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DIAGNOSTIK /LA 



DER 



NERVENKRANKHEITEN 



VON 



PAUL JULIUS MOBIUS. 



Zweite veränderte und vermehrte Auflage. 




Mit 104 Abbildungen im Text. 



LEIPZIG, 

VERLAG VON F.C.W.VOGEL. 

1894. 



Das Uebersetzungsrecht ist vorbehalten. 



VORWORT. 



Vor 8 Jahren erschien die „Allgemeine Diagnostik der Nerven- 
krankheiten". Natürlich hat sich in dieser Zeit Manches geändert 
und bei der neuen Auflage musste Manches anders gefasst werden. 
Doch habe ich, soweit es möglich war, die alte Darstellung unange- 
tastet gelassen. Dagegen schien es wünschenswerth zu sein, den 
Plan des Buches etwas zu erweitern, ein Unternehmen, das durch 
die Aenderung des Titels kundgegeben wird. In seiner neuen Ge- 
stalt zerfällt das Buch in 3 Theile. Der erste enthält die Methoden 
der Untersuchung und die allgemeine Symptomatologie, geht also 
vom einzelnen Symptome aus ; der zweite enthält die Lehre von der 
Localisation, geht also vom Orte der Läsion aus; der dritte sucht 
die ätiologisch -klinischen Krankheitseinheiten zu fassen, ist eine 
Skizze der speciellen Diagnostik. Manche Wiederholungen waren 
dabei nicht zu vermeiden. Eine andere Schwierigkeit lag darin, dass 
die Grenze zwischen dem Zuviel und dem Zuwenig oft schwer ein- 
zuhalten war. Wollte man Alles sagen, was für den Neurologen in 
Betracht kommt, so würde es ein unbändig dickes Buch geben. Mir 
schien es wichtig, nicht allzu weit in diagnostische Feinheiten ein- 
zugehen, anatomisch-physiologische Erörterungen aber ganz zu ver- 
meiden. Manche neuere Diagnostik ist ein Lehrbuch, dem man blos 
die Therapie abgeschnitten hat. Damit ist aber dem Lernenden 



IV Vorwort. 

kaum gedient. Für ihn dürfte es am besten sein, wenn das practisch 
Brauchbare hervorgehoben wird und die Eichtung auf klinische 
Zwecke maassgebend ist. Die Auffassung, dass der Kliniker nicht 
des Anatomen oder des Physiologen preiswerthe Aufgaben zu lösen, 
sondern Krankheiten zu erkennen habe, liegt auch der Darstellung 
in diesem Buche zu Grunde. 

Leipzig, im April 1S94. 

P. J. MöMus. 



IHHALTSVERZEICHNISS. 



EESTER THEIL. Soito 

A. Die Anamnese. 

1. Geschichte der Familie 3 

2. Geschichte des Kranken selbst 4 

An hang-. Uebersicht der die Gewinnung- (Herstellung) und Ver- 
arbeitung' gesundheitgefährlicher (giftiger) Stoffe um- 
fassenden Gewerbe und Fabrikbetriebe nach dem Grade 

ihrer gefahrbringenden Einwirkung auf die Arbeiter 10 

B. Status praesens. 

Die Beschwerden des Kranken 15 

Erstes Hauptstück. Untersuchung des seelischen Zustandes 17 

Zweites Haupt stück. Untersuchung der Sprache 32 

Die Aphasie 34 

Verschiedene dyslogische Sprachstörungen 46 

Stottern und Aphtongie 48 

Die Anarthrie 48 

Drittes Hauptstück. Untersuchung des Bewegungsapparates 

Vorbemerkungen 53 

I. Der Ernährungzustand der Muskeln 54 

II. Der Spannungzustand der Muskeln 60 

III. Die Motilität 65 

a. Lähmung 65 

b. Abnorme Bewegungen . 99 

a. Die Ataxie 100 

ß. Zittern 108 

;/. Die fibrillären Zuckungen 116 

5. Klonische und tonische Krämpfe 116 

a. Zwangsbewegungen 128 

£. Mitbewegungen 129 

rj. Choreatische Bewegungen 129 

6. Athetosis 130 



VI Inbaltsverzeiekniss. 

Seite 

IV. Die reflectorische Erregbarkeit 132 

V. Die mechanische Erregbarkeit der Neiveu und Muskeln . . . 149 
VI. Die elektrische Erregbarkeit 150 

a. Methode der Untersuchung 150 

b. Pathologische Veränderungen der Erregbarkeit 157 

V i e r te s H aup tst ü c k. Untersuchung des Empfindungsapparates u.s.w. 

Vorbemerkungen 166 

I. Das Gesicht 167 

II. Das Gehör 175 

III. Der Geruch 180 

IV. Der Geschmack 182 

V. Das Gefühl 185 

VI. Untersuchung des Schädels und der Wirbelsäule 226 

VII. Die Prüfung der vegetativen Functionen 228 

VIII. Die Diagnose e juvantibus et nocentibus 246 



ZWEITEE THEIL. 

Erstes Haupt stück. Die Function der einzelnen Muskeln und 

deren Störungen 249 

a. Die Muskeln des Auges 249 

«. Die äusseren Augenmuskeln 249 

ß. Die inneren Augenmuskeln 253 

b. Die Muskeln des (mittleren) Ohres 257 

c. Die mimischen Muskeln des Gesichtes 259 

d. Die Kaumuskeln 263 

e. Die Muskeln der Zunge 264 

f. Die Muskeln des weichen Gaumens 267 

g. Die Muskeln des Rachens 269 

h. Die Muskeln, die den Kiefer herabziehen und das Zungenbein 

bewegen 270 

i. Die Muskeln des Kehlkopfes 272 

k. Die Muskeln, die den Kopf und die Halswirbel bewegen . . . 273 

1. Die Muskeln, die die "Wirbelsäule bewegen 276 

m. Die Muskeln, die die Athembewegungen ausführen 279 

n. Die Muskeln des Beckenbodens 285 

o. Die Muskeln der Eingeweide 287 

«. Herz- und Gefässmuskeln 287 

ß. Magen- und Darmmuskeln 288 

y. Blasenmuskeln 289 



Inkaltsverzeichniss. VII 

Soito 

Die Muskeln des Armes 290 

p. Die Muskeln, die die Schulter und den Oberann bewegen . . . 290 

q. Muskeln, die den Vorderarm bewegen 304 

r. Die Muskeln, die die Hand und die Finger bewegen 308 

Die Muskeln des Beines 316 

s. Die Muskeln, die Bewegungen im Hüftgelenke verursachen . . 316 

t. Die Muskeln, die Bewegungen im Kniegelenke verursachen . . 321 

u. Die Muskeln, die den Fuss bewegen 323 

v. Die Muskeln, die die Zehen bewegen 330 

Zweites Hauptstück. Die Functionstörung , die bei Läsion der 

einzelnen Nerven eintritt 332 

I. Hirnnerven 332 

II. Rückenmarksnerven 340 

III. N. sympathicus 348 

Ueber Neuritis 349 

Drittes Hauptstück. Loealisation im Rückenmarke 357 

Viertes Hauptstück. Loealisation in der Oblongata und im Gehirn 363 



DKITTEK THEIL. 

I. Exogene Nervenkrankheiten. 

1. Metallvergiftungen 378 

2. Alkoholismus 379 

3. Nervenkrankheiten nach acuten Infectionskrankheiten .... 380 

4. Nervenkrankheiten durch primäre Erkrankung der Blutgefässe 381 

5. Erkrankungen des Nervensystems bei chronischen Infectionskrank- 
heiten 382 

6. Der metasyphilitische Nervenschwund (Tabes dorsalis und De- 
mentia paralytica) 383 

7. Selbständige infectiöse Nervenkrankheiten 392 

a. Die primäre infectiöse Neuritis 392 

b. Poliomyelitis acuta • 393 

c. Encephalitis acuta 393 

d. Chorea Sydenhamii 394 

e. Tetanie '. . 394 

f. Tetanus 395 

g. Lyssa 395 

h. Epidemische Cerebrospinalmeningitis 395 

8. Die multiple Sklerose des Gehirns und Rückenmarkes .... 396 

9. Paralysis agitans (Schüttellähmung, Parkinson's Krankheit) . . 398 



VIII Inhaltsverzeichniss. 

Seite 

10. Die primären Degenerationen der motorischen Bahn 398 

11. Gliosis spinalis (Gliomatosis, Syringom yelie) 400 

12. Acute und chronische Myelitis 401 

II. Endogene Nervenkrankheiten. 

1. Nervosität (Neurasthenie) 401 

2. Hysterie 404 

3. Die Epilepsie (Fallsucht, haut mal, morbus sacer) 409 

4. Migräne 412 

5. Chorea chronica (Chorea hereditaria, Chorea Huntington's) . . 412 

6. Die Thomsen'sche Krankheit oder Myotonia congenita . . . . 413 

7. Die Dystrophia musculorum progressiva 413 

S. Die Friedreich'sche Krankheit oder hereditäre Ataxie .... 414 

Register 415 



ERSTER THEIL. 



Mob ins, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 



A. DIE ANAMNESE. 



Die ananmestisclien Fragen werden entweder an den Kranken 
selbst gerichtet oder, wenn dieser zur Beantwortung- aus irgend einem 
Grunde nicht fällig ist, an Angehörige, anderweite dem Kranken nahe- 
stehende Personen, frühere Aerzte des Kranken. Hat man Grund, an- 
zunehmen oder zu vermuthen, dass die Angaben des Kranken nicht 
richtig seien, sei es dass er geistig nicht normal ist, oder ein Inter- 
esse hat, die Wahrheit nicht zu sagen, oder dergl., so empfiehlt es 
sich bei zweifelhaften Zuständen, die Berichte dritter Personen ein- 
zuholen, auch diese unter einander zu vergleichen. Besonders die 
Frage nach der Heredität lässt sich oft nur durch ein derartiges um- 
ständliches Verfahren befriedigend lösen, da gerade hier die Angaben 
der Kranken erstaunlich mangelhaft zu sein pflegen. 

1. Geschichte der Familie. 

Man frage, ob die Eltern noch leben und gesund sind, oder woran 
sie leiden, woran sie gestorben sind, ob sie früher Krankheiten, be- 
sonders Nervenkrankheiten (Gemüthskrankheiten, Krämpfe, Schlag- 
lluss, Lähmung, Nervenschmerzen u. s. w.), oder Constitutionskrank- 
heiten (Tuberkulose, Syphilis u. s. w.) durchgemacht haben, wie alt 
sie damals waren, wie ihr Zustand, beziehungsweise der der Mutter, 
bei der Zeugung (Rausch), während des Fötallebens und der Geburt 
(Krankheit, Kummer, Verletzungen, Erschrecken u. s. w. während der 
Schwangerschaft, frühzeitige oder schwere Geburt) war, ob die Eltern 
blutsverwandt waren, wie ihr Altersverhältniss war. 

Man frage ferner nach den Verhältnissen der Geschwister, Gross- 
eltern und anderer Verwandten, ob Nervenkrankheiten in der Familie 
vorgekommen sind, ob Selbstmord, Trunksucht, bizarres "Wesen, Ver- 
brechen, Taubstummheit, Bildungsfehler sich gezeigt haben. 

Man spricht von directer Erblichkeit, wenn die Eltern an 
gleichen oder verwandten Krankheiten litten, von in directer, wenn die 
Eltern frei waren, aber Geschwister oder andere Verwandte krank waren 

1* 



4 Geschichte der Familie und des Kranken selbst. 

(atavistische Erblichkeit = Krankheit der Grosseltern u. s. w., col- 
laterale = Krankheit von Verwandten einer Seitenlinie (Oheim, Muhme 
u. s. w.), von cumulativer Erblichkeit, wenn beide Eltern krank waren, 
von gl ei cli artiger Erblichkeit, wenn dieselbe Krankheit vererbt wird, 
von ungleichartiger (Transformation, Polymorphismus der Vererbung), 
wenn es sich um eine verwandte Krankheit handelt. Neuropathisch 
belastet nennt man den, in dessen Familie Nervenkrankheiten oder 
gleichwertige Abnormitäten vorgekommen sind, die Schwere der Belastung 
richtet sich sowohl nach Schwere als Häufi°'keit der erblichen Krankheiten. 



2. Geschichte des Kranken seihst. 

War der Kranke bei der Geburt voll entwickelt und gesund? 
Ist er bei der Geburt am Kopfe verletzt worden? Zeigten sich bei 
ihm Ausschläge, Nasenfluss oder andere Symptome hereditärer Sy- 
philis? Litt er als Kind an Krämpfen oder an Bettnässen, nächt- 
lichem Aufschrecken, Veitstanz u. s. w. ? Welche anderweiten Kinder- 
krankheiten traten auf? Wann lernte er gehen und sprechen, wie 
war die Entwicklung der Zähne? 

Wie waren Betragen und Fortschritte in der Schule? Wann 
zeigten sich die Symptome der Mannbarkeit, traten dabei krankhafte 
Erscheinungen auf? Ist Onanie getrieben worden? 

Welche Beschäftigung hatte oder hat der Kranke ? Brachte sie 
ihn mit giftigen Stoffen in Berührung '), setzte sie ihn besonderen 
Entbehrungen, Strapazen, Erkältungen oder Erhitzungen aus? Wie 
war seine Lebensweise, war die Ernährung ungenügend oder zu 
reichlich, hat der Kranke sich dem übermässigen Genüsse von Spi- 
rituosen, Tabak hingegeben ? Hat Missbrauch von Opium oder ähn- 
lichen Mitteln stattgefunden? Wie war die geschlechtliche Thätigkeit, 
sind darin Excesse vorgekommen? Hat der Kranke Kummer, Sorgen. 
Aerger im Geschäft, in der Familie oder sonstwie erduldet? Wie 
waren das Temperament, die geistige und körperliche Leistungs- 
fähigkeit? 

Wie war bei Frauen die Menstruation (wie oft, wie lange, wie 
viel, mit Beschwerden ?), wann und wie oft trat Schwangerschaft ein. 
wie verlief sie (Abort, Frühgeburt, leichte oder schwere Geburt. 
Wochenbett, Lactation)? 

Welche Erkrankungen kamen vor (Typhus, Intermittens. Rheu- 
matismus, Chlorose, Magendarmaffectionen, Krankheiten der Harn- 
und Geschlechtsorgane, Syphilis), sind insbesondere früher nervöse 



1 1 Tm Anhang findet man eine Uebersicht über die hauptsächlicbsten gesund- 
heitschädlicben Gewerbebetriebe. 



.Aetkflogische Bemerkungen. 5 

Störungen vorgekommen (Nervenkrankheiten, Neigung- zum Deliriren, 
Idiosynkrasien, Intoleranz gegen Alkohol, Zwangsvorstellungen, grosse 

Reizbarkeit u. s. w.)? Welche sind die vermuthlichen Ursachen der 
gegenwärtigen Krankheit? Welche waren ihre ersten Zeichen? Be- 
gann sie plützlich oder allmählich ? Wie war der weitere Verlauf? 

Schwierigkeiten findet, abgesehen von der Frage nach der Erblich- 
keit, die Anamnese nur an den Punkten, wo viele Kranken eine gewisse 
Scheu hindert die Wahrheit zu sagen, d. h. bei dem Potatorium und den 
geschlechtlichen Angelegenheiten, Es ist Sache des ärztlichen Tactes, jene 
Scheu in geschickter Weise zu beseitigen. Z. B. wird es oft, wo Ver- 
dachtsgründe vorhegen, gerathen sein, dem Kranken die Sache auf den 
Kopf zuzusagen, „wie lange haben Sie onanirt?", „wann haben Sie sich 
einen Schanker zugezogen?" u. s. w. Am schwersten ist das Eingeständniss 
der Syphilis zu erlangen, oft muss man sich mit indirecten Angaben be- 
gnügen, besonders sind bei Frauen wiederholte Aborte in dieser Hinsicht 
bedeutungsvoll. 



Bei der Aetiologie muss man wie bei der Therapie stets des Satzes 
eingedenk sein: post hoc non est propter hoc. Zwei aufeinanderfolgende 
Veränderungen können Ursache und Wirkung sein, ob sie es sind, ist oft 
nur mit einem grösseren oder geringeren Grade von Wahrscheinlichkeit zu 
sagen. Wenn regelmässig eine Veränderung auf eine andere folgt, die 
nach den Axiomen der Erfahrung jener als Ursache dienen kann, so pflegen 
wir einen causalen Zusammenhang anzunehmen. Es ist also wesentlich 
die statistische Methode Führerin bei ätiologischen Untersuchungen. Ver- 
hältnissmässig selten sind wir in der Lage, das Ergebniss durch den Ver- 
such zu controliren. Wenn dies aber der Fall ist, wenn wir jederzeit 
willkürlich die zweite Veränderung hervorrufen können, indem wir die erste 
bewirken, dann erst gewinnen wir volle Gewissheit. Da gerade bei den 
Nervenkrankheiten der Versuch nur ausnahmeweise ausführbar ist, sind hier 
unsere ätiologischen Kenntnisse vielfach besonders unsicher und beschränken 
sich oft auf Vermuthungen. Die Grundzüge dessen, was wir bisher wissen, 
sind etwa folgende. 

Wir sehen, dass den Angriffen des Lebens gegenüber die Menschen 
sich verschieden verhalten, eine Schädlichkeit, die dem Einen nichts anhat, 
macht den Anderen krank. Es besteht demnach eine verschiedene Fähigkeit 
oder Disposition zur Erkrankung, die angeboren oder erworben sein kann. 

Die angeborene Disposition zu Nervenkrankheiten, die neuro- 
pathische Anlage, muss bei einigen Krankheiten nothwendig vorhanden 
sein: die hereditären Nervenkrankheiten im engeren Sinne, die nur bei 
schwer Belasteten vorkommen. Zu diesen gehören, soviel wir bis jetzt 
wissen, die Friedreich'sche Krankheit und verwandte Formen, die Myotonia 
congenita, die Dystrophia muscul. progressiva, die bald als Pseudohyper- 
trophia muscul., bald als juvenile Muskelatrophie auftritt, die Idiotie und 
die verschiedenen psychischen degenerativen Erkrankungen, als das cir- 
culäre Irresein, das sogenannte moralische Irresein u. s. w. Andere Krank- 
heiten setzen auch eine ererbte Anlage voraus, jedoch braucht es sich bei 



H Aetiologische Bemerkungen. 

ihnen nicht um eine schwere Belastung zu handeln und möglicherweise 
können sie ausnahmeweise auf erworbener Disposition beruhen. Hierher 
gehören die meisten Formen sog. functioneller Nervenkrankheit, Migräne, 
Epilepsie, Nervosität, Hysterie, Hypochondrie, Melancholie, Manie, Verrückt- 
heit u. s. w. Bei den bisher genannten Krankheiten kann der Nachweis 
erblicher Belastung auch von diagnostischer Bedeutung werden. Wenn 
z. B. diese in einem Falle von Migräne oder Epilepsie in keiner Weise sich 
nachweisen lässt, müssen Zweifel auftauchen, ob es sich um idiopathische 
Migräne u. s. w. handelt, ob nicht eine reflectorische Form (durch Nasen- 
erkrankung, Bandwurm, Narben u. s. w. veranlasst) oder eine sympto- 
matische Form (auf Alkoholvergiftung, auf Tabes, Herderkrankungen des 
Gehirns u. s. w. beruhend) vorliegt. 

Bei anderen Nervenkrankheiten, bei den spinalen Muskelatrophien, 
der Tabes und der progressiven Paralyse, den Herderkrankungen des Ge- 
hirns und Rückenmarks, den Meningitiden u. s. w., spielt die Heredität 
offenbar keine weseutliche Rolle und ist ihr Nachweis nicht von besonderer 
Bedeutung. Doch scheint auch hier sie nicht ganz ohne Einfluss zu sein, 
insofern sie sozusagen der von aussen kommenden Schädlichkeit den Weg 
zum Nervensystem, das bei erblich Belasteten ein locus minoris resistentiae 
ist, zeigt. 

Das krankhaft veranlagte Nervensystem wird um so leichter erkranken, 
je stärker es in Anspruch genommen wird. Die Steigerung der physio- 
logischen Reize kann sich als körperliche oder intellectuelle oder mo- 
ralische Ueberanstrengung darstellen, deren eine immer mehr oder 
weniger von den anderen begleitet ist. Theils körperlicher, theils geistiger 
Art ist die geschlechtliche Ueberanstrengung (übertriebener, unnatürlicher 
Beischlaf, Onanie). Zur moralischen Ueberanstrengung gehören die heftigen 
oder andauernden Gemüthsbewegungen. Als Ueberreizung ist auch der 
Mangel des Schlafes zu betrachten. Ob durch Ueberanstrengung andere 
als sog. functionelle Störungen verursacht werden kömien, ist zweifelhaft. 
Auf jeden Fall sind die dahin lautenden Berichte (Entstehung von Myelitis 
durch Schreck u. s. w.) mit grosser Vorsicht aufzunehmen. 

Die Rolle des Trauma ist eine doppelte. Entweder kann es direct 
Veränderungen im Nervensystem veranlassen, die theoretisch der Be- 
urtheilung keine Schwierigkeit machen: Quetschung, Dehnung, Dureh- 
schneidung, Stich-, Hieb-, Schussverletzung, Zertrümmerung u. s. w., oder 
es kann bei Disponirten nach Art der Affecte wirken und die Symptome 
der Hysterie oder anderer Neurosen hervorrufen (sog. traumatische Neurose). 
Dieser Punkt ist von besonderer diagnostischer Bedeutung. Nach den 
verschiedensten Verletzungen, besonders nach allgemeinen Erschütterungen, 
wie sie bei Eisenbahnunfällen vorkommen, und auch dann, wenn stärkere 
directe Verletzungen fehlen, können anscheinend die schwersten Symptome 
von Seiten des Nervensystems auftreten, ohne dass doch die Untersuchung 
Zeichen organischer Läsion ergäbe. Ist die Verletzung umschrieben, so 
treten häufig die Symptome in deren Nähe auf, nach einer leichten Ver- 
letzung einer Kopf hälfte z. B. kann Hemianästhesie der gleichen Seite sich 
entwickeln u. s. w. 

Dem Trauma analog Avirken Krankheiten nichtnervöser Or- 
gane. Die nervösen Theile können lädirt werden durch den Druck eines 



Aetiologische Bemerkungen. 7 

von der Umgebung ausgehenden Tumor, einer Knochengeschwulst, eines 
Abscesses, eines Aneurysma, sie können durch eine Blutung zerstört werden-, 
durch Abschneiden des Blutzuflusses (Embolie, Thrombose) absterben, Ent- 
zündungen benachbarter Theile können auf sie übergreifen u. B. w. Es kann 
aber auch bei Disponirten eine beliebige Organkrankheit Ursache funetio- 
neller Störungen werden. Am häufigsten scheint dies der Fall zu sein, 
wenn es sich um krankhafte Reizung bestimmter Schleimhäute (Nase, Darm, 
Genitalien) handelt. 

Zweifellos den ersten Rang nehmen unter den auf das Nervensystem 
wirkenden Krankheitsursachen die Gifte ein. Je nachdem es sich um 
Einführung todter chemischer Stoffe handelt oder um die von Mikro- 
organismen, unterscheiden wir Intoxicationen im engeren Sinne und 
Infectionen. Unter den eigentlichen Giften steht nach der Häufigkeit 
in erster Reihe der Alkohol, dann folgen die Gifte des gewerblichen Lebens, 
besonders Blei, Quecksilber, Arsen, selten scheinen Vergiftungen durch 
Tabak vorzukommen. Die übrigen Vergiftungen haben, etwa abgesehen 
von der durch Opium, beziehungsweise Morphium, wegen ihrer Seltenheit 
mehr casuistisches Interesse. Die meisten Gifte scheinen insofern ähnlich 
zu wirken, als sie zunächst Functionstörungen, bei längerer Einwirkung 
aber objeetiv nachweisbaren Zerfall der nervösen Theile verursachen. Von 
Alkohol, Blei, Arsen und einigen anderen Giften wissen wir, dass sie Ur- 
sache multipler Degeneration peripherischer Nerven sowohl, als degenera- 
tiver Veränderungen des Centralnervensystems sein können. 

Infectiöse Einflüsse können sich in zweierlei Art geltend machen. 

Eine Reihe von Nervenkrankheiten sind eigentliche Infectionskrank- 
heiten, so die tuberkulöse und die eitrige Meningitis, die in verschiedenen 
Formen auftretende Malaria larvata, die Kakke, die Syphilis des Nerven- 
systems. Mit Wahrscheinlichkeit rechnen wir hierher den Tetanus, die 
Lyssa, die Poliomyelitis und acute Encephalitis, manche Formen diffuser 
Myelitis, die sogenannte multiple Neuritis, die Chorea u. a. Sodann aber 
stellen Nervenkrankheiten sich dar als Nachkrankheiten, die den Infections- 
krankheiten mit kürzerem oder längerem Intervall folgen, so die Lähmungen 
u. s. w. nach Diphtherie, die Ataxie nach verschiedenen acuten Krankheiten. 
Ziemlich sicher sind sowohl die Tabes als die progressive Paralyse Nach- 
krankheiten der Syphilis. Vielleicht ist auch die Ursache der multiplen 
Sklerose in vorausgehender Infection zu suchen. 

Besonders in früherer Zeit legte man der sogenannten Erkältung 
eine grosse Wichtigkeit bei und sah in ihr die Ursache vieler Nervenkrank- 
heiten. Zweifellos sieht man oft nach einer Erkältung die ersten Symptome 
der Krankheit auftreten, z. B. am Tage nach einer solchen die tabischen 
Schmerzen beginnen. Hier verschlimmert die Erkältung offenbar einen 
schon vorhandenen Krankheitzustand. Bei einer ganzen Reihe der sogenann- 
ten rheumatischen oder Erkältungskrankheiten sind wir schon über ihre 
anderweite Ursache klar geworden: die scheinbar rheumatische Radialis- 
lähmung entsteht gewöhnlich durch Druck, die rheumatischen Augenmuskel- 
lähmungen beruhen fast ausnahmelos auf Syphilis oder anderer Infection, 
die vielfach für rheumatisch erklärte Poliomyelitis trägt alle Charaktere 
einer Infection skrankheit an sich u. s. w. Es ist zu vermuthen, dass auch 
bei anderen Affectionen die Annahme des rheumatischen Ursprungs sich 



8 Aetiologische Bemerkungen. 

als irrig erweisen werde, dass z. B. die rheumatische Facialislähmung 
einen infectiösen Ursprung erkennen lassen werde. 

Ueber die Ursache mancher Nervenkrankheiten wissen wir noch gar 
nichts, z. B. über die der primären Erkrankungen der directen motorischen 
Bahn, der amyotrophischen Lateralsklerose, der Bulbärparalyse und der 
spinalen progressiven Muskelatrophie. Zwar dürfte man auch hier am 
ehesten eine Giftwirkung vermuthen, doch ist bis jetzt kein bestimmter An- 
haltepunkt gegeben. 



Ueber die Bedeutung der einzelnen anamnestischen Feststellungen ist 
etwa folgendes im Allgemeinen zu sagen. 

An den meisten Krankheiten des Nervensystems nehmen beide Ge- 
schlechter in etwa gleichem Maasse theil. Es giebt keine Nervenkrank- 
heit, die nur bei Männern oder nur bei Weibern vorkäme. Früher hielt 
man die Hysterie für eine nur den Weibern eigene Krankheit, jetzt weiss 
man, dass die Hysterie auch bei Männern sehr häufig ist. Immerhin dürfte 
die Zahl der weiblichen Hysterischen grösser sein, was offenbar mit den 
Eigentümlichkeiten des weiblichen Geisteslebens zusammenhängt. Auch 
die Migräne, die Basedow'sche Krankheit, das Myxödem sind bei Weibern 
häufiger als bei Männern; warum, weiss man nicht. Endlich sind natür- 
lich die als Folge puerperaler Erkrankung vorkommenden Nervenkrank- 
heiten (puerperale Geistesstörung, puerperale Neuritis) hier zu nennen, doch 
handelt es sich dabei streng genommen wohl nicht um besondere Krank- 
heiten, sondern nur um Intoxicationen unter besonderen Umständen. 

Als Männerkrankheiten sind einige auf ererbter Anlage beruhende 
(endogene) Krankheiten zu nennen, bei denen die Muskeln primär erkranken: 
die Dystrophia musc. progressiva und die Myotonia congenita. Zwar wer- 
den die Weiber nicht ganz verschont, aber sie erkranken viel seltener und 
übertragen oft den Keim auf ihre Nachkommenschaft ohne selbst zu er- 
kranken. Auch Friedreich' s Krankheit und die ihr verwandten Formen schei- 
nen häufiger bei den männlichen Familiengliedern beobachtet zu werden. 

Dass eine grosse Keihe anderer Krankheiten häufiger bei Männern 
als bei Weibern ist, hängt von äusseren Umständen ab. Syphilis ist bei 
Männern viel häufiger als bei Weibern (nach Fournier etwa 8 mal; die 
Zahl schwankt nach dem „ Milieu", während bei den Frauen der sogenannten 
oberen Stände die Syphilis sehr selten ist, dürfte für die unteren Classen 
Fournier's 8 zu gross sein). Daher ist auch die Metasyphilis (Tabes und 
progressive Paralyse) bei Weibern viel seltener; je nach Ort und Zeit zählt 
man auf 10, 8, 6 tabeskranke Männer ein Weib. In ähnlicher Weise über- 
wiegen die Männer bei dem Alkoholismus und anderen Genussvergiftungen, 
bei den meisten Gewerbevergiftungen. 

Eine wichtige- Rolle spielt das Alter. Begreiflicherweise beginnen 
die endogenen Krankheiten in der Regel früh im Leben, im Allgemeinen 
um so früher, je schwerer sie sind. Die Idiotie, die sonstigen geistigen 
Abweichungen, die Myotonia congenita geben sich schon in den ersten 
Lebensjahren kund, die Pseudohypertrophie, die Krankheit Friedreich's und 
verwandte Formen, die Epilepsie und die Migräne beginnen in der Kind- 
heit. Ferner kommen verschiedene Erkrankungen des Gehirns vor, die 



Aetiologische Bemerkungen. y 

bald vor der Geburt, bald in den ersten Lebensjahren entstehen und sich 
als Porencephalie oder als mehr oder weniger ausgebreitete Sklerose dar- 
stellen. Ein Theil der auf diese Weise entstehenden cerebralen Lähmungen 
ist wohl als Wirkung der ererbten Syphilis anzusehen und diese kann auch 
in den späteren Kinderjahren theils cerebrale (Herderkrankuugen , pro- 
gressive Paralyse), theils spinale (Tabes) Störungen hervorrufen. Endlich 
schädigt eine Reihe infectiöser Nervenkrankheiten vorzugsweise das Kindes- 
alter: die Poliomyelitis und die Encephalitis acuta, die Chorea, die Tuber- 
kulose des Nervensystems, denen sich die nervösen Nachkrankheiten nach 
Diphtherie, Masern, Scharlach, Keuchhusten anschliessen. 

Im Jugendalter entwickeln sich ausser den schon genannten Krank- 
heiten in der Regel die multiple Sklerose, die Gliomatosis spinalis, die juve- 
nile Muskelatrophie, die Akromegalie. Die leichteren ererbten Störungen 
werden oft jetzt erst deutlich: die geistige Instabilität, die Hysterie, die 
Migräne u. s. w. 

Im Mannesalter finden wir die Folgen der Syphilis (cerebrale und spi- 
nale Herderkrankungen , Tabes und progressive Paralyse) und des Alko- 
holismus, die Gewerbevergiftungen, die Wirkungen der Ueberanstrengung 
(Neurasthenie u. s. w.). Manche Krankheiten, über deren Ursache nichts 
bekannt ist, pflegen um die Mitte des Lebens zu beginnen, die spinalen 
Amyotrophien, der Diabetes u. A. m. Etwas früher pflegt der Morbus 
Basedowii aufzutreten. 

Dem Greisenalter (im weiteren Sinne) eigenthümlich sind die Paralysis 
agitans, der Tremor essentialis, die Chorea chronica (die freilich auch schon 
früher beginnen kann). Mit dem Nachlassen der Lebenskraft kommt es 
leicht zu melancholischer oder hypochondrischer Verstimmung. Unmerkliche 
Uebergänge führen von der Melancholie und dem melancholischen Wahn- 
sinne zu dem Altersschwachsinne. Ferner herrschen im Alter alle die Stö- 
rungen vor, die von der eigentlichen Alterskrankheit, dem Atherom der 
Arterien, abhängen, besonders also die Hirnkrankheiten, die durch Gefäss- 
zerreissung oder Gefässverschluss verursacht sind. Man nimmt an, dass 
die miliaren Aneurysmen der Hirngefässe, die Ursache der Hirnblutungen, 
etwa vom 40. Jahre an häufiger vorkommen, während die thrombotischen 
Vorgänge, sofern nicht Syphilis oder Alkohol die Arterien früher erkranken 
liess, erst nach dem 50. Jahre in den Vordergrund treten. 

Der Stand ist insofern von Bedeutung, als manche Gewerbe den 
Arbeiter der Wirkung von Giften aussetzen, als andere Berufsarten theils 
direct, theils indirect zu Schädigung verschiedener Art Anlass geben. Eine 
Uebersicht über die gewerblichen Vergiftungen enthält der Anhang. Weiter- 
hin ist als Berufsschädlichkeit besonders die Ueberanstrengung zu nennen. 
Sie kommt besonders da in Betracht, wo körperliche oder geistige Stra- 
patzen der Natur der Sache nach mit gemüthlicher Erregung verknüpft 
sind. Dies ist der Fall bei gefährlichen und verantwortlichen Beschäf- 
tigungen. Eisenbahndienst, Kriegsdienst, Unternehmungen mit grossem 
Eisico, ärztlicher Beruf sind Beispiele. Die Gefahr steigt noch, wenn der 
Beruf oft den Schlaf kürzt. 

Der Wohnort ist von Bedeutung bei endemischen Krankheiten: 
Malaria, Lyssa, Beriberi, Cretinismus u. s.w. Auch die Tetanie kommt 
nur in bestimmten Gegenden vor. Myxödem und Morbus Basedowii scheinen 



10 Aetiologische Bemerkungen. Anhang. 

in England häufiger zu sein als auf dem Festlande. Ferner zeigen Land- 
und Stadtbevölkerung manche Unterschiede. In der Regel ist die Syphilis- 
gefahr in der Stadt grösser und auch die neurasthenischen Erkrankungen 
mehren sich mit der Grösse der Städte. 

Rasse unterschiede spielen bei uns keine wesentliche Rolle. Die 
grosse Hysterie scheint bei den romanischen Völkern häufiger vorzukommen 
als bei den germanischen. Nervenkrankheiten , die auf angeborener An- 
lage beruhen, werden besonders oft bei Juden beobachtet. 



ANHANG. 



Uebersicht der die Gewinnung (Herstellung) und Verarbeitung gesundheitgefähr- 

licher (giftiger) Stoffe umfassenden Gewerbe- und Fabrikbetriebe nach dem Grade 

ihrer gefahrbringenden Einwirkung auf die Arbeiter. 

(Nach Hirt, Krankheiten der Arbeiter. III. S. 268 ff. 1S75.) 

KLASSE I. 
Höchst gesundheitgefährliche Beschäftigungen. 

(Auf 100 Arbeiter kommen durchschnittlich 65 — 80 an gewerblichen Vergiftungen 
Leidende trotz Einhaltung aller Vorsichtmaassregeln.) 

Hierher gehören: 

1. Die Gewerbebetriebe 

der Feuervergolder, der Gürtler, 

* Feuerversilberer, = Spiegelbeleger. 

2. Das Arbeiten 

in Arsenikhütten, das Einstäuben Brüsseler Spitzen 

* Bleihütten, mit Bleiweiss, 

* Quecksilberhütten, das Einstäuben weisser Glacehand- 
mit bleihaltiger Nähseide, schuhe mit Bleiweiss, 

das Auftragen bleihaltiger Glasuren das Entsilbern des Werkbleies, 

mittelst Einstäuben, die Herstellung der Zündmasse für 

das Auspressen der zum Versenden Phosphorzündhölzchen, 

des Quecksilbers gebrauchten das Pattinsoniren, 

Beutel, das Verpacken der farbigen Chroni- 

die Contreoxydation des Eisens, färben. 

3. Die Fabrikation 

von arsenhaltigen Anilinfarben, von Blumenblättern (mit Cyanka- 

* 5 Buntpapieren, liumlösung bespritzt), 
= * künstl. Blumen, von Kupferarsenfarben, 

; * Baumwollenstof- - Phosphorzündhölzchen, 

fen, Tapeten, * Schweinfurtergrün, 

= Bleiweiss, * Zündhütchen. 



Anhang. 



11 



KLASSE IL 
Minder gesundheitgefährliche Beschäftigungen. 

(Auf 100 Arbeiter kommen durchschnittlich 25 — 30 an gewerblichen Vergiftungen 
Leidende trotz Einhaltung- aller Vorsichtmaassregeln.) 

Hierher gehören: 



1. Die Gewerbebetriebe 



der Anstreicher, 
-- Buchdrucker, 

* Färber, 
= Maler, 

2. Die Arbeiten 

in Blei-, Arsen-, Quecksilbergruben, 
* Antimon-Gruben und -Hütten, 
mit Quecksilbermethyl, 
in Feilenhauerwerkstätten, 
das Auftragen bleihaltiger Glasuren 
mittelst Eintauchen, 

3. Die Fabrikation 
von Alkaloiden, 

= arsenfreien Anilinfarben, 

* arseniger Säure, 

* Bleichromat, 
= Bleizucker, 

= bleiernen Spiegelrahmen, 
Jodmethyl, 

* Kerzen (giftgrünen), 

* Knallquecksilber, 

* Mennige, 

= Metachromatypien, 
= Mussivgold, 

* Musselinglas, 



der Lackirer, 

* Photographen, 

* Zinngiesser. 



das Bürsten der Strohhüte mit Blei- 

weiss, 
das Beizen der Felle mit Arsenik, 

resp. mit Quecksilber, 
das Destilliren des Phosphors, 

* Verzinnen und Verzinken. 

von Chlorzink, 

* Droguen und chemischen Prä- 
paraten, 

= Firniss, 

* physikalischen Instrumenten 
(Baro- und Thermometer), 

- optischen Gläsern, 

* Rauch- und Schnupftabak, 
Telegraphenglocken, 

= Verbandstoffen (Carbolsäure 

u. s. w.), 
s Zinnober, 

* Zinnsalz. 



KLASSE III. 

Relativ gefahrlose Beschäftigungen. 

(Bei strenger Durchführung der speciellen Vorsichtmaassregeln kommen auf 100 

Arbeiter durchschnittlich 5— S gewerblich Vergiftete, wenn nirr den Ansprüchen 

der allgemeinen Prophylaxis genügt wird. 15 — 20.) 



Hierher gehören: 

1. Die Gewerbebetriebe 



der Glaser, 
- Klempner, 
-■ Kupferschmiede, 

2. Das Arbeiten 
in Blaufarbenwerken, 
* Kupferhämmern, 
s Kupferwalzwerken, 



der Seiler, 
* Weissgiesser. 



mit Bleisuperoxyd in der Zünd- 

waar e nin dustrie , 
in galvanoplastischen Anstalten, 



12 



Anhang:. 



mit arseniger Säure in der Glasfabri- 
kation, 
mit Oxalsäure (Cattundruek), 
in Zinkhütten, 
das Ausstopfen der Thiere, 

* Conserviren des Holzes mit Car- 
bolsäure und mit Sublimat, 

das Färben der Stanniole, 

* Kupferdrabtziehen, 

3. Die Fabrikation 
von Bleisoldaten, 

* Bleischrot, 

* Bleisuperoxyd, 

= bleihaltiger Cosmetica, Spiel- 
karten, 

= Carbolsäure und Carbolsäure- 
farben, 

* Essig, 



die Spiegelindustrie (ausgenommen 

das „Belegen"), 
die Verglasung der Emailetiquetten, 

* Verarbeitung d. Zinkes zu Blech, 

* Verarbeitung des reinen, metalli- 
schen Zinnes, 

das Weissbrennen der Knochen (in 
der Phosphorfabrikation). 

von Folien zum Einwickeln des Ta- 
baks, 

* Grünspan, 

- Kupfervitriol, 

* Oelkitten, 
des Phosphors, 

der Sicherheitzündhölzchen (soge- 
nannten schwedischen), 
von Weisskupfer. 



A. Industrien, in denen Phosphor verarbeitet wird. 

KLASSE I. 

Die Herstellung der Zündmasse für Phosphorzündhölzchen, überhaupt (mit 
Ausnahme weniger Manipulationen) die ganze Fabrikation derselben. 

KLASSE II. 
Das Destilliren des Phosphors. 

KLASSE IH. 

Das Weissbrennen der Knochen und überhaupt die Darstellung des Phos- 
phors, die Fabrikation der schwedischen Zündhölzer. 

B. Industrien, in denen Blei verarbeitet wird. 
KLASSE I. 

Das Arbeiten das Einstäuben Brüsseler Spitzen 
in Bleihütten, und weisser Handschuhe mit Blei- 

mit bleihaltiger Nähseide, weiss, 

das Auftragen bleihaltiger Glasuren das Entsilbern des Werkbleies (Pat- 
mittelst Einstäuben, tinsoniren), 

die Contreoxydation des Eisens, das Verpacken der Chromfarben. 

die Fabrikation von Bleiweiss, 



KLASSE IL 



Die Gewerbebetriebe 
der Anstreicher, 
- Buchdrucker, 
* Färber, 



der Maler, 
* Lackirer, 
= Zinngiesser. 



Anhangs 13 

Das Arbeiten von bleiernen Spiegelrahmen, 

in Bleigruben, - Firniss, 

in Feilenhauerwerkstätten, * Mennige, 

das Auftragen ])leihaltiger Glasuren = Metachromatypien, 

mittelst Eintauchen, « optischen Gläsern und Musselin- 

das Bürsten der Strohhüte mit Blei- glas, 

weiss, * emaillirten Telegraphen- 

die Fabrikation glocken. 

von Bleichrom at und Bleizucker, 

KLASSE III. 

Die Gewerbebetriebe Die Fabrikation 

der Glaser, Klempner, Weiss- von Bleisoldaten, 

giesser. - Bleischrot, 

Das Arbeiten * Bleisuperoxyd, 

mit Bleisuperoxyd in der Zünd- = bleihaltigen Cosmetica und 

waarenindustrie, Spielkarten, 

das Färben der Stanniole, = Folien zum Einwickeln des 

das Verglasen der Emailetiquetten, Schnupftabaks u. s. w., 

= Oelkitt. 

C. Industrien, in denen Quecksilber verarbeitet wird. 

KLASSE I. 
Die Gewerbebetriebe 

der Feuervergolder und Neusilber er, der Gürtler, der Spiegelbeleger. 
Die Arbeiten 

in Quecksilberhütten, das Auspressen der Quecksilberbeutel. 
Die Fabrikation von Zündhütchen. 

KLASSE II. 

Das Arbeiten Die Fabrikation 

in Quecksilbergruben, von physikalischen Instrumenten, 

mit Quecksilbermethyl, = Jodmethyl, 

das Beizen der Felle mit Queck- = Knallquecksilber, 

silber. - Zinnober. 

KLASSE III. 
Die Spiegelindustrie (mit Ausnahme des Belegensj. 

D. Industrien, in denen Arsenik verarbeitet wird. 

KLASSE I. 

Das Arbeiten in Arsenikhütten, die Gewinnung der Arsensäure. 
Die Fabrikation von arsenhaltig. Baumwollenstoffen, 

von arsenhaltigen Anilinfarben, * == Tapeten, 

* * Buntpapier, = Kupferarsenfarben, besonders 

= * künstl. Blumen, Schweinfurtergrün. 



14 



Aiüiaiiff. 



KLASSE II. 



Das Arbeiten 
in Arsengruben, 
das Beizen der Felle mit Arsenik, 



Die Fabrikation 

von arsenfreien Anilinfarben, 
* arseniger Säure. 



KLASSE III. 



Das Arbeiten 

in Blaufarbenwerken, 



mit arseniger Säure in der Glasfabrik, 
das Ausstopfen der Thiere. 



Ausserdem wären (in Beziehung auf Nervenkrankheiten) als mehr oder minder 



gesundheitschädliche Arbeiten etwa zu nennen: 



das Arbeiten in Kautschukfabriken 

(Schwefelkohlenstoff), 
die Fabrikation von Leucht- 



gas, 



das Arbeiten in Kloaken (Schwefel- 
wasserstoff), 
die Herstellung von Jod und Brom. 



(Kohlen- 
oxyd) 



das Arbeiten in Eisenhütten, 

Coaksöfen, 
die Minenarbeiten, 

Endlich gehören in gewissem Sinne hierher: die Thätigkeit der Caisson- 
arbeiter und Taucher (Gefahr der Luftdruckschwankungen), die durch 
häufige Unfälle gefährlichen Betriebe, z. B. Dynamitfabrikation, Eisen- 
bahndienst, Arbeiten auf Hochbauten u. s. w., Brauer, Gastwirthe, Wein- 
händler u. s. w. (Alkoholmissbrauch) u. A. m. 



B. STATUS PRAESENS. 



Die Beschwerden des Kranken. 

Um alle Beschwerden des Kranken kennen zu lernen, ist es 
zweckmässig, methodisch nach allen Functionen zu fragen. 

Wie ist das Allgemeinbefinden , die Stimmimg, die Leistungs- 
fähigkeit, das Gedächtniss (periodischer Wechsel)? Ist der Schlaf 
unruhig oder abnorm tief? Besteht Schwindel, Kopfschmerz, Kopf- 
druck? Bestellt Angst, Präcordialdruck, wann, bei welchen Anlässen 
u. s. w. ? Kommen Ohnmacht-, Krampfanfälle oder sonstige Bewusst- 
seinsstörimgen vor ? Bestehen Gesichts- oder Gehörsstörungen (Ohren- 
sausen), Geruchs-, Geschmacksstörungen? 

Wenn Schmerzen bestehen, welche Theile sind schmerzhaft, 
welchen Charakter hat der Schmerz (stark, schwach, brennend, boh- 
rend, stechend, ziehend, reissend, schnürend u. s. w.), besteht er 
immer oder nur zeitweise (etwa Nachts), tritt er in Anfällen auf, in 
kurzen, langen, regelmässigen, unregelmässigen, wechselt er den Ort 
oder ist er stetig, welche Umstände verschlimmern ihn (Bewegungen, 
Berührungen, Temperaturveränderungen , gemüthliche Erregungen, 
Verdauungsvorgänge u. s. w.)? Bestehen Parästhesien (Kriebeln, 
Prickeln, Kälte-, Hitze-, Schweregefühl u. s. w.), wo, wann u. s. w. ? 
Besteht Empfindungslosigkeit, Taubheitsgefühl, wo u. s. w.? Besteht 
Schwäche oder Lähmung, Steifheit oder Krampf, wo, wann u. s. w.? 

Bestehen Appetit- oder Yerdauungstörungen (Appetitlosigkeit, 
vermehrter Appetit, Heisshunger, Geschmack im Munde, Uebelkeit, 
saures, fades Aufstossen, Sodbrennen, Erbrechen, Magendruck, Be- 
schwerden während der Verdauung, Verstopfung, Durchfall, ver- 
mehrter Stuhlgang)? Bestellt Herzklopfen, Schlagen der Adern, 
Kurzathmigkeit ? 

Bestehen Störungen des Wasserlassens (Pressen, Nachträufeln, 
Harndrang, tropfenweiser, stossweiser Abgang beim Husten, Lachen, 
Springen, nächtliches Bettnässen u. s. w.)? 



1 6 Beschwerden des Kranken. 

Bestehen Störungen der geschlechtlichen Thätigkeit (vermehrte 
Pollutionen, nur bei Xacht oder am Tage, beim Stuhlgang, bei Be- 
rührung eines Weibes, mit oder ohne Steifigkeit, mit oder ohne 
Wollust, mit nachfolgender Mattigkeit. Kopf-. Rückenschmerzen : 
starker, schwacher, fehlender Geschlechtstrieb . abnorme Richtung 
desselben, gegen Männer. Kinder. Ekel vor Weibern; mangelhafte 
Potenz. Fehlen der Erection, vorzeitige Erschlaffung, vorzeitige Eja- 
culation. Mangel der Wollust, nachfolgende Beschwerden, Fähigkeit 
der Wiederholung)? Ist die Menstruation unregermässig, schmerz- 
haft, zu reichlich, bestehen während derselben sensorische oder vaso- 
motorische Störungen ? 

Selbstverständlich sind hier, wie bei der Anamnese, nur die 
Hauptfragen angedeutet, je nach der Art des Leidens wird das Aus- 
fragen mehr oder weniger vollständig sein müssen, bald nach dieser, 
bald nach jener Richtung hin sich zu vertiefen haben. 



ERSTES HAUPTSTÜCK. 



Untersuchung des seelischen Zustandes. 

Unter der Bezeichnung- Seele und verwandten Ausdrücken fassen 
wir die nur der Selbstbeobachtung zugänglichen Veränderungen zu- 
sammen. Wir schliessen auf sie und ihre Beschaffenheit bei Ande- 
ren nach der Körperform, besonders der Beschaffenheit des Kopfes, 
und dem Gesichtsausdrucke, aus Handlungen und deren Folgen, aus 
Inhalt und Form der Ausdrucksbewegungen im engeren Sinne (Mimik, 
Sprechen, Schreiben), Aus verschiedenen Gründen finden die Em- 
pfindungen eine gesonderte Besprechung, unter seelischen Thätig- 
keiten im eigentlichen Sinne verstehen wir Erkennen und Wollen. 

Die Untersuchung des Kopfes und die sogenannten Degenera- 
tionzeichen werden weiter unter besprochen. 

Der Gesicht sausdruck kann bei abnormen seelischen Zu- 
ständen unverändert sein, oft aber unterstützt die Beobachtung des- 
selben, sowie der Körperhaltung die Untersuchung und bei gröbe- 
ren Störungen genügt dem Geübten oft ein Blick auf den Kranken, 
um die Diagnose zu machen. Der Ausdruck des Gesichtes hängt ab 
von der Spannung der Gesichtsmuskeln, der Beschaffenheit der Ge- 
sichtshaut, der Feuchtigkeit des Auges u. s. w. Unwillkürlich pflegen 
wir aus den Veränderungen dieser Factoren auf solche psychischer 
Zustände zu schliessen. Es ist nicht möglich, hier ausführliche phy- 
siognomische Darlegungen zu geben, nur an einige Punkte sei erinnert. 
Besonders charakteristisch ist das Verhalten des Auges. Enge der 
Lidspalte, Zurücksinken des Bulbus deuten auf Depressionzustände. 
Vortreten des Bulbus, Erweiterung der Lidspalte und der Pupille 
auf Erregungzustände. Bleibt zwischen der Cornea und dem oberen 
Lide ein Streifen der Sklera sichtbar, so schliessen wir auf eine inten- 
sive Erregung. Ist nur unterhalb der Cornea ein Sklerastreifen sicht- 
bar, so handelt es sich gewöhnlich um Muskelschlaffheit, wie sie bei 
Zuständen der Erschöpfung und bei Schwachsinn sich an den Ge- 

31 ö Mus, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 2 



18 Untersuchung des seelischen Zustandes. 

sichtsmuskeln zeigt. Der feuchte Glanz, das „Schwimmen" des Auges 
lässt oft ohne Weiteres die sexuelle Erregung erkennen. Die Un- 
stätigkeit des Blickes deutet auf seelische Unruhe, Personen mit reiz- 
barer Schwäche des Nervensystems pflegen dem Arzte nicht ruhig 
ins Auge sehen zu können. Starrheit des Blickes finden wir bei 
denjenigen, deren Seele ganz von einem Gegenstande in Anspruch 
genommen ist, so bei den Geängstigten, Verzweifelnden. 

Mit dem traurigen Gesichtsausdrucke stimmt zusammen die ge- 
drückte, zusammengesunkene Haltung des Melancholischen, mit der 
mimischen Erregtheit die Unruhe der Glieder bei dem aufgeregten 
Kranken. Der sich Ueberhebende drückt seinen Wahn mit Gran- 
dezza in Miene und Haltung aus. Der Hallucinirende sieht aufmerk- 
sam nach einer Richtung, seine ganze Haltung ist die eines Hor- 
chenden u. s. w. 

Mit der Haltung' im engsten Zusammenhange steht die Bewe- 
gungsweise. Besonders der Gang ist zu beachten, bald ist er 
schleppend, bald stürmisch und stampfend, bald trippelnd, bald töl- 
pisch tappend, bald rasch und unsicher, bald gespreizt wie Pfauentritt. 

Ferner deuten zuweilen Umgebung und Kleidung auf ge- 
wisse seelische Veränderungen, Unordnunng oder Pedanterie, Neigung 
zu Tand und Flitterwerk, Neigung zur Kleidung des anderen Ge- 
schlechts sind nicht selten charakteristisch. Es kann daher von 
Werth sein, den Kranken in seinen gewohnten Lebensverhältnissen 
zu beobachten. 

Die wichtigsten Aufschlüsse gewährt das Gespräch mit dem 
Kranken. In der natürlichsten Weise bietet die Anamnese Gelegen- 
heit zur Beurtheilung des psychischen Zustandes. Auch bei solchen, 
die körperlich nicht krank sind, geht die Prüfung zweckmässig von 
dem körperlichen Befinden aus. In anderen Fällen können der Be- 
ruf, die früheren Erlebnisse des Kranken, die Angelegenheiten des 
Tages zum Ausgangspunkte dienen. Der Kranke soll nicht merken, 
dass er psychisch untersucht wird. Der Arzt darf daher nicht wie 
ein Inquisitor auftreten, er muss vor Allem das Zutrauen des Kran- 
ken zu gewinnen suchen, muss daher Interesse am Gegenstande des 
Gespräches zeigen, muss den Erlebnissen des Kranken freundliche 
Theilnahme entgegenbringen, ohne doch zuviel Wissbegier zu ver- 
rathen. Sodann gilt es, das Gespräch so zu führen, dass möglichst 
viele Tasten auf der seelischen Claviatur angeschlagen werden. Die 
familiären, gesellschaftlichen, politischen, religiösen Beziehungen des 
Kranken müssen berührt werden, dabei werden die Stimmung des 
Kranken und der Grad seiner Reizbarkeit, seine intellectuelle und 



Untersuchung- des seelischen Zustande*. 19 

moralische Urteilsfähigkeit wenigstens in groben Zügen kenntlich 
werden. Die Erörterung vergangener Dinge, die auch dem Arzte 
bekannt sind, lässt den Zustand des Gedächtnisses erkennen. Aus 
der Auffassung des Zukünftigen werden sich die Pläne und Bestre- 
bungen tles Kranken weiterhin ergeben. Während der Arzt, indem 
er alle Beziehungen des Kranken ins Gespräch zieht, ein Bild von 
dessen Persönlichkeit gewinnt, gelingt es meist auch, den wunden 
Punkt, den Wahn, sofern ein solcher vorhanden, zu entdecken. So- 
bald der Gegenstand des Wahnes berührt wird, geräth in der Regel 
der Kranke, der denselben bisher verheimlicht hat, in Erregung und 
ist nicht mehr im Stande, seine Ideen zurückzuhalten. 

Ueber die Frage, ob der Kranke besonnen ist, seine Umgebung 
erkennt, das zu ihm Gesprochene versteht, geben schon die ersten 
Fragen Aufsclüuss. Ueber den Grad einer etwaigen psychischen 
.schwäche kann man sich durch vielfältige einfache Proben Aufschluss 
zu verschaffen suchen. Das Aufgeben leichterer Begriffscombinationen 
nach Art der Kinderräthsel , verschiedener Arten von Rechnungen 
ist in Gebrauch. Die Fähigkeit, mündliche, schriftliche, mimische, 
bildliche Darstellungen zu verstehen, wird durch Aufforderung zu 
bestimmten Aeusserungen mittelst der Rede oder Geberde, durch 
Vorlegen von Buchstaben, einzelnen Wörtern, Sätzen, die gelesen 
werden müssen, durch Vorlegen von Bildern, die erklärt werden 
müssen, geprüft. 

Das Gedächtniss muss nach verschiedenen Richtungen hin unter- 
sucht werden, ob die Erinnerungen aus ferner Vergangenheit, aus. 
den letzten Wochen und Monaten, aus der jüngsten Vergangenheit 
gut erhalten sind. Um die gegenwärtige Erinnerungsfähigkeit zu prü- 
fen, kann man mehrstellige Zahlen oder Zahlenreihen, Sätze oder 
sinnlose Lautreihen vom Kranken nachsprechen lassen. Ausser dem In- 
halte des Gespräches ist die Sprechweise zu beachten, ob laut 
oder leise, stockend oder fliessend, unbeholfen oder gewandt, mit oder 
ohne Betonung gesprochen wird, ob Stottern. Lallen, Silbenstolpern, 
echoartige Wiederholungen vorkommen u. s. w. 

Auch empfiehlt es sich, den Kranken laut vorlesen zu lassen, 
da sich dabei zuweilen Störungen verrathen, die im Gespräche nicht 
bemerkt werden. 

Von Werth ist die Prüfung der von dem Kranken gelieferten 
Schriftstücke. Zu beachten sind der Inhalt, der Stil und die Hand- 
schrift. Die Kranken lassen sich zuweilen beim Schreiben, wo sie 
sich unbeachtet glauben, mehr gehen als im Gespräche. Solche, die 
allen Fragen mit Stillschweigen antworten, ergehen sich schriftlich 



20 Untersuchung des seelischen Zustandes. 

oft in ihren Wahnvorstellungen. Manche, die ganz verständig reden, 
schreiben lauter dummes Zeug. Der Stil gibt ein Bild sowohl des 
Bildungsgrades als der Stimmung. „Da das Schreiben überhaupt 
grössere Klarheit der Gedanken erfordert als das Sprechen, so ist 
die Schrift ein besonders feines Eeagens für psychische Schwäche- 
zustände" (G-üntz). Der Deprimirte schreibt in kurzen, unschönen 
Sätzen, seiner Diction fehlen die Geläufigkeit und der Schwung. Der 
Erregte sehreibt einen überladenen Stil, er kann die Fülle der Ge- 
danken nicht bewältigen und mit der Feder dem Laufe der Vor- 
stellungen nicht folgen, seine Perioden verlaufen sich, Worte und 
Sätze werden ausgelassen. Die Handschrift kann steif oder flüchtig, 
zitternd oder atactisch sein, zuweilen ist sie verschnörkelt, mit selt- 
samen Verzierungen versehen. (Weiteres über Sprache und Schrift 
siehe im nächsten Abschnitt.) 



Die Untersuchung der seelischen Thätigkeiten hat zunächst fest- 
zustellen, ob überhaupt krankhafte Störungen derselben bestehen. 
Die Entscheidung kann in zwei Fällen schwierig sein, nämlich da, 
wo die Störungen so gering sind, dass sie möglicher Weise noch in 
die Breite des Normalen fallen, und da, wo möglicherweise psychische 
•Störungen von einem Gesunden vorgetäuscht werden. 

Die Grenze zwischen krankhafter Seelenthätigkeit einerseits und 
Dummheit, Sonderbarkeit, Bosheit andererseits existirt in Wirklich- 
keit nicht. Es ist daher willkürlich und nur Sache des Ueberein- 
kommens, wenn sie da oder dort gezogen wird. Gewöhnlich spricht 
man dann von Krankkeit, wenn die seelischen Abnormitäten die 
Stellung ihres Besitzers in der Gesellschaft schwierig oder unmöglich 
machen. Leichter wird die Entscheidung, wenn es sich nicht um an- 
geborene abnorme Zustände, sondern um Veränderungen der Person 
handelt, Gegebenen Falles wird man folgende Umstände für die 
krankhafte Natur der Störung in Anschlag bringen: neuropathische 
Belastung, Nachweis früherer psychischer Gesundheit, Nachweis 
pathologischer Ursachen der Störung (körperliche Krankheit, Ver- 
letzung u. s. w.j. Aeluilichkeit der vorhandenen Störung mit einem 
allgemein anerkannten Bilde psychischer Krankheit, Nachweis ander- 
weiter Krankheitserscheinungen (Degenerationzeichen, Störungen der 
Empfindlichkeit. Beweglichkeit u. s. w.). Immer dürfte es rathsam 
sein, recht vorsichtig zu urt heilen. Nur eine sorgfältige Anamnese 
und genügend lange eingehende Beobachtung vermögen den Beob- 
achter, auch den geübten Beobachter, vor Irrthümern zu schützen. 
Dies gilt auch für den Fall, wenn sich die Frage erhebt, ob eine 



Untersuchung' des seelischen Zustandes. 21 

psychische Störung echt oder simulirt sei. Die Entscheidung wird 
nieist davon abhängen, ob die Erscheinungen dauernd dieselben wie 
bei wirklicher Krankheit sind, ob das Bild dem irgend einer be- 
kannten Krankheitsform vollständig gleicht. Die »Schwierigkeit, 
dauernd die Maske einer psychischen Krankheit zu tragen, ein 
Krankheitsbild in allen Zügen nachzuahmen und trotz aller Prüfungen 
nicht aus der Rolle zu fallen, ist überaus gross. Es pflegt daher, wenn 
die Beobachtungzeit nicht zu kurz ist, die Entlarvung des Simulan- 
ten fast immer zu gelingen. Doch ist mit dem Nachweise der Simu- 
lation der der psychischen Gesundheit nicht gegeben. Vielmehr zeigt 
die Erfahrung, dass Simulation häufiger von psychisch Gestörten als 
von Gesunden geübt wird. Die meisten Irrenärzte nehmen an, dass 
reine Simulation sehr selten sei. Ist daher der Untersucher seiner 
Sache nicht vollständig sicher, so möge er sich, wenn er keine psy- 
chische Störung findet, damit begnügen, dies zu bekunden, nicht aber 
versichern, der Untersuchte sei psychisch gesund. 



Auf die Unterscheidung der psychischen Störungen des Genaueren 
einzugehen, > ist an dieser Stelle nicht gerathen. Der Rathsuchende 
sei hiermit auf die Lehrbücher der Psychiatrie (besonders Schule, 
Klinische Psychiatrie. Leipzig, F. C.W. Vogel 1886; Krafft-Ebing, 
Lehrb. d. Psychiatrie. 5. Aufl. 1893; Kraepelin, Lehrbuch d. Psy- 
chiatrie. 4. Aufl. 1893) verwiesen. 

Zunächst soll hier eine kurze Uebersicht über die am häufig- 
sten für psychische Störungen gebrauchten Termini gegeben werden. 

Von Aufhebung des Bewusstseins muss man dann sprechen, 
wenn zu vermuthen ist, dass überhaupt keine psychischen Processe 
vor sich gehen. Da das Fehlen der psychischen Vorgänge jedoch 
nicht zu beweisen ist, nimmt man auch daBewusstlosigkeit an, 
wo keine Beziehungen des Bewusstseins zur Aussenwelt nachweisbar 
sind. Die Zwischenstufen zwischen Bewusstlosigkeit und Klarheit 
des Bewusstseins, d. h. ungestörter Wahrnehmungsfähigkeit, bezeich- 
net man als Trübungen des Bewusstseins (Dämmerzustände). 
Bewusstlosigkeit und Bewusstseinstrübungen nennt man wohl auch 
Störungen des Sensorium. Das Paradigma dieser Störungen ist der 
Schlaf. Einen Schlaf, aus dem man den Kranken auf keine Weise 
erwecken kann, nennt man Koma (Karus, Lethargus). Gelingt 
es nur durch starke Eeize, den Kranken vorübergehend zu erwecken, 
so spricht man von Sopor, dessen leichtere Form die Somno- 
lenz. die krankhafte Schläfrio-keit, ist. 



22 Untersuchung des seelischen Zustandes. 

Jactation nennt man das Sichliin- und Herwerfen, die Unruhe 
der Glieder eines soporösen Kranken. Sie deutet gewöhnlich auf Angst. 

Einen stärkeren Grad von Trübung- des Bewusstseins im wachen 
Zustande, von Benommenheit, nennt man S t u p o r. Insbesondere spricht 
man dann von Stupor, wenn die Beziehungen zur Aussenwelt dadurch 
gehemmt sind, dass krankhafte Vorstellungen und Stimmungen das 
Innere ganz erfüllen. Sind die die Wahrnehmung und Bewegung 
hemmenden Erregungen melancholischer Art, so entstellt die Me- 
1 a n c h o 1 i a c u m s t u p o r e s. a 1 1 o n i t a , sind aber die Wahngebilde 
erfreulicher Art, so entsteht die Ekstase. Geben bei Kranken trotz 
mehr oder weniger tiefer Bewusstseinsstörung Eeden und Handlungen 
von Wahnvorstellungen Kunde, so haben wir es mit D eliri en zu tlnm, 
die im gesunden Leben ihr Analogon durch die Reden und Handlungen 
Träumender finden. Dementsprechend nehmen eine Mittelstellung 
zwischen normalen und krankhaften Zuständen ein das Schlaf- 
wandeln oder Somnambulismus und die Hypnose, bei denen 
es sich um durch bestimmte Reize hervorgerufene Bewußtseins- 
trübungen mit Delirien handelt, die Wahrnehmungsfähigkeit theils 
aufgehoben, theils irregeführt ist. Neben dem Schlafwandeln ist die 
Schlaftrunkenheit zu erwähnen, d. h. der Dämmerzustand, 
der zwischen tiefem Schlafe und Erwachen sich einschieben kann. 
Von mussitirenden Delirien spricht man, wenn soporöse Kranke vor 
sich hin murmeln. Je nach der Ursache nennt man Dämmerzustände, 
Stupor, Delirien epileptisch, hysterisch, alkoholisch u. s. w. 

Unter Schwindel versteht man zweierlei, nämlich einmal eine 
vorübergehende Bewusstseinstrübung („Schwarzwerden vor den 
Augen", Ohnmachtanwandlung, etourdissement) , und zum andern 
eine Sinnestäuschung, als ob entweder der ruhende Körper sich be- 
wegte, oder die ruhende Umgebung sich um den Patienten bewegte. 
Handelt es sich um drehende Bewegungen, so spricht man von Dreh- 
schwindel. 

Gefälschte Wahrnehmungen nennt man Sinnestäuschungen. 
Handelt es sich um Wahrnehmungen wirklicher Dinge, die ver- 
unstaltet zum Bewusstsein kommen, so spricht man von Illusionen, 
handelt es sich um Wahrnehmungen, denen kein Object entspricht, 
die durch nicht adäquate Reize der der Wahrnehmung dienenden 
Theile des Nervensystems hervorgerufen werden, von Hailucina - 
tionen. Wenn z. B. Jemand einen vorüberhuschenden Schatten für 
ein Thier hält, oder im Rauschen der Bäume klagende, spottende 
Stimmen hört, hat er Illusionen, wenn er in stiller Nacht Schimpf- 
rufe vernimmt, im leeren Zimmer Gestalten erblickt, hallucinirt er. 



Untersuchung des seelischen Zustand.es. 23 

Gesichtshallueinationen heissen auch Visionen, besonders bei Eksta- 
tischen. 

Verminderte psychische Leistungsfähigkeit wird in geringerem 
Grade als Schwachsinn, in höherem als Blödsinn bezeichnet. 
Lücken in der Erinnerung, die meist auf vergangene Bewusst- 
seinsstörungen zu beziehen sind, nennt man amnestische Defecte 
oder Amnesie. Vorstellungen, die sich gegen den Willen des Vor- 
stellenden in das Bewusstsein drängen und von diesem peinlich 
als Eindringlinge empfunden werden, sind Zwangsvorstellungen. 
Wenn sich z. B. einem Kassirer nach jeder Rechnung der Gedanke 
aufdrängt, er habe sich verzählt, obwohl der Mann überzeugt ist, dass 
er richtig gerechnet habe, so nennt man dies eine Zwangsvorstellung. 
Irrthümer der Kranken, die trotz Widerlegung festgehalten wer- 
den, sind Wahnideen. Bei ihnen handelt es sich theils um Er- 
klärungsversuche oder Allegorien krankhafter Zustände (z. B. der 
an neuralgischen Schmerzen Leidende behauptet, seine Feinde elektri- 
sirten ihn), theils um Sinnestäuschungen und daran geknüpfte Urtheile, 
(z. B. der an Geruchshallucinationen Leidende glaubt unter Leichen 
zu sein), theils um Phantasievorstellungen ohne ersichtliche andere 
Veranlassung als die cerebrale Erkrankung überhaupt. Eine dauernd 
festgehaltene Wahnidee wird fix genannt. 

Krankhafte Zu- und Abneigungen gegen bestimmte Dinge oder 
Personen bezeichnet man als Idiosynkrasien. Zu den krankhaften 
Trieben zählen die abnormen Nahrungsbedürfnisse (Heisshunger = 
Bulimie), Geschlechtsbedürfnisse (Satyriasis, Nymphomanie, 
c out rare, d. h. auf das eigene Geschlecht gerichtete, Sexual- 
empfindung und dergl.), die früher als Monomanien bezeichneten 
Triebe (Kleptomanie, Pyromanie, Dipsomanie u. s. w.). Ferner sind 
hier zu nennen die impulsiven oder Zwangshandlungen, die 
unmotivirt und oft gegen den Willen des Kranken eintreten. 



Findet man Aufhebung oder Trübung des Bewusstseins, so wird 
zunächst zu entscheiden sein, ob es sich um eine primäre Erkrankung 
des Gehirns oder um eine secundäre, eine Folge von allgemeiner 
Krankheit handelt. 

Bewusstseinsstörungen, die bei erschöpfenden Krankheiten, bei 
Hunger, Erfrierung u. s. w. das Erlöschen des Lebens, den Tod ein- 
leiten, werden zu Verwechselungen kaum Anlass bieten. 

Eher können diejenigen, die in Folge von Intoxicationen 
auftreten, eine örtliche Gehiriikrankheit vortäuschen. Es kommen 
hier zunächst in Betracht die fieberhaften Krankheiten, bei denen, 



24 Untersuchung des seelischen Zustandes. 

sei es in Folge der Temperatursteigerung, sei es durch directe Gift- 
wirkung, Benommenheit. Sopor, Delirien bekanntlich oft genug' sich 
zeigen. Eine genaue körperliche Untersuchung, besonders die Be- 
obachtung der Körpertemperatur, wird meist zur Diagnose führen. 
Am häufigsten werden das Initialstadium des Typhus und die 
croup ose Pneumonie mit Meningitis oder mit Geisteskrankheit 
verwechselt. Beim Typhus müssen die Kopfschmerzen und die kör- 
perliche Schwäche, auch wenn das Fieber noch fehlt, vor der An- 
nahme einer Psychose warnen. Ferner sind zu nennen das urämi- 
sche Koma (Oedeme, Cyanose, gespannter Puls, hypertrophisches 
Herz, Eetinitis albuminurica, eiweisshaltiger Urin mit Cylindern), das 
diabetische Koma (Obstgeruch aus dem Munde, zuckerhaltiger 
Urin), das carcinomatöse Koma (Nachweis des Carcinoms). Bei 
Vergiftungen im engeren Sinne muss theils die Anamnese auf 
den rechten Weg führen, theils dienen einzelne Symptome als Weg- 
weiser, z. B. der Geruch des Athems bei Alkoholvergiftung, die in- 
tensive Myosis bei Morphiunivergiftung u. s. w. In manchen Fällen 
wird nur der Nachweis des Giftes entscheiden, z. B. wenn bei Koma mit 
Myosis die Diagnose zwischen Morphiumvergiftung und acuter Pons- 
läsion schwankt. Das Delirium tremens po tat omni ist meist 
durch das Zittern, den Wechsel zwischen heiterer Stimmung und Angst, 
die vollständige Schlaflosigkeit und die Ruhelosigkeit bei starker Benom- 
menheit, die eigenthümlichen Sinnestäuschungen (zahlreiche kleine 
Thiere u. s. w.) hinreichend charakterisirt. Doch kommen auch bei Menin- 
gitis und bei fieberhaften Allgemeinkrankheiten recht ähnliche Zu- 
stände vor. die sorgsame körperliche Untersuchung und die Beob- 
achtung der Temperatur sind daher nicht zu vernachlässigen. 

Sind die genannten Fälle auszuschliessen, so kann entweder eine 
Functionstörung der Hirnrinde in Folge einer Psychose oder eine 
organische Gehirnaffection vorliegen. 

Für epileptische Bewusstseinsstörung sind die voraus- 
gegangenen epileptischen Krämpfe, der Zungenbiss, der unfreiwillige 
Absang von Urin charakteristisch, sobald es sich um sogenannte 
postepileptische Erscheinungen handelt. Treten die epileptischen 
Delirien oder das Koma selbständig, an Stelle von Krampfanfällen 
auf und fehlen die genannten Zeichen, so ist man auf längere Be- 
obachtung und die Anamnese angewiesen. Der geübte Beobachter 
kann zuweilen das epileptische Delirium aus dem Vorwiegen schreck- 
hafter Hallucinationen. die die heftigste Angst der Kranken erregen, 
zu Handlungen der Verzweiflung (Selbstmord, Mord) zwingen, 
erkennen, den epileptischen Stupor aus der Verbindung tiefer 



Untersuchung' des seelischen Znstandes. 25 

Benommenheit mit läppischen Handlungen und Neigung zum Um- 
herlaufen. 

Die hysterischen Bewusstseinsstörungen sind den epi- 
leptischen äusserlich vielfach ähnlich, das Vorhandensein hysterischer 
Krämpfe und anderer hysterischer Symptome (Hemianästhesie, Ovarie 
u. s. w.) wird meist über die Natur der Störung aufklären. Doch 
darf man auch hier nicht vergessen, dass das Vorhandensein hyste- 
rischer Symptome anderweitige Störungen nicht ausschliesst , dass 
auch Hysterische epileptische Anfälle u. s. w. bekommen können. 

Bei genauerer Beobachtung ergiebt sich überdem, dass der 
hysterische Geisteszustand ein ganz eigenthümlicher ist. Es handelt 
sich bei ihm nicht um eine einfache Einschränkung des Bewusst- 
seins, wie wir sie wahrscheinlich beim Epileptischen und in anderen 
Fällen anzunehmen haben, sondern die Einschränkung ist nur schein- 
bar, weil deutliche Zeichen darauf hinweisen, dass nicht die Wahr- 
nehmung überhaupt, sondern nur ihre bewusste Verknüpfung mit den 
schon vorhandenen Vorstellungen und ihre willkürliche Keproduction 
unausführbar sind. Man spricht gewöhnlich von einer Spaltung des 
Bewusstseins und man kann sich die Sache bildlich so vorstellen, als 
ob ein Schirm das geistige Auge des Kranken hinderte, einen Theil 
seines Besitzes an Vorstellungen zu sehen. Ein Hysterischer z. B., 
der im Somnambulismus von vielen vorhandenen Personen nur Eine 
wahrnimmt, weicht doch beim Gehen einer jeden aus. Die Spaltung 
des Bewusstseins liegt nicht nur den offenbaren Bewusstseinsstörun- 
gen der Hysterischen und allen hypnotischen Erscheinungen zu Grunde, 
sondern auch der Amnesie, der Anästhesie, der Lähmung bei Hysterie, 
worauf später zurückzukommen ist. 

Bei Gehirnkrankheiten im engeren Sinne sind Bewusstseins- 
störungen theils in der Form des apoplektischen Anfalles, theils als 
allmählich entstanden und subacut oder chronisch verlaufend zu be- 
obachten. 

Der apoplektische xlnfall tritt ein, wenn durch plötzliche 
Läsion die Gehirnfunctionen gehemmt werden. Er begleitet- daher 
am häufigsten die Hirnblutung und den Gefässverschluss (Embolie 
und Thrombose) im Gehirn. Bei dem eigentlichen Schlaganfalle stürzt 
der Kranke, gewöhnlich nachdem kürzere oder längere Zeit Schwin- 
del, Kopfdruck, Augenflimmern u. s. w. bestanden hatten, ,,Avie vom 
Schlage getroffen" zu Boden. Die Bewusstlosigkeit kann verschieden 
lange dauern, von wenigen Minuten bis zu mehreren Tagen. Sie kann 
direct in den Tod überführen oder nach einem Stadium der Benom- 
menheit dem wiederkehrenden Bewusstsein weichen. Meist ist von 



26 Untersuchung des seelischen Zustandes. 

vornherein die Lähmung einer Körperhälfte ' erkennbar. Die Form 
und die Schwere des Anfalles hängen von der Geschwindigkeit, mit 
der die Läsion sich entwickelt, und von ihrer Grösse ab. Kleine 
Blutungen z. B. brauchen nur vorübergehenden Schwindel, eine leichte 
Ohnmacht zu verursachen, erfolgt die Blutung aber unter starkem 
Drucke, ist in Folge dessen die traumatische Wirkung auf das Ge- 
hirn gross, so wird doch ein heftiger Schlaganfäll entstehen. Tritt 
die Blutung unter geringem Drucke ein, sickert sozusagen das Blut 
aus, so kann der Insult ganz fehlen, die Hemiplegie ohne ihn ein- 
treten, oder, wenn es sich um eine grosse Blutung handelt, kann 
das Bewusstsein sich langsam trüben, die Benommenheit erst all- 
mählich zu Sopor und dann zu Koma werden. Im letzteren Falle 
spricht man auch von einem langsamen Insult. 

Auf den Ort der Läsion kann man nur selten aus der Art des 
Insultes schliessen. Enge der Pupillen deutet auf die Gegend der 
Brücke. Easch eintretende Störungen der Athmung und der Herz- 
thätigkeit werden für Betheiligung der Oblongata sprechen. Das 
Gleiche gilt vom Auftreten von Eiweiss oder Zucker im Urin. Starre 
der Glieder im Anfäll wird gewöhnlich auf Durchbrach der Blutung 
(beziehungsweise des Eiters bei Hiraabscessen) in die Seitenventri- 
kel bezogen. Epileptiforme Krämpfe entsprechen einer Reizung der 
Hirnrinde, diese hängt aber weniger vom Orte der Läsion als 
von der Grösse des Reizes, den der Eintritt der Läsion bewirkt, 
ab. Besteht Hemiplegie, so ist natürlich die Läsion in der gegen- 
überliegenden Hirnhälfte zu suchen. Ein ziemlich häufiges Symptom 
im Anfall ist die Deviation conjuguee, die Ablenkung des Kopfes 
und der Augen nach einer Seite. Die Läsion befindet sich in der Hirn- 
hälfte. nach der der Kranke blickt (le malade regarde sa lesion), nur 
bei halbseitigen Krämpfen ist der Blick von der kranken Hemisphäre 
abgewandt (le malade regarde ses membres convulsees, Prevost). 

Die Art der Läsion ist nicht immer zu diagnosticiren, insbeson- 
dere ist die Unterscheidung zwischen Hämorrhagie und Gefässver- 
schluss oft unmöglich. Ein schwerer Insult, an den sich lange dauern- 
des Koma anschliesst, deutet auf Blutung. Der Insult fehlt bei 
letzterer nur, wenn sie sehr klein ist. Tritt complete Hemiplegie 
ohne Insult ein. so kann es sich nicht um eine Blutung handeln. 
Langsamer Insult entsteht meist, wenn auch nicht immer, durch all- 
mählich zunehmende Blutung. 

Vorläufersymptome fehlen natürlich beiEmbolie ganz, bei Blutung 
fast immer. Dagegen sind sie oft bei Thrombose vorhanden. Aus ihrem 
Fehlen ist nicht viel zu schliessen. Ihre Gegenwart aber (längerer 



Untersuchung des seelischen Zustandes. 2< 

heftiger Kopfschmerz, halbseitige Parästhesien) lässt auf Gefässver- 
schluss durch atheromatöse (bez. syphilitische) Gefässerkrankung 
schliesseu. Relativ leicht ist die Diagnose bei jüngeren Leuten. 
Hier sind Hämorrhagien eine grosse Seltenheit ; besteht keine Herz- 
krankheit, keine sonstige Quelle für Emboli (z. B. puerperale Throm- 
bose!, so ist zuerst an eine syphilitische Gefässerkrankung zu denken. 
Die meisten Apoplexien bei jüngeren Leuten beruhen auf S} T philis. 
Schwieriger ist die Diagnose im höheren Alter, da hier die frühe- 
ren Ursachen fortwirken, die Athermatose aber hinzutritt. Man 
giebt gewöhnlich an. dass Röthung oder Gedunsensein des Gesichtes. 
Klopfen der Carotiden. gespannter, voller, etwas verlangsamter Puls 
für Blutimg sprechen. Blässe des Gesichtes, Schwäche des Pulses 
und der Athmung für Thrombose. Nicht unwichtig ist der Ort des 
Herdes. Blutungen kommen am häufigsten im Gebiete der Gross- 
nirnganglien vor. Herde in der Hirnrinde entstehen fast nur durch 
Gefässverschluss. Blutungen in der Brückengegend sind fast immer 
tödtlich. Herde der Brücke und der Oblongata, die nicht rasch 
tödten. entstehen daher gewöhnlich durch Erweichung. Die Art. basi- 
laris erkrankt besonders oft durch Syphilis. 

Auch Tumoren des Gehirns können apoplektische Anfälle 
verursachen. Man wird einen Tumor annehmen, wenn sich deutliche 
Stauungspapille findet und anderweite Sjmiptome von Hirndruck, 
heftiger Kopfschmerz, Pulsveiiangsamuug, vorausgegangen waren. 

Auch Hirnabscesse. die bis dahin latent geblieben waren, 
können, wenn sie in einen Ventrikel durchbrechen, einen Insult bewirken. 

Endlich kommen bei Kindern unter Fieber eintretende Insulte, 
gewöhnlich mit Krämpfen und nachbleibender Hemiplegie, die viel- 
leicht auf eine entzündliche Erkrankimg bestimmter Hirntheile zu 
beziehen sind (Encephalitis acuta), vor. 

Abgesehen von den eigentlichen Herdläsionen des Gehirns spielen 
apoplektische Anfälle eine Rolle bei der multiplen Sklerose 
und der progressiven Paralyse. Oft rasch vorübergehend und 
ohne Folgen, oft für einige Zeit halbseitige Lähmung oder Aphasie 
hinterlassend, zeigen sie sich im Verlaufe beider Krankheiten. Be- 
sonders bei der progressiven Paralyse sind die Schlaganfälle nebst 
den etwas selteneren epileptischen Anfällen von Bedeutung, die „para- 
lytischen Anfälle" kennzeichnen nicht selten die Stationen des Krank- 
heitsverlaufes. denn nach jedem Anfälle pflegt der Kranke auf eine 
tiefere Stufe des intellectuellen Verfalles zu sinken. Auch bei Tabes 
sind die paralytischen Anfälle ebenso wie andere Symptome der 
Paralyse beobachtet worden. 



28 Untersuchung des seelischen Zustaudes. 

Ob die Anfälle, die während der senilen Gehirnatrophie 
vorkommen, den paralytischen gleichzustellen sind, steht dahin. In 
vielen Fällen entsprechen sie wohl wirklichen kleineren Blutungen 
oder Thrombosen. 

Eine mehr allmählich eintretende Trübung des Be- 
wusstseins findet man bei der Meningitis; im Verlaufe einiger 
Tage werden die Kranken benommen, Delirien treten auf, Sopor, 
gewöhnlich mit Jactation, später Koma schliessen sich an. Die Be- 
wusstseinsstörungeii bei der Meningitis haben an sich nichts Charak- 
teristisches. Da sie ein schweres fieberhaftes Allgemeinleiden begleiten, 
kann von Gehirnkrankheiten neben der Meningitis in der Hauptsache 
nur der Hirnabscess, an den jene sich nicht selten anschliesst, sobald 
er die Rinde erreicht, in Frage kommen. Der langsamere Verlauf 
beim Abscess, die Constanz der Herdsymptome, die auf eine um- 
schriebene Krankheit hindeuten, werden in der Eegel beide Affec- 
tionen unterscheiden lassen. Zwischen Meningitis und acutem Abscess 
kann die Unterscheidung zuweilen nicht gemacht werden. Häufiger 
kommen Fälle vor, wo die Diagnose zwischen Meningitis und Typhus 
oder Septhämie, beziehungsweise Pyämie, oder croupöser Pneumonie 
schwankt, Fehlt die Stauungspapille, fehlen deutliche Hirnnerven-, 
besonders Augenmuskellähmungen, so kann diese Differentialdiagnose 
zu den schwierigsten Aufgaben des Klinikers gehören. Berücksich- 
tigung der ätiologischen Momente, der Temperaturcurve, der positiven 
Typhussymptome (stärkere Milzschwellung, Roseola, Typhusstühle 
u. s. w.) sind das Wichtigste. Näher auf diese Dinge einzugehen, ist 
hier nicht der Ort, 

Chronische Bewusstseinsstörungen, allmählich zuneh- 
mende Benommenheit mit oder ohne Delirien, kommen am ehesten 
bei Hirntumoren und bei Ab sc es seil vor. Die Symptome eines 
raumbeschränkenden Processes im Schädel (Stauungspapille, heftiger 
Kopfschmerz, Puls verlangsamung) und die, wenigstens in der Regel 
vorhandenen, Herdsymptome leiten zur Diagnose. Die psychischen 
Erscheinungen können natürlich beim Tumor und beim Abscess die- 
selben sein, nur das fieberhafte Leiden im letzteren Falle giebt ein 
ziemlich sicheres Unterscheidungsmerkmal. Der sehr seltene chro- 
nische idiopathische Hydro cephalus der Erwachsenen wird sich 
kaum von den genannten Leiden unterscheiden lassen. 

Schwindel ist im Allgemeinen ein vieldeutiges Symptom. Der 
Schwindel im engeren Sinne, d.h. subjective Gleichgewichts- 
störung, kommt vor bei Augenmuskellähmungen, er ver- 
schwindet dann bei Verschluss eines Auges und macht keine dia- 



Untersuchung des seelischen Zustandes. 29 

gnostisehen Schwierigkeiten. Er kommt in sehr intensiver Weise 
vor bei Ohrenkrankheiten, ist hier meist mit subjectiven Gehörs- 
empfindungen, zuweilen mit Erbrechen verbunden. Treten Schwindel 
und Ohrensausen in Anfällen auf, so spricht mau von dem Meniere- 
schen S y m p t o m enco m p 1 e x. Der Schwindel kommt ferner vor bei 
Erkrankungen des Kleinhirns und dessen Umgebung, ist dann oft 
mit cerebellarer Ataxie (s. diese), zuweilen mit Erbrechen, auch mit 
heftigen Kopfschmerzen verbunden, hört in der Eegel auf, sobald 
der Kranke liegt. Als relativ selbständiges Symptom zeigt sich Dreh- 
schwindel im Verlaufe der multiplen Sklerose (oft sehr früh- 
zeitig), der Tabes (hier ziemlich selten), der allgemeinen Anämie 
(Chlorose, perniciöse Anämie) u. s. w. Er kommt endlich vor bei 
nervösen Personen ohne organische Läsion, schliesst sich hier oft 
an Störungen des Magens (Vertigo a stomacho laeso), seltener 
des Darms an. 

Viel häufiger als der eigentliche Schwindel sind die Ohnmacht- 
an Wandlungen (etourdissement, Schwarzwerden vor den Augen), 
die von den Kranken mit dem Schwindel zusammengeworfen werden. 
Oft ist nicht zu entscheiden, ob es sich nur um eine kurze Betäubung 
oder um subjective Gleichgewichtsstörung gehandelt hat. Bei den 
vorhin aufgeführten Zuständen, der Tabes, der Anämie, den sog. 
fünctionellen Neurosen kommt beides vor, entschieden häufiger aber 
als der Drehschwindel das etourdissement, das bei der Mehrzahl der 
centralen Nervenkrankheiten sich zeigen kann. Treten Ohnmacht- 
anwandlungen bei bis dahin gesunden Personen auf, so wird man 
bei älteren Personen an die Möglichkeit eines apoplektischen 
Insultes oder bei jüngeren an Epilepsie denken. Jenem gehen 
nicht selten leichtere Attaquen voraus, die sich als ,, Schwindelanfalle " 
darstellen. Bei Epileptischen können sowohl zwischen den Krampf- 
anfällen als ohne diese kurze Bewusstseinspausen auftreten, bald als 
plötzliches Einschlafen, bald als Dämmerzustände, während deren 
der Kranke wie ein Automat im Sprechen und Handeln fortfährt 
und die eine Lücke in der Erinnerung hinterlassen. Man bezeichnet 
diese vielfach variirenden Formen als petit mal oder auch als 
epileptischen Schwindel. 

Den abnormen psychischen Zuständen bei intactem Bewusstsein 
gegenüber ist eine wichtige Aufgabe der Diagnose die, zu entscheiden, 
ob die progressive Paralyse besteht oder nicht. 

Die Diagnose der progressiven Paralyse hat hauptsächlich 
folgeude Punkte wahrzunehmen. Die progressive Paralyse ist eine 
Krankheit, die fast stets im Alter zwischen 25 und 45 Jahren be- 



30 Untersuchung des seelischen Znstandes. 

ginnt. Sie ist eine fortschreitende Degeneration nervöser Bestand- 
tlieile der Hirnrinde, die sich klinisch als allmähliche Vernichtung 
des seelischen Lebens darstellt. Ihr Hanptsymptom ist von vorn- 
herein die psychische Schwäche. Diejenigen geistigen Fähigkeiten, 
die am spätesten entwickelt sind, werden zuerst aufgehoben. Der 
erworbene Charakter, das Handeln nach Maximen geht verloren. Der 
Kranke wirft die Zügel der Bildung ab, denkt und handelt kindisch, 
dem sinnlichen Antriebe nachgebend. Das Interesse für Staat und 
Kirche. Gemeinde und Familie ist erstorben, nur das Nächstliegende 
und die eigene Person Betreffende wirkt als Motiv. Bei erhaltener 
Wahrnehmungsfähigkeit und trotz eines reichen Schatzes von Vor- 
stellungen in logischen Formen wird fehlerhaft combinirt : die Urtheils- 
kraft ist mehr oder minder erloschen und die Kritiklosigkeit prägt 
ihr Siegel auf alle Aeusserungen des Paralytischen. Erst weiterhin 
wird die Abnahme des Gedächtnisses deutlich; häufig, aber nicht 
immer, treten neben dem Schwachsinn Wahnvorst eilungen auf. die 
sich bald als Grössenwalm. bald als hypochondrische Ideen darstellen. 
Sie bewegen sich meist in Superlativen und sind durch ihre gänz- 
liche Absurdität sowohl, als durch ihre Unbeständigkeit charakterisirt. 
Der ausgebildete paralytische Blödsinn ist kaum zu verkennen, um 
so öfter bleiben seine Anfange unerkannt, oder werden mit Nerven- 
schwäche, mit sittlichen Fehlern verwechselt. Wenn ein bis dahin 
normaler Mensch im mittleren Lebensalter seinen Charakter ändert, 
der Fleissige faul, der Höfliche grob, der Anständige in Worten und 
Werken liederlich, der Sparsame verschwenderisch wird, wenn sich 
deutliche Zeichen geistiger Schwäche (Kechenfehler . Vergessen der 
Termine u. s. w.) einstellen, dann muss man zuerst an progressive 
Paralyse denken. Als fast pathognostische Symptome begleiten den 
paralytischen Blödsinn gewöhnlich schon im ersten Anfange die para- 
lytische Sprach-. Schreibe-, Lesestörung, von denen bald die eine, 
bald die andere deutlich ist (vergi. S. 43 ff.). Ferner kommt eine Reihe 
körperlicher Symptome hinzu : Zittern der Mundmuskeln beim Spre- 
chen, der Zunge, Schwäche einer Gesichtshälfte, Ungleichheit der 
Pupillen, Zittern und Ungeschicklichkeit der Hände, später Plump- 
heit und Unsicherheit aller Bewegungen. Daneben können sich die 
obenerwähnten paralytischen Anfälle zeigen. Bei jeder vorübergehen- 
den Hemiplegie oder Aphasie, bei jedem epileptischen Airfälle im 
reifen Alter ist an progressive Paralyse zu denken. Endlich combi- 
niren sich häufig mit den Symptomen der progressiven Paralyse die 
einer Rückenmarkskrankheit, gewöhnlieh die der Tabes: Pupillen- 
starre. Augenmuskellälmiuugeii. Verlust des Kniephänomens, reissende 



Untersuchung des seelischen Zustandes. 31 

Schmerzen, Ataxie u. s. w., seltener die der Degeneration der Pyra- 
midenbahnen: Steigerung der Sehnenreflexe, spastische Parese. (Ge- 
naueres über die progressive Paralyse s. im III. Theile.) 

Besteht progressive Paralyse nicht und ist, was kaum Schwie- 
rigkeiten macht, die Idiotie (beziehungsweise Cretinismus, Imbecillität) 
auszuschliessen, so ist „einfache Seelenstörung" anzunehmen. 
Auf deren Unterscheidung in Manie, Melancholie, Verrücktheit u. s. w. 
einzugehen, muss den Lehrbüchern der Psychiatrie überlassen bleiben. 

Hier möge nur noch die Classification der Psychosen Platz finden, 
die für die preussische Statistik maassgebend ist. 

a) Einfache Seelenstörung'. 

b) Paralytische Seelenstörung. 

c) Seelenstörung mit Epilepsie, mit Hysteroepilepsie. 

d) Idiotie, Cretinismus, angeborene Imbecillität. 

e) Delirium potatorum. 



ZWEITES HAUPTSTUCK. 



Untersuchung der Sprache. 

Sprache wird hier im weitesten Sinne verstanden, als gleich- 
bedeutend mit Ausdrucksbewegungen. Man muss unterscheiden die 
Fähigkeit, den seelischen Veränderungen Ausdruck zu geben, die 
für sie gebräuchlichen Zeichen anzuwenden, von der Fähigkeit, diese 
Zeichen zu verstehen. 

Die Sprechfähigkeit nun muss nach verschiedenen Eich- 
tungen hin geprüft werden. 

Man untersucht, ob die einzelnen Laute richtig gebildet werden. 
Zu dem Zwecke lässt man das Alphabet hersagen und prüft, ob die 
einzelnen Laute gehörig verbunden werden können (Vocale mit Con- 
sonanten, Labiales mit Linguales u. s. w.). Entsprechend ist bei der 
Handschrift darauf zu achten, ob die Buchstaben richtig gebildet 
oder etwa durch Zitterbewegungen oder durch ausfahrende Striche 
oder sonstwie entstellt sind. 

Bei den Worten kommt es darauf an, ob die Diction formal 
richtig ist, d. h. die Wörter correct lautirt, nach den Kegeln der Gram- 
matik gebeugt und syntactisch richtig gestellt werden, und ob sie 
den G-edanken des Sprechenden wirklich wiedergeben. 

Die freie oder willkürliche Sprache prüft man im Ge- 
spräche (fliessendes Sprechen) und indem man den Kranken auffordert, 
vorgelegte Gegenstände zu benennen. Findet er die Namen nicht, so 
ist zu untersuchen, ob er noch die inneren Wörter besitzt, die Wörter 
innerlich erklingen lassen, „die Klangbilder der Wörter innerviren" 
kann. Dies kann dadurch geschehen, dass man den Kranken auf- 
fordert, anzugeben, wie viel Buchstaben oder Silben der Name des 
Gegenstandes hat, dass man z. B. sich die Hand bei jeder Silbe 
drücken lässt (Li cht heim). Ist der Kranke mehrsprachig, so fragt 
es sich, ob sich die vorhandenen Störungen in den verschiedenen Idi- 
omen in gleicher Weise zeigen. 



Untersuchung' der Sprache. 33 

Weiter ist das Nachsprechen zu prüfen, oh der Kranke alle 
vorgesprochenen Wörter nachsprechen kann, ob er nur einzelne 
Wörter oder auch längere Sätze wiederholen kann. Beachtenswerth 
ist hier wie beim freien Sprechen der Einfluss der Association, z. B. 
bringt der Kranke vielleicht ein Zahlwort nicht heraus, spricht es 
aber ohne Anstoss, wenn die Zahlenreihe hergesagt wird. 

Beün lauten Lesen ist darauf zu achten, ob es fliessend ge- 
schieht oder buchstabirend. 

Auch die musikalische Ausdrucksfähigkeit kann unter- 
sucht werden, ob der Kranke eine Melodie angeben kann, ob er eine 
vorgesungene nachsingen kann. 

Beim Schreiben hat man zu unterscheiden das freie oder will- 
kürliche Schreiben, das Dictatschreiben und das Copiren, 
das Abschreiben von Vorlagen. 

Ist die Hand gelähmt, so lässt man Worte aus Buchstabentäfel- 
chen zusammensetzen. Beim Dictatschreiben hat man darauf zu achten, 
ob nur ganze dictirte Sätze oder einzelne vorgesprochene Wörter 
nicht nachgeschrieben werden können. Nur im letzteren Falle handelt 
es sich um eine Störung des eigentlichen Dictatschreibens. Beim 
Nachschreiben ganzer clictirter Sätze werden die Sätze ins Gedächt- 
niss aufgenommen und dann frei niedergeschrieben. Unter Umstän- 
den empfiehlt es sich, auch die Schreibfähigkeit der linken Hand zu 
prüfen. Diese hat auch beim Gesunden die Neigung Spiegel- 
schrift zu schreiben, d. h. Abductionschrift, die im Spiegel wie nor- 
male Schrift erscheint. Doch kann der Gesunde, wenn auch ungeschickt, 
mit der Linken gewöhnliche Schrift von links nach rechts schreiben. 

Die Fähigkeit des bildlichen Ausdrucks kann dadurch ge- 
prüft werden, dass man den Kranken einfache Zeichnungen frei oder 
nach Vorbildern entwerfen lässt, die der Geberdensprache da- 
durch, dass man den Kranken auffordert, durch Geberden zu bejahen, 
zu verneinen u. s. w. 

Das Sp r ac h ve r stand n iss wird am einfachsten so untersucht, 
dass ohne Gesten der Kranke aufgefordert wird, dies oder das zu 
thun, z. B. einen seiner Körpertheile zu berühren, einen Gegenstand 
herbeizuholen u. s. w. Bald wird gar nichts verstanden, bald ein- 
zelne alltägliche Worte, bald einfache Fragen oder Aufträge, bald 
complicirtere Aufträge u. s. w. Es ist zu beachten, ob der Kranke 
sich bemüht das Gesprochene zu verstehen, oder ob er gar nicht 
darauf achtet. Selbstverständlich ist Sprachtaubheit nicht mit all- 
gemeiner Taubheit zu verwechseln, die Unterscheidung wird kaum 
Schwierigkeiten machen. 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Anfl. 3 



34 Untersuclunig der Sprache. 

Das Schrif tver s tändniss wird durch Vorlegen kurzer schrift- 
licher Fragen und Aufträge geprüft. In zweifelhaften Fällen kann 
man nur auf diese Weise sich Aufklärung verschaffen, da manche 
Kranken eifrig lesen, ohne eine Spur von dem Gelesenen zu verstehen. 
Zu beachten ist besonders, ob der Kranke das. was er selbst schreibt 
oder vorliest, versteht. Wenn die Wörter nicht verstanden werden, 
so erkennen doch die Kranken oft noch die einzelnen Buchstaben. 

Ferner ist zu untersuchen, ob Zahlen und Zahlencombinationen. 
ob Bilder, ob G-eb erden verstanden werden. Das musikalische 
Yerständniss kann durch Torlegen von Noten und Vorsingen bekannter 
Melodien (Choräle. Volkslieder) untersucht werden. 

Bei all diesen Prüfungen ist es zweckmässig, immer in gleicher 
Weise vorzugehen, sich bestimmter Leseproben. Copirvorlagen u. s. w. 
zu bedienen. 



Störungen der Sprache oder der Ausdrucksfähigkeit überhaupt 
können, soweit sie von Störungen im Nervensystem abhängen, ent- 
weder durch Lähmung. Krampf der Sprechmuskeln. beziehungsweise 
Läsion der den Ausdrucksbewegungen dienenden Theile des will- 
kürlichen Bewegungsapparates, oder durch Läsionen der cerebralen 
Bahnen, die ausschliesslich der Sprache (im weitesten Sinne) dienen, 
des centralen Sprechapparates, entstehen. 

Die erste Klasse von Sprachstörungen bilden Störungen der Laut- 
bildung oder der Articulation: Alalie oder Anarthrie. Ihnen zur 
Seite stehen die Störungen der Buchstabenbildnng, wie sie durch 
Lähmung. Ataxie. Zittern. Krampf der Hände verursacht werden. 
Die zweite Klasse bilden Störungen der Wortbildung und der Dic- 
tum: Aphasie. Dieser entspricht die Agraphie. Bei der An- 
arthrie sind die Wortbildung und die Diction jederzeit intact. bei der 
Aphasie kann aber auch die Lautbildung leiden, eine Anarthria 
aphatica ist eine solche, bei der der willkürliche Bewegungsapparat 
intact ist. 

Untrennbar mit der Aphasie verbunden sind die Störungen der 
Perception, des Wort-, beziehungsweise Zeichenverständnisses, die nicht 
durch Läsionen der Sinnesorgane, sondern durch Lasionen der centri- 
petalen Bahnen des cerebralen Sprechapparates verursacht werden. 

Anarthrie und Aphasie bilden (nach Kussmaul) zusammen die 
Lalopathien. Es können Sprachstörungen aber auch durch pri- 
märe Störungen der seelischen Thätigkeiten zu Stande kommen. 
solche bezeichnet Kussmaul als dyslogische oder logopa- 
thische, als Dysphrasien. 



Untersuchung' der »Sprache. 



35 



Im Folgenden werden zunächst die einzelnen Formen der Aphasie 
im Anschlnss an die Darstellung- Li cht heim 's kurz besprochen. 
Daran schliesst sich eine Uebersicht über die dyslogis.ch.en und dys- 
arthrischen Sprachstörungen. 

Das Kind lernt sprechen, indem es, zunächst verständnisslos, die 
Worte der Erwachsenen nachahmt. Es prägt 
die Lautbilder der Worte seinem Gedächtniss 
ein und lernt unter Controle des Gehörs dann 
bestimmte Muskeln so coordiniren, wie es 
zum Sprechen nöthig ist. Das von Licht- 
heim gegebene Schema (Fig. 1) baut sich 
nun auf dem zum Nachsprechen erforderlichen 
Keflexbogen auf, der ausser dem Centrum 
für die Klangbilder der Worte (A) und dem 
('entrinn für die Bewegungsbilder derselben 
(M) die zuführende Bahn vom Acusticus (a), 
die austretende motorische Sprachbahn (m) 
und die Verbindungsbahn zwischen A und M enthält. Werden die 
Worte verstanden und mit Verständniss gesprochen, so müssen A 
und M mit dem Centrum der Begriffe (B) verbunden sein. Lernt 
das Kind später lesen, so muss die Stätte, wo die Erinnerungen an 





Fig. 2. 

die optischen Schriftzeichen niedergelegt werden (0), mit dem Centrum 
der Klangbilder (A) verbunden werden (vgl. Fig. 2), verstellt es das 
Gelesene, so wird die Bahn OAB eingeschlagen, liest es laut, so 
benutzt es den Weg OAMm, liest es mit Verständniss laut, den Weg 
OABMm. Beim Schreibenlernen endlich muss der Ort, wo die 
Bewegungen der Hand zum Schreiben coordinirt werden, die Inner- 

3* 



36 



Untersuchung' der Sprache. 




vationstätte der Schreibbewegungen (E), sowolü mit als mit A 
und M verbunden werden, beim verständnisslosen Copiren geht der 
Weg direct von nach E, beim Dictatschreiben von a über A 

nach E, beim freien Schreiben 
längs der Bahn BME. Da 
wir mit beiden Händen 
schreiben können, istE wahr- 
scheinlich nicht nur in der 
linken, sondern auch in der 
rechten Hemisphäre des Ge- 
hirns vorhanden (E' in Fig. 3). 
Je nachdem nun an dieser 
oder jener Stelle der im 
Schema dargestellten Bahnen 
eine Unterbrechung eintritt, 
muss sich eine besondere 
Form der Aphasie ergeben 
(vgl. Fig. 1). 
Wird die Bahn BMm in 1, in 4 oder 5 unterbrochen, so entstellt 
die eigentliche Aphasie, d. h. es besteht trotz klaren Verstandes 
und guter Beweglichkeit der Zunge u. s. w. Sprachlosigkeit. Die 
Kranken bewegen Lippen und Zunge, schneiden Gesichter, bringen 
aber nur unbestimmte Laute hervor. Zuweilen sind dem Kranken 
einige Wörter geblieben, in anderen Fällen nur ein einziges Wort, in 
wieder anderen Fällen nur eine oder einige sinnlose Wortbildungen. 
Diese Sprachreste bringen die Kranken bei allen Gelegenheiten an, 
sie antworten auf alle Fragen mit demselben Worte oder Lautgebilde, 
obwohl sie in der Eegel wissen, dass dies nicht richtig ist. Gewöhn- 
lich lernen die Kranken mit der Zeit wieder sprechen. Wie die 
Kinder lernen sie es zum Theil stammelnd, so dass dann anarthrisch- 
aphatische Störungen bestehen. 

1. Die Unterbrechung in M giebt folgendes Symptomenbild, es 
besteht Verlust: 

a) der willkürlichen Sprache, 

b) des Nachsprechens, 

c) des Lautlesens, 

d) des willkürlichen Schreibens, 

e) des Schreibens auf Dictat. 
Erhalten sind: 

f) das Verständniss der Sprache, 

g) das Verständniss der Schrift, 

h) die Fähigkeit, Vorlagen abzuschreiben. 



Untersuchung der Sprache, 87 

Dies ist die sogenannte Broca'sche Aphasie (motorische A., 
atactische A.). Die Agraphie ist meist eine absolute, die Kranken 
bringen nur ein Gekritzel zu Stande, zuweilen können sie einzelne 
Buchstaben oder ihren eigenen Namen schreiben. Auch die inneren 
Worte sind verloren. Von dieser Form, die Li cht heim als 
Kernaphasie bezeichnet, sind nur in Nebenpunkten verschieden die 
beiden Formen, welche durch Unterbrechung in 4 oder 5 entstehen. 
Auch diese, die Lichtheim centrale und peripherische Leitungs- 
aphasie nennt, rechnet man gewöhnlich zur Broca'schen oder moto- 
rischen Aphasie. 




Fig. 4. 

Schreibversuclie eines Agraphischen. 

2. Die Unterbrechung von BM nämlich bewirkt: 
Verlust : 

a) der willkürlichen Sprache, 

b) der willkürlichen Schrift. 
Erhalten sind: 

c) das Verständniss der Sprache, 

d) das Verständniss der Schrift, 

e) die Fähigkeit zu copiren, 

f) das Nachsprechen, 

g) das Dictatschreiben, 
h) das Lautlesen. 



38 Untersuchung der Sprache. 

Da die Kranken die Worte nicht finden, wohl aber sie nach- 
sprechen können, wird von Manchen diese Form auch als amnestische 
Aphasie bezeichnet. • 

3. Durch Unterbrechung von Mm (in 5) gehen verloren: 

a) die willkürliche Sprache, 

b) das Nachsprechen, 

c) das Lautlesen. 
Erhalten sind: 

d) das Verständniss der Sprache, 

e) das Verständniss der Schrift, 

f) die Fähigkeit zu copiren, 

g) das willkürliche Schreiben, 
h) das Dictatschreiben. 

Hier also besteht Aphasie ohne Agraphie. Die Kranken erinnern 
sich der Worte, sie vermögen sie in sich erklingen zu lassen, sind 
aber unfähig, sie auszusprechen. 

Als Nebenform ist die Unterbrechung von ME anzusehen: die 
isolirte Agraphie. Da diese Bahn (vgl. Fig. 3) sich theilt, kann 
sie vor der Theilung oder nach ihr lädirt werden: im ersteren 
Falle können beide Hände nicht frei schreiben, im letzteren (Unter- 
brechung der zum Schreibcentrum der rechten Hand gehenden Bahn) 
kann nur die Rechte nicht schreiben, während die Linke correct 
schreibt und die Rechte das von der Linken Geschriebene copiren kann. 

4. Durch Unterbrechung von AM entstellt Paraphasie, aber 
es wird keine Function ganz aufgehoben, denn es fällt nur die Mög- 
lichkeit verständnisslosen Nachsprechens, Lautlesens, Dictatschreibens 
weg. Diese Thätigkeiten werden jetzt ausschliesslich mit Benutzung 
des Weges über B ausgeführt. Die Folge davon ist, dass auch sie 
in derselben Weise wie die willkürliche Sprache und Schrift gestört 
werden, dass auch sie die Erscheinungen, der Paraphasie zeigen. 

Man versteht unter Paraphasie den Zustand, avo die Worte theils 
falsch ausgesprochen, theils falsch gebraucht werden. Das „Sich ver- 
sprechen" des Gesunden ist physiologische Paraphasie, die durch 
Mangel an Aufmerksamkeit, Ermüdung, Affecte verursacht ist. Wie 
der Gesunde entweder gelegentlich ein Wort verunstaltet, die Laute 
durcheinanderwirft, oder ein ganz falsches Wort braucht, so können 
bei pathologischen Zuständen sowohl die Worte durch Verschiebung 
der Laute und Silben entstellt (literale Paraphasie), als durch 
unrichtige Worte ersetzt werden (v e r b a 1 e P a r a p h a s i e). Meist fin- 
den sich literale und verbale Paraphasie gleichzeitig, die Worte, die 
sich dem Paraphatischen beim Sprechen unterschieben, sind theils 
richtig gebildete, klang- oder sinnverwandte, nur nicht sinnentspre- 



Untersuchung der Sprache. 39 

chende, theils ganz verunstaltete Wortgebilde. Fliesst die Rede ge- 
wandt dahin, besteht sie aber aus lauter nicht zusammengehörenden 
Worten, die keinen »Sinn ergeben, so spricht man von Chorea ti- 
sche r Paraphasie. Die Paraphatischen wissen, dass sie falsch 
sprechen. Nur, wenn auch die Intelligenz geschwächt ist, glauben 
sie zuweilen ganz richtig und schön zu sprechen, während sie ein 
tolles Kauderwälsch hervorbringen. Ganz analog der Paraphasie ist 
die Paragraphie: die Kranken verschreiben sich, indem sie theils 
falsche, sinn- oder schriftverwandte Worte brauchen, theils nur un- 
aussprechliche Biichstabeiiconglomerate bilden. Da sie die Nutzlosig- 
keit ihrer Bemühungen einsehen, stehen sie oft bald von jedem 
Schreiben ab. Beim Lesen verspricht sich der Kranke wie beim 
Sprechen : P ar al exi e. Wenn fälsche Geberden angewandt werden, z. B. 
beim Verneinen genickt wird, so kann man von Paramimie sprechen. 

Zur Paraphasie ist wohl auch der Agrammatismus zu rechnen, 
soweit er bei aphatischen Störungen vorkommt, d. h. die Fehler in 
der Wortbeugung und Wortstellung. 

Wahrscheinlich ist die Entstehung der Paraphasie so zu ver- 
stehen: beim willkürlichen Sprechen und Schreiben erklingen fort- 
während die gesprochenen und geschriebenen Worte in uns, es kreist 
fortwährend ein Innervationstrom in der Bahn BMAB. Nur dieses 
innerliche Ertönen der Worte sichert die Correctheit der Sprache, 
sobald diese Oontrole aufhört, vergreift sich sozusagen M und wir 
versprechen uns. Sobald also der Kreis BMAB unterbrochen wird, 
ohne dass doch die Sprache vollkommen gehemmt wird, muss Para- 
phasie eintreten. 

Diese Bedingung trifft für die Unterbrechung von AM zu, hier 
sind intact das Verständniss der Sprache und Schrift, das Copiren 
von Vorlagen, alle anderen Functionen zeigen die Erscheinungen der 
Paraphasie. Von Manchen wird diese Form, die isolirte Paraphasie, 
beziehungsweise Paragraphie, als Leitungsaphasie bezeichnet. 

Die Unterbrechungen der Bahn aAB verursachen als Cardinal- 
symptom Aufhebung des Sprach Verständnisses, Sprach- oder Wort - 
taubheit. 

5. Die Unterbrechung in A selbst giebt folgende Symptome. 
Verlust : 

a) des Sprachverständnisses, 

b) des SchriftverständnisseS; 

c) der Fähigkeit nachzusprechen, 

d) der Fähigkeit auf Dictat zu schreiben, 

e) der Fähigkeit laut zu lesen. 



40 Untersuchung der Sprache. 

Erlialten sind nur: 

f) die willkürliche Sprache, 

g) die willkürliche Schrift, 
h) die Fähigkeit zu copiren. 

Willkürliche Sprache und Schrift aber zeigen Paraphasie, be- 
ziehungsweise Paragraphie. Dieser Symptomencomplex ist die sen- 
sorische Aphasie (Wer nicke). Die Kranken hören die Worte 
wie ein verworrenes Geräusch, ihre Muttersprache wie eine fremde 
Sprache. Da sie das Gesprochene nicht verstehen, beim Sprechen 
aber, obwohl über einen grossen Bedescliatz verfügend, theils falsche, 
theils entstellte Worte gebrauchen, erscheinen sie Irren gleich. Die 
ausdrucksvollen Geberden, die verständige Handlungsweise der Kran- 
ken zeigen, class nicht die Gedanken verwirrt sind, sondern die 
Sprache es ist. Wenn die Worttaubheit nicht complet ist, kann sie 
neben der Paraphasie leicht übersehen werden. Es empfiehlt sich, bei 
jedem P aliphatischen auf sie zu prüfen, indem man an den Kranken 
ohne Mimik diese und jene Frage oder Aufforderung richtet, z. B. 
ihn auffordert, die Nase zu berühren, die Hand in die Tasche zu 
stecken oder dergl. Der Worttaube wird entweder gar nicht reagiren, 
oder die Zunge herausstrecken, an das Ohr greifen u. s. w. Die 
Worttaubheit pflegt sich ziemlich rasch auszugleichen. Länger be- 
steht die Schriftblindheit, die Unfähigkeit, Geschriebenes oder 
Gedrucktes zu verstehen, die auch Alexie genannt wird. Sie darf 
nicht mit Hemianopsie verwechselt werden. Das ist nicht schwer, 
wenn nur die eine oder die andere Störung besteht. Da aber beide 
nicht selten zusammen vorkommen, da die Alexie nicht immer com- 
plet ist und ausserdem oft Sprachstörungen bestehen, kann die Unter- 
suchung auf grosse Schwierigkeiten stossen. 

Wie das Yerständniss für Wörter geht zuweilen das für Zahlen 
oder Noten verloren. 

Tritt zur Läsion von A auch die von OE, so geht die Fähigkeit 
zu copiren verloren. 

6. Sitzt die Läsion in der Bahn AB, so gehen verloren: 

a) das Verständniss der Sprache, 

b) das Verständniss der Schrift, 
erhalten sind: 

c) die willkürliche Sprache; 

sie zeigt jedoch aus den oben angegebenen Gründen die Störungen der 
Paraphasie. 

d) die willkürliche Schrift, die ebenfalls paragraphisch ist. 
Soweit deckt sich das Symptomenbild mit der sensorischen 



Untersuchung der Sprache. 41 

Aphasie Wer nicke's. Es unterscheidet sich von dieser dadurch, 
dass erhalten sind: 

e) das Nachsprechen, 

f) das Lautlesen, 

g) das Schreiben auf Dictat, die alle drei ohne jedes Ver- 
ständniss des Gesprochenen, Gelesenen, Geschriebenen aus- 
geführt werden. 

Als Nebenform kann die auf AO beschränkte Läsion betrachtet 
werden, die isolirte Schriftblindheit, Die Kranken können 
sprechen und schreiben, verstehen das Gesprochene, sind aber un- 
fähig-, Gedrucktes oder Geschriebenes zu lesen. Sie wenden, um zu 
lesen, zuweilen den Kunstgriff an, dass sie mit dem Finger den 
Schriftzügen folgen und so Wort für Wort durch das Gefühl entziffern. 

Als Dyslexie (Berlin) ist eine Störung beschrieben worden, die mit 
der Aphasie direct nichts zu thun hat und darin besteht, dass der Kranke beim 
Lesen nur einige Worte herausbringt, dann ermüdet, ohne Schmerzen oder 
eigentliche Sehstörungen, und schliesslich erschöpft das Buch bei Seite legt. 

Dagegen ist eine der sensorischen Aphasie analoge Störung der 
isolirte Verlust der Erinnerungen an Gesichtswahrneh- 
mungen (Charcot). Dabei erscheint dem Kranken alles, was er sieht 
als neu und fremd, weil die Erinnerung an das früher Gesehene verloren 
gegangen ist. Er vermag zwar zu sagen, aus welchen Theilen dieser 
oder jener abwesende Gegenstand zusammengesetzt ist, vermag aber nicht, 
sich ihn anschaulich vorzustellen. Er träumt nur noch in Worten, nicht 
in Bildern. Als Verlust des optischen Gedächtnisses ist wohl auch die zu- 
weilen beobachtete Störung zu betrachten, bei der die Kranken nicht mehr 
frei zeichnen, sondern nur noch copiren können. 

Unter Apraxie versteht man einen Zustand, wo der Kranke die 
Gegenstände nicht nur nicht erkennt, sondern falsch gebraucht, z. B. mit 
der Gabel Suppe essen will, in die Seife beisst, ins Waschbecken pisst u. s.w. 
Es handelt sich dabei um tiefere Störungen der Intelligenz, die als Com- 
plication zur Aphasie hinzutreten können. 

7. Endlich kann die Unterbrechung aA treffen. Dann gehen 
verloren: 

a) das Sprachverständniss, 

b) die Fähigkeit nachzusprechen, 

c) die Fähigkeit auf Dictat zu schreiben. 
Erhalten bleiben: 

d) die willkürliche Sprache, 

e) die willkürliche Schrift, 

f) das Verständniss der Schrift, 

g) das Lautlesen, 
h) das Copiren. 

Es sind dies die seltenen Fälle reiner Worttaubheit ohne Para- 
phasie und Paragraphie. 



42 Untersuchung der Sprache. 

In der Wirklichkeit decken sich die vorhandenen aphatischen 
Störungen nicht immer mit einer der sieben ans Li cht hei ins .Schema 
abgeleiteten Formen. Dies ist begreiflieh, denn erstens kann bei der 
gegenseitigen Nähe der in Frage kommenden Bahnen eine Läsion 
die Sprachbahn mehrfach unterbrechen. Die wichtigste der so ent- 
stehenden combinirten Formen ist die Totalaphasie. bei der gleich- 
zeitig Unfähigkeit zu sprechen und Gesprochenes zu verstehen, moto- 
rische Aphasie and Worttaubheit bestehen. Zum andern gleichen 
sich die einzelnen Störungen verschieden rasch aus und. je nachdem 
der "Kranke früh oder spät in Beobachtung kommt, ist das Bild 
seiner Sprachstörung ein verschiedenes. Hier ist besonders hervor- 
zuheben, dass die Worttaubheit relativ rasch wieder sich zurück- 
bildet, rascher als die Schriftblindheit. Drittens können Schwierig- 
keiten für die Auffassung des Symptomencomplexes dadurch entstehen, 
dass die einzelnen Störungen nur partiell auftreten, weil die Läsion 
die Sprachbahn nirgends vollständig unterbricht. Ist z. B. die Bahn 
AM nur theüweise unterbrochen, so findet der Kranke nur in ein- 
zelnen Fällen die richtigen Wörter nicht. Er spricht vielleicht in 
Messender Eede ganz leidlich, stockt aber, wenn er Gegenstände 
benennen soll, findet den Namen nicht oder braucht einen falschen. 
Wird ihm der Name genannt oder vorgeschrieben, so ist natürlich 
das Nachsprechen möglich und bleibt die Fähigkeit der Benennung 
für kürzere oder längere Zeit erhalten. Man pflegt dann nicht von 
Paraphasie, sondern von Amnesie zu sprechen. Alle Sprachstörun- 
gen können als Störungen des Gedächtnisses bezeichnet werden, die 
motorische Aphasie als Verlust der Erinnerung an die zur Bildung 
der Worte nöthigen Bewegungen (wie Broca sagte), die sensorische 
als Verlust der Erinnerung an die Klangbilder der Worte. Es ist daher 
nicht zweckmässig, den übrigen Formen der Aphasie noch eine be- 
sondere amnestische Aphasie gegenüber zu stellen. Es ist ersicht- 
lich, dass eine Aphasie, die der bei partieller Läsion von AM eben 
beschriebenen mehr oder weniger ähnlich ist. auch bei leichteren 
Störungen an anderen Orten der Sprachbahn zu Stande kommen 
muss. Ist z. B. in M der Widerstand nur massig erhöht, so wird 
der Kranke sprechen können, aber einzelne Wörter nicht finden. Bei 
verstärkter Innervation aber. imAffect oder beim Vorsagen der Worte 
wird der Widerstand überwunden werden. Bei nur leichter Schä- 
digung von A wird der Kranke einzelne Wörter nicht verstehen, viel- 
leicht aber wird ihm ihre Bedeutung einfallen, wenn er den Gegen- 
stand sieht, oder wenn er selbst das Wort ausspricht. Die Amnesie 
begleitet demnach alle leichteren im Verlaufe der Sprachbahn ABMA 



Untersuchung der Sprache. 43 

eintretenden Störungen, sie tritt besonders dann in den Vordergrund, 
wenn die Störungen ziemlich ausgeglichen, die Kranken der Heilung- 
nahe sind. Am häufigsten werden Eigennamen oder Hauptwörter 
überhaupt vergessen, seltener Beiwörter, Zeitwörter u. s. w. Wie 
Kussmaul bemerkt, erklärt sich dies dadurch, dass die Vorstellung 
von Personen und Sachen loser mit dem Namen verknüpft ist, als 
die Abstractionen von ihren Zuständen, Beziehungen, Eigenschaften. 
Für jene gewährt die Phantasie ein anschauliches Schema, diese 
können ohne sprachlichen Ausdruck im Denken nicht bestehen. In 
seltenen Fällen erinnern sich die Kranken nur einzelner Stücke der 
Wörter. Ein Kranker z. B. wusste alle Anfangsbuchstaben, schlug, 
um das gewünschte Wort zu linden, den ersten Buchstaben im Lexikon 
auf und suchte, bis das entsprechende Schriftwort ihm ins Auge fiel. 
Ein anderer Kranker Hess alle Anfangsconsonanten weg. 

Völlig ungestört kann der Intellect bei Aphasie sein, wenn die 
Läsion in niM sitzt, ebensowenig führen Läsionen von aA oder von 
OA zu intellectuellen Störungen, dagegen muss nicht nur das Spre- 
chen, sondern auch das Denken mehr oder weniger gestört werden, 
wenn die Bahn ABMA lädirt wird. Ein Denken ohne Worte ist 
nur in geringem Umfange, soweit anschauliche und leicht zu über- 
blickende Verhältnisse in Frage kommen, möglich. Ursache und 
Wirkung vermögen auch die sprachlosen Tlüere zu erkennen, da- 
gegen ist das Denken in Begriffen an Worte gebunden. In der That 
zeigen auch die meisten Aphatischen deutliche Abnahme der Intelli- 
genz. Freilich ist in vielen Fällen von Aphasie der geistige Defect 
nicht durch die Aphasie allein zu erklären, sondern hängt auch von 
anderweit en Hirnläsionen ab. Begreiflicherweise leidet die Intelligenz, 
sobald die inneren Worte verloren gehen (wie oben bemerkt), d. h. 
sobald Amnesie und Paraphasie sich zeigen. Umgekehrt treten von 
den Störungen der Sprache am ehesten Amnesie und Paraphasie 
auf, wenn der Intellect primär gelitten hat, bei diffusen, über die 
ganze Hirnrinde verbreiteten Erkrankungen. Es ist bekannt, dass 
das Vergessen der Eigennamen und anderer Hauptworte eines der 
ersten Zeichen der senilen Hirnsch wache ist, dass dasselbe ebenso 
nach acuten Krankheiten, bei Hirnanämie aus verschiedenen Ursachen 
sich zeigt. Ferner sind paraphatische Störungen eines der wichtig- 
sten Symptome der diffusen Hirnrindenerkrankung, der progressiven 
Paralyse der Irren. Ueber diese Form sind noch einige Worte zu sagen. 

Die Paraphasie bei progressiver Paralyse nimmt eine Art 
von Mittelstellung zwischen der Aphasie und den dyslogischen Sprach- 
störungen ein. Nicht wie bei jener handelt es sich um eine Herd- 



44 



Untersuchung der Sprache. 



läsion des Gehirns und doch hängt die Paraphasie nicht direct von 
der geistigen Störung ab. da sie dieser nicht parallel geht, eine ge- 
wisse Selbständigkeit besitzt. Es scheint, dass es sich bei der pro- 
gressiven Paralyse hauptsächlich nm Zerstörung der Bahnen handelt, 
die die einzelnen Centra der Hirnrinde verknüpfen. AVerden auch 




^^w^^^ 



d. h. Eduard Hermann. Klempner aus Roehlitz in Sachsen. 



Fig. 5. 

Schrift bei beginnender Paralysis progr. 



ey 






jlZis^ o^S-A' ! ^>Z ,, 



Fig. 6. 
Schrift bei progressiver Paralyse (nach Erlenmeye'r, die Schrift). 

die Verbindungsbahnen des Sprechapparates, besonders die Bahn AM 
lädirt, so treten die paralytischen Sprachstörungen ein. Diese be- 
stehen hauptsächlich in literaler Paraphasie, die hier meist als 
Silbenstolpern bezeichnet wird, in literaler Paragraphie und 
in einer eigenthümlichen Form der Paralexie. Alle erhalten ihre 
charakteristische Färbung durch die allgemeine Amnesie der Kranken. 



Untersuchung der Sprache. 45 

Das Silbenstolpern zeigt sich zuerst beim raschen Sprechen und 
beim Aussprechen langer Wörter. Die Laute werden zwar noch rich- 
tig gebildet, aber nicht richtig zum Worte geordnet. Um geringere 
Grade des Silbenstolperns zu entdecken, lässt man den Kranken com- 
plicirte Wortbildungen nachsprechen, z. B. Sechshimdertsechsund- 
sechzig, dreiunddreissigste Reiterschwadron, dritte reitende Artillerie- 
brigade, konstantinopolitanischer Dudelsackpfeifer, französische Schul i- 
zwecken, Messwechsel- Wachsmaske u. s. f. Gelingt das Wort dem 
Kranken beim ruhigen und langsamen Sprechen nicht, sagt er z. B. 
drittende reitende Rartrilleriegade, so ist dies ein bedenkliches 
Zeichen, weil das Silbenstolpern zwar nicht ausschliesslich, aber weit- 
aus am häufigsten ein Symptom beginnender progressiver Paralyse ist 







Fig. 7. 

Schrift bei weitentwickelter progressiver Paralyse (nach Erlenmeyer). 

(l'embarras de la parole est un signe mortel, Esquirol). Weiter- 
hin werden auch einfache Wörter falsch gesprochen (goten Murgen, 
Feilsch und Bort u. s. w.). Oft finden sich bei der progressiven 
Paralyse neben der literalen Paraphasie noch andere Sprachstörun- 
gen, Stammeln, Stottern, Bradyphasie, zitternde, meckernde Sprache, 
tonlose Sprache, selten eigentliche Aphasie. 

Die Schrift der Paralytischen ist der Sprache ganz analog. 
Es werden einzelne Zeichen, Buchstaben, Silben, Wörter ausgelassen, 
andererseits zugesetzt oder verdoppelt, es zeigen sich Agrammatisnnis 
und Akataphasie. Diese Fehler treten oft ausserordentlich früh auf, 
zu einer Zeit, wann die Sprachstörungen noch nicht deutlich sind. 
Später kommen auch mechanische Störungen der Schrift hinzu, diese 
wird atactisch-zittrig. 

Der Aphatische mit Paragraphie schreibt immer in derselben 
Weise falsch und weiss in der Regel, dass er falsch schreibt, der 



46 Untersuchung der Sprache. 

Paralytische schreibt bald so. bald so und ist überzeugt, dass er 
schön und richtig schreibt. 

Manche Paralytische, die vielleicht ganz gut sprechen, sind un- 
fähig, correct zu lesen: die paralytische Lesestörung (Rieger). 
Die Kranken glauben vollständig richtig zu lesen, sie bringen aber 
nur einzelne kurze Wörter heraus, an langen Wörtern scheitern sie 
und sollen sie zusammenhängend lesen, so produciren sie blühenden 
Unsinn, der die Unaufmerksamkeit und Kritiklosigkeit der Para- 
lytischen sehr gut illustrirt. 

Rieger theilt z. B. folgende Probe mit. Der Kranke, der zwar 
auch im Schreiben. Nachsprechen. Rechnen Defecte zeigte, aber im 
Gespräche keine Fehler machte und alle Buchstaben rasch und richtig 
erkannte, sollte von einer Tafel mit grossem deutschem Drucke Schil- 
lert Mädchen aus der Fremde ablesen. 

Das Mädchen aus der Fremde. Das Mädchen aus der Tiefe. 

In einem Thal bei armen Hirten In einem Tage war eine Hüte 

Erschien mit jedem jungen Jahr, Erfreute mit jedem jungen Jahren 

Sobald die ersten Lerchen scharrten, Sobald erbiet eine Lehre schwiede 

Ein Mädchen schön und wunderbar. Ein Mädchen vont. 

Sie war nicht in dem Thal geboren, Es war mit dem Thal geboren 
Man wusste nicht, woher sie kam Xacht gutes mit fröhlicher Sichrigkeit 
Und bald war ihre Spur verloren, Und empfehle und sprechende 
Sobald das Mädchen Abschied nahm. Es bessert das Mädchen absichtlich 

machte, 
u. s. w. 

Diese Lesest örung. die durchaus nicht bei allen Paralytischen 
sich zeigt, soll für die progressive Paralyse charakteristisch sein, sich 
nicht bei anderen Hirnkrankheiten nachweisen lassen. Man hat sie 
in vereinzelten Fällen aber auch bei Demenz nach Herdläsionen des 
Gehirns gefunden. 

Verschiedene dyslogische Sprachstörungen. 

Ausser der richtigen Wortbildung gehören zum Sprechen die gram- 
matische Richtigkeit und die richtige Wortfolge. A g r a m m a t i s m u s 
und Akataphasie nun kommen zwar auch bei Aphatischen mit 
Paraphasie vor, sind aber in der Regel dyslogische Störungen. Gram- 
matische Fehler, die bei Kindern häufig sind, machen die Kranken 
theils aus psychischer Schwäche, theils aus wahnsinniger Schrullen- 
haftigkeit. Sie setzen den Infinitiv statt des conjugirten Zeitwortes, 
lassen Artikel weg, sprechen von sich in der dritten Person u. s. w. 
(z. B. „Toni Blumen genommen. Wärterin gekommen, Toni gebaut"). 



Untersuchung der Sprache. 47 

Sprachlosigkeit kann durch motorische Aphasie verursacht 
sein, sie kommt in ähnlicher Weise vorübergehend bei fimctionellen 
Nervenkrankheiten (Hysterie) vor. Von diesen Formen leicht zu 
unterscheiden ist die Sprachlosigkeit der Idioten und die durch 
Lähmung der Sprechmuskeln bewirkte. Dagegen leicht mit der 
Aphasie zu verwechseln ist dieAphrasia paranoica (voluntaria, 
superstitiosa), die Stummheit, zu der Irre sich aus verschiedenen 
Motiven verurtheilen. 

Sonderlinge und Irre verunstalten die Rede dadurch, dass sie 
ungehörige Wörter, und zwar oft immer dasselbe Wort, einschieben, 
dass sie zwischen die Worte unarticulirte Laute oder gedehnte Yocale 
(ae, oe) stellen (Gaxen), dass sie immerfort die Diminutivform 
brauchen, dass sie Worte und Satztheile ungehörig wiederholen u. s. w. 
Wiederholen sie immer die an sie gerichteten Fragen oder die letzten 
Worte des Sprechenden, so redet man von Echo spräche. 

Das Tempo der Eede kann verändert sein. Bei trägem oder 
gehemmtem Gedankengange ist die Eede langsam, stockend, abge- 
brochen (Bradyphrasie). Tritt besonders das Stocken hervor, so 
dass grössere Pausen entstehen, so spricht man wohl von Brady- 
phrasia interrupta, Die Rede des Erregten kann zum Wortschwall 
werden, der stromartig mit Wellen und Wirbeln dahinfliesst (Lo- 
gorrhoe). Ueberstürzen sich die Vorstellungen (Ideenflucht), so ist 
eine geordnete Satzbildung nicht mehr möglich, abgerissene Satz- 
theile, vereinzelte Wörter, Interjectionen drängen sich hervor und die 
Rede wird verworren. Davon verschieden ist das Poltern (Batta- 
rismus, Tumultus sermonis), das ebenfalls durch Ueberhastung ent- 
stellt. Es erinnert mehr an das Stottern, unterscheidet sich aber 
von diesem dadurch, dass der Polterer um so besser spricht, je mehr 
er auf sich achtet, während der Stotterer durch Aufmerksamkeit und 
Spannung das Uebel verschlimmert. 

Bei psychischer Schwäche und bei Verrücktheit ist begreiflicher 
Weise die Sprache oft verwirrt (Paraphr a sie). Zuweilen wird die 
Folge der Wörter nur durch Associationen und Alliterationen be- 
herrscht, so dass ein ähnliches Bild entsteht wie bei choreatischer 
Paraphasie. Zur Paraphrasie rechnet man bei Irren auch die Neu- 
bildung von Worten, die Unteiiegung eines anderen Sinnes (wie in 
der Gaunersprache) u. s. w. 

Bei Idioten ist die Entwicklung der Sprache ein Maass ihrer 
intellectuellen Fähigkeit. Die am tiefsten Stehenden lernen gar nicht 
sprechen, weil, wie Griesinger es ausdrückt, sie nichts zu sagen 



•48 Untersuchung der Sprache. 

haben. Andere lernen unvollkommen einige Worte nachsprechen wie 
Papageien. Etwas Befähigtere lernen sprechen, aber ihre Bede ist 
lallend und agrammatisch wie die der Kinder. 

Stottern und Aphthongie. 

Stottern und Aphthongie werden als spasmodische Sprachstörun- 
gen bezeichnet. ..Beim Stottern ist die Articulation der Silben und 
damit die Bede krampfhaft erschwert, nicht immer, wenn der Kranke 
sprechen will, sondern nur zu gewissen Zeiten. und unter gewissen 
Umständen. Bei der Aphthongie treten bei jedem Versuche zu spre- 
chen Krämpfe im Hypoglossus auf, wodurch die Sprache ganz unmög- 
lich gemacht wird." Beim Stottern ist die Bildung der einzelnen 
"Laute richtig, aber ihre Verbindung, besonders die Verbindung der 
Gonsonanten mit den nachfolgenden Vocalen wird bei geringer ge- 
müthlicher Erregung durch krampfhafte Contractionen der Athem- 
und Sprechmuskeln gestört. 

Es giebt aber auch ein dem Stottern verwandtes Versagen der 
Sprache ohne alle krampfhaften Bewegungen. Bei solchen Kranken 
bewirkt jede oder eine gewisse geistige Erregung, dass sie keinen 
Laut oder nur manche Laute hervorbringen können, ohne dass doch 
irgend ein 3Iuskel sich zusammenzöge. 




?jmi»f 



Carl Ackermann, ca. 25 Jahre, Hautboist, zugleich Schreiber bei einem Rechtsann-alt, spielt Cello 

und Bassgeise, leidet seit 6 Monaten beim Schreiben an Zittern und Unbehülflichkeit. Es tritt beim 

Versuch in der sonst normalen Hand Tremor auf und krampfhafte Flexion, erst nach vielen Ansätzen 

gelingt es, in einzelnen Absätzen zu schreiben. 

Fig. 8. 
Schrift bei Mogigraphie. 

Analog den spasmodischen Sprachstörungen ist der Sc h reibe - 
krampf (G-raphospasmus, Alogigraphia). bei dem die Hand sonst frei 
beweglich ist. beim Versuche zu schreiben aber Krämpfe der Hand- 
und Armmuskeln die Schrift zittrig, atactisch oder ganz unmöglich 
machen (Fig. S). 

Die Anarthrie. 

Als Anart hrie. Stammeln oder Lallen bezeichnet man die 
Unfähigkeit, die einzelnen Laute richtig zu bilden. Sprechen lernende 
Kinder lallen, ebenso kranke Personen, die auf der Stufe des Kindes 



Untersuchung der Sprache. 49 

stehen geblieben oder auf sie herabgesunken sind. Unter Alalia 
versteht man das Unvermögen, articulirte Laute zu bilden, während 
bei Mogilalia die Bildung dieses oder jenes Lautes unmöglich ist. 
bei Paralalia bestimmte Laute falsch gebildet werden. Die Dj's- 
lalien beruhen entweder auf mangelnder Uebung, angeborener Un- 
geschicklichkeit (Provinzialismen, Lispeln u. s. w.), oder auf fehler- 
hafter Bildung der Articulationsorgane : mechanische Dyslalien, oder 
auf Lähmung. Im engeren Sinne nennt man die Störungen anar- 
thrische, die durch Lähmung der bei der Sprache betheiligten Mus- 
keln entstellen. Die Anarthrie, die durch Lähmung der Zungen- 
oder der Gesichts- oder der Gaumenmuskeln entsteht, ist im II. Theile 
berücksichtigt. 

Bei centralen Leiden sind oft alle in Frage kommenden Muskeln 
mehr oder weniger betroffen, so dass die meisten Laute, wenn auch 
in verschiedenem Grade, verstümmelt werden. Dabei leidet die 
Fügung der Laute zu Silben und Wörtern nicht Noth, vielmehr er- 
kennt man an Accent und Rhythmus des Nachsprechenden, dass die 
Wortbildung nicht gestört ist. Die Kranken können jederzeit die 
richtige Zahl der Buchstaben und Silben angeben, aus denen das 
Wort, um das man sie fragt, besteht, ein Beweis, dass auch bei voll- 
ständiger Sprachlosigkeit die inneren Worte erhalten sind. Ist die 
Lähmung fortgeschritten, so werden überhaupt articulirte Laute nicht 
mehr gebildet, die Sprache wird ein unverständliches Lallen und 
schliesslich bleiben nur grunzende Töne übrig. Die Sprachstörung 
kann schon beträchtlich sein, während die groben Bewegungen der 
Zunge, der Lippen u. s. w. noch ganz gut von Statten gehen. Dies 
ist begreiflich, weil bei der Bildung der Laute nicht die Bewegungs- 
fähigkeit überhaupt ausreicht, sondern diese in der feinsten Weise 
abstufbar sein muss. Auch gelingen die einzelnen Laute bei lang- 
samem Hersagen des Alphabets oft noch ganz leidlich, wenn schon 
die Umgangsprache sehr schwer verständlich ist, wie wohl Einer 
mit steifen Fingern noch die einzelnen Buchstaben malen kann, beim 
raschen Schreiben aber nur eine unleserliche Schrift zu Stande bringt. 

Ist die Bildung der Laute nicht eigentlich gestört, sondern nur 
erschwert, wie etwa bei grosser Ermüdung der Sprachorgane, so 
wird die Sprache eintönig und kraftlos. Alle nöthigen Bewegungen 
werden auf das geringste Maass beschränkt und trotz vermehrter An- 
strengung vermögen die Kranken nur langsam ein Wort nach dem 
anderen hervorzubringen (Bradylalia). 

Werden die einzelnen Silben durch Pausen getrennt, die Worte 
gleichsam zerhackt, so spricht man von scandir ender Sprache. 

M ö b i u s , Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 4 





50 Untersuchung- der Sprache. 

Dabei werden oft einzelne Silben mit angespannter Kraft explosions- 
artig hervorgestossen , während die folgenden wieder kraftlos und 
eintönig nachschleppen (explosive Sprache). 

Den Störungen der Lautbildung analog sind die der Schrift, bei 
der durch Lähmung oder abnorme Contractionen der Muskeln 
die Buchstaben verunstaltet werden. Man kann unterscheiden die 
Zitterschrift, wo der Strich in eine Wellenlinie mit kleineren oder 

Fig. 9. 

Schrift eines 81jähr. Greises, der nur beini Schreiben zitterte. 

grösseren Oscillationen verwandelt ist (vgl. Fig. 9), und die atactische 
Schrift, wo durch Ausfahren der Hand die Buchstaben in unregel- 
mässiger Weise verunstaltet werden. Beide Formen können combinirt 
vorkommen. 

Dauernde motorische Aphasie ist auf eine Erkran- 
kung des Fusses der dritten (unteren) linken Stirnwin- 
dung zu beziehen Es ist dies die sogenannte Broca'sche Stelle 
oder Broca'sche Windung. Bei Linkshändern und bei Personen, deren 
linke Hemisphäre durch angeborene oder früh erworbene Defecte 
geschädigt ist, scheint das ..Sprachcentrum" an der entsprechenden 
Stelle der rechten Hemisphäre sich zu finden, kann daher durch 
reehtseitige Herde Aphasie bewirkt werden. Es ist bemerkenswerte, 
dass bei Kindern auch Läsionen der linken Hemisphäre, die das 
Sprachcentrum treffen, nur rasch vorübergehende Aphasie bewirken. 

Bei der Zerstörung der Broca'schen Windung selbst entsteht die 
oben unter 1 beschriebene Form der motorischen Aphasie, die Kern- 
aphasie Lichtheim's. Den unter 2 und 3 beschriebenen Formen, 
der motorischen Theilaphasie Lichtheim's. liegen wahrscheinlich 
Läsionen der weissen Substanz in der Nähe der Broca'schen Stelle, 
möglicherweise partielle Läsionen dieser selbst zu Grunde. 

Die Worttaubheit ist nach Wer nicke's Vorgang auf eine 
Läsion der ersten linken Schläfen wind Uns: zurückzuführen. 



Untersuchung der Sprache. 51 

Bei Linkshändern scheint die rechte erste Sehläfenwindimg dem AVort- 

verständnisse zu dienen. Analog' den Verhältnissen bei der motori- 
schen Aphasie wird man die den seltenen Formen ü und 7 entspre- 
chenden Läsionen in nächster Nähe der ersten Schläfenwindung suchen. 
Bei der Paraphasie müssen die Verbindungen zwischen dem 
motorischen Sprachcentrum in der dritten Stirnwindung und dem 
sensorischen in der ersten Schläfenwindung lädirt sein. Dieser For- 
derung- würde eine Erkrankung der Insula Reilii genügen. Hier 
sucht in der That Wer nicke den Herd hei der von ihm sogenannten 
Leitungsaphasie. Genaueres weiss man nicht, doch ist es höchst 
wahrscheinlich, dass die Insel einen wichtigen Theil der Sprachbahnen 
umschliesst. 

lieber die Localisation der übrigen selteneren Aphasieformen 
ist nichts Sicheres bekannt. Bei der Totalaphasie muss eine 
ausgebreitete Läsion der linken Hemisphäre angenommen werden, 
die sowohl die Broca'sche als die Wernicke'sche Stelle schädigt. 
Bei Wortblindheit hat man mehrmals das untere Scheitel- 
1 ä p p c h e n erkrankt gefunden. Es ist ersichtlich, dass es sich dabei 
um Zerstörung einer Bahn handeln muss, die die Occipitallappen mit 
den Sprachcentra verbindet. 

Von den Stellen der Hirnrinde, wo die Wortbildung stattfindet, 
müssen Bahnen zu den Articulationsnieclianisnien führen, die moto- 
rischen Sprachbahnen. Aller Wahrscheinlichkeit nach verbinden diese 
Bahnen die dritte linke Stirnwindung mit den unteren Dritteln beider 
ersten Centralwindungen, wo die zu den Sprachmuskeln führenden 
Willensbahnen beginnen. Die Annahme, nach der eine motorische 
Sprachhahn von der Broca'schen Stelle direct zu den Kernen der 
Oblongata zieht, wird dadurch widerlegt, dass Herde in der linken 
Capsula int. motorische Aphasie nicht bewirken. 

Bei der progressiven Paralyse scheint das Wesentliche die De- 
generation der die einzelnen Hirnwindungen verbindenden (Asso- 
ciations-)Fasern zu sein. Dem entspricht, dass die Sprachstörungen 
hier hauptsächlich paraphatische sind. Von einer eigentlichen Loca- 
lisation kann, da es sich um eine diffuse Erkrankung der Rinde handelt, 
nicht wohl die Bede sein. Die paralytische Sprech-, Schreibe-, Lese- 
störuiig ist vom grössten diagnostischen Werthe deshalb, weil sie nahezu 
ausschliesslich eben bei der progressiven Paralyse vorkommt. Wenige 
Symptome kommen dem Ideal eines pathognostischen Symptoms, aus 
dem allein die Diagnose einer Krankheit gemacht werden kann, so nahe. 
Die sonstigen dyslogischen Sprachstörungen beweisen nur Krank- 
sein der den seelischen Vorgängen dienenden Theile der Hirnrinde, 



52 Untersuchung der Sprache. 

haben dieselbe diagnostische Bedeutung wie psychische Störungen 
überhaupt. 

Anarthrie beruht, abgesehen von den congenitalen uud mechani- 
schen Dyslalien, auf Lähmung der Sprechniuskeln. sie tritt daher 
auf bei allen Läsionen, die die letzteren selbst oder ihre Nerven- 
bahnen treffen. Läsioneu einer Hemisphäre bewirken keine Anar- 
thrie, weil die Innervation, die die Sprechmuskeln von einer Hemi- 
sphäre erhalten, ausreicht zur Lautbildung. Bestehen dagegen in 
beiden Hemisphären Läsionen, die die Facialis-Hypoglossusbahn 
treffen, so tritt complete Lähmung der Lippen, Zunge u. s. w. ein 
und damit Anarthrie (Pseudobulbärparalyse, vgl. Abschnitt Lähmung). 
Herde iu der Brücke bewirken oft Anarthrie, weil liier die rechte 
und die linke Sprechmuskelbahn so nahe bei einander liegen, dass 
sie leicht durch einen Herd geschädigt werden können. 

Erkrankungen der Oblong ata sind die wichtigste Ursache 
anarthrischer- Störungen. Insbesondere bei der progressiven Bulbär- 
paralyse, die die Kerne des H3 T poglossus, Facialis. Vago-Accessorius 
allmählich zerstört, ist Anarthrie gewöhnlich das erste Symptom; 
die Sprachstörung pflegt schon sehr stark zu sein, wenn die groben 
Bewegungen der Zunge uud der Lippen noch leidlich erhalten siud. 

Auch peripherische doppelseitige Läsionen des Hypo- 
glossus müssen die Lautbildung beträchtlich stören, während peri- 
pherische doppelseitige Facialislähmung die Bildung nur einiger 
Laute erschwert. Einseitige Hypoglossuslähmung lässt nur die Zun- 
genlaute (1, r, g, k) undeutlich erscheinen (auch dies nur. weun die 
Lähmung plötzlich eintritt, bei langsam sich entwickelnder Lähmung 
vermag die gesunde Zungenhälfte sich den veränderten Verhält- 
nissen anzupassen und den Bewegungsausfall zu ersetzen), einseitige 
Facialislähmung macht in der Begel keine merklichen Lautirungs- 
beschwerden. 

Primäre Atrophie der Sprechmuskeln ist sehr selten. 
Es ist zu erwarten, dass diese im Gegensatze zu der bulbären Atro- 
phie nur bei sehr weit vorgeschrittener Entwicklung Anarthrie be- 
wirken wird, weil, so lange die Innervation intact ist, auch der 
in seinem Volumen reducirte Muskel alle feinen Bewegungen aus- 
führen kann. 

Die 3 can dir e n d e S p r a c h e ist fast ausschliesslich bei der m u 1 - 
t ip 1 en S kl er o s e beobachtet worden. Auch die explosive Sprache 
scheint auf sklerotische Heide der Oblongata zu beziehen zu sein. 



DRITTES HAUPTSTÜCK. 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Vorbemerkungen. 

Der active Bewegungsapparat besteht aus den Muskeln und den 
mit ihnen zusammenhängenden centrifügalen Bahnen des Nerven- 
systems. Der willkürliche active Bewegungsapparat besteht aus 
den willkürlichen (quergestreiften) Muskeln und folgenden nervösen 
Theilen: 1. den peripherischen motorischen Nervenfasern, die die 
willkürlichen Muskeln mit dem Bückenmark verbinden und, nach- 
dem sie zum Theil mit centripetalen Fasern in den sogenannten ge- 
mischten Nerven vereinigt waren, durch die vorderen Wurzeln in 
das Bückenmark eintreten, 2. den grossen Zellen der Yorderhörner 
der grauen Bückenmarkssubstanz, deren jede wahrscheinlich eine 
Faser der vorderen Wurzeln als Fortsatz entsendet, 3. aus den Bahnen, 
die die Yorderhornzellen mit der Grosshirnrinde verbinden, deren 
weitaus wichtigste die sogenannte Pyramidenbahn (directes motori- 
sches Leitungsystem) ist. Letztere setzt sich zusammen aus den in 
den Seiten- und Vordersträngen verlaufenden spinalen Pyramiden- 
bahnen, den Pyramiden der Oblongata und den intracerebralen 
Pyramidenbahnen, die sich durch die vordere Brückenabtheilung, 
den Hirnschenkelfuss, die innere Kapsel und den Stabkranz zu den 
Centralwindungen des Gehirns begeben, in ihnen, als ihrer Kopf- 
station, endigen. 

Für die Hirnnerven treten an die Stelle der Vorderhornzellen die 
Zellen der Nervenkerne im Hirnstainme. 

Die cerebralen sowohl, wie die spinalen Abschnitte des Be- 
wegungsapparates entziehen sich der directen Untersuchung gänzlich. 
Auch die peripherischen Nerven können nicht direct untersucht wer- 
den, ausgenommen die Fälle, wo Verdickungen der Nerven sich 
durch Palpation nachweisen lassen. Die Untersuchung des Bewe- 



54 Untersuchung- des Bewegungsapparates. 

gungsapparates ist dalier identisch mit der der Muskeln. Wir be- 
dienen uns bei dieser: 

1. der Inspection, 

2. der Palpation, 

3. der Functionsprüfuiig, die bestellt aus 

a) Prüfung der Motilität, d. li. der willkürlichen Con- 
tractionen, 

b) Prüfung der reflektorischen Contractionen, 
die durch Eeizung der Haut oder tieferer empfindlicher 
Theile bewirkt werden. 

c) dir ect er Reizung durch elektrische oder mechanische 
Eeize, die sowohl auf die Muskeln selbst, als auf den 
motorischen Xerven gerichtet werden können. 

Abgesehen wird hier, wie bei den nervösen Theilen, von chirurgischen 
Eingriffen, besonders von der Ausschneidung kleiner Muskelstückchen be- 
hufs mikroskopischer oder chemischer Untersuchung. Ueber diese Dinge 
ist a. a. 0. nachzulesen. 

Die Untersuchung hat ins Auge zu fassen: den Ernährung- 
zustand und den Spannungzustand der Muskeln, das Vorhandensein 
von Lähmung oder von abnormen Bewegungen, die reflectorische, 
elektrische und mechanische Erregbarkeit, 

I. Der Ernährungzustand. 

Ueber den Ernährungzustand der Muskeln verschaffen uns 
zunächst Inspection und Palpation Aufschluss. Im Allgemeinen kann 
man ihn als dem Volumen und der Härte der nicht contra hir- 
ten Muskeln proportional betrachten. 

Besteht Hypertrophie, so ist das Volumen des Muskels ver- 
meint, er bildet einen stärkeren Vorsprung als im normalen Zu- 
stande und die fühlende Hand findet an ihm vermehrten "Wider- 
stand. Dass die Hypertrophie eine wahre im klinischen Sinne ist, 
erkennt man an der vermehrten Kraft, während Abnahme von Kraft 
trotz Zunahme des Volumen und der Härte auf eine nur im anato- 
mischen .Sinne wahre H3 T pertrophie (d. h. das erste Stadium der Dystro- 
phie) oder auf Pseudolrypertrophie (durch Bindegewebewucherung) 
schliessen lässt. Ist nur das Volumen vermehrt, Härte und Kraft 
vermindert, so kann man annehmen, dass Fettwucherung die Hyper- 
trophie vortäusche (Pseudolrypertrophia lipomatosa). 

Besteht Atrophie, so sind Volumen und Härte vermindert. 
Je nach dem Grade des Schwundes ist hier nur das Eelief des Mus- 



Ernährangzustand der Muskeln. 55 

kels verjüngt, tritt dort an Stelle des normalen Vorsprunges eine 
Vertiefung, gelingt es dort überhaupt nicht mehr, die Existenz des 
Muskels nachzuweisen. Ist nur das Volumen vermindert, die Härte 
des nichtcontrahirten Muskels aber vermehrt, so kann man anneh- 
men, dass neben dem Schwunde Hypertrophie oder Bindegewebe- 
wucherung bestehe. Bei jedwedem Muskelschwunde ist die Kraft 
vermindert, bei einfachem Schwunde sind beide Veränderungen ein- 
ander proportional. Ist die Schwäche grösser, als es der Atrophie 
zu entsprechen scheint, so ist entweder der Schwund zum Theil 
durch Wucherung interstitiellen Gewebes verdeckt, oder die Mus- 
kelsubstanz ist nicht nur geschwunden, sondern auch degenerirt, oder 
es besteht ausser der Muskelerkrankung eine lähmende Ursache. 
Magerkeit begünstigt diese Prüfung, reichliches Unterhautfett oder 
Anasarka kann sie sehr erschweren. 

