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Full text of "Die allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie in funfzig Vorlesungen : ein Handbuch für Studirende und Aerzte"

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Pathologie und Therapie 

in 
fünfzig- Vorlesungen. 

Ein Handbuch für Stiidirende und Aerzte 



Dr. Theodor Billroth. 

Professor der Cliiniiui«' in Wien. 



Siebente vermehrte Auflage. 



Berlin. 

Druck n lul Verlag von Georg Reimer. 
1875. 



0^9 V 



Die Uebersetzung iu andere Sprachen wird vorbehalten. 



Vorwort zur siebenten Auflage. 



Mein Buch erscheint dies Mal in etwas veränderter Form, 
indem ein Theil desselben in kleinerer Schrift gedruckt ist. 
Ich erreichte dadurch, dass der sehr vermehrte Inhalt nicht viel 
mehr Raum einnimmt als früher, und hoffe, dass dem Leser der 
nach verschiedenen Richtungen behandelte Stoff schon beim 
ersten Ueberblick recht plastisch vor Augen tritt. Manche Ab- 
schnitte, z. B. über Entzündung, Amputationen und Resectionen, 
sowie viele Holzschnitte sind neu hinzugefügt, Veränderungen 
des Textes, hoffentlich Verbesserungen, finden sich in allen 
Abschnitten. 

Es ist ja nicht der Zweck dieser Vorlesungen, die abge- 
handelten Gegenstände erschöpfend darzustellen; ich möchte 
dem Leser rechte . Freude an wissenschaftlicher Forschung und 
besonders ein recht warmes Interesse für die Chirurgie er- 
regen; gelingt mir das, so ist damit auch schon der Drang in 
ihm erweckt, die dargebotene Skizze durch weiteres Studium 
zum vollendeten Bilde auszuführen. — Ich benutze diese Ge- 
legenheit, den vielen Collegen, welche mir Ihre Freude über 
die bis jetzt noch immer fortdauernde Wii'kung dieses Buches 
und seine ausgedehnte Verbreitung in wohlwollendster Weise 
ausgesprochen haben, hiemit auch öffentlich meinen herzlichsten 
Dank zu sagen, den ich nicht besser zu bethätigen weiss, als 



IV Vorwort. 

indem ich mich fortgesetzt bemühe die vielen wissenschaftlichen 
Anreg'ungen und Belehrungen, welche ich aus den Arbeiten 
meiner CoUegen schöpfe, in den neuen Auflagen dieses Buches 
für die studirende Jugend und die strebsamen Aerzte in mög- 
lichst harmonisch gegliederter Form zu reproduciren. 

Wien, November 1874. 

Th. Billroth. 



Inhalt, 



Seite 
Vorwort ,. III 

Verzeichniss der Holzschnitte XIII 

Vorlesung I 1 

Einleitung. 

Verhältniss der Chirurgie zur inneren Medicin. ■ — Nothwendigkeit, dass der 
practische Arzt beides erlernt habe. — Historische Bemerkungen. — Art des 
Studiums der Chirurgie auf den deutschen Hochschulen. 

Vorlesung 2 20 

Capitel I. 

Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Art der Entstehung und Aussehen dieser Wunden. — Verschiedene Formen 
der Schnittwunden. — Erscheinungen während und unmittelbar nach der Ver- 
wundung: Schmerz, Blutungen, — Verschiedene Arten der Blutungen: arte- 
rielle, venöse Blutungen. Lufteintritt durch Venenwunden. — Parenchymatöse 
Blutungen. — Bluterkrankheit. — Blutungen aus Pharynx und Rectum. — 
Allgemeine Folgen starker Blutungen. 

Vorlesung 3 31 

Behandlung der Blutungen: 1) Ligatur und Umstechung der Arterien. Tor- 
sion. — 2) Compression, Fingerdruck, Wahlstellen für die Compression grosser 
Arterien. Tourniquet. Acupressur. Einwicklung. Tamponade. — 3) Styp- 
tica. — Allgemeine Behandlung plötzlich eintretender Anämie. Transfusion. 

