigucs ; 2° dans la plupart des
maladies hypotensivcs : jiyposphyxies, cardiopathies au stade d'hypo-
systolie; 3^ dans les hypertensions portales : congestions hépatiques et
cirrhoses ; \^ dans les pyrexies ; 5^ dans les diarrhées profuses et rebelles.

IL Couleur. — L'urine normale a une teinte ambrée ou jaune-paille,
due à la présence du pigment urochrome et d'une petite quantité d'urobi-
line. En thèse générale la couleur pâlit au cours des polyuries, et s'accentue
au cours des oliguries. L'urine acide est souvent plus foncée que l'urine
alcaline.

Une teinte rougeâtre ou brun-orange peut déceler la présence de sang.

EXAMEN PHYSIQUE DES URINES 285

de l)ile, ou résulter de ringeslion de substances telles que la rhubarbe,
le séné, la chrysarobine, Tacide picrique, etc.

Une teinte verdâtre ou vert foncé peut être due à la présence de la bile,
à l'absorption d'acide phénique ou d'autres médicaments.

Une teinte jaunâtre peut provenir de la présence de bile, de pus ou
de graisse, ces deux derniers communiquant à l'urine un aspect laiteux.

Une coloration bleuâtre peut être observée au cours de la fièvre typhoïde
ou après l'absorption de bleu de méthylène.

La présence de bacilles en suspens (pyurie) peut la rendre opalescente.

Parfois certaines urines hypoacides précipitent leurs phosphates par
r^rfroidissement, voi:e sont troubles à rémission, ou au contraire par
Tcbullition, lesdites urines prenant un a^^pect blanchâtre lactescent qui,
comme on sait, disparaît par l'addition d'acides.

III. Odeur. — L'urine normale a une odeur sui generis, bien difficile
à définir.

L'ingestion de térébenthine lui donne une odeur de violette.
Le santal, le copahu lui confèrent une odeur caractéristique qui permet
souvent de les dépister à « fleur de nez ».

L'urine diabétique dégage parfois une odeur de foin fraîchement coupé.
L'urine en décomposition a une odeur ammoniacale.

IV. Densité. — On l'estime au moyen de l'urinomètre (densimètre
ji:radué de 1 000 à 1 050), par immersion dans une éprouvette.

Le poids spécifique normal moyen de l'urine des vingt-quatre heures
est voisin de 1 018.

Une densité faible avec polyurie plus ou moins abondante est un signe
fréquent de néphri'e interstitielle. Elle peut être un grave signe d'épui-
sement chez les vieillards.

Une densité étevée est généralement due à un excès d'urée ou à la
présence de sucre. Une urine de poids spécifique supérieur à 103) est
presque toujours une urine diabétique. Nous avons trou\é du sucre
dans des urines de densité inférieure à 1 020 ; certaines u.ines di:ibc-
tiqucs pèsent 1 075.

Le tLUx des matières solides contenues dans une uriae peut être très
APPROXIMATIVEMENT évalué en doublant les deux derniers chiffres expri-
mant la densité: 1 018 = (approximativement) 18x2 =36 (au litre) de
matières solides, 1 035 = (approximativement) 35x2 = 70 (au litre) de
matières solides.

V. Dépôts. — Après avoir reposé quelque temps, l'urine normale
présente un voile nuageux de mucus qui, a moins d'une densité particu-
lièrement élevée de l'urine, se dépose au fond de l'éprouvette. La com-
position de ce mucus n'a pu encore être exactement déterminée.

J/urine normale peut contenir :

10 Des dépôts d'acide iirique libre et d'urates qui ordinairement sont
rougcâtres ou brun sombre (couleur poivre de Gayenne, brique pilée),
et se dissolvent sous l'influence de la chaleur; 2° des phosphates basiques
(calcium et magnésium) blancs, floconneux, insolubles par la chaleur,

286 EXAMEN DE L'APPAREIL GÊNITO-UHINAJRE

mais solubles dans les acides étendus (acide acétique) ; 3^ des faibles
dépôts d'oxalates insolubles dans les acides étendus.

Des éléments anormaux, tels que le pus, peuvent égâlem«nt se déposer.
L*examen microscopique du culot de centrifugation les décèlera avec
certitude.

EXAMEN CHIMIQUE

I. — ÉLÉMENTS NORMAUX. — 1. Acidité; 2. Urée; 3. Cfilorures;
4. Phosphates.

I. Acidimétrie. — Acidité uriiiaire.

Appareils. — 1° Un tube à essai ordinaire ;

2° Un compte-gouttes quelconque.

Solutions. — l^ Une solution décinormale de soude (1 centimètnr
cube de ladite sohïtion correspond à 0«',0049 d'acide sulfurique) ;

2^ Une solution alcoolique au centième de phénolphtaléine.

Technique. — l^ Faire tomber dans le tube à essai, au moyen du
compte-gouttes, 20 gouttes de la solution décinormale de soude (in-
colore) ;

2° Ajouter 2 gouttes de la solution de phénolphtaléine, qtii colore la
solution en rouge ;

3® Avec le même compte-gouttes, verser goutte à goutte dans ie kube,
en agitant de temps à autre, de Furine à examiner jusqu'à disparition com-
plète de la teinte rose.

On obiiendra racidiié urinaire au litre, exprimée en acide sulfurique
SO^H^, en divisant 98 (100 en chiffre rond) par le nombrt "de gouttes
d\irine nécessaire au virage.

Cette technique i^t basée sur les principes suivants :

Av-ec le réactif colorant phénolphtaléine, une molécule de soude NaOU

est saturée par une valence d'acide -sulfurique SO*H* ; le poids naolécu-

laire de l'acide sulfurique étant de 96 (32 + 10 x 4 + 2), une unité de

poids moléculyire de soude correspondant à 1 litre de solution normale

98
sera saturée par — = 49 grammes, l'acide sulfurique étant l)ivalent.

f^

49

Un litre de liqueur décinormale correspondra à — - =48^,90.

Si 1 litre d'urine sature 1 litre de liqueur décinormale, son acidité,
exprimée en acide sulfurique, est de 4fi^,90. En d'autres termes, si un
volume quelconque de liquide décinormal est saturé par un volume
égal d'urine, c'est que l'acidité de cette urine, exprimée en SO*H*, égale
4»r,90.

En conséquence, si 20 gouttes de solution décinormale -sont saturées
par 20 gouttes d'urine, l'acidité de cette urine, exprimée en SO*H*,
sera égale à 4«^,90, 5 grammes en chiiïre rond.

Si 20 gouttes de la solution sont saturées par 1 goutte d*urine, Tacidité
sera vingt fois plus forte, soit 5x20 = 100.

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 287

Si 20 gouttes de la solution sont saturées par n gouttes, l'acidité

sera n fois plus faible et égale à .

n

D'où la règle précédemment énoncée.

Dans la pratique, et pourgagner du temps, on peut opérer sur 10 gouttes

— on divisera alors 50 par le nombre de gouttes nécessaire au virage

— pour obtenir l'acidité au litre en acide sulfurique.
L'approximation ainsi obtenue est très suffisante * en clinique. Les

causes d'erreur dues à l'appréciation du moment du virage sont les mêmes
que celles des méthodes classiques. Les causes d'erreur inhérentes à la
mensuration des volumes respectifs de réactif et d'urine sont éliminées.
Le moment du virage pouvant être, avec un peu d'habitude, évalué à
une goutte près, et le nombre de gouttes d'urine nécessaire au virage étant
relativement élevé, toujours supérieur à 25, on voit de suite que l'approxi-
mation est très grande.

Si l'on voulait exprimer l'acidité en fonction d'un autre acide, il faudrait
multiplier le chiffre précédemment obtenu par un coefficient fixe, caracté-
ristique de cet acide. C'est ainsi, par exemple, que, pour exprimer l'acidité
en acide chlorhydrique HCl, il faudrait multiplier le chiffre précédemment
obtenu par 0,73 :

36,5 (poids moléculaire de HGlx2)

fÔÔ '

3
Dans la pratique on en prendra les -.

Nous nous bornons ici à indiquer cette technique, sans nous attarder
à en discuter les résultats cliniques. Disons seulement que cette évaluation
est indispensable à l'institutioa rationnelle des médications alcalines et
acides, trop souvent formulées «au petit bonheur » pour le «grand mal-
heur a du patient.

On peut simplifier encore cette technique et la rendre plus rapide
(mais aussi un peu plus grossière) en renversant l'ordre des opérations,
les appareils et solutions étant identiques à ceux nécessités par la tech-
nique ci-dessus ;

1^ Faire tomber dans le tube à essai 20 gouttes d'urine ;

2** Ajouter 2 gouttes deia solution de phénolphtaléine (le liquide reste
de la couleur de l'urine ou un peu plus blanc) ;

3° Avec le même compte-gouttes (ou un compte-gouttes de même
calibre), verser, goût te à goutte, la solution décinormale de -«oude jusqu'à
virage au rose.

On obtiendra Vacidilé en divisant par 4 le nombre de gouttes nécessaire

au virage. (Exemple : si 7 gouttes ont été nécessaires, l'acidité approxi-

7
mative en SO*H* sera égale à -; = 1,75).

'ZH^ EXAME\ DE L APPAREIL GÉSlTO-VRiSAiRE

\/,i r^ijion d*f*lrr «!»r «file techniqui.» e^t la suivante :

Si un volume d'iirim.' est raturé neutralisé, par un volume dv 7*oIutif.»n
iJéiMnormale df ?ou<Je. Tacidité équivalente de Turine égale vuir plu>
haut^ -1.9^» fjrosso modo: T» .

Si 2» îfoiittf*.- d'urini; >ont neutralisées^ par une goutte de solution déci-

5 1

normale, l'ar-idité urinaire éffale — -=t.

2() 4

.Si 2 > îrouHes d'urine <ont neutralisées par n gouttes de solution dé^'i-

normale, l'aridité urinaire sera ésrale à -— .
D'où la rê^le.

11. Uréométrie. — Urée. — En dépit des critiques en partie justifiées
qu'on en peut faire, c'est, dans la pratique, le procédé gazeux volumétrique,
la méthode à Thypobromite de soude, qui est généralement appliqué au
dosage de Turée urinaire ou sanguine.

Il repose sur la réaction suivante : Turée en présence de Thypobromite
de soude et de soude en excès est décomposée conformément à la réaction
suivante :

CO: NH«;* + 2BrONa + 2NaOH = CO»Na« + 2NaBr + 3H*0 + N*.

Urée.

Si l'on recueille et mesure la quantité d'azote (N*) dégagée au cours de

la réaction, on peut par calcul évaluer la quantité
d'urée qui l'a fournie.

Dosage de l'urée urinaire. — La réaction peut
s'effectuer dans les uréomètres à eau de Moreigne.
Hepnard, Denigès ou à mercure d'Vvon, d'Esbach.
Nous dé<Tirons d'abord l'uréomètre de Moreigne.

En voici la description et le fonctionnement que
nous empruntons au Traité des urines de Gérard
(Vigot, édit.) et au Guide pratique pour T analyse des
urines de Ronchèzt» (J.-B. Baillière, édit.).

« 0{ appareil est tout en verre et ne possède qu'un
seul robinet. Il se compose de trois parties princi-
pales (lig. 3r)8;. :

« In Inbe A de U) à 17 centimètres de long, d'un
diiun<'»lre intérieur <le 11 à 12 millimètres et divisé
t*n dixièmes de centimètre cube et d'une capacité
de 12 à 11 centimètn's cubes à partir du robinet R.
Ce tube communique avec le générateur de gaz BC
(j;azogènt*!, le robinet R sépare ces deux parties de
rinst ruinent. ('.(» gazogène a une longueur totale de
Fi^'. 'i^y^. — UréoniMre 12 à 1)5 centimètres et comprend deux parties de di-
(lo Moroi^'iio. mensioiis différentes : la partie supérieure B, dont le

diamètre intérieur est 1 centimètre et demi et qui
a une longueur de 0 centimètres environ ; la partie inférieure C, dont

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 289

le diamètre intérieur est de 3 centimètres et qui a une longueur d'en-
viron 7 centimètres. La partie supérieure du gazogène porte, à 3 centi-
mètres environ du robinet, une ouverture qui communique avec le tube
recourbé mu y d'un diamètre de 7 millimètres environ, lequel se continue
par le gazomètre DM. Ce tube mesureur est formé de deux parties : Tune
renflée D et l'autre constituée par un tube bien calibré d'un diamètre égal
à celui du tube A. Le zéro du tube mesureur est placé au-dessus de la
partie renflée et à quelques millimètres seulement du plan horizontal
passant par le robinet R. L'ampoule qui fait suite au zéro correspond
sensiblement au volume déplacé par le réactif, elle a pour objet de diminuer
la longueur du tube mesureur. Ce dernier est gradué en dixièmes de centi-
mètre cube.

(( Tout l'appareil peut être plongé dans une longue et large éprouvette
remplie d'eau jusqu'au zéro du tube recourbé mn.

« Lorsqu'il s'agit de faire le dosage de l'urée dans une urine au moyen
de cet appareil, on opère de la façon suivante :

(( Avec la main gauche, on saisit l'appareil par le tube mesureur, un peu
au-dessous de l'ampoule D ; on l'incline légèrement vers la droite, du côté
opposé à l'orifice du tube mn. Le robinet R étant ouvert, avec une pipette
exactement calibrée on laisse couler le long de la paroi du tube A, puis
dans le générateur, 1 centimètre cube d'urine, on lave avec 3 centimètres
cubes de lessive de soude au cinquième, en ayant soin de tenir l'uréomètre
dans la même position. Le lavage se fait très facilement et tout le liquide
se rassemble au fond de la partie renflée du gazogène.

« Ceci fait, on porte l'instrument dans l'éprouvette H, contenant de
l'eau à la température du laboratoire, on attend quelques instants pour
que contenant et contenu aient une température identique. Au moyen
d'une pipette, on fait alors affleurer exactement, à l'intérieur du tube,
le niveau de l'eau au zéro. On ferme à ce moment le robinet R en main-
tenant l'uréomètre de la main gauche par le tube A. Il n'est pas possible,
dans cette manipulation, de modifier le volume d'air de l'appareil par
suite d'un échauffement à la main.

« Voici, maintenant, la façon dont on procède à l'introduction du
réactif. On remplit le tube A de liqueur hypobromique jusqu'à la dernière
division ou près de la dernière. On note exactement les divisions ou les
fractions de division s'il y a lieu. Puis, de la main gauche, saisissant la
partie postérieure du robinet entre le pouce et les deux premiers doigts,
on soulève l'uréomètre de façon à diminuer la pression à l'intérieur et
placer le gazogène au-dessus de la surface de l'eau. On tourne alors la clef
du robinet de la main droite et on laisse le réactif s'écouler dans le gazo-
gène en maintenant l'appareil dans une position verticale, ou plutôt
en l'inclinant très légèrement du côté du gazomètre. On ferme le robinet
après avoir laissé pénétrer 10 à 11 centimètres cubes d'hypobromite de
soude. On note très exactement, pour la seconde fois, le volume du réactif
qui reste dans le tube A. En agissant ainsi, le réactif, par sa descente
rapide le long des parois de B, balaye tout sur son passage et, en parti-
Diagnostie, 19

290 EXAMEN DE U APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE

»

culier, rencontre l'ouverture du tube mn et produit en cet endroit comme
une sorte de crible hypobromique, à travers lequel passe Tazote qui com-
mence à se dégager.

« La main gauche n'ayant pas changé de place et Turéomètre toujours
soulevé, on appuie avec la main droite l'extrémité inférieure du tube M
contre la paroi de l'éprouvette, et on imprime avec la main gauche des
mouvements de va-et-vîent dans le sens horizontal. L'agitation du liquide
dans le gazogène se fait alors très atsément ; la forme sphérique des extré-
mités de C s'y prête beaucoup.

« La réaction, commencée dès l'arrivée du réactif, se continue encore
quelques instants. La diminution de pression produite dans l'appareil
ainsi soulevé permet au gaz de se dégager du milieu réagissant avec plus
de facilité.

« On redescend l'uréomètre dans l'éprouvette ; on attend que le contenu
du gazogène et la mousse gazeuse aient pris la température de l'eau.
On peut reconnaître, par exemple, que ce point est atteint à ce que le
volume du gaz reste invariable après plusieurs lectures successives ; on fait
alors la lecture du volume gazeux en prenant les précautions ordinaires
et en soulevant l'uréomètre avec une pince en bois et non à la main. H est
inutile d'ajouter qu'une fois la première partie de l'opération achevée,
c'est-à-dire l'urine introduite, et le robinet fermé, on peut mettre une
nouvelle quantité d'eau dans l'éprouvette, à condition qu'elle soit à la
même température que celle qui s'y trouve déjà. »

Soit K le volume total fourni par la lecture. Ce volume se compose :
10 d'un volume d'axote dégagé V; 2^ du volume du réactif employé W qui
est connu ; et, par suite, pour avoir le volume d'azote dégagé, il suffit de
retrancher, du volume total K, fourni par la lecture, le volume V, soit
V = K — V.

Pour traduire ce résultat en uree, on fait dans les mêmes conditions
un dosage comparatif avec une solution d'urée pure à 2 p. 100.

Réactifs nécessairks. — Hypobromile de soude. — Formule Yvon :

Brome 5 centimètres cubes.

Lessive de soude de densité 1,33 50 grammes.

Eau distillée 100 —

Mélanger la soude et Teau, refroidir le plus possible le mélange et ajouter
le brome par petites portions, en refroidissant et agitant.

Cette solution doit être renouvelée fréquemment.

Additionner la solution pour la conservation d'un cristal de camphre ou
de thvmol.

On introduira dans l'uréomètre 1 centimètre cube de la solution d'urée
à 2 p. 100 et on pratiquera la réaction sus-indiquée à propos de l'urine.
On notera avec soin le volume d'azote dégagé dans cette réaction, soit
7^*^,2, par exemple, de volume.

Le calcul est alors fort simple :

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 291

1 centimètre cube de solution d'urée à 2 p. 100, soit 2 centigrammes
d'urée, correspond à 7<^*î,2 d'azote.

Si 1 centimètre cube d'urine a donné un dégagement dans les mêmes
conditions de température et de pression de n centimètres cubes d'azote,

c'est que 1 centimètre cube d'urine renferme •=-^ d'azote et un litre

M X î 000 X 0,02 20 n

7^ "" W

« ♦ «

L'uréomètre Bouriez, réglementaire dans les formations militaires, est
encore plus simple et d'une technique plus élémentaire. Il répond peut-
être davantage aux exigences de la pratique courante, aussi croyons-nous
en devoir donner ici la description.

Dosage de l'urée au moyen de l'appareil Bouriez. — L'uréomètre
Bouriez se compose d'un tube de verre cylindrique légèrement renflé à la
base et terminé à sa partie supérieure par une boule sur-
montée d'un tube capillaire et d'une tubulure fermée par
un bouchon de caoutchouc.

Le tube de cet uréomètre est gradué en grammes d'urée
par litre et porte en outre trois traits circulaires.

On verse dans l'uréomètre rhypobromite jusqu'au
trait E. On remplit d'eau jusqu'au trait D et, à l'aide d'une
pipette jaugée de 1 centimètre cube, on ajoute 1 centi-
mètre cube d'urine.

On bouche avec soin la tubulure B, puis, prenant l'appa-
reil par sa partie renflée, on obture à l'aide du pouce
^orifice A du tube capillaire et on retourne le tout. Dans
ces conditions, rhypobromite, qui par sa densité était resté
au fond du tube, entre en contact avec l'urine. Le dégage-
ment gazeux se produit et la pression augmente dans l'ap-
pareil.

Aussitôt le dégagement gazeux terminé, on enlève le
pouce de l'oriûce A et un v^ume de liquide égal au vokirae
d'Az dégagé est chassé de l'appareil.

Il sufllt alors de replacer l'uréomètre dans sa position
première pour lire directement sur la tige graduée la quan-
tité d'urée contenue par litre d'urine.

LTne opération identique faite avec une solution titrée
d'urée permet la vérification de la graduation de l'appareil
en tenant compte des conditions atmosphériques dti mo-
ment (température et pression barométrique).

Avantages et inconvénienls, — Cet appareil est simple et peu fragile.
L'absence de robinet en verre ou d'ajutage en caoutchouc rend les fuites à
peu près impossibles et diminue de celait les causes d'erreur; la manoeuvre
en est excessivement simple.

f^lpÊÊmMw

Figr. 359.

Uréomètre de

Bouriez.

292 EXAMEN DE V APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE

On peut objecter que la chaleur de la main au moment où Tappareil
est renversé est suffisante pour provoquer la dilatation du volume gazeux
dégagé; il suffirait, pour éviter toute cause d'erreur, de plonger le tube capil-
laire dans une cuve à eau au moment de laisser échapper le liquide et
d'attendre ainsi que l'équilibre de température soit rétabli pour redresser
le tube et faire la lecture du résultat.

L'uréomètre de Dannecy est aussi très recommandable.

Vuréomèlre à mercure de conslruclion facile de Henri Martin est particu-
lièrement recommandable quand on dispose d'une cuve à mercure (Voy.
Sang; uréométrie sanguine).

Donnons, pour finir, une règle clinique susceptible de donner une
approximation grossière du taux de Turée urinaire.

Le taux de F urée au lilre est approximaiivemeni égal aux deux dernières
décimales du poids spécifique de l'urine:

Exemple : Densité: 1 017 ; taux urique : 17 au litre ;

— 1023, — 23 au litre.

Répétons que cette approximation est très grossière, et qu'elle est fort
influencée el doit être tenue pour non valable: a) dans les cas de fièvre ;
b) lorsqu'on se trouve en présence d'urine renfermant du sucre ou une
forte proportion d'albumine.

III. Cblorurométrie.

Appareils. — 1° Un tube à essai; 2° un compte-gouttes quelconque;
30 une solution de nitrate d'argent à 29 p. 1000 ;4o une solution de
chromate de potasse à 1/5.

Technique. — 1° Faire tomber dans le tube à essai, au moyen du
compte-gouttes, 10 gouttes de la solution titrée de nitrate d'argent (solu-
tion incolore) ;

2° Ajouter une goutte de la solution de chromate de potasse à 1/5.
Le liquide vire au rouge brun foncé par formation de chromate d'argent ;

3° Avec le même compie-gouileSy dans lequel on aura fait passer au
préalable un peu d'eau ordinaire pour le nettoyer, verser goutte à goutte
dans le tube, en agitant de temps à autre, de l'urine à examiner, jusqu'à
virage net au jaune clair (jaune serin, jaune paille).

On obtiendra le taux des chlorures ur inaires au litre en divisant 100 par
le nombre de gouttes d'urine nécessaire au virage.

Cette technique est basée sur les principes suivants :

Si, dans un tube renfermant une solution de nitrate d'argent, on fait
tomber du chromate de potasse, il y a formation immédiate d'une quan-
tité de chromate d'argent (rouge brun), correspondant à la quantité de
nitrate d'argent contenue dans la solution.

Si, dans une solution de chromate d'argent, on fait tomber goutte à
goutte une solution de chlorure de sodium, le chromate d'argent est
décomposé, il se forme du chlorure d'argent. La fin de la réaction est
indiquée par la disparition de la teinte rouge brun et le virage au jaune
paille.

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 293

Le poids moléculaire du chlorure de sodium NaCl est 58,5 (23 -f- 35,5) ;
le poids moléculaire de Tazotate d'argent, AgAzO^ est 170 (108 + 14
+ 16 X 3) ; 588^^5 de NaCl sont saturés par 170 grammes de nitrate d'argent.

170

1 gramme de chlorure de sodium est saturé par r^-r = 28r,90 de nitrate

d'argent ; 1 centigramme par 2^8r^9.

En conséquence, si nous préparons une solution de nitrate d'argent à
29 p. 1 000, 1 centimètre cuhe de cette solution renfermant précisément
29 milligrammes (2^^,9) de nitrate d'argent correspondra à 1 centigramme
de chlorure de sodium.

Si 1 centimètre cube de la solution de nitrate d'argent est saturé par
1 centimètre cube d'urine, c'est que ce centimètre cube renferme 1 centi-
gramme de NaCl, et 1 litre d'urine 0,01 x 1 000 = 10 grammes.

En d'autres termes, si un volume quelconque de réactif est saturé par
un volume égal d'urine, c'est que cette urine renferme au litre 10 grammes
de chlorure de sodium.

Donc, si 10 gouttes de réactif sont saturées par 10 gouttes d'urine
(au même compte-gouttes), cette urine renferme lOgrammes de sel au litre.

Si 10 gouttes de réactif sont saturées par 1 goutte d'ufin% l'urine
renferme dix fois plus de sel, soit 10 x 10 = 100 grammes au litre.

Si 10 gouttes de réactif sont saturées par n gouttes d'urin?, c'est que

100

l'urine renferme grammes de NaCl.

n

C'est la règle précédemment énoncée. On peut donc la formuler comme

suit : Compter dans un iube à essai 10 gouttes d'une solution de nitrate

d'argent d 29 p. 1 000, y ajouter 1 goutte d'une sotution de chromate de

potasse à 1/5, verser de t'urine goutte à goutte jusqu'au virage au jaune clair.

Le taux des chlorures au litre est égal au quotient de 100 par le nombre de

gouttes d'urine employé.

Quel degré d'approximation est-on en droit d'attendre de cette tech-
nique.

L'erreur ici ne peut résulter que de l'appréciation du moment du virage.
On peut admettre qu'avec un peu d'habitude, elle peut se faire à une
goutte près. Si l'urine est riche en chlorures, le virage nécessitera un
nombre faible de gouttes et l'approximation sera un peu large ; si elle est,
au contraire, pauvre, le virage nécessitera un nombre élevé de gouttes
et l'approximation sera très approchée.

Pour fixer les idées, supposons que le virage se fasse entre 5 et 6 gouttes,
l'urine renfermera de 16 à 20 grammes de NaCl au litre ; s'il exige 15 à
16 gouttes, l'urine renfermera 6»",6 à 68^,3 de NaCI ; s'il exige de 30 à
31 gouttes, l'urine renfermera S^^S à 3Kr,2 de NaCl.

On conviendra que cette approximation est plus que suffisante en
clinique.

Au surplus, si, dans le cas d'urines riches en chlorures, on voulait
obtenir une approximation plus grande, il suffirait de pratiquer la même

294 EXAMEN DE L'APPAREIL GÊNITO-U BINAIRE

technique avec 20 gouttes de réactif ; le taux des chlorures s^obtiendrait
en divisant 200 par le nombre de gouttes d'urine nécessaire au virage et
l'approximation serait deux fois plus grande. Dans le cas d'urines très
riches, on pourrait opérer sur 30 gouttes de réactif et modifier la règle
ci-dessus en divisant 300 par le nombre de gouttes employé.

On peut simplifier encore cette technique et la rendre plus rapide (mais
aussi un peu plus grossière), en renversant l'ordre des opérations, les appa-
reils et solutions étant identiques à ceux nécessités par la technique
ci-dessus :

1^ Dans le tube à essai, compter 10 gouttes d'urine ;

2^ Ajouter 1 goutte de la solution de chromate de potasse à 1/5. Le
liquide prend une teinte un peu plus jaune.

3** Ajouter goutte à goutte, avec le même compte-gouttes ou un compte-
gouttes de même calibre, la solution de nitrate d'argent jusqu'à virage
persistant et net au rouge brun (formation de chromate d'argent).

Le nombre de gouiies nécessaire au virage exprime en grammes le taux
des chlorures au litre,

La justification de cette technique est la suivante :

1 centimètre cube de solution de nitrate d'argent à 29 p. 1 000 renfer-
mant 0»",029 de nitrate d'argent sature 0^^,01 de chlorure de sodium.

Si un volume d'urine est saturé par un volume de la solution de nitrate
d'argent, c'est que l'urine renferme 08^,01 de chlorure de sodium au centi-
mètre cube, soit 10 grammes au litre (0,01 x 1 000).

Si 10 gouttes d'urine sont saturées par 1 goutte de»solution argentique,
c'est que l'urine renferme dix fois moins de NaCI, soit 1 gramme au litre.

Si 10 gouttes d'urine sont saturées par n gouttes de solution argentique,
c'est que l'urine renferme n fois plus de NaCl, soit n grammes au litre.

D'où la règle.

Phosphatométrie. — Dosage clinique des phosphates dans l'urine.
— Voici, légèrement modifiée, d'après MM. Valdiguier et Cadenat (de
Toulouse), une méthode clinique de dosage des phosphates urinaires :

Matériel. — 1^ Un tube à essai ; 2° un compte-gouttes (ou mieux
deux compte-gouttes de même calibre).

Solutions. — l^ Solulion titrée:

Azotate d'urane sec 2 grammes.

Acétate de soude 0«%50

Kau distillée Q. S. pour 300 centimètres cubes.

2° Réactif indicateur:

Acide acétique cristallisable 1 gramme.

Acétate de soude 2 grammes.

Teinture alcoolisée de cochenille 300 centimètres cubes.

Faire dissoudre à la température de 30° environ.

Technique. — 1° Compter 10 gouttes d'urine dans le tube à essai ;
2o Ajouter 1 goutte de teinture acéto-acétique de cochenille ;

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 295

30 Porter à l'ébullition ;

4^ Ajouter n gouttes de la solution titrée jusqu'à virage au vert olive.
Le nombre n de gouttes nécessaire au virage exprime en décigramme^
ta quantité d'anhydride phosphorique par litre d*urine.

II. — ÉLÉMENTS ANORMAUX. — I. Albumine (Recherche de F).
1^ Recherche qualitative de l*albumine dans l'urine. — I. Par la

CHALEUR ET L*ACiDE ACÉTIQUE. — Mettre dans un tube à essai de Turine
(de préférence filtrée, si elle est trouble). Chauffer dans la région supé-
rieure où l'urine affleure; Tébullition étant obtenue, ajouter 1 ou 2gouttes
d'acide acétique. Examiner par transparence de préférence sur fond
noir. Le moindre louche blanc supérieur est caractéristique de la présence
d'albumine.

10 L'acidification par l'acide acétique est destinée à dissoudre les
précipités terreux (phosphate triealcique), qui se produisent par ébuUition
dans certaines urines neutres ou hypoacides ;

2^ Un excès d'acide acétique pourrait Frdis90udre certains précipités
d'albumines acéto-solubles. Il convient donc d'en ajouter fort peu et de
préférence d'acide acétique étendu ;

3° En cas de précipité terreux, calcaire, l'addition d'acide acétique
étendu dissout ce nuage avec une extraordinaire rapidité ; en cas de
précipité albuminique, ce nuage blaxfechâtre est au contraire, à l'ordinaire,
rendu plus marqué.

II. Par l'acide azotique. — Faire uriner ou verser l'urine à examiner
dans un verre à expérience. Faire arriver, de préférence, au moyen d'un
entonnoir, de l'acide azotique au fond du verre, de façon que les
deux liquides se superposent sans se mélanger. S'il y a de l'albumine il
se forme, au contact des deux liquides, un anneau blanchâtre d'autant
plus épais qu'A y a pihis d'albumine.

D'après Talamon, il y aurait lieu de distinguer, dans cette réaction azo-
tique, les variétés suivantes :

1® Il se forme au-dessus du disque d'albumine un anneau rouge brun,
net et épais d'acide urique. L'albuminurie est bénigne, subordonnée à une
néphrite passagère (maladies infectieuses), ou à. une albuminurie pré-
goutteuse ;

2® Il se forme un anneau blanc mat et épais, surmonté d'un anneau
violet très marque d'indican, car il s'agit d'une néphrite chronique
grave ;

3^ Le disque albumineux est minime et tardif (lent à se former), avec,
au-dessous, un anneau rose d'uro-hématine ; il s'agit d'une néphrite chro-
nique hydrurique ancienne indélébile.

III. Par le réactif de Tanret. — Verser dans un tube à essai 5 à
6 centimètres cubes de réactif et, par-dessus, quelques centimètres cubes
d'urine qui surnage. Si un di^ue se forme au contact des deux liquides,

296 EXAMEN DE U APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE

chauffer à la lampe à alcool. Si l'anneau persiste, on doit admettre qu'il
y a bien de Talbumine dans l'urine à l'exclusion des peptones, des albu-
moses, de l'acide urique, des alcaloïdes, etc.
La formule du réactif de Tanret est la suivante :

lodure de potassium 3s%32

Bichlorure de mercure 1«%35

Acide acétique 20 centimètres cubes

Eau distillée 0- S. pour 64 —

IV. Par la méthode de Grimbert [1res simple et très précise). —
Saturer quelques centimètres cubes d'urine de sulfate de soude pur,
c'est-à-dire y verser du sulfate de soude et agiter jusqu'à ce qu'une partie
decesel,ne se dissolvant plus, reste précipitée au fond du récipient. Ajouter
quelques gouttes d'acide acétique dilué (par exemple au dixième). Filtrer
dans un tube à essai. Chauffer au tiers supérieur. S'il y a trouble, et à plus
forte raison s'il y a coagulum, on peut affirmer la présence d'albumine.

2^ Recherche quantitative de l'albumine dans l'urine. — I. Méthode
DES PESÉES. — C'est la seule vraie méthode chimique précise. Elle consiste
en dernière analyse à précipiter l'albumine, à recueillir le précipité sur
un filtre, à le sécher et à le peser. Très simple en théorie, elle est en pra-
tique fort délicate et ne peut être, en tout cas, exécutée que par un
praticien rompu à cette technique et ayant à sa disposition le matériel
adéquat.

Il est rare que le praticien ait réellement besoin d'une approximation
aussi grande. A l'ordinaire les besoins cliniques sont largement satisfaits
par une approximation très relative du taux de l'albumine urmaire,
et surtout de ses variations. Si grossière qu'elle soit, la méthode d'Esbach
est pratiquement suffisante.

II. Procédé du tube d'Esbach. — Filtrer l'urine, l'acidifier légè-
rement avec 2 ou 3 gouttes d'acide acétique dilué au dixième. Verser
de l'urine jusqu'au niveau du tube d'Esbach marqué V ; verser du réactif
d'Esbach jusqu'au niveau du tube marqué R ; boucher avec un bouchon de
caoutchouc ; agiter par renversements successifs de façon à assurer un
mélange intime de l'urine et du réactif ; laisser reposer veriicalenieni
vingt-quatre heures. Une simple lecture du niveau du précipité dans ce
tube gradué donne la quantité approximative d'albumine au litre.

1° La formule du réactif citro-picrique d'Esbach est la suivante :

Acide picrique 10 grammes.

Acide citrique 20 —

Eau distillée 1 000 —

2^ Il existe dans le commerce des tul)es d'Esbach à fond sphérique
et des tubes d'Esbach à fond cylindrique conique. Les uns et les autres
ont leurs avantages et leurs inconvénients ; dans les premiers la rétraction
du coagulum se fait bien, mais l'appréciation des quantités d'albumine
inférieures à O^r^oO est difficile, voire impossible; dans les seconds la

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 297

lecture des petites quantités est facile, mais la rétraction du coagulum se
fait mal ;

3° Ledit réactif précipite, en dehors de Talbumine, les peptones et les
alcaloïdes. A la vérité, cette cause d'erreur est à l'ordinaire minime et
négligeable ;

40 Si l'urine est de densité élevée, il conviendra de ramener, par dilution

Fig. 360. — Albuminomètre d'Esbach modifié (cylindro-conique).

graduée, l'urine à une densité voisine de 1 010, de doser l'albumine dans
l'urine ainsi diluée et de calculer le taux dans l'urine originelle.

30 Recherche de l'albuminurie simulée. — Nous ne croyons pouvoir
mieux faire que reproduire ici l'instruction rédigée à ce sujet par M. le
D' Hollande, chargé decours à l'École supérieure de pharmacie de Nancy.

Recherche rapide de ralbumine d*œuf dans Furine (1). — Certains simu-
lateurs, dans le but de faire admettre quMls sont atteints d'albuminurie,
délayent du blanc d'œuf dans de Feau ou du lait et additionnent le tout à
leurs urines au moment de leur émission ; parfois ils introduisent ces liquides
dans leur vessie ou dans le canal urétral au moyen de sondes, de seringue
à injection ou de compte-gouttes. De telles urines renferment tantôt une dose
massive d'albumine, tantôt ne contiennent que des traces d'albumine (0*^,10
p. 1000 par exemple).

On décèle facilement et très rapidement ce genre de simulation au moyen
des réactions suivantes :

I. Indice de probabilité. — De suite après son émission, Turine est trouble
et renferme de fins filaments. Après centrifugation, on voit au microscope de
faux cylindroïdes en abondance, souvent remplis de bactéries très mobiles
{Bacillus subiilis) provenant de la fermentation rapide de l'eau albumineuse.

II. Héaciions d'indication. — Dans deux verres à pied, on verse 5 centi-
mètrescubes d'urine à examiner. Puis, au moyen d'une pipette, on introduit
à la partie inférieure de V urine:

Dans le premier verre : 5 centimètres cubes de réactif de Maure! :

Soude caustique à 33 p. 100 250 centimètres cube«.

Sulfate de cuivre à 3 p. 100 50 —

Acide acétique 700 —

Dans le deuxième verre : 5 centimètres cubes de réactif acéto-formol.

Solution de formol du commerce

Acide acétique pur

I û p. E.

La présence d'ovalbumine se traduit par la formation en quelques minutes
d'un précipité à la limite de séparation des liquides.

Ces deux réactions ne seront considérées que comme indicatrices et non
comme spécifiques ; elles ne se produisent pas en général avec l'albumine et

(l)Mode opératoire parA.-Ch. Hollande, cliargé de cours à l'Écoîc supérieure de
pharmacie de Nancy.

298

EXAMEN DE L'APPAREIL {mÉNITO-U BINAIRE

Sérum
ova/ùum/ne xk

•■ 1^

Urine

PrecipiH-' \
Sérum

Fig. 361.

la globuline du sérum de rhomme, mais peuvent avoir lieu avec certaines
albumines acélo-solublcs et albumoses de Turine humaine.

III. Béaclion d'identification, — Lorsqu'une urine aura fourni des réac-
tions positives avec les réactifs de Maurel et acéto-formol, on procédera

toujours à la réaction spécifique des précipiiines d'un
sérum anti-ovalbumine avant de conclure à la prt-
sence d'ovalbumine dans Turine.

A cet effet, dans deux petits tubes de verre on
verse :

Dans le premier tube, 1 demi-centimètre cube d'urine
suspecte ;

Dans le deuxième tube, 1 demi-centimètre cube de
sa propre urine (ou, à défaut, de sérum physiologique
NaCl 9 p. 1 000)

Dans chacun de ces tubes, on fait tomber 5 gouttes
de sérum anti-ovalbirmine, soit le contenu d'une am-
poisle (casser les deux pointes de l'ampoule et accoler
Tune d'elles contre la paroi du tube).

Lorsque V urine (1) renferme de Vovalbumine, on
voit se produire assez rapidement, à la limite de sé-
paration du liquide et de l'urine, un précipité qui va
en augmentant pour devenir très net en quelques minutes; en agitant,
le trouble augmente.

Le tube témoin ne doit jamais présenter de précipité si le sérum est bien
conservé.

Toutes les fois'que l'on aura obtenu un précipité avecl'urine suspecte, oa
devra en outre contrôler l'action précipitante du sérum avec une urine wi du
liquide physiologique renfermant 1 centimètre cube de blanc d'œuf p. 100
d'urine.

Cette réaction des précipitines est très sensible et est spécifique de Vovalbu-
mine. Lorsqu'elle est très positive et que les tubes témoins sont normaux, on
pourra affirmer de façon absolue que le sujet a introduit du blanc d'œuf dans
ses urines.

La fouille du malade, le lavage de sa vessie ou sa mise en observation en
montreront le bien-fondé.

L'ingestion de blanc d'œuf cru ou cuit par voie buccale ne détermine

jamais dans l'urine une réaction positive avec le sérum anti-ovalbumine.

Bien que, théoriquement, la durée du pouvoir précipitant du sérum

paraisse illimitée, on devra toujours s'en assurer par un essai direct sur une

urine additionnée de blanc d'œuf.

II. Sucre. — l® Liqueur de Fehlini^. — Recherche guALïTATivE.

— Dans un tube à essai introduire 1 à 2 centimètres cubes de Hqueur de
Fehling (solution de sulfate de cuivre et de tartrate de soude), faire
bouillir. Ajouter l'urine goutte à goutte en continuant en cas de nen-

(1) Certaines uiiiios déchlorurécs ou de densité voisine de celle de l'eau (albumi-
ncuses ou non) peuvent donner naissance à un léger louche ne* ressemblant en
aucune façon à l'abondant précipité spécifique ; on évitera facilement ce louche en
additionnant de telles urines de chlorure de sodium à la dose de 0«',50 à 1 gramme
pour 100 centimètres cubes d'urine.

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 299

réaction, jusqu'à re que le volume d'urine ajouté soit au moins double de
la quantité de Fehling employé.

S'il y a du sucre dans l'urine, il se produit un précipité jaune rouge
d'oxydule de cuivre. Suivant la proportion relative de sucre, la couleur
de ce précipité peut varier du vert clair au brun rouge.

L'acide urique en excès et les corps puriniques pouvant en solution
suffisamment concentrée provoquer, à la vérité incomplètement, la
réduction du sulfate de cuivre, on diluera au préalable l'urine en cas de
doute.

Liqueur de Fehling,

Sulfate de cuivre pur 34«%65

Potasse caustique 80 grammes*

Soude caustique 130 —

Acide tartrique pur 105 —

Eau distillée Ç. S. pour 1 litre.

F. S. A.

Recherche quantitative. — Une molécule de glucose C*H*^0* ou

180 grammes suffit pour décomposer 5 molécules de sulfate de cuivre

cristallisé 5(S04Cu + SIPO) = 1 247 grammes. Les nombres 180 et

5 (çr.
1 247 grammes sont dans le rapport ' ; en d'autres termes un litre

d'une solution de 34»",65 de sulfate de cuivre sera complètement réduit
par 5 grammes de glucose. 1 centimètre cube de liqueur de Fehling con-
tient 0«r,03465 de sulfate de cuivre et correspond à 0«r,005 de glucose.

Pour le dosage, dans 10 centimètres cubes de liqueur de Fehling main-
tenue à l'ébullition on fera tomber, goutte à goutte, la solution à analyser,
l'urine en l'espèce, jusqu'à réduction complète et par conséquent décolo-
ration de la liqueur. Soit 18 centimètres cubes la quantité d'urine néces-
saire à cette réduction, ces 18 centimètres cubes renferment Ow^^ô de glu-
cose et un litre, par conséquent,

0,05x1000 50 ,^,,
18 ""18 " '

Mais comme il est difficile d'apprécier à l'œil le moment où la réduction
est complète, on pourra simplifier la manœuvre en employant une liqueur
de Fehling ferrocyanurée, renfermant 2 p. 100 de ferrocyanure de potas-
sium. La liqueur reste constamment d'une transparence parfaite sans
précipitation d'oxyde cuivreux; il est donc assez facile de saisir le moment
où la liqueur bleue est exactement décolorée.

Nous confions à l'ordinaire ces dosages aux chimistes et aux pharmaciens
spécialisés dans ces analyses, mais au lit du malade ou dans notre cabinet
nous avons recours au mode de dosage suivant approximatif, mais ultra-
rapide : compter dans un tube à essai ordinaire, avec un compte-gouttes
quelconque, 20 gouttes de liqueur de Fehling normale, faire bouillir ;
avec le même compie-goiiites ajouter de l'urine jusqu'à réduction com-

300 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE

plète. Le nombre de grammes de sucre est égal au quotient de 100 par
le nombre de gouttes employé.

Cette règle est basée sur les remarques suivantes : 1 centimètre cube
de liqueur de Fehling titrée est réduit par 08r,005 de glucose ; si 1 centi-
mètre cube d*urine réduit 1 centimètre cube de liqueur de Fehling, c'est
qu'elle renferme 08^,005 de glucose et un litre 5 grammes ; si un volume
donné d'urine réduit un volume égal de liqueur de Fehling, c'est que cette
urine renferme au litre 5 grammes de sucre.

En conséquence, si 20 gouttes de liqueur de Fehling sont réduites par
20 gouttes d'urine c'est que cette urine renferme au litre 5 grammes de
glucose ; si elles sont réduites par une goutte, c'est que l'urine renferme
5 X 20 = 100 grammes de sucre. Si elles sont réduites par n gouttes, c'est

que l'urine examinée renferme — grammes de sucre.

D'où la règle.

Dans les cas nets la réaction ne prête à aucune confusion. Dans certains
cas douteux il se produit, par refroidissement, un précipité trouble jaune
sale, verdâtre, qui peut être la conséquence soit de corps réducteurs
(acide urique, créatinine, urates, etc.), soit de médicaments (essence de
térébenthine, chloroforme, chloral, salol, acétone, acide salicylique, anti-
pyrine, benzoates, bromoforme, séné, rhubarbe, camphre^ copahu, etc.).
Dans ces derniers cas, déféquer l'urine au moyen de son volume de sous-
acétatede plomb au dixième; au besoin, on remplacera parun quart de son
volume d'extrait de Saturne ; agiter, laisser reposer un quart d'heure,
filtrer. Cette opération précipitera : acide urique et ses sels, albumine,
phosphates, sulfates, chlorures, pigments, etc. On fera agir sur le filtrat
la liqueur de Fehling, comme il a été dit.

2^ Polarimètre. — La recherche et le dosage du glucose dans
l'urine peuvent être très facilement et très rapidement faits au moyen
d'un polarimètre. L'emploi du polarimètre est basé sur les principes
suivants :

Les ondes de la lumière ordinaire se propagent dans toutes les directions.
Los ondes de la lumière qui a traversé un cristal de spath, par exemple, ne
se propagent plus que dans un seul plan : plan de polarisation. La lumière
a été polarisée.

Certaines substances interposées sur le trajet de cette lumière pola-
risée dévient son plan de polarisation, et cette déviation est propor-
tionnelle à l'épaisseur du liquide traversé et au titre de la solution.
L»n f^lucose dévie à droite le plan de polarisation.

Les polarimètros sont des appareils qui permettent précisément de
constater et de mesurer cette déviation de la lumière polarisée. Nous
renvoyons aux traités de physique pour la description de ces appareils,
l. ne table annexée à chaque appareil permet de passer rapidement du
degré de la déviation constatée au taux glycosimétrique.

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 301

III. Bile. — Pigments biliaires normaux. — 1^ Réaction de Gmelin.
— Dans un verre à expérience, verser environ 30 centimètres cubes d*urine
bien limpide (au besoin filtrer) ; avec un entonnoir, faire couler au fond du
verre 10 centimètres cubes d*acide azotique légèrement nitreux (il suffit
de laisser un peu débouché le flacon d'acide nitrique). La présence de pig-
ments biliaires se manifeste par la formation au niveau du disque de
séparation d'une série d'anneaux diversement colorés :

Anneau inférieur vert émeraude, caractéristique des pigments biliaires ;

Puis anneau jaune ;

— rouge ;

— violet ou bleu acier (caractéristique de Tindican).
(L'urobiline et Tiode donnent une coloration acajou foncé qui noie les

anneaux colorés.)

2° RÉACTION DE Grimbert. — La réaction précédente est grossière et
prête à maintes erreurs. La suivante, due au professeur Grimbert, est
infiniment plus rigoureuse (Grimbert, Société de biologie, 28 octobre 1905).
Elle consiste à recueillir la bilirubine sous forme de sel de baryum inso-
luble dans Teau et à la transformer par oxydation en biliverdine, faci-
lement reconnaissable à sa couleur.

Matériel. — Une éprouvette graduée de 10 centimètres cubes ;

Deux tubes à essai ;

Un entonnoir de verre et un filtre ;

Un bain-marie (une casserole d'eau bouillante).

RÉACTIFS. — Solution de chlorure de baryum à 10 p. 100 ;

Eau distillée.

Un mélange do ;

Alcool à 90° 95 centimètres cubes.

Acide chlorhydrique pur 5 —

Eau oxygénée à 10 volumes.

Technique. — lo Mettre dans un tube 10 centimètres cubes d'urine ;

2® Ajouter 5 centimètres cubes de la solution de chlorure de baryum à
10 p. 100 et agiter ;

3° Filtrer. Laver le résidu sur le filtre avec quelques centimètres cubes
d'eau distillée ;

4° Placer l'entonnoir et le filtre sur le tube à essai ; percer le filtre ; entraî-
ner le précipité dans le tube avec 5 centimètres cubes d'alcool à 90® acidulé
par l'acide chlorhydrique ;

50 Chauffer le tube au bain-marie bouillant pendant une minute au plus.
Laisser déposer et examiner le liquide surnageant.

a) Si liquide incolore, pas de pigments biliaires.

b) Si présence de pigments biliaires, l'alcool prend une coloration bleu
verdâtre ou verte plus ou moins foncée.

c) La coloration verte est quelquefois remplacée par une coloration bru-
nâtre. Dans ce cas, ajouter 2 gouttes d'eau oxygénée ; remettre au bain-
marie pendant une minute. La coloration verte apparaît alors s'il y a des
pigments biliaires.

302 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-VRINAIRE

(Si Ton possède une centrifugeuse, même à main, tentes les opérations
s'efTectuent très facilement dans un tube à centrifugation.)
RÉACTION DE CONTRÔLE. — RéocUfs. — Solutîon A :

Acide sulfanilique 1 gramme.

Eau distillée 100 grammes.

Solution B :

Nitrile de soude 1 gramme.

Eau distillée 100 grammes.

Technique. — Dans un tube à essai : 1 centimètre cube de solution A,

1 centimètre cube de solution B.

Mélanger, puis ajouter : 1 centimètre cube d^urine. Agiter pendant dix à
quinze secondes.

Coloration rouge rubis de Turine = présence de pigments biliaires.
Adjonction d'une ou deux gouttes d'acide chlorhydrique concentré et de

2 centimètres cubes d'eau : production d'une teinte violet améthyste =
présence de pigments biliaires.

Autre réaction. — Réactif:

Diméthylamidobenzaldéhyde 2 grammes.

Acide chlorhydrique pur 50 —

Eau distfllée 50 —

Technique. — Dans un verre à expérience de petites dimensions, verser
10 centimètres cubes de l'urine à essayer. Puis, à l'aide d'une pipette effilée,
introduire au fond du verre 4 centimètres cubes du réactif. Presque instan-
tanément, il se produit à la zone de séparation des deux liquides un anneau
vert très caractéristique. Très rapidement sa coloration gagne la zone infé-
rieure et, quelques minutes à peine après le début de l'opération, existent
deux couches, l'une supérieure possédant la teinte acajou des urines icté-
riques, l'autre inférieure présentant une coloration vert émeraude très
nette (1).

Signification de la présence de pigments biliaires dans l'urine. —
Cholurie. — L'aspect bilieux, jaune à reflétai verts des urines, ne peut que
lii faire supposer ; la présence des pigments biliaires la confirme comme
elle la décèle dans une «rine d'apparence normale.

La recherche des acides biliaires est souvent utile à faire parallèlement à
celle des pigments. En effet :

Ictères d'orijjine hépatique = pigments et acides.

Ictères hémolytiques = absence constante d'acides biliaires.

Acides biliaires (réaction de Pettenkoffer). — Dans un verre à
expérience, verser 20 centimètres cubes d'urine, quelques gouttes de sirop
<le sucre, ou une trace de sucre de canne. Ajouter quelques centimètres
cubes d'acide sulfurique pur. La présence d'acides biliaires se manifeste
par une coloration groseille, puis violet pourpre.

Acides et pigments biliaires (réaction de Hay). — La présence glo-
bale de bile (acides et pigments) peut être rapidement mise en évidence

(1) P. Travailla., Arch. méd. d\Angers, 20 mars 1914, p. 84.

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 303

par le procédé élémentaire dit de Hay. Dans un verre conique, verser
50 à 100 centimètres cubes d'urine filtrée bi^n limpide ; laisser tomber k la
surface une pincée de fleur de soufre. S'il y a des traces de bile, des parti-
cules de soufre tombent instantanément au fond du verre, le reste surnage
sous forme d'une mince pellicule incolore. A chaque agitation il se produit
une nouvelle précipitation pulvérulente.

Pigments biliaires anormaux (urobiline). — Nous donnerons seule-
ment le procédé de MM. A. Morel et A. Policard (de Lyon), qui s'applique
indistinctement à Turine, au sérum sanguin, à un exsudât quelconque,
aux fèces.

Recherche clinique de ruroblfine« — I. Préparer un mélange hydro-
alcoolique :

a) Urine 10 œntimàtres cubes.

Alcool éthylique à 95<» 10 —

ou

b) Sérum 5 à 10 centimètres cubes.

Akool éthylique èi 9&« 5 à 10 —

ou

c) Exsudât 10 centimètres cubes.

Alcool éthylique à 95° 10 —

ou

d) Fèces. Extrait avec alcool éthylique à

95<> 20 centimètjes cubea.

Eau 20 —

II. Sur le mélange hydro-alcoolique portera la recherche de rurobiline :

l^ Ajouter une pincée d'acétate de zinc en cristaux ;

2° Filtrer plusieurs fois (on repasse sur le filtre jusqu'à liquide clair) ;

3® Ajouter 1/10® du volume de chloroforme. Agiter vivement. Laisser
déposer jusqu'à ce que le chloroforme soii parjailemenî clair,

A^ Caractériser Turobiline ; couleur rose, fluorescence verte visible à la
lumière du jour sur fond noir. En laissant plusieurs heures à la lumière,
rurobilinogène contenu dans le chloroforme se transforme en urobiline.

m. Interprélaiioa de la présence d'urobiline urinalre, — celle qu'on
recherche le plus souvent, — très discutée.

Urobilinurie simple : symptôme de cholémie (Gilbert).

Cependant, si beaucoup d'urobiline, le diagnostic peut être orienté vers
une lésion grave du foie, — une fois éliminées les causes d'hémolyse impor-
tante (certains empoisonnements, foyer d'hémorragie interne en voie de
résorption, etc.).

La présence d'urobiline dans le sérum confirme l'existence d'un état
pathologique grave du foie.

Indoxyle urinaire (indican). — Nous devons rapprocher de la recherche
de l'urobiline celle de Tindoxyle urinaire ou indican.

Réaction de Renault. — Mettre dans un tube parties égales d^urine
et d'acide chlorhydrique. Faire tomber au fond 1 centimètre cube de chlo-
roforme. Ajouter 2 gouttes d'eau de Javel. Agiter et laisser reposer.
Le cMoroforme retombe au fond du tube sous forme d'un culot bku,
d'autant plus foncé que l'indican urinaire est plus abondant.

304 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

Nous empruntons à Gastaigne (Carnet du mois : Laboratoire du pra-
ticien) la technique suivante (plus précise) et l'interpréta tion des
résultats.

Recherche de Pindoxyle urinaire = Recherche de l'indican urinaire. —

L'indoxyle urinaire (ancien indican) existe dans l'urine sous forme de
combinaisons susceptibles de donner par oxydation de Tindigotine bleue.

Matériel de recherches. — Une éprouvette graduée de 30 centimètres
cubes, un entonnoir, deux filtres, deux verres à expériences, un tube à
essais en verre un peu épais, muni d'un bon bouchon de liège ou de caout-
chouc, une pipette graduée de 10 ou 20 centimètres cubes.

Réactifs. — Extrait de Saturne du Codex.

Solution de sulfate de soude pur à 20 p. 100.
. Acide chlorhydrique pur.

Chloroforme ordinaire.

Solution de soude caustique à 1 p. 1 000.

Eau oxygénée à 10 volumes du commerce, diluée à 1/10«.

Technique de la recherche. — 1^ Prendre dans un verre 20 centi-
mètres cubes d'urine ; y ajouter 2 centimètres cubes environ d'extrait de
Saturne ; agiter ; attendre une dizaine de minutes ;

2° Filtrer dans un deuxième verre ;

30 Ajouter au liquide filtré 2 centimètres cubes environ de la solution
de sulfate de soude. Filtrer ;

40 Verser dans le tube à essais 15 centimètres cubes de liquide filtré ; puis
15 centimètres cubes d'acide chlorhydrique pur ; puis 2 centimètres cubes de
chloroforme. Boucher. Agiter énergiquement.

50 Laisser se déposer le chloroforme. Si celui-ci se colore en bleu, violet
ou rouge, passer au § 7° ;

6° Si le chloroforme est incolore, le décanter et lui ajouter deux gouttes
d'eau oxygénée diluée ; agiter ; laisser déposer le chloroforme ;

70 Enlever par décantation la couche aqueuse à l'aide de la pipette.
Verser sur le chloroforme 20 centimètres cubes de la solution de soude ;
agiter ; laisser déposer.

Si cette opération fait disparaître la coloration rouge violacé du chloro-
forme, c'est qu'elle était due à la présence d'un iodure alcalin.

8° Si le chloroforme s'est coloré au § 6», ou est resté coloré au § ?<>, en bleu,
violet ou rouge, l'urine renferme une substance indoxylique.

On apprécie ces variations quantitatives d'après l'intensité de la colora-
tion du chloroforme.

Autre rfiaction (résultats inférieurs à ceux de la précédente). — Pren-
dre 5 centimètres cubes d'urine filtrée ;
Ajouter 2 ou 3 gouttes de la solution :

Nilrite de soude pur 0«',25

Eau distillée 500 centimètres cubes.

(Se conserve longtemps en flacon bien bouché.)

Agiter pour mélanger.

Ajouter 5 centimètres cubes d'acide chlorhydrique pur (D = 1,19) et
2 centimètres cubes de chloroforme.

EXAMEN CHIMIQUE DES UHINES 305

La réaction commence immédiatement et se manifeste par un change-
ment de coloration du liquide, qui de clair devient violacé. En retournant
plusieurs fois délicatement le tube à essais, on voit le chloroforme se teinter
pou à peu on bleu.

Quand l'urine contient des iodures, le chloroforme prend une teinte vio-
Jol te qui peut masquer complètement la teinte bleue de l'indigo tine. L'adjonc-
tion d'un cristal de thio-sulfate de soude, une agitation de la solution et la
coloration duc à l'iode disparaît (1).

Interprétation des résultats. — La présence d'indoxyle dans l'urine
oî^t un phénomène normal. Une proportion exagérée d'indoxyle urinaire
présente un réel intérêt séméiologique. L'indoxylurie peut être regardée comme
l'expression d'une désintégration albuminoïde, le plus habituellement d'ori-
«/ine bactérienne, en un point quelconque de l'organisme.

Dans la très grande majorité des cas, V indoxylurie es! d'origine inleslinale,
Loi*squ'il en est ainsi, vingt-quatre à quarante-huit heures de diète hydrique
suivie de l'administration d'huile de ricin font disparaître presque complè-
1 ornent l'indoxylurie (surtout chez l'enfant), — l'indoxylurie est au maxi-
mum vers 5 heures de l'après-midi ; — les eaux alcalines en augmentent
Tint ensilé, le sous-nitrate de bismuth la diminue. L'indoxylurie liée à une
infection intestinale a une intensité souvent proportionnelle à l'intensité de
l'infoction.

Plus rarement, l'indoxylurie est due à un processus d'autolyse cellulaire
au niveau d'un foyef purulent (empyème, péritonite, abcès, etc.), et alors :
maximum constamment le soir, — aucune influence de l'antisepsie intesti-
nale par le sous-nitrate de bismuth, action nulle des eaux alcalines.

Quelquefois l'indoxylurie reconnaît pour cause un trouble profond des
échanges organiques^ auquel cas on notera une oxalurie concomitante intense,
— une élimination constante et uniforme de l'indoxyle urinaire, — la dimi-
nution de celle-ci par le régime lacté et par l'ingestion d'eaux alcalines, —
l'absence d'action du sous-nitrate de bismuth.

40 Sang. — 1^ Réaction au s:aïac;2^ réaction de Meyer; 3^ examen
spectroscopique ; 4^ examen microscopique.

L'urine qui contient du sang a un aspect rouge ou brun foncé. Le terme
hémalurie signifie la présence dans Turine de sang à Tétat complet ;
quand le colorant sanguin seul, sans corpuscules, apparaît dans l'urine,
on dit qu'il y a hémogiohinurie. Seuls Texamen microscopique du culot
de centrifugation et la constatation de la présence ou de l'absence
d'hématies peuvent établir cette distinction. Les examens chimiques et
spectroscopiques sous-désjgnés ne font que démontrer la présence de
pigment sanguin.

Réaction au s^aîac. — Matériel. — lo Teinture de gaïac fraîchement
jiréparée au moyen de résines non oxydées ; 2^ éther ozonisé contenant
on dissolution du peroxyde d'hydrogène (H^O-).

Technique. — Dans un tube à essai, 5 centimètres cubes environ
d'urine ; ajouter II gouttes de teinture de gaïac ; additionner de 4 centi-

(1) Barberio (de Naple«), Nuevo metodo per la ricerca deirindacano nelle urine
( // Policlinico, 23 avril 1911).

Diagw stic. 20

306 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-URINÀIRE

mètres cubes d'éther ozonique. Si l'urine renferme du pigment sangoin,
une coloration bleue au niveau inférieur de Téther.

Nota. — a. L'iodure de potassium dans l'urine donne également une
coloration bleue avec Fessai au gaïac, mais dans ce cas la couleur bleue
apparaît beaucoup plus lentement qu'avec le sang et teint tout le liquide
en même temps.

b. Le pus donne, avec le gaïac seul, une coloration bleu verdâtre qui
disparaît par la chaleur.

c. La salive et le mucus nasal donnent également la réaction au gaïac.
J^éaction deMcyer. — Réactif:

Phénolphtaléine 2 grammes.

Potasse caustique 20 — -

Eau 100 centimètres cubes.

Ajouter 10 grammes de zinc en poudre, décolorer par ébullition, flUrer, conserv^eren
flacon bien bouché.

Ajouter à 10 centimètres cubes environ d'urine suspecte, 1 centimètre
cube de la solution précédente. Ajouter quelques gouttes d'eau oxygénée.
La présence d'hémoglobine se décèle par une coloration immédiate d'un
rouge plus ou moins intense.

Examen spectroscopique (Voir Speclroscopie), — Cet examen est indis-
pensable pour déterminer d'une façon sûre la présence d'oxyhémoglo-
bine, d'autres dérivés du sang tels que la méthémoglobine et riicmatc-
foiphyrinc, ainsi que l'urobiline.

L'urobiline donne une bande noire dans la partie verte du spectre entre
les lignes 6 et F.

L'hémoglobine donne deux bandes entre les raies D et E, celle de
gauche un peu moins large que la seconde dont les contours sont plus
fondus. Une solution à 1/10 000 donne encore des bandes appréciables.
Se rappeler (juc le carmin donne des bandes presque identiques.

La méthémoglobine est un produit intermédiaire de la transformation
de l'hémoglobine en hématine qui se forme précisément quand le sang
se putréfie dans les matières fécales, dans les urines. Elle présente géné-
ralement les deux bandes de l'oxyhémoglobine avec une troisième bande
mince dans le rouge.

Pour rhématoporphyrine, voir Examen du sang : Speclroscopie.

Rappelons une dernii^e fois que V examen microscopique du culot de
cenirifugation de l'urine — s'il décèle la présence d'hématies abondantes —
est la meilleure technique et la plus certaine de constatation des héma-
turies vraies.

On sait combien est importante pour le diagnostic l'étude des mcda-
lités des hématuries [voir Hématuries).

EXAMEJSI CHIMIQUE DES URINES 307

III. — RÉACTIONS DIVERSES

Ncus avons vu précédemment ( Acidimétrie) comment on titrait Vaci-
dilé urmaîre.Si l'on voulait se dispenser de ce titrage, on pourrait procé-
der comme suit, l'urine ayant été constatée acide par le rougissement du
papier bleu de tournesol: on fait ingérer au malade par vingt-quatre heures
dans les jours qui suivent, progressivement 4, G, 12, 18, 24 grammes, etc.,
de bicarbonate de soude jusqu'à neutralisation des urines, ce que l'on
constatera au non-virage du papier. La quantité de bicarbonate de soude
nécessitée pour obtenir ce résultat sera un bon critère du degré d'hyper-
acidité humorale du sujet. Mais cette méthode peut n'être pas sans incon-
vénients.

/CH»
La présence d'acétone 0 = Gv sera révélée par la rëaciion dite de

Lieben dont voici la technique :

Héadifs nécessaires. — 1^ Lessive de soude ;
2® Solution iodo-iod«rée de Gram :

I métallique 1 gramme.

Kl 2 grammes.

Eau 200 centimètres cubes.

Mode d'emploi. — 1° Filtrer l'urine si elle est trouble.

2° Ajouter dans un tube à essai, à 10 centimètres cubes d'urine, 4 à
5 centimètres cubes de lessive de soude.

30 Ajouter 10 à 12 gouttes de solution de Gram.

La présence d'acétone se traduit par la formation à la surface de sépa-
ration des deux liquides d'un anneau opaque, blanc jaunâtre d'iodo-
forme d'odeur sui generis.

CH'— CO— CH«-h3I0Na = CIP— CD— CI» + 3NaOH
i Hypoiodite de Triiodo-l.l.l-propanone.

) soude.

i ! r

I CH'— CO— jCP-f H!— ONa =CHI» + CH»— CO«— Na
^ i 1 lodDforme. Acétate de sodium.

On admet généralement la posologie approxintative suivante :
Précipité immédiat : plus de 15 milligrammes d'acétone par litre.
Précipité après cinq minutes : 2 à 3 milligrammes par litre.
Précipité plus tardif : aucune conclusion possible.

La présence d*acide diacétique sera révélée par la réaction de Gehrardl
qui se pratiquera comme suit :

Réactif nécessaire. — Perchlonire de fer liquide.
Technique. — 1° Filtrer l'urine si elle est trouble ;
2^ Verser 10 centimètres cubes d'urine dans un tube à essai ;
3^ Ajouter 2 gouttes de perchlorure de fer.

308 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE

La présence d'acide diacétique dans l'urine se traduit par une coloration
rouge foncé, rouge porto au fond du tube.

Nota. — L'antipyrine et les produits salicylés donnant avec le per-
chlorure de fer une réaction colorée du même ordre, il convient de s'assurer
avec soin que le sujet n'a absorbe récemment ni Tune ni Tautre de ce?
substances.

11 serait fort important en clinique de pouvoir obtenir un dosage aii
moins approximatif de l'acide diacétique. Le suivant, proposé par HarL
aurait donné des résultats satisfaisants.

On emploie deux solutions :

io Une solution étalon, consistant en : éther acétique, 1 centimètre cube :
alcool, 25 centimètres cubes ; eau distillée, quantité suffisante pour un litn*.

20 Une solution de perchlorure de fer : 100 grammes de perchlorure dis-
sous dans 100 centimètres cubes d'eau distillée.

On prend deux tubes à expérience d'égal calibre ; on met dans l'un 10 cen-
timètres cubes de la solution étalon et dans l'autre 10 centimètres cubes de
J'urine à examiner ; on ajoute dans chacun 1 centimètre cube de la solution
de perchlorure ; on laisse reposer deux minutes, pour permettre à la réac-
tion de se produire complètement, et l'on compare la teinte des deux tubes en
les examinant par transparence. Si le tube contenant la solution étalon est
de nuance plus claire que l'autre, on dilue le contenu de celui-ci jusqu'à
égalité de teintes, en notant le volume d'eau qu'il a été nécessaire d'ajouter.
On obtient ainsi ce qu'on peut appeler Vindice d'acidose par litre, confor-
mément au tableau suivant :

VOLUME INDICE D'aCIDOSE

de la dilution d'urine. par litre.

10 cenlifiièlres cubes 1

15 — 1.5

20 - 2

50 - 5

100 - 10

Pour obtenir Tindice d'acidose exact, on multiplie par le nombre de litres
d'urine éliminés eu vingt -cpiatre heures.

Nous renverrons aux traités spéciaux d'urologie pour la recherche dans
l'urine des substances médicamenteuses, nous contentant de mentionner

ici les réactions les plus simples et les plus caractéristiques des plus impor-
tantes d'entre elles.

Anlipijrine. — (loloration rouge avec le f)erchlorure de fer.

Pijramidon. — Coloration violette avec le perchlorure de fer.

Brome (i»romurcs;. — 10 centimètres cul)es urine + 2 centimètres cul»es
acide azotique. Faire bouillir, laisser refroidir. Ajouter 2 centimètres cubes
{\i' chloroforme. Agit(»r. Laisser déposer : le chloroforme dépose au fond
(lu tui)e coloré en rouge brun (brome).

(Jopahu,sanlal. — ChautTer avec acide chlorhydrique: coloration rouge.

Iode (ioduresj. — 10 centimètres cubes urine + 2 centimètres cubes

EXAMEN CHIMIQUE DES URINES 309

acide nitrique -f- 2 centimètres cubes chloroforme. Agiter, laisser déposer :
le chloroforme dépose au fond du tube coloré en violet (iode).

Morphine. — Le réactif de Frœde (molybdate de soude, 08^,10 ; acide
sulfurique, 10 gr.) donne
une coloration violette. ^^^ ^Q^

Phénoh (salols). — ^y^t^QX^ ^2^Vf^CK^

l^Coloration violette c^ S ""^ /^ "f

avec perchlorure de fer \ S^ / \ 5_

à 1/10;

2o Coloration rouge ^^F-Violet \l^^-Ro"ge

avec réactif de Millon v»^^ \m jjhlj

(mercure, 20 gr. acide

azotique, 40 gr.); chauffer.

\^^ Précipité jaune avec

eau bromée. ,,, ,. , .. _,, .. , .^

. . Héaction produite Réaction produite

(Juimne. ( -oloration par le perchlorure de fer par le perchlorure de fer
rouge avec ammoniaque sur le pyraniidon. sur l'antipyrine.

et ferrocyanurp de po- Fig. 362.

iassium.

Acide salicyliqueeisalicylales. — Coloration violette intense avec per-
chlorure de fer.

La recherche de la quinine dans les urines s*est révélée particulièrement
utile au cours de la guerre, « des recherches récentes entreprises dans le
secteur médical de Marseille, appuyées sur un contrôle chimique irréfu-
table, suivi de l'aveu des malades, ayant démontré qu'une proportion très
grande des paludéens (plus de 40 p. 100) n'ingérait pas la quinine
prescrite ».

lo Faire uriner les malades devant le médecin, au moment de l'examen ;

2° Verser 2 centimètres cubes d'urine dans un tube à essai et ajouter
quelques gouttes de réactif de Tanret :

lodure de potassium 3«%32

Bichlorure de mercure 1«',35

Acide acétique ". 20 centimètres cubes.

Eau distillée Q- S. pour 64 —

3° Si l'urine contient de la quinine, elle prend immédiatement une
teinte opalescente, d'autant plus intense que la quinine y est en plus
grande quantité ;

40 Ajouter quelques gouttes d'alcool. Le précipité se dissout immé-
diatement, ce qui le différencie d'une façon absolue du précipité obtenu
par le même réactif avec une urine albumineuse ;

Tjo Cette réaction extrêmement sensible apparaît deux heures environ
y près la prise de quinine et persiste au moins vingt-quatre heures, même
pour de faibles quantités de médicament (08^,25), et jusqu'à quarante-
huit heures pour des doses de 18^,50 à 2 grammes.

Résumé synoptique de Texamen clinique d'une urine

(d'après Fleig et Pasturaud).

Vérifier la réaction de l'urine :

L — Elle est, alcalinet

V acidifier par quelques gouttes d*acide acétique. Si on obtenait ( Mudnt oa
ainsi un précipité soluble dans les carbonates alcalins = ( NucléoHUbuminet,

II. — Elle est acide:

I A. Précipité insoluble \

dans acide acétique/ p^ ^ ^^^ ^ GhbaUne.

l' Chaleur. \ =.A«-b"m'^e • Nouv. V f

1 urine -f Sulfate de V -^ ^ ^

Acide azotique, , j^gg^ ^ satur j

Réactif d'Esbach, j r précipité par réactif d'Esbach — soluble à

[ chaud. -^ Réaction du biuret = Coloration

rose Peplone-

«. Sous-nitraU de bismuth alcalin. . . ) coloration noire à eheud ■-= } ^,

Potasse S J Glucose,

Réduction immédiate à chaud = )

.1 (a) Coloration rouge avec

Liq, de Fehling. \ Réduction très lente, \ perchlorure de f er = . . . Acétone.

\ inconstante j p) Bien avec le perchlorure

f de fer = CkhraL

3<> Acide azotique fumant : Anneaux de Gmelin = Pigmerds biUairtt,

A^ A sj ^9' I i-i./^-^/^-« < a) Coloration wo/effc =-- lodures alcalins,

40 Acide azotique + Chloroforma. .. | ^'^ coloraUon brun, = Bromuru aU^Oin,.

b^ Acide chlorhydrique + Chloroforme ( a) Coloration bleue ^ Jndican.

+ Eau oxygénée ( b) Coloration rose = ScaioL

r a) Coloration violette, aprèa

60 Perchlorure de fer \ «édition d'HCl = Acide salicglique.

' ' I 6) Coloration rouge, pas de

^ réduction du Fehling = . . Anlipyrine,

Il existe un dépôt :

1° Ammoniaque + Urine = Liquide sirupeux et filant = Pus,

\ r • I . _ S^' Phosphate ammoniaco-magnésien,
a) v^riSLaux — . ^ r» « • j •
i ' ^2. Acide un que,

2° Une goutte du dépôt sous ) b) Poudre amorphe =Urates,

le microscope / l Cylindres ; cellule* épithéliaUs ; globU"

c) Autre? élém. = • les blancs; globules de pus; micro-

\ bes, etc.

* « *

3. EXAMEN MICROSCOPIQUE. — Pour l'examen microscopique de
Turine, il faut coiumencer par la s<^paration du dépôt au moyen de !a
centrifugation. Le culot ainsi obtenu contient divers sels et substances
cristallines de l'urine normale, tels que l'acide urique et lesoxalates, mais
au point de vue clinique les seuls dépôts présentant quelque intérêt sont
ceux dont la présence est anormale, et plus spécialement :

1° Les cylindres urinaires ;

2^ Les hématies ;

30 Les leucocytes ;

EXAMEN MICROSCOPIQUE DES URINES

311

Fig. 363.
Ccntrifugeur.

40 Les bactéries pathogènes et plus spécialement le gonocoque et les
l)arilles de Koch ;

50 E>ivers parasites, tels Téchinocoque et les ovules du parasite du sang
de Bilharzia.

1^ Cylindres uritiaires. — Nous empruntons à M.Grim-
berl, particulièrement autorisé, la technique de leur re-
cherche, leur description, leur signification clinique.

Cylindres. — Les cylindres sont de curieuses for-
mations qui représentent le moulage des tubes urini-
fères. Ces cylindres urinaires sont constitués par une
substance amorphe, fondamentale, de nature protéique,
qui en forme le squelette, et cette matière albuminoïde,
qui serait de l'albumine du sang coagulée, se moule sur
le.s tubes sécréteurs du rein dont elle conserve la forme.
A ces cylindres ainsi constitués viennent s'ajouter, du
reste, d'autres éléments organisés : cellules épithéliales,
globules rouges, leucocytes et sels, ce qui permet d'en dis-
tinguer plusieurs espèces. Ce sont là les cylindres propre-
ment dits, qui sont, en réalité, les plus importants. On
en distingue les « cylindroïdes », qui sont beaucoup plus étroits et de
forme rubanée, et les « pseudo-cylindres », qui sont caractérisés par
l'absence des matières albuminoïdes.

Le dépôt obtenu par centrifugation sera examiné sans lamelle et avec
un faible grossissement. Pour bien distinguer les cylindres hyalins, on aura
soin de faire usage du miroir plan et d'employer une lumière très écla-
tante. On pourra encore les colorer par l'acide osmique, la solution iodo-
iodurée ou le bleu de méthylène.

Cylindres proprement dits. — On les divise en cylindres hyalins,
qui sont dissous par l'acide acétique, et en cylindres cireux, qui résistent à
l'action de cet acide ; de plus, les cylindres hyalins sont incolores et transpa-
rents, tandis que les cylindres cireux sont jaunâtres et fortement réfrin-
gents.

10 Cylindres hyalins. — Les cylindres hyalins sont formés seulement
par la matière fondamentale, d'où leur transparence. Cependant, on peut
en observer plusieurs variétés, suivant qu'ils renferment des granulations
ou des éléments morphologiques. Il est rare, en effet, que leur substance
soit complètement homogène (fig. 364, 2). Ils renferment souvent des gra-
nulations albuminoïdes ou graisseuses accumulées en différents points ou
ré|)arties uniformément dans toute la masse ; on dit alors que ce sont des
(t cylindres granuleux » (3). On peut également trouver des globules
rouges, des leucocytes et des cellules épithéliales tapissant leur surface
ou inclus dans leur masse. Suivant l'élément prédominant, on les
appellera « cylindres hématiques » (J), « cylindres purulents » (6) ou
« cylindres épithéliaux » {4}. Les cylindres hyalins mesurent, en général,
de 10 à 50 J4. de largeur sur une longueur variable, rarement très consi-
dérable.

31i

EXAMEN DE L'APPAREIL GÉN ITQ-VRINAIRE

'2° Cylindres cireux. — Les cylindres cireux ou colloïdes (fig. 364 Tj :-onl
gonéralenienl plus volumineux que les précédents ; on les en distingue,
du rcsle, 1res racilement, en ce qu'ils sont jaunâtres, très réfringents d
réi^islenl » l'action de l'acide acétique. Ils sont plus trapus et moins
ilexibleg. Ils conlicnnent plus rarement des granulations ou des élément,'
morphologiques. Parfois, ils présentent ù leur partie moyenne des sinuu-
sites qui indi-
quent leur tasse-
ment au niveau
de l'anse dr
Henle.

Cylindroïdls.
— Les cylindroî-
des (fig. 364. 1
se distinguent deï
cylindres parleur
forme rubanée
et leur grande
longueur. Leur
largeur oscille
entre 5 et 10 a,
mais elle peut
tomber à 1 ou
2 [Ji et les cylin-
droïdes se pré-
sentent alors sous
l'aspect de sim-
ples filaments.
Les cylindroïdes
ont certaioemenl
d'étroits rap-
ports avec les
cylindres proprement dits, car il n'est pas rare d'obser\'er des cylindres
hyalins se terminant en cylindroïdes.

PsEUDO-CYLiNDHKS. — l,os diiîorents éléments que nous avons étudiés
dans l'iiriiif : celhile,* épitliélîales, globules sanguins et sels, peuvent
s'ac?lutinei- en amas plus on moins cylindriques pouvant simuler de vrais
cylindres constitués |iiir des urates, des phosphates, des cellules épithé-
liali-.sou des globules sanguins ; ils ont du moins pour caractéristique de
uuinquer roniplètenient. de substance fondamentale; aussi une goutte
d'iicide acélique, en cas de doute, suffit à la préparation. S'il s'agit d'un
j.si'udd-rylindre, il reste intact ; s'il s'agit d'un cylindre proprement dit,
l'acide dissout la niatièrc hyaline et. les corjis organisés sont mis en liberté.
Siijnifirali'iii r/i/tii/fie. — Les cylindres sont te résultat de l'irritation
inllammatoiro de l'épithéliuui rénal. C'est donc un phénomène patliolo-
îiiquc. Un bs renconire dans toutes les affections qui s'accompagnent

3G4. — l'rinciijaux cylirulro
-, cylindres liyalïns ; 3, cylindres granule
Lliùliaiix; îi, cylinJn-s licmuliqucs ; 6. (
7, cyllndri'> cireux; S, cylindres ^rnisse
drcs (d'iifirè^ (Irimborl).

droîdes ;
cylindres Spi-
res purulents;
pscudo-cylin-

EXAMEN DES URINES : ÉPREUVES 313

d'albuminurie. Lorsque les cylindres hyalins sont en petit nombre, c'est
qu'il s'agit d'un simple trouble circulatoire des reins. Mais si les cylindres
hyalins existent continuellement en grand nombre, on peut porter le dia-
gnostic de néphrite, et s'il y a en même temps des cylindres sanguins, il est
probable qu'il s'agit d'une néphrite aiguë ou d'une exacerbation de
néphrite chronique, mais, dans ce dernier cas, on trouve un grand nombre
de cylindres à grosses granulations, ainsi que des cylindres cireux et
graisseux. Quant aux cylindres purulents, ils sont l'indice d'une suppu-
ration des reins.

Los cylindroïdes se rencontrent en même temps que les cylindres
hyalins et ont absolument la même signification et la même importance.

2^ Hématies. — On les trouvera plus ou moins abondantes dans le
culot de centrifugation dans les cas d'hématurie, et, comme nous l'avons
déjà dit, cette recherche permet précisément de différencier l'hématurie
de l'hémoglobinurie.

Dans l'urine alcaline les hématies gonflent et se dissolvent plus ou moins
rapidement ; il y aura donc grand intérêt à procéder à leur recherche le
plus tôt possible après l'émission.

Les hématies peuvent être plus ou moins déformées.

30 Leucocytes. — On trouvera de même — et décèlera par les modes
de coloration ordinaires — des leucocytes plus ou moins abondants dans
les infections des voies urinaires.

40 Bactéries pathogènes. — Les plus fréquemment rencontrées seront
le gonocoque, le Bacierium coli, le bacille de Koch (voir Badéries).

50 Divers par asiles, tels l'échinocrque et les ovules du parasite du sang
de Bilharzia (voir Hématuries),

4> * *

4. ÉPREUVES URINAIRES.

Élimination bydrurique. — Hydrurimétrie. — Nous voulons nous
rendre un compte approximatif des conditions de l'élimination hydrurique
chez un sujet. Après lui avoir fait préalablement vider sa vessie, nous lui
faisons absorber le matin à jeun 600 centimètres cubes d'eau — et nous
recueillons de demi-heure en demi-heure l'urine excrétée irfiwrèseproyo^wée.

Le rythme normal d'hydrurie est le suivant : le débit hydrurique
semi-horaire passe de 30 centimètres cubes environ à 150, 225, 100 centi-
mètres cubes dans les demi-heures consécutives à l'ingestion, pour revenir
au taux primitif au bout de une heure et demie à deux heures, l'eau ingérée
ayant été pratiquement éliminée (fig. 365).

Plntre autres rythmes anormaux d'excrétion hydrurique, on sait qu'on
peut observer: 1^ Vîsftrie, assez caractéristique de la sclérose rénale, par
quoi se vérifie la loi classique d'Albarran. « Le rein malade a un fonction-
nement beaucoup plus constant que le rein sain et sa fonction varie
d'autant moins d'un moment à l'autre que son parenchyme est plus
détruit » ; 2° Yopsiurie, quasi pathognomonique du syndrome d'hyper-
tension portale.

314 EXAMEN DE L'APPABEIL GÉNITO-U BINAIRE

Au surplus, il nou» suffira de lerminer ce chapitre par un bref résumé
de terminologie et de sénul-iologie hydruriques.

Polyurie. — Taux d'urine supérieur à celui considéré comme normal;
elle se rencontre surtout dans le diabète, la pIHhore, la néphrite intersti-
tielle, certaines alTections nerveuses.

Otigiirie. — Taux d'urine inférieur à celui considéré comme normal.

Opsiu,

'"^"âi,""

Ta^dB

T

J'

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■

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25

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7b
50
25

/

\

\

V

Fig. 365.

Elle se rencontre surtout dans l'hyposphyxie, l'asystolie, l'urémie, les
périodes fébriles.

L'oligurie orthosialique (I.inossier et Lemoinc) est caractériséeparce fait
que la quantité des urines et des éléments salins excrétés en un temps
donné est moindre dans la station deiiout que dans la station couchée.
Cette difîéreiiip, déjà iiotaldc quand le rein est sain, est beaucoup plus
accentuée quand la pennéabilîté rénale est atteinte. C'est donc un bon
signe d'insuffisance rénale. Elle peut manquer dans les néphrites chro-
niques hydruriques et les néphrlles hydropigènes.

Nijclurie. — 1° [^mission d'urine la nuit ; 2° émission d'urine plus abon-
dante la nuit que le jour (fig. 366}.

Isurie. — Élimination hydrurique horaire relativement égale, régulière,
ne présentant pas les variations du rythme normal.

EXAMEN DES URINES : ÉPREUVES

315

Elle est la traduction clinique de la loi d'Albarran : « Le rein malade a
un fonctionnement beaucoup plus constant que le rein sain et sa fonction
varie d'autant moins d*un moment à Tautre que son parenchyme est
plus détruit. » L'isurie constitue un excellent signe de sclérose rénale.

Opsiurie (Gilbert et Lereboullet).

ffyfhmaummn
ttonnm

ffytkme lÊrmêin
Mormal

Mycturie

urines
2

1
0

Jou»"

Nuit

1.100

O.M)0

2

1
0

Jour

Nuft

1.100

D.MID

Fig. 366.

— Retard de Félimination des li-
quides ingérés. La nycturie n'est
qu'une variété de Topsiurie.

Elle relève de causes complexes,
parmi lesquelles la plus importante
est un retard de Tabsorption
aqueuse au niveau de l'intestin, du
fait de l'hypertension portale, re-
tard qui entraîne à son tour celui
de l'élimination aqueuse au niveau
des reins. L'opsiurie est donc un
des éléments principaux du syn-
drome d^ hypertension poriale et en est un des plus précoces. Elle se
rencontre à la phase préascitique des cirrhoses alcooliques, dans les cir-
rhoses biliaires, dans certains cas de foie cardiaque, même parfois dans
la Hthiase biliaire et la cholémie familiale.

Elle se rencontre aussi chez des malades atteints d'affections de l'appa-
reil cardio-vasculaire et des reins.

Hydrurie. — Si l'on considère simultanément le débit urinaire et la
pression différentielle (voir Sphygmomanomélrie), on est conduit à des
constatations cliniques intéressantes. On est amené à considérer la pression
différentielle comme représentant la pression réelle exercée par le sang
sur le filtre rénal ou, pour employer une image peut-être plus compré-
hensive, comme représentant la hauteur du réservoir sanguin au-dessus
du robinet rénal.

En fait, considérons simultanément la pression dilTérentielle (mesurée
à l'oscillomètre de Pachon) et le débit urinaire quotidien chez des individus
sensiblement indemnes au point de vue cardio-rénal, nous obtenons des
chiffres voisins de ceux reproduits dans le tableau ci-dessous :

PRESSION

dlflérenUelle
p.

DÉBIT URINAIRE

quotidien H
en litres.

DÉBIT DU REIN

par cm

de preision —
P
ea litres.

Obs. I, M. L

5
6
6
6

8
8

1,2

1,5

1,6

1,5

2

2.1

0,24
0,25
0,27
0,25
0,25
0,26

Obs. II. M. M

Obs. III, M. F

Obs. IV, M'n'G

Obs. V, M. D

Obs. VI. M. G

316 EXAMEN DE V APPAREIL GÉNITOURINAIHE

On voit que, si l'on divise le débit urinaire quotidien réel (1) H par le
nombre p représentant en centimètres de mercure la pression différentielle,
on obtient un chiffre voisin de un quart de lUre, qui exprime, en somme,
le rendement quotidien moyen du robinet rénal par centimètre de pression
chez un individu normal. Il peut être supérieur à ce chifTre ; _nous ne
ravons jamais vu inférieur. C'est ce rapport que nous avons désigné sous
le nom de rapport ou coefficient sphygmo-tiijdrurique.

Établissons le même rapport dans des cas avérés .de néphrite intersti-
tielle ; en voici douze pris au hasard parmi un. grand nombre d'autres:

PRESSION

difTé^'cnUelle.

1

DÉBIT URINAIRE

quoUdien H
en litres.

1

DÉBIT DU REIN

par cm

de presiion —
P
en litre.-.

Obs. VII. M "«"B

10 1/2

12

10

12

12

18

15

10

12

14

22

17

1.25
1,50
1,60
1,00
0,90
1,70
1.50
1,10
1,50
1,00
1,50
2,00

0,11

0,12 1

0,16

0,08

0,075

0,09

0,10

0,11

0,12

0,07

0,07

Obs. Vill. M"»® C

Obs. IX. M "«D

Obs. X. M. G

Obs. XI. M. G

Obs. XII. M. H

Obs. XIII. M"»* II

Obs. XIV. M««M

Obs. XV. M. M

Obs. XVI. M. P

Obs. XVII. M. n

Obs. XVIII. M. W

On voit (jue, si Ton divise le déi)it urinaire quotidien par le nombre
représentant en centimètres de mercure la pression dilTérentielIe, on
<ji)fient un chifTre très inférieur à celui obtenu chez les normaux, et qui,
dans les exemples précédents, varie de un sixième à un demi-litre (au lieu
(l'un quart). Le débit du robinet rénat par centimètre de pression est beau-
coup plus faible chez les scléreux que chez les normaux. C'est la traduction
fonctionnelle objective de la diminution du calibre du robinet rénal,
r'esl-à-dire de l'atrésie et de la sclérose des vaisseaux du rein. D'où une
règle simple et vraiment pratique pour poser avec rigueur le diagnostic
de néphrite interstitielle. On peut poser avec certitude le diagnostic de
sclérose rénale <piand le quotient du débit urinaire quotidien par la pression
différentielle est de façon constante inférieur à un cinquième de litre. Le degré
(le la sclérose est d'autant plus marqué que le chifTre obtenu est plus faible.
(Dans le tableau précédent, les observations X, XI, XII, XVI, XVII,
<lîms lcs(iuelles le coefficient de rendement est le plus faible, correspondent
j)récisément aux cas clinicpiement les ]>lus graves ; dans 4 de ces cas
il y eut hémorragie cérébrale.)

(I) Nous disons réel et non théorique, comme serait par exemple celui calculé théo-
riquement en j)artant d'un débit urinaire limité à une demi-heure, une heure, etc.

EXAMEN DES UFI.\ES : ÉPREUIES 317

Ui'S figurfs iiclu-iiialisiinL ces observations sous forme d'un rvsen'oir
ilacé à une hauteur repn^scntanl la pression diftércnliolle, d'un rolùnel
■('[■résentant le caliitrp dos vaisseaux du rein, d'un récipient recevant le

iimérenliellL' : i>.
O^LÎt urinaire i]uotiaicii : 1,5.

Obs. VllI. Pression diflérentielle :,I2.
Débit iirinaire quotidien : 1,5.
Sujet Qtleint de liciOi^iiu rèneln.

Fig. 3C7.

déliil uririaire, fci-ont sauter aux yeux le earaelère de cette dénion:.-
I ration.

I.a ligure 3fi7 montre que le seléreu.v rénal de l'observation VIII doil,
[lour iiltrer une quantité d'urine (1'.")) égale à celle du normal de l'obser-
vîition II, déployer une pression double.

La figure 3B8 montre que, à pression égale, le scléreux débite moins
li'iirine que ie normal.

Ces eonstalation-i peuvent se eoneréter dans 1rs doux lois cliniques sui-
vantes, d'une grande imporlam-e praliquc :

318 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE

Le quotient — {coefficient hydruriméirique) du débit ur inaire quolidien H,

par la pression différentielle moyenne p {différence entre la maxima M, et
la minima M» mesurée au Pachon, chez un sujet assis), est égal ou supérieur

u

s

■

".. ,";...

^

Obs. II. Débit rénal par centimètre cube Obs. Vlll. Débit rénal par centimètre
de pression différentielle : 0^,25. cube de pression différentielle : 0>,12»

Sujet normal.

Sujet atteint de sclérose rénale.

Fig. 368.

d un quart de litre {0',2ô0), chez un sujet normal vivant dans des conditions
diététiques normales.

Un coefficient hydruriméirique — se maintenant de façon constante au-

p

dessous de 0,200 est caractéristique d'une sclérose rénale {néphrite intersti-
tielle). [Lois de Martinet.]

Élimination chlorurée. — Chlorurimétrie. — On sait Timportance
qu'a prise dans la pathologie fonctionnelle du rein l'étude de Télimination
<los chlorures, et combien la notion de rétention des chlorures a rénové
la pathogénie des œdèmes.

Mais, pour des raisons multiples, la rétention des chlorures, d'une
constatation si capitale, ne se traduit pas toujours ni même souvent par une
hyperchlorurémie évidente. « D'une façon générale, le taux des chlorures
sanguins subit fort peu de variations, toute modification étant assez rapi-
dement compensée aux dépens des liquides interstitiels (œdèmes). Il faut
une imperméabilité rénale très marquée et prolongée pour que le chifTre
normal Cl = 0,70 p. 1 000 augmente notablement ; inversemjent, il faut
un régime hypochloruré longtemps suivi pour abaisser Cl sensiblement.
Néanmoins la scléruse rénale tend à relever le taux des chlorures dans le
sang; Iorsi|u'elle s'accompagne d'œdèmes, les chlorures se trouvent fixés
par l'œdème et on not(^ parfois un abaissement très notable de CI, ce qui
peut surprendre au premier abord, surtout si on remarque que le taux

EXAMEN DES URINES: ÉPREUVES 319

des chlorures urinaires est également très faible. Il faut interpréter les
résultats analytiques. » (Castaigne) (1).

D'après ce qui précède, le dosage des chlorures sanguins, dont on trou-
vera la technique à l'article consacré à l'examen du sang, sera d'un
médiocre secours dans l'flti de de l'élimination des chlorures.

Ce sont surtout :

10 L/épreuve de la chlorurie alimentaire ;

2° L'établissement du bilan des chlorures ;

30 La pesée quotidienne du malade ;
qui jugeront cette question.

1° L'épreuve de la chlorurie alimenlaire préconisée par Achard consiste
en ceci : le sujet étant soumis préalablement à un régime fixe (2 à 3 litres
de lait par jour), ajouter audit régime, quotidiennement, 10 grammes
de sel pendant trois à cinq jours. (Ces chiffres n'ont rien d'absolu et
peuvent, et doivent, bien entendu, être modifiés suivant les espèces).

Chez un sujet éliminant normalement les chlorures, le taux d'élimination
s'augmente de 10 grammes dès le premier jour, et le taux des chlorures
retombe à son chiffre primitif le lendemain de la cessation de l'épreuve;

Chez un sujet faisant de la rétention chlorurée, l'augmentation chlorurée
urinaire est progressive, lente et toujours incomplète ; et elle ne revient
au taux primitif que plusieurs jours après la cessation de l'épreuve. Cette
chloruration peut donner parfois naissance à des œdèmes et à une recru-
descence des accidents. Cette épreuve doit donc être faite avec beaucoup
de prudence chez les sujets soupçonnés de rétention.

2° Èiahlissemenl du bilan des chlorures. — Il consiste à établir le taux
des chlorures ingérés, le taux des chlorures urinaires excrétés.

On ne pourra établir avec quelque relative précision le taux des chlo-
rures ingérés qu'en établissant un régime lacté strict. On admet qu'un litre
de lait moyen renferme 1«^60 de sel.

On établira le Uux des chlorures excrétés en recueillant avec soin
r urine des vingt-quatre heures, et en faisant doser les chlorures par des
méthodes précises.

L'épreuve devra être faite plusieurs jours.

On conclura à la rétention si le taux des chlorures urinaires est très
nettement inférieur au taux des chloiures ingérée.

A la vérité, ce bilan est entaché de nombreuses «causes d'erreur: teneur
du lait en sel, élimination de sel antérieurement retenu, etc.

30 En sorte que la méthode la plus rapide et la plus clinique de consta-
tation de la rétention chlorurée est la méthode des pesées de Widal qui peut
se formuler comme suit :

Tout sujet qui augmente de poids au cours d'un régime chloruré,, et qui,
inversement, diminue de poids au cours d'un régime déchloruré^ est atteint

(1 ) Pour plus de détails sur la chlorurémie, cf. Widal, Les grands syndromes fonc-
tionnels du mal de Bright (Presse médicale, 20 novembre 1912). — Castaigne, Les
maladies des reins, 2® édition, in Le livre du médecin. — Martinet, Hydrémie, azo-
témie, chlorurémie dans les néplirites (Presse médicale, 22 janvier 1918).

320 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITOURINAIBE

de néphrite chloruréniique hy(lropigèrie,ou, du moins, ce qui est plus exad,
fait de la rétention chlorurée.

Toutefois il faut savoir qu*il y a des rétentions chlorurées sèches, c'est-
à-dire sans aucune trace d'œdème, et que, dans ces cas, la méthode des
I>esées se trouve en défaut.

* * *

Élimination uréique. — Uréométrie. — L'azotémie est constituer
par la rétention dans le sérum sanguin de matières azotées (urée et âi\'er<
corps azotés) autres que les albumines.

On la recherche en dégageant et en dosant l'azote contenu dans ces
matières et en l'exprimant conveniionnellemenl en urée.

On sait combien est capitale, au point de vue diagnostique et pro-
nostique, la constatation de la rétention azotée, de l'hyperazotémie.
On ne peut que souscrire à ce sujet aux propositions de Widal : « Je préfère
me passer de la recherche de l'albumine dans l'urine d'un brightique,
ijue du dosaî^e de l'urée dans son sang, car, dans la question si difficile à
résoudre du pronostic des états urémiques, c'est le seul élément de certi-
tude que nous possédions à l'heure actuelle. Sa recherche doit être faite
systématiquement ; nul ne doit, aujourd'hui, prendre la responsabilité
de traiter un malade atteint de néphrite sans s'être assuré auparavantde
l'existence ou de l'absence de rétention azotée... C'est dans le sang qu'il
faut chercher à la fois la preuve de la rétention azotée et sa mesure.
L'analyse des urines est incapable de révéler cette rétention. »

Signification pronostique de Vazotémie (d'après Widal). — Taux de l'urée
dans le sérum sanguin :

()»^,oO à 1 gramme : pronostic sérieux, mais longue survie possible ;

1 à 2 grammes : la survie dépasse rarement une année ;

2 à 3 granmies : survie de quelques semaines à quelques mois ;

Plus de \\ grammes : survie probal»le de quelques heures à quelques
jours.

C'est donc le dosœje de Vnrêe sanguine ([ui dominera le pronostic des
néphrites uréîniquos (voir E.vamen du sang: dosage de Vurée).

Mais il faut bien savoir que c'est seulement dans tes azotémies chro-
niques, dural)tes, persistantes que les indications pronostiques ont quelque
ra/^ar, et (^ue c'est surtout (juand l'azotémie est propres ive qu'elle est redou-
table. Il est de constatation courante de \oir des azotémies aiguës
énormes régresser avec une étonnante rapidité. I^ans une de nos obser-
vations, une azotémie aiguë (2k''A'0) avec oliaurie (0,400) et albuminurie
aiiondante (2«'",30) régressa à 0«^54 en (piinze jours, en même temps que
le déi»it urinaire passiit à 2i;20()et que l'alhuminurie disparai -^t ait.

Coefficient d'Ambard. — Le dosage de l'urée urinaire e.st mani-
festement insuffi. M^nt en bien (y> cas pour se faire une idée même approxi--
mative du fond ionneuKînt rénal, en ce qui concerne l'excrétion uréique.
Le taux uréicpie et le débit uréique quotidien sont manifestement subor-
donnés au régime suivi par le sujet, et il est bien difficile, pratiquement,

EXAMEN DES URINES : ÉPREUVES 321

d'établir un bilan précis des ingesta uréogènes. Cependant, avec un régime
routinier ordinaire, un débit urinaire moyen ou fort, conjugué à un taux
uréique moyen ou fort, n'en constitue pas moins une présomption de
sécrétion uréique satisfaisante ; un débit moyen ou faible conjugué à un
taux uréique faible, une présomption de sécrétion uréique déficitaire.

Le dosage isolé de l'urée sanguine est passible des mêmes critiques ;
ce taux est étroitement subordonné au régime suivi. II n'en est pas moins
vrai qu'un taux uréique sanguin élevé est un indice précieux d'urémie,
ou mieux d'azotémie, et que la gravité est en une certaine mesure, comme
nous venons de le rappeler, proportionnelle audit taux uréique, c'est-
à-dire que le pronostic est d'autant plus mauvais que ce taux uréique est
plus élevé.

.Mais il est bien certain que la confrontation de l'urée sanguine et de
l'urée urinaire est — a priori — plus intéressante. Cette confrontation a été
suggérée par maints biologistes, dont Gréhant. C'est, sans contestation pos-
sible, M. Ambard qui, en établissant la loi au moins approximative de la
sécrétion uréique, a donné, jusqu'ici, de ce problème la solution la plus
][)récise.

Sans entrer dans des détails, inopportuns ici, nous dirons seulement
que M. Ambard a établi que le débit uréique urinaire D en un temps
donné est proportionnel au carré du taux, ou concentration de l'urée
sanguine (Ur) et inversement proportionnel à la racine carrée du taux
de l'urée urinaire (C).

En sorte que l'on a :

D = Kx-r=;,
V C

où D est le débit uréique urinaire ramené à vingt-quatre heures ;

Lt le taux uréique sanguin ;

C le taux uréique urinaire ;

K une constante caractéristique de l'individu normal ou anormal
considéré.

On en tire, en posant ( ï^ = ^^ î ),

1 Ur2

ou Kl =

D xvC
Ur

V D X V C

Telle est la formule type. M. Ambard l'a un peu compliquée en y intro-
duisant un facteur correctif du poids du sujet, et un facteur fixe repré-
sentant une concentration uréique urinaire étalon. Quelques réserves que
l'on puisse faire, avec MM. Onfray et Balavoine, sur l'utilité réelle de ces
facteurs qui compliquent, sans grand avantage, semble-t-il, la formule
précédente, nous l'accepterons telle quelle, pour ne pas jeter un nouvel
Diagnostic, 21

322 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITQ-^RIIVAIRB

élément confusionnel dans la lecture des travaux et mémoires relatifs à
ce coefficient.

La formule complète a donc la forme suivante :

wr ^ urée du sang

\/ D X I? X ^/ £ y/ débit urOiquc X î? x J **" "réiqueuTi^
o%L, si l'on préfère,

K

qui, sous cette forme, a l'avantage de séparer le facteur fixe et banal que
Ton peut calculer à Tavance et une fois pour toutes :

V V 25 X

du facteur variable réellement sj)écilîque

Ur

LV D X /cj

K est le coefficient uréo-séorétoire caractéristique, d'après Ambard,
de l'individu considéré; on voit que son calcul implique la détermination:

1° Du taux de l'urée sanguine (au moment de la détermination) ;

2° Du taux de l'urée urinaire (au moment de la détermination, c'est-
à-dire pratiquement pendant la demi-heure ou l'heure de l'observation) ;

3<^ Du débit uréique urinaire horaire (c'est-à-dire au moment de l'obser-
vai ion), ramené à vingt-quatre heures. 11 est évidemment égal au volume
multiplié par le taux ;

4° Du poids du sujet.

En possession de ces éléments on procède au calcul, très facilité par
l'usage des logarithmes.

Praliquemenl on opère comme suit : au début de l'observation on fait
évacuer complètement la vessie, soit spontanément s'il n'y a ni atonie
vésicale, ni rétention, soit i»ar sondage dans le cas contraire. L'heure est
notée avec soin à ce moment. Vn quart d'heure plus tard on recueille, par
ponction veineuse ouaumoyende ventouses scarifiées, environ 40 grammes
de sang. Une <lemi-heure environ après le début de l'observation, on vide
à nouveau la vessie dont on recueille avec soin le contenu. On note exacte-
ment le temps de durée de l'expérience et le volume d'urine recueilli
que l'on ramène à vingt-quatre heures, par uree élémentaire règle de
trois. Si V est le volume recueilli en n minutes, en un jour ou .1 440 miautes
le volume V sera :

V X 1 440

n

EXAM£N DES URINES : ÉPRRUVES

323

Le dosage de l'urée sanguine et urinaire des échantillons recueillis
fournit tous les éléments nécessaires au calcul, que l'on complète en iirtro'-
duisant le facteur correctif relatif au poids^ calculé ou donnd par une
table.

Chez un suj.et normal ce coefficient est à Tordinaire compris witre 0,06
et 0,08 ; il s'élève d'autant plus que la sécrétion uréique est plus adultérée
et la rétention uréique plus marquée.

Quoiqu'il soit bien démontré aujourd'hui que ce coefficient n'a pas la
fixité que lui attribuait Ambard au début de ses publications, et qu'il
évotue assez largement chez un même sujet au cours d'une évolution
pathologique (ce qui, disons-le en passant, était évident a priori, car cette
évolution, cette oscillation est précisément une caractéristique spéci-
fique de la vie et affecte tous les coefficients biologiques), il n'en est pas
moins vrai qu'il donne de la valeur de la fonction uréo-sécrétoire rénale
une approximation beaucoup plus grande que le simple dosage de l'urée
sanguine. Ce qui ne veut pas dire qu'il donne pour le pronostio une approxi-
mation très supérieure, car ce pronostic dépend de beaucoup d'autres
facteurs physio-pathologiques de premier ordre, telles la résistance et la
réactivité des tissus (nerveux, respiratoire, circulatoire, etc.) à ce reflux
toxémique, que ni le dosage uréique sanguin, ni le coefficient uréo-
sécrétoire ne permettent d'évaluer. Mais il fournit un élément précis relatif
à une des fonctions primordiales du rein j il mérite^donc d'être retenu.

Nous croyons- utile de compléter ce succinct exposé par le suivant,
emprunté à une com^iunication de F. Cathelin à la Société de Biotogie.

Les grandes lois direotrioes de Ift physiologie rénale ohirur-
gicala (les lois de Turée). — F. Cathelin signale l'antagonisme
profond qui existe entre la médecine et la chirurgie du rein, comme
le simple tableau suivant en donnera un léger aperçu, diaprés les
caractères propres à chacune des deux grandes classe» d'affections :

Maladies médicales du rein :

1. M. à albumine vraie.

2. M. sans albumine pyoïde.

3. M. à cylindrurie.

4. M. à œdème.

5. M. à hypertension.

6. M. à caractère bilatéral.

7. M. d'origine vasculaire exclusive,

8. M. sans symptômes douloureux.

9. M. à anurie et urémie.

10. M. à troubles généraux.

Maladies chirurgicales du rein:

1. M. sans albumine vraie:

2. M. àt albuminurie- pyoïde.

3. \L. sans* cylindrurie..

4. M. sans œdème.

5. M. sans hypertension.

6. M. à caractère latéral,

7. M. mixte ascendante et des-
cendante.

8. M. à douleurs.

9. M. sans urémie ni anurie ()e
plusu souvent).

10. M. sans répercussion générale
impocbante-

324 EXAMEN DE L'APPAREIL GÉNITO-U BINAIRE

Clette première constatation montre qu'il est impossible de faire rentrer
dans le domaine chirurgical la plupart des idées modernes sur les néphrites
dites urémigènes et hydropigènes.

D'autre part, les recherches poursuivies depuis dix ans par l'auteur,
en collaboration avec M. Gauvin, l'ont amené à poser comme exactes
les lois de physio-pathologie suivantes, surtout pour ce qui a trait au
mode éliminatoire de l'urée, qui constitue pour lui le seul élément ayant
quelque valeur, et le seul sur lequel on puisse tabler pour légitimer les
interventions sur le rein.

1® Loi de la valeur du laux absolu de l'urée (c'est-à-dire au litre), indé-
pendamment de la quantité d'urine excrétée et du rapport qui peut
exister entre le taux d'urée dans l'urine et le taux de l'urée dans le sang.

2^ Loi d'éliminalion du lau.r de l'urée. — Le taux d'urée des urines
divisées est fonction de l'appareil tubulaire, conserve et représente le
degré d'altération du parenchyme rénal, s'abaissant d'autant plus que
le rein est distendu ou détruit. Un bon taux d'urée absolu indiquera
donc d'avance la qualité de ce parenchyme, intermédiaire aux pyramides
et à la zone sous-corticale.

3^ Loi de constance du laux de l'urée. — Le taux d'urée des urines
divisées reste sensiblement le même pour le rein malade sur des urines
recueillies de dix en dix minutes pendant toute la durée de rexploration
et représente, par conséquent, le potentiel biologique du quotient sécré-
toire du parenchyme rénal. Le taiix observé demeure invariable, il
représente donc bien le maximum de ce que peut fournir le parenchyme
de ce rein.

4° Loi de fixité des taux de l'urée. — Le taux d'urée des urines divisées
reste sensiblement le même pour le rein malade, quand on recueille ses
urines à des moments différents ou })»ar des méthodes différentes.

Ces lois s'appliquent surtout à l'élimination du rein malade qui inté-
resse plus particulièrement le chirurgien, les valeurs qu'elles représentent
aifjuérant encore de l'importance par comparaison avec les chiffres obtenus
pour l'urine du rein sain. ((.'. H. de la Sociélé de biologie, 1912, p. 761.)

ÉPREUVES DIVERSES DE PERMÉABILITÉ RÉNALE BASÉES SUR L'ÉLI-
MINATION DE SUBSTANCES ÉTRANGÈRES A L'ORGANISME.

Épreuve du bleu de méthylène {l), d'après Castaigne. — L'épreuve

du bleu est suscrplihle de donner des renseignements de tout premier
ordre sur l'état anatomique et fonctionnel du rein, et comme sa facilité
d'erérnlion la met à la portée de tous les praticiens, il est nécessaire que
tKnis V étudiions ici dansions ses détails (lerlmique, résultats, interprétations).
1« Technique de l'épreuve. — Elle se recommande par sa sim-
plirité. puisqu'il suffit d'injecter au malade une solution de bleu de
méthylène et d'en surveiller l'élimination par les urines qui se fait sous
forme de hleu en nature et sous forme d'un dérivé incolore, le chromogène.

(1) D'après Castaigne, Le livre du médecin {Maladies des reins).

EXAMEN DES URIiyES : ÉPREUVES 325

A) On injfxte profondément clans la fesse 5 centigrammes de bleu
de méthylène chimiquement pur, soit 1 centimètre cube d'une solution
acjueuse stérilisée de bleu au vingtième (1), en ayant soin d'avoir fait
uriner le malade immédiatement avant l'injection.

B) On recueille l'urine dans des verres séparés, à des inter-
valles plus ou moins rapprochés, soit une demi-heure et une heure après
l'injection, puis ensuite toutes les heures pendant la journée du premier
nyctémère ; pendant la nuit et durant les jours suivants, on se contentera
de prélever un échantillon de chaque miction, et cela jusqu'à ce que
l'urine ne contienne plus ni bleu ni chromogène. (Pour mettre en évidence
le chromogène, il suffit de chauffer, dans un tube à essai, Turine émise
additionnée d'un peu diacide acétique ; s'il existait dans l'urine, on
obtient, après cette ébullition, une coloration bleue plus ou moins foncée.)

Dans chaque échantillon recueilli, on recherchera donc le chromogène
et le bleu, et pour savoir, dans les cas douteux, s'il n'existe pas des traces
de bleu, on agitera l'urine, dans un tube à essai, avec un peu de chloro-
forme qui se charge rapidement de toute la matière colorante.

On a ainsi sous les yeux tous les éléments d'appréciation qui sont
tirés surtout de l'étude du début de l'élimination, de l'irrégularité du
rythme et de la durée pendant laquelle les urines restent bleues.

C) Le début de l'élimination. — a) ^ réiai normal^ il est sensible
dès la première demi-heure, soit sous forme de bleu, soit sous forme de
chromogène ; en tout cas une urine qui, une heure après l'injection du bleu,
ne contient pas de bleu, est éliminée par des reins qui n'ont pas un fonc-
tionnement norfnal.

b) A réiai pathologique, l'apparition de la matière colorante peut être
notablement retardée (les urines ne commencent à contenir alors des traces
de bleu que trois ou quatre heures après l'injection) ou, au contraire,
accélérée (les urines de la première demi-heure sont déjà très fortement
teintées).

D) Le rythme de l'élimination. — a) .4 i*éiai normai, il est nettement
cyclique : l'intensité de la coloration augmente jusque vers la quatrième
heure où elle devient maxima et le reste jusque vers la douzième heure ;
à ce moment elle décroît régulièrement pour disparaître vers la cinquan-
tième heure.

b) A réiai paihoiogique, la coloration bleue peut subir des alternatives
de diminution, puis de renforcement, ou même des interruptions com-
plètes ; on dit alors, avec Chauffard, que l'élimination est poiycyciique
dans le premier cas, iniermiiienle dans le second.

E) L'intensité de la coloration de l'urine des premières vingt-
quatre heures sera toujours notée avec soin; on a môme proposé des
méthodes de dosage du bleu éliminé pendant ce laps de temps, mais il

(1) La solution injectée ne doit contenir ni précipités ni grumeaux ; le bleu doit s'y
trouver dissous sans addition d'alcool. Les taches que la matière colorante peut laisser
sur les mains du médecin qui fait l'injection s'enlèvent aisément par lavage avec une
solution chaude de sulfate de fer.

326 EXAMEN DE VAPPAREIL GÊNITO-URINAIRE

auffil d'avoir vu quelques éliminations de bleu 'Chez un sujet normal
pour se rendre compte »i la coloration est augmentée ou diminuée, car cbs
deux alternatives pourront se présenter et devront être notées avec soin.

F) La DUftKE DE l'élimination. — a,) A l'étal normal, elle varie entre
quarante et soixante heures.

b) A Vêlai palhohgique, elle peut être augmentée ou diminuée.

J^UAND l'élimination EST PROLONGÉE, elle peut durer cinq, six jours
et plus, elle indique toujours l'existenie d'une imperméabilité rénale;
l'ÊLiHiNATiON ABRKCÉE pourra èlrc due à ce que, dans les premières
heures, une quantité considérable de bleu passe dans Iss urines : il n'en
reste plus alors à partir de la vingtième ouLrcntit^me heure ou même plus
tôt : on dit alors que la pcrméabiliti' est augmentée. Mais il peut se faire
que le bleu soit climiDé soulement pendant quinze ou vingt heures ou
même encore moins et que, cependant, les urines soient très peu colorées :
il ne s'agit pas alors, bien entendu, de perméabilité augmentée, bien au
«on Ira ire.

2° Interprétation des résultats. — Oe l'épreuve du bleu de
méthylène on pourra tirer une des trois conclusions suivantes, avec toutes
les conséquences qui en découlent.

.4) La PERMÉAnlLITÉ SERA CONSIDÉRÉE COMME NORMALE si le UeU

apparaît dans les u

s dès la première heure, s'il atteint une coloration

Fig. 3<ill. ■ — courbe de réiimiiiatîi

le Ju bien eliez un sujet normal.

tntensf; vei-s b sixième heure et si toute leliniimition est terminée vers la
i-inquantiènir heure en moyenne.

I>ire que la ]ii<rini'abiliti'' est normale ne signifie pas que les reins soient
indemnes de touli: lésion, niiiis cela a une signilication très importante
au |)oiiit de vue du pronoslic et du ti-aitement : en eiTel, un malade dont
la pL-rméabiliti^ rénale esl normale doit être considéré comme n'étant pas
menaié d'aecidenls d'iiisuriisnnce rénale, ol comme n'ayant pas besoin
qu'un le sounielle à un régime sévère.

7*1 La PKRMÉAniLITÉ SERA CI)K~l|l)IiHÉE COMME AUGMENTÉE lorsque.

une élimination intense du bleu
' per.'ïis^te que pendant quinze ou

dès les deux premières demi- heures, il
dont l'élimination étant très abondant
vingt heure.s et ini'me moins.

Cette perniéîiliililé augmentée est s^-mptomatiquc des néphrites épithé-
liwles, aimii que l'ont montré les travaux de Léon Bernard conftrmatifs
du ceux de Bard qui avilit, depuis longtemps, émis l'hypothèee que dans

EXAMEN DES URINES: ÉPREUVES 327

certaines néphrites le filtre rénal est pour ainsi dire percé, alors que dans
d'autres il y a imperméabilité rénale.

L'épreuve du bleu a montré la réalité de cette conception et a permis
aussi d'avoir une base précise pour établir les régimes au cours des né-
phrites ; aux malades qui ont une perméabilité augmentée, on pourra per-
mettre un régime reconstituant à base d'albuminoïdes même «ous fojnne
de viande (mais cependant sans sel, car l'expérience a appris que dans ces
formes de néphrites avec perméabilité exagérée il y avait rétention chlo-
rurée). A ceux au contraire qui ont de l'imperméabilité rénale, il est indis-
pensable d'imposer un régime très restreint, hypo-azoté et déchloruré.

C) La perméabilité sera considérée comme diminuée quand la
quantité de bleu éliminée .eât nettemfiiit ènférieure à œile que l'on trouve
daitë leê urines d'un sujet normal, ou quand il y a une proLongalion de
l'élimination durant trois jours et plus.

Cetie dernière constatation est constante, pour ainsi dire, au cours
des uéphri Us chroniques hydruriques, etBrault, qui avait cru devoir faire
des objections au principe de la méikode du hleu de méthylène, s'incline
cependant devant les résultats obtenus dans ces formes de néphrites et
déclare que « c'est dans ces circonstances que la méthode reconnaît sa
véritable application, en rendant évidente, par l'élimination prolongée
du bleu, chez un malade dont les reine faactionaeiLtvaBfiez bien par ailleurs,
une néphrite atrophique que les autres procédés d'investigation n'avaient
p»s pu tlécouvrii*.

Cette môme constatation se retrouvîe, d'ailleurs, dans tous les (travaux
d'ensemible qui ont été publiés sur la question tant en France qu'à l'étran-
ger, codiune en fait preuve cette conclusion de Pedenko, basée sur l'étude
de 76 cas de néphrites: « En somme, dit-il, l'étude de l'élimination' du hleM
peut rendre de grands services à la clinique ; son importance diagnostique
principale consiste dans la possibilité de reconnaître, dans tous les icas, la
néphrite interstitielle atrophique qui fréquemment, dans une icrrmc
latente, peut passer «inaperçue. »

En somme, répreuve du bleu renseigne iSur Véiai des fondions nénaies au
cours des néphrites et aussi au cours des maladies infectimjmes eu ivanquee ;
elle permet de dépister les néphrites chroniques latentes ou de confirmer ie
diagnostic de celles qui sont avérées; elle donne enfin des renseignements très
utiles^ au point de vue du pronostic et du traitement des néphrites : c'est dire
de quelle utilité elle est pour le médecin. Néanmoins , elle ne renseigne que
sur la perméabilité globale des reins; or, te médecin doit être fixé sur réUmi-
nation particulière des chlorures et de Vazole au niveau des reins, d'où la
nécessité de compléter les résiiltats de l'épreuve du bleu par les recherches que
nous cvons exposé, s dans les paragraphes précédents.

En Amérique on a beaucoup prôné, au cours de ces dernières années,
l'emploi de la phénolsulphophtaléine comme indicateur des fonntions
rénales d'élimination [PhenolsulpLophtalelrtest) ,

Il 83mble y avoir un certain parallélisme entre l'éb'nucation tteTurée
et de la phé.iolsulphophtaléir.e.

EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX

I. SYSTÈME NERVEUX : 2o Sensibiliié générale ; 29 Moliiiié : exci-
tabilité mécanique et électrique des nerfs et des muscles; dynamoméirie ;
marche, attitude, paralysie; 3^ Réflexes : tendineux, cutanés, sensoriels,
circulatoires ; 4^ Psychiques : troubles du langage, aphasies; 5® Dysiro-
phies; 6^ signe de Kernig; 7° Examen du liquide céphalo rachidien
[ponction lombaire). — //. ORGANES DES SENS: sens iaciile, nez,
langue, yeux, oreilles: oloscopie, acuité auditive.

V EXAMEN DE LA SENSIBILITÉ

a) Tactile. — On effleurera les téguments de la région explorée avec
rextrémitc digitale, un tampon d'ouate ou de tissu.

La sensation normale est la perception d*un simple contact, bien localisé.

Exagérée jusqu'à la perception désagréable, voire la douleur, elle
constitue Vliyperesthésie.

Perçue de façon obtuse, elle constitue Vhypoesthésie. Si, par exemple,
l'exploration est faite avec un compas à deux pointes, il faut espacer les
pointes plus que normalement pour ol)tenir deux sensations distinctes.

Re'ard.'e ou mal localisée, elle confAiiiwAa dysesthésie.

Supprimée, elle constitue Vanesthésie.

h) Douloureuse. — On piquera plus ou moins profondément avec la
pointe d'une épingle ; on pincera les téguments.

On notera de moine l'hyperesthésie, l'bypoestbésie, la dysesthésie,
l'anesthésie.

c) Thermique. — On explorera les tissus avec des objets chauds et
froids : tubes à essais remplis d'eau froide et d'eau chaude.

On notera de même l'augmentation, la diminution, la perversion, la
suppression.

Parfois, la sensibilité tactile persistant, les sensibilités thermiques et
douloureuses peuvent être abolies. 11 y a dissociation thermo-analgésique,
surtout observée dans les formes nerveuses de la lèpre, la syringomyélie,
l'hématomvélie.

d) Stéréognostique. — Elle est assez difficile à définir de façon élé-
mentaire ; elle constitue en somme le sens musculaire de l'espace, qui nous

EXAMEN DE LA MOTRICITÉ

320

pentiel. de donner à nos mouvements l'amplitude et la direction iWci-
si'ment adiïquates à leurs buts.

Sirerien:; stért-ognostiqueest altéré, du fait, parexeniple, d'une anesthcsie
olenduc superficielle et profonde, comme, par exemple, iiu cours du tabès
(sclérose des cordons postérieurs de la moelle) et de certaines polynéoriles,
on peut constater ou provoquer maints symptômes dont les principaux
sont les suivants :

1. Ataxie. — La démarche est incertaine, incoordonnée, les mouve-
ments disproportionnés au bnt à atteindre ; les jambes sont projetées en
avant de façon exagérée et retombent en talonnant.

Les mouvements au commandement (demi-tour, changements de
direction, exercice a la Fournier) malhabiles, încoorrfonnés, mettent
cette ataxie en évidence dans les cas légers.

Aux membres supérieurs l'incoordination se manife-^tcra nettement
à l'occasion des mouvements commandés ; si l'on ordonne, par exemple,
au sujet de toucher rapidement avec son index le bout de son nez, on voit
le doigt suivre un trajet anormal, hésiter, tâtonner, avant d'atteindre le
but proposé.

2. Astasie. — Sans le contrôle de la vue, la station verticale est difficile,
quasi impossible, en sorte que si l'on tait mettre le sujet debout, talons
joints, et si on lui fait fermer les yeux, il chancelle, titube, tomberait s'il

n'était soutenu (signe de Rom-

Lergl. ^ ^

2" EXAMEN
DE LA MOTRICITÉ

11 comporte élémentairement:

1" L'appréciation de la force
musculaire ;

2" L'état des réactions élec-
triques.

1° Appréciation de la force
musculaire. — S'il y a para-
lysie complète, la constatation est
à l'ordinaire évidente. La locali-
sation est affaire purement ana-
tomique.

S'il y a paralysie incomplète,
parésie, la technique la plus sim-
ple consiste à commander au
malade l'exécution d'un mouvement auquel l'obsei-vateur opposera une
résistance appropriée ; l'appréciation subjective de cette résistance par
l'observateur permetfra précisément l'évaluation approximative du degré
de la parésie, la localisation étant, comme ci-dessus, affaire anatomique

Fig. 370. ~ Mélliode bipolBirc.
(Cliché Zimmem, Élcclro-diagnoalrc)

330

EXAMEN OU SYSTÈME JŒBVEUX

En cerLiiines région» et par cerUine niniivemcnis, conlraction des I
cliisseurâ de la main, par exemple, l'emploi d'un dynamomêlre pei

une mesure approchi^c de la force musculaire et, partant . de la parlai
Si le membre paralysé est relâchi^, inerte, il y a paralysie flasque.
Si le membre paralysa' est en état de contracture (attitude de flexion

pour le membre supérieur, attitude d'extension pour le membre inférieur',

il y a paralijsie spasmndlqiie que précède et accompagne l'oxag^ation dw

réflexes (voir Erameii des n /l.-res).
2° Exploration électrique des muscles «f dea nerfs.

Rllc <i- pratiqua? i"! l'aitl..- du courant taradique ou alternatif (bobine
HiihmkurlT) et du caura
vanicjue ou continu (piles
mulaleiirs, etc.}.

Les électrodes sont appUJ
qii 'eè sur les téguments en c
points bien déterorinâG paHJ
i'lia((ue muscle et chaque i
(voir figure 37Ij, Pour l'ew
tation galvanique, il «st i
< iirniiiandable de plai
l^iii.'c diecirode en une zom
rniitic qui n'est pas à exploi
1 au-devant du sternum,
. \iinplc) cl d'appliquer l'éle*
Irmlc exploratrice, petite et c
ciilairc, alt«rnativenrent ik»
live et négative, sut tes poin
clectiF» des muscles et nerfs]
explorer. C'est la méthode d.^
menopolaire,

La méthode hipolairr. parfa
indispensable, consiste k loi

User plus étroitement l'action du courant sur un muscle ou un nerf 4

reliant les deux pôles à deux électrodes exploratrices qu« l'onappliqd

plus ou moins espacées sur le trajet d'un nwf ou sur le corpg ctiama 8

muscle à explorer.

Normalement l'excitation faradique musculaire ou nerveuse dél«

mine une secousse musculaire. Les excitations faradiquea répétées détfl

minent la contracture et la tétanisation.

L'excitation galvanique détermine une svcouMe lors de la termeture(P

au début, et une deuxième lors de l'ouverture (0) nu arrêt du c

Normalement la secousse de fermeture est plus intense avec le pôle nëga^

qu'avec le pôle positif; ce que l'on exprime par la formule elai

Normalement : NF > PP.
A l'état pathologique, les réactions électriques sus-décriles su!

des modilications plus ou moins profondes ; les plus marquées coDstitiH

Fig. 371. — MtLIiodc |ioUiirc : élccLl'inli
au-devanl du sternum. Électrode eicplorc-
Irice sur le biceps.

EXAMEN DE LA MOTRICITÉ

331

la réaction de dégénérescence (DR), qui consiste dans le syndron e
i^lcctrO" biologique suivant ;

1*» Abolition de l'excitabilité faradique et galvanique du nerf ;

2" Abolition de l'excitabilité faradique do muscle :

«J -s l-ï-ll^, . j-i liYîiriJ II

11 Jp4h-sM-3 5i-t|i hi =1

I s|

îlfeîiîjasfi s!

5f--»j=»-j^-^"afr3-pJCîJ;: |l

'.i° Ri'action lente du muscle à l'excitabilité galvanique avec inversion
de la formule précédente : NF ^ PF.

Tous les degrés peuvent s'observer entre les réactions normales sus-
d écrites et la réaction de dégénérescence ci-dessus ; et cette évolution chez
an même individu, dans un sens ou dans l'autre, permet de suivre et de
prévoir l'amélioration ou l'aggravation de la fondion neuro-muRculaire,
car elles les précèdent.

EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX

3" REFLEXES
GÉNÉRALITÉS SUR LES RÉFLEXES

Les actions réflexes constituent un des pliénomènes les plus généraux
de la physio-pathologie. Presque tous les actes vitaux ne sont, en dernière

analyse, que la transformation réflexe d'une impression sensitive, d'une
excitation, en une contraction musculaire, une constriction vasculaire, une
sécrétion frl a m lu la ire, etc. I.es fonctions intellectuelles mêmes — au moins
dans certaines d'i leurs modalités — ne sont que des variétés de l'acte
réflexe. I.ea actions réflexes dominent, en conséquence, tous les phéno-

GÉNÉHALITÊS SUR LES HÉl-LEXES

333

mènes biologiques et, on pai-lleuiier, les iiliénomùiiea dits de relttUon, de
circulation, de respiration, de nutrition.

Au point de vue clini(|ue, et plus particulièrement au point de vue
technique clinique, on donne nu mot " n'flfxiri' « un sens limitatif. C'est

f ^1-iJti Jiîiîy ijiflâ

celui que nous conserverons ici, nous contentant de décrire les « rèllexes
les plus usuels », ceux dont la recherche est courante et traditionnelle en
clinique.

.Mais nous croyon.s utile de rappeler que l'acte réflexe e?t le plus général
de la physio -pathologie, qu'il en existe en conséquence une infinité, qu'il

334

EXAMEN DU SYSTÈME NSMVSUX

est loisible à chacun d'en étudier de nouveaux dans tous les donHiiiies de
la clinique, de s'efforcer d'en saisir la signification, le siège, d'en apprécier
la grandeur et les variations, de les mesurer, si possible, et de tirer de celle
. étude les conclu-

' ^ ^^ ^-^ ' sions cliniques ap-

propriées. On trou-
vera un exemple
de ce genre d'étu-
de^ à propos des
P' « réactions circula-
toires provoquées •
(voir Appareil cir-
culatoire) .

Les réflexes tra-
ditionnellement
recherchés en cli-

sur-
tout :

I. Les réflexes
tendineux -muscu-
laires; II. les r^-

l'ig. 375. — Schéma d'un réflexe.

Cl, fîhrc nerveuse sensitive. — 6, cellule du ganglion spinal nique sont
situé sur la racine postérieure. — c, entrée de la fibre nerveuse
sensitive dans la moelle; une de ses ramifications collatérales,
par la voie du faisceau collatéral réflexe de Kœlliker, aboutit
li </, cellule nerveuse des cornes antérieures. — e, fibre nerveuse
nïotrice qui en émane. — /, fibre musculaire. — /', vaisseau.
-- /", cœur.

flexes cutanéo-
nmsculaires ; III. les n'^flcxes cuta néo-vaso-moteurs ; IV. les réflexes sen-
soriels, réflexes pupillaires, iriens en particulier ; V. certains réflexes enfin :
tels le ré/ïjxe oculo-cardiaque, tels les réflexes circalaloires provoquéSy
(l'observation beaucoup plus rôente.

Nous les décrirons dans cet ordre, nous bornant aux plus usuels.

I. RÉFLEXES TENDINEUX MUSCULAIRES. — « On appelle réflexe ten-
dineux, réflexe osseux, le phénomène complexe que détermine la percus-
sion d'un tendon, d'un
os et qui se manifeste
par une contraction
musculaire involontaire
brusque, de courte du-
rée.

« Les réflexes tendi-
neux et osseux méritent
toute l'attention des cli-
niciens en leur qualité de
phénomènes objectifs
que la volonté est inca-
pable de reproduii-e, en
raison de la fréq4ieQce
(!es alTections «jui les troul)Ient et de la valeur des renseignement-s que
leur exploration fournit. » (Babinski.)

c

■' .!' :'ii!:

:: ::;i'pii;i:i''!i!iiii

Marteau percuteur de Dejer'ne.

TTTTr

-îiiiii',,111 ini'v.mvTTTr.i.iniHfMn^ïîffT?

Marteau percuteur de Vernon.
Fig. 370.

GÉNÉRALITÉS SV R LES RÉFLEXES

335

Certainee règles générales doivent, élre respecti-i-s dans la recherche des
Oits réflexes :

1" Atilanl que possible la percussion lendineusp doit êLie pratiquée sur
Id! membre nu, l'inlerposition de vêtements amorttB»anL le choe et raas-
4juant. la Apcoiisse muRculaire ii^llexe ;

2" Les muscles du seijment de membre erploré doivenl être en état de relà-
rhtmeni, ce qiit est parfois difficile â obtenir chez les enfanU, les vésami|ueii.
les névropathe?. On y arrive généralement en détournant l'atlcntion du

idft du menHtm exploré, en demandant au sujet de tirer fortement 1«8
doigts entrelacés des deux mains pendant l'exploration des membres
inférieurs, de fermer fortement un poin^ pendant l'exploration du membre
tawpérieuT opposé, etc. ;

B ^^ De placer le membre e.i-ploré dans la position opiima pour ladite expln-
^hriJon; c'est ce que nous indiquerons au paragraphe des techniques spé-
cîa les ;

■!"De percuter, an/an/ '/M? posciétei a^■ec un marteau perculejir approprié
et seulwnent à la rigueur avec ie- bord cubital de la main droite, sins ho
dissimuler ce quecettemaniére défaire a d« défectueux. L'opérateur appli-
i|uera sur le tendon à ex<;iter un coup sec d'une intensité que seule rbaV>i-
tude apprend à mesurer.

336 fiXAMEN DU SYSTÈME NEHVECX

i-i's cinq réflexes suivants paraissent constanlw. I.cur reclu-nrlw
[nirall devoir èLrL- sysléniaLjquf. Voici lus règles techniqui-s (jn'il i-onvi^H
df suivre pour leur n'rhtrclic. ^^|

I. Réflexe patellaire (rotulien) ou du triceps crural. ^|

A) Alliludes [iiissibles: a) jambes croisi^es [difricile chez les obèsfsl:
b\ jiinibes pcndunles (sujel. assis sur une Ulile) ; c) sujet assis : jamU^
turmant avei; les cuisses un unglt obtus, talons reposant snr le sol ; d) SU»

1 flexion sue Vu

r Couché ; lalon reposant sur le lit, le creux poplilé «
bras gauche de l'observateur.
B) Percussion assez forîe du tendon rotulien.
C) fiésuUat normal: a) contracture réflexe du triceps ; li) extenMon de
la jambe et du pied.
Au besoin, distraire le sujet pendant l'épreuve en lui faisant I irer fur-
Lvment ses doi(;f s entrelacés.
3 Réflexe acbilléen ou du triceps sural.
A) Alliludi-s p-iSfibtes : a) sujet !t genoux sur une chaise ; h) .'^ujhI
fiiuché sur le cOté. jnnil.e li^gèreinent fléchie sur la cuisse, extrémité
Ju pied légèrement soutenue par la main gauche de l'oliservateur.
B) Percussion du tendon d'Achille.

i {

RECHERCHE DES RÉFLEXES 337

C) liésiillal normal: a] contracture réflexe du triceps aurai ; b] extension
du pied.

Le cloniis du pied est. dans une certaine mesure, un équivalent de l'exa-
gération du réflexe achîlléen. On le recherche en fléchissant fortement et
LrusquemenL le pied sur la jambe placée en demi-Rexion sur la cuisse.
Le pied réagit par une série d'exiensions, de secousses rythmiques et
saccadées {Irépidalion épilephïde).

3. Réflexe du triceps brachial ou d'extension de Vavant-bras.

^ A; AllUudes : membre supérieur en dehors et en arriére, le piî du coude
"lOulenu par la main gauche de l'observateur.

B) Percussisn: le tendon du triceps brachial au-dessus de l'olécràne.

C) BèauUal normal: extension de l'avanL-bras (contraction du triceps
brarhial).

4. Réflexe de flexion de l'avant-bras ou de l'extrémité infé-
rieure du radius-

A) AHiludes ; avanl-bras en pai-lie iléchl sur le bras en demi-pronation,
soutenu au niveau de l'extrémité inférieure par la main gauche de
l'observateur.

B) Percussion: le radius à son extrémité inférieure.

C) ftêsullal normal: flexion de l'avant-bras sur le bras, conlrartion de
tous lesfléchisseurs, parfois flexion contemporaine de la main et des doigt».

DiagnnsUc. 22

Ï3S EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX

5. Réflexe cubito-pronateur.

A)Alliliiili-s : nionibrosupiTii'iiicii partie llirhi i!n •iemi-pronation^ule-

Fiç. 3bi. — Bént\e oubilo-pronaleiir.
au niveau de son exLri'niiléiaférieure par la niain gauche de l'ubi-ervateur.

■RECHERCHE DES RÉFLEXES

B] Percussion : a) partie antéro-inlcrne du radius ou mieux : 6) partie
posté ro-in[cri«urc du culùtus.

C) fiéauHai normal: a)
vement de pronation de 1';:-
vant-bras avec : b) parfoi-
neuon delà main et desdoigls.

6, Rétiexe maBsétérin.

A) AUilude : bouche entr'ou-
v«rte sans effort (mâchoire ir-
d^rieiire « pendante » relâchû'.

B) Percuasion: arcâde den-
taire inférieure par l'intermt-
diaire d'une lame placée sur les
dents inférieures.

C) RèsuUal normal: ferme-
ture de la mâchoire par con-
tracture du masséter.

Le véflexe mnmfitArin doit être rapproché des précédente ;

Fig. 362. — H*nexe n

AUiludt: Mâchoire entr'ouverlc.
PoifW rfrpfTcnsiion.-Arcailc'aenlaireinrérieurc.
Rtfleat : Feanelure de la mSclioire par co::-
Iracture du massfter.

Kig. 3d3. — Centres réOexes.
l'obtient de la façon suivante: le sujet entr'ouvre la bouche sans efjorl

340

EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX

une lame quelconque (lame de couteau, coupe-papier, manche de cuiller)
est posée sur Tarcade dentaire inférieure et percutée avec le marteau.
L'arcade, abaissée sous le choc, est soulevée par la contraction réflexe
du masséler : c'est le réflexe massétérin.

L'étude des réflexes nous donne des renseignements, parfois sur la
nature, toujours sur le siège d'une lésion atteignant Taxe réflexe. Elle
nous permet de situer de façon approximative les lésions médullaires
causales.

Le tableau ci-dessous groupe les principales données utilisables rela-
tives aux dits réflexes :

Tableau des localisations médullaires des réflexes

tendineux et osseux.

RÉFLEXES.

POINTS

d'excitation.

MUSCLES QUI
RÉAGISSENT.

SEGMENTS
MÉDULLAIRES.

R. massétérin.

Mâchoire inférieure.

Massé ter.

Protubérance.

R. de flexion de
l'avant-bras
sur le bras
(R. du ra-
dius).

Tendon du biceps. Exlré-
milé inférieure du radius.

Biceps. Brachial
antérieur. Long
siipinateur.

5« segment cer-
vical.

R. de prona-
tion.

Extrémité inférieure du ra-
dius ou du cubitus [on
percute comme si on voû-
tait imprimer à l'avant-
bras un mouvement de
supination ).

Pronateurs.

6« segment cer-
vical.

R. d'extension
de l'avant^
bras.

Tendon du triceps brachial.
Tiers inférieur du cubitus.

Triceps.

7« segment cervi-
cal.

R. de flexion de
la main et
des doigts.

Poignet.

Muscles fléchis-
seurs.

8' segment cervi-
cal et le»" seg-
ment dorsal.

R. rotulien.

Tendon du quadriceps.

Quadriceps.

3« segment lom-
baire.

R. achilléen.

Tendon d'Achille.

Triceps sural.

1" segment sa-
cré.

RECHEHCHE DES RÉFLEXES 341

Valeur semé lo logique des réflexes tendineux.

L'intensité des réflexes tendineux n'esl pas Jusqu'ici mesurable. Elle varie chez un
«ujet normal, diminuant avec la Fatigue, augmentant avec le travail musculaire.
La pratique, l'habitude tont évaluer A l'œil la normaUlé ou l'anormalité du réflexe
qui peut être exagéré, diminué, voire aboli.

Réflexes tendineux exagérés :

1. Exagération localités ànn cAté bémlplégique : dégénérescence du faisceau

pyramidal ;

2. Localisée aux membres iaférieurs : paraplégie spasmodique [compression

de la moelle, myélite syphilitique, sclérose en plaques, syringomyélic};

3. Localiser i un meicbra : excitation localisée méningée ou corticale.

4. Généralisée: intoxications; strychnine, atropine.

toxi-intec tiens : rage, téûnos.
infections : (lëvre typhoïde, pneumonie ;
paralysie générale progressive.

Réflexes tendineux abolis :

1. Localisée aux membres inférieurs : a) Tabès.

b) Pseudo-tabes alcooliques, diabétiques.

c) Poliomyélites aiguës ou chroniques

(paralysie infantile).

d) Paraplégie A début brusque.

2. Généralisée : maladies cachée lisantes et adyriamiqucs.

11. RÉFLEXES CUTANËO-MU3CULAIRE3. — Les réflexes cutanés sont
les réflexes déterminés par l'excitation de la peau. Les plus recher-
chés sont : Le réflexe plantaire; le r. crémastérien ; les r. abdominal et
épigastrique.

1° Le réflexe plantaire est le plus important. On le détermine, la
jambe étant étendue ou en demi-flexion, en frottant, grattant, cha-

ItéOexe plantaire inversé; Réflexe plantaire normal (Babinski).

touillant légèrement le bord externe de la plante du pied avec une pointe
(épingle, plume, ongle).

A^orma/emcH/, les orteils se fléchissent, c'est-à-dire se rabattent vers la
plante du pied ou ne manifestent aucun mouvement, le réflexe fait défaut.

A Vélal palhifloi/iqiie, le réflexe est pei-verf i, les orteils s'étendent, c'est-
à-dire se redressent vers le dos du pied ; c'est le phénomène des orteils,
le signe de Babinski. Parfois le mouvement de redressement, d'extension

34t

EXAMEN DU »YSTÈM£ NMRVBUX

des orteils s'accompagne d'un mouvement d'abduction en. dedans et en
dehors ; les orteils s'écartent ; c'est le réflexe en éoeniail dont la signi-
fication est d'ailleurs identique au précédent.

20 Le réflexe crémastérien s'obtient en frottant OArec Tongle ou
une épingle la face interne des cuisses.

Normalement, cette excitation détermine, par contraction réflejçe du
crémaster, une élévation du testicule du côté correspondant.

Paiho'ogiqaemenï, ce réflexe peut être aboli ou exajgéiré.

3^ Lci réfiexee abdominal et épigasttii^e s'obtiennent en
frottant avec une pointe, alternativement à droite et à gauche, la peau
du ventre, au-dessous del'ombilic pour le réflexe, dit abdoxnindl, au-dessus
pour le réflexe dit épigastrique.

Normalement, la contraction réflexe du grand droit, des obliques et des
transverses fait « rentrer le ventre » du côté excité.

Pathologiquement, ce réflexe peut être aboli ou exagéré.

Localisations médullaires des réfl^xe^ cutanéiB'.

RÉFLEXES.

POINT

d'excitation.

MUSCLES
RÉAGISSANTS.

SEGMENTS
MÉDUU.AIRES.

Plazitair«.
Crémastérien.
Abdominal.
Épig^astrique.

Plante du pied.
Face interne de la cuisse.
Région sous-ombilicale.
Région sus ombilicale.

Fléchisseurs ou

6xlenscurS;
Crémaster.

Droits, obliques
et transverses.

Droits, obliques
et transverses.

Loc«llBitk>B nos

l«r segment lom-
baire.

11 « segment dor-
sal

9« segiueat dor-
sal.

Valeur séméiologique.

1. La perversion du réflexe plantaire (signe des orteils, signe de Babinski) per-
met d'afllrme» l'existence d'une perturbation de nature organique du faiseeMi> pyra-
midal. Il constitue de ce fait un élément essentiel du diagnostic de l'hémiplégie orga-
nique, par opposition à l'hémiplégie hystérique.

11 s'observe associé à la trépidation épileptoîde et à l'exagération des réflexes dans
les paraplégies spasmodiques. On le rencontre dans l'épilepsie, ce qui permet parfois
de différencier cette névrose de l'hystérie.

Il s'observe cnfm dans toutes les adultérations du faisceau pyramidal : hémorragies
méningées, méningites, tumeurs cérébrales, sclérose en plaques, etc.

2. L'exagération des autres réflexes cutanés susmentionnés s'observe surtout

dans tous les processus Irritatifs médullaires et cérébraux, quelle qu'en soit la

nature.

3. La diminution ou l'abolition s'observent :

a) Dans les lésions dos organes récepteurs et des voies centripètes, par exemple

dans les névrites. Les réflexes persistent au contraire chez les hystériques,
mOme dans les zones analgésiques.

b) Dans les lésions graves des centres réflexes susmentionnés.

c) Dans les lésions des voies centrifuges.

Il convient de rapprocher des réflexes précédents le réflexe conjonelivo-
palpébralj d'une si grande importance pratique au cours des aneatiiéaies.

RE<SirRRCH-E DBS- REFLETEES 343

Réflexe- palpébral, réiïexe coméen, réflexe- conjonctival. —

Technique, — Si l'on touche du doigt la conjonctive, les orbiculair«s
des paupières se contractent, les paupières se ferment.

L'anesthésie de la conjonctive et partant l'abolition du réflexe palpébral

Stiulbilili. Anathétlti,

Racine de la verge

RéOexe bulbo-

ParUe lupér»-

exlerae de la culiie.

i

3.

FaceBaUrieuiedaln

1

culsssetdelBjambe.

1

Face exUroe de la

jambe et du pied.

1

i

la cuisse, de la Jambe
et du pied.

1

Keïses. ' ~ p 5

s

1

ParUe lu- * §■=

=

pérolo- £;- ^

■c

terne de la , ■ £ E

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culeie. i; ..=

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/~5.=

Veflïle. ( ; 3 è

t-5

Hectum. ' S>.Ë

ii

Scrotum. 1 ' .5

û4

Pénlï. [.SB^

Usn

31

5^

II

Fig. 386. ^ Localisations raéduUaircs.

quand on touche du doigt la cornée sont un bon signe d'aneathésie générale.
• Il est de règle de la chercher [au cours de l'anesthésie) ; quand elle manque,
c'est que le malade ne dort pus ; l'existence de cette anesthésie ne prouve
pasquelemaladesoit endormi parfaitement; c'est cependant un bon signe
que le chioroformisaleur ne saurait négliger. Pendant une anesthésie bien
menée la cornée doit toujours rester insensible. » (Tuffler et DesfoBses.)

344 EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX

III- RÉFLEXES CUTANÉO-VASO MOTEURS. — Si Ion trotte, av«
une force modérée, de préférence avec un objet mousse (porte-plume,
extrémité non taillée d'un crayon, partie dorsale de l'ongle, etc.), la
peau du ventre, de, façon à décrire, par exemple, autour de l'ombilic,
une manière de rectangle, on constate généralement la fonnationplusou
moins rapide (quelques secondes] d'une bande rose quadrangulaire figu-
rant exactement les zones de friction ; ces bandes roses se développent
et disparaissent en l'espace de quelques secondes.

On admet, et il est rationnel d'admettre, que cette formation desditeî
zones colorées corresponde lavaso-dilatationréflexe des vaisseaux cutanrs
de la zone excitée par le frôlement.

Tel est le réflexe normal ciilanêo-uaso-moleur.

Exagéré, ce réflexe se traduit par la formation d'une raie rouge maiii-

/'A

i — i y\ \y À — [

Y M Y

Exagérée : f
(IG quelques n
miningilique).

Fig. 387. -

feste d'une persistance anormalement longue — plusieurs minutes i
plus. La réaction est anormale par son intensité et par sa durée,

Elle fut décrite peut-être pour la première fois par Trousseau dans la
méningite [raie méningiliijiie de Trousseau). A la vérité elle est d'obser-
vation banale au cours des affections nerveuses, des névropatliics en
particulier, et favorisée par les to xi-infections.

A un degré extrême la réaction cutanéo-vaso-niotrice réalise le phéno-
mène décrit sous le nom de B dermograpliismc B. Le simple frôlement delà
peau avec une pointe mousse fait apparaître immédiatement une raie
blanche (vaso-cons trie tien primitive), bientôt remplacée par une raie rose
de plus en plue foncée et plus ou moins saillante, persistant de une demi-
heuie à plusieurs heures. Chez les grands dermograpliiques même, un
simple contact, apposition de la main, fuit apparaître en relief l'empreinte
dudit contact qui peut persister jusqu'à vingt-quatre heures et plus.
Ces phénomènes constituaient les stigmates diaboliques dos possédés

RECHERCHE DES RÉFLEXES 345

d'autrefois ; ils constituent pour les contemporains des stigmates de grande
névropaihie portant surtout sur la sphère sympathique. L'interprétation ^
moderne est, à y bien réfléchir, presque aussi obscure que Tancienne.

Il nous faut enfin, pour finir, décrire une perversion fort importante
du réflexe cutanéo-vaso-moteur, bien décrite, et pour la première fois,
par Sergent, et qui doit être désignée sous le nom de raie blanche de
Sergent.

Il consiste en ceci que si l'on frotte légèrement et avec un objet mousse
(porte-plume, face dorsale de Tongle, etc.) une région cutanée, de préfé-
rence celle de la face ventrale de l'abdomen, on voit se former — contrai-
rement à la réaction normale — au bout de quelques secondes (10 à 30),
non pas une raie rouge, mais une raie blanche, non pas une bande plus
colorée que les régions avoisinantes, mais une raie plus pâle qui persiste
deux à trois minutes. Le phénomène n'est pas discutable et s'observe
parfois avec une absolue netteté.

Chez la plupart des sujets observés, le phénomène s'accompagne
d'hypotension artérielle et d'asthénie.

Pour Sergent, cette réaction serait quasi pathognomonique de l'insuffi-
sance surrénale.

IV. RÉFLEXES PUPILLAIRES. — Réflexes de riris.

1° Réflexe a la lumière. — Au jour: abaisser et relever rapidement
la paupière supérieure sans comprimer l'œil.

Dans V ombre: l'œil restant dans l'ombre, dire au sujet de regarder assez
loin par-dessus la tête de l'observateur sans rien fixer, de façon à relâcher

a U lumière ( Rjpîlles dans l'ombre Pupilles éclairées

REFLËXC

^ un oli/ectiFéhicfné un où/ecfir rapproche

Fig. 388. — Réflexes pupillaires.

l'accommodation. Projeter alors sur l'œil, de préférence au moyen d'une
petite lampe électrique de poche, et latéralement un rayon lumineux.

Normalement on observe une contraction plus ou moins forte de l'iris,
avec rétrécissement de la pupille.

2^ Réflexe a l'accommodation. — Faire fixer au sujet l'index très
éloigné, le rapprocher brusquement de l'œil.

Normalement la pupille se contracte pour s'accommoder.

Signe d'Argyll-Robertson. — On désigne sous ce nom Vabotition
du réflexe pupillaire à la lumière avec conservation du réflexe pupillaire à
V accommodation .

Ce signe a une très- grande valeur séméiologique : Pratiquement, on

^H a* exjims mr rrattmm ssararx ^^^^|

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■^^^^^^^9 RÉFLEXES

^^^^■1 - i 0,.CUL>TO,RES,

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W^^^^MSM pendant dn, t H

^^^^^^^^^^^ --°- second». ^H

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^

Mijih'i l'i iiMiiM'iiii !.■- [minutions pcndnnt celle compression. (Ll naia^^^f

RECHEBCaF. DES RÈPLEXES

gauche exerce i» compres-
sion oculaire, la main droid'
pei-çoit le fiouls, li montre à
secondes est posée devant k-s
yeux d« l'observateur sur lo
lit, une table, etc.).

BésuUal normal. — 1 ,e plus
habituellement on observe
chez le sujet normal, pen-
dant cette compression, un
ralentissement dn 5 à r> pul-
sations par minute.

I.a- sifinificaiion clinique
exacte des anomalies du ri}-
Rexe oculo-cardiaque (aboli-
tion, au(;nientatiun, perver-
sion) n'est pas encrire parfai-
tement établie.

Ce réllexc tlilTcre de ceux
«jue nous avons décrits jns-
([u'ici en ce que lus voies
centripètes (oculo-mésencé-
phaliques}tK>nt très distinctes
et distantes des voies centri-
fuges (mésencéphalocardia-
ques) et que, partant, la ma-
nifestation réflexe brady ou
taeiiycordique est très éloi-
gnée de l'excilation oculaire.

II est évidemment appelé
à nous fournir des rensei-
gnements sur l'état des nerfs
encéphaliques et bulbaires et
des centres mcsencépliali-
ques qui stt trouvent le long
du trajet de l'arc réflexe.
Mais sa signification eliniquo
précise est encore ii l't'lude.
C'est un réflexe « trîjunieau-
vaguo-sympathi(|ueiict c'est
précisément le fait de l'exci-
tation prédominante possible
soit du système vague (uar-
dio-modérattur), soit du .-^ys-
tème sympathique (cardio-
accélérateur) qui fait l'in-

p

348] /i.V.lA/EA'

DU SYSTÈME

iV£:/?K£:t;.v ^H

M^^^^^^m

= § = ■= â -5 1

U'-vi-t mais aussi la ditfi^^|

^^^^^^^^■1

? g-Âf^ 1 >

rulttf d'interprétation di^^f

I^^R^^^^HI

- -' i ^-5 ^ i

dit réflexe qui semble ju^^H

I^Bb^^^^Bs

i-£ i =-^^"

qu'ici un moyen cummo^^^^

f^^^Ê^^^^Mm

2-^=l^ll

de dissocier ces états eq^H

^^^l^^^^ll

' 2 ^ = ^ ,S -

coresi obscurs, mais qu'c^^^J

^^^K^^^^HB

^1 ^- i. 2 £ c

[^ressent si important^^^f

I^^Ol^^^^Hn

d'hyperexcitabilité dusji^^H

I^HH^^^^Hk

tènie vague ( va goto nie) ^^^|

^^^B^^^^Ih ^

d'hyperexcitabilité dus^^^H

tème sympathique (^yn^^H

I^I^^^^^hI

fvillli

pathicotonie). ^H

I^KjQ^^^^HI

Les réflexBB cutanéo^^Ê

I^^H^^^^hI ~

- ~ 1 i = 1 =

vaso-moteurs avec led^H

I^H[^^^^^HH

- - -"'^ = S '=

perversion (dermogr^H

^^^h^^^^hI

phismc, raie inèningitiqi^^H

l^^l^^^^^il

-^ - ~ ^ i^ 1

de Trousseau, raie blanc^^H

I^Hh^^^HH

-- ; 1 ï ^ = ;

de Sergent) sont bien ^ii^^|

I^^Q^^^^KI

deniment des épreuves ct^^H

HHi 1

calaloires des plus intérej^H
Les épreuves circuli^^Ê

^■K^^^^hI

£|||s£s

toires provoquées, b^^M

Hi^H -

aées surtout sur l'oliservII^^H
tion de la fréquence <i^^|

K-im-i

pouls et des tensions a ri^^|

llî-îi'f°

riolies que l'on trouvera dl^^l

^^Hb^^^^^hH

crites dans le chapitre COI^^H

■Hg|3l

sacré à l'étude des teeh^^H
ques de l'appareil cîrcu^^H
tolre, sont, par ailleurs, d^^^|

^^H^^^^^BS

g-iiï|i

réflexes à la vérité asa^^J

I^Bi^^HI -

iitiJÎ}

complexes, mais dont, Il^^l
tude a déjà été assez pool^l

sue pour qu'il soit souvefl^^

^^^H^^^^ll

possible de démêler ce qui,

dans leurs perturbations,
appartient à l'élément ner-
veux d'une part et aux élé-

I^^r^^^^hI

lf8S|Ss|

ments circulatoires cen-

^^Ha^^BH

?=î=î!sS

traux (cœur) et périphéri-

^^^ffil^B^^i

-^^l'?4

ques (artères, veines, capil-

^^Bh^^H^Bm

; -; : _z Z g î :^

laires) di; l'autre. On peut

^^^^^^^Bll

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attendre de leur étude une ^m

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^ s = g s -^ s s

fructueuse moisson cU^AI

I

^H

EXPLORATION DES TROUBLES DE LA PAROLE 349

4« EXPLORATION DES TROUBLES DE LA PAROLE

Il peut exister des troubles grossiers et apparents du langage dont la
constatation est sans aucune difficulté pour un observateur averti et ne
nécessite aucune technique particulière.

1. Troubles vocaux.

10 Chuchotement, nasonnement, résultant d'une lésion ou d'une
malformation de l'appareil phonétique extérieur (langue, lèvres, dents,
voile du palais, larynx; exemple : bec-de- lièvre, laryngite, etc.) ;

2° Zézaiement, grasseyement, bégaiement, résultant d'une défectuosité
phonétique congénitale ou acquise ;

3*^ Scansion, échappement de la sclérose en plaquer ;

40 Traînaillement, empâtement des lésions bulbo-protubérantielles,
paralysie de la langue ;

50 Bredouillement, achoppements, faux pas phonétiques de la paralysie
générale.

2. Troubles paraphasiques . — Troubles de l'utilisation des mots :
oubli de certains mots, répétition incessante de certains mots ou syllabes,
emploi d'un mot pour un autre, de constatation élémentaire, d'inter-
prétation parfois difficile ; leur fréquence est grande au cours des arté-
rites cérébrales, du ramollissement, de l'artériosclérose, mais on peut les
constater au cours de maintes intoxications et dans les états délirants et
démentiels.

3. Les troubles à proprement parler aphasiques demandent
à être recherchés systématiquement par la technique suivante :

a) Parler au sujet; il ne comprend pas: surdité verbale (surdité psychique
s'il ne comprend plus la signification des hruiis, par exemple du chant
d'un oiseau);

h) Lui donner à lire mentalement un texte écrit o j imprimé ; il ne
cjmprend pas : cécilé verbale {cécilé psychique s'il a p.rdu la notion de 3
images et des objets) ;

c) Le faire parler ; il prononce des sons sans signification : aphasie
molrice arliculaire\

d) Le faire écrire ; il trace des signes sans signification : atjraphie ;

e) Lui faire répéter les mots qu'on articule ; il ne peut pas : surdité ver-
bale ou aphasie motrice ou rupture des communications entre ces deux
centres ;

/) Lui faire lire à haute vo.x un texte écrit ou im^)r:m>; il ne peut pas:
cécité verbale ou aphasie motrice 01 rupture des communications entre
ces deux c?ntres;

g) Le faire écrire sous la dictée ; il ne peut pas : surdité verbale ou
agraphie ou rupture des communications entre ces deux centres ;

h) Lui faire copier un texte écrit ou imprimé ; il ne peut pas : cécité
verbale ou agraphie ou rupture des communications entre ces deux centres.

La question des « aphasies » a fait l'objet de très nombreux travaux et

350

EXAMEN B'V S-YSTÊME fiBRVBUX

discussions qui ont remis en question bien des points a natomo- patholo-
giques et physio-patbolo^ques classiques et réputés acquis (Marie, Xeje-
rine, Grasset, etc.). La technique analytique précédente n'en conser\'e pas
moins toute sa valeur pratique, quelque interprétation phystopatholc-
gique que l'avenir c'oive donner à ses r^^dtats.

50 SIGNE DE KERNIG

Technique.

a) Il consiste en ceci : le patient étant <lans le décubitus dorsal,
on peut étendre le? jambes et les maintenir étendues sans éprouver de

fésistanrc et sans éveiller de douleur. Maia si l'on fait asseoir le malade
(ce qui est parfois pénible du tait de la raideur douloureuse des muscles
de ta nuque el du dos), les jambes fléchissent sur les cuisses, les cuisses sur
le tronc, en même temps que la lëte a de la tendance à se renverser en
arrière et que Icsujet accuse une douleur plus ou moins violente, sartotft
rarhidienne. Une pression, même forte, exercée sur les genoux, ne peut

\PONCTIOPf LOMBAIRE 351

parvenir à obtenir l'extension et aggrave la douleur ressentie. Si on rétablit
le décubitus dorsal, la contracture de flexion cesse et les jambes s'étendent.

6) S'il était trop pénible de faire asseoir le malade, on procéderait à la
manœuvre inverse. Le sujet restant étendu dans le décubitus horizontal,
on chercherait à redresser à angle droit sur le tronc les membres inférieurs
maintenus étendus. CiCtte manœuvre serait impossible, déterminant
infailliblement : 1^ une douleur rachidienne intolérable ; 2^ une flexion
invincible des jambes sur les cuisses.

Valeur séfBéiolosfique. — Le signe die Kernig a été donné comme un
signe pathognomonique des méningites aiguës et plus particulièrement
des méningites cérébro-spinales.

Il se rencontre en effet, plus ou moins accentué, de façon h peu près
constante dans les méningites aiguës et au plus haut degré dans les ménin-
gites cérébro-spinales.

Mais il peut se rencontrer, de façon transitoire, dans maintes autres
affections : pneumonie, pleurésie purulente, grippe, syphilis aiguë,
oreillons, septicémie éberthienne, urémie.

Il témoigne vraisemblablement dans ces cas d'une hyperémie méningée
transitoire, et rentre dans la symptomatologie bien connue du « ménin-
gisme ».

6^ PONCTION LOMBAIRE

« La technique opératoire de la ponction lombaire est aussi simple que
la technique de la ponction d'ascitc ou de la thoracentèse. Aucun médecin
ne doit hésiter à la pratiquer quand elle est indiquée.

« La ponction lombaire permet de recueillir le liquide céphalo-rachidien
dont les aftérations ou les modifications établissent ou précisent le dia-
gnostic. Elle permet encore d'injecter dans les espaces sous-arachnoïdiens,
d'introduire dans le sac méningé céphalo-rachidien divers agents théra-
peutiques ou anesthésiques. Les indications de la ponction lombaire
répondent donc à trois besoins principaux d'anesihésie, de diagnoslicy de
irailemenl. » (Tuf fier et Desfosses.)