Ausser Volumen und Härte giebt über den Ernährungzustand 
der Muskeln die elektrische Untersuchung Aufschluss. Ob 
aussei- quantitativen Veränderungen auch die sog. degenerative Atro- 
phie des Muskels vorhanden ist, ob da, wo Härte und Volumen nicht 
wesentlich verändert sind, nicht doch Entartung besteht, dies kann 
oft die elektrische Untersuchung lehren. Finden sich keine wesent- 
lichen oder nur quantitative Veränderungen der elektrischen Erreg- 
barkeit, so ist die Atrophie eine einfache, besteht nicht oder wenig- 
stens zur Zeit nicht Entartung des Muskels. Findet sich dagegen 
die Entartungsreaction in einer ihrer Formen, so bestellt die dege- 
nerative Atrophie, die contractile Substanz ist nicht nur ver- 
mindert, sondern auch (warscheinlich nebst ihren Nervenfasern) ent- 
artet. Die Stärke der Degeneration kann im Allgemeinen als dem 
Grade oder der Schwere der Entartungsreaction proportional be- 
trachtet werden. Wir wissen ferner, dass gewissen Stadien der 
Degeneration gewisse Stadien der Entartungsreaction entsprechen. 
Vgl. hierzu Abschnitt: Elektrische Erregbarkeit. 

Ueber gewisse Ernährungstörungen des Muskels belehrt auch 
das Beklopfen (vgl. mechanische Erregbarkeit), es kann dasselbe, 
wo die elektrische Untersuchung nicht ausführbar ist, diese in un- 
vollkommener Weise ersetzen. Erhält man nämlich bei leichtem 
Klopfen auf den Muskelbauch eine träge Zuckung, so besteht Ent- 
artungsreaction, d. h. degenerative Atrophie (sofern, was leicht ist, 
die Myotonia congenita ausgeschlossen werden kann). Die Form der 
Zuckung ist in diesem Falle ganz gleich der durch galvanische Bei- 
zung des Muskels erhaltenen. Nur aus dem positiven Ergebnisse 
darf ein Schluss gezogen werden. 



ob 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 



Neben der Atrophie einzelner Muskeln (circumscripta, in- 
dividuelle Atrophie) unterscheidet man über grössere Muskel- 
Gebiete verbreitete Atrophie (diffuse Atrophie. A. en masse). 
Handelt es sich um Atrophie der Giiederniuskeln. so giebt der Um- 
fang des Gliedes ein Maass des Schwundes. Die Messung - wird mit 
dem in Centimeter getheilten Bandmaasse ausgeführt und jederzeit 
ist anzugeben, an welcher Stelle des Gliedes das Band umgelegt 
worden ist. Bei Torderarm und Unterschenkel giebt man zweck- 
mässig den grössten Umfang an beim Oberarm 
kann die Mitte gewählt werden, beim Ober- 
schenkel giebt man an „15 Cm. oberhalb des 
oberen Eandes der Patella" oder dergl. Ferner 
ist die Lage des Gliedes während der Messung 
zu notiren. am besten ordnet man Streckung 
im Ellenbogen-. Hand-. Kniegelenke an. stellt den 
Fnss rechtwinklig zum Unterschenkel. 

Ueber individuelle Atrophie kann man nur 
bei oberflächlichen Muskeln urtheilen. Die Atro- 
phie solcher Muskeln, die sich der Palpation und 
elektrischen Untersuchung entziehen, kann man 
nur aus dem Functionsdefect erschliessen. 




Wahre Muskelhypertrophie im kli- 
nischen Sinne, d. h. vermehrtes Volumen mit 
gest eigener Kraft, findet sich als angeborene, 
zuweilen ererbte Eigenthümlichkeit. <ei 
es fast aller willkürlichen Muskeln ('manche 
AthleteD . sei es nur eines Theiles davon. 
Sie kommt ferner vor bei angeborener Hyper- 
trophie einer Körperhälfte, bei Thom- 
'seber Krankheit und zeigt sich zu- 
weilen im Beginne der Pseudohyper- 
trophia musc. progr.. liier besonders an den 
"Wadenmuskeln. Häufiger findet man bei dieser 
Krankkeit und bei der Thomsen'schen Krank- 
heit die wahre Muskelhypertrophie nur im ana- 
- -lieii Sinne, d. h. vermeintes Volumen durch Dickenzunahme 
einzelnen Muskelfasern ohne Steigerung der Kraft. Im letzt 
Sinne ist Mnskelhypertrophie in seltenen Fällen auch als selb- 
ständige Erkrankung, zumeist auf eine Gliedmaasse beschränkt, 
beobachtet worden. 



10. 

: . : :. 
- J =endo- 
hypertrophia musc. progr. 
eh Ducken: 



Ernährungzustaud der Muskeln. 5 < 

Pseudohypertrophie der Muskeln, d. h. Zunahme des 
Volumen durch Bindegewebe- oder Fettwucherimg mit Verminderung 

der Kraft durch Schwund der Muskelfasern ist das Hauptsymptom 
der als Pseudohypertrophia musc. progressiva bekannten 
Form der Dystrophia musc. progressiva. 

In ganz vereinzelten Fällen ist sie bei chronischer dege- 
nerativer Muskelatrophie (amyotrophische Lateralsklerose, 
Bulbärparalyse) an einzelnen erkrankten Muskeln (besonders der 
Zunge) gesehen worden. 

Diagnostisch werden die verschiedenen Formen der Muskelhypertrophie 
kaum Schwierigkeiten machen. Die wahre Hypertrophie der Athleten ist 
charakterisirt durch das Fehlen aller Functionstörungen, durch die durch- 
aus normale elektrische und mechanische Reaction. Die Hypertrophie bei 
Thomsen'scher Krankheit oder Myotonia congenita bildet nur einen Zug 
in einem kaum verkennbaren Krankheitsbilde: Die seit Kindheit bestehende 
myotonische Störung, d. h. die Hemmung willkürlicher Bewegung durch 
tonischen Krampf, der bei fortgesetzter Bewegung schwindet, die bezeich- 
nenden Abnormitäten der elektrischen und mechanischen Erregbarkeit 
(s. „myotonische Reaction" im Abschnitt: Elektrische Erregbarkeit), das 
Fehlen aller Störungen der Sensibilität und Reflexerregbarkeit machen die 
Diagnose leicht. Die Hypertrophie bei Dystrophia musc. progr. (bezw. 
Pseudohypertrophia muscul.) ist ebenfalls leicht erkennbar. Hier findet 
sich eine bestimmte Localisation der Hypertrophie, neben ihr besteht Atrophie 
(s. unten), die Function der erkrankten Muskeln ist einfach herabgesetzt, 
ebenso die elektrische und mechanische Erregbarkeit einfach vermindert. 
Am ehesten könnte man im Beginne der Pseudohypertrophia musc, wo 
vielleicht nur Hypertrophie der Waden, kein deutlicher Functionsdefect 
besteht, zweifelhaft sein- Oft weist hier die Erkrankung anderer Familien- 
glieder auf die Diagnose hin. Auf jeden Fall wird der weitere Verlauf, 
während dessen die übrigen Symptome der Krankheit auftreten, den Zweifel 
verscheuchen. 

E i n f a c h e M u s k e 1 a t r o p h i e , d. h. Ahnahme des Volumen ohne 
qualitative Veränderung der elektrischen Erregbarkeit, findet sich 
in diffuser Form bei allgemeiner Abmagerung (z.B. bei Phthisis 
pulm), ferner in diffuser, aber meist auf einzelne Körpertheile be- 
schränkter Form bei langdauernder Bewegungslosigkeit (z. B. 
Abmagerung der Beine bei jahrelangem Bettliegen). Diese sogenannte 
Inactivitätsatrophie, deren Bedeutung noch jetzt vielfach über- 
schätzt wird, tritt sehr spät ein und erreicht selten hohe Grade. 
Ziemlich rasch eintretende einfache Muskelatrophie in verschiedener 
Ausdehnung findet man in manchen Fällen bei Erkrankungen 
des centralen Nervensystems, ohne sie bisher genügend er- 
klären zu können. Ebenfalls schwer verständlich, aber häufig und 
praktisch wichtig ist die einfache Muskelatrophie, die bei vielen 



58 



Untersuchung des Bewegnngsapparates. 



Gelenkerkrankungen die um das Gelenk gelegenen Muskeln, 
besonders die Streckmuskeln (Schulter: Deltoideus. Knie: Quadriceps. 
Hüfte: Glutäen). oft sehr bald befällt und mit starker Herabsetzung 
der elektrischen Erregbarkeit verbunden ist. 

In etwas anderer Weise stellt sich der Muskelschwund dar, der 
durch zu feste Verbände, besonders Gipsverbände, entsteht. Hier 
handelt es sich nach v. Volkniann um Absperrung des arteriellen 
Blutes: ,.ischä mische Lähmung". Nachdem der Verband einige 
Zeit gelegen hat, schwellen unter heftigen Schmerzen die gedrückten 
Muskeln an und gerathen in Contractur. Später tritt eine narbige 

Schrumpfung des Muskels ein. 
die Contractur bleibt bestehen. 
Charakteristisch ist die bis zum 
Erlöschen gehende Herabsetzung 
der elektrischen Erregbarkeit 
ohne Entartungsreaction. 

Endlich ist individuelle ein- 
fache Muskelatrophie charak- 
teristisch für die Dystrophia 
musc. progressiva. 

Während demnach die ein- 
fache Muskelatrophie keinen 
Schluss auf eine Läsion des 
Nervensystems gestattet, deutet 
die Existenz degenerativer 
Muskelatrophie, d. h. Atro- 
phie mit Entartungsreaction. auf 
eine Läsion des peripherischen 
motorischen Xervens3 T stems. Soviel vir bis jetzt wissen, entsteht 
degenerative Muskelatrophie nur durch Läsion der Strecke vm (Fig. 11). 
weder durch centrale, noch durch rein musculäre Erkrankungen. 
Diese Eegel gilt wenigstens für die ganz überwältigende Mehrzahl 
der Fälle, nur in ganz wenigen Fällen primären Muskelschwundes 
sind neuerdings Andeutungen der EaE gesehen worden. Das Vor- 
kommen der degenerativen Atrophie wird bei Schilderung der EaE 
(vgl. unten) und bei der Localisation der Lähmungen nochmals zu 
erwähnen sein. 

Diagnostisch werden die verschiedenen Arten nichtnenrotischen Muskel- 
schwundes sich leicht trennen lassen. Bei articulärer Atrophie sind das 
Vorhandensein oder Vorausgehen einer Gelenkerkranknng, die Beschränkung 
der mit Schlaffheit verbundenen Atrophie auf die Streckmuskeln, der elek- 




Fig. 11. 

Schema des Reflexbogens, -welcher zwischen senso- 
rischem und motorischem Muskelnerven "besteht. 
M = 'willkürl. iluskel. m = motorischer, s = sen- 
sorischer lluskelnerr. R = Rückenmark, a — Py- 
ramidenbahn. p = Hinterstrangbahn, v = Vordere 
graue Substanz, h = Hintere graue Substanz. 



Emährungzustancl der Muskeln. 59 

trische Befund, das Fehlen anderweiter Störungen bezeichnend. Leicht 
wird trotz des gleichen elektrischen Befundes von der articulären die 
Atrophie durch ischämische Lähmung unterschieden: Vorausgehen eines 
festen Verbandes wegen Knochenbruches oder dergl., Oedem der Haut, 
passive Contractur der Beugemuskeln, deren Ueberwindung heftige Schmerzen 
erregt. Inactivitätsatrophie darf man nur annehmen, wenn lange Inactivität 
nachgewiesen ist, der einfache Muskelschwund gering ist und sonstig«; 
Störungen fehlen. 

Diesen Formen, bei denen es sicli um seeundäre Erkrankung des 
Muskels handelt, wo der Sitz der primären Erkrankung für den der Atrophie 
maassgebend ist, steht als systematische Erkrankung des willkürlichen 
Muskelgewebes die Dystrophia musc. progr. mit ihren Unterarten gegen- 
über. Hier beginnt die Erkrankung fast immer im jugendlichen Alter, 
um so früher, je schwerer die Form, und befällt in annähernd symmetrischer 
Weise bestimmte Muskeln. Tritt sie als Pseudohypertrophie auf, so gesellt 
sich zur Hypertrophie der Wadenmuskeln die Atrophie der Glutaei, der 
Lendenstrecker, später erst werden die Schultermuskeln befallen. Bei der 
leichteren Form, der sog. juvenilen Muskelatrophie, erkranken die letzteren 
zuerst und zwar findet man fast immer Atrophie der Pectorales, der Cu- 
cullares, der Latissimi, der Serrati ant., der Ehomboidei, der Bicip. und 
Supin. longi, gewöhnlich Hypertrophie der Deltoidei, der Supra- und Infra- 
spinati, der Tricipites, Hypertrophie, die später auch zu Atrophie wird. 
An zweiter Stelle erkranken die Rücken- und Beinmuskeln. In seltenen 
Fällen beginnt der Schwund in den Gesichtsmuskeln. 

Die Dystrophia mnsc. progr. von den neurotischen Formen der Muskel- 
atrophie zu unterscheiden, ist gewöhnlich leicht, kann aber auch sehr schwer 
sein. Für jene ist entscheidend der Nachweis deutlicher Hypertrophie, 
sprechen mit Wahrscheinlichkeit die beschriebene Localisation, Fehlen 
fibrillärer Zuckungen und der EaR, Fehlen aller eigentlichen Nerven- 
symptome, sehr jugendliches Alter, familiäres Auftreten der Krankheit, 
langsamer Verlauf. Für spinale Amyotrophie sprechen mit Sicherheit früh- 
zeitige und deutliche EaR, ausgebreitete und andauernde fibrilläre Zuckungen, 
Zeichen von Buibärparalyse, mit Wahrscheinlichkeit Beginn in den kleinen 
Handmuskeln, Steigerung der Sehnenreflexe, rascher Verlauf. Bei Berück- 
sichtigung aller Merkmale wird nur in einer geringen Anzahl von Fällen 
ohne deutliche nervöse Symptome, ohne Buibärparalyse, ohne Heredität, bei 
Erwachsenen, beim Fehlen deutlicher Hypertrophie und primärem Ergriffen- 
sein der Schultermuskeln eine sichere Entscheidung unmöglich sein. 

Man hat zuweilen auch bei Dystrophia musc. progr. eine Erkrankung 
des Nervensystems (Schwund der Vorderhornzellen) gefunden. Wahr- 
scheinlich sind diese seltenen Fälle, in denen das klinische Bild und der 
Muskelbefund ganz denen der übrigen Fälle von Dystrophie entsprachen, 
ganz zu trennen von der primären Rückenmarkerkrankung mit degenerativer 
Muskelatrophie. — 

Anhangsweise möge hier der sogenannten Hypertrophie der Ner- 
ven, die theils als gleichmässige, theils als knotige Verdickung der ober- 
flächlichen Nervenstämme sich zuweilen nachweisen lässt, gedacht werden. 
Diese, meist verbunden mit Druckempfindlichkeit, ist fast ausnahmelos 
ein Symptom entzündlicher Veränderungen, der Neuritis, beziehungsweise 



60 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Perineuritis. Sie ist begreiflicher Weise von grossem diagnostischen 
Werfhe. Eigentliche Hypertrophie der Nerven und liponiatöse Pseudo- 
hypertrophie entziehen sich wohl der Untersuchung und sind nur bei der 
Section als Curiosität hier und da gefunden worden. Geschwülste der 
Nerven, die die Palpation nachweist, sind theils echte Neurerne, theils 
Fibrome, in seltenen Fällen andere Geschwulstarten (Myxome, Sarkome, 
Carcinome, Syphilome, Lepraknoten). Sie können Ursache heftiger Schmerzen 
oder echter Neuralgien werden. Als Tubercula dolorosa werden kleine, 
gewöhnlich harte Nervengeschwülste bezeichnet, die bald dieser, bald 
jener Geschwulstform angehören. 

II. Der Spannungzustand. 

Lieber den Spannungzustand der Muskeln belehren die Palpation, 
die Ausführung- passiver Bewegungen und die Prüfung der Sehnen- 
reflexe. Je stärker der Muskel gespannt ist, um so härter fühlt er 
sich an, der Widerstand, den passive Bewegungen finden, ist pro- 
portional dem Grade der Spannung und mit dem Grade der reflek- 
torischen Spannung (des Tonus ') steht das Verhalten der Sehnen- 
reflexe gewöhnlich in naher Beziehung. Die Glieder eines Gesunden 
leisten, sofern er gelernt hat, jede willkürliche Spannung auszu- 
schliessen, keinen nennenswerthen Widerstand. Doch ist dies nur 
der Fall, wenn die Aufmerksamkeit auf den Zustand des Gliedes ge- 
richtet ist. Lenkt man sie ab, so findet man eine gewisse leichte 
Spannung, die fehlt, wenn der Muskel abnorm geringe Spannung be- 
sitzt. Immerhin kann man durch passive Bewegungen über Ver- 
minderung der normalen Muskelspannung keinen sicheren 
Aufschluss erlangen. Dagegen macht sich diese in der Regel be- 
merklich durch Verminderung oder Aufhebung der Seimenreflexe. 
Besteht die Verminderung der Muskelspannung längere Zeit, so ent- 
wickelt sich eine Schlaffheit oder Relaxation der Muskeln, 
die die letzteren wie überdehnte elastische Stränge erscheinen lässt. 
Sie fühlen sich abnorm weich an, die tastende Hand findet nicht 



1) Man hat guten Grund, anzunehmen, dass ein sogenannter reflectori- 
scher Tonus besteht, d. h. dass die durch die Dehnung der Muskeln bewirkte 
Erregung der sensorischen Muskelnerven direct eine gewisse Erregung der mo- 
torischen Nerven und damit eine gewisse Contraction des Muskels bewirkt. (Vgl. 
Fig. 11.) — Die Stärke des Tonus ist wechselnd, sie nimmt im Laufe des Lebens 
ab, sie kann unter pathologischen Verhältnissen vermehrt oder vermindert sein, 
und ob dies der Fall ist. hat die Untersuchung zu prüfen. Verminderung des 
Tonus nmss Erschlaffung, Steigerung muss vermehrte Spannung des Muskels be- 
wirken. Die Erfahrung hat ergeben, dass das Verhalten der Sehnenreflexe im 
Allgemeinen parallel geht dem des Tonus, dass in der Regel die Lebhaftigkeit 
jener direct proportional ist dem Grade dieses. 



Spannung'zustaud der Muskeln. 61 

mehr den elastischen Widerstand des gesunden Muskels, die normale 
Haltung- der Glieder fehlt. 

Finden passive Bewegungen erhöhten Widerstand und ist die 
Resistenz des Muskels vermehrt, so spricht man von erhöhter 
S p a n n u n g oder Spannung schlechtweg, Starrheit oder Rigidität 
der Muskeln. Meist macht sich die Spannung dem Kranken selbst 
als ein Gefühl der Steifheit geltend. Nimmt die Spannung zu, so 
geht sie allmählich in Conti' actur über. Diese ist charakterisirt 
durch Aufhebung der passiven Beweglichkeit, Vorspringen des ver- 
kürzten Muskels und die durch Annäherung der Ansatzpunkte be- 
wirkte Deformität. 

Rigidität und Contractur können bewirkt sein entweder durch 
Contraction oder durch Schrumpfung des Muskels. Im ersteren Falle 
spricht man von Krampf, Spasmus, spastischer Rigidität, 
spastischer oder activer Contractur, im letzteren von pas- 
siver Rigidität, beziehungsweise Contract u r. Die letztere 
wieder wird als p a r a 1 y t i s c h e C o n t r a c t u r bezeichnet, wenn durch 
dauernd eingehaltene Stellungen in Folge von Lähmung, von Er- 
krankung der Gelenke u. s. w. die Muskeln, deren Ansatzpunkte da- 
bei genähert worden waren, sich verkürzt haben, als myopathische 
Contractur, wenn es sich um primäre Schrumpfung des Muskels 
durch entzündliche Veränderungen oder im Verlaufe degenerativer, bez. 
primärer Atrophie handelt. Da in allen Muskeln, deren Ansatzpunkte 
einander dauernd genähert sind, peripherische Veränderungen eintreten, 
die passive Verkürzung bewirken, muss zu jeder activen Contractur 
mit der Zeit die passive hinzukommen. In praxi stellt sich daher 
Contracturen gegenüber die Frage oft dahin, ob nur passive Con- 
tractur besteht, oder ob ausser dieser auch spastische Phänomene 
sich finden. Die Unterscheidung beider Formen von Contractur kann 
schwierig sein. Im Allgemeinen findet man bei spastischen Phäno- 
menen einen elastischen, bei passiver Verkürzung des Muskels einen 
todten Widerstand. Wird die active Contractur durch passive Be- 
wegungen, die hier nicht schmerzlich zu sein brauchen, überwunden, 
so schnellt das Glied, sobald der Zwang nachlässt, wie eine Stahl- 
feder in die frühere Lage zurück. Die passive Contractur überwinden 
passive Bewegungen, die zuweilen sehr heftigen Schmerz verursachen 
und dann, wenn sie sonst nöthig sind, in der Narkose ausgeführt 
werden müssen, natürlich auch bei entsprechender Kraft, der Unter- 
sucher aber hat dabei das Gefühl, als ob er einen Stab aus Blei oder 
Kupfer böge, und die Wirkung ist eine mehr oder weniger dauernde. 
Die active Contractur ist variabel, die passive nicht. Reizungen 



62 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 



der Muskeln, Seimen, wohl auch der Haut, (Drücken, Zerren, Fara- 
disiren. rasche Abkühlung u. s. w.) steigern den Spasmus. Dieser 
ist daher abends stärker als früh. Er wird nicht selten von Zuckungen 
unterbrochen, die bei plötzlichen Dehnungen der Muskeln u. s. w. 
eintreten. Besonders brüske Bewegungsversuche steigern die Span- 
nung, während sanfte Bewegungen sie nicht selten überwinden. Im 
warmen Bade, wo das verminderte specifische Gewicht Zerrungen 
der Muskeln erschwert, nimmt die Starre ab und die vorher unbe- 
Aveglichen Glieder geben oft vorsichtigen Bewegungsversuchen nach. 
Im Schlafe nimmt ebenfalls die active Contractur ab, in tiefer Chloro- 
formnarkose endlich verschwindet sie ganz. Die passive Contractur 

dagegen ist von äusseren 
Umständen unabhängig, 
sie ändert sich nur inso- 
fern, als sie entsprechend 

den Schrumpfungsvor- 
gängen im Muskel lang- 
sam zu- oder abnimmt. 
Die activen. durch 
Contraction verursachten 
Spannungen und Con- 
tracturen zerfallen wieder 
in 2 Klassen. Die einen 
stellen die Steigerung des 
reflectorischen Muskel- 
tonus dar, nur für sie be- 
nutzt man am besten die 
Ausdrücke Spasmus, spa- 
stische Phänomene u. s. w. 
Bei den anderen handelt es sich entweder um vermehrte willkürliche 
Spannung, oder um directe Reizung motorischer Fasern, oder um 
einen reflectorischen Krampf mit Benutzung des weiteren Reflex- 
bogens. Letzteres ist so zu verstehen: der kürzeste oder engste 
Reflexbogen (vgl. Fig. 11) verbindet die empfindlichen Theile des 
Muskels, beziehungsweise der Fascie und Sehne mit der motorischen 
Bahn. Handelt es sich um Reizung anderer empfindlicher Theile, 
besonders der Haut, so muss eine andere Bahn HhvM (vgl. Fig. 12) 
oder die Bahn HhpavM, bei welch letzterer die Verbindung zwischen 
p und a im Gehirn stattfindet, eintreten. Bei willkürlichen Bewe- 
gungen liegt das Yerbindungstück zwischen p und a wahrscheinlich 
in der Hirnrinde, bei unwillkürlichen Bewegungen, die auf Hautreize 




Fis-, 12. 



Schema des Keflexbogens von Haut zu Muskel. H = Haut, 

ss = sensorischer Hautnerv. Die übrigen Bezeichnungen 

■wie bei Fig. 11. 



» Spannungzustand der Muskeln. 63 

antworten, in tieferen Hirntheilen. Man beobachtet nun nicht selten 
Mnskelspannungen bei schmerzhaften Erkrankungen der Haut u. s.w., 
die bald willkürlich, bald unwillkürlich oder reflectorisch sind und 
bei denen wahrscheinlich die Bahn HhpavM benutzt wird. 

Auf welche Weise eine active Spannung* oder Contractur ent- 
standen ist. lässt sich ihr schwer ansehen. In der Prüfung* der 
s.dmenrehVxe aber besitzen wir ein überaus wichtiges Mittel, um den 
( iharakter erhöhter Muskelspannung zu beurtheilen. Deren Steigerung 
nämlich begleitet die Spannung nur dann, wenn der Muskeltonus ge- 
steigert ist. wenn spastische Phänomene im engeren Sinne vorliegen. 
Die Steigerung der Sehnenreflexe macht schon die geringsten 
Grade spastischer Eigidität kenntlich, lässt, wo passive Bewegungen 
noch keinen deutlichen Widerstand finden, das Eintreten der Eigidität 
voraussehen und wird endlich von besonderem Nutzen in den Fällen, 
wo die oben erwähnte Combination activer und passiver Contractur 
besteht, wo die Schrumpfung des Muskels durch dauernde refiecto- 
rische Contraction verursacht worden ist. Zeigt eine Contractur Eigen- 
schaften der passiven und sind doch die Sehnenreflexe gesteigert, 
so ist zu schliessen, dass es sich ursprünglich um active Contractur 
handelte und dass erst secundär zu dieser sich peripherische Ver- 
änderungen gesellt haben. Sind die Sehnenreflexe nicht gesteigert, 
vielmehr vermindert oder aufgehoben, so kann (abgesehen von den 
seltenen Fällen, in denen die Sehnenreflexe durch centrale Verände- 
rungen aufgehoben sind) entweder passive Contractur bestehen oder 
Contraction. die durch Reizung von m, von H, ss, p verursacht 
ist (vgl. Fig. 12). Denn auch bei der willkürlichen oder bei der 
durch Hautreize verursachten unwillkürlichen Spannung sind die 
Sehnenreflexe nicht gesteigert. Zu bemerken ist noch, dass man sich 
durch ein scheinbares Fehlen der Sehnenreflexe nicht täuschen lassen 
darf. Wenn nämlich beim Spasmus die Muskeln ad maximum con- 
trahirt sind, kann natürlich das Beklopfen der Sehnen keine weitere 
Contraction verursachen.. 

Die Untersuchung hat weiter zu prüfen, welche Muskeln sich 
in erhöhter Spannung befinden, und auch aus der Verbreitung der 
Eigidität lässt sich ein Schluss auf ihre Natur ziehen. Die passive 
Contractur beschränkt sich entsprechend den Bedingungen ihrer Ent- 
stehung meist auf einzelne Muskeln oder Muskelgruppen. Die active 
dagegen pflegt sich bei allen Muskeln eines G-liedes geltend zu machen, 
ergreift auch die Antagonisten, so dass die Beweglichkeit sowohl 
nach der einen als nach der anderen Richtung gehemmt ist. Frei- 
lich pflegt auch die active Contractur in der einen Muskelgruppe 



64 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 



stärker zu sein als in der anderen, liier in den Beugern, dort in den 
Streckern, und demgemäss finden wir das Glied bald in Beugestellung, 
bald in Streckstellung fixirt. Immer aber findet auch bei Streck- 
contractur die passive Beugung Widerstand, und umgekehrt sind die 
Sehnenreflexe in den Beugern gesteigert wie in den Streckern. 

Sind die Muskeln einer 
Körperhälfte contracturirt, so 
spricht man wohl von Hern i- 
eon.trac.tur, sind nur die 
Muskeln eines Gliedes befallen, 
von Monocontractur. 




Fig. 13. 



Da Verminderung der nor- 
malen Muskelspannung wesent- 
lich nur durch Herabsetzung, 
beziehungsweise Erlöschen der 
Sehnenreflexe zu erkennen ist, 
wird ihr Torkommen und ihre 
Bedeutung im Abschnitt Eeflex- 
erregbarkeit besprochen. Das 
Gleiche gilt von den Zuständen 
vermehrter activer Muskel- 
spannung, die mit Steigerung 
der Sehnenreflexe verbunden 



Linksseitige Hemiplegie mit Contractur (nach der Icono- . -,~.. 

graphie de la Salpetriere von Bourneville und ISt. Die paSSIVe C/OUtraCtlir 

ist stets eine secundäre Er- 
scheinung und bietet keinen Anhalt zu diagnostischen Schlüssen auf 
den Sitz der primären Läsion. 

Besondere Erwähnung verdienen noch zwei Formen vermehrter 
Muskelspannung. Den spastischen Erscheinungen ist wahrscheinlich 
die katalep tische Starre zur Seite zu stellen. Man versteht 
darunter einen Zustand, wo alle Muskeln eines Gliedes passiven Be- 
wegungen einen gleichmässigen, geringen Widerstand entgegensetzen 
und die Glieder jede ihnen ertheilte Stellung durch längere Zeit be- 
wahren. Man nennt diesen Zustand auch ..wächserne Biegsamkeit 
(Flexibilitas eerea)". Das Wesentliche dabei scheint zu sein, dass 
der Contractionzustand der rigiden Muskeln kein gleichbleibender 
ist. sondern je nach der verschiedenen Stellung des Gliedes derart 
wechselt, dass der Einfluss der Schwere eben überwunden wird. Offen- 
bar handelt es sich dabei um den Ausdruck seelischer Zustände. 



Motilität. Lähmung. 



65 



Anders stellt sich die Rigidität bei Paralj r sis agitans dar. 
Hier entwickelt sich ganz allmählich an der Mehrzahl der Muskeln 
eine gewisse Starrheit, die die einzelnen Theile in bestimmten 
Stellungen fixirt. ziemlich leicht durch passive Bewegungen über- 
wunden werden kann, aber immer in der- 
selben Weise wiederkehrt. Diese Rigidität 
verursacht eine charakteristische Körper- 
haltung (vgl. Fig. 14). Die Sehnenreflexe 
sind nicht gesteigert, 

III. Die Motilität. 

a. Lähmung. 

Unter Lähmung verstehen wir das 
Unvermögen eines oder mehrerer 
Muskeln, sich auf den ihnen ad- 
äquaten Reiz hin in normaler 
Weise zu verkürzen. Lähmung 
w i 1 1 k ü r 1 i c h e r M u s k e 1 n bedeutet dem- 
nach Unfähigkeit, durch den Willen 
contrahirt zu werden, oder Auf- 
hebung der willkürlichen Beweg- 
lichkeit durch eine Erkrankung 
des activen Bewegungsapparates. 
Nicht zur Lähmung rechnen wir die Stö- 
rungen der Beweglichkeit, die durch Er- 
krankung der Gelenke, Bänder u. s. w. 
verursacht werden. Von Lähmung eines 
Nerven kann man nur in dem Sinne reden, 
dass die von ihm versorgten Muskeln ge- 
lähmt seien, will man Störung oder Auf- 
hebung der Function eines Nerven be- 
zeichnen, so bedient man sich besser des Ausdrucks Läsion oder 
eines ähnlichen. Setzt man zu dem Worte Lähmung ein zweites, so 
will man damit den Sitz oder die Ursache der Erkrankung bezeichnen, 
so heisst Muskellähmung Lähmung durch Erkrankung des Muskels. 
Nerven-, Rückenmark-, Gehirnlähmung Lähmung durch 
Erkrankung des Nerven, Rückenmarks, Gehirns, so spricht man von 
Bleilähmung u. s. w. 

Im weitesten Sinne bezeichnet man als Lähmung jede Vermin- 
derung der Beweglichkeit im oben erläuterten Sinne, demnach alle 

Mö Mus, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 5 




Fig. 14. 

Charakteristische Haltung des 

Körpers bei Paralysis agitans (nach 

Strümpell). 



66 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Stufen zwischen Schwäche und Bewegungsunfähigkeit. Letztere, die 
Aufhebung der willkürlichen Beweglichkeit oder Motilität, ist die 
Lähmung im engeren Sinne. Paralysis, Akinesis, die ver- 
schiedenen Grade der Schwäche nennt man Paresis, Hypoki- 
nesis, oder man unterscheidet auch vollständige und unvoll- 
ständige Lähmung, Paralysis completa. incompleta. In 
anderem Sinne gebraucht man das Wort total, z. B. heisst eine 
Facialislähmung total, wenn alle Gesichtsmuskeln gelähmt sind, com- 
plet aber, wenn die gelähmten Gesichtsmuskeln ganz bewegungs- 
unfähig sind. 

Der Paralysis totalis s. universalis steht die Paralysis 
partialis s. circumscripta gegenüber. Ist die Lähmung auf 
rechte oder linke Körperhälfte beschränkt, so spricht man von Hemi- 
plegie, die total ist, wenn die ganze Körperhälfte gelähmt ist, par- 
tiell, wenn etwa nur Gesicht und Arm oder Arm und Bein gelähmt 
sind. Im Gegensätze zur totalen Hemiplegie spricht man auch von 
Monoplegie, damit nicht Lähmung eines Muskels, sondern eines 
Gliedes meinend. Hat die Lähmung beide Körperhälften ergriffen, 
so heisst sie Paraplegia (oder Dipl egia) und zwar Paraplegia 
c r u r a 1 i s oder P a r a p 1 e g i e schlechtweg, wenn beide Beine. 
Paraplegia brachialis, wenn beide Arme gelähmt sind. Dem- 
nach sind auch die Ausdrücke Hemiparesis, Paraparesis ver- 
ständlich. Hemiplegia cruciata s. altern ans bedeutet, dass 
bestimmte Theile links und andere Theile rechts gelähmt sind, z. B. 
die Glieder links, das Gesicht rechts oder Glieder und Gesicht links. 
Augenmuskeln rechts. Der Ausdruck Hemiplegia cruciata wird im 
engeren Sinne für den Fall gebraucht, dass der Arm der einen, das 
Bein der anderen Seite gelähmt ist. 

Weiter giebt man der Lähmung Beiworte je nach dem Zustande 
der gelähmten Muskeln. Man spricht von atrophischer oder von 
pseudohypertrophischer Lähmung. Man nennt eine Lähmung 
spastisch, wenn der Tonus der Muskeln gesteigert ist, Rigidität 
oder active Contractur besteht; man nennt sie schlaff, wenn die 
Muskehl nicht gespannt oder relaxirt sind. 

Die Untersuchung auf Lähmung besteht wesentlich darin, dass 
man den Kranken auffordert, bestimmte Bewegungen zu machen, 
und aus dem Functionsdefect. wo ein solcher sich findet, auf die 
Ausbreitung der Lähmung schliesst. Dazu muss man wissen, welche 
Function die einzelnen Muskeln haben und welche Störung durch 
ihren Ausfall, beziehungsweise ihre Schwächung entsteht. Im II. Theile 
findet man hierüber Ausschluss. Ausser der mangelnden Beweg- 



Motilität. Lähmung. 67 

liclikeit belehrt oft Lage oder Haltung der Theile über Lähmung. 
Auf diese Kennzeichen ist man zum Theil bei bewusstlosen Kranken 
und in gewissem Grade auch bei kleinen Kindern angewiesen. Bei 
Kranken z. B., die in Folge eines apoplektischen Insultes be- 
wusstlos sind, pflegen, wenn Hemiplegie besteht, die gelähmten Glieder 
schlaffer zu sein als die gesunden, in die Höhe gehoben und losge- 
lassen fallen sie wie todt herab, während die gesunden Glieder lang- 
samer herabsinken und ihre natürliche Lage mehr oder weniger be- 
wahren. Die gelähmte Wange pflegt bei der Einathmung einge- 
sunken zu sein und durch die Ausathmung wie ein Segel aufgeblasen 
zu werden, der gelähmte Mundwinkel steht tiefer, oft fliesst der 
Speichel aus ihm. In selteneren Fällen sind die Muskeln der ge- 
lähmten Seite gespannt, wie bei der späten Contractur der Hemi- 
plegischen, und man erkennt an dem krankhaften Widerstände, den 
passive Bewegungen finden, die Hemiplegie. Nach den weiter unten 
zu besprechenden Regeln kann auch das Verhalten der Reflexe bei be- 
wusstlosen Kranken zum Nachweis von Lähmung verwerthet werden. 
Handelt es sich nur um Parese, so ist ihr Grad annähernd zu 
bestimmen. Es ist anzugeben, ob die zu prüfende Bewegung bis zu 
ihrem Ende geführt werden kann, z. B. ob der Rectus ext. das Auge 
bis in den äusseren Lidwinkel bewegt, ob die Bewegung rasch oder 
nur langsam möglich ist, ob sie stetig oder unter Zittern zu Stande 
kommt, welchen Widerstand sie überwinden kann. Von besonderer 
Wichtigkeit ist der letztere Punkt. Man stellt dem zu untersuchen- 
den Muskel einen veränderlichen Widerstand entgegen und hat in 
der Grösse des überwundenen Widerstandes ein Maass der Kraft. 
Der beste Kraftmesser ist die Hand des Untersuchers, 
wenn sie die nöthige Uebung besitzt. Zwar ist das Resultat nicht 
in Zahlen auszudrücken, aber dieser Nachtheil ist gering, da gerade 
hier Zahlen nur einen beschränkten Werth haben. Durch wiederholte 
Prüfung der Verhältnisse bei Gesunden und Kranken gelingt es ziem- 
lich bald, sich ein Urtheil zu verschaffen über die Kraftleistung, die 
man von den verschiedenen Muskeln zu erwarten hat. Bei keiner 
Untersuchung der Motilität sollte die Kraftprüfung versäumt werden, 
denn diese dient nicht nur zur Beurtheilung des Grades der Schwäche, 
sondern oft entdeckt man durch sie Paresen, die sonst unbemerkt 
bleiben. Zur Messung des Händedruckes dient das als Dynamo- 
meter bezeichnete Instrument (vgl. Fig. 15, S. 68). Der Zeiger giebt 
die Zahl der Kilogramme an, die dem Drucke entspricht. Man fordert 
den Kranken auf, das Instrument in die Hand zu nehmen, so dass 
die Finger es bequem und sicher umfassen, und bei gestrecktem 



68 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Arme, ohne Stossbewegung des Armes, es rasch und kräftig* zu- 
sammenzudrücken. Ist die Haut der Hohlhand sehr empfindlich, so 
kann man den Metallbogen mit Gummi oder Zeugstoffen umwickeln. 
Man beobachtet den Zeiger während des Drückens und hat nicht 
nur darauf zu achten, wie weit der Zeiger vorrückt, sondern auch 
darauf, wie lange der Kranke im Stande ist, den maximalen Druck 
auszuüben. Dabei muss man wissen, dass erst nach Ueberwindung 
der anfänglichen Ungeschicklichkeit die höchste Zahl erreicht wird, 
dass bei rasch hintereinander folgenden Prüfungen auch bei Gesunden 
ziemlich bald Ermüdung eintritt, dass an den verschiedenen Tages- 
zeiten die Kraftleistung nicht ganz dieselbe ist (nach Buch ist sie 
früh am geringsten, steigt nach dem Frühstück, erreicht nach dem 
Mittagessen das Maximum, sinkt dann etwas, steigt gegen Abend 
an, nimmt während der Nacht ab). 




Fig. 15. 
Dynamometer. 

Das Dynamometer ist besonders bei einseitigen Erkrankungen 
und dann brauchbar, wenn es gilt, bei wiederholten Untersuchungen 
sich über Zu- oder Abnahme der Schwäche zu unterrichten. 

Um die Kraft der Beine zu messen, kann man verschiedene Vor- 
richtungen anwenden. Pitr es legte Duchenne's Dynamometer in die 
Kniekehle und liess den Unterschenkel kräftig beugen. E. Fried- 
länder wandte die in Fig. 16 und 17 abgebildeten Apparate an. 
Keiner von ihnen hat weitere Verbreitung gefunden. 

Pitr es fand als Durchschnittswerthe bei Männern für die rechte Hand 
49 Kgr., für die linke 44 Kgr., bei Frauen 29, beziehungsweise 26 Kgr. 
Demange nennt als Durchschnittszahl bei Siebzigjährigen 40 Kgr. Fried- 
länder fand (an älteren, schwächlichen Individuen) bei Männern für das 
rechte Bein 35 Kgr. (Streckung) und 39 Kgr. (Beugung), für das linke 
Bein 37 Kgr. (Streckung) und 41 Kgr. (Beugung), bei Frauen entsprechend 
25 und 29, 26 und 30 Kgr. 

Ich fand bei der Untersuchung von 30 annähernd gesunden Männern 
im Alter von 25 — 55 Jahren als Durchschnittszahl für die rechte Hand 
63 Kgr., für die linke Hand 74 Kgr. Das üeberwiegen der linken Hand 



Motilität. Lähmung. 



69 



war bei der ersten Prüfung nahezu constant, glich sich aus bei fort- 
gesetzter Uebung. An 15 über 80 Jahre alten gesunden Männern erhielt 
ich für die rechte Hand 42 Kgr., für die linke 38 Kgr. 

Zu unterscheiden ist die durch Lähmung- verursachte Verminde- 
rung- der Motilität von der durch Krämpfe oder Contracturen oder 
Ankylosen u. s. w. verursachten. Das Verhalten gegen passive Be- 
wegungen entscheidet. Nur wo Lähmung' neben den eben genannten 
anderen Zuständen besteht, kann die Diagnose schwer sein. Der 
Ernährungzustand der Muskeln, das Verhalten gegen elektrische und 
mechanische Reize können dann zuweilen auf den rechten Weg leiten. 
Hier und da wird die Entscheidung unmöglich sein. 




Fig. 16. 



Fig. 17. 



Parese ist ferner zu unterscheiden von Ataxie, worauf unten 
eingegangen wird. 

Gelegentlich kann auch die durch Anästhesie verursachte Stö- 
rung der Beweglichkeit Lähmung vortäuschen. Bewegungstörungen 
durch Anästhesie treten nicht ein, so lange das Auge die Bewegungen 
überwacht. Erst nach Ausschluss des Auges wird die Motilität ge- 
stört. Dies Verhalten wird Verwechselung mit Lähmung verhindern 
(vgl. Abschnitt: Anästhesie). 

Endlich kann Bewegungslosigkeit entstehen, wenn die Bewe- 
gungen heftigen Schmerz verursachen, die Kranken halten dann un- 
willkürlich still und folgen der Aufforderung zu Bewegungen nicht. 
Unter Umständen kann dann die Untersuchung nur in der Narkose 
ausgeführt werden. 

Lähmung entsteht, wenn an irgend einer Stelle die motorische 
Bahn ganz oder theüweise unterbrochen ist. Die Läsion muss dann 
einen bestimmten Sitz haben und man spricht von organischer 



70 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 



Lähmung. Dieser stellt man gegenüber die functionelle oder 
seelische Lähmung, bei der die motorische Bahn unbeschädigt 
ist, seelische Zustände aber den Willen hemmen. Wir fassen zu- 
nächst die Localisation der organischen Lähmung ins Auge und wer- 
den später die Diagnose der functionellen Lähmung besprechen. 




Fig. 18. 

Schema der Willensbahn zu Gesicht, Arm und Bein. 
B = BeinLahn, A = Armbahn, G = Gesichtsbahn, o = Kern, beziehungsweise Vorderhorn. 

Die Willensbahn zerfällt in zwei Abschnitte. Der erste beginnt 
mit den Ganglienzellen der motorischen Theile der Hirnrinde und 
umfässt die cerebralen und spinalen P3Tamidenbahnen , der zAveite 
beginnt mit den Ganglienzellen der Yorderhörner (Nervenkerne) und 
umfässt den peripherischen Theil der Bahn zu den Muskeln. Eine 
Läsion des ersten Abschnittes, gleichgültig wo innerhall) derselben 



Motilität. Lähmung. 71 

ihr .sitz, bewirkt centrale Lähmung, eine Läsion des zweiten 
bewirkt peripherische Lähmung', innerhalb der man herkömm- 
licher Weise die Kernlähmung und die im engeren Sinne periphe- 
rische Lähmung unterscheidet. 

DieUnterscheidun g\d e r p eripherische n (und der Keru- 
lähmung) von der centralen Lähmung kann sich gründen auf 
die Verbreitung- der Lähmung- oder auf begleitende Symptome. Der 
Grad der Lähmung- ist ohne wesentliche Bedeutung-, da 
er begreiflicher Weise nicht sowohl von der Localisation als von der 
Stärke der Läsion abhängt. Nur für die durch Erkrankung der 
Gehirnrinde verursachten, die sogenannten corticalen Lähmungen, 
ist es in gewissem Grade charakteristisch, dass sie fast immer nur 
Paresen darstellen. Die grossen Bewegungen können mit leidlicher 
Kraft ausgeführt werden, dagegen sind alle feineren Bewegungen, bei 
denen Präcision und Geschicklichkeit erfordert werden, unmöglich. 

Jede individuelle Lähmung, d. h. jede Lähmung, bei 
der nur bestimmte Muskeln oder Muskelgruppen ge- 
lähmt sind, ist fast immer durch peripherische Läsion 
oder durch Läsion der Kerne (Vorderhörner) entstanden. 
Centrale Lähmungen sind diffus, es sind alle Muskeln eines 
Gliedes oder wenigstens Gliedabschnittes gelähmt, und wenn auch 
oft genug die einen Muskeln schwerer betroffen sind als die anderen, 
z. B. die Strecker mehr als die Beuger, so kommt doch nie das In- 
tactsein einzelner Muskeln innerhalb des Gebietes der Lähmung vor. 
Diese Regel ist durch die Erfahrung bewährt für das Gebiet der 
Spinalnerven, sie erleidet vielleicht für einige Hirnnerven Einschrän- 
kungen, worauf später eingegangen wird. Denkbar wäre es, dass 
einzelne centrale Elemente lädirt würden, dass centrale individuelle 
Lähmungen vorkämen, die Erfahrung aber weiss von ihnen nichts. 
Höchstens sieht man bei kleinen Emden Verletzungen, dass die Beweg- 
lichkeit einiger Finger mehr behindert ist, als die der anderen. Die 
Eegel darf natürlich nicht umgekehrt werden, denn Lähmung en masse 
kann auch durch peripherische Läsion entstehen, wenngleich dies 
nicht gerade häufig ist. 

Von den diffusen Lähmungen sind sicher centraler Natur die 
hemiplegischen , d. h. Lähmung einer Körperhälfte, oder einer Ge- 
sichtshälfte und eines Armes, oder eines Armes und eines Beines. 
Monoplegien sowohl, als Paraplegien können centraler Natur sein, 
brauchen es aber nicht zu sein. 

Symmetrie der Lähmung lässt keinen sicheren 
Schluss auf die Localisation der Läsion zu, denn begreif- 



72 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

licher Weise können Kernläsionen symmetrische Lähmungen ebenso- 
wohl wie centrale Läsionen bewirken und erfahrungsgemäss können 
auch Erkrankungen gemischter Nerven symmetrisch auf beide Seiten 
vertheilt sein. Immerhin wird Symmetrie der Lähmung ceteris pari- 
bus für eine Läsion an der Stelle sprechen, wo die für symmetrische 
Theile bestimmten Fasern zusammenliegen, d. h. im G-ehirn oder 
Rückenmark, oder auch in den" vorderen Wurzeln. 

Vorhandensein der Entartungsreaction ist fast stets 
die Wirkung einer peripherischen oder einer Kernläsion. 
Man hat zwar neuerdings einigemale partielle Entartungsreaction 
bei cerebraler Lähmung gefunden, doch ist ein solches Vorkommen 
wohl eine grosse Seltenheit und in praxi kann man sich immerhin 
an die Eegel halten. Sie darf nicht umgekehrt werden, denn einmal 
kommen leichte Läsionen des Nervenstammes ohne EaR sehr oft vor, 
zum andern fehlt die EaR fast stets bei Lähmungen durch einfache 
Muskelatrophie, und drittens ist bei gewissen Kernläsionen die EaR 
nicht immer nachzuweisen. Bei spinaler progressiver Muskelatrophie, 
bei progressiver Bulbärparalyse und bei amyotrophischer Lateral- 
sklerose handelt es sich darum, dass die Zellen des Kerns (Vorder- 
horns) eine nach der anderen absterben. Es muss demnach eine 
Anzahl Nerven- und Muskelfasern in degenerativer Atrophie be- 
griifen sein; diese befinden sich aber verstreut zwischen noch 
gesunden Fasern. Nur wo gleichzeitig eine grössere Zahl atrophi- 
render Fasern sich findet, gelingt es der elektrischen Untersuchung, 
die EaR nachzuweisen. In der Regel ist dies schwer, misslingt dem 
weniger Geübten fast stets und oft ist es gar nicht möglich. Auch 
da, wo EaR sich findet, zeigt die Mehrzahl der kranken Muskeln 
nur einfache Verminderung der Erregbarkeit. 

Bei diffuser Lähmung lässt diffuse Atrophie nur 
dann auf peripherische Läsion schliessen, wenn EaR 
besteht. Das Fehlen von Atrophie bei diffuser Lähmung macht 
die centrale Natur wahrscheinlich, macht sie nahezu sicher, wenn 
die Lähmung schon längere Zeit, etwa einen Monat besteht. Periphe- 
rische Lähmungen ohne Atrophie kommen nämlich nur bei leichter 
Läsion vor und pflegen nach einigen Wochen wieder verschwunden 
zu sein. 

Das Vorhandensein individueller Atrophie macht 
jederzeit die Existenz einer peripherischen oder einer 
K e r n 1 ä s i o n w a h r s c h e i n 1 i c h. 

Das Vorhandensein der Sehnenreflexe bei completer 
Lähmung beweist die centrale Natur der Läsion. Jede 



Motilität. Lähmimg. 73 

spastische Lähmung setzt eine centrale Läsion voraus. 
Eine scheinbare Ausnahme von dieser Regel könnte beobachtet wer- 
den, wenn bei peripherischer Parese die Reflexerregbarkeit, sei es 
durch peripherische Reize, sei es nach Art der Strychninvergiftung, 
beträchtlich gesteigert wäre. Doch findet sich dann die Steigerung 
der Reflexe nicht im Gebiete der Lähmung, ist z. B. nicht, wenn 
der Triceps gelähmt ist, der Tricepsreflex gesteigert. Bisher sind nur 
einige Fälle verbreiteter peripherischer Neuritis bekannt, wo die Sehnen- 
reflexe gesteigert waren, es bestanden in ihnen nur Paresen und die 
Muskeln, die durch Beklopfen der Sehnen zu lebhafter Contraction ge- 
bracht werden konnten, waren nicht gelähmt. Auch sind derartige 
Fälle so selten, dass sie in praxi vernachlässigt werden dürfen. 

Das Fehlen der Sehnenreflexe kommt zwar viel häufiger bei 
peripherischer Läsion als bei centraler vor, beweist aber an sich 
nichts. Die Sehnenreflexe können nämlich auch durch centrale 
Läsion aufgehoben werden. Sie fehlen manchmal beim plötzlichen 
Eintritte einer Gehirnerkrankimg, nach schweren epileptischen An- 
fällen, nach starken Insulten verschiedener Art, unter noch nicht 
genügend bekannten Umständen bei Gehirngeschwülsten (besonders 
Kleinhirngeschwülsten). Ferner scheinen die Sehnenreflexe bei einer 
das Rückenmark ganz vom Gehirn abtrennenden Läsion zu erlöschen. 
Endlich hat man in einzelnen Fällen bei Compression des Markes 
Erlöschen der Reflexe beobachtet. Bei dem durch Shock erklär- 
baren Fehlen der Reflexe kehren diese nach verhältnissmässig kurzer 
Zeit zurück. In den anderen Fällen (gewisse Hirntumoren, voll- 
ständige Durchtrennung des Markes, Compression) fehlen sie dauernd. 
Es ist demnach nicht zulässig, aus dem Fehlen der Sehnenreflexe 
allein auf eine Unterbrechung des Reflexbogens und damit auf eine 
im weiteren Sinne peripherische Läsion zu schliessen. 

Eine Läsion, die den motorischen Nerven oder 
ausschliesslich den Kern (nicht zugleich die Pyramiden- 
balin) trifft, verursacht jederzeit eine schlaffe Lähmung 
und lässt, sobald sie die Leitungsfähigkeit aufhebt, die Sehnen- 
reflexe verschwinden. Doch lässt sich das Fehlen der Sehnen- 
reflexe für die Diagnose der Lähmung nur dann verwenden, wenn 
nachgewiesen ist, dass sie mit dem Eintritte der Lähmung ver- 
schwunden sind, oder wenn bei einseitiger Lähmung die Sehnen- 
reflexe auf der nicht gelähmten Seite erhalten sind. Fehlen der 
Sehnenreflexe kann nämlich auch durch Läsion des aufsteigenden 
Schenkels des Reflexbogens oder des Verbindungsstückes zwischen 
diesem und der motorischen Ganglienzelle bewirkt werden. Die 



74 Untersuchung' des Bewegttngsapparates. 

Selmenreflexe können dalier auch vor dem Eintritte der Lähmung 
gefehlt haben. Wenn z. B. ein Tabeskranker, bei dem das Knie- 
phänomen fehlt, eine Hemiplegie bekommt, besteht centrale Lähmung 
mit Fehlen der Sehnenreflexe. 

Bei Paresen scheint sich die Sache so zu verhalten: Die Sehnen- 
reflexe können erhalten bleiben, so lange eine Anzahl von Muskel- 
fasern in normaler Weise iimervirt wird, sie verschwinden aber, 
sobald auch nur in der leichtesten Weise die G-esammtheit der moto- 
rischen Elemente lädirt ist. Wenn z. B. im M. quadrieeps die Hälfte 
Muskelfasern, sei es durch einfache musculäre Atrophie, sei es durch 
Erkrankung eines Theiles der Cruralrsfasem, sei es durch Erkrankung 
eines Theiles der Yorderhornzellen gelähmt ist, die andere Hälfte aber 
gesund ist. wird Parese mit erhaltenem Kniephänomen vorhanden 
sein. Wenn aber alle Fasern des X. cruralis einem massigen Drucke 
ausgesetzt werden, so wird bei vielleicht ganz geringer Parese das 
Kniephänomen fehlen. 

So erklärt es sich, dass auch bei Paresen mit partieller Entartungs- 
reaction die Selmenreflexe erhalten sein können. Wieviel Nerv-Muskel- 
Elemente intact sein müssen, ist nicht mit Bestimmtheit zu sagen. 

Das Vorhandensein der Hautreflexe bei completer 
Lähmung beweist die centrale Läsion. Im Uebrigen sind 
die aus dem Verhalten der Hautreflexe zu ziehenden Schlüsse noch 
unsicherer als die auf die Selmenreflexe gegründeten. Das Fehlen 
der Hautreflexe ist mit Vorsicht zu deuten, sie fehlen zum Theil 
auch bei centraler Läsion vermöge der sogenannten Beflexhemmung. 
können natürlich auch durch Läsion der centripetalen Bahn aufge- 
hoben sein. Bei peripherischen Paresen pflegen die Hautreflexe dem 
Grrade der Schwäche entsprechend herabgesetzt zu sein. 

Krämpfe gelähmter Muskeln lassen nur dann auf eine centrale 
Läsion schliessen, wenn eine directe Reizung der motorischen Nerven 
unterhalb der Läsionstelle ausgeschlossen werden kann. Näheres 
wird später bei der Localisation der Krämpfe beigebracht werden. 

Fibrilläre Zuckungen begleiten in der Regel die degene- 
rative Atrophie, besonders bei Vorderkornerkraiikung. und sind, da 
sie bei einfacher Atrophie zu fehlen pflegen, von einer gewissen 
diagnostischen Wichtigkeit. Doch darf man nicht vergessen, dass 
einmal nicht ausnahmelos bei jeder degenerativen Atrophie die fibril- 
lären Zuckungen sich zeigen, dass sie andererseits gelegentlich auch 
da vorkommen, wo keine organische Läsion besteht. 

Sensorische, vasomotorische Störungen sind für die 
Unterscheidung zwischen peripherischer und centraler Lähmung ohne 



Motilität. Lähmung. 75 

wesentliche Bedeutung, die diagnostische Verwerthung solcher Stö- 
rungen wird später besprochen werden. 

Nach alledem sind die Hauptkennzeichen der centralen Läh- 
mung : diffuse Lähmung', Fehlen der individuellen Atrophie, qualitativ 
normale elektrische Erregbarkeit, Erhaltensein oder Steigerung der 
Sehnenreflexe, beziehungsweise spastische Phänomene; die der peri- 
pherischen und der Kernlähmung: individuelle Lähmung und Atro- 
phie, Vorhandensein der Entartungsreaction , Fehlen der Kenexe. 
Eigentlich pathognostisch ist kein Zeichen. Immer kommt es auf 
die Gruppirung im einzelnen Falle an; die allgemeine Besprechung 
bleibt immer ungenügend. 

Bestehen gleichzeitig eine peripherische und eine centrale Läsion, 
so kann die letztere nur unter bestimmten Umständen erkannt werden. 
Besteht z.B. innerhalb des Gebietes centraler Lähmung eine Zone mit 
degenerativer Atrophie, zeigen etwa einige Muskeln einer gelähmten 
Körperhälfte coniplete Entartungsreaction, wie es bei Neuritis der 
Hemiplegischen vorkommt, so wird die Diagnose nicht schwer sein, es 
muss ausser der cerebralen Läsion eine peripherische bestehen. Bei Be- 
sprechung der Localisation centraler Läsion werden einzelne Combi- 
nationen Erwähnung finden. Decken sich aber die Gebiete der Läh- 
mung, so wird in der Eegel die peripherische Läsion die centrale 
verdecken. Ist z. B. die Cauda equina zerstört, so muss eine etwa 
vorhandene Läsion des unteren Kückenmarkendes unerkannt bleiben. 
Sind die Vorderhornzellen vollkommen degenerirt, so kann eine Er- 
krankung der centralen Pyramidenbahnen keine Symptome machen. 
Ist jedoch die peripherische Unterbrechung der motorischen Bahn nur 
eine partielle, sind z. B. die Vorderhörner nur zum Theil erkrankt, so 
kann die centrale Läsion, die Degeneration der Pyramidenbahn, an 
der Steigerung der Sehnenreflexe und der Kigidität erkannt werden. 
In den Fällen, wo bei der anatomischen Untersuchung Degeneration 
der centralen Pyramidenbahn und der Vorderhörner gefunden wurde, 
fehlten neben der atrophischen Lähmung die spastischen Phänomene 
bald ganz, bestand bald nur Steigerung der Seimenreflexe, bald 
Rigidität oder Contractur. Wie das Krankheitsbild sich gestaltet, 
das hängt wohl ab einerseits von dem Stärkeverhältnisse zwischen 
Seitenstrang- und Vorderhornerkrankung, andererseits von dem zeit- 
lichen Verhältnisse beider, derart, dass bei starker und frühzeitiger 
Erkrankung der centralen Bahnen die spastischen Erscheinungen 
deutlich sind. Es besteht dann spastische Lähmung mit 
Atrophie und in der Kegel mit partieller Entartungs- 
reaction. 



76 Untersuchung des Bewegnngsäpparates. 

Die genauere Legalisation der peripherischen Läh- 
mung und besonders die Unterscheidung zwischen Kern- 
lähmung und peripherischer Lähmung im engeren Sinne 
ist oft sehr leicht, kann aber auch schwer oder unmöglich werden. 

Den wichtigsten Fingerzeig entnehmen wir dem Vor- 
handensein oder Fehlen sensorischer Störungen. Das 
erster e gestattet sowohl ein rein musculäres Leiden als eine iso- 
lirte Erkrankung der vorderen grauen Substanz oder der vorderen 
Wurzeln endgültig anszuschliessen. Demnach kann besonders eine 
sogenannte Poliomyelitis, d. h. eine auf die Yorderhörner beschränkte 
Entzündung, oder eine primäre Degeneration der Yorderhornzellen 
nicht angenommen werden, sobald stärkere Schmerzen, Hyperästhesie, 
Anästhesie nachgewiesen sind. Das Fehlen aber sensorischer Stö- 
rungen gestattet einen positiven Schluss auf Yorderhornerkrankung 
nicht, denn abgesehen von rein musculären Affectionen und isolirten 
Erkrankungen der vorderen Wurzeln kommen wahrscheinlich nicht 
allzu selten Fälle vor, wo die motorischen Fasern der gemischten 
Nerven primär und isolirt erkranken, Fälle, deren Typus die ge- 
wöhnliche Bleilähmung ist. Wir sind demnach bei der Localisation 
peripherischer Lähmungen ohne Sensibilitätstörung auf anderweite 
Unterscheidungsmerkmale angewiesen. 

Aus der Ausbreitung der Lähmung' kann man nur dann 
einen sicheren Schluss ziehen, wenn die Lähmung alle von Einem 
Nerven versorgten Muskeln trifft. Dann kann man die 
Läsion mit Sicherheit in diesen Nerven selbst verlegen, 
denn schon im Plexus und in den vorderen Wurzeln ist die Gruppi- 
rung der Fasern eine andere. Alle anderen Schlüsse aus der Ver- 
theüung der Lähmung sind unsicher. E. Remak hat darauf hinge- 
wiesen, dass Lähmung einer Gruppe fimctionell zusammengehörender 
Muskehi am leichtesten durch eine Läsion bestimmter Territorien 
der Yorderhörner zu Stande kommen könne, da in diesen Avahr- 
scheinlich die Ganglienzellen fimctionell verbundener Muskeln bei 
einander liegen. Er hat verschiedene Typen spinaler atrophischer 
Lähmung aufgestellt. Dem Oberarnitypus , bei dem hauptsächlich 
Deltoideus. Biceps, Brach, int., Supin. long, gelähmt sind, soll eine 
Vorderhornläsion im oberen Theile der Halsanschwellung entsprechen. 
Dem Yorderarmtypus, bei dem wie bei der Bleilähmung die Strecker 
der Hand und der Finger leiden, die Supinatoren verschont werden, 
soll eine Läsion im mittleren Theile der Halsanschwellung zu Grunde 
liegen. Bei Lähmung der kleinen vom Ulnaris und Med. versorgten 
Handmuskeln soll der unterste Theil des Halsmarkes in der Höhe 



Motilität. Lähmung:. 77 

des achten Hals- und ersten Brustnerven betroffen sein. Bei Läh- 
mung- des Cruralisgebietes wird oft der M. sartorius verschont, leidet 
dagegen oft der M. tib. ant. mit, bei Lähmung des Unterschenkels 
bleibt der Tibialis oft frei, während er andererseits oft allein er- 
krankt. I »emeiitsprechend soll der Kern des Tib. ant, in der Nähe 
des Cruraliskernes im mittleren Abschnitt des Lendenmarkes liegen, 
während in der unteren Hälfte desselben der Sartoriuskern neben 
der Kernregion des Ischiadicus zu vermuthen ist. Aber Remak 
selbst hat hervorgehoben, dass auch Läsionen der vorderen Wurzeln 
und naheliegenden Plexusabsclmitte ähnliche Lähmungen bewirken 
(z. B. Läsion des fünften und sechsten Halsnerven am Erb'schen 
Punkte den Überarmtypus). Ausserdem ist nachgewiesen, dass die 
Bleilähmimg durch Erkrankung der peripherischen Radialiszweige 
entstehen kann. Andere Thatsachen machen es wahrscheinlich, dass 
auch in anderen Fällen die Lähmung functionell verbundener Muskeln 
nicht durch spinale, auch nicht durch Plexusläsionen zu entstehen 
braucht, sondern dass die Function selbst, die besondere Anstrengung 
gemeinsam arbeitender Muskeln, die individuelle Erkrankung ihrer 
Nervenzweige bewirken oder wenigstens vorbereiten kann. 

Dass eine rein motorische peripherische Lähmung nicht spinaler 
Natur ist. kann unter Umständen der Verlauf beweisen. Wenn 
nämlich eine solche Lähmung, die complet und von Entartungsreaction 
begleitet war, heilt, so war sie sicher extraspinaler Natur. Es muss 
dann die motorische Bahn zerstört gewesen sein, dass aber eine Re- 
generation von intraspinalen Fasern und Zellen nicht existirt, ist 
hinlänglich festgestellt. 

Die Diagnose einer isolirteu Vorderhornerkrankung ist demnach 
schwierig. Wir haben bis jetzt nur dann das Recht, sie als sicher hin- 
zustellen, wenn das ganze Krankheitsbild einer klinisch und 
anatomisch gesicherten Vorderhornerkrankung entspricht, Als 
solche kommen hauptsächlich in Betracht: die acute Polionryelitis 
uud die spinale progressive Muskelatrophie. Jene ist gekennzeichnet 
durch plötzlichen Beginn (mit Fieber, oft mit Krämpfen) einer mehr 
oder weniger ausgebreiteten, oft functionell verbundene Muskelgrup- 
pen befallenden Lähmung. Die Lähmung nimmt nach Ablauf des 
acuten Stadium wieder ab, die dauernd gelähmten Muskeln aber 
werden rasch atrophisch und zeigen (meist complete) EaR. Stö- 
rungen der Sensibilität oder der Sphincteren fehlen gänzlich. Die 
Betroffenen sind meist Kinder, selten Erwachsene. 

Der spinalen progressiven Muskelatrophie ist eigentümlich die 
schleichende Entwickelung annähernd symmetrischer Atrophie, die 



78 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

fast immer in den kleinen Handmuskeln,, seltener in den Schulter- 
mnskeln beginnt, von fibrillären Zuckungen, gewöhnlich von (meist 
partieller und nur hier und da nachweisbarer) EaE begleitet ist. Stö- 
rungen der Sensibilität und der Sphincteren fehlen gänzlich. Die Be- 
troffenen sind Erwachsene. Von der spinalen Muskelatrophie trennen 
Manche die chronische Poliomyelitis. Diese soll rascher verlaufen 
als jene und es soll bei ihr die Lähmung dem Schwunde vorausgehen. 
Können wir nicht eine dieser Krankheiten annehmen, so mag zwar 
die Vermuthuiig einer isolirten Vorderhornerkrankung gerechtfertigt 
sein, eine bestimmte Diagnose aber ist nicht möglich. 

Die Unterscheidung rein musculärer Lähmungen von peripheri- 
schen Nervenläsionen kann ebenfalls Schwierigkeiten machen. Bei 
jenen entspricht, soviel wir wissen, meist der Grad der Lähmung 
dem der Atrophie, sind, so lange eine gewisse Menge gesunder con- 
tractiler Substanz vorhanden ist, die Eeflexe erhalten, fehlt die Ent- 
artungsreaction ebenso wie die sensorischen Störungen. Bei diesen 
wird in der Eegel die Lähmung grösser sein als die Atrophie, wird 
Atrophie ohne nachweisbare Entartungsreaction kaum vorkommen, 
werden, wenigstens in der Eegel, sensorische Störungen vorhanden 
sein, fehlen, sobald die Atrophie irgend erheblich ist, die Eeflexe. 
Ausser der einfachen Muskelatrophie, die der Dystrophia muscul. 
progr. eigen ist, und deren Diagnose durch die typische Verbreitung 
der Atrophie, durch ätiologische Momente, kurz durch den Charakter 
des ganzen Krankheitsbildes erleichtert wird, kommen besonders die 
Atrophie der Muskeln bei Gelenkkrankheiten, vielleicht auch manche 
nach festen Verbänden sich zeigende Lähmungen und Atrophien in 
Betracht. Für die articulären Atrophien ist ausser dem Nachweise 
der Gelenkerkrankung und der Beschränkung der Atrophie auf peri- 
articuläre Muskeln die beträchtliche einfache Herabsetzung der elek- 
trischen Erregbarkeit ohne jede Andeutung von EaE charakteristisch. 
Dies gilt auch von den nach festen Verbänden beobachteten Läh- 
mungen. Die Polymyositis endlich und die Trichinose sind durch 
Beginn und Verlauf von den meisten Lähmungsformen getrennt. 
Man könnte sie nur mit einer acuten multiplen Neuritis verwechseln : 
das Fehlen aller Sensibilitätstörungen, das starke Oedem, der Nach- 
weis der Trichinen bei Trichinose werden meist den Irrthum aus- 
schliessen. 

Die Existenz von sensorischen Störungen neben einer Lähmung 
mit den Kennzeichen der peripherischen Läsion wird in weitaus den 
meisten Fällen mit Eecht als Beweis für Erkrankung der gemischten 
Nerven angesehen werden. Zunächst muss jedoch betont werden, 



Motilität. Lähmung. 79 

da ss initiale Schmerzen massiger »Stärke, die nur den Eintritt 
der Lähmung begleiten, keinerlei loealdiagnostische Bedeutung be- 
sitzen. Sie sind auch bei erwiesenen Kernlähmungen beobachtet 
worden. Stärkere und andauernde Schmerzen, deutliche Hyper- 
ästhesie, deutliche Parästhesien und Anästhesie zwingen, die Läsion 
an einen Ort zu verlegen, wo motorische und sensorische Fasern von 
ihr getroffen werden. Denkbar sind drei Fälle : Läsion der gemisch- 
ten Nerven, Läsion der vorderen und hinteren Wurzeln durch eine 
intravertebrale, aber extraspinale Erkrankung, Läsion der vorderen 
und hinteren Hörner durch eine auf die graue Substanz des Rücken- 
markes beschränkte Erkrankung. Zwischen diesen drei Fällen zu 
entscheiden, wird in der Regel möglich sein. 

Bei gleichzeitiger Läsion der vorderen und hinteren Wurzeln 
werden wir sowohl auf beide Körperhälften vertheilte heftige Schmer- 
zen und Parästhesien, Hyperästhesie der Haut und Muskeln und dann 
Anästhesie, als motorische Reizerscheinungen und später atrophische 
Lähmungen mit EaR zu erwarten haben, wohl nie werden heftiger 
Rückenschmerz in der Höhe der Läsion, Empfindlichkeit und Steifig- 
keit des betroffenen Abschnittes der Wirbelsäule fehlen. Die Aetio- 
logie, der Verlauf, die objectiven Erscheinungen eines Wirbelleidens 
u. s. w. werden dann die Diagnose, sei es auf eine Meningitis, eine 
Spondylitis, eine Tumorbildung, lenken. 

Eine auf die vordere und hintere graue Substanz beschränkte 
Läsion, die bei der Syringomyelie oder Gliomatosis spinalis und bei 
der seltenen centralen Rückenmarkblutung vorkommt, muss neben 
degenerativer Atrophie Parästhesien und Anästhesie bewirken. 
Hyperästhesie und Schmerzen sind gewöhnlich nicht vorhanden, sie 
sind nur dann zu erwarten, wenn ausnahmeweise der Zerfall 
sich bis zu den hinteren Wurzelfasern erstreckt oder Druckwirkungen 
bestehen. In der Regel werden beide Körperhälften erkrankt sein 
und die motorischen und sensorischen Symptome örtlich nicht zu- 
sammenfallen, hier diese, dort jene auftreten, bald diese verbreitet 
und jene umschrieben, bald umgekehrt sich zeigen. Der langsame, 
schmerzlose Verlauf, die ausgedehnte, meist partielle, aber oft beträcht- 
liche Sensibilitätstörung, zu der Ernährungstörungen sich zu gesellen 
pflegen, die umschriebene Muskelatrophie, die sich der bei Amyotrophia 
spinalis gleich verhält, aber einseitig oder unsymmetrisch ist, geben in 
ihrer Gesammtheit ein charakteristisches Bild, dessen am meisten her- 
vortretende Züge die eigenthümliche Anästhesie (fast immer Thermo- 
analgesie) und die trophischen Störungen sind. Die Symptome der 
Leitungsunterbrechung , d. i. spastische Parese am unteren Körper- 



80 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

theile, fehlen oft. können aber doch auftreten, sobald die Neubildung 
oder der Zerfall die Pyramidenbahnen schädigt. Am häufigsten findet 
sich die Glioniatosis im Halsmarke und bewirkt dann Atrophie der 
Arme mit Thermoanalgesie und trophischen Störungen. Es sind aber 
auch vielfache andere Combinationen möglich, z. B. totale Anästhesie 
eines Armes mit Aufhebung der Eeflexe ohne Lähmung, Anästhesie 
des Armes auf der einen Seite, Muskelatrophie auf der anderen u. s. w. 

In weitaus den meisten Fällen, in denen eine Lähmung mit dem 
Charakter der peripherischen Läsion neben sensorischen Störungen 
besteht, wird es sich um eine Erkrankung der gemischten Nerven 
handeln. Sicher ist dies natürlich der Fall, wenn die Verbindung 
der Lähmung und der Sensibilitätstörungen den Bezirken einzelner 
Nerven entspricht. Die Diagnose fordert dann nur die Kenntmss 
dieser Bezirke (vgl. den II. Theil). Meist gelingt es auch, zu bestim- 
men, an welcher Stelle des Nerven die Läsion zu suchen ist, da 
begreiflicher Weise die Bezirke der oberhalb der Läsion abgehenden 
Aeste unversehrt sein müssen. Handelt es sich nicht um die Er- 
krankung eines oder einiger Nerven, sondern um eine multiple Er- 
krankung peripherischer Nerven, die in zerstreuten Herden auftritt, 
so geben zuweilen einzelne sensorische Symptome einen Fingerzeig. 
Druckempfindlichkeit der Nerven scheint nur bei 
Erkrankung der Nerven selbst vorzukommen. Findet 
man bei peripherischen Lähmungen die Nervenstämme bei der Pal- 
pation schmerzhaft, treten bei Druck auf sie ausstrahlende Empfin- 
dungen ein, so darf man eine Neuritis annehmen. Noch sicherer 
wird die Diagnose, wenn der empfindliche Nerv sich deutlich ver- 
dickt oder höckerig zeigt. Auch Druckempfindlichkeit der 
Muskeln kommt am häufigsten bei Läsion gemischter Nerven vor 
(ausserdem bei primärer Muskelerkrankimg und bei Wurzelläsion). 
Dies Symptom hat deshalb eine besondere Wichtigkeit, weil es zu- 
weilen als einzige sensorische Störung bei Erkrankungen gemischter 
Nerven aufzutreten scheint und deshalb bei peripherischen Läh- 
mungen, die mit Kernlähmungen verwechselt werden könnten, die 
Diagnose erleichtert. Es ist eine bekannte Thatsache, dass die sen- 
sorischen Störungen oft viel geringer sind, als man nach der Schwere 
der motorischen Störungen erwarten sollte. Wie dies zu erklären 
sei, weiss man nicht recht. Man sagt gewöhnlich, die sensiblen 
Nerven seien widerstandsfälliger gegen manche Schädlichkeiten, 
Druck u. s. w., als die motorischen. 

Aus der Beschaffenheit der die Lähmung begleitenden Anästhesie 
ist ein sicherer Schluss nicht zu ziehen, zwar spricht complete 



Motilität. Lähmung - . 81 

Anästhesie ceteris paribus für eine periplierische Läsion, doch kommen 
bei dieser auch alle möglichen Formen partieller Anästhesie vor 

(näheres s. bei Anästhesie). 

Eine gewisse diagnostische Bedeutung hat das Oedem, das sich 
oft bei Neuritis und multipler Nervendegeneration, besonders auf 
Hand- und Fussrücken, zeigt, bei Kernläsionen gewöhnlich fehlt. 

Ernährungstörungen der Haut u. s. w., die die Lähmung 
begleiten, leisten diagnostisch nicht mehr als die' Anästhesie, da 
sie ohne diese sich nicht zeigen und wohl oft direct von ihr ab- 
hängig sind. 

Bisher ist angenommen worden, dass es sich um eine einheit- 
liche Läsion handele, sollte es sich um Läsionen verschiedenen Sitzes 
handeln, sollte z. B. neben einer Yorderhornerkrankung eine Degene- 
ration peripherischer sensibler Nerven in gleichem Bezirke bestehen, 
so wird eine richtige Diagnose nicht möglich sein. Wahrscheinlich 
kommt eine Combination derart, dass dieselbe Schädlichkeit die moto- 
rische Bahn in verschiedener Höhe lädirt, sowohl die motorischen 
Rückenmarkzellen als primär die motorischen Nerven trifft, nicht 
allzu selten vor. Auch sie dürfte nicht zu erkennen sein. Wohl 
aber muss man an ihre Möglichkeit denken, wenn die Diagnose 
zwischen Kern- und peripherischer Läsion schwankt. — 

Zur Localisation einer centralen Lähmung werden wir 
hauptsächlich benutzen die Ausbreitung der Lähmung, begleitende 
peripherische Lähmungen und sensorische Symptome. 

Es ist ohne Weiteres ersichtlich (vgl. Schema Fig. 18), dass eine 
Lähmung einer Körperhälfte durch eine Läsion nur erfolgen kann, 
wenn diese Läsion ihren Sitz in der gegenüberliegenden Hirnhälfte 
hat. Die Erfahrung hat ergeben, dass bei Ausschaltung einer Hemi- 
sphäre nicht eine totale und complete Lähmung der willkürlich 
beweglichen Theile der anderen Körperhälfte eintritt, sondern dass 
nur diejenigen Theile wirklich gelähmt werden, die willkürlich ein- 
seitig bewegt werden können, dass dagegen diejenigen Theile, die 
stets nur in Gemeinschaft mit den symmetrischen Theilen der anderen 
Seite bewegt werden, in ihrer Beweglichkeit nicht oder doch nur 
wenig gestört werden, und zwar um so weniger, je weniger sie ein- 
seitiger Willkürbewegungen fähig sind. Wird also die Willensbahn 
einer Hemisphäre lädirt, so finden wir Lähmung des contralateralen 
Armes und Beines, dagegen Lähmung, beziehungsweise Parese nur 
des unteren Facialisgebietes, schwache Parese' der Zungenhälfte, der 
Rumpfhälfte, keine Lähmung der Augen-, Kau- und Sprechmuskeln. 
In der Regel ist auch die Lähmung des Armes stärker als die des 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 6 



82 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Beines, entsprechend dem Umstände, dass die Beine meist gemeinsam 
fchätig sind. Diesen Symptomencomplex : Hemiplegie der Glieder und 
der unteren Gesichtshälfte (und der einen Zungenhälfte) bezeichnen 
wir als totale Hemiplegie. Ihm entspricht eine Läsion der 
anderen Hirnhälfte oberhalb der Stelle in der Brücke, wo die Facialis- 
bahn sich von der der Glieder trennt. Wo diese Läsion die Willens- 
bahn getroffen hat, ergiebt "sich meist aus den begleitenden Er- 
scheinungen und dem Verlaufe. Es kann sich entweder um eine 
Läsion der Willensbahn selbst oder um eine Läsion in deren Um- 
gebung, die sie durch Druck oder sonstwie schädigt, handeln. Im 
ersteren Falle besteht eine directe totale Hemiplegie, im letzteren 
eine indirecte. Bei indirecter Hemiplegie werden alle Schlüsse 
auf die Localität der Läsion viel unsicherer sein als bei directer. 
Man wird aber jene um so eher annehmen können, je stärker die 
sog. Allgemeinerscheinungen sind, unter denen die Lähmung eintrat 
(Bewusstseinsstörung u. s. w.), oder die neben ihr bestehen (Stauungs- 
papille, Pulsverlangsamimg u. s. w.), man wird diese diagnosticiren 
dürfen, wenn entweder von vornherein die Hemiplegie ohne stärkere 
Allgemeinerscheinungen auftrat, oder seit dem Beginne eine längere 
Zeit verflossen ist, und zwar wird die Diagnose um so sicherer sein, 
je grösser diese Zeit ist. Eine directe totale Hemiplegie wird 
am ehesten von einer Läsion der Willensbahn in der 
inneren Kapsel oder nahe über, beziehungsweise unter 
dieser Stelle abzuleiten sein (vgl. Fig. 20, A). Indirecte Hemi- 
plegie wird am häufigsten durch eine Läsion der der inneren Kapsel 
benachbarten Stammganglien bewirkt, Läsionendes Centrum 
ovale und der Hirnrinde bewirken seltener totale Hemiplegie, 
da, wenigstens zur Entstehung einer directen Hemiplegie, der Herd 
eine sehr grosse Ausdehnung besitzen muss (vgl. Fig. 20). Man wird 
eine Erkrankung dieser Gegenden annehmen müssen, wenn die Hemi- 
plegie allmählich aus Monoplegien entstanden ist, erst das Bein, 
dann der Arm, dann das Gesicht gelähmt worden ist, oder umgekehrt. 
Eine corticale Läsion wird auch durch das Bestehen partieller 
Epilepsie, rhythmischer Zuckungen und anderer Reizerscheinungen 
wahrscheinlich gemacht. Hemichorea und Hemiathetose sollen auch 
häufig die durch Läsion der inneren Kapsel oder deren Umgebung 
entstandenen Hemiplegien begleiten. Diese Symptome finden sich 
besonders dann oft, wenn gleichzeitig Hemianästhesie besteht. Die 
rechtseitige totale Hemiplegie ist meist mit Aphasie 
verbunden. Meist stellt die Aphasie ein indirectes Symptom dar 
und verschwindet nach einiarer Zeit. Besteht sie dauernd neben der 



Motilität. Lähmung-. 



83 



Hemiplegie, so ist eine Läsion von beträchtlicher Ausdehnung an- 
zunehmen, die sowohl die motorische Bahn als die Gegend des Sprach- 
centrum trifft. 

Sitzt die Läsion im Hirnschenkel, so kann sie ausser der 
Willensbahn der einen Seite auch die Fasern des N. oculomotorius 
der anderen Seite treffen (vgl. Fig. 19). Es deutet demnach totale 
Hemiplegie mit gekreuzter (peripherischer) Oculomotoriuslähmung 
auf einen Herd im Hirnschenkel. Bei Erkrankungen der Schädel- 
basis folgt die gekreuzte Lähmung oft der Oculomotoriuslähmung. 

Eine Hemiplegie ohne Facialislähmung, aber mit 
Parese der Zungenhälfte (Abweichen der herausgestreckten 
Zunge nach der Seite der Lähmung, 
leichte Articulationstörungen) wird 
auf die Strecke der Willensbahn 
zu beziehen sein zwischen dem Ab- 
gange der Facialisbahn und dem 
der Hypoglossusbahn von der Py- 
ramidenbahn, d. h. auf eine Läsion 
in der Brücke oder der oberen 
Hälfte der Oblongata. Ein 
Blick auf Fig. 20 lehrt, dass halb- 
seitige Herde im oberen Theile 
der Brücke totale Hemiplegie ver- 
ursachen können (C), Herde im 
mittleren und unteren Theile Hemi- 
plegie ohne Facialislähmung (zwi- 
schen C und B) oder Hemiplegie 
mit gekreuzter Facialislähmung (B). 

Im letzteren Falle, bei alt er nir ender Hemiplegie, ist die 
Facialislähmung eine Kern- oder peripherische Lähmung, hat dem- 
nach die Kennzeichen der peripherischen Lähmung. Hemiplegie 
mit gekreuzter Facialislähmung beweist eine Läsion 
der der letzteren gleichnamigen Brückenhälfte. Jenach 
dem Sitze des Herdes in der Brücke kann auch eine gekreuzte 
Trigeminus- oder Abducenslähmung die Hemiplegie begleiten. 

Die centrale Bahn der Hirnnerven verläuft im Hirnstamme wahr- 
scheinlich nach innen von der Bahn der Glieder (vgl. Schema Fig. 18). 
Es ist daher begreiflich, dass halbseitige Brückenherde, die die 
Mittellinie etwas überschreiten, ausser den von einer Hemisphäre 
kommenden motorischen Fasern zunächst auch die Fasern der an- 
deren Hemisphäre für Gesicht und Zunge treffen. Es muss dann 

6* 




Fig. 19. 

Querschnitt durch den Hirnschenkel bei secun- 
därer Degeneration der rechten Pyramidenbahn 
(nach Charcof). sn Substantia nigra, p Die 
degenerirte und deshalb durchscheinende Pyra- 
midenbahn. III. N. oculomotorius. AS Aquae- 
ductus Sylvii. 



84 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 



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Füj\ 20. 



Schema der motorischen Innervation!) ahn für den Facialis und die Extremitätennerven. 
Frontalschnirt durch Grosshirn, Hirnschenkel, Brücke, verlängertes Mark und Rückenmark. 

(Nach Edinger. ) 



Motilität. Lähmung. 85 

Hemiplegie mit doppelseitiger Facialis- und Hypoglossuslähmung ent- 
stehen. Letztere aber bewirkt, auch wenn sie nur eine Parese ist, 
schwere Störungen der Articulation. So erklärt es sich, dass Läsionen 
der Brücke häufig' zu Anarthrie führen. 

Eine Hemiplegie der Glieder mit gekreuzter Lähmung 
des Hypoglossus, bez. des Vagoaccessorius, wird auf eine halb- 
seitige Läsion der Oblongata oberhalb der Pyramidenkreuzung zu 
beziehen sein. 

Eine Hemiplegie der Glieder bei gleichseitiger peri- 
pherischer Hirnner venlähmung kann nur durch eine Läsion 
entstehen, die einen Pyramidenstrang nach der Kreuzung und die Hirn- 
nerven derselben Seite trifft, demnach ihren Sitz ausserhalbderOb- 
longata hat (Tumor, bes. Aneurysma der Art. vertebralis). Ist die Läh- 
mung- der von den Hirnnerven versorgten Muskeln doppelseitig, so wird 
sich die stärkere Lähmung auf der Seite der Gliederlähmung finden. 

Hemiplegie der Glieder ohne Hirnnervenlähmung 
wird man mit Wahrscheinlichkeit durch eine Läsion erklären, die 
entweder die Willensbahn da trifft, wo die Gliederbahnen mit der 
Gesichtsbahn noch nicht nahe zusammenliegen, d. h. in der Hirn- 
rinde, beziehungsweise im Centrum ovale, oder da, wo die Bahnen 
der Hirnnerven sich schon von denen der Glieder getrennt haben, d. h. 
unterhalb der Pyramidenkreuzung (Hemipl. spinalis, s. unten). Hemi- 
plegie der Glieder kann zwar auch durch eine umschriebene Läsion 
der inneren Kapsel, des Hirnschenkels oder der Brücke, die die 
Gesichtsbahn verschont, zu Stande kommen, indessen dürfte diese 
Kntstehungsweise selten sein; die Symptome würden dieselben sein 
wie bei einer Gliederhemiplegie durch Läsion des Stabkranzes. Eine 
Hemiplegie der Glieder durch Läsion der Centralwin- 
dungen, bei der die letztere selbstverständlich auf der der Lähmung 
gegenüberliegenden Seite zu suchen ist, wird entweder nicht von 
Sensibilitätstörungen begleitet sein oder, wenn diese vorhanden sind, 
finden sie sich auf derselben Seite wie die Lähmung. Epileptische 
Anfälle der gelähmten Glieder werden sich häufig zeigen. Die 
partielle Epilepsie wird seltener die Läsionen des Centrum ovale 
begleiten, auch Sensibilitätstörungen werden sich bei den letzteren 
seltener finden als bei der entsprechenden Eindenläsion. 

Die Hemipl egia spinalis, eine seltene Erscheinung, wird 
wohl immer durch Läsion einer Hälfte des oberen Halsmarkes ent- 
stehen. Ihr Characteristicum ist dann, dass sie zugleich mit Anästhesie 
der gegenüberliegenden Glieder auftritt: Brown-Sequard'sche Läh- 
mung (worüber Näheres bei den Monoplegien). 



86 



Untersuchung des Beweg-ungsapparates. 



AB B'A' 



Man spricht auch vou Hemipleg'ia cruciata, d. h. Läh- 
mung' eines Armes und des gegenüberliegenden Beines. Diese 
äusserst seltene Combination muss durch eine Läsion der Pyramiden- 
kreuzung bewirkt werden, die so wirkt, dass sie die Fasern für 
das eine Glied vor, die für^ das andere nach der Kreuzung trifft 
(vgl. Fig. 21). 

Die Form der partiellen Hemiplegie, wo nur Gesicht und 
Arm betroffen sind, entsteht wohl nur durch Läsionen des 
Centrum ovale oder der Gehirnrinde, es handelt sich dann sozusagen 
um Combination zweier Monoplegien. 

Bei allen cerebralen Hemiplegien von einer ge- 
wissen Stärke ist auch die Kraft der nicht gelähmten 
Glieder vermindert, und zwar ist in der Kegel das ge- 
sunde Bein mehr geschwächt als der ge- 
sund e A r m. Zuweilen sind beide Beine, wenigstens 
zum Gehen und Stehen, nahezu gleich unbrauchbar. 
so dass der Anschein einer mit Paraplegie ver- 
bundenen Hemiplegie entsteht, obwohl nur eine 
Gehirnläsion vorhanden ist. Dies merkwürdige Ver- 
halten erklärt man gewöhnlich durch Annahme 
einer abnormen Anordnung der Pyramidenbannen 
mit Beziehung auf die Thatsache, dass zuweilen 
bei einseitigen Gehirnherden eine doppelseitige 
secundäre Degeneration im Rückenmark gefunden 
worden ist, Eichtiger ist wohl die Annahme, dass 
immer jede Hemisphäre mit beiden Körperseiten 
durch Commissurfasern in Verbindung steht. 

Ein mit der Hemiplegie gleichzeitig eintreten- 
der tonischer Krampf der dem Willen entzogenen Glieder, die so- 
genannte f r ü h z e i t i g e H e m i c o n t r a c t u r , deutet auf eine Reizung 
der Willensbahn unterhalb der Stelle der Läsion, ist demnach als 
Krampf, nicht als Steigerung des Muskeltonus aufzufassen. Diese 
Form der Hemicontractur begleitet fast nur schwere, rasch tödtliche 
Formen des apoplektischen Insultes und ist meist auf einen Durch- 
brach der Blutung in den Seitenventrikel zu beziehen. 

Später auftretende active Gontracturen, die durch abnorme 
Steigerung des reflectorischen Tonus zu erklären sein dürften, lassen 
ebensowenig wie die neben ihnen meist bestehenden passiven Con- 
tracturen auf einen bestimmten Ort der Läsion schliessen, sie können 
sich bei jeder centralen Unterbrechung der Willensbahn zeigen und 
< j s ist nicht bekannt, wovon es abhängt, dass sie in dem einen Falle 




Schema der Hemiplegia 

cruciata. 
A = rechtsseitige Arm- 
bahn, B = rechtsseitige 
Beinbahn ; A' = links- 
seitige Armbahn, B' = 
linkss. Beinbahn. 



Motilität. Lähmung. 87 

stark ausgebildet, in dem anderen nur angedeutet (durch Steigerung 
der Selinenreflexe) sind. 

Eine cerebrale Monoplegie kommt zu Stande, wenn eine 
die motorischen Theile der Hirnrinde oder der Stabkranzfaserung 
im Centrum ovale treffende Läsion so geringe Ausdehnung besitzt, 
dass sie nur die Gesichtsbahn, die Arm- oder Beinbalm unterbricht. 
Da es sich um kleine Herde handelt, ist es begreiflich, dass cerebrale 
Monoplegien fast nur durch directe Läsion entstehen. Sie werden 
sehr häufig eingeleitet oder während ihres Bestehens unterbrochen 
von Anfällen partieller Epilepsie, die auf die gelähmten Theile oder 
doch auf die Seite der Lähmung sich beschränken. Ebenfalls häufig 
ist ein gewisser Grad von Anästhesie der gelähmten Glieder bei 
cerebraler Monoplegie, und zwar wird um so eher die Lähmung von 
Sensibilitätstörung begleitet sein, je näher die Läsion der Einde 
sitzt. Doch dürfte es sicher sein, dass auch Lähmungen, die durch 
Läsionen der Gehirnrinde selbst bewirkt sind, nicht immer von Sen- 
sibilitätstörung begleitet werden. Die Art der Anästhesie pflegt 
insofern charakteristisch zu sein, als die Schmerzempfindlichkeit wenig- 
verringert, dagegen das Vermögen, die Beschaffenheit der Dinge 
durch Tasten zu erkennen, stärker beeinträchtigt ist. Insbesondere 
leidet bei corticalen Paresen des Armes oft das stereognostische Ver- 
mögen und das Vermögen, die Lage des Gliedes und seine passiven 
Bewegungen zu beurtheilen. 

Die isolirte cerebrale Lähmung der Gesichtsbahn, die Mono- 
plegia facialis, zeigt keine von der sonstigen cerebralen Facialis- 
lähmung abweichenden Charaktere. Wird auch die Zunge schief, 
d. h. mit der Spitze nach der Seite der Lähmung abweichend, heraus- 
gestreckt, zeigt sich die Zunge sonst in ihren Bewegungen gehemmt, 
so spricht man wohl auch von Monoplegia facio-lingualis. Die Läsion 
ist im untersten Drittel der vorderen Centralwindung (oder beider 
Centralwindungen) oder in den darunterliegenden Stabkranzbündeln 
zu suchen. Aus der Nachbarschaft dieses Ortes mit der Broca'schen 
Stelle erklärt es sich, dass rechtzeitige Monoplegia facialis nicht 
selten mit motorischer Aphasie verknüpft ist. 

Es ist mehrmals beobachtet worden, dass auf beiden Seiten das 
untere Drittel der vorderen Centralwindung durch symmetrische 
oder nahezu symmetrische Herde lädirt war. Dann bestand complete 
Lähmung des unteren Facialisgebietes, des Hypoglossusgebietes, der 
Kaumuskeln mit allen den Functionstörungen, die diesen Lähmungen 
zukommen. Eine derartige Diplegia facialis (die auch als cerebrale 
Bulbärparalj r se oder als Pseudobulbärparalyse bezeichnet 



88 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

worden ist) unterscheidet sich von einer durch Läsion der ent- 
sprechenden Nervenkerne entstandenen Lähmung dadurch, dass ihr 
die Kennzeichen der centralen Lähmung zukommen: Fehlen der 
Atrophie und der Eiitartungsreaction, der fibrillären Zuckungen, Er- 
haltenbleiben der Kenexe. Aus diesen Beobachtungen ist der Schluss 
zu ziehen, dass in dem unteren Drittel der ersten Centralwindung 
nicht nur die Gesichtsmuskeln der anderen Seite, sondern auch die 
Zungen- und Kaumuskeln vertreten sind, dass aber eine einseitige 
Läsion dieser Centra deshalb so wenig Symptome macht, weil die 
betreffenden Muskeln stets auf beiden Seiten in Function treten, auf 
sie also die oben (S. 81) angegebene Eegel Anwendung findet. 

Eine Monoplegia brachialis, die die Kennzeichen der 
centralen Lähmung trägt, ist auf eine Läsion des mittleren Drittels 
der ersten Centralwindung (oder auch beider Centralwindungen) zu 
beziehen, beziehungsweise auf eine entsprechende Läsion der Stab- 
kranzfäserung. Sie kann den ganzen Arm befallen, ist aber oft nur 
an einzelnen Abschnitten des Armes stärker ausgeprägt. Am schwer- 
sten ist gewöhnlich die Hand geschädigt, während die Bewegungen 
im Ellenbogen- und Schultergelenke relativ frei sind, umgekehrt können 
auch die oberen Abschnitte mehr leiden als die Hand. Zuweilen 
kommt es vor, dass die Streckbewegungen viel mehr beschränkt sind 
als die Beugebewegungen. Auch scheint es, dass einzelne Finger 
besonders schwer betroffen werden können. 

Die cerebrale Monoplegia cruralis, die seltener als die 
beiden anderen Formen beobachtet wird, entspricht einer Läsion 
der oberen Abschnitte der Centralwindungen, besonders des Lobulus 
paracentralis. Auch hier soll gewöhnlich der unterste Theil des 
Gliedes, der Fuss, am stärksten gelähmt sein. Die Monoplegie 
des Beines scheint ebenso wie die des Armes fast nie eine complete 
Paralyse darzustellen, es handelt sich immer um Parese, die groben 
Bewegungen kommen noch leidlich zu Stande, die feineren sind un- 
möglich. Da die beiden Paracentralläppchen einander gegenüberliegen, 
ist es begreiflich, dass gewisse Schädlichkeiten beide treffen und so 
eine Paraplegia cerebralis bewirken. Besonders bei Kindern ist die 
cerebrale Lähmung beider Beine (mit Starre) oft beobachtet worden. 

Von der cerebralen wird die spinale Monoplegia cruralis 
leicht zu unterscheiden sein. Freilich wenn der Fall vorkäme, dass 
nur ein Seitenstrang im Kückenmark erkrankte, möchte die Unter- 
scheidung u. U. schwierig sein und würde weniger aus der Form 
der Lähmung als den begleitenden Symptomen, dem Verlaufe u. s. w. 
zu entnehmen sein. Thatsächlich kommt aber die spinale Lähmung 



Motilität. Lähmung. 



89 



eines Beines wohl ausschliesslich durch Läsion einer Rückenmarks- 
hälfte, sogenannte „Halbseitenläsion", zu Stande und stellt das 
dar, was vielfach auch Brown-Sequard'sche Lähmung ge- 
nannt wird. Das Oharacteristicum 
dieser Form besteht in der Anästhesie 
des anderen Beines. Da die senso- 
rischen Fasern nach ihrem Eintritte 
in das Rückenmark sich mit denen 
der anderen Seite kreuzen, um dann 
in der anderen Rückenmarkshälfte 
aufzusteigen, während die motorische 
Bahn schon in der Pyramiden- 
kreuzung die Rückenmarkshälfte er- 
reicht hat, in der sie bis zu ihrem 
Austritte in die vorderen Wurzeln 
verbleibt, muss eine halbseitige 
Trennung des Rückenmarks gekreuzte 
Lähmung und Anästhesie bewirken. 
Genauer stellt sich die Sache folgen- 
dermaassen dar. Man findet, wenn 
etwa die linke Hälfte des mittleren 
Brustmarks durchschnitten ist, An- 
ästhesie des rechten Beines und der 
rechten Rumpf hälfte bis zur Höhe der 
Läsion (d), Anästhesie, an die sich 
nach oben, ein schmaler Gürtel von 
Hyperästhesie anschliesst. Man findet 
ferner Lähmung des linken Beines, 
das nicht anästhetisch, sondern viel- 
mehr hyperästhetisch ist (a). Diese 
Hyperästhesie, richtiger Hyperalgesie, 
deren Entstehung ebensowenig wie die 
des hyperästhetischen Grenzstreifens 
recht zu erklären ist, pflegt vorüber- 
gehender Natur zu sein, sich nach 
einiger Zeit zu verlieren. Nach oben 
grenzt an sie eine Zone dauernder 

Anästhesie (b), die der durch den Schnitt herbeigeführten Läsion 
hinterer Wurzelfasern entspricht. Auf sie folgt zuweilen wieder ein 
hyperästhetischer Streifen (c, vgl. Fig. 22). Es wird angegeben, dass 
das ..Muskelgefühl" des gelähmten Beines erloschen sei. Brown- 




Schematische Darstellung der Haupterschei- 
nungen bei Halbseitenläsion des 'Dorsal- 
marks (links). (Nach Erb.) Die schräge 
Schrafflrung bedeutet motorische und va- 
somotorische Lähmung ; die senkrechte 
Schraffirung bedeutet Hautanästhesie; die 
Punktirung bezeichnet die Hauthyper- 
ästhesie. 



90 Untersuchung' des Bewegungsapparates. 

Sequard meint daher, dass die diesem entsprechenden sensorisclien 
Fasern die Kreuzung der anderen nicht mitmachen, sondern die Bahn 
der motorischen Fasern einschlagen. An dem gelähmten Beine hat 
man die Zeichen der Gefässlähmung beobachtet. Die Sehnenreflexe 
sind begreiflicher Weise auf der Seite der Lähmung gesteigert, auf 
der der Anästhesie nicht wesentlich verändert. 

Da eine genau auf eine Bückenmarkshälfte beschränkte Läsion 
nicht oft vorkommt, findet man sehr selten das reine Bild der 
Brown-Sequard'schen Lähmung. Eine vorwiegende Erkrankung der 
einen Rückenmarkshälfte, z. B. durch Druck eines an der Seite ge- 
legenen Tumor, ist nicht allzu selten, es lassen sich dann sozusagen 
die Züge jener Lähmung in dem Bilde der spinalen Paraplegie er- 
kennen, derart, dass zwar beide Beine paretisch sind, aber das eine 
stärker, während das weniger gelähmte deutliche Anästhesie zeigt. 
Daneben bestehen Störungen der Blasen- und Darmthätigkeit, die 
Sehnenreflexe sind beiderseits gesteigert u. s. w. 

Doppelseitige centrale Lähmungen können, von doppelseitigen 
Gehirnherden abgesehen, nur durch Läsion solcher Stellen entstehen, 
wo die Bahnen beider Körperhälften nahe bei einander liegen, d. h. 
durch Läsionen der Brücke und Oblongata einerseits, des Rücken- 
marks andererseits. 

Die gewöhnliche Form der centralen spinalen Lähmung ist die 
Lähmung beider Beine, die Paraplegia oder Paraparesis 
spinalis. Die obere Grenze der Lähmung zeigt an, in welcher 
Höhe des Rückenmarks die Läsion oder das obere Ende der Läsion 
zu suchen ist. Das Verhalten der Sensibilität, der Blase, des Darmes 
u. s. w. giebt Aufschluss über die Ausbreitung der Läsion über den 
Querschnitt des Rückenmarks. Sind nur die spinalen Pyramiden- 
bahiien geschädigt, so entwickelt sich das Bild der sogenannten 
spastischen Spinalparalyse, d. h. Lähmung der Beine mit 
spastischen Phänomenen. Letztere sind in gewissem Grade bei fast 
jeder Schädigung der Pyramidenbahnen vorhanden, doch ist ihre 
Stärke verschieden. Bald findet man nur Steigerung der Sehnenreflexe, 
bald active Contractur. In der Regel sind bei spinalen Läsionen 
die spastischen Phänomene stark entwickelt, ihr Grad aber ist nicht 
immer proportional dem der Lähmung. Zuweilen ist bei ziemlich 
gut erhaltener Kraft jede Bewegung durch die Spasmen unterbrochen, 
sind die Sehnenreflexe im höchsten Grade gesteigert. Immerhin ist 
die Regel die, dass Spasmus und Lähmung einander ungefähr ent- 
sprechen, zuerst besteht nur leichte Schwäche, rasche Ermüdbarkeit, 
dabei finden passive Bewegungen noch kaum einen Widerstand; doch 



Motilität. Lähmung-. 91 

ist das Kniephänomen gesteigert und lässt sich das Fussphänomen 
bewirken, dann wird das Gehen schwer und der Gang- ist deutlich 
,. spastisch", d. h. die Kranken gehen in kleinen Schritten mit steifen 
Beinen und Knieen, die Fussspitzen schleifen am Boden und bei 
jedem Schritte wird durch reflectorische Coiitraction der Wade dem 
Körper eine hüpfende Bewegung ertheilt, endlich verharren die dem 
Willenseinflusse fast ganz entzogenen Beine in Contractur, gewöhnlich 
Streckcontractur. Wie die erwähnte zuweilen vorkommende In- 
kongruenz zwischen der Lähmung und den spastischen Phänomenen 
zu erklären sei, weiss man nicht. Die Annahme, dass mit den Willens- 
fasern besondere reflexhemmende Fasern verlaufen, deren Läsion 
Ursache der spastischen Erscheinungen sei. bedarf auf jeden Fall 
weiterer Begründung. 

Bestehen nun neben der spastischen Paraplegie keinerlei Sen- 
sibilität- und Ernährungsstörungen, keine Blasen- und Darmlähmung, 
so muss man annehmen, dass die Läsion nur die spinalen Pyramiden- 
bahiien schädige; doch darf man nicht ohne Weiteres auf ihre directe 
isolirte Läsion schliessen. Die Erfahrung nämlich hat ergeben, dass 
auch ein massiger Druck, der auf den ganzen Querschnitt des 
Eückenmarks wirkt (Wirbelerkrankung, Tumor) ausschliesslich spas- 
tische Paraplegie zur Folge haben, dass ferner eine Allgemein- 
erkrankung des Gehirns, der chronische Hydrocephalus, in gleicher 
Weise wirken kann. Freilich werden in jenem Falle gewöhnlich 
Wurzelsymptome (Gürtelschmerz oder Parästhesien, Anästhesie) der 
Diagnose den Weg weisen, werden in diesem Falle auf das Hirn 
deutende Symptome (Schädelanomalien, Stauungspapille u. s. w.) selten 
ganz fehlen. Lassen sich extraspinale Läsionen ausschliessen, so 
wird man annehmen dürfen, dass es sich um eine Läsion der Pyra- 
midenbahnen handele, die diese ausschliesslich oder vorwiegend trifft, 
sei es, dass sie strangförmig degenerirt sind, eine Erkrankung, die 
in Gemeinschaft mit Degeneration der Kleinhirnseitenstrangbahnen 
selbständig im Rückenmarke vorkommt, sei es, dass Herde diffuser 
Erkrankung vorwiegend im Gebiete der Pyramidenbahnen sich finden 
(z. B. bei multipler Sklerose). 

Paraplegie mit Anästhesie u. s. w. dagegen werden wir finden, 
wenn an irgend einer Stelle des Rückenmarks der ganze oder nahezu 
der ganze Querschnitt lädirt ist. Es muss dann ausser der centralen 
Lähmung auch an deren oberer Grenze eine Kern-, beziehungsweise 
peripherische Lähmung vorhanden sein, da an der betroffenen Stelle 
des Rückenmarks auch die vorderen Hörner und Wurzelfasern lädirt 
werden: die Ausdehnung dieser Lähmung muss abhängen von der 



92 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Längsausdehnung der den Querschnitt einnehmenden (transversalen) 
Läsion. Demnach wird sich das Bild folgendermaassen gestalten. 

Eine transversale Läsion des Lendenmarks wird Läh- 
mung und Anästhesie, die sich nach oben etwa bis zur Beckenapertur 
erstrecken, Lähmung der Blase und des Darmes verursachen. Da- 
neben wird ein Theil der Beinmuskeln, nämlich die, deren Yorder- 
hornzellen lädirt sind, der degenerativen Atrophie anheimfallen. In 
den gelähmten Theilen werden möglicherweise Parästhesien auftreten 
und die Reflexe werden zum Theil verschwinden, spastische Phä- 
nomene werden sich wenig oder gar nicht zeigen. Je nach der Höhe, 
in der der Herd im Lendenmarke sitzt, und seiner Ausdehnung 
werden die Symptome etwas verschieden sein. Ist das untere Lenden- 
mark zerstört, so zeigen sich hauptsächlich im Gebiet des Plexus 
sacralis degenerative Atrophie und Anästhesie, treten complete Läh- 
mung der Blase und des Darmes (vollständige Incontinenz) und 
Aufhebung der geschlechtlichen Thätigkeit ein. Der Achillessehnen- 
reflex schwindet, das Kniephänomen kann erhalten sein. Ist nur 
der obere Theil des Lendenmarks ergriffen, so beobachten wir ausser 
Anästhesie der Beine und der Beckengegend degenerative Atrophie 
im Gebiet des Plexus lumbalis, centrale Lähmung des Sacralgebietes. 
Blase und Darm sind anästhetisch und dem Einfluss des Willens 
entzogen, functioniren aber noch reflectorisch, das Kniephänomen 
fehlt, der Achillessehnenreflex kann erhalten sein. Da grössere Herde 
meist eine unregelmässige Gestalt haben, so wird häufig die Diagnose 
sich mit der Annahme einer transversalen Läsion des Lendenmarks 
begnügen müssen. Schon oben ist bemerkt worden, dass es zuweilen 
nicht möglich ist, zwischen einer Läsion der Cauda equina und einer 
solchen des unteren Markendes zu unterscheiden. 

Eine transversale Läsion des Dorsalmarks wird be- 
wirken Lähmung und Anästhesie des Unterkörpers bis zu einer 
bestimmten Höhe des Rumpfes mit gesteigerten Sehnenreflexen, 
oder auch Contractur der Beine, Störungen der Blasen- und Darm- 
thätigkeit, der sexuellen Function, degenerative Atrophie einiger 
Rücken-, Brust- oder Bauchmuskeln, häufig Gürtelgefühl an der 
oberen Grenze der Anästhesie. Sitzt der Herd im unteren Brust- 
marke, so werden Lähmung und Anästhesie etwa bis zum Nabel oder 
bis zum Processus xiphoideus reichen, d. h. es werden ausser Bein- 
uiid Beckenmuskeln auch die des Bauches und der Lendengegend 
gelähmt sein. Bei Herden im oberen Dorsalmarke kann die Grenze 
der Anästhesie an den obersten Rippen verlaufen, können auch die 
Intercostalmuskeln und die tiefen Muskeln der Brustwirbelsäule 



Motilität. Lähmung'. 93 

gelähmt sein. Wenn der Herd eine geringe Längenausdehnung hat, 
werden von ihm nur wenige Vorderhornzellen getroffen werden, die 
degenerative Atrophie, die der Höhe des Herdes entspricht, kann 
sich daher leicht der Beobachtung- entziehen. 

Eine transversale Läsion des Halsmarkes unterscheidet 
sich von der des Brustmarkes dadurch, dass ausser den Beinen und 
dem Rumpfe auch die Arme von Lähmung, Anästhesie, von Par- 
ästhesien ergriffen werden (Paraplegia cervicalis). Ein Herd 
in der Halsanschwellung selbst wird Lähmung und Anästhesie der 
Arme mit degenerativer Atrophie eines Theiles der Muskeln be- 
Avirken, ein Herd in dem oberen Halsmarke Lähmung und Anästhesie 
der Arme mit Steigerung der Sehnenreflexe und ohne degenerative 
Atrophie, dagegen mit schweren Respirationstörungen (Schädigung 
des N. phrenicus). Ausserdem können bei Läsionen des Halsmarkes 
einige Symptome am Kopfe auftreten, Anästhesie oder Schmerzen 
im Gesicht (aufsteigende Trigeminuswurzel), Zeichen von Lähmung 
oder Reizung der im Halssympathicus verlaufenden Fasern. Lähmung 
aller vier Glieder begleitet ebenso die Läsionen in der Gegend der 
Pyramidenkreuzung, meist werden dann S3anptome von Seiten der 
bulbären Nerven vorhanden sein. 

Die Hautreflexe sind bei transversaler Rückenmarksläsion im 
Gebiete der centralen Lähmung in der Regel erhalten, oft, doch nicht 
so regelmässig wie die Sehnenreflexe, erhöht. In der ersten Zeit 
nach dem Eintritte der Läsion können sie fehlen ; man nimmt dann 
an, dass sie durch einen von der Läsion ausgehenden Reiz gehemmt 
werden. Ausserdem scheinen sie dauernd zu erlöschen, wenn der 
Herd jede Verbindung zwischen dem Gehirne und dem unteren Mark- 
theile unterbricht. Im Gebiete der Kernlähmung fehlen sie selbst- 
verständlich, sobald die Lähmung- complet ist. Die vorhandenen 
Hautreflexe können zur genaueren Localisation der Querläsion ver- 
wendet werden. Ist der Sohlenreflex normal oder gesteigert, so muss 
die untere Hälfte des Lendenmarkes erhalten sein, Erhalteiisein des 
Cremasterreflexes deutet auf eine Läsion oberhalb des 1. Lenden- 
nerven, der Bauchreflex fordert Unversehrtheit des unteren Dorsal- 
markes (Höhe des 8. bis 11. Dorsalnerven), der epigastrische Reflex 
die des oberen Dorsalmarkes (Höhe des 4. bis 7. Dorsalnerven) u. s. w. 
Dass in derselben Richtung die Sehnenreflexe ein jederzeit ver- 
wendbares Merkmal abgeben, ist oben schon angedeutet. Hier sei 
noch bemerkt, dass der Reflexbogen für das Kniephänomen in der 
Höhe des 2. bis 4. Lendennerven, der für den Achillessehnenreflex 
in der Höhe des 1. Sacralnerven zu suchen ist. 



94 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Gefässlähmung findet sich in der Regel an den unterhalb der 
Läsion gelegenen Theilen, doch lassen sich aus ihr ebensowenig wie 
aus den die Anästhesie zuweilen begleitenden Ernährlingstörungen 
der Haut, der Knochen u. g. w. diagnostische Schlüsse ziehen, die 
nicht schon aus dem Verhalten der Lähmung und der Sensibilität- 
störung hätten gezogen werden können. 1 ) 

Im Bisherigen ist angenommen worden, dass die transversale 
Läsion nahezu den ganzen Querschnitt treffe. Selbstverständlich 
handelt es sich aber vielfach nur um unvollständige Unterbrechungen 
der einzelnen Bahnen, ein Theil der Fasern ist zerstört, ein Theil 
erhalten. Dementsprechend ist die Motilität nicht gänzlich auf- 
gehoben, sondern nur vermindert, zuweilen geschehen die Bewegungen 
zitternd oder ataktisch, die Blasenstörungen stellen sich in der ver- 
schiedensten Form dar; besonders bemerkenswerth ist, dass die 
Störungen der Sensibilität oft nicht gleichen Schritt mit denen der 
Motilität halten, dass oft bei ziemlich beträchtlicher Lähmung nur 
Parästhesien, nicht objectiv nachweisbare Anästhesie beobachtet 
werden, ein Missverhältniss, das, wie oben bemerkt, besonders bei 
den Drucklähmungen vorkommt. 

Nie wird eine vollständige Unterbrechung der spinalen Bahnen 
im oberen Cervicalmarke klinisch beobachtet, da sie hier absolut 
tödtlich wegen Lähmung der Athmungsmuskeln ist. — 

Bei der Wichtigkeit des Gegenstandes möge es gestattet sein, 
das Wichtigste aus der Lehre von der Localisation der organischen 
Lähmung in kurzen Sätzen nochmals zusammenzufassen. 

Centrale Lähmung ist stets diffus, halbseitig oder doppelseitig, 
die Sehnenrefiexe sind bei ihr fast immer erhalten, meist gesteigert, 
die Hautreflexe erhalten, zuweilen gesteigert, oder seltener durch 
Reflexhemmimg aufgehoben; die elektrische Erregbarkeit ist quali- 
tativ nicht verändert, es besteht keine oder (selten) diffuse iUrophie. 

Die peripherische (beziehungsweise Kern-) Lähmung ist in der 
Regel individuell, nur selten diffus, die Sehnenreflexe und die Haut- 
reflexe sind in der Regel vermindert oder aufgehoben; es besteht 
Atrophie der gelähmten Muskeln mit Entartungsreaction, welche letz- 
tere nur bei rein musculären Erkrankungen fast ausnahmelos fehlt. 

Von Läsionen der Gehirnrinde bewirken nur solche Lähmung, 
die die Central Windungen mit Einschluss des Lobul. paracentralis 
treffen. Alle anderen corticalen Läsionen können nur indirect, indem 



1 ) Einige genauere Angaben über die Bestimmung des Ortes einer spinalen 
Läsion findet man im IL Theile. 



Motilität. Lähmung". 95 

sie secundäre Fimctionstörungen der ebengenannten, sog. motorischen 
Theile herbeiführen, Lähmung bewirken. 

Läsion des gesammten motorischen Gebietes der Rinde bewirkt 
totale Hemiplegie, solche des unteren Theiles der Centralwindungen 
Monoplegia faciolingualis, solche des mittleren Theiles Monoplegia 
bracliialis, solche des Lobul. paracentralis Monoplegia cruralis. 

Alle corticalen Lähmungen sind häufig von epileptischen An- 
fällen, von Anästhesie, von motorischen Reizerscheinungen (Ataxie, 
Chorea, Athetosis, Tremor) an den gelähmten Theilen begleitet. 

Läsionen der Pyramidenbahnen im Centrum ovale wirken ähnlich 
wie die der Rinde. 

Läsion der Pyramidenbahnen in der inneren Kapsel (im hinteren 
Schenkel derselben) bewirkt totale Hemiplegie. Diese kann begleitet 
sein von totaler Hemianästhesie. Besonders wenn dies der Fall ist, 
finden sich oft auch motorische Reizerscheinungen (Hemichorea u. s. w.). 

Läsionen der Centralganglien (Streifen- und Sehhügel) können 
nur indirect totale Hemiplegie bewirken. 

Läsionen des Hirnschenkelfusses bewirken totale Hemiplegie, 
oft mit gekreuzter Oculomotoriuslähmung. 

Läsionen der vorderen Brückenabtheilung können je nach dem 
Sitze des Herdes totale Hemiplegie oder totale Hemiplegie mit ge- 
kreuzter Facialislähmung, seltener gekreuzter Trigeminus-, Abducens- 
lähmung, oder Hemiplegie der Glieder mit gekreuzter Facialis- 
lähmung bewirken. Häufig sind dabei Articulationstörungen. 

Läsionen der Pyramidenbahnen in der Oblongata bewirken Hemi- 
plegie der Glieder, seltener Lähmung aller vier Glieder oder Hemi- 
plegia cruciata, nebst Störungen im Gebiete der drei letzten Hirn- 
nerven in wechselnder Combination : gekreuzte Hypoglossuslähmung, 
totale Zungenlähmung, Gaumenlähmung, Schlinglähmung, Störungen 
der Athmung und der Herzthätigkeit, zuweilen mit Albuminurie, 
Glykosurie u. s. w. verbunden. 

Läsionen einer Rückenmarkshälfte bewirken die Brown-Sequard- 
sche Lähmung, Hemiplegia spinalis bei Sitz der Läsion im Hals- 
marke, Monoplegia spinalis bei tieferem Sitze. 

Läsionen beider Rückenmarkshälfteil bewirken Paraplegie. Sind 
nur die spinalen Pyramidenbahnen getroffen, so besteht spastische 
Lähmung ohne weitere Symptome. Ist ein grösserer Theil des Quer- 
schnittes betheiligt, so gesellen sich zur spastischen Paraplegie Para- 
anästhesie, Störungen der Blasen- und Darmthätigkeit und je nach 
der Höhe der Läsion entsteht das Bild der cervicalen, dorsalen, 



96 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 




lumbalen Paraplegie. Ist eine vollständige Durclitreniimrg des Markes 
vorhanden, so erlöschen die Eeflexe des unteren Theiles. 

Läsion der spinalen PjTamidenbahnen und der Yorderhörner kann 
spastische Lähmung- mit deg'enerativer Atrophie bewirken. 

Läsion der Yorderhörner allein bewirkt schlaffe Lähmung- mit 
degenerativer Atrophie, die gewöhnlich functionell verbundene Muskel- 
gruppen befallt, ohne jede Sensibilitätstörimg. Ist der Process ein 

sehr langsamer, so ist die Läh- 
mung der Atrophie proportional; 
verläuft er rascher, so ist die 
Lähmung grösser als die Atrophie. 
Läsion der Yorderhörner und 
der Hinterhörner allein bewirkt 
atrophische Lähmung mit par- 
tieller Anästhesie, cl. h. Thermo- 
anästhesie und Analgesie, ohne 
Symptome von Leitungsunter- 
brechung. 

Läsion der peripherischen Ner- 
ven bewirkt in der Kegel atro- 
phische Lähmung mit Sensibilität- 
störung, die den Bezirken be- 
stimmter Nerven entspricht. Sie 
kann aber auch klinisch der Yor- 
derhornlähmung gleichen. 
Läsion der Muskeln allein bewirkt Atrophie ohne Entartungs- 
reaction, ohne fibrilläre Zuckungen, ohne Sensibilitätstörimg. — 

Zu Fig. 23: 

1. Reizung bei 1: Schmerz oder Hyperästhesie der Haut, möglicher- 
weise Krampf; Läsion bei 1 : Hautanästhesie, Erlöschen der Hautreflexe. 

2. Reizung hei 2: Muskelschmerz oder Hyperästhesie, zuweilen 
Steigerung der Sehnenreflexe und Spasmus ; Läsion bei 2 : Muskelanästhesie 
und Verlust des Tonus, beziehungsweise Relaxation des Muskels, Erlöschen 
der Sehnenreflexe. 

3. Reizung bei 3 (bez. v): Krampf; Läsion bei 3: Lähmung mit Re- 
laxation, Erlöschen der Reflexe und degenerativer Atrophie. 

4. Reizung bei 4 : ?, Krampf?, Parästhesien?, Läsion bei 4: Verlust 
des Tonus, beziehungsweise Relaxation des Muskels und Aufhören der 
Reflexe ohne Anästhesie (ist nur die Verbindung zwischen s und v zer- 
stört, so fehlen nur die tiefen Reflexe). 

5. Reizung bei 5 : Krampf; Läsion bei 5 : spastische Lähmung. 

6. Reizung bei (i : Parästhesien ; Läsion bei : Anästhesie mit Er- 
haltung der Reflexe und ohne Relaxation. 



Fig. 23. 

E = Rücken mark. M == vrillkürl. Muskel. H — 
Haut, a = Pyramidenbahn, p = Hinterstrang- 
bahn, v = "\ orderhornzelle. h = hintere graue 
»Substanz, m = motorischer Nerv, s = sensibler 
Muskelnerv, ss = Hautnerv. 



Motilitiit. Lähmung. 97 

Die Unterscheidung functioneller, d.h. hysterischer 

u n d o r g a n i s c h e r L ä h m u ng bietet selten grosse Schwierigkeit dar. 

Für hysterische Lähmung ist in erster Linie charakteristisch 
das Fehlen aller Symptome, die mit Sicherheit auf eine organische 
Läsion schliessen lassen, in zweiter das Vorhandensein solcher Sym- 
ptome, die erfahrungsgemäss oft hysterische Lähmung- begleiten. 

Es fehlt gewöhnlich die Atrophie der Muskeln, ebenso fehlen 
Ernährungstörungen der Haut, der Knochen u. s. w. In seltenen 
Fällen begleitet die hysterische Lähmung eine rasch eintretende Ali- 
magerung der gelähmten Muskeln. 

Die elektrische Erregbarkeit ist vollständig normal. 

Die Eeflexe, sowohl die Haut- als die Sehnenreflexe, können 
zwar gesteigert sein, fehlen aller nie. 

Es fehlen ferner Veränderungen des ophthalmoskopischen Bildes. 
nie kommt Hemianopsie vor, nie Augenmuskellähmungen 

Andererseits bestehen neben der hysterischen Lähmung oft andere 
Symptome der Hysterie (psychische Veränderung, Krämpfe, Herni- 
anästhesie, Ovarie u. s. w.), die freilich auch ganz fehlen können. 

Jede hysterische Lähmung lässt sich willkürlich 
nachahmen, sie ist eine Wülenslähmung. Nie kommt hier etwa 
eine Deltoideuslähmung vor oder eine Serratuslähmung oder sonst 
eine Lähmung von Muskeln oder Muskelgruppen, deren isolirte will- 
kürliche Innervation nicht möglich ist. Immer besteht die hysterische 
Lähmung in einem abnormen Zustande des Bewusstseins, der Willkür 
ist der Weg versperrt, während im Schlafe, im lrypnotischen Zu- 
stande die Beweglichkeit vorhanden ist. In leichteren Fällenbewegt der 
Kranke die scheinbar gelähmten Theile, sobald er nicht an sie denkt, 
kehrt die Lähmung wieder, sobald die Aufmerksamkeit den Theilen 
zugewandt ist. Es bestehen daher Uebergänge zwischen der eigent- 
lichen hysterischen Lähmung und der hysterischen Functionlähmimg, 
bei der die Theile nur bei bestimmten Bewegungen nicht gehorchen. 

Eine der häufigsten Formen ist die hysterische Stimmband- 
lälimung, das Unvermögen beim Lautiren die Stimmritze zu schlies- 
sen. Oft begleitet Anästhesie die Parese der Stimmbandadductoreu. 

Sonst kommen nur functionelle Hemi-, Para-, Monoplegien in Frage. 

Bei einer hysterischen Hemiplegie pflegt die Facialislähnnmg 
zu fehlen, sind die Hautreflexe erhalten. Am wichtigsten scheint das 
Verhalten des Bauchreflexes zu sein (Rosenbach), bei organischer 
Hemiplegie fehlt er, oder ist doch herabgesetzt auf der ge- 
gelähmten Seite. Ausnahmsweise begleitet die hysterische Hemi- 
plegie auch eine Schwäche des unteren Facialisgebietes. Diese ist 

H ö b i u s , Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 7 



98 Untersuchung des Bewegungsäpparates. 

oft nur bei absichtlichen Bewegungen vorhanden, fehlt beim Lachen, 
Weinen, kann auch beim Sprechen fehlen. Mit ihr darf der Krampf 
der anderen Gesichtshälfte nicht verwechselt werden. Nicht selten 
nämlich besteht ein Spasmus, durch den der Mundwinkel empor- 
gezogen, die Zunge hakenförmig gekrümmt wird. Dieser Wangen- 
Zungen-Kranipf pflegt die der Gliederlähmung gegenüber liegende 
Seite zu befallen. 

Die Haltung der Glieder ist bei hysterischer Hemiplegie ziemlich 
charakteristisch : der Arm hängt schlaff herab, das Bein wird nach- 
geschleppt, nicht wie bei der organischen Hemiplegie gestreckt ge- 
halten und beim Vorwärtschreiten im Bogen („mähend") nach vorn 
geführt. 

Bei hysterischer Paraplegie wird das Fehlen der Blasen- und 
Darmstörungen eine dorsale Myelitis ausschliessen lassen. Vor Ver- 
wechselung mit spastischer Spinalparalyse wird, in der Kegel wenig- 
stens, das Vorhandensein anderweiter hysterischer Symptome, der 
Ovarialhyperästhesie, der psychischen Veränderungen, der Krampf- 
airfalle u. s. w. sowie der günstige Verlauf schützen, d. h. die Dia- 
gnose wird auf der Auffassung' des ganzen Krankheitsbildes beruhen. 
An sich allerdings kann eine Paraplegie durch isolirte Erkrankung 
der spinalen Pyramidenbahnen der hysterischen Paraplegie voll- 
ständig gleichen. 

Eine fünctionelle Monoplegie unterscheidet sich von einer Mono- 
plegie durch organische Läsion peripherischer Theile (etwa des 
Plexus) oder der entsprechenden Kernzone durch das Fehlen der 
obenerwähnten positiven Symptome genügend, von einer organischen 
corticalen Monoplegie dadurch, dass diese gewöhnlich incomplet, jene 
complet ist, dass bei dieser geringe Abstumpfung der Sensibilität, 
bei jener oft vollständige Unempfindlichkeit sich zeigt, dass bei dieser 
anderweite cerebrale Symptome bestehen, bei jener nicht u. s. w. 
Die Anästhesie hat bei diesen hysterischen Lähmungen eine charak- 
teristische Begrenzung, ihre Ausdehnung stimmt nicht mit anatomi- 
schen Anordnungen überein, sondern sie wird durch Linien, die auf 
der Längsachse des Gliedes senkrecht stehen, begrenzt, als wäre 
das gelähmte Stück in eine anästhetisch machende Flüssigkeit ein- 
getaucht worden. Der Verlauf, das Fehlen oder Vorhandensein 
notorisch hysterischer Erscheinungen u. s. w. werden auch hier in 
den meisten Fällen die Diagnose erleichtern. 

Die obenerwähnte Functionlähmung kann sich sehr verschieden 
darstellen. Hierher gehören das Unvermögen laut zu sprechen, bei 
erhaltener Fähigkeit laut zu husten, die hysterische Schlinglähmung, 



Motilität. Lähmung. Abnorme Bewegungen. 99 

d. h. Unvermögen zu schlucken bei guter Beweglichkeit aller in 
Betracht kommenden Muskeln, die Gehlähmung, d. h. Unfähigkeit 

zu gehen bei guter Beweglichkeit der Beine im Bett. Die letztere 
Form ist neuerdings als Astasie-Abasie (Blocq) bezeichnet worden. 
Man hat unterschieden, je nachdem Gehen und Stehen ganz un- 
möglich ist, oder nur das Stehen möglich ist, oder die nicht gehen 
könnenden Kranken doch auf allen Vieren laufen, oder wie Vögel 
hüpfen, oder strampelnd laufen u. s. w. 

Wichtig ist, dass man diese hysterischen Zustände nicht mit 
anderen seelischen Bewegungstönmgen verwechsele oder zusammen- 
werfe. Für den Hysterischen ist seine Lähmung gerade so wirklich 
wie eine organische Lähmung, er weiss von ihrem seelischen Ur- 
sprünge nichts. Ganz anders ist es, wenn Kranke aus Angst vor 
peinlichen Empfindungen diese oder jene oder alle Bewegungen 
meiden ; sie wissen dann ganz gut, dass keine Lähmung besteht und 
wie sie zu ihrer Fnbeweglichkeit kommen. 

Beachtenswerth ist ferner, dass Combinationen organischer und func- 
tioneller Lähmung vorkommen können. Wird z. B. bei einem dis- 
ponirten Individuum durch eine Verletzung des Plex. brach, eine 
Plexuslähmung hervorgerufen, so kann eine functionelle Lähmung 
des Armes hinzutreten. Man findet dann totale Lähmung (und An- 
ästhesie) des Armes, nur einzelne Muskeln aber zeigen die Charaktere 
der peripherischen Lähmung: Atrophie, Veränderungen der elek- 
trischen Erregbarkeit u. s. w. 

Es kann die Frage entstehen, ob eine functionelle Lähmung 
eine simulirte sei oder nicht. Deutliche Steigerung der Sehnen- 
reflexe wird Simulation ausschliessen lassen, anderenfalls werden die 
Aetiologie, die Physiognomie des ganzen Falles, der Verlauf u. s. w. 
den Beobachter leiten. 



h. Abnorme Bewegungen. 

Die abnormen Bewegungen oder die Krämpfe im weitesten Sinne 
des Wortes bieten sich der Beobachtung entweder ohne Weiteres 
dar. oder sie begleiten, stören nur willkürliche Bewegungen, oder sie 
treten nur unter anderweiten Bedingungen (psychische Erregung u. s. w.) 
ein. Die Untersuchung hat festzustellen, ob abnorme Bewegungen 
vorhanden sind, unter welchen Umständen sie auftreten, welche 
Muskeln sich an ihnen betheiligen und welcher Art sie sind. Ueber 
die Ursachen der Krämpfe wissen wir im Allgemeinen recht wenig, 
es ist daher auch schwer, sie in rationeller Weise zu gruppiren. 



100 Untersuchung des Bewegnngsapparates. 

Die übliche Eintheilung ist eine rein symptomatische, nicht selten 
werden Erscheinungen verschiedener Bedeutung unter einer Bezeich- 
nung' zusainmengefasst. Auch ist der Sprachgebrauch durchaus nicht 
fixirt. so dass u. U. die Benennung mehr oder weniger willkür- 
lich ist. 

a. Die Ataxie. 

Bei jeder willkürlichen Bewegung contrahiren sich mehrere Mus- 
keln. Damit die Bewegung richtig ausgeführt werde, muss die 
Erregung sich auf die nöthigen Muskeln beschränken, aber jedem 
von ihnen muss ein bestimmter Grad der Verkürzung ertheilt werden 
und in bestimmter Weise muss der zeitliche Ablauf der Erregung 
geregelt sein. Dies versteht man unter Coordination der Bewegung. 
Einige Bewegungen, wie Saugen und Zugreifen, führt schon das 
neugeborene Kind richtig aus. die meisten aber müssen erst im 
Laufe des Lebens erlernt werden. Zunächst fehlt z. B. beim Gehen 
die Coordination. die Bewegungen der Beine sind ungeordnet (in- 
coordinirt. ataktisch) und erst nach vielen Versuchen lernt das Kind 
die richtigen Muskeln in richtiger ^Veise zu brauchen. Aehnlich 
ist der Vorgang beim Sprechen. Schreiben. Spielen von Instrumen- 
ten u. s. w. Dass nicht nur alle Bewegungen ohne Sehen ausgeübt, 
sondern auch von Blinden erlernt werden, lehrt die alltägliche Er- 
fahrung. Inwieweit ohne andere Empfindungen als die der Augen 
coordinirte Bewegungen erlernt werden können, darüber sagt uns 
die Erfahrung nichts. Dass bei der Erlernung irgend complicirterer 
Bewegungen die Empfindlichkeit der bewegten Theile entbehrt werden 
könnte, erscheint kaum denkbar. Dass aber reichlich geübte Be- 
wegungen auch von unempfindlichen Gliedern, sobald die Augen 
thätig sind, richtig ausgeführt werden können, ist von vornherein 
wahrscheinlich und wird durch die Erfahrung bestätigt. Immerhin 
gilt dies nur von relativ einfachen Bewegungen, bei schwierigeren 
wird wohl die Orientirung durch die Empfindungen der Glieder nie 
ganz zu entbehren sein, da liier die Ueberwachung durch die Augen 
nicht ausreicht, um die Bewegungen allen wechselnden äusseren 
Umständen entsprechend zu verändern. Den Einfluss der Uebung 
muss man sich, bei der Coordination wie überhaupt, wohl so vor- 
stellen, dass im Gehirn und Bückenmark, wo alle Theile mit allen 
verbunden sind, durch öftere Wiederkehr desselben Erregungs- 
vorganges Bahnen mit geringem Widerstände geschaffen, sozusagen 
Geleise ausgefahren werden. 

• Bei Erkrankungen des Nervensystems kommt es nun nicht selten 
vor, dass die Coordination der Bewegungen gestört ist. Ergiebt die 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Ataxie. 101 

Prüfung der einzelnen in Frage kommenden Muskeln, dass jeder 
willkürlich mit normaler Kraft contrahirt wird, und ist doch die 
beabsichtigte Bewegung nicht richtig ausführbar, so muss die Ko- 
ordination gestört sein. Dies ist Ataxie in der weitesten Bedeutung 
des Wortes. Der Zustand gleicht etwa dem eines Kindes, das gehen 
oder schreiben lernt, und kann dieser physiologischen Ataxie als 
pathologische gegenübergestellt werden. Im Einzelnen kann bei der 
Ataxie die Zahl der contrahirten Muskeln zu gross oder zu klein 
sein, kann ein Theil der Muskeln zu stark oder zu schwach ver- 
kürzt werden, können die betheiligten Muskeln zu früh oder zu spät 
in Thätigkeit treten. Meist sind wohl alle drei Störungen gleich- 
zeitig vorhanden. Die Fälle, wo nur die Ausbreitung der Inner- 
vation zu gross ist, wo demnach unbeabsichtigte Bewegungen die 
beabsichtigten begleiten, pflegt man nicht zur Ataxie zu rechnen, 
sondern man spricht dann von Mitbewegungen. Eigentliche oder 
echte Ataxie diagnosticiren wir da, wo der nicht ge- 
lähmte Kranke Bewegungen, die er früher geschickt 
machte, ungeschickt ausführt trotz Ueberwachung durch 
die Augen. 

Wenn wir auf Ataxie untersuchen, so prüfen wir zunächst relativ 
einfache Bewegungen. Ataxie der Hände erkennt man daran, dass 
ein vorgehaltener Gegenstand nicht rasch und sicher ergriffen wird, 
sondern dass die Hand an ihm vorbeifährt, dass der Kranke, wenn 
er seine Nase ergreifen soll, an die Stirne greift, dass er das Glas 
oder den Löffel nicht zum Munde, sondern zur Nase oder zum Kinn 
führt. Ist die Ataxie stark, so wird die Hand nicht nur bei diesen 
einfachen Bewegungen das Ziel nicht erreichen, sondern planlos in 
der Luft herumfahren, den Inhalt des Glases verschütten u. s. w. Ist 
die Ataxie schwach, so werden zwar grobe Bewegungen noch ziem- 
lich richtig ausgeführt, aber beim Zuknöpfen gerathen die Finger 
unter einander, der Finger, der rasch durch ein Loch fahren soll, 
stösst daneben, wenn der Kranke die ausgebreiteten Arme einander 
rasch nähert und die Spitzen der Zeigefinger sich berühren sollen, 
so treffen sich diese nicht. Die Schrift ist unsicher, „ ausfahrend", 
das Spielen von Instrumenten wird unmöglich. 

An den Beinen zeigt sich schwache Ataxie dadurch, dass es 
dem Kranken nicht mehr gelingt, mit dem Fusse einen Kreis zu 
beschreiben, ohne auszufahren, dass er mit der Ferse einer Seite 
nicht rasch und sicher das Knie der anderen berühren kann, dass 
er einen vorgehaltenen Gegenstand mit der grossen Zehe nicht trifft, 
dass er beim Uebereinanderlegen der Füsse einen ganz unnöthigen 



102 Untersuchung' des Bewegungsapparates. 

Bogen beschreibt und etwa doch auf den anderen Fuss auftrifft u. s. w. 
Ist die Ataxie stärker, so wird das Bein nicht mehr stetig, sondern 
wackelnd erhoben und werden die Störungen besonders beim Stehen 
und Gehen deutlich. Fordert man den Kranken auf, vom Stuhle auf- 
zustehen, so bemerkt "man ein leichtes Zögern, er giebt sich erst 
einen Austoss, steht dann rasch auf. schwankt aber mehrmals, ehe 
er feststeht. Er steht nun breitbeinig, drückt die Kniee durch und 
richtet den Blick auf die Füsse ; setzt er die Füsse neben einander, so 
sehwankt er. auf einem Fusse kann er nicht stehen, oder er schwankt 
doch und setzt rasch den anderen Fuss wieder nieder. Ist der Gang 
noch sicher, so tritt doch Schwanken beim raschen Halt- oder gar 
Kehrtmachen ein. Laufen, Springen, Steigen auf einen Stuhl, Trepp- 
abwärtsgehen u. s. w. fallen schwer. Zuweilen geht der Kranke 
gut vorwärts, kann aber nur ganz unbeholfen nach rückwärts gehen. 
Bei stärkerer Entwicklung der Störung ist der a taktische Gang 
auf den ersten Blick zu erkennen. Der Kranke steht mit steifen 
und gespreizten Beinen, beginnt er zu gehen, so hebt er das Bein 
übermässig hoch, wirft den Unterschenkel nach aussen und vor- 
wärts und setzt dann den Fuss mit der Ferse zuerst stampfend zu 
Bodeu. Während des „stampfenden", „schleudernden" Ganges heften 
die Kranken die Augen auf die Füsse. Weiterhin werden die Be- 
wegungen immer unsicherer und stürmischer, die Kranken werfen 
ihre Beine nach allen Seiten, taumeln bald, stürzen bald vorwärts, 
stossen an Personen und Gegenstände an und sind schliesslich trotz 
zweier Stöcke nicht fähig, sich aufrecht zu erhalten. Das Gehen 
ist dann unmöglich trotz wohlerhaltener Kraft der Beinmuskeln. 

Seltener als an den Gliedern beobachtet man Ataxie an Kopf, 
Hals und Rumpf, hier bewirkt sie Grimassiren, Articulationstöruiigen, 
wohl auch unregelmässige Bewegungen der Augen (ataktischen Ny- 
stagmus), Schwanken des Kopfes und Sumpfes beim Sitzen u. s. w. 
Gewöhnlich werden als charakteristisch für die Ataxie besonders die 
schroffen Bewegungen, das Schleudern, der ebenso übermässige als 
unnütze Kraftaufwand bezeichnet. Es handelt sich da wohl zum Theil 
um eine secundäre Störung, die Kranken suchen unwillkürlich ihre 
Ungeschicklichkeit dadurch gut zu machen, dass sie sich absonderlich 
anstrengen, iln-e Muskeln übermässig stark innerviren. Nicht alle 
Ataktischen zeigen das Schleudern, besonders bei Frauen sind die 
Bewegungen oft einfach unbeholfen. 

Fast stets suchen die Ataktischen ihre Bewegungen mit den Augen 
zu überwachen und wenn sie dies nicht können (bei geschlossenen 
Augen «Hier im Dunkeln), nimmt gewöhnlich die Ataxie wesentlich 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Ataxie 103 

zu. Bei geringer Ataxie bemerken die Kranken nicht selten deren 
Vorhandensein nur daran, dass sie im Dunkeln auffallend ungeschickt 
sind. Immerhin vermag* die Ueberwachung der Augen die Ataxie 
nicht zu beseitigen. Vielmehr ist für die eigentliche Ataxie charak- 
teristisch, dass die Bewegungen trotz der Ueberwachung durch di<^ 
Augen incoordinirt sind. 

Von der bei Bewegungen eintretenden locomotorischen 
Ataxie trennt man zuweilen die statische (Friedreich) und 
versteht darunter das Schwanken, das eintritt, wenn die Kranken 
den Arm ruhig ausgestreckt halten, mit der Hand einen gleichmässigen 
Druck ausüben sollen, wenn sie sitzen, aufrecht stehen. Die statische 
Ataxie ist ein Ausdruck sehr starker Ataxie. 

Von der bisher beschriebenen Ataxie im engeren Sinne 
pflegt man die Bewegungstörungen zu unterscheiden, die bei 
mehr oder weniger vollständiger Anästhesie auftreten. Es sind 
mehrfach Fälle beobachtet worden, wo Kranke mit Anästhesie der 
Haut und der tiefen Theile alle Bewegungen richtig ausführten, so 
lange sie sie sahen. Dagegen traten bei ihnen Störungen ein, sobald 
sie die Augen schlössen oder in's Dunkle kamen. Die Kranken 
lassen dann die Dinge, die sie in der Hand hielten, fallen, sie sind 
unfähig, eine bestimmte Bewegung auszuführen, weil sie gar nicht 
wissen, ob sie ihren Arm bewegen oder nicht, die Bewegung fällt 
bald zu gross, bald zu klein aus, zuweilen bleibt das Glied ganz 
ruhig, während die Kranken glauben, es bewegt zu haben. Bei 
Anästhesie der Füsse können die Kranken ohne Hülfe der Augen 
nicht gehen, noch stehen. Die Fähigkeit, das Gleichgewicht zu 
erhalten, ist direct abhängig von der Empfindlichkeit. Nur da- 
durch, dass zu dem Gehirn fortwährend durch die centripetalen 
Bahnen Nachrichten über die äusseren Verhältnisse gelangen, können 
jederzeit den Muskeln beider Körperhälften die zur Erhaltung des 
Gleichgewichtes nöthigen Innervationen zugeführt werden. Es kommt 
in Betracht die Empfindlichkeit der peripherischen Theile (Haut, 
Muskeln u. s. w.), des Auges und wahrscheinlich auch der Bogengänge 
des Labyrinthes. Sind die peripherischen Theile unempfindlich, so 
reicht die Orientirung durch die Sinnesorgane nothdürftig aus, das 
Gleichgewicht zu erhalten. Wird aber auch das Auge ausgeschlossen, 
so treten sofort Gleichgewichtstörungen ein. Steht ein Kranker 
mit offenen Augen sicher, beginnt er aber zu schwanken, sobald er 
die Augen schliesst (Brach-Eomberg'sches Symptom), so ist 
dies ein Beweis, dass die Empfindlichkeit seiner Füsse gestört ist. 
Sind die Füsse ganz anästhetisch, so stürzt der Kranke beim Augen- 



104 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Schlüsse sofort zusammen. Um das Romberg'sche Symptom auch 
bei schwacher Anästhesie nachweisen zu können, lässt man den 
Kranken mit geschlossenen Füssen stehen, d. h. so, dass die inneren 
Fussränder sich berühren. Dann ist die Erhaltung des Gleichgewichtes 
begreiflicher Weise besonders schwierig. Noch mehr ist letzteres 
beim Stehen auf einem Fusse der Fall; Kranke mit Andeutungen 
von Anästhesie der Füsse sind ganz unfähig, bei geschlossenen Augen 
auf einem Fusse zu stehen. 

Blinde Ataktische schwanken zuweilen beim Stehen stärker, 
sobald sie die Augen schliessen. Es handelt sich da wohl um eine 
psychische Wirkung. 

Eine Art von Pseudoataxie kann dadurch zu Stande kommen, 
dass von den zu einer Bewegung nöthigen Muskeln einige mehr oder 
minder paretisch sind. Wird die Muskelgruppe dann in der gewohnten 
Weise innervirt, so muss die Bewegung ataktisch sein. Ist dabei 
die Sensibilität normal, so muss die Störung vorübergehend sein, der 
Wille lernt sich den veränderten Verhältnissen anpassen. Besteht 
aber auch Anästhesie der betroffenen Theile, so wird die Unsicher- 
heit der Bewegung kaum auszugleichen sein. Diese Pseudoataxie 
erkennt man eben daran, dass bei der Einzelprüfung der Muskeln 
sich da und dort Parese findet. Doch wird die Unterscheidung von 
der wirklichen Ataxie nicht selten schwierig sein, da beide Störungen 
neben einander bestehen können, besonders im Laufe der Zeit zur 
Ataxie oft Parese hinzukommt. Die Pseudoataxie wird um so leichter, 
eintreten, je weniger die Coordination durch Uebung gestärkt ist, 
leichter bei Kindern als bei Erwachsenen. 

Die Ataxie kann verwechselt werden mit den Chorea- 
bewegungen. Jene zeigt sich bei willkürlichen Bewegungen, sei 
es, dass diese eine locomotorische oder eine statische Wirkung haben, 
die Choreabewegungen dauern auch bei vollständiger Kühe des 
Körpers fort. Jene zeigt sich bei denselben Bewegungen immer in 
nahezu derselben Weise, während diese bald da sind, bald fehlen, 
in launischer Weise bald so, bald so auftreten. Jene lässt die ganze 
Bewegung uncoordinirt erscheinen, bei dieser ist die Bewegung co- 
ordinirt und nur während der Ausführung wird sie von einer anderen 
Bewegung durchkreuzt, die oft auch den Charakter der Willkür hat. 

Das Intention zittern unterscheidet sich dadurch von der 
Ataxie, dass dort auch die Einzelbewegung zitternd ausgeführt wird, 
dass dort die Abweichungen von der beabsichtigten Bewegung rhyth- 
misch sind, bei der Ataxie unregelmässig. Immerhin kann das In- 
tentionzittmi so intensiv werden, dass der rhythmische Charakter 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Ataxie. 105 

undeutlich wird und die Unterscheidung von der Ataxie Schwierig- 
keiten macht. Auch können beide Störungen gleichzeitig vorkommen. 



Durch welche Läsion die Ataxie zu Stande kommt, wissen wir 
nicht mit Bestimmtheit. Man hat früher viel über die Entstehung 
der Ataxie gestritten. Neuere Versuche haben es wahrscheinlich 
gemacht, dass doch in allen Fällen von Ataxie Störungen der Em- 
pfindlichkeit, besonders der Empfindlichkeit der Gelenke bestehen 
(G-oldscheider). Ist in diesen die Ursache der Ataxie zu sehen, so 
wird ohne Weiteres begreiflich, dass alle Störungen, die die Bahn von 
den Gelenkflächen zu den empfindenden Hirntheilen unterbrechen, 
Ataxie bewirken können. Ausserdem kommen die vermutheten 
„Coordination-Centra" inBetracht, Thatsächlich ist Ataxie beschrieben 
worden bei Läsion der Grosshirnrinde (corticale oder Einden- 
ataxie), des Kleinhirns (cerebellare Ataxie), der Oblongata 
(bulbäre Ataxie), des Eückenmarkes (spinale Ataxie), der 
Nerven (peripherische Ataxie). Wir finden echte Ataxie weitaus 
am häufigsten bei Tabes. Da nun bei Tabes (und ebenso bei der 
hereditären Ataxie oder Friedreichischen Krankheit) regelmässig die 
Hinterstränge des Eückenmarkes erkrankt sind, läge es nahe, die 
Ataxie von einer Läsion der Hinterstränge abzuleiten. Freilich ist 
es bis jetzt nicht möglich zu sagen, welcher Abschnitt der Hinter- 
stränge in Frage kommt, ob etwa die Erkrankung der Hinterhörner 
von besonderer Bedeutung sei. Man wird, wenn man eine der 
tabischen gleichende Ataxie trifft und wenn sonst Gründe vorliegen, 
eine spinale Läsion anzunehmen, geneigt sein eine Erkrankung der 
Hinterstränge zu vermuthen, z. B. wenn ein Kranker mit multipler 
Sklerose ataktisch ist. Immerhin wird man in dieser Hinsicht vor- 
sichtig sein müssen, es ist zweifellos, dass auch eine Erkrankung 
peripherischer Nerven Ataxie bewirken kann. 

Bemerkeiiswerth ist, dass die Diagnose der Tabes sich weit weniger 
auf den Nachweis der Ataxie, als auf andere Symptome stützt (reflectorische 
Pupillenstarre, Anisocorie, Atrophia n. opt, Fehlen der Sehnenreflexe, 
Blasenstörung, lanzinirende Schmerzen, Anästhesie). Die Ataxie fehlt 
fast immer während eines Theiles des Tab es Verlaufes, ja sie kann bis zum 
Ende des Lebens fehlen und andererseits kommt Ataxie in ähnlicher Weise 
wie bei Tabes auch ohne Tabes vor. 

Neuerdings hat man darauf aufmerksam gemacht, dass langsam sich 
entwickelnde Ataxie der Beine zusammen mit Parese und oft mit erhaltenen 
Sehnenreflexen bei der combinirten Degeneration der Hinter- und Seiten- 
stränge gefunden wird. An diese Erkrankung, über deren Verhältniss zur 



106 Untersuchung des Bewegungsäpparates. 

Tabes noch nichts Sicheres bekannt ist, wird daher bei den angegebenen 
Erscheinungen zu denken sein. 

Besteht Ataxie neben bulbären Symptomen, so wird eine Läsion 
der Fortsetzungen der /Hinterstränge im verlängerten Marke wahr- 
scheinlich sein. 

Der tabischen gleichende Ataxie (der Beine) ist einige Male 
auch bei cerebellaren Erkrankungen beobachtet worden. Man wird 
die Diagnose nur machen können, wenn neben der Ataxie unzweifel- 
hafte Symptome einer KLeinhirnläsion, z. B. die Erscheinungen eines 
Kleinliiriitumor, bestehen, Symptome einer spinalen Läsion fehlen. 
Die sogenannte „cerebellare Ataxie" hat eigentlich mit dem, 
was man sonst Ataxie nennt, nichts zu tliun. Bei cerebellarer Ataxie 
besteht Unfähigkeit, sicher zu gehen und zu stehen, die nicht von 
Anästhesie der Beine abhängt. Der Kranke mit cerebellarer Ataxie 
zeigt im Liegen keine Spur von Ataxie, soll er aber gehen, so 
taumelt er wie ein Betrunkener, soll er mit geschlossenen Füssen 
stehen, so schwankt er hin und her, fällt möglicherweise zu Boden. 
Es handelt sich demnach ausschliesslich um Gleichgewichtstörungen, 
die ganz und gar denen gleichen, die eine acute Alkoholvergiftung 
hervorbringt. Aus der Existenz der cerebellaren Ataxie kann man 
zwar stets eine Functionstörung des Kleinhirns erschliessen, doch 
nicht ohne Weiteres eine directe Läsion des Kleinhirns. Seine Function, 
das Gleichgewicht zu wahren, ist von der normalen Verbindung des 
Centrum mit der Peripherie abhängig. Die durch Sensibilitätstörungen 
und durch Augenmuskellähmungen bewirkten Alterationen des Gleich- 
gewichtes werden sich leicht ausschliessen lassen. Schwerer ist dies 
bei den Erkrankungen der halbzirkelförmigen Kanäle des Ohres, 
beziehungsweise des Acusticus, die in ähnlicher Weise von cerebellarer 
Ataxie begleitet sein können, wie die des Centrum im Kleinhirn 
selbst. Ist die cerebellare Ataxie mit Gehörsstörungen, subjectiven 
Geräuschen, objectiv nachweisbaren Erkrankungen des Ohres ver- 
bunden, so wird man zunächst an eine Erkrankung der Nerven der 
halbzirkelförmigen Kanäle denken, bestehen mit ihr Gehirnsymptome 
(Stauungspapille. Hemiplegie, bestimmte Zwangsbewegungen, an- 
dauernder heftiger Hinterkopfschmerz u. s. w.), so wird eine Er- 
krankung des Kleinhirns selbst wahrscheinlicher sein. Schwindel 
kann in beiden Fällen bestehen. 