Vorlesung 4 49 

Klaffen der W^unde. — Vereinigung durch Pflaster: — Naht; Kopfnaht: um- 
schlungene Naht. — Aeusserlich an der vereinigten Wunde wahrnehmbare 
Veränderungen. — Entfernung der Nähte. — Heilung per primam intentionem. 



VI Inhalt. 

Seite 

Vorlesung 5 58 

Ueber Entzündung. — Die feineren Vorgänge bei der Heilung per primam 
intentionem. — Gefassausdehnung in der Nähe der Wunde. Fluxion. Xer- 
schiederie Ansichten über die Entstehungsursachen der Fluxion. 

Vorlesung 6 •' 67 

Vorgänge im Gewebe bei der Heilung per primam. — Plastische Infiltration. 
Entzündliche Neubildung. Rückbildung zur Narbe. Anatomische Merkmale 
des Entzündungsprocesses. • — Verhältnisse , unter welchen die Heilung per 
primam nicht zu Stande kommt. — Anheilung völlig abgetrennter Theile. 

Vorlesung 7 78 

Mit freiem Auge sichtbare Vorgänge an Wunden mit Substanzverlust. — Fei- 
nere Vorgänge bei der Wundheilung mit Granulation und Eiterung. Eiter. — 
Narbenbildung. — Betrachtungen über „Entzündung". — Demonstration von 
Präparaten zur Illustration des Wundheilungsprocesses. 

Vorlesung 8 96 

Allgemeine Reaction nach der Verwundung. — Wundfieber. Fiebertheorien. — 
Prognose. Behandlung der einfachen Wunden und der Verwundeten. — Offne 
Behandlung der Wunden. 

Vorlesung 9 108 

Combination der Heilung per primam und per secundam intentionem. — Zu- 
sammenheilen von Granulationsfiächen. — Heilung unter einem Schorf. — 
Granulationskrankheiten. • — Ueber die Narbe in den verschiedenen Geweben: 
Muskelnarbe; Nervennarbe, kolbige Wucherung derselben; Gefässnarbe, Orga- 
nisation des Thrombus, arterieller CoUateralkreislauf. 

Vorlesung 10 131 

Capitel II. 

Von einigen Besonderheiten der Stichwunden. 

Stichwunden heilen in der Regel rasch per primam. — Nadelstiche ; Zurück- 
bleiben von Nadeln im Körper, Extraction derselben. — Stichwunden der 
Nerven. — Stichwunden der Arterien: Aneurysma traumaticum, varicosum, 
Varix aneurysmaticus. — Stichwunden der Venen, Aderlass. 

Vorlesung 11 . 143 

Capitel III. 

Von den Quetschungen der Weichtheile ohne Wunde. 

Art des Zustandekommens der Quetschungen. — Nervenerschütterung. — 
Subcutane Gefässzei-reissungen. — Zerreissung von Arterien. — Sugillation, 
Ecchymose. — Resorption. — Ausgänge in fibrinöse Tumoren, in Cysten, in 
Eiterung, Verjauchung. — Behandlung. 

Vorlesung 12 156 

Capitel IV. 

Von den Quetschwunden und Riss wunden der Weichtheile. 

Art des Zustandekommens dieser Wunden, Aussehen derselben. — Wenig 
Blutung bei Quetschwunden. — Primäre Nachblutungen. — Gangränescenz 
der Wundränder, Einflüsse, welche auf die langsamere und schnellere Ab- 
stossung der todten Gewebe wirken. — Indicationen zur primären Amputa- 
tion. — Oertliche Complication bei gequetschten Wunden, Zersetzung, Fäul- 
niss. Coccobacteria. Septische Entzündungen. — Arterienquetschungen, 
. secundäre Nachblutungen. 