Refm'es aitatomk|iies. — t ne ligne transversale réunissant ie sommet
des deux crêtes iliaques coupe la colonne vertébrale au niveau de l'apo-
physe épineuse de la quatrième vertèbre lombaire. Ce rapport permet un
repérage facile et quasi infaillible de la région. Cette apophyse épineuse^
étant correctement repérée, est suivie par l'index de haut en lias jusqu'à
son extrémité inférieure; immédiatement au-dessous et de chaque côté
se trouve le quatrième espace intervertébral lombaire, lieu d'élection de
la ponction.

L'aiguille pénétrant à ce niveau soit horizontalement immédiatement
au-dessous de ladite apophyse, soit, et de préférence, légèrement en dehors
(un demi à 1 centimètre), rencontrera successivement de dehors en dedans
la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose lombaire, les muscles

352

EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX

de la masse sacro-lomhaire, les ligaments jaunes intervertébraux, le^
mi^ninges, la dure-mère, l'arachnoïde.

Cette épaisseur est très variable suivant l'âge du sujet et suivant qu'à
psI. musclé ou non, gras ou maigre. En .■^orte qu'une aiguille de 4 à 5 cent*
mètres peut être suffisante chez les enfants ; chez un adulte gras ou musclfl
il faut partnis introduire jusqu'à la « garde n une aiguille de 8 centimètre
avant d'atteindre le cul-de-sac méningé.

Instrumentation. — A la rigueur, une qiielcoiu|ue aiguille à injection,
pourvu ipi'elli.' soil longue, solide et malléable, peut être employée.

Fig. 333.

Desfosses).

Sur le schéma de gauche, on voit les rppèree osseux : une ligne horizon Laie, paesanl parv
les crêles iliaques, coupe la colonne verlétirale au niveau de l'apophyse épineuse de la
4* vertèbre lonibah^. ~ Le schéma de droite monlre que le cône médullaire [crminafl
s'arrête au niveau de la 2' vertèbre lombaire ; on voit l'étendue du cut-dc-sati
arachnoldien : c'est entre ces points que doit ^e faire la ponction ; le Irait noir iodiquBfl
son lieu d'élection.

]| vaut mieux, si la chose est possible, se servir d'une aiguille spéciale
dont le type est l'aiguille de Tufder, aiguille en platine iridié àm
8 centimètres de long, 1 millimètre de diamètre extérieur, 6/10 (Jgi{
millimètrede diamètre intéiieur, à biseau court et cependant très piquantJ

Attitude du sujet. — L'attitude de choix est, si l'étal du sujet 1«
permet, la posilion assise, les cuisses légèrement écartées, les bras reposanu
surles cuisses, le sujet incliné en avant, faisant gros dos, de façon à obteni
l'écartcment maximum des lames vertébrales.

Sicette attitudeest difficile ou impossible à prendre, comme c'est parfo
te cas chez les sujets atteints de méningite cérébro-spinale, ou dans i
état grave, on adoptera le décuhitus latéral, les cuisses étant fortement^
fléchies sur le bassin et les jambes sur les» cuisses.

PONCTION LOMBAIRE

353

Manuel opératoire. — La région étant stérilisée à la teinture d'iode, et
l'aiguille par ébullition, Tespace intervertébral est reconnu une dernière
fois et Taiguille enfoncée franchement le long du bord radial de Tindex
repérant Tapophyse épineuse; elle est dirigée progressivement sans à-coups,
horizontalement et légèrement en dedans. A une profondeur variable
suivant la musculature du sujet, une
résistance un peu plus grande est
ressentie : elle est fournie par les li-
gaments jaunes ; une pression un peu
plus forte vainc cette résistance et
Taiguille pénètre presque immédia-
tement dans le canal rachidien, ainsi
qu'en témoigne l'apparition presque
immédiate de liquide à l'extrémité
libre de l'aiguille.

Quand la ponction est terminée,
on retire l'aiguille d'un mouvement
brusque et on obture le point de pi-
qûre avec un peu de collodion.

Incidents possibles. — Sauf chez
les sujets pusillanimes, l'anesthésie
locale est superflue ; chez les pusil-
lanimes, on projettera du chlorure
d'éthvle.

Au moment môme de la piqûre,
certains sujets « nerveux » ont un
mouvement quasi invincible de re-
dressement qui tordrait l'aiguille si
elle était profondément enfoncée. On j,j^ 394 _ ^ ^^ ^oir, indique le cône
se gardera contre cet incident : 1^ en médullaire; N.Q.C représentent les nerfs

employant, comme il a été dit, une ^^ ^» <i"^"^ ^® ^^'^^^^ î ^'^ représen-

•11 ij . 11 ' I 1 A tent les méninges,

aifijuille solide et malléable ; 2° en

piquant en trois temps : a) peau et ,„,'-Jf- ^^^^^^^^ p"on'
tissu cellulaire (c'est à ce moment Uonner sans crainte de léser la moelle,
que le redressement se produit) ;

b) aponévrose et muscles jusqu'au ligament jaune dont la résistance
accrue permettra d'apprécier la présence; c) ligament jaune et au delà.

Très exceptionnellement, il faut compter avec des anomalies ana-
tomiques (cxostosos lamellaires, ossification des ligaments jaunes), rendant
difficile, voire impossible, la ponction. On choisirait, en ce cas, l'espace
sus-jacent.

La plupart des ponctions blanches sont subordonnées à l'obstruction
del'aiguille par un caillot, un llocon fibrineux, un débris de tissu. L'intro-
duction dans la lumière de l'aiguille d'un fil-mandrin, un léger déplacement
de l'aiguille viennent à l'ordinaire à bout de cet incident.

Si la ponction ramène du sang pur, c'est que très vraisemblablement
Diagnoslic. 23

354 RXAMEN DU SYSTÈME NEBVEUX

l'aiguille a pénétré dans une veinule intra-dure-mérieiuip; on enfoniv

l'uiguiDe un peu plus; si le liquide reste^rrancliemenl, sanguin, on retirera .

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Fig, 396. — L'index gauche du chirurgien repère l'epopliyse épineusi' de la 4" vertèbi* l
lombaire ; la main droite, Icnsnl l'aiguille cumme une ptume 6 âcrire, s'npprêle fi
ponctionner au lieu d'Ëlecllon. — Sur la table, h ctilé du malade, est plac£ un verre
contenant ducolludlon et un tampon montt sur une pinc« (d'après Tuffieret Desfosses).

l'aiguille. Il faul. d'ailleurs savoir que dana les héniorragiee intravenlri-
culaires le liquide céphalo-rachidien peut être très (ortemenL leiitté.

PONCTION LOMBAIRE 355

Accidents. — Au diibul. de la prati(]ue des ponctions, de,* morts onl él6
signalées, mais exclusivement, dans des cas de tumeur rércbralc ou aprèH
évacuation de quantités excessives de liquide. On a signalé aussi, exception-
nellement et de façon temporaire : céphalées, vertiges, rar.hialgies,
vomissements, convulsions, crampes, engourdissements, fuurmillpmcnts.

Précautions. — Nous rappellerons les précautions recommandées par
Sicard, .Minet et Lavoix :

l" Refuser la rachicent.ése chez les sujets soupçonnés de nénplasie ou

chez lesquels les troubles (céphalée, nausées, vertiges) «'«xngërent par le
décubituB horizontal :

2" Ponctionner de préférence dans le dcbubitns latéral ;

30 Après la ponction, laisser les sujets au lit, tête dans le décubiluj
dorsal, tète non relevée ;

i^Sauf indications spéciales, ne pas retirer plus de î» à 10 centimètres
cubes de liquide.

EXAMEN DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN {voir Cyhlogie, pa?e 23").
Le liquide scia recueilli dans un tube stérilisé et pourra faire l'objet
de multiples recherches :

Cylologiquee: recherche du ftang, des leuci>cytes, «ic. ;
Chimiques : dosage de l'urée, des chlorures, du sang, de l'albumine, etc. ;
Bactériologiques: méningocoques, bacilles de Koch, etc.;
Sérologiqiies : réaction de Wassermann. etc.

TECHNIQUES D'EXAMEN
DE L'APPAREIL TÉGUMENTAIRE ET ANNEXES

Nous rappellerons seulenieiil d'après Gasloa (le Laboratoire du pra-
ticien) :

1*> La technique de l'examen des poils et des cheveux;

2° La technique de l'examen des squames el des produils épidermiquea.

TECHNIQUE DE L'EXAMEN DES POILS ET DES CHEVEUX

MALFORMATIONS. DY8TR0PHIES. TROUBLES DE NUTRITION. —

l^Prélever à la pince à épiler le ou les cheveux d'apparence malade.

\

S

i. — Clifvi^ii alleiiit du Iricliopli-
\■^l il la loupe (prépar.iUoD de Sa-
iiid, ptiatographic dn Nuire).

Fig. 300. — r.lievciix nioiiilifonncs. Moiii-
litlirix (préparation de Sabouraud,

pliotograpliie do Noire).

I.f!? saisir prés delà surface du cuir chevelu et tirer d'un coup sec. Les
cheveux viennent ainsi avec le bulhe ;

TECHNIQUE DE L'EXAMEN DES POILS ET DES CHEVEUX 357

2° Porter Ii? cheveu ou le poil dans une goiiKc do glyci'rine :

k Fiff. 400. — Clievfu Iriclinphyltquc de la tei|,'iic londaiili: b ^ru^cs Sjiores df l'enfanl.
Grossisse m en l de '2i>Q diamètrea (prèparaLioti île Sabouraud].

teigne londanto â petites spores. — Grossissement de 30G d
[iiètres (prëparallon de SabourBud).

-1» ]■:

EXAMEN DU SYSTÈME NEBVEUX

ofluvrii' d'unp laniplie ;

:iiiiiiiu.T ;i un grossis sein tut de 200-600 diamètres en faisant varid

1 lumière. Grflce à riitle technique on vei-n
JùtHils de la tigfi et de la rarine :

1" Exti^rieurenipnt. la gaine ou épideriiiicule
formée de cellules [épidermiques lamelleust
^nns noyaux, ni pigments iniliriquês en tuiles <j

I

^^^^^^^^^1 ; eau distillée, GO gr.)

^^^^^^^^^^^H| '2° V porter le le poil ou la ?qi

Fie. t<i'i. ciiL'vuuv 30 Recouvrir d'une lamelle;

ioChaulTer doucement, lentement, par à-cou]
jusqu'à apparition de petites bulles ;

5** Examiner avec un grossissement moyei
de 300 à 400 diamélres en diaphragmant le ph
possible. (Ne pas employer l'objectif ii immersion qui serait dessoi
par la potasse.)

Les cheveux ft les squames se montrent farcis de spores et de filaniei
spomrs caracléristiqui'^.

2" En dedans de la gaine, la partie cortitu
iiii écorce, formée de cellules fusiformes nucl^^
fl ])i^ientées ;

i!" Au centre, la moelle à cellules arrondit!
Miiclêécs et pigmentées, souvent remplies d|
bulles d'air.

L'analyse clinique, en montrantia modification
lie i'épartition, la disparition du pigment ou M
iiiioinalies de structure et de rapport des dilTa
rentes partieh du poil, peimctd ^ faire le diagnoi
tii' de la lésion ou de la maladif (voir GastO'
Mahtli^f :l„ cuir rhev<'l>,, .I.-B. Bailli.-re, IflOSj;^

RECHERCHE DES PARASITES. DIAQNOSTIQ

DES TEIGNES.

aLtcintâ de leignii' b pe-
tites «pore» (examinés b
lu tmipt (|ir*|>iir
SuliouraiiU).

TECHNIQUE D'EXAMEN DES SQUAMES EPIDERMIQUES

PROCÉDÉ RAPIDE SANS COLORATION.

. pu

La technique précédent
a recherche <les parasites p«UG|

fort bien convenir.

Toulefois il est recommanda ble de dissocier, au préalable, mécai
quemcnt, lesdites squame<! etl de les d%raisser par immersion d'une c
plusieurs heures dans un verre de monire rempli du mélange :

éS:::;::;;:::;;:::;::;:::::;:;::;;;:::: ! " '^'"•" *""•

TECHNIQUE D' SX AMEN DES SQUAMES ÉPIDEBM IQVES 359

Ce procùdé permet cli; ineLtru rapideinent et simplement en évidence
les parasites mycéliens de la peau et des ongles (triehophytoae, herpès
cireiné, ecz(!nia margint^ achorions, onychomycosr' LricliophyMf|iie, favus

de la peau et des ongles, .'js[icrgillii-;.

EXAMEN DES SQUAMES ET PRODUITS EPIDERMIQUES AVEC COLO-
RATION (pyrasite niycéliuiis et (iii<]nl,j.-,w). — Mihii..hi; i.i" }\vw?.\ u.'
ET DE PiRKET (d'après
Gastou, loc. cil.}. —
1" Dissocier les squames
avec des aiguilles et les
dégraisxer comme il esl
dit plus haut ;

2" Mettre sur une lauiu
2 gouttes d'acidfi acéti-
que glacial à 50 p. UXi. ■\,
Y placer quelques frap- '■ j '
menls de squames ; rvu- ' 'i,' >
porer lentement p;ii '. ' •
chauSage doux et lent : i^ , ik^
la squame est fixée >1 'j ' .-j
collée ; -, 1

a^Colorercinq minuti'> " ";

au bleu de méthylène n, '.-' ■

chaufTant au préalable;

4" Laver soigneusf- ~

ment à l'eau et enle- [■il-. I'm. i Ji.t.i,

ver l'excès d'eau au du- '''' '^■'" 'iii'i'ii^i'''"^ 'i'

I vard;

5* Laver â l'alcool absolu et laisser l'alcool j
nKRutes ; évaporer l'alcool ;

8* Laver largement au xylol ; cvaporer ;

7" Déposer une goutte de baume du Pérou ;

8* Becouvrir d'une lamelle.

La préparation est prête pour î'examen.

Le» cellules sont colorées en bleu pâle avec noyau foncé.

Les parasite» myci'liens et les microbes sont colorés en bleu foncé.

Ce procédé met en évidence :

1" Les parasites mycéliens (champignons et morsissure.») :

a] Communs k la peau et au cuir chevelu :
Teignes ;

Aehorion Scha-nleinii : favus; Trickopkylon : trichophyties ; Lcoupm :
[«ébon-hécs ; Microsporon Audouini : teigne tondante à petites spores.

b) Spéciaux â la prau :

Microsporon furfur : pityriasis ver=icolor; Microsporon mimiUssimitm :
tirythrasnia ; Epîdermopkyion : eczéma marginé.

trois ii cinq

(60 EXAMEN DU SYSTÈME NERVEUX

2° Les parasites microbiens :

a) Communs à la peau et au cuir chevelu :

Morocoques : eczéma séborrhéique; Staphylocoques: pyodermites, eczé-

Fig. 405. — Eri/lhrasma. Cellules épitti^
lialea et flIamenlB de Mierotporum

\ minuliuimum. Grossissement 1 000
(d'après Deguy el Guillauinln).

Fig. 404. — Pityriatii vtrticolor. -
Cellules épUbèliales.fllamenUniycélIcn

et spores de Microiportim fur/ui
Grossissement 1 000 (d'après Deguy e
Ou il] eu min).

matisation, impétiginisation ; Slrephcoques : impétigo bulleux ; Bacilles et
bâtonnets: infections cutanées.

Fig. 40e. — Séb-irrhée associée au pili/ria-
sis. Cellules èpitlièliales. Itacilles tiou-
leilles et microbaciiies de la isèborrlifo
grasse. Grossissement 1 DOO (d'après
Deguy cl Guillaiiiniii).

Fig. 407. — Pityriasis aimpltx tt caccas
polymorphe. — Grossissement 1 OWJ
(d'après Deguy el Guillaumin).

b) Spéciaux an cuir chevehi :

Microbacille : pelade et séborrhées ; Bac. bouteille : pellicules etséborrhéc

TECHNIQUES MÉDICALES

GÉNÉRALES

I. — PARASITOLOGIE

Nous ne consacrerons pas un chapitre spécial à la parasitologie. Seule
la bactériologie, sa partie de beaucoup la plus importante en clinique,
fera Tobjet d'un exposé succinct mais systématique.

Les autres éléments de la parasitologie se trouveront exposés de façon
fragmentaire dans les divers chapitres de cet ouvrage, par exemple les
parasites intestinaux (amibes, cestodes et nématcdes, œufs) à l'occasion
de l'examen des fèces, les insectes à l'occasion des prurits, etc. Ce plan
nous a paru plus conforme à la pratique clinique. Nous renvoyons pour
tous détails au Précis de parasitologie de Brumpt (Masson, édit.).

Toutefois il est nécessaire de grouper en une vue d'ensemble les éléments
diagnostiques des maladies vermineuses.

On peut les diviser en :

Vers adulles parasii?s de-lliomme;

Vers larvaires parasites de Vhomme,

\. VERS ADULTES PARASITES DE L'HOMME. — Ils sont représentés

surtout :

1° Par des cestodes (tœnias solium et saginata), bothriocéphales ;
2° Par des nématodes divers : ascaris, oxyures, strongylus, etc.

■

Ces affections vermineuses n'ont pas de symptomatologie propre ;
elles donnent surtout naissance à :

1° Des troubles gastro-intestinaux^ de la modalité des dyspepsies ;

2° Des troubles hépatiques de la modalité des coliques hépatiques, de
l'ictère intermittent, dos cirrhoses au début ;

3° Des troubles nerveux :

Crises convulsives épileptiformes, hystériformes, choréiformes ;

Méningismc vermineux ;

Troubles bulbaires : arythmies, palpitations, dyspnée, aphonie ;

i62 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

Troubles divers des organes des sens.

40 Des troubles généraux au type de l'anémie et de la dénutrition.
En présence d'accidents de ce genre, on doit donc toujours penser aux
iiflerlions vertnineuses, surtout chez les enfants.
Le diagnostic de l' helminthiase intestinale se fera

par :

1° L'examen macroscopique et microscopique des fèces
(voir Examen des fèces) ; recherche des œuf» et des para-

2" L'examen du sang :

a) Examen quantitatif : anùnie ;

II] Examen qualitatif : éosinophilie très nette (normale-
ment, au plus, 3 à 4 p. 100 d'cosinophiles) ; chez les por-
teurs de cestodes on a obs^ei-vé jusqu'à 11 p. 100 (Achard
et Lœper), et même 34 p. 100 (Leichtenstein).

II. VERS LARVAIRES PARASITES DE L'HOMME. — iiQua-
tre espèces de Isenias {T. soliam, T. echinococcus, T. mulU-
locularis. T. cœnurus) ; deux espèces de Bothriocéphalidès
[Sparganum Mansoni, S. proUfer) peuvent vivre à l'état
larvaire dans l'organisme de l'homme.

" On donne le nom de cyslicercose ou ladrerie à la mala-
die occasionnte pur le développement accidentel des lar\'es de Tœnia
solium (Cyslicercas cellulosie], celui d' é:hinococcose ou de maladie hgda-
lique a (.elle occasionnée par l'évolution des Tœnias e:kino(.oceus dans
I organisme humain ; enfin celui de cœnurose à
la très rare infection de l'homme causée par la
larve du T. ccrnurus. n (Brumpt.)

-Nous ne nous occuperons ici, pour en ré-
umer les éléments diagnostiques, que do
1 échinocoeeose ou maladie hijdalique, de beau-
coup la plus fréquente.

Échinocoeeose. Maladie hydatlque. — Seule
I éctiinococcose uniloculaire nous retiendra ici.
C'est en elTet la seule observée dans nos ré-

Fig. 408.

Tania echino

coccui. Grosf

15 fois.

h ig 409 - I orlioii

1111tq111.11 c m les (m nie de

thicn avec de nombreux P'ons.

lœin (Liiinooocciquesiii- L'infection de l'homme ou des mammifères

m,ni'(Bnin';p'f """"'"'''" " 1'""'" '^■'"^« l'ingestion des œu/s. Les em-
luynnH hexîicanthes, mis en liberté par la
digislion, Iraveriient la paroi de l'estomac ou de l'inteslin, pénètrent
dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques d'où ils se rendent dans
les organes. Ils s'y gi-effent, provoquant dans les tissus où ils se fixent
une réinliiin iiillaminalfiire mal limitée que l'on désigne sous le nom
de membrane adventice. En réalité cette membrane n'existe pas à pro-
prement j>arler, car il est impossible de lu détacher des tissus qui l'ont
formée. C'est à l'ensemble formé par cette réaction et le parasite que

PARASITOLOGIE

363

l'on donne le nom <lc kysie hydatique. Son (évolution est Irès lente, il
faut des mois ou des aimées à l'embryon pour constituer l'énorme larve
pourvue de m'ilii'rs de têtes qui forme le kyste hydatique.

L'écliinococose est transmise A l'homme et aux animaux domestiques

l'ig. 410. — Cycle Évolutif de la maladie hydatique.

par le cliicn qui hélicrge le tfenia adulte et dissémine les œufs avec ses
excréments.

Ces œufs tombent sur des substances alimentaires : tierbages, lé-
gumet^, fruits, eaux de boisson, et sont ingérés avec elles. R. Blanchard a
bien mis en roliet le cycle évolutif constitué par deux migrations : une
d'aller du chien au ruminant ou à l'homme ; l'autre de retour du ruminant
au chien (|ui dévore les viscères infestés.

364 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

Les kystes hydatiquea se rencontrent le plus habituellement et pad
orrire de [réqiienee au xiiveau du foie, du péritoine, des poumons, dlf
l'appareil génital de la (emme, des reins, de la rate, du rervcau, et tout i

rig. 411. — Trois liyilalideB grosseur naturelle [il'B]irèa Deguy el Guillauinin].

faitexceptionnellementdu coeur, des vaisseaux, des muscles, de la Tnoell»9
épinière.

fl) D'une [a<;on générale ils peuvent donner naissance à quatre grandes m
calégories de symptômes cliniques :

Plg. 412. — liivi-r» c)i:tjimU ub^e^vé3 duiis un kysle li>ila(i'|\ie du Fuiu ; létes tli: t«enia& J
invagin^s cl ilèvagiinës, crochets, crialeux du cholestfruie. — Grossisseroenl 3'"
(d'après Deguy el GuUlaumin).

1" Existence d'une tumeur fluctuante présentant ou non le frémissement |
hydatique ;

2" Manifestations fonctionnelles (hépatiques, puimonaires, etc.), en rap-jV
port avec l'organe envahi ;

3° Phénomènes de compression, subordonnés aux connexions anato--|
miques de la tumeur hydatique ;

4° Parfois des poussées récidivantes d'urticaire.

Parfois ces éléments purement cliniques sont par eux-mêmes suffisante
pour permettre un diagnostic ferme. Parfois ils manquent totalement â

PARASITOLOGIE 365

le kyste resté entièrement latent, ignoré du malade, méconnu du méde-
cin, est une trouvaille d'autopsie.

b] Ajoutons dfiux autres éléments diagnostiques :

]o L'éosinopkilie conslanle;

2" l'imperméabilité des kystes hydaiiques aux rayons X, d'où la for-
mation sur l'écran radioscopique d'une ombre parfois caractéristique.

La ponction exploratrice, jadis assez souvent pratiquée, doit être fran-
chement déconseillée, une ponction, même aseptique, étant très souvent

Cuticule sLri

M™b,.rà'S'w,i.. ,«*^^^^^^\ 1 ..n ,.v.t..,„u™i..

illon v.>aiculalre

infectante du [ait de la bile chargée de colibacilles presque nécessairement
inocuke.

Terminons enfin par l'exposé succinct de deux méthodes récentes de
diagnostic, de séro-diagnnstic.

]'> Préci[>ilo-diayrw»lic. — Fleig et Lisbonne ont montré que le mélange
àpartieségalesdcliiiuidehydatique et de sérum de sujets atteints d'échi-
nococcose donnait un précipité à 37°. Mais le résultat n'est, positif que
flans un tiers îles cas d'échinococcose et, objection plus grave, le précipité
peut parfois se produire avec le sérum de sujets sains.

En sorte qu'on doit donner la préférence à la méthode suivante, plus
sûre :

S" Déi'iation du aimplément (Wcinbcrg et Paron). — Elle est basée sur
le princi|H' de hi déviation du complément (réaction de Bordct^-Gengou),
qu'on trouvera lo.iguemcnt expo.sée à propos de la réaction dite deWas-

366 TECHNIQUES MÉDICALES GÊNÊIiALES

il faut pour y procéder :

i" Comme antigène, du liquide hydatique de mouton facile à ae ppo

2" Du sfrum du malade obtenu par ponction veineuse, piqàre ou \
touse scaririOe ;

3° Du complément de cobaye (sérum), frais ou sec (après doseiccatio^^
dans le vidp) ;

4° Du sérum hémolytique de mouton (a nti- mouton), qui se c<;
très bien à sec ou en petits tul>es termes i\ la llamnH' ;

vésicule proliRerp.

Membrane proll-
gère inucMèe].
Cuticule («taati-
a«e elanliiïU).
&«Olex.

jo Des glubuliïs rouges de mouton ;

0*» De l'eau salée physiologique ii 9 p. 1 (XXl.

Dans le procédé rapide on utilise le sérum de malade non chauiïé et o
se passe du complément de cobaye :

1" Le mélange liquide bydatique + gérum suspect non chaulTc -!-■
eau physiologique est eliaufTé à 37° pendant une heure ;

2" On ajoute alors les jtlobulcs itiugea de mouton sensibilisée

On a le résultat en une heure et demie :

S'il y a hémolyse, le résultat est considéré comme négatif;

S'il n'y a pas hémolyse (les globules rouges restant intacts), le résuit
est considéré comme positif : il y a kyste hydatique.

Toutefois le résultat n'est valable que si l'on a vérifié, au pi^
que 2 centimètres cubes de sérum suspect renferment assez de o

PARASITOLOGIE 307

ment pour hémolyser 1 centimètre cube d'émiilsion de globules rouges
sensibilisés.

D'autre part, en cas de résultat négatif, il faut contrôler le résultat
par le procédé leni, plus long mais plus sûr.

Dans le procédé lent, on utilise du complément titré de cobaye et on
vérifie, au préalable, si Tantigène et les sérums employés dans la réaction
ne fixent pas spontanément et isolément le complément du sérum du
cobaye.

On pratique alors comme suit : 1*^ chaufTer le sérum suspect une demi-
heure à 55*^ pour y détruire le complément ; 2*^ chaufTer le mélange :
liquide hydatique + sérum suspect chaufTé + complément (sérum de
cobaye) + eau physiologique, une heure à 37<> ; 3*^ ajouter des globules
sensil>ilisés de mouton et laisser encore une demi-heure à l*étuve à S?**.

S'il y a kyste hydatique: l*le sérum suspect renferme des anticorps ; le
complément du cobaye est fixé au cours de l'opération ; 2® f/ ^^ p^^/
produire V^hémolyse au cours de l'opération ; 3<* les globules rouges restent
intacts, le liquide reste clair.

S'il n'y a pas kyste fiydatique : 1" le sérum suspect ne renferme pas d'anti-
corps, le complément de cobaye n'est pas fixé au cours de l'opération ;
2*^ restant libre, il produit l'hémolyse au cours de l'opération ; 3^ les glo-
bules rouges sont détruits , le liquide se feinte en rose.

IL — BACTÉRIOLOGIE

1® Composition des colorants les plus usuels, — 2** Préparation des
spécimens biologiques destinés à V examen. — 3® Modes de coloration
les plus usuels. — 4^ Classification élémentaire des bactéries. — 5® Colo-
ration et caractères des principales bactéries pathogènes. — 6^ Prépara-
tion de quelques milieux de culture. — 7® Procédés diagnostiques bacté-
riologiques divers relatifs à la fièvre typhoïde — S^ Procédés diagnos-
tiques bactériologiques divers relatifs à la tuberculose. — 9® Procédés
diagnostiques bactériologiques et sérologiques divers relatifs à la syphilis.

Il ne peut être évidemment question pour nous ici que de rappeler les
* notions élémentaires et indispensables de bactériologie usuelle courante.

Pour le surplus nous ne pouvons que renvoyer aux traités spéciaux de
bactériologie, et aux manuels classiques de pathologie interne, où Ton
trouvera exposés, avec tous les détails, techniques et résultats.

Nous n*avons pas cru devoir consacrer de chapitre spécial à V examen
ullra-microscopique, susceptible cependant de rendre parfois d^appré-
ciables services. Les praticiens désireux de s'initier aux principes et à la
pratique de cette technique trouveront tous détails utiles dans la publi-
cation initiale de Cotton et Mouton (Les ultra-microscopes, les objets
microscopiques, Masson, 190G), dans diverses publications de Gaston
[L'nUra-microscope dans le diagnostic clinique et les recherches de labora-
toire, Baillière, 1910), Le laboratoire du praticien (Poinat, 1912), et dans
le Précis de microscopie de Langeron (Masson, 1916).

NOTIONS ÉLÉMENTAIRES
DE TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE

I. COMPOSITION DES COLORANTS LES PLUS USUELS. — Les colo-
rants bactériologiques et rytologiques usuels .se trouvent couramment
dans le commerce, et le praticien pourra se les procurer tout prêts à
l'usage.

Mais il peut être pratique et économique do les préparer en petites

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 369

quantités au fur et à mesure des besoins, de façon à éviter la décom-
position d'une teinture trop ancienne et le gaspillage. Il existe, à ce point
de vue, dans le commerce, des petits comprimés renfermant 08^,10 de
matière colorante et qui se prêtent parfaitement bien à cette préparation
extcmpDranée. La plupart de ces colorants s'emploient en solutions hydro-
alcooliques. Nous emprunterons au Vade-mecum de la maison Burroughs
We'.comc la plupart des indications ci-dessous :

Les couleurs basiques d'aniline servent surtout à colorer les microbes.

Les couleurs acides d'aniline servent surtout à colorer le fond.

Les couleurs les plus employées sont les suivantes :

Couleurs basiques : rouge : fuchsine ; violet : violet gentiane, violet de
méthyle, violet dahlia ; bleu : bleu de méthylène, bleu thionine.

Couleurs acides : rouge : éosine.

V alcool le plus couramment employé est V alcool éihylique absolu
C^H*.OH, renfermant 99 p. 100 en poids d'alcool pur. L'alcool à degré
spécifié, par exemple à 50<^, renferme la proportion indiquée d'alcool
éthylique pur, c'est-à-dire, pour 100 volumes, 50 volumes d'alcool éthy-
lique.

Les proportions d'eau distillée et d'alcool pur qu'il faut employer pour
obtenir des solnlions salaries [solulions mères) de cerlaines leinlures d'usage
couranl sont indiquées dans le tableau ci-dessous :

Comprimé

renfermant Alcool

0,10 de maUëre Eau en absolu en

Col3ra:its. colorante. cent, cubes, cent, cubes.

Bleu de méthylène 1 7 7

Bleu thionine 1 5 10

Fuchsine basique 1 10 2,5

Hématoxyline 1 2 1

Violet gentiane 1 7 7

Violet de méthyle 1 5 1

Comme nous !e verrons ultérieurement, V alcool mélhylique pur CH*.OH,
obtenu par distillation de l'esprit de bois du commerce (alcool à brûler),
peut et doit être employé dans la préparation de certains colorants [éosine,
azur (Giemsa), Leishmann, Romanowsky].

Pour maintes colorations courantes ordinaires on peut employer une
dilution aqueuse (dans eau distillée) de 1/10 à 1/20 des solutions saturées
ci-dessus ; par e.x^emple : une goutte du colorant pour 10 gouttes d'eau
distillée. Ces mêmes solutions pourront évidemment servir, après dilution
convenable, à la préparation des solutions colorantes indiquées ci-dessous.

Cette méthode des solutions mères est particulièrement recomman-
dable pour le praticien qui ne pratique qu'éventuellement bactériologie
et cvtologie.

Dans l'éventualité d'une pratique bactériologique plus routinière et
intense, nous rap[)elons la jjréparation dt'S principales solutions COlO-

Diagnostic. 24

^7id TECffmÇV^JS MÉDICALES aÉNÉ^RALES

rsotosf bactériologiques lusuelles en partant toujours de l'unité de
metière colorante (comprimé de JOcentigramme«).

Solutions colorantes simples,
Éosine, dissoudre :

Eosine 0«%10

Alcool à'50o 20 centimètves cubes.

Bleu 4e métliylène alcalin de Lcpffler :

Bleu de méthylène , . 0*^10 ) Dissoudre le bleu (lans

Alcool absolu 7 centimètres cubes. ] l'alcooL

Eau distillée 25 — j Ajouter successivement

Solution de potasse ceus- > Teau et la solution

tique à .5 p. 100 I goutte. ; de potasse.

Bleu de méthylène acide de Neisser :

Bleu de méthylène 0*^10 ) Diflsoudie le bteH dax^

Alcool absolu 2 centimètres cubes. ) Talcool.

.Eau distillée. 95 ^ S Ajouter la solution

Acide acétique glacial 5 — ( aqueuse il aciae ace

Bleu pliéniqué de Kùline :

r^M JM Ai.n ,1 . ( Dissoudre le bleu de

Bieu de méthylène.. 1 gramme. méthylène dans

Al(xool absolu - 10 centimètres cubes. I r alcool

Eau phéniquée 1/50. 90 - j ^^^ F^r/'*"'-

Violet «aniline (Elirlich) surtout employé pour le Gram:

Violet de^entiane ^ 0«^10

Alcool absolu 7 centimètres cubes.

Eau saturée d'huile d'aniline (fraîchement

filtrée) 63 —

Violet de gentiane pliéniqué (NicoUe).

Violet de gentiane ' O*%10 ) Dissoudre le violet dans

Alcool absolu 7 centimètres cubes. ) l'alcool.

Solution aqueuse d'acide ) Ajouter l'eau phén'-

phénique au 1/lDO 63 — S quéeau 1/100.

FiidisâtB0 piiésiiquée de Ziehl :

Fuchsine ©«'jlO ^ Dissoudre la fuchsine

AJçooiahsolu 3 centimètres .cubes. ^ • dans l'alcool.

KaupMmqué.à5p.lOO.. 22 - j ^Tb^'IoO.'"'*'''''"'*

Tlilonine phéniquée :

Thionine 0«M0

Eau phéniquée à 5 p. 100 100 centimètres cubes.

Solutions colorantes complexes.

Éosine-Azur (méthode Qiemsa).

Éosine-azur (comp. ) 0«%10

Alcool méthylique pur j

œycérioa miUm j «^ ^ »î>

TECff NIQUE BACTtmOLO&IQUE 37Î

Bleu de tnéthylèfNKéositit (méthode Jcfiner).

Eosine bleu de méthylène (comprimé) 0«%10

Alcool méibylique pur 10 aentimètres cub«M

Triacide (Blondi, Ehrlich, Heidenhain). Voici Tune des foimules qui
ont été données :

i Orange G 4«%20

1 ) Fuchsine acide 6 grammes.

{ Alcoolà 20O 72 —

,. ^ Vert de méthyle 5 —

** ( Alcool à 20O 50 —

Faire chaufTer chaque 5K)lution dans un ballon jusqu'à rébullitioiV ;
attendre dix minutes ; refaire bouillir ; les liquides refroidis à 30^ ou 35°
sont transvasés deux fois Tun dans- Tautre.

Hématéine alunée (Solution de Bœhmer) :

I \ ^i^"*^*^*K ^V * in ^®™'"?; ^ K . i La dissoltithm se toit à froid en 12 heure».
i Alcool absolu . 10 centimètres cubes. )

l Alun d'ammoniaque ou de j Faire dissoudre à chaud.

II ^ potasse 20 gramme». \ Laisser refroidir 12 heures.

\ Eau ordinaire filtrée 200 centimètres cubes. ) Filtrer.

Mélanger alors les solutions I et II. Ramener à 200 centimètres cubes
au besoin avec un peu d'eau ordinaire. Abandonner le mélange dans un
petit bocal à large ouverture, non couvert ; la solution est satisfaisante
au bout de quinze jours à un mois.

Liqueur de Qram :

lodure de potassium 2 grammes.

Iode 1 gramme.

Eau distillée 200 grammes.

Bleu de Roux : Préparer les doux solutions suivantes :

C Violet dahlia I gramme.

I. ] Alcool absolu .• 10 grammes.

C Eau distillée Q. S. pour 100 —

( Vert de méthyle * 2) —

II. ) Alcool absolu !...., 20 —

^ Eau distillée Q. S. pour 200 —

.^ Après vingt-quatre heures, les mélanger. Filtrer. Conserver en flacon
bien bouché.

Hématéine-éosine :

Ilématoxyline 2 gramnaiesi

Acide acétique jçlacial 10 —

Glycérine 100 —

Alcool absolu 100

Eau distillée 100 —

Alun de potasse (en excès).

On filtre. On ajoute O^^^IO d'éosine soluble dans l'eau.
Ce mélange colore très bien les préparations de sang fixées pârr l'alcodl
absolu.

372

TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

2. PRÉPARATION DES SPÉCIMENS BIOLOGIQUES DESTINÉS A
L'EXAMEN.

♦■■■■■•■•^

1** Sang. — a) Pour les recherches bactériologiques, Tasepsie est
évidemment essentielle.

La peau (lobule de Toreille, extrémité digitale) sera nettoyée à Talcool
à 90^, séchée avec du coton stérilisé, piquée avec une aiguille stérilisée,
pressée de façon à faire perier une goutte de sang. La gouttelette de sang

ainsi obtenue est touchée avec le
milieu d'un des bords d'une lame
porte-objet, nettoyée préalablement
à Talcool-éther et séchée. Ce bord
enduit de sang est mis en contact sur
toute son étendue avec la face supé-
rieure d'une autre lame nettoyée et
séchée de même. Quand le sang s'est
bien étendu sur toute la longueur de
l'angle formé par les deux lames, on
fait glisser rapidement et légèrement
la première sur la seconde, soit en
poussant dans la direction de l'angle
obtus, soit en tirant dans la direction
de l'angle aigu. Le sang doit s'étaler
en une couche mince et uniforme. On
fera sécher rapidement par agitaticn
douce dans l'air.

Suivant les colorants il conviendra
ou non de fixer la préparation.

Si les colorants sont dissous dans
l'alcool méthylique pur (.Jenner,
Leishmann, etc.), la fixation est

inutile. Le colorant agit comme fixa-
Fig. 415. — a kd. Les quatre temps suc- ^^yp
cessifs de l'exécution <i*un frottis du ,v t^ v i. //*i •

sang. — e, aspect que doit présenter le o) Pour quelques recherches (filai-

frottis terminé (d'après M. Langeron). res), il est nécessaire d'employer des

enduits épais de sang. Dans ce cas
on n'étalera pas les gouttes, mais, au contraire, on en réunira plusieurs
en une) seule qu*on laissera sécher. On emploiera ensuite divers artifices
que nous indiquerons.

2® Culture. — Déposer avec les précautions d'asepsie élémentaires
une goutte de culture sur une lame, laisser sécher ou étaler suivant
les cas.

3® Pus. — ^[^Procéder comme pour le sang. S'il est trop épais, le diluer
avec une goutte de sérum artificiel.

40 Crachats. — Placer une particule de crachat sur une lame porte-
objet ; écraser avec une seconde lame ; frotter les deux surfaces en contact
jusqu'à écrasement et mélange parfaits; séparer les deux lames; para-

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 373

chevcr rétalement sur chaque lame avec une lame propre ; laisser sécher
à Tair ; fixer en passant la lame (ou la lamelle), enduit en haut, à travers
la flamme d'une lampe à alcool ou d'un bec Bunsen.

Homogénéisation des crachats.

1° Recueillir toute l'expectoration (100 à 200 centimètres cubes ou
davantage). Ajouter une égale quantité d'anliformine» Laisser séjourner
pendant deux à quatre heures au thermostat.

2^ Centrifuger à une grande vitesse tout ce qui a été homogénéisé ;
décanter et laver à deux reprises différentes avec une solution physio-
logique.

3° Étendre en mince couche tout le résidu sur plusieurs lames que Ton
colorera par la fuschsine phéniquée de Ziehl. Puis décolorer par les acides
et Talcool.

Uaniiformine que Ton peut préparer soi-même est un mélange à parties
égales d*hypochlorite de soude (eau de Javcl) et de soude caustique à
15 p. 100.

50 Exsudais de la gorge» — Enlever un fragment d'exsudat avec
un tampon stérilisé monté sur une pince ou un porte-coton (au besoin
on le stériliserait extemporanément par immersion dans Teau bouillante) ;
frotter le tampon sur une lame nettoyée et stérilisée ; opérer ensuite
comme avec les crachats.

60 Frottis d'organes. — Racler Torgane (par exemple ulcération
génitale, coupe de foie, etc.) avec le bord d'une lamelle de façon à recueil-
lir un peu de la matière à examiner, continuer comme pour un enduit
de sang.

3. MODES DE FIXATION LES PLUS USUELS. — Suivant les cas on fixe
la préparation :

a) Soit par la flamme, en coupant ladite flamme, quatre ou cinq fois
avec la lame, face chargée en haut, de façon à ne pas dépasser (approxi-
mativement) 70 à 80« ;

b) Soit par un mélange à parties égales d'alcool-éther (aa) ; verser 2 ou
3 gouttes sur la préparation sèche, laisser évaporer ;

c) Soit par les vapeurs de formol. Verser du formol (formol du com-
merce à 40 p. 100) dans un verre de montre. Chauffer jusqu*à émis-
sion de vapeurs. Exposer les lames, face enduite en bas, pendant une
minute ;

d) Soit par Talcool absolu. Pour empêcher l'alcool absolu de s'hydrater,
le mettre dans un flacon à large ouverture, au fond duquel on dispose
une couche de 2 à 3 centimètres de sulfate de cuivre anhydre. On reconnaît
que le sulfate de cuivre est saturé d'eau et doit être changé, lorsque, de
blanc, il est devenu totalement bleu.

On plonge les lames à fixer dans ce flacon pendant une à quinze minutes,
suivant les cas. Puis on sèche à l'air libre ;

e) Soit par l'acide chromique à 1 p. 100 (acide chromique : 1 gr. ; eau
distillée : 100 gr.).

374 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

On plonge la préparation dans le mélange pour la ressortir aassilôL
On lave soigneusement, à Fesam» On laisse sécheF.

4. LES MODES DE COLORATION LES PUiS USUELS — ha pfépara-
tion, séchée et fixée comme il vient d'être dit, est colorée. Nous rappel-
lerons seulement les deux modes de coloration élémentaire les plus géné-
raux : coloration générale, méthode de Gram. Les méthodes et artifices
particuliers et spéciaux (méthode dc'Ziehl, etc.) seront décritSj s'il y a
lieu, à l'occasion de la bactérie pathogène pour laquelle ils ont été
imaginés.

a) Coloration générale. ^ — Faire tomber sur la préparation séchée
et fixée 2 à 3 gouttes de la solution colorante, laisser en contact une
demi à une minute (ou plus suivant les cas). Laver à l'eau, de préférence
au moyen d!une pissette, et en ayant soin que le jet n'atteigne pas la
partie colorée, pour ne pas entraîner lc8 microbes. Sécher de préférence
au papier buvard. Examiner.

En bien des cas^ il est indiqué de laver et de décolorer légèrement,
après le lavage à l'eau, au moyen de quelques gouttes d'afcool absolu ;
l'assèchement se fait alors automatiquement par évaporation de l'alcool.
On peut quelquefois encore, après l'alcool, clarifier la préparation par
lavage au xylol.

En cas d'examen avec un fort grossissement (objectif à immersion),
déposer sur la préparation une goutte d'huile de cèdre, dans laqu4?lle
plongera la lentille de l'objectif pendant l'examen. Après examen on
enlèvera l'huile de cèdre par lavage au xylol.

b) Méthode de Gram. — Colorer au violet de gentiane phénolé
ou aniline environ 30 à 50 secondes. Sécher au papier buvard, sans
laver ; verser la solution iodo-iodurée de Gram (iode, 1 gr. ; iodure de
potassium, 2 gr. ; eau distillée, 200 gr.), ou plonger la lame dans un réci-
pient renfermant ladite solution. Laisser agir une minute ; retirer la lame,
et laver à l'alcool absolu et goutte à goutte, jusqu'à ce que la préparation
ne se décolore plus. Laver doucement à l'eau, sécher au l»uvard ; recolorer
trente secondes à l'éosine.

On dit qu^un organisme u tient le Gram ^> lorsqu^il retient le violet quand
on le traite par la méthode de Gram ; il ne « lient pas le Gram » quandy
décoloré par l'alcool, il abandonne le violet :

Microorganii-m.s à Gram positif Streptoco jue , Staphylocoque,
(tenant le Giam) : Pneumocoque, B, diphtérique,

B. du tétanos, Actinomyces.
Microorganismos à Grom nrgatif Gonoco jue, Méningocoque,B. ty-
(ne tenant pas le Gnm) : phique, B. co'i, B. de la peste,

Micrococciis melitensis.

c) Bîéthode de Ziehl (voir ci-dessous à Bacille de Koch).

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 375

Classification morphologique élémentaire des bactéries.

CLASSIFICATION DES BACTÉRIES ((VapTès Grimbert).

Rondes ,

Isolées Micrococcus

Par groupe de deux Diplococcus ^

Bn amas Siaphylococcus itm

En chapelets Stmptococcus •••^

Par groupe de quatre Telracoccus tt

En amas cubiques Sarcina

«

A peine plus iongues que larges. Baclerium,

Lonir^ies ! Beaucoup pk» longues que larges. Bacillus

( Id. en chapelets SlrepiohacUlus

L En virgule Vibrio. ^.

( En spirale allongée... "Bpirillum

5. COLORATION ET CARACTÈRES MICRC3SaOPIQUES DES PRINCI-
PALES BACTÉRIES PATHOGÈNCS.

Bacille de Koch. — La préparation (crachats homogénéisés ou non,
centrifuges ou non, culot de liquide -cqphalo-rachîdien centrifugé, etc., etc.)
étant préparée comme il a été dit ci-dessus, séchée et fixée à la
flamme, verser fuchsine de Ziehl et chauffer sur flamme ou mieux sur
plaque chauffante jusqu'à émission de vapeurs (cinq à dix minutes),
en remettant au besoin du Ziehl pour éviter la dessiccation. Laver lar-
gement et longuement à l'eau. Décolorer le fond par immersion d'envi-
ron dix secondes dans acide azotique au tiers ou acide chlorhydrique au
quart. Laver à nouveau à Teau jusqu'à teinte pelure d'oignon de
l'ensemble de la préparation. Pousser la déceioration par lavage, goutte
à goutte, à l'alcool éthylique ou méthylique jusqu'à ce que celui-ci ne
se colore plus. Rincera l'eau, sécher. Colorer le fond en versant quelques?
gouttes de solution aqueuse de bieu de méthylène (trente secondes).
Laisser égoutter le bain colorant, laver vivement à l'eau. Sécher au
buvard et à la chaleur douce. Monter au baume de xylol. Examiner à
l'immersion.

Les bacilles de Koch (acido-résistants) prennent une coloration rouge,
les autres microbes et les noyaux cellulaires sont colorés en bleu.

Aspect. — Petits bâtonnets assez longs et grêles, droits ou incurvés,
iholéstou en .petits amas, uniformément colorés en rouge sur toute leur lon-
gueur ou au contraire granuleux.

:i2

376 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

Méthode de Biol. — On procède comme ci-dessus pour la coloration
parle Ziehl et )a décoloration par l'acide azotique et l'alcool, puis, après
^ un lavage à l'eau, on renforce la colora-

\ ï-l i = tion par immersion de quelques minutes

^\ 1 S-g ^ dans le formol pur. Les bacilles prennent

gi \ -.2'^ S une belle teinte violacée, presque noire,

Hk * 3. S 2 ^ qui dispense de faire une coloration du

fond.
1 gg- - 5 ■« "" g. Pneumocoques. — Préparer un mince

^Ja" ■*'■>. enduit de crachat, de salive ou de sang,

^ ^ Faire sécher. Fixer par la chaleur. Toutes
les couleurs d'aniline, le bleu de méthy-
lène, la thionine phéniquée, le violet de
gentiane donnent de bons résultats.
Le pneumocoque prend le Gram.
Si l'on voulait mettre la capsule en évi-
dence, on opérerait de la manière sui-
vante :

Verser sur la préparation quelques
gouttes d'acide acétique glacial, égout-
ter aussitôt.

Sans laver, traiter au violet de gentiane
aniline.

Laver dans une solution de NaCI à
10 p. 100.

Examiner à l'état humide ou bien sé-
cher et monter au baume.

Le coccus prend une coloration fon-
cée et est entouré d'une capsule violet
très p;ile.

Aspect. — Diplocoques lancéolés (en
flamme de bougie), en capsules, ayant
tendance à se meUrc en courtes chalneltes.

Bacille de l'Influenza (coccobacille de
l'feilTer). — Frottis de sécrétions nasales
ou de crachats.

Colorer trente secondes avec fuchi^il.e
phéniqué'i étendue de 10 fois son volume
d'eau.

Les bacilles se présentent sous forme
de petits corps surtout colorés aux exti-é-
mités ; beaucoup sont inclus dans le cyto-
plasme des leucocytes.

Aspect. — Coccobacilles extrêmement petits, à extrémités arrondies,
isolés ou en courtes chaînettes de 2 à 4.

S'a 2

I

TECHNIQUE BACTÉRtOLOGIQVE

377

Qonocoque. — Pus étaté sur lames.

r,;i tliiniiini; phéniquée donne d'excellenles préparation!!!.

Le gunnriiqiie ne lient pas le Grani, ce qui en rend, le eus échéant, la

I • •
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iK_ ^

- Crscliot tuberculeux a

4*

lugéniUBliun (d'ajir^B lJt>xu[Li;oii).

ditTi'i'enciation très facile avec les autres microbes de la sii]i[niraUnn
{staphylocoques, streptocoques), qui, eux, tiennent le Grani.

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Fig. 418.— Crnchat li

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I ;d'apr6s Berriiiçuii). ^^M

Aspect. — ' En grain de café, disposés par deux, se regardant par leui
mrfaeu plati-. En amas, jamais en chaînettes. Le plus souvent inlracel

378 TECH.\ÎQVES MÉDICALES CÉNÊIiALES

Méningite cérébro-spinale. — Liquida céplialo-rachidicii centrifuge :
culoL étalé sur larties.

La thionine phéniqufic donne d'excellentes préparations.
Comme le gon(iL-o(|uc, le rnéTiinyiHTiqnr nr lirn' pris le (',\-,,n

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Fi|r. 420. — Pus â pneumocoques (d'après BPïnricon).

Aspect. — Cocci, le plus souvent en" diplotoques, aplatis au nivet
leur surface de contacl. Ils siint le plus souvent inlracetlulaires. lis forment J
des Jimas plus ou moins nombreux, mais pas do chaînettes.

Syphilis. Treponema pallidum. — Pratiquement, e'est dans le s

TECHNIQUE BACTERIOLOGIQUE 379-

le produit de raclage du chancre induré que le praticien aura surtout à
reihcrclier le spirochéte de la syphilis.

l'jg. m. — Pneumocoques dans le pus (d'après Bcznnçon).

û) La sérosité mélangée de sang, obtenue sur le bord de la lame (ou
lamelle;, est étalée sur wm: luiitc porli'-cihjct sois^neusonicnt dégraissée à

Pig. 423. — l'nciiinobiioilles,

l'alc'uol-élher. La préparation est fixée en la passant trois fois sur la flamme
et colorée rapidement au moyen d'un mélange préparé exlemporanément:

SoluUoD de GieniBB X il XV guullea.

Solution de carbonale de BOude ù I p. 1000... X —

Ehu dislillèe 10 centimèlrL'S cubes.

380 TECHNIQUES MÉDICALES^^GÉNÉRALES

qu'on verse sur la lame en'quatre ou cinq fois en iliautTant chaque fois '
légèrement.

Les apii-ochètea sont recherchés à rimmcrsioii.

4

A4

«•

• y

w

b) On peut colorer lentement par immersion, |iondaiil Irois quart» ;
d'heure dans le même mi^lange.

c} Sabrazf'3 a recommandé un proci^di^ simple que voici:

I

Co procédé consiste h utiliser simplemenl la fuchsine phéniquée de ZMilv'
qui se trouve sur toutes les tahlea de lalioratoire et qu'on étend de 3 à ^
5 parties d'eau distillée. Qu'il s'agisse de préparations desséchées depniÉj

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE

quelques instants ou dtîjà depuis plusieurs heures, on met une goutte de
cette solution colorante au milieu d'une lamelle et on renverse cette

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Cf jf^^

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Fig. 425. — Méuingocoqiios (d'iiprÈs Bezançon).

lamelle chargée sur le Trotlis bien étalé à la surface d'une lame, sec, mais
non fixé au sens histologique du mot. Instantanément, les spirochètes

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du frottis se colorent en rouge net ; cette teinte est cependant terne par
rapport à celle des autres microbes. L'examen à un fort éclairage [bec

382 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

Aller, IcuLîlie convergpnte, Abbe, diapbragnie moyen, immersion hiiileiise), i
à un grossissGinent de 80(1 à I (X)n diamrlri'p. permet une très facile ]

Fig. 427. — Bacille de Ducroy. Chancre

recherche des apirochètes de Schaudinn dans ces préparations, dont lac ■
coloration se renforce encore dans les lifnros qui suivent.

i'ig, 428. — Sang. — Bncillc du fliarlion.

Aapect. — Petit élément filiforme, ayant 10 à 15 tours de spires scrré^ |
réguliers et fins. Souvent accolés, souvent en Y,

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE

383

Bacille de Ducrey (chancre inoii). — Pus tJtalc sur lame.

<.!oloration h la-Miionine. Ne prend pas le Gram.

Aspect. — ■ Bacille d'aspect caraclérislique. — Chalneltes de court bâtonnet,

lé3 arrondies et doni le centre se colore moins que les ex

réinilès

- r ^ - ^l - ^

taoo

Fig. 1-29. — Tétanos (d'après Bezançon).

Bactéridie charbonneuse (charbon). — Une goutte de Bviosité prise
au niveau de la pustule maligne est, étalée sur lame.

Coloriilion fi la thionine phéniquée. Prend le Gram.

Aspect. — Bâtonnet caraclérislique, assez' long et épais, isolé ou on
courtes '.{chaînettes ; extrémités
nettement coupées à anele droit.

Bacille de Nicolaler (téta-
nos). — Examen dirent du jius
étalé sur lames.

Coloration par la thionine.

Prend le Gram.

Bacilles allongés et fins (rare-
ment sporulés).

Aspect. — Dans les cultures,
la sporulation est fréquente el l'on
peut comparer le bacille à un clou
ou à une baguette de tambour.

Bacille diphtérique. — On

examine des frottis de fausses
membranes, d'exsudats. pharyn-
gés, de mucus nasal.

Coloration par la thionine ou le bleu de Roux.

On met sur la préparation une goutte de colorant et on pose par-dess

DipUK

|irè>i UegLis

384 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

une- lamelle. (In examine aiissUôi à l'immersion : le hacille de Lofllcr
coltirepluB vile et d'une façon plus intense que les autres.

En cas de doute, Taire un Gram, sans trop déeoiorer ; le l'iicill^ de
Lûtller garde le Gram.

Aspect. — On voit des bfitonnets, généralement assez tongs, parfois courts,
en amas irréguliers.

F.n cas ih résullal négalif, faire une eulhire sur si!runi d« breuf coagulé.
Mettre à l'étuve à 37°.

Au bout de seize à dix-huit heures, on voit de petites colonies grisâtres,
en tache de liougie.

Bacille fusiforine et spirille de Vincent, — Frottis, sur lames, de i
fausses nicniliranes ou d'exsuclats pria sur une ulcération.

Coloration à la tliiunine phcnîquée.

Le bacille tusiforme est un bâtonnet renflé au centre, en fuseau, ne pre-
nant pas le Gram (le bacille de Lôfller prend le Gram).

Flg. 431. — Angine de Vincunl {d'après Be^anvon).

Les spirilles que l'on trouve associées au bacille (usiforme sont plus I
volumineuseiiquele tréponème delà syphilis, qui, d'ailleurs, ne secolorfi I
pas par ces colorations usuelles.

Staphylocoque (furoncles, anthrax, phlegmons, etc.). — Pus étalé sur
lames.

Coloration par ta thionine. Prend le Gram,

aspect, — Cocci en amas, en grappe de raisin.

Streptocoques (érysipèle, fièvre puerpérale, etc.), — Pus étalé sur

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE .185

Colnraliiiii pai- la thionine. Pr»?nd généralement le Grani, mais pas
toujours.

(. — ChaliioUes de au-rï. longues pt Hpx

»,<,.

T'ii;. 432. — Pus à staphylocoques (d'après BezBngnn).

Peste. — [.e liacille de la peste, surtout facile à obtenir sur frottis tle la
pulpe des bubons des pestiférés, est court, trapu, se colorant faellenient
par les couleurs d'aniline et ne prenant pas le Gram.

A

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Aspect, — Le cenlre du bacille se colorant beaucoup moins que les extrô-
mités, il en résulte un aspect tout à tait caractéristique d'un bâlonnet court
légèrement uvoîde à extrémilés colorées, à centre clair.

38C TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

Inoculation. —1.^ cobayes et les rais, particuIièrRment sensibles à l'iiiocu-B

lationpesleuscdela pulpe'des btibons pestiférés, meurent en peu de jours avec 1
une septicémie pesleuse avec adéntipalliies (arcies de bacilles spécifiques. I

ei bouillon (il'Hprëa Bczaii^on).

Choléra, — Bechercher à la surlace des selles un petit flocon blanchâtre, ]
ayant l'apparence d'un grain de riz, grain dit riziforme. En détacher ua J

fragment, en laire des Trottis : l'un sera coloré au bleu phéniqué de KQlutJ
l'autre traité par la méthode de Gram. Les vibrions cholériques ne tiennent
pas |p Gram. Ils se colorent très facilement par la fuchsine de Ziehl.

Aspect. — ^^ Microorçanisme en forme de bacille très court légèrement^
recourbé sur Iui-m6me : bacille virgule.

Il peut être vu sans coloration à un fort grossissement : ainsi examini,!

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 385

est lrf« mobile ; des bncillcs juxLaposës bout à bout peuvent se préseuti-i
sous forme plus allungei- en torme it'S.

■V;----*l'"'- •■■-. ■ '*■• -■•.■ ■

Kig. 430. ^ Uysi-nlerie umibieiiiiu [pri^làvotneril dans les sfllcs).

Dysenterie. — Bacille de la dysenterie. — On le trouvera dans les selles

des sujets atteints de dyseiitnric bacillaire, surtout dans la première

fe>v

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Fig. I.'IT. —T.

.,„l,ri, |..,.'

h.irc (]) relèvement da

ns lo> aolles).

semaine de la maladie. Elans les cas chroniques on le trouvera au moment

des poussées aiguSs.

388 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉHALES

Aspect. — Bâtonnet Irôs mobile à Torl grossisscmenl. sans coluniLionJ
ayaiil à peu près le même aspect que le colibacille, II ne tient pas le GraïaJ

Amibes. — La dysenterie aiiiibiecne s'est révi^léc au cours de la guerr
d'une fréquence insoupçonnée. On trouvera tous les détailb technique)
nécessaires à la reehcrche de ces parasites et de leurs kystes au chapitn
de la s^méiologie du tube dî^stit consacré A l'examen des selles.

G. MILIEUX DE CULTURE.

aiitr.

Bien des praticiens se livreraient peut<

dans ries cas liien détermim^ (anginei

itérites typhiques, etc.), aux reciierches pra-^

pseud Cl- membraneuses, i
tiques basées sur les cultures bactériologiques (hémocultures, déterm
nation de l'indice opsunique, dilTérenciation du bacille diphtérique, etc.)J
si la préparation des milieux de culture ne rendait pas ces techniquei
à peu prés impraticables en dehors des laboratoires spécialement outilléaa
Il existe dans le commerce (Burrouglis Welcomc) des comprimés secajl
portatifs, de petit volume, se conservant indéfiniment dans des conditioQsl
convenables et qui permettent de préparer, en une heure, sans laboratoire^
ni appareil, un tube ou une plaque du milieu nourricier désiré.

Pour préparer un tube de culture, il suffit de;

]" l.'n tube à essai parfaitement propre ;

2" Un tampon d'ouate ;

3" De l'eau (de préférence distillée) ;

■1" Le comprimé sec, approprié au milieu nourricier dé

,iré.

La technique de préparation est des plus simples :

1" Mettre dans le (ou les) tube : le comprimé ronvcnablc ; la quantité- J
d'eau convenable (distillée de préférence) ;

2° Boucher avec le tampon d'ouate (de préférence stérilisée). Stériliser
à nouveau en passant et maintenant quelques secondes dans la flammées

3" Plonger le tube jusqu'à un niveau supérieur à celui de l'eau incluaefi
dans un bain-marie d'eau l>ouillante. Maintenir l'ébullition pendant!
trente minutes en tournant le tube (ou les tubes) de temps à autre pourT
faciliter la dissolution du produit. Une ébullition de trente minutes fis(3
suffisante pour tuer les niicroorganismes (spores résistantes exceptées}^!
et sera suffisante pour les besoins d'un diagnostic ordinaire. Si l'on voulaiËf
obtenir un milieu absolument stérile, il faudrait chauffer le tube danS^
l'eau bouillante, vingt minutes, trois joura de suite.

4" Retirer, laisser refroidir et coaguler suivant les cas :

Soit en position verticale ; — soit en position oblique ; — soit en
versant le contenu sur des plaques ou dans des holles de rietri préala*
blement stérilisées par ébullition.

Milieux de culture les plus courants. — Ce sont :

1° L'agar-agar (hydrate de carbone extrait d'une algue japonaise) I

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE

389

au bouillon de bœuf peptonisé. (.e milieu, parfaitement clair et trans-
parent liirsiiii'il est lliiide, devient opalesrenl après solidiricatioii.

Tous les organismes ordinain^s patlingifniques et non pathogéniques
eroissent sur re milieu. Il est surtout employé pratiquement dans le dla-
gnoslic de la dijihlèrîi-.

2" L'agar-agar aux sels de bile qui contient des sels de liile, de la
peplone, de la lactose et du rouge neutre. Les seh de bile empêchent la
croissance de presque toutes les bactéries, sauf celtes d'origine intestinale.

C'est un milieu solide utile pour isoler de l'eau, du lait, de l'urine, des
matières fécales, du sang, etc., les bactéries intestinales, tels les bacilles
coli, ceux de la fièvre typhoïde, des paratyphoïdes et de la dysenterie.

Les colonies de Bacilliis coli sont rouges, les autres sont incolores.

- a) Type : exsudât pharyngé. -

' préalablement stcrili:;i'e i|uclqiii

Teciinigue d'ensemencement.

I" Recueillir ;,vrc une .■iri..c ,îi> pl;>lii
parcelles de l'exsudal pliaryni;é ;

2" Ensemencer un tube d'agar-agar au bimillon de bceuf pepttjnisé,
ou mieux de sérum coagulé (milieu de choix), par stries linéaires parallèles
à la surface de l'agar ou du sérum en ayant soin préalablement, et posté-
rieurement, de stériliser, par passage à la flamme, l'orifice du tube d'ense-
mencement et son bouchon d'ouate obturateur. Incliner obliquement
le tube pendant l'ensemencement pour éviter la chute des germes de
l'air.

iV, B. — Veiller à ce que l'anse de platine n'entre en contact avec rien
d'autre que l'agar-agar au cours de l'ensemencement.

b) Type : sang (hémoculture) :

1" Recueillir par ponction veineuse aseptique (teinture d'iode sur la
peau, seringue et aiguille stérilisées par longue ébullition) quelques centi-
mètres cubes de sang du sujet suspect ;

2o Exprimer ce sang avec les précauliuns d'us.ige, dons un lubc d'agar-
agar aux sels de bile.

Incubation. Étaves. Cultures à la température ordinaire des
chambres. — Les tubes enscTncncê^ sont portés dans une étuve à
température constante réglée à 37°, et les cultures examinées après vingt-
quatre heures.

On peut, à la rigueur, improviser une étuve à température approxima-
tivement constante, avec une marmite dite norvégienne constituant
en définitive un bain-marie. de température relativement fixe du fait de
l'isolement du récipient contenant l'eau chaude. L'eau du récipient étant
portée h une température voisine de 39-40°, les tubes y «ont disposas
sur un support métallique comme dans un bain-niane le dispositif hermé-
tiquement clos. La température se maintient voisine de 37", en tout cas
suffisamment constante pour les cultures ordinaires.

Quelques cultures d'ailleurs (microbes de la suppuration) pe
rigueur, s'obtenir à la température de la chambre.

J

ma TEcn?iiQUEs médicales gênéhales

Examens macroscopique et microscopique : deux types de culluret.M
a Exsudât pharyngé. — Hiifille- ilii)li(i';ni]iies cl associés :
Macroscufiique: Le li-diiiUii delà liipliU-ric donne en nnoins de vtngl>-fl
quatre heures des colonies trps apparentes, aiors que l'immense majoritél
des microbes de la bonohe ont à peine commencé à vr'géter. Il conviei^l
donc d'examiner les tubes au bout de dix-liuit à vin^t heures, vingt-.W
quatre au plus. S'il n'y a aucune colonie apparente. la diphliVie doit ètn
(Oiminée. Dans les cas positifs, on ohi-ipne le long des stries un grandj
nombre de colonies se présentant sous forme de taches arrondies blan(
grisâtre, dont le centre est plus opaque que la périphérie et dont on i
comparé l'aspect 6 relui de taches de bougie.

Toutefois, de ce qu'il existe des colonies après vingt-quatre heures^]
on n'est pas en droit do conclure nécessairement à la diphtérie, car on peara
rencontrer danw la bouche une bactérie, le coccus de Brisou, qui peut^
vers la vingtiêmcheure.eu imposer pour le bacille de I.âfllcr. Maisl'c.ramflJ^
microsropiifue permettra facilement la discrimination, le roccus de Brisoi^
étant une forme ronde et le bacille de Lofller un bâtonnet. Enfin i"
conviendra de taire le diagnostic avec le bacille psoudo-diphtériquçifl
C'est heureusement très facile, car, en culture, il ne donne qu'une
deux colonies, alors que le bacille diphtérique en donne un grand nonibreJ

En résumé, on voit que si les tubes de sénim ne donnent pas de colonie;
après vingt-quatre heures, à 37", la diphtérie peut être écartée.

Si les cultures sont positives, on ne pourra affirmer la diphtérie que s'î}fl
existe un grand nombre de colonies, constituées par des bacilles prenanÊfl
le Gram (voir ci-dessus : Bacilles de la diphtérie).

6. Hémocultures. — Bacilles co'i ty[ihiqucsel paratyphiques {voir piuB'l
loin : Fièfre l-jphoïfir, p. 3941.

7. LA FIÈVRE TYPHOÏDE. — PROCÉDÉS DIAGNOSTIQUES BACTÉ* |
RIOLOGIQUES ET SÉROLOGIQUES DIVERS

I. SÉno-DtAGNOSTIC. — En di5pit des difficultés d'interprétation délai
réaction dite d'agglutination, du fait de la fréquence croissante desl
fièvres jiaratyphoïdes et des propriétés agglutinantes conférées au scnimï
par les vaccinations préventives, le séro-diaenostic n'en reste pas moinf
d'une grande valeur clinique. Tout praticien doit pouvoir le pratiquer.

A. Séro-diagnosiic macroscopique. — Procédé élémentaire.

Aiuijeii simple permettant au pralicîeii dépourvu d'éluve et de microscope.^
d'effectuer le séro-diagiioslir. de ta fièvre li/phvîde. — Le séro-diagnostic del
la fièvre typhoïde peut être pratiqué en dehors de toute instrumentation
de laboratoire, en suivant une technique très simple qui le rend acccss
il tous les praliciens.

Il faut seulement se procurer une culture de bacilles lyptûques tués, en I
èmulsion stable. On les trouve dans le commerce en ampoules scellées d^

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 391

10 centimëLres cubes, dont la conservation est indéRnie. Le liquide qu'elles
renferment est uniformément louehe. Parfois quelques petits flocons se
déposent le long des parois de l'ampoule ; il suffit d'agiter celle-ci pour les
voir disparaître.

L'ampoule étant ouverte, on verse, avec une pipette ou un simple compte-
gouttes, 50 et 100 gouttes de la culture dans deux petits tubes do verre ana-
logues ù ceux que l'on emploie couramment pour recueillir le sang. On ajoute
dans chacun d'eux une goutte de sérum provenant du sang qui aura été pris
sur le malade par ptqftre du doigt. On a ainsi une dilulion au cinquantième
ùi au centième.

Si la séro-réacUon est positive, on verra dans les tubes de verre de petits
flocons blanchâtres se former qui ne lardent pas à se déposer sur les parois
et à gagner le lund du tube pendant que la partie supérieure se clarilie.
La réaction est 1res nette au bout d'une he.urc. Il faut toujours avoir soin
de faire avec la culture d'Eberlh un tube témoin, afin de pouvoir étudier
comparativement la réaction. Dans les cas positifs, celle-ci est des plus
nettes : impossible de s'y tromper.

Si le sang n'a pas de propriétés agglutinantes, on verra que la culture
d'Ebcrth conserve, dans le lube de verre comme dans le tube lémoin, son
aspect louche et qu'aucune préci[iitaUon ne s'opère.

Ce procédé se recommande par les avantages suivants : simplicilé d'exé-
cution, puisqu'il ne faut ni microscope, ni étuve, ni inslrumenlalion com-
pliquée quelconque, exactitude des résultats qui sont aussi sûrs que par
le procédé ordinaire, très grande rapidité dans son emploi (on peut être Ilxé

■ f

1' d

Procédé perfectionne de Lematte et Stassano

d'êinulsiuns de ba il II | I

breux essais en np al I

permettent d'à rr n q

les rayons uit 1 I

tuent les batt n

altérer sensiblfm nt i u

agglu tînmes.

Voici la d [1
même de I.omatt (Il

1" Avec un compte-
gouttes, mettre 6 gouttes
d'eau distill/e dans le pe-
tit verre c;

2° rir|Ucr le doigt ou le
lobe de l'oreille a\er un
vacciuostyle ;

3<i Avec le deuxième
compte -gouttes, aspirer
le sang du malade et
en mettre 2 gouttes dans le verre contenant les 6 çonttes d'

pkarmacoiogiqutt.

TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

392

li'iB ; faire un inrlange honiogéni; avec le premier conipLe-goul l.i

1" Verser 4 gouttes de mélange (sang laqu('') dans le tube rf ;

Verser 2 gouttes de mélange (sang laqui>) dans le ruî)e e ;

Verser 1 goulte de mélange (sang laqui'-) dans le tuhe /.

On a ainsi des dilutions à : 1/50, 1/100. il2W ;

b" Bouclier Ips tubes, les agiter pour rendre les mélanges homogènes.

Réaction positive. — !^i on a une n^acl ion [lositive, il se lorme des petits
amas, qui grossissent et finissent par tomlier au fond du tulie comme
des flocons d'ouate, laissant le liquide surnaE^eaut très clair.

On doit comparer les tubes en expérience au tube tfJmoin.

Si, après trois heures, aucun des trois tubes ne présente le phénomène i
d'agglutination, la réaction est négative.

Pour que l'opérateur puisse voir en quoi consiste le phénomène de I
l'agglnt ination, il peut ajouter, dan^ le cas de séro-diognostic négatif,
une goulle de sérum agglulinaiil ;'i i'émulsion des tubes.

Diagnostic différentiel entre les infections typhlques ou paraty-
phiques. — Le praticien est appelé quelquefois auprès d'un malade ]
où les symptômes cliniques peu nets rendent le diagnostic hésitant : est-
on en présence d'une infection éberthienne, paratyphiquc, ou d'un
embarras gastrique grippal? Le séro-diognostic enlèvera le doute.

Nous préparons des émulsions de culture d'Eberth et de dillérenta ,
microbes des alTections paratyphiqueîi et des intoxications alimentaires,
tués par les rayons ullra-violets (série du type .\, série du type B).

La technique è suivre est la même que dans le cas du bacille d'Eberth,
Le sérum li'un malade atteint d'une infection poratyphique agglutine
aussi, mais 1res peu, le bacille d'ELcr

Au contraire, le scrimi d'un ty]ibique agglutine souvent les bacilles ,
paralyphiqucs et parfois même à une ditulion phts furie que tes bacilleg
d'F.herlh. Il faut donc :

I*> Pour faire le diagnostic des alTections paratypbiques, diluer une ;
goulte de sang ou de séium (au lieu de 2 gouttes) dans 6 gouttes d'e
distillée ;

2° Le s éro- diagnostic fait avec les émulsions de bacilles d'Eberth J
doit toujours précéder celui fait avec les émulsion.-t des bacilles paraty-*
phiques.

Si on a à sa disposition une étuve réglée à 37", en y intruduisant les
tubes, la réaction se fera beaucoup plus rapidement.

B. Procédé microacopique. — Le sang est recueilli comme il est dit t
ci-tle,*^us. 11 e.-it préféra Me d'employer le sérum à la place du sang complet,
A la rigueur, la sérosité d'un vésicatoire peut servir.

Sous le microscope, une culture vivante de bacilles typhiques montre I
lesdits bacilles mobiles et isolés ; l'addition de sérum typhique réalisant
le phénomène d'agglutination, on assiste à la formation d'amas bacillaires '
caractéristiques, groupés et immobiles.

Mtsure du pouvoir aggluUnanl. — Si l'on veut, ce qui est nécessaire,

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 393

mesurer le pouvoir agglutinant (Widal et Sicard), au lieu d'employer du
sérum pur, on dilue une goutte de sérum dans 10 gouttes de bouillon ou
de sérum artificiel ; on prélève une goutte de cette dilution à 1/10, dans
des godets renfermant 3, 5, 10, 15 gouttes de culture de bacilles
d'Eberth, et après trois heures, soit à Tétuve à 37°, soit même à la tem-
pérature de la chambre, on recherche quels sont ceux des godets ren-
fermant des amas agglutinés. Si c'est seulement celui renfermant

3 gouttes, l'agglutination sera dite au trentième: ^ — r; si ce sont les

o X lu

tubes jusqu'à 10, l'agglutination sera diteau centième: — rr-; si c'est le

X v/ /\ X v/

godet à 15 gouttes, l'agglutination sera au cent cinquantième : 7= — T7v»®t'C.

15 X 10

C. Remarques. — 1° Le séro-diagnostic est tardif; il est rarement
positif avant le cinquième jour apr's le début de la maladie.

2** Il ne peut être tenu pour positif qu'au-dessus de 1/30, voire de 1/50.

3<* Il perd sa valeur chez les vaccinés dont le sérum est agglutinant.

49 Le sérum des sujets atteints d'affections paratyphiques agglutine
aussi les cultures de bacilles d'Eberth, mais seulement à un faible degré
(1/20, par exemple), tandis qu'il agglutine fortement les cultures des
bacilles paratyphiques.

IL RÉACTION HÉMOLYTIQUE BASÉE SUR LE PHÉNOMÈNE DE BORDET. —

Après plusieurs injections intrapéritonéales de petites doses de globules
rouges d'une espèce étrangère, le sérum sanguin d'un animal acquiert
la propriété de détruire, in viiro, ces globules rouges. S'il s'agit d'un
animal neuf, les globules rouges ne sont pas détruits.

Bordet, ayant constaté ce fait, admit qu'il se forme dans le sang de
l'animal préparé une substance spéciale, hémolytique, dont l'action,
vis-à-vis des globules rouges, est analogue à celle des substances bacté-
riolytiques formées dans le sérum des animaux immunisés contre des
microbes et démontrée par le phénomène de Pfeiffer.

Ce phénomène montre donc qu'un animal se défend en les détruisant
contre les globules rouges, toxiques pour lui, d'un animal d'une autre
espèce, à la condition qu'il ait été immunisé. Ce pouvoir hémolytique est
dû à la présence dans le sang, en plus d'une substance banale toujours
existante, mais nécessaire, Valexine ou complémeni, d'une substance spéci-
fique, formée à la suite des injections de globules rouges, la sensibilisatrice
ou ambocepieur.

Le phénomène de Bordet est h la base de la méthode de diagnostic des
maladies infectieuses par la recherche de la fixation du complément de
Bordet et Gengou.

Cette réaction très générale a donné lieu à une longue série d'appli-
cations pratiques dont la plus importante, et jusqu'ici la plus connue, est
la réaction dite de Wassermann dans la syphilis. Quoique peu appliquée
Diagnoêlic. 25

3:94

TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

pour le diagnostic de la fièvre typhoïde, elle peut cependant fort bien
servir, confomiément au tableau schématique ci-dessous:

SYSTÈME
SPÉCIFIQUE.

CO . PLÉMENT.

BaciHes d'Eberth « an-
tigène ».

Sérum inacUvé de\
malade lyphique
c anticorps ».

Sérum

de
cobaye.

Bacilles d'Eberth i an-
tigène ».

Sérum imactivé de
malade non lyphique
« pas d'anticorps ».

SYSTÈME
HÉMOLYTIOUE.

Globules rouges de mou-
ton « antigène ».

Sérum inactivé de
lapin antimoU'
ton anticorps ».

RÉSULTAT.

positif :

pas

d*héxnolyse.

Sérum

de
cobaye.

'Globules rouges de
mouton « antigène ».

Sérum inactivé de
lapin antimoulon
I an t "'corps ».

négatif:
hémolyse.

On trouvera toutes explications complémentaires au chapitre consacré
h la réaction de Wassermann (voir page 4C2).

III. HÉMOCULTURE.

L'hémoculture dépasse certainement les possilûlités du praticien. Tou-
tefois nous croyons nécessaire pour lui d'avoir une idée nette des moyens
diagnostiques actuellement réalisables. Nous ne croyons pouvoir mieux
faire que reproduire à ce sujet le substantiel article de Chantemesse :
'« Fièvres typhoïdes intriquées. Technique. Hémoculture )^ {Presse médi-
cale, 22 juin 1916).

Technique (1). — Nous ne rappelons ici que pour mémoire deux
notions connues de tous, à savoir : que la bile est un excellent milieu de
culture des germes typhoïdes pris dans le sang des malades et que la diffé-
renciation de ces microbes se réalise grnce aux modifications strictement
personnelles qu'ils exercent sur les milieux contenant les uns du glucose,
les autres de l'acétate de plomb.

Le laboratoire doit avoir à sa disposition de la l)ile stérilisée ; des sérums
agglutinant respectivement le T, l'A et le B ; des tubes de bouillon glucose
d'assez gros calibres, renfermant les uns, en même temps que le bouillon,
un second petit tube renversé — et dont par conséquent l'extrémité supé-
rieure est fermée — rempli de ce liquide et dans lequel la fermentation
— si elle se produit après ensemencement — accumulera des bulles de
gaz persistantes ; les aulres gros tubes contiendront en même temps que
le bouillon un second tube en forme de J ouvert à ses deux extrémités

(1 ) A. Chantemesse et A. Grimbert Les fièvres typhoïdes intriquées (Presse médi-
cale, 22 juin 1916).

TECHNIQUE BACTÉBIOLOGIQUE

Fig. 439. Fig. 440.

Fig. 439. — Tube à TermenULion.

Fig. 440. — Tube au sou^acÉlsLc

de plonib.

39&

renfermaiiL dans son intérieur et sur une hauteur de 4 à 5 centimètres
<tti sable slérilisé ; cnliii des tubes de y^ g

bouillon ordinaire dans la partie su-
périeure desquels trempe l'extrémité
d'un njort'eaii de papier buvard blanc
stérilisé et sur lequel, avant stérilisa-
tion, a été déposée une goutte de so-
lution de sous-acétate de plomb. Par
capillarité, ce papier au plomb s'im-
bibe de bouillon de culture, et si ce
dernier donne naissance à de l'hydro-
(îéne sulfuré, on verra apparaître à ia
place touchée par l'acétate de plomb
la t«inte irisée ei noire d'un sulfure de
plumb. C'est ce qu'on observe dans
les cultures deT et de B et jamais dans
les cultures de A.

Le siing du malade est cultivé dans
lii bile ; douze i"i di\-huit heures de cul-
ture, l'rii^e faite et cnsfimencement
dans trois tubes ; un de bouillon, un
autre de liouillon glucose et le dernier contenant le papier à l'acétate de
plomb ; douze heures de culture. On
obtient dès lors une première orien-
tation : le glucose fermente ou non, le
papier au plomb présente ou non des
traces de sulfure irisé noir, ce qui per-
met de soupçonner la présence d'un ou
de plusieurs germes typhiques. Le tubr
de bouillon simple sert à ensemencer
trois autres, n° 1, n" 2 et n" 3 dont le
premier reçoit du sérum agglutinant leT,
dont le second reçoit du sérum aggluti-
nant le A et le troisième du sérum agglu-
tinant le B. Portés à l'étuve, ces tubes
laisseront les cultures se faire avec ces
particularités respectives que le tube
qui aura reçu le sérum agglutinant le T
contiendra éventuellement à sa surface Fig. 44I. — Svws l'ialluence du'sé-
surtout le A et le B, que le tube qui rumaggIulinant.lesbadllesa'aggIo-
,, . , ,., , . , , 1 , ■ mèrent au tond du tube au fur el à

aura ete additionne de sérum aggluti- mesure de tour développement,
nant le A pourra montrer à sa surface „, .,„ _. .■ ^ . ,„
I T . I u . ' r i j . . ^^- **^- — Séparation des bacilles

le T et le B et qu enfin le dernier tube agglutinés et des bacines mobiles
qui aura été muni de sérum B pourra P*"" '» travarsée du Oltre à sable,
porter, dans sa partie supérieure sur-
tout, une culture de T et de A. Au bout de quelques ëeures, à l'aide d'une

(%

Fig. 441.

Fig. 442.

396 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

pipette on puise dans chacun de ces tubes et la prise est introduite avec
un peu de bile et du même sérum agglutinant dans le petit tube contenant
le sable et qui est lui-même renfermé dans un plus gros tube chargé du
bouillon glucose. La culture en bile continue dans le tube de sable et
sur ce sable le microbe agglutiné par le sérum en question se dépose,

car il est en amas ou, tout au moins, il
est immobilisé. Quant aux germes que
le sérum n'a pas touchés et qui sont
restés mobiles, ils filtrent à travers le
sable et se développent dans le bouillon
circonvoisin, où on peut les cueillir.

Trois à cinq heures suffisent pour cette

Fig. 443. — Grumeaux d'agglutina- x_^-,p^„Ap Par res arrêts sur un banc
tion formés en quantités inégales traversée, i^ar ces arrêts sur un Danc

suivant la dose de sérum introduite, de sable que Ton impose à certains

germes agglutinés ou immobilisés, par
ces facilités de transport qu'on octroie, au contraire, à certains autres
auxquels on a laissé leur mobilité, on arrive à séparer le bacille d'Eberth
du paratyphoïde A et du paratyphoïde B. Il ne reste plus qu'à difTc-
rencier les divers germes, à les isoler et à les soumettre à l'épreuve der-
nière des sérums chargés d'agglutinines spécifiques.

8. LA TUBERCULOSE, — PROCÉDÉS DIAGNOSTIQUES BACTÉRIOLO-
GIQUES DIVERS.

I. DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA TUBERCULOSE BASÉ SUR L'EMPLOI DE
LA TUBERCULINE. — L'injection hypodermique de tuberculine déter-
mine une réaction hyperthermique d'autant plus violente que la dose
employée est plus forte et que la tuberculose est plus évidente. Tel csl
le principe des diverses méthodes de diagnostic basées sur son emploi.

Praiiquemenl, trois techniques ont été et peuvent être employées :

a) Injection hypodermique : hypodermo-réaction (Koch) ;

b) Scarification superficielle : cuti-réaction (von Pirquet) ;

c) Instillation oculaire : ophtalmo-réaction (Calmette).

a) Hypodermo-réaction. — La tuberculine employée était la vieille
tuberculine de Koch, TA (alcaline), en injection hypodermique (ou
intramusculaire).

Les doses indiquées, convenablement diluées, étaient :

Adultes : 0<*c,00020 = 1/5 de milligramme;

Enfants au-dessus de cinq ans: 0^^,00010 = 1/10 de milligramme ;

Enfants au-dessous de cinq ans : 0^'^,00005 = 1/20 de milligramme.

Les sujets tuberculeux réagissent dans les vingt-quatre ou quarante-
huit heures, par une élévation thermique de 0,8 et au-dessus avec cour-
bature, malaise général, etc.

Si la réaction est nulle, on administre, le troisième jour, une nouvelle
djse, sensiblement plus forte que la première, 0^^,001, 1 milligranmic par
exemple pour un adulte.

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 397

Si cette deuxième épreuve est négative comme la première, on pratique,
le cinquième jour, une troisième injection sensiblement plus forte que la
deuxième, par exemple 0^^,005, 5 milligrammes pour un adulte.

L'absence répétée de réaction conduit à la conclusion que te malade n'est
pas tuhercuteuT.

Cette méthode a donné lieu à maints déboires, voire à quelques cata-
strophes. Lermoyez vient encore d'en signaler les dangers en otologie
(Diagnostic de Totorrhée tuberculeuse, Presse médicale^ 26 juillet 1917).
Elle semble à peu près généralement abandonnée en France. On sait,
au contraire, qu'elle est généralement adoptée dans la pratique vétéri-
naire. Reprise et modifiée, elle constitue en somme la base de la tuber-
culinothérapie en quelques cas si efficace.

b) CuU-réaction. — Appliquer une ou deux gouttes de tuberculine
diluée TA (von Pifviuet), ou gros comme une tète d'épingle de pommade
tuberculinée (tuberculine, lanoline, aa) (Moro).

Scarifier légèrement la peau du sujet comme pour une vaccination
ordinaire.

Les sujets tuberculeux réagissent dans les vingt-quatre heures par
l'apparition d'une papule d'un rouge éclatant. Parfois l'infiltration se fait
sur une surface beaucoup plus étendue ou une éruption vésiculaire se
produit autour de la région inoculée. Ces marques disparaissent au bout
de quelques jours, laissant une petite zone pigmentée qui peut persister
pendant des semaines.

Les sujets non tuberculeux ne réagissent pas, ou de façon insignifiante.

Cette réaction n'a de véritable valeur diagnostique que dans les pre-
mières années de la vie ; les adultes réagissent presque tous.

(•) Ophtalmo-réaction. — Calmette recommande une solution pré-
parée par précipitation de tuberculine dans l'alcool ; la tuberculine pré-
cipitée sèche est dissoute à raison de 08^,01 par centimètre cube d'eau
stérilisée ou de sérum artificiel (solution à 1 p. 100 ou à 1 p. 200).

A l'aide d'un compte-gouttes stérilisé, on instille une goutte entré les
paupières de l'œil droit (ou gauche).

Les sujets tuberculeux réagissent habituellement dans les six heures,
plus rarement vingt-quatre ou quarante-huit heures, par une hyperémie
conjonctivo-palpébrale plus ou moins violente. Dans quelques cas il se
produit de l'œdème palpébral ; il peut même y avoir une exsudation fibri-
neuse conjonctivale. On appréciera particulièrement bien la réaction par
comparaison avec l'œil témoin non instillé. On ne constate pas en général
d'élévation thermique.

On a rapporté des cas où l'instillation aurait déterminé des lésions
(onjonctivales plus ou moins graves et durables. Il semble toutefois que,
dans leur ensemble, les ophtalmologistes aient déclaré la méthode prati-
qu<înient inoffensive. Il paraît du moins prudent de s'en abstenir chez les
sujets porteurs d'une aflection oculaire quelconque.

398 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

11. INOCULATION.

On voit que nous possédons maints procédés dérivés de la bacté-
riologie, directs ou indirects, susceptibles de nous permettre d'établir le
diagnostic de la tuberculose sur une base concrète.

Il en est d'autres encore, telles celles basées sur la réaction de Bordet-
Gengou, sur la culture, mais qui ne sont pas encore mûres pour la pratique
courante.

Il en est probablement de même de Vinoculalion du cobaye. Toutefois,
à la campagne, cette méthode n'est certainement pas impraticable. Aussi,
pour terminer, nous donnons ci-après, d'après Gastaigne, un exemple
concret de mise en œuvre de ces méthodes bactériologiques appliquées
eu diagnostic de la tuberculose rénale, souvent si épineux.

Diagnostic de la tuberculose rénale par des méthodes de laboratoire
â la portée du praticiea (1). — Deux procédés de laboratoire sont uti-
lisalles par îe praticien pour le diagnostic de la tuberculose rénale :

l^ La recherche des bacilles dans le sédimnt urinaire ;

2° L'inoculation de Turine suspecte au cobaye.

L Recherche des bacilles dans le sédiment uiinaire. — Matériel
nécessaire. — 1° Urine prélevée aseptiquement par sondage après
toilette et désinfection soigneuse du gland ou de la vulve, et recueillie
dans un récipient préalablement bien flambé, puis bouché avec soin une
fois rempli ;

2° Une petite centrifugeuse k main avec ses tubes spéciaux que Ton
rincera plusieurs fois à l'alcool si on ne peut pas les stériliser;

3° Une tige de platine, ou mieux une pipette ; h défaut, un simple fil
de fer flambé ;

40 Des lames de verre porte-objet neuves ;

50 Les solutions colorantes nécessaires pour faire un Ziehl ;

60 De l'alcool absolu ;

70 Un bec Bunsen ou une lampe à alcool ;

8^ Un microscope muni d'un objectif à immersion.

Technique de la recherche. — 1° Remplir d'urine les tubes de la
centrifugeuse et centrifuger jusqu'à ce que le liquide soit clarifié ; le culot
s'est alors déposé au fond du tube.

On place les tubes dans la centrifugeuse, en ayant soin de bien les équi-
librer, c-'est-à-dire de toujours mettre Tun en face de l'autre deux tubes
également pleins, pour éviter de fatiguer Tappareil. On met Tinstrument en
marche doucement en évitant les à-coups et en augmentant progressive-
ment la vitesse. On centrifuge jusqu'à ce que la limite, soit de la partie supé-
rieure, soit de la partie inférieure, ne change plus, et que le liquide soit tout
à fait clair et transparent. Le temps nécessaire pour une centrifugation ordi-
naire, avec une vitesse moyenne, est d'environ cinq minutes. L'arrêt doit
se faire graduellement, sans à-coups brusques, fâcheux pour l'instrument,

(1) Elles ont été décrites dans le Carnet du mois de décembre 1913, auquel il
convient de se reporter.

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 399

et détruisant par contre-coup reffet de la centrifugation (Bard, Précis des
examens de laboraloire),

2^ Décanter le contenu des tubes en le versant doucement ; le culot
reste au fond ;

3° Avec la pipette ou la tige de platine, déposer une goutte de ce culot
sur des lames ; étaler ;

4° Laisser sécher ;

5° fixage de la préparation, soit en passant lentement trois fois la
lame dans la flamme bleue du Bunsen, ou dans la flamme de la lampe
à alcool, — soit à l'alcool-éther ;

50 Verser sur la préparation une dizaine de gouttes de la solution de
Ziehl. Mettre la lame sur la platine chauffante et chauffer doucement
jusqu'à apparition des premières vapeurs (60-70°) ; puis laisser la coloration
se faire pendant cinq à six minutes environ ; après quoi on égoutte l'excès
de liquide colorant ;

7° Sans laver à l'eau, décolorer par l'acide azotique, en versant sur la
lame quelques gouttes de la dilution d'acide azotique au quart, qu'on
jette au bout d'une minute de contact ;

S^ Décolorer par l'alcool : une dizaine de gouttes d'alcool absolu qu'on
laisse agir pendant deux minutes environ ;

90 Laver à l'eau ;

IQo Recolorer le fond de la préparation au bleu de méthylène qu'on
laisse agir deux minutes environ ;

11° Laver à l'eau. Laisser sécher à l'abri de la poussière ;

12° Déposer une goutte d'huile de cèdre directement sur la surface de
la préparation et regarder au microscope avec l'objectif à immersion et
l'oculaire n^ 1 .

Ce que montre la préparation. — Les l^acilles de Koch seul& sont
colorés en rouge. Il y a bien dans l'urine des bacilles acido-résiatants
autres que le bacille de Koch, mais ils ne sont pas alcoolo-résistants : la
décoloration à l'alcool est donc un point très important.

Valeur de cette recherche. — Pour que la recherche des bacilles de
Koch dans les urines soit positive, il faut que le malade en élimine beau-
coup, ce qui n'arrive qu'assez tard dans l'évolution de la tuberculose rénale.

Aussi est'il souvent besoin, poor dépister cette affection au début,
de ne pas s'en tenir à cette seule méthode, mais de pratiquer l'inoculation
au cobaye.

Contrôle de la recherchei — A. Emploi d'un sérum agglulinant —
sérum de Martnorek par exemple — pour enrichir en bacilles le dépôl de
renlrifufjalion.

10 Ajouter à une quantité donnée d'urine (100 centimètres cubes, par
exemple), 2 gouttes de sérum par 10 centimètres cubes ; puis abaisser
la densité du liquide au-dessous de la densité minima du bacille tuber-
culeux (1,010) par addition d'alcool à 60^ jusqu'à obtenir une densité
do 0,999 ; agiter vivement ;

400 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

2® Après sédimentation de vingt-quatre heures, recueillir !a portion
inférieure de Turine (30 centimètres cubes) sur laquelle portera Texamen ;

3° Agir différemment selon les cas et suivant la nature du dépôt consti-
tué par : a) des phosphates, alors clarifier par Tacide acétique ; b) des
urates, alors chauffer légèrement ; c) du pus, alors traiter par la lessive
de soude (une goutte par centimètre cube) ;

40 Centrifugation ;

5° Coloration au Ziehl-Nielsen rigoureuse, c'est-à-dire dix minutes
de coloration à chaud ; deux minutes de coloration à Tacide azotique
au tiers ; dix minutes de coloration à Talcool absolu (1).

B. Modification de la technique de coloration (procédé de C. Biot, de
Lyon).

Une fois la décoloration faite à Tacide (7°) et à Talcool (8°), verser sur
le frottis quelques gouttes de formol du commerce à 40 p. 100 ; on le laisse
agir pendant deux minutes environ. On ne recolore pas le fond de la pré-
paration.

De la sorte les bacilles apparaissent en violet-noir sur le champ clair
du microscope ; le formol a fait virer leur teinte rouge au noir et ils se
détachent avec une extrême netteté sur le champ lumineux blanc.

Utilité de la précédente méthode de lal>oratoire appliquée au dia-
S^nostic de la tuberculose rénale. — Possibilité de faire un diagnostic
précoce dans un cas simplement suspect.

Or un malade atteint de tuberculose rénale et opéré suffisamment tôt
peut être sauvé ; un malade chez qui la tuberculose rénale est diagnostiquée
de façon trop tardive n*est plus justiciable de la néphrectomie et se
Irouve condamné à mort — une mort particulièrement atroce.

La vie du patient est entre les mains du médecin auquel il vient se
confier lors de ses premiers malaises.

Mais, négative, ou même positive, cette recherche des bacilles de Koch
doit être complétée par Tinoculation de Turine suspecte au cobaye (Cf. Car-
net du mois, mars 1914).

II. Inoculation au cobaye. — I. Préparer : l^ urine, pipettes, tubes
à centrifuger, etc., comme pour la recherche des bacilles dans Turine ;
2° un verre de montre flambé ; 3° une seringue à injections hypoder-
miques en verre de 1 centimètre cube préalablement bouillie durant cinq
minutes avec son aiguille bouillie et flambée ; 4° un cobaye de 300 à
400 grammes (il est facile de s'en procurer à la campagne).

Technique de l'inoculation. — L'urine une fois centrifugée, on décante
le liquide clair surnageant et on prélève avec une pipette le culot que l'on
dépose dans un verre de montre bien flambé.

Quand les urines sont très faiblement purulentes, le culot obtenu dans

(1) Lucas, Journal des sciences médicales de Lille, 22 novembre 1913. — Mercier,
Thèse de LUle, 1913-1914.

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE

401

un seul tube serait insuffisant ; on mélange donc le culot recueilli dans
2, 3, 4 tubes de centrifugation, de façon à avoir environ 4 ou 5 gouttes
de culot. On les dilue dans 8 ou 10 gouttes d'urine et on aspire ce
mélange dans la seringue.

L'inoculation au cobaye se fait en général sous la peau de la cuisse,
préalablement épilée, lavée à l'alcool et à i'éther. Si l'on a près de soi un
aide, il maintient d'une
main la lête et les pal-
tcs de devant du cobay,
de l'autre une patte di;
derrière, si bien que seule
reste libre la patte dans
laquelle on fera l'inoci;-
lution. L'opérateur prend
cette patte de la main
gauche et fait entre le
pouce et l'index un pli h
la peau. Tenant la serin-
gue de la main droite, il
enfonce l'aiguille suivant
l'axe de ce pli et pousse.
l'injection hypoder-
mique.

Si l'on est seul, on main-
tient entre ses jambes le
corps du cobaye, lêle en
bas, et on laisse dépasser
en haut les pattes de der-
rière.

Lorsque le liquide est
ainsi inoculé, il faut re-
tirer l'aiguille en prenant fjg 444..
soin que le liquide ne re-
flue pas au dehors. On évite cet inconvénient en appuyant un doigt sur
l'orifice du trajet de l'aiguille, tandis qu'on la retire.

L'animal inoculé est placé à part dans une cage suffisamment vaste,
et isolé des Jiutres cobayes.

Dès qu'il meurt, on l'autopsie pour chercher les signes de tuberculose.
S'il vit encore après trois semaines, on le sacrifie pour faire cette véri-
fication. Si deux cobayes ont été inoculés, sacrifier le second six ou sept
jours après le premier.

Signes de la tuberculose chez le cobaye. — Hypertrophie du ganglion
inguinal du côté inoculé (a). Hypertrophie des ganglions lombaires et

- Tuberculose expérimentale du cobaye (1).

(I) D'après Bahd, Précii ûa
DiagnctUe-

dt laboratoirt.

402 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

mésentériques. Masse caséeuse dans les ganglions. Granulations blanches
sur la rate (b), très augmentée de volume, et sur le foie (c). Parfois gra-
nulations sur les poumons. On peut retrouver le bacille de Koch sur des
frottis obtenus avec ces lésions (Cf. Carnet du mois, décembre 1913).

9. SYPHILIS. — PROCÉDÉS DIAGNOSTIQUES BACTÉRIOLOGIQUES
ET SÉROLOGIQUES DIVERS. '•

10 RECHERCHE DU SPIROCHËTE PALUDUM (surtout valable peur les
produits de raclage du chancre).

a) Par coloration des frottis au Giemsa (voir plus haut).

(Il existe d'autres procédés qu'on trouvera dans les traités' spéciaux.
Voir Gaston : Laboratoire du Praticien,

b) Par examen â r ultra-microscope (Voir Ibid.).

Ce procédé est relativement simple, facile et rapide. Il est relativement
sûr, la distinctiQn;<du spirochète spécifique et des autres variétés de spi-
rilles et de spiroenètes étant, en général, assez aisée. Toutefois, quand le
liquide à examiner provient de lésions des muqueuses génitales ou bue-
Cîilçs, le diagnostic précis du tréponème reste souvent impossible.

^o SËRO-DIAGNOSTid.' MÉTHODE DITE DE DÉVIATION DU COMPLÉMENT.
RÉACTION DE WASSERMANN.

Elle demeure encore jusqu'ici, en dépit des critiques qui lui sont
faites, incomparablement plus importante que toutes les autres méthodes
de diagnostic de la syphilis par des procédés de laboratoire.

11 n'appartient guère au praticien de pratiquer lui-même ladite réaction,
non qu'elle soit particulièrement difficile, mais parce qu'elle nécessite,
au moins jusqu'à présent, des réactifs biologiques et une instrumentation
(étuves, centrifugeurs, etc.) qui ne peuvent être réunis et conservés que
dans des laboratoires spécialisés.

Toulefois son importance est telle que nous rappellerons brièvement :

a) Le principe ;

b) La technique dans ses éléments essentiels ;

c) L'interprétation des résultats obtenus ;

d) Les indications pratiques relatives au mode de prélèvement du sang
en vue de ladite réaction.

a) Principe et définition de la réaction de Wassermann. — La

réaction de Wasscrmann, d'un usage actuellement courant dans le dia-
gnostic de la syphilis, est basée, comme on sait, sur la réaction de Bordct-
Gengou, désignée souvent sous le nom de déviation du complément.
Un bref exposé de cette réaction est nécessaire.

On appelle antigène toute substance (microbes, éléments cellulaireç^,
toxines) qui, injectée dans un organisme, provoque une séro-réaction
humorale de défense.

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGiQVE

403

On appelle anlicorps la substance développée dans un organisme an cours
de la séro-^éaction de défense provoquée par Tioatroduction d*un antigène.

Un sérum complet renfermant un anticorps est bactériolytique, cyto-
lytique, antitoxique par rapport à l'antigène, microbe, cc^Hule, toxine
qui a provoqué sa formation.

Par exemple le sérum d'un sujet vacciné au moyen d'»%ïiulsions Ae
bacilles d'Eberth est bactériolytique pour ledit ibaeilJe ; le sérum anti-
diphtérique est antitoxique par rapport h la toxine diphtérique ; le sérum
d'un animal auquel on a injecté préalablement des hématies d'une autre
espèce est hémolylique par rapport auxdites hématies.

Le sérum d'un sujet normal peut présenter d'ailleurs spontanément
^^ertaines ipropriétés d'anticorps. €'cst ainsi que sans aticttnc pr^^paration
le sérum humain hémolyse les hématies du mouton, du lapin, du cochon
d'Inde.

L'expérience indique qu'un sérum renfermant un anticorps perd irré-

Réaction hémolytique.

Pas de réaction.

Réaction hémolytique.

Sérum de

cobaye préparé

antimouton)

4- Hématies

de mouton

{antigène).

it^-^

Sérum de
cobaye préparé

Inactivé par

chauflage kbb*

+ Hématies

de mouton

{antigène).

\z^

Sérum ordinaire

(complément)

+ Sérum de

cobaye .préparé

inaclivé

(anticorps)

4- Hématies

de m:Outon

-ianiigèm).

Fig. 445. — Réaction liémolytique spécifique^

médiablement sa propriété spéciliqcie s'il -est «onirais à une tempihrat'ore
de 80» ou au-dessus.

€ha«ilé à »5o il perd de même sa propiTcté spécifique, mais il suffît
d'ajouter au sérum ainsi inactivé ime petite quantité de ^énnn normal
d'un animal quelconque pwir ia lui faire rècuT^érer.

Par exemple {fig., 445),, le sérum d*un co:baye auquel on a injecté préala-
blement des héCTBaties de nM>ul)on est h^otytâque poBr lesdites hématies.
Il coBstitu-e avec iesdites hénMities un système héfnolytique, c'est-à-dire
que si, à une émulsion d'hématies d'C mo«tan, on ajoute du sérum de
cobaye préparé (sérum antimouton), les hématies seront détruites et
l'hémoglobine ratise en liberté teintera en roiîigc le tiabe Hl''e!JOpéFience.

Si on mélange de même des hématies de mouton à dti sérum de cobaye
préparé (antimouton), mais préalablement chauffé à 55<>, l^^hémolyse ne se
produira pas, le liquide rest/era elair ; mais H suifira ^'ajouter au mélange
pi'écédent une petite quantité de sérum de cobaye <M»dinaire, non préparc,
non hémolytique pour les hématies de mouton, pour qiie l'hénrolyse se

404 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

produise. Le sérum de cobaye préparé (antimouton) inactivé par la
chaleur à 55° a été réactivé par addition de sérum de cobaye ordinaire,
sérum de cobaye ordinaire qui ne possède aucunement la propriété spéci-
fique d'hémolyser les hématies de mouton.

Pour expliquer ce phénomène et en faciliter Texposé on admet de façon
hypothétique que le sérum de cobaye préparé antimouton, hémolytique
pour les hématies de mouton, renfermait deux substances :

Une substance spécifique, Vanticorps, thermostabile, non détruite par
la chaleur à 55° ;

Une substance banale, le complément^ thermolabile, détruite par la
chaleur à 55°.

Uanlicorps spécifique ne se rencontre que dans les sérums spécifiques
d'animaux préparés.

Le complément non spécifique se rencontre indistinctement dans tous
les sérums d'animaux, préparés ou non. Il complète Tanticorps. L'anticorps
isolé (sérum inactivé) est « en sommeil », il a perdu momentanément sa
propriété hémolytique ; Taddition de complément le réveille, le complète,
la lui fait récupérer. L'anticorps isolé, sérum inactivé, le complément
isolé ne sont pas hémolytiques. Le système anticorps (sérum inactivé
+ complément) est hémolytique. On admet que le complément agit bana-
lement à la façon d'un mordant qui prépare et rend possible la fixation
de l'anticorps spécifique sur l'antigène correspondant, en l'espèce de
l'anticorps spécifique antimouton sur l'hématie.

Ajoutons que le complément n'existe dans un sérum quelconque qu'en
quantité limitée et que s'il a servi, par exemple, comme dans l'expérience
précédente, à l'hémolyse d'hématies, il ne pourra plus réactiver un nouveau
sérum inactivé, il aura été dévié, absorbé, fixé au cours de l'hémolyse
antérieure : c'est ce phénomène qu'on désigne sous le nom de fixalion du
complément.

Ajoutons encore, pour terminer ces préliminaires, que cette démons-
tration limitée à un exemple particulier : l'action hémolytique d'un
sérum préparé (antimouton) sur les hématies de mouton, est très géné-
rale. La loi générale peut s'exprimer de la façon suivante en adoptant la
terminologie hypothétique précédente :

Un sérum spécifique complet donne lieu avec Vantigéne correspondant
d une réaction spécifique {hémolyse^ bactériolyse, toxityse^ etc.).

Un sérum spécifique privé de son complément par chauffage à 55°, mis en
présence de Vantigène correspondant, ne donne plus naissance à la réaction
spécifique. Il est décomplélé, inactivé.

Un sérum spécifique inactivé par chauffage à 55° est réactivé par addition
de sérum normal lui restituant son complément. Son anticorps est complété.
Le système ainsi réalise mis en présence de r antigène correspondant donne
à nouveau naissance à la réaction spécifique.

Mais le complément employé dans la réactivalion précédente a été complè-
tement absorbé, fixé par ladite réaction et ne peut plus servir à une réacti-
vation ultérieure.

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE

b) Technique de la réaction de Wassermann, basée sur 1
mène précédent, se réalise comme suit {fig. 446 et 447),
Dans un tube on met en présence :

Éléments de la riaclion de Wassermann (Bordel-Gengou).

phéno-

^y

A. Aniiatne.

(Foie de nouve

j-nè ayphlli-

B ! Comme oi-toQtxe.

B. Sérum suspect

nacUv« par

A' AntlBbie.

chauflaee à 55»

(Sérum de cobaye

\ llvè (onfUwpi).

) SysWme

, hémolytlqae

' ^ décomptétè.

A. L'anligène spécifique, représenté en l'espèce par une macération
de foie de nouveau-né syphilitique ;

B. Le sérum du sujet suspect ; sérum privé de son complément,
■ décomplémcnté » par chaufTage à 55°;

Héaeiion de Wauermann.

Pas d'himolgte.

Fixation du complément.

Anticorps spécifique

dans le sérum suspect.

Himotgte.

Pas de fixation du complément.

Pas d'anticorps spécifique

dana le sérum suspect.

Syaléme
hémolyticiue
décomplété.

"^^

-*- y. Aniigéne. -*-
Hématies mon Ion.
-•- B'. Antlearp*. -*-

Sènim de cobaye antlmoaton

-4- C. Complément. -^-

-4- B. Anticorps. Sérum suspect. Pas

d'anlleorps, -^

-*- A. Aniigéne eyphilitlque. -►-

Système

hèmolytique

complet.

SysUme
eyphilltlqae

incomplet.

Fig. 447,

C. Du sérum normal non chaufTé et, partant, complet, de cobaye normal;
bref le complémenl.
Que va-t^il se passer?
Si le sérum du sujet est normal, si le sujet n'est pas spécifique, il ne

406 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

renferme pas d'anticorp& spécijBque correspondra ni à Tantigène, en consé-
quence aucune réaction n'aura lieu ; le complément ne sera pas absorbé,
dévié, fixé, il restera libre et pourra contribuer à une réaction ultérieure.
Si le sérum du sujet est anormal, si le sujet est spécifique, il renferme
au contraire Fanticorps spécifîque correspondant à Tantigène ; un système
spécifique complet sera réalisé par antigène + anticorps + complément ;
le complément sera absorbé, fixé et ne pourra contribuer à aucune réaction
ultérieure.

Comment décélera-t-on que le complément a été fixé et, partant, que le
sujet suspect est spécifique, ou qu'au contraire il n'a pas été fixé et, partant,
que le sujet nVst pas spécifique? Précisément en mettant le système pré-
cédent (antigène + sérum suspect + complément) en présence d'un
système hémolytique décomplété, réalisé par des hématies de mouton
(antigène'^ additionné de sérum de cobaye préparé antimouton inactivé
par chauffage à 55° (anticorps). Si le complément a été fixé par la réaction
antérieure, c'est-à-dire si le sujet est spécifique ou, plus exactement, si le
sérum du sujet examiné renferme actuellement l'anticorps^ spécifîque,
ledit complément ne pourra plus réactiver le sérum inactivé de cobaye ;
il n'y aura pas hémolyse. Si, au contraire, le complément n'a pas été fixé
par la réaction antérieure, si le sujet n'est pas spécifique, ledit complément
non fixé réactivera le sérum inactivé de cobaye : il y aura hémolyse.
Tel est le principe de la réaction de Bordet-Wassermann.
En fait, la technique est assez délicate et les résultats d'une interpré-
tation plus délicate encore. Il intervient en effet des notions de masse
respective des diverses substances employées dans la réaction ; la réac-
tion est plus ou moins nette ; les techniques employées par différents
observateurs ne sont pas identiques. Il en résulte des discordances
tenant aux différences de techniques, aux interprétations différentes
des observateurs. Il serait fort désirable d'obtenir une relative unité de
technique et d'interprétation.

11 n'en est pas moins vrai que ladite réaction, pratiquée correctement,
par un laboratoire consciencieux, avec une technique éprouvée, fournit
des renseignements précieux, parfois indispensables, et quelques faits
douteux ou erronés ou incompréhensiJ:)les ne peuvent pas être sérieu-
sement valables contre la masse des faits avérés, précis et homogènes
recueillis jusqu'ici.

Quant à l'interprétation, il conviendrait peut-être d'adopter une termi-
nologie précise.

Ce qui a singulièrement compliqué les exposés innombrables qui ont
été faits de la réaction de Bordiet-Gengou. — et celle de Wassermann qui
n'en constitue qu'un cas particulier — c'est la terminologie très com-
pliquée et très différente employée par les auteurs, une même substance
voire purement hypothétique étant désignée par trois, quatre et plus
dénominations différentes.

Aussi croyons-nous utile de donner un résumé de cette terminologie
et de ces synonymies.

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 407

Anlicorps = sensibilisatrice = ambocepteur = substance intermédiaire
= sérum anti-décomplémenté = sérum inactivé.
Complémenl = alexine =^ cytase.
Antigène.

0} Technique dans ses éléments essentiels ^ — Quant à la
réaction, elle se dispose de la façon suivante : « Dans des tubes à réaction
on met en présence le système syphilitique (antigène et sérum à examiner
pouvant contenir l'anticorps syphilitique) et le complément. On porte à
l'étuve à 37^, pendant un temps qui varie de trente minutes à trois heures
suivant les auteurs, pour donner le temps à la fixation du complément de
s'effectuer sur l'antigène, s'il y a de l'anticorps syphilitique dans le sérum
à examiner. On ajoute ensuite au mélange précédent le système hémo-
lytique, c'est-à-dire les hématies de mouton et le sérum hémolytique inac-
tivé. On reporte ensuite à l'étuve à 37°. Si, après une, deux ou trois heures,
il n'y a pas d'hémolyse des globules rouges de mouton par le sérum hémo-
lytique de lapin antimouton, c'est que le complément a été dévié dans la
première partie de l'opération, c'est qu'il a été fixé sur l'antigène, c'est
donc qu'il y avait de l'anticorps, de l'ambocepteur, de la sensibilisatrice
syphilitique dans le sérum k examiner, c'est que le sérum provenait bien
d'un sujet syphilitique. Au cas où, au contraire, l'hémolyse se produit,
c'est que le complément était resté libre, n'avait pas été fixé sur l'antigène,
c'est qu'il n'y avait pas d'anticorps dans le sérum à examiner, c'est que ce
sérum n'appartenait pas à un syphilitique. Dans le premier cas, la réac-
tion de Wassermann est dite positive; dans le second, elle est dite négative,

« On voit que le système hémolytique joue le rôle d'un véritable réactif
indicateur, qui décèle la fixation ou la non-fixation du complément par le
système sy{)hilitique.

« La réaction est fort délicate. Aussi, dans la pratique, chaque opé-
ration comporte neuf tubes, trois où la* réaction est faite avec des doses
variables d'antigène et six tubes témoins dans lesquels les réactifs doivent
se comporter de façon déterminée pour indiquer la valeur de la réaction.
Pour plus de certitude encore, on peut faire parallèlement la réaction
avec un sérum normal et un sérum sûrement syphilitique. »

En fait, les questions de préparation d'antigène, de chauffage, de
dosage, ont donné naissance à d'innombrables procédés et variantes.
Qui n'a pas son petit procédé? D'où, il faut bien en convenir, une
certaine confusion, et trop souvent des résultats discordants et diffici-
lement interpréta l)le.>.

Nous devons renvoyer aux traités spéciaux.

Nous donnerons seulement comme type de séro-réaction, rapide et
relativement élémentaire, le procédé de Latapie-Levaditi {Soc. debioiogiey
mars 1917).

La séro-réaction de la syphilis. — M. A. La ta pie propose la modi-
fication suivante au procédé de séro-diagnostic, dit rapide, décrit nagujère
par M. Levaditi et lui-même.

408 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

Le sang qui vient d'être aspiré, au moyen d'une seringue, dans la veine
du coude, est réparti, à raison de 2 centimètres cubes par tube, dans
deux tubes à essai, dont un (tube A) renferme \^^,b d'antigène (extrait
alcoolique titré de foie de fœtus hérédo-syphilitique), et Tautre (tube B)
est vide et servira de témoin. Après douze et quarante-huit heures, on
répartit les parties liquides, exsudées après coagulation, dans trois petits
tubes de 10 millimètres de diamètre, de la façon suivante :

l«r tube : 0cc,4 du liquide provenant du tube A.

2® tube : 0cc,2 du liquide provenant du tube A.
0cc,2 d'eau physiologique.

3® tube ; O^c,! du liquide provenant du tube B.
0cc^3 d'eau physiologique.

On ajoute ensuite dans les trois petits tubes O^c,! de globules de mouton
à 6 p. 100, et on les porte à Tétuve à 37° pendant une heure. Après une
nouvelle heure de séjour au laboratoire, on peut procéder à la lecture
des résultats.

Cette technique a l'avantage d'être plus simple que l'ancienne et de
donner des résultats meilleurs.

d) Interprétation des résultats. — La réaction de Wassermann
n'est pas, à proprement parler, spécifique.

l^ On peut, en effet, comme on sait, la pratiquer avec des antigènes non
spécifiques^ lipoïdes divers. Elle paraît, en dernière analyse, dépendre
d'une réaction biochimique d'adsorption, subordonnée à la présence
dans le sang des spécifiques de lipoïdes globulaires particulièrement
volumineux.

2® Elle peut être positive dans d'autres maladies que la syphilis.

Cette circonstance ne lui enlève pas pourtant toute valeur clinique,
parce que, si le fait est exact en lui-même, au point de vue absolu, en pra-
tique, les résultats positifs sont très rares en dehors de la syphilis. Ils
peuvent être tels dans la frambœsia, le pian, la maladie du sommeil, la
fièvre récurrente, quelques cas de paludisme, la nagana, le mal de Cade-
ron, la dourine, la scarlatine, la lèpre et certains cas de fièvre typhoïde à
type ambulatoire.

La confusion entre la syphilis et ces diverses maladies est en général
peu à craindre, la plupart d'entre elles étant vraiment par trop excep-
tionnelles et les autres ayant une symptomatologie suffisamment précise.

Il s'ensuit donc qu'en pratique une réaction de Wassermann positive
présente une grande valeur diagnostique et peut même suffire parfois
pour permettre d'affirmer, selon la plus grande vraisemblance, que l'on a
affaire à un sujet atteint de syphilis et même à un sujet probablement
encore porteur de virus syphilitique.

D'autre part, il ne faut pas oublier en pratique qu'une réaction de
Wassermann négative n'est pas un indice certain d'absence de syphilis.

Aussi, la positivité ou la négativité de la réaction ne pourrait servir de
critérium absolu pour affirmer l'existence ou l'absence de la maladie;

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 409

on voit que ce serait aller beaucoup trop loin dans les déductions rela-
tives à la valeur de la réaction de Wassermann que de conclure de sa
seule disparition à la suite d'un traitement par l'arsénobenzol à la guéri-
son parfaite de Finfection syphilitique.

L'expérience pratique, au surplus, montre sans réplique qu'il faut
s'attendre souvent, en pareils cas, à des retours offensifs de la maladie.

En somme, l'examen des résultats donnés par les séro-réactions de
Wassermann montre que, tout en conservant une grande valeur clinique,
cette réaction doit être interprétée avec un esprit critique avisé et ne
doit pas être considérée, même si elle est positive, comme un signe de
certitude absolue.

3® La pratique prolongée de la réaction de Wassermann et de ses
innombrables variétés a démontré, d'autre part, comme nous l'avons vu
antérieurement pour le séro-diagnostic de la fièvre typhoïde, la nécessité
du titrage des éléments de ladite réaction en vue d'une évaluation bio-
métrique nécessaire à l'interprétation correcte des résultats obtenus.

Chaque procédé, et, pourrait-on dire, chaque observateur a son barème,
malheureusement pas toujours concordant. Nous nous contenterons
de donner ici, à titre d'indication, celui proposé par Hallion et Bauer.

Notions pratiques sur V interprétation de la réaction de Wasser-
mann (D" Hallion et Bauer). — « Nous employons la méthode de Wasser^
mann proprement dite, et nous y ajoutons une épreuve avec sérum non
chauffé, suivant la technique personnelle que nous avons décrite à l'Aca-
démie de médecine et à la Société de dermatologie.

«Nous distinguons six catégories de réaclions: 1° fortement positives;
2° moyennement positives ; S® faiblement positives ; 4^ subpositives ;
5° négatives, mais suspectes ; ô® complètement négatives. Chacune de ces
nuances a sa signiflcation^ que nous allons indiquer.

c Notions relatives au diagnostic. — Au point de vue du diagnostic, il
sufUrait de diviser les réactions en quatre catégories, car les trois degrés de
réaction positive ont la même signification.

« L'essentiel à retenir est ceci :

0 10 Toute réaction positive (même faiblement positive) permet la conclu-
sion : syphilis (1).

«2oIl en est de même, croyons-nous, de la réaction que nous appelons
subposiiive. Elle permet pour le moins de regarder la syphilis comme presque
sûre, nous dirions volontiers comme sûre, bien qu'elle se range parmi les
négatives si l'on lient compte uniquement de l'épreuve de Wassermann pro-
prement dite ; «

« 30 La réaction que nous disons négative, mais suspecte, comporte, en
faveur de la présence de la syphilis, une probabilité encore très forte (plus
de 95 p. 100) ;

« 40 La réaction complètement négative ne permet point, par elle-même, et
à elle seule, de conclure que le siijet examiné est indemne de syphilis. Mais,
comme nous allons le voir, sa signification devient beaucoup plus impor-
tante lorsque certaines données cliniques la viennent éclairer.

(1) Exception faite pour certains cas de lèpre et peut-être de malaria aiguë.

412 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

e) Indications pratiques relatives au mode de prélèvement
du sang en vue d'une réaction de Wassermann (d'après Hallion).
— Quand on prélève du sang pour des examens hématologiques tels. que
dosage de l'hémoglobine, numérations globulaires, recherche de la formule
leucocytaire, une technique toute spéciale est indispensable. Quand c'est
pour une recherche microbienne par hémoculture, une ponction intra-
veineuse et une asepsie des plus rigoureuses sont requises. Rien de tel
quand il s'agit d'une réaction de Wassermann, ou de toute autre réaction
de fixation (échinococcique, par exemple). Ici, comme pour le séro-
diagnostic typhique ou paratyphique, rien de plus simple que le pré-
lèvement du sang nécessaire.

L'opération se résume en ceci : poser ou faire poser une ventouse scarifiée,
recueillir ainsi la valeur d'une cuillerée à soupe de sang, laisser le sang
se coaguler et le sérum se séparer du caillot, prélever la plus grande
quantité possible de ce sérum et l'envoyer au laboratoire.

A ces données ajoutons quelques commentaires.

Manière de prélever le sang. — La quinzaine de centimètres cubes
de sang à prélever s'obtient de la façon la plus simple, la plus anodine
et la moins impressionnante, par un procédé d'autant mieux agréé du
malade qu'il est très banal, presque absolument indolore, et qu'il exclut
la cause d'émotion inhérente à la vue du sang qui coule : nous voulons
parler de l'application d'une ou deux ventouses scarifiées, bien propres,
dans la région lombaire, par exemple.

On peut aussi ponctionner une veine du pli du coude ; il faut employer
alors une aiguille assez forte pour que le sang s'écoule assez vite et ne se
coagule pas dans l'aiguille. On aspire le sang dans une seringue de 10 à
20 centimètres cubes, que l'on déverse ensuite dans un tube ou un récipient
quelconque où s'opérera la coagulation. A défaut de seringue, on laisserait
le sang s'écouler directement de l'aiguille dans le récipient.

La simple piqûre de la pulpe d'un doigt avec une lancette, qui suffît
pour fournir les quelques gouttes de sang nécessaires au séro-diagnostic
typhique de Widal, serait ici insuffisante en général.

Quantité de sang à prélever. — Il est bon, sinon indispensable,
que le technicien appelé à exécuter la réaction de Wassermann dispose
de plusieurs centimètres cubes de sérum du malade, de manière à pouvoir
aisément faire, le cas échéant, toutes les épreuves et contre-épreuves
utiles.

Un volume de sang égal à 15 centimètres cubes (une cuillerée à soupe)
peut être regardé comme la quantité moyenne convenable.

Séparation du sérum. — Ce sang étant une fois recueilli, on le laisse
tranquillement se coaguler, puis exsuder son sérum. Au bout de quelques
heures, on recueille ce sérum par décantation, puis on l'envoie au labo-
ratoire d'analyses. Si le sérum reste souillé et opacifié par un plus ou moins
grand nombre de globules rouges, cela importe peu ; le laboratoire lui fait
subir une centrifugation qui le clarifie.

Quelques précautions à prendre pour éviter le laquage du sérum.

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 413

— On peut aussi envoyer le sang en totalité, sérum et caillot, en le trans-
vasant dans un récipient quelconque. Si, pour ce faire, on est obligé de
morceler le caillot, il convient d'opérer ce morcellement avec quelque
ménagement, pour ne pas détruire un trop grand nombre de globule^
rouges et, par suite, libérer une trop grande quantité d'hémoglobine.

Il importe, en outre, qu'à aucun moment le sang ne soit en contact avec
de l'eau, qui, même en quantité minime, pourrait détruire des globules
rouges. Il faut donc que la ventouse employée au prélèvement, aussi bien
que le tube ou le flacon utilisés pour l'envoi, soient bien secs à l'intérieur.
Si le prélèvement était fait avec une seringue difficile à assécher, il suffirait
de rincer cette dernière à l'eau salée physiologique, puis de bien l'expurger,
car la solution physiologique ne lèse pas les globules rouges.

Les précautions très simples qui précèdent ont pour but d'éviter que
le sérum soit trop laqué, c'est-à-dire trop chargé d'hémoglobine dissoute,
ce qui rendrait moins facile l'appréciation de l'hémolyse, par laquelle se
juge le caractère négatif ou positif de la réaction de fixation.

Une dernière recommandation, très banale, n'est peut-être pas super-
flue: il faut s'assurer que le récipient où l'on a inclus le sang est bien
bouché. Tel bouchon de liège, dont la défectuosité n'apparaît pas tant
que le sang est en caillot, laissera, dans le cours du voyage, suinter le
.sérum au fur et à mesure de son exsudation.

oo PROCÉDÉS DIVERS.

a) Bien des procédés ont été étudiés avec des résultats divers, tels
l'inoculation aux animaux, l'intradermo-réaction, la cuti-réaction. La
première est à peu près impraticable, la deuxième s'est jusqu'ici montrée
trop infidèle. Mais il ne semble pas douteux que la dernière au moins
sera quelque jour cliniquement utilisable.

b) Les derniers en date, et qui paraissent du plus grand avenir, sont
basés sur la conception d'une origine purement physique de la réaction
dépendant exclusivement du nombre et de la grandeur des lipoïdes glo-
bulaires du sérum des syphilitiques. C'est Mac Donagh qui a poussé le
plus loin cette étude ; il lui a donné une sanction effective (gel-réaction).
L'importance doctrinale et probablement pratique de ces faits nouveaux
est telle que nous croyons devoir en donner un aperçu à nos lecteurs.
J^ous en emprunterons l'exposé succinct à Burnier.

La réaction de Mac Donagh dans la syphilis (gel-réaction).
— Principe de la métiiode. — Mac Donagh (1), au cours de ses recherches
en 1913-1914 sur le principe de la réaction de Wassermann, arriva à cette
conclusion que cette réaction était une simple réaction physique dépendant
do la grandeur et du nombre des particules de protéines qui se trouvent
dans le sérum des syphilitiques.

L'examen ultra-microscopique d'un certain nombre de sérums a montré

(1) Mac Donagh, The Médical Press and Circular, 27 juin 1916, Londres.

414 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

à l'auteur que les sérums syphilitiques non seulement contiennent plus de
molécules de protéine que les sérums normaux, mais que ces molécules
sont de plus grandes dimensions. Mac Dona^ constata en outre que le
sérum syphilitique contient plus de protéines nitrogènes, d'aminés et
d'électrolytes que le sérum normal. En comparant les temps de coagu-
lation des divers sérums, Mac Donagh est arrivé à cette concliasion que les
parcelles colloïdes seraient une protéine ou plus exactement une lipoïde-
protéine.

Ces m^olécules de lipoïde-protéine existant dans le sérum dont elles
forment la substance protective (ou anticorps) sont des émulsoïdes par-
faits : leurs molécules contiennent de Teau et sont en partie en solulion.
Étant en solution, elles restentinvisibies k r<Bil nu, mais, si on kss prive
des sels qui les accompagnent, ces f>arcelles deviennent visibles, se préci-
pitent et deviennent des suspensoïdes.

Mac Donagh a clierché un moyen de rendre visibles -ces parcelles en les
précipitant, k degré de ce précipité et la rapidité avec laquelle il se formera
variant avec le nombre des amoiécules en solttiion dans un sérum donné.

Dans oe bat, Ta^jteur a eo recours k Tacide acétique glacial, puis à un
clectrolyic.

Technique. — Retirer par ponction veineuse ^ à 20 centimètres cubes
de sang ; le laisser se coaguler pour sépa>ner le sérum ; la ceritrifugation
n'est pas à conseiller. Ne pas se servir d'un sérum opaque ou teinté d'hémo-
globine, ni d'un sérum datant de quelques jours.

Dans un but de contrôle, employer en même temps un sérum non
syphilitique et un sérum syphilitique pour éviter les erreurs qui peuvent
dépendre de la température ou d'autres causes.

Verser 2 centimètres cubes d'acide acétique glacial dans un tube sec
et propre et y ajouter 0^^,b du sérum à examiner ; agiter ensuite le tube.

Quatre tubes A, B, C et D sont nécessaires pour chaque sérum à
examiner.

Verser d'abord 1 centimètre cube d'acide acétique glacial dans chaque
tube, puis ajouter 2 gouttes de sérum-acide dans le tube A, 4 dans le
tube B, 6 dans le tube G et 8 dans le tube D.

Les gouttes doivent être aussi petites que possible : pour ce faire, se
servir d'une pipette droite et terminée en pointe. La même pipette devra
être employée pour chaque série d'épreuves, afin que les résultats ne soient
pas faussés par la dimension de la goutte.

Agiter les tubes et ajouter dans chaque tube 0cf^2 d'une solution
saturée de sulfate de lanthanium dans Tacide acétique glacial et agiter de
nouveau les tubes.

Les laisser ensuite immobiles et observer les modifications apparues.

Si la réadion est positive, un précipité apparaît immédiatement en D,
puis en G, en A et en B ou bien en G, en B et en A.

Environ une demi-heure plus tard, un précipité s'est formé dans les
quatre tubes, et le liquide surnage clair en A et D. Plus tard le liquide
devient également clair dans les deux autres tubes.

TECHNIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 415

Si la réadion est négative^ le précipité se forme lentement, mais apparaît
en même temps dans tous les tubes, et le liquide surnageant des quatre
tubes ne devient pas clair, même si les tubes sont laissés au repos pendant
tonte la journée.

Pour obtenir des résultats uniformes dans les réactions, il -est bon de
n'employer que des séruras obtenus le même jour, à la même heure.
Comme élcctrolyte, on peut employer, au lieu de sulfate de ianthanium.
une solution saturée de sulfate ou de nitrate de thorium dans l'acide acé-
tique glacial.

Le précipité se forme plus rapidement avec le sulfate de thorfam.

Si le précipité apparaît trop rapidement ou si l'observateur doit
s'absenter avant d'avoir vérifié les réactions, il suffît d'ajouter Occi ^'eau
dans chaque tube et de les agiter; le précipité retourne en solution^ mais
plus complètement dans le «cas de sérum négatif que dans le «cas de sérum
positif, car un sérum syphilitique se différencie d'un sérum normal par une
opacité plus graïKle dans les quatre tubes.

^Si on ajoute ensnite 0^%2 de l'électrolyte employé, le précipité apparaît
de nouveau rapidement dans les twbes positifs (syphilitiques), lentement
dans les tubes négatifs (non syphilitiques).

Résultats. — Cette réaction simple et rapide permet non seulement
de distinguer rapidement le sérum d'un syphilitique de celui d'un non-
syphilitique, mais aussi de constater les degrés de la maladie et de régler
les effets du traitement.

Mac Donagh a pratiqué cette réaction sur plus de 250 sérums, contrôlant
les 200 premiers cas avec la réaction de Wassermann.

Sur 200 sérums examinés, 1 donna une forte réaction de Wassermann
et 2 une légère réaction positive, alors que les malades, autant qu'on puisse
l'affirmer, n'avaient jamais été syphilitiques ; la gel-réaction donna dans
ces trois cas un résultat négatif.

Dans 37 cas, on trouva une réaction de Wassermann négative, alors
qu'elle aurait dû être positive. La gel-réaction fut positive dans tous ces cas.

CONCLUSIONS

Si nous essayons de condenser à fins pratiques la valeur respective
des divers modes d'exploration sus-rappelés, il semble que l'on puisse, que
l'on doive encore souscrire aux conclusions du rapport de MM. J. Nicolas,
Maurice Faure et Henri Moutot (de Lyon), au Congrès de l'Association
pour l'avancement des sciences de 1911 :

« Il faut reconnaître qu'en pratique les différentes méthodes peuvent
être d'un grand secours pour le diagnostic de lésions douteuses ; il faut
faire appel aux unes et aux autres, suivant les cas cliniques :

« 1° Pour les lésions cutanées ou muqueuses, primaires ou secondaires,
la recherche du tréponème, à l'ultra-microscope en particulier, est le
procédé de choix. En cas de résultat négatif, pratiquer l'inoculation et

416 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

faire le séro-diagnostic de Wassermann, mais savoir que, pour un chancre,
celui-ci ne donnera rien ;

« 2° Pour les périodes de latence, pour les lésions d^allure tertiaire, faire
le Wassermann. Si, par l'examen histologique, on constate des formations
tuborculoïdes, même les plus typiques, on n'est pas en droit de rejeter
la syphilis, même si des intradermo-réactions à la tuberculose se sont
montrées positives ;

« 3® Dans les cas de syphilis conceptionnelle, héréditaire, sans mani-
festation, dans les manifestations parasyphilitiques, surtout nerveuses,
le Wassermann est la méthode de choix ;

« AP On ne peut, à l'heure actuelle, demander à la séro-réaction de
Wassermann une certitude absolue pour les questions de prophylaxie,
mariage, guérison de la syphilis ;

« 5° Peut-être plus tard pourra-t-on, par le procédé de l'intradermo-
réaction à la syphiline, très simple et à la portée de tous, obtenir les
mêmes résultats qu'avec la séro-r<^action de Wassermann ;

t 6® Enfin, quel que soit le procédé employé, un résultat négatif n'a
aucune signification de non-syphilis. »

III.

SPECTROSCOPIE

On sait que la lumière est décomposée par réfraction au moyen
d'un prisme en ses différents éléments monochromatiques ; Tensemblc
de ces éléments réfractés constitue une bande lumineuse, spectre lumi-
neux, dans lequel on peut distinguer une infinité de nuances se muant
graduellement l'une dans Tautre et qu'on peut ramener aux sept cou-
leurs fondamentales suivantes : violet, indigo, bleu, vert, jaune, orangé,
rouge.

Les spectroscopes sont précisément construits pour l'observation
précise et commode des spec-
tres lumineux. - -Ap^i^»™»»*

Ils sont essentiellement
constitués

10 Par un prisme réfrin-
gent ;

2^ Par un collimateur destiné à diriger sur le prisme un faisceau de
rayons parallèles ;

30 Par une lunette astronomique à faible grossissement destinée à
observer l'image du spectre formée à son foyer principal ;

40 Par un second collimateur portant à son foyer un micromètre finement
tracé, dont l'image est projetée par réflexion sur la face correspondante
du prisme dans la lu-

Fig. 448. — Speclroscope à vision directe.

nette.

Dans les speclroscopes
(ï vision directe, les seuls
employés par les pra-
ticiens dans les recher-
ches courantes, collima-

TE

f

j — r

m —

Fig. 449. — Coupe du speclroscope à vision dirccle.

teur et lunette sont sur le prolongement l'un de l'autre, en sorte que l'on
vise directement la source de lumière adoptée. Le micromètre est placé
dans la lunette même au point où se forme l'image réelle du spectre.

Spectre solaire. — Si l'on examine un spectre solaire, on voit que ce
spectre, constitué comme il a été dit plus haut, est sillonné de raies sombres
verticales, très nombreuses, dont les principales, plus visibles, sont dési-
gnées par les lettres A,B, C, D, ..., et réalisent dans le spectre des points de
repère immuables et d'une recherche facile.

DiagwsUc. 27

418 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

Speclres d* absorption, — Si l'on interpose entre la source lumineuse et
le spectroscope une substance gazeuse ou liquide, on constate qu'elle
absorbe une ou plusieurs parties du spectre lumineux continu en donnant
naissance, par formation de raies ou bandes obscures verticales plus ou
moins larges et nombreuses, à un spectre lumineux discontinu, caracté-
ristique de cette substance.

C'est surtout l'étude des spectres d'absorption du sang et de ses dérivés
qui est intéressante, indispensable, pour le médecin, tant en pratique cou-
rante qu'en médecine légale.

Spectroscopie du sang. — L'hémoglobine se combine facilement, comme
on sait, avec l'oxygène de l'air en donnant naissance à de Voxy hémoglobine;
à l'oxyde de carbone en donnant naissance à de V hémoglobine oxycarbonée ;
dans le premier cas l'addition d'un corps réducteur (sulfhydrate d'ammo-
niaque) donne de V hémoglobine réduite ; l'insufflation de quelques bulles
d'air retransforme cette hémoglobine réduite en oxyhémoglobine ; dans
le deuxième cas la réduction n'a pas lieu.

Ces trois variétés d'hémoglobine donnent naissance à des spectres
caractéristiques dont on trouvera les images ci-contre ; à la vérité,
oxyhémoglobine et hémoglobine oxycarbonée ont des spectres très simi-
laires, mais la première se transforme facilement en hémoglobine réduite
sous l'influence des substances réductrices, la deuxième au contraire est
irréductible.

Sous l'influence de certains réactifs ou de la simple action prolongée
de l'air, l'oxyhémoglôbine se transforme en méthémoglobine dont le spectre
est constitué par trois ou quatre bandes, suivant que cette substance est
en solution alcaline ou acide.

Sous l'influence de la putréfaction, de l'humidité, de la chaleur, des
fermentations, le sang donne naissance à de Vhématine. Les matières
vomies, couleur de café, qu'on observe dans divers empoisonnements,
dans le carcinome stomacal, doivent cet aspect à la transformation de
l'hémoglobine en hématine. On rencontre également l'hématine dans les
liquides intestinaux, la bile, l'urine, etc. Les urines sanglantes fraîches
donnent presque toujours le spectre de l'hématine acide ; lorsqu'elles sont
anciennes, elles présentent souvent celui de l'hématine réduite.

L'examen se pratique directement sur l'urine filtrée. Dans certains cas
elle se prête assez mal à cette observation directe ; on acidifie alors l'urine
avec de l'acide acétique, et l'on agite avec du chloroforme ; ce dissolvant,
en se déposant, entraîne avec lui l'hématine et peut être porté devant le
spectroscope qui en révélera la présence.

La seule difficulté réelle de la spectroscopie hématique réside en ce fait
que les spectres spéciaux aux diverses variétés d'hémoglobine et d'héma-
tine peuvent être superposés, et, dans ce cas, d'une discrimination presque
impossible.

Pour l'étude des spectres d'absorption on introduit les solutions colorées
dans de petites cellules rectangulaires à faces parallèles que l'on dispose

[•■ig. .|:,0. -- lli'iiii>îzli}|jim-.

Le speclre tutaire (violel. indigo, bleu, verl, jaune, orangé, r,)iige) est obtcnu"pap la
Bipsraiion, au moyen d'im iirtsme, des radielions coasULutlves de la liiinièrc solaire et
par leur réception sur un écran ou par leur (lerceptlon directe au moyen d'im snëc-
troBcope. La vit«s»e denropagallon de ces diverses radïalîons «.-tldirtércnLe ; elle dlinl>
mie du rouge* au violeC. L InFrorougc est sout-ent marqué pir l'indice 700, le violet
par l'indice 430 :1a longueur d'unde des diverses radiations colorées varie dans le même
sens. C'est ainsi qu'on donne eourumnient les valeurs suivantes :

Rouge'... 0[i,620

Jaune 0|i,55I

Bleu -, 0|i,4-5

N [li.,

■, '•.

■ Mihiire deB raiea
'■nhofer, désignées
I'- ()o jr l'éludé des

Si on interpose entre la lomièru et la fente d'un S'Hîclrosoope un liquliic transpa-
rent, certaines radiations sont absorbées, il m r^ulte la tormalion sur le spectre de
linndns noires, rie situation, de nombre et de largeur variés, suivant les corps inter-
posés, tnui* rBPBctArkti'iin- 'M- la -uii^lnnce considérée.

Nous doiiiKiii- ti-ili-s-u-, iiiiiii'-- ili' Di'sclûens, les spectres d'absorption caractéris-
liuuesd.'s-.iiliilinri--:iiy-iiLiji-, LliTiu]i:.'mi'nlles plus inlérrssintes :

l«Speclri- -...t^Mii': ,'■'.. \v i'I.-i. (solutlo i ft 2 n. ICI), épaisseur 0,(11} : .1"li*mo-

elobine nl'ilmN' ; i" ii^mo-ininr vvoiirbo.iié; &* inét hémoglobine (en solution aicp-

lint<)

27*

TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

420

sur un support devant lii fente de l'appareil et qui permettent d'obaerver"
la liqueur sur deux épaisaeurs.

Le9 constructeurs d'instruments d'optique fournissent de petits sup-
ports qui se fivenl à t'ejctrémité du tube qui porte la fente spectrale
et permettent d'appliquer contre celle-ci de très petits tubes de verre
où l'on place le liquide coloré. Il existe de très nombreux dispositifs et
il est loisible à chacun d'en imaginer de nouveaux. De simples tubes à
essai tjue l'on maintient directement appliqués contre la fente sont aussi
d'un excellent usage.

Le^ liquides ^ examiner doivent être parfaitement limpides, car un
simpl^ louche occasionne un affaiblissement et une perte de lumière qui
nuisent beaucoup à la netteté de l'examen. On les observe en premier lieu
dans un état de concentration aussi grand que possible, puis on dilue
progressivement ou bien on observe sous des épaisseurs décroissantes
de façon à bien observer les modifications souvent très caractéristiques
que subit le spectre.

Recherche des taches de sang. — La recherche des taches de sang
a, en ;iiédecine légale, une importance si grande que nous croyons devoir
reproduire ici les détails techniques exposés à ce sujet par Guérin (Analyse
chimique el recherches loxicologiqaes) : m

Daas les rechLTchi's chimico -légales, si le sang à expertiser esl une tache i
déposée sur du linge, on découpe eclui-ci tout autour de la lâche, on en
dissocie les fibres en s'aidant d'une aiguille i:i d'une pince à dissectiou el
on les met tremper dans un très petit lubc de verre, à la surface d'une
sohitlon de chlorure de sodium à un millième qui facilite beaucoup la
diffusion île lu matière colorante.

Si la lâche se trouve sur du bois, des pierres, du parquet, des lami-s
d'inslrumenls rouilles, etc., on la racle avec soin au moyen d'un bistouri
et on place la matière ainsi obtenue dans un petit nuucl de Une batiste,
que l'on maintient suspendu, par un crochet de lit de fer, au milieu de la
solution de chlorure de sodium placée dans un verre de montre. On recouvre
le tout d'une pclile cloche de verre, el au bout de quelques heures de macé-
ration le liquide ne larde pas à présenter une teinte brun rose. On enlève
alors avec précaution les libres de l'ëtolTe ou le nouet de batiste, on introduit
dans un petit tube, à l'aide d'une pipette effilée, le liquide qui se trouve
dans le verre de montre, et on procède â l'examen speclroscopique en pla-
çant les tubes devant ia tente du spectroscope.

Si les liqueurs sont trop concentrées pour laisser apercevoir des bandes,
on les dilue convenablement ; si, au contraire, il n'y avait pas asse£ de
matière colorante en dissolution, on concentrerait le Uquide en le plaçant,
dans un verre de monlre, sous une cloche où l'on fait le vide en présence
de l'acide sulfuïique.

Cet examen étant terminé, el si l'on a constaté la présence des bandes
d'absorption de l'oxyhémogobinc, on verse dans l'un des tubes contenant
une partie de la liqueur une ou deux gouttes de sulfure d'ammonium
(non polysulfuré) OU d'hydrosulUte de sodium, et on le retourne une ou
deux fois, après l'avoir bouché, pour que la réaction puisse bien s'accomplir.
On observe cette lois la bande de réduction de Stockes.

I

sPEcrnoscopiE

421

On procède maintenant à la firéparalion dfs cristaux d'héminc. Pour
cpla, on concentre par évaporalîon, dans l'éliive à 50°, ce qui reste du
liilitide, on dépose le rfsidu sur une lame porte-objel cl l'on desst-chc com-
plètement à une douce chaleur. I.a tache sèche ainsi obtenue est addi-
lionnée d'une ou deux fjoulles d'acide acétique cristaliisable, puis recou-
verte d'une lamelle couvre-objet. Le tout est chauffé sur la llatnmc de la
lampe à alcool avec grande précaufion jusqu'ù ce qu'il se produise sous la
lamelle de petites bulles, c'est-à-dire jusqu'il ce qu'on ait allcinl le point
d'ébullilion de l'acide acétique, lequel doil disparaître entièrement. Après
re froid issem en t, on observera au microscope les crislaux très caracté-
ristiques de l'hémine ou chlorhydrate d'hématine : ce sont le plus souvent
de petiles lablellcs rhomboî-
dales, d'une coloration brun
TOugefitru, parfaitement vi-
sibles avec un grossissement
de 300 diamètres environ.

Lorsque la taclie que l'on a
à examiner a poursupporl un
corps dur non poreux, inca-
pable d'absorber par capilla-
rité le sérum du sang (bois
polis, cheveux, poils, laines,
métaux), il est souvent facile
(l'en détacher, à l'aide d'un
scalpe!, une mince écaille, dans
laquelle on aura des chances
clo retrouver quelques glo-
bules s;mguins intacts. A cet
effet, on dépose celle-ci sur
une lame porlc-objet avec
unegoutle du liquide suivant
liquide de Vilbert) : eau,
100 grammes ; chlorure de
sodium, 2 grammes; bichlo-

rure de mercure, 0«^50 ; cl on attend qu'elle ait suffisamment macéré pour
se ramollir et se di.ssocier; on couvre alors d'une lamelle mince et on
examine au microscope. De légers déplacements imprimés à la lamelle
facilitent la découverte des globules. On prend alors In dimension moyenne
de ces globules à l'aide d'un oculaire micrométrique et d'un micromètre-
objectif, le pouvoir amplifiant du microscope ayant été au préalable
déterminé avec la plus grande précision au moyen de ces deux micromètn-s.
Tous les globules visibles dans la préparation ne sauraient être mesurés;
on ne doit prendre les dimensions que de ceux qui ont conservé la forme
circulaire apialic, biconcave, avec des contours nets.

Cette mensuration, qui est très délicate, est cependant indispensable
pour que le chimisle-expert puisse affirmer que les globules sanguins
découverts et examinés par lui sont ceux du sang humain et non jias ceux
d'animaux domestiques dont les dimensions sont un peu différentes. On sait
que le globule sanguin est circulaire chez les mammifères, saut chez les
cuméliens, où il est elliptique, ainsi que chez les amammëliens (oiseaux,
reptiles et poissons), et que les globules elliptiques, sauf ceux des cnmé-

27"

Fig. 451. — Crialaux d'himint. On retrouve dans
celle préparation tous les types décrits, depuis
le sablé jusqa'aux formes parfaites comme cris-

422 TECHNIQUES MÉDICALES GÉNÉRALES

liens, oiif un noyau qui n'existe dans les globules dos mammifères que pen-
dant la période fœtale.

L'expert ne devra déclarer que la tache de sang ne paraît pas être du
saii^»- humain que si, par une série de mesures, il obtient une moyenne de
1;2(M) de millimètre de diamètre. Dans le cas contraire, il pourra déclarer,
mais sans se prononcer d'une manière trop affirmative, que le sang est très
probablement du sang humain, si le diamètre moyen des corpuscules san-
guins est compris entre 1/125 et 1/140 de millimètre.

Ces préparations microscopiques, cristaux d'hémine et globules sanguins,
convenablement scellées, sont gardées comme pièces à conviction pour être
soumises à qui de droit.

Cerl-aines matières colorantes, telles que les couleurs d'aniline, le picro-
carmate d'ammonium, les solutions d'orcanette dans l'alun, le suc de cerises
et de quelques autres fruits, les infusions de roses trémières, de bois de
Brésil, de garance, etc., possèdent un spectre d'absorption qui pourrait
être, de prime abord, confondu avec celui du sang; mais ce ne serait là
(jue le résultat d'un examen superficiel : les bandes d'absorption de ces '
colorants n'occupent pas exactement les mêmes positions que celles que
présentent l'hémoglobine et ses produits de dédoublement, et un examen
comparatif ne permettra aucun doute. D'ailleurs, aucune de ces substances
ne donne sous l'action des agents réducteurs la bande de Stockes ou Celles
de rhématine réduite. Quant à la sensibilité de la méthode spectroscopique,
elle ne laisse rien à désirer ; on s'en rendra compte en songeant qu'un gramme
de sang dissout dans 6 à 7 000 parties d'eau donne encore les bandes d'absorp-
tion caractéristiques de l'oxyhémoglobine et de l'hémoglobine réduite.

Essai des taches de sang par le procédé dit « des empreintes ».
— Taylor a fait connaître une réaction, non pas caractéristique, mais
d'une extrême sensibilité, qu'on utilise quelquefois lorsqu'on a à sa dispo-
sition plusieurs taches suspectes, et qui a le double avantage de ne pas com-
promettre les recherches ultérieures et de fournir la presque certitude que,
si elle n'a pas donné de résultat positif, les autres procédés de recherche
n'en donneront pas davantage, par conséquent que la tache examinée n'est
pas une tache de sang. Voici comment on l'obtient :

On place du papier à filtre blanc, mouillé d'eau distillée, sur lé fragment
du tissu qu'on étudie, et on comprime pendant quelques minutes avec une
rondelle de verre. On enlève le papier dès qu'il a pris une légère teinte jau-
nâtre, empreinte de la tache ; il suffit alors de verser sur cette empreinte
quelques gouttes de teinture de résine de gaïac, puis d'y ajouter un peu
d'essence de térébenthine ; s'il y a du sang, il se manifeste d'une coloration
bleue qui envahit la totalité de l'empreinte presque immédiatement.

Pour que ce caractère conserve toute sa valeur, il est indispensable de
s'assurer, au préalable, qu'en traitant dans les mêmes conditions du papier
blanc humecté d'eau par la teinture de gaïac et l'essence de térébenthine
il ne se produit pas de coloration bleue. D'autre part, il faut être certain
que les deux réactifs employés sont d'une grande sensibilité, ce que l'on
vérifie en déposant une goutte de sang très dilué sur du papier à filtre, que
. l'on additionne ensuite de teinture de gaïac et d'essence de térébenthine.

Dosage spectroscopique de l'hémoglobine (procédé de Hénocque). —
Leprincipe de la méthode de Hénocque a été formulé par lui comme suit:

SPEC TROSCOPIE 423

« Le sang pur normal, sous une épaisseur de 70 jx, donne un spectre
d'alisorption d'oxyhénioglobine dans lequel les deux bandes caracté-
ristiques de cette substance sont égales en largeur et en intensité. Ce phé-
nomène des deux bandes égales coïncide avec la présence dans le sang
d'une quantité fixe de 15 p. 100 d'oxyhénioglobine. Sous une épaisseur
phis grande ou plus petite, les deux bandes cessent d'être égales ; dès lors,
plus l'épaisseur de sang nécessaire pour obtenir les deux bandes éprales
s«Ma grande, moins le sang examiné sera riche en oxyhémoglobine. »

On place le sang dans une i)etite cuve prismatique simplement formée
par deux lames de verre entre lesquelles le sang se maintient par capillarité.
On passe cette cuve devant un petit spectroscope à vision directe, et l'on
clierchelepoint où les deux bandes paraissent d'égale intensité. Une gra-
duation faite sur la lame de verre supérieure renvoie à un barème qui
donne immédiatement la richesse en hémoglobine du sang examiné.

Si, avec ce même spectroscope, on e.xamine la lumière réfléchie sur
l'ongle du pouce, on voit encore le spectre d'oxyhémoglobine se réduire
peu à peu avec une vitesse variable selon l'activité des tissus, et l'on peut,
en comptant le temps nécessaire pour l'apparition du spectre de Thémo-
globine réduite, en déduire l'état d'activité de ces tissus.

IV. — ANTHROPO-BIOMÉTRIE
CLINIQUE

MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES

Certaines mesures anthropométriques, telles la taille, le poids, les péri-
mètres thoraciques, voire les diamètres, sont indispensables en bien des
circonstances cliniques.

1<* Taille. — La taille sera prise
à l'aide d'une toise [double mètre)
fixée verticalement (s'aider d'un ni
à plomb) à un mur vertical, et d'une
équerre. Nousreproduisonsl'équcrre

ration» (il'upi'i'!, Uv

perfuctJonnc'e dn IScrtillon. A la vc'rilé, une simple «'qucrre peut suffire.
Autant que taire se pourra, le ïujet se placera sans suulicri;, talons
joints, é]iaulcs appuyées au mur, tète droile, Lras funiînnl le long du
corps.

MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES

LA TAILLE ET DU POIDS AL X

VIE (il'aprfa Ol'ételet). d» '

AGE.

HOMMES.

FEMMES.

,...„>.„^

PO.OS.

„..,.„,.

,.,„.

mètres.
0,500
0,698

0,864
0,928
0,988
1,047
1.105
1,162
1.219
1,275
1,330
1,385
1,439
[.493
1.546
1594
1.634
1,^8
1.674
1,680
1,684
1.684
1,674
1.639
1,623

kiljgr.

3,20

9,45
11.34
12.47
14.23
15,77
17 24
19,10
20,76
22.65
24,52
27,10
29.82
34,38
38,76
43,62
49,67
52,85
. 57,85
00.06
62,93
63.65
63.67
63,46 , _

«B=M tir

59,52
W33

mètres.
0.490
0,690

0,852
0.915
0,974

i,iK

1,248
1.299
1.353
1.403
1.453
1,499
1,535
1,555
1,564
1,572
1,577
1,579
1,579
1,536
1,516
1,514
/ '.a

kilogr.
2.91

10,67
1179
13,00
14.36

17.54
19.08
21136
23,52
25,65
29,82
32,94
36,70

4o^')t-îr

S?;lî

52.28
53.28
54 33
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56.16
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6,S4S

15.0

54,32 14i

3.62

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7,062

55,21 -rat

lô,2

56.0! •y.'n.

3.C9

15.3

56,93 ^5^

...

*i«>«i;'

426

ASTHROPO'BIOMÉTRIE CLINIQUE

2o Taille. POIDS, segments anthropométriques moyens, graisse du segment,
GRAISSE DE TOUT LE CORPS (d*après M. Bouchard) {suile).

TAILLE

en

dk'imètr.?*

II.

5.4
5,5
5,0
5,7

5,s

5,9
6,0
GJ
6,2
6,3
6,4
6,5
6,6
6.7
6,8
6,9
7,0
7,1
7,2
7,3
7.4
7,5
7,6
7,7
7,8
7,9
8,0

8,1

8.2

8,3

8,4
8,5
8.6
8,7
8,«
8,9
9,0
9.1
9,2
9,3
9.4
9.5
9.6
^»,7
9.S
9,9
20.0

POIDS

en
kil jgra:ni
P.

\rkMiA

e«\

1-

c.

57.7y

58.64

59,50

60,38

61, 2B

62,15

62,91

63,76

64,61

65,46

66.26

67,06

67,79

68,55

69,30

69,98

70,69

71,38^

72.07

72,78

73,48

74,11

/4,/ /

75.40

76,04

76,77

77,42

78,08

78,73

79,40

80,06

80,73

81,39

82,07

82,76

83.43

84,11

84,79

85,48

86,17

86.85

87,48

88,08

88,81

89,32

89,87

90,40

B.OI
8.01

8.Z2.

8.Z5
B.V\
t,yh
8.^7
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8.5^3
8.ysr

8-51

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2fJ9

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9.03
9.0^'
*î.0fc

4.10

9.ff

POIDS

du segment
P
H

3,75

3,78
3,81
3,85
3,88
3.91
3.93
3.96
3.99
4,02
4,04
4,06
4,08

4,11
4.13
4,14
4,16
4,17
4,19
4,21
4.22
4,24
4,25
4,26
4,27
4.29
4,30
4,31
4,33
4,34
4,35
4.36
4,38
4,39
4,40
4.41
4,43
4,44
4,45
4,47
4,48
4,49
4.49
4,51
4,51
4,52
4,52

GRAISSE

GRAISSE

en grammes

Jl -

du

dî .

8egm?nt.

tout 1 i corps.

488

7,511

492

7,623

496

7,735

600

7,849

Ô04

7.964

508

8.080

511

8,178

Ô15

8,291

518

8,392

522

8,509

525

8,610

528

8,712

531

8,815

534

8,912

536

9,005

538

9,092

541

9,197

543

9,285

545

9,374

547

9.463

549

9,552

551

9,642

552

9,715

554

9,806

555

9,879

558

9,988

559

10,062

561

10,150

562

10,228

564

10.321

566

10,414

567

10,489

569

10,583

571

10,678

572

10,759

574

10,849

576

10,944

577

11,021

579

11,117

581

11,213

582

11,291

583

11,372

584

11,446

586

1 1,544

586

11,603

587

11,681

588

11,752

Si les chciussiin's sont gardcVs on (l»»falquera en moyenne 2 centimètres
flo tîilon chez riiomine, 3 à 4 et parfois plus chez la femme.

'2^ Poids. — Sera pris, autant que possible, torse nu, sans souliers.

I.a tare moyenne : ]« chaussures (brodequins), pantalon (mi-saison),
caleroîï, flanelle et chaussettes, chez un homme de taille moyenne, es?t

MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES
> CliaussurPs (hoUimsl, jupons, panlalori, chemise,

■I-;7

ffinmf de taille moyenne, est de 2 kilogrammps.
3" Périmètres.

ai 1 es périmètres thoraciques ^erniif. pri^ nu moyen d'un ruban
iii(ri(]iie inextensible.
Pour le périinèlre aa^Ulaire le rulian passera horizontalenn'nt dans le

BrKiliinl^.

ireux des aisselles. I.e sujet étendra les Ijras latéralement. On passera le
l'uljan métrique. I.e sujet abaissera alors les bras.

Four le périmèlre liphoïdien, le ruban métrique passera horizontale-
ment au niveau de l'appendice xipholdc.

I.a différence entre les mesures en inspiration et en expiration fournit un
bun indice respiratoire.

A.\THROPO-BJOMÉTRIE CLINIQUE
es périmètres des membres seront pris, les membres étant con-

, prendre la mesure au maximum du ventre du biceps

Il rennement maximum immédiatement au-dessous
du pli du coude ;

Pour la cuisse, au milieu de la ligne
allant de l'épine iliaque antéro-supérioure
à l'intervalle fémoro-tibial, le sujet de-
bout, le jarret tendu;

Pour le mollet, on prendra la mesure
au renflement maxinnutn.

4" Indices de robuaticité. d'obé-
sité, etc., etc. — o) Le rapport du
poids au nombre de centimètres de
la taille au-dessus du mètre donne
un indice approximatif d'obésité:
p

=- — ; -T-r. !1 doit être cor-

1 (en centimètres) — 100

Fi)[. 4rj6. — I.onçiligne,

rigé par la consjd'Talion des périmètres tlioraciques ou mieux encore dos
diamètres (voir Obésilé).

T

b) Le rapport di; la taille au périmètre thoracique — donne un iitdi<-e

approj-imtilif de nibasiieilé longtemps adopté par les conseils de revisioH.

c) L'indice de robusticité actuellement adopté officiellement est

MESURES ASr H ttOPOM ÉTHIQUES 429

l'indice de Pignet qui combine empiriqueiuent ; la taille, le poids et le
péi-imèlre (horacique.

Indice de Pignet. — Noter le poids P, [a taille T, le périmètre thora-i
cique Ih, [ J

Additionner le poids et le périmètre tlioracique :

P -t- //;.

Retrancher de la taille :

T-[P + //,].
Le reste donne l'indice.
Soit un sujet de l^.TO. pesant 68 kilogr;
cique 0,90.

Son indice égale :

1,70— 1,j8 = 1?,

L'indice est admis, empiriquement, être d'autant meilleur qu'il est plus
bas, avec un optimum
de 10 à 15.

Il est franchement
mauvais au-dessus
de 30, douteux de '^l
à 30, bon de 15 à' 20,
excellent de 10 à 15.

Sa valeur est évi-
demment très discu-
table.

d) Les indices mor-
plioioglques précé-
dents, ceux plus sim-
ples encore corabinani
simplement la taille et

le diamètre biaxlllaire, permettent déclasser les sujets eu Irois catégo-
ries morphologiques :

,..^ , Taille T

iMod longues

Fi((. 458. — OscilloniÈlrc de Pachon.

Bréviligui
Longilignes :

Diamètre biaxillaire
T

Dba

= 5,Gii R;

Dba
T
Dba '

< 5,6:

>6;

auxquelles correspondent certainement, en général, des tendances mor-
bides diUérentes.

Les brévilignes sont plus prédisposés à la pléthore et au.\ maladies de la
autrition.

430 ANTHROPO-BIOMÉTRIE CLINIQUE

Les longilignes sont plus prédisposés à Thyposphyxie et à la bacillose.