Wenn die Bewegungen paretischer Glieder ataktisch sind, so muss 
in der Regel die Diagnose nach den für Lähmungen geltenden Vorschrif- 
ten ohne Rücksicht auf die Ataxie gestellt werden. Erfahrunggemäss 
können Lähmungen bei sehr verschiedener Localisation der Läsion 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Ataxie. 107 

von Ataxie begleitet sein. Man hat die Ataxie z. B. bei Paraparese 
durch spinale Querläsion, bei cerebralen Monoplegien und bei Hemi- 
plegien beobachtet. Am häufigsten scheint Ataxie bei den von cor- 
ticalen Läsionen abhängigen Paresen zu sein. Man wird berechtigt 
sein, sie auf eine Stufe mit den übrigen diese Parese begleitenden 
motorischen Reizerscheiiiungen zu stellen, mit dem Tremor, der 
Athetose, der Chorea, und in der That finden sich gerade hier Zu- 
stände, wo es schwer ist, zu sagen, ob man von Hemiathetosis. von 
Hemichorea oder von Hemiataxie reden soll. Wovon es abhängt, 
dass bald eine dieser Störungen die Parese begleitet, bald nicht. 
dass bald diese Form sich zeigt, bald jene, wissen wir nicht. Neben 
der corticalen Ataxie besteht häufig Anästhesie, d. h. Unvermögen, 
die Lage des Gliedes und passive Bewegungen zu erkennen. Während 
gewöhnlich die Ataxie, ebenso wie die Chorea, nach dem Eintritte 
der cerebralen Lähmung sich entwickelt: posthemiplegische Ataxie. 
Chorea, geht sie in selteneren Fällen der Lähmung voraus: prähe- 
miplegische Ataxie, Chorea, Die Diagnose wird sich im letzteren Falle 
auf die Halbseitigkeit des Symptomes, den Beginn an einem Gliede. 
die Raschheit der Entwicklung, die etwaige charakteristische Sen- 
sibilitätstörung, auf anderweite cerebrale Sjmiptome zu stützen haben. 
AVas endlich die Ataxie angeht, die theils allein, theils mit 
anderen nervösen Störungen als acute, gewöhnlich früher oder später 
vorübergehende Erkrankung nach verschiedenen acuten Infections- 
krankheiten (Diphtherie, Typhus, Variola, Morbilli, Scaiiatma, Erysi- 
pels, Pneumonie, Malaria, Dj^senterie u.s. w.) auftreten kann, so wissen 
wir über Art und Ort der Läsion sehr wenig. Für viele leichtere 
Fälle ist es wahrscheinlich, dass so wenig wie bei der nach manchen 
Richtungen analogen gewöhnlichen Chorea stärkere organische Ver- 
änderungen im Nervensystem bestehen. In anderen Fällen kann 
man multiple entzündliche Herde, die die Section einige Male 
nachgewiesen hat, vermuthen. Diese mögen bald im ganzen Nerven- 
system auftreten, bald auf Gehirn oder Rückenmark, oder periphe- 
rische Nerven beschränkt sein. Es ist durchaus nicht nothwendig. 
dass die acute Ataxie immer durch Läsion desselben Ortes entsteht. 
Vielmehr spricht für das Gegentheil der L T mstand, dass das klinische 
Bild der acuten Ataxie in verschiedener Weise sich darstellt; bald 
sieht man die schleudernden Bewegungen, die wir am Tabeskraiiken 
kennen, bald erinnert der Zustand mehr an die cerebellare Ataxie, 
bald werden die Bewegungen denen kleiner Kinder ähnlich, so 
dass es den Eindruck macht, als ob die Kranken nur das Gehen. 
Essen u. s. w. verlernt hätten. 



108 Untersuchung des Bewegiuigsapparates. 

ß. Zittern. 

Man spricht von Zittern (Tremor), wenn rasch sich folgende, 
kleine, hin- und hergehende Bewegungen sich zeigen. Zittern wird 
bekanntlich auch am Gesunden beobachtet bei rascher Abkühlung, 
bei starker gemüthlicher Erregung, bei intensiver Ermüdung u. s. w. 
Krankhaft ist ein Zittern, wenn es entweder ohne wahrnehmbare 
Ursache oder auf abnorm schwache Eeize hin entsteht, oder zwar 
auf dieselbe Weise zu Stande kommt wie beim Gesunden, aber durch 
Stärke und Dauer abnorm ist. 

Ist Zittern nicht ohne Weiteres wahrzunehmen, so prüft man, 
ob es bei Bewegungen eintritt. Am ehesten zeigt es sich bei Be- 
wegungen, die entweder Kraft oder eine gewisse Genauigkeit und 
Sicherheit fordern, beim Heben eines schweren Gegenstandes, beim 
Ausgestreckthalten der Hand oder des Fusses, beim Einfädeln einer 
Nadel, beim Knüpfen eines Knotens, beim Schreiben, Essen, Trinken 
u. s. w. Rasche, energische Bewegungen gelingen gewöhnlich ohne 
Zittern, vielfach geübte leichter als ungewohnte. Im Allgemeinen 
kann Schreiben als das feinste Reagens auf Tremor angesehen werden, 
doch ist zu bemerken, dass schriftgewandte Personen oft noch ohne 
deutliches Zittern schreiben, während sie z. B. beim Binden einer 
Schleife oder dergl. deutlich zittern. 

Es ist darauf zu achten, ob Bewegungen, die anfänglich sicher 
ausgeführt wurden, nach Wiederholung zitternd geschehen, ob psy- 
chische Erregung abnorm leicht Zittern hervorruft, ob schon geringe 
Abkühlungen ebenso wirken u. s. w. 

Bei jedem Zittern ist zu prüfen, welche Theile zittern, ob bei 
Bewegungen nur die bewegten Theile oder auch andere zittern, ob 
die einzelnen Oscillationen sich sehr rasch oder relativ langsam 
folgen, ob sie streng rhythmisch sind oder nicht, wie gross sie sind, 
ob sie unter einander gleich gross sind oder nicht, ob das Zittern 
durch den Willen vermindert werden kann, welche Momente es 
steigern, ob Pausen eintreten und auf welche Veranlassung. 

Ueber die meisten dieser Momente erhält man in der elegan- 
testen Weise Aufschluss, wenn man durch einen geeigneten Apparat 
die Zitterbewegungen graphisch darstellt, Einige Curven, die bei 
Benutzung eines dem Marey'schen Myographen ähnlichen Apparates 
erhalten worden sind, stellen die Figg. 24 — 26 dar. Immerhin ist es 
nicht wünscheiiswerth, durch derartige complicirte Apparate die kli- 
nische Untersuchung zu erschweren. Nur ausnahmeweise werden 
sie zu diagnostischen Ergebnissen führen, die nicht auf einfachere 
Weise zu erhalten wären. Deshalb möge derjenige, der Laboratorium- 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Zittern. 



109 



methoden anzuwenden wünscht, die entsprechenden Specialschriften 
einsehen. 

Das Zittern des Kopfes stellt sich als Schütteln oder Nicken 
dar, häufig" ist Zittern der Kaumuskeln (Zähneklappern), der Zunge. 
auch Zittern einzelner Gesichtsmuskeln wird beobachtet. Das Zittern 
der Augen wird gewöhnlich zum Nystagmus gerechnet. Tremor der 
Kehlkopfmuskeln bewirkt das Zittern der Stimme. Manche Formen 

Zittercurven (nach P. Marie). 



A 




Fig. 24. 

Zittern bei Morbus Basedowii. A Zittern. B Chronograph. 



A 



S=10VD 



Fig. 25. 

Zittern bei Alkoholismus. 




aiiarthrisclier Sprachstörung scheinen durch Tremor der beim Sprechen 
bewegten Muskeln verursacht zu werden. An den Gliedern wird 
die Art der Zitterbewegung von der Natur des Gelenkes abhängen. 
Bekannt ist das „Schlottern der Kniee". Nicht nur am häufigsten, 
sondern auch am mannigfaltigsten sind die Zitterbewegungen der 
Hand und der Finger. 

Bald zittern nur bestimmte Theile, bald zeigt sich, wie im Fieber- 
frost, ein allgemeines Schütteln und Beben. Zittert nur ein Theil. 
z. B. die Hand, so können doch mechanisch die Erschütterungen 



110 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

sich dem ganzen Arme mittheilen. Das bei Bewegungen eintretende 
Zittern beschränkt sich entweder auf den bewegten Theil oder ver- 
breitet sich auf benachbarte Theile oder wird ein allgemeines. Bei 
Bewegungen der Hantl z. B. kann auch der andere Arm oder der 
Kopf oder das Bein zu zittern beginnen oder der ganze Körper in 
Beben gerathen. Die Geschwindigkeit des Zitterns ist ebenso va- 
riabel wie die Grösse der Oscillationen. Die Grenze nach unten ist 
die eben wahrnehmbare Bewegung:, kommt keine Locomotion zu 
Stande, so besteht auch kein Zittern. Die Contractionen einzelner 
Muskelbündel, besonders die sogenannten fibrillären Zuckungen, haben 
mit dem Tremor nichts zu thun. ') Die Grenze nach oben ist nicht 
leicht zu bestimmen. Das Zittern geht stetig in den klonischen 
Krampf über. Zittern mit grossen Oscillationen nennt man wohl 
auch Schutt elkramp f. Es ist dem Tremor wesentlich, dass die 
Oscillationen sich rhythmisch folgen : auf die Zeiteinheit kommen un- 
gefähr gleich viele, wenn immer auch Schwankungen nicht ausge- 
schlossen sind. Verwischt sich der rhythmische Charakter, so kann 
es schwer sein, zu sagen, ob Zittern oder choreatische Bewegungen 
bestehen, oder die Grenze zwischen Tremor und Ataxie zu ziehen. 
Von Bedeutung ist ausserdem besonders die Frequenz der Oscilla- 
tionen, über die unten einige Angaben folgen. 

Es ist nicht bekannt, ob das Zittern durch abwechselnde Con- 
traction und Erschlaffung, beziehungsweise durch Nachlassen der 
Contraetion, derselben Muskeln oder durch abwechselnde Contractio- 
nen. beziehungsweise wechselndes Nachlassen, antagonistischer Mus- 
keln zu Stande kommt, wenngleich für die meisten Fälle das Letztere 
wahrscheinlicher ist. Es ist auch im einzelnen Falle schwer, zu 
entscheiden, ob das Zittern, das Bomberg die Brücke zwischen 
Lähmung und Zuckung nannte, durch ein Zuwenig oder Zuviel der 
Innervation zu erklären sei. Im Allgemeinen pflegt man ein para- 
lytisches Zittern, dessen Typus bei der Ermüdung zu beobach- 
ten ist, und ein Krampf zittern, dessen Typus der Schüttelfrost 
ist. zu unterscheiden. 

Von Alters her ist es gebräuchlich, zwischen einem Zittern, 
das mir die willkürlichen Bewegungen begleitet, dem Intention- 
zittern, und einem Zittern, das auch ohne solche besteht, zu unter- 
scheide]]. Wenn eine strenge Trennung beider Arten nicht durch- 



li Es ist unbegreiflich, dass ein so grober Irrthum wie die Verwechselung 
der nach Durchschneidung des Hypoglossus in der Zunge auftretendes filrrillären 
Zuckungen mir dem Zittern immer wieder reproducirt wird. 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Zittern. 111 

zuführen ist, die eine in die andere übergehen kann, so ist es doch 
zweckmässig- für den klinischen Gebrauch an jener Unterscheidung 
festzuhalten. 

Doch darf man das Intentionzittern nicht schlechtweg-, wie viel- 
fach geschieht, mit dem paralytischen Zittern identificiren. Erstens 
kann das letztere auch in der Kühe sich zeigen, wenn die Muskeln, 
die zur Bewahrung der Haltung dienen, diesen Dienst nur zitternd 
verrichten können, wenn z. B. der Kopf nur zitternd aufrecht er- 
halten werden kann. Dann aber giebt es eine Form des Krampf- 
zitterns, das spastische Zittern, das nur Bewegungen begleitet 
und dessen Typus das Fussphänomen ist. Das spastische Zittern, 
das sozusagen zwischen dem paralytischen und convulsivischen Zittern 
steht, wird nach Art der übrigen spastischen Phänomene reflectorisch 
durch Dehnung der Muskeln und Sehnen hervorgerufen, die entweder 
mechanisch oder durch willkürliche Contraction der Antagonisten zu 
Stande kommt. 

Als Typus des Intentionzitterns wird gewöhnlich das bei m u 1 - 
tipler Sklerose bezeichnet. Hier zeigt sich in vollkommener 
Ruhe kein Zittern, oft fehlt es auch bei kleinen Bewegungen, so- 
bald aber Bewegungen von einer gewissen Ausdehnung gemacht 
werden, tritt es auf. Beim Beginne der Bewegung ist es gering, 
steigert sich aber allmählich zu heftigem Schütteln, so dass die ge- 
rade Linie in eine Zickzacklinie mit wachsenden Schwankungen 
verwandelt wird. Die Zitterbewegungen sind annähernd rhythmisch, 
aber es finden sich grössere Unregelmässigkeiten als z. B. bei dem 
Zittern der Paralysis agitans, sowohl in Beziehung auf die wech- 
selnde Grösse der Oscillatioiien als in Beziehung auf die zeitliche 
Folge, so dass man nicht selten an die ataktischen Bewegungen er- 
innert wird. Immerhin finden sich bei dem Intentionzittern nicht 
die ungestümen, regellosen und zweckwidrigen Contractionen, die 
bei Ataktischen die Bewegungen durchkreuzen oder vereiteln. Trotz 
des Schütteins hält die Bewegung die eingeschlagene Richtung ein 
und bleibt der oscillatorische Charakter der Bewegungstörung' ge- 
wahrt. In der weitaus grössten Zahl der Fälle wird eine Ver- 
wechselung des Intentionzitterns mit anderen Bewegungstörungen 
nicht möglich sein. Am schwierigsten zu beurtheilen sind die selte- 
nen Fälle, wo Intentionzittern und Ataxie neben einander vorkommen. 
Die multiple Sklerose kann auch ohne Zittern vorkommen, aus 
seinem Fehlen kann daher kein diagnostischer Schluss gezogen 
werden. Das Vorhandensein des Intentionzitterns beweist zwar die 
multiple Sklerose nicht schlechthin, macht sie aber immerhin sehr 



112 Untersuchung des Bewegttagsapparates. 

wahrscheinlich, wenn sonst Symptome einer cerebrospinalen Läsion 

vorliegen, besonders kann es wichtig sein, wenn es gilt. Tabes und 
multiple Sklerose zu unterscheiden. In diesem Sinne lässt sich be- 
sonders auch das eigentümliche, die Bewegungen der Augen be- 
gleitende Augenzittern, der Nystagmus, verwerthen. da diese Erschei- 
nung wohl nie bei Tabes vorkommt. 

Eine Verwechselung zwischen Paralysis agitans und multipler 
Sklerose kann nicht leicht vorkommen, wenn man die Verschieden- 
heit des Tremor bei beiden beachtet. 

Fig. 27. 

Schrift bei multipler Sklerose (nach Charcot). 

Deutlich sind die Kennzeichen des convulsi vischen Zitterns bei 
dem Zittern der Paralysis agitans. Hier handelt es sich um 
streng rhythmische Oscillationen. die sich durchschnittlich in der 
Secunde 5 — 6 mal wiederholen. Sie zeigen sich gewöhnlich zuerst 
an einer Hand, ergreifen dann das gleichseitige Bein, um später 
auch an dem anderen Beine und der anderen Hand sich zu zeigen. 
Selten betheiligt sich der Kopf am Zittern, doch beobachtet man zu- 
weilen auch Schütteln und Nicken desselben. Zittern des Unter- 
kiefers und einzelner Gesichtsmuskeln. Eigentümlich sind die Be- 
wegungen der Hand und der Finger: die im Metacarpophalangeal- 
gelenke gebeugten Finger nähern sich dem Daumen und bewegen 
sich mit diesem wie um AVoile zu spinnen, einen Bleistift oder eine 
Papierkugel zu rollen, wie beim Zerkrümeln von Brot oder Drehen 
von Pillen : gleichzeitig beugt sich das Handgelenk in raschen Stössen 
gegen den Vorderarm, dieser gegen den Oberarm. Das Zittern dauert 
bei jeder Stellung und Lage fort. Willkürliche Bewegungen ver- 
stärken es nicht, im Gegentheile hört es im Beginne solcher auf. 
äsl nach beim Drücken mit der Hand, beim Heben schwerer Gegen- 
stände u. s. w. Dem entspricht, dass bei nicht zu starkem Tremor 
die Schrift ihn oft nicht erkennen lässt (vgl. Fig. 25 a). Ist der 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Zittern. 



11: 



Tremor stark, so erscheint die Schrift wie in Fig. 29 b. Das Zittern 
ist um so geringer, je ruhiger sich die Kranken verhalten, je weniger 
sie irritirt werden; bei der geringsten Aufregung, wenn sie sprechen, 




Haltung dor Hand bei Paralysis agitans (nach. Charcot). a Gewöhnliche Haltung bei massiger 

Intensität der Krankheit, b Deformität der Hand, ähnlich der Haltung bei Arthritis deform., 

bei weit fortgeschrittener Krankheit. 



wenn sie sich beobachtet fühlen, nimmt es beträchtlich zu. Es be- 
steht nicht immer in gleicher Stärke, macht zuweilen mehrtägige 
Pausen, oder hört wenigstens in einem Gliede auf, kehrt dann aber 



(yy^A^- efu«^ c^ 7 ^^^*^/- y^&> 



^2$^ 



^-Z^z^ 



J ff- tshae+nZ' /&?S. 



53 jähriger Mann, typische 'rechtseitige) Paralysis agitans seit 1 Jahro. Beim Ergreifen der 
Feder hört dor Tremor auf und während des Schreibens ist von ihm nichts zu sehen. 



Ltf/pMtAMruS y^PV^jßW 



-73 



0o£&* m? 



b 
Fig. 29. 

Schrift bei Paralysis agitans (nach Charcot). 

oft mit erhöhter Kraft zurück und steigert sich zeitweise paroxys- 
menartig. 

Das Zittern der Paralysis agitans kommt nicht nur bei dieser 
Krankheit, sondern hie und da auch als posthemiplegisches Zittern 

M ö b i u s , Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 8 



114 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

oder als vorübergehende hysterische Störung vor. Es ist daher nicht 
zulässig, aus der Art des Zitterns allein die Paralysis agitans zu 
diagnosticiren. 

Dem Zittern bei Paralysis agitans am ähnlichsten ist der Tre- 
mor essentialis '), der, wie jene, eine seltene Krankheit darstellt, 
auf erblicher Anlage beruht und im höheren Alter auftritt. Auch 
hier finden wir rhythmische Oscillationen, die sich 4 — 6 mal in der 
Secunde wiederholen (vgl. Fig. 26). Bei geringer Stärke zeigt sich 
der Tremor essentialis nur bei Bewegungen und besonders bei Er- 
regungen, bei stärkerer hält er auch in der Ruhe an. Willkürliche 
Bewegungen steigern ihn im letzteren Falle wenig oder nicht. Zum 
Unterschiede von der Paralysis agitans zittert hier fast immer der 
Kopf, der zuerst oder doch bald nach den Händen vom Tremor er- 
griffen wird. Der Kopf schüttelt oder nickt, meist zittert auch der 
Unterkiefer. Das Zittern der Hände besteht aus kleinen Oscillationen, 
die Finger sind gewöhnlich nicht selbständig thätig, sondern machen 
nur die Bewegungen der Hand mit. Die Beine bleiben oft verschont, 
oder sind doch weniger am Zittern betheiligt als Kopf und Hände. 

Etwas anders stellt sich das bei M o r b u s B a s e d o w i i häufige 
convulsivische Zittern dar. Auch hier handelt es sich um rhyth- 
mische Oscillationen, diese sind aber kleiner und folgen sich rascher 
als bei Paralysis agitans und Tremor essentialis. Auf die Secunde 
kommen 8 — 9 (vgl. Fig. 24). Bald wird der ganze Körper fort- 
während von diesem leisen Beben erschüttert, bald zittern nur die 
Glieder. Am Arme geschehen die Oscillationen hauptsächlich im 
Handgelenke, die Finger werden nur passiv bewegt. 

Dieses Zittern gleicht fast vollständig dem, das bei Gesunden 
nach heftigen psychischen Erregungen beobachtet wird. Es ist ein 
Ausdruck gesteigerter Empfindlichkeit, der sogenannten reizbaren 
Schwäche des Nervensystems : Eeize, die beim Gesunden unwirksam 
sind, bringen hier Wirkungen hervor, wie sie dort nur excessive 
Reize haben. Dementsprechend beobachtet man ein ähnliches Zittern 
bei verwandten Zuständen nervöser Schwäche, in der Recon- 
valescenz von schweren Krankheiten, bei nervöser Erschöpfung 
durch sexuelle Excesse, durch Lactation, durch Hunger, 
durch Blutverluste u. s. w. 



1) Weil der Tremor essentialis häufiger als in der Jugend im höheren Alter 
beginnt, wird er oft auch als Tremor senilis bezeichnet. Er ist jedoch ganz, zu 
trennen von dem häufigen Intentionzittern alter Leute. Die meisten über Tremor 
senilis verfassten Arbeiten beziehen sich auf den convulsivischen Tremor essentialis. 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Zittern. 115 

Eine diagnostische Bedeutung- kann das Zittern bei gewissen 
Vergiftungen haben. Allbekannt ist der Tremor alcoholicus. 
Beim chronischen Alkoholismus ist das Zittern eins der gewöhnlich- 
sten Symptome: es beginnt meist an den Händen, verbreitet sich 
allmählich auf Arme und Beine, selbst auf Lippen und Zunge und 
kann endlich bis zu einem förmlichen Beben und Schütteln des Kör- 
pers, wodurch Gehen und Stehen behindert wird, anwachsen. Es 
ist im nüchternen Zustande, des Morgens, am stärksten, wird ge- 
ringer nach dem Genüsse von Spirituosen. Es ist nicht immer mit 
Muskelschwäche verbunden, sondern kann auch bei robusten Säufern 
vorkommen. Das Delirium tremens hat vom Zittern seinen Namen. 
doch ist bemerkenswerth, dass einerseits der Tremor im Delirium 
tremens fehlen kann, andererseits bei Meningitis und auch bei febrilen 
Delirien ein ganz ähnliches Zittern vorkommt. 



't^yull^Ji^ 




Fig. 30. 

Zitterschrift bei Alkoholismus. 
Junger Mann, beginnendes Delirium tremens. 



Ein dem Tremor der Säufer ähnliches Zittern sieht man oft 
bei progressiver Paralyse, bei ab stinir enden Morphiumsüch- 
tigen und angeblich auch bei acuter und bei chronischer Tabaks- 
vergiftung. 

Der Tremor mercurialis soll in der Form dem Zittern bei 
Paralysis agitans sehr ähnlich sein. Er beginnt an Armen, Zunge, 
Gesicht, verbreitet sich später auf die Beine. Anfangs tritt er als 
geringes Zittern beim Sprechen und bei willkürlichen Bewegungen 
auf, wird dann stärker und schliesslich zum Schüttelkrampf, der alle 
Thätigkeit hemmt. Doch haben neuere Untersuchungen es wahr- 
scheinlich gemacht, dass es sich bei dem als Quecksilberzittern be- 
schriebenen Zittern um Hysterie gehandelt hat. 

Sehr selten scheint Zittern bei Bleivergiftung zu sein. In einigen 
von mir beobachteten Fällen glich der Tremor am meisten dem al- 
koholischen. Doch lag vielleicht auch hier Hysterie vor. 

Auch bei vielfachen anderen Vergiftungen ist gelegentlich Zittern 



116 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

beobachtet worden, so bei chronischer Vergiftung* durch Aether, Jod ? 
Arsen, Seeale comutum, Copaivabalsani, Chinin, bei Pellagra u. s. w. 

Jede rasche und starke Abkühlung der Körperoberfläche giebt 
einen Schüttelfrost. Der pathologische Schüttelfrost ist am bekann- 
testen als Fieberfrost. Daneben ist zu nennen der Katheter- 
frost, der bei manchen Personen durch Application des Katheters 
entsteht. Ihm analog sind die fieberlosen SeMttelkrämpfe, die ge- 
legentlich starke Schmerzreize und scheinbar geringfügige Ver- 
letzungen (z. B. Eindringen eines Domes unter den Fussnagel) 
begleiten. 

Bei Hysterischen kommen Schüttelfröste bei normaler Körper- 
temperatur ohne nachweisbare Veranlassung vor. Ausserdem kann 
die Hysterie jedes Zittern nachahmen und es ist in jedem Falle rath- 
sam, an die Hysterie zu denken, auf das Vorhandensein anderer lryste- 
rischer Erscheinungen, auf den Einfluss suggestiver Mittel zu achten. 

y. Die fibrillären Zuckungen. 

Als fibrilläre Zuckungen bezeichnet man Zuckungen einzelner 
Muskelfaserbündel, die keine Ortsveränderung bewirken und nur bei 
oberflächlichen Muskeln durch Gesicht und Gefühl wahrnehmbar sind. 
Man sieht über den Muskel eine kleine schmale Welle hinweglaufen, 
sind die fibrillären Zuckungen zahlreich, so „wogt" die ganze Ober- 
fläche des Muskels. Die fibrillären Zuckungen bieten sich theils 
ohne Weiteres der Beobachtung dar, theils treten sie nur zeitweise, 
etwa bei Abkühlung der Haut ein. Anblasen, leichtes Klopfen auf 
den Muskel kann ihr Eintreten fördern. Ausser auf ihre Stärke 
ist auf ihre Ausdehnung zu achten. 

Die fibrillären Zuckungen sind fast stets ein Zeichen degenera- 
tiver (neurotischer) Atrophie, sie bestehen, so lange Muskelfasern 
im Untergänge begrfffen sind. Am deutlichsten und dauerndsten 
zeigen sie sich bei der chronischen Vorderhorn- (Kern-) Atrophie. 
Bei primärer Läsion peripherischer Nerven sind sie zuweilen vor- 
handen, können aber auch gänzlich fehlen, fehlen z. B. bei der ge- 
wöhnlichen Bleilähmung. Sie fehlen fast ausnahmelos bei rein mus- 
culärer Atrophie, ein diagnostisch sehr wichtiger Punkt, 

Hier und da treten die fibrillären Zuckungen bei Gesunden oder 
Nervösen auf, sie sind hier aber selten und ganz unbeständig. 

d. Klonische und tonische Krämpfe. 
Von Alters her theilt man die Krämpfe in klonische und 
tonische, versteht unter diesen einen längere Zeit anhaltenden 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Klonische und tonische Krämpfe. 117 

Tetanus (Starrkrampf), unter jenen rasche unwillkürliche Bewegungen. 
Ein auf einen oder einige wenige Muskeln (z. B. die Wadenmuskeln) 
beschränkter Tetanus, der von Schmerzen begleitet ist, heisst Cram- 
pus. Ist der tonische Krampf über den grössten Theil oder die 
Gesammtheit der Skeletmuskeln verbreitet, so spricht man oft schlecht- 
weg von Tetanus, oder tetanischem Anfall. Die klonischen Krämpfe 
können sich als einzelne Zuckungen darstellen, die von Zeit 
zu Zeit in demselben Muskel, oder wechselnd bald in diesem, bald 
in jenem Muskel auftreten, als rhythmische Zuckungen, die 
in gleichen Intervallen sich zeigen, meist von gleicher Grösse sind 
und vom Zittern durch das langsamere Tempo sich unterscheiden, 
als (Konvulsionen, d. h. rasche, ausgiebige, kräftige und mehr oder 
weniger ungeordnete Contractionen („Schlagen der Glieder"). Mit 
dem Ausdrucke (Konvulsionen bezeichnet man gewöhnlich über den 
ganzen Körper verbreitete Krämpfe, wie man in diesem Sinne auch 
von Krämpfen, von einem Krampfanfalle schlechtweg spricht. Häufig 
sind gemischte, tonisch -klonische Krampfformen. 

Ueber Erscheinung und Bezeichnung der Krämpfe bei den ein- 
zelnen Muskeln vgl. den II. Theil. 

Ausser auf Form, Stärke, Ausdehnung der Krämpfe ist auf 
die Nebenerscheinungen zu achten, ob in den vom Krämpfe befalle- 
nen Muskeln Schmerz besteht, ob sonstige sensorische, vasomotorische, 
secretorische Störungen bestehen, wie sich die Körpertemperatur 
verhält, ob das Bewusstsein getrübt ist oder nicht. Besonders zu 
achten ist auf das Vorhandensein von Druckpunkten. Bei manchen 
Krampfformen findet man einzelne Stellen (besonders die Stellen, 
wo die zu den befallenen Muskeln gehenden Nerven und Arterien 
oberflächlich liegen, einzelne Dornfortsätze, aber gelegentlich auch 
anscheinend indifferente Punkte), von denen aus man durch Druck 
entweder den Krampf hemmen oder hervorrufen kann. Zuweilen 
sind diese Druckpunkte zugleich Schmerzpunkte (s. unten). Eine 
seltene Erscheinung, die darin besteht, dass kurze, blitzähnliche, 
regellose Zuckungen, die während absichtlicher Bewegungen und 
während des Schlafes aufhören und durch Hautreize gesteigert 
werden, in den verschiedensten Muskeln beider Körperseiten auftreten, 
ist von Friedreich als Paramyoclonus multiplex bezeichnet 
worden. 

Als eine eigenthümliche Art des tonischen Krampfes ist wohl 
auch der als Myotonia congenita (Strümpell) bezeichnete 
Zustand zu betrachten. Die Myotonie, das einzige Symptom der 
Thomsen'schen Krankheit, besteht darin, dass bei Bewegungs- 



118 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

versuchen jeder willkürlich bewegte Muskel von einem leichten 
tonischen Krämpfe befallen wird, der die beabsichtigte Bewegung 
hemmt und nicht durch den Willen beseitigt werden kann sie macht 
sich besonders bemerklich im Beginne willkürlicher Bewegungen. 
während sie nach deren mehrmaliger Wiederholung schwindet. Län- 
gere Unbeweglichkeit, Ermüdung steigern das Leiden. Dabei sind 
die Haut- und Selmeureflexe normal, ebenso bleibt die mechanische 
und elektrische Nervenerregbarkeit unverändert, während die me- 
chanische und elektrische Muskelerregbarkeit in eigenthümlicher 
Weise verändert ist (myotpnische Reaction, s.S. 164), fehlen ander- 
weite nervöse Störungen. 

In der Theorie können Krämpfe durch Heizung jeder Stelle. 
sowohl der motorischen als der sensorischen Bahn, entstehen. In 
jenem Falle würde man von directen, in diesem von Reflex- 
krämpfen sprechen. Bei directen Krämpfen wäre zu erwarten. 
dass die Form des Krampfes der Eeizung proportional wäre. Dem- 
nach könnten klonische directe Krämpfe nur durch intermittirende 
Reize bewirkt werden. Doch ist es immerhin denkbar, dass patho- 
logische Processe eine „krampflge Veränderung* im motorischen 
Nerven verursachen können, vermöge deren er Reize nicht nur mit 
Zuckung oder Tetanus, sondern auch mit klonischem Krämpfe be- 
antwortet. Wahrscheinlich ist allerdings diese Annahme nicht, viel- 
mehr wird man geneigt sein, alle klonischen Krämpfe für Reflex- 
krämpfe zu erklären mit der Voraussetzung, dass in der grauen 
Substanz die Bedingungen liegen, durch die ein Reiz eine Reihe 
von Zuckungen bewirkt. Tonische Krämpfe und vereinzelte Zuckun- 
gen können sehr wohl durch directe Reizung motorischer Theile 
entstehen, doch lehrt die Erfährung. dass auch hier die reflectorische 
Entstehung häufiger ist. Demnach stellt die grosse Mehrzahl der 
Krämpfe Reflexkrämpfe dar. Der Krampf kann entweder durch 
abnorme Reize oder durch abnorme Steigerung der Erregbarkeit 
entstehen. Letzteres dürfte der häufigere Fall sein, doch ist im 
einzelnen Falle die Entscheidung oft nicht möglich. 

Die Diagnose hat den Krämpfen gegenüber einen schweren 
Stand. Zwar ist es verhältnissmässig leicht, aus der Ausbreitung 
des Krampfes zu erkennen, welche Theile des Bewegungsapparates 
betheiligt sind (eine Aufgabe, zu deren Lösung im IL Theile die 
Anleitung zu finden ist), doch ist damit der Ausgangspunkt des 
Krampfes nicht erkannt, da die Läsion sich ja auch an dieser oder 
jener Stelle des Empfindungsapparates befinden kann. 

Im Allo-emeinen mögen folgende Bemerkungen als Wegweiser 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Klonische und tonische Krämpfe. 119 

dienen. Bei um schri ebenen Krämpfen hat man zunächst zu 
untersuchen, ob nicht im G e b i e t e d e s K r a m p f e s p a t h o 1 o g i s c h e 
Veränderungen bestehen, die reflectoriscli den Krampf erregen können. 
Denn es ist anzunehmen, dass die reflectorischen Bewegungen von 
den Muskeln ausgeführt werden, deren Nerven mit den irritirten 
sensiblen Fasern einen kurzen Reflexbogen bilden, in gleicher Höhe 
liegen. Z. B. wird Blepharospasmus am häufigsten durch Reizung 
der sensiblen Theile des Auges, besonders der Bindehaut, entstehen, 
Trismus durch Läsionen in der Gegend des Kiefergelenks, durch 
Zalmkrankheiten , Accessoriuskrampf . durch Läsion empfindlicher 
Theile des Halses, etwa der oberen Halswirbel, Krämpfe der Glieder- 
muskeln durch Gelenkerkrankungen, Periostitis oder dergl., Krämpfe 
der Bronchialmuskeln bei Reizung der Bronchialschleimhaut, der 
Darmmuskeln bei Reizung der Darmschleimhaut, der Blase bei 
Reizung der Blaseuschleimhaut , Vaginismus bei Schleimhautaffec- 
tionen des Scheideneinganges u. s. w. 

Da es vorzukommen scheint, dass auch entferntere periphe- 
rische Veränderungen vermöge eines weiteren, durch das Gehirn 
gehenden Reflexbogens umschriebene Krämpfe verursachen können, 
wird auch diese Möglichkeit ins Auge zu fassen sein. Es kommen 
hier hauptsächlich in Betracht Erkrankungen der Geschlechtsorgane 
und Darmreizung durch Eingeweidewürmer. Man betrachtet ge- 
wöhnlich den Zusammenhang als bewiesen, wenn die entsprechende 
Therapie einen positiven Erfolg hat. 

Eine eigenthümliche Stellung nehmen die sogenannten B e - 
schäftigungskrämpfe ein, deren Typus der Schreib krampt' 
ist. Das Merkmal, dass nur bei einer bestimmten Thätigkeit der 
Krampf eintritt, lässt diagnostische Irrungen vermeiden. Wahr- 
scheinlich handelt es sich auch hier meist um reflectorische Con- 
tractionen, die durch örtliche Reizungen in den überanstrengten 
Theilen hervorgerufen werden. 

Gelingt es nicht, bei umschriebenen Krämpfen in der Peripherie 
eine reflectoriscli wirkende Ursache aufzufinden, so wird man dem- 
nächst an eine Läsion der sensiblen Nervenfasern denken, 
man wird untersuchen, ob etwa eine Erkrankung der Nervenstämme 
des betroffenen Gebietes vorliegt, ob Hyperästhesie, Parästhesien u. s. w. 
bestehen, ob Narben da sind, die die Nerven drücken könnten. 

An einen durch directe Reizung des motorischen Nerven 
bewirkten Krampf wird man nur da denken, wo man tonischen 
Krampf der von einem Nerven versorgten Muskeln antrifft. In 
einem von Fr. Schnitze beobachteten Falle wurde bei klonischem, 



120 



Untersuchung des Bewegungsapparates 



man sehr vorsichtig sein. 



in Anfällen auftretenden Facialiskrampf ein auf den Facialis 
drückendes Aneurysma der Art. vertebral. gefunden, nur wenige 
analoge Fälle sind bekannt, U. U. wird das reizende Etwas als 
Geschwulst, Entzündung u. s. w. sich nachweisen lassen, zuweilen 
wird Parese in dem betroffenen Nervengebiete bestehen. 

Krämpfe, die durch spinale Läsionen hervorgerufen werden, 
sind wohl immer tonisch. Ob sie direct oder reflectorisch entstehen, 
ist natürlich schwer zu sagen, wenn auch das Letztere häufiger 
der Fall zu sein scheint. Mit der Annahme spinaler Krämpfe muss 

Der einzig sichere Fall spinaler Krämpfe 
sind die nach gewissen Vergiftungen 
(Strychnin, die Krankheit Tetanus) 
auftretenden, verbreiteten tonischen 
Krämpfe. Bei organischer Rücken- 
markserkrankung ist fast nie etwas 
von Krämpfen zu sehen. Selbst- 
verständlich darf die Steigerung der 
Reflexerregbarkeit, die bei Leitungs- 
unterbrechung im Rückenmark in 
dem unteren Stücke eintritt, nicht 
mit Krämpfen verwechselt werden. 
Als lebhafte Sehnen- oder Hautreflexe 
sind wohl auch die scheinbar spontanen 
Zuckungen, die hie und da an den 
gelähmten Gliedern bei transversaler 
Myelitis beobachtet werden, zu deuten. 
* Es bleibt noch das grosse Gebiet 

cerebraler Krämpfe. Durch orga- 

Balpetriere^n^Boomeviire und „j^^ Läs ion des GeMmS Werden, 

soviel wir wissen, entweder allgemeine 
oder halbseitige Krämpfe verursacht. Ob bei Läsionen der Oblongata 
etwa Schling-, Athmungs- u. s. w. Krämpfe vorkommen, ist nicht 
mit Bestimmtheit zu sagen. 

Alle anderen Krampfformen dürften als hysterische zu betrachten 
sein, so der doppelseitige Facialiskrampf ohne peripherische Veran- 
lassung, die seltenen isolirten Zungenkrämpfe, die verschiedenen 
Respirations-. Schrei-, Lach-, Weinkrämpfe. Als eine Form der 
Krämpfe kann man auch die sogenannten Contracturen der 
Hysterischen betrachten. Diese treten theils ohne nachweisbare 
Veraidassung, theils bei ganz geringfügigen Anlässen ein und sind 
durch ihre Stärke und Hartnäckigkeit merkwürdig. Meist zeigen sie 




Fig. n 

Hysterische Contractur (nach der Iconographie 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Klonische und tonische Krämpfe. 121 

sich an den Gliedern, der Arm wird in Beuge- oder StrecksteUuiig 
Hxirt. oder die Hand wird fest geballt, oder ein Bein, zuweilen beide 
Beine sind in andauernder Streckung u. s. w. Die Gegenwart anderer 
hysterischer Symptome erleichtert gewöhnlich die Diagnose. 

Ganz besonders ist darauf zu achten, dass in der Regel das 
Gebiet des hysterischen Krampfes anästhetisch oder hyperästhetisch 
ist. Die Mehrzahl aller Krämpfe ist hysterischer Art und in den 
meisten Fällen der sog. Eeflexkrämpfe ergiebt eine genaue Unter- 
suchung das Vorhandensein der Hysterie. 

Am wichtigsten sind die allgemeinen Krämpfe, die Co n- 
vnlsionen der Hysterischen. Die „grossen Anfälle" der Hyste- 
rischen, die mit einem leicht misszuverstehenden Namen auch hystero- 
epileptische genannt werden, obgleich sie keine Beziehung zur Epilepsie 
haben, bestehen aus mehreren Perioden. Nachdem kürzere oder 
längere Zeit Prodrome, Vorläufererscheinungen des Anfalles (seelische 
Verstimmung, Hallucinationen, Zusammenschnüren im Halse, Bor- 
borygmen, Tympanie, Ptyalismus, Polyurie, Beängstigung, Palpitatio- 
nen, Contracturen) sich gezeigt haben, leitet die Aura hysterica den 
Anfall ein. Die Aura besteht gewöhnlich in dem Gefühle einer vom 
Hypogastrium oder von der Ovarialgegend zum Epigastrium und dann 
zum Halse aufsteigenden Kugel. Damit verbinden sich Herzklopfen, 
Schlagen der Schläfenarterien, Ohrensausen, Umnebelung des Be- 
wusstseins. Die erste Periode des Anfalles wird gewöhnlich epilep- 
toide Periode genannt, weil sie in vieler Hinsicht dem epileptischen 
Anfalle ähnlich ist. Man bemerkt ein Zittern der Lider, dann sinkt 
die Kranke zu Boden (ohne Schrei). Verletzungen treten beim Fallen 
fast nie ein. Der Kopf dreht sich langsam nach hinten, das Gesicht 
verzerrt sich, die Zunge wird herausgestreckt, die Athmung stockt, 
die Arme werden adducirt, nach innen rotirt, die Hände gebeugt 
und zur Faust geschlossen, die Beine in allen Gelenken gestreckt. 
Nachdem die Kranke eine Zeit lang starr gelegen, beginnen kurze, 
rapide Zuckungen, die Cyanose verliert sich und es treten tiefe, 
tönende Athemzüge ein. Nach einer kurzen Ruhepause beginnt die 
zweite Periode, die der Verdrehungen und grossen Bewegungen 
(Clownismus). Die Kranke nimmt die verschiedensten, uner wartesten, 
unwahrscheinlichsten Stellungen ein. Unter diesen ist die bekann- 
teste und häufigste der Kreisbogen (arc de cercle, vgl. Fig. 32). 
Dann bringt die Kranke etwa den Rumpf stark nach vorn und 
schleudert ihn kräftig nach hinten auf die Kissen, oder sie führt 
stossende Bewegungen mit dem Becken aus, wirft die Beine in die 
Luft, schlägt wie in Vvuth um sich. Dabei schreit und heult sie 



122 Untersuchung des Bewegimgsapparates. 

oft. An die zweite schliesst sich an die dritte Periode oder die der 
plastischen Stellungen. Die Kranke nimmt eine ausdrucksvolle Hal- 
tung an und verräth durch Delirien, dass sie irgend ein früheres 
Erlebniss hallucinirt. 'Die Ereignisse, die die Kranke früher am 
tiefsten bewegt haben, werden wieder erlebt und rasch folgen sich 
heitere und traurige Scenen. Haltung, Miene und Wort drücken bald 
Schrecken, bald Drohung, Lockung, Lüsternheit, Ekstase, Spott, 
Klage aus. Allmählich klingt in ruhigeren Delirien der Anfall aus. 
Dabei besteht nicht volle Bewusstlosigkeit, die Kranke erinnert sich 
später oft zum Tlieil an ihre Hallucinationen, aber das Bewusstsein 
ist stark getrübt und die Kranke ist völlig anästhetisch. Nur selten 
tritt der Anfall der grossen Hysterie isolirt auf, in der Eegel in 
Keinen (etat de mal), die eine beträchtliche Länge erreichen können. 




Fig. 32. 

Hysterischer Kreisbogen (nach. Bourneville nnd Regnard.). 

Im Gegensatze zum epileptischen etat de mal findet sich während 
der gehäuften Anfälle nie stärkere Temperatursteigerung, ist nie 
das Leben bedroht. 

Ein sozusagen verwaschenes Bild des grossen bildet der gewöhn- 
liche hysterische Anfall. Die erste Periode kann allein auftreten 
und dann ist am ehesten eine Verwechselung mit Epilepsie möglich. 
Das normale Verhalten der Pupillen, die Eeichhaltigkeit der Be- 
wegungen, die lauten Borboiygmen, der gelegentlich sich einmischende 
Kreisbogen, das Herausgestrecktsein der Zunge, besonders aber die 
Empfindlichkeit der einen Ovarialgegend und die Möglichkeit, durch 
kräftigen Druck auf diese den Anfall zu unterbrechen, sind unter- 
scheidende Merkmale. Tritt nur oder hauptsächlich die zweite 
Periode auf, so wird kaum die Diagnose schwanken. Das anschei- 
nend Absichtliche der excessiven Bewegungen, die zuweilen mit der 
G-elenkisrkeit eines Kautschukmannes und der Kraft eines Käsenden 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Klonische und tonische Krampte. 123 

ausgeführt werden, der Ausdruck des Schmerzes, der YVuth oder 
anderer Affecte im Gesicht und allerhand kleinere Züge sind überaus 
charakteristisch. Bemerkenswertti ist, das hysterische Krämpfe auch 
halbseitig auftreten. Die Bewegungen sind auch dann ausgiebiger 
und complicirter als beim epileptischen Anfall. Anfälle unwillkür- 
licher tactmässiger Bewegungen bei Hysterischen, z. B. Bewegungen 
eines Armes wie beim Hämmern, bezeichnet man wohl auch als 
rhythmische Chorea. 

In der Zeit zwischen den Anfällen findet man oft bestimmte 
Punkte am Körper, durch deren Compression unangenehme Sensa- 
tionen und schliesslich der Anfall hervorgerufen werden können: 
hysterogene Punkte oder Zonen. Diese sind am häufigsten in 
der Eierstockgegend vorhanden (Ovarie, s. unten), doch kommen sie 
auch über und unter der Mamma, unter den Achseln, in den Weichen, 
über und neben der Wirbelsäule, meist symmetrisch, vor. Selbst- 
verständlich ist für die Diagnose der hysterischen Krämpfe auch der 
Nachweis anderweiter hysterischer Symptome werthvoll, als der 
Hemianästhesie, der Lach-, Schrei- u. s. w. Krämpfe, der charakter- 
istischen seelischen Verstimmung u. s. w. Immerhin brauchen neben 
den Anfällen andere Symptome nicht jederzeit vorhanden zu sein. 
Männliches Geschlecht spricht natürlich nicht gegen Hysterie, da bei 
Männern hysterische Airfälle durchaus nicht selten sind. 

Die epileptischen Convulsionen sind bald totale, bald 
partielle. Im Bilde des vollständigen epileptischen Anfalls unter- 
scheidet man gewöhnlich drei Perioden. Vorläufererscheinüngen 
fehlen oft ganz, nur seelische Verstimmung, Traurigkeit, Angst, be- 
stehen oft längere Zeit vor dem Anfalle. Unmittelbar vor dem 
Anfalle zeigt sich die epileptische Aura. Diese besteht bald in 
prickelnden Empfindungen, die in einer Hand, im Fusse, im Epigas- 
trium, gelegentlich auch in der Zunge oder im Gesichte beginnen und 
dann zum Kopfe aufsteigen, bald in Hallucinationen der oberen Sinne. 
Gesichtswahrnehmungen, besonders Lichterscheinungen, (Bothsehen. 
Flimmerscotom), Geruchs-, Gehörs- (Glockenklingen, Bauschen. Pfeifen 
u. s. w.), selten Geschmackswahrnehmungen- bald einzelnen Zückungen, 
bald in Blass- oder Rothwerden, Frostgefühl, Schweissausbruch 
Schwindel, Angst u. s. w. Nach der gewöhnlich kurzen Aura, zu- 
weilen ohne jede Aura, beginnt die erste Periode des Anfalls mit 
plötzlichem und totalem Bewusstseinsverluste, Der Kranke stürzt 
jählings zu Boden, stösst dabei manchmal einen wilden Schrei aus, 
verletzt sich nicht selten beim Niederfallen mehr oder weniger schwer. 
Nun tritt tonischer Krampf fast der gesammten Musculatur ein. der 



124 Untersuchung des Bewegongaapparates. 

Kopf dreht sich nach hinten oder nach der Seite, die Augen werden 
nach derselben Seite gewandt, der Körper krümmt sich gewöhnlich 
schwach opisthotonisch, die Arme sind gestreckt, adducirt, nach innen 
rotirt, die Hände gebeugt und die Finger über die Damnen einge- 
schlagen, die Beine starr gestreckt. Auch die Athmnngsmnskeln 
nehmen an der Starre» Theil und das anfangs bleiche Gesicht wird 
dunkel cyanotisch. Die Pupillen sind weit und in der Regel reactions- 
los. Die tonische Periode dauert meist nur Bruchtheile einer Minute, 
dann beginnt die Periode der klonischen Krämpfe, „die Glieder schlagen" 
erst in kleineren, dann in grösseren Zuckungen, die Augen werden 
hin- und herbewegt, das Gesicht wird verzerrt, die Zunge im Munde 
umhergerollt und dabei meist durch die knirschenden und kauenden 
Zähne verletzt. Oft tritt schäumender Speichel vor den Mund und wird 
durch den Zungenbiss blutig gefärbt, Es kann zu Knochenbrüchen, 
Verrenkungen, zum Abbrechen von Zähnen u. s. w. kommen. Sehr 
oft gehen Urin und Flatus ab, zuweilen auch Fäces und Semen. 
Nach '/'2 bis 3 Minuten erschlaffen die wild bewegten Glieder und 
die dritte Periode beginnt, die des Stertor (tönenden Athmens) oder 
des Koma. Sie geht in ruhigen tiefen Schlaf über, oder der Kranke 
erwacht nach kürzerer Zeit ermattet, oft mit heftigem dumpfem 
Kopfschmerze, fast ausnahmelos ohne Erinnerung an die Ereignisse 
des Anfalls. Manchmal wird unmittelbar nach dem Anfall etwas 
Eiweiss im Urin gefunden, oft zeigt sich Polyurie, in sehr seltenen 
Fällen Glykosurie. Tritt der Anfall Nachts ein, so werden u. U. die 
Kranken nur durch Kopf- und Gliederschmerzen, den Zungenbiss und 
andere Residua aufmerksam gemacht, 

Der Anfall kann incomplet sein, es kann nur die Aura auf- 
treten, es können die zweite und die dritte Periode ganz fehlen, oder 
die Aura kann sich nur mit Bewusstseinsverlust und vereinzelten 
Zuckungen verbinden. 

Die Anfälle können in schweren Fällen reihenweise auftreten 
(etat de mal, Status epilepticus). Während der Zeit der gehäuften 
Anfalle bestellt andauerndes Koma, die Temperatur, die im einzelnen 
Anfalle nahezu normal bleibt, kann hoch ansteigen und nicht selten 
tritt der Tod im Status epilepticus ein. 

Der partielle epileptische Anfall (Jackson'sche Epilepsie) be- 
fällt nur eine Körperhälfte und zwar die ganze oder einen Theil, 
oder aber er beginnt wenigstens an einer Körperhälfte, ergreift erst 
später und in geringerem Maasse auch die andere, Die Aura, die 
oft ganz fehlt, besteht meist in Empfindungen (Prickeln, Taubsein, 
Brennen) des Tlieils. in dem der Anfall beginnt, Eigentliche Perioden 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Klonische und tonische Krämpfe. 125 



des Anfalls lassen sich kaum unterscheiden. Meist handelt es sich 
von vornherein um klonische Krämpfe massiger Excursion. Beginnt 
der Anfall im Gesicht (wobei das obere Facialisgebiet mit inbegriffen, 
oder vorwiegend ergriffen sein kann), so kann er auf dasselbe be- 
schränkt bleiben, häufiger ergreift er auch den Arm, zuweilen dann 
das Bein. Beginnt er im Arme und bleibt er nicht auf ihn beschränkt, 
so kann er sich gleichzeitig auf Gesicht und Bein verbreiten. Beginnt 
er im Beine, so ergreift er an zweiter Stelle den Arm, erst an dritter 
das Gesicht, Tritt dann der Krampf auch auf die andere Körper- 
hälfte über, so scheint er in manchen Fällen vom Bein aus sich nach 
oben zu verbreiten, in anderen Fällen 
aber einen anderen Verlauf zu nehmen. 
Sicheres ist darüber noch nicht bekannt, 
bei der Schnelligkeit der Ausbreitung 
derartiger verbreiteter Krämpfe ist die 
Beobachtung schwierig. Die Störung 
des Bewusstseins ist bei der partiellen 
Epilepsie im Allgemeinen proportional 
der Ausdehnung des Krampfes. Sind 
nur Gesicht und Arm ergriffen, so geht 
das Bewusstsein in der Regel nicht 
verloren. Manche Kranke folgen auf- 
merksam der Entwicklung des Anfalls, 
andere empfinden lebhafte Angst und 
fürchten, ohnmächtig zu werden. Bei 
Convulsionen einer Körperhälfte tritt 
oft, beim Uebergreifen auf die andere 
fast regelmässig Bewusstlosigkeit ein. 
Oft bleibt nach dem Anfall eine Parese 
der vom Krämpfe befallenen Glieder 
zurück, die sich nach einiger Zeit wieder 
verliert. 

Auch die partielle Epilepsie kann in gehäuften Anfällen, während 
deren meist Sopor oder Koma besteht, auftreten. 

Das Symptom des epileptischen ilnfalls nun ist im Allgemeinen 
Ausdruck einer Reizung der Hirnrinde. Es kommt zunächst 
vor als Haiipterscheinung der Krankheit Epilepsie. Ob im ein- 
zelnen Falle diese Krankheit zu diagnosticiren ist, ergiebt sich aus 
dem Fehlen anderweiter, nicht epileptischer Hirnsymptome in der 
Zwischenzeit zwischen den Anfällen, aus dem jugendlichen Alter, 
in dem die Patienten beim ersten Auftreten der Anfälle stehen. 




Fig. 33. 

Partielle Epilepsie (nach Bourneville 

und Regnard). 



126 Unter suchimg des Bewegungsapparates. 

aus dem Bestehen erblicher Belastung- u. s. w. Anfälle der idio- 
pathischen Epilepsie sind überaus selten nur halbseitig. Der epilep- 
tische Anfall ist ferner ein Symptom chronischer Vergiftungen, be- 
sonders bei Schnapssäufern, und gleicht hier ganz dem Anfalle der 
idiopathischen Epilepsie. In seltenen Fällen sollen peripherische 
Reizungen (Narben, Xer venia sionen, Eingeweidewürmer, Zahnerkran- 
kungen u. s. w.) epileptische Anfälle hervorrufen: Reflexepilepsie 
In den genannten Fällen muss man das Bestehen einer sogenannten 
epileptischen Veränderung des Gehirns annehmen, vermöge deren 
das Wiedereintreten der Anfälle erleichtert wird. 

Einzelne epileptische Anfälle treten besonders bei Kindern da 
auf, wo der Erwachsene einen Schüttelfrost bekommt, beim B e ginne 
infectiöser Krankheit, Sie leiten fast regelmässig die Ence- 
phalitis ein. oft auch die acute Poliomyelitis. Von einer acuten In- 
toxication hängen in der Regel die epileptischen Anfälle ab, die als 
urämische Convulsionen, und die, die als Eclampsia partu- 
rientium bezeichnet werden. 

Fast alle Gehirnkrankheiten im engeren Sinne können ge- 
legentlich epileptische Anfälle bewirken. Bei acut einsetzenden Herd- 
läsionen kann der Krampfanfall den apoplektischen Insult vertreten. 
Während die eine Seite hemiplegisch wird, kann die andere von 
( 'onvulsionen ergriffen sein. Bei allen raumbeschränkenden Processen 
im Schädel, Tumoren, Abscessen, Hydrocephalus, können von Zeit 
zu Zeit epileptische Anfälle auftreten. Ueberaus häufig sind sie bei 
der diffusen Erkrankung der Rinde ; bei der progressiven Para- 
lyse und der Meningitis treten besonders oft epileptische Anfälle 
auf. Der paralytische Anfair soll sich von dem der idiopathischen 
Epilepsie dadurch unterscheiden, dass er mit starken Sclrwankungen 
der Körpertemperatur verbunden ist. Der Meningitis und der pro- 
gressiven Paralyse analog Avirken alle Processe, die einen grösse- 
ren Theil der Hirnrinde schädigen: Pachymeningitis haemorrhagica, 
Meningealblutungen, Gysticerken des Gehirns, die multiple Sklerose. 
Treten bei der Tabes epileptische Anfälle auf, so sind wahrscheinlich 
paralytische Veränderungen der Rinde vorhanden. 

Die umschriebenen Erkrankungen der Hirnrinde be- 
wirken gewöhnlich locale Epilepsie. Gummata, Tuberkel und andere 
Geschwülste, Entzündungen, Erweichungs-, Schrumpfungs-Processe, 
die in den Centralwindungen oder in ihrer Nähe sich befinden, rufen 
häufig Convulsionen auf der gegenüberliegenden Körperhälfte her- 
vor. Je nach der Lage des Herdes wird der Anfall im Gesichte, im 
Arme oder im Beine beginnen, und je nach Ausdehnung und Stärke 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Klonische und tonische Krämpfe. 127 

des Reizes wird die Verbreitung- mehr oder weniger gross sein. In 
der Zeit zwischen den Anfällen findet man gewöhnlich Symptome 
von Lähmung auf der betroffenen Seite, wenigstens Steigerung der 
Sehnenreflexe, und oft bestehen noch anderweite Hirnsymptome, die 
die Diagnose erleichtern. Besonders diejenigen umschriebenen Er- 
krankungen der Hirnrinde, die in früher Jugend beginnen, scheinen 
die Entwicklung der epileptischen Veränderung- zu begünstigen. Es 
bestehen dann oft totale epileptische Anfälle, aber der Beginn an 
einem Gliede, das stärkere Befallenwerden einer »Seite erinnert an 
den örtlichen Ursprung- der Krämpfe. 

Endlich sind noch die simulirten epileptischen Anfälle zu er- 
wähnen. Einen Beweis gegen Simulation liefern das Erblassen des 
Gesichtes und die Erweiterung der Pupillen im Beginne des Anfalles, 
die Lichtstarrheit der Pupillen während desselben. Freilich können 
diese Symptome auch bei echter Epilepsie fehlen. Der Zungenbiss 
fehlt gewöhnlich bei Simulanten, ebenso der Abgang von Urin u. s. w., 
selbstverständlich auch das allerdings inconstante Auftreten von 
Eiweiss im Urin nach dem Anfalle. 

Anfälle von tetanischen Krämpfen, an denen sich der 
grössere Theil der Skeletmuskeln betheiligt, kommen am häufigsten 
bei der Krankheit Tetanus vor. Hier ist das Bild des Krampfes 
ziemlich charakteristisch : eigenthümlicher Gesichtsausdruck durch 
Starre der mimischen Muskeln, starker Trismus, Opisthotonus, In- 
spirationstellung des Thorax, Starre der Bauchmuskeln, Streck- 
krampf der Beine, relatives Verschontbleiben der Arme, von Zeit 
zu Zeit Nachlassen, paroxysmenartige Steigerung des Krampfes. 
Etwas abweichend ist das Bild des sogenannten Kopftetanus, der 
sich nach Verletzungen am Kopfe entwickelt: ausser dem Tetanus 
der Skeletmuskeln bestehen starke Krämpfe der Schliessmuskeln und 
einseitige Facialislähmung. 

Bei der Lyssa fehlt der Trismus, stehen die Schlundkrämpfe 
im Vordergründe, bleiben die Gliedermuskeln meist frei. Bei der 
Meningitis können tetanische Anfälle auftreten, meist als Steige- 
rung des andauernden Krampfes der Nackenmuskeln. Trismus fehlt 
gewöhnlich. Die Bewusstseinsstörung , das Fieber, die cerebralen 
Herdsymptome der Meningitis sind, wenn es Noth thut, diagnostisch 
zu verwerthen. Tetanische Anfälle werden in seltenen Fällen auch 
bei Tumoren in der hinteren Schädelgrube, besonders des kleinen 
Gehirns beobachtet. Rumpf- und Nackenmuskeln sollen vorwiegend 
betroffen sein. 

Tetanische Anfälle, die sich fast stets auf die Muskeln der Arme 



128 Untersuchung des Beweg'ungsapparates. 

und Unterschenkel beschränken, meist Beugestellungen (Schreibhaltung 
der Finger) hervorrufen, sind das Hauptsymptom der merkwürdigen 
Krankheit Tetanie. Die Steigerung der mechanischen und elek- 
trischen Nervenerregbarkeit ausserhalb der Anfälle, die Möglichkeit, 
den Anfall durch Druck auf die Arterien hervorzurufen (Trousseau'- 
sches Phänomen) machen die Diagnose leicht, 

Hie und da sind auch tetanieartige Anfälle bei Her der kr an- 
klingen in der hinteren Schädelgrube beobachtet worden. 

Verbreitete tetanische Krämpfe ohne Bewusstseinsstörungen mit 
Re- und Internüssionen kommen endlich bei kleinen Kindern während 
Magen-, Darmkrankheiten, im Beginne der Bhachitis vor und werden 
als A r t h rogryposis bezeichnet. 

e. Z w a ngs b e wegu ngen. 

Bei den Zwangsbewegungen oder den coordinirten 
Krämpfen werden ohne oder gegen den Willen complicirte und 
zweckmässige Bewegungen ausgeführt, Den Namen „statische 
Krämpfe", der auch in diesem Sinne gebraucht wird, lässt man am 
besten ganz fallen, da er missverständlich ist, Zu den coordinirten 
Krämpfen gehören die Schrei-, Wein-, Lach-, Husten-, Athmungs- 
krämpfe bei Hysterie. Ferner gehören hierher das zwangsmässige 
im Kreise Gehen (Manegebewegung), das Rollen um die eigene Axe, 
das Festhalten einer bestimmten Seitenlage, die Deviation conjuguee. 
Bei manchen derartigen Bewegungen kann es zweifelhaft sein, ob 
sie primäre Zwangsbewegungen oder gewollte Bewegungen sind, die 
zur Wiederherstellung des durch Schwindelempfindimgen scheinbar 
gestörten Gleichgewichtes dienen sollen, so bei manchen Drehbewe- 
gungen, bei Vor- oder Rückwärtslaufen. Unter Umständen kann 
die Grenze zwischen coordinirten Krämpfen und Zwangshandlungen 
oder „impulsiven" Handlungen, wie sie bei Geisteskrankheit und bei 
vorübergehenden Bewusstseinstrübungen vorkommen , schwer zu 
ziehen sein. 

Zweifelhaft erscheint es, ob der sogenannte saltatorische 
Reflexkrampf, der in dem Auftreten unfreiwilliger Hüpfbewe- 
gungen beim Aufsetzen der Füsse auf den Boden besteht, und ver- 
wandte Krampferscheinungen hierher gehören. Wahrscheinlich han- 
delt es sich um eine hysterische, für Astasie - Abasie zu haltende 
Erkrankung. 

Ueber die Deviation conjugee lässt sich im Allgemeinen nur 
sagen, dass sie die Läsion einer Hemisphäre anzeigt (vergl. S. 26). 
Fallen nach Einer Seite, Seitenzwangslage und Rollbewegungen um 



Motilität. Abnorme Bewegungen. Ohoreatische Bewegungen. 129 

die Körperaxe sind am häufigsten beobachtet bei Läsionen, die direct 

oder indirect die mittleren Klei nhirn Schenkel betrafen. Es 

scheint sich hier um ein ziemlich zuverlässiges Herdsymptom zu 

handeln. 

l. Mitbewegungen. 

Wenn bei willkürlichen Bewegungen mehrere als die zur beab- 
sichtigten Bewegung nöthigen Muskeln contrahirt werden, z. B. wenn 
beim Schliessen des Auges der Mund verzogen wird, wenn beim Be- 
wegen einer Hand auch die andere Hand oder der Fuss bewegt wird, 
spricht man von Mitbewegungen. Auch beim Gesunden kommen 
solche vor, z. B. Verzerren des Gesichts bei angestrengter Thätigkeit 
der Hand u. s. w. Gewöhnlich beschränkt man den Namen auf Fälle 
der genannten Art, doch ist ersichtlich, dass Mitbewegungen auch 
bei der Ataxie und der Chorea eine Eolle spielen und dass eine 
strenge Grenze nicht gezogen werden kann. 

Mitbewegungen treten gewöhnlich neben Lähmungen auf, am 
häufigsten bei centralen Lähmungen; diagnostischen Werth aber be- 
sitzen sie kaum. 

i]. Ohoreatische Bewegungen. 

Von Chorea spricht man, wenn sowohl in der Kühe als bei 
Bewegungen ungewollte und ungeordnete, rasche und wechselnde 
Bewegungen eintreten. Am besten werden diese durch den Ausdruck 
Muskeltollheit (folie musculaire) charakterisirt, denn sie sind durchaus 
plan- und zwecklos. Im Gesichte zeigt sich zunächst hie und da 
ein Zucken (Runzeln der Stirn, Zukneifen des Auges, Verziehen des 
Mundes, Vorstrecken der Zunge), später wird es zu einem unsinnigen 
Grimmassiren, einem fratzenhaften Mienenspiele, der Kopf wird ge- 
dreht und gebeugt, die Zunge wird im Munde hin- und hergewälzt, 
die Kiefern werden auf- und zugeklappt. Durch alle diese Bewegungen 
und durch die Zuckungen der Bauch- und Glottismuskeln können 
die Articulation und die Tonbildung erschwert oder unmöglich werden. 
An den Gliedern zeigen sich vorerst auch nur vereinzelte Zuckungen, 
die Schulter wird gehoben, der Arm bald gebeugt, bald gestreckt, 
die Hand bald geöffnet, bald geschlossen u. s. w. Diese Zuckungen 
unterbrechen die willkürlichen Bewegungen, die Kranken lassen daher 
Dinge aus der Hand fallen, können nicht mehr correct schreiben, 
nähen u. s. w. Weiterhin geräth der ganze Körper in Unruhe, so 
dass der Kranke einem Zappelmanne gleicht, die Glieder werden 
hin- und hergeschleudert, beim Gehen wird plötzlich ein Bein iu die 
Höhe gezogen, der sitzende Kranke wird vom Stuhle geworfen u. s. w. 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 9 



130 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Im höchsten Grade der Chorea ist jede absichtliche Thätigkeit un- 
möglich, das tolle Muskelspiel erschwert die Ernährung und vertreibt 
den Schlaf. 

Zeigen sich die choreatischen Bewegungen nur auf einer Körper- 
hälfte, so spricht man von Heinich orea, 

Choreatische Bewegungen sind am häufigsten das Hauptsymptom 
der Chorea (minor) genannten Krankheit. Sie treten hier zuweilen 
halbseitig oder doch vorwiegend auf einer Seite auf. Letztere kann 
dann paretisch erscheinen, derart, dass an den schlaff herabhängenden 
Gliedern nur einzelne Zuckungen bemerkt werden (Chorea mollis). 
Ausser der gewöhnlichen Chorea (Ch. Sydenhami), die besonders bei 
Kindern vorkommt, heilbar ist und wahrscheinlich eine infectiöse 
Krankheit darstellt, giebt es eine Chorea chronica, bei der es sich 
um eine gewöhnlich erst in der zweiten Lebenshälfte entstehende, 
auf ererbter Auslage beruhende, unheilbare, oft mit geistigen Störungen 
verknüpfte Krankheit handelt, 

Hemichorea erscheint ferner als Vorläufer (selten) oder im Ge- 
folge von Hemiplegien: prähemiplegische, posthemiple- 
gische Chorea. Das Vorhandensein von wirklicher Lähmung, 
von Contractur, wenigstens von Steigerung der Sehnenreflexe, zuweilen 
anderweite Hiimsymptome und die Anamnese werden unschwer die 
Verwechselung mit der Krankheit Chorea vermeiden lassen. 

Choreabewegungen können sich auch bei Hysterie zeigen, 
treten sie hier in den Vordergrund und verbinden sie sich mit zu- 
sammengesetzten Bewegungsformen (Springen, Klettern, Clownismus), 
so spricht man wohl von Chorea major. 

#. Athetosis. 

Die als Athetosis (u-frarog, nichtgesetzt, ruhelos) bezeichneten 
Bewegungen sind den choreatischen ähnlich, unterscheiden sich aber 
von ihnen durch ihr langsames Tempo und ihre Gleichmässigkeit. 
Sie werden hauptsächlich an Händen und Füssen, weniger häufig 
am Kopfe beobachtet, Die Finger werden langsam, einer nach dem 
anderen gestreckt und dann wieder gebeugt, voneinander entfernt 
und einander genähert (vergl. Fig. 34). Unaufhörlich wechseln die 
Bewegungen mit einander. Ganz ähnlich ist das Spiel der Zehen. 
In der Regel sieht man auch im Hand- und Fussgelenke Beuge-, 
streck-, Ab- und Adductionsbewegungen. Die oberen Abschnitte der 
Glieder aber pflegen sich nicht oder nur sehr wenig zu betheiligen. 
Relativ häufig sieht man athetotische Bewegungen des Kopfes, seltener 
solche der Gresichtsmuskeln und der Zunge. Auch hier kommt eine 



Reflectorische Erregbarkeit. 



131 




Fig. 34. 

Beispiel der Stellung der Finger bei Athetosebewegungen (nach Strümpell). 

9* 



132 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Herniatlietosis vor. BegTeifliclier Weise giebt es Fälle, wo es 
willkürlich ist, ob man von Athetosebewegungen oder von Chorea- 
bewegungeii reden will. 

Atlietosis, meist doppelseitige, tritt in seltenen Fällen als selb- 
ständige, zuweilen angeborene Störung auf. Es ist nicht bekannt, 
ob der idiopathischen Athetose organische Läsionen zu Grunde liegen. 
Auch bei Epileptischen und Geisteskranken sollen zuweilen Athetose- 
bewegungen vorkommen. 

Die Hemiathetosis hat dieselben Beziehungen zur Hemiplegie 
wie die Hemichorea. 

Chorea sowohl wie Atlietosis sind wohl immer cerebrale Sym- 
ptome. Sie können natürlich auch reflectorisch bei peripherischen 
Läsionen entstehen, werden daher liier und da auch bei Neuritis 
und zwar gewöhnlich auf ein Glied beschränkt beobachtet. 



t> y 



IV. Die reflectorische Erregbarkeit. 

Reflectorische Bewegungen können hervorgerufen werden einmal 
durch Reizung der Haut oder der Schleimhaut und der anderen 
Sinnesorgane, zum andern durch Reizung der Sehnen, der Fa seien, 
des Periostes. Die Reflexe zerfallen demnach in zwei Klassen, die 
nach ihren Typen genannt werden: die Hautreflexe und die 
Sehnen reflexe; gleichsinnig ist die Unterscheidung zwischen 
oberflächlichen und tiefen Reflexen. Eine Art selbstän- 
diger Stellung nehmen die Pupillenreflexe ein: Verengerung 
der Pupillen bei Lichteinfäll, Erweiterung der Pupillen 
bei schmerzhaften Hautreizen, plötzlichen starken Gehörsreizen. Vergi. 
hierzu die Erörterung im IL Theile. 

Unter den durch Reizung der Oberfläche verursachten Reflexen 
kommen hauptsächlich folgende in Betracht: 

Schlu ss der Lidspalte bei Annäherung von Gegenständen 
an das Auge (bei der Prüfung nähert man rasch die Hand dem zu 
untersuchenden Auge) und bei Berührung der Conjunctiva (man hält 
mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand das Auge offen, be- 
rührt man dann mit einem stumpfen Gegenstände die Conjunctiva 
bulbi, so erfolgt ein kräftiges Zukneifen des Auges). 

Niesen bei Kitzeln der Xaseiischleimhaut mit einer Feder oder 
dergleichen, bei Einführung gewisser Stoffe (z. B. Schnupftabak) in 
die Xase. 

Contr actio n des Gaumens bei Berührung der Uvula (vergl. 
den IL Theil). 



Reflectorische Erregbarkeit. 133 

Schlingbewegung bei Berührung des Zungengrundes. 

Würgbewegung bei Berührung der hinteren Rachenwand, 
beziehungsweise Erbrechen bei längerem Kitzeln. 

Husten bei Berührung des Kehlkopfeinganges, zuweilen auch 
bei Kitzeln des äusseren Gehörganges. 

Die Hautreflexe im engeren Sinne werden geprüft durch Kitzeln 
mit dem Fingernagel, mit einem Federbart u. s. w.: Kitzelreflex, 
durch Stechen mit einer Nadel: Stichreflex, durchstreichen mit 
einer Spitze (Nadel-, Bleistiftspitze), mit einem stumpfen Gegenstande 
(Bleistift, Stiel des Percussionshammers) : Streichreflex, durch 
Berühren mit einem kalten Gegenstande, am besten einem Stückchen 
Eis: Kältereflex. Je nach der Oertlichkeit und je nach der Art 
der vorhandenen Störung ist die eine oder die andere Reizmethode 
am zweckmässigsten. Besonders bei Abschwächung der Reflexe hat 
man, wenn die eine Methode nicht zum Ziele führt, die andere zu 
probiren, kann sich auch des Kneipens, Brennens, der faradischen 
Pinselung u. s. w. bedienen. 

An Kopf und Armen findet man beim Gesunden wenig Haut- 
reflexe, nur Kitzelreflexe lassen sich zuweilen von der Nasolabialfalte 
und der Handfläche, in der Regel von der Achselhöhle aus erzielen. 

Am Rücken findet man den Scapulareflex, d. h. Bewegung 
des Schulterblattes bei Streichen der Haut zwischen innerem Scapula- 
rand und Wirbelsäule; er ist unbeständig. 

Auf der Vorderfläche des Rumpfes lässt sich durch Streichen 
oder Kitzeln der Brustwarze oder auch des W T arzenhofes bei Weibern 
Erection der Brustwarze bewirken (Mammareflex). 

Von grösserer Bedeutung ist der bei Gesunden ziemlich bestän- 
dige Bauchreflex. Sowohl im Epigastrium, als in der Nabel- 
gegend und den seitlichen Bauchgegenden bewirkt Streichen mit der 
Bleistiftspitze oder dem Fingernagel Contractionen der Bauchmus- 
keln auf der gereizten Seite. Der Reflex tritt bei jüngeren Personen 
und solchen mit straffen Bauchdecken leichter auf als bei älteren 
Personen und solchen mit schlaffen Bauchdecken. 

Streicht man die Haut an der Innenseite des Oberschenkels, 
oder drückt man die Haut kräftig etwa 12 Cm. oberhalb des Condyl. 
int. fem., so zieht der Cremaster der gereizten Seite den Hoden in 
die Höhe : C r e m a s t e r r e f 1 e x. Dieser fehlt ziemlich oft bei älteren 
Männern. 

Bei directer Reizung der Scrotalhaut, besonders beim Berühren mit 
einem kalten Gegenstande, schrumpft sie zusammen, contrahiren sich ihre 
glatten Muskelbündel : Scrotumreflex. 



134 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Die refiectorische Wirkung einer Reizung der Haut des Penis oder 
der Clitoris pflegt aus naheliegenden Gründen der Untersuchung nicht unter- 
worfen zu werden. Man hat als Reflex des Bulbocavernosus eine Con- 
traction dieses Muskels bezeichnet, die eintritt, wenn man rasch über die 
Glans wegstreicht oder auf die Wurzel des Plenis klopft. 

Sticht oder reizt man sonst den Rand des Anus, so zieht sich der 
Sphincter zusammen. 

Streichen der Gesässhaut bewirkt bei manchen Menschen Con- 
traction des IL glutaeus max.: Glutäusreflex. 

Endlich ist der vielgeprüfteste Hautreflex zu nennen, der Sohlen- 
reflex. die Bewegung des Fusses, beziehungsweise des Beines bei 
Kitzeln. Streichen u. s. w. der Sohlenhaut. 

Die Reflexbewegungen treten theils doppelseitig, theils nur auf 
der gereizten Seite ein. jenes gilt von den Pupillenreflexen, dem 
Lidschluss bei Eeizung des Opticus oder der Conjunctiva, natürlich 
auch vom Niesen, Husten u. s. w., dieses gilt besonders vom Bauch- 
reflex, in der Regel auch vom Cremaster-, Scapula-, Glutäus-, Solilen- 
reflex. 

In gewissem Grade ist die Ausdehnung der reflectorischen Be- 
wegung abhängig von der Stärke des Eeizes. Bei einfacher Berüh- 
rung der Fusssohle z. B. wird nur Dorsalflexion der Zehen eintreten, 
bei stärkerer Bewegung des Fusses, weiterhin Beugung im Knie- 
und Hüftgelenke. Bei fortgesetztem Kitzeln betheiligen sich auch 
der gleichseitige Arm, das andere Bein und schliesslich der ganze 
Körper an den zuckenden Fluchtbewegungen. 

Die Prüfung hat ausser auf die Stärke und Ausdehnung der 
reflectorischen Bewegung darauf zu achten, ob sie normal rasch ein- 
tritt, oder ob sie sich erst nach längerer Dauer des Reizes zeigt, 
oder ob zwischen Reiz und Bewegung eine Pause zu beobachten ist. 

Die Beurtheilung der oberflächlichen Reflexe wird dadurch er- 
schwert, dass auch beim Gesunden ihre Stärke und Ausdehnung sehr 
wechseln, dass viele von ihnen auch beim Gesunden fehlen, manche 
willkürlich unterdrückt werden können. 

Beständig und unabhängig vom Willen sind die Pupillenreflexe, 
beständig und nahezu unabhängig vom Willen die Lidreflexe, die ver- 
schiedenen Schleimhautreflexe, in etwas geringerem Grade der Sohlen- 
reflex, ziemlich beständig und unabhängig vom Willen der Bauch- 
reflex, der Cremasterreflex, der Scrotumreflex. Im Allgemeinen sind 
die Reflexe um so lebhafter und beständiger, je jünger das Individuum 
ist. Am sichersten wird man ein pathologisches Verhalten der Re- 
flexe bei einseitiger Erkrankung erkennen. 

Von Steigerung der Reflexe spricht man, wenn die Bewegung 



Refiectoriscke Erregbarkeit. 185 

schon bei abnorm geringen Reizen sich zeigt, bei den gewöhnlichen 
Reizen rascher und energischer als in der Norm eintritt, wenn sich 
an ihr mehr Muskeln als gewöhnlich betheiligen. Den Typus dieser 
Störung bildet die Strychninvergiftimg. Die Herabsetzung der Re- 
flexe zeigt sich dadurch, dass stärkere Reize zur Hervornifimg der 
reflectorischen Bewegung nöthig, oder dass nur bestimmte Reize 
wirksam sind, dass die Bewegung schwach und träge ist, oder dass 
sie auch beim starken Reize auf die der Reizstelle nächsten Muskeln 
beschränkt bleibt. Herabsetzung und Aufhebung der Reflexe beob- 
achtet man am Gesunden im Schlafe und in der Narkose. Sehr früh 
schwindet der Bauchreflex, dann der Cremasterreflex, spät erst der 
Conjunctivareflex. Die Pupillen sind im tiefen Schlafe eng und mehr 
oder weniger starr. 

Die Sehnenreflexe (Erb) oder Sehnenphänomene (West- 
phal) werden hervorgerufen durch Klopfen auf die Sehnen, die Fas- 
cien, das Periost oder durch anderweite rasche Dehnung der sehni- 
gen Theile. Sie bestehen in einer raschen, blitzähnlichen Contraction 
des Muskels, dessen Sehne oder Fascie mechanisch gereizt worden 
ist, in seltenen Fällen auch anderer Muskeln; bei den Periostreflexen 
wird das Klopfen von der Zuckung eines oder mehrerer benachbarter 
Muskeln beantwortet. Damit der Sehnenreflex zu Stande komme. 
ist eine gewisse Spannung der Sehne, die theils von dem Contrac- 
tionsgrade der Muskeln, theils von der Stellung des Gliedes abhängt, 
nöthig. 

Der weitaus wichtigste Sehnenreflex ist der P a t e 1 1 a r s e h n e n - 
r e f 1 ex oder das K n i e p h ä n o m e n. Man kann die Prüfung auf 
verschiedene Weise vornehmen. Der Untersuchte, der sitzt, stellt 
entweder den Fuss mit der ganzen Sohle so auf den Boden, dass 
Ober- und Unterschenkel einen Winkel von etwa 60° bilden, oder 
er legt ein Bein über das andere, so dass der eine Unterschenkel 
vom anderen Knie getragen wird und mit seinem Oberschenkel eben- 
falls einen Winkel von 60° bildet, oder er lässt, auf dem Rand eines 
Tisches sitzend, beide Unterschenkel senkrecht herabhängen. Der 
Untersucher legt die linke Hand auf den zu untersuchenden M. 
quadriceps (oder er beobachtet den Muskel mit den Augen), führt 
mit dem in der rechten Hand gehaltenen Percussionshammer einen 
kurzen kräftigen Schlag gegen die Mitte des Ligamentum patellae. 
Man kann sich zum Klopfen auch des Ulnarandes der Hand, der 
Fingerkuppe oder eines beliebigen Werkzeuges bedienen, doch ist es 
rathsam, besonders in zweifelhaften Fällen, den Percussionshammer 
zu brauchen. Unmittelbar nach dem Schlage erfolgt eine rasche. 



136 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 



kräftige Coiitraction des M. quadriceps, durch die der Unterschenkel, 
wenn er frei hängt, gestreckt, vorwärts geworfen wird. Ist die 
Keaction deutlieh, so kann man sich mit der Untersuchung des be- 
kleideten Beines begnügen, ist sie zweifelhaft, so gelingt es zuweilen 
noch am entkleideten Beine eine schwache oder partielle Quadriceps- 
znckimg durch Gesicht oder Gefühl wahrzunehmen. Auch muss man 
im letzteren Falle das Klopfen variiren, zuweilen ist nur starkes 
Percutiren wirksam, zuweilen zeigen sich einzelne Partien des Lig. 
pat, z.B. der innere Eand, besonders reizempfänglich. 

Von den oben angegebenen Methoden ist vielleicht die in Fig. 35 
abgebildete am bequemsten ; führt sie nicht zum Ziele, so kann man 
die anderen versuchen, wird aber schwerlich mit ihnen mehr er- 
reichen. Liegt der Kranke im Bett, so hebt man am besten mit der 

untergeschob enen Linken 
das Knie, bis Unter- und 
Oberschenkel einen Winkel 
von 60 — 70° bilden. Immer 
muss der Kranke vermei- 
den, seine Muskeln willkür- 
lich anzuspannen. Die Ent- 
spannung des Quadriceps 
kann dadurch erleichtert 
werden, dass man den Pa- 
tienten anweist, andere Mus- 
keln, besonders solche der 
Arme kräftig zu innerviren, 
z. B. die Fäuste zu ballen, 
die Hände gegen einander 
zu drücken oder dergl. (Das 
sog. Jendrassik 'sehe "Ver- 
fahren besteht darin, dass 
der Kranke die Finger beider Hände in einander schlägt und dann 
kräftig zieht, als ob er die Hände auseinander reissen wollte). 

Bei scheinbarem Fehlen des Kniephänomens ist es empfehlens- 
werth, erst nach wiederholter Untersuchung ein endgültiges Urtheil 
abzugeben. Man hat auch empfohlen, in solchen Fällen eine Strychnin- 
injeetion auszuführen: ist das Kniephänomen dauernd aufgehoben, so 
bringt es auch die Strychninwirkimg nicht zum Vorschein. 

Bei Gesunden ist das Kniephänomen nahezu ausnahmelos vor- 
handen, es ist unter Umständen sehr schwach und schwer hervor- 
zurufen, z. B. bei grosser Fettleibigkeit, bei sehr kurzer straffer Pa- 




Fig. 35. 
Herrorrufung des Kniephänomens. 



Reflectorische Erregbarkeit. 137 

tellarsehne, fehlt jedoch, wenn überhaupt, ausserordentlich selten. 
Nur bei Greisen wird es oft schwach und fehlt zuweilen ganz. 

Von den übrigen Sehnenreflexen sind nur wenige bei Gesunden 
beständig und auch diese fehlen öfter als das Kniephänomen. Fast 
immer findet man den Achillessehnenreflex. Man fasst dabei 
den Fuss mit der linken Hand, hält ihn etwa im rechten Winkel zum 
Unterschenkel und klopft dann auf die leicht gespannte Achilles- 
sehne. Die Wirkung ist eine rasche und gewöhnlich schwache 
Zuckung der Wadenmuskeln. Ferner ist beständig der Trieeps- 
sehnenreflex am Arme. Man hält den Arm im rechten Winkel 
und klopft dann auf die Tricepsselme oberhalb des Olecranon. Oft 
auch gelingt es durch Percussion der Sehne in der Ellenbogenbeuge, 
den Biceps brach, zu einer schwachen Zuckung zu bringen. Ziem- 
lich beständig sind auch die von den unteren Enden des Radius 
und der U 1 n a aus zu bewirkenden Periostreflexe. Diese stellen 
sich gewöhnlich bei Beklopfen des Radiusendes als leichte Beuge- 
bewegung des Armes, zuweilen auch als Stipulation dar, während 
von der Ulna aus Zuckungen im Triceps und Deltoideus ausgelösst 
zu werden pflegen. Durch de Watteville ist auch ein Kau- 
muskelreflex bekannt geworden. Drückt man mit einem Papier- 
messer oder einem ähnlichen Gegenstande, den man mit seinem Ende 
flach auf die Zähne an einer Seite des Unterkiefers auflegt, den 
letzteren etwas herab und percutirt das Papiermesser nahe den Zähnen, 
so tritt beim Gesunden eine rasche Contraction der Kaumuskeln ein, 
die den Unterkiefer hebt. 

Durch directes Beklopfen des Muskelbauches erhält man bei 
den meisten oberflächlichen grösseren Muskeln des Gesunden eine 
blitzartige schwache Zuckung des ganzen Muskels, die wahrschein- 
lich meist als Fascienreflex aufzufassen ist. Doch kann im einzelnen 
Falle die Beurtheilung der Natur der Zuckung schwierig sein, da es 
sich auch um eine directe mechanische Erregung des Muskelnerven 
handeln kann. Sicher liegt ein Fascienreflex vor, wenn beim Klopfen 
auf einen Muskelbauch ein anderer Muskel zuckt. (Vgl. hierzu den 
Abschnitt über mechanische Muskelerregbarkeit.) 

Bei pathalogischer Steigerung der Erregbarkeit sind 
die Sehnenreflexe lebhafter als im gesunden Zustande, bewirkt die 
mechanische Reizung auch an Stellen Zuckung, wo sie bei Gesunden 
erfolglos ist, betheiligt sich eine grössere Zahl von Muskeln an der 
Zuckung. Eine massige Steigerung ist nur, wenn sie einseitig vor- 
kommt, zu erkennen, da auch bei Gesunden die Lebhaftigkeit der 
Sehnenreflexe innerhalb ziemlich weiter Grenzen schwankt. 



1 38 Untersuchung des Bewegung-sapparates. 

Ist das Knie phänonien gesteigert, so bewirkt schon ein 
schwaches Klopfen eine starke Quadricepszuckung, weiterhin kann 
an die Stelle einer einfachen Zuckung eine Keine solcher treten 
(Patellarclonus). Eine klonische Contraction kann man dann auch 
erhalten, wenn man die Patella fest zwischen die Finger nimmt und 
mit einem Eucke kräftig nach unten zieht, oder mit dem dem oberen 
Rande der Patelle angelegten Finger die Patella nach unten drängt 
und dann den Finger in der Eichtung von oben nach unten percu- 
tirt. Ferner bewirkt dann auch Beklopfen der Tibia die Quadri- 
cepszuckung. 

Nimmt man bei gesteigerter Reflexerregbarkeit den Fuss des 
Kranken in die volle Hand und beugt ihn. während das Bein im 
Knie gestreckt ist, kräftig dorsalwärts, so tritt ein klonischer Krampf 
der "Wadenmuskeln und unter Umständen ein Schüttelkrampf des 
ganzen Beines ein. Man spricht dann vom F u s s c 1 o n u s oder Fuss- 
phänomen. Erzittert das ganze Bein heftig, so wird wohl auch 
der Name Spinalepilepsie gebraucht. 

In Wirklichkeit handelt es sich um eine Steigerung des Achilles- 
sehnenreflexes. Durch die Beugung des Fusses wird die Achilles- 
sehne gedehnt, darauf antwortet eine Streckung des Fusses, wird 
aber durch den Druck der Hand der Fuss dauernd dorsalwärts ge- 
drängt, so folgt jeder Streckung eine neue Bewegung, d. h. Dehnung 
der Sehne und es entstellt ein Wechsel von Beugung und Streckung, 
dessen Dauer beliebig verlängert werden kann. Streckt man mit der 
Hand den Fuss kräftig plantarwärts, so hört sofort der Krampf auf, 
da dann die Sehne erschlafft wird. Bei Kranken genügt zuweilen 
jedes Anstossen des Fusses im Bett, um das Fussphänomen hervor- 
zurufen. Die Erhöhung des Achillessehnenreflexes kann sich auch 
dadurch kundgeben, dass schon ein Klopfen auf die Torderseite des 
Unterschenkels eine Contraction der Wadenmuskeln hervorruft (front - 
tap der englischen Autoren). Bei Gesunden ist das Fussphänomen 
auf die oben beschriebene Weise fast nie zu erregen. Dagegen ge- 
lingt es auf folgende Weise: wenn der Sitzende den Fuss nur mit 
dem Ballen den Boden berühren und dann das Bein auf- und nieder- 
schwingen lässt. so wird nach kurzer Zeit diese zitternde Bewegung 
eine unwillkürliche, wird immer stärker und lässt sich nur durch 
eine kräftige Anstrengung des Willens zum Stillstande bringen. 

In ähnlicher Weise erhält man statt des einfachen Kaumuskel- 
reflexes bei der oben beschriebenen Prüfung ein Unterkiefer- 
phänomen, einen Clonus der Kaumuskeln. 

Bei Steigerung der Erregbarkeit erhält man beim Beklopfen zahl- 



Reflectorische Erregbarkeit. 139 

reicher Seimen Reflexe, so an den Addnctoren des Oberschenkels, den 
Beugern des Unterschenkels, am Tibialis anticus, den langen Zehen- 
streckern und den Peronaealmuskeln, an den Beugern und Streckern 
der Hand und der Finger, am Snpinator longns u. s. w. An der Hand 
sieht man in seltenen Fällen ein „Handphänomen", Beugeclonus bei 
plötzlicher Streckung, Pronationscloniis bei Snpination. Zahlreiche 
Periostreflexe treten auf, die zum Theil „entfernte Reflexe" sind, 
zeigen sich als Zuckungen im Biceps bei Beklopfen der Clavicula. 
des Pectoralis bei Beklopfen des Sternum oder der Rippen, des Del- 
toideus bei Beklopfen der Spina scapulae. Ton den unteren Enden 
der Vorderarmknochen aus lassen sich kräftige Zuckungen im Su- 
pinator und Biceps, im Triceps und Deltoideus bewirken. Percussion 
der Dornfortsätze der Halswirbel ruft Contraction der Oberarmnms- 
keln hervor, solche der Lendenwirbel Contractionen der Glutäen und 
der Addnctoren. Ferner beobachtet man „gekreuzte Periostreflexe" 
vom Schlüsselbein aus im contralateralen Biceps, vom Condylus int. 
tibiae in den Adductoren des anderen Schenkels, von den Sternal- 
enden der oberen Rippen im anderen Pector. major. Die eigentlichen 
Sehnenreflexe kommen selten gekreuzt vor, nur sieht man gelegent- 
lich bei Beklopfung des einen Lig. patellae auch im anderen Quadri- 
ceps eine leichte Zuckung. 

Sind die tiefen Reflexe intensiv gesteigert, so führt auch die mit 
Avillkürlichen Bewegungen verknüpfte Dehnung der Sehnen u. s. w. 
zu reflectorischen Contractionen. Von ihnen wird jede absichtliche 
Bewegung durchbrochen und gehemmt. Scheinbar lösen dann auch 
Hautreize die Sehnenreflexe aus, denn sie bewirken eine willkürliche 
oder unwillkürliche Bewegung. So kann das Fussphänomen durch 
Kitzeln der Sohle zu Stande zu kommen scheinen. Bemerkenswerth 
ist, dass zuweilen durch starke Reizung der Haut die Sehnenreflexe 
gehemmt werden können. So kann das Kniephänomen ausbleiben, 
wenn man die Haut des anderen Oberschenkels kräftig kneipt u. s. w. 

Fast stets geht mit der Steigerung der Sehnenreflexe die des 
Muskeltonus parallel, bei massiger Steigerung besteht erhöhte Muskel- 
spannung, bei intensiver Steigerung active Contractur (vergl. S. 60 ff.). 
Freilich kommen auch Fälle vor, wo trotz Steigerung der Sehnen- 
reflexe die Muskeln auffällig schlaff sind, ein Verhalten, das bis jetzt 
nicht recht verständlich ist. 

Was unter Herabsetzung und Fehlen der Sehnenreflexe zu 
verstehen sei, ergiebt sich von selbst. Zuweilen können lebhafte 
Hautreflexe das Fehlen der Sehnenreflexe verhüllen, insbesondere 
kann es vorkommen, dass Reizung der Haut über dem Lig. patellae 



140 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

eine Zuckung des Quadriceps bewirkt, während doch das Kniephä- 
nomen selbst fehlt (Pseudokniephänomen Westphal's). Man muss 
demnach prüfen, ob auch Percussion oder Drücken einer Hautfalte 
Quadricepszuckung hervorruft. Der Hautreflex soll immer erst kurze 
Zeit nach der Reizung- auftreten. 

Fehlen die Sehnenreflexe, so ist, um dies nochmals zu betonen, 
durch wiederholte Untersuchung zu prüfen, ob es sich um eine vor- 
übergehende Störung oder um ein endgültiges Erloschensein handelt. 

Im Schlafe und in der Chloroformnarkose werden die Sehnen- 
reflexe schwächer, erlöschen schliesslich. Das Kniephänomen ver- 
schwindet eher als der Conjunctivareflex und soll beim Aufhören 
der Narkose später als dieser zurückkehren. Bei massiger Ermüdung 
durch körperliche Anstrengung oder durch Mangel an Schlaf sind die 
Sehnenreflexe lebhaft, bei starker Erschöpfung zuweilen herabgesetzt. 

Endlich ist noch eine Erscheinung zu erwähnen, welche viel- 
leicht reflectorischer Natur ist, die sogenannte „paradoxe Con- 
ti- a c t i o n " (W e s t p h a 1). Diese besteht darin, dass ein Muskel, den 
man passiv verkürzt, indem man seine Ansatzpunkte einander nähert, 
durch diesen Act in Contraction geräth. Sie bildet demnach eine 
Art von Gegenstück zu den Sehnenreflexen, bei denen es sich um 
eine plötzliche Dehnung handelt. Das Phänomen ist hauptsächlich 
am M. tibialis ant. studirt worden, an dem es am häufigsten vorzu- 
kommen scheint. Wenn man den Fuss des liegenden Kranken schnell 
und kräftig dorsalflectirt, so sieht man, dass der Fuss, nachdem die 
Hand des Untersuchenden ihn losgelassen, in der ihm gegebenen 
Stellung verharrt, wobei die Sehne des Tib. ant. vorspringt, und erst 
dann gleichmässig oder in Absätzen der Schwere nachgebend herab- 
sinkt. Welche Bedeutung dieses pathologische Verhalten hat, das 
gelegentlich auch an anderen Muskeln in entsprechender Weise be- 
obachtet worden ist, wissen wir nicht. 



Von hervorragender diagnostischer Bedeutung sind die Pupillen- 
reflexe, deren Prüfung in dem Abschnitte über die Function der 
Augenmuskeln ausführlich geschildert werden wird und über die 
hier nur das Wichtigste gesagt werden kann. 

Auffallend weite und bewegliche Pupillen finden wir 
da, wo die reflectorische Erregbarkeit überhaupt gesteigert ist, bei 
Kindern und bei nervösen, leicht erregbaren Personen. Auch im 
Gebiete des Pathologischen sind sie ein Ausdruck gesteigerter Erreg- 
barkeit (Nervosität, Hysterie, Manie u. s. w.). Eigentliche Mydriasis 
spastica treffen wir bei directer oder reflectorischer Reizung der Sym- 



Reflectoriscke Erregbarkeit. 141 

pathicusfasern, durch Läsionen, die das Halsmark oder den Halssym- 
pathicus selbst reizen, während lebhafter Schmerzen beliebiger Art. 
Weite und starre Pupillen kommen vor: 

1. bei Koma (im epileptischen Anfalle, bei Meningitis und sonst 
bei sehr starkem Hirndrucke). Hier kann natürlich nur die Licht- 
reaction geprüft werden. Eng ist die Pupille bei tiefem Koma nur 
dann, wenn es sich um die mit Myosis einhergehenden Vergiftungen 
(besonders die durch Morphium) handelt, oder wenn ein apoplectischer 
Insult durch eine Brückenläsion (bes. Blutung) hervorgerufen worden 
ist, oder wenn schon vor dem Eintritte des Koma Myosis durch or- 
ganische Läsion (z. B. durch Tabes) bestand. 

2. bei Vermehrung des intraocularen Druckes, besonders bei ent- 
wickeltem Glaucom. Hier handelt es sich wohl nicht um nervöse 
Einflüsse. 

3. bei Läsion des N. oculomotorius. Hier fehlen natürlich die 
Lichtreaction und die Mitbewegung bei Convergenz. Bestehen von 
Seiten des Oculomotorius anderweite Lähmungserscheinungen, so wird 
in den meisten Fällen eine Localisation möglich sein. Besteht die 
Mydriasis allein, dann ist über ihre Entstehung schwer zu urtheilen. 
so bei Tabes incipiens, bei der mit tabischen Veränderungen ver- 
bundenen progressiven Paralyse, bei multipler Sklerose u. s. w. 

Mydriasis paralytica mit Accommodationslähmung ist bekanntlich 
eine Wirkung des Atropins, das die Nervenendigungen angreifen soll, 
und anderer Gifte (Duboisin, Cocain). Sie kommt auch nach Diph- 
therie und ziemlich selten bei Tabes vor. 

Auffallend enge Pupillen findet man bei der Mehrzahl 
der Greise, sehr oft bei Tabes und auch bei progressiver Paralyse, 
der Tabes des Gehirns, seltener bei multipler Sklerose, bei manchen 
Vergiftungen (Morphium, Tabak u. s. w.), bei manchen Eeizzustäiiden 
im Auge (Iritis, Ciliarneuralgie), bei massigem Hirndrucke (Meningitis, 
Durhämatom, Hirntumoren) und bei Herdläsionen der Brückengegend. 
Stärkere Myosis bei Personen unter 50 Jahren ist stets pathologisch, 
wie andererseits weite Pupillen bei alten, nicht an genkranken Leuten 
immer auf Störungen des Nervensystems hinweisen dürften. 

Bei seniler M}-osis besteht meist nur Pupillenträgheit, selten, voll- 
kommene Starre. Die senile Pupillenträgheit ist eine totale, die Mit- 
bewegung bei Convergenz ist vermindert und sowohl gegen Lichtreize 
als gegen Schmerzreize reagirt die Iris wenig oder gar nicht. Die 
Schmerzreaction aber hört früher im Leben auf als die Lichtreaction, 
ist oft schon in der Mitte des Lebens kaum mehr nachzuweisen. 

Bei tabischer u. s. w. Myosis besteht entweder reflektorische Pu- 



142 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

pillenstarre (s. unten) oder totale Starre. Man muss dann 2 Läsionen 
annehmen, deren eine Myosis paralytica, deren andere Starre ver- 
ursacht. 

Bei Myosis durch Hirndruck und durch Iritis handelt es sich 
zweifellos um Sphincterkrampf, bestellt daher complete oder incom- 
plete totale Starre, 

Massige Verengerung' der Pupille mit vollkommen 
e r h a 1 1 e n e r L i c h t r e a c t i o n (sog. Myosis paralytica) entsteht durch 
Läsion der von der Oblongata durch das Halsmark und den N. sym- 
pathicus zum Diktator iridis ziehenden Fasern. Sie wird daher 
beobachtet bei Herderkrankungen der Oblongata, bei Affectionen des 
Halsmarkes, besonders Myelitis cervicalis, bei Erkrankung des Hals- 
sympathicus selbst (hier wohl immer einseitig). Fehlen der Schmerz- 
reaction bei sonstiger guter Beweglichkeit der Pupille ist das Cha- 
racteristicum der reinen Myosis paralytica. 

Reflectorische Pupillenstarre, d. h. Fehlen der Licht- 
reaction bei erhaltener Mitbewegung, scheint immer auf eine organi- 
sche centrale Läsion zu deuten, die die Bahn zwischen Opticus und 
Oculomotoriuskern unterbricht. Sie kommt vor bei Tabes und bei 
progressiver Paralyse und sehr selten bei Blutungen und anderen 
Herderkrankungen in der Nähe der Vierhügel. Sieht man von diesen 
seltenen Herderkrankungen ab, so ist die reflectorische Pupillenstarre 
pathognostisch für Tabes-Paralyse. Sie ist zuweilen mit Mydriasis, 
oft mit Myosis verbunden, kann aber auch ohne Aenderung der Pu- 
pillenweite bestehen. Gewöhnlich scheint bei ihr auch die Schmerz- 
reaetion zu fehlen. 

"Wenn auch die Innervation der Iris so verwickelt und die 
Untersuchung der Pupille u. U. so schwierig ist, dass wir nicht 
immer zur sicheren Unterscheidung zwischen spastischer und para- 
lytischer Mydriasis oder Myosis gelangen, den Ort der Läsion genau 
zu bestimmen oft ausser Stande sind, so vermindern diese Verhält- 
nisse den hohen Werth der Pupillensymptome doch nicht. Dieser 
Werth besteht hauptsächlich darin, dass letztere uns oft zwischen 
organischer und functioneller Nervenkrankheit unterscheiden lassen, 
dass sie bei bestimmten Krankheiten sehr frühzeitig und mit grosser 
Eegelmässigkeit auftreten, dass sie schon bei oberflächlicher Unter- 
suchung auf den rechten Weg weisen können. Findet man Pupillen- 
differenz, ein Symptom, das auch der weniger Geübte leicht und 
sicher nachweisen kann, so kann man freilich nur auf eine krank- 
hafte Veränderung überhaupt schliessen. Geringe Differenzen in der 
Weite der Pupillen sind jedoch nicht zu betonen. Sie sind zwar 



Reflectorische Erregbarkeit. 143 

immer etwas Krankhaftes, aber oft ohne bestimmte Bedeutung. Ist die 
geringe Differenz dauernd vorhanden, so deutet sie oft auf ererbte 
Instabilität, Man sieht sie bei erblich Nervösen (einmal fand ich 
bei Mutter und Tochter Erweiterung der linken Pupille). Wenn 
solche Belastete mit geringer Pupillendifterenz neurasthenische oder 
andere Zufälle bekommen, so kann die Differenz vorübergehend zu- 
nehmen. Anders ist es mit beträchtlichen Unterschieden. Sie kom- 
men hie und da im Migräne-Anfälle vor, sonst selten bei leichteren 
Störungen. Bei Gesunden kommt Pupillendifferenz nicht vor. Ab- 
gesehen von den Fällen einseitiger Amblyopie oder Amaurose, ein- 
seitiger Iriskrankheit und von denen, wo die Pupillenstörung Theil- 
erscheinung einer Oculomotorius- oder Sympathicusläsion ist, ist die 
beträchtliche Pupillendiiferenz am häufigsten bei Tabes, beziehungs- 
weise progressiver Paralyse. Man sieht sie verhältnissmässig oft 
bei Personen, die vor einigen Jahren Syphilis gehabt haben und 
bei denen noch durchaus keine anderweiten oder nur unbestimmte 
Nervensymptome bestehen, und kann dann in ihr den Vorläufer jener 
Krankheiten vermuthen. Die reflectorische Pupillenstarre kann, um 
ein anderes Beispiel zu wählen, u. U. allein uns in den Stand setzen, 
zwischen multipler Neuritis und Tabes zu entscheiden, da sie allein 
von den Tabessymptomen nicht durch die Erkrankung peripherischer 
Nerven entstehen kann. Sie ist oft von allen Tabessymptomen das 
erste und kann dem Verschwinden des Kniephänomens um längere 
Zeit vorausgehen. Schwankt die Diagnose zwischen Meningitis und 
Typhus oder Pneumonie, so kann eine enge und starre Pupille für 
erstere entscheiden. Myosis bei einem Maniacus wird ohne Weiteres 
an progressive Paralyse denken lassen. Myosis bei einem Koma- 
tösen kann, trotz Fehlens jeder Anamnese, zur Diagnose einer Mor- 
phiumvergiftung leiten. Reactionslosigkeit der Pupillen im epilep- 
tischen Anfalle lässt am sichersten Simulation ausschliessen u. s. f. 



Im Vergleiche zu der der Pupillen- und der Sehnenreflexe ist die 
diagnostische Bedeutung der Hautreflexe nicht gross. 
Steigerung findet man da, wo eine gesteigerte Erregbarkeit der 
reflexvermittelnden grauen Substanz zu vermuthen ist, und da, wo 
die vom Gehirn herabkommenden reflexhemmenden Erregungen weg- 
gefallen sind. Der Typus der ersten Gruppe ist die Strychninver- 
giftung. In ähnlicher Weise sind die Hautreflexe in der Krankheit 
Tetanus gesteigert. Hierher gehören vielleicht die lebhaften Reflexe, 
die man bei manchen sogen. Neurosen trifft, Steigerung durch Weg- 
fallen reflexhemmender Einflüsse sollte man bei allen centralen Läh- 



144 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

mimgen erwarten. Bei den meisten cerebralen Lähmungen aber sind 
die Hautreflexe durch die sogenannte „Beflexhenmiung" herabgesetzt 
oder aufgehoben (s. unten) . bei spinalen Lähmungen sind die Ver- 
hältnisse sein- wechselnd. Bei transversaler Myelitis trifft man zu- 
weilen in der That an dem gelähmten Unterkörper sehr lebhafte 
Hautreflexe. Doch kommen auch anscheinend ganz ähnliche Fälle 
Tor. wo die Hautreflexe nicht gesteigert oder gar herabgesetzt sind. 
Scheinbare Steigerung der Hautreflexe kann bei Hyperästhesie der 
Haut gefunden werden, sobald nämlich diese durch peripherische 
Veränderungen verursacht ist. 

Herabsetzung oder Aufhebung der Hautreflexe entsteht 
durch unvollständige oder vollständige Unterbrechung des kurzen, 
quer durch das Bückeumark führenden Beflexbogens und durch 
Steigerung der reflexhemmenden Einflüsse. Demnach sind schwach 
oder fehlen die Hautreflexe bei allen peripherischen Lähmungen 
und Anästhesien (vergl. S. 74). Sie fehlen ferner bei den centralen 
Läsionen, die mit Erregung reflexhemmender Fasern verbunden sind, 
besonders bei cerebralen Hemiplegien und -anästhesien. Hier ist 
wohl der einzige Bunkt. wo bis jetzt aus der Untersuchung der 
Hautreflexe wesentlicher diagnostischer Gewinn gezogen werden kann. 
Das Verhalten der Hautreflexe lässt oft leicht und sicher zwischen 
organischer und functioneller Hemiplegie, beziehungsweise -anästhesie 
entscheiden. Bei jener sind die Hautreflexe auf der Seite der Läh- 
mung herabgesetzt oder aufgehoben, bei dieser sind sie auf beiden 
Seiten gleich gut erhalten. 0. Bosenbach hat besonders das Ver- 
halten des Baiichreflexes untersucht und ist etwa zu folgenden Sätzen 
gelangt. Venu der Bauchreflex bei cerebralen Störungen einseitig 
fehlt, liegt stets eine organische locale Erkrankung der gegenüber- 
liegenden Hirnhälfte vor. TVenn bei einem Hirnleiden die Bauch- 
reflexe beiderseitig vermisst werden, bei bestehender oder fehlender 
Störung des Bewusstseins, so liegt eine diffuse Erkrankung des Ge- 
hirns (Meningitis, Hirndruck u. s. w.) vor. Man kann bei Kindern 
und Leuten mit straffen Bauchdecken diesen Schluss mit einiger 
Sicherheit, bei Individuen mit schlaffen Bauchdecken nur mit Vor- 
behalt machen. Gesichert wird hier die Annahme einer diffusen 
Hirnerkrankung erst, wenn die Pupillen eng und die anderen Be- 
flexe beeinträchtigt sind. Wenn, nachdem doppelseitiges Fehlen des 
Bauchreflexes festgestellt war. dieser sich ein- oder doppelseitig wieder 
zeigt, so ist das ein prognostisch günstiges Zeichen, da es eine locale 
oder allgemeine Abnahme der cerebralen Störung (Verminderung des 
Hirndruckesj anzeigt. Das Verschwinden des einen noch vornan- 



Reflectorische Erregbarkeit. 145 

denen Bauchreflexes bei komatösen Hemiplegischen ist ein sehr un- 
günstiges Symptom, da es eine stärkere Fimctionshemmung auch in 
der anderen Hirnhälfte andeutet. Dem Bauchreflex analog verhält 
sich der etwas weniger beständige Cremasterreflex. Dagegen ist der 
Sohlenreflex als zum Theile vom Willen abhängig nicht nur bei or- 
ganischen Hirnlälmmngen, sondern auch bei hysterischen Lähmun- 
gen sehr herabgesetzt. Dieses Verhalten kann einen gewissen Werth 
haben, wenn die Diagnose zwischen Hysterie und spinaler Lähmung 
schwankt, da bei dieser der Sohlenreflex nicht vermindert zu sein 
pflegt. — 

Von ungleich grösserem diagnostischen Werthe als das Verhalten 
der Hautreflexe ist, wie gesagt, das der tiefen oder Sehnen- 
reflexe. Lebhaft sind sie bei jugendlichen und oft bei nervösen 
reizbaren Personen. Doch zeigt sich hier nie das Fussphänomen und 
bleibt überhaupt die Steigerung der reflectorischen Erregbarkeit in- 
nerhalb massiger Grenzen, so class eine Verwechselung mit patholo- 
gischer Steigerung kaum vorkommen wird. Ganz ausgeschlossen ist 
diese Verwechselung, wenn nur auf einer Körperseite oder nur an 
der unteren Körperhälfte die Sehnenreflexe erhöht sind. 

Steigerung der Sehnenreflexe ist meist verbunden mit 
Steigerung der unwillkürlichen Muskelspannung, des Tonus. Verur- 
sacht wird die Steigerung der Sehnenreflexe am häufigsten durch 
Unterbrechung der Willensbahn. Sobald der Zufluss der willkürlichen 
Innervation zu den Muskeln auch nur im mindesten gehemmt ist, 
findet man Steigerung der Sehnenreflexe. Diese begleitet nicht nur 
die organische centrale Lähmung, sondern in gewissem Grade auch 
die hysterische Lähmung, ist mithin zur Unterscheidung beider, wenn 
die abnorme Lebhaftigkeit der Eeflexe nicht sehr gross ist, nicht mit 
Sicherheit zu verwerthen. Sie begleitet Läsionen der Pyramiden- 
bahn, die noch keine wahrnehmbare Lähmung hervorgerufen haben. 
Findet man z. B. deutliche Steigerung der Sehnenreflexe an der unte- 
ren Körperhälfte als einziges Symptom, so ist die Vermuthung ge- 
rechtfertigt, dass die spinalen Pyramidenbahnen krankhaft afficirt 
seien, dass etwa ein Druck auf das Brustmark ausgeübt werde. In 
ähnlicher Weise kann halbseitige Steigerung der Sehnenreflexe die 
spätere Entwicklung einer Hemiplegie ankündigen. Besteht neben 
den abnorm lebhaften Sehnenreflexen deutliche Lähmung, so gelten 
die für die centrale Lähmung gegebenen Regeln. Nochmals sei die 
grosse Bedeutung hervorgehoben, die der Nachweis gesteigerter Seh- 
nenreflexe im Gebiete degenerativer Atrophie hat, er ist fast pa- 

Möbius, Diagnostik dor Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 10 



146 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

tliognostisch für die combinirte Erkrankung der Vorderliörner und 
der Pyramideiibahnen (amyotrophische Lateralsklerose). 

Ausser durch Unterbrechung- der Willensbahn kann die Steige- 
rung- der Sehnenreflexe verursacht werden durch Gifte, die reizend 
auf die graue Substanz des Rückenmarkes wirken. Hier kommen 
wahrscheinlich die Strychninvergiftung und die Krankheit Tetanus 
in Frage. 

Um eine Steigerung der Erregbarkeit der grauen Substanz, die 
durch unbekannte Ursachen entsteht, handelt es sich vielleicht auch 
in den Fällen, wo bei abgemagerten, schwächlichen Kranken, beson- 
ders bei Phthisischen und bei Typhuskraiiken, abnorm starke Sehnen- 
reflexe beobachtet werden. Während die bei Strychninvergiftung und 
bei Tetanus bestehende allgemeine Steigerung der Reflexe kaum zu 
diagnostischen Irrthümern Anlass geben wird, muss man sich hüten, 
in den letztgenannten Fällen aus den abnorm lebhaften Sehnen- 
reflexen eine organische Läsion des Nervensystems zu diagnosticiren. 

In einzelnen Fällen ist auch bei Läsion peripherischer Nerven, 
besonders bei multipler Neuritis, das Auftreten abnorm lebhafter 
Sehnenreflexe beobachtet worden, die mit Heilung der Neuritis zur 
Norm zurückkehrten. Wahrscheinlich entstand hier eine durch die 
entzündliche Reizung bewirkte Steigerung der Erregbarkeit im auf- 
steigenden (sensorischen) Schenkel des Reflexbogens. 

Endlich hat man das Fussphänomen auch bei Erkrankung des 
Sprunggelenkes und bei Läsion des Periostes der Unterschenkelknochen, 
gesteigerte Sehnenreflexe überhaupt bei chronischen Gelenkerkran- 
kungen wiederholt gesehen, ein Befund, der wohl ebenfalls auf Reizung 
sensorischer Fasern deutet. 

Verminderung oder Aufhebung der Sehnenreflexe ist 
gleichbedeutend mit Verminderung oder Aufhebung des Muskeltonus, 
man findet daher, wo die Sehnenreflexe fehlen, ausnahmelos Schlaff- 
heit der Musculatur. Beide Veränderungen müssen eintreten, sobald 
der Reflexbogen shvm M (Fig. 36) an irgend einer Stelle unterbrochen 
wird. So hebt sowohl Zerstörung von v (z. B. Poliomyelitis acuta) 
den Sehnenreflex auf, als die von m (z. B. peripherische Lähmung 
durch Neuritis), als die von M (z. B. fortschreitender Muskelschwund), 
als die von h (z. B. Zerfall des Hinterhorns durch Gliomatosis spinalis). 

Sitzt die Läsion auf der Strecke v m M, so besteht schlaffe Läh- 
mung. Das Nähere ist schon auf S. 73 angegeben. Wiederholt sei 
nur, dass der Sehnenreflex bestehen bleiben kann, so lange in dem 
Reflexbogen eine grössere Zahl vollkommen gesunder Muskel- und 
Nervenelemente vorhanden ist (spinale Muskelatrophie, primäre Mus- 



Eteflectorische Erregbarkeit. 



147 




Schema des Reflexbogens, welcher zwischen senso- 
rischem und motorischem Muskolnerven besteht. 
M = willkürl. Muskel, m = motorischer, s = sen- 
sorischer Muskelnerv. R ■= Rückenmark, a = Py- 
ramidenbahn, p = Hinterstrangbahn, v = vordere 
graue Substanz, h = hintere graue Substanz. 



kelatrophie), dass aber, sobald alle Muskel- oder Nervenfasern auch 
nur im geringsten Grade erkrankt sind, der Sehnenreflex zu verschwin- 
den scheint. Es ist festgestellt wor- 
den, dass z. B. eine leichte Deh- 
nung des N. cruralis , die keine 
deutliche Lähmung hinterlässt, das 
Kniephänomen zum Verschwin- 
den bringt. Deshalb darf man in 
den Fällen, wo man Fehlen des 
Kniephänomens ohne Lähmungs- 
erscheinungen findet, z. B. nach 
Diphtherie, nicht ohne Weiteres 
annehmen, dass die Strecke vmM 
iutact sei, dass die Läsion ausser- 
halb ihrer sitzen müsse. 

Bei Läsion der Strecke sh 
muss Muskelanästhesie mit Fehlen 
des Sehnenreflexes und Muskel- 
schlaifheit entstehen. Möglicher- 
weise kommt auch eine auf die 
kurze Strecke zwischen h und v beschränkte Läsion vor (bei 4 in Fig. 23), 
man würde dann Fehlen des Sehnenreflexes und Muskelschlaffheit 
finden, ohne Lähmung und ohne Anästhesie. Da aber, wie eben be- 
merkt, eine so leichte Läsion der Nerven, dass sie deren sonstige 
Function nicht wahrnehmbar stört, den Sehnenreflex aufhebt, gerin- 
gere Grade von Muskelanästhesie überdem schwer nachzuweisen sind, 
ist es kaum möglich, im einzelnen Falle die Läsion bei 4 mit Be- 
stimmtheit zu diagnosticiren. 

In praktischer Hinsicht ist die wichtigste Thatsache die, dass 
Verschwinden des Kniephänomens ein überaus frühzeitiges und regel- 
mässiges Sjanptom der Tabes darstellt. Fehlen des Kniephänomens 
und reflectorische Pupillenstarre sind die beiden objectiven Symptome, 
die eine frühzeitige Diagnose der Tabes möglich machen. Sind beide 
bei einer Person im mittleren Lebensalter vorhanden, so handelt es 
sich höchstwahrscheinlich um Tabes. Zwar giebt es auch Fälle von 
Tabes mit erhaltenem Kniephänomen, da der tabische Process die 
zum Zustandekommen des Kniephänomens nöthigen Fasern verschonen 
oder erst später befallen kann, ja es scheinen die Fälle nicht allzu 
selten zu sein, wo das Kniephänomen erst erlischt, nachdem schon 
längere Zeit deutliche tabische Symptome bestanden hatten, die Dia- 
gnose am Lebenden aber wird dann nur möglich sein, wenn die 



in. 



148 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

übrigen Symptome, Aetiologie und Verlauf durchaus eindeutig- sind. 
Andererseits darf man aus dem Fehlen des Kniephänomens ohne re- 
flectorische Pupillenstarre natürlich nicht mit Sicherheit auf Tabes 
sctiliessen, auch wenn sonstige Symptome (Nervenschmerzen, Anästhesie, 
Ataxie u. s. w.), die bei Tabes vorkommen, bestehen. Denn es ist er- 
sichtlich, dass jedweder Process, der die in den hinteren Wurzeln 
vereinigten Fasern da oder dort befällt, alle diese Symptome hervor- 
rufen kann. Dies gilt von der multiplen Nervendegeiieration durch 
Alkohol und andere Gifte, von den allerdings sehr seltenen Fällen, 
wo Neubildungen in der hinteren Hälfte des Wirbelkanals und um 
die hinteren Wurzeln sich finden. Dies gilt auch vom Diabetes, wo 
nicht selten, und zwar anscheinend in schwereren Fällen, das Ivnie- 
phänomen fehlt und wo vielleicht auch peripherische Nervendegene- 
ration vorkommt. Es kann hier nicht die Aufgabe sein, näher auf 
die Diagnose der Tabes einzugehen, es sollte nur hervorgehoben 
werden, dass, so wichtig für diese das Verschwinden des Kniephä- 
nomens ist, doch dieses S3anptom nicht als pathognostisch angesehen 
werden darf, dass hier wie anderwärts zur Diagnose Berücksichti- 
gung aller Symptome, des Verlaufes und der Aetiologie gehört. 

Der diagnostische Werth der Sehnenreflexe, besonders des Knie- 
phänomens, kann dadurch nicht vermindert werden, dass in ganz 
vereinzelten Fällen das Kniephänomen fehlt, ohne dass eine Unter- 
brechung des Reflexbogens anzunehmen wäre. Wie neuere Unter- 
suchungen gezeigt haben, erlöschen die Sehnenreflexe des unteren 
Körpertheiles dauernd, wenn ein Theil des Markes vollständig vom 
Gehirn abgetrennt wird (Zerreissung u. s. w.). Auch hat man bei 
einzelnen Gehirnerkrankungen , besonders bei Gehirngeschwülsten, 
Abscessen, Kleinhirnerkrankungen dauerndes Fehlen der Sehnenreflexe 
beobachtet. Bei starkem Fieber können die Sehnenreflexe vorüber- 
gehend fehlen. Abgesehen weiterhin von dem Fehlen aller Eeflexe in 
tiefer Narkose und bei schwerem Koma beobachtet man hier und da 
ein angeborenes Fehlen des Reflexes bei sonst gesunden Personen. 
Es scheint sich dabei vorwiegend um neuropathisch belastete Indivi- 
duen zu handeln. Sodann scheint vorübergehend das Kniephänomen 
nach grossen Strapazen und allerhand erschöpfenden Eingriffen (auch 
unmittelbar nach epileptischen Anfällen) fehlen zu könuen. Wie diese 
vorübergehende Herabsetzung des Muskeltonus zu Stande kommt, ist 
nicht recht verständlich. Vielleicht kann man sie derjenigen ver- 
gleichen, die dauernd bei Greisen vorkommt. Auch bei diesen kann 
das Kniephänomen fehlen ohne eigentlich krankhafte Vorgänge. Da 
bei ihnen häufig Myosis und Pupillenträgheit zu finden ist, Blasen- 



Mechanische Erregbarkeit der Nerven und Muskeln. 149 

Störungen und herumziehende Schmerzen nicht selten sind, kann ein 
an Tabes incipiens erinnerndes Bild entstehen. 

V. Die mechanische Erregbarkeit der Nerven und Muskeln. 

Klopft man bei Gesunden mit dem Percussionshammer auf die 

Stellen, wo motorische oder gemischte Nerven dicht unter der Haut 
verlaufen, so bewirkt man in vielen Fällen eine rasche Zuckung in 
den von den betroffenen Nerven versorgten Muskeln. 

Am geeignetsten zur mechanischen Eeizung sind die Punkte, wo 
der Nerv gegen einen Knochen gedrückt werden kann. So lassen 
sich in der Eegel mechanisch reizen: der N. radialis an der Umschlag- 
stelle, der N. ulnaris zwischen dem Olecranon und dem Condyl. int., 
der N. peronaeus am Capit. fibul.; zuweilen gelingt es auch am N. 
facialis unterhalb des Ohres, an verschiedenen Aesten des PI. brach, 
in der Supraclaviculargrube, am N. tibial. u. s. w. 

Erhält man bei Beklopfen des Muskels eine rasche Zuckung, so 
handelt es sich entweder um einen Fascienreflex, oder um eine me- 
chanische Eeizung des Muskelnerven. Dass letzteres der Fall ist, 
kann man annehmen, wenn die übrigen Sehnenreflexe erloschen sind 
(z. B. bei Zuckung des Vastus int. trotz Erloschenseins des Kniephä- 
nomens), oder wenn die Zuckung nur von dem motorischen Punkte 
des Muskels aus zu erregen ist. 

Die Steigerung der mechanischen Nervenerregbar- 
keit, die natürlich nicht mit Steigerung der Sehnenreflexe verwech- 
selt werden darf, giebt sich dadurch kund, dass die Eeaction auf 
schwache Beize hin eintritt, intensiver ist und an Nerven und Mus- 
keln sich zeigt, die sonst mechanisch nicht erregbar sind. Im Gesicht 
z. B. bewirkt dann ein sagittaler Strich mit dem Hammerstiele Con- 
traction aller Gesichtsmuskeln. Eine Ausbreitung der Contraction 
über den Bereich des gereizten Nervenastes hinaus kann selbstver- 
ständlich nicht vorkommen. Von Hyperästhesie der Haut lässt sich 
der Zustand leicht dadurch unterscheiden, dass Eeizung einer Haut- 
falte erfolglos bleibt. Die Steigerung oder Herabsetzung der mecha- 
nischen Nervenerregbarkeit geht im Allgemeinen der elektrischen Ner- 
venerregbarkeit parallel (s. diese). Ein höherer Grad der Steigerung 
ist eine seltene Erscheinung, ist eigentlich nur bei Tetanie beobachtet 
worden, geringere Grade sieht man gelegentlich bei Schreib krampf 
und anderen Zuständen. 

Ton der mechanischen Nervenerregbarkeit zu unterscheiden ist 
die directe Erregbarkeit der Muskelfaser durch media- 



150 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

nisclie Reize („idiomuseuläre C o n t r a c t i o n " ) . Diese giebt sich 
bei Gesunden nur auf sehr starke Beize hin zu erkennen. Nach einem 
heftigen Schlage auf den Muskel entsteht an der direct getroffenen 
Stelle ein Wulst, der sich nur allmählich wieder ausgleicht. Schlägt 
man z. B. mit dem Ulnarrand der Hand kräftig auf den Biceps eines 
ausgestreckten Armes, so zeigt sich auf dem Muskel eine quere Leiste 
von einigen Mm. Höhe, deren Breite ungefähr der des Handrandes 
entspricht, ein Schlag mit dem Percussionshammer bewirkt einen 
rundlichen Buckel u. s. w. 

Bei krankhaften Zuständen ist nicht selten die idiomuseuläre 
Contractilität gesteigert, so das schon leichtes Klopfen, ja ein 
Streichen über den Muskel den Muskelwulst hervorruft und dieser 
länger besteht als im gesunden Zustande, Immer scheint es sich 
dann um pathologische Veränderungen im Muskel selbst zu handeln. 
Da derartige Zustände jedoch sich bei den verschiedensten Krank- 
heiten (besonders oft bei Phthisis pulm.) vorfinden, ist bis jetzt die 
Steigerung der idiomusculären Erregbarkeit für sich allein kaum zu 
verwerthen, sie beweist eben nur einen krankhaften Zustand des 
Muskels. In den ersten Stunden nach dem Tode findet sich Steige- 
rung der idiomusculären Contractilität, dann nimmt die letztere ab, 
erhält sich aber 5 — 6 Stunden p. mortem. 

Als Theilerscheinung krankhafter Beactionen erscheint die Stei- 
gerung der idiomusculären Erregbarkeit in zwei Fällen. Erstens 
nämlich findet sie sich in einem gewissen Stadium der Entartungs- 
reaction und könnte hier als mechanischeEntartungsreaction 
bezeichnet werden. So lange nämlich Uebererregbarkeit gegen den 
galvanischen Strom besteht, beantwortet der Muskel auch mechanische 
Eeize, besonders Klopfen mit einer trägen Zuckung, die ganz der 
durch den galvanischen Strom ausgelösten gleicht. 

Zum Anderen zeigt sich Steigerung der mechanischen Muskel- 
erregbarkeit als Theilerscheinung der myo tonischen Beaction 
bei Thomsen'scher Krankheit (s. unten). 

VI. Die elektrische Erregbarkeit. 1 ) 

a, Methode der Untersuchung. 
Zur Ausführung der elektrischen Untersuchung gehören: 1. ein 
Inductionsapparat, am besten ein Dubois'scher Schlittenapparat, der 
von einem Grenet'schen Tauchelement oder einigen Leclancheschen 



1 1 Näheres siehe in den Lehrbüchern der Elektrotherapie. 



Elektrische Erregbarkeit. Methode der Untersuchung. 151 

Elementen in Gang- gesetzt wird und bei dem der Abstand beider 
Bollen von einer in Millimeter getheüten Scala abgelesen werden 
kann; 2. eine kräftige galvanische Batterie, gleichgültig aus welchen 
Elementen sie zusammengesetzt ist; 3. ein Apparat, der die Stärke 
des galvanischen Stromes zu verändern gestattet und der ein Ele- 
mentenzähler oder ein Rheostat sein kann ; 4. ein Stromwender, der 
sowohl einlaches Oeffnen und Schliessen, als Wendung des Stromes 
gestattet, am besten der von Brenner verbesserte Siemens-Halske'- 
sche Stromwender; 5. ein Apparat, mit dem man die Stärke des gal- 
vanischen Stromes misst, d. h. ein Galvanometer, am besten ein nach 
absoluten Einheiten getheiltes, sei es das von Edelmann, das sich 
durch Zuverlässigkeit, grosse Empfindlichkeit und gute Dämpfung 
auszeichnet, aber sehr theuer und als Horizontalgalvanometer un- 
bequem ist, sei es das von Stöhrer, sei es das von Hirschmann, die 
beide zwar dem Edelmann'schen in wissenschaftlicher Hinsicht nach- 
stehen, aber beträchtlich billiger, als Verticalgalvanometer handlicher 
und für practische Zwecke vollständig ausreichend sind; 6. Lei- 
tungschnüre und verschiedene Elektroden, von denen am besten die 
Erb'schen Formen zu benutzen sind. Neuerdings hat man empfohlen, 
als Eeizelektroden immer solche von gleichem Querschnitte, sog. Nor- 
malektroden zu verwenden. E r 1) hat als Normalelektroden eine vier- 
eckige Platte von 10 gern Querschnitt, Stintzing eine runde con- 
vexe Scheibe von ca. 3 qcm Querschnitt empfohlen. 

Nur diese Apparate und die sie verknüpfenden metallischen Ver- 
bindungen sind nöthig, alle aber werden bei einer vollständigen 
elektrischen Untersuchung gebraucht. Dagegen sind die Apparate 
zur Erzeugung statischer Elektricität unnöthig, da diese Form der 
elektrischen Untersuchung bisher keine verwendbaren Ergebnisse 
geliefert hat, 

Man lässt eine „grosse" Elektrode auf dem Sternum oder in 
dem Nacken fest aufsetzen und applicirt die andere kleinere Elek- 
trode, bez. die Normalelektrode dem zu reizenden Nerven oder Muskel. 
Jene heisst die indifferente Elektrode, diese die differente oder 
Eeizelektro de (polare Untersuchungsmethode Brenner's). 
Beide Elektroden und die Haut unter ihnen müssen mit möglichst 
heissem Wasser gut durchfeuchtet sein. Die Elektroden werden fest 
angedrückt und während der Reizung unverrückt festgehalten. Die 
Untersuchung ist immer in derselben Weise, womöglich immer mit 
denselben Apparaten vorzunehmen. Je pedantischer das Verfahren 
ist, um so sicherer werden die Resultate sein. Die Prüfung hat 
jederzeit an den gesunden Theilen zu beginnen. 



152 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Die Prüfung mit dem faradischen Strome geht der mit dem 
galvanischen voraus. 

Zur Prüfung der faradisehen Erregbarkeit wählt mau, wenn ein 
Nerv gereizt werden soll (indirecte Beizung, indirecte oder Nerven- 
Erregbarkeit), als Reizelektrode, die mit dem negativen Pole (des 
Oeffnungstromes) der secuudären Spirale verbunden wird, die „feine" 
oder „kleinste" Elektrode, wenn der Muskel selbst gereizt werden 
soll (directe Reizung, directe oder Muskelerregbarkeit), die „kleine" 
oder die „mittlere" Elektrode. Nachdem die Electroden an ihrem 
genau gewählten Platze sind, wird der Strom eingeleitet und langsam 
gesteigert bis eine eben wahrnehmbare, aber deutliche (minimale) 
Contraction des Muskels oder der Muskeln eintritt. Der Rollenabstand, 
bei dem dieser Erfolg eingetreten ist, wird notirt. Der Vergleich mit 
der gesunden Seite lehrt dann, ob die faradische Erregbarkeit normal, 
gesteigert oder herabgesetzt ist. Auch kanu man bei einseitigen Er- 
krankungen die bei einer beliebigen Stromstärke durch Reizung sym- 
metrischer Punkte erzielten Contractionen direct vergleichen. Handelt 
es sich um doppelseitige Erkrankungen, so ist die Sache schwieriger. 
Um nicht auf den Vergleich mit anderen Individuen angewiesen zu 
sein, hat Erb folgende Methode angegeben. Man ermittelt die Er- 
regbarkeit der Nerven (und den Leitungswiderstand) an verschiedenen 
Stellen des Körpers (Kopf, Rumpf, Arme, Beine), diese Stellen zeigen 
constante Beziehungen ihrer Erregbarkeit und Abweichungen von 
diesem relativen Verhalten können als pathologisch betrachtet werden. 
Folgende 4 Nerven werden j euerseits geprüft: der Stirnast des N. 
facialis (N. frontalis), der N. accessorius, der N. ulnaris (3 — 4 Cm. 
oberhalb des Conclylus int. humer., bei ganz schwach gebeugtem Arme 
zu untersuchen), der N. peronaeus (3 — 4 Cm. oberhalb des Capitul. 
fibulae in der Kniekehle, nach innen von der Sehne des Biceps lern. ; 
bei gestrecktem Beine zu untersuchen). An diesen Stellen wird so 
genau als irgend möglich in der oben beschriebenen Weise der Rollen- 
abstand, bei dem die minimale Contraction eintritt, bestimmt. Die 
Erfahrung lehrt, dass bei Gesunden die gefundenen Zahlen für beide 
Körperhälften fast genau übereinstimmen, dass alle 4 Nerven ziem- 
lich bei derselben Stromstärke erregt werden, dass insbesondere die 
Xn. ulnaris und peronaeus sich fast ganz gleich erhalten. Findet 
sich daher bei einer Erkrankung beider Beine z. B. der Rollenabstand 
der minimalen Contraction um 30 oder 40 Mm. kleiner an den Nn. 
[K-ronaei als an den Nn. ulnares, während der Leitungswiderstand 
derselbe ist, so kann man mit aller Bestimmtheit eine Herabsetzung 
der faradischen Erregbarkeit der Nn. peronaei annehmen. Auf kleine 



Elektrische Erregbarkeit. Methode der Untersuchung. 153 

Differenzen aber, die 10 Min. nicht übersteigen, ist gar kein Gewicht 
zu legen. Ist trotz Verminderung des Rollenabstandes der Leitungs- 
widerstand vermindert, so wird der Schluss auf Herabsetzung der 
Erregbarkeit noch sicherer. Ist aber bei vermindertem Eollenabstande 
auch der Leitungswiderstand erhöht, so lässt sich zunächst gar kein 
Schluss ziehen. 

Die Muskelcontraction bei faradischer Reizung-, sowohl des Nerven 
als des Muskels selbst, ist, wenn man einzelne Inductionströme ver- 
wendet, eine kurze Zuckung-, kräftiger beim Oeffhungstrom als beim 
Schliessungstrom. Wendet man rasch folgende Inductionströme an, 
wie es gewöhnlich geschieht, so erhält man eine tetanische Contraction, 
die rasch eintritt und aufhört, sobald der Strom unterbrochen wird. 

Zur Prüfung der galvanischen Erregbarkeit benutzt man bei 
Reizung- der Nerven und der Muskeln die „mittlere" Elektrode oder 
die „Normalelektrode". Nachdem die Elektroden ebenso wie bei der 
faradischen Prüfung- fixirt sind, leitet man einen schwachen galva- 
nischen Strom von der indifferenten zur differenten Elektrode (so 
dass die letztere Kathode ist), steigert den Strom langsam, indem 
man bei jeder Stromstufe 3 kurze Stromschliessungen mit dem Strom- 
wender macht, bis eine schwache, aber deutliche Zuckung bei der 
Stromschliessung- eintritt. Dann beobachtet man das Galvanometer 
und notirt die Stromstärke (d. h. den Ausschlag- der Galvanometer- 
nadel), bei der die erste Zuckung eintrat. In der Regel kann man 
sich bei Prüfung der quantitativen Erregbarkeit mit Feststellung der 
zur Kathodenschliessung-zuckung (KaSZ) nöthigen Stromstärke be- 
gnügen. Man kann aber auch (nach -Erb 's Vorgang) die Stromstärke 
weiter steigern und den Nadelausschlag bestimmen, bei dem die KaSZ 
tetanisch wird (KaSTe = Kathodenschliessungstetanus , KaDZ = 
Kathodendauerzuckung). Man erhält dann 2 Zahlen, deren Verhältniss 
einen Maasstab der Erregbarkeit liefert, da es beim Gesunden ziem- 
lich constant ist. Soll die Prüfung noch ausführlicher sein, oder handelt 
es sich um Feststellung der qualitativen Erregbarkeit (s. unten), so 
wird man auch untersuchen, bei welcher Stromstärke die erste 
Anodenschliessuiigzuckung (AnSZ), die erste Anodenöffnungzuckung 
(AnOZ), die erste Kathodenöffnungzuckung (KaOZ) auftreten. - 

Um zu erfahren, ob die erhaltenen Zahlen dem Normalen ent- 
sprechen, vergleicht man bei einseitigen Erkrankungen symmetrisch 
gelegene Punkte. Bei doppelseitigen Erkrankungen kann man nach 
der oben beschriebenen Methode Erb 's verfahren, d. h. man bestimmt 
die Erregbarkeit verschiedener Nerven, gewöhnlich der Nn. frontal., 
accessor., uln. und peronaei, deren relatives Verhalten bei Gesunden 



154 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

constant ist, und ermittelt, ob die erhaltenen Zahlen sich wie bei 
Gesunden zu einander verhalten. Die Erfahrung lehrt, dass insbe- 
sondere die Nn. ulnares und peronaei, deren Vergleichung am wich- 
tigsten ist, beim Gesunden ungefähr durch dieselbe Stromstärke (der 
N. peron. braucht gewöhnlich eine etwas höhere Stromstärke) erregt 
werden, dass demnach eine Abweichung von diesem Verhalten patho- 
logisch ist. Auch die gleichen Nerven verschiedener Individuen pflegen 
bei ungefähr derselben Stromstärke erregt zu werden. Durch die 
Einführung von Galvanometern mit Angabe der absoluten Strom- 
stärke ist es möglich geworden, die Resultate verschiedener Beob- 
achter direct zu vergleichen, sofern diese sonst identisch verfahren, 
sich gleicher Elektroden bedienen u. s. w. 

Es genügt nicht, den Ausschlag des Galvanonieters anzugeben, neben 
ihm muss auch die Grösse der Elektrode notirt werden, denn für die Reiz- 
wirkung ist die Dichtigkeit des Stromes maassgebend und diese hängt ab 
von der Grösse der Elektrode. Man fügt dem Galvanometer ausschlag als 
Zähler die Grösse der Elektrode (in qcm) als Nenner hinzu. Wenn z. B. 
bei Anwendung einer Elektrode von 1 qcm die KaSZ bei 1 MilL- Ampere 
eintritt, so würde dies durch den Bruch / i0 (0,l) ausgedrückt werden. Mau 
kann auch sagen, KaSZ tritt ein bei 1 M.-A. (Erb's Normalelektrode), 
oder bei 0,1 absoluter Dichtigkeit. 

Erb fand, dass die meisten oberflächlich gelegenen Nerven die erste 
KaSZ bei 0,5 bis 2,0 M.-A. (Normalelektrode) geben. Er fand z. B. bei 
einem gesunden Manne KaSZ am N. front, bei 1,4 M.-A., am N. access. 
bei 0,5 M.-A., am N. ulnar, bei 0,4 M.-A., am N. peron. bei 1,5 M.-A. 
Stintzing fand bei Anwendung seiner Normalelektrode (ca. 3 qcm) und 
des Edelmann 1 sehen Galvanometers durchschnittlich KaSZ am N. frontalis 
bei 1,45, am N. access. bei 0,27, am N. ulu. bei 0,55, am N. peron. bei 
1,1 M.-A. Er giebt als weitere Mittelwerthe N. musculocut. 0,17, N. crur. 
1,05, N. üb. 1,45, N. fac. 1,75, N. racl. 1,8. 

Je grösser die Reizelektrode ist, um so grösser werden die Zahlen, 
da die Dichtigkeit, mit der der Nerv getroffen wird, abnimmt. 

Die quantitative Erregbarkeitsprüfung fordert Uebung und ist 
auch für den Geübten zeitraubend. Die diagnostische Bedeutung ihrer 
Ergebnisse ist sehr gering (s. unten). Dazu kommt, dass wirkliche 
Exactheit trotz aller Vervollkommnung der Instrumente und Methoden 
nicht erreicht wird. Am meisten kommen hier in Betracht die oft 
individuell etwas verschiedene Lage der Nerven und die wechselnde 
Dicke des Fettpolsters. Bei einem dicken Beine erhält man immer 
andere Zahlen als an einem dünnen. 

Die Schwierigkeiten der Methode und die Unmöglichkeit, aus ihren 
Ergebnissen bestimmte Schlüsse zu ziehen, entschuldigen vor der 
Hand Den genügend, der von der Bestimmung der quantitativen Er- 
regbarkeit absieht. 



Elektrische Erregbarkeit. Methode der Untersuchung 



155 



Beim Gesunden reagiren Nerven und Muskeln in gesetzmässiger 
Weise verschieden, je nachdem die Reizelektrode Kathode oder 
Anode ist, je nachdem der Strom geschlossen oder geöffnet wird: 
Zuckungsgesetz der motorischen Nerven und Muskeln. 
Bei Reizung- des Nerven erhält man folgende „Stufen" des Zuckungs- 
gesetzes : 

1. bei schwachem Strome tritt nur KaSZ ein, alle übrigen Reiz- 
momente bleiben unbeantwortet, 

2. bei mittelstarkem Strome wird die KaSZ stärker (KaSZ'), 
es treten jetzt auch bei Reizung mit der Anode Zuckungen ein und 
zwar tritt bald zuerst die AnSZ und dann auch die AnOZ ein, bald 
erscheint diese häufiger, bald jene. 

3. bei starkem Strome wird die KaSZ tetanisch oder tonisch 
(KaSTe, KaDZ», AnOZ und AnSZ werden stärker, besonders AnOZ 
nimmt zu (AnOZ", AnSZ') und es erscheint auch eine schwache 
KaOZ. Nur bei sehr starkem Strome erreicht man schwachen 
AnSTe, 





1. Stufe 


2. Stufe 


3. Stufe 


KaS 


Z 


Z' 


Te 


KaO 


— 


— 


Z 


AnS 


— . 


z 


Z' 


AnO 


— 


z 


Z" 



Dieses Zuckungsgesetz ist an allen motorischen Nerven dasselbe, 
nur zeigen sich Verschiedenheiten, die auf der verschiedenen ana- 
tomischen Lagerung der Nerven beruhen, insofern als bei dem einen 
Nerven (z. B. N. facialis) die AnSZ vor der AnOZ auftritt, bei anderen 
(z. B. N. radialis) es sich umgekehrt verhält. 

Bei directer Reizung der Muskeln, d. h. wenn die Elektrode auf 
den Muskelbauch aufgesetzt wird, treten in der Regel nur Schliessung- 
zuckungen ein. Meist erscheint die KaSZ vor der AnSZ, aber jene 
ist nicht viel grösser als diese. Ja, in nicht seltenen Fällen über- 
wiegt sogar die AnSZ über die KaSZ, man beobachtet dies besonders 
am M. quadriceps, deltoideus, biceps hum. und anderen grossen Muskeln. 

Die Erklärung des Zuckungsgesetzes ist folgende. Die Reizwirkung 
des negativen Poles, der Kathode, ist grösser als die des positiven Poles, 
der Anode. Bei der Schliessung des Stromes tritt nur an der Kathode 
Erregung ein , bei Oeffnung des Stromes nur an der Anode. Wird beim 
lebenden Menschen ein Pol, z. B. die Anode, über einem Nerven auf die 
Haut gesetzt, so tritt der Strom in den Nerven ein, da dieser aber von 
gut leitendem Gewebe umgeben ist, muss der Strom ihn nicht weit von der 



156 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 




Fig. 37. 

Grob schematische Darstellung der wirksamen Stromfäden 
■bei der gewöhnlichen percutanen Application heider Elek- 
troden über einem Nerven (N. ulnaris am Oberarm). Die un- 
wirksamen Stromfäden punktirt. Es finden sich vier ver- 
schiedene Stromrichtungen im Nerven. (Nach Erb.) 



Eintrittsstelle wieder verlassen, d. h. neben der Anode muss die (virtuelle) 
Kathode sein. Die Dichtigkeit des Stromes wird direct unter der Elek- 
trode grösser sein als in 
der Umgebung, die Eeiz- 
wirkung der direct appli- 
cirten Anode wird daher 
stärker sein als die der 
virtuellen Kathode. Immer- 
hin wird diese zur Geltung 
kommen. Es wird neben der 
der Anode zukommenden 
Oeffnungserregung eine von 
der virtuellen Kathode ab- 
hängige Schliessungserreg- 
ung eintreten. 

Setzt man die erregende 
Wirkung oderEeizgrösse (R) 
der Ka = 1, die der Anode 
= 1 /2, nimmt an, die Dich- 
tigkeit des Stromes (D) di- 
rect unter der Elektrode 
sei = 1, die Dichtigkeit in 
der Zone des virtuellen 
Poles = i j-2, so ergiebt sich 
folgendes. Die Stärke der 
einzelnen Zuckungen entspricht dem Product aus Eeizgrösse des Poles 
und Dichtigkeit des Stromes (ED). Ist die Eeizelektrode die Ka, so wirkt 
sie bei der Schliessung des Stromes mit der Eeizgrösse 1 und der Dichtigkeit 
1 : ED = 1 = KaSZ. Bei der Oefihung findet die Reizwirkung an der 
virtuellen Anode mit der Eeizgrösse C/2) und mit der Dichtigkeit l Ji statt: 
ED = i /i = KaOZ. Ist aber die Eeizelektrode die An, so tritt bei der 
Schliessung des Stromes die Eeizwirkung in der Zone der virtuellen Ka- 
thode ein, wo die Dichtigkeit V2 ist, aber mit der Eeizgrösse der Ka = 1, 
also: ED = x ji = AnSZ. Bei der Oeffnung findet jetzt die Beizwirkung 
an der Anode selbst (D = 1) statt, aber nur mit der Eeizgrösse der An = 1 /-2, 
also: ED =V 2 = AnOZ. 

Xach dieser schematischen Darstellung Erb's ordnen sich die Beiz- 
momente, wie es dem Znckungsgesetz entspricht: 
KaSZ = 1 oder = 4 
AnSZ = V 2 * =2 
AnOZ = 7-2 * = 2 
KaOZ =V4 '- = 1. 
Dass beim Muskel nicht selten AnSZ = oder ^> KaSZ, erklärt sich 
wohl aus der verwickelten Lagerung der vielfachen anodischen und ka- 
thodischen Stellen in den massiven Muskeln. Gegen den kurzdauernden 
Oeffnungsreiz scheint der Muskel sehr wenig empfindlich zu sein, daher 
fehlen Oefinungzuckungen bei directer Muskelreizung gewöhnlich. 

Alle durch galvanische Nerven- oder Muskelreizung bewirkten 
Zuckungen sind, sofern sie nicht bei starkem Strome tetanisch werdet], 



Elektrische Erregbarkeit. Methode der Untersuchung:. 



157 



blitzartig- rasch. Unter normaler qualitativer Erregbarkeit verstellt 
man, dass die Reactionen dem Zuckungsgesetz gemäss erfolgen und 
dass die Zuckungen den blitzartigen Charakter haben. 



Dichtigkeit = 'fe"*- 




Dichtigkeit = 1 



Fig. 38. 

Schematische Darstellung der verschiedenen Dichtigkeit an dem differenten (— ) und dem 
virtuellen (f) Pol bei unipolarer Application der Ka am Nerven. (Nach Erb.) 



b. Pathologische Veränderungen der Erregbarheit. 

Die diagnostische Bedeutung von Veränderunge n derquan- 
titativen Erregbarkeit ist bis jetzt durchaus nicht gross. 

1. Die Steigerung der Erregbarkeit hat bisher nur bei 
einer einzigen Krankheit diagnostische Bedeutung gefunden, der 
Tetanie. Bei dieser treten die faradischen Contractionen schon bei 
grossem Bollenabstande ein, erscheint die KaSZ bei ganz schwachem 
Strome und geht sehr rasch in Tetanus über, zeigt sich früh und 
lebhaft AnOZ, die bei stärkerem Strome zu dem am Gesunden nicht 
beobachteten AnOTe wird. 

Im Uebrigen ist die Steigerung der Erregbarkeit selten, man 
beobachtet sie gelegentlich bei Hemiplegien, bei Tabes, bei frischen 
peripherischen Läsionen. 

2. Die einfache Verminderung der E r r e g b a r k e i t ist zwar 
viel häufiger als die Steigerung, aber ebenfalls ohne vielseitige dia- 
gnostische Bedeutung. Der positive Schluss, den sie ebenso wie die 
Steigerung gestattet, ist der, dass in der That eine krankhafte Ver- 
änderung der motorischen Bahn vorliegt. Die quantitative Erreg- 
barkeitsprüfimg kann daher von Nutzen sein, wenn zwischen orga- 



158 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

nisclier und fimctioneller Erkrankung zu entscheiden, oder wenn 
Simulation auszuschliessen ist. Freilich sind die Fälle dieser Art 
selten, in denen ohne elektrische Untersuchung ein Urtheil nicht 
abgegeben werden kann. Ist überdem die verminderte Erregbarkeit 
nicht ganz ausser allem Zweifel, so ist grosse Vorsicht im Schliessen 
rathsam. Geringe Veränderungen der Erregbarkeit sollten nur dann 
in Betracht gezogen werden, wenn sie von einem geübten Beobachter 
bei wiederholter Untersuchung nachgewiesen worden sind. 

Natürlich kommen sehr verschiedene Grade der Verminderung 
vor. Zur Erzielung der faradischen Contraction müssen die Rollen 
immer mehr genähert werden, bis schliesslich der stärkste Strom 
keine Wirkung mehr hat. Bei galvanischer Reizung schwindet KaOZ, 
dann sind AnOZ, AnSZ und KaSTe nicht mehr zu erzielen, nur 
schwache KaSZ bleibt übrig. Wenn auch Stromwendungen (Voltaische 
Alternativen), die beträchtlich stärker wirken als einfache Strom- 
schliessungen, bei stärkstem Strome keine Zuckung hervorrufen, 
spricht man von Erloschensein der galvanischen Erregbarkeit. 

Die einfache Verminderung der Erregbarkeit wird beobachtet 
bei Muskelatrophie ohne Entartung der Nerven und Muskeln, dem- 
nach bei Dystrophie musc. progressiva, bei Muskelschwund nach 
Gelenkkrankheiten, bei mannigfachen cerebralen und spinalen Af- 
fectionen, die im Laufe der Zeit zu einfacher Muskelatrophie führen. 
In manchen Fällen ist ihr Auftreten noch nicht erklärt, so in Fällen 
von acuter Myelitis, aufsteigender progressiver Lähmung, periphe- 
rischer Lähmung u. s. w. 

Die einfache Verminderung der Erregbarkeit kommt neben der 
sogleich zu besprechenden Entartungsreaction vor bei amyotrophi- 
scher Lateralsklerose, spinaler progressiver Muskelatrophie und pro- 
gressiver Bulbäratrophie. Hier zeigt sie die Mehrzahl der kranken 
Muskeln, während einzelne Muskeln oder Muskelbündel Entartungs- 
reaction erkennen lassen. 

Sie kommt nach der letzteren vor, wenn alle degenerirten Nerven- 
und Muskelfasern abgestorben sind, ein kleiner Theil aber der Ver- 
nichtung entgangen ist, wie man dies gelegentlich nach Poliomyelitis 
acuta beobachtet. Erloschen ist die elektrische Erregbarkeit, wenn 
der Muskel gänzlich zerstört ist. Scheinbar erloschen ist sie, wenn 
bei Läsionen peripherischer Nerven der elektrische Reiz oberhalb 
der Läsionstelle einwirkt, während bei leichter Lähmung unterhalb 
dieser Stelle der Nerv erregbar ist. 

Von ungleich grösserer diagnostischer Bedeutung als die nur 
quantitativen Veränderungen sind diejenigen Veränderungen der elek- 



Elektrische Erregbarkeit. Pathologische Veränderungen der Erregbarkeit. 159 

trischen Erregbarkeit, die auch qualitativer Natur sind und unter 
der Bezeichnung- Entartungsreaction (Erb) zusammengefasst 
werden. Die Entartungsreaction (EaR) tritt in verschiedener Form 
auf, der „completen EaR" steht die „partielle EaR," gegnüber. 

Die complete EaR stellt sich folgendermaassen dar. Während 
bei den nur quantitativen Veränderungen Reizung des Nerven und 
Reizung des Muskels dasselbe Resultat geben, ist hier die Erreg- 
barkeitsveränderung des Nerven von der des Muskels ganz verschieden. 
Ist ein Nerv durchtrennt oder sonst schwer lädirt, so zeigt zuweilen 
das peripherische Stück eine 1 — 2 Tage dauernde Steigerung der 
Erregbarkeit, dann aber sinkt die letztere rasch ab, um nach 10 bis 
14 Tagen vollständig zu erlöschen. Der Nerv verhält sich gegen den 
galvanischen und faradischen Strom ganz gleich, beide vermögen ihn 
erst nur schwer, dann gar nicht mehr zu erregen. Die gänzliche 
Unerregbarkeit des Nerven dauert je nach der Schwere der Läsion 
verschieden lange, ist in unheilbaren Fällen dauernd. Ist aber die 
Motilität zurückgekehrt, d. h. ist der Nerv soweit wiederhergestellt, 
dass er den Erregungsvorgang zu leiten vermag, so beginnt früher 
oder später nach diesem Zeitpunkt auch die elektrische Erregbarkeit 
wieder, nimmt aber nur ganz langsam zu und bleibt lange vermindert, 
auch dann, wenn schon die willkürliche Beweglichkeit vollständig 
wiederhergestellt ist. Bemerkenswerth ist, dass in dem lädirten Nerven 
die elektrische Erregbarkeit oft noch lange fehlt trotz wiedererlangter 
Leitungsfähigkeit. Nur Reize, die oberhalb der Läsionstelle einwirken, 
sowohl der Wille als der elektrische Strom, vermögen dann Con- 
traction zu erregen. 