Inhalt. VIT 

Soitc 

Vorlesnng 13 172 

Progressive KitoruiiReii von Quetscliwundoii ausgehend. — Secimdäre Ent- 
zündungen der Wunden: ilire l'rsiichcu : lo(;ile Tufection. — Fchrih' Keaction 
hei Quetschwunden, Naciilieher, Kiterlieber, Kielierfrost, seine Ursachen. — 
Behandlung der Quetschwunden: Immersion, Kishhisen, Irrigation; Kritik die- 
ser Behandlungsmetlioden. — Incisionen, Gegenöffnungen. Drainage. Kata- 
plasmen. Offne Beiiandinng der Wunden. — Prophylaxis gegen die secun- 
dären Entzündungen. — Innerliche Behandlung Schwerverwundeter. Chinin. 
Opium. — Risswunden, subcutane Zerreissung von Muskeln und Sehnen, 
Ausreissungen von Gliedmaassen. 

Vorlesung 14 193 

Capitel V. 

Von den einfachen K n o c h e ii b r ii c h e ii . 

Ursachen, verschiedene Arten der Fracturen. — Symptome, Art der Dia- 
gnostik. — Verlauf und äusserlich wahrnehmbare Erscheinungen. — Anato- 
misches über den Heilungsverlauf, Callusbildung. — Quellen der entzünd- 
lichen verknöchernden Neubildung, Histologisches. 

Vorlesung 15 210 

Behandlung einfacher Fi-acturen. Einrichtung. — Zeit des Anlegens des Ver- 
bandes. Wahl desselben. — Gypsverbände, Kleisterverbände, Schienenver- 
bände, permanente Extension; Lagerungsapparate. — Indicationen für die 
Abnahme des Verbandes. 

Capitel VI. 

Von den offenen Knochenbrüchen und von der Kno che neiterung. 220 
Unterschied der subcutanen und offenen Fracturen in Bezug auf Prognose. — 
Verschiedenartigkeit der Fälle. Indicationen für die primäre Amputation. 
Secundäre Amputation. — Verlatif der Heilung. Knocheneiterung. Nekrose 
der Fragmentenden. 

Vorlesung 16 227 

Entwicklung der Knochengranulationen. Histologisches. — Sequesterlösung. 
Histologisches. — Knochenneubildung um die gelösten Sequester. Callus bei 
eiternden Fracturen. — Eitrige Periostitis und Osteomyelitis. — Allgemein- 
zustände. Fieber. — Behandlung; gefensterte Verbände, geschlossene, aufge- 
schnittene Verbände. Antiphlogistische Mittel. Immersion. — Principien über 
die Knochensplitter. Nachbehandlung. 

Vorlesung 17 238 

Anhang zu Capitel 5 und 6. 

1. Verzögerung der Callusbildung und Entwicklung einer Pseudarthrose. — 
Ursachen oft unbekannt. Locale Bedingungen. Allgemeine Ursachen. — 
Anatomische Beschaffenheit. — Behandlung: innere, operative Mittel; Kritik 
der Methoden. — 2. Von den schiefgeheilten Knochenbrüchen; Infraction, 
blutige Operationen. — Abnorme Calluswucherung. 

Capitel Vn. 

Von den Verletzungen der Gelenke 246 

Contusion. — Distorsion. — Gelenkeröffnung und acute traumatische Gelenk- 
entzündung. Verschiedener Verlauf und Ausgänge. Behandlung. Anato- 
mische Veränderungen. 

Vorlesung 18 2.56 

Von den einfachen Verrenkungen: traumatische, angeborene, pathologische 
Luxationen, Subluxationen. — Aetiologisches. — Hindernisse für die Ein- 
richtung. Behandlung: Einrichtung, Nachbehandlung. — Habituelle Luxa- 
tionen. — Veraltete Luxationen, Behandlung. — Von den complicirten Ver- 
renkungen. — Angeborene Luxationen. 



VIII Inhalt. 

Seite 

Vorlesung 19 269 

Capitel VIII. 

Von den Schusswnnden.. 

Historische Bemerkungen. — Verletzungen durch grobes Geschütz. — Ver.'^chie- 
dene Formen der Schusswunden durch Flintenkugeln. — Transport und Sorge 
für die Verwundeten im Felde. — Behandlung. — Complicirte Schussfracturen. 

Vorlesung 20 282 

Capitel IX. 

Von den Verbrennungen und Erfrierungen. 