Les médiolignes, sans prédispositions particulières (du moins du fait de
leur morphologie) acquièrent telle ou telle tendance morbide du fait de
leur genre de vie.

A la vérité, bien d'autres facteurs anthropométriques peuvent et doivent
intervenir dans les études morphologiques, tels, par exemple :

La hauteur du busie, que Ton mesurera de fa<^on très simple, le sujet
étant assis sur un siège de hauteur commune, le dos et les fesses appuyés
à la toise. La mensuration étant faite, on obtiendra très simplement la
hauteur du buste en défalquant la hauteur du siège ;

I*e périmètre abdominal. On le prendra à la hauteur de l'ombilic chez
le sujet debout.

Il est bien évident, d'autre part, que pour que ces indices morpho-
logiques aient quelque valeur, on devra s'assurer, au préalable, que
le sujet n'est pas atteint d'emphysème ou porteur d'une tumeur abdo-
minale.

La pratique de l'anthropométrie comporte bien d'autres mesures, pour
lesquelles nous ne pouvons que renvoyer aux ouvrages spéciaux.

Quant à l'introduction systématique de la notion de mesure en biologie
et plus spécialement en clinique, nous avons consacré à cette question
un volume spécial : Éléments de biométrie (Masson, 1916), auquel nous ne
pouvons que renvoyer les lecteurs.

ORGANISATION MÉTHODIQUE
DE L'EXAMEN MÉDICAL

■1

/. PRINCIPES QUI DOIVENT DOMINER L^PRATIQUE
DE L'EXAMEN MÉDICAL. — IL MISE EN ŒUVRE
CLINIQUE DES TECHNIQUES DIVERSES DE L'EXA-
MEN MÉDICAL: 1" Type: visite ordinaire; 2° Type: consul-
ialion ordinaire ; 3° Type : consultation spécialisée, — ///. LES
DESIDERATA DE L'ORGANISATION MÉDICALE AC-
TUELLE: Coup d'œil sur l'avenir médical.

Toiiim, ciio ei exadum.

I. — PRINCIPES QUI DOIVENT DOMINER
LA PRATIQUE DE L EXAMEN MÉDICAL

Los techniques rappelées dans les chapitres précédents sont celles
qifà notre avis le praticien doit nécessairement connaître et, pour le plus
grand nombre, pouvoir, le cas échéant, personnellement pratiquer.

Il nous reste à examiner succinctement leur mise en œuvre synthétique
au coursd'un examen déterminé. Il est, dans un cas donné, des techniques
cstu'ntielles, il en est d'accessoires, il en est de superflues. Il faut savoir
rhoisir et coordonner. C'est à chacun, suivant sa tournure d'esprit, ses ten-
dances, son tempérament, les conditions matérielles dans lesquelles il
l'xerce, à se familiariser plus particulièrement avec celles qu'il a choisies,
oi qu'il devra le plus fréquemment pratiquer. Mais, quelles que soient celles
que l'on a adoptées, on peut, par une organisation méthodique du travail
et (les conditions d'observation, par l'application du «taylorisme» à la
l,c('hniqno médicale, en décupler le rendement. Cette mise en œuvre du
" taylorisme » médical permet à la pratique même courante, même isolée,
mêm:* strictement individuelle, la plus générale encore à l'heure actuelle,
d'/'voluer dans un sens intégral et rigoureux.

Pour donner tout son effet utile, son plein rendement, cette technique
clinique doit être dominée par les trois principes suivants que nous con-
denserons dans la formule : Totum, cito et exactum.

" TOTUM " : L PRINCIPE DE L'INTÉGRALITÉ, — La technique médicale
doit viser à recueillir, et, si possible, enregistrer le plus grand nombre
possible de phénomènes biologiques. Elle doit viser à réaliser un examen
inlêgral. L'examen ne doil êlre limité ni à un organe^ ni à un système, mais
s'étendre à l'organisme tout entier. C'est qu'en effet, en vertu de l'harmonie^
de la solidarité fonctionnelle préétablie caractéristique de la vie, le tout,
l'orjranisme ressent inévitablement le contre-coup d'un trouble fonctionnel
même localisé à son début.

C'est ainsi, pour nous en tenir au système circulatoire, c'est ainsi que la
pathologie cardiaque est absolument inséparable de celle du système cir-
eulatoire en son entier, vaisseaux, capillaires, veines ; que son étude est
intimement liée à celle de la pathologie rénale et de la pathologie pulmo-
naire et hépatique, et qu'enfin circulation et nutrition représentent deux
Diagnostic. 28

434 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL

faces (11. mt*me problème, car, comme l'avait déjà si judicieusement noté
Claude Bernard : « activité circulatoire, activité fonctionnelle, activité
chimio-calorifique, sont des phénomènes contemporains et corrélatifs. »

A nous en tenir à un point de vue plus élémentaire, il convient d'insister
sur cette notion qu'il ne faut pas, obnubilé par le symptôme le plus
« voyant », limiter son examen à l'organe désigné par ce symptôme-signal.
Une céphalée peut être d'origine rénale, une toux d'origine gastrique, une
hématémèse d'origine urémique.

Il n'est pas, d'autre part, indifférent de eoastater qu'un tuberculeux
est albuminurique, qu'un sujet atteint de gastro-entérite -a une exécrable
dentition, qu'un albuminurique a de l'bydrothorax, etc., etc.

"CITO":ll. PRINCIPE DU « TAYLORISME >. LA NOTION DU TEMPS. —

La tecbaique médicale, pour donner son meilleur rendement, doit tenir
compte d'un facteur esse«tiel die la pratique : le temps. Elle devra viser
à enregistrer le maximum de phénomènes dans le minimum de temps.
Pour c«la, par une étude minutieuse de l'instrumentation, de l'organi-
sation matérielle, de la méthode ; par une élimination systématique
des gesi^s et des paroles inutiles ; par la réalisation progressive chez
j'observateur d'un automatisme conscieot, elle réduira au minimum de
durée lefi temps d'observation, triplant, quadruplant, quintuplant le ren-
dement technique d'ua individu donné.

MiBe en osuvre des techoiqueg médicales. Le « te^lorisme >». —

Noire pratique routinière est incoordonnée ou du moins insuffisamment
■coordonnée. Un temps con.^idérable est gaspillé en paroles vaines et en
manceuvres stériles. On parviendra à obtenir le meilleur rendement :

1° En s^ entraînant de façon métfiodique à ta pratique des techniques
adoptées. En s'entraînant non pas de façon banale, irréfléchie; mais au
contraire, ayant bien pénétré le principe de ladite technique, le condition-
nement des appareils, s'étant rompu à la pratique des divers temps de la
manipulation, il convient de préciser avec soin les moindres détails:
position du sujet, poî-ition de l'opérateur, élimination de tout geste inutile.
Disposer chaque objet de la manière la plus commode et toujours dans le
même ordre, à la même place; manipuler toujours de la même façon,
avec les mêmes gestes, de façon à réaliser graduellement un automatisme
parfait; se rappeler enfin que la meilleure façon d'opérer bien et vite est
de ne pas se hâter, telles sont les conditions générales d'une technique
correcte et rapide. Comme le pianiste qui monte péniblement sa gamme
au début et graduellement arrive à exécuter facilement une symphonie,
le technicien rompu par cet entraînement méthodique exécutera de façon
impeccable en deux minutes telle manipulation dont l'exécution défec-
tueuse en exigeait vingt au début.

2^ En s'enlrcinanl pour V ensemble des techniques, comme on s'est entraîné
pour chacune d'elles. C'est-à-dire, ayant adopté un ensemble de techniques
réalisant une méthode d'examen intégral, grouper les techniques de façon

PRATIQUE DE VEXAMEN MÉDICAL 435

à leur faire rendre le maximum, régler leur ordonnance d'une façon telle que
l 'opérateur et le sujet soient astreints au minimum de déplacement et se pré-
sentent pour chaque technique dans les conditions de commodité maxima.
Bref, arriver à réaliser pour la méthode complète d'examen ce qu'on est
parvenu à réaliser pour chaque technique isolée, un automatisme conscient.

30 Adopter un dispositif adéquat à la mise en osuvre régulière, routinière
de la méthode d'examen adoptée.

Le commerçant a sa boutique, l'industriel son atelier, le chimiste son
laboratoire, le chirurgien sa salle d'opérations, le médecin doit avoir sa salle
d'examen. C'est, actuellement, une nécessité impérieuse, — nous n'insistons
pas, — car nous sommes certain que chaque praticien en est convaincu.

Cette salle d'examen devra être adéquate à son objet, c'est-à-dire organi-
sée en vue de la mise en œuvre régulière, routinière de la méthode d'exa-
men adoptée. Chaque appareil, chaque siège, chaque meuble sera toujours
à la place qu'il doit occuper, place déterminée par sa destination précise.

Prenons un exemple qui illustrera bien notre exposition. On adoptera
une table et non une chaise longue, incommode, qui oblige le médecin à
prendre des positions défectueuses et ridicules et se prête fort mal aux
divers examens. Cette table d'exanven devra répondre aux desiderata
suivants : 1^ permettre de donner facilement au sujet diverses positions :
assis, étendu, couché à diverses inclinaisons ; 2® permettre de pratiquer
facilement certaines techniques diagnostiques : par exemple les méthodes
graphiques ; 3^ permettre de pratiquer l'examen gynécologique ou uri-
na ire. l'ne table fabriquée conformément à nos indications par la maison
Hnngier répond parfaitement à ces desiderata. Cette table sera placée
au milieu de la salle de façon que le médecin puisse facilement la con-
tourner pour l'exploration plus commode de telle ou telle région ; le pied
de la table sera orienté du côté de la baie d'éclairage.

En ce qui concerne la simplicité, la commodité et la rapidité que l'emploi
judicieux de ladite tal^ donne à l'examen clinique, l'énumération sui-
vante en donnera une idée,

La tablette antérieure étant abaissée, le sujel, vêtu seulement de son
pantalon, de ses chaussettes, de sa flanelle, s'assied sur le bord de la table,
In face tournée vers la baie lumineuse. Le médecin se plaçant devant lui
inspecte le cuir chevelu, la face, la bouche, la ^rge, le cou, le tronc ;
il recherche les réflexes pupillaires et patellaires, le tremblement des
mains ; il procède à l'examen méthodique par rinspection, la palpation,
la percussion, l'auseultaiioa des faces antérieure et postérieure du thorax
(ronir et pormon).

Le sujet s'étend alors, les jambes relevées par la tablette, le buste sou-
tenu par incHnaison convenable de la tablette postérieure. Il est alors
admirablement placé et juste à la hauteur convenable [)our l'examen de
l'abdomen qui est exploré méthodiquement par inspection, percussion,
palpation, le médecin adoptant pour chaque région la place optinia par
simple déplacement autour de la table. Les organes génitaux de l'homme

436 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL

sont examinés. L'examen des membres inférieurs termine ce second stade.

Le buste du sujet est alors légèrement abaissé par simple inclinaison

de la tablette postérieure : le sujet est couché. Le dispositif nécessaire à

V

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C, ufto-wcrttoirr.. , .

DIVERS

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1

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i

_L

J_

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l'inscription graphique (polygraphc de Marey, de Jacquet ou de Mac-
kcnzic) placé sur le plateau droit ou gauche de la tal'le suivant que l'on
désire enregistrer les mouvements de la pointe du cœur ou ceux de la
(I) Les ngiires 45S, 459 el 460 reproduisent les divers feiiillets de la flîtie (Maloinr,
idil.) sur laquelle nous avous coutume de coltalionue.- nos observations.

PRATIQUE DE L'EXAMEN MÉDICAL

437

radiale et de la jugulaire, le sujet, suivant le cas, étend son bras droit sur
une tablette convenablement disposée ou se couche sur le côté gauche et
Tenregistrement graphique est eiïectué.

Les étriers latéraux sont alors amenés par simple rotation en position
convenable, les pieds du sujet sont disposés sur lesdits étriers, la tablette
abaissée, le sujet est en position gynécologique. On procède alors à Texamen
gynécologique, à l'examen rectal, à Texamen urinaire, suivant les cas.

Ce simple exposé donne une idée de la commodité et de la rapidité des
examens ainsi groupés grâce à un dispositif convenable.

jt._

Fig. 459.

Chaque fragment de Texamen total devra faire l'objet d'une organi-
sation aussi méthodique et aussi méticuleuse.

" EXACTUM " : ill. PRINCIPE DE LA PRÉCISION MÉTHODIQUE. —

11 convient enfin de donner à l'observation toute la rigueur, toute la
précision possibles, et, pour ce, toutes les fois que les circonstances le
permettent, enregistrer, voire mesurer le phénomène observé. Passer
de l'observation banale d'un phénomène à la mesure d'un ou de plu-
sieurs de ses attributs est le seuil primordial de toute évolution scienti-
fique. Cette discipline contribue, d'autre part, à donner à l'esprit une
singulière rigueur.

On appliquera en f>articulier cette méthode biométrique aux difTé-
rentes caractéristiques morphologiques dites anthropométriques (taille,
envergure, circonférences diverses, crâne, ceinture, membres, etc.), au
[)oids, au taux des urines, à la fréquence du pouls et de la respiration ; à la
température, aux tensions artérielles, etc., etc.

Nous avons consacré à la notion de la mesure en biologie un volume
spécial auquel nous n.* pouvons que renvoyer le lecteur (1).

(1) Voir Éléments de Biométrie, Masson, édit., 1916.

438 ORGANÏSATION^DE L'EXAMEN MÉDICAL

LA NOTION DE LA MéMOIRE CONSERVATRICE. — Il ne suffit pas
enlin d'avoir recueilli avec célérité tt précision, à- la façon d'un auto-
mate, un ^rand nombre de données cliniques, numériques ou graphiques,
il faut encore, pour faire œuvre sn'ieoti Pique, les conifei-ver, les confronter.

JMr\

T II J.I.JLJ...

les coordonner, essayer de fain; jaillir la lueur tic la synthèse de t'am»s
informe et obscur des faits. 11 faut en conséquence organiser la conser-
valiiin, r enregistrement, la classifii-ation des ol.iser\-ati(>ns. comme on en
;i rirEanisé la perception, en vue du meilleur rcndemenl.

11 y a là encore loute une oi^anisation mélhodiquo de fiches, de clas-
H'urs, qui pennel l'élaboration quasi automatique de la synthèse.

TECHNIQUES DIVEESES D'EXAMEN MÉDICAL 43^

Les firhifirs, les classeurs doivent graduellement se substituer, se com-
biner du moins à la bibliothèque de jadis, comme l'atelier clinirque, le labo-
ratoire, la salle d'examen convenablement outilk»e, doivent se substituer
au cabinet de « conversation ».

II. — MISE EN ŒUVRE CLINIQUE
DES TECHNIQUES DIVERSES D'EXAMEN MÉDICAL

L'application de ces principes essentiels de tout examen clinique se
présente dans la pratique dans de« conditions infiniment variées.
Toute la gamme des difficultés matérielles peut être réalisée, depuis le
service idéal de clinique correctement outillé où un chef de service, assisté
d'un nombreux état-major, peut très aisément pousser aussi loin et pro-
fondément qu'il le désire une investigation méthodique, jusqu'au prati-
cien de campagne exerçant isolé son sacerdoce dans les granges et les
rhaumières ; toute la gamme des difficultés diagnostiques aussi, de
l'acné simple à Tanévrysme latent de l'aorte.

Les principes sus-énoncés demeurant immuables, la mise en œuvre
(Il sera évidemment, et en conséquence, fort différente, suivant que le pra-
ticion sera seul (pratique individuelle), ou qu'il sera au contraire flanqué
d'assistants plus ou moins nombreux (pratique collective).

La pratique individuelle seule nous retiendra ici, parce que ce livre est
précisément et plus particulièrement destiné aux étudiants et aux prati-
ciens, — parce que ladite pratique est à l'heure actuelle, à tort ou à raison,
de beaucoup la plus répandue, parce que c'est celle dont nous avons, et
de beaucoup, la plus grande expérience : Ne snlor ultra crepidam.

Cette pratique individuelle même prête à des modalités très variées,
suivant le lieu et les conditions de l'examen, suivant les espèces cliniques
ronsidérécs. Nous n'en retiendrons comme types que les suivantes :

L Examen au lit du malade, avec une instrumentation rudimentaire :
type : pratique courante.

Maladie du type aigu : sujet alité, scarlatine, pneumonie, fièvre
typhoïde, appendicite aiguë, etc.

IL Examen au cabinet du médecin avec une instrumentation ordi-
naire.

Maladie du type chronique : sujet déambulant, endocardite chro-
nique, ataxie locomotrice progressive, urémie progressive, cirrhose
alrophique, etc.; typ(^ : consuUalion courante.

II 1. Examen au cabinet du médecin avec une instrumentation perfec-
tionnée ; type : consuttation spécialisée.

440

ORGANISATION DE U EXAMEN MÉDICAL

I. — EXAMEN AU LIT DU MALADE (INSTRUMENTATION

RUDIMENTAIRE)

EXAMEN D'UNE MALADIE DU TYPE AIGU (SUJET ALITÉ)

Types : fièvre typhoïde, pneumonie, appendicite aiguë, etc.

a. INTERROGATOIRE

Il s'adressera plus particulièrement à Tentourage ou au malade, suivant
que ce dernier sera ou ne sera pas en état de répondre sans trop de fatigue
aux questions qui lui seront posées.

Se rappeler en cette circonstance combien peuvent être erronés les
renseignements ainsi recueillis, particulièrement auprès de l'entourage, cl
combien souvent faussés par l'affection, l'inquiétude, l'ignorance, la stupi-
dité ou la légèreté; donc ne les recueillir que sous bénéfice d'inventaire.

Éliminer toute question oiseuse, toute parole inutile, tout discours
superflu ; poser seulement et de façon claire les questions indispensables,
et s'efforcer, entreprise souvent ardue, d'obtenir des réponses précises.
Pour éviter toute omission, établir une fois pour toutes un plan schématique,
succinct, d'interrogatoire méthodique et le suivre toujours en y apportant
toutefois, extemporanément, toutes modifications utiles.

On peut par exemple adopter le suivant, d'ordre chronologique :

Antécédents hérédi-
taires.

Cette partie de rinterrogatoire
peut être à l'ordinaire
omise, dans le cas de mala-
dies aiguës, quoiqu'il ne
soit pas mdifférent de savoir
qu'un typhique est fils
d'alcoolique, ou qu'un
pneumonique a un frère
tuberculeux ou épileptique.

Antécé dents person
nels.

Maladie actuelle

{Avec discrétion chez la femme.)

Père. Mère.

frères et sœurs.

Collatérauz.
{Maladies constitutionnelles :
goutte, diabète, dégénéres-
cences nerveuses, etc., etc..
lares familiales).

{MaladieSf formt.tion, sd'vicc
militaire ft iéiour aux colo-
nies, etc.). Enfance. Ado-
lescence (formation chez la
femme). Période militaire
chez l'homme. Age adulte.
Ménopause chez la femme.

Début approximatif. Symptômes

observés. I

Ici on s'efforcera de faire préciser : le début du malaise, ?a
modalité, — les symptômes qui ont été observés par le malade
ou son entourage, — les malaises ou douleurs actuellement
ressentis. On demandera, bien entendu, si la température a été
prise, de quelle façon, quel en est le degré, le type, et de quels
phénomènes elle s'accompagne.

Si le sujet ou son entourage répondent de façon brève,
nette, précise {rara avis), pratiquer comme il vient d étic dit et
méthodiquement l'interrogatoire ci-dessus ; quelques minutes
y suffisent, sans salamalecs.

Si le sujet ou son entourage ne semblent pas comprendre,
ou laissent voir que cette formalité leur paraît inutile et fasti-
dieuse et répondent mal ou du bout des lèvres, ?e contenter
de l'interrogatoire express suivant :

EXAMEN AU LIT DU MALADE

441

Maladie

[suite).

actuelle

lo Combien de fois avez-vous vu un médecin, dans voire
existence, avant cette maladie ?
2o Pourquoi?
30 Depuis quand soufTrez-vous et de quoi?

Si, au contraire, le sujet ou son entourage remontent au
déluge, prennent des chemins de traverse, s'égarent dans ics
incidentes, parlent tous à la fois, s'énervent, secontredisenl...
tourner court, quand possible, et passer à l'examen.

b. EXAMEN

La mise en pratique du principe totum est ici capitale ; elle se condense
on cette formule, à prendre dans son sens littéral : examiner le malade des
' pieds à la tête », nous disons bien des pieds à la tête. Autant que faire se
pourra, on s'efforcera d'obtenir que la chambre où a lieu l'examen soit
bien éclairée (faire écarter les rideaux, approcher le lit de la fenêtre, apporter
des flambeaux, etc.), et que l'on puisse tourner aisément autour du lit
pour s'y placer soit à droite, soit à gauche, suivant la région à examiner :
on ne palpe bien, par exemple, le foie ou la fosse iliaque droite qu'en étant
placé à droite du malade; c'est au contraire à gauche qu'il faut être pour
la région iliaque ou le rein gauches. Se méfier des carpettes sur lesquelles on
glisse en cas de parquet bien ciré; réduire, pour ne pas s'y perdre, oreillers
et coussins ; s'assurer le concours d'une personne de l'entourage qui puisse
éclairer, soutenir le malade, déplacer un objet. Bref, avoir réfléchi à ce qu'on
voul faire et « s'organiser » pour le faire vite et bien.

Nous entendons par instrumentation minima : un thermomètre, un tube à essai,
une pastille de sulfate de cuivre et de tartrate de potasse permettant la préparation
extemporanée de liqueur de Fehling. On trouvera toujours auprès du malade un peu
d'acide acétique (vinaigre) et une flamme (lampe à alcool, bougie). Il nous semble
bien recommandable d'y ajouter : un stéthoscope flexible qui facilitera l'auscultation
des bases et des aisselles, chez un sujet obèse, enfoui dans une pile d'oreillers au
milieu d'un lit large, et un sphygmomanomètre de poche de Potain ou de Verdin.

Le Bphygznoznanoznètre de Bloch- Verdin se compose essentiellement d'un cylin-
dre de cuivre contenant un ressort à boudin enfermé dans un piston et solidaire d'une
tige centrale terminée à une de ses extrémités par un patin au moyen duquel on trans-
met à l'ongle du pouce ou de l'index explorateur la pression exercée sur le ressort.

L'exploration se pratiquera comme suit : le sujet ayant l'avant-bras reposant sans
efl"ort sur un coussin, le lit, voire le genou de l'explorateur, ce dernier repère la radiale

lÊÊm

'rimfimi^m:^m'^.mBmcjyism^t^

B

T ^ 0

l'ig. 461. — Sphygmomanomètre de Bloch-Verdin gradué en centimètres de mercure.

avec le pouce de la main gauche largement appliqué sur l'artère. Laissant ce pouce
absolumenl passif , inerte [ceci est capital), il applique sur l'ongle dudit pouce le patin
(le l'instrument tenu bien verticalement et, par pression progressive exercée sur le
cylindre extérieur, il écrase graduellement l'artère sous-jacente jusqu'à suppression
fin pouls radial. Il lit alors sur le piston de l'instrument le chiffre correspondant au
nombre de centimètres de mercure équivalents à la pression exercée à ce moment par
le ressort. Ce chiffre représente approximativement la ter\sion maximaJ,

L'explorateur peut recouper sa première mesure par une manœuvre inverse, — écra-
sant tout d'abord le pouls radial par une pression manifestement supérieure à la pres-
sion artérielle, — détendant ensuite graduellement la pression du ressort jusqu'à ce qu'il

442

ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL

Ceci donné, rexameii sera pratiqué des pieds à la tête, chaque région
étant successivement découverte, inspectée, palpée et percutée, aasculiée
s'il y a lieu. Quelle que soit la région, Texamen de la peau sera particulière-
ment attentif; on notera avec soin: sa coloration (ictère, cyanose, éry-
thèmes, etc.), ses taches (éruptions, exanthèmes divers, pigmentations),
sa consistance (œdèmes, myxœdème, lichéniûcation), ses cicatrices (adéno-
pathies, gommes, cicatrices opératoires, blessures, brûlures, etc.).

L'examen se pratiquera dans Tordre suivant :

Membres inttrieura

Organes génito-uri-

Abdomen.

Thorax.

Membres
rieurs.

supé -

Région cervicale.

Pieds : noter la coloration, la température (à la main), l'œdème
fréquent, etc.

Jambes el cuisses : varices, atrophies musculaires, taches
pigmentaires, squelette (périostites, gommes), adénites ingui-
nales, etc., etc.

Arficulaiiens : regarder ( tuméfaction, rougeur, déformation),
palper (douleur, empâtement, craquements, épanchements),
lléchir et mobiliser.

Rechercher le réflexe patellaire (lésions médullaires).

Rechercher le signe de Lasègue (sciatique), redresser la cuisse
ù angle droit sur le bassin.

Rechercher le signe de Kernig (méningites), redresser les mem-
bres inférieurs à angle droit sur le bassin.

Palper le scrotum (varicocèle, orchi^épididymites, etc.).
Palper ie canal^ l'exprimer (écoulement urétral).
Explorer les orifices inguinaux (hernies).

Kxplorer méthodiquement les quatre points cardinaux :
fosse iliaque droite (appendice), hypocondre droit (foie, vési-
cule), hypocondre gauche (rate, angle splénique ciu côlon),
fosse iliaque gauche (côlons, S iliaque) par inspection, palpation»
percussion.

Combiner Vexploralion des hgpocondres avec celle des régions
lombaires correspondantes (reins), palpa tion bimapnuelle.

Terminer par Texploration des cinq régions mineures : flancs
droit et gauche (côlons, uretères), épigastre (lobe pr^uche du foie,.
plexus solaire), région ombilicale (estomac, pancréas, intestin )«
iiypogastre (vessie).

Face antérieure : cœur et vaisseaux par inspection, palpation,.
percussion, auscultation.

Poumons et plèvres par inspection, palpation, percussion^
auscultation.

Face postérieure : poumons el plèvres par inspection, palpa-
lion, percussion, auscultation.

Médiastin, colonne vertébrale, par inspection, percussion,
mobilisation.

Faces latérales : aisselles.

Maina : coloration, température, déformation des ongles»
ankyloses, nodosités, tremblements, œdème exceptionnel, etc.

Bras et avant- bras : circulation veineuse, atrophies, tache:»,,
squelette, g'anglions, etc.

Articulations.

Face antérieure : corps thyroïde (atrophie, hypertrophie);
région rétro-sternaie (crosse de l'aorte).

perçoive à nouveau la limite perceptible du poultà radial. Pour un observateur entraîné
les deux valeurs recueillies sont très voisines.

L'approximation ainsi obtenue de la tension artérielle est grossière. Elle donne cette
tension à 1, '2, 3, parfois 4 centimètres de mercure pour les tensions élevées. Elle
est bien soiivent suffisante en clinique courante. Huchard s'en contentait à l'ordinaire
en ville.

Le gros avantage pratique de ce |"K?tit appareil c'est que, gros comme un crayon, il
présente certainement le minimum d'encombrement par rapport à tous les autres
spliygmornanomèlres.

EXAMEN AU LIT DU MALADE

443

Béfi^n cervicale

{suite).

Tôte.

Fuces iaiéraies : muscle sterno-cléido-mastollien (torticolis).
Vaisseaux.
Ganglions.

Régions 9us-claviculaires : gros vaisseaux.
Ganglions.

Face pcsiérieure : muscle trapèze (torticolis), enii)âternent>,
sclérose.

Colonne vertébrale (mal de Pott, spoudylites).

Habttus général : émaciation, cyanose, boufn>sure, excava-
tion des yeux, érythèmes, malformations, etc., etc.
Puis méthodiquement :

Bmehe : Langue : rouge, blanche, saburrale; muguet, ulcéra-
tions, ffommes, etc., etc.

Denis': malformations, caries.

Pharynx : anginee, végétations.

Joues, voile du palai», glandes salivaire«^ : régions sous-maxil-
laire et parotidienne.

Nez : Regarderies narines en bonne lumière, faire souffler par
l'une et l'autre narine, l'une d'elles étant bouchée; noter le
coryza.

Bref, rechercher les signes de rhinite.

Oreilles : Regarder le conduit en bonne lumière, tirer le tragus,
palper la mastofde, }q creux inter-mnstoïdo-maxillair.*.
Bref, rechercher les signes d'otite.

Yeux : Rechercher les signes de conjonctivite, le strabisme,
l'exophtalmie; vérifier le fonctionnement des muscles (diplopie,
dans certaines positions), etc.

Explorer les réflexes (Argyll Robertson).

Crâne : Rechercher surtout les alopécies, les exostoses, les
affectiom» pilaires parasitaires.

Terminer Texamori par :

L'examen de l'appareil génital de la femme, par toucher, presque toujours indis-
pensable, et, si besoin est, le toucher rectal, nécessaire en certains cas.

Le taux du pouls, qui se sera apaisé au cours de l'examen. On évitera ainsi la tachy-
cardie émotive, le « pouls du médecin ».

La prise de la température rectale ou buccale, si elle n'a déjà été prise. Pour éviter
toute perte de temps et toute pause inutile, cette prise sera faite pendant l'interro-
1,'atoire, ou pendant l'examen des urines, de la tension, du pouls et la rédaction de
l'ordonnance.

L'examen des urines : couleur et précipités (à l'œil), albumine (chaleur et acide
acétique), sucre (liqueur de Fehling).

La mesure de la tension artérielle.

O type d'examen intégral élémentaire, au cours duquel tout l'organisme
:i été passé en revue, et qui permet dès le premier examen l'établissement
tl'un bilan physio-pathologique sérieux, a été relativement Ion? à décrire;
il est sans doute pesant et fastidieux à lire. En fait il peut se pratiquer, tel que
décrit, en une douzaine de minutes^ quinze au plus (nous l'avons cent fois
chronométré), mais à la condition d'observer les règles d'un «taylorisme»
strict : opérer méthodiquement, de façon posée et régulière, sans parole et
sans gcr.le inutiles; ne pas consacrer cinq minutes (comme nous l'avons vu
luire) à la constatation d'un œdème évident; ne pas percuter une région
trente fois de suite, si cinq sont suffisantes; ne pas fléchir dix fois une
articulation pour y percevoir un craquement une fois constaté; ne pas
rechercher le sucre avec 10 centimètres cubes d'urine, mais avec 2 centi-
mètres cubes qui demanderont cinq fois moins de temps pour être portés
à l'ébullition; ne pas «s'endormir» dix minutes dans l'auscultation «con-

444 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL

templalive » et négative d'un sujet qui ne respire pas ou très mai, mais
lui apprendre ou le forcer à respirer, le faire tousser, etc., etc., et deux
minutes y sufliront, etc., etc. Bref, s'entraîner rigoureusement conformé-
ment à la règle : Tolum, cilo el exactum.

Il est d'autre part évident :

lo Que, suivant la nature de la maladie, l'exploration de telle ou telle
région devra l'emporter sur les autres : abdomen dans l'appendicite, thorax
dans les affections pulmonaires, bassin et membres inférieurs dans les
infections puerpérales, etc. L'examen de telle région sera allongé, celui
des autres relativement réduit. Il y a là une question d'opportunité mor-
bide sur laquelle il serait puéril d'insister ; l'examen de la gorge est secon-
daire et le plus souvent négligeable dans l'appendicite aiguë, etc. ;

2® Que cet examen, princeps et intégral, pourra être très notiiblement sim-
plifié et abrégé, au cours des visites suivantes, et une fois le diagnostic
établi ;

30 Que l'examen précédent devra être au contraire et nécessairement
complété, s'il y"a lieu; par telle exploration complémentaire, que le praticien
aura, après son premier examen, le loisir de réaliser avec le concours d'un
spécialiste ou d'un laboratoire :

1® Examen bactériologique des crachats en cas d'affection suspecte des poumons.

2^ Séro-diagnoslic ou hémoculture en cas de fièvre continue.

3*> Ponction lombaire et examen du liquide céphalo-rachidien en cas de méningite.

4« Examen bactériologique des exsudats pharyngés en cas d*angine pseudo-mem-
braneuse ou simplement suspecte.

5» Dosage de Turée sanguine si l'urémie est soupçonnée.

6» Réaction de Wassermann si la syphilis est probable, comme par exemple en cas
d'artérite cérébrale.

7<* Examen hématologiquc (formule leucocytaire, numération des globules, recherctie
des parasites) en maintes circonstances, etc., etc.

Ce sont là les examens complémentaires le plus souvent indiqués chez les
aigus. C'est à chaque praticien à s'organiser eu conséquence, en faisant
état de ses ressources professionnelles personnelles, de ses loisirs, et des con-
cours privés ou ofllciels (laboratoires municipaux) sur lesquels il peut
compter dans sa région.

c. CONCLUSIONS DIAGNOSTIQUES

Pour la mise en œuvre, à fins de conclusion, des renseignements mul-
tiples recueillis au cours des interrogatoire et examen susdits, nous ne pou-
vons que renvoyer aux chapitres ultérieurs consacrés précisément à l'étude de
l'élaboration rationnelle des diagnostics. Donnons seulement, pour finir,
ce conseil pratique : essayer d'obtenir le calme et le silence pendant l'exa-
men, la méditation et la rédaction de l'ordonnance; s'efforcer d'autre part,
par un entraînement mental méthodique, à enregistrer avec soin les sym-
ptômes importants recueillis, à négliger les autres ou du moins à les laisser
dans l'ombre au second plan ; se recueillir une ou deux minutes après
l'examen, avant l'ordonnance, et concentrer l'effort de sa méditation, en
la réminiscence claire et nette desdits symptômes, en leur groupement
logique en vue d'un diagnostic probable, travail d'ailleurs déjà eu partie
fait consciemment ou inconsciemment au cours de l'ex nnen.

EXAMEN AU LIT DU MALADE 445

EXAMEN D'UN SUJET CHRONIQUE DÉAMBULANT
(CONSULTATION COURANTE).

Types : artériosclérose, ataxie locomotrice, urémie progressive,

cirrhose atrophiquc.

Interrogjtoiic et examen seront dans l'ensemble In's comparables h
ceux pFvC^demment exposés à Toccasion des aigus. Toutefois le type
chronique de ralTection, le fait que le sujet peut déambuler amènent
à y appoiter les modifications suivantes :

a, INTERROGATOIRE

Ici r interrogatoire a une importance capitale, la maladie chronique étant
toujours l'aboutissant d'une série plus ou moins longue d'affections anté-
rieures, voire de prédispositions héréditaires.

On recherchera toujours avec soin :

a) Les tares héréditaires et plus particulièrement :

Les tares diathésiques : goutte, diabète, gravelle, obésité, pléthore,
scrofule, hyposphyxie.

Les tares infectieuses : syphilis, tuberculose.

Les tares toxiques : alcoolisme.

Les tares névropathiques : névroses et vésanies.

h) Les tares acquises et plus particulièrement :

Les grandes infections : tuberculose, syphilis, paludisme et maladie^
infectieuses, fièvre typhoïde, scarlatine, etc.

Les grandes intoxications : alcoolisme, tabagisme, morphinomanie, cocaï-
nomanie et saturnisme.

Les grandes diathèses : goutte, diabète, gravelle, obésité, pléthore, scro-
iulc, hyposphyxie.

Les grandes névropathies : hystérie, épilepsie, neurasthénie, vésanies.

On se fera décrire avec soin l'évolution et la chronologie des accidents.

On fera préciser enfin les symptômes actuels, en s'efforçant de recueillir
méthodiquement des indices fonctionnels des différents systèmes (circula-
luire, respiratoire, digestif, urinaire, nerveux).

L'interrogatoire se pratiquera comme suit :

Le sujet étant assis, la face tournée vers la lumière, sera prié de raconter
Non histoire pathologi([ue.

Si l'on se trouve en présence d'un de ces sujets précis et méthodiques
comme sont souvent les ingénieurs, les comptables, etc., qui feraient d'excel-
Irnts chefs de clinique, il n'y a qu'à les laisser exposer leur cas, quitte à
compléter à la fin par quelques questions visant, conformément aux indi-
cations rappelées plus haut, des sujets restés dans l'ombre.

Si, au contraire, on se trouve en présence d'un de ces sujets verbomanes,
<liffus et confus, dont les discours, surchargés d'incidente-^, très caractéris-
li(iues au point de vue psychique, sont dépourvus de signification au point
<le vue somatique, il convient, à la première accalmie, d'interrompre cette
logorrhée et d'y substituer un interrogatoire méthodique et serré. Si Ton

446

ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL

obtient des réponses précises, utilisables, on poussera cet interrogatoire
conformément à un plan préétabli, soit du type de celui eonseiilé à rocca-
sion des maladies aigués, soit inspipé par la stiggestion d'enquête exposée
ci-dessus.

Si enfin le sujet est rebelle mém<? à T interrogatoire, s'il ne «rend » pas,
fuyant devant la question, échappant à l'étreinte verbale, se dérobant,
répondant à côté, inutile d'insister : l'interrogatoire ne sera qu'une for-
malité inutile et dangereuse, les réponses seront erronées et fallacieuses ; il
convient, dès que la chose est opportune et avec tact, de couper court o1
de passer à l'examen direct.

b. EXAMEN

L'examen pourrait à la rigueur être identique, ou presque, à celui exposé
pour les affections aiguës. Toutefois, le fait que le sujet est «déambulant »,
que la mesure de la tension artérielle est chez les chroniques aussi impor-
tante que celle de la température chez les aigus, amène à conseiller deux
modifications importantes :

10 Examiner le sujet successivement : debout, assis, couché ;

2° Adopter une méthode sphygmomanométrique permettant la me^ur/
des tensions maxima et minima (méthodes oscillatoire, ausculta to ire oi
palpatoire, ou mixte).

Ceci donné, l'examen peut se pratiquer comme suit :

Malade debout. 1° Stabilité yeux ouverts, yeux fermés; sur les deux jambes,

sur une jambe; au repos et en marche, «exercice à la Fournier».

2° Amener le sujet devant une fenêtre, et examiner la tête :

a) Crfine.

h) Yeux : réflexes à la lumière, à la distance, opacités, diplo-
pie, etc., etc.

c) Nez et oreilles.

^0 Bouche : langue, dents, pharynx, voile du palais, joues et
glandes salivaires.

3^ Fréquence du pouls.

Près d'une table sur laquelle aura été disposé l'inslrunietrt
sphygmomanométrique :

lô Mesure des tensions artérielles maxima et minima ;
2° Fréquence du pouls ;

.3<* Examen des régions cervicale et sus-claviculaires
4<* Recherche des réflexes patellaires.

(\oir Examen des maladies aiguës.)

\^ Examen des membres inférieurs ;

'Z° Examen des organes génitaux de l'homme ;

.3° Examen méthodique de l'abdomen par région, conjugué
à celui des régions lombaires ;

4" Examen du thorax, face antérieure, le sujet restant étendu ;

5» Examen du thorax, face postérieure. Je sujet étant assis ;

6° Examen de la colonne vrrtéhrale et des régions loniho-
sacrées ;

7° Examen des appareils génital (de la femme), vésical et
reclal ;

s» Compter à nouveau le pouls, et prendre à nouveau la tension
artérielle; au besoin même se livrer une dernière fois à ces men-
surations après quelque exercice (épreuve fonctionnelle circu-
latoire).

L examen sera complété par l'analyse extemporanée des urines au point
de vue: eolorulion, précipités (à Toeil), albumine et sucre.

Comm^ pour les aiguSj le diagnostic étant « aiguillé »par les explorations

Malade aseis.

Malade couché.

EXAMEN AU CABINET DU MÉDECIN

447

et constats précédents, rexamen sera, le cas échéant, complété à loisir, et le
diagnostic assis par des examens spéciaux complémentaires :

lo Examen des crachats.

2° Ponction lombaire et examen cytolo-
i^ique et sérologique du liquide obtenu.

3° Dosage de l'urée sanguine.

4° Réaction de Wassermann.

5° Analyse complète de l'urine recueillie
avec les précautions convenables.

0° Examens hématolo^iques : numé-
ration globulaire, hématimétrie, viscosi-
niétrie, etc., etc.

7® Analyse du suc gastrique, dos fèces
après repas d'épreuve.

&o Examens radioscopiques.

9» Tracés polygraphiques.

10« Examens spéciaux des organes des
sens : yeux, nez, oreilles et larynx, etc.,
etc.

Ce type d'examen correspond sensiblement au type do la consultation
courante au cabinet du médecin.

II. — EXAMEN AU CABINET DU MEDECIN

AVEC UNE INSTRUMENTATION PERFECTIONNÉE

TYPE : CONSULTATION SPÉCIALISÉE

Nous prenons ici comme type le cas du sujet étant ou se croyant
atteint d'une affection de tei ou tel appareil et allant consulter un prati-
cien spécialisé dans Tétude de ce groupe d'affections. L'outillage dudit
praticien doit nécessairement être adéquat à l'exercice de sa spécialité ;
il doit posséder une salle d'examen correctement installée.

Et d'abord il nous parait difficile que des consultations de ce genre
aient lieu autrement que sur rendez-vous, le consultant organisant son
♦emploi du temps de façon à pouvoir consacrer aux sujets le temps stricte-
ment nécessaire, sans être obsédé, et son jugement troublé, parla pensée
d'un salon débordant ou d'une visite urgente.

D'autre part il est bon que le sujet médite, le cas échéant, sur son c^s,
et fournisse de façon convenable tous renseignements, constats, impres-
sions estimés utiles. II le fera bien souvent mieux chez lui à tête reposée,
qu'au cabinet du médecin, en proie, surtout les dames, à l'émotion iné-
vitable d'une première rencontre.

Pour obtenir ce résultat, on pourra adopter une formule du type
ci-après (voir page 448).

Si ie 8Uf€l apporte une ohêervaiion complète, correcle^
tout est pour le mieux.

cela arrive, —

Si r ohservaiion est incomplète, incorrecte, on la complétera, on la cor-
rigera par un interrogatoire approprié conforme aux interrogations
méthodiques exposées page 445.

Si le sujet n'a rien compris, apporte page blanche ou même rien du tout,
— cela arrive aussi, — l'indice psychokDgique n'est pas négligeable, et
l'examen immédiat, sans prolégomènes, le plus souvent indiqué.

11 n'est pas jusqu'à l'écriture qui ne fournisse uniindice utilisable.

448

ORGANISATION DE V EXAMEN MÉDICAL

Rendez-vous et demande d'observation :

Nom

Date de naissance :.

Le Docteur

ses compliments à A/.

présente

et aura Vhonneur de le recevoir.

Antécédents béréditcdres (âge, état
de santé).

{Père)

(Mère)

(Frères et Sœurs)

Antécédents personnels (maladies,
formation, service militaire)

Enfance

Adolescence

Age adulte

Enfants (nombre, âge, santé)

Maladie actuelle

Début

Symptômes

N. B. — Pour faciliter l'examen et le rendre tout à la fois plus méthodique et

plus pénétrant, M est prié de bien vouloir remplir

lisiblement la notice ci-dessus, de rapporter lors de la consultation et d*y joindre
au besoin une note complémentaire mentionnant tous renseignements estimés
utiles.

(Prière ds bien Touloir confirmer oe rendes-Tons.)

Nous donnerons comme type d'examen celui que nous pratiquons
nous-même, ayant simplement à notre disposition, attenant à notre cabi-
net, une salle-laboratoire spi^cialement aménagée surtout pour Texamen
de Tappareil circulatoire.

L'outillage est constitué essentiellement par :

1° Mesures anthropomélriques : toise,
bascule, centimètre, pied à coulisse.

2*» Mesures circulatoires : chronomètre,
sphygmomanomètre, spiromètre ;

3° Mesures hématimétriques : hémoglo-
bininiètrc, hématimètre, viscosimètre ;

4° Appareils enregistreurs : polygraphes;

0° Stéthoscopes divers ;

6° Réactifs et appareils nécessaires à la
niesure de la densité urinaire, àlareciier-
chc et au dosage du sucre, de ralbuniine,

de l'acidité, des chlorures, des phospha-
tes, à la recherche des pigments biliaires,
de Tacétone, de Pacide diacétique.

70 Uréomètres pour le dosage de Turée
urinaire et sanguine ;

8° Réactifs et appareils nécessaires
(microscope, centrifugeur, etc.) pour un
examen cytologique et bactériologique ;

90 Installation radioscopique ;

10° Table spéciale d'examen ;

1 1 " Sièges divers aiipropriés.

Chaque partie de cet outillage a fait l'objet d'une étude spéciale
destinée à en obtenir le meilleur rendement (voir Clinique el thérapeu-
tique circulatoires). Le tout a été disposé méthodiquement dans ladite
salle-laboratoire, hélas ! trop exiguë, de façon à nécessiter du sujet le
minimum de déplacements tout en lui donnant toujours la place et
l'attitude optima pour un examen déterminé et à donner à l'opérateur le

EXAMEN AU CABINET DU MÉDECIN 449

niiixiiiiuiii lio (.'oiiimodilé et à la technique le maximum do rapidité el de
précigion. Toute l'organisation tend à éviter tout geste inutile, toute
fausse manœuvre, toute perte de temps. C'est ainsi, par exemple, pour
ne donner que trois détails, — c'esl ainsi que : 1° la baie d'éclairage est
condamnée pendant toute la durée de» consultations, la salle étant
éclairée à la lumière électrique : un tour de commutateur suffît l> obtenir
l'obscurilé nécessaire à l'examen radioscopique (il est plus rapide de tourner
un commutateur que de tirer un rideau) ; 2" le siège sur lequel s'assied
le sujet est un tabouret à hauteur variable [à vis) permettant de donner
au bras, quelle que soit la taille du sujet, l'attitude convenable, à la
hauteur du cœur {précision de la technique) ; 3° la table spéciale
d'irxamen adoptée (voir plus haut), i, double crémaillère h son extré-

mité cervicale, permet de donner aux tablettes sur loaquelles reposant
la tête et la région cervico-dorsale toutes inclinaisons désirées ; simple-
ment pour éviter d'avoir à placer des coussins sous l'occiput des sujets
, âgés qui, tous plus ou moins lordo'.iques, ne peuvent s'étendre com-
plètement (élimination d'un geste inutile]. Il en est ainsi de tous les
détails et de leur somme.

Il est fort dillicile de donner par description une idée un peu exacte
d'une technique ou d'une méthode d'examen; seul l'enseignement direct
y parvient. L'énumération et les figures qui vont suivre en donneront
une idée approximative.

L'examen se pratique dans l'ordre suivant :

I. Le malade étant debout :

1° Taille (fig, 462) ; — •2<^ piids (lig. 463) ; — :i° circonférence ou dia-
mttrea thoraciques ; capacité respiratoire [fîg. 471) ; — 4° stabilité, vfux
ouverts et yeux clos, au repos et en marche.

Diognottie. 29

450 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL

II. Le malade t'assifd sur un siège k côté d'une pptile talile supportant
l'oscillcmèLre (Hg. 464) : "^^

50 Fréquence du pouls ; — 6" tonsions arliViolIcs.

HT. Le malade s'assied sur la table d'examen :
7° Réflexes (pupillaires, tendineux, etc.). TrenihlfineuLs da
niiti'S (tig. 46ô) ;

8" Inspection do la lëte et, du cou [iliiAeux. tact', yeux, n<-z.

fi • -

Fig. 4«r. pi nn;.

bouche (langue, dents), colonne vcrtt'rlirale, pliiiryjix, cou (Kunglioi^s,
thyroïde, muscles), réf^ions sug-«iavtcuUire, ?us et rétro-sternalc (vais-
seaux, ganglions)] (fig. 466) ;

9" Examen niéthodiqun du |horax. facn nntérinurc ei po.-téridw
(cœur et p'iumuns) par inspection, palpation, percu^^iion, au.scultatil
(fig. 467).

--tcri(Hffig^

EXAMH.\ AU CABIXET DU MÉDECIN 451

IV. Le malade s'êleiid sur la labif d'examen :

10° Exâmon de l'abdumcn par régions (Inspection, percusMoo, palpa-
Ition, etc.) (fig. 468). — Les quatre points cardinaux : fosse iliaque droite,
Blosse iliaque gauche, hypocondre droit et hypocondre gauche, ce.i~<leux
■derniers conjoîntpment avor les riiginn'! lombaires correspondantes.

Les cinq répons mineur>^'i< : Oai
istre, région oinliilicale.
Il» Exanii-n di's ..rpirn-s gcnitaux tli> riio

it, liane gHUclii-, (■ptiraslre, liypti-

12** Ejcamen des membres intérieurs (fig. 469, (œdème, varices, érup-
l^onsi tachvs suspectes, cicatrices, articulations, mùsclc;').

V. Le maladc^fc cniiehc sur la lable d' e-iameii :

13" Inscription polygrapliiqiic ou cardiographiqiic (fig. 470 et 471).

1

ORGANISATION DE L'EXAMF.N MÉDICAL
VI. le malade prend la position gynécoloijiiiitc:
14° Kxam«ii gynt'cologique, recUl, v^sioal.

Vn.I.e mnladi' se lève et s'assied sur un siège |in>s d'une table à n'iirtifs
sur laquelle sont dinpos^s le viscoBiniêtre. rhèinogloliinimHre, les réactifs
nécessaires à l'analyse d'urine :

!> Recherche de la viscosité sanguine (fig. 472} ; ^^h

I60 Recherche du taux hémogloljinique. ^^^|

VIII. Le malade se place derrière l'écran radioseopii/ae : ^^^|

17" Examen radîoscopique :

a) Kxanien frontal : c rur et vaisseaux ; — piu nions : somme!;*, diu-
phragmc. ^^

b) Examen oblique : aorte ; — oreillette droite. ^^H

c) Examen dorsal ; pjunions : sommet, hases, partie moyenne. ^^H

d) Si utile : orthoradiographie. ^^H

i-itdant i[u'il se rliahille

pro-

IX. Le malade urine el se rhabille.
tiida à :

18" Examen urinaire comportant: densité, sucre, albumine, acidil<^,
chlorures et accessoirement l'acétone et l'acide diacétlque (fig. 473).

La durée chronométrée de cet examen est de vingt-cinq h trente minulcs
exactement.

Nous avons donné là un type d'examen complet, intégral (du moins
au point de vue circulatoire), qui convient h un mi^decin spécialisé et & un
premier examen. Dans la pratique ordinaire et au cours des examcDs
ultérieurs, on peut .«ans inconvénient supprimer : 1" la taille ; 2" la circon-
férence thoracique et la capacité respiratoire; 3° la recherche de la stabi-
lité ; 4° l'examen des oi^anes génitaux; 5" l'inscription pol y (graphique;
6' les examens gynécologique, rectal et vcsical. Les autres examens peuvent

EXAMEN AU CABINET DU MÉDECIN 4

i-lvv K'duits et simplifiés et l'exainen total ramené de cetli.- manière
ijouzp ou quinze minutes environ. Il noua semble que c'est là un n

De mO'me pour la prescrîp'.ion et son commentaire.

Bref, interrogatoire, oxamon, proscription liuivcnt^fairoll objet d'une

^^Ip^i^P^

PP

imlonnanci! préétablie, métliodique, minutieuse, visant toujours au un'Mie
: lolum, cit'i el exactnin : iritigralilé, prêcisiuii, rapidUé. Heeudllir
laxinium d'informations et dunner le maxinuiiii de eonseila utiles

dans le minimum de temps, et pour ce faire pousser l'organisation et la
prévoyance jusqu'à la minutie, à la condition toutefois que cette minutie
même soit méthodique, évolutive et n'aboutisse pas à un automatisme
sans issue, mais au contraire à une progression technique continue.

On

remarquera que te type d'examen, pour spécialisé qu'il soit plu!

454

ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL

particulièrement à la circulation, n'en a pas moins été intégral et qu'aucui
appereîl, aucune région n'ont été négligés. Tous les systèmes (circulatoire
respiratoire, digestif, urinaire, nerveux, moteur, cutané, etc.) ont ét<
pax.Kés e

Il est Jiien l'-vidtnt, d'autre part, (pu-, ce premier bilan étant établi, el
une piste diagnostique découverte ou soupçonnée, on pourra, on devrî
demander un supplément d'information à UiWi- ou (elle Icchnique appro
priée : réni-tion de Wassermann, dosage di^ l'urée sanguine, numération glo

COUP D'ŒIL SUR VAVENIR MÉDICAL 455

bulaire, établissement de la formule leucocytaire, rechercht le? éléments pa-
rasitaires, examen de la rétine, du suc gastrique, des selles, de.

Le médecin les pratiquera de préférence lui-même s'il en i le loisir, la
connaissance et la possibilité ; on n'est jamais si bien servi que par soi-
même. Dans le cas contraire il en confiera l'exécution à tel confrère
chimiste, sérologiste, cytologiste ou bactériologiste, ou spécialiste.

L'examen pourra alors, et vraiment, être dit intégral.

L'examen ci-dessus correspond, nous l'avons dit, plus spécialement
à Tétude des affections de l'appareil circulatoire ; bien peu de modifications
seraient à apporter pour l'orienter dans le ^ens des affections de l'appa-
reil respiratoire et de la nutrition; au contraire, l'étude spéciale des affec-
tions de l'appareil digestif et du système nerveux nécessiterait des modi-
fications plus importantes, maiâ qui rentreraient toutefois bien facilement
dans le cadre ci-dessus décrit.

III. — LES DESIDERATA DE L'ORGANISATION

MÉDICALE ACTUELLE

COUP D'OEIL SUR L'AVENIR MÉDICAL

Terminons par l'examen des objections, d*ordre pratique^ relatives à
rimpossibilité pour le praticien d'incorporer à sa pratique courante la
plupart des techniques sus-énumérées.

Il convient d'abord de distinguer et de reconnaître franchement que
nombre de techniques, comme de théories, sont superflues et qu'il con-
vient de faire un choix judicieux, pour ne garder que les techniques
réellement utiles, voire indispensables à l'heure actuelle, à l'établissement
d'un diagnostic rigoureux. C'est à chacun, suivant sa tournure d'esprit
et son tempérament, à faire ce départ, à se familiariser avec lesdites
techniques, à les grouper en vue du meilleur rendement. On ne peut pas
tout faire.

Ajoutons d'ailleurs qu'à l'instar de la langue dont parlait Esope, la
technicologie a ses écueils dont le premier et non le moindre est justement
Tabus. II est aussi extravagant d'asseoir un diagnostic de rétrécissement
mitral sur la radiographie, alors qu'une auscultation d'une demi-minute**
y suffît sans aucun appareil, que d'employer un marteau-pilon pour
casser une noisette. II y a là une question d'opportunité technique que
le praticien, guidé par son robuste bon sens et talonné par le temps, résout
le plus souvent infiniment mieux que le spécialiste obnubilé par la néo-
manie et la crainte du handicap.

II est donc des techniques essentielles, il en est de secondaires, il en
est d'accessoires, il en est de superflues. Il faut savoir choisir et coordonner.
Mais quelles que soient celles que l'on a adoptées, on peut, par une organi-

456 ORGANISATION DE V EXAMEN MÉDICAL

sation méthodique du travail et des conditions d'observation, par Tappli
cation du «taylorisme » à la technique médicale, en décupler le rendemenl
et nous croyons avoir montré, dans les chapitres précédents, la mise ei
œuvre de ce « taylorisme » et comment il permet à la pratique mêm
courante, même isolée, même strictement individuelle, d'évoluer dans ui
sens intégral et technique.

Mais enfin, et tout compte fait, il faut regarder bien en face et d'ui
œil clair la pratique médicale telle qu'elle est, la pratique médicale tell
qu'elle devrait être d'après l'état actuel de nos connaissances biologiques
son évolution possible et désirable.

L'évolution biologique si rapide, si vertigineuse même de ces demièrei
années nous a dotés, nous dote chaque jour de méthodes plus pénétrantes
permettant des diagnostics plus précoces, plus précis, des traitements pluî
rigoureux et plus efficaces. La radiographie, les analyses urinaires, cer-
taines réactions biologiques (la réaction de Wassermann, par exemple), cer-
taines recherches bactériologiques ou cytologiques, la sphygmo-viscosi-
métrie, pour ne citer que les plus essentielles, peuvent être considérées
actuellement comme indispensables. Qui oserait dire que tout médecin
est à même de les pratiquer? Il a la ressource, il est vrai, d'adresser son
sujet à un radiographe, à un urologue, à un bactériologue, à un spécia-
liste, etc., mais qui ne voit immédiatement l'inconvénient de ce système,
la perte de temps et d'argent, sans compter le disconfort physique et
moral qui en résulte pour le patient ? Qui ne voit que c'est à cet incon-
vénient en particulier que tient en grande partie l'abus que la classe
moyenne fait, à Paris du moins, des consultations hospitalières, où, dans
certaines, elle peut trouver réunies quelques-unes des techniques indis-
pensables, dont elle connaît l'utilité, et dont le praticien ne peut pas tou-
jours lui offrir l'équivalent ?

Et qu'on se le dise bien : chaque jour mieux informé, par la grande
presse et la vulgarisation scientifique à laquelle le médecin même participe
pour une si large part, le public sera plus exigeant pour l'emploi desdites
techniques et desdits procédés. Il ne se résignera pas à être, à son avis,
insuffisamment examiné et traité.

Au surplus, n'est-il pas paradoxal de constater que le malade aisé de la
clientèle citadine, peut-être, est souvent placé, au point de vue examen et
traitement, dans des conditions moins favorables que l'indigent de la
clientèle hospitalière échouant dans un service convenablement outillé ?
La clientèle citadine a droit d'exiger au moins égalité de traitement. La
question de conscience est hors de doute, il n'en est pas toujours de même
de la question technique et de l'outillage. Qu'un bon praticien puisse
suppléer à cette insufiisance, par du dévouement, de l'expérience, du
bon sens, cela n'est pas douteux, et à tout prendre ces qualités valent mieux,
le plus souvent, que toutes les techniques du monde, mais pourtant elles
n'y suppléent pas toujours et, au surplus, elles ne s'y opposent pas, tout
au contraire.

•Le goût de la précision, de la rigueur, substitué à celui de l'à-peu-près

COUP D'ŒIL SUR V AVENIR MÉDICAL 457

et du petit bonheur, ne peut être qu'une marque de conscience, de dé-
vouement, d'expérience et de bon sens.

Nous avons parlé ailleurs de la nécessité d'une réforme de l'enseigne-
ment médical basée sur l'adoption de méthodes d'enseignement réelle-
ment modernes ; nous devons aborder de même la réforme de la pratique
médicale basée sur l'adoption de méthodes d'examen et de traitement
réellement modernes, up io dale. C'est aux praticiens mêmes qu'il appar-
tient d'accomplir l'une et l'autre.

Nous sommes à un point critique, à un tournant de la pratique médi-
cale. Conditionnée par des siècles de tradition et de routine, si elle a
évolué dans ses méthodes, elle est restée figée dans ses moyens et ses habi-
tudes. Elle ne s'est pas adaptée en fait à la situation scientifique créée par
l'évolution moderne. Étriquée, elle craque sous l'influence d'une crois-
sance imprévue.

La pratique médicale est dans la position où était il y a cinquante ans
la pratique commerciale avant la fondation des grands magasins. Chaque
praticien débite son expérience dans son petit cabinet, comme chaque
petit commerçant de jadis débitait sa marchandise dans sa petite bou-
tique. Son achalandage était nécessairement limité; il était, pour certains
articles, obligé d'adresser son client à d'autres petites maisons identiques
à la sienne ; ses frais généraux étaient relativement considérables. Parfois
médiocrement servi, obligé à des déplacements multiples et dispendieux,
le client, de plus, payait relativement très cher et le commerçant faisait
de médiocres affaires. La fondation des grands magasins marqua la
décadence irrémédiable du petit commerce, pour le plus grand avantage
du client qui, dans des conditions de confort et de commodité inouïes,
trouva un stock de marchandises complet, à des prix très avantageux. Et
le commerce n'y perdit rien, tout compte fait, bien au contraire.

Il en sera nécessairement de même quelque jour, en médecine. L'acha-
landage de chacun de nous est nécessairement limité ; bien des techniques
lui sont peu familières, voire impraticables ; il doit de plus en plus souvent
adresser son client, qui commence à l'exiger, à tel ou tel spécialiste, à tel
ou t?l technicien ; le client, médiocrement servi, est obligé à des déplace-
ments désagréables et onéreux, et de plus la coordination nécessaire à la
mise en valeur des différentes techniques employées n'est pas toujours ni
même souvent assurée.

L'évolution inévitable aboutira fatalement à la constitution d'organi-
sations médicales collectives, groupant des praticiens rompus aux diverses
méthodes d'examen et de traitement et où le patient aura la certitude de
trouver réunies l'ensemble des compétences et des techniques utiles, dans
des conditions satisfaisantes de confort, de commodité et de prix.

Qu'il y ait des difficultés, des écueils à prévoir dans cette évolution,
que sa pratique et son esprit ne soient pas toujours ni même souvent
impeccables, cela est de toute évidence ; mais elle est inévitable ; elle
existe à l'état latent; elle se traduira inéluctablement en fait quelque jour.

Cette comparaison de la médecine et du commerce paraîtra déplacée.

458 ORGANISATION DE L'EXAMEN MÉDICAL

voire irrévi^rencieuse, à certains, mais l'industrie, la science pure et
appliquée ont suivi la même évolution. Prenons comme exemple la
chimie appliquée, et plus particulièrement la pharmacodynamie synthé-
tique qui n'est en somme qu'une branche de la médecine ; rincontesiable
supériorité qu'avait conquise l'Allemagne à ce sujet tenait essentiellement
à l'édification de ces organisations scientifico-industrielles synthétiques
où la science, le progrès s'élaboraient de façon quasi automatique, inéluc-
table. On y fabriquait du progrès pharmacodynamique comme une
raffmerie fabrique du sucre.

Les praticiens se plaignent de la concurrence désastreuse qui leur est
faite par les hôpitaux, la maison municipale de santé, certains hôpitaux
ou maisons de santé subventionnés par la charité privée. Ont-ils des
organismes collectifs, scientifiques, bien outillés et bien coordonnés
adaptés aux exigences modernes? A la vérité, quelques cliniques et hôpi-
taux privés ont déjà réalisé des organismes synthétiques de grande valeur.
Chacun de nous a présents à l'esprit des exemples particulièrement
démonstratifs en laryngologie, urologie, ophtalmologie, syphiligraphie, etc.
Ils constituent d'heureuses innovations.

Cette évolution qui nous paraît inévitable constituera un stade que
l'on peut dénommer V indusirialisaiion de la médecine. Elle est, remar-
quons-le, réalisée depuis longtemps pour toutes les autres sciences appli-
quées. Dans un article récent relatif à la science et à la recherche scienti-
fique, M. Emile Picard constatait que les poussées utilitaires qui dominent
actuellement l'évolution sociale tendent de plus en plus à faire des univer-
sités les collaboratrices de l'industrie et de l'agriculture et que de bons
arguments peuvent défendre cette orientation. En médecine, l'essor prodi-
gieux de la pharmacodynamie synthétique, qui nous dote chaque jour
d'agents médicamenteux plus puissants (analgésiques, hypnotiques,
composés arsenicaux organiques, hectine, palyl, arscnobenzih, etc., etc.),
n'est-il pas du précisément à l'industrialisation de cette branche de la
médecine? Le talent, voire le génie peuvent et doivent y conserver tous
leurs droits avec des moyens d'action incomparablement supérieurs.

L'individu, le praticien qui a de l'exercice de la médecine la conception
très haute, très élevée, d'une manière de sacerdoce, trouvera à l'appliquer
dans des conditions qui satisferont infiniment mieux sa conscience et sa
rectitude scientifique, dans un milieu parfaitement adaptée l'exercice mé-
thodique et rationnel de sa profession, que dans les conditions étriquées,
précaires et insufilsantes de la plupart de nos organisations individuelles.

La science même, et la plus haute, et la plus élevée, et la plus noble, n'y
p'^rdra rien, et les savants moins encore. La scienc? et les savants, au lieu
d'avoir à quémander misérablement aux pouvoirs publics ou à la charité
privée des crédits trop .souvent, hélas! mésusés, la science et les savants,
tirant des applications utilitaires de leurs travaux la rémunération la plus
légitime, en emploieront le surplus à une proffression régulière continue.
La science et la médecine se suffiront à elles-mêmes. La science fora da se.

Qu'y aura perdu la dignité humaine?

« Félix qui poiuit rerum
cognoscere causas. »

TROISIÈME PARTIE

LES SYMPTOMES

Dans la pratique, LE PROBLÈME DIAGNOSTIQUE se pose de
la façon suivante: Un sujet consulte à V occasion d'un malaise
concret: il tousse, il maigrit, il ne dort pas, il a vomi du sang,
il est « jaune », // souffre des « reins », il a des démangeaisons, il a
des accès de fièvre, il a mal à la tête, il se sent fatigué, etc. Il faut
remonter de ce symptôme à la maladie causale. On y parviendra
grâce à un interrogatoire et un examen qui permettront de grouper
autour du symptôme principal, au moins pour le malade, les
autres notions, signes, symptômes indispensables, grâce enfin
à la coordination mentale desdites données.

C'est une méthode étroitement inspirée de la pratique courante que nous
avons suivie dans Vexposé ci-après. Nous y avons réuni LES
SYMPTOMES les plus fréquemment observés, et à F occasion de
chacun d'eux, après un rappel des notions analomo-physiologiques
essentielles, nous nous sommes efforcé d'exposer comment, avec
le secours des symptômes accessoires antécédents ou concomitants et
à la lumière desdites notions, on pouvait arriver à un diagnostic
concret.

Toutes les fois que la chose nous a paru possible, nous avons résumé
le chapitre en un tableau mnémotechnique schématique.

ADENOPATHIES

ytr,s, glande. Tuméfaclions~\

r

ganglionnaires.

l.'adénopatbie e^t constituée par une tuméfaction anormale d'un ou
plusieurs ganglions lymphatiques.

Il est assez difficile de dire où commence cliniquement ladénopathie.
En fait, chez les sujets gras, tous les ganglions, même superficiels, sont
normalement imperceptibles ; chez les sujets très maigres, au contraire,
ils sont fanilement perceptibles dans certaines régions : inguinales et par-
fois axillaires ; chez
tous les siijrïts ils ne
sont pas normalement
perceptililes dans les
aufrps régions.

I.e diagnostic tfa-
dénopatbie ne prêle
u;ui;rei'i <-onfusion. Les
lipomes ont une con-
sistance molle et lo-
hulaire tout à fait
différente ; les kystes
sébacés sont inclus
dans lu peau même,
leur siège est h l'ordi-
naire tout à fait dis-
tinct des localisations
ganglionnaires; les i/i-
fillralions cutanées ar-
tinomijrosiques sont
intradermiques.

I.es tuméfactions
anormales desdits gai
glions correspondent
on général à des zones, à des régions anatomiques bien déterminées.

.\ s'en tcnir«ux régions ganglionnaires facilement et réellement accessibles.
un peut admettre qu'en général les régions ganglionnaires engorgées cor-
respondent comme suit aux régions anatomiques :

Fig. 477.

itomiqiies

462 LES SYMPTOMES

Adénopathies ins:uinales. — Appareil génital, membre inférieur,
très exceptionnellement aiïcctions pelviennes ou abdominales.

Adénopathies axillaires. — Paroi thoracique (sein), membre supc'-
rieur, très exceptionnellement tumeurs thoraciqiies,

Adénopathies cervicales postérieures (nuque). — Bouche, gorge, face,
crâne.

Adénopathies sous-maxillaires. — Maxillaire inférieur.

Adénopathies sus-claviculaires. — Exceptionnellement métastase de
cancer stomacal.

Mai' il faut bien sa/oir que le plus grand nombre des tuméfac-
tions ganglionnaires échappent à nos investigations par leur
situation profonde.

C'est ainsi que les tumeurs et les infections abdomino-pelviennes
donnent presque nécessairement naissance à des adénopaihies abdominales
profondes mésenlériques et préverlé braies inaccessibles et exceptionnelle-
ment à des adénopathies inguinales ; les tumeurs et les infections thora-
ciques donnent presque nécessairement naissance à des adénopaihies
irachéO'bronchiques inaccessibles et i^xceplionneUQment à des adénopathies
axillaires et cervicales.

Et c'est en somme la règle : le cancer de l'estomac, la péritonite tuber-
culeuse, les infections biliaires, les ulcères stomacaux et duodénaux, la
plupart désaffections abdominales de diagnostic difficile ne s'accompagnent
d'aucune adénopathie superficielle appréciable. C'est fort exceptionnelle-
ment et terminalemont,etseuIement dans certaines formes, que l'on trouve
des ganglions sus-claviculaires dans le cancer de l'estomac.

r)n Sciit que les amygdales, comme les follicules intestinaux, peuvent,
doivent être considérées cumnic de véritables ganglions lymphatiques sous-
muqu«nix, pharyngés et intestinaux. On sait d'autre part avec quelle
fréquence ils sont touches et la l)analité des angines et des folliculiles
intesiinales spécifupies ou non. Le <ont-ils plus habituellement par la voie
sanguine ou par la voir digestive? S >nt-ils plus souvent porte d'entrée que
localisation s.M'ondaire? Ce point est d'une importance doctrinale et pra-
tique tliérapeu!iqiie) considérable; à notre point de vue purement
sénn''i(îl(>gi<[iio, il l'est Ix'aucoup moins.

Mentionnons enfin les Ijfniphadénonies, hy])ertrophies néoplasiques de
foyers lymphatiques normalement ina|>préciables.

Noms ne pouvons nous proposer ici ijue de collectionner un certain
nombre d'observations r'lini(|ues élémentaires d'application courante
dan> le dia2:nostic éliologiq ;c des adénopathies.

Ouell»' que soit la région d«' \ adénopathie, celle-ci peut se présenter à
l'examen sous l'une des (juatre formes suivantes :

a Hypertrophie glandulaire simple, adénopathie indolore de
volume moyon. à l'ordinaire pluri-ganglionnaire : c'est le cas des adéno-
paihies sijphililiques, des lymphadénies avec ou sans leucémie, des adéno-

ÂDÉNOPÂTHIES 463

paihies bacillaires froides^ et d' adénopaihies qu'il faut bien appeler
cnjplogènes, puisqu en dernière analyse leur nature exacte nous échappe,
telles les adénopathies dos convalescences, du «lymphatisnie », etc.

Les adénopathies syphilitiques méritent une mention spéciale tant
à cause de leur fréquence que de leur signification diagnostique parfois
quasi pathognomonique.

Uadénopalhie esl le salellile conslanl du chancre, syphililique. Elle est
constituée soit par un ganglion unique, volumineux, dur, indolent, ne
suppurant jamais ; soit par une pléiade ganglionnaire au milieu de laquelle
un ganglion plus volumineux que les autres, « le préfet de F Aine ».

.4 la période secondaire, les ganglions de taules les régions s'hyperiro-
phient, non seulement les ganglions correspondant à des lésions secon-
daires cutanéo-muqueuses, mais aussi ceux des autres régions : le ganglion
épitrochléen, les ganglions de la nuque offrent une importance diagnostique
de premier ordre.

b) Hypertrophie glandulaire, inflammatoire, adénopathie doulou-
reuse, uni ou pluri-gangliohnaire avec ou sans suppuration. C'est le type
haliituel des adénites septiques consécutives à une infection localisée :
adénopathies cervicales, sous-maxillaires, etc., des angines et alTections
septiques bucco-pharyngées; adénopathies inguino-crurales des plaies et
infections des membres inférieurs, des affections génitales septiques
(gonorrhée, balano-posthites, chancre mou); adénopathies axillaires des
infections des membres supérieurs ; adénopathies parasites des furoncles
et anthrax quel qu'en soit le siège. Elles peuvent aboutir à la formation
d'adcnophlezmons ou, ce qui est le plus ordinaire, elle? peuvent se résorber.

Les infections générales, du type grippal, peuvent déterminer la tumé-
faction et Tendolorissement temporaires de « glandes » en sommeil depuis
de longues années.

c) Adénopathie oaséeuse, ramollissement ganglionnaire. (l'est à
l'ordinaire l'aboutissant d'une tuberculose ganglionnaire^ origine habi-
tuelle des a abcès froids » qui, incorrectement traités, adhèrent à la peau
(ju elles ulcèrent, laissant ces cicatrices indélébiles, si caractéristiques,
(ju'on rencontre encore assez fréquemment à la région cervicale.

Les adhérences adéno-cutanées s'observent surtout dans les adénites
septi([uef. et tul^erculeurcs.

d Adénopathies dures, nodulaires, squirreuses. — Le plus soa-
v(»ril mélaslases néoplasiques de cancers parfois évidents, parfois latents ;
rr sont en somme et à l'ordinaire des adénopathies néoplasiques secon-
daires. Ouelques-unes sont classiques : telle l'adénopathie axillaire néo-
plasique secondaire des carcinomes du sein, telle l'adénopathie sus-
claviculaire exceptionnelle des néoplasies stomacales.

Mention particulière doit être accordée aux néoplasies, en apparence
primitives, des tissus lymphatique et adénoïdien : c'est la longue
série des lymphom.»s, lymphadénomes, lymphosarcomes, avec ou sans
leueéinie.

464 LES SYMPTOMES

Ces lymphadénopathies, en général, sont constituées par des ganglions
hypertrophiés dont la structure revêt plusieurs types :

1^ Un premier type, le plus habituel, est caractérisé par Thyperplasie
d'un tissu lymphoïdc, analogue au tissu normal des ganglions, c'est-à-dire
par la multiplication des lymphocytes (lymphocytomatose).

2^ Un second type, plus rare, reproduit le tissu nivéloïde, tissu de la
moelle osseuse, et est caractérisé par la présence de myélocytes et d'héma-
ties nucléées (myélomatose).

3® Plus rarement, les tumeurs sont constituées par des grands mono-
nucléaires à protoplasma basophile non granuleux et à noyau clair (macro-
lymphocytes ou cellules primordiales), comme on en voit dans la leu-
cémie aiguë.

4^ Un dernier groupe réunit des lésions t rès disparates, mais dont l'évo-
lution présente une malignité spéciale (lymphadénie mali^^e ou aty-
pique). On y distingue :

a) Le lymphosarcome, avec des cellules sarcomateuses.

b) Les STfAnulomes, dont la structure hybride est un mélange d'hyper-
plasie lymphoïdc et myéloïde, avec des caractères néoplasiques et inflam-
matoires.

Uétat du sang reflète, en général, celui des organes bémato-
poiétiques; d*où nécessité de Vexamen hématologique pour le
diagnostic des lymphadénopathies.

La farililf* de la lechnique rend ce mode d'exploraiion accessible aux pra-
ticiens :

«

Une siin})le numération leucocytaire indi([uo si on est en présence d'une
leucrinie.

Miiis IVxanien (jnalitatif est aussi indij^ptnsable ])0ur révéler une
lymphocytémio ou une myvMéinie, qui, nv'me sans leucémie, devient alors
le point capital.

De simples colorations de préparations sèches permettent d'établir
aisément la formule leucocytaire.

Mais la réaction sanguine typique peut manquer (quoique rarement),
surtout à la période initiale : une biopsie, suivie de Texamen histologique
d'un fragfïient ganglionnaire, pourra alors rendre de grands service.*^.

Cliniquement^ avec le secours de l'examen héniatologique, on pourra
distinguer :

a) La lymphadénie STAnglionnaire aleucémique (lymphadénonie,
adénie de Trousseau, maladie de Ilodgkin).

La tuméfaction ganglionnaire s'est développée lentement, au niveau
de l'anc^lc de la mâchoire, de la région sous-maxillaire, de la chaîne caro-
tidienne, souvent symétriquement ; d'autres ganglions se sont montrés
et fusionnés avec la première masse, de façon à atteindre un volume
parfois assez considérable (jusqu'à une mandarine), «4. cela en l'espace de
plusieurs mois ou même de plusieurs années. Les ganglions roulent sous

ADÉNOPATHIES

465

la peau et sur les plans profonds, ne s'ulcèrent et nt suppurent jamais.
On rencontre dca ganglions analogues dans les aisselles, les plis de l'aih^^
On peut constater l'hypertrophie de la rate et du foie, des amygdale*,

du testicule, etc.

Examen HÉMATOLor.iauE. — Numération, — Globules rougrs : hypo-
globulle légère (4 ù 5 raillions).

Globules Lianes : pas d'hyperleucocytose (3 A 5000).

Ou bien hyperleucocytose légère (autour de 25 000) : sithleucémie.

Formule ieucocytaibe. — En général lymphocytémie :

Lymphocytes vrais : TO à 90 p. 100.

Polynucléaires : moins de 10 p. 100,

Rarement myélémie (présence de myélocytcs ou mononucléaires gra-
nuleux et d'hématies nucKées).

Rarement polynucléose banale.

Rarement aucune altération de la formule.

Le DIAGNOSTIC de l'adénie de Trousseau se pose surtout avec :

1" Les adenopalhies infeclifures.

Ici Ips modilicationf) sanguines sont nulles, ou bien il existe de l'hyper-
leucocytose avec poiynucIéosB.

2° Les adenopalhies iub'rcalfusf».

Ici, tantôt la formule héinatologique reste à peu près normale ; tantôt
on constate une hyperleurorytose avec polynucléose.

b) La leucémie lympholde, dont la forme classique est la forme
spléno-gangliounaire, se manifeste surtout par des adénopathies lente-
menl ou rapidement progressives, au cou, k la région sous-maxillaire, h la
nuque, aux aisselles, plus tard dans le? aines.

La splénoniégalie n'est ni constante, ni très marquée.

Diagnot'ie. 30

466 LES SYMPTOMES

Examen HhMATOLor.iQui;. — Numération, — Globules rouges : hypo-
globulie souvcnL It'gùre.

FiR. im. — Lpucéniic lyniji

Fig. 481. — Leucémie myélolde.

1. niyéloc]'leneulrophile;2, ntyélocyte
éosinophile ; 3, petit lymphocyte ; 4, grand
lymphocyte ; 5, hémaUc nucléée;6, poly-
nucléaire nevilrophile.

Olobulcs blancs ; hyperleucocytose. souvent moins lorte que dans la
leiircmie niy/:loïde (100 à 250 000, parfois jusqu'à 900 000).

ror.MUM

.-I.VMipl,

!'.ilynui-lraii.-.s : ;i [K-ini- 10 |.. inii.
Éosiriojibili's : alif^onre.
c) l.a leucémie myéloïde, nirLoicnl .
I.'ltypiTplîisiti t'f<"tr'iiniiiiiiiT est raii; ()iiiis la li>i
l(-risi'f.sur!oiit par une s]i!*'iioiui-Kali(', un {,'ros fuie

,- : 00 à 90 p. 100.

ADÉNOPATHIES 467

Examen hkmatolqgique. — Numération. — Globules rouges : liypo-
globulie accentuée (autour de 3 millions).

Globules blancs : autour de 300 000 et jusqu'à 1 million.

Formule leucocytaire. — Myélocytes (mononucléaires granuleux) :
prédominants.

Hématies nucléées : plus ou moins abondantes.

d) La leucémie aïgaë. — Les difTérents groupes ganglionnaires, surtout
les cervicaux et les sous-maxillaires, sont envabis, mais atteignent à peine
le volume d'une amande. Tuméfaction peu marquée de la rate.

Hypertrophie amygdalienne simulant une angine aiguë.

Hémorragies, anémie marquée et fièvre.

Examen hématqlogique. — Numération. — Globules rouges :

Globules blancs : 50 à 100 000, parfois 200 000, même 900000.
Formule leucocytaire. — Polynucléaires : moins de 10 p. 100.
Éosinophiles : ajjsence.

Macrolymphocytes ou cellules primordiales : 80 à 90 p. 100.
(Mononucléaires non granuleux à protoplasma volumineux, basophile,
^1 noyau clair).

e) Le lymphosarcome. — La tumeur ganglionnaire, le plus souvent
cervicale, a évolué rapidement, a pris des dimensions considérables en
quelque? mois, fait une saillie arrondie, recouverte d*un réseau veineux
très développé, parfois ulcérée en surface et pouvant donner lieu à des
hémorragies abondantes.

Examen hématologioue. — État du sang peu modifié. Hyperleuco-
cyto-e modérée avec polynucléose, accompagnée ou non d'éosinophilie.

/) La granulomatose gans^lionnaire. — Il s*agit ici de ganglions
hypertrophiés, formant des masses plus ou moins considérables, à évolu-
tion assez rapide, maligne.

Examen hématologique. — En général, hyperleucocytose de 30 à

5(rûUâ

Formule leucocytaire. — Polynucléaires neutrophiles : augmentés,
rolynuckajri.s éo.smupliiles : augmentés.
Myélocytes : parfois présents.

ALBUMINURIES fAlbumen, blanc d*œuf — oip€iv,uriner.'l
L Présence d'albumine dans F urine. J

L* albuminurie est un symptôme qui ne doit jamais passer inaperçu,
cor la recherche de l'albumine dans l'urine doit être une pratique
aussi systématique et routinière que l'auscultation thoracique ou la palpa-
tion abdominale. Deux chiffres donneront une idée de sa banalité. Sur
1 000 sujets des deux sexes et de tout âge, en trè» grande majorité atteints
d'affections chroniques, ex<'^m'n's dans notre cabinet, nous avons trouvé
204 fois de l'albumine, soit dans environ un cinquième des cas; dans plus
de la moitié l'albuminurie était méconnue. Sur 1 000 sujets militaires
de vingt à quarante-huit ans en tr^s grande majorité atteints d'affections
aiguës ou subaiguës, observés à l'hôpital, noud avons relevé 128 albu-
minuries transitoires ou permanentes, soit dans environ un huitième des
cas.

L'albuminurie se rencontre donc avec une extraordinaire fréquence et
dans les circonstances'cliniques les plus variées. Sa valeur séméiologique —
parfois quasi nulle — peut être considérable. Pour nous y retrouver dans
le dédale étiologique et pathogénique des albuminuries, nous ferons les
plus larges emprunts à l'exposé didactique qui en a été fait, à fins pra-
tiques, par Castaigne, dans son Livre du médecin (Les maladies des reins),

Cliniquement, les albuminuries se présentent sous forme :

1* D* albuminuries aiguës^ toujours symptomatiques d'une néphrite

aiguë ou subaiguë, infectieuse ou toxique, d'un diagnostic relativement

facile.
2^ D'albuminuries chroniques, qui, tout au contraire, et comme nous

Talions voir, sont d*étiologie très variée et de diagnostic souvent fort

délicat.

ALBUMINURIES MQUËS

Les ALBUMINURIES AIGUËS <e rencontreront à peu près exclu-
sivement dans les quatre catégories de cas suivants : a) néphrite aiguë
superficielle et passagère ; b) n^^phrite aiguë typique ; c) néphrite suraiguë ;
d) poussée aiguë au cours d'une néphrite chronique.

a^ La néphrite aiguë superficielle et passagère constitue un type
morbide atténué et très frécfuent qui demande à être recherché par
l'examen systématique des urines au cours de toutes les maladies infec-

ALBUMINURIES 469

iieuses ou toxiques (angines, grippes, pneumonies, embarras gastriques,
entérocolites, etc., etc.).

L'albuminurie en est le symptôme constant : elle varie en général de
Osr^lO à 03^,50 par litre, mais peut devenir plus considérable. Elle persiste
pendant toute la période d'état de la maladie infectieuse ou toxique, mais
disparaît, en général, un peu avant le début de la convalescence. Tout se
borne à une albuminurie modérée et transitoire, s'accompagnant de très
légers troubles passagers des fonctions rénales (globules rouges, leucocytes
et cylindres granuleux passagèrement dans le sédiment). La guérison
absolue et définitive est la règle, quoiqu'il faille faire des réserves au sujet
du passage, d'ailleurs exceptionnel, de ces néphrites à l'état chronique.

b) La néphrite aiguë typique se rencontre dans des conditions iden-
tiques aux précédentes, c'est-à-dire, et généralement, à l'occasion et au
cours] d'une infection aiguë définie ou non. Elle est caractérisée par les
trois ordres cardinaux de symptômes qui permettent de la reconnaître faci-
lement et dont nous empruntons le schéma à Castaigne.

a) Le syndrome urinalre que l'on peut schématiser de la façon sui-
vante : les urines sont peu abondantes, hautes en couleur, comparables à
du bouillon trouble, quelquefois rougeâtres et môme parfois hématu-
riques. Leur densité est «Mevée ; leur réaction est franchement acide ;
le dosage de l'urine montre en général une diminution notable de l'urée
et des chlorures et une forte dose d'albumine. L'examen histologique du
sédiment uriuaire fait constater l'existence de globules rouges, de leuco
cytes, de cylindres de toute espèce, parmi lesquels on reconnaît toujours
des formes granuleuses. Les diverses méthodes actuellement classiques
(tension artérielle, épreuve du bleu de méthylène, dosage de l'urée san-
guine) décèlent une imperméabilité rénale manifeste.

p) Les œdèmes manquent rarement dans les formes typiques : ils sont
parfois localisés (membres inférieurs, paupières ou même glotte), mais le
plus souvent ils affectent le type de Tanasarque généralisée avec suffu-
sion dans les séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) et même dans les vis-
cères (cerveau, foie et reins en particulier).

y) Les symptômes dus à rimperméabilité rénale sont presque de
règle, ma?s en général ils se bornent h des signes atténués, tels que cépha-
lée, crampes, bourdonnements d'oreille, troubles oculaires, dyspnée,
vomissements, etc. , mais quelquefois on peut constater tous les signes de
la grande urémie (attaques éclamptiques, délire aigu, coma).

S) Des phénomènes d'ordre infectieux peuvent s'ajouter aux
symptômes précédents et peuvent affecter soit les reins, soit l'ensemble
de Torganisme.

C'est à l'infection qui se localise sur les reins qu'est due la douleur lom-
baire, parfois très violente et qui peut être le premier symptôme en date;
de même la palpation permet de constater une augmentation de volume
des deux reins.

L'infection de tout l'organisme se traduit par de la fièvre plus ou moins
élevée, de l'augmentation de volume du foie et de la rate, de la leucocytose, ^

470 LES SYMPTOMES

tout cela montrant que le gemie morbide ne s'est pas exclusivement
localisé siîr les reins.

C'est l'albuminurie de la fièvre typhoïde^ de la pneumonie, des angines^
de la scarlatine, de la grippe, etc., etc.

c) Les néphrites suraiguës sont surtout causées par Vinioxicalion
qu'entraînent les fortes doses de substances très nocives pour les reins
(sublimé, phosphore, cantharides, etc.). Il s'agit de sujets en pleine santé qui
ingèrent unequantiténotabledeTun de ces poisons et qui présentent le jour
même une anurie presque totale : on obtient néanmoins quelques gouttes
d'urine par le cathétérisme et Ton constate qu'elles sont très riches en
albumine et en cylindres.

Le plus habituellement, l'anurie reste absolue malgré tous les efforts
thérapeutiques et le malade meurt dans le coma de cinq à dix jours après
le début des accidents sans avoir présenté, en général, ni œdème, ni
accidents convulsifs.

On le voit donc : anurie, coma et mort, tel est le résumé du tableau
clinique, le tout survenant sans que le malade présente ni œdème, ni
signes de grande urémie. Le taux de l'urée sanguine peut être énorme.
" Nous avons constaté 5k^,60 d'urée au litre dans un cas de ce genre.

Et cela est vrai aussi bien de la néphrite suraiguc consécutive à une
intoxication aiguë survenue en bonne santé, que de celle, beaucoup plus
rare, qui peut apparaître à la période d'état d'une maladie aiguë (fièvre
typhoïde, scarlatine, pneumonie, etc.).

La guérison est tout à fait exceptionnelle. Rappelons en passant de quel
précieux secours est, dans ces cas, le sérum glucose ou lactose isotonique
ou hypertonique.

d) Poussées aiguës au cours d'une néphrite chronique. — « On
pourrait, si l'on n'était prévenu, les confondre avec une néphrite aiguo.
Or il s'agit là de cas où le pronostic est le même que celui de la variété de
néphrite chronique sur laquelle est venue se greffer la poussée de conges-
tion. » (Castaigne.)

ALBUMINURIES CHRONIQUES

'( L*es circonstances ctiologiques au cours desquelles on peut observer
l'albuminurie chronique sont complexes et méritent d'être classées en
groupes principaux, auxquels le médecin pourra songer quand il se trou-
vera en face d'une albuminurie chronique. Ce sont : 1° les néphrites chro-
niques ; 2^ les injections chroniques ; 3^ les intoxications et auto-intoxications
chroniques ; 4° les troubles circulatoires n (Castaigne).

1^ Albuminurie des néphrites chroniques. — L'albuminurie
étant constatée, il sera essentiel de reconnaître de quelle variété de
néphrite chronique il s'agit, et quelle est la valeur des fonctions rénales ;
on recherchera donc, et systématiquement :

a) L'élimination des chlorures, par la recherche des œdèmes et au
besoin l'établissement du bilan des chlorures.

ALBUMINURIES 471

b) L'élimination azotée, par la recherche des signes habituels de la
rétention azotée et surtout par le dosage de l'urée sanguine et au besoin
!e calcul du coefficient d'Ambard.

c) L'élimination hydrurique, par la mesure des pressions artérielles
et la confrontation du taux hydrurique des vingt-quatre heures et de la
pression différentielle et au besoin par le calcul du coelticient de Martinet :

lïijdrurie des vingl-qualre heures
Pression différentielle.

L'étude systématique de ces trois groupes d'élimination amènera logi-
quement à classer comme suit les néphrites chroniques :

a) Néphrites chroniques albumineuses simples, dans lesquelles on
ne constate, en dehors de Talbuminurie chronique, aucun signe de chlo-
rurémie, d'azotémie ou d'hydrémie ; ni œdème, ni signes azotémiques,
ni hypertension.

fi) Néphrites chroniques chlorurémiques de Widal, ou hydropigènes
de Castaigne, où il y a surtout rétention chlorurée se traduisant dinique-
ment par des œdèmes^ sans hypertension artérielle ou rétention azotée
appréciable.

y) Néphrites chroniques azotémiques (Castaigne écrivait jadis uré-
migènes) où il y a surtout rétention azotée se traduisant par l'élévation
du taux de l'urée sanguine et par un grand nombre des symplômes claa*
siques du syndrome de Vurémie (céphalées, voire raideur de la nuque,
névralgies, vertiges, dyspnées, torpeur, myasthénie, coma, convulsions,
délire, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, etc.).

o) Néphrites chroniques hydrémiques (de Martinet), hyperlensives
(de Potain et Widal), où il y a surtout rétention hydrique se traduisant
par de l'hypertension artérielle, de Vhydrémie (anémie, hypoviscosité
sanguine) et, partant, par des phénomènes cardio-vasculaires prédomi-
nants [accentuation du deuxième bruit aortique, parfois bruit de galop,
hémorragies diverses par ruptures vasculaires (épistaxis, hémorragies
rétiniennes, méningées, cérébrales, etc.); à la longue, fléchissement car-
diaque, dilatation, tachycardie, arythmie, asystolie, etc.], La maladie
débute par la sclérose cardio-rénale et aboutit à l'asystolo-urémie.

A rencontre des formes albumineuse simple et chlorurémique, les deux
dernières formes, azotémique et hydrémique, se symbiosent fréquemment,
en sorte que, les deux syndromes azotémique et hydrémique se superposant,
le tableau clinique est constitué par le syndrome urémique classique sus-
rappelé et le syndrome cardio-artériel non moins classique des scléroses
cardio-rénales. Nous avons aujourd'hui, avec les triples mesures possibles :
1^ du taux de l'urée sanguine ; 2^ des tensions artérielles ; 3<> des degrés
del'hydrémie et de l'anoxémie (viscosité sanguine, réfractométrie, dosage
des albumines sériques, etc.), la possibilité de faire la discrimination de
ce qui appartient, dans ces processus complexes ultimes, à la rétention
azotée, à la rétention hydrique, à l'anoxémie, à la défaillance cardio-
pulmonaire et à l'insuffisance cardio-rénale.

472

ALBUMINURIES

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474 LES SYMPTOMES

2^ Albuminurie des infections chroniques. — L'albuminurio se

constate avec une grande fréi|uence au cours des infections chroniques
(tuberculose, syphilis, paludisme, etc.) et il n*est pas négligeable, au point
de vue des indications thérapeutiques, d'établir la coexistence d'une albu-
minurie chronique et d'une des infections chroniques ci-dessus, mais il
semble que le pronostic soit surtout basé, comme pour les néphrites chro-
niques, sur la variété fonctionnelle (néphrite albumineuse simple, hydrc-
mique, chlorurémique, azotémique).

30 Albuminuries des intoxications. — « On peut, à ce point de vue,

dit Castaigne, distinguer trois sortes d'actions toxiques :

« Les toxiques forts (cantharide, sublimé, arsenic à dose élevée) qui pro-
duisent les néphrites aiguës et surtout suraiguës.

«i Les toxiques faibles, mais d^adion rapide et non répétée (pris une seule
fois) qui produisent de l'albuminurie passagère.

« Les toxiques pris d dose faible, mais répétée, et agissant d^une façon lente
(plomb) : ils donnent lieu à toutes 1ns variétés que nous avons signalées
pour les albuminuries des néphrites chroniques, si bien qu'on peut dire
que, pour les intoxications comme pour les infections, la notion étiologique
ne suffît pas pour éclairer le pronostic. »

40 Albuminuries des auto-intoxications. — Représente' es surtout
par les albuminuries de la grossesse, du diabète et de la goutte.

a) Albuminuries de la g^ssesse. — Nous en distinguerons, avec
Castaigne, une série de variétés, de signification et de gravité très
variables :

a) Albuminuries des femmes enceintes, qui, déjà avant la grossesse,
avaient de l'albuminurie.

p) Alhunùnmks gravidiques proprement dites, dan? lesquelles ce sont les
auto-intoxications de la grossesse qui provoquent l'albuminurie. Leur
pronostic est subordonné à l'étude des fonctions rénales.

y) Albuminurie liée d la pyélonéphrite gravidique (pus dans les urines)
et dont la gravité est subordonnée à l'intensité des phénomènes de réten-
tion et d'infection.

0) Albuminurie passagère et bénigne du tra\ail.

c) Albuminurie post-puerpérale, subordonnée en somme h l'infection et
dont le pronostic est celui dos néphrites infectieuses aiguës.

b) AlbumiAuries goutteuses. — On recherchera, comme il a été dit
plus haut, s'il s'agit :

1® D'une néphrite chronique albumineuse simple ; 2^ d'une néphrite
hydrémique hypertensive subordonnée au spasme ou à la sclérose cardio-
rénale ; 30 d'une pyéloncphrile calculeuse.

c) Albuminuries diabétiques. — Dont la signification est très ana-
logue à celle des albuminuries goutteuses.

50 Albuminuries chroniques dorigine circulatoire. — On les

ALBUMINURIES 475

rencontre surtout subordonnées à deux ordres de causes : cardiaque et
nervo-motrice (Castaigne).

a) Albuminurie cardiaque. — C'est celle qui survient au moment
des crises d'hypo ou d*asystoIie et semble subordonnée à la gêne de la circu-
lation en retour, à la stase veineuse. Elle disparaît à Tordinaire avec la
crise de stase, d'asystolie. Si elle persiste, il conviendra de Tétudier
comme à l'occasion des néphrites chroniques.

b) Albuminurie nervo-motrice. — C'est celle qui survient à la suite
de troubles vasculaires consécutifs à des lésions nerveuses : crises d'épi-
lepsie, hémorragies cérébrales, traumatismes crâniens, etc.

« Les faits de ce genre peuvent être d'une interprétation difficile, et il
ne faudra pas s'empresser de porter le diagnostic d'urémie parce que
des malades présentent de l'albuminurie en même temps que des accidents
cérébraux ; seules les épreuves classiques permettent de préciser le pro-
nostic de ces accidents associés. » (Castaigne.)

ALBUMINURIES CRYPTOGÉNES (DITES FONCTIONNELLES)

En dehors des groupes susmentionnés d'albuminuries aiguës et chro-
niques que l'on peut plus ou moins facilement subordonner à une étiologie
connue, il existe un nombre relativement considérable d'album inîiries
encore incomplètement déterminées, et auxquelles la tradition conserve
la dénomination bien vraisemblablement défectueuse d'albuminuries
fonctionnelles ; le terme albuminuries crypiogcnes^ qui constate notre .
ignorance de leur origine, sans préjuger de leur nature, nous paraît plus .
rationnel.

Renvoyant pour les détails au livre précité de Castaigne {les Maladies
des reins, in Collection le Livre du médecin), nous rappellerons avec lui que .
les plus fréquentes de ces albuminuries cryptogènes sont les albuminuries
de fatigue, digestive, cyclique, orthostatique, intermittente et minima.

I/albuminurie dite de fati^^e, intermittente et peu abondante,
n'apparaît qu'après un exercice prolongé et fatigant (marche, course,
cheval, etc.) et disparaît à l'ordinaire avec le repos.

Les albuminuries digestives sont celles qui naissent ou augmentent
à l'occasion des actes de la digestion, que les sujets soient dyspeptiques,
entéritiques ou non. Seule l'analyse répétée et en série d'échantillons
urinaires recueillis aux divers stades de la digestion, et toutes précautions
étant prises pour éliminer l'albuminurie orthostatique, permettra d'établir
le rapport de causalité.

Les albuminuries cycliques sont celles qui se produisent cyclique-
ment, à certaines heures du jour, habituellement de 13 à 15 heures. Décrites
surtout par J. Teissier et Pavy, elles semblent devoir être sous la dépen-
dance d'un certain degré d'insuffisance (débilité) hépatico-rénale.

Dans l'albuminurie orthostatique, la station verticale est la seule
condition nécessaire et suffisante de l'albuminurie, qui disparaît dans la
position horizontale. Elle est particulièrement fréquente dans l'enfance

476 LES SYMPTOMES

Les albuminuries intermittentes et minima, bien caractérisées par
leur dénomination, sont des albuminuries minimes (0,10 kOfiO)^ intermit-
tentes, apparaissant et disparaissant, sans rythme aucun, en dehors de
toute fatigue, de tout acte digestif, de toute attitude ; ce sont les albu-
minuries les plus cryptogènes de toute la série.

liOngtemps considérées comme de nature « fonctionnelle > sine maieria
et bénigne, les albuminuries susmentionnées ont été l'objet d'un long
procès en revision, d'où il résulte qu'en somme, de même que pour
tous les autres groupes d' albuminuries , ces catégories cliniques
peuvent être symptomatiques, d'espèces cliniques fort variées» depuis
le trouble fonctionnel le plus bénin et fugace, jusqu'à la néphrite chro-
nique la mieux caractérisée et que seule l'étude systématique des fonc«
tions rénales (hydrurie, chlorurie, azoturie) par les moyens appropriés
(10 bilan hydrurique, tension artérielle, débit urinaire quotidien, viscosité
sanguine ; 2^ bilan chloruré, épreuve des chlorures, recherche des œdèmes;
30 bilan azoté, dosage de l'urée sanguine) permettra d'asseoir sur un
diagnostic fonctionnel rigoureux, une thérapeutique appropriée, ration-
nelle et eiTicace.

Mentionnons les albuminuries simulées, dont, au cours de la guerre, on
a observé un certain nombre de cas. La simulation d'albuminurie s'obtient
en mélangeant du blanc d'œuf à l'urine, soit après, soit au moment même
de l'émission, soit même par injection intra-urétrale, voire intravésicale
d'une solution d'ovo-albumine. li'isolement rigoureux du sujet suspect,
une surveillance étroite, le prélèvement de visu des échantillons urinaires
destinés aux analyses, dépistent facilement la simulation (voir Analyeee
d* urines. Technique),

Ace sujet, un mot, pour finir, des rapports de l'albuminurie et de l'apti-
tude militaire. La synthèse du chapitre précédent, c'est qu'en somme,
au point de vue pronostique, et partant aptitude militaire, l'albuminurie
est peu de chose, le fonctionnement rénal est tout. C'est donc ce fonc-
tionnement qu'il conviendra d'établir. Aussi souscrivons-nous entièrement
à ce sujet, avec quelques légères modifications, aux conclusions de M. Gil-
bert [Uéunion médico-chirurgicale de la F® armée, 28 octobre 1916) : Un
albuminurique, pour être maintenu dans le service armé, doit répondre aux
conditions suivantes: 1<> quantité d'albumine fixe non influencée parle
froid, la station verticale, l'alimentation, la fatigue ; 2® absence de
cylindres ; 3^ urée sanguine normale, urée urinaire parallèle à l'alimenta-
tion azotée ; 4° absence d'œdèmes, bilan chloruré normal ; 5<> pas d'hyper-
tension artérielle marquée (moins de 18), pas de bruit de galop. Cette
décision nécessite donc une observation prolongée et attentive.

ANÉMIES r ^^' ^^ *^^' privatif; alaa, sang, 1
l_pas de sang, peu de sang, sang pauvre. j

En règle la pâleur anormale, les « pâles couleurs », si elles sont accom-
pagnées de « pâleur » des muqueuses (lèvres, gencives, conjonctives), sont
dues à Vanémie, mais ce qui est vrai c'est que Tanémie simple, Tanémie
essentielle, l'anémie primitive, est très rare, alors que la pâleur morbide
est au contraire très fréquente; c'est que, et de beaucoup le plus souvent,
sinon toujours, l'anémie est secondaire, symptomatique d'une autre
aiïection, et qu'en dernière analyse le problème diagnostique posé par la
constatation de la pâleur est celui de la recherche de l'afTection causale
de ladite anémie.

Il faut bien convenir qu'en dépit des recommandations des classiques
il faudrait être bien inattentif pour confondre la pâleur habituelle de
l'anémie avec la teinte jaunâtre du subictère ou la pâleur fugace de
l'angiospasme émotif. Ce qui est plus exact, au contraire, à notre avis,
c'est que, comme chez les hyposphyxiques et comme chez maints tuber-
culeux, une anémie vraie peut être masquée par un certain degré de livi-
dité, de cyanose, voire d'ictère, dans les ictères hémolytiques en parti-
culier. Donc, en règle, l'examen du sang s'impose, en présence du diagnostic
pâleur. Il est basé surtout sur la numération des globules et sur l'approxi-
mation de la richesse hémoglobinique (voir Examen du sang). On adopte
en général la classification de Hayem: N {nombre dés hémalies), R (laux

hémoglobinique), G = — (valeur globulaire).

Normalement, N = 5000000, R = 5 000 000, G = 1.

ÉTATS ANÉMIQUES

l*' degré : N et R, et partant G, sont très légèrement diminués.

2« desrré :Ni= 5à300000;R=^3à2000000;G = 0,80 à 0,30 Umites extrêmes.

3* degré :N= 3àlOOOOOO;R=2000000à800000;G = 0,84 à 1,00.

4* degré : N = 1 000 000 à 300 000; R = 800000à300000;G = 0,88 à 1,7a

A ce dernier degré appartiennent surtout les anémies du type dit
• anémies pernicieuses », certainement encore incomplètement déterminé
et certainement non homogène. Il sera toujours indispensable ici de

478 LES SYMPTOMES

rechercher la formule hémoleucocytaire. Le nombre des globules blancs
est rarement augmenté ; beaucoup plus souvent la proportion reste nor-
male, voire est diminuée : il y a leucopénie. Grosso modo on dira que
Vanémie est plastique quand la réparation sanguine se traduit par l'appa-
rition de cellules jeunes ou incomplètement développées; il peut y avoir
hyperleucocytose avec myélocytes granuleux ; globules rouges nucléés en
quantité plus ou moins forte : érythroblastes à noyau mitosique, à noyau
en pycnose, nombreuses hématies à déformations multiples et évidentes,
globules rouges nains ou géants, etc.

Dans Vanémie aplaslique^ beaucoup plus rare, il y a absence de réaction
défensive dans la moelle et partant dans le sang. Il y a leucopénie avec
mononucléose prédominante. On note l'absence d'hématies nucléées et
de myélocytes.

ANÉMIES

I. — Spoliatrices.

lo Hémorragies trauxnatiques oii opératoires.

*2o Hémorragies spontanées des affections liémorragipares (hémophilie,

purpura, métrorragies, etc.).
30 Hémorragies gastro-intestinales évidentes ou occultes (ulcères et néo-

plasics digestifs).

II. — Toxi-infectieuses.

A. Infectieuses.

Chroniques :

1° Paludisme,
i'o Syphilis.
.*^o 'riihcrciilosc.

Aiguës I

1° Hhiinialisme nrliculairc aigu.
*2° l''ièvre lyfjjioïde.
'A° Suppurations.

H. Toxiques.

lo Oxyde de carbone.

2o Saturnine.

r.o Hydrargyrique (?).

III. — Autotoxiques.

]o Brightisme.
*2^ Hépatisxne.

IV. — Insuffisance des fonctions hématopoiétiques

afîeotions des organes hématopoiétiques.

V. — Cryptogènes.

P Aiiôiuios dites « primitives», esstMitiellos.
x'*^ Chlorose.

ANÉMIES 479

L'anémie dûment constatée, reste à en déterminer la cause, car, nous
ne saurions assez le répéter, l'anémie primitive, essentielle, est excessive-
ment rare.

La classification de A. Jousset nous paraît particulièrement recom-
mandable parce qu'elle réunit les trois vertus cardinales des classifications
cliniques : elle est pratique, étiologique, pathogénique. Elle réalise tout
à la fois le diagnostic causal et celui (capital) des indications thérapeu-
tiques rationnelles.

L Anémies par spoliation consécutives à toute hémorragie irauma-
tique, chirurgicale ou spontanée. On y trouve en particulier toutes les
anémies secondaires des affections hémorragiques: hémophilie, purpura,
scorbuly épislaxis, mélrorragies, hémoplysies, hémalémèses, ankylosto-
miase, etc.

Le diagnostic causal est ici bien souvent évident. A noter cependant
les hémorragies gaslro-inleslinales occultes des ulcéreux et des néoplasiques,
qui devront être dépistées par l'examen systématique des fèces (voir Exa-
men des fèces, Recherche du sang). Les œufs des ankylostomes ne pourront
être de même dépistés que par l'examen des fèces; en général on sera
orienté par la notion du milieu (mineurs).

IL Anémies par altération toxique des hématies. — Ané-
mies infectieuses et post-infectieuses.

Dans un premier groupe on rencontrera les trois grandes infec-
tions CHRONIQUES ! paludismc, tuberculose, syphilis. Ce sont là trois des
causes les plus fréquentes des anémies chroniques ; il sufTira d'y penser
toujours pour ne se tromper jamais sur l'origine de maintes anémies
chroniques apparemment cryptogéniques pour un observateur superficiel.
L'anémie cancéreuse doit-elle être logiquement classée à côté des précé-
dentes? En tout cas elle doit et peut l'être cliniquement, que ladite
anémie soit la conséquence d'hémorragies évidentes ou occultes ou d'une
altération toxique des hématies ou des deux mécanismes conjugués.

Dans un deuxième groupe les trois grandes infections aiguës : fièvre
typhoïde, rhumatisme articulaire aigu, affections suppuratives diverses.
Ici le rapport de causalité est à l'ordinaire évident.

Anémies toxiques vraies. — Les trois intoxications banales sont :
les intoxications oxycarbonée, saturnine, mercurietle.

La première, oxf carbonée, est d^^ beaucoup la plus fréquente. On peut
dire qu'elle sévit à l'état endémique dans nos cités, pendant toute la
périodes du froid et partant du chauffage. Le médiocre tirage de la plu-
part de nos cheminées, l'emploi quasi universel des poêles à combustion
lente ou ralentie, rinsullisante ventilation des appartements en sont les
causes efïirientes. Anémies hivernales oxycarbonées avec leur cortèixe cli-
nique habituel de vertiges, céphalées, bourdonnements rebelles à tous
traitements.

L\incmie saturnine vient ensuite comme fréquence. La notion pro-

480 LES SYMPTOMES

fessionnelle (peintres, plombiers, etc.), la recherche des autres signes de
saturnisme (liséré gingival, tremblement, hypertension), parfois les
antécédents entéralgiques (coliques saturnines), imposeront le diagnostic.
Uanémie hydrargyrique nous paraît beaucoup plus rare, au moins dans
nos régions, si tant est qu'elle existe.

III. Anémies autotoxiques. — Le brighiisme vient ici en première
ligne, Vhépalisme en deuxième.

Le brighiisme est générateur d'anémie par un mécanisme hydrémique
et autotoxique. C'est de lui qu'est justiciable la pâleur des artériosclé-
reux (vieillards) et des néphrites aiguës et chroniques avec ou sans
œdème. C'est, avec le cancer, la cause de beaucoup la plus fréquente
d'une pâleur anormale, durable et croissante survenant après quarante-
cinq ans. Chez un sujet pâle on recherchera toujours : l'albumine, les
œdèmes, l'hypertension artérielle.

Uhépalisme est, comme on sait, particulièrement dangereux pour les
hématies; il suffît de rappeler la notion fort ancienne et entièrement
rénovée des ictères hématiques, ictères hémolytiques, pour indiquer la
fréquence de ces anémies cholémiques (voir Ictères),

IV. Anémies par régénération insuffisante des hématies. —

Peut-être convient-il de classer ici les anémies secondaires aux affections
des organes hématopoiétiques : splénomégalies, polyadénopathies, leu-
cémies, lésions de la moelle osseuse ; déchéances organiques neuro-
digestives avec dénutrition ; insuffisances pluriglandulaires?

V. Anémies cryptogéniques de causes obscures ou encore inconnues;
ce sont celles qui ne rentrent dans aucune des catégories précédentes.
Il est plus rationnel d'avouer franchement notre ignorance par la quali-
fication « cryplogénique » que de la masquer par l'épithète « essentielle j».
C'est peut-être dans ce groupe qu'il convient de classer jusqu'à nouvel
ordre la chlorose, anémie d'évolution, apparaissant à la puberté et dispa-
raissant avec elle; l'oligochromémie remporte sur l'hypoglobulie souvent
minime.

ANGINES r Maux de gorge, 1
Langina, de angerc, suffoquer, j

Une classification tout à la fois clinique et rationnelle des angines
n'est pas encore possible. Une classification purement bactériologique,
Ihéoriquemeni si séduisante, se manifeste inadéquate aux besoins de la
pratique, c'est-à-dire à rétablissement solide de directives d'action,
d'un traitement rationnel ; il en est exactement de même d'une classi-
fication purement clinique, pratiquement si simple. Tous les cadres bâtis
sur un seul principe ne résistent pas à Tusage, ils pèchent tous en plus
d'un point ; il convient, pour la pratique, de combiner au moins mal les
données cliniques évolutives et bactériologiques. Le suivant, assez géné-
ralement adopté, est actuellement un des moins mauvais.

Les angines aiguës peuvent être primitives, c'est-à-dire extérioriser
une infection frappant d'abord le pharynx, ou secondaires, c'est-à-dire
la manifestation pharyngée d'une infection plus générale, qu'elle en
soit le premier ou le dernier symptôme.

Primitives ou secondaires, elles se présentent à l'observateur soit sous
formes d'angines rouges, rougeur plus ou moins diffuse, plus ou moins
intense des amygdales et du pharynx, sans taches blanches ;

Soit sous forme d'angines blanches, se traduisant par la présence
d'exsudats blanchâtres ou grisâtres d'autant plus visibles qu'ils se déta-
chent mieux sur le fond rouge de la muqueuse pharyngée enflammée.

Ces angines blanches peuvent se présenter sous les quatre modalités
visuelles suivantes :

a) Pultacées. — L'amygdale est parsemée de points blancs ou
tapissée d'un enduit blanchâtre, crémeux, puriforme, friable, non adhérent,
que le seul contact de l'abaisse-langue, d'un tampon monté suffit à déta-
cher.

b) Vésiculeuses. — Le pharynx, le voile du palais, les amygdales
sont le siège au début d'une éruption vésiculaire plus ou moins étendue
et confluente, dont la rupture donne naissance à de petites ulcérations
circulaires ou de petites plaques pseudo-membraneuses.

c) Pseudo-membraneuses. — Le pharynx, rouge, tuméfié, est tapissé

Diagnostic, 31

482

ANGINES

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484 LES SYMPTOMES

de fausses membranes jaune grisâtre, adhérentes à la muqueuse, épaisses,
ne se détachant qu'avec difficulté en faisant saigner la muqueuse, et se
reproduisant plus ou moins rapidement après ablation.

d) Ulcéro-tnetnbraneuses. — Elles évoluent en deux stades :
Premier stade : fausse membrane amygdalienne, blanchâtre, peu
adhérente, se reproduisant facilement;

Deuxième stade: ulcérations à bords taillés à pic, entamant le pilier,
creusant Tamygdale dont le fond renferme un exsudât pseudo-membra-
neux ; pas d'induration.

* * *

lo L'examen bactériologique, surtout nécessaire dans les formes pseudo-
membraneuses et ulcéro-membraneuses ; 2^ les signes cliniques associés ;
30 les caractères visuels sus-rappelés, permettent, comme le montrera le
tableau des pages 482-483, une discrimination assez complète et fort
clinique des diverses angines aiguës.

APHONIES, ENROUEMENTS

[<k, privatif; 9ci)vyî, sonfl
privé de voix, J

U aphonie est rarement caractérisée par la suppression totale de la
phonation, que Ton n'observe guère que dans la surdi-mutité et le mutisme
hystérique, mais bien plutôt par de la dysphoniej de Venrouemeni, par le
caractère sourd, enroué, discordant de la voix.

En pratique courante, les aphonies peuvent rapidement se clas-
ser en :

Aphonies aiguës^ transitoires, habituellement bénignes ;

Aphonies chroniques et durables, habituellement graves.

Aphonies aiguës, — Laryngites aiguës, — Grosso modo, on peut les
diviser en :

a) Laryngites aiguës post-vocales, iraumatiques en somme : laryngites
des orateurs, des acteurs, des avocats, des a crieurs », des professionnels
de la voix, des « gueulards ». C'est Tentorse des cordes vocales.

b) Laryngites aiguës calarrhales des infections : « rhume », fièvres
éruptives, rougeole, scarlatine, grippe, etc.

c) Laryngites aiguës congesiives^ irritatives : des fumeurs, des alcoo-
liques.

Aphonies chroniques. — Elles reconnaissent trois groupes de causes
essentielles :

1^ Laryngites chroniques ; 2® les maladies organiques du larynx ; 3® les
paralysies par compression des nerfs du larynx.

1^ Laryng:ites chroniques, dont les causes les plus fréquentes sont
la fatigue chronique du larynx (crieurs, vendeurs, orateurs, etc.), les
infections chroniques descendantes du rhino-pharynx; c'est ce que Laurens
dénomme si justement la « goutte militaire du larynx »,

2^ Les maladies ors^aniques du larynx sont essentiellement repré-
sentées par la tuberculose, la syphilis, les tumeurs bénignes ou malignes.
On trouvera condensés dans le tableau pages 490 à 493 les caractères
cliniques et laryngoscopiques de ces différentes affections. Quant à
leurs caractères différentiels, nous emprunterons à Georges Laurens
[Olo-rhino-laryngologie du praticien, p. 380) le substantiel résumé
suivant :

« Certes, pour un médecin averti, le résultat de V auscultation pulmonaire,
l'analyse bactériologique des crachats, le traitement spécifique, Texamen
histologique d'un fragment endolaryngé peuvent faciliter le diagnostic

486

LES SYMPTOMES

difTf'TenticI de ces laryngopathies : syphilis, cancer, tubeitrulose ; mais
l'imace laryngoscopique le précise singulièrement.

« Les trois afTections se caractérisent par une tuméfaction, une tumeur
ou y»ar des ulcérations.

« a ; Tumeur ou iuméfaclions du larynx,

u La gomme syphilitique se reconnaît à son siège (elle se localise dans
le larynx antérieur : épiglotte, cordes vocales supérieures), à son aspect :
nmirc, lissr, circonscrit ; à sa rapide évolution.

« Les réffélalions tuberculeuses sont multiples, irrégulières, s'accompa-
giiîiiit de Ir'-sions du voisinape.

tf L«' cancer forriic une t uni«*nr non pédiculéc, unique^ afTectant la corde
vocale ou l'épiglotte, sans lésion de la muqueuse voisine, immobilisant la
rord«'.

<' !► Ulcérations lorywjées.

" L;i (fomme ulcérée pré.rente un fond sanicux, des bords rouges taillés
à pji- ;iv<m; infiltration périphérique.

" L«'.- ulcérations tuberculeuses offrent des contours dentelés, irréçuli ers,
déclii(inet<'-s ; elles sont multiples.

A Le cancer uleéré est bourgeonnant, fongueux, sanieux, saignant,
douloureux et unilatéral. »

\V* Paralysies du larynx. — C'est encore à Georges Laurens {Olo-
rhino-larynf/olofjie du médecin praticien) que nous empruntons intégrale-
ment l'art i^h* didactique modèle relatif aux paralysies du larynx.

PARALYSIES DU LARYNX

Par le I.t' d. /..W/Z/^AS

Hiippelez-vous les deux fonctions du larynx : respiratoire, phonatoire.
Pendant la resi)iration, les cordes vocales s'écartent, la glotte s*entr*ouvre;
pendant la phonation, les cordes te rapprochent et vibrent, la glotte se

9

I

Fijr. 4î?l.- - raralysicrrcurroniiclledroitc Vifs.A^ï).- -I*oralysicrécurrcnlielle droite.

Pciulynt la respiration, on voit la rordo
vocale irauclnî sr drplarer, tandis (\\iv. la
droite rrste iinrnobih*.

Pendant la phonation, on voit les deux
rondes au contact présentant une image
laryntroscopique normale.

ferme. Tous ces niouvenienls sont dus au jeu des muscles du larynx, dont
les uns sont constricteurs 'fernu'nt la glotte), les autres dilatateurs (Tentr'-
ouvrent).

APHONIES. — ENROUEMENTS

487

Un dernier mot enfin. Dans l'épaisseur même des cordes, il existe des
muscles [muscles tenseurs des cordes vocales) dont le fonctionnement assure
la voix, et le relâchement produit renrouement.

Tous les muscles du larynx, sauf un, sont in-
nervés par les nerfs récurrents. 11 peut y avoir des
paralysies d'origine centrale, myopathique, récur-
renlielle (fig. 493). Ces dernières sont les plus fré-
quentes.

I. Paralysies récurrentielles. — Elles peuvent
être uni ou bilatérales. ,

a) Paralysies unilatérales : un anévrysme de t.

l'aorte, par exemple, comprimant le récurrent gau- Fig. 486. — Paralysie des
che. Dans ce cas, la vocale correspondante restera ^^"^ récurrents,

immobile. Comme symptôme : renrouement.

b) Paralysies bilatérales : compression du récurrent par une tumeur
de l'œsophage, du corps thyroïde (rare). Dans ce cas, Técartement des
cordes est impossible. Elles restent absolument au contact.

Comme symptômes : enrouement et dyspnée.

IL Paralysies isolées des muscles du larynx. — Très souvent myopa-

Fig. 487. — Paralysie isolée des muscles

laryngés.

Fig. 488. — Paralysie isolée des muscles

laryngés.

Les muscles tenseurs des cordes (thyro-aryténoldiens) sont paralysés, les cordes
sont flasques, la glotte a une forme dite « en boutonnière ».

Fig. 489. — Paralysie partielle des
muscles postérieurs du larynx (muscles
ary-aryténoïdiens).

Formation d'un triangle isocèle rétro-
glottique.

Fig. 490. — Paralysie des muscles ten-
seurs des cordes (muscles crico-thy-
roldiens).

L'aspect des cordes vocales est sinueux.

thiques, consécutives à une laryngite, ou hystériques, ces paralysies se
traduisent par de l'enrouement.

Les figures 487 à 490 donnent Timage glottique de ces paralysies.

488

LES Si'MPTOMES

INTERPR^ATION D'UNE PARALYSIE LARYNGÉE- — Un malade vous a
consulté pour un enrouement ou une dyspnée, l'image laryngoscopique vous
a révélé une paralysie laryngée.

Quelles données allez-vous en tirerau
point de vue diagnostic, pronostic, thé-
rapeutique.

Procédez par exclusion, du eimplo au
complexe.

Premier cas. — S'agit-il d'une paraly-
sie unilatérale, affectant la totalIU de le
corde avec intégrité du larynx, absence
d'hypcrémie : c'ettt une paralysie du ré-
current. Rappelez vos souvenirs ana-
tomiques et cherchez quel est l'oi^ane
compresseur, au moyen d'un examen
cervical et thoracique. Donc auscultez,
radiographiez, cesophagoscopiez, etc.
et vous trouverez un organe suspect.

Voici les causes de leur compression et par
-iiite des paralysies du larynx :
1, Récurrent droit. — Z. Récurrent fcauche-

'■i. Canrer de l'tr»nph/ige. — Le nerf récurrent gauclie est situé derrière la trachée,
dons l'nniçle qu'elle forme avec IV^sopliuge. Par suite, loute tumeur de cet organe
coinprimvra ic nerf et déterminera une pnralysîc laryngée.

-1. l^rps thyroïde. — [.'liypertroptiie du corps tliyrolde, un goitre, développés aussi
hien dnns le lobe fCK'ielie que dans le lubc droit, compriment le nerf récurrent et le
paralysent. Il arrive aussi que dans les tliyruldectoinies le ner[ peut être blessé.

h. Anévrysme de Vaurle. — La crosse aorlique ntTecte dos rapports intimes avec le
ri^arrent. Son ccUisie risque de le paralyser.

0. L'adénopalhie trach^i-bruiichique, développée au niveau de la biFureation de la
Iraetiée, comprime fréquemment. L's nerfs laryngés.

Il faut retenir, an point de vue clinique, la phis grande /riquence des paralysies
récurrcrti elles g-aucbes, en raison de leur ori)^ne lesopliaito-nortique.

La significntion de cette paralysie est capitula, au point de vue diagnostic
puthogi^iiiqup cl pronoslif Lu enrouement vous aura fait découvrir un
anévrysmede la crosse aortique ou delà
sous-clavière droîtel Traitement =0.

Fig. <19'2. — Coupe liorizonlale du cou avec
la situation schématique des récurrents
l't leurs organes compresseurs.
1. Tracbéo, — 2. Récurrent gauche. —
3. Hécurrent droit. — 4. Œsophage- —
;'). Cancer de l'cesopliage. — 6. Goitre.
On voit que le récurrent gauche est
■ntre deu\ fi-u\.

tie l'xpliirutiim i-iTvii-o-llior.iciqui.' est-elle négative,
rOLriili's du riVuiTi'iil qui sont en cause. Donc, exa-
IX îiu point di- vue lalies, sclérose en plaques, etc., etc.
vous mellni le dokrl sur le point de départ de la para-
mpporl avee la causi\

Deuxiimc cas. ■ — - ■
■e sont les origines
ni'ii du système ner^
..e neuro-pulhologisl
ysie. -- Pronostic e

APHONIES. - ENROUEMENTS

489

Troisième cas. — L'enrouement est-il apparu au cours d'une grippe,
d'une laryngite aiguô, se traduit-il par une paralysie isolée des muscles
d'une ou des deux cordes, la mu-
queuse laryngée est-elle encore en-
flammée: pas de doute, il s'agit
d'une paralysie myopathique. Pro-
nostic bénin.

Fi^. 493. — Les trois causes des
paralysies des muscles du larynx.

1. Les paralysies récurrenlielles sont
de beaucoup les plus fréquentes ; ilsulTit
d'une compression quelconque sur Tun
des points du trajet nerveux. Sur la fi-
gure 493, on voit le trajet sous, pré, et
sus-aoriique du récurrent gauche.

2. Les paralysies myopalhiques s'ob-
servent assez souvent. Voici leur ori-
gine : à la suite d'une laryngite aiguë,
catarrliale, banale, le malade est pris

d'enrouement. C'est que Tinflammationide la muqueuse a gagné le muscle sous-jacent
<il provoqué une myosite, en quelque sorte. Le pronostic de ces paralysies est bénin.

3. Les paralysies d'origine centrale, consécutives h des affections cérébrales et médul-
laires, sont beaucoup plus rares.

TRAITEMENT. — Inefficace dans les paralysies d'origine centrale, et
bien souvent aussi dans les paralysies récurrent ielles par compression.

Utile dans les affections myopathiques, c'est-à-dire dans les paralysies
consécutives à une laryngite aiguë : dans l'hystérie, dans les intoxications,
dans la syphilis.

Vous prescrirez alors le repos vocal, des inhalations (s'il y a encore des
traces de catarrhe et d'hyperémie laryngée), de la strychnine, l'électrisation,
<iu bromure avec suggestion (hystérie), au besoin du massage vibratoire
externe. Un conseil pour terminer : Dans les cas de paralysie où la cause
échappe, n'hésitez pas à prescrire le traitement antisyphilitique : il ne peut
que réserver à votre malade d'heureuses surprises.

Les paralysies récurrenlielles sont de beaucoup les plus fré-
quentes, représentant peut-être 95 p. iOO des laryngoplégies.

Les T) p. 100 restants sont représentés par :

Des névrites périphériques (diphtérie, alcoolisme, syphilis, diabète).

Des lésions médullaires (tabès).

Des lésions bulbaires (syphilis, tumeurj, ramollissement, pachy-
méningite, paralysie lahio-glosso-laryngée, sclérose en plaques, tabès, etc.).

Des lésions cérébrales du pied de la troisième frontale et des fibres
imni«'»diates sous-jacentes.

Pour terminer, deux mots de Vhystérie et de la simulation.

L'aphonie est un des symptômes les plus faciles à simuler et une simula-
tion de^ plus faciles à dépister grâce au signe de Zuber. Si on ordonne de
sifTler au simulateur aphone, il affirme ne pouvoir le faire ; Taphone non
simulateur siffle à l'ordinaire sans difficulté, car, dans cet acte, c'est le
facial qui est en j*îu, nerf que les affections génératrices de l'enrouement
n'intéressent pas.

490

APHONIES. — ENROUEMENTS

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ARTHRALGIES

ARTICULAIRES (DOULEURS) p^'^t^a-^^^f^^^' de pcujAa, fluxion.l

RHUMATISMES

Les douleurs articulaires, les arthralgies, sont de fréquence
•si grande, de localisations si multiples, de natures si diverses, qu'un exposé
séméiologique analytico-synthétique paraît une gageure, d'autant qu'il
soulève la question encore si obscure, et par plus d'un point, des t rhuma--
iismes ». C'est pourquoi, rompant avecla manière habituelle des chapitresde
ce volume, nous croyons devoir, non pas tant analyser ici lest arthropathies
innombrables et protéiformes », que les grouper au contraire en catégories
physio-paihologiques rationnelles, et rappeler, d'ensemble, les règles cli-
niques les plus générales qui permettent d'aboutir à un diagnostic concret.

Douleurs articulaires, — Rhumatismes. — Si l'on s'entend — à peu
près — quant aux concepts anatomo-cliniques exprimés par les mots :
<liabète, goutte, obésité, — il n'en va plus de même pour le mot rhuma-
tisme. L'usage a donné à ce terme un sens vague, imprécis, extrêmement
défectueux parce que beaucoup trop compréhensif — que nous accepte»
rons cependant sans gloses inutiles, notre programme essentiellement
pratique nous obligeant à écarter les discussions terminologiques subtiles
et stériles.

On parle donc couramment — nous entendons les médecins — de rhu-
matisme articulaire aigu, de rhumatisme blennorragique, de rhuma-
tisme tuberculeux, de rhumatisme goutteux, de rhumatisme déformant,
<le rhumatisme trophonéviotique, de rhumatisme musculaire, etc., etc.
Il n'est pas douteux qu'il serait de beaucoup préférable d'employer dans
Ja plupart des cas les termes anatomiques rigoureusement concrets et
bien déterminés d'arthrites, ostéo-arthrites, névralgies, myalgies, etc., etc.,
en faisant suivre du qualificatif spécifique (goutteux, gonococcique,
tuberculeux, saturnin, traumatique, etc., etc.) et de faire précisément du
<}ualificatif rhumatismal une appellation spécifique correspondant c^ cer-
taines entités cliniques relativement bien définies, comme la polyarthrite
rhumatismale aiguë franche, la polyarthrite rhumatismale déformante
progressive. Mais, nous le répétons, l'usage nosologique en a décidé autre-
ment et a donné au terme rhumalisme le sens 1res vayiie cV affection carac"
dérisée surtout par des douleurs articulaires — c'est ainsi que nous l'accep-

ARTHRALGIES 495

tons, si défectueux qu'il soit — et ceci d'autant plus volontiers que dans
la pratique le diagnostic, — et il est souvent épineux, — se pose constam-
ment entre les arthropathies les plus diverses, infectieuses et diathésiques,
et qu'il nous paraît utile, essentiellement pratique, de tenter une classifi-
cation d'ensemble et un exposé général de la clinique usuelle des arthro-
pathies le plus ordinairement observées.

Pour se reconnaître et se conduire dans le labyrinthe des arthropathies,
il est essentiel de remonter à l'étiologie toutes les fois que la cause pa-
thogonique est déterminable. Elle ne Test pas toujours ni même le plus sou-
vent; force est donc d'accepter, faute de mieux, la classification hybride
suivante, basée partie sur l'étiologie, partie sur la modalité clinique.

I. Arthropathies aiguës.

A. nhumalisme articulaire aigu.

B. Pseudo-rhumatismes infectieux ou mieux arthrites infectieuses [infec-
îieuses banales, infectieuses spécifiques, toxi-infectieuses) :

blennorragiques, diverses (post-grippales, post-
tuberculeuses, pneumoniques, puerpérales,
syphilitiques, post-angineuses, post-typhi-
scarlatineuses, ques, etc.).
polymicrobiennes,

C. Arthrite goutteuse aiguë,

II. Arthrites chroniques.

A. Arthrites goutteuses chroniques.

B. Rhumatisme chronique généralisé.

a) A manifestations erratiques (articulaires, musculaires, névral-
giques, etc.).

h) A manifestations localisées (nodosités d'Heberden, camptodactylie,
doigts en baguettes de tambour, spondylose rhizomélique, etc.).

c) Polyarthrite rhumatismale déformante progressive (rhumatisme
noueux).

C. Arthrite déformante mono- ou oligo-arliculaire.

III. Trophonévrotiques. — Neurotrophiques.

a) Arthropathies consécutives aux névrites (zonas), aux myélites
(labes), aux encéphalopathies (hémiplégie), etc.

b) Arthropathies amyotrophiques par lésion médullaire, primitives ou
secondaires au retentissement de l'inflammation articulaire sur le névraxe.

c) Dystrophio généralisée.

IV. Traumatiques.

( Entorses, fract ures para-articulaires, plaies articulaires, corps étrangers) .

Clos dernières ne nous intéressent que quand le traumatisme est l'occa-
sion d'une localisation consécutive infectieuse ou diathésique.

Cotte classification simple rend de réel? services dans la pratique, elle
est sutHscimmcnt clinique, elle nour paraît H'ecommandable, mais à la

496 LES SYMPTOMES

condition qu'on en connaisse bien la valeur, toute relative. En d'autres
termes, l'emploi clinique de ce tableau doit être subordonné à la connais-
sance des trois lois cliniques suivantes.

I. Il n'y a pas de rapports nécessaires entre Vétiologie dune
arthropatbie et la modalité clinique quelle revêt. — C'est ainsi
que l'arthropathie blennorragique peut revêtir les formes :

D'arthrite aiguë fébrile (rhumatisme blennorragique) ;

D'arthrite suppurée ;

De polyarthrite plastique, fibreuse, ankylosante.

C'est ainsi que l'arthropathie tuberculeuse peut revêtir les fornie.^ de :

L'arthrite aiguë fébrile (rhumatisme tuberculeux) ;

L'arthrite subaiguë séreuse (hydarthrose) ;

L'ostéo-arthrite suppurée (tumeui blanche) ;

I.'ostéo-arthritc fibreuse plastique ankylosanle.

On a même prononcé le mot d'arthritisme tuberculeux.

Par voie de conséquence :

II. Une même modalité clinique dartbropathie peut relever de
causes patbogéniques différentes, — C'est ainsi que la yoUjarlhrUe
déformanle progressive peut être l'aboutissant du rhumatisme articulaire
aigu, de la gonococcie, de la bacillose, et plus fréquemment encore de
causes jusqu'ici mal définies parmi lesquelles on mentionne principalement
le froid humide, et accessoirement l'insuflisance thyroïdienne.

C'est ainsi que Varthriie aiguë exsudaiive fébrile peut être réalisée à
l'ordinaire par le rhumatisme articulaire aigu, assez souvent par la gono-
coccie, exceptionnellement la bacillose, etc.

in. Il n'y a aucune division nettement tranchée entre les trois
ordres d arthropathies {toxi-infectieuses, dyscrasiques, neurotro-
pbiques), — Ou du moins, s'il existe quelques espèces cliniques parfai-
tement définies, — tels le rhumatisme articulaire aigu, les arthropathies
goutteuses, les arthropathies tabétiques par exemple, — en revanche la
plupart des espèces cliniques susmentionnées, d'étiologie obscure et
diverse, ne constituent pas des entités cliniques définies, mais de simples
syndromes, — que peuvent réaliser des causes patbogéniques diverses
[toxi-infcctieuses, humorales (exogènes et endogènes], neurotrophiques].

Au surplus, on conçoit fort liien qu'une toxi-infection, frappant dans
leurs fonctions les glandes endocrines, par exemple, ou les cellules neuro-
trophiques, puisse précisément réaliser les dégénérescences humorales ou
trophonévrotiques, que l'on reconnaît ou que l'on pressent cliniquement à
l'origine de la plupart des arthropathies chroniques dites diathésiques,
des diverses modahtés du rhumatisme chronique.

Comme pour le diabète, comme pour robésité. on arrive donc à la con-
ception (lu rhumalisme chronique — syndrome clinique Irophonévrolique â
prédominance arliculaire — d' origine loxi-injeclieuse ou dyscrasique^ ces deux
ordres de cause palhogénique pouvanl cire isolés, conibin'^s ou subordonné^.

En somme, les tissus articulaires n'ont à leur disposition, quel que soit
l'agent pathogène, qu'un petit noml)re de réactions : douleur, congestion,

ARTHRALGIES 497

iiiflaiiimation, exsudation séreuse, suppuration, transfurniation fibreuse.

Toute lésion articulaire, quelle qu'en soit la cause (traumatique, infec-
tieuse, dyserasique ou nerveuse), peut passer par trois stades distincts:
stade aigu, stade chronique, stade déformant.

Ort aines formes s'arrêtent au stade aigu (c'est le cas le plus ordinaire
pour le rhumatisme articulaire aigu) ; — d'autres au stade chronique (cas
fréquent dans l'arthrite tuberculeuse) ; — quelques aiïections débutent
par le stade aigu et se terminent au stade déformant (cas fréquent dans
l'arthropathie blennorragique) ; — certaines lésions sont déformantes
d'emblée (rhumatisme noueux). Toutes ces variétés sont d'observation
courante.

Les lésions peuvent atteindre d'emblée ou successivement la synoviale,
les aponévroses péri-articulaires, les muscles et les tendons juxta-articu-
Jaires, les surfaces osseuses péri-articulaires, les nerfs, l'axe médullaire ;
tous les tissus enfin — peau, tissu cellulaire, vaisseaux — peuvent être
atteints par la dégénérescence tropho-névrotique, — et le fait est d'obser-
vation courante dans Itïs rhumatismes chroniques.

Nous croyons devoir reproduire ici un extrait do la conmiunication à
TAcadémie de médecine (9 mai 1911) de P. l.eGenc're, relative à la patho-
génie et à la prophylaxie des aiïections dites rhumatismales :

11 y a lieu d'invoquer, pour expliquer la genèse des alTectioiis rhuma-
tismales et leurs recrudescences, deux séries parallèles d'influences:
1° ceMe des intoxir-ations et des toxi-infections, — ^2^ celle de la mauvaise
hygiène de l'appareil locomoteur.

Cette dernière serait initiale et primitive, constituerait le terrain favo-
rable aux agents de la première ; elle planerait sur toute l'histoire du
rhumatisme, sur toutes les espèces du genre, sur celles qu'on a isolées sous
le nom de pseudo-rhumatismes, comme sur celles, de moins en moins
nombreuses, auxciuelles on accorde encore la qualité de vrai rhumatisme.

Pour celles-ci, M. Bouchard a fait ressortir, par l'étude des coexistences
avec d'autres états morbides, \euT parenté avec les maladies par ralentisse-
ment de la nutrition (obésité, diabète, goutte, migraines, lithiases,
asthme, etc.), avec les maladies dites arthritiques. C'est dire qu'elles sont
aussi gouvernées par l'arthritisme, la diathèse bradytrophique de M. Lan-
douzy, ou dystrophique, pour employer l'expression propoFévi par M Fer-
net. Cette parenté nous paraît aussi ressortir de l'observation clinique des
antécédents personnels et des commémoratifs familiaux.

Mais ne pourrait-on pas concevoir cette parenté comme la tonséquenre
d'une influence de la mauvaise hytjiène de l'appareil locomoteur sur la nutri- -
lion (jénrrale ?

11 n'est pas possible qu'un appareil aussi important dans l'organisme
ne joue pas un rôle très grand dans l'activité des échanges inteistiti<»ls.
Nous voyons en lui et dans le tube digestif et dans le système nerveux
les trois grands générateurs des troubles de la nutrition par des méca-
nisnu^s différents, souvent conjugués.

Cne alimentation défectueuse par excès ou mauvais choix des aliments^
Diagncslic. ^-^

498 LES SYMPTOMES

une mauvaise élaboration de ceux-ci par des digestions viciées, l'aulo-
intoxication par les poison? d'origine gastro-intestinale résultant d'une
stase prolongée des résidus digestifs dans tel ou tel segment (dilatation
de Testomac, dyspepsie avec stase iléo-cœcale, coprostase colique liquide
ou solide), fonctionnement défectueux du foie, voilà sans doute des causes
d'arthritisme.

Un fonclionnemeni excessif, déréglé, du système nerveux, inhibant les
échanges interstitiels ou l'élaboration par les glandes endocrines qui four-
nissent les ferments indispensables à ces échanges, doit aussi être pris
en considération dans la genèse de certaines maladies arthritiques, et nous
avons eu à l'invoquer dans la pathogénie de l'obésité, du diabète, de la
goutte, suivant qu'il s'agit des processus lipo, glyco, uricopoiétiques ou
lipo, glyco, uricolytiques.

Parallèlement à ces influences, nous admettrons qu'il existe une vari<^té
d'affections d'ordre bradytrophique qui découlent d'un dérèglement pri-
maire de Vappareil locomoleur et que c^est ce dérèglement qui engendre les
affeclions dites rhumatismales vraies, — en prédisposant les diverses parties
constituantes de cet appareil à ressentir d'une manière excessive les
influences cosmiques ainsi que les influences toxiques endogènes, et à
réagir contre elles par des manifestations douloureuses, congestives,
exsudât ives ou proliférantes.

Peut-être cette dystrophie des systèmes séreux, fibro-conjonctif, ostéo-
cartilagineux, musculaire, les prédispose-t-elle aussi à subir avec moins
de résistance les agressions microbiennes ou toxiques d'ordre exogène,
et à réagir contre elles par des altérations diverses qui peuvent aller jus-
qu'à la suppuration.

La diathèse bradytrophique a parmi ses con.séquences caractéristiques
une excessive sensibilité de l'appareil vaso-moteur ; c'est, comme l'ont
dit Cazalis et Sénac, une diathèse congestive qui favorise les hyperémies,
les œdèmes, les hypersécrétions ; elle manifeste aussi une excessive ten-
dance aux phénomènes douloureux, aux algies. Elle porte donc avec elle
la disposition à réagir d'une manière excessive aux influences cosmiques
par les congestions, les œdèmes, les hydropisies des séreuses articulaires
et des gaines synoviales, et à traduire par la douleur tous les troubles fonc-
tionnels des parties constitutives de l'appareil locomoteur.

En résumé, l'appareil du mouvement contribue à deux points de vue
au fonctionnement général de l'organisme.

Par ses séreuses, ses tissu? conjonctifs et fibreux, son tissu osseux médul-
laire, il fait partie du sijslhne défensif conjonctif, lymphatique, hémoleuco-
cytaire ; il sert de lieu de décharge et de destruction pour les agents micro-
biens, les poisons microl^iens solubles ou organiques, ou minéraux.

Par le fonctionnement de ses masses musculaires, il prend part aux
pfîénomènes de nuiriiion ; il conson-me du glycogène, il fabrique de l'acide
lactique et bien d'autres substances de désintégra tirn.

Au premier point de vue, il est voué à être le siège des rhumatismes infec-
tieux, des pseudo-rhumaiismes.

ARTHRALGIES 499

Au second j il peut contribuer à engendrer la dialhèse bradylrophique et,
quand il en subit lui-mcmc !cs conséquences, il devient le siège de ce qu'on
appelle encore le rhiimaiisme vrai avec son extraordinaire sensibilité aux
agents cosmiques.

Mais toujours, à l'origine, existe une mauvaise hygiène de l'appareil
locomoteur.

Cette conception pathogénique n'est peut-ctrc pas, à vrai dire, une
théorie nouvelle ; c'est une interprétation en tout cas plus compréhensive
des faits connus et des notions courantes, capable de servir de trait d'union
entre des théories antérieures qui ne sont discordantes qu'en apparence :
c'est un terrain de conciliation.

Elle oiïre surtout l'avantage de servir de base à des indications théra-
peutiques et surtout prophylactiques.

En eiïet, au point de vue de la prophylaxie de la dystrophic arthritique
et des maladies de la nutrition, — à côté des règles concernant l'hygiène
alimentaire, sur lesquelles on a beaucoup insisté, et avec raison, dans les
travaux contemporains, — à côté de l'hygiène du système nerveux qui
a été un peu plus négligée, nous voyons des indications fort importantes
consistant :

\^ A réijlenienier avec le plus grand soin V hygiène de V appareil loco-
moteur dès le jeune âge, chez tous les enfants et plus spécialement chez les
descendants de rhumatisants : exercice suffisant, mais jamais excessif,
régulier surtout, quotidien^ de tous les organes du mouvement ;

2° A mettre en état de défense ces organes contre les agents cosmiques
et plus particulièrement contre le refroidissement, j)ar un entraînement
méthodique, progressif à r accoutumance au froid, par la stimulation des
fonctions cutanées : au lieu de se défendre passivement contre les influences
cosmiques, il vaudrait mieux activer le jeu des réflexes vaso-moteurs et
des excrétions cutanées par les frictions sèches et alcooliques, les lotions
froides, l'hydrothérapie d'endurcissement.

D'autre part, quand la disposition rhumatismale, c'est-à-dire la dimi-
nution de résistance de l'appareil locomoteur aux agents cosmiques et
aux agressions endogènes, s'est révélée, il faut rechercher et tarir, dans la
mesure où cela est possible, les sources d^ infection et d'intoxication que peut
receler l'organisme. On les découvrira par un examen clinique attentif
du fonctionnement du tube digestif et de ses glandes annexes, des cavités
naso-pharyngiennes, des organes génitaux, des glandes endocrines, par
l'analyse du sang et des urines. S'il y a des rhumatisants à hyperacidité
urique, lactique ou oxalique, il paraît y en avoir d'hypoacides.

On tarira les sources d'intoxication par les moyens les meilleurs actuel-
lement connus ; on favorisera l'activité des émonctoires ; on modifiera
dans la mesure possible l'état chimique défectueux des humeurs.

Tout cela, sans préjudice des médications qui peuvent modérer les
réactions rhumatismales ou agir sur leurs conséquences anatomiijues,
médications empruntées à la pharmacie et surtout à la physiothérapie.

ARYTHMIES fa, de ol privatif, f-'Oji.o;, mesurée]

{Irrégularilés cardiaques) [_ Irrégularités cardiaques, J

Les arythmies cardiaques se traduisant, lors de rexamen clinique
élémentaire, par des irrégularités plus ou moins nettes et accen-
tuées du poulSj sont d'une très grande fréquence. Leur valeur séméiolo-
gique est toujours grande, parfois considérable. Leur étude a été complè-
tement rénovée au cours de ces dernières années. La clinique a très large-
ment bénéficié de cette rénovation. Si certaines arythmies, dont Tétude
est encore inachevée, restent d'une interprétation extraordinairement
délicate, la plupart, en revanche, comportent dès maintenant une compré-
hension physic-pathologique très pénétrante. Nous nous attarderons peu
à l'exposé des difficultés encore insolubles, ne retenant, comme il convient
dans ce volume, que les acquisitions dès maintenant susceptibles de
déductions pratiques, j'entends agissantes, thérapeutiques.

L'observation digitale attentive et informée du pouls, associée à une
auscultation correcte et à une étude judicieuse des phénomènes cliniques
associés, sulïit neuf fois sur dix à l'interprétation des arythmies les plus
couramment rencontrées. La méthode graphique (voir aux techniques),
toujours recommandable quand elle est aisément praticable, est parfois
indispensable. (î'est la méthode de choix pour l'étude des arythmies. La
brève étude ci-dessous fera un large et légitime emploi des résultats acquis
par cett(^ méthode.

Nous ne pul)lierons dans ce chapitre que quelques exemples typiques
des cas d'arythmie les plus fréquemment observés dans la pratique, que
tout médecin aura certainement l'occasion d'observer, qu'il peut déceler
assez fac ilement — et qu'il doit en conséquence connaître.

Kn fait les arythmies les plus fréquemment rencontrées sont :

1^ Les e.rira-si/slolcs ou systoles ju'ématurées.

2'^ Les lachijrardirs pnro.njsliques.

3^ Les (irtjlhmies respiratoires.

4^ Les dissocialions auriciilo-venirieulaires ou bloraijes du cœur^

r)0 Les j)ouls (jllernanls.

()^ Les arijlhmies perprluelles.

RYTHME CARDIAQUE NORMAL

l'rnir iiitcrprétpr avec quelque précision la plupart de ces arythmies,
il iimvient de rappeler en quelques mots les notions acquises actuellement
relatives au mécanisme de contraction du cœur normal.

La révolution cardiaque est, comme on sait, représentée par une succes-
sion de mouvements rythmiques, contractions ou systoles alternées
avec des périodes de repos ou diastoles. Les divers mouvements constitu-
liTs de la révolution cardiaque se succèdent régulièrement comme suit :
systole auriculaire, systole ventriculaire, diastole générale, systole auri-
culaire, systole ventriculaire, diastole générale, etc.

Toutes les recherches nnatomiques, physiologiques et pliysio-patholo-

V C, veine cavp.

\ P., veine pulmonaire.

P. artère pulmonaire.

A, artère aorte.

A D., oreillette droite.

A.C., oreillette gauche.

V.D., ventricule droit.

V.G, ventricule gouclic.

I''i^'. DIT. — Schéma du faisceau de transmission des excitations neuro-myocardiqueï
[Faisceau de Hisl.
I, noyau $ino-uuriciilaire
S. Iiandc auriculo scntnculaire

3, noyau auriculo-venlriculaire.

4, 4', lirnnclics de distribution terminales neuro-myocardi ques du faisceau,

t;iqiies arluellea tendent à faire admettre que cette succession rythmique
de- mouvements du creur est déterminée par une excitation de nature
encore inconnue qui. prenant naissance à la partie supérieure de l'oreil-
leUedrnileau voisinage du sinus veineux cave supérieur, sie propage de
ce poiid à travers le septum auriculo-ventriculaire aux fascicules muscu-
laires constitutifs du myocarde. C'est à ce système de propagation de
l'intliix excito-mnsculaire, à ce faisceau de transmission neuro-myocar-
diqui' que l'on donne le nom de faisceau de lit», du nom de l'analomistc
ijiii le pj-cruier le décrivit.

Si-liérnaliquement on peut se le représenter comme .'suit {lig. 517) : il
juend miissanre dans le nœud sino-auriculaire, petite masse de lissu spi-
cialisé de ce!lnle:i musculaires intri<(uées avec un riche réseau de termî-
naisfm.'i nerveuses émanant des nerfs du cœur et qui fiège dans ta partie

502

LES SYMPTOMES

supérieure de roreillelte droite, au voisinage de l'abouchement cave
supérieur.

L*excitation rythmique de nature inconnue élaborée dans ce centre
se propage le long d'une étroite bande neuro-musculaire, bande auriculo-

■»»»t» <»»i»i»^>»»'

fTT

■ T<<»i>if»»*yrwt

Jd.

s e

^A/-^^'^^^-^''^^^^

*/

lid.

Fig. 518. — Obs. 157. Pouls normaL
Jd.f Jugulaire droite. — Rd., radiale droite.

veniriculaire à un centre secondaire, noyau auriculo-venlriculaire — d'où
elle est transmise aux fascicules myocardiques ventriculaires de chaque
ventricule par deux branches principales et leurs subdivisions.

Schématiquement on peut dire que Vexcilalion systolique prend nais-

■^^■— i^^""^~<« <«

X I» > » w »

^^"""^^•"■^^-^^^*"

//(/.

Fig. 519. — Obs. 504. Pouls normal.
Jd., jugulaire droite. — Ed., radiale droite.

sance à intervalles réguliers (une seconde environ) au niveau du noyau
sino-auriculaire (1) ; qu'elle détermine à ce moment la systole auriculaire
(droite et gauche) ; qu'elle se propage alors le long de la bande auriculo-
ventriculaire au noyau auriculo-venlriculaire (2), la durée de cette pro-
pagation étant normalement de un cinquième de seconde ; qu'elle déter-
mine alors la systole ventriculaire par transmission de l'influx excito-
contractile aux fascicules myocardiques par l'intermédiaire des branches

(1) Nœud sino-anricnlaire = nœud de Keith et Flach.

(2) Nœud auriculo-ventriculaire = nœud de Tawara.

de division du faisceau sus-décrit. Oreillettes et ventricules entrent alors
en repos et sont inexeitables pendant une période d'une durée de deux à
trois cinquièmes de seconde après laquelle le cycle contractile sus-df^crit

La représentation objective de ce cycle est bien donnée soit par les

Fig. 520. — ÉlËClro-cardiogramme normal (d'après le D' Daii[el Routier).

polygrammes inscrivant contemporainement une pulsation artérielle
[radiale] par exemple, qui enregistre franchement la systole venlriculairc
avec un retard approximatif de un dixième de seconde {durée de trans-
mission de l'impulsion cardiaque à la radiale) et les pulsations de la jugu-

nomsl

l'\t!. b'i]. -^, Dingramme représentant la succession des mouvemenU du cœur normal.

L'oreillette A se contracte la première et transmet son Impulsion au ventricule V par
le fiiisceau F. Le ventricule entre en systole aussitôt. La durée de transmission, sen-
siblement égale à celle de la systole auriculaire, est d'environ I /5° de seconde.

H, tracé radial.

J. tracé juRulaire. ■

Divisions supérieures : temps en cinquièmes de seconde.

liiire droite, pratiquement représentatives des pulsations de la veine cave
suj)*'Tieure et de l'oreillette droite — soit par un bon cardiogramme pris
en dt'cubitus latéral gauche (Pachon).

Nous reproduisons ci-contre quelques spécimens de polygrammea
ryllimiquement normaux et typiques à ce point de vue.

Sur un polygramme le début de l'expansion systolique radiale est très
forile à repérer, c'est le point de départ de la ligne ascensionnelle ; si.

504 LES SVMPrOMES

tenaiil toinph' tiu Icnips de transinisHÎon de la toiilratlion sy^loliijue v
triouliiiiv il la radiale (un dixième de seconde environ!, on se reporte <!
It'iii-i'> rndiiil au traci^- jugulaire à un poinl anLi^'Hcur de un dixième i

Fig. &a2. — Les pneuniogaslriqucg (il'aprôs Landoip).

secondeau point susdit, on oliHent le point correspondant c1irono1<>gi(|uc-
ment et pratiquement h la systole vcntriculaire. Le tracé jugulaire est
alors des plus faciles à diîcliitTrer [tiR. âl8 et 519). Chaque révolution car-
diaque (ic manifeste sur îe tracé jugulaire par trois élévations :

1" t ne élévation ijrésijslulique a, correspondant à la systole aurii iilairc

ARYTHMIES

505

{présystuliqui? par rupport à la syslolt^ vcnlriculaire). Elle est ù l'urdinairu
désignée par la lettre a (auriculaire).

2° Une élévalion sysMique c qui suit immédiatement la précédente dont
«Ile n'est à l'ordinaire séparée que par une très légère dépression ; elle
correspond à la systole ventriculaire. EUe esl à l'ordinaire désignée par la
lettre c (cnro/ide) parce que les premiers observateurs, Mackenzie entre
autres, l'attribuaient à la pulsation carotidienne, ce qui ne parait pas
toujours exact. Quoi qu'il en soit, noua conserverons cette annotation.

3° Une troisième élévation posl-sysloiique d, nettement séparée de celle

[a cnrd jjes (d aririH llii-vchleid).

qui la précède c etde celle qui suita, dans la nouvelle révolution cardiaque,
par deux dépressions franches j; et y. On désigne d'ordinaire cette éléva-
tion, avec Mackenzie, par la lettre c (ventriculaire) parce que Mackeizic
l'attribuait, du moins sa terminaison, au relâchement du ventricule droit
et k l'ouverture de la tricuspide. On a beaucoup discuté, on discute beau-
coup encore sur sa signification exacte ; eu fait c'est un des points les idu*
fixes, les plus constants et souvent les plus accusés de la courbe veineuse,
— il correspond sensiblement au ressaut diastolique du pouls radial, à
l'ouverture de la valvule tricuspide et à la fermeture de» sigmoïdes, en
sorte que la désignation v lui convient très bien, à la condition d'y attacher
la signification valvulaire qui parait plus corapréhensive ; il marque en

' fait la fin de la systole ventriculaire et le commencement de la diastole

] générale du cœur.

L'électro-cardiogrammenormal prêteaux mêmes considéra tions{fig.&2i)).
On peut rcpré.sonler la succession des mouvements du cosur normal

506

LES SYMPTOMES

et la transmission de Tinflux neuro-myocardique par un diagramme qui
nous simplifiera beaucoup l'exposé des arythmies (fig. 521).

Le système de conductibilité intracardiaque peut être, est sûrement
influencé et en partie contrôlé par le pneumogastrique et le sympathique.
Un certain nombre d'arythmies cardiaques ont sûrement leur origine dans
le système nerveux extracardiaque représenté surtout par le bulbe, le

ât»^

tersT

Hua anù
atêtiés
et sidkripaMi

V

Fig. 755. — Système nerveux circulatoire. Connexions
du nerf vague et du sympathique.

pneumogastrique et le sympathique; aussi croyons-nous utile de reproduire
et de schématiser la répartition de ces systèmes (fig. 522 à 524). Ces figures
rendront plus facile la compréhension de certaines formes d'arythmies.

RYTHMES ANORMAUX

EXTRA-SYSTOLES

Le rythme normal du cœur est donc produit par une excitation qui,
prenant naissance à intervalles réguliers dans le nœud sino-auriculaire
(de Keith et Flach) — parcourt successivement le système de conducti-
bilité sus-décrit — déterminant successivement la contraction de Toreil-
lette, puis la c::itraction du ventricule. Tout se passe en somme comme
si tout le rythme cardiaque était commandé par les contractions ryth-
miques primaires de roreilletlc, déclenchant les contractions rythmiques
secondaires du ventricule.

Une exirsi'Sysiole est une systole extraordinaire, prématurée, se
produisant en dehors de la série régulière rythmique susdécrite.

Tout se passe comme si l'excitation initiale prenait naissance extraordi-
nairemeiit — en dehors du nœud sino-auriculaire — soit au niveau de
l'oreillette — soit au niveau du ventricule — soit au niveau du nœud
intermédiaire auriculo-ventriculaire; d'où trois espèces d'extra-systoles :

extra-systoles auriculaires, extra-systoles venir iculair es, extra-

29lllofmbra19tr

• ^fxp^fxj^'XT'^xr^'W^

Siminrie* mf

BÙéemmbrtlSfl

ISOécembra 1911

Fig. 5'25. — KxUa-^yslolcs au cours d'un accta Ue goulte.
Pouls bigËminé (a| el trlgém[n£ (b).

systoles auricuio-renfrJcuJaires — d'une distinction d'ailleurs par-
ffiiri assez délicate.

I. 'extra-systole est à l'ordinaire perçue par te sujet sous forme d'un

508

LES SYMPTOMES

choc précordial, s'accompagnant d^une légère sensation d'angoisse et
d*une tendance fugace à la défaillance.

Elle est perçue par le médecin lors de la palpation du pouls — sous
forme d'une intermittence du pouls — d'une pause d'une longueur anor-
male — de la suppression d'une pulsation — d'un « faux pas du cœur ».
Parfois à une pulsation ordinaire succède, très rapprochée, une pulsation
minime suivie d'une longue pause ; d'autres fois il n'y a qu'une pulsation
ordinaire suivie d'une longue pause.

L'auscultation est fort intéressante (fig. 526 et 527). Si l'extra-systole
est assez puissante (et assez tardive par rapport à la précédente) pour

'111(11111

t I I I 1 I I I I 1 I I I I I I I I I I I

Figr. 520. — Kxtra-systole ventriculaire. La 3« systole ventriculaire est anticipée
(extra-systole ventriculaire \ La 3® systole auriculaire, se produisant pendant la
période d inexcitabilité ventriculaire, ne détermine pas de contraction du ventri-
cule.

J, jugulaire. — ft, radiale. — A, auscultation.

forcer les valvules sigmoïdes, le double l)ruit de la systole précédente est
suivi iinrnédiatement d'un double bruit en écho dû à l'cxtra-sysLole. puis
d'un long silence; le rythme est dédoublé; c'est un rythme à quatre temps.
Si l'extra-systole est trop fail)le (et trop précoce par rapport à la précé-
dente; p(»ur pouvoir soulever les valvules sigmoïdes, le double bruit de la
systole précédente est suivi d'un seul l>ruit du à la contraction ventricu-
laire de l'extra-systole (c'est un rytlime à trois temps), puis d'une longue
pause.

(les <*xtra-systoles [)euvent se reproduire à intervalles tout à fait irré-
guli(»rs, sans aucun rythme. Si, au contraire, elles se reproduisent en séries,
à intervalles réiiuliers, elles eonstituent des allorylhinics. Si chaque systole
régulière est suivie d'une extra-systole, le pouls prend le caractère bigé-
miné ; si l'extra-systole se reproduit régulièrement après deux systoles
réfîulières, le pouls est trigéminé ; après trois systoles régulières, le pouls
est quadrigéminé, etc. (fîg. 52c)).

ARYTHMIES

50î>

Telles sont les constatations cliniques les plus simples et les plusesscn-
ti<'lle;> que l'on puisse faire sans le secours d'aucune instrumentation.

I I I I I

I I t I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I

J.

H.

A

Il I I I I II

I I I I

Fig. 527.
J, jugulaire. -

- Extra-systole auriculaire.

R, radiale. — Aj auscultation.

Les (liap:ranHiies précédents rendent bien compte de la nature du phé*
noméne (flg. 7)26, 527 et 528).
La distinction entre les diverses variétés d' extra-systoles est

I I I I I I I I I t I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Il II

I III

I I I i

Fii'. 5'2.-<. — Kxtra-svstole auriculo-venlriculaire.

[»liis délicate ; elle nécessite l'emploi de la méthode graphique ; elle peut
élrc dilïicile même avec l'emploi de ces procédés.

Lrs extra-systoles ventriculaires se distinguent des extra-systoles auri-
culnires aux trois caractères suivants :

510

.LES SYMPTOMES

10 La durée totale du cycle formé par une systole ordinaire el une
extra-systole ventriculaire est égale à celle du cycle formé par deux systoles
ordinaires ; cette durée est sensiblement moindre pour le cycle formé par une
systole ordinaire et une extra-systole auriculaire. Ce signe est le plus simple,
le plus constant, le plus facile à constater des signes de différenciation entre

Fig. 529. — Obs. 205. Extra-systole ventriculaire.

Pouls = 74 y.

ces deux variétés d*extra-systoles. 11 est reconnaissable même sur un tracé
radial simple (fig. 529).