Der Muskel verhält sich gegen den faradischen Strom ebenso 
wie der Nerv. Die faradische Erregbarkeit sinkt rasch und ist am 
Ende der 2. Woche etwa erloschen. Erst nach der Erregbarkeit 
des Nerven kehrt die faradische Erregbarkeit des Muskels zurück 
und noch etwas länger als jene bleibt sie vermindert. Anders ver- 
hält sich die galvanische Erregbarkeit des Muskels, auch sie sinkt 
zunächst etwas, aber im Laufe der 2. Woche etwa beginnt sie zu 
steigen und wird übernormal. Die Steigerung der Erregbarkeit kann 
sehr beträchtlich sein, so dass Stromstärken lebhafte Contraction be- 
wirken, die bei dem gesunden symmetrischen Muskel gänzlich wir- 
kungslos bleiben. Zugleich verliert die Zuckung ihren blitzartigen 
Charakter, sie wird träge, langgezogen und dabei kraftlos und geht 
rasch in einen während der Stromdauer anhaltenden Tetanus über. 
Neben der Zuckungsträgheit zeigt sich eine Aenderung des Zuckungs- 
gesetzes. Die AnSZ tritt gleichzeitig mit der oder früher als die 



160 



Untersuchung des Bewegungsapparates. 



KaSZ auf, ist ebenso gi'oss oder grösser als diese (AnSZ >> KaSZ). 
Beispielsweise zeigte sich bei einer Lähmung - des linken Daumenballens 
nach Bleivergiftung die AnSZ bei 2 Milli-Daniell, die KaSZ bei 6 
Milli-Daniell, jene war ganz träge und etwa um 3 mal grösser als 
die etwas weniger träge KaSZ. Ferner zeigen sich Oeifnungzuckungen. 
die beim gesunden Muskel fehlen, und zwar ist gewöhnlich KaOZ = 
AnOZ. Immerhin sind die OZZ. nur in der ersten Zeit deutlich. 



Gurven von Schliessungzuekungen bei directer (unipolarer) Muskelreizung 
im Peronaeusgebiet am Unterschenkel. Ka = KaSZ, An = AnSZ. 



: fc 




X 




iL 


^j^ 


A_ 


jIl 


TL 


J^- 


I 


JX_ 


Ka 


An 


Ka 


An . 


Ka 


An 


Ka 


An 


Ka 


An 


Ka 


An 



1. Curven von einem gesunden Mädchen. 33 El. KaSZ erheblich grösser als AnSZ. 




2. Fall von Poliomyelit. anter. chron. — EaR. — Curve vom Peronaeusgebiet. 
AnSZ erheblich grösser als KaSZ. 



33 Elem. — 



Ka 


An 


KCL 


An' 


Ka, 


An 


1 



3. Derselbe Fall. — Bei 40 Elem. — TJeberwiegen der AnSZ und träger Charakter der Zuckungen 

sehr deutlich. 

Fig. 39. 

pflegen in späteren Stadien zu verschwinden. Beides, die Trägheit 
der Zuckung und das Ueberwiegen der AnSZ über die KaSZ. wird 
sehr anschaulich durch graphische Darstellung, wie die von Käst 
aufgenommenen Curven der Fig. 39 lehren. Die Steigerung der 
galvanischen Erregbarkeit hält etwa 1 — 2 Monate an. dann sinkt 
die Erregbarkeit, während die qualitativen Veränderungen bestehen 
bleiben. Endlich verlieren sich diese allmählich und nur Abnahme 
der galvanischen Erregbarkeit zeigt sich noch lange nach der sonstigen 
Wiederherstellung. Die qualitativen Veränderungen der galvanischen 
Muskelerregbarkeit bestehen oft noch, wenn schon die Erregbarkeit 



Elektrische Erregbarkeit. Pathologische Veiänderungen der Erregbarkeit. 161 

des Nerven- zurückgekehrt ist, so dass dann vom Nerven aus zwar 
schwache, aber qualitativ normale Zuckungen erreg! werden, während 
bei directer Muskelreizung die Zuckung noch trüge ist und AuS 
stärker wirkt als KaS. Bei unheilbaren Zuständen sinkt die galva- 
nische Erregbarkeit tiefer und tiefer und schiesslich zeigt nur noch 
eine schwache träge AnSZ, dass ein Rest des Muskels vorhanden 
ist. Oft erst nach Jahren schwindet auch diese AnSZ. 

Ueber den Verlauf der completen EaE geben die Schemata 
Erb's (Fig. 40) eine Uebersicht. Diese orientiren zugleich über den 
Zusammenhang der verschiedenen Symptome der EaE, mit den in 
Nerv und Muskel ablaufenden Degenerations-, beziehungsweise Re- 
generationsvorgängen. Die erste Ordinate bezeichnet den Eintritt 
der Läsion und damit das Aufhören der Motilität (. . .), das Stern- 
chen (*) giebt die Rückkehr der Motilität an. die wellenförmige 
Führung der die galvanische Muskelerregbarkeit bezeichnenden Linie 
deutet auf die qualitativen Aenderungen jener. 

Während demnach die complete EaR charakterisirt ist durch 
Fehlen der Erregbarkeit des Nerven gegen beide Ströme und der 
Erregbarkeit des Muskels gegen den faradischen Strom einerseits, 
durch Steigerung der galvanischen Muskelerregbarkeit mit Zuckungs- 
trägheit und Umkehrung des Zuckungsgesetzes andererseits, zeigt 
sich bei der partiellen EaR dieselbe Veränderung der galvani- 
schen Muskelerregbarkeit, aber ohne Verlust der galvanischen Nerven- 
erregbarkeit und der faradischen Nerven- und Muskelerregbarkeit. 
Obgleich die galvanische Erregbarkeit des Muskels beträchtlich ge- 
steigert ist, die Zuckung bei directer Muskelgalvanisirung ausgeprägt 
träge und AnSZ >> KaSZ ist, tritt im Nerven nur ein geringes Sinken 
der faradischen und galvanischen Erregbarkeit ein, reagirt der Muskel 
gegen den faradischen Strom nur um weniges schwächer, sind die vom 
Nerven aus erregten Zuckungen nicht träge. Ein Bild dieser Ver- 
änderungen giebt Fig. 41. 

Zwischen der completen und der eben geschilderten partiellen 
EaR steht „die partielle EaR mit indirecter Zuckungsträgheit". 
Diese ist bisher nur selten beobachtet worden und besteht entweder 
darin, dass nicht nur bei galvanischer Muskelreizung, sondern auch 
bei faradischer Reizung des Nerven oder des Muskels die Zuckung 
träge ist (faradische EaR R e m a k ' s), während bei indirecter galva- 
nischer Reizung rasche Zuckungen auftreten, oder darin, dass sowolü 
bei directer als indirecter Reizung mit beiden Stromesarten die 
Zuckung träge ist. Im letzteren Falle sind die durch directe Reizung 
bewirkten Zuckungen noch etwas träger als die vom Nerven aus er- 

M ii b i u s , Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 1 1 



162 



Untersuchung; des Bewegungsapparates. 



regten, erhält man vom Nerven aus KaSZ und AnOZ, vom Muskel 
aus nur AnSZ und KaSZ. 

Schemata der completen EaR in Beziehung auf Motilität, faradische und galva- 
nische Erregbarkeit des Nerven und des Muskels; darüber die Bezeichnung der 
gleichzeitigen histologischen Veränderungen. 



Degenerat. Atrophie u. Kernwucherung 

des Nerven der Muskelfasern Eegenerat. 



Cirrhose 



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Woche. 




1. Lähmung mit relativ frühzeitiger "Wiederkehr der Motilität. 



Atrophie etc. 
der Muskeln 



Cirrhose 



Eegenerat. 



des Nerven 

1. 2. 5. 6. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. 45. 50. 55. Woche 




2. Lähmung mit später Wiederkehr der Motilität. 

erat. 

jrven Atrophie. Kernwucherung, Cirrhose 



Völlig. Schwund 



1. 3. 10. 20. 30. 40. 50. 60. 70. 



90. 100. Woche 



Motilität 
Galv. 



3 l Farad. 



Galv. 
u. far. 



O ', LI. iC» 

fc I Err 




3. Unheilbare Lähmung. Motilität bleibt verschwunden. 
Fig. 40. 

Zwischen den verschiedenen Formen der EaR finden sich alle 
möglichen Abstufungen, ja bei demselben Individuum kann aus der 
partiellen EaR die complete hervorgehen. Auch beobachtet man 



Elektrische Erregbarkeit. Pathologische Veränderungen der Erregbarkeit. 1&3 

Zwischenglieder zwischen dem normalen Verhalten und der partiellen 
EaR. Allerlei Abweichungen bezüglich des Verlaufes kommen vor. 
wie dies bei der Verwickeltheit der pathologischen Verhältnisse nicht 
anders zu erwarten ist. Um die EaR in allen Verhältnissen zu er- 
kennen, bedarf es grosser Sachkenntniss und Uebung. Man muss 
störende Contractionen anderer Muskeln durch passende Stellung 
der Elektroden, oder auch durch Fixirung der nicht untersuchten 
Muskeln auszuschalten wissen. In späten »Stadien bereitet oft die 
starke Herabsetzung der Erregbarkeit Schwierigkeiten, man bedarf 
dann grosser Stromquantitäten. Die Erregbarkeitsteigerimg ist oft 
nur kurzdauernd, daher zur Zeit der Untersuchung nicht mehr nach- 
zuweisen. Auch das Ueberwiegen der AnSZ ist nicht immer deutlich. 



Motilität 



Nerv ': 



Degenerative Atrophie der 
— , Muskelfasern .. — 



Kegeneration 



9. Woche 




Fig. 41. 

Schema der partiellen EaE (nach Erb). Die faradische und galvanische Erregbarkeit des Nerven 
und die faradische Erregbarkeit des Muskels sinken nur um ein (Geringes. Die Motilität kehrt früh- 
zeitig wieder. Ausgleichung rasch und vollständig. Degeneration des Nerven fehlt wahrscheinlich. 



besonders in späteren Stadien findet man KaSZ = AnSZ. Dagegen 
fehlt die Trägheit der Zuckung nie, sie ist das eigentliche Kenn- 
zeichen der EaR: wo Zuckungsträgkeit ist, da ist EaR. 

Der letzte Satz bedarf nur insofern einer Einschränkung, als Erb 
nachgewiesen hat, dass auch bei Thomsen' scher Krankheit die Muskeln mit 
träger Zuckung reagiren können. Hier aber ist die Gesammtheit der 
Reaction so charakteristisch, dass eine Verwechselung mit EaR kaum 
möglich ist. 

Ausserdem kommt EaR nur umschrieben, fast ausschliesslich an mehr 
oder weniger gelähmten Muskeln und vorübergehend vor, die Reaction bei 
Thomsen' scher Krankheit ist an allen Muskeln vorhanden, die Muskeln 
sind nicht gelähmt, der Zustand ist dauernd. 

Die pathologische Erfahrung und der Versuch ergeben, dass de- 
geiierative Atrophie der unterhalb der Läsion gelegenen motorischen 

11* 



164 Untersuchung des Bewegungsapparates. 

Nervenfasern und der Muskeln eintritt, sobald die Yorderhörner des 
Rückenmarks oder die Kerne der Hirnnerven, die vorderen "Wurzeln 
oder die Nerven selbst lädirt werden. Der klinische Ausdruck der 
degenerativen Atrophie ist die EaE. Aus dem Nachweise der letz- 
teren ergiebt sich der Schluss. dass degenerative Atrophie der Nerven 
und Muskeln besteht. Läsionen oberhalb der Yorderhörner (der 
Nervenkerne des Hirnst anmies), d. h. solche, die auf die weisse Eücken- 
marksubstanz oder die centralen Bahnen des Gehirns beschränkt 
sind, bewirken in der Kegel degenerative Atrophie ebensowenig wie 
rein musculäre Erkrankungen. 

Die EaE kommt demnach vor bei Poliomyelitis, primärer De- 
generation der Yorderhörner (amyotrophischer Lateralsklerose, pro- 
gressiver spinaler Muskelatrophie, Bulbärparalyse) und allen spinalen 
Erkrankungen, die sich auf die Yorderhörner erstrecken (diffuser 
Myelitis, G-liomatosis spin. u. s. w.). bei sämmtlichen Erkrankungen 
peripherischer Nerven, sobald sie stark genug sind, um Unterbrechung 
der Faser und damit degenerative Atrophie zu bewirken (Traumata, 
Neuritis, primäre Nervendegeneration). 

Je vollständiger die EaE ist, um so schwerer ist im Allgemeinen 
die Läsion. um so länger die Dauer der Krankkeit, um so fraglicher 
die Wiederherstellung; Demnach bieten die verschiedenen Formen 
der partiellen EaE eine bessere Prognose als die complete EaE (vergl. 
ilie Schemata). Eine Ausnahme machen die primären Erkrankungen 
der motorischen Bahn (amyotrophische Lateralsklerose, progressive 
spinale Muskelatrophie, Bulbärparalyse). Bei ihnen findet sich meist 
nur partielle EaE und zwar nur in dem kleineren Theil der erkrankten 
Muskeln, während der grössere Theil einfache Herabsetzung der Er- 
regbarkeit zeigt, und trotzdem ist die Prognose ungünstig, weil diese 
Krankheiten ihrer Natur nach progressiv sind. Die Muskeln mit 
completer EaE sind während längerer Zeit gelähmt, die mit par- 
tieller EaE sind meist auch gelähmt oder wenigstens paretisch. In 
seltenen Fällen aber hat man EaE. sowohl complete als partielle, in 
gar nicht gelähmten Muskeln nachgewiesen, ein schwer zu erklären- 
der Befund. 

Aus dem Bisherigen ergiebt sich, dass die EaE die Hauptsache 
in der Elektrodiagnostik ist. Neuere Untersuchungen haben freilich 
auch ihren Werth vermindert, da sie gezeigt haben, dass in seltenen 
Fällen nicht nur durch rein muskuläre, sondern auch durch centrale 
Erkrankungen EaE entstellt. Dass sie bei primären Muskelkrank- 
heiten vorkommen könne, musste man schon nach experimentellen 
Ergebnissen vermuthen. Man hat sie tliatsächlich bei Trichinose 



Elektrische Erregbarkeit. Pathologische Veränderungen der Erregbarkeit. 165 

und hie und da auch bei Dj^strophie gefunden. Man hat sie ferner 
einigemale hei centraler Lähmung ohne peripherische Nervenerkran- 
kung gefunden. 

Immerhin sind die Ausnahmen von den oben gegebenen Regeln 
so selten, dass diese für die Praxis auch fernerhin gelten können. 

Von anderweiten Veränderungen der elektrischen Erregbarkeit 
der Nerven und Muskeln ist wenig zu berichten. 

Diagnostische Bedeutung kann nur der die Thomsen'sche Krank- 
heit (Myotonia congenita) begleitenden Reaction zuerkannt werden. 

Die Reaction bei Thomsenscher Krankheit ist von Erb als myo- 
tonische Reaction (MyR) geschildert worden. Die mechanische 
Erregbarkeit der motorischen Nerven ist normal oder herabgesetzt — 
die der Muskeln erhöht und verändert (träge, tonische Contraction 
mit sehr langer Nachdauer). Die faradische Erregbarkeit der Nerven 
ist normal — die Muskeln gerathen durch stärkere faradische Ströme 
in eine nachdauernde Contraction. antworten aber auf einzelne, auch 
auf stärkste, Oeffnungschläge mit blitzähnlicher Zuckung. Die gal- 
vanische Erregbarkeit der Nerven ist normal — die Muskeln da- 
gegen zeigen erhöhte galvanische Erregbarkeit mit qualitativer Ver- 
änderung, d. h. AnS wirkt annähernd gleich stark ein, zuweilen 
stärker als KaS, und alle Contractionen sind träge, tonisch, sehr 
lange nachdauernd. Endlich beobachtet man das Phänomen rhyth- 
mischer, wellenförmiger Contractionen bei stabiler Stromeinwirkung, 
d. h. in der Sekunde laufen etwa 1 — 3 Wellen von der Ka nach der 
An hin. 

In ganz seltenen Fällen hat man Abweichungen vom Zuckungs- 
gesetze bei Reizung des Nerven (AnSZ "> KaSZ) oder verschiedenes 
Verhalten des Nerven gegen den faradischen und den galvanischen 
Strom gesehen. Doch haben diese Raritäten bis jetzt keine diagno- 
stische Bedeutuno-. 



VIERTES HAUPTSTÜCK. 



Untersuchung des Empfindungsapparates. 

Vorbemerkungen. 

Der Empfindungsapparat besteht aus den die Reize aufnehmenden 
Endapparaten, den centripetal leitenden Bahnen und den centralen. 
Apparaten, durch die die Erregung auf motorische Theile übertragen 
wird und die beim Empfinden in Thätigkeit sind. Man muss an- 
nehmen, dass von jeder empfindlichen Stelle des Körpers eine centri- 
petal leitende Bahn sich bis zur Grosshirnrinde erstreckt und dass 
das Ende dieser Bahn verknüpft ist mit dem Anfange der Willens- 
bahn. Auf diesen Wegen muss sich der Erregungsvorgting fortpflanzen, 
wenn auf Eeize hin willkürliche Bewegungen eintreten. Da aber 
ohne Empfindung und Willen auf Eeizung empfindlicher Theile hin 
Bewegungen erfolgen können und diese auch eintreten, wenn eine 
Unterbrechung der centripetalen Bahn im Rückenmark oder Gehirn 
stattgefunden hat, müssen im Rückenmark und Gehirnstamm Ver- 
bindungen zwischen der centripetalen und der centrifugalen Bahn 
bestehen, die die Reflexbogen darstellen. 

Eine directe Untersuchung des Empfindungsapparates, d. h. der 
centripetal leitenden Apparate ist nur an einer Stelle möglich, die 
Netzhaut allein kann durch den Augenspiegel besichtigt werden. 
Im Uebrigen sind wir darauf angewiesen die Function zu prüfen, 
über die wir durch Aussagen des Untersuchten oder durch Reflex- 
bewegungen Aufschluss erhalten. Bewirkt Reizung empfindlicher 
Theile eine Reflexbewegung, so ist der Reflexbogen durchgängig. 
Fehlt die erwartete Reflexbewegung, so kann die Läsion an ver- 
schiedenen Stellen sich befinden. Um auf eine Läsion der centri- 
petalen Bahn schliessen zu können, müsste nachgewiesen sein, dass 
sowohl die centrifiiü'ale Bahn als das centrale Verbinduno-stück in- 



Das Gesicht. 167 

tact ist. Da dieser Nachweis nicht immer. zu führen ist, kann die 
Prüfung der Reflexbewegungen nur in beschränktem Maasse zur 
Untersuchung- des Empfindung-sapparates dienen. Wir werden sie 
zu diesem Zwecke nur da anwenden, wo wir über die Empfindun- 
gen keine Auskunft erlangen können (Bewusstseinsstörung , Unter- 
brechung der centripetalen Bahn im Gehirn oder Rückenmark). 
Wie die Reflexe zu prüfen sind, ist früher gesagt. 

Man spricht gewöhnlich von 5 Sinnen, dem Gesicht, Gehör, 
Geruch, Geschmack und Gefühl, indem man unter der Bezeichnung- 
Gefühl alle die verschiedenartigen Empfindungen zusammenfasst, die 
durch Reizung der Haut, der Schleimhäute, der Muskeln, der Fascien, 
der Bänder, der Knochen und Gelenke u. s. w. bewirkt werden. 

I. Das Gesicht. 

Ueber die Ausführung der o p h t h a 1 m o s k o p i s c h e n P r ü f u n g 
kann hier nichts beigebracht werden. Nur auf ihre überaus grosse 
Wichtigkeit sei hingewiesen; auch da, wo keine deutlichen Seh- 
störungen bestehen, giebt sie zuweilen wichtige Aufschlüsse. Sie ist 
in zweifelhaften Fällen von Nervenkrankheiten nie zu unterlassen. 

Auch bezüglich der Funktionsprüfung des Auges muss auf die 
Lehrbücher der Ophthalmologie verwiesen werden. Nur wenige 
Bemerkungen seien gestattet. 

Bei Prüfung der centralen Sehschärfe Averden gewöhnlich 
Buchstaben und Zeichen (am häufigsten die von Snellen empfoh- 
lenen) benutzt. Jede Probe ist mit einer Zahl bezeichnet, die die 
Entfernung in Metern ausdrückt, in der ein normales Auge sie er- 
kennt. Man bezeichnet die Sehschärfe (Y) durch einen Bruch, dessen 
Nenner die Nummer der Schriftprobe, dessen Zähler die Zahl der 
Meter, innerhalb derer die Probe erkannt wurde, ausdrückt. Erkennt 
das geprüfte Auge die Probe 5 auf 5 Meter, so ist V = 5 /s = 1, 
d. h. normal, erkennt es nur Probe 9 auf 5 Meter, so ist V = 5 /9. 
also ungefähr = x j-i. Fehler der Refraction müssen natürlich be- 
rücksichtigt, beziehungsweise corrigirt werden. Bei sehr vermin- 
derter Sehschärfe lässt man Finger zählen, oder, wenn dies nicht 
möglich, prüft man, ob im dunkeln Räume Lichtschimmer wahr- 
genommen wird. Verminderung des Lichtsinns heisst Amblyopie, 
Aufhebung Amaurose. 

Die Prüfung des Farbensinnes wird gewöhnlich so ausge- 
führt, dass der Untersuchte aufgefordert wird, von einer Anzahl 
bunter Papiere, Wollenfäden, Pulverproben die ähnlichen zusammen- 



168 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

zulegen oder zu einer bestimmten Probe die entsprechende aus dem 
Haufen zu wählen. Aufhebung des Farbensinnes heisst Achromat- 
opsie, partielle Störungen heissen Dyschromatopsie. 

Das Gesichtsfeld (GF) wird mittelst des sogenannten Peri- 
meters geprüft. Zum vorläufigen Nachweise gröberer Störungen, 
besonders der Hemianopsie, genügt es, den Kranken etwa die Nase 
oder das Auge des Arztes in ca. 50 Cm. Entfernung fixiren zu lassen 
und dann zu beobachten, wann der von rechts oder von links ge- 
näherte Finger wahrgenommen wird. Zur Prüfung des GF für 
Farben benutzt man nicht den Finger, sondern Stücke farbigen 
Papier es oder dergi. Man spricht von Gesichtsfeldeinschränkung 
(GFE), die concentrisch, sectorenförmig oder halbseitig ist. Ausfall 
einer Hälfte des Gesichtsfeldes wird Hemianopsie oder Hemiopie 
genannt. Die Hemianopsie ist eine temporale, wenn das Auge die 
äussere Hälfte des Gesichtsfeldes nicht sieht, eine nasale, wenn die 
innere Hälfte ausfällt, eine homonyme rechtsseitige, wenn auf beiden 
Augen die rechte Hälfte des GF fehlt u. s. w. 

Die elektrische Untersuchung der Retina, beziehungsweise des 
Opticus wird am besten so ausgeführt, dass die kleine differente Elektrode 
auf die geschlossenen Lider gesetzt wird ; während die grosse indifferente 
sich im Nacken, auf dem Brustbein oder sonstwo befindet. Der faradische 
Strom bewirkt keine deutlichen Gesichtsempfindungen, beim Schliessen und 
Oeffnen des galvanischen Stromes wird das Gesichtsfeld blitzartig erhellt 
und im Centrum zeigt sich ein heller Fleck (gewöhnlich eine runde Scheibe). 
Bei manchen Personen ist der helle Fleck gefärbt, dann treten bei KaS 
und AnO einerseits und bei KaO und AnS andererseits dieselben Färbungen 
ein, z. B. dort gelb, liier blau. Ueber krankhafte Reactionen wissen wir 
bisher weiter nichts, als dass bei Amblyopie die galvanischen Phosphene 
abgeschwächt, bei Amaurose in der Regel verschwunden sind, dass bei 
Hemianopsie die Farbenscheibe einen entsprechenden Defect zeigt, dass 
demnach die galvanische Reaction dem Sehvermögen ungefähr parallel 
geht. Daher ist bis auf Weiteres die elektrische Untersuchung des Auges 
entbehrlich. 



Bei der ophthalmoskopischen Untersuchung können sich Befunde 
ergeben, die indirect auch für den Neurologen von Wichtigkeit sind : 
syphilitische Veränderungen im Auge, Tuberkeln der Chorioidea, 
Cysticerken , Blutungen im Augenhintergrunde u. s. w. Die Unter- 
suchung muss u. U. die Verwechselung des Glaucom mit Trigeminus- 
neuralgie oder Migräne verhüten. Als Zeichen organischer Erkran- 
kung des Nervensystems selbst sind aber folgende Befunde von 
höchster Bedeutung: die Stauungspapille, die Papillitis oder Neu- 
ritis N. optici und die Atrophie der Papille. 



Das Gesicht. 169 

Die Stauungspapille, deren Kennzeichen und deren Unter- 
scheidung von verwandten Formen als bekannt vorausgesetzt werden 
müssen, ist entweder Ausdruck einer örtlichen Erkrankung des 
Nerven oder einer Steigerung 1 des Druckes im Schädel. Im letzteren 
Falle ist sie stets .doppelseitig, wenn auch zuweilen auf einem Auge 
etwas stärker entwickelt als auf dem anderen. Sie bestellt in der 
grossen Mehrzahl der Fälle bei Hirntumoren, darf aber nicht schlecht- 
weg, als „Symptom eines Hirntumor" bezeichnet werden, da sie eben 
nur auftritt, wenn der Tumor den Druck im Schädel merklich steigert, 
und andererseits ihr Vorhandensein über die Ursache der Druckstei- 
gerung zunächst nichts aussagt, Ihr Nachweis ist ganz besonders in 
den Fällen von Werth, wo zunächst nur sog. Allgemeinerscheinungen, 
Kopfschmerz, Erbrechen, psychische Veränderungen, von Seiten des 
Gehirns bestehen und die Diagnose zwischen einer organischen Gehirn- 
läsion und functioneller Erkrankung schwankt. Die Stauungspapille 
ist bei Tumoren u. s. w. oft frühzeitig deutlich entwickelt, zu einer 
Zeit, wann Sehschärfe und Gesichtsfeld noch ganz oder fast normal 
■sind. Es ist im Gegensatze zur primären Sehnervenatrophie, wo 
von vornherein die Function des Nerven Noth leidet, für die Stau- 
ungspapille charakteristisch, dass bei schon beträchtlicher Schwellung 
der Papille das centrale Sehvermögen längere Zeit normal bleiben 
■kann. Das Gesichtsfeld ist häufig schon, ehe die Sehschärfe abnimmt, 
eingeschränkt, stärkere Störungen des Farbensinnes treten erst spät 
•ein. Besonders frühzeitig scheinen raumbeschränkende Processe in 
der hinteren Schädelgrube Stauungspapille zu bewirken, vielleicht 
dadurch, dass sie den Aquäduct oder die grossen Hirnvenen compri- 
•miren und der so entstandene Hydrocephalus internus den Boden 
des 3. Ventrikels gegen die Tractus oder das Chiasma opt, drückt, 
Unter diesen Umständen kommt es auch vor, dass die mit der Stau- 
ungspapille verbundene Amblyopie zur Amaurose wird. Ebenso kann 
vollständige Erblindung beobachtet werden, wenn ein Tumor der 
■Hypophysis cerebri oder andere basale Tumoren das Chiasma compri- 
miren. Die Eegel ist, dass die von der Stauungspapille abhängige 
Amblyopie nur einen massigen Grad erreicht, wenn überhaupt, erst 
spät zur Amaurose wird. Findet man nun frühzeitige und voll- 
ständige Erblindung bei Stauungspapille (der in der Regel bald die 
Sehnervenatrophie folgt), so kann man annehmen, dass ausser durch 
den allgemeinen Hirndruck die Optici durch eine örtliche Läsion 
getroffen werden, sei es durch den Druck einer in der Nähe des 
Chiasma befindlichen Neubildung, sei es durch den vorgewölbten 
Boden des 3. Ventrikels, sei es auch durch locale meningitische 



1 i Untersuchung des Empfindungsapparates. 

Veränderungen. In seltenen Fällen kann eine doppelseitige Läsion 
der centralen Opticusbalm (in den Occipitalwindungen oder im Marke 
der Hennsphären) Amaurose zur Stauungspapille hinzufügen. Wichtig 
ist das Verhalten der Pupillen. Bei der einfachen Stauungspapille 
pflegt deren Eeaction leidlich erhalten zu sein. Besteht mit der 
Stauungspapille complete Amaurose, so sind die Pupillen weit und 
starr, wenn der Nervus oder der Tractus opticus erkrankt ist. Findet 
man aber trotz completer Amaurose gute Lichtreaction der Pupillen, 
so ist jene die "Wirkung einer centralen Läsion (doppelte Hemianopsie). 

Ausser bei Tumoren findet sich doppelseitige Stauungspapille 
bei dem idiopathischen Hvdrocephalus, oft bei den verschiedenen 
Formen der Meningitis, seltener und meist in geringem Grade bei 
Hirnabscess. 

Die Diagnose wird, wenn eine ausgeprägte Schwellung beider 
Papillen vorhanden ist, immer in erster Linie auf einen Tumor zu 
lenken sein. Die Meningitis ist in den meisten Fällen eine fieber- 
hafte Allgemeinerkrankung, die ihr Verlauf genügend zu charakte- 
risiren pflegt. Beim Hvdrocephalus der Kinder leitet die Vergröße- 
rung des Schädels auf den rechten Weg. Der primäre Hvdrocephalus 
der Erwachsenen kommt seiner Seltenheit wegen kaum in Betracht 
und ist einer positiven Diagnose nicht wohl zugänglich. Am ehesten 
kann die Unterscheidung zwischen Tumor und Abscess Schwierig- 
keiten machen. Beim Hirnabscess besteht selten Stauungspapille, 
er ist meist zeitweise mit Fieber verbunden, er zeigt oft, viel deut- 
licher als die Tumoren, einen remittirenden Verlauf, in der Eegel ist 
ein causales Moment (Schädeltrauma, Ohreiterung, überhaupt Eiterung 
am Kopfe, putride Bronchitis) nachzuweisen. Fehlt die Stauungs- 
papille, so ist die Diagnose eines Tumor nicht mit voller Sicherheit 
möglich. Da jene zuweilen ohne stärkeren Kopfschmerz beobachtet 
wird, kann dieser ohne Stauungspapille nicht als Symptom von Druck- 
steigerung im Schädel gelten, muss vielmehr, wenn es sich überhaupt 
um organische Hirnläsion handelt, als Ausdruck örtlicher Beizung 
der Dura oder der intracerebralen Durafasern betrachtet werden. 
In entsprechender Weise sind dann die anderen sogenannten Allge- 
meinerscheinungen : Convulsionen, psychische Veränderungen u. s. w.. 
zu deuten. Die allmählich entstandenen Herdsymptome können, 
wenn sie auf eine intracerebrale Läsion hinweisen, ebensowohl von 
einer Neubildung, als von sklerotischen Vorgängen, als von chroni- 
scher Erweichung verursacht sein. Lässt multiple Hirnnervenläsion 
einen basalen Process vermuthen. so kann es sich, wenn die Stauungs- 
papille fehlt, um eine umschriebene Meningitis der Basis oder um 



Das Gesicht. 171 

eine in massigen Grenzen bleibende Neubildung, beziehungsweise ein 
Aneurysma handeln. Zwischen diesen beiden Möglichkeiten ist oft 
nicht zu entscheiden. Wenn bei gewissen Vergiftungen (Alkohol, 
Blei, Tabak) der Augenspiegel neuritische Veränderungen nachweist, 
so verhindert die charakteristische Functionstörung (siehe unten) 
eine Verwechselung mit eigentlicher Stauungspapille. 

Einseitige Stauungspapille ist immer Symptom einer umschrie- 
benen, den Sehnerven betreifenden Läsion. Es kann sich um directe 
Wirkung einer cerebralen, beziehungsweise basalen Neubildung, die 
den allgemeinen Hirndruck zu steigern nicht im Stande ist, um eine 
umschriebene Meningitis u. s. w. handeln, es können aber auch krank- 
hafte Processe in der Orbita die Ursache sein. Die Diagnose ist 
nur mit Berücksichtigung der begleitenden Erscheinungen möglich. 

Die Papillitis kommt, abgesehen von Erkrankungen der Retina, 
durch Läsion der Sehnerven zu Stande : bei Meningitis, Periostitis, in 
seltenen Fällen bei multipler Sclerose, bei chronischer Myelitis u. s. w. 

Die Sehnervenatrophie ist entweder die Folge, das End- 
stadium der Neuritis optici, oder sie ist primär. Den Neurologen 
interessiren besonders 2 Formen der Atrophie, die bei multipler 
Sclerose und die bei Tabes vorkommende. 

Bei multipler Sclerose ist der Nachweis atrophischer Verände- 
rungen der Papille deshalb von grosser Wichtigkeit, weil bei der 
Variabilität dieser Krankheit andere Symptome oft fehlen, die mit 
Bestimmtheit zwischen ihr und functioneller Erkrankung entschei- 
den Hessen. Insbesondere ist oft beginnende multiple Sclerose für 
Hysterie gehalten worden. Diese Verwechselung verhütet die Augen- 
spiegeluntersuchung. Ferner kann letztere in den Fällen von dia- 
gnostischer Bedeutung sein, wo die Diagnose zwischen transver- 
saler Myelitis und multipler Sclerose schwankt, ist sie vorhanden, 
so handelt es sich wahrscheinlich um multiple Sklerose. Besonders 
ist diese Krankheit zu vermuthen, wenn zu der sogenannten spasti- 
schen Spinalparalyse Opticusatrophie tritt. Bemerkenswerth ist, dass 
die Atrophie gewöhnlich als Verfärbung besonders der temporalen 
Hälften der Papillen sich zeigt, dass complete Atrophie mit Erblin- 
dung sehr selten vorkommt, der Process vielmehr gewöhnlich in 
mittlerer Stärke sehr lange stationär bleibt. Meist sind beide Augen 
ergriffen, das eine aber mehr als das andere. 

Um eine primäre Atrophie der Sehnervenfasern handelt es sich 
zweifellos, wenn bei Tabes oder bei progressiver Paralyse Opticus- 
atrophie gefunden wird. Diese kann zu den frühesten Symptomen 
der Tabes gehören und lange Jahre neben den lanzinirenden Schmer- 



172 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

zen die einzige Beschwerde der Kranken bilden. Wahrscheinlich 
handelt es sich auch in den meisten Fällen von „einfacher" oder 
„idiopathischer" Opticusatrophie um beginnende Tabes. Auf jeden Fall 
ist an diese zuerst zu denken. 

Die Sehstörung besteht bei Sehnervenatrophie gewöhnlich zu- 
nächst in Störungen der Farbenempfindung (centrales Scotom für 
Koth und Grün) und Einschränkung des Gesichtsfeldes, das oft eine 
zickzackförmige Begrenzung zeigt, während die centrale Sehschärfe 
nur wenig herabgesetzt ist. Erst später pflegt die letztere in stär- 
kerem Grade zu leiden und mit nicht seltenen Stillständen schreitet 
bei der primären Atrophie der Process bis zur vollständigen Blind- 
heit fort. Auch hier pflegt die Erkrankung auf beiden Augen nicht 
ganz gieichmässig zu sein. 

Concentrische Einengung des Gesichtsfeldes beider 
Augen ist ein häufiges und wichtiges Symptom der Hysterie. Bezeich- 
nend ist, dass trotz der oft beträchtlichen Einschränkung des Gesichts- 
feldes, die mit dem Perimeter gefunden wird, die Orientirungsfähig- 
keit der Kranken nicht vermindert zu sein pflegt, dass meist im An- 
schlüsse an psychische Veränderungen die Störung kommt und ver- 
schwindet. Auch kann zuweilen direct nachgewiesen werden, dass 
das Nichtsehen der peripherischen Eetinatheile nur scheinbar ist, 
durch die hysterische ..Spaltung des Bewusstseins" entstellt. Hat 
man z. B. dem Kranken im Schlafe eingegeben, er werde wieder 
einschlafen, sobald er ein Kreuz sehe, und bringt man dann ein 
Kreuz in den peripherischen Theil des Gesichtsfeldes, so schläft der 
Kranke ein, obwohl er scheinbar das Kreuz gar nicht sieht. Ver- 
wandt mit dieser Erscheinung ist die sogenannte Anästhesia re- 
tinae oder neurasthenische Asthenopie, die wesentlich in einer 
raschen Ermüdung des Auges bei angestrengtem Sehen besteht und 
besonders der Neurasthenie eigen ist, aber auch bei Hysterie vorkommt. 
Nach Wilbrand ist charakteristisch, dass bei der Untersuchung 
mit dem Perimeter die Gestalt des Gesichtsfeldes verschieden wird, 
je nachdem die Untersuchung von rechts oder links, oben oder unten 
ausgeht, da im Beginne nahezu normale Angaben gemacht werden, 
bei den späteren Meridianen aber durch die rasch eintretende Er- 
müdung die Einschränkung des Gesichtsfeldes mehr und mehr zu- 
nimmt. Für diese rein functionellen Sehstörungen ist neben dem 
negativen Augenspiegelbefunde die freie Beweglichkeit der Pupillen 
von Bedeutung. Dies gilt auch von den anderweiten Sehstörungen 
der H3 r sterischen. Bei hysterischer Hemianästhesie besteht gewöhn- 
lich Amblyopie des Auges der unempfindlichen Seite und in geringerem 



Das Gesicht. 173 

Grade auch des anderen Auges. Das nähere ist bei Besprechung der 
Hemianästhesie angegeben. 

Ob centrale Scotome bei sog. fimctionellen Neurosen vor- 
kommen, ist zweifelhaft, abgesehen von dem Scotom der Augenmigräne 
sind sie in der Mehrzahl der Fälle Symptom gewisser Vergiftungen. 
Besonders sind sie der alkoholischen Amblyopie eigen, sollen auch bei 
der seltenen Tabak-, bei saturniner Amblyopie und gelegentlich bei 
Diabetes auftreten. In diesen Fällen kann anfanglich der Augen- 
hintergrund normal sein, später sieht man in der Reg - el neuritische 
Veränderungen der Papille, die mit atrophischer Verfärbung, beson- 
ders der temporalen Hälfte, enden können. 

Rasch entstehende und zur Amaurose führende ein- oder doppel- 
seitige Amblyopie pflegt man durch locale Erkrankung der Sehnerven 
(„retrobulbäre Neuritis") zu erklären, wenn ophthalmoskopische Ver- 
änderungen dabei zunächst ganz fehlen oder so gering sind, dass sie 
die Aufhebung des Sehvermögens nicht erklären. Dabei sind die 
Pupillen weit und starr. Derartige Fälle sind nach acuten Infections- 
krankheiten, bei Wucherungen, die den Nerven am Foramen opticum 
oder in dessen Nähe lädiren, beobachtet worden. Anfallsweise auf- 
tretende und oft rasch vorübergehende doppelseitige Amaurose ohne 
Augenspiegelbefund kommt ausser bei Migräne und bei Hysterie bei 
Urämie und bei Epilepsie vor. Mehrfach wird angegeben, dass auch 
hier die Pupillen weit und starr seien, daher eine peripherische Läsion 
wahrscheinlich sein würde. Doch ist zweifellos in der Mehrzahl der 
Fälle die Pupillenbeweglichkeit erhalten, man kann dann eine cen- 
trale Störung vermuthen. die überhaupt von vornherein als wahr- 
scheinlicher erscheint. 

Von grossem diagnostischem Interesse ist die halbseitige Blind- 
heit, die Hemianopsie. Findet sich gleichseitige Hemianopsie, so 
muss eine Läsion jenseits des Chiasma bestehen. Als Theilerscheinung 
sog. function eller Störung wird die Hemianopsie einzig und allein 
bei der Migräne beobachtet, hier kann sie als rasch vorübergehender 
Vorläufer des Anfalls auftreten. In allen anderen Fällen beweist 
sie das Bestehen einer organischen Läsion. Dauernde Hemianopsie 
kann zunächst verursacht sein durch eine Läsion der Hirnrinde. Ein 
Herd in den rechten Occipitalwiiidungen (nach Hellsehen in der 
Fissura calcarina) verursacht linksseitige Hemianopsie und umgekehrt. 
Je nach der Lage und Ausdehnung des Herdes wird bald die ganze 
Hälfte des Gesichtsfeldes, werden bald auf beiden Augen Theile 
davon, wird bald vorwiegend oder ganz die Hälfte des Gesichtsfeldes 
eines Auges ausfallen. Die Maculag - eo-end der Retina wird von beiden 



174 Untersuchung des Enipfindungsapparates. 

Hiriiliälften aus innervirt Kleinere Defecte werden sich nur mit 
dem Perimeter auffinden lassen und auch grössere werden leicht über- 
sehen, wenn die Aufmerksamkeit des Arztes nicht besonders auf sie 
gerichtet ist. Den gleichen Erfolg wie eine Läsion der Binde des 
Occipitallappens muss eine Läsion der Markstrahlen haben, die von 
den Hinterhaupt Windungen nach aussen, vom Hinterkorn nach dem 
Corpus geniculatum externum ziehen, d. h. besonders ein Herd in der 
weissen Substanz des Hinterhauptlappens. Entsteht Hemianopsie ohne 
anderweite Symptome, so ist eine directe Läsion des Occipitallappens 
am wahrscheinlichsten Findet man z. B. neben Stauungspapille und 
Hinterkopfschmerzen linksseitige Hemianopsie ohne andere Herder- 
scheinungen, so ist ein Tumor im rechten Occipitallappen zu ver- 
muthen. Entsteht nach einem apoplektischen Anfälle vorübergehende 
Hemiplegie, dauernde Hemianopsie, so ist zunächst an eine Blutung 
oder Erweichung im Occipitallappen zu denken. Indirecte Hemianop- 
sie wird nur dann beobachtet werden, wenn andere allgemeine Cere- 
bralerscheinungen bestehen, wenn z. B. eine dauernde Hemiplegie mit 
heftigem Insult beginnt. 

Bei Läsion beider Occipitallappen muss natürlich eine doppel- 
seitige Hemianopsie zu Stande kommen, d. h. Amaurose. Ein derar- 
tiges Vorkommniss ist bei der Neigung der Hirnkerde zu symmetri- 
schem Auftreten nichts Unerhörtes. Man wird daran zu denken haben, 
wenn unter Insult doppelseitige Amaurose bei guter Beweglichkeit 
der Pupillen sich entwickelt. Letztere muss begreiflicher Weise bei 
jeder centralen Sehst ürung erhalten bleiben. Wird eine als occipitale 
aufgefasste Hemianopsie im weiteren Verlaufe zur Amaurose, so kann 
es sich um eine doppelseitige Heniisphärenläsion handeln, es kann 
aber auch die zweite Läsion eine andere Strecke, etwa den Tractus 
opt. treffen. Zuweilen mag im letzteren Falle die „hemiopische Pu- 
pillenreaction" Wer nicke 's (s. LT. Theil) die Diagnose ermöglichen. 

Xach den vorliegenden Erfahrungen wird man, wenn Hemianopsie 
mit Hemianästhesie besteht, zunächst eine das Pulvinar mitergrei- 
fende Läsion ins Auge zu fassen haben. Blutungen und Erweichungen 
des Sehhügels, die sich auf das Pulvinar und die anstossende Mark- 
masse erstrecken, werden am ehesten in Frage kommen. Auch Blind- 
heit durch doppelseitige Erweichung des Pulvinar ist gesehen worden. 

Endlich kann gleichseitige Hemianopsie durch Läsion eines Trac- 
tus opticus entstehen. Dies geschieht nicht häufig und am ehesten 
bei Hirntumoren, die. wenn sie an der Basis sitzen, direct den Trac- 
tus treffen können, bei anderweitigem Sitze durch indirecten Druck 
erst einen, dann beide Tractus schädigen können. Ferner kann die 



Das Gesicht. 175 

Meningitis, besonders die chronische umschriebene, durch Uebergreifen 
der Entzündung- den oder die Tractus erkranken lassen. Meist wird 
Tractus-Hemianopsie mit Hemiplegie und peripherischer Lähmung 
von Hirnnerven (Oculomotorius) verbunden sein. Als ihr Kennzeichen 
hat W ernicke die hemiopische Pupillenreaction angegeben, doch 
wird sich nicht immer bei Prüfung auf diese ein sicheres Resultat 
erreichen lassen. Die Läsion beider Tractus hat natürlich dieselbe 
Wirkung, wie die beider Nervi optici: doppelseitige Amaurose mit 
Pupillenstarre. 

Für Läsion des Chiasma endlich ist charakteristisch, dass un- 
gleichseitige Hemianopsie auftritt, nämlich temporale Hemianopsie 
auf beiden Augen. Trifft ein Druck den Chiasmawinkel von vorn 
oder von hinten, so müssen beide inneren Hälften der Retina ausser 
Function gesetzt werden, demnach muss doppelseitige temporale He- 
mianopsie auftreten. Zuerst werden Defecte in einer oder beiden 
temporalen Gesichtsfeldhälften sich zeigen und im weiteren Verlaufe 
werden diese sich vergrössern. Eine strenge Begrenzung des De- 
fects durch die Mittellinie wird begreiflicher Weise selten vorkom- 
men und im weiteren Verlaufe kann sich ein- oder doppelseitige 
Amaurose entwickeln. Findet man Amaurose auf einem und tem- 
porale Hemianopsie auf dem anderen Auge, so wird man ebenso wie 
bei doppelseitiger temporaler Hemianopsie eine Neubildung im vorde- 
ren oder im hinteren Chiasmawinkel annehmen können. In späteren 
Stadien werden auch ophthalmoskopische Erscheinungen vorhanden 
sein. Nasale Hemianopsie eines Auges lässt auf einen den Nerven, 
das Chiasma oder den Tractus von aussen treffende Läsion schliessen. 
Sie pflegt selten deutlich ausgeprägt zu sein. 

Subjective Gesichtserscheinungen können im Verlaufe 
degenerativer, zu Amaurose führender Processe auftreten, die Klage 
über Funkensehen, mouches volantes u. s. w. ist ferner bei Hysteri- 
schen, Hypochondrischen u. s. w. häufig, im Allgemeinen aber spielen 
subjective Gesichtserscheinungen bei Nervenkrankheiten keine grosse 
Rolle, Bestimmte Gesichtsphantasmen können als Aura eines hyste- 
rischen oder epileptischen Anfalles auftreten. Rothsehen (Flammen. 
Blut) kommt in diesem Sinne nicht selten bei Epileptischen vor. 
Ein Kranker sah stets vor dem Anfalle ein von der rechten Seite 
her vorrückendes buntes sich drehendes Rad. Ausserdem ist ein 
hierher gehörendes Symptom von diagnostischer Wichtigkeit: das 
Flimmer sco tom. Es besteht in Flimmern, das eine Gesichts- 
feldhälfte einnimmt und anfallsweise auftritt. Zuerst zeigen sich 
Lichterscheinungen. welche von der rechten oder linken Seite her- 



1 < 6 Untersuchung des Empnndungsapparates. 

kommen, eiuem Funkenregen oder den Feuerrädern ähnliche Fi- 
guren, oft leuchtende Zickzack-(Fortincations-)Linien darstellen, all- 
mählich sich nach der Mittellinie zu ausbreiten, nicht oft sie über- 
schreiten. Torher oder nachher kann sich Nebel in Gestalt hemianop- 
tischer Defecte. zuweilen wirkliche Hemianopsie zeigen. Gewöhnlich 
handelt es sich bei Migräne nicht um eigentliche Hemianopsie, sondern 
die Kranken sehen von allen Gegenständen nur die eine Hälfte, in 
anderen Fällen wird die eine Hälfte des Gesichtsfeldes schwarz ge- 
sehen, während bei der echten Hemianopsie ein wirkliches Nieht- 
sehen besteht. Das Flimmerscotom dauert gewöhnlich x k— x h Stunde, 
ist in der Mehrzahl der Fälle Theilerscheinung der Migräne, leitet 
deren Anfall ein oder tritt statt dessen auf. Es kann sowohl die 
idiopathische als die symptomatische Migräne begleiten. Seltener ist 
es ein Vorläufer epileptischer Anfälle oder ein epileptisches Aequivalent. 

II. Das Gehör. 

Die Untersuchung des äusseren und mittleren Ohres ist nach 
den Regeln der Otiatrie auszuführen. Die Functionsprüfung 
wird gewöhnlich so angestellt, dass die Entfernung bestimmt wird, 
innerhalb deren durch das untersuchte Ohr die Flüstersprache ver- 
nommen wird, und die, innerhalb deren das Ticken einer Uhr, die 
vorher am Gesunden geprüft worden ist, vernommen wird (Luftlei- 
tung), dass ferner eine tönende Stimmgabel auf verschiedene Stellen 
des Schädels aufgesetzt und dann bestimmt wird, ob und von wel- 
chem Ohre sie besser gehört wird (Kopfknochenleitung). 

Störungen des Gehörs können durch krankhafte Vorgänge 
im äusseren, mittleren, inneren Ohre, im peripherischen oder cen- 
tralen Verlaufe des N. acusticus verursacht sein. Erfahrungsgemäss 
handelt es sich in den weitaus meisten Fällen um Läsionen des 
mittleren Ohres, deren enorme Häufigkeit contrastirt mit der Selten- 
heit von Erkrankungen des nervösen Hörapparates. Der Nachweis 
von pathologischen Veränderungen diesseits der Labyrinthfenster 
kann für den Neurologen positives diagnostisches Interesse haben, 
da u. U. diese Ausgangspunkt reflectorischer Symptome sein können, 
da Mittelohrerkrankungen häufig die Ursache von Faciaslähmung 
oder Chordalähmung sind, eitrige, beziehungsweise tuberkulöse Ohr- 
aifectionen nicht selten Meningitis oder Hirnabscess bewirken. In 
keinem Falle von Facialislähmung, von Meningitis, von Hirnabscess, 
von Gehirnkrankkeit zweifelhafter Diagnose darf die Untersuchung 
des Ohres verabsäumt werden. 



Das Gehör. 177 

Finden sich bei der Untersuchung- des äusseren und mittleren 
Ohres keine zur Erklärung der vorhandenen Gehörstörung ausreichen- 
den Veränderungen, so ist noch nicht mit Sicherheit bewiesen, dass 
die Läsion jenseits der Paukenhöhle liegt, da auch bei normalem 
Spiegelbefunde Veränderungen an den Labyrinthfenstern Ursache der 
Schwerhörigkeit u. s. w. sein können. Dass es sich in der That um 
„nervöse Taubheit", d. h. um solche, die durch Erkrankung des 
Labyrinthes oder des Acusticus verursacht wird, handle, pflegt man 
anzunehmen, sobald die Schallwahrnehmung durch die Kopf knochen 
vermindert ist. Doch wird auch diesem Zeichen gegenüber zur Vor- 
sicht ermahnt und wird vielfach nur der Ausfall gewisse Töne aus 
der Perception (partielle Tontaubheit) als beweiskräftig angesehen. 

Zweifellos ist die Diagnose, wenn complete Taubheit bei nor- 
malem Mittelohrbefunde besteht. Ueberhaupt pflegt die Taubheit nur 
dann vollständig zu sein, wenn die schallempfindenden. Organe selbst 
erkrankt sind. Doch ist relative Taubheit viel häufiger als absolute. 
In den meisten Fällen wird daher die Diagnose „nervöse Taubheit" 
nur mit einem mehr oder minder grossen Grade von Wahrschein- 
lichkeit gestellt werden können. Aber auch da, wo dies der Fall ist, 
ist für den Neurologen noch nicht viel gewonnen, da die nervöse 
Taubheit durch eine Erkrankung des Felsenbeins oder des häutigen 
Labyrinths ebensowohl als durch die nervöser Theile selbst verursacht 
sein kann. In der That ist jenes weitaus häufiger als dieses. Eine 
hämorrhagische Entzündung des Labyrinths scheint der meist doppel- 
seitigen Taubheit zu Grunde zu liegen, die relativ oft nach Meningitis, 
zuweilen nach Eheumatismus, Scharlach und anderen Infectionskrank- 
heiten dauernd zurückbleibt. Bei hämorrhagischer Diathese hat man 
Blutungen, bei Leukämie leukämische Infiltrationen des Labyrinths 
beobachtet u. s. w. Dass eine nervöse Taubheit Wirkung einer Laby- 
rintherkrankung sei, wird man besonders dann annehmen, wenn neben 
ihr Schwindel und objectiv wahrnehmbare Gleichgewichtstörungen 
ohne sonstige Hirnsymptome bestehen. Bekanntlich betrachtet man 
mit gutem Grunde die halbzirkelförmigen Kanäle als Organe, von 
deren Intactheit die Erhaltung des Gleichgewichtes mit abhängt. 

Eine Läsion des Acusticus selbst oder seiner Fortsetzuno- 
im Gehirn wird man nur dann diagnosticiren dürfen, wenn andere 
Symptome und der Verlauf eine solche Deutung der Gehörstörungen 
als wahrscheinlich erscheinen lassen. Eine primäre Degeneration des 
Acusticus ist bisher nur bei der Tabes nachgewiesen worden. Wenn 
daher im Verlaufe der Tabes progressive nervöse Taubheit auftritt, 
ebenso wenn bei Tabes trotz Fehlens einer Mittelohrerkrankung sub- 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 12 



178 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

jective Gehörerscheinungen mit oder ohne Schwindel, besonders wenn 
die Anfälle Meniere'scher Krankheit sich zeigen, wird man zunächst 
an die Erkrankung der Hörnerven denken. Vielleicht kommt die 
letztere auch bei multipler Sklerose vor. Durch Druck, sei es auf 
den Nerven, sei es auf seinen Kern, können Neubildungen und andere 
raumbeschränkende Erkrankungen in der hinteren Schädelgrube, 
Hydrocephalus, der sich auf den 4. Ventrikel erstreckt, erst subjective 
Sensationen, dann Taubheit bewirken, Erweichungen der Oblongata, 
locale Meningitiden und Exostosen u. s. w. können die Acusticus- 
fasern zerstören oder reizen und Gehörstörungen hervorrufen. In 
allen diesen Fällen werden gewöhnlich anderweite Symptome vor- 
handen sein, werden insbesondere ' die dem Acusticus benachbarten 
Nerven in entsprechender Reihenfolge leiden und wird so die Dia- 
gnose erleichtert werden. Sollte der Acusticus allein, z. B. durch 
gummatöse Entartung, erkranken, so würde man über die Annahme 
einer nervösen Taubheit nicht hinauskommen, üeber Gehörstörungen 
durch Erkrankung der Hemisphären weiss man bis jetzt sehr wenig. 
Bei der capsulären Hemianästhesie soll meist doppelseitige massige 
Schwerhörigkeit mit vorwiegender Betheiligung des Ohres der an- 
ästhetischen Seite bestehen. Hysterische Taubheit kann ein- oder 
doppelseitig, incomplet oder complet sein. Einseitige complete Taub- 
heit bei einer Erkrankung der gegenüberliegenden Hemisphäre scheint 
bisher nur einmal (Gliom des Scheitellappens, Strümpell) beobachtet 
worden zu sein. Ebenso selten dürfte eine Beobachtung "Wernicke's 
sein, bei der symmetrische gummatöse Erweichungen des Stabkranzes 
beider Schläfelappen doppelseitige Taubheit bewirkt hatten. Im letz- 
teren Falle hatte eine Zeit lang sensorische Aphasie bestanden und 
auf eine Läsion des Schläfelappens hingewiesen. 

Beim Ohre spielen die subjectiven Empfindungen eine 
grössere Rolle als bei anderen Sinnesorganen. Sie werden gewöhnlich 
unter der Bezeichnung Ohrensausen zusammengefasst und bald als 
'Wasserrauschen,, bald als Fliegensummen, Glockenklingen, Wagen- 
rollen, Blasen, Pfeifen, Knallen u. s. w. beschrieben. Häufig bestehen 
neben ihnen, ausser Schwerhörigkeit, Schwindel und objectiv wahr- 
nehmbare Gleichgewichtstörungen. Treten Ohrensausen und Schwindel 
heftig und in Anfällen auf, so spricht man von dem Meniere'schen 
Symptomencomplex. Dem einfachen Ohrensausen sowohl als der 
Meniere'schen Krankheit liegt bald eine Erkrankung des Mittelohres, 
bald eine des inneren Ohres, bald eine ,des Nerven zu Grunde. Ist 
das Mittelohr gesund, so handelt es sich in den meisten Fällen um 
eine Labyrinthaffection. Eine directe Reizung des N. acusticus kann 



Das Gehör. 179 

auch hier nur aus den begleitenden Erscheinungen erschlossen werden. 
Bemerkenswerth ist, dass hei der Tabes und den den Aeusticus treffen- 
den Gehirnerkrankungen oft die Reizerscheinungen längere Zeit der 
Taubheit vorausgehen und nachlassen, sobald diese complet wird, 
dass aber u. IL trotz vollständiger Taubheit die Reizerscheinungen 
fortdauern nach Analogie der Anästhesia dolorosa. Nach dem Ein- 
tritte des Aeusticus in das Centralorgan trennen sich wahrscheinlich 
von den die Schallempfindimg vermittelnden Fasern (Nervus troch- 
learis) die der Erhaltung des Gleichgewichtes dienenden (N. vestibu- 
laris). Es ist demnach zu erwarten, dass bei centraler Läsion des 
Aeusticus zwar Taubheit und Ohrensausen, nicht aber Schwindel und 
Taumeln sich zeigen. Letztere Symptome treten in ähnlicher Weise 
wie bei Ohrenkrankheiten, aber ohne Gehörstörungen bei Kleinhirn- 
erkrankungen auf. Möglicher Weise kommt bei Tabes auch eine auf 
den N. vestibularis beschränkte Erkrankung vor, die Ursache der 
zuweilen ohne Gehörstörungen auftretenden Schwindelerscheinungen 
sein könnte. Ohrensausen begleitet nicht selten Kopfschmerzen ver- 
schiedener Art (besonders bei Anämie), tritt mit diesen als Vorläufer 
apoplektischer Insulte auf, kann dem epileptischen und dem Migräne- 
Anfälle als Aura vorausgehen, ist ein wichtiges Symptom mancher 
Vergiftungen (Chinin, Salicylsäure), kann selbständig im Verlaufe sog. 
functioneller Neurosen sich zeigen. Beim seelisch Gesunden behalten 
die durch pathologische Reizung des Aeusticus entstehenden Sensa- 
tionen den Charakter mehr oder weniger unbestimmter Geräusche 
und werden richtig als subjeetiver Natur beurtheilt, Irre aber objeeti- 
viren sie und formen sie um zu allen möglichen Gehörwahrnehmungen. 
Wenn nun auch die meisten Gehörhallucinationen nicht diesen Ur- 
sprung haben, vielmehr ausschliesslich auf krankhafte Processe in 
der Hirnrinde zu beziehen sind, so ist es doch rathsam, bei Gebör- 
liallucinanten das Ohr zu untersuchen, um bei krankhaften Verände- 
rungen desselben durch deren Beseitigung eine Quelle der Phantas- 
mata zu verstopfen. 

Die elektrische Untersuchung des nervösen Gehörapparates 
(Brenner) kann zwar verschiedene Anomalien der galvanischen Keaction 
des Aeusticus ergehen, doch lassen sich bisher aus ihr bestimmte diagno- 
stische Schlüsse nicht ziehen. 

Die Untersuchung wird so angestellt, dass die differente Elektrode 
auf den Tragus aufgesetzt wird, während sich die indifferente Elektrode im 
Nacken befindet. Bei einer gewissen (bei Gesunden gewöhnlich ziemlich 
grossen) Stromstärke wird KaS mit einer Gehörsensation beantwortet, die 
in der Regel als Klingen, seltener als Pfeifen, Zischen, Brummen u. s. w. 
beschrieben wird. Bei noch stärkerem Strome entsteht auch bei AnO ein 

12* 



180 Untersuchung des Enipfindungsapparates. 

leises, rasch vorübergehendes Klingen. AnS und KaO erregen den gesunden 
Gehörapparat nicht. Demnach lässt sich die sogenannte Acusticusreaction 
in folgender Formel (Normalformel) darstellen: 

KaS Kl' (lauter Klang) 

KaO — 

AnS — 

AnO Kl (schwacher Klang). 
Bei krankhaften Zuständen findet man am häufigsten die Reaction so 
verändert, dass die Gehörsensationen schon bei geringerer, oft sehr geringer 
Stromstärke eintreten und weiterhin ungewöhnlich laut und anhaltend werden, 
während doch die Normalformel nicht verändert ist („einfache galvanische 
Hyperästhesie des Acusticus"). Als hoher Grad der einfachen Hyperästhesie 
ist die sogenannte „paradoxe Reaction" zu betrachten, d. h. Reagiren des 
nicht untersuchten Ohres im Sinne der indifferenten Elektrode (z. B. Kl 
rechts, wenn am linken Ohre AnS ausgeführt wird, u. s. w.). 

Die Hyperästhesie wird sowohl bei Erkrankungen diesseits der Laby- 
rinthfenster, als bei solchen jenseits derselben gefunden, in der Regel be- 
steht sie, wenn Ohrensausen besteht. Manche nehmen an, dass, wenn bei 
AnS und AnD (oder bei den anderen Reizmomenten) das Sausen aufhört, 
die Ursache des Geräusches im Nerven selbst liege, dass, wenn der galva- 
nische Strom das Sausen nicht verändert, die Ursache ausserhalb des Nerven 
zu suchen sei. Doch ist dies wohl nicht ganz sicher, wenigstens ist es 
sehr leicht möglich, dass Veränderungen des Nerven selbst allen galva- 
nischen Reizen gegenüber unverändert bleiben. Seltener als die einfache 
Hyperästhesie beobachtet man Hyperästhesie mit Veränderung oder Um- 
kehrung der Formel (KaS — KaO Kl, AnS Kl', AnO — ) oder Verände- 
rungen der Formel ohne Hyperästhesie. 

III. Der Geruch. 

Zur Functions prüfung des Olfaktorius verwendet man 
riechende Stoffe, die nicht gleichzeitig (wie Ammoniak und dergleichen) 
die Gefunlsnerven, d. h. die Trigeminusfasern der Nase reizen. Natür- 
lich ist jedes Nasenloch einzeln durch Vorhalten des Fläschchens zu 
prüfen. Man benutzt sowohl sogenannte Wohlgerüche (ätherische Oele. 
z. B. Ol. Rosmar., Ol. Aurant,, Eau de Cologne, oder Moschus) als 
Stinkstoffe (Asa foetida, verbrannte Federn u. s. w. u. s. w.). Auch möge 
man darauf achten, ob das Arom der Speisen und Getränke (z. B. 
Vanille, Wein), das in Wahrheit eine Geruchsempfmdung ist, wahr- 
genommen wird. Besteht trotz Anosmie Wahrnehmung des Aroms, 
so ist zu schliessen, dass jene nur durch Verhinderung des Eintritts 
der Riechstoffe in den oberen Theil der Nase entsteht, während der 
Zugang durch die Choanen frei ist. Ferner ist nach subjectiven 
Geruchserscheinungen zu fragen. 

Die elektrische Untersuchung des Geruchapparates ist schwer 
auszuführen. Nach Einführung der differenten eicheiförmigen Elektrode in 



Der Geruch. 181 

die mit 38° warmer, 0,73 proe. NaCl-Lösung gefüllte Nase, während die 
indifferente Elektrode auf der Stirn steht, soll ein specifischer Geruch bei 
KaS und AnO auftreten. 

U eb er e m pfindliehkeit (Hyperaesthesia olfact., Hyperosmia) 

kommt hier und da bei nervösen Personen, besonders bei hysteri- 
schen, vor, derart, dass Gerüche, die der Gesunde nicht wahrnimmt, 
wahrgenommen werden. Häufiger ist, dass bestimmte Gerüche bei 
Hysterischen abnorm starke Eeaction, Abneigung, Ekel, Kopfschmerz, 
Ohnmacht, hervorrufen. 

Parästhesien (Parosmia) stellen meist unangenehme Empfin- 
dungen dar, Leichen-, Schwefeldampf-, Abtrittsgeruch u. s. w., kommen 
zuweilen bei Irren vor, sie sind theils Hallucinationen, theils Illu- 
sionen. Zuweilen besteht die epileptische Aura in einer Geruchs- 
empfindimg. Subjective Geruchsempfindungen gehen nicht selten der 
Anosmie voraus (Phosphorgeruch). 

U n empfindlichkeit (Anaesthesia olfact,, Anosmia) kann durch 
Veränderungen der Xasensclüeimhaut (Coryza, Polypen u. s. w.), durch 
solche des Nerven oder des Gehirns entstehen. Bei Trigeminusläh- 
mung ist der Geruch scheinbar vermindert, weil die Nasenschleim- 
haut abnorm trocken ist, bei Facialislähmung aus derselben Ursache 
und weil das Schnüffeln (Lähmung des M. depressor nar.) erschwert 
ist. Centrale Anosmie ist bisher nur als Theilerscheinung der He- 
mianästhesie beobachtet worden. Bei functionellen Störungen kann 
die Anosmie auch doppelseitig sein. Nicht selten entsteht ein- oder 
doppelseitige Anosmie durch Läsion, sei es der Nu. olfact., sei es der 
Bulbi und Tractus olfact. an der Schädelbasis. Tritt nach einem 
Trauma (besonders Fall auf den Kopf) Anosmie ein, so kann es sich 
um eine Fractur des Stirn- oder Siebbeins handeln, vielleicht auch 
um ein Losreissen des Bulbus olf. von seinen in die Lamina cribrosa 
eintretenden Aesten. Besteht neben Aphasie und rechtseitiger Hemi- 
plegie linksseitige Anosmie, so muss man wohl zunächst an eine 
Mtbetheiligung der äusseren Wurzel des Tract. olf. durch die links- 
seitige Läsion denken. Tritt Anosmie im Verlaufe anderweiter Ge- 
hirnkrankheiten ein, so kann es sich entweder um Uebergreifen ent- 
zündlicher Veränderungen auf den Olfactorius (Meningitis) oder um 
Druckatrophie desselben (Hydrocephalus) handeln. Tumoren des Vor- 
derlappens können, indem sie den Nerven gegen das Siebbein drücken, 
auch einseitige Druckatrophie und Anosmie bewirken, während na- 
türlich beim Hydrocephalus, sei er durch Tumoren bewirkt oder idio- 
pathisch, beide Nerven getroffen werden. Caries des Siebbeins, Exo- 
stosen, Gummata des Nerven sind als Ursache der Anosmie beobachtet 



182 Untersuchung - des Empfindungsapparates. 

worden. Primäre Atrophie des Nerven, Anosmie mit oder ohne vor- 
ausgehende Parästhesien, kann Theilerscheinung der Tabes, beziehungs- 
weise der progressiven Paralyse sein. Senile Anosmie ist selten. 

Auf welche Weise eine Störung des Geruches entstanden ist, 
lässt sich nur aus der Gesammtheit der Symptome erschliessen. 

IV. Der Geschmack. 

Die G eschniacksp r ü f u n g beschränkt sich gewöhnlich auf die 
Zunge, obwohl auch die Gaumenbögen und ein Theil des Eachens zu 
schmecken fähig sein sollen. Man lässt den Untersuchten die Zunge 
herausstrecken und bringt dann mit einem Glasstabe oder einem klei- 
nen Pinsel die zu schmeckende Flüssigkeit auf die Stelle der Zunge, 
die geprüft werden soll. Der Kranke muss durch Nicken oder Schüt- 
teln des Kopfes, durch Erheben der Hand oder sonstwie anzeigen, 
ob er eine Geschmacksempfindung hat, dann erst darf er die Zunge 
zurückziehen und angeben, was er geschmeckt hat. Durch diese Vor- 
sichtsmaassregel soll verhütet werden, dassdie zu schmeckende Flüssig- 
keit von der geprüften Stelle sich auf die übrige Zunge verbreitet, 
ehe der Untersuchte ein Urtheil abgegeben hat. xiuch der Vorschlag, 
durch den Finger des Kranken auf einem Täfelchen, das die Worte: 
Sauer, Süss, Salzig, Bitter enthält, das richtige Wort bezeichnen zu 
lassen, ist zweckmässig. Nach jedem Versuche ist der Mund mit 
Wasser auszuspülen. In der Eegel benutzt man zur Prüfung Stoffe, 
die die sogenannten Hauptarten des Geschmackes repräsentiren, Bit- 
teres (Chininlösung) , Süsses (Zuckerlösimg), Saures (Essig), Salziges 
(Kochsalzlösung). Zuerst am besten Zucker und Salz, dann Essig, 
zuletzt Chinin, da besonders Chinin störenden Nachgeschmack ver- 
ursacht. Es kommt wohl hie und da partielle Ageusis vor, doch 
ist ihr Nachweis bisher von untergeordneter Bedeutung, die Haupt- 
sache ist die Localisation, die Bestimmung, welche Theile der Zunge 
schmecken, welche nicht oder unvollkommen. Insbesondere ist zu 
unterscheiden das Gebiet des N. lingualis (beziehungsweise der Chorda 
tymp): vordere Zungenhälfte, von dem des N. glossopharyngeus : hintere 
Zungenhälfte. Manche nehmen an, dass auch die Geschmacksfasern 
des Glossopharyngeus aus dem Trigeminus stammen. Geschmack- 
störungen werden von den Kranken leicht übersehen, so lange sie 
noch durch den Geruch das Arom der Speisen und Getränke wahr- 
nehmen. 

Zu fragen ist nach subjectiven Geschmacksempfindungen und nach 
deren näheren Umständen. 



Der Geschmack. 183 

Die elektrische Untersuchung giebt bisher keine xYufschlüsse 
über die Geschmacksempfindung, die nicht auf andere Weise zu erhalten 
wären. Da jedoch der galvanische Strom mit Leichtigkeit Geschmacks- 
empfindungen auslöst (die An stärker als die Iva), so kann er, wenn er 
zur Hand ist, als bequemes Prüfungsmittel dienen. Man benutzt am besten 
eine Elektrode, die beide Pole als isolirte Drahtenden enthält, steckt 
z. B. die Enden der Leitungsschnüre durch ein Stück Kork und setzt beide 
der zu prüfenden Zungenstelle auf. Man kann dann die Reizung sehr 
gut localisiren und die nicht schmeckenden Stellen von den normalen ab- 
grenzen. 

Ueberempfindlichkeit (Hyperaesthesia gustatoria, Hyper- 
geusis) kommt in ähnlicher Weise wie die Gerachshyperästhesie am 
ehesten bei Hysterischen zur Beobachtung. 

Parästhesien (Parageusis) sind, abgesehen von denen, die durch 
krankhafte Beschaffenheit der Mundschleimhaut verursacht sind, und 
denen, die nach einzelnen Vergiftungen (z. B. durch Santonin) auf- 
treten, ebenfalls meist psychische Symptome (Hallucinationen oder 
Illusionen). Hie und da geben Kranke mit peripherischer Facialis- 
lähmung an, subjeetive Geschmacksempfindungen (bald säuerlichen, 
bald metallischen, bald faden Geschmack u. s. w.) auf der entsprechen- 
den vorderen Zungenhälfte zu haben, die Parästhesie geht dann ge- 
wöhnlich der Anästhesie voraus und ist wie diese zu beurtheilen. 

Das diagnostische Interesse, das sich an die Störungen des Ge- 
schmackes, besonders an die Unempfindlichkeit (Anaesthesia 
gustatoria, Ageusis) knüpft, beruht hauptsächlich auf dem Umstände, 
dass zwei verschiedene Nerven die Geschmacksempfindungen ver- 
mitteln, deren einer einen eigenthümlichen Verlauf hat. Die Fasern 
des K lingualis, die den Geschmack der vorderen Zungenhälfte ver- 
mitteln, verbleiben bekanntlich (zum grössten Theile wenigstens) nicht 
im Lingualis, sondern gelangen als Chorda tympani zum Facialis und 
treten aus diesem wieder in den zweiten Ast des Trigeminus über, 
mit dem sie in die Brücke gelangen, um wahrscheinlich alsbald eigene, 
noch unbekannte Wege einzuschlagen (vergl. den II. Theil). Wenn diese 
Fasern an irgend einer Stelle ihres Weges lädirt w r erden, muss Ageusis 
einer vorderen Zungenhälfte (Hemiageusis anterior) eintreten. Das Vor- 
handensein oder Fehlen dieser Form der Geschmackstörimg muss daher 
begreiflicher Weise bei Erkrankungen des Facialis und Trigeminus 
von grosser localdiagnostischer Bedeutung sein. Besteht sie zugleich 
mit Anästhesie der Zunge gegen tactile Reize u. s. w. ohne ander- 
w-eite Trigeminussymptome, so darf man die Läsion im X. lingualis 
suchen. Besteht Verlust des Geschmackes auf einer vorderen Zungen- 
hälfte allein, so ist wahrscheinlich die Chorda tymp. selbst getroffen. 



184 Untersuchung- des Empfindungsapparates.. 

was bei Mittelolirerkrankimgen nicht selten geschieht. Besteht das 
Symptom neben Facialislähmung, so mnss die zwischen dem Gangl. 
geniciüi und dem Abgänge der Chorda liegende Strecke des Nerven 
erkrankt sein. Doch ist zu bemerken, dass einige Male auch bei 
Läsion des Facialis unterhalb des Foramen mastoid. ein gewisser 
Grad von Ageusis gefunden worden ist. Man nimmt an, dass in 
solchen Fällen rückläufige Fasern der Chorda den Facialis begleiten. 
um später zum N. auriculotemporalis überzutreten. Wenn neben den 
Symptomen einer Läsion des zweiten Trigeminusastes Ageusis sich 
findet, muss die Strecke zwischen dem Gangl. nasale s. sphenopa- 
latinum und dem Gangl.- Gasseri erkrankt sein. Wenn endlich totale 
Trigeminusanästhesie und Ageusis zusammen vorkommen, ist eine 
Läsion des Trigeminusstammes an der Schädelbasis zu diagnosticiren. 
Das Fehlen freilich von Geschmackstörimg bei Trigeminusläsion lässt 
sich nur dann diagnostisch verwertheil, wenn die Anästhesie complet 
ist, da anderenfalls die Läsion gerade die Geschmacksfasern ver- 
schont haben kann. 

Verlust des Geschmackes nur auf der hinteren Zimgenhälfte muss 
auf Läsion des Glossopharyngeus bezogen werden. Derartige Fälle 
sind äusserst selten und meist complicirter Natur. Da bei der pro- 
gressiven Bulbärparalyse der Glossopharyngeus nicht betheiligt ist, 
wird Ageusis im Gebiete dieses Nerven bei bulbären Symptomen 
gegen die Diagnose jener Krankheit, für Annahme eines diffusen Pro- 
cesses (Compression u. s. w.) zu verwerthen sein. 

Ageusis einer ganzen Zimgenhälfte würde nur dann peripheri- 
scher Natur sein können, wenn ein einseitiger Process die Nerven- 
ursprünge vom Trigeminus bis zum Glossopharyngeus lädirte, es 
müssten dann auch Abclucens, Facialis, Acusticus der gleichen Seite 
getroffen sein. Factisch ist Hemiageusis totalis wohl nur als Theil- 
erscheinung der Hemianästhesie bisher beobachtet worden. 

Totale incomplete Ageusis ist häufig Folge von Veränderungen 
der Zungenschleimhaut (dickem Belage, abnormer Trockenheit u. s. w.). 
In seltenen Fällen trifft man sie bei sonst gesunden Personen, viel- 
leicht handelt es sich dann um eine Erkrankung der Nervenenden. 
Wie die von einigen Autoren beschriebene Ageusis senilis zu er- 
klären sei, ist noch unbekannt. Auf jeden Fall ist diese Form sehr 
selten. Vielmehr erhalten sich Geschmack und Geruch bei Greisen 
in der Eegel auffallend gut. Im Uebrigen ist totale Ageusis wohl 
nur bei Hysterie beobachtet worden. 

Auch bei Tabes sollen Geschmackstörungen vorkommen, doch 
scheint über ihre Art nichts Genaueres bekannt zu sein. 



Das Gefühl. 185 



V. Das Gefühl. 



a) Die ärztliche Prüfung der Hautempfindlichkeit kann sich ent- 
weder beschränken auf die Untersuchung, ob Reize dieser oder jener Art 
überhaupt noch empfunden werden, oder aber sie kann darauf ausgehen, 
die Empfindlichkeit zu messen, die dann reciprok der Reizgrösse gesetzt 
wird. Im ersten Falle wird man z. B. festzustellen suchen, ob Berührungen 
mit dem Finger wahrgenommen werden, ob Nadelstiche wehthun, ob kalte 
Dinge als kalt, warme als warm empfunden werden. Es ist jedoch ersicht- 
lich, dass geringere Störungen leicht dieser Untersuchung entgehen werden, 
dass eine Vergleichung der zu verschiedener Zeit erhaltenen Ergebnisse 
schwierig ist. Der Wunsch, einen exacten, d. h. zahlenmässigen Ausdruck 
für letztere zu erlangen, erscheint demnach als sehr berechtigt. Es bieten sich 
dazu zwei Wege. Einmal kann man die absolute Empfindlichkeit messen, 
d. h. den kleinsten, noch eben wahrgenommenen Reiz bestimmen, zum andern 
kann man zwei Reize feststellen, die einen gegebenen Empfindungsunter- 
schied liefern. Das Maass der Unterschiedsempfindlichkeit zu erlangen, 
giebt es drei Methoden. Die Methode der eben merklichen Unterschiede 
beruht darauf, dass man den Unterschied zweier Reizgrössen, z. B. zweier 
Gewichtsgrössen, bestimmt, der noch eben merklich in die Empfindung fällt; 
die Methode der richtigen und falschen Fälle darauf, dass man bei einem 
so kleinen Unterschiede der Grössen, dass nicht sicher erkannt werden kann, 
welche von beiden wirklich die grössere oder kleinere sei, die Zahl der 
richtigen und falschen Urtheilsfälle bestimmt, d. h. zählt, wie oft man die 
Richtung des Unterschiedes richtig bestimmt, wie oft man sich darüber ge- 
täuscht hat; die Methode der mittleren Fehler darauf, dass man sich die 
eine Grösse gemessen giebt, die andere nach dem Urtheile der Empfindung 
ihr gleich herzustellen sucht und die durch Nachmessen erkannten Fehler, 
die man begeht, notirt. Die Grösse der Empfindlichkeit ist bei der ersten 
Methode der Grösse des eben merklichen Unterschiedes, bei der zweiten 
der Grösse des Unterschiedes, der ein gleich grosses Verhältniss richtiger 
zu den falschen Urtheilsfällen liefert, bei der dritten der Grösse des aus 
allen einzelnen Fehlern gezogenen mittleren Fehlers umgekehrt proportional. 
Ist in theoretischer Beziehung besonders das Maass der Unterschiedsem- 
pfindlichkeit wichtig geworden, so musste die ärztliche Untersuchung von 
ihm wegen der Schwierigkeit der Methoden im Grossen und Ganzen von 
vornherein absehen. Nur die Methode des eben merklichen Unterschiedes 
hat auch zu praktischen Zwecken, nämlich bei Bestimmung der Druck- und 
Temperaturempfindlichkeit, Anwendung gefunden. Im Uebrigen handelt es 
sich um Feststellung der absoluten Empfindlichkeit. 

Soll die Empfindlichkeit einer Hautstelle gemessen werden, so wird es 
nicht genügen, für eine bestimmte Art von Reizen den noch eben wahr- 
nehmbaren zu bestimmen, da die sogenannten Gefühlsqualitäten von ein- 
ander relativ unabhängig sind. Man wird verschiedene, den hauptsächlichsten 
Qualitäten der Empfindung entsprechende Reize anwenden, es wird sich 
demnach darum handeln, das Tast- und Druckgefühl, das Temperaturgefühl 
und die Schmerzempfindlichkeit zu messen. Die gewonnenen Werthe haben 
nur für eine bestimmte Hautstelle Geltung. 

Die bisher dem ärztlichen Gebrauche empfohlenen Methoden sind nun 



186 Untersuchung des Empftndungsapparates. 

etwa folgende. An erster Stelle verdient ihrer historischen Bedeutung wegen 
die Weber'sche Methode genannt zu werden, nach der die eben merkliche 
Distanz zweier Zirkelspitzen auf der Haut bestimmt wird. Sie misst die 
Fähigkeit der Haut, extensive Grössen abzuschätzen. 

Sieveking hat ein Instrument, das sogenannte Aesthesiometer, an- 
gegeben, das die Ausführung der Weber'schen Methode erleichtert. Es be- 
steht aus einem in Millimeter getheilten Metallbalken, der zwei mit abge- 
stumpften Hornspitzen versehene Querbalken trägt. Der eine der letzteren 
ist verschiebbar, so dass die beiden Spitzen in einen beliebigen Abstand 
gebracht werden können. Beim Gebrauche setzt man beide Spitzen gleich- 
zeitig und massig fest auf die zu untersuchende Hautstelle, am besten immer 
in sagittaler Richtung, und bestimmt, indem man in wiederholten Versuchen 
von kleineren zu grösseren Abständen aufsteigt, den Abstand, bei dem die 
Spitzen deutlich als zwei gefühlt werden. Beim Gesunden erhält man für 
verschiedene Hautstellen verschiedene Werthe, etwa in folgender Weise: 

Zungenspitze 1 Mm. 

Fingerspitze 2 = 

Lippenroth 3 = 

Dorsalfläche der 1. und 2. Phalanx und Innen- 
fläche der Finger 6 e 

Nasenspitze 7 * 

Thenar und Hypothenar 8 = 

Kinn 9 * 

Spitze der grossen Zehe, Wangen, Augenlider 12 - 

Glabella 13 = 

Ferse. 22 * 

Handrücken 30 - 

Hals 35 = 

Vorderarm, Unterschenkel, Fussrücken ... 40 * 

Eücken 60 — 80 * 

Oberarm und Unterschenkel 80 = 

Man spricht auch von „Empfindungs-" oder ,, Tastkreisen", indem man 
sich vorstellt, dass die ermittelten Distanzen Durchmesser von Kreisen 
gleicher Empfindlichkeit darstellen. In Wirklichkeit handelt es sich nicht 
um eigentliche Kreise, sondern die noch eben gefühlte Distanz ist etwas 
verschieden, je nachdem die Spitzen in sagittaler oder transversaler Richtung 
oder sonstwie aufgesetzt werden. Unter Vergrösserung der Tastkreise ver- 
steht man Zunahme der noch eben gefühlten Distanz, d. h. Abnahme des 
Vermögens, extensive Grössen zu schätzen. 

Einen Apparat zur Messung des Tastsinns, des Vermögens, die Ober- 
fläche der Körper zu beurtheilen, hat Rumpf empfohlen. Der Apparat, 
der von Hering angegeben worden ist, besteht aus einer runden Metall- 
platte, auf der eine Anzahl Stäbe im Kreise stehen. Der erste dieser Stäbe 
ist ganz glatt, die folgenden sind mit verschieden dicken Drähten um- 
wickelt. Der Tastsinn ist proportional der Fähigkeit, die Grade der Rauhig- 
keit dieser Stäbe zu unterscheiden. Bei der Prüfung soll es zweckmässig 
sein, den Apparat auf 33° zu erwärmen. 

E. H. Weber hat ferner die Empfindlichkeit für Druckunterschiede 
messen gelehrt durch Aufsetzen von Gewichten auf die Haut. Die Prüfung 



Das Gefühl. 187 

kann mit verschiedenen Geldmünzen, deren eine verschieden grosse Zahl 
aufgelegt wird (Eigenbrodt), oder mit Schachteln, die gleich gross sind, 
aber verschiedene Gewichtsmengen von Schrot oder dergl. enthalten, aus- 
geführt werden. Dabei muss das Muskelgefühl dadurch ausgeschlossen 
werden, dass der untersuchte Theil gut gestützt und unverrückbar gelagert 
wird, müssen die Zeiten zwischen dem Auflegen verschiedener Gewichte 
gleich gross sein, muss, wenn es sich um Metallgewichte handelt, ein 
schlechter Wärmeleiter (Holz, Pappe) untergelegt werden. Nach Webe r 
empfinden die Fingerspitzen einen Druckunterschied von 29 : 30 (ähnlich 
Lippen, Zunge u. s. w.), die Vorderarme von 18 : 20 (ähnlich Brust, Unter- 
schenkel u. s. w.). Eine Modifikation dieser Methode stellt Eulenburg's 
Barästhesiometer dar, das nicht durch verschiedene Gewichte, sondern 
durch Andrücken eines Knöpfchens an die Haut mittels einer Spiralfeder 
wechselnde Druckgrössen erzeugt. Aehnlich war schon D ohrn vorgegangen, 
indem er ein Stäbchen durch eine mit verschiedenen Gewichten belastete 
Wagschale gegen die Haut andrücken Hess. Das Minimum der Druck- 
empfindung bestimmte zuerst Kamm ler dadurch, dass leichte, eventuell 
durch Auflage vergrösserte Gewichte aus Hollundermark, Kork, Karten- 
papier von 9 Qmm. ganz langsam und möglichst senkrecht auf den zu 
prüfenden Theil herabgelassen wurden. Eine zweite Methode gab Goltz 
an,, indem er durch einen Apparat, mit dem sich künstliche Pulswellen 
hervorbringen Hessen, das Druckminimum in Gestalt der noch eben fühl- 
baren Welle aufsuchte; für den praktischen Gebrauch hat Bastelberger 
einen Apparat nach Goltz 's Princip construirt. Ein mit Wasser gefüllter 
Gummischlauch trägt an seinem vorderen Ende, das dem zu untersuchen- 
den Körpertheile angelegt wird, einen fingerförmigen, dehnbaren Aufsatz. 
An seinem hinteren Ende befindet sich ein Stempel, der den Druck im 
Schlauche regulirt. Die Druckschwankungen werden durch eine mit Ge- 
wichten beschwerte Schale einer Wage, vermittels einer Pelotte, ausgeübt. 
Die Wage befindet sich in einem Kasten, aus dem nur die beiden Enden 
des Schlauches hervorragen. In eigenthümlicher Weise wollte A. Frey die 
„Tastempfindlichkeit" messen. Er construirte einen Apparat, in dem durch 
eine Feder von veränderlicher Spannung kleine Körperchen von unten an 
eine Hautstelle angeschleudert werden. Entweder wird bei gleicher Flug- 
bahn das Gewicht des Körperchens verändert, bis das Minimum der Em- 
pfindung erreicht ist, oder bei gleichem Gewicht wird die Wurfhöhe ver- 
ändert. 

Bei Messung des Temperatursinnes kann es sich nur um die Unter- 
schiedsempfindlichkeit handeln. Zur Bestimmung des eben merklichen Unter- 
schiedes tauchte Weber den Finger schnell hintereinander in Wasser von 
verschiedener Temperatur, oder auch er setzte mit Oel gefüllte und in 
verschiedenem Grade erwärmte Glasfläschchen auf die zu prüfende Haut- 
stelle. Nothnagel nahm an Stelle der Glasflaschen mit Wasser gefüllte 
Kupfercylinder, die an den Seiten mit einer schlecht leitenden Schicht 
umgeben waren und durch eine Oeffnung im Deckel eingeführte Thermo- 
meter enthielten. Eulenburg beschrieb ein Thermästhesiometer, bestehend 
aus zwei an einem Stativ befestigten Thermometern mit breiten Endflächen, 
die in verschiedener Weise erwärmt und in variablem Abstände an die 
Haut angedrückt werden können. Man liest, während die Temperaturen 



188 Untersuchung des Empfmdimgsapparates. 

beider Thermometer sich ausgleichen, die noch eben merkliche Differenz 
ab. Später hat Eulenburg ein complicirteres Instrument empfohlen. Tem- 
peraturen zwischen 27 und 33 ° C. werden am feinsten unterschieden. In- 
nerhalb dieser Grenzen fand Nothnagel als eben wahrnehmbaren Unter- 
schied: an den Armen 0,2 U , an der Wange 0,2 — 0,4°, an denSchläfen 0,3 — 0,4°, 
am Handrücken 0,3°, in der Hand und auf dem Fussrücken 0,4", am Bein 
0,5 — 0,6°, am Rücken 0,9°, also durchschnittlich etwa 0,5°. Man hat auch 
die Grenzen des Temperatursinnes zu messen gesucht und sowohl einen 
Kälteschmerzmesser (Kryalgimeter), als einen Wärmeschmerzmesser (Therm- 
algimeter) consrruirt. Jener besteht aus einem Thermometer mit einem 
breiten, der Haut aufzusetzenden Quecksilbergefäss, das beim Versuche 
durch einen Aethersprühregen abgekühlt wird, dieses besteht aus einem 
Thermometer, dessen Quecksilbergefäss mit einem durch einen galvanischen 
Strom zu erhitzenden Platindraht umwickelt ist. Es ergab sich, dass der 
Kälteschmerz an manchen Hautstellen leichter eintritt (besonders Ellen- 
bogen) als an anderen (besonders Fingerspitzen), er variirte zwischen-}- 2,8° 
und — 11,4° C. Der Wärmeschmerz variirte nach den verschiedenen Haut- 
steilen zwischen 36,3 und 52,6 C. Golds ch eider hat gezeigt, dass Kälte- 
Empfindlichkeit und Wärme-Empfindlichkeit gesondert untersucht werden 
müssen. Er hat gefunden, dass derselbe Kälte-, bez. Wärmereiz normaler- 
weise an verschiedenen Stellen der Haut Empfindungen von verschiedener 
Stärke hervorruft. Die an der Hautob er fläche vorhandenen örtlichen Unter- 
schiede werden von ihm in 12 Abstufungen der Kälte- und 8 der Wärme- 
Empfindlichkeit gesondert, und von jeder Hautstelle wurde bestimmt, welcher 
Abstufung sie normalerweise zugehört. Besteht in einem Gebiete eine 
Herabsetzung der Temperaturempfindlichkeit, so entsteht an den zugehörigen 
Prüfungstellen bei der Berührung mit einem erwärmten (abgekühlten) Metall- 
cylinder eine schwächere Wärme-(Kälte-)Empfindung als an Stellen gleicher 
Stufe, die normalen Gebieten angehören, und eine ebenso starke wie an 
Stellen niedrigerer Stufen. Man kann sagen: die Wärme- (Kälteempfind- 
lichkeit dieses Gebietes ist um so und soviel Stufen herabgesetzt. 

Besondere Schwierigkeiten bietet die Messung der Schmerzempfindlich-; 
keit. Björnström (Upsala 1877) hat ein Algesimeter angegeben. Es 
besteht aus einer Pincette, zwischen deren Arme eine Hautfalte eingeklemmt 
und, bis Schmerz entsteht, zusammengedrückt wird. Die an einem Ziffer- 
blatte ablesbare Druckgrösse ist das Maass der Schmerzempfindlichkeit. 
Buch coustruirte ein „Baralgesimeter" zur Druckschmerzmessung an jedem 
beliebigen Körpertheile. Es ist wesentlich eine Wiederholung des Eulenburg'- 
schen Instrumentes. Eine brauchbare Methode, die Schmerzempfindlichkeit 
der Haut zu messen, besitzen wir nicht. In gewissem Grade aber geht 
die Empfindlichkeit gegen inducirte elektrische Ströme der Schmerzempfind- 
lichkeit parallel, die von Leyden u. A. empfohlene elektrocutane Sensi- 
bilitätsprüfung bietet daher für jenen Maugel einen gewissen Ersatz. Sie 
wird am zweckmässigsten derart angestellt, dass, während der eine Pol 
als feuchte breite Platte auf einer indifferenten Stelle ruht, der andere als 
weicher Pinsel der zu untersuchenden, sorgfältig getrockneten Hautstelle 
leise applicirt wird. Man nähert alsdann die secundäre Rolle der primären 
des Dubois'schen Schlittens soweit, dass das Minimum der Empfindung er- 
reicht wird, und notirt den Rollenabstand als der Empfindlichkeit reciprok. 



Das Gefühl. 189 

Die Zahlen, die sich bei Prüfung der verschiedenen Bautstellen ergeben, 
sind natürlich, je nach den verschiedenen Apparaten, verschiedene. Nur 
das Verhältniss zwischen der elektrocutancn Sensibilität verschiedener Kör- 
pertheile lässt sich allgemein gültig ausdrücken. Es ergiebt sich etwa 
folgende Scala: 

Gesichtshaut 1,00 Handrücken 0,80 

Zunge 0,S5 Fingerspitzen 0,65 

Hals 0,95 Oberschenkel 0,80 

Brust 0,85 Unterschenkel und Fussrücken 0,75 

Rücken 0,80 Fusssohle 0,50 

Arm 0,S5 

Die elektrische Prüfung der Hautempfindlichheit hat den grossen Vor- 
theil, dass besonders bei einseitigen Störungen man mit ziemlich geringem 
Aufwand an Zeit und Mühe ein relativ sicheres zahlenmässiges Ergebniss 
erlangt. Sie hat den Nachtheil, dass man eigentlich nicht genau weiss, 
welchen „Sinn" der Haut man misst. Die elektrocutane Sensibilität geht 
zwar, wie oben bemerkt, in der Regel der Schmerzempfindlichkeit ungefähr 
parallel, doch ist dies nicht immer der Fall und dieses Verhältniss muss 
daher an jedem Kranken erst geprüft werden. Welche Functionstörung 
der Empfindungsapparat bei Veränderungen der elektrocutanen Sensibilität 
zeigt, ergiebt sich nicht ohne Weiteres, weder für die „absolute" Empfind- 
lichkeit, noch für ein besonderes Vermögen geben jene einen Maassstab.. 
Die Fähigkeit, den Ort des Reizes anzugeben, das Localisationsver- 
mögen, könnte man messen nach Art der Methode des mittleren Fehlers, 
wenn man notirte, um wie viel in jedem Falle der Untersuchte sich irrt, 
und aus einer Reihe von Versuchen das Mittel zöge. 

Messbar endlich ist die Zeit zwischen Reiz und Empfindung. Die be- 
treffenden physiologischen Methoden sind wegen der schwierigen und zeit- 
raubenden Handhabung von vornherein vom praktischen Gebrauche aus- 
geschlossen. Ein Metronom oder eine Secundenuhr dienen am Kranken- 
bette zur Messung der hier vorkommenden starken Verzögerungen der 
Empfindung. 

Alle Maassmethoden stellen Ansprüche an den Untersucher und den 
Untersuchten. Die beste Methode führt nicht zum Ziele, wenn der sich 
ihrer Bedienende sie nicht beherrscht. Dazu aber gehört Uebung und 
Kenntniss aller der grossen und kleinen Schwierigkeiten, die vorkommen. 
Bekanntschaft mit der (umfangreichen) Literatur und persönliche Erfahrung 
sind unerlässlich. Dem, der diesen Ansprüchen nicht genügt, wird eine 
Methode um so weniger nützen, je feiner sie ist, die relativ richtigsten 
Resultate wird er mit einer möglichst groben Untersuchung erlangen. Auch 
von dem Untersuchten wird mancherlei verlangt. Bei den physiologischen 
Untersuchungen hat sich herausgestellt, dass bei jedem Subject eine Zeit 
der Uebung vergehen muss, ehe die an ihm erlangten Resultate einstim- 
mig werden. Der Untersuchte muss die Fähigkeit besitzen, seine Aufmerk- 
samkeit längere Zeit auf schwache Empfindungen concentriren zu können, 
eine Fähigkeit, die entsprechend geringer geistiger Entwicklung fehlen 
oder durch krankhafte Veränderungen verloren werden kann. Diese Ver- 
hältnisse sind eine überaus reichlich fliessende Quelle der Irrthümer, die 
bei klinischen Prüfungen in erster Linie zu beachten ist. Zu geringes oder 



190 Untersuchung' des Empfindungsapparates. 

zu hohes Alter, mangelhafte Bildung, Ablenkung der Aufmerksamkeit durch 
Schmerzen, durch aufregende und verwirrende psychische Eindrücke, cere- 
brale Erkrankungen u. s. w. kommen in Frage. Nötkig und nicht immer 
vorhanden ist endlich der gute Wille. Auch von Seite des Untersuchten 
aus werden die Fehler um so grösser und zahlreicher werden, je compli- 
cirter die Methode ist. Gerade die Methoden, die bei psychophysischen 
Experimenten vermöge ihrer Feinheit die elegantesten Resultate geben, 
werden im kleinsten Umfange anwendbar, d. h. für den Arzt am wenigsten 
brauchbar sein. Die wahre Exactheit besteht darin, zuverlässige Angaben 
zu machen, nicht darin, unter allen Umständen Zahlen zu liefern. 

Das Gesagte findet auf die einzelnen Methoden in verschiedenem Grade 
Anwendung. Die Weber' sehe Methode zur Bestimmung der extensiven Haut- 
empfindlichkeit sollte bei Kranken nur unter besonders günstigen Umständen 
zur Anwendung kommen. Ihre Schwierigkeiten sind zahlreich. Sie fordert 
von dem Untersucher peinliche Genauigkeit; dahin gehören stets gleich- 
massiges Aufsetzen der Zirkelspitzen, Beachtung ihrer Temperatur, Beachtung 
der Zeit zwischen den Einzelversuchen u. s. w. Von Seiten des Untersuchten 
wird ein nicht geringes Maass der Fähigkeit zur Selbstbeobachtung ge- 
fordert. Der Einfluss der Uebung ist bei dieser Methode gross. Nach ihr 
angestellte Versuchsreihen sind nur dann vergleichbar, wenn alle Neben- 
umstände auf das Peinlichste gleich gemacht worden waren. Es erscheint 
demnach zweckmässig, den Gebrauch dieser Methode zu klinischen Zwecken 
mehr einzuschränken, als es bisher vielfach der Fall gewesen ist. Dies 
um so mehr, da wir durch sie trotz aller Mühe und Zeitverluste nichts 
bestimmen, als die Fähigkeit, extensive Grössen abzuschätzen. Sie bietet 
nichts weniger als ein Maass der Hautempfindlichkeit überhaupt. Sie giebt 
auch keinen directen Aufschluss über das Localisationsvermögen, wie Ein- 
zelne zu glauben scheinen. Bei sehr vielen Autoren findet sich als selbst- 
verständlich die Meinung, durch die Weber'sche Zirkelmethode werde das 
Tastgefühl gemessen. Dies ist zum Mindesten eine gänzlich unerwiesene 
Behauptung. Mag auch in der Mehrzahl der Fälle die Veränderung der 
extensiven Hautempfindlichkeit der des Vermögens zu tasten überhaupt 
proportional sein, so braucht sie es doch nicht zu sein. Ob z. B. die Fähig- 
keit, die Beschaffenheit der Oberflächen durch das Gefühl zu bestimmen, 
mit der Vergrösserung der sogenannten Tastkreise immer abnimmt, wäre 
auf jeden Fall erst durch besondere Versuche festzustellen. Als Prüfung 
des Tastgefühls, bei dem es sich ja wesentlich um kleine Druckschwan- 
kungen handelt, könnte auch die Goltz'sche Wellenmethode bezeichnet 
werden. Sie scheint sich mittels des Bastelberger'schen Apparates ziemlich 
leicht ausführen zu lassen und verspricht zuverlässige Resultate. Ich habe 
über sie keine eigene Erfahrung und weiss nicht, ob sie bisher in aus- 
gedehnter Weise Anwendung gefunden hat. Kammler 's Verfahren ist 
zu praktischen Zwecken ganz ungeeignet, übrigens auch nicht dazu em- 
pfohlen. Auch die Methode Frey's kann man kurzer Hand als zu com- 
plicirt bei Seite legen. Die Prüfung der Unterschiedsempfindlichkeit, wie 
sie bei der Untersuchung des Druckgefühls nach E. H. Weber oder mittels 
des Eulenburg'schen Barästhesiometers ausgeführt wird, ist im Allgemeinen 
schwieriger als die der absoluten Empfindlichkeit, stellt insbesondere an 
die Intelligenz des Untersuchten höhere Ansprüche. Bei den Drucksinn- 



Das Gefühl. 191 

Prüfungen mittels Gewichten sind viele Cautelen zu berücksichtigen, um 
nicht zu sehr fehlerhaften Resultaten zu gelangen. Ein Theil der Schwierig- 
keiten ist wohl durch Eulenburg's Instrument gehoben. Doch bemerkt 
Erb mit Recht, dass er die damit erlangten Resultate ziemlich unsicher 
finde; es komme zu viel darauf an, mit welcher Schnelligkeit man die 
verschiedenen Grade des Druckes eintreten lasse. Bemerkenswerth ist, 
dass das Resultat der Drucksinnprüfung nicht allein von der Sensibilität 
der Haut abhängig ist. Richtet sich schon beim Gesunden die Druck- 
empfindlichkeit der verschiedenen Hautstellen zum Theil nach der Be- 
schaffenheit der Unterlage (man kann z. B. mit der Zunge den Puls nicht 
fühlen), so können auch pathologische Veränderungen der letzteren den 
Drucksinn alteriren. Die Messung des Temperaturgefühls bietet ähnliche 
Schwierigkeiten wie die anderen Prüfungen der Unterschiedsempfindlich- 
keit. Goldscheide r 's Methode hat zweifellos grossen Werth, ist aber 
doch nicht leicht anzuwenden. Wenig oder gar nicht geeignet zur Messung 
der Schmerzempfindlichkeit ist Björnström 's Verfahren. Es ist nicht 
möglich, immer gleich hohe Hautfalten aufzuheben, an vielen Körperstellen 
lassen sich überhaupt feine Falten nicht bilden, die Art der Anheftung 
und Unterlage der Haut bei den verschiedenen Individuen ist wichtiger für 
das Resultat als der Grad der Hautempfindlichkeit selbst, die Schnelligkeit, 
mit der der Druck eintritt, ist von grossem Einflüsse auf die Grösse des 
Schmerzes. Die Prüfung der elektrocutanen Sensibilität giebt ziemlich zu- 
verlässige Resultate, doch fordert sie eine gewisse Vertrautheit mit dem 
Gebrauch elektrischer Apparate. Ausserdem liegt in dem wechselnden 
Leitungswiderstande der Epidermis eine schwer zu eliminirende Fehler- 
quelle. Auch mischen sich leicht Empfindungen tieferer Theile störend 
ein, da der Strom durch den Körper hindurch gehen muss. Das Resultat 
dieser Prüfung sagt uns eigentlich nur, wie empfindlich die Haut gegen 
elektrische Reize ist. Es ist demnach auch bei dieser Untersuchung frag- 
lich, ob der Lohn der Mühe werth ist. 

Summa summarum, so wünschenswerth es erscheint, die Sensibilität 
des Kranken messen zu können, so sehr theoretische Erwägungen zur 
Anwendung der Maassmethoden drängen, so ergiebt andererseits die Er- 
fahrung, dass die am Krankenbette sich entgegenstellenden Schwierigkeiten 
gross, zum Theil unüberwindlich sind. Von den vorgeschlagenen Maass- 
methoden sind mehrere unbrauchbar, alle sind mühsam, zeitraubend, liefern 
am Krankenbette selten ganz zuverlässige Resultate. Es ist demnach wenig- 
stens vor der Hand gerathen, bei klinischen Untersuchungen auf die exaete, 
nach Art der Physiologen ausgeführte Messung der Hautempfindlichkeit 
nicht zu viel Gewicht zu legen, im Allgemeinen sich auf die Anwendung 
einfacherer Prüfungsarten zu beschränken. Diese sind ohne besondere 
Apparate überall und jederzeit auszuführen, fordern geringen Zeitaufwand 
und können auch von dem weniger Geübten angewandt werden. Irgendwie 
stärkere Sensibilitätstörungen entgehen auch ihnen nicht und über den Grad 
der Störung gestatten sie immerhin ein annäherndes Urtheil. Diese Vor- 
züge würden, wenn die Maassmethoden wirklich genaue Messungen ver- 
sprächen, weniger ins Gewicht fallen, zusammen aber mit den gegen jene 
geltenden Bedenken sichern sie den einfachen Prüfungsweisen den Vor- 
rang. In der Wirklichkeit pflegen sich denn auch die meisten Neurologen 



192 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

mit den einfachen Sensibilitätsprüfungen zu begnügen, nur ausnahnieweise 
diese oder jene der Maassniethoden zu benutzen. Letztere scheinen in 
den Büchern eine grössere Rolle zu spielen als im Leben. 

Wenn in dieser Weise die einfacheren Untersuchungsarten bevorzugt 
werden, so soll darum die Untersuchung nicht oberflächlich werden. Viel- 
mehr wird es gelten, durch die Anwendung vielfach variirter Reize sich 
ein möglichst genaues Bild von der Empfindlichkeit des Kranken zu ver- 
schaffen. Alle die Reize, die im gewöhnlichen Leben häufig die Haut 
treffen, können angewendet werden, und nach allen Seiten hin kann die 
Untersuchung sich "erstrecken. 

Die klinische Prüfung- der Hautempfindlichkeit wird zweckmässig' 
in folgender Weise angestellt. 

Als allgemeine Kegel gilt, dass der G-esichtsinn auszuschliessen 
ist. Am einfachsten ist es, die Augen weg wenden, schliessen zu 
lassen, doch werden durch letzteres manche Kranke irritirt, man 
nrnss dann durch einen Schirm oder dergleichen die operirende Hand 
verdecken. 

Bei allen Untersuchungen sind Controlversuche angezeigt, die 
an der analogen Haut stelle eines Gesunden, am Besten des Unter- 
suchers, bei einseitigen Erkrankungen an der symmetrischen Stelle 
angestellt werden. 

Wichtig ist es auch, zu bemerken, dass, wenn über Sensibilität- 
störungen berichtet wird, Angaben, wie „der Tastsinn war erhalten", 
relativ wenig Werth haben. Man sollte sagen, der Kranke reagirte 
so und so auf die und die Eeize. Handelt es sich um feinere Ver- 
hältnisse, so ist die genaue Angabe der Methode unerlässlich, denn 
jede Variation der Methode giebt auch eine Variation im Ergebnisse. 

1. Es wird die Berührungsempfindlichkeit untersucht. 
Der Kranke muss angeben, ob er zarte Berührungen mit der Finger- 
spitze empfinde. Er hat jede Berührung mit Ja oder Jetzt zu be- 
antworten. Zwischengeschobene „leere" Versuche, wo der Arzt fragt 
„Jetzt?", ohne den Kranken zu berühren, verhindern Täuschungen. 

Der gesunde Mensch nimmt zarte Berührungen überall deutlich 
wahr, fühlt sie der Kranke nicht, oder fühlt er von den Berührungen 
eine grössere Zahl nicht, so ist die Berührungsempfindlichkeit herab- 
gesetzt. Bei schwacher Anästhesie sagen zuweilen die Kranken : „ich 
fühle die Berührung, aber nicht deutlich wie sonst". 

Wenn man will, kann man das Tastvermögen weiter da- 
durch prüfen, dass man glatte und rauhe Körper unterscheiden lässt. 
Empfehlenswerth zu dieser (meist entbehrlichen) Untersuchung sind 
gleich grosse Holzcylinder, die mit verschiedenen Stoffen (Leinwand, 
Seide, Tuch, Wolle, Pelz) überzogen sind. 



Das Gefühl. 193 

Weiter kann man Striche auf der Haut machen, deren Grösse 
and Richtung beurtheilen lassen. Handelt es sich um Grrössenbeurthei- 
lung, so spricht man von „extensiver Empfindlichkeit". Den 
Ausdruck „Raum sinn", der gewöhnlich bei der Weber'schen Me- 
thode gebraucht wird, vermeidet man am besten ganz. 

2. Zur Prüfung des sogenannten „Drucksinnes" ist das ein- 
fachste Instrument die Fingerspitze, die in ähnlicher Weise wie der 
Apparat von Goltz Druckschwankungen erzeugen kann. Die Druck- 
empfindlichkeit ist herabgesetzt, wenn der Kranke den Druck des 
Fingers nur als Berührung empfindet. Wie schon bemerkt wurde, 
hängt der Drucksinn nicht nur von der Empfindlichkeit der Haut, 
sondern auch von der der tiefen Theile und von der Beschaffenheit 
der Unterlage ab. 

3. Die Schmerzempfindlichkeit wird mit einer spitzen 
Xadel (am besten Mikroskopirnadel) untersucht, AVer einigermaassen 
auf diese Methode sich eingeübt hat. wird mit ihr rasch und ziem- 
lich sicher zum Ziele gelangen. Sie dürfte dem Kneipen, Brennen 
u. s. w. weit vorzuziehen sein. Der Gesunde empfindet auch den leich- 
testen Stich als Schmerz ; fühlt der Kranke nicht, dass er gestochen 
wird, glaubt er etwa mit dem Finger berührt zu werden, so ist die 
Schmerzempfindiichkeit herabgesetzt. Werden auch starke, die Haut 
durchdringende Stiche nur als Berührungen empfunden, so spricht 
mau von Analgesie der Haut, 

4. Das Localisationsvermögen (der Ortsinn) wird am 
besten auch mit der Nadel geprüft. Man lässt den getroffenen Ort 
mit der Fingerspitze bezeichnen, nur wenn dies nicht möglich ist, 
mit Worten beschreiben. Der Gesunde trifft ihn gewöhnlich genau, 
oder irrt sich doch nur um 1 — 2 Üentiineter. Macht der Kranke Fehler 
von 5 Centimeter und mehr, so kann man mit Sicherheit das Locali- 
sationsvermögen als vermindert ansehen. 

5. Der Temperatur sinn oder die Empfindlichkeit gegen Tem- 
peraturunterschiede kann durch Anhauchen, das der Gesunde als 
warm, und Anblasen, das er als kalt empfindet, untersucht werden, ein 
Verfahren, das schon geringe Störungen erkennen lässt. Ferner lässt 
man kühlere (metallene, z. B. den Percussionshammer) und wärmere 
(hölzerne u. s. w., z. B. den Stiel des Hammers) Gegenstände der Um- 
gebung unterscheiden. Soll die Prüfung aus irgend welchem Grunde 
besonders sorgfältig sein, so ist es das Einfachste, Probirgläschen mit 
verschieden temperirtem Wasser zu füllen und zu untersuchen, ob 
der Kranke die Unterschiede, die der Gesunde fühlt, ebenfalls fühlt. 
Beim Temperatursinn trifft man nicht nur einfache Abnahme der 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 13 



194 Untersuchung rte* Empfin^ungsappaxates. 

Empfindlichkeit, sondern auch nicht selten Anomalien des Gefühls 
derart, dass vielleicdit Kältereize sehr lebhafte Kälteempfindung er- 
regen, hei warmen Körpern aber mir die Berührung gefühlt wird, 
ohne dass ein Unheil über die Temperatur möglieh wäre, dass in 
anderen Fällen Kältereize (kaltes Wasser, Eis) als deutlich warm 
empfunden werden, ein Symptom, das Strümpell als perverse Tem- 
peratnrempnndimg bezeichnet hat. 

Bei der Prüfung der Haut empfindliclikeit findet man zuweilen. 
das-- zwischen Beiz und Zeichen der Empfindung- sich eine Pause 
einschiebt, die mehrere Secunden betragen kann. 3Ian spricht dann 
gewöhnlich von verlangsamter Empfindungsleitung. Die verspätete 
Empfindung, ein Ausdruck, mit dem nichts präjudicirt ist. wird 
am häufio'sten bei Prüfling der Schmerzempfiiidlichkeit gefunden. 
Selten ist die Berührungsempfiiidung oder die Temperaturempfindung 
verspätet. Wohl aber verursachen zuweilen Stiche eine Doppel- 
empfindung (Beniak) derart, dass die Kranken sofort die Berüh- 
rung si.o-nalisiren. aber erst nach einigen Secunden den berührten 
Theil zurückziehen und Zeichen einer Schmerzempfindung geben. In 
seltenen Fällen trat erst eine Schmerz- und danach eine Tastempfin- 
dung ein. beide waren verspätet. Gelegentlich beobachtet man ver- 
wandte Phänomene, die als X a c h e m p f i n d u n g (X a u n y n) bezeichnet 
werden. Der durch den Stich verursachte Schmerz verschwindet 
rasch, danach aber tritt an der gestochenen Stelle Schmerz ein. der 
absatzweise sich steigert und stundenlang anhalten kann. Zu den 
selteneren Erscheinungen gehört auch die P o 1 y ä s t h e s i e (F i s c h e r ).. 
bei der die Kranken statt einer Spitze 2. statt der beiden Spitzen 
des Tasterzirkels 3 — ö zu fühlen behaupten. Das Gleiche gilt von 
der Allocheirie (Ober st einen, bei der die Kranken über die 
gereizte Körperseite im Unklaren sind. z. B. die rechts applicirten 
Stiche links zu fühlen glauben. 

Schliesslich sei noch die Prüfung auf Schmerzpunkte er- 
wähnt. Man findet zuweilen einzelne Stellen, wo. sei es durch Reizung 
der Haut, sei es durch Reizung tieferer Theile. Druck oder Wärme 
oder der galvanische Strom einen heftigen, nicht selten ausstrahlen- 
den Schmerz und reflectorische Erscheinungen bewirkt. Die Stellen, 
ilie in Frage kommen, sind in der Eegel die, wo sensible oder ge- 
mischte Nerven ziemlich direct unter der Haut liegen, oder es sind 
einzelne Stellen der Haut über oder neben den Dornfortsätzen der 
Wirbelsäule. Um die Sehmerzpunkte zu finden, drückt man mit der 
Fingerkuppe oder mit dem Knöchel die fraglichen Stellen, klopft 
auf sie mit dem Percussionshammer, fährt über sie mit einem in 



Das Gefühl. 195 

heisses Wasser getauchten Schwämme, mit der Kathode eines kräf- 
tigen galvanischen Stromes, während die Anode auf einer indiffe- 
renten Stelle Steht. 

1). Die Empfindungen, die von den unter der Haut oder Schleim- 
liaui gelegenen Theilen ausgehen, fasst man zusammen und spricht 
von Empfindlichkeit der tiefen Tlieile. An ihr haben An- 
tlieil die Muskeln, die Fascien und Sehnen, die Bänder und Gelenke, 
das Periost und die Knochen. Weder ist es möglich diese verschie- 
denen Organe einzeln zu prüfen, noch ihre Empfindungen ganz zu 
trennen von denen der Haut. Alle jene und die Haut kommen in 
Frage bei den Fähigkeiten, deren Prüfung als für die Empfindlich- 
keit der tiefen Theile maassgebend angesehen wird. 

1. Die Fähigkeit, die Schwere gehobener Körper zu 
beur theilen, bezeichnet man gewöhnlich als Kraft sinn. Man 
prüft dies an den Armen so, dass man dem Untersuchten verschiedene 
Gewichte in die Hand giebt oder diese in eine um den Arm oder 
die Hand gelegte Tuchschlinge legt und dann den Untersuchten auf- 
fordert, mit Benutzung von Bewegungen abzuwägen, welches Gewicht 
das schwerere sei. 

Hitzig hat Holzkugeln, die mit verschiedenen Bleimengen gefüllt 
sind und trotz verschiedenen Gewichtes gleich aussehen, angewandt. Man 
giebt sie den Kranken in die Hand oder legt sie in eine an den Strumpf 
augestrickte Seitentasche. E.H.Weber fand, dass Gewichtsunterschiede 
von 1 /ao vom Gesunden empfunden werden. Andere haben andere Zahlen 
gefunden. Am besten vergleicht man das Ergebniss mit den Angaben eines 
( lesunden von gleichem Alter u. s. w. 

2. Die Fälligkeit, Richtung, Geschwindigkeit und 
Excursion der eigenen Bewegungen zu beurtheilen,kann 
entweder dadurch geprüft werden, dass man mit dem Untersucliteu 
passive Bewegungen vornimmt und ihn dann auffordert, zu sagen, 
was geschehen ist, oder dass man ihn bestimmte Bewegungen aus- 
führen lässt. Im ersteren Falle hebt man z. B. vorsichtig mit der 
unter die Ferse gelegten Hand das Bein des liegenden Untersuchten. 
Der Gesunde nimmt die geringste passive Bewegung wahr. Ist die 
Empfindlichkeit vermindert, so kann der Winkel, den das Bein 
des Untersuchten mit der Horizontalen in dem Augenblicke bildet, 
Wann die passive Bewegung wahrgenommen wird, ein Maass der 
Störung abgeben. Im anderen Falle bezeichnet man dem sehenden 
rntersuchten eine Bewegung, die er dann mit geschlossenen Augen 
ausführen soll, man zeigt ihm z. B., wie hoch er das Bein lieben soll, 
oder man markirt einen Punkt, den er mit dem Finger berühren 

13* 



196 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

soll. Die Gesunden erfüllen alle derartigen Aufgaben mit grosser 
Sicherheit und pflegen sich höchstens um wenige Centimeter zu irren. 
Zur Prüfung der „Bewegungsempfindung" räth Golds ch eider das 
Glied oberhall) und unterhall) des zu bewegenden Gelenkes in die 
volle Hand zu nehmen und, indem man einen ziemlich starken Druck 
ausübt, ganz kleine Bewegungen mit massiger Geschwindigkeit 
auszuführen. Der Kranke muss etwas eingeübt werden. 

Mit der besprochenen Fälligkeit hängt eng zusammen das B e - 
wusstsein von der Lage der Glieder. Man prüft dies, indem 
man dem untersuchten Gliede bestimmte Stellungen ertheilt, die der 
natürlich nicht sehende Patient beschreiben muss, oder die er mit 
dem symmetrischen Gliede nachahmen muss. 

Bei diesen Untersuchungen ist selbstverständlich darauf zu achten, 
ob die activen Bewegungen nicht etwa durch motorische Störungen 
gehemmt werden. Wenn auch bei offenen Augen die geforderten 
Bewegungen nicht richtig sind, so spricht man von Ataxie. Die unter 
1 und 2 genannten Vermögen bezeichnet man auch als Leistungen 
des „Muskelsinnes". Es ist aber zweckmässig, diesen Namen nicht 
zu brauchen, da offenbar ausser den Empfindungen der Muskeln auch 
die der Gelenke, die der gespannten Haut u. s. w. eine Bolle spielen. 
Ausser von Aufhebung des Muskelsinnes hat man auch von Aufhebung 
des Muskelbewusstseins (conscience musculair e — D u c li e n n e) 
gesprochen. Man versteht darunter einen bei Hysterischen beobach- 
teten Zustand, in dem die unempfindlichen Glieder nur unter Controle 
der Augen bewegt werden können, bei Schluss der Augen oder im Dun- 
keln jede Bewegung unmöglich ist, die Kranken als gelähmt erscheinen. 

3. Die Empfindlichkeit der Muskeln prüft man durch 
Druck mit der Hand. Gesunde Muskeln sind sehr wenig druckem- 
pfindlich. Findet man Schmerzhaftigkeit der Muskeln bei Druck (wo- 
bei durch Drücken leerer Hautfalten Verwechselung mit Hyperäs- 
thesie der Haut vermieden wird), so liegt zweifellos ein krankhafter 
Zustand vor. 

Man kann auch die elektromusculäre Sensibilität durch 
directe oder indirecte faradische, oder auch galvanische Beizung prüfen. 
Mit jeder künstlichen Oontraction ist ein charakteristisches Spannimg- 
gefühl verbunden, das sich bis zu heftigem Schmerze steigern kann, 
demselben Schmerze, der auch bei gewissen Krämpfen (Crampi) ein- 
tritt. Verlust der elektromusculären Sensibilität ist leicht nachzu- 
weisen, geringere Störungen sind nur bei Anästhesie der Haut leicht 
zu erkennen, weil es schwierig ist. Haut- und Muskelempfindungen 
srenau auseinander zu halten. 



Das Gefühl. 197 

4. DieFähigkeit, den aufrechten Körper im Gleichgewichte 
zu erhalten, miiss als von der Empfindlichkeit abhängig hier mit er- 
wähnt werden. Wenn der Untersuchte nur mit sehenden Augen 
sicher stehen kann, nach Schluss der Augen oder im Dunkeln schwankt 
oder zu Boden fällt, ist bewiesen, dass die Empfindlichkeit der Füsse 
herabgesetzt oder aufgehoben ist. 

:>. Das Vermögen, die körperliche Gestalt der Dinge 
zu erkennen, wird geprüft, indem man den Untersuchten kleinere, 
an ihrer Form leicht erkennbare Körper durch das Gefühl bestimmen 
lässt. Meist handelt es sich um das Gefühl der Hand, man giebt 
also den Patienten verschiedene Geldmünzen, kleine Schlüssel u. s. w. 
in die Hand, die durch Umgreifen oder durch Hin- und Herbewegen 
erkannt werden. 

Zu methodischen Versuchen ist es am zweckmässigsteu geometrische 
Körper zu verwenden. Hoffmann, ein Schüler Kussmaul's, hat zu 
diesen „stereognostischen Versuchen" ans Holz gearbeitete, 3 — 6 Centi- 
meter im Durchmesser grosse Körper benutzt und zwar Kugel, Halbkugel, 
Kugelsegment, Kegel, Würfel, dreikantiges Prisma, Octaeder, Dodekaeder. 
Der Gesunde erkennt diese Körper, über deren Benennung man sich vor- 
her mit ihm vereinigt hat, sofort nach der Umschliessung mit der Hand. 
Bei herabgesetztem Gefühle gelingt dies erst nach einiger Zeit und nach 
mehrfachem Hin- und Herbewegen, werden nur noch die einfacheren Körper 
(Kugel u. s. w.) erkannt, bis schliesslich jede stereognostische Beurtheilung 
unmöglich wird. 

Die stereognostische Perception ist offenbar eine complicirte Erschei- 
nung, bei der verschiedene Empfindungsqualitäten eine Rolle spielen. 
Hoff mann hat darüber in der Hauptsache folgendes ermittelt. Die stereo- 
gnostische Perception kann aufgehoben sein, wenn die Temperatur-, die 
einfache Berührungs-, die Schmerzempfindlichkeit, der Ortsinn, der Kraft- 
sinn erhalten sind. Von grösserer Bedeutung scheinen die extensive und 
die Druckempfindlichkeit, die Empfindung passiver Bewegungen und das 
Gefühl von der Lage der Glieder zu sein. Immerhin kann jedes einzelne 
dieser Vermögen in hohem Grade beeinträchtigt sein, ohne dass die stereo- 
gnostische Perception in gleichem Grade Noth litte; ist nur eins von ihnen 
vollständig erhalten, so ist die letztere immer in gewissem Grade möglich. 
Die wichtigste Rolle sollen die extensive Empfindlichkeit (der Raumsinn) 
und der Drucksinn spielen. Bestehen neben der Anästhesie Störungen der 
Beweglichkeit, so ist das Ergebniss der stereognostischen Prüfung sehr 
unsicher. 

Eine kurze Besprechung verdienen die excen tri sehen Em- 
pfindungen, die durch mechanische oder elektrische Reizung von 
Nervenzweigen in deren Gebiete hervorgerufen werden können. Der 
Typus dieser Empfindungen ist das „Mäuschen", das wohlbekannte 
Kriebeln im Ulnarisgebiet der Hand, bei einem den N. uln. am Ellen- 
bogen treffenden Stosse. Beim Gesunden bewirkt ein massiger Druck 



198 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

auf die erreichbaren gemischten oder sensörischen Nerven keine ex- 
centrische Empfindung'. Bei Erkrankungen dieser Nerven aber tritt 
sie oft sehr leicht ein. Die ausstrahlende Empfindung tritt dann 
zuweilen nicht nur im Hautgebiete des Nerven, sondern auch längs 
seines Verlaufes auf. so dass die Kranken mit der Fingerspitze dem 
Laufe des Nerven folgen können. Man erklärt dieses Phänomen 
durch Reizung der Nervi nervorum. Auch soll Druck auf einen er- 
krankten Nerven zuweilen eine in centripetaler Richtung ausstrah- 
lende Empfindung erregen (Bärwinkel). 

Bei galvanischer Reizung sensorischer Nerven findet man beim Ge- 
sunden ein Erregung sg es etz, das vollkommen analog ist dem Zuckungs- 
gesetze motorischer Nerven. Bei allmählich zunehmender Stromstärke wird 
zuerst KaS mit rasch vorübergehender excentrischer Empfindung beant- 
wortet (KaSE), dann wird KaSE dauernd, so lange der Strom geschlossen 
ist, und es treten vorübergehende excentrische Empfindungen bei AnS und 
AnO ein, endlich wird auch AnSE dauernd und es zeigt sich schwache 
KaOE. Die Stromstärke, bei der excentrische Empfindung eintritt, ist un- 
gefähr dieselbe, bei der Zuckung eintritt, d. h. für KaSE etwa 1 — 2 M.-A. 

Analog den motorischen Punkten kann man die Stellen des Körpers, 
von den aus am leichtesten excentrische Empfindung durch den elek- 
trischen Reiz erregt wird, als sensorische Punkte bezeichnen. Diese 
entsprechen den Stellen, wo sensible Nervenzweige nahe unter der Haut 
verlaufen, und im Allgemeinen den bei Neuralgien vorkommen den Schmerz- 
punkten. 

Ueber Abweichungen vom sensorischen Erregungsgesetze ist bisher 
noch sehr wenig bekannt. M. Mendelssohn will bei Tabeskranken an 
den Nerven der anästhetischen Bezirke eine Art sensorischer Entartungs- 
reaction gefunden haben, derart, dass AnSE > KaSE war. Bei einigen 
dieser Kranken fehlten AnOE und KaOE ganz, und drei empfanden über- 
haupt nur AnSE. 

Vielleicht erlangen diese Dinge in Zukunft diagnostische Bedeutung. 



»Schliesslich noch einige Worte über die gebräuchlichen Termini. 

Steigerung der Empfindlichkeit wird als Hyperästhesie be- 
zeichnet. Selten wird darunter der seltene Zustand verstanden, wo 
die Reizschwelle abnorm niedrig ist, die Empfindungen durch schwa : 
chere Reize als beim Gesunden bewirkt werden. Gewöhnlich ver- 
steht man unter Hyperästhesie eine Art Hyperalgesie derart, dass 
die meisten Reize unangenehme Empfindungen erwecken: während 
die Empfindungen, an die Urtheile geknüpft werden, nicht lebhafter 
oder gar schwächer als sonst sind, begleitet das Unlust gefiihl. das 
der Gesunde nur bei sehr starken Reizen empfindet, fast alle Reize. 

Verminderung der Empfindlichkeit ist Hy päst hesie. Aufhebung 
Anästhesie. Gewöhnlich aber nennt man jede Herabsetzung der 



Das Gefühl. 199 

Empfindlichkeit Anästhesie, spricht demnach von schwacher, starker, 
completer Anästhesie. Eine nicht complete Anästhesie ist nur selten 
eine gleichmässige in dem Sinne, dass alle Empnndungsquali- 
täteu gleichmässig herabgesetzt sind, gewöhnlich ist sie eine par- 
tielle, d. h. die eine Art von Reizen wird, weniger deutlich emt 
pfänden als die andere. Die „partiellen Empfindüngslähmungen" 
stellen sich aber nicht so dar, dass etwa nur Temperaturreize nicht 
gefühlt würden, alle sonstigen Empfindungsqualitäten normal wären, 
sondern nur ein oder einige Vermögen sind mehr geschädigt als die 
anderen. Es ist daher nur in dem Sinne statthaft von Tastsinnläh- 
mung (Apselaphesie) zu reden, dass man darunter Verminderung der 
der Wahrnehmung dienenden Empfindungen der Haut versteht und 
sie unterscheidet von der Analgesie, beziehungsweise Anedonie, d. h. 
der Verminderung, des die Empfindungen begleitenden „Gefühlstones". 
In gleicher Weise wird zuweilen Anästhesie im engeren Sinne der 
Analgesie gegenübergestellt. Es findet sich in der That selbständige 
Analgesie, d. i. Aufhebung des Schmerzgefühles ohne Beeinträch- 
tigung der Wahrnehmungsfähigkeit. 

Unter Anaesthesin dolorosa versteht man den Zustand, 
wo Schmerzen in einem gegen äussere Reize unempfindlichen Gebiete 
auftreten. 

Parästhesien sind im allgemeinsten Sinne Empfindungen, die 
ohne äussere Ursache eintreten. Es gehören dahin das Jucken (Pru- 
ritus), das Prickeln, Kriebeln, Ameisenlaufen (Formicatio), Hitze- (Ar- 
dor) und Frostgefühl (Algo.r) und dergleichen, streng genommen auch 
die verschiedenen Formen des krankhaften Schmerzes, die jedoch in 
der Regel für sich abgehandelt werden. 

Als P e r v e r s i o n der E m p f i n d u n g bezeichnet man die Be- 
antwortung eines Reizes mit einer Empfindung, die beim Gesunden 
einem anderen Reize zukommt, z. B. das Auftreten von Brennen bei 
einem Stiche, das Gefühl des Stiches bei Berührung mit einem kalten 
Gegenstände u. s. w., ferner die oben als Polyästhesie, Allocheirie u. s, w. 
beschriebenen Zustände. 

Man unterscheidet weiter nach dem Sitze cutane, musculäre, 
viscerale, sensu ale Anästhesien, Parästhesien u. s, w., nach der 
Ausbreitung cir cum Scripte, diffuse Anästhesie, Hemianäs- 
thesie, Paraanästhesie. — 

Welche Hautbezirke den einzelnen Nerven entsprechen, ist aus 
der im IL Theile gegebenen Uebersicht über die Vertheilung der 
peripherischen Nerven und den dort befindlichen Abbildungen zu 
entnehmen. 



200 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

Aus der Art der Anästhesie kann mau kerne sicheren Schlüsse 
auf den Ort der Läsion ziehen, doch deuten bestimmte Formen der 
Anästhesie mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit darauf. 

Complete Anästhesie kann sowohl cerebraler, als spinaler, als 
peripherischer Natur sein, doch ist sie weit häufiger durch periphe- 
rische als durch centrale Veränderungen verursacht, abgesehen von 
der functionellen Anästhesie, die sehr oft complet ist. Umgekehrt 
ist die partielle Anästhesie häufiger centraler als peripherischer Natur. 
Doch muss mit Nachdruck betont werden, dass partielle Anästhesie 
durchaus nicht mit Bestimmtheit gegen peripherische Läsion spricht, 
vielmehr können wahrscheinlich die meisten Formen partieller An- 
ästhesie durch die letztere entstehen. Auch die Verlangsamung der 
Empfindung kommt durch sie, wiewohl selten, zu Stande, nicht nur 
durch spinale Läsionen, wie früher angenommen wurde. Analgesie 
kommt am häufigsten bei functioneller, sehr häufig bei spinaler, selte- 
ner bei peripherischer, wohl nie bei corticaler Anästhesie vor. Da- 
gegen wird erhaltene Schmerzempfiudlichkeit bei verlorener oder ver- 
minderter Wahrnehmungsfähigkeit fast nur bei cerebralen, besonders 
corticalen Läsionen beobachtet. Mit grosser Wahrscheinlichkeit deutet 
das Vorhandensein von Analgesie und Thermoanästhesie bei erhaltener 
Tastempfindlichkeit auf Erkrankung der Hinterhörner im Rücken- 
marke. Da diese Form der partiellen Anästhesie nicht nur bei der glio- 
matösen Entartung, sondern auch bei Zerstörung der grauen Substanz 
durch Blutungen auftritt, dürfte sie in der That localdiagnostisch 
verwerthbar sein. Freilich scheint sie ausnahmeweise auch bei peri- 
pherischen Läsionen vorzukommen und ist auch einige Male bei Hys- 
terie beobachtet worden. Die meisten Beispiele von Perversion der 
Empfindung, von Doppelempfindung u. s. w. hat man bei spinalen 
Läsionen beobachtet. 

Eine Form der perversen Temperaturempfindung, die in dem 
Verluste der Kälteempfindung, vermöge dessen Eis als warm em- 
pfunden wird, und in einer andauernden subjectiven Wärmeempfin- 
dung besteht, ist meist bei Erkrankungen der Oblongata, beziehungs- 
weise der Brücke beobachtet worden. 

Gewisse Schlüsse kann man ferner aus den die Anästhesie be- 
gleitenden Erscheinungen ziehen. 

Die Anaesthesia dolorosa, wenn sie nicht hysterischer Art ist, lässt 
mit einiger Sicherheit auf eine peripherische, d. h. unterhalb des Ein- 
tritts der sensiblen Faser in die graue Substanz gelegene Läsion 
schliessen, da, wie bei Besprechung des Schmerzes erwähnt wird, der 
Schmerz in der Regel nur durch Reizung peripherischerBahnen entsteht. 



Das Gefühl. Anästhesie. 201 

Begleitende Parästhesien haben keine diagnostische Bedeutung. 

Wenn Anästhesie mit Lähmung zusammen vorkommt, so ist 
immer die Beschaffenheit der Lähmung maassgebend für die Locali- 
sation. 

Anästhesie ohne Lähmung kann durch Läsionen verschiedensten 
Sitzes entstellen. Auch bei Erkrankungen in den gemischten Nerven 
kann sie vorkommen, wenn es sich um Processe handelt, die pri- 
mär, sozusagen systematisch die sensiblen Fasern zum Absterben 
bringen. Immerhin wird eine Läsion der gemischten Nerven selten 
in Frage kommen. Die cerebrale Läsion wird sich ausschliessen 
lassen, wenn die Anästhesie nicht halbseitig ist. Es bleiben dann die 
Endigungen der sensiblen Fasern in der Haut, die Hautnerven, die 
hinteren Wurzeln und deren Fortsetzungen im Rückenmarke als mög- 
licher Sitz der Läsion. 

Die Berücksichtigung der Eeflexe ist bei der Anästhesie von 
geringerer Bedeutung als bei der Lähmung. Nur wenn bei completer 
Anästhesie die Eeflexe lebhaft sind, kann man mit Bestimmtheit eine 
centrale Läsion annehmen. Das Vorhandensein der Sehnenreflexe bei 
Hautanästhesie hat natürlich keine Bedeutung, nur bei Anästhesie 
der Muskeln spricht ihr Fehlen für peripherische, beziehungsweise 
Kern-Läsion, ihr Vorhandensein für centrale Läsion. Die Hautreflexe 
fehlen bei completer, sind gewöhnlich schwach bei unvollständiger 
peripherischer Anästhesie, sie können aber auch bei centraler Anäs- 
thesie fehlen vermöge der sogenannten Reflexhemmung. 

Ernährungstöruiigen der Haut, der Knochen u. s. w. kommen in 
der Regel nur bei Erkrankung der grauen Rückenmarksubstanz oder 
bei peripherischer Anästhesie vor. Da man jedoch über die Ursache 
dieser Ernährungstöruiigen nicht recht im Klaren ist, nicht weiss, ob 
für sie die Läsion der sensorischen Fasern selbst verantwortlich zu 
machen ist, oder ob etwa gar besondere trophische Fasern anzunehmen 
sind, oder ob sie nicht zum Theil wenigstens als blosse Complicatio- 
nen zu betrachten sind, entstanden durch äussere Schädlichkeiten, 
die wegen der Unempfindlichkeit nicht abgewehrt werden, so ist es 
nicht wohl möglich, aus ihrem Fehlen oder Vorhandensein bestimmte 
Schlüsse auf Ort oder Art der die Anästhesie bewirkenden Verände- 
rungen zu machen. 

Vasomotorische Störungen neben der Anästhesie sind ebenfalls 
diagnostisch nicht wohl zu verwerthen. Auf keinen Fall ist man 
berechtigt, einen etwaigen Gefässkrampf ohne Weiteres als Ursache 
der Anästhesie anzusehen. 

Am wichtigsten ist die Ausdehnung der Anästhesie. Ent- 



202 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

'spricht sie dem Bezirke dieses oder jenes Nerven, so darf man die 
Läsioii in diesem suchen. 

Besteht P araa nästhesie. so wird man mit grosser Wahr- 
scheinlichkeit eine Läsion des Rückenmarkes (u. U. allerdings der 
Canda eqninai annehmen dürfen und zwar wird es sich entweder 
um eine Qneiiäsion oder um eine Erkrankung der hinteren Rücken- 
markshälfte handeln. In jenem Falle fehlt nie die Paraplegie und 
es finden dann die für diese geltenden Regeln Anwendung (vergl 
S. 90 u. f.). Die obere Grenze der Anästhesie ist gewöhnlich leichter 
und sicherer als die der Lähmung zu bestimmen, aus ihr erschliesst 
man. bis zu welcher Höhe des Rückenmarkes die Läsioii reicht. 
Besteht eine auf die Hinter stränge, beziehungsweise hintere Hälfte 
des Markes beschränkte Erkrankung, so findet sich auch Paraanäs- 
thesie. doch fehlt natürlich die Lähmung. 

Findet man fleck weise, diffuse Anästhesie, so ist zunächst 
über deren Ursache nichts Bestimmtes zu sagen, es können die sen- 
siblen Endorgane, es können in den peripherischen Nerven einzelne 
Fasern in wechselnder Combination erkranken, es können im cen- 
tralen Nervensystem unregelmässige Herde von beliebiger Gestalt 
und Zahl auftreten. Sie kommt auch bei Hysterie vor. Nur die 
Auffassung des ganzen Krankheitsbildes wird die Localisation er- 
möglichen. 

Jederzeit centraler Natur ist die Hemianästhesie. Die spi- 
nale Hemianästhesie ist auf S. 89 als Theilerscheiiiuiig der Brown- 
Secpiard"schen Lähmung besprochen worden. Wir haben uns daher 
hier nur mit der cerebralen und der hysterischen Hemianästhesie zu 
beschäftigen. Die organische Hemianästhesie setzt eine Läsion der 
anderen Hirnhälfte voraus: wo in dieser sie zu suchen ist. ergiebt 
sich aus der Betheiligung der Hirnnerven. Halbseitige Gefühlstörung 
mit Aufhebung aller Specialsinne einer Seite, des Geruchs, Gesichts, 
Gehörs. Geschmacks, könnte nur durch eine Läsion der gegenüber- 
liegenden Hemisphäre entstehen, denn nur in dieser sind die zu allen 
Sinnesgebieten führenden Bahnen vereinigt. 'Man nahm bisher viel- 
fach an. dass eine derartige totale Hemianästhesie mit grosser 
Wahrscheinlichkeit zu beziehen sei auf eine Läsioii des hintersten 
Abschnittes der inneren Kapsel. Eine höher gelegene Läsion werde 
schwerlich sämmtliche nach verschiedenen Gegenden der Hirnrinde 
ausstrahlenden Gefühlsbahnen treffen. Eine tiefer gelegene Läsioii 
werde zum Mindesten »xeruch und Gesicht nicht mehr treffen. Die 
Form der halbseitigen Sehstörung bei der Hemianästhesie durch 
Läsion der inneren Kapsel sei die der Anästhesie gleichseitige Hemi- 



\).\> Gefühl. Anästhesie. 203 

anopsie. Gfegen diese Lehre ist freilich zu bemerken, dass nach 
neueren Angaben die Sehbahn überhaupt nicht durch die innere Klapse] 
zieht, dass die Beobachtungen, auf die die Lehre sich gründet, vielfach 
zu Bedenken Anlass geben, da es sich wahrscheinlich in vielen Fällen 
um hysterische Hemianästhesie gehandelt hat, die zu den Symptomen 
der organischen Läsion hinzutrat. 

Hemianästhesie ohne Geruchs- und ohne Sehstörung, aber mit 
Anästhesie der Gesichtshaut wird eine Läsion vermuthen lassen, die 
unterhalb der inneren Kapsel sitzt, aber oberhalb des Abganges der 
Trigeminusbahn, der wohl in einer etwa dem vorderen Rande der 
Brücke entsprechenden Höhe statthat. Heber den Verlauf der Acus- 
ticusbahn lässt sich bisher nichts Sicheres angeben, man weiss nur. 
dass Läsionen des Hirnschenkels, die Hemianästhesie verursachen, 
nicht von Gehörstörung begleitet zu sein brauchen. Eine Läsion 
der halbseitigen Gefühlsbahn in der Höhe der Brücke und der Ob- 
iongata wird Hemianästhesie ohne Betheiligung des Trigeminusgebietes 
oder Hemianästhesie mit gekreuzter Trig-eminusanästhesie, die alsdann 
peripherischer Natur ist. bewirken. Ueber das Vorkommen halbsei- 
tiger Geschmackstörung und über den centralen Verlauf der Ge- 
schmacksbalm ist zu wenig bekannt, als dass man aus dem Verhalten 
des Geschmackes sichere Schlüsse auf den Ort der Läsion bei Hemi- 
anästhesie machen könnte. 

Ob eine Hemianästhesie als Folge einer directen oder indirecten 
Läsion der Gefühlsbahn zu betrachten ist, ergiebt sich aus ähnlichen 
Ueberlegungen wie bei der Hemiplegie. Sicher kommt es schwerer 
zu einer indirecten Hemianästhesie als zu einer indirecten Hemiplegie. 
Wo dalier die Hemianästhesie ohne Hemiplegie besteht, wird man 
sie als direct verursacht betrachten. Dagegen zeigt indirecte Hemi- 
anästhesie sich oft in der ersten Zeit nach Eintritt einer Hemiplegie. 
Sie ist dann gewöhnlieh weder der Ausdehnung noch dem Grade 
nach vollständig und bildet sich ziemlich rasch wieder zurück. Ge- 
wöhnlich schwindet die indirecte Hemianopsie, die nicht selten ist. 
rasch wieder, Störungen der Empfindlichkeit an der gelähmten Körper- 
hälfte können längere Zeit bestehen. 

Ueber die die corticalen Monoplegien begleitende Anästhesie ist 
schon oben (S. 87) gesprochen worden. 

AVenn eine Läsion die hintere Hälfte des Rückenmarkes im 
oberen Halsmarke zerstörte, so würde eine nahezu totale An- 
ästhesie entstehen, denn da die aufsteigende Trigeminuswurzel. die 
einen grossen Theil der sensiblen Trigeminusfasern enthält, mit zer- 
stört wäre, so würden ausser den Gliedern und dem Rumpfe auch die 



204 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

Haut und die Schleimhäute des Kopfes unempfindlich sein. Ton einer 
totalen Anästhesie, die durch eine doppelseitige Läsion des hinteren 
Abschnittes der inneren Kapsel entstanden wäre, würde sich jene 
durch die Nichtbetheiligung der Sinnesorgane unterscheiden, auch 
würde wahrscheinlich das Auge empfindlich bleiben. Genaueres lässt 
sich wegen des Mangels an ausreichenden Beobachtungen nicht sagen. 
Doch ist die Möglichkeit einer derartigen Anästhesie deshalb nicht 
ausser Acht zu lassen, weil die entsprechende Läsion sehr wohl 
durch die Gliomatose des Halsmarkes bewirkt werden kann, dem- 
nach die Annahme einer hysterischen Anästhesie bei nahezu totaler 
Anästhesie nicht ohne Weiteres gerechtfertigt ist. 

Die Unterscheidung zwischen organischer und func- 
tio neiler (hysterischer) Anästhesie stützt sich im Allgemei- 
nen darauf, dass letztere der anatomischen Regeln zu spotten pflegt, 
dass die Reflexe vollständig normal bleiben, dass anderweite Sym- 
ptome der Hysterie, Irysterische Lähmung, Ovarie. hysterische Krämpfe 
u. s. w. bestehen. Oft werden die aus kleinen Zügen sich zusammen- 
setzende Physiognomie des Falles, der Verlauf, die Aetiologie mit 
in Betracht gezogen werden müssen. Entsteht z. B. nach einem 
leichten Trauma des Arms complete Anästhesie des ganzen Arms, 
so wird ihre functionelle Natur ohne TV"eiteres erkannt werden. 
Totale Analgesie mit sensorieller Anästhesie (Amblyopie, Gesichts- 
feldeinschränkung. Anosmie u. s. w.) ist stets functionell. Das Gleiche 
gilt von der (seltenen) perte de la conscience musculaire D u ch enne"s. 
Am häufigsten wird die Diagnose zwischen organischer und func- 
tioneller Hemianästhesie schwanken. Bei der letzteren sind alle 
nach rechts oder nach links von der Mittellinie gelegenen Theile un- 
empfindlich, zuweilen nur die Decke, öfter auch die tiefen Theile, 
Muskeln, Gelenke u. s. f., meist ist die Anästhesie allgemein, seltener 
ist sie partiell, besteht nur Analgesie, oder Analgesie und Therm- 
anästhesie u. s. w. Die Schleimhäute des Auges, der Nase, des Mun- 
des, der Genitalien sind ebenfalls halbseitig unempfindlich. Das eine 
Nasenloch riecht nicht, das eine Ohr hört nicht, die eine Zungen- 
hälfte schmeckt nicht. Die Sehstörung besteht in doppelseitiger Ab- 
nahme der centralen Sehschärfe , die aber auf dem Auge der un- 
empfindlichen Seite viel stärker ist . in beträchtlicher allgemeiner 
concentrischer Einschränkung des Gesichtsfeldes, in concentrischer 
Einengung des Gesichtsfeldes für Farben. Die Achromatopsie be- 
steht bei geringeren Graden in Verlust der Violettempfindung, dann 
fallen Grün, Roth, endlich Orange aus, am längsten wird Gelb und 
Blau gesehen. Die Angabe, dass auch bei organischer Hemianästhesie 



Das Gefühl. Anästhesie. 205 

die Sehstörimg in Form der geschilderten Amblyopie auftrete, steht 
in Widerspruch mit der gesicherten Thatsache, dass einseitige Lä- 
sionen des Oceipitalläppens Hemianopsie bewirken. Man nimmt da- 
her jetzt an, dass die Befunde von Hemianästhesie mit Ambtyopie 
durch organische Läsion theils auf ungenauer Untersuchung, theils 
auf Verwechselung hysterischer Hemianästhesie. die als „traumatische 
Neurose" oft bei organischen Hirnläsionen aufzutreten scheint, mit 
organischer Hemianästhesie beruhen. Wahrscheinlich verhält sich die 
Sache in Wirklichkeit so. dass Herde, die nur die innere Kapsel be- 
schädigen, überhaupt keine Sehstörimg machen, dass Herde in der 
Hemisphäre, die eine Fernwirkung ausüben, indirecte Hemianopsie 
neben der Hemianästhesie bewirken können, dass die bei Kapsel- 
herden beobachtete gekreuzte Amblyopie hysterischer Art gewesen 
ist. Findet sich Hemianopsie, so ist die organische Läsion überhaupt 
zweifellos. Sieht man von der Sehstörung ab. so bleiben als wich- 
tigste Symptome, die gegen functionelle Hemianästhesie sprechen: 
Bestehen einer Facialislähmung, Verminderung oder Aufhebung des 
Bauchreflexes (beziehungsweise der Hautreflexe überhaupt, vgl. S. 144). 
Diese Symptome (ebenso Oculomotorius-, Abducens-, Hypoglossus-, 
Kaumuskellähmung u. s. w.) beweisen die Existenz einer organischen 
Läsion. sie lassen aber die Hemianästhesie nicht mit voller Sicher- 
heit als organische erkennen, weil es immer möglich ist, dass an die 
Verletzung des Gehirns sich hysterische Hemianästhesie angeschlos- 
sen hat, wie sie sich an andere Traumata anschliesst. Für functio- 
nelle Hemianästhesie sprechen: das Fehlen aller Zeichen einer orga- 
nischen Läsion, besonders die Unversehrtheit der Hautreflexe auf 
beiden Seiten, das Vorhandensein der Ovarie und anderer Schmerz- 
punkte, die Klage über Schmerzen in den anästhetischen Theilen. 
lrysterische Krämpfe und anderweite hysterische Symptome, die Ent- 
stehung im Anschluss an eine Gemüt hsbewegung oder ein Trauma, 
das die anästhetische Seite betroffen hat, das plötzliche Verschwin- 
den der Anästhesie, die Möglichkeit, sie durch metalloskopische Pro- 
ceduren und dergl. zu beeinflussen, das U/eberspringen der Anästhesie 
auf die andere Seite u. s. w. Das Fehlen psychischer Symptome von 
Hysterie will gar nichts besagen. Auch männliches Geschlecht spricht 
natürlich nicht gegen functionelle Hemianästhesie, da diese bei Män- 
nern besonders nach Traumen ziemlich häufig auftritt. Wichtig ist. 
dass die hysterische Anästhesie häufiger links als rechts sich zeigt 
und dass sie überhaupt sehr viel häufiger als die organische ist. End- 
lich aber ist bei der hysterischen Hemianästhesie wie bei jeder hy- 
sterischen Anästhesie die Hauptsache die. dass die Unempfindlichkeit 



206 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

durch die Spaltung des Bewusstseins, nicht durch irgendwelche Lei- 
tungshindernisse verursacht ist. Die anästhetischen Hysterischen füh- 
len, aber sie wissen es nicht, d. h. sie können sich eines Theiles ihrer 
Empfindungen nicht bewusst werden. In "Wahrheit aber verwerthen 
sie unbewussterweise die von den scheinbar unempfindlichen Theilen 
ausgehenden Wahrnehmungen. Sie wissen gewöhnlich nichts von 
ihrer Anästhesie, ehe sie vom Arzte gefunden wird, sie stossen sich 
nicht an die anästhetischen Theile. sie gebrauchen diese ebenso ge- 
schickt wie die der fühlenden Seite, sie verwerthen die die anästhe- 
tischen Theile treffenden Eindrücke zu unbewusst bleibenden Schlüs- 
sen, was man durch besondere Versuche nachweisen kann und was 
sie Simulanten ähnlich macht. 

Die hysterische Heinianästhesie kann nach den verschiedenen 
Eichtungen hin unvollständig sein : complete Anästhesie bis zu leich- 
ter Hypästhesie. qualitativ allgemeine Anästhesie oder nur Analgesie 
(zuweilen nur Thermanästhesie). Yerschonung eines oder einiger, oder 
aller oberen Sinnesorgane, Yerschonung einiger oder aller Schleim- 
häute. Yerschonung der tiefen Theile. Freibleiben des Kopfes, eines 
Gliedes, eines G-liedabschnittes. der Geschlechtstheile. zerstreuter In- 
seln u. s. w. 

Thatsächlich lassen sich last alle Formen hysterischer Anästhesie 
auf die Hemianästhesie zurückführen. Ist mehr als diese vorhanden, 
so kann zur vollständigen Hemianästhesie einer Seite unvollständige 
der anderen hinzutreten, oder es kann zur doppelseitigen Hemian- 
ästhesie. d. h. zur totalen Anästhesie kommen. Ist weniger vorhan- 
den, so haben wir Anästhesie einer Kopfhälfte, eines Armes, einer 
Hand u. s. w. Die charakteristische Form der örtlichen hysterischen 
Anästhesie ist die Anästhesie des Gliedabschnittes : die Grenze bildet 
eine zur Längsrichtung senkrechte Linie. 

Teherans häufig ist die Anästhesie Begleiterin anderer örtlicher 
Hysteriesymptome. Ist irgendwo ein hysterischer Spasmus, ihn deckt 
ein anästhetischer Bezirk. Dasselbe gilt von Lähmungen, schmerz- 
haften Zuständen (z. B. sogenannte Gelenkneurosen. Neuralgien u.s. w.). 
LeberaH. wo hysterische Anästhesie vorkommt, kann sie durch Hy- 
perästhesie vertreten werden : Hemihyperästhesie. Hyperästhesie eines 
Gliedabschnittes u. s. f. 

Am nächsten steht der hysterischen Anästhesie die zuweilen bei 
Psychosen vorkommende Anästhesie, bei Melancholie. Paranoia, 
besonders bei verschiedenen Formen des Irreseins der Entarteten. 
I )as Vorbild ist die Anästhesie des kämpfenden Kriegers. Die Auf- 
merksamkeit ist bei den Kranken auf die krankhaften inneren Zu- 



Das Gefühl. Anästhesie. 207 

stände gerichtet, die äusseren Reize werden nicht wahrgenommen, es 
entstellt allgemeine Anästhesie oder Analgesie. Doch können Auto- 
suggestionen auch zu örtlicher Anästhesie führen. 

Allgemeine Anästhesie oder Analgesie kann auch durch Einwir- 
kung im Blut enthaltene]- Gifte auf das Gehirn entstehen: Opium, 
Chloroform u. s. w., örtliche durch Cocain, durch Kälte. Diagnostische 
Schwierigkeiten kommen hier kaum in Frage. 

Fassen wir die Erfahrungen über organische Anästhesie zu- 
sammen, so ergiebt sich etwa Folgendes. 

Bei Anästhesie durch grobe Gehirnerkrankungen sind 
besonders 2 Fälle in Betracht zuziehen: Herde in der Rinde hinter 
der Rolando 'sehen Furche und Herde im äusseren Abschnitte der 
inneren Kapsel (Carrefour sensitif) oder den tieferen Abschnitten der 
Gefühlsbahn. Bei jenen handelt es sich um eine die Hemiparese, be- 
ziehungsweise Monoparese begleitende Hypästhesie, bei diesen um 
Hemianästliesie, die je nach der Ausdehnung des Herdes mit Hemi- 
plegie verbunden ist oder nicht. Werden die in der inneren Kapsel 
vereinigten sensorischen Fasern weiter abwärts beschädigt, so sind 
die oberen »Sinne nur zum Tlieil betroffen. Eine Läsion der halb- 
seitigen Gefühlsbahn in der Höhe der Brücke wird Hemianästliesie 
ohne Störung des Gesichtes und des Geruches, ohne Betheiligung des 
Trigemmusgebietes oder mit gekreuzter Trigeminusaiiästhesie bewir- 
ken. Die cerebrale Hemianästliesie stellt sich meist als Hypästhesie 
dar. vorübergehend zeigt sie sich oft nach Eintritt einer Hemiplegie. 