1. Verbrennungen: Grade, Extensität, Behandlung. — Sonnenstich. — Blitz- 
schlag. — 2. Erfrierungen: Grade. Allgemeine Erstarrung. Behandlung. — 
. Frostbeulen. 

Vorlesung 21 295 

Capitel X. 

Von den acuten nicht traumatischen Entzündungen der Weich- 
theile. 

Allgemeine Aetiologie der acuten Entzündungen. — Acute Entzündung: 
1. Der Cutis, a. Erysipelatöse Entzündung; b. Furunkel; c. Carbunkel 
(Anthrax. Pustula maligna). 2. Der Schleimhäute. 3. Des Zellgewebes. 
Heisse Abscesse. 4. Der Muskeln. 5. Der serösen Häute: Sehnenscheiden 
und subcutanen Schleimbeutel. 

Vorlesung 22 322 

Capitel XI. 

Von den acuten Entzündungen der Knochen, des Periostes und 
der Gelenke. 

Anatomisches. — Acute Periostitis und Osteomyelitis der Röhrenknochen: 
Erscheinungen; Ausgänge in Zertheilung, Eiterung, Nekrose. Prognose. Be- 
handlung. — Acute Ostitis an spongiösen Knochen: Multiple acute Osteo- 
myelitis. — Acute Gelenkentzündungen. — Hydrops acutus: Erscheinungen, 
Behandlung. — Acute suppurative Gelenkentzündung: Erscheinungen, Ver- 
lauf, Behandlung, Anatomisches. — Rheumatismus arliciilorum acutus. — Der 
arthritische Anfall. — Metastatische (gonorrhoische , pyämische , puerperale) 
Gelenkentzündungen. 

Anhang zu Capitel I — XI. Rückblick. Allgemeines über den acuten Entzündungs- 

process. 

Vorlesung 23 350 

Capitel Xn. 
Vom Brande. 

Trockner, feuchter Brand. Unmittelbare Ursache. Abstossungsprocess. — 
Die verschiedenen Arten des Brandes nach den entfernteren Ursachen. 1. Ver- 
nichtung der Lebensfähigkeit der Gewebe durch mechanische oder chemische 
Einflüsse. 2. Vollständige Hemmung des Blutzuflusses und Rückflusses. In- 
carceration. Continuirlicher Druck. Decubitus. Starke Spannung der Ge- 
webe. 3. Vollständige Hemmung des Zuflusses arteriellen Blutes. Gangraena 
spontanea. Gangraena senilis. Ergotismus. 4. Noma. Gangrän bei ver- 
schiedenen Blutkrankheiten. — Behandlung. 

Vorlesung 24 364 

Capitel Xin. 

Von den a c c i d e n t e 1 1 e n Wund- und E n t z ü n d u n g s k r a n k h e i t e n und 

den vergifteten Wunden. 

I. Oertliche Krankheiten, welche zu Wunden und anderen Entzündungs- 
heerden hinzukommen können: 1. Die progressive eitrige und eitrig-jauchige 
diffuse Zellgewebsentzündung. — 2. Hospital brand. Ulceröse Sehleimspeichel- 
diphtheritis. Ulceröse Harndiphtheritis. — 3. Erysipelas traumaticum. — 
4. Lymphangoitis. 



Tiihalt. IX 

Stitc 

Vorlesung 25 ;^81 

5. Phlebitis. Thrombose. Embolie. — ■ Ursachen (1(M' Veneiithrombosen. — 
Verschiedene Metamorphosen des Tin-ombus. — Emijolie; rother Infarct, em- 
bohsche metastatisehe Abscesse. — Behandlung. 

Vorlesung 26 .'591 

II. Allgemeine aecidentelle Krankheiten, welche zu Wunden und Entzündungs- 
heerden hinzukommen können. — 1. Das Wund- und Entzündungsfieber; 
2. das septische Fieber und die Septhämie; 3. das Eiterfieber und die Pyo- 
hämie. 

Vorlesung 27 420 

4. Der Wundstarrkrampf; 5. Delirium potati)rum traumaticum; (]. Delirium 
nervosum und Manie. 

Anhang zu Capitel XIII. 