2° Sur les polygrammes, si Fextra-systole a forcé les sis^moldes, elle se
traduit sur le tracé radial par une pulsation prématurée suivie d'une pause
plus ou moins longue, mais en tout cas sensiblement plus longue que la

y-y ovvyvV»VW» y^r'vv ^ ¥ V V V V VW^^'V VV v » »■ V > V ¥ » » V V » V'V V V V

éC

Fig. 530. — Extra-systole ventriculaire (Daniel Routier).

pause diastolique normale {Vig. 529, 531). Si l 'extra-systole n'a pas forcé
les sigmoïdes, le tracé radial ne porte pas trace d'élévation prématurée
intercalaire ; on constate seulement ral)sence d'une pulsation, une pause
diastolique delongueurmanifestemont anormale. Le tracé jugulaire, quand
il est net, est assez caractéristique de l'une et l'autre variété d'extra-

Fig. 531.

Extra-systole auriculaire el auriculo-ventriculaire (Daniel Routier).

systoles : dans Y extra-systole ventriculaire on constate pendant la
pause anormale en coïncidence avec l'extra-systole une élévation syn-
chrone de l'élévation extra-systolique radiale ; dans V extra-systole
auriculo-ventriculaire, l'élévation jugulaire extra-systolique occupe
souvent exactement la place qu'aurait dû occuper l'élévation auriculaire,
et comme elle conjugue simultanément les systoles auriculaire et ventri-

ARYTHMIES

511

culairo, elle est unique et souvent sensiblement plus élevée que les systoles
normales qui la précèdent et qui la suivent ; dans Vextra-systole
auriculaire, le tracé jugulaire extra-systolique intercalé reproduit en
diminutif les accidents d'une révolution cardiaque ordinaire avec ses trois
élévations: a, présystolique (auriculaire); c, systolique (ventriculaire) ;
V, post-systolique (valvulaire) (fig. 529, 530, 531, 532).

iNe dissimulons pas que parfois les tracés sont d'interprétation délicate,
c'est alors que l'électrocardiographie peut être utile.

3° D'autre part, alors que dans les extra-systoles ventriculaircs le rythme

<^^^^r^^»^^^^"^^^

p^^p^^^^p^i^^ v^m ir-^r^^^v y^^^^^^p^^Firv^^rv^^^^ 9 w <* ¥ 9"^ »v »^^» » w^r^nr^ ^ i^^^^vv^ *

Fig. 532. — Obs. 72. — Extra-systole a uriculo- ventriculaire.

normal du cœur, en dehors de l'extra-systole même, n'est pas modifié,
il n'en est pas de même dans les extra-systoles auriculaires, où, en dehors
même de l'extra-systole, le rythme du cœur peut se montrer plus ou moins
irré^ulier.

L'extra-systole est l'arythmie de beaucoup le plus souvent rencontrée
dans la pratique cardiologique. On a vu à quel degré de précision on peut
à l'heure actuelle pousser le diagnostic physio-pathologique. En revanche
on discute encore beaucoup sur le pronostic — c'est que Vextra-sysiole
esl un symplôme banal de réaction myocardique qui peut être rencontré dans
les circonstances tes plus diverses, La dyspepsie, l'aérophagie déterminent
fréquemment des extra-systoles d'origine réflexe à peu près dépourvues
de signification au point de vue cardiaque ; mais ces mêmes extra-systoles
peuvent traduire une dégénérescence plus ou moins marquée du myocarde.

Bref , e/2 soi, V extra-systole ne possède aucune valeur pronostique; tout
dépend des symptômes circulatoires qui l'accompagnent.

Pratiquement, on peut distinguer :

10 Les extra-systoles fonctionnelles, réflexes (aérophagie, dys-
f)opsie, névropathie) ou toxiques (goutte), extra-systoles intermittentes,
temporaires, ne s'accompagnant d'aucun trouble circulatoire générale-
ment quelconque, sauf parfois d'une hypertension passagère (éréthisme
nourocardiaque) et dépourvues de toute signification pronostique cardio-
logique et circulatoire.

20 Les extra-systoles lésionnelles, à l'ordinaire quasi perma-
nentes, accompagnant une lésion myocardique et s'accompagnant des
signes ordinaires de la dégénérescence myocardique et vasculaire que nous

512

LES SrMPTOMES

i'iuiin(''ierons à maintes reprises au cours de ces études (modifications
des tensions artérielles, phénomènes de stase, dyspnée d'effort, signes
de dégénérescence aortique, etc., etc.). Dans ce cas l'extra -systole est un
symptôme de dégénérescence myocardique qui, ajouté aux autres, com-
porte le pronostic réservé habituel des myocardites.

Bref la constatation d' extra-systoles doit nous inciter à un examen
méthodique complet de la circulation. Si cet examen est négatif, ie pronos-
tic sera franchement favorable, celui de l'aérophagie ou de la dyspepsie
ou de la goutte génératrices ; si, au contraire, il nous conduit à la consta-
tation des signes habituels de la myocardite — notre pronostic sera celui
de la myocardite. Il n'est pas douteux que l'extra-systole puisse être pour
le sujet le premier symptflme révélateur d'une myocardite dégénêrative —
c'est à L'i point de vue qu'elle est si intéressante à dépister pour le cardio-
logue,

TACHYCARDIES PAROXYSTIQUES

Si nous plaçons l'étude des tachycardies paroxystiques immédiatement
après celle des extra-systoles, c'est que toutes les recherches cardiologiques
Gonlcmporaines conduisent à considérer les tachycardies paroxystiques
comme coiisliliièeK par des e-rira-sijsloies le plus sauoeni auriculaires, se
répélanl en séries, sans inlerruplion pendant une période, un paroxysme
qui peut durer de quelques secondes à quelques semaines.

Le diagramme suivant n-nd bien compte de ce mécanisme et peut
tenir lieu de définition (fig. 533).

Sun diagnoslic est rclativcmeiiL facile : on peut poser en principe que

D:U, ~ l>in|,'ruiiLiiiit rp|irOsenliiiiL uiit' allnquc brève ilc Incliycardie paroxystique
)M>UluÉc |>,ir uno mtIct du S extra-sysluti-s niimuluircs. A clmquc cxcilalion auri-
ilaire oorruspond uni' syslulc venlrieiilairi-. .\ tJoler le Mbiil Urusquc et la cessa-
on tirii!?qiic Uc l'nccèx, c-L rultonj^umciil injuriuul de la pau^c turiiiinale.

toute taclivi-ardic ilépassant IH), dont li- il^'luil e>l brusque, qui no s'ac-
coiupagne pas de goitre exophlalmiiiuc. qui ue surviinl, pas k l'occasion
d'un épisode fébrile *-/ dont le taux ii'esl pas xeusihlemenl modifié par le
passwje de la position liorizimlnle à In pimiU'iii verticale, est une tachycardie

ARYTHMIES 513

I)i»roxystiqiie. La seule ditliculté se rencontre chez les sujets que l'on voit
pour la première fois, dont on ignore les antécédents et qui, avec une
ta<'liycardie, une tachy-arythmie plus ou moins considérable, présentent
(I<'s signes évidents de défaillance cardiaque (dilatation du cœur, œdème
juilinonaire, congestion hépatique et splénique, oligurie, œdème, etc.).
Il peut être diflicile de savoir si la tachycardie paroxystique a été le début
des accidents ou si, au contraire, la tachy-arythmie constatée n'est qu'un
symptôme secondaire de l'asystolie. Le début brusque, l'étude graphique
précise, l'épreuve thérapeutique trancheront la question.

Le début est toujours brusque — et souvent perçu par le sujet sous
forme d'un choc précordial subit, d'une sensation de déclenchement car-
diaque, de grosse palpitation avec sensation générale de -malaise; — parfois,
au contraire, il n'est pas perçu par le sujet.

La durée peut être extrêmement brève — la crise étant constituée
seulement par une série plus ou moins longue de quelques extra-systoles
ou (fuelques dizaines. Le plus ordinairement elle dure de quelques heures
à (fuelques jours, plus rarement quelques semaines.

Parfois la crise ne s'accompagne pour le sujet d'aucun symptôme
ai»préciable. Le plus habituellement, au contraire, on constate des troubles
diffcslifs (flatulences, régurgitations, nausées, vomissements) et des troubles
cardiaques, les uns du type angineux (dyspnée douloureuse, sensation de
ronstriction, de grilTe, de barre, d'étreinte), les autres du type asystolique
(engouement hépato-pulmonaire, cyanose, engorgements veineux, etc.).

A l'ordinaire la crise se lermine brusquement comme elle a commencé —
et c'est le cas de beaucoup le plus fréquent. Très exceptionnellement on
a noté la mort subite; parfois, mais, nous le répétons, rarement; en somme,
on assiste à la défaillance progressive du myocarde et à la mort par asys-
tolie.

Comme pour les extra-systoles, le pronostic des tachycardies paroxys-
ticjues est beaucoup moins subordonné à la tachycardie paroxystique même
(ju'aux facteurs associés et plus particulièrement à l'état antérieur du
mvorarde.

Pratiquement on pourrait, comme pour les extra-systoles, distinguer :

Les tachycardies paroxystiques fonctionnelles des émotifs, des
impressionnables, des sphygmolabiles, sans substratum anatomique
appréciable, avec, dans l'interv^alle des crises, un équilibre circulatoire
parfait et l'absence de tout symptôme durable; — elles sont à l'ordinaire
bénigne^.

Les tachycardies paroxystiques lésionnelles associées, sinon
subordonnées à des lésions myocardiques ou endocardiques évidentes
dont les plus fréquentes sont la sclérose cardio-artério-rénale et la sténose
iiiitrale. Le pronostic est celui de la maladie causale aggravé par une crise
qui peut, par sa durée même, constituer une cause d'épuisement rapide
du nivocarde.

C'est dans ces conditions que nous avons vu survenir la mort par insuflî-
san( (» cardiaque progressive en sept jours chez une patiente de quatre-
Diagnoslic. 33

514

LES SYMPTOMES

vingts ans atteinte de sclérose cardio-artério-rénale bien compensée qui
fut prise un soir de tachycardie paroxystique (170 à 180). La dyspnée
était assez marquée, 22 à 46 suivant les moments ; les bruits sourds et
inégaux ; pas de toux, pas de fièvre, pas d'expectoration, pas d'œdènie,
pas de congestion hépatique ou pulmonaire ; des borborygmes abondants,
du météorisme et une recrudescence des phénomènes dyspnéiques et

■ w<^*^r <^^> "^^"^^^^ » ^> V ^ ^^■"^r"

V V V V ' w v V "

TachycfêroKjs 262. f3, *^

J

Fig. 534. — Tachycardie paroxystique (Daniel Routier).

arythmiques à la moindre ingestion ; étreinte, barre, oppression, syn-
drome angineux au moindre effort.

Sans être complètement ineflicace, la thérapeutique (enveloppements
sinapisés, digalène, huile camphrée, spartéine, injections d'oxygène, etc.)
fut insuflisante. On assista à la défaillance cardiaque progressive : encom-
brement des bases pulmonaires, crises paroxystiques de dyspnée cardiaque,
oligurie, polypnée. La mort survint au septième jour.

Nos autres cas guérirent après des crises d'une durée de quelques heures
à quelques semaines.

Bref, les lésions associées au syndrome et la durée de la crise sont les
facteurs qui dominent le pronostic. Habituellement il est — quant à la
vie — favorable même avec des lésions scléreuses avancées.

LES ARYTHMIES RESPIRATOIRES

Les arythmies respiratoires sont, après les arythmies extra-systo-
liques, les plus fréquemment observées dans la pratique; elles sont à coup
sûr les plus bénignes.

L'exposé que nous avons fait précédemment du rythme normal du

Radiale droite.

Fig. 535. — Obs. 236. Arythmie respiratoire.

cœur nous en facilitera singulièrement la compréhension. D'après les
constatations physio-pathologiques sus-rappelées, le rythme normal du
cœur est conditionné par des excitations régulières prenant naissance
rythmiquement au niveau du noyau sino-auriculaire (nœud de Keith et

ARYTHMIES

515

P'Iach; et propagées de là successivement au myocarde auriculaire, puis
veutriculaire, par le système de conductibilité sus-décrit. Mais ce noyau

^^•^^^i^mm0^^

i'*^^Wfi^^>^W^»wi iiitrrv^^-rr^'^mvmmummm^itam

Respiration

inspinatjon

» I » 11»!

Fi^. 536. — Obs. 236. Arythmie respiratoire.

sino-auriculaire est manifestement contrôlé par le nerf vague, par le pneu-
.mogastrique qui exerce sur lui une influence inhibitrice : la destruction

[g I \s

• I • • t^-TP^-*^^^^»»"^! ••• llllltll

ijifci itii»»fi»iiit»ftnimt»in i»iiiitiiiilii>itiiii

Fig. 537. — Obs. 236. Arythmie respiratoire.

du pneumogastrique, plus particulièrement de la branche droite, ou sa
suppression physiologique par administration d'atropine qui le paralyse,

516

LES SYMPTOMES

accélère de ce fait les battements du pouls ; son excitation, au contraire^
les ralentit.

Le plus souvent, chez l'homme, cette action frénatrice, inhibitrice du
vague est inappréciable. Chezcertains sujets, au contraire, et en particulier
chez la plupart des enfants, chez quelques adultes (et chez tous les chiens),
cette aotion est manifeste et se traduit par une arythmie considérable

■ ■ I » 1 1 1

♦'/♦i *

i»»i>iiiiii»i

I I 1 1 [Il {i ■ 1 1 I ■ » iji f t > » I ii I 1 1

■ • I •

£ / £

Fip. r).'^>5. — Obs. 263. Arytlimie respiratoire. Cardiogramme.
E, expiration. — /, inspiration.

portant tant sur la fréquence que sur Tintensitc des systoles cardiaques
et nettement subordonnée à la respiration. Un examen même superficieU
la simple observation synchrone des pulsations radiales et du temps
respiratoire (inspiration et expiration) permettent d'établir une relation
évidente entre l'arythmie et le moment respiratoire et de constater que
l'arythmie circulatoire consiste en une accélération du pouls contempo-
raine de l'inspiration et un ralentissement contemporain de rexpiration.
Les graphiques reproduits ci-dessus (fig. D3 >, 536, 537, 538) mettent
bien en évidence cette dépendance étroite de la circulation et de la respi-

'/5

I I I I

I I I I I I I I I I I I I 1 I I I I I I

-\/J\^-Jr\J\jry^

Fig. G.'il). — Diagramme repn'sentant une arythmie du sinus (arythmie respiratoire)^
A et. \' représentent respectivement les systoles auriculaire et ventriculaire se suc-
cédant normalement. L'arvthmie consiste ici en une accélération et un ralentis-
fccment des cycles auriculo-ventriculaires dont le point de départ est dans l'arythmie-
mOme de l'excitation initiale parlant du sinus.

nition. A la vérité, ils ne sont que l'exagérai ion d'un phénomène physio-
lo^'irpic et qu'on enregistre de façon à peu près constante pour peu que
l'on fasse, au cours d'un enregistrement graphique, amplifier le mouvement
respiratoire de l'inspiration profonde à l'expiration forcée.

ARYTHMIES 517

(It'lte arythmie — exagération tout au plus d'un phénomène normal —
indique peut-être une certaine hyperexcitabilité du noyau sino-auricu-
laire ; elle est en tout cas sûrement dépourvue de toute signification pro-
nostique, et ne comporte qu'une seule indication thérapeutique : celle de
ra>surer complètement le sujet et son entourage et de n'ins.'ituer, de ce

^t^F^f^ ^ ,

■ ■ ■ ■ ^ — p-j--^.^__^__^ ■■■Ti, i-,.r-ii *"

L

Vv wvw^v^^j^

Fïg, 540. — Obs. 36 ter. Rythme de Cheynes-Stockes.
H., 61 ans, 28 février 1913 (position assise), 100 (?) ~ V«. = 6,4.

fait du moins, aucune thérapeutique qui ne pourrait qu'inciter le malade
à croire et à craindre que son cas ne soit réellement pathologique.

Le diagramme ci-dessus fait bien saisir le mécanisme probable de cette
arythmie (fig. 539).

A titre documentaire, nous reproduisons d'autre part un cas d'arythmie

Fig. 541. — Obs. 36 ter. Rythme de Cheynes-Stockes (suile).

(A lire de droite à gauche.)

respiratoire, à la vérité tout à fait différent des précédents et recueilli chez
un azotémique au moment d'une crise de dyspnée cardio-respiratoire du
type dit de Cheyne-Stockes (fig. 540 et 541).

DISSOCIATION AURICULO-VENTRICULAIRE

Les diagrammes dont nous nous sommes déjà servis pour exposer la
nature du rythme normal du cœur, des extra-systoles et des tachycardies

518

LES SYMPTOMES

paroxystiques nous seront d'un bien plus grand secours encore pour définir
et schématiser les dissociations auriculo-veniriculaires ou blocages du

cœur.

Le rythme normal du cœur est subordonné à la transmission régulière

»/

'/i

I I I

I I I

• • • I I i I I I I I I

normal

Axy^^xTSvyWsT

Fig. 54.?. — Rythme normal.

de l'oreillette au ventricule le long du faisceau de His d'une excitation

contractile émanée du noyau sino-auriculaire (de Keith et Flach) (fig. 542).

Que cett^ transmission soit plus longue, qu'elle soit retardée par une

propagation plus ditïicile, comme dans le schéma 543, il y aura tendance

I I I • I I I i I • I I I I I I I i I I I I I I I I I

Fig. 54. 'J. — Tendance à la dissociation auriculo-ventriculaire. Retard de conductibilité.

A.llongement de la période ac.

au blocage tjui se traduira sur les graphiques })ar l'allongement de l'es-
pace a — r et [)ar raj>pariti(>n d'une courte pause entre la fin de la systole
auriculaire et le commencement de la systole ventriculaire. Ce sera le
premier degré de la dissociation auriculo-ventriculaire ou mieux
la tendance au blocage du cœur (fig. 543).

Que cette transmission soit par moments interrompu*', que la propaga-

ARYTHMIES

51^

lion plus dilficile soit supprimée de temps à autre, un certain nombre de
systoles auriculaires ne transmettront pas leur excitation contractile au
ventricule.

Il y aura suppression d'un certain nombre de systoles ventriculaires.

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

\

Il II I I 1 1

Fig. 544. — Blocage partiel. Dissociation auriculo-ventriculaire incomplète.

Ce sera le deuxième degré de la dissociation auriculo-ventriculaire
ou le blocage incompletdu cœur (fig. 544). Si cette interruption, d'acci-
dentelle et irrégulière, augmentant, devient régulière et rythmique, on
pourra exprimer par un chiffre le degré de cette dissociation. Si, par

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I f I

\ \ \ \ \ \ \

Fie. 54rv — Dissociation auriculoventriculaire complète. Oreillettes et ventricule* se
contractent sans coordination aucune de façon autonome.

exemple, le ventricule ne répond qu'une fois sur deux à l'incitation auri-
culaire, on dira que le blocage est comme deux est à un, s'il ne répond
qu'une fois sur trois comme trois est à un, etc.
Le dernier degré de la dissociation auriculo-ventriculaire, le

520 LES SYMPTOMES

blocage complet du cœur, est réalisé quand toute transmission est
supprimée entre Toreillette et le ventricule, comme dans le diagramme
(fig. 545) ; oreillettes et ventricules se contractent séparément; leurs
rythmes sont absolument dissociés et sans aucune correspondance. Le
rythme auriculaire est d'environ 72 à la minute, le rythme ventriculaire
de 30. Il y a bradycardie par dissociation auriculo-ventriculaire.

Telle est l'idée la plus simple que l'on puisse donner de la dissociation
auriculo-ventriculaire, du blocage du cœur (fig. 542, 543, 544, 545).

Le siège de cette arythmie est manifestement le faisceau de His ; il a
été trouvé altéré dans la plupart des cas de dissociation auriculo-ventri-
culaire où l'autopsie a été pratiquée ; toutefois cette recherche systéma-
tique a été absolument négative dans un certain nombre d'observations.
On est donc conduit à admettre, comme pour les extra-systoles ou les
tachycardies, l'existence, à côté des dissociations aurlculo-ventricu-
laires lésionnelles permanentes par altérations du faisceau de His
(gommes, scléroses, dégénérescences post-infectieuses, post-rhumatis-
males), de dissociations auriculo-ventriculaires fonctionnelles transi-
toires (dissociation digitalique, dissociation temporaire du rhumatisme
et des maladies infectieuses, stimulation du vague, etc.).

Pratiquement, la syi)hilis, le rhumatisme et les dégénérescences sclé-
reuses dominent Tétiologie des dissociations auriculo-ventriculaires.

Ajoutons enfin qu'au point de vue de la séméiologie des bradycardies
il y a lieu de distinguer les bradycardies qu'on pourrait appeler fascicu-
laires par lésion ou fonctionnement défectueux du faisceau de His sous
la dépendance de la dissociation auriculo-ventriculaire et les bradycardies
nodales ou totales, dépendant d'un ralentissement du processus excitatif
au niveau même du noyau sino-auriculaire, elles ne s'accompagnent pas
de dissociation auriculo-ventriculaire.

Diagnostic. — Le diagnostic de la dissociation auriculo-ventriculaire,
tel qu'il se pose pour le praticien non spécialisé, nous paraît se pré-
senter comme suit :

Le diagnostic de la dissociation auriculo-ventriculaire incomplète ne
se pose guère qu'avec r extra-systole, L-d palpation radiale et l'auscultation
simultanée du cœur permettent de trancher facilement et presque à coup
sûr la question. Dans la dissociation auriculo-ventriculaire, la pause
perçue à la radiale se conjugue à un silence cardiaque complet, puisqu'il
n'y a pas de contraction ventriculaire (fig. 544); dans l 'extra-systole, au
contraire, la pause radiale se conjugue à un ou deux bruits cardiaques
provoqués par la contraction ventriculaire extra-systolique surajoutée
(fig. 546). Dans le premier cas il y a le rythme ordinaire simplement ralenti
à deux temps, ou plutôt constitué par les deux bruits systolique et diasto-
lique ; dans le deuxième cas il y a un rythme à trois temps constitué par
les deux bruits systolique et diastolique normaux suivis du bruit systo-
lique de l'extra-systole ou à quatre temps (rythme en écho) si l'extra-
systole, ayant forcé les sigmoïdes, s'accompagne d'un second bruit diasto-
lique (i\g. 546 et 547).

ARYTHMIES

521

Le din(jnnslic de la dissociation auriculo-ventriculaire complète qui se

Iraduil objeclivenienl par une bradijcardie 1res accentuée (30 à 40) se pose
comme suit :

1° Yia-l-il bradijcardie ou bradifsphygmie?

1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

U

Fig. 546. — Exlra -systole.

2° La dissociation est-elle fonctionnelle (le plus souvent d'origine extra-
cardiaque subordonnée à une excitation anormale et à un fonctionnement
défectueux du pneumogastrique) — ou lésionnelle (d'origine intracar-

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

\

\

\

\

I I

Il II

Fig. 547. — Blocage partieL

I I

diaque subordonnée à une lésion syphilitique, rhumatismale, scléreuse
du faisceau de His)?

L'auscultation tranchera immédiatement la première question comme
elle l'a fait pour les extra-systoles. La palpation radiale et Tauscultation

LES SYMPTOMES

combinées démontreront que pour une pulsation radiale perçue il y a
deux systoles cardiaques (une systole et une extra-systole).

Pour trancher la seconde on s'inspirera des données cliniques suivantes :

Fig. 548. — Retard de conductibilité (Daniel Routier).

10 La l>radycardie fonctionnelle (d'origine extracardiaque) est à
Tordinaire temporaire, elle cesse avec la cause qui lui a donné naissance;
la bradycardie lésionnelle (d'origine intracardiaque) est permanente.

v'^'X-w w jft'v V ^^ w y. y. vv y^i^^r*

•'&'• -A-iia ÈlocagtpaAià
J '

ywww^^wwwwyw"

ywMv^^yy*

Fig. 549. — Blocage partiel (Daniel Routier).

2^ L'administration de 2 milligrammes d'atropine paralysant les ter-
minaisons cardiaques du pneumogastrique fait à l'ordinaire disparaître

■v^ V» V v¥"v V » vvvv'» <* ^^■y^^ 'y V » w v' v"^ v W"v V V V v ^ »»■■» V V VV V V >^^> '^ <» <y ^^'^^^ ^

/ 5 /J. Z'/ss^ complétt

Fig. 550. — Dissociation complète (Daniel Routier).

momentanément la l)radycardie fonctionnelle ; elle n'influence pas sensi-
Moment la bradvcardie lésionnelle.

3*^ Les modifications de position ([>assage de la station couchée à la

« »WVV*»»»WV^^»VV»'VS»«<<^»^^'*''

■vvvvv^wwo^vv^

ac

ac

Fig. 551. — Bradycardie totale (Daniel Routier).

station debout et inversement), les oITorts, l'inspiration profonde ou l'ins-
piration forcée, la fièvre, la marche altèrent sensiblement le rythme de
la bradycardie fonctionnelle ; ils n'exercent pas d'action appréciable sur
la bradvcardie h'*sionnelIe.

ARYTHMIES 553

Maints travaux rOcents semblent di^montrer que ces signes'n'ont pas
iine valeur absolue.

Pour le praticien spécialisé, la question diagnostique sera souvent siii-
gnliérenient faciliti5e et précisée par les méthodes graphiques qui inscri-
ront surles tracés jugulaires, radiaux et cardiaques la dissociation auriculo-
vpntriculaire, ainsi qu'en témoignent les graphiques ci-contre que nous
(levons il l'obligeance de notre très distingué collègue le D'' Daniel Routier
(fig. &48. iji9, odO, 551), à la thèse duquel nous ne pouvons que renvoyer
le lecteur désireux d'avoir une documentation up lo date de'l'état actuel
de la (pipstion (Daniel Routier, Élude critique sur les dissocialions aurt-
ailo venir iculaires. Paris, J.-B, Baillière, 1915), I/électro-cardiographie

t'ig. 55'.'. — Dissociation complète. Ëectro-cardiogramme (Daniel Routier).
52. 11. 12. Or. = 62; ventr. = 17; Dér. 1, ord, 1 centimèlrs» ImilUvolt; absc 2 ci

tranchera presque à coup sur et en dernier ressort les cas douteux (fig. 552).
Les signes graphiques les plus caractéristiques sont ;

I" L'allongement anormal de la période a-c.

■2° La pause, si minime soit-elle, entre la fin de a et le commencement
de c dans les dissociations incomplètes.

3" La dissociation des rythmes auriculaires a du tracé jugulaire et ven-
tricuiaire (élévation radiale, choc apexienj dans les dissociations cora-
l>lètes.

.\ noter dans cette dissociation complète Vadaplalion souvent parfaite
de l'organisme d ce nouveau régime circutaloire, le ralentissement des
systoles étant compensé par leur puissance qui se traduit objectivement
par la plénitude, l'amplitude du pouls (si impressionnante à la palpation,
ai évidente sur les tracés) et l'élévation des tensions tant maxima que
dilTérentielle. Le ventricule bien rempli au cours d'une diastole prolongée
se vide pleinement grâce à une systole puissante.

Le diagnostic de la dissociation auriculo-ventriculaire présente une
grande importance pronostique et thérapeutique ; — fonctionnelle, elle
est à l'ordinaire bénigne et cesse avec la cause qui lui a donné naissance;
— léaioDDelle, elle est soit l'indice d'une dégénérescence myocardique
grave dont elle ne constitue qu'une localisation particulièrement redou-
table, soit l'indice de la localisation au niveau du faisceau de His d'un pro-
cessus destructif ou dégénératit (syphilis, rhumatisme, infection}.

L'élude des dissocialions auriculo-veniriculaires et plus parliculiêrement

524

LES SYMPTOMES

des bradycardies esl élroitemenl liée à celle du syndrome de Stockes-

Adams. On sait en quoi il consiste. Le patient qui en est atteint est sujet
à des crises syncopales ou épilepti formes ou syncopo-épilepti formes. La
crise est annoncée par une sorte d'aura : malaise général, bourdonnement
d'oreille, pâleur du visage, etc. ; elle s'accompagne d'un ralentissement
paroxystique du pouls avec pauses — asystolies vraies au sens absolu du
mot — qui peuvent atteindre dix secondes et plus. La maladie peut

Fig. 5r,;i. — 16 octobre 1911. Obs. 263 bis. 11..., 59 ans. Bradysphygm le supprimé* par
la belladone. Grosse dilatalion aortiquc. Hypertrophie cardiaque. Élévalion des souS'
clavïères.

présenter tous les degrés — et toutes les fréquences — depuis la simple
obnubilatiun tujîaco analogue à celle que provoque chez certains sujets
une extra-systole — -jusqu'à la crise ayncopale grave avec arrêt prolongé
du cœur — jusqu'à la mort subite.

Avant Charcot on incriminait surtout le myocarde qu'on avait parfois
trouvé dégénéré ; avec Charcot on incrimina surtout le système nerveux
«xtracardiaque (bulbe ou pneumogastrique) ; après la découverte du blo-
cage du cœur on incrimina exclusivement la dissociation auriculo-ventri-
-culaire par lésion du faisceau de His. Aclucllement on revient à une con-
ception beaucoup plus éclectique et on admet que le syndrome de Stockes-
Adams (ralentissement du pouls avec crises syncopales ou épilepti formes)

ARYTHMIES

525^

pr'iit être provoqué par tout trouble fonctionnel ou toute lésion susceptible
de déterminer un ralentissement considérable du pouls :

1^ Lésion ou trouble fondionnel du bulbe ou du pneumogastrique .

l?o Lésion du faisceau de His et parfois plus spécialement du nœud de
Keilh.

30 FA même lésions étendues et graves du myocarde sans siège spécial.

En fait nous l'avons rencontré en deux cas où toute dissociation auri-
culo-ventriculaire semblait bien pouvoir être écartée.

Ui.ll 1911.

IG.ll 1911.

10.4 1912.

,,,,.'UJJ»D-.----l'''''l" ■■ !■ -■■■■ ■ ■ ■ ■ ■i...'..Wi^<« K-^w^^

58

Fig. Wo\,

18

12.2 1913. 8

Obs. 203 bis. Cardiogramme et sphygmogramme à différentes phase9^
de l'évolution du cas de la figure 553.

Dans le premier cas (fig. 553, 554) il s'agissait d'un patient de cinquante-
neuf ans, rhumatisant et ictérique ancien, porteur d'une grosse lésion
aortiijue, présentant à la base un gros soufïle systolique prolongé en rou-
lement pendant tout le petit silence, qui, pendant plusieurs années, avait
constaté au réveil un ralentissement du pouls (à 55) ; qui depuis sept ou
liuit mois était sujet à des vertiges et des éblouissements contemporains-
d'un ralentissement du pouls à 48, et qui enfin depuis six mois était sujet
à des crises subites, alarmantes, quasi syncopales, avec pâleur subite^
amnésie transitoire qui l'avaient obligé à interrompre complètement ses
occupations. Obligé à ce moment de garder le lit pendant sept semaines-

526 LES SYMPTOMES

par impossibilité absolue de se lever sous peine de syncope, il avait cons-
taté que couché il était très bien et en pleine possession de ses facultés,
assis il était défaillant et atteint d'amnésie complète. Un régime sévère
«et une cure combinée d'adonis et de théobromine avaient plutôt aggravé
son état ; un régime plus libéral lui avait permis de sortir du lit ; un séjour
•en Savoie lui avait procuré un mieux relatif. Bradycardie (?) et crises
syncopales persistaient et c'est dans ces conditions que le patient se pré-
sentait à notre examen. Il était porteur d'une grosse et évidente lésion
portique (gros souffle systolique prolongé en roulement pendant le petit
silence, claquement diastolique en marteau). Le pouls était remarquable-
ment lent (33), mais les battements cardiaques étaient doubles (66). L'aus-
•cultation révélait le rythme en écho si caractéristique toc toc, ioc ioc.
L'inscription radiale était typique — pouls bigéminé par extra-systoles
avec seconde pulsation inappréciable à la palpation, d'où la bradysphygmie.
Maxima 16 1/2, minima 81/2, viscosité sanguine 4, pas d'albumine.

Bref, aoriiie el dégénérescence myocardique, brcuiysphygmie par extra-
systoles higéminées avec crises syncopales — tel était le diagnostic.

Nous prescrivons simplement avec un régime libéral les pilules sui-
vantes :

Extrait de belladone 1 centigramme.

Extrait d*adonis 10 centigrammes.

Pour une pilule. —Cinq par jour.

De façon quasi immédiate, vertiges, malaise disparaissent en même

temps que le pouls remonte autour de 60 par disparition des extra-systoles.

17 1/*^ 18
La tension remonte légèrement à -^^ — -. Le sujet reprend graduel-

O 1/<C o

lement ses occupations. Cet état a persisté depuis six ans.

Dans un second cas (obs. 164 bis) observé chez un patient de cinquante-

<iuatre ans porteur de môme d'une lésion aortique et sujet à des crises

tantôt syncopales, tantôt épileptoïdes, avec ralentissement considérable

du pouls, la méthode graphique ne révélait dans Tintervalle des crises

aucune altération du rythme cardiaque qu'une légère tendance au ralen-

/14 1 /2\
lissement (hS) et des tensions sensiblement normales ( '^ ) avec une

viscosité un peu forte ( 1,0).

Pronostic. — Lf pronostic dépend :

1° De la nature de la dissociation : fonctionnelle, elle est à l'ordinaire
bénigne et cesse avec la cause toxique ou diathésique ou infectieuse (rhu-
matisme, pneumonie, typhoïde) qui lui a donné naissance.

2^ De son deg^; il est bien évident que les formes légères, incomplètes
«t temporaires sont moins graves que les formes accentuées, complètes
■et permanentes.

3^ Des autres lésions myocardiques ou endocardiques qui l'accompa-
gnent. La dissociation auriculo-ventriculaire complète et permanente
comporte un pronostic grave, d'abord parce qu'elle traduit une localisa-

ARYTHMIES 527

lion particulièrement redoutable de la myocardite, ensuite et surtout
parce qu'elle est à l'ordinaire accompagnée de lésions de dégénérescence
myocardique profondes et étendues.

40 Des crises syncopales et épileptiformes qui peuvent l'accompagner :

a) A un premier degré, on note de brèves attaques de défaillance avec
perte momentanée de conscience, pâleur de la face et arrêt très limité
du pouls.

h) A un degré plus avancé, à la perte de connaissance s'ajoute la
cyanose, le stertor, les mouvements convulsifs de la face et des membres
supérieurs ; — à noter l'absence habituelle de l'incontinence d'urine et de
la morsure linguale. La circulation se caractérise à ce moment par l'absence
des mouvements ventriculaires se traduisant par l'abolition du pouls et
la persistance des mouvements auriculaires se traduisant par les ondula-
tions rapides des veines du cou.

c) La mort enfin peut être observée — exceptionnellement à la vérité
— au cours d'une attaque ou d'une série d'attaques du type sus-décrit.

POULS ALTERNANT

Toutes les arythmies sus-décrites (extra-systoles, tachycardies paroxys-
tiques, arythmies sinusales, bradycardies) n'avaient en soi aucune signi-
fication pronostique formelle ; nous avons suffisamment insisté sur ce fait

I I I I i i i I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Fig. 555. — Schéma de pouls alternant.
Une pulsation forte alterne avec une pulsation faible.

qu'elles ne constituaient pas, isolées, un facteur pronostique précis, que
chacune de ces variétés d'arythmies, suivant qu'elle était purement fonc-
tionnelle ou au contraire lésionnelle, avait une signification tout à fait
différente, et qu'en somme le symptôme n'avait de valeur et de significa-
tion qu'en fonction de ceux qui l'accompagnaient. Il en est tout autrement
des deux arythmies qui nous restent à décrire : le pouls alternant et
V arythmie perpétuelle qui l'un et l'autre ont une signification pré-

528 LES SYMPTOMES

cise et grave. Le premier étant l'expression d'une dégénérescence myocar-
dique profonde, c'est pour Gallavardin « un signe très important —
le meilleur peut-être — de l'insuffisance vcntriculaire gauche », le second
de la fibrillation auriculaire.

Le pouls alternant est essentiellement constitué par la succession alter-
nante à intervalles sensiblement normaux, réguliers, équidistants, d'une
pulsation forte et d'une pulsation faible. Il n'y a pas arythmie à propre-
ment parler, mais alternance régulière de deux pulsations inégales. Tout au
plus la pulsation faible peut être retardée légèrement du fait d'une pro-
j)agation cardio-périphérique légèrement ralentie (fîg. 555).

A la rigueur un pouls bigéminé par extra-systoles pourrait prêter à la
confusion, car il présenterait de même une alternance de pulsations fortes
et de pulsations faibles. Mais, à l'inverse du pouls alternant vrai, l'extra-
systole (systole faible) est plus rapprochée de la systole précédente que
dé la suivante ; dans le pouls alternant, la pulsation faible est plus rappro-
chée de la suivante que de la précédente. Si la palpation et l'auscultation
attentives ne parvenaient pas à trancher la question, un simple sphygmo-
gramme assoirait sans discussion le diagnostic.

Le pouls alternant vrai a une signification pronostique des plus graves
et Lewis n'hésite pas à le mettre en parallèle avec les soubresauts tendi-
neux, la névrite optique et le rictus sardonique comme signe du plus
mauvais augure. Il est d'ailleurs souvent associé à la dyspnée cardiaque,
aux accès angineux, au rythme de Cheynes-Stockes. Mais, même isolé, il
conserve une signification pronostique très sombre : c'est l'indice certain
d'une dégénérescence myocardique profonde, d'un épuisement très avancé
du muscle cardiaque.

Quelques observations récentes, de Gallavardin entre autres, semblent
de nature à atténuer la sévérité de ce pronostic. Nous avons personnelle-
ment observé trois cas nets de pouls alternant avec survie de six mois,
sept mois et demi, quinze mois.

ARYTHMIE PERPÉTUELLE

L'arythmie perpétuelle, delirium cordis des anciens, a longtemps
dérouté la sagacité des cardiologues. C'est l'électro-cardiographie qui en
a donné, sinon la signification absolue, intégrale, du moins l'explication
qui correspond au plus grand nombre des cas et qui en explique le mieux
le mécanisme.

L'arythmie perpéluelle est, comme son nom l'indique, constituée par
une arythmie permanente d'une irrégularité extrême et qui déjoue toute
description. Les systoles se succèdent irrégulières quant à leur durée et
(juant à leur force.

On a discuté longtemps relativement à sa pathogénie exacte; — l'élec-
tro-cardiographie semble avoir nettement démontré que cette arythmie
était conditionnée par un état particulier de la contraction auriculaire
qu'exprime bien le terme : fibrillation auriculaire.

ARYTHMIES 529

Nous en empruntons la description à Th. Lewis. « Quand nous exami-
nons les battements cardiaques d'un animal, les systoles auriculaire
t't ventriculaire sont parfaitement distinctes. La systole auriculaire
consiste en une rapide contraction rythmique, particulièrement percep-
tible dans le sens de la longueur où le raccourcissement est le plus
grand. Quand l'oreillette est en état de fibrillation ou de délire, le phé-
nomène est tout à fait différent. Les parois musculaires restent comme
fixées dans la position diastolique ; une systole complète ou incomplète
n'est jamais réalisée ; dans l'ensemble l'oreillette paraît immobile ; mais
une observation attentive de la surface musculaire révèle son activité

I I I I I I I I I I I • I I > I I • I I I I I I I I I

Fig. 556. — Les flbres auriculaires ne se contractent pas de façon coordonnée
et rythmique, mais au contraire le tissu auriculaire est dissocié en un grand nombre
de petites aires contractiles indépendantes. Quelques-unes des impulsions auri-
culaires, à intervalles absolument irréguliers, atteignent le ventricule, y déterminani
des contractions tout à la fois rapides et irréguliéres.

J, jugulaire. — /?» radiale.

extrême et incessante, sous forme d'ondulations rapides et minimes de
chacun de ses points.

« C'est comme si la masse du tissu auriculaire avait subi une fragmen-
tation fonctionnelle et s'était dissociée en un grand nombre de petits
foyers indépendants donnant naissance à des impulsions locales.

(( L'effet de la confusion auriculaire sur l'activité ventriculaire est
double. D'une part les contractions auriculaires régulières, normales,
coordonnées, étant supprimées, les ventricules ne reçoivent pas les exci-
tations régulières correspondantes qui déterminent leurs contractions
normales. Elles sont remplacées par des impulsions nombreuses et
incoordonnées, dont quelques-unes seulement parviennent aux ventricules:
le changement apporté au travail ventriculaire est en conséquence pro-
fond. La fréquence des contractions ventriculaires s'élève considérable-
ment et elles se succèdent sans ordre aucun. »

Le diagramme ci-dessus donne une idée 'schématique du processus
(fig. 556).

En fait, l'électro-cardiographie met bien en évidence la réalité du méca-
Diagnoslic. 34

, — (D'après In Cambridge- atirciaUnn]. Éleclro-cardioarammes dwa Iro
connexions dans un cas de rélréciesemcnt milral aves (Ibrlllalion aurbulatr
L'ondulation H dans la connexion I est bien petite, alors que S est profonde : danC*

e la plus haule. 11 y a des sliniei> d'hypertrophie du ven-^
(ricute droit. Le rythme ventriculaire est trèa Irrjttutler. Il n'y n pas d'ondulation P,
mais, en revanche, l'on constate un certain nombre d'oscillations rapides /. f produites
par la (Ibrittallon des oreillettes.

fibrillaires de l'oreillette sur un bon tracé polygraphîque [flg, 558, 559)J
Seule l't^lecti'o-cardîoprapliie peut conduire A la constatation objectivé'!

Rbnllêtion auneukîre
Fi?. 5De, -

à l'enregistrement i^ertiiiii île Va filirillalinn auriuula
perpétuelle.

CïiDiquement et pratiquement on peut en faire le diagnostic aveel
ou sans le concours de la niêthodc graphique.

On peut donner les trois rt^gles prallque* suivantes :

1" Toute larhij'arylltniie donl le laus dépasse 120 est prei^que toujouEfl
lii^e à la flbiillatlon auriculaire et à l'arythmie perpétuelle (la notiol
de l'irrcgulsrilé de l'arythinic élimine les tachycardies léhriles, ém»)
tionnelles, nerveuses, paroxystiques, etc.).

2" Toute arythmie permanente conjuguée à des riigncs de défaillance

ARYTHMIES 531

cardiaque avancée est à peu près sûrement dépendante de la fibrillation
auriculaire. La probabilité devient une quasi-certitude si Tarythmie est
associée à la tachycardie ;

3° Toute arythmie, même non accompagnée de signes actuels évidents
<le défaillance cardiaque, toute arythmie qui s'exagère par l'accélération
du pouls provoquée par exemple par un exercice modéré, est vraisembla-
l)lement une arytlimie perpétuelle. A l'ordinaire, en effet et au contraire,
les autres arythmies, et en particulier les arythmies extra-systoliques,
s'atténuent, voire disparaissent sous l'influence de l'accélération du pouls.

La polygraphie enregistre une arythmie extrême et permanente. Le
tracé radial est constitué par des systoles inégales et irrégulières, de durée
et de force incessamment variables ; le tracé jugulaire prend à l'ordinaire
le type dit ventriculaire, présentant une série d'oscillations synchrones
aux systoles ventriculaires, l'ondulation a caractéristique de la systole
auriculaire est absente; quelquefois, sur des tracés très réussis, on note

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Fi?. 559. — Obs. 248. H., 56 ans, l^.ôO, 64^1,800. Arythmie perpétuelle.
23.6 1913. 72 (?) |~|^ Ws = 4,3. H = I 200, alb. « 0.

une série de petites ondulations présystoliques minimes et rapides tra-
<luisant précisément la fibrillation auriculaire (fig. 558 et 559).

L 'électro-cardiographie enregistre plus ou moins nettement cette fibril-
lation auriculaire (fig. 557).

Y a-t-il toujours insuffisance tricuspidienne en cas d'arythmie perpé-
tuelle? et reconnaître l'existence de l'arythmie perpétuelle serait-il recon-
naître, ipso facto, la présence d'une insuffisance tricuspidienne ? Certains
auteurs croient pouvoir l'affirmer. Nous avons observé maints cas d'aryth-
mie perpétuelle dans lesquels nous n'avons pas constaté de signes nous
permettant de reconnaître l'existence d'une insuffisance tricuspidienne.
Elle nous a paru relativement fréquente, mais non constante.

La fibrillation auriculaire et l'arythmie perpétuelle sont toujours asso-
ciées et probablement sous la dépendance d'une dégénérescence profonde
-du myocarde et d'une insuffisance cardiaque avancée. On en trouvera
<ionc les signes associés à ceux de la dégénérescence myocardique et de
l'insuffisance cardiaque (dyspnée d'effort, cyanose, stase veineuse, con-
gestions passives, engorgement hépatique, œdèmes, oligurie, etc., etc.)
et il est bien difficile de dire si quelqu'un de ces symptômes en dépend ou
même s'ils sont exagérés par l'existence de la fibrillation et de l'arythmie
(ce qui est toutefois bien vraisemblable). ^^

532

ARYTHMIES CARDIAOUES

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ARYTHMIES CARDIAOUES

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534 LES SYMPTOMES

On peut noter des crises de fibrillation paroxystique avec recrudes-
cence manifeste et de Tarythmie et des symptômes associés (dyspnée,.
cyanose, œdème, etc.). D'autres sujets, au contraire, en semblent à peine
affectés. Il en est d'ailleurs de même dans les tachycardies paroxystiques;
il est probable que ces réactions si différentes sont sous la dépendance
de Tétat du myocarde ; est-il peu altéré, la circulation générale est rela-
tivement peu influencée par la recrudescence de Tarythmie ; est-il au con-
traire profondément dégénéré, les signes habituels de Tinsuflisance car-
diaque apparaissent rapidement.

C'est la sténose mitrale, la dégénérescence myocardique, les scléroses
artério-rénales que Ton rencontre à peu près toujours accouplées à
l'arythmie perpétuelle.

Le pronostic de ïarythmie perpétuelle est donc toujours
réservé, parce que la fibrillation auriculaire constitue en soi un
signe certain de dégénérescence plus ou moins avancée du myocarde et
un signe probable de dégénérescence étendue. Toutefois — et ici l'épreuve
thérapeutique est souvent décisive — certaines arythmies perpétuelles
sont considérablement réduites par une médication correctement dirigée^
d'autres sont absolument irréductibles. Le pronostic en est évidemment
profondément influencé. On arrive en somme toujours à la même conclu-
sion : c'est l'étude de la contractilité myocardique beaucoup plus que sa
conductibilité qui domine le pronostic.

ASCITE r xTAÔ^, outre,

Hydropisie abdominale.

r 3^7x6;, outre, 1

\_venlre en forme d'outre, j

L'ascite, de à<Txo;, outre, en raison de la ressemblance avec une
outre du ventre distendu par la sérosité, est constituée par l'épanchement
séreux intrapéritonéal (hydropéritonie, hydropisie du péritoine, hydro-
pisie, etc.).

Constatation de ï'ascite- — D'ordinaire raccumuLation du liquide
dans le péritoine est lente et graduelle ; dans les cas exceptionnels d'ascite
dite a jrigore, d'oblitération brusque de la veine porte, Tépanchement peut
être rapide.

De constatation parfois évidente, surtout quand elle a acquis un
certain volume, que la paroi est relativement mince, que le liquide est
très mobile, elle est parfois fort délicate si, ce qui est fréquent, la paroi
abdominale est épaisse et infiltrée, si Tépanchement est minime ou modéré,
si des adhérences en limitent la mobilité, etc.

En fait on procédera pour la constater à un examen méthodique :

Inspection.

a) Forme du ventre, — l® Position verticale: relief anormal de
l'hypogastre et des fosses iliaques.

2^ Position horizontale : les flancs s'élargissent, s'étalent (ventre de
batracien) ; le liquide se déplace en somme suivant les lois de la pesan-
teur, d'où présence du liquide du côté déclive dans le décubitus latéral.

30 Parfois V ombilic retourné en doigt de gant forme une petite tumeur
molle, fluctuante, dépressible, transparente.

fj) État de la peau. — Souvent lisse, blanche, unie, polie, luisante ;
quelquefois épaissie, infiltrée, œdémateuse ; parfois érythémateuse.
On peut y voir des vergetures comparables à celles de la grossesse.

y) Circulation] veineuse superficielle. — Les veines portes accessoires,
normalement très peu développées, acquièrent, dans le cas d'obstacle
au courant de la veine porte, un volume parfois considérable ; c'est par
elles que se rétablit en partie la circulation, d'où dilatation des veines
sous-cutanées abdominales : réseau veineux très développé entre le pubis
et l'appendice xiphoïde, surtout à droite, plexus veineux péri-ombilical.

l) Quelquefois hydrocèle concomitante par persistance du conduit
va gi no-péri tonéa 1 .

Palpation. — Tuméfaction uniforme, tendue, quelquefois élastique,
réni tente.

536 LES SYMPTOMES

Le liquide masque la masse intestinale et s'oppose à l*examen minu-
tieux des viscères abdominaux, d*où nécessité de la ponction dans les cas
où cet examen s'impose.

Percussion. — La matité est, naturellement, d'autant plus complète
que le liquide^épanché est plus abondant.

1® Siège primitif, les fosses iliaques, l'hypogastre ; puis l'abdomen est
envahi. Quand le malade est couché, la matité est à son maximum vers
les flancs et l'hypogastre (liquide) : les régions ombilicale et épigastrique
sont, d'ordinaire, le siège d'une sonorité tympanique (intestins), la tran-
sition est graduelle entre la matité et la sonorité.

2^ Unjépanchement peu abondant peut échapper à la percussion, mais,
en faisant incliner le malade sur le côté, on peut y réunir le liquide et
obtenir la matité.

3® Cettematité[ades limites mobiles, varia blés avec la position dumalade,
si Tascite est mobile et libre ; elle est fixe si l'épanchement est enkysté,
cloisonné (ïig, 567).

Palpation et percussion combinées. — Elles permettent d'obtenir
un des signes les plus importants de l'ascite : la fluctuation ou la sensation
de flot.

L'une des mains étant appliquée à plat sur un des côtés du ventre,
on^rappe légèrement avec l'autre sur le côté opposé, soit par percussion
légère, soit parj^chiquenaude ; la première reçoit la sensation d'un choc ou
d'une ondulation. Il est souvent utile qu'un témoin applique le bord
cubital de la main le long de la ligne blanche, afin d'arrêter la transmis-
sion des ondulations pariétales qui est une cause d'erreur.

Quoi qu'il en soit, la sensation de flot est presque pathognomonique
de l'ascite, puisqu'elle ne se montre en dehors d'elle que dans certains cas
rares de kystes de l'ovaire à parois minces.

Toucher vaginaL — On constate parfois de l'empâtement des culs-
de-sac, de la rénitence.

Quelquefois le toucher vaginal peut rendre des services en faisant poser
un diagnostic précoce d'ascite (abaissement et diminution de poids de
l'utérus, mobilité extrênio du col).

Signes fonctionnels.

a) Surtout phénomènes de distension et de compression.

a) Augmentation du volume du ventre : le malade ne peut plus bouton-
ner son pantalon.

ji) Troubles digestifs. — (Jlonstipation par compression des intestins et
paralysie (loi de Chopart : tout muscle sous-jacent à une séreuse enflammée
est paralysé). Dyspepsie, tympanisnie.

y) Troubles urinaires: dysurie, diminution de la sécrétion urinaire,
oligurie, opsiurie surtout à cause de la déperdition de liquide dont l'ascite
est la cause.

o) Dyspnée cardio-pulmonaire par refoulement du diaphragme, tasse-
ment des poumons, déviation du cœur.

ASCITE

537

s) Œdème des membres inférieurs , soit produit par la cause même de
l'ascite, soit provoqué par la compression des veines caves inférieures.

b) Troubles fonctionnels de Taffectlon causale (cirrhose, périto-
nite, etc., etc.).

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Décubitus dorsal.

Décubitus latéral.

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Avec quelles affections pourrait-on confondre Vascite? —
<i) Le météorisme abdominal. — Ici, au contraire, la sonorité, le tym-
panisme sont exa-
gérés, mais, à la
vérité, l'ascite
s'accompagne
souvent de météo-
risme : le météo-
risme peut mas-
•quer une ascite.
Le meilleur signe
ù notre avis, dans
■ces cas, est le dé-
placement de la
matité par décu-
bitus latéral, la
matité apparais-
sant au point dé-
<*live, en un point
qui était sonore
antérieurement.

b) L'œdème de
la paroi. — Le
doigt laisse son
emprfîinte dans la
paroi ; la matité
est uniforme ; il
n'y a pas de fluc-
tuation. Mais la
<;o incidence de
l'œdème abdomi-
nal et de l'hydro-
pisie est fré-
•quente.

c) Rétention
d'urine. — La
tuméfaction et la
matité sont fran-
chement hypogas-

t riques, à convexité supérieure (c'est le contraire dans Tascite) . Le sujet urine
[)ar regorgement; le palper hypogastrique est plus ou moins douloureux.

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538 LES SYMPTOMES

En cas de doute, rarement excusable, le cathétérisme vésical fait
disparaître simultanément doute et tuméfaction.

d) Grossesse. — La tuméfaction est dure, médiane, arrondie, glo»
buleuse, hypogastrique. Le toucher en précise Torigine utérine. La con-
vexité est supérieure (c'est le contraire dans Tascite). Il suffit en somme
d*y penser pour éviter Terreur : si un doute subsistait, on rechercherait
les autres signes gravidiques (cessation des menstrues, sécrétion de colos-
trum, ligne brune, évolution régulière et, à partir de quatre mois etdemi^
les signes fœtaux pathognomoniques).

e) Kystes de Tovaire. — Il est bon de rappeler nettement les signes
différentiels :

a) Forme du ventre. — Globuleux, ombilic normal en cas de kyste.

Étalé, ombilic saillant en cas d'ascite.

fi) Matité. — Dans l'ascite : matité lombaire, région ombilicale sonore^
flancs mats, dans l'ensemble matité à convexité inférieure : zones de matltë
mobiles variables avec la position du malade.

Dans le kyste : régions lombaire, iliaque et épigastrique sonores ; matité
plutôt médiane et hypogastrique, parfois ombilicale à convexité supé-
rieure ; non modifiée par Tattitude du sujet.

y) Sensationj de flot. — Quasi constante dans Tascite ; exceptionnelle
dans les kystes de l'ovaire.

8) Antécédents. — Souvent négatifs dans les kystes de l'ovaire.

Toujours positifs dans les ascites [troubles hépatiques (cirrhoses), trou-
bles cardiaques (cardiopathies), altération de l'état général (péritonite
bacillaire), affection organique grave (cachexie), etc.].

Malgré tous ces signes différentiels, maintes erreurs sont encore com-
mises ; la coexistence possible d'une ascite et d*un kyste vient encore com-
pliquer le problème.

Causes de Vascite. — En présence d'une ascite, il faut surtout penser
au foie, au péritoine et au cœur.

Le diagnostic sera principalement basé sur les antécédents, les signes
concomitants, l'évolution de l'ascite, les caractères du liquide retiré par
ponction.

a) Ascite d'origine hépatique {type : cirrhose atrophiquer
ascite type). — Le début est lent, graduel, plus rarement brusque,
rapide après refroidissement; le liquide est libre, mobile, facilement fluc-
tuant.

Il a été précédé d'une période précirrhotique plus ou moins bien carac*
térisée [signes d'hypertension portale (hémorroïdes, circulation colla-
térale), troubles dyspeptiques, gastro-intestinaux, pituites, météorisme,
diarrhée, congestion hépatique et subictère, oligurie, etc., etc.].

lo La marche est progressive.

2o Le foie est toujours altéré, à l'ordinaire petit (cirrhose atrophique
de Laennec), parfois hypertrophié (cirrhose hypertrophique ou alcoolique
de Hanot et Gilbert), la rate augmentée de volume, le syndrome d'hyper-

ASCITE 539

tension portale manifeste, .la dénutrition évidente. On peut la rencontrer
dans la syphilis hépatique et le cancer noduiaire primitif ou secondaire
du foie.

3* Le liquide retiré par ponction est séreux, pauvre en fibrine, en élé-
ments figurés, en matières albuminoïdes.

40 Toutefois il est bon de se rappeler que la péritonite peut accom-
pagner, accompagne fréquemment, maintes formes de cirrhoses, et que
les hépatites scléreuses, éthylîques, tuberculeuses et syphilitiques sont
bien souvent associées à des péritonites localisées (périhépatites) ou

Btmgt e*/^'.

Fig. 568. — Ln eau,
- Hépatique.— Pértlonéale. -

M de l'asciU.
Pyléphlibitique. ■

généralisées similaires ou hybrides (éthylisme et tuberculose, éthy-
lisme et syphilis, syphilis et tuberculose, voire éthylisme, tuberculose et
syphilis),

b) Ascite d'origine péritonéale {type: péritonite taberculeuse).
— 1" L'ascite est d'abondance moyenne, souvent peu fluctuante, procé-
dant par poussées progressives et régressives.

Le liquide est peu mobile, souvent enkysté. Parfois coexistant avec des
empâtements mats et durs (gâteaux péHtonéaux), surtout appréciable
après ponction.

2° On recherchera les signes coacomltants : frottements péritonéaux
<t pleuraux, épanchement pleural, ganglions, signes de bacillose pleuro-
pulmonaire ou génitale ou articulaire ou typhobaciIlo:e, fièvre, vomis-
sements, etc., etc.

30 Le liquide ascitique est séro-fibrineux, beaucoup plus riche en
fibrine, en albumine ou éléments figurés que dans les ascites mécaniques.

S40

LES SYMPTOMES

Bref il présente les caractères généraux des exsudais inflammatoires.
L'inoculation au cobaye sera positive en cas de tuberculose. Certains
artifices permettent de rechercher le bacille de Koch dans le liquide
ascitique (inoscopie de Jousset).

4" H convient de remarquer que la tuberculose pMtoniale repré-
u^^ sente, et de beaucoup, le plus

nfparent'on r^r grand nombre des cas d'ascile

pirilonilique, mais que cepen-
dant il faudra penser k la pos-
sibilité d'un cancer du piri-
loine chez un sujet âgé, ca-
chectisé. Les réactions gan-
glionnaires, l'examen du li-
quide habituellement hémor-
ragique, les antécédents,
l'évolution affirmeront rapi-
dement le diagnostic, k con-
dition qu'on y pense.

Il ne faut pas oublier non
plus que la pirilonile labereu-
lease avec ipanckement asci-
iique peut présrater tous les
degrés, des plus bénins, telle
l'ancienne ascite idiopathique
des jeunes filles évoluant len-
tement, sans fièvre, sans trou-
ble géniraux, et aboutissant
quasi toujours à la guérlson
spontanée (hydarthrose du
p^'rîLoine), • jusqu'aux plus
grave?, telles ces formes ul-
céro-caséeuses qui aboutissent
si rapidement et si fatale-
ment au contraire à l'hecticité.
Rappelons enfin la partiiif-alicn si friquenle, pour ne pas dire constante,
de la plèvre aux proressus de bacillose péritonéale, presque toujours à
proprement parler: bat- il/ose pleuro-périionéale. En tout cas et comme
sanction pratique, en prisence d'une manifestation péritonéale suspecte,
il convient d'explorer systt'maliquement les plèvres et d'y pratiquer tow
jours une ponclion exploratrice ; elle donnera la solution du problème
dans le plus giand noniln-e des cas.

c) Ascite d'origine cardiaque {type : aaystolie]-

1° Un de ses caractères les plus spécifiques c'est qu'ici l'ascite
succède manifestement aux autres hydropisies (œdèmes des membres
inférieurs, du :crotum, des lombes], contra in ment à ce qui se passe

Fig. 566.

ASCITE 541

dansl'ascite cirrhotiqueelpéritonitique,et qu'elle s'associe fréquemment
à l'hydro thorax.

2° Les conditions dans lesquelles elle se produit, l'asystolie concomi-
tante, la constatation de la lésion cardiaque, imposent le diagnostic. Tout
au plus pourrait-on hésiter dans les cas très avancés où — la cirrhose
du foie primitive s'étant compliquée de forcement cardiaque secondaire,
ou au contraire la cardiopathie primitive ayant engendré une cirrhose
cardiaque — la symbiose défaillance cardio-hépatique, asystolie et cirrhose
est réalisée. L'étude attentive des antéiiédents [cardiaques et hépatiques),
de l'évolution des œdèmes, des bruits du cceur résoudra à peu près
toujours la question de priorité, à cette période d'ailleurs pragniatique-
ment assez théorique, les in-
dications thérapeutiques se 10
Eymbiosant comme les trou- f
blés fonctionnels. ^1

Autres causes. — En ,

dehors de ces trois causes car-
dinales de l'ascite.il faut men-
tionner ;

1» L'ascite des brigtati-
ques. — Peu fréquente, en
somme, et s'accompagnantdes
signes habituels du brightisnie
(Voy. Albuminuries et œdèmes).
A noter le taux élevé de l'urée dans le liquide ascîtique des azotémiques.

Il ne faut en accepter le diagnostic qu'en l'absence bien constatée de
toute cirrhose hépatique, de toul« inflammation péritonéale, de toute
déraillance cardiaque.

A noter particulièrement, comme éléments diagnostiques ■ l'albumi-
nurie et, en l'absence de toute défaillance cardiaque, la précession des
œdèmes (des paupières, des membres, du scrotum) ;

2° L'ascite des cachectiques. — Exceptionnelle aussi et qui, correc-
tement analysée, rentre aussi presque toujours dans une des trois caté-
gories: hépatique, péritonéale (bacillaire ou néoplasique), cardiaque, sus-
mentionnées.

3° L'ascite chyleuse. — Très rare aussi, au moins dans nos contrées,
et d'une pathogénie sans doute hétérogène et complexe.

Le liquide retiré est blanchie tre,|opale3cent, d'apparence laiteuse, pauvre
en albumine, riche en graisse que l'éther dissous, clarifiant le liquide.
Sa composition se rapproche de celle du pus (hyperleucocytose).

On y a trouvé de la filariose [Lancereau.\], de la tuberculose [Gourtois-
Surnt), de l'innammation chronique du péritoine (Letulle), la compres-
sion du canal thoracique par une adénite médiastinale [Strauss).

4" L'ascite pyléphlébitique. — Tout à fait exceptionnelle, qui se
dislingue par sim début brusque, sa reproduction ultra-rapide après

Fie 570. -- Rythme m

54-i /,£S Sy^fPTOMES

ponction, les douleurs, la diarrhée, les vomissemenU, les hémorragies di{

Fig. 571. — TeiTitoiru de la veine porlc (d'oprès Bérard el VIgnard).
I, veine mammulre interne ; 2, veine cave supérieure ; 3, veine cave infËrieure ;
4, veine sus-hépatique ; 5, foie ; 6, tronc de In veine porte ; 7, veines gaetro-diiadénalee :
8, pancréas ; S, duodénum ; 10, mésentËre ; 1 1, veine iléo-colique ; iS, angle îléo-caKSI;
13, veines eppendiculairea ; 14, appendice ; 1&, raie ; 16, eslomac ouvert ; 17, rameaux
portes in Ira -hépatiques; IS, tronc artériel cceliaque ; 19, queue du pancréas ; 20, veines
pancréatiques ; 21, veine mésaralque inférieure ; 23, mésocûlon ; 23, cAlon descendant ;
24, veine coloslgmolde ; 25, S iliaque.

lives qui raccompagnent, la splénomégalie et le développement (
rabie de la circulation abdominale collatérale.

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ASCITE

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ASTHÉNIE (FATIGUE) P^ *' privalif; ^recv;^, force.l
L Privé de force, J

La fatigue est un terme correspondant à une sensation trop corn-
mune et bien caractérisée pour qu'une définition en soit nécessaire. Tout
au plus doit-on dire qu'on en peut observer tous les degrés, depuis la
simple sensation légère et temporaire de fatigue, presque agréable, se tra-^
duisant par un besoin de repos, jusqu'à l'épuisement profond, persistant
et durable, annihilant presque complètement le « vouloir » et le « pouvoir ».
Enfin, il convient de distinguer la « paralysie », abolition des mouvements
volontaires d'une partie du corps, de la « fatigue » qui les rend simplement
pénibles, voire douloureux ; mais, à la vérité, la « parésie » est, par certains
points, bien proche voisine de la « fatigue ».

Le symptôme « fatigue » est trop banal, manifestation courante de
la plupart des états infectieux, toxiques et dépressifs, pour qu'il soit inté-
ressant d'en esquisser même un essai de séméiologie intégrale. Nous nous
bornerons dans ce chapitre :

10 A rappeler les conditions cliniques les plus ordinaires du symptôme
fatigue ;

2^ A rappeler qu'en quelques circonstances la « fatigue » prend, par sa
ténacité, son intensité, ses modalités, une valeur clinique parfois quasi
pathognomonique.

La sensation de « fatigue » peut être physiologique (normale), après
un effort "prolongé physique ou intellectuel, après un shock, un état
émotif violent, une épreuve prolongée. Elle est, en ce cas, accidentelle et
temporaire. Elle cède facilement au repos, au sommeil et à la suppression
de la cause provocatrice.

Elle se manifestera anormale, pathologique :

Par son intensité (épuisement, asthénie profonde) ;
Par sa durée (ne cédant ni au repos, ni à la cessation de la cause) ;
Par ses modalités, parfois rythmiques ;
Par ses localisations, souvent lombaires.
Nous rappellerons rapidement que les causes les plus habituelles de-
là fatigue pathologique peuvent être:

ASTHENIE& - FATIGUE

546 LES SYMPTOMES

I. Nerveuses. — Elle est conditionnée de façon normale par le sur-
menage et les émotions répétées, et surtout par Tinsomnie, quelle qu'en
soit la cause.

On la rencontrera de façon quasi constante, à titre épisodique ou pré-
dominant, dans la plupart des affedions organiques du système nerveux^
et en particulier dans tous les états paralytiques qui ne nous arrêteront
jas plus longtemps.

C'est surtout dans toutes les psychonévroses dépressives (états neu-
rasthéniques et neurasthéniformes, névrose d'angoisse, névropathie céré-
bro-cardiaque, psychasthénies, asthénie générale avec atonie gastro-
intestinale, ptôse et dénutrition, sympathicotomie, etc., etc.) que sa
signification diagnostique peut être très grande. Elle est constante dans
tous ces états et parfois prédominante et obsédante ; elle est à peu près
toujours associée à l'insomnie. On trouvera toujours à l'origine le sur-
menage (quel qu'il soit: physique, intellectuel), les excès sexuels, un shock
émotionnel, le sujet généralement n'établissant pas de lui-même une
relation de dépendance entre les deux groupes de phénomènes. Mais une
fois ce cycle établi : hyperexcitabilité (u émotionnalisme », suggeslibilité) et
asthénie (insomnie), il tend, véritable cercle vicieux, à persévérer,
r « émotionnalisme » et la suggestibilité engendrant ou exagérant l'asthénie
et l'insomnie, l'asthénie et l'insomnie engendrant ou exagérant Ta émo-
tionnalisme » et la suggestibilité.

Le diagnostic est à l'ordinaire facile, l'investigation psychique démons-
trative. Rappelons toutefois que le diagnostic d'une psychonévroso
essentielle, quelle qu'elle soit, ne doit jamais être qu'un diagnostic d'exclu-
sion, et qu'il faut toujours s'assurer qu'elle n'est pas symptomatique
d'une afTection somatique: tuberculose, artériosclérose, syphilis, azo-
témie, etc.

H. Les causes humorales de fatigue sont innombrables. Toutes les
i'ilo.ricalionSy qu'elles soient endogènes ou exogènes, toxiques ou toxi-
ni(iues, peuvent être asthéniantes. Quelque défectueuse que soit la classi-
fication suivante, et sans se dissimuler que maintes catégories « che-
vauchent » Tune sur l'autre, on peut l'adopter, ne fut-ce qu'à titre mnémo-
techni((ue.

a) États anémiques. — La fatigue est ici continue, associée aux signes
classiriues de l'anénne : décoloration des nmqueuses, hypoglobulie, hypo-
liémoglobinémio, etc., anorexie, dyspepsie, etc. Mais il faudra remonter
;i la cause de l'état anémique (voir Anémies).

b) États hyposphyxiques. — Ils sont, comme on sait, constitués par
un syndrome circulatoire particulier essentiellement caractérisé par une
tension liasse, une viscosité sanguine relativement élevée, d'où tous les
signes classiques de la eiirulation défectueuse : eyanose, refroidissement^
dyspnée, asthénie facile (voir Hifijoletisians arlérielles).

c) États d'insuffisance ^glandulaire. — Nous retiendrons surtout la
maladie d'Addison et le my.vœdêmc.

ASTHÉNIE. - FATIGUE 547

lo Maladie d'Addison (insuffisamc surrénale). — La maladie d'Addison-
ne représente qu'une modalité très grave, mais à la vérité exceptionnelle,
(le V insuffisance surrénale que les recherches contemporaines, celles de
Sergent en particulier, ont révélée si banale, dans tous les états infectieux
et post-infectieux (fièvre typhoïde», scarlatine, dysenterie, paludisme,
choléra, tuberculose, etc.), au cours desquels on recherchera systémati-
(juement la triade cliniijue : aslhénie^ hijpolension arl}rielle^ raie blanche
de Serge ni.

2^ Myxœdème. — L'empâtement si caractéristi(iue des tissus
(niyxœdème), les retards évolutifs multiples, l'asthénie permanente feront
faire le diagnostic.

d] États diathésiques.

1^ Obésité. — Elle est précirémcnt souvent sous la dépendance d'une
insuffisance polyglandulaire et plus particulièrement thyroïdienne, qui
lui confère, pour certaines modalités, quelque parenté avec le myxœdèm?.
\.\islhénie la fera soupçonner (vo!r Ohésilés),

2^ DiABÈrK. — A l'ordinaire, le diabétique est «n surnormal, suractif,
infatigable. Uaslhénie^ de cause inconnue, fera parfois dépister un diabète
au début chez un sujet jusque-là indemne; l'acétonémie ou Tazotémie
chez un glycosurique ancien (voir Glycosuries).

e) États autotoxiques.

10 Urémie (et surtout azotémie). — Uaslhénie permanenle^ invincible^
so rencontre de façon quasi constante associée à la torpeur dans Vazo-
léniie.

2^ Artériosclérose (dégénérescerice sénile). — Il en est de même pour
l'artériosclérose.

111. Les causes infectieuses, manifestement, déterminent la « fatigue i>^
l'asthénie, par intoxication toxinique du système neu ro- musculaire-
<'t par insuffisance surrénale. Elles doivent donc rentrer logiquement
dans les catégories précédentes (aussi rappelons-nous une fois de plus
<|ue la classification adoptée ici sacrifie, de propos délibéré, la « logique
dogmatique » au « pragmatisme pratique »).

Les espèces infectieuses sont souvent évidentes ; c'est le cas de la plupart
d( s asthénies contemporaines des infections aigui^s (asthénies typhiques
et post-typhi(iues, grippales et post-grippales, diphtériques et post-
diphtériques, etc.). Tout au plus devra-t-on rechercher avec soin : 1® si
cette asthénie post-infectieuse ne masque pas une bacillose commen-
çante ; 2*^ si elle s'accompagne de signes marqués d'insuffisance surré-
nale (hypotension, asthénie, ligne blanche de Sergent).

(le sont surtout les asthénies chroniques, torpides, cryptogènes, qui
doivent retenir l'attention. C'est à leur occasion surtout qu'il n^ faudra pas
se contenter des diagnostics de moindre efTort d' <« anémie », de « neu-
rasthénie », mais au contraire rechercher, de propos délibéré, les trois
grandes infections chroniques (tuberculose, syphilis, malar'.a]^ et lea

o48

LLj SYMPTOMES

trois grandes int(>xicalions chroniques susmentionnée.^ (urémie, glyco-
surie, lifji)Osphy.rie}.

Nous ne reviendrons pas sur les signes classiques de ces afTeclions.
Happelons cependant pour finir que toute asthénie persistante ci inexpli-
cable doit faire penser surtout à la possibilité d'une tuberculose coniincn-
cante, dont on recherchera avec soin ler^ signes : 1° fonclionnels : faiblesse,
lais'itude, dyspnée d'eiïort, anorexie, amaigrissement, fébricule vespéral,
sueurs nocturnes, toux, tachycardie, hémoptysies ; 2° physiques : dimi-
nution de la capacité respiratoire, submatité légère h un sommet, reten-
tissement exagéré de la voix, modifications persistantes de la respiration
à un sommet (inspiration rude, saccadée ; expiration rude, prolong*^e,
soufflante ; frottements, etc.).

La radioscopie, si précieuse, n'a rien enlevé à la valeur des signes clas-
siques ci-dessus rappelés.

L'examen clinique systématique résoudra automatiquement les
questions précédentes, à condition qu'il soit, qu'il tende à être intégral.

Examen clinique systématique des asthénies.

1 o Mesure des tensions arté-
rieUes.

Hypertension.
! Hypotension.

\ 2" Examen du sang.

I
Hypofjlobnlie.

I ' Hyperviscjfsitê.

; Hypernz'dêmie.

': Hé iction de Wassermann.

1!

3 '^ Tempér atiire .

Hyperihermie.

4" Auscultation.

Poumons.
Cœur.

b'^ Examen des iirines.

' Sucre, ncélonc
Albumine.

\

A»*lério8cl6roso, mal île Brighl, azolémie.
Ilyposphyxie, tuberculose, insuflisance surrénale.

Anémie.

Ilyposphyxie. a/.oléiiiie. t iherculoso, insufnsaiicc !

siirréiiale, aeétonéiiiie.
Azoténiie. : »

Positive : syphilis.

Élat infectieux (luherculose, paludisme, etc.).

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I UhiTCUlox'.

Accentuai ion du dctixièmc hruit. hruilde ^alop
mal lie Rriirhl, artcrioscU'Tost;. )

Diahèlc, acclonémic.
Albuminurie la/.olémie i.

(')> Examen des réflexes,
des réactions nerveuses.

I« Psyclionêv ro-^iv-.

vîo Haie blanche do Seii<oiil : in^'iflisance surrénale.

BRADYCARDIES

tJicxSO:. lenL /-xf^tx, cœur, 1
ralentissempnl du cœur. J

I-a bradycsrdie vniie est caracU'risc'e par le ralentis. cinen des

/5 I i i I I ( I I i I I I I I I I I I I I I

normal

Fi'^. 57'2. — Rvllnni* norm»l.

liallcninits dn («eur, r»0 <»t au-dessous à la minute. La pal[>ation du pouls,
I I • • • I • I i • i i i I I I I I I I I I I I I I I

Ml'. r>73. - - Ti'Uiiruio»* à la <li^s:>L'iuti«):i a:iri":ilo-vrntrkMilair('. Holanl de coinhicli-

liilit»'*. Alloii^ciiii'iit «il' la i»t'riO(i« ar.

(onihinr'e à rau>«;ult<âliûn du «unir, permet seule la eonslatalion de la

550 LES SYMPTOMES

bradyardie crfiie. Il peut y avoir bradycardic fausse, bradysphygmin,
c'cst-ii-dirc ralentissement du pouls fana ralentissement vrai du cœur :
dans le pouls alternant et le bigt^mini^nie extra systolique quand la

lig. 574. — Blocage parlii'l. Di

deuxième pulsation trop faible n'est pas pergue; une pulsation est perçue
pour deux battements cardiaques [vo> Arylbiaies).

OuoiqueU's ti;ivauxlesp!u!ii-étents, ceusde Daniel Routier, de Fiédériq,

\ \ \ \ \ ' \
\ \ \ \

dR Pct/clakis. fil parlirulicr, aient dAint.ntr.^ que les divisions classiques
n'olaienl, pas absolues et qu'il existait d'assez nombreux rjis ambigus
ou de h-ansilion. la pratique coiiran'i' peiil t^ 'accommoder du tablenu
schématique ci-cimlrc

551

BRADYGA.RDIES

(.\iiactp:hi:s

CI.IMOl KS.

CARACTEREô
(JHAPHI<^)rES.

RÉACTIONS
DIVERSES.

ANTÉCÉDENTS.

Par lésion intracardiaque.

Lésion fin faisceau de His (gomme). Lésion myocardique venlriciilaire
(rare) ( mij Kordiie scléreuse ou rhumatismale).

Bradycardie.

Jo Très marquée
(30- 10 et mo/ns
à la mi mile).
I t?o Permanente
(fil paroxys-
tique.

Désliannonie com-
plète entre les
balteinenls au-
riculaires dont
le taux reste

sensiblement

normal et les

battements

ventriculaires
dont le taux est
fortement ré-
duit.

{Blocaqe dû cœur.
Dissociation au-
riculo - venlricu-
taire. )

Béaclion nulle à
Vatropine.

Réaction nulle
aux mouve -
mcnts respi-
ratoires, aux
efforts et aux
attitudes, à la
fièvre.

Antécédents spécifiques
les plus fréquents.

Parfois coexistence :
ictère, urémie.

Pendant la période de
début (bradycardie

paroxystique) :' atta-
ques nerveuses graves
et prolongées, épilepti-
formes (maladie de
Stokes-Adams).

Par lésion ou fonctionnement défectueux du pneumogastrique.

Bradycardie. |.\ l'ordinaire : bra-
lo Modérée : 50 à dvcardit* totale

40.
*^o Pn.ssriijère.

1 1

sans
tioii.

dissocia-

Réaction marquée
{accélération)
à Vatropine,
Réaction positive
(accélération à

mouvements,
attitudes, res-
piration, efforts,
llèvTe.

Dépression nerveuse :

fatigue, épuisement,
shock, neurasthénie,
psychoses.

Hépatique : ictère.

Médicamenteuse : stro-
phantus, digitale.

Auto-intoxication : uré -
mie.

Lésions nerveuses attei-
gnant :

Noyau bulbaire : hémor-
ragies, ramollissement,
artériosclérose, etc.

Émergences : m é n i n -
gites.

Trône: adénopathio tra-
chéo-bronchique, tu-
meurs médiastinales,
anévrysmes.

('.♦'tte division schématique est commode en clinique, mais à la condi-
iiori de savoir qu'il existe encore bien des points obscurs incomplètement

rlll(i<li's.

1^ Anatomiques : il existe des faisceaux auriculo-ventriculaires en
drlior- du faisceau de His (Stanley Kent).

oo Physiologiques : persistance de la transmission auriculo-ventri-
(iilfUrc après section du faisceau de His (Stanley Kent).

-ro'Z

LES SYMPTOMES

î^ Physio-pathologiques : a] rJ«*l»lorage de certains cœurs par Tadré-
nîiliiu^ (\). Routier).

*V vvyv<»»»V¥Vwvyvvvwir ww *vwv^ w >vw vw ^^ w w ¥ w

•y^^f »r^>

Fiç. r>7(>. — lU'tanl do conduclihilité (Daniel Poulicr).
h Blocage de certains cœurs par compression oculaire (P<»tzet;ikis>
l^'épreuve de ïatropine consiste à injecter au sujet bradycanJique

J."

-V v^v » w y y 0 «» y !»■<»»■'»< i^^r*

y y ^ w y <> <*

Fig. 577. — Blocage partiel (Daniel Roiilier).

Ok'jOOI de sulfate d'atropine (1 centimètre cube d'une solution au mil
lième) et ultérieurement, les jours suivants, 2 centimètres cubes si la pro-
mien» épreuve a été négative, mais bien supportée par le sujet.

ww^^wv w^ "w"^ *^v "^ "v "^ * V v^ »^v w V ^^^'"w v~v ■ V" w "^"v V ^r «*— w ^ V V v^^ ^^^r^< v v v * v v^ v

i.ôJS.Ûissoc complète

V\V^. 57»^. — Di-soeialioii complète (Daniel Houlier).

r L'épreuve est considérée couime négative si, dans l'heure qui suil, Tar
célération est inférieure à dix puisât i<jns.

-VV v»<»vyo<»y ^"^r

^C

^c

l'ijr. 079. - nriMiv«s«nlii* lnlai"' 'Daniel Routifri.

1/épreuve est (•()n>idéié(' ronmi»' p<»-iliv«' si. dans l'heure (jui suil. Taccé-
lération est supérieure i\ vingt pulsations.

L'épreuve e>t eonsich'rée rrininn- d<»uteu>e .--i. dans l'heure qui suit,
l'arrélération <'st e()nipri>e enfr«* «iix ff vinirt pul>ations.

BRADYCARDIES

En ivgl(* on admet qu'une bradyrardie qui ne s'est pas modifiée par
l'épreuvi* de Tatropine ne peut être consdién^e comme une bradyrardie

^^-^^-^^»*^^^^— ^^ii^^^i^^-^^*^i^^^^"^^

Fiî?. hm.

— Rradycardic par dissociation auriculo-vcntriculaire consécutive à

une gomme du faisceau de His.

25
Obs. 1-257. H..., 1855, 27 — . Spécificité ancienne. W +.

nerveuse. L'atropine, « curare des nerfs du cœur» (Fr. Franck), inhibe
l'action frénatrice, bradycardique du pneumogastrique. Toutefois cette

Rd

1917.29.11

23<9.H.iMt.i'*^ es"
Fig. 581. — Bradycardie totale consécutive à une psyclionévrose dépressive.

r^gle est actuellement fort discutée et ne peut être acceptée qu'à titre
provisoire et sous bénéfice d'inventaire.

CEPHALALGIES

[-*?«>

^KÂifl. têle, i^yo(, douleur.

doiilur de fêle.

La céphalalgie est un des symptômes les plus communs de la svint.M<ilo-
gie médicale. Ce terme n'a guère besoin d'être défini ; il désiyne, en
somme, d'une façon générale, lesdouleura le plus souvent difTuBe^iessenties
dans quelque partie de la région crânienne.

Ladite région comprend :

1" Le contenu encéphalique : cerveau, cervelet, leurs enveloppes, les
vaisseaux et les nerfs intracraniena ;

2" La cavité crânienne avec ses dépendances : sinus frontaux, maxil-
laires, ethmoïdaux, cavités auriculaires et orbitaires ;

3" Les lissas péricraniens : muscles, insertions et aponévroses pcr-
«raniens (frontaux, occipitaux, temporaux) et particulièrement les masses

\-if. jb'Z. — Figure muiilranl Ips ni[i|)orlf
(Hruils (les sinus frontaux, ellniioldaiix
ri sptiËnoIdaux et «les niombratics c^ré-
hrales. Les sinus etlimolduiix sont r<'-
|»r*sentfï scliéma tique ment.

urrninntraiil ti-s:

iinuf ethiiiiilijaux <'t itc^

c^r^bmlcs.

occipitales (muscles de la nuque) et temporales ; la peau et le tissu cellu-
laire des régions frontale, temporale et du cuir chevelu.

Tous CCS tissus, à l'exception de la niasse encéphalique, sont pourvus
4Je nerfs sensilifs ; au surplus, si la masse encéphalique même est en fait
insensible, les artères cérébrales sont pourvues de plexus synq)athiqucs,
la durc-mèrc, la jiie-mére et leurs prolongemenls riuheinenL innervé-!,

CÉPHALALGIES

Oi)D

Fig. 584.

— Zones crâniennes
de Head.

en sorte que maintes afTections cérébrales profondes (tumeurs, par exem-
ple) peuvent donner naissance à des céphalées tenaces, peut-être par
irritation méningée ou vasculaire.

Cette complexité de structure explique au moins en partie la
fréquence extraordinaire des réactions céphalalgiques, dont Ténuméra-
tion ci-des ous ne donnera qu'une incomplète idée :

1« Le cuir chevelu même peut être le point de départ des excitations
pathogènes : parasites, perruque, chapeau,
teintures.

2« La masse musculaire et aponévrotique de
la nuque peut être le siège de sclérose, d'in-
flammation, d'infiltrations douloureuses, dont
nous verrons plus loin Timportance.

3<* Les sinus crâniens, frontaux, ethmoï-
daux, auriculaires (oreilles moyennes), du fait
(le leur contiûuïté avec la muqueuse rhino-
pharyngée, sont particulièrement exposés aux
catarrhes et aux infections qui frappent si fré-
quemment celle-ci.

40 Les membranes inlracraniennes (ménin-
gées, vasculaires) sont de même fréquemment
sujettes à des processus douloureux conges-
tifs ou inflammatoires.

> La région du trijumeau, hypersensibilisée,
semble-t-il, par les raffmements de la civili-
sation, est soumise aux excitations anor-
males des afTections oculaires, nasales, den-
taires. Et on peut dire d'ailleurs, semble-t-il,
av(M.* une approximation suffisante, que le
centre principal de la sensibilité céphalique,
'( le centre de la céphalalgie », si nous osons
ainsi nous exprimer, est principalement cons-
titué par les « centres trijumeaux ».

«)" Nombre d'observations obligent à admettre l'existence de céphalées
réflexes provoquées par l'excitation anormale de régions exlracraniennes,
parfois fort éloignées, du fait, probablement, de connexions plus ou moins
intimes entre les centres pneumogastriques et la cinquième paire. C'est
ainsi que Head a décrit des zones céphaliques qui seraient particulière-
nn'nt « attendries » et douloureuses au cours des affections viscérales
f horaco-abdominales. On sait que les afTections desdits viscères déter-
minent une hyperesthésie et une douleur réflexe de zones déterminées
de la paroi thoraco-abdominale. Mais si cette douleur dépasse une certaine
intensité, une hyperesthésie et une douleur similaire tendraient à appa-
raît re dans une zone crânienne correspondante. La loi générale de distri-
bution serait la suivante : plus élevée est la zone afTectée du tronc, plus
antérieure est la zoneafTectée de l'encéphale. C'est ainsi que, d'après Head,

NF, naso-frontale = 6*" ré-
gions thoraciques supérieures.

T, temporale = 7« région
thoracique.

Affection des sommets pul-
monaires et de la base duca'ur.

Affection de la base des pou-
mons, du ventricule gauche,
de la région stomacale supé-
rieure.

AP,antéro-pariélale = 8* ré-
gion thoracique.

PP, postéro-pariétale =
9* région thoracique.

G, occipitale = 10® région
thoracique.

556 LES SYMPTOMES

les correspondances douloureuses tronculo-cranicnnes s'établiraient comme
suit :

G premières régions ttioracique'?, aires iiaso-frontales.

7« ri'gion Ihoraoiqiie aire temporale (ce sérail une des plus fréquentes).
jn'-' — — aire verticale (antéro-pariétale).

y« — — aire pariétale.

10« — — aire occipitale.

La zone hyperesthésic de la septième région thoracique, qui correspond
à une affection viscérale de la base des poumons, de la région supérieure
de Testomac ou du cœur gauche, et plus particulièrement de la mitr«le,
.s'accompagne en effet souvent de céphalée temporale.

On a signalé des céphalées réflexes d'origine plus éloignée, par exem-
ple utérine, ovarienne.

7° Les connexions étroites existant entre les centres corticaux et soui.-
corticaux de la sensibilité céphalique et les centres sensoriels (visuels,
auditifs, gustatifs etj olfactifs en particulier), Thyperesthésie générale
et sensorielle des hyper-civihs^s, expliquent enfin ces céphalées d'origine
sensorielle provoquées chez les algiques-hyperesthésiques par une excita-
tion sensorielle violente ou prolongée : luminosité trop grande (céphake
et névralgie de la Côte d'Azur), bruits violents ou discordants, odeui-s
fortes ou nauséeuses, saveurs désagréables, etc.

Si Ton ajoute que toutes les excitations céphalalgo-génétiques pré-
citées peuvent être directes ou indirectes, circulatoires, inflammatoires,,
toxiques, etc., on conçoit l'extraordinaire fréquence du symptôme,
la multiplicité de ses causes et la quasi impossibilité d'en donner une
classification complète, pratique et logique.

Faute de mieux, et sans nous dissimuler tout ce que cette classifica-
tion a de défectueux, et combien sont artificielles en bien des cas les
séparations établies entre les groupes de céphalalgies ainsi cataloguées,
nous adopterons la suivante, la moins incommode :

(Céphalalgies d^origine toxique et ioxinique (toxines infectieuses}.

Céphalalgies d'origine névralgique et névropathiqne.

Céphalalgies par compression (inflammatoire, méningo-encéphalique ou
ncoplasique).

Céphalalgies d'origine réflexe.

Céphalalgies d'origine musculaire.

Les céphalalgies d origine toxique sont In's fréquentes et d'un
diagnostic souvent délicat, Ifurs modalités, l<nir sévérité, leurs localisa-
tions, leur durée étant fort variables.

Dans cette catégorie on peut mentionner les céphalalgies prodro-
miques des maladies infectieuses. En rèule, elles sont nud localisées,
d'une violence moyenne; elles >'atténuent habituellement dans la matinée
«•t augmentent au contraire d'intensité dans l'après-midi et la soirée ;
elles sont souvent associées à une rb'vation gradin*lle de la température;
a])rès la période prodromique, elles cessent ou s'atténuent en général.

CÉPHALALGIES

;jo/

<'.t'flf^ <(''phalal*jio lu'odroniique est spécialemoiiL accusée dans la fièvre
li/fthoïde, la mniœin ef la grippe. La jjremière do ces affections peut
rtrc soujïconnt'e par l'examen attentif de la eour'ue Hi.?rmoniétrique et
la riM-licnhe des autr<*s signes prodromiques (épistaxis, vertiges, diarrhée,
a })«'rt de la laniruc, s}d «mi oméga lie, etc.' et ultérieurement vérifiée par h'
sérodiagnostir et riiémorulture. La malaria sera reconnues à la périodicité
(les accès félnilcs avcr leurs stades caraetéristiques; la recherche de la
plasmodic pourra tran<dier la question de façon rigoureuse. La grippe
sera à l'ordinaire caractérisée par l'épidémie régnante, le début hrusque
de l'alYectitm. le catarrhe respiratoire, l'évolution rapide.

I es céphalals^ies d'crigine urémique semblent surtout le plus
marquées dans Vaznlémie. Souvent on constatera une rémission matinale
relative. Stmvent associées à la forme digestive, elles s'accompagneront
de nausées, de vertiges, d'hébétude, parfois de vomissements; elles revêtent
souvent le mas(|uede la migraine; l'hypertension artérielle est à peu près
constante ; le dosage de l'urée sanguine tranchera la question sans appel.
Danii les fi^rmes hyperlensives sans azolémie marquée, qui semblent assez
souvent réalisées par les formes interstitielles avec polyurie de faible den-
sité, sans albumine, avec grosse hypertension, Ja ioxémie est souvent
moins marquée, la céphalalgie en dépend peut-être moins que du manque
d'élasticité des artères avec élévation de la pression sanguine dans la
cavité crânienne. De semblables conditions provoquent une céphalalgie
qui varie avec chaque modification circulatoire et qui prend souvent le
type pulsatile. Renon a signalé une forme spéciale de céphalalgie matinale
iWi^ hypertendus s'accompagnant de polyurie, de nycturie, d'albuminu-
rie aiguë, d'hypertrophie du ventricule gauche.

La céphalalg^ie de la stercorémie, de la constipation, est généralement
du type toxique, et l'association répétée de la cause et de l'efTet est le
j)lus souvent reconnue par le patient lui-même.

l'n*» céphalalgie beaucoup plus violente est la céphalalgie bilieuse
qui, cht»/. certains individus, reparaît à intervalles irréguliers et varie depuis
la simple lourdeur frontale persistante jusqu'à la douleur lancinante, pui-
sât i h', perforante. Elle est communément associée à des nausées, des
vomi.-sements ; les premières matières rendues sont des aliments plus ou
nnûns digérés, et ensuite du mucus et de la bile. Cette céphalalgie est
due en partie à la présence de substances toxiques dans le sang, mais
surtout à la congestion cérébrale résultant de vomissements répétés.
Des symptômes concomitants très conmiuns et très désagréables de
cette céphalalgie sont les palpitations et les vertiges.

L'ne céphalalgie qui se manifeste régulièrement le matin, habituelle-
ment peu violente, et qui se dissipe après le déjeuner et la marche au
jirand air, est due à Vinsuffisanle aération de la chambre à coucher. En
pareils cas les conduites de gaz, les cheminées doivent être l'objet d'un
examim des plus attentifs, car, outre les dangers mortels qu'une telle
intoxication peut faire courir (cas de Zola, de Tarbé des Sablons;, une
intoxication légère mais continue peut provoquer à la longue une cépha-

558 LES SYMPTOMES

lalgie très pei^sistante et une altération profonde du sang. Rentrent très
vraiseml)lablement dans cette même catégorie ces céphalées hivernales
rebelles des citadins^ qui coïncident avec la mauvaise saison et le chauffage
des appartements et cessent pendant toute la belle saison et le séjour à la
campagne.

Les céphalalgies loxiques provoquées par le labac el l'alcool sont généra-
lement facilement reconnues.

Mentionnons, pour finir, la céphalalgie parfois si caractéristique des
hypotendus, des hijposphijxiques (voir Hypotension artérielle) : céphalal-
gie occipitale exagérée par la position horizontale, tenace, rebelle à tous les
traitements anticéphalalgiques usuels, non influencée i)ar les saisons
ou la digestion, toujours associée à une tension basse et à une viscosité
sanguine relativement élevée.

Le terme de céphalalgies {Torigine nerveuse n'est évidemment
qu'un pis aller pour désigner les céphalalgies dont l'origine parait con-
sister en un trouble fonctionnel du système nerveux même, quoiqu'à la
vérité une analyse clinique attentive dépiste presque toujours une cause
prochaine réflexe, congestive, anémique ou toxique.

La plus caractéristique est la migraine : céphalalgie unilatérale se
reproduisant à intervalles réguliers ou irréguliers chez des patients
manifestement névropathes et dont l'histoire familiale décèle la fréquence
de la migraine chez les ascendants et les collatéraux, surtout chez les
femmes. La migraine est une céphalalgie très violente du type perforant,
pulsatile, s'accompagnant généralement de symptômes oculaires très
nets. Quelquefois la douleur commence dans un œil et s'étend à tout le
côté correspondant de la tête, d'autres fois c'est l'inverse. Le patient
a souvent l'impression de particules lumineuses dans l'œil alTecté^ les
vaisseaux cutanés sont engorgés, il y a communément des nausées et
des vomissements.

Ces attaques peuvent durer plusieurs jours et sont regardées par les
neurologistes comme des « décharges nerveuses » pour la production
desquelles une prédisposition héréditaire et une cause provocatrice sont
nécessaires. Dans un grand nombre de cas, il existe des troubles de la
réfraction et de la motilité oculaires qui nécessitent un examen attentif^
car beaucoup peut être fait dans cette voie pour diminuer la fréquence des
attaques. Mais si la migraine, comme répilcf>sie, peut être regardée comme
résultant d'une instabilité nerveuse héréditaire, il n'en est pas moins
digne de remarque que, chez un même individu, la crise est souvent
]>rovoquée par la même cause. Le traitement est des plus hasardeux <'t
c'est une grande consolation pour le patient (jue de savoir que ses crises
deviendront beaucoup moins fréquentes dans la deuxième moitié dt*
la vie.

Les névralgies faciales j^ruvoqueiit souvent des douleurs qui
peuvent simuler la céphalalgie. La douleur peut être violente, lancinante,,
avoir un début brusque, s'accompagner de points douloureux à la près-

CÉPHALALGIES 059*

siun sur le trajet du nerf malade. Dans les cas sévères, elles peuvent
s'accompagner d'un œdème local considérable. Il faut toujours se rappeler
(jue les névralgies et, d'une façon générale, toutes les céphalalgies d'ori-
gine nerveuse peuvent être purement toxiques ou anémiques.

La neurasthénie et l'hystérie s'accompagnent souvent de céphalal-
i:ie dont la caractéristique est une sensation de pression ou d'engour-
dissement du sommet de la tète, ou de compression, de constriction des
régions latérales (sensation de casque). Rappelons en passant cette
variété de neurasthénie si bien caractérisée par Krishaber sous le nom de
ncrropalhie cérébro-cardiaque ^ à cause de la prédominance des phénomènes
cérébraux (céphalée, insomnie, dépression) et cardiaques (palpitations,^
f jH'hycardie, angoisse, etc.).

On trouve associés à l'oFdinaire d'autres symptômes névropathiques
fris (pie: épuisement facile, alternati\es d'exaltation et de dépression et^
(Tune façon générale, irritabilité nerveuse. Il ne faut pas oubher, comme
nous l'avons déjà dit, que ces céphalalgies dites d'origine nerveuse et
leurs causes prochaines mêmes sont souvent l'expression d'une irritatior^
réflexe d'un système nerveux affaibli, et que céphalalgie et neurasthénie
peuvent avoir pour cause quelque hyperesthésie latente des yeux, ou
nez ou de l'estQmac.

Céphalalgies par compression du fait :

D'une inflammation : méningo-encéphaiite, syphilis ;

D'une tumeur;

D'un alKès endocranien ;

De glaucome.

Leur diagnostic différentiel soulève souvent de grandes difficultés et
exige parfois l'intervention d'un neurologiste. En i*ègle, elles se dis-
tinguent par leur continuité, leur violence croissante, leur exacerbation
nocturne ; elles s'accompagnent de fièvre dans les maladies aiguës,
telle la méningite ; exceptionnellement, toutefois, m'^me dans le ca&
d'aiïcès cérébral, elles peuvent être accompagnées d'hypothermie.
L'examen du liquide céphalo-rachidien, la recherche du signe de Kernig
s'imposent dans tous les cas. Un secours très efficace peut être apporté,
tant au point de vue du diagnostic causal que de la localisation, par
l'examen du fond de l'œil ou la constatation d'une paralysie localisée.

Une céphalalgie très violente est provoquée par le glaucome aigu qui
est souvent confondu avec la névralgie. La possibilité de cette erreur est
accrue par ce fait qu'il y a souvent de l'a^dèîue avec points hyperesthé-
siques autour de l'orbite et que le patient a l'illu^ûon de points lumi-
neux. Cette erreur est très grave, car un glaucome, même correctement
fraité, peut provoquer des troubles profonds de la vision, et un glaucome
méconnu, et par suite non traité, peut déterminer en quehpies heures
la perte complète delà vue. Dans le glaucome, l'ceil est rouge et la sécré-
tion lacrymale profuse, mais les points cardinaux du diagnostic sont la
tension douloureuse du globe oculaire, l'état trouble et insensible de la

560 LES SYMPTOMES

cornée, la dilatation large de la pupille qui réagit trè.^ mal à la lumière
et aux niyotiques.

iMention spéciale doit être faite de la céphalée syphilitique, d'une
si grande importance diagnostique. A ce point de vue, il convient de
rappeler le:) deux modalités les plus ordinaires de ladite céphalée : 1° la
ci':phalée syphilitique secondaire profonde, gravati\e, continue, à
exacerba tions vespérales, qui semble liée en somme à un véritable pro-
cessus de méningo-encéphalite congestive syphilitique secondaire avec
liy})ertension céphalo-rachidienne, ainsi que le démontre la ponction
lombaire ; 2^ la céphalée syphilitique tertiaire, circonscrite, téré-
brante, persistante, à exacerbations nocturnes, subordonnée à une néo-
plasie gommeuse. La réaction de Wassermann, l'efficacité du traitement
spécifique emporteront la conviction.

La céphalée des tumeurs de Tencéphale est souvent localisée, exagérée
par la percussion, assez intense pour arracher des cris aux patients; elle
se manifeste sous forme d'accès paroxystiques et s'accompagne à Tordi-
naire de vomissements, de vertiges, de troubles pupillaires.

Céphalalgies (Torigine réflexe. — Elles sont, nous l'avons dit,
-d'une fréquence chaque jour croissante, du fait, semble-t-il, d'un déve-
loppement progressif delà civilisation, qui, accroissant l'acuité sensitive,
développant les spécialisations fonctionnelles, provoque la formation
d'une série de réflexes normaux ou pathologiques inexistants chez le
sauvage. Une longue et patiente étude permettra au médecin de
reconnaître si une céphalalgie est sous la dépendance réflexe d'une irri-
tation oculaire, digestive, génitale ou autre.

De telles céphalalgies sont parmi les symptômes les plus fréquents des
•affections oculaires, et cette cause peut être soupçonnée quand la
douleur est surtout localisée à la région sourcilière, à la région frontale
ou aux tempes; (piand, absente au lever, elle croît ensuite graduellement
à mesure que le travail des yeux augmente et s'exaspère par T usage
continu des yeux pour un travail délicat. La violence de ces céphalalgies
est sans aucun rapport avec le degré du trouble oculaire ; de légers trou-
bles de la réfraction provoquent souvent des céphalalgies beaucoup
plus violentes que des troubles accentués. Des patients ont souvent des
vices évidents de réfraction sans aucun symptôme de fatigue oculaire,
du fait d'une réaction instinctive de correction. Par exemple les hyper-
métropes sont très nombreux qui, sans fatigue oculaire apparente, voient
les ol>jets distinctement par une contraction contenue des muscles ciliaires.
Mais s'ils sont surmenés ou s'ils perdent leur hypertroi)hie des muscles
ciliaires par usure ou par maladie, la vision est pénii)le et le travail à
petite distance impossible.

Les myopes dont la vision à distance est la meilleure quand les muscles
ciliaires sont complètement relâchés et, en conséquence, pie^iue atro-
phi«'*s, ont de même des céphalalgies fréquentes à l'occasion de tout tra-
vail continu exigeant quelque efïort d'accommodation. Un résultat iden-

CÉPHALALGIES 561

tique est souvent provoqué par V « hypercorrection » de la myopie éva-
luée seulement d'après les méthodes objectives des opticiens.

Des céphalalgies tcès douloureuses sont aussi provoquées par un degré
même léger d'astigmatisme.

Normalement les muscles oculaires maintiennent le globe dans une
position telle que les rayons lumineux d*un objet distant tombent direc-
tement sur les macula sans nécessiter aucun effort de la part de Tindividu,
Très souvent un groupe de muscles est trop fort ou trop faible, en sorte
que le parallélisme des globes oculaires n'est obtenu que grâce à une
hypercontraction des muscles trop faibles. En général le muscle est adé-
quat à sa tâche et il n'est pas possible de déceler la tendance à la dévia-
tion, sauf par des épreuves particulières ; mais Teffort constant nécessité
par la vision binoculaire peut provoquer toute une série de symptômes
nerveux douloureux et en particulier la céphalalgie. Quelquefois les
muscles les plus faibles sont momentanément insuffisants et on constate
un strabisme temporaire ; en d'autres cas le strabisme est permanent.
Quand il y a strabisme continu, permanent, le patient arrive à négliger
entièrement une des images, et il faut alors une grande patience pour
arriver à le convaincre qu'il « voit double » ; il n'y a aucun effort pour
superposer les deux images et, partant, aucune asthénopie, et à l'ordinaire
aucune céphalalgie.

Les céphalalgies d'origine nasale sont moins fréquentes que
celles d'origine oculaire. Elles sont habituellement localisées à la région
frontale, et associées à quelque trouble nasal évident. Elles résultent de
l'irritation des terminaisons de la cinquième paire dans la membrane
pituitaire. Par exemple le gonflement du revêtement mu queux des cornets
dans les rhinites aisées est accompagné d'une céphalalgie sourde, en<
particulier si les cavités nasales sont trop exiguës pour permettre sans
compression cette expansion muqueuse ; cette céphalalgie est très
soulagée par l'emploi de» astringents vaso-constricteurs, tels la cocaïne
ou l'adrénaline. Une céphalalgie revenant régulièrement à telle ou telle
saison ou quand le vent a telle ou telle direction est très souvent une
céphalalgie réflexe d'origine nasale. Dans la rhinite subaiguë la céphalalgie
est plus accusée le matin par suite de l'accumulation des sécrétions
muqueuses dans les fosses nasales pendant la nuit. Une ulcération de
la piiuilaire qui met à nu les terminaisons nerveuses peut être la cause
d'une céphalalgie réflexe. C'est aussi, comme on sait, un symptôme
important des inflammations des sinus.

Head, avons-nous dit, a fait une étude spéciale des zones d'hy pères thésie
cutanée et des zones crâniennes céphalalgiques correspondantes, au cours
des affections viscérales tboraco-abdominales sous la dépendance du.
vague. Le tableau ci-après quintessencie ses conclusions :

DiagnosUc. 36

LES SYMPTOMES

Zones de Hesd.

3* et 4* cervicales.

8* et 9" dorsales.
10* dorsale-

Anléro-pariitaU et parié-

vise EUES ï

COR RELATION AT
CBS ÏDtfSa.

estomac, oriflce aortique.

Poumon, cœur, arc aorlique.

Partie moyenne et base du
poumon, rigion mitrale.

Base des poumons, ventricule
gauche, région stomacale
supérieure.

Estomac, foie, région supé-
rieure de l'intestin gréte.

Foie, intestins, ovaires, testi-

Les affectioDS utéro-ovariennes sont une cause fréquente d
céphalalgies réflexes, qu'il s'agisse d'ulcération ou de déplacement. Ce
céphalées^ sont souvent localisées à l'occiput et s'exaspèrent pendan
les périodes raenstruelles. En lait l'existence de céphalalgie à cette périod
est d'une fréquence telle qu'elle ei
parait presque normale.
Enfin bien des individus peuven
/, . / A avoir de temps à autre des céphalée

'! 9 ' — jX légères, peut-être en partie réflexe!

provoquées par le froid, une émolior
une erreur diélélîque.

Cette énumération, pour longu

et fastidieuse qu'elle soit déjà, es

pourtant bien loin d'avoir épuisé li

nomenclature des causes possibles d

céphalalgie. Il est un groupe noi

encore énuméré et qui a fait, au cour

de CCS dernières années, l'objet d'

nombreux travaux ; ce sont les ce

phalées d'origine musculaire

subordonnées, semble-t-il, à l'infîl

tralion fibreuse des muscles du cou, d

la nuque en parliculier, el de la têle

s'accompagnant presque toujours

du tou. d'hypertonie musculaire avec ten

dance à la raideur et souvent d'ar

thrite sèche des articulations vertébrales. La palpation des régions di

la nuiiue et du cou, du crâne surtout au nivean des insertions apo-

névrutiques, fait nettement constater l'existence de ces épaississe

Fi^. 5»j. -

CÉPHALALGIES

&63

ments fibreux. Ces céphalées peuvent revêtir les trois types (Hartenberg) :

1** Migraine franche avec douleur unilatérale, battements artériels,
scotomes, vomissements ;

2° NÉvrali^e à localisations précises avec points douloureux ;

3" Céphalée vai^ue avec sensation de lourdeur, d'écrasement, de
tiraillement.

Hartenberg, qui a particulièrement étudié cette variété de céphalalgie,
attribue ces infiltrations à une
myocellulite cervicale. «Je suis,
dit-il, disposé à incriminer,
comme cause provocatrice
principale de ces mfiltrations,
une insuffisance de la circula
tion artérielle, veineuse et Ij m
pha tique consécutive elle
même à l'insuffisance de 1 ac
tivité musculaire En effet, le
froid local et l'abaissement de
la température, qui diminuent
à la fois les échanges nutntifs
et la circulation, favorisent
nettement la production des
lésions. D'autre part je les ai
constatés surtout chez des su
jets menant une Me séden
t aire, et ceux qui «e livrent aux
exercices corporels en sont
indemnes.

Il La cellulite nous apparaît
ainsi comme une sorte de
rouille des tissus par insuffi-
sance d'activité physique. Elle
est une tare de sénihté pré-
coce chez des sujets trop civi-
lisés qui ont abandonné le tra-
vail des muscles pour le travail du cerveau, «(Hartenberg, Presse médicale,
14 février 1912, p. 134.)

La très longue" énumération précédente démontre suffisamment
comi'icn sera parfois difficile le diagnostic différentiel. A la vérité, il est
souvent évident et ne nécessite pas un bien long examen (céphalées des
maladies infectieuses, des méningites aiguës, migraines, etc.). D'autres
fois, au contraire, il exige une investigation chnique minutieuse. Il est
en tout cas, dans ledit examen, un certain nombre de points qu'il con-
viendra de ne jamais oublier et qui, correctement élucidés, assiéront
correctement 95 p. 100 des diagnostics de céphalées chroniques rebelles.

CÉPHALALGIES

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566 LES S YMPTOMES

Histoire de la maladie.

lo Y a-t-il des paroxysmes, parfois rythmiques (mensuels) avec
troubles oculaires, nausées, etc. (migraine)?

2<> La céphalée est-elle périodique, accompagnée d'accès fébriles (palu-
disme) ?

30 Y a-t-il des antécédents spécifiques évidents (syphilis) ?

40 Y a-t-il des manifestations antérieures de psychonévrose (neu-
rasthénie)?

Dans l'examen même, ne négliger jamais Vexamen :

lo Des yeux, y compris la Vétine (rétinites albuminuriques, troubles
vasculaires, symptômes des lésions endocraniennes) ;

Les pupilles (réaction à la lumière, Argyll Robertson : méningo-encé-
phalites spécifiques) ;

La tension oculaire (glaucome) ;

2® Des oreilles moyenne et interne (otites, abcès du cerveau);

3° Du nez et de ses annexes (sinus maxillaires et frontaux) ;

40 De la température (céphalalgies toxi-infectieuses) ;

50 De la tension artérielle (céphalalgies des hypertendus, des urémiques,
des hyposphyxiques) ;

60 Des urines (céphalalgies albuminuriques, indicanuriques, acétoné-
miques) ;

70 Du sang [dosage de Turée sanguine (urémiques), réaction de Wasser-
mann (syphilitiques)];

8° Au besoin, du liquide céphalo-rachidien [hypertension, formule leu-
cocytaire (lymphocytose des méningites tuberculeuses, polynucléose des
méningites ordinaires, etc., etc.)];

9® Des insertions musculaires du crâne et de la nuque (céphalées muscu-
laires).

COMAS

[Xw(x.<x. Assoupissemenl, suspen'~^
sion des fondions de Vâme. J

Le coma est constitué par un état de somnolence profonde avec perte
plus ou moins complète de la conscience, de la sensibilité, de la motilité.
C'est le phénomène le plus frappant du syndrome apoplexie, mais il peut se
rencontrer et se rencontre fréquemment en dehors de ce syndrome.

On ne pourrait guère le confondre qu'avec le sommeil profond des con-
valescents et des hystériques, la syncope et l'asphyxie.

Le sommeil profond des convaiescents est calme, le pouls régulier,
la respiration normale ; il est rare qu'il soit assez profond pour qu'une
excitation violente ne puisse l'interrompre ; les commémoratifs suffiront à
l'ordinaire à écarter l'idée de coma.

Le sommeil hystérique pourrait plus facilement prêter à confusion.
Il est toutefois rare que les antécédents, le début de l'attaque ne mettent
pas sur la voie du diagnostic, que l'excitation systématique des zones
hystériques élucidera complètement.

On peut dire que le diagnostic systématique du pseudo-coma hysté-
rique repose sur la série des constatations cliniques suivantes :

1® Si le début a été brusque avec chute, la chute s'est produite sans heurt
sérieux, sans blessure, sans trauma ; pas de morsure de la langue, pas
de relâchement des sphincters.

2° Souvent on constate contracture, tremblement, clignement des pau-
pières, mouvements divers des globes oculaires, absents dans le vrai
coma.

3° Le sujet, apparemment insensible à la douleur, au bruit, à la lumière,
le sera au contraire et de façon exagérée à la compression d'une zone
hystérogène, à une ablution froide, à une suggestion opportune faite à
haute voix. Nous avons vu maintes crises de ce genre, suffisamment
impressionnantes pour inquiéter un personnel hospitalier expérimenté,
cesser brusquement à la suggestion de « l'isolement immédiat dans le
service spécial » ou à celle de t l'emploi des pointes de feu ». Bien plus sou-
vent encore elle cédait à l'occlusion très brève des narines et de la bouche.

4° Souvent enfin ces états hystériques pseudo-comateux s'accompa-
gnent d'attitudes en apparence inconscientes, mais nettement semi-
volontaires pour un observateur attentif ; il en est de même des pseudo-
délires de ces sujets.

La syncope est à l'ordinaire de courte durée. La perte subite de con-

568 LES SYMPTOMES

naissance, la pâleur, la faiblesse, voire le quasi-arrêt des battements du cœur,
l'influence rapidement favorable du décubitus horizontal, de Télévation
des jambes, des injections stimulantes, etc., ne permettront pas une longue
hésitation.

Dans Vasphyxie, les commémoratifs, la cyanose, la lividité et le refroi-
dissement des extrémités éviteront Terreur.

Les causes habituelles des comas peuvent pratiquement se cata-
loguer comme suit :

Causes toxiques : exogènes : alcool, opium.

endogènes : urémie, acétonémie, acidose (diabète).
Causes cérébrales : vasculaires : apoplexie, hémorragie, thrombose,

épilepsie.
inflammatoires : méningo-encéphalites.
néoplasiques : tumeurs cérébrales,
traumatiques : fractures du crâne.
Causes infectieuses : paludisme, rhumatisme, dothiénentérie, ictères

infectieux.
Causes circulatoires : syndrome de Stockes-Adams.
En fait et cliniquement le coma étant constaté, le diagnostic causal,
capital tant au point de vue du pronostic qu'il commande, que du trai-
tement dont il pose les indications, repose essentiellement sur les com-
mémoratifs (histoire de la maladie) et surtout sur Vexamen clinique.
Histoire et constatations doivent être recueillies systématiquement.

L'importance des commémoratifs est capitale.

10 Y a-t-il eu trauma, chute, contusion avant le coma ? Fracture du
crâne.

2^ Le sujet a-t-il eu des crises semblables antérieures, est-il sujet à des
crises convulsives? Épilepsie, éclampsie, urémie.

3<^ Le sujet a-t-il des habitudes d'intempérance? a-t-il fait un excès
de boisson avant son coma? Éthylisme.

49 Le sujet a-t-il eu la syphilis? a-t-il subi des traitements antérieurs?
était-il en traitement? Syphilis cérébrale.

5<^Le"sujet avait-il de la nycturie, des vertiges, de l'albuminurie, etc., etc.?
Néphrite interstitielle, artériosclérose, urémie, etc., etc.

6^ Le sujet était-il altéré, urinait-il beaucoup, avait-il des démangeai-
sons, des troubles digestifs depuis quelques jours, etc., etc.? Diabète.

Etc

Bref recueillir avec soin tous renseignements commémoratifs fournis
par l'entourage ; ce seront souvent de très précieux indices.

L'examen systématique clinique direct est beaucoup plus impor-
tant encore.

11 devra être, comme toujours, systématique et complet. Toutefois
les investigations suivantes sont particulièrement essentielles :

COMAS. 569

1^ T a-t-il hémiplégie? (voir ce moi), diminution unilatérale de la
tonicité musculaire ; parfois déviation conjuguée de la tête et des yeux,
exagération du réflexe patellaire d'un côté, signe de Babinski (réflexe
plantaire). L'hémiplégie sera le plus souvent l'expression clinique d'une
hémorragie cérébrale ou d'un ramollissement, elle peut se rencontrer dans
l'urémie, et dans certaines méningites de l'enfance.

2^ Y a-t-il fièvre? Et dans ce cas la fièvre était-elle antérieure au
coma? (dothiénentérie, rhumatisme cérébral, méningite tuberculeuse,
méningite cérébro-spinale)? contemporaine? (fièvre pernicieuse palu-
dique)? postérieure? (certaines formes d'hémorragie cérébrale) ?

30 T a-t-il du sucre ou de l'albumine dans les urines? La pré-
sence de sucre suggérera l'idée de coma diabétique ; elle devra dans ce cas
être complétée par la recherche de l'acétone, de l'acide diacétique, la
mesure de l'acidité urinaire (voir Techniques) qui assoiront le diagnostic.
La présence d'albumine suggérera l'idée de. coma urémique, que confir-
mera ou infirmera le dosage de l'urée sanguine ; un taux d'urée sanguine
supérieur à 1 gramme (il a atteint plus de 5 grammes dans une de nos
observations) emportera le diagnostic.

40 Y a-t-il hypertension artérielle? Une tension maxima supé-
rieure à 22 (à l'oscillomètre de Pachon), a fortiori si elle s'accompagne
d'hypertrophie cardiaque manifeste, de bruit de galop, d'albuminurie,
peut faire sûrement porter le diagnostic : urémie avec ou sans hémor-
ragie cérébrale, artériosclérose, néphrite interstitielle, etc. La constata-
tion du liséré gingival saturnin chez un professionnel du plomb conduit
en somme aux mêmes déductions?

50 Y a-t-il quelque stigmate évident de syphilis? ostéopériostites,
adénites, exanthème caractéristique, cicatrices pigmentées sus-
pectes, etc., etc., qui pourront conduire à l'idée d'artérite cérébrale spéci-
fique ?

60 Le ralentissement marqué du pouls ferait penser à une ma-
ladie de Stockes-Adams, à une tumeur cérébrale, à l'intoxication par
l'opium.

70 L'examen du sang (taux de l'urée, réaction de Wassermann),
el, dans les cas difficiles^ Vexamen du liquide céphalo-rachidien (examen
cytologique, réaction de Wassermann), seront, si la chose est possible,
systématiquement pratiqués : ils* permettront souvent de poser à coup
sûr le diagnostic d'urémie (taux uréique sanguin supérieur à 1 gramme),
de syphilis cérébrale (Wassermann positif), d'hémorragie cérébro-
méningée (hématies abondantes dans le liquide céphalo-rachidien), de
méningite tuberculeuse (lymphocytose), de méningite cérébro-spinale, etc.

570

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572 LES SYMPTOMES

Les causes les plus ordinaires des comas sont dans la pi^atique
par ordre de fréquence :

Les comas urémiques ;

Les comas apoplectiques (hémorragies et ramollissement cérébral) ;

Les comas alcooliques ;

Les comas posl-épilepliques ;

Les comas diabétiques.

Ils peuvent évidemment se symbioser, les associations éthylisme-uré-
mie, éthylisme-apoplexie, éthylisme-acétonémie (diabète), urémie-apo-
plexie étant les plus fréquentes.

Ils représentent certainement plus de 95 p. 100 des cas de la pratique
-courante.

Les 5 p. 100 restants sont principalement représentés par :

Les comas infectieux et post-infectieux (dothiénentérie, ictères infec-
tieux, paludisme) ;

Les comas post-traumatiques (fractures du crâne) ;

Les comas inflammatoires méningo-encéphalitiques ;

Les comas toxiques (opium, morphine) ;

Les comas néoplasiques (tumeurs cérébrales) ;

Les comas démentiels (démence paralytique).

M. le professeur P. Marie fait ^ouer un rôle très important à la compres-
-sion du cerveau dans le mécanisme du coma post-hémorragique ; pour lui
{Presse médicale, 6 juin 1914) dans ce cas le coma complet est fonction
-d^hémorragie cérébrale et nous croyons devoir reproduire ici les conclu-
sions pratiques qu'il croit pouvoir tirer de cette notion :

Chez un malade présentant les symptômes d'une hémorragie cérébrale
<iui, trois heures après l'ictus, est dans un coma profond, on peut poser
la question de trépanation décompressive (il s'agit selon toute vraisem-
blance d'un volumineux épanchement de sang).

Chez tout malade atteint d'hémorragie cérébrale qui, après n'avoir pré-
senté qu'un coma d'abord incomplet, tombe progressivement quelques
heures ou quelques jours plus tard dans un coma profond, il faut sérieuse-
ment penser à faire une trépanation décompressive et la faire le plus tôt
possible (ici il s'agit plutôt de la production d'un œdème secondaire).

Cette opération décompressive sera largement pratiquée au niveau de
V hémisphère du côté sain et non pas au niveau de l'hémisphère dans lequel
s'est produite l'hémorragie cérébrale.

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Le tableau synoptique ( i-contre résume et condense, à fins pratiques,
les données précédentes.

CONSTIPATION \ Coi^stipatio, de constipare,"l
L resserrer. j

La constipation est caractérisée par la rareté des évacuations intesti-
nales et la consistance anormalement dure des matières fécales. Où com-
mence et où finit la constipation? C'est ce qu'à notre connaissance per-
sonne n'a encore nettement défini, et c'est ce que nous n'aurons pas
routrecuidance de tenter, pas plus d'ailleurs que la séméiologie intégrale-
du dit symptôme. Nous nous bornerons, tout au contraire, à établir un
très schématique tableau des modalités cliniques les plus essentielles.

Il semble que la constipation soit en général sous la dépendance :
Ou d'une diminution des contractions péristaltiques (hypotonie), ou au»
contraire d'un spasme ;
Ou d'une diminution des sécrétions intestinales (hypocrinie) ;
Ou d'une augmentation de la résorption du contenu intestinal.

Nous insisterons peu sur la constipation accidentelle dont la cause est-
à l'ordinaire assez aisément dépistée.

Il n'en est pas de même de la constipation habituelle, « péril social »^
beaucoup plus certainement que la purgation, dénoncée, non sans quelque-
raison d'ailleurs, par Molière et M. Burlureaux, et dont il convient au»
contraire de dépister avec soin la cause et surtout la modalité atonique
ou spasmodique.

Constipation accidentelle.

a) Des occlusions : hernie étranglée, brides péritonéales ;

h) Des aiïections abdominales aiguës ;

1^ Appendicites ;

2» Péritonites ;

3« Coliques hépatiques ou néphrétiques, etc. ;

c) Du saturnisme (coliques de plomb) ;

d) De certaines affections aiguës du système nerveux : méningites, etc.

Constipation habituelle,

1^ Elle peut être subordonnée à une caus^ loccde abdominale, suscep-
tible de déterminer une constipation habituelle mécanique (compression
ou coudure), ou réflexe.

574 LES SYMPTOMES

2^ Elle peut relever d'un ordre de causes plus général.

1° Causes locales. — Ce seront toutes les affections abdominales
susceptibles de déterminer une compression de Tintestin, sa coudure ou
un spasme réflexe.

a) Compression. — La gravidité, la rétroversion, un fibrome, un kyste
de l'ovaire chez la femme ; l'hypertrophie de la prostate chez l'homme ;
une tumeur du rein, de la rate, du mésentère, une sténose, une bride cica-
tricielle, une adhérence péritonéale chez l'un et l'autre, peuvent être, et
trop évidemment, des causes de constipation rebelle pour qu'il soit utile
d'insister.

6) Coudures. — L'influence de l'entéroptose, quelle qu'en soit l'ori-
gine : amaigrissement, grossesse, obésité, effondrement périnéal, brides
péritonéales, malformations congénitales, n'a jamais été méconnue. Mais la
pratique systématique de la radioscopie abdominale l'a mise hors pair
dans la pathogénie de la constipation habituelle. Le relâchement,
l'absence de tonicité, l'atonie de la paroi abdominale conjuguent, à
l'ordinaire, leur action à celle de la coudure.

e) Spasme réflexe. — C'est le mécanisme trop évident de la consti-
pation subordonnée aux affections douloureuses de l'intestin ou des
organes voisins (fissures à l'anus, hémorroïdes, appendicite chronique,
cystite, salpingo-ovarites, pyélo-néphrites, prostatites, etc.).

2» Causes générales.

a) Les plus fréquentes sont peut-être simplement l'habitude et la
sédentarité. L'éducation entraîne rapidement les civilisés à refréner en
maintes circonstances le besoin de défécation. Les convenances, les
occupations, les exigences professionnelles, l'idée basse et répugnante
attachée à cet acte exercent une action inhibitrice, consciente ou non,
qui graduellement supprime la fonction : la constipation est établie.
Ajoutons-y maintes actions adjuvantes : malpropreté dégoûtante de
maintes « feuillées «civiles ou militaires, fausse pudeur, sans doute regret-
table, mais bien légitime, des jeunes filles, sédentarité de maints emplois,
port du corset, absence dVxercices physiques, qui engendrent gra-
duellement un degré plus ou moins marqué d'atonie de la musculature
de la paroi abdominale, ultérieurement, chez la femme, la grossesse et
relïondrement consécutif et fréquent de la ]»aroi abdominale, du moins
chez \o< civilisi's. et nous comprendrons [jourquoi la constipation
exceptionnelle chez les animaux et lc> >auvages, modérément fré-
quente chez l'homme, est quasi constante chez la femme, et en parti-
culier chez les citadines.

b) L'alimentation presque toujours anormale des citadins : pain blanc,
viande, volaille, poisson, œufs, pommes de terre, riz, pûtes, entremets,
pâtisseries, confiseries, fromages, vin ou eau, qui laisse trop peu de résidus:
« où il n'y a rien, comme le roi, l'intestin perd ses droits 'j. 11 en est de
même d'ailleurs de l'alimentation insuffisante.

c Maintes diathèses et affections chroniques peuvent enfin, par des
mécanismes divers, engendrer la constipation :

CONSTIPATION 575

a) Assez fréquente chez les neuro-arthritiques : goutte, diabète ;

p) Régulière dans les maladies astliénisantes et cacliectisantes : chlo-
rose, anémie, sénilité, cachexies diverses, maladies infectieuses (le cli-
nostatisme n'est pas non plus négligeable dans ces cas).

y) La dyspepsie atonique, astliénique, ^^tro-intestinale, si fré-
quente chez la femme et qu'accompagne presque toujours la ptôse et la
dilatation, est encore une des causes les plus banales de constipation par
le triple mécanisme : hypocrinie, hypotonie, coudures avec formation de
« points morts » dans le circuit digestif.

Il convient d'entendre dyspepsie gaslro-inleslinale dans son sens le plus
étendu : insuffisance (motrice, sécrétoire ou sécréto-motrice) du tube
digestif (estomac, duodénum, intestin) et des glandes annexes (foie et
pancréas). On sait l'importance reconnue par les travaux modernes aux
dyspepsies duodénales, par exemple.

o) Enfin maintes affections nerveuses fonctionnelles (hystérie, neu-
rasthénie, surmenage) ou lésionnelles (tabès, myélites, etc.) s'accom-
pagnent de constipation habituelle.

Le diagnostic étiologique et pathogénique est de toute première impor-
tance, puisque, mettant les causes en évidence, il impose bien souvent le
traitement : psychothérapie, myothérapie, mécanothérapie, électro-
thérapie, diététique, etc.; mais, quelle que soit la cause, il faudra toujours
chercher à faire la discrimination des modaliiés , atonique et spasmodique
de la constipation : discrimination parfois évidente, parfois difficile, voire
impossible, les deux processus pouvant coexister dans le temps et dans
Tespace, c'est-à-dire se succéder, voire coexister en des segments divers
du tube digestif: « atonie en deçà, spasme au delà ». La radioscopie rendra
ici les plus grands services.

Pour donner une idée élémentaire et pratique du traitement usuel de
la constipation, nous reproduisons ici un article publié par nous en 1915
(Presse médicale).

LA CONSTIPATION ET SON TRAITEMENT DANS LA PRATIQUE MILITAIRE

Si nous en jugeons par notre expérience hospitalière et les lettres de
nos correspondants, la constipation sévit aux armées de façon endémique.
Los causes en sont trop évidentes : alimentation surcarnée, pénurie de
lé^xuines verts et de fruits, sédentarité relative inhérente à la vie des
tranchées, inhibition psychique sur l'origine de laquelle nous aurons à
revenir, etc., etc. Nous tenterons d'esquisser un bref exposé — non pas
du traitement de la constipation, un volume n'y suffirait pas — mais de
quelques mesures simples plus particulièrement recommandables en
campagne.

Il n'est pas douteux que le régime alimentaire des troupes, inévita-
blement composé surtout de viandes fraîches ou de conserves, de légumes

576 LES SYMPTOMES

secs, de riz, de fromage, de pain et de vin rouge, est le facteur prédo-
minant de la constipation. Il est à peu près complètement dépourvu d'ali-
ments draineurs, déficitaire en cellulose, laissant, en dernière analyse, trop
peu de résidus. Il n'est guère possible de penser à le modifier, autrement
qu'exceptionnellement par addition de légumes verts, de salades et de
fruits. Mais peut-être ne serait-il pas absolument illusoire de conseiller
l'introduction dans la ration de fruits secs : pruneaux, raisins secs, poires
et surtout pommes « tapées » qui apporteraient au régime, avec de la
variété et de l'agrément, l'apport cellulosique indispensable à la régula-
risation des fonctions intestinales. Il ne nous semble pas qu'aucune
objection sérieuse puisse être faite à cette introduction, dont nous possé-
dons sur le sol national les précieux éléments.

Dans cet ordre d'idées, il y a lieu d'espérer une heureuse influence de la
loi récemment votée (25 avril 1916), — mieux vaut tard que jamais, —
portant de 74 à 77 p. 100 le taux du blutage des blés. Il faut avoir toujours
présente à l'esprit la phrase si suggestive de Lauder Brunton relative aux
trois grands exterminateurs des Peaux-Rouges, savoir : l'alcool, la vérole
et la farine blanche, cette dernière étant considérée comme génératrice
de la constipation et de ses séquelles. Les « Peaux blanches », mieux
adaptées qu'elles soient à ces trois fléaux, ne leur en paient pas moins
un très lourd tribut. Nous ne pouvons que saluer l'apparition du paiui
un peu bis (il ne l'est pas assez encore à notre gré et à notre avis), comme
l'indice d'un retour à l'hygiène et à la raison. A quand des mesures simi-
laires pour l'alcool et la vérole?

Pour en finir avec l'hygiène alimentaire, anticonstipante, à défaut des
modifications et additions diététiques ci-dessus, on pourrait — j'entends les
médecins — incorporer, le cas échéant, aux repas, des exonéra teurs simples,
mécaniques, qui ne sont à proprement parler que des aliments draineurs :
graine de lin, semences de psyllium, et surtout agar-agar (gélose). Cette-
dernière est particulièrement recommandable, comme on sait, à cause de
ses propriétés hydrophiles. Ces substances ont, de plus, l'avantage de se
présenter sous la forme solide et de petit volume si parfaitement adéquate
aux transports en campagne.

L'ingestion d'un verre d'eau pure le matin à jeun ou le soir au coucher,
voire dans la nuit, est enfin fort recommandable quand on dispose d'une
source d'eau non suspecte. L'eau pure prise à jeun est (abstraction faite
de ses autres propriétés) un excellent excitant du péristaltisme intestinal.

Nous croyons inutile de rappeler l'influence de l'exercice, de la gym-
nastique, sur l'excitation des fonctions abdominales évacuatrices. C'est un
sujet qui semble épuisé, et qu'ont cependant su rénover récemment
MM. Carnot et Glénard. Il n'en est pas moins vrai que si l'accord doctrinal
est fait sur l'utilité, voire la nécessité des contractions des muscles péri-
abdominaux (diaphragme y compris), pour le fonctionnement intestinal,
la notion n'est pas entrée encore dans la pratique, au moins sous forme
d'ordonnance concrète courante. A la vérité, ce n'est pas l'exercice qui
manque à l'ordinaire aux combattants, mais, à l'analyse, seuls, un petit.

CONSTIPATION

577

nombre de mouvements mettent en jeu les muscles dont la contraction
e^t précisément et particulièrement favorable à rexcitation des muscles

1, -1

II

1, 4

III

1, 4

2,3

IV

1, 4

2, 3

I, 4

Fig. 587.

intestinaux ; d'autre part, il faut compter avec le grand nombre des occu-
pations sédentaires tant à Tavant qu*à Tarrière. Pour les uns et les autres

Diagnostic^ 37

578 LES SYMPTOMES

nous croyons utile de préconiser la pratique systématique matin et soir
de la série des cinq exercices figurés ci-contre que Ton exécutera à un
rythme lent de quatre à douze fois en moyenne. Le IV est un exercice de
gymnastique respiratoire (voir figure 587).

Ce sont, nous a-t-il semblé, cinq des exercices synthétiques les plus
efficaces.

Il n'est pas douteux qu'il faudra toujours tenter d'obtenir la régu-
larisation des fonctions intestinales par les moyens purement hygiéniques
sus-rappelés. Sans être un « danger social », il est bien certain que l'emploi
dei» laxatifs et des purgatifs n'est jamais qu'un pis aller. Mais mieux vaut
souvent un « pis aller » qu'un « pas aller » — qu'on nous pardonne cet
afTreux à peu près. Quel est le praticien qui a pu toujours s'en passer?
Donc, si l'hygiène est insuffisante, force nous sera d'avoir recours aux
exonérateurs intestinaux artificiels pharmacologiques, alias laxatifs et
purjzatifs. On pense bien qu'il n'est pas dans notre idée de les passer ici
en revue. Nous nous contenterons de rappeler les quatre dont nous nous
.sommes exclusivement servis dans notre pratique militaire hospitalière ;
ils ont, à notre avis, le quadruple mérite d'être : 1^ inoiTensifs, du moins
dans les cas adéquats ; 2^ économiques ; 3° efficaces et... 4^ réglemen-
taires. Ce sont :

1*^ L'hl ILE DE VASELINE. — Nous écHvions le 24 juin 1914 : « L'action
exonérât rire de l'huile de vaseline est incontestal>le, mais inconstante.
Elle paraît surtout manifeste et sans inconvénient chez les constipés
liyperclilorhydriques ou hypersthéniques à intestin rétracté et spasme,
et ( (*ci c\i)lique probablement le succès de l'huile de vaseline choz les
An^lo-Scixons, grands mangeurs de viande et buveurs d'alcool. » Ces
conditions sont particulièrement fré({uentes aux armées. L'huile de
vaseline est donc d'autant plus reconiniandable qu'on la trouve facilement
à riieure actuelle à un degré de pureté absolument compatible avec son
enii»lf»i interne.

( )n la prescrira à la dose quolidienne (Continuée de 1 à 4 cuillerées à café
au réveil (ou au contraire une heure avant le repas du soir). On n'en
attendra pas un résultat immédiat, mais, dans les jours qui suivront la
première prise, une régularisation des selles par lubrification progressive
de ^inte^tin et des matières.

2^ La BELLADONE. — Dc la belladone contre la constii>ation, qu'ajouter
aux lignes que lui consacraient, il y a plus de cinquante ans. Trousseau et
Pidoux : « Une, deux, quatre pilules, contenant (^liacnne 1 centigramme
d'extrait et autant de poudre, sont ordinairement suffisantes ; quelquefois
une -impie cuillerée d'huile de ricin ou de magnésie prise le soir, en sus de
la belladone, complète TelTet que l'on n'obtiendrait pas avec celle-ci.
Lorsque les gard(?-robes sont régularisées et que, chaque jour, en se
présentant à la garde-robe tous les jours à la même heure, le malade
obtient une évacuation, on suspend l'emploi de l'huile de ricin et succes-
sivement on diminue la dose de la belladone, puis on cesse l'usage, »

CONSTIPATION 579

30 L'huile de ricin susmentionnée est aussi fort recommandable,
soit de la manière indiquée par Trousseau et Pidoux, soit plutôt comme
exonérateur de début, de a mise en train ». On en fera suivre l'admi-
nistration soit d'huile de vaseline, prise quotidiennement ou tous les
deux jours, ou de façon plus espacée, soit d'huile de vaseline associée à la
belladone (10 et 20 grammes d'huile de vaseline, 1 à 3 pilules d'extrait et
poudre de belladone ââ 0»^01).

4^ Le sulfate de soude. — 11 nous a surtout semblé indiqué dans
tous les cas, et ils sont légion, où la congestion hépatique était marquée.
Si l'on recherche surtout l'action éliminatrice, diurétique et dérivatrice,
laxative, excito-stimulante, gastro-hépato-intestinale, comme dans l'enté-
rite, la constipation habituelle, la pléthore et la congestion hépatique,
ou prescrira de petites doses quotidiennes de 4 à 6 grammes (une cuillerée
à café) en solution légèrement hypotonique, dans un demi-litre d'eau à
prendre en deux fois, le matin à jeun et dans la matinée.

Si l'on veut obtenir une action purgative franche, exonératrice et déri-
vatrice, comme dans les congestions, l'intoxication gastro-intestinale,
riiypertension, l'urémie menaçante, etc., on emploie des doses fortes en
solutions hypertoniques froides. Par exemple, on prescrira : sulfate de
soude, 25 à 60 grammes à prendre dans 200 à 250 centimètres cubes
d'euu, sucrée ou non.

( >s quatre drogues réglementaires ont fait tous les frais de notre théra-
peutique anticonstipante et exonératrice.

5*^ Nous y ajouterions volontiers, le cas échéant, à titre exceptionnel,
l'n-Mge des pilules suivantes, dites des frères Saint-Martin :

Exira't de jusquiame 2 centigp.

— de rhubarbe 5 —

— de cascara sagrada 5 —

Evonymiri 5 —

Savon médicinal Q. S.

F. S. A. pour 1 pilule.

l'eux à trois par jour à prendre au moment des repas.

Tels sont, à notre avis, les agents divers les plus recommandables contre
lo constipation, dans la pratique militaire. Qu'on nous permette toutefois
d'y ajouter une dernière suggestion: l'établissement, toutes les fois que les
conditions le permettront, de feuillées soignées, correctes,... engageantes
Peut-être n'a-t-on pas toujours présente à l'esprit, lors de l'édification
d<^ ees « néressités », l'influence inhibitrice exercée sur les fonctions éva-
cuai triées par un dispositif répugnant et inabordable. Il peut suffire à
r«'-fréner les dispositions les meilleures. Il suffirait, de ce côté, de se con-
fonner strictement aux instructions du service en campagne, fort précises
<>[ parfaitement adéquates.

CONVULSIONS
(CRISES CQNVULSIVES)

Comulsîo, de convellere, secouer;

conlraclions brusques

el involonlaires des muscles.

On désigne couramment sous le nom de convulsions des contractions
brusques et involontaires des muscles. Les convulsions toniques con-
sistent en des contractions relativement durables, déterminant une
rigidité presque permanente, combinées à des secousses n^entraînant que
des déplacements de peu d'étendue. Les convulsions doniques sont au
contraire constituées par des contractions plus ou moins régulières d'alter-
nance rapide, se traduisant par des mouvements involontaires d'ampli-
tude plus ou moins grande.

Certains types convulsifs : chorée, athétose, tics^ tremblements, revêtent
une physionomie tellement caractéristique que Jeivir diagnostic s'impose
sans difficulté. Nous ne les engloberons pas d^fi^ ce chapitre, pas plus
que les convulsions partielles, tels le bléplj^fospasme, le torticolis
spasmodique et la crampe des écrivains, et d'unie j^i^çon générale les spasmes
professionnels. Nous n»* nous occuperons ici ^^i^e ij,es convulsions vraies plus
ou moins généralisées.

La seule erreur sérieuse possible de ^Mf^stftt est la simulation, mal-
heureusement trop fréquente. Il est jttî^cjeptionnel qu'elle échappe à un
observateur averti et avisé; elle pècl)j« toujours par excès (le sujet « dra-
matise ))) ou par défaut (le sujet est MO « ftovice »). Nous avons cependant
rencontré des « artistes accompli;» w qui ne se sont laissés que très diffi*
cilement dépister.

Le constat de convulsion réelle, non simulée, étant correctement fait>
reste à franchir la seconde et capitale étape, remonter à la cause.

Le plus souvent, l'histoire clinique, recueillie auprès du malade lui-même
ou de son entourage, permet de classer les faits en deux catégories :
a) les convulsions se montrent à l'état aigu ; ou b) à l'état chronique, c'est^
à-dire habituel, avec des pauses plus ou moins longues.

CONVULSIONS 581

I. — A L'ÉTAT AIGU

A. — S*il s^agit d'un enfant, on pensera surtout, et les circonstances
^u milieu (lesquelles les convulsions sont apparues mettront à l'ordinaire
;sur la voie du diagnostic, à :

a) Convulsions d*oris^ne réflexe. — Le plus souvent apyrétiques :

Dentaires ;

Digesiives, particulièrement coliques et vers intestinaux ;

Auriculaires, corps étrangers de Toreille, otite moyenne.

l^'oliie moyenne aiguë est, chez Tenfant, une des causes les plus fréquentes
tics convulsions réflexes; elle est d'ailleurs, comme on sait, des plus banales
v[ des plus méconnues. // fie faut jamais oublier de palper les masloïdes et
de raminer les oreilles d'un enfant qui fait de V éclampsie,

h) Convulsions d'orij^ne fébrile. — Si souvent contemporaines des
fièvres éruptives et en général bénignes.

c) Convulsions d'oris^ne méninsfo-encéphalique. — Non seulement
pyrétiques, mais encore accompagnées de phénomènes méningo-encépha-
lir}ues (signe de Kernig,' céphalée, vomissements, troubles respira-
toires, etc.). On sait le précieux secours apporté dans ces cas par la ponction
lombaire.

d] Convulsions d*oris^ine névropathique.

1° L'éclampsîe infantile, très fréquente, s'observe chez les enfants comme
uu symptôme de diverses maladies ou comme une névrose, constituant à
^lle seule toute l'affection ; »

•1^0 Dans ce dernier cas, dans Téclampsie idiopathique, il existe toujours
lui fond neuropathique, la spasmophilie, constituée par la sensibilité
l'xagérée du système nerveux ;

3° La spasmophilie est due souvent à une intoxication acide du sang
qui se produit à la suite de troubles digestifs variés qui déterminent peu à
peu l'intoxication de l'organisme ;

4» L'acidose trouble le métabolisme des sels de chaux qui sont pour ainsi
dire la condition essentielle du fonctionnement normal des cellules ner-
veuses ;

o<» Dans la pathogénie de Téclampsie interviennent aussi des altérations
de certaines glandes endocrines, spécialement les para thyroïdes, qui déter
minent une insuffisance de ces glandes ;

6*> Cette insuffisance donne lieu à l'éclampsie, parce que les glandes
pîirathyroïdes n'exercent plus leur rôle antitoxique dans l'organisme, en
même temps qu'est troublée l'assimilation des sels de chaux.

Il est bien certain que, quelle que soit la cause déterminante de
l'éclampsie infantile, certains sujets y sont particulièrement prédisposés^
qu'il existe un véritable tempérament spasmophile évoluant sur un fond
névropathique avec sensibilité exagérée du système nerveux et bien

582 LES SYMPTOMES

souvent accompagné d'une hyperacidité humorale, d'une acidose proba-
blement favorisée par une insuffisance congénitale des glandes endocrines.

B. — Il 8' agit d'un adulte.

a) Le syndrome convulsif s'accompagne d'un syndrome pyrexique anté-
cédent. Il s'agit de fièvre lyphoîde (forme ataxo-adynamique), de chf>-
léra, de paludisme (accès pernicieux à forme convulsive).

b) Il y a ou non de la lièvre, mais manifeslemeni épisodique, et les corn-
mémoralifs imposent le diagnostic:

a) Les convulsions sont consécutives à un traumatisme du crâne :
fracture, épanchement, hématome méningé, etc.

b) Les convulsions sont consécutives à :

1® La morsure d'un chien: rage (accès dits « hydrophobiques », spasmes
viscéraux, etc.) ;

2® Une blessure souillée : tétanos (trismus, conscience entière) ;

c) Les convulsions sont consécutives à une intoxication aiguë volontaire
ou accidentelle:

10 Strychnine^ c'est l'intoxication convulsivante type ;
2® Opium, cocaïne, théobromine, où elles représentent une modalité
beaucoup plus exceptionnelle.

d) Les convulsions surviennent au moment de l'accouchement, chez
une albuminurique : éclampsie puerpérale,

c) La crise convulsive aXgixé se développe au cours d*un état patho-
lofi^lque chronique sans fièvre. Il s'assit toujours d'une Intoxication
chronique.

a) Urémie. — (^ue dépisteront rall)uminuri»% l'iiypertension artériell»\
l'hypertrophie cardiaque, parfois avec bruit de galop, les œdèmes, souvent
absents cependant, le taux élevé de l'urée sanguine quasi pathogn j-
monique, les antécédents (céphalée, vertiges, vomissements, insomni»').

h) Saturnisme. — Que feront soupçonner la profession du sujet (peint r»^,
cérusier, etc.), le liséré gingival saturnin caractéristique, parfois la para-
lysie des extenseurs de l'avant-bras, l'hypertension artérielle, souvent
les antécédents (céphalée, insomnie, coliques de plomb).

c) Diabète. — Dont les épisodes aigus revêtent, à la vérité, surtout la
forme comateuse ; en tout état de cause, Vexamen des urines, tou-
jours indispensable, mais plus particulièrement peut-être chez b's
comateux et les ronvulsifs, la recherche du suere, de l'albumine, de l'aeé-
tone, de Taeidité, imposera le diagnostic.

d) Alcoolisme. — Si fréquent et convulsivant <*n maintes modalit»'*<
et pour maintes raisons: erises convulsives au cours du delirium tremen<,
crises urémiques convulsives entées sur l'aleoulisme (cirrhose, néphrite
interstitielle), erises hystéro-épileptiformes des névropathes alcooliqu^'<.

C'est un problème dont il est inutile de souligner l'intérêt pratiqu»%
pour tous les confrère* que leurs fonctions amènent précisément à lu

CONVULSIONS ^B3

constatation si fréquente de tels accès convulsifs : internes et médecins de
garde des services d'hôpitaux, d'asiles, de refuges, de dispensaires, de
postes de police.

a) L'absence d'albumine dans l'urine, un pouls modérément tendu,
permettront d'éliminer Vurémie avec très grande probabilité ; le dosage
de l'urée sanguine, ultérieurement pratiqué, rectifiera au besoin le dia-
gnostic.

fj) Un excès alcoolique peut évidemment déterminer une crise épi-
leplique chez un prédisposé; la morsure de la langue au cours de l'accès et,,
partant, la bave sanguinolente, l'incontinence d'urine, la violence ,. des
mouvements convulsifs, le cri initial, la brusquerie de l'attaque avec
souvent l'ecchymose déterminée par soudaineté de la chute, la constatation
de stigmates dystrophiques héréditaires, le coma profond qui succède à
la crise convulsive, sont autant de signes de présomption.

y) Une crise hystérique peut enfin être déclenchée par une débauche
alcoolique. L'absence de coma profond après la crise, le caractère semi-
volontaire, semi-conscient des mouvements au cours desquels le sujet
ni ne se blesse, ni ne se heurte sérieusement ; parfois l'incohérence des
propos, la résistance opposée à l'écarlement des paupières, l'absence
d'aura et de cri initial, de morsure de la langue, de relâchement des
sphincters, et ce je ne sais quoi « d'artificiel », « d'excessif », «d'exagéré»,
'< de théâtral » qui frappe un observateur averti, sont en faveur de la
nature hystérique de l'accès.

l) L'urémie, l'hystérie, l'épilepsie étamt écartées, reste le diagnostic
de crise convulsive toxique éthylique simple,

II. - A L'ÉTAT CHRONIQUE

Les convulsions peuvent se présenter à l'état chronique ou du moins
récidivant. Le paragraphe précédent (crises convulsives aiguës au cours
d'un état pathologique chronique sans fièvre) devrait faire en somme
logiqtiement partie intégrante du chapitre actuel dont nous ne l'avons
distrait que parce que, dans la pratique, le problème clinique se poge
dans des conditions tout à fait différentes. Dans les cas envisagés
au paragraphe précédent, le médecin est en présence d'une crise
convulsive aiguë au sujet de laquelle il n'a que peu ou pas de rensei-
gnements, que le sujet soit recueilli sur la voie publique ou frappé pour
la première fois par une crise, qui surprendra son entourage inavisé et
inaverti. Dans les cas que nous envisageons maintenant, des crises simi-
laires se sont produites antérieurement. Un diagnostic a été fait exact ou
erroné ou décevant, mais en tout état de cause maints renseignements utiles
peuvent être obtenus soit du malade même, soit de son entourage, tou-
chant l'état antérieur; ici,cen'est pas l'absence de renseignements qui sera
réeueil, mais bien souvent leur surabondance contradictoire, voire erronée,
de bonne ou de mauvaise foi.

La plupart deë cas de convulsions]^chroniques[^ou récidivantes relèTent

584 LES SYMPTOMES

de V urémie, de Vépilepsie, de V hystérie, du diabète, de Vatcoolisme^ de la
paralysie générate progressive et du syndrome de Stoclces-Adams (pouls lent
paroxystique).

L'urémie â forme convulsive est d'une très grande fréquence. On y
pensera toujours chez un sujet d'âge moyen ou élevé, chez un syphili-
tique ; la présence de Talbumine dans Turine, la constatation ordinaire
d'une tension artérielle élevée, la coexistence des signes habituels de
l'urémie chronique (céphalées, vomissements, prurit, insomnie ou au con-
traire somnolence anormale, etc.), orienteront le diagnostic ; le dosage de
l'urée sanguine l'affirmera.

h'épiïepsie, que feront soupçonner les tares dystrophiques héréditaires
(malformations crâniennes, dentaires, etc.). les antécédents familiaux
(épileptiques, éthyliques, démentiels, syphilitiques), les antécédents infan-
tiles (arrêts de développement, crises convulsives de l'enfance, terreurs
nocturnes, incontinence d'urine), et que confirmeront les caractères de
l'accès sus-déçrit.

L'hystérie. — On sait combien cette question a été rénovée au cours
de ces dernières années et combien peu il reste des conceptions classiques.
C'est seulement une étude attentive des réactions psychonévropathiques
du sujet, de sa suggestibilité, la constatation d'une mythomanie invin-
cible, qui, rapprochée des caractères sus-décrits de lacrise, permettra de
porter le diagnostic de crise convulsive hystérique.

Le dÎBbète. — Ici l'examen de l'urine, qui doit être systématique, impo-
sera le diagnostic. Toutefois il faut bien savoir que le diabète simple ne
(i(»nne jamais lieu à des crises convulsives. et que les dites crises, au cours
du diabète, sont l'indice à peu près certain d'une des deux compHcations
suivantes : hyperacidose ou urémie. Le dosage systématique de l'acidité
urinaire, la recherche de la réaction de l'acétone et de l'acide diacétique
(voir Anatyse de V urine), permettront de solutionner la question acidose
et de prévoir et parfois d'empêcher le coma menaçant et si souvent fatal ;
la recherche de l'albumine et des cylindres, la mesure de la pression arté-
rielle, le dosage de l'urée sanguine solutionneront celle de l'urémie.

L'alcoolisme chronique se révélera par les stigmates habituels :
treml^lement des extrémités, exagération des rétlexes, douceur «satinée >»
anormale de la peau, en particulier de la peau du ventre (ce signe, men-
tionné par Cabot, est en elTet très fréquent; il semble surtout caracté-
ristique chez les sujets à profession manuelle, à épidémie normalement
épai«it*t rude), troubles gastro-hépatiques et cardio-rénaux. L'alcoolisme
chronitpie ne donne naissance à des crises convulsives ou qu'à l'orrasion
d'un excès alcoolique aigu ou que chez un hystérique, un épileptit]u<%
un uréniique (voir plus haut;.

CONVULSIONS 585

La paralysie générale progressive se décèlera par l'étude atten-
tive des modifications intellectuelles et affectives du sujet que signalera
presque toujours l'entourage; modification de l'écriture parfois illisible;
incapacité de se livrer correctement à certaines opérations psychiques élé-
mentaires, comme une addition, une multiplication ; optimisme singulier
non justifié par la réalité, incapacité de fixer longtemps l'attention sur un
sujet donné; absences singulières, bizarrerie, étrangeté, défaillances de la
mémoire. Ultérieurement, inconscience, mégalomanie, phénomènes para*
lytiques ; presque toujours antécédents spécifiques.

La période de torpeur, voire de coma, qui suit presque toujours une
forte crise convulsive, s'accompagne à l'ordinaire d'un ralentissement plus
ou moins marqué du pouls qui peut descendre à 60, 56, 54, sans qu'il y
ait lieu d'y attacher une signification particulière. Mais si la crise convul-
sivo-comateuse s'accompagae d'une bradycardie inférieure à 40, on peut
porteravec une quasi-certitude le diagnostic de inaiadie de Stokes-Adams.
Cette appellation doit être, à notre avis, momentanément conservée, parce
qu'elle désigne précisément le syndrome clinique: bradycardie paroxystique
avec crises convulsivo-syncopales, sans préjuger de sa nature qui ne semble
pas univoque (voir Arylhmies, Bradycardies) .

DÉLIRES r^^ ^^' ^^^^ ^^' "^^^^ sillonn
l^hors du sillon, divaguer. j

Nous ne pouvons évidemment avoir ici pour objet que de rappeler
lee notions cliniques essentielles relatives aux « délires », c'est-à-dire
celles que doit nécessairement posséder tout praticien non spécialisé dans
la psychiatrie.

Il est assez difficile de bien définir le délire. Nous accepterons la défi-
nition de Grasset ; « On peut appeler délires les troubles du raisonnement
et du jugement avec conclusions erronées que le sujet croit justes et
exactes. » Seglas, cité par le même auteur, fait remarquer que les con-
ceptions délirantes peuvent être, suivant les cas, vagues, indéterminées
ou précises et nettes ; fixes ou mobiles, polymorphes ou uniformes ;
diffuses, monotones, systématisées (jusqu'à la cristallisation et à la
stéréotypie) ; vraisemblables, impossibles, niaises, extravagantes, absurdes^
incohérentes, contradictoires, contrastantes, antagonistiques... et il les
étudie successivement sous les formes d'auto-accusation, de persécution^
de défense, de grandeur, d'hypocondrie, de négation, d'énormité, dr
mysticisme, d'érotisme, de métabolisme, de transformation corpo-
relle, etc.

Pour les besoins de la clinique, l'énorme groupe des délires peut être
dissocié en les trois sous-groupes suivants : délires oniriques, délires
partiels ou sijslémalisés, délires d'inlerprélalion.

1° Les délires oniriques ou délires de rêve sont, et de beaucoup^
ceux qu'aura le plus souvent à observer le praticien non spécialis»'.
Le malade est alors constamment comme s'il dormait : il rêve. Le deliriuni
tremens en est le type. On se rappelle la définition célèbre de Lasègue :
«Le delirium tremens est un rêve vécu )>, c'est tout le consensus du délire
onirique. Nous en emprunterons à Régis les éléments descriptifs caracté-
ristiques : « Le délire onirique est un véritable état soinnami)ulique, un
état second. Comme tout état second, il est formé par la mise en jeu dr
l'activité subconsciente ou inconsciente ; il domina; le sujet au point de lui
faire vivre et agir sa vie subconsciente ou inconsciente... H est enfin tou-
jours, comme un état second, susceptible d'être infiuencé par l'hypnose.
Ce délire est, dans toute l'acception du terme, un délire de rêve. Il naît et
évolue en effet dans le sommeil ; il est constitué par de^ associations ft»r-
tuites d'idées, par des reviviscences halluci notoire s d'images «t de sou-

DÉLIRES 587

venirs antérieurs, par des scènes de la vie familiale ou professionnelle, par
des visions le plus souvent pénibles, par des combinaisons étranges,
impossibles, éminemment mobiles et changeantes ou douées au contraire
d'une certaine fixité, qui s'imposent plus ou moins complètement à la
conviction. Au degré le plus faible, ce délire est exclusivement nocturne
et momentané ; il cesse au réveil et ne reparaît que le soir, soit dès le
crépuscule, soit seulement plus tard après le vague assoupissement.
A un degré plus marqué, il es * encore au réveil, mais incomplètement et
se reproduit dans la journée dès que le malade a les yeux fermés et som-
nole. Enfin, à son degré le plus élevé, le délire ne cesse pas au matin et il
se continue le jour tel quel, comme un véritable rêve prolongé. »

CVst le délire type des intoxications et des infections aiguës ou sub-
ais^uës. C'esl celui des psychoses toxiques et infectieuses en général, des auto-
inloxicaiions gastro-intestinales , de Valcoolisme. des intoxications médica-
menteuses (opium, salicylate, belladone, etc), de la pneumonie, de la fièvre
typhoïde, du paludisme, de l'urémie, de Véclampsie, etc.

C'est, nous le répétons, le délire commun, banal, que le praticien aura
de beaucoup le plus souvent à observer.

On connaît particulièrement son extraordinaire fréquence chez -les
enfants ; le « délire de rêve » est un des attributs les plus fréquents des
infections infantiles ; il marche de pair, dans ces cas, avec Thyperthermie
et la tachvcardie.

2o L»'s délires systématisés, partiels (paranoïa), à Tordinaire
chroniques, tout à fait distincts des précédents, sont constitués par « des
étals psychopathiques fonctionnels caractérisés par dea idées délirantes per-
manentes^ flceSy méthodiquement liées entre elles, se développant dans un
sens déterminé et suivant une évolution logique » (Arnaud).

Arnaud en donne la classification suivante :

1° Délires systématisés aigus : paranoïa aiguë ;

2o Délires systématisés chroniques : paranoïa chronique.

a) Dépressifs, — Persécutés à évolution systématique.
Persécutés auto-accusateurs et mélancoliques.

Délire d'auto-accusation systématisé primitif.
Délire hypocoïidriaque systématisé.

b) Expansifs. — Ambitieux (mégalomanes).
Religieux.

Erotiques.

L'évolution clinique, aujourd'hui classique, du délire systématisé chro-
nique est la suivante, d'après Grasset :

A. Période d'inquiétude ou d'analyse subjective (folie hypocondriaque),
caraeiérisée par des troubles étranges, anesthésiques ; le sujet s'auto-
analyse beaucoup, découvre à ces troubles quelque ressort caché, quelque
allusion à sa personne ou à sa situation.

B. Période d'explication délirante (délire de persécution, délire religieux,
délire erotique, délire politique, délire jaloux, etc.) ; le sujet imagine une

^88 LES SYMPTOMES

explication de ses souffrances, de ses inquiétudes, de l'attention surpre-
nante dont il se croit l'objet. Il trouve la « formule de son délire » ; c'est
l'hallucination qu'il interprète : période d'explication délirante.

C. Période de transformai ion de la personnalité (délire ambitieux) ;
de persécuté, le sujet devient anil>itieux ou mégalomane^; sa personnalité
entière est transformée ; il devient prince, roi, prophète. Dieu.

D. Magnan admet une quatrième période de démence, mode de termi-
naison commun à cette psychose et à beaucoup d'autres.

Cest le délire type des infections clironiques avec dégénérescences
secondaires des centres nerveux. La paralysie générale progressive^ beau-
coup moins systématisée et cohérente que le délire systématisé chronique
sus-décrit, n'en réalise pas moins quelques phases assez caractéristique^,
les troisième et quatrième en particulier.

3® Le délire (Tinterprétation, p^jychose systématisée chronique
à bases d'interprétations délirantes, détaché en 1902, par Sérieux etCapgras,
du groupe des déUres systématisés, est ainsi défini et caractérisié par ces
auteurs :

(( Le délire d'interprétation est une psychose chronique dans laquelle
la prolifération d'interprétations multiples et le rayonnement progressif
d'une conception prédominante déterminent l'organisation d'un roman
délirant compUqué, susceptible d'entraîner des réactions variables. Le
délire d'interprétation est une psychose constitutionnelle, dont Torigine
doit être cherchée non pas dans l'action d'un agent toxique, mais dans
une < prédisposition psychopatliique, dans les anomalies du développement
des centres cérébraux qui tiennent sous leur dépendance les perversions du
jugement, les lacunes du sens critique, les troubles de r affectivité : elle relève
essentiellement d'une malformation congénitale.

« Tandis que certaines psychoses systématisées reposent sur des troubles
sensoriels prédominants et quasi perimnients, le délire d'interprétation est
constitué par un système délirant où les hallucinations restent toujours
épisodiqueset, habituellement, font même entièrement défaut. La lucidité
et l'activité psychique persistent durant toute la maladie ; rafïaiblisseinent
intellectuel n'apparaît à la longue, que sous l'influenre de l'évolution
sénile ; on voit des sujets conserver toute leur vivacité d'esprit, trente ans
après le début des troubles mentaux. Tl s'ajïit donr d'une alïection incu-
rable, mais non progressivement d MUiMilielle.

V Quand onse trouve en présence d'un sujet atteint de délire d'interpré-
tation, on est tout d'abord frappé i>ar son allure correcte ; on est quel-
quefois séduit par le brio de sa conversation et la logique serrée de se^
raisonnements, on a quelque tendance à ne voir en lui, tout au plus, qu'un
raisonneur à l'esprit faux, porté à envisager tous les événements sous un
angle spécial, à systématiser tous les phénomènes extérieurs ou internes
en partant d'un préconcepte contestable.