Bei Herden in der Oblong ata kann ausgebreitete Anästhesie 
vorkommen; sitzt der Herd oberhalb der Pyramidenkreuzung, seist 
die Anästhesie auf der Seite der Lähmung, sitzt er unterhalb, so sind 
Lähmung' und Anästhesie gekreuzt. Doppelseitige Herde machen na- 
türlich auch doppelseitige Erscheinungen. 

Von den Krankheiten d e s R ü c k e n m a r k e s führen manche 
oft, manche selten oder gar nicht zu Anästhesie. Zuerst sei die me- 
chanische Beschädigung genannt. Der ganze Querschnitt des 
Rückenmarkes wird am häufigsten durch Druck getroffen: Druck 
eines Exsudates im Wirbelcanal, Druck durch Wirbelknochen, Druck 
durch Geschwülste. Bei C o m p r e s s i o s p i n al i s , aus der durch den 
Hinzutritt von Entzündungserregern eine sogenannte Compressions- 
myelitis werden kann, leiden in erster Linie die motorischen Func- 
tionen: Motilität, reflectorische Erregbarkeit, Blasenthätigkeit. Es 
ist kennzeichnend, dass bei massigem Drucke Anästhesie ganz fehlen 
kann. Bei stärkerem Drucke kommt es zuweilen erst zu Dysästhesie, 
d.h. zu peinlichen Parästhesien und Hyperästhesie, dann zu Anästhesie. 



208 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

Die letztere ist dann Paraanästliesie ; meist leiden alle Arten der 
Empfindlichkeit, zuweilen Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit 
mehr als die Wahrnehmung. Die obere Grenze der Paraanästhesie 
dient zur Bestimmung des Sitzes der Läsion. Da der Druck in der 
Regel auch Wurzelfasern trifft, zeigen sich an der oberen Grenze 
der Paraanästhesie Wurzelsymptome: Schmerzen, Streifen completer 
Anästhesie, trophische Störungen, beziehungsweise peripherische Läh- 
mungen. 

Ist nur eine Hälfte des Markes beschädigt, so entsteht das Bild 
der Brown-Sequard 'sehen Lähm u n g (durch Messerstich, Schuss- 
verletzung, einseitige Geschwülste, einseitig wirkende Knochenfrag- 
mente u. s. w.). Man findet, wenn etwa die linke Hälfte des mittle- 
ren Brustmarkes durchschnitten ist, Anästhesie des rechten Beines 
und der rechten Rumpfhälfte bis zur Höhe der Läsion, Anästhesie, 
an die sich nach oben hin ein schmaler Gürtel von Hyperästhesie 
anschliesst. Man findet ferner Lähmung des linken Beines, das 
nicht anästhetisch, sondern vielmehr hyperästhetisch ist. ' Diese Hy- 
perästhesie, richtiger Hy peralgesie , deren Entstehung ebensowenig 
wie die des hyperästhetischen Grenzstreifens recht zu erklären ist, 
pflegt vorübergehender Natur zu sein. Nach oben grenzt an sie eine 
Zone dauernder Anästhesie durch Zerstörung hinterer Wurzelfasern. 
Auf sie folgt zuweilen wieder ein hyperästhetischer Gürtel. Es wird 
angegeben, dass das „Muskelgefühl" des gelähmten Beines erloschen 
sei. Da eine genau auf eine Rückenmarkshälfte beschränkte Läsion 
nicht oft vorkommt, findet man sehr selten das reine Bild der Brown- 
Sequard'schen Lähmung. Bei vorwiegender Beschädigung einer 
Hälfte lassen sich in dem Bilde der spinalen Paraplegie die Züge 
jener Lähmung halbwegs erkennen, derart, dass zwar beide Beine 
paretisch sind, aber das eine stärker, während das weniger gelähmte 
deutliche Anästhesie zeigt. 

Die sogenannte diffuse Myelitis, d.h. die Entstehung ent- 
zündlicher Herde im Rückenmarke, die je nach der Intensität des 
Reizes zu acuter Erweichung oder zur Schrumpfung führen, sich 
rasch oder langsam entwickeln, ist eine seltene Krankheit, bei ihr 
müssen natürlich die Wurzelsymptome zurücktreten und muss das 
Bild einer mehr oder weniger grossen Zerstörung des Querschnittes 
entsprechen: Paraanästliesie. Das Gleiche gilt von der überaus sel- 
t enen Hämatomy elie. Die multiple S c 1 e r o s e ist dadurch gekenn- 
zeichnet, dass bei ihr die Anästhesie eine untergeordnete Rolle spielt. 
Doch fehlt sie selten ganz: fleckweise Anästhesie, ausnahmeweise 
Paraanästhesie. 



Das Gefühl. Anästhesie. 209 

Von denjenigen Krankheiten, die nur bestimmte Theile des 
Markes befallen, gehen uns besonders zwei an: die vorwiegend die 
Hinterhörner zerstörende Gliomatosis spinalis und die .vorwiegend 
die Hinterstränge schädigende Tabes. Für die Gliom ato sis spi- 
nalis ist das Hauptzeichen die besondere Anästhesie : Analgesie und 
Thermanästhesie mit Erhaltung oder mit geringer Verminderung der 
Empfindlichkeit gegen Berührungen. Doch kann auch allgemeine 
Anästhesie vorkommen und jene besondere Anästhesie kann sich aus- 
nahmeweise bei Hysterie und bei peripherischen Erkrankungen zeigen. 
In der Regel ist Thermoanalgesie bei Gliomatosis vorhanden, mit ihr 
verbunden ist oft eine besondere Parästhesie, d. h. Gefühl des Brennens 
auf der Haut, Neben der Anästhesie besteht meist Muskelschwund 
spinalen Charakters. Aber die Gebiete des Schwundes und die der 
Anästhesie decken sich nicht, da die Gliose in unregelmässiger Weise 
bald da die vordere, bald dort die hintere graue Substanz zerstört. 
Meist ist die Erkrankung doppelseitig, sie kann aber auch lange ein- 
seitig sein. Die Arme sind vorwiegend ergriffen. Im Gebiete der Anäs- 
thesie findet man oft trophische Störungen: Erkrankungen der Haut 
und der Knochen durch geringfügige äussere Anlässe, Panaritien, 
eiternde Schrunden, Phlegmonen, Blasenbildung, Gelenkeiterung, Kno- 
chenzerstörung und -Wucherung. Ergreift schliesslich die Glioma- 
tosis den ganzen Querschnitt, so tritt zu dem Bilde die spastische 
Paraparese hinzu. Hyperästhesie und Schmerzen fehlen in der Regel 
während des ganzen Verlaufes. 

Die sogenannte Mor van'sche Krankheit oderParesieanalgesique 
ist wahrscheinlich mit der Gliomatosis spinalis identisch. 

Die Tabes ist die häufigste Rückenmarkskrankheit und ausser 
der Hysterie wohl die häufigste Ursache von Anästhesie. Da bei ihr 
aber auch selbständige Erkrankungen der peripherischen Nerven fast 
regelmässig vorzukommen scheinen, ist es schwer, die tabische An- 
ästhesie auf ihre anatomische Ursache zu beziehen. Vieles, was man 
früher als spinale Anästhesie ansah, ist wohl peripherischer Art und 
damit stimmt, dass die Anästhesie bei Tabes thatsächlich die ver- 
schiedensten Formen zeigt, dass alle Arten der Anästhesie, die bei 
peripherischen Erkrankungen beobachtet werden, auch bei Tabes 
vorkommen. Haut, Schleimhäute und tiefe Theile werden befallen. 
Im Allgemeinen erkranken die Beine zuerst: ilnästhesie der Füsse 
und wahrscheinlich besonders Anästhesie der Fuss- und Beingelenke, 
in der man vermuthlich die nächste Ursache der Ataxie zu erblicken 
hat. An den Armen pflegt das Ulnarisgebiet zuerst betroffen zu 
werden, oft aber werden auch alle 5 oder etwa 4 Finger gleichzeitig 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 14 



210 Untersuchung des Empfindtmgsapparates. 

hypästhetisch. Trigeminusanästhesie ist nicht selten. Der Grad der 
Anästhesie wechselt von der leichtesten Hypästhesie bis zur com- 
pleten Anästhesie. Alle Arten der Anästhesie kommen vor, Analgesie 
aber ist (wenigstens auf der Haut) am häufigsten. Der Ausdehnung 
nach wiegt die fleckförmige Anästhesie vor. Paraanästhesie gehört 
den späteren Stadien der Krankheit an. Bei der Diagnose der Tabes 
steht die Anästhesie in zweiter Reihe, sie hat nicht dieselbe Wichtig- 
keit wie reflectorische Pupillenstarre, Blitzschmerzen, Blasenstörung 
und Fehlen des Kniephänomens. 

Was von der Tabes gilt, gilt natürlich auch dann, wenn ausser 
tabischen Symptomen progressive Paralyse vorhanden ist. Ferner 
sind der Tabes in Beziehung auf die Anästhesie mehr oder weniger 
ähnlich die seltenen, noch ungenügend bekannten Fälle, in denen eine 
nichttabische Hinterstrangerkrankung besteht. 

Einige Rückenmarkskrankkeiten sind nie mit Anästhesie verbun- 
den, so dass ihr Fehlen diagnostisch wichtig wird : Poliomyelitis 
acuta und amyotrophische Lateralsclerose, zu denen als 
seltene Unterformen dort Poliomyelitis chronica, hier einfache spinale 
progressive Muskelatrophie hinzutreten. Diesen, auf die motorischen 
Theile des Bückenmarkes beschränkten Krankheiten gleichen in Be- 
ziehung auf das Fehlen der Anästhesie die primären Muskel- 
krankheiten: Dystrophia musc. progressiva, Trichinosis und wohl 
auch die primäre acute Polymyositis. 

Die durch Erkrankung der peripherischen Nerven her- 
vorgerufene Anästhesie ist in der Regel fleckförmig, d. h. entweder 
entspricht ihr Bereich dem eines, beziehungsweise mehrerer Nerven, 
oder sie stellt sich in unregelmässigen Flecken dar. Paraanästhesie 
kann auch durch Erkrankung der Cauda equina bewirkt werden. 
Sie kann natürlich auch durch Erkrankung aller Nerven der unteren 
Körperhälfte in der Peripherie entstehen, entwickelt sich aber dann 
aus einzelnen anästhetischen Bezirken. Peripherische Anästhesie ist 
meist mit Lähmung verbunden, diese aber kann fehlen, wenn nur 
die hinteren Wurzeln betroffen sind, oder wenn ein Gift, das nur 
oder vorzugsweise die empfindenden Fasern in den peripherischen 
Nerven schädigt, die Ursache ist. Schmerzen begleiten fast immer 
die peripherische Anästhesie, oder gehen ihr voraus. Sie ist am 
häufigsten allgemein, umfasst alle Arten der Empfindlichkeit, sie kann 
sich aber auch als Analgesie, als Thermanästhesie, als Verbindung 
beider u. s. f. darstellen, ebenso wie Verzögerung der Empfindung, 
Vervielfachung, Verlegung auf die andere Seite, Nachempfindung der 
peripherischen Anästhesie durchaus nicht fremd sind. 



Das Gefühl. Anästhesie. 211 

Bei mechanischen Einwirkungen (Schnitt, Quetschung, 
Zerreissung, Druck durch Geschwülste, Exsudate) handelt es sich na- 
türlich immer um Nervenbezirkanästhesie, bezüglich deren der Hin- 
weis auf die Anatomie genügt. Hieher gehört eigentlich auch die 
Meningitis spinalis, da bei dieser in der Regel der Druck eines (tuber- 
culösen, syphilitischen) Exsudates das Wirksame ist. Besonders die 
Thatsache verdient hervorgehoben zu werden, dass die Nervenbe- 
zirke an den Gliedern Längsstreifen (am Rumpfe Querstreifen) bilden. 
Werden z. B. die oberen Zweige des Plexus brachialis betroffen, so 
wird die Aussenseite des Armes anästhetisch, während bei Erkran- 
kung der unteren Zweige der Anästhesiestreifen die ulnare Seite 
einnimmt. 

Die Anästhesie bei den verschiedenen Arten der infectiösen 
oder toxischen Nervenerkrankung ist zwar durchaus nicht so 
charakteristisch wie die Form der Lähmung, hat aber doch zuweilen 
etwas Eigentümliches. Bei der Arsenikneuritis z. B. beschränkt sich 
in der Regel die Anästhesie, ebenso wie die Lähmung, mehr oder 
weniger auf Hände und Füsse und ist mit heftigen Schmerzen ver- 
bunden. Bei Alkoholneuritis fehlt sie fast nie, kann sogar über die 
Lähmung überwiegen, erstreckt sich auf oberflächliche und tiefe 
Theile, ist mit Schmerzen und grosser Druckempfindlichkeit verbun- 
den. Bei den gewöhnlichen Formen der Bleineuritis dagegen fehlt 
die Anästhesie ganz. Bei der Tuberculoseneuritis liegen die Verhält- 
nisse ähnlich wie bei der Alkoholneuritis. Bei der Diphtherieneuritis 
tritt die Anästhesie gewöhnlich gegen die Lähmung zurück. Die 
Häufigkeit der atactischen Störungen aber deutet hier auf Anästhesie 
tiefer Theile. Auch bei der Infectionskrankheit, die man schlechtweg 
multiple Neuritis oder rheumatische Neuritis zu nennen pflegt, ist 
die Anästhesie der Lähmung untergeordnet, meist findet man nur 
Schmerzen, Parästhesien, verhältnissmässig geringe Hypästhesie. Bei 
manchen Formen greift sich das Gift nur einen oder nur einige Ner- 
ven heraus. Dann besteht ungefähr das Bild einer Nervenquetschung 
+ heftige Schmerzen. So bei der Diabetesneuritis, die bald an den 
oberen, bald an den unteren Gliedern einen Nerven befällt, so bei 
der Neuritis puerperalis, die am häufigsten die Endäste der Nn. 
medianus und ulnaris ergreift, so beim Herpes zoster, wo Schmerzen 
und Analgesie in erster Reihe stehen. Alle diese Bemerkungen über 
Neuritisanästhesie haben nur relativen Werth, da das Studium der 
einzelnen Formen durchaus nicht abgeschlossen ist. 

Hyperästhesie und Parästhesien können durch Reizung 
der sensorischen Bahnen an beliebiger Stelle entstehen. Näheres über 

14* 



212 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

den Ort der Reizung kann man nur ihrer Ausbreitung- entnehmen 
und zwar gelten dafür die bei der Anästhesie angegebenen Segeln. 
Sind bei der Hyperästhesie die dem Willen nicht unterworfenen 
Hautreflese deutlich gesteigert, so spricht dies für peripherische 
Eeizung. Halbseitige Hyperästhesie, eine seltene Erscheinung, soll 
am häufigsten bei Läsionen der Brücke beobachtet worden sein. 
Parästhesien sind häufig Vorläufer oder begleitende Erscheinungen 
bei Anästhesie. Begreiflicher Weise kommen sensorische Reizerschei- 
nungen leichter durch indirecte Läsion zu Stande als Anästhesie. 

Druck auf das Rückenmark bewirkt oft Paraplegie mit Hyper- 
ästhesie, richtiger Hyperalgesie. Dieses Bild ist in gewissem Grade 
charakteristisch für die Compressio medullae spinalis. 

Eine wichtige Rolle spielt die Hyperästhesie in der Hysterie, 
hier giebt es wie eine Hemianästhesie so eine Hemihyperästhesie und 
alle Formen der hysterischen Anästhesie können durch Hyperästhesie 
ersetzt werden. Besonders wichtig ist, dass bei allen örtlichen Stö- 
rungen, Lähmungen, Contracturen, Krämpfen, Neuralgien, die Haut 
der kranken Stelle anästhetisch oder hyperästhetisch zu sein pflegt. 
Erinnert z. B. das Bild an eine Coxitis und findet man die Haut über 
dem Hüftgelenke hyperalgetisch, so wird es sich wahrscheinlich um 
Hysterie handeln. Das Gleiche gilt von einem Blepharospasmus u.s.w. 
Ferner sind bedeutungsvoll die auf Haut und Schleimhaut vorkom- 
menden hyperästhetischen Stellen, die die Franzosen als „Zones hys- 
terogenes" bezeichnen. Bald ist die Oberfläche hyperästhetisch, sodass 
jede Berührung Erfolg hat, bald sitzt die Empfindlichkeit in der 
Tiefe, sodass nur starker Druck wirkt. Bei Erregung einer hyste- 
rogenen Zone klagt der Kranke über Schmerz; dauert die Reizung 
fort, so stellen sich die Zeichen der hysterischen Aura ein (nach der 
Mittellinie ausstrahlender Schmerz, Aufsteigen eines Etwas nach dem 
Halse, Beklemmung, Klopfen in den Schläfen, Sausen in den Ohren) 
und unter Umständen kommt es zu einem hysterischen Anfalle. Um- 
gekehrt kann zuweilen durch Reizung einer solchen Stelle der An- 
fall unterbrochen werden: Zone hysterofrenatrice. 

Nächst der Hysterie ist wohl die Tabes am häufigsten Ursache 
von Hyperästhesie. Fast pathognostisch ist die Hyperästhesie der 
Haut über der Stelle des lanzinirenden Schmerzes. Einzelne Haut- 
stellen, die später anästhetisch werden, sind oft lange Zeit hyperal- 
getisch. Bei Augenmuskellähmiingen der Tabeskranken findet man 
zuweilen Hyperalgesie der Lider und der Umgebung des Auges. 

Von den peripherischen Erkrankungen führt am häufigsten die 
Neuritis zu Hyperästhesie, die auch hier nur Vorläufer der An- 



Das Gefühl. Schmerz. 213 

ästhesie ist. Besonders bei Alkoholismus wird oft Hyperästhesie ge- 
funden. 

Schmerz entsteht beim Gesunden, wenn sehr intensive Eeize 
empfindliche Theile treffen. Pathologisch kann Schmerz entweder 
dadurch entstehen, dass peripherische sensible Nerven durch krank- 
hafte Veränderungen intensiv gereizt werden, . oder dadurch, dass 
vermöge einer abnormen Beschaffenheit der bei den Schmerzempfin- 
dungen thätigen Theile der Hirnrinde physiologische Vorgänge inner- 
halb dieser schmerzerregend wirken (Schmerzhallucination). Wir 
werden demnach Schmerz bei peripherischen Läsionen und bei functio- 
nellen Äff ectionen finden. Reizungdercentralensensorischen 
Bahnen ruft wahrscheinlich keinen Schmerz hervor. 
Sicher ist, dass Läsionen der Gehirnsubstanz fast immer schmerzlos 
sind. Nur dann, wenn ein Gehirnherd die Meningen lädirt oder sen- 
sorische Hirnnerven- (Trigeminus-) Fasern nach ihrem Austritte aus 
dem Kern, d. h. intracerebrale peripherische Fasern, trifft, pflegt er 
Schmerzen in Bezirke dieser Fasern zu bewirken. 

In seltenen Fällen hat man bei Hirnherden Schmerzen in den 
gelähmten Gliedern beobachtet, ohne dass man erklärende Verände- 
rungen in der Peripherie gefunden hätte. Manche meinen, die Schmer- 
zen entstehen dann, wenn der Herd die Gefühlsbahnen reizt, ohne 
sie zu unterbrechen. Dagegen ist freilich einzuwenden, dass dann 
die „centralen" Schmerzen häufiger sein müssten und dass anschei- 
nend Herde ganz verschiedener Lage dieselbe Wirkung ausüben zu 
können scheinen. 

Man beobachtet zwar zuweilen Schmerzen in den gelähmten 
Gliedern bei cerebraler Läsion, diese lassen sich aber gewöhnlich 
durch peripherische Reizung erklären. Entweder nämlich handelt es 
sich um Contracturen , bei denen die Spannung der Muskeln den 
Schmerz erregt, die Muskeln auch druckempfindlich sind, oder es be- 
stehen secundäre peripherische Veränderungen, als welche man die 
Gelenkaffectionen und die Neuritis der Hemiplegischen kennt. Die 
Gelenkschmerzen sind gewöhnlich durch eine acute oder subacute ent- 
zündliche Veränderung, die sich am häufigsten am Schulter- und am 
Kniegelenke zeigt und über deren Ursache man nichts Näheres weiss, 
verursacht. Die ziehenden und reissenden Schmerzen in bestimmten 
Nervengebieten, die mit Druckempfindlichkeit, u. U. auch mit Ver- 
dickung der Nervenstämme einhergehen, sind Folgen einer Neuritis 
oder Perineuritis hypertrophica, deren Ursache ebenfalls unbekannt 
ist. Neuritis kommt in wahrscheinlichem Zusammenhange mit cere- 
bralen Läsionen auch ohne Lähmuno- vor. Wir haben z. B. in einem 



214 Untersuchung des Empnuduugsapparates. 

Falle linkseitiger Hemianopsie auf der linken Seite sowohl Neuritis 
des N. ulnaris mit Schmerzen, xAmästkesie und mit Atrophie der Inter- 
ossei, als anscheinend neuritische Schmerzen im Ischiadicusgebiete auf- 
treten sehen. 

Auch spinale Läsionen sind, soweit sie nur centrale Bahnen 
treffen, gewöhnlich schmerzlos. Zweifellos ist die graue Substanz un- 
empfindlich. Wenn spinale Erkrankungen mit heftigen Schmerzen 
verlaufen, so wird man in erster Linie an eine Betheiligung der 
hinteren Wurzeln zu denken haben. Die sogenannte Paraplegia dolo- 
rosa wird deshalb am häufigsten bei Carcinom der Wirbelsäule be- 
obachtet, weil die wuchernde Krebsmasse das Mark und die Wurzeln 
dicht umwächst und letztere in den Zwischenwirbellöchern zusammen- 
drückt. Die spinale Meningitis ist sehr schmerzhaft, weil bei ihr in 
erster Linie die Wurzeln leiden. Auch bei der Tabes ist die Ursache 
der heftigen Schmerzen in der sowohl extra - als intraspinalen Er- 
krankung der hinteren Wurzelfasern zu suchen. Die Zerstörung der 
hinteren grauen Substanz bei G-liosis spinalis dagegen pflegt schmerz- 
los zu verlaufen. Eine Myelitis kann einen beträchtlichen Theil 
des Markes zerstören, ohne Schmerzen zu verursachen. Da jedoch 
überall hintere Wurzeln in das Kückenmark eintreten, werden spinale 
Läsionen, die den ganzen Querschnitt einnehmen, kaum je ganz schmerz- 
los sein. 

Schmerzen können also in der Hauptsache entstehen entweder 
durch Beizung der Endorgane, sei es durch starke äussere Eeize 
(physiologische Schmerzen), sei es durch krankhafte Veränderungen 
der Organe (pathologische Organschmerzen), oder durch Reizung der 
Nervenfasern (excentrische oder Nervenschmerzen), oder durch Func- 
tionstörung der Hirnrinde (Schmerzhallucination oder functionelle 
Schmerzen). Die Diagnose hat zunächst zu entscheiden, ob ein Schmerz 
als Organschmerz, als Nervenschmerz oder als Hallucination zu be- 
trachten ist. Diese Aufgabe kann leicht sein, kann aber auch aller 
diagnostischen Bemühung spotten. Jedweder Schmerz ist nur ein 
Vorgang in unserem Bewusstsein. Die alltägliche Erfahrung lehrt 
uns, dass seelische Veränderungen (Ablenkung der Aufmerksamkeit 
durch Dinge, die uns nahe angehen, Furcht, Hoffnung u. s. w.) Schmer- 
zen stillen und Schmerzen erregen können. Noch deutlicher zeigen 
uns dies die hypnotischen Erscheinungen. Setzt der Hypnotische den 
Suggestionen keinen Widerstand mehr entgegen, so kann man jeden 
Schmerz, mag er durch greifbare Läsionen verursacht sein oder nicht, 
wegsuggeriren, jede Schmerzform durch die Versicherung, sie werde 
empfunden, empfinden lassen. Die ärztliche Kunst hat den Schmerz 



Das Gefühl. Schmerz. 215 

auf sehr verschiedene Weise zu stillen gesucht und alle Verfahren 
haben in einem Theile der Fälle Erfolg gehabt, mögen sie rationell 
gewesen sein oder nicht. Pfuscher und Wunderthäter heilen that- 
sächlich Schmerzen durch die unsinnigsten Mittel. 

Zur Unterscheidung zwischen „eingebildeten" und „berechtigten" 
Schmerzen könnte man zunächst Mittel anwenden, die offenbar oder 
wahrscheinlich nur durch den Glauben helfen können : die Suggestion 
durch das Wort im Wachen oder im hypnotischen Zustande, Hand- 
auf legen, indifferente Verordnungen (Aqua destillata, Brodpillen) u. s. w., 
oder elektrische Ströme, Magnete, Metalle u. s. w. Dabei ist aber 
zu beachten, dass das Fehlschlagen der Suggestion nicht nur davon 
abhängen kann, dass materielle Schmerzursachen bestehen, sondern 
auch davon, dass vermöge des Bewusstseinzustandes (Eigensugges- 
tionen) die Suggestion keinen Eingang findet, dass andererseits bei 
empfänglichem Bewusstsein alle Formen des Schmerzes durch Sug- 
gestion verschwinden können. Immerhin wird der Versuch oft zum 
Ziele führen. Man kann auch so verfahren, dass man die Mittel an- 
wendet, die erfahrungsgemäss im gegebenen Falle materiell verur- 
sachte Schmerzen zu stillen pflegen. Sind sie wirkungslos, so spricht 
dies ceteris paribus für die rein seeliche Natur des Schmerzes. Nach 
diesen allgemeinen Bemerkungen ist es ersichtlich, dass das Folgende 
cum grano salis zu verstehen ist. 

Der Organschmerz (Muskel-, Knochen-, Hautschmerz u. s. w.) 
wird in ein bestimmtes Organ verlegt, er ist mehr oder weniger 
continuirlich und, in der Eegel wenigstens, mit objectiven Verände- 
rungen des Organs verbunden. Auf den Nachweis der letzteren ist 
natürlich das Hauptgewicht zu legen: Entzündung der Haut, An- 
schwellung des Knochens u. s. w. u. s. w. Begreiflicher Weise wird 
bei Schmerzen in inneren Organen, wo die Localisationsfähigkeit 
gering ist, dann, wenn objective Veränderungen fehlen, am ehesten 
es zweifelhaft sein, ob ein Organschmerz besteht oder nicht. Auf 
diese Dinge näher einzugehen, ist hier nicht möglich. 

Der Nervenschmerz entsteht durch primäre Erkrankung der 
Nerven oder dadurch, dass anderweite Erkrankungen die Nerven- 
fasern in ihrem Verlaufe reizen. Sein Characteristicum ist, dass der 
Schmerz auf bestimmte Nervenbezirke beschränkt ist und, oft wenig- 
stens, dem Laufe eines Nerven folgt. Tritt der excentrische Schmerz 
in der Ausbreitung eines Nerven auf, so findet sich natürlich in dieser 
keine den Schmerz erklärende Veränderung. Man wird demnach bei 
Schmerzen in anscheinend gesunden Theilen immer zuerst an Nerven- 
schmerzen denken. Zweifellos wird die Diagnose, wenn der Schmerz 



216 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

dein Laufe eines Nerven folgt, ein merkwürdiges Verhalten, das wohl 
durch die Nervi nervorum zu erklären ist. In diesem Falle findet 
sich oft Empfindlichkeit des betroffenen Nerven gegen Druck u. s. w., 
besonders an den Stellen, wo der Nerv dicht unter der Haut ver- 
läuft, wo er gegen einen Knochen gedrückt werden kann, bestehen soge- 
nannte Schmerzpunkte (points douloureux). In den meisten Fällen wird 
die Diagnose dadurch erleichtert, dass positive Symptome vorhanden 
sind, die auf das' Ergriffensein von Nervenfasern deuten, d. h. Hyper- 
ästhesie. Parästhesie, Anästhesie, Lähmung, Krampf, vasomotorische, 
secretorische. trophische Störungen in dem Bezirke des schmerzen- 
den Nerven. Doch können wir trotz Fehlens solcher Symptome den 
Nervenschmerz mit Sicherheit da diagnosticiren, wo der Schmerz 
anfallsweise auftritt. Dann besteht eine Neuralgie im engeren 
Sinne des Wortes. Gewöhnlich werden als Erfordernisse zur Diag- 
nose einer Neuralgie genannt: 1. dass der Schmerz auf den Verlauf 
und die Ausbreitung eines Nerven beschränkt ist, 2. dass er in An- 
fällen auftritt, 3. dass im Verlaufe oder der Ausbreitung des be- 
troffenen Nerven sich druckempfindliche Stellen, Schmerzpunkte finden. 
Aber einerseits kommen 1 und 3 vor ohne 2, dann spricht man von 
Nervenschmerzen, nicht von „echter" Neuralgie, z. B. bei manchen 
Fällen von Neuritis. Andererseits können sowohl 1 als 3 fehlen und 
kann doch die Diagnose auf Neuralgie berechtigt sein. Die Aus- 
breitung des Schmerzes wird zuweilen so unbestimmt von den Kranken 
angegeben, besonders dann, wenn es sich um innere Organe handelt, 
dass 1 mehr oder weniger fraglich wird. Die Schmerzpunkte sind 
fast immer, wenigstens im neuralgischen Airfalle selbst, vorhanden, 
fehlen aber doch nach den Angaben der meisten Beobachter in ein- 
zelnen Fällen echter Neuralgie, können sich wenigstens bei den 
Neuralgien innerer Organe dem Nachweise entziehen. Dagegen ist 
das Auftreten des Schmerzes in deutlichen Paroxysmen unter allen 
Umständen charakteristisch. Nur eine Einschränkung ist zumachen: 
wenn Krampfanfälle schmerzhaft sind (tetanische Anfälle, Crampi, 
Uteruskrämpfe u. s. w.) , entsteht secundär ein Schmerzanfall. Hier 
erklärt die Art des Reizes den paroxystischen Schmerz. In allen 
anderen Fällen muss da, wo auf Reize hin oder ohne wahrnehni- 
bare Reize ein Anfall von Schmerzen entsteht und auf diese oder 
jene Weise die seelische Natur der Schmerzen auszuschliessen ist, 
eine eigenthümliche (moleculare) Veränderung im sensiblen Nerven 
angenommen werden: die neuralgische Veränderung. Die 
neuralgische Veränderung kann die einzige Wirkung sein, die ein 
den sensiblen Nerven treffender Reiz oder sonst ein pathologischer 



Das Gefühl. Schmerz. 217 

Einfluss hat, dann besteht der Symptomencomplex der Neuralgie für 
sich allein: reine oder primäre Neuralgie. Oder die neuralgische 
Veränderung tritt zu einer Läsion des Nerven hinzu, dann werden 
in der Kegel noch andere nervöse Symptome vorhanden sein : secun- 
däre Neuralgie. Die Diagnose der neuralgischen Veränderung wird 
in der Eegel leicht sein, wenn man festhält, dass ihr ein in Anfällen 
auftretender Nervenschmerz entspricht. Schwieriger ist die Unter- 
scheidung der primären und der secundären Neuralgie. Bestehen 
deutliche Atrophie oder Lähmung, oder stärkere und dauernde An- 
ästhesie, oder Ernährungstörungen, als da sind Zoster, Glanzhaut, 
Verdickung der Haut u. s. w. , neben der Neuralgie, so ist sie eine 
secundäre, denn diese Symptome finden sich nur bei palpabler Läsion. 
Zuckungen, Gefässkrampf oder -Lähmung, secretorische Störungen 
können auch durch den Schmerz selbst reflectorisch hervorgerufen 
werden, werden daher auch bei reiner Neuralgie beobachtet. Hyper- 
ästhesie oder eine geringe Anästhesie findet sich bei reinen Neuralgien 
während des Anfalls und kann ihn mehr oder weniger lange über- 
dauern, stärkere Anästhesie aber ist wohl immer auf eine palpable 
Läsion zu beziehen. Bei secundären Neuralgien pflegt der Schmerz 
nicht rein intermittirend zu sein, sondern die Paroxysmen stellen nur 
Steigerungen eines mehr oder weniger continuirlichen Schmerzes dar. 
Aus der Stärke und dem Charakter des Schmerzes (ob reissend, 
brennend, bohrend u. s. w.) lassen sich bis jetzt irgendwie sichere 
diagnostische Schlüsse nicht ziehen. Ebensowenig aus dem Vorhanden- 
sein von Ausstrahlung des Schmerzes. Bestehen nur die Symptome 
der neuralgischen Veränderung, so kann man eine tiefere Läsion des 
Nerven ausschliessen, nicht aber das Vorhandensein einer anatomi- 
schen Läsion überhaupt. Vielmehr sind reine Neuralgien sehr oft 
"Wirkungen von Organkrankheiten, die den Nerven durch Druck reizen, 
u. U. aber keine sonstigen Symptome machen. So sind weitaus die 
meisten Supraorbitalisneuralgien Wirkungen eines Nasen-, beziehungs- 
weise Stirnhöhlenkatarrhs. So treten Neuralgien bei Aneurysmen, Neu- 
bildungen, Knochenanschwellungen u. s. w. in den gedrückten Nerven 
auf. Seltener sind die reinen Neuralgien, bei denen nur die mole- 
culare Veränderung im Nerven anzunehmen ist (bei Anämie, bei Ma- 
laria und anderen Vergiftungen). Das beste Beispiel einer secundären 
Neuralgie ist die gewöhnliche Ischias, bei der es sich meist um eine 
Perineuritis zu handeln scheint: andauernder dumpfer Schmerz mit 
paroxystischen Exacerbationen, häufig Parese, Anästhesie, Volumen- 
verminderung des Beines u. s. w. 

Ueber den Sitz der Läsion werden bei secundären Neuralgien 



218 Untersuchung des Empfindiuigsapparates. 

oft die begleitenden Erscheinungen Aufschluss geben, bei reinen Neur- 
algien muss man natürlich auf etwa vorhandene Organverände- 
rungen Eücksiclit nehmen und ist im Uebrigen auf die Ausbreitung 
des Schmerzes angewiesen. Ist nur ein Zweig eines Nerven ergriffen, 
so hat wahrscheinlich die neuralgische Veränderung in diesem Zweige 
selbst ihren Sitz. Bei dem Trigeminus aber ist zu bemerken, dass 
dessen Bündel zum Theil. ehe sie central werden, im Gehirn und 
Kückenmark einen gesonderten Verlauf haben, dass demnach ein 
neuralgischer Schmerz des Auges z. B. auf Erkrankung der für das 
Auge bestimmten Trigeminusfasern entweder vor ihrem Anschlüsse 
an den Stamm oder nach ihrer Trennung davon deuten kann. Sind 
alle Zweige eines Nerven vom Schmerz ergriffen, so kann man mit 
grosser Sicherheit den Stamm des Nerven als erkrankt ansehen. 
Sind mehrere Nerven eines Gliedes neuralgisch verändert, so wird 
man zunächst an eine Läsion des Plexus oder der Wurzelfasern den- 
ken, darf aber nicht vergessen, dass auch eine multiple Läsion in den 
Nerven selbst möglich ist. Das Letztere gilt auch für den Fall, dass 
neuralgische Schmerzen in beiden Beinen auftreten (z. B. Schmerzen 
der Säufer durch multiple Neuritis), wenngleich doppelseitige Neur- 
algien am häufigsten durch Läsionen innerhalb des Wirbelkanals 
zu Stande kommen. Eine doppelseitige Armneuralgie weist mit 
grosser Wahrscheinlichkeit auf eine Läsion der hinteren Wurzeln 
(Wirbelerkrankung, Paehymeningitis cervicalis). 

Besondere Erwähnung verdienen noch die lanzinir enden oder 
Blitz- Schmerzen. Diese sind in Anfällen auftretende Nerven- 
schmerzen, stellen daher eine wirkliche Neuralgie dar. Sie haben 
aber das Eigentümliche, bald in diesem, bald in jenem Nerven auf- 
zutreten, gleichen bald elektrischen oder Blitzschlägen, bald Messer- 
stichen, bald der Berührung mit glühendem Eisen. Die Haut über 
der Stelle des Schmerzes ist überempfindlich. Sie sind zwar nicht 
im strengen Sinne pathognostisch für die tabische Erkrankung der 
Wurzelfasern, dürften aber doch äusserst selten bei anderen Krank- 
heiten als der Tabes zu finden sein. 

Für den nur functionellen oder seelischen Schmerz im 
Allgemeinen ist die Abwesenheit aller objectiven Veränderungen, die 
Anwesenheit anderer Symptome functioneller Störung charakteristisch. 
Am häufigsten A'ielleicht entstehen Schmerzhallucinationen dadurch, 
dass früher materielle Ursachen des Schmerzes (eine Verletzung, eine 
Entzündung) dagewesen sind und dass, als diese schwanden, die 
Schmerzen blieben. Das sind die Fälle, in denen die Suggestion, 
mag sie unverhüllt oder verhüllt wirken, am leichtesten dauernde 



Das Gefühl. Schmerz. 219 

Erfolge erzielt. Wie man leicht begreift, giebt es zahlreiche Zwi- 
schenformen, bei denen die materielle Ursache zwar noch vorhan- 
den ist, das Bewnsstsein aber mehr Schmerz enthält als jener ent- 
spräche. 

Bei der Hysterie im engeren Sinne sind Schmerzen sehr häufig. 
Jede Form organischen Schmerzes kann von der Hysterie nachgeahmt 
werden. Eigentliche Neuralgien sind nicht gerade häufig, häufiger 
ist der Zustand als eine Art von Hyperästhesie zu bezeichnen. 
Z. B. werden oft als Neuralgien die hysterischen Gelenkneurosen 
bezeichnet, doch handelt es sich hier nicht um wirkliche Neuralgien, 
sondern um starke Hyperästhesie des Gelenkes. So lange das letztere 
ruhig gehalten wird, besteht kein Schmerz, nur Bewegungsversuche 
rufen ihn hervor. Oder wenn Schmerz in der Ruhe besteht, so ist 
er doch ein continuirlicher. Da die Gelenkneurosen oft nach einem 
leichten Trauma des Gelenkes auftreten, bestehen wohl anfänglich 
wirklich geringe Veränderungen im Gelenke. Diese würden von 
normalen Menschen kaum beachtet werden, rufen aber bei hyste- 
rischen abnorm starke Eeaction hervor und fixiren die Aufmerksam- 
keit auf das Gelenk. Die Schmerzen sind sozusagen Illusionen, Um- 
deutungen wirklich vorhandener Empfindungen. Die Abwesenheit 
aller objectiven Veränderungen des Gelenkes, die u.U. wegen der 
reflectorischen Muskelspannungen nur in der Narkose nachgewiesen 
werden kann, die Ueberempfindlichkeit der Haut über dem Gelenke, 
das Vorhandensein zweifellos hysterischer Symptome, die Aetiologie, 
die durch psychische Einflüsse verursachten Schwankungen des Be- 
findens führen zur Diagnose. 

Fehlen eigentliche hysterische Symptome, so ist die Diagnose viel 
schwerer. In dem weiten Gebiete der hypochondrischen Zustände 
kommen die verschiedensten Formen ganz oder halb eingebildeter 
Schmerzen vor. Man muss sich vielfach darauf verlassen, dass die 
sorgfältigste Untersuchung keine greifbare Ursache des Schmerzes 
entdecken lässt und dass jede rationelle Therapie fehlschlägt. Als 
Topoalgie (Blocq) ist ein Schmerz bezeichnet worden, der als ver- 
einzeltes Symptom jahrelang an derselben Stelle bestehen kann, ohne 
dass eine örtliche Ursache nachzuweisen wäre. Ferner giebt es chro- 
.nische Zustände, in denen offenbar seelische Schmerzen auftreten, 
sobald die Theile thätig sind und dadurch die Kranken zur Unthätig- 
keit verdammt werden : A p r a x i a a 1 g e r a, Es kann soweit kommen, 
dass die Kranken aus Furcht vor den Schmerzen fast vollständig 
unbeweglich werden : Akinesia algera. Kennzeichnend für diese 
schweren Fälle ist die Nutzlosigkeit jeder Therapie, alle Eingriffe 



220 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

verschlimmern den Zustand, nur bei vollständiger Kühe befinden sich 
die Kranken leidlich. 

Eine besondere Besprechung' muss endlich zwei Symptomen ge- 
widmet werden: dem Kopfschmerz und dem Rückenschmerz. 

Kopfschmerz (Cephalaea) heisst ein Schmerz, der von dem 
Betroffenen in das Innere des Kopfes verlegt wird. Schmerzen in 
den äusseren Theilen des Kopfes bezeichnen die Laien gewöhnlich 
als Kopfreissen oder als Gesichtschmerzen, -Reissen. Da nun das In- 
nere des Schädels von den Nn. recurrentes des Trigeminus, die sich 
hauptsächlich in den Hirnhäuten, besonders der Dura verzweigen, 
versorgt wird, handelt es sich beim Kopfschmerz wahrscheinlich stets 
um eine Schädigung der genannten Trigeminusfasern. Die Diagnose 
kann auch liier zu unterscheiden suchen, ob die Enden dieser Fasern 
gereizt werden, oder der Verlauf, ob Organschmerz, oder Nerven- 
schmerz besteht, ob im letzteren Falle die Reizung der Recurrens- 
fasern nach dem Abgange vom Trigeminusstamm oder vor der Ver- 
einigung mit diesem, d. h. intracerebral, statthat; indessen reichen 
hierzu unsere Mittel meist nicht aus, da wir in der Regel ausschliess- 
lich auf die oft verworrenen Angaben des Kranken angewiesen sind. 
Ein paroxystischer Kopfschmerz, dessen Anfälle wirklich den Typus 
der Neuralgie darstellten, scheint nicht vorzukommen. Wir wissen 
nur, dass unter bestimmten Bedingungen verschiedene Formen des 
Kopfschmerzes zu Stande kommen und schliessen theils aus Art, Ort 
und Verlauf des Schmerzes, theils aus den begleitenden Erscheinungen 
auf die Natur der zu Grunde liegenden Veränderung. 

Kopfschmerz kommt vor bei allen anatomischen Erkran- 
kungen der Gehirnhäute, bei den verschiedenen Formen der 
Meningitis, bei den von den Meningen ausgehenden Neubildungen 
und den Erkrankungen des Gehirns und des Schädels, die auf die 
Meningen übergreifen. Diese Form des Kopfschmerzes ist meist mit 
Erbrechen, das offenbar reflectorisch entstellt, verbunden. Nur wenn 
weitere Symptome vorhanden sind, wird eine Diagnose möglich sein. 
Wenn bei notorischen Säufern sehr intensive Kopfschmerzen mit Er- 
brechen auftreten, wird man an die Möglichkeit einer Pachymeningitis 
haeniorrhagica denken müssen, bei Tuberkulösen legen dieselben Er- 
scheinungen den Gedanken an eine sich entwickelnde Meningitis tub. 
nahe, nach Kopfverletzungen, im Verlaufe fieberhafter Erkrankungen 
kommt dann die eitrige Meningitis in Frage. Heftige und andauernde 
Schmerzen an einer umschriebenen Stelle des Kopfes lassen, besonders 
dann, wenn sie mit Empfindlichkeit der entsprechenden Schädelstelle 
gegen Klopfen verbunden sind, an eine umschriebene Affection der 



Das Gefühl. Schmerz. 221 

Hirnhäute denken (Schädelexostosen, circumscripte luetische oder 
tuberkulöse Meningitis, kleine Tumoren u. s.w.). Es scheint, als ob 
bei Nichthysterischen umschriebene Empfindlichkeit des Schädels 
gegen Klopfen fast immer auf ein örtliches organisches Leiden zeigte. 

Kopfschmerz kommt vor bei mechanischer Reizung der Gehirn- 
häute durch Drucksteigerung im Schädel. Je rascher die Stei- 
gerung eintritt, um so heftiger ist der bald den ganzen Kopf, bald 
mehr die vordere oder hintere, linke oder rechte Kopfhälfte ein- 
nehmende Schmerz. Bei sehr langsamer Entwicklung der intracra- 
niellen Drucksteigerung kann der Schmerz gering sein, ja ganz fehlen. 
Er wird gewöhnlich als dumpf, überaus quälend und niederdrückend 
beschrieben. Auch dieser Schmerz ist von Erbrechen begleitet. Dass 
ein Kopfschmerz auf Steigerung des Hirndruckes zu beziehen ist, 
ergiebt sich aus dem Vorhandensein der Stauungspapille und anderer 
Zeichen, als Pulsverlangsamung und Benommenheit. In allen Fällen 
von heftigem Kopfschmerz unbekannter Entstehung ist die ophthal- 
moskopische Untersuchung vorzunehmen. Eine gewisse Bedeutung 
hat der auf den Hinterkopf beschränkte Kopfschmerz mit Stauungs- 
papille, er deutet auf ein raumbeschränkendes Uebel in der hinteren 
Schädelgrube. Ausser bei Tumoren, Hydrocephalus u. s. w. kommt 
Steigerung des Hirndruckes bei der Hirnblutung vor, da aber liier 
das Bewusstsein zu schwinden pflegt, fehlt natürlich der Kopfschmerz. 
Dagegen geht ein solcher oft dem Eintritte der Blutung voraus und 
ebenso klagen die Kranken unmittelbar nach dem Insult oft über 
ihn. Auch da, wo der Insult ohne Bewusstseinstörung verläuft, ist 
der Kopfschmerz oft vorhanden. 

Intra cerebrale Läsionen, die nicht mit Steigerung des Druckes 
im Schädel verbunden sind, bewirken nur dann Kopfschmerz, wenn 
sie die Yierkügelgegend treffen, vielleicht deshalb, weil unter 
den Yierhügeln die absteigende Trigeminuswurzel, deren sensorische 
Natur freilich von Vielen geläugnet wird, verläuft. Auf Läsion der 
letzteren sind möglicherweise die mit Erbrechen verbundenen Kopf- 
schmerzen zu beziehen, die den Eintritt mancher Oculomotorius- 
lähmung begleiten und am stärksten in der Augengegend empfunden 
werden. Man müsste dann annehmen, dass bei solchen Lähmungen 
die Läsion im Oculomotoriuskern oder in dessen Nähe ihren Sitz habe. 

Theils als selbständige Krankheit, theils als Symptom anderer 
Krankheiten tritt der unter dem Namen Migräne oder Hemi- 
kranie bekannte Kopfschmerz auf. Das Wesentliche dieses Leidens 
ist, dass ein oft, aber durchaus nicht immer auf eine Kopfhälfte be- 
schränkter Schmerz in Anfällen, die durch Pausen von Tagen, Wochen, 



222 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

Monaten getrennt sind. Stunden, einen Tag' oder einige Tage dauern, 
durch Ruhe und horizontale Lage gemildert werden, gewöhnlich mit 
Erbrechen, wenigstens mit Uebelkeit, zuweilen auch mit Durchfall 
enden, sich zeigt. Tor dem Anfalle werden oft auraartige Symptome 
beobachtet : Flimmerscotom (S. 175). Gähnen. Aufstossen, Heisshunger, 
Mensen. Ohrensausen. Stiche im Kopfe. Parästhesien in einer Körper- 
hälfte. Frieren, allgemeine Abgeschlagenheit, seelische Verstimmung, 
beängstigende Träume. Im Anfälle besteht zuweilen Hyperästhesie 
der Kopfhaut und Schnierzhaftigkeit der Trigeminuspunkte bei Druck; 
jede Bewegung, besonders die der Augen, jede stärkere Beizung der 
Sinnesorgane steigert den Schmerz. Oft bestehen vasomotorische Sym- 
ptome, die wahi'scheinlich reflectorisch hervorgerufen sind: Blässe 
und Kühle, oder Böthung und Wärme der schmerzenden Kopf hallte, 
seltener sind Veränderungen der Pupillenweite auf der Seite des 
Schmerzes. In einzelnen Fällen findet eine Häufung der Anfälle statt 
«Status hemicranicus). Zuweilen scheinen unvollständige heniikraniscke 
Anfälle oder Symptome, die an Stelle des Anfalles treten (hemikra- 
nische Aecprivalente), vorzukommen: nur Flimmerscotom, oder dieses 
mit Ohnmacht, psychische Verstimmung mit Erbrechen u. s. w. 

Die Migräne kommt vor als selbständige „Neurose" (idiopathische 
Migräne), das Leiden beginnt dann im Kindes- 'oder Jugendalter, ist 
fast stets ererbt. Sie soll ferner als reflectorische Erscheinung beob- 
achtet werden: besonders bei chronischen Erkrankungen der Nasen- 
sckleimhaut und bei Bandwurm. Sie kommt endlich, und zwar ziem- 
lich selten, als Symptom organischer Nervenkrankheiten vor. kann 
das erste oder eines der ersten Symptome der Tabes, der progres- 
siven Paralyse sein, kann als Vorläufer bei Herderkrankungen des 
Gehirns sich zeigen. Die Diagnose der Migräne ist in der Eegel 
leicht, nur bei unvollständigen Anfällen oder heniikranischen Aecjui- 
valenten können Schwierigkeiten entstehen, kann unter Umständen 
neben der Migräne Epilepsie in Frage kommen. An die Existenz 
der reflectorischen und der symptomatischen Migräne niuss man sich 
erinnern, wenn die Anfälle bei erblich nicht belasteten Leuten und 
im späteren Lebensalter sich zeigen. In diesen Fällen kann, auch 
wenn die Untersuchung negativ ausfällt, die Diagnose einer idio- 
pathischen Migräne nicht mit Sicherheit gestellt werden. Auch können 
Glaukomanfälle für Migräne gehalten werden. 

AVeit er ist zu erwähnen der Kopfschmerz der Syphilitischen. 
Er nimmt gewöhnlich die Gegend der Scheitelbeine ein. wird in der 
Nacht stärker und verschwindet rasch bei Anwendung von Jodkalium. 

Die Kopfschmerzen, die bei acuten fieberhaften Infec- 



Das Gefühl. Schmerz. 223 

tionskraukheiten, nach acuten Vergiftungen (z. B. durch 
Alkohol) vorhanden sind, werden kaum diagnostische Schwierigkeiten 
machen. 

Sehr häufig ist Kopfschmerz bei Anämie. Er nimmt den ganzen 
Kopf oder vorwiegend die Stirngegend ein. Die directen Symptome 
der Anämie, die Verschlimmerung hei aufrechter Stellung, die Besse- 
rung bei horizontaler Lage gelten als seine Kennzeichen. Doch muss 
man sich hüten, jeden Kopfschmerz bei islamischen für directe Wir- 
kung der Anämie zu halten. Nur da, wo diese sehr stark ist, oder 
wo andere Ursachen auszuschliessen sind, ist der Schluss berechtigt. 
Man muss sich wohl vorstellen, dass hier, wie bei den Neuralgien 
der Anämischen, abnorme Stoffwechselproducte die Nerven reizen. 

Sehr häufig wird Congestion oder Blutandrang zum Kopfe 
als Ursache des Kopfschmerzes diagnosticirt, besonders dann, wenn 
der Kopf geröthet ist, Neigung zu Nasenbluten besteht, Bücken u. s. w. 
den Schmerz steigert. Inwieweit die vermehrte Blutfülle directe Ur- 
sache ist, inwieweit der Schmerz und die Congestion gemeinsame 
Folgen einer dritten Veränderung sind, lässt sich meist nicht bestimmen. 
Vielleicht spielen in manchen Fällen hartnäckiger Verstopfung i\. s. w. 
Selbstinfectionen durch Verdauungsproducte eine Solle. Bei Ver- 
stopfung kommen besonders Hinterkopf- und Nackenschmerzen vor. 
Chemische Wirkungen liegen offenbar dem urämischen Kopfschmerze 
zu Grunde, wahrscheinlich auch den sonstigen Kopfschmerzen der 
Nierenkranken, denen der Diabeteskranken. Chronische Intoxicationen 
im engeren Sinne (durch Blei, Arsen, Quecksilber u. s. w.) können 
ebenfalls Ursache des Kopfschmerzes sein, ohne dass er irgendwie 
eine charakteristische Art hätte. EeflectorischeKopfschmer- 
zen nicht-hemikranischer Art werden bei Erkrankungen der Nasen- 
schleimhaut, bei Kefractionsanomalien des Auges, bei Helminthen 
u. s. w. beschrieben. 

Bei der Neurasthenie ist der Kopfschmerz oft eins der wich- 
tigsten Symptome. Er wird von den Kranken in der verschiedensten 
Weise beschrieben: als ob ein eiserner Reifen um den Kopf gelegt 
wäre, als ob der Kopf zerspringen wollte, als ob der Schädel bloss 
läge, als würde mit Fädchen an dem Gehirne gezogen, als ob der 
Kopf mit Luft, Blei gefüllt wäre, als ob es im Kopfe schwappte, als 
ab im Kopfe gehämmert würde u. s. w. Häufiger noch als eigent- 
licher Schmerz ist ein dumpfer Druck im Kopfe, besonders im Hinter- 
kopfe: Kopfdruck. Zuweilen beklagen sich die Kranken über das 
Gefühl einer schweren Bleikappe, oder es ist die Kopfhaut hyper- 
ästhetisch und es besteht ein Gefühl des Brennens auf den Scheitel. 



224 Untersuchung des Empfindungsapparates. 

Die Abwesenheit von Symptomen organischer Erkrankung, die An- 
wesenheit anderer neurasthenischer Symptome, das Entstehen oder 
die Steigerung der Beschwerden durch geistige Anstrengung und ge- 
müthliche Erregung lassen meist die Diagnose stellen. Ob aus diesen 
Kopfschmerzen auf vasomotorische Störungen im Schädel zu schliessen 
ist. oder wie sie sonst zu erklären sind, steht dahin. 

Aelmlich wie bei Neurasthenie liegen die Verhältnisse bei Hy- 
sterie und anderen Neurosen. Bei Hysterie ist von einer gewissen 
diagnostischen Wichtigkeit die Beschränkung des Schmerzes auf ein- 
zelne Stellen des Kopfes, besonders den Scheitel (Clavus hystericus). 

Endlich kommt als selbständiges chronisches Leiden der soge- 
nannte habituelle Kopfschmerz bei sonst Gesunden vor. Er 
soll meist doppelseitig sein und auch sonst dem neurasthenischen 
Kopfschmerze gleichen. Man darf ihn nur da diagnosticiren, wo bei 
sorgfältiger Untersuchung keine der bisher genannten Ursachen nach- 
zuweisen ist, und wird auch dann in dieser Diagnose nur einen Aus- 
druck unserer Unwissenheit zu sehen haben. Am häufigsten ent- 
puppen sich die Fälle des habituellen Kopfschmerzes bei genauerem 
Zusehen als atypische Migräne. Die Verwechselung mit Eheumatis- 
mus der Kopfschwarte, der zum „Kopfreissen" gehört und sich durch 
Druckempfindlichkeit der schmerzenden Theile kund giebt, muss na- 
türlich vermieden werden. Nicht selten wird Kopfschmerz mit Supra- 
orbitalisneuralgie verwechselt, obwohl bei genauem Befragen die 
Kranken im letzteren Falle den Schmerz in den Knochen verlegen 
und Druck auf den Nerven ausstrahlende Empfindungen bewirkt. 
In einem Falle schwerer Migräne hatte ein Chirurg den N. supra- 
orbit. zweimal, natürlich ohne Nutzen resecirt. 

Auch Kücken seh merz ist eine häufige Klage. Er kann durch 
rheumatische u. s. w. Erkrankung der Muskeln entstehen, er wird 
daim vom Kranken meist richtig in die letzteren verlegt, tritt nur 
bei bestimmten Bewegungen auf, die kranken Muskeln sind schmerz- 
haft bei Druck und bei passiven Bewegungen. Dem Kopfschmerze 
vergleichbar ist der in die Wirbelsäule selbst verlegte Schmerz, der 
bald durch Keizung der Wirbel oder der Meningen entsteht, bald 
functionell ist. 

Von den Erkrankungen der Wirbel ist besonders die Arthritis 
deformans der Wirbelsäule schmerzhaft. Der Schmerz kann die 
ganze Wirbelsäule oder nur Abschnitte einnehmen, ist mehr oder 
weniger andauernd, wird durch Bewegungen beträchtlich gesteigert, 
bewirkt daher, schon ehe mechanische Hindernisse der Bewegung 
entstehen, Steifigkeit der Wirbelsäule, die kranken Wirbel sind in 



Das Gefühl. Schmerz. 225 

massigem Grade druckempfindlich, zuweilen zeigt sich, und das ist 
am meisten charakteristisch, bei Bewegungen ein Knarren. 

Bei Tuberkulose, Carcinose u. s. w. der Wirbel kann als 
erstes Symptom ein umschriebener Eückenschmerz, der durch Be- 
wegungen gesteigert wird, bestehen. Meist treten schon frühzeitig 
Wurzelsymptome, besonders excentrische Schmerzen auf. Bei der 
Diagnose ist natürlich das Hauptgewicht auf objective Veränderungen 
der Wirbel: Verdickung, Knickung, zu legen, ist die Aetiologie zu 
berücksichtigen u. s. w. Für Erkrankungen der Halswirbelsäule ist 
es bekanntlich charakteristisch, dass beim Erheben des Kopfes die 
Hände zu Hülfe genommen werden. 

Bei spinaler Meningitis bestehen gewöhnlich noch andere 
Symptome ausser dem Eückenschmerze, die die Diagnose ermöglichen 
Der Schmerz ist sehr intensiv, die Beweglichkeit ist sehr vermindert, 
schmerzhafte, reflectorische Muskelspannungen treten jedem Versuche 
passiver Bewegung entgegen. Die Wurzelsymptome, das Fieber, die 
ätiologischen Beziehungen, der Verlauf müssen in Betracht gezogen 
werden. Bei cerebraler Meningitis beweisen Schmerzhaftigkeit und 
Steifheit der Wirbelsäule, der reflectorische Krampf der Rücken- 
muskeln (Opisthotonus) die Theilnahme der Meninx spinalis. Es 
scheint, als ob auch leichte chronische Affectionen der Rückenmarks- 
häute vorkämen, die sich wesentlich nur durch Rückenschmerz, be- 
sonders Schmerzhaftigkeit bei Bewegungen der Wirbelsäule, verrathen. 

Bei den Krankheiten des Rückenmarkes selbst spielt 
der Rückenschmerz keine grosse Rolle. Nur hie und da findet er 
sich bei Tabes und Myelitis, active und passive Bewegungen sind 
selten schmerzhaft, öfter finden sich einzelne Wirbel, die bei kräf- 
tigem Drucke, bei elektrischer Reizung u. s. w. empfindlich sind. Bei 
Tumoren kann natürlich stärkerer Rückenschmerz entstehen, sobald 
die Meningen in Mitleidenschaft gezogen werden. 

Dagegen ist Rückenschmerz überaus häufig bei den sog. func- 
tio n eilen Neurosen. Für diesen Schmerz ist im Gegensätze zu 
dem bei organischen Erkrankungen kennzeichnend, dass die Beweg- 
lichkeit der Wirbelsäule ganz oder fast ganz frei ist, während bei 
Druck u. s. w. sich eine Hyperästhesie der Wirbelsäule findet, so 
stark, wie sie bei organischen Läsionen nie beobachtet wird. Zu- 
weilen fehlt der spontane Schmerz ganz, untersucht man aber die 
Wirbelsäule, so schreit der Kranke bei Berührung einzelner Wirbel, 
wird bleich, droht ohnmächtig zu werden, oder entzieht sich durch 
stürmische Bewegungen dem Untersucher. In anderen Fällen wird 
fortwährend über Rückenschmerz geklagt, der Druck der Kleider, 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl.. 15 



226 Untersuchung des Schädels und der Wirbelsäule. 

die Eückenlage nicht vertragen, bei zufälligem Anleimen entstehen 
dieselben Erscheinungen wie absichtlichem Drucke. Gelegentlich er- 
regt schon ein leiser Druck heftigen Schmerz, während tiefer Druck, 
sobald die Aufmerksamkeit anderweit festgehalten ist, ohne Wirkung 
bleibt. Aus diesem Verhalten darf man nicht ohne Weiteres auf 
Simulation schliessen. Am häufigsten ist der zwischen den Schulter- 
blättern gelegene Abschnitt der Wirbelsäule schmerzhaft. Der Cha- 
rakter des Schmerzes, das Fehlen aller Zeichen organischer Läsion, 
die Anwesenheit anderer hysterischer oder neurasthenischer Sym- 
ptome machen die Diagnose leicht. Bildet der Rückenschmerz das. 
Hauptsymptom. so spricht man wohl von „Spinalirritation". Meist 
handelt es sich dann um jugendliche weibliche Kranke, die als Xeu- 
rasthenische mit hysterischer Färbung bezeichnet werden können. 
Auch bei der sog. traumatischen Neurose tritt neben anderen hyste- 
rischen Symptomen oft der Eückenschmerz in den Vordergrund. 

VI. Untersuchung des Schädels und der Wirbelsäule. 

Die knöchernen Hüllen des Gehirns und Bückermiarks bedürfen 
besonderer Aufmerksamkeit. 

Am Schädel ist zunächst dessen Grösse und Form zu be- 
achten. Man misst den grössten Umfang mittels des Centimeter- 
bandmaasses. Er beträgt bei lebenden erwachsenen Deutschen etwa 
56 Zentimeter für den Mann, 54 Centini et er für das Weib. Bei ge- 
sunden Kin dern ist in den ersten 2 Lebensjahren der Kopfumfang 
um ein Geringes grösser als der Brustumfang, bei Neugeborenen 
beträgt er etwa 34 Centimeter. Abnorme Kleinheit des Schädels 
bezeichnet man als Mikrocephalie, abnorme Grösse als Makro- 
cephalie. Die hydrocephalische Kopfform ist dadurch aus- 
gezeichnet, dass an der Erweiterung der Schädelkapsel besonders 
die Scheitel- und Stirnbeine betheiligt sind, die Stirn yorgebuchtet 
erscheint. Von anderweiten Anomalien der Schädelform (Dolicho- 
Brachy-. Bhombo-, Lepto-, Khinocephalus) überzeugt man sich leicht 
durch Gesicht und Getast. es wird zu klinischen Zwecken nur aus- 
nahmeweise nöthig. mit dem Bandmaasse und dem Tasterzirkel vor- 
zugehen. Am wichtigsten sind die Asymmetrien des Schädels als 
Degenerationzeichen. Ein Bild der Kopfform kann man sich leicht 
dadurch verschaffen, dass man dem Kopfe einen starken Bleidraht 
anpasst. sei es in dieser, sei es in jener Richtung, und dann die er- 
haltene Curve auf dem Papiere nachzeichnet. 

Ferner ist zu prüfen, ob irgendwo am Schädel sich Buckel 



Untersuchung- des Schädels und der Wirbelsäule. 227 

oder Einsenk u n gen finden. Bei Narben der Kopfhaut, ob sie 
mit der Unterlage verwachsen sind, ob ihnen eine Impression des 
Schädels entspricht, ob sie empfindlich sind. Bei Kindern ist auf das 
Verhaltender Fonta'n eilen und etwaige weiche Stellen, besonders 
am Hinterkopfe (Craniotabes), zu achten. 

Durch Beklopfen des Schädels sind umschriebene empfindliche 
Stellen zu entdecken. Diese sind wichtig, während allgemeine Hyper- 
ästhesie des Kopfes von weit geringerer Bedeutung ist. Sie finden sich 
zwar hie und da auch bei Hysterischen, deuten aber in der Mehr- 
zahl die Fälle auf eine örtliche Läsion in der Schädelhöhle hin. Es 
ist auch empfohlen worden, zu untersuchen, ob die Nähte besonders 
empfindlich seien, indem man mit dem Fingernagel über die Kopf- 
knochen hinfährt. Auf die Kopfhaut beschränkte Anästhesie soll bei 
fimctionellen Neurosen nicht selten sein. 

An der Wirbelsäule prüft man zunächst, ob ihre Form 
normal ist, ob die Linie der Dornfortsätze seitliche Ausbiegungen 
zeigt (Scoliosis), deren geringere man wahrnimmt, wenn man die 
Dornfortsätze mit dem Finger verfolgt, ob ausserdem eine Axen- 
drehung stattgefunden hat, ob die normalen Krümmungen von vom 
nach hinten vorhanden sind, oder ob irgendwo eine zu starke Krüm- 
mung oder gar eine Knickung der Wirbelsäule sich zeigt (Kyphosis 
oder abnorme nach hinten convexe, Lordosis oder abnorme nach 
vorn convexe Krümmung, Gibbus oder Spitzbuckel), welche Wirbel 
sich an der etwaigen Deformität betheiligen. Gibbus kommt bei 
Fractur oder bei Caries der Wirbel vor und die winkelförmige Ky- 
phose kann zu Compression des Rückenmarkes führen, während 
dies die bogenförmigen Kyphosen in Folge von Ehachitis u. s. w. 
fast nie thun. 

Die Beweglichkeit wird untersucht, indem man Beugungen 
nach vorn und hinten, nach rechts und links vornehmen lässt. Es 
ist darauf zu achten, ob die Bewegungen in normaler Excursion 
möglich sind (wobei bemerkenswerth , dass bei functionellen Stö- 
rungen fast nie Steifigkeit der Wirbelsäule beobachtet wird), ob bei 
ihnen Schmerzen eintreten, ob sich bei ihnen Knarren zeigt (Arthri- 
tis deformans). 

Endlich ist die Empfindlichkeit der ruhenden Wirbel durch 
Druck mit dem Finger auf die Dorn- und Querfortsätze, durch Klopfen, 
durch einen heissen Schwamm oder durch den elektrischen Strom 
zu prüfen (vergl. S. 225). Schmerzhaftigkeit der Wirbel bei Druck 
ii; s. w. bezeichnet man oft als Spinalirritation (siehe oben). 
Auch auf das Vorkommen ausstrahlender Empfindungen ist zu achten. 

15* 



228 Die Prüfung der vegetativen Functionen. 

VII. Die Prüfung der vegetativen Functionen. 

Da alle Organe des Körpers mit dem Nervensysteme in Verbin- 
dung und sozusagen unter seiner Leitung stehen, bewirken Läsionen 
des Nervensystems nicht nur Störungen der seelischen Thätigkeiten, 
der Bewegung und Empfindung, sondern auch vielfache anderweite 
Krankheitserscheinungen, ziehen umgekehrt alle möglichen Krank- 
heiten das Nervensystem in Mitleidenschaft. Die Untersuchung des 
Nervenkranken hat sich daher nicht auf die genannten Functionen 
zu beschränken, sondern den gesammten körperlichen Zu- 
stand zu umfassen. Die Prüfungsmethoden sind natürlich die 
der Klinik überhaupt, wir können hier nur auf die Punkte hinweisen, 
die besonderer Beachtung bedürfen. 

Von einer gewissen Bedeutung ist zunächst die Constitution, 
ob gross, ob klein, ob untersetzt, ob schlank u. s. w., ferner die 
allgemeine Ernährung, ob fett oder mager, wohlgenährt oder 
kachektisch u. s. w. 

Man muss sich aber hüten, zu viel Gewicht auf die Constitution und 
die allgemeine Ernährung zu legen. Insbesondere liegt kein Grund vor, 
einen „apoplektiscken Habitus" anzunehmen. Bei den sog. functionellen 
Neurosen findet man sehr verschiedenes Verhalten, bald blühende Ernährung, 
bald Abmagerung und Anämie. Letzteres besonders in den Fällen lang- 
dauernder Schlaflosigkeit und Appetitlosigkeit. Auf jeden Fall ist es falsch, 
die Anämie "für eine regelmässige Begleiterin functioneller Neurosen zu 
halten. Andererseits darf man natürlich aus einem guten Ernährungzustande 
keinen Grund gegen das Vorhandensein organischer Läsionen entnehmen, 
da die meisten chronischen Krankheiten des Gehirns und Rückenmarks 
die Ernährung lange Zeit ungestört lassen können. Bei dem Verdachte auf 
bösartige Neubildungen lässt nur das Vorhandensein der Kachexie, be- 
sonders der graugelblichen Verfärbung der Haut, nicht ihr Fehlen, einen 
Schluss zu. Liegen Gründe vor, einen Hirnabscess zu vermuthen, so kann 
der Nachweis einer Ernährungstörung, wie sie eben bei chronischen Eite- 
rungen beobachtet wird, die Diagnose gewichtig unterstützen. Das Ent- 
sprechende gilt von tuberkulösen Processen. 

Nicht minder wichtig als bei anderen Krankheiten ist hier viel- 
fach die Beobachtung der Körpertemperatur. 

Steigerung der Temperatur bei Nervenkrankheiten ist eine Wirkung 
entweder der Krankheitsursache oder der Läsion des Nervensystems. 

Fieber kann die entzündlichen, beziehungsweise infectiösen Krank- 
heiten des Nervensystems begleiten. Es ist regelmässig vorhanden bei den 
acuten oder subacuten Formen der Meningitis, sowohl der eitrigen nach 
Schädelverletzung, Ohreiterung u. s. w., als der tuberkulösen, als der epide- 
mischen cerebrospinalen, ohne dass die Curve charakteristische Eigenthüm- 
lichkeiten zeigte. (Näheres s. bei Wunderlich, Das Verhalten der Eigen- 



Körpertemperatur. 229 

wärme u. s. w. 1870. S. 371, und in den Lehrbüchern der spec. Pathologie.) 
Bei den chronischen Formen der tuberkulösen Meningitis kann das Fieber 
zeitweise ganz fehlen, doch treten wohl immer von Zeit zu Zeit Tempera- 
tursteigerungen ein. Aehnlich liegen die Verhältnisse bei Hirnabscess, hier 
kann ein einmaliger oder wiederholter Schüttelfrost von grosser diagnosti- 
scher Bedeutung sein. Tritt eine Perforation des Abscesses an der Hirn- 
rinde oder in die Ventrikel ein, so pflegt die Temperatur hoch anzusteigen. 
Ob solitäre Hirntuberkel Fieber bewirken, ist nicht sicher zu sagen. Oft 
fehlt das Fieber, und wo es vorhanden ist, lassen sich in der Regel ander- 
weitige tuberkulöse Processe nachweisen. Zu den fieberhaften Krankheiten 
sind die acute Encephalitis der Kinder und die acute Poliomyelitis zu 
rechnen, insofern sie mit Temperatursteigerung einzusetzen pflegen. Viel- 
leicht kommt in milderer Form ähnliches bei den sogenannten rheuma- 
tischen Lähmungen einzelner Nerven vor. Sicher beobachtet ist Fieber bei 
der sogenannten multiplen Neuritis und der acuten aufsteigenden Spinal- 
paralyse; hier und da auch bei der acuten diffusen Myelitis und bei der 
sogenannten acuten (entzündlichen) Bulbärparalyse. Diesen Krankheiten ist 
vielleicht die von Wer nicke beschriebene acute hämorrhagische Polience- 
phalitis superior zur Seite zu stellen. Gelegentlich, wiewohl selten, kommt 
Fieber bei der Malaria larvata vor und kann dann diagnostische Bedeutung 
haben. 

Eine Reihe von Läsionen des Nervensystems kann Temperatursteige- 
rung bewirken, doch gewinnt diese nicht oft diagnostisches Interesse. Schon 
lange bekannt ist, dass bei Verletzungen des Halsmarkes beträchtliche 
Veränderungen der Eigenwärme (Steigerung bis 43,9 ", Erniedrigung bis 
30,2") vorkommen. Von den Herderkrankungen des Gehirns steigern oder 
erniedrigen am häufigsten die der Brücke und der Oblongata die Tempera- 
tur. Im Allgemeinen soll bei Hirnblutungen, seltener bei Erweichungen, 
die Temperatur nach dem Anfalle sinken, um beim Verschwinden der Insult- 
symptome bis zur Norm oder etwas über sie zu steigen, bei üblem Aus- 
gange weiter zu fallen oder aber hoch anzusteigen (Bourneville). Weiter 
begleiten Schwankungen der Eigenwärme besonders die progressive Para- 
lyse. Theils hat man auf häufige geringe abendliche Temperatursteigerungen 
Gewicht gelegt, theils auf das Vorkommen theils super-, theils subnormaler 
Temperaturen (bis 35°), die bald in Verbindung mit paralytischen Anfällen, 
bald selbständig sich zeigen. Unmittelbar nach dem paralytischen Anfalle 
zeigt sich eine Steigerung der Temperatur, während sie beim einzelnen 
epileptischen Anfalle in der Regel fehlt. Von diagnostischem Werthe ist 
die Beobachtung der Temperatur im Status epilepticus. Während gehäufter 
epileptischer Anfälle pflegt die Temperatur hoch anzusteigen, die Reihen 
grosser hysterischer Anfälle aber steigern die Temperatur nicht oder nur 
ganz wenig. Aehnlich wie die epileptischen können auch die urämischen 
und die tetanischen Anfälle die Temperatur steigern, beim Tetanus sind 
die Maxima der Temperatursteigerung überhaupt (44,75°) beobachtet worden. 
Bei Hysterischen sollen zuweilen unmotivirte excessive Temperatursteige- 
rungen vorkommen (?). Kürzere und längere Störungen der Körperwärme 
werden zuweilen bei Basedowischer Krankheit beobachtet. Bei Geistes- 
kranken und Nervösen überhaupt scheint die Temperatur weniger stetig 
zu sein als bei Gesunden, leichter durch äussere Einflüsse (besonders Ab- 



230 Die Prüfung der vegetativen Functionen. 

kühlung) verändert zu werden. Bemerkenswert!! ist, dass bei manchen 
Nervenkrankheiten, bei Myxödem und besonders bei Melancholie, die Tem- 
peratur dauernd etwas unter der Norm bleibt, ein Umstand, der u. U. zur 
Unterscheidung von Simulation benutzt werden kann. Ob bei Nervösen 
Fieber, das nicht durch complicirende Organkrankheiten zu erklären ist, 
etwa nach gemttthlichen Aufregungen eintreten kann, steht noch dahin. 
Dass durch Fieber Störungen der Hirnthätigkeit bewirkt werden, ist 
bekannt. Sind diese Störungen sehr intensiv und fehlen andererseits cha- 
rakteristische Zeichen der primären Krankheit, so kann es zweifelhaft er- 
scheinen, ob nicht eine selbständige Hirnerkrankung, d. h. eine Meningitis 
bestehe. Die Unterscheidung z. B. zwischen Typhus und Meningitis kann 
vorübergehend unmöglich sein, denn die meisten Symptome der Meningitis 
kann auch das Typhusgift, beziehungsweise die Temperatursteigerung ver- 
ursachen. Für Meningitis können nur unzweifelhafte Herdsymptome : Stau- 
ungspapille, andauernde Augenmuskellähmung u. s. w. entscheiden. Aehnlich 
liegen die Verhältnisse bei anderen schweren Infectionskrankheiten (Pneu- 
monie, Pyämie, Septämie, Miliartuberkulose u. s. w.). 

Bei der Haut und ihren Anhängen, Nägeln und Haaren 
ist besonders darauf zu achten, ob sich an ihnen Anomalien finden, 
die erfahrungsgemäss mit nervösen Störungen in Verbindung stehen 
oder stehen können, d. h. also locale Hyperämie oder Anämie, Ekchy- 
mosen, Pigmentirung, Oedem, Hyperidrosis oder Anidrosis, Atrophie 
oder Hypertrophie der Haut, besonders verdünnte glänzende Haut 
(peau lisse, glossy skin), Herpes zoster, Urticaria oder Neigung zu 
solcher, Ulcerationen , Gangrän, Verfärbung und Verkrüppelung der 
Nägel, Verfärbung und sonstige abnorme Beschaffenheit (Sprödig- 
keit u. s. w.) der Haare. 

Ohne über den Zusammenhang zwischen Läsionen des Nervensystems 
und Veränderungen der Haut etwas entscheiden zu wollen, kann mau 
doch das zweifellos häufige Vorkommen letzterer bei bestimmten Nerven- 
krankheiten diagnostisch verwerthen. 

An gelähmten Theilen findet man bald nach Eintritt der Lähmung 
oft Hyperämie und gesteigerte örtliche Temperatur, weiter- 
hin gewöhnlich Blässe und Kühle. Bei der Complicirtheit der vaso- 
motorischen Innervation ist es begreiflich, dass vielfache Verschiedenheiten, 
die vielleicht zum Theil individueller Art sind, vorkommen. Wesentlich 
ist, dass bei Gefässlähmung die Anpassung an äussere Veränderungen ge- 
stört ist. Bei Abkühlung zeigt sich in der Regel starke Cyanose. Zur 
Localisation der Lähmung lässt sich das vasomotorische Verhalten nicht 
wohl benutzen, auch nicht mit Sicherheit zur Unterscheidung organischer 
und functioneller Lähmung; wiewohl starke vasomotorische Störungen im 
Allgemeinen für organische Läsion sprechen, kommt doch auch bei Hysterie 
dunkel cyanotische Färbung in Verbindung mit Oedem (oedeme bleu) vor. 
Auf Kopf und Hals (zuweilen auch den Arm) beschränkte vasomotorische 
Störungen lassen eine Läsion der im Halssympathicus vereinigten Fasern 
annehmen. Nur die weiteren Symptome und die Aetiologie können ent- 



Haut. 231 

scheiden, ob es sieh um eine Erkrankung des Syinpathicus seihst oder um 
eine solche des Halsmarkes oder der Oblongata oder der peripherischen 
Nervenenden, oder aber um refleetorisehe Symptome handelt 

Unter Umständen, über die wir niehts Näheres wissen, verbindet sich 
mit der Gefässlähmung Oedem. Es kommt sowohl bei centralen als bei 
peripherischen Läsionen vor, es kann auch bei functionellen Störungen auf 
treten. Selten aber erreicht das nervöse Oedem höhere Grade. Diagno- 
stisch werthvoll kann das Leichte Oedem werden, das sich bei multipler 
Neuritis oder Nervendogeneration besonder- auf Fuss- und Handrücken 
zu zeigen pflegt, da es bei Poliomyelitis fehlt. Eine leicht mit Oedem zu 
verwechselnde Erkrankung ist das Myxödem, bei dem die verdickte Haut 
prall gespannt ist. 

Was von der Lähmung der Gefässnerven gilt, gilt mutatis mutandis 
auch von der der Schweissnerven. 

Beachtenswerth ist die Neigung zu allgemeiner Hyperidrosis. die die 
multiple Neuritis begleiten kann. Neigung zum Schwitzen begleitet die 
Paralysis agitans, oft auch die Neurasthenie (schwitzende Hände und Fasse . 
Fast immer ist bei Basedowischer Krankheit die Schweissabsonderung ge- 
steigert, sei es, dass sichtbarer Schweiss abgesondert wird, sei es, dass 
die Haut nur etwas durchfeuchtet ist. Infolgedessen ist der Widerstand der 
Haut gegen galvanische Ströme bei der Basedowischen Krankheit abnorm 
gering. Halbseitiges Schwitzen kommt mit anderen Sympathicus-Symptomen, 
aber auch selbständig vor. 

Auffallend trocken ist die Haut beim Myxödem und oft bei Melan- 
cholie, seltener bei Tabes. 

Subcutane Blutungen sind bei nervösen Störungen ziemlich selten. 
Man sieht sie zuweilen bei Tabes an der Stelle des Schmerzes nach lanzi- 
nirenden Schmerzen auftreten, doch können sie auch bei anderen Krank- 
heiten sich zeigen. Hier und da hat man bei Hysterischen anscheinend 
ursachlose Hautblutungen beobachtet, bei Epileptischen kommen sie im 
Anschluss an einen Anfall vor und können ein werthvolles Zeichen sein 
(besonders kleine Blutungen in der Bindehaut, stecknadelkopfgrosse Blu- 
tungen der Gesichts- und der Brusthaut). 

Die Neigung zu Erythemen oder zu Urticariabildung findet 
sich meist neben allgemeiner Nervosität, nicht oder doch sehr selten bei 
organischer Erkrankung. Insbesondere besteht die sogenannte Urticaria 
factitia. bei der alle leichten mechanischen Reizungen der Haut mit Quaddel- 
bildung beantwortet werden, fast immer mit allgemeiner nervöser Reizbar- 
keit zusammen. Anfallweises Erythem der Hände und Füsse mit Schmerzen 
und Schwellung wird als besondere Krankheit beobachtet: Erythromelalgie 
UWeir-Mitchell). Erytheme kommen auch bei Morbus Basedowii vor. 

Die gewöhnlich als trophische Störungen bezeichneten Verände- 
rungen der Haut (besonders umschriebene Hypertrophie, Ichthyosis, 
atrophische Glanzhaut [glossy skin], Vitiligo, Herpes, Pem- 
phigus') scheinen, soweit sie mit Nervenläsionen zusammenhängen, nur 
bei der Erkrankung peripherischer Nervenfasern vorzukommen. Man hat 
bald die Spinalganglien, bald die gemischten Nerven, bald die kleinen 
Hautnerven vorwiegend erkrankt gefunden. Ist beim Herpes zoster auch 
der hintere Ast ergriffen, so kann man die Erkrankung des Ganglion ver- 



232 Die Prüfung der vegetativen Functionen. 

muthen. Bei centralen Läsionen sind die genannten Symptome bisher nicht 
mit Sicherheit beobachtet worden. Wo sie etwa bei Hemiplegischen vor- 
kommen, handelt es sich in der Eegel um neuritische Veränderungen, deren 
Zusammenhang mit der centralen Läsion nicht bekannt ist. Oft sind sie 
auf das Gebiet eines Xervenzweiges beschränkt, dann darf man vermuthen, 
dass die Läsion in diesem selbst zu suchen sei. Ausser bei Erkrankungen 
einzelner Xerven ("Verletzungen, Xeuritis), kommen sie bei den Erkran- 
kungen vor, wo multiple peripherische Xervendegenerationen theils nach- 
gewiesen, theils zu vermuthen sind: besonders bei Tabes, dann bei soge- 
nannter multipler Xeuritis, bei toxischer Xeuritis, beim Diabetes. Vitiligo 
und häufiger abnorm starke Pigmentirung der Haut gehören zu den Sym- 
ptomen des Morbus Basedowii. Die hier vorkommende Bronzehaut kann 
an Morbus Addisonii erinnern, doch scheinen die Schleimhäute frei zu 
bleiben. Auch Arsenvergiftung kann ausser anderen Hautveränderungen 
Braunfärbung bewirken. 

Eine besondere Erwähnung verdient die halbseitige Gesichts- 
atrophie, auf deren Beschreibung hier nicht eingegangen werden kann. 
Bei ihr finden sich in der Regel keine anderweiten Zeichen von Xerven- 
läsion, es ist daher nicht sicher, ob es sich überhaupt um eine solche 
handelt. 

Die gangränösen Processe (TJlcerationen, Decubitus, 
mal perforant) sind wohl nur zum Theil direct mit der Läsion des 
Xervensystems in Verbindung zu bringen, hängen zum Theil wohl von 
äusseren Schädlichkeiten ab, die von den unempfindlichen oder unbeweg- 
lichen Theilen nicht abgewehrt worden sind. Insbesondere der Decubitus 
acutus, der bei spinalen Läsionen auf dem Kreuzbeine, bei cerebralen 
auf der Hinterbacke der gelähmten Seite auftritt, scheint oft in dieser Weise 
zu erklären zu sein. Je sorgfältiger die Pflege des Kranken ist, um so 
seltener zeigt er sich. Das Mal perforant dagegen scheint in der Regel, 
ähnlich wie der Herpes, eine Degeneration peripherischer Xerven voraus- 
zusetzen. Es wird am häufigsten bei Tabes, beziehungsweise progressiver 
Paralyse, und bei Diabetes gesehen. Eine eigenthümliche Stellung nimmt 
die sogenannte spontane symmetrische Gangrän ein. Diese tritt 
als mehr oder weniger oberflächliche Verschorfung an den Endgliedern, 
meist zugleich mit Gefässkrampf bei Leuten, die an allgemeinen Xeurosen 
leiden, in der Regel jüngeren nervösen Frauenzimmern, auf und wird viel- 
fach als Wirkung des Gefässkrampfes angesehen. Sie weist jedenfalls nicht 
auf schwere organische Läsion hin. 

Zu den peripherische Xervenläsionen begleitenden Ernährungstörungen 
gehören auch das Spröd- und Rissigwerden, die Verkrüppelung und das 
Abfallen der Xägel, Erscheinungen, die am häufigsten an den grossen 
Zehen beobachtet werden (z. B. bei Tabes). Ferner gehören hierher das 
Brüchigwerden, die Verfärbung und das Ausfallen der Haare. Doch ist zu 
bemerken, dass diese Veränderungen der Haare auch bei sog. functionellen 
Störungen vorkommen : Ausfallen und Weisswerden bei Trigeminusneural- 
gien und heftigen Kopfschmerzen, Weisswerden nach schweren Gemüths- 
bewegungen, Struppigwerden bei psychischen Erkrankungen, in seltenen 
Fällen anfallweise Struppigwerden und Verfärbung bei epileptoiden Zu- 
ständen. 



Knochen und Gelenke. 



233 



Bei den Knochen ist auf Reste von Fracturen, als Zeichen 
abnormer Brüchigkeit, bei den Gelenken auf arthritisähnliche Ver- 
änderungen zu prüfen. Auf Verunstaltung-, Ueberzahl, Caries, Locker- 
heit, Ausgefallensein der Zähne ist zu achten. 

Erkrankungen der Knochen und Gelenke, die mit Wahrscheinlichkeit 
von Erkrankung des Nervensystems abhängen, sind bisher am häufigsten 
bei Tabes (Charcot), beziehungsweise progressiver Paralyse, und bei 
Gliosis spinalis, seltener bei 
diffuser Myelitis und anderen 
Affectionen beobachtet wor- 
den. Entweder handelt es 
sich bei Tabes um ab- 
normeBrüchigkeit der 
Knochen, so dass geringe 
Anlässe eine Fractur her- 
vorrufen, oder um Erkran- 
kungen der Gelenke, 
die mehr oder weniger cha- 
rakteristisch verlaufen. Das 
Gelenkleiden tritt gewöhn- 
lich ohne nachweisbare Ur- 
sache und plötzlich auf. 
Seine Symptome sind ein be- 
trächtlicher seröser Erguss 
in das Gelenk und eine zäh- 
teigige Anschwellung in der 
Umgebung. Fieber und 
Schmerzen pflegen zu fehlen. 
Entweder verschwindet nach 
einiger Zeit die Geschwulst 
wieder und alles kehrt zur 
Norm zurück (gutartige 
Form), oder es bleiben 
schwere Störungen im Ge- 
lenke zurück, Krachen, Dis- 
locationen in Folge von Usur 

der Knochenoberflächen, 
Luxationen (bösartigeForm). 
Am häufigsten wird das Knie 
befallen, dann die Schulter, weiterhin Ellenbogen, Hüft-, Fuss- und Hand- 
gelenk, selten die kleinen Gelenke. Befällt die Erkrankung die Gelenke 
der Fusswurzel, so entsteht eine eigenthümliche Verunstaltung des Fusses, 
der „Tabesfuss", da die einzelnen Knochen nicht nur ihre Gestalt 
verändern, sondern sich auch gegen einander verschieben. Anatomisch be- 
merkenswerth ist, dass die Usur die Knochenwucherung überwiegt und 
dass häufig wirkliche Luxationen vorkommen. Mikroskopisch findet man 
eine von den Haversischen Kanälen ausgehende rareficirende Atrophie der 
Knochensubstanz, chemisch Decalcinirung. Letztere zeigt sich zuerst in 




Fig. 42. 

Tabische Arthropathie, seit einem Jahre bestehend, das 
rechte Kniegelenk durch starken Erguss ausgedehnt, das linke 
Fussgelenk steinhart geschwollen, nur unter Krachen beweglich. 
An der zweiten Zehe des linken Fusses bestand ein mal perforant. 



234 Die Prüfung- der vegetativen Functionen. 

der Umgebung- der Haversischen Kanäle und geht dem Schwunde voraus. 
Diese eigenartige Alteration des Knochengewebes scheint sowohl Ursache 
der Fracturen als der Arthropathien zu sein. Erkrankt die Diaphyse, so 
kommt es zu jener, erkrankt die Epiphyse, zu dieser. Die angegebenen 
Merkmale unterscheiden die tabische Arthropathie hinreichend von 
den gewöhnlichen Formen der Arthritis deformans. Die Gelenkerkrankungen 
bei Gliosis (Syringomyelie) betreffen gewöhnlich die Arme, können aber 
den tabischen recht ähnlich sein. Häufiger als bei diesen hat man bei 
ihnen Vereiterung der Gelenke beobachtet: die Misshandlung der ganz 
analgetischen Theile führen zu Verletzungen und zum Eindringen der Eite- 
rungerreger. 

Chronische oder subacute, meist schmerzhafte, mit massiger Schwel- 
lung verbundene Ge lenk affectio neu sieht man zuweilen an den ge- 
lähmten Gliedern der Hemiplegischen. Es ist unbekannt, ob etwa 
die Neuritis der Hemiplegischen in . solchen Fällen nächste Ursache ist, 
ob die Zerrung der der Muskelunterstützung beraubten Gelenkbänder eine 
Eolle spielt u. s. w. Periodisch auftretende Gelenkschwellungen durch 
seröse Ergüsse, die 3 — 10 Tage bestehen, dann schwinden, nach 2 — 4 — 6 
Wochen wiederkehren, gewöhnlich ohne wesentliche Schmerzen, Köthung 
u. s. w. verlaufen, sind als anscheinend selbständiges Leiden (Hydrops genu 
intermittens) und auch bei Morbus Basedowii beobachtet worden. 

Die Arthritis deformans, besonders diejenige Form, die an 
den Finger- und Handgelenken beginnt, beide Seiten annähernd symme- 
trisch befällt und bei Weibern häufiger ist als bei Männern, ist oft mit 
neuritischen Symptomen, man weiss nicht wie, verknüpft. Die letzteren 
können der Gelenkerkrankung vorausgehen und erhalten oft erst durch 
das Auftreten dieser ihre richtige Deutung. Sie bestehen gewöhnlich in 
Nervenschmerzen, zuweilen in Vertaubung, Anästhesie, umschriebener Mus- 
kelatrophie und zeigen sich am häufigsten im Gebiete der Nn. medianus 
und ulnaris. Auch Contractur der Fascia palmaris kommt in diesem Zu- 
sammenhange vor. 

Sowohl bei centralen als bei peripherischen Lähmungen, sobald sie 
vor vollendetem Wachsthume auftreten, kommt Zurückbleiben der 
Knochen im Wachsthume vor. Diese Verjüngung der Knochen pflegt 
um so stärker zu sein, in je früherem Lebensalter die Lähmung sich ent- 
wickelte. Hier und da hat man auch übermässiges Knochenwachs- 
thum an gelähmten Gliedern beobachtet. 

Scheinbar spontanes und schmerzloses Ausfallen der Zähne, 
zuweilen auch des Alveolarfortsatzes, ist bei Tabes beobachtet worden und 
wird- auf Erkrankung des Trigeminus bezogen. Frühzeitige Caries, Ueber- 
zahl und Verunstaltung der Zähne gehören zu den Zeichen neuropathischer 
Belastung. . . 

Am Respirations- und Circulationsapparate kommen 
hauptsächlich Krampf- oder Lähmungserscheinungen in Betracht (vgl. 
den II. Theil). Auf Anästhesie ist besonders beim Kehlkopfe zu achten, 
.sie wird durch Berühren mit der Sonde während der Spiegelunter- 
suchung nachgewiesen. Sonst weiss man von sensorischen Störungen 
der in Rede stehenden Organe nicht viel. Als trophische Störungen 



Respirations- und CirculatiousappaTat. 235 

kann man, wenn man will, die nervösen Lungenblutungen bezeichnen, 
die in seltenen Fällen bei Hysterie sich zeigen. Ihre Diagnose ist 
nur mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auf das Vorhandensein 
anderweiter nervöser Symptome und das dauernde Fehlen von Zei- 
chen organischer Limgenerkrankimg zu gründen. 

Natürlich ist die Untersuchung der Athmungs- und Blutlauf- 
organe auch insofern von Bedeutung, als sie die Ursachen verschie- 
dener nervöser Störungen enthüllen kann. Bei manchen functionellen 
Störungen (Krampfhusten, Asthma, Cephalaea, Trigeminusneuralgie. 
vasomotorischen Störungen am Kopfe u. s. w.) ist die Untersuchung 
der Nasenhöhle wichtig, da deren Erkrankungen (Polypen, Schwel- 
lung der Schleimhaut der unteren Muskel u. s. w.) sog. reflectorische 
Neurosen bewirken können. Der Zusammenhang lässt sich durch 
den Erfolg therapeutischer Eingriffe nachweisen. Endocarditische 
Veränderungen und Atherom der Arterien spielen bekanntlich eine 
wichtige Bolle als Ursache von Herderkranklingen des Gehirns. Be- 
merkenswerth ist, dass das Vorhandensein peripherischer Atheromatose 
nicht ohne Weiteres auf Vorhandensein solcher an den Hirngefässen 
schliessen lässt und umgekehrt normales Verhalten der peripherischen 
Arterien Atherom der Hirnarterien nicht ausschliessen lässt. 

Von krampfhaften Respirationstörungen sind besonders zu erwähnen, 
die sogenannten Larynxkrisen, Anfälle, die bald denen des Keuch- 
hustens gleichen, bald in Aphonie mit Husten und mehr oder weniger 
starker Dyspnoe bestehen, bald hauptsächlich das Bild der Erstickung dar- 
stellen und starke Cyanose, Athmungstillstand, Verlust des Bewusstseins, 
epileptiforme Anfälle bewirken können. Der Anfall tritt entweder ganz 
plötzlich ein, oder es gehen allerhand Empfindungen im Kehlkopfe, Brennen, 
Kitzeln, Constrictionsgefühl u. s. w. voraus. Diese Larynxkrisen bilden ein 
nicht sehr seltenes Symptom der Tabes, einer Krankheit, bei der auch 
Stimmbandlähmungen häufig vorkommen. Sie können aber auch hysterischer 
Natur sein. Imgleichen kommen Anfälle trockenen Hustens, ohne 
nachweisbare Ursache, sowohl bei Tabes als bei Hysterie zur Beobachtung. 
Auch beim M. Basedowii und bei Kröpfen überhaupt treten sie auf. 

Asthma bronchiale ist da, wo es nicht von Emphysem oder von 
Bronchitis abhängt, am häufigsten durch Veränderungen der ersten Wege 
(Nasenpolypen u. s. w.) verursacht. 

Verschiedene Formen dyspnoischer Athmung werden beobach- 
tet, wenn die Oblongata direct oder indirect (Hirnaffectionen mit starken 
Allgemeinerscheinungen) lädirt wird. Bei allgemeiner Hirnlähmung kommt 
•es am ehesten zu vertiefter und verlangsamter, seufzender Athmung (ähn- 
lich der toxischen Dyspnoe: Diabetes, Salicylvergiftung, Urämie u. s. w.), 
in der Nähe des Todes zu raschem, oberflächlichem Athmen oder zu dem 
Cheyne-Stockes'schen Phänomen. Anfälle von Lufthunger ohne eigentliche 
Athmungstörungen kommen bei Bulbäraffectionen vor. Es kann sich um 
diffuse Läsionen oder um systematische Degeneration des Vaguskerns im 



236 Die Prüfung der vegetativen Functionen. 

Verlaufe der progressiven Bulbärparalyse oder der Tabes handeln. Mög- 
lieber Weise kann auch eine peripherische Läsion des Vagus (multiple 
Neuritis, Tumorendruck u. s. w.) verschiedene Respirationstörungen hervor- 
rufen. Alle denkbaren Formen abnormer Athmung werden bei Hysterie 
beobachtet, besonders jagende (Hunde-) Athmung, allerhand Geräusche 
beim Athmen, Keuchen, Stöhnen u. s. w. Das gute Allgemeinbefinden, die 
bizarre Art der Störung selbst, die weiteren positiven und negativen Sym- 
ptome machen in der Regel die Diagnose leicht. 

Von den Störungen der Herzt hätigkeit ist diagnostisch am wich- 
tigsten die Verlangsamung durch Vagusreizung. Als Ausdruck dieser 
betrachtet man den laugsamen Puls bei beträchtlicher Steigerung des Hirn- 
druckes ; besonders in acuten Fällen und bei Bewusstlosigkeit des Kranken, 
z. B. bei Hirnblutung oder Schädeltrauma, wo die anderen Symptome in- 
tracranieller Drucksteigerung im Stiche lassen können, giebt die Beob- 
achtung des Pulses .werthvolle Fingerzeige, da der langsame Puls auf 
Reizung des Vaguscentrum deutet, die der Verlangsamung folgende Be- 
schleunigung des dann kleinen und weichen Pulses aber die Lähmung 
dieses Centrum anzeigt und damit von übelster Bedeutung ist. Bei Menin- 
gitis ist die Langsamkeit des Pulses trotz Fiebers ein wichtiges Symptom. 
Bei Tumoren und Abscessen soll relativ früh eintretende Pulsverlangsamung 
auf Sitz in der hinteren Schädelgrube deuten. 

Fehlt bei fieberhafter Krankheit Beschleunigung des Pulses, so muss 
dies den Gedanken an eine Hirnkrankheit erwecken. Auszuschliessen ist 
natürlich eine andere Ursache der Pulsverlangsamung (Degeneration des 
Herzens, urämische, ebolämische Intoxication u. s. w.). 

Auch bei Läsion des Halsmarkes hat man abnorm geringe Pulsfrequenz 
beobachtet und als Sympathicuslähmung gedeutet. 

Beschleunigung des Pulses kann ausser durch fieberhafte Zu- 
stände und Herzkrankheiten durch nervöse Einflüsse verursacht sein, es 
handelt sich dann, abgesehen von den seltenen Fällen der Reizung der 
sympathischen Herznervenfasern, um Läsionen, die den Vaguskern oder 
den Nervus vagus treffen, oder um functionelle Störungen. An eine Läsion 
des Vagus denkt man z. B. bei dem raschen Puls vieler Tabeskranken, 
bei der beträchtlichen Pulsfrequenz, die zuweilen während der multiplen 
Neuritis beobachtet wird, bei der Existenz anderweiter Symptome von 
Vaguslähmung. Weitaus am häufigsten begleitet die Pulsbeschleunigung 
allgemeine Neurosen, man kann aus ihr nur auf gesteigerte nervöse Erreg- 
barkeit schliessen, sie findet sich besonders bei anämischen Zuständen, bei 
Neurasthenie, bei sog. traumatischer Neurose, bei Paralysis agitans und 
als eins des Hauptsymptome bei Morbus Basedowii. Auch Tachykardie 
in Anfällen kann bei den genannten Zuständen, zuweilen mit lebhaften 
Beschwerden, auftreten. Bei reizbarer Schwäche des Nervensystems ist 
eins der constantesten Symptome Irritablität des Herzens derart, 
dass zwar in der Ruhe die Pulszahl annähernd normal ist, bei den ge- 
ringsten körperlichen oder psychischen Anstrengungen aber sofort beträcht- 
lich vermehrt wird. Dies Zeichen kann iu U. gegen die Annahme von 
Simulation verwerthet werden. Unregelmässigkeit und Aussetzen 
des Pulses soll ein frühes Symptom bei der tuberkulösen Meningitis der 
Kinder sein (Henoch). Sonst kommt Arrhythmie fast nur bei organischen 



Verdauungsapparat, 237 

Erkrankungen des Circulatiousapparates und bei gewissen Vergiftungen (be- 
sonders Tabakvergiftung) vor. 

Das Gefühl des Herzklopfens (Palpitatio) kann die Tachykardie 
begleiten und wird wie diese nur dann als „nervös" zu bezeichnen sein, 
wenn alle Zeichen organischer Läsion fehlen. Es kann auch bei ganz 
normaler Herzthätigkeit vorhanden sein, es handelt sich dann um eine Art 
Hyperästhesie. Meist tritt es anfallsweise auf. 

Angina pectoris kann eine functionelle Nervenstörung sein. Wenn 
aber nicht deutliche Zeichen von Hysterie oder dergl. daneben bestehen, 
wird es, besonders bei etwas älteren Personen, schwierig sein, eine orga- 
nische Herzläsion (besonders Atherom der Coronararterien) auszuschliessen. 
Auch an Tabakvergiftung muss man denken. 

Auch Störungen von Seiten des Verdauungsapparates 
können Wirkung sowohl als Ursache nervöser Störungen sein. Von 
Veränderungen im Nervensysteme abhängig sind zumeist die Krämpfe 
und Lähmungen des Magendarmkanales. Anästhesie lässt sich nur 
am Ein- und Ausgange des Kanales nachweisen. Secretorische Stö- 
rungen (beim Speichelfiuss, bei den verschiedenen Formen des Er- 
brechens und der Diarrhoe) sind ziemlich häufig. Zu den trophischen 
Störungen kann man das seltene hysterische Blutbrechen zählen. 
Die Diagnose hat im Allgemeinen die Abwesenheit der Symptome, 
aus denen eine organische Läsion des Verdauungsrohres zu erschlies- 
sen ist, einerseits, das Vorhandensein anderweiter nervöser Störungen 
und ihren Zusammenhang mit der Functionstörung des Verdauungs- 
apparates andererseits zu erweisen. 

Locale Veränderungen können functionelle Neurosen befördern, 
vielleicht hervorrufen. Bei vorhandener Disposition können Magen- 
darmkatarrlie hypochondrische oder neurasthenische Symptome ver- 
anlassen, in gleicher Sichtung sind oft Hämorrhoiden wirksam. Ein- 
geweidewürmer sollen zuweilen die verschiedensten nervösen Sym- 
ptome bewirken (krampfhafte Zufälle bei den Spulwürmern der 
Kinder, Dj^spepsie, Migräne - .Anfälle u. s. w. bei Bandwurm), es ist 
daher gut, bei räthselhaften Nervenstörungen an sie zu denken. 

Bei organischen Nervenkrankheiten treten verhältnissmässig 
selten Störungen des Verdauungs- Apparates in den Vordergrund. Von ge- 
ringer diagnostischer Bedeutung sind die Störungen der Speichel- 
secretion. Sie begleiten hie und da Facialislähmungen, bei Sympathicus- 
läsion sind sie noch nicht beobachtet. Speichelfiuss (Ptyalismus) wird am 
häufigsten als Symptom chronischer Bulbäraffectionen beobachtet, die ande- 
ren bulbären Symptome klären dann über seine Bedeutung auf. Obsti- 
pation ist bei Hirn- und Rückenmarkskrankheiten überaus häufig vor- 
handen, doch lassen sich aus ihrem Dasein oder Fehlen besondere Schlüsse 
nicht ziehen. Incontinentia alvi hängt theils von Bewusstseinstörung 
ab, ist theils eine Wirkung der Läsion des unteren Lendenmarkes, be- 



238 Die Prüfung der vegetativen Functionen. 

ziehungsweise der von Her zum Rectum ziehenden Nerven. Schmerz- 
hafte Empfindungen in der Aftergegend (Brennen, Gefühl des 
Gepfähltwerdens) und eigentliche Schmerzanfälle mit Stuhldrang (Rectum- 
krisen) werden bei Tabes beobachtet. 

Von weit grösserer Bedeutung als die genannten Symptome sind das 
cerebrale Erbrechen und die Magen-, beziehungsweise Darm- 
krisen bei spinalen Affectionen. 

Erbrechen kann reflectorisch entstehen, wenn die die Dura versorgen- 
den Trigeminusfasern gereizt werden. So ist es aufzufassen, wenn es in 
zweifelloser Abhängigkeit von Kopfschmerz steht: bei örtlicher Läsion der 
Dura, bei manchen Hirntumoren, beim Einsetzen von Augenmuskellähmungen, 
bei Migräne. Ist keine organische Läsion vorhanden, so stellt das Er- 
brechen, beziehungsweise die Uebelkeit ein werthvolles Symptom dar, um 
die Migräne von anderweiten Kopfschmerzen zu unterscheiden. Bei Stei- 
gerung des intrakraniellen Druckes kommt neben dem mit Kopfschmerz 
verbundenen auch selbständiges Erbrechen vor, und ist das Bewusstsein 
getrübt, so dass keine Schmerzempfindung mehr angegeben wird, so kann 
doch das Erbrechen noch fortdauern. Sodann begleitet Erbrechen oft die 
Hirnerkrankungen, bei denen es zu einer mehr oder weniger directen Ein- 
wirkung auf die Oblongata kommt. Daher sind Tumoren der hinteren 
Schädelgrube, auch da, wo kein stärkerer Kopfschmerz besteht, durch häu- 
figes Erbrechen ausgezeichnet. Tritt ein apoplektischer Insult mit Erbrechen 
auf und ist das Bewusstsein soweit erhalten, dass die Abwesenheit stärke- 
ren Kopfschmerzes nachgewiesen werden kann, so ist zunächst an eine 
Blutung im Kleinhirn zu denken. Besteht Erbrechen neben Bewusstlosig- 
keit, so ist nicht zu entscheiden, ob es sich um Reizung der Dura, be- 
ziehungsweise allgemeine Drucksteigerung, oder um mehr umschriebene 
Einwirkung auf die Oblongata handelt. Immerhin ist Erbrechen sehr selten 
bei den mit Insult beginnenden Herdläsionen, wenn diese nicht in der 
hinteren Schädelgrube ihren Sitz haben. Bei Erkrankungen der Oblon- 
gata selbst (Erweichung, Compression, Sclerose) ist das Erbrechen ein 
directes Herdsymptom. Das cerebrale, wie das nervöse Erbrechen über- 
haupt, unterscheidet sich von dem durch Erkrankungen des Magens ver- 
ursachten dadurch, dass es keine Beziehung zur Nahrungsaufnahme er- 
kennen lässt. Ob es leicht oder schwer eintritt, hängt nur davon ab, ob 
der Magen voll oder leer ist. 

Die als crises gastriques bezeichneten Zufälle bestehen darin, 
dass mehr oder weniger plötzlich heftigste Schmerzen in der Magengegend 
eintreten. Zuweilen beginnt der Schmerz in der unteren Bauchgegend und 
steigt dann gegen das Epigastrium auf, oder er zeigt sich zuerst zwischen 
den Schulterblättern. Er hat neuralgischen Charakter und bringt durch 
seine Stärke den Kranken zur Verzweiflung, so dass dieser zuweilen an- 
haltend schreit, die bizarrsten Stellungen einuimmt, in Ohnmacht fällt. Mit 
dem Schmerze tritt Erbrechen erst des Mageninhaltes, dann von Schleim 
und Galle, schliesslich einer aus Schleim, Galle und Blut gemischten Flüssig- 
keit ein. Es ist oft unstillbar und macht jede Nahrungsaufnahme oder 
Medication per os unmöglich. Der Anfall dauert gewöhnlich einige Tage 
und hört dann plötzlich, wie er begonnen, auf. Im Intervall, dessen Länge 
die grössten Verschiedenheiten zeigt, bestehen keine Magenstörungen. Die 



Verdaunngsapparat. 239 

gastrischen Krisen sind weitaus am häufigsten als Symptom der Tabes 
beobachtet worden, sie können unter den ersten Zeichen dieser Krankheit 
auftreten. Auch kommen hier unvollständige Krisen vor, die nur in Er- 
brechen, nicht in Schmerz bestehen. In seltenen Fällen treten die Anfälle 
als Symptom anderer Rückenmarksaffectionen oder als selbständiges, schon 
in der Jugend beginnendes, wahrscheinlich functionelles Leiden auf. Daher 
kann aus ihrer Existenz allein die Tabes noch nicht mit Sicherheit er- 
schlossen werden. 

Auch Darmkrisen, Kolikanfälle mit zahlreichen flüssigen Entlee- 
rungen, sind ebenso wie einfache hartnäckige Diarrhoe bei Tabes beob- 
achtet worden. Mehr oder weniger lange und heftige Anfälle von Durch- 
fall bilden ein wichtiges Symptom des M. Basedowii. Begreiflicher Weise 
können auch Läsionen nur der peripherischen zu Magen und Darm ziehen- 
den Nerven vorkommen, doch ist über solche nichts Sicheres bekannt. 
Vielleicht gehört hierher die Bleikolik, deren Diagnose bei Berück- 
sichtigung der Aetiologie, des Zahnfleischrandes, der hartnäckigen Obsti- 
pation, der auffallenden Härte des langsamen Pulses, der Contractur der 
Bauchmuskeln selten Schwierigkeiten macht. 

Im Uebrigen handelt es sich meist um functionelle Störungen 
und deren Unterscheidung von örtlichen Erkrankungen des Verdauungs- 
apparates. Es kommen etwa in Betracht Speichelfluss, Schlingbeschwerden 
(Oesophaguskrampf), AViederkäuen (Ruminatio, Merycismus), die peristal- 
tische Unruhe des Magens und des Darms, Meteorismus, Aufstossen, abnorme 
Säurebildung im Magen, Erbrechen, Magendruck und Hyperästhesie des 
Magens, Appetitlosigkeit, Mangel des Sättigungsgefühls und Heisshunger, 
neuralgische Magenschmerzen (Gastralgie, Cardialgie, Magenkrampf), Darm- 
schmerzen (Colica nervosa), Durchfall oder geformte, aber abnorm reich- 
liche Entleerungen, Verstopfung. 

Es würde zu weit führen, alle Einzelheiten zu besprechen. In diffe- 
rentialdiagnostischer Beziehung ist ungefähr folgendes zu sagen. 

Der Speichelfluss, der bei Idioten und blödsinnig Gewordenen 
häufig ist, bei Schwachsinnigen oft durch Speichelansammlung in den Mund- 
winkeln angedeutet ist, bei Verrückten mit Geschmackshallucinationen sich 
durch fortwährendes Ausspucken zeigt, bei anderen Irren nicht selten mit 
Masturbation in Beziehung stehen soll, bei Hysterischen anfallsweise auf- 
treten kann, wird kaum diagnostische Schwierigkeiten machen. Der Oeso- 
phaguskrampf kann eine Stenose vortäuschen, das Fehlen eines Hinder- 
nisses bei vorsichtiger und geduldiger Sondirung, die Inconstanz des Phä- 
nomens, seine Beziehung zu psychischen Veränderungen, die anderweiten 
nervösen Symptome machen gewöhnlich die Unterscheidung leicht. Bei 
gesteigertemNahrungsbedürfnisse muss man natürlich an Diabetes 
denken, doch kommt dasselbe, besonders anfallsweise, auch als nervöses 
Symptom vor. Fehlen des Nahrungsbedürfnisses oder Widerwille gegen 
Nahrung (Anorexia nervosa) ist in der Regel hysterischer Natur.' Die 
Anorexie ist zuweilen so hartnäckig, dass ernsthafte Störungen der Ernäh- 
rung, starke Abmagerung und Schwäche die Folge sind und der Anschein 
eines schweren organischen Leidens entsteht. Ein Ulcus ventriculi kann 
in Frage kommen, wenn Erbrechen und Cardialgie bestehen, wenn nach 
jeder Nahrungsaufnahme Schmerz eintritt. Die Wirksamkeit von psychi- 



240 Die Prüfung' der vegetativen Functionen. 

sehen Veränderungen, die Existenz anderer functioneller Nervenstörungen, 
das dauernde Fehlen aller objeetiven Veränderungen sprechen auch hier 
gegen die organische Läsion, doch kann u. U. eine sichere Entscheidung 
nicht möglich sein. Seltener als Ulcus kommen bei Cardialgie Choleli- 
thiasis oder Urolithiasis in Frage. Meteor ismus und Hyperästhesie der 
Bauchhaut können an Peritonitis erinnern, doch kaum ernsthafte Zweifel 
hervorrufen. Häufig schwankt die Diagnose zwischen Magenkatarrh 
und Neurose. Bemerkenswerth ist, dass auch bei nervöser Dys- 
pepsie die Zunge dick belegt sein kann. Charakteristisch sind gewöhnlich 
die Aetiologie (Gemüthsbewegungen, intellectuelle Anstrengung) und der 
Einnuss psychischer Momente. Die Beschwerden sind launenhaft, bald 
schadet dies, bald jenes, oft werden gerade grobe Speisen gut vertragen 
und sogenannte Diätfehler bleiben ohne üble Folgen. Die Verdauung der 
eingeführten Nahrung geht trotz der Beschwerden normal vor sich. Fast 
stets bestehen die Zeichen allgemeiner Nervosität. Die Behandlung des 
Leidens als Magenkatarrh (durch Karlsbader Salz und dergl.) wirkt ver- 
schlimmernd. Zuweilen finden sich in der Mittellinie des Bauches bei tiefem 
Drucke Schmerzpunkte (Burkart). Endlich darf man nicht vergessen, 
dass nervöse Dyspepsie viel häufiger ist als Magenkatarrh. So wenig wie 
beim Magen handelt es sich in der Regel beim Darme um einen „Katarrh'', 
wenn bei nervösen Individuen Obstipation, die oft mit flüssigen Ent- 
leerungen wechselt, besteht. Auch der den Faeces beigemischte Schleim 
beweist keinen Katarrh, da der Schleim eine Wirkung der Schleimhaut- 
reizung durch den längeren Aufenthalt der Faeces sein kann. Die Be- 
fürchtung eines unbekannten organischen Leidens kann wachgerufen werden, 
wenn Kranke trotz guten Appetites, reichlicher Nahrungsaufnahme und 
ohne alle subjeetiven Beschwerden mehr und mehr abmagern. Solche 
Kranke haben anscheinend normale, aber übermässig reichliche Stuhlgänge 
und es wird bei ihnen offenbar ein grosser Theil der Nahrungstoffe un- 
resorbirt entleert. Diese Atrypsia nervosa kommt zuweilen bei Melan- 
cholischen und bei Neurasthenischen vor. 

Etwaige Veränderungen der Schilddrüse, der Milz, der 
Lymphdrüsen sind zu ermitteln. 

Die Function der Schilddrüse besteht wahrscheinlich darin, gewisse 
schädliche Stoffwechselproducte zu beseitigen. Damit wird es begreiflich, 
dass nach Erkrankung oder Entfernung der Schilddrüse (wenn nicht andere 
Organe ihre Stelle ausfüllen können) Erscheinungen auftreten, die denen 
eines langsam wirkenden Nervengiftes ähnlich sind und die als Wirkungen 
jener nicht mehr durch das Schilddrüsengewebe unschädlich gemachten 
Stoffwechselproducte (Leukomaine) aufgefasst werden können. Je nach der 
Art der Schädigung, die die Thyreoidea trifft, muss sich das Bild ver- 
schieden gestalten. Beizung oder Zerstörung der Drüsenelemente kann in 
Frage kommen. 

Nach Exstirpation der Schilddrüse hat man verschiedene nervöse Stö- 
rungen, als Verfall der Ernährung, Circulationstürungen, psychische Schwäche, 
gesehen (Kachexia strumipriva), so dass ein dem Cretinismus (endemischer 
Idiotismus mit Degeneration der Thyreoidea) ähnliches Bild zu Stande kam. 
Kleinheit oder anscheinendes Fehlen der Thyreoidea soll bei dem söge- 



Harnapparat. 241 

nannten Myxödem, dessen Hauptsymptom schleimige Entartung des Unter- 
hautzellgewebes ist und dessen sonstige Erscheinungen im Wesentlichen 
denen der Kachexia strumipriva gleichen, beobachtet worden sein. Die den 
M. Basedowii begleitende Struma, die wahrscheinlich auf eine krankhafte 
Thätigkeit der Schilddrüse als die nächste Ursache der übrigen Symptome 
deutet, ist oft dadurch ausgezeichnet, dass sie reich an Blutgefässen ist und 
dass die aufgelegte Hand ein Schwirren fühlt. Daneben klopfen die Caro- 
tiden stark. Es scheint jedoch auch eine gewöhnliche Struma, ein Cysten- 
kropf die Basedow-Symptome hervorrufen zu können. 

Primäre Struma kann Ursache von Sympathicuslähmung werden, da- 
gegen hat man bei primärer Sympathicuslähmung Veränderungen der Schild- 
drüse noch nicht beobachtet. 

Geringe Anschwellung der Milz wird bei einigen Nervenkrank- 
heiten gefunden, deren infectiöse Natur auch aus anderen Gründen wahr- 
scheinlich ist, so bei Meningitis, bei multipler Neuritis und acuter auf- 
steigender Spinalparalyse. Ein stärkerer Milztumor kann u. U. auf die 
Diagnose einer Malaria larvata leiten. Pulsirende Milzschwellung kommt bei 
M. Basedowii vor. 

Geschwollene Lymphdrüsen können als Zeichen der Syphilis wichtig 
sein, sie können durch Druck u. s.w. örtliche Nervensymptome verursachen. 
Die Bestimmimg der Menge und der B e s c h a f f e n li e i t des 
Urins ist deshalb von Interesse, weil einmal diese bei Nerven- 
krankheiten verändert sein können, zum andern sowohl Diabetes 
als Nephritis einer Reihe nervöser Störungen zu Grunde liegen kann. 
Oligurie undAnurie kommen zuweilen bei Hysterischen vor. Einige 
Male hat man bei hysterischer Anurie vicariirendes Erbrechen beobachtet 
und im Erbrochenen Harnstoff gefunden (Charcot). Geringe Quantitäten 
eines concentrirten Harns entleeren zuweilen Geisteskranke, besonders 
Melancholische. Ausnahmeweise kann auch bei Tabes und anderen Rücken- 
markskrankheiten Oligurie vorkommen. 

Polyurie ist häufig bei functionellen Neurosen, tritt oft vorüber- 
gehend nach hysterischen und epileptischen Anfällen auf, kommt auch bei 
M. Basedowii vor. Seltener sieht man sie bei organischen Läsionen, die 
direct oder indirect die Oblongata in Mitleidenschaft ziehen. Polyurie in 
Anfällen hat man einige Male auch bei Tabes gesehen. Polyurie mit 
Glykosurie weist auf directe oder indirecte Läsion der Oblongata, kommt 
bei beträchtlicher Steigerung des Hirndrucks und bei verschiedenen bul- 
bären Affectionen vor. Diese symptomatische Polyurie lässt sich vom wirk- 
lichen Diabetes mellitus meist durch das Bestehen anderweiter cerebraler 
Herdsymptome leicht unterscheiden. Vorübergehende und geringe Glykos- 
urie kann nach apoplektischen und epileptischen Anfällen auftreten. Sie 
ist ferner bei Tabes beschrieben worden. Auch bei sog. functionellen 
Störungen will man gelegentlich geringe Zuckermengen im Urin gefunden 
haben (Morb. Basedowii, nach schweren Strapazen und Gemüthsbewegungen). 
Unter ähnlichen Verhältnissen wie die Glykosurie, aber seltener begleitet 
Albuminurie die Läsionen des Nervensystems, sie kommt besonders bei 
infectiösen Krankheiten (Meningitis, Neuritis), bei bulbären Affectionen, nach 
apoplektischen und epileptischen Anfällen hie und da vor. 

Mob ins, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 16 



242 Die Prüfung' der vegetativen Functionen. 

Zunahme der Urate und besonders der Phosphate soll bei 
vielen Nervenkrankheiten, besonders bei Neurosen vorkommen. Phosphat- 
urie ist wiederholt als Symptom der Paralysis agitans bezeichnet worden. 
Diagnostische Wichtigkeit haben bisher diese Dinge nicht. 

Die gute Regel, in jedem nicht durchsichtigen Falle nervöser Stö- 
rungen den Urin zu untersuchen, gründet sich hauptsächlich darauf, dass 
der Diabetes mellitus die verschiedenartigsten Symptome von Seiten 
des Nervensystems verursachen kann, die oft allein den Kranken zum 
Arzte führen. An Diabetes hat man zu denken, wenn allgemeine Mattigkeit 
und Muskelschwäche ohne nachweissbare Ursache auftreten, wenn hart- 
näckige, besonders multiple Neuralgien, umschriebene Anästhesie, vereinzelte 
Lähmungen (Augenmuskeln, Sympathicus u. s. w.), Fehlen des Kniephäno- 
mens, Ernährungstörungen der Haut, besonders Mal perforant und andere 
gangränöse Processe, kurz, wenn neuritische Symptome sich zeigen, wenn 
Kranke comatös gefunden werden. 

In ähnlicher Weise können bei Nephritis die urämischen Sym- 
ptome an ein primäres Nervenleiden glauben lassen: Asthma, Kopfschmerz 
und Erbrechen, Zuckungen, Angst, Sonmolenz, der urämische Krampf- 
anfall und das Coma. 

Eine überaus wichtige Solle spielen die Störungen der Blasen- 
thätigkeit. 

Bei Gehirnkrankheiten pflegt die Entleerung des Urins nur dann ab- 
norm zu sein, wenn das Bewusstsein gestört ist. Plötzliche Urinent- 
leerung (seltener Stuhlentleerung) kann den apoplektischen Insult, den 
epileptischen und den paralytischen Anfall begleiten. U. U. kann die statt- 
gefundene Durchnässung das einzige Zeichen eines nächtlichen epileptischen 
Anfalls sein. Bei tiefem Coma kann es zu paralytischer Retention 
und dann zu Harnträufeln kommen, da wie andere Reflexe die Function 
des Detrusor gehemmt werden kann. Bei Stupor und Sonmolenz, bei höhe- 
ren Graden der Demenz bleibt die reflectorische Thätigkeit erhalten, wird 
aber nicht mehr vom Bewusstsein controlirt, die Kranken lassen den Urin 
unter sich gehen , er wird mit grösseren oder kleineren Zwischenzeiten 
ausgetrieben. Aehnlich liegen die Verhältnisse bei Compression des Rücken- 
marks oder der Oblongata und diffuser Myelitis. Je nachdem nur die 
Motilität oder auch die Sensibilität gelitten hat und je nach der Intensität 
der Störung kann die Blasenfunction in verschiedener Weise mangelhaft 
sein. Nur bei acuter Compression, acuter Myelitis kommt es zu paralyti- 
scher Retention. Später und bei chronischen Formen von vornherein kann 
man den Zustand eher Incoordination der Blase nennen, bald müssen die 
Kranken lange drücken, bald läuft der Urin vorzeitig ab, bald fühlen sie 
nicht, ob die Blase entleert ist, und hören zu früh auf u. s. w. Ist die 
Verbindung mit der Hirnrinde vollständig aufgehoben, so findet von Zeit 
zu Zeit eine unbewusste Entleerung statt. Sind die Centra der Blase im 
unteren Lendenmarke oder die von ihnen zur Blase führenden Nerven lädirt, 
so können auch hier, wenn die Innervation nicht ganz aufgehoben ist, sehr 
verschiedene Combinationen vorkommen, wie die Beobachtung der Tabes- 
krauken beweist. Ist die Innervation aber ganz aufgehoben (Zerstörung des 
Lendenmarkes oder der Cauda equina), so muss gänzliche Blase nläh- 



Harnapparat. 243 

mung eintreten, der Urin tropfenweise, wie er abgesondert wird, aus der 
leeren Blase fliessen. Diagnostisch hat die Form der Blasenstörung weit 
Aveniger Werth als ihre Existenz überhaupt. Dieser Werth beruht beson- 
ders darauf, dass die Blasenstörung sehr früh einzutreten pflegt und die 
Incontinenz wenigstens fast ausschliesslich organische Läsionen begleitet. 
Bei Compression des Rückenmarkes z. B. kann, schon ehe deutliche 
Lähmungserscheinungen vorhanden sind, mangelhafte Blasenthätigkeit auf 
die ernste Bedeutung der »Schwäche der Beine und der Steigerung der Sehnen- 
reflexe aufmerksam machen. Schwankt die Diagnose zwischen organischer 
und functioneller Paraplegie, so wird die vielleicht nur angedeutete Inconti- 
nenz entschieden für jene sprechen. Das Fehlen von Blasenstörungen ist zur 
Diagnose erforderlich bei Erkrankungen der Pyramidenbahn allein, bei Polio- 
myelitis. Erfahrungsgemäss fehlen die Blasenstörungen fast stets bei den 
verschiedenen Formen der multiplen Neuritis oder Neryendegeneration und 
diese unterscheiden sich dadurch von der Tabes, bei der sie fast ausnahmelos 
vorhanden sind. Die gewöhnlichsten Erscheinungen bei letzterer Krank- 
heit sind vorübergehende Retention, Nachtröpfeln und leichte Incon- 
tinenz derart, dass gelegentlich, beim Husten, Lachen, beim Aufstehen 
oder sonstwie einige Kaffeelöffel Urin unwillkürlich abfliessen. Diese 
Störungen können als erste und oft lange Zeit fast einzige Beschwerde 
der Kranken sieh zeigen, so dass, wo sie vorhanden sind, der Gedanke 
an Tabes sofort aufsteigt. Später zeigen sich die genannten Symptome 
in schwererer Form, kommen Hyperästhesie und Anästhesie der Blase 
und der Urethra, Harnzwang, Fehlen des Bedürfnisses zu uriniren und 
des Gefühls beim Uriniren zur Beobachtung. Nicht selten sind aller- 
hand Parästhesien, Druck und Spannung in der Blasengegend, schmerz- 
haftes Ziehen und Brennen beim Harnen u. s. w. Frühzeitig können Anfälle 
von Schmerzen in der Nierengegend (Nierenkrisen) oder in der Blasen- 
gegend (Blasenkrisen) auftreten. Letztere sind zuweilen mit furchtbar 
quälendem Harnzwange und Entleerung geringer Blutmengen verbunden. 
Die Sondenuntersuchung ergiebt dann die Abwesenheit eines Blasensteines. 
Aehnliche Erscheinungen wie bei der Tabes können im Verlaufe der mul- 
tiplen Sklerose auftreten. Bei Hysterie beobachtet man zwar zuweilen 
spastische Retention, Harnzwang, Anästhesie und allerhand Sensa- 
tionen, in sehr seltenen Fällen auch Blasenblutungen, doch werden sich 
diagnostische Schwierigkeiten kaum ergeben. Als functionelle Störung ist 
endlich die bei nervösen Kindern und jugendlichen Personen häufige En- 
uresis nocturna zu erwähnen, die oft durch örtliche Reizzustände 
(Verklebung des Präputium u. s. w.) veranlasst wird. Sie kann verwechselt 
werden mit dem unbewussten Harnen bei nächtlicher Epilepsie. Im Noth- 
falle entscheidet die directe Beobachtung des schlafenden Kindes. 

Vermehrter Harndrang kommt bei Hysterie und Neurasthenie vor, 
soll auch bei Erkrankung der Hirnschenkel und anderen, basalen Läsionen 
nicht selten sein. 

Organische Erkrankungen der Harnorgane sollen Ursache nervöser 
Störungen, insbesondere paraplegischer Symptome werden können (Para- 
plegia urinaria). Ob organische Läsionen des Nervensystems auf diesem 
Wege zu Stande kommen können (Myelitis durch Neuritis adscendens), 
ist sehr zweifelhaft. Meist handelt es sich wohl um hysterische Lähmung. 

16* 



244 Die Prüfung der vegetativen Functionen. 

Bei den männlichen Genitalien ist, ausser auf die aus der 
Anamnese sich ergebenden Functionstörungen, besonders auf Bildungs- 
anomalien, krankhafte Ausflüsse und Sensibilitätstörungen zu achten. 

Abnorme Bildung der Genitalien ist vielfach als Degeneration- 
zeichen aufzufassen. Auf die Genitalien und ihre Umgebung mehr oder 
weniger beschränkte Anästhesie kommt bei Tabes und selten beiHyste- 
ria virilis, beziehungsweise traumatischer Neurose vor. Anfälle heftiger, 
der Urethra folgender Schmerzen (Urethralkrisen) scheinen bisher vor- 
wiegend bei Tabes beobachtet worden zu sein, doch können neuralgische 
Symptome von Seiten der verschiedenen Zweige des N. pudendo-haemorrhoid. 
auch selbständig vorkommen. Selbstverständlich ist bei ihrem Vorhanden- 
sein das Fehlen örtlicher Organerkrankuugen, die gleiche Symptome her- 
vorrufen könnten, durch die nach den Regeln der Kunst geschehende 
Untersuchung nachzuweisen. Einen der Ovarie ähnlichen Schmerz soll 
man zuweilen durch Druck auf den Hoden bei Hysteria virilis bewirken 
können. Unempfindlichkeit der Hoden gegen Druck ist ein häufiges 
Tabessymptom. 

Steigerung, Verminderung, Aufhebung des Geschlechts- 
triebes, Unvollständigkeit oder Mangel der Erectionen, 
Priapismus, Pollutionen, Spermatorrhoe kommen in den mannig- 
fachsten Combinationen weitaus am häufigsten als Symptome functioneller 
Neurosen vor (nach sexuellen Excessen, bei Neurasthenischen, bei Irren), 
können aber auch von organischen Läsionen abhängen. Sie gehören zu 
den häufigsten und frühesten Symptomen der Tabes und können dazu 
dienen, diese von der multiplen Neuritis, bei der sie wohl immer fehlen, 
zu unterscheiden. Sie werden andererseits auch bei diffusen Läsionen des 
Rückenmarkes gefunden, sofern diese entweder die Centra der Genitalien 
im unteren Lendenmarke direct treffen, oder deren Verbindungsbahnen 
mit dem Gehirn, die man ebenso wie die der Blasencentra in den Hinter- 
strängen vermuthet, über deren Verlauf man aber durchaus nichts Sicheres 
weiss, unterbrechen. Sie können endlich verschiedene constitutionelle Krank- 
heiten, z. B. Diabetes, Leukämie, begleiten. Ihre Bedeutung ist demnach 
nur aus den anderweiten Symptomen zu erschliessen. Finden sich sonst 
keinerlei Zeichen einer organischen Läsion, so wird man mit ziemlich 
grosser Sicherheit die etwaigen Störungen der Geschlechtsthätigkeit als 
functionelle betrachten können. Wenigstens wird man aus diesen allein nie 
eine organische Läsion diagnosticiren dürfen. Von den bisher genannten 
Störungen kann die Spermatorrhoe auch nichtnervöser Natur sein, in Folge 
gonorrhoischer Processe u. s. w. auftreten. Fast ausnahmelos ist das Letztere 
der Fall bei der Prostatorrhoe, dem Aspermatismus und der Azoospermie. 

Die Untersuchung der Genitalien ist auch insofern von Bedeutung, 
als ihre Veränderungen bei neuropathischen Individuen (am häufigsten bei 
Kindern) sog. reflectorische Neurosen (Enuresis, Pollutionen, allgemeine 
Nervosität, in seltenen Fällen Lähmungen, Zuckungen der Beine u. s. w.) 
bewirken können: Phimosis, Verengerung der Harnröhrenmündung, Ver- 
klebung des Präputium, vielleicht auch Gonorrhoe. 

Das über die männlichen Genitalien Bemerkte gilt mutatis mu- 
tandis auch von den weiblichen. Doch sei die Bemerkung ge- 



Geschlechtsorgane. Degenerationszeichen. 245 

stattet, dass bei Psychosen und Neurosen die Untersuchung nur auf 
Grund bestimmter Indication vorgenommen werden soll, zu diagno- 
stischen Zwecken nur dann, wenn ohne sie eine sichere Diagnose 
nicht möglich ist, Hier ist die einzige Stelle, wo eine zu gründliche 
Untersuchung vom Uebel sein kann. 

Störungen in der Function der weiblichen Geschlechtsorgane, die 
von Veränderungen im Nervensystem abhängig wären, sind nicht häufig, 
mit Ausnahme der Menstruationstörungen. Diese zeigen sich in 
verschiedener Form (zu reichliche, zu spärliche, zu häufige, zu seltene, 
schmerzhafte Menstruation, Amenorrhoe) bei organischen sowohl als functio- 
nellen Nervenkrankheiten und sind in diagnostischer Hinsicht kaum zu 
verwerthen. Ausserdem findet man zuweilen Hyperästhesie oder An- 
ästhesie der äusseren Genitalien bei spinalen Läsionen (Tabes) sowohl 
als bei Hysterie. Bemerkenswerth sind die bei Tabes beobachteten anfalls- 
weise auftretenden Wollustempfindungen mit vulvovaginaler Secretion (so- 
genannte Clitoriskrisen). 

Besondere Erwähnung verdieut noch die sogenannte Ovarie oder 
Ovarialhyperästhesie, ein für die Diagnose der Hysterie sehr wichtiges 
und fast pathognostisches Symptom. Man findet nämlich bei der Mehrzahl 
der Hysterischen einen Schmerzpunkt, wenn man in einer Linie, die beide 
Spinae il. sup. verbindet, da wo diese von der seitlichen Grenzlinie des 
Epigastrium geschnitten wird, einen Druck ausübt. Die Haut an dieser 
Stelle kann hyperästhetisch, normal empfindlich oder anästhetisch sein, 
dringt man aber mit den Fingern in die Tiefe, so erregt man einen cha- 
rakteristischen Schmerz, der nach dem Epigastrium zu ausstrahlt, von 
Uebelkeit und Erbrechen begleitet sein kann. Wird der Druck fortgesetzt, 
so kann u. U. ein hysterischer Anfall eintreten und dieser wiederum kann 
durch energischen Druck auf die beschriebene Stelle unterbrochen werden. 
Die Ovarie findet sich häufiger links als rechts. Ob es sich bei ihr wirk- 
lich immer um das Ovarium handelt, steht dahin. 

Die Bedeutung der Erkrankungen der weiblichen Genitalien als Ur- 
sache von Neurosen ist vielfach übertrieben worden. Zweifellos richtig 
ist, dass bei disponirten Weibern allerhand functionelle Störungen des 
Nervensystems durch Lageveränderungen des Uterus oder durch Entartung 
des Eierstockes u. s. w. bewirkt werden können, dass besonders schmerzhafte 
Genitalerkrankungen indirect, nämlich durch die GemüthsbeAvegung und durch 
andauernde und heftige Schmerzen, nervöse oder hysterische Symptome hervor- 
rufen können, aber in der Mehrzahl der Fälle wird auch da, wo Genitalerkran- 
kungen bestehen, zwischen ihnen und den nervösen Störungen kein Zusammen- 
hang zu finden sein. Immerhin hat man die Möglichkeit eines solchen ins 
Auge zu fassen, wenn eine sonstige Krankheitsursache nicht ersichtlich ist. 



Schliesslich sei ein kurzer Ueberblick gegeben über die soge- 
nannten Degenerationzeichen d. h. diejenigen Anomalien der 
Körperform, aus denen man auf eine angeborene Mangelhaftigkeit 
der Organisation, besonders des Nervensj^stems, zu schliessen pflegt. 



246 



Diagnose e juvantibus et noceutibus. 




Fig. 43. 
Neuropathisches Ohr (Fehlen des Helix). 



Abnorme Schädelform (Mikro-, Makrocephalus , Asymmetrie 
des Schädels u. s. w.). 

Asymmetrie des Gesichts, Zurückweichen des Kinnes, Progna- 
thie, abnorm starke Entwicklung des Unter kieferwinkels, eingedrückte 

Nasenwurzel. 

Missbildung der Ohren (abnorme 
Grösse, Fehlen des Ohrläppchens, des 
Helix u. s. w.). 

Bildungsfehler der Augen (Colo- 
bom , Pigmentmangel , Strabismus, 
Schiefstand der Lidspalte u. s. w.). 
Fehler der Mundhöhle (Hasen- 
scharte, Wolfsrachen, abnorm ge- 
wölbter Gaumen, zu grosse Zunge, 
Deformitäten, Schiefstand, Ueberzahl 
der Zähne). 

Abnormitäten der G 1 i e d e r (Zwerg- 
wuchs, Riesenwuchs, Verkrümmung 
der Wirbelsäule, Klumpfuss, Ueber- 
zahl oder Verwachsung von Fingern 
und Zehen). 
Geschlechtsorgane (Hypo- oder 
Epispadie, Phimosis, Anomalien der Testes, hermaphroditische Bil- 
dung, Fehlen des Uterus u. s. w.). 

Anomalien der Haut (abnorme Pigmentirung oder Behaarung, 
Naevusbüdung). Und anderes mehr. 

VIII. Die Diagnose e juvantibus et nocentibus 

ist einer allgemeinen Besprechung nicht zugänglich. Nur mit 
einigen Worten sei die diagnostische Verwendung der Medi- 
camente erwähnt, die bis jetzt eine geringe Bolle spielt, in Zukunft 
vielleicht eine grössere spielen wird. Die Reaction auf Medicamente 
unterstützt zuweilen die Diagnose. Z. B. prüft man mit Quecksilber und 
Jod auf Syphilis, sucht durch die Anwendung des Bromkalium die 
epileptischen Anfälle, die das Mittel unterdrückt, von den hyste- 
rischen, die es nicht beeinflusst, zu unterscheiden. Bei Kopfschmerzen 
zweifelhafter Art spricht die therapeutische Wirksamkeit von Natr. 
salicyl. für idiopathische Migräne. Bei der Frage, besteht Malaria 
oder nicht, trägt der eclatante Erfolg von Chinin oder Arsen zur 
positiven Entscheidung bei. Ebenso lässt sich Arsen verwenden, wenn 
die Diagnose Chorea zweifelhaft ist. 



Bildungshemmungen 



der 



ZWEITER THEIL. 



ERSTES HAUPTSTUCK. 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störungen. 1 ) 

a. Die Muskeln des Auges.-) 

a. Die äusseren Augenmuskeln. 

Der M. levator palpebrae super. (X. ociüoniotorius) hebt 
das obere Lid und hält das Auge offen. Es ist möglich, ihn will- 
kürlich zu erschlaffen, da Kranke mit completer Lähmung des M. 
orbicul. palpebr. das obere Lid willkürlich etwas senken können. 

Lähmung des Levator palp. sup. bewirkt Herabsinken des oberen 
Lides (Ptosis). Bei dem Versuche, das Lid zu heben, contrahirt sich 
dann der M. frontalis, so dass es in der Eegel den Kranken noch ge- 
lingt, mit der Augenbraue das Lid um einige Millimeter zu heben. 
Drückt man mit dem Finger die Augenbraue herab, so bleibt bei 
completer Lähmung des Lev. palp. sup. jede Hebung des oberen Lides, 
das faltenlos herabhängt, aus. Je älter das Individuuni ist. um so 
tiefer hängt bei Lähmung des Lev. palp. sup. das obere Lid herab. 

Es kommt auch eine hysterische Ptosis vor. Bei ihr steht nicht, wie 
bei der organischen, die Augenbraue höher als auf der gesunden Seite, 
sondern tiefer. 

Tonischer Krampf des Levator wird als Lagophthalmus spa- 
sticus bezeichnet. Bei Lähmung einzelner Drehmuskeln scheint der 
Lev. palp. sup. auf der kranken Seite zuweilen stärker contrahirt zu 
sein als auf der gesunden, wohl ein Ausdruck der Anstrengung, die 
die Kranken beim Sehen anwenden. 

Die glatten Muskeln der Augenlider (N. sympathicus) 
helfen das Auge offen halten und legen wahrscheinlich die Lider an 



1) Diese Lehre ist für die Mehrzahl der Muskeln am erfolgreichsten von 
Duchenne bearbeitet worden. In den nicht veraltenden Werken dieses grossen 
Neuropathologen findet der Leser weiteren Aufschluss {Physiologie des Mouve- 
ments. Paris 1S6T. und Electrisation loealisee. Paris 1872). 

2) Alles Nähere s. in den Specialschriften. 



250 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

den Bulbus an. Ihre Lähmung bewirkt Verengerung der Lidspalte, 
ohne Störung der willkürlichen Beweglichkeit. 

Folgt beim Blicke nach unten das obere Lid dem Augapfel nicht in 
normaler Art, sondern nur ruckweise, oder bleibt es zurück, so spricht man 
von dem Graefe 'sehen Symptome (eigentlich sc. desMorb. Basedowü). 
Doch kommt dieses Zeichen auch ausserhalb der Basedowischen Krankheit 
vor. Es beruht wahrscheinlich auf einer übermässig starken Spannung der 
das Auge öffnenden Muskelfasern. 

Ob der Müller'sche M. orbitalis (N. sympath.) den Bulbus nach 
vorn drängt und ob das Zurückweichen des letzteren bei Sympathi- 
cuslähmung auf seine Unthätigkeit zu beziehen ist, weiss man nicht. 

Der M. rectus sup. (N. oculomot.) dreht den Bulbus nach oben 
innen, der M. obliquus in f. (N. oculomot.) nach oben aussen, der 
M. rectus int. (N. oculomot.) direct nach innen, der M. rectus ext. 
(N. abducens) direct nach aussen, der M. rectus in f. (N. oculomot.) 
nach unten innen, der M. obliquus sup. (N. trochlearis) nach unten 
aussen. Von den sechs Drehmuskeln sind demnach drei Einwärts- 
wender (Mm. rectus sup., rectus int. und rectus inf.), drei Auswärts- 
wender (Mm. obliquus inf., rectus ext., obliquus sup.). Die Bewegun- 
gen nach rechts und links werden nur durch die Contraction des 
Eectus int. oder externus ausgeführt, die Bewegung direct nach oben 
durch gleichzeitige Contraction des Eect. sup. und Obliqu. inf., direct 
nach unten durch Obliqu. sup. und Eect. inferior. 

Bei Bewegungen beider Augen nach der Seite contrahiren sich 
je ein Eect. ext. und int. gleichzeitig, bei Convergenz beide Eecti interni. 

Bei Lähmung aller Drehmuskeln steht der Bulbus unbe- 
weglich geradeaus gerichtet und ist etwas vorgetrieben, da die rück- 
wärts ziehende Wirkung der Drehmuskeln wegfällt. 

Sind auf beiden Augen synergisch wirkende Muskeln gelähmt, 
so ist nur eine bestimmte Blickrichtung unmöglich: conjugirte 
(oder a s s o c i i r t e) A u g e n m u s k e 1 1 ä h m u n g. Formen dieser sind : 
1. Ausfall der Blickrichtung nach rechts oder links. Dabei pflegt der 
betheiligte M. rectus ext. complet gelähmt zu sein, während der be- 
theiligte Eectus int. bei Convergenz normal thätig ist. Ist der De- 
fect doppelseitig, so können die Augen weder nach rechts noch nach 
links gewendet werden, während die Beweglichkeit nach oben 
und unten erhalten ist. Dabei ist die Convergenz möglich. 2. Aus- 
fall der Blickrichtung nach oben oder unten , oder nach oben und 
unten. Dabei kann der Lev. palp. sup. betheiligt sein. 3. Ausfall der 
Convergenz, bei Seitwärtsbewegungen wirken die Eecti int. normal. 

Wenn, trotz iutacter Function der Recti int. beim Seitwärtsblicken dann, 
wenn ein nahegelegener Gegenstand fixirt werden soll, nur ein Auge nach 



Muskeln des Auges. Aeussere Augenmuskeln. 251 

innen gedreht wird, das andere aber entsprechend nach aussen abgelenkt 
wird, kann man von Insufficienz der Convergenz sprechen. Diese ist Aus- 
druck einer relativen Schwäche der Eecti int., sie kommt (abgesehen von 
Myopie) besonders bei M. Basedowii und bei allgemeiner Schwäche der 
Augenmuskeln (Neurasthenie, destruetive Processe in der Nähe der Augen- 
muskelkerne, besonders progr. Bulbärparalyse) vor. Im letzteren Falle scheint 
die Convergenz als die mühsamste Augenbewegung am ehesten zu leiden. 

Sind an beiden Augen nicht synergisch wirkende Muskeln, oder 
sind nur Muskeln an einem Auge gelähmt, so entstehen die entspre- 
chenden Beweglichkeitsdefecte und Doppeltsehen (Strabis- 
mus paralyticus). 

Bei Lähmung eines Kectus ext. kann das betroffene Auge 
nicht nach aussen gedreht werden, bei Parese erreicht die Cornea den 
äusseren Augenwinkel nicht, oder nur unter zuckenden, nystagmus- 
artigen Bewegungen. Der Bulbus wird in der Ruhe durch den über- 
wiegenden Eect. int. nach innen abgelenkt. Doppeltsehen besteht in 
der äusseren Hälfte des Blickfeldes, die nicht gekreuzten, neben ein- 
ander stehenden Doppelbilder weichen beim Blick nach der Seite des 
gelähmten Muskels auseinander. 

Bei Lähmung eines Kectus int. kann das betroffene Auge 
nicht nach innen gedreht werden, oder doch den inneren Augenwinkel 
nicht oder nur zuckend erreichen. In der Kühe wird es nach aussen 
abgelenkt. In der inneren Hälfte des Blickfeldes Doppeltsehen. Die 
gekreuzten, neben einander stehenden Doppelbilder weichen beim 
Blick nach der gesunden Seite hin auseinander. 

Bei Lähmung eines Kectus sup. kann das Auge nicht nach 
oben gedreht werden, es wird nach unten und etwas nach aussen 
abgelenkt. In der oberen Hälfte des Blickfeldes wird doppelt gesehen, 
die übereinanderstehenden , leicht gekreuzten Doppelbilder weichen 
beim Blick nach oben auseinander. 

Bei Lähmung eines Obliquus in f. ist der absolute Beweg- 
lichkeitsdefect schwer zu erkennen, die Beweglichkeit nach oben ist 
etwas beschränkt, das Auge wird etwas nach unten innen abgelenkt. 
Doppelbilder in der oberen Hälfte des Blickfeldes; diese sind nicht 
gekreuzt und stehen schief übereinander. 

Bei Lähmung eines Kectus in f. ist die Beweglichkeit nach 
unten beschränkt, das Auge wird nach oben und etwas nach aussen 
abgelenkt, Doppeltsehen in der unteren Hälfte des Blickfeldes; ziem- 
lich starkes Schwindelgefühl. Die gekreuzten Doppelbilder stehen 
schief übereinander. 

Bei Lähmung eines Obliquus sup. ist die Beweglichkeit 
nach unten beschränkt, das Auge wird nach oben und etwas nach 



252 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

innen abgelenkt. Doppelbilder in der unteren Hälfte des Blickfeldes, 
nach innen zu sich etwas über die Horizontale erhebend, nach aussen 
zu sich unter sie senkend, ziemlich starkes Schwindelgefühl. Die 
nicht gekreuzten Doppelbilder stehen übereinander. Sie weichen aus- 
einander, wenn das Object nach der Seite des gesunden Auges be- 
wegt wird. 

Sind alle Drehmuskeln mit Ausnahme des Obliqu. sup. und Rectus 
ext. gelähmt, so ist das Auge nach aussen unten gerichtet, wird bei 
Bewegungsversuchen noch weiter nach dieser Richtung gedreht. Beim 
Blick nach unten tritt eine Drehung um die sagittale Axe (Rad- 
drehung) ein, so dass das obere Ende des verticalen Meridians nasal- 
wärts bewegt wird. Die Bewegung nach innen oder nach oben ist 
ganz unmöglich, der Blick nach aussen ist frei. Fast im ganzen 
Blickfelde bestehen Doppelbilder, das Schwindelgefühl ist sehr stark. 

Der Beweglichkeitsdefect pflegt bei Vergieichung mit dem ge- 
sunden Auge ohne Weiteres deutlich zu sein. Wo dies nicht der 
Fall ist und bei allen Defecten in der Beweglichkeit nach oben und 
unten, ist auf Doppelbilder zu untersuchen. Dies geschieht, indem 
man den Kranken auffordert, dem etwa in 1 M. Entfernung gehal- 
tenen Finger des Untersuchers mit den Augen nach den verschie- 
denen Richtungen zu folgen und anzugeben, wann Doppelbilder auf- 
treten und wie die Bilder sich gegen einander verhalten. Genauer 
wird die Untersuchung, wenn man Ein Auge mit einem gefärbten, 
etwa rothen, Glase bedeckt und die Augen den Bewegungen eines 
brennenden Lichtes folgen lässt. 

Die wichtigste Regel ist, dass Lähmung eines Einwärtswenders 
gekreuzte, Lähmung eines Auswärtswenders nicht gekreuzte (gleich- 
namige) Doppelbilder bewirkt. Immerhin sind zu dieser Prüfung guter 
Wille und eine gewisse Intelligenz des Kranken nötliig. Bei älteren 
Augenmuskellähmungen pflegt Contractur des Antagonisten einge- 
treten zu sein. Die Doppelbilder zeigen sich dann in grösseren Ab- 
schnitten, möglicherweise im ganzen Blickfelde, oder aber das Doppelt- 
sehen hört auf, da nur das Bild des einen Auges beachtet wird. 

Man kann zur Diagnose auch die sogenannte s ecun dar e Ab- 
lenkung des gesunden Auges benutzen. Wird letzteres ver- 
deckt und mit dem kranken Auge in der Zugrichtung des gelähmten 
Muskels gesehen, so contrahirt sich der associirte Muskfd des ge- 
sunden Auges übermässig stark. Bei Lähmung des rechten Rect. 
externus z. B. geht, beim Versuche nach rechts zu sehen, das linke 
Auge zu weit nach innen. Der Grad der secundären Ablenkung ist 
ein Maass für die Parese des associirten Muskels. 



Muskeln des Auges. Innere Augenmuskeln. 253 

Der Schwindel, der besonders bei Lähmung der nach unten 
drehenden Muskeln während des Gehens. Arbeitens u. s. w. störend 
wird, erklärt sich ans der fälschen Projection des Gesichtsfeldes. 
die abhängt von dem Maasse der Muskelanstrengung. Er wird ge- 
steigert durch die verwirrende Wirkung des Doppeltsehens. Diesen 
Beschwerden suchen die Patienten zu entgehen, entweder dadurch, 
dass sie das kranke Auge schliessen. oder dadurch, dass sie eine 
eigentümliche Kopfhaltung annehmen, um denjenigen Theil 
des Blickfeldes, in dem keine Doppelbilder auftreten, für die ge- 
wöhnlichen Beschäftigungen zu benutzen. 

Tonische Krämpfe einzelner Augenmuskeln bezeichnet man 
als Strabismus spasticus. 

Die klonischen Krämpfe stellen sich theils als incoordinirte. 
unwillkürliche Bewegungen der Augen dar. theils als eine Art Augen- 
zittern (Nystagmus), das am häufigsten in lateraler Eichtung be- 
steht, bald in der Ruhe, bald nur bei Bewegungen auftritt. Ataxie 
der Augenmuskeln kann sich in der Weise zeigen, dass der Kranke, 
wenn er auf einen Gegenstand sehen will, mit den Augen über das 
Ziel hinausschiesst, sich dann mit einer zu ausgiebigen Drehung der 
Bnlbi corrigirt und erst nach mehrfachen Schwankungen den Gegen- 
stand fixiren kann. 

Zu den krampfhaften Bewegungen kann auch die sogenannte 
conjugirte Deviation der Augen gerechnet werden. Bei Hemi- 
plegien werden oft Augen und Kopf dauernd nach der gesunden 
Seite gewendet, bei halbseitigen Krämpfen nach der Seite der Krämpfe 
(Prevost). Dies beruht darauf, dass in jenem Falle der Einfluss 
der gesunden, in diesem der der krankhaft erregten Hemisphäre auf 
die seitlichen Augenbewegungen überwiegt. Bei Anstrengung des 
AYilleus können die hemiplegischen Kranken die Augen auch zu- 
rück-, beziehungsweise nach der anderen Seite fähren. Es besteht 
also keine Lähmung. 

ß. Die inneren Augenmuskeln. 
Der M. ciliar is (X. oculomot.) zieht die Chorioidea nach vorn, 
so dass die Linse sich stärker wölben kann. Er bewirkt demnach 
die Aecommodation. Seine Lähmung hebt die Fähigkeit zu aecom- 
modiren auf, das Auge ist nicht mehr im Stande, nahe Gegenstände 
deutlich zu erkennen, zu lesen u. s. w. Durch passende convexe Gläser 
kann der Mangel ausgeglichen werden. Tonischer Krampf des M. 
ciliaris bewirkt scheinbare Myopie, das Auge ermüdet rasch. Ein- 
tröpfelung von Atropin beseitigt den Krampf. 



254 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

Die Muskeln der Iris sind der Sphincter pupillae (N. 
oculomot.) und der Dilatator pup. (N. sympathicus). Dilatirend 
wirkt auch Gefässverengerung, verengernd vermehrte Blutfülle der 
Iris. Der Sphincter contrahirt sich bei Lichteinfall, bei Convergenz 
(beziehungsweise Accommodation), der Dilatator bei sensorischer oder 
psychischer Erregung, bei gewaltsamer Athmung und heftiger Mus- 
kelanstrengung. Beide werden durch gewisse Gifte erregt. Zunächst 
ist zu bestimmen, ob bei massiger ebenso wie bei intensiver Be- 
leuchtung beider Augen Gleichheit der Weite beider Pupillen be- 
steht (.,Isocorie ; '-Heddaeus). Jede Anisocorie ist pathologisch. Ferner 
ist die mittlere Weite der Pupillen bei diffusem Tageslicht zu schätzen 
oder zu messen, (Myosis = Pupillenverkleinerung, Mydriasis = Pu- 
pillenvergrösserung). 

Ausser der Pupillenweite ist zu untersuchen: 

1. die Pupillenverengerung bei Lichteinfall. Man lässt den mit 
dem Gesichte dem Lichte zugewandten Kranken einen fernen Ge- 
genstand iixiren und beschattet vorübergehend das Auge durch Vor- 
halten der Hand. 