Von den vergifteten Wunden. 

Insectenstiche, Schlangenbisse; Infection mit Leichengift. — Kotz. Milzbrand. 
Maul- und Klauenseuche. Hinidswuth. 

Vorlesung 28 438 

Capitel XIV. 

Von der chronischen Entzündung, besonders der Weichtheile. 
Anatomisches: 1. Verdickung, Hypertrophie. 2. Hypersecretion. S.Eiterung, 
kalte Abscesse, Congestionsabscesse, Fisteln, Ulceration. — Folgen chronischer 
Entzündungen. — Allgemeine Symptomatologie. Verlauf. 

Vorlesung 29 447 

Allgemeine Aetiologie der chronischen Entzündung. Aeussere dauernde 
Reize. — Im Körper liegende Krankheitsursachen; empirischer Begriff der 
Diathese und Dyskrasie. — Allgemeine Symptomatologie und Therapie der 
krankhaften Diathesen und Dyskrasien: 1. Die lymphatische Diathese (Scro- 
phulosis). 2. Die tuberkulöse Dyskrasie (Tubercidosis). 3. Die artbritische 
Diathese. 4. Die scorbutische Dyskrasie. 5. Syphilitische Dyskrasie. — Oert- 
liche Behandlung der chronischen Entzündung: Ruhe. Hochlagerung. Com- 
pression. Feuchte Wärme. Hydropathische Einwicklungen. — Moor-, Schlamm- 
Bäder. Animalische Bäder. Sandbäder. — Resorbentia. • — Antiphlogistica. — 
Derivantia: Fontanell. Haarseil. Moxen. Glüheisen. 

Vorlesung 30 475 

Capitel XV. 

Von den Geschwüren. 

Anatomisches. — Aeussere Eigenschaften der Geschwüre: Form und Aus- 
breitung, Grund und Absonderung, Ränder, Umgebung. — Oertliche Therapie 
nach öi-tlicher Beschaffenheit der Geschwüre: fungöse, callöse, jauchige, phage- 
dänische, sinuöse Geschwüre. — Aetiologie der Geschwüre: dauernde Reizung, 
Stauungen im venösen Kreislauf. — Dyskrasische Ursachen. 

Vorlesungen 31 491 

Capitel XVI. 

Von der chronischen Entzündung des Periostes, der Knochen 
und von der Nekrose. 

Chronische Periostitis und Caries superficialis. Symptome. Osteophytenbil- 
dung. Osteoplastische, suppurative Formen. Anatomisches über Caries. 
Aetiologisches. Diagnose. Combination verschiedener Formen. 

Vorlesung 32 .502 

Primäre chi'onische Ostitis: Symptome. Ostitis malacissans, osteoplastica, sup- 
purativa, fungosa. Chronische Osteomyelitis. Caries centralis. — Knochen- 
abscess. Combiuationen. Ostitis mit Verkäsung. Knochentuberkeln. — Dia- 
gnose. Verschiebungen der Knochen nach partieller Zerstörung derselben. — 
Congestionsabscesse. — Aetiologisches. 



X Inhalt. 

Seite 

Vorlesung 33 513 

Heilungsprocess bei chronischer Ostitis, Caries und Congestionsabscessen. 
Prognose. — Allgemeinzustand bei chronischen Knochenentzündungen. — 
Secundäre Lymphdrüsenschwellungen. — Therapie der chronischen Ostitis 
und Congestionsabscesse. — Resectionen in der Continuität. 

Vorlesung 34 •• 528 

Nekrose. Aetiologisches. Anatomische Verhältnisse bei der Necrosis totalis 
und partialis. Symptomatologie und Diagnostik. Behandlung. Sequestrotomie. 

Vorlesung 35 545 

Anhang zu Capitel XVI. 

Rhachitis. Anatomisches. Symptome. Aetiologie. Behandlung. Osteoma- 
lacie. — Hypertrophie und Atrophie der Knochen. 

Vorlesung 36 553 

Capitel XVn. 

Von der chronischen Entzündung der Gelenke. 