« Le besoin impérieux de tout rapporter à soi et de tout interpré-
ter dans un même sens, de n'émettre en somme ([ue de> jugements

DÉLIRES 589»

îillVrlifs entaclléé (rerreur, apparaît le seul trouble morbide de ce sujet.
( L'interprétation fausse, le délire de signification personnelle est bien,
«Ml clîet, le symptôme fondamental de la psychose. Mais ce n'est pas sur
nn seul signe que Ton peut fonder l'autonomie d'une entité morbide.
L'interprétation délirante joue un rôle important dans nombre d'autres
psychoses et même dans de simples états passionnels. Pour établir le dia-
gnostie du délire d'interprétation, il faut tout un ensemble de caractères.
Ce sont : 1^ la multiplicité et l'organisation d'interprétations délirantes ;
2^ l'absence (ou la pénurie) d'hallucinations, leur contingence ; 3^ la
persistance de la lucidité et de Tactivité psychique ; 4^ l'évolution par-
extension progressive des interprétations ; 5^ Tincurabilité sans démence-
t«*rminale. »

« * *

Si nous avons tenu — avec et d'après Grasset [Physiopalhologie clinique,,
t. IIL. à rappeler les notions cliniques essentielles relatives aux déhres,.
rnnsidérés de façon très large comme « troubles du raisonnement et dui
jugement >, c'est que la définition et la limitation des délires sont fort
diflieiles, que les catégories sus-rappelées et décrites condensent nombre de-
notions de psychiatrie indispensables à la pratique la plus courante, qu'elles,
rappellent maintes analyses psychologiques cliniques élémentaires et
in lispensables.

En fait, en pratique générale, la dénominaiion it délire )) s'applique-
siirloul au délire commun, banal, à la confusion des idées et des images,
avec interprétations erronées et souvent hallucinations, — au délire oni--
tique, à l'origine duquel une analyse clinique attentive dépistera tou-^
jours une cause:

1^ Toxique (alcool, opium, belladone, salicylate) ;

2^ Auto-toxique (urémie) ;

30 Ou infectieuse (fièvre typhoïde, pneumonie, paludi&me» etc.).

DIARRHÉES ptappeCv, coulerl

[diappeîv, coulerl
à travers. J

La diarrhée est essentiellement constituée par l'expulsion de selles
liquides.

Il ne peut être question ici que de rappeler brièvement les notions
pratiques, élémentaires, essentielles, nécessaires à l'interprétation cor-
recte de ce symptôme d'une extrême banalité.

La diarrhée est donc constituée par l'expulsion de selles liquides plus
ou moins fréquentes. Il semble que la diarrhée soit en général sous la
dépendance :

Ou d'une exagération des contractions péristaltiques (hyperpéristal-
tisme, hypersthénie intestinale) ;

Ou d'une exagération des sécrétions intestinales (hypercrinie) ;

Ou d'une diminution de la résorption du contenu intestinal.

Au point de vue clinique, la diarrhée peut se rencontrer au cours des
affections suivantes.

I. Lésions de la paroi intestinale, qu'il y ait irritation ou alté-
ration de la muqueuse intestinale, comme c'est le cas dans toutes les
enléro-coliles toxiques infeclieuses ou ioxi-infeciieuses.

A. Entéro-colites infectieuses ou parasitaires.

a) Tels sont les enléro-coliles aiguës banales, la fièvre lyfjhoïde, le cho-
léra, que nous nous contenterons de mentionner. Il convient d'ailleurs
de rappeler expressément que le plus grand nombre des entéro-colites
aiguës banales sont de cause encore indéterminée, le syndrome carac-
téristique se résumant comme suit : diarrhée, fièvre, hyperleucocytose,
albuminurie.

b) Les diarrhées dijsenléri formes parasilaires chroniques à rechules pa-
roxystiques qui nous retiendront davantage. A l'hi^ure actuelle, ces diar-
rhées dysentériformes semblent pouvoir pratiquement se classer comme
suit :

Diarrhées dysentériformes banaes c(dibacHlaires aigur\s ou chroniques ;
elles céderont à la diète hydrique, à l'huile de ricin, à la lactose.

Diarrhées dysentériformes amibiennes aiguës ou chroniques. Ravaut
et Mautéont bien montré dans ces cas l'action élective de léniétine et de
l 'a rséno benzol.

DIARRHÉES 591

Diarrhées dyseniérifortnes bacillaires (dysenterie aiguë ou chronique),
justiciables des lavements aux sels d'argent et du sérum antidysentérique.

Diarrhées dysenlérifornies à trichomonas (flagellés).

Diarrhées dysenlérifornies tuberculeuses à bacilles de Koch.

Ces diagnostics étiologiques actuellement indispensables, comme le
montre assez la spécificité des traitements curateurs, ne pourront être
4!'tablis que par l'examen bactériologique des selles (voir Examen des
selles).

c Mentionnons — pro memoriam — le cancer intestinal qui détermine
d'ailleurs bien plus souvent — sauf dans les formes basses — l'obstruction
que la diarrhée.

B. Entéro-colites toxiques. — Nous y rencontrerons les enter o-cotites
toxiques vraies et médicamenteuses (entéro-colites hydrargyriques, arseni-
<ab»s, digitaliques, colchiciques, etc.) et alimentaires (botulisme, etc.) ;

Et les entéro-colites autotoxiques ou diathésiques de l'urémie, de la goutte,
du diabète.

Certaines gastro-entéro-colites suraiguës réalisent un syndrome bien
mis en évidence par le professeur Lesieur (état cholériforme, oligurie,
urémie), superposable à des lésions inflammatoires intenses mais diffuses
<^t superficielles du tractus digestif et surtout de l'intestin grêle (congestion
hémorragique, psorentérie) .

La nature bactériologique de l'entérite paraît variable (associations
microbiennes diverses); ce qui est constant, c'est la fragilité, l'insuffisance
hcpatico-rénale. C'est cette fragilité constitutionnelle ou acquise qui
transforme parfois le tableau d'infection gastro-intestinale en celui de
l'auto-intoxication et de l'azotémie. D'où le nom judicieux proposé par le
I)rofesseur Lesieur de « gastro-entérites urémigènes ».

Dans tous ces cas, ce sont les commémoratifs ou les phénomènes dia-
thésiques concomitants qui éclaireront le diagnostic.

IL Diarrhées d'origine nerveuse et vaso-motrice. — Entéro-
névroses. — Très fréquentes.

Les diarrhées émotives, Ventérorrhée de la maladie de Basedow, sont
comme la vérification expérimentale des flux diarrhéiques névropathiques
que l'on pourra rencontrer, alternant souvent avec la constipation, au
cours de la plupart des névroses. Maintes crises fluxionnaires diarrhéiques
paroxystiques attribuées à un écart de régime n'ont pas d'autre origine.

Dans la plupart de ces cas, la cause de la diarrhée reste absolument
inconnue. On ne trouve ni infection (pas de fièvre, pas de leucocytose),
ni ulc»'*ration (pas de sang dans le§ selles), ni empoisonnement alimen-
taire (pas d'écart de régime). Le flux diarrhéique peut survenir au cours
fies régimes les plus stricts, mais presque toujours à l'occasion de sur-
menage, d'insomnie, de shocks nerveux, d'épreuves prolongées. Il est diffi-
cile, à tout esprit non prévenu, d'échapper à la conclusion : entéro-névrose
et de soupçonner au point de vue pathogénique une diminution du tonus
vaso-moteur par excitation anormale du splanchnique, ainsi qu'en semblent

592 LES SYMPTOMES

témoigner : rhypotension artérielle, la tachycardie, Thypierémotivité,
Tasthénie générale, la tendance à la défaillance, les troubles vaso-moteurs
(singuliers rapports avec le basedowisme !) Il semble y avoir quelque
relation physio-pathologique entre l'hyperpéristaltisme et Thypotension
artérielle périphérique, en coïncidence avec la vaso-dilatation de Taire
splanchnique.

Il paraît bien vraisemblable que Tentérite muqueuse n'est pas une colite
vraie, mais une entéro-névrose spasmodique avec alternatives de diarrhée
et de constipation et hypersécrétion muqueuse.

Les diarrhées d'origine circulatoire sont non moins connues, telle celle
de la cirrhose atrophique qui faisait dire à Portai : « Les vents précèdent
la pluie », rappelant la succession du météorisme et de la diarrhée au cours
de la cirrhose. Il peut en être de même au cours des affections cardiaque,
rénale, cardio-rénale et cardio-hépatique, quoiqu'il soit toutefois assez
fréquent de relever la constipation.

Il convient de mentionner la diarrhée parfois profuse qui peut accom-
pagner la résorption des œdèmes, de l'hydrothorax, de Tascite, ce qui
légitime grandement la médication purgative au cours desdits accidents.

III. Diarrhées d'origine digestive — D'une pathogénie complexe
et variée.

Tout processus de dyspepsie gastro-infestinale, surtout s'il s'accom-
pagne d'intolérance des matières grasses (dyspepsie hyposthénique.
insuffisance hépatico-pancréatique), s'accompagne presque nécessairemen
de diarrhée avec hyperstéatorrhée.

Les diarrhées d'origine digestive gastro-intestinale sont donc, en somme,
l'extériorisation de véritables indigestions que l'on peut essayer de cata-
loguer comme suit :

\^ Botulisme, intoxication atimentaire, ptoniaïnes. — C'est à ce méca«
nisme qu'il faut évidemment rattacher les ras indubitables et nombreux
d'empoisonnements collectifs (choux à la crème, gil)ier, etc.).

2^ Suralimentation. — La limite de digestion, la capacité digestive est
dépassée: c'e<t l'indigestion classique de sortie des collégiens et des per-
missionnaires.

3° Intolérance des graisses. — Traduisant une insuffisance hépatico-
pancréatique.

4^ Achylie gastrique.

b^ Chasse biliaire violente et brusque au cours de l'hyperhépatie, déter-
minant une diarrhée impérieuse, matinale, post-prandiale.

D'après Cabot, la fréquence relative des causes diverses de Ist
diarrhée serait la suivante :
10 Entérites aiguës :

a) Cryptogènes :r>/6 des cas).

b) Spécifiques (typhiques, dysentériques, cholériques, toxiques)
(1/6 des cas.)

DIARRHÉES 593

2^ Enlériles chroniques ;

a) Cnjplotjènes (9/10 des cas).

b) De cause reconnue: insuffisance digestive (1/10 des cas).
3^ (lancer de r intestin ;

4^> Anémies pernicieuses ;

h^ Colite muqueuse ;

Go Entéro-névroses, goitre exophtalmique ;

7^ Tuberculose ;

8° Intolérance des graisses,

Ouelques signes et symptômes accompagnant la diarrhée permettent
})arfois une localisation assez précise de TafTection causale.

La présence dans les selles de sang^ et de pus (selles sanguinolentes^
glaireuses) est caractéristique d'une ulcération du gros intestin, quelle qu'en
soit la nature (infectieuse ou néoplasique).

La présence de mucus et de membranes est bien souvent caracté-
ristique d'une entéro-névrose.

On connaît la signification habituelle des selles ^graisseuses (stéatorrhée :
insuffisance hépatico-pancréa tique).

La radioscopie bismuthée d'une part, la procloscopie de l'autre
permettent d'ailleurs une investigation extrêmement précieuse du segment
intestinal (du tube digestif) (voir Techniques).

Bien souvent, d'ailleurs, l'examen direct, grossier, macroscopique
des selles fournira les plus précieuses indications. Cet examen clinique
le f)lus élémentaire est tout aussi indispensable que celui des urines, de la
température ou du pouls. Il faut toujours se faire présenter le « corps du
délit » ou du moins la « preuve » et le <c témoin ».

On fera donc toujours recueillir et garder les selles.

On en notera :

Le NOMBRE : 4,6, ..., 100, quand il y a ténesme rectal, comme dans les^
dysenteries.

L'abondance : de quelques centaines de grammes à plusieurs litres,
comme dans le choléra et les diarrhées cholériformes, d'où Textraordinaire-
déshydratation des tissus.

La CONSISTANCE *. séreusc, glaireuse, boueuse, pûteuse.

La COULEUR : brune, comme dans les selles normales ;

Vert foncé : polycholie de certains ictères, certaines diarrhées infantiles,.
:i[)res administration de calomel ;

Décolorée, grise, argileuse : ictères par rétention ;

Hou^'e, rouillée : dysenterie ;

Noire, « marc de café » : melaena, bismuth, ratanhia ;

Incolore, séreuse, aqueuse avec grains riziformes : choléra et diarrhées
cholériformes.

L'odeur : toujours plus ou moins fétide.

D'une fétidité extrême : diarrhées putrides du botulisme, des dyspepsies

Diagw.slic. 38

594 LES SYMPTOMES

gastro-intestinales avec putréfactions, des égoutiers, des anatomisies, des
vidangeurs ;

Franchement acide: des dyspepsies gastro-intestinales avec fermentations;

Nulle des selles séreuses.

La NATURE : fécaloïde habituelle ;

Bilieuse ;

Séreuse ;

Aqueuse ;

« Pierreuse » : entérolithes et coprolithes, calculs biliaires.

Ledit examen macroscopique permettra bien souvent de relever la pré-
sence d'éléments anormaux :

Vers intestinaux : taenias, lombrics, oxyures.

D* aliments non digérés (lientérie) : indigestion aiguë, hyperpéristal-
tisme.

De graisses (selles graisseuses) : sous forme de gouttelettes huileuses,
de boulettes, de pois graisseux (affections hépatico-pancréa tiques).

De sang:

Rouge (hémorroïdes) ;

Noir (melaena) ;

Raclure de boyaux : dysenteries;

Glaires sanguinolentes : néoplasies ;

De pus : entéro-colites infectieuses et néoplasiques.

De mucus et de membranes: entéro-colites muco-membraneuses, entéro-
névroses.

De grains: entéro-colites glaireuses.

De glaires riziformes: flocons de cellules épithéliales : choléra et diar-
rhées choh^rif ormes.

Ce très bref « mémento » montre l'extraordinaire signification séméiolo-
gique du simple examen macroscopique des selles. Confronté aux cominé-
moratifs morbides, aux autres manifestations cliniques (température, état
général, troubles digestifs associés, manifestations urinaires, etc.), à Texa-
men des organes (foie, estomac, intestin, etc.), il permettra le plus souvent
un diagnostic rapide et correct.

Dans les cas difficiles il sera complété par l'examen chimique, microsco-
pique, bactériologique des selles (voir Examen des selles), qui s'impose
souvent.

DYSPEPSIES ' ^'

fôuç, mal; ^re^iç, coclion, digestion; trouble^
L de la digestion spécialement stomacale, J

Le mot « dyspepsie » est pris ici au sens séméiologique du mot, et
s'applique d'une faron générale à tout trouble de la digestion stomacale
accusé parle patient ou constaté par le traitant. Nous n'aurions certai-
nement pas eu la présomption d'aborder un pareil sujet diagnostique
^t si vaste et si complexe, — du moins sous cette rubrique en apparence
intégrale,— ^ si nous n'en avions trouvé en partie quelques éléments ras-
semblés dans un article de Cabot, in Differential Diagnosis, auquel nous
emprunterons quelques-uns des développements qui vont suivre, et si
notre excellent collègue le D*" Léon Meunier n'avait d'autre part consenti t^
nous rédiger un substantiel schéma du diagnostic de l'ulcère et du cancer.

Notre but serait rempli, si le praticien était convaincu, après cette lec-
ture, que les manifestations dyspeptiques, l'indigestion, le vomissement,
sont le plus souvent d'origine extrastomacale, qu'une investigation
soignée et intégrale de tous les organes est nécessaire, principalement
dans tous les cas d'indigestion chronique, et que chez un sujet se plaignant
desdits troubles on n'a rien fait, ou pis encore, quand on a collé l'éti-
quette de <( dyspepsie » et formulé un vague traitement antidyspeptique.

* « «

La très grande majorilé des causes de F indigestion n'ont rien d voir avec
reslomaCy ou du moins avec une maladie quelconque de l'estortiac. En
revanche il n'y a pas dans le corps humain un seul organe qui ne puisse
être V origine de symptômes gastriques. Les vomissements de la grossesse,
de l'urémie, des tumeurs cérébrales constituent des exemples familiers
de cet aphorisme clinique. En fait le cœur et l'estomac, et avec une égale
fréquence et un degré égal, peuvent être perturbés par des causes orga-
niques éloignées et légères. L'estomac est aussi souvent exempt de lésions
chez les sujets se plaignant de dyspepsie, que le cœur chez les sujets se
plaignant de palpitations ou chez lesquels nous constatons de la tachy-
cardie.

Les causes vraiment i* gastriques « d'indigestion, de dyspepsie peuvent
presijue être réduites à deux: le cancer et V ulcère. La dyspepsie nerveuse,
la n 'vrose gastrique est extraordinairement fréquente ; son ori^jine est
exceptionnellement stomacale. Il en est de même de maintes autres

596 LES SYMPTOMES

variétés, telles la dyspep.-ie hyperchlorhydrique, la dyspepsie dépendant
de la constipation ou symptomatique d*une appendicite^ la ptôse sitoma-
cale dépendant à l'ordinaire d'une atonie générale avec ptôse viscérale
multiple, la gastrite éthylique. etc., etc. Bref, la plupart des variétés de
dyspepsie ne .'ont pas à proprement parler d'origine gastrique, ne consti-
tuent pas des maladies gastriques.

Quelles possibilités cliniques doivent-elles donc se présenter à notice
esprit quand un sujet se plaint de symptômes gastriques , et seulement
de symptômes gastriques?

1«> S'il s'agit d'une fenmie n'ayant pas atteint la ménopause, on pensera
toujours et d'abord à une gravidité possible. On sait que dans ce caa.
tout peut s'observer, depuis le simple état naus('eux matutinal jusqu'aux
vomissements incoercibles, comme d'ailleurs dans maints états tox*-
miques (alcoolisme, urémie, saturnisme, etc.). Ces symptômes digestifs
sont si fréquents qu'ils méritent de figurer comme petits signes de la gros-
sesse. On recherchera alors les signes classiques (aménorrhée, augmenta-
tion de volume de l'utérus, sécrétion de colostrum, etc., etc.).

2° Uurémie ou évidente ou larvée est aussi d'une très grande fré-
quence, et réalisme bien plus souvent que diagnostiquée. Maints troubles
dyspeptiques rebelles, ou bénins (nausées, anorexie, dégoût des ali-
ments) ou graves (vomissements, hématémèses) n'ont pas d'autre origine.
On y pensera toujours, en présence de dyspepsie chronique coïncidant
avec la présence d'albumine dans les urines, des (edèmes, une hyperten-
sion artérielle manifeste, et a fortiori quand l'analyse du sang décèlera
un taux élevé d'un'c; sanguine. Mais il faut y })enser surtout, a ijriori^
chez tout sujet (|ui, "ayant franchi la quarantaine, et ayant eu jusque-l:'i
« bon estomac », j>er(l l'appétit , a des nausées, voin^ d(i:i> vomissements,
jaunit et déj)érit, et ch^^z lequel l'examen gastrique est pratiquement
négatif. On recherchera avec soin les signes précédents (albumine, hyper-
tension, cedèmes, hyp(^razotémie), et le traitement anti-néphrétique
ap[)rô[)rié lèvera bms les rloutes sur l'origine n'nale des troubles dys-
pe[>ti(|ues.

!>o L.a tuberculosej pulmonain? ou autre, peut de même être la cause
de bien des indigesti(Uis, en l'absence de toute cause gastrique int«;rne
(canc<'r ou ulcère ;i ou externe (intoxication alimentaire ou médicamori-
teiis(ij. On sait combien frétjuenmumt, à sou stades prémonitoire, la tuber-
culose revêt le uiciStjUJ' de l'anémie, de la dyspepsi»* ; combien l'anorexicî,
l'amaigrissement, sont conuiiuns à cette j)ério(le. On procédera donc, dans
ces cas de dysjjepsie » cryptogène », à une investigation soignée dans cettti
direction : températun^ matin <^t soir, examen stét hacousiquc^ attentif
en chambre silencieuse, examen radioscopi(pi<\

A la vérité l'erreur inverse est aussi commis»», et une crise de dyspepsio-
névro{)athi(jue avtîc anémie et amaigrisseim'nt trop souvient étiquetée

DYSPEPSIES 597

•sans aucune raison valable : tuberculose pulmonaire. Nous ne saurions
^^sez le répéter : il faut être « réaliste » en clinique, et, comme saint
Tliomas, il faut vouloir toucher du doigt, c'est-à-dire vérifier par le
contact de nos sens, les misères de nos sujets et les hypothèses de notre
-c^sprit.

4° Chez les femmes, un grand nombre d'indigestions sont le résultat
•de V inanition. Ici nous ne pouvons mieux faire que de traduire textuel-
lement le chapitre de Cabot, car nous n'avons trouvé nulle part ime meil-
leure et plus sagace critique de l'abus des régimes chez les dyspeptiques.
« Cotte inanition se produit comme suit : quelque chose, il est inutile
maintenant de savoir quoi, provoque une perturbation digestive. La
patiente l'attribue à un certain aliment, probablement celui ingéré le
dernier, précisément avant l'accident. Conformément à cette observa-
tion, elle supprime cet aliment de son régime habituel. L'indigestion se
reproduit, un nouvel aliment est « accusé » et rayé à son tour de l'alimen-
tation. De cette façon, aliments après aliments sont proscrits jusqu'à
ce que le sujet soit réduit à un régime hydrique, d'infusions ou d'équi-
valents. Nous avons maintenant un cercle vicieux type. La patiente est
mal nourrie parce qu'elle est dyspeptique et elle est dyspeptique parce
qu'elle est mal nourrie. Nous pouvons rompre ce cercle, en la forçant
à se nourrir en dépit de ses plaintes et de ses souffrances. Un estomac
mal nourri se plaindra, il doit être nourri néanmoins. Si nous pouvons
convaincre le sujet de supporter ses malaises, nous pouvons sincèrement
espérer qu'à la fin il rompra sa chaîne, améliorera sa nutrition et se
libérera de ses misères. Le malheur est qu'ordinairement le praticien ne
croit pas cela lui-même. Il n'a pas vu assez de cas dans lesquels, en forçant
le dyspeptique à manger, cet heureux résultat a été obtenu; mais quiconque
a l'expérience d'un hôpital très actif sait que ce qui est appelé la « diète »,
c'est-à-dire la suppression dans l'alimentation de la plupart des aliments
usuels, est à l'ordinaire une pratique des plus pernicieuses et conduit à un
grand nombre de mis^ères longues et inutiles. La plupart des cas de ce
type ne peuvent être guéris par rien autre au monde qu'une alimentation
forcée.

« Le plus grand progrès que j'aie constaté dans le traitement des affec-
tions de l'estomac au cours de ces vingt dernières années a été la con-
naissance des causes extrastomacales des troubles digestifs et la direc-
tion de la thérapeutique contre ces causes. Ensuite, le plus grand progrès
4i été la proscription progressive de ces régimes étroits et stricts d'où
résulte nécessairement une inanition chronique plus ou moins prononcée.
Çuoi que nous fassions pour un gastropathe, nous ne devons pas le faire
mourir de faim. Nous devons lui fournir une quantité d'aliments suffi-
sante pour satisfaire à ses besoins caloriques et la plus grande erreur du
[)assé a été la méconnaissance de cette nécessité élémentaire »>.

r>* La lithiase biliaire est une cause très commune de douleurs

598 LES SYMPTOMES

; paroxystiques, très souvent attribuées à l'estomac. Quand le cancer et

, Tulcère ont été et correctement éliminés, on peut dire que c'est presque

> toujours une erreur de rapporter à Testomac une douleur vraiment

i violente. En d'autres termes, les seules affections gastriques génératrices

' de douleurs violentes sont le cancer et l'ulcère. Toutes les autres

variétés de dyspepsie évoluent avec leur cortège habituel, et leurs com-
binaisons variées de flatulence, brûlures, malaise, nausées, constriction.
pression, vomissements, mais sans douleurs violentes.

La lithiase biliaire provoque souvent des crises douloureuses siégeant
au creux de l'estomac et non dans la région de la vésicule. La méconnais-
sance de ce fait banal conduit à maintes erreurs. Si le patient a de:
attaques répétées, quelques-unes, tôt ou tard, se localisent ou s'irradieni
. à rhypocondre droit, mais, dans les stades préliminaires de la maladie

' une telle localisation manque bien souvent.

I 6<> Uangine de poitrine peut être méconnue et traitée conim<

] dyspepsie, quand la douleur siège à l'épigastre, qu'elle est précédée ei

; accompagnée de flatulence et de renvois, ce qui est fréquent, et qu'elle

j survient après les repas. Ces trois constats d'ordre digestif, surtou

I conjugués, conduisent à maints diagnostics erronés de gastropathiei

{ diverses. L'examen de la pression artérielle, une auscultation soignée

\ une enquête attentive relative aux antécédents et aux conditions provo-

catrices de la crise révèlent à l'ordinaire et d'évidente façon l'existence
de l'angine de poitrine. Une des caractéristiques les plus constantes d<
l'angine de poitrine est sa production presque fatale sous l'influence ai
la fatigue corporelle et de l'émotion, sa sédation par le repos et le calme
Les troubles d'origine gastrique n'ont pas ce caractère. Dans la inajoriU
des cas, dans l'angine de poitrine, la douleur, si elle débute à l'épigastre e\
y atteint son acmé, s'irradie à la région précordiale et parfois même dan<
le bras gauche.

Mais, à la vérité, le diagnostic est parfois fort délicat, du moins au
moyin d'un examen clinique élémentaire. C'est que: 1^ maints
malaises de localisation manifestement gastrique, l'aérophagie en parti-
culier et les névroses gastriques, s'accompagnent fréquemment de syn-
dromes angineux ; 2° le syndrome angineux (voir Douleurs précordiales)
est d'origine et de gravité fort diverses, mais si l'on admet que l'angine de
poitrine vraie extériorise toujours une défaillance myocardique ou une
lésion aortique et périaortique ou la symbiose si fréquente de ces deux
tares morbides, c'est dans cette voie concrète que l'on orientera l'exa-
men clinique. On recherchera les signes objectifs de la défaillance car-
diaque et des lésions aortiques, et, si cet examen est négatif, on écartera
résolument l'hypothèse d'angor.

7° Crises gastralgiques d'origine tabétique. — Nous devons tou-
jours suspecter la possibilité de l'origine tabétique de crises gastral-
giques violentes, paroxystiques, incoercibles, à début brusque, à cessa-

DYSPEPSIES 599

tion brusque. En fait, si, conformément aux préceptes énoncés à Tocca-
sion de l'organisation de Texamen clinique, nous procédons à un examen
intégral, si, en particulier, nous n'omettons jamais de rechercher les réflexes
patellaires et le signe d'Argyll-Robertson chez tous nos sujets, nous dépis-
terons bien des tabès méconnus et, partant, rattacherons à leur vraie
cause tabétique maintes gastralgies traitées comme des ulcères de
l'estomac ; a fortiori devrons-nous y penser pour les gastralgies survenant
chez des tabétiques avérés. Toutefois, ulcère ou cancer de l'estomac
peuvent coexister avec le tabès ; on peut avoir le « Mérite agricole et la
Légion d'honneur ». Le fait de constater le tabès ne] dispensera pas de
rechercher les signes de Tulcère ou du cancer.

Signalons en passant, à titre exceptionnel, l'existence possible de
gastralgies d'origine syphilitique résultant soit de la configuration dite
«en sablier» probablement par bride cicatricielle reliquat d'une lésion spé-
cifique guérie, soit d'ulcérations spécifiques qui semblent rares.

8<) Les dyspepsies fit gastralgies saturnines sont beaucoup plus
fréquentes que diagnostiquées. Peintres, imprimeurs, caoutchoutiers y
sont particulièrement sujets ; il n'y a guère à y penser au contraire chez
les sujets appartenant aux classes non manuelles. Toute dyspepsie sans
cause, toute perte d'appétit sans raison valable survenant chez un sujet
manipulant le plomb, doit être présumée d'origine saturnine. Si la dys-
pepsie s'accompagne de colique, d'anémie marquée, si le rebord gingival
présente le liséré saturnin, gris plombé, caractéristique, l'erreur de
diagnostic est sans excuse. Mais dans les stades prémonitoires on ne peut
aller au delà d'une présomption ; en tout état de cause, l'application du
principe classique asublalacausâ, lolliiur effeciusu s'imposera; l'abstention
de toute manipulation saturnine, une diète et un traitement diurétique
et laxatif amèneront, en cas de saturnisme, une amélioration rapide. Le
sujet averti prendra ultérieurement telles précautions ou mesures qu'il
jugera opportunes.

90 Le cancer du gros intestin déçoit maints cliniciens, même
très avertis, quand il se manifeste, comme c'est souvent le cas, par des
périodes irrégulières de nausées, de douleurs, voire de vomissements
sans symptômes intestinaux notables ou appréciables. Seuls une bouillie
ou un lavement bismuthés et une exploration radioscopique méthodique
consécutive trancheront parfois le diagnostic.

La simple obstruction stercorale des atoniques et des vieillards peut
d'ailleurs donner naissance à des accidents de tous points similaires. Nous
garderons toujours le souvenir d'un malade que nous observâmes dans le
service du regretté Landrieux dont nous étions à ce moment l'interne.
Agé d'une soixantaine d'années, ce sujet, cachectique, anémié, jaune paille,
présentait à la palpation une tumeur grosse comme le poing entre l'ombilic
et l'hypocondre droit; les troubles digestifs étaient très accusés: ano-
rexie, dégoût de la viande, vomissements fréquents, constipation, etc., etc.

600 LES SYMPTOMES

Dieulafoy, du service duquel il sortait, avait porté le diagnostic de cancer
de l'estomac, qui nous semblait évident. Les mois s'écoulèrent sans
apporter de changement notalile à la situation, quand, un jour, une forte
dose d'huile de ricin détermina l'évacuation de plusieurs vases de « boules
stercorales », la disparition de la tumeur abdominale et T amélioration
rapide des troubles digestifs. Nous revîmes le sujet dans les années qui
suivirent ; l'amélioration s'était maintenue.

lOo Les affections organiques du système nerveux, V artério-
sclérose, sont bien souvent génératrices d'indigestion : les céphalée?,
les vertiges, qui accompagnent fréquemment les indigestions dans ces
cas, devront attirer l'attention sur les artères, les reins, le cerveau. On w
rappellera que les lésions cérébrales scléreuses, spécifiques, néoplasiques.
peuvent provoquer pendant des semaines, voire des mois, des céphalées
du type dit « bilieuses » et attribuées à l'indigestion ou, si elles sont uni-
latérales, décorées du nom de « migraines ». Ces erreurs seront évitées
par un interrogatoire attentif, la mesure de la tension artérielle, l'examen
des urines, l'examen du fond de l'œil, la recherche des signes si souvent
méconnus du malade ou dissimulés (paresthésies des extrémités, petites
crises transitoires de parésie, d'aphasie, d'obnubilation, de secousses
convulsives, etc.).

11° La gastrite étbylique si extraordinairement fréquente en cer-
taines classes de la société, et pas exclusivement chez les plus humbles,
se diagnostiquera aisément pour peu qu'on y pense : a) par la constata-
tion des signes ordinaires de l'éthylisme chronique : tremblement des
extrémités, excitabilité anormale, modifications diverses du côté des
muqueuses, etc., etc. ; b) par la notion des commémoratifs d'intempé-
rance habituelle, qui doivent être recherchés avec beaucoup de soin, el
en Ions milieux, par une enquête minutieuse relative à la diététique des
boissons ; c) par la nature des troul)]es dyspeptiques : anorexie, dégoût
des aliments, et surtout vomissements muqueux matutinaux (pituites)
souvent si carartéristiques ; d] parfois enfin par la coexistence d'autres
manifestations viscérales dérivant directement ou indirectement de
l'éthylisme : cirrhoses du foie, artériosclérose, dégénérescence mentale
progressive, etc., etc.

1*2« In type clinique des plus fréquents, surtout chez la femme, est
enfin le syndrome dyspeptique gastro-intestinal suivant :

Appétit faible ou capricieux, sensation de gène, de pesanteur, de ten-
sion stomacale, pendant la période digestive se prolongeant un temps
variable ; stase alimentaire stomacale s'accusant en clinique, outre les
sensations précédentes, par des régurgitations alimentaires plusieurs
heures après les repas, par du clapotage de l'estomac le matin à jeun ;
fermentations gastro-intestinales, ballonnement apn's les repas, éructa-
tions. Les malades se disent grandement soulagés par les « renvois >» et

DYSPEPSIES 601

insistent beaucoup sur ce point. Le plus souvent la paresse intestinale
est manifeste, la constipation .habituelle, coupée parfois de crises
diarrhéiques, l'entéro-colite muco-membraneuse est fréquente, ainsi que
les retentissements hépatiques (subictère, congestion douloureuse du
foie, etc.) ; souvent les malades viennent consulter pour des troubles
cardiaques (palpitations, tachycardie, etc.), pour des troubles nerveux
plus ou moins bien définis : migraines, malaise général, vertiges, cépha-
lalgie, asthénie générale, psychasthénie.

A l'examen on constate de façon à peu près constante le relâchement
de la paroi abdominale, la diminution de la tension normale de l'abdo-
men ; la palpation donne une sensation particulière de mollesse, d'ato-
nie ; elle ne détermine aucune réaction de défense, de tension réflexe.
Inutile d'ajouter que les ptôses viscérales sont constantes : abaissement
du rein, du foie, de l'estomac, voire de l'utérus.

L'hypotension artérielle estquasi constante; le syndrome hyposphyxique
fréquent ; l'insuffisance respiratoire est la règle.

A se placer au pur point de vue clinique il semble que l'on puisse éti-
queter : dyspepsie gastro-intestinale byposthénique (hypomotrice
et hyposécrétoire), avec stase, fermentations, ptôse et retentissements
divers (hépatiques, cardiaques, rénaux, nerveux).

Nous le répétons, peu de types cliniques sont aussi fréquents chez la
femme et les travaux multiples qu'ont inspirés les ptôses viscérales, la
dilatation de l'estomac, le rein mobile, la dyspepsie flatulente, etc., etc., cas
particuliers du grand type précédent, le prouvent assez.

A la vérité, ces types sont des insuffisants circulatoires, respiratoires,
ncuro-musculair«s au même titre qu'insuffisants jiigestifs ; ce sont des
hyposthéniques généraux, toutes leurs fonctions organiques sont infé-
rieures à la normale (voir Hyposphyxies).

« * «

Après cette longue énumération, si longue et si incomplète, des causes
possibles de dyspepsies et de gastralgies, il nous reste à mentionner
les causes et les plus banales et les plus importantes à notre avis;
c'est par elles que nous terminerons.

Les quatre premières sont fonclionnelles ; ce sont :

1^ La mauvaise dentition ;

*2^ La tachyphagie ;

3" L'aérophagie ;

4" Les psychonévroses et les dépressions mentales, le surmenage.

Les deiLT dernières sont lésionnelles ; ce sont :

1^ L'ulcère ;

'2^ Le cancer de l'estomac.

La mauvaise dentition si extraordinairement fréquente, en parti-
culier dans les classes non aisées de la population, est une cause banale
et trop évidente de dyspepsie, et il faut malheureusement le dire, trop

602 LES SYMPTOMES

souvent méconnue. Des sujets vous arriveront porteurs des prescripiioi
diététiques les plus rigoureuses et des formules de cachets les plus savanU
chez lesquels on n'aura oublié|qu'un point, celui d'examiner la mâchoir
premier stade, et nécessaire, de tout examen de l'appareil digestif.

La tacbypbagie marche de pair avec la mauvaise dentition;
rappeler à ce sujet les pénétrantes et tenaces études de Fletcher. I
rééducation masticatoire sufHra à guérir un très grand nombre de d;
pepsies.

L'analyse clinique la plus élémentaire permet en effet d'établir
deux lois suivantes :

Un individu masiiquani corredemenl ses aliments n'est presque janu
un dyspeplique (exception faite des écarts trop manifestes de régime).

Un individu masiiquani insuffisamment ses aliments est toujours
dyspeptique.

Conclusion pratique : chez tous les dyspeptiques, et quelle que soit
forme de leur dyspepsie, commencer la prescription par la formule qu
traditionnelle et souvent négligée parce que banale : manger tenterm
mastiquer longuement, insaliver avec soin les aliments.

L'aéropbagie est bien souvent associée à la tachyphagie, et doi
naissance à des accidents dyspeptiques similaires de lourdeur, de g<
flement, de météorisme, avec parfois des manifestations cardiaques,
dyspnée, de palpitations, voire d 'extrasystoles, qu'expliquent ti
facilement les rapports de la grosse tubérosité de l'estomac et du d
phragme. La constatation du réflexe aérophagique inconscient, la p
cussion de l'aire de Traube, assurent rapidement le diagnostic.

Les psychonévroses, les dépressions mentales, le surmena

enfin donnent lieu à des manifestations dyspeptiques banales, soit eh
niques, soit au contraire oscillantes comme l' « humeur » même. Ç
les causes morales influent puissamment sur la digestion stomacale
qu'inversement les troubles digestifs stomacaux influent puissamm<
sur le « moral », sur V « humeur », c'est une évidence clinique que le vie
mot d' « hypocondrie » exprime bien et que l'observation la plus ban
démontre.

Les anciens auteurs, Ghomel et Grisolle, par exemple, faisaient de
dyspepsie une névrose de l'estomac. Les études organicistes, anaton
pathologiques et chimiques ont pendant longtemps écarté cette concc
tion qui n'a cependant jamais été complètement abandonnée. Les ti
vaux les plus récents y ramènent ; il est incontestable que le systèr
nerveux règle dans la plus large mesure la sécrétion et la motricité si
macales, que l'estomac est un des organes les plus sensibles de l'éconon
et sur lequel retentissent plus fréquemment, par l'intermédiaire du plex
solaire, toutes les causes de perturbation nerveuse, dépressives ou ex
tatrices.

ULCERE ET CANCER DE L'ESTOMAC

603

CATHÉTÉRISME DE L'ESTOMAC A JEUN.

a) Slase alimenlaire.

Eau (Je lavage contient de
. rna Ubre.
b) Pas de «/a.s^lF.au de lavage avec solution
alimentaire. j acétique 1 p. 100 con-
tient du sang chimique-
ment décelable.

Rétrèoissament pyloriqua et, li
stase vraie, cancer dn pylore.

Reichmann (▼r&is^m^l&^lomont
ulcération du pylore).

Ulcération du corps de l'es-
tomac (simple on cancérense).

EXAMEN DE L'ESTOlftAC APRÈS REPAS D'ÉPREUVE.

a) H Cl libre en
excès.

b) HCl Ubre tend
vers 0.

Dissolution de la capsuh
d'éther au-dessous d'unt
heure.

Pas de dissolution de la
capsule d'éther).

Probabilité d'ulcération.

Probabilité de cancer.

EXAMEN DES IftATIÉRES FÉCALES APRÈS RÉGIlfE

LACTC -VÉGÉTARIEN.

Sang disparaît au bout de
quelques jours de repos.

Présence de san^jsang persiste.
chimiquement
décelable.

Sanç existe dans les ma-
tières fécales et n'existe
pas dans Teau acidulée
de lavage gastrique.

Probabilité d'ulcère

Probabilité de cancer.

Ulcération du duodénum on
du versant dnodénal dn
pylore.

EXAMEN RADIOSCOPIQUE (principaux types).

Petit estomac

rétracté avec

diminution

des
contractions
péristaltiques

Cancer
en nappe.

Image lacunaire

(image de

soustraction

à Tombre

stomacale).

Amputation
de fa région

pylorique
et évacuation

retardée du
repas opaque.

Cancer
localisé.

Cancer
du pylore.

Estomac à

aspect

biloculaire

(dû au spasme).

I

Ulcère

de la petite

courbure.

Image

diverticulaire

(image par

addiuon à

Tombre
stomacale).

Ulcère
calleux.

EXAMEN DU jSANG.
Pouvoir antitryptique du sérum élevé

••

Cancer.

EXAMEN ICTTOLOGIQUE.

Examen microscopique de Teau de lavage de l'estomac

(sérum).
Recherche sur le culot de centrifugation.
Présence de cellules néoplasiques Cancer.

Tableau synoptique composé d*aprés les indications du D' Léon Meunier.

•604 LES SYMPTOMES

En fait, le plus grand nombre des dyspeptiques sont des psychopathe?.
Bourget estimait que les « dyspeptiques par troubles psychiques » repré-
sentent les trois quarts de la clientèle des médecins spécialistes des voies
digestives. Mathieu et Roux écrivent que les dyspepsies nerveuses sont
fréquentes. Dubois (de Berne) affirme que «90 p. 100 des dyspeptiques sont
des psychonévrosés ». Ce dernier chiffre nous paraît fort et s'expliq»
probablement par sa spécialité de neurologiste. Notre pratique person-
nelle nous amène à admettre, avec Bourget, que les dyspepsies psycho^
pathiques représentent environ les trois quarts des dyspepsies.

L'influence des passions contrariées et des soucis constants est consi-
dérable. Combien d'employés « hypocondriaques» retrouvent gaieté et
eupepsie par simple promotion à une situation longtemps convoita.
Combien de dames, horriblement dyspeptiques, ayant une fille « à placer».
voient leurs digestions s'améliorer brusquement au banquet de mariage!
Malheureusement, ici, célibataires exceptés, notre rôle est forcément hiea
:restreint.

Ulcère et cancer de ïestomac. — Les diagnostics de l'ulcère
let du cancer de l'estomac sont d'une importance qu'il est inutile de
souligner. A notre demande, le D*" Léon Meunier a bien voulu établir le
vade mecum des examens de laboratoire indispensables au diagnostic
des affections ulcéro-cancéreuses que l'on trouvera à la page précédente.

En dehors des symptômes classiques de l'ulcère et du cancer de Testci-
mac, douleurs tardives, vorpissements, hématémèses, cachexie,... il est im-
portant de pouvoir poser un diagnostic au début de ces lésions, puisque de
ce diagnostic précoce découle la seule sanction thérapeutique efficace,
l'intervention rapide.

Nous donnons les différents examens qui doivent être pratiqués quand
on soupçonne cliniquernent un ulcère ou un cancer de l'estomac et les
résultats qu'ils f)euvent donner.

Disons de suite qu'un seul de ces examens est rarement capable d'en-
traîner la certitude, mais que leur résultante donne souvent une forte
probabilité.

['îù<, mal; irvfiv, respirer. j

Lii dyspnée ost css<!nliellciiient caractérisi-e par la difficulté de respirer ;
ell*' s jiirompagne à l'ordinaire de fréquence exagérée des respirations
(polypnée) et parfois, coiiinic nous le verrons, de modifications de l'ampll-
tiidi; rcspiraloire. ("est en somme l'elTort respiratoire pénible, parfois
nir^me douloureux, qui earactérise la dyspnée.

T'ius li'S degrés sont observables, depuis la dyspnée d'fffort se manî-
ff^laiit seulement à l'occasion d'un elTort plus ou moins violent ou pro-
l'inp-, jusqu'à l'orthopnée dans laquelle la dyspnée extrême oblige le
piilii-nt H s'are-bouter à un meuble, à uns fcnêlre ouverte pour respirer
iive.' p.îini'.

Nous n'examinerons pas ici spécialement ces crises de dyspnée paroxys—
ti<|uis déniimmées asthmes.

J'iitriii^i^iik • lies crii!(-it ilyspnfiriues et u3tlll[laliqllK^: •.

le pus dans notre cadre d'esquisser la physiologie de la
(lu rythme respiratoire et la physio-patliolugie de la dyspuéi-.

uns cependant rappeler que l'autorégulation respiratoire est

une douille aclion chimique et nerveuse.

litjue. — La concentration de l'acide carbonique dans le sana;.

«06

LES SYMPTOMES

2° Nerveuse. — ■ Par l'intermédiaire des pneumogastriques
ferinenl deux espèces de fibres : a) les fibres înhibitrîces de l'iaspiratif
«tsliraulatricesde l'expiration qui sont exoitées par l'expansion, la i~
tation des poumons ; b) les fibres inhibitrices de l'expiration et stioB
latrices de l'inspiration qui sont excitées par les expirations profon
€Oinme dans la plupart des dyspnées ; elles sont inopérantes au (
la respiration ordinaire. Toute condition pathologique qui détemiîii|
une roncentration excessive de l'acide carbonique dans le sang (
parunevoîe quelconque, excite directement le centre respiratoire laéi

^

i^'-^ "b

i

d'aslhme (B) (d-aprè- Abnini^).
Pendant l'accès d'asthme, le Epasme des nbres rirculaires bronchiques fB] provi
ta rétention de l'ytr dans les alvéoles, la difacultè de respiration, la dUaUtlon.

la ire OU indirectement par l'intermédiaire des vagues, est suscepiibti
provoquer la dyspnée au sens physio- pat ho logique du mot.

I.e nombre eï la variété des causes de dyspnée sont tels
la valeur sémi-iologique de ce signe est assez réduilf. En général, cej
dant, on peut dire :

1" Ou qu'il existe une lésion évidente ou latente de l'appareil
respiratoire :

Ou qu'il existe une léaioa évidente ou latente de l'appareil
circulatoire ;

Ou qu'il existe une toxi-infectioa grave (urémie, acétonéi

Comme pour la plupart des syiiiptômes, il faut encore admetl
possibilité de dyspnées névrosiques (par inhibition nerveuse).

2" La dyspnée a une signification d'autant plus formelle et pi
qu'elle est plus isolée, c'est-à-dire qu'on la constate en l'absence de
d'altérations pulmonaires ou cardiaques, d'accélération du pouls,
stigmates névropathiques. On peut presque affirmer que toute dyspi

DYSPNÉES 607

sine maleria, au sens classique du mot, est une dyspnée toxique le
plus habituellement urémique ou acétonémique.

3^ Certains types de dyspnée ont enfin et en soi une signification
plus ou moins caractéristique :

A) C'est ainsi que parfois la dyspnée porte plus nettement sur le temps
inspiratoire ou au contraire sur le temps expiratoire :

a) La dyspnée inspiratoire est caractéristique de Tobstruction des voies
respiratoires supérieures ; c'est ainsi qu'on la rencontrera dans l'œdème
de la glotte, le croup, la diphtérie, les spasmes laryngés, les tumeurs du
larynx, les corps étrangers du larynx, de la trachée, des premières
bronches, les suppurations post-pharyngées, les angines de Ludwig, les
compressions trachéales (goitre plongeant, anévrysmes aortiques, etc.).
L'inspiration particulièrement difficile peut être bruyante et prendre le
caractère du « cornage » quasi pathognomonique des compressions laryngo-
trachéales.

b) La dyspnée expiratoire s'accompagne souvent de sifflements ; on sait
qu'elle est un des symptômes les plus caractéristiques de l'emphysème et
de l'asthme. On la rencontre exceptionnellement dans l'œdème pulmonaire.

c) Les dyspnées mixtes portant sur les deux temps de la respiration sont
de beaucoup les plus fréquentes et aussi les moins caractéristiques.

B) Dyspnées cinétiques et statiques. — Il convient de distinguer
aussi avec soin :

a) Les dyspnées cinétiques, d^ effort, de mouvement, d^ exercice qui ne sont
que l'exagération d'un phénomène normal et qui ne se produisent qu'à
l'occasion d'un effort (marche, montée, exercice, etc.). Leur signification
clinique est fort nette et très précieuse. Tout exercice, tout effort, toute
contraction musculaire nécessite un fonctionnement accru du système
cardio-pulmonaire, qui se traduit normalement en clinique par une
tachycardie temporaire, de l'hypertension artérielle, une augmentation
de fréquence et d'amplitude des mouvements respiratoires, une augmen-
tation de l'élimination pulmonaire d'acide carbonique. La tachycardie
et la polypnée d'exercice sont donc absolument normales, mais, normales,
elles ne s'accompagnent ni de cardialgies, ni de palpitations, ni de dyspnée
et cessent rapidement après la cessation de l'exercice lui-même. Que
l'exercice soit trop violent ou trop prolongé, ou que la puissance de réserve
cardio-pulmonaire du sujet considéré soit minime, il y aura dyspnée et
palpilalion.

Les dyspnées cinétiques d^ effort constituent un des premiers symptômes,
et des plus précieux, de l'insuffisance fonctionnelle cardio-pulmonaire.
Le sujet s'aperçoit qu'il ne peut plus faire sans gêne respiratoire, sans
dyspnée, une marche un peu prolongée, une montée d'escalier qu'il
accomplissait auparavant sans gêne aucune. La dyspnée d'effort, d'abord
accidentelle (après un repas copieux) ou minime (ne se produisant qu'après
un exercice relativement violent), devient graduellement habituelle et
marquée, ne nécessitant pour se produire qu'un exercice des plus modérés.

Qu'on la recherche et on la trouvera dans toutes les insuffisances cardio-

608 LES SYMPTOMES

pulmonaires chroniques : hyposystolies, anoxémies, alTections cardiaques
insuffisamment compensées, affections broncho-pulmonaires chroniques
(emphysème, bronchite chronique, sclérose pulmonaire).

b) Les dyspnées slaiiques permanentes de repos ou bien représentent If
slade ultime des dyspnées précédentes ou sont caractéristiques d* une ioxémit.

Mentionnons en passant Vinfluence de la position et de la nuit.

D'une façon presque constante la dyspnée, quelle qu'en soit rorigine.
est augmentée par la position horizontale, diminuée ou soulagée par la
position assise. Dans les cas extrêmes même, les patients se penchent en
avant, accoudés sur leurs genoux, ou s'assoient au bord du lit ou ne peuvent
reposer qu'assis dans un fauteuil. Bien des éléments doivent intervenir
dans ce phénomène et, au premier plan, le refoulement de la niasse abd«)-
minale et le refoulement du diaphragme.

En ce qui concerne Vinfluence de la nuit, on peut dire qu'à l'exception
des « dyspnées d'efTort » qui, par définition même, cessent avec le repos,
la plupart des dyspnées, qu'elles soient d'origine cardio-pulmonaire ou
toxi-infectieuses, sont aggravées la nuit. Dans un certain nombre de «s
on peut invoquer l'influence défavorable de la position horizontale habi-
tuelle la nuit ; toutefois cette recrudescence de la dyspnée est la règle
même chez les sujets qui restent assis. Tel est le fait. Les explications
données et plausibles sont multiples : influence angoissante de la nuit
et de l'obscurité sur les processus imaginatifs, période d'intoxication
organique maxima, tendance à l'inhibition, au « sommeil », du centre
respiratoire, etc.

C) Rythme de Cheyne-Stokes. — Tne mention spéciale doit être
accordécî à un rythme spécial de dyspnée dénommé rythme de Cheyne-
Stokes, du nom d(*s deux auteurs (('heyne, 1816, et Stokes, 1854) qui l'ont
particulièrement étudié. 11 est constitué par une série de respirations de
plus en plus fréquentes, amples et bruyantes (stade d'accroissement',
f>uis au contraire de plus en plus espacées, petites et silencieuses (stade
de décroissiincc), auxquelles succède une période d'apnée complète, pen-
dant lacpieile toute respiration cesse (période d'apnée), après quoi le cycle
|:)récédent recommence.

On n'obsiM've. ce ryt-liUK^ dans toute sa pureté que si le sujet, complè-
teuKînt détendu et inconscient, dort profondément. A l'état de veille il
est toujours plus ou moins modifié par les réacti(»ns psychiques d'angoisse,
de douhîur, etc. ; à l'état de ctuna, le rythme est altéré par les compli-
cations de cette période (congestion de/' bases, encombrement pharyn^o-
laryngé. phénomènes paralyti(|ue-;, etc.). Il est toutefois à l'ordinaire
fM<ilernent recoimaissable, pour peu (ju'on y prête la moindre attention.
Les phases d'ajuiée sont particulièrement caractérisli(pi(îs.

(Juand on pt^ut l'observer dans Icî sommeil à l'état pur on est toujours
frappé du déterminisine étroit <'t rigoureux qui préside à l'évolution du
])bénomène (|ui st^ repr<»duit avec une régularité mathématique comme
dans robservation résumée ci-contre.

Paifois — nuiis exceptionnellement — le rythme précédent existe, mais

DYSPNÉES

609

sans période d'apnée (rythme de Biot). La signification cLnique est
identique.

Le rylhme de Cheyne-Slokes est à peu près unanimement interprété
comme un signe d'altération grave des noyaux bulbaires, qui ont^tendance

Goxna urtoiiqiM. Bythme de CSlieyiie-Stokes.

5:

J5.
Apnée

^L

5- 10" niô" L^ 15"

I si/eifc/eas

l*^«^ //>ft^»^

I
I
I
'I—

Sfinee

Fréifuence.

Fitr. Ô91. — Rythme de Cheyne-Stokes observé pendant un sommeil profond"el tran-
({uillc. L'observation méthodique prolongée dix-huit minutes permit de noter
10 < phases • respiratoires absolument stéréotypées sur celle figurée ci-dessus, commo
(hiréc, rythme, amplitude, phénomènes acoustiques constatés.

Obs. 613. V : albuminurie, 6 grammes au litre; urée sanguine, 2i',10; tensions

26
artérielles ^\ pas d*œdème. Autres signes urémiques : céphalée, vomissements»
16

exsudation salivaire visqueuse, crises convulsives, etc., etc.

à « s*endormir » et dont Tactivité n'est « réveillée » que par la stimulation
carl)onique d'une asphyxie commençante.

La cause de beaucoup la plus fréquente est Vurémie et son pronostic
e.st à Tordinaire des plus graves.

A considérer la question du pur point de vue séméiologique, on peut
classer les dyspnées en :

DYSPNÉES DE CAUSE RESPIRATOIRE.

Type : pneumonie.

Corps étrangers des voies respiratoiret.
Ck)mpression (pharyngée, cervicale ou médias-

tinale), afTectious pleuro-pulmonaires aiguës

et chroniques.

DYSPNÉES DE CAUSE CIRGULlATOIRE.

a) Cardiaques;
Type : asy&tolie.

b) Dyscrasiques.
Type : nrémie.

Insuffisance cardiaque, hyposystolie, hypo-
sphyxies, afTections cardiaques mal com-
pensées (pseudo-asthme cardiaque).

Anémies, anoxémie. ,

Urémie, acétonémie.

Intoxications (certains gaz asphyxiants).

Affections fébriles.

Type : bystéiie.

DYSPNÉES DE CAUSE NERVEUSE.

INévroses. Eréthisme neuro-cardiaque.
Asthme (certaines formes d').
Affections bulbaires.

Diagnostic.

39

610 LES SYMPTOMES

\. — DYSPNÉES RESPIRATOIRES

Elles sont à l'ordinaire évidentes, le rapport de cause à elTet s'éta-
blissant le plus souvent de piano.

Tel est le cas des corps étrangers des voies respiratoires, des com-
pressions et obstructions pharyngo-larynjro-trachéales (rhino-pharyn-
giles, végétations adénoïdes, diphtérie laryngée, tumeurs du larjTix.
tumeurs et adénopathies cervicales), des bronchites et en particulier de>
bronchites capillaires, des broncho-pneumonies, des congestions pulmo-
naires, des pneumonies, des pleurésies, des pleuro-pneumonies, etc., sur
lesquels il nous paraît bien superflu d'insister.

Ces dyspnées pleuro-broncho-pulmonaires relèvent en somme d'un
même mécanisme : suppression d'une partie plus ou moins étendue du
champ hémalosiquc^ par compression (pleurésie, pneumothorax), par
encombrement des bronches (l>ronchites), par encombrement des alvéoles
(pneumonies et l^roncho-pneumonies;, par insuffisance des niouvenienls
cosio-diaphragmatiques (emphysème, etc.;.

Les crises paroxystiques de dyspnée désignées communément sous le
nom de crises d'asthme, dont l'origine peut être, comme nous l'allons

voir, si variée, ne se différencient pas sensiblement les unes des autres
d'après leur origine ; les deux éléments essentiels et caractéristiques sont :
un trouble pneumo-spasmodique, la d'jspnée paroxystique, — un trouble
excilo-sécréloire. le catarrhe. Nous ne nous étendrons pas sur leur descrip-
tion. C'est dans la reclierrhe de la rause génératrice de l'état asthma-
lifornie ijue le tljéraj)eute devra déployer h» plus de sens clinique et
f l'investigation patiente, car c'est de cette rech«Tche que dépend essen-
lit'llenient la thérapeutique curatrice. Aucunt^ recherche n'est plus déli-
r;de, et si parfois il arrive de dépister du premier coup l'épine excitatrice,
il faudra |>lus souvent une longue et iniinitieuse enquête pour y arriver,
car <' tout est possible dans rasthnie, et même, en [)résence de certaines
bizarreries, le scepticisme aurait tort x (Hrissaud .

Dans la pratique clinique on recherchera d'abord les six groupes de
causes suivants, de beaucoup les j)lus fréquents Moncor-:é) : lo le neurt»-
arthritisme ; 2° les causes pulmonairt's ; 'A^ les causes cardio-artério-
rénales; 1" h»s causes gastru-héj)ato-intt'stinales ; T)» les causes toxi-infec-
tieuses ; iV^ l'hyperexcitabilité nasale. On voit que c'est la pathologie
presijui* entière (ju'il faufira parler en revue.

Mt^itionnons seulement à nouveau que h's atlertiuns broncho-pulmo-
naires chroniques — l'emphysème, l'asthme, les bronchites chroniques,
en particuher — retentissent inévitablement sur le ccpur droit, et qu'à
une période plus ou moins avancée la dyspnée est d'origine tant cardiaque
que pulmonaire.

Rappelons d'autre part que maintes manifestations pulmonaires ne

DYSPNÉES 611

sont que l'expression symptomatique d'un état morbide général (urémie,
a^ystolie), tels les congestions passives des bases pulmonaires, les œdèmes
aigus et subaigus des poumons, maintes bronchites chroniques, maintes
manifestations asthmatiformes. L'insuffisance cardio-rénale esl à l'origine
il un 1res grand nombre de nianifeslalions respiratoires aiguës el chroniques.
Pour toutes ces raisons l'étude séméiologique des dyspnées associées
à une localisation respiratoire implique nécessairement l'examen attentif
du système cardio-rénal, tant au point de vue diagnostique qu'au point
de vue pronostitpie.

II. — DYSPNÉES CARDIAQUES

En ce qui concerne les « dyspnées cardiaques», nousne saurions mieux
Ici ire que de reproduire le racctourci si pénétrant et si parfaitement cli-
iii(|Ué qu'en a fait le professeur Ribierre :

< Dès lo début, la dyspnée d'efforl (qui se caractérise lors de la montée
de- escaliers, des rues en pente, etc.) s'accompagne de sensalions doulou-
reuses rétro-sternales et épigastriques et ces sensations douloureuses ont,
(lès le début, un caractère angoissant, quoique éphémères et rapidement
(il huées par le repos.

u l*uis c'est la dyspnée de décubilus, survenant brusquement à l'approche
ou au cours du sommeil, accompagnée, elle aussi, de douleurs angoissanles
précordiales, fréijuemment irradiées dans le dos, les épaules, les bras.
Parfois l'élément dyspnéique prédomine nettement sur l'élément dou-
h»ureux : c'est une dyspnée asthmatiforme ou, suivant l3 terme, si discu-
i II hic, mais consacré par l'usage, un pseudo-asthme cardiaque.

< yuand on considère les caractères de ces phénomènes douloureux,
un mot vient sur les lèvres : celui d'angine de poilrine. Faut-il, au nom
<\v nuances symptomatiques, portant sur la durée, l'intensité d'un sym-
]>tûme, perpétuer les anciens errements et séy)arer ces douleurs angineusci,
<('tle prétendue a/îgfi/ia niinor (dont on ne devrait pas mourir!), de l'angine
vraie, celle dont on meurt? L'évolution, là encore, va rétablir la vérité.
11 n'est pas rare, en effet, de voir survenir chez des sujets ayant présenté
jusqu'alors ce syndrome relativement atténué, les accidents majeurs de
l'insuffisance ventriculairc gauche : V angine de poilrine la plus caracté-
ristique et aussi Vœdènie pulmonaire, sur la description desquels nous ne
pouvons insister ici. Depuis les travaux de Merklen, il n'est plus possible
de méconnaître la parenté qui unit la dyspnée douloureuse des hyper-
t -ndus, l'angine de poitrine, l'œdème pulmonaire et la relation de ces
syndromes avec l'insuffisance ventriculaire gauche. »

Ce tableau caractérise surtout la dyspnée cardiaque des hypertendus ^ des
aorliques, des cardio-rénaux, des brightiques.

Dans V insuffisance ventriculaire droite, la dyspnée d'effort s'établit pro-
gressivement sans douleurs précordiales concomitantes. Puis la dyspnée
devient continue, rendant impossible le décubitus dorsal et s'accompagnant
trraduellement des symptômes classiques de l'hyposystoHe : hépato-

61-2 LES SYMPTOMES

mégiilit! douloureuse, stases jugulaires, cyanose progressive, oligurie,
ipdènn':^, albuiniiiuriD, elc, pour aboutir plus ou moins rapidement »
lasystolie. Ce tableau caraetérise surtout la dyspnée des rétrécissemenlt
inUraii-c et des affections putmonaires clironiques {sctéroses pulmonaires,
sijmphijses pleurales, dilalalion des bronches, emptiysème, etc., etc.).

A la vérilc, à nn slade avancé des affections cardiaques les insuffisance:
cardiaques droite et gauche se synibiosent pour réaliser le tableau clas-

■t vcntriculair.\

L'asthme cardiaque. — l.'a^fliiiic i^inli;ii|iii' lA. suivant la {U-tinitinii
de Merkifii : nin' ilij^pnrr i-iinui/sHipii- rotiipli'jii'inl des Iroiil/les de In
nrndnli.m fmlmonmrr ,-l .!.- In fuiidion .■aniio.pn:

l."a,-lliirir .-aMlia'iUi; survicul fr/luraU-itUTil rh<-/. île* suj.its prt-st-ntauP
.l'-s >\L'ur<. u<m <l>n,t<-UK .l'iiisuflisaii.-,- ,lii r.i'ur h^l- .lu.- difficullo de h.
irianlir. th<]n,r.: .l'.dïni'l, dyspnée d- déruhilii.-. anliélal.ion habituelle.
nieiiiii !■> .l'ci'd-'TiLi- luilniunaire se Iriiduisaiil par <le l'expccloration aibu-
iniiieiit^i; léfrèrenieTit ronée, bruit de fralop eardiafpu-, abaissement de la
jiressinn artérii'lii\ ele.

l'arfiiis ils'îifril d'allaqiies ébaurhéc-slé};rres se produisant de temps en
(emps, soil lorsque le malade sr courbr, <i(iit pendant la nuit, soit plu-

DYSPNÉES 613

sieurs fois dans la même nuit. Elles sont sous la dépendance d'une faiblesse
du myocarde favorisée par l'asthénie circulatoire qui existe toujours pen-
dant le sommeil, et qui se dissipe au réveil. Ces crises se répètent quelque-
fois dès que le malade tente de se rendormir. Parfois, après un froid, un
repas copieux, une émotion, c'est une grande crise dramatique et
anp:oissante.

L'oppression est plus vive dans l'asthme cardiaque que dans l'asthme
nerveux, et cela tient à une gêne de la circulation pulmonaire qu'il n*est
pas toujours facile de constater. Souvent, en effet, on ne trouve à l'auscul-
tation que de la sonorité exagérée, due à une sorte d'emphysème aigu
du poumon par spasme des muscles respiratoires. D'autres fois, il y a
o3dème pulmonaire plus ou moins étendu, le plus souvent localisé aux
bases. La transsudation séreuse peut être assez abondante pour donner
lieu à une expectoration albumineuse teintée de sang qui soulage le
malade. Dans ce cas, il y a association de l^aethme cardiaque avec l'œdème
pulmonaire. aigu. On peut encore observer le râle trachéal en l'absence de
râles pulmonaires.

L'asthme cardiaque peut se compliquer d'angine de poitrine^ et cette
<'omplication se rencontre particulièrement chez les sujets intoxiqués par
le tabac ou atteints de sclérose et d'athérome des coronaires ou soumis
à un surmenage violent. Le cœur gauche réagit à la distension comme tou^
les réservoirs musculeux, comme la vessie, par exemple, d'où les douleurs
re-^sentics par le sujet. Ces douleurs cessent quand le cœur est dilaté.

Pendant la crise, l'auscultation du cœur est le plus souvent impossible.
< Ml peut quelquefois constater du bruit de galop qui traduit l'insuffisance
du coHir ou bien une insuffisance mitrale par dilatation qui disparaît
quand le cœur a repris ses dimensions normales.

L'asthme cardiaque peut se terminer par une syncope mortelle : les
extrémités se refroidissent, il y a de l'incontinence des urines et des
matières fécales, le malade est couvert de sueur, son regard devient vague
<'t la mort survient très rapidement. Souvent ce n'est qu'au bout de une à
deux heures que se produit la terminaison fatale. Certains sujets abou-
tissent au coma. Le plus généralement, cependant, le malade ne succombe
}>a.s >\\ reçoit à temps les soins nécessaires, et il faut toujours espérer la
fin de l'accès, même dans les situations les plus compromises.

L'asthme cardiaque est sous la dépendance d'une insuffisance subite
du ventricule gauche; il résulte d'une aggravation soudaine d'une cardio-
pathie latente.

Les accès asthmatiques, dit Merklen, sont préparés par des altérations
anatomiques ou des troubles fonctionnels du myocarde dont les causes
principales sont : le tabagisme, l'alcoolisme, le surmenage, les troubles
d'irrigation des coronaires. Ils sont provoqués par toutes les causes qui
tendent à produire ou à augmenter la dilatation cardiaque. Les principales
de ces causes sont celles qui amènent les vaso-constrictions périphériques,

614 LES SYMPTOMES

rt;froiMi.ssements, émotions, écarts alimentaires, les excès de marche, d»*
travail, les excès sexuels, les maladies intercurrentes, grippe, pneumoni*».

La question des dyspnées cardiaques serait, comme on voit, lumineux»*,
si elle n'était obscurcie par celle des névroses cardiaques, c'est-à-dir»*
de ces « sujets qui, en dehors de toute lésion organique aiguë ou chronique
du cœur ou de ses enveloppes (endocardite, péricardite, myocardite), en
l'absence même de toute débilité myocardique vraie, par exemple con-
génitale, constitutionnelle, ou de toute lésion avérée du système nerveux.
soufTrent d'un complexus symptomatique à prédominance cardiaque».
En fait, ce sont ces névroses cardiaques qui s'accompagnent des sym-
ptômes cardiaques ou pseudo-cardiaques les plus nombreux et les plu*
pénibles, au premier rang desquels il faut précisément mentionner : la
dyspnée, les sensations d'étoulTements, d'angoisse avec irradiations dou-
loureuses brachio-cervicales (angor nerveux), etc.

Le diagnostic n'est pas toujours facile entre la névrose cardiaque et
TaiTection organique. L'auscultation peut être délicate et fallacieuse,
diverses arythmies (extra-systoles, arythmie respiratoire, etc.) peuvent
se constater dans les deux cas ; il en est de même de Thypertrophie habi-
tuelle du ventricule gauche et plus encore des phénomènes subjectifs:
dyspnée d'tîiîort, sensation de constriction, voire syndrome angineux
palpitations, phn'nucardie, etc., etc. Mais il est cependant bien des signes
di lièrent iels.

a) Le premi(M* et le plus important, c'(^st peut-être le fond névropcUhique
sur lequel évolue toujours la névrose cnnliaque. Le complexus cardiaque»
sus-rappelé n'ost (pTun*^ ]>arli(' d'un tableau névropathique toujours
plus nu moins ncrnsé et qn<' virrulrorit, souli<2:ner à l'ordinaire rhérédité
»'t l(^s manifestations névropat lii(|u<*s extracardiaques, digestives »^l
l>syflii(iues en parLlculirr.

/>; Le d«Mi\icnie, la fréijucure et Vimjjnrlniu'e <ies arridenls nociurnes :
riii, oniiii(\ l'angoisse, la dyspnée, voin; Tanger et le pseudo-asthmo
cardiaque inconi]>arablement |)lus frtWpients, plus bruyants et d'appa-
rence plus « drainati([inî » à l'ordinaire que chez les cardiopathes orira-
nicjth's. Ces troui»les nocturnes psyclio-somaticjues sont très caractérisés
chez les neuro-cardiaques.

(' . \/in!<lahilili\\î\ /«/;////(''/7C{/ro-rr;rJ/o-ra6'r///a//'e qui extériorisent Thvper-
énioti\itê : fn-ijucnco du pouls et tensions artérielles sont étonniuunient
variai)les sous rinlluence des causes les plus léirrre:;. Il en est souvent
de niênn* des signes d'auscultation cjui sont loin d<' |>rcsentor la lixité
et la constance relatives des >i^nes acousti([ues des léiionr. organiques.

(i On note à l'ordinaire Vahsenrr ilrs causes él'utUujiquen habiluelles
des rardinpaihies onjaniques linfecl ion., rlninuitisniale;;. typhiqiies, syphi-
liti(|ue, diphtérique, etc.. ])léthor«* et nuto-inloxication, goutte, uri-
ç<'*inie, etc.i.

c; bvnlin V épreuve fnnrlinnnrllr vivcuUdoire '\« ir Techniques circula^
ioires] met en «'vidence r<'x;ie:<''riition des réactions vaso-motrices et la

DYSPNÉES 615

inar^M^ Iiahituelloment considérable de la puissance de réserve myocar-
di(pn'.

III. - DYSPNÉES DYSCRASIQUES

l ne de leurs caractéristicjues les yilus nettes c'est qu'elles sont long-
temps sine maleria et que ni l'examen classique et déjà un peu fossile
de la circulation, ni celui de la respiration ne décèlent de trouble ou de
l/'sion qui permette de les interpréter rationnellement.

Mais si les signes objectifs cardio-pulmonaires et les symptômes clas-
siques précédemment énumérés manquent à l'ordinaire, et si, ju^rées
fxchisivement de ce point de vue déjà vétusté, ces dyspnées sont sine
mnleria, il est loin d'en être de môme si on les étudie et les catalogue
en s'aidant des techniques modernes.

En fait le plus grand nombre desdites dyspnées se rangent, au point
dr vue clinique, dans les trois catégories suivantes :

1*^ Anoxémie. — Au fond il s'agit d'insuffisance cardio-puîmonaire
fonctionnelle sans lésion classique, mais dans laquelle l'examen moderne
décèle à l'ordinaire: 1^ l'insuffisance respiratoire (la spirométrie donnant
(les capacités inférieures à 2 litres, pour une taille normale) ; 2*^ l'iiypo-
trnsion artérielle, 12 maximum et au-dessous, avec des différentielles de
1 12 à 3 1/2 ; 30 l'hyperviscosité sanguine, 4,5 et au-dessus, ou tout au
moins une viscosité forte, 4,2 et au-dessus. La radioscopie et l'ortho-
radiographie mettent cette hypofonction et cette hypotrophie cardio-
}»ulmonaires plus rapidement encore en évidence : microcordie (petit cœur
«eu goutte»), insuffisance respiratoire se traduisant surtout par la fai-
blesse d'amplitude des mouvements diaphragmatiques, la faiblesse du
suréclairement des plages pulmonaires au moment de l'inspiration, l'exis-
tonre dans ces plages, surtout vers les bases, de zones s'éclairant à peine
par l'inspiration. Ce sont des hyposphyxiques (voir Hypotensions arlérielles),

2** Urémie. — Patente ou latente, c'est peut-être, après l'hyposphyxie,
hi cause la plus fréquente des dyspnées dyscrasiques. En dehors des signes
rlas::i(pies et souvent trompeurs de l'urémie : céphalées, nausées, déman-
jxeaisons, crampes, doigt mort, insomnie, albuminurie, etc., nous possédons
à riieure actuelle quelques signes quasi pathognomoniques, dont Tun
surtout, l'hyperazotémie, le taux excessif de l'urée sanguine, 0,00 et
au-dessus, devra être recherché par dosage de l'urée sanguine, dans tous
les ras suspects. L'hypertension artérielle, 20 et au-dessus, la présence
(!«' traces d'albumine, l'existence d'une nycturie à densité basse, chez un
sujet (lyspnéique, sont déjà quasi pathognomoniques d'azotémie et parti-
cuhèrement si la dyspnée prend à certains moments le caractère dit de
Cheyne-Stokes. Dans le bloc urémique l'azotémie est beaucoup plus
dyspnéisante que la chlorurémie qui semble agir surtout de façon méca-
nique (pléthore hydrémique et œdème pulmonaire).

616 LES SYMPTOMES

3<> Acétonémie. — On sait que certaines dyspnées, d'un pronostic
d'ailleurs des plus graves, s'accompagnent de présence d'acétone «ians
Turine et d'hyperacidité urinaire (voir Analyses d'urine). Il en est aiiLM,
comme on sait, des dyspnées parfois fatales qui se manifestent aux stades
ultimes de certains cas de diabète. On discute encore beaucoup sur k
mécanisme intime de ces dyspnées. Il nous suffît ici de rappeler qu'elles
s'accompagnent toujours d'acidose^ manifestée, entre autres choses, par
Vhyperacidité urinaire, et û* acétonémie (recherche de racétone), et qu'on
les rencontre surtout aux phases ultimes du diabète [comas diabétiques .

On voit quelle est l'importance des analyses urinaires et sanguine a'i
cours des états dyspnéiques qui ne font pas leur preuve cardio-pulmonaire.

Mentionnons comme causes possibles de dyspnées dyscrasiques :

1^ Certaines intoxications: gaz asphyxiants ;

2° Certaines pijrexies.

IV. - LA DYSPNÉE D'ORIGINE NÉVROPATHIQUE

Celte dyspnée est surtout représentée par la polypnée hystérique qu*

l'on distinguera en général assez facilement aux caractères suivants :

1° La polypnée est considérable ; son taux atteint et dépasse celui
que l'on constate aux stades ultimes des afïections cardio-pulmonaire*.

2° Elle se produit en l'absence de toute lésion importante, voire appré-
ciable, du cœur ou du poumon ; la toux ost insignifiante, rexpectoration
nulle.

3^ C<^fto polypnée poui être très atténuée, voire interrompue par la
distraction, une cunvei^atiun iiiiére^sanlt:' ; elle peut cesser au cours di»?
répon. <*s que 1:î sujet fait aux (juestions qui lui sont posées ; elle n'est,
<'n tout ca^, jamais ponnimenle. mais i>aroxyslique. survenant eu accès,
<MHiinie une crise.

V^ Ce syndrome cuïncide avec rêtat psychopathiquc caractéristique
de ces sujets : sujrgestibilité, ail «''rat ions de la vérité, mythomanie, etc.

50 Abs(^nce liabituelle des autr«'s ^iimes de la dyspnée vraie : pas de
cyunosc, peu ou pas de tarliyr-ardie. pas d'oligjrie, j>as d'<i?doine, pas
d'azotémie, etc.

ÉPIGASTRIQUES (DOULEURS)

[;::-

sur; vï-ïrr.î, esiumacl
dessus de l'psfvmac.j

Le troux ùpigastrique, Vépigastre, région limitée en haut par l'appen-
flitc xiplioîde et le bord intérieur des côtes, en bas par une ligne inti^r-
niédiairo ;i l'ombilir et au dit a])pendice, est en rapport d'avant en

Topographie générale de l'abdomen {in Poirier).

urriC-ri' ;ivoc la face antérieure du foie, la face antérieure, le bord supérieur,
lu face postérieure de l'estomac, le pancréas, le tronc cœliaque et liî
|jle.\u.-i solaire ; plus en arrière, l' arrière-cavité des épiploons, l'aorte enfin

ciâ

LES SYMPTOMES

que l'on voit ou ([tic l'on sent si fréquemment battre au creux épigasLrique
riiez les sujets maigres à musculature atone.

Il fât le "^iî'pe de douleurs fréquente: soit sourdes, < pesantes », surtout
après l<*s repa- comme chfz maints dyspeptiques, — soit aiguës, quasi
iHiK'iuiinte.^ \oire ten hrintes quelques heures après les repas ou sans
j-appiirt avec iesrepa* comme dans 1 ulcus stomacal, les crises lithiasiqueî
à forme ga-lralgique les crise-, stomacales tabétiques, — soit seulement

jiri.\i>i|iii'i' j 1 1 jt I n u 1 ] I 11 I n < iiiine dans maintes i-on-
L."'.-(iiiri- h I iliiiui-^ u ]iMiiil IL M ^L liiqMcs (Il vperesthésie du

|J,.XM.-„l„i,-,. .

!..■; i|i.iil.-iii-.- i'[iiLM-trii|iiis sniil i'i rordiriLiiiT symiilninjiliquos dune
affection gastro-hépatique l'ontrcslions guslro-ln'imliqties, syndrom.;
liv[>rivlL|..r:iv,ln.|m-. u.-vru.r um^I riqui'. iilcus sh.niiiriil, cancer de l'es-
lnti,;M-. lilliji'.M- l.ilii.ir,- fi f"i-in- -.i^tn.liri.pL.-;.

Hraihi.ii]. [ihi;^ .•\.r],liiiiuii>lli-iiLrtil. fllr> i-xl ^■l■iol■i^l■Lll une affection
d'un organe voisin 'l'inniviililrs, [n'Ti'Mriiitcs, iiM>'>vrysine abdominal),
d'un organe distant iqiiirntHiili';.

ÉPIGASTRIQUES (DOULEURS)

619

Il convient enfin de mentionner comme possibilités patliogéniques le
tabès (crises gastralgiqiies du tabès) et ces crises épigastriques souvent si
dramatiques et de pathogénie encore assez obscure, auxquelles a été
appliquée l'étiquette d'ans^or abdominal.

Syndromes hépatiques. — La douleur des
congeslions hépaliques actives ou passives est à
l'ordinaire latente. Elle est réveillée par la pal-
pat ion ou la percussion. C'est au creux épigas-
Irique qu'elle est, dans ces cas, la plus constante.
Au point de vue séméiologique, elle équivaut à
amtjeslion douloureuse du joie. Une fois constatée
on recherchera les signes de nature à en élucider
la cause.

10 AfTections biliaires, lithiase (coliques, sensi-
bilité vésiculaire, ictère, syndrome hyperchlorhy-
d ri que) ;

2^ Alîcctions hépatiques (congestion dyspep-
tique par excès de vin et de viande, congestion
})r<'cirrhotiquc, abcès, ictères infectieux, syphilis,
j)aludisnie) ;

3" AfTections cardiaques surtout, la congestion
passive douloureuse du foie étant un des signes

b's plus « palpables » et les plus « constants » de Tinsuffisance cardiaque
(liyposystolie et asystolie).

Fig. 59S. — A, région qui
correspond à l'appen-
dicite. — P, région qui
correspond à la pan-
créalile. — V, région
qui correspond à la
cholécystite.

Syndromes gastriques. — Cette douleur se rencontre avec des carac-
tcrcs bien ditîérents au cours de deux syndromes gastriques quasi opposés :
le si/ndr orne dît hyperchlorhijdrique et la névrose gastrique avec plose et atonie
f/aslro-intestinate. A la vérité, les syndromes gastriques sont si protéiformes
(juc lout peut se rencontrer, même l'apparente association des deux syn-
dromes susmentionnés.

Nous n'insisterons pas sur le « syndrome dit hyperchlorhydrique »
riassique (douleurs de l'évacuation stomacale, douleurs de la faim,

< lumger pain » des Anglais), qui consiste essentiellement en l'association
rl«' douleurs (jastriques tardives parfois fort vives et du type « brûlant »,
h'rébrant, survenant périodiquement plusieurs heures après les repas,

< jihnéos à l'ordinaire par les alcalins ou les aliments non irritants, et d'une
iiypcrchlorhydrie stomacale plus ou moins marquée, parfois môme de la
présence d'un ulcus stomaco-duodénal.

La douleur dans ces cas était attribuée à l'irritation des nerfs sensitifs
d'i l'estomac, parfois mis à nu par une ulcération, par le contenu gastrique
liypc^racide. Comme tous les faits cliniques bien observés, l'observation
rcst(^, seule l'interprétation a été l'objet d'un procès en revision. La
constatation du syndrome dit « d'hyperchlorhydrie «chez des sujets dont
l'acidité est normale, les expériences des physiologistes, les observations

€20 LES SYMPTOMES

radioscopiques tendent à démontrer que Thypertonie gastrique, le
spasme du pylore, le péristaltisme exagéré jouent un rôle important.
peut-être prédominant, dans la genèse de ces douleurs. Si elles sont à
Tordinaire tardives, c'est qu'elles apparaissent surtout à la période d'éva-
cuation gastrique en coïncidence avec des contractions pyloriques parti-
culièrement énergiques. Ainsi s*explique, d'autre part, l'observance dudit
syndrome au cours de maintes afTections chroniques de Tintestin et des
voies biliaires génératrices d'hyperpéristaltisme. L'examen du dossier cli-
nique et expérimental, singulièrement volumineux d'ailleurs, conduit
en tout cas à cette conclusion que Vhypertonie gasiro-inlestinale et Vhyper-
acidité gastrique, le plus souvent combinées, sont les fadeurs essentiels
du syndrome hyperchlorhydrique.

Et si nous avons donné à l'exposé de ces « théories » un léger développe-
ment, c'est qu'elles conduisent à des sanctions thérapeutiques essentielles :
rhyperpéristaltisme indique la médication belladonée, l'hyperacidité, la
médication alcaline, l'une et l'autre si souvent remarquablement agissante.-.

Ces considérations s'appliquent de tous points au diagnostic et au trai-
tement de l'ulcus. Le syndrome hyperchlorhydrique, l'examen radio-
graphique, la recherche systématique du sang dans les selles après régime
spécial sont les éléments essentiels du diagnostic qu'une hématénièse
viendra parfois extérioriser. Le pansement stomacal, le pansement
bismuthé viendra s'ajouter ici aux médications sus-indiquées.

Quant à la névrose s^astrique avec ptôse (dilatation d'estomac), atonie
gastro-intestinale, souvent hypoacidité, bref, dyspepsie à Vordinaire
liyposthénique, son syndrome douloureux est bien différent : douleurs
sourdes, immédiatement après l'ingestion des aliments, hyperesthésie
mar([uée du plexus solaire (épigasiralgie provoquée permanente), pesan-
teurs, ballonnements, malaises, troubles vaso-moteurs, etc., le tout évo-
luant sur un habitas astliénique, névro et psychopathique, souvent
caractéristique. Mais il faut bien savoir que parfois, de façon accidentelle,
les douleurs peuvent, dans quelques-uns de ces cas, revêtir la forme du
(i syndrome hyperchlorhydrique » et c'est une des surprises de la radio-
scopie que de voir tel estomac ptosé et habituellement atone se contracter
avec une extraordinaire violence au moment de l'évacuation. Et ces
constatations sont, au moins ici. en faveur de la théorie hyperpéristaltique
des douleurs, véritables « coliipies stomacales ».

La douleur du cancer de Testomac est fort variable, parfois sponta-
nément quasi nulle, à peine réveillée par la palpation, parfois sourde,
sensations do lourdeur, de pesanteur épigastrique avec gonflement,
ballonnement épigastrique ; elle a })lus rarement les caractères tardifs et
térébrants de l'ulcus auquel il succède (ulc\is dégénéré). Ici, l'étude de la
douleur peut donc être fallacieuse. Le diagnostic se basera surtout sur la
constatation de sang dans les selles (avec un régime non carné), les
résultats de l'examen radioscopique souvent pathognomonique, l'âge
du malade, la dénutrition et, plus lai'divenient, la constatation d'une
tumeur ga'-trique (voir Dyspepsies.

ÉPIGASTRIQUES (DOULEURS) 6*21

La lithiase biliaire s'accompagne fréquemment, comme nous Tavons
dit plus haut, du syndrome hyperchlorhydrique, et le diagnostic sera
souvent épineux avec l'ulcus duodénal et la dyspepsie hypersthénique^
Seule, la recherche attentive des signes vésiculaires : douleur vésiculairo
spontanée et provoquée, irradiation de la douleur à l'épaule droite, ictère
ou subictcre, coliques hépatiques franches, antécédents infectieux (fièvre
typhoïde, etc.), permettra parfois un diagnostic ferme.

Toutes les espèces cliniques précédentes génératrices d'épigastralgies,
de modalités diverses, sont d'une grande fréquence. Les suivantes sont
beaucoup plus rares, à proprement parler exceptionnelles.

l^'épigastr algie des péricardites n'a absolument rien de caracté-
ristique ; elle est sourde, voire latente, facilement réveillée par la pression.
Ouand on a eu l'occasion de voir et de suivre des péricardites « dia-
gnostiquées)^, on y pense toujours ; dans le cas contraire on n'y pense jamais.
La dyspnée, la tachycardie, parfois la douleur précordiale attireront
l'attention. L'n examen méthodique, la radioscopie a.^sureront le diagnostic.

Les douleurs épigastriques d'origine pancréatique se pré-
sentent à l'observation dans deux conditions cliniques absolument diffé-
rentes :

1" A l'état chronique ; c'est souvent le syndrome paner éaiico-hiliaire
de Dieulafoy (lithiase biliaire ancienne, ictère par rétention, amaigrisse-
ment, douleurs et parfois tumeur pancréatique, inter-costo-ombilicalo
droite). Mais, comme le dit si justement Dieulafoy, « à supposer même que
Ton constate le maximum de douleur au point pancréatique, c'cst-à-dirc
à 1 ou 5 centimètres à droite au-dessus et en dehors de l'ombilic (région
panrréatico-cholédocienne), il n'est pas toujours aisé de savoir s'il faut
attribuer cette douleur à la pancréatite ou à des calculs du cholédoque».
L'hésitation peut persister même après intervention. No\is observâmes,
il y a vingt-cinq ans, avec le regretté Guinard, un ictère chronique par
rétention avec grande dénutrition, chez une lithiasiquc évidente; l'inter-
vention mit en évidence un gros calcul bloquant le cholédoque, qui fut
enlevé, et une tumeur squirreuse de la tête du pancréas. De visii^ le dia-
gnostic de cancer de la tête du pancréas fut porté avec le pronostic qu'il
comporte. La patiente non seulement guérit, mais « refleurit » et survécut
quinze ans. Il s'agissait d'une pancréatite scléreuse secondaire à un calcul
(lu cholédoque inconnue ou presc^ue à cette époque, et que les travaux
de Dieulafoy ont vulgarisée depuis.

2^ Douleurs épigastralgiques suraiguës, hémorragies pancréatio-
pcrilonéales. — Ici, il faut relire le « drame pancréatique » de Dieulafoy.
« A une période qui semble donner peu d'inquiétude, et chez des gens qui
pour le moment n'ont pas d'ictère, des accidents terribles et le plus souvent
mortels éclatent soudainement. Le malade est pris de douleurs atroces
à la région ombilicale, à l'épigastre, aux hypocondres. Ces douleurs
angoissantes et excruciantes sont accompagnées de vomissements, de
prostration, de tendance à la syncope ; l'hyperesthésie abdominale est

ۥ22

ÉPIGASTRIQUES (DOULEURS)

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Souvent afTection
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aortique au stade
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Petit. Hypoten-
sion artérielle.

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SYMPTOMES ASSOCIAS.

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Atonie, asthénie, névro-
pathie, dénutrition, trou-
bles vaso-moteurs.

Aigreurs, parfois vomisse-
ments, voire hématé-
mèses. Sanff dans les selles
(réaction de Weber).

Dénutrition, parfois vomis-
scriients, hémalémèses,
tumeur stomacale. Sang
dans les selles.

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EPIGASTRIQUES (DOULEURS)

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624 LES SYMPTOMES

généralisée, la constipation est absolue, il n*y a pas la moindre émission
de gaz. En fare d'une pareille situation on pense à une péritonite aiguë,
à un empoisonnement, à la perforation de l'estomac, du duodénum ou
de la vésicule biliaire ; on pense à une appendicite, à une occlusion intesti-
nale, mais ce n'est rien de tout cela et j'ai donné à cet épisode le nom de
« drame pancréatique » afin de bien le distinguer de tout ce qui peut lui
ressembler. Et en effet, soit à l'opération, soit à l'autopsie, on trouvt».
non pas une péritonite, non pas une perforation d'organe, non pas une
aj>pendicite, non pas une occlusion intestinale, mais on trouve les grands
témoins anatomiques du drame, c'est-à-dire les îlots blancs (taches de
bougie) de nécrose graisseuse auxquels sont souvent associées les hémor-
raîries pancréatico-péritonéales, lésions consécutives à une poussée de
pancréalile aiguë prescjue toujours greffée sur une pancréaiUe chronique. »
Le diagnostic, bien rarement fait, s'appuie en somme sur les antécédent^
paiicréatico-biliaires, le syndrome «dramatique» sus-décrit, et surtout
sur l'examen de visu des lésions au cours d'une laparotomie, indiquée, en
toute hypothèse.

L'anévrysme aortique abdominal ne peut iiu'ètre soupçonné — au
mnins a\i début — en présence de la symbiose : douleurs épigastriques.
batlenieiils éf)itrasl ri([ues étalés ot profonds. Seule une radioscopie atten-
tive en position obli(pie affirmera le diagnostic.

L appendicite tant aiguë que chronique peut s'accompagner
d'épigastralgie, voire de nausées et de vomissements, épiphénomènes d'un
syndrome de péritonite ou de péritonisine ou d'hyperpéristaltismc dont
nous avons mentionné phis haut la frécpience. Mais il est bien exceptionn»*!
qu'un examen cliniiîue attentif ne décèle j)as la fosse iliaque droite corami»
point de déi)art. probal)l(î de l'affection. Nous ne pouvons que ren-
voyer à l'arlieb' \'omiss' mcnls, y)«>nr y trouver les brefs développements
nécessaires.

Nous dirons dt'< cri.^.'s ;:astriquîs, des gastralgies tabétiques, ce que nous
avons dit. des é]>igastralsries péricardicpies : qui en a vu et suivi une,
y pensera toujours ; qui n'en a pas vu n'y pensera jamais. Le début en est
liabit uellenient- brus([ue, la violence extrénuî, rappelant de tous points
celle (le l'ulcus, \(>ire de la colique hépatique, la ténacité extraordinaire,
la niorpliin(î niènie ne les calmant (ju'en j)artie, les vomissements souvent
iucnercibles, la durée quelijues heures à quelques jours, la cessation
brusque comme le début. (Ws caractères mettront sur la voie l'observateur
avi>é. Au surplus, \ examen systématique du sujet [qui doit toujours
être pratiqué) cb'céjcra s<>uvent maints sijrnes caractéristiques : anté-
cédents spécifiques, suj)pression des réth*xes patellaires, signe dWrgvll
Hobertson, instabilité, ataxie, etc. Les crises sont souvent stéréotypées,
début, évolution, durée, et il arrivera cjue le sujet, éclairé par un dia-
gnostic antérieur, fera lui-même son diaprnostic.

ÉPISTAXIS P'^'m sur; (7T4:;6tv, couler goutte à goutte. ~]
L Hémorragie nasale. J

L'épistaxis est rhémorragie des fosses nasales.

I^e symptôme, quand il existe, est évident, et ne peut être confondu
avec aucun autre, à moins que, dans Tépistaxis postérieure, d'ailleurs rare,
le sang dégluti inconsciemment soit rejeté ultérieurement par vomisse-
ment (simulant l'hématémèse) ou par les selles (simulant le melaena).
Il suffit vraiment de penser à ces erreurs tout à fait exceptionnelles pour
les (-viter à coup sûr ; en cas de doute, Texamen rhinoscopique, toujours'
utile d'ailleurs, souvent indispensable, lèverait toute difficulté.

Les causes possibles de Vépistaxis sont multiples.

Localement^ Tépistaxis peut être d'origine traumaiique (heurt, coup
de poing) ; opératoire (consécutive, par exemple, à Tablation d'un cor-
net, etc.) ; il est vraiment inutile d'insister sur ces évidences. Dans 90 p. 100
des cas, d'après G. Laurens, Vépistaxis est due () une érosion locale et vari-
queuse de la partie antéro-inférieure de la cloison. C'est une notion anatomo-
clinique qu'il faut avoir bien présente à l'esprit : tout traitement local
(cautérisation, tamponnement, compression, etc.), s'appuie nécessairement
sur cette donnée.

Les causes d^ordre général peuvent se ranger en deux groupes:
mécaniques (circulatoires) ; dyscrasiques (sanguines). Gomme toutes
les classifications mnémo-schématiques, celle-ci est très discutable,
la plupart des causes agissant de façon mixte [mécaniques (hypertension,
moindre résistance des parois vasculaires) et dyscrasiques (hydre-
mie, hypoviscosité, troubles de la coagulabilité sanguine, etc.)], comme
c'est le cas dans le mal de Bright ou l'artériosclérose. Elle est commode
au point de vue didactique ; c'est ici l'essentiel.

Les causes mécaniques, ce sont toutes les causes de la congestion de
la pituilaire, si extraordinairement vascularisée et érectile.

a) Congestions passives, veineuses, dé la pituitaire, par hypertension
veineuse cave supérieure. Ge sont les affections mitrales et tricuspides
décompensées, les états asystoliques, les compressions veineuses cervi-
cales et médiastinales, causes en somme rares d'épistaxis et que la cyanose,,
la turgescence des veines, la dyspnée, la tachy-arythmie, un examen thora-
ci([ue même succinct, mettent facilement en évidence.

DiagnusUc, 40

626 LES SYMPTOMES

b) Les congestions actives, artérielles de la pituitaire, par hyper-
tension artérielle, constituent, et de beaucoup, les causes les plus fré-
quentes des épistaxis. Toutes les affections liypertensives, la pléthore,

la goutte et, à un degré plus avancé, Y artériosclérose, V insuffisance aortique.
le mal de Bright, sont, par excellence, des maladies à épistaxis, et à épistaxis
récidivantes et parfois impressionnantes par leur abondance. Rentrent dans
la même catégorie, les épistaxis supplément^aires ou mieux suppléantes dei
règles, des hémorroïdes, de la ménopause et, dans une certaine mesure,
celles de la puberté. L'épistaxis est Thémorragie la plus fréquente de ce$
états hypertensifs hémorragipares, parce que, semble-t-il, et fort heureu-
sement, les vaisseaux pituitaires constituent un locus minoris resistenlix
vasculaire, véritable soupape de sûreté réalisant, en cas d'hypertension
dangereuse, une « saignée providentielle » et un « garde à vous » souvent
salutaire quand il est compris des médecins et des patients. Mais elle peut
alterner chez le même sujet avec les hémorragies les plus diverses, comme
chez ce sujet scléreux hypertendu que nous suivîmes plus de dix ans,
et qui chaque année, vers le printemps, faisait épistaxis, hémoptysie
ou fluxion hémorroïdaire et qu'une hémorragie cérébrale rendit enfin
hémiplégique. Dans tous ces cas la sphygmomanométrie méthodique
posera le diagnostic, établira le pronostic, réglera les modalités diverses du
traitement. L'examen systématique des urines, la mesure de la viscosité
sanguine, et, bien entendu, l'examen clinique général s'imposent dans
tous ces cas.

Les causes dyscrasiques, les altérations sanguines (hypocoagu-

labilité, hydrémie, etc.), se symbiosent bien souvent avec les précé-
dentes pour réaliser les modalités graves des épistaxis.

Certaines maladies sanguines : anémies, leucocyihémies, sont, comme
on sait, fréquemment hémorragipares. Les numérations globulaires, le
dosage de l'hémoglobine, l'établissement de la formule leucocytaire,
seront ici les éléments essentiels du diagnostic.

D'autres, les purpuras, les étais hémophiliques sont encore assez mal
définis au point de vue de l'hématologie. On notera toujours un retard
marqué de la coagulabilité. Ils seront souvent liés à des insuffisances plus
ou moins manifestes des fonctions hépatiques et rénales et pluri-glandu-
laires. En fait, et cliniquenient, la notion héréditaire, la répétition souvent
stéréotyp<''e des manifestations hémorragiques imposeront ce diagnostic...
d'attente, car nous sommes ici en présence d'espèces cliniques complexes
et probablement non homogènes.

On a noté depuis la plus htuite antiquité les épistaxis symptomatiques
de maintes affections hépatiques, épistaxis dont, à la vérité, la pathogénie
est fort complexe:

l^ Épistaxis dyscrasiques infectieuses des ictères infectieux dits
graves ;

2° Épistaxis dyscrasiques non infectieuses des insuffisances glandulaires
hépatiques ;

ÉPISTAXIS

627

3° Épistaxis dyscrasiques et mécaniques des cirrhoses et plus particu-
lièrement des cirrhoses atrophiques ;

40 Épistaxis mécaniques des congestions du foie : congestion passive,
hypertension veineuse du foie et des cirrhoses cardiaques : congestion
active, hypertension artérielle des hépatomégalies pléthoriques, gout-
teuses, etc.

États infectieux. — EnOn, maints éiats infectieux ou sont particu-
lièrement et essentiellement hémorragipares, ou peuvent revêtir une telle
forme. Mentionnons surtout :

\^ La fièvre typhoïde. — L' épistaxis est, comme on sait, un signe pré-
curseur fréquent. Dans les formes hémorragiques, V épistaxis peut aller de
pair avec l'hémorragie intestinale ;

2° Les fièvres éniptives, et plus particulièrement la rougeole, la vari-
celle, la varioloïde, la scarlatine ;

3<> Les « rliuinatisines » et « pseudo-rhumatismes infectieux » dans cer-
taines de leurs formes « purpuriques »•

ÉPISTAXIS

1 o Traumatisme

2 ou. opératoire

30 G. inflammatoire ....

a) Congestions paasivea
veineuses.

'

b) Contestions actÎTes
(de beaucoup les plus
fréquentes).

c) Dyscrasies.

Causes locales :

{Evident.)
(Evidente. )

(Erosion de partie antéro-inférieure de cloison ; examen
rhinoscopique. )

Causes générales :

!• Cardiopathie décompensée, hyposy^tolie (cyanose,
auscultation, souvent hypotension).

2o Compression dans secteur de veine cave supérieure,
tumeur cervicale ou médiastinale (cyanose, parfois
œdème, circulation collatérale, signes de tumeur).

1» Toutes les maladies hyperiensives : pléthore, goutte,

artériosclérose, mal de Bright.
2« Certaines phases physiologiques : ménopause, puberté.
3» Suppléances des règles, dès Hémorroïdes.

1» Anémies, leucocythémies, purpuras, états hémophi-

liques.
2» Affections hépatiques : ictères infectieux, cirrhoses,

congestions hépatiques.
3« Etats infectieux hémorragipares : fièvre typhoïde, fièvres

éruptives, rhumatismes infectieux, etc.

EXANTHÈMES fè^^» dehors; àvfloç, fleur; èçâvôcj^x

[6;o), dehors; àvfloç, /leur; èçâvÔcjAx, de]
èCavôgîv, ef fleurir. Éruption cutanée, j

Les éruptions cutanées sont d'une si extraordinaire fréquence
clinique qu'il nous a semblé impossible de ne pas consacrer un chapitre
séméiologique à Texposé succinct de leurs modalités ; mais ces modalités,
par leur banalité même et leurs variétés, ne se prêtent guère à une con-
densation pratique en un article synthétique bref et substantiel ; après
avoir tourné vingt fois la plume dans Técritoire et avoir eu Timpression
que, pour nous du moins, une telle tentative était plus téméraire et falla-
cieuse que la quadrature du cercle, nous nous sommes arrêté au plan
suivant :

10 Donner, d'après un maître en la matière. — nous avons nommé
Sabouraud, — un exposé didactique des données dermatologiques
élémentaires ;

2^ Rappeler, en un bref raccourci, les caractères évolutifs essentiels
de la grande dermatose infectieuse chronique de nos climats: la syphilis:

3" Rappeler, on un bref lahleau, le mémento indispensable des fièvres
éruptives ;

4^ Renvoyer pour le surplus aux traités spéciaux.

1" DONNÉES DERMATOLOGIQUES ÉLÉMENTAIRES ET ESSENTIELLES

(d'îif)rès Sabouraud).

Nous enipruiitoroiis i\ Sabouraud la substau<-ef't même, le plus souvent,
la lettre, du chapitre suivant (voir Derjualoloqif* lopoqraphique, p. r>8r).

11 existe des maladies éruptives généralisées à toute la surface du corps
ou à la })lus grande partie de celte surfaee. Ainsi les fièrres e.ranihémaiiques.

Il y a, d'autre j»art, des dermatoses (|ui, sans se généraliser jamais
à L()ut(î la surface eutanée, n'ont ]>as de localisation élective absolue et
peuvent s'observer en tous }>oinls du corps. Ainsi les éjjiihèliotnas.

Au contraire, il y en a qui ont i\o^ locidisations électives, mais qui,
pourtant, se généralisent à toute la surface tlu corps r't demandent , par
conséquent, une description d'ensemble. Ainsi la gale.

Ces maladies sont encore très nombreuses et obligent à un classement.
Et ce classement doit avoir des règles assez simples pour qu'un médecin
même sans étude derinalologi<[ue préalable, puisse retrouver sans peine
quel est le type dermatologique devant lequel il se trouve.

EXANTHEMES

62Ô

ÉLÉMENT PRIMAIRE
CARACTÉRISTIQUE.

r-

1° // // (i des maladies cutanées
caractérisées exclusivement
par la squame sèche^ par
i exfoliation cornée, sans rou-
geur, sans suintement.

2^ Élevure plate, prurigineuse,
identique à une piqûre d'or-
tie.

3° Lésions parasitaires, lésions
de grattage, vermineuses,
démangeantes, faciles à
confondre avec les prurigos

4° Papule prurigineuse,

petite lésion sèche, saillante,
plate, isolée, circulaire en
<( pastille r>, ou groupée en
placards épais quadrillés.

50 Vésicule, minime collection
claire soulevant légèrement
Vépiderme superficiel, » petite
perle b enchâssée dans Vépi-
derme. La vésicule excoriée
devient exsudative.

6" Pustule, vésicule purulente.
Les éléments pustuleux ou-
verts deviennent des ulcéra-
tions plus ou moins super-
ficielles.

TERMINOLOGIE
DERMA-
TOLOGIQUE.

Derxnatoses

squameuses

simples.

Dermatoses
urticariennes.

Dermatoses
vermineuses.

Dermatoses
papuleuses et
lichénoldes.

Prurigos
(prurit, pa-
pules, lichè-
nification).

Dermatoses

vésiculeuses et

exsudatives.

Dermatoses
pustuleuses et
ulcéreuses.

3ÉMÉ10LOGIE.

Ichtyose (congénitale).
Desquamation des pyrexies, des

fièvres éruptives (scarlatine).
Pityriasis divers :

— simplex.

— versicoior (mycosique).

— rosé de Gibert (en cocarde).

— rubra pilaire.
Eczéma sec.
Psoriasis.

Piqûre d'ortie.

Dermoçraphisme (névrose vaso-
motrice).

Urticaires toxiques.

Intoxications alimentaires.

Intoxications médicamenteuses.

Urticaires essentielles de cause
inconnue.

Voir Prurits.

Gale. Phtiriase. Puces. Punaises.
Moustiques.

Syphilides papuleuses. .
Lichens plans.

Tuberculides papulo-nécrotiques.
Prurigos :

— symptomatiques;

— >éniles;

— diathésiques ;

— régionaux, circonscrits.

Eczéma (vésicule eczématique
initiale, placard eczématique,
prurit, suintement et croûtes,
dessiccation, lichénisation).

Miliaire sudorale.

Varicelle.

Urticaire vésiculeuse.

Impétigos généralisés.

Pemphigus foliacé.

Pustule staphylococcique.

Furoncles. Anthrax.

Pustules d*acné.

Phlyctène streptococcique.

Ecthyma.

Variole. Varioloïde. Varicelle.

EXANTHÈMES {»uite)

ÉLÉMENT PRIMAIRE
CARACTÈBISTigijE.

TKDMINOI.OOIE
TOl^OIQUB.

SËHÊIOI.OGIE.

7° Bull*. eiticuU géante.

des èrupttum dila pemphi-

•joUts.

ËrupUona bol-
IraMBatpem-

pbiffOld.*.

Urticaire buUeuse.

Brytiièmes polymorphes bulJeux.

teuses.

Pemphigus Rigus infecUeux.

Pemphigus divers (vé^éUnt,
foliacé, Iraumalique, hysté-
rique).

Dermatltes polymorphes dou-
loiireiiaes (Dufiring, Brocq). i

go Parpnraa. mactilti son-
guinia, taches conluailorme»,
ipanchcmenls sanyiiins in-
Iraciilanéi que la pression
du doigl n'efface p'H.

purlqu...

Hémophilie,

Purpura rhumatismal (pélio4« '

rhiimalismalp).
Maladiede WcrlhofT.
Purpura aigu fébrUe.

Purpuras toxiques.

Formes purpuriques des nèvrw 1

OruplivcB ^fièvres exaiithéma- ,

tiques pourprées).

1

tarhen hyp-Téniiqiim que la
pression du d;i.jl e/face un
iuilaul.

1

Rougeol* Bt
éruptiona

Roupcok.

Kiilii'ole.

BoBfoies piirriiquea (fièvre tv- .
piiolde. variole, (i*vre pucrpé-
role, etc.). ^ ^

~ mMicamcnleuses.
érothéra piques.

1

10" Érythéma diffus, rvuqe
criirlaU, plus ou nfing tfen-

Scarlatine at
éruptioiu
■carlattoi-

tOXVM».

Scarlatine.

Rush scartaliniforme Je la va-
riole.

Erylhème acarla liniforme de*-
qiiamutir rËcidivanU

Erylhèmes toxiques scarlalini-

Hyarart'yrie.

II» ÉniUir;dennies cmulilacrs
en somme par dru Usions
rnjlhémaltusfs mec inlittra-

Érj.j.41. .•

iirysi]ii-Jt pjTÈtique.

!• tk'néraliaées, apyrétiques. pri-

■2" Secondaires (éruptions trau-
lualiques, hydrargyrie, arsiiii-

EXANTHÈMES {suite)

631

1 1

I ,

ÉLÉMENT PRIMAIRE
CARACTÉRISTIQUE.

TERMINOLOGIE
DERMA-
TOLOGIQUE.

SÉMÉIOLOGIE.

12° Difschromies, mélanoder-
mies, vililigos, sclérodermies
el morph'ii.'s.

DyschromieB.
Sclérodermies .

Dyschroniies évolutives (albi-
nisme, naevi pigmentaires, len-
tigo, éphélidcs, xéroderma
pigmentosum, neuro-fibronia-
tose).

Dyschromies nerveuses (maladie
d'Addison, mélanodermie tu-
berculeuse, syphilis pigmen-
taire, dyschromies lépreuses,
vililigos).

Dyschromies hématiques (lym-
phadénies, leucémies, mycosis
longolde, cachexie paludéenne,
diabète bronzé).

Dyschromies toxiques (arsenic,
antipyrine, argyrie, satur-
nisme).

Dyschromies de cause locale
(chaleur, révulsifs, phtiriase).

Sclérodermies.

13» Tumeurs de la peau, néo-
pliisies cutanées.

Tumeurs de la
peau.

Kystes par rétention et tumeurs
similaires bénignes : iniliaire,
kystes sébacés, loupes, liygro-
mas, etc.

Petites néoplasies bénignes con-
tagieuses : moUuscum contagio-
sum, verrues, papillomes.

Tumeurs parasitaires : ladrerie,
blastomycoses, botriomycose,
chéloldes.

Difformités cutanées congénitales

circonscrites ou nœvi : naevi

>igmentaires, nœvi vasculaires,

ympliangiomes verruqueux ,

libromateux.

Dermatomyomes.

Kystes dermoïdes.

Fibromes.

Lipomes.

Xanthomes.

Sarcomes.

Mycosis fongoïde, lymphadénie
cutanée; épithéliomas papil-
laires, perlés, cancroïdes, ulcus
rodens, etc.

On trouvera condensés dans les tableaux des pages suivantes :

Les caractères symptomatiques et évolutifs essentiels de la

syphilis.

Les caractères symptomatiques et évolutifs essentiels des fièvres
éruptives.

63-2

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CARACTÈRES SYMPTOMATIQUES ET ÉVOLUTIFS

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des sécrétions pathologiques.

L'expectoration est, avec la loux^ le phénomène le plus banal des aiïec-
lions de l'appareil respiratoire. Parfois sans grande valeur diagnostique,
elle prend au contraire en quelques circonstances une signification extrê-
mement caractéristique (hémoptysies, crachats putrides, pseudo-menibra-
neux, etc.). Elle peut même être quasi pathognomonique (crachats rouilles).

U examen clinique, macroscopique est bien souvent — associé aux autres
signes cliniques — tout à fait suffisant pour asseoir le diagnostic.

L'examen microscopique, cytologique, apportera de fort utiles précisions.
Il est rarement indispensable.

Vexamen microscopique, bactériologique, la recherche du bacille de
Koch en particulier, est, au contraire, à Tordinaire, le complément
indispensable de Texamen clinique. A la vérité, la présence du bacille de
Koch dans les crachats est le symptôme d'une infection pulmonaire tuber-
culeuse déjà avancée, et tous nos efforts, toutes nos techniques (stéthosco-
piques, radioscopiques, hématiques, etc.), doivent tendre à faire un dia-
gnostic beaucoup plus précoce. Il n'en reste pas moins que la présence
de bacilles de Koch dans rexpectoration doit être recherchée presque
systématiquement, même dans maintes bronchites banales et dans toutes
les bronchites chroniques.

Le tableau ci-après collationne les diverses modalités de Texpectoration,
leurs caractères macroscopiques et microscopiques, leur valeur séniéiolo-
gique.

Mentionnons, pour finir, une méthode chimique très simple d'examen
des crachats (albumino-réaction), dont la valeur séméiologique n'est pas
encore nettement établie (voir Techniques),

FRISSONS fFrictionem, de frigere,"!

-^— — L avoir froid. J

Le frisson est essentiellement constitué par un tremblement brusque,
plus ou moins généralisé, d'une durée plus ou moins longue, s'accom-
pagnant à l'ordinaire d'une sensation de froid et suivi d'une sensation de
chaleur.

On peut en distinguer au moins trois degrés :

La cryesthésie : sensation désagréable de froid, avec très légers trem-
blements ;

Le frissonnement ;

Le s^rand frisson classique, généralisé avec claquements des dents,
tremblement généralisé et violent, sensation de froid intense.

Tous les frissons vrais, à Texception des frissons nerveux (émotifs),
sont suivis de fièvre. En thèse générale, le frisson net s'accompagnant d'une
élévation brusque de température est symptomatique du début d'une
infection, les plus fréquentes de beaucoup étant : la pneumonie, la grippe,
la malaria, les angines, les septicémies.

Les causes les plus fréquentes de frisson peuvent se cataloguer comme
suit :

Infections pyogéniques et septicémiques :
Pneumonie, tuberculose^ appendicite ;
Blessures sepliques ;

Suppurations hépatiques et rénales. Infections biliaires et urinaire^ ;
Angines;

Endocardites végétantes ;
Phlébites ;
Empyèmes ;
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Malaria.

Coliques néphrétiques, hépatiques.
Inutile d'insister sur :
Le frisson a a frigore » ;

Le frisson émotifs frisson « d'horreur », « d'épouvante »s ou simplement
psychonévropathique. Certains dégénérés névropathiques, véritables
<i frissonnants diathésiques », sont toujours en imminence de frissonnement.

640

LES SYMPTOMES

FRISSONS

CAUSES.

FIÈVRE.

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DU SANG.

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CLINIQUES.

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Pneumonie.

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d'une impurtance cliniqu« capitale; aussi croyons-ntius devoir en donner
ci-aprcs un tableau succinct.

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Mnilum, du pirin**. de la région laate ei de U partie •up^rc-iolerne Jes (gKuniaali de li cuiiia. — *. IJau-
glioD înguinxiluptricurcliolanie; il nttàt Isi vaiiieam pruvenul du

[>«iiibrtd« lr«i> ou ijualra,» rMdaill lu raiiHaui d« li purlion aDus-onitiiliulc as lilxlainnD. — D, D. '■»-
■uoi lymplialii|gea de la portion anUro-Inlernede la cuisii^, — .7, T. V(li»aui de U partie nlerncd* la cuiue,

ptrlie KHI l'Ombilicale de U parai anliriFurede l'abdumen.— Il, II. Vaiiicnui limphatiqura du leretuRi. —
11. VaiHcaui IjrmphaliqDBidii prépuii:. — U. 13. Vaiiiraut l>niphaliqnetd« liginnnUdu piiiii. — II. fraie

Diagnoilie.

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GÉNITALES (ULCÉRATIONS)

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GÉNITALES (ULCÉRATIONS)

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GÉNITALES (ULCÉRATIONS) {suite)

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QTYCOSURIES ry^^'jîtui;, c/ios€ douce ;o'jp6îv, uriner.l
[^Présence de sucre dans les urines.]

L'analyse de Turine devant être systématiquement pratiquée au cours
de l'examen d'un malade, la glycosurie est un symptôme qui ne doit pas
passer inaperçu. On dépistera même presque à coup sûr la glycosurie
accidentelle ou alimentaire si la recherche est répétée comme elle doit Vélrt
à chaque examen.

En cas de doute, cliniquement on peut admettre qu'il y a glycosurie
quand il y a réduction franche de la liqueur de Fehling (voir Techniques],

Deux chilTres donneront une idée de la fréquence du symptôme
glycosurie :

Sur 2000 sujets des deux sexes atteints d'affections chroniques diverses,
examinés dans notre cabinet, 106, soit 1/23, étaient glycosuriques ; la
glycosurie était méconnue dans les 2/3 des cas.

Sur 1000 sujets militaires atteints pour la plupart d'afTe:*tions aiguës,
examinas dans un service hospitalier, 6, soit 1/2 )0 environ, étaient gly-
cosuriques; la glycosurie rtait méconnue chez 4 des sujets, soit dans les
2/3 d<'S cas.

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Le diabète sucré est un syndrome clinique caractérisé par une glyco-
surie pernianenle ou tout au moins durable, associée le plus souvent à la
poljfurie, â la polydipsie, à la polijphagie^ d Vaulophayie, étant bien entendu
qu'aucun de ces symptômes n'est indispensable à toutes les périodes et
qu'en somme le symptôme essentiel, caractéristique est la glycosurie habi-
tuelle avec hyperglycémie.

Nous disons le diabète est un syndrome clinique et non une maladie,
parce que le diabète (glycosurie permanente; — de même d'ailleurs que
les glycosuries accidentelles et temporaires — ne reconnaît ni une cause
unifjue, ni i\vii^ lésions constantes.

La clini(iue et l'expérimentation enseignent en effet qu'il peut y avoir
glycosurie temporaire ou permanente (diabète) :

10 Par hyperglycophagie (glycosuries dites alimentaires), — par
fWP^U^U^^^^^U^^ musculaire (insuffisance d'exercice).

GLYCOSURIES 655

2» Par lésions de divers organes.

a) Foie. — Diabète hépatique avec ses deux modalités (Gilbert et
Carnet) : hyperhépatie (hypertrophie, congestions, etc.) ; hypohépatie
(cirrhoses, oblitération de la veine porte, etc.).

b) Pancréas (insuffisance pancréatique). — Diabète pancréatique bien
connu cliniquement et réalisé expérimentalement (von Mehring et
Minkowski).

c) Rein (insuffisance rénale). — Diabète rénal démontré expérimen-
talement par le diabète phloridzique.

d) Glandes surrénales (hyperépinéphrie). — JDia6é/e surréna/ démontre
expérimentalement par le diabète adrénalique.

e) Thyroïde (hyperthyroïdie). — Diabète thyroïdien (hyperthyroïdie,
maladie de Basedow).

30 Par lésions du système nerveux. — Mécanisme démontré expé-
rimentalement par Cl. Bernard (1849) : glycosurie provoquée par lésion
du bulbe.

fi) Maladies organiques surtout bulbo-médullaires : tumeurs cérébrales,
paralysie générale, sclérose en plaques, tabès, etc.

b) Névroses et psychoses : chorée, maladie de Basedow, etc.

c) Traumatismes.

10 Par trouble nutritif général.

a) Diabète neuro-arthritique subordonné à une dystrophie générale
chronique habituellement héréditaire, et associé ou combiné diversement
aux diverses modalités pathologiques dites arthritiques : la goutte,
l'obésité, la lithiase, etc.

b) Intoxications aiguës ou chroniques : les plus connues en clinique,
d'ailleurs à l'ordinaire fugaces, sont provoquées par le chloroforme ou le
chlorat ; les plus importantes à connaître, parce que plus souvent
méconnues, sont les glycosuries plus ou moins durables, provoquées par
les intoxications si sournoises et si fréquentes dues au gaz d'éclairage et à
V oxyde de carbone,

La simple classification étiologique précédente suffit à faire com-
prendre que toutes les théories pathogéniques du diabète proposées
classiquement : théorie hépatique, théorie pancréatique, théorie ner-
veuse, théorie glycolytique, conviennent à certains cas particuliers,
expliquent certaines modalités cliniques du diabète, mais sont insuffi-
samment compréhensives. Elles s'appliquent à quelques groupes, mais
non à tous.

Actuellement, si l'on fait état de toutes les données cliniques et expé-

656 LES SYMPTOMES

rimentales, il faut ou bien se borner à l'étude particulière des innom-
brables variétés du diabète ou, élargissant la conception pathogéniquc.
reconnaître que le syndrome diabétique manifeste la réponse organique
à la lésion ou à la viciation fonctionnelle d'un point quelconque du
système nutritif glycotrophique.

Ce système nutritif glycotrophique extrêmement complexe est présidé,
coordonné par le système nerveux cérébro-spinal organique qui assure la
synergie fonctionnelle dudit système, d'où la possibilité d'un diabète
d'origine nerveuse par incoordinalion glycotrophique.

Il est surtout représenté par une série d'appareils glandulaires (foie,
pancréas et à la vérité tout le tube digestif, capsules surrénales, thy-
roïde, etc.), chargés d'élaborer la matière sucrée, d'en régir la conservation
(glycogénie) et la destruction (glycolyse) et dont l'hyperactivité ou au con-
traire l'insuffisance, réalisant la glycodystrophie, provoquent le diabéie
d'origine glandulaire.

Mais cette propriété glycolytique, quoique plus spécialement dévolue
à certains organes, semble être un attribut fonctionnel des noyaux cellu-
laires en général, en sorte que tout vice général de la nutrition cellulaire,
combiné d'ailleurs à l'ordinaire aux troubles glandulaires susmentionnés,
peut provoquer le diabète, diahèle difslrophique d'origine arthritique ou
toxique.

Signalons en passant l'ingénieuse hypothèse relative au rôle des glandes
endocrines (thyroïde, surrénales, pancréas en partie) : elle suppose que la
réaction nucléaire glycolytique ne peut s'effectuer qu'en présence de
réactifs catalysants, ou compléments, déversés dans l'économie par les
glandes endocrines : en l'absence de ces ferments complémentaires
indispensables, la réaction glycolytique ne pourrait avoir lieu et le diabète
serait réalisé. A la vérité cette théorie, si elle a contre elle les faits de
diabète précisément provoqué par hyperépinéphrie et hyperthyroïdie,
s'appuie au contraire sur les faits bien mis en évidence par Minkowski
et conduisant à admettre que le diabète peut être provoqué par la sup-
pression de la sécrétion interne du pancréas, qui chez l'animal normal
va exercer son action sur les autres organes glycotrophiques par l'inter-
médiaire de la circulation.

Quoi qu'il en soit, l'exposé étiologique ot pathogénique succinct que
nous venons de faire met bien en évidence la notion du diabète syndrome^
relevant de causes diverses et dont la thérapeutique pathogénique — la
seule rationnelle — devrait être adaptée à chaque espèce clinique.

Quelque imparfaites que soient encore nos connaissances à ce point de
vue, il n'en est pas moins indispensable d'étudier chaque cas avec méthode
et de s'efforcer de remonter à la cause initiale de la dystrophie.

« Avant d'entreprendre de soipjner un diabétique, il faut l'étudier avec
soin non seulement au point de vue de la recherche des symptômes
existants, mais dans ses habitudes et son caractère. Le résultat qu'on
obtiendra dépend en eflet d'une foule de circonstances, la nature même

GLYCOSURIES 657

du diabète étant mise à part : la profession, les goûts, l'esprit de l'entou-
rage sont souvent autant d'obstacles à la réussite des conseils que nous
donnons (1) » (Le Gendre).

Cette enquête préalable minutieuse permettra parfois de faire dispa-
raître le plus simplement du monde le diabète au début. « J'ai été con-
sulté, il y a quelques années, écrit M. Lépine, par un industriel d'une cin-
quantaine d'années exempt de tares héréditaires. Il menait une vie nor-
male et n'avait pas de soucis ; son diabète s'était manifesté depuis
deux ans.

« Après un long interrogatoire, je finis par apprendre que depuis trois ans
il avait apporté à ses habitudes une modification qu'il jugeait à tort insi-
gnifiante : il était venu habiter son usine, tandis qu'auparavant il faisait
quotidiennement, pour s'y rendre deux fois par jour et en revenir, une
marche de 8 kilomètres. En possession de ce renseignement, je lui prescrivis
de se promener deux heures par jour. Je réglai en même temps son régime.
La glycosurie disparut. »

Les cas aussi faciles sont l'exception. On en rencontre cependant un
certain nombre dans la pratique. L'exemple ci-dessus montre combien
l'enquête pré-thérapeutique doit être avisée et minutieuse.

De toutes façons une classification anatomo-clinique des diabètes,
pour imparfaite qu'elle soit encore à l'heure actuelle, rendra de grands
services en précisant les grandes lignes générales de la thérapeutique anti-
diai)étique.

Nous accepterons, faute de mieux, la moins mauvaise, la plus ancienne,
la plus pratique.

Le diabète gras sans dénutrition. — C'est le plus souvent un dia-
bète neuro-arthritique, ou hépatique par hyperhépatie ; c'est le diabète
des pléthoriques, des goutteux florides à foie gros et congestionné, à
intestin paresseux, à exercice réduit. Lesdits diabétiques sont à l'ordinaire
florissants, gras, colorés, résistants ; gros mangeurs, grands buveurs,
bons vivants.

Dans ces cas le poids est nettement supérieur à la normale, il en est de
même du taux quotidien de l'urée supérieur à 0«',40 par kilogramme ;
le taux de la glycosurie est moyen, 0 à 60 grammes. Si l'on recueille l'urine
méthodiquement à des intervalles assez réguliers après et dans l'inter-
valle des repas, on constate que la glycosurie est intermittente ou, si elle
est continue, qu'il y a une recrudescence marquée post-prandiale.

Ce sont les cas les plus fréquents, ce sont aussi les meilleurs au point de
vue thérapeutique et auxquels suffit à l'ordinaire une hygiène générale et
alimentaire correcte, bien étudiée. L'influence de la restriction alimen-
taire globale, de la réduction spéciale du taux des hydrates de carbone,
de l'entraînement musculaire méthodique est considérable.

(1) Diabète, in Traité de médecine, t. I. Masson et G'«.

658 LES SYMPTOMES

Le diabète maigre, diabète avec dénutrition. — C'est le diabète
des sujets jeunes, des lésions graves du pancréas, de certaines lésions
du foie.

C'est un diabète avec amaigrissement rapide, asthénie progressive, ten-
dance à la cachexie. L'aspect est misérable, la résistance à la fatigue
minime.

Le poids est nettement inférieur à la normale ; la polyurie et la glyco-
surie sont très élevées (plus de 3 litres, plus de 100 grammes). Le taux
du sucre excrété peut être supérieur à celui des hydrates de carbone ingérés.
Si Ton recueille l'urine à intervalles réguliers, on constate que la glyco-
surie est continue et que l'influence des repas, pour réelle qu'elle soit,
est beaucoup moins marquée que dans les cas précédents.

Ce sont les cas les plus mauvais au point de vue thérapeutique. Il est
souvent impossible d'enrayer la dénutrition et d'empêcher la cachexie.
Le pronostic est des plus sombres.

Le diabète nerveux. — Il renfemuî à la vérité des espèces fort
disparates ; mais, si on en écarte les cas manifestement liés à une lésion
évidente du système nerveux et dans lesquels il convient de ne considérer
la glycosurie que comme un symptôme bulbaire de la maladie organique,
il subsiste un type (•Iini([ue assez bien caractérisé — diabète des citadins,
des gens d'affaires surmenés par des travaux intellectuels, soumis à des
émotions, à des préoccupations professionnelles incessantes. La dominante
clinique est le nervosisme, l'irritabilité. Les signes urologiques sont de
même très instables, la polyurie et la glycosurie oscillent d'une semaine
à l'autre, d'un jour à l'autre dans des proj)ortions considérables, sans
parallélisme aucun avec le régime suivi — et souvent on pourra établir
une relation évident <^ (;t directe entre le surmenage, les préoccupations,
— la glycosurie <'t l'état général. L'oxalurie ot la phosphaturie sont fré-

(|UCIlt*îS.

H est bien évident ([u'ici Thygiène générab', le repos intellectuel s'il est
possible, la campagne, la régularisation de la vie et la médication nervine
seront les indications dominantes.

Ces espèces cataloguées, il reste un certain nombre de cas indélenninés,
d'étiologie et de syni|)tomatol(>gie variai>l(\s : diabètes post-in factieux,
diabètes toxiques, diabètes traumatiques, etc., de pathogénie com-
plexe et qui ne rentrent pas précisément dans les cadres schématiques
précédents. C'est dans ces cas que l'investigation clinique devra être la
|)lus rigoureuse et la plus sagace, parce (jue de la découverte de la cause
efficiente du (lial)èle pourra découler une thérapeutique pathogénique
rationnelle et parfois i^flicace.

Nous reconnaissons que bîs cadres précédents sont factices et ne peuvent
s'appuyer rigoureusement ni sur la clinitjue, ni sur l'anatoniie patho-
logique ; ils n'en sont pas moins, jusqu'à nouvel ordre, utiles à conserver
an [>oint d«î vue j)rati(iue, c'est-à-dire pronostique et thérapeutique.

HÉMATÉMÈSES ['''^''^ ^^^3' ^^•'^'' vomir.-]
[_ Vomissement de sang. J

l.'hémâtémèse est essentiellement un vomissement de sang. La pré-
sence du sang dans un vomissement est souvent évidente; si elle est
douteuse, on la recherchera par les méthodes habituelles [voir Recherche
du sang : examen microscopique (globules sanguins, cristaux d*héma-
tine) ; examen spectroscopique (spectre de T hémoglobine), examen chi-
mique (réaction de Meyer)].

Le diagnostic se posera comme suit :
A. Y a-t'il bématémèse?

a) Et d'abord est-ce du sang qui a été rendu?

a. S'il est rouge rutilant, pas de difficultés, il suffira d'éliminer Thypo-
thèse de supercherie hystérique.

^. S'il est marc de café, on pourra le confondre avec (cas bien rare)
les vomissements noirs d'un malade prenant successivement une potion à
l'ergotine et à l'acide gallique, puis du perchlorure de fer (formation
d'encre dans l'estomac); avec des vomissemenls noirs biliaires,

lo Le microscope permet de reconnaître des globules rouges plus ou
moins déformés, des cristaux d'hématoïdine ou d'hématine.

2° Le speciroscope permet une différenciation aisée.

3° D'ailleurs la coexistence de melœna évite souvent ces recherches.

40 Quelquefois il n'y en a que des traces.

Dans ce cas, de tous les procédés le plus clinique consiste à mélanger dans
un tube de la teinture de galac, de l'essence de térébenthine ozonisée, et le
suc gastrique. S'il y a du sang, même en petite quantité, il se produira une
coloration bleue caractéristique (voir Recherche [du sang :\ réaction de

Weber).

b) C'est du sang. Quel est le siège de rhémorragie ? ^ ^

a) Il provient du pharynx, du nez, de la tiouche; l'inspection de
la région permet de trancher la question.

fi) Il provient de l'œsophage :

Seuls les symptômes anciens d'une lésion de ce conduit (dysphagie,
douleur rétro-sternale, radioscopie biemuthée) permettent de faire ce
diagnostic.

660

LES SYMPTOMES

Ces causes étant éliminées, cette question, la plus importante en cliiûqM.^
«e pose :

y) Provient-il de Testomac ou des voles resplnitolres ? Y a-t-il AéwMJ-
mise ou hémoptysie ?

lo Ceci est d'autant plus important que rirruption de quelques gouUei:
de sang dans le larynx au cours de rhématémèse suffit & provoquer h
toux, et qu'inversement, dans Thémoptysie, du sang peut Stre dégialt
puis expulsé par un vomissement. C'est dire que si, d'ordinaire, le sang de
l'hémoptysie est rouge, spumeux, mêlé de mucosités aérées, ce signe ml
cbsolumeni trompeur.

2^ Ce sont donc les signes concomitants qui feront faire le diagnostic.
Dans l'hémoptysie, on notera les signes ordinaires des maladies héno-
ptoTques (tuberculose, congestion, apoplexie pulmonaires, lésions orificialki
du cœur) ; dans Thématémèse, les phénomènes gastriques prédomineil
(dyspepsie, douleur épigastrique, dilatation de l'estomac, etc.).

3^ L'embarras peut être extrême dans les cas de coïncidence da
affections gastriques et pulmonaires (ulcère rond et tuberculose pulmh
naire).

4^ Théoriquement, on peut schématiser comme suit les signes diflé-
rentiels de Thématémèse et de l'hémoptysie.

HÉMOPTYSIE.

Antéoéd«nts pulmonaires.

Le sang est craché.

Sang ronge et spumeux, mousseux.

Le sang peut être mélangé à des cra-
chats.

L*hémoptysie est souvent annoncée par
un picolement du larynx.

Elle peut s'accompagner de nausées et
de douleurs pectorales.

Elle est rarement suivie de melaena.

hêmatAmèsk.

AntéoédM&Ui gastriquiM^ ta^p«llqiiM
ou spléniquos.

Le sang est vomi.

Sang noir compact, non aérél

Le sang peut être mélangé à de la bile,
à des aébris alimentaires.

L'hématémèse est souvent précédée on
accompagnée d*une sensaUon de ver-
tige, de défaillance.

Elle peut s'accompagner de nausées et
de douleurs épigastriques.

Elle peut être suivie de melasna.

M^

B. Il y a bématémèse, quelle en est la cause?

a) L'hématémèse survient dans des conditions toutes spéciales,
en dehors de toute affection locale, qui permette de trouver facile*
ment les causes de raccident.

a) Elle survient au cours d'une maladie infectieuse: maladies hémorra-
gipares (scorbut, purpura, variole hémorragique, endocardite infectieuse,
typhus, peste, fièvres pernicieuses, ictère grave, fièvre jaune).

ULCÈRE ET CANCER DE L'ESTOMAC

66 >

CATHÉTÉRISBiE DE L'ESTOUAC A JEUN.

a) Stase alimentaire.

Eau do lavage contient de
HCl libre.

(£.ai
y
.TTqi

b) Pas de s/asc iF.au de lavage avec solution
alimentaire. ) acétique 1 p. 100 con-

I tient du sang chimique-
V ment décelable.

RétrècisBexnent pylorique et» ti
stase vraie, cancer du pylore.

Reichmann (vraisemblablement
uloération du pylore).

Ulcération du corps de l'es-
toxnao (simple ou cancéreuse).

EXAMEN DE L'ESTOMAC APRÈS REPAS D'ÉPREUVE.

a) HCl libre en

excès.

b) HCl libre tend
vers 0.

Dissolution de la capsule
d'éther au-dessous d'une
heure.

Pas de dissolution de la
capsule d'éther).

Probabilité d'ulcération.

Probabilité de cancer

EXAMEN DES MATIÈRES FÉCALES APRÈS RÉGIME

L.ACTO- VÉGÉTARIEN.

Sang disparaît au bout de
quelques jours de repos.

Présence de sa//^ )saiig persiste.
chimiquement
décelable.

San^ existe dans les ma-
tières fécales et n'existe
pas dans l'eau acidulée
de lavage gastrique.

Probabilité d'ulcère.

Probabilité de cancer.

Ulcération du duodénum ou
du versant dnodénal du
pylore.

EXA.MEN BADIOSCOPIQUE (principaux types).

Petit estomac

rétracté avec

diminution

des
contractions
péris taltiques.

Cancer
en nappe.

Image lacunaire

(imago de

soustraction

à l'ombre

stomacale).

Amputation
de la région

pylorique
et évacuation

retardée du
repas opaque.

Cancer
localiaë.

Cancer
du pylore.

Estomac à

aspect

biloculaire

(dû au spasme}.

Image

diverticulaire

(imagée par

addition à

l'ombre
stomacale).

Ulcère

de la petite

courbure.

Ulcère
calleux.

EXAMEN BU SANG.

Pouvoir antitryptique du sérum élevé

Cancer.

I EXA.MEN CYTOL.OGIQUE.

I Examen microscopique de l'eau de lavage de
(sérum).
Recherche sur le culot de centrifugation.
Présence de cellules néoplasiques

l'estomac

Cancer.

Tableau sijnoplique composé d* après les indications du D* Léon Meunier.

K(2 LES SYMPTOMES

p. Elle est consécutive à une Intoxlcatloa

T. Elle survient en remplacement du flux hémomrtdalre oui

S. Chez des prédisposés, hystériques Burtout, elle survient apris v

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FIg. 629. — Artères de l'eitoinae.

émotion vive, un traumatisme léger épigastrique, Tinipression du (roid;
Je diagnostic se fait dans ce caa par :

1" La pcraistance en dépit de tout traitement ;

20 L'atteinte minime de

BteMu cap. HT il. e1-

Veinc iniH-muri.

Ftg. G30. — V'Hisïieaiix sungLiins à
gaslriqup (d'0|irts UrInI

l'état général malgré leur
abondance ;

3» La coexistence des stig-
mates permanents de rh)t-
térie (anesthésie, rétr^is»-
iiient du champ visuel).

Il faut d'ailleurs se rappe-
ler que l'ulcère rond n'est
pas rare chez les névropathe.

t) Rappelons enfin la poï-

sihililé d'hématêmése dan*

certains cas de brusque dé-

lutfueuae pression almosphérique (ca-

lastroplie du ballon du Xè-

nilh).

Z) Citons ciilin les hé m atones es de l'urémie cl celles' de l 'étrangement

herniaire méconnu chez le vieillard (Robin).

HÉMATÉMÈSES 6r>3

f>] Dans des cas exactemenl inverses, l'hématémèse est reconnue
de cause locale, et le siège de l'hémorragie esl localisé à l'estomac,
à ses annexes, à d'autres organes.

ai Estomac ; 1° Citons comme causes rares: les traumatismes internes
on externes, les anévi-ysmes miliaires, les thromboses, les embolies, la
déiri''ni'rcscence amyloïde, la stase veineuse d'origine cardiaque.

2" Conune causes ordinaires : le cancer et l'ulcère rond (voir
p. 661j.

3° In diagnostic difficile est celui des hémalémèses par ulcérations
stomacales an cours des gas-
trites chroniques, uremi que-
en [>[uticuliei-. Tous le- sym
ptôines s'accumulent pour er -
f rainer l'erreur; — c'est le i.i-
de se rappeler le précepte de
Hobin :n Vous ne devez fane
le diagnostic de cancer que
quand vous ne pouvez pas
faire autrement. »

fs) Annexes du tube diges-

1" I.fts

U. exiikéralion formée aux dépens de la tu-
nique muqueuse M et de la muscularis niii-
cos» mm; a, arlérîole sous-muqueuse détruite
au point h où se trouvent une quantité de glo-

sont faites les hémorragies niorlelles; vjh, veine
Ihrombosée ; sm. tunique sous- mu que use ;
mir et ml, tunique miisculeuse ; s, tunique sé-
reuse ; 1, 2, 3, aljcès niiiîHires situés dans la
profondeur de la muqueuse.

iMins la firriiKse du foie, sur-
tout cirrhose atrophique, les
liématémèses surviennent à
une période peu avancée, dans
la période pré-ascitique, et
sont alors accompagnées des
signes ordinaires de la période
pré-cirrho tique ; elles sont par-
fois très abondantes et ont pu,
<laus certains cas, amener la

mort. Elles semblent sous la double dépendance de varices œsopha-
giennes et d'altérahons dyscrasiques. Elles sont certainement très fré-
quentes. Comme les suivantes, elles sont en grande partie sous la dépen-
dance du syndrome d'hypertension portale (voir fig. 632 .

Cirrhose hyperlrophique, cancer du foie ; rappelons Viclére ijrnve
qui produit l'hématémè.se pour des causes multiples d'ordre local et
général.

"3° CoMpnKSSiON DE LA VEINE POBTE par dcs tumcurs du hile, ou du
voisinage (pancréas, elc.^.

3° Embolies des .artères mèsentérique, hép.vtiqll. spléniqlt:,
au cours d'une endocardite infectieuse par exemple.

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664

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Diagnostic.

42

66e LES SYMPTOMES

■[] Affections des organes voisins.

1» DvoDètiVM : YOii Dyipepiie».

L'ulcire de cet oi^ane peut s'accompagner d'hémorragie refluant vtts
l'estomac. On se basera, pour faire le diagnostic, sur la fréquence éi
meleena, le siège dilTérent des douleurs, le résultat de l'exploration dt
Meunier (voir p. 57).

Les vaiiifn du duodénum di' ni^nie origine que les varices eesoph^

Hj^ltnsiçit apfinr/k

■iiilromc clliypertension porlato.

gienncs ou .sli>uiafiile3 (syndrome d'hypertension portale), les ulcéraiioni
consécutives aux grandes brûlures de la surface du corps.

'jp ŒsopiiMiE :

Varices surtout au cours de cirrhose du foie ou de cancer : signes onii-
naires des tumeurs de l'œsophage (dysphagie, douleur, régurgitation.
cathétérisme, etc.).

S"* Syst^mf. cinr.t'LATOiniv :

AsystoHc, anOvrysmes de l'aorte, du tronc cœliaque ; diagnostic tout
basé sur les symptômes ordinaires de ces afTections. L'hémorragie de
l'anévrysme de l'aorte est d'ordinaire foudroyante.

HÉMATURIES P^!'* ~ ^"^P^^l

Faiita — oùpeîv"!
l_uriner du sang,j

L'hématurie est un des symptômes urologiques les plus fréquents et les
plus importants. Cliniquement parlant, nous réserverons le terme
d'hématurie aux cas dans lesquels le sang est visible à Tœil nu dans l'urine
émise (1).

Il importe tout d'abord d'être fixé sur la réalité de l'hématurie en exa-
minant soi-même^ si possible, et directement l'échantillon d'urine suspecte
émise par le malade.

On éliminera donc, soit par l'examen direct, soit par l'examen micro-
scopique ou spectroscopique, les pseudo-hématuries d'origine médicamen-
ieuse (vo!r plus loin), Vhémgiobinurie, et il faudra également se prémunir
contre une confusion grossière lorsque le sang provenant des voies géni-
tales chez la femme est mélangé à l'urine (règles ou métrorragies).

La certitude du diagnostic hématurie étant obtenue, il faut s'efforcer
de connaître l'origine du sang et la cause de l'hémorragie, sans attendre
l'apparition d'autres symptômes.

L'hématurie apparaît souvent brusquement, en pleine santé apparente,
chez un individu qui n'a présenté jusque-là aucun symptôme urinaire.
Elle devient alors un véritable symptôme d'alarme, une manifestation
(juasi bienfaisante d'un mal encore latent ou limité, auquel un diagnostic
et une thérapeutique précoces pourront apporter un remède décisif, dans
des conditions d'autant plus favorables qu'on aura pu ainsi devancer les
étapes les plus pénibles de la maladie.

Il arrive trop souvent que le médecin, rassuré par l'absence d'autres
signes cliniques, se borne à constater l'existence de l'hématurie, et ce
n'est que beaucoup plus tard, quand l'hématurie se répète, quand elle
inquiète le malade, quand d'autres symptômes surviennent (tumeur,
fièvre, douleurs) qu'il songe à faire faire un examen complet de son
malade.

Cette pratique est d'autant plus regrettable que, grâce à une analyse
clinique méthodique et surtout aux moyens d'investigation modernes,

(1) Il faut pourtant bien connaître ces hématuries microscopiques qui, parfois,
jouent un rôle important dans le diagnostic des calculs du rein, suivant que l'examen
histologique de l'urine après centrifugation, avant ou après ia marche, décHe la présence
d hématies en plus grande abondance dans l'urine recueillie après l'efTort ou la fatigue.

I

{a'aprfc Puirier).

provient de ie\ ou tel segment de l'appareil urinaîre et les modalité

que lui iiuprinienl les dilîérentes causes susceptibles de la provoquer.

I. — Le sang vient de l'urètre ou de la prostate. ^ L'hémoiTagK

apparaît au début de la miction. Elle est initiale : le sang répandu
dans le canal, chassé par l'urine, apparaît avec les premières gouttes d'urine.

Ces hématuries iniliales sont de petites héniaturios, et succèdent soiti
un traumatisme du canal (urétrite aiguë, Taux pas du coït, rupturr.
fausse route au cours du cathétérisme), soit à une lésion de l'urètre prosU*
tique (varices de la région prostatique, cancer de la prostate). Le diagnoàti>'
se fera surtiuL grAce aux commémorât: fs.

Lorsque l'hématurie initiale est plus importante, le sang apparaît au
méat en dehors des mictions ; il s'agit alors d'une véritable urétror-
ragie dont l'abondance est en rapport avec la gravité de la cause. C«
métrorragies se voient, principalement à la suite d'une rupture de l'urètrt
soit par traumatisme externe [chute ou coup sur le périnée) ou interne
(fausse rout-e-grave).

HÉMATURIES ^6&

Parfois 1p sang venant de l'urètre postérieur ou de la prostate, en dehors
des mictions, reflue dans la vessie et, si l'hémorragie est un peu abondante,
l'urine peut être colorée en totalité; mais, en sondant le malade, l'urine
vésicale s'éciaircira rapidement par le lavage.

Kig. 634. — Origi

(Farabeul).
i veseie sépare les Jeux CoiironU v

II. — Le sang vient de la vessie. — L'hématurie vésicalc peut être
terminale ou totale. L'hématurie terminale, caractérisée par l'appa-
rition di^ sang, généralement en quantité modérée, à la lin de la miction,
au moment où la vessie achève de se vider par quelques contractions
énergiques, est symptomatique d'une lésion du col (cystite hlennor-
ragique). '

Les lestons du corps de la vessie donnent lieu à des hémorragies plus
abondantes ; le sang alors peut être complètement mélangé ^ l'urine qui

r>70

LES SYMPTOMES

sort rougf^ du coinnicncement à la fin de la miction et dont la coloration
peut être intense.

]J origine vésicale de Vhémalnrie lolale s'établira surtout par les constata-
lions suivantes :

Lorsque le sang provient de la vessie, la coloration de l'urine est d'au-
tant plus marquée qu'on s'approche de la fin de la miction. Si Ton fait
uriner h' malade dans trois verres, 1rs deux premiers verres sont moins

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Trois verres étralement liématurique«.
Hématurie iolale => //. rénale.

Dernier verre teinté ou plus t-*intf.
Hématurie terminale ^ //. vésicale.

1« verre teinté.
Hémetturiv initiale

— H. ttrélralr.

Fijr. 030.

fortement trintés «jue le troisième ; enfin, signe important, une vessie qui
saigne est dilïi<'ile à laver.

Voici, par exemple, un malade qui saigne. Vous introduisez la sonde
ol, en injectant lentement du liquide dans sa vessie plusieurs fois de suite,
Iran de lavage a tendance à redevenir claire au début de l'expulsion,
mais, au fur et à mesure que la vessie se vide, la fin de l'eau de lavage se
rol(»ro à nouveau de plus en plus et d'autant plus fortement que vous
laisserez se vider plus complètement la vessie. Si même on attend que la
vessie soit complètement vide, l'hémorragie se reproduit aussitôt, parfois
sous forme ii'un écoulement sanglant prestjue pur.

Lliématiirie vésicale s'observe:

a Dans les Iraumalismes de la vessie (ici les circonstances mêmes dans
lesquelles a lieu l'hématurie en précisent l'origine) ;

h] l)an> les cystites (cystites tuberculeuses, calculeuses, néoplasiques ;
cyslitt» hémorragique simple) ;

C; Kn l'absence de tout signe de cystite, dans certaines tumeurs,
j)a}»illomes, angiomes. <'ancer au début ;

</i Dans rertaines form**s d'hypertrophie prostatique congestive où
l'hémorragie se fait dans la vessie.

En règle générale, il ne faut jamais se contenter du diagnostic
d'hématurie d'origine vésicale en se basant sur la constatation d'autres
phénomènes vésicaux (douleur, ténesme, pyurle, etc.); les phénomènes
vésicaux peuvent «'oexister avec une hématurie d'origine rénale et l'on
s'exposerait à de graves erreurs.

La seule règle absolue qu'il faut retenir comme un 'axiome,
c'est que toute bém turie totale supposée vésicale nécessite
l'examen de la vessie au cystoscope.

III. — Le sang vient du r^lnou de l'uretère. — L'hématurie d'origine
rénale est une bématurie totale dans laquelle l' urine est uniformément
teintée du début à la fin de la miction. Contrairement à ce qui se passe -
dans l'hématurie vésicale totale, l'eau de lavage finit par devenir claire
ou, si le suintement rénal
est continu, le lavage sera
toujours assez complet
pour permettre immédia-
tement une cysloscopic.

L'hématurie rénale a
trois grandes causes, qui
doivent tout d'abord se
présenter à l'esprit : (u-
berculose, calcul, can-
cer.

Dans chacune de ces
trois affections, elle peut
apparaître brusquemenl
sans aucun symptôme an-
térieur ou concomitant.
11 est essentiel d'être pé-
nétré de cette vérité, car
c'est dans ces cas que
l'hématurie précoce cons-
titue un véritable bien-
fait, puisqu'elle permet-
tra d'agir de bonne heure
et dans les meilleures con-
ditions possibles.

Le plus souvent il se
joint à l'hématurie d'au-
tres signes qui aident au
diagnostic.

Dans la tuberculose rénale au début, il existe certains phénomènes véai-
caux l^ers (pollakiurie, léger dépôt pulvérulent au fond du vase, cystalgie
légère) et parfois, du côté du rein, on constate une augmentation du
volume et de la sensibilité (voir Examen du rein, points douloureux
rénaux, p. 241).

Dans la tuberculose rénale plus avancée, il existe de la polyurie, de la
pyurie, des antécédents de cystite plus ou moins anciens, de l'augmen-
tation de voliune du rein.
Dans le calcul du rein, l'hématurie est souvent brusque, sans aucune

Kig. 636. — Schéma de le structure du rein.

F.n gris, une pyramide de Malpighi, dont le soinine(
plonge dans un calice, et dont la base envoie plusieurs
prolongements [les pyramides de Ferrein] dans la
substance corticale (en blanc}.

En rouge, les artères (art. Interlobalre, voûte arté-
rielle, art. interlobulaires el glomtrulalres).

En noir, quelques tubes urinifères, dont on peut
suivre te trajet depuis le glomArule jusqu'au sommet
de la [lyramidc de Malpighi (d'après Lœdericti).

672 LES SYMPTOMES

crise douloureuse antérieure. Certains calcula du rein restent absolu-
ment indolores. Parfois, au contraire, la douleur revêt uoe grande
impori^ance (douleur sourde au niveau du rein, coliques néphrétiques,
expulsion de calculs). Enfin l'hématurie rénale, d'origine calculeuse,
est souoenl (mais non toujours) provoquée par la fatigue, la marche,
l'équitation, etc.

Dans le cancer du rein, l'hématurie peut être très précoce et être le
seul symptôme. Mais à une période avancée elle coexiste avec la douleur,
l'augmentation de volume du rein, la cachexie.

En dehors de ces trois grandes causes d'hématurie rénale, il en est une
autre relativement fréquente, c'est la néphrite himaiurigue, doulourtutt
on non. Ces néphrites ne s'accompagnent parfois que d'un minimum de
signes généraux et le diagnostic en sera fait surtout par le cathétérisme
uretéral : on constatera, par l'examen séparé des urines, que l'hémorragie
ost souvent bilatérale (soit simultanément, soit alternativement à droite
ou à gauche), que les deux reins sont inférieurs comme fonctionnement,
qu'il existe des cylindres. La douleur de ces néphrites disparaît souvent
k la suite de la décapsulation du rein.

IV. L'hématurie eat d'origine sanguine. — Elle a évidemment les
caractères de l'hématurie d'origine rénale, mais sa cause ne relève pa^
tant de l'adultération du rein, presque toujours présente, que d'une dy$-
crasie sanguine d'origine infectieuse ou toxique, telles :

l'^hes afjeclions bémorragi pares du type des purpuras, de l'hémophilie, du
scorbut, des leucémies. On a constaté récemment l'existence de véritable;
• purpuras vésicaux n, soit en coexistence avec du purpura cutané, soit

2° Les j ormes hé'iwrraiji pares de maintes injections, tels la fîèfre
typhoïde, le paludisme, la variole, le typhus, la fiéore jaune, les septicémies,
la spirochélose icléro-kémorragique.

30 Certaines intoxications hémorragi-
pares, telles l'intoxication cantharidienne
(vésicatoires), l'intoxication pbosphorée
(bien exceptionnelle en dehors des centrer
industriels spéciaux).

11 faut enlln faire une place à part aux
hématuries d'origine paraaitaire du

Fig. 637. — Œufs iip Biilian.in. type de la Bilbarzia exclusivement cons-
tatée dans les pays tropicaux ou chei

des sujets venant de ces contrées. Seule la constatation dans les urines

d'œufs du parasite permet le diagnostic.

HEMATURIES 673

Restent enfin les hématuries cryptogènes, de cause inconnue : héma-
turies supplémentaires (remplaçant un flux menstruel), hématuries dia-
thésiques, etc., etc, « épistaxis » rénales.

* * *

En présence d'une hématurie totale, le médecin doit absolument
s'eiïorcer de déterminer l'origine et la cause de l'hémorragie.

Une simple cystoscopie permettra le plus souvent de reconnaître l'origine
vésicale.

Le cathétérisme des uretères, en nous permettant de recueillir l'urine
séparée des reins, nous dira la valeur fonctionnelle réelle de chaque rein,
les caractères histo-bactériologiques de l'urine séparée et nous conduira
avec une grande précision au diagnostic de la cause.

La radiographie sera également fort utile.

* * *

PSEUDO-HEMATURIES

Rappelons enfin les pseudo-hématuries, coloration des urines en rouge
par divers médicaments.

Cotoration des urines en rouge par divers médicaments
{pseudo-urines sangtantes) (1) :

Analgésine = ce

)loration rouge-sang.

Antipyrine

— rouge-sang.

Pyramidon

— rouge-cerise ou saumon.

SULFONAL —

— rouge brun.

Phénol et ses sels

— brun rougeâtre.

Cryogénine —

— jaune foncé rougeâtre avec
de fluorescence.

une sorte

Cascara —

— jaune ou brun rougeâtre
urine alcaline).

(rouge si

Séné -

— jaune ou brun rougeâtre
urine alcaline).

(rouge si

Rhubarbe =

— jaune ou brun rougeâtre
urine alcaline).

(rouge si

* * *

Cliniquement padant, les causes les plus fréquentes d'hématuries
semblent être celles indiquées dans^ le tableau .ci-après :

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(\) D'après Jacqvot, Union pharmaceuU que, 19\6. -.

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3

HEMIPLEGIE

vîjjL'ff^jç, demi \ T:\r,f5f5VM ^ frapper \

abolition plus ou moins complèle des

mouvements dans une moitié du corps.

On donne le nom dliéniiplégie à la paralysie limitée à une moitié
latérale du corps (droite ou gauche). L'hémiplégie peut être complète ou
incomplète selon l'intensité de la pardysie. Elle est à Tordinaire d'une
constatation des plus faciles.

Dans la pratique le diagnostic de l'hémiplégie comporte la solution des
deux problèmes suivants :

1° Quel est le siège de la lésion?

2^ Quelle en est la nature?

I. Siège de la lésion. — La lésion^ siégeant à l'ordinaire en un
point' du faisceau pyramidal peut être : cérébrale (corticale ou capsii-
laire), mésocéphalique (pédonculaire ou protubérantielle), bulbaire ou
médullaire. Cliniquement les hémiplégies d'origine cérébrale l'emportent
de beaucoup par la fréquence sur toutes les autres variétés réunies. Ce*
diverses hémiplégies se différencient d'ailleurs assez facilement par les
caractères suivants :

A. Les paralysies d'origine cérébrale revêtent la forme hémi-
plégique, frappant plus ou moins complètement la face et les membres
supérieurs et inférieurs. Elles débutent souvent par un ictus apo-
plectique ; s'accompagnent parfois de déviation conjuguée de la tête
et des yeux ; elles épargnent les muscles à mouvements bilatéraux
synergiques.

La sensibilité est rarement affectée ; les réflexes tendineux sont ordi-
nairement exagérés ; le réflexe plantaire est inverti (voir fié flexe,' Phéno-
mène des orteils^ Signe de Bahinski), Il n'y a jamais au début atrophie
musculaire et rarement plus tard. Il y a au contraire fréquemment con-
tracture secondaire au bout de deux ou trois mois.

»i

L'hémiplégie corticale, habituellement provoquée- par 1er rhmol'
lissement cérébral par embolie ou thrombose, se différencie de V hémiplégie

HÉMIPLÉGIE 677

capsulaire habituellement provoquée par Vhémorragie cérébrale par les
caractères suivants :

Hémiplégie d'origine corlicale [ramollissemeiil cérébral) :

Hémiplégie incomplète ou non.

Aphasie fréquente.

Tendance à la régression dans les premiers jours.

Hémiplégie d'origine capsulaire {hémorragie cérébrale) :

Hémiplégie totale et durable. '.

Pas d'aphasie.

Tendance à l'extension dans les premiers jours.

Abaissement initial de la température.

Contractures précoces.

Déviation conjuguée de la tête et des yeux.

Localisation plus fréquente à droite.

Ces caractères différentiels ne sont d'ailleurs pas absolus.

B. Les paralysies d'origine mésocéphalique, relalivemenl rares,
affectent la forme d* hémiplégie alterne en ce sens que les membres sont
paralysés d'un côté, alors qu'il y a paralysie faciale ou oculaire de l'autre

côté.

1^ L'hémiplégie alterne d'origine pédonculaire [prôlubérâniiélle supé-
rieure) réalise le syndrome dit de Weber (paralysie de la face et des membres
d'un côté opposé à la lésion), paralysie du moteur oculaire commun de
l'autre côté. Comme l'indique la figure ci-contre, la lésion :

a) Du faisceau pyramidal et du faisceau géniculé avant leur décussa-
tion détermine la paralysie de la face et des membres du côté opposé
à la lésion ;

'b) Du moteur oculaire commun (3® paire) à son origine détermine du
côté de la lésion la paralysie des muscles droit supérieur, droit inférieur,
droit interne, petit oblique, constricteur pupillaire, releveur palpébral,
c'est-à-dire cliniquement : blépharoptose, mydriase, strabisme divergent,
paralysie de l'accommodation, diplopie horizontale croisée.

2"^ L'hémiplégie alterne d'origine protubérantielle {prôlubérâniiélle
inférieure) réalisa le syndrome dit de Millard-Gubler (paralysie des membres
du côté opposé à la lésion, paralysie de la face et du moteur oculaire
interne de l'autre côté). Comme l'indique la figure ci-contre, la lésion :

a) Du faisceau pyramidal avant sa décussation détermine la paralysie
des membres du côté opposé à la lésion ;

b) Du facial (Vil©) à son origine détermine la paralysie de la face du
côté de la lésion ;

c) Du moteur oculaire externe ( VI«) à son origine détermine la paralysie
du muscle droit externe du côté de la lésion, c'est-à-dire cliniquement
strabisme convergent avec diplopie homonyme (fausse image du même
côté).

LES SYMPTOMES
Bémiplégie d'origine oérébrmle.

P«r«)y*i* do tatikl il

LaollaBllMu anBtamlqnM.

ltS}jli!ius.~*.Arl,

■opiiquf.— lit. Ca,

. ArUre si/tvienne. —
frontale Inftriturt, -

ritla'lf inlérUure. — 7.
Krlira lemi

■ if m h

orbilaire. — 3. Artm

fronlale ateendtnl'-

6, Arlin pi

Irlére du pli courbe, —

r. — 11. Prit de fcrit'"

arlita ptr/aranla.

12. CapiuU en
rinaula. — M.
'ruvou txlra-iien

Il csl à remarquer que. dans Ir eol (TtniMu
t/ragmenl de ealeule. efçélalion, coaaulam) , le ccfH
étranger obliltranl s engage raremenl dont le (raAC tr*-
ehio-erphalique droit gui l'ouvrt obligutmenl data (•
croiie aorlique.niaii au contraire pretque lou/ouri duu
Ja earolide gauche qui prolonge presqut direeleKWtt l'tn
aorlique.en *orle que la himlplégiei por embolie urwil
à peu prii loujoura da himipligiet droitet en ropporl
avec une jài'u'i de l'himiiptiire gaaeht.

HÉMIPLÉGIE

679

Le faisceau de l'aphasie descend de la circo:ivolulioii de Broca vers la
partie antérieure de la capsule interne et de là aux noyaux bulbo-protubé-
rsmtiels du langage articulé.

Le faisceau géniculé descend du pied de la frontale ascendante, traverse
la capsule interne au niveau du -genou, s'entre-croise au niveau de la pro-

tubérance (voir plus loin) et se termine dans les noyaux du tacial et de
l'hypoglosse.

Le faisceau pyramidal descend des circonvolutions centrales, traverse la
capsule interne à la partie postérieure moyenne, en arrière du genou,
s'entre-croise avec le faisceau pyramidal du côté opposé au niveau des
pyramides bulbaires après avoir émis un faisceau direct qui reste dans la
moitié correspondante de la moelle.

Le faisceau sensUif provenant des faisceaux postérieurs de la moelle
remonte vers le bulbe où il s'entre-croise à la partie postérieure des pédon-
cules, traverse la capsule interne à sa partie postérieure et aboutit aux
circonvolutions occipitales.

LES SYMPTOMES

Hémorragie pédonculairû.
Syndrom» da W*b*r on htmlpUda altoma «aptrlmu*.

I. l'aruluaic dei mfftibrrs du c6lt opposé d la lision. — 2. Parali/tie du moltar (h
cJu côlèd^la liston. — a) Chute de la paupiire;' — b) Divlalion àt l'ail enr**^-
aclion pridominaiitt du pailiclique cl du moteur oculaire externe Inlael*.

— b) Dévtùlion <ie l'ail en d^ort tien haatpt'

Hémorragie protubérantielle intérieure.

Syndrotn^ de MlUard-GUblar. Htanlpligla altant* InMrlmir*.

par liivialiun de ('

■2. Paralysie de la laee du eôU dt la li
i de (a (éiion, d ol) ttrabltme mnve

HÉMIPLÉGIE
LocBllsaUons anatomlqiMa.

Fgénicule d^i J

f/j^/oss^)afT.

F^rainida/ i/roié.

Pétioncuks

. . /Moteur ocukire ^

SA

(^ Lésion pédoncuisire-proluJbérantieJie «upérieure.

Hëmlpléxlc alterne mpërienre.

Lésion du pyramidal avant la dieustatïon : Paralgiit de* membre* du cÔU oppoté à la tislon.
Lésion du facial avant sa diciuiatlon: Parali/iie du faefal du cité oppoté d lu léiion.
Lésion du moteur oculaire commun du c9ti de (a lésion : Paralysie diCmaleur acu(alre commun
lu cûlé de la lésion {droit lapirieur, droit intérieur, droit Interne, petit oblique, consiricleur
lupillaire. releiieur palpébral), d'où :
Blépharoptote, mi/driate, paralysie de i'aetommodation, strabisme divergent, dlplopie horl-

(^ Lésion protubérantielle intérieure.
HémJpléKla alteiM Inférienre.

u pyramidal avant au décusiation : Paralusie des membre» du c6U apposé à la léilon.

u laciai après ta décuttation : Paralysie du facial du cité de la lésion.

lu moleur oculaire externe i ion origine: Paralysie du moteur oculaire exlerne du

I lésion, d'où:

ime convergent avec dip\opie hamanyme [fausse Image du mime ctlé).