Der zu Untersuchende befindet sich ca. 1 m vom Fenster entfernt 
und blickt, ohne zu accommodiren, hinaus in den Tag (nicht Sonne) hinein. 
Es ist ihm gestattet, zu blinzeln, im Uebrigen soll er aber beide Augen, 
auch unter der deckenden Hand, stets offen halten. Der Untersucher steht 
seitlich vom Untersuchten und verdeckt dessen linkes Auge möglichst 
vollständig durch Auflegen der rechten Hohlhand. Nach 5 — 10 See, 
während deren der Untersucher die Weite der rechten Pupille beachtet und 
sich zu merken sucht, lässt er das linke Auge frei und beobachtet die 
consensuelle Pupillenreaction des rechten Auges. Darauf wird die 
Verschliessung des linken Auges wiederholt und die Gegend des letzteren 
fixirt, damit der Untersucher bei der Aufdeckung des linken Auges sofort 
die Weite seiner Pupille wahrnehme und deren Verengerung, d.h. die directe 
Reaction schätze. In gleicher Weise belehrt man sich durch zweimalige 
Verdeckung und Wiederfreilassung des rechten Auges 1. über die con- 
sensuelle Pupillenreaction des linken, 2. über die directe Pupillenreaction 
des rechten Auges. Ist das Ergebniss der Prüfung bei offenem 2. Auge 
negativ, so wird man auch das 2. Auge theilweise oder ganz verdecken, 
die Zeit der Verdunkelung verlängern, den Lichtcontrast so gross wie 
möglich machen. Nötigenfalls wird die Prüfung im Dunkelzimmer vor- 
genommen und auf das zu untersuchende Auge nach 10 — 15 Min. das volle 
Tages(oder Sonnen-)licht geworfen. (Vorschriften nach Heddaeus.) 

Beim Gesunden ist die directe Pupillenreaction der consensuellen 
gleich. Das Vorhandensein der Lichtreaction beweist, dass die Fasern, 
die die Eetina des untersuchten Auges, mit dem Oculomotorius ver- 
binden, ungeschädigt sind, dass das Auge reflexerregbar ist, 
mag- die Keaction am untersuchten oder am anderen Auge eintreten. 



Muskeln des Auges. Innere Augenmuskeln. 



255 



Wenn auch nur an einem Auge die Gleichheit der directen und der 
consensuellen Reaction festgestellt werden kann, ist nachgewiesen, 
dass beide Augen (Eetinae) gleich reflexerregbar sind. Bei einseitiger 
„Reflextaubheit" fehlt die directe Reaction des untersuchten und die 
consensuelle Reaction des anderen Auges. Bei doppelseitiger Reflex- 
taubheit fehlt die Lichtreaction überhaupt, Wichtig ist die Unter- 
scheidung zwischen Reflextaubheit und reflectorischer Pupillenstarre. 
Ist letztere einseitig, so verengt sich die Pupille weder bei Beleuch- 
tung des gleichen noch des anderen Auges, während die Pupille des 
anderen Auges sowohl direct als consensuell reagirt, 

2. Die Pupillen Ver- 
engerung bei Convergenz. 
Man lässt den Kranken 
erst in die Ferne, dann 
auf einen nahen Gegen- 
stand, den vorgehaltenen 
Finger, oder die eigene 
Nasenspitze, sehen. Bei 
Unfähigkeit zu convergi- 
ren, ist die Prüfung der 
Mitbewegung der Pupille 
nicht ausführbar. Ist die 
Verengerung bei Conver- 
genz vorhanden , so ist 
die centrifugale, zur Iris 
gehende Bahn (des Oculo- 
motorius) unbeschädigt, 
die Pupille ist beweglich, 
fehlt sie, so ist die Pupille 
starr. Erhaltene Beweg- 
lichkeit bei Reflextaubheit lässt auf eine Läsion der centripetalen 
Bahn oder des diese mit den Irisfasern des Oculomotorius verbinden- 
den centralen Stückes schliessen. Bei reflectorischer Pupillenstarre 
kann man sich die Läsion so vorstellen , wie Fig. 44 es zeigt. 

3. Die Pupillenerweiterung bei sensorischer Erregung. Man reizt 
die Haut des Halses oder Nackens durch Stechen, Kneifen, am besten 
durch den faradischen Pinsel und beobachtet, ob danach die Pupille 
des massig beleuchteten, in die Ferne blickenden Auges sich lang- 
sam erweitert, 

4. Endlich kann man durch Einträufelung von Giften die Be- 
weglichkeit der Pupille prüfen. Atropin (1 proc. Lösung des Atropin. 




Fig. u. 

Schema , das den Unterschied zischen Reflextaubheit und 

reflectorischer Pnpillenstarre darthut. 
R. A. = rechtes Auge, L. A. = linkes Auge. N. o. =N. opticus. 
N. III. = Nucleus Nervi oculomotorii. s = centripetale Pu- 
pillenfasern. m = Iris - Ast des N. oculomotorius. Läsion 
hei y bewirkt Reflextaubheit des linken Auges. Läsion bei x, 
und x 2 bewirkt reflectorische Pupillenstarre des linken Auges. 



256 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

sulf.) bewirkt maximale Erweiterung der Pupille durch Lähmung 
des Sphincter und Reizung des Dilatator. Das Gleiche bewirken 
Duboisin, Hyoscyamin u. a. Cocain erweitert die Pupille (und die 
Lidspalte) massig und vorübergehend, wahrscheinlich durch Reizung 
des Dilatator. Eserin (1 proc. Lösung des Eserin. sulf.) verengert die 
Pupille ad maximum durch Reizung des Sphincter, Lähmung des 
Dilatator. Aehnlich wirken Pilocarpin, Muscarin, Nicotin. Morphium 
verengert bei innerer Anwendung die Pupille. Bei Inhalation von 
Chloroform erweitert sich zunächst die Pupille, verengt sich dann 
und wird unbeweglich. Am energischsten und am längsten dauernd 
ist c. p. die Atropinwirkung, es empfiehlt sich daher die Prüfung 
durch Eserin u. s. w. vorausgehen zu lassen. 

Bei Lähmung des Sphincter wird die Pupille erweitert 
(Mydriasis paralytica). Licht- und Convergenzreaction fehlen. Die 
Erweiterung bei schmerzhaften Reizen muss eintreten, ist aber an 
der schon erweiterten Pupille schwer zu beobachten. Atropin ver- 
stärkt die Erweiterung. 

Bei Krampf des Sphincter ist die Pupille stark verengert 
(Myosis spastica). Lichteinfall oder Beschattung, Convergenz, schmerz- 
halte Hautreize bewirken keine Irisbewegung (wenigstens bei starkem 
Krämpfe), Atropin erweitert die Pupille langsamer als gewöhnlich, 
Eserin verstärkt die Myosis. 

Bei L ä h m u n g d e s D i 1 a t a t o r ist die Pupille massig verengt 
(Myosis paralytica). Alle Reactionen sind erhalten, nur die reflec- 
torische Erweiterung fehlt. 

Bei Krampf des Dilatator ist die Pupille erweitert (My- 
driasis spastica), die reflectorische Erweiterung fehlt bei starker 
Mydriasis, die übrigen Reactionen pflegen mehr oder weniger er- 
halten zu sein. 

Im Allgemeinen ist der Sphincter stärker als der Dilatator ; wo 
beide collidiren, überwiegt der erstere. 

Findet sich Lähmung des Sphincter und Krampf des 
Dilatator, so ist die Pupille ad maximum erweitert und starr, um- 
gekehrt ist sie bei Lähmung des Dilatator und Krampf des 
Sphincter ad maximum verengert und starr. 

Besteht Lähmung des Sphincter und des Dilatator (wie 
im Tode), so ist die Pupille mittelweit und starr. 

Ist nur ein Muskel gelähmt, so bildet sich wahrscheinlich unter 
Umständen eine secundäre Contractur des anderen aus, so dass z. B. 
die mittlere Myosis nach Lähmung des Dilatator mit der Zeit ver- 
stärkt und die Beweglichkeit gegen Lichtreize und bei Convergenz- 



Muskeln des Ohres. 257 

bewegung beschränkt werden kann. Docli ist über diese Dinge wenig 
Sicheres bekannt. Auf jeden Fall sind Sphincter und Dilatator nicht 
Antagonisten im gewöhnlichen Sinne des Wortes, da sie durch Reize 
verschiedener Art erregt werden. 

Ausser den schon erwähnten kommen noch folgende Beweglich- 
keitsdefecte zur Beobachtung. Die Pupille reagirt nicht auf Licht- 
einfall oder Beschattung, verengert sich aber bei Convergenz, dabei 
fehlt in der Regel die active reflectorische Erweiterung (reflec- 
torischePupillenstarre). Die reflectorische Pupillenstarre darf, 
wie schon erwähnt, nicht mit Aufhebung der Reflexerregbarkeit 
identificirt werden. Sie gleicht dieser, wenn sie doppelseitig vor- 
handen ist. Da aber bei einseitiger reflectorischer Starre das Auge 
mit der lichtstarren Pupille reflexempfindlich ist, so ist anzunehmen, 
dass auch doppelseitige Lichtstarre etwas anderes ist als Reflextaubheit. 

Die (erweiterte) Pupille reagirt nicht auf Lichtreize, aber bei 
Convergenz und die active reflectorische Erweiterung ist erhalten: 
bei Zerstörung der Opticusfasern, doppelseitiger, peripherischer Amau- 
rose. Bei einseitiger Amaurose ist die consensuelle Reaction erhalten. 
Bemerkenswerte ist, dass in seltenen Fällen trotz peripherischer 
Amaurose die Lichtreaction zum Theil erhalten sein kann, dass da- 
her die Pupillenreaction durch schwächere Reize bewirkt zu werden 
scheint als die Lichtempfindung. 

Stossweise active Contractionen der Iris (wahrscheinlich klo- 
nischer Krampf des Sphincter pup.) werden Hippus genannt, zit- 
.ternde passive Bewegungen der Pupille bei Drehungen des Bulbus 
Iridodonesis (Irisflattern, Iris tremulans). 

b. Die Muskeln des (mittleren) Ohres. 

Der M. tensor tympani (N. trigeminus) zieht den Hammer- 
griff und damit das Trommelfell etwas nach hinten und innen und 
spannt letzteres an. Er muss dabei gleichzeitig die Kette der Ge- 
hörknöchelchen nach innen bewegen und die Steigbügelplatte tiefer 
in das ovale Fenster hineindrücken. Man betrachtet daher den 
• Tens. tymp. als Schalldämpfer (Toynbee). Meist soll der Grundton 
abgedämpft erscheinen, während die Obertöne deutlich hervortreten. 
Nach Lucae werden die hohen Töne weniger deutlich wahrge- 
nommen, während die tiefen überwiegen. 

Die Contraction des Tens. tymp. tritt als Mitbewegung bei Con- 
traction der Gaumen- und Halsmuskeln ein. 

Der M. stapedius (N. facialis) soll das Trommelfell erschlaffen. 
Nach He nie dient er hauptsächlich zur Befestigung des Steigbügels 

Möttius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl.. 17 



258 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

und zur Dämpfung passiver Bewegungen, die ihm mitgetheilt werden. 
Nach Toynbee hebt der Stap. die Steigbügelplatte aus dem ovalen 
Fenster und erleichtert ihre Schwingungsfähigkeit. 

Lähmung des M. stapedius, beziehungsweise Ueberwiegen des 
Tensor tymp., soll Hyperacusis (abnorme Feinhörigkeit, besonders 
gegen tiefe Töne) und ein hohes subjectives Geräusch verursachen 
(Lucae). Andere nehmen an, dass das Ueberwiegen des Tens. bei 
Lähmung des Stap. Abschwächung des Gehörs nebst subjectiven 
Geräuschen hervorrufe, dass die bei Facialislähmung beobachtete 
Hyperacusis vielmehr durch gesteigerte Thätigkeit des nicht mit ge- 
lähmten Staped., der bei jedem Innervationsversuche abnorm stark 
innervirt werde, zu Stande komme (Urbantschitsch). Durch 
abnorm starke Innervation des Staped. wird auch der zuweilen bei 
Facialislähmungen nach jedem Bewegungsversuche auftretende brum- 
mende Ton erklärt. 

Contracturen der inneren Ohrmuskeln scheinen zuweilen 
ausser Gehörstörungen und subjectiven Geräuschen reflectorische 
Symptome zu bewirken (Hyperästhesie der betroffenen Kopfhälfte, 
Trigeminusneuralgien u. s. w.). 

Klonische Krämpfe des Tens. tymp. sollen ein knackendes 
Geräusch verursachen. 

Letzteres wird (neben Empfindungen in der Zunge) auch durch 
faradische Reizung hervorgerufen, sobald eine Elektrode in den 
mit Wasser gefüllten Gehörgang gebracht wird (Duchenne). Wahr- 
scheinlich handelt es sich dabei um Eeizung der inneren Ohrmuskeln. 

Beziehungen zum Ohre haben mittels der Tuba Eustachii die 
Gaumenmuskeln. Der M. tensor palati wird als Abductor 
(v. T r ö lt s c h) s. Diktator (E ü d i n g e r) tubae bezeichnet. Er hebt den 
Knorpelhaken und die membranöse Tuba von der medialen Knorpel- 
platte ab und erweitert damit den Tubeneingang. Der M. levator 
palati verengert die Rachenmündung der Tuba bei seiner Contraction 

Lähmung des Tensor palati wird ungenügende Oeffnung 
oder Verschluss der Tuba bewirken, damit Erschwerung des Luft- 
zutrittes zu der Paukenhöhle, Gehörstörungen und subjective Ge- 
räusche. 

Tonischer Krampf des Tensor pal. bewirkt Offenstehen 
der Tuba, damit abnorm leichtes Eindringen der Luft in die Pau- 
kenhöhle und verstärktes Hören der eigenen Stimme (Autophonie). 

Klonischer Krampf des Tensor pal. bewirkt ein knacken- 
des Geräusch, das auch objectiv wahrnehmbar ist. Dieses Geräusch 
kann von manchen Personen auch willkürlich durch directe An- 



Mimische Muskeln des Gesichtes. 259 

Spannung des Tens. pal. oder durch Schlingbewegungen . Gähnen 
Kauen u. s. w. hervorgerufen werden. 

c. Die mimischen Muskeln des Gesichtes. 

Der M. epicranius, der aus den durch die Galea aponeu- 
rotica getrennten Mm. frontalis und o c c i p i t a 1 i s besteht, legt 
die Stirnhaut in quere Falten, zieht die Augenbrauen nach oben und 
verleiht dem Gesichte den Ausdruck des Erstaunens. Während in 
der Regel beide Theile sich gemeinsam zusammenziehen, vermögen 
einzelne Menschen den M. occipitalis isolirt zu contrahiren und da- 
mit das Capillitium nach hinten zu verschieben. 

Lähmung des Epicranius verursacht Glätte der Stirn und Un- 
vermögen, die Stirn in Querfalten zu legen. 

Der M. pyramidalis, anatomisch ein Theil des M. frontalis, 
faltet die Haut über der Nasenwurzel quer, indem er die Stirnhaut 
herabzieht und das innere Ende der Augenbrauen senkt. Seine Con- 
traction macht das Gesicht finster. 

Der M. orbicularis palpebrarum schliesst die Augenlider 
und legt die Haut darum in zahlreiche strahlenartige Falten. Das 
als M. malaris bezeichnete Bündel des Orbicularis legt die Haut am 
äusseren Augenwinkel in feine, nach dem letzteren zusammenlaufende 
Falten und hebt die Wangenhaut etwas, damit entsteht ein freund- 
licher Ausdruck. Die Contraction der Augenlidmuskeln muss auch 
eine Erweiterung des Thränensackes bewirken, mittels der die im 
medialen Augenwinkel angesammelte Flüssigkeit angesogen wird. 

Lähmung des M. orbic palp. verursacht Unvermögen, das Auge 
zu schliessen. Es bleibt offen (Lagophthalmus paralyticus) und es 
tritt Thränenträufeln ein. Im Schlafe oder beim Versuche, das Auge 
willkürlich zu schliessen, wird das obere Lid etwas gesenkt und der 
Bulbus nach oben innen gedreht. 

Tonischer Krampf des M. orbic. palp. wird als Blepharospas- 
mus bezeichnet. Klonischer Lidkrampf heisst Spasmus nictitans. 

Der M. corrugator supercilii schiebt die Augenbraue nach 
innen und etwas nach unten, so dass das obere Lid überschattet und 
zum Theil bedeckt wird, die Haut der Glabella in senkrechte Falten 
gelegt wird. Dabei wird das mediale Ende der Augenbraue leicht 
gehoben. So entsteht der Ausdruck des Nachdenkens, des drohen- 
den Ernstes. 

Der M. triangularis (Compressor) nasi legt die Haut des 
Nasenrückens in Längsfalten und soll damit den Ausdruck der Lü- 
sternheit bewirken. 

IT* 



260 Die Function der einzelneu Muskeln und deren Störung. 

Der M. depressor nasi (myrtifoirais) s. dilatator narium 
hebt den Nasenflügel und erweitert das Nasenloch, Seine Lähmung 
vermindert die Fähigkeit zu schnüffeln und damit die Kiechfähigkeit. 

Das von Duchenne als Dilatator externus bezeichnete Bündel 
verengert die Nasenmündung. 

Der M. levator lab. sup. alaeque nasi hebt den Nasen- 
flügel und die Oberlippe, ohne das Nasenloch zu erweitern. Seine 
Contraction pflegt das Weinen der Kinder einzuleiten. 

Der M. levator lab. sup. proprius und der M. levator 
•anguli oris (M. caninus) heben die Oberlippe, beziehungsweise den 
Mundwinkel senkrecht in die Höhe und machen das Gesicht weinerlich 
und verdriesslich. Das letztere bewirkt auch der M. zygomaticus 
minor, der die Oberlippe nach oben und etwas nach aussen hebt. 

Dagegen ist der M. zygomaticus major der Muskel des 
Lachens und der Freude, Er zieht den Mundwinkel nach aussen 
und etwas nach oben, legt die Haut der Wange in tiefe, theils nach 
dem Nasenflügel, theils nach der Nasenwurzel zu bogenförmig ver- 
laufende Falten. 

Lähmung der vier letztgenannten Muskeln lässt den Mundwinkel 
herabsinken, die Nasolabialfurche verstreichen und flacht die Wange ab. 

Der M. buccinator drückt die Wange an die Zähne, faltet 
dabei die Wangenschleimhaut. Zum Austreiben der Luft aus der 
Mundhöhle beim Blasen u. s. w. trägt er nichts bei. Seine Läh- 
mung bewirkt Erschlaffung der Wange, die alsdann bei jeder Ex- 
spiration aufgebläht wird und beim Kauen nicht mehr sich den 
Zähnen anlegt, so dass die Bissen zwischen Zähne und Wange fallen. 

Der M. orbicularis oris schliefst die Lippen und drückt sie 
an die Zähne an. Zusammen mit den Mm. incisivi und dem M. 
nasalis labii sup. spitzt er den Mund zum Küssen, Pfeifen, Aus- 
sprechen der Vokale o und u. In verschiedener Weise bethätigt sich 
der 0. oris bei Bildung mehrerer Consonannten (b, p, w, v, f, m). 
Buccinator und Orbicularis oris wirken gemeinsam beim Saugen, 
Trinken, Essen, Blasen von Instrumenten u. s. w. und sind als Theile 
eines Muskels zu betrachten. 

Lähmung des Orbic. oris bewirkt Offenstehen des Mundes, aus 
dem der Speichel fliesst. Schon einseitige Lähmung hebt die Fähig- 
keit zu pfeifen auf. Doppelseitige Lähmung stört die Articulation, 
da die oben aufgezählten Laute unvollkommen oder nicht gebildet 
werden können, 

Contraction des M. levator menti flacht die Rundung des 
Kinnes ab, schiebt Kinn und Unterlippe nach oben, so dass letztere 



Mimische Muskeln des Gesichtes 



261 



die Oberlippe zum Tkeil deckt und sich aussen umschlägt, das Lip- 
penroth verbreiternd. So erhält das Gesicht einen hochmüthigen, 
verachtenden Ausdruck. Der Lev. menti ist bei Bildung der Lippen- 
laute betheiligt, ist er gelähmt, so unterstützen manche Kranken das 
Kinn mit der Hand, um dadurch die Bildung jener Laute zu erleichtern. 



M. frontalis 
Oberer Facialisast. 
AI. corrug. supereil. 

II. orbic. palpebr. 
Nasenmuskeln 

M. zygomaüci 
M. orbicul. oris 
Mittler. Facialisast 
M. masseter 

AI. levator menti 
M. quadr. menti 
AI. triang. menti 
Xerv. hypogloss. 
Unterer Facialisast 

M. platysma myoid. 

Zungenbein- | 
muskeln 1 



AI. omohyoideus 



thoracic, anter. 
(AI. pector.) 




N. phrenicus Supraclavicular- Plexus 

punkt. i Erb 'scher brachialis 

Punkt. ALdeltoid., 
biceps, brachial. in- 
tern, und supinat. 
long.) 

Fig. 45. 

Alotorische Punkte am Kopfe (nach Erh). 



Gegend der 
Central Windungen 



Gegend d. 3. Stirn- 

windung und Insel 

( Sprachcentrum) 

AI. temporalis 

Oberer Facialisast 

vor dem Ohr 
X. facialis ( Stamm) 

N. auricul. post. 
Alittl. Facialisast 
Unter. Facialisast 
AI. splenius 
AI. stemocleido- 
mastoideus 

X. accessorius 
AI. levator anguli 

scapul. 
AI. cucullaris 

N. dors. scapulae 

N. axillaris 

X. thoracic long. 

(AI. serratus anric. 

maj.) 



Der M. quadratus menti zieht die Unterlippe nach unten 
und etwas nach aussen, diese dabei an die Zähne andrückend. Auch 
er bewirkt den Ausdruck der Missachtung und Abneigung. 

Der M. tri angularis menti zieht den Mundwinkel nach unten 
und aussen, ohne dabei die Mundspalte zu öffnen. Er betheiligt sich 
beim 'Weinen. Seine isolirte Contraction drückt Ekel aus. 



262 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 



Die Lähmung der Kinnmuskeln macht sich im Buhezustande 
wenig bemerklich, erst bei Bewegungsversuchen erkennt man die 
Unfähigkeit, die Unterlippe herabzuziehen oder zu heben. 

Der schwache M. risorius (He nie) zieht den Mundwinkel nach 
aussen, wie es beim Lächeln geschieht. 

Der M. subcutaneus colli (Platysma) zieht gemeinsam mit 
dem ihm verbundenen Quadratus m. die Unterlippe nach aussen, so 
dass bei energischer Contraction die Zähne entblösst werden. Er 
stellt ferner eine Ebene dar zwischen unterem Kieferrande und Hals, 
so dass dem Einsinken der Haut des Halses und dem Collabiren der 
Halsvenen .beim Einathmen Widerstand geleistet wird. Man sieht 
daher bei rascher und angestrengter Inspiration, besonders beim 
Singen, die Subcutanei sich spannen und die Haut in Längsfalten 
legen. Ob die Contraction des lateralen Abschnittes auf die Ent- 
leerung der Parotis Einfluss hat, ist zweifelhaft. Der M. subc. colli 
contrahirt sich bei heftigen Affecten, Entsetzen, Wuth. 

Bei Lähmung des Subc.c. 
sind die erwähnten Bewegun- 
gen nicht möglich und der 
Eand des Unterkiefers tritt 
mehr als sonst hervor. 

Die Mm. attrahens, at- 
tollens und retrahens 
auriculae heben die Ohr- 
muschel in geringem Grade 
nach oben-vorn, beziehungs- 
weise oben-hinten und ver- 
größern damit die Gehörs- 
öffnimg. Sie können nur von 
einzelnen Individuen willkür- 
lich contrahirt werden, ihre 
Lähmung ist daher oft nicht 
nachweisbar, es sei denn, dass 
die elektrische Erregbarkeit 
Fig. 46. verloren gegangen ist. 

Die kleinen Muskeln der 
Ohrmuschel (Mm. tragicus 
et antitragicus, helicis major et minor) nähern den Anti- 
tragns etwas dem Tragus und verkürzen die Concha ein wenig von 
oben nach unten. Sie sind ohne praktische Bedeutung. 

Alle bisher ernannten Muskeln werden vom X. facialis inner- 




Peripherische rechtseiticro Facialislähmunc 
(nach Seelipmüllor). 



Kaumuskeln. 263 

virt, nur der M. subcut, colli erhält ausser dem Facialiszweige einige 
Zweige vom dritten Cervicalnerven (Xn. subcutanei coli. med. et inf.) 
und der M. buccinator soll einige Fädchen vom Trigeminus erhalten. 

Wie die elektrische Eeizung der einzelnen Muskeln vor- 
zunehmen ist, geht aus Fig. 45 und deren Beschreibung hervor. Nicht 
isolirt zur Contraction zu bringen ist der tiefliegende M. caninus. 

Wie die Untersuchung der Gesichtsmuskeln auf Lähmung auszu- 
führen ist, ergiebt sich aus dem Gesagten. Bei einseitiger Läh- 
mung fällt meist sofort das Yerstrichensein der Falten und das Ver- 
zogensein des Gesichtes nach der gesunden Seite ins Auge. Geringe 
Grade von Lähmung werden erst bei Ausführung der willkürlichen 
und der Mitbewegungen, beim Lachen, Sprechen u. s. w. deutlich. 
Wenn der Kranke eine anstrengende Bewegung macht, etwa die 
Hand des Untersuchers drückt, tritt zuweilen die Differenz beider 
Gesichtshälften besonders deutlich hervor. Am schwierigsten sind 
schwache, doppelseitige Paresen nachzuweisen, da individuell die 
Kraft der Gesichtsmuskeln sehr verschieden gross ist. Oft hat dar- 
über der Kranke selbst das sicherste Urtheil. Man prüft die Kraft, 
indem man den einzelnen Muskeln mit dem Finger Widerstand leistet. 

Der klonische Krampf der Gesichtsmuskeln, bei dem sich 
hauptsächlich die Muskeln um das Auge und den Mund zu betheiligen 
pflegen, wird oft als Tic convulsif bezeichnet. Tonischer Ge- 
sichtskrampf giebt dasselbe Bild wie Faradisiren des X. facialis. 
Oontracturen einzelner Gesichtsmuskeln werden sich leicht erkennen 
lassen. 

d. Die Kaumuskeln 

werden vom N. trigeminus innervirt. 

Die Mm. masseter und temporalis ziehen mit grosser Kraft 
den L T nterkiefer an den Oberkiefer und pressen die Zähne auf ein- 
ander. Unterstützend wirkt bei dieser Bewegung die Contraction 
der Mm. pterygoidei interni. Beim Oeffnen des Mundes wird 
der Unterkiefer vom M. pterygoideus ext, auf das Tuberculum 
articulare hervorgezogen. 

Den Kiefer seitwärts zu bewegen oder vielmehr ihn um den 
einen Gelenkkopf zu rotiren, dienen die vereinigten Mm. ptery- 
goidei einer Seite. 

Bei einseitiger Kaumuskellähmung kauen die Kranken nur 
auf der gesunden Seite. Lässt man sie die Zähne auf einander 
beissen, so sieht man, fühlt besser durch die aufgelegten Finger, 
dass Masseter und Temporalis sich auf der kranken Seite schwach 



264 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

oder gar nicht contraliiren. Bei doppelseitiger Lähmung* klagen die 
Kranken zuerst über rasches Ermüden beim Kauen, sie können feste 
Speisen nicht mehr zerkleinern, müssen oft pausiren beim Essen. 
Objectiv giebt sich die Kaumuskelparese dadurch kund, dass der 
Untersucher die Zahnreihen gegen den "Willen des Patienten getrennt 
halten kann, während gesunde Kaumuskeln die Kraft der Hand meist 
überwältigen. Bei completer Lähmung hängt der Unterkiefer schlaff 
herab. Immer bleibt der letztere passiv leicht beweglich, nur wenn 
sich secundäre Contractur entwickeln und den Unterkiefer heben 
sollte, kann in dieser Richtung eine Schwierigkeit entstehen. 

Atrophie des Masseter und Temporaiis macht sich dem Gesicht 
und Gefühl leicht kenntlich. 

Die elektrische Erregung ist schwierig, nur bei schwerer Facia- 
lislähmung ist der Masseter leicht zu untersuchen (vergl. Fig. 45). 

Lähmung der Pterygoidei kann man nur an der Unfähigkeit, 
den Unterkiefer seitlich zu verschieben, erkennen. 

Tonischer Krampf der Kaumuskeln wird „Trismus" 
genannt. Bei einseitigem Krämpfe der Pterygoidei wird der Kiefer 
nach der kranken Seite hin verschoben. Klonischer Krampf der 
Kaumuskeln bewirkt bald wirkliche Kaubewegungen, bald schnappende 
Bewegungen des Unterkiefers und Zähneklappen, bald Zähneknirschen. 

e. Die Muskeln der Zunge 

werden vom N. hypoglossus innervirt. 

Der M. genioglossus zieht die aufgehobene Zunge nieder und 
nähert ihren Grund dem Kinnstachel, wodurch ihre Spitze aus der 
Mundhöhle heraustritt. Der M. hyoglossus zieht die Zunge her- 
ab und etwas zurück. Der M. styloglossus zieht, wenn er ein- 
seitig wirkt, die Zunge seitwärts, wenn er auf beiden Seiten wirkt, 
direct nach rückwärts. Die Binnenmuskeln der Zunge (M. lingua- 
lis und transversus linguae) durchflechten sich mit den drei 
genannten Muskeln. „Dadurch, dass die zur Verkürzung und zum 
Zurückziehen der Zunge bestimmten sagittalen Muskeln sich an der 
Oberfläche, dicht unter der Schleimhaut, ausbreiten und unabhängig 
von einander sich bald an der oberen, bald an der unteren Fläche, 
bald an den Seiten zusammenziehen, erlangt die Zunge das Ver- 
mögen, sich aufwärts, abwärts, seitwärts zu beugen. Dass der Eücken 
der Zunge sich abwechselnd im frontalen Durchschnitt wölben und 
rinnenartig vertiefen kann, ist bedingt durch das wechselnde Spiel 
der Mm. genioglossi und hyoglossi, von welchen jene die Mitte, diese 



Muskeln der Zunge. 



265 



die Seitenrander der Zunge niederdrücken. Gemeinschaftlich wirkend 
platten sie die Zunge ab" (Henle). 

Bei einseitiger Zungenlähmung wird beim Herausstrecken 
die Spitze der Zunge nach der gelähmten Seite hin gewendet, haupt- 
sächlich durch die Wirkung des gesunden Genioglossus. Ausserdem 
sieht man, besonders bei einseitiger Atrophie der Zunge, dass die 
Spitze bei Herausstrecken sich nach der kranken Seite zu krümmt. 
Bei Hemiatrophie erscheint 
die kranke Hälfte runzelig. 
schlaff, zusammengesunken, 
wie ein Anhang zur gesun- 
den Hälfte, die glatt, prall 
und elastisch bleibt. Gerin- 
gere Grade der Atrophie ent- 
deckt man, wenn man mit 
jeder Hand je eine Zungen- 
hälfte zwischen Daumen und 
Zeigefinger nimmt und die 

Zunge vorstrecken lässt 
(Hutchinson). Die gesunde 
Hälfte wird dann prall und 
fest, die kranke bleibt dünn 
und schlaff. 

Deutliche Functionstö- 
rungen beim Sprechen und 
Schlucken ruft einseitige 

Zungenlähmung nur hervor, wenn sie plötzlich eintritt. Entwickelt 
sie sich langsam, so wird der Ausfall durch Yicariirende Thätigkeit 
der gesunden Hälfte ziemlich gedeckt. 

Bei doppelseitiger Parese wird die Zunge langsam, zögernd 
und zitternd herausgestreckt, sinkt rasch wieder zurück. Alle Be- 
wegungen der Zunge im Munde sind langsam, ungeschickt und 
kraftlos. 

Bei completer Lähmung liegt die Zunge unbeweglich, schlaff, 
wie collabirt, am Boden der Mundhöhle. 

Zungenlähmung beeinträchtigt das Kauen und Schlingen. Der 
Bissen kann nicht gehörig bewegt und zwischen die Zähne gescho- 
ben werden, Speisereste bleiben in den Seitentheilen der Mund- 
höhle liegen. 

Beim Schlucken wird erst die Zungenspitze, dann der Zungen- 
rücken an den harten Gaumen angedrückt und werden die Bissen 




Fig. 47. 

Hemiatrophie der Zunge (nach Hirt). 



266 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

so in den Pharynx geschoben, werden flüssige und halbflüssige 
Massen mit grosser Geschwindigkeit durch Schlund und Speiseröhre 
bis an die Cardia befördert (Kronecker und Meltzer). Dieses 
„Hindurchspritzen" geschieht wesentlich durch die Musculatur der 
Zunge und des Mundbodens, besonders die Mm. hyoglossus und mylo- 
hyoideus. Indem die Zunge gegen den harten Gaumen angedrückt 
und zugleich nach hinten zurückgezogen wird, bildet sich ein ab- 
geschlossener Eaum, in dem ein verhältnissmässig hoher Druck 
entsteht. Bei Zungenlähmung kann dieser Eaum nach vorn nicht 
abgeschlossen werden, die Getränke laufen daher nach der Mund- 
höhle zurück. Die Speisen bleiben zum Theil auf dem Zungen- 
rücken liegen. Auch der Speichel kann nicht gehörig verschluckt 
werden, sammelt sich in der Mundhöhle an und belästigt die Kran- 
ken in hohem Grade. 

Da die Zunge bei Bildung vieler Laute mitwirkt, wird durch 
ihre Lähmung die Articulation beeinträchtigt. Bei einseitiger Läh- 
mung und bei Parese werden die betreffenden Laute (c, d, e, g, i, 
k, 1, n, r, s, seh, x, z) undeutlich. Am ehesten leiden 1 und r, das k 
wird wie t, das g wie d ausgesprochen, ähnlich wie es von Kindern 
geschieht. 

Bei schwerer Lähmung wird die Sprache überhaupt lallend und 
unverständlich. Auch das Singen, besonders das von Falsettönen, 
soll schon durch geringe Grade von Zungenlähmung erschwert werden. 

Bemerkenswerth ist, dass bei vollständigem Fehlen der Zunge 
(z. B. Herausgerissensein) durch vicariirende Thätigkeit des Mund- 
bodens die Zungenlaute leidlich gut gebildet werden können. Sind 
aber die Muskeln des Mundbodens auch mit betroffen, so bewirkt 
schon geringe Parese sehr deutliche Störungen beim Sprechen und 
Schlucken. 

Atrophie der Zunge macht sich durch Abnahme des Volumen 
bemerklich, sie wird dünn und runzelig. Die Atrophie kann durch 
Fettwucherung verdeckt werden. 

Die elektrische Erregung der Zungenmuskeln gelingt zu- 
weilen vom N. hypoglossus aus, am Halse oberhalb des Zungen- 
beins (vergl. Fig. 45), jederzeit durch directe Eeizung, die allerdings 
nur die oberflächlichen Bündel zur Contraction bringt. 

Der Krampf der Zungenmuskeln, an dem sich bald diese, bald 
jene Bündel hauptsächlich betheiligen, bietet meist das Bild regel- 
loser Bewegungen der ganzen Zunge, seltener besteht er in wech- 
selndem Herausstrecken und Zurückziehen, oder in Bewegungen nur 
einer Zuno-enhälfte, 



Muskeln des weichen Gaumens. 267 

f. Die Muskeln des weichen Gaumens 

sollen theils vom N. facialis (durch den N.petros. superfic. major 
zum Ganglion sphenopalatinum gehende Fasern) versorgt werden 
(hauptsächlich der M. levator vel. pal.), theils vom X. vagoacces- 
sorius und N. tr ige minus (M. tensor pal.). Es ist wahrschein- 
licher, dass der Facialis gar nichts mit ihnen zu thun habe, dass 
der Vagoaccessorius der Gaumen-Nerv sei. 

Der M. azygos uvulae (M. palatostaphylinus) verkürzt nicht 
allein das Zäpfchen, er wendet es auch kräftig nach hinten, derart. 
dass seine Spitze gegen die Pharynxwand gerichtet ist, u. U. sie be- 
rührt. Ist er einseitig gelähmt, so wird das Zäpfchen nach der 
gesunden Seite gekrümmt, die __ _— _ 

Krümmung verstärkt sich bei Con- 
traction des gesunden M. azygos. 
Doch ist auf leichte Abweichungen 
der Uvula von der Mittellinie kein 
Gewicht zu legen, da diese auch 
beim Gesunden nicht selten vorkom- 
men. Die doppelseitige Lähmung 
des M. azygos verlängert die Uvula 
nur etwas, man erkennt sie erst 
daran, dass bei Berührung der Uvula 
keine Verkürzung eintritt. Die ein- 
seitige Lähmung stört weder beim -gig. 48. 

Schlucken. nOCll beim Sprechen, da- Halbseitige Gaumenlähnrang (nach Seelig- 
. . . . T müller). 

gegen wird die doppelseitige Läh- 
mung dadurch lästig, dass die Spitze der L vula die Zungenbasis be- 
rührt und wie ein Fremdkörper wirkt. Ausserdem kommt es leicht 
zu geringem Xäseln beim Sprechen und hie und da zum Regurgitiren 
von Flüssigkeiten durch die Xase. 

Der M. levator palati (petrostaphylinus) hebt das Gaumen- 
segel, so dass die Concavität des freien Randes vermehrt wird, und 
spannt es seitlich, sobald die hebende "Wirkung durch die Fasern 
der Mm. palatopharyngei und glossostaphylini gehindert wird. Seine 
einseitige Lähmung lässt die entsprechende Seite des Gaumensegels 
etwas tiefer stehen als die andere, die Differenz nimmt zu bei Con- 
traction des Gaumens und es tritt eine Verschiebung nach der ge- 
sunden Seite ein. Bei doppelseitiger Lähmung hängt das Gaumen- 
segel schlaff herab und ist durch Kitzeln der Uvula nicht zur 
Contraction zu bringen. Die Stimme wird näselnd, manche Laute 




268 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

(s, c, x, Gaumen-r u. s. w.) werden mangelhaft ausgesprochen und 
beim Trinken fliesst ein Theil der Flüssigkeit durch die Nase zurück. 

Der M. tensor palati (sphenostaphylinus) soll seinen Namen 
mit Unrecht tragen, er sei wesentlich Spanner der fibrösen Ver- 
längerung des knöchernen Gaumens für den Fall, dass diese fibröse 
Platte von den Längsmuskeln des Pharynx abwärts gezogen werden 
sollte. Heber seine Beziehungen zu Ohrtrompete ist oben (S. 258) 
gesprochen worden. 

Die vom Boden der Mundhöhle und vom Pharynx aufsteigenden 
Fasern (Mm. glossostaphylinus und pharyngopalatinus) 
dienen zur Abschliessung der Nasenhöhle gegen den Pharynx, indem 
sie (mit Hülfe der Mm. styloglossi) die Zunge dem Gaumen etwas 
nähern und die Arcus pharyngopalatini mit ihren Rändern zugleich 
gerade strecken und einander nähern. Bei letzterer Bewegung wirken 
die Kreisfasern des Pharynx unterstützend. Wird durch den M. 
pharyngopalat. das Gaumensegel herabgezogen und werden die hin- 
teren Gaumenbögen wie Gardinen zusammengezogen, so bildet der 
Gaumen eine von oben nach unten und von vorn nach hinten schräge 
Platte und zwischen den Gaumenbögen bleibt ein etwa 1 Cm. breiter 
Eaum. Beim Schlucken hebt zunächst der Levator pal. das Gaumen- 
segel und vergrössert die Capacität des Pharynx, zugleich contrahirt 
sich der obere Schlundschnürer und hilft den Nasenrachenraum ab- 
schliessen. Dann wird das Gaumensegel durch den M. pharyngopalat. 
niedergezogen, nähern sich die hinteren Gaumenbögen, die oben be- 
schriebene Lücke zwischen sich lassend, in die durch den M. azygos 
die Uvula gedrückt wird. 

Lähmu ng des M. pharyngopalatinus vergrössert die Krümmung 
der hinteren Gaumenbögen, so dass der durch sie gebildete Vor- 
sprang zu verschwinden droht. Bei Reizung des Gaumens bleiben 
die oben beschriebenen Bewegungen aus. Die Stimme soll bei iso- 
lirter Lähmung des Pharyngopalat. nicht näselnd sein, das Schlingen 
aber wird gestört. 

Bei Untersuchung auf Gaumenmuskellähmung beobachtet man 
die Stellung des Gaumens bei ruhiger Athmung, lässt den Kranken 
intoniren und Schlingbewegungen machen, reizt den Gaumen mecha- 
nisch. Bei normalem Zustande löst Kitzeln der Uvula synergische 
Contraction aller Gaumenmuskeln aus. Bei peripherischer Lähmung 
fehlen die Reflexe. Krämpfe der Gaumenmuskeln werden nach 
dem Gesagten leicht zu erkennen sein. Die elektrische Reizung 
der Gaumenmuskeln, die am besten durch eine sondenförmige, mit 
Unterbrecher versehene Elektrode geschieht, wird oft durch das Vor- 



Muskeln des Rachens. Museulatur des Oesophagus. 269 

Jiandensein von Anästhesie erleichtert. Am leichtesten ist die Er- 
regung des M. azygos, bei Berührung der Uvula schnurrt diese in 
sich und nach oben zusammen. Auch können die Contractionen des 
Gaumens durch die Fingerspitze controlirt werden. 

g. Die Muskeln des Rachens 

werden vom N. vago-accesssorius innervirt (der M. stylopharyng. 
durch den N. glossopharyngeus nach einigen Autoren). 

Der M. s t y 1 o p h a r y n g e u s ist ein Heber des Schlundes. 
Die Mm. constrictores pharyngis (sup., med., inf.) verengern 
den Schlund. 

Die Lähmung der Schlundmuskeln giebt sich kund durch Ver- 
minderung oder Aufhebung des Schlingvermögens (Fehlschlucken) 
und durch Fehlen reflectorischer Contractionen bei mechanischer 
Heizung, Ausserdem sieht man bei einseitiger Lähmung, dass die 
entsprechende Hälfte des Schlundes erweitert ist und dass bei Würge- 
bewegungen diese Hälfte sich nicht mit verschiebt. 

Bei einseitiger elektrischer Reizung tritt eine kräftige 
Verziehung der gesammten Schleimhaut der hinteren Bachenwand 
nach der gereizten Seite ein. 

Man kann reflectorisch Schlingbewegungen erregen dadurch, dass 
man, während die An des Batteriestromes etwa im Nacken steht, 
mit der Ka rasch über die seitliche Kehlkopfgegend streicht. Bei 
Rachenlähmung treten zuweilen diese reflectorischen Schlingbewe- 
gungen nur bei Anwendung starker Ströme oder gar nicht ein. 



Die Museulatur des Oesophagus, die hier anhangsweise erwähnt 
werden mag, wird ebenfalls vom Vag o-acc es so rius versorgt. Ihre 
Lähmung verursacht besonders Beschwerden beim Schlucken fester 
Speisen. Während bei Lähmung der Zunge und des Gaumens be- 
sonders das Trinken Noth leidet, können hier festere Bissen nicht 
zum Magen gelangen, da zu ihrer Fortbewegung die peristaltischen 
Bewegungen des Oesophagus nöthig sind. Den Getränken dient der 
Oesophagus nur als Schlauch, durch den sie „hindurchgespritzt" 
werden, isolirte Lähmung des Oesophagus hindert daher das Trinken 
nicht. Feste Speisen aber zu verschlucken, fürchten sich die Patienten, 
jene scheinen hinter dem Sternum stecken zu bleiben, erregen Athem- 
noth und erst nach längerem Würgen und Pressen gelingt es, den 
Bissen hinabzudrücken. Die Sonde geht in solchen Fällen nicht nur 
ohne Hinderniss, sondern auffallend leicht durch den Oesophagus. 



270 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung:. 

Nach B. Fränkel begleitet die Oesophaguslähmung eine charakte- 
ristische Veränderung der Schlnckgeräusche. Nach den Untersuchun- 
gen von Kronecker und Meltzer entstehen beim Schlucken Ge- 
räusche, Das erste, „Durchspritzgeräusch", entspricht der oben (S. 265) 
beschriebenen Schleuderwirkung der Zungen-Halsmuskeln, fällt zeit- 
lich mit dem Hinabschleudern des Schluckes zusammen und gleicht, 
wenn der Oesophagus, beziehungsweise die Magengrube, auscultirt 
wird, einem kurzen lauten Gurgeln. Das zweite, „Durchpressgeräusch" ? 
hört man über der Magengrube etwa 6 — 7 Secunden nach dem 
Schlucken, es dauert länger als das erste und klingt etwa, als ob 
Wasser in eine Flasche gegossen würde. Wahrscheinlich gelangt der 
Schluck sofort bis zur Cardia und wird erst nach 6 — 7 Secunden 
durch die peristaltische Contraction des Oesophagus durch die Cardia 
hindurch gepresst. Bei Gesunden hört man über der Magengrube 
gewöhnlich nur das zweite Geräusch, seltener nur das erste, ziemlich 
selten beide Geräusche, In Fällen von Oesophaguslähmung fand B. 
Fränkel immer ein zweites Schluckgeräusch, es erfolgte verhältniss- 
mässig spät (9 — 18 Secunden nach dem Schlucke), dauerte auffallend 
lange und war in zwei Fällen sehr laut. Bei Stricturen des Oeso- 
phagus soll keine Veränderung dss Geräusches vorkommen. Eulen- 
burg hat einem in Falle von Burbärparalyse die Angaben Frank eis 
bestätigt gefunden. Schon ältere Autoren haben von Deglutitio sonora 
bei Oesophaguslähmung gesprochen 

Dem sogenannten „Oesophagismus" scheinen krampfhafte 
Zusammenschnürungen des Oesophagus (oder des Pharynx) zu Grunde 
zu liegen. Der Bissen oder Schluck wird an einer bestimmten Stelle 
angehalten und es entsteht ein peinliches Druckgefühl mit Angst. 
Die Sonde findet an der betreffenden Stelle ein Hinderniss, das nach 
kurzer Zeit verschwindet. Ob dem als „Globus" bezeichneten Gefühle 
des Auf- oder Absteigens einer Kugel in Schlund und Speiseröhre 
krampfhafte Contractionen entsprechen, oder ob es sich nur um ab- 
norme Empfindungen handelt, steht dahin. 

Die elektrische Eeizung der Oesophagusmusculatur ist mit- 
tels passender Sonde ausführbar, jedenfalls aber wegen der Nähe 
des N. vagus nur mit Vorsicht anzuwenden. 

h. Die Muskeln, die den Kiefer herabziehen und das 
Zungenbein bewegen. 

Der M. subcutaneus colli ist oben besprochen worden, er 
kann beim Herabziehen des Unterkiefers mitwirken. 



Muskeln, die den Kiefer herabziehen und das Zungenbein bewegen. 271 



Der M. biventer s. digastricus max. i n f. (vorderer Bauch : 
X. trigeminus , hinterer Bauch: N. facialis) zieht deu Kiefer herab 
und öffnet den Mund, wenn die Muskeln, die das Zungenbein unten 
festhalten, zum Oeifnen des Mundes mitwirken. Bei fixirtem Kiefer 
hebt der Biventer das Zungenbein. 

Der M. stylohyoideus (X. facialis) zieht das Zungenbein nach 
oben und rückwärts. 

Einseitige Lähmung dieser Muskeln müsste Schiefstand des 
Zungenbeins bewirken, doch wird bei Lähmung des X T . facialis in 
der Eegel davon nichts wahrgenommen. Es scheinen daher gegebenen 
Falles andere Muskeln corrigirend oder vicarürend einzutreten. 

Der M. geniohyoideus (N. hypoglossus) hebt das Zungenbein 
kräftig, oder zieht bei fixirtem Zungenbeine den Unterkiefer herab. 

Der M. mylohyoideus, Diaphragma oris (N. trigeminus), hebt 
das Zungenbein und den ganzen Boden der Mundhöhle ; in letzterer 
Thätigkeit liegt seine Bedeutung. 

Der vordere Bauch des M. omohyoideus (X". hypogl.) zieht 
das Zungenbein herab, der hintere spannt die Fascie des Halses. 
Wenn beide Bäuche sich contrahiren, werden die Halsfascie und die 
Scheide der grossen Blutgefässe vorwärts gezogen. 

Die Mm. sternothyreoideus und hyo thyreoideus und 
der M. sternohyoideus (X. hypogl., Xn. cervicales) ziehen das 
Zungenbein nach abwärts. 

Die vier letztgenannten Mus- 
keln können elektrisch isolirt ge- 
reizt werden, leicht und jederzeit 
der Omohyoideus. 

Die Zungenbeinmuskeln wirken 
natürlich beim Schlucken, Sprechen 
u. s. w. in mannigfachen Combinatio- 
nen. Diese sind (nach Heule) aus 
beistehendem Schema zu ersehen. 
Zieht die Gruppe SH abwärts, PH 
rück- und aufwärts und MH vor- 
und aufwärts, so folgt aus der Ver- 
bindung von PH mit MH ein Zug- 
gerade nach oben, aus der Verbin- 
dung von SH mit MH ein Zug vorwärts, von SH mit PH ein Zug 
rückwärts, der entweder gerade oder je nach dem Vorherrschen der 
einen oder anderen Gruppe zugleich mehr auf- oder abwärts ge- 
richtet ist. 




272 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

Den Bewegungen des Zungenbeins nach oben und unten folgt 
der Kehlkopf. Letzteren können ohne jenes die M. sternothyr. und 
thyreohyoid. bewegen. 

Ueber Lähmung zustände der in Eede stehenden Muskeln ist 
wenig bekannt, feinere Störungen scheinen sich nicht bemerklich zu 
machen. Hemiplegische Zustände lassen diese wie alle Muskeln, die 
durch den Willen nur doppelseitig innervirt werden können, relativ 
frei. Bei peripherischen (Kern-) Lähmungen werden Schluck- und 
Sprachstörungen die Hauptsymptome sein. 

i. Die Muskeln des Kehlkopfes. 1 ) 

Die Muskeln des Kehldeckels (N. laryngeus sup.), Mm. 
thyreo- und aryepiglottici, ziehen den Kehldeckel herab, ihre 
Lähmung bewirkt ungenügenden Kehlkopfverschluss. 

Der M. c r i c o - 1 h y r e o i d e u s (N. laryng. sup.) neigt den Schild- 
knorpel nach vorn herab und spannt das Stimmband. Seine Läh- 
mung lässt die Stimme tiefer und rauher erscheinen. 

Alle übrigen Kehlkopfmuskeln werden vom N. laryngeus in f. 
(R. recurrens n. vago-accessorii) versorgt. 

Der M. crico-arytaenoideus posticus dreht die Giess- 
beckenknorpel nach aussen und erweitert die Stimmritze. Läh- 
mung dieses Muskels, des Stimmbandabductor, macht die Stimme 
tiefer und unrein, nicht tonlos. Doppelseitige Lähmung bewirkt be- 
sonders Athembeschwerden, inspiratorische Dyspnoe und Stridor bei 
beschleunigter Respiration; die Stimmbänder sind einander genä- 
hert, weichen bei der Inspiration nicht auseinander, sondern treten 
einander noch näher. Einseitige Lähmung bewirkt keine deutlichen 
Symptome ; das betroffene Stimmband steht bei der Inspiration still. 

Der M. crico-arytaenoideus lateralis ist Antagonist des 
vorigen, verengert die Stimmritze. 

Die Mm. arytaenoidei transversi und obliqui nähern 
die G-iessbeckenknorpel einander und verengern die Stimmritze. 

Der M. thyreo- arytaenoideus verzieht den Giessbecken- 
knorpel nach vorn und unten, ohne das Stimmband zu spannen, was 
erst geschieht, wenn jener und der Schildknorpel durch die betref- 
fenden Muskeln iixirt sind. 

Lähmung der Stimmbandadductoren bewirkt Aphonie, weder 
Stridor noch Dyspnoe. Diese Lähmung ist in der Regel functio- 



1) Alles Nähere siehe in den Specialschriften. 



Muskeln, die den Kopf und die Halswirbel bewegen. 273 

neiler (hysterischer) Natur. Das Sprechen geschieht dann tonlos, der 
Husten aber ist oft tönend. Die Stimmbänder haben normale Stellung 
und bewegen sich normal bei der Athmung, nähern sich aber nicht 
bei Phonationsversuchen. 

Complete einseitige Recurrenslähmung bewirkt Cada- 
verstellung des betroffenen Stimmbandes (d. h. dasselbe ist massig 
abducirt und bewegungslos, während das andere sich frei bewegt 
und bei der Adduction die Mittellinie überschreitet), klangarme, durch 
Schwebungen unreine Stimme, die bei Anstrengungen leicht in das 
Falset umschlägt, keine Athmungstörung. 

Complete doppelseitige Recurrenslähmung bewirkt 
Cadaverstellung beider Stimmbänder und Aiyknorpel, absolute Stimm- 
losigkeit, grosse Luftverschwendung bei Phonations- und Hustever- 
suchen und übermässige Anstrengung der Exspirationsmuskeln, Un- 
möglichkeit kräftigen Hustens und Exspirirens. Dyspnoe ist, wenig- 
stens bei Erwachsenen, in der Ruhe nicht vorhanden, bei tiefer 
Athmung tritt Stridor ein. 

Die genauere Diagnose der Kehlkopflähmungen und Krämpfe 
hat sich ausschliesslich auf die laryngoskopische Untersuchung zu 
gründen. 

Die Untersuchung der Kehlkopfmuskeln durch endolaryngeale 
(endopharyngeale) Elektrisation ist möglich, aber schwierig aus- 
zuführen. Yon der Haut aus kann isolirt der M. cricothyr. gereizt 
werden. Ferner gelingt es zuweilen durch Eindrücken einer knopf- 
förmigen Elektrode unter den vorderen Rand des M. sternocieidomast. 
in der Mitte zwischen Kehlkopf und Brustbein den N. recurrens zu 
erregen. Auch Reizimg des X. laryng. sup., d. h. Bewegung der Epi- 
glottis, kann durch percutane Elektrisation bewirkt werden. 

k. Die Muskeln, die den Kopf und die Halswirbel bewegen. 

Der M. sternocleidomastoideus (X. accessorius, ausserdem 
einige Fäden vom PL cervicalis) einer Seite dreht das Gesicht nach 
der entgegengesetzten Seite und beugt die Halswirbelsäule etwas, so 
dass das Kinn gehoben wird, das Ohr der gleichen Seite tiefer steht 
und das Gesicht, bei Wirkung des rechten Muskels z. B., nach links 
oben gerichtet ist. Nach Duchenne ist die Drehung des Kopfes 
mehr Sache der Portio sternalis, die Beugung Sache der Portio cla- 
vicularis. Wirken die Muskeln beider Seiten, so schieben sie den 
Kopf nach vorn mit Beugung der Halswirbelsäule und Erhebung des 
Kinns. Hyrtl nennt den M. sternocleid. Sustentator capitis, da er 

M ob i us, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. IS 



274 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

bei jeder Stellung des Kopfes ihn darin erhalten hilft. Bei ange- 
strengter Athnning wird durch die Nackenmuskeln der Kopf in auf- 
rechter Stellung fixirt und liehen die Mm. sternocleid. Schlüsselbein 
und Brustbein. 

Will man den M. sternocleid. sich energisch contrahiren sehen, 
so lässt man den Kopf in der ausgestreckten Bückenlage erheben, 
oder lässt den Kopf nach vorn und abwärts bewegen, während man 
das Kinn mit der Hand zurückhält. 

Bei einseitiger Lähmung des M. sternocleid. steht der Kopf in 
geringem Grade schief im Sinne des contralateralen Muskels. Bei 
Lähmung des rechten Muskels kann der Kopf nur schwer nach links 
gedreht werden, während passive Bewegung kein Hinclerniss findet. 
Bei den betreffenden Bewegungen sieht und fühlt man, dass der feste 
Muskelbauch auf der kranken Seite fehlt. Bei längerer Dauer der 
Lähmung kommt es zu Contractur des contralateralen Sternocleid., 
die den Kopf in höherem Grade schief stellt und die passive Be- 
weglichkeit aufhebt. 

Bei doppelseitiger Lähmung steht der Kopf gerade, aber sinkt 
leicht nach hinten und alle vom Sternocleid. auszuführenden Bewe- 
gungen können theils gar nicht, theils nur mühsam, mit Hülfe anderer 
Muskeln ausgeführt werden, besonders können die Kranken im Lie- 
gen den Kopf nicht erheben. Aufrechthalten und Bewegen des Kopfes 
führt zu rascher Ermüdung. 

Klonische und tonische (Caput obstipum spasticum) Krämpfe 
des Sternocleid. werden leicht zu erkennen sein. 

Die elektrische Eeizung ist sehr leicht auszuführen (vergl. 
Fig. 45). 

Ueber den M. cucullaris siehe unten (S. 290). 

Ueber die Mm. scaleni siehe unten (S. 281). 

Die Mm. recti icapitis antici major et minor sind die 
Kopfnicker, machen die Bewegung im Gelenke zwischen Atlas und 
Hinterhaupt nach vorn. 

Der M. rectus cap. lateralis hilft den Kopf seitlich beugen. 

Der M. Ion gus colli zerfällt in drei Abtheilungen. Die innerste 
beugt die Hals Wirbelsäule, die zweite (Obliquus colli inf.) dreht sie, 
die dritte (Obliquus colli sup.) beugt und dreht sie, aber in entgegen- 
gesetzter Bichtung. Die Gesammtwirkung ist Beugung des Halses. 

Die Mm. recti capitis postici major et minor bewegen 
den Kopf im Atlas-Hinterhauptgelenk nach hinten. 

Der M. rectus cap. posticus lateralis zieht den Kopf 
zur Seite. 



Muskeln, die den Kopf und die Halswirbel bewegen. 



Der M. obliquus cap. superior s. minor streckt den Kopf. 

Der M. obliquus cap. inferior s. major ist Eotator capitis, 
dreht den Kopf im Atlas -Epistropheusgelenke. unterstützt von dem 
Obliquus colli sup. (siehe oben Longus colli j und dem Complexus minor. 

Die Mm. spinalis eervieis und semispinalis cervicis, 
die kurzen Muskeln zwischen den Halswirbeln müssen 
bei einseitiger Wirkung die Halswirbelsäule seitlich beugen, bez. 
drehen, bei doppelseitiger strecken. Seitliche Beugung ist auch Auf- 
gabe des M. transversalis cervicis. 

Die Mm. Mventer cervicis und complexus major ziehen 
den Kopf nach hinten. 

Der M. complexus minor s. trachelomastoideus zieht 
ebenfalls den Kopf nach hinten, dreht ihn aber bei einseitiger Wirkung. 

Die Um. splenii capitis 
et colli ziehen bei einseitiger 
Wirkung den Kopf und Hals 
schief nach hinten und beugen 
den Kopf nach ihrer Seite. 
strecken ihn kraftvoll bei doppel- 
seitiger Wirkung. 

Sämmtliche tiefe Hals- und 
Xackenmuskeln werden von den 
Zweigen der vier oberen 
Halsnerven und zum geringe- 
ren Theile von den hinteren 
Zweigen der vier unteren Hals- 
nerven innervirt. 

Einer isolirten elektri- 
schen Eeizung entziehen sie 
sich mit Ausnahme des Splenius 
capitis (Fig. 45). 

Feher isolirte Lähmungen 
ist hier so gut wie nichts bekannt. 
Bei einseitiger oder allgemeiner 
Parese der Halsmuskeln wird das 

Beugen. Strecken. Drehen des Kopfes und Halses in entsprechender 
AVtise Xoth leiden. Da beim Sitzen. Stehen. Gehen, Aufrechthalten 
des Kopfes die Hauptthätigkeit der bezüglichen Muskeln ist. cha- 
rakterisirt sich ihre Lähmung am ersten dadurch, dass der Kopf 
der Schwere folgend, nach vorn fällt. Km dieses zu vermeiden, werfen 
anfänglich die Kranken den Kopf nach hinten, ihn so zu sagen ba- 

18* 




Fig. 50. 

Krampf des rechten 11. splenius capitis 

(nach Duchenne). 



276 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

lancirend, doch bei zunehmender Lähmung- sinkt er nach vorn und 
schliesslich ruht das Kinn dem Sternum auf. 

Diffuse Krämpfe der Nackenmuskeln sind ziemlich häufig', so- 
wohl klonische als tonische („Nackenstarre"). 

Isolirte Krämpfe scheinen besonders in den Nutatoren und 
Rotatoren (Nick- oder Salemkrämpfe, Tic rotatoire) des 
Kopfes, sowie im Splenius vorzukommen. 

Der Krampf des Splenius unterscheidet sich von dem des 
Stemocleidom. dadurch, dass hier das Kinn gehoben und nach der 
anderen Seite gedreht, dort der Kopf nicht gedreht und nach der 
Schulter der kranken Seite geneigt ist. Ausserdem fühlt man den con 
trahirten Splenius im Nacken als derben Wulst. 

I. Die Muskeln, die die Wirbeisäule bewegen. 

Alle hinteren Muskeln der Wirbelsäule strecken sie bei doppel- 
seitiger Zusammenziehuug. Die unteren und oberen Abschnitte dieser 
Musculatur können selbständig thätig sein, so dass bald nur der 
untere, bald nur der obere Abschnitt der Wirbelsäule bewegt wird. 

Bei einseitiger Wirkung kommt es je nach dem mehr geraden 
oder mehr schrägen Verlaufe der Muskeln zur Beugung nach hinten 
und zur Seite oder zur Drehung der Wirbelsäule. 

Die Mm. sacrolumbaris und longissimus dorsi (M. erec- 
tor trunci) strecken bei doppelseitiger Wirkung die Lenden- und 
untere Brustwirbelsäule. Bei einseitiger Wirkung ziehen sie die 
Wirbelsäule schräg nach hinten, ohne sie zu drehen, so dass eine 
etwa bis zum achten Brustwirbel reichende Krümmung entstellt, 
deren Convexität nach der den contrahirten Muskeln entgegengesetzten 
Seite gerichtet ist. 

Der M. spinalis dorsi und die Mm. interspinales müssen 
den vorher genannten gleichsinnig wirken. 

Der M. semispinalis dorsi ist hauptsächlich der Dreher der 
Wirbelsäule, nur bei doppelseitiger Wirkung streckt er sie. Ihm 
gleichsinnig Wirkt der M. multifidus Spinae. Die zwischen Quer- 
und Dornfortsätzen verlaufenden Muskeln werden um so eher die 
Wirbel drehen, je mehr ihr Verlauf ein querer ist. 

Die Mm. intertransversarii werden die seitliche Beugung 
der Wirbelsäule unterstützen. 

Die Beugung der unteren Wirbelsäule direct nach rechts oder 
links ist Aufgabe des M. quadratus lumborum. 

Nach vorn und seitlich nach vorn beugen die Bauchmuskeln 
die Wirbelsäule. 



Muskeln, die die Wirbelsäule bewegen. 277 

Die genannten Muskeln werden in der Hauptsache von den 
Zweigen der Dorsalnerven, zum kleineren Theile von den hin- 
teren Aesten der Lendennerven versorgt. 

Durch elektrische Reizung- kann beim Gesunden, abgesehen 
von den Bauchmuskeln, nur der Sacrolumbaris zur Contraction ge- 
bracht werden : Atrophie der oberen Muskelschichten gestattet u. U. 
die tieferen Muskeln (Semispinalis) zu reizen. 

Lähmung der Strecker des Brusttheils der Wirbel- 
säule bewirkt clorso-cervicale Kyphose. EinLoth, an den am meisten 
vorstehenden Brustwirbeln angebracht, hängt 10 — 15 cm hinter dem 
Os sacrum. Um diese Verschiebung des Schwerpunktes auszugleichen, 
wird das Becken aufgerichtet, zur Lordose der Lendenwirbelsäule 
kommt es nicht, 

Sehr viel wichtiger ist Lähmung der Strecker oder Beu- 
ger der unteren Wirbelsäule. Ist der Erector trunci beider- 
seits gelähmt, so wird nach Duchenne beim Stehen und Gehen 
der Rumpf direct zurückgebeugt, so dass ein von den vorstehenden 
Brustwirbeln ausgehendes Loth hinter das Os sacrum fällt. Dabei 
besteht Streckung im Hüftgelenke, d. h. Aufrichtung des Beckens, 
und um das Hintenüberfallen zu vermeiden, Beugung im Knie- und 
Fussgelenke. Bei dieser Stellung wird der Rumpf durch die Wirkung 
der Bauchmuskeln aufrecht erhalten. Die unteren Lendenwirbel bil- 
den einen nach hinten offenen Winkel, die obere Lenden- und untere 
Brustwirbelsäule verläuft ziemlich geradlinig nach hinten oben (Fig. 51, 
vergl. auch Fig. 10). Beim Liegen wird die Wirbelsäule gerade, 
beim Sitzen bildet sie einen nach hinten convexen Bogen, der Kranke 
verhindert dann das Vornüberfallen durch Aufstützen der Hände 
auf die Schenkel. 

Lähmung der Bauchmuskeln, die sich zunächst dadurch 
kund giebt. dass das Aufrichten aus horizontaler Lage ohne Hülfe 
der Arme unmöglich ist, bewirkt wie die der Wirbelsäulenstrecker 
Lordose, aber hier fällt ein von den vorstehenden Brustwirbeln aus- 
gehendes Loth etwa auf die Mitte des Os sacrum, das sammt dem 
Becken stark geneigt ist. Die unwillkürliche Beugung im Hüftgelenke 
verhindert das Hintenüberfallen des Körpers. Der starken Einbiegung 
der Lendenwirbelsäule gemäss springt der Bauch stark vor und pro- 
miniren die Xates. Entsprechend diesem Verhalten bei eoiüpleter 
Lähmung der Bauchmuskeln findet man nach Duchenne bei starker 
Ausprägung der physiologischen Lendenlordose oft Schwäche der 
Bauchmuskeln. 

Sind die Bauchmuskeln und die Wirbelsäulenstrecker gelähmt, 



278 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 



so ist die aufrechte Haltung- überhaupt unmöglich. Nur durch beider 
Wirkung kommt sie zu Stande. 

Bei einseitiger Lähmung- des Erector trunci wird nach 
Angabe der Autoren der untere Theil der Wirbelsäule nach der 
kranken Seite zu convex und der Brusttheil zeigt eine compensirende 
Skoliose. Besteht keine Contractur, so verschwindet die Skoliose bei 
der Beugung des Rumpfes nach vorn. Sind alle Muskeln auf einer 





Fig. 51. 

Stellung des Kumpfes bei Lähmung der Wirbel- 
säulenstrecker. 



Fig. 52. 

Stellung des Bumpfes bei Lähmung der Bauch- 
muskeln. 



(Nach Duchenne.) 



Seite der Wirbelsäule gelähmt, so müssen die Muskeln der gesunden 
Seite die letztere schräg nach hinten ziehen und zugleich drehen, 
so dass die Vorderfläche der Wirbel nach der gelähmten Seite sieht. 
Zugleich tritt natürlich eine compensirende cervicodorsale Skoliose 
mit Rotation ein. 

Lähmung eines Quadratus lumborum bewirkt leichte 
Beugung der Lendenwirbelsäule nach der gesunden Seite mit com- 
pensirender Skoliose im Brusttheile ohne Rotation. 



Muskeln, die die Athembewegungen ausführen. 279 

Besteht statt einseitiger Lähmung einseitige Contracting oder 
gesellt sich diese zu jener, so finden Ausgleichungs versuche Wider- 
stand und erregen Schmerz in der Gegend des oder der contractu- 
rirten Muskeln. Krampf sämmtlicher Muskeln hinter der Wirbel- 
säule verwandelt diese in einen einzigen nach vorn convexen Bogen 
(„Opisthotonus"), einseitiger Krampf dieser Art bewirkt seitliche 
Krümmung („Pleurothotonus"), Krampf aller Beugemuskeln den so- 
genannten „Emprosthotonus " . 

m. Die Muskeln, die die Athembewegungen ausführen. 

Der wichtigste Einathmungsmuskel ist das Zwerchfell (N. 
phrenicus aus dem PL cervicalis, hauptsächlich vom vierten N. cervic). 
Seine Contraction bewirkt Hebung der Eippen, an denen es sich an- 
setzt, nach oben und aussen und damit Vergrösserung der Thorax- 
basis. Die Vergrösserung ist gering im frontalen, beträchtlich im 
sagittalen Durchmesser. Das Centrum des Zwerchfells wird bei der 
Contraction kraftvoll herabgezogen, so dass das Zwerchfell die Form 
eines abgestumpften Kegels annimmt und der verticale Durchmesser 
des Thorax vergrössert wird. 

B ei elektrischer Reizung des N. phrenicus am Halse wer- 
den Hypochondrien und Epigastrium vorgewölbt, die Luft dringt 
mit einem seufzenden Geräusche durch den Kehlkopf. Bei einseitiger 
Reizung ist die Erweiterung der Thoraxbasis nur einseitig. Bei Te- 
tanisirung beider Phrenici (des Hundes) sah Duchenne, der die 
Physiologie und Pathologie des Zwerchfells ziemlich erschöpfend be- 
arbeitet hat, trotz angestrengtester Athmung der oberen Thoraxhälfte 
nach kaum einer Minute Asphyxie eintreten. Tetanisirung Eines 
Phrenicus bewirkte keine Asphyxie. 

Die Reizung der Phrenici am eben getödteten und ausgeweideten 
Thiere bewirkte Bewegung der unteren Rippen nach innen und Ver- 
engerung der Thoraxbasis, hatte insofern eine exspiratorische Wir- 
kung. Es hängt daher die Erweiterung der Thoraxbasis von dem 
Gegendrucke der Baucheingeweide ab. Immerhin wurde auch am 
ausgeweideten Thiere durch das Herabsteigen des Zwerchfellcentrum 
der Thoraxraum vergrössert. Der seufzende Ton blieb aus, ent- 
sprechend der geringeren Kraft, mit der die Luft durch den Kehl- 
kopf eindrang. 

Lähmung des Zwerchfells bewirkt inspiratorische Einziehung 
des Epigastrium und der Hypochondrien, während die oberen zwei 
Drittel des Thorax sich erweitern. Sind die Kranken in Ruhe, so 



280 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

wird die Athmung ziemlich ausreichend durch die Contraction der 
Intercostales und Scaleni besorgt, nur die Bespirationsfrequenz ist 
etwas gesteigert. Beim Sprechen, Gehen, bei jeder Erregung treten 
auch die übrigen Athmungsmuskeln in Thätigkeit und es tritt Dys- 
pnoe ein. Beim tiefen Athmen fühlen die Kranken die Eingeweide 
in die Brust steigen, die Stimme ist abgeschwächt. Husten, Expekto- 
ration, besonders die Defäcation sind erschwert. Eine leichte Bron- 
chitis kann den Tod bringen. Letzterer tritt auch ein, wenn ausser 
dem Zwerchfelle die Intercostalmuskeln gelähmt werden. 

Parese des Zwerchfells verursacht nur bei angestrengter Ath- 
mung Beschwerden. Auch einseitige Zwerchfelllähmung ist beobachtet 
worden. 

Tonischer Krampf des Zwerchfells verursacht bedrohliche 
Erscheinungen (s. oben). Die schwere Dyspnoe zwingt die Kranken 
zum Aufrechtsitzen, heftiger Schmerz wird längs der Zwerchfell- 
ansätze empfunden. Dauert der Krampf an, so kommt es zur Asphyxie 
und möglicherweise zum Tode. Dass der tonische Zwerchfellkrampf 
Beziehungen zum Bronchialasthma habe, ist sehr zweifelhaft. 

Klonischer Zwerchfellkrampf wird als Singultus (Schlucksen) 
bezeichnet, er ist eine allbekannte Erscheinung: kurze, stossweise 
Contractionen des Diaphragma erweitern den Thorax und werden 
von einem schluchzenden Geräusche begleitet. 

Es ist auch einseitiger klonischer Krampf des Zwerchfells, der 
regelmässig vor jeder Inspiration eintrat, beschrieben worden. 

Nach Landerer unterstützt der M. serratus posticus in- 
ferior die Thätigkeit des Zwerchfelles dadurch, dass er nicht nur 
die untersten Bippen dem Zwerchfell entgegen fixirt (He nie) und 
dadurch die Inspiration indirect unterstützt, sondern auch durch die 
von ihm den Bippen mitgetheilte Bewegung nach auswärts und ab- 
wärts selbständig inspiratorisch wirken kann. 

Die Mm. intercostales (Nn. intercostales) sind Heber der 
Bippen, Inspiratoren, die interni sowohl als die externi. Das 
Punctum fixum bietet die erste Bippe, die hauptsächlich von den 
Scalenis emporgehalten wird. Contrahiren sich die Muskeln eines 
Zwischenrippenraums, so bleibt die obere Bippe unbewegt, die untere 
wird nach aussen oben gehoben, beziehungsweise gedreht. Bei Con- 
traction aller Intercostales werden alle Bippen und mit ihnen das 
Sternum nach vorn und oben gehoben, der Brustkorb erweitert. Bei 
ruhiger Athmung treten die Intercostales nicht stark in Thätigkeit, 
um so mehr bei tiefer Einathmung. Die Beobachtung an Leuten, 
denen die oberflächlichen Brustmuskeln fehlen, oder geschwunden 



Muskeln, die die Atkenibe-vvegTingen ausfahren. 281 

sind, hat ergeben, dass bei tiefer Athmung die Einsenkungen der 
Intercostalräume verschwinden, während bei der Ausathmimg die 
Zwisclienrippenmiiskeln schlaff sind, bei angestrengter Ausathmimg 
die Intercostalräume hervorgewölbt werden. Die elektrische Rei- 
zung, die bei solchen Personen ausführbar ist, zeigt, dass sowohl 
Contraction des Intercost. int. (directe Heizung im vorderen Ende 
des Zwischenrippenraums, da wo der Intercost. ext. den int. nicht 
deckt) die nächstuntere Eippe hebt, als Contraction des Interc. ex- 
ternus, als Contraction beider (Reizung des N. intercostalis). 

Besteht Lähmung der Mm. intercostales , die in der Regel 
gleichzeitig mit Lähmung der auxiliären Inspirationsmuskeln beob- 
achtet wird, so bleibt, auch bei tiefer durch das Zwerchfell verur- 
sachter Einathmung, der obere Theil des Thorax unbewegt, während 
das Epigastrium sich vorwölbt und die unteren Rippen sich heben. 



Basis des Thorax (mit dem Cyrtometer bei Höhe der Inspiration aufsenommen) hei Lähmung 
der Mm. intercostales (a), bei Lähmung des Zwerchfells (h). Nach Duchenne. 

Solche Kranke gerathen beim Gehen, Sprechen u. s. w. rasch in 
Dyspnoe. Die tiefe Einathmung ist zwar durch das Diaphragma 
möglich, die Ausathmimg aber ist immer kurz und unkräftig. Die 
Kranken können ein Licht schwer ausblasen, sie können nicht stark 
husten, sind daher bei Bronchitis in Lebensgefahr. Die Schwäche 
der Exspiration erklärt sich dadurch, dass bei Lähmung der Inter- 
costales die oberen zwei Drittel der Brust sich verengern, sich dau- 
ernd in Exspirationstellung befinden. Die tonische Contraction der 
Intercostales nämlich ist Antagonist der Kräfte, die den Thorax zu 
verengern streben, besonders seiner Elasticität, Fällt jene hinweg, 
so überwiegen diese Kräfte, die Rippen werden schräger, die Zwischen- 
räume enger (vergl. Fig. 53). 

Die wichtigsten unter den Hülfsmuskeln der Inspiration sind 
die Mm. scaleni (PL cervicalis und Aestchen von der Pars supra- 
clavicul. des PL brachialis). Sie heben die erste und auch die zweite 




282 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

Eippe, unterstützen somit die Intercostales (s. oben) und betheiligen 
sich bei der Athmung. sobald diese thätig sind. Duchenne hat 
nachgewiesen, dass sie bei Fixation der Eippen auch die Halswirbel- 
säule zu beugen vermögen. 

Der M. s t e r n o c 1 e i d o m a s t o i d e u s kann, wenn der Kopf durch 
die Xackenmuskeln festgehalten wird, den unteren Ansatzpunkt nach 
vorn und oben heben, betheiligt sich daher bei angestrengter Ath- 
mung an der Inspiration. 

Der vorderste Theil des M. cucullaris (Pars clavicularis s. 
respiratoria) betheiligt sich bei tiefen Inspirationen. Die dadurch 
verursachte Hebung der Schulter kann zur Erweiterung des Thorax 
beitragen, wenn gleichzeitig der M. pectoralis minor (Nn. thora- 
cici ant. vom PI. brach.) und der M. subclavius (N. subclavius 
vom PL brach.) sich contrahiren. Jener muss die Eippen, an die 
er sich ansetzt, heben, Duchenne fühlte ihn bei Atrophie des Pec- 
tor. maj. bei angestrengter Inspiration anschwellen, dieser, von dem 
das Letztere ebenfalls gilt, soll die erste Eippe heben, doch dürfte 
er hauptsächlich die Wirkung haben, das Schlüsselbein fester in die 
Brustb einpf anne hineinzudrücken. 

Die Min. 1 e v a t o r e s c o s t a r u m (hintere Aeste der Nn. thora- 
cici) müssen die unteren Eippen nach hinten aussen bewegen, der 
M. serratus posticus sup. (X. dors. scap.) thut das Gleiche mit 
der 2. — 5. Eippe. 

"Wahrscheinlich ist auch der M. serratus ant. magnus nebst 
dem M. rhomboideus als Inspirationsmuskel, der bei Dyspnoe in 
Thätigkeit tritt, zu betrachten (s. S. 295). 

Ob der M. pectoralis maj. zur Inspiration mitwirken kann, 
ist zweifelhaft. Man nimmt gewöhnlich an, dass die oberflächlichen 
Brustmuskeln bei fixirter Schulter die Einathmung unterstützen 
können, weil Schwerathmende sich mit den Armen fest aufzustützen 
pflegen, doch kann letzteres Verhalten auch zur Fixation der Wir- 
belsäule und damit zur Unterstützung der oben genannten auxili- 
ären Inspirationsmuskeln, besonders der Scaleni und Sternocleido- 
mastoidei, dienen. 

Lähmung' der Auxiliarmuskeln bewirkt keine Störung der 
Eespiration, noch der Phonation. Isolirte Lähmungen sind daher, 
soweit die betroffenen Muskeln nicht der directen Beobachtung unter- 
liegen, nicht zu diagnosticiren. Ueber isolirte Lähmung der Scaleni 
ist nichts bekannt. 

Krämpfe aller oder doch der meisten Inspirationsmuskeln 
kommen nicht selten vor und stellen sich in verschiedener Form, 



Muskeln, die die Atlieuibewegimgen ausführen. 



283 



meist als Theilerscheinung der Hysterie dar. Bald wird die ruhige 
Athmung von einzelnen tiefen und tönenden Inspirationen unter- 
brochen, bald tritt eine längere Eeilie keuchender Inspirationen 
auf u. s. w. 

Die Alisa t Innung wird in der Ruhe wesentlich durch die 
elastischen Kräfte des Thorax bewirkt. Die active Ausathmung 
wird bewirkt durch Contraction der Bauchmuskeln (Xn. inter- 
eostales), des M. triangularis sterni (Xn. intercostales) , der 
wahrscheinlich die 3. — 6. Eippe herabziehen hilft, und (nach Du- 
chenne) durch die Bronchialmuskeln (N. vago-accessorius). 



M. rectus abdo- 
mitiis iXn. inter- 
costales abdomi- 
nales). 




;M. serrat. maa:n. 



31. latissimus 
dorsi. 



M. obliqiras 
abdom. externus 
(Xn. abdominales 

intercostales; 

II. transversus 
abdoininis. 



Fig. 54. 
Motorische Punkte am Eumpfe (nach. Ziemssen). 



Der M. obliquus ext. abdominis zieht die Bauchwand in 
der Richtung von unten-innen nach oben-aussen ein, zieht gleich- 
zeitig die Rippen, an denen er sich ansetzt, herab und neigt den 
Rumpf bei einseitiger Wirkung nach vorn und seitlich, bei doppel- 
seitiger direct nach vorn. 

Der IL obliquus int. abdom. deprimirt die Bauchwand von 
unten-aussen nach oben-innen. 



284 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

Der M. t r a n s v e r s u s ab d. zieht direct nach hinten, den Bauch 
quer einschnürend. 

Der M. rectus ab dorn, zieht den Nabel, wenn sein oberer Theil 
contrahirt ist, nach oben, wenn der untere contrahirt ist, nach unten, 
nähert durch seine Gesammtwirkung das Sternum der Symphyse, 
den Rumpf nach vorn beugend, und deprimirt den mittleren Theil 
der Bauchwand kräftig. 

Elektrisch leicht zu reizen sind jederzeit die Mm. obliquus 
ext, und rectus (vergl. Fig. 54), bei Atrophie der oberen Schicht 
gelingt es auch, die Mm. obliquus int. und transvers. isolirt zur Con- 
traction zu bringen, hie und da kann man das Letztere nach Ziems- 
sen auch bei mageren Gesunden erreichen. 

Beim Gesunden scheinen die Bauchmuskeln immer gemeinsam 
thätig sein, ihre Gesammtwirkung ist Verengerung der Bauchhöhle 
und der Basis des Thorax einerseits, Vorwärtsbeugung des Rumpfes 
andererseits, die wegfällt, sobald die Wirbelsäule durch die Streck- 
muskeln fixirt ist. Ihre exspiratorische Wirkung ist eine sehr kräftige. 
Ihre tetanische Contraction hemmt die Zwerchfellsathmung vollständig 
und bewirkt eine beträchtliche Respirationstörung. Contrahiren sie 
sich gemeinsam mit dem Zwerchfelle, so wird ein starker Druck auf 
den Inhalt des Bauches ausgeübt: Bauchpresse (Prelum abdomi- 
nalej, so bei der Defäcation, bei der Geburt. 

Bei Lähmung der Bauchmuskeln ist kräftiges Ausathmen 
nicht möglich, Husten, Schreien, Singen erschwert oder unmöglich, 
während in der Ruhe die Athmung normal vor sich geht. Ferner 
werden die Defäcation und die Harnentleerung erschwert und der Leib 
aufgetrieben, da die Contenta die schlaffe Bauchwand ausbuchten. 
Letzteres sieht man besonders bei der Einathmung, wo die Erhebung 
sich nicht mehr auf das Epigastrium beschränkt. Da die Eingeweide, 
die die schlaffen Bauchdecken vor sich hertreiben, dem Zwerchfelle 
keinen genügenden Stützpunkt gewähren, kann dieses die Rippen 
nicht heben, sondern verengert die Thoraxbasis. Die Störungen in 
der Bewegung des Rumpfes und der aufrechten Haltung sind oben 
besprochen. 

Besteht einseitige Lähmung der Bauchmuskeln, so wird bei jeder 
kräftigen Ausathmung der Nabel nach der gesunden Seite verzogen. 
Während der Inspiration wird die gelähmte Seite vorgebuchtet und 
hier die Basis des Thorax verengert. 

Complete Lähmungen, denen die geschilderten Erscheinungen ent- 
sprechen, sind sehr selten, häufiger kommen Paresen vor, man wird 
die Symptome im letzteren Falle natürlich weniger deutlich vorfinden. 



Muskeln des Beckeubodens. 285 

Vermehrte Spannung' der Bauchmuskeln bewirkt Einsinken des 
Bauches (Kahnbauch). Tonischer Krampf stört die Athmung 
in empfindlicher "Weise (s. oben). Krämpfe einzelner Bauchmuskeln 
können dies nur thun, wenn sie sehr energisch sind und lange an- 
halten. 

Nach Duchenne sind auch die Bronchialmuskeln Exspi- 
ratoren und zwar müssen sie an der ruhigen Exspiration betheiligt 
sein, da ihre Lähmung Athmungsbesch werden verursachen soll. 
Duchenne fand nämlich bei Kranken (mit progressiver Bulbär- 
paralyse), deren Inspiratoren und Bauchmuskeln kräftig- waren, auf- 
fallende Exspirationsch wache, sie konnten trotz tiefer Inspiration 
kein Licht ausblasen, nur mühsam expectoriren. Dabei bestand 
keine Lähmung- am Kehlkopfe, nur war die Stimme, entsprechend 
der Exspiratioiischwäche, kraftlos. Die Kranken hatten ein Gefühl 
der Angst, es war ihnen voll auf der Brust. Das Athmungsgeräusch 
war normal. Tonischer Krampf der Bronchialmuskeln ist wahr- 
scheinlich Ursache des Asthma. Auch hier besteht Exspirations- 
dyspnoe, die Inspiration kann den Widerstand der verengten Bron- 
chen überwinden und die Luft dringt mit pfeifendem Geräusche in 
die Alveolen, während sie bei der Exspiration nur ungenügend ent- 
leert wird. 

Als verbreitete Exspirationskrämpfe sind die verschiedenen For- 
men des Hustens zu bezeichnen (Tussis convulsiva, Keuchhusten, 
Bellhusten, Bronchokrisen u. s. w.). Genannt seien hier ferner der 
Niesekrampf (Ptarmus), der Gähnkrampf (Oscedo, Chasmus), die 
Schrei-, Lach-, Wein-Krämpfe. 

n. Die Muskeln des Beckenbodens. 

Alle Perinaealmuskeln haben die Aufgabe, die untere Becken- 
öffnung elastisch zu verschliessen, der Schwere und der Bauchpresse 
entgegenzuwirken, die direct auf ihnen ruhenden Eingeweide zutragen. 

Der M. sp hin et er ani externus (Nn. haemorrhoid. med. et 
inf. vom Plexus pudendalis) schliesst die Aftermündimg', „kann, wie 
einst Aeolus, nach Umständen et pr einer e et laxas dare jussus habe- 
nas" (Hyrtl). 

Der M. levator ani (Nn. haemorrhoid. med. et inf.) hebt den 
After mit den übrigen Perinaealmuskeln und drückt das Rectum zu- 
sammen. Beim Weibe kann er durch krampfhafte Contraction eine 
Verengerung der Scheide bewirken und diese unter Umständen ober- 
halb ihres Einganges zusammenschnüren („Penis captivus")- 



286 Die Function der einzelnen Muskeln nnd deren Störung. 

Der M. b u 1 b o c a v e r n o s u s (N. pudendus) treibt durch klonische 
Contractioiien den Inhalt der Harnröhre aus, verengert beim Weibe 
als M. constrictor cunni den Scheideneingang, gemeinsam mit 
dem Sphincter ani sich contrahirend. 

Der M. ischiocavernosus (N. pudendus) muss den Penis je 
nach dessen Position heben oder senken, ausserdem die Vena dors. penis 
zusammendrücken. Beim Weibe wirkt er entsprechend auf die Clitoris. 

Die Mm. transversi perinaei(N. pudendus) haben ausser zur 
Hebung des Dammes, besonders des Bulb. urethrae, zur Ausführung 
der Ereotion zu wirken. Der M. transvers. perin. superf. hat die 
Nebenaufgabe, Dehnungen der Yasa perinaei zu verhindern. Der 
M. transvers. prof. comprimirt durch tonische Contraction die ihn 
durchbohrenden Venen der Corpp. cavernosa penis (clitoridis). Gleich- 
zeitig verschliesst er die Harnröhre. Ist die Erection dadurch ein- 
geleitet, dass nach Erschlaffung der glatten Muskeln in den Corpp. 
cavern. der Penis durch vermehrten Blutzufluss in weiche Schwellung 
gerathen ist, so werden durch die Perinaealmuskeln die Venen des 
Penis zusammengedrückt und wird durch Erschwerung des Blutab- 
flusses der Penis gesteift. Letztere Aufgabe erfüllt besonders der 
M. transvers. prof. durch Druck auf die Venae profundae, während 
der Ischiocavern. auf die Vena dorsalis und der Bulbocavern. auf 
die aus dem Bulbus urethrae austretenden Venen wirken. 

Eine isolirte elektrische Reizung der Dammmuskeln dürfte 
sich, abgesehen von den Sphincteren, nicht mit Sicherheit ausführen 
lassen. Doch lässt sich leicht Hebung des Dammes bewirken. 

Lähmung der Perinaealmuskeln bewirkt Erschlaffung des Dam- 
mes, Incontinenz des Afters und Verlust der Erectionsfähigkeit. 
Ueber isolirte Lähmung einzelner Muskeln ist so gut wie nichts be- 
kannt, nur der Sphincter ani scheint öfter allein oder doch vorwie- 
gend gelähmt zu sein. Schwächezustände der Dammmuskeln spielen 
wahrscheinlich eine Rolle bei manchen Formen von Prolapsus recti, 
vaginae, uteri, von Geschlechtschwäche des Mannes und den ver- 
wandten Zuständen. 

Krämpfe werden häufig an den Sphincteren beobachtet (Fis- 
sura ani, Vaginismus). Der Krampf des Levator ani kann beim Coitus 
störend werden, durch Herauswerfen des Samens nach dem Coitus 
die Befruchtung hemmen, unter Umständen sogar ein Geburtshinder- 
niss abgeben. Krampf des Transversus perinaei prof. ist wahrschein- 
lich Ursache des Priapismus. 

Der M. cremaster (PI. lumb.), der hier anhangsweise erwähnt 
sei. hebt den Hoden seiner Seite. 



Muskeln der Eingeweide. Herz- und Blutgefässe. 287 

o. Die Muskeln der Eingeweide. 

a) In Beziehung auf die genauere Untersuchung des Herzens und 
der Blutgefässe ist auf die Lehrbücher der Physiologie und inneren 
Median zu verweisen. 

Eine elektrische Beizung des Herzmuskels ist nicht ausführbar. 
Ziemsse 11 hat zwar nachgewiesen, dass beim Gesunden durch Ein- 
wirkung kräftiger elektrischer Beize die Schlagfolge des Herzens 
verändert werden kann, doch lässt sich dieser Umstand diagnostisch 
kaum verwertheil. Die für den Neurologen hauptsächlich in Be- 
tracht kommenden Veränderungen am Herzen sind Schwäche, Be- 
schleunigung, Verlangsamung der Herzthätigkeit. die theils dauernd, 
theils anf all weise auftreten können und ohne besondere Hülfsmittel 
nachzuweisen sind. 

Die Muskeln der Blutgefässe regeln deren Weite. Während 
Ausdehnung und Spannung der grösseren G-efässe zum Theil direct 
beobachtet werden können, ist für den Zustand der dünneren Gefässe 
die Farbe und Temperatur der betreffenden Haut- und Schleinihaut- 
bezirke kennzeichnend. Verengerung (beziehungsweise Krampf) der 
Gefässe bewirkt Blässe und Kühle (weiterhin Schrumpfung, Abnehmen 
der Empfindlichkeit. Schmerz. Schwerbeweglichkeit) , Erweiterung, 
die, wir wissen nicht wie. durch Xerveneinfluss bewirkt werden kann, 
verursacht Wärme und Böthe (weiterhin leichte Schwellung). Krampf 
der kleinen Venen ruft starke Cyanose hervor. Lähmung der Blut- 
gefässe macht diese todten elastischen Schläuchen gleich, bewirkt 
daher Verlangsamung der Circulation, Kühle und Cyanose (häufig 
Mannorirung). Ausserdem reagiren die gelähmten Gefässe auf Beize 
gar nicht, oder doch langsamer und weniger als die gesunden. Als 
prüfende Beize können Wärme. Kälte, mechanische und elektrische 
Erregung verwandt werden. Die elektrische Prüfung hat keine be- 
sonderen Vortheile. Die Anode bewirkt direct Böthung. die Kathode 
erst Blässe und dann eine etwas hellere Böthe als die Anode, Die 
Böthe der Haut hält oft auffallend lange an. Faradisiren der Haut 
bewirkt ebenfalls nach vorübergehender Erblassung Böthe. Durch 
die Einwirkung des elektrischen Funkens sah ich auf cyanotischer 
Haut (über gelähmten Muskeln) dunkelblaue, leicht erhabene Flecke 
entstehen, die 24 Stunden lang sich erhielten, durch Erwärmung 
verschwanden (Venenkrampf ?). Zuweilen gelingt es durch elektrische 
Beizung von Nerven. Gefasserweiterung in deren Bezirke zu bewirken. 
Als mechanischer Beiz wird meist das Streichen mit stumpfen 
Gegenständen (Federhalter oder dergl.) gebraucht. Eine eigenthüm- 



288 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

liehe, wohl auf gesteigerte Eeizbarkeit hindeutende Reaction ist die, 
dass nicht ein einfacher rother Strich entstellt, sondern eine erhabene 
weisse Leiste mit rothem Hofe, oder eine Quaddel, die längere Zeit 
hindurch sich hält, (Urticaria facti tia). 

Oh durch blossen Gefässkrampf Gangrän entstehen kann, ist 
zweifelhaft. Dies gilt auch von den anderen Veränderungen der 
Ernährung, die man oft vasomotorischen Einflüssen zugeschrieben hat. 
Mit Bestimmtheit kann man nur sagen, dass Theile mit gelähmten 
Gefässen sich Schädlichkeiten gegenüber weniger widerstandsfähig 
erweisen werden als gesunde. Aus Functionstörungen der Organe 
allein Schlüsse zu ziehen auf den Zustand ihrer Blutgefässe, ist un- 
zulässig, wie mit Nachdruck hervorgehoben sei. — 

ß. Die Muskeln des Magens und des Darms (N. vagus, Nn. splan- 
chnici) führen bekanntlich die sogenannten peristaltischen Bewegun- 
gen aus, die direct nur unter abnormen Verhältnissen (Erweiterung 
des Magens, dünne Bauchdecken, dünne Bruchsäcke u.s.w.) beobachtet 
werden können. Durch sondenförmige Elektroden können zwar Con- 
tractionen im Magen und unteren Darmabschnitte erregt werden, die 
auf die gereizte Stelle beschränkt, träge sind und den Eeiz über- 
dauern, aber zu diagnostischen Zwecken ist die elektrische Unter- 
suchung nicht brauchbar. Ausgebreitete Bewegungen lassen sich wohl 
nur reflectorisch hervorrufen, sei es durch Reizung der Schleimhaut, 
sei es durch solche der Bauchhaut. Lähmung der Cardia bewirkt 
Sodbrennen, wahrscheinlich auch Veränderung der Schluckgeräusche, 
Lähmung des Pylorus muss den Mageninhalt vorzeitig in den Darm 
übertreten lassen, oder umgekehrt Darminhalt in den Magen. In- 
sufficienz des Pylorus wird auch als Ursache des Uebertretens ver- 
schluckter Luft in den Darm und damit der Tympanie angesehen 
(Ebstein). 

Schwäche der gesammten Magenmuskeln begleitet natürlich 
viele Magenkrankheiten. Eigentliche Lähmung scheint in den Fällen 
von chronischer Atrophie, die sowohl am Magen als am Darme be- 
obachtet worden ist, vorzuliegen. Das Hauptsymptom war in diesen 
Fällen schwere Dyspepsie. Als krampfhafte Störungen des Magens 
kann man das Aufstossen und Erbrechen bezeichnen. Zu ihnen ge- 
hören auch die pathologische Steigerung der peristaltischen Bewe- 
gungen: „peristaltische Unruhe des Magens" (Kussmaul), und die 
sehr seltenen antiperistaltischen Bewegungen. Der sogenannte „Magen- 
krampf", Cardialgie, stellt wohl eine rein sensorische Störung, eine 
Neuralgie dar. 



Muskeln der Eingeweide. Muskeln der Blase. 289 

Schwäche der Darmmuskeln (Atonie des Darms) betrachtet man 
vielfach als Ursache der einfachen chronischen Verstopfung. Krampf- 
hafte Zusammenziehungen einzelner Darmabschnitte können auch 
Ursache der Verstopfung sein. Verbreitete tonische Krämpfe der 
Darmmuskeln begleiten die Bleikolik. Durch Vermehrung der peri- 
staltischen Bewegungen und damit durch Diarrhoe antwortet der 
Darm meist auf abnorme Reizungen seiner Schleimhaut. Auch an- 
derweite Erregungen (seelische) können Steigerung der Peristaltik 
bewirken. — 

y) Die Muskeln der Blase (Nn. haemorrhoid. aus dem 3. und 4. 
Sacralnerven) sind theils unwillkürliche, theils willkürliche. Jene 
sind die als Detrusor bezeichneten Muskelfaserschichten und der 
Sphincter vesicae int. (Heule), der den Anfang der Urethra um- 
giebt und beim Manne der Prostata angehört. Der Willkür unter- 
worfen ist der Sphincter vesicae ext. (Henle), der ebenfalls inner- 
halb der Prostata liegt. Der Detrusor verengt die Blase, so dass 
diese ihrem jeweiligen Inhalte entsprechend gross ist, und treibt bei 
stärkerer Contraction den Inhalt der Blase aus. Die Sphincteren 
verschliessen die Blase. Willkürlich die Harnentleerung anregen kann 
man nur durch den Druck der Bauchpresse, dagegen gestattet der 
Sphincter ext. dem Willen, direct gegen die Entleerung Einspruch 
zu erheben, während der Sphincter int. auch während des Schlafes 
die Blase verschliesst. 

Die elektrische Reizung der Sphincteren ist durch sonden- 
förmige Elektroden leicht, die des Detrusor schwieriger und nur 
theilweise zu erreichen. 

LähmungdesDetrusor muss die Harnentleerung erschweren, 
da diese dann nur durch die Bauchpresse ausgeführt werden kann, 
und unvollständig machen, da die letztere zur Entleerung des un- 
tersten Blasentheiles , die im gesunden Zustande die ringförmigen 
Muskelfasern der Blase besorgen, nicht ausreicht (Ischuria paraly- 
tica). Sind auch die Bauchmuskeln gelähmt, so ist die Harnent- 
leerung unmöglich (Retentio urinae paralytica), die Blase wird ad 
maximum ausgedehnt und schliesslich überwindet der Druck die 
Sphincteren, so dass der Harn allmählich ausfliesst (Incontinentia 
paradoxa). 

Lähmung der Sphincteren bewirkt Unvermögen den Harn 
zu halten, so dass dieser abtröpfelt (Incontinentia paralytica). Ist 
nur der Sphincter int. gelähmt, so wird zwar während des Wachens 
der Harn gehalten, im Schlafe aber entleert sich die Blase, sobald 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 19 



290 Die Function der einzelnen Muskeln nnd deren Störung. 

sie gefüllt ist. Ist nur der Sphincter ext. gelähmt, so muss dein 
Bedürfnisse zu uriniren nachgegeben werden, willkürlicher Aufschub 
ist nicht gestattet. 

In Wirklichkeit sind vielfach alle Blasenmuskeln geschwächt, 
so dass die Symptome der Sphincterenlähmung sich mit denen der 
Detrusorlähmung vermischen. 

Krampf des Detrusor muss die Ausdehnung der Blase ver- 
hindern, bei gefüllter Blase unwillkürliche Harnentleerung verur- 
sachen. Meist handelt es sich um reflectorische Contractionen, die 
durch abnorme Empfindlichkeit oder abnorme Reizung der Blasen- 
schleimhaut verursacht werden und sich als Harnzwang (Tenesmus 
vesicae) darstellen. Krampf der Sphi lieferen verhindert die 
Entleerung und verursacht Retentio spastica. Er wird daran er- 
kannt, dass das Hinderniss, das die Sonde in der Pars prostatica 
findet, verschwindet, wenn eine Zeit lang die Sonde dagegen ange- 
drückt wird. 

Die Muskeln der Harnröhre werden durch tonische Con- 
traction das Lumen verschliessen , beziehungsweise den Inhalt der 
Harnröhre nach aussen befördern. 



Wegen der Muskeln der weiblichen inneren Geschlechtstheile 
muss auf die Lehrbücher der Gynäkologie verwiesen werden. 



Die Muskeln des Armes, 
p. Die Muskeln, die die Schulter und den Oberarm bewegen. 

Der M. trapezius s. cucullaris (N. accessorius und Aeste 
vom PI. cervicalis) hebt bei doppelseitiger Wirkung beide Schultern 
(Achselzucken) und nähert die Schulterblätter etwas der Mittellinie. 
Bei einseitiger Wirkung hebt er die Schulter nach innen oben und 
zieht den Kopf, wenn dieser nicht fixirt ist, nach aussen und hinten 
mit Drehung des Gesichtes nach der entgegengesetzten Seite. 

Contrahirt sich allein die Pars clavicularis, so wird hauptsäch- 
lich die eben beschriebene Bewegung des Kopfes ausgeführt, nur 
bei kraftvoller Contraction wird auch das Acromion gehoben. Ist 
der Kopf durch die Nackenmuskeln fixirt, so tritt die Hebung des 
Acromion in den Vordergrund, doch auch jetzt wird der Kopf leicht 
ö-eneigft. Contrahiren sich beide Part, claviculares, so ziehen sie den 



Muskeln, die die Schulte]' und den Obenurn bewegen. 



291 



Kopf nach hinten. Nur die Pars clavicul. betheiligt sich bei tiefer 
Athmung. 

Der mittlere Theil des Muskels, d. h. die Fasern, die sich nach 
aussen vom Acromion und an der äusseren Hälfte der Spina scap. 
ansetzen, hebt zunächst das Acromion, wobei sich der untere Winkel 
der Scapula etwas von der Mittellinie entfernt, und bewegt dann 
die ganze Scapula kräftig nach oben. Diese Fasern sind die eigent- 
lichen Heber des Schulterblattes; je nach ihrer mehr oder weniger 
kräftigen Entwicklung erscheint der Hals kurz oder lang. 




tat, .aiRnriiSÄ 

i. ■> 




Fig. 



oo. 



Fehlerhafte Stellung des rechten Schulterblattes, 
durch Atrophie der zwei unteren Drittel des 
rechten AI. cucullaris verursacht. Der innere Rand 
der Scapula ist rechts weiter von der Mittel- 
linie entfernt als links, die Schulter steht tiefer. 
(Nach Duchenne.) 



Fig. 56. 

Fehlerhafte Stellung der Schulterblätter, durch 
complete Atrophie beider Cucullares verursacht. 
Der M. levator ang. cap. ist intact. Die Latis- 
simi sind atrophisch. Die unteren Winkel (BB) 
sind der Mittellinie genähert, die inneren (AA) 
sind von ihr entfernt. Der innere Rand verläuft 
von oben-aussen nach innen -unten. Die Schulter- 
ecke (GG) ist gesenkt. CC = M. sternocleid. 
DD = M. lev. scap. EE = M. rhomb. 
(Nach Duchenne.) 

Die Fasern, die sich an der inneren Hälfte der Spina scap. an- 
setzen, heben den äusseren Winkel des Schulterblattes nur wenig, 
ziehen das letztere aber kräftig nach der Mittellinie. Die Fasern, 
die sich am inneren Eande der Scapula ansetzen, ziehen den inneren 

19* 



292 



Die Function der einzelnen Muskeln xmd deren Störung. 



Winkel ein wenig- herab und nähern das Schulterblatt der Mittel- 
linie um 3 — 4 Cm. 

Die elektrische Reizung des M. f cucullaris ist sehr leicht 
auszuführen (s. Fig. 45). Isolirte Faradisation der einzelnen Muskel- 
abschnitte belehrt über deren Wirkung. 

Bei Lähmung des unteren Drittels des Cucullaris entfernt 
sich der innere Rand der Scapula, der im Normalen der Mittellinie 
parallel ist und von ihr um 5—6 Cm. absteht, von der Medianen 
um 10 — 12 Cm., dabei bewegt sich das Acromion nach vorn, so dass 
der Rücken verbreitert und gewölbt wird, die Brust einsinkt und 

das Schlüsselbein vorspringt. 
Die Kranken können zwar noch 
durch den oberen Theil der 
Latissimi die Schultern ein- 
ziehen, thun sie dies aber 
kräftig, so wirkt der M. rhom- 
boideus mit und zieht das 
Schulterblatt nach innen oben 
mit Drehung um den äusseren 
Winkel. 

Ist auch das mittlere 
Drittel des Muskels g e - 
1 ä h m t , so senkt sich das Acro- 
mion und das Schulterblatt 
dreht sich derart, dass der 
innere Winkel sich hebt, der 
untere sich der Mittellinie 
nähert und die Rückenhaut 
abhebt, der innere Rand der 
Scapula schräg von oben aussen nach unten innen verläuft. Das 
Schulterblatt ist dann sozusagen am Levator anguli scap. aufgehängt, 
der gewöhnlich stark hervorspringt. Die Portio clavicularis und der 
Serratus magnus können das Herabsinken und die Drehung des Schulter- 
blattes nicht hindern, ebensowenig wie der Rhomboideus. Ursache 
jener Bewegung ist in erster Linie die Schwere des Armes, in zweiter 
die tonische Kraft der Mm. pector. und latissimi. Bei dieser Lähmung 
ist kraftvolle Hebung des Armes nicht möglich, die Kranken klagen 
über Schwäche des Armes, sie legen sich zeitweise nieder, weil das 
Herabhängen der Schulter schmerzhafte Empfindungen hervorruft. 
Die Portio clavicularis wird zuletzt gelähmt, sie ist das 
ultimum moriens. Ist sie allein erhalten, so können die Kranken 




Fig. 57. 

Fehlerhafte Stellung des Kopfes, verursacht durch 

Contractur der Portio clavicul. des linken Cucullaris : 

Torticolüs. (Nach. Duchenne.) 



Muskeln, die die Schulter und den Oberarm bewegen. 



293 



noch eine schwache Hebimg der Schulter erzielen; trotz einseitiger 
Lähmung- des übrigen Cuciillaris hebt sich bei tiefer Athmung die 
kranke Schlüter so gut wie die gesunde. Ist die Portio clavicularis 
gelähmt, so bleibt bei der Athmung die Schulter unbewegt, auch 
wenn die übrigen Theile des Cucullaris erhalten sein sollten und da- 
her die absichtliche Hebung der Schulter noch möglich Aväre. 

Klonische oder tonische Krämpfe des Cucullaris sind 
nach dem Mitgetheilten leicht zu erkennen. 

Die Mm. rhomboidei (N. 
dorsalis scapulae vom 5. X. cervi- 
calis) ziehen das Schulterblatt nach 
innen und oben, indem sie es zu- 
nächst um den äusseren Winkel 
drehen und dann im Ganzen heben. 
Dabei wird der innere Winkel um 
1 — 3 Cm. gehoben, der äussere um 
1 — 1V-2 Cm., der innere Band der 
Scapula verläuft schräg von oben- 
aussen nach unten- innen und der 
untere Winkel wird der Mittellinie 
beträchtlich genähert. Das Acro- 
mion wird durch die Khomb. nicht 
nach hinten gezogen. Ist der Ann 
vertical gehoben, so muss die durch 
die Contraction der Rhomb. be- 
wirkte Drehung der Scapula ihn 
senken. Beim Heben von Lasten 
u. s. w. mit der Schulter unterstützen 
die Rhomb. den Cucullaris. mit dem 
vereint sie die Schulter kraftvoll 
heben. 

Die elektrische Reizung 
der Rhomb. ist nur möglich bei Atrophie des Cucullaris. Zuweilen 
kann der Nerv am Halse gereizt werden. 

Lähmung der Rhomb. lässt den inneren Scapularand etwas 
vom Thorax abstehen und den unteren Winkel sich von der Mittel- 
linie entfernen. Die zwischen dem Thorax und dem Schulterblatte 
entstehende Rinne verschwindet, sobald der M. serratus ant. den Arm 
nach vorn erhebt. Die Bewegungen, die das Anliegen des Schulter- 
blattrandes an den Thorax fordern, müssen durch die Lähmung des 
Rhomb. geschwächt werden. Rhomb. und Serrat. ant. wirken als ein 




Figr. 



05. 



Fehlerhafte Stellung des rechten Schulter- 
blattes, verursacht durch Contractur des Rhom- 
boideus. Der untere Winkel (D) steht fast im 
Niveau des äusseren Winkels und erreicht fast 
die Mittellinie. Ein Wulst (B) entspricht dem 
verdickten Rhomb., ein anderer (A) dem eben- 
falls contracturirten M. lev. ang. scap. 
(.Nach Duchenne.) 



294 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

Muskel, dessen Fasern durch, den Scapularand unterbrochen werden, 
sobald das Punctum fixuni die Wirbelsäule ist, und ihre gemeinsame 
Contraction hebt die Kippen kräftig. Lähmung der Ehomb. muss 
daher die inspiratorische Wirkung des Serratus schwächen oder auf- 
heben. Lähmung der Rhomb. schwächt auch die Bewegung des aus- 
gestreckten Armes nach hinten und innen. Der hintere Theil des 
Deltoideus und der Teres major ziehen dann das nicht fixirte Schulter- 
blatt nach dem Humerus, statt diesen zu bewegen. Diese Bewegung 
der Scapula, die deutlich wird, sobald man der Bewegung des aus- 
gestreckten Armes nach hinten und unten Widerstand leistet, lässt 
die Lähmung der Ehomb. sicher erkennen. 

Die Contractu r der Rhomb. bewirkt eine fehlerhafte Stellung 
des Schulterblattes, die der bei Lähmung des mittleren Cucullaris- 
theiles ähnlich ist. Ausser Hemmung der passiven Beweglichkeit 
und derber Anschwellung in der Rhomboideusgegend findet man bei 
Contractur der Rhomb. geringes Höherstellen des Acromion auf der 
kranken Seite, während bei Cucullarislähmung des Acromion nach 
vorn und unten verschoben ist. Beim Erheben des Armes schwindet 
die durch die Contractur verursachte Deformität. 

Der M. levator anguli scapulae (N. dors. scap. und Zweige 
vom PL cervic.) hebt den inneren Schulterblattwinkel, indem er die 
Scapula um den äusseren Winkel dreht, und zieht das Schulterblatt 
im Ganzen in die Höhe, den Kopf leicht auf die Seite neigend. 

Die elektrische Reizung gelingt in der Regel von dem 
Räume zwischen Cucullaris und Sternocleidom. aus (s. Fig. 45). 

Lähmung des Levator scap. dürfte keine wesentliche Defor- 
mität verursachen, da der Senkung des inneren Schulterblattwinkels 
die Rhomb. entgegenwirken. Ist der Muskel zugleich mit dem Cu- 
cullaris gelähmt, so senken sich der äussere und der innere Winkel 
des Schulterblattes gleichmässig. 

Bei Contractur des Levator fühlt man einen derben Wulst 
am inneren Rande des Cucullaris. 

Der M. serratus anticus (N. thoracicus lateral, s. medius, 
s. longus, s. respir. ext. Bell, s. thoracic, post. Henle, vom PL 
brachialis) dreht das Schulterblatt um seinen inneren Winkel, so 
dass das Acromion erhoben wird, hebt gleichzeitig das ganze Schulter- 
blatt und zieht es nach aussen und vorn, dabei den inneren Scapula- 
rand an den Thorax andrückend. Die Drehung der Scapula ist vor- 
wiegend Aufgabe der unteren Bündel, während die Bewegung nach 
vorn und aussen, durch die der Abstand des Schulterblattes von der 
Wirbelsäule um 2 — 4 Cm. vermehrt wird, hauptsächlich durch den 



Muskeln, dir die Schulter und den Oberarm bewegen. 



295 



mittleren Tlieil ausgeführt wird. Wie alle Muskeln, die die Scapula 
um den äusseren oder inneren Winkel drehen, sie auch im Ganzen 
heben, folgt auf die durch den Serratus bewirkte Drehung- eine 
Hebung'. Ist nämlich der untere Winkel nach aussen und vorn be- 
wegt worden, so wird die weitere Drehung durch Ehomb. und Le- 
vator scap. gehindert und das Schulterblatt bewegt sich nun nach 
der Richtung des geringsten Widerstandes, d. h. nach oben. Wenn 
auch der Serratus die Schulter hebt, so betheiligt er sich doch nicht 




Fig. 59. 

Stellung des Schulterblattes in der Kühe bei isolirter rechtzeitiger Serratuslähmung. 

(Nach Bäumler.) 

beim Tragen von Lasten auf der Schulter, so lange der Arm dem 
Rumpfe anliegt. Er würde andernfalls die Athmung stören. Dass 
der Serratus im Vereine mit den Ehomb. die Rippen zu heben ver- 
mag, ist schon oben erwähnt worden. 

Die elektrische Reizung des Serratus ant. kann indirect 
durch Reizung des Nerven vor dem Scalenus med. (s. Fig. 45) oder 
in der Mitte llini e der Achselhöhle, direct durch Reizung der Serratus- 



296 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

bündel, soweit sie nicht von den oberflächlichen Muskeln bedeckt 
sind, oder nachdem diese atrophirt sind, ausgeführt werden. 

Lähmung des Serratus ant. bewirkt in der Buhestellung nur 
eine geringe Verschiebung des Schulterblattes. Der untere Winkel 
steht um ein Geringes der Mittellinie näher und höher als auf der 
gesunden Seite (Wirkung des Ehomb.) und ist etwas abgehoben 
(Wirkling des Pectoral. u. s.w.). In manchen Fällen isolirter Serratus- 



Fig. 60. 

Flügeiförmiges Abstehen des Schulterblattes vom Thorax heim Erheben der Arme nach vorn durch 
Lähmung des Serratus anticus. (Nach Bäum ler.) 

lähmung hat man gar keine Abweichung der Scapula gesehen. Man 
muss dann annehmen, dass es dem kräftigen Cucullaris gelungen 
sei, trotz den Ehomb. das Gleichgewicht der Scapula zu erhalten, 
oder dass die Antagonisten geschwächt gewesen seien. 

Sind Serratus und Cucullaris gelähmt, so senkt sich der äussere 
Schulterblattwinkel der Schwere des Armes nachgebend noch mehr 
als bei blosser Cucullarislähmung. Der von der Thoraxwand abstehende 



Muskeln, die die Schulter und den Oberarm bewegen. 



297 



untere Winkel steht dann in nahezu gleicher Höhe mit dem äusseren, 
der vom Levator gehaltene innere Winkel macht einen Vorsprung 
zur Seite des Halses (vergl. Fig. 56). 

Sind Serratus und Rhomb. gelähmt, so steht zwar der untere 
Scapulawinkel vom Thorax ab, ist aber der Mittellinie nicht genähert 
und steht auf der kranken Seite etwas tiefer. 




Fig. 61. 

Der in Figg. 59 und 60 abgebildete Kranke mit Serratuslähmung erhebt die Arme. Rechts fehlen 
die Serratuszacken. (Links besteht Radialislähmung.) 

Die Erhebung des Armes über die Horizontale hinaus ist bei 
Serratuslähmung in der Regel nicht oder nur durch eine schleudernde 
Bewegung des Arms bei rückwärts gebeugtem Rumpfe möglich. In 
einigen Fällen konnte trotz der Serratuslähmung der Arm seitlich 
beinahe bis zur Verticalen erhoben werden (s. Fig. 61), es muss dann 
diese Bewegung durch den mittleren Theil des Cucullaris ausgeführt 
worden sein, der gewöhnlich dazu nicht kräftig genug ist. 



298 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

Beim Gesunden geschieht die Erhebung' des Arms über die 
Horizontale durch die gleichzeitige Wirkung des Deltoideus, Serra- 
tus und Cucullaris. Letzterer vermag jedoch, wie oben bemerkt, den 
Serratus ausnahmeweise zu ersetzen. 

Bis zur Horizontalen vermag der Deltoideus den Arm zu erheben, 
es treten aber, wenn der Serratus ausfällt, pathologische Bewegungen 
der Scapula dabei ein. Bei der seitlichen Erhebung des Arms senkt 
sich das Acromion und rückt der innere Kand der Scapula der Mittel- 
linie näher, das untere Drittel des Cucullaris als Wulst vor sich her- 
schiebend. Bei der Erhebung nach vorn dreht sich das Schulterblatt 
ebenfalls um den inneren Winkel, zugleich aber dreht es sich um 
seine Längsaxe, so dass der innere Eand weit vom Thorax absteht 
und zwischen diesem und der Scapula eine tiefe Grube entsteht. 
Dieses flügeiförmige Abstehen des Schulterblattes beim Vorwärts- 
heben des Armes ist das sicherste Kennzeichen der Serratuslähmung. 
Drückt man das Schulterblatt fest an den Thorax an, so gelingt es 
dem Kranken, den Arm vertical zu erheben. Endlich erschwert die 
Serratuslähmung die Vorwärtsbewegung des Acromion, beim Drängen 
mit den Schultern, beim Fechtstosse. 

Der M. deltoideus (N. axillaris vom 5. und 6. Cervicalnerven, 
zu den vordersten Bündeln einige Fäden der Nn. thorac. ant.) abdu- 
cirt den herabhängenden Arm im Schultergelenke, sofern das Schulter- 
blatt flxirt ist. Das mittlere Bündel hebt den Arm direct nach aussen, 
die innersten Fasern schräg nach vorn und innen, die zwischen diesen 
und den äusseren gelegenen direct nach vorn, die hinteren direct nach 
hinten. Bei maximaler Contraction des Deltoideus erreicht der Arm 
etwa die Horizontale. Dieses Maximum der Hebung wird durch die 
vordere Hälfte des Muskels bewirkt, die hinteren Bündel vermögen 
den Arm nur etwa in einen Winkel von 45 u zur Verticalen zu 
bringen. Wenn daher der Arm erhoben ist, so führt die Contraction 
der hinteren Bündel ihn zu diesem Winkel zurück. Die Erhebung 
des Arms durch den Deltoideus geschieht kräftiger und leichter, 
wenn jener nach aussen gerollt ist, als wenn er nach innen gerollt ist. 

Die elektrische Reizung des Deltoideus ist sowohl vom 
Nerven aus (Erb 'scher Punkt, s. Fig. 45) als direct leicht zu be- 
wirken. Bei isolirter Contraction des Deltoideus macht das Schulter- 
blatt dieselben Bewegungen, die die Erhebung bei Serratuslähmung 
verursacht, d. h. das Acromion senkt sich und der innere Rand hebt 
sich vom Thorax ab. Diese Bewegungen entstehen bei der willkür- 
lichen Contraction des Deltoideus am Gesunden nicht, dieser Muskel 
kann daher willkürlich nicht allein contrahirt werden, sondern ist 



Muskeln, die die Schulter und den Oberarm bewegen. 



299 



immer in Gemeinschaft mit dem Serratus thätig. Die isolirte Con- 
traction des Delt, kann den Arm nicht über die Horizontale erheben, 
weil der Teres maj. sich dem widersetzt. Auch müsste die weitere 
Erhebung- des Humerus allein eine Subluxation nach unten im Schulter- 
gelenke verursachen. Wie oben ausgeführt, geschieht die Hebung des 
Arms zur Verticalen durch die Drehung der Scapula, während der 
durch den Deltoideus gehobene Arm in der erreichten Position durch 
den Deltoideus und den Supraspinatus festgehalten wird. 

Bei Lähmung der mittleren Bün- 
del des Delt. ist die Erhebung des Arms 
nach aussen sehr beschränkt, nach vorn 
kann der Arm bis zur Verticalen, nach 
hinten bis zu einem Winkel von 45° 
erhoben werden. Sind die vorderen 
Bündel gelähmt, so kann der Arm nicht 
nach vorn erhoben werden. Wollen die 
Kranken nach dem Kopfe greifen, so 
heben sie den Arm nach aussen, beugen 
den Vorderarm und neigen den Kopf 
zur Seite (z. B. beim Abnehmen des 
Hutes). Wollen sie die gegenüberlie- 
gende Schulter oder den Mund erreichen, 
so heben sie die Schulter durch den 
Cucullaris und den Pector maj., liegt 
dann der Arm schräg nach innen und 
vorn dem Thorax an, so beugen sie 
den Vorderarm. Sind die hinteren Bün- 
del des Delt, gelähmt, so ist die Er- 
hebung des Arms nach hinten gehin- 
dert. Die Kranken können ihre Hand 
nur schwer in die Hosentasche stecken, 

sie können sich nicht allein anziehen, da sie zwar den Arm durch 
den Latissimus nach hinten führen, die Hand aber nicht über die 
Gesässgegend erheben können. Wollen sie die nöthigen Bewegungen 
ausführen, so heben sie den Arm nach aussen und beugen den Vorder- 
arm, ohne doch ihr Ziel zu erreichen. Ist der gesammte Delt. ge- 
lähmt, so hängt der Arm schlaff herab und kann nicht vom Sumpfe 
entfernt werden. Nur in der Eichtung nach vorn und aussen kann 
nach Duchenne der Arm durch den Supraspinatus, wenn auch mit 
geringer Kraft, erhoben werden. Bei Bewegungsversuchen bleibt der 
Delt. schlaff, während man ihn bei Anclrylose des Schultergelenkes 




Fig. 62. 

Bewegung des linken Schulterblattes bei 
Deltoideuslähmung. die eintritt, sobald 
der Kranke sich bemüht, den Arm nach 
vorn zu erheben. (Nach Duchenne.) 



300 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 



erfolglos sich contrahiren sieht. Die passive Beweglichkeit ist er- 
halten. Bei länger bestehender Deltoideuslähmung (besonders bei 
gleichzeitiger Lähmung des Supraspinatus) wird das Schultergelenk 
schlotterig und man kann durch den atrophischen Muskel eine tiefe 
Kinne zwischen Gelenkkopf und Pfanne fühlen. Besteht Lähmung 
des Delt. und des Serratus, so lässt sich möglicherweise letztere durch 
Fehlen der elektrischen Erregbarkeit nachweisen. Auch muss dann, 
wenn die Schultern kräftig nach vorn bewegt werden, die an dem 
Nachaussenrücken des an den Thorax gedrückten unteren Scapula- 
winkels kenntliche Serratuscontraction ausfallen. Der äussere Winkel 

wird dann durch den Pector. nach vorn ge- 
zogen, der innere Rand entfernt sich vom 
Thorax. Ist auch der Pectoralis gelähmt, so 
bleibt die Schulter vollkommen ruhig. 

Bei Parese des Deltoideus suchen die 
Kranken die Hebung des Armes durch He- 
bung der Schulter zu unterstützen. 

Contractu r des Deltoideus hat die- 
selbe Wirkung wie Faradisation , auch sie 
bringt die oben beschriebene fehlerhafte 
Stellung der Scapula hervor. 

Der M. supraspinatus (N. suprasca- 
pularis vom 5. N. cervicalis) hebt den Arm 
schräg nach vorn und aussen und rotirt ihn 
nach innen. Er ist demnach ein Auxiliar- 
muskel des Deltoideus. Seine Hauptaufgabe 
aber scheint darin zu bestehen, dass er den 
Humeruskopf während der Erhebung des 
Armes zur Verticalen fest gegen die Pfanne 
drückt und die Subluxation nach unten ver- 
hindert. Seine elektrische Reizung ist nur bei Atrophie des 
Cucullaris ausführbar. Ist er gelähmt, so kommt die erwähnte 
Subluxation leicht zu Stande. Solche Kranke können diese willkürlich 
durch Contraction des Teres maj. bei hängendem Arme herbeiführen. 
Auch kommt zwischen Humerus und Scapula viel leichter ein 
Schlottergelenk zu Stande, wenn ausser dem Deltoideus auch der 
Supraspinatus atrophisch ist. 

Die Mm. infraspinatus (X. suprascapul.) und teres minor 
(X. axillaris) drehen den Arm nach aussen (Rotator hum. post.), der 
M. subscapularis (X. subscapularis sup. vom PL brach.) dreht den 
Arm nach innen. Die Drehung beträgt aus der Ruhestellung des 




Fig. 63. 

Fehlerhafte Stellung des rechten 
Armes und der rechten Schulter 
bei Contractur der vorderen Del- 
toideusbündel und des Subscapu- 
laris. (Nach Duchenne.) 



Muskeln, die die Schulter und den Oberarm bewegen. 301 

herabhängenden Arms ein Achtel des Kreises, ist der Arm nach innen 
gerollt, so beträgt die Drehung nach aussen ein Kreisviertel. Ist 
der Vorderarm gebeugt, so betheiligt er sich wie ein Zeiger an der 
Drehung des Oberarms. Ist der Arm gestreckt, so giebt die Bewe- 
gung der Condylen ein Maass der Drehung. Bei erhobenem Arme 
kann der Infraspinatus auch eine abducirende Wirkung ausüben. 

Die elektrische Eeizung dieser Muskeln ist am Gesunden 
nur schwer auszuführen. Durch Atrophie des Deltoideus wird der 
Infraspin. zugänglicher. 

Sind die Auswärtsroller gelähmt, so gewinnt der Subscapul. 
das Ueb ergewicht und der Arm wird dauernd nach innen gerollt, 
umgekehrt sind die Verhältnisse bei Lähmung des Subscapularis. 
Lähmung der Eotatoren beeinträchtigt Pronation und Supination der 
Hand. Bei nach innen gerolltem Arme kann der Supin. brevis den 
Handteller nur nach innen, nicht nach vorn wenden, bei nach aus- 
wärts gerolltem Arme können die Pronatoren den Handteller nach 
innen, nicht nach hinten wenden. Die Lähmung des Infraspinatus 
erschwert beträchtlich das Schreiben. Die Kranken schreiben ein 
bis zwei Worte, müssen dann mit der linken Hand das Papier nach 
links ziehen u. s. f. Diese Lähmung verhindert ferner das Ausziehen 
des Fadens beim Sticken, Nähen. Bei Lähmung des Subscapularis 
können die Kranken die Hand nicht auf die andere Schulter legen. 

Contractur der Einwärtsroller wird von Lähmung der Aus- 
wärtsroller leicht durch das Vorhandensein der passiven Beweglich- 
keit im letzteren Falle zu unterscheiden sein. 

Der IL latissimus dorsi (N. subscapul. inf., s. longus, s. thora- 
cicodorsalis) zieht den herabhängenden Arm nach innen und hinten 
und nähert das Schulterblatt, dessen Eand der Wirbelsäule parallel 
bleibt, der Mittellinie, neigt bei einseitiger Wirkung den Eumpf 
etwas zur Seite, richtet ihn bei doppelseitiger Wirkung auf, zieht 
den erhobenen Arm herab, oder bewegt bei fixirtem Arme den Eumpf. 

Die directe elektrische Eeizung des Latiss. ist leicht aus- 
führbar. 

Lähmung des Latiss. hindert die erwähnten Bewegungen und 
verursacht Verlust der militärischen Haltung. Die Kranken können 
die Schultern nicht zurückziehen, ohne sie zugleich zu heben. 

Der M. pectoralis major (Nn. thoracic! ant. vom PL brach.) 
zieht den erhobenen Arm kraftvoll herab und drückt den herab- 
hängenden fest an den Thorax in der Eichtung von oben-aussen 
nach unten-innen. Ist der Arm fixirt, so zieht der Pector. den Eumpf 
heran. Der obere Theil des Pector. zieht bei herabhängendem Arme 



;o2 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 



das Acromion nach vorn und oben (beim Tragen von Lasten, beim 
Ausdrucke der Furcht, der Demuth, beim Frostschauer u. s. w.), er 
führt den erhobenen Arm bis zur Horizontalen herab von hinten 
und oben nach vorn und unten, er führt den horizontal ausgestreckten 
Arm nach innen. Der untere Theil des Pector. zieht bei herab- 
hängendem Arme das Acromion nach vorn und unten, er vollendet 
die vom oberen Theile begonnene Abwärtsführung des erhobenen 
Arms, zieht den horizontal ausgestreckten Arm nach vorn und unten. 

Es ergiebt sich, dass bei verschie- 
denen Bewegungen die beidenTheile 
des Pectoralis einzeln thätig sein 
müssen, ähnlich wie dies beim 
Deltoideus der Fall ist. 




^jf}W* 



Fig. 64. 

Atrophie der Pectorales. Auch, die Cucullares 
sind geschwunden. Infolge dessen ist die Schul- 
terecke gesunken und die Brust nach vorn concav 
geworden. 
(Nach Duchenne.) 



Fig. 65. 
Fehlerhafte Stellung der rechten Schulter bei 
einem 10 jähr. Mädchen. Die Schulterecke und 
das ganze Schulterblatt sind gehoben durch se- 
cundäre Contractur des Cucullaris, die Folge 
der Atrophie der Niederzieher (Latiss. dorssi und 
Pectorales) ist. Ausserdem sind Deltoideus und 
Oberarmmuskeln geschwunden. 
(Nach Duchenne.) 

Die directe elektrische Eeizung des Pector. maj. ist leicht 
ausführbar, zuweilen gelingt es, den Nerven über der Clavicula zu 
treffen. 

Bei Lähmung des Pector. maj. ist die Fähigkeit, die Hand 
auf die gegenüberliegende Schulter zu legen, nicht aufgehoben. Diese 



Muskeln, die die Schulter und den Oberarm bewegen. 303 

Bewegung- ist vielmehr eine Function der vorderen Deltoideusbündel, 
bei deren Lähmung sie ausfallt. Die Lähmung des Pector. hindert 
die horizontale Bewegung des ausgestreckten Arms nach der Mittel- 
linie nicht, der Deltoideus kann sie ausführen, sie ermangelt dann 
aber der Kraft. Ebenso kann der erhobene Arm durch Nachlassen 
der Contraction des Deltoideus trotz Lähmung des Pector. und des 
Latissim. gesenkt, ja durch den Teres maj. und die Ehomboidei mit 
einer gewissen Kraft herabgeführt werden, immerhin ist diese Kraft 
gering, wird ein kräftiger Säbelhieb und dergl. unmöglich. Nach 
alledem sind bei Lähmung des Pector. maj. noch alle Bewegungen 
möglich. Dem entspricht, dass bei dem nicht selten beobachteten 
angeborenen Mangel des Muskels kein Functionsdefect deutlich ist. 
Sind die Pector. und der Latiss. gelähmt, so fehlen die das 
Schulterblatt herabziehenden Kräfte, die mittlere Portion des Cucul- 
laris gewinnt das Uebergewicht und es entsteht eine abnorme Schulter- 
haltung, indem der letztere Muskel das Acromion in die Höhe zieht. 
Krämpfe des Latiss. oder Pectoralis werden der Diagnose keine 
Schwierigkeiten machen. 

Der M. teres major (N. subscapul. med.) hilft den erhobenen 
Arm herabziehen und dann an den Thorax drücken, ihn um weniges 
nach hinten bewegend. Er hilft kräftig die Schulter heben, wenn 
der Arm dem Thorax anliegt. Bei elektrischer E e . i z u n g nähert 
er die innere Fläche des Arms und den Axillarrand der Scapula 
einander mit Erhebung des Acromion. Hieraus ergiebt sich, dass 
er bei Mitwirkung anderer Muskeln kräftig auf den Arm wirken 
kann. Sein Gespann ist der Bhomboideus maj., dieser hält das 
Schulterblatt und nun kann der Teres maj. den Arm kräftig bewegen 
(vergl. S. 294). Drücken gleichzeitig die unteren Bündel des Pector. 
und des Latiss. das Acromion herab, so wird diese Thätigkeit des 
Teres maj. erleichtert. 

Eine drehende Wirkung scheint der Teres maj. kaum zu be- 
sitzen. Aniscalptor ist der Teres maj. nicht, dies Amt versehen Del- 
toideus und Subscapularis gemeinsam. 

Die Lähmung des Teres maj. scheint keine wesentlichen Störun- 
gen hervorzurufen, da Pector. und Latiss. die Herabziehung des Arms 
auch ohne ihn kräftig genug ausführen. Man kann sich durch das Ge- 
fühl überzeugen, ob die Contraction des Teres vorhanden ist oder nicht. 
Bei den Bewegungen im Schultergelenke sind endlich betheiligt 
das Caput longum niusc. tricipitis (N. radialis) und der M. 
coracobrachialis (N. musculocut). Beide contraliiren sich kräftig 
beim Herabziehen des Arms und drücken das Caput humeri in die 



304 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 



Pfanne der Scapula hinein. Sie wirken dann dem Latiss. und Pector. 
entgegen, die denHumerus nach unten zu subluxiren streben. Auch der 
Deltoid. und der Supraspin. nähern den Humeruskopf der Pfanne, sie 
sind aber Antagonisten der Herabzieher. Sind die Herabzieher des 
Arms atrophisch, so sieht man, wenn die Kranken den emporgehaltenen 
Arm herabzuziehen versuchen, den Coracobrach. und das Caput long, 
tric. sich contrahiren. Sind letztere gelähmt, so wird bei kräfti- 
ger Herabziehung des Armes der Humeruskopf nach unten gezogen, 
noch stärker geschieht dies, wenn gleichzeitig Deltoid, und Supraspin. 
gelähmt sind. 





Fig. 66. Fig. 67. 

Subluxation des Humerus nach vorn durch isolirte Wirkung des Pector maj. (Fig. 66); Deltoid., 
Supra- und Infraspin., Teresmin., Triceps sind complet atrophisch. Pector. maj. und Teres maj. sind 
erhalten und in Contractur. Von den Armmuskeln sind nur die Vorderarmbeuger erhalten. Treten 
diese in Thätigkeit, so kehrt der Humeruskopf in die Pfanne zurück (Fig. 67). Poliomyelitis adultorum. 

Sind Deltoideus und Triceps gelähmt und sind die den Humerus 
nach vorn ziehenden Muskeln, besonders der Pector., erhalten, so wird 
das Caput humeri nach vorn subluxirt. 

q. Muskeln, die den Vorderarm bewegen. 

Der M. triceps brachii und der M. anconaeus quartus 
'<N. radialis) strecken den Vorderarm aus. Die drei Theile jenes sind 
jederzeit leicht direct elektrisch zu reizen, indirect, indem man 



Muskeln, die den Vorderarm bewegen. 



305 



den N. rad. in der Achselhöhle aufsucht. Lähmung dieser Muskeln 
bewirkt, dass der Vorderarm nicht mehr gegen einen Widerstand 



M. triceps (caput longum) 



M. triceps (caput intern.) 



Nerv, ulnaris 



M. flexor carpi ulnaris 

M. fies, digitor. commun. 
profund. 



M. Hex. digitor. sublim, 
(digiti II et III) 

M. flex. digit. subl. (digit. 
indicis et minimi) 

Nerv, ulnaris 



M. palmaris brev. 

M. abductor digiti min. 

M. flexor digit. min. 

M. opponens digit. min. 



Mm. lumbricales 




M. deltoideus 
(vord. Hälfte) 



Nerv, musculo- 
cutaneus 

M. biceps 
brachii 

M. brach, 
internus 



Nerv, medianus 
M. supinator longus 
M. pronator teres 
M. flex. carpi radialis 

M. flex. digitor. sublim. 

M. flex. pollicis longus 
Nerv, medianus 

M. abductor pollic. brev. 
opponens pollicis 

M. flex, poll. brev. 

M. adductor pollic. 



Fig. 68. 
Motorische Punkte an der Innenseite des Armes. (Nach Erb.) 

Und bei erhobenem Arme gestreckt werden kann. Bei herabhängen- 
dem Arme und ohne Widerstand besorgt die Schwere die Streckung. 



Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl.. 



20 



306 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 



Die Beugebewegungen werden bei Lähmung der Strecker brüsk 
und schiessen leicht über das Ziel hinaus. Bei partieller Atrophie 
ergiebt sich, dass die Streckwirkung des Caput longum und des Ancon. 
quart. nur schwach ist, so dass die Hauptarbeit dem Caput int. und 
dem C. ext die identisch wirken, zukommt. 



M. deltoideus (hintere 
Hälfte 



M. extensor digit.f 
communis 1 

M. extensor indicis 



M. abductor pollic. long. - 
M. extensor rollic. brev. 



M. inteross. dorsal. ( 
I et II 1 




N. radialis 
M. brachial, intern. 

M. supinator long. 
M. radial, ext. long. 
M. radial, ext. brev. 



M. triceps (caput longum) 



|M.triceps(caput]extern.) 



M. ulnar, extern. 
M. supinat. brev. 

M. extens. digiti minim. 
M. extens. indicis 

M. extens. poll. long. 



M. abduct. digit. min. 

1 M. inteross. dorsal. 
/ III et IV 



Fig. 69. 
Motorische Punkte an der Aussenseite des Armes. (Nach Erb.) 

Der M. brachialis int. (N. musculocutaneus und N. rad.) beugt 
den Vorderarm ohne ihn zu drehen, der M. biceps brachii (N. 
musculocut.) beugt und supinirt zugleich den pronirten Vorderarm, 



Muskeln, die den Vorderarm bewegen. 



307 



der M. bracliioradialis s. supinator longns (X. radialis) beugt 
und prouirt zugleich den supinirteu Vorderarm. Der 31. supinator 
brevis (X. rad.), dessen 
Function man bei ge- 
strecktem Vorderarme 
prüft, bewirkt nur Supi- 
nation. der M. p r o n a t o r 
t eres (X. medianus) pro- 
nirt und beugt etwas, 
der M.pronator qua- 
d r a t u s (X. med.) pro- 
nirt nur. 

Wegen elektri- 
scher Eeizung dieser 
Muskeln siehe Figg. 68 
und 69. 

Lähmungen dieser 
Muskeln sind meist 
leicht zu erkennen. Nach 
Duchenne kann, wenn 
der Sup. brevis gelähmt 
ist, auch bei gestreck- 
tem Vorderarme eine 
sehwache Supination 
durch den Biceps aus- 
geführt w erden. Bei 
gebeugtem Vorderarme 
supinirt der Biceps 
kräftig. Ist der Biceps 
allein gelähmt, so kann 
der Vorderarm noch 
kräftig gebeugt werden ; 
die Kranken ermüden 
aber leicht und empfin- 
den Schmerz in der 
Schulter, weil das Caput 
long, bicip. nicht mehr 
den Humeruskopf gegen 
die Pfanne zieht. Die 
Lähmung des Brachio- 
radialis erkennt man 




Fig. 70. 

Verbreiteter Muskelschwund "bei einem jugendlichen Individuum 
(juvenile Muskelatrophie). Die Mm. supin. long, sind gänzlich 
gesclrwunden , -während alle anderen Yorderarmmuskeln erhalten 
sind. Ausserdem Atrophie der Pector. und der Bauchmuskeln, 
der Cucull., der Serrati, der Latiss. dors., des linken_ Biceps und 
des rechten Triceps, des rechten Deltoid., endlich eines grossen 
Theils der Oberschenkelmuskeln. AA = vorspringender innerer 
Winkel des bei Hebung der Arme flügeli örmig abstehenden Schul- 
terblattes. Starke Lendenlordose. (Nach Duchenne.) 

20* 



308 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 



leicht daran, dass sein vorspringender Muskelbaucli bei Beugung 
des Vorderarms mit Widerstand fehlt. Seine Atrophie giebt dem 
Vorderarme eine spindelförmige Gestalt (vergl. Fig. 70). 



r. Die Muskeln, die die Hand und die Finger bewegen. 1 ) 

Der M. radialis longus s. Extensor carpi long. (N. rad.) hebt 
die Hand radialwärts, der M. radialis brevis (N. rad.) hebt sie 
ohne Seitwärtsbewegung, der M. ulnar is externus (N. rad.) hebt 
sie ulnarwärts. Nur bei sehr kräftiger Streckung wirken alle drei 
gemeinsam. 

Die Herumführung der Hand in einem nach oben convexen Halb- 
kreis, die durch successive Thätigkeit aller drei Muskeln ausge- 
führt wird, kann bei Lähmung des Ead. brevis nur brüsk 
und stossend zu Stande kommen. 





Fig. 72. 
Fehlerhafte Stellung der Fehlerhafte Stellung (Herabhängen) der Hand bei Lähmung der Hand- 
Hand bei Atrophie des Strecker durch Läsion des N. radialis. (Nach Seeligmüller.) 
M. rad. long. 
(Nach Duchenne.) 

Bei isolirter Lähmung des Ead. long, oder Uln. ext. fällt 
die betreffende Seitwärts-Bewegung aus. Bei Lähmung des Ead. long, 
nimmt die Hand eine ulnarwärts geneigte Stellung ein, die mit der 
Zeit durch Contractur des Uln. ext. befestigt wird (vgl. Fig. 71). 
Ist auch der Ead. brevis gelähmt, so nimmt die fehlerhafte Stellung- 
beträchtlich zu. Die isolirte Lähmung des Uln. ext. bewirkt zwar 
auch eine entsprechende Deformität, aber bei Weitem nicht eine so 
wesentliche Functionstörung wie die Lähmung des Ead. longus. Sind 
alle Strecker gelähmt, so kann die Hand gar nicht gehoben werden, 
hängt herab. Da zu einer kraftvollen Beugung der Finger Fixirung 



1) Bei der Hand heisst abduciren : radialwärts (d. i. nach aussen) bewegen, 
adduciren: ulnarwärts (d. i. nacb innen) bewegen, vorn: palmarwärts, hinten: 
dorsalwärts. 



Muskeln, die die Hand und die Finger bewegen. 309 

des Handgelenks in Extension nöthig ist, leidet bei Lähmung der 
Handstrecker auch die Beugung der Finger Noth, so dass die Kran- 
ken einen kräftigen Druck der Hand nicht ausüben können. 

Der M. radialis internus (N. medianus) beugt die Hand, 
pronirt sie etwas und neigt mehr den äusseren Rand, so dass die 
Handfläche leicht ulnar wärts gerichtet ist, Der M. palmaris lon- 
gus (N. med.) beugt die Hand direct ohne Pronation. Der M. ul- 
naris internus (N. ulnaris) beugt die Hand, den ulnaren Rand 
kräftig mit sich ziehend, so dass die Handfläche nach aussen ge- 
wendet wird und der fünfte Metacarpusknochen aus der Reihe her- 
vortritt (wie beim Violinspielen an der linken Hand). Je stärker 
die Hand gebeugt wird, um so weniger ist eine Adduction oder Ab- 
duction möglich. Letztere Functionen kommen daher den Beugern 
der Hand nicht zu. 

Bei Lähmung der Handbeuger tritt keine fehlerhafte Hand- 
stellung ein, da die Schwere der Hand den Streckern Widerstand 
leistet. Die Streckung der Finger wird erschwert und verbindet 
sich mit Streckung der Hand, sobald das Handgelenk nicht mehr 
durch die Beuger fixirt wird. 

Die Beuger der Hand helfen wie alle Muskeln, die am Condyl. 
int. hum. entspringen, den Vorderarm beugen; sind die eigentlichen 
Vorder armbeuger gelähmt, so vermögen jene noch eine schwache 
Flexion im Cubitalgelenke zu bewirken. 

Der M. extensor digitorum communis (N. rad.), sowie die 
Mm. extens. indicis und digiti quinti (N. rad.) strecken die 
ersten Phalangen der vier Finger kräftig und entfernen die Finger 
etwas von einander, derart, dass der Medius direct gehoben, der In- 
dex dem Daumen genähert wird, der vierte und fünfte Finger ulnar- 
wärts bewegt werden. Durch die isolirte Contraction des Extens. 
ind. proprius wird das erste Glied des Zeigefingers gestreckt und 
dem Mittelfinger genähert, so dass der Extens. propr. adductorisch, 
das Bündel des Extens. comm. für den Index abductorisch wirkt. 
Contrahiren sich die langen Filigerstrecker allein (wie bei localisirter 
Faradisation), so strecken sie auch das Handgelenk etwas und es 
werden die beiden letzten Phalangen, sobald die Strecker die ersten 
Phalangen über den Metacarpus erheben, durch die langen Finger- 
beuger gebeugt. 

Die Mm. flexores digitorum sublimis (N. med.) und p r o- 
fundus (N. med. und N. uln.) beugen die zweite, beziehungsweise 
die dritte Phalanx, die erste nur indirect bei maximaler Contraction. 

Die Mm. interossei ext. und int. (N. ulnaris) nähern und ent- 



310 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 



fernen die Finger von der Mittellinie, sie beugen die erste Phalanx 
und strecken gleichzeitig die zwei letzten Phalangen. In letzterer 
Hinsicht werden sie von den Mm. lumbricales (N. med. und N. 
uln.) unterstützt, die ebenfalls die erste Phalanx beugen, die zweite 
und dritte strecken und deren erster gleichzeitig abducirend wirkt. 
Diejenigen Mm. interossei, die die Finger vom Ulnarrande der Hand 
entfernen, bewirken diese Abductionsbewegung vollständiger als die 
Streckung der zweiten und dritten Phalanx, umgekehrt wird diese 
Streckbewegung kräftiger von den die Finger adducirenden Interossei 
ausgeführt. Die kleinen Handmuskeln können die beiden letzten 
Phalangen nicht strecken, ohne die ersten zu beugen, und umgekehrt. 

Die Muskeln des Hypothenar, Mm. abductor, flexor, oppo- 
nens digiti quinti (N. ulnaris), führen die ihren Namen entspre- 
chenden Bewegungen aus. 

Der M. palmar is brevis (N. ulnaris) legt die Haut des Klein- 
fingerballens in Falten. 




Fig. 73. 

Wie man bei Lähmung der langen Fingerstrecker die ersten Phalangen unterstützen muss , um zu 
zeigen, dass die Streckung der zweiten und dritten Phalanx ungehindert ist. (Nach Duchenne.) 

Bei Lähmung der langen Fingerstrecker kann die erste 
Phalanx nicht gestreckt werden, wird sie aber passiv gestreckt, so 
geht die active Streckung der zwei letzten Phalangen ohne Schwierig- 
keit vor sich. Die Beugung der zweiten und dritten Phalanx ge- 
schieht kraftlos und ungenügend, vollzieht sich aber ebenfalls in nor- 
maler Weise, sobald die erste Phalanx passiv gestreckt wird. Die 
Kranken können nur schwer schreiben oder zeichnen, sie können nur 
1 bis l l /2 Cm. grosse Buchstaben oder Striche machen. 

Man muss sich hüten, eine Lähmung der langen Fingerstrecker 



Muskeln, die die Hand und die Finger bewegen. 311 

da zu diagnosticiren, wo durch adhäsive Entzündung der Sehnen- 
scheiden am Handrücken die Thätigkeit der Streckmuskeln gehemmt 
wird. In dieser Weise scheinen besonders die Sehnen, die zum dritten 
bis fünften Finger gehen, zu erkranken. Man erkennt diese Pseudo- 
lähmung an der Geschwulst am Handrücken und an der erfolg- 
losen Contraction der betroffenen Bündel bei elektrischer Reizung. 
Verdickung und Anschwellung der Sehnen über dem Handgelenke 
findet man bei jeder älteren Radialislähmung, sie ist eine Folge der 
mechanischen Zerrung der Sehnen bei dauernd herabhängender Hand 
und darf nicht mit den eben erwähnten entzündlichen Veränderungen 
am Handrücken verwechselt werden. 

Die Lähmung der langen Fingerbeuger hindert die Beu- 
gung der ersten Phalanx nicht, die zweite und die dritte Phalanx 
aber stehen in dauernder Extension. Der Gebrauch der Hand ist sehr 
behindert. Die Kranken können z. B. bei Lähmung des Flex. prof. 
keinen kräftigen Ton auf dem Ciavier anschlagen, die Feder nicht 
mit den Fingerspitzen halten. Jeder Druck auf die Fingerspitzen 
bewirkt Hyperextension der letzten Phalangen. Letztere tritt auch 
nach längerer Dauer der Lähmung in der Ruhe ein. Ist nur der 
Flex. sublim, gelähmt, so wird die zweite Phalanx hyperextendirt, 
während die dritte flectirt ist. 




Fig. 74. 

Fehlerhafte Stellung der Hand nach Durchschneidung des N. uln. am Vorderarm. 
(Nach Duchenne.) 

Sind die Interossei und Lumbricales gelähmt oder atro- 
phisch, so wird die erste Phalanx gestreckt, die zweite und dritte 
gebeugt, mit der Zeit wird die Deformität zur Kralle (main en griffe). 
die Köpfchen der ersten Fingerglieder werden nach vorn subluxirt, 
die Finger sind leicht gespreizt und die Sehnen der langen Strecker 
springen am Handrücken, die der langen Beuger in der Palma stark 
hervor. Fig. 74 stellt den Anfang der Krallenbildung durch Läh- 
mung der Interossei (bei Läsion des N. umaris) dar. lEan sieht, dass 



312 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung 1 . 

der zweite und der dritte Finger weniger betroffen sind als der vierte 
und der fünfte, dort wirken der deformirenden Thätigkeit der langen 
Fingerniuskeln die vom Medianus versorgten, gesunden Lumbricales 
entgegen. Fig. 75 stellt die vollendete Klauenhand dar. Bei Parese 
der Interossei sind zwar Streckung und Beugung der Finger noch 
möglich, die Annäherung der Finger an einander aber nicht. 




Fig. 75. 

Vollendete Klauenhand bei alter, completer Ulnarisläsion. A = Narbe der Verletzung , die den 
N. uln. getroffen hat. B = subluxirte erste Phalanx. (Nach Duchenne.) 

Der M. extensor pollicis longus (N. rad.) bewegt den ersten 
Metacarpusknochen nach hinten und nach dem zweiten Metacarpus- 
knochen zu, streckt beide Phalangen, der M. extensor poll. bre- 
vis (N. rad.) bewegt den ersten Metacarpusknochen direct nach 
aussen, streckt die erste, lässt die zweite Phalanx gebeugt, der M. 
abductor poll. longus (N. rad.) bewegt den ersten Metacarpus- 
knochen nach aussen und vorn bei leichter Beugung der Phalangen. 
Bei maximaler Contraction bewirken diese Muskeln auch Bewegungen 
im Handgelenke, der Ext. long. Abduction und Extension, der Ext. 
brev. nur Abduction, der Abduct. long. Abduction und Flexion, es 
contrahirt sich daher antagonistisch mit diesen Muskeln der Ulnaris 
externus. Mit der Supination der Hand haben die Daumemnuskeln 
nichts zu thun. 

Der M. flexor poll. longus (N. med.) beugt die zweite Pha- 
lanx des Daumens, nach Analogie des Flex. dig. profundus. 

Die Muskeln des Daumenballens : M m. a b d u c t o r b r e v., f 1 e x o r 
brevis, adductor poll., theilen sich in zwei Gruppen, je nach- 
dem sie sich an der radialen Seite der ersten Phalanx und des Me- 
tacarpusknochens, oder an der ulnaren Seite ansetzen. 

Die erstere Gruppe (Abductor brevis und äusserer Kopf 
des Flex. brevis [N. med.]) bewegt den ersten Metacarpusknochen 



Muskeln, die die Hand und die Finger bewegen. 



313 



nach vorn und innen, beugt die erste Phalanx und dreht sie, so dass 
ihre Palmarfläche nach hinten sieht, streckt die zweite Phalanx. 

Die andere Gruppe (Adductor pollicis und innerer Kopf 
des Flex. brevis [N. uln.]) nähert den ersten Metacarpusknochen 
dem zweiten, so dass jener sich diesem von vorn und aussen anlegt. 
Dabei ist die zweite Phalanx gestreckt, die erste leicht gebeugt und 
nach hinten innen gewandt. 

Der M. o p p o n e n s p o 1 1. (N. med.) bewegt den ersten Meta- 
carpusknochen nach vorn und innen, so dass dieser dem zweiten 
direct gegenüber steht, auf die Phalangen wirkt er nicht. Er oppo- 
nirt weniger kräftig als der Abduct. brev. und Flexor brev. externus. 

Demnach sind drei Muskeln Beuger und Opponenten des ersten 
Metacarpusknochens : die Mm. opponens, abductor brev. und der 
äussere Kopf des Flex. brevis. Die Mm. abductor und flexor brevis, 
der M. adductor wirken auf die beiden Phalangen wie die Interossei 
auf die übrigen Finger, indem sie zugleich die erste Phalanx beugen, 
die zweite strecken, ab- und adduciren. 





Fig. 76. 
Normale Stellung des Daumens. (Xach Duchenne.) 

Die Extension der zweiten Phalanx kann bewirkt werden durch 
den Extens. long, mit Streckung des Metacarpusknochens und der 
ersten Phalanx, durch den Adductor mit Heranziehung des ersten 
an den zweiten Metacarpusknochen und Drehung der ersten Phalanx 
nach innen hinten, durch den Abductor und Flexor brevis mit Beu- 
gung des ersten Metacarpusknochens und der ersten Phalanx, dem- 
nach bei jeder Stellung des Daumens. Die normale Stellung des 
Daumens wird durch den Tonus aller seiner Muskeln bewirkt. 

Bei Lähmung des Abductor long, und Extensor brev. 
steht der Daumen in Adduction, so dass er in die Hohlhand fällt 
und die Beugung der Finger hindert, Ist nur einer der genannten 



314 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung 1 . 



Muskeln gelähmt, so ist die Störung viel geringer, da sie einander 
bis zu einem gewissen Grade vertreten können. Bei Lähmung des 
Extens.brev. wird besonders die erste Phalanx durch das Ueberge wicht 
der Flexoren gebeugt. Diese Lähmung ist daher störender als die 
des Abduct. longus. 

Bei Lähmung des Exten s. long, ist der erste Metacarpus- 
knochen mehr nach vorn und innen gestellt, die zweite Phalanx 
befindet sich während der Euhe in dauernder Beugung. Wesent- 
liche Störungen beim Schreiben, Zeichnen u. s. w. bewirkt diese Läh- 
mung nicht. Nur beim Gebrauche der Scheere und dergl. sind die 
Kranken behindert, da die zweite Phalanx nicht gleichzeitig mit der 
ersten gestreckt werden kann. 





Fehlerhafte Stellung des Daumens 
bei Lähmung des Extens. brev. und 

Abductor long. poll. 

(Nach Duchenne.) 



Fig. 78. 

Fehlerhafte Stellung des Daumens bei Atrophie der 

Thenarmuskeln (Affenhand). 

(Nach Duchenne.) 



Bei Lähmung des Flexor long, kann die zweite Phalanx 
nicht gebeugt werden. Ein Druck auf ihre Pulpa bewirkt Hyper- 
extension. "Während grobe Arbeit wohl möglich ist, treten Störungen 
beim Schreiben, Zeichnen, Xähen, Ciavierspielen u. s. w, ein. 

Sind die Muskeln des Daumenbällens gelähmt, so ge- 
winnt der Extens. long, das Uebergewicht und der Daumen stellt 
sich in Extension, so dass der erste Metacarpusknochen in der Ebene 
der anderen steht und seine Dorsalfläche gerade nach hinten, wie 
die der übrigen Finger, gerichtet ist. Die Opposition ist nicht mög- 
lich; ebensowenig die Beugung, trotz des Abduct. long., und die iso- 
lirte Streckung der zweiten Phalanx, denn bei jedem Streckversuche 
bewegt sich der ganze Daumen. Durch den Adductor gelingt es 
noch, Gegenstände zwischen dem Daumen und den vier Fingern fest- 
zuhalten. 

Bei Lähmung des Abductor brevis und Opponens ist 



Muskeln, die die Haud und die Finger bewegen. 



315 



die Opposition noch durch den Flexor brev. und die Zurückführung 
aus der Opposition durch den Abduct. long, möglich, da aber die 
Beugung des ersten Metacarpusknochens dabei ungenügend ist, kann 
der Daumen die Spitzen der anderen Finger nicht mehr berühren, 
ohne dass diese im zweiten und dritten Gelenke gebeugt werden. 
Diese Lähmung erschwert das Schreiben und andere Hantirungen 
beträchtlich. 




Atrophie dos Abduct. brev-. und Oppon. poll. Der erste Metacarpusknochen ist dem zweiten genähert. 

(Nach Duchenne.) 




Fig. 80. 
Hand eines Kranken , dessen Thenarmuskeln atrophisch sind und der trotzdem den Daumen den 
anderen Fingern opponiren -will. Der Flex. poll. long, beugt die zweite Daumenphalanx , die langen 
Beuger die zweite und dritte Phalanx des vierten Fingers, der Metacarpus des Daumens bleibt unbe- 
wegt. (Nach Duchenne.) 








Fig. 81. 

Hand eines Kranken, dessen Abduct. brev. und Oppon. poll. atrophisch sind. Bei Streckung der 

zweiten und dritten Phalanx des zweiten und dritten Fingers kann die Spitze des Daumens die Spitze 

jener Finger nicht erreichen. Nur bei Beugung der Phalangen gelingt es. (Nach Duchenne.) 

Bei Lähmung des Flexor brevis ist die Opposition gegen 
den zweiten und dritten Finger in normaler Weise möglich, dagegen 



316 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

nicht gegen den vierten und fünften Finger, der Daumen erreicht 
die letzteren nur, wenn diese im zweiten und dritten Gelenke gebeugt, 
im ersten gestreckt sind. Der Gebrauch der Hand ist nicht wesent- 
lich gestört, die Kranken können schreiben, zeichnen, nähen u. s. w. 
Bei Lähmung des Adductor steht der erste Metacarpus- 
knochen weiter als normal vom zweiten ab und kann diesem in der 
Beugestellung (bei gleichzeitiger Lähmung des inneren Kopfes des 
Flex. brev.) nicht genähert werden. Es gelingt daher dem Kranken 
nicht, einen Stock, den Säbel oder dergl. festzuhalten. Ein Feilen- 
hauer, bei dem (durch Blei) der Adductor und ein Theil des Flex. 
brev. der linken Hand isolirt gelähmt waren, konnte den Meissel 
mit der linken Hand nicht mehr festhalten, war daher arbeitunfähig. 
Gegen den zweiten und dritten Finger konnte er den Daumen gut 
opponiren, gegen den vierten und fünften nur mit Mühe und unge- 
nügend. Der gegen den fünften Finger gerichtete Daumen Hess sich 
mit geringer Anstrengung zurückdrängen. 



Die Muskeln des Beines. 

s. Die Muskeln, die Bewegungen im Hüftgelenke 
verursachen. 

Der M. glutaeus maximus (N. glutaeus inf. vom PL sacr.) 
und die Mm. glutaei medius und minimus (N. glutaeus sup. 
vom PL sacr.) bewirken Streckung, Abduction und Eotation im Hüft- 
gelenke. Der Glut. max. streckt kraftvoll und dreht schwach nach 
aussen, ist der Schenkel fixirt, so hebt er den Kumpf. Beim Gehen 
und Stehen contrahirt er sich nicht, dagegen ist er thätig beim 
Steigen der Treppen oder eines Berges, beim Springen, Tanzen, beim 
Coitus, beim Erheben aus sitzender oder kauernder Stellung, auch 
beim Gehen während des Lasttragens. Contrahiren sich beide Glut, 
max., so nähern sie die Hinterbacken einander, wie es beim Anhalten 
des Stuhlganges geschieht. 

Die Contraction des gesammten Glut. med. (und des min.) ab- 
ducirt das Bein kräftig, neigt bei fixirtem Beine den Eumpf zur Seite. 
Die Hauptaufgabe dieser Muskeln ist, beim Gehen und Stehen den 
Kumpf zu halten, besonders Seitwärtsschwankungen zu verhüten. 
Contrahirt sich nur der vordere Theil des Glut, med., so wird das 
Bein schräg nach vorn und aussen bewegt und gleichzeitig kräftig 
nach innen gedreht, der hintere Theil des Muskels dagegen bewegt 
das Bein schräg- nach hinten aussen und dreht es schwach nach 



Muskeln, die Bewegungen im Hüftgelenke verursachen. 



317 



aussen. Folgt die Contraction des einen Bündels der des anderen, 
so muss eine Kreisbewegung des- Beins zu Stande kommen. 



Nerv, ischiadicus 

31. biceps fem. (cap. long.) 
31. bicepsfem. (eap.brev.) 



N. peroneus 



M. gastrocnem. (cap. 
extern.) 



M. soleus 



31. flexor hallucis longns— 




M. s'lutaeus maximus 



M. adductor magnus 
M. semitendinosus 
M. semimembranosus 



N. tibialis 

31. gastrocnem. (cap. int.) 
M. soieus 



31. flexor digitor. comm. 
longus 



N. tibialis 



Fig. 82. 
Motorische Punkte an der Hinterseite des Beines. (Nach Erb.) 

Die elektrische Reizung des Glut, max. ist direct leicht zu 
bewirken (vergi. Fig. 82), der Glut. med. ist sicher nur bei Atrophie 
des Max. erreichbar, der Glut. min. nur bei etwaiger Atrophie des 
Max. und des Medius. 

Bei Lähmung des Glut. max. ist das Gehen auf ebener Erde 
und das Stehen unbehindert, dagegen fallen die oben aufgezählten 
Functionen, bei denen eine Streckung im Hüftgelenke nothwendig 
ist, als Treppensteigen, Aufstehen u. s. w., schwer oder sind unmöglich. 



318 



Die Function der einzelnen Muskeln nnd deren Störung. 



Bei einseitiger Lähmung des Glut, med. und des min. 
neigt sich beim Stehen und Gehen das Becken nach der entgegen- 
gesetzten Seite, während der Sumpf, um das Gleichgewicht zu er- 
halten, nach der Seite der Lähmung gebogen wird. Ausserdem kann 
das Bein nicht abducirt und nach innen gedreht werden, die Adduc- 
toren und Auswärtsdreher erhalten das Uebergewicht, Beim Gehen 
schwingt das Bein der gelähmten Seite zu weit nach innen und die 
Fussspitze wird nach aussen gedreht. Die Kranken vermögen nicht 
mit dem Fusse einen Kreis zu beschreiben. 






C d 

Fig. 83. 

Aufrichten der Kinder mit hereditärer Muskelatrophie (nach Genvers). Die Schwierigheit, die diese 
Kranken heim Strecken des Hüftgelenkes und damit heim Aufrichten finden, beruht hauptsächlich 
auf dem fast constant vorhandenen Schwunde der Glut, maximus. Nur mit Hülfe der Arme können 

sie den Eumpf erheben. 

Bei doppelseitiger Lähmung wird das Stehen unsicher und er- 
müdend, beim Gehen neigt sich das Becken bei jedem Schritte nach 
der Seite des schwingenden Beines. 

Auswärtsdreher des Beines sind der M. pyriformis (N. glu- 
taeus sup.), der M. obturatorius internus (N. ischiadicus vom 
PL sacr.) und die Mm. gern eil i (N. ischiad.), der M. obturatorius 
externus (N. obturatorius vom PI. lumb.), der M. quadratus 
femoris (N. ischiad.). Der M. pyriform. bewegt ausserdem das Bein 
nach hinten und aussen, ähnlich wie die hinteren Bündel des Glut. 
med. und min., deren Thätigkeit er daher unterstützen wird. 



Muskeln, die Bewegungen im Hüftgelenke verursachen. 319 

Diese Muskeln können nur bei Atrophie des Glut. max. (mit Aus- 
nahme des Obtur. ext.) elektrisch gereizt werden. 

Ihre Lähmung- verursacht Ueberwiegen der vorderen Bündel 
des Glut. med. und des min. und damit Drehung des Beines nach 
innen. 

Beugung im Hüftgelenke bewirken der M. iliopsoas (X. cru- 
ralis vom PI. lumb.) und der M. tensor fasciae latae (N. glu- 
taeus sup.); jener dreht gleichzeitig das Bein etwas nach aussen, 
dieser dreht es nach innen und hebt damit erstere Drehung auf, so 
dass durch die Thätigkeit beider Muskeln das Bein einfach im Hüft- 
gelenke gebeult wird. 

Die elektrische Beizung des Tens. fasc. ist leicht die des 
Iliops. am Gesunden nicht ausführbar. 

Ist der Tensor fasc. gelähmt, so wird beim Gehen das Bein 
nach aussen gedreht, obwohl die Kranken bei darauf gerichteter 
Aufmerksamkeit durch die vorderen Bündel des Glut, med. die 
Drehung nach innen noch ausführen können. 

Bei Contractur des Tens. fasc. ist vollständige active und 
passive Streckung im Hüftgelenke nicht möglich , das Becken wird 
nach vorn und nach der Seite der Contractur geneigt. 

Parese des Iliopsoas oder beider Beuger macht das 
Gehen schwierig, ihre Lähmung macht es ganz unmöglich; besteht 
nur Parese, so ist zwar das Gehen auf ebenem Boden möglich, das 
Steigen aber. Laufen und Springen nicht und rasch tritt Ermüdung 
ein. Im Liegen können bei gestrecktem L T nterschenkel die Kranken 
das Bein nicht in die Höhe heben und ebensowenig den Bumpf 
aufrichten. 

Contractur deslliopsoas bewirkt Beugung im Hüftgelenke 
und Botation des Beins nach aussen. Ist das Gehen möglich, so 
erscheint das kranke Bein als verkürzt, des Becken nach- der kranken 
Seite geneigt, die Fussspitze nach aussen gewendet. Die passive 
Streckung ist behindert und erregt Schmerz. 

Der M. pectinaeus (X. obturat, vom PL lumb.) und die Mm. 
adductores (X. obturat.) adduciren das Bein. Adducirend wirkt 
auch der M. gracilis (s. unten). Der Pectinaeus ist Flexor-Adductor, 
er beugt das Bein und bewegt es nach innen und vorn, es gleich- 
zeitig etwas nach aussen drehend, wie es beim Ueb erschlagen' eines 
Beines über das andere geschieht. Die Mm. adductores longus und 
brevis sind Adductor-Flexor, ihre beugende Wirkung' ist nur gering. 
Auch sie drehen das Bein nach aussen. Der Adductor magnus ist 
nur Adductor. er bewegt das Bein direct nach innen. Sein oberer 



320 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung-. 



Theil dreht das Bein nach aussen, sein unterer aber dreht das aus- 
wärts rotirte Bein nach innen, so dass die Fussspitze gerade nach 
vorn gerichtet ist. Letztere Thätigkeit muss der Adductor magn. 
heim Eeiten ausüben, da sonst der Sporn den Bauch des Pferdes 
berühren würde, wie es bei den des Eeitens Unkundigen, die festen 
Schluss der Schenkel bewirken wollen, nicht selten vorkommt. Der 
Glut. med. kann in diesem Falle den Adduct. magn. nicht ersetzen, 
da er gleichzeitig abducirend wirken würde. 



N. cruralis 

N. obturator 
M. pectinaeus 

M. adductor magims 
M. adduct. longus 

M. cruralis 

M. vastus internus 




M. tensor fasciae latae 
11. sartorius 



M. quadriceps femoris 
(gemeinschaftl. Punkt) 



M. rectus femoris 



M. vastus externus 



Fig. 84. 
Motorische Punkte an der Vorderseite des Beines. 



(Nach Erb.) 



Die Adductoren sind elektrisch direct und indirect zu reizen, 
(vgl. Fig. 84), nur der Adduct. brev. entzieht sich der directen Eeizung. 

Bei Lähmung der Adductoren gewinnen die Abductoren 
(Mm. glut. med. und min.) das Uebergewicht, das Bein weicht, wenn 
der liegende Kranke es hebt, nach aussen ab und beschreibt beim 
Gehen einen nach aussen convexen Bogen. Ausserdem ist natürlich 
das Adduciren des Beins unmöglich oder bei Parese geschwächt. Die 
Kranken können nicht ein Bein über das andere schlagen. 



Muskeln, die Bewegungen im Kniegelenke verursachen. 321 

Duchenne hat auf den unteren Tlieil des Adduct. magn. be- 
schränkte Lähmung beobachtet. Jede Adduction war dann von Rota- 
tion nach aussen begleitet. Auch in der Kühe überwogen die Aus- 
wärtsdreher, deren grosser Zahl nur die vorderen Bündel des Glut, 
med. und des min. und der untere Theil des Adduct. magn. ent- 
gegenwirken. 

Bei Conti- actur der Adductoren werden die Kniee der 
leicht gebeugten Beine gegen einander gepresst, ist active wie pas- 
sive Abduction nicht möglich. 

t. Die Muskeln, die Bewegungen im Kniegelenke verursachen. 

Der M. quadrieeps femoris (N. cruralis) streckt den Unter- 
schenkel. Der M. rectus fem. genannte Kopf dieses Muskels bewirkt 
zugleich eine Beugung im Hüftgelenke, er streckt um so schwächer, 
je mehr das Bein in der Hüfte gebeugt ist, um so kräftiger, je mehr 
die Streckmuskeln der Hüfte wirken. Er dient bei brüsker Streckung 
des Hüftgelenks zur Fixirung des Femurkopfes in der Pfanne und 
ist bei gebeugtem Unterschenkel ein kräftiger Hüftbeuger. Beim 
Yorwärtsbewegen des schreitenden Beines betheiligt er sich nicht. 

Bei elektrischer Reizung (vergl. Fig. 84) des Vastus int. 
(bei gestrecktem Unterschenkel) sieht man, dass die Patella nach 
innen und oben, bei der des Vast. ext,, dass sie nach oben und 
kräftig nach aussen gezogen wird. 

Bei Lähmung des Quaclriceps ist das Stehen unbehindert, 
da normaler Weise der Muskel dabei nicht thätig ist. Sobald aber 
Ober- und Unterschenkel statt eines nach vorn offenen einen nach 
hinten offenen Winkel bilden, d. h. bei der geringsten Contraction 
der Unterschenkelbeuger, wird die aufrechte Haltung unmöglich. 
Auch das Gehen ist, wenigstens bei einseitiger Quadricepslähmung, 
ohne Unterstützung möglich. Die Kranken lassen das Bein dauernd 
gestreckt und gehen mit steifem Beine, indem sie das Yorwärts- 
schwingen des Beins unterbrechen, ehe die Beugung des Unter- 
schenkels eintritt, Den hierdurch verkürzten Schritt suchen sie durch 
Yorwärtssekieben der Beckenhälfte der kranken Seite zu vergrössern. 
Wird der Schritt aus Yersehen zu gross gemacht, so dass Beugung 
im Knie eintritt, so fallen die Kranken. Bei doppelseitiger Parese 
verfahren die Kranken ähnlich. Zuweilen drücken sie mit den Händen 
auf die Kniee, um die gestreckte Haltung der Beine zu bewahren. 

Zu erkennen ist die Quadricepslähmung am einfachsten aus der 
Schwierigkeit oder Unmöglichkeit, bei sitzender Haltung den Unter- 
schenkel zu strecken. 

MöMus, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 21 



322 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung-. 

Ist nur der Vas tu s int. gelähmt, so zieht bei jeder Streckung 
der Yast. ext, die Patella nach aussen. Allmählich kommt es zu 
Atrophie des Condyl. ext. fem. und bei brüsker Streckung tritt 
dann eine Luxation der Patella nach aussen ein, wie Duchenne 
beobachtet hat. 

Bei isolirter Lähmung des Vast. ext. kommt es auch zu 
Atrophie des Condyl. int., doch nicht zur Luxation der Patella, da 
der Vastus int. die Patella weniger seitlich bewegt als der externus. 

Vermöge der Muskelfasern, die von den Vasti seitlich zur Tibia 
gehen, ist eine schwache Streckung des Unterschenkels noch möglich 
nach Unterbrechung des Ligam. patellare. 

Welche Bedeutung der M. subcruralis hat, der als Knie- 
gelenkkapselspanner bezeichnet wird, weiss man nicht genau. 

Der M. sartorius (N. cruralis) spannt, wie der Tensor fasc. 
den äusseren Theil, den inneren Theil der Schenkelfascie , bewirkt 
Beugung im Knie- und Hüftgelenke, dreht schwach das Bein nach 
aussen. Er unterstützt beim Gehen die Beuger des Hüftgelenks, 
doch ist er nicht im Stande, allein die nöthige Bewegung dem 
schwingenden Beine zu geben. 

Der M. gracilis (N. obturat.) adducirt das Bein kräftig, hilft 
den Unterschenkel beugen und dreht ihn, wenn er nach aussen ge- 
dreht war, nach innen. 

Der M. biceps femoris (N. ischiad.) bewirkt Beugung im 
Knie- und Streckung im Hüftgelenke, dreht den gebeugten Unter- 
schenkel nach aussen. 

Der M. semitendinosus (N. ischiad.) bewirkt Beugung im 
Knie- und Streckung im Hüftgelenke, dreht den gebeugten Unter- 
schenkel nach innen. 

Der M. semimembranosus (N. ischiad.) bewirkt Beugung 
im Knie- und kräftige Streckung im Hüftgelenke, dreht den Unter- 
schenkel nicht. 

Der M. poplitaeus (N. tibialis vom Nerv, ischiadicus) dreht 
den gebeugten Unterschenkel kräftig nach innen oder verhindert 
vielmehr die Drehung nach aussen, beugt schwach den Unter- 
schenkel. 

Die vom Tuber ischii entspringenden Muskeln haben besonders 
die Aufgabe, beim Gehen die Vorwärtsneigung des Beckens zu ver- 
hindern, sie strecken beim Aufsetzen des Fusses kräftig das Hüft- 
gelenk. Sind sie gelähmt, so zeigt der Rumpf Neigung, beim Gehen 
vornüber zu fällen und die Kranken verschieben daher durch Rück- 
wärtsbeugung den Schwerpunkt nach hinten. Die Beuger des Hüft- 



3Iuskeln. die den Fuss bewegen. 323 

gelenks müssen dann das Hintenüberfallen verhindern und ermüden 
daher bald. 

Springen. Laufen. Tanzen wird bei Lähmung der Muskeln an 
der Hinterseite des Schenkels unmöglich. Beim Gehen schleift der 
Fuss am Boden, die Kranken suchen dies zu vermeiden, indem sie 
während des Vorwärtsschreitens die Beugung im Sprunggelenke ver- 
stärken. Der Extensor cruris gewinnt das Uebergewicht und dehnt 
die Kniegelenkbänder. Ruht der Körper auf dem kranken Beine, so 
wird dann die Streckung im Knie übermässig. Ist von den Unter- 
schenkelbeugern nur der Biceps erhalten, so ist jede Beugung im 
Kniegelenke mit Drehung des Unterschenkels nach aussen verbunden. 
Ist umgekehrt nur der Biceps gelähmt, so ist die Drehung nach 
aussen verloren. 

Bei Contractur der Unterschenkelbeuger kann die Beugung 
so weit gehen, dass die Ferse das Gesäss berührt. Streckversuche 
sind schmerzhaft. 

u. Die Muskeln, die den Fuss bewegen. 

Die Mm. gastrocnemius. plantaris und soleus (X. tib.) 
wirken gemeinsam, man kann sie als Triceps surae bezeichnen. Sie 
strecken (plantarflectiren) den Fuss und adduciren ihn (M. extensor 
adductor). Zugleich dreht sich der Fuss derart, dass die Spitze nach 
innen, die Ferse nach aussen sieht, die Zehen gerathen (secundär) 
in Krallenstellung, indem die ersten Phalangen sich lieben, die letzten 
sich plantarflectiren. 

Der M. peronaeus longus (N. peronaeus) ist Abductor Ex- 
tensor, er senkt die innere Seite des Yorderfusses, so dass das Köpf- 
chen des ersten Metatarsusknochens nach unten und aussen von dem 
des zweiten steht, und hebt den äusseren Fussrand, wobei der innere 
Knöchel vorspringt. Durch seine Contraction wird die Wölbung des 
Fusses vermehrt, die Breite des Yorderfusses vermindert. 

Wirken der Triceps surae und der Peron. long, gemeinsam, so 
wird der Fuss direct gestreckt (plantarflectirt), d. h. der letztere 
Muskel neutralisirt die adducirende Wirkung des ersteren. Eine 
Beugung im Kniegelenke scheint der Gastrocnemius nicht zu bewirken. 
Die Anheftung des Gastrocnem. am Oberschenkel gestattet ein nütz- 
liches Zusammenwirken der Fuss- und Unterschenkelstrecker; beim 
Bergsteigen z. B. contrahiren sich beide gleichzeitig, der im Knie 
sich streckende Oberschenkel zieht am Gastrocnem. und vermehrt 
dessen Kraft. Ist der Unterschenkel gebeugt und wird der Fuss 
ohne Anstrengung gestreckt, so wirkt der Soleus allein. 

21 * 



324 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störuns-. 



Diese Muskeln wie die folgenden sind der elektrischen Eei- 
zung sowohl direct als indirect leicht zugänglich (s. Figg. 82 und 85). 



M. tibial. antic. 

51. extons. digit. comin. 
long. 



M peronaeus brevis 



M. extensor hallucis 
long. 



Mm. intorossei dorsalos 




Nerv, peronaeus 



M. gastrocnem. extern. 
M. peronaeus longus 



M. soleus 



flexor hallucis long 



M extons. digit. comm. 
brevis 



- M. abductor digiti min. 



Fig. 85. 
Motorische Punkte am Unterschenkel. (Nach Erb.) 

Bei Lähmung des Triceps suralis ist die Streckung des 
Fusses nicht möglich. Auch der Peron. longus vermag nur eine 
schwache Wirkung auszuüben, er bringt den Fuss in Valgusstellung, 
kann aber den inneren Fussrand nicht kräftig herabziehen, da der 
äussere Fussrand nicht mehr durch den Triceps festgehalten wird. 
Die Kranken können sich nicht mehr auf die Zehen stellen, springen, 
u. s. w., beim Gehen fehlt das Abstossen des Fusses vom Boden, der 
Gang wird bei einseitiger Lähmung leicht hinkend. Bei längerer 
Dauer der Lähmung entsteht eine eigenthümliche Art von Hohlfuss 
(talus pied creux tordu en dehors, Duchenne). Die Ferse senkt 
sich, die Krümmung der Planta wird gesteigert, der äussere Fuss- 
rand erhoben und der ganze Fuss abducirt. Secundär entsteht Con- 



Muskeln, die den Fuss bewegen. 



325 



tractur des Abduct. hall, magii. und des kurzen Zehenbeugers, sowie 
der Plantarfascie. 

Bei Contractur des Triceps surae entsteht die als Pes 
varo-equinus bezeichnete Deformität (vergl. Fig. 89 a). 

Bei L ä h m u n g d e s P e r o n a e u s 1 o n g. ist Streckung des Fusses 
mit Adduction verbunden. Wirkt man durch die dem vorderen Theile 
der Sohle aufgelegte Hand der Streckung entgegen, so giebt der 
innere Fussrand dem leichtesten Drucke nach, während der äussere 
die Hand kräftig wegdrückt. Beim Stehen zeigt sich Pes planus 
valgus, der ganze innere Fussrand berührt den Boden, beim Gehen 
aber berührt der Fuss nur mit dem äusseren Rande den Boden, der 

Kopf des ersten Metatarsusknochen bleibt 
1 — 2 Cm. über dem Boden und die grosse 
Zehe wird stark gebeugt. Gehen ermüdet 
rasch und erregt Schmerzen in der Gegend 
des äusseren Knöchels. Am äusseren Fuss- 






Fig. 86. 

Fehlerhafte Stellung des Fasses durch 

Atrophie des Triceps suralis heim Erheben 

der Fusspitze. (Nach Duchenne.) 



Fig. 87. 
Pes planus valgus. (Nach Duchenne.) 



rande und unter der ersten Phalanx der grossen Zehe entstehen 
empfindliche Schwielen. Stehen auf den Fussspitzen ist nicht möglich, 
denn in dieser Stellung ist der äussere vordere Eand des Fusses, 
auf dem das Gewicht des Körpers ruhen soll, nicht mehr in der 
Richtungslinie der Schwere des Beins, die senkrecht von dem Hüft- 
gelenke durch die Mitte des Knies nach der unteren Seite des Talus 
geht und am Köpfchen des ersten Metatarsusknochens endet. Bei 
einseitiger Lähmung ist das Stehen auf dem kranken Fusse unsicher. 
Bei längerer Dauer der Lähmung entsteht dauernder Plattfuss 
(Pes planus valgus). Beim Gehen werden die Nerven der Sohle com- 



326 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung:. 



primirt, dasselbe bewirkt daher nicht nur Ermüdung, sondern auch 
Knebeln, Taubheitsgefühl, Schmerzen. 







Fig. SS. 



Fehlerhafte Stellung des Fasses bei Contractur des M. peron. long, a Fuss von innen gesehen, 
Senkung des ersten Metatarsusknochens und Vermehrung der Fussvölbung. b Fuss von aussen. Tor- 
springen der Sehne des M. peron. long, c Fuss von unten. Verschmälerung der Sohle , Torsion dos 
Fusses kenntlich an den Hautfurchen, d Fuss von vorn. "Valgusstellung. (Nach Duchenne.) 

Contractur des Peronaeus longus bewirkt eine eigen- 
thümliche Art von Hohlfuss (pied creux valgus par contracture du 



Muskeln, die den Fuss bewegen. 327 

long peronier. Ducken n e). Die Wölbung des Fusses ist gesteigert, 
die Breite des vorderen Fusses, der etwas nach hinten aussen ge- 
dreht ist, verringert, der Fuss steht in Valgusstellung und die Sehne 
des Peron. long, springt über den äusseren Knöchel stark hervor. 

Die Mm. tibialis anticus, extensor digitorum pedis 
longus communis und extensor hallucis longus (X. pero- 
naeusj beugen (dorsalflectiren) den Fuss. Der Tibialis ant. (Flexor 
Adductor) zieht, wenn zuvor der Fuss gestreckt war, das Köpfchen 
des ersten Metatarsusknochen nach oben und innen, dieser Bewegung 
folgt der ganze innere Fussrand und dann wird der ganze Fuss 
gleichzeitig gebeugt und adducirt, während die Zehen, besonders die 
grosse, plantarflectirt werden. Bei Beugung und Adduction des Fusses 
kann der Extens. hall, den Tib. ant. unterstützen. Der Extens. dig. 
comm. (Abductor Flexor) bewirkt ausser schwacher Dorsalflexion der 
vier Zehen Beugung und Abduction des Fusses, dessen äusserer Band 
sich hebt, dessen Ferse sich senkt. Der M. peronaeus tertius 
ist nur ein Theil des Extens. dig. comm., mit dessen Wirkung ist 
die seinige identisch. Durch gemeinsame Contraction der Beuger 
wird der Fuss direct gebeugt. 

Bei Lähmung der Beugemuskeln kann der Fuss nicht 
gebeugt werden, er hängt schlaff 1 herab, sobald er vom Boden ab- 
gehoben wird. Beim Gehen stösst die Fussspitze an den Boden, um 
dies zu vermeiden, verstärken die Kranken während des Yorwärts- 
schreitens die Beugung im Hüft- und Kniegelenke und lassen dann 
die Sohle tappend auf den Boden auffallen. Man erkennt daher an 
dem eben beschriebenen Gange ohne Weiteres die sogenannte Pero- 
neuslähmung. Bei längerer Dauer der Lähmung, besonders bei 
kleinen Kindern und bei bettlägerigen Kranken, gerathen die Fuss- 
strecker in Contractur, es entsteht Pes equinus und, wenn der Peron. 
long, nritgelähmt ist, Pes equino-varus. 

Ist nur der M. tibialis ant. gelähmt, so ist die Beugung 
des Fusses stets mit Abduction verbunden, trotz der Anstrengung 
des Extens. hall, long., der mit der Zeit hypertrophisch wird. Infolge 
letzteren Umstandes findet man bei Lähmung des Tib. ant. die erste 
Phalanx der grossen Zehe dauernd gestreckt und sieht auf dem 
Fassrücken die Sehne des Flex. hall. long, einen Vorsprung bilden. 
Beim Gehen hat die Fussspitze die Neigung am Boden anzustossen, 
der Fuss wird dauernd abducirt und der äussere Fussrand etwas 
gehoben. Allmählich bildet sich durch das Uebergewicht der Strecker 
und des Extens. dig. comm. die in der Fig. S9 dargestellte De- 
formität aus. 



328 



Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 



Ist nur der Extensor dig. comm. gelähmt, so ist die Beu- 
gung' des Fusses stets mit Adduction verbunden. Beim Gehen schleppt 





a b 

Fig. 89. 

Fehlerhafte Stellung des Fusses (Pes equinus) durch Lähmung des M. tib. ant., beziehungsweise 

Contractur der Fussstrecker beim Versuche, den Fuss zu beugen (dorsalflectiren). Der Extens. dig, 

comm. abducirt den in der Euhe leicht adducirten Fuss etwas (b). Die Sohne des Extens. hall. 

long, springt vor (C auf Fig. a). (Nach Duchenne.) 

der äussere Fussrand am Boden. 
Mit der Zeit bildet sich ein Pes 
varus aus, der vordere Theil des 
Fusses krümmt sich nach innen und 
am Fussrücken bilden Astragalus 
und Calcaneus Vorsprünge. 

Die (primäre oder secundäre) 
Contractur der Fussbeuger 
bewirkt Hackenfussstellung. Sind 
alle Fussstrecker und die Zehen- 
beuger gelähmt und nur Tib. ant. 
und Extens. dig. comm. erhalten, so 
wird der Fuss direct gebeugt und 
die Fusssohle abgeplattet. Ist der 
Tib. allein thätig, so entstellt Hacken- 
fuss mit Varusstellung und Abplat- 
tung der Fussohle. Sind ausser den 
Fussbeugern auch der Peron. long, und die Zehenbeuger erhalten, 
so entsteht ein Hackenfuss mit Hohlfussbildung und Drehung des 




Fehlerhafte Stellung des Fusses (Hackenfuss 
mit Varusstellung) durch Contractur des M. 
tib. ant., beziehungsweise Lähmung der Fuss- 
strecker und Zehenbeugor, Parese des Extens. 
dig. comm. (Nach Duchenne.) 



Muskeln, die den Fuss bewegen. 329 

Vorderfusses (s. oben). Sind ausser den Fussbeugern auch die Zehen- 
beuger erhalten, dagegen der Triceps surae und der Peron. long, 
gelähmt, so entsteht Hackenfuss mit Hohlfussbildung ohne Drehung. 

Ist der Fuss dauernd durch den Tib. ant. in Flexion und Ad- 
duction gehalten, so kommt die Sehne des Ext. dig. comni. aus ihrer 
Lage und legt sich neben die des Tib. ant. Dann wirkt auch der 
Ext. dig. conim. adducirend. Es geht hieraus hervor, dass das Ab- 
ductions vermögen letzteren Muskels abhängt von der lateralen Fixa- 
tion seiner Sehne im Ligam. annual. tarsi. 

Ist die Bewegung im Tibio-Tarsalgelenke aufgehoben oder be- 
schränkt, so wird die Bewegung im Gelenke zwischen Talus und 
Calcaneus supplementär gesteigert. Da nun diese lateralwärts grösser 
ist, als an der inneren Seite, verbindet sie sich immer mit Abduction 
des Fusses und treibt daher zur Valgusstellung. 

Der M. peronaeus brevis (N. peron.) abducirt den Fuss direct 
und hebt den äusseren Fussrand etwas, ohne den Fuss zu strecken 
oder zu beugen. Der M. tibialis posticus (N. tib.) adducirt den 
Fuss, ohne ihn zu strecken oder zu beugen. Durch ihn wird der 
innere Fussrand concav, der äussere convex, der Kopf des Talus und 
das vordere Ende des Calcaneus springen auf dem Fussrücken vor. 
Beide Muskeln, Peron. brev. und Tib. post., halten den Fuss zwischen 
Ad- und Abduction und verhindern das „Umknicken" beim Gehen 
und Stehen. Der isolirten elektrischen Eeizung ist der Tib. 
post. nicht zugänglich. 

Bei Lähmung des Peron. brevis ist die directe Abduction 
nur ungenügend durch gemeinsame Contraction des Ext. dig. comm. 
und des Peron. long, möglich. Bei längerer Dauer der Lähmung 
tritt Contractur des Tib. post. ein und damit eine Art Varus- 
stellung mit Knickung des inneren Fussrandes und secundärer Defor- 
mation der Fussgelenke. 

Bei Lähmung de s Tib. post. wird die Fähigkeit der directen 
Adduction verloren, der Peron. brev. gewinnt mit der Zeit das Ueber- 
ge wicht und führt eine Art von Valgusstellung herbei. 

Sind alle Muskeln, die den Fuss bewegen, gelähmt, 
so kommt keine wesentliche Verunstaltung des Fusses zu Stande, 
nur eine leichte Valgusstellung bildet sich aus, da der Druck des 
Körpers eine Drehung des Calcaneus nach aussen bewirkt, und es 
gelingt leicht durch mechanisches Fixiren des Fusses im rechten 
Winkel zum Unterschenkel, dem Kranken das Gehen möglich zu 
machen. Bei Lähmung einzelner Muskeln oder Muskelgruppen da- 
gegen entstehen mit der Zeit die oben beschriebenen schweren De- 



330 Die Function der einzelnen Muskeln und deren Störung. 

forinationen, die den Gebrauch des Fusses im höchsten Grade beein- 
trächtigen. Es ist daher der Verlust aller Fussmuskeln ein kleineres 
Uebel als der Verlust nur einiger. 



v. Die Muskeln, die die Zehen bewegen. 

Der M. extensor dig. ped. longus (s. oben) streckt (dorsal- 
flectirt) die ersten Phalangen der Zehen, das Gleiche thut kräftiger 
der M. extensor dig. ped. brevis (N. peron.), indem er gleich- 
zeitig die Zehen etwas lateralwärts neigt. Der M. extensor h al- 
iud s longus (s. oben) streckt kräftig die erste Phalanx der gros- 
sen Zehe. 

Die Mm. flexor dig. ped. longus (N. tib.), flexor dig. ped. 
brevis (N. tib.) und der M. flexor hallucis longus (N. tib.) 
beugen (plantarflectiren) kräftig die letzten Phalangen der Zehen. 
Der M. flexor dig. prof. dreht zugleich die Zehen und zieht sie nach 
innen, eine Wirkung, die gleichzeitige Contraction der Caro quadrata 
Sylvii aufhebt. 

Die Mm. interossei pedis. ext. et int. und die Mm. luin- 
bricales pedis, sowie die Mm. abductor und flexor brevis 
dig. quinti (N. tib.) abduciren t>der adduciren je nach ihrer Lage 
die Zehen und beugen gleichzeitig die erste Phalanx, während sie 
die zweite und dritte strecken. 

Die Mm. adductor, flexor brevis und abductor hallu- 
cis (N. tib.) beugen in ihrer Gesammtheit kräftig die erste Phalanx 
der grossen Zehe, strecken die zweite. Die Bündel, die sich am in- 
neren Sesambeine ansetzen (Abductor und Caput int. flex. brev.) 
bewegen die grosse Zehe medianwärts; diejenigen, die sich am äu- 
sseren Sesambeine ansetzen (Adductor und Caput ext. flex. brev.), 
bewegen die grosse Zehe nach aussen. Wenn beim Gehen der Fuss 
sich vom Boden abrollt, contrahiren sich alle kurzen Muskeln der 
grossen Zehe, um den Fuss vom Boden abzustossen, energischer noch 
geschieht dies beim Springen und Laufen. Der Kopf des Adduct. 
hall., der als Transversalis pedis bezeichnet wird, dient auch als 
lebendes Band, um die Köpfe der Metatarsusknochen bei einander 
zu halten, ihr Auseinanderweichen bei Belastung des Fusses zu 
verhindern. 

Einer isolirten elektrischen Reizung entziehen sich von 
den Muskeln am Fusse die meisten Sohlenmuskeln, doch contrahiren 
sie sich gemeinsam bei Reizung des N. tibialis hinter dem inneren 
Knöchel. 



Muskeln, die die Zehen bewegen. 331 

Bei Lähmung- der Zehenstrecker überwiegen die Int eros- 
sei, die ersten Phalangen werden gebeugt, die letzten gestreckt, die 
normale Krümmung der Zehen verliert sich, diese werden gerad- 
linig-. Sind umgekehrt die Muskeln der Sohle, besonders die 
Interossei, gelähmt, so entsteht 
ein Krallenfuss (pied en griffe), d. h. 
die ersten Phalangen werden ge- 
streckt, unter Umständen so, dass 
ihre Köpfchen subluxirt werden, 
während die zweiten und dritten 
Phalangen durch die Anspannung 
der Zehenbeuger flectirt werden 
(vergl. Fig. 91). Eine wesentliche 
Störung des Gehens wird durch diese 
Lähmungen nicht verursacht, nur 
bei längerem Gehen tritt zuweilen 
schmerzhafte Ermüdung ein. Da- Fig. 91. 

gegen sind Laufen und Springen SäT'fflÄSf SSSSÄlJS 
wesentlich behindert, imdderk ÄSe d ^T Zehe ' 



ZWEITES HAUPTSTÜCK. 



Die Functionstörung, die bei Läsion der einzelnen Nerven 

eintritt. 



I. Hirnnerven. 

1. N. olfactorius: Aufhebung des Eiecli Vermögens (Anosmia). 
(Vergl. S. 180). 

Leichte Reizung bewirkt Empfindlichkeit gegen Gerüche (Hyperosmia), 
unangenehme Geruchsempfindungen (Parosmia). 

Die Läsion kommt vor bei Erkrankung der Meningen oder der Schädel- 
knochen in der vorderen Schädelgrube, durch Abreissen der Endzweige 
(Sturz auf den Kopf), bei Tabes, bei Erkrankungen der Nase. 

2. N. opticus: Aufhebung des Sehvermögens. (Vergl. 167 S. ff.) 
Bei Läsion des rechten N. opticus entstehen rechtseitige Amaurose 

und Verlust des Lichtreflexes der Pupillen bei Beleuchtung des rechten 




Fig. 92. 

Schema des Vorlaufes der Opticusfaserri im Chiasma. 

Auges; bei Läsion des rechten Tractus opt. linkseitige bilaterale Hemi- 
anopsie, bei Verletzung des Chiasma von vorn oder hinten doppelseitige 
temporale Hemianopsie. 



Hirnnerven. 333 

Primäre Erkrankung des N. opticus kommt am häufigsten vor bei 
Tabes (einfache Atrophie), bei multipler Sclerose, bei gewissen Vergiftungen, 
als durch Alkohol, Blei u. a. (sog. retrobulbäre Neuritis), selten bei acuter 
Myelitis (Neuritis) u. A., secundäre Erkrankung wird am häufigsten durch 
Drucksteigerung in der Schädelhöhle oder durch Druck auf den Nerven 
(Stauungspapille) bewirkt, ferner durch Meningitis (Neuritis), durch Tu- 
moren und andere Erkrankungen der Augenhöhle. 

3. N. o c u 1 o m o t o r i u s : Lähmung' der Mm. sphincter iridis, ciliaris, 
rectus int., rectus sup., levator palp. sup., rectus inf., obliqus inf. 

Bei Erkrankung des ganzen Oculom. ist das Auge durch Ptosis des 
oberen Lides geschlossen, ist der Augapfel durch den Externus und den 
Obliqu.sup. nach aussen unten abgelenkt, ist die Pupille weit und starr, die 
Accommodatiou aufgehoben. Gekreuzte Doppelbilder, starker Schwindel bei 
Oeffnung des Auges. Nur geringe Bewegung des Augapfels nach aussen 
möglich, ausserdem kleine Raddrehung im Sinne des Obl. superior. 

Ist der Nerv nur theilweise erkrankt, so kommen verschiedene Coni- 
binationen vor. Am häufigsten ist Lähmung nur des Internus, nur Ptosis, 
Lähmung nur der inneren Augenmuskeln, selten sind alle äusseren Muskeln 
ohne die inneren betroffen. 

Primäre Oculomotoriuserkrankung kommt am häufigsten bei Tabes 
und bei tertiärer Syphilis vor, ferner bei multipler Sclerose, selten bei 
Polyneuritis, bei Diabetes, als selbständige infectiöse Erkrankung, bei Alko- 
hol-, Blei- und anderen Vergiftungen. Auch angeborene O.-L. kommt vor. 

Secundär erkrankt der Nerv am häufigsten durch Tumoren oder Me- 
ningitis an der Schädelbasis. 

Unbekannt ist die Ursache der wiederkehrenden O.-L., die unter Kopf- 
schmerz und Erbrechen eintritt und nach Tagen oder Wochen wieder 
verschwindet. 

4. K troclilearis: Lähmung des M. obliquus sup. 

Der N. tr. erkrankt selten allein (am häufigsten noch bei Tabes), 
meist mit anderen Hirnnerven bei Meningitis, Basistumoren u. s. w. — 

Die Localisation der Augenmuskellähmungen ist dadurch erschwert, 
dass hier der Nachweiss degenerativer Atrophie nicht möglich ist. Ueber 
Augenmuskellähmungen centraler Art wissen wir so gut wie nichts. Nur 
beobachtet man zuweilen bei Hemiplegie eine leichte Ptosis (cerebrale 
Blepharoptose), wohl deshalb, weil der Levat. palp. sup. der einzige der 
von den Augenmuskelnerven versorgten Muskeln ist, der in gewissem 
Grade willkürlich einseitig contrahirt werden kann. Die Lähmungen durch 
Läsion der Kerne lassen sich in der Eegel von denen durch Läsion der 
intracerebralen Wurzelfasern in der Nähe der Kerne nicht trennen. Nur 
bei Tab es -Paralyse und in den Fällen, wo bei sonst gesunden Personen eine 
auf die Augenmuskeln beschränkte, symmetrische, langsam fortschreitende 
Lähmung, offenbar systematischen Charakters, auftritt und in denen, wo 
zu der progressiven Bulbärparalyse sich (ausnahmeweise) Augenmuskel- 
lähmungen gesellen, wird man eine Läsion der Kerne selbst mit einiger 
Sicherheit diagnosticiren können. Sonst beschränkt man sich darauf, eine 
Läsion der Kernregion anzunehmen und gebraucht auch in diesem Sinne 
den Ausdruck nucleäre Lähmungen. Eine solche ist dann wahrscheinlich, wenn 



334 Die Functionstörung, die bei Läsion der einzelnen Nerven eintritt. 

associirte Lähmungen bestehen (Aufhebung der Convergenz oder der Augen- 
bewegung nach oben, unten : Läsion der Kernregion des Oculomotorius, 
Aufhebung der Augenbewegung nach einer oder beiden Seiten: Läsion 
der Kernregion eines oder beider Abducentes), oder wo bei Lähmung aller 
äusseren Muskeln die Mm. sphincter pup. und ciliaris verschont sind (Oph- 
thalmoplegia externa), oder wo die zeitliche Anordnung der Lähmungser- 
scheinungen die örtliche Gruppirung der Kernregionen abspiegelt. Aus- 
nahmeweise kommt eine Ophthalmopl. externa dadurch zu Stande, dass die 
Endigungen der äusseren Augenmuskelnerven geschädigt werden, während 
die im Innern des Bulbus geschützt verlaufenden Nervenenden der Läsion 
entgehen. Einzelne solche Beobachtungen mussten als infectiöse Neuritis 
aufgefasst werden. 

Nur mit einem wechselnden Grade von Wahrscheinlichkeit lassen sich 
für cerebralen Sitz verwerthen : Doppelseitigkeit, Flüchtigkeit und Unvoll- 
ständigkeit, besonders der totalen Lähmungen, endlich die Combination 
dieser Zeichen. Ob sich die Angabe von Graefe's verwerthen lässt, dass 
geringe Fusionstendenz beim binocularen Sehen auf cerebralen Ursprung 
deute, scheint sehr zweifelhaft zu sein. Das Gleiche gilt von der Angabe 
Brenner's, dass galvanische Hyperästhesie des Acusticus für cerebralen 
Sitz der Augenlähmung spreche. Für peripherischen Sitz der Läsion spre- 
chen im Allgemeinen Einseitigkeit und Completheit der Lähmung. Oft er- 
leichtern begleitende Symptome die Diagnose, die Zeichen gesteigerten 
Hirndruckes, alternirende Hemiplegie, anderweite Hirnnervenlähmungen. 
Die wichtigsten Möglichkeiten sind etwa folgende. Hemiplegie mit ge- 
kreuzter Oculomotoriuslähmung: Herd im Hirnschenkel; Hemiplegie mit 
gekreuzter Oculomotoriuslähmung und Trochlearislähmung : Herd im Hirn- 
schenkel, der bis zum Velum medulläre reicht; Hemiplegie mit Aufhebung 
der Augenbewegungen nach oben oder unten: ausgedehnter Herd in der 
Höhe des oberen Vierhügels; Hemiplegie mit Aufhebung der Augenbewe- 
gung nach einer Seite : Herd, der den Abducenskern trifft ; totale Hemiplegie 
und Augenmuskellähmung der gleichen Seite: zwei verschiedene Herde; 
Zeichen der Meningitis und Augenmuskellähmung: Erkrankung der Ner- 
venstämme an der Hirnbasis oder Einwirkung auf die Vierhügelgegend 
durch meningitische Veränderungen im Gehirnschlitz (associirte Lähmungen 
und Trochlearislähmung), oder möglicher Weise Läsion der Wände des 
Aquaeduct. und des dritten Ventrikels durch acuten Hydrocephalus ; Zeichen 
eines Hirntumor und Augenmuskellähmung : nur bei sehr intensiven Allge- 
meinsymptomen und doppelseitiger Lähmung allgemeine Druckwirkung, 
sonst örtliche Einwirkung; Hirndruck und doppelseitige Abducenslähmung : 
bei Tumoren der hinteren Schädelgrube; Hemianopsie, Trigeminusaffection 
u. s. w. und Augenmuskellähmung (multiple Hirnnervenlähmung) : Läsion 
an der Gehirnbasis ; die drei Augenmuskelnerven und der Rain. trig. prim. : 
Fissura orbitalis; Exophthalmus und Augenmuskellähmung: Läsion in der 
Orbita. Die isolirten Augenmuskellähmungen bei Syphilis können durch 
selbständige Erkrankung der Nervenzweige oder Stämme oder durch gum- 
matöse Meningitis an der Basis verursacht sein, wohl nur selten durch 
intracerebrale Gummata. Die bei Tabes, beziehungsweise progressiver Pa- 
ralyse, und bei multipler Sclerose entstehen bald durch Erkrankung der 
Kernregion, bald durch die der peripherischen Nervenzweige. 



Hirmierven. 



335 



5. N. trige minus: 

a) Erster Ast (N. ophthalmiciis s. orbitalis) : Anästhesie der Haut, 
entsprechend Fig. 93 (Vi), der Conjunctiva, Cornea, Iris und der 
übrigen Augenhäute, eines Theiles der Dura mater, eines Theiles 
der Nasenschleimhaut, Störung- der Ernährung des Auges (Ophthal- 
mia neuroparalytica). 

b) Zweiter Ast (N. supramaxillaris) : Anästhesie der Haut, ent- 
sprechend Fig. 93 (Y-i), der Schleimhaut des Oberkiefers, eines Theiles 
der Nasenschleimhaut, des Gaumens, eines Theiles der Dura mater, 
der Schleimhaut des mittleren Ohres, Anästhesie der oberen Zähne 
(u. U. Ausfallen derselben und Nekrose des Alveolarfortsatzes), Ge- 
schmackstörunsren auf den vorderen Theilen der Zunge. 





Fig. 93. 

Vertheilung der Hautnerven am Kopfe. V t = erster Trigeminusast. so N. supraorbitalis. st N. 
supratrochlearis. it N. infratrochlearis. e N. ethmoidalis. 1 N. lacrymalis. — Vo = zweiter Trige- 
minnsast. smlf. subcutan, malae. — V3 = dritter Trigeminusast. at X. anriculo-temporalis. b JS". 
buceinatorius. m N. mentalis. — oma N. occipitalis maj., omi N. occipitalis min., am N. auricul. 
magn. sc N. subcut. colli (PI. cervic). — B = hintere Aeste der unteren Halsnerven. 



c) Dritter Ast (N. inframaxillaris) : Anästhesie der Haut, ent- 
sprechend Fig. 93 (V3), eines Theiles der Dura mater, der Zunge, 
der Unterkiefer- und Wangenschleimhaut, der unteren Zähne (u. U. 
Ernährungstörungen, vergl. oben), Lähmung der Kaumuskeln, des 
M. tensor tympäni, des M. mylohyoideus, des vorderen Bauches des 
M. biventer, einiger Gaumenmuskeln, eventuell Störungen der Speichel- 
absonderung. 

Bei Läsion des gesammten Trigeminus besteht demnach An- 



336 Die Functionstörung, die bei Läsion der einzelnen Nerven eintritt. 

ästhesie des ganzen Kopfes mit Ausnahme der vom B. auricul. N. vagi 
und von den Nn. occipitales und auricul. magn. versorgten Hauttheile, 
mit Einschluss der Gehirnhäute, des Auges, der Schleimhaut in Nasen- 
höhle, Paukenhöhle, Mundhöhle, des Gaumens, der Zähne, ferner 
Lähmung der unter c genannten Muskeln, Geschmackstörung an den 
vorderen Theilen der Zunge, Störungen der Absonderung der Thränen 
und des Speichels. Unter geeigneten Umständen können an den 
anästhetischen Theilen Ernährungstörungen auftreten, deren wich- 
tigste die sogenannte Ophthalmia neuroparalytica und die Nekrose 
der Zähne, sowie des Alveolarfortsatzes sind, während Ulcerationen 
der verschiedenen Schleimhäute, Oedem u. s. w. eine weniger grosse 
Eolle spielen. 

Die Chorda tympani, die die Geschmacksfasern für den vorderen Theil 
der Zunge enthält, geht vom zweiten Trigeminusaste zum Facialis, trennt 
sich dann von diesem und legt sich an den N. lingualis (vergl. Fig. 94) ; 
je nach dem Sitze der lähmenden Ursache muss sie bei Trigeminuslähmung 
bald betheiligt sein, bald nicht. Vergl. S. 183. Vasomotorische Fasern 
vom N. sympathicus verlaufen mit den Trigeminuszweigen gemeinsam, 
dies erklärt die bei peripherischer Trigeminuslähmung auftretenden vaso- 
motorischen Symptome. Dass der Trigeminus directe Einwirkung auf die 
Irismuskeln besitze, ist unwahrscheinlich. Ob Hemiatrophia faciei, Glaucom 
durch Läsion von Trigeminusfasern zu erklären sind, ist nicht bekannt. 

Wie die Erkrankungen anderer sensibler Nerven kann auch die der 
Trigeminusfasern Herpes zoster begleiten (H. z. frontalis, ophthalm., la- 
bialis u. s. w.). 

Centrale Kaumuskellähmung ist als Folge doppelseitiger Grosshirn- 
herde beobachtet worden (vergl. S. 88). Centrale Trigeminusanästhesie 
ist bisher nur als Theilerscheinung der Heinianästhesie bekannt. Kern- 
läsionen sind selten, der motorische Trigeminuskern wird zuweilen bei der 
progressiven Bulbärparalyse ergriffen, es tritt dann Kaumuskellähmung 
mit degenerativer Atrophie ohne Sensibilitätstörung ein. Herderkrankungen 
der Brücke können u. U. auch die sensorischen Trigeminuskerne treffen. 
Ueber die mit Hemiplegie oder Hemianästhesie gekreuzte peripherische 
Trigeminuslähmung als Symptom von Erkrankung der Brücke , bez. 
Oblongata s. S. 83. In der Brücke sollen den Trigeminusfasern die Ge- 
schmacksfasern nicht mehr beigesellt sein. An eine Erkrankung der 
aufsteigenden Trigeminuswurzel wird man denken, wenn zu Läsionen des 
Halsmarkes sich Trigeminussymptome gesellen ; vielleicht auch bei Ta- 
bes, doch können hier auch die peripherischen Zweige erkrankt sein. 
Weitaus am häufigsten sind peripherische Trigeminusläsionen, je nach der 
Ausdehnung der Symptome wird man die Läsion in die einzelnen Zweige 
oder in den Stamm, beziehungsweise in dsis Gangl. Gasseri zu verlegen 
haben. Dass die Läsion des letzteren besondere Kennzeichen habe, ist 
möglich, da nach G au le's Versuchen gewisse trophische Störungen von 
der Reizung des Ganglion abhängen, doch ist klinisch die Sache ganz 
unsicher. 



Hirnnerveii. 337 

Am häufigsten ist die Läsion des Trigeminus bei Erkrankung der 
Gesichts- oder Schädelknocken, der Meningen, der Carotis interna (Druck 
auf das Ganglion Gasseri), bei Infectionen und Intoxicationen. 

Bei leichter Reizung treten im Gebiete der einzelnen Zweige Nerven- 
schmerzen auf, die hier besonders oft den neuralgischen Charakter haben. 
Die Trigeminusneuralgie (Neuralgia N. supraorbitalis , infraorbitalis, men- 
talis, auriculotemporalis u. s. f.) ist bei Weitem die häufigste Neuralgie. 
Gerade hier tritt dieses Symptom oft allein und ohne erkennbare Ursache 
auf, so dass der Anschein einer selbständigen Krankheit entsteht. Von der 
Läsion des Nerven sind zu unterscheiden die ausstrahlenden Schmerzen 
bei Organerkrankungen (Caries der Zähne, Glaukom, Iritis, Kiefer-, Stirn- 
höhlenentzündung u. s. w.). Die meisten Supraorbitalis - Neuralgien sind 
Symptome einer Stirn höhlenerkrankung. 

6. N. abducens: Lähmung' des M. rectus externus. 

Die Läsion des Abducenskernes oder dessen Umgebung ist dadurch 
kenntlich, dass nicht nur der Rectus ext., sondern auch der Rectus int. 
der anderen Seite gelähmt ist. Meist handelt es sich um Parese des 
Rectus int., in einigen Fällen zeigte sich diese nur, wenn der contralaterale 
Internus mit dem gelähmten Externus thätig sein sollte, beim Blicke nach 
der Seite des letzteren, in anderen Fällen war die Thätigkeit des Rect. 
int. auch beim unoculären Sehen beeinträchtigt. Die Convergenz ist immer 
möglich. Bei doppelseitiger Läsion des Abducenskernes sind beide Augen 
geradeaus gerichtet, weder nach rechts noch nach links ist Bewegung mög- 
lich. Bei extracerebraler Läsion des N. abducens ist der contralaterale Rect. 
internus unbehelligt. Die peripherische Läsion kommt vor primär bei Tabes, 
bei anderen Infectionen (selten), als angeboren, secundär bei Erkrankung 
der Schädelknochen (bes. des Felsenbeins), der Meningen, bei Tumoren. 

7. N. facialis: Lähmung- der mimischen Gesichtsmuskeln, des 
M. stylohyoideus und des hinteren Bauches des M. Mventer, wenn 
die lähmende Ursache unterhalb der Linie a (s. Fig. 94) sitzt; ausser- 
dem Lähmung des M. occipitalis und des M. auricul. post., wenn die 
Läsion zwischen aund/i sitzt; ausserdem Geschmackstörung, wenn 
die Läsion zwischen ß und y sitzt; ausserdem Lähmung des M. stape- 
dius, wenn die Läsion zwischen y und d sitzt ; ausserdem Lähmung 
des M. levator palati (dessen Ast vom N. facial. durch den N. petr. 
superf. maj. zum Gangl. sphenopalat. gehen soll), wenn die Läsion 
zwischen ö und e (d. h. im Gangl. geniculatum) sitzt ; alle genannten 
Störungen, aber keine Geschmackstörung, wenn die Läsion über e 
sitzt. Neuerdings ist es wahrscheinlich geworden, dass der Facialis 
mit der Innervation des Gaumens überhaupt nichts zu tlnm habe. 
Hinzuzufügen ist, dass zuweilen Verminderung der Speichelsecretion 
eintritt, sobald die Läsion oberhalb ß sitzt : die Speicheldrüsenfasern 
sollen vom Ursprung ab im Stamme des Facialis verlaufen, ihn aber 
mit der Chorda tymp. verlassen. 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Auü. 22 



338 



Funetionstürune'. die bei Läsion einzelner Nerven eintritt. 



Die Läsion des Facialiskernes ist meist dadurch charakterisirt , da'ss 
die Zeichen peripherischer Lähmung bestehen (Atrophie und partielle Ent- 
artungsreaction), aber nur das untere Facialisgebiet gelähmt ist. Der Kern 
der oberen Facialiszweige scheint demnach von dem für die Wangen- und 
Lippenzweige, dem eigentlichen Facialiskerne, örtlich getrennt zu sein und 
nur ausnahmeweise mit dem letzteren zugleich zu erkranken. 



jismj G$ 



st(t 



ca. 




Fig. 94. 

(Mit Benutzung einer Zeichnung Henle's.) 

Vj V 2 V 3 KT. trigem. 1. 2. 3. Ast. VII N. facialis. VIII N. acust. G g Gangl. geniculat. c p t R com- 

rounie. c. plex. tympan. sta N. stapedius. ca N. communic. c. auric. vagi. ap N. auricul. post. 

1 N. lingualis. G n Gangl. nasale, v N. vidianus. psmj N. petros. superf. maj. c h t Chorda tympani. 



Die basale Facialislähmung wird kaum isolirt vorkommen, die Be- 
theiligung der benachbarten Hirnnerven lässt die Diagnose stellen. 

Ueber Facialislähmuug bei Brückenherden vergl. S. 83, über centrale 
Facialislähmung vergl. S. 67. Die peripherische Läsion des Nerven kommt 



Hirnnerven. 339 

primär recht häufig als selbständige infectiöse Erkrankung (sog. rheumat. 
Facialislähmung) vor. Dabei ist bald die Strecke oberhalb ß frei, bald 
leidet auch die Chorda. Die Lähmung tritt acut ein, oft bestehen im Anfange 
auch Trigeminusschmerzen. Sie ist ausnahmeweise doppelseitig. Selten 
ist die Theilnahme eines oder beider Faciales bei Polyneuritis, sehr selten 
bei Tabes. 

Secundäre Erkrankung entsteht am häufigsten durch Otitis media, 
ferner von den Schädelknochen, den Meningen aus (dann meist zugleich 
Läsion des Acusticus). Partielle Facialisläbmungen kommen bei Erkran- 
kung der Parotis, durch Wunden im Gesicht u. A. vor. 

Bei leichter Reizung des Nerven entstehen Krämpfe der Gesichts- 
muskeln. Der Facialiskrampf ist meist Symptom der Hysterie, oder er 
tritt bei erblich Belasteten als sog. Tic convulsif auf. Mit diesem dürfen 
die reflectorischen Zuckungen bei Trigeminusneuralgie nicht verwechselt 
werden. 

8. N. acusticus: 

a) E. coclilearis = Taubheit. 

b) E. vestibularis = Schwindel und Gleichgemacht Störungen. 
Primär erkrankt der 8. Nerv sehr selten, zuweilen bei Tabes, bei 

multipler Sclerose, möglicherweise auch bei infectiöser Neuritis. Secundäre 
Erkrankung bewirkt am häufigsten die Cerebrospinalmeningits, die bes. 
oft das Labyrinth zerstört. Tumoren des Gehirns oder des Schläfenbeins 
können natürlich auch den 8. Nerven treffen. Vergl. a. S. 176 ff. 

9. N. glossopharyngeus: Verlust des Schmeckverniögens auf 
den hinteren Theilen der Zunge, am Gaumen und Eachen (Ageusis), 
nach Einigen auch Lähmung des M. stylopharyngeus. 

Die Läsion scheint fast nur bei Erkrankungen der Schädelbasis vorzu- 
kommen. Vergl. S. 184. 

10. — 11. N. vago-accessorius: 

a) E. externus N. accessorii : Lähmung der Mm. sternocleidomast. 
und cucullaris. 

b) Fasern des N. access., die mit dem N. vagus verlaufen : Gau- 
men- und Schlundlähmung, Lähmung der Kehlkopfmuskeln, Störun- 
gen der Herzthätigkeit (letztere gewöhnlich nur bei doppelseitiger 
Erkrankung). 

c) eigentliche Vagusfasern. Anästhesie eines Theiles der Ohr- 
haut, des Eachens, Kehlkopfs, wahrscheinlich auch des Oesophagus, 
der Trachea und der Bronchen, möglicherweise des Magens (Ver- 
lust des Sättigungsgefühles), Lähmung des Oesophagus, wahrschein- 
lich Störungen der Beweglichkeit des Magens, Störungen der Herz- 
und Athniimgsthätigkeit (letztere besonders bei doppelseitiger Er- 
krankung). 

Der N. laryngeus sup. versorgt die Schleimhaut des Kehlkopfes und 
den M. cricothyreoid., der N. laryng. inf. s. recurrens die übrigen Kehl- 

22* 



340 Functionstörung, die bei Läsion einzelner Nerven eintritt. 

kopfmuskeln und wahrscheinlich die Schleimhaut unterhalb der Stimm- 
bänder. 

Die primäre Erkrankung des Vagoaccessorius kommt am häufigsten 
bei Tabes vor (theils Kern-, theils peripherische Läsion). In seltenen 
Fällen sind die meisten Aeste betroffen, gewöhnlich nur Kehlkopf- (und 
Herz-) fasern : Kehlkopf krisen , Kehlkopf lähmungen , Tachykardie. Am 
häufigsten kommt einseitige oder doppelseitige Abductorlähmimg, seltener 
einseitige Lähmung aller Stimmbandmuskeln (sog. Kecurrenslähmung) vor. 
Bei infectiöser oder toxischer Neuritis scheinen besonders die Herzfasern 
zu leiden (Tachykardie und Schwäche des Herzens), doch kommen auch 
Kehlkopflähmungen vor. 

Verletzungen (Schuss, Stich) können den Nerven unterhalb des Fo- 
ramen jugulare treffen, häufiger sind Beschädigungen einzelner Aeste, be- 
sonders des Recurrens durch Aneurysmen, Geschwülste, bei Operationen. 

12. N. hypoglossus: Lähmung- der Mm. genio-, hyo-, stylo- 
glossus, der Binnenmuskeln der Zunge, der Mm. genio-, omo-, sterno- 
hyoideus, hyo- und sternothyreoideus. 

Primäre, fast immer einseitige Erkrankung des Hypoglossus (wohl 
meist Kernläsion) bei Tabes, vielleicht bei Neuritis. Am häufigsten wird 
der Nerv durch Geschwülste der Schädelbasis beschädigt, am Halse kön- 
nen ihn Stich- und Schnittverletzungen treffen. 



II. Rückenmarksnerven. 

1 . Bezüglich der vieroberen Hals nerven sind zu erwähnen : 

N. occipit. magn. (N. cerv. II): Anästhesie, vgl. Fig. 93 oma. 

N. occipit. min. (N. cerv. III): Anästhesie, vgl. Fig. 93 omi. 

N. auricul. magn. (N. cerv. III): Anästhesie, vgl. Fig. 93 am. 

Nn. subcut. colli med. und inf. (Nn. cerv. II und III): An- 
ästhesie der vorderen und seitlichen Halshaut, vgl. Fig. 93 es, und 
Parese des Platysma. 

N n. s u p r a c 1 a v i c u 1. (N. cerv. IV) : Anästhesie der oberen Brust- 
und Schultergegend, vgl. Fig. 93 sc, 97 C. 

N. infraoeeipit. (N. cerv. I): Lähmung der Mm. rect. cap. 
post. maj. und min., obliqu. cap. sup. und inf., biventer cerv. und 
complexus. 

N. phrenicus: Lähmung des Zwerchfells. 

Die übrigen, bisher nicht genannten Zweige der oberen Cervical- 
nerven versorgen die Mehrzahl der tiefen Hals- und Nackenmuskeln, 
die Mm. scaleni und zum Theil den M. lev. scapulae. 

Die Erkrankung dieser Nerven ist, abgesehen vom Phrenicus, recht 
selten. Neuralgien der Occipitalnerven kommen bei Syphilis (nächtl. Stei- 
gerung), bei Caries der Halswirbel, selten bei infectiöser Neuritis vor. 
Diese Ursachen bewirken auch zuweilen Lähmungen der Nackenmuskeln. 



Rückemnarksnerveii. 



341 




342 Functionstörung, die bei Läsion einzelner Nerven eintritt. 

In vereinzelten Fällen hat man solche auch bei M. Basedowii, bei Tabes 
oder ohne nachweisbare Ursache beobachtet. Viel häufiger sind Krämpfe 
der Hals- und Nackenmuskeln (Schüttel- , Nickkrämpfe) , die zum Theil 
sehr hartnäckig sind und über deren Natur man oft nicht in's klare kommt, 
wenn es auch zuweilen gelingt , schmerzhafte Stellen an den Knochen, 
Nervengeschwülste oder dergl. zu finden, bei deren Beseitigung der Krampf 
verschwindet. 

Der N. phrenicus ist wegen seines langen Verlaufes Schädlichkeiten 
besonders ausgesetzt. Zwerchfelllähmung ist nicht selten bei Polyneuritis, 
sie kommt ausnahmeweise auch bei Tabes vor. Der Nerv kann durch 
Geschwülste, Entzündungen der Umgebung, Traumata getroffen werden. 

2. Läsion der hinteren Aeste der v i e r unteren Halsnerven 
bewirkt Anästhesie der Nackengegend (auf Fig. 93 mit B bezeichnet) 
und Lähmung eines Theils der tiefen Nackenmuskeln. 

Die vorderen Aeste bilden den Plexus brachialis, d. h. fol- 
gende Nerven: 

N. dorsalisscapulae: Lähmung der Mm. rhomboidei, Parese 
des M. levat. scap. und. des M. serratus post. superior. 

N. suprascapularis: Lähmung der Mm. supra- und infra- 
spinatus. 

N. axillaris: Lähmung des M. deltoideus und des M. teres 
min., Anästhesie, vgl. Figg. 95 und 97 ax. 

Nn. subscapulares: Lähmung der Mm. subscapul., teres maj., 
latiss. dorsi. 

N. thoracicus post.: Lähmung des M. serratus anticus. 

Nn. thoracici ant.: Lähmung der Mm. pector., vielleicht An- 
ästhesie der Haut über der Brustdrüse. 

Nn. cu tan. media lis (N. cutan. intern, min.), medius (N. cutan. 
intern, maj.): Anästhesie, vgl. Figg. 95 und 97 cmd, cm. 

Die Achselhöhle wird versorgt vom N. cut. med. und vom lateralen 
Hautaste des zweiten Intercostalnerven. 

N. cut. lateralis (N. musculocutaneus) : Anästhesie , vgl. 
Figg. 95 urd 97 cl, und Lähmung der Mm. coracobrach. , bieeps br. 
und brachialis int. (mediales Bündel). 

N. medianus: Anästhesie, vgl. Figg. 95 und 96 me, beziehungs- 
weise m, und Lähmung der Mm. pronator teres , pronator quadratus, 
rad. int., palm. longus, flex. dig. sublim., flex. dig. prof. (zum Theil), 
flex. poll. long., der kurzen Daumenmuskeln mit Ausnahme des Ad- 
duet. poll. (und wahrscheinlich mit Ausnahme des inneren Kopfes des 
Flex. poll. brev.), der drei ersten Mm. lumbricales. 

N. ulnaris: Anästhesie, vgl. Figg. 95 und 96 u, und Lähmung 
der Mm. uln. int., flex. dig. prof. (zum Theil), der Mm. interossei, 



Rückenmarksiierveu. 



34:) 



des vierteil M. lumbric, des Adductor poll. und wahrscheinlich des 
inneren Kopfes des Flex. poll. brev., des M. palm. brev., der Mus- 
keln des Hypothenar. 

N. radialis: Anästhesie, vgl. Fig\ 95 cps, cpi und ra, und Läh- 
mung' der Mm. triceps, ancon. quartus, eines Theiles des M. brach, int., 
der Mm. supin. long, und brevis, radial, long, und brevis, uln. ext., 
extensor dig. comm., extens. ind. und extens. digiti quinti, extens. 
poll. long, und brev., abduct. poll. longus. 

Bei Läsion des N. racl. an der Umschlag- 
stelle ist die Anästhesie auf die Hand beschränkt, 
ist der M. triceps nicht gelähmt. Hier wie beim 
Med. und Uln. kann der, der den Verlauf des 
Nerven kennt, aus der Verbreitung der Störung 
an Haut und Muskeln mit Leichtigkeit die Stelle 
der Läsion bestimmen. 

Die Nerven treten in den Plexus so 
ein, wie sie im Rückenmarke geordnet sind. 
Läsionen des Plexus haben daher einen ähn- 
lichen Erfolg wie umschriebene Läsionen des 
unteren Halsmarkes. 

Bei Läsionen des PI. brach, über der 
Clavicula zeigen sich sehr verschiedene Com- 
binationen der Lähmung und Anästhesie. 




Fig. 96. 

HautnervengelDiet der Dorsalseite 

der Hand, r N. radialis, m N. me- 

dianus. Ti N. ulnaris. 



Unter ihnen scheint die häufigste einer Lä- 
sion des fünften und sechsten Cervicalnerven an 

dem sogenannten Erb'schen Punkte (Fig. 45) zu entsprechen. Es besteht 
dann in der Regel Lähmung der Mm. delt, biceps, brach. int, sup. long., 
infraspin., zuweilen Anästhesie im Gebiete des Medianus. 

Bemerkenswerth ist ferner die Verbindung von Lähmung der kleinen 
Handmuskeln, Anästhesie an der Innenseite des Armes und Lähmung der 
sympathischen Augenfasern (Verengerung der Pupille und Lidspalte). Ihr 
entspricht die Läsion des 8. Hals- und 1. Brustnerven beim Austritte aus 
dem Wirbelcanale. 

Die einzelnen Schulter- und Armnerven erkranken verschieden oft, 
je nachdem ihr Verlauf sie Schädlichkeiten aussetzt. Weitaus am häu- 
figsten kommen traumatische Lähmungen (Stoss, Druck) vor, so die trau- 
matische Serratuslähmung, die etwas seltenere Läsion des N. axillaris, die 
seltene des N. dorsalis scap. u. a. an der Schulter, die ungemein häufige 
traumatische Radialislähmung (gewöhnlich Druck auf die Umschlagstelle 
am Oberarme, hie und da Krückendruck oder dergl. in der Achselhöhle), 
die Ulnarislähmung am Arme. In der Nähe des Handgelenkes werden 
Medianus und Ulnaris oft von schneidenden Werkzeugen getroffen. 

Bei Polyneuritis werden die verschiedensten Combinationen beobachtet. 
Sog. rheumatische Erkrankungen, d. h. infectiöse Neuritiden scheinen bes. 
am N. thor. longus s. post., am Axillaris, am Radialis, am Ulnaris vor- 



344 Functionstörung, die bei Läsion einzelner Nerven eintritt. 

zukommen. Bei Neuritis puerperalis leiden bes. die Endäste der Nn. me- 
dianus und ulnaris. Vorwiegend Armnerven erkranken bei der Blei-Neu- 
ritis, deren charakteristisches Bild die Diagnose leicht macht. Ueber sie, 
die Arsenikneuritis u. s. w. vergl. unter „Neuritis" (S. 349 ff.). 

Es kommen übrigens hie und da Erkrankungen einzelner Armnerven, 
besonders des Ulnaris vor, bei denen es nicht gelingt, die Ursache zu 
finden. 

Wirkliche Neuralgien im Gebiete des PI. brach, sind durchaus selten, 
man begnüge sich nie mit dieser Diagnose, sondern suche nach den Ur- 
sachen der etwaigen Nervenschmerzen. 

Eine besondere Gruppe bilden die Störungen, die durch Ueberan- 
strengung der Hand oder des Armes entstehen. Am häufigsten kommt es 
auf diesem Wege zu krampfhaften Zuständen: die überanstrengten Mus- 
keln gerathen bei der schädlichen Beschäftigung in Krampf, ohvvohl sie 
sonst gut beweglich sind. So ist es beim Schreibekrampfe : sobald die Feder 
angesetzt wird, ziehen sich die Beugemuskeln zum Theil zusammen und 
verhindern das Schreiben. Zuweilen handelt es sich nur um eine lähmungs- 
artige Schwäche, die beim Versuche zu schreiben in der Hand eintritt. 
Die ergriffenen Muskeln sind schmerzhaft. Aehnliche Zustände sind bei 
Ciavier-, Geigenspielern, bei Telegraphenbeamten, Schneidern, Cigarren- 
wicklern u. A. beobachtet worden. Auch Lähmung mit Muskelschwund 
kann durch Ueberanstrengung entstehen, Daumenlähmung bei Trommlern, 
bei Citherspielern u. A. Ueber die anatomischen Veränderungen bei allen 
diesen Erkrankungen weiss man nichts. 

3. Dorsalnerven, hintere Aeste: Anästhesie der Eüekenliant 
und Lähmung der langen und kurzen Eückenmuskeln, vordere Aeste 
(N n. i n t e r co s t a 1 e s) : Anästhesie der seitlichen und vorderen Brust- 
und der Bauchgegend (Fig. 97), Lähmung der tiefen Brust- und 
der Bauchmuskeln (u. U. Secretionstörung der Brustdrüse). 

Bei Läsion eines Intercostalnerven Anästhesie des betroffenen Inter- 
costalraumes , die nur bei gleichzeitiger Erkrankung des hinteren Astes 
bis zur Mittellinie des Rückens reicht. Die untere Grenze des Gebietes 
der Intercostalnerven ist veränderlich, sie reicht zuweilen bis unter die 
Crista ilei. 

Die Läsion der Brustnerven kommt vor bei Wirbelerkrankungen, 
Aneurysmen, Tabes, bei multipler Neuritis, bei Herpes zoster u. s. w. 
Reine Neuralgien kommen selten vor, wenn man auch oft von ihnen 
spricht. , 

4. Vier Lenden nerven, hintere Aeste: Anästhesie der oberen 
Gesässgegend und Lähmung eines Theiles der langen Eückenmus- 
keln, vordere Aeste (Plexus lumbalis) sind folgende Nerven: 

N. ilio-hypogastricus: Anästhesie in der Hüftgegend und 
im Hypogastrium (ih Fig. 97). 

N. ilio-inguinalis: Anästhesie (vgl. ii Fig. 97 und 98) der 
Haut über dem M. tensor fasc. und des Mons veneris. 



Rückenmarksuerven. 345 

X. 1 u m b o - i n g u i n a 1 i s : Anästhesie entsprechend 1 i auf 
Figg. 97 und 98. 

N. spermaticus externus: Anästhesie entsprechend se auf 
Figg. 97 und 98 und des inneren Fläche des Scotuni, beziehungs- 
weise der Labia majora. 

N. cutaneus fem. 1 a t e r. : Anästhesie entsprechend cl auf 
Figg. 97 und 98. 

N. cruralis: Anästhesie entsprechend er und sa auf Figg. 97 
und 98 und Lähmung der Mm. iliopsoas, epiadrieeps fem., sartorius 
(zuweilen pectinaeus). 

N. obturatorius: Anästhesie entsprechend obt auf Figg. 97 
und 98 und Lähmung der Mm. obturat. ext., pectin. , adduetores, 
gracilis. 

Die Grenzen dieser Hautnervengebiete sind sehr variabel. 

Läsionen einzelner Lendennerven sind recht selten. Am häufigsten 
findet man diese Nerven betroffen bei Polyneuritis und bei Verletzungen. 
Der Cruralis und der Obturatorius können gelegentlich auch bei Tumoren, 
Hernien u. s. w. im Becken oder an der Vorderseite des Oberschenkels 
beschädigt worden. 

5. Der 5. Lendennerv und die Sacralnerven bilden den 
PI. sacralis (die kleinen hinteren Aeste: Anästhesie der Haut über 
dem Os sacrum.): 

N. glutaeus sup. : Lähmung der Mm. glut. med. und min., pyri- 
formis, tensor fasc. latae. 

N. glut. in f.: Lähmung des M. glutaeus maximus. 

N. cutaneus fem. post.: Anästhesie des unteren Theiles der 
Hinterbacke, eines Theiles des Scrotum und des hinteren Theiles 
des Oberschenkels, entsprechend cp Fig. 98. 

N. ischiadicus: Anästhesie, entsprechend cpm, epe, per', per", 
cti, epp, plm, pll auf Fig. 98, Lähmung der Mm. gemelli, obtur. int., 
quadratus fem., bieeps fem., semitend., semimembr. (zuweilen eines 
Theiles des Abciuct. magn.), der Unterschenkel- und Fussmuskeln. 

a) N. peronaeus: Anästhesie = epe, cpm, per', per" und Lähmung 
der Mm. tib. ant. , extens. dig. long., extens. hall, long., peron. long, und 
brevis, extens. dig. brev., einiger Mm. interossei. 

b) N. tibialis: Anästhesie = cti, epp, plm, pll, Lähmung der 
Wadenmuskeln, der Mm. tib. post., flex. dig. long, und brevis, flex. hall, 
long, und brevis, der übrigen Muskeln an der Sohle und der meisten 
Interossei. 

Die häufigste Erkrankung im Bereiche des PL sacralis stellt die Ischias 
dar : Nervenschmerzen im Verlaufe des N. ischiadicus, zu denen sich manch- 
mal Parästhesien , Anästhesie, Paresen, Atrophie, Oedem gesellen und 
die wahrscheinlich auf einer Perineuritis beruhen. Im Uebrigen kommt 



346 



Functionstörung, die bei Läsion einzelner Nerven eintritt. 



Läsion des Ischiadicus durch Verletzung (von aussen oder vom Becken 
her), durch Erkrankung benachbarter Theile und bei Polyneuritis vor. 

Entzündungen und Ge- 
schwülste im Becken, Druck 
während der Geburt sind die 
häufigsten in Betracht kom- 
menden Ursachen, ausser 
den Giften. Besonders der 
N. peronaeus wird oft be- 
schädigt, ähnlich wie der 
N. radialis am Arme. Er 
kann auch im Becken ge- 
troffen werden, da seine 
Fasern über den Becken- 
rand vom PI. lumbalis zum 
PI. sacralis laufen. 

N. pudendo-hae- 
morrhoidalis (s. pu- 
dend. communis) : An- 
ästhesie der Haut der 
Aftergegend (N. hae- 
morrli. ext.), des Dammes, 
eines Theiles des Scrotum 
(sc. auf Fig. 97) , bezieh- 
ungsweise der Labien, der 
Schleimhaut der Urethra 
und Vagina (N. pudend.), 
der Haut des Penis, be- 
ziehungsweise der Clitoris 
(N. dors. penis, dp auf 
Fig. 97) und Lähmung 
der Muskeln des Becken- 
bodens, der Sphincteren 
und der Blase. 

Die Läsion kommt am 
häufigsten bei Erkrankung 
der Cauda equina vor, durch 
Verletzungen oder Ge- 
schwülste. Nervenschmer- 
zen ohne nachweisbare Ur- 
sache zeigen sich zuweilen 
als Neuralgie des Hodens 
u. s. w. 

6. PI. coccygeus: Anästhesie der Haut über dem Steissb eine. 
Nervenschmerzen nach Verletzung oder ohne bekannte Ursache. 




Fig. 97. 

V t V-7 V3 = 1., 2., 3. Triareminusast. C = Cervicalnerven. 
B = Braehialnerven : a x X. axillaris, c m d X. cut. medialis, 
c m X. cut. medius, c 1 N. cut. lateralis. J C = Intercostal- 
nerven : ra Rami anteriores, rl Rami laterales. L= Lum- 
balnerven: ih X. ilio-hypopastricus , ii X. ilio-ineuinalis, 
li N. lumbo-inguinalis , so X. spermat. ext. , cl X. cutan. 
lateralis, c r X. cruralis, o b t X. obturator. s c = Xn. scro- 
tales, dp = X. dorsalis penis. cp = X. cutan. post. (letztere 
3 vom P. sacralis). 



Rückenmarksnerven. 



347 







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o48 Fuiictionstörung', die bei Läsion einzelner Nerven eintritt. 



III. N. sympathicus. 

1. Halst heil: Enge der Pupille mit Verlust der reflectorischen 
Erweiterung, sonst gut erhaltener Beweglichkeit, Verengung der Lid- 
spalte, Zurücksinken des Bulbus, Gefässerweiterung (zuweilen Gef äss- 
verengerung) auf der kranken Kopfhälfte, Anidrosis (zuweilen Hy- 
peridrosis) ebenda, Abflachung der kranken Gesichtshälfte. Bei Eei- 
zung des Nerven treten Erweiterung der Pupille und der Lidspalte, 
Vortreten des Augapfels, Gefässverengerung (zuweilen Gefässerwei- 
terung), Hyperidrosis (zuweilen Anidrosis) ein. 

Die im Halssympathicus vereinigten Augenfasern nnd Gefässfasern 
sind nicht nur im centralen Nervensystem, sondern auch in den Rami com- 
municantes getrennt, daher nur Pupillen-Lid-Symptome oder nur Gefäss- 
veränderungen bei deren umschriebener Erkrankung; bes. sind bemerkens- 
werth die sympathischen Augensymptome bei Beschädigung des R. com- 
municans vom 1. Brustnerven. 

Die Läsion des Halssympathicus kann zu Stande kommen durch directe 
Verletzung von aussen, durch Druck von Geschwülsten, Uebergreifen von 
Entzündungen (von Lymphdrüsen u. s. w. aus). Zuweilen findet man die 
sympathischen Symptome, bes. Hyper- oder Anidrosis, Gefässveränderungen, 
ohne dass die Ursache nachzuweisen wäre. 

2. Brust- und Bauchtheil: nichts Sicheres bekannt. Bei 
Läsion der Nn. cardiaci ist Verlangsamung der Herzaction zu er- 
warten, bei solcher der Nn. splanchnici Fuiictionstörung des Darms, 
der Bauchdrüsen und Beckenorgane. Da, abgesehen vom N. vagus 
und N. pudendo - haemorrh. , die sympathischen Bahnen die Verbin- 
dung zwischen den Organen der Bauch- und Beckenhöhle und dem 
Centralnervensystem darstellen, müssen alle bei Erkrankungen des 
letzteren vorkommenden Functionstörungen jener Organe durch Ver- 
mittelung sympathischer Fasern entstehen. 



Ueber Neuritis. 



Zur Neuritis rechnet man gewöhnlich alle Erkrankungen der 
Nerven, mögen entzündliche Veränderungen da sein, oder nicht. Dies 
ist insofern berechtigt, als sich eine strenge Trennung zwischen 
Entzündung und einfacher Entartung nicht durchführen lässt. Je 
nach der Art und der Menge des Giftes tödtet es die Nervenfasern 
bald rasch, so dass die Menge der Zerfallsproducte Entzündung her- 
vorruft, bald langsam, so dass die Zerfallsproducte hinweggeführt 
werden können, ohne einen wahrnehmbaren Keiz auszuüben. Bald 
wirkt das Gift nur auf die Nervenfasern selbst zerstörend, bald 
schädigt es auch oder vorwiegend das Zwischengewebe. Man kann 
auch die Perineuritis nicht von der Neuritis scheiden, ebenso- 
wenig wie die Nervenentzündung von der Nervenentartung. Nur 
die secundäre Degeneration rechnet man nicht zur Neuritis. 

Da die Natur nicht nach unseren Lehrbüchern arbeitet, scheidet 
sie auch nicht streng die Erkrankung des Gehirnes, des Eücken- 
markes von der der peripherischen oder Aussennerven. Nicht selten, 
wahrscheinlich noch häufiger, als man es jetzt weiss, erkranken 
bei derselben Krankheit centrale und peripherische Fasern primär. 
A priori fit denominatio. Man rechnet die Tabes nicht zur Neuritis, 
weil diese bei ihr nicht die Hauptsache ist, und umgekehrt zählt 
man die Bleilähmung mit Eecht zur Neuritis, mag auch einmal das 
Eückenmark miterkrankt sein. Decken sich die Gebiete der centralen 
und der peripherischen Erkrankung, so wird natürlich die erstere 
von der letzteren verdeckt. 

Auch eine primäre Erkrankung der Muskeln kann neben der 
der Nerven vorhanden sein. Wahrscheinlich sind vielfach Neuritis 
und Myositis wesentlich gleich. 



350 Heber Neuritis. 

Das Bild der Neuritis ist begreiflicherweise je nach Ursache 
und Ort sehr verschieden. Strenggenommen gehören zur Neuritis 
die Ischias und viele andere sogenannte Neuralgien, der Herpes zoster, 
ferner die sogenannte rheumatische Facialislähmung, die sogenannte 
rheumatische Augenmuskellähmung und analoge Lähmungen anderer 
Nerven. Es ist üblich, diese Dinge als besondere Krankheiten zu 
beschreiben. Secundäre Entzündung einzelner Nerven kann durch 
Verwundungen oder durch Uebergreifen der Entzündung von benach- 
barten Organen aus entstehen. Handelt es sich um eine directe Ver- 
letzung des Nerven, so haben wir entweder eine mechanische Zer- 
störung mit secundärer Degeneration vor uns und dann spricht man 
nicht von Neuritis, oder aber es dringen mit der Verletzung Ent- 
zünclungserreger in den Nerven ein, die dann eine wirkliche Neuritis 
bewirken können. Ebenso können die Entzündungserreger von einer 
dem Nerven benachbarten Wunde aus in den Nerven eintreten. Unter 
diesen Umständen kann es zu der sogenannten Neuritis migrans, 
beziehungsweise Neuritis ascendens kommen, von der früher viel 
die Eede war, die aber in Wirklichkeit recht selten ist. Verläuft 
der Process mehr oder weniger acut, so werden heftige Nerven- 
schmerzen eintreten ; der betroffene Nerv wird, wenn er dem Finger 
erreichbar ist, höchst empfindlich sein, man wird ihn zuweilen als 
knotigen Strang fühlen; auch das von ihm versorgte Gebiet wird 
gegen Druck sehr empfindlich, besonders bewirkt schon geringer 
Druck auf die Muskeln lebhaften Schmerz, später folgen Parästhesien, 
Anästhesie, Parese, Lähmung, Muskelschwund mit Entartungsreaction, 
zuweilen Veränderungen der Haut (Oedem, Blasenausschlag u. dergl.). 
Sind Schmerzen und Verdickung der Nerven vorhanden, ohne dass 
es zu den Zeichen einer Unterbrechung der Leitung kommt, so spricht 
man wohl von Perineuritis. Zu erkennen ist die Krankheit leicht. 
Am häufigsten wird sie mit hysterischen Störungen verwechselt, d. h. 
es wird oft eine Neuritis ascendens diagnosticirt, wo nur hysterische 
Erscheinungen, Schmerzen, Lähmung, Anästhesie vorhanden sind. 
Die Unterscheidung wird nicht schwer sein, wenn man daran denkt, 
dass die Neuritis sich an die anatomisch aufzeigbaren Wege hält, 
die Hysterie nicht, dass bei dieser degenerative Atrophie, Verdickung 
der Nerven u. s. w. nicht vorkommen, wenn man auf anderweitige 
hysterische Stigmata achtet. 

Uebergreifen der Entzündung von anderen Organen auf die Nerven 
wird unter sehr verschiedenen Umständen beobachtet. Z. B. greift die 
Meningitis an der Basis des Gehirnes auf die Hirnnerven über, Wirbel- 
entzündungen können Neuritis im Wirbelloche verursachen, bei der 



Ueber Neuritis. 351 

sogenannten Pachymeningitis cervicalis entstehen die Hauptsymptome 
durch Einwirkung' der entzündlichen Schwarten auf die Wurzeln, 
eiterige Pleuritis kann Neuritis der Intercostalnerven bewirken, ver- 
eiternde Lymphdrüsen können benachbarte Nerven entzünden, bei 
Gelenkerkrankungen kann es zu Neuritis in der Nachbarschaft kom- 
men u. s. f. Das Bild wird im Allgemeinen dem der infectiösen Neu- 
ritis bei Verletzungen gleichen. Allgemeine Angaben lassen sich nicht 
machen. 

Der Begriff der multiplen Neuritis umfasst ebenfalls ver- 
schiedene Zustände. Die meisten toxischen Nervenerkrankungen im 
engeren Sinne stellen eine multiple Neuritis dar: Alkoholneuritis, 
Bleineuritis , Arsenikneuritis , Kohlenoxydneuritis u. s. w. An viele 
infectiöse Krankheiten können sich multiple Neuritiden anschliessen: 
Diphtherieneuritis , Typhusneuritis , Pneumonieneuritis , Scharlach- 
neuritis, Influenzaneuritis, Tuberkuloseneuritis u. s. f. Bei einigen 
chronischen Krankheiten unerkannter Natur kommt Neuritis vor, 
z. B. beim Diabetes. Endlich kennen wir eine infectiöse Erkrankung, 
deren Wesen eine fieberhafte multiple Neuritis ist, die multiple Neu- 
ritis schlechtweg oder die Polyneuritis acuta, eine Krankheit, die 
oifenbar verwandt ist mit der als Kakke oder Beriberi bekannten 
endemischen Neuritis. 

Da es ganz unmöglich ist, alle einzelnen Formen hier zu be- 
sprechen, sollen nur die wichtigsten kurz geschildert werden. Wir 
beginnen mit der selbständigen Polyneuritis. Diese tritt in 
der Regel wie eine allgemeine acute Infectionskrankheit auf, mit 
mehr oder weniger hohem Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, 
Benommenheit, Delirien, hie und da auch Milzschwellung, Albuminurie. 
Von vornherein pflegen heftige Schmerzen zu bestehen, aber diese 
sind im Anfange ziemlich unbestimmt und den Gliederschmerzen bei 
anderen Infectionskrankheiten ähnlich. Es kann daher die Krankheit 
in den ersten Tagen wohl verkannt werden. Da zuweilen auch Gelenk- 
schwellungen sich zeigen, könnte man an Polyarthritis denken. Bald 
aber lassen die allgemeinen Erscheinungen nach und treten die ört- 
lichen Symptome hervor. Gewöhnlich zeigt sich zuerst Parese eines 
Beines oder beider Beine. Nach den Beinen werden die Arme und 
ein Theil der Rumpfmuskeln ergriffen. Die Hirnnerven bleiben in 
der Regel frei, doch hat man auch ein- oder doppelseitige Gesichts- 
lähmung, Augenmuskellähmungen beobachtet. Blasenstörungen treten 
nur ausnahmeweise auf, am ehesten kommt vorübergehende Harn- 
verhaltung vor. Die gelähmten Muskeln sind gewöhnlich schlaff, sie 
nehmen rasch an Umfang ab, es kommt zu mehr oder weniger aus- 



352 Ueber Neuritis. 

geprägter Atrophie mit Herabsetzung der elektrischen Erregbarkeit 
oder Entartungsreaction. Die Lähmimg ist keine gleichmässige, son- 
dern die Muskeln sind in verschiedenem Grade betroffen, meist die 
Strecker viel mehr als die Beuger, zuweilen bleiben einige Muskeln 
im Gebiete der Lähmung verschont. Die Störungen der Empfindlich- 
keit bestellen hauptsächlich in Schmerzen und Parästhesien. Die 
Schmerzen können im Anfange sehr heftig sein, sie scheinen manch- 
mal dem Laufe der Nerven zu folgen, mit der Zeit aber lassen sie nach, 
hören nicht selten sogar ziemlich rasch auf. Prickeln, Brennen, Gefühl 
des Eingeschlafenseins zeigen sich besonders in den Endgliedern und 
können lange andauern. Eines der wichtigsten Symptome ist die 
Druckempfindlichkeit: die Nerven, die Muskeln, zuweilen auch die 
Haut vertragen keinen Druck und die Kranken schreien oft auf, 
wenn man z. B. die Wadenmuskeln kräftig anfasst. Eigentliche An- 
ästhesie kommt selten vor, meist besteht nur Hypästhesie, auch 
kann die Empfindlichkeit gar nicht vermindert sein. Die Keflexe 
sind herabgesetzt oder erloschen. Nur ausnahmeweise hat man Steige- 
rung der Sehnenreflexe beobachtet. Fast immer findet man Verände- 
rungen der Haut: allgemeine oder umschriebene Hyperidrosis, Oedem, 
besonders an Hand- und Fussrücken, zuweilen Erytheme, Herpes- 
bläschen, Unebenheiten der Nägel, Veränderungen der Haare. In 
gewissem Grade ist der Puls charakteristisch, trotz des Fieberabfalles 
bleibt oft Tachykardie, nicht selten wird der Puls klein und un- 
regelmässig. Auch seelische Veränderungen kommen vor : die Kranken 
erscheinen zuweilen als auffallend vergesslich. Wenn nicht die Läh- 
mung sich auf die Mehrzahl der Athemmuskeln ausbreitet und damit 
Erstickung bewirkt, wenn nicht Herzlähmung eintritt, so ist der 
Verlauf günstig und dies ist diagnostisch wichtig. Im Gegensatze 
zu spinalen Erkrankungen endet die Polyneuritis in der Regel mit 
vollständiger Heilung. Nur ausnahmeweise bleiben einzelne Mus- 
keln dauernd gelähmt. Rückfälle sind nicht allzuselten. Die Poly- 
neuritis acuta ist eine leicht zu erkennende Krankheit. Ist sie einmal 
ausgebildet, so können Verwechslungen für den, der die Krankheit 
überhaupt kennt, kaum vorkommen. Freilich wird oft fälschlich bei 
ihr Spinallähmung diagnosticirt, aber es giebt keine Rückenmarks- 
krankheit, die ihr gliche. Die bei Erwachsenen seltene, früher viel 
genannte Poliomyelitis verläuft ohne Störungen der Sensibilität, bei 
ihr tritt die Lähmung, soweit es sich um Poliomyelitis acuta handelt, 
plötzlich ein und geht dann langsam zurück, während die direct 
betroffenen Muskeln rasch gänzlich zu Grunde gehen ; die chronische 
Form entwickelt sich von vornherein schleichend und schreitet stetig 



lieber Neuritis. 353 

fort, schädigt ausschliesslich die Musculatur. Nur in den Fällen, wo 
es sich um das Bild der acuten aufsteigenden Lähmung handelt, 
kann man zwischen Polyneuritis und Myelitis schwanken, denn bei 
beiden können Sensibilitätstörungen vorhanden sein. Immerhin wird 
die Betheiligung von Blase und Darm bei spinaler Erkrankung kaum 
fehlen und wird der Verlauf, sofern nicht ein rascher Tod eintritt, 
Aufklärung bringen. Gerade die acute aufsteigende Lähmung durch 
Neuritis scheint eine rasche und vollständige Genesung zuzulassen. 
Am ehesten wird die acute Polyneuritis mit der acuten Polymyositis 
verwechselt werden können. Das Stadium der Allgemeinerscheinungen, 
die Schmerzen, die Lähmung können bei beiden Krankheiten sehr 
ähnlich sein, doch fehlen bei der Polymyositis Druckempfindlichkeit 
der Nerven, Parästhesien und Hypästhesie , treten Erythem und 
Muskelschwellung in den Vordergrund. Bekanntlich gleicht das Bild 
der Polymyositis dem der Trichinose, Freilich giebt es möglicher- 
weise L T ebergangsformen : Polymyositis mit Betheiligung der Nerven. 

Häufiger als die selbständige acute Polyneuritis sind die secun- 
dären Formen der multiplen Neuritis. Unter den nach Infections- 
krankheiten vorkommenden Formen ist wohl die häufigste die 
Diphtherieneuritis. Sie ist ziemlich charakteristisch: Gaumen- 
lähmung, Aufhebung der Accommodation, Schwäche der Beine mit 
Fehlen der Sehnenreflexe, das ist das Schema. In den leichtesten 
Fällen besteht nur Gaumenlähmung mit oder ohne Störung der Ac- 
commodation. In den schwereren treten Ataxie, Lähmung der Glieder 
und Muskelschwund hinzu. Ziemlich ähnlich soll der Diphtherie- 
neuritis die seltene Pneumonieneuritis sein. 

Zu der Tuberculose tritt die multiple Neuritis bald mehr 
acut, bald mehr chronisch hinzu. Manchmal handelt sich nur um 
mehr vereinzelte neuritische Symptome, zuweilen besteht das Bild 
einer schweren Polyneuritis. 

Nicht gerade häufig, aber charakteristisch ist die Neuritis 
puerperalis. Im Wochenbette oder nach ihm entwickelt sich unter 
Schmerzen Lähmung im Gebiete der Nn. medianus und ulnaris, 
seltener im Gebiete des Peronaeus. 

L T nter den im engeren Sinne toxischen Neuritiden ist die wich- 
tigste die Alkoholneuritis. Sie ist auch in diagnostischer Hinsicht 
besonders wichtig, da ihre Ursache begreiflicherweise oft verhehlt 
wird und der Arzt diese aus dem Bilde der als selbständige Krank- 
heit auftretenden Neuritis erkennen soll. Die Krankheit beginnt fast 
immer mit reissenden Schmerzen in den Beinen. Dann kommen 
Schwäche und Unsicherheit der Beine, Schmerzen und Schwäche 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiton. 2. Aufl. 23 



354 Ueber Neuritis. 

der Arme. Mehr noch als bei anderen Neuritisformen ist der Alkohol- 
neuritis eigen, dass die Strecker mehr als die Beuger leiden. Hängender 
Fuss (Foot-drop) und hängende Hand, das ist das Kennzeichen. Kann 
der Kranke noch gehen, so zeigt er wegen der Peroneuslähmung 
den Hahnentritt (Steppage). Die gelähmten Muskeln schwinden, man 
findet an ihnen Entartungsreaction. Augenmuskellähmungen pflegen 
nicht allzu selten zu sein. Nie fehlen neben den Erscheinungen der 
Lähmung die Störungen der Sensibilität, ja diese treten zuweilen 
in den Vordergrund. Ausser den Schmerzen ist gewöhnlich eine grosse 
Druckempfindlichkeit vorhanden, Berührungen sind wie Brennen und 
jeder Druck auf die kranken Muskeln ist äusserst peinlich. Die 
Hypästhesie pflegt an den Unterschenkeln und Füssen am stärksten 
zu sein und kann zur vollständigen Anästhesie werden. Häufiger 
und stärker als bei anderen Formen der Polyneuritis ist hier die 
seelische Störung. Abgesehen von den verschiedenen Formen des 
Alkohol-Irreseins, die gelegentlich mit der Neuritis zusammentreffen 
können, beobachtet man eine eigenthümliche Gedächtnissschwäche. 
Die Kranken sind über Ort und Zeit nicht im Klaren, wissen nicht, 
was sie vor einer Stunde gethan haben, erzählen fabelhafte Ereignisse, 
die gar nicht eingetreten sind, halten Längstvergangenes für neu, 
verkennen die Personen u. s. f. Diese Amnesie führt natürlich zu 
einem gewissen Grade von Verwirrtheit. Manchmal geht ihr wohl 
auch eine Zeit verworrener Erregtheit mit Sinnestäuschungen voraus. 
Wenn die beschriebene Gehirnstörung zuweilen auch bei der idio- 
pathischen Polyneuritis, vielleicht auch bei anderen Formen vor- 
kommt, so ist sie doch der Alkoholneuritis besonders eigen. 

Die Bleineuritis ist charakterisirt durch das bekannte Bild 
der Lähmung der Hand- und Fingerstrecker mit Atrophie und Ent- 
artungsreaction, ohne fibrilläre Zuckungen, ohne jede Sensibilität- 
störung. Den Beginn machen gewöhnlich die Strecker des vierten 
und des dritten Fingers, dann folgen die der anderen Finger, dann 
die der Hand. Der Supinator longus bleibt frei. Bei schweren Läh- 
mungen werden auch die kleinen Handmuskeln, der Deltoideus und 
andere Muskeln ergriffen. Selten sind die Beinmuskeln betheiligt, 
am ehesten die Peronaeusmuskeln. Werden durch die Berufstätigkeit 
besondere Muskeln .in ungewöhnlicher Weise angestrengt, so können 
diese zuerst erkranken und dadurch kann der Typus geändert werden. 
Z. B. erkranken bei Feilenhauern oft zuerst die kleinen Daumen- 
muskeln der linken, den Meissel haltenden Hand. 

Diagnostisch wichtig ist, dass zu den gewerblichen Vergiftungen 
nicht selten Hysterie hinzutritt. Man kann also neben den neuritischen 



Ueber Neuritis. 355 

Symptomen hysterische finden und muss sich hüten, beide gleichzu- 
stellen. So kann neben Bleilähmung Hemianästhesie oder Zittern 
bestellen. Das Zittern der Quecksilberarbeiter soll immer hysterischer 
Art sein. Bei Schwefelkohlenstoffarbeitern kommen hysterische und 
neuritische Symptome vor u. s. f. 

"Während die Bleineuritis gewöhnlich durch Arbeit mit Blei, oder 
durch sonstige tägliche Berührung mit Blei ganz langsam entsteht, 
entwickelt sich die Arsenikneuritis gewöhnlich rascher, da sie 
häufiger durch einmalige Vergiftung zu Stande kommt. In diesem 
Falle treten nach einigen "Wochen, wenn die Magendarmerscheinungen 
vorüber sind, sehr heftige reissende Schmerzen in den Gliedern ein. 
Dann kommt es zu Lähmung und Anästhesie, die zwar den grösseren 
Theil der Glieder einnehmen können, zunächst aber und vorwiegend 
sich an den Endgliedern, an Hand und Fuss zeigen (Akroneuritis). 
Die gelähmten Muskeln schwinden, man findet an ihnen Herabsetzung 
der elektrischen Erregbarkeit oder Entartungsreaction. Die Schmerzen 
halten länger an als bei anderen Neuritisformen, die Genesung tritt 
sehr langsam ein, ist manchmal nicht vollständig. 

Im Allgemeinen beruht die Diagnose der Neuritis auf dem Zu- 
sammenbestehen peripherischer Lähmung mit Störungen der Empfind- 
lichkeit, besonders Schmerzen und Druckempfindlichkeit. Fehlen die 
Sensibilitätstörungen wie bei der Bleineuritis, so könnte man zunächst 
auch an eine Vorderhornerkrankung denken, doch wird diese aus- 
zuschliessen sein, wenn vollständige Heilung eintritt. Ueberdem hat 
man, wenn das Bild charakteristisch ist, sich auf den in ähnlichen 
Fällen gelieferten anatomischen Befund zu beziehen. 

Erwähnt mag noch die Unterscheidung zwischen Neuritis und 
SyringomyeKe sein. Diese ist zwar in der Kegel so charakteristisch, 
dass sie von dem, der sie überhaupt kennt, kaum verkannt wird. 
Langsam, ganz langsam eintretende individuelle Atrophie, fast immer 
zuerst an den Armen, mit der eigenthümlichen Anästhesie, d. h. Thermo- 
anästhesie und Analgesie ohne stärkere Betheiligimg der Tastempfind- 
lichkeit. Schmerzen und Druckempfindlichkeit fehlen gewöhnlich. 
Die Anästhesie deckt sich nicht mit der Atrophie und entspricht 
nie Nervenbezirken. Dazu tritt Steigerung der Sehnenreflexe an den 
Beinen, beziehungsweise spastische Lähmung. Nur das ist zu betonen, 
dass die Thermoanalgesie nicht pathognostisch für Syringomyelie ist, 
sie kommt als solche auch bei Neuritis, bei Hysterie, bei anderen 
Rückenmarkserkrankungen vor. 

Man darf sich mit der Diagnose der Neuritis nicht begnügen. 
Zwar ist diese werthvoll, da sie eine günstige Prognose möglich 

23* 



356 Ueber Neuritis. 

macht. Aber eine wirksame Therapie (d. h. Beseitigung der Schädlich- 
keit) wird in vielen Fällen erst möglich, wenn die Art der Neuritis, 
d. h. die Ursache, erkannt ist. Diese specielle Diagnose gründet sich 
einmal auf die Anamnese, zum anderen aber auf den Befund selbst- 
Schon jetzt können wir in vielen Fällen aus dem Befunde die Art 
der Neuritis erkennen, hoffentlich wird unsere Kenntniss der Neuritis- 
formen in Zukunft noch wachsen und diese Unterscheidungen immer 
sicherer machen. 



DRITTES HAUPTSTÜCK. 



Localisation im ßückenmarke. 

1. Um zu bestimmen, bis zu welcher Höhe des Rückenmarkes 
eine Querläsion reicht, hat man die Anästhesie, die Lähmung-, das 
Verhalten der Reflexe zu berücksichtigen. Mit annähernder Sicher- 
heit lässt sich etwa Folgendes sag'en: 

Bei Zerstörung des unteren Endes des Rückenmarkes (Conus 
terminalis), von dem der 3., der 4. und der 5. Sacralnerv entspringen, 
sind Blase und Darm, sowie die Muskeln des Beckenbodens (bes. der 
levator ani) ganz gelähmt, ist die Haut des Scrotum und der hinteren 
Penishälfte (der ganzen weiblichen Geschlechtstheile mit Ausnahme 
des Mons veneris), des grösseren Theiles der Hinterbacken und eines 
Dreieckes auf der Hinterseite der Schenkel, dessen Spitze etwa die 
Mitte des Schenkels erreicht, unempfindlich. 

Sind auch der 2. und der 1. Sacralnerv mit ergriffen, so werden 
die Muskeln am Fusse und an der Wade gelähmt, die Anästhesie 
an der Hinterseite des Schenkels reicht bis zur Kniekehle und ist 
nach aussen verbreitet, der Achillessehnenreflex ist erloschen. 

Ist auch der 5. Lendennerv ergriffen, so sind alle Ischiadicus- 
umskeln gelähmt und die Wade, sowie die äussere Hälfte des Fusses 
sind unempfindlich. 

Manche nehmen an, dass der Tibialis anticus verschont bleibe, bez. 
seine Fasern aus der Höhe des 4. Lendennerven erhalte. 

Ist auch ein Theil des oberen Lendenmarkes (3. und 4. Lenden- 
nerv) zerstört, so sind die meisten Beinmuskeln gelähmt, nur das 
obere Drittel der Vorderseite des Schenkels und ein schmaler Streifen 
an der Vorder-Imienseite bis zum inneren Knöchel sind noch em- 
pfindlich, das Kniephänonien erlischt. 

Sind auch der 2. und der 1. Lendennerv ergriffen, so sind auch 
die Hüftbeuger gelähmt, die Anästhesie reicht vorn bis zur Leisten- 
beuge und hinten bis zu den oberen Lendenwirbeln, der Cremaster- 
reflex erlischt. 

Noch genauere Angaben werden vielfach gemacht, d. h. die einzelnen 
Muskeln werden einzelnen Segmenten des Markes zugetheilt, doch sind 
dafür kaum ausreichende Unterlasren vorhanden. 



358 Legalisation im Rückenmarke. 

Bei Querläsionen des Brustmarkes hat man sich an die Anästhesie 
und die Hautreflexe zu halten. Die Grenze der Anästhesie bildet 
einen Gürtel und zwar verläuft die Linie mit wellenartigen Erhe- 
bungen. Sind von der unteren Bauchhaut aus keine Eeflexzuckungen 
zu erzeugen, so sind das 11. und das 12. Segment betroffen, ist auch 
vom Epigastrium aus kein Beflex zu bewirken, so umschliesst die 
Läsion auch den Ursprung des 10. und des 9. Brustnerven. M. a.W. 
die Eeflexe von der Bauchhaut aus setzen das Vorhandensein des 
Markesvom 9. zum 12. Brustnerven voraus. Umfasst die Läsion den 
2. Brustnerven, so reicht die Anästhesie bis zu den Schlüsselbeinen, 
die Muskeln des Bauches und die Strecker der Wirbelsäule sind gelähmt. 

Vom 1. Brustnerven aus werden ein Theil der kleinen Hand- 
muskeln und die Haut am ulnaren Bande der Hand versorgt. Ist 
ausser dem Segmente des 1. Brustnerven auch das des 8. Halsnerven 
ergriffen, so sind alle kleinen Handmuskeln und die Beuger des 
Handgelenkes gelähmt, im Uebrigen die Arme frei, die Anästhesie 
im Ulnarisgebiete reicht weiter herauf und ergreift auch das Me- 
dianusgebiet. Bei Läsion des 7. Halsnerven sind auch die Strecker 
der Hand gelähmt, es soll auch das Eadialisgebiet der Hand ergriffen 
sein. Bei Läsion des 6. Halsnerven werden weiter Serratus magnus, 
Triceps, Latissimus und Ter es inj., Pronatoren, Subscapularis ergriffen. 
Das Bild wird nun sehr charakteristisch: Arme und Eunipf sind 
ganz gelähmt (bis auf das Zwerchfell) und unempfindlich, die Arme 
sind im Schultergelenke abducirt, nach auswärts gedreht, im Ellen- 
bogen gebeugt, die Hände sind pronirt und gebeugt. Die eigenthüm- 
liche Stellung der Arme entsteht dadurch, dass die Mm. Deltoideus, 
Biceps, Brachialis internus, Infraspinatus noch thätig sind. Empfind- 
lich bleibt noch ein Streifen an der Aussenseite des Arms. Ergreift 
endlich die Läsion auch das Gebiet des 5. Halsnerven, so werden 
auch die vorhin genannten Schulterarmmuskeln (Delt, Bic, Brach. 
int., Infraspin.) gelähmt, die Arme sinken schlaff herab und werden 
fast ganz unempfindlich. 

Eine Querläsion im Gebiete des 4. Halsnerven oder weiter oben 
tödtet sofort, weil zu der Lähmung der anderen Athemmuskeln die des 
Zwerchfelles hinzutritt, der Kranke also erstickt. Es können im oberen 
Halsmarke nur kleine spinale Herde vorkommen, durch die Lähmung 
der Scaleni, der Nackenmuskeln, der Ehomboidei, der Accessorius- 
muskeln, Anästhesie der Schulter- und Nackenhaut, des Gesichtes 
(durch Läsion der aufsteigenden Trigeminuswurzel) bewirkt werden. 

Bei den Läsionen des unteren Halsmarkes sind die Pupillen verengert 
wegen Läsion der sympathischen Augenfasern. 



Legalisation im Rückenmarke. 



359 



Die genauere Legalisation der Halsmarkläsionen hat sich wesentlich 
auf den Nachweis der Lähmung zu gründen. Auch hier sind unsere 
Kenntnisse durchaus nicht vollendet; das Gesagte dürfte ungefähr klinisch 
zuverlässig sein. Noch genauere Angaben sind vorläufig kaum vertrauens- 
werth. Von der Anästhesie wissen wir nur, dass die untersten Halsnerven 
die Iiand und vorwiegend die Innenseite des Armes, die mittleren die 
Aussenseite des Armes, die oberen Schulter, Hals und Nacken versorgen. 
Im Allgemeinen sind die Symptome maassgebend , die auf die höchste 
Stelle im Marke deuten. 




Fig. 99. Fig. 100. 

Schnitt durch das Cervical- und durch das Lumbal mark mit Einzeichnung der ungefähren Grenzen 
zwischen den einzelnen Abtheilungen, des Marktnantels. Unter Benutzung der entwickelungsgeschicht- 
lichen Grundlagen wesentlich nach Präparaten mit seeundären Degenerationen des einen oder anderen 
Systems, la Pyramiden - Seitenstrangbahn. 1 Pyramiden -Vorderstrangbahn. 2 Grundbündel der 
Vorderseitenstränge. 3 Fasciculus anterolateralis. 4 Kleinhirn-Seitenstrangbahn. 5 Seitliche Grenz- 
schicht der grauen Substanz. 6 Aeussere Burdach'she Hinterstränge, sind im Lendenmark nicht vor- 
handen. 7 Innere Goll'sche Hinterstränge. 8 Wurzeleintrittzone. 9 Ventrales Feld der Hinterstränge. 

(Nach Edinger.) 

2. Ueber die Bedeutung der einzelnen Felder auf dem Quer- 
schnitte des Rückenmarkes sind wir nur ungenügend unterrichtet. 
Wir kennen den Verlauf der Pyramidenbahn, wissen, dass die in ihr 
vereinigten Fasern nach der Kreuzung in den Pyramiden in den hinteren 
Abschnitten der Seitenstränge (im oberen Marke auch an der Innen- 
seite der Vorderstränge) herabziehen und allmählich mit den grossen 
Zellen der Vorderhörner in Verbindung treten, von wo aus die Erregung 
durch die vorderen Wurzeln in die Nerven eintritt. Wir wissen, 
dass alle sensorischen Bahnen mit den hinteren Wurzeln in das Mark 
einmünden, der Mehrzahl nach bald nach dem Eintritte sich kreuzen, 
d. h. in die andere Hälfte des Markes gelangen und dann theils in 
den Hintersträngen, theils in den Hinterhörnern aufwärts führen. Wir 
nehmen ferner mit Grund an, dass der Reflexbogen die hintere Wurzel 
mit den Vorderhornzellen der gleichen Höhe verknüpfe. Demnach 
wissen wir von den Feldern der weissen Substanz, welche Wirkung 
die Läsion des der Pyramidenbahn entsprechenden Feldes bewirkt 
und dass eine Läsion der Hintersträim'e Fortsetzungen der hinteren 



360 Localisatiou im Eückenmarke. 

Wurzeln mit erbrechen muss. Unbekannt ist die Function der Yorder- 
stränge (natürlich abgesehen von den Pyraniidenfasern im Halsmarke 
und von den durchziehenden vorderen Wurzeln), unbekannt die 
Function der Seitenstränge, soweit sie nicht Pyramidenfasern ent- 
halten. Nehmen vir an, dass an irgend einer Stelle die ganze weisse 
Substanz des Bückenmarkes zerstört, die graue erhalten wäre und 
ebenso die ein- und austretenden Wurzeln verschont wären, so wür- 
den wir nur centrale Lähmung des unteren Körpertheiles und eine 
Störung der Empfindlichkeit in diesem zu erwarten haben. Genaueres 
über die letztere aber können wir nicht angeben; weder ihre Aus- 
dehnung, noch die Antwort auf die Frage, ob alle Qualitäten der 
Empfindung leiden würden, ist bekannt. 

Mit grosserer Zuversicht kann man von den Folgen der Zer- 
störung der grauen Substanz reden, da es krankhafte Zustände giebt, 
in denen nur sie wesentlich beschädigt wird. Wir wissen, dass Läsion 
des Yorderhorns in der Hauptsache so wirkt wie die der periphe- 
rischen Muskelnerven, Lähmung mit Schwund und Entartungsreac- 
tion ohne Yeränderung der Empfindlichkeit verursacht, dass bei Zer- 
störung der hinteren grauen Substanz nur Anästhesie, und zwar 
Analgesie mit Thermoanästhesie, eintritt, dass in beiden Fällen die 
Reflexe erlöschen, deren Bogen durch das lädirte Stück führt, 

3. Krankhafte Yeränderungen des Bückenmarkes können auf 
dreierlei Art entstehen, es kann primär erkranken, Erkrankungen der 
Nachbarorgane können übergreifen, es entartet secundär bei Erkran- 
kungen des Gehirns und solchen der Aussennerven, bez. der Wurzeln. 

Es ist von vornherein verständlich, dass secundäre Entartungen 
keine klinischen Erscheinungen machen, da eben diese schon mit der 
Läsion der Theile, von denen die secundäre Degeneration abhängt, 
eingetreten sein müssen. Es haben daher sowohl die absteigenden 
Degenerationen bei Gehirnerkrankungen, als die aufsteigenden bei peri- 
pherischer Erkrankung nur anatomische, nicht klinische Bedeutung. 
Wahrscheinlich ist das Gebiet der aufsteigenden secundären Ent- 
artungen grösser, als man früher glaubte. Nicht nur nach Beschä- 
digung der Spinalganglien und der hinteren Wurzeln kommen solche 
vor, sondern auch nach peripherischen Zerstörungen sensorischer und 
motorischer Theile. Wahrscheinlich ist die Hinterstrangerkrankung 
bei Tabes als secundäre Degeneration anzusehen. Wahrscheinlich 
sind manche Kernerkrankungen so zu deuten. Auch die Degene- 
rationen im Nervensystem, die in manchen Fällen von Dystrophia 
musc. progr. gefunden worden sind, gehören vermuthlich hierher. 

Dadurch schrumpft das Gebiet der primären Bückenmarkser- 



Legalisation im Rückenmarke. 361 

krankungen sehr ein. Von Erkrankung der weissen Substanz kommt 
eigentlich nur die amyotrophische Lateralsclerose in Betracht. Neben 
ihr stehen gewiss seltene Stranger krankungen , die das Bild der 
spastischen Spinalparalyse zu liefern scheinen. Primäre Erkrankungen 
der grauen Substanz sind die Vorderhorndegenerationen , die theils 
Theilerscheinung der amyotrophischen Lateralsclerose, theils ihr coordi- 
nirte Erkrankungen sind, ferner die acute Poliomyelitis, die Gliosis 
spinalis. Weisse und graue Substanz leiden bei der multiplen Sclerose, 
die freilich wohl nie auf das Rückenmark beschränkt ist, und bei 
der acuten oder chronischen diffusen Myelitis, die durch verschiedene 
Infectionen zu Stande zu kommen scheint. 

Die seeundären Rückenmarkserkrankungen , sofern man unter 
diesen die von der Umgebung her übergreifenden versteht, sind da- 
durch ausgezeichnet, class sie mit sog. Wurzelsymptomen beginnen, 
weil eine von aussen auf das Mark zudringende Erkrankung zuerst 
die Wurzeln schädigen muss. Zuckungen und umschriebene peri- 
pherische Lähmungen einerseits, Schmerzen, Parästhesien , Hyper- 
und Anästhesie andererseits gehen den eigentlichen Marksymptomen 
voraus und begleiten sie. 

Das Bild der spinalen Meningitis besteht recht eigentlich aus 
Wurzelreizsymptomen: Schmerzhaftigkeit und Steifheit der Wirbel- 
säule, ausstrahlenden Schmerzen, Hyperästhesie eines grösseren oder 
kleineren Theiles der Körperoberfläche, Muskelspannungen, besonders 
Spannung der Bauch- und der Rückenmuskeln (Kahnbauch, Opistho- 
tonus), Steigerung der Reflexe. 

Oertliche Wurzelsymptome entstehen, wenn da oder dort ein 
Druck ausgeübt wird. Wird der Wirbelcanal durch eine Verschie- 
bung der Knochen oder durch eine Geschwulst verengt, so entsteht 
das Bild der Querläsion mit vorausgehenden und begleitenden Wurzel- 
symptomen. Unter diesen treten besonders die Schmerzen hervor. 
Handelt es sich um das Halsmark, so beginnen heftige Schmerzen 
im Nacken und in den Armen, später folgen atrophische Lähmung 
dieser oder jener Muskelgruppe und cervicale Paraplegie. Bei Läsion 
in der Höhe des Brustmarkes tritt besonders der Gürtelschmerz in 
den Vordergrund. Je nachdem der Druck in sagittaler oder in seit- 
licher Richtung wirkt, sind die Symptome von vornherein doppel- 
seitig oder erst einseitig. 

Acute Entzündung der Meningen kommt bei der Cerebrospinal- 
meningitis und bei tuberkulöser Meningitis vor. Chronische Menin- 
gitiden findet man am häufigsten bei Syphilis: Schwartenbildung. 
Hier entwickelt sich oft aus den Wurzelsymptomen das Bild der 



362 Localisation im Eückenuiarke. 

Querläsion, bes. der des Brustmarkes : syphilitische Paraplegie oder 
Spinalparalyse. Iu seltenen Fällen hat man eine chronische Ver- 
dickung- der Dura um das untere Halsmark herum gefunden, so dass 
dieses von einer geschichteten Schwarte umschlossen war, und man 
hat diesen Zustand als besondere Krankheit beschrieben: Pachy- 
meningitis cervicalis hypertrophica chronica, Dabei treten erst heftige 
Schmerzen im Nacken und in den Armen ein, dann atrophische Läh- 
mung der kleinen Handmuskeln und der Handbeuger, Ueberwiegen 
der Strecker, schliesslich spastische Paraparese. 

Läsionen des Rückenmarkes entstehen oft durch Verletzung: 
Brüche der Wirbelsäule durch Sturz, Auffallen einer Last, Schuss- 
verletzimg, Degen-, Messerstiche. 

Grössere Blutungen im Wirbelkanale sind sehr selten. Sie könnten 
etwa bei Scorbut oder bei Aneurysmabildung an den spinalen Ar- 
terien vorkommen. Die Symptome müssen dieselben sein, wie bei 
einer Verletzung des Markes von aussen. Ausserdem aber giebt es 
Blutungen im Innern des Markes, die bei Verletzungen der Wirbel- 
säule durch Sturz u. s. w. eintreten können. Dann reissen die Blut- 
gefässe in der weicheren grauen Substanz und das Blut breitet sich 
in dieser aus, u. U. als Cylinder. Auf diese Weise kann ein Bild ent- 
-stehen, das ganz dem der Gliosis spinalis gleicht und von dieser 
nur durch den acuten Beginn im Anschlüsse an eine Verletzung und 
durch den Mangel des progressiven Charakters unterschieden ist. 

Von Wirbelerkrankungen kommen besonders die Wirbelcaries 
und der Wirbelkrebs in Betracht. Jene ergiebt das bekannte Bild 
der Bückenmarkscompression mit dem Pott 'sehen Buckel. Bei Car- 
cinom wird gewöhnlich eine Infiltration der Wirbelknochen gefun- 
den, die zu Verengung der Wirbellöcher führt, daher Druck auf die 
Wurzeln, ausserordentlich heftige Schmerzen, Paraplegia dolorosa. 
Nachweisbare Veränderungen der Wirbelsäule können lange Zeit 
fehlen. Andere Neubildungen (Fibrome, Sarkome) gehen meist von 
den Meningen aus. Man muss an sie denken, wenn ohne jede nach- 
weisbare Ursache langsam örtliche Wurzelsymptome auftreten, an 
die sich die Zeichen einer Quer- oder Halbläsion anschliessen. 

Ob das Rückenmark überhaupt erkrankt ist, ist nur dann leicht 
zu sagen, wenn entweder die Zeichen der Halbläsion oder die der 
Querläsion vorhanden sind, oder aber ein bestimmtes Krankheitsbild 
(etwa das der acuten Poliomyelitis, das der Tabes) besteht. Sind 
nur Zeichen da, die möglicherweise auf eine Theilläsion des Quer- 
schnittes (graue Substanz, Seitenhinterstränge) deuten, so muss nach 
den früher gegebenen Pegeln verfahren werden. 



VIERTES HAUPTSTÜCK. 



Localisation in der Oblongata und im Gehirn. 

1. Das verlängerte Mark enthält bekanntlich ausser den ab- 
wärts ziehenden Pyramidenbahnen und den aufwärts ziehenden sen- 
sorischen Bahnen die Kerne der meisten Hirnnerven. Die Hirnnerven- 
lähmung allein macht die Diagnose einer Läsion der Oblongata und 
ihre nähere Bestimmung möglich. Hat man eine genaue Vorstellung 
von der Lage der Kerne, so weiss man das für die Localisation 
Notlüge (Fig. 101). 










"&' ■';■■■■ r ' '■■ **c?',-> 




tht. m. 



Fio-. 101. 




Die Lage der HirnnerTOnkerne. Die Oblongata und der Pons durchsichtig gedacht. 
Die Ursprungskerne (inot.) schwarz, die Endkerne (sens.) roth. (Nach E ding er.) 

Bestehen nur Hirnnervenlähmungeii, so wird gefragt, ist die Lä- 
sion extra oder intra medullam. Am einfachsten liegt die Sache 
bei der systematischen Entartung der motorischen Oblongatakerne, 
der progressiven Bulbärparalyse. Hier werden symmetrisch ganz all- 
mählich die Kerne des Hypoglossus, des Facialis, des Vagus zerstört. 
Die Symmetrie, die strenge Beschränkung auf die Motilität, der 
langsame stetige Verlauf machen die Diagnose leicht. Wie früher 
erwähnt wurde, kann durch Grosshirnherde ein ähnliches Bild ent- 



364 Legalisation in der Oblortgata und im Gehirn. 

stehen, doch, fehlen dann die Kennzeichen der peripherischen Läh- 
mung'. 

Sind nur einzelne Kerne betroffen, wie es bei der Tabes vor- 
kommt, so ist eine sichere Unterscheidimg zwischen Kern- und Nerven- 
erkrankung nicht möglich. Bei Erkrankungen am Boden der hin- 
teren Schädelgrube fehlen fast nie die durch Eeizung der Dura ent- 
stehenden Schmerzen und das Erkranken mehrerer Oblongatanerven 
ohne systematische Auswahl leitet ohne Weiteres auf diesen Ort. 

Sind ausser den Kernen auch die langen Bahnen beschädigt, 
was durch Blutungen, Erweichungen, entzündliche Herde, Ge- 
schwülste geschehen kann, so finden wir centrale Lähmung mit Hirn- 
nervenlähmung. Ueber die Localisation in diesen Fällen ist früher 
gehandelt worden (vgl. S. 85). Die sensorischen Bahnen müssen na- 
türlich im dorsalen Theile der Oblongata gesucht werden, doch ist 
Genaues über ihren Verlauf nicht bekannt. Die Bedeutung der Oliven 
und anderer bisher nicht erwähnter Oblongatatheile ist unbekannt. 

Hervorzuheben ist, dass bei Läsion des Facialiskerns nur das untere 
Facialisgebiet gelähmt ist, dass bei Läsion der Kernregion des Abducens 
gewöhnlich der M. internus des anderen Auges insoweit beschädigt ist, als 
er beim Seitwärtssehen nach der Seite der Läsion als gelähmt erscheint, 
während die Convergenz unbehindert ist. Ueber eine primäre Erkrankung 
des Acusticuskernes ist so gut wie nichts bekannt. 

Bei acuten Erkrankungen der Oblongata wird oft Erbrechen beob- 
achtet, man bezieht es auf die Schädigung des Vaguskernes. Sobald diese 
doppelseitig ist, treten natürlich schwere Störungen der Athmung ein, daher 
ausgedehnte Herde der Oblongata rasch töclten. 

2. Die Brücke enthält ebenfalls die Pyramidenbahnen (ventral), 
die sensorischen Bahnen (in der Schleife), ausserdem die Kerne des 
Trigeminus. Eine Trennung zwischen dem unteren Theile der Brücke 
und dem oberen Theile der Oblongata ist natürlich nicht durchführ- 
bar. Wie hoch hinauf ein Herd reicht, ergiebt sich eben aus der 
Hirnnervenlähmung. Primäre Erkrankung nur des Trigeminuskerns 
scheint nur bei Tabes (Kaumuskellähmung ohne oder mit Anästhesie) 
vorzukommen. 

Grössere Herde der Brücke ergeben gewöhnlich alternirende 
Lähmung; alles Nöthige über Brückenlähmungen ist früher beige- 
bracht worden (vgl. S. 83). Bei einseitigen Herden, die die Schleife 
treffen oder auf sie übergreifen, entsteht Hemianästhesie der ande- 
ren Seite; Geschmack und Gehör sollen fast immer frei bleiben. Bei 
Herden, die über die Mittellinie hinausreichen , entsteht natürlich 
doppelseitige Anästhesie. 

3. Der Fuss des Hirnschenkels wird zum Theile von der Py- 



Localisation in der Oblongata und im Gehirn. 865 

ramidenbalm gebildet, die Haube enthält die sensorische Bahn. Eine 
Läsion des Fusses bewirkt totale Hemiplegie, die der Haube Hemi- 
anästhesie. Wegen der Enge des Kauines begleiten Störungen der 
Empfindlichkeit verhältnissmässig oft die Hemiplegie. Erkennbar 
wird eine Läsion des Hirnschenkels erst, wenn auch die diesen durch- 
setzenden Fasern des Oculomotorius beschädigt sind : Hemiplegie mit 
Oculomotoriuslähmung der anderen Seite. Die Lähmung des 3. Ner- 
ven ist bei Herden im Inneren des Hirnschenkels gewöhnlich par- 
tiell. Schädigt ein basaler Tumor den letzteren, so tritt erst totale 
Oculomotoriuslähmung ein und ihr folgt die Hemiplegie. Begreif- 
licherweise ist jene zuweilen doppelseitig. 

4. Die an der inneren Seite des Hirnschenkels austretenden Ocu- 
lomotoriusfasern entstammen einzelnen Gruppen von Nervenzellen, 
die unterhalb und seitlich vom dritten Ventrikel liegen. Am 
weitesten nach vorn liegen die Kerne der Fasern für den M. ciliaris 
und den M. sphincter iridis, dann folgen die für die verschiedenen 
äusseren Augenmuskeln. Man vermuthet, dass die einzelnen Kerne 
folgende Anordnung haben: 

Sphincter iridis Muse. eil. 
Levator palp. Eectus int. 

Eectus sup. Eectus inf. 

Obliquus inf. ^ 

Nach hinten schliesst sich der Trochleariskerii an. Alle diese 
Kerne stehen wahrscheinlich in vielfacher Verbindung mit anderen 
Theilen. Bei der verhältnissmässig langen Kernreihe ist es begreif- 
lich, dass durch kleinere Läsionen dieser Gegend partielle Augen- 
muskellähniungen verschiedener Art vorkommen. (Vgl. S. 334). Nach 
aussen liegen die Zellen, aus denen die absteigende Trigeminuswurzel 
entspringt ; man streitet, ob sie sensorischer oder motorischer Art sei. 
Es kommen in der Umgebung des 3. Ventrikels systematische De- 
generationen vor (reflectorische Pupillenstarre, Ophthalmoplegia interior 
oder exterior), ferner Erweichungsherde; man hat hier aber auch eine 
subacute sog. „hämorrhagische Entzündung" (bei Alkoholismus und bei an- 
deren Vergiftungen) beobachtet und in diesen Fällen war die Augenmuskel- 
lähmung von einer eigenthümlichen Schlafsucht begleitet. 

Oberhalb der Augenmuskelkerne liegen die Vi er hü gel. Man 
weiss, dass die Läsion der vorderen Vierhügel Sehstörungen bewirkt. 
Natürlich kommt es gewöhnlich auch zu Augenmuskellähmungen, 
ob aber eine auf die hinteren Vierhügel beschränkte Läsion an und 
für sich solche hervorruft, das weiss man nicht sicher. Die klinische 
Erfahrung hat nur ergeben, dass dann, wenn die Symptome aus cere- 
bellarer Ataxie und doppelseitiger Augenniuskellähmung bestehen. 



366 Legalisation in der Oblongata und im Gehirn. 

man eine Erkrankung der Vierhügelgegend erwarten darf. Besonders 
Aufhebung der Augenbewegungen in vertikaler Richtung hat man 
bei solchen Gelegenheiten gesehen. Es scheint, dass zuweilen auch 
Herderkrankungen in der Nähe des 3. Ventrikels reflectorische Pupillen- 
starre, die sonst nur Tabes-Symptom ist, bewirken. 

5. Ueber die Wirkung der Läsionen des Kleinhirns weiss man 
recht wenig. Anscheinend macht Zerstörung der Hemisphäre keine 
deutlichen Symptome, während die des "Wurmes Schwindel und die 
sogenannte cerebellare Ataxie (vergl. S. 106) bewirkt. Dabei besteht 
gewöhnlich Erbrechen, das ohne nachweisbare Veranlassung von Zeit 
zu Zeit auftritt. Bei Tumoren im Kleinhirn hat man die Sehnen- 
reflexe fehlen sehen, doch ist es zweifelhaft, ^ob es sich hier um ein 
directes Symptom handelt. Von den Kleinhirnstielen lässt sich nur 
sagen, dass bei einseitiger Beschädigung des Crus cerebelli ad pon- 
tem Zwangsbewegungen, besonders Drehungen um die Längsachse 
beobachtet werden, wenn die Läsion mehr oder weniger acut eintritt. 

6. Die im Hirnschenkel vereinigten motorischen und sensorischen 
Bahnen gelangen auf ihrem Wege zur Hirnrinde zunächst zwischen 
die sogenannten Stammganglien, in den Streifen weisser Masse der 
nach innen vom Linsenkern, nach aussen vom Thalamus opticus liegt 
und inne re Kapsel genannt wird. Im hinteren Schenkel der inneren 
Kapsel finden wir sie noch vereinigt. Man nimmt an, dass im Knie 
die motorischen Bahnen zu den Muskeln des Kopfes, in den vorderen 
zwei Dritteln des hinteren Schenkels die Bahnen zu den Grlieder- 
und Rumpfmuskeln liegen, und zwar die Armbahn vor der Bein- 
bahn, während im letzten Drittel die sensorischen Bahnen vereinigt 
sind. Läsion der inneren Kapsel bewirkt demnach totale Hemiplegie, 
die mit Hemianästhesie verbunden ist, wenn der Herd auch das 
hintere Drittel beschädigt (vergl. S. 82 u. 202). 

Ueber die Wirkung einer Läsion der Stammganglien weiss man 
noch nichts bestimmtes. Ist die innere Kapsel nicht beschädigt, so 
fehlen Lähmung und Anästhesie. Man hat abnorme Bewegungen 
(Chorea, Ataxie) nach Linsenkernerkrankungen beobachtet, aber die- 
selben Erscheinungen können auftreten, wenn in anderen Höhen 
Herde der Pyramidenbahn so nahe liegen, dass sie eine reizende 
Wirkung haben, und andererseits hat man den ganzen Linsenkern 
zerstört gefunden, ohne dass Symptome vorhanden gewesen wären. 
Manche glauben, dass der Sehhügel Beziehungen zu den mimischen 
Bewegungen habe, dass diese fehlen bei seiner Zerstörung, gesteigert 
seien bei Reizung. Sicher ist, dass bei Zerstörung des Pulvinar Hemi- 
anopsie eintritt. Die Sehbahn verläuft nach neueren Untersuchungen 



Legalisation in der Oblongata und im Gehini. 



367 



vom Corpus genicul. ext., dem Sehganglion, und von dem Pulvinar in 
der Höhe der 1. Temporalfurche und der 2. Temporalwindung nach 
hinten gegen den Boden der fissura calcarina (Heu sehen). Mag sie 
da oder dort beschädigt werden, immer tritt gekreuzte Hemianopsie ein. 




Fig. 102. 

Horizontalschnitt (nach den Seiten etwas abfallend) durch das Gehirn. (Xach Edinger). 

7. Yerhältnissmässig mehr als von den übrigen Theilen des Ge- 
hirns wissen wir von der Rinde desGrosshirns. Wir nehmen mit 
guten Gründen an. dass die seelischen Vorgänge an die Gehirnrinde 
geknüpft seien, ohne sie nicht bestehen können. Wenn daher bei einer 
organischen Gehirnkrankheit seelische Störungen, besonders Ver- 
dunkelung des Bewusstseins, auftreten, schliessen wir, dass die Gehirn- 
rinde im Allgemeinen geschädigt sei. Ob diese oder jene Windungen 
besondere Bedeutung in seelischer Beziehung haben, wissen wir nicht, 
man vermuthet nur, dass besonders die Stirnwindungen den höheren 
seelischen Vorgängen dienen. 

Dagegen wissen wir von einzelnen Windungen bestimmt, dass 
ihre Läsion Störungen der Beweglichkeit oder der Wahrnehmungs- 



368 



Localisation in der Oblongata und im Gehirn. 



fäkigkeit bewirkt. Als motorische Region werden die beiden Central- 
windungen (aufsteigende Stirn-, aufsteigende Scheitelwindung), deren 




Fig. 103. 

Seitenansicht des Gehirns. Die Gyri und Lobuli sind mit Antiquaschrift, die Sulci und Fissurae 

mit Cursivschrift bezeichnet. 




Fimbria r*sp. fornix. 

Fig. 104. 

Längsschnitt durch die Mitte eines Gehirns vom Erwachsenen. Der hintere Theil des Thalamus, 
die Hirnschenkel u. s. w. sind abgetrennt , um die Innenseite des Schläfenlappens frei zu legen. 



Localisatiou in der Oblongata lind im Gehirn. 369 

Fortsetzung der Lobulus paracentfaüs ist, bezeichnet. Ihre Reizung 
bewirkt Krämpfe, ihre tiefere Schädigung- oder Zerstörung Lähmung 
der gegenüberliegenden Kürperhälfte. Das untere Drittel dieser 
Windungen ist „Centrum" für die Muskeln des Gesichts und der 
Zunge, das mittlere für den Arm, das obere Drittel (bei Hinzurechnung 
des Lobul. paracentralis) für das Bein. Je nach der Ausdehnung der 
Schädigung wird die Wirkung verschieden sein. Wirkt ein stärkerer 
Reiz auf das „Centrum" ein, so entstehen Zuckungen in dem ent- 
sprechenden Muskelgebiete der anderen Seite. Dauert der Reiz an. 
so pflanzt sich die Reizung auf die übrigen Centra der gleichen und 
dann auch auf die der anderen Seite fort, d. h. der örtliche Krampf 
wird halbseitig und dann allgemein. Bei jedem Anfalle partieller 
Epilepsie (vergl. S. 124) ist besonders darauf zu achten, wo der Krampf 
beginnt, denn da sitzt die primäre Läsion. Oft gehen Parästhesien 
der zuerst zuckenden Theile voraus, ja bei leichteren Reizungen 
können diese allein, an Stelle der Krämpfe auftreten und sich wie 
solche ausbreiten (sensorisches Aequivalent). Sind die epileptischen 
Krämpfe von vornherein allgemeine, so ist auf eine Reizung der 
gesammten motorischen Region zu schliessen. 

Wird aus der oberflächlichen Schädigung eine tiefere, so folgt 
nach einem Anfälle oder vielen Anfällen partieller Epilepsie Lähmung, 
oder diese tritt von vornherein auf. Meist handelt es sich um Mono- 
plegien (vergl. S. 87) ; damit eine totale Hemiplegie zu Stande komme. 
niuss das ganze motorische Gebiet zerstört sein, ein Fall, der bei 
der Ausdehnung dieses nicht häufig ist. Die Rindenlähmung ist oft. 
aber nicht immer von Hypästhesie begleitet, wie es scheint besonders 
dann, wenn auch die hintere Centralwindung beschädigt ist. Genaues 
über die Localisatiou corticaler Anästhesie weiss man nicht. Oft 
bestehen neben der Rindenlähmuug abnorme Bewegungen: Chorea. 
Athetose, einzelne Zuckungen, Ataxie. Auch können schon paretische 
Glieder noch zeitweise von partieller Epilepsie ergriffen werden. 

In der Rinde des Hinterhauptlappens ist das „Sehcentrum" zu suchen. 
dessen einseitige Zerstörung contralaterale Hemianopsie, dessen doppel- 
seitige Zerstörung Blindheit (mit normaler Pupillenbewegung und nor- 
malem Augenhintergrunde) bewirkt. Hauptsächlich der Cuneus (bez. die 
Umgebung der Fissura calcarina) scheint „Sehcentrum' ; oder ..Sehsphäre' - 
zu sein. Bei leichterer Beschädigung dieser Theile kann die Sehfähig- 
keit nur vermindert sein, insbesondere hat man dann beobachtet, dass 
die Kranken die Dinge wohl sahen, aber nicht erkannten und sich nicht 
orientiren konnten. Bei Reizung des Hinterhauptlappens treten wahr- 
scheinlich subjective Gesichtsempfindungen, bez. -Wahrnehmungen ein. 

Möbius, Diagnostik der ^Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 24 



370 Legalisation in der Oblongata und im Gehirn. 

Wird der Fuss der dritten (unteren) linken Stirnwindung (die 
Broca'sche Stelle) zerstört, so kann der Kranke nicht mehr sprechen, 
es besteht motorische Aphasie. Je nach der Ausdehnung der Läsion 
kann er die Worte überhaupt nicht finden, oder nur nicht aussprechen, 
besteht Agraphie daneben oder nicht (vergl. S. 50). 

Ist die erste (oberste) linke Schläfenwindung zerstört, so hört 
der Kranke noch, versteht aber die Worte nicht mehr, es besteht 
Worttaubheit oder sensorische Aphasie. Auch hier giebt es Neben- 
formen, die offenbar von dem Orte der Läsion abhängen (vergl. S. 51). 
Durch die Läsion der Insula Reilii soll Paraphasie entstehen. Die 
Unfähigkeit zu lesen, die Alexie bezieht man auf Läsionen in der 
(regend des Gyrus supramarginalis. Offenbar ziehen zwischen der 
Broca'schen Stelle und der 1. Schlaf enwindung, zwischen dieser und 
dem Sehcentrum unter der Kinde verschiedene Bahnen hin, durch 
deren Verletzung Nebenformen der Aphasie, Schreibe-, Lesestörungen 
verschiedener Art entstehen können, ohne dass wir vorläufig mit 
Sicherheit aus dem klinischen Bilde das anatomische erschliessen 
könnten. Ist sowohl die 3. Stirnwindung als die 1. Schläfenwindung 
links zerstört, so kann der Kranke weder sprechen noch verstehen, 
es besteht vollständige Aphasie. 

Ueber die Folgen einer Zerstörung der übrigen, bisher nicht 
genannten Hirnwindungen ist nichts Bestimmtes bekannt. Manche 
nehmen an, dass die Abweichung der Augen nach der Seite des 
Herdes, die sogenannte Deviation conjuguee, die bei Läsionen der 
Grosshirnhalbkugeln oft eintritt, auf eine Beschädigung des Gyrus 
angularis zu beziehen sei. Auch glaubt man zum Theil, dass Läsionen 
in dieser Gegend Ptosis des gegenüberliegenden Auges bewirken 
können. Doppelseitige Beschädigung der Schläfenwindungen ver- 
ursacht vielleicht Taubheit. Im Gyrus uncinatus vermuthet man das 
„Riechcentrum" und in seiner Nähe das „Geschmackcentrum". 

8. Wenn eine Läsion die Fasern des Stabkranzes zwischen 
der Rinde und der inneren Kapsel trifft, so wird das Bild dem eines 
Rindenherdes um so ähnlicher werden, je näher die Läsion der Rinde 
ist (Monoplegie, partielle Epilepsie, Aphasie), um so ähnlicher dem 
der Kapselherde, je weiter die Rinde abliegt. Doch sind wir nicht 
im Stande eine Läsion des Centrum ovale mit Sicherheit zu erkennen, 
da positive Zeichen fehlen. — 

Je nachdem die Zerstörung einer Gehirnstelle deutliche Sym- 
ptome macht oder nicht, kann man zwischen differenten und indiffe- 
renten Stellen unterscheiden. Die Symptome müssen in directe und 
indirecte getrennt werden, jene hängen nur von dem Orte der Läsion 



Localisation in der Oblongata und im Gehirn. 371 

ab, diese von ihrer Art, von der Wirkung- der Läsion auf die Um- 
gebung' durch Druck, durch Veränderung des Blutlaufes u. s. w. Gäbe 
es nur directe Symptome, so würden alle Erkrankungen der indiffe- 
renten Hirnstellen unerkannt bleiben. Vermöge der Fernwirkung 
der Läsion aber kann jedes Symptom auch von indifferenten Stellen 
aus bewirkt werden. Die bisher gegebenen Regeln gelten zunächst 
nur unter der Voraussetzung, dass es sich um directe Symptome 
handle. Ob aber das einzelne Symptom direct oder indirect ist, kann 
man ihm nicht ansehen, das ergiebt sich nur aus der Betrachtung 
des Falles im Ganzen, besonders aus dem Verlaufe. Die krankhaften 
Zustände, die im Gehirne beobachtet werden, sind Blutungen, Er- 
weichungen, Geschwülste, Abscesse, acute Entzündungen, primäre 
Sklerosen. Erkrankungen der Meningen und des Schädels können 
durch Druck oder durch übergreifende Entzündung das Gehirn be 1 - 
schädigen. Es ist von vornherein ersichtlich, dass je nach der Art 
des Vorganges das Verhältniss zwischen directen und indirecten 
Symptomen verschieden sein muss. Primäre Sklerosen werden fast 
nur directe Symptome machen, Erweichungen bewirken indirecte 
Symptome nur dann, wenn sie plötzlich eintreten und dadurch die 
Circulation weithin stören. Blutungen, die plötzlich beginnen, üben 
einen starken Druck auf das Gehirn aus, um so mehr, je grösser 
sie sind und je rascher sie entstehen, sie drücken im Anfange auf 
die Umgebung des Herdes, machen sie ödematös. Geschwülste endlich 
und Abscesse bewirken einen starken Druck, der mit der Geschwin- 
digkeit ihres Wachsthumes zunimmt und gewöhnlich das ganze Ge- 
hirn schädigt. Aehnlich wirken von aussen drückende Gebilde. Im 
Allgemeinen kann man die Erkrankungen, die indirecte Symptome 
machen, in zwei Gruppen scheiden. Die einen beginnen plötzlich und 
erreichen sofort ihre grösste Stärke (Blutungen und plötzliche Gefäss- 
verschliessungen); hier ist im Anfange der grösste Theil der Sym- 
ptome indirect, allmählich aber verschwinden im weiteren Verlaufe 
die indirecten Symptome und schliesslich bleiben nur die directen 
übrig, ist aber eine indifferente Stelle getroffen, so können alle Sym- 
ptome verschwinden. Die andere Gruppe bilden die Tumoren (im 
weitesten Sinne des Wortes). Sitzen sie an differenten Stellen, so 
bewirken sie anfänglich nur directe Symptome, allmählich aber 
werden diese von den indirecten überwuchert. Tumoren an indiffe- 
renten Stellen können natürlich nur indirecte Symptome haben, sie 
schädigen zuerst ihre Nachbarschaft. In beiden Fällen haben wir 
einen progressiven Verlauf, indem die Fernwirkung immer weiter 
reicht, erweitert sich das Symptomenbild immer mehr. 

24* 



372 Legalisation in der Oblongata und im Gehirn. 

Der plötzlichen Gehirnläsion entspricht der Schlaganfall oder 
apoplectische Insult (vergl. S. 25). 

Das Gegenstück zum Schlaganfalle ist der allmählich wachsende 
Gehirndruck. Da ein Druck, der die weiche Gehirnmasse trifft, sich 
leicht fortpflanzt, so kommt es, wo auch der Druck einsetzt, ziem- 
lich rasch zu den Erscheinungen des allgemeinen Gehirndruckes. 
Diese sind allgemeiner, heftiger, gewöhnlich bohrend genannter Kopf- 
schmerz, Erbrechen, Pulsverlangsamung, Beeinträchtigung der seeli- 
schen Thätigkeiten (Benommenheit, Gedächtniss- und Urtheilschwäche, 
Verstimmung, Sinnestäuschungen, Wahnvorstellungen), Ohnmächten, 
allgemeine Krämpfe und die Stauungspapille. Neben ihnen gehen 
die Herderscheinungen her und je mehr sie ausgesprochen sind, um 
so mehr ist eine Localisation möglich. Im Allgemeinen lässt sich 
etwa folgendes sagen. 

Tumoren an der Basis machen zunächst Hirnnervenlähmungen und 
durch Beschädigung der Dura Schmerzen. Der, der das Bild der Gehirn- 
basis vor Augen hat, kann nach den Nervensymptomen die Stelle der 
Läsion ziemlich gut bestimmen. In der vorderen Schädelgrube wird der 
Olfactorius betroffen, der Opticus, der 1. Trigeminusast und die Augen- 
muskelnerven liegen nahe bei einander. Tumoren am Türkensattel (Hypo- 
physis) schädigen zunächst das Chiasma, dann die Augenmuskelnerven 
und den 1. Trigeminusast. In der mittleren Schädelgrube sind ausser den 
Augenmuskelnerven und dem Trigeminus der Tractus opticus und der 
Hirnschenkel zu schädigen. In der hinteren Schädelgrube kommen die 
unteren 6 Hirnnerven dazu; in der Nähe des Felsenbeins liegen Facialis, 
Acusticus und Abducens bei einander, die übrigen liegen noch weiter nach 
hinten. Die Hirndrucksymptome sind bei den meisten Basistumoren gering. 

Das Umgekehrte ist bei Klemhirngeschwülsten der Fall. Durch Druck 
auf die Vena magna Galeni entsteht weitgreifende Stauung, es kommt zu 
Hydrocephalus internus, frühzeitig entwickelt sich Stauungspapille, Erbrechen 
und Kopfschmerz sind stark. Dazu kommen die Kleinhirnsymptome : cere- 
bellare Ataxie, Schwindel, Fehlen des Kniephänomens. Je nach der Druck- 
richtung werden ferner die Oblongata oder das Vierhügelgebiet geschädigt. 

Tumoren in einer der Hemisphären können, wenn sie an einer in- 
differenten Stelle sitzen, ausschliesslich die Symptome des allgemeinen 
Hirndruckes bewirken ; häufiger bestehen neben diesen wenigstens Zeichen, 
die auf Schädigung einer Hemisphäre deuten, Hemiparese, aphatische Stö- 
rungen. Bei Tumoren des Stirnhirns hat man Gleichgewichtstörungen be- 
obachtet. Die Regel ist, dass neben den Hirndrucksymptomen von vorn- 
herein directe Symptome vorhanden sind, die nach den früher gegebenen 
Regeln zu beurtheilen sind. Reizerscheinungen (Krämpfe, Spannungen, 
Parästhesien) gehen oft voraus. Sitzt die Geschwulst an der Oberfläche 
oder dieser nahe, so besteht örtlicher Kopfschmerz (Läsion der Dura) mit 
Empfindlichkeit gegen Klopfen. Nicht selten kommen auch bei Hemi- 
sphärengeschwülsten Hirnnervenlähmungen dadurch zu Stande, dass die 
Nerven gegen die Schädelbasis angedrückt werden. 



Localisation iu der Oblongata unö" im Gehirn 373 

Die Diagnose einer Gehirngeschwulst kann sich natürlich nur auf die 
Ilirndrncksymptome gründen, während die Herdsymptome zur Localisation 
dienen. Die eigentlichen Tumoren sind von den Abscessen zu unterscheiden: 
bei diesen besteht selten Stauungspapille, ist Eiterfieber mit Kachexie vor- 
handen, ist eine Quelle der Eiterung (Otitis, putride Bronchitis, Pyämie 
u. s. w.) vorhanden. Von den Neubildungen sieht man am häufigsten 
Gliome und Tuberkel. Diese kommen vorwiegend im jugendlichen Alter 
und neben anderen tuberkulösen Erkrankungen vor, sitzen oft im Klein- 
hirn und in der Umgebung, der Brücke, dem Hirnschenkel. Gliome kom- 
men am häufigsten in den Hemisphären vor, während ihres Wachsthums 
werden oft apoplectische Anfälle beobachtet. Syphilome sind selten, ander- 
weite syphilitische Symptome und der Erfolg der Behandlung müssen zur 
Diagnose helfen. Die gummatöse Meningitis an der Basis darf nicht zu 
den Tumoren gerechnet werden, sie macht fast nur directe Symptome. 
Die eigentlichen (vom Knochen ausgehenden) Basisgeschwülste sind fast 
immer Sarkome. Auf manche Formen (Carcinom, Cysticercus, Echinococcus) 
kann man nur vermuthungsweise schliessen, wenn die Geschwulstart an 
anderen Orten nachzuweisen ist. Psammome, Angiome u. s. w. sind Selten- 
heiten. Adenomartige Geschwulstbildungen können von der Zirbel oder 
dem Hirnanhange ausgehen, an sie ist zu denken, wenn die Symptome auf 
die Vierhügel oder auf das Chiasma weisen. 