(3) Lésion bulbaire.
Trtamv.

u voisinage de l'olive fr

u pyramidal aeant ta

2. Lésion du pyramidal avant sa dieastation .- Paraigtie du membres du c6lé opposé d [a lition.

3. Lésion de l'hgpogloise d Ion origine: Paralysie de {a langue du ctli de {a (étion.

Dtagnoslie. 43

LES SYMPTOMES
Lésion bulbaire.

1. PafalB*lt .dei mcmbrei d'un cité. — 2. Patal\itie de la iangua du Mi oppoté.

Section de la moelle cervicale (excessivement rare).
Hémiplégie médullaire.

STndrom* d* Brown-Séqnanl,

oppoti é la (difon.

II. N.opH^ue

IlIN.molttiraculiire commun^

VIM-mnieiiroctilairt txt'

VII.A/.fâdal - ,
XJ/.ppeumo gasfnifut
XJlMgrend hpoghss«
XI.N.spin^

LM.cervkaL

Bulbe et protubérance.

C. Les hémiplégies d'origine bulbaire sont excess'wtmenl rares.

Le type le plus courant des paralysies bulbaires supérieures est fourni
par la polio- encéphalomyéUle dont le syndrome capital est l'ophtalmo-
plégie externe, c'est-à-dire la paralys e de tous les muscles de l'œil, à
l'exception des pupillaires.

Le type le plus courant des paralysies bulbaires inférieures est réalisé
par la parobjsie labio-glosso-lari/ntiée (paralysie avec atrophie des lèvres,
de la langue, des muscles masticateurs, du voile du palaii^, des muscles
du larynx avec troubles progressifs de la déglutition, de la respiration,
de la circulation),

La lésion (voir p. 631] :

a) Du pyramidal avant sa décussation détermine la paralysie des
membres du côté opposé à la lésion ;

b) De l'hypoglosse à son origine détermine la paralyt^ie de la langue
du côté de la lésion.

D. Les hémiplégies d'origine médiillairs, tout à fait txceplionnellet
en dehors d'une lésion traumatique de la moelle cervicale, réalisent le
sijiidrome dit de Brown-Séqaard : paralysie des membres du côté opposé
ù la lésion, anesthésie de la région opposée, intégrité de la face et des
yeux.

684

LES SYMPTOMES

E. Il faut enfin ne par oublier la possibilité d'hémiplégies purement
névropathiques sans lésions.

Hémiplé^es hystériques, qui se différencient des hémiplégies orga-
nicjues sus-décrites par les caractères suivants :

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

|r

HÉMIPLÉGIES ORGANIQUES.

Les réflexes tendineux et cutanés sont
modifiés: exagération du réflexe rolu-
lien, abolition ou diminution des
réflexes cutanés, inversion du réflexe
plantaire (phénomène des orteils, signe
de Babinski).

Les troubles de la sensibilité vont décrois-
sant de l'extrémité des membres à
leur racine.

Le sujet est un cardiaque, un artério-
acléreux, un syphilitique, un uré
mique, etc.

HÉMIPLÉGIES HYSTÉRIQUES.

Les réflexes tendineux et cutanés ne sonï
pas modifiés. Le phénomène de» orteils ']
fait défaut. '

L'anesthésie ou Vhypoesthésie revêt la
forme hémi-anesthésique.

11 n'y a pas à Tordinaire de paralysie i
faciale, mais parfois spasme glosso- j
labié du côté opposé.

Le sujet est à l'ordinaire jeune^ plus sou-
vent du sexe féminin, porteur de
stigmates hystériques, de tares névro-
pathiques.

L'apparition du syndrome est brusque.
souvent consécutive à une émotion.

II. Quelle est la cause de r hémiplégie ?

Rappelons tout d'abord ces notions générales de pathogénie ner-
veuse.

Le cerveau est plus fréquemment atteint par des troubles d'origine
vasculaire (thrombose, hémorragie) que par des désordres inflamma-
toires (méningo-encéphalites).

La moelle est plus fréquemment atteinte de dégénérescences inflam-
matoires aiguës (myélites) ou chroniques (scléroses systématiques) que de
lésions vasculaires.

Les nerfs périphériques sont plus fréquemment atteints par les intoxi-
cations (alcoolisme, saturnisme, etc.), les infections (diphtérie, fièvre
typhoïde, etc.), les traumatismes.

Il est impossible et il serait fastidieux de passer en revue toutes les
causes possibles d'hémiplégie.

Rappelons que pratiquement 95 p. 100 des hémiplégies dépendent de
i^ariériosclérose, du brifjhlisme, de la syphilis, de Valcoolisme^ du rhuma-
lisme {endocardile), et que l'onj arrivera à peu près toujours à dépister
ces causes'par la recherche systématiciue suivante :

HÉMIPLÉGIE 685

1^ Commémoratifs : âge, vertiges, fléchissement psychique (artério-
sclérose; :

Polyurie, nycturie, albuminurie, etc. (brightisme) ;

Antécédents fracastoriens (syphilis) ;

Habitudes d'intempérance (alcoolisme) ;

Rhumatisme articulaire aigu ou infection aiguë antérieure.

2^ Auscultation : signes aortiques (artériosclérose, aortites spécifiques);
Signes aortiques, bruit de galop (brightisme) ;
Signes mitraux ou mitro-aortiques (rhumatisme).

30 L'examen des urines : albuminurie et cyUndrurie (brightisme,
artériosclérose).

40 La mesure de la tension artérielle : particulièrement élevée
dans l'artériosclérose et le brightisme.

50 Les caractères mêmes de l'hémiplégie :

10 Hémiplégie droite sans cause apparente, après une courte période
d'étourdissement, avec ou sans ictus apoplectique, sans modifications de
la température, est généralement l'indice d'un ramollissement cérébral par
thrombose chez un artérioscléreux.

2° Hémiplégie (droite ou gauche), après une attaque d'apoplexie, chez
un sujet d'âge moyen ou âgé, est généralement subordonnée à une hémor-
ragie cérébrale dont les causes les plus habituelles sont le brightisme et
V artériosclérose.

A noter ici l'influence favorisante de la pléthore chez l'homme et de la
ménopause chez la femme.

30 Hémiplégie droite incomplète, brusque, sans ictus, chez un sujet
jeune ou adulte porteur d'une endocardite mitrale ou mitro-aortique, est
provoquée par une embolie cérébrale au cours (Vune endocardite,

40 Hémiplégie droite progressive, sans ictus apoplectique, chez un sujet
jeune ou adulte, syphilitique, est habituellement sous la dépendance d'une
artérile syphilitique,

50 Une hémiplégie survenant plus ou moins brusquement chez un
sujet jeune ou adulte, alcoolique, et s'accompagnant rapidement de
contractures, voire de crises convulsives du type jacksonien, doit orien-
ter le diagnostic vers l'idée de pachyméningite hémorragique chez un
alcoolique,

6<> L'examen du sang (prélevé par ventouses ou ponctions veineuses).

a) La réaction de Wassermann, si elle est positive, affirmera le diagnostic
d'artérite syphilitique s'il a été porté ; il orientera dans cette direction,
dans les cas douteux.

b) Le dosage de l'urée sanguine: un taux d'urée sanguine supérieur à
80 centigrammes fera admettre l'existence de l'urémie.

686

HÉMIPLÉGIE

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HÉMIPLÉGIE

687

688 LES SYMPTOMES

Il y aurait beaucoup à dire sur les rapports de Turémie et de Thémi-
plégie. Il était presque classique jadis d'admettre un relatif antagonisme
entre les deux termes. Il est impossible aujourd'hui de ne pas constater
que les deux syndromes ont les rapports cliniques les plus étroits et que
les hémorragies (y compris Thémorragie cérébrale), Thypertension arté-
rielle, Tazotémie, Talbuminurie sont des symptômes quasi communs de
V arlériosclérose et du brighiismcEn fait, la coexistence est la règle clinique.
La plupart de nos hémiplégiques scléreux étaient azotémiques ; beaucoup
de nos urémiques ont fini hémiplégiques. Tel est le fait.

70 L'examen du liquide céphalo-rachidien. — Il sera surtout
précieux pour dépister :

1° Les syndromes hémorragiques (hémorragies cérébrales et méningées) :
hématies dans le liquide céphalo-rachidien.

2° Les syndromes inflammatoires : méningites (leucocytose, bactéries
pathogènes).

Le tableau clinique récapitulatif ci-contre condense les notions sus-
rappelées.

HÉMOPTYSIKS [ al;/.a. sang; xtotk;, crachement, ~j
[^Crachement de sang, (Voir Expectoration.) J

L'hémoptysie, c'est-à-dire, et par définition, Texpectoration de sang
épanché dans les voies aériennes, est très souvent évidente, mais assez
souvent aussi l'origine broncho-pulmonaire du sang expectoré demande
à être recherchée, vérifiée, démontrée. Hémoptysie et hématémèse sont
fréquemment confondues; et bien plus fréquemment encore sont
étiquetées hémoptysies des expectorations plus ou moins sanguinolentes
d'origine nasale, linguale, gingi aie, laryngée.

Épistaxis. — Il est très fréquent de voir une épistaxis, surtout posté-
rieure, provoquer une expectoration sanguinolente. Si l'expectoration
sanguinolente est contemporaine d'une épistaxis antérieure «externe»,
le diagnostic va de soi ; si^ au contraire, elle ne s'accompagne pas de « sai-
gnement de nez »•, l'examen du pharynx, voire du naso-pharynx, sera
nécessaire. Les hémorragies rhino-pharyngées sont à l'ordinaire d'origine
dyscrasique (hémophilie, hypertension) ou provoquées par une ulcération,
une rupture variqueuse, une inflammation adénoïdienne qu'un examen
attentif ne peut pas ne pas déceler.

La seule réelle, mais l>ien minime difficulté diagnostique, réside en
ce fait qu'éventuellement le sang émanant du nez ou du pharynx peut
être dégluti ou se coaguler dans le rhino-pharynx même et n'être évacué
qu'à l'occasion d'une quinte de toux. Le sang est alors plus ou moins
mélangé à du mucus stomacal bu rhino-pharyngé et peut être, à un
examen superficiel, estimé d'origine pulmonaire ou stomacale. L'erreur
inverse, qui consiste à attribuer bénévolement au rhino-pharynx l'origine
d'une hémorragie ou stomacale ou pulmonaire, est beaucoup plus grave.

Répétons une dernière fois qu'un examen général attentif — y compris
celui du rhino-pharynx — doit nécessairement et rapidement conduire à
un diagnostic correct de l'origine du sang expectoré.

L'origine ling^uale du sang expulsé par la bouche peut se constater
à l'occasion d'une morsure de la langue soit traumatique, soit « épilep-
tique », soit d'une ulcération tuberculeuse ou néoplasique. La symétrie
didactique logique et traditionnelle oblige à mentionner cette cause
d'expuition sanguine qui ne pourrait réellement mettre en défaut
qu'un clinicien bien inattentif ou inexpérimenté.

L'origine gingivale est extrêmement fréquente — en dehors même
de toute affection scorbutique ou hémophilique, exceptionnelle au

690 LES SYMPTOMES

moins dans nos climats. La pyorrhée alvéolo-dentaire si banale, maintes
affections diathésiques, voire même Tabus des soins dentaires peuvent
lumtTier, « enflammer » les gencives et les rendre tout à la fois sensibles
et « saignotantes ». En ces circonstances, le plus léger attouchement sera
la cause d'un saignotement qui teintera de sang toute expectoration et
"donnera naissance à de « pseudo-hémoptysies ». Le plus superficiel examen
des gencives dépistera Torigine vraie, gingivale du sang.

Une hémorras^ie laryng^ée peut résulter ou d*un traumatisme ou
d'une ulcération. Le traumatisme est facilement éliminé. L'ulcération est
toujours syphilitique ou tuberculeuse, ou carcinomateuse; elle s'accom-
pagne toujours d'enrouement, de douleurs locales ; elle a toujours été
précédée d'une période-, plus ou moins longue, pendant laquelle l'attention
a été attirée, « Vixvc » sur le larynx ; un examen laryngé au miroir mon-
trera toujours l'origine laryngée de l'hémorragie.

La seule réelle difficulté diagnostique réside parfois dans la discrimi-
nation entre une hémoptysie et une hématémèse^ et qui peut être
fort délicate (voir Hémalémèse^). •

En général il y a peu de difficultés :

Les phénomènes précurseurs sont différents :

Digestifs dans Thématémèse, respiratoires dans l'hémoptysie.

La manière dont le sang est rejeté est aussi différente.

Dans l'hémoptysie, il y a efforts de toux, le sang est fluide, rouge,
spumeux.

Dans l'hématémèse, il y a efforts de vomissements, le sang est caillé,
noir, non aéré, mélangé de matières alimentaires; il y a parfois melsna.

Mais tous ces signes sont trompeurs.

Dans l'hémoptysie, on peut avoir du sang noir (hémorragie pulmo-
naire), et dans l'hématémèse du sang rouge (ulcère).

Dans l'hémoptysie, les efforts de toux préalables peuvent manquer et
il peut y avoir vomissements concomitants et par suite mélange du sang
aux matières alimentaires.

Dans riiématénièse, le sang peut être non mélangé à de la bile ou des
matières alimentaires.

D'une discussion diagnostique serrée, d'un examen prolongé, résultera
en d(Tnière analyse la conclusion : c'est une hémoptysie.

n^ * *

Le diagnostic d'à hémoptysie vraie » étant correctement posé — et nette-
ment vérifié, — c'est-à-dire et en somme la présence de sang dans l'expec-
toration étant ou évidente ou démontrée par les recherches hématolo-
giques appropriées, — l'hypothèse hématémèse étant écartée, élimination
parfois délicate, car nous avons vu l'erreur commise (et ultérieurement
démontrée) par des cliniciens très avisés, — l'origine bucco-pharyngée,
gingivale ou linguale ou rhino pharyngée étant facilement éliminée par
l'examen le plus élémentaire, à condition qu'it soit pratiqué, — la cause

HÉMOPTYSIES 691

de l'hémoptysie est ù l'ordinaire des plus faciles à dépister, à condition
qu'on ne perde pas de vue les quelques propositions élémentaires suivantes:

1° Lee onze douzièmes des bémo-
ptyaies vraies sont d'origine c rdio-
pulmonaire et reconnaissent une des
deux causes suivantes :

a) Tuberculose pulmonaire à une
quelconque des phases de son évolution,
de la phase congestive prégranuleuse à
la période des cavernes,

b) Infarctus pulmonaire le plus
souvent subordonné soit à une affec-
lion milrale, et plus particuhèrement au
rélrécissemenl milrai, soit à une affection
cardio-arlérielle quelconque arrivée à la
période de décompensation avec stases,
soit à une affection phlébitique k une
période quelconque de son évolution, de

veineux
d^intégrVtion du caillot oblilérant. ;;*7 ^^^^ "t.JiZmtm^i
La lubercalose pulmonaire l'emporte (o.d.) pour être lancé dans Tarlèra
de beaucoup en fréquence sur Vinfarc- pulmonaire (o.p.) et abouUr dans un
, , . _ . lobe pulmonaire, donnant naissance

hiK pulmonaire. En ce qui concerne ce ^ „„ infarctus se traduisant par :
dernier, sa cause est presque toujours 1° Un point de c0t6 brusque ;
évidente, pour peu que l'examen soit j^°,^^" '="""'*' ««"81»»' - "émo-
tant soit peu attentif (rétrécissement 3' Les signes physiques ci-dessous.

OjiupXbeam».

n point quel-

le Respiration affaiblie ou obscure.

iS' Couronne d« raies crépitants.

ç. 648 et 649. — Infarctus pulmonaire.

mitral, asystolie, phlébite puerpérale, infectieuse, post-opératoire, etcJ,
d'autant plus que souvent l'infarctus s'accuse par un point de côté
brusque avec toux, dyspnée, voire orthopn:e, foyer de râles fins, etc.

692 LES SYMPTOMES

lîn sorte que toute hémoptysie qui n'a pas fait sa preuve cardio-
vasrulaire (affection cardiaque ou phlébite) peut être avec la plus grande
proliabilité tenue pour tuberculeuse. Au surplus, l'hémoptysie tuber-
culeuse des périodes avancées (ramollissement ou cavernes) ne peut pas
faire question, son diagnostic est trop évident.

11 ne peut y avoir doute que pour les hémoptysies prémonitoires de
l'extrême début, ne s'acconipagnant que de peu de signes généraux ou
stéthoscopiques, voire se produisant h une période où la maladie e$t

— '• —
Letutle el Natlan-LarriM).

encore ali-iohunent liilnnle. Tol'te hémoptysie vraie, d'origine

ORSCIIU;, CIlVPTOilÈNE, DOIT ÉTHE CONSIDÉRÉE COMME TUBERCIÎLEUSE

jusqu'à I'Heuve du contr\ibf. et le sujet placé en observation atten-
tive aux points de vue poids, température, état général, examen pul-
monaire; telle est la règle clinique dont il ne faut jamais se dépar-
tir, NOUS peine d'encourir la plus grosse respnusahilité et les plus gros

La seule réelle dilïiculté en ces cas résifle dans la coexistence possible
4'un rétrécissement mitral et de tiiberculose pulmonaire; mais il est
vraiment bien rare que l'oliser\'aliun attentive de l'état général, de la
température et que l'auscultation pulmonaire méthodique et répétée ne

HEMOPTVSIES 693

porniotte pas dm faire plus ou moins rapidement le départ de ce qui
;t[j|iartient ii l'une et à l'autre de ces afTections.

Toutefois, certaines hémoptysies subordonnées exclusivement à un
rélrécissenionl mîtral, et s' accompagnant d'une congestion durable et
marquée d'un sommet pulmonaire, peuvent tenir quelque temps le dia-
gnostic en suspens.

2" Un douzième des hémoptysies vraies peuvent reconnaître des
causes exceptionnelles ou évidentes ou au contraire plus ou moins
difficiles à dépister :

Comme causes écidenles, les Iraumatismes viennent au premier rang : une
plaie de poitrine, une contusion du thorax, une fracture de côte, une
intoxication par les gaz, sont des diagnostics qui s'imposent.

La plupart des affections aiguës et surtout chroniques des pou-

- Scliéiiia du lobule pulmonaire (d'après Miller).

MONs peuvent éventuellement s'accompagner d' hémoptysies. A ce titre,
on pourra les rencontrer au cours des pneumonies, des bronchites chro-
niques avec dilatation, des abcès du poumon, de la gangrène broncho-
pulmonaire, de la syphilis et du cancer. Bien souvent les signes cliniques
associés à l'hémoptysie seront tels, surtout dans les bronchectasies, les
suppuration.'? pulmonaires et la gangrène, que le diagnostic s'imposera ;
mais la syphilis et le cancer demanderont une investigation avisée, et
surtout qu'on y pense.

Les AFFECTIONS HÉMORRAGiPARES, Ics purpuras infcctieux, les ictères
infectieux, l'hémoptysie, les états leucémiques, etc., certaines formes
graves de la fièvre typhoïde et du paludisme peuvent de même donner
naissance à des hémoptysies, mais ici l'hémorragie se produit au cours
d'une évolution clinique si caractérisée qu'il y a peu de place pour une
difliculté réelle. Un de nos patients scléreux hypertendu a fait chaque-
année au printemps, d'avril à mai, pendant plus de dix ans, les hémor-

€94 LES SYMPTOMES

ragies les plus variées, le plus souvent épistaxis, quelquefois hémo-
ptysies, plus rarement des hémorragies hémorroîdaires impressionnantes
par leur importance ; la dixième année, il fit une hémorragie cérébrale
grave déterminant une hémiplégie durable.

A côté de ces affections hémorragipares, il convient de mentionner les
hémoptysies fluxionnaires diathésiques des goutteux; nous en avons observé
quelques cas. La notion antérieure de la goutte, le caractère fluxionnaire
de la poussée pulmonaire habituellement localisée aux bases et revêtant
parfois le caractère de Tœdème aigu, l'aspect florissant du sujet feront
faire le diagnostic. Uurémie peut donner naissance à des accidents simi-
laires dont la mesure de la tension artérielle, le dosage de Turée sanguine
dépisteront la cause.

Les ANÉvRYSMEs DE L* AORTE sout dc même susceptibles de donner
naissance à des hémoptysies en doux conditions fort différentes : ou bien
du fait d'une simple fissure au niveau d'une adhérence trachéo-anévrj's-
mal(^ il y aura petites hémoptysies intermittentes compatibles parfois
avec une survie plus ou moins longue, ou bien rupture aaévrysmale dans
une bronche ou la trachée et hémorragie foudroyante. Au point de vue
diagnostic, ou Tanévrysme sera depuis longtemps diagnostiqué au moment
de l'hémoptysie dont là signification sera fort claire, ou au contraire
l'anévrysme aura été latent jusque-là soit du fait d'examens finaufflsants,
soit du fait de la tolérance parfois incroyable d'un patient qui n*t]ara pas
consulté jusque-là. Il n'est pas, à notre connaissance, de cas de ce genre où
un examen clinique attentif n'ait décelé quelque signe de tumeur médiasti-
nale (souffle bronchique, circulation thoracique supérieure collatérale,
phénomènes de compression, inégaUté pupillaire, élévation ou élargis^
sèment de la crosse aortique, inégalité des pouls droit et gauche, etc., etc.!.

Peu de symptômes, on le voit, ont une valeur séméiologique aussi
i.'aractérisée que l'hémoptysie. De façon tjuasi constante, elle extériorise
un(î affection pulmonaire ou cardiaque, ou une diathèse hémorragique
ou tluxionnaire évid(Mit«* ou latente.

L'HÉMOPTYSIE ESSENTIELLE SUPPLÉMENTAIRE DES RÈGLES EXISTE-
T-ELLE7 — Nous voulons, pour finir, mentionner une modalité, à la
vérité très exc<'ptionneUe, d'hémoptysie, sur laquelle on a beaucoup
discuté et dont la signification diagnostique et pronostique peut être
toute différente : c'est Vhémorragie supplémentaire des règles.

Nous nous excusons des développements, hors de proportion avec
le reste du chapitre, que nous donnons à ce paragraphe, mais il s^agit
ici d'un synchronie clini((ue curieux, très contr.)versé encore, et la petiti»
contribution ci-d«issous nous parait légitime, à la condition que le lecteur
sache bien (jue c'est là une modalité très exceptionnelle d'hémoptysie.

Pour nombre d'auteurs, de i)htisiologues, en particuHer, cette hémo-
ptysie supplémentaire des règles serait, de façon constante, sympto-
matique d'une bacillose pulmonaire évidente ou menaçante.

On observe, en effet, ce symptôme, soit isolé, soit répété, dans

HÉMOPTYSIES 695

maints cas de baciUose pulmonaire féminine; Tobservation en est banale.

Mais il nous est arrivé aussi de Tobserver dans des cas où toute idée
d'affection organique pouvait être cliniquement écartée et où une obser-
vation ultérieure très prolongée ne permit de constater l'existence d*au-
cune manifestation morbide.

Nous n'en citerons qu'un, entre beaucoup d'autres, parce que l'obser-
vation a été suffisamment prolongée pour être probante. Il s'agit d'une
dame de vingt ans environ, n'ayant aucun antécédent pathologique géné-
ralement quelconque, d'apparence robuste, ayant un enfant de dix-
huit mois et un de trois mois qu'elle allaitait, et qui, en novembre 1901,
sans raison apparente, vit ses menstrues s'arrêter brusquement le deuxième
jour et s'établir une hémoptysie abondante qui dura deux jours et disparut
comme elle était venue, sans cause apparente. La patiente, que nous
connaissions à cette époque depuis trois ans, n'avait eu pendant cette
période aucun malaise ; ses couches avaient été normales, sans incident
notable. L'hémoptysie susdite, à part une inquiétude bien légitime et
rapidement dissipée, ne s'accompagna d'aucun trouble appréciable :
ni fièvre, ni accélération du pouls, ni dyspnée ; l'auscultation la plus atten-
tivç fut absolument négative.

L'allaitement ne fut pas interrompu ; aucun traitement spécial ne fut
institué. La patiente, soumise à une observation attentive et prolongée,
ne manifesta aucun autre symptôme morbide. Nous l'avons vue, plus ou
moins régulièrement, depuis près de dix-huit ans, à l'occasion de maladies
de son mari ou de ses enfants, sans qu'à aucun moment nous ayons
constaté la moindre atteinte à sa santé. L'hémoptysie ne s'est jamais
reproduite. Il nous paraît difficile de fournir une observation plus probante
cliniquement.

Nous constatâmes un tableau clinique sensiblement identique chez
une dame de trente-cinq ans ; l'ophtalmo-réaction fut négative. Notons,
en passant, que, du 15 au 17 mai 1908, nous eûmes Toccasion de constater
6 hémorragies spontanées : 2 épistaxis abondantes chez des artériosclé-
reux, 1 hémorragie cérébrale, 1 hémoptysie chez un bacillaire, l'hémo-
ptysie supplémentaire sus-rappelée et une épistaxis supplémentaire des
menstrues. Il y avait là plus qu'une coïncidence ; nous y reviendrons
quelque jour.

Si l'on pouvait conserver quelques doutes sur la réalité de l'hémoptysie
essentielle, supplémentaire des règles, l'observation de Ventura [Gaz,
degii osped,, n^ 129, 1907) les lèverait certainement. Cet auteur publia, en
effet, l'histoire d'une famille dans laquelle la suppléance des menstrues
par des hémoptysies périodiques se manifesta dans trois générations. La
première génération était composée de troL^ sœurs ; une d'entre elles vit
ses menstrues remplacées par des hémoptysies mensuelles. Une des deux
sœurs normales eut cinq filles dont deux présentèrent la même anomalie
que leur tante. Une de ces dernières enfin eut quatre filles dont deux pré-
sentèrent la même inversion. Chez aucun de ces sujets la tuberculose, la
syphilis, l'hémophilie ou une cardiopathie ne fut décelée.

696 LES SYMPTOMES

Nous citerons, pour finir, à titre documentaire et quoiqu'il ne s'agisse
plus ici d'hémoptysie, un exemple tout à fait typique et extraordinaire de
suppléance menstruelle que nous avons enregistré à la Maison municipale
de santé, alors que nous étions externe de M. Danlos.

Il s'agissait d'une femme d'une quarantaine d'années, petite, grasse^
qui avait eu dix ans auparavant un enfant qu'elle avait allaité fort long-
temps (jusqu'à deux ans environ), qui depuis cette époque n'avait pas eu
de périodes menstruelles, mais qui, en revanche, avait conservé une
sécrétion lactée permanente à recrudescences périodiques dont nous
constatâmes la persistance lors de son séjour à Dubois. Cette dame décéda
d'une tumeur cérébrale. A l'autopsie, on trouva un utérus sain et des
annexes atrophiées.

On doit donc admettre la réalité des hémoptysies essentielles, supplé-
mentaires des règles, en l'absence de toute lésion organique, pulmonaire
ou cardiaque et de toute viciation humorale hémorragique, et l'on conçoit
l'importance pronostique de cette notion.

HOQUET [Dérivé de hoc; onomatopée (?)]

Le « hoquet » est constitué par une contraction clonique du dia-
phragme. Il consiste essentiellement en une brusque contraction inspi-
ratoire du diaphragme contemporaine d'une fermeture rapide de la
glotte ; d'où spasme abdominal, appel et chasse brusque d'air, vibration
sous cette influence de la glotte fermée ou quasi, bruit de hoquet qui peut
parfois prendre le caractère de l'aboiement.

On trouvera ci-contre le tableau synoptique schématique de la patho-
génie habituellement réflexe du hoquet.

Le noyau bulbaire est voisin de celui du pneumogastrique et partant
des centres vomitif et respiratoire (tussigène).

Il paraît être directement excité, peut-être par voie sanguine au cours
des « infections graves » et des « états agoniques » : hoquets ultimes.

Les voies excitatrices centripètes (afférentes) sont principalement
représentées par le pneumogastrique ^ accessoirement par le sympathique
et certains faisceaux cortico-butbaires.

Par le pneumo gastrique (si bien nommé).

Le centre pourra être mis en œuvre par djs excitations partant :

a) De I'abdomen (région sous-diaphragmatique) :

1° De Vestomac: 4 fois sur 5 l'origine du hoquet, comme c'est le cas
banalement chez les nourrissons après une tétée, dans les dyspepsies
surtout névropathiques, la dilatation gastrique, l'aérophagie, la tachy-
cardie, l'ingestion d'aliments ou trop chauds ou trop froids, et beaucoup
plus rarement l'ulcère et le cancer de l'estomac. Dans ce cas, le hoquet
peut être continu ou intermittent, paraissant et disparaissant sans cause
appréciable ou quand le sujet ingère un aliment ou quelques gouttes de
liquide.

2^ De V intestin: helminthiase.

30 Du péritoine: péritonites surtout sous-hépatiques.

40 Des organes génitaux de ta femme: affections génito-urinaires et
utérines.

b) Du THORAX (région sus-diaphragmatique) :

10 Pteurésie diaphragmatique : à la vérité, très rare, l'excitation étant
Diagnostic, 44

69S

LES SYMPTOMES

à Tord in ni ri' inliibi-e par la douleur. Il en est de même dans la pneumonie.
2" Affecliaits cardio'péricardiqiies : c'est surtout au cours de la piri-
cardile qu'on pourra rol)server, et particulièrement au début, alors que
prédominent les phénomènes irritatifa. Noua l'avons très exception-
nellement noté danâ les lésions de la crosse de l'aorte, les aortites, les ané-
vr\'8mes. Il en a été de même au cours des afTections cardiaque» (endo-
Ciirdites uign^s et rhroniques, myocarditcs, etc.).

Lh voiK svMPATmoLK p^ut tn'-s vraisemblablement être une des voies

Canir* bulbair*.

VeiM MotHpèMa

l'ipalenient au cours des

Les i-iirxd'i'.nilnli'in rnrliai-biillniircx t^nfiii ."enirit les voies excilatrii'.«
(11-;. /)\r/r/i'i-/iécr(.sf.i ;li(iqiii'ls-lirs . <1(- V h'/slérie (hoqnet-aboiemenP. di-s

Li;s voies motrices centrifuges afférentes sont essentiellement n-
jnésentéu's juir !•■ nerf phrénique qui est le nerf moteur du dÎHphragine
<;t (InnI il l'st Imn iraviiir toujours pn'sents à l'dsprit les gros rap|>orts:
éin;iné du pl.'xm ci-rviial. il se dirip' fn bas, croise la face antérieure du
scalènc anlériniir, lôloii' lit bord iiitiTiif kU' ce muscle, pénétre dans \f
tliora.v, [liissi; à droite enirc l'arlcrc et la vcini' sous-claviére *ii dehors
du ])tieimifi<;aslni(ui', l't côtoie la veine cave supérieure, pasi<e à gauclie
derriort' 1« tronc lirailiio-céplialiqui^ et croise la crosse de Vaorte. Il wJ

HOaUET 699

plare alun de parL et d'autre entre plèvre et péricarde et vient s'épanouir
à la face supérieure du diaphragme.

Il regoib les excitations émanées du pneumogastrique :
1° Par l'intermédiaire du noyau bulbaire' de ce |nerf_et par les
cornes grises antérieures ;

"i** i'ar le plexus cervical (d"où natt le nerf phrénique par trois rameaux),

/f^»^

Nerfs phrénique!! (d'après Hirschteld).

jinasloniosé au pneumogastrique par le plexus gangliforme au moyen
d'un ou deux filets nerveux.

il peut rcrevoir les excitations du sympathique, grâce aux anastomoses
nombreuses du plexus cervical et du sympathique.

Les voies cortico-buibaires sont mal connues.

I.e diagnostic de la cause du hoquet repose essentiellement sur les signes
ou syndromes physiques associés : gastropathie, péritonismc, méningisme,
psycho-névropathie, etc.

HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES

Il suffit de regarder une courbe sphygmographique de pouls, ielte h
suivante (fig. 654), courbe qui extériorise et enregistre les variations de h
pression sanguine à l'intérieur de Tartëre explorée, pour voir que celte
pression est variable et qu'elle passe par un maxima correspondant à h

/\J\/\/Z

Fig. 654. — Tracé schématique d*un pouls traduisant les variattons de la piwiijB

à rintérieur de Tartère.

systole (tension maxima ou systolique) et par un minima correspondant
à la diastole (tension minima ou *diastolique). Il n*y a donc pas ime

pression artérielle, mais des pressions artérielles. La tension maxima ne
correspond qu'à une période très brève du rythme cardiaque, point cul-

$1

16

I

k»«7.;»»«^WV\ /\/\ /\/\ /\^

Tension minima \ iQi

iÇv

Fig. 655. — Tension maxima, minima, diffèrenUeUe.

minant de la systole. La tension minima^ au contraire, est la base pe^
manente au-dessous de laquelle la tension ne s'abaisse jamais ; on voit
de suite que cette dernière est au moins aussi importante à connaître,
peut-être même plus que la tension maxima. La différence entre la tension
maxima et la tension minima, tension différentielle, est en rapport
évident avec la force du pouls et, partant, l'impulsion cardiaque. Le schéma
ci-dessus fait sauter aux yeux la signification et l'importance de ces diffé-
rentes grandeurs (fig. 655).

Ces trois grandeurs doivent être considérées, si l'on veut se faire une
idée approximative d'un régime circulatoire.

La tension maxima a été longtemps, elle est encore, à l'heure actuelle,

HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES

701

la tension artérielle étudiée par la plupart des cardiologues. Elle est
cependant certainement insuffisante à caractériser un état d'équilibre
cardio-vasculaire. Et il est facile d'en administrer une preuve péremptoire.
Voici deux courbes sphygmomanométriques [fig, 656) prises chez le même
individu en pleine crise d'asystolie, lors de la première mensuration ;

iAy\/\/\i

P ig. 656. — Mensurations sphygmomanométriques recueillies chez le môme individu
à quelques jours d'intervalle, asystolique en A, en état d'équilibre cardio-vascu-
Inire en B.

convalescent et en état d'équilibre circulatoire lors de la deuxième ;
la tension maxima est cependant la même, 20 dans les deux cas, mais la
tension minima et la tension différentielle se sont, en revanche, profon-
dément modifiées. Ce seul exemple, pris entre tant d'autres, suffit à
démontrer qu'il faut dorénavant pouvoir mesurer la tension maxima
et la tension minima, et c'est une des raisons, et peut-être la plus impor-
tante, qui nous a décidé à adopter Toscillomètre de Pachon.

Normalement, la pression maxima peut varier d'un individu à l'autre,
de 14 à 16 ; exceptionnellement, nous avons noté 13 et 17.

Cette simple constatation a une réelle importance pratique, en ce qu'elle
nous enseigne que la notion d'hypertension artérielle est toute
relative^ toute individuelle... Un individu dont la tension maxima
normale était de 13 sera déjà très hypertendu à 19 ; 19 sera, au contraire,
un chiffre d'hypertension très modéré chez un individu ayant norma-
lement 17.

L'hypertension maxima commence donc pour nous à 18.

Pratiquement, on peut en distinguer trois degrés :

Hypertension faible de 18 à 20, le plus souvent constatée chez les
pléthoriques^ sanguins, obèses, goutteux, diabétiques; conséquence le plus
souvent de la suralimentation.

Hypertension moyenne de 21 à 25, constatée encore chez beaucoup de
pléthoriques suS'énumérés, mdiis aussi chez un certain nombre de scléreux
artériels et rénaux. ;^

Hypertension forte de 26 à 35, à peu près exclusivement constatée
chez les scléreux rénaux et artériels ; dans V artériosclérose et la néphrite
interstitielle.

Cette simple et schématique nomenclature montre que l'équation :
hypertension artérielle = artériosclérose est en grande partie erronée et
que, à côté de Y hypertension lésionnelle (vasculo-rénale), il existe une
hypertension fonctionnelle (neuro -sanguine). Et cette nuance est d'impor-

702 LES SYMPTOMES

lanoc, car la conduite à suivre est toute différente dans l'un etj'autre cas.

Il faut d'ailleurs bien savoir : 1^ que la tension maxima artérielle,
comme tous les coeffîcients biologiques d'ailleurs (fréquence du pouls,
température, débit urinaire, etc.), varie normalement de 2 à 3 centimètres
de mercure au cours de la journée, s'élevant du matin au^ soir, après
les repas, après les exercices, etc. ; 2° que chez certains sujets sphygmo-
labiles, angiospasmodiques, on peut assister à des « sautes de pression >
brusques, transitoires et considérables, 4 à 5 centimètres et même
plus.

D'où deux déductions pratiques : 1^ prendre, autant que faire se peut,
chez le même individu la tension artérielle à la même heure de la journée,
à égale distance des repas, pour avoir des chiffres comparables ; 2° ne
conclure à l'hypertension vraie permanente qu'après que plusieurs men-
surations, pratiquées à plusieurs jours d'intervalle, ont en effet démontré
qu'elle était telle.

La tensiOB miaima, tension diastolique, tension constante, varie
dans des limites beaucoup plus étroites que la tension maxima.

Chez un individu normal, elle oscille à l'ordinaire entre 8 et 10 ; 8 cor-
respondant aux tensions maxima normales faibles (13 à 14), 10 correspon-
dant aux tensions maxima normales fortes (15 à 17). Elle est, conune on
voit, relativement constante par rapport à la maxima.

L'hyperiension minima s'observe dans les quatre conditions suivantes :

lo Chez les grands hypertendus maxima bien compensés (26 et au-dessus),
chez lesquels la tension minima d'équilibre peut atteindre 12, exception-
nellement 13.

2° Chez les asysloliques, l'asystolie étant beaucoup plus souvent
caractérisfc par un relèvement de la minima que par un abaissement
de la maxima ; <m\s deux signes sphygmomanométriques pouvant d'ailleurs
coïncider, coïncidant même à l'ordinaire.

3^ Chez h's urémiques.

4« CIk^z les plélhori ques-vei neu,r, surtout chez les individus présentant
le syndrome de Vhyperlension porlale.

Bn»f, l'hypertension minima est le plus souvent associée — si elle n'en
est même l'expression sphygmomanométrique — à l'hypertension vei-
neuse, au déséquilibre cardio-vasculaire, à l'hyposystolie ou à l'asystolie.

Le chiffre le plus élevé que nous ayons observé est 19 chez un urémique
asystolique.

On voit (juc kl tension minima a une signification diagnostique et pro-
nostique au moins aussi importante que la tension maxima.

Si nous devions résumer en une formule schématique, brève, presque
brutale, la signification des deux hypertensions maxima et minima, nous
dirions :

L' hypertension maxima, cesf Vhyperlension balistique de rupture^ c'est
Vhypertension hémorragipare, c'est Vhyperlension de Vhémorragie céré-
brale.

HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES 703

L'hyperiension minima, c'est ihyperlension siaiique, de déséquilibre,
c'est r hypertension de déséquilibre cardio-vasculaire, de la pléthore veineuse^
de Vasystotie.

V.i\ tension différentielle, différence de la tension maxima et de
la tension ininima, varie à l'ordinaire dans le même sens et presque de la
même grandeur que la tension maxima chez les individus en état d'équi-
libre cardio-vasculaire ; en sorte qu'd la rigueur la courbe des variations
de la tension maxima sensiblement parallèle à celle des variations de la
tension différentielle peut suffire à suivre l'évolution circulatoire d'un
sujet en état d'équilibre.

Au contraire, chez un individu évoluant vers l'asystolie, la tension
différentielle décroît beaucoup plus vite ou croît beaucoup moins vite
(jue la tension maxima. Il y a discordance entre l'évolution de ces deux
tensions. Pour juger de l'évolution d'une asystolie, la pression différen-
tielle nous paraît essentielle.

En sorte qu'on arrive k considérer cette pression différentielle comme
le reflet, l'expression sphygmomanométrique de la puissance cardiaque.
En fait , les débiles constitutionnels à petit cœur congénital ont une faible
pression différentielle (2 à 4) ; les scléreux bien compensés à cœur hyper-
trophié « de bœuf» ont une énorme pression différentielle (10 à 25) ; les
asystoliques à faible pression différentielle voient à l'ordinaire leur
pression différentielle croître au fur et à mesure que leur cœur rééupère
sa puissance fonctionnelle et que leur diurèse croît en proportion, etc.

On a fait à cette adéquation de la pression différentielle et de la puis-
sance cardiaque une objection bien amusante qui a tout au moins \^ n^ite
de faire sauter aux yeux l'importance de la tension minima, et ir«&t au
moins curieux de constater qu'elle a précisément été faite par ceux qui
ont méconnu cette dernière. On a dit : il est absurde de penser qu'il
existe un rapport quelconque entre la tension différentielle et la puissance
cardiaque. Voici en effet deux sujets : le premier a 16 comme maxima
et 9 comme minima, 7 comme pression différentielle, il est en parfait
état d'équilibre circulatoire ; le deuxième a 26 comme maxima et 19
comme minima, donc 7 aussi comme pression différentielle, il est en pleine
période asystolique et cependant la tension différentielle est la même dans
lesdeuxcas. Rien de plus exact. L'observation estdemême ordre — exacte-
ment — que celle que l'on pourrait faire en disant : chose curieuse> un
déménageur « a poi*té » sans aucune défaillance une malle du rez-de-chaussée
au premier étage, et il a au contraire fléchi du cinquième au sixième; la
malle était pourtant la même et le nombre des marches identique aux
deux étages ; évidemment, mais le porteur était épuisé par les cinq étages
préalablement gravis. Il en est de même du cœur: pour gravir les 7 degré»
de 19 à 26, il a dû au préalable monter les 19 degrés de la minima et
en est épuisé ; il était encore tout dispos au contraire pour gravir les
7 degrés de 9 à 16, n'en ayant encore monté que 9. Rien ne nous paraît
au contraire plus démonstratif de l'importance de la tension minima.

704

LES SYMPTOMES

En fait — et en clinique courante — les hypertendus artériels
peuvent se classer rapidement en les quatre catégories suivantes :

lo Les pléthoriques ;

2° Les nerveux (angiospasmodiques) ;

30 Les rénaux (infectés et intoxiqués).

Et l'aboutissant do révolution normale de ces trois catégories est
représenté par la dernière catégorie :

4^ Les scléreux, qui représentent le stade ultime des trois précé-
dentes.

Les trois premières catégories correspondent à des espèces cliniques

▲ , Sëno àa ¥imcoaité nortnmh

î? *

^ \ normala S

Débit urinaire quotidien H normal

Coefficient hgdrurique :
H ISOO

ISOO ix»

6

-- 260 ceniimètreê cubes.

Reins.

Urine wirmale — 1500 centimèlres cubes.
Schéma 1 bis.

Y'\\l. ()r>7. - - SujtM normal.

parfaitement «lillÏTciHircs, i\ d<^s pal ho^énies distinctes, et partant à des
indications IhrraptMiliqufîs précist^s. Liuiite «lassification est donc r(^«lle-
irientprali(iii<\ Mais, à la véritr, elh^s ptiuvont fort bien se combiner: tel
pléMiori<|in' (HM) kilo^nanîiin's par exemple) j)eut être angiospasmodique
(hyperémotif) et infeelr isyj)hililique). 11 a, dans ce cas, les plus grandes
chances (!<» lnùh'i* les étapes (jui conrluisent à la sclérose artério-rénale
(artériosclérose), abcKitissanl normal, stade pré-ultime des hypertensions
artéri(îlles <hroni({n<is. On trouvera ci-après un schéma évolutif de ces
scléroses cardio-rénales. Mais on voit <iue ce stade quasi dernier, Tartério-
sclérose, ipiasi incurable, est j>récédé de longues périodes d'hypertension

HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES 705

fonctionnelle (pléLhorique, angiospasmodique, rénale), sur lesquelles
nous avons au contraire l'action la plus efficace. Le diagnostic difTérentiel
dès hypertensions artérielles n'a donc rien de théorique.

I. - LES PLÉTHORIQUES

Le terme pléthorique correspond & un type en somme très net et très
fréquent. On ne le rencontre pas dans les livres de pathologie classique
parce que la nosologie traditionnelle ne comporte guère que les afTectionn

■te fO

■t^* p.

Dibil urinairt quoUdien H iltoi = t St
Cottflelmt hgilrurique :

130 ctnlimUret eubci

1300

10

Vrine élevée = 2 390 cenHmHra cube».
Scft-i/nn t bi».

Fig. 658. — Sujet pitlhorique.

s'accompagnant de lésions organiques déterminées ou de troubles humo-
raux déAnis ou de syndromes symptomatiques formels.

Le pléthorique n'est, à la vérité, nullement un malade au sens classique
du mot ; il jouit au contraire, abstraction faite de petits malaise»! inter-
mittents (efitorescences cutanées, hémorroïdes, etc.), d'une santé floria-
santé et en apparence parfaite ; il a même une suractivité fonctionnelle
caractéristique d'une vitalité plus intense ; il est polyphage et ses (onctions
digestives s'accomplissent k merveille (comme chez le diabétique, le gout-
teux et l'obèse d'ailleurs) ; il est polydipsique et polyurique (comme le
diabétique et le goutteux) ; son teint est coloré, son apparence avanta-
geuse ; sans être à proprement parler obèse, son poids n'en est pas moins
franchement supérieur à la normale (96 kilogrammes pour l'",87, 74 kilo-

706 LES SYMPTOMES

grammes pour 1™,66, etc.) ; sa résistance à la fatigue est considérable,
il est suractif et la somme de travail qu'il fournit peut être très supérieure
à la moyenne (comme chez beaucoup de goutteux et de diabétiques).

Bref, sans être aucunement malade, on aurait presque tendance à dirc^
au contraire: le pléthorique est un sumormal, un «surhomme» au point
de vue physiologique. Son cœur plus puissant, hypertrophié, fournit une
systole plus vigoureuse se traduisant par (fes tension» maxima et diffé-
rentielle élevées ; son sang plus riche, moins dilué, accuse une viscosité
sanguine plus forte ; ses reins, adaptés à une circulation et à une nutrition
plus intenses, éliminent des quantités anormalement élevées d'eau, de sel,
d'urée, d'acide urique, etc. ; ses glandes digestives richement irriguées
sécrètent de façon hyperactive déterminant la polyphagie, la polydipsie,
la polyurie, la pléthore, etc.

Le pléthorique est donc un sujet non pas à proprement parler anormal,
mais surnormal, caractérisé cliniquement par son apparence florissante,
son poids supérieur à la normale, sa tension et sa viscosité élevées. C'est
un hypertendu, hypervisqwîux.

Mais c'est un candidat à l'obésité, au diabète, à la goutté dont il pré-
sente déjà tant de manifestations morphologiques et fonctionnelles ; c'est
un candidat aux scléroses vasculo-rénales; et c'est précisément, à notre
avis, la grande supériorité des techniques sphygmo-visco-hydrurimét^ques
associées d'être assez pénétrantes pour dépister, bien avant toute tùani-
festation pathologique av(r('e et cataloguée, les tendances morbides, et de
pouvoir, en conséquence, les redresser beaucoup plus sûrement.

II. - LES NERVEUX-ANGIOSPASMODIQUES

Tout concourt à démont rer que cette phase constitue souvent la phase
intermédiaire entre la pléthore simple et la sclérose cardio-rénale, qu'elle
représente en partie ce que Huchard avait si justement dénommé le
stade de présolérose.

Dans riiistoire pathologique de l'évolution des scléroses, en partant
du sujet pléthorique simi>le, le stade actuel de présclérose pourrait être
éti^iueté : cinq ans après, et celui de sclérose confirmée irréductible: dix
à quinze ans après.

11 arrive même de pouvoir juxtaposer les deux types de façon quasi
rigoureuse, tel ce fils de trente et un ans, obèse et lithiasique (l",71t
12,3 kilogrammes), lloride et bien compensé avec un pouls à 98, une
maxima à 2."), une minima à 12, une viscosité à 4,8, et sa mère de cin-
quante et un ans. ol^èsc dégénérée (l'",^^), 87 kilogrammes), scléreuse
avérée, nycturique, all>uniinurique, avec un pouls à 120, une maxima
à 28, minima IG, viscosité sanguine 4,1.

Une (les caractéristiques de celle période, qu'il s'agisse de la fréquence
du pouls, de la tension maxima et dilTérentielle, de la viscosité sanguine,
du débit urinaire. est [>réci*iément une imlahiliié, une variahUiié tout à

HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES 707

fait anormales, que Ton ne constate ni dans la période antérieure quasi-
normale au point de vue circulatoire, ni dans la période ultérieure où
l'adultération lésionnclle est définitive.

Dans la première période, l'équilibre se maintient en vertu d'une
hypertrophie fonctionnelle générale, harmonique, régulière ; dans la
troisième période, l'organisme s'est adapté, bien ou mal, à des lésions
définitives, à une infirmité indélébile ; il continue sa marche évolutive en
boitant, de façon permanente, régulière pourrait-on dire. Dans la période
que nous envisageons ici, l'organisme, non encore irrémédiablement
adultéré, n'est pas « résigné », ne s'avoue pas vaincu ; il lutte contre la
déchéance qui s'approche par des hypertrophies compensatrices ; mais,
par instants, l'adaptation fonctionnelle est insuffisante, il y a affolement
fonctionnel, réactions désordonnées, angiospasmes, insuffisances diverses
survenant sous forme de crises paroxystiques : hydrémie, angor, hypo-
systolie, etc. A l'ordinaire, sous la seule influence de la diète instincti-
vement pratiquée, tout rentre dans Tordre. Mais les crises temporaires
d 'hydrémie avec oligurie, hypertension et hypoviscosité sanguines se
traduisant par un relèvement brutal du coefficient sphygmoviscosi-
métrique et décelant une réaction cardiaque brutale contre un blocage
vasculo-rénal brusque par angiospasme, sont tout à fait significatives et
caractéristiques. C'est I4; dentier « garde à vous » à l'entrée du défilé sans
issue de la sclérose.

La caractéristique dominante de cette période est Véréihisme nerveux,
Vémoiiviié, la tendance exagérée â r angiospasme qui, chez les prédisposés,
joue un rôle important, comme Tavaient fort bien vu et enseigné Lan-
cereaux, Bouveret, Potain, Huchard, dans la pathogénie de la sclérose
vasculaire. Certains peuvent même arriver à îa sclérose uniquement par la
voie angiospasmodique. Le plus grand nombre y arrivent, comme nous venons
de le voir, par la voie pléthorique ; la dégénérescence est favorisée par V angio-
spasme et les infections.

III. — LES RÉNAUX. - LES NÉPHRITIQUES

Quelque mécanisme que l'on invoque pour l'expliquer, il est un fait
clinique patent, c'est l'action hypertensive considérable des néphrites
(exception faite de formes très rares d'hyperméabilité rénale). Que la
néphrite soit aiguë ou chronique — d'origine infectieuse ou toxique —
elle s'accompagne quasi toujours d'hypertension : minime ou nulle dans
la néphrite albumineuse simple, modérée dans les formes chlorurémiques,
elle est constante et parfois considérable dans les formes azotémique et
hydrémique — on sait du reste que cette dernière a été longtemps dénom-
mée hypertensive, l'hypertension étant précisément un des symptômes
cardinaux de cette modalité (voir Albuminuries).

Que cette néphrite soit la conséquence d'une affection diathésique
(goutte), d'une intoxication (saturnisme) ou d'une infection (scarlatine,
fièvre typhoïde), l'hypertension sera un de ses attributs symptomatiques

708

LES SYMPTOMES

les plus constants, et souvent même elle en épousera les modalités évolu-
tives.

C'est Tétude systématique des fonctions rénales (hydrurie, chlorurémie,
^zotémie, albuminurie, etc.), qui, jointe à celle de la tension artérielle,
permettra la classification rationnelle de ces cas.

IV. - ARTÉRIOSCLÉROSE

Pléthore, angiospasme, infection, qu'ils déterminent ou non au préa-
lable une adultération rénale, qu'ils soient ou non conjugués, détermi-

Poumons

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Schéma 3 bis.

Fiï. 059. — Sujet scléreux.

ncront, à la longue, la dôgôuéresctînce artérielle, la sclérose ariério-réncJej
V artériosclérose, si frôqnentc «3t, au cours de laquelle, l'hypertension artr-
rielle permanonto ctant la règle, on a longtemps établi la relation hyper-
tension artérielle = arlérioselérose, nianifesteuient erronée, comme nous
l'avons rappelé plus haut.

On recherchera systématiquement :

Les signes de sclérose périphérique: temporales llexueuses, induration
des radiales, des humérales, des temporales, claudication inter-
mittente, etc.

Les signes d'aorlile chronique el d'hypertrophie cardiaque : accentuation

HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES 70»

du deuxième bruit aortique, bruit de galop, augmenlation de la matitè
cardiaque.

Les signes de néphrite inlerslilielle: polyurie à densité basse, hypo-

Fig. 660. — Évolution des scléroses cardio-rénales.
I. — Normel.
2.~ Eusyslolie. — Plélhore simple. — Compensation cardio-rénale.

3. — Hypersphyxie. — Hydrémie. — InsufAsance rénale.

4. — Hyposyatolie. — Hydrémie et anoximie. — InsufAsance cardio-rénale.
Mx. — Tension maxima.

Mn. — Tension minima.

V. — Viscosité san(;iiine.

H. — Débit urinaire quotidien.

Coefdcient tiydrurique.

azoturie, hypertension artérielle, petite albuminurie, diminution du coef-
ficient hydrurique, hydrémie (hypoviscoaité sanguine].

Rappelons la fréquence des accidenls hémorragiques : épistaxis, hémo-
ptysies, hématémëses.

On trouvera, rappelées dans le tableau ci-joint (page 710}, les données^
essentielles du diagnostic de ces affections.

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HYPERTHEFMIE (FIÈVRE) [Febris, de 9«6o;xat,-l
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En tliiii(|iie (Oiuiiiile, on tcnfcrd et s^ans inccnvc'nients les mot*
« fièvre » eL « hyperpyrexie >», « hyperthermie\».

On dit donc qu'un sujet a de la « fièvre » quand il a d'une façon continue
une température sujn*rieure à la normale.

Le rectum et le plancher buccal sont les lieux d'élection pour prendre la
iempéralure dite centrale. Chez un adulte la température centrale normale
est de 37^ à 37^,6, les oscillations physiologiques diurnes, écarts entre les
températures minima (matinales) et maxima (vespérales), pouvant
atteindre 5 à 6/10 de degré.

L'aisselle et le pli de Taine sont les lieux d'élection pour prendre la
Iempéralure dile périphérique. Chez un adulte cette température périphé-
rique normale est de 36<^,4 à 37^ avec des oscillations diurnes de 5 à 6/10
de degré. Il y a donc un écart moyen de 1/2 degré entre les températures
centrale et, périphérique. Mais les causes d'erreur : sueurs, refroidissement
périphérique, mauvaise application du thermomètre, sont beaucoup plus
grandes à la ï»ériphérie.

On devra donc, toutes les fois que la chose sera possible, donner la pré-
férence à la température centrale. A l'ordinaire les températures centrales,
rectale et buccale sont identiques; parfois elles sont très différentes ;
il faut bien savoir qu'une inflammation ou une congestion locale (rectite,
hémorroïdes, hypertension portale, etc., etc.) peut donner lieu à une
hypertherniie locale, ne s'accompagnant' pas de fièvre à proprement
parler (j>as d'hyj)erpyrexie). Nous avons vu des malades considérés
comme fébricitants et t enus au lit depuis des semaines, voire des mois, à
cause d'une température lectale persistante voisine de 38°, et n'ayant à
proprement parler aucune fièvre, ainsi que le démontraient ultérieurement
la notation systématique et attentive de la température buccale absolu-
ment normale (37 à 37^,4), du pouls (GO à 72), et l'absence de tout sym-
ptôme morbide, avec cependant persistance d'une température rectale
élevée voisine de 38*^. Dans tous ces cas on rencontrait de la rectite, des
hémorroïdes, de l'hypertension portale, de la congestion du foie. Parfois
l'introduction répétée, deux ou plusieurs fois par jour, du thermomètre,
le contact de substtinces antiseptiques irritantes semblent être la cause
efficiente de l'irritation locale.

D'une façon générale, comme on sait, ta fièvre est Vindice d*une infeciion.
Cliniquement, 10 fois sur 20 on peut poser l'équation fi èvree= infection.

HYPERTHERMIE (FIÈVRE)

713

Il rcôlf loiitcfois un If'ger pourcentage de fièvres non infectieuses dont
nous dirons quelques mots ultérieurement. Passer en revue toutes les
i;atisi-s de fièvre serait donc faire la nomenclature fastidieuse de toutes les
infeitions en y ajoutant quelques pyrexies non infectieuses,

Kii fait la solution du problème clinique est parfois évidente : l'érj'sî-
pèle, l'herpès, les lièvres éruptivcs, etc., « sautent aux yeux ", tôt ou tard,

D'auln-s fois la cauîe reste longtemps, sinon toujours, obscure, et la
solution nécessite la mise en œuvre des techniques les plus modernes.

Pratiquement, à se placer au pur point de vue diagnostic, il est clinique
df divisiT les lièvres très simplement en :

Fièvres de courte durée, dont la durée totale n'excède pas deux
semaines.

Fièvres de longue durée, dont la durée excède deux semaines sans
revenir i'i la normale.

Fièvres intermittentes, fièvre à rechute, constituée par des stades
plu;; ou mriins longs d'iiyperpyrexie avec stades intercalcaires d'apyrexie.

Les fièvres de courte durée ne nous attarderont pas, car, ou le
diagnostii; est tôt ou tard plus ou moins évident, ou, si la cause reste
obscure [et il en i'=t
souvent ainsi), la gué-
rison plus ou moins
rapide vient en tout
cas trancher la ques-
tion pratique essen-
tielle pour le malade
et même pour le mé-
decin.

C'est dansce groupe
de lièvres que l'on
rencontrera :

Les fièvres érup-
tives ( exanthémati-
ques) : rougeole, «car-
lutine, rubéole, etc. ;
la diphtérie.

Les infections ba-
nales ou spécifiques
des voies respiratoi-
res : catarrhes, bron-
chites aiguës, angi-
nes, pharyngites, pneumonies, broncho-pneumonies, etc. ; iniluenza, etc.

Les infections banales gastro-intestinales : embarras gastriques fébriles,
gastro- entérite s aiguj's, appendicites, etc.

Les infections aiguës des divers autres systèmes et appareils: arthrites
aiguës, lymphangites, infections pelviennes, sinusites, érysipèle, polio-
myélites, etc.. etc.

Diagnostic. ^

Fig. 661. — Grippe à forme respiraloi

714

LES SYMPTOMBB

A la vérité, la plupart de ces Sevrai de courte durée sont, en somme
d'étiologie, d'origine inconnue, en tout cas c non spécifique a, et un grand
nombre des termes qui les caractérisent : ■ rhume *, grippe, inilnenzs,
courbature fébrile, fièvre éphémère, flévra riiumatolde, etc., etc., ne sont
pas autre chose que des
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Fig. 662. —Pneumonie franche chez un adulte.

Ajoutons que qudques-
uns de ces états se pro-
longeant anormalement
peuvent rentrer dans la
catégorie des flëvres de
longue durée dont nous
allons parler maintenant,
et qu'inversement qud-
ques-nnes des espèces «Ji-
niques s'accompagnant à l'ordinairo de fièvre de longue durée peuvent
anormalement tourner court et rentrer dans la catégorie actueUe. Ce sont
U exceptions qu'il faut connaîtra. Dans la pratique la division élémentaire
8Us-énonc^e n'en conserve pas moins sa pleine valeur clinique.

Les tiévroB de longue durée imposent davantage la nécessité d'un
diagnostic, car ici la guérison ne vient pas, quelle que soit l'incertitude,
solutionner rapidement le problème clinique.

Dans 90 p. 100 des cas il s'agit de tuberculose, de fièvre typhoïde, de
septicémies ou de suppurations profondes.

Les 10 p. 100 restants se rapportent aux aftections les plus diverses :
rhumatisme articulaire aigu, influenza, méningites, appendicites chro-
niques, leucémies, syphilis, cancer, etc.

La statistiquede Cabot, relative à 784 cas pyrétîques recueillis A rhfipital
de MassachusscUs, est la suivante :

Typhoïde 586

Septicémies diverses 70

Tuberculose 54

710 (90 p. 100).

MÊninRite:^

Induen^a

Flhumatisme articulnire.. .

Leucémies

Cancer

Syphilis

Tricliiiiiase

Cirrliose.

Gonorriiée

Divers

HYPERTHERMIE (FIÈVRD 713

Cette statistique ne correspond évidemment en rien à celle de la pra-
tique citadine ; le taux démesurément élevé des typhoïdes tient à ia spé-
cialisation de l'hôpital de Massachussetts. En ville, la tuberculose, les
septicémies profondes, les infections mal définies étiquetées influenza.

le rhumatisme, l'emportent de beaucoup sur la fièvre typhoïde. Mais, en
somme, en ville comme dans cette statistique, on peut dire que :

98 p. 100 des cas de fièvre de longue durée se groupent, par ordre de

- Përicardite intectiei

fréquence, sous les cinq rubriques : tuberculose, seplicéinie d'origine viscé-
rale, influenza, rhumalisme, fièvre typhoïde.

Dam l& tuberculose, certaines localisations sont quasi évidentes : tuber-
culoses ostéo-articulaires, ganglionnaires, péritonéales, méningées, géni-
tales, pleurales. Ce sont surtout les formes pulmonaires et rénales qui
peuvent rester assez longtemps latentes. On sait les ressources que pré-

716 LES SYMPTOMES

scnlenL au clinicien les lechniques modernes : auscultation, radioscopie,
inoscopie, inoculation, etc.

Dans les sepiicèmies (in devra penser :

1" Aux endocardites infectieuses végélanles, malignes, septiques, si sour-
noises, mais que diVéleront à coup sûr une auscultation attentive et
la courbe si caractéristique de la température (grandes oscillations sepli-
cémiq^ues) et parfois les complications (embolies].

2" Aux infections puerpérales et post- puerpérales, à l'ordinaire évi-
dentes.

' 3° Aux infeclioiis riscèrales, par ordre de fréquence :
Infections appendiculaires et péri-appendiculaires ;
Infections vésiculaires, péri-vésiculaires et hépatiques ;
Infections u'rinaii-es (néphrétiques et péri-néphrétiques} ;
Infections génitales (pelviennes, prostatiques, etc.) ;
Infections gasiro-inteslinalcs.
4° Aux infections pleurales.

b° Aux infections lymphatiques : lymphangites, érysipèle, phlegmons.

Les abcès viscéraux profonds, ceux du rein et du foie en particulier,

sont parfois les plus difficiles à dépister parce que des symptômes locaux

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- Fièvre typhoïde {(jufr

] (Widal el Sicard).

sont souvent absents, il y fout déployer toutes les ressources de l'explo-
ration clinique moderne. C'est à leur occasion que nous avons fait et vu
fairt' les plus grosses erreui^s de diagnostic. Il convient d'y toujours penser
dans les cas de lièvre longue ucryptogénique «.

Dans linfluenza à lièvre prolongée, le seul probicnie consiste en somme
à reconnailru si quelque bacillose menaçante ne se dissimule pas derrière
le rideau de l'inteclion aiguë ou si qiielque complication profonde (foie,
rein, elc.j nesl pas venue modifier l'évolution normale. Le problème
diagnostique se confond avec celui posé plus haut.

Dans le rliumaiisnie articulaire alyu et les rhumniismes posl-infeclieux,
les localisations articulaires, les connnénioratifs, rendent à l'ordinaii'e le
diagnostic évident.

Lu dia-jnostic des typhoïdes et des paratyphoïdes se basera sur l'évolution

HYPERTHERMIE (FIÈVRE) 717

tliermique souvent typique, le tableau clinique parfois tort net, et sur-
tout li.'s doiini^es hé m a to logiques modernes (aéro-diagnostic, hémo-
cultures).

Les espèces cliniques pyrétiquea ci-dessus représentent, avons-nous dit,
OS p. 100 des cas^de fièvres de longue durée. Les 2 p. 100 restants colla-

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pensons-y toujours !), méningites rapidement évidentes^ (céphalée, Ker-

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foie en particulier, maladie de Hodgkin).

Mentionnons encore les espèces exceptionnelles et à l'ordinaire évi-
dentes : blessures et maladies du cerveau (hémorragies cérébrales, délire
aigu, tumeurs, fractures du crâne), intoxication belladonée et par les
gaz asphyxiants (inspiration).

718 LES SYMPTOMES

La plupart de ces espèces cliniques sont, comme on voit, non iofec-
tieuses.

Il convient d'en rapprocher l'hyperpyrexie de la maladie de Basedow,

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si raractt-ristiquc, toujours inodcrrr^ '.^fi i;t au-dessous, marchant de pair
avec la tachycardif, à l'ordinaire maxima le matin (comme la tachy-
cardie) et minima le soir.

Cette lièvre d'origine nrvropathiiitie est à rapprocher des fièvres
dites purement « nerveuses ", « hyatcriiiuea », « psychiques », encore bien
obscures. (Jui; penser de la « lièvr-e d'entrée » à l'hôpital, qui parait bien
réelle, et de la ■< fièvre ilu dimanche, jour de visite »? A la vérité, ici, bien
des facteurs peuvent entrer en jeu.

FIÈVRES DE LONGUE DURÉE

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720 LES SYMPTOMES

Les fièvres intermittentes. — Pratiquement elles sont représentées
dans nos climats par le paludisme^ la malaria, que dépisteront les anté-
cédents (séjour dans un milieu paludéen), le rythme intermittent de
la fièvre, la splénomégalie, la recherche dans le sang de rhématozoaire
causal.

La fièvre récurrenie est tout à fait exceptionnelle en nos régions.

Mais il ne faut pas oubUer que ce caractère intermittent ou rénitent
ou récurrent de la fièvre peut être réalisé par des infections autochtones
non spécifiques, au premier rang desquelles il faut mentionner :

Les fièvres intermittentes hépaliques (fièvres biUo-septiques), surtout
fréquentes au cours des angiocholites et reproduisant fort exactement
le tableau de la fièvre intermittente palustre avec même parfois, et
comme au cours de cette dernière, un maximum matinal, réalisant un
type de fièvre inverse (Gilbert et LerebouUet). La fièvre peut être
rémittente, parfois même continue (voir page 718).

Les fièvres intermittentes urinaires (fièvres urino-septiques), surtout
fréquentes au cours des pyélo-néphrites, prêtent exactement aux mêmes
considérations.

Mais, à la vérité, si ces infections peuvent présenter le caractère d'accès
à début brusque, à évolution plus ou moins rapide, à rénitence com-
plète, à rechutes typiques, elles ne présentent jamais Taspect si caracté-
ristique des intermittences, à rythme régulier, des accès paludiques francs.

HYPOCONDRE DROIT
(DOULEURS DE L')

pj-o, suus] yivSzo;, cartilage;~]
L sous les côles. J

CliniqueineiiL, [' hypocondre droit est, conformément, à t'étymologk'
et sans qu'il soit besoin de la délimilcr yulrenient, la répinn de l'abdomon

Rapports du foie

loua-jacente au bord inférieur et antérieur droit de la cage thoracique.
Normalement elle répond au bord inférieur et à la face antérieure du foie
dans toute son étendue. En fait, les quatre cinquièmes des manifestations

72-2 LES SYMPTOMES

douloureuses de celle rêtjion snnl d'origine hépatique ou vésiculaire; il s'en
fniit toulefoU quf^ les douleurs de l'hypocondre aient toujours cett« origine.

Un bref iHppel des notions d'anatoiiiic régionale suffit à évoquer toutes
les possiMlités d'intorpri-lalion des algies de cette région.

L'iiypiicondre droit ost (-a rapport dans sa totalité avec la ftMce
antérieure et le bord inférieur du foie, avec, en son milieu, le fond de la
vésicule biliaire. Les affections hépatico-billaires sont par excellence les

— Pal|iolio:i <iu foie. — ProciiUé
Ipaliuii btiiiHiiunlIo K\ Ju ballot-
(CtiiinfTnnl, Lrlnllc).

jifTecliun.s algiqiies di^ l'hypoi/findru driiil. Les douleurs aiguës, paroxys-
tiipii's, à Umni: An ciiliiiues, sont surtout .■.irjictéristiques de la lilkitue
biliuire simple ou rompliquéi\ II ('st liinii exi r|itionnel que, pendant plus
III) moins lungteuips dans l'iiilt'rvidli: rti^s cnsiis, la palpation n'éveille pas
\\i\n. diiuleiir laraftérislique uu nive.iii du fond de |y vésicule. Les douleurs
d'iirigiue liépaU<[iii- sont i'i l'urdiniiirt; plus sourdes, parfois même seu-
lement provoquées piir lii palpalion ou la percussion. Ce sont des douleurs
qu'il faut rechercher; elles sont .■^oiiveiil latentes : la congestion active ou
/xi.isfi'Cf'u/uEcest.delicaui'oiip la plus fréquente des atTections «sensibles»
du foie ; elle accompagni', précède, annonce la jihipart des cirrhoses.
Klle iisl, curimie on sait , un des sympi ômes les plus constants de Vinsuf fi-
nance cardiaque, de l'/iE/posi/s/o/ic, de Vasyslotie. Il faut enfin penser
toujours il la si/ijliitis du foie assez fréquente, aux abcès [antécédents palu-

ZONES DE MATITÉ DANS LES DOULEURS DE L'HYPOCONDRE DROIT 7^3

724 LES SYMPTOMES

tliquea, fièvre, ictère, etc.), et au cancer, heureusement beaucoup plus rare.
Dans tous ces cas, ce n'est pas le caractère de la douleur, mais les signes
■et symptômes associés et l'évolution qui assoient le diagnostic, ainsi qu'on
le verra dans le tableau récapitulatir ci-apr's.

Immédiatement derrière le foie se rencontrent l'angle formé par les
râlons ascendant el transuerse (angle sous-hépatique du c6Ion), et le pre-
mier angle duodénal, avec lesquels, d'ailleurs, la vésicule contracte si
souvent des adhérences au cours des péricholécystites. Il en résulte qu'une

Itujiports antérieurs <lc$ viscères ubdoiiiiiiuux.

douleur hypocondriaque droite pouira être symptomaLique d'une appendi-
€ile baul siluie pré nii rélrocolique, et le suliictère si fréquent dans ces cas
peut aupnentcr les difficultés diagnostiques. Hn fait, nous avons vu corn-
mettre les deux erreurs : cholécystite prolahée prise pour une appen-
dicite, appendicite haute prise pour une cholécystite. L'appendicite peut
d'ailleurs être l'origine d'un abcès sous-hépatique. .\ l'ordinaire, et
abstraction faite des épisodes particulièrement aigus où le péritonisme
ou la péritonite empêchent- toute localisation précise, la palpation permet
de reconnaître la localisation prédominante de la fosse iliaque droite.

Quant aux ulcères duodénaux {voir Dyspepsies), le caractère spécial
des douleurs, spontanées, rythmiques, en rapport régulier avec les repas,
le syndrome de dyspepsie byperchlorhydrique qui les accompagne à
l'ordinaire, le siège plus bas de la douleur provoquée par la palpation

HYPOCONDRE DROIT (DOULEURS DE L')

entre l'hypocondre droil et l'iniib
facile qu'une hématéniésG vîont i
lithiase biliaire qu'il se posera.

^ttent souvent un cliagu
inclier. C'est surtout av'

En arrière enfin de la face inférieure du foie, de l'angle du côlon et du
duodénum se trouve le rein droil dont maintes alTections peuvent a'exté-
rioriserdouluureuseraent dans
l'hypocondre droit. 11 con-
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tit iihèrenient la lilktase rénale
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n succombé aprè<i quelques jours sans avoir
élé op*r6e et, à l'autopsie, les seules lésions Irou-
véessonlcelles figurées ici ; l" p-d^i" porliondu
duodânum très dilatée au-dèsfus de la coudure
qui est en e. Remarquer les adhérences ad.c.d.

rem droit :
1 angle liépalique du cOton et
le duodénum Le pôle mfé-
rieur du rein est habilucllemenl
derrière 1 an^le hépatique Ex-
cep t Ion nellemeni cet angle est
au-dessous dit rem (d après Al-
glave}

néfibréliqiies (abi-ès périnéphréliques] . En dehors des crises paroxystiques,
coliques néphrétiques, pendant lesquelles il peut y avoir quelques mo-
ments d'hésitation avec les coliques hépatiques, du fait d'un examen
rendu presque impossible par la violence de la douleur, le diagnostic de
la tiihiase urinaire se fera facilement par la localisation maXiraa de la
douleur spontanée ou provoquée dans la région lombaire, par les irra-
diations uretérales et testiculaires, par les manifestations urinaires et
parfois par la cunstatation de graviers urinaires. Il en sera de même des
pijonéphroses et des abcès périnéphréliques, mais, pour ces derniers, s'ils
fusent sous le foie (éventualité rare), le diagnostic peut être fort épineux;
il est cependant capital, puisque d'un diagnostic exact découlera une

726

intervention correcte

LES SYMPTOMES

1 lombaire ou laparotomie s

hépatique.

Fig. 684. — Coupe antéro-poslériaure du foie (Charpy).
Lo coupe passe par l'hypocondrc droit.

On devra surtout penser, pour les éliminer, si possible, par une analyse
clinique judicieuse : aux penchait-
rystites, aux abcte sous-hépatiques
d'origine appendirulaire, aux abcèîi
s-phréniques.

Toutes les affections susniention-

os et susceptibles de donner lieu

■onmie signe important, voire prê-

ondre droit, sont d'origine

Fig. G87 el 68^. — l'oints clouloiiroiix de niy|)ocondrc droit.
Origine? cl irrudialion^.

7-iS

LES SiMPTOMES

abdominale (hcpatico-biliaires, colo-duodénales, néphrétiques), Deuxaffec-
tions thoraciques, la pleurésie et la pneumonie droiles, peuvent de même
donner naissante a la même localisation algique Pour la pneumonie
cette localisation est la règle dans les pneumonies du lobe inférieur droit
et pnrfois du lobe moyen, en particulier chez les enfants D ailleurs dans

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h idriaque droKc ii, le plus souvent, une triple

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fonde de confiestion active infectieuse hépa-

g ion d'inflammation pleurale par corticalite.

n bien rare qu'une pneumonie laisse longtemps

n u p n I en est de même des pleurésies, sauf pour les-
d ph agn a us. d'un diagnostic souvent fi délicat.

HYPOCONDRE DROIT (DOULEURS DE L') 729

Il nous faut mentionner pour finir une variété anatomique d'abcès sous-
phrênique précisément localisée à l'hypocondre droit, dans la loge inter-
hépato-diaphragmatique droite et limitée en haut par le diaphragme,
à gauche par ie ligament falciforme et l'épiploon gastro-hépatique, en bas
par la partie droite du côlon transverse et un double repli transversal
du péritoine étendu de la partie inférieure du côlon ascendant à la paroi
abdominale un peu au-dessous de l'extrémité de la onzième côte. C'est une

Pig. 691. — Loges qui peuvent être occupées par le pus des périlonlles ((bcd) ; 1, loge
souE-mËsenlérique ; 2, loge pelvienne ; 3, loge suK-mésentérique ; 4, loge paracoUquc
droite; 5, loge interhëpato-colique ; loge B0us-phr6nique droile (6) el gaucbe (8}
séparée de la précédente par le ligament ralcitorme (7) ; loge paracolique gauche (9)
(Kelly, in Berard el Vignard).

des variétés les plus fréquentes d'abcès soua-ph réniques. Lors d'une étude
déjà ancienne des variétés anatomiques d'abcès sous-phréniques (Mar-
tinet, Des variétés analomiques d'abcès sous-phréniques, Paris, 1898),
nous l'avons relevée 60 fois sur 146 cas. Ces abcès sont consécutifs
tantôt à une alTection hépatique : lithiase biliaire, abcès ou kyste hyda-
tique suppuré du lobe droit, tantôt à une perforation d'un ulcère duo-
dénal.

Diagnoêlie. 46

730

HYPOCONDRE DROIT (DOULEURS DE L1

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HYPOCONDRE DROIT (DOULEURS DE L')

731

732 LES SYMPTOMES

Le diagnostic se basera sur la douleur initiale prédominante dan?
l'hypocondre droit irradiée souvent vers Tépaule droite, sur la voussure
épigastrique étendue surtout vers la droite, sur l'augmentation de la
matité hépatique ou au contraire, dans les cas d'abcès gazeux, sur la sono-
rité pré-hépatique et l'abaissement du foie, sur Timmobilisation complète
ou incomplète de la moitié droite du thorax, sur la coexistence fréquente
d'une pleurésie droite, voire d'une névralgie phrénique de ce côté. Le dia-
gnostic causal sera surtout basé sur les antécédents.

Terminons en signalant trois éventualités plus rares :

a. Une localisation exceptionnelle de zona^ qu'un examen de visu
de la région douloureuse, examen qui est de règle pour toutes les
RÉGIONS, mettra en évidence.

b. Une localisation de « douleurs en ceinture » d'origine iabétiquCj à
laquelle il suffit de penser, mais à laquelle il faut toujours penser dans
les douleurs des hypocondres droit ou gauche ou de l'épigastre, et qu'un
examen systématique des réflexes et de la stabilité — et il doit toujours
être fait et systématiquement — suffit à établir.

c) Le kyste hydatique du foie est habituellement indolore, même quand
il atteint un volume relativement considérable. Mais exceptionneJlement
il peut donner naissance à des anses douloureuses d'aspect pseudo-
chotélithiasiques de pathogénie extrêmement obscure : peut-être un réflexe
se produit-il au niveau des voies biliaires, sorte de biliospasme doulou-
reux (Prof. Chauffard).

Le diagnostic de kj^ste hydatique à forme pseudo-lithiasique est
extrêmement difficile et parfois impossible quant les signes cliniques de
kystes sont absents.

HYPOCONDRE GAUCHE
(DOULEURS DE L)

C'est dans la région de l'bypOCOBdre gauche que viendront surtout
s'extérioriser les aiTectiona douloureuses de la grosse tubérosité de l'esto-
mac, de la rate, du rein droit, de Tangle splénique du côlon.

Fig, 692. — Loge sptënique.

FS, loge splénique. ■ — ■ E, cslomac érigné à droite. — R, exlrémilé supérieure du
rein gauche el capsule surrénale en dedans. — F, coupe de la queue du pancréas. ~
dE.angle colique attiré en bas. — cd, portion initiale. — ï.épiploon du cOlon descendant.

— Ipc, ligament phrénocolique. — g, gouttière formée par le rein et la paroi costale.

— D, diaphragme. — p, paroi thoraco-abdominale. — S, sternum (Picou, d'après
Conatantinesco, in Poirier-Charpy),

Description clinique- — Les neuf dixièmes des douleurs de l'hypo-
condre gauche, en coïncidence avec des douleurs de la région thoracique
inférieure (sous-cardiaque) gauche sont d'origine stomacale et sympto-
matiques de la distension par des gaz de la grosse tubérosité, bref de la
flatulence, du méléorisme, de Vaéropkagie. La percussion indique une

734 LES SYMPTOMES

extcasion marquée de l'espace de Traube, souvent avec sonorité tympj
nique. I.e sujet accuse à l'ordinaii-e, en même temps que des douleufl
del'hypocoiidrc et du thorax gauche, des troubles cardiaques: palpîtatioai
dyspnée, voire « faux pas du cœur », extra -systoles ; il se dit souvcnl
soulagé par les renvois de gaz, les (éructations: il n'est pas rare enriii, c
au moment même de ses discours, de le surprendre en flagrant délit d'aéro-
phagie. Ces sujets viennent bien plus souvent encore consulter pour
des troubles cardiaques [palpitations, douleurs précordiales, " faux pas du
cœur », angoisse, dyspnée, etc.) que pour leur hypocondre, et pour eux

se justilie fort bien l'aphorisme cbnique ancien « Quand un patient t
plaint de son cœur, il y a neuf chances sur dix pour que ce aoit un dyspep- '
tique névropathe ". Bien des fausses angines de poitrine n'ont pas d'au-
tre origine. Le météorisme stomacal dépiste re<iteia à en dépister l'origine :
névrose gastrique, hypersihénie stomacale affeilton chronique de t'înleslin^
Doire lithiase biliaire ou appendicite sans oui lu r Id plus fréquente, i'aér
phagie.

Fréquence- — Par ordre de fréquence, ce sont les affections chi-
rurgicales du rein gauche (hthiase, pyo et hydronéphrose, phlegmons
périnéphrétiques, tuberculose rénale, néoplasie) qui viennent er
Nous ne pourrions que répéter à leur occasion ce que nous avons déj&_
dit au sujet des douleurs de l'hypocondre droit, auquel nous prions 1
lecteur de se reporter. Le plus souvent la douleur provoquée esfcl
plus marquée dans la région lombaire; elle s'irradie le long de l'uretèrttl

HYPOCONDRE GAUCHE (DOULEURS DE L') 735

gauche, au niveau de la fosse iliaque, voii-e du testicule. La palpatîon
birnanuelle peut parfois déceler l'existence d'une tumeur rénale; l'examen
des urines, enfin, rend parfois le diagnostic évident. Le diagnostic des
phlegmons péri néphrétiques nécessite souvent une réelle sagacité et nous
ne pouvons pas ne pas nous rappeler le cas lamentable d'un abcès péri-
jiéphrétique gauche survenu sournoisement chez une gravidique et

tj^'^

Fig. 694. — Coupe sagitlale de l'hypocondre gauche, passant au milieu de l'espace qui
sépare les lignes paraslemalo el mamlllaire, sur un sujet dont l'estomac élait très
dilaté (d'après Luschka).

Iiileitin stt\e.

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^^* et des derniers espaces intercostaux, avec état télirile et sensibilité à la
pression de la région lombaire gauche, puis par un syndrome de périto-
nisme alarmant, sans troubles rénaux appréciables à ce moment, et qui
cependant soupçonné d'origine rénale ou périrénale par les trois premiers
médecins appelés, dont un chef de clinique et un médecin des hôpitaux,
fut entièrement méconnu par deux éminents consultants qui opinèrent
pour une appendicite et auxquels ultérieurement, et après une appendi-

736

LES SYMPTOMES

cectomie inelTicace, ni un état pyohémique chaque jour plus grave, ni
même une vomique urinaîre abondante ne parvinrent à éclairer la
religion. Ce fut un des épisodes les plus moralement douloureux de
notre carrière médicale, et auquel nous ne pouvons nous reporter san>
quelque amertume. L'amour-propre, l'orgueil, la prétention absurde k une
manière d'infaillibilité peuvent conduire des médecins à de véritables

Mais quoique relativement moins fréquentes, les alTections les plus

Veine i/ia<fue int.'"

Fis. G95. — Organes prolonds des liypocondres droit el gaucbe.

spét'iHques de l'hypocondre gauche sunt les affections splèniques.
Toutes le^ splénomégalies, qu'elles soient leucémiques, anémiques,
malariques, syphilitiques ou polycythémiques, qu'elles soient associées
ou non à une cirrhose hépatique ou à l'hyposystolic, s'accompagnent à de»
degrés divers de tension douloureuse de l'hypocondre gauche. La spléno-
mégalie étant constatée, restera à faire, par les méthodes ordinaires d'inves-
tigation [antécédents, examen du sang, examen du foie, examen des
urines, réaction de Wassermann, etc.), le diagnostic de leucémie, palu-
disme, syphilis, cirrhose, asystolie, etc.

Les abcès sous- ph réniques gauches nous paraissent mériter
quelques développements, parce qu'ils sont en général beaucoup moins

HYPOCONDRE GAUCHE (DOULEURS DE L't 737

<-l.iidi(iï^, et parce qu'ils sont, quoique rares, beaucoup moiii.s rares qu'on
ne poiirraif croire, puisque nous en avons observé personnellement uni-
douzaine de cas, sans compter les méconnus.

Il est deux variéiês anahmiques d'abcès sous-phréniques qui peuvent
venir se manifester par des signes et en particulier des douleurs de l'Iiypo-
fondre gaucbe. Ce sont :

l" Surtout les abcès de la loge péri-splénicl'e (gastro-spléniqiic
de Dieulafoy) limitée en haut par le diaphragme et l'extrémité gauche
du lobe gauche du foie, en dedans par la grosse tubérosité stomacale
el !e pancréas, en arrière par le diaphragme et le rein, en avant par le
diaphragme et l'épiploon, en dehora par le diaphra^^me et les côtes, en
bas par le coude gauche du côlon et le repli mcsocolîque gauche.

I.es abcès qui s'y collectent sont consécutifs, soit à des abcès de la raie

- Entants arabes d'Algérie atteints d'hypertrophie splénique paludéenne.
La + indique l'appendice xipholde (d'après Bnjmpt).

(infardus, paludisme), soit à une perforalion alomacale siégeant près du
cardia ou sur la paroi postérieure de la grosse tubérosité.

Dans ces cas la douleur siège profondément dans l'hypocondre gauche,
la tuméfaction a peu de tendance à envahir l'épigastre, il y a augmenta-
tion considérable de la matité splénique, la pleurésie gauche est presque
constante ; il y a souvent sous les fausses côtes gauches un véritable
gâteau périspiénique.

2° Accessoirement les abcès de la loge inter-hépato-di^
TIQUE GAUCHE limitée à droite par le ligament suspenseur, en arrière par
le ligament triangulaire, en' bas par la face supérieure du lobe gauche du
foie et une portion de la face antérieure de l'estomac, en haut et à gauche
par le diaphragme, en avant par des adhérences pathologiques entre le
diaphragme et la base antérieure du lobe gauche et par une portion varia-
ble de la paroi abdominale antérieure.

C'est ia perforation de la paroi stomacale antérieure qui est la cause
constante de cette variété d'abcès.

738 LES SYMPTOMES

Dans cette variété d'abcès, la douleur initiale prédomine à gauche
et s'irradie quelquefois vers i'épaule gauche, la voussure est surtout
marquée à gauche, l'espace de Traube est toujours modifié; il y a souvent
des signes de pleurésie gauche, du déplacement de la pointe du cœur
en haut et en dedans, la formation d'un véritable plastron sous-costal
gauche, l'immobilisation de la moitié gauche du thorax.

Fig. 697. — Abcès inler-hépato-din-

phragma tique gauche.
Perforation stomacale ; ulcère de l'estomac.

Fig. 698. — Abcès pèri-Bplénique.
Abcès de la raie : infarctus, paludisme,
perroration stomacal a.

Fig. 699. — Abcts rétro-stomacal.

i!,'. 700. — Abcès inter-hépato-stomacal.

L'angle spiénique du côlon, extrêmement aigu comme on sait, est
un des points critiques de l'intestin ; c'est un des sièges les plus fréquents
des néoplasies intestinales. A la vérité la néoplasie de l'angle spiénique
du côlon ne donne pas souvent naissance à des douleurs locales ; toutefois
la palpiition profonde attentive de l'hypocondre gauche peut être signi-
ficalive et, rapprochée d'un syndrome plus ou moins marqué d'obstruc-
tion, conduire au diagnostic, que la recherche du sang dans les selles et
ta radioscopie bismuthée confirmeront.

HYPOCONDRE GAUCHE (DOULEURS DE U)

739

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740 LES SYMPTOMES

Mais il est un syndrome encore mal décrit : douleur chronique à exacer-
bations périodiques de Thypocondre gauche, qui semble lié à l'accumu-
lation de gaz au niveau dudit angle et à un transit colique défectueux
par suite d'une coudure trop aiguë du côlon splénique, et que décèle
.à merveille Texamen radioscopique.

La possibilité de douleurs de l'hypocondre gauche dans les cas de pneu-
monie du lobe inférieur gauche ou de pleurésie prête aux mêmes consi-
dcrations que celles exposées à l'occasion de Thypocondrc droit.

HYPOTENSIONS ARTERIELLES

Si, après l'hypertension artérielle, nous consacrons un bref article à-
y hypotension artérielle^ c'est que : !<> ce symptôme est d'une grande
fréquence ; 2° sa signifîcation clinique est souvent considérable ; 3<> chez
les chroniques, au moins, la mesure de la tension artérielle nous parait
aussi indispensable à l'heure actuelle que celle de la température ou du
pouls chez les aigus.

Renvoyant à l'article précédent (Hyperlensions arlérielles) pour la
signification des termes : tensions maxima, minima, différentielle, nous
nous contenterons de mentionner brièvement la valeur séméiologique
des hypotensions maxima, minima, différentielle.

L'hypotension artérielle maxima commencera pour nous à 12-13
au Pachon. Les chiffres les plus bas que nous ayons observés chez des
adultes sont 7 et 8.

L'hypotension arlérielle maxima permanente se rencontre à peu près
exclusivement chez les anémiques, les tuberculeux, les neurasthéniques,
dans Vinsuffisance surrénale (maladie d'Addison, surrénalites post-
infectieuses, etc.), et dans un groupe fort important de cas non cata-
logués de façon formelle jusqu'à une époque récente, hypotendus par
débilité fonctionnelle cardio-artérielle, congénitale ou familiale, entre-
tenue ou aggravée par le genre de vie exclusif de tout entraînement
physique et que nous avons décrits sous la dénomination d'hyposphyxiques.

L'hypotension artérielle est un des attributs quasi constants des affec-
tions cacheclisanles : tuberculose, cancer, dénutrition ; une hypotension
progressive est à l'ordinaire un signe prémonitoire de la mort.

L'hypotension arlérielle maxima temporaire peut s'observer au cour»
des maladies infectieuses et pendant leur convalescence, après les hémor-
ragies, les shocks opératoires. On sait l'importance pronostique qu'elle
a dans ces derniers cas ; — on peut dire que dans les plaies thoraco-
abdominales toute hypotension progressive est l'indice d'une hémorragie
continue.

L'hypotension artérielle minima, Set au-dessous (méthode oscilla-
toire ou ausculta toire), ne s'observe guère que dans l'hypotension maxima
des anémiques et des cachectiques et dans l'insuffisance aortique. Le chiffre
le plus bas que nous ayons observé chez un adulte est 5, dans un cas

742 LES SYMPTOMES

d*anémie pernicieuse. Elle n'a de valeur séméiologique que dans l'insuffi-
sance aortique, mais ici elle est formelle et peut s'exprimer sous forme
de loi : Toute hypotension minima (8 et au-dessous) coïncidant avec une
hypertension maxima [Il et au-dessus) est pathognomonique d^une insuffi-
sance aortique.

Quant à la signification de Vhypotenaion différentielle, voici ce
qu'on peut en dire de plus bref. La pression diiTérentielle est dans une
certaine mesure le reflet, l'expression sphygmomanométrique de la puis-
sance cardiaque. En fait, les débiles constitutionnels à petit cœur congé-
nital ont une faible pression différentielle (2 à 4), les scléreux bien com-
pensés à cœur hypertrophié « de bœuf » ont une énorme pression diffé-
rentielle (10 à 25). Les asystoliques à faible pression différentielle voient
à l'ordinaire leur pression différentielle croître au fur et à mesure que leur
cœur récupère sa puissance fonctionnelle et que leur diurèse croît en
proportion, etc.

Trois points relatifs à l'hypotension nous paraissent — au point de vue
pratique — mériter quelques développements. Ce sont :
1° L'hypotension des tuberculeux ;
2° L'hypotension des insuffisances surrénales ;
3° L'hypotension des hyposphyxies.

lo L'hypotension est si constante chez les tuberculeux que :
1^ on peut la considérer comme un symptôme de tuberculose au même
titre que la toux, l'amaigrissement, la fièvre, l'anorexie, la fatigue, etc.;
isolée, sa valeur est minime ; conjuguée aux précédents, elle prend une
signification fort importante ; 2° la constatation d'une tension normale
ou exagérée permet de conclure ou à l'absence de tuberculose, ou à
l'existence d'une complication, à l'ordinaire rénale ; tous les sujets tuber-
culeux chez lesquels nous avons relevé de l'hypertension étaient atteints
de néphrite.

Toutefois, et cette remarque s'applique à l'étude de toutes les hypo-
tensions, il faut toujours tenir compte de la réaction hypertensive d'origine
émotive inévitable au cours d'une première mensuration sphygmomano-
métrique. D'où les règles :

1° De pratiquer, lors du premier examen, deux mensurations succes-
sives à quelques minutes d'intervalle [la différence parfois considérable
entre la première et la deuxième mesure (toujours plus basse) constitue
un bon coefficient d'émotivité] ; on ne tiendra pour valable que la deuxième
mensuration ; 2^ de pratiquer des mensurations au cours des examens
ultérieurs. On éfiminera ainsi le facteur émotif accidentel et temporaire,
hypertensif, pour ne garder que le facteur pathologique essentiel et per-
manent.

2° L'hypotension est un des trois facteurs permanents de l'insuffisance
surrénale. On peut dire que le syndrome : hypotension, asthénie, raie

HYPOTENSIONS ARTÉRIELLES 743

blanche de Sergenl est pathognomonique de l'insuffisance surrénale dont
les travaux contemporains ont décelé l'extraordinaire fréquence. Elle
est réalisée au maximum par le syndrome classique célèbre : maladie
d'Addison, rattachée dès longtemps à la dégénérescence des capsules
surrénales et s'accompagnant de dégénérescences pigmenlaires culanéo-
muqueuses si caraclérisliques (voir Pigmenlalion). Il semble résulter des
recherches contemporaines susmentionnées que la plupart des hypo-
tensions infectieuses, post-infectieuses et cachectiques relèvent en tout
ou partie de l'insuffisance surrénale, qu'il y ait surrénalite vraie ou sim-
plement insuffisance temporaire (Lœper).

30 L'hyposphyxie est un syndrome circulatoire au sujet duquel nous
croyons devoir donner quelques développenients, parce que sa connais-
sance et sa description sont de date relativement récente.

Tensions arlérielles el viscosilé sanguine, — Nous croyons avoir démontré
au cours de ces dernières années que chez les sujets dont le système cardio-
vasculaire bien équilibré n'est adultéré en aucun de ses points il existe
un rapport assez étroit entre la tension artérielle différentielle, reflet de
la puissance d'impulsion cardiaque, et la viscosité sanguine, reflet de la
résistance opposée par le sang à la circulation. A viscosité faible comme
chez les anémiques correspond une tension faible, à viscosité moyenne
comme chez les normaux correspond une tension moyenne, à viscosité
forte comme chez les pléthoriques sanguins correspond une tension forte.
Bref, r individu normal au point de vue cardio-vasculaire ou mieux circu-
latoire a la tension de sa viscosité^ la réciproque n'étant pas toujours vraie
pour des raisons que nous avons longuement exposées dans un ouvrage :
Pressions arlérielles et viscosité sanguine (1), consacré à l'étude de cette
question.

Au surplus, cette relation, que nous ne sommes arrivé à établir que par
des observations nombreuses, paraîtra évidente à quiconque voudra bien
se rappeler que la force à déployer pour faire circuler un liquide dans un
système canaliculaire donné est proportionnelle à la résistance de ce
liquide, c'est-à-dire et précisément à sa viscosité.

Tel est le rapport normal de la tension différentielle et de la viscosité
sanguine.

L'observation clinique permet de déceler deux types sphygmo-viscosi-
métriques anormaux radicalement opposés chez lesquels il y a discor-
dance entre la tension différentielle et la viscosité sanguine.

Les premiers ont une tension élevée par rapport à leur viscosité nor-
male ou basse : ce sont des hypersystoliques, des hypersphyxiques,
l'hypcrsphyxie permanente étant représentée surtout par la sclérose
artério-rénale.

Les seconds, qui font l'objet de cette brève étude, ont au contraire une

(1) Alfred Martinet, Pressions artérielles el viscosité sanguine. Paris, 1912,
Masson, Mil.

744 LES SYMPTOMES

viscosité élevée par rapport à une tension normale ou basse : ce sont des
hyposphyxiques.

Le syndrome hyposphyxique. — L'hyposphyxie est constituée par
l'association d'une tension vasculaire diflérentielle faible absolument ou
relativement, et d'une viscosité sanguine élevée. Ces deux facteurs com-
binés réalisent au maximum le type de la circulaiion ralentie si fréquenî
chez les jeunes filles, les sédentaires, les préluberculeux, etc., et caractérisé
surtout par la faiblesse du pouls, la lividité, le refroidissement habituel avec
cyanose des extrémités, la tendance à la pléthore veineuse, aux variceSy
au gonflement du foie, la sensibilité au froid, etc.

L'hyposphyxie est, de façon à peu près constante, combinée à V insuffi-
sance pluriglandulaire qu'elle domine et conditionne. On constate en effet
chez les hyposphyxiques de la dyspepsie gastro-intestinale par insuffi-
sance pluriglandulaire digestive et des troubles variés rattachés depuis
longtemps à l'insuffisance des glandes à sécrétion interne (thyroïde^
ovaire, glandes surrénales, hypophyse, etc.), savoir : céphalée, migraines^
dysménorrhée, asthénie, asthme, dystrophies pilaires, etc., etc.

D'ailleurs, inversement, le syndrome hyposphyxique se trouve expressé-
ment mentionné dans la plupart des descriptions des syndromes d'insuffi-
sance glandulaire.

Il convient d'insister sur cette notion que Vhyposphyxie n'est qu'un
syndrome et non une entité morbide et qu'on peut, dès maintenant^
distinguer des hyposphyxies lésionnelles et des hyposphyxies fonction-
nelles, des hyposphyxies constitutionnelles, héréditaires, et des hypo-
sphyxies accidentelles (post-infectieuses, par exemple). Il en est exacte-
ment de même du syndrome d'insuffisance pluriglandulaire. Le sujet est
assez vaste pour que nous ayons l'occasion d'y revenir.

Cette emprise de l'élément circulatoire sur l'élément trophique neuro-
musculo-nutritif avait d'ailleurs été parfaitement exprimée par Bris-
saud à l'occasion du chétivisme (Bauer) et du nanisme mitral. « Dès
qu'il existe, disait-il, un certain degré d'angustie artérielle, les tissus
et les organes mal nourris peuvent se développer sans doute, mais ils-
restent petits, « chétifs ». L'individu «rabougri» qui en résulte parvient
bien à son développement complet, mais à la croissance près » (Henry
Meige).

Au point de vue pathogénique, ce syndrome extériorise en dernière
analyse un trouble de la circulation se traduisant par de V hypertension
veineuse avec stase dépendant soit d'un obstacle au niveau du cœur
gauche (affections mitrales) ou du cœur droit (affections tricuspidiennes),
soit, et c'est le cas le plus habituel, d'une hypotrophie cardiaque congé-
nitale (débilité cardiaque constitutionnelle), d'un obstacle au niveau du
poumon (pneumopathies chroniques, tuberculeuses), au niveau du foie
(cirrhoses, congestion passive), au niveau des veines (varices, phlébites^
cyanose cutanée).

HYPOTENSIONS ARTÉRIELLES 745

La faiblesse absolue ou relative de la systole, de Timpulsion cardiaque
(cœur central refoulant), hyposphyxie, !a faiblesse de la musculature, la
myasthénie (cœur périphérique, cœur veineux), la faiblesse de la respi-
ration (cœur aspirant) se rencontrent isolées ou associées dans tous ces
états.

Ce régime dynamique circulatoire, faible tension différentielle, visco-
sité élevée (hypotension, hyperviscosité) est Tindice certain soit d'une
faiblesse, d'une hypotrophie congénitale du système cardio-artériel
(débilité cardiaque constitutionnelle), soit d*un obstacle à la circulation en
amont du cœur gauche (mitral, poumons, cœur droit, foie). La pléthore
veineuse en est la conséquence nécessaire et constitue un mode d'adapta-
tion, une réaction de défense, à des conditions circulatoires nouvelles.

Nous avons constaté l'existence de ce syndrome à l'état chronique,
constituant un régime circulatoire habituel : hyposphyxie chronique :

1° Chez des sujets atteints de certaines lésions, surtout cardio-pulmo-
naires évidentes et rentrant dans des catégories nosologiques nettement
défmies : hyposphyxies lésionnelles secondaires.

2° Chez des sujets indemnes en apparence de toute affection orga-
nique, cardiaque ou pulmonaire, du moins actuellement cataloguée :

HYPOSPHYXIES FONCTIONNELLES PROTOPATHIQUES.

3° Nous avons constaté l'existence de ce syndrome à l'état aigu ou
subaigu, accidentel temporaire : hyposphyxie aiguë temporaire.

Nous avons constaté l'hyposphyxie lésionnelle :

1° Chez les tuberculeux aigus ou chroniques, exception faite de ceux qui
présentaient des complications rénales.

2® Chez les miiraux compensés ou non. C'est le rétrécissement mitral
congénital ou acquis qui fournit les plus beaux types de cette catégorie.
II en est vraisemblablement de même du rétrécissement tricuspidien,

3® Chez le plus grand nombre des pneumopathes chroniques emphysé-
mateux et bronchitiques,

4^ Chez les cyphotiques,

7y^ Chez un certain nombre d'urémiques ou plus exactement d'azoté-
miques.

Nous avons noté l'hyposphyxie fonctionnelle avec une très grande
fréquence.

Ce type est presque la règle chez les jeunes filles et un grand nombre
de femmes sédentaires par tempérament ou par profession (couturières,
pianistes, employées, etc.), à capacité respiratoire faible, à musculature
débile. Nous l'avons rencontré aussi chez maints jeunes gens, écoliers
ou étudiants anti-sportifs.

Il est d'ailleurs fréquemment héréditaire et sous la dépendance d'une
véritable hypotrophie cardio-vasculaire congénitale et familiale. Dans
une de ces familles, le grand-père, porteur de varices, a toujours été un
cyanose aux extrémités froides et humides ; la mère, variqueuse, est de
même hyposystolique et hypervisqueuse ; l'oncle présente des varices,
Diagnoêlie. 47

746

LES SYMPTOMES

de la cyanose de la face, des lèvres et des extrémités ; une tante cyanosée
et ayant des ulcères variqueux est considérée comme atteinte d'une
aiïection cardiaque ; une seconde tante est dans une situation analogue ;
quant à notre sujet, c'est un cyanose sédentaire hypomusclé aux extré-
mités froides et humides, au foie congestionné ; sa tension différentielle
est de 3, sa viscosité de 5,5.

Cette dystrophie accompagnée de maintes autres malformations (den-
taires, palatines, abdominales, etc.) fait bien souvent partie du syndrome
hérédo-syphiliiique.

HYPOTENSIONS ARTÉRIELLES

Anémies.

Neurasthèxiies.

Hypofflobulie, décoloration des muqueuses, souffles cardio-
artériels anorganiques.

Trauma tiques ou post-opératoires.

{Toute hypotension progressive après un trauma ou une
intervention est le signe d'une hémorragie persistante,)

Syndrome névropathique : céphalée, insomnie, constipa-
tion, asthénie, inquiétude, angoisse.

Cachexies.

Tuberculose.

Insuffisance
nale.

sorré-

Cancers, sénilité, phtisies.

Toux, lièvre, amaigrissement, signes stéthoscopiques.

ou faire éliminer le diagnostic

, ,. , j :• ; tuberculose,

L hypertension doit { ^^ f^^^^ dépister une complication

rénale.

Hjrposphyxies.

Syndrome pathognomonique : hypotension, asthénie,
raie blanche de Servent.

Î depuis la malcniie d'Addison ou la surré-
nalite aiguë avec mort rapide
jusqu'aux insuffisances surrénales post-
infectieuses temporaires et bénignes.

Circulation ralentie (hypotension, hyperviscosité), bien
souvent associée à l'insuffisance pluriglandulaire [hypo-
crinie).

(Pouls petit et rapide, lividité, cryesthésie, refroidisse-
ment et cyanose des extrémités, pléthore veineuse, etc.).

Lésionnelles.

Fonctionnelles.

1° Tuberculeux.

2" Mitraux.

3® Pneumopathes chroniques.

4» Cyphotiques.

5® Azotémiques.

6o Dyslrophies cardio-vasculaires congénitales (hérédos).

Sédentarité, débilité cardio-musculaire, etc.

ICTÈRE (JAUNISSE) [ly^rtfo^, jaunisse. \

On donne le nom d'ictère à tous les cas dans lesquels — que l'urine et
les selles soient modifiées ou non — les conjoncti vesetla peau ont une teinte
jaune ou jaunâtre. Pour nous donc le mot ictère, conformément à son
•origine (ïxTspoç, jaunisse), est synonyme de jaunisse et ne préjuge nulle-
ment de son origine biliaire, hépatique ou non .

Les ictères, les jaunisses sont provoqués :

1^ Par la rétention et la résorption de la bile et de ses pigments nor-
maux : ictères hépatiques ;

2^ Par une altération particulière du sang (hémolyse) : ictères hé ma-
nques (hémolytiques) ;

30 Par une intoxication spéciale (acide picrique) : ictères picrique s .

I. - ICTÈRES HÉPATIQUES

Les ictères hépatiques, subordonnés à la rétention et la résorption
de la bile et de ses pigments, sont ceux qui réalisent au maximum le syn-
Kjrome classique de Tictère classique avec ses symptômes cardinaux : jau-
nisse cutanée et conjonctivale, jaunisse uriûaire (du serin à l'acajou,
•<lécoloration plus ou moins marquée des selles) et ses symptômes associés
4 'intoxication biliaire: bradycardie, prurit, amaigrissement, dépression,
suintement des plaies, etc.

Ajoutons de suite que ce syndrome classique, dont l'origine, comme nous
Talions voir, est très variée, et que l'intensité de l'ictère cutané, conjonc-
tival et urinaire, vont décroissant dans les trois groupes suivants :

Intensité maximum: lithiase biliaire, cancer du pancréas, obstruction
•chronique du cholédoque.

Intensité moyenne : ictère catarrhal, ictères infectieux bénins, ictères
ipicriques. •

Intensité minimum : ictères infectieux, cirrhotiques, syphilitiques, hémo-
Jytiques.

Les ictères hépatiques peuvent être déterminés par une obstruction,
■un obstacle au cours de la bile, ou par une dislocation des travées hépa-
tiques, une dyshépatie.

Causes intrinsèques d'obstruction (intra-canaliculo -biliaires). —
La lithiase biliaire (vésiculaire, mais surtout bien entendu cana-

748 LES SYMPTOMES

liculaire, cholédocienne) tient et de beaucoup la première place dans les
causes possibles de Tictère : la sensibilité vésiculaire, les crises à caractère
de coliques hépatiques, les antécédents imposeront à Tordinaire le dia-
gnostic.

L'ictère catarrhal vient ensuite avec son cortège habituel d'embarras
gastrique fébrile et son évolution en un ou deux septénaires ;[son dia-
gnostic ne présente le plus souvent aucune difficulté.

Exceptionnellement on a signalé : des corps étrangers émigrés de
l'intestin (noyaux de fruits, pépins de raisin, parasites ascarides); le dia-
gnostic ne peut otre qu'une surprise d'opération ou... d'autopsie ; un
réirécissement cicatriciel consécutif à un ulcère duduodénum, les antécédentêi^
les symptômes duodcnaux assoiront le diagnostic.^.

Causes [extrinsèques dobstiuction (extra-canaliculaires). —
!<> Hors du foie : habituellement le^ cancer de la tête du pancréas

(de beaucoup la cause la plus fréquente des ictères d'origine extra-
hépatique) ; exceptionnellement : les néoplasies ganglionnaires secon-
daires tuberculeuses ou néoplasiques du hile hépatique, les brides péri-
tonéales, adhérences bilio-sous-hépatiques et coliques droites, les tumeurs
du rein, les anévrysmes de l'aorte abdominale.

2^ Dans le foie : les cancers bilio-hépatiques, les abcès et les kystes
du foie.

La dislocation des travées héj atiifues^ la dyshépatie, peut être le résultat
d'une intoxication ou d'une infection adultérant la cellule hépatique.
Elle est le plus souvent réalisée par la longue gamme des ictères infec-
tieux que nous devons nous contenter d'énumérer :

Ictère catarrhal simple ou prolongé, toujours bénin, sporadique, au-
tochtone.

Ictères infectieux bénins: ictère infectieux pseudo-catarrhal.

Ictère pléiochromique.

Ictère infectieux à rechutes.

Ictères graves, d Vordinaire secondaires à un état hépatique antérieur
(cirrhoses, etc.), à une maladie infectieuse (fièvre typhoïde, staphylococ-
cie, paludisme, etc.), exceptionnellement primitif (intoxication phos-
phorée, fièvre jaune, spirochctose ictéro-hémorragique, etc.).

Ils sont essentiellement caractérisés cliniquement par la triade sympto-
matique : 1<> ictère ; 2^ état typhoïde; 3<> hémorragies diverses. Suivant
les espèces étiologiques, ils sont hypothermiques (colibacille, intoxica-
tion phosphorée) ou hyperthermiques (fièvre jaune, staphylococcie^
streptococcie).

Lairey avait déjà signalé dans ses Mémoires un typhus ictéroïde qui
sévissait sur les troupes de l'armée d'Egypte en 1800. Pendant la guerre
de sécession, plus de 70 000 soldats américains furent atteints d'ictère.
En Macédoine, les armées belligérantes ont présenté de nombreux cas

ICTÈRE (JAUNISSD 749

de bilieuses paludéennes graves (bilieuses intermittentes, bilieuses hémor-
ragiques, bilieuses hémoglobinuriques, etc.).

Il convient de mentionner expressément ici une variété d'ictère infec-
iteux en apparence prtmt/i/ et de connaissance relativement récente: ictère
infectieux fébrile à rechutes, s'accompagnant à Tordinaire de myalgies
•et d'hémorragies et produit par un spirochète découvert et étudié en
1913-1915 par deux auteurs japonais: Inada et Ido, d*oii le nom de spi-
rochélose iciéro-hémorragique généralement adopté à Theure actuelle.

Cette variété d'ictère infectieux souvent grave est probablement
identique au typhus ictéroïde de Larray, à la fièvre rémittente bilieuse
épidémique de Laveran, à Tictère grave essentiel de Kelsch.

Elle se manifeste par un ensemble symptomatique caractérisé par un
début brusque, une fièvre élevée (39-40o), un état typhique marqué,
un ictère progressif plus ou moins intense, des courbatures, des myalgies
<notammentaux'îuissesetaux mollets) et des arthralgies, de l'albuminurie ,
une azotémie progressive qui peut devenir énorme. Dans une de nos obser-
vations fatales, le taux azotémique ultime atteignit 6,80. L'hypothèse
de spirochétose ne peut être vérifiée que par d'îs méthodes micro biolo-
giques.

A la vérité, la spirochétose ictéro-hémorragique peut présenter tous les
degrés de gravité, depuis la forme ictère catarrhal jusqu'à la forme ictère
infectieux grave. Mais dans l'ensemble on peut, dans l'évolution clinique,
y distinguer trois phases : l^ phase préictérique avec prédominance des
phénomènes généraux allant de la simple courbature à la fièvre continue
d'allure typhique ; 29 phase ictérique avec jaunisse plus ou moins intense
€t prolongée et albuminurie quasi constante ; 3^ rétablissement lent avec
retour graduel à la normale, ou au contraire aggravation avec azotémie
progressive et terminaison fatale.

Le diagnostic de nature relève évidemment de la recherche du spiro-
chète. C'est surtout l'inoculation au cobaye qui permet la démonstra-
tion : injection sous-cutanée à un cobaye de 5 centimètres cubes de sang
et à un autre cobaye de 5 centimètres cubes d'urine. Dans les cas positifs :
mort de l'animal en une semaine environ avec coloration jaune des scléro-
tiques, oreilles, muqueuses ; pigments biliaires, albumine, spirochètes
abondants dans l'urine et dans les coupes d'organes.

Dans les ictères hépatiques, mécaniques, par rétention, les pigments
biliaires retenus dans le sang et évacués par l'urine sont des pigments
biliaires normaux (voir Techniques) ; rictère ^st orlhopigmenlaire.

Dans les ictères infectieux, djshépaiiques, par dislocation et altéra-
tion cellulaire, les pigments biliaires retenus dan^ le sang et évacués par
Furine sont des pigments biliaires normauxet anormiux (voir Techniques) ;
l'ictère est métapigmentaire.

750 LES SYMPTOMES

II. — ICTÈRES HÉMATIQUES

Les ictères h«'matic^ues, subordonnés, semble-t-il, surtout à une alté-
ration sanguine qui, en tout cas, les accompagne et les caractérise, avaient
été nettement vus dès le xviii« siècle. Le texte si précis de Bianchi (1710)^
cité par Boix, ne laisse aucun doute à cet égard. « Sunt duo primaria ideri
gênera : prima classis iclerus e vilio hepaiis, allerius speciei uieri a causa solu-
tiva sanguinis ». Tout le monde a présentes à Tesprit les pénétrantes études
de Gtibler sur les ictères hémaphéiques. La question a été complètement
rénovée au cours de ces dernières années et plus spécialement par \e^
travaux français de Chauffard, Gilbert, Widal et leurs élèves, relatifs aux
ictères hémoly tiques .

Caractères clixiiques des ictères hèmolytiques :

l^ L*ictère généralement léger ou moyen ;

2° La coloration des selles :

3<> Le caractère « hémaphéique » des urines (voir Urines) : absence
de pigments biliaires vrpis, présence d*urobiline (ictères acholémiques,
orthopigmentaires) ;

4® Absence des signes ordinaires de l'intoxication biliaire (absence de
bi^adyçardie, de prurit, de xanthélasma, d'amaigrissement).
..(Caractères hèmatiques :

1® Anémie.
. 2® Diminution de la résistance globulaire (réaction hémolytique) ;
. 30 Hématies granuleuses, auto-agglutination des hématies.
. Espèces cljjiiques (les moins mal connues) des ictères hèmolytiques:
. ,1° Les ictères hèmolytiques congénitaux, familiaux (cholémie familiale
de Gilbert, ictère congénital de l'adulte de Chauffard). En fait, tout ictère
congénital de l'adulte doit être présumé non hépatique ;

2» Les ictères hèmolytiques acquis : ictère simple des nouveau-nés,
ictères hèmolytiques simples post -infectieux, ictères hèmolytiques du
type de l'anémie j)(;rnici(Mise, ictères de l'hèmoglohinurie paroxystique,
essentielir.

III. - ICTÈRES PICRIQUES

Les ictèies jiicr qu(S sont, coniuie leur nom l'indique, déterminés
par l'intoxication pirriqur, rinp:f^stion d'înide picrique. Ils sont caracté-
risés :

1° Par la coloration jiiiine ictèriciue iU" la peau, de la conjonctive, des
urines ;

2° Par la coloration des niatièr<'s ;

30 Par raJ>sence hahiluplle de pigjnents biliaires dans les urines et dans
le sérum sanguin et au cuntrairc par la présence d'acide pierique (voir Ejh-
nien des urines) ;

40 Par l'absence habituelle des signes classiques de l'intoxication
i^iliaire (al)senee de bradycardie, de prurit, d'amaigrissement).

ICl^lE <MlfNKniP 75 1

La technique de Castaigne et DestYiodins, qui permet de déceler Tacide
picrique dans le sérum des malades atteints d'ictère, est particulière-
ment recommandable par sa simplicité, sa stk»eté et sa r^rpkKté : recueillir
par ventouses scarifiées ou ponction veineuse 15 Jk "ÎO centimètres cubes
de sang. Le mettre dans un tube à essai. Ajouter une quantité équi-
valente d'acide trichloracétique en solution aqueuse à 25 p. 100. Fermer
le tube avec le pouce, agiter fortement, jeter le mélange sur un filtre à
plis ordinaire, recueillir le filtrat dans un tube à essai bien propre.

En l'absence d'acide picrique, le filtrat est limpide et incolore.

La présence d'acide picrique se décèle par une teinte jaune picriquée
plus ou moins accentuée (regarder sur fond bien blanc).

IV. — FRÉQUENCE RELATIVE DES DIVERS ICTÈRES

Cliniquement, l'ordre de fréquence des diverses variétés susmentionnées
d'ictères paraît être la suivante :

Ictères infectieux (de catarrhal à grave) ;

Lithiase biliaire (simple ou compliquée);

Ictères hémolytiques ;
' Néoplasies hépatiques ;

Cirrhoses et syphilis du foie ;

Cancers du pancréas et des voies biliaires, etc. (néoplasies extra-hépa-
tiques) ;

Abcès et kystes hydatiques ;

Ictères picriqlues. .

Ce sont les seuls dont nous présenterons le diagnostic diilérentiel dans
le tableau ci-contre.

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ILIAQUE DROTIE r m^^ les flancs ; 1

(DOULEURS DE LA FOSSE) Iqui appartient aux flancs.]

La séméiologie de la fosse iliaque droite est dominée par le dia-
gnostic de l'appendicite aiguë et chronique.

Toutefois elle n'est pas Tunique affection algique de la fosse iliaque
droite.

Il nous paraît intéressant à ce point do vue de reproduire à titre sug-
gestif la statistique de Cabot [Differenlial diagnosis).

Fréquence des affecUnns algiques de la fosse iliaque droite {Cabot, l 747 cas).

Appendicite 1 . 169 cas. 66 1/2 p. 100.

Salpingo-ovarite (infection pelvienne) 427 — 24 —

Dysménorrhée 81 — 4 1/2 —

Grossesse extra-utérine 23 — 11/2 —

Kystes de l'ovaire 21 — ll/t -

Psychonévrose. Appendicophobie 17 — 11/3 —

Colite niuqueuso r> — 1/3 —

Lithiase liretéralo 1 — 1/3 —

1.747~câs.

il eonvit^ndrait d'y ajouter (luelques cas rares de hernie inguinale ù\or
n^lcntissenirnt olffique iliaque, et maints cas plus fréquents d'ohstrur-
tioii iIéo-rHMal<^ par néoplasie, tuberculose, adhérences pathologiques
ou post-opératoirrs, position anormale du caecum (ptôse, mégacôlon, etc.),
maiïf à h» vérité, dans res cas, la douleur est à l'ordinaire minime et rare-
ment locahsér à la fosse iliaque.

1 /exploration de ciitlr région abdominale est d'une i^i extraordinaire
import a ni(^ «pu» nous croyons devoir en rappeler ici la pratique systé-
matitjue.

]j' sujet étant liicn détendu, à plat, découvert :

On e.ranii liera J 'abdomen dans son enseîmble, notant la « voussure •>
possibb' d'une région (météorisme, coUection purulente, tumeur) ; notant
si les deux côtés « respirent » inégalement (inhibition diaphragniatique
nui latérale en eas de péritonite sous-jacente). On verra si la respiration»
la Inux «'Veille une douleur Irualiséc^ et (publie et en quel point.

ILIAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSE)

755

La sensibilité cutanée sera explorée comparativement des deux
côtés par frôlement, piqûre, pincement, chaud et froid. On notera l'anes-
Ihéeie, la dysesthésie, l'hypereethésie. Si ces troubles de la sensibilité sont
unilatéraux (hémianesthé^ie ou hémidysesthésie], on devra rechercher

Face anUrlrure.

Poirier-Charpy)_

les stigmates habituels des névroses (hystérie). Si ces troubles ont une
distribution métamérique correspondant à une zone de Head, on devra
penser qu'il s'agit d'une extériorisation cutanée d'une inflammation
viscérale profonde.

La palpation est ici l'exploration fondamentale, à laquelle on nc-
saurait apporter assez de soin et d'attention. Elle sera superricielle et
profonde. Dans les périodes aiguës, fébriles, péritonéales, elle devra être
particulièrement légère et prudente. Elle sera faite du bout des doigts,
progressive. Une palpation brusque, brutale, détermine toujours, même
chez un sujet normal, en l'absence de toute douleur, une réaction de

756

LES SYMPTOMES

défense de la paroi ; les muscles abdominaux se contractent, font barrage;
s'opposent à la dépression : c'est ce qu'il faut éviter.

Le sujet étant bien étendu, rassuré, les jambes si possible légèrement
fléchies, on palpera, on déprimera légèrement et progressivement les
diverses régions abdominales (fosses iliaques gauche, droite, hypocondres,
hypogastre, ombilic) en commençant par les régions manifestement indo-
lores. Si le sujet est bien détendu on déprimera plus ou moins profon-
dément, sans trop de résistance, les diverses régions abdominales, par-

Fig. 702. — Topographie de Tabdomen.
pp, point pancréatique; App, point appendiculaire.

venant ainsi souvent, par une dépression lente, «caressante», progres-
sive, à palper les organes profonds. S'il existe une affection viscérale,
inflammatoire, et plus particulièrement dans l'appendicite, le doigt
explorateur se heurte, au niveau de la région douloureuse, à une résis-
tance invincible, à une contracture réflexe incoercible, à un « ventre en
bois ». (^e signe, qui ne manque jamais, est le plus précoce et peut-être le
plus sur de l'appendicite, étant bien entendu qu'il doit être analysé avec
^oin et que chez certains sujets nerveux, pusillanimes, cette réaction de
défense est générale, qu'on ne peut palper de ce fait aucune région
abdominale, et qu'elle perd alors toute valeur; qu'il en est de même
des réactions déterminées par une palpation brutale. Mais iouie palpa-
iion correcte qui, après une dépression possible des autres régions abdo-
minales, se heurte en une région déterminée d une contracture invincible.

ILIAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSE)

757

est palhognomonique d'une iffeclion viscérale inflammatoire sous-jacenle.

On cherchera par cette même palpation unidigitale â localiser le siège
maximum de la douleur. Il est inutile d'insister sur la signification du
point dit de Mac Burneg.

La palpation pourra d'ailleurs taire reconnaître parfois l'existence-

Fig. "03. — Topographie des abcès d'origine eppendiculsire par ordre de fréquence
décroissante : 1 , abcès les plus cominiins de la tosse iliaque droite ; 2, abcès pelviens ;
3, abcès rétro-cEBcaux et prèrénaux ; 4, abcès de la Fosse iliaque gauche ; 5, abcèï
méso-cœliaqiies et sous-ombilicaiix ; 6, abcès sous-iliaque gauche; 7, auppuralioiis
porlales et intra -hépatiques ; S, pleurésie purulente droite ; 9, abcès prérènaux
gauches ; 10, abcès intrasplèniqucE ; 1 1, pleurésie purulente gauche (d'après Kelly].

d'une masse plus ou moins volumineuse, douloureuse et régulière (amas
stercoral, collection purulente, tumeur) dont l'examen complet fera recon-
naître la nature.

« Au deuxième, troisième ou quatrième jour de l'appendicite aiguë,
le palper découvre dans la fosse iliaque droite un empâtement, un&

758

LES SYMPTOMES

induration en nappe qui s'étale, semble faire corps avec la paroi abdo-
minale et figure une sorte de plaslron épais et dur. Ce plastron, s'il a et
conserve ces caractères, révèle le processus d'enkystement, la barrière
d'adhérences qui se crée et s'étend autour du foyer : k ce titre il est
d'une heureuse signification.

« Vers le cinquième ou sixième jour, la température s'abaisse et tombe
plus ou moins vite à la normale, le pouls se ralentit du même pas; le
plastron, qui s'est diffusé parfois sur une large zone, ne e'accroU plus,
durcit encore à sa partie centrale, en s'afTaissant, en s'assouplissaot
à son pourtour et devient, au palper, de moins en moins douloureux'.
(Lejars, Chirurgie d'ur-
gence, p. 496.)

Il conviendra enCn,
sans trop y insister, de
pratiquer la palpation dé-
compressive qui consiste,
après dépression plus ou
moins profonde d'une ré-
gion de l'abdomen, à enle-
ver brusquement le doigt
compresseur de façon-àdè-
terminer une décompres-
sion brusque. On constate
parfois que, la pression
étant peu douloureuse, la
décompresûon l'est au
contraire beaucoup. II
semble bien que ce soit
un bon signe de l'inflam-
mation du péritoine soua-
jacent à l'exploration.
La percussion, dans certains cas où la palpation est quasi
impossible, pourra être d'un grand secours en dépistant une zone
mate anormale. Elle peut réaliser par ailleurs une manière de palpation
discrète.

F%. 704. — Appenclicilcel annpxlle. L'appendice (A)
fil accolË ail pavillon (P) de la trompe terme el
distendu par du pus. Kyslo inflammatoire (K)
parliellomi-nt recouvert par l'épiploon (E) (d'après
Bérard).

Cette exploration de la fosse iliaque droite devra être enfin complétée
par les trois investigations suivantes :

a) Palpation manuelle et bimanucllc de la région lombaire droite :
pour dépi.ster les fusées possibles d'une alïection rétro-cœcale, pour éli-
miner la possihilitf' d'une affection rénale, etc.

b) Tiiiifher vapnal chez la femnit^ lafTcctions annexielles, infiltrations
pelviennes d'origine appendiculaire;. toucher rectal chez l'homme (pros-
tatite, affections uretérales, fust'es pelviennes appendiculaires).

c) Exploration discrèle de.^ psoas : par flexion, extension, abduction,
adduction des membres inférieurs aviT légère opposition, ai le psoas est

ILIAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSE> 759

intéressé, si rinUmnmation appendii-ulaire conlinc à ce muscle, celle
expluralion «tst douloureuse.

Ajoutons, pour linir, qu'il est toujours prudent d'explorer une dernière
Suh ladite région, sous anesthésie, immédiatement avant l'opération.

" Avant d'opérer, on ne négligera jamais une dernière exploralion sur
le malade bien endormi et dans la résoluMoii iiiusi'ulaire complète. Sou-

d'ime tiouillie bismutlièe : le œcum (1) el \e côlon ascendanl (2) sembleiil {tilat^
et segmenlés par ili» brides de péncolile. L'appendice (3) apparat! rn poailion
la léro-ln terne (d'aprJ^ Bérard).

vent l'aiTaissement de la paroi abdominale, qui ne se défend plu», laissera
se dessiner dans la fosse iliaque droite une voussure plus ou moins nette
ou encore voua reconnaîtrez à Vinspeclion oblique une asymétrie notable
*ntre les deux moitiés du ventre,

« L'examen au palper fournira des données plus précises ; vous trou-
verez le plus souvent l'une ou l'autre des dispositions suivantes : une
poche bien fluctuante, tendue, eireonscrite, bien limitée en dedans; un
boudin épais, compact, de fluctuation obscure ou partielle, ou bosselé ii
sa surface et de contours mal défmis, en bas et vers la ligne médiane;
une petite masse indurée arrondie ou noueuse, bien détachée et qu'on
prendrai! volontiers pour l'appendice lui-même.

■ Quelquefois la tumeur pergue à l'état de veille semblera presque

760

LES SYMPTOMES

di.apariic. Ajoutons que si, una fois Ib malade endormi, la palpatio»
iliaque (;onLinue à donner l'impression d'un fmpâlenunl diffus, que !'■
ventrR no s'affaisse pas, qu'il reste gros et tendu, Ifs crainte? de pi'ritonili-

îrfnéralisée s« con-
lirment îingulièrf-
ment, n (Lejars, t'Ai-
niryie it'iiri/ence.)

-Nous empruntons
.1 Cabot {Differenliat
di'f/nosis) les brèves
i iinsidérationâ sui-
\imtes, qui ti-ouvc-
nint d'ailleurs appli-
aition dans le dia-
:;iiustic des airectîon*
al.dominalus en gé-
Ki'-ral.

Huoiqu'il soit lf>-
t,'ique et conforme â
\i\ pratique coui-antc
liiî séparer les caus^.-^
di'lerminantes des
'l'iuleurs alidomi-
iiules localisées el
ai'ni^ra Usées, en fait
ladite snparatiun
n existe pas toujours.
l'is affections. IcIIi^
I appondititL'j dont
l;i douleur appartient
I lu'oriquement à la
f"ssB iliaque droite.
jK^uvent très bien
déterminer des dou
leurs localisi'-es au-
dessus même de la
ceinture. D'autre
part, l'intoxication
sèches ,en ceinture.

antérieure projeli's sur la ré(;ion deco-appendiculairii :
MB, point de Mac Bumey ; M. point de Morris; L, point
de Lanz. La ligne poîntillËc veri MB indique le tracË
de l'incision Mac Biimey. La ligne poinlillée ML indique
le tracÉ de l'incision Jalaguier (d'uprès Birard).

saturnine, qui cause ordinairement des douli

très étendues, coliques saiurnines, peut très bien donner naissance à une

douleur beaucoup plus localisée.

En conséquence, tel lecteur qui cherche dans un chapitre tel type
de douleur décrit couramment comme localisé en telle région peut
s'étonner de son absence et être surpris de le rencontrer ailleurs. D'autre
part, quelques causes atgiques ae rencontreront en deux chapitres dilTé-

k.lAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSD 761

rents (kyste de l'ovaire tordu, grossesse ectopique, etc.) parce qu'elles
sont également communes à droite et à gauche.

« « «

D'une façon générale, quand nous cherchons à délerminer la cause pro-
bable d'une douleur abdominale, nous devons êlre guidés par les refiles

suivantes :

1° Suspecter avant tout le tractus gastro-intestinal, et si ses troubles les
plus simples (tels constipation, colite) peuvent être éliminés, penser ?pé-
cialement à l'appendicite, l'ulcère peptique, les néoplasmes de Vestomac
ou du gros intestin et aux consé'fuences éloignées de ces lésions (péritonite,
obstruction intestinale).

2"^ Suspecter ensuite (chez la femme) le tractus génital [salpingite,
kyste de V ovaire, fibrome utérin, grossesse ectopique),

3^ La vésicule biliaire et ses canaux doivent être particulièrement
examinés chez les sujets ayant dépassé Tâge moyen.

4° Le tractus urinaire, spécialement chez les hommes âgés et les jeunes
filles, vient ensuite dans la série des causes de douleur abdominale.

L'examen, les antécédents, la palpation, l'analyse du sang, de l'urine,
la radioscopie, la cytoscopie sont les éléments les plus utiles au diagnostic.

Diagnostic. 48

762

ILIAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSE)

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ILIAQUE DROITE (DOULEURS DE LA FOSSD

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la rupture.

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réveillée par palpa
tion profonde.

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de la paroi, pas d
douleur de décom
pression.

Plus marquée debou

et après effort qu
couché et au repos.

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9^

ILIAQUE GAUCHE
(DOULEURS DE LA FOSSE)

Les douleurs de la fosse iliaque gauche prêtent sensiblement
aux mêmes considérations que celles de la fosse iliaque droite, avec les

— l.c côlon iliaqiii-, le cûloti pelvien ct,lc rccliiiii ; situation et roiiport»
X Rlicï l'ailiiltc. — Le JDassin a 010 largcmpnt ouvert en avant par une seclion
Tronlalc pat'snrit pnr le centre des CHvil6s cotyloldes {in Poirier).

snules et iiii)iortantes modifications subordonnées à droite à la présence
de l'appendice H du cwiiim, à gauche à celle du côlon iliaque.

Nous nous contenterons, en conséquence, de donner une bonne figure
de la région, et un lalilcau diagnostique schématique.

ILIAQUE GAUCHE (DOULEURS DE LA FOSSD

765

.....__ . _ . ,

TOUCUER VAGINAL
ET RECTAL.

Tumeur annexielle
douloureuse.

o

TunuMir kystique
arrondie, élas-
tique, parfois fluc-
tuante.

Tumeur doulou-
reuse au niveau
d'une annexe.

o

Parfois envahisse-
ment du pelvis.

o

Toucher inguinal.
Hernie inguinale.

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Douloureuses
ou absentes.
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ancienne.

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Signes de gravi-
dité.

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senterie, palu-
disme, intoxi-
cation hydrar-
gyrique.

Constipation pro-
gressive avec
crises d'obs -
truction.

Lithiase rénale
ou pyélo - né-
phrite.

Efforts . Fai-
blesse de paroi.

CARACTÈRES
DE LA DOULEUR.

Douleur sourde plutôt
réveillée par le tou-
cher vaginal.

Du type de la colique
au début des mens-
trues.

Violente, apéritonéale »
avec intermittences.

Nulle ou légère jusqu'à
la rupture.

Violente avec hyper-
esthésie cutanée,
« ventre en bois ^, etc.,
c appendicite à gau-
che».

Parfois nulle en dehors
des crises d'obstruc-
tion.

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tion profonde.

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ques du type néphré-
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tôt inguinale avec irra-
diations abdominales.

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Hernie inguinale.

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766

LES SYMPTOMES

La palpatiun abdominale, le toucher rectal (et vaginal chez la femme"
la radiographie après repas ou lavement bismuthés, l'examen macrosco-
pique et microscopique des selles constituent les techniques essentielles
de l'exploration de la Tosse iliaque gauche.

L'enléro-cùlils muco-membraneuse si banale, si fréquente, donne rare-

rig. 71)8. — Radiographie liii gros inleslin [Tutder, Aiilioiirg).

ment naissance à une douleur spontanée lo?alisi;e Ji la fosse iliaque gauche ;
elle est plus souvent située au cfecum et au cBlon transverse. Mais, eu
revanche, la palpation de la fosse iliaque gauche fait bien souvent perce-
voir lecfiion descendant etl'è iliaque contractures et diminués decalibiv.
donnant la sensation d'un « boudin - élastique et roulant sous le doigt.
Ce symptôme, rapproché diïs alternatives de diarrhée et de constipatû
avec rejet de glaires et do fausses membranes, permet à rordinaire<Ji
diagnostic facile. Les douleurs sont inconstantes.

INSOMNIES r^"^' négatif, somnum, sommeil ;~1
L privation de sommeil. J

L'insomnie ou agrypnie est constituée par la perte plus ou moins
complète et durable du^sommeil. Elle s'observe à tous les degrés, depuis la
simple hyposomnie constituée par un sommeil plus bref, plus léger, plus
agité, moins reposant, jusqu'aux formes rebelles et invétérées d* insomnie
totale, d'un pronostic parfois si grave.

Les causes de l'insomnie sont innombrables. Dans la pratique on peut
les grouper dans les trois catégories suivantes :

Insomnies déterminées par la douleur ;

Insomnies déterminées par rhyperexcitabilité nerveuse]

Insomnies déterminées par des troubles de la circulation ou de la respi-
ration.

Les insomnies douloureuses, « algiques », peuvent être déter-
minées par toutes les algies, quels qu'en soient le siège et la nature :
névralgies, arthralgies, viscéralgies les plus diverses. Il serait fastidieux
et bien superflu d'en tenter l'énumération. Tout au plus convient-il de
faire remarquer que certaines insomnies a algiques », soigneusement
analysées, feront dépister des « algies » à recrudescence nocturne de
signification spéciale : douleurs « ostéocopes » spécifiques, quelquefois
névralgies tabétiques, plus souvent myalgies et arthralgies goutteuses
(arthritiques?).

Notons encore que les démangeaisons et les prurits (voir Prurits),
quelle qu'en soit la cause (parasitaire ou toxique), peuvent être l'origine
d'insomnies fort rebelles. Correctement interprétées, elles feront dépister
maints cas frustes de diabète, d'urémie et de cholémie.

Notons enfin que les insomnies déterminées par l'hyperesthésie sen-
sorielle et la névrose psycho-splanchnique nous conduisent par une
insensible transition à la catégorie suivante, tant il est vrai que les espèces
cliniques aux variétés infinies débordent toujours les cadres dans lesquels,
pour notre commodité, nous cherchons à les faire tenir.

Insomnies par byperexcitabilité anormale du système ner-
veux. — Cette hyperexcitabilité anormale du système nerveux peut être
sous la dépendance :

768 LES SYMPTOMES

l^ D'une alléralion organique du système nerveux (type: niénins:ites) ;
2^ D'une surexcitation d'origine fonctionnelle (type : psychonévroscs) ;
H» D'une intoxication ou d'une infection (types : caféinisme, dothié-
nentérie).

. Dans le premier groupe on trouvera rinsomnie des méningites, des
tumeurs cérébrales, de la paralysie générale, de la syphilis cérébrale.
Dans tous ces cas on notera la symbiose : céphalée, insomnie.

Le deuxième groupe, celui des psychonévroses , est beaucoup plus fré-
quent. On y trouvera toutes les insomnies dites nerveuses sous la dépen-
dance du surmenage, de Thyperidéation, des préoccupations (« les idées
noires font les nuits blanches >>), de l'excitation mentale (faiblesse irri-
table, émotivité, émotions), de la manie, des psychonévroses, des hysté-
riques, des neurasthéniques, des obsédés, des phobiques, des anxieux.
« Dans les accès aigus dés psychoses, dit Régis, Tinsomnie est un des
premiers symptômes qui apparaissent ; elle se traduit surtout par de
Tagitation, des rêves et des cauchemars. Par contre le retour du sommeil,
à la fin d*une manie ou d'une mélancolie, est d'un excellent augure. » Dans
les psychoses chroniques, Tinsomnie est rare, excepté chez les aliénés,
atteints d'hallucinations ou illusions cénesthésiques. Le symptôme
insomnie doit être combattu avec soin dans tous les états psycho-névro-
pathiques : un malade qui dort est à moitié guéri.

Le troisième groupe, insomnie des toxi-infections, est plus complexe.

Dans ce groupe certaines insomnies semblent être des insomnies toxiques
vraies par excitation directe des cellules cérébrales; telles sont les insomnies
conditionnées par l'abus du thé, du café, de l'alcool, du tabac, de la
morphine, de la cocaïne, etc.

Quant aux insomnies infectieuses et post-infectieuses, leur pathogénie est
certainement beaucoup plus complexe. Les unes semblent être des
insomnies algiques subordonnées à un symptôme douloureux dominant
(céphalée, arthralgie, point de côté), comme dans la méningite, le rhu-
matisme articulaire aigu, la pneumonie. D'autres semblent être de?
insomnies toxi-infeclieuses vraies, d'origine dyscrasique, déterminées par
l'action des toxines infectieuses sur les centres nerveux, telles les insomnies
du début de la dothiénentérie, de la grippe, de l'érysipèle. Les dernières
enfin, surtout contemporaines de la convalescence, semblent sous la dépen-
dance de l'hyposthénie ncuro-vasculaire : insomnies des anémiques et des
aslhéniques (inanitiés, ronvalesconts, séquelles infectieuses, etc.).

Insomnies par troubles de la circulation et de la res-
piration. — Insomnies subordonnées d une affection vardio- pulmonaire,
— Ce sont les insomnies de l'asystolie, de la décompensation cardiaque,
(les alTections cardio-pulmonaires tussigènes et dyspnéiques, de l'asthme,
dos bronchites chroniques, etc. Leurs causes sont multiples et au premier
plan : la toux, la dyspnée, l'intoxication.

L'insomnie est donc, comme on voit, un symptôme d'une grande bana-

INSOMNIES 769

lité et, partant, d'une minime valeur diagnostique, hors, peut-être, dans
les psychonévroses. Toutefois, si sa valeur séméiologique est restreinte,
il n'en est pas de même de son diagnostic causal, car c'est de ce diagnostic
que découlera inévitablement une thérapeutique rationnelle et efficace.
C'est en rétablissant l'équilibre circulatoire qu'on fera dormir un hypo-
systolique ; c'est en supprimant le café qu'on rendra le sommeil à un
caféinomane ; c'est en instituant le traitement spécifique qu'on guérira
un agrypnique syphilitique.

Mais, même à s'en tenir à des catégories beaucoup moins étroitement
définies, l'emploi rationnel de tel ou tel hypnotique est subordonné à une
connaissance relative du mécanisme physiopathologique de l'insomnie,
et il nous paraît intéressant de rappeler, à titre d'exemple, les indications
respectives du chloral et de la morphine.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU CHLORAL ET DE LA MORPHINE

COMME SOMNIFÈRES

Le chloral et la morphine sont probablement les deux hypnotiques les
plus employés, et à juste titre. Il ne faudrait pas croire, toutefois, qu'ils
sont interchangeables. Si on peut quelquefois les associer avec avantage^
le plus souvent, en revanche, ils répondent à des indications très différentes
et ne doivent être prescrits quli bon escient.

Le chloral et la morphine sont des hypnotiques et, semble-t-il, des hypno-
tiques direcls, c'est-à-dire provoquant le sommeil par action élective, directe,
sur la cellule nerveuse. C'est là, à peu près, leur seule propriété commune.
En effet :

lo L'opium el son dérivé^ la morphine y sonl, à doses modérées, et Syden-
ham l'avait déjà bien vu, des loni-cardiaques ; sous leur influence, les batte-
ments du cœur deviennent plus amples et plus puissants ; la tension arté-
rielle s'élève ; les circulations viscérales sont plus actives.

Le chloral, au conlraire, est un dépresseur cardio-vasculaire ; sous son
influence, les battements du cœur deviennent plus faibles et plus lents, la
tension artérielle s'abaisse, les circulations viscérales sont ralenties ;

2° Dans un premier stade, tout au moins, V opium et la morphine provoquent
des phénomènes d'excitation cérébrale (mise précisément à profit par les
morphinomanes), vraisemblablement par hyperémie cérébro-méningée
et action nerveuse directe. Le sommeil provoqué s'accompagne souveiil
de rêves ; il revêt parfois le caractère du sommeil vigile.

Le sommeil chloralique n'est, au contraire, précédé d'aucune période d'exci-
tation ; il est, de tous points, comparable au sommeil normal, comme carac-
tère et comme durée ;

S*» La morphine est, enfin, un analgésique de premier ordre; c'est le médi-
cament-type de la douleur.

Le chloral n'est, au contraire, ni analgésique, ni anesthésique ; les douleurs
empêchentle sommeil chloralique de se produire, les bruits violents réveillent
le malade.

Telles sont les caractéristiques différentielles les plus spécifiques du chlo-
ral et de la morphine. Indications et contre-indications respectives en
découlent logiquement.

La morphine, toni-cardiaque et vasculaire, stimulant au moins temporaire

770 LES SYMPTOMES

des fondions cérébrales, analgésique de premier ordre, sera spécialemenl
indiquée dans les insomnies subordonnées ou associées à une hyposlhénie
neuro-vasculaire ou à une affection douloureuse,

A ce titre, elle trouvera son emploi dans les insomnies douloureuses
en général sous la dépendance de névralgies ou de viscéralgies, dans le
tabès, dans le cancer, etc. Toutefois, dans ces cas, afin d'éviter ou de retarder
le plus possible le risque de la morphinomanie, il sera bon de n'y recourir
qu'après avoir épuisé la gamme des analgésiques purs (exalgine, phéna-
cétine, antipyrine, salipyrine, etc.).

Dans les insomnies des anémiques el des aslhéniques (inanitiés, conva-
lescents, typhiques, pneumoniques, etc.), des hgposgsloliques, des hypo-
tendus, la morphine, associée ou non à des toni-cardiaques, sera encore
l'hypnotique de choix.

Dans ces cas, le chloral, au contraire, se montre inefiicace et sera le plus
souvent nocif.

En revanche, dans les insomnies dites nerveuses, sous la dépendance du
surmenage, de V hyper idéal ion, des préoccupations, de l'excitation mentale, de
la manie, de l'alcoolisme, de la congestion méningée, de l'hypertension
artérielle, la morphine non seulement sera inefficace, mais souvent dan-
gereuse. Le chloral, au contraire, sera Vhgpnotique de choix.

Il existe, enfin, maintes espèces cliniques hybrides, maintes insomnies
mixtes, qui légitiment plus ou moins l'association des deux drogues.

Telles sont, par exemple, les insomnies des anémiques surmenés, les
insomnies douloureuses des hypertendus (névralgies chez un scléreux), etc.
Dans ce cas, l'association chloral-morphine ne réalise peut-être pas la solu-
tion pharmacodynamique idéale, mais c'est une solution logique.

Si l'on voulait résumer en une phrase concise les notions précédentes,
on pourrait dire :

L'opium et la morphine sont indiqués dans les insomnies associées à Vhgpo-
sthénie neuro-vasculaire ou à la douleur; le chloral, dans les insomnies liées à
Vhyperslhénie neuro-vasculaire sans algies.

LOMBAIRES (DOULEURS)
RACHIALGIES

[px^i^, épine du dos;~\
a>.Yo;, douleur. J

l'eu de symptômes fournissent un pourcentage d'erreurs plus élevé
{[ue les douleurs lombaires, « maux de reins o du public, « back-ache »
fies Anglais. Nous avons vu personnel-
lement — le fait est à peine croyable
et pourtant rigoureusement authen-
tique — un « lumbago a simple éti-
queté mal de Bright (inutile de dire
que l'examen ne décela ni albuminurie,
ni cylindrurie, ni hypertension, ni aug-
mentation du taux de l'urée san-
guine, etc.} et inversement un u mal de
Pott » évident de la région dorsale in-
férieure « avec abcès par congestion s
étiqueté « lumbago n.

Les raisons de ces erreurs sont mul-
tiples :

D'abord et surtout, la déplorable et
très courante habitude de ne pas
explorer directement et de visa la ré-
gion douloureuse. 11 est exceptionnel
de voir explorer méthodiquement la
région lombaire chez un sujet se plai-
gnant de M douleurs de reins ». Or il
est peu de régions qui nécessitent un
examen plus complet et plus métho-
dique, car en bien peu peuvent s'exté-
rioriser douloureusement des affections
de siège et de nature plus divers. C'est
qu'en effet, si une des caractéristiques
analomiques de ladite région est h

sence de l'énorme masse musculaire je^ spinaux du côté rciadié (P. Dcs-
sacro-lombaire, véritables muscles de fosses).
la station verticale, si fréquemment

rendue douloureuse par les processus les plus variés, il convient d'avoir
présents à l'esprit les systèmes anatomiques régionaux suivants :

Fig. 709. — Musculature lombain

■72 LES SYMPTOMES

1° Région musculaire : masse musculaire sacro-lombaire ;
"i" Système osseux vertébral et articulations sacro-iliaques ;

3" Moelle, rachis, système
nerveux ;

4" Organes para vertébraux:
aorte, ganglions ;

5° Viscères abdominaux et
plus particulièrement : reins,
rate, foie, côlons, utérus.

En présence d'un sujet se
plaignant de douleurs de
reins, on découvrira donc la
n'gion lombaire, et on pro-
cédera à l'examen systéma-
tique des divers systèmes
sus-énumérés.

1° La paau, parfois siège
d'un zona plus ou moins
étendu,

2° Le ayatème muscu-
laire sacro-lombaire : la
palpation, l'inspection dans
diverses positions, en particulier verticale, les mouvements d'anlé-
flexioii, d'extension, de toi-sion, de latéro-llexion, mettront souvent en évi-
dence le .«iégc réellciiient musculaire de la douleur, douleur lombaire mus-

ri)f. 710. — Muscles spinaux.

cuiaire vraie pour laquelle sembla devoir être réserve le nom de lumbago,

mais qu'on jieut rencontrer dans des circonstances cliniques très diverses :
a) LrM[iA<;o aigu après elTort de redressement violent, après soulève-

LOMBAIRES (DOULEURS) 773

moïit d'un poids lourd (malle, otc.) ; c'est le « tour de reins u des ouvriers;

b) Lumbago sudaigu après marche prolongée, fatigue, épuisement;
c'est le « muscle forcé » douloureux par surmenage, qu'on pourrait sans
trop forrer faire rentrer dans la catégorie des «rhumatismes résultant
d'un fonctionnement défectueux de l'appareil locomoteur », si magis-
tralement décrits parle D^Le Gendre {Académie ie médecine, 9 mai 1911).

U existe d'ailleurs, à n'en pas douter, des lumbagos aigus ou subaigiis d'ori-

Fifc. 7I'2. — Rapports des reins en arrière. On voit du cftlè gauche la masiîe sacrO'
lombaire {teinlÉe en gris) déborUéc en bas par le carré des lombes; du cflté droit,
cette masse se cro- tomba ire a été enlevée, on voit le carré des lombes et le liga-
ment loiiibo-eostal.

giiie rhumatismale très heureusement influencés par le salicylate de soude ;

c) Lumbago subaigu ou chronique des psychonéeroses, qui sem'ble
ta traduction clinique locale d'une véritable asthénie neuro-musculaire
constitutionnelle et qui peut revêtir le masque : 1" d'une douleur loca-
lisée, véritable topoalgie; 2° d'une dysestliésie régionale, sensations anor-
males de pression, d'élancements, de chaleur, de froidure, avec souvent
sensibilité anormale de la région à la palpation, syndrome neuro-muscu-
lain.' mal défini ; 3'> brisement, asthénie, « éreintemcnt ", avec douleurs
musculaires lombaires après les chocs émotionnels, véritable lumbago
émotionnel paroxystique évoluant sur un tond chronique de lumbago
psychonévrotique par asthénie habituelle.

L'absence de lésions anatomiques, les antécédents, l'habitus névropa-

774 LES SYMPTOMES

thiqueja psyctiasthénie habituelle, la chronicité des accidents, leur recru-
descence post-émotionnelle seront les éléments les plus sûrs du diagnostic.
3" La colonne vertébrale, et plus particulièrement les verlèbrts lom-
baires qui nous intéressent ici spécialement, peuvent être le sî^ de
maints processus pathologiques générateurs de douleurs lombaires.

a) .A.u premier rang il faut placer les inflammations chroniques, spon-
dylltes des vertèbres et de leur périoste et des articulations vertébrales
aboutissant h ces néo formation s, exostoses, adhérences, ankyloses, si
fréquentes chez les sédentaires après^la quarantaine. On en] trouvera
quelques figures caracté-
ristiques ci-contre. Ces
spondylites se rencontrent
dans tous les cas habituels
de rhumatismes défor-
mants et post-infectieux
(pneumonie, angines, liè-
vre typhoïde, etc.). Ce
sont en somme des oslio-
arthrites vertébrales, des
lombarthriea diformanles
et posl'infedieuses.

La limitation des mou-
vements, la raideur de la
région lombaire, la dou-
leur provoquée au niveau
de la colonne vertébrale
lombaire par les flexions,
c.\ te n irions ou torsions^du tronc, les sensiiUoiis de craquements perçues
par i(-s patients, l'évolution chronique ou subaigur des accidents, la notion
lies antécédents, l'examen radiographiquf surtout feront faire le diagnos-
tic [1) qui se posera surtout avec le mal île Poil :

4. — Ustfo-siioiidylitcs

(I) Bi-clére, cité par Li-
fiiniiulc <lilTt'ri.'iJliclli; siiiv
(lyluïD rliizuiti(lii]uc :

!■> RHUHATISHB VEItTËDR;

(Pz-cii

lOXIQl-E.

Premier cararlm- ; déroniiutiun .liiriir[is
des verlèiiiTs |iiir OlarKisseiiieiit ili's vxitè-
niilte suiiiTiciirc et inKricitre el jiiir i>\a-
gératioii de lu cunni^liire circiihiii'i:'.

DeuxièniPciiriiclèrpMcsiUsqucsiiiti'rvcr-
lÈbraux soiil iiLunifi'Slenient plus Iraiis-
liarents qne les corps.

Troisième curactère :
(ii-inc, de bundo opa'|iii
jiondnnl aux ligntiit-nts

Troisièiiio canicli^rc ; les unsel lr$aiitr««
i)[it ni'uiivcrle |i!ir une iarf^ bande ti bords
inrulli'kï ; en dehors de celle bande
lé|iiissL'Nl les piirlies les |>lii<i externes des
cor]i5verU'brau:t;le8opo|ihyse5srHilrem8r.
liles par leur lrens]iarence Hnormale,

LOMBAIRES (DOULEURS) 77â

b) Mal de Pott dont il est inutile de rappeler ici les signes classiques :
douleur localisée maxima au niveau d'uncjvertèbre, irradiations doulou-
reuses dans les membres inférieurs, cessation de la douleur par repos hori-
zontal et immobilisation de la région et, ultérieurement, déformation angu-
laire de la région, troubles parétiques des sphincters et des membres
inférieurs avec exagération des réflexes, abcès par congestion, etc., etc.

// faut toujours penser au mal de Poit en présence d'une douleur lombaire
chronique.

c) Ostéo-arthrites iliaques et sacro-iliaques que localisera nue
palpation attentive.

4<> Les processus inflammatoires de la moelle et du racbis

provoquent des rachialgies bien connues. On les rencontrera surtout :

a) Dans les méningo-myélites] aiguës (méningites aiguës, ménin-
gites cérébro-spinales) dont le diagnostic sera établi par la [coexistence
d'un état infectieux (hyperpyrexie, leucocythémie), coïncidant avec le
syndrome méningé (céphalée, rachialgiô, signe de Kernig, etc., etc.) et
sera^confirmé par l'examen du liquide céphalo-rachidien (lymphocytose
ou polynucléose, présence de méningocoques, etc., etc., méningite bacil-
laire).

b) Le début de' maintes maladies infectieuses, la grippe, la
variole, la pneumonie en particulier, est, comme on sait, souvent marqué
par une rachialgie d'une rare violence. Un certain nombre d'examens
de liquides céphalo-rachidiens pratiqués dans ces conditions conduit à
penser que le début desdites affections s'accompagne souvent d'une con^
gestion méningée violente et temporaire, comme la rachialgie sympto-
matique.

c) Mentionnons;ici cette expression de notre nosologie militaire : courbature
fébrile, assez heureuse en somme, puisqu'elle met en évidence les deux
symptômes courbature (rachialgie) et pyrexie prédominants constitutifs
du syndrome qu'elle entend désigner. Qu'elle corresponde à des espèces
cliniques fort différentes, et qu'une investigation attentive puisse y
déceler maints cas de paratyphoïdeô, voire de typhoïdes frustes, cela n'est,
pas douteux. Mais il est par ailleurs certain que, quand on aura passé
au crible et éliminé les espèces cliniques actuellement cataloguées, il
restera,'comme pour la grippe d'ailleurs, un pourcentage élevé d'infections
indéterminées, cryptogènes, à l'ordinaire fugaces et bénignes, mais que
nous serions bien en peine de dénommer de façon rigoureuse.

d) Nous avons rencontré ce même processus de réaction méningée
violente temporaire avec rachialgie et fièvre au] début de| la période secon-
daire dans certaines syphilis à évolution aiguë, pyrétique.

e) Nous avons été amené à considérer comme symptoma tiques de congés-
lion veineuse des plexus rachidiens et périrachidiens certains lumbagos,
chroniques chez des sujets hémorroïdaires, hypertendus veineux,
hypotendus artériels, la douleur lombaire subissant des exacerbations
quotidiennes quasi rythmiques, et qui, en fait, furent grandement sou-».

776

LES SYMPTOMES

kigés par de la révulsion lombaire (mouches et ventouses scarifiées] et
une médication veineuse (adrénaline, strychnine, hamamelis). Elle doit
jouer un rôle important dans les lumbagos des psycbonévroses.

/) N'oublions pas enfin que la douleur tant spontanée que provoquée
de certaines algies scialiques peut remonter au-dessus de la grande échan-
crure, aux alentours de l'articulation sacro-iliaque, au voisinage des

PL du trou de c

ypophyscs fransverscs verti' lira les lombaires et des masses musculaires
sacro-lombairt'S.

La rpchcrchn du signe dr. Lasègue sera ici de la plus grande valeur.

Dans les sciatiqnes si fréquentes îivoc cypho-scoliose ou scoliose,
l'hyperesthwieet l'hyperkinésiedelamassesacro-lombairesontconstantis;
mais, fuit digne de remarque, celte hyperkinésie et cette hyporesthésie
de la niasse sacro-lomliaire sont tanlût Jiomologues (du côté de l'algie scia-
tique) et tantôt opposées, sans qu'il soit possible d'indiquer actuellement
avec certitude les raisons de celle anomalie.

Le fait est d'importance dans ledépislage des simulations. Quand, avec
la constatation de symptômes d'une sciatique, on constate de l'hyperes-
lliésie .sponlanée ou ]'rovoqiiée de la région lomliaire opposée, à moins
d'être en présence d'un sujet réellement au courant de la clinique scia-
tique la plus avertie, on peut presque à coup sur écarter la simulation.

LOMBAIRES (DOULEURS) 777

Nous (ispt-roji'^ d'Hilloiirs iitn; rcs lignes m; toitihei'Oiil pas sous les yeux
tl«siiiHilatt'urs.

'.t° 1.;t ilt^i^iintiuii populaii-it " mauz de reina « su^i>i-e en somnii;
f(irl. riirrwli'iii.-nl, les rfippurls tiiiti|(iiiii(|u(<s des reins et de la région
li.iiiliaiic. Kn fait U en elTet.
iiiaiiil-^M «ITi:ctiyns i'<^nale,-i
s'iiftdiiipafçnRnt de douleurs
ioniliinriis dont nous eniprun ■
Nirons il (.lalhelin )a descrip-

I.r prr'injiT :^i^'nf' dis iLffnc-

(M.ii~ r.^m,-ur.-tfTi.l..s j.me

poiii' h- niiiliiiii- le rfili* prépuii-

ifiTiiiil, cesl hi douleur nui

[n'iil êlri' spiuilniiéi' ou provo-

ijiiéi- |Hir des mouvemenls ou

pur d.s [iressions diins l'angle

c'ii>.li)-viTU'bnil, et vn particu-

liiT :\u siimmel de cet angle.

l-;i|(' existe niremeiil en avant.

luai-i, [>:ir ciinlpe, irradie soit

d:.ns hi direction de Tun-lère Ues vertèbres.'

'ijilicpi'-metit en has et en de-

diiris, siiil le long des nerfs abdomino-génitaux en contournant le corps,

■' ICaulres fois, elle a sa répercussion jusqu'au col vésicnl ou dans le cor-
iloii spermatique, comme dans le cas de calcul, ce qui s'explique par la pré-
srnrr du lilel génital de l'abdomino-génilal.

i4:elle douleur peut siéger par sympathie {rét[cxp réno-rénal deGuyou)
d:ins l'iiulre rein, apportant ainsi un élément troublant d'appréciation.
Il est fréquent qu'un malade porteur d'un calcul du rein droit souffre
<liiMs le rein gauclie. De même cela s'observe dans les congestions rénales.

• Celli' douleur peut êlre légère, sourde, protonde ou survenir par crises
paroxystiques déterminant le syndrome de la colique rénale (hydronéphrose)
iiu de la colique néphrétique [migration d'un calcul); nulle, le plus souvent,
(/uns les néphrites, dans les cancers et dans quelques larmes communes de tuber-
culone rénale, elle existe surtout dans certains cas de rein mobile, dans t'fiydro-
nêphmse et dans la caleulose, où elle est exagérée par la marche, la voiture, les
ejri-ri-ires violents el les mouvement» en général.

l.KXAMEN ci.iMQiE l'iiYSHjuK dcs reins, qui doit venir se surajouter
Il l'élude des signes fomlionnels, est surtout basé sur le palper dit rein
et sur la présence ou d'un rein mobile, ou d'un rein distendu, sous-eos-
lal, ou d'un rein eancéreux, souvent dur, irrégulier et mobile.

Cette étudo de la tumeur des hypocondres est quelquefois d'inter-
prélation ditlicile, à eau.se du foie à droite et de la rate à gaiirhe.

Un i)eut ainsi juger de la situation exacte du rein hypertrophié thora-
eique oit sous-custal, de sa mobilité, de son aspect lisse on lobule, de sa
flnreté ou de sa mollesse (fluctuation des hydronéphros^s), de son irré-
Kularilé (eerlaines formes de cancer).

Ili'Uin'islii: 19

778 LES SYMPTOMES

Signalons encore, parmi les contributions qu'apporte l'étude du palper,
la notion des points douloureux ureléraux qui sont au nombre de trois :
le point douloureux supérieur, para-ombilical , répondant au bassinet ; te
point douloureux moyen, iliaque^ répondant au point de croisement de
Turetère, et des gros vaisseaux iliaques externes; enfm, le point doulou-
reux inférieur ou vésical répondant à la portion interstitielle intravésiealo,
de l'uretère, perçu par le vagin chez la femme et par le rectum chez l'homme.

60 La ptôse abdominale, maintes affections utérines^ la gravidilé,
sont la cause souvent évidente de maints lumbagos. Il sufTit vraiment
d'y penser pour, souvent, établir le rapport de causalité entre les deux
phénomènes. Combien avons-nous vu de lumbagos rebelles céder au
port d'une bonne ceinture abdominale !

70 Formes exceptionnelles. — Mentionnons pour finir des possibi-
lités vraiment exceptionnelles de douleurs lombaires : cholélithiaset
anévrysmes aortiques, néoplasies vertébrales et paravertébrales.

* * *

Un rapide examen clinique « débrouillera » souvent le plus aisément
du monde la cause de la douleur lombaire. Les quelques questions sui-
vantes seront parfois décisives :

1^ Depuis quand le sujet souffre-t-il des lombes ?

a) Le sujet souffre depuis quelques jours, le début a été brusque après
un elTorl, une marche forcée : lumbago musculaire vrai ou rhumatismal.

b) Le sujet souffre de façon chronique, avec exacerbations, habitua
fistliéniquc : ps[fchonévroses dépressives, spondjliles, mal de Poil, con-
gestion veineuse rachidienne et périrachidienne, affections abdominales
chroniques, néphrite chronique.

2^ La rachialgie s'accompagne d'un état infectieux avec lequel
elle coïncide : méningo myélites, début de maladies infectieuses (grippe,
variole, j)n('iiin()ni<', rlci. courbatures fébriles, oti*. ;

30 La douleur des lombes est aggravée par la station verti-
cale, les mouvements de flexion et d'extension : le siège d^
la douleur est la colonne vertébrale (mal de Potl, ostéo-arthrites verté-
brales, etc.) ou la masse sacrc>-lomhaire (traumatisme, « tour de reins ».
rhumatisme .

V^ Y a-t-il douleur à la pression ou à la percussion, et où?

Au niveau d'une vertèbre: ostéo-arthrile vertébrale, mal de Poil.

De l'angle costo-verlébral : a/fection rénale.

D'une articulation sacro-ilia([ue : ostéoarlhrile sacro-iliaque.

D<"s dernières loinbaire> et le long du nerf sciatique : algie sciatique.

./'L'urinerenfermede l'albumine, dusang OU dupas? Affection rénale .

MEMBRES INFÉRIEURS (DOULEURS DES)

Lo diagiioslic de leur cause est souvent évident (arthrite rhumatismale,
phl»*hito post-infectieuse, accès dégoutte aiguë, etc.); il présente parfois
<l'insurniontables difïïcùltés. Peu de régions sont en fait plus accessibles
<'t facilement explorables, peu sont plus complexes, aucune ne peut
l'f rc le siège d'algies de causes plus nombreuses et plus variées.

Tous les tissus, os, articulations, muscles, veines, artères, nerfs, peuvent
Hre l'origine d'affections douloureuses ; la moelle épinière, la colonne
vertébrale, maintes affections tropho-névrotiques, maintes affections
-abdomino-pelviennes peuvent de même déterminer des algies plus ou
nif)ins rebelles des membres inférieurs. Le diagnostic nécessite parfois une
investigation clinique extrêmement attentive et une analyse très subtile.

Tous les tissus, avons-nous dit, peuvent être Torigine d'affections
-douloureuses. Nous les passerons rapidement en revue :

I. Les OSj le squelette. — Nous éliminerons de parti pris les
affections Iraumaliques (fractures, contusions, entorses), à l'ordinaire évi-
-i lentes, pour ne retenir que les ostéopériosliles, les ostéomyélites, les
•iKstéosan'omes, une malformation squelettique d'une extraordinaire bana-
lité, le pied plal, mais à laquelle il faut toujours penser à cause même de
sa banalité, et les affections osseuses vertébrales au premier rang desquelles
il faut placer le mal de Poil,

a) Ostéopériostites. — Elles se caractérisent par l'existence d'un point
douloureux, plus ou moins localisé le long de la diaphyse d'un des os de la
jambe, fémur ou tibia de préférence, avec tuméfaction plus ou moins
volumineuse. Elles peuvent être :

Sifphililiques [antécédents, recrudescence nocturne des douleurs
(osléoeopes), Wassermann positif, action efïicace du traitement mixte] ;

Tuberculeuses, à la vérité beaucoup moins fréquentes que les ostéo-
arth rites ;

Posl-infeclieuses, post-typhiques par cxinnple ;slaphijlococciques au cours
de furonculoses, à répétition, après une angine.

780 LES SYMPTOMES

h) Ostéomyélites. — Caractérisées par des doulours plus vives et plus
étendues, des oscillations thermiques plus grandes ; elles sont surtout
post-infectieuses, éberihiennes (post-typhiques) ou siaphylococciques (post-
angineuses ou post-furonculeuses).

c) Ostéosarcomes. — Heureusement beaucoup plus rares, exceptionnels
môme, et caractérisés par une tuméfaction fatalement et rapidement
progressive et douloureuse le plus souvent, localisée à la diaphyse fémo-
rale. Nous les mentionnerions simplement, si nous ne devions signaler
l'erreur possible avec les gommes osseuses syphiliiiques. En fait, dans un
cas de sciatique rebelle à tout traitement, où le développement progressif
d'une tumeur fémorale avait fait porter le diagnostic d'ostéosarcome
et conclure à l'amputation et où de fait (c'était avant la réaction de
déviation) les dénégations d'un malade instruit et « bona fide », l'absence
de stigmates vénériens, l'existence de grands enfants ne présentant pas
de tares appréciables semblaient permettre d'écarter le diagnostic de
syphilis, nous vîmes la tumeur fondre comme du beurre au soleil sous
l'influence de frictions mercurielles.

il) Penser au pied plat valgus douloureux chez un adolescent
se plaignant de douleurs des jambes et de contracture à l'occasion de la
fatigue, et le diagnostic sera fait par la méthode des empreintes qui con-
siste ti faire poser les pieds du malade sur des feuilles recouvertes de
noir do fumée ou de fusain. L'empreinte ainsi obtenue décèlera que le
bord interne du pied est complètement alTaissé, que le pied repose sur le
sol (Ml totalité et non sur ses trois piliers normaux : postérieur (calcanéeni»
antérieur (orteils) et externe (bord externe du pied).

e) ('et extunen rapide et essentiel du squelelle ne devra pas négliger
la colonne vertébral»^ et j)arti(uiièrenient la région dorso-lombaire.
C'rsl surtout la possibilité du mal de Pott qui impose cette exploni-
tion :

Soit qu'il s'agisse d'un enfant qui accuse de l'incrertitude de la marcli»*,
de la faiblesse (\i*i> jîinibes, doi^ douleurs plus ou moins bien caractérisée'-i
au niv(*au iics membres inférieurs, une altération de l'état général ;

Soit qu'il s'agisse d'un sujet chez lequel les parents ont constaté
une déviation de la colonne vertébrale avec douleurs dans les
jambes ;

Soit enfin et surtout, ehez un aduitt» algique, qu'un abcès par ron-
«.a'stion venant j)ointer à l'aine viennt^ rendre évident un mal de Pott
([u'une exploration attentive de la colonne vertébrale (inspection, p«T-
( iission, mouvements, radioscopie) aurait pu et du dépister bien des mois
avant.

/) Pens'T onWn à la |>ossil)ililé 1res rare d'une ostéomalacie au début,
«pie les déformations ultérieures et si caractéristiques viendraient ulN'-

MEMBRES INFERIEURS (DOULEURS DES)

rieiirenieiit rt^nlirjui^r
marche, cloiilour^ i

'iafçiinilioii di'? courliurcs normale?, troubles
I marclie, ii la fatigue, à la pressifuil.

II. Les articulationa. — Noui^ ne passiTùnti pas en revue toutes les

l causes ppssililes de douleurs articulaires, consacrant à cette question un

chapitre spt^cial (voir Dnuleurx nrlirulnires). L'examen méthodique

.;i./Hr. 1>I95.)

L{in:3{)ection, palpation, mobilisation et au besoin radioseopie) localisera
L lout d'abord la douleur â une deii articulations du inembre. Les carac-
( tires de l'arthropathic, les antécédents, le début, l'évolution, la
uCflexistenec d'autres manifestations morbides permettront à rordinaîre
I rapidement de la classer dans une des catégories : rhumatismes articu-
res aigus, rhumatismes blennorragiquei, rhumatismes post-infectieux
|><{scarlatine, typhîtiue. etc.), rhumatismes diathéaiques (goutte, rhuma-
^itismu déformant. Hc,,. Nous ne saurions assez recommander ici,
jq^iRie toujoui-s, d'examiner avec soin et de visu la région douloureuse,
la palper, de la mobiliser, bref de localiser avec stiin la douleur et

782 LES SYMPTOxMES

la lésion, d'en préciser si possible la nature, de ne pas surtout se con-
tenter du terme vague de « rhumatisme », en lui-même aussi inconsis-
tant au point de vue diagnostic que celui de « céphalée » ou de « point
de côté ».

Quelques localisations articulaires des membres inférieurs -sont assez,
électives :

La goutte frappe avec une très grande fréquence les arliculaliom
du gros orteil (métatarso-phalangiennes) ;

Le rhumatisme articulaire aigu des membres inférieurs est quatn-
fois sur cinq localisé aux genoux. lien est à l'ordinaire de même de la
blennorragie ;

La tuberculose frappe à peu près indistinctement toutes les articu-
lations ; toutefois on connaît sa prédilection pour le genou (tumeur
blanche) et pour la hanche (coxalgie) ;

Le malum coxœ senilis, de pathogénie encore mal connue et qui, coninn^
son nom l'indique, se localise à la hanche chez les vieillards.

Ne pas oublier Texistence des arlhropalliies labéliques si caractéristiqu >
avec leurs déformations énormes, leur laxité extrême, Jeur indolence.
Ou'on y pense seulement et le diagnostic sera fait par la constatation
des autres signes de la série tabétique [antécédents spécifiques, troubles-
réflexes (Arg^^ll Robertson), abolition des réflexes patellaires, etc. ; astasie,
abasie, ataxie, douleurs fulgurantes, troubles sphinctériens, etc.].

111. Les muscles. — Les atTections musculaires tendineuses et séreuses :
niyosiles, ténosites, bursites, sont des localisations possibles de processus
douloureux mal définis rlont la genèse est l)ien souvent celle indiqué<r
[Kir , M. Le (iondre : «un foncliunnement défectueux de l'appareil locn-
inoteur soit par défaut (sédcMitarité), soit par excès (surmenage)...)^ qui
\r rnid sensible à des iuflucnccs on particulier cosmiques ,normalçniciît
non ])crcucs.

Mciilionnons les niijdlffics, souv<'nt accompagnées iï arlhraUjies sans
manifeslnlions objectives, (jui, associées à un état quasi typhique à début
lirusque avec albuniiuuri(% caract('M'isent souvent la première ])base
f)réictéri(iue de l'ictère infectieux ])rimitif (spirochétose hémorrap:i(|ue .
Ces nlgi(^s peuvent êlrr' assez prédominantes pour décevoir un clinicien
mal averti, ('/est ainsi que nous avons pu observer un cas d'ictère infee-
fieux primitif fatal, entré à l'hôpital au troisième jour de son afîectior^
av<'c le diagnostic de « rhuniatisuies ». Il se plaignait en elTet et presque
exclusivement de douleurs avec contraclures des cuisses, et de constric-
tion en étau des «reuoux, sans i-out^eur, ni t^onflement aucun, avec '10'\
MU pouls à \'M\, (h' l'albuminurie, un t'oie jietit, du subictère. 11 fut emporté
en dix jours avec h; syndrome classi(pie de l'ictère grave infectieux pri-
niitil' (foie i)etit, ictère j)ro<rn'ssif, albuminurie, hémorragies, hypother-
mie proirressiveK Les uiyaliries disi>nrurent en même temps que l'ictère
s'aceeiitua. Ouehpies r.ires spirochètes furent décM'Iés dans le sang et dans-
!<'- urines.

MEMBRES INFERIEURS (DOULEURS DES) 7>i3

_ Mcnlionnciis puur uViimir.: les uoiilractiiies iloiilyuctrus-'* ■!(■* iiiiiladics
nrnpiises, du t^taiios, etc.

IV. Lea veines. —I nllan ati a v n i j II s I h idgies

dcsniemlircsiiif.'rù n le | 11 s >; nt 1 1 n I ii i a\ n \ rmlircs

supt'rivuj;-. !.-^ i:hi.-hih-s i-)îiiil, iri hcaiu'ij|i|j |ilu!^ cunimiirips, soiL .i r<-tat
chroniqiii' ; iihlél/Ucs rhroiûqiies déaénérallnes {iiarires), phléliiles iiifer-
lieusrs a'njiiH ou mihaiiiui's, surtout post-infpctiituses ou opératoiivs ou
pucrpt'ralps. Leur diagutiâlic est ("i l'ordinaire aisé ; la constata tion^de
dilatations veineusVs surtout trÉs «aillantes dans la station virticale,
dant! Icsfurnicg chroniques, la constatation par la palpation dp phli^bo-
scWrose et souvent d'induration périphttibitique, et de troubles trc-

7S.1 y.fS SiMPTOAtES

lihi(]ucs de !a peau Icninl faiiv le (liagno.«tic dans li-.- fi»riin'S clironiqui
Pour les ptik-^ites aiguë» el tiiibaigui'S, les anttW-deiils [infeoiioit, inln>-
vention chiiurgitalc, aci-oiirhemcntl, l'hyperlhcrmie, l'œdêtiic. In svrisrhi-

lilé maxima le long d'un trajel vcîneiix. parFfiis la ei>n^l;ilation i
eordon veineux assureront le diagnostii'.

V. Lea artères. — Les duulmirs li^us à dos lésions urlérîflles (Im
membres inférieurs ne sont pas très fréquentes, mais elles sont en revanclio
ti-és rebelles. Elles dépendent d'artérites de la fémorale ou des rameaux
liblo-péroniers. La sclérose, la goutte, la spécificité, les maladies intiMT-
fjeuses. la fièvre typhoïde en partieulier, sont de beaucoup les causm-lr^
plus fréquentes, les seules en tout cas que nous ayons eu r<w-caMon
d'observer. Mentionnons comme bons signes :

La dilTérencp manifeste des tensions aux deux membres inlérienj

MEMBRES INFERIEURS (DOULEURS DES)

7S5

.iiLiiiiiuli..ii -rraditt-ll.- dei~ l.atl.ciiK-iiLs iiii-ili-stous dc' lu lr.«i..rî art.^-

klle, la claudication interiniLLerile (linns li^s (ormt'ii c (ironiques J. l'abais-

kenient de U lenipératurp locale du membre malade, le refroidissement

àleur; el parfois, quand un territoire vasculaire est franchement

iblitcrf et que la circulation collatérale ne .s'i'-tHi)lil |)ii<, l'Iiypnlh.Tmie

pivec troubles vaso-mo-

beurs et la cyanose afi-

lonceront l'apparition

; placai-ds de sphacèlc

^lui' uu iiioin» ^lenduH,

ilioutir » de vt-

lulilatinn*.

\ I.Leanerfs.^iri-sl

■uup le ritrf si-ÎG-

Ulif ■[!)> est le plus fri^--

^ucntmcnt inlcretisé aux

nembreâ intérieurs. Un

ubliera pas que le

KÎatique a un trajet ra-

fhîdien naissant des

s anlWeuresdt's

•uxderniêres lombaires

tdes quatre premières

Wcrées, un trajel prleieii

lequel le plexus

lAcré formé par la con*

l,*vei^ncp, puis la fusion

. six racines préc^-

lentes se trouvera en

tapportdirectuu indirect

; la plupart des or-

ranes pelviens : un irajel

/fssier s'Hendant de la

)ïrande échancrure scia-

liquc d'où émei^e le

tmnc alors unique

nerf sciatiqueau pli fes-

, el logé à ce niveau

s une gouttière musculo-osseuse limitée en dedans par l'ischion, en

[hoi-s par le grand trochanter; un trajet fémoral profond, intramuscu-

re, logé dans une gouttière musculaire verticale limitée en dehors par

ft longue portion du triceps, en dedans par le demi-tendineux et le demi-

jbcmbraneux; et qu'enfin dan» son /ra/W lerminal il se divise, à quatre

E&vers de doigt au-dessus de l'interligne articulaire tibio- fémoral, en ses

c branches terminales ; scialiqiie poplilé fj-lirne qui, après avoir con-

i le condyle externe du fémur et la face interne de h tête du

I nerf a

■ SiipiH-:

;lit nerf scialiquir est consliliié [lar 1rs ili'iix
hrunclius indiquées bous les iionis <Ip. N. fessier inltripiir
itont jmstêrlcur dr la cuisse.

786

LES_S YMPTOMES

jK-roin!', se prolonge dans l'ppaisseur du long p^ronicr latéral et à la farc-
extemo l't dorsale du pied ; ttciaUifue poplité interne qui traverse vcrti-
i-aleinont en diagonale lo creux poplité, passe au-
du soléaire (nerf tiliiai postérieur) qui >r
prolonge jusqu'à la faoe plantaire du pied qu'il
inncr/e presque en entier.

r.ps notions brèves dcvaR-nt être nécessaireiiKnl
rappelées, pane que :

1° Le nerf sciatique doit Ctre exploré en tous
les points de ce parcours, des vertèbres lonilm-
saerêes au lalrantum et à la plante du pied ; qu'il
l'xisle des points qui. du fait des rapports anat»-
niiques régionaux, se piTtent mieux à l'exploration.
i'i la rocben-he de la douleur ; que Vallelx s'est pln.-
partieulièreitient attaché j'i la recherche de i.'es poiiil-i
l'-leclifs d'exploration, d'où le nom de « (toinls f/c
Valteico qui leur est demeuré. On les trouveni
ligures dans le schéma ci-contre.

RappeUuis la inana'urre rlaKgi'/ue.^gi simple et fi
erjiétiilire île Lasi'g le ipii consiste, la jamlie étant
dans l'extcusion. à fléchir la cuisse sur le bassin.
cette nuuireuvre. de quasi rectilipn'-
diins l'exleiisiim LOiuplète, le nerf sciatique, se cou-
• liint au niveau du trajet fessier du fait de la
flexion, se tend, s'allonge comme une corde di*
vinlon dont on relève le chevalet, dette distension
révi-ille imniédialernciit ime douleur caraetérisliqui'
le limg du niTf, fu c;is d<' sciatique.

plus iMiuiiuile des maiiiriirres il' éhnifi:-

■f .-^ciali.

le. .Ici

noinard. eu cas de

ui^rf, un.'

J'é;<i'tif>n

doulouieuse. Mais il

deid qm

t..uL n

luvi'nient. quel qu'il

ué un ]>i'c

voqué, ,

li déterminera ladit<-

i.t. rtii iK

r;i ladite

donieur. ou nneutti-

érUliqu,-

■ vaut p

écisément pour but

île é|,>iiL':
niMiKled.

!■ sujet est debout .-1
■unobjelàterrc. W

LJLt éh>tul
■cnl cl in.

Miellé H

ics sur
vilaMci,
■iére p.M

.'S cuisse<=. il llécl.ini
ent la jambe malade.
r . vilcr l'élougati.oi.
i ilemande de sas-

MEMBRES INFÉRIEURS 'DOULEURS DES)

m

:la Boiilïrynci>;.Ju nv
rogé au point de
qu'au point de vue sy
Riatique.

Dans le trajet iivcri

Ce trajet devra être aussi attentivement Jnter-
e causai

recherchera surtout les all--

oits osseuses: mal lîe Pull.
fxostoses, spondytites, gommes,
cancer vertébral ; les alliralions
méningéfs , méningo - myélites
aiguisa ou chroniques, les hyper-
(■mies méningr^es si fréquente;;,
l'ne cnuse non démonliahli',
mais qui paraît pi-ohaliie et fiV-
quente si nous en jugeons pur
le pourcentage de nos constats
et l'efficacité de l'hamainelis h
doses élevées, c'est l'hyperémJe
intrarachidienne, les
iiitraractiidiennes <>,
avec compression , étrangle*
ment des racines li leur émergence osseuse (vu:r Douleurs lombaires).

l'ig, 723. -

I ilucôLë Dlgii^lG.

■■ du r

. .le J:

Dans le TRA.ikt peuvikn. les alTectir
la vessie, di-s annexes salpingo-ovr-
riennes, <le l'ulérus, peuvent è!re, sont
fréquemment l'origine de névralgii^
ou de névrites sctatiques par le qua-
druple mécanisme possible : I" de I;i
compression [tumeurs primitives, gnn-
gliumi secondaires) ; 2" de l'hyperémie
(congeslitjns pelviennes inflamma-
toires, poussées hémorrfJÏdaires);3''d''
l'excitation réflexe {excitation à dis-
tance : urétrite. orcliite, répercussion
sr-îalique) ; 4" de I invasion- propag)!-
tion néoplasique ou inHaminatoîri'
(néoplasies rectalps ou utérines, iiai
exemple).

On voit l'importance de cette explo-
ration pelvienne systématique au cou is
des flciatiques.

nAMSLRTnA.iT;T FÉMORAL, (I la frssf,
ce sont les Iraiimati.imes (chutes,
eliocs, coups) et les arlhrUea el périar-

Ikrile» eoxo-fémorales qu'on rencontrera le plus souvent comme cause pro-
chaine de la sciatique ; dans la réijion fimnrale

I

iali.)Uii «Hiii'l

is, |ie[i<lB]iL la

BcJntnt^iqim
r sponUiiément en arrière to
inrériciiralteint (G.Rot'S^y).

1 recherchera surtout h

788

LES SYMPTOMES

•ak-r

■nt osseuses (ostéu-|uTioslites, got

iix })0}jlilé. les kystes, ie** a

il It's iHiisfs dél^rminantes les plnij

ciiuseâ du fompressiun. Eifi
mi.'s, oslën-aaifonios] ; dan;
mes, les arthrites foagiieiisi
hubîtuelles.

Si enfin toutes ce» causes lorales tic niHi-algies et ih: r
être éliminées, on rech (.'reliera les causas générales
<?nrore liien ohscures :

Ni^vralgies a frigore;
Névralgies rhumaLism
Névralgies diaUiésiqii

iWr

le .lial.ètf: est iino cîium- frf
unie de sciatiquc relielle :
Névralgies post-infec!

l'iC. T!b. — Si'inilqiie droilu. — Le scialul-
jfiqiie assis est diins l'impossitiilité d'ôlendrti
cumplèleineni le memlire inlÉrieiir ilouloii-
rpiix (d'ajifès O. Roiissy).

causal eorrei't pourra êlru l'a
«urateur.

On recherchera toujours avec soin Tatrophie musculaire et les réactions
électriques qui permettent de distinguer les sciutiqups, névralgies .'i l'ortli-
naire l>énigncs,dessriatiques-névritcs. tuujuurs graves, parfois incurali

.Névralgies toxiques: i
I lienhera surtout l'élli!lli»mr
!ivec ses douleurs dilTuscs,
ii]i\Texie, lalisem-e d'înflai
iii:itiou locale, de signes Uibl
liqiii's, et parfois son stepiia
■ lnK un éttiyliqiiP invétéré.

Si enfin on ni' trouve rien,
nii étiquettcra : sciatîque sim-
|ili', primaire, idiopatliîque. itui^
ne préjuge rien de la natl
ini.'onuue de l'alTeetîon.

il est liien évident qu'ah»-^
traction faite du traitement
s^-mptoniatique palliatif anti-
névralgique, d'ailleurs souvent.,,
sullisanl. seul le diagnosi
olide d'un traitement réelîemrt

rien,
sim-

latuM^I

ment
anti-
ivenl,^
losliaS

Le plexus lombaire, formé .des anastomoses des Uanclies antériet
<les quatre derniers nerfs lonil>aires, et ses filiales (grand et petit abi
mino-génitaux, fémoro-cutanê, génito-crural, obturateur et surt
crural) sont, semhle-t-il, bien moins souvent atteints que te sciattqi
Toutefois la névralgie lombo-abdomiiiale avec ses points doulourad
(lombaire, iliaque. abdominal et scrotalj que l'on rencontre si souvent ■_
tours des alTections pyélo- néphrétiques, la névralgie fémnro-cutanéti aV|l
son point douloureux interiliaque supérieur, la névralgie cruralf surtoSf

MEMBRES INFÉRIEURS <DOULEURS DES) ~S9

Hvci- ycs |)uinLs douloureux étantes le long' dit la face a n té ro- interne de
lu <-iiissc, de la jamiic et du pied (points douloureux de l'aine, de la région
i-Tiirali', du londylo interne, de la malléole interne, du bord interne du
pii'd) ne sont pas tivs rares, rette dernière surtout.

Lii

.llgie

I o-Jilii!omiiinle

st.

i de dire,

iatellite

Tronc lombD-sacri^,

rlini(|ue quasi ronslant de maintes affections pyêlo-néphrétiques. de la
coliiiue néphrétique en particulier.

Pour la névralgie crurale on recherchera surtout le mal de Pott, le
[isoïtis, l'appendicite, la typhlite, les hernies inguinales et crurales et
d'une façon générale les alfeetions du petit hassin, mais surtout les ailcc-
lions annexielles (salpingo-ovaricnnes).

Rappelons enfin les douleurs fulgurantes du taJies, de caractères déjà
si hien tranchés, par leurs paroxysmes, leur caractère lancinant, fulgu-
rant, léréhrant,, mais dont le diagnostic sera, en somme, surtout basé
sur la pléiade clinique tahétique : antécédents spécifiques, troubles réflexes
(abolition du léllese palellaire, signe d'Ai^yll Robertson, etc.), troubles

790 LES SYMPTOMES

de la station et de l'équilibre (astasie), troubles de la motilité (ataxie),
troubles des sphincters, etc., etc.

Si longue et fastidieuse qu'ait été l'énumération précédente, elle est
certainement encore incomplète (ne pas oublier par surcroît : les jarre-
telles serrées, les cors, les œils-de-perdrix, les maux perforants, les chaus-
sures défectueuses, les abcès, lymphangites, phlegmons et leurs adénopn-
^hies satellites, d'un diagnostic d'ailleurs évident, etc.), mais elle résume
en tout cas le plus grand nombre des variétés algiques des membres
inférieurs.

Finissons par un dernier conseil. Quelle que soit la variété d'algie du
membre inférieur pour laquelle on est consulté, n'omettre jamais d'exa-
miner :

a) La colonne vertébrale ;

b) L'articulation coxo-fémorale
•c) La région appendiculaire ;
d) La région rénale ;

-e) Les urines.

MEMBRES SUPÉRIEURS (DOULEURS DES)

ALGIES BRACHIALES

C'est avec un peu d'appréhension que n )us abordons le chapitre des
douleurs des membres supérieurs, d'allure vraiment bien peu « patho-
Bogie interne ». Nous avons cependant été personnellement maintes fois
•embarrassé par l'interprétation de certaines de ces algies. Souvent de
nature évidente comme dans le zona ou le rhumatisme articulaire aigu,
4»Iles sont parfois énigmatiques, comme dans maints troubles vaso moteurs
•cJ 'origine encore bien obscure.

II faut, dans ces cas, se résoudre à une analyse anatomo-clinique

le médian à la teinte plate noire.

Dans les flzures suivantes,

oinpruntées à M»"« Bcnisly,

•ot schématisant l'innervation

<Jii membre supérieur, on

ri^connallra :

fîWf

le radial aux hachures fines et
serrées de droite à gauche.

le musculo'Cutané aux hachures
plus espacées de gauche à droite.

l.e cubital aux hachures épaisses.
Il' circonflexe aux points noirs.

Fiîf. 727.

systématique fastidieuse, mais indispensable et, hélas ! pas toujours
•démonstrative.

Tous les tissus constitutifs du membre supérieur peuvent être l'origine
•d'affections algiques ; maintes algies brachiales sont l'extériorisation
•d'une affection médullaire ou viscérale profonde, ordinairement médiasti-
nale et le plus souvent aortique ou péri-aortique.

Abstraction faite des affections posl-lraumaiiques (fractures, luxations,
•entorses, plaies, contusions), d'un diagnostic à l'ordinaire évident, ce
sont \es affections articulaires qui l'emportent, et de beaucoup, comme
fréquence dans les algies du membre supérieur, qu'elles soient localisées
à l'épaule, au coude, aux articulations du carpe ou du métacarpe ou des
phalanges. Nous ne passerons pas ici en revue toutes les causes possibles

79-?

LES SYMPTOMES

do douleurs arliciilaires, consacrant à celte question un chapitre spécial
auquel nous renvoyons (voir Douleurs arliculaires). L'examen méthodique
(inspection, palpation, mobilisation) localisera tout d'abord la douleur à
une des articulations susdites. Les caractères de l'arf^^ropathie, les anté-
cédents, le début, l'évolution permettront à l'ordinaire rapidement de
la classer dans une des catégories : rhumatismes articulaires aigus, rhuma-
lismi; blennorragique, rhumatisme tuberculeux, rhumatisme post-
infoctieux (post-typhique par exemple], rhumatisme diathésique (goutte.

Siisclaviculalrt

/

CirconfleKe

Br.Susc/avicufaire.-

Accessoire

u

\..^

BMereostavx

Circonflexe- — \ A

-«■ -'l

Radial

fiadial 1

M

Musculocutanè

\j.

Brachial
cutané intera»

Musco/o-catané-

fj

V- Radial

w

A C^à'tal

ffadia/ --

Médian -..

\

rnhrc siipérifur [fitr

rliuuinlisnic (b'forniarit, ftc). Nous n.- saur
iiiruim- toujouo, d'examiner avec soin et de c
lapalper, de In moliiliser, bref de ificaliser ave
^l'ell jiréciscr si possible la nature, de ne pa;
terme vafTue de «rhumatisme)', en lui-même
di- vu<' diaeniislir que celui de « céphalée « ou de n point de cûté

Ne pas uiililier l'existence des arlhropalhiex labélii/iies, exceptionneiiesj
mais si laraeléristiiiues avec leurs dcliirmalions énormes, leur laxité-

iiis assez recommander ici,
■Il la réfjion douloureuse, de
soin la douleur et la lésiou.
n surtout i> se contenter du
aussi inconsistant au point

MEMBRES SUPÉRIEURS <DOULEURS DES)

793

extrême, leur indolence ; qu'on y pense seulement et le diagnostic sera
fait par la constatation des autres signes de la série tab'tique : antécédents
spécifiques, troubles réflexes (Argyll Robertson, abolition des réflexes
patellaires, etc.), astasie, ataxie, douleurs fulgurantes, troubles sphinc-
tériens, etc.

Les affectioos osseuses — ostéites, ostéo-périoslites, ostéo- arthrites,
ostéomyélites — sont par ordre de fréquence :

Tuberculeuses: périostites, ostéo- arthrites (tumeurs blanches) ;

Fig. 730 eL 731. — Deux modalilés Tréquentes de la dis tribu lion iJes troubles sensilitt
en cas de section complète du radial. ■ — En noir ; aneslhésie il tous tes modes, sauf
â la piqûre protonde qui souvent est sentie eom me contact. — En griaâ : hypoesthèsie
très marquée à la piqûre, anesthésieau chaud, autroidetau toucher très su perflclei. —
En pointillé: hypoesthésîepcu marquée au toucher, au chaud Plau Froid(M"Benisty).

Syphililiques : ostéo-périostites, gommes ;

Posl-infeciieuses: staphylococciques [ostéomyélites) ;

Néoplasiquea : ostéo -sarcomes.

lo Les antécédents : lymphatiques, spécifiques, infectieux (fièvre
typhoïde, staphylococcie) ;

2" La fièvre (généralement absente <hins la syphilis et les néoplasies);

3° La localisation plutôt juxta-articulaire dans la bacillose ;

4" L'évolution plus torpide dans la tuberculose et la syphilis ;

&> Le caractère des douleurs à exacerbations nocturnes dan; la syphilis ;

6" Les réactions spéciales (Wassermann) et l'épr.'uve thérapeutique
eflicace {ioduro-hydrargyrique} dans la syphilis assureront le diagnostic.

Les affections musculaires et séreuses : myosile, bursile sous-acro-
miale, rhumatisme delloïdien, sont des localisations possibles de processus
douloureux mal définis, mais dont la genèse paraît bien être celte indi-
quée par M. Le dendre : u un fonctionnement défectueux de l'appareil
locomoteur, soit par défaut (sédentarité), soit par excès (surmenage)... ■
Cette viciation par déséquilibration fonctionnelle, u quand elle a existé
Diagnoilic. 50

794

LES SYMPTOMES

chez des individus, doit mettre les diverses parties de l'appareil loco-
moteur dans un état défectueux, où il devient accessible à des
influences qui d'ordinaire ne sont pas perçues par les gens bien portants ;
ce sont les influences du milieu dans lequel nous sommes plongés, les
influences cosmiques. Parmi ces influences, la mieux étudiée est celle du
froid que l'on considère même comme ébiologique : froid humide surtout
et longtemps prolongé ou
refroidissement. »

Le membre supérieur peut
être, est évidemment le
siège de névralgies et de
névrites de localisations
(cubital, radial, médian) et
de causes diverses [trauma-
tiques (contusions, plaies,
blessures), toxiques [satur-
nisme, alcoolisme, etc.),
compressives (ostéo-périos-
tite, ostéo-sarcome, « cal vi-
cieux M de l'humérus, para-
lysi? radiale des amou-
reux, etc.), infectieuses].
L'exploration attentive de
la sensibilité (voir la figure
dr disLribulion des filet*
sensitifs), de la motricité
(paralysies: voir la iioure de
distribution des filets mo-
letirs] localisera la lésion.
Les antécédents, la locali-
sation même de la névrite
permettront souvent de re-
ipliérique monter à la cause.

Mentionnons enfin les
troubles vaso-moteurs représentés au maximum par la maladie de
Bagnaiid (asphyxie locale des extrémités), si souvent, semble-t-il, d'ori-
gine spécifique acquise ou héréditaire ou subordonnée à une malformation
mitrah-.

Exceptioimellcnicnt, en particulier chez les Sénégalais, on pourra
constater des manifeslalions lépreuses à forme nerveuse ou anesthésique,
lésions nerveuses manifestées dans un stade prodromique par une tumé-
faclionmoniliforme souvent considérable des troncs nerveux très sensibles
à la pression ; ultérieurement la douleur du type ncvral.iique est continue,
spontanée, avec d'intolérables paroxysmes; elle s'accompagne de dyses-

MEMBRES SUPÉRIEURS (DOULEURS DES) 79Ô

thésies (démangeaisons, fourmillements, etc.), <Ie troubles vaso-moteurs
(doigt mort) ; elle aboutit à l'anesthésie avec troubles trophiqucs, atrophies
musculaires, mutilations. Ces manifestations Lépreuses présentent de
grandes analogies cliniques avec la syringomyélie et la maladie de Moroaii
ou panaris analgésique.

Les algies brachiales en l'absence de toute lésion locale [musculaire,
articulaire, osseuse, nerveuse ou vasculaîre) peuvent enfin être Vexiério-
risalion de lésions à dislance dont les plus impcrtantes sont :

■ Paume de la

Fig. 733.
Distribution des troubles sensitifs au cour
inesthésie complète i tous les modes.

Fig. 734. — Dos de la main.

. des lésions graves du médian. —
— En grisé : tiypoeslhésîe â la piqQre,
anesthésie au chaud et au froid. — En pointillé : hypoesttiésie moins marquée.

a) Les lisions aorliques el péri-aortiqaes (irradiations brachiales do
l'angor pectoris, anévrysmes) ;

b) Certaines formes haut placées de sclérose des cordons postérieurs
(douleurs fulgurantes du labes cervical) ;

c) Des lésions du plexus brachial ;
(/) Certaines tumeurs médiaslinales.

a) La douleur de l'angor, et d'une façon générale des aiïections aortiques
et péri- a optiques, est habituellement localisée à la zone de distributiou
t h oraco- brachiale du quatrième nerf dorsal gauche ; elle peut descendre
et s'irradier jusqu'à l'épigastre dans les zones de distribution des cii-
quième et sixième dorsaux ; plus souvent elle remonte et s'irradie le long
des premier, deuxième, troisième nerfs dorsaux, voire des septième et
huitième cervicaux, c'est-à-dire le long du bord cubital de l'avant-bras
etdeiamain. C'est la zone de distribution classique de la douleur de l'angor:
précordiale (mamellaire), thoracique supérieure gauche (axillaire) et cubi-
tale.

Exceptionnellement elle s'étend aux zones similaires droites {princi-
palement dans les cas d'ectasie), au cou et à la nuque.

796

LES SYMPTOMES

C'est, comme on sait, avec la constriction de la poitrine (serrement, sufTo-
cation] et la sensation de mort imminente, le symptôme cardinal de
l'angor pecloris. Mais il faut bien savoir que maints états névropathiques,
entés ou non sur une aflection cardio-aortique, peuvent réaliser un syn-
drome de névrose d'angoisse de tous points comparable au syndrome
angineux, mais d'une signification pronostique infiniment plus bénigne.

Muscles.

NERrs.

Hacincs.

Jv-M

Dvlloldv.

Circun/Î.

C'.'.

.-.---i

^*-*

(irand p«ctoriil.

Circonp.

C'.c'.i:'.

^

■ Trlce t

Radial.

Mutculo-cul.

Muscuto^ut,

ce
ce.

1

1

Bicep!.

Biachial snUricur.

Bond pronaleur.

Médian.

ce.

s

Long suplnaleur.

Badiat.

ce.

/tt

mI

l-.!* radial «xl.

Radial.

ce.

^^

Grand palmaire.

Médian.

c. D'.

w

P«litpa1maire.
Flicliisseur sup.

\Udian.

CD'.

CU'.

f

Nous renvoyons, pour la discussion de cp diagnostic dilTiVcnticI, à l'ar-
ticle Douleurs précordiales.

b) ■..■-s anévrysmes aorliquet jifiivcnt détonninur dfs ik»uieurs bracliiaks
d'une triple origine :

1" Douleurs angineuscs du type sus-décriL ;

2° Douleurs névralgiques ou névriliqucs de compression ;

3" Douleurs de stase par compression du système veineux.

Elles peuvent être intolérables et nécessiter l'usage de la morphine.
Souvent les signes cliniques : tumeur anôvrysriiale, signes de compres-
sion veineuse {rùseau veineux cave supérieur, gonflement du cœur,
œdème de la face, inégalité des pouls, etc.) sont évidents ; la radioscopie
lèvera tous les doutes.

MEMBRES SUPÉRIEURS (DOULEURS DES>

797

c] Il en est de même dans les tumeurs du médiasiin. L'associalion
des douleurs du ou des bras avec signes de gène de circulation en retour
dans la zone cave supérieure (cyanose, développement de la circulation
veineuse superficielle, gonflement du cou et de la face, saillie des yeux,
œdèmes de la face) est quasi pathognomo nique
de tumeur médiastinale (ectasie aortique, péri-
cardite avec épanchement, tumeur ganglion-
naire, etc.)-

d) Le^ algies labéliqiies, quoique beaucoup
plus rares qu'aux membres inférieurs, zone
d'élection, peuvent affecter le caractère de dou-
leurs fulgurantes, rapides, brusques, « étince-
lantes » comme « l'éclair » ; parfois isolées, « so-
litaires n, parfois groupées en a crises paroxys-
tiques » de durée variable, un à plusieurs jours.
Elles affectent particulièrement le bord interne
des avant-bras, le petit doigt, l'annulaire. Elles
peuvent prendre le caractère térébrant, ardent,
lancinant; parfois enfin elles prennent le carac-
tère de constriction, de serrement, « douleur en
bracelet ». Ce caractère si spécial des algies
tabétiques, quoiqu'il ne leur soit pas absolument
propre, puisqu'on peut le rencontrer dais les
névrites périphériques (par exemple alcooliques
et lépreuses) et les compressions radiculaires,
n'en est pas moins à l'ordinaire très suggestif.
Qu'on pense seulement au tabès, — et comment
n'y pas penser dans ces cas? — et le diagnostic

sera rapidement assis par la recherche de la série morbide (antécédents
spécifiques, troubles réflexes, troubles moteurs, troubles viscéraux,
en particulier génito- urina ires, etc.).

Fig. 736. ~ Dtetribution
de la douleur et de l'hy-
peratgésie cutanée après
des accèe répétto d'ao-
gine de poitrine.

La revision nomenclature précédente est, certes, loin d'épuiser la
matière. Maintes éventualités cliniques, à la vérité exceptionnelles [côte
cervicale supplémentaire, poliomyélîles, etc.), ont été volontairement
omises pour ne pas surcharger un chapitre déjà bien lourd. '

II en a été de même des abcès, panaris, lymphangites, phlegmom,
et de leurs adénopalhies satellites, d'observation courante, mais dont le
diagnostic ne soulève à l'ordinaire aucune difriculté et que nous men-
tionnons seslement pour mémoire.

Formulons un souhait pour finir, savoir : que le lecteur éprouve moins
d'ennui it lire et à méditer ce chapitre que nous n'en avons éprouvé à
le composer et ii l'écrire.

NERVOSISME

Le terme « nervosisme », pour banal qu'il soit, et justement à cause
de sa banalité, aurait grand besoin d'être défini. Qu'est-ce qu'être ner-
veux? On peut l'être de bien des façons, et il suffît d'essayer de faire
préciser leurs symptômes (entreprise souvent insurmontable) aux patients
qui se disent « nerveux » pour s'apercevoir que ce terme a communé-
ment des significations ou bien vagues ou bien diverses, en tout cas
inadéquates à une correcte utilisation clinique.

Il convient, à n'en pas douter, de résoudre le « nervosisme » en ses éléments
et de rechercher systématiquement, chez un sujet réputé «nerveux m, les
stigmates et symptômes essentiels d'ordre moteur, sensitivo-sensoriel,
psychique, viscéral et vaso-moteur.

1° Le ('nervosisme » moteur se traduira surtout par V agitation, V exagé-
ration des réactions motrices. Dans une première catégorie de faits, le
sujet sera «remuant», «agité», «incapable de rester en place», il aura
liltôralenient la « hougeoMe ». Cette excitation motrice est, comme on
sait, quasi normale chez les enfants. Elle s'associe fréquemment chez
l'adulte à l'c^xt-itation psychique, à Finsoninie, aux états anxieux, etc.
C'est un des attributs de la constitution émotive.

Dans une d(uixième catégorie de faits, le sujet ne peut réfréner des
ronLraclions de rythmes divers de quelque partie du corps : secousses,
contractures, tics, tremlJements (voir ce mot).

Ce nervosisme moteur se rencontrera dans la clwrée de Sifdenfiam, les
élats clwréif ormes, \(i^ lies, maintes névropathies. On recherchera surtout :

Les causes somatiques, au premier rang desquelles il faut mentionner:
1» Les intoxications : alcoolisme principalement, cocaïnomanie, opio-

manie, saturnisme, etc.

2" Lliijperl/iijroïdie : maladie de Basedow, goitre exophtalmique,

basedowi-me fruste.

Les causes psychiques : shocks émotionnels, surmenage, états pas-
sionnels générateurs des psychonévroses. Ce nervosisme moteur exté-
riorise souvent une plaie morale profonde. Le patient a une épine
dans le cœur. 11 s'agite et la douleur le mène. Qu'on se rappelle le cas
hist(irique de rimj)ératrice errante, la si meurtrie Elisabeth.

NERVOSISME 799

2^ Le iinervosismesensitivo-sensoriel » se traduira par une hypereslhé-
sie ou générale ou élective aux excitations ambiantes, soit que les impres-
sions tactiles, gustatives, auditives, olfactives, visuelles, cutanées, soient
ressenties de façon excessive, voire douloureuse, soit même qu'elles
déterminent des réflexes pénibles, moteurs ou viscéraux.

Les faits sont surtout évidents dans la sphère auditive. Le sujet tres-
saille au moindre bruit, sursaute pour une porte qui s'ouvre, accuse
de rhyperacousia. Souvent le même sujet ne pourra supporter une lumière
trop vive, un soleil trop éclatant : névralgies faciales rebelles de la Côte
d'Azur. Parfois l'hyperesthésie olfactive se traduira par ce fait que le
sujet percevra des odeurs inappréciables pour les sujets réputés nor-
maux et que l'analyse démontrera en effet existantes. Il n'est pas rare de
constater dans ces cas une hyperesthésie cutanée manifeste à la piqûre,
au simple frôlement et une surréflectivité tendineuse et cutanée.

Ce « nervosisme sensitivo-sensoriel » est bien souvent associé à des
algies diverses. Il y a là une véritable diathèse, un véritable tempérament
algique hyperesthésique.

Mention spéciale doit être accordée au « nervosisme sensitivo-senso-
riel » se traduisant par une véritable « hyperesthésie cosmique ». Ces
malades sont de véritables esthésiomètres cosmiques ou, comme ils disent
souvent eux-mêmes, de véritables « baromètres ». Ils sont hypersensibles
aux variations thermiques, aux variations barométriques, aux variations
hygrométriques, aux variations électro-magnétiques et certainement
à bien d'autres variations cosmiques encore inconnues. Certains prédisent,
sentent les « changements de temps », les sautes barométxiques, les chan-
gements de direction des vents, la formation des brouillards, etc., avec
une extrême netteté et dans des conditions d'observation excluant toute
idée de supercherie. Nous avons vu maintes fois une rhumatisante,
névralgisante, enfermée le soir dans une chambre, volets clos, rideaux
tirés, sans aucun contact direct ou indirect avec l'extérieur, nous annoncer
avec une infaillible précision une hausse ou une baisse barométrique de
quelque ampleur (5 à 10 millimètres) ou un changement de direction dû
vent ou une chute de neige, etc., etc. Chacun observera facilement dans
son entourage des faits de ce genre. Tout se passe comme si la plupart des
variations cosmiques déterminaient une rupture d'équilibre humoral,
se traduisant objectivement par des accidents variés, subjectivement
par une douleur.

Quelque idée qu'on se fasse de la pathogénie intime de ces affections, il
est difficile de ne pas se les représenter comme étant sous la dépendance
d'un état d'équilibre électro-chimique (humoral) particulièrement insta-
ble, une sorte d'état de sursaturation en imminence de précipitation dans
lequel il suffit du moindre choc, de la moindre perturbation pour déter-
miner une réaction intra-organique de précipitation d'un élément nocif
soit au niveau des terminaisons nerveuses (névralgies) ^ soit au niveau des
articulations (arthralgies), soit au niveau de certains viscères (viscéral-
gies). Ainsi s'esquissent les rapports entre les groupes à contours encore

800 LES SYMPTOMES

mal définis des « rhumatisants » et des « névralgisants », trop lâchement
réunis dans la conception du (( neuro-arihriiisme i>,

3° Le « nervosisme psychique » est peut-être le plus banal. Sa carac-
téristique est en somme l'instabilité psychique avec toutes ses modalités.
Le sujet est «émotif», la moindre difficulté lui fait perdre son a sang-
froid » ; il n'est pas « maître de lui ». Souvent des périodes d'excitation
enthousiaste, d'optimisme exagéré, alterneront avec des périodes de
dépression, de pessimisme irrationnel. Dans ces formes d'excitation
le sujet sera facilement irritable, voire impulsif ; prompt à la colère, voire
à la violence. Dans les formes dépressives, le sujet sera triste, angoissé,
aboulique, accessible à la crainte, voire à la peur.

Ilfaudrait aborder ici la questiondesa névroses »et des « psychonévroses».
Nous nous en garderons bien, nous bornant à rappeler que la tâche essen-
tielle du praticien général en ces cas nous paraît être de rechercher :

1° Si cette perturbation psychopathique n'est pas la manifestation
d'un état somatique concret, au premier rang desquels il convient de
placer la paralysie générale progressive, et accessoirement d'un état mor-
bide latent ou méconnu, généralement quelconque : diabète, artériosclé-
rose, intoxication (éthylisme, etc.), etc.;^tuberculose à sa'période sournoise.

2^ Si cette perturbation psychopathique n'est pas la conséquence néces-
saire et peut-être inévitable d'une désharmonie morale d'ordre quel-
conque : douleur intime, comme cela est si fréquemment le cas chez la
jeune fille et chez la femme; déboires professionnels, déceptions, etc., qui
fournissent un pourcentage si élevé d'excités aigris et anxieux, etc.
Les milieux politiques et littéraires en fourmillent.

3^ Si enfin ce nervosisme psychique n'est pas à proprement parler
constitutionnel, congénital, souvent héréditaire. Rien n'est plus instructif
à ce point de vue que d'examiner en même temps mère et fîUe, la seconde
multipliant par 2 ou 3 les manifestations psychopathiques de la pre-
mière. Nous y reviendrons plus loin à l'occasion de la constitution émotive
et de la névrose de guerre.

La conception psychologique si suggestive de l'hystérie considérée
comme essentiellement caractérisée par un rétrécissement du « champ de
conscience » ne permettant au sujet de grouper à un moment donné
qu'un nombre extrêmement restreint de sensations, souvenirs,
explique bien cette variété de « nervosisme psychique » avec ses moda-
lités d'instabilité, d'impulsivité, d'incoordination psychique et morale,
de suggestibilité, etc., une idée, une image, une sensation suffisant à
encombrer le champ de conscience, — une idée chasse Tautre.

4*^ Le « Dervosisme viscéral et vaso-moteur ». — Ce sont ici les phéno-
mènes iispasmodiquesn et((paréiiqiies)^ qui prédominent, que la spasmophilie
soit surtout viscérale, pouvant donner lieu aux phénomènes les plus
variés (œsophagospasmo, niétéorismc, régurgitations, dyspepsie, consti-
pation, rétention d'urine, etc.), ou cardiovasculaire (syndrome d'angor,
éréthismo neuro-cardiaque, névrose tachycardique, angiospasmes, hyper-

NERVOSISME 801

idrose, dermographisrae, acrocyanose, troubles de la calorifîcation cuta-
née, etc.). Ici ce sont les désordres sympathiques qui prédominent.

Épreuve clinique. — Il existe d'ailleurs des épreuves cliniques
élémentaires qui permettent de constater cette hyperexcitabilité du
sympathique; ce sont:

a) Les réaclions vaso-motrices cutanées, provoquées par la friction de la
peau, r application de chaleur ou de froid. Exagérées, elles donnent lieu
au rfprmogfrap/iisme (raie méningitique, etc.); perverties, elles donnent lieu
aux réactions inverses : rougeur après application de froid, pâleur après
application de chaud.

b) Les réactions de fréquence cardiaque provoquées par la respiration.
Normalement, l'influence de la respiration sur le pouls est quasi nulle,
Anormalement, le pouls devient irrégulier, arythmique pendant la respi-
ration; c'est l'arythmie respiratoire des jeunes sujets et de maints névro-
pathes.

c) Les réactions trigémi no-cardiaques dont la moins inexplorée est la réac-
tion oculo-cardiaque. Normalement, ralentissement du pouls par com-
pression des globes oculaires. Anormalement, le taux du pouls n'est pas
modifié, voire s'accélère.

Ces épreuves sont d'extrême importance dans le diagnostic souvent
si épineux des névroses cardiaques (névroses tachycardiques).

Isolés ou groupés, ces différents symptômes nerveux, parfois associés
à l'insomnie, à des troubles parétiques ou convulsifs, à la céphalée, à
l'asthénie, à l'obnubilation, à des troubles divers de la réflectivité tendi-
neuse et cutanée, voire à certains états confusionnels avec amnésie,
délire et agitation onirique, constituent les éléments essentiels des
névroses et des psychonévroses (hystérie, neurasthénie, névropathie céré-
bro-cardiaque de Krishaber, constitution émotive de Dupré, névrose
d'angoisse, névrose cardiaque, névropathie psycho-splanchnique de
Grasset). Parfois les syndromes cliniques donnés classiquement comme
caractéristiques de ces diverses névroses et psychonévroses sont suffi-
samment réalisés et différenciés pour que l'on puisse en effet appliquer
sur le cas une étiquette assez précise : neurasthénie (avec ses stigmates :
céphalée spéciale, amyosthénie, dépression cérébrale, etc.), hystérie (avec
son pithiatisme caractéristique), névropathie (avec ses stigmates : cépha-
lée spéciale, amyosthénie, dépression cérébrale, etc.), névropathie psycho-
splanchnique (avec la débilité de son psychisme supérieur, son hypercé-
nesthésie, et son interdépendance [psycho-splanchnique), constitution
émotive, névrose d* angoisse; mais les symptômes de ces affections s'in-
triquent, se superposent, rendant souvent toute discrimination fort
difficile.

802 LES SYMPTOMES

* * *

Des travaux récents ont particulièrement att'ré Tatlention sur deux
modalités — chevauchantes d'ailleurs — du nervosisme, la constitution
émotive et la névrose d'angoisse, d'une importance clinique consi-
dérable et dont nous croyons, en conséquence, devoir donner un bref
aperçu, d'après Dupré pour la première, d'après Heckel pour la seconde.

I. — LA CONSTITUTION ÉMOTIVE

M. Dupré [Acad. de méd., 2 avril 1918) a proposé, depuis plusieurs
années, d'individualiser, sous le nom de consliiulion émotive, un mode
particulier de déséquilibre du système nerveux, caractérisé par l'éréthisme
diffus de la sensibilité générale, sensorielle et psychique, par l'insufïîsance
de l'inhibition motrice, réflexe et volontaire, et se traduisant par des
réactions anormales dans leur degré, leur diiïusion, leur durée, leur dispro-
portion avec les causes qui les provoquent.

L'hyperémotivité, normale chez le nourrisson, très fréquente chez
l'enfant (nervosisme infantile), disparaît chez l'adulte par le dévelop-
pement progressif des voies d'inhibition, qui assurent l'équilibre et la
stabilité du système nerveux. Le plus souvent constitutionnelle et d'origine
héréditaire, l'émotivité morbide peut être acquise et relever de causes
pathogènes infectieuses, toxiques et surtout traumatiques : commotions
et émotions intenses ou répétées.

L'émotion, en effet, sensibilise souvent le système nerveux vis-à-vis
des émotions ultérieures, et, par une sorte d'anaphylaxie émotive, peut
créer Témotivité constitutionnelle. A l'opposé de ces cas, on peut observer,
chez des sujets bien équilibrés, une accoutumance progressive à toute une
série d'émotions, conférant ainsi, par la répétition même des chocs affec-
tifs, une remarquable immuniié émotive.

La constitution émotive se caractérise par une double série de signes
permanents, physi(jues et psychiques :

Signes physiques. — Ilijperréflectivité diffuse tendineuse, cutanée et
pupillaire. Hyperestliésie sensorielle, avec réactions motrices vives, éten-
dues et prolongées, principalement dans les domaines mimique et vocal.
Déséquiiibre moteur : spasmodicité viscérale : pharyngo-œsophagisme,
gastro-entérospasme, cystospasme avec pollakiurie, palpitations. Trem-
blement émotif sous ses multiples aspects : trémulation des extrémités,
tressaillements, tressautements, sursauts, frissonnements, claquements
de dents, bégaiements, myoclonies passagères, tics, etc. Intiihitions
fonctionnelles et impotences motrices transitoires : dérobement des
jambes, mutisme, relâchement des sphincters. Déséquilibre circulatoire :
tachycardie occasionnelle, souvent permanente et paroxystique ; insta-
bilité du pouls. Alternatives de vaso-constriction et de vaso-dilatation

NERVOSISME 803

périphériques, dermographisme. Les rapports de ces troubles circulatoires,
principalement de la iachycardie permanente^ avec certaines formes
d'hypertension artérielle, restent à déterminer, surtout chez des sujeb^i
indemnes d'artériosclérose et de lésions rénales. Déséquilibre thermique :
variations objectives, appréciables à la thermométrie locale, et sensations
subjectives de chaleur et de refroidissement, principalement aux extré-
mités. Déséquilibre gtandutaire : variations, spontanées et provoquées
par les chocs émotifs, des sécrétions sudorale, salivaire, lacrymale, gastro-
intestinale, urinaire, génitale, biliaire. Troubles de la réflectivité inler-
viscérale, pSiT association, dans le domaine des grands appareils, de spasmes,
de troubles sécrétoires, d*excitation ou d'inhibition fonctionnelles, déter-
minés par des réactions réflexes anormales s'exerçant d'un organe sur un
autre, le long des voies vago-sympathiques ou cérébro-spinales.

Signes psychiques. — Impressionnabilité, énervement, inquiétude,
anxiété, irritabilité, impulsivité. Plus ou moins continus ou rémittents,
souvent paroxystiques, ces états morbides alternent ou s'associent entre
eux, et constituent un fonds permanent, un terrain, sur lequel appa-
raissent et se développent les syndromes émotifs : timidité, scrupules,
doutes, obsessions, phobies, états anxieux simples ou délirants, angoisses,
anomalies émotives psycho-sexuelles. Dans les cas plus graves apparaissent
des accès de mélancolie anxieuse, des états obsédants chroniques avec
passage aux délires incurables d'auto-accusation, d'hypocondrie, de
négation.

L'émotivité constitutionnelle, qui peut s'allier d'ailleurs aux états
normaux ou supérieurs de l'esprit et de l'afTectivité, s'associe fréquem-
ment à d'autres états névro-psychopathiques, notamment à la neura-
sthénie et à l'hystérie, avec lesquelles elle présente d'intéressants rapports
de combinaison et de succession, mais dont elle doit nettement être
distinguée.

II. — ANGOISSE

En ce qui concerne la séméiologie de l'angoisse et plus particulièrement
la névrose d'angoisse, nous en emprunterons les éléments à Heckel
{Névrose d'angoisse, Masson, édit., 1917).

Physiologie pathologique. — L'anxiélé et Vangoisse existent norma-
lement en tant que fonction et phénomène physiologiques. La première,
V anxiété j caractérisée par une inquiétude, une agitation et un désordre
psychique d'intensité variée, se produit normalement, accidentellement,
dans les émotions, dans la peur et dans toutes les circonstances où la vie
et la conservation de l'individu sont menacées. Elle est accompagnée
ordinairement de ses manifestations concomitantes (physiques, orga-
niques ou somatiques). Ce sont ces concomitants qui caractérisent
Vangoisse, c'est-à-dire une sensation pénible d'étreinte, de constriction

804 LES SYMPTOMES

(du mot grec |avxio, jj'étreins) [dans diiïérents territoires organiques.
Ce sont :

a) L'angoisse respiratoire, faite d'une sensation de gêne thoracique,
de poids sternal, de resserrement de la musculature thoracique interne et
externe, de resserrement de l'appareil bronchique ; d'où l'oppression, la
crainte d'asphyxie, l'aiïre, les spasmes respiratoires, les soupirs, Taphonie,
ia toux, émotives et anxieuses.

b) L* angoisse cardio-vasculaire simulant à tous les degrés l'angine de
poitrine (pseudo-angine de poitrine émotive ou anxieuse) s'exprimant
par des sensations de griiïe cardiaque, de cœur serré ou de cœur trop gros,
par des battements de cœur, des palpitations, de l'arythmie, un état
lipothymique précédé de vertiges, des phénomènes vasculaires de refroi-
dissement des membres, des battements artériels, des rougeurs ou des
pâleurs du visage ou du corps.

c) Uangoisse digesiive est caractérisée par la gêne de la déglutition, la
boule émotive, l'angoisse épigastrique avec pesanteur stomacale, la
gastralgie anxieuse avec ou sans pyrosis, des nausées et même des vomis-
sements, des coliques, du ténesme, de la constipation ou de la diarrhée,
l'arrêt ou l'excès des sécrétions biliaires, décoloration des selles ou colo-
ration excessive, cholémie ou parfois ictère.

d) L'angoisse cérébrale a une expression céphalique d'étreinte des
tempes, de rétrécissement du crâne, de vide dans la tête et consécuti-
vement de fuite des idées ; elle a aussi une expression mimique. Le masque
de l'émotivité anxieuse est caractérisé par le front ridé de plis transversaux
coupés des deux plis verticaux des muscles de l'arcade sourcilière et par
l'accentuation des plis naso-géniens, l'abaissement des commissures des
lèvres et des paupières, parfois, dans la grande terreur, par la saillie des
globes oculaires. L'expression d'attention préoccupée, de chagrin, de
crainte et le masque concentré, préoccupé ou tragique de l'anxieux sont
dus au resserrement des orifices du nez, des yeux et de la bouche par les
muscles contractés, à l'amincissement de l'ensemble du visage et à la
traction verticale des lignes et creux musculaires, ainsi qu'au regard mobile,
inquiet, égaré, et parfois à la dilatation des pupilles; c'est dans les grandes
émotions et les grandes terreurs que ce masque anxieux est le plus marqué.

Enfin, l'angoisse cérébrale ou anxiété a une expression psychique qui se
traduit par des phénomènes : 1^ mentaux : l'inquiétude, le désordre des
idées, l'incohérence des associations ou même la sidération mentale avec
amnésie ou délire ; 2^ cette anxiété s'exprime encore par des phénomènes
moteurs, une agitation de tout le corps, l'impossibilité de rester en place,
des mouvements précipités sans but, contradictoires, saccadés, inter-
rompus, le piétinement, le trépignement, parfois des gesticulations limi-
tées ou exubérantes, parfois une fuite éperdue, ou, au contraire, l'immo-
bilité, la stupeur, le reploicment; il y a des exclamations, des plaintes,
des gémissements.

I>es réactions motrices peuvent encore s'exprimer par du spasme, de la
contracture des muscles lisses et striés, des tremblements localisés ou

NERVOSISME 80i>

généralisés avec claquement de dents et même des convulsions toniques et
cloniques qui constituent la crise spasmodique (T émolivilé anxieuse qui
n'est pas autre chose que la classique crise de nerfs autrefois confondue
avec l'attaque d'hystérie.

30 La crise d'anxiété a enfin une expression sécréloire sous forme de
larmes, de sueurs profuses, d'émission des urines ou de polyurie claire^
de salivation, de diarrhée, quand il y a excitation sécrétoire, ou au contraire
d'inhibition sécrétoire sous forme de sécheresse buccale, constipation^
acholie, anorexie, apepsie, etc.

Tous ces phénomènes moteurs ou sécrétoires qui traduisent le corable^
de l'angoisse, en déterminent la cessation par un véritable phénomène de^
détente.

40 Enfin les manifeslalions sensiiives de l'anxiété sont des dou-
leurs névralgiques sur les trajets nerveux, thoracique, intercostaux,
sciatiques, trijumeaux, etc., de la céphalée, des douleurs rhumatoïdes qui,
lorsqu'elles sont isolées, dans les formes rudimentaires, sont méconnais-
sables et causent de nombreuses erreurs de diagnostic.

On voit donc que Vanxiélé esl un étal émotif surtout affectif , fait de
douteur morale, d'inquiétude, de doute avec une sensat'.on de constriction
physique qui est justement t'angoisse. Les éléments essentiels de celle-ci
sont doBc d'abord une sensation de contracture, un état spasmodique non
seulement des muscles volontaires, mais surtout des muscles lisses viscé-
raux, et ensuite une modification pénible de la sensibilité interne ou
cénesthésie.

* * *

Dans les conditions physiologiques, l'anxiété suit toute émotion née
des conflits extérieurs ou intérieurs auxquels elle reste adéquate et pro-
portionnée.

A l'état pathologique, les réactions des émotions morbides sont exces-
sives et anormalement prolongées, alors que les causes qui leur donnent
naissance sont futiles et apparemment absentes ; dans ce dernier cas,
l'émotivité anxieuse ou anxiété semble donc spontanée, mais il n'en est
rien, car l'appareil de la sensibilité émotive est toujours mis en branle par
des excitations, souvent réflexes et inconscientes, dont les unes sont
d'origine psychique, les autres d'origine organique.

Bref, Tangoisse est un phénomène d'origine bulbaire, s'exprimant par
des réactions somatiques consécutives à un ébranlement des noyaux du
pneumogastrique ou plus exactement des origines bulbaires du vague et
du sympathique. Cet ébranlement peut atteindre le bulbe en descendant
du cerveau où il a pris son origine dans le psychisme, c'est l'angoisse des-
cendante d'origine psychique, ou remonter des profondeurs de l'orga-
nisme vers le centre bulbaire d'angoisse par les branches viscérales du
pneumogastrique et du sympathique, c'est l'angoisse ascendante d'ori-^
gine organique. Souvent, les deux voies de propagation ascendante vago-
sympathique sont excitées à la fois par l'ensemble de ces petits ébran-

806 LES SYMPTOMES

lements viscéraux dont la connaissance d'ensemble par le cerveau constitue
la cénesthésie (conscience obscure de l'état favorable ou défavorable du
fonctionnement organique intime).

Cependant, si l'angoisse bulbaire d'origine psychique vient du cerveau
primitivement ébranlé par une émotion extérieure, déterminant l'anxiété
cérébrale, celle-ci peut provenir aussi de la propagation jusqu'au cerveau
d'une angoisse organique ascendante. Le plus souvent, l'angoisse cérébrale
psychique ou anxiété est si étroitement mélangée à l'angoisse bulbaire
somatique et viscérale, qu'il est souvent difficile de distinguer l'origine
de ces phénomènes.

Aussi l'anxiété et l'angoisse sont-elles des symptômes d'un grand intérêt
clinique dont tout médecin doit savoir tirer des indications diagnostiques
et thérapeutiques de première importance dans la pratique quotidienne.

Clinique. — Il résulte des recherches de Heckel que le médecin doit,
pour se guider dans le diagnostic, reconnaître trois grandes classes
d'angoisses et d'anxiétés : 1^ angoisse consécutive aux troubles fonc-
tionnels ou aux lésions des organes ; 2^ i ngoisse dans les troubles
nutritifs généraux ; 3^ angoisse essentielle ou névrose d'angoisse.

Résumé étiolos^que. — En dehors de l'influence favorable de l'héré-
dité (constitution émotive de Dupré) et de la race (sémites et latins médi-
terranéens), l'angoisse et l'anxiété symptomatiques, comme la névrose
d'angoisse, peuvent être consécutives à l'hérédité du type nutritif (goutte,
diabète, obésité, etc., arthritisme héréditaire) et à toutes les causes provo-
catrices d'émotion (émotion sentimentale, insatisfaction génésique). Les
chocs émotifs, le traumatisme, le choc nerveux, le surmenage, la fatigue
sont les causes habituelles de l'angoisse et de l'anxiété acquises; certaines
maladies infectieuses ou toxiques y prédisposent. Heckel a montré les
rapports de la tuberculose et de l'angoisse comme ceux des maladies de la
nutrition. Des causes occasionnelles légères, comme la colère, les chan-
gements de temps, suffisent à en déterminer des accès chez les prédisposés.

Au sujet en particulier des névroses et psychonévroses de guerre, de
la névrose d'angoisse, etc., consulter :

Professeur Grasset, Les grands types cliniques des psijchonévroses de
guerre [Péunion médico-chirurgicale de la XVI^ région, 1917,22 janvier,
analysé in Presse médicale, 22 août 1917, p. 495).

Dupré, Conslituiion émolive [Acad. de médecine, 2 avril 1918).

J. Babinski et J. Froment, Hystérie, pithiatisme et troubles nerveux
d'ordre réflexe en neurologie de guerre (Masson, édit., 1916).

F. Heckel, La névrose d'angoisse (Masson, édit., 1917).

Devaux et Logre, Les anxieux (Masson, édit., 1916).

s

* * *

Mais nous répéterons pour finir et plus instamment encore ici ce que
nous avons déjà dit maintes fois au cours des chapitres antérieurs : le

NERVOSISME 807

diagnostic de névrose ou de psifchonévrose^ voire avec un déterminant
syndronia tique mais sans qualification étiologiquc, est un diagnostic
« d'exclusion » et de « pis aller » qui ne peut pas nous satisfaire. Il faut
toujours rechercher et systématiquement la cause occasionnelle, provo-
catrice ou déterminante du syndrome « psycho-névropathique ».

L'examen méthodique sera comme toujours inlégral, mais portera plus
spécialement sur le système nerveux, les tensions artérielles, les urines
{toujours indispensable), le sang (urée, Wassermann), le corps thy-
roïde, etc.

Avant quarante ans on pensera surtout : à l'anémie, à la tuberculose
latente, à la syphilis, au basedowisme, aux excès sexuels, aux troubles
nutritifs.

Après quarante ans on pensera surtout à l'artériosclérose, au diabète,
à la ménopause, à la paralysie générale.

Avant comme après quarante ans on recherchera avec soin les causes
psycho-émotives: surmenage, excès psycho-vénériens, shocks émotionnels.

OBÉSITÉS [Obesus, gms; trop bien nourri]

Obésité vient du latin obesus qui signifie, dit Littré, un homme trop
bien nourri. C'est un mauvais terme, puisque l'obésité n'est pas toujours
causée par Texcès de l'alimentation.

En fait, l'obésité est essentiellement caractérisée par un dévelop-
pement excessif et général du tissu cellulo-adipeux par rapport aux autres
tissus (muscles en particulier).

II est opportun de noter qu'il y a une certaine affinité entre les phéno-
mènes d'accumulation de graisse dans l'organisme, et les phénomènes
d'accumulation du sucre, comme dans le diabète, ou d'accumulation des
albuminoïdes, comme dans la goutte. Toutes ces métamorphoses se font
par l'intermédiaire de ferments spéciaux. Trois ferments oxydants ou
oxydases président aux transformations chimiques du sucre, de la graisse
et des albuminoïdes. Si l'une d'elles vient à manquer ou à se montrer
insuffisante, il s'ensuit un trouble de la nutrition caractérisé par l'appa-
rition du diabète, de la goutte ou de l'obésité. Donc, dans la goutte, dans
le diabète e' dans l'obésité, on peut invoquer les causes qui règlent la
production des ferments par les organes et les conflits entre les ferments
et les substances qu'ils transforment. Mais, à la vérité, la vie anaérobie
des cellules et la notion des hormones et des hormozones endocrines
est venue « complexifier » singulièrement la question au cours de ces
dernières années. Quoi qu'il en soit, l'étiologie et la pathogénie de l'obé-
sité rappellent, par certains côtés, celles du diabète et de la goutte ;
on <»st amené à y faire intervenir pour une part les glandes endocrines
ou vasculaires sanguines eÉ, pour une plus large part encore, le système
nerveux.

Comme l'a fort nettement établi lleckel, les obésités sont des syn-
dromes à extension progressive, faciles à corriger dans leur première
phase (petites obésités), qui sont produits par des troubles exogènes et
endogènes de l'adipo- régulation, et sont caractérisés par :

a) La surcharge et la dégénérescence graisseuses, plus ou moin.s abon-
dantes, du tissu conjonctif et même des autres tissus ;

b) Par des troubles fonctionnels concomitants (avec ou sans lésions)^
nerveux, digestifs, endocriniques, cardiovasculaires, rénaux, etc.

c) Par un accroissement du coefficient adipomusculaire, c'est-à-dire du

rapport ^^ ,- qui vaut normalement un dixième.

muscle

OBÉSITÉS 809

La valeur pronostique des obésités est déterminée par Timportanoc,
Text^însion, la gravité des troubles fonctionnels concomitants.

Vohésité est vn syndrome clinique et non une maladie,

parce qu'elle ne reconnaît ni une cause unique, ni une pathogénie con^-
tante.

11 peut y avoir obésité temporaire ou permanente :
1^ Par suralimentation, par hyperphagie^ puisque la graisse peiM.
s'accumuler dans les tissus à la suite d*une alimentation trop abondante,
riche en albumines ou en hydrates de carbone.

Par hypolipolijse [musculaire et sanguine : insuffisance d'exercice chez
les sédentaires, les impotents, etc. ; — insuffisance de l'oxygénation,
anoxémie, chez les hyposphyxiques, les anémiques, les sédentaires en air
confiné, etc.

2^ Par troubles de divers organes :

a) Insuffisance des fonctions digesiives, dyspepsies gasiro-inleslinalea.
Les graisses, dans ce cas, non ou insuffisamment dédoublées, demeurent
k l'état de graisses neutres moins facilement oxydables et plus facilement
accumulables dans les tissus.

b) Insuffisance de V ensemble des glandes vasculaires sanguines el prin-
cipalement de la thyroïde, qui seraient inférieures à leur rôle de glandes
oxydantes ou lipolytiques.

Le rôle de l'insuffisance du corps thyroïde est indiscutable (obésité des
animaux éthyroïdés, obésité des premières étapes du myxœdème, amai-
grissement parfois considérable provoqué par la médication thyroï-
dienne).

Le rôle des glandes génésiques paraît encore plus évident (obésité des
animaux châtrés, chapons, porcs), obésité des eunuques, obésité liée à
l'insuffisance ovarienne (maladie de Dercum, obésité de la ménopause,
obésité des ovariotomisées, obésité de la puberté chez les chlorotiques
à menstrues irrégulières, obésité des premiers mois de la grossesse, etc.).

3^ Par troubles du système nerveux. Cette étiologie est évidente
au moins dans certaines adiposes localisées, adiposes nerveuses de Grasset
(paralysie pseudo-hypertrophique de Duchenne, lipomatose symétrique,
adipose douloureuse ou maladie de Dercum, etc.).

Elle est vraisemblable dans certaines formes de l'obésité associées à
d'autres symptômes nerveux (zona, arthropathies, sclérodermie, goitre
exophtalmique, etc.) ;

4^ Par trouble nutritif général :

a) Obésité neuro-arthritique, subordonnée à une dystrophie générale
chronique généralement héréditaire et associée ou combinée diversement
aux diverses modalités pathologiques dites arthritiques, la goutte, le
diabète, la lithiase, etc. Nous prenons d'ailleurs le mot neuro-arthritique
comme pis aller traditionnel sans dissimuler que l'arthritisme n'est pour
nous qu'un syndrome nutritif sans spécificité.

b) Intoxications, — Certaines intoxications, et en particulier certaines

Diagnostic, 51

810 LES SYMPTOMES

intoxications faibles et répétées, déterminent Tobésité. Au premier rang
se place V alcoolisme^ et, par ordre d'activité décroissante : Varsenic, h
phosphore et \e plomb.

c) Infeclions. — Les plus intéressantes sont les infections éberlhienne
et tuberculeuse. L'engraissement parfois excessif observé pendant la con-
valescence des typhiques est d'observation courante, h'obésiié tubercu-
leuse — moins exceptionnelle qu'on ne le croit en général — a trois ori-
gines : la suralimentation irrationnelle (elle est facilement curable, au
début du moins), l'hérédité neuro-arthritique et enfin Taction complexe
du bacille même et de ses toxines, dans certaines formes et chez cer-
tains prédispo^«»s (obésité tuberculeuse expérimentale de Camot).

Si l'on fait :*tat do toutes les données cliniques et expérimentales, il
faut, élargissant les conceptions pathogéniques antérieures, reconnaître
que Vobésilé manifeste la réponse organique à la lésion ou â la viciaiiwi
fonctionnelle d'un point quelconque du système nutritif lipolrophique.

Ce système nutritif lipotrophique, extrêmement complexe, est présidé,
coordonné par le système nerveux cérébro-spinal et sympathique qui
assure la synergie fonctionnelle dudit système ; d'où la possibilité d'une
hyperadipose d'origine nerveuse par incoordination lipotrophique (le fait
est cliniquement certain pour les hyperadiposes localisées ou symétriques,
vraisemblable pour l'obésité). Il est surtout représenté par une série
d'appareils glandulaires (muqueuse gastro-intestinale, foie, pancréas,
thyroïde, glandes génitales, etc.) chargés d'élaborer les matières grasses et
d'en régir la conservation (lipogénie) et la destruction (lipolyse) et dont
la suractivité ou au contraire l'insulUsance, réalisant la lipodystrophie,
provoijuenl Vobésilé d origine glandulaire.

Mais cette propriété lipo!ytique, quoique plus spécialement dévolue
à certains orj^anes ou tissus, semble être un attribut fonctionnel des cel-
lules en général, eu sorte que tout vice général de la nutrition cellulaire,
combiné d'ailleurs à l'ordinaire aux troubles glandulaires susmen-
tionnés, peut provoquer l'obésité : obésité dyslrophique d'origine neuro-
arlhrilique ou io.ri-injeclieuse.

* * *

L'obésité est parfois évidente. L'inspection la plus superficielle décèle
que le sujet est trop gros pour sa taille. Mais ce diagnostic est par trop
subjectif; en somme, un sujet est obèse quand, étant donnée sa taille,
son poids est supérieur à la normale. Quelle est cette normale? On peut
se reporter aux tables de Quételet et de Bouchard.

On peut adopter cette règle clinique élémentaire très simple : le poids
normal d'un sujet adulte est égal en kilogrammes au nombre de centi-
mètres dont sa taille dépasse le mètre; exemple: l'",54 = 54 kilogrammes,
\^fi7) = 65 kilogrammes, 1"*,72 = 72 kilogrammes.

OBÉSITÉS sn

LesdiLes tables cl ladite r^gle sont cliniquemcnt fort sulftsantes, à 1»
<-ondition qu'on y apporte les corrections suivantes nécessitées par les
disparités morphologiques individuelles. Grosso modo, les sujets peuvent
se ranger en :

Médiolignes : type moyen, les diamè-
tres transversaux et verticaux sont en
rapport moyen normal:
Taille

= 5,6 à 6.

Diamètre biaxillaire
Longilignes : type anormal allongé, les
diamètres verticaux l'emportent manifes-
tement sur les transversaux :

Taill. , g

DiamèUe biaxillaire
Brévilignes : type anormal trapu, les
diamètres transversaux l'emportent rela-
tivement sur les verticaux :

Taille ^.g

Diamitre biaxillaire
Pour les médiolignes la règle : tant de
centimètres au-dessus du mètre, tant de
kilogrammes, est très sufHsante dans la
pratique (exemple : l'",69, poids normal
•liy kilogrammes).

Pour les longilignes, on peut, on doit
admettre pour l'obtention du poids ré-
puté normal une réduction de 1/10
^exemple : 1"',69 (longiligne), poids nor-

mal69— Y^ = 62*«,100].

Pour les brévilignes, on peut, on doit
admettre au contraire pour l'obtention
du poids réputé normal une augmenta-
tion de l/10[exeraple: l'",69(bréviligne),

poids F

lal 69 +

10

TSk^QOO].

■37. — Longiligne.

Quand, ces corrections étant logiquement faites, le poids obtenu est sensi-
blement supérieur au poids théorique, on peut porter le diagnostic d'obésité,
Lesseules notionsquiimportentréellementau pointde vue pratique sont:
]<> La calégorie de l'obésité (pléthorique, anémique) ;
2" Son association à tel sjndrome morbide\ipparenlé :

a) Goutte, diabète, lithiase

b) Hyposphyxie, insufEisance pluriglandutaire ; basedow fruste.

c) Asthme, emphysème, rhume de* foins.

3° L'existence d'une complication qui, à la vérité, est une conséquence
régulière de l'évolution.

112 LES SYMPTOMES

a) Cardiaque ou cardio-vasculaire ;

b) Pulmonaire ou cardio-pulmonaire ;

c) fténale ou oasculo rénale.

d) Hépatique.

Car ce sont réellement ces données qui commandent le traitement.

- M éd loi igné.

l'ig. 739.

ClassificatioD cliaiqae- — A se placer au point de vue purement
clinique, la cJassification suivante nous semble la meilleure, parce qu'elle
pose ipso /ado, ce qui est après tout l'essentiel, les indications thérapeu-
tiques.

Les obèses se présentent en clinique sous deux formes exactement
opposées :

Lcfl obèses florides, pléthoriques, sanguins ;

Les obèses atoniques, aslhéniques, anémiques.

OBÉSITÉS

813

TaIU.EAU des moyennes de la taille et du poids aux différents AGES DE LA VIE

1

1

/l / fo^é^C^.'KJt rs i

HOMMES 1

FEMMES ^ Il

AGE

> ' ^

-—

hér ÎX^. ^.,U

HAUTEUR

POIDS

HAUTEUR

POIDS

.. — '- -y*

mètrw

lilogr.

mètres.

kilogr.

0

o,5oo

3.ao

0.490

a.9»

1 an. . . .

0.698

9.45

0,690

8.j6

?1?

a ans. .

•

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11.34

0.7V

10,67

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1.047

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1,375

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1.348

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35.65

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1.385

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39.83

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1.439

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1.493

38.76

1.453

36,70

i5 -

1.546

43.63

1.499

40.39

4^37

i6 -

1.594

49.67

1.535

43.57

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1.63.4

53.85

1,555

47.31

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1.658

57.85

1.564

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1.674

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1.573

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1.680

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i.577

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1.684

63.65

i»579

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1.684

63.67

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55.3?

5o —

1.674

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1.639

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70 —

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59,53

i.5i4

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80 1 l.{.,3

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/ .iTcL

it^.^l

Dans ces deux groupes l'obésité peut se présenter à Tétat pur, c'est-à-
dire sans association morbide et sans complication, ou au contraire elle
peut se présenter .associée aux syndromes morbides qui lui sont appa-
rentés ou compliquée. En sorte qu'en dernière analyse nous proposons
aux cliniciens la classification suivante :

I. Obésité pléthorique simple.

Obésité pléthorique associée (goutte, diabète, lithiase, etc.).

II. Obésité atonique simple.

Obésité atonique associée (insuffisance pluriglandulaire, hyposphyxie).

III. Obésités pléthoriques ou atoniques compliquées (complications car-
diaques, pulmonaires, rénales, etc.).

Quoiqu'à la vérité la plupart de ces a complications» soient, chez Tobèse,

814

LES SYMPTOMES

absolument fatales à un certain stade de son évolution, si elle n'est
enrayée h temps.

I. L'obésité pléthorique simple, c'est la pléthore simple non. com-
pliquée (voir ce mot). Le pléthorique est un surnormal dont tous les critères
sont hyper : hypergravidité, hypertension, hyperviscosité, polyphagie^
polydipsie, polyurie, tout en conservant des rapports normaux.
C'est un obèse floride, sanguin, dont les fonctions digestives, nutritives.

Taille, poids, segments anthropométriques moyens, graisse du segmbkt^

GRAISSE DE TOUT LE CORPS (d'après Bouchard).

TA'ILLB

en

décimètre»

II.

(OlDS

en

kilogrammen

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i4.i

i4.s

i4.3

i4.4

i4.5

i4.6

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i4.«

i4,9

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l5.2

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i5.8

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i6.4

i6.p

i6.6

i6.7

45.81

46.66
47.50
48.36
49,18
5o.o5
5o.88
51.73
52.f>8
53. '45
54.33
55.31
56 . 09
56 , 93
57.78
58.6'i
59,50
60. 38
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63 . 76
64. Cl
65,40
66,36
67,06

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68,55

l'OlOS

du sogment
P

3.37
^v3l

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3.38

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3.45

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3.53

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3.59

3.63

H , 0<>

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3,72

3.75

3,78

3. Si

3.85

3,88

3,91

3,93

3.96

3.99

4.03

4.o4
4.06
4.08
4,11

GRAISSE

en graiome»

du

segment.

4s5
43o
435
44o
444
449
453

463
463
466
471
475
480
483
488

49a
496
5oo
5o4
5o8
5ii
5i5
5i8
52a
535
5aS
53i
534

CRAIPSR
d«

lout le corp^.

5,955
6.060
6,175
6.393
6,394
6,5o6

6,6i4
6,735
6.835
6.948
7,063
7.173

7-292
7.401
7,5n
7,6a3
7,735

7.849
7.964
8,080

8.178
8,391
8.393
8.509
8.610
8.712
8.8i5
8,913

I

''

l

OBÉSITÉS

815

Taii-le, poids, segments anthropométriques moyens, graisse du segment

GRAISSE DE TOUT LE CORPS {suitc) (d'après Bouchard).

TAILLS

POlDi»

POIDS

GRAISSE

GRAISSK

••

en

du teginenl

en gramme»

do

dédinarM

P^

du

H.

P

H*

scgmrnt.

tout le corps

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59,30

4.i3

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576

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4.44

577

11,031

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85,48

4.45

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11.117

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86.17

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58 1

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19.4

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4.48

583

11.391

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87.48

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583

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19.6

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11,446

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4,5i

586

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89,33

4.5i

580

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89.87

4.53

587

11,681

ao.u

90,40

4.33

588

11.753

circulatoires, urinaires, etc., sont exagérées, mais en somme excellentes;
les forces et Tintelligence sont intactes.
Mais c'est, et on ne çaurait assez le répéter, un prédisposé aux affections

816 LES SYMPTOMES

dites neuro-arthritiques cataloguées (goutte, diabète, lithiase, etc.), un can-
didat aux dégénérescences scléreuses viscérales, surtout artério-rénales.

C'est à ce titre que le diagnostic doit être fait et les précautions prises,
même dans la «petite adiposité» sur laquelle insiste Heckel, car, comme
écrit si judicieusement cet auteur : « Il est absurde, sous prétexte d'éti-
quette, d'attendre qu'un être soit déformé par l'accumulation graissetuse
pour lui montrer le péril ».

On rencontre ici le plus souvent dans l'étiologie la surnutritiort et
l'hérédité arthritique.

L'obésité pléthorique s'associe très fréquemment à la goutte^ au dia-
bète, à la gravelle dont la pathogénie semble étroitement liée à la pléthpre.
Tout obèse pléthorique devra donc être soigneusement étudié dans
cette direction : recherche des attributs goutteux (articulaires ou viscé-
raux), diabétiques (glycosurie), lithiasiques (hypergravidité, hyper^ci-
dité, hyperuricémie urinaires) et prévenu contre ces éventualités.

II. L'obèse anémique, atonique, asthènique, au contraire, a le
teint pâle, l'apparence parfois cirrheuse ; l'appétit est souvent médiocre,
les fonctions digestives sont altérées, la constipation fréquente, les forces
inférieures à la normale, la mollesse et l'apathie habituelles, la circula-
tion défectueuse, l'hyposphyxie fréquente, l'élimination des chlorures
souvent troublée. Tous ses critères sont hypo : hypotension, hypo-
pepsie, etc., sauf le poids et la viscosité (hypergravidité, hyperviscosité).

On rencontre le plus souvent ici dans l'étiologie la dyspepsie, Tanoxé-
mie, les intoxications, les infections, les dégénérescences glandulaires
(thyroïdes, testicules, etc.). Les obésités éberthienne et tuberculeuse
rentrent dans cette catégorie.

L'obésité anémique, atonique, équivalent habituel d'une nutrition et
d'une circulation ralenties et viciées, se conjugue, s'associe très fréquem-
ment, sinon toujours, à l'insuffisance pturigtandulaire et à Vhyposphyxie,
qu'on rerherclieri toujours systématiquement (goitre, dystrophies génitales,
myxœdèmc, etc., d'une part; hypotension, hyperviscosité, lividité,
cryesthcsie, dyspnée d'effort de l'autre). On en tirera des indications
pathogéniqu(^s et partant thérapeutiques des plus précieuses.

III. Complications cardiaques, rénales et pulmonaires. —

L'une et l'autre de ces modalités d'obésité peuvent se compliquer, se
compliquent souvent: le cœur, les reins, les poumons sont les organes
les plus fréquemment adultérés, et dont l'investigation s'impose plus
particulif' rement chez tout obèse.

a) Ait point dk vue cvrdio-rénal. — Les obèses pléthoriques sont.
nous le rv!*pétons,des candidats aux scléroses cardio-artério-rénales (OirtéTiO'
sclérose, néphrite interstitielle), qu'on dépistera par l'examen des ten-
sions artérielles (hypertension), des urines (albuminurie, diminution

H\

du coefficient hydrurique — j, du cœur (hypertrophie, bruit de galop).

OBÉSITÉS 817

Les obèses atoniques sont des prédisposés aux stases veineuses (varices,
*pdèmes), à la dilatation cardiaque et à l'hyposystolie (tachycardie,
hypotension, dyspnée d*efTort, cyanose, oligurie, à la rétention chlo-
rurée.

Les uns et les autres aboutissent à Vasysiolo-urémie par insuffisance
<ardio-rénale progressive.

Heckel a le premier insisté, dans son livre sur l'obésité, sur la grande
fréquence des néphrites chroniques chez les obèses, puisqu*il disait que
<« presque tous les obèses sont des petits urémiques ». Marcel Labbé est
arrivé aux constatations suivantes : « La proportion des néphrites scié-
rouses chez les obèses est de 22 p. 100 avant Tâge de cinquante ans, et
do 77 p. 100 après cinquante ans. C'est dire que chez un obèse âgé la sclé-
rose rénale est presque fatale ». Nous-même avons montré les rapports
rappelés ci-dessus de la pléthore des obèses et des néphrites chronique
hydrémique (hypertensive) et azotémique (urémigène) et donné les règles
basées sur l'observation des tensions, de la viscosité sanguine, du débit
urinaire quotidien qui permettent de se rendre compte du moment où les
sujets passent du stade de pléthore simple à celui de néphrite chronique
(voir Hypertensions artérielles),

b) Au POINT DE VUE PULMONAIRE. — Lcs obèscs sont sujets à de mul-
tiples complications.

Insuffisance respiratoire, anoxémie, asthme, emphysème, quasi régu-
liers à un certain degré d'obésité.

Congestions actives, poussées fluxionnaires, œdèmes aigus chez les
pléthoriques et plus particulièrement au stade cardio-rénal.

Congestions passives, œdème des bases, hydrothorax, chez les ato-
niques et plus particulièrement au stade hyposystolique. Chez ces der-
niers, d'ailleurs, l'évolution cardio-pulmonaire est beaucoup plus fréquente
que l'évolution cardio-rénale.

Ce diagnostic des complications de l'obésité est en somme, avec le
<iia.îçnostic étiologique, le diagnostic essentiel de l'obésité, et on ne doit
l>as attendre pour le poser l'établissement de lésions irréparables. Atten-
<lre l'apparition d'un bruit de galop pour faire le diagnostic d'une néphrite
interstitielle, c'est attendre l'arrivée des gendarmes pour couper la corde
d'un pendu. Comme l'écrit Heckel: « Ce n'est pas la quantité de surcharge
graisseuse qui permet d'établir un pronostic, mais bien le degré des trou-
bles fonctionnels qui accompagnent l'obésité, grande ou petite» (1).

(I ) Pour tous détails complémentaires relatifs à cette question, consulter F. Heckel,
Cl rondes et petites obésités^ Masson, édit., 191*2.

ŒDÈMES [oïSr.^aa, de otSciv, grossir.]

L'œdème (de cîoeîv, grossir) est constitué par rinfiltration séreuse
du tissu cellulaire sous-cutané et viscéral [œdème méningé (pie-mérien),
pulmonaire, etc.]. Nous ne nous occuperons ici que de l'œdème banal du
tissu cellulaire sous-cutané. Son signe caractéristique est la dépression
durable de toute région œdématiée par toute pression (dépression en
godet après pression du doigt, dépression en sillon par les plis des vête-
ments ou de l'oreiller, dépression avec sillon central par le pincement,
dépression en masse par le décubitus sur une région œdématiée, etc.).

Parfois évident quand la tuméfaction modifie de façon évidente la
morphologie d'une région, il demande souvent à être recherché avec
soin : à la jambe il apparaît surtout à la partie antérieure prétibiale, aux
régions malléolaires, a la partie postérieure de la cuisse ; chez cer-
tains sujets les paupières inférieures sont un lieu d'élection, formant
des poches caractéristiques ; chez les sujets alités on n'oubliera pas
«rexplorer la région sacrée ; chez les sujets qui continuent à se lever et
à marcher, il n'apparaît souvent qu'après une station verticale plus ou
moins longue, en sorte que, nul au lit le matin, il est au maximum le
soir au coucher. A l'extrême début il peut parfois ne se déceler que par
une sensibilité anormale au toucher du tissu cellulaire, véritable hyperes-
thésie i)ré œdémateuse.

Dans l'œdème av/ré, la peau est à l'ordinaire tendue, luisante et déco-
lorée (œdème blanc des rénaux) ; chez les cardiaques, asystoliques, hypo-
sphyxiques, la peau peut i>rendre une couleur livide, violacée (adènie
bleu des cardiaques) ; dans les cas d'œdème inflammatoire (phlegmons,
lymphangites) la teinte peut varier du rose au rouge [adème rouge des
infeclés) ; dans les œdèmes durs chroniques, la couleur peut se foncer.
se bronzer (a dénie bronzé des chroniques).

La consistance habituelle est molle, le doigt enfonce comme dans du
« beune » ; si la maladie <se prolonge, si l'œdème devient chronique, le
tissu cellulaire se sclérose, l'œdème devient dur (œdème dur). Il en est
ainsi en particulier dans les œdèmes chroniques des variqueux, des lym-
phangitiques, des myxœdémateux, des éléphantiasiques.

ŒDÈMES B19

Ht Ht «

La cause de l'œdème saute souvent aux yeux : c'est un asystolique,
cyanose, dyspnéique, oligurique, à cœur forcé désordonné, et arytl.-^
mique ; c'est un brightique blême, à bruit de galop et albuminurie plus
ou moins abondante; c'est un néoplasique stomacal, squelettique,
cachectisé, aux jambes énormes; c'est une phlébitique puerpérale,
fébricitante, leucorrhéique, etc.

Parfois, souvent, il y faut plus d'application ; un clinicien entraîné
ira presque toujours droit au but en vertu de l'expérience acquise. Un
débutant fera bien de parcourir les étapes diagnostiques éU'mentaires^
suivantes :

L'œdème peut être de cause locale ou générale.

Les causes locales des œdèmes devront être recherchées :

a) Peau et tissu cellulaire. — Infections ei ioxi-infeclions de
ces tissus. — Furoncles, anthrax, tymphangites, phlegmons, érysipèles,.
s'accompagnent toujours d'œdème local. Les trois signes cardinaux des
infections, connus dès la plus haute antiquité, ne sont-ils pas précisé-
ment : la tuméfaction, la rougeur, la douleur. Il suffit vraiment d'y
penser. Il convient d'en rapprocher certaines affections, rares en nos
contrées, des tissus lymphatiques (compression ou oblitération, micro-
biennes ou parasitaires, filaires) déterminant des œdèmes du type éléphan-
tiasique.

Certaines piqûres venimeuses (moustiques, serpents, etc.) agissent de
même.

Les eczémas aigus peuvent s'accompagner d'œdème.

Rappelons pour mémoire les œdèmes post-traumatiques consécutifs
aux fractures en particulier.

h) Veines. — Les phlébites, qu'elles soient primitives ou secondaires^
infectieuses (ce qui est la règle) ou dyscrasiques (ce qui est beaucoup moins
fréquent), ou néoplasiques (ce qui est encore beaucoup plus rare), s'accom-
pagnent à peu près toujours d'œdème localisé au membre envahi. Il
manque bien rarement, même pendant les périodes pré-oblitéranles.

La douleur plus ou moins localisée le long d'un trajet veineux ; parfois
la perception du cordon veineux caractéristique ; la constatation d'un
œdème plus ou moins étendu ; la notion d'une infection antécédente
(infection puerpérale, fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire, etc.)^
ou d'une constitution goutteuse ou d'une affection cachectisante tuber-
leuse ou^ néoplasique (phlegmatia alba dolens) sont précisément les élé-
ments essentiels du diagnostic des phlébites.

Causes générales. — Ces causes locales étant, et comme on voit,,
facilement éliminées, il reste à élucider les causes générales possibles.
En présence d'un œdème nettement constaté, on pensera principale-

820 LES SYMPTOMES

ment aux trois causes habituelles : cardiaque, rénale, sanguine (dyscra-
sique), et accessoirement, les précédentes étant éliminées, aux trois causes
exceptionnelles : hépatique, nerveuse, dystrophique,

I. Œdème cardiaque, — Il est caractéristique de V insuffisance car-
diaque, de Vhijposystolie. Son diagnostic est évident à la phase d'asystolie :
œdème marqué, dyspnée continue, tachy-arythmie, oligurie, œdème des
hases, congestion passive du foie, dilatation cardiaque, et souvent consta-
tation d'une lésion cardiaque avérée.

On devra rechercher au début avec soin les petits signes de Vhyposyslo-
lie : dyspnée d'effort, nycturie, oligurie osthostatique, œdème vespéral
déclive, tachycardie persistante après TefTort (voir Épreuves circula-
toires).

Il y a souvent dans ces cas parallélisme étroit entre la rétention aqueuse
et la rétention chlorurée.

IL Œdème rénal. — C'est peut-être la variété la plus fréquente des
œdèmes ; bien souvent d'ailleurs associée à la précédente.

Ici de même, le diagnostic est parfois évident, comme dans la néphriie
<iiguè où il sUnstalle brutalement, accompagné de fièvre, de grosse albu-
minurie, voire d'hématurie, et dans les néphrites chroniqies anciennes et
avérées.

Il demande souvent à être recherché au début : aux paupières, aux
joues (cartes géographiques du matin dessinées par les plis de l'oreiller),
aux malléoles. Il est en général précédé d'une période de préœdème ou
mieux d' œdème interne, invisible, qu'on mettra en évidence par la pesée
régulière et le dosage des chlorures qui décèleront de façon parallèle et
contemporaine l'augmentation de poids et la rétention des chlorures.

On devra en tout cas procéder toujours à un examen systématique
complet des fonctions rénales (voir Examen de r appareil urinaire) :
recherche de l'albumine et des cylindres, taux et rythme du débit uri-
naire, tensions artérielles, élimination, chlorurie, dosage de l'urée san-
guine. Cet examen s'impose particulièrement au cours et au décours
des maladies infectieuses, de la scarlatine en particulier.

L'œdème rénal est, comme on sait, principalement lié à la rétention des
chlorures.

III. Œdème sanguin, dyscrasique. — D'un mécanisme encore
fort discuté, c'est celui que l'on constate au cours des anémies du type
pernicieux, et surtout à la phase ultime des affections cachectisantes
(tuberculose et néoplasmes). Histoire ou légende, on raconte que Trous-
seau, atteint depuis longtemps de troubles digestifs avec dépérissement
et douleurs, affirma à Dieulafoy, son élève, l'existence d'une néoplasie sto-
macale et pronostiqua une issue fatale et prochaine, sur la constatation
d'un œdème des membres inférieurs que ne pou /ait expliquer ni l'état
du cœur, ni celui des reins, diagnostic et pronostic, hélas ! trop exacts.

ŒDÈMES 821

On devra toujours se méfier, chez les sujets âgés, de ces œdèmes s'instal-
lant sournoisement et qui ne font pas leur preuve cardiaque ou rénale.
Beaucoup plus exceptionnellement, on aura à relever :

1® Œdème d'origine hépatique , reconnaissant presque toujours une
origine mécanique, compression de la veine cave inférieure à une période
avancée des cirrhoses. Gilbert a décrit par ailleurs un œdème préasciiique
s'observant d'une façon précoce au cours de la cirrhose.

2° Œdèmes d'origine nerveuse. — L'œdème peut s'observer au
cours des névrites périphériques, des affections médullaires (tabès,
syringomyélie), des hémiplégies, de Tépilepsie, de la maladie de Parkinson,
du goitre exophtalmique. Mais en général, si Ton élimine avec soin les
œdèmes d'origine cardio-rénale, pouvant coexister avec les susdites
affections, on constate qu'il s'agit le plus souvent de pseudc-œdcmes
dystrophiques ne présentant pas lé signe caractéristique du godet.

i 4

3° Œdèmes dystrophiques, — Ce sont les irophocdlmes de Hemij
Meige : «Le terme de irophadême, sans épithète, peut être employé d'ure
façon générale pour désigner les œdèmes dystrophiques de cause encore
inconnue, mais vraisemblablement d'origine nerveuse.

« Le trophœdème chronique est caractérisé par un œdème blanc, dur,
indolore, occupant un ou plusieurs segments d'un ou de plusieurs
membres et persistant la vie entière sans préjudice notable pour la santé.
Parfois il s'agit d'un accident isolé. D'autres fois il est héréditaire et fami-
lial. Il peut être aussi congénital.

« On peut qualifier de trophœdèmes aigus les œdèmes dits névro-
pathiques, circonscrits, angio-neurotiques, névro-vasculaires, intermit-
tents, etc., affections œdémateuses transitoires accompagnées parfois
de phénomènes thermiques, de troubles de la sensibilité, de douleurs, de
•hangements de couleur de la peau et souvent aussi de troubles trophiqucs
cutanés, éruptions, exulcérations. Ce groupe constitue la maladie de
Quincke. » (Henry Meige.)

Localisations spéciales. — Certaines localisations des œdèmes
méritent enfin de retenir notre attention : œdèmes des membres inférieurSy.
œdèmes des membres supérieurs, œdèmes de la face et des paupières,

a) Bouffissure de la face et des paupières,

lo Une certaine bouffissure de la face et un léger degré d'œdème des
paupières sont normaux chez certains individus au réveil. Cela tient cer-
tainement à une consistance différente, plus lâche, plus flasque des tissup..
En fait cet œdème quasi normal s'observe plus fréquemment chez les
femmes et les obèses.

2^ La bouffissure de la face est classique, au réveil, après les débauches
alcooliques.

S22 LES SYMPTOMES

3° Elle est de même fréquente au cours de la grossesse, et semble être
un des traits du masque de la grossesse. Comme dans les cas précédents,
d'ailleurs, il n'en sera pas moins sage.de rechercher Talbumine.

4° On l'observe de même au cours des eczémas, des érysipèles,
des rubéoles, des insolalions.

5® Les conjoncliviles et surtout les blépharo-conjoncliviles s'accompagnent
quasi constamment de bouffissure des paupières.

6® La fl'ixion des abcès denlaires est caractéristique.

7° Les furoncles des narines déterminent fréquemment un œdème cofi-
sidérable des régions faciales sous-palpébrales, voire palpébrales.

8° Les lumeurs du cou et du médiaslin {dLiïéyrysmes de l'aorte), les péri-
cardites postérieures, le lymphoblastème (maladie de Hodgkin), l'angine
de Ludwig et beaucoup plus exceptionnellement la thrombose de la veine
cave supérieure déterminent un œdème parfois considérable de la face,
du cou s'étendant parfois à la partie supérieure du thorax et à Torigine
des membres supérieurs (œdème en pèlerine). De toutes ces causes, les
anévrysmes de l'aorte et les péricardites sont de beaucoup les plus fré-
quentes.

9^ Rappelons pour mémoire le faciès empâté du myxœdème,

IQo On sait que certaines intoxications médicamenteuses (iode, brome,
antipyrine) peuvent déterminer de la congestion des muqueuses avec
œdème de la face.

ll^* Mentionnons pour finir les œdèmes angioneurotiques encore mal
définis (maladie de Quincke, caractérisée par l'apparition subite aux
extrémités d'œdèmes accompagnés d'œdèmes des muqueuses). Souvent
cette affection est localisée aux paupières (œdème essentiel des pau-
pières).

b) Œdèmes des membres supérieurs. — On les rencontrera surtout
au cours :

1° Des affeclions sepliques des membres supérieurs et de l'aisselle;

2° Des phlébites, beaucoup plus rares toutefois qu'aux membres infé-
rieurs;

3° De la goutte, beaucoup plus rare aussi qu'aux membres inférieurs;

4® Des compressions cervicales el médiastines :

a) Tumeurs ganglionnaires, cervicales et médiastinales ;

fi) Tumeurs malignes du sein et du médiastin ;

y) Anévrysmes de l'aorte ;

S) Lymphoblastème médiastinal (maladie de Hodgkin) ;

5° Des métastases néoplasiques, médiastinale et axillaire.

Il est à noter que :

1° L'œdème rénal est très rare aux membres supérieurs, et ne s'observe
qu'à une phase ultime, à la période d'anasarque ;

2° Qu'il en est de même de l'œdème d'origine cardiaque, que l'on
n'observe qu'exceptionnellement chez des sujets couchés et reposant sur
le bras, d'où compression veineuse et gêne de la circulation en retour.

ŒDÈMES 823

C'est qu'il faut bien se rappeler que l'œdème cardiaque est un cedème
•déclive, de « gravidité », de « pesanteur ».

c) Œdèmes des membres inférieurs. — Contrairement à ce qui
vient d'être dit de l'œdème des membres supérieurs, c'est au contraire aux
membres inférieurs qu'apparaîtront presque toujours au début :

1° Les œdèmes d'origine cardiaque ;

2® Les œdèmes d'origine rénale.

Comme aux membres supérieurs on rencontrera les œdèmes au cours :

1® Des affections sepiiques des membres inférieurs, des pieds en particu-
lier, si fréquentes ;

2° Des phlébites, relativement fréquentes ici (phlébites puerpérales
^n particulier, phlegmatiaalbadolens, phlébites post-opératoires, etc., etc.).

Mais beaucoup plus fréquents encore les œdèmes variqueux (phlébo-
«clérose), presque toujours nuls au lever après décubitus dorsal, maxima
^u contraire au coucher après station verticale prolongée ;

3® Delsi goutte, dont le foyer d*élection est précisément, comme on sait,
le gros orteil ;

4® Des compressions abdomino-pelviennes :

a) Tumeurs et kystes utéro-ovariens (kystes, fibromes, néoplasies
malignes ou inflammatoires);

fl) Tumeurs malignes recto-vésicales :

y) Tumeurs ganglionnaires pelviennes et abdominales primitives ou
secondaires ;

o) Tumeurs et kystes abdominaux divers (kystes hydatiques, néo-
plasies diverses) ;

5^ Des métastases néoplasiques ;

6° C'estenfînle lieu d'élection des œdèmes dihs cachectiques de pathogé-
jiie multiple et complexe.

La pathogénie des œdèmes, leur signification physio-pathologique ont
fait l'objet de très nombreux travaux au cours de ces dix dernières années.
Il n'entre aucunement dans notre cadre d'en tenter ici la plus brève esquisse,
si important que soit le sujet, et l'occasion si tentante. Nous conseil-
lerons au lecteur désireux de se mettre à peu près au courant de l'état
actuel de l'étude pathogénique des œdèmes de se reporter au numéro
spécial que le Journal médical français a consacré à cet exposé [Journal
médical français, « Les œdèmes », 15 janvier 1914].

PLÉTHORE M'/îOeiv, être plein

On chercherait vainement dans les traités et manuels classiques parus
au cours de ces quarante dernières années le terme <i pléthore y*j ^< plé-
thorique », si courant dans la clinique ancienne. Nous touchons là du
doigt une des inévitables défaillances de la nosologie traditionnelle qui,
solidement bâtie sur la notion anatomo-pathologique de l'adéquation
exacte d'un tableau clinique donné à une lésion organique définie, s'est
trouvée fort dépourvue pour classifier correctement les syndromes fonc-
tionnels physio-pathologiques. Elle dut s'y résoudre, de mauvaise grâce,
pour certains d'entre eux, s'obstinant à accoler au syndrome une lésion
définie et n'y parvenant pas toujours ni même souvent. Qu'on se rappelle
seulement les innombrables théories « lésionnelles » de l'angor pectoris,
théorie de la névrite, de la coronarite, de l'aortite, de la myocardite, etc.
Pour d'autres, tels les tempéraments morbides, les prédispositions mor-
bides constitutionnelles, les périodes « prélésionnelles » des maladies,
Ies(( frontières de la maladie », suivant la si juste expression de Héricourt,
ils furent délibérément éliminés de la nosologie classique.

Cette opposition entre ce que nous appelons de propos délibéré, et sans
nous dissimuler ce que ces ternies ont de défectueux dans leur sens absolu,
cette opposition entre ce que nous appelons la nosologie fonctionnelle
et la nosologie lésionnelle explique en partie la discordance souvent
signalée entre la pratique, la cHnique hospitalière et laj.ratique de clien-
tèle, la clinique citadine, La clinique hospitalière se recrute presque
exclusivement parmi les lésionnels atteints soit d'affections aiguës, soit
d'affections chroniques anciennes, lésionnelles, invétérées, incurables,
arrivés à la phase de décompensation organique (tuberculoses avancées,
artériosclérose, néphrite interstitielle, cirrhoses, néoplasies, etc.). La
clinique citadine, au contraire, est principalement représentée par des
fonctionnels atteints d'affections, de tendances morbides, relativement
récentes, le plus souvent curables (prétuberculose, hyposphyxie, plé-
thore, insuffisances cardio-rénales transitoires ou légères, congestions
hépatiques actives ou passives, etc.). La clinique hospitalière, qui a fourni
jusqu'ici le plus clair de la substance de nos classiques, renferme surtout
des types extrêmes, très souvent parfaitement déterminés, à contoui-s
nettement définis. La clinique citadine présentera le plus souvent à notre
observation des types cliniques de début, des gammes pathologiques

PLÉTHORE 825

infiniment plus variées, des tendances morbides parfois à peine indiquées,
mais qui ne voit que c'est précisément du dépistage de ces stades pré-
monitoires de présclérose, de prétuberculose, d'insuffisance cardiaque,
rénale, hépatique, etc., latente ou débutante, que dépend Tefficacité de
notre thérapeutique.

L'étude succincte de \a pléthore illustrera cette thèse d'un exemple cli-
nique concret.

La pléihore (:rXYj6u)pa, de ttayjÔsiv, être plein) correspond à un type
clinique très net et très fréquent. Dans sa forme simple, non compliquée,
elle saute aux yeux par l'aspect florissant, souvent coloré, surnormal,
« surplein », « pléthorique » du sujet.

Le pléthorique n'est à la vérité nullement un malade au sens classique
du mot; il jouit au contraire, abstraction faite de petits malaises inter-
mittents (efflorescences cutanées, hémorroïdes, etc.), d'une santé flo-
rissante en apparence parfaite; il a même une suractivité fonctionnelle
caractéristique d'une vitalité plus intense ; il est polyphage et ses fonctions
digestives s'accomplissent à merveille (comme chez le diabétique, le
goutteux et l'obèse d'ailleurs) ; il est polydipsique et polyurique (comme
le diabétique et le goutteux) ; son teint est coloré, son apparence avan-
tageuse; sans être à proprement parler obèse, son poids n'en est pas moins
franchement supérieur à la normale (96 kilogrammes pour 1™,87, 74 kilo-
grammes pour l'",66, etc., etc.) ; sa résistance à la fatigue est considé-
rable: il est suractif et la somme de travail qu'il fournit peut être très
supérieure à la moyenne (comme chez beaucoup de goutteux et de diabé-
tiques).

Bref, sans être aucunement malade, on aurait presque tendance à dire,
cui contraire, le pléthorique est un surnormal, un « surhomme » au point
(le vue physiologique. Son cœur plus puissant hypertrophié fournit une
systole plus vigoureuse se traduisant par une tension maxima et diffé-
rentielle élevées. Son sang plus riche, moins dilué, accuse une viscosité
sanguine plus forte et souvent de l'hyperglobulie. Ses reins, adaptés à
une circulation et à une nutrition plus intenses, éliminent des quantités
anormalement élevées d'eau, de sel, d'urée, d'acide urique, etc., d'urine
souvent hyperaride et de densité exagérée. Ses glandes digestives riche-
ment irriguées sécrètent de façon suractive, déterminant la polyphagie,
la polydipsie, la polyurie, la pléthore, etc.

Le pléthorique est donc un sujet non pas à proprement parler anormal,
mais surnormal, caractérisé cliniquement par son apparence flo-
rissante, son poids supérieur à la normale, sa tension et sa visco-
sité élevées. C'est un hypertendu, hypervisqueux .

Mais c'est un candidat à l'obésité, au diabète, à la goutte, à la gravelle
dont il présente déjà tant de manifestations morphologiques et fonction-
nelles. C'est un candidat à plus ou moins longue échéance aux scléroses
cardio-vasculo-rénalos. Et c'est précisément l'intérêt du diagnostic de
Diaynostir. •>''i

826 LES m'MPTOMES

pléthore vraie basée sur la triade (bypergravidité, hypertension r
hyperviscosité et acecssoirement hyperacidité et hypergravidité uri-
naires, etc.), de dépister bien avant toute manifestation pathologique
avérée et Cataloguée une tendance morbide relativement facile à redresser
avant toute irréparable lésion (voir Hypertensions artérielles).

Dans plus de la moitié des cas de pléthore dûment vérifiée (surpoids,
hypertension, hyperviscosité), on constatera que cette pléthore est
associée à une maladie cataloguée de la nutrition : diabète (voir Gly-
cosuries), obésité -(voir Obésités), s^outte (voir Douleurs articulaires),
gravelle (voir Douleurs lombaires et hypocondriaques).

La pléthore constitue par ailleurs un stade prémonitoire de la sclérose
artério-rénale, de l'artériosclérose, qu'elle précède, annonce et prépare.
Quand le pléthorique a épuisé sa puissance de réserve cardio-artério-
rénale, qui a permis et assuré son surfonctionnement physiologiquie, il
entre graduellement dans une phase de présclérose angiospasmodique pen-
dant laquelle il iait des crises intermittentes d'insuffisance rénale avec
rétention se traduisant par de l'hypertension paroxystique, de l'hydré-
mie et leurs conséquences cliniques (angor, étouffements, pseudo-asthme-,
oligurie transitoire, etc.). S'il n'est mis bon ordre à cet état préscléreux,
ENCORE EN GRANDE PARTIE RÉDUCTIBLE, la sclérose artério-rénale s'éta-
blit définitive et quasi irréductible. Le sujet a cessé d'être un malade;
c'est un infirme.

Ce bref exposé fera toucher du doigt l'importance capitale de ce
syndrome pléthorique, qui, correctement interprété et traité, évitera à
tant de ^sujets une dégénérescence par ailleurs inéluctable (1).

(1) l*our plus (le détails, voir Martinet, Pressions artérielles et viscosité sanguin*'.
Masson, édlL, 1912; Clinique el thérapeutique circulatoires. Masson, ôdit., 1914; et'
dans ce volume : i\r{\c\^ Hypertensions artérielles. - ^^

POINTS DE CÔTÉ ^

On réserve couramment le nom de « points de côté » aux (louleurs,
aiguës spontanées de la région thoracique, plus ou moins comparables
à un coup de « pointe » dans le côté. C'est un signe banal de maintes afTec-
lions thoraciques, mais qui peut avoir dans la pleurésie et la pneumonie
une valeur quasi pathognomonique.

«

Il est commode en clinique de diviser les « points de côté » en « points
de côté » d'origine viscérale et « points de côté » d'origine pariétale.

Les points de côté d'origine viscérale sont essentiellement
pleurO' pulmonaires.

Les pleurésies sont une cause habituelle de « point de côté ».

La pleurésie aiguë séro-fibrineuse donne de façon générale naissance a
un point de côté assez étendu, parfois généralisé à la moitié du thorax,
plus ou moins aigu, exaspéré par la toux, les inspirations fortes, Téter-
nuement, souvent par les mouvements et le décubitus sur le côté malade.
Il « handicape » la respiration qui devient plus superficielle. On recher-
chera les signes classiques de la pleurésie : matité, abolition des vibrations,
obscurité respiratoire, égophonie, etc.r en cas d'hésitation, une ponction
<;xploratrice lèvera tous les doutes.

La pleurésie purulente, outre les signes habituels des pyohémies (alté-
ration de l'état général, caractères de la fièvre) s'accusera parfois par le
<:aractère plus superficiel de la douleur, plus sensible à la pression du
doigt. Ici encore la ponction exploratrice lèvera toute incertitude.

La formation d'un pneumolhorax (vomique) s'accuse à l'ordinaire par
une douleur vive, violente, brusque, quasi syncopale.

C'est dans la pleurésie diaphragmatique que la douleur est le plus vio-
lente, arrachant des cris au patient, lui « coupant » littéralement la res-
piration. La douleur siège plus bas que dans les pleurésies ordinaire.s.
On recherchera avec soin les cinq points classiques de Peter et Guéneau
de Mussv :

1^ Entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien ;

2^ Le long du bord du sternum dans les premiers es^paces intercostaux ;

3° Le bouton diaphragmatique à l'intersection de la ligne sternale
(bord droit ou gauche) et du prolongement de la partie osseuse de la
dixième côte ;

POINTS DE COTE 829

la hauteur des troisième et quatrième eûtes marquant la naissance
de la grande sriasure, existe le point ofrlébral ; à l'extrémité antérieurfi
<le la grande scissure, vers la sixième eôte, existe le point anléro-infirieiir.
En outre, du côté droit, par suite du dédoublement de l'intertohe, il y a
un point réiro-axillaire répondant i'i la naissance de la petite scissure
horizontale et un point aniéro-supérieur répondant à la terminaison ster-

nale de cette petite scissure. Ce sont là, vraiment, les seuls foyers margi-
naux intéressants ».

Ces points douloureux sont spontanés, s'exagérant dans les raouvementji,
les grandes inspirations, les quintes de toux, etc. ; ils sont en outre réveillés
par la pression du doigt.

Mention spéciale doit être faite d'une pletirile sèche localisée au eiil-de-sac
précordial et qui donne naissance à un point de côté précordial, souvent
générateur d'angoisse, de dyspnée, d'extra-syatoles, bref de manifesta-
lions pseudo-cardiaques de voisinage. Une auscultation attentive et bien

I
4

R30 LES SYMPTOMES

localisée décèlera l'existence des frottements caractéristiques rythmé»
par la respiration ; on pourrait hésiter parfois avec une péricardite sèche,
qui peut d'ailleurs l'accompagner {voir Douleurs précordiales}.

Les inflammations pulmonaires sont de même génératrices de
points de cftté. D'ailleurs, qu'il s'agisse de pneumonie ou de bacillose.
lesdites inflammations revêtent bien souvent le caractère de « corlicaliles <•
pleuro-pulmonairtB et la plèvre participe, comme il a été dit plus haut, à la
genèse de la douleur.

La pneumonie lobaire aiguë franche est le type classique des maladies
à point de côté. Il est à l'ordinaire plus brutal, plus violent, plus anté-
rieur (souvent mamelonnaire).
plus en « coup de poignard ",
partant plus insupportable, que
celui de la pleurésie. Il s'accom-
pagne habituellement d'un grand
frisson, suivi d'une rapide éléva-
tion thermique qui inciteront à
rechercher les symptômes clas-
siques (matité, exagération des
vibrations, souflle et râles cré-
pitants, expectoration caracté-
ristique), souvent beaucoup plu>
tardifs, surtout dans les pneu-
monies centrales qui mettent
parfois plusieurs jours avant
d'atteindre le cortex et de s'olii-
jectiver par des signes stétho-
scopiques évidents.

On sait en revanche que c<-
» manque chez le vieillard où il laut de parti pris
rechercher les signes d'une pneumonie bien souvent quasi latente; il en
est de même, mais pour des raisons contraires, chez l'enfant.

A dos degrés divers, les coiigeslions pulmonaires, les broncho-pneumonii'»:
peuvent donner naissance à des points de côté diversement localisés.

La notion ancienne de la fluxion de poitrine décrivait un état intlani-
matoire thoracique intéressant les muscles (pleurodynie), les nerfs (névral-
gies), la plèvre (pleurésie), le poumon (pneumonie, congestion inflamma-
toire). Si ce syndrome clinique a disparu de nos traités, il n'a pas ces c de
se manifester eu clinique.

Mais c'est surtout dans la tuberculose pulmonaire que l'étude des point»
de côté mérite d'être faite avec soin. Us se manifestent surtout dans deux
conditions fort ditîérenlos : I" à l'orcasion des poussées aiguës pneumo-
ni'iues et broncho-pneumoniques (à prédominance apexienne) où ils ne se
<iillérencient pas de façon notable des points de côté pneumoniques.
et iironrho-pneumoniques banaux ;

.Jnttrçatl»/

n nerf inlereaslal.

début « dramatiqui

POINTS DE COTÉ

831

2" De façon quasi permanente et chronique, ù toutes périodes, voire
■ latentes de la tuberculose. lU sont parfois spontanés et intermittents,
mais presque toujours réveillés ou exacerbés par la pression ou la per-
cussion des régions sous-claviculaire et aus-épineuse (sommet du poumon).
Ils sont, à n'en pas douter, en rapport avec ces eorlicaliles pleuro-pulmo-
naires, pleuriles des sominels, quasi constantes chez les bacillaires.

Fi(-. 740 et 747. —- Zones de Hcad.

Le pneiimolhorac enfin débute de mémo pur un point de ci'ilé subit et
violent survenant à l'ordinaire A l'occasion d'une quinte de toux ou d'un
effort, localisé vers la pointe de l'omoplate ou le mamelon et s'accom-
pagnant d'une dyspnée très vive avec accélération considérable dos mou-
vements respiratoires. Le tympanisme, l'abolition des vibrations vocales, la
disparition du murmure vésiculaire et parfois le souffle amphorique, le
bruit d'airain, le tintement métallique, les antécédents à l'ordinaire
bacillaires ou emphysémateux, mais parfois absolument négatifs, per-
mettront l'assiette rapide du diagnostic.

832

LES SYMPTOMES

Maintes affections abdominales, mais surtout les affections sous-
diaphragniatlqties, peuvent donner naissance à des points de c6té. Men- *
tionnons seulement le point de côté scapulaire droit de la lithiase biliaire,
les points de côté thoraciqiies inférieurs gauches et pricordiaux de la flatu-
lence et surtout de l'aérophagie, les points de côté thoraciques inférieurs
droits ou gauches suivant les variétés des abcès sous-ph réniques.

* pointa de côté ihoraciqaea d'origine pariétale tirent h-iir
origine d'un des plans constitutifs de la paroi thoracique.

1" La peau où un zona peut extérioriser une afl'ection nerveuse \>r<>'

2° Les muscles dont l'inflammation provoque les pleurodynies, dou-
leurs surfout exacerliées par les mouvements, par la palpation muscft-
laire; douli-ursde distriliution large plus musculaire que nerveuse. n'ayant
en tout las ni les caractères, ni le trajet des névralgies intercostales ;

> Lrs OS. côles et rarhi.^^ : ostéites, ostéo-périostites (le plus souv<'nt

POINTS DE COTE

833

bacillaires ou spécifiques), ostéo-arthrites chondro-sternales ou costo-
vertébrales, donnant à la vérité naissance plutôt à un point localisé
d 'exacerba tion douloureuse à la pression, qu*à un « point de côté » vrai.
Nous dirons un mot ci-dessous des affections du
rachis ;

4° Les nerfs. — a) La névralgie inlercoslale des-
sinant un espace intercostal avec les trois points
classiques d'hyperesthésie de Valleix : l^ posté-
rieur, un peu en dehors de ^apophyse épineuse
<:orrespondante; 2® moyen, sur la ligne axillaire ;
3° antérieur, un peu en dehors du sternum ;

6) Le zona, que nous avons mentionné ci-dessus
comme manifestation cutanée, est à la vérité
<t une névralgie-névrite à distribution néVritique
ou nerveuse (nerf) ou radiculaire (ganglion) ou
segmentaire (zone horizontale) avec de* vésicules
d'herpès qui forment une demi-ceinture brûlante»
(Grasset) ;

c) Les pseudo-névralgies (névrites) du mal de
Poil, du cancer vertébral, des spondyliles vertébrales,
de Vanévrysme de l'aorte abdominale, des cancé-
reux sans localisations rachidiennes, sont à Tordi-
Tiaire bilatérales, avec hyperesthésie, exaspération
des douleurs par percussion d'une zone vertébrale
déterminée; >

;> A la moelle épin^ère, enfin, le tahes, les mé-
ningo-myélites dorsales, peuvent donner naissance
i\ des douleurs en ceinture, à, de la constriction
thoracique avec ou non ddnleurs fulgurantes,
crises gastriques, et les signes classiques du tabès
(Argyll Robertson, ataxie, astasie, abolition des
réflexes patellaires, etc.).

y"

Cas exceptionnels. — Il est impossible de
clore un article séméiologique « point de côté »
sans rappeler les zones liyperestfiésiques de Head,
Head démontra qu'au cours de maintes aiïec-
tions viscérales, l'exploration de la sensibilité
•cutanée mettait en évidence l'existence de zones
hyperesthésiques (hyperalgiques) nettement déli-
mitées correspondantes, et par voie de consé-
quence et de réciprocité Head conclut que la

■constatation d'une telle zone hyperalgique permettait d'aiïirmer l'exis-
tence d'une affection de l'organe profond correspondant. En fait ses
travaux expliquent bien des algies autrement inexplicables et rendent
par ailleurs de très réels services dans l'exploration clinique de maintes

- (Ihaiiii)S cu-
tanés segrinentairos dos
nerfs du tronc (d'ai»rè.s
Head h

P34 LES SYMPTOMES

affertionii visciTales plus ou moins latentes. Aus^i croyons-nous devoir
rapfHer ici Icç principales correspondances ruta no- viscérales, thoracc-

■ts (d'aj-rès Huirierj.

;.i>.l.>mm:i[r.. |

iv\istciifc !]•• I
il r.'iir i»t<-nis.

Ik' iiciu.« ^i iicriiii:^ maintes fois d'alTirm< i
iiiMialioii pleiii-o-pulnioiiuires par ailleurs toKi

Son- t]..ii.-r;,iliili.' I. s rvdii. s. i.'.Li
jiri'i-iTilf'r il iiiijiortaui.c ]iiMli(inc -
in esli-risu. 4';. près Hcacl, le l;il'l>'ciii
liHi,.'-- .•iiti.n.'o-visr.'.ral'-s.

(fvm.s- — timl le sujet nous parait
tvi>ir foii-e reproduire ci-contn'
iipiluliilif g('n''ral €Îe= curiespon-

POINTS DE COTÉ

835

Tableau indiquant les relations qui existent entre les viscères thoraoiques et
abdominaux, les segments médullaires, et les nerfs périphériques du tronc
(d'après Head in Poirier).

Les poiiils d'interrogation qui suivent les indications de certaines paires nerveuse-?
si^'nifient que les irradiations douloureuses ne se font pas d'une façon constante duns
le champ de distribution de ces nerfs.

OnCANE**.

PAIRES NERVEUSES SUIVANT LES-
QUELLES SE FONT LES IRRADIA-
TIONS DOULOUREUSES PARIÉ-
TALES DANS LES LÉSIONS VIS-
CÉRALES.

REMARQUES.

\

Dans Fangine de poitrine, les réflexes dou-
loureux s'étendent d'une part dans le bras,
suivant les territoires de distribution de D,»
de D, et de D,, et d'autre part dans la région
thoracique suivant les segments D«, D«, D,,
D^etD^

Le point de côté de la pneumonie est plus
spécialement localisé dans les 4* et 5« espaces
intercostaux ; accessoirement les irradiations
douloureuses peuvent s'étendre dans les
champs segmentaires D« et D,.

Estonïac.

Région cardiaque.^
Région pyloriquc»

Intestin grêle et gros intestin...

( S,.
Hectuin l S,.

I S,.

( D,.
Foie D^

\ <'î?icule biliaire \ J^»* \

Hein et bassinet ] D^. \

f D,,. )

Uretère D,..

i ^»- )

{ Tunique musculcuse. ; D,,. '
Vessie. J ( L,. ^

/ ( ^«- )

l Tunique muqueuse. { S3. /

Point xipholdien et point rachidien dans
l'ulcère de l'estomac.

Douleurs dorso-lombaires dans le cancer de
l'intestin ou du mésentère.

Les irradiations douloureuses, dans les cas
de calculs biliaires, se font surtout dans les
8* et 9* espaces intercostaux, plus rarement
dans les 9« et 10*.

Douleurs en ceinture dans le cancer du rein.

Douleurs en ceinture et irradiations vers les
nerfs du plexus lombaire dans les coliques
néphrétiques.

Douleurs dorso-lombaires dans les cystites.

Douleurs consécutives aux irritations par
les corps étrangers (calculs, etc.).

:836 LES SYMPTOMES

PAIRES NERVKLSES SUIVANT LES-
QUELLES SE FONT LES IRRADIA-
ORtlANES. TIONS DOL'LOUREISES PARIÉ-

TALES DANS LES LÉSIONS VIS- REMARQUES.

CÉRALES.

■' Corps \ Dji. r Douleurs dorso-loinbaires de» parturieriles.

\ f ^»«- {

llénis. <, Li- ;

/ 1 S,. ) Douleurs produites par Ie> inflammations

( Col ■ S:,. ; et les néoplasmes du coi.

( S.. )

;' Douleurs dorso-lombaires dans les néo-
\ plasmes ou dans la tuberculose des glandes

Testicule ou ovaire Di«. < g'énitales.

/ irradiations douloureuses en ceinture dans
V les kvsles de l'ovaire.

Epididyme ( ^n- ) Douleurs dorso-lombaires dans lorclii-

Trompe de Fallope ) l\*' i épididyinite ou dans les salpingites suppurces.

/ L ?

( ^11» \ s *'

Prostate J D„. et ) g|;

Les irradiations douloureuses se localisent sui-

Plèvres et néritoinc ^ ^'^"* *^ ^''"j^^ **^^ ^^^^^ périphériques, et sont asso-

* f ciée^i à la touffrance profonde, mais seulement au

niveau de points afTectés.

PRECORDIALGIES
PRÊCORDIALES (DOULEURS)

Nombii'ux sfiril lus piitients ijui sp plaipn<'iit de douleurs de la
région cardiaque ■'( rroient d<r ce fait être oUeinIs de maladies de cfriir.
\', iu\ , Aorl", <Esa|>, N. phr.

dorsale (fl'aprè^ Poirier).

En fait, tes douli-urs précordiales sont quelquefois d'origine cardiaque»
mais beaucoup plus souvent d'origine extracsrdiaque. De ces causes

838 LES SYMPTOMES

extracardiaques, les plus habituelles sont la dyspepsie, Taéropha^ie, les
névroses et plus particulièrement la névrose psycho-splanchnique ;
quantité d'autres peuvent éventuellement intervenir.

C'est qu'en eiïet la région précordiale est anatomiquement fort
complexe.

La paroi précordiale présente successivement à l'observateur, d'avant
en arrière :

1° La peau, le tissu cellulaire sous-cuiané, les glandes mammaires, lés muscles
sous'jacenls, grand pectoral en particulier.

2* La paroi musculo-osso-cartilagineuse, sternum, côtes, cartilages, espaces
Intercostaux avec leurs vaisseaux et leurs nerfs.

3* Le péricarde, le cœur.

49 En avant, des languettes pleuro- pulmonaires s'insinuent entre le péricarde
et la paroi iHoracique,

5** En arriére, le cœur repose dans sa loge médiaatinalé en rapport plus ou
moins direct avec l'œsophage, V aorte descendante, les ganglions médiastinaux.

6° En haut, il est prolongé par les gros vaisseaux de la base : aorte et vais-
seaux pulmonaires.

7" En bas, il repose sur le diaphragme mince qui seul le sépare de la grosse
tubérosité stomacQle.

8° Latéralement, il entre en rapport avec les plèvres médiasiinales, les pou-
mons, lesi nerfs phréniques et les vaisseaux diaphragmait ques.

Il ii'çst pas un seul de ces organes qui ne puisse être le point de départ
d'unio douleur de là région précordiale, certains à titre habituel (estomac),
certàih$ à titre exceptionnel (glandes mammaires).

Cliniquement, on arrivera, en général, rapidement, à un diagnostic
exact par la triple considération : du caractère de la douleur, du moment
de sa production, des signes associés.

\ a) CARACTÈRES DE LA DOULEUR

Pour la commodité clinique, on peut les cataloguer dans les six catr-
^ories suivantes :

1° Sensation de «faux pas», d'arrêt momentané du cœur, accompagnée
souverit^^de choc précordial avec légère sensation de pincement à la pointe
-et de défaillance fugace, et parfois précédée d'une sensation de constrictioii
«psophagienne.

C'est^ l'extra-systole classique, qu'on pourra souvent constater,
enregistrer. C'est plus un malaise fugitif qu'une douleur vraie. Pour son
interprétation clinique, voir Arijlhmies, Irrégnlariiés cardiaques.

2^ Douleur localisée vers la pointe du cœur, avec recrudescence syn-
chrone aux battements cardiaques, et exacerbation localisée dans la même
région, par une respiration un peu profonde; c'est le type de la douleur

PRÉCORDIALGIES 839

de la pleurésie du cul-de-sac précordial, bien souvent facilement
<*onstatable par Tauscultation (frottements localisés inspiratoires et
<\\piratoires, cessant pendant les périodes d'apnée).

La douleur parfois assez similaire de la péricardile sèche se distinguera
f icilement à Tordinaire par la persistance des frottements même pendant
l'apnée et leur synchronisme avec les systole* cardiaques.

Elles peuvent s'eccompagner de douleurs localisées à la pression.

3® Douleur plus ou moins localisée à la pointe, avec élancements,
irradiations superficielles vers la région latérale et postérieure gauche du
thorax; c'est le type de la névrals^ie intercostale. On recherchera
Jes trois points douloureux caractéristiques à la pression.

On recherchera ses origines possibles : rhumatisme articulaire aigu,
mal de Pott, début de méningomyélite, ostéopériostite, etc., etc.

4° Douleur de meurtrissure superfîciejle, de courbature musculaire
localisée à la région gauche du thorax, s'acçompagnant de douleur à la
pression et au pincement des masses musculaires, s'exagérant par les
mouvements du bras gauche, s'apaisant par le repos de ce membre,
(..e peut être une myals^ie des pectoraux dépendant de surmenage local,
d'un traumatisme, d'unç, exposition au froid.

3° Sensation de distension intrathoracique, de « cœur gros », de poi-
trine trop étroite, s'acçompagnant souvent d'une certaine angoisse, de
dyspnée exagérée par l'effort, la marche, les montées. Tous les degrés
peuvent s'observer, depuis la douleur rétro-sternale légère et passagère,
ne survenant qu'à l'occasion des grands efforts et cessant avec eux, jus-
qu'à la douleur continue avec angoisse persistante et dyspnée progres-
sive. Ici l'attention doit être nettement orientée du côté du myocarde ;
il y a myocardials^ie probable ; c'est la dyspnée d'effort classique ;
mais seules une analyse clinique concrète et des épreuves appropriées
permettront d'en apprécier le degré, la signification et la gravité. Elle
peut être aussi bien déterminée par de l'aérophagie gênant par refoule-
ment l'expansion du myocarde, que par une névrose cardiaque détermi-
nant une crise angiospasmodique avec travail exagéré du cœur, que par
une dégénérescence vraie du myocarde déterminant une insuffisance
cardiaque progressive.

6** Sensation de constriction thoracique violente, de serrement de 'la
poitrine dans un étau, avec douleur constrictive, sensation de griffe, de
spasme, d'étranglement s'étendant de la région rétro-sternale à la région
•Uioracique supérieure, avec parfois irradiations vers le bras gauche dans
la région cubitale, plus rarement dans les deux bras ou seulement à droite,
paroxystique, s'acçompagnant d'angoisse plus ou moins vive pouvant
aller jusqu'à l'impression de mort imminente. C'est la douleur du type
ang^ine de poitrine qui peut s'observer à tous les degrés. Seule, comme

840 LES SYMPTOMES

la précédente, une analyse clinique correcte en déterminera la significa-
tion,' le degré et la gravité. L'angine de poitrine ou mieux le syndrome
angineux peut s'observer en effet à tous les degrés et être provoqué par
les causes les plus variées, depuis Taérophagie la plus bénigne jusqu'aux
aortitesavec coronarites et myocardites les plus graves. De là cette classi-
fication si critiquée des anciens en fausses angines de poitrine qui laissent
vivre et vraies angines de poitrine qui tuent. Cette formule lapidaire est
fausse en ce qu'une pareille division schématique est pratiquement impos-
sible et ne correspond en aucune façon à la réalité des faits cliniques^.
Mais ce qui est vrai c'est qu'il appartient au clinicien de dépister, par une
analyse clinique soignée, ce qui se cache derrière le syndrome angineux,
et, avec l'intensité et la cause, la bénignité ou la fatalité, bref d'en évaluer
la gravité extrêmement variable.

Le diagnostic d'angine de poitrine est porté souvent avec une légèreté
déconcertante. On ne saurait assez prémunir le praticien contre la double
responsabilité morale qui consiste tant à méconnaître la gravité d'un
syndrome angineux symptomatique d'une affection cardio-aortique fatale
qu'à suspendre la terrible épée de Damoclès de la mort subite sur la tête
d'un névropathe ou d'un aérophage. Donc analyser avec soin le sym-
ptôme avant de porter, même in petto, le diagnostic d'angor et ne formuler
un pronostic quelconque qu'après examen soigné, répété et prolongé.
Nous avons vu des sujets atteints de grosses lésions aortiques et sujets
à des crises angineuses d'apparence inquiétante survivre dix, douze,
quinze ans et plus, avec parfois même des accalmies complètes durant
plusieurs années (voir Martinet, Clinique et ihérapeulique circulatoires,
Masson, édit.).

On a pu remarquer combien il nous a été difficile de dissocier d'uno
façon bien tranchée les douleurs du type myocardialgie et les douleurs
du type angine de poitrine. C'est qu'en effet la parenté semble étroite
rX les transitions insensibles. Et c'est ce qu'a fort bien exprimé, et avec
beaucoup de force, M. Esmein dans les lignes suivantes :

u Voici, en effet, que survient le symptôme capital de l'insufTlsance
veiUriculaire gauche : la dyspnée douloureuse. Ce terme, que certains esprits
.systématiques pourraient être tentés de critiquer, est celui qui convient le
mieux pour caractériser le trouble fonctionnel primordial qui existe chex
ces sujets. Dès le début, la dyspnée d' effort (qui se caractérise lors de la montée
des escaliers, des rues en pente, etc.) s'accompagne de sensations doul^u-
/!<u«es-rètrostf*m«les et-épigasiriques, et ces sensations douloureuses ont,,
dès le début, un caractère angoissant, quoique éphémères et rapidement
calmées par le repos.

u Puis, c'est la dyspnée de décubilus, survenant brusquement à rapproch»»-
ou au cours du sommeil, accompagnée, elle aussi, de douleurs angoissantes
précordiales, fréquemment irradiées dans le dos, les épaules, les bras. Par-
fois rélément dyspnéique prédomine nettement sur l'élément douloureux :
c'est une dyspnée asthmatiforme ou, suivant le terme si discutable mai^
consacré par l'usage, un pseudo-asthme cardiaque.

«Quand on considère les caractères de ces phénomènes douloureux,.un nioL

PRÉCORDIALGIES 841

vient sur les lèvres : celui d'angine de poitrine. Faut-il, au nom de nuances
symptomatiques portant sur la durée, l'intensité d'un symptôme, per-
pétuer les anciens errements et séparer ces douleurs angineuses, cette pré-
tendue angina minor (dont on ne devrait pas mourir I) de Tangine de poi-
trine vraie, celle dont on meurt? L'évolution, là encore, va rétablir la
vérité. Il n'est pas rare, en effet, de voir survenir, chez des sujets ayant pré-
senté jusqu'alors ce syndrome relativement atténué, les accidents majeurs
de l'insufllsance ventriculaire gauche : Vangine de poitrine, la plus caracté-
ristique, et aussi Vœdème pulmonaire sur la description desquels nous ne
pouvons insister ici. Depuis les travaux de Merklen, il n'est plus possible
de méconnaître la parenté qui unit la dyspnée douloureuse des hypertendus,
l'angine de poitrine, l'œdème pulmonaire, et la relation de ces syndromes
avec l'insufllsance ventriculaire gauche. »

Toutefois, dans le syndrome angineux, s'il semble que Ton puisse à
Tordinaire rattacher Tangoisse, la dyspnée, la sensation de constriction
thoracique à l'insuffisance ventriculaire gauche avec dilatation ou ten-
dance à la dilatation, la sensation de griffe rétro-sternale, d'étrangle-
ment, de douleur interscapulaire avec irradiations trachéales semble
plutôt subordonnée au tiraillement des plexus nerveux périaortiques.
Et le syndrome angineux résulte à l'ordinaire et précisément de la sym-
biose de ces deux éléments : aortico-nerveux et myocardique.

b) LE MOMENT DE PRODUCTION DE LA DOULEUR

Son rythme, les conditions de son apparition apporteront parfois au
diagnostic des éléments extrêmement précieux.

Une douleur précordiale s'accompagnant de dyspnée n'apparaissant
qu'à Voccasion des efforts (marche montée, port de poids, etc.) et
disparaissant par le repos, est presque toujours l'indice d'une insuffi-
sance au moins relative du myocarde. Il en est souvent de même d'une
dyspnée continue avec sensation de barre thoracique exagérée par l'effort ;
€'est celle qu'on rencontrera toujours aux stades avancés de décompen-
sation des affections cardio- pulmonaires (emphysème, tuberculose, bron-
<;hites chroniques, endocardites chroniques, scléroses cardio-rénales, etc.).
Cette notion, d'ailleurs classique, de la dyspnée d'effort a la plus
grande valeur, à la condition qu'on la précise bien, qu'on la constate, voire
qu'on la mesure (voir Épreuves fonctionnelles cardiaques).

Un repas copieux agit dans le même sens qu'un effort violent, et peut
faire apparaître, chez les insuffisants: dyspnée, barre thoracique, angoisse,
voire crise angineuse. La dyspnée postr-prandiele peut donc avoir
la même signification que la dyspnée d'effort. Beaucoup plus souvent elle
n'est que l'expression symptomatique d'une dyspepsie névropathique,
dans laquelle le contact des aliments avec une muqueuse hyperesthésiée
détermine par voie réflexe des troubles cardiaques divers (palpitation,
tachycardie douloureuse, extra-systoles, angoisse, dyspnée, crises angi-
neuses) ou d'aérophagie^ déterminant, par refoulement du diaphragme
Diagnostic. 53

842

LES SYMPTOMES

et compression du cœur, une gêne mécanique à l'expansion cardiaque
Les émotions agissent de même par l'angiospasme qui constitue une
de leurs essentielles manifestations. La sensation du u cœur gros », du
u cœur serré n est un des attributs constants des émotions dépressives :
inquiétude, appréhension, tristesse, douleur ; la tachycardie doulou-
reuse, le cœur « palpitant », « forcé », « battant la charge ». est un des attri-
buts constants des émotions brusques et violentes : surprise, choc émotion-
nel, peur, etc. Syndrome angineux et angoisse morale forment souvent
un couple réversible. C'est dire que la dyspnée douloureuse émotioa-
nelle est banale, physiologique, sans grande signification pathologique.
Toutefois, à l'analyse, elle pourra se révéler comme ayant ia signification
myocardasthénique de la dyspnée d'ef-
fort, ou la signification d'une viscéral-
gie névropathique. Mais c'est seulement
l'analyse clinique complémentaire et la
collection des signes associés qui per-
mettront de faire ce départ.

Reste enfin la très grosse considéra-
tion des douleara à prédominance
diurne oa nocturne. Elle est parfois
d'une interprétation bien délicate. Si en
effet, et dans ses stades préliminaires,
la dyspnée douloureuse de l'insuflisance
cardiaque incipicns est calmée par le
repos et le décubitus, à une période plus
avancée on peut voir au contraire ap-
paraître, surtout chez les cardio-rénaux,
une dyspnée de décubitus survenant
brusquement à l'approche ou au cours
du sommeil et pouvant s'accompagner
d'angoisse et de crises a st h ma M formes.
D'autre pari ci^s accidents nocturnes : insomnie, angoisse, dyspnée,
voire angor cl pseudo-asthme cardiaque sont incomparablement plus
fréquents et plus bruyants et d'apparence plus "dramatique" à l'ordi-
naire chez les névropathes (névroses cardiaques] que chez les car-
diopathes organiques. Ces troubles nocturnes psycho-somatiques sont
particulièroinent caractéristiques chez les neuro-cardiaques (voir plus
loin).

Cest dire que cette analyse des éléments subjectifs des douleurs pré-
cordiales et de leurs modalités, si précieuse qu'elle soit et méthodique
qu'elle doive être, doit, quant au diagnostic, au pronostic et au traite-
ment, céder le pas à l'examen concret objectif, à la recherche des signes
assticiés dont la constatation et la confronlution permettront seules une
cnncliisinn fondée et solide.

- Prfeoriljalitie.

... 1 !>()'), I">,7^- îill",?iliO. 9-; ■ ^■

A£ropliagii>. Dypnée dVtlnrl,

PRÉCORDIALGIES 843

c) SIGNES ASSOCIÉS A LA DOULEUR PRÉCORDIALE

Étant rapidement éliminées, et à l*ordinaire très facilement, les trois
variétés particulièrement anodines des douleurs précordiales, myalgiques,
névralgiques, pleuro-péricardiques, on reste en présence des trois moda-
lités classiques : l^ extra-systoles ; 2^ dyspnée d'effort ; 3^^ syndrome
angineux, sus-décrites, qui seules présentent parfois, et même souvent,
de grandes difficultés quant au diagnostic causal.

Les signes associés seuls permettent ce diagnostic, les symptômes
précédents n'ayant en soi qu'une signification très restreinte.

Les extra- systoles ne possèdent aucune valeur diagnostique for-
melle ; tout dépend des symptômes circulatoires qui les accompagnent.

Pratiquement on distinguera plus ou moins facilement :

Les extra-systoles fonctionnelles réflexes (aérophagie, dyspep-
sie, névropathie) ou toxiques (goutte), extra-systoles intermittentes,
temporaires, ne s'accompagnant d'aucun trouble circulatoire générale-
ment quelconque, sont dépourvues de toute signification cardiologique
et circulatoire. Elles sont à l'ordinaire la traduction symptomatique d'une
névrose cardiaque ou d'une dyspepsie, ou des deux. Elles constituent un
des attributs les plus fréquents de la névrose psycho-splanchnique.

Les extra-systoles léslonnelles, à l'ordinaire, quasi permanentes,
accompagnent une lésion myocardique et s'accompagnent des signes
ordinaires de la dégénérescence myocardique et vasculaire que nous avons
énumérés à maintes reprises au cours de ces études (modifications des
tensions artérielles, phénomènes de stase, dyspnée d'effort, signes de
dégénérescence aortique, oligurie orthostatique, nycturie, œdèmes de
stase, etc., etc.). Dans ce cas l'extra-systole est ici un symptôme de dégé-
nérescence myocardiaque qui, ajouté aux autres, comporte le pronostic
habituel des myôcardites.

La dyspnée d'effort, du fait de sa banalité même, ne vaut que par
les signes objectifs dont elle est accompagnée. Elle peut être, elle est sou-
vent la manifestation subjective d'une insuffisance cardio-pulmonaire
organique, conditionnée par exemple par une lésion endocarditique
(affection valvulaire) ou myocarditique (dégénérescence scléreuse), ou
pulmonaire (emphysème, bronchite chronique, etc.); elle peut n'être que
l'extériorisation d'une aérophagie ou d'une névropathie.

On recherchera donc avec soin :

1° Les signes ordinaires des affections valvulaires, mitro-aortiques en
particulier (voir Techniques circulatoires) ;

2° Les signés ordinaires des affections pulmonaires, emphysème, bron-
chites chroniques, congestion (voir Techniques respiratoires) ;

3° Les signes ordinaires de la décompensation cardiaque : œdème
vespéral, œdème latent des bases pulmonaires, tachycardie orthosta-

844 LES SYMPTOMES

tique, oligurie orthostatique. On s'aidera au besoin, dans cette recherche,
de répreuve fonctionnelle circulatoire (voir Techniques circulatoires).

Et, somme toute, cette investigation méthodique et nécessaire conduira,
comme pour les extra-systoles, à la discrimination de :

Dyspnées d'effort fonctionnelles sine materia, sans lésions cardio- pulmo-
naires (aérophagie, dyspepsie, névropathie) conditionnées par le refoule-
ment mécanique du cœur (poche aérienne stomacale) ou par son exci-
tation réflexe (dyspepsie) ou par une prédisposition éréthique psycho-
splanchnique (névrose psycho-splanchnique) ;

Dyspnées d'effort lésionnelles, d'insuffisance cardio-pulmonaire, subor-
données à une lésion consiatable^ tangible de l'appareil cardio-pulmonaire
(affection cardio-pulmonaire), syndrome hyposphyxique (voir Hypoten-
sions artérielles),

La parenté ci-dessus soulignée entre la dyspnée d'effort et le syndrome
ansrineux fait prévoir a priori que les mêmes considérations s'applique-
ront à l'angor, et c'est au fond ce que, très probablement, sous-entendaient
les anciens auteurs dans leur classification si critiquée de « fausses angines »
et d' « angines vraies ». Nous nous garderons bien d'entrer dans aucune
discussion doctrinale, dans ce volume purement pratique.

La classification suivante, exclusivement clinique, nous semble recom-
mandable :

1^ Les anii^ines de poitrine subordonnées à une lésion aor-
tique (anévrysme de l'aorte, maladie valvulaire aortique, aortite sclé-
reuse ou spécifique, dégénérescence artérioscléreuse, scléroses cardio-
rénales), bien souvent associées à une dégénérescence chronique du myo-
carde, fournissent un premier groupe, assez homogène, d'angines graves
pouvant être mortelles, obligeant en tout cas à formuler un pronostic
très réservé, quoiqu'à la vérité nous ayons constaté des survies de dix
ans, quinze ans et plus, même avec lésions aortiques très avancées (voir
Hypertensions arlérielleSy Clinique et thérapeutique circulatoires) ;

2^ Les ang^ines de poitrine de la pléthore, de la présclérose,
de l'ans^ospasme, du nicotinisme, de la g^outte, à l'ordinaire beaucoup
plus bénignes que les précédentes, et bien souvent curables, pour peu
que le patient se soumette à une hygiène appropriée (voir Pléthore,
Hypertensions artérielles, etc.) ;

3^ Les angines de poitrine des aérophagies, bien décrites par
A. Robin et Ch. Fiessinger, que nous avons en effet assez souvent ren-
contrées ; quoique isolées, elles revêtent rarement la forme du grand
angor, de l'angor vrai ;

4^ Les angines de poitrine des névropathies, des psychoné-
vroses, essentiellement bénignes au point de vue cardiaque, mais dont
l'importance pratique est si grande que nous croyons devoir consacrer
à leur étude au cours de ce chapitre une place considérable et reproduire
ici in extenso un article relatif aux névroses cardiaques que nous avons
publié dans la Presse médicale le 4 novembre 1915.

PRÉCORDIALGIES 845

d) LES NÉVROSES CARDIAQUES

La question des névroses cardiaques a été posée par la guerre avec une
singulière acuité. Plus des deux tiers de nos hospitalisés catalogués « car-
diaques » — mettons « cardiopathes » pour les puristes — rentraient dans
cette catégorie.

Et d'abord que faut-il entendre par névrosés cardiaques? La défini-
tion pratique clinique nous parait simple: ce sont les sujets qui, en dehors
de toute lésion organique aiguë ou chronique du cœur ou de ses enve-
loppes (endocardite, péricardite, myocardite), en Tabsence même de toute
débilité myocardique vraie, par exemple congénitale, constitutionnelle,
ou de toute lésion avérée du système nerveux, souffrent d'un complexus
symptomatique à prédominance cardiaque. Cette définition élimine,
d'une part, toutes les affections organiques du cœur, toutes les manifes-
tations cardiaques subordonnées à une affection nerveuse organique
centrale ou périphérique, toutes les manifestations cardiaques tempo-
raires et fugaces d'origine réflexe, extra-systoles accidentelles par exemple
d'origine digestive.

Quand on a ainsi déblayé le terrain nosologique par une élimination
clinique relativement facile, il reste encore un large groupe cliniquement
assez homogène, encore que l'étude pathogénique puisse facilement le
résoudre en sous-groupes de pathogénie et d'évolution fort variables
(neurasthénie cardiaque, maladie de Basedow, etc., etc.). Tous ces sujets
ont ce point commun de souffrir de manifestations violentes, multiples
et rebelles de la région cardiaque, et plus généralement de troubles d'ordre
circulatoire, en présentant à l'examen une intégrité en apparence com-
plète de l'appareil circulatoire.

En fait, ce sont précisément ces névroses cardiaques qui s'accompagnent
des symptômes cardiaques ou pseudo-cardiaques les plus nombreux et les
plus pénibles : étreinte, constriction cardiaque, sensation pénible de bat-
tements artériels, voire de faux pas du cœur, sensation d'angoisse avec
irradiations douloureuses, brachio-cervicales (angor nerveux, dyspnée,
constrictions œsophagienne et cervicale, sensations d'étouffements, etc.),
et de signes objectifs non moins nombreux ^ sinon impressionnants, tachy-
cardie, tachy-arythmie, extra-systoles, instabilité vaso-motrice con-
sidérable (instabilité de la fréquence du pouls, instabilité de la tension
artérielle), lipothymies, transpirations profuses, souvent hypertrophie
cardiaque, vibrance particulière du premier bruit, parfois même souffle
systolique intermittent de la pointe irradié vers l'aisselle et le bord
gauche du sternum, souvent accentuation, quelquefois dédoublement
du deuxième bruit pulmonaire, etc.

Elles sont enfin accompagnées à l'ordinaire de symptômes névropathiques
indubitables : insomnie, nervosisme, exagération des réactions émotives

846 LES SYMPTOMES

et réflexes, instabilité cénesthésique, céphalée, voire migraines, asthénie
et hyperexcitabilité (faiblesse irritable du système nerveux, etc.}, et par-
fois manifestations d' hyperexcitabilité nerveuse asthénique d'autres
systèmes (dyspepsie gastro-intestinale, manifestations asthmatif ormes,
dermographisme, crises sudorales, etc., etc.).

Ce tableau morbide d'une extraordinaire fréquence, soit qu'il existe
à peine esquissé, soit qu'au contraire ses traits en soient poussés jusqu'à
la charge, comme dans le "goitre exophtalmique», traduit, extériorise
mieux que ne saurait le taire l'expérience physiologique la plus parfaite.

Les nerFs cardiaques {d'après Hirsctifeld].

la symbiose étroite des systèmes nerveux et circulatoire. En l'état actuel
de nos connaissances, cette symbiose neuro-circulatoire peut être sché-
matisée comme suit :

Le fonctionnement cardio-vasculaireest (fig. 754 et 755) contrôlé, régu-
larisé dans son ensemble par le système nerveux dit végétatif, constitué,
comme on sait, par le vague et le sympathique avec leurs noyaux bul-
baires. Le vague et le sympathique sont en grande partie antagonistes.
L'excitation du sympathique provoque l'accélération du pouls (tachy-
cardie), l'élévation de la tension systolique (hypertension), le raccourcis-
sement de ia systole cardiaque ; exagérée, elle peut provoquer une tachy-
cardie excessive, voire extra-systolique du type de la tachycardie paroxys-
tique. L'excitation du vague provoque, au contraire, le ralentissement
du pouls (bradycardie), l'abaissement de la tension systolique, l'allon-
gement tout à la fois de la diastole et de la systole ventriculaires ; l'exci-

PRÉCORDI ALGIES

847

tation exagérée peut provoquer un ralentissement considérable de la
conductibilité intracardiaque, voire la dissociation auriculo-ventriculaire
par inhibition du faisceau de His, comme dans la bradycardie et la disso-
ciation digitaliques. L'inhibition desdits centres produit les résultats
inverses, ce qui n'est pas fait pour faciliter toujours, dans les analyses
cliniques, la recherche de ce qui appartient àTun et à l'autre de ces nerfs.
Ajoutons que cette action de l'un et l'autre nerf s'étend au système
circulatoire périphérique, déterminant, suivant les cas, des phénomènes
de vaso-constriction (voire d'angiospasme) ou de vaso-dilatation (voire
de vagoparésie), retentissant à leur tour de façon directe mécanique ou
indirecte réflexe sur le cœur.

Les noyaux bulbaires d'une part, les relais myélo-ganglionnaires

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Fi*?. 755. — Système nerveux circulatoire. Connexions
du nerf vague et du sympathique.

d'autre part, sont manifestement influencés tant par les excitations d'ori-
gine psychique et sensorielle (excitations et représentations sensorielles,
images, souvenirs, émotions, etc., etc.), que par les excitations cénes-
thésiques d'origine sensitivo-viscérale, agréables ou pénibles, voire dou-
loureuses.

Il en résulte une symbiose neuro-circulatoire extrêmement étroite,
qui fait du système circulatoire un réactif d'une extraordinaire sensibilité
à toute excitation nerveuse latente ou évidente, consciente ou inconsciente.
C'est dire que plus que tout autre, peut-être, il ressentira les effets de ces
traumas nerveux incessants, caractéristiques de la guerre. Conmient y
réagira-t-il? De façon fort diverse, suivant les individus.

Chez le plus grand nombre des sujets réputés normaux la réaction
neuro-cardiaque ou mieux neuro-circulatoire ne dépassera pas le stade
d'insomnie temporaire avec tachycardie, hyperexcitabilité nerveuse
avec exagération des réflexes, angoisse et tremblement passagers, quelques
manifestations fugaces vaso-motrices et sécrétoires (pâleur et bouffées de
chaleur, chair de poule, crises sudorales, flux intestinal transitoire, etc.) ; en

848 LES SYMPTOMES

quelques jours, raccouturaance plus ou moins parfaite sera un fait accom-
pli, le système nerveux végétatif sera adapté, les réactions circulatoires
cardiaques et vaso-motrices réduites au minimum physiologique.

Chez d*autres le choc émotionnel persistera, déterminant un déséqui-
libre neuro-circulatoire prolongé ou permanent, caractérisé par les
symptômes sus-décrits constitutifs de la névrose cardiaque.

Ici comme pour la puissance de réserve du myocarde même, la puis-
sance de réserve de résistance nerveuse, la possibilité de résister sans
défaillance, voire de s'adapter à telle épreuve psycho-physiologique, est
extrêmement variable suivant les individus; — tel résistera, s* y adaptant,
aux pires épreuves, à Tinstar de ce paysan resté enseveli vingt-cinq jours
dans les débris d'un éboulement et dont le premier mot lors de sa déli-
vrance fut : « Les bestiaux ont-ils été sauvés? » La seule transplantation
à la caserne suffira à afToler, à détraquer tel autre.

Aussi, avons-nous observé tout autant, sinon plus de névroses car-
diaques chez des sujets affectés à des services de tout repos de l'arrière
que chez des sujets ayant été réellement éprouvés par la rude vie du
front.

Huchard disait que « le cœur physique est doublé d'un cœur moral ».
Nous lisions récemment dans une publication italienne (1) cette phrase
naïve et profonde à propos de sujets atteints d'affections organiques du
cœur et conscients de leur infirmité :« Soutenus par de petites doses de
digitale et surtout par leur âme valeureuse (sostenuti da leggere dosi di
digitalina prese ad intervalli et piu ancora dal loro animo valoroso), ils
purent accomplir des missions longues et fatigantes, voire comme avia-
teurs ».

Quelle belle paraphrase du mot sublime de Turenne à sa bête, nous
entendons sa «carcasse»: «Tu trembles, carcasse; tu tremblerais bien
davantage si tu savais où je vais te conduire ». Mot profond au point de
vue physiologique ; nous sommes impuissants à réfréner les réflexes de
notre système bulbaire et médullaire végétatif, mais une « âme énergique,
valeureuse » peut toujours faire marcher sa bête, fût-elle « frissonnante »
et « palpitante ».

Il est même des cas où le stimulus de la vie dangereuse exerce une action
favorable sur une névrose cardiaque antérieure; tel le cas personnel du
Dr Longhi, traducteur italien du livre classique de Stockes et qu'il relate
ainsi dans sa traduction (Stockes, Malaliie del cuore e delVaorla, Prima
traduzione italiana del dott. A. Longhi, Torino, 1858, p. 223).

«Pendant l'hiver de l'année 1848, j'étais perpétuellement tourmenté
par des palpitations et par cette mélancolie (umore iristissimo) qui accom-
pagne de façon quasi constante les cardiopathies. Fatigué de souffrir,
je consultai un éminent collègue, spécialiste des affections thoraciques,
qui me déclara que j'avais une hypertrophie cardiaque, peu grave à la

(1) Mendes, Manuale di medicina chirurgia di guerra, Roma, 1915.

PRÉCORDIALGIES 84»

vérité, mais incurable comme celle qui dépend d'une lésion organique.
Ilm'indiqua un traitement destiné à modérer Faction du cœur et me recom-
manda de ne pas me laisser aller à la mélancolie, car mon affection n'était
pas grave et me permettait une longue vie, encore que traversée de petites
misères.

« Précisément le lendemain de la consultation éclata à Milan la révo-
lution à laquelle je pris une part plutôt active. Aux premiers coups de
feu que je vis et entendis, mon cœur battit si fort qu'il s'en fallut de peu
que je tombasse à terre et que je craignis d'être obligé contre mon gré
de me retirer du combat non par peur, mais par défaillance physique.
Peu de temps après, le cœur se calma et je me trouvai entraîné dans une
escarmouche au cours de laquelle je n'eus pas le loisir de penser à mon
cœur. Après cette journée, je menai au camp une vie très active d'abord
comme volontaire, puis comme officier piémontais de bersagliers, sans plus
jamais sentir mon cœur. Actuellement, depuis neuf ans, je jouis d'une
santé excellente et ne soufïre d'aucune douleur précordiale. Je suis
convaincu qu'en 1848 mes misères dépendaient surtout d'un engorgement
temporaire du cœur {iemporario ingorgo al cuore) par suite de la vie séden-
taire que je menais à cette époque, passant à ma table de travail huit à
dix heures par jour, alors que j'étais habitué dans ma jeunesse à une vie
très active ».