Als seltene Erkrankung kommt bei Erwachsenen chronischer Hydro- 
cephalus ohne nachweisbare Ursache vor. Er macht die Erscheinungen 
allgemeinen Hirndruckes und wird u. U. kaum von einer Geschwulst zu 
unterscheiden sein. Wie es scheint, sind doppelseitige spastische Paresen 
eine Hauptwirkung des Hydrocephalus. 



DRITTER THEIL. 



Man geht im Allgemeinen beim Diagnosticiren auf zwei Wegen 
vor. Entweder man bestimmt erst den Ort der Erkrankung- (Locali- 
sation) und dann die Art. Gegenüber einem Muskelscliwunde z. B. 
legt man sich die Frage vor, ob die Muskeln, oder die Nerven, oder 
die Vorderhörner primär erkrankt seien, und wenn etwa das Letztere 
anzunehmen ist, sucht man zu bestimmen, ob es sich um eine acute 
Entzündung oder um einen langsamen Schwund der Ganglienzellen, 
oder etwa um eine mechanische Beschädigung durch eine Neubildung, 
oder um sonst etwas handelt. Dieser ordnungsmässige Weg ist nicht 
immer gangbar, in vielen Fällen sind wir genöthigt, ein klinisch 
fixirtes Krankheitsbild aus Anamnese, Befund und Verlauf zu er- 
schliessen. Diesen zweiten Weg müssen wir gehen, wenn die ana- 
tomischen Läsionen überhaupt nicht bekannt sind, oder doch die 
Beziehung der einzelnen Symptome auf bestimmte anatomische Ver- 
änderungen unausführbar ist, obwohl wir im Allgemeinen wissen, 
diesem Krankheitsbilde entspricht jenes anatomische Bild. 

Im Bisherigen hat die Localisation die Hauptrolle gespielt, es 
bleibt noch übrig, über die Diagnose der Nervenkrankheiten einiges 
beizubringen, bei denen die Localisation nicht ausführbar, oder doch 
nur im Allgemeinen möglich ist und die Hauptaufgabe die ist, aus 
dem Ergebniss der Untersuchung einen klinischen Begriff zu gewinnen. 
Wenigstens sollen im Folgenden nur Diagnosen dieser Art etwas 
eingehender besprochen werden, während im Uebrigen in der Haupt- 
sache auf frühere Erörterungen verwiesen werden kann und hier 
nur kurze Hinweise auf wichtige Punkte angefügt werden. 

Vollständigkeit kann nicht erreicht werden. Es ist ja gar nicht mög- 
lich, die „Nervenkrankheiten" streng von den anderen Krankheiten abzu- 
trennen. Der Gebrauch spielt da eine Rolle, denn manche Krankheiten, 
die früher als Nervenkrankheiten angesehen wurden (z. B. der geradezu 
Nervenfieber genannte Ab domin altyphus) , gelten heute nicht mehr dafür 
und umgekehrt werden manche Nervenkrankheiten von heute später anders- 
wo abgehandelt werden. Eigentlich giebt es im klinischen Sinne nur Sym- 
ptome von Seiten des Nervensystems, im anatomischen Läsionen des Nerven- 
systems. Weder befallen die „Nervenkrankheiten" immer primär das 
Nervensystem (die meisten Gehirnkrankheiten sind nur Zufälle im Laufe 
von Gef ässkrankheiten), noch beschränken sie sich auf dieses (s. z. B. den 



378 Exogene Xervenkranklieiten. 

Alkokolisinus). Dabei ist der ganz willkürlichen Abtrennung mancher Krank- 
heiten, die man zur Toxikologie zu verweisen pflegt, und der im Grunde 
undurchführbaren Scheidung zwischen Xeuropathologie und Psychiatrie 
noch nicht gedacht. Demnach ist also jede Aufzählung der Nervenkrank- 
heiten eine Auswahl. 

Bei der Diagnose ist es wichtig, dass der Arzt wisse, an welche 
Krankheiten er zunächst zu denken habe, welche oft vorkommen. Deshalb 
sind die weniger häufigen Formen hier nur kurz erwähnt. 



I. Exogene Nervenkrankheiten. 

I. Metailvergiftungen. 

Bei Verdacht auf diese ist nach dem Gifte zu suchen (Vergif- 
tungen im Gewerbe, durch Medicamente, durch Gebrauchsgegen- 
stände. Selbstmordversuche. Untersuchung des Harns und anderer 
Abscheidungen). 

Practisch kommen eigentlich nur Blei und Arsenik in Be- 
tracht. Beide schädigen besonders die peripherischen Nerven (siehe 
Neuritis), bei starker langdauernder Einwirkung wohl auch das 
Eückenmark. Das Blei ruft ausnahmeweise Hirnzufälle hervor (Kopf- 
schmerzen, epileptische Anfalle, Verwirrtheit). 

Die Diagnose der Bleivergiftung ist gewöhnlich leicht, da 
die häufigeren Zufälle (die Streckerlähmung der Hände und die Kolik 
mit Verstopfung und starker Spannung des Pulses) sehr charakte- 
ristisch sind. Die gewöhnliche Bleilähmung könnte etwa mit einer 
sehr seltenen Form des Muskelschwundes, bei der auch die Strecker 
der Finger und der Hände zuerst erkranken und über dessen Wesen 
nichts bekannt ist, mit ähnlichen Lähmungen durch Druck auf den 
Vorderarm oder durch Aethereinspritzung daselbst verwechselt werden. 
Bei abweichenden Formen der Bleilähmung wird ohne den Nachweis 
des Bleies die Diagnose selten möglich sein. Bei Verdacht achte man 
auf den grauen Saum am Zahnfleische und die gewöhnlich sehr 
blasse Farbe der trockenen Haut bei Bleikranken. 

Die Arsenik-Neuritis ist ebenfalls sehr charakteristisch 
(s. S. 355). Man könnte sie etwa mit der infectiösen Polyneuritis, 
vielleicht auch mit der Alkoholneuritis verwechseln. Das Gift ist 
oft schwer zu finden, wenn es in der Umgebung der Kranken ver- 
steckt ist (Tapeten, Möbelstoffe, Kleider, ausgestopfte Thiere u. s. f.). 
Bei acuten Vergiftungen ist es im Harn zu finden. Die Kranken 
sind oft blass, etwas cyanotisch, schwitzen leicht, haben Hautaus- 
schläge, Haar- und Nagelerkrankuno-. 



Alkoholismus. 379 

2. Alkoholismus. 

Der chronische Alkoholmissbrauch führt je nach seiner Grösse 
und der Widerstandsfähigkeit des Trinkers früher oder später zu 
einer Erkrankung- des Gehirns, manchmal zu einer der peripherischen 
Nerven. Auch indirect, d. h. dadurch, dass er auf die Arterien wirkt 
und Atheromatose hervorruft, wird er Ursache vieler Gehirnerkran- 
kungen. 

Das Hauptsymptom ist ein langsam fortschreitender Schwach- 
sinn, auf dessen Boden die verschiedensten Formen seelischer Störung- 
erwachsen können (Jähzorn, Anfälle von Wuth, von Angst, verein- 
zelte "Wahnvorstellungen, besonders der sog. Eifersuchtwahn, Delirium 
tremens, hallucinatorischer Wahnsinn). Schnapssäufer leiden oft an 
epileptischen Anfällen. Yolksthümlich ist das Zittern der Säufer. 
Wegen der Alkohol-Neuritis s. S. 353. Eine seltene Complication ist 
die hämorrhagische Entzündung im Gebiete der Augenmuskelnerven- 
kerne (S. 365). Bei der Diagnose der verschiedenen Formen des Al- 
koholismus darf man nicht vergessen, dass die Kranken gewöhnlich 
leugnen. Man darf sich also dadurch nicht behelligen lassen, muss, 
w T enn Verdacht besteht, die Angehörigen, die Nachbarn fragen. In 
der Eegel giebt das Aeussere des Kranken eine Andeutung, doch 
nicht immer. Auch das Zittern kann fehlen. Man thut gut, wenn 
eins der erwähnten Symptome vorhanden ist, an den Alkohol zu 
denken. Das Delirium tremens bietet selten diagnostische Schwierig- 
keiten. Massenhafte Täuschungen mehrerer Sinne, mit Vorwiegen 
der Gesichtstäuschungen, meist peinlichen und erschreckenden In- 
haltes, häufig durch Vielzahl (viele kleine Thiere, Menschenschaaren) 
und Beweglichkeit ausgezeichnet, versetzen den Kranken in Auf- 
regung und verwirren ihn, obwohl gewöhnlich ein gewisser Grad 
von Besonnenheit erhalten bleibt. Sie nehmen am Abend und in der 
Nacht zu. Der Schlaf fehlt. Es besteht Zittern oder Beben des 
ganzen Körpers; die Haut ist feucht; Fieber fehlt in der Eegel, tritt 
nur in besonders schweren Fällen auf. Wegen der Unterscheidung 
des anderweiten Alkohol-Irreseins von ähnlichen Formen muss auf 
die Psychiatrie verwiesen werden. Die Alkohol -Neuritis wird oft 
verkannt. Man wird gut thun, bei jeder Polyneuritis unbekannten 
Ursprungs nach Alkohol-Missbrauch zu forschen. In seltenen Fällen 
täuscht die Alkohol-Neuritis Tabes vor, meist kann das Verhalten 
der Pupillen den Ausschlag geben. Freilich kommen auch Verbin- 
dungen des Alkoholismus mit Tabes, mit progressiver Paralyse, mit 
Syphilis, mit Tuberkulose u. s. w. nicht allzuselten vor. 



380 Exogene Nervenkrankheiten. 

3. Nervenkrankheiten nach acuten Infectionskrankheiten. 

Aehnlich wie die anderen Gifte können die nach Infectionen 
im Körper entstehenden Giftstoffe das Nervensystem schädigen. Bei 
diesen Nachkrankheiten leiden gewöhnlich die Nerven, oder das 
Gehirn, oder beide. Seltener sind primäre Schädigungen des Bücken- 
markes (verstreute Herde, die denen der multiplen Sclerose ähnlich 
sind). 

Manche Infectionskrankheiten bewirken oft nervöse Xachkrank- 
heiten, manche selten ; diese sind zuweilen charakteristisch, zuweilen 
nicht. Nach der Diphtherie kommen nervöse Störungen wohl am 
häufigsten vor. Bald nach Ablauf der acuten Krankheit trifft man 
dann die 3 Cardinalsymptome : Lähmung des Gaumensegels, Verlust 
der Accommodation. Fehlen des Kniephänomens. In leichten Fällen 
kann die Gaumenlähmung allein oder nur mit der Sehstörung auf- 
treten, in schweren gesellen sich weitere Symptome hinzu: Läh- 
mungen äusserer Augenmuskeln, Schlundlähmung, allgemeine Schwäche 
mit Ataxie, verbreitete Lähmungen mit Muskelschwund. Parästke- 
sien, Hypästhesie. Hirnsymptome sind selten. Dagegen kann neben 
der Neuritis die diphtherische Herzerkrankimg bestehen und. was 
jene kaum thut, den Tod herbeiführen. 

Nach puerperalen Erkrankungen beobachtet man am 
häufigsten Hirnsymptome : Delirien, hallucinatorische Verwirrtheit, 
seltener die puerperale Neuritis (s. S. 353). 

Auch nach Typhus sind Gehirnerkrankungen häufig, einfache 
Schwächezustände, von Vergesslichkeit und Denkschwäche bis zu aus- 
gesprochenem Blödsinne, Sinnestäuschungen. Wahnvorstellungen. Die 
typhöse Neuritis beschränkt sich bald auf einzelne Nerven (z. B. 
Abducens-, Peronäuslähmung) , theils ist sie eine Polyneuritis. Bei 
dieser kann die amnestische Geistesstörung in den Vordergrund 
treten, sofortiges Vergessen aller Erlebnisse, Ausfallen eines Theiles 
der Lebensgeschichte. 

Weiter sind hierzu nennen Schar lach, Erysipel, Polyarthritis 
acuta, Pocken, Malaria, Pneumonie, Keuchhusten. Besonders 
zahlreich, wenn auch nicht charakteristisch sind die nervösen Störungen 
nach Influenza; Nervenschmerzen scheinen am häufigsten zu seiu. Nach 
Tripper hat man Ischias, Polyneuritis, auch Myelitis beobachtet. 

Bei der Diagnose kann man sich zuweilen auf den Befund stützen, 
wie bei Diphtherie-Neuritis, in der Hauptsache aber ist man auf 
die Anamnese angewiesen. Man muss sich vor der Verwechselung 
mit Alkoholismus oder mit Tabes hüten und darf die Gehirnsym- 



Nervenkrankheiten durch primäre Erkrankung der Blutgefässe. 381 

ptome, die Wirkung- der Vergiftung- sind, nicht denen gleichstellen, 
die Ausdruck angeborener Anlage sind und die ebenfalls nach In- 
fectionskranklieiten auftreten können (Nervosität, Hysterie, melan- 
cholische Zustände u. s. w.). 



4. Nervenkrankheiten durch primäre Erkrankung der Blutgefässe. 

Bei und nach den verschiedensten acuten Infectionskrankheiten 
kommen auch Entartungen der Gefässwände vor, die zu Blutung-en 
in der Schädelhöhle, sehr selten in dem Wirbelkanale Anlass werden 
können. Je nach den Umständen kommen auch Embolien oder 
Thrombosen vor. So entstehen Hemiplegien bei Diphtherie, Typhus 
u. s. w. Der Arzt steht natürlich nur den örtlichen Symptomen gegen- 
über und kann die Ursache nur aus dem Zusammenhange der Er- 
scheinungen, bez. der Anamnese erkennen. 

Die weitaus wichtigste Gefässkrankheit ist die Atheromatose. 
Ueber das Vorkommen der miliaren Aneurysmen an den Hirnarterien, 
über den Gefässverschluss durch atheromatose Veränderungen und 
die Beurtheilung der durch sie bewirkten plötzlichen Hirnerkrankun- 
gen ist schon früher einiges beigebracht worden (s. S. 26 und S. 67). 
Die Fragen, ob Blutung, ob Erweichung, ob Embolie, die Locali- 
sation des Herdes sind in der Regel von geringerer Bedeutung als 
die Frage nach der Ursache der Gefässerkrankung : Unterscheidung 
zwischen gewöhnlicher Atheromatose und syphilitischer Arterien- 
erkrankung, ferner Nachweis etwaiger Bleivergiftung, des Alkoho- 
lismus u. s. w. 

Bei progressiver Paralyse und seltener bei multipler Sclerose 
kommen apoplectische Anfälle mit Hemiplegie, bez. Aphasie vor, ohne 
Blutung oder Erweichung. 

In seltenen Fällen hat man bei Nephritis, aber auch bei Pneumonie 
und anderen Krankheiten unter Insult entstandene Hemiplegien beobachtet, 
.ohne dass nach dem Tode eine entsprechende Hirnveränderung nachzu- 
weisen gewesen wäre. 

Grössere Aneurysmen bewirken in der Schädelhöhle (Carotis 
int,, Vertebralis) Tumorsymptome, .Aortenaneurysmen können zu Ee- 
currenslähmung, Neuralgien, auch bei Usur der Wirbel zu Compres- 
sion der Wurzeln und des Markes führen, ilneurysmen der periphe- 
rischen Arterien können Neuralgien, Lähmung u. s. w. durch Druck 
auf die benachbarten Nerven hervorrufen. 

Von den Herzkrankheiten führt am ehesten die Endocarditis 
als Quelle von Embolis zur Schädigung des Nerveiisj^stems. Die 



382 Exogene Nervenkrankheiten. 

Angina pectoris kann mit Angstzuständen bei Nervösen, Hysterischen 
verwechselt werden. 

Eine merkwürdige Erscheinung sind die Anfälle von Petit mal bei der 
(wahrscheinlich auf Atherom des Aortaanfanges beruhenden) Bradykardie. 

5. Erkrankungen des Nervensystems bei chronischen 
Infectionskrankheiten. 

Die Tuberkulose kann sich kundgeben als tnberciüöse Me- 
ningitis (Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Benommenheit, Nacken- 
starre, Hirnnervenlähmnngen, Krämpfe und Lähmung der Glieder), 
als Tuberkelgescliwulst im Gehirn (Zeichen einer Herdläsion oder 
eines Tumor, vorwiegend häufig in der hinteren Schädelgrube), als 
Neuritis tuberculosa (umschriebene oder Polyneuritis, amnestische 
Geistesstörung), als Caries der Wirbel (Querläsion des Markes mit 
Gibbus im Brust- oder Halstheile). Bei der Diagnose hat man sich 
auf das Vorhandensein anderweiter Zeichen von Tuberkulose, auf 
das Fehlen sonstiger Ursachen, auf das jugendliche Alter der Kranken 
zu stützen. Man versäume nie, wenn die ersten Zeichen einer Com- 
pression des Kückenmarkes (Wurzelschmerzen, bes. Gürtelschmerz 
und Steigerung der Sehnenreflexe an den Beinen) vorhanden sind, 
die Wirbelsäule genau zu untersuchen. 

Wenn gelegentlich einzelne Nerven durch tuberculöse Herde 
beschädigt werden, wenn umschriebene Knochenherde Nervenschmer- 
zen vortäuschen, müssen die Umstände des einzelnen Falles erwogen 
werden. 

Die Syphilis bewirkt in der ersten Zeit nach der Infection 
am ehesten Nervenschmerzen (Gesicht, Scheitel, Hinterkopf; nächt- 
liche Steigerung; rasches Verschwinden auf Jodkalium hin), seltener 
die sog. syphilitische Epilepsie (partielle Krämpfe, bald auch andere 
Zeichen einer Hirnrindenläsion ; Einfluss der specifischen Behandlung). 
Diese Epilepsie durch Rindenläsion darf nicht mit hysterischen An- 
fällen, die während der secundären Syphilis vorkommen können, ver- 
wechselt werden. 

Während der tertiären Periode sind 3 Syndrome am häufigsten, 
die theils allein, theils nach einander, theils zusammen vorkommen : 
multiple Hirnnervenlähmung durch gummatöse Meningitis an der 
Gehirnbasis, plötzlich eintretende Herdläsionen durch syphilitische 
Erkrankung der Gehirnarterien, syphilitische spastische Spinalpara- 
lyse durch Meningomyelitis (am häufigsten des Brusttheiles). Ziem- 
lich selten sind grössere Gummata im Gehirn (Tumor-Erscheinungen), 



Der metasyphilitische Xervensolnvund (Tabes dorsalis und Dementia paralytica). 383 

Erkrankung der Wurzeln im Wirbelcanale, einzelner peripherischer 

Nerven. 

Die Diagnose hat sich zu gründen auf anderweite Zeichen der 
Syphilis, auf das Alter der Kranken, auf die Einwirkung der spe- 
ciflschen Behandlung' und auf gewisse Eigentümlichkeiten der Ner- 
vensyphilis. Solche sind das Zunehmen der Schmerzen in der Nacht, 
das Anfallartige, die Unbeständigkeit, das Schwanken der Symptome 
(Insulte mit rasch verschwindender Lähmung, vorübergehende, bez. 
wiederkehrende Hirnnervenlähmung), das Aufeinanderfolgen der oben 
genannten Syndrome bei demselben Kranken. Bei der multiplen 
Hirnnervenlähniung kommen ausser der Syphilis fast nur bösartige 
Neubildungen, selten Tuberkulose in Betracht. Die syphilitische 
Arteriitis befällt bes. die Art. basilaris und ihre Zweige, etwas sel- 
tener die Art. fossae Sylvii. Aus dem negativen Erfolge der Behand- 
lung ist nicht viel zu folgern, da nekrotisch gewordenes Gewebe 
natürlich nicht ersetzt werden kann und das schwielige Gewebe 
mancher tertiären Bildungen der Behandlung oft widersteht. 

Verwechselt kann die tertiäre Syphilis des Nervensystems werden 
mit Gefässerkrankung durch Atheromatose , mit multipler Sclerose, 
mit anderweiten Neubildungen. Zuweilen ist es nicht möglich, bei 
den vorübergehenden Lähmungen mit Sicherheit zu sagen: ist es 
noch tertiäre Syphilis, oder schon Metasyphilis, d. h. Tabes, bez. pro- 
gressive Paralyse. Dies gilt bes. von den Augenmuskellähmungen 
und den leichten apoplectischen Anfällen. Die Therapie täuscht 
natürlich, da es ja in der Beschaffenheit des Zufalles liegt, vorüber- 
zugehen. 

6. Der metasyphilitische Nervenschwund (Tabes dorsalis und 
Dementia paralytica). 

Die Ursache dieser häufigen Krankheiten ist die Syphilis, aber 
es handelt sich um „Nachkrankheiten", d. h. um anatomisch und 
symptomatisch selbständige Krankheiten, deren conditio sine qua non 
das Vorausgehen der Infectionskrankheit ist. Wenn auch niemand 
an Tabes oder an Dementia paralytica erkrankt, der nicht früher 
Syphilis gehabt hat, so sind doch offenbar Nebenbedingungen erfor- 
derlich. Deren wichtigste scheint Ueberreizung des Gehirns und 
Kückenmarkes zu sein. Besonders bei der Paralyse spielt das L T eber- 
maass an intellectueller und gemüthlicher Anstrengung eine Eolle, 
daher sie vielfach als eine Art von Marodeur der Civilisation be- 
trachtet worden ist. Bei der Tabes kommen vielleicht körperliche 
Anstrengungen in Betracht, Die früher viel genannten Erkältungen, 



384 Exogene Nervenkrankheiten. 

die Traumata u. s. w. sind offenbar nur xinstösse, die die schon vor- 
handene Krankheit zum Ausbruche bringen. Die Patienten erkran- 
ken mehrere Jahre (etwa 2 — 15, durchschnittlich 7) nach der In- 
fection, deren nächste Folgen oft sehr mild gewesen sind. Alle 
übrigen Umstände erklären sich aus dieser Thatsache. Es erkranken 
in der Eegel Personen, die 30 — 50 Jahre alt sind, weil die Infection 
zwischen dem 20. und dem 40. Jahre am häufigsten ist, In seltenen 
Fällen von Tabes oder Paralyse bei Greisen handelt es sich um 
Spätinfectionen , in denen von Erkrankung Jugendlicher um Früh- 
infection oder um ererbte Syphilis. Männer erkranken viel häufiger 
als Weiber, weil sie häufiger inficirt werden (in beiden Fällen er- 
giebt sich ein Yerhältniss etwa von 6 : 1). Städtebewohner erkranken 
häufiger als Landleute; Kaufleute, Soldaten, Künstler, überhaupt 
Weltleute häufiger als Geistliche, Quäker: immer ist die Ursache 
dieselbe. 

a) Die Tabes ist nicht nur eine der häufigsten, sondern auch 
eine der langwierigsten, die an Symptomen reichste und diagno- 
stisch am besten zu fassende der exogenen Nervenkrankheiten. 

Sie beginnt in der Kegel ganz langsam und gewöhnlich führen 
zuerst die Schmerzen den Kranken zum Arzte, die Kranken klagen 
über „Rheumatismus" in den Beinen, doch kann schon jetzt ein- 
sachverständiger Arzt aus ihrer Schilderung das Richtige vermuthen. 
Die tabischen Schmerzen treten in Anfällen auf, sei es nach einer 
Erkältung oder ohne nachweisbaren Anlass. Sie sind fast immer 
stechend, „bald sticht es da, bald sticht es dort". Bald gleichen sie 
Nadelstichen, bald Messerstichen, bald elektrischen Schlägen. Seltener 
werden sie als brennend, bohrend, schnürend geschildert, Ihre Stärke 
wechselt vom Geringfügigen bis zum Unerträglichen. Oft ist wäh- 
rend des Schmerzes die Haut an seiner Stelle überempfindlich. Selten 
kommt es daselbst zu Ekchymosen oder zu Herpesausbrüchen. Der 
Anfall setzt sich aus secunden- oder minutenlangen Schmerzen zu- 
sammen und dauert einen Tag, einige Tage, bez. Nächte. Ist er 
vorüber, so fühlt sich der Kranke zunächst wieder ganz wohl. Oft 
findet der Arzt schon zu dieser Zeit objective Symptome. Das wich- 
tigste, das in der grossen Mehrzahl der Tabesfälle vorhanden ist, 
in diagnostischer Hinsicht das Cardinalsymptom ist die reflectorische 
Pupülenstarre. Sie kommt ausserhalb der Tabes höchst selten vor, 
wahrscheinlich nur dann, wenn eine Herderkrankung in der Nähe 
des 3. Ventrikels auch die Fasern zerstört, von deren Läsion die 
Pupülenstarre abhängt. Sieht man von diesen Raritäten ab, so ist 
mit dem Nachweise der reflectorischen Pupülenstarre die Diagnose 



► Der metasyphilitische Nervenschwund (Tabes dorsalis und Dementia paralytica). 385 

der Tabes gegeben. Ausser der reflectorischen Starre kann man 
finden : unregelmässige (eckige) Form, Ungleichheit, Erweiterung oder 
Verengung der Pupillen. Die starke Verengung der Pupillen (die 
sog. spinale Myosis) entwickelt sich gewöhnlich erst in den späteren 
Zeiten der Krankheit. Dagegen können zwei wichtige Augensym- 
ptome sehr früh, zuweilen schon vor den Schmerzen auftreten: alle 
möglichen Augemnuskellähmungen, die ohne Anlass kommen, nach 
einiger Zeit verschwinden, oft wiederkommen und dann zuweilen 
dauernd werden, und Sehschwäche durch Atrophie des Sehnerven, 
die meist auf einem Auge beginnt, dann auch das andere ergreift, 
mit Stillständen bald rasch bald langsam fortschreitet und schliesslich 
zu Blindheit führt. Zu den Schmerzen, den Augensymptomen kom- 
men ferner als frühe Hauptzeichen: das Erlöschen des Kniephäno- 
mens und die Blasenstörung. Das Kniephänomen kann im Anfänge 
gesteigert sein, erlischt manchmal erst an einem Beine, kehrt wohl 
auch vorübergehend zurück. Die Blasenstörung ist oft gering, es 
muss darnach gefragt werden, aber sie fehlt sehr selten: die Kranken 
müssen beim Wasserlassen drücken, hie und da verlieren sie wider 
Willen kleine Mengen, sie müssen eilen, wenn der Drang sich meldet. 
Die Störungen der Empfindlichkeit: Parästhesien und Hypästhesie, 
sind oft schon früh vorhanden, lassen in anderen Fällen ziemlich 
lange auf sich warten. Zuerst zeigt sich gewöhnlich das Eomberg'- 
sche Zeichen: der Kranke steht nicht sicher, sobald er sich nicht 
mehr durch die Augen im Eaume orientiren kann. Ameisenkriechen 
und andere Empfindungen werden in den Beinen, am Damme, am 
G-esässe, im Ulnarisgebiete wahrgenommen. Später fühlen die Kranken 
eine Einschnürung des Leibes, das G-ürtelgefühl, das gewöhnlich zu- 
erst in der Nabelhöhe auftritt, allmählich sich nach oben verschiebt. 
Manchmal ist es nicht wie ein Gürtel, sondern die Kranken glauben, 
eine schwere Platte auf dem Leibe oder der Brust zu fühlen. Nun 
kann man gewöhnlich auch Hypästhesie an den Füssen, Unterschen- 
keln, am Damme u. s. w. nachweisen. Alle Formen kommen vor, am 
häufigsten allgemeine Herabsetzung mit Vorwiegen der Analgesie, 
reine Analgesie, bloss oberflächliche, bloss tiefe Hypästhesie, oder 
beide, Verlangsamung der Empfindung, Nachempfindnng, Polyästhesie, 
Allocheiria u. s. w. 

Als Folge der Unempfindlichkeit der tiefen Theile, besonders 
der Gelenke, ist wahrscheinlich die Ataxie der Tabeskranken anzu- 
sehen (vgl. S. 105). Mit der Hypästhesie der tiefen Tlieile hängt 
wahrscheinlich auch die auffallende Schlaffheit der Muskeln zusam- 
men. Endlich gehören Darmträgheit und Abnahme, bez. Erlöschen 

Möbius, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 25 



386 Exogene Nervenkrankheiten. 

der Potenz, der zuweilen eine krankhafte Steigerung- vorausgeht, zu 
den stets vorhandenen Symptomen. 

Vor oder während der Ataxiezeit können ausserordentlich viele 
andere Symptome auftreten, die der Tabes ein ungemein wechseln- 
des Aussehen verleihen, während doch der Grundstock der Sym- 
ptome immer derselbe bleibt Die weitaus wichtigsten der weniger 
häufigen Zeichen sind die verschiedenen Krisen und die Erkrankun- 
gen der Knochen und Gelenke. Das Vorbild der Krisen sind die 
gewöhnlichen Schmerzanfälle. Ziemlich häufig sind die Magenkrisen 
(reissende Schmerzen in der Magengegend mit unstillbarem Erbre- 
chen, ausnahmeweise nur das eine oder das andere; nach einigen Ta- 
gen plötzliches Verschwinden aller Symptome). Seltener sind Darni- 
krisen (unvermuthete Anfälle von Durchfall mit oder ohne Schmer- 
zen), Kehlkopf krisen (nach Kitzel im Halse keuchhustenähnlicher 
Anfall mit Erstickungsnoth, die zu Ohnmacht führen kann), Nieren- 
krisen (Xierenschmerzen mit oder ohne Stockung der Harnabsonde- 
rung), Harnröhren-, Mastdarmkrisen (reissende, brennende, bohrende 
Schmerzen), Clitoriskrisen (Orgasmus mit Schleimabsonderung). Die 
Knochen mancher Tabeskranken werden durch chemische Verände- 
rungen brüchig. Dann genügen geringe Anlässe, um einen Bruch 
herberzuführen (der am ehesten die Beine trifft). Einigemale sind 
Sehnenzerreissungen vorgekommen. Bei den Gelenkerkrankungen 
findet man anscheinend ursachlosen, plötzlichen Beginn, schmerzlose 
starke Schwellungen, gewöhnlich ohne Böthung, oft weit über das 
Gelenk hinaus, starkes Krachen, rasche Usur der Gelenkenden mit 
ihren Folgen. Knie, Hüfte, Fuss, Schulter, Wirbelsäule, Ellenbogen, 
Hand, so ist etwa die Ordnung der Gelenke nach der Häufigkeit der 
Erkrankung. Zuweilen, besonders nach Trigeminusschmerzen und 
bei Trigeminusanästhesie tritt schmerzloser Zahnausfall, dem Schwund 
der Alveolen folgt, ein. 

Weiter giebt es noch viele, seltenere Symptome. Während von 
den Gehirnnerven der Opticus, die Augenmuskelnerven sehr oft er- 
griffen werden, der Trigeminus ziemlich oft, sind Acusticuserkran- 
kungen (erst Ohrgeräusche, dann Taubheit), Störungen des Geruches 
oder Geschmackes selten. Umschriebene Lähmungen theils mit theils 
ohne Muskelschwund sind ebenfalls selten (am Unterschenkel, am 
Vorderarme, an der Schulter, Facialis-, Kaumuskellähmung, halbsei- 
tiger Zungenschwund). Am häufigsten kommen ausser den Augen- 
lähmungen Kehlkopf lähmungen vor (einseitige, doppelseitige Abductor- 
lähmung, einseitige Recurrenslähmung). Erkrankungen der Haut und 
ihrer Anhänge werden liier und da beobachtet: Ausfallen von Nä- 



Der metasyphilitische Nervensclnviuid (Tabes (Torsalis und Dementia paralytica). 387. 

geln, von Haaren, Mal perforant, Herpes, ekzemartige Ausschläge; 
Atrophie der Haut. Zuweilen kommt Glykosurie vor. Nicht gerade 
selten ist Schwindel (unabhängig von Augen- und Ohrenerkrankung). 
Das Gleiche gilt von der Tachykardie. 

Der Gang der Diagnose bei der Tabes pflegt folgender zu sein: 
Der Kranke kommt und klagt über irgend ein Symptom (reissende 
Schmerzen, Doppeltsehen, Sehschwache, Blasenstörung, Magenanfälle, 
Pelzigsein der Füsse u. s. f.), der Arzt weiss, dies Symptom kommt 
bei Tabes vor, er untersucht die Pupillen und findet sie reflectorisch 
starr, er findet das Fehlen des Kniephänomens u. s. f. 

Handelt es sich um Symptome, die nicht irgendwie charakteris- 
tisch sind, wie die Parästhesieen, Impotenz oder ähnl., so wird, wenn 
nur überhaupt diese Symptome bei Tabes vorkommen, der Arzt an 
sie zuerst denken, weil sie am häufigsten ist, er wird es um so eher, 
wenn der Patient 25 — 50 Jahre alt ist, ein Mann ist und Syphilis 
gehabt hat, oder doch vielleicht gehabt hat. 

Thatsächlich aber sind die meisten Symptome der Tabes so eigen- 
thümlicli, dass Eines schon den Verdacht auf Tabes erweckt. Die 
tabischen Schmerzen kommen fast nie in der ihnen eigenthümlichen 
Art ausser der Tabes vor. Ueber die reflectorische Pupillenstarre 
ist schon gesprochen. Fehlen des Kniephänomens mit Schmerzen, 
Parästhesien, Hypästhesie kommt wohl bei Neuritis vor, aber dann 
fehlt die Blasenstörung. Diese finden wir bei multipler Sklerose, 
bei beginnender Myelitis u. s. w., aber dann sind die Eeflexe gestei- 
gert, die Muskelspannung vermehrt. Die meisten Augenmuskelläh- 
mungen, die meisten Kehlkopfmuskellähmungen , die meisten Fälle 
von Hemiatrophie der Zunge sind überhaupt tabisch. Das ophthal- 
moskopische Bild der tabischen Papille ist durchaus charakteristisch. 
Die Magenanfälle kommen höchst selten als selbständiges Leiden 
vor, fast ausschliesslich bei Tabes. Auch bei den übrigen Krisen 
muss jeder, der sie kennt, sofort an Tabes denken. Die fast ursach- 
los entstehenden Knochenbrüche und Gelenkerkrankungen mit der 
Analgesie u. s. w. sind gerade so typisch ; wer nur einmal das Ent- 
stehen einer tabischen Knieerkrankung gesehen und überhaupt klini- 
schen Sinn hat, der wird im nächsten Falle die Wahrscheinlichkeits- 
diagnose ohne weitere Untersuchung machen. Bei Gelenkerkrankimg 
an den Armen ist natürlich die Syringomyelie auszuschliessen, was 
fast nie schwer ist. 

Verwechselungen der beginnenden Tabes sind möglich mit Poly- 
neuritis, mit tertiärer Syphilis, mit Diabetes, mit Hysterie. In allen 
diesen Fällen kann ein Irrthum nur vorkommen, wenn die reflec- 

25* 



388 Exogene Nervenkrankheiten. 

torisclie Pupillenstarre fehlt. Der Polyneuritis gegenüber ist dann 
auf das Vorhandensein anderer Augensymptome und der Blasenstö- 
rung, bez. auf den Nachweis charakteristischer Tabeszeichen das Ge- 
wicht zu legen. Es muss aber zugestanden werden, dass es seltene 
Fälle giebt. in denen zwischen einer beginnenden Tabes und etwa 
einer Alkoholneuritis nicht mit Sicherheit entschieden werden kann. 
Wenn eine gummatöse Meningitis vorwiegend die hinteren Wurzeln 
und einzelne Hirnnerven schädigt, so kann natürlich ein tabesähn- 
liches Bild entstehen. Wahrscheinlich aber wird die Unterscheidung 
immer möglich sein. In den bisher beschriebenen Fällen hat es sich 
um das Nebeneinanderbestehen von Tabes und von tertiärer Syphilis 
gehandelt. Nicht oft wird man eine Tabes für Diabetes halten, aber 
einer Glykosurie gegenüber kann wohl die Frage entstehen, handelt 
es sich hier etwa um Tabes?, und wenn charakteristische Zeichen 
fehlen, wird diese Frage nicht immer sofort beantwortet werden 
können. Auch scheint gelegentlich wirklicher Diabetes neben der 
Tabes zu bestehen. Die Schwierigkeit, die zuweilen die Hysterie 
macht, ist übertrieben worden. Da durch Hysterie weder reflectorische 
Pupillenstarre, noch Augenmuskellähmungen, noch Sehnervenschwund, 
noch Verlust des Kniephänomens u. s. w. entstehen, kann die Hysterie 
kaum die Tabes vortäuschen, wohl aber kann bei oberflächlicher 
Untersuchung eine ausser der Hysterie vorhandene Tabes übersehen 
werden, kann es, wenn beide Krankheiten vorhanden sind, zweifel- 
haft sein, ob manche Parästhesieen, Hypästhesie und Aehnl. zur einen 
oder zur anderen gehören. Auch Gliosis spinalis und Tabes hat man 
bei demselben Kranken gefunden, wie denn Combinationen verschie- 
dener Art möglich sind. Nicht um eine Combination, sondern um 
eine weitere Ausbreitung der Krankheit selbst handelt es sich nur 
dann, wenn neben den Symptomen der Tabes die der Dementia pa- 
ralytica bestehen, ein Fall, der bei Besprechung der letzteren erör- 
tert wird. 

Diagnostische Schwierigkeiten und diagnostisches Interesse hat ge- 
wöhnlich nur die beginnende Tabes. Ist einmal die Ataxie vorhanden, so 
ist ein Verkennen für den, der die Krankheit kennt, kaum mehr möglich. 
Dann, besonders aber in den späten Zeiten, wenn die Kranken bettlägerig 
geworden sind, gilt es, nicht etwa das zu übersehen, was noch ausserhalb 
der Tabes vorhanden ist. 

b) Die Dementia paralytica oder progressive Para- 
lyse der Irren oder Paralyse schlechtweg hat nicht nur die- 
selbe Ursache wie die Tabes, sondern auch zum Theile dieselben 
Symptome. Beide Krankheiten treten oft zusammen auf, manchmal 



Der metasyphilitische Nervenschwund (Tabes dorsalis und Dementia paralytica). 389 

so, class wenn die eine sicli entwickelt hat, die andere hinzutritt, 
1 läufiger so, dass von vornherein der Paralyse einige tabische Sym- 
ptome beigemischt sind, oder der Tabes einige paralytische. 

Das Hauptsymptom der Paralyse ist ein allmählich beginnender 
und stetig oder stufenweise zunehmender Schwachsinn (vgl, S. 30). 
Zu ihm können seelische Eeizerscheinnngen, Wahnvorstellungen und 
krankhafte Verstimmungen, hinzutreten. Nahezu regelmässig bestehen 
neben ihm die paralytische Sprachstörung (vgl. S. 43 ff.) und körper- 
liche Eeizerscheinungen, d. h. Zuckungen in den Muskeln des Ge- 
sichts, der Zunge, Zittern. Dem Schwachsinne liegt die Entartung 
der oberen Rindenschichten des Gehirns zu Grunde. Offenbar in Ab- 
hängigkeit von der auch die motorischen Eindentheile ergreifenden 
Entartung pflegen sich die Symptome einer leichten centralen Pa- 
rese einzustellen: Muskelschwäche, Steigerung der Sehnenreflexe, 
Rigidität (man pflegt diese Symptome auf die Entartung der Seiten- 
stränge im Rückenmarke zu beziehen, die gefunden wird, wenn sie 
vorhanden sind ; wahrscheinlich aber ist diese Entartung als secun- 
däre Degeneration aufzufassen, obwohl die Pyramidenfasern im Ge- 
hirn zum Theil keine sichtbare Entartung erkennen lassen). End- 
lich giebt sich die Paralyse durch die sogenannten paralytischen An- 
fälle (apoplectische, epileptische, selten migränöse Anfälle) kund (vgl. 
S. 27). 

Die Krankheit beginnt fast immer ganz allmählich. Zuweilen 
bestehen ziemlich lange nur einige tabische Symptome (leichte „rheu- 
matische" Schmerzen, Pupillenveränderungen, etwas Ptosis u. s.w.), 
sodass man ungewiss ist, ob sich eine Tabes oder eine progressive 
Paralyse entwickeln wird. In anderen Fällen ist der Schwachsinn 
das Erste. In wieder anderen gehen neurasthenische Beschwerden 
voraus. Es können Jahre vergehen, ehe deutliche Fortschritte be- 
merkt werden. Begreiflicherweise ist die Erkennung der Paralyse 
im Anfange am schwierigsten und am wichtigsten. Die Hauptgefahr 
ist hier die Verwechselung mit Neurasthenie. Es kann in der That 
das vollständige Bild der Neurasthenie der Paralyse vorausgehen 
(die meisten Fälle der sogenannten „syphilitischen Neurasthenie" ge- 
hören wohl hierher; man spricht dami von Vorläufererscheinungen, 
aber wahrscheinlich handelt es sich doch schon um den Anfang der 
Paralyse selbst). Früher kannte man nur die entwickelte Paralyse, aus 
dieser Zeit stammt die Meinung, der Paralytische habe nie ein Krank- 
heitsgefühl. Im Anfange haben die Kranken nicht nur über alle 
möglichen Symptome zu klagen (Kopfschmerz, Kopfdruck, Schwindel, 
Störungen des Schlafes), sondern sie fühlen auch, dass ihre geistigen 



390 Exogene Nervenkrankheiten. 

Fähigkeiten abnehmen, dass ihr Urtheil, ihr Gedächtniss, ihre Selbst- 
beherrschung' nicht mehr dasselbe leisten wie früher. Der Neurasthe- 
nische klagt ebenso, dem Beobachter scheinen vielleicht in beiden 
Fällen die Klagen ungenügend oder nicht begründet zu sein, der 
Unterschied ist nur der, dass der Paralytische allzusehr Recht hat, 
der Xeurasthenische sich mehr oder weniger täuscht. Wenn es sich 
um Männer von 30 — 50 Jahren handelt, die früher Syphilis gehabt 
haben, und besonders, wenn die gewöhnlichen Ursachen der Nervosität 
nicht vorhanden sind, muss der Arzt mit. der Diagnose Neurasthenie 
vorsichtig sein. Wohl sind bei Paralyse oft frühzeitig objective Sym- 
ptome vorhanden, sie brauchen es aber nicht zu sein und zuweilen 
kann nur der weitere Verlauf entscheiden. Findet man auch nur ge- 
ringe tabische oder direct paralytische Andeutungen '), so fallen diese 
doch schwer in die Wagschale. Freilich darf man nicht vergessen, 
dass auch ein Tabischer neurasthenisch sein kann, darf daher nicht 
zu früh urtheilen. 

Viel leichter ist die Diagnose, wenn schon im Anfange Symptome 
sich zeigen, die ohne Weiteres an eine organische Erkrankung des 
Nervensystems denken lassen. Wenn ein bis dahin gesunder Mensch 
mittleren Alters Anfälle von Schwindel, von Doppeltsehen, von Apha- 
sie, von Ohnmacht bekommt, wenn er über plötzliche Schwäche eines 
Gliedes klagt, unversehens Harn oder Stuhl verliert u. s. w., dann 
muss man zuerst an Paralyse denken. 

Gewöhnlich findet man in der That schon anderweite Zeichen 
(Pupillenveränderungen, leichtes Zucken im Gesichte, Veränderungen 
der Sehnenreflexe, Andeutungen von Schwachsinn). Man vergleiche 
Schriftstücke aus alter und neuer Zeit, lasse den Kranken rechnen, 
befrage die Umgebung, ob er nicht anders ist als früher, gleichgül- 
tiger, nachlässiger, ob er am Tage einschläft u. s. f. 

Leiten die Symptome auf eine organische Gehirnerkrankimg, so 
können ausser der Paralyse Blutungen, Erweichungen, Gehirnge- 
schwülste, multiple Sklerose in Frage kommen, kann tertiäre Syphilis 
oder Alkoholismus als Ursache angenommen werden. Von grösster Be- 
deutung ist hier wieder die reflectorische Pupillenstarre ; in zweiter 
Linie stehen die anderen Tabessymptome. Herderkrankungen bewir- 
ken deutlichen Schwachsinn gewöhnlich nur dann, wenn ihre directen 
Wirkungen über die Diagnose keinen Zweifel lassen. Der Alkoho- 



1) Seltsamerweise erhielt ich wiederholt in solchen Fällen die Angahe der 
Kranken, sie fühlten oherhalh der Kniescheibe nicht recht und fand da einen 
handtellergrossen hypästhetischen Bezirk. 



Der metasyphüitische Nei venscliwund (Tabes dorsalis und Dementia paralytica). 301 

lismus hat seine eigenen Symptome (Neigung' zu Hallucinationen, 
Bewusstseinsstörungen). Schwierig wird die Sache gewöhnlich nur. 
wenn neben dem Alkoholismus Tabes oder wirkliche Paralyse be- 
steht. Dann kann oft nur längere Beobachtung entscheiden. Beson- 
ders dann, wenn angehende Paralytische acut oder subacut an Al- 
kohol-Irresein erkranken, verdecken oft dessen Symptome die der 
Paralyse und erst nach jener Ablauf treten diese wieder deutlich 
hervor. Ebenso kann Gehirnsyphilis neben der Paralyse vorhanden 
sein. Dies ist gewöhnlich der Fall bei der sog. syphilitischen Pseudo- 
paralyse. Die specifische Behandlung bessert dann die von der ter- 
tiären Syphilis abhängenden Symptome, lässt die Paralyse unver- 
ändert. 

Die geistige Störung kann mit wenig körperlichen Symptomen 
auftreten. Ausser dem einfachen Schwachsinne, dem schwachsinnigen 
Grössenwahne und der schwachsinnigen Hypochondrie, den häufig- 
sten Formen, kann die Paralyse zeitweise auch eine andere Erschei- 
nung darbieten, sie kann sozusagen die Maske jeder beliebigen Form 
geistiger Störung tragen. Die Diagnose muss sich darauf gründen, 
dass das Gepräge des Schwachsinnes, die Kritiklosigkeit, der Mangel 
an Zusammenhang und Beständigkeit, nachzuweisen ist und dass 
doch dieses oder jenes körperliche Symptom nicht fehlt. 

In der Regel freilich ist die Diagnose der entwickelten Paralyse 
überaus leicht. Ein Blick auf den Kranken, einige von ihm gespro- 
chene Worte, ein von ihm beschriebenes Blatt genügen. Aber sehr 
schwer ist es, über den Verlauf etwas vorauszusagen. Es giebt sehr 
rasch verlaufende Fälle, in denen schon nach 1 — 2 Jahren, ja nach 
Monaten der Tod eintritt, und sehr langsam verlaufende Fälle, in 
denen die Krankheit 10 Jahre und länger dauert. Es giebt Fälle 
mit stetigem Verlaufe zum Schlechteren und Fälle mit Besserungen 
(Remissionen) , die sogar manchmal an eine Heilung glauben lassen 
und jahrelang andauern können. Im Allgemeinen hat ein relativ 
acuter Anstieg üble Bedeutung, doch ist das nicht immer der Fall. 
Ganz unberechenbar ist das Eintreten der paralytischen Anfälle, die 
oft rasche Verschlimmerung und frühen Tod bringen können. End- 
lich ist darauf hinzuweisen, dass es, besonders bei Tabeskranken, 
abortive Formen der Paralyse giebt. Es treten dann einige para- 
lytische Symptome auf (vorübergehende Lähmungen cerebraler Form, 
Ohnmächten, Migräneanfälle, ein leichter Schwachsinn mit Euphorie), 
ohne dass doch eine vollständige Paralyse daraus würde. 



392 Exogene Nervenkrankheiten. 

7. Selbständige infectiöse Nervenkrankheiten. 

a) Die primäre infectiöse Neuritis. 

Wir haben guten Grund, hierher nicht nur die selbständige 
Polyneuritis (vgl. S. 351) zu rechnen, sondern auch die selbständigen 
Erkrankungen einzelner Nerven, die gewöhnlich als rheumatische 
bezeichnet werden. Immer handelt es sich darum, dass bis dahin 
gesunde Menschen nach unbedeutenden Anlässen (Erkältung, Ueber- 
anstrengung) mit den Symptomen einer Neuritis erkranken. 

Sehr häufig ist die sogenannte rheumatische Facialis- 
lä Innung. Oft begleiten den Eintritt der im Anfange fast immer 
totalen und completen Lähmung Schmerzen, die hinter dem Ohre 
sitzen, oder sich als „ Gesichtsr eissen" darstellen, zuweilen gering, 
zuweilen sehr heftig sind, einige Tage bis eine Woche dauern. Manch- 
mal ist auch die Austrittstelle des Nerven leicht geschwollen und 
druckempfindlich. Je nach dem Verlaufe, bez. dem electrischen Be- 
funde unterscheidet man leichte, mittelschwere und schwere Formen, 
doch ist eine strenge Trennung nicht durchzuführen. Die Diagnose 
ist leicht, die Lähmung könnte nur mit einer durch Otitis entstan- 
denen verwechselt werden. Die centrale Facialislähmung ist durch 
Beschränkung auf den unteren Theil des Gesichts, durch das Er- 
haltenbleiben der Kenexe, durch das Vorhandensein anderer centraler 
Symptome genügend gekennzeichnet. Eine totale Facialislähmung 
kann Brückenherde begleiten, dann besteht aber Hemiplegie der 
anderen Seite. 

Sehr selten sind rheumatische Augenmuskellähmungen: 
Eintreten bei vorher Gesunden nach Erkältung unter Schmerzen, zuweilen 
mit Schwellung der Lider. Selten sind rheumatische Eadialis-, Ul- 
naris-, Cruralis-, Peronaeus-Lähmungen, doch mögen sie und 
noch andere hie und da vorkommen. Ausser der Facialislähmung sind 
wohl die rheumatische Serratuslähmung und die Axillarisläh- 
mung die häufigsten Formen. 

Primäre Neuritiden liegen wahrscheinlich auch den sogenannten 
rheumatischen Neuralgien zu Grunde, Besonders beruhen gewiss 
viele Trigeminus- und Occipitalisneuralgien, sowie die ge- 
wöhnliche Ischias auf Infection. Die Diagnose hat sich wesentlich 
auf Negatives zu stützen, Abwesenheit sonstiger Ursachen. 

Eine besondere Stellung nimmt der Herpes zoster ein. Es 
scheint sich dabei um eine eigenartige Infection zu handeln, die 
bald nur die Haut, bald die Haut und sensorische Nervenzweige 
beschädigt. Die Krankheit tritt nicht selten in kleinen Epidemien 



Die primäre infectiöse Neuritis. — Poliomyelitis. — Encephalitis acuta. 393 

auf und wählt sich gewöhnlich das Gebiet der Intercostalnerven aus, 
kann aber auch andere Nerven (Supraorbitalis, Radialis, Ischiadicus u.a.) 
befallen. Bis dahin gesunde Leute bekommen plötzlich, oft unter all- 
gemeinem Unwohlsein und Fieber einen gürtelartigen Herpesausschlag 
und diesem folgen, besonders bei älteren Leuten, mehr oder weniger 
heftige, mehr oder weniger langdauernde Nervenschmerzen und An- 
ästhesie im Bezirke des Ausschlages. Die Diagnose kann kaum irren, 
nur die symptomatischen Formen bei Tabes u. s. w. können neben 
dem primären Zoster in Betracht kommen. 

b) Poliomyelitis acuta. 

Die plötzlich, gewöhnlich unter fieberhaften Erscheinungen auf- 
tretende Yorderhornentzündung der Kinder ist so charakteristisch, 
dass sie immer leicht erkannt wird. Die Lähmung erreicht sofort 
ihren höchsten Grad ; während die dem zerstörten Gebiete angehören- 
den Muskeln schwinden, erlangen allmählich die nur leicht beschä- 
digten ihre Contractilität zurück (vgl. S. 77). Die Diagnose kann 
in den ersten Tagen schwer sein, ferner in den seltenen Fällen, in 
denen auch Hirnnerven getroffen werden, und bei Erwachsenen. Im 
letzteren Falle kann der Arzt durch eine peracute Neuritis getäuscht 
werden, doch fehlen bei dieser Sensibilitätstörungen wohl nie ganz. 

Das Vorkommen einer subacuten Poliomylitis ist nicht bewiesen. 
Man diagnosticire sie nicht. 

Als chronische Poliomyelitis hat man eine höchst seltene Krank- 
heit bezeichnet, die der progressiven spinalen Muskelatrophie sehr ähnlich 
ist, sich von dieser durch etwas rascheren Verlauf, mehr diffuse als indi- 
viduelle Atrophie, u. U. durch Beginn an den Beinen unterscheidet. Die 
Diagnose ist nur erlaubt bei annähernd symmetrischem, langsam fortschrei- 
tendem Muskelschwunde mit Entartungsreaction ohne jede Störung der 
Empfindlichkeit. 

c) Encephalitis acuta. 

Die Encephalitis acuta (cerebrale Kinderlähmung) ist, abgesehen 
vom Sitze der Läsion, so ganz das Seitenstück zur Poliomyelitis acuta, 
dass man die gleiche Natur bei der Krankheit vermuthen darf. 
Gesunde Kinder (gewöhnlich 1 — 5 Jahre alt) erkranken plötzlich mit 
Fieber, Kopfschmerz, zuweilen Erbrechen, Benommenheit, Krämpfen. 
Das Fieber dauert einige Tage, seltener 1 — 2 Wochen. Nach seinem 
Aufhören erholen sich die Kinder, sind aber halbseitig gelähmt. 
Die centrale Lähmung schwindet zum Theil wieder, die Aphasie 
gleicht sich gewöhnlich bald wieder aus, unwillkürliche Bewegungen 
(Hemichorea, Hemiathetose) sind häufig, die paretischen Glieder 
bleiben im Wachsthume zurück. Nicht selten hat die Lähmung die 



.394 Exogene Nervenkrankheiten. 

Form der cerebralen Paraplegie. In einem Theile der Fälle ent- 
wickelt sich Epilepsie. Später kann diese die Hauptsache sein, nur 
•ein Eest der Lähmung an den Anfang erinnern. Auch werden manche 
der Patienten schwachsinnig-. 

Da bei Kindern Hemiplegie durch sehr verschiedene Ursachen 
entstehen kann, darf man die Encephalitis acuta nur dann diagnosti- 
ciren, wenn die Hemiplegie bei einem vorher gesunden Kinde unter 
Fieber acut entstanden ist. 

In vereinzelten Fällen befällt die Encephalitis acuta auch Er- 
wachsene, doch ist darüber noch wenig bekannt. 

d) Chorea Syäenhamii. 

An Chorea erkranken gewöhnlich Kinder zwischen dem 5. und 
dem 15. Lebensjahre, nicht selten jugendliche Personen überhaupt, 
besonders juuge Schwangere, nur ausnahrneweise andere Erwachsene, 
Oft gehen Gelenkrheumatismus, Endocarditis, oder wenigstens Gelenk- 
schmerzen voraus. Zuweilen befällt die Krankheit durch anderweite 
Krankheit en (Scharlach u. s. w.) geschwächte Kinder. 

Die Chorea beginnt langsam. Ihre Zeichen sind die choreatischen 
Bewegungen (vgl. S. 129) und leichte geistige Störungen, als Launen- 
haftigkeit, "Weinerlichkeit, Aengstlichkeit. Selten steigern sich die 
letzteren zu Verwirrtheit mit Sinnestäuschungen. Die choreatischen 
Bewegungen können auf ein Glied, eine Körperhälfte beschränkt 
sein, oder alle willkürlichen Muskeln ergreifen. Sie werden durch 
seelische Erregung gesteigert. Als Abart wird Chorea moilis be- 
schrieben: lähmungsartige Schlaffheit eines oder mehrerer Glieder 
mit vereinzelten Zuckungen. Oft geht mit der Chorea Endocarditis 
einher. Andere Zeichen hat die Krankheit nicht, 

Chorea kann verwechselt werden: 
mit Hysterie (Anästhesie, Hyperästhesie, Einnuss seelischer Zustände, 

keine Herzerkrankung, keine Gelenkveränderung), 
mit choreatischen Bewegungen bei Gehirnherden (Veränderung der 

Sehnenreflexe, centrale Parese u. s. w.), 
mit der als chronische Chorea (Chorea Huntingtons, Myoklonie) be- 
zeichneten Form der Entartung (erbliche Belastung, Auftreten in 
späterem Alter, Verbindung mit psych. Schwäche, bez. Blödsinn, pro- 
gressiver Verlauf, Fehlen der Herzerkrankimg). 

e) Tetanie. 

Die Tetanie tritt nur in manchen Gegenden und gewöhnlich in 
kleinen Epidemien auf, befällt meist jugendliche Personen, Schuster 



Chorea Sydenhamii. — Tetanie. — Tetanus. — Lyssa. 395 

und Schneider, auch stillende Frauen. Ihr Hauptzeichen sind die Te- 
■tanieanfälle : Parästhesien und tonische Krämpfe der Gliedermuskeln 
(Schreibstellung). Während der Anfalle und meist auch zwischen 
den Anfällen bestellt Steigerung der electrischen und mechanischen 
Erregbarkeit der Nerven (vgl. S. 157). Seltenere Symptome sindOedeme, 
übermässiges Schwitzen, Polyurie, Verwirrtheit. 

Aelmliche Zustände kommen bei Magenkrankheiten, besonders 
Magenerweiterung, und nach Exstirpation der Schilddrüse vor. Im 
Uebrigen ist kaum ein Irrthum möglich, da die Uebererregbarkeit 
der Nerven pathognostisch ist. 

f) Tetanus. 

Die Ursache ist Eindringen der Tetanusbacillen durch eine Ver- 
letzung der Haut (Wundtetanus, Tetanus neonatorum, der sogenannte 
rheumatische Tetanus, der auf übersehene Verletzungen zu beziehen 
ist). Nach Parästhesien in den verletzten Theilen, in Gesicht und 
Nacken tritt Trismus ein. Der Krampf verbreitet sich auf viele 
Körpermuskeln und steigert sich anfallweise. Am stärksten ist er 
an Kopf und Kumpf (Starrheit des Gesichts, Opisthotonus), Arme 
und Beine bleiben lange frei. Starkes Fieber. Keine Störung der 
Empfindlichkeit, erhaltene Besonnenheit, Lebhaftigkeit der Eeflexe. 
Geht der Tetanus von Verletzungen am Kopfe aus, so werden oft 
Schlingkrämpfe und einseitige Facialislähmung beobachtet (Tetanus 
lrydrophobicus). Beginnt die Krankheit acut, so führt sie meist zum 
Tode; je chronischer der Verlauf, um so häufiger tritt Heilung ein. 

Höchstens bei oberflächlicher Untersuchung ist die Krankheit 
zu verkennen (Trismus bei Erkrankung des Kiefers, hysterische 
Zustände). 

g) Lyssa. 

Eindringen des Giftes durch Verletzungen der Haut, fast immer 
durch den Biss wuthkranker Thiere. Nach Tagen, Wochen, Monaten 
Schmerzen und Schwellung an der Stelle der Verletzung, Verstim- 
mung, Mattigkeit, Angst. Dann Schlingkrämpfe beim Schlucken, 
Sprechen, Athemnoth und grosse Angst, Fieber. Anfallweise Steige- 
rung der Beschwerden, besonders beim Versuche zu trinken heftige 
Anfälle. Nach wenigen Tagen Tod durch Herzlähmung. Verwechs- 
lung mit hypochondrisch-hysterischen Zuständen, die durch Furcht 
vor der Wuth entstehen, ist zu vermeiden. 

h) Epidemische Cerebrospinalmeningitis. 
Unter Fieber acutes oder peracutes iUiftreten der Menhigitis- 
symptome: Kopfschmerz, Schwindel, Erbrechen, Benommenheit, Nacken- 



396 Exogene Nervenkrankheiten. 

schmerzen, Nacken- und Eückenstarre. Oft bestellt im Anfange Herpes 
labialis. Entweder rascher Tod oder wochenlange Krankheit. Unregel- 
mässiges Fieber, Delirien, Opisthotonus, Zuckungen und Contracturen 
der Glieder. Hyperästhesie. Zuweilen Hirnnervenlähmungen (Blind- 
heit, Augenmuskellähmungen). Die häufige Taubheit ist Folge einer 
Labyrintherkrankung. Milzschwellung, Eiweissharn. Allmähliche Ge- 
nesung oder zunehmende Entkräftung und Kachexie. 

Während einer Epidemie ist die Diagnose leicht. Vereinzelte 
Fälle können Schwierigkeiten machen: Meningitis tuberculosa, Menin- 
gitis durch Otitis, Hirnabscess, Typhus, Septhämie können in Betracht 
kommen. Die zuweilen zu Pneumonie hinzutretende Meningitis ist 
der epidemischen sehr ähnlich ; ob die Erreger wirklich verschiedene 
Arten sind, ist nicht sicher. 



8. Die multiple Sklerose des Gehirns und Rückenmarkes. 

Die multiple Sklerose befällt in der Eegel jugendliche Personen, 
wie es scheint mehr Weiber als Männer. In ausgeprägten Fällen 
sind die Haupterscheinungen: eine eigenthümliche Unsicherheit der 
Bewegungen (das sogenannte Intentionzittern, vgl. S. 111), eine 
langsame, stockende (scandirende) Sprechweise (S. 49), Nystagmus bei 
Bewegungen der Augen, Steigerung der Sehnenreflexe. Ausserdem 
kommen oft theils vorübergehende, theils bleibende Augenmuskel- 
lähmungen vor. Besonders aber zeigt der Augenspiegel oft eine Äb- 
blassung der temporalen Papillenhälfte, die sich mit der Zeit über 
die ganze Papille ausdehnen kann. Die Sehstörung ist dabei oft un- 
erheblich. Dauernde Lähmung an den Gliedern ist sehr selten, dagegen 
sind vorübergehende Lähmungen häufig, und zwar treten sie oft 
plötzlich, schlagartig ein. Theils handelt es sich um Parese eines 
Gliedes, theils um Hemiplegie. Auch kommen Ohnmachtanfälle ohne 
Lähmung, seltener epileptische Krampfanfälle vor. Mit der Zeit nimmt 
die Kraft der Muskeln ab und so kann sich allmählich eine spastische 
Paraparese ausbilden. Störungen der Sensibilität und der Blase 
spielen bei multipler Sklerose keine grosse Solle, doch, wenn man 
genau untersucht, ist Hypästhesie nicht selten und Blasenbeschwerden 
kommen wenigstens zeitweise vor. Die Kranken klagen oft über 
Kopfschmerzen, Schwindel und bemerken zuweilen selbst, dass ihre 
geistigen Kräfte abnehmen. Später kann sich Blödsinn entwickeln. 
Aufregung und andere geistige Störungen (Wahnvorstellungen u. s.w.) 
sind selten, kommen aber vor. 

Ist das Bild der Krankheit ausgeprägt, so ist die Diagnose leicht. 



Die multiple Sklerose des Gehirns und Rückenmarkes. 397 

Es giebt aber auch verwaschene Fälle, die der Diagnose grosse, 
u. U. unüberwindliche Schwierigkeiten bereiten. Die fast nie fehlenden 
Symptome sind die Steigerung der Seimenreflexe und der Augen- 
spiegelbefund. Auf sie hat man sich in erster Linie zu stützen, wenn 
die charakteristische Trias, Zittern, Scandiren, Nystagmus, fehlt. 

Ist hauptsächlich das Brustmark beschädigt, so wird oft nur 
chronische Myelitis, oder wenn Anästhesie und Blasenstörung fehlen, 
eine Seitenstrangsklerose angenommen. Hier gilt es also auf die cere- 
bralen Symptome (an den Augen, die apoplectischen Anfälle u. s. w.) 
zu achten. 

Ist besonders die Oblongata Sitz der Herde, so kann das Bild 
an das der progressiven Bulbärparalyse erinnern. Immerhin fehlen die 
diesem eigene Symmetrie und die Beschränkung auf die motorischen 
Kerne, fehlen anderweite Symptome (Augen u. s. w.) fast nie ganz. 

Auch können die seelischen Störungen in den Vordergrund treten, 
so dass man glaubt, es mit einer Demenz aus unbekannter Ursache 
oder mit Dementia paralytica zu thun zu haben. 

Mehrfache kleinere Hirnherde, die durch Blutungen oder Er- 
weichungen entstanden sind, können begreiflicherweise ein der mul- 
tiplen Sklerose sehr ähnliches Bild schaffen. 

Mit Tabes wird die multiple Sklerose nicht leicht verwechselt. 
Bei dieser fehlen diereflectorischePupillenstarre, die charakteristischen 
Schmerzen, sind die Selmenrenexe gesteigert, statt herabgesetzt oder 
erloschen, ist oft Nystagmus da (der bei Tabes nicht vorkommt), ist 
der Augenspiegelbefund anders u. s. w. u. s. w. 

Am bedenklichsten sind die Verwechselungen mit Hysterie. Sie 
kommen besonders im Anfange der Krankheit vor. Es tritt etwa 
plötzliche Lähmung eines Beines oder Armes ein. Diese bessert sich 
rasch und man findet ausser ihr nichts als Steigerung der Selmen- 
renexe. Am ehesten hilft auch hier die Augenuntersuchung aus den 
Schwierigkeiten, da ophthalmoskopische Veränderungen oft schon 
frühe vorhanden sind und auch Augenmuskellähmungen auf den 
rechten Weg weisen können. Die Steigerung der Sehnenreflexe ist 
bei Hysterie immer massig, deutliches Fussphänomen spricht ent- 
schieden gegen Hysterie. Dagegen findet man bei dieser oft den 
Sohlenreflex abgeschwächt, was bei multipler Sklerose nicht der Fall 
ist. Freilich darf man sich durch das Vorhandensein hysterischer 
Symptome noch nicht für berechtigt halten, die multiple Sklerose 
auszuschliessen, denn die Hysterie kann diese wie andere organische 
Krankheiten begleiten. 



398 Exogene Nervenkrankheiten. 



9. Paraiysis agitans 

(Schüttellähmung. ParMnson's Krankheit). 

Die Paraiysis agitans tritt meist nach dem 50., sehr selten vor 
dem 40. Jahre auf und hat 2 Hauptsvmptome : Zittern (vgl. S. 112) 
und Muskelsteifigkeit (vgl. S. 63). Beide können zugleich vorhanden 
sein, oder das eine geht dem anderen voraus. Daneben bestehen 
nervöse Beschwerden (Unruhe, Schlaflosigkeit), Gefühl innerer Hitze 
und starkes Schwitzen, Beschleunigung des Pulses, Muskelschmerzen. 

Die Diagnose ist gewöhnlich leicht. Die Krankheit kann über- 
sehen werden, wenn nur die Rigidität vorhanden ist. Sind die Er- 
scheinungen, wie oft, halbseitig, so könnte man an eine cerebrale 
Hemiparese denken. Doch fehlt die Steigerung der Sehnenreflexe 
und die Anamnese ergiebt die eigenthümlich langsame Entwicklung. 
Es ist bemerkenswerth, dass das Zittern sich manchmal so ausbreitet 
wie die partielle Epilepsie es thut; zuerst zittert nur eine Hand, 
dann wird der Fuss der gleichen Seite ergriffen, dann der Fuss der 
anderen Seite und endlich die Hand der anderen Seite. Freilich 
können Jahre darüber vergehen, aber immerhin deutet ein solcher 
Verlauf darauf hin, dass wahrscheinlich feinere Veränderungen der 
motorischen Hirnrinde der Schüttellähmung zu Grunde liegen. 

Die Hysterie kann das Zittern der Paraiysis agitans nachahmen, 
doch handelt es sich dann meist um junge Leute, die Rigidität fehlt, 
andere Symptome der Hysterie sind vorhanden. 

Mit der multiplen Sklerose kann man die Paraiysis agitans kaum 
verwechseln : hier alte, dort junge Patienten, hier normale, dort ge- 
steigerte Reflexe, hier Zittern in der Ruhe, das im Beginne absicht- 
licher Bewegungen aufhört, dort nur Zittern während absichtlicher 
Bewegungen u. s. w. u. s. w. 

10. Die primären Degenerationen der motorischen Bahn. 

Ist die ganze Bahn von den Centralwindungen oder doch vom 
oberen Ende des Rückenmarkes bis zu den Vorderhörnern (einschl.) 
erkrankt, so spricht man (im anatomischen Sinne) von a) amyo- 
tr optisch er Lateral Sklerose; beschränkt sich die Entartung 
auf die Vorderhörner, so besteht bei Beschränkung auf die Vorder- 
hörrier im eigentlichen Sinne des Wortes die b) spinale progres- 
sive Muskelatrophie; sind die motorischen Kerne der Oblongata 
betroffen, die c) progressive Bulbärparalyse. Die 3 Formen 



Die primären Degenerationen der motorischen Bahn. 399 

sind nicht streng zu trennen, da die beiden letzteren neben einander 
bestehen können, bez. c zu b oder b zu c hinzutreten kann und die 
Entartung- der Pyramidenbahnen auch da vorhanden sein kann, wo 
nach dem klinischen Befunde nur b oder c zu bestehen scheint. Alle 
3 Formen sind selten, b und c noch seltener als a. 

Gewöhnlich entwickelt sich zuerst langsam fortschreitender, an 
den Hand- oder Schultermuskeln beginnender, annähernd symmetri- 
scher Muskelschwund mit partieller EaR und fibrillären Zuckungen. 
Dabei besteht Steigerung der Sehnenreflexe an Armen und Beinen 
und allmählich kommt es zu dem Bilde der spastischen Paraparese. 
Schliesslich tritt die progressive Bultärparalyse hinzu und tödtet 
den Kranken. Es kann auch von vornherein Bulbärparalyse mit Re- 
flexsteigerung (Masseterreflex) auftreten. Sehr selten ist die spastische 
Paraparese das Erste. Fehlen die spastischen Symptome, so ist im 
klinischen Sinne spinale Muskelatrophie oder Bulbärparalyse anzu- 
nehmen, aber es ist damit nicht gesagt, dass die Seitenstränge unver- 
sehrt seien. Wahrscheinlich hängt der Grad der spastischen Erschei- 
nungen von dem zeitlichen und dem Stärkeverhältnisse zwischen 
Vorderhorn- und Seitenstrangerkrankung ab, sodass allerlei Varia- 
tionen möglich sind. 

Die Unterscheidung von anderen Krankheiten ist nicht schwer, 
wenn man aufmerksam ist. Früher diagnosticirte man oft spinale 
progressive Muskelatrophie, jetzt weiss man, dass es sich dabei in 
der Regel um Dystrophia musc. progr., oder um Gliosis spinalis, oder 
um Neuritis gehandelt hat. Ersteren Irrthum verhütet die Kenntniss 
der Dystrophie, letztere beide sind nicht möglich, wenn daran fest- 
gehalten wird, dass bei der spinalen progressiven Muskelatrophie 
alle Störungen der Sensibilität fehlen, und wenn in keinem Falle 
die Prüfung der Sensibilität versäumt wird. Die progressive Bulbär- 
paralyse kann durch Geschwülste der Oblongata vorgetäuscht wer- 
den; zeitweise ist wohl eine Verwechselung möglich, später werden 
Druckerscheinungen auftreten und werden auch sensorische Nerven 
ergriffen werden. Die „Pseudobulbärparalyse" durch Grosshirnherde 
ist nicht zu verkennen, da andere cerebrale Erscheinungen nicht 
fehlen, die gelähmten Theile nicht atrophisch werden und ihre nor- 
male Erregbarkeit behalten. An die amyotrophische Lateralsklerose 
erinnern manche Fälle von Muskelschwund bei allgemeiner chroni- 
scher Gelenkerkrankung, weil auch hier die Reflexe gesteigert sein 
können. Die Anamnese, der Nachweis der Gelenkerkrankung, die 
normale elektrische Erregbarkeit und die Vertheilung des Schwun- 
des sichern die Diagnose. 



400 Exogene Nervenkrankheiten. 



II. Gliosis spinalis 

(Gliomatosis, Syringomyelie). 

Das Hauptsyinptom der Gliosis spinalis ist die Thernioanalgesie 
(vgl. S. 209) als Ausdruck einer Zerstörung der hinteren grauen 
Substanz, mit der sich gewöhnlich langsam fortschreitender Muskel- 
schwund verbindet, sobald die gliöse Umwandlung die Vorderhörner 
erreicht. Gewöhnlich wächst das neugebildete Gewebe von der Um- 
gebung des Centralcanales aus zunächst in die Hinterhörner hinein, 
dann folgt, in der Eegel weniger ausgedehnt, die Erkrankung der 
Vorderhörner und erst spät wird auch die weisse Substanz beschä- 
digt, sodass es zu spastischen Erscheinungen an der unteren Körper- 
hälfte kommt. In einzelnen Fällen wiegt die Wucherung über den 
Zerfall des neugebildeten Gewebes vor, dann können die spastischen 
Symptome zusammen mit Wurzelreizsyniptomen sich früh zeigen, 
d. h. es kann das Bild eines centralen Tumor im Kückenmarke ent- 
stehen. Fast immer geht die Erkrankung vom Halsmarke aus, es 
sind also die Arme und die obere Rumpfgegend Sitz der Anästhesie 
und des Muskelschwundes. Ausser diesen Hauptzeichen findet man 
oft Kyphose der oberen Wirbelsäule und trophische Störungen an 
den Armen: Schrunden an den Fingern und der Hand. Panaritien. 
Blasenausschläge, Phlegmonen, Arthropathien, Knochenbrüche. 

Die Diagnose der Syringomyelie ist gewöhnlich, d. h. wenn sie 
im Halsmarke beginnt, leicht, da gar kein anderes Krankheitsbüd 
dieselben eigentümlichen Züge trägt (natürlich vorausgesetzt, dass 
die Prüfung der Empfindlichkeit nicht vergessen wird). Man könnte 
vielleicht an eine Neuritis denken, aber die Form der Anästhesie, 
das Verhalten des Muskelschwundes (fibrilläre Zuckungen) und der 
überaus langsame, fortschreitende Verlauf sprechen zu deutlich gegen 
Neuritis. Kommt es zu wirklicher Geschwulstbildung mit Druck- 
erscheinungen, so kämen etwa noch andere centrale Geschwülste des 
Halsmarkes in Frage, doch sind solche enorm selten. Die Verwech- 
selung mit einer centralen Blutung verhüten die Anamnese und die 
Beobachtung des Verlaufes. 

Wichtig ist es zu wissen, dass man Gliosis spinalis mit Hysterie 
oder mit Tabes zusammen finden kann. Am leichtesten kann dann, 
wenn die Symptome wenig ausgeprägt sind, die Gliose übersehen 
werden, kann die ihr eigenthümliche Anästhesie als Zeichen der 
Hysterie oder der Tabes angesehen werden. 

Bei ungewöhnlichem Sitze oder Verlaufe der Gliosis kann die 



Acute und chronische Myelitis. — Endogene Nervenkrankheiten. 401 

Diagnose sehr schwer sein, doch sind solche Fälle offenbar die Aus- 
nahme und auch in ihnen wird früher oder später an der Art der 
Anästhesie die Krankheit zu erkennen sein. 

12. Acute und chronische Myelitis. 

Das Bild der vollständigen oder unvollständigen Querläsion des 
Rückenmarkes kann ausser durch Verletzungen, durch Compression 
bei Wirbelkrankheiten, durch multiple Sklerose, durch syphilitische 
Neubildung u. s. w. auch durch entzündliche Herde, die einer noch 
unbekannten Infection ihre Entstehung zu verdanken scheinen, ent- 
stehen. Man spricht in solchen Fällen von acuter oder chronischer 
Myelitis schlechtweg. Entstellt das Bild der Querläsion acut oder 
peracut, so ist die Diagnose nicht schwer, besonders wenn Fieber- 
erscheinungen vorhanden sind. Neben der entzündlichen Erweichung 
käme nur eine Blutung in Betracht. Ist der Verlauf dagegen von 
vornherein chronisch, so ist es viel schwerer, die anderen Möglich- 
keiten auszuschliessen und in vielen Fällen ist die Bezeichnung chro- 
nische Myelitis nur der Ausdruck für chronisch entstandene Quer- 
läsion unbekannter Natur. 



II. Endogene Nervenkrankheiten. 

I. Nervosität. 

(N eurastheni e.) 

Es würde zu weit führen, wenn hier alle Symptome der Ner- 
vosität besprochen werden sollten. In der Eegel ergeben sich bei 
dieser Krankheit keine diagnostischen Schwierigkeiten, aber auf 
dreierlei ist die Aufmerksamkeit zu richten, die leichteren Formen 
dürfen nicht übersehen werden, die Nervosität darf nicht mit exo- 
genen Krankheiten verwechselt werden, sie ist von den Zuständen 
schwererer Entartung, soweit es möglich ist, abzugrenzen. 

Die Nervosität ist von den Zuständen des gesunden Lebens nicht 
von Grund aus verschieden und sie geht unmerklich über theils in 
die sogenannten Temperamente, theils in die Erscheinungen physio- 
logischer Ermüdung. Absolut normale Menschen treffen wir über- 
haupt nicht und alle unter den Bedingungen der Civilisation Leben- 
den weichen von vornherein mehr oder weniger von der Norm ab, 
d. h. sind entartet. Immerhin haben wir Becht, wenn wir den an- 
nähernd normalen Menschen vom Nervösen abscheiden und eine 

Mob ins, Diagnostik der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. 26 



402 Endogene Nervenkrankkeiten. 

..physiologische Breite" annehmen. Diese freilich ist nach Stand, Ort 
und Zeit verschieden gross und nur der Arzt, der sogenannte „Welt- 
und Menschenkenntniss" besitzt, vermag hier richtig zu urtheilen. 
Bei den leichten Formen der Nervosität unterscheidet sich der Mensch 
in der Ruhe vom Gesunden sehr wenig, aber er reagirt anders als 
dieser, sobald grössere Anforderungen an ihn gestellt werden. Es 
ist nun sehr wichtig, ehe es zu krankhaften Eeactionen kommt, die 
Abweichung von der Norm zu erkennen (bei der Erziehung, der 
Berufswahl, vor der Verlobung, im Beginne der verschiedensten 
Krankheiten u. s. f.). Die erste Frage ist die nach der neuropathi- 
schen Belastung. Es ist ja nicht undenkbar, dass eine günstige Ver- 
knüpfung der Keimstoffe die Nachtheile des einen durch die Vor- 
züge des andern vollständig ausgleiche, aber man wird nicht fehl 
gehen, wenn man in 9 von 10 Fällen annimmt, dass da, wo auch 
nur von einer Seite der Mensch erblich belastet ist, eine abnorme 
Reaction trotz des Anscheines vollständiger Gesundheit bestehe. So- 
dann achte man stets auf die körperlichen „Degenerationzeichen". 
Fehlen sie, so ist daraus nicht ohne Weiteres die Gesundheit zu er- 
schliessen, sind einige oder mehrere von ihnen vorhanden, so ist, 
man mag sagen, was man will, mit grösster Wahrscheinlichkeit eine 
mehr oder weniger abnorme Reaction zu erwarten. Es ist einfach 
nicht wahr, dass sie auch in der physiologischen Breite vorkommen; 
mag ihr Träger sich für ganz gesund halten, der sachverständige 
Beobachter wird krankhafte Reactionen finden. Die Prüfung der 
Function endlich kann theils durch Beobachtung, theils durch den 
Versuch ausgeführt werden. Besonders wichtig sind das geschlecht- 
liche Verhalten (hier sind auch geringe Abweichungen bedeutsam), 
die Tiefe des Schlafes und das Bedürfniss nach Schlaf, die gemüth- 
liche Reaction (Neigung zu Thränen, zu Zorn u. s. w.) , die Ermüd- 
barkeit durch körperliche und geistige Anstrengungen (Neigung zu 
Kopfschmerzen, rasches Nachlassen der Kraft, aber auch rasche 
Erholung), das Verhalten gegen Alkohol. Die experimentelle Prü- 
fung hätte sich in erster Linie auf die Ermüdbarkeit zu richten; 
leider sind klinisch verwendbare Methoden bis jetzt eigentlich kaum 
vorhanden. 

Die Verwechselung der Nervosität mit exogenen Krankheiten 
ist am leichtesten bei Patienten im Mannesalter möglich. Hier 
kommt besonders die Dementia paralytica in Betracht (vgl. S. 388). 
In zweiter Linie stehen leichter chronischer Alkoholismus und andere 
Vergiftungen, Diabetes. Selten schwankt die Diagnose zwischen Ner- 
vosität und Hirntumor oder einer anderen Herderkrankimg. Im 



Nervosität. 403 

Kindesalter können leichte Formen oder die Anfänge der Chorea hie 
und da ScliAvierigkeiten machen. Im Greisenalter kann die Athero- 
matose oder vielmehr die von ihr abhängige Gehirnveränderung ein- 
fache Nervosität vortäuschen. In allen Fällen ist die Hauptsache 
eine möglichst genaue Untersuchung. Findet man Zeichen organi- 
scher Erkrankung, so können alle Symptome von dieser abhängen, 
es kann aber auch Nervosität neben der organischen Erkrankung 
bestehen. Im letzteren Falle darf der Arzt die Nervosität nicht gleich 
Null setzen, wie es oft geschieht. 

Es ist begreiflich, dass alle möglichen organischen Krankheiten 
neben der Nervosität in Frage kommen können. Bei Rückenschmerzen, 
Wirbelempfindlichkeit . Müdigkeit der Beine z. B. Krankheiten des 
Rückenmarkes, bei Magendarmbeschwerden Krankheiten des Ver- 
dauungTohres, bei Augenschmerzen und Augenschwäche Augenkrank- 
heiten u. s. f. Indessen entstehen hier kaum ernstliche Schwierig- 
keiten, denn die Abwesenheit jeder auf organische Läsion weisenden 
Erscheinung einerseits, die eigenthümliche Färbung der Beschwer- 
den, ihre Abhängigkeit von seelischen Veränderungen, das Vorhan- 
densein charakteristischer Zeichen der Nervosität (Kopfdruck, Kreuz- 
beindruck, Angstzustände u. s. w.) andererseits machen fast immer 
die Diagnose ziemlich leicht. Am ehesten wird die nervöse Dyspepsie 
mit dem ..Magenkatarrh" verwechselt. Man muss festhalten, dass jene 
viel, viel häufiger ist, dass sie sich immer mehr oder weniger irratio- 
nell verhält (Beschwerden durch leichte, verdauliche Speisen, Gut- 
bekommen schwer verdaulicher Sachen, unmotivirter Wechsel der 
Erscheinungen, Einfluss der Suggestion, der Gemüthsbewegimgen). 

Eine genaue Untersuchung bei Nervosität ist auch deshalb nöthig, 
damit leichtere organische Störungen, die neben jener bestehen und 
zwar nicht ihre Ursache sind, aber sie verschlimmern und örtliche 
Beschwerden hervorrufen können, nicht übersehen werden: Erkran- 
kungen der Nasenschleimhaut, der Ohren, der Zähne, der Geschlechts- 
theile, Hämorrhoiden. Wanderniere und Anderes. 

Bei der Abgrenzung gegen andere endogene Krankheiten kommen 
in Betracht Melancholie, leichte maniakalische Erregung, Hypochon- 
drie, Hysterie, Da alle Formen mit der Nervosität durch allmäh- 
liche Uebergänge verbunden sind, hat die Sache ihre Schwierigkeiten. 
Einfache melancholische Verstimmung kann jederzeit während der 
Nervosität auftreten, handelt es sich aber um einen Anfall wirklicher 
Melancholie, so kann die Entscheidung nur im Anfange schwierig 
sein, bald zeigt die a t oii äusseren Umständen fast unabhängige, stetig 
fortschreitende Verschlimmerung, dass eine schwere Krankheit im 

26* 



404 Endogene Nervenkrankheiten. 

Anzüge ist. Leichte maniakalisehe Zustände sind fast immer Theil- 
erscheinung des iutermittirenden Irreseins, nur selten und nur für 
kurze Zeit wird einfache nervöse Unruhe diagnostische Schwierig- 
keiten machen. Hypochondrische Anwandlungen, ungerechtfertigte 
Aengstlichkeit und Schwarzseherei gehören zu den häufigsten Er- 
scheinungen bei Nervösen. Von ihnen ist der wirkliche Hypochon- 
der unterschieden durch seine Unbelehrbarkeit, dadurch, dass seine 
Einbildungen die Charaktere der Wahnvorstellungen zeigen. Ueber 
die Beziehungen der Nervosität zur Hysterie ist bei dieser zu reden. 

2. Hysterie. 

Das Wesen der Hysterie besteht in einem eigenthümlichen Geistes- 
zustände, darin, dass seelische Veränderungen, d. h. lust- oder un- 
lustvolle Vorstellungen, nicht als Beweggründe, sondern auf einem 
den Kranken unbewussten Wege, wie äussere Ursachen tiefgreifende 
Veränderungen des körperlichen und des geistigen Zustandes her- 
vorrufen können. 

Die Hauptveränderung, die durch die seelischen Ursachen ent- 
steht, ist die Spaltung des Bewusstseins, die Abtrennung eines Thei- 
les der seelischen Vorgänge vom wachen Bewusstsein. Darauf be- 
ruhen die Anästhesie, die Amnesie, die Abulie, die Lähmung, die 
Contracturen, die Krämpfe der Hysterischen. Gewisse Empfindungen 
gelangen nicht zum wachen Bewusstsein, bald werden schmerzhafte 
Eeize, oder bestimmte Gerüche nicht wahrgenommen: hysterische 
Analgesie, partielle Anosmie, bald sind bestimmte Körperabschnitte 
anscheinend unempfindlich: Hemianästhesie , Anästhesie der Glied- 
abschnitte im vulgären Sinne des Wortes. Der wache Wille kann 
bestimmte Muskeln nicht zur Zusammenziehung bringen: Lähmung, 
oder die Muskeln ziehen sich anscheinend von selbst, ohne bewussten 
Antrieb zusammen: Krampf, Contractur. 

Neben der Spaltung des Bewusstseins ist der Hauptpunkt der, 
dass die unbewusst wirkenden seelischen Ursachen viel grössere Ge- 
walt über das Körperliche haben, tiefer in die Leiblichkeit hinein- 
dringen als bewusste Vorgänge. Nicht nur sind die auf unbewussten 
Vorgängen beruhenden Muskelzusammenziehungen stärker und aus- 
dauernder als die willkürlichen, sondern es treten auch Symptome 
auf, die im normalen Zustande nicht so durch seelische Vorgänge 
bewirkt werden: übermässige Absonderung von Schweiss, Harn, 
Speichel u. s. w., Versiegen der Absonderungen, Blutungen der Haut 
und der Schleimhäute, Oedeme, Veränderungen der Haare, der Nägel 
und Anderes. 



Hysterie. 405 

Endlich ist die Wirkungsweise der seelischen Ursachen eine 
doppelte, theils wirken sie nach Art der Gemüthsbewegungen im 
normalen Zustande, theils entspricht die Wirkung- dem Inhalte der 
ursächlichen Vorstellung 1 . In jenem Falle unterscheiden sich die Er- 
folge von den Wirkungen der normalen Gemüthsbewegungen theils 
durch Stärke und Dauer (z. B. andauerndes Zittern durch Schreck), 
theils durch ihre Form (d. h. es treten Erfolge ein, die beim Ge- 
sunden überhaupt nicht vorkommen, z. B. Hemianästhesie). In die- 
sem Falle ruft z. B. die Vorstellung des Schmerzes Schmerzen her- 
vor, die Furcht vor Lähmung Lähmung, der Anblick von Krank- 
heitserscheinungen Nachahmung dieser Erscheinungen. 

Der gerade Weg zur Diagnose der hysterischen Symptome ist 
der Nachweis ihrer seelischen Beschaffenheit. Zunächst gilt es, den 
seelischen Ursprung, die ursächliche Vorstellung, bezw. Gemüths- 
bewegung nachzuweisen. Die Form der Erscheinung selbst lässt 
sehr oft die Art erkennen: Widerspruch mit den anatomisch-physio- 
logischen Verhältnissen, anscheinend ursachloser Wechsel des Zu- 
standes u. A. Genügt die einfache Beobachtung nicht, so führt der 
Versuch zum Ziele: seelische Einwirkungen bewirken ein Verschwin- 
den oder doch eine Veränderung der Erscheinung und durch geeig- 
nete Anordnungen lässt sich ein Zusammenhang zwischen dem Be- 
wusstsein und den Sjmiptomen auf verschiedene Weise darthun. 

Man trennt die hysterischen Erscheinungen in Hauptsymptome 
(Stigmata) und in wechselnde Zufälle und stellt den mehr oder 
weniger dauernden Zuständen die Anfälle gegenüber. Die geordnete 
L T ntersuchung hat zuerst auf Auffindung der Stigmata auszugehen. 

Das bei weitem wichtigste Stigma ist die Anästhesie. Ihre 
häufigste Form ist die Hemianästhesie. Eine vollkommene Hemi- 
anästhesie (vgl. S. 204) kommt nur bei Hysterie vor; es giebt keine 
organische Läsion, die sie hervorrufen könnte. Das gleiche gilt von 
der vollkommenen allgemeinen Anästhesie (d. h. der doppelten Hemi- 
anästhesie). Bei stückweiser Anästhesie ist in der Regel die Begren- 
zung charakteristisch. Nicht Nervenbezirke werden unempfindlich, 
sondern Stücke des Körpers, die nach der Vorstellung des gewöhn- 
lichen Lebens eine Einheit bilden : eine Hand, ein Fuss, ein Arm bis 
zur Schulter, ein Knie u. s. f. Während die Nervenbezirke an den 
Gliedern Längsstreifen bilden, wird die hysterische Anästhesie von 
Linien begrenzt, die senkrecht auf der Längsachse des Gliedes stehen, 
als ob dieses bis da- oder dorthin in die Anästhesie eingetaucht wor- 
den wäre. Häufig besteht die Anästhesie mit anderen Erscheinungen 
zusammen, deckt die Bezirke eines Krampfes, einer Lähmung, einer 



406 Endogene Nervenkrankheiten. 

Neuralgie u. s. w., immer im Widerspruche zu der anatomischen An- 
ordnung". 

Die Anästhesie kommt und geht im Anschlüsse an allerhand 
Gemüthsbewegimgen (Schrecken u. s. w:), besonders im Anschlüsse 
an die Anfälle, Sie ist beeinflussbar durch alles, was den Glauben 
weckt, es habe Wirkung, durch die einfache Versicherung, durch 
Zaubermittel, durch Suggestion in der Hypnose, durch Elektrisiren, 
Magnetisiren , Auflegen von Metallen, Eingeben beliebiger Medica- 
mente, Die letztgenannten Mittel hat man als „ästheseogene" be- 
zeichnet, als man lernte, dass durch sie ein Ortswechsel der An- 
ästhesie (bei halbseitiger Anästhesie eine Verschiebung von rechts 
nach links und umgekehrt, d. h. Transfert) bewirkt werden könne. 

Die hysterische Anästhesie kann vollständig oder irgend eine 
Theilanästhesie (Analgesie , Thermoanästhesie u. s. w.) sein. Oft ist 
sie in dem Sinne eine systematisirte , dass irgend eine Gruppe von 
Beizen noch Empfindung bewirkt, die nur durch ein seelisches Band 
zusammengehalten wird. 

Auch vollständige Anästhesie stört die Hysterischen nicht in 
ihren Verrichtungen, ja sie kommt ihnen in der Regel gar nicht zum 
Bewusstsein , sodass erst der Arzt sie findet, ein Verhalten, das in 
scharfem Widerspruche zu der organischen, überaus lästigen und 
störenden Anästhesie steht und dessen Ursache der Umstand ist, 
dass die scheinbar wirkungslosen Eeize unbewussterweise doch wahr- 
genommen und verwerthet werden. Weil die Kranken es zwar nicht 
wissen, aber doch fühlen, verhält sich die hysterische Anästhesie so, 
als ob sie simulirt wäre. Alle die Mittel, die zur „Entlarvung" von 
Simulanten ersonnen worden sind, taugen dazu nicht viel, sind aber 
brauchbar, um zwischen hysterischer und organischer. Anästhesie zu 
entscheiden. 

Es muss jedoch erwähnt werden, dass zuweilen die der An- 
ästhesie zu Grunde liegenden seelischen Veränderungen tiefer als 
sonst in das Unbewusste hineinreichen. Dann bemerken die Kran- 
ken selbst ihre Unempfindlichkeit, diese widersteht den ästheseogenen 
Einwirkungen und die unbewusste Verwerthung der die empfindungs- 
losen Theile treffenden Reize wird unvollständig. 

Die Kennzeichen der Hautanästhesie gelten auch von den Sinnes- 
organen. Der Kranke mit stärkster Einschränkung der Gesichtfelder 
geht herum, als ob ihm nichts fehlte, und der mit einseitiger Amau- 
rose wird durch Anwendung des Stereoskopes „entlarvt". Der Ge- 
schmacklose schmeckt etwa nichts ausser Zwiebeln, der Schwerhörige 
vernimmt ein leises Ticken, wenn es ein verabredetes Zeichen ist u. s.f. 



Hysterie. 407 

Ueberall und in jeder Weise kann die Anästhesie durch Hyper- 
ästhesie vertreten werden und was von jener gilt, gilt auch von dieser. 

M. m. kann das von der Anästhesie Gesagte auch auf die 
hysterische Lähmung übertragen werden. Ihre Kennzeichen sind 
schon früher besprochen worden (vgl. S. 97). 

Die örtlichen Krämpfe bei Hysterischen werden kaum mit Kräm- 
pfen, die auf organischen Läsionen beruhen, verwechselt werden, da- 
gegen ist es zuweilen schwer, sie gegen die sog. Tics bei Entarteten 
abzugrenzen. In beiden Fällen handelt es sich um abnorme Be- 
wegungen seelischen Ursprungs, um unwillkürliche Nachahmungen 
von Willkürbewegungen. Während aber hysterische Spasmen meist 
neben anderen Hysterie-Symptomen oder doch mit ihnen wechselnd 
vorkommen, bestehen die Tics allein neben den seelischen Abwei- 
chungen und während jene der Suggestion mehr oder weniger zu- 
gänglich sind, schlägt hier jeder Versuch der Beeinflussung fehl, 
können die abnormen Bewegungen unverändert während des ganzen 
Lebens andauern. 

Die hysterische Amnesie kann mit der epileptischen verwech- 
selt werden. Bei dieser scheinen in der That gar keine Erinnerungen 
vorhanden zu sein, bei jener sind die Erinnerungen da, können nur 
vom Bewusstsein nicht ergriffen werden, kehren im Schlafe oder im 
hypnotischen Zustande zurück. Meist tritt die Amnesie bei einem 
Anfalle auf, sie ist dann oft retrograd, d. h. nicht nur der Anfall, 
sondern auch eine kürzere oder längere Zeit vor ihm wird vergessen. 
Selten sind die sog. System atisirten Amnesien, d. h. die, bei denen 
der Kranke nur bestimmte Classen von Erinnerungen, etwa eine 
fremde Sprache oder alles, was mit einer bestimmten Person zu- 
sammenhängt, vergisst. 

Auch die hysterische Abulie ist nur scheinbar, nur die Willkür 
ist gehemmt. Die Abulie ist im Psychischen das, was im Aeussern 
die hysterische Lähmung ist. 

Die Zahl der anderweiten Hysterie-Symptome ist Legion. Man 
kann sie in solche trennen, die sozusagen offenkundig hysterisch sind 
(z. B. die Astasie -Abasie, die Stummheit, das Bellen, das Hunde- 
Athmen u. s. w.), bei denen also ihre blosse Kenntniss, bez. die des 
Begriffes der Hysterie zur Diagnose ausreicht, und solche, die eine 
Nachahmung organisch bedingter Sjonptome darstellen, bei denen 
also eine Verwechselung möglich ist (hysterische Neuralgieen, hyste- 
risches Zittern, Oedem, Erbrechen u. s. f.). Zunächst ist es rathsam, 
da, wo die Sache nicht von vornherein klar ist, immer an die Mög- 
lichkeit der Hysterie zu denken. Geschieht dies, so wird man ge- 



408 Endogene Nervenkrankheiten. 

gebenen Falles auf Grund der oben dargelegten Grundsätze immer 
den rechten Weg finden können, da die Anamnese und kleine Züge 
im Symptomenbilde auf die seelische Natur der Erscheinungen hin- 
deuten, der Versuch ausführbar ist, anderweite Zeichen der Hysterie 
selten fehlen. Auf den letzten Umstand allein darf man sich freilich 
nicht verlassen, denn zuweilen, besonders bei Kindern, tritt die Hy- 
sterie monosymptomatisch auf. 

Die hysterischen Anfälle endlich (vgl. S. 121) sind selten ein 
Hinderniss der Diagnose, erleichtern diese vielmehr. Nur dann, 
wenn sie mehr oder weniger den epileptischen Anfällen gleichen, 
können Schwierigkeiten entstehen (s. weiter unten). 

Ist die hysterische Natur dieser oder jener Erscheinungen nach- 
gewiesen, so ist damit nicht gesagt, dass nur Hysterie bestehe. Stets 
ist eine genaue Untersuchung nöthig, damit nicht Zeichen einer 
organischen Läsion neben der Hysterie übersehen werden. Dies be- 
sonders deshalb, weil organische Läsionen (allerhand Verletzungen, 
Krankheiten des Nervensystems, gewerbliche und andere Vergif- 
tungen) zu den häufigsten Gelegenheitursachen hysterischer Zufälle 
gehören. Inwieweit die Hysterie mit organischen Nervenkrankheiten 
verwechselt werden kann, ist bei Besprechung dieser schon erwähnt 
worden. 

Eine scharfe Abgrenzung der Hysterie gegen die Nervosität ist 
nicht durchzuführen. Wohl giebt es Formen der Nervosität ohne 
Hysterie, doch kaum Hysterische ohne Zeichen der Nervosität, Letz- 
tere ist eben der allgemeinere Begriff. Man wird dann von Hysterie 
sprechen, wenn ihre Symptome im Vordergrunde stehen, und wird 
es auch dann mit Eecht thun, wenn ausser den hysterischen Haupt- 
symptomen hypochondrische, neurasthenische Symptome in grösserer 
oder geringerer Zahl vorhanden sind. 

Schliesslich hat man sich vor der voreiligen Annahme von Simu- 
lation zu hüten. Es ist schon erwähnt worden, dass viele hysterische 
Symptome sich der Natur der Sache nach so verhalten, als ob sie 
simulirt wären. Dazu kommt, dass manche Hysterische gemäss der 
ihnen eigenen Geistesbeschaffenheit halb unwillkürlich zu ihren Sym- 
ptomen neue hinzufügen, also simuliren, etwa bei Analgesie sich Ver- 
brennungen oder andere Verletzungen beibringen und als von selbst 
entstanden bezeichnen, oder doch die vorhandenen Störungen über- 
treiben. Die Erkenntniss der thatsächlich sehr seltenen reinen Simu- 
lation kann sich nur auf die Erfassung des Bildes im Ganzen und 
psychologische Erwägungen gründen. Erleichtert wird die Sache 
dadurch, dass viele hysterische Symptome überhaupt nicht willkür- 



Epilepsie. 409 

lieh simulirbar sind, dass andere nur von Kennern der Hysterie 
nachgeahmt werden können. Auf jeden Fall ist eine recht genaue 
Kenntniss der Hysterie von Seiten des Arztes das beste Mittel gegen 
»Simulation. 

3. Die Epilepsie. 

(Fallsucht, haut mal, morbus sacer.) 

Epileptische Krämpfe treten auf, sobald ein starker Reiz auf 
die Grosshirnrinde einwirkt ; wir finden sie bei den verschiedensten 
Gehirnerkrankungen (Encephalitis, Gehirngeschwülsten, progressiver 
Paralyse u. s. f.) , nach verschiedenen Vergiftungen (durch Schnaps, 
besonders Absynth, Harnvergiftung u. s. f.), sie können durch mecha- 
nische, chemische, elektrische Reizung der Centralwindungen absicht- 
lich hervorgerufen werden. Von der Krankheit Epilepsie sprechen 
wir aber nur dann, wenn die Anfälle allein vorhanden sind, eine 
der sonst bekannten Gehirnkrankheiten nicht anzunehmen ist. Man 
rechnet die Epilepsie zu den auf angeborener Anlage beruhenden 
Krankheiten. Thatsachen sind, dass sie meist in der Kindheit oder 
Jugend beginnt, dass sehr oft Verwandte der Kranken ebenfalls an 
Epilepsie oder an irgend einer Form der Entartung leiden, dass sehr 
oft sie selbst körperliche oder geistige Zeichen der Entartung tragen. 
Andererseits ist es wohl möglich, dass ein mehr oder weniger be- 
trächtlicher Theil der Fälle von Epilepsie auf Infection beruht, der- 
art, dass der Epilepsie eine infectiöse Gehirnerkrankung voraus- 
gegangen ist, die einen symptomlosen Herd oder überhaupt keinen 
groben Herd hinterlassen hat. Abgesehen von den Erkrankungen 
des Gehirnes im Kindesalter kommt die Syphilis in Betracht, die 
nicht nur durch Gefässerkrankung und Gummibildung epileptische 
Anfälle hervorrufen kann, sondern auch als metasyphilitische Er- 
krankung eine der gewöhnlichen Epilepsie ganz gleiche Form be- 
wirken zu können scheint. 

Die Aeusserungen der Epilepsie sind die Krampfanfälle und 
geistige Störungen, die theils im Anschlüsse an Krämpfe oder als 
Vertreter solcher auftreten, theils für sich bestehen. 

Der epileptische Krampfanfall als Zeichen der Krankheit Epi- 
lepsie kann verwechselt werden mit Krämpfen bei grober Gehirn- 
krankheit, mit toxischen Krämpfen und mit hysterischen Krämpfen. 
Die Krämpfe bei Herderkrankungen sind fast immer halbseitig, oder 
beginnen doch halbseitig. Ist die Sache nicht von vornherein klar, 
so achte man auf die Art der Aura, wenn diese etwa in einer Hand, 
einem Fusse auftritt, so handelt es sich wahrscheinlich um eine ort- 



410 Endogene Nervenkrankheiten. 

liehe Gehirnerkrankung. Ist eine solche vorhanden, so werden durch 
genaue Anamnese und Untersuchung fast immer auch anderweite 
cerebrale Symptome sich nachweisen lassen: Monoparesen bei alten 
Herden , Veränderungen des Augenhintergrundes , Klopfempfindlich- 
keit des Schädels, Kopfschmerzen und Erbrechen bei Tumoren. Den 
Aniällen der sog. „genuinen" Epilepsie können die toxischen und 
die metasyphilitischen Krampfanfälle vollständig gleichen. Wenn bei 
einem erblich nicht Belasteten im Mannesalter ohne nachweisbare 
Ursache Krampfanfälle auftreten, so versuche man mit allen Mitteln 
der Untersuchung und der Anamnese die Ursache zu erkennen, be- 
ruhige sich nicht gleich mit der Diagnose Epilepsie. Liegt eine Ver- 
giftung (Urämie, Saturnismus, Schnapsvergiftung u. s. f.) vor, so kann 
möglicherweise dem Kranken geholfen werden, wenn es gelingt, die 
Ursache der Krämpfe zu beseitigen. Handelt es sich um progressive 
Paralyse, so ist die frühzeitige Diagnose aus verschiedenen Gründen 
wichtig. Der selbständigen metasyphilitischen Epilepsie gegenüber 
fallen freilich, ebenso wie bei der auf alten Hirnherden beruhenden 
Epilepsie, diese praktischen Antriebe zur Unterscheidung von der 
„genuinen" Epilepsie weg, da in prognostischer und therapeutischer 
Hinsicht kaum Unterschiede bestehen. 

Die Unterscheidung zwischen Epilepsie und Hysterie ist ge- 
wöhnlich leicht, da in der Mehrzahl der Fälle der hysterische An- 
fall gar nicht zu verkennen ist (vgl. S. 121). Schwierigkeiten können 
entstehen, wenn man auf die Anamnese allein angewiesen ist, und 
in den nicht gerade häufigen, aber doch auch nicht übermässig 
seltenen Fällen, in denen der hysterische Anfall eine getreue Nach- 
ahmung des epileptischen ist. Das Erste ist immer der Nachweis 
anderweiter Hysterie -Symptome. Nun kann es zwar vorkommen, 
dass ein Hysterischer auch an Epilepsie leidet, aber dieses Zusam- 
mentreffen ist doch eine Ausnahme und fast immer wird man mit 
Eecht aus der hysterischen Art anderer Erscheinungen auf die auch 
der Krämpfe schliessen. Mit Nachdruck muss betont werden, dass 
es Zwischenformen, Uebergänge von der Hysterie zur Epilepsie nicht 
giebt (Hystero-Epilepsie ist ein unpassender Wärterausdruck für 
schwere Hj^sterie, den man gar nicht brauchen sollte). Zuweilen 
kann man die Thatsache, dass nach epileptischen Anfällen vorüber- 
gehende Albuminurie auftritt, zur Unterscheidung benutzen. Giebt 
die Schilderung des Anfalles oder gar sein Anblick keinen Aufschluss, 
fehlen Stigmata der Hysterie, so kann man die Hypnose als diagno- 
stisches Mittel anwenden. Der leicht hypnotisirte Hysterische be- 
nimmt sich oft im hypnotischen Zustande so eigenthümlich , dass 



Epilepsie. 411 

seine Art unverkennbar ist. Ein anderes Mittel ist die Anwen- 
dung- des Bromkalium , denn dieses wirkt mit so grosser Sicherheit 
hemmend auf epileptische Anfälle, dass seine Wirkungslosigkeit für 
die hysterische Natur der Anfälle spricht. 

Treten nur in der Nacht epileptische Anfälle auf, so können 
sie leicht ganz übersehen werden, da viele Kranke früh nichts mehr 
davon wissen ; besonders bei einer gelegentlich auftretenden Enuresis 
nocturna, bei in der Frühe bemerkten Bindehaut-Ekchymosen muss 
man daran denken, dass nächtliche Krampfanfälle vorausgegangen 
sein können. 

Viel häufiger als die Krampfanfälle geben die seelischen Stö- 
rungen bei Epilepsie Anlass zu diagnostischen Bedenken. Die ein- 
fachen kurzen Bewusstseinspausen des petit mal, in denen sich der 
Kranke wie ein Träumender oder ein Schlafender verhält, können 
nur mit hysterischen Zuständen verwechselt werden und müssen von 
diesen durch die eben angegebenen Mittel unterschieden werden. 
Schwieriger ist die Entscheidung bei den seltenen durch längere 
Zeit andauernden Dämmerzuständen. Sieht man den Kranken zum 
ersten Male in einem solchen Zustande, so kann es unmöglich sein, 
zwischen hysterischem und epileptischem Somnambulismus, Trance 
oder wie man diese Dinge sonst nennen will, zu unterscheiden. Auch 
die eigentlich deliriösen Zustände können bei beiden Krankheiten sich 
sehr ähnlich sein. Gewöhnlich allerdings sind dem Epileptischen 
tiefere Benommenheit, grössere Angst und viel rücksichtloseres 
Beagiren auf die schreckhaften Sinnestäuschungen eigen, während 
im hysterischen Delirium das Ganze mehr theatralischen Anstrich 
hat, die peinlichen Affecte von heiteren Erinnerungen abgelöst 
werden, ernsthafte brutale Handlungen selten vorkommen und Sug- 
gestionen wenigstens zum Theil angenommen werden. 

Mit der Zeit werden die Epileptischen in der Regel schwach- 
sinnig. Meist bestehen die Anfälle fort und zeigen ohne Weiteres 
auf die Natur des Zustandes. Doch kommen auch lange anfällfreie 
Zeiten vor und bei mangelhafter Anamnese ist man dann darauf an- 
gewiesen, den Zustand für sich zu beurtheilen. Gewöhnlich sind die 
Kranken sehr reizbar und heftig, vertragen Alkohol nicht, sie neigen 
zu Frömmelei und gespreiztem "Wesen, sind wortreich und .suchen 
ihre geistige Schwäche zu verdecken. Schwankt die Diagnose zwi- 
schen Hysterie und Epilepsie, so spricht Schwachsinn für diese. 

Sehr häufig wird die epileptische Geistesstörung mit einfacher 
Betrunkenheit oder mit blossen Charakterfehlern verwechselt, hört 
man von unbegründeten Wuthanfällen, von sinnlosen Entweichun^en, 



412 Endogene Nervenkrankheiten. 

von rücksichtlosen Verletzungen der Schadhaftigkeit imdAehnlichein, 
so denke man an die Möglichkeit der Epilepsie. Die epileptische 
Amnesie, die nach anfallweise auftretenden Störungen folgt, -wird 
oft für freches Leugnen gehalten. Sie ist diagnostisch von grossem 
Werthe, aber man darf auch nicht vergessen, dass sie nicht immer 
vollständig ist, dass besonders in der ersten Zeit nach dem Aufalle 
die Erinnerung leidlich erhalten sein kann und dass bei den Hand- 
lungen, die nur in der dauernden epileptischen Geistesstörung ihre 
Erklärung finden, überhaupt keine Amnesie besteht. 

4. Migräne (vgl. S. 221). 

Die Krankheit Migräne besteht ausschliesslich aus den Migräne- 
anfallen. Sie beruht fast stets auf gleichartiger Vererbung, ent- 
wickelt sich in der Kindheit oder Jugend. Sie kann verwechselt 
werden mit den seltenen Migräneanfällen, die als Symptom der pro- 
gressiven Paralyse oder einer Herderkrankimg des Gehirns auftreten, 
mit hysterischen Kopfschmerzen, die sozusagen die Migräne nach- 
ahmen können, mit anderweiten Kopfschmerzen bei Nervösen, bei 
Nasenkranken, durch Vergiftungen, mit Glaukomanfällen. Diagno- 
stische Schwierigkeiten entstehen, wenn wirkliche Migräneanfälle als 
Zeichen einer anderen Krankheit auftreten, oder wemi bei wirklicher 
Migräne die Anfälle so verwischt sind, dass sie schwer erkannt wer- 
den. In jenem Falle müssen das Fehlen ererbter Anlage, der Be- 
ginn im reifen Alter, das Bestehen anderer SjTnptome bedenklich 
machen, in diesem sind das Vorkommen von Kopfschmerzen bei den 
Eltern, in der Jugend, das Bestehen von Erbrechen oder doch von 
Febelkeit neben den Schmerzen, das Fehlen sonstiger Symptome zu 
betonen. Nicht selten kann man Medicamente als Keagentien ver- 
wenden: Jodkalium wirkt bei Syphilis und bei Xasenkrankkeiten. 
Abführmittel wirken bei Obstipation, die Migränemittel (salicylsaures 
Natron, Antipyrin , Antifebrin u. s. w.) bei wirklicher Migräne . bei 
Hysterie wirkt oft gar kein Medicament. 

5. Chorea chronica 

(Chorea hereditaria, Chorea Huntington^). 

Die Diagnose hat sich auf den Nachweis der Vererbung, auf 
den Beginn im reifen Alter, auf das Vorkommen geistiger Störungen, 
' auf das Fehlen von Rheumatismus und Herzerkrankimg, von hyste- 
rischen Symptomen zu gründen. 

Der Chorea chronica nahe verwandt sind die auf Entartung 



Die Thomseifsche Krankheit. — Die Dystrophia musculorum progressiva. 413 

beruhenden chronischen unwillkürlichen Bewegungen, die als selb- 
ständige Athetose, als Myoclonie, als Ticbewegungen bezeichnet wer- 
den. Am seltensten kommen die Athetosebewegungen als Symptom 
der Degeneration vor. Von Myoclonie oder Paramyoclonus spricht 
man, wenn die Muskeln bald da, bald dort blitzartig zucken. Die 
Ticbewegungen sind gleichmässig wiederkehrende, sozusagen ent- 
sprungene Willkürbewegungen (Grimassiren, Schütteln des Kopfes. 
einer Hand u. s. f.). Die Form der Bewegung ist nicht die Haupt- 
sache, sondern die oben bei Chorea chronica betonten Umstände der 
Vererbung und der Verknüpfung mit seelischen Abweichungen sind es. 

6. Die Thomsen'sche Krankheit oder Myotonia congenita 

ist durch die myotonische Eeaction (vgl. S. 165) so gut gekennzeich- 
net, dass sie bei genügender Aufmerksamkeit gar nicht verkannt 
werden kann. Man muss nur im gegebenen Falle an sie denken, 
damit die Kranken nicht als Simulanten behandelt werden. 

7. Die Dystrophia musculorum progressiva 

oder der auf angeborener Anlage beruhende primäre Muskelschwund 
kann nur mit anderen Formen des Muskelschwundes verwechselt 
werden. Bedenkt man, dass alle sensorischen Störungen fehlen, so 
kommen zunächst nur die auf die Vorderhörner beschränkten Kücken- 
markerkrankungen in Frage. Die Unterscheidung ist schon früher 
(S. 59) besprochen worden: das familiäre Auftreten, das gewöhn- 
lich jugendliche Alter, die Localisation des Schwundes, seine Ver- 
bindung mit H3 r pertrophie, das fast ausnahmelose Fehlen der flbril- 
lären Zuckungen und der Entartungsreaction sind die Umstände, 
die für primären Muskelschwund sprechen. Dass die seltenen Fälle. 
in denen neben dem primären Muskelschwunde eine (wahrscheinlich 
secundäre) Atrophie der nervösen Bahnen gefunden worden ist, nicht 
von den übrigen Fällen, wohl aber von denen zu trennen sind, in 
denen die Symptome auf die primäre Nervenerkrankung deuten, das 
ist auch erwähnt worden. 

In neuerer Zeit hat man auch familiäre Formen des Muskel- 
schwundes kennen gelernt, bei denen offenbar nervöse Theile zuerst 
erkranken. Die häufigste dieser seltenen Formen hat man als neu- 
rotische oder neurale Muskelatrophie bezeichnet. Mehrere 
Geschwister leiden an Muskelschwund der Endglieder, der sich lang- 
sam centripetal ausbreitet ; die kranken Muskeln zeigen Entartungs- 
reaction; es bestehen daneben Schmerzen, Parästhesieen, Hyp- 
ästhesie. 



414 Endogene Nervenkrankheiten. Die Friedreicliiselie Krankheit. 

Noch seltener scheinen die Fälle zu sein, in denen sich eine 
chronische Vorderhornentartung oder Bulbärparalyse bei mehreren 
Familiengliedern im jugendlichen Alter entwickelt. Die Diagnose 
müsste sich zuerst auf die "Wiederholung der Krankheit in der Fa- 
milie gründen. 

8. Die Friedreichische Krankheit oder hereditäre Ataxie 

ist ebenfalls eine Faniilienkrankheit. Die Kinder erkranken mit 
Ataxie der Beine, dann der Arme. Dazu treten Nystagmus, stockende 
undeutliche Sprache, die Sehnenreflexe schwinden ; Anästhesie kommt 
erst spät dazu, Skoliose entwickelt sich oft, Schmerzen. Pupillen- 
starre. Bla seiist örung fehlen. 

Es kommen verschiedene Formen, die offenbar mit Friedreich's 
Krankheit nahe verwandt sind, vor. Bald erinnert das Bild an das 
der multiplen Sclerose, bald sind es ganz eigenartige Symptomen- 
Gruppirungen. 

Endlich ist die auf einer primären Entartung der Pyramiden- 
bahnen beruhende chronische r eines pastischeSp in allähmung, 
die einige Male als Familienkrankheit beobachtet worden ist, hier 
zu nennen. 

Immer hat sich bei diesen seltenen Formen die Diagnose auf 
die Wiederholung in der Familie und die frühe, anscheinend ursach- 
lose Entwicklung der Krankkeit zu stützen. Mögen die anatomischen 
Bilder verschieden sein, chronischer Verlauf und TTnheilbarkeit sind 
immer vorhanden. 



REGISTER. 



A b d u c e n s (nerv) 1 ä s i o n , Functions- 
störungen durcli solche 337. 364. — , 
Kernläsion 64. 

Abulie, hysterische 407. 

Achillessehnen!' efl ex, Prüfung 
dess. 137. — , gesteigerter 138. — bei 
Querläsion des Lendenmarkes 92. — , 
Reflexbogen dess. 93. 

Acusticusläsion, Diagnose ders. 177. 
— , electrische Untersuchung bei ders. 
ISO. — , Functionsstörungen durch dies. 
339. 

Adductoren des Oberschenkels, Con- 
tractur ders. 321. — , Lähmung ders. 
320. 

Aesthesiometer zur Messung der 
Tastempfindlichkeit bei Kranken 186. 

Aetiologie der Nervenkrankheiten 5. 

Ageusis, Diagnose ders. 183. — Lo- 
calisation ders. 184. 339. — , totale, 
incomplete 184. 

A g r a m m a t i s m u s Nervenkranker, Un- 
tersuchung auf solchen 39. 46. — , Vor- 
kommen dess. bei progressiver Para- 
lyse 45. 

Agraphie 34. — , isolirte 38. 

Akataphasie, Prüfung auf solche 46. 

Akinesia algera 219. 

Akinesis, Charakteristicum derselben 
66. 

Alalie Nervenkranker 34. 49. 

Albuminurie nach epileptischen An- 
iällen 410. — durch Läsionen des Ner- 
vensystems 241. 

Alexie, Untersuchung auf solche 40. 

Algesimeter 188. 

Alkoholismus, Diagnose dess. 379. 
— , Symptome dess.: Amblyopie mit 
centralen Scotomen 173, Bewusstseins- 
störungen 24, epileptische Anfälle 126, 
Neuritis 211. 213. 353. 379, Tremor 
109. 115. 

Allocheirie, Wesen ders. 194. 199. 

Amaurose, anfallsweise auftretende, 
vorübergehende doppelseitige 173. — , 



doppelseitige mit Pupillenstarre 175. 
— durcli Stauungspapille 169. 170. — , 
Untersuchung auf solche 167 , elek- 
trische 168. 

Amblyopie, einseitige und doppelsei- 
tige und deren Localisation 173. — , 
hysterische 172. 204. 205. — durch 
Stauungspapille 169. — , toxische 173. 
— , Untersuchung auf solche 167, elek- 
trische 168. 

Amnesie 23. — , epileptische 412. — , 
hysterische 407. — , Unterscheidung 
ders. von Paraphasie 42. 

Amyotrophie, spinale, Diagnose ders. 
59. 

A n ämie , nervöse Symptome ders. : Dreh- 
schwindel 29, Kopfschmerz 223, Ohr- 
geräusche 179. — , locale der Haut 
durch Gefässlähmung 230. 

Anästhesie 198. — , Ausdehnung ders. 
201. — , Bewegungsstörungen bei ders. 
103 (Unterscheidung dieser von Läh- 
mung) 69. — , cerebrale 200. 202. 207. 
— , dolorosa 199. 200. — , Ernährungs- 
störungen der Haut bei ders. 201. — , 
fleckweise, diffuse 202. — der Genita- 
lien 244.245. — des Geschmacksorgans 
183. — , Grade ders. 199. — , hyste- 
rische (functionelle) und deren Unter- 
scheidung von organischer 204. — , 
organische 207. — des Olfactorius 181. 
— , peripherische 200. 210. — , Reflexe 
bei ders. 201. — der Retina 172. — , 
spinale 92. 93. 200. 202. 203. 207. 209. 
357. — , totale 203. 204. — , Unter- 
scheidung ders. nach dem Sitze und 
der Ausbreitung 199. — in Verbindung 
mit Lähmung 79. 201 (Brown-Sequard- 
scher) 85. 89. 202. 208 (corticaler) 87. 
95. 203 (functioneller) 98, mit Para- 
plegie 91. 

Analgesie der Haut 183. — bei Glio- 
matosis spinal. 209. — . Relation ders. 
zur Tastsinnlähmung 199. — bei Tabes 
210. — in Verbindung mit Anästhesie 



416 



Register. 



200. mit Thermoanästhesie bei Läsion 
der grauen Substanz des Rückenmarks 
360. 

Anamnese Nervenkranker 3. — durch 
Aufnahme der Geschichte des Kran- 
ken 4. — , Bedeutung der einzelnen 
anamnestischen Feststellungen 8. — 
durch Erforschung der Familienge- 
schichte 3. — , Schwierigkeiten bei der 
Aufnahme ders. 5. 

Anarthrie 34.48. — aphatica 34. — , 
centrale Läsion bei ders. 52. 85. 

Aneurysmen, Veranlassung zu ner- 
vösen Störungen 381. 

Angina pectoris, diagnostische Ver- ' 
werthung ders. bei Nervenkranken 237. 
382. 

Anorexia nervosa 239. 

Anosmie-, Diagnose ders. 181. — , cen- 
trale, einseitige, doppelseitige 181. — , 
Localisation ders. 332. — , senile 182. 

Anurie Hysterischer 241. 

A phasie 34. — mit Agraphie 37, ohne 
Agraphie 38. — , Broca'sche (ataktische 
oder motorische) 37. — , eigentliche 36. 

— Hemiplegischer 82. — , Intellect bei 
ders. 43. — , Localisation ders. 50. 51. 
370. — bei progressiver Paralyse 30. 
— , sensorische 40. 42. — , totale 42. 

— in Verbindung mit Paragraphie 38. 
45, mit Worttaubheit 42. 

Aphrasia paranoica, Unterschei- 
dung ders. von Aphasie 47. 

Aphthongie, diagnostische Merkmale 
ders. 48. 

Apo piektisch er Anfall (Insult), Art 
und Ort der Hirnläsion bei dems. 26. 
— , Entstehung und Erscheinungen 
dess. 25. 372. — bei Kindern 27. — , 
langsamer 26. — , Vorläufersymptome 
dess. 26 : Ohnmachtsanwandlungen 29, 
Ohrensausen mit Kopfschmerzen 179. 
— , Ursachen dess. 27. 

Apraxia Nervenkranker 40. — algera 
219. 

Apselaphesie, Charakteristicum der s . 
199. 

Are de cercle Hysterischer 121. 122. 

A r m m u s c u 1 a t u r , Bewegungsstörun- 
gen ders. 290. 304. 

A r s e n i k n e u r i t i s , diagnostische 
Kennzeichen ders. 211. 355. 378. 

Arthritis deformans der Gelenke, 
neuritische Symptome ders. 234. — der 
Wirbelsäule, Schmerzsymptome ders. 
339. 

A r t h r o g r y p o s i s , Vorkommen ders . 
128. 

Arthropathie, tabische 233. 234. 

Astasie-Abasie Hysterischer 99. 407. 

Asthenopie Hysterischer 172. 



Asthma bronchiale, Relation dess. 
zu nervösen Störungen 235. 

Ataxie der Augenmuskeln 253. — der 
Beine 101. — , bulbäre 105. — , cere- 
bellare 29. 105. 106. — , Charakteristica 
ders. 101. — , corticale 105. — , Dia- 
gnose ders. 104. 106. 414. — , echte 
101. — , Entstehung ders. 105. — der 
Hände 101. — , hereditäre 414, s. auch 
Friedreichische Krankheit. — an Kopf, 
Hals und Rumpf 102. — , Localisation 
ders. 365. 366. — , locomotorische 103. 
— , Mitbewegungen bei ders. 129. — 
Paralytischer 30. 31. 106. 107. — , pe- 
ripherische 105. — , spinale 105. — , 
statische 103. — , Unterscheidung ders. 
von Parese 69, von Tremor 110. — , 
Untersuchung auf solche 100. 101. — , 
Vorkommen ders. 105. 

Äther omatose, Ursache von nervösen 
Störungen 235. 381. — derHirngefässe, 
Ursache von apoplektischen Insulten 
27 , von Herderkrankungen des Ge- 
hirns 235. 

Athetosis 130. — , Entstehung und 
Vorkommen ders. 132. 

Athmungsmuskeln, Krampf u. Läh- 
mung ders. 279 — 285. — , Localisation 
der Lähmung ders. 94. 358. 

Atrophie s. Muskelatrophie. 

Atrypsia nervosa bei Melancholi- 
schen und Neurasthenischen 240. 

Auge, Bewegungsstörungen dess. 249. 
259. — , Prüfung der reflektorischen 
Erregbarkeit dess. 132. — , Unter- 
suchung dess. bei Nervenkranken 166, 
auf Bildungsfehler 246. — , Verhal- 
ten dess. bei abnormem Seelenzustand 
17. 

Augenlider, Bewegungsstörungen 
ders. bei Krampf und Lähmung der 
Musculatur ders. 249. 250. 

Augenmukelkrämpfe (der äusseren 
Augenmuskeln) 253 (der inneren) 253. 
256. 

A u g e n m u s k e 1 1 ä h m u n g e n (der 
äusseren Augenmuskeln) 249 (der inne- 
ren) 253. — , conjugirte (assoeiirte) 250. 
— , Diagnose der Lähmung der äusse- 
ren 252. — , Kopfhaltung bei dens. 253. 
— , Localisation ders. 365. — bei pro- 
gressiver Paralyse 30. — bei Tabes 
386. — , rheumatische 392. — , Schwin- 
delgefühl bei dens. 28. 253. 

A u s d r u c k s f ä h i g k e i t Nervenkranker , 

■ Prüfung der bildlichen 19. 33, der 
schriftlichen 19. 33, der musikalischen 
33, der sprachlichen 18. 32. 33. 34. 

Autophonie, Entstehung ders. 258. 

Axillar islähmung 342. — , rheuma- 
tische 392. 



Register. 



417 



B ar ä s i h esiomet e r zur Messung der 
Druckempfindlichkeit der Haut 187. 

Baralgesimeter zur Druckschmerz- 
messung l s v 

Battarismus der Sprache nervös Er- 
regter und dessen Unterscheidung von 
Logorrhoe 47. 

.1 ! a u c h ni u s k e 1 n , Krampf ders. 285. — , 
Lähmung ders. 277. 278. 2*4. 

] 5 a u c h r e i'l e x , diagnostische Bedeutung 
dess. 144. — , Entstehung dess. durch 
Querläsion des Bückenmarks 93. — , 
Prüfung dess. 133. 

B e c k enm uske In , Prüfung ders. auf 
ihre Functionsfähigkeit 285. 286. 

Bei n m u s c u 1 a t u r , Functionsprüfung 
ders. 31(5—331. 

Benommenheit, geistige 22. — durch 
Intoxication 24. 

B e r ü h r u n g s e m p f i n d 1 i c h k e i t der 
Haut, extensive 193. 

Beschäftigung, Einfluss ders. auf die 
Entstehung von Nervenkrankh. 9. 10. 

Beweglichkeitsdefecte der Arm- 
muskeln 290. 304. — der Augenmus- 
keln 251. 252. 257. — der Bauchmus- 
keln 277. 284. 285. — der Beinmus- 
keln 316. 321. 323. 330. — der Bla- 
senmuskeln 2S9. — der Brustmuskeln 
280. 281. 294. 296. 302. — der Damm- 
muskeln 2S6. — der Eingeweidemus- 
keln 287. — des Gaumens 267. — der 
Halsmuskeln 273. — der Kaumuskeln 
263. — des Kehlkopfs 273. — der 
mimischen Gesichtsmuskeln 259. — der 
Ohrmuskein 258. 262. — des Rachens 
269. — der Zunge 264. 

Bewegungsapparat, Untersuchung 
dess. bei Nervenkranken 53: Methoden 
54, der Motilität 65, der Muskelbe- 
schaffenheit 54. 60, der Nervenbe- 
schaffenheit 59. 

B e vf e g u n g s c e n t r e n der Gehirnrinde , 
Läsion ders. u. deren Erscheinungen 
369. 

B e w e g u ngsempfind u n g , Prüfung 
ders. bei Nervenkranken 195. 196. 

B e w e g u n g s av e i s e Nervenkranker 1 8 : 
abnorme 99. — Paralytischer 30. — bei 
spastischer Spinalparalyse 90. — bei 
unvollständiger Querläsion desRücken- 
marks 94. 

Bewusstsein von der Lage der Glie- 
der, Prüfung dies. 196. — , Spaltung 
dess. bei Hysterischen 25. 404. 

ReAvusstseinsstörungen, acut ein- 
tretende 25. — ■ chronisch und subacut 
verlaufende 28. — , Formen u. Grade 
ders. 21. 22. — , Vorkommen ders. 23. 

Blasenfunction, Prüfung ders. bei 
Nervenkranken 242. 289. 290. 
Mübius, Diagnostik der ^STorvcnkrankhoitGii. 



Blas enlä Innung, Diagnose ders. 242. 
243. — , Entstehung' ders. 92. 94. 289. 

Blasenkrampf, Entstehung dess. 290. 

Blasenkrisen, nervöse 243. 

Bleivergiftung, Augenstörungen 
durch dies. 173. — ,"Kolikanfälle durch 
dies. 239. — , Lähmung durch dies. 
65. — , Neuritis durch dies. 211. 354. 
378. — , Tremor durch dies. 115. 

B 1 e p h a r o s p a s m u s, Untersuchung auf 
solchen 259. 

Blick Nervenkranker, Beachtung dess. 
bei der Untersuchung 18. 

Blödsinn 23. — , paralytischer 30. 

Blutbrechen Hysterischer 237. 

Blutgefässe, Untersuchung ders. auf 
ihre Function bei Nervenkranken 287. 

Blutgefässk rankheiten, Schä- 
digung des Nervensvstems durch solche 
381. 

Blutungen des Gehirns, Ursache von 
apoplektischen Insulten 26. — , sub- 
cutane bei nervösen Störungen 231. ■ — 
im Wirbelkanal, Symptome ders. 362. 

Bradykardie, Petit mal bei ders. 382. 

Bradylalie Nervenkranker 49. 

Bradyphrasie durch nervöse Stö- 
rungen 45. 47. 

B r o n c h i a 1 m u s k e 1 n , paralytische u. 
spastische Symptome ders. 285. 

Brown - Sequard'sche Lähmung, 
Charakteristicum ders. 85. — , Sym- 
ptome ders. 202. 208. — , Vorkommen 
ders. 90. 

Brust mark, Querläsion dess. u. deren 
Localisation aus den Verletzungser- 
scheinungen 358. 

Brustmuskeln, Functionsprüfung 
ders. 282. 301—303. 

Bulbärparalyse, cerebrale u. deren 
Symptome 87. 88. — progressive, 
Diagnose ders. 398. 399. — , elektri- 
sche Erregbarkeit bei ders. 158. 164. 
— , Localisation ders. 363. — , Pseu- 
dohypertrophie einzelner Muskeln bei 
ders. 57. — , Sprachstörungen bei ders. 
52. 

Bulimie 23. 



Caput obstipum spasticum 274. 

Carcinomatose, nervöse Störungen 
durch dies. 24. 

Cardialgie, nervöse 288. — ,• Unter- 
scheidung von Cardialg. durch orga- 
nische Läsion 239. 240. 

Cephalaea s. Kopfschmerz. 

Cerebrospinalmeningitis, epide- 
mische, diagnostische Kennzeichen 
ders. 395. 396. 

Chiasma nervorum opticorum, Läsiou 
2. Aufl. 27 



413 



Register. 



dess. n. deren diagnostische Kenn- 
zeichen 175. 

Chordalähniung durch Mittelohrer- 
krankung 176. 

Chorea chronica (hereditaria. Chorea 
Huntingtons) . Charakteristica ders. 
130, Diagnose ders. 412. — major, 
minor, mollis. praehemiplegica . post- 
hemiplegica 130. — Svdenhamii. 
diagnostische Merkmale derselben 130. 
394. 

Choreabewegungen 129. — . halb- 
seitige 130. — . Mitbewegungen bei 
dens. 129. — . rhythmische 123. — , 
Unterscheidung ders. von Ataxie 104, 
von Tremor 110. 

Circulationsapparat . Krampf- u. 
Lähmungserscheinungen an dems. 234. 

Clitoriskrisen tabischer Frauen 245. 

Colica nervosa 239. 

Compressio cerebri, Symptome u. 
Localisation ders. 221. 372. — , spina- 
lis . Svmptome u. Localisation ders. 
207. 208. 

< ' o n g e s t i o n e n als Ursache von Kopf- 
schmerz 223. 

Constitutionsanomalien. Unter- 
suchung auf solche bei nervösen Affec- 
tionen 22s 

Gontracturen der Muskeln, active 
oder spastische Gl. — eines Gliedes 64. 

— Hemiplegischer 86. — . hysterische 

120. — des inneren Ohres 258. — einer 
Körperhälfte 64. — , myopathische 61. 

— des Oberarmes 301. — des Ober- 
schenkels 319. 321. — . paralytische 61. 
— . passive 61 . — des Rückens 279. — der 
Schulter 294. 300. — . Sebnenreflexe 
bei solchen 63. — infolge transversaler 
Rückenmarksläsion 92. — . Unterschei- 
dung - ders. von Lähmungen 69. — des 
Unterschenkels 323. 325". 326. 32S. — 
infolge zu fester Verbände 58. 

('onus terminali s des Rückenmarks. 

Läsion dess. und deren Symptome 

357. 
Convulsionen, Definition ders. 117. 

— . epileptische 123. — . hysterische 

121. — , urämische 126. 
Coordination der Bewegung 100. — , 

Centren ders. 105. 

Crampus. Wesen dess. 117. 

Cremasterreflex, diagnostische Ver- 
werthuug dess. 145. — , Prüfung dess. 
133. — bei Querläsion des Rücken- 
marks 93. 

C ruralislähmung, Erscheinungen 
ders. 345. — . rheumatische 392. 

Cucullaris (Muse, trapeziusi. Fune- 
tionsprüfung dess. 290 — 293. elektri- 
sche 292. 



J) ä m m e r z u s t ä n de des seelischen Zu- 
standes 21. — . Formen ders. 22. — , 
Vorkommen ders. 29. 

Darmkrisen bei spinalen Affectionen 
238. 239. 

Darmlähmung, nervöse 237. — bei 
Querläsion des Rückenmarks 92. 

Darmmuskelkrämpfe. Ursachen 
ders. 289. 

Decubitus, Entstehung dess. bei cere- 
bralen u. spinalen Läsionen 232. 

Degenerationszeichen, krankhafte 
Reactionen des Nervensystems bei 
solchen 245. 246. 402. 

Delirien durch nervöse Störungen, 
alkoholische 22. 24. — , diagnostische 
Bedeutung des Zitterns für dies. 115. 
— , epileptische 22. 24. 411. — , fieber- 
hafte 24. 28. — , Grad der Bewusst- 
seinsstörung bei dens. 22. — , hyste- 
rische 22. — , mussitirende 22. — , 
Delirium tremens potatorum, diagno- 
stische Kennzeichen dess. 24. 115. 

Deltoideus, Functionsprüfung dess. 
298, bei Contractur u. Parese 300, bei 
Lähmung 299. 

Dementia paralytica. Diagnose 
ders. 388. 390. 391. — . Entstehung 
ders. 383; s. auch progress. Paralyse. 

Deviation, conjugirte der Augen, 
diagnostische Verwerthung ders. 253, 
bei apoplektisckem Insult 26. — , Lo- 
calisation ders. 128. 

Diabetes. Symptome von Seiten des 
Nervensystems bei dems. 242 : Augen- 
affectionen 173, Fehlen des Kniephä- 
nomens 148, Hautaffectionen 232. Koma 
24. Neuritis 211. 351. — . Unterschei- 
dung dess. von der symptomatischen 
Polyurie Nervenkranker 241. 

Diagnose nervöser Störungen e juvan- 
tibus et nocentibus 246. 

Di etatschreiben, Prüfung Nerven- 
kranker auf solches 33. 

Dilatator pupillae, Krampf u. Läh- 
mung dess. 256. 

Diplegia 66. — facialis 87. 

Disposition zu Nervenkrankheiten, 
angeborene 5, erworbene 6. 

Diphtherieneuritis 353. — . Dia- 
gnose ders. 380. — . Sensibilitätsstö- 
rungen bei ders. 211. 

Doppelempfindung 194. — . Locali- 
sation der Läsion einer solchen 200. 

Doppeltsehen. Entstehung dess. 251. 

Dorsalmark. Querläsion dess. und 
deren Symptome 92. 358. 

D or salner ve n 1 äh mung , Symptome 
ders. 344. 

D r e h s c h w i n d e 1 , diagnostische Kenn- 
zeichen dess. 22-. — . Vorkommen dess.29. 



Register. 



419 



Druckempfindlichkeit der Haut, 
Prüfung ders. 186. IST. 193. — der 
Muskeln. Prüfung ders. 196. — der 
Muskeln und Nerven bei peripherischer 
Lähmung 80. 

Druckpunkte bei Krämpfen 117. 

1 1 v n a m oraeter. Anwendung dess. bei 
'der Untersuchung der Muskeln 67. 68. 

] ) v s 1 a 1 i e n . Entstellung u. Formen ders. 
49. 

Dyslexie durch nervöse Störungen 41. 

Dyspepsie, nervöse 237. — , Diagnose 
ders. 240. 

Dysphrasien, Entstehung ders. 34. 

Dyspnoe, nervöse, Entstehung ders. 
280. 281. 2S5. — , Legalisation u. Vor- 
kommen ders. 235. 

Dystrophia musculorum progressiva 
57. — , Anfangsstadium ders. 54. — , 
Diagnose ders. 59. 413. — , elektrische 
Erregbarkeit der Muskeln bei ders. 
15S. — , Symptome ders. 57. 58. 210. 
413. 

Echo spräche der Irren 47. 

Eclampsia parturientium, Ent- 
stehung ders. 126. 

Eingeweidemuskeln, Untersuchung 
ders. auf ihre Function bei nervösen 
Störungen 287. 

Ekstasebei krankhaftem Seelenzustand 
22. — , Visionen in ders. 23. 

Elektrische Untersuchung 150. 
— , Apparate zu ders. 150. 151. — der 
Athemmuskeln 279. 281. 284. — der 
Blasenmuskeln 289. — nach Brenner 
151. — der Dammmuskeln 286. — , Ent- 
artungsreaction bei ders. 159. — durch 
Faradisation 152. — durch Galvani- 
sation 153. — des Geruchapparates 180. 

— des Geschmacksorgans 183. — der 
Halsmuskeln 274. — der Hautempfind- 
keit 188. 189. — der Hüft- u. Ober- 
schenkelmuskeln 317. 319. 320. 321. — 
des Kehlkopfs 273. — der Kiefer 264. 

— der mimischen Gesichtsmuskeln 263. 

— der Musculatur im Allg. s. Muskel- 
erregbarkeit, elektr. — der Nerven s. 
Nervenerregbarkeit, elektr. — des ner- 
vösen Gehörapparates 179. 258. — des 
Oesophagus 270. — bei pathologischen 
Veränderungen der motorischenNerven 
u. Muskeln 157. — des Backens 269. 

— der Retina 168. — der Schulter- u. 
Oberarmmuskeln 292. 293. 294. 295. 
298. 300. 301. 302. 303. — der Unter- 
schenkelmuskeln 324. 329. 330. — , zu 
verwendende Elektroden bei ders. 1 52. 
153. — , Zuckungsgesetz der motor. 
Nerven u. Muskeln bei ders. 155. 156. 

— der Zuns-e 266. 



Elektr o cu taue Sensibilitätsprü- 
fung bei Nervenkranken 188. 189. 

E 1 e k t r o m u s c u 1 ä r e S e n s i b i 1 i t ä t s - 
prüfung bei nervösen Leiden 196. 

E mbolie derHirngefässe, Veranlassung 
zu Apoplexien 25. 26. 381. 

Em pfindungen, excentrischeNer- 
venkranker, Prüfung ders. 197. 198, 
— . perverse 194. 199. 200. — . sub- 
jeetive des Auges 175. 176, des Ge- 
ruchapparates 181, des Geschmack- 
apparates 182, des Ohres 178. 179. — 
der tiefen Tbeile 195. 

Empfindungsapparat, Unter- 
suchung dess. 166: des Gefühls 185, 
des Gehörs 176, des Geruchs 180, des 
Geschmacks 182, des Gesichts 167. 

Empfindungslähmungen, partielle, 
Charakteristicum ders. 199. — , Art der 
Läsion ders. 200. 

Empfindungsleitung, verlangsamte 
der Haut 194: durch Anästhesie 200. 

Encephalitis acuta (cerebrale Kin- 
derlähmung), Diagnose ders. 393. — , 
epileptische Krämpfe im Beginn ders. 
126. 393. — , Hemiplegie durch dies. 
393. — , Relation ders. zum apoplek- 
tischen Insult 27. 

E n d o c a r d i t i s als Quelle von Embolis 
zur Schädigung des Nervensystems 381. 

EndocarditischeVeränderungen 
bei Herderkrankungen des Gehirns 235. 

Entar tu ngsreaction, elektrische 
159. — , Charakteristicum ders. 55. — , 
complete 159. — , Dauer u. Verlauf 
ders. 164. — , Entstehung ders. 5s. — 
bei Lähmungen 72. — , partielle 161, 
mit indirecter Zuckungsträgheit 161, 
bei spastischer Lähmung 75. — , sen- 
sorische 198. — , Vorkommen ders. 164. 
— , Zuckungsträgheit bei ders. 163. — , 
mechanische 150. 

Enuresis nocturna nervöser Kinder 
243. 

Epil epsie . Diagnose ders. 125. 409. — , 
Jackson'sche 124. — , idiopathische 
126. — der Kinder 126. — , locale 126. 
— , Reflexepilepsie 126. — , Symptome 
ders. 409. 411: Amaurose (doppelseitige 
173, Bewusstseinsstörungen 24.123. 125, 
Flimmerscotom 176, Krämpfe s. epi- 
lept. Anfall, Ohnmachtsanwandlungen 
29, Schwachsinn 411. — , syphilitische 
382. — , Unterscheidung ders. von Hy- 
sterie 122. 410. 

Epileptischer Anfall 123. — , Aura 
dess. 123. 409. — . Diagnose dess. 409. 
— . halbseitiger 124. — Hemiplegischer 
85. 95. — Hysterischer 25. — . Ohren- 
sausen in der Aura dess. 179. — Pa- 
ralytischer 30. — , partieller 124. — , 



420 



Eegister. 



simulirter 127. — , Stertor in dems. 
124. — , vollständiger 123. 

Erblichkeit der Krankkeiten 3. — , 
atavistische, collaterale, ciunulative 4. 
— , directe u. indirecte 3. — , gleich- 
artige u. ungleichartige 4. — hei Ner- 
venkrankheiten 5. 6: der Muskelhy- 
pertrophie 56. 

Erblindung, halbseitige s._ Hemi- 
anopsie. — durch Stauungspapille und 
deren centrale Läsion (Localisation) 
169. 

Erbrechen, cerebrales 238. — , mecha- 
nisch hervorgerufenes 133. — , nervöses 
23S. 239. 

Ernährungsstörungen durch ner- 
vöse Leiden 201. 231. 

Ernährungszustand, allgemeiner 
bei nervösen Störungen 228. — der 
Musculatur: atrophischer 54. 55, 
hypertrophischer 54, pseudohypertro- 
phischer 56. 

Erregbarkeit, elektrische u. mecha- 
nische der Muskeln u. Nerven s. Mus- 
kelerregbarkeit , Nervenerregbarkeit. 
— reflectorische 132, s. auch Reflexe. 

Erregungsgesetz sensorischer Ner- 
ven 198. 

Erytheme bei Nervosität 231. 

Erythromelalgie Nervenkranker 231. 

Etat de mal Epileptischer 124. — 
Hysterischer 122. 

Etourdissement, Wesen dess. 22. 

E xsp ir ation s k r ä mpf e , Formen ders. 
285. 

Extenso ren (lange) der Einger, Läh- 
mung ders. 310. — des Fusses, Lähmung 
ders. 327. 328. 331. 

Facialiskrampf 120. — , Symptome 
dess. 339. 

Facialislähmung, basale, centrale 
338. — , einseitige 263. — , gekreuzte 
mit Hemiplegie 83. — durch Kern- 
läsion 363. 364. — , Localisation ders. 
83. 364. — bei Mittelohrkrankheiten 
176. — , peripherische 263. 338. — , 
rheumatische 339. 392. — , Symptome 
ders. 337. 338: Geruchsstörungen 181, 
Geschmacksstörungen 184, Sprachstö- 
rungen 52. 

Fallsucht s. Epilepsie. 

Farbenempfindung, Prüfung ders. 
bei Nervenkranken 167. — , Vorkommen 
der Störungen ders. 168 : bei Stauungs- 
papille^, bei Sehnervenatrophie 172. 

Fibrilläre Zuckungen, Untersuch- 
ung auf solche 116. — Vorkommen 
ders. 116, bei degenerativer Muskel- 
atrophie 74. 

Fieber bei Nervenkrankheiten 228. 229. 



— , Fehlen der Sehnenreflexe bei star- 
kem 148. — , Störungen derHirnthätig- 
keit durch solch. 230. 

Fieber frost, Entstehung dess. 116. 

Finger musculatur, Diagnose der 
Lähmungen ders. 309 — 316. 

Fingerstellungen, abnorme durch 
Innervationsstörungen der Muskeln 
314. 315. 

Flexibilitas cerea 64. 

Flexoren der Finger, Lähmung ders. 
311. 314. 

Flimmerscotom, diagnostische Vei- 
werthung dess. bei nervösen Störungen 
175. 176. 

Friedreichische Krankheit, dia- 
gnostische Kennzeichen ders. 414. 

F u n c t i o n s p r ü f u n g (bei Nerven- 
kranken) des Auges 167, des Empfin- 
dungsapparates 185, des Geschmacks- 
apparates 182, der Muskeln 54. 249. 
290. 316, der Nerven (des Gehirns) 332 
(des Rückenmarks) 340 (sympathische) 
348, des Ohres 176, des Olfactorius 
180, des vegetativen Apparates 228. 

F u s s m u s c u 1 a t u r , Beweglichkeitsde- 
fecte des Fussgelenkes und der Zehen 
bei Innervationsstörungen der Muskeln 
des Unterschenkels u. Fusses 323—331. 
— , elektrische Prüfung ders. 324. 330. 

Fussphänomen (Fussclonus), Prüfung 
dess. 138. — , Vorkommen dess. bei 
Fussgelenker krankung u. Periostläsion 
der Unterschenkelknochen 146, bei ge- 
steigerter Reflexerregbarkeit 138, bei 
spastischer Spinalparalyse 91. 

Fussstellung bei Contractur u. Läh- 
mung des M. tibialis antic. 328, bei 
Lähmung der Interossei pedis 331, bei 
Peronaeuslähmung 325. 326. 

Grähnkrampf Nervöser 285. 

Gang Nervenkranker, Beachtung dess. 
bei der Untersuchung 18. — , ataktischer 
102. — , schleudernder, stampfender 
102. — bei spastischer Spinalparalyse 
91, bei unvollständiger Querläsion des 
Rückenmarks 94. 

Gangrän, spontane symmetrische bei 
Neurosen 232. 

Gaumen muskeln, reflectorische Er- 
regbarkeit ders. 132. — , Untersuchung 
ders. auf Krampf und Lähmung 25S. 
267. 26S, elektrische 268. 

Geberdensprache, Untersuchung 
ders. bei Nervenkranken 33. 

Gedächtniss, Abnahme dess. bei Pa- 
ralytischen 30. — ■, Prüfung dess. bei 
abnormem Seelenzustand 19. 

Gefässkrampf, Symptome dess. 287. 
288. 



Register. 



421 



Gefässlähmung, Symptome ders. 230. 
287. — durch Rückenmarkläsion 90. 
94. 

Gefühl, Untersuchung Nervenkranker 
auf dass. 185. 195. 

G e hir n a t r o p h i e , apoplektische An- 
fälle hei der senilen 28. 

Ge hir n druck, Symptome und Locali- 
sation 221. 372. 

Gehirnganglien, Läsion ders. und 
deren Symptome 95. 366. 

Gehirnkrankheiten, Auästhesie hei 
dens. 207. — , Anosmie durch solche 
181. — , Bewusstseinsstörungen infolge 
ders. (acute) 25 (chronische) 28 (sub- 
acute) 28. — , Fehlen der Sehnenreflexe 
bei dens. 148. — , Krämpfe durch dies. 
120 (epileptische) 12(1. — , Lähmungen 
durch dies. 65. 09. 70 (halbseitige) 81. 
82. — , Localisation ders. 363. — , Mus- 
kelatrophie durch dies. 57. — , syphi- 
litische 382. 383. 

Gehirnlähmung 65. 

Gehirntumoren, apoplektische An- 
fälle durch dies. 27. — , chronische Be- 
wusstseinsstörungen durch dies. 28. — , 
Diagnose ders. 373. — , epileptische 
Anfälleinfolge ders. 126.—, Fehlender 
Sehnenreflexe bei solchen 148. — , Ge- 
hörsstörungen durch dies. 178. — , Lo- 
calisation ders. 372. — , Stauungs- 
papille durch dies. 169. 

Gehlähmung Hysterischer 99. 

G e h ö r s s t ö r u n g e n , nervöse, Diagnose 
ders. 177. — , Entstehung ders. 176. 
258. — , Hallucinationen 179. — , sub- 
jective Empfindungen 178. 258. 

Gelenkerkrankungen, nervöse 233. 
234. — , gesteigerte Seimenreflexe hei 
dens. 146. — , Muskelatrophie durch 
solche 58. 

Genitalien, Untersuchung ders. bei 
Nervenkranken 244, auf Bildungsfehler 
246. 

Geruchapparat, Parästhesien dess. 
181. — , Ueherempfindlichkeitdess. 181. 
— , Unempfindlichst ders. 181. — Unter- 
suchung dess. ISO. 

Geschlecht, Einfluss dess. auf die 
Erkrankung des Nervensystems 8. 

Geschlechtstrieb, Anomalien dess. 
bei Nervenkranken 23. 244. — bei 
Rückenmarkläsion 92. — Tabischer 387. 

G e s c hm a c k s ce nt r um , Localisation 
dess. 370. 

Geschmacksempfindung, Prüfung 
ders. 182, elektrische 183. 

Gesichtsatrophie, halbseitige, Re- 
lation ders. zur Nervenläsion 232. 

G e s i c h t s a u s d r u c k bei abnormem see- 
lischen Zustand 17. 18. 



G e s i c h t s b i 1 d u n g , neuropathische 
246. 

Gesichtsfeld, Einschränkung dess. 
168, concentrische 172, bei Sehncrven- 
atrophie 172, bei Stauungspapille 169. 
— , Untersuchung dess. bei Nerven- 
kranken 168. 

Gesichtsmuskeln, mimische, Unter- 
suchung ders. auf Beweglichkeits- 
defecte" 259—263, elektrische 263. 

G e s i c h t w a h r n e h m u n g e n , subj e c- 
tive s. Empfindungen, subjective. — , 
Verlust der Erinnerung an solche in- 
folge nervöser Störungen 41. 

Gespräch mit Nervenkranken zur Prü- 
fung des seelischen Zustandes ders. 
18. 32. 33. 

Gewerbe- ü. Fabrikbetriebe, ge- 
fahrbringende Einwirkung ders. auf 
das Nervensystem der Arbeiter 10. 

G i b b u s , Untersuchung der Wirbelsäule 
Nervenkranker auf solchen 227. 

Gifte, Wirkung ders. auf das Nerven- 
system 7. — auf die Sehnenreflexe 146 ; 
s. auch Intoxicationen. 

Glanz haut (glossy skin) bei Läsion 
peripherischer Nerven 231. 

Gleich g e w i c h t s s t ö r u n g e n A takti- 
scher 103. Brach-Romberg'sches Sym- 
ptom ders. 103. — , subjective, Prüfung 
auf solche 197. — , Vorkommen ders. 
28, in Gemeinschaft mit subjectiven 
Gehörsempfindungen 29. 

Glieder, Missbildungen ders. bei neu- 
ropathisch belasteten Personen 246. 
— , Prüfung des Bewusstseins von der 
Lage ders. 196. 

Gliomatosis spinalis,Diagnoseders. 
79. 400. — , Localisation ders. 361. — , 
Symptome ders. SO. 400 : Entartungs- 
reaction 164, Gefühlsstörungen 209. 
400, Gelenkerkrankungen 234. 

Gliosis, s. Gliomatosis spinalis. 

Glossopharyngeusläsion, Func- 
tionsstörungen durch dies. 339. 

Glutäalmuskellähmung 317. — , 
einseitige u. doppelseitige 318. 

Glutäusreflex, Prüfung dess. 134. 

Glykosurie infolge nervöser Störun- 
gen 241. 

Graphospasmus, Untersuchung auf 
solchen bei Nervenkrankheiten 48. 

Grössenwahn der Paralytiker 30. 

Haarkrankheiten infolge Erkran- 
kungen des Nervensystems 232. 

Halbseitenläsion des Rückenmarks, 
diagnostische Kennzeichen ders. 89. 362. 

Hallucinationen, Begriff u. Formen 
ders. 22. 23. — im epileptischen Deli- 
rium 24. — des Gehörs bei Psychosen 



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Register. 



179. — . Gesichtsausdruck li. Körper- 
haltung- bei dens. 18. 

Halsmark, Querläsion dess. u. deren 
Symptome 93. 358, Localisation dies. 
359. 

Halsmuskeln, Innervation