Nous connaissons maints neuro-cardiaques qui ne « sentent plus leur
cœur j> depuis la mobilisation, tel ce lieutenant d'artillerie de complément,,
âgé de quarante-huit ans, qui, palpitant, douloureux, angoissé, vivait
depuis 1908 avec l'obsession d'anévrysme, d'angine de poitrine, et qui
consulta à ce sujet, à notre connaissance, une dizaine de confrères pari-
siens qui ne constatèrent que de l'éréthisme neuro-cardiaque avec hyper-
trophie modérée. Nous l'avons revu après un an de front, dont trois
mois de tranchées, en service d'infanterie, ayant complètement oublié
son cœur et ne conservant qu'un peu de dyspnée après le galop.

Cette réaction n'est pas exceptionnelle; elle est cependant, hâtons-nous
de le dire, beaucoup plus rare que l'inverse.

As'en tenir aux seuls symptômes cardiaques, le diagnostic n'est pas tou-
jours facile entre la névrose cardiaque et l'affection organique. L'ausculta-
tion peut être délicate et fallacieuse, diverses arythmies (extra-systoles,
arythmie respiratoire, etc.) peuvent se constater dans les deux cas; il en
est de même de l'hypertrophie habituelle du ventricule gauche et plus
encore des phénomènes subjectifs : dyspnée d'effort, sensation de
constriction, voire syndrome angineux, palpitations, phrénocardie, etc.
Mais il est cependant bien des signes différentiels :

a) Le premier et le plus important, c'est peut-être le fond névropaihique
sur lequel évolue toujours la névrose cardiaque. Le complexus cardiaque
sus-rappelé n'est qu'une partie d'un tableau névropathique toujours plus
ou moins accusé et que viendront souligner à l'ordinaire l'hérédité et les

-850

LES SYMPTOMES

Niorott cardiaque. -

96

viscosité 4.

manifestations névropathiques extracardiaques digestives et psychiques
en particulier.

b) Le deuxième, la fréquence et Vimporlance des accidenta nocturnes:
i'insomnie, l'angoisse, la dyspnée,, voire l'angor et le pseudo-asthme

cardiaque, incompara-

• <.,»>.•> /- . » blement plus fréquents

et plus bruyants et d'ap-
parence plus «dramati-
ques » à l'ordinaire que
chez les cardiopathes or-
ganiques. Ces troubles
nocturnes psycho-soma-
tiques si caractéristiques
et si intéressants des
neuro -cardiaques méri-
teraient à eux seuls une
longue étude.

c] L'instabilité, la labi-
liti neuro - cardio-vascu-
laire qui extériorisent
l'hyperémotivité. Fré-
quence du pouls et ten-
sions artérielles sont étonnamment variables sous l'influence des causes
les plus légères. Il en est souvent ainsi des signes mêmes d'ausculta-
tion qui sont loin de présenter la fixité et la constance relatives des
signes acoustiques des lésions organiques. La labilité des arythmies e^il
encore plus caractéristique peut-être (fig. 756).

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Les deux tracëB polygraphiques ci-dessus ont été pris
4 environ une minute et demie d'intervalle. Le premier
met en évidence des extra-Bystoles donnant au pouls un
«gpect bigéminè. Dans lé deuxième, toute extra-systole
a disparu.

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Fig. 757. — Sajel normal. — H..., 1893, 1 "',73 — 70 kilogrammes.

d) On peut noter souvent Vabsence des causes éliologiques habituelles
des cardiopalliies organiques (infections rhumatismale typhique, syphi-
litique, diphtérique, etc., pléthore et auto-intoxication, goutte, uricé-
mie, etc., etc.).

e] L'hypertension tant syslolique que diastolique est de beaucoup le plus

PRÉCORDIALGIES

851

souvent constatée, contrairement à une opinion très répandue ; toutefois,
il y a des névroses cardiaques avec hypotension (beaucoup plus tares) ;
elles correspondent à deux espèces cliniques différentes de névroses car-
diaques. C'est un sujet que nous exposerons quelque jour.

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- 73 kilogramines.

H..., 1893, 1»,65 — 60 kilogrammea.

/) Enfin l'épreuve fonctionnelle circulatoire, qui consiste k noter les varia-
tions de la fréquence du pouls et des tensions artérielles systolique et
diastolique lors du passage de la position horizontale à la position verti-
cale et après une série d'exercices minutieusement réglés (20 flexions sur

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H..., 1878, 1",69 — 67kil<^am

les membres inférieurs), met bien en évidence dans les cas nets l'exagé-
ration des réactions vaso-motrices (hyperexcitabilité réflexe), et la marge
habituelle considérable de la puissance de réserve myocardique, ainsi
qu'en témoignent les cinq épreuves figurées ci-dessus, recueillies chez deux
normaux, chez un débile cardiaque et chez deux névrosés cardiaques
(fig. 757, 758. 759, 760, 761).

852 LES SYMPTOMES

Bref, le cardiopathe vrai, organique bien compensé, réagira à la façon
d*un sujet normal ; mal compensé, hyposystolique, il réagira comme un
débile cardiaque, il fournira une courbe caractéristique d'insuffisance
cardiaque : faible réaction sphygmomanométrique, voire réaction inversée,
lenteur du retour à Tétat d'équilibre primitif.

Le névrosé cardiaque réagira de façon exagérée tant au point de vue
fréquence du pouls qu'au point de vue élévation des tensions ; par là, il
manifestera son hyperexcitabilité réflexe cardiaque et vaso-motrice ;
sa réaction sphygmomanométrique, en revanche, ne décèlera aucune ten-
dance à rinsuffîsance myocardique.

Mais, à la vérité, tel cardiopathe vrai pourra être névropathe, tel névro-
pathe vrai pourra être atteint de débilité cardiaque, de pléthore, voire
d'affection organique du cœur ; l'épreuve fonctionnelle permettra sou-
vent à elle seule de dépister la coexistence des deux troubles ; associée
aux autres modes d'investigation clinique, elle parviendra presque tou-
jours à faire le départ de ce qui appartient en propre au système nerveux
et au système circulatoire, à porter de ce fait un pronostic substantiel, et
à instituer un traitement rationnel basé sur une conception physio-patho-
logique précise.

En ce qui concerne V aptitude mititairCy ce n'est pas, comme on voit,
la puissance de réserve cardiaque qui permettra de l'apprécier, — elle est
à l'ordinaire excellente. C'est la puissance de résistance et de réaction
nerveuse qui devra être étudiée avec des méthodes appropriées.

Le complexus cardio-vasculaire ne constitue ici qu'une manifestation
— à la vérité fort importante — d'un état morbide psycho-névropathique
qui domine et commande toute la symptomatologie et le pronostic.

* * *

L'exposé précédent a fait toucher du doigt, nous l'espérons du moins,
tout à la fois la complexité et la relative simplicité du problème
diagnostique posé par les douleurs précordiales. Sa solution peut en somme
se concréter comme suit :

1° Analyser avec soin les caractères, la modalité de la douleur précor-
diale. Cette première enquête orientera a priori l'investigation dans telle ou
telle direction, mais, quelque pénétrante que soit cette analyse, elle ne
conduira jamais à un diagnostic ferme que seul l'examen objectif pourra
asseoir ;

2° Seul V examen objectif intégral, conduit comme il a été dit au chapitre
Organisation de V examen clinique, permettra la solution plus ou moins
rapide du « puzzle » diagnostic.

Il nous paraît utile, pour finir ce chapitre, de reprendre succinctement
par voie de recoupement la question des douleurs précordiales, en partant
cette fois des espèces cliniques pour redescendre vers le symptôme dou-
loureux.

PRÉCORDIALGIES 853

AttectioBS cardio^aortiques.

l'' Maladies orificielles du cœur. Endocardites. — a) A la
période de compensation, les endocardites ne sont guère algiques.
On sait avec quelle fréquence elles sont méconnues des patients en dehors
des périodes de décompensation. Toutefois il est possible que chez cer-
tains sujets nerveux et hyperesthésiés on constate éventuellement des
extra-systoles et une sensation de distension cordiale, d'hyperesthésie pré-
cordiale, de précordialgie chronique. C'est évidemment à ces cas que
Mackensie fait allusion quand il écrit: «Beaucoup de sujets atteints de
lésion cardiaque vraie, comme celle des valvules mitrale ou aortique,
présentent des phénomènes de sensibilité précordiale exagérée. Cela se
voit surtout chez les femmes... Des accès de douleur très intenses peuvent
être ressentis dans la poitrine... Plus souvent c'est une sensation désagréa-
ble, sourde... L'hyperalgésie peut s'étendre à une zone très étendue et
quelquefois très prononcée... La douleur peut ne pas être aussi accusée
que dans les formes plus graves d'angine de poitrine, mais elle persiste
plus longtemps... Elle est souvent associée à une extrême sensibilité à
la pression des tissus du cou et du côté gauche de la poitrine, surtout du
sein gauche. Lorsqu'on a cherché l'état de la sensibilité de la peau et des
muscles en les pinçant entre le pouce et l'index, la partie devient d'une
sensibilité qui dure plusieurs heures ».

A la vérité,*ces précordialgies chroniques nous ont paru tout à fait excep-
tionnelles chez les endocardiliques bien compensés et non névropathes. Elles
sont au contraire la règle dans les névroses cardiaques (voir plus haut), les
hyposphyxies (voir Hypotensions artérielles), les insuffisances cardiaques
(quelle qu'en soit l'origine). Pour ces dernières, elles semblent relever
surtout du mécanisme de la distension cardiaque.

b) A la période de décompensation cardiaque, s'étendant de
la simple réduction de la puissance de réserve cardiaque à l'asystolie
vraie, on observera surtout le syndrome dyspnéique allant de la dyspnée
d'efTort à la dyspnée permanente avec phénomènes anginif ormes plus
ou moins accusés, avec les signes habituels de la défaillance cardiaque :
oligurie orthostatique, cyanose, œdèmes, etc., etc.

2® Myooardites. — Ce sont les signes de décompensation, d'insuffi-
sance cardiaque sus-énumérés qui prédomineront ici, avec parfois extra-
systoles et crises angineuses.

3° Péricardites. — Elles peuvent être latentes ou ne s'accompagner
que de douleurs assez légères et fugaces pour que certains sujets
les estiment négligeables. Le plus souvent la péricardite, surtout la péri-
cardite sèche, provoque une précordialgie localisée à la région para-
pexienne ou parasternale et parfois rythmée par les battements du cœur.
L'exploration peut révéler l'existence de points douloureux à la pression

854

LJÎS SYMPTO^fl;S

résultant, de l'iiTarlialion le long Ju nerf phrénique {poirtls de Giiénrau
de Miissy) : pnint inférieur, entre l'appendice xiphoïde et le rebord des
fausses cftles gauches; poinfe moyens, à la partie antéro-interne des espaces
intercostaux gauches, le long du bord du sternum ; point supérieur, entre
lest chefs steinal et clavieulaire du sterno-cléido-niastoïdien.

4° Aortites. — Dilatation de l'aorte. ^ Anévrysmeg. — lU peuvi
s'accompagner de trois espèces de douleurs :

a) Douleurs rétro-sternales et thoraciques, avec ou non
diations, soit, ce qui est le plus fréquenl, vrs l'aisselle et le bras gaucbl

I

Fi;,'. TC'i.
ûonnè

soit vers l'aisselle et le bras droit, soitjvers les deux bras suivant le siège-
et lo volume de la déformation aortique. Elles semblent surtout d'origine
périaortique, neuro-vasculaire, en rapport avec l'InHammation et la dis-
tension des plexus nerveux périaortiques.

b) Douleurs de constriction thoracique avec étreinte, angoisse.
sensation de mort imminente, constituant l'élément essentiel du syn-
drome dit angine de poitrine, les douleurs précédentes, qui les accom-
pagnent si souvent, étant l'élément contingent. Ces douleurs semblent
subordonnées au fonctionnement défectueux du myocarde, à une insair
fisance aiguë du ventricule gauche, luttant douloureusement pour vaiai
une résistance épuisant sa puissance de réserve.

La dyspnée d'effort accompagne nécessairement cette modalité de doi
leur. Nous l'avons vu manquer, au contraire, avec les précédentes en parti-
culier, dans un cas d'anévrysme de l'aorte, de la portion ascendante-

'"bm

PRÉCORDIALGIES 855^

ayant rongé le sternum et donné naissance à une tumeur pulsatile de
la grosseur d'un œuf et à des douleurs thoraciques droites avecirradiations-
axillaires et brachiales droites.

c) A la période de décompensation s'ajouteront la dyspnée permanente^
paroxystique et les signes ordinaires de Thyposystolie.

50 Artériosolérose. Maladies hypertensives. — Les douleurs
ressenties dans ces cas présentent la plus grande analogie avec celles
énumérées à l'occasion des afïections de l'aorte, si souvent d'ailleurs
adultérée. On observe donc :

a) Des douleurs du type de la dyspnée d'effort, les premières de
toutes ;

b) Des douleurs du type de la précordialgie permanente paroxys-
tique avec dyspnée, angoisse, etc., d'origine myocardique ;

c) Des douleurs a en griffe » rétrosternales avec irradiations
d'origine périaortique.

La néphrite interstitielle, l'urémie s'accompagnent souvent de mani-
festations similaires.

6» Crises angiospasmodiques vaso-motrioes. — Les crises hyper-
tensives vaso-constrictives déterminées chez certains sujets par : le
surmenage, l'émotion, le tabac, peuvent s'accompagner de façon
éventuelle de symptômes précordialgiques et anginiformes de tous points
identiques aux précédents. C'est seulement, répétons-le une fois de plus,
l'anamnèse et surtout l'examen objectif méthodique et intégral qui per-
mettront de rattacher ces manifestations subjectives à leurs causes réelles^

70 Névroses cardiaques. — Nous l'avons trop longuement déve-
loppé plus haut pour y revenir ici. Tout peut s'observer, de la dyspnée
d'effort à la crise anginiforme, de l'extra-systole à la dyspnée continue
paroxystique.

Affections para-cardiaques.

1^ Pleurésie du diverticule pleural précordial. — C'est une
douleur localisée vers la pointe du cœur avec recrudescence synchrone
aux battements cardiaques et exaspérée par une respiration un peu pro-
fonde.

Chez les nerveux elle peut donner naissance à des extra-systoles réflexes.

2^ Aérophagie, dyspepsie avec distension stomacale. —

C'est une des causes les plus banales et les plus méconnues des précor-
dialgies, d'autant que lesdits sujets sont à l'ordinaire des névropathes.
Dyspnée d'effort au maximum après les repas, sensation de distension
douloureuse au voisinage de la pointe du cœur, extra-systoles, crises de
faux angor (angines de poitrine des aérophages) peuvent s'observer^

856 LES SYMPTOMES

Le moment des accidents (après les repas), le tympanisme et l'augmen-
tation d'étendue de l'espace de Traube, la constatation de l'aérophagie,
l'absencede signes objectifs cardiaques font facilement faire le diagnostic,
pour peu qu'on y pense.

L'orthoradioscopie de la page 842 donnera uneidée précise du refoulement
possible du cœur par la poche à air stomacale.

3^ Dilatation gazeuse colique. — L'accumulation assez fréquente
encore de gaz au niveau de l'angle gauche du côlon déterminera, et par
le même mécanisme de refoulement du diaphragme, les symptômes sus-
énumérés. Les sujets sont des constipés spasmodiques ; la percussion
accuse une sonorité colique exagérée ; la radioscopie permet parfois de
voir la collection gazeuse. De l'huile de vaseline et de l'extrait de bella-
done assurent à l'ordinaire dans ces cas diagnostic et traitement.

4^ La mastodynie, quand elle est localisée au sein gauche, peut simuler,
quoique bien grossièrement, la précordialgie. L'examen le plus superficiel,
la palpation de la mamelle, la constatation d'une induration diffuse ou de
petits nodules disséminés, l'absence de tout phénomène cardiaque vrai,
évitent facilement l'erreur possible.

5<' Les névralgies intercostales se reconnaîtront à l'ordinaire à
leurs trois points caractéristiques, points de Valleix : antérieur juxta-
sternal, latéral dans la ligne axillaire, postérieur paravertébral. Elles ne
prêteraient d'ailleurs à confusion que si elles étaient précisément loca-
lisées aux régions précordiales. Se rappeler d'ailleurs que le terme névral-
gie intercostale, purement anatomique, ne préjuge en rien de la cause qui
doit être recherchée et qui peut être : toxique : saturnisme, goutte, etc. ;
infectieuse: rhumatismes, fièvre typhoïde, etc.; osseuse: ostéopériostite,
mal de Pott, etc.; pleuro-pulmonaire : pleurésie, pneumonie, etc.; voire
cardio-médiastinale : anévrysme aortique, hypertrophie cardiaque, tumeur
médiastinale, etc. Ne jamais hésiter à pratiquer la radioscopie dans les
cas obscurs.

60 A titre exceptionnel, mentionnons les douleurs tabétiques.

A la vérité le tabès s'accompagne souvent, comme on sait, de lésions
aortiques plus ou moins graves, et tel tabétique peut de la façon la plus
légitime soulîrir de crises d'angine de poitrine d'origine franchement
aortique. Mais nous avons, chez deux tabétiques au moins, observé des
crises précordiales douloureuses, paroxystiques et fugaces, que leur alter-
nance avec d'autres crises algiques paroxystiques, gastriques et des mem-
bres inférieurs obligeaient à considérer comme d'origine tabétique.

•*

PRURITS r P^^^'it^s» ^^ prurire, ~|
\_démangerjdémangeaisons,j

La moins mauvaise définition du prurit nous paraît être relie de Jac-
quet : le prurit est Tensemhle des sensations qui éveillent le désir et le
l^<^soin de grattage.

L'association si fréquente du prurit et des troubles vaso-moteurs
(dermographisme) a fait rapporter Torigine de la manifestation pruri-
i^ineuse à une lésion ou à un trouble fonctionnel des nerfs sympathiques.

Bien des classifications pathogéniques et cliniques des prurits ont été
proposées. La plus pratique nous paraît être la suivante :

Prurits toxiques (et diathésiques).

Prurits dermatosiques (par lésions cutanées).

Prurits parasitaires.

Prurits névropathiques.

Les prurits toxiques comprennent en somme tous les prurits dont
la cause parait à proprement parler une adultération humorale ou san-
guine, que ladite adultération soit diathésique (auto-toxique), ou toxique
vraie, alimentaire ou médicamenteuse (exo-toxique).

Les prurits diathésiques auto-toxiques sont extrêmement fré-
quents. On les rencontrera dans le diabète (prurit diabétique), la goutte^
y urémie j la stercorémie (constipation), la cholémie (prurit de Tictère),
V artériosclérose [prurit sénite), les dyspepsies, les dysménorrhées. Ils sont
manifestement dominés par la notion de l'adultération humorale consé-
<utive à rinsuffisance hépatico-rénale caractéristique de la plupart des
aiïections sus-énumérées.

Les prurits d'origine alimentaire sont non moins fréquents, et
on sait combien certains sujets y sont prédisposés : les aliments plus
.spécialement prurigènes sont : les crustacés, les coquillages, la charcu-
terie, les salaisons, le gibier, le poisson insuffisamment frais, les épices,
les conserves, l'afimentation carnée excessive, les fromages fermentes,
les fraises. Un certain degré d'insuffisance hépatico-rénale semble être
souvent à l'origine de ces intolérances. Peut-être faut-il faire intervenir
aussi, comme dans les prurits suivants, la notion d'anaphylaxie.

Les prurits d'origine médicamenteuse : le café, le thé, Valcool,
la belladone, la cocaïne, l'antipyrine, le mercure, les bromures, lechloral,
l'opium et ses dérivés, les balsamiques. Leur abus chez certains, leur
Diagnostic. *>4

è58 LES SYMPTOMES

simple usage chez beaucoup, peuvent être générateurs de prurits avec ou
sans dermatose.

A noter enfm dans cette même catégorie les prurits d'oris^ine hyda-
tique.

Les prurits dermatosiques. Il faudrait mentionner ici toutes les:^
dermatoses prurigineuses. Les plus fréquentes sont : les prurigos, les urti-
caires, les lichens, les eczémas, le mycosis fongoïde, la varicelle, les
séborrhées, Thyperidrose, la dermatite herpétiforme de Duhring,. les-
trichophyties, etc. Nous ne pouvons résister à la tentation de reprodnirer
ici la belle leçon de M. Brocq relative aux dermatoses prurigineuses ;

« Je vous rappelle en quelques mots comment on peut comprendre et'
classifier les dermatoses prurigineuses qui rentrent dans mon groupe des
réactions cutanées pures à prurit pré-éruptif (Jacquet).

ulo Quand un sujet est atteint de prurit et qu'il se gratte, les téguments^
bien qu'ils soient soumis aux traumatismes des grattages et des frotte-
ments, peuvent garder leur aspect naturel ; ils ne présentent aucune alté-
ration de leur structure appréciable à Tœil nu, aucune éruption. Ils ne-
réagissent donc point d'une manière visible. C'est le prurit pur ou prurilus^
sine materiâ. Ce sont les prurits dits essentiels, qui sont assez fréquents,,
surtout dans la clientèle de ville, chez les névropathes ; le prurit sénile
rentre dans cette catégorie.

«20 Sous l'influence des grattages et des frictions, la peau peut subir
avec plus ou moins de rapidité des modifications d'aspect ; elle prend une
teinte un peu brunâtre ; ses plis s'exagèrent, deviennent plus visibles,,
plus profonds, se croisent en losanges plus ou moins réguliers ; l'aspect
devient d'abord comme velvétique, puis comme rugueux, par exagéra-
tion des papilles dermiques et de l'épiderme ; il se produit, en effet,
histologiquement, une hyperacanthose des plus marquées. Tout peut
en rester là, et c'est ce qui se passe presque toujours lorsque le prurit
est généralisé ; mais quand il est circonscrit les lésions cutanées s'exa-
gèrent encore et simulent d'abord des sortes de papules par hypertrophies
papillaires et épidermiques, puis de véritables placards infiltrés, épaissis^
quadrillés, plus ou moins squameux et excoriés. Ce sont là les lésions de
lalichénification pure, laquelle, comme le prurit lui-même, peut être diffuse
ou circonscrite ; et, comme je l'ai montré il y a vingt-deux ans en indivi-
dualisant ces types morbides, ce sont là des lésions d'origine purement
traumatique, pouvant être pures, c'est-à-dire se développer d'emblée
sur la peau saine, pouvant être secondaires, c'est-à-dire se développer
sur toute autre dermatose prurigineuse préexistante. Quand elles sont
pures, elles constituent les lichens simplex des anciens auteurs, nos prurits
diffus ou nos prurits circonscrits avec lichénification.

« 3° Sous l'influence des grattages et des frictions, la peau peut réagir
par de Vuriicaire vulgaire banale ; elle peut réagir par de Vurticaire petite^
minuscule, papuleuse, et l'on a alors une série de faits allant vers les pru-

% PRURITS 859

rigos (voir plus loin) ; elle peut réagir par de Vuriicaire huileuse, et i'on
a alors une série de faits allant vers les derraatites polymorphes (voir
plus loin).

«40 Sous rinfluence des grattages et des frictions, surtout quand le
prurit est localisé à la face interne des doigts, le malade peut voir se pro-
duire presque immédiatement des soulèvements de Tépiderme par de la
sérosité citrine, transparente, sans rougeur périphérique, de telle sorte
quMl semble que la peau soit criblée de grains de sagou cuits, situés les
uns à côté des autres, pouvant parfois confluer de manière à former des
soulèvements épidermiques assez considérables, presque toujours discrets
ou simplement cohérents : c'est le type morbide auquel on doit vrai-
ment réserver le nom de dysidrose ; mais il coexiste fort souvent chez le
même sujet avec le suivant, d'où des confusions regrettables.

« 50 Sous rinfluence des grattages et des frictions, il se développe sur
les téguments, quelquefois sans rougeur, presque toujours avec une rou-
geur érythémateuse plus ou moins vive concomitante, de fines vésicu-
lettes, inégales de dimensions, de la grosseur moyenne d'une tête d'aiguille,
et qui criblent l'épiderme de la manière la plus irrégulière. Le meilleur
procédé pour les bien observer est de sécher d'abord la peau soit avec un
morceau de fine toile, soit avec de la ouate imprégnée d'éther sulfurique,
puis d'appliquer sur la surface malade une feuille de papier à cigarettes
par-dessus laquelle on met un compresseur de verre. On voit alors à tra-
vers le compresseur la sérosité qui sourd des vésiculettes ouvertes s'impri-
mer sur le papier, décelant ainsi avec la dernière netteté la forme et la
disposition de ces vésiculettes. Si les vésicules ne sont pas ouvertes,
on n'a qu'à donner superficiellement quelques coups fort légers avec la
curette d'exploration, après quoi on applique le papier à cigarettes et le
compresseur. C'est à cette forme morbide objective ainsi nettement
définie par cette lésion élémentaire vraiment spéciale que j'ai réservé
pour ma part le nom d'eczéma vulgaire, ou à!eczéma vésiculeux vrai, ou
d'eczéma amorphe.

« 6<> Sous l'influence des grattages et des frictions, il se développe de
tout petits éléments d'un rouge assez vif, faisant une légère saillie au-
dessus du niveau des téguments, portant à leur centre un soulèvement
de l'épiderme par de la sérosité citrine, c'est-à-dire une petite vésicule ;
ces éléments peuvent être disséminés çà et là sans ordre aucun, surtout
sur les membres, mais ils ont une tendance marquée à s'agminer, à
confluer, et à donner ainsi naissance à des placards rouges, criblés de vési-
cules minuscules analogues à celles du type précédent et plus ou moins
suintants. C'est le type morbide qui est vraiment digne du nom d'eczéma
papulo' vésiculeux. Il est constitué par une série de faits de passage qui
relient d'une manière insensible l'eczéma vésiculeux vrai vulgaire ou
amorphe aux prurigos vrais dont nous allons maintenant parler.

« 7^ Sous l'influence des grattages et des frictions, ia peau réagit par
des papules d'un rouge vif, acuminées, plus ou moins urticariennes, et
portant à leur sommet un soupçon de soulèvement de l'épiderme par un

860 LES SYMPTOMES

peu de sérosité citrine. Comme le prurit est des plus vifs, presque toujours
cette papulo-vésicule urticarienne (séro-papule de Tommasoli) est exco-
riée par les ongles du malade, mais, quand elle évolue sans être traumatisée,
il se produit spontanément à son centre une minuscule croûtelle d*un
jaune brunâtre par dessiccation de la petite vésicule du sommet. Telle
est la lésion élémentaire caractéristique des prurigos. Et, comme je Tai
dit en discutant le diagnostic difïérentiel d'un de nos malades, si ces
éléments éruptifs restent isolés, discrets, on a le type morbide prurigck
simplex ; s'ils ont de la tendance à s'agminer et à former des placards
eczématisés et lichénifiés, on a le type morbide prurigo de Hébra; s'ih
sont très volumineux, on a le type morbide prurigo ferox Vidali.

« 8^ A la suite du prurit et des grattages il peut ne se produire chez le
malade que de la lichénifîcation plus ou moins accentuée, plus ou moins
diffuse, avec, par crises, des poussées de vésicules eczématiques. E. Bes-
nier a autrefois fait rentrer ce type morbide dans ses prurigos diathésiques.
D'après la notation que nous avons adoptée, on ne peut le qualifier de
prurigo, puisqu'on n'y trouve pas la lésion élémentaire, la papulo-
vésicule urticarienne, caractéristique de ce groupe. Nous lui conser-
verons donc le nom de prurit avec lichénificaiion et eczémaiisaiion.

« 90 Sous l'influence des grattages et des frictions, la peau peut enfin
réagir d'une manière beaucoup plus complexe. Par places il se forme des
plaques d'érythème, par places des éléments d'urticaire, par places, soit
d'emblée sur la peau saine, soit sur des plaques préexistantes d'érythème,
des vésicules, des bulles plus ou moins volumineuses, parfois même des
pustules d'emblée. Ces diverses formes éruptives peuvent coexister en
un même moment chez le même sujet, formant l'éruption polymorphe
par excellence ; elles peuvent se succéder chez lui, c'est-à-dire qu'une
poussée éruptive est urticarienne, une autre érythémateuse. une autre
érythémato-vêsiculeuse, une autre l)ulleuse, une autre vraiment poly-
morphe, etc. De plus, les lésions éruptives peuvent être disséminées sans
ordre ; elles peuvent être groupées, et simuler soit l'herpès vulgaire, soit
les circinations de la trichophytic;, et dans ce cas elles sont dignes du
nom de dermaliles herpélif ormes (Duhririg). L'enseml)le du groupe morbide
doit être dénommé dermaliles polifmorphes.

(( Tel est, bien résumé, le vaste schème des dermatoses prurigineuses
à prurit pré-éruptif (Jacquet) du groupe des réactions cutanées pures.

« Mais il faut ajouter que, sous l'influence du prurit et des grattag^^s
consécutifs, d'autres éruptions que l'on ne peut, jusqu'à plus ample informé,
ranger purement et simplement dans les dermatoses à prurit pré-éruptif,
peuvent, elles aussi, sedévelopperavec une rapidité et une facilité extrêmes.
Au premier rang, parmi elles, nous devons signaler ces curieuses affections,
intermédiaires aux eczémas et aux psoriasis, qui ont soulevé tant de discus-
sions dans ces derniers temps et auxquelles nous avons donné le nom de
parakéraloses psoriasiformes ; or, parmi ers parakératoses psoriasiformes,
il en est surtout une que l'on voit souvent survenir d ans les circonstance
auxquelles nous faisons allusion : cette variété est essentiellement carac-

PRURITS

8(il

ti'risée au point de vuo ol>jertif par des plaques plus ou moins étendues,
d'un rouge plus ou moins vîf, parfois pâle, parfois un peu bistré, squa-
meuses, et sur lesquelles se forment des vi^sicules analogues à celles
de l'eczéma vésiculeux vrai ; elle est donc vraiment digne du nom d'eczôma :
c'est ce que la plupart des auteurs désignent sous le vocable d'erzéma
séborrhéique psoriasiforme, c'est ce que nous avons désigné sous celui de
parakéralose psoriasiforme eczémalisée, voulant indiquer par là que, dans
nombre de cas, cette forme morbide n'a rien à faire avec la séborrhée, h

Il convient de rap-
procher de ces prurits
dermatiques les pru-
rits subordonnés aux
lésions variqueuses des
membresintérieurs.Ils
s'accompagnent tou-
jours de troubles tro-
phiques.

Il en est de même
(les prurits localisés,
tels certains prurits
vu I va ires ou péri-
anaux subordonnés à
un écoulement local
utérin, vaginal (leu-
corrhée), urétral, anal
ou périanal (fistule,
hémorroïdes) .

I.cs prurits para-
Bitaires, surtout re-
[>résentés pratique-
ment par la gale et les
pMiriases. On doit y
penser toujours, pour réservé qu'on doive être souvent, même après dia-
(;nostic assis. Le diagnostic de la gale, si important, se fera surtout par
la nolion de contagion prurigineuse (le sujet suspect « a couché avec quel-
qu'un qui se grattaitnl, par la localisation prédominante du prurit el des
lésions aux lieux d'éteclion (iffurés sur la figure ci-conlre et eu besoin par
la consialalion microscopique des sarcoptes : on ouvrira un sillon avec une
aiguille, on enlèvera avec ladite aiguille le petit point blanc terminal :
c'est la femelle dont la loupe ou le microscope préciseront les formes.

Nous empruntons à Sabouraud {Presse médicale, 21 juin 1917) la des-
cription du fameux «sillon ».

" Le sillon. — Je parie donc pour la première fois du fameux « sillon
galeux 11, C'est qu'en vérité, dans une consultation externe un peu nom-
breuse, un dcrmatologiste aura fait vingt fois le diagnostic de la gale par

862 LES SYMPTOMES

ses localisationà avant d'avoir cherché un sillon. On cherche le sillon dans
les cas récents ou douteux que les commémora tifs n'éclairent pas. Qu'est
donc le sillon de gale? Une comparaison le dira de suite, car chacun con-
naît, pour l'avoir vu dix fois, le sillon de la taupe à flour de terre dans un

champ Les 'aillons
de I aca e sont faiLs
de même On les
vo t m eux hez les
ge s sa es man ant
des I qu de sales,
I a e que ces I qui-
de y pénet ant par
ap l ar te I im-
prègnent de noir.
Pour es b en voir
quand on net con-
naît pas, choisir et
examiner la paume de la main chez les enfants du peuple. Je compare-
rais très exactement les sillons à la figure, popularisée par la photogra-
phie et le dessin, du tréponème de la syphilis coloré au nitrate d'ar-
gent. C'est un linéament sinu(>ux noir. Quand le sillon n'est pas noirci, il

S<u

Fig 85 —S

c^t dilTicil*: à voira» point qui' le rlicn'iiciir. pour le niotlre hors de dotilo,
l'imprégnera d'encrt^ ou d<: liàntiiry d'iu.l.' d.'piisw en goutte, et essuyée
l'instant d'après, procédé siiiipii-, .-oiivenl ulilf.

'I sillon lilanc ii
: qui' vous axez pa

pnfori' plus difficile à décrire
uni- aiguille dans l'épaisseur
"igt. par exemple, sans faire

pRURrrs

865

saigner. Retirez l'aiguille, vous verrez son trajet, l'épiderme soulevé y est
devenu mat et blanchâtre ; seulement le trajet que vous avez fait est
rectlligne et celui du sarcopte toujours sinueux. Autrement l'aspect blanc
.et mat de l'épiderme qui le signale est identique. Ce sillon-là est très

F'tg. 768. — Pedicitlue capilis mâle.
Grossi 25 fois (d'après Bnimpt).

•dilTicile à voir et c'est ce qui rend !e diagnostic si épineux ailleurs qu'à
l'hôpital. Plus ordinairement les lésions de la gale sont des élevures, ou
■des papules et des vésicules souvent décapitées par grattage et dont la
:saillie est allongée suivant la direction du pli oii on les rencontre^ »

Le diagnostic de la phti-

riase se pose de même : localisa-
tion des lésions [voir ci-contre),
■examen morphologique du pa-
rasite. N'oublions pas que les
■dits parasites sont non seule-
ment désagréables, mais dan-
gereux, vecteurs certains de
maintes (lèvres récurrentes et
du typhus exan thématique.
Rappelons les fameuses taches
ombrées sus-pubiennes carac-
téristiques des poux du pubis. S/,siigmale;rr,trachi'es (d'après H. Blanchard).

Les prurits névropatbîques que l'on rencontre surtout dans les,
Itrois circonstances suivantes ;

a) Les psychoses, les névroses, la maladie de Basedow, à l'occasion du-
ïiurmenage, des chagrins, des émotions morales violentes,

b) Les lésions des nerfs périphériques (causalgies).

c) Comme manifestation réflexe d'une excitation viscérale profonde,
tel le prurit de l'helminthiase intestinale.

LES SYMPTOMES

1 pratique subordonné aux
I moins ^5 p. 100 des ca?.
dans ces cas le diagnostic

En somme el en résumé : le prurit est dans h
cinq groupes de causes suivants représentant a

l" Le parasitlBine : gale et phtiriases ;
sera basé sur :

a) Le^ localisations prurigineuses : tête et nuque pour la phtirinsi'
commune; face dorsale des mains et des avant-bras, face antérieure des
aisselles, aines et prépuc* pour la gale ; pubis pour le phtirius pubis.

b) Les lésions de grattage.

c) La constatation directe du parasite : bonne loupe ou microscope.
2" Les dermatoses prarigineuses : la constatation du type ûk

la dermatose per-
mettra un dia-
gnostic immédial
à l'expert derma-
tologique.

3° L'insuffi-
sanoe bépatico-
rénale : la cholé-
mie et Vazoiémie.

a) La mesure
de la tension ar-
térielle, l'examen
des urines, la con-
statation d'aulre,-
phénoniènes azo-
téniiques (v^'rli-
ges,cranlpl'S.^■Ili^-
taxis, nycturit-l,
et surtout le ilo-

' feront porlei

;ans hésitation le diagnostic d'azi-
[• dépister la tbolé-

snge de l'urée sanfjuin

h) Le prurit de l'iclére est classique. Mais il faut s
mie fruste dont le prurit ost précisément un bon signe.

4'' Les diathèses, au premier rang desquelles il faut placer le diabète.
Certaines localisations prurigineuses, tel le pruril vuloaire rebelle d"- la
femme, sont particulièrement révélatrices. On n'oubliera jamais d"'-xa-
miner lurinc des prurigineux au quadruple point de vue (sucre, allm-
mine, bile, acidité) : la glycosurie, le brightisme, la clioléuiie, l'hypei-
acidilé hiimorale étant des causes de prurit extrêmement fréquentes.

r><* Les névropathles : le prurit est en ce cas une véritable dysc—
tliésie cutanée qu'ucrompagneront les signes caractéristiques ordinaires
des névropathles. Mais on ne devra se rallier au diagnostic de prurit
uévropathique que par exclusion et après avoir éliminé niéthodiquenu'iit
li-s causes sus-énumén;cs: parasitisme, dermatose, c.holémie, azolémie,
glycnsui'ic, intoxication alimentaire ou médicainent<'usc.

' „„„.

CAHACT^.HES
ET LOCAI.IKATIUNS

l'ttWES.

ASSOCIÉS.

Phtiriaie ba-
1 nale.

; 6ali{iiH"n).

Lisions <lr'jr<illa-ir,
Paratile fpidpqiu.
TiU fl nuque.

Faee ilnruale maint.

jwanl-iirai.
Face anlirinurt .««-

Paniigimei nncturne».

"

DsrmatiqusB.

Dermalone caractirlu-
ligue: pFuriaat, urti-
eaires, licheni. eczé-
ma», >^borrkiet. iri-
rhaphutiei. varietUe.
mycosit, elc.

OiJPlqiiefois Hlbii-
mlne, si ta

KCnfraliséc.

^

l'ruril qiniralifi i^ine
Riatena, parlait pri-

brea inférieur*.
Lisioni de grallage tar-
dive:

Purfuis piKiiienU
iiiliaircs.

vfinlglycoBiirie
HliraenlHirf.

Ictère ou «ibiclère. 1
BradycaMIe. i
Cbotémie tamilialc

AsoUmiquAs.

1

Prurit tjintraliM sine

Parl'iis paroijjamet noe-

lurnes.
Lestant dt grallage lar-

Alhiiminc M-

qiirnle.

Signe» <lu brightiime ,
tle l'arlériosclérose. >

Hypertension arté-
rielle.

CÈphBlées, vertiges. !
^nis taxis, nyctu-

DiabètiquBS.

Prurit fiiucnl healité
à ta vuti-e. aux plia de
/IfTian. <Vnne rare
intenaili, dane rare
tênatiU.

Glyw^urio.

Les signes habituels du
Polyurie, polydi|i*ic.

1 Taxiqaaa.

Prurit giniraliii sine
lualerfa au urtiea-
rien nu dermattte mi-
liicamenleuae («x. :
ilermuiite rj-lolialrice
hijdrorrjuri-qur).

l)

Ou slliuniinurie

transitoire.

Intoxication alimenlairt

l.lus uu j.ioin* éil.
(leute.
Cède ]>liis ou moins ru- |,
pidement k 1» sup-

i

1

Prurit minéralisé ou hca-
liti iinemalfTia.

u

o) Pigehiipatliir, uù- I,
vropalhie, Busedow,
émotion, siirnie-

h) ^lévrile pèriplK-

rique (caiisalgiei.
r) Excitation viscérnie
«oiimée (lielmin.

Iliin-'o).

ÎSYNCOPÊ r^^ '^^^ avec, et ^ok^v.^, couper,!

rde Tuv, avec, et ^ok^v."^, couper,!
L Défaillances, lipothymies. J

l^a syncope est constituée par un arrêt subit et momentané des mou-
Aements du cœur. La syncope vraie est excessivement rare. Il est en
revanche assez fréquent de constater la défaillance, le demi-évanouis-
sement, la lipothymie (de Xeiweiv, manquer, ôujjloç, courage) caractérisin»
par une perte plus ou moins complète de la connaissance sous la dépen-
dance, semble-t-il, d'une diminution plus ou moins grande de rirrigatioii
sanguine encéphalique. La symbiose des systèmes nerveux et circulatoirt^
•«st si étroite que les phénomènes psychiques et circulatoires sont
t^onnexes, et le meilleur signe de la syncope et de la lipothymie, et
qui permet précisément de les distinguer immédiatement des comas, de
4'asphyxie, etc., réside dans l'association de la perte plus ou moins
complète de connaissance en coïncidence avec un affaiblissement et par-
fois un ralentissement du cœur pouvant aller presque jusqu'à l'arrêt
pendant une période plus ou moins longue. Les états syncopaux seront
donc caractérisés :

1^ Par un état plus ou moins profond d'évanouissement, de perte de
eonscience, avec résolution plus ou moins complète des muscles ;

2° Par un afTaiblissement marqué du pouls (pouls petit, misérable)
et des battements du cœur ;

3^ Par un certain nombre de troubles associés vaso-moteurs et sécré-
toires (pâleur de la face et des lèvres, sueurs froides, refroidissement des
extrémités, etc.), qui contribuent à donner à la syncope le masque de
la mort.

Notons qu'on observe fréquemment, juste avant la fin de la syncope,
rune courte crise convulsive généralisée même en dehors de toute épi-
lepsie.

Il suffira d'avoir bien présentes à l'esprit ces trois caractéristiques cli-
niques essentielles des états syncopaux. pour dépister, et habituellement
H première vue, les « attaques simulées », les « évanouissements théâ-
traux », les « états syncopaux suggestifs ». si courants dans certains
mondes, et semble-t-il de tous les temps, si Ton en juge par le pourcen-
tage élevé des (( pertes de connaissance » que l'on relève dans les romans
de toutes les époques et de toutes les latitudes.

SYNCOPE 867

La syncope et les états syncopaux, lipothymiques s'ol»serveront surtout
dans les conditions suivantes :

1^ Évanouissement banal, probablement par anémie cérébrale
iiiguè (vaso-constriction, inhibition cardio-vasculaire émotive) des sujets
prédisposés se trouvant dans une salle confinée ou mal ventilée, dans une
foule, assistant fortuitement à quelque accident, à une hémorragie.
La vue du sang déclanche automatiquement la défaillance chez certains
sujets, véritables n hémophobes n , a fortiori une douleur ou une hémorragie
personnelle. Le port d'un corset, d'un vêtement serré, la période de
digestion ou au contraire de jeûne est manifestement prédisposante chez
<^ertains sujets. Bref, à l'origine on trouve toujours : 1° un shock émo-
tionnel (angoisse, appréhension, douleur, peur, terreur, etc.) ; 2^ une
prédisposition émotive, neuro-cardio-vasculaire. se traduisant en dernière
analyse par une exagération des réflexes émotifs vaso-moteurs.

Il faut en rapprocher les défaillances et les lipothymies des hypo-
tendus, des convalescents, des infectés, des ptosiques, à l'origine desquelles
on relève une hyposthénie neuro-vasculaire évidente.

2° On a coutume d'en rapprocher certaines formes mineures de
l'épiiepsie, mais, à la vérité, il leur manque à l'ordinaire le syndrome
vaso-moteur (petitesse du pouls, refroidissement des extrémités, etc.),
caractéristique des états syncopaux. Toutefois il faut bien convenir que
<!ertaines de ces formes s'en rapprochent beaucoup. Il faudra toujours
y penser en présence d'états pseudo-lipothymiques à rechutes, d'évanouis-
sements répétés et de cause obscure.

3» Certaines formes cérébro-cardiaques d'artériosclérose, surtout
isi elles s'accompagnent, et c'est la règle, d'aortite, peuvent donner nais-
sance à des états syncopaux particulièrement redoutables. La syncope
fatale des formes majeures de l'angor pectoris rentre dans cette catégorie.
C'est la possibilité de cette éventualité qui assombrit surtout le pronostic
de cette dernière affection. Toutefois il convient de dire et de répéter
que, nvême dans les formes majeures d'angor pectoris, môme en présence
de lésions aortiques formelles et étendues (dilatation, voire ectasie),
même avec une hypertension assez forte, la syncope mortelle est exception-
nelle et, en tout cas, peut être, est à l'ordinaire très tardive. Nous avons
suivi, nous suivons de tels sujets depuis dix, douze ans et plus.
En pratique, on peut adopter en général la formule suivante :
La syncope est à l'ordinaire bénigne chez les jeunes gens; elle est tou-
jours sérieuse, parfois redoutable, quelquefois fatale chez les vieillards.

40 La syncope de la bradycardie paroxystique (maladie de
Stocke-Adams) est d'un diagnostic évident, pourvu qu'on prenne, et
c'est bien le moins, la peine de compter le pouls (voir Arythmies, Disso-
dation auricuto-veniricutaire). Un examen complet ultérieur et au besoin
un bon tracé polygraphique lèveront tous les doutes.

8^,^^ LES SYMPTOMES

.> Lîi syncope chloroformique, incident, comme on sait, redou-
table. Voici les sip:n(V'; d'alarme rappelés par Desfosses.

a) Hospiralion : arrôl de la respiration coïncidant avec la pâleur de
la face.

h) État de la face : « Voit-on le visage devenir tout d'un coup hlênie.
!»lafard, et la pupille dilatée, c'est que la respiration, peut-être le pouls,
vient de s'arrêter; c'est la syncope blanche. Le malade est en extrême
danger ».

r) État du pouls: «Le pouls s'arrête-t-il, c'est qu'il y a syncope car-
diaque, syncope très grave, syncope blanche, mais le plus souvent l'arrêt
de la respiration aurait prévenu le chloroformisateur attentif ».

d) Examen de l'œil : « Si la pupille, étant contractée, se dilate brusque-
ment, il faut rechercher immédiatement le réflexe cornéen; s'il existe, il
faut craindre le vomissement, le réveil; s'il n'existe pas, il faut craindre,
une syncope grave ».

f)0 Toutes les maladies asthéniantes, épuisantes, débilitantes, déter-
minent une prédisposition évidente à la défaillance pouvant aller jusqu'à
la syncope. Le simple passage de la position horizontale à la position ver-
ticale sulïit chez maints convalescents à déterminer une lipothymie plus
ou moins profonde. L'étude sphygmomanométrique de ces cas décèle
à cette occasion une tachycardie considérable avec grande hypotension.
On sait que l'on dépiste presque toujours ici de V insuffisance surré-
nale post-infectieuse (hypotension, asthénie, raie blanche de Sergent;.
Tel semble être surtout le cas dans les accès de fièvre pernicieuse (à form«^
syncopale).

70 On a si<j:ri;ilc la syncope au cours des pleurésies abondantes.

dvs [)bMiivsies à «grosse matité. « N'attendiez pas la syncope f)our faire
la thorarcnlèse », écrivait Trousseau. C'est probal>Iement à <*ause de cela
(jue nous n'on avons jamais observé, j)as plus d'ailleurs qu'au cours de la
tlioracentèsc.

H'> Toute grande hémorragie (hémorragie intestinale de la flèvr.-
typhoïde, hémorragie péritonéale <1(î la grossesse extra-utérine, hémor-
vixffïo du post-f)artuin, hémorragie « interne » consécutive à une l>lessure
tlioraco-alxlominale, hémorragie ((externe» non jugulée) détermine un
<''lat syncopal, pouvant alIcM' jusqu'à la syncope mortelle.

Les états syncopanx s(* distingueront à l'ordinaire facilement, comme
imusl'avonsdit an dél)nt, des crises liystérigues « syncopomorphiques >
par leur moins longue durée» (le coma hystérique dure des minutes. d'*s
lienn»s, la syncope des secondes), la réalité de leur caus*^ provocatrice et
surtout la constatation réelb» de tronHles cardiaques et vaso-moteurs
(ralentissement ou suppression du pouls, pâleur, sueurs froides, refr(»i-
dissements, etc.).

TACHYCARDIES (LES) [tx/^;, rapide.]

La tachycardie est constituée par Taccélération plus ou moins rapide
et durable des battements du cœur. Normalement, chez un sujet assis ou
cour.hé, la fréquence du pouls peut osciller d*un individu à Tautre et sui-
vant les périodes de la journée, la distance des repas, etc., de 60 à 80.
Pratiquement, on ne peut guère parler de tachycardie que lorsque la
fréquence dépasse 90 ; elle peut atteindre et dépasser 200.

C'est un symptôme d'une constatation banale et élémentaire. Sa signi-
fication est parfois évidente et de peu d'importance clinique ; en d'autres
circonstances sa valeur est telle qu'elle constitue une entité clinique,
tachycardie paroxystique, qui a vivement excité la sagacité des cliniciens
modernes ; assez fréquemment elle peut présenter des difficultés sérieuses
d'interprétation.

Pratiquement, on peut dire que les tachycardies se présentent au pra-
ticien sous trois modalités qui en permettent une rapide discrimination :
1^ tachycardies plus ou moins permanentes ; 2<> crises de tachycardies
paroxvî^tiques ; 3° crises de tachycardies temporaires, accidentelh-s.

Tachycardies plus ou moins permanentes. — On les ren-
contrera en deux groupes de circonstances, parfois fort bien délimitées,
parfois, au contraire, conjuguées.

a) En coïncidence avec une lésion cardiaque avérée : myocardite, péri-
cardite, affections valvUlaires, surtout aortiques :

b) En Tabsenre de toute lésion cardiaque avérée :

a) Maladie de Basedow (goitre exophtalmique) ;
ft) Névroses tachycardiques.

a) l.L^:> tachycardies symptomatiques des lésions organiques car-
diaques doivent être, en somme, le plus souvent interprétées comme
4*,aractéristiques d'une myocardasthénieplus ou moins prononcée, d'hypo-
systolie, pour employer le terme classique. La diminution de la tachy-
<iardie par le repos, une bonne hygiène, la digitale correctement admi-
nistrée en sont une première preuve. Les résultats de l'épreuve circula-
toire d'attitude et de mouvement en constituent une vérification expé-
rimentale. On la rencontrera donc associée aux myocardites (post-
infertieuses en particulier), aux péricardites, aux endocardites, surtout

870

LES SYMPTOMES

aorliques. Le diagnosUc sera basé : !>> sur la conslalalion des ^igne^
rliniques caractéristiques de ces afTectiona ; 2° sur. les résultats de
l'épreuve circulatoire sus-rappelée ; 3" sur les résultats thérapeutiques
(repos, réjîime, digitale). Le reliquat tacliycarHique sera l'indice, soit

MtH

^

P^

Fig. 772. — Diagramme représentant une attaque brève de tachycanli» paroxystique
constituée par 8 ex Ira- systoles auriculaires. A chaque excitalioD auriculaire cortex
pond une syalole ventriculaire. A noter le début brusque et la cessation brusque de
l'accès et l'allonKenient anormal de la pause terminale-

de la myocard asthénie (hyposystolie) irréductible, soit d'une névrose
tachycardîquecoexistante.

Il faut, d'ailleurs, bien savoir que chez certains individus on peut voir
SI- succéder les formes de tachycardie les plus variées (tachy-arythmie.
tachycardie paroxystique,
tachycardie permanente du
type Basedow, extra-sys-
loles, etc.). A la vérité, ces
cas sont exceptionnels. —
mais nous en possédons ce-
pendant maintes observa-
tions.

b) « Mais, comme l'écrit
si justement Gallavardin, il
faut liien convenir qu'en
marge de ces tachycardies
sinusales de cause connue,
il existe un vaste groupe
de tac/iiicardies d'origine mat
dêUrminée, survenant ordi-
lairoment chez des sujets jeunes ou adultes et sur lesquelles on connaTL
lissez peu de chose. Certains de ces cas ressortissent indubitablement à
me ma'adie de Basedow fruste, car, malgré l'absence de tout symptfinu^
cutaire, l'examen attentif révèle souvent un petit goitre nodulaire ou
implenirnt un rou un peu élargi à la ba.se avec une M-gère bypertrophii^

Kig. 773. — Débile cardiaque.
(H..., Ift93, l-,65, 60 kilogrammes).
Tachycardie expérimentale provoquée.

TACHYCARDIES (LESA

8TÎ1

Tlïftùsë d'uA lobe thyroïdion (le droit de préféreitae)'. MbiS^ d'âulres fois,,
on De trouve absolument rien à l'exploration Utymldiô»!». Ges-faita sont
connus, il n'est pas de médecin qui n'en ait observé et il y asnit iai^êt
à les grouper provisoirement sous la dénoimaation.'générique de néBro$e»<
lackycardiques. L'accélération cardiaque, uk cortëga de symptômes fonc-
tionnels parfois très pénibles (palpitations, essoufflement d'efTort, réac-
tions douloureuses diverses) et enfin l'abscoce de toute lésion cardiaque-
appréciable : tel est le trépied symptomalique fondamental qui peut
hervir de base à tous les faits de cette espèce, i

La tachycardie d'orlsim basedowleMS* se manifestera par le syn-.
drome classique : tachycardie, exophtabnie, hypertbyroJdîe et accessoi-
rement tremblements et troubles vaso-moteurs.

Les tachycardies d'origine cryptegétie (névroses tachycardlques>>

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sus-rappelées sont, abstraction faite de l'exopbtalmie et de l'hyper-
thyroïdie inexistantes, identiques aux tachycardies basedowiennes (1).

Les unes et les autres sont accélérées par l'exercice, s'accompagnent
très rarement de dyspnée ou d'extra-systolës, sont peu ou pas influencées
par la compression oculaire ou le traitement digitalique ; une hyper-
iension modérée est à peu près constante. II y a lieu de noter aussi ua
phénomène très fréquent, sinon constant, c'est l'inversion de la tempé-
rature et du rythme cardiaque (type inverse rythmique et thermique), 1%
fréquence du pouls s'abaissant quand la température corporelle s'élève,
Gallavardin a particulièrement étudié ce phénomène; nous l'avons-
souvent vérifié. De ce fait les tachycardies de ce groupe sont au maximum,
dans la matinée, au minimum le soir.

Nous ne croyons pouvoir mieux faire que de reproduire les conclusions-
de Gallavardin, auxquelles nous nous rallions entièrement.

(1) Voir Martinet, Guerre et névroses cardiaques (Presse mèdicalf, A. novembre-

872 LES SYMPTOMES

;( Dans les deux cas (maladie de Basedow fruste et névrose tachycar-
diques), le syndrome clinique est vraiment identique. Même variabilité
de Taccélération du cœur, même type matutinal de la tachycardie, même
altération du cycle thermo-rythmique, mêmes formes cliniques, à tachy-
cardie continue ou épisodique. Le tableau peut toujours se résumer
dans une excHalion intense du sympathique ^ avec action non plus seule-
ment cardio-accélératrice, mais vaso-constrictive et hypertensive, ther-
mique même. Il faut avoir le courage de le dire : ces deux sortes de malades
ne diffèrent que par le cou,

« Dès lors deux interprétations sont permises. S'agit-il là de deux affec-
tions thyroïdiennes : Tune à goitre apparent, l'autre à altération thyroï-
dienne cachée (adénomes minuscules, viciations de la sécrétion interne),
ou seulement de deux syndromes d'excitation sympathique pathogéni-
quement distincts, l'un d'origine thyroïdienne, l'autre de cause inconnue?
Bien que la première de ces deux hypothèses soit la plus vraisemblable
et que nombre d'jauteurs aient déjà parlé de maladies de Basedow frustes,
sans goitre, avec tachycardie solitaire, il est sage, avant de conclure,
d'attendf'e dès preuves décisives. »

2^ Crises de tacbycardies paroxystiques, survenant, comme leur
nom l'indique, par salves paroxystiques, à début et à terminaisons habi-

m m ^ w^i^w'wyj^^^^^Mwi^^^jyM^»^^ VV

Tachycparoxjs 26.2. A3, « •

J

Fiir. 775. — Tachycardie paroxystique (Daniel Hou lier).

tuellement l.rusques. Le caractère même des cri.<es ta('hycardi(|ues, leur
individualité très marquée, leur pathogénie ass«'z clairement élucidée au
cours de ces dernières années et qui en fait de véritables crises extra-
systoliques déclenchées par l'entrée en scène d'un rentre anormal d'exci-
tations cardiaques, tout contribue à en constituer un groupe spécial de
tachycardies vraiment anormales, arythmiques, facilement distinguables
à l'ordinaire.

Son diagnostic est relativement facile : on peut poser en principe que
toute tachycardie dépassant 110, dont le début est lirusque, qui ne
s'accompagne pas de goitre exophtalmique, qui ne survient pas à l'occasion
d'un épisode fébrile et dont le taux n'est pas sensiblement modifié par le
passaqe de la position liorizontale à la position verticale, est une tachycardie
paroxysti(iue. La seule difficulté se rencontre chez les sujets que l'on voit
I)Our la première fois, dont on ign(>re les antécédents et qui, avec une
tachycardie, une tachy-arythmie plus ou moins considérable, présentent
des signes évidents de défaillance cardiaque (dilatation du cœur, œdème
pubnonaire, congestion hé{)atique et spb''nomçgalique, oligurie, œdème).

TACHYCARDIES (LES)

873

Il peut être difficile de savoir si la tachycardie paroxystique a été le début
des accidents ou si, au contraire, la tachy-arythmie constatée n*est qu'un
symptôme secondaire de Tasystolie. Le début brusque, Tétude graphique
précise, Tépreuve thérapeutique digitalique trancheront la question.

Jugulaire droite.

Radiale droite.

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Fig. 776. — Obs. 1219, 18 mars 1915 (F..., 1867, 1«,58, 48 kilogrammes).

Crise de tachycardie paroxystique d'une durée de quelques minutes (1, début;
2, état ; 3, terminaison) chez une basedowienne améliorée à la période de la méno-
pause (à noter : le début brusque, la terminaison brusque, les périodes prémoni-
toire et terminale nettement extra-systoliques).

30 Crises de tachycardie temporaires, accidentelles, accélé-
ration simple du rythme normal et dont il suffit de rappeler rapidement
les causes les plus banales et les plus évidentes :

a) La fièvre : la tachycardie et Thyperthermie sont les deux éléments
caractéristiques, cliniques, essentiels de la fièvre. On sait, d'ailleurs, que,
dans certaines modalités de fièvre (méningites, péritonites, etc.), il peut y
avoir discordance entre Thyperthermie et la tachycardie et que cette
discordance constitue précisément un signe clinique d'une valeur non
négligeable. Il faut savoir aussi, et nous y reviendrons, que l'hyper-
thermie peut exercer une action ralentissante sur certaines tachycardies
habituelles (maladie de Basedow, crises tachycardiques). Dans un cas de
péricardite avec gros épanchement (ponctionné) que nous avons eu l'occa-
Diagnoslic. 50

874

LES SYMPTOMES

siOD de suivre longtemps et avec grand soin, deux attaques successives
d'otite moyenne aiguj^ supputée déterminèrent, en même temps qu'une
hyperthermie marquée (39-40"), un ralentissement non moins marqué
du pouls qui s'abaissa au cours des deux accès de 124 à 104 pendant la

période fébrile pour remonter à 120 et au-dessus dans l'intervalle et dan«
la suite. Il y a là une bien curieuse application de l'aphorisme fameux :
similia sintitibii^ curanlur.

b) Les efforts. — Il est de constatation banale de voir le pouls s'accé-
lérer au cours d'un ellort et d'autant plus que cet elTort est plus violent

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Fig. 7T8. — Sujet
Tacliycardi

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il (II..., 1384, 1",.19, 4O.50CI).

ol plus prolonge. Nous avons établi sur ce fait une épreuve de tachycardie
provoquée par un elîi)rt correctement standardisé, suscc]'! ible de rensei-
gner dans une certaine mesure sur la puissance de réserve d'un cœur
donné. D'une façon générale, on peut dire qu'après un cflort moyen l'accé-
lération du pouls (par rapport au taux de repos) est d'autant moindre et

TACHYCARDIES (LES) 875

le retour au statu quo ante après cessation de Texercice d'autant plus
rapide, que la puissance de réserve cardiaque est plus grande — et inver-
sement.

c) L'attitude : Taccélération du pouls par le passage de la position
horizontale à la position verticale, tachycardie orlhostatique, est aussi bien
connue. Le D^* Prevel semble bien en avoir déterminé un facteur essentiel
quand il Ta subordonnée en grande partie à la ptôse viscérale, qu'il
en a fait un réflexe abdomino-cardiaque et qu'il a montré qu'on pouvait
l'atténuer ou le supprimer par le port d'une bonne sangle.

d) Les émotions. — Le fameux o pouls du médecin », tachycardie
émotionnelle que nous constatons toujours, surtout lors de nos pre-
mières visites, ne doit pas nous induire en erreur ; elle cesse à l'ordinaire
sprès quelques minutes d'entretien. La tachycardie est un des signes
somatiques les plus constants du syndrome émotionnel. Il existe une
constitution émotive tachycardique, véritable névrose tachycardique.

e) La douleur. — Maintes viscéralgies déterminent une tachycardie
réflexe transitoire dont l'origine pourra se trouver aussi bien à l'utérus
qu'à la plèvre.

f) Certaines intoxications, au premier rang desquelles il faut placer
le caféisme et le théisme^ le caféinisme (caféine) et le Ihéohrominisme (théo-
bromine). Au début, la tachycardie est transitoire, en coïncidence avec
l'intoxication ; à la longue on peut voir se développer une véritable
névrose tachycardique. D'où la règle, somme toute, souvent justifiée,
d'interdire le thé et le café aux < excités » cardiaques.

TACHYCARDIES

I. Paroxystiques.

II. Temporaires. Accidentelles : facilement subordonnées aux causes sui-
vantes :

l» Fièvre: tachycardie fébrile.

2<» Efforts : taciiycardie d'effort. j Tachycardie expérimentale (épreuve f onc-

3<» >l////«i(/c; tachycardie orthostatique. \ tionnelle cardiaque).

40 Emotions : tachycardie émotive.

50 J3ou/eur; tachycardie algique.

6® Intoxications: tachycardies toxiques (thé, café, caféine, kola, théobromine).

III. Permanentes.

A. Avec lésion cardiaque avérée: souvent réaction d'hyposystolie ou d'asystolie.

B, Sans lésion cardiaque avérée.
B^, Maladie de Basedow:

a) S. cardinaux : tachycardie, exophtalmie, hyperthyroïdie (goitre).

b) S. accessoires : tremblements, troubles vaso-moteurs, hyperémotivité.

B*. Névroses tachycardiques. Car acibr es identiques à ceux de la maladie de Basedow,
sauf goitre et parfois exophtalmie. « Ces deux sortes de maladies ne diffèrent que
par le cou. » (Gallavardin.)

TOUX [Tussis, loux,]

La toux est un symptôme d'une telle banalité au cours des afTections
des voies respiratoires, que nous établissons un rapport quasi nécessaire
entre ces deux termes et que presque fatalement nous posons Tégalité :
toux =5 affection des voies respiratoires.

La toux d'origine respiratoire, c'est-à-dire subordonnée à une aflection
des voies respiratoires, est en effet de beaucoup la plus fréquente et repré-
sente environ neuf dixièmes des cas de toux qui se présentent à notre
observation. Nous y insisterons peu, car l'attention du clinicien dans ces
cas est toujours violemment attirée du côté de l'appareil respiratoire et il
dépend seulement d'une investigation méthodique de cet appareil d'en
dépister les causes.

Il n'en est pas de même des toux d'origine extra-respiratoire.

De temps à autre, un malade se présente à nous, toussant, chez lequel
l'examen le plus attentif ne décèle rien d'anormal dans l'arbre laryngo-
trachëo-bronchique. Le plus souvent c'est une toux fatigante, quinteuse,
une toux désespérante pour le malade et le médecin, la thérapeutique
ordinaire du symptôme toux échouant pitoyablement.

On a créé pour ces faits la rubrique de « toux réflexes w, terme certai-
nement impropre, car la toux est toujours réflexe ; c'est une réaction de
défense de l'organisme à une excitation périphérique dont I3 point de
dépari est presque toujours une des terminaisons sensitives du- pneu-
mogastrique étalées de la muqueuse des cordes vocales aux dernières
ramifications bronchiques, mais qui peut être très différent.

On ne viendra à bout de ces toux dites « réflexes » ou mieux d'origine
extra-respiratoire, qu'en en connaissant le mécanisme, qu'en en dépistant
la cause et qu'en instituant une médication rigoureusement patho-
génique.

Caractères cliniques. — Il est un certain nombre de caractères
qui donnent à la toux d'origine extra-respiratoire une physionomie cli-
nique parliculière.

C'est une toux sèche, une toux « inutile », si l'oii entend par là qu'elle
est sans Init, qu'elle n'aboutit pas, qu'elle ne peut pas aboutir (sauf le
cas de broncliite concomitante) à l'expulsion d'un crachat véritable ;
tout au plus peut-elle être suivie quelquefois de l'expectoration de quelques -
mucosités ou d'un peu de salive.

TOUX 877

C'est une toux souvent quinleuse, c'est-à-dire habitue Ile me ni consti-
tuée par des séries de secousses cxpiratoires nombreuses, répétées, fré-
quentes, brèves, séparées par des reprises inspiratoires espacées, relati-
vement rares ; elle est parUculièremenl pénible du tait de la durée des
quintes et de leur répétition.

C'est une toux enfin dont les condiiions de production snnl^ ordinaire-
ment iris spécialisées. Chf, 7. le pleiirétlque (la toux pleurétique rentre, en
erfet, dans cette catégorie, la plèvre, enveloppe du poumon, étant phy-
siologiquement extra-respiratoire), chez le pleurétique, ce sera un chan-
gement d'attitude du malade ; chez certains dyspeptiques elie sera pro-
voquée par la stase alimentaire (toux gastrique); la toux vermineuse
d'origine intestinale est bien connue chez les enfants ; les laryngologistes
décrivent une toux nasale et une toux pharyngée. Chez une de nos ma-
lades sans tare névropathique appréciable, des quintes de loux intermi-
nables étaient provoquées par les odeurs u:i peu for'.es, la violette et le
musc en particulier.

Mécanisme de la toux. — L'étude physiologique, clinique et expé-
rimentale de la toux amftne A en concevoir le mécaniume de façon assez

précise. Elle est constituée par une excitation périphérique transmise à
un ou plusieurs centres nerveux et réfléchie par voie centrifuge aux
muscles expirateurs.

Le centre nerveux se confond vraisemblablement avec le centre bulbaire
respiratoire au niveau du noyau d'origine du pneumogastrique, avec le
plancher du troisième ventricule et les tubercules quadrijumeaux, quelques
centres accessoires.

Les voies eenlripiles sont principalement représentées par le pneumo-
gastrique, d'où la toux quasi constante dans les alTections de la muqueuse
des voies respiratoires innervée par ce nerf. Mais l'excitation détermi-
nante peut avoir aussi son origine au niveau des rameaux pleuraux,

878 LES SYMPTOMES

pharyngés, œsophagiens, stomacaux ou intestinaux de ce nerf ; d'où la
possibilité d'une toux symptomatique des affections de ces divers organes
(toux pleurale, pharyngée, œsophagienne, stomacale, vermineuse, etc.).

D'une part, comme pour les autres réflexes, on peut concevoir que
tous les nerfs sensitifs, y compris les nerfs sensoriels, puissent agir sur le
centre expira toire à la façon du pneumogastrique et que leur excitation
puisse être le point de départ de réflexes excito-expiratoires. En pratique,
après le pneumogastrique c'est le trijumeau qui a les relations les plus
intimes avec le centre respiratoire ; c'est lui qui préside à la sensibilité
de la face et de la portion nasale des voies respiratoires ; c'est dans sa
sphère qu'il faudra le plus souvent chercher les causes provocatrices de
la toux quand l'examen du pneumogastrique sera resté négatif. Au glosso-
pharyngien peut revenir aussi un rôle important dans la pathogénie du
réflexe tussigène. L'intervention du glosso-pharyngien dans les phéno-
mènes respiratoires avait été méconnue et ignorée jusqu'au moment
où elle a été mise en évidence par M. Laborde, à la suite de ses expériences
sur les tractions rythmées de la langue d'où il résulte que la part de ce
nerf, à titre de source excitatrice de la toux, quelles qu'en soient les condi-
tions pathogènes, ne saurait être négligée, d'autant que ses filets sensitifs
se trouvent en relation immédiate avec les causes d'excitation locale qui
peut se produire dans toute la sphère du vestibule pharyngo-laryngien.

L'éternuement est la réaction réflexe la plus fréquente de la muqueuse
nasale; mais, cliniquement, l'éternuement précède souvent la toux, le
mécanisme physiologique des deux réflexes est sensiblement identique,
la plupart des physiologistes admettent l'existence d'un centre nerveux
commun, la toux nasale enfin est reconnue par tous les cliniciens.

Les voies centrifuges sont multiples, et il ne nous convient pas d'en
faire l'énumération. Mentionnons surtout, comme voies centrifuges expi-
ratrices, le pneumogastrique (nerf moteur des muscles lisses bron-
chiques) et les nerfs intercostaux ; et comme voies centrifuges inspira-
trices, le nerf plirénique (nerf moteur du diaphragme), le spinal pour le
sterno-cléido-mastoïdicn, les plexus cervical et brachial pour le trapèze,
les scalènes et les intercostaux.

Enfin, l'action inhibitrice évidente de la volonté ou des émotions
sur la toux nous conduit à admettre que des excitations parties des centres
cérébraux se rendent par des voies, à nous encore inconnues, aux centras
réflexes et automatiques de la moelle allongée. Et cette action centrate
peut être aussi bien provocatrice (toux hystérique), quinliibitoire (cessa-
tion de la toux « inutile «des tuberculeux sous l'influence d'un comman-
dement énergique).

Indications thérapeutiques. — La complexité du mécanisme de la
toux, la multiplicité des voies centripètes conductrices de l'excitation
déterminante nous font pressentir qu'il n'y a pas, qu'il ne peut pas y
avoir de traitement « spécifique » du phénomène toux.

D'autre part, la toux qui aboutit à l'expectoration, au désencombre-

TOUX 879

ment des bronches, est une toux utile qu'il faudra savoir respecter en la
modérant tout au plus ; il en est ainsi de la plupart des toux d'origine
respiratoire ; en revanche, la toux réflexe est un phénomène le plus sou-
vent inutile, voire nuisible, qu'il faut résolument combattre.

Logiquement, la thérapeutique devra tendre : 1° à diminuer la S3nsi-
bilité de la muqueuse point de départ du réflexe ; 2° à diminuer l'excita-
bilité du centre nerveux qui préside au réflexe ; 3° à agir si possible sur
les voies centrifuges : 4° à essayer enfin d'inhiber la toux en provoquant
l'action de l'encéphale sur le centre bulbaire, par suggestion par exemple.

La première indication, qui consiste à agir sur la muqueuse ou la séreuse
point de départ du réflexe, se confond le plus souvent avec le traitement
causal. C'est celle qui exige le plus de sens clinique ; elle ne peut être
remplie qu'après un diagnostic rigoureux. Chez un vermineux, un ver-
mifuge en feya tous les frais ; chez un dyspeptique,/ un bon régime sera la
meilleure des potions. Quand la muqueuse malade sera accessible aux
applications externes, un anesthésique local fera le plus souvent mer-
veille ; c'est ainsi que, dans deux cas de toux ultra-rebelle ayant résisté
à la pharmacopée la plus active, nous avons obtenu un résultat quasi
instantané par l'introduction momentanée dans les fosses nasales d'un
tampon d'ouate hydrophile imbibé d'une solution au centième de chlor-
hydrate de cocaïne. Dans les toux d'origine gastrique, une potion chloro-
formée-cocaïnée remplit la même indication.

L'indication consistant à diminuer r excitabilité réflexe du centre bul-
baire est remplie ordinairement par l'opium et ses dérivés ; c'est lui qui
constitue la base des innombrables préparations officinales contre la toux.
Il est souvent impuissant, sinon funeste, dans les toux dites réflexes, la
toux pleurale exceptée. Nous avons observé une malade atteinte de'toux
quinteuse d'origine naso-pharyngée , chez laquelle quelques centigrammes
d'extrait thébaïque provoquaient des crises paroxystiques avec une
constance qui excluait l'idée de simple coïncidence. L'éloge des bromures
dans ces cas n'est plus à faire. Les pilules dites de Méglin nous ont donné
aussi de fréquents succès :

Extrait de semence de jusquiame ,

Extrait de valériane [ a* 5 centigrammes.

Oxyde de zinc ;

F. S. A. pour une pilule ; en prendre trois par jour, matin, midi et soir.

La troisième indication, agir sur les voies centrifuges, est d'une expli-
cation physiologique plus discutable, mais l'expérience indique que
souvent deux mouches de Milan placées sur le trajet du nerf phrénique,
l'une au niveau de la région cervicale, au-dessus de la clavicule, entre les
deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien, l'autre au niveau du rebord
inférieur des côtes, sur le « bouton phrénique », exercent l'action la plus
heureuse sur certaines toux spasmodiques, sur celles en particulier qui
s'accompagnent d'hyperesthésie, sur le trajet du nerf phrénique, et le
fait est fréquent.

Enfin, Vaction inhibitoire centrale est exercée par suggestion à l'état de

880 LES SYMPTOMES

veille, le médecin affirmant au malade l'inutilité de sa toux et le convain-
quant de la possibilité et de la nécessité pour lui de l'arrêter par l'exercice
de sa simple volonté. L'anecdote suivante, rapportée par Troisier, est bien
typique à ce point de vue ; c'est par elle que nous finirons : « Lors de ma
visite à Falkenstein, j'étais assis à la table du dîner ; on m'avait donné
la place d'honneur, près du maître ; pas loin de nous était assis un con-
frère phtisique. Il toussait, toussait et continuait à tousser. M. Dettweiler .
me dit à voix basse : « Vous voyez ce confrère quinteux ; eh bien ! je lui
« dirai après dîner de ne plus tousser ou de prendre seul ses repas chez lui,
a car il n'a pas besoin de tousser ». Le soir même, pendant le souper, notre
malheureux confrère était à sa place, mais il ne toiissa pas une seule fois
pendant toute la durée du repas ».

En somme, et de par sa banalité même, la toux est un symptôme qui
n'a pas, isolé, grande signification séméiologique. Il ne vaut
en général en clinique que parles symptômes qui l'accompagnent: expecto-
ration, signes stéthoscopiques, fièvre, etc., etc.

Cependant quelques variétés, quelques modalités de toux méritent
une brève mention : on peut, on doit tout d'abord opposer :

1® La toux facile, expulsive, expectorante des affections respi-
ratoires à la période de coction, à la :

20 Toux pénible, (( inutile », sèche [du début des infections
broncho-pulmonaires (avant le stade de coction)] et des affections
extra-respiratoires (iy^ie pleurite, pleurésie, toux vermineuse).

Il convient ensuite de mentionner :

30 La toux à la fois sourde (de tonalité basse) et retentis-
sante, « cuivrée », métallique, accompagnée à l'ordinaire de cor
nage, des compressions trachéo-bronchiques (anévrysmes^ goitre
plongeant, tumeurs du médiastin) ;

40 Là toux nerveuse, toux d'habitude, « toux tic », des psycho-
pathes.

Elle se produit surtout en deux circonstances :

a) Toux de « défense », de « dissimulation » consciente ou inconsciente,
quand le patient, embarrassé, cherche une pause.

b) Toux de « suggestion », après que le médecin, au cours de son inter-
rogatoire, aura demandé au sujet s'il tousse.

Il y a lieu d'ailleurs de se garder ici contre deux interprétations sugges-
tives personnelles ou familiales également néfastes. Elles se manifestent
en deux sens :

a) Un tuberculeux au début, ne voulant pas être malade, attribue sa
toux à l'habitude (faux psychopathe) ;

b) Un psychopathe, obsédé, attribuant sa toux à la tuberculose exa-
gère (faux phtisique).

TOUX 881

o^ La toux a striduleuse », aboyante, rr croupale », bien connue
du croup (dipbtérie) et du faux croup (laryngite striduleuse) ;

6^ La toux cbronique, habituelle, banale, des affections broncho-
pulmonaires : tu}»orculose, emphysème, bronchite chronique, dilatation
des bronches, congestion pulmonaire chronique, emphysème, hyposysto-
lie, etc.

7° La toux « d'effort », habituellement subordonnée à une alTection
cardiaque et provoquée, semble-t-il, par la dilatation du cœur et plus
particulièrement de l'oreillette droite. A la vérité, chez les sujets âgés il
est souvent difficile de faire le départ entre ce qui, dans la toux, revient
au cœur et revient au poumon, entre la « toux cardiaque » et la « toux
pulmonaire ». La faiblesse cardiaque en effet favorise la stase et l'infection
pi'Imonaircs; d'autre part, toute affection broncho-])ulmonaire contribue à
exagérer l'insuffisance cardiaque et la dilatation des cavités droites du
cœur. La toux est vraiment et littéralement d'origine « cardio-pulmo-
naire ».

S^ La toux (( d'attitude a avec expectoration correspondante. Le

sujet tousse surtout s'il se couche sur un côté (droit ou gauche) et cette
toux s'accompagne d'une expectoration abondante. Ce syndrome est
assez pathognomonique d'une cavité bronchique (dilatation, caverne}
dont l'attitude favorise l'évacuation.

9^ La toux (( pharyngée n des fumeurs^ des buveurs, s'accompa-
gnant de « raclage », de a hemmage », parfois de pituites, et plus marquée
le matin par suite de l'accumulation dans le cavum [«endant la nuit des
sécrétions naso-pharyngées.

TREMBLEMENTS [Tremulare, trembler.

Les tremblements sont constitués par des mouvements réguliers
(oscillations) de rythme plus ou moins rapide, d'amplitude plus ou moins
grande, du corps ou de quelque membre, symétriques de part et d'autre
de leur position d'équilibre. Leur pathogénie est encore fort obscure et
très discutée.

Les tremblements peuvent être accidentels (transitoires) ou essentiels
(permanents).

L Les tremblements accidentels (transitoires) sont surtout :

a) Émotionnels : facilement rapportés à leur cause : peur, émotion.

b) Pyrexîques : marquant souvent le début d'une infection aiguë
(voir Frissons).

Les « frissons » du début de la pneumonie, au premier stade de raccès
paludéen, sont classiques et à l'ordinaire facilement rapportés à leur
cause.

c) Cryogéniques : provoqués par le froid, le premier stade des fièvres :
u Tu trembles, Bailly? — Oui, mais c'est de froid ! ^^

IL Les tremblements permanents se rangent en deux catégories :
Tremblements dans les mouvements (cinétiques, intentionnels); type:
sclérose en plaques ;

Tremblements au repos (statiques); type: maladie de Parkinson.

m

A. Tremblements dans les mouvements. — Charcot attribuait
ces tremblements à la persistance habituelle du cylindraxe dépourvu de
sa gaine de myéline au milieu des plaques de sclérose. Pierre Marie com-
pare ledit cylindraxe à un fil électrique dépouillé de sa gaine isolante
et le long duquel se produisent des fuites génératrices des tremblements.

a) Ce type de tremblement est réalisé au maximum et dans toute sa
pureté par la sclérose en plaques. Nul au repos, il naît au moment des
actes. Il s'accélère, se dévelop[)e, augnient(^ d'amplitude, au cours de l'exé-
cution ou de la répétition de l'acte. Son rythme est toujours modéré : six
à sept oscillations à la seconde. Son amplitude croissante au cours de
l'acte peut devenir considérable : 5, 10, 30 et 40 centimètres.

11 s'accompagne dans cette maladie : de vertiges ou d'attaques apo-

TREMBLEMENTS S83

plectiformes, de troubles oculaires et de nystagmus, d'exagérations des
réflexes et quelquefois de paralysie spasmodique, de lenteur et de scan-
sion de la parole.

b) On conclura au tremblement héréditaire (hérédité similaire ou névro-
pathique), quand le tremblement est nul à Tétat de repos complet, à
oscillations rapides, se développant à l'occasion des mouvements, mais
ne s'exagérant pas au cours de leur exécution, occupant surtout les mem-
bres supérieurs, les paupières, les lèvres, la face, et a débuté lentement
dans l'enfance ou à l'âge adulte. Il existe parfois légèrement à l'état de
repos.

c) Les tremblements toxiques (alcool, café, thé, plomb, mercure, etc.),
sont rémittents et intentionnels, de rythme moyen, peu marqués ou
absents au repos ; une enqXiête commémorative rapide asso-ra à l'ordinaire
le diagnostic. Ce sont de beaucoup les plus fréquents de tous les trem-
blements.

B. Les tremblements au repos (statiques) sont peu ou pas influencés
par les mouvements volontaires.

a) Ce type de tremblement est réalisé sous sa forme la plus caractéris-
tique par la maladie de Parkinson. Contrairement au précédent, il est
permanent pendant le repos et cesse (au moins au début de la maladie)
pendant l'exécution des mouvements volontaires. C'est un tremblement
lent, quatre à cinq oscillations à la seconde, de faible amplitude, coor-
donné, simulant l'exécution infiniment répétée de mouvements volon-
taires (roulage de pilules, dévidage de fil, émiettement de pain, mastur-
bation, etc., etc.).

Il prédomine aux membres supérieurs, le cou et la tête étant relative-
ment indemnes. Il s'accompagne d'une rigidité musculaire particulière,
d'une lenteur de mise en train, qui donnent à la marche une allure lente
et scandée tout à fait spéciale. A noter une sensation subjective de chaleur
et un besoin maladif de locomotion.

Grasset attire l'attention sur deux régions anatomiques fréquem-
ment trouvées altérées :

1° Région de la myélite péri-épendymaire (avec oblitération du canal
central) ;

2° Centres bulbo-protubérantiels automatiques et région capsulo-
thalamique.

b) Le plus fréquent de ces tremblements est peut-être le tremblement
SÉNILE, qui, par définition môme, frappe surtout des sujets âgés, est d'un
rythme relativement lent et, frappant surtout la tête et le cou, donne au
tremblement l'allure si originale d'une afiirmation sans trêve ou d'une
négation continue (tremblements d' « affirmation » ou de « négation »).

c) La MALADIE deBasedow. — Ici le tremblement est de rythme rapide.
Il coïncide à l'ordinaire avec la triade symptomatique : tachycardie,
goitre, exophtalmie. La triade peut manquer ou être fruste ; dans ce
cas on recherchera les autres signes d'hyperthyroïdie (tachycardie,

884 LES SYMPTOMES

tremblement, hyperidrose, exagération des réflexes, flux diarrhéique).

d) Tumeurs du pédoncule. — Dans les tumeurs du pédoncule, le
tremblement présente les caractères du tremblement parkinsonien, mais
le plus souvent le tremblement est unilatéral.

e) Le TREMBLEMENT POST-HÉMIPLÉGIQUE scra suflisammcnt caracté-
risé par les antécédents hémiplégiques et l'exagération des réflexes.

/) Le TREMBLEMENT DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE CSt de

rythme rapide; il s'accompagne d'un embarras spécial de la parole, de
troubles pupillaires (signe d'Argyll Robertson), d'altérations particulières
et caractéristiques de l'intelligence.

in. Tremblement hystérique. — Une place à part doit être faite
aux iremblemenls hystériques. Ils ne rentrent dans aucune des catégories
susdécrites. Leurs différentes modalités imitent en effet à s'y méprendre
la plupart des autres tremblements. Comment donc les différencier
des divers tremblements et plus particulièrement des tremblements
toxiques, basedowiens, parkinsoniens, etc., etc.? Le problème est souvent
d'autant plus délicat que l'hystérie est fréquemment associée aux intoxi-
cations et aux névroses les plus diverses.

Dans l'ensemble le diagnostic se basera sur deux séries de symptômes :

Les premiers positifs: début brusque, à la suite d'attaques convulsives,
chez un sujet porteur de stigmates sensitivo-sensoriels, modification pos-
sible de la modalité des tremblements, action curative de la suggestion.

Les autres négatifs: absence des signes habituels de l'hyperthyroîdie,
de la sclérose, de l'exagération des réflexes, etc., etc.

* ♦ 4e

Dans la pratique, la fréquence relative des divers treml^leinents
nous paraît être la suivante :

Tremblements toxiques (alcool, thé, café).

Tremblements basedowiens.

Tremblements névrosiques, hystériques.

Tremblements séniles.

Tremblements héréditaires.

Tremblements parkinsoniens.

Tremblements sclérosiques (sclérose en plaques).

TREMBLEMENTS

88&

TREMBLEMENTS

I. — Accidentels.

Facilement rapportés à leur cause

a) Émotionnels : peur, joie, émotion vive.

b) "PyréHqvLeB (voir Frissons).

c) A Irigore.

II. — Permanents.

A. Dans les mouvements (type : Sclérose en plaques).

a) Sclérose en plaques.

b) Tremblement hérédi-
taire.

c) Tremblements toxiques

1® Tremblement nul au repos, naît et s'accentue

au moment des actes.
2® Vertiges, attacjues apoplectiformes, nys-

tagmus, exagération des réflexes, scansion de

la parole.

1^ Nul ou minime au repos, naît, sans s*accen-

tuer, au cours des mouvements.
2^ Aucun des symptômes associés précédents,

souvent début dans Tenfance.

1° Moins amples et plus rapides que les précé-

{thé, café, alcool, etc.) (del dents.

beaucoup les plus fréquents). \2° Commémoratifs toxiques.

B. Au REPOS (type Maladie de Parkinson).
a) Mcdadie de Parkin-

son.

b) Mcdadie de Basedow.

c) Tremblement post-
hémiplé^que.

d) Parcdysie g^nércde pro-
gressive.

1<> Permanent au repos, B*atténue ou disparaît

pendant les mouvements.
2^ Rigidité musculaire particulière, allure lente

et scandée, faciès et attitude caractéristiques.

Tremblement associé à tachycardie, goitre,
cxophtalmie.

Antécédents hémiplégiques, exagération des
réflexes.

Embarras spécial de la parole, troubles pupil-
laires (signe d'Argyll Robertson), altérations
particulières et caVactéristiques de l'intelli-
gence, antécédents syphilitiques.

III. — Tremblements hystériques.

a) Début brusque, après attaque convulsive, stigmates seiisitivo-sensoriels,
modalité variable du tremblement.

b) Absence do signes somatiques concrets.
f) Mythomanie.

r

VERTIGES rVertigo, de verteren
L tourner. J

Le vertige [veriere, tourner) consiste en une sensation subjective,
erronée, en vertu de laquelle le malade croit tourner alors qu*il est immo-
bile ou voir tourner les objets environnants alors qu'ils sont fixes. Per-
sistant ou très accentué, si le sujet est debout, il peut déterminer la perte de
l'équilibre et la chute. Il peut s'accompagner, il s'accompagne souvent, de
nausées, voire de vomissements, de nystagmus, voire de déviation des yeux.

La pathogénie fort complexe de ce symptôme semble, à l'heure
actuelle, assez bien condensée dans la formule suivante de Grasset :
le vertige est le symptôme de V insuffisance fonctionnelle [claudication inter-
mittente) des centres automatiques [mésocé pliai iques et cérébelleux) de l'équi-
/i6ra/ion. On sait, d'autre part, avec quelle pénétration Bonniera poursuivi
l'étude physio-pathologique, clinique et thérapeutique de ce symptôme.

Ces centres automatiques mésocéphalique et cérébelleux de l'équi-
libration :

1° Reçoivent:

a) Des fibres vestibulaires venant des canaux semi-circulaires par le
nerf acoustique ;

b) Des fibres visuelles provenant de la rétine par le nerf optique ;

c) Des fibres de la sensibilité musculaire provenant des colonnes de
Clarke et des cordons postérieurs.

2° Envoient :

a) Des fibres aboutissant à la zone rolandiquc opposée agissant sur
les centres moteurs ;

b) Des fibres a l)0u tissant au noyau de Deiters relié aux oculo-moteurs
qui commandent les muscles de l'œil ;

c) Des fibres aboutissant aux cornes antérieures de la moelle d'où partent
des fibres motrices destinées aux muscles ;

d) Des fibres destinées à d'autres noyaux bull)aires (glosso-pharyngien,
pneumogastrique) .

Ces connexions analomo-physiologiques des centres mésocéplialiques
et cérébelleux expliquent :

a) L'association clinique du vertige, des troubles de l'équilibre, des
nausées et des troubles oculaires (nystagmus, déviation des yeux). (L'équi-
libre est le résultat de la concordance des notions rétiniennes, labvrin-
thiques, musculaires.)

VERTIGES

887

b. Les causes habituelles du vertige :

a. Troubles et lésions des centres de réquilil)re (cervelet et pédon-
cules) ;

p. Notions erronées ou dis-
cordantes fournies par les ap-
pareils récepteurs (rétine, la-
byrinthe, sens musculaire) ;

y. Excitations anormales de
la zone du pneumogastri-
que (gastropathies, helmin-
thiase, etc.).

On pressent, par cette brève
et schématique énumération,
quelle pourra être la fréquence,
et combien nombreuses les
variétés des vertiges, et quelle
perspicacité clinique il faudra
bien souvent mettre en œuvre
pour en dépister les causes
(vertiges auriculaires, artérioi
scléreux, cérébraux, névropa-
thiques, migraineux, oculaires,
épileptiques, toxiques, etc.).

Physiologiquement.le
vertige pourra être déclanché
par un changement brusque
d'attitude (passage de la po-
sition couchée à la position
debout), par un changement
brusque de direction, de mou-
vement, par une rotation ra-
pide, par une ascension, le fait
de regarder en bas d'un lieu
élevé (vertige des hauteurs).
On sait que le déplacement en
chemin de fer, en tramway
suffit à donner le vertige à cer-
tains sujets. Le vertige est un
élément essentiel du mal de
mer. Le courant électrique, la

galvanisation céphalique, une percussion vive de l'oreille moyenne par
seringuage sont générateurs de vertige chez les prédisposés.

Cliniquementj nous ne pouvons que rappeler en un bref tableau les
causes les plus habituelles de vertiges, que seule la recherche des sym-
ptômes concomitants permettra d'identifier :

Fig. 780. — Palhogénie du vertige
(d'après Bonnier).

Le cervelet apparaît comme le «centre du
vertige », d'où la fréquence, pour ne pas dire In
quasi-constance, du vertige dans les affections
cérébelleuses.

-, voies afférentes;
-, voies effjrentes.

1. Fibres vestibulaires.

2. Canaux semi-circulaires.

3. Noyaux acoustiques de Bechterew et

Deiters.

4. Fibres visuelles.

5. Tubercules quadrijumeaux.

6. Fibres sensitives.

7. Colonnes de (Harke.

8. Fibres commissurales cérébello-rolan-

diques.

9. Fibres cérébello-acoustiques.

10. Fibres cérébello-oculo-motrices.

11. Fibres cérébello-médullaires.

12. Fibres cérébello-bulbaires.

13. Muscles.

14. Rétine.

888 LES SYMPTOMES

1. — CENTRALES.

// se produit surtout lors des changements d'attitude^ par exemple au
passage de la position horizontale d la position verticale {vertige du saut
du lit).

Artériosclérose. — Il faut attacher la plus grande importance aux
vertiges survenant sans cause provocatrice apparente chez les gens âgés
qui en avaient été exempts jusque-là. Vieillesse, vertiges, hypertension
associés signifient presque toujours artériosclérose. Les vertiges
peuvent être bénins, même dans cette catégorie de cas, et demeurer
tels pendant des années ; parfois, trop souvent, ils constituent le « signal
d'alarme » d'une attaque d'apoplexie approchante et menaçante.

Tumeurs cérébrales. — Le vertige est constaté dans la plupart des
cas de tumeurs frontales et dans plus d'un tiers des tumeurs des autres
régions ; et les paroxysmes vertigineux semblent en rapport avec les
périodes d'accroissement. On ne négligera jamais de faire l'examen du
fond d'œil dans les cas suspects (stase papillaire), et on recherchera les
autres signes (vomissements, etc.).

Tumeurs cérébelleuses. — Le vertige est à peu près constant,
comme on sait, dans les tumeurs cérébelleuses ; il est à peu près constam-
ment associé à des troubles de l'équilibre, déterminant une titubation
dans la marche, une latéro-pulsion, une démarche de « pseudo-ivresse »,
démarche cérébelleuse si caractéristique pour un œil exercé.

Sclérose en plaques (sclérose multiple). — C'est un des signes les
plus fréquents de la sclérose en plaques, associé au nystagmus et au
tremblement « intentionnel » si caractéristique de cette affection.

Démence paralytique. — Il survient à deux périodes de cette incurable
affection : au début, dans la phase prémonitoire, à un stade avancé,
comme symptôme précurseur d'un accident aigu (coma, convulsions,
hémiplégie).

Les troubles circulatoires centraux, hyperémiques ou anémiques,
qu'ils soient sous la dépendance de congestion vraie, d'anémie vraie,
ou de troubles vaso-moteurs, peuvent être la cause prochaine de ver-
tiges. Tels les vertiges de la syncope (à son stade prémonitoire), de la
ménopause, de la chloro-névrose, des anémies, des hémorragies, des affec-
tions cardiaques, etc.

II. - AURICULAIRES.

Vkrtige de Ménièrk. — Vkrti(;k labyrinthiquk (1).

{Par le />'' G. LAU1{H.\S),

Oi K FATT-iL FNTi:NDRr: PAR i.K vkrti(;k DE l'oreille? — Très sim-
plement ceci. Vous savez (ju'uue partie de l'oreille interne sert à V audition,
l'autre à Véquilibration, c'est-à-dir(^ à l'orientation de la tête, qui joue

(I) l'iXlrait de Lalhkns, loc cil., p. 13"2 et suiv.

VERTIGES

889

un grand rôle dans l'équilibre du corps. Ces deux parties sont indépen-
dantes :

La lésion de l'une entraîne la surdité et les bourdonnements ;

La lésion de l'autre, des vertiges.

Qu'est-ce que la maladie de Méniêre? — Il y a près de cinquante
ans, Ménière a décrit une maladie caractérisée par les trois symptômes sui-
vants: vertiges^ surdité^ bourdonnements^ et, à l'autopsie des rares malades
qui servirent de base à son mémoire, il constata une hémorragie de l'oreille
interne. Donc, un tout petit nombre de faits a servi à la description de
cette maladie.

tcorce
cérébraU

t

u

o

Depuis, on a généralisé, et,
chaque fois qu'un malade pré-
sente des vertiges auriculaires,
on dit qu'il est atteint de la
maladie de Ménière. -C'est une
erreur, car, si le symptôme
est le même, la lésion est diffé-
rente et il est bon de savoir
que toute lésion de Voreitte
(externe, moyenne, interne,
conduit auditif, tympan,
caisse,... c'est-à-dire vulgaire
bouchon de cérumen, otite
suppurée) est susceptible de
provoquer du vertige avec
surdité et bourdonnements.
Et cela s'explique par l'irri- p.^ .^^ _ 5^^^^^^ ^^ ^^.tige de l'oreille.
tation du labyrinthe. Suppo- ,, .„ . ^

, , , , Deux zones dans 1 oreille interne :

sez un bouchon de cérumen ^^ La zoae auditive, répondant au limaçon,

au contact du tympan, qui commandée par le nerf cochléaire ;

refoule ce dernier, ainsi que ,^' \^ f^'^^ de V équilibre, du sens de l'espace.

_^ répondant au vestibule et aux canaux semi-circu-
la chaîne des osselets : il en laires, et commandée par le nerf veslibulaire.

résulte une irritation du la-
byrinthe ; de même, quand il y a augmentation de la tension du li-
quide labyrinthique par le pus d'une otite ; quand il y a anémie, con-
gestion, infection de l'oreille interne dans certaines maladies géné-
rales, par des intoxications médicamenteuses (quinine, salicylate de
soude).

Pour conclure :

10 Le nom de maladie de Ménière doit être uniquement réservé aux
vertiges déterminés anatomiquement par une hémorragie labyrinthique.
Cette maladie est très rare ;

2° Il y a un syndrome de Ménière, ou plus communément des vertiges
auriculaires, quand il y a une irritation du labyrinthe, quelle qu'en
soit la cause.

Diagnostic. '^^

890 LES SYMPTOMES

Comment reconnaître un vertige auriculaire?

10 Par les troubles accusés par le malade ;
2° Par rexamen otoscopique.

10 Par les troubles accusés par le malade.

a) Tantôt, il vous racontera qu'au cours d'une bonne santé, sans cause
appréciable, il a perçu une sorte de détonation, de bruit intense dans
l'oreille. En même temps, boiirdonnenienis, vertiges, parfois chute à terre,
avec ou sans nausées et vomissemenls. La crise dure de quelques minutes

à quelques heures ; dès qu'elle est ter-
minée, le malade s'aperçoit qu'il est
3.....VV^> // /V sourd. Cette grande crise aiguë se ré-

pète parfois, très aiténuée.

Voilà UN CAS TYPE DE MALADIE DE
MÉNIÈRE.

b) Tantôt, le sujet est un individu
bien portant chez lequel les troubles
vertigineux apparaissent sans la moin-
dre cause, — et le cas est fréquent, —
^. „«^ ^ , .. parfois c'est un sourd, atteint de sclé-

Fig. 782. — Les causes du vcrligre ^ ... ,, ...

auriculaire. rose auriculaire, d une otite suppurée

,, â M lA. A !<. • aiguë ou chroniaue, ou encore, dans le

IlpeutcHre clétcrnnné : par une k^sion " o "- vi.ix^***v^i*v/, ^^ y. xv.v*vy, vm«iwo

de l'oreille externe (1) (corps étranger, cours d'uiic maladie générale infec-

cérumen au contact du tympan, etc.) : tiousc, quelquefois à la suite d'absorp-
— par une otite luovenne ('2) ; - par ,. , ... . / • • i-

une 1.6morraRie labyiinlhiciue (.iialnclio f''"" ^0 medu-anients (quinine, sallCV-

d« Ménièrc) (.'!) ou par iuioiiiio, coiiiro- laie), il a été pris des mêmes sym-

tion,sup|.>,raiiun <iu laby.intiu' iniuM- ptônies précédents, c'est-à-dire :

calions nïeuicaiiK'iitcust's : inar.Hlirs «rc- ' *

néralos, infect itMi^e^^. C'est le vorlii:e Vertiges, provoquant la titubatioiu

auriculaire banal. ne disparaissant pas dans la position

couchée ou [)ar la fermeture des yeux^
entraînant le sujet du côté de l'oreille malade, durant quelques heures ;
parfois déterminant un état de malaise, vertigineux, continu ; bour-
donnements aigus, sifïlcmonts intenses; surdité de plus en plus accen-
tuée. Cet cnscniblc est complété parfois j)ar des vomissements bilieux,
apparaissant spontanément, sans le moindre cfTort, qui vous feront dire
dyspepsie !

Voilà le vertige auriculaire banal. Il faut s'en assurer :

2^ Par l'kxamkn OTOscopiguE.

Vous verrez quelquefois un bouchon de cérumen, parfois une otite,
dans d'autres cas enfin un tympan absolument normal : c'est que le vertige
est d'origine labyrinthique.

VERTIGES 891

III. - NÉVROPATHiaUES.

1^ Dans un premier groupe il faut ranger la neurasthénie, les psycho-
névroses, les névroses congénitales, dans lesquelles semble intervenir une
hypersensibilité congénitale ou acquise aux stimuli et impressions de
toutes sortes, avec parfois une auto-suggestibilité qui, par exemple,
déclanchera automatiquement une crise vertigineuse à Toccasion d'une
circonstance (odeur, chemin de fer, voiture, etc.), qui éventuellement
fut associée à une sensation vertigineuse antérieure.

2® Dans un deuxième groupe nous rangerons l'épilepsie où le vertige
peut se rencontrer, soit à titre d'aura prémonitoire, soit à titre d'équi-
valent de ladite crise.

IV. - TOXIQUES.

Sous la dépendance de Talcool, du tabac, de l'oxyde de carbone,
de la quinine, du salicylate de soude, du haschich. Leur pathogénie paraît
complexe (angiospasmes encéphaliques, congestion labyrinthique, anémie
cérébrale transitoire, etc.).

L'influence des lésions rénales a été bien mise en évidence par Bonnier,
qui a montré la fréquence des vertiges chez les rénaux et proposé à ce
sujet le terme heureux d'oiobrightisme. Ce qui nous indique une fois de
plus qu'il faut examiner la tension artérielle et les urines (et plus géné-
ralement les fonctions rénales) de tous les malades et des vertigineux
en particulier. Se rappeler en tout cas que le vertige peut être condi-
tionné : par l'hypertension artérielle, l'artériosclérose et l'urémie.

V. — RÉFLEXES.

Peut-être convient-il de ranger dans cette catégorie les vertiges dits
a gastriques », « vertigo a stomaco lasso » des anciens. Ils ont été quelque
peu méconnus au cours d'une période récente. On n'en doit pas moins
se souvenir — en grosse pratique — que le vertige, quel qu'en soit le
mécanisme intime, est associé de façon extrêmement fréquente, sinon
constante, aux nausées et aux vomissements ; qu'il se manifeste souvent
à l'occasion d' «embarras gastriques» de causes et d'origines diverses ;
qu'il cède enfin souvent dans ces cas à un traitement digestif : régime,
purgation, lavages de l'estomac.

Ce qui est vrai, c'est que vertiges et vomissements ou nausées, conjugués,
peuvent être manifestement sous la dépendance d'une même cause qui
les engendre de façon contemporaine, les conditionne et les domine,
comme dans le « mal de mer », le « mal des montagnes », le « mal des che-
mins de fer » (car-sickness des Américains), et, comme nous l'avons vu
d'ailleurs précédemment, dans les tumeurs cérébrales.

VOMISSEMENTS [de vomere, vomir.]

Le vomissement est constitué par l'évacuation du contenu stomacal
par la voie œsophago-buccale. C'est une « déglutition renversée » pendant
laquelle, comme dans la déglutition, les orifices pharyngés du larynx
et des fosses nasales sont obturés. A la vérité il peut y avoir des vomis-
sements œsophagiens. A Tinverse des précédents, ils ne s'accompagnent
pas à l'ordinaire de nausées et sont toujours alimentaires avec parfois
cependant des quantités variables de sang.

Le vomissement vrai (stomacal) est un réflexe dont :

Le centre est dans le bulbe au voisinage du centre respiratoire ;

Les voies ceniripèles d'excitation émanent surtout :

Du pneumogastrique (excitations abdominales);

Du glosso-pharyngîen (excitations pharyngées) ;

Du trijumeau (excitations nasales) ;

Du cortex cérébral (excitations cérébrales, inflammatoires, toxiques,
psychiques) ;

Les voies centrifuges motrices empruntent surtout les voies :

Du nerf phrénique (diaphragme) ;

Du nerf pneumogastrique (estomac) :

Des nerfs rachidiens (muscles de l'ovoïde abdominal, droits, etc.).

Ces notions anatomo-physiologiques nous expliquent que le vomisse-
ment puisse être d'origine centrale (méningite, apomorphine, image répu-
gnante) ou périphérique (appendicite, indigestion, grossesse, titillation
de la luette).

Les matières vomies peuvent être :

lo Alimentaires; leur plus ou moins grande digestion, leur odeur plus
ou moins aigre ou alcoolique, leur nature, et surtout la période plus ou
moins longue qui sépare le vomissement de l'ingestion sont extrêmement
importantes h noter. Le fait de constater la présence d'aliments absorbés
la veille et a fortiori l' avant-veille est un signe grave de stase avec sté-
nose pylorique bien probable.

2^ Bilieuses ;

30 Muqueuses, comme dans les pituites matutinales des éthyliques ;

40 Sanguinolentes (voir Hématémèses) ;

5^ FécaloïdeSj décelées déjà par leur odeur, et au besoin par les réactions
pigmentaires. Leur signification est grave. Ils sont presque toujours

VOMISSEMENTS 893

' p:>t pression d'une obstruction ou d'une occlusion intestinale [pénto-
'^^ t-^ , hernies étranglées, etc.).

"VolM oanIrtfDcaa

VOHI8SEKENT

Cmt» tmlbam vomitU.

Pathogénie des vomisse menls.

Les commémoratits sont toujours extrêmement précieux à'recueillir :

Chez certains sujels. le vomissement (depuis la simple régurgitation
ixjsqu'au vomissement vrai) est un phénomène banal, habituel, qui se
l^roduit quasi sans effort avec la plus grande facilité; il en est ainsi chez
*tiaints enfants, chez beaucoup d'éthyliques, chez certains gros man-
geurs et dans maintes névroses gastriques ; lo symptôme est fort impor-
tant à noter, mais a l'ordinaire dépourvu de signification grave.

Chez d'autres, an contraire, le vomissement est diflicile, pénible, extra-
ordinaire ; sa signirication est beaucoup plus haute ; il faut savoir, ici,
ne pas se contenter d'une explication superficielle et banale d'indigestion,
mais savoir rechercher avec soin les causes obscures et graves Je certains
vomissements (urémie, acétoncmie, tumeurs cérébrales, etc., etc.).

En d'autres termes, il est des sujets chez lesquels le vomissement quasi
habituel est presque négligeable ; il en est d'autres chez lesquels le vomis-
sement exceptionnel est d'une signification considérable.

En ce qui concerne la fréquence approximative des causes les plus
habituelles de vomissements, Cabot donne le tableau suivant ;

Grossesse (toxËmie cle la).
Dyspepsie aiguë (indigeslion).
Alcoolisme.
Mal de mer.

Déliut des muludles iufec lien ses
(pneumonie, maiana, etc.), trop
fréquents pour pouvoir être éva-
lués avec quelque précision.

894 LES SYMPTOMES

Sliock post-opératoire.
Névroses gastriques.
Appendicite aiguë.
Affections cardiaques.
Ulcère gastrique.

Gastrite.

Obstruction intestinale.

Cancer stomacal.

Urémie.

Tabès.

Les affections cérél)rales (méningites, abcès, tumeurs) ne sont pas
mentionnées ; à la vérité, dans la globalité des vomissements leur pour-
centage est très faible. Il 3*en faut d'ailleurs, et de beaucoup, que la susdite
énumération soit complète; il convient, en tout cas, de mentionner tout
au moins les vomissements des méningites, de Vacétonémie (prémonitoire
du coma diabétique) et des coliques hépatiques et néphrétiques.

Il ne peut entrer dans le cadre de cet ouvrage de passer en revue toutes
les causes possibles de vomissements et d*en analyser les éléments cli-
niques différentiels ; nous nous contenterons donc d'établir un tableau
résumé des causes les plus courantes et de leurs caractères diagnos-
tiques.

Toutefois nous donnerons quelques développements surtout empruntés
à un article récent du professeur Marfan et relatifs à un diagnostic diffé-
rentiel particulièrement épineux» celui des vomissements périodiques
avec acétonémie de Tenfant et des vomissements symptomatiques de
Tappendicitc aiguë (Prcsi^r médicale^ 11 septembre 1916).

« Les vomissements périodiques avec acétonémie ne sont pas
une forme de l'appendicite. — On donne le nom de « vomissements
périodiques avec acétonémie » à une affection de Tenfance, caractérisée
par des accès de vomissements, accompagnés dès leur début d'une forte
élimination d'acétones par l'urine et l'eir expiré, accès survenant en général
au milieu d'un état de l>onne santé apparente, durant de quelques heures
à quohiues jours cl cessant brusquement pour faire place à un état de
tolérance parfaite pour les aliîru^nts.

Ils se produisent presque exclusivement chez des enfants de neuro-
arthritique s(rnigrainenx, asthmatiques, eczémateux, lithiasiques, obèses,
goutteux, diabétiques, liémorroïdairess Ils sont favorisés par une
alimentation rich(î en corps gras.

D'aucuns ont avancé (jue les vomissements périodiques avec acéto-
némie sont dus à des poussées aiguës d'appendicite, épisodes d'une appen-
dicite chronique. Le non-fondé de cette nuinière de voir est démontré
par ce fait que ces vomissements périodiques peuvent se produire chez dos
enfants à qui l'appendice a été enlevé.

M. Marfan a longuement insisté sur les caractères différentiels de ces
deux affections. C'est à lui que nous empruntons les développements
suivants :

« Le diagnostic entre un accès de vomissements périodiques et une
attaque d'appendicite est-il donc très difficile? Il ne l'est pas dans
beaucoup de cas ; il l'est dans quelques-uns ; et, enfin, il peut arriver qu'il
soit impossil)le. C'est ce que nous voudrions montrer maintenant en
exposant les éléments sur lesquels on peut Tétabhr.

« Pour distinguer les vomissements périodiques des vomissements

VOMISSEMENTS 895

déterminés par une appendicite ai^uë, on se fonde principalement sur les
résultats de Texploration de la région iléo-caecale. Mais on ne doit négliger
aucun des autres symptômes, bien qu'ils aient moins de valeur.

« Dans Tappendicite aiguë la température est, en général, plus élevée
que dans l'accès de vomissements périodiques où elle est souvent normale
«t où elle n'est très haute quo par ex(M;ption et transi toirement. Dans
l'appendicite aiguë, rarétonémie est inconstante, tardive, souvent
légère, car elle est due à l'inanition provoquée par le vomissement ou
au jeûne prescrit par le médecin ; dans les vomissements périodiques,
l'acétonémie est constante, forte, précoce ; elle peut même être constatée
avant l'accès. Dans l'appendicite aiguë, les vomissements et l'état nau-
séeux sont ordinairement moins accusés que dans l'accès d'acétonémie.
Dans l'appendicite aiguë, le ventre est souvent hallonné ; dans les vomis-
sements périodiques, il l'est très rarement ; au contraire, il est habituel-
lement plat, quelquefois excavé comme dans la méningite. On n'oubliera
pas qu'avant cinq ans l'appendicite est une alTection relativement rare,
plus rare à cette période de la vie que les vomissements périodiques.

« Mais les éléments décisifs du diagnostic sont fournis par l'explora-
tion de la région iléo-c9e<ale. Si un frôlement superficiel dénonce une
hyperesthésie cutanée de toute cette région, si un palper appuyé et pro-
fond y révèle une contracture douloureuse des muscles de la paroi abdo-
minale, s'il provoque une douleur bien localisée ou nettement plus forte
au niveau du point de Mac Burney (milieu de la ligne qui joint l'ombilic
à l'épine iliaque antérieure et supérieure ou un peu en dehors), il s'agit
d'une appendicite aiguë. Nous ne parlons pas des cas où le diagnostic
est rendu encore plus évident par l'existence d'une tuméfaction de la
région csecale ou par les symptômes d'une péritonite diffuse. Des signes
précédents, l'hyperesthésie cutanée et la contracture musculaire dite de
défense sont les plus importants ; ils ont, à notre sens, encore plus de
signification que la douleur au palper profond, souvent difficile à localiser
au point de Mac Burney, en raison de la résistance des muscles.

« Dans l'attaque de vomissements périodiques, l'abdomen n'est dou-
loureux dans aucun point ; ce n'est que lorsque l'accès a duré quelques
jours qu'il peut arriver que les muscles de la paroi abdominale, ayant
été tiraillés par les efforts de vomissements, deviennent le siège, non pas
d'une douleur véritable, mais d'une sensation de courbature, surtout au
niveau de leurs insertions aux côtes.

« Le plus souvent, cette exploration de l'abdomen permet d'établir
aisément le diagnostic entre les vomissements périodiques et l'appen-
dicite aiguë. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Il y a des cas où l'on
hésite et où l'on a le droit d'hésiter. En voici un exemple. Un enfant est
pris de vomissements et d'une fièvre légère, qui ne dépasse guère 38<^ ;
on explore la région iléo-caîcale ; l'hyperesthésie cutanée fait défaut,
la résistance musculaire manque ou bien elle est très légère et étendue
à tout le ventre ; le palper profond ne détermine qu'une douleur insigni-
fiante et sans localisation nette, en sorte qu'on se demande si l'éveil

896 LES SYMPTOMES

de la sensibilité n'est pas dû à la force de la pression exercée par le doigt
de l'explorateur ; enfin, l'acétonémie est précoce et assez forte. Dans un
cas de ce genre, il est bien difficile de porter un jugement ferme.

« Il est vrai que, parfois, le toucher rectal pourra lever les doutes ; si
cette exploration permet de sentir un empâtement douloureux en haut de
la paroi droite de la cavité pelvienne, on devra conclure à l'existence
d'une appendicite. Mais ce signe fait souvent défaut, et, si on ne peut
le constater, l'hésitation persiste.

« Il y a une autre catégorie de cas où le diagnostic reste hésitant ; ce
sont ceux où les résultats de l'exploration de la région iléo-caecale sont
différents d'un accès à l'autre : dans un accès, il n'y a aucune anomalie
de la région iléo-caecale, l'acétonémie est précoce et forte et on fait le
diagnostic de vomissements périodiques. Dans l'accès suivant, on trouve
les signes abdominaux qui indiquent une inflammation appendiculaire.

« Ces cas s'expliquent facilement. Le même sujet peut être atteint de
vomissements périodiques et d'appendicite. Une poussée appendiculaire
agissant chez un sujet prédisposé peut, au même titre que toutes les
affections aiguës fébriles, provoquer un accès de vomissements pério-
diques avec forte acétonémie.

« En résumé, dans la plupart des cas, les vomissements périodiques et
l'appendicite aiguë se présentent sous une forme typique et il est assez
facile de les distinguer. Mais, parfois, ce diagnostic est très malaisé ;
parfois il est impossible. La cause la plus fréquente de ces difficultés
réside dans l'association possible des deux affections chez un même sujet.
En cas d'hésitation, on devra se comporter comme si l'existence de l'appen-
dicite était certaine, c'est-à-dire que, s'il s'agit d'un enfant, on devra
presque toujours conseiller l'ablation ultérieure de l'appendice.

(( Dans ce qui précède, nous avons envisagé le cas où le médecin est
appelé à tranclier la question du diagnostic pendant l'accès de vomis-
sement. Mais il peut arriver qu'il ait à établir un diagnostic rétrospectif,
c'est-à-dire plus ou moins longtemps après un accès auquel il n'a pas
assisté. Nous croyons qu'il est souvent très risqué de porter un jugement
dans de pareilles conditions. Sans doute, il y a des cas où l'exploration
delà région iléo-caecale ])ermet de constater des signes décisifs ; lorsque,
l'accès de vomissement étant terminé depuis plus ou moins longtemps,
la palpation profonde révèle néanmoins la persistance d'une douleur
précise et nettement localisée au point de Mac Burney, lorsque ce palper
fait en même temps constater l'existence d un certain degré de contracture
musculaire bien limitée à la paroi abdominale de la fosse iliaque droite et
faisant défaut à la fosse iliaque gaucho, alors on peut conclure qu'il y a eu
une attaque d'appendicite aiguë, laquelle a laissé après elle un certain
degré d'inflammation sul>aiguë ou chronique de l'appendice. Mais ces cas
sont as^ez rares. Le plus souvent l'exploration de la fosse iliaque droite
après l'accès n<; montre aucune anomalie, ou bien la recherche de la
douleur au point de Mac Burney et celle de la résistance musculaire
donnent des résultats si vagues, si incertains, qu'on ne peut les inter-

VOMISSEMENTS 897

prêter sans risquer de commettre une erreur. C'est pourquoi, lorsqu'on
n'a pas assisté à l'accès, on doit laisser au médecin qui a pu l'observer
la responsabilité de formuler un jugement ferme. Si cependant les cir-
constances obligent à prendre une décision dans de pareilles conditions,
on ne laissera pas ignorer à la famille que cette décision ne peut être
fondée que sur des conjectures. »

t¥ * *

Il est impossible de terminer un article séméiologique relatif aux
« vomissements y> sans consacrer un bref addendum relatif aux «vomiques ».
Le mot vomique désigne en somme, et sans trop de subtilité, l'évacuation
par les voies respiratoires d'une collection purulente de telle abondance
qu'elle simule un vomissement [vomere^ vomir).

Le mécanisme est absolument différent de celui du vomissement,
puisque l'évacuation se fait par les voies respiratoires. La vomique est,
à proprement parler, une expectoration purulente de grand volume.
Mais au point de vue de la symptomatologie grossière il y a « vomique n^
vomissement purulent, rejet brusque par la bouche d'un liquide purulent
abondant, s'accompagnant d'ailleurs à l'ordinaire d'accès de toux et de
suffocation voisine parfois de l'asphyxie.

Les vomiques de beaucoup les plus fréquentes sont les vomiques
PLEURALES, terminaison possible des pleurésies purulentes^ interlobaires,
médiastines, diaphragmatiques, enkystées de la grande cavité, avec parfois
formation d'un pyopneumothorax.

Les VOMIQUES PULMONAIRES, bcaucoup plus rares, sont, par définition
même, consécutives aux abcès du poumon, à Y hépatisalion grise (pneumonie
suppurée) ; c'est presque toujours le pneumocoque que l'on trouve dans
le pus évacué. Certaines cavernes pulmonaires, certaines dilatations bron-
chiques peuvent donner naissance à des expectorations purulentes d'une
telle abondance qu'elles simulent une vomique.

Il convient de rappeler, à titre exceptionnel, les vomiques hydatiques
pulmonaires, hydatides suppurées pulmonaires, simulant les vomiques
pleurales, et qu'on n'en peut distinguer que par la constatation dans
les matières rendues de fragments de membranes hydatiques et de crochets
d'échinocoques.

Enfin tous les abcès sous-phréniques, que leur origine soit hépatique,
rénale, stomacale ou splénique, peuvent exceptionnellement cheminer à
travers le diaphragme et la plèvre et venir s'extérioriser sous forme
de vomique.

Dans tous ces cas les commémoratifs, une exploration méthodique
permettront à l'ordinaire et très facilement de remonter du symptôme
vomique à son origine pleurale, pulmonaire ou sous-phrénique (hépa-
tique, stomacale, rénale ou splénique).

VOMISSEMENTS

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TABLE ALPHABÉTIQUE

L'importance relative des développements auxquels renvoient les indications de
cette table suit Téc belle typographique suivante :

Caractôres gras (passage essentiel); — Petites capitales (développements
importants) ; — les caractères italiques et les caractères romains — renvoient à toutes
les matières traitées dans Touvrage.

Abcès cérébral, 559.
Abcès du foie, 730, 748.

— sous-PHRÉNiQUES. voir Hypo-

condre droit, 729.

— Hypocondre gauche, 737.
Acétone (Recherche de V) urinaire, 307.
acétonémie, 616.

— (avec vomissements), 894.

Abdomen. — Inspection, palpation, per-
cussion, succussion, radioscopie, 58.

Abdominales (Diagnostic des affections)
en général, 760.

Achilléen {Réflexe), 336.

Acides biliaires (Rech. dans rurine),302.

Acide diacétique (Recherche et titrage
approximatif de V) urinaire, 307.

Acide picrique (Rech. dans le sang), 214.

Acidimétrie urinaire, 286, 307.

Actinomycose cutanée, 461.

Addison (Maladie d'), 546, 741, 746.

Adénopathies (Sèméiologie), 461 à 467.

Adénopathies syphilitiques, 463, 632, 651.

— tuberculeuses, 463.

— septiques, 463.

— néoplasiques, 463.

— chancrelleuses, 651.
Adénopathies trachéo - bronchiques,

118, 119, 462.
Adiposes nerveuses, 809.
AÉROPHAGIE, 602, 784, 789, 841, 844, 856.
Agraphie, 349.

Albumine (Rech. de V) urinaire, 295.
Albuminuries (Sém6iologie), 468 à 476.
Albuminuries aiguës, 468.

CHR0NIC>t'ES, 470.

cryptogènes, 475.

intermittentes, 47g.

— simulées, 476.

~ (Tableau des), 472-473.

Albuminuries des infections chroniques,
474.

Albuminuries des intoxications, 474.
de la grossesse, 474.

— de la gotitte, 474.

— du diabète, 474.

— cardiaques, 475.

— nervo-motrices, 475.

— digestives, 475.

— cycliques, 475.
orthostatiques, 475.

Albuminurie simulée {Rech. de /'), 297.
Alcoolisme, 569, 582, 584, 600, 798.
Algiques (Tempéraments), 799.
Alopécie syphilitique, 632.
Amibes dans les selles, 75.
Antenies (Sèméiologie), 477 à 480.
Anémies par spoliation sanguine,
479.

— infectieuses et post-infec-

TIEUSES, 479.

— toxiques, 479.

— autotoxiques, 479.

— . par insuffisance hémato-
poiétique, 480.

cryptogéniques, 480.

— (Asthénie dans les), 546.

— (Epis taxis dans les), 626.

— (Hypotension artérielle), 741.
(Œdèmes dans les), 820.

Anévrysznes de l'aorte, 148-161.

— (Paralysies récurrentlelles

dans les), 488.
Anévrysmes (Hémoptysies des), 693.

— (Algies brachiales des), 794.
Anévrysme aortique abdominal, 624.
Angines (Staiéiologie), 481 à 484.

— (Tableau des ) , 482.

— pulUcées, 481-483.

— vésiculeuses, 481-483.

— pseudo-membraneuses, 481-483.

— ulcéro-membraneuses, 481-483.
Angine de poitrine, 598, 611, 613, 795.

839, 841, 844.

— voir Précordialbs (Douleurs),

902

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Membres SUPÉRIEURS (Douleurs des),

Dyspnée, Angoisse, etc.
Angine de Vincent, 384-483.
Angiospasmodiques, 706.
Angoisse (Névrose d'), 803 à 806.
Anguilluie intestinale, 82.
Annexites et appendicites, 758, 759.
Anoxémie, 615.

Anthropométrie clinique, 423 à 429.
Anxiété, 805.

Aortique (Insuffisance), 145, 741.
(Hétrécissement), 145.
f Insuffisance et rétrécis-

SEMENT), 146.

(Exagération du 2^ bruit),
148.

— (Dilatation anévrysmale),

148, 161, 163, 854.
(Algies brachiales), 794.

— {Angines de poitrine des), 844.
Aortites, 854.

Aphasie motrice articulaire, 349.
Aphasiques (Troubles). 349.
Aphonies (Séméiolog^e ) , 485 à 493.

- - aiguës, 485.

— chroniques, 485.
(Tableau des), 490.

Aphteuse (Angine), 482.

Apoplexie (voir Comas, Hémiplégies).

Appendicites, 624, 724, 731, 754 à 760,
895 à 898.

Argyll Robertson (Signe d'), 345.

Ametli (Figure du sang dans la tuber-
culose), 123, 226.

Artériosclérose, 349, 547, 600, 626.

— voir Hémiplégies.
(Hypertension dans l'),708.
(Prt'cordialgies de T), 855.
(Syncopes dans 1'), îSG7.
(Vertiges de 1'), 888.

Aller lies, 7?<3.

Arthralgies (Séméiologie), 494 à 5U0.
(Nosologie dcM îiiguo<, chro-
niques, troplionéM'otiques,
trauinatiques, 495.

— voir Douleurs des membres

INF., D. des membres SIPF.H.,

Nervusisme sensitivo-senso-

RIEL.

Arythmies cardiaques (Séxnéiologie),

500 à 530.
Arythmie respiratoire, 514 à 517.
PERPÉTUELLE, 528 à 531.
(Tableau des), 532, 533.
As«aris luinl>ricoïdes, 81.
Ascite (Cytoloirie de 1), 233.
Ascite (Séznéiologie de 1'), 535-543.

(Tableau synoptihie des), 543.
A^^pliyxic, 567.

locale des exlréinilés, 795.
A.>tasic, 329.

Asthénies (Séméiologie ) , 544 à 548.
(Tableau des), 545.

I

Asthénies nerveuses, 546.
-- humorales, 546.

— infectieuses, 547.
(Examen clinh)ue systé-
matique des), 548.

Asthénie myocardique, 201.
Asthmes, 134,135.

— Signes physiques, 134-135.
Etiologie, 135.

voir Dyspnées, 605 à 616.

- cardiaques, 612.
Asystolie, 133, 619, 665.

- (Ascite dans V), 541.
(Fibrillation auriculaire dans

1), 527 à 531.

- (Hypertension minima), 702.
(Œdèmes dans 1'), 820.

Ataxie, 329, 341, 632.

- (Douleurs gastralgiques de 1'),.

598, 624.
- - Arthropathies tabéiiques, 781.
Douleurs fulgurantes, 788.
Athéromes, 148.

Atrophie dans les bradycardies, 552.
Auscultation broncho - pulxnonaire,.

116 à 136.

— cardio-aortiq[aie , 1 44 à 1 52 .
pendant la compression ocu-
laire, 152.

Auriculaires (Vertiges), 888 à 891.
Avortements d'origine syphilitique, 632,
AzoTÉMiE (Signification de l'), 320.

Bactéries (Classilic. morphologique), 375.
Ba6tériologie, 368 et suivantes.
Balaniles, 653.
Basedow (Maladie de Graves), 4.

VOirGOITBE EXOPHTALMIt>UE, 591 .

592, 798.
voir Tachycardies.
voir Tremblements.
Bile (Recherche dans le sang), 88.
- (Recherche dans l'urine), 301.
Bilharzia, 672.

Biliaires {Pigments) dans les selles, 73.
Recherche dans l'urine, 301.
Bilieuse (Céphalalgie), 557.
Bihruhine dans le sang, 213.

dans l'urine, 301.
Blennvrragie, 'Z72.
Blennobragioue (Méthite), 272.
Blennorragie urétro-vaginale, 277.
Bleu de méthylène (Epreuve de per-
méabilité rénale), 324.
Blocage du coMir, 517, 551.
Bothriocéphale, 81.
Botulisme, 592.

Bradycardie paroxystique (Syndrome
de Stokes-Adams), 2, 867.
(Séméiolog^ie des), 549.
(Tableau des), 551.

TABLE ALPHABÉTIQUE

903.

Bradyspliy^mie, 5*25.
Brévilignes, 428, 811.

Brightisme, 480. I

(Ascite dans le), 541. !

(Rpistaxis dans le), 6*26. I

voir Hémiplégies. i

(Oto-), 891.

voir : Hypertensions artérielles,
Albuminurie^ Azotémie, Chlo-
r urémie, Exploration des
fonctions rénales, etc.
Bronchiques (Dilatations), 897.
Bronchites capillaires (Signes phy-
siques), 117.
simples (Signes ph ys. ) , 1 1 7.
Broncho-pneumonies, 132-133.
Broncho-puhnonaires (Adénopathies tra-

chéo-bronchiqucs des affections), 118.
Brown-Séquard (Syndrome de), 682.
BulbO'prolubérantielles [Lésions^, 349,
G81, 682.

Cachexies (Œdèmes dans les), 820.
Calculs ur inaires (Diagnostic radiogra-
phique des), 253.

— vésicaux, 255, 260.

Cancer de l'œsophage (Paralysies récur-

rentielles dans le), 488.
Cancer de l'estomac (Diagpaostic
différentiel de l'ulcère et
du), 603, 620, 664.
(Vomissements dans le), 899.
- nu larynx, 486 et suivantes.

— DE l'intestin, 591, 599.
du rein, 672.

DU foie, 736, 748, 753.

— DU côlon (Ar\gle splénique),

738.
— (i\nse sigmoïde), 765.
de la prostate, 275.
Cardiaque (Débilité), 197, 199.
Cardiaques (Névroses), 199 à 201.
Cardiographie en décub. latéral, 186.
Cardio-aortiques (Douleurs précordiales

dans les affections), 853.
Cardio-pulmonaire (Insuffisance),

607-611.
Cardio-rénales (Complications) chez les

obèses, 816.
Calhétérisme urdéral (Technique), 244.

— urétral, 262.

Cavernes pulmonaires, 122, 126, 897.
Cécité verbale, 349.
Céphalalgies (Séméiologie des), 554.

— d'origine toxique, 556.

— d'origine névralgique et

névropathique, 558.
par compression, 559.
d'origine réflexe, 560.
d'origine musculaire, 562.
(Tahlf.ai; des), 564.

Céphalo-rachidien (Liuuide) :
Examen physique, 234.
chimique, 235.

— cytologique, 236.

— bactériologique, 237.
biologique, 237.

voir Ponction lombaire, 352..
Cérébelleuses {Tumeurs)^ 888.
Cérébrales {Artérites), 349.

{Tumeurs), 342, SSH.
Chancre syphilitique pharyngé, 483.
Chancre syphilitique, 632, 650» 661.
Chancre mou, 650, 651.
Chancrelles, 649.
Charbonneuse (Bacléridie), 383.
Cheveux (Examen des), 356.
Chei/ne-Slokes {Rythme de), 517, 608.
Chloroformique (Syncope), 868.
Chlorose, 480.

Chlorures (Dosage) dans le sang, 212.
(Dosage) dans l'urine, 292^
- (Rétention des), 318.

Chlorurémie (Recherche), 212, 319.
Chlorurie alimentaire {Epreuve de la), 319-
Chlorurométrie urinaire, 292, 319.
Cholémie familiale, 756.
Cholérique (Vibrion), 72, 386.
Chorée, 798.
Chyleuse (Ascite), 541.
Circulatoire (Examen appareil), 142.

intrathoracique {central), 143.

extrathoracique {périphéri-
que), 168.

- Hématologie, 202.
Circulatoires (Epreuves fonction-
nelles), 193 à 202, 348.

Circulatoire (Défaillance), 193.
Cirrhose atrophi^ue (Ascite), 538.
(Hématéméses), 663, 664.
Cirrhoses et syphilis du foie, 753.
Coagulabilité sanguine, 206.
Cœur (Bruits normaux du), 144.

-- (Percussion du), 152.

— de bœuf, 162.
- (Puissance de réserve du), 193.
Colorants usuels en bactériologie, 368,374.
Goxnas (Séxnéiologie des), 567 à 572.

- - (Tableau synoptique des), 570.
Congestions pulmonaires passives, 133.
Constipation (Séxnéiolog^ie ) , 573.

— (Traitement de la), 579.
Convalescents (Sommeil des), 566.
Convulsions (Séxnéiolog^e), 580 à 585.
CoPROLOGiE, 66 à 82.

- Mode de prélèvement des^

selles, 66 à 68.
Examen macroscopique, 68.
Examen microscopique, 69.

— Analyse chimique, 72.
Examen bactériologique, 74.

— dans l'insuf. hépatique, 91.

- - voir Diarrhées, 592-594.
Cordon et canal déférent (Examen), 276.

906

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Guéneau de Mussy (Points de) dans les
péricardites, 854.

H

Head (Zones de), 562, 833.

Helminthiase, 362.

Héxnatéxnèses (S6xn6iologie des), 659.

— (Diagnostic difTérentiel des) et des

hémoptysies, 660.

— (Hémoptysies et), 690.
Hématimètrc, 218.
Hématimétrie, 220.
Hématologie, 202 et suivantes.
Hématozoaire du paludisme, 228.
Hématurie, 239, 305.

Hématuries (Séméiologie ) , 667 à 675.

— cryptogènes, suppléantes, 672.
— • Pseudo-hématuries, 673.

— (Tableau synoptique des), 674.
Hémiplégies, 342, 568, 569.
Hémiplégies (Séméiologie ) , 676 à 689.

— (Tableau des), 686-687.
Hémiplégies alternes^ 680-081.
Hémochromomètre, 221.
Hémoconies (Recherche des), 88.
Hémoculture dans la fièvre typhoïde, 394.
Hémoglobine {Dosage de /'), 221.

— {Dosage speclros. de /'), 422.
Hémoglobinimèires, 221-222.
Hémoglobinuries, 305, 667.
Hémolyse, 207.

Hémoly tiques (Ictères), 750, 753.
Hémophilies, 626, 630, 672.
Hémoptysies, 125-130.
— (Diagn. des hématômèsesct dos), 660.
Hémoptysies (Séznéiologie des), 689.
Fausses hémoi)tysies, 22, 096.
Sup|)K'nionlanos des rèi^les, 694,
Hémohragik ckrkumale, voir Co//i«.s-,

Hémipléffics, etc.

— (HyperliMision dans), 702.
Hémorragies (Hypotension dans les), 740.
Hémorroïdes, 626.

Hépatiques (Syndromes). 619.

— (Congestions), 619, 7'2-.î.

^ (Epistaxis des affections), 62G.

— (Fièvres intermittentes), 718.

— (Syphilis), 722.

— voir Foie, 83 et suivantes.
Hernies scrotales, 276.

— inguinales, 763, 765.
Herpès pharyngé, 482.

Herpès balano-préputial, 652-653.
Herpétiques {Angines), 482.
Hoquet (Séméiologie du), 697 à 699.
Hutchinson { Triade </' ), 633.
Hydatioue (Maladie), 362.

— voir Foie, Douleurs de l'hypo-
condre droit, Vomiques.

Hydrémie, 471.

Hydrocèles (Cytologie des), 233.

Hydronéphroses, 731.

Hydrurimélrie, 283, 313.
H y perchtor hydrique {Syndrome), 619.
Hypermétropes, 560.
Hypertensions artérielles (Séméiolo-

gie), 700 à 711.

— (Tableau des), 710-711.
Hypertensives (Maladies), 626.
Hypertension portale, voir Ascile, Hé-

matémèses.

— voir Tableau, 664.
Hyperthermies, 712 à 721.
Hyperthyroïdie, 798.

— voir Basedow, Goitre
exophtalmique. Tachycardies, Tremble-
ments, Névroses cardiaques, etc.

Hypertrophie de la prostate, 275.
H3rpocondre droit (Douleurs), 721.
— (Tableau des — de l'),

730-731.
H3rpocondre gauche (Douleurs), 733.
Hypodermoréactionde la tuberculose,396.
Hyposphyxies, 162.

— (Asthénie dans les), 546.

— (Dyspnées dans les), 615.

— (Hypotension arté-

rielle dans les), 741.

— Le syndrome hypj-
sphyxique, 743 à 746.

Hyposystolie, 133, 196, 607, 612, 820.
H3rpotensions artérielles, 741 et sui-
vantes.

— chez les tuberculeux, 742.

-- dans l'insuffisance surrénale, 742.

— chez les hyposphyxiques, 743.

— (Tableau des), 746.
Hystérie, 341, 342, 556, 567, 583, 584,

616. 662, 801, 884.
HYSTr';Ric>UES (Hémiplégies), 684.
Hystérométrie, 281.

752.

Ictère (Bradycardie de 1'), 551.

— catarrhal, 748.
Ictères (Séméiologie des), 746.

— hépatiques, 746.
hématiques, 750 753.

— picriques, 751, 753.

— (Tableau synoptique des).
Ictères infectieux, 748. 752.

— graves, 748, 752.

Iliaque droite (Douleurs de la fosse )
754 à 763.

— gauche (Douleurs de la fosse )

761.

— (Tableau synoptique des), 765
Inanition, 597.

Indiagnosticable actuel, 13.

Indican (Recherclie de 1') urinaire, 303

Indices de robusticité, d'obé-^ité, 427.

Indigestion, voir Dyspep , Vomissements

Indoxvle urinaire, 303.

Indoxylurie (Interprétation clinique). 305

TABLE ALPHABÉTIQUE

907

Infarctus pulmonaire, 136.

— (HémoptysiesdeT), 691.

Infectieuses (Maladies) (Céphalalgies
prodromiques des), 556.
— voir Fièvres, Hyperlhermies, Ha-
chialgies. Formule leucocytaire.
Tachycardies, etc.
Influenza (Bacille de V), 376.
Inoculation dans la tuberculose, 400.
Inflomnies (Sézn6iologie), 767 à 770.
Intestin (Exploration de l'), 58 à 62.
Isurie, 313, 315.

Kernig {Signe de), 350.

Koch {Bacille de), 375.

Kystes hydatiques, 362, 732, 748.

Labyrinthique (Vertige), 888.
Laryngites aiguës, 485.
Laryngites chroniques, 485.
Laryngoplégies, 486.
Laryngoscopie, 109.
LaxTnz (Examen du), 109 à 116.

— (Paralysies du), 486 à 491.
Lasègue (Manœuvre de), 785.
Lèpre, 794.

TiWioèmles, 464.
Leucémie lymphoïde, 465.

— myéloïde, 466.

— aiguë, 467.

Leucémies (Epistaxis dans les), 626.

— (Hématuries dans les), 672.
Leucocytaire {Formule), 222.
Lichens, Lichénification, 858.
Lipémie alimentaire, 88.
Lipomes, 461.
Lipothymies, 866.
lithiase biliaire, 598, 619, 621, 722,

780, 747, 753.
Lithiase uretérale, 763-765.

— RÉNALE, 671, 725, 731.
Tiombaires (Douleurs), 771 à 778.

— des affections réno-uretérales, 777.
Lombaire (Ponction), 351.
Lombric, 81.

Longilignes, 428, 811.
Lumbagos, 772 à 774.

— aigus, 772.

— subaigus, 773.

— des psychonévroses, 773.

— par congestion veineuse, 775-776.
Lymphadénie ganglionnaire aleucémîque,

464.
Lymphadénnme, 464.
JLyznphadénopathies, 464.
Lymphangites, 819.
Lymphosarcome, 467.

M

Massétérin (Réflexe), 339.

Mastodynie, 856.

Médiastin (Tumeurs du), 796.

Médiolignes, 428, 811.

Médullaires (Localisations) d'après

les troubles de la sen-
sibilité, de la motricité
et des réflexes, 343.

— Hémiplégie médullaire, 682.
Membres inférieurs (Douleurs des),

779, 789.
Membres supérieurs (Douleurs des).

790 à 797.
MÉN1ÈRE (Vertige de), 888 à 891.
Méningée (Hyperémie), 351.
Méningisme, 351.
MéninfiTites, 342, 344, 851, 559.

— (Insomnie dans les), 768.

— (Vomissements des), 829.
Méningites cérébro-spinales, 351, 378.
Méningitique (Raie) de Trousseau, 344.
Méningocoque, 378.
Méningo-myélites aiguës, 775.

— dorsales, 833.

Météorisme abdominal, 537.
Migraine, 558-899.
Millard-Gûbler (Syndrome de), 677.
Mitrale (Insuffisance), 146.

— (Rétrécissement), 147.

— (Insuffisance et rétrécis-
sement), 147.

Morphologie humaine (Indices), 428.

Motricité (Examen de la), 329.

M y algies, 781.

Myocardialgies, 825.

Myocardites, voir Hyposystolie, Asysto-

lie. Insuffisance cardiaque. Douleurs

précordiales. Arythmies, etc.
Myocellulite cervicale, 563.
Myosites, 793.
Myopes, 560.
Myxœdème, 547.

N

Narines (Examen des), 96.
Naso pharyngien {Toucher), 105.
Nasopharyngiennes (Adénopathies tra-
chéo-bronchiques des infections), 118.
Néphrétiques et périnéphrétiques
(Suppurations), 725, 731,735, 737.

— voir Douleurs lombaires, Hypocondre

droit, Hypocondre gauche. Hyper-
thermies, Examen des urines, etc.

— (Coliques), 725.

Néphrites (Hypertension des), 707.

— (Œdèmes dans les), 820.
Néphrites aiguës :

— aiguë superficielle, 468.

— aiguë typique, 469.

— suraiguës, 470.

57.*

908

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Néphrite hématurique, 672.

NÉPHRITES CHRONIQUES :

— albumineuses simples, 471.

— chlorurémiques, 471.

— azotémiques, 471.

— hydrémiques, hypertensives, 471.
Néphrite interstitielle, 318.

Nerveux (Examen du système), 328.
NervoBisme (Séméiolog^e du), 798.

— moteur, 798.

— sensitivo-sensoriel, 799.

— psychique, 800.

— viscéral et vaso-moteur, 800.
Neurasthénie, 801.

— (Céphalalgie), 559.

— ( Hypotension artérielle de la ), 74 1 .
Neuro-arthritique (Diabète), 655.

— (Obésité), 809.

Neuro-arthritisme, 800, 809.

NÉVRALGIES FACIALES, 558.

INTERCOSTALES, 833, 839,

856.
Nèvralffiee, voir Céphalalgies, Névralgies
faciales, Sciatiques, Douleurs des mem-
bres supérieurs. Douleurs des membres
inférieurs, Nervosisme sensitivo-senso-
riel. Points de côté.

NÉVROPATHIE CÉRÉBRO-CARDIAQUE, 559-

801.

PSYCHOSPLANCHNIQUB, 801.

Névropathiques (V'ertiges), 891.

NÉVROSES CARDIAQUES, 199 à 201, 614.

801, 845.
Névrose gastrique avec plose, 620.
Nez (Examen du), 95 à 105.
Nosologies, 5.

— symptomatique de Sauvages, 5.

— anatomo-palhologique de Laennec,5.

— physio-pathologique (en voie de de-

venir), 6.

— étiologique de Lancereaux, 7.

— éclectique et intégrale, 9.
Numérations globulaires, 218 à 225.
Nycturie, 314.

Obésité, 547.

ObésitéB (Séméiologie), 808 à 818.

Obstruction intestinale (Vomissements

dansl'), 899.
Oculaires (Céphalalgies des a ffect . ), 560.
Oculo-cardiaque (Réflexe), 346.
Œdèmes, 318, 469.
Œdàmee (Séméiologie ) , 818.
Œdème préascitique, 821.
Œdèmes de la face et des paupières, 821.

— des membres supérieurs, 822.

— des membres inférieurs, 823.
Œdème de la paroi abdominale, 537.
Œsophage (Exploration de l'), 29 à 35.

— (Auscultation de 1'), 30.

— (Gathétérisme de 1'), 30.

CEsophage, Œsophagoscopie, 33.

— (Radioscopie de V), 32.

— (Paralysies récurrent! elles

œsophagiennes), 488.

— (Affections de V), 666.

— (Varices de 1'), 666.

Œufs de parasites dans les selles, 78.
Oligurie, valeur séméiologique, 284, 314.
Ophtalmo-réaction, 397.
Opsiurie, 89, 315.
Ostéo-arthrites, 779-792.
Ostéomalacie, 780.
Ostéomyélites, 779-780, 792.
Ostéopériostites, 779-792.
Ostéosarcomes, 780, 792.
Oxycarbonée (Intoxication), 479.
Oxyure vermiculaire, 82.
Ovaire (Kystes de V), 538, 765.
Ovarienne (Obésité par insufflsance), 809-

Palpébral {Réflexe), 342.

Paludisme (Hématozoaires du), 225,.

227, 228.
Pancréas. Inspection, 89.

— Palpation, 89.

— Percussion, 91.

— (Les fèces dans les affections du), 91.

— (Tumeurs du), 90.

— (Cancer du), 748.

— (Diabète pancréatique), 654.

— (Point pancréatique), 90.
Pancréatites, 621.
Parakératoses psoriasif ormes, 861.
Paralysies en général, 329.
Paralysie générale progressive, 341,.

346, 349, 585, 588, 632, 884.
Paralysie labio-glosso-laryngée, 677.
Paranoïa, 587.

Paraphasiques {Troubles), 349.
Paraplégie spasmodique, 341, 342.
Parasites intestinaux, 78 à 82.

— Recherche des œufs, 78.

— — des parasites, 80.
Parasitolog^e, 361 et suivantes.
Parkinson (Maladie de), 882-883.
Parole (Troubles de la), 349.
Patellaire {Réflexe), 336.

Pelade, 360.

Percussion cardiaque, 152 à 156.
Péricarde (Ponction du), 165 à 168-
Péricardique (Frottement), 148.
Péricardites, 161, 621, 853.
Périmètres corporels (Mesure des), 424.
Péritonile tuberculeuse (Ascite de la), 539.
Peste (Bacille de la), 385.
Pharynx (Examen du), 106 à 109.
Phlébites, 782-783.

— (Œdèmes dans les), 819.
Phlegmatia alba dolens, 819.
Phosphatométrie urinaire, 294.
Phtiriases, 863.

TABLE ALPHABÉTIQUE

909

Picrique (Recherche de Tacide) dans le

sang, 214.
Picriqucs (Ictères), 750.
Pied plat valgus douloureux, 780.
Pigments biliaires (Recherche des) dans

le sang, 213.
Pilaires (Dystrophies), 356.
Pityriasis versicolor, 359, 360.
Plantaire {Réflexe), 341.
Plaques muqueuses syphilitiques, 632.
Plasma (Récolte du), 216.
Pléthoriques, 705.
Pléthore (Séméioloffie), 824.
Pleural (Cytologie du liquide), 130.
Pleurales (Ponctions), 139.
Pleuraux (Cytologie des épanche-

ments), 232-233.
PleuréBieB, 128 à 131.

— Signes physiques, 129 à 131.

— (Classification des), 129.
(Douleurs de l'hypocondre

droit dans les), 728-731.

— (Points de côté des), 827.

— diaphragmatiques, 827.

— in ter loba ires, 828.

— précordiales, 829, 839, 855.

— (Syncopes au cours des), 868.
Pleuriie des sommets y 831.
Pleurodynies, 832.

Plèvre (Anatomie de la), 128.

Pneumocoques y 376.

Pneumonie lobaire. Température, cra-
chats, radioscopie, ana-
tomie pathologique, si-
gnes physiques, 120.

— (Douleurs de l'hypocondre

droit dans la), 728-731.

— (Douleurs de l'hypocondre

gauche dans la), 740.
(Points de côté de la), 830.
Pneumothorax, 127, 827, 831.
Poids (Mesure du), 424.
Poils (Examen des), 356.
Points de côté (Séméiologie), 827.
Polarimèfre, 300.
Polygraphe de Jaquet, 178.

— - de Mackensie, 182.

Polyurie (Causes usuelles de la), 284, 314.
Polyurie expérimentale, 249.
Ponction lombaire, 351,
PoTT (Mal de), 775, 780.
Pouls alternanty 527-528.
Préoordiales (Douleurs ) (Séxnéiolo-

grie) , 837.
Prélèvement de sang pour examen cyto-

logique ou bactériologique, 215.
Présclérose angiospasmodique, voir Hy-

pertensions artérielleSy Pléthore.
Prostatique (Expression), 274.
Prostatiques {Hématuries), 668.
Prostate (Examen de la), 273.

— (Hypertrophie de la), 275.

— (Cancer de la), 275.

Prostatïtes, 275.

Prostalite chronique, 272.

Protozoaires dans les selles, 78.

Protubérantielles (Lésions), 681.

Prurigos, 860.

Prurits (Staoéiologie des), 857 à 865.

Prurits toxiques, 857.

— dermatosiques, 858.

— parasitaires, 861.

— névropathiques, 863.

— (Tableau synoptique des), 865.
Psychonévroses, 800 à 803.

— dépressives, 546, 602.

Psychonévroses {Insomnies dans les), 768.
Ptôse abdominale, 778.
Pulmonaires (Congestions), 133.

— Infarctus, 136.

— Cavernes, 122, 126-127.

— Tuberculose, voir ce mot.

— (Complications) des obèses, 817.
Purpuras, 626, 630, 672.
Pyélographie, 247.

Pyélonéphrites calculeuses, 674.
Pyléphlébitique (Ascite), 541.
Pyonéphroses, 725.
Pyopneumothorax, 127-128, 897.
Pyrexies infectieuses, 777-778.
Pyurie, 239, 285.

%

Quincke (Maladie de), 821.

Rachialgies, 771 à 778.
Radioscopie du tube digestif, 32, 49,

59.

— DE l'appareil respira-

toire, 118 à 136.

— DE l'appareil circula-
toire, 156 à 163.

Rage, 582.

Raie blanche de Sergent, 345, 547.

Ramollissement cérébral, 349, 676.

Raynaud (Maladie de), 794.

Rectocèle, 278.

Rectum. Toucher. Rectoscopie, 63.

récurrentielles (paralysies ), 487.

Réflexes (Généralités sur les), 332.

— tendineux musculaires, 334.

— Valeur séméiologique, 341.

— cutanéo-musculaires, 341.

— cutanéo-vaso-moteurs, 344.

— pupillaires, 345.
circulatoires, 346.

— oculo-cardiaque, 346.
Réflexe abdomino-cardiaque, 201.
Rein (Exploration du), 240.

— Inspection, 240.

— Points douloureux rénaux, 240.

— Palpa tion (Procédés divers), 241.

— Percussion, 243.

^10

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Rein, Exploration radiologique, 251.

Reins (Examen fonctionnel au point de
vue chirurgical), 249.

JRein gauche (Affections chirurgi-
cales du), 734 à 736.

Rénaux (Calculs), 671-725.

Rénales (Hématuries), 671.

— (Tuberculoses), 671.

— (Tumeurs), 674.

— (Lithiase), 671, 725, 731.

— (Douleurs lombaires des affec-
tions), 777.

Bésisiance globulaire, 207.
Respiratoires {Signes physiques), 117.
Hespiratoires (Examen des voies), 94.
Respiratoires (Voies) extrathoraciques, 94.

— {Voies) intrathoraciques, 115.
Rétention d'urine, 537.

Rhinites aiguës (Céphalées dans les), 561.
Rhinoscopie, 97 à 105.

— antérieure, 97.

— postérieure, 100.
Rhumatismes, voir Arthralgies, 494.
Rhumatisme vertébral chronique, 774.
Roger (Maladie de). Communication in ter-

ventriculaire, 162.
Roséole syphilitique, 632.
Rougeole (Angines de la), 482.

— Symptômes, 630, 684.
Rubéole, 634.

Rythme cardiaque normal, 501 à 506.

S

Salivaires (Glandes), examen, 93.
Salpingites, 758-765.

— ET appendicites, 758-759.

Sang (Recherche du) dans les selles, 71.

— (Recherche du) dans les urines, 305.
Sang (Examen du), 202.

— Coagulation, 206-20S.

— Résistance globulaire, 208.

- Examen chimique, 209 à 215.
Examen cytologique et bacté-
riologique, 215 à 230.

— Recherche speclroscopique, 418.
Sang total (Techniques générales), 216.
Sang sec (Préparations de), 222.
Saturnine (Anémie), 479.
Saturnisme. Convulsions, 582.

— Gastralgies, 599.
Scarlatine (Angines de la), 482.

— (Symptômes de la), 630, 684.
SciATiQUES (Névralgies), 776, 784 à 787.
Scléroderinies, 631.

Sclérose en plaques, 341, 342, 349.
Sclérose en plaques (Tremblement), 883.

(Vertiges de la), 888.
Sclérose rénale, 318.
Scrotum (Examen du), 276.

— (Ulcérations du), 276.
Séborrhées, 360.

Selles, voir Coprologie, GO.

Sensibilité (Examen de la), 328.
Septicémies, 716.

SÉRO-DIAGNOSTIC DE LA FIÈVRE TY-
PHOÏDE, 390.

— Procédé macroscopique, 390.

— Procédé microscopique, 392.

— Réaction hémolytique, 393.
Sérum (Récolte du), 216.
Sigmoldite, 765.

Sigmoldoscopie, 68.

Simulation, voir Albuminuries, Apho-
nies, Convulsions, Hémiplégies, etc.

Souffles systoliques apexiens mitraux et
cardio-pulmonaires, 150.
— organiques et fonctionnels, 152.

Sous-PHRÉNiQUES (Abcès), 729, 737, 738.

— (Points de côté des affections), 832.

— (Vomiques dans les abcès), 897.
Spasmophilie, 587.

Spectroscôpique (Examen) de Turine, 306.
Spectroscopie, 417 à 422.
Spectroscopie du sang, 418.

Spéculum (Examen au), 280.
Spondylites vertébrales, 774.
Spondylose rhizomélique, 774.
Sphygmo-hydrurique {Rapport), 306.
Sphygmographie, 176.

— Sphygmographe de Marey, 176.

— Sphygmopolygraphe de Jaquet, 178.

— Sphygmopolygr. de Mackensie, 182.
Sphygmomanométrie, 168 à 173.

— Méthode palpa toire, 169.

— — oscillatoire, 169.

— — auscultatoire, 171.
Spirochœte pallidum (Recherche du). 378,

402.
Spirochétose ictéro-hémorragique, 672,

749,
Spirométrie, 139.
Spléniques (Affections), 736, 739.
Splénomégalies, 665, 736, 739.
Squames épidermiques, 358.
Staphylocoques, 384.
Stokes-Adams (Syndrome de), 2,867.
— voir Dradycardies, 569.

Stomacale (Etude de la sécrétion) sans

utiliser la sonde (Procédé de Léon

Meunier), 46.
Stomacal (Diagnostic de l'ulcère i,

54 à 57.
Strabisme, 561.
Streptocoques, 384.
Strongyloïdes stercoralis, 82.
Substances médicamenteuses (Recherche

des) dans l'urine, 308.
Sucre (Recherche du) urinaire, 298.
Surdité verbale, 349.
Surrénale (Insuffisance), 547.

— (Hypotension artérielle dans 1'), 741-

746.

— voir Asthénie.

-— voir Raie blanche de Sergent.

— (Syncopes de V), 868.

TABLE ALPHABÉTIQUE

911

Syncope, 567.

i^rnoopes (Séméiologie des), 866 à 869.
Syphilis. Procédés bactériologiques
et sérolog^ques divers, 402.

— Recherche du spirochète, 402.

— Réaction de Wassermann, 402.

— Procédés divers. Gel-réaction, 413.

— Conclusions, 415.

— (Caractères syxnptoinatiques

évolutifs essentiels de la),
632-633.

— (Manifestations pharyngées), 483.

— (Manifestations laryngées), 486.

— (Manifestations cutanées), 632.

— (Réaction méningée second.), 775.
Syphilis héréditaire, 633.
Syphilitique (Urétrite), 272.

— (Céphalée), 560.

— (Foie), 730.
Syphilomes viscéraux, 632.

Tabès, voir Ataxie.

— (Douleurs fulgpirantes), 788,

794, 797, 833, 856.

— (Vomissements dans le), 899.
Tabéliques (Arlhropathies), 781.
Tachycardie paroxystique, 185, 512,

872.

Tachycardie orthostatique, 201, 875.

Tachycardies (Séméiologie des), 869.
— (Tableau des), 875.

Tachyphagie, 601.

Tœnias, 80, 362 et suivantes.

Taille (Mesure de la), 423.

Techniques médicales, 27 à 458.

Tégnixnentaire (Examen de l'appa-
reil), 356 et suivantes.

Teignes, 357, 358, 379.

Tensions artérielles (Mesure), voir
Sphygmomanomélrie, 168.

Tétanos (Bacille du), 383, 582.

Thoraciques (Mensurations), 137 à 139.

— (Ampliation), 137.
Thrombose, 136.

Thyroïde (Paralysies récurrentielles dans
les hypertrophies du corps), 488.

Thyroïdien (Diabéte\ 655.

Thyroïdienne (Obésité par insuffi-
sance), 809.

Toucher vaginal, 278.

Toux (Séméiologie), 876 à 881.

Toux extrarespiratoires (réflexes), 876.

— (Mécanisme de la), 877.

— Indications thérapeutiques, 878.

— (Variétés cliniques de la), 8*0.
Toxémies (Dyspnées des), 608.

— (Insomnie dans les), 768.
Trachéo-bronchiques (Adéno-), 118.

— (Paralysies récurrentielles dans

les), 488.
Traumatisme stomacal, 605.

Tremblements (Séméiologie), 882.

— (Tableau des), 885.
Treponema pallidum, 378-402.
Trophœdèmes, 821.
Trychophytie, 357.
Tuberculeuse (Urétrite), 272.

— (Prostatite),275.

— (Obésité), 809.
Tuberculophobie, 18-21.
Tuberculose (Adénonathies trachéo-bron-

chiques de la), 118:
Tuberculose pharyngée, 483.

— laryngée, 486 et suivantes.
Tuberculose péritonéale. 539.
Tuberculose. Procédés diagpu>sti-

ques bactériologiques
divers, 396 à 402.

— Hypodermoréaction, 396.

— Cuti-réaction, 397.

— Ophtalmoréaction, 397.
Recherche des bacilles, 398.

— Inoculation, 400.

— (Hyperthermiesde la), 715.
Tuberculose pulmonaire. Signes phy-
siques, 122 à 127.

— Signes fonctionnels, 125.

— Troubles généraux, 125.

— (Asthénie dans la), 548.

- — (Troubles dyspeptiques ), 596.

— (Hémoptysies de la), 691.

— (Hypotension artérielle dans

la), 741-746.
(Points de côté de la), 830.
Tuberculose rénale (Pyurie du début

delà), 239.

— {Diagnostic bactériologique

dtf/a), 398à402.

— (Hématuries de la), 671.
Tuberculose {Figure d'Arneth dans la),

123, 226.
Tumeurs cérébrales, 342-888.

— voir Céphalalgies, Vo-
missements, Vertiges, etc.

TypboXde. Procédés diagnostiques,
bactériologiques et séro-
logiques divers, 390 à 396.

— (Délire dans la), 587.

— (Diarrhée dans la) 590.

— (Epistaxis dans la), 627.

— (Hyperthermie de la), 716.

U

Ulcère STOMACAL (Diagnostic de l),
46, 54 à 57, 660-664.

— (Diagnostic du cancer et

DE l'), 603-604, 620.

— Ulcère duodénal et stomacal,

731.

— (Ictère dans ï), 748.

— (Vomissements dans V), 849.
Urée sanguine (Dosage), 209 à 212.

— urinaire (Dosage), 288 à 292.

\

■Y

•4.

>^^

912

DIAGNOSTIC CLINIQUE

URÉ19UE (Bumination), 320 à 323.

— {Coefficient d'Ambard), 320.
Urémie (Asthénie dans V), 547-54H.

(Céphalnljories dans T), 557.

— Comas, 569.

— Convulsions, 582.
Diarrhées, 591.
(Dyspepsies de 1'), 597.
Dyspnées, 608-615.

— (fiypertension dans T), 702.
(Vomissements dans V), 899.

Uréoméirie urinaire, 288 à 292.

URÉOMÉ.TRIE URINO-SANGUINE, 320 à 323.

Uretéral (Cathétérisme), 244.
Urétral (Spasme), 265.

— (Rétrécissement), 203.
— • Ecoulements, 272.

Urétrales (Hématuries), 668.

Urèire (Examen de V) chez Thomme,

261.
— (Examen de V) chez la femme,

277.
L'rétrites (Tableau des). 272.

AIGUËS, 675.

Uréirorragies, 668.
Urinaire {Syndrome), 469.
UrizudroB (Ezaznen de l'appareil et
des fonctions), 239.

— {Epreuves), hydrurimétrie,

chlorurométrie, rréométrie,
313 et suivantes.
LFrinaires (Dépôts), 285.
(Cylindres). 310.

— (Filaments), 273.
Urines (Examen des), 282.

— Examen physique, 283.

— — chimique, 280.

microscopique, 310.
Urine (Examen cliniç^ie. — Tabi.eai:

synoptiole), 310.
Urines (Examen histobaclériol.), 348.
Urohiline (Hecherche de 1') sanffiiim*,
214.

— (nccherche de V) urinain', 303.
Urticaire, G29.

— vulu::iire, 859.
-— bulbeux. 859.

Utérus et annexes (Examen he l'),
278.

I

Vaccine, 637.

Vagin (Examen du), 278.

Vaginites, 278.

Vago-sympathiques (Epreuves), 801.

Valleix (Points de) dans les névralgies

intercostales, 856.
Varicelle, 636.
Varicocèlc, 276.
Variole, 634.
Végétations génitales (vulvaires et balano-

préputiales), 653.
Veines (Examen des), 174.
Veineuse {Ponction), 174.
Verge (Examen de la), 271.
Vermineuses (Maladies), 361.
Vers parasites de l*homme, 361.
Vertiges (Séméiologie des), 886 à 890.
Vertigo a stomaco Ise^o, 891.
Vésicales (Ulcérations), 260.

— (Néoplasies), 260. 675.

— (Hématuries), 669.

Vésicules séminales (Examen des), 274.

Vessie (Exploration de la), 253.

Vibrion cholérique, 72.

Vincent (Spirille de), 384.

V18COS1.MÉTRIE, 202 à 206.

Viscosité sanguine chez les hyposphyxi-

ques, 743.
Vomissements (Séméiologie des), 892.

— (Tableau des). 888-889.
VoMigiES, 897.

— voir Expecloralion, Abcès sous-
phréniques, Pijnpneumnlhnraj.; etc.

Vulve (Exnmen de la), 278.
Vulvites 278.

W

Wassermann (Réaction dite l»e).
Princifie, technique. inter[>rétation,4(»2.
Weber (Syndrome de), 077.

Ziehl (Mélliode de). STô.
Zona, voir Exanlhèmes, Puinl» de côté,
Névralgies intercostales^ i<3iJ.

Hl^:i-I7. — OMiitMi.. Iiiiprimerio (ÎULTk.

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