Allgemeines über die Verschiedenheit der Hauptformen. — A. Die granulös- 
fungösen und eitrigen Gelenkentzündungen, Tumor albus. Erscheinungen. 
Anatomisches. Ostitis granulosa sicca. Ostitis mit periarticulären und peri- 
ostalen Abscessen. Atonische Formen. — Aetiologie. — Verlauf und Prognose. 

Vorlesung 37 566 

Behandlung des Tumor albus. — Operative Eingriffe. — Resectionen der 
Gelenke. — Kritische Beurtheilung dieser Operationen an den verschiedenen 
Gelenken. 

Vorlesung 38 . • 577 

B. Die chronische seröse Synovitis. Hydrops articulorum chronicus. Ana- 
tomisches. Symptome. Behandlung. Typisch recidivirender Hydrops genu. 
Anhang; Von den chronischen Hydropsien der Sehnenscheiden, der Syno- 
vialhernien der Gelenke und der subcutanen Schleimbeutel. 

Vorlesung 39 589 

- C. Die chronisch-rheumatische Gelenkentzündung. Arthritis deformans. Malum 
senile coxae. Anatomisches. Verschiedene Formen. Symptome. Diagnose. 
Prognose. Therapie. 

Anhang I 599 

Von den Gelenkkörpern. 

1. Fibrinkörper. 2. Knorplige und knöcherne Körper. Symptomatologie. 
Operationen. 

Anhang II 602 

Von den Gelenkneurosen. 

Vorlesung 40 603 

Capitel XVIII. 

Von den Anchylosen. 

Unterschiede. Anatomische Verhältnisse. Diagnose. Therapie: Allmählige, 
forcirte Streckung, blutige Operationen. 

Vorlesung 41 616 

Capitel XIX. 

Ueber die angebornen, my o - und neuropathischen Gelenk Verkrüm- 
mungen so wie über die Narbenc ontra cturen. Loxarthrosen. 
I. Deformitäten embryonalen Ursprungs, bewirkt durch Entwicklungsstörungen 
der Gelenke. II. Deformitäten nur bei Kindern und jugendlichen Individuen 
entstehend, bedingt durch Wachsthumsstörungen der Gelenke. III. Deformi- 



Iiihall. XI 

Seite 
täten, welche von Contractureii oder Lähmung lüii/.chicr Muskeln oder Muskel- 
f^ruppen abhängen. IV. Bewegungsbesc.hränkungcn in den Gelenken, bedingt 
dnreh Schrumpfung von Fascien und ßändcrn. V. Narhencontracturen. — 
Therapie: Dehnung mit Maschinen. Streckung in der Narkose. Compression. 
Tenotomien und Myotomien. Durchsi-luicidung von P'ascien und Gelenk- 
bändern. Gymnastik. Elektricität. Künstliche Muskeln. Stützapparate. 

Vorlesung 42 637 

Capitel XX. 

Von den Varicen und Aneurysmen. 

Varices: Verschiedene Formen. Entstehungsursachen, verschiedene Oertlich- 
keiten des Vorkommens. Diagnose. Venensteine. Varixfistel. Therapie. — 
Varicöse Lymphgefässe. Lymphorrhoe. — Aneurysmen: Entzündungsprocess 
an den Arterien. Aneui-ysma cirsoideum. — Atheromatöser Process. — Form- 
verschiedenheiten der Aneurysmen. Spätere Veränderungen derselben. Er- 
scheinungen, Folgen. Aetiolögisches. Diagnose. — Therapie: Compi'ession, 
Unterbindung, Injection von Liq. Ferri. Exstirpation. 

Vorlesung 43 658 

Capitel XXI. 

Von den Geschwülsten. 

Begrenzung des Begriffes einer Geschwulst. — Allgemeine anatomische Be- 
merkungen: Polymorphie der Gewebsformen. Entstehungsquelle für die Ge- 
schwülste. Beschränkung der Zellenentwicklungen innerhalb gewisser Gewebs- 
typen. Beziehungen zur Entwicklungsgeschichte. Art des Wachsthums. Ana- 
tomische Metamorphosen in den Tumoren. Aeussere Erscheinungsformen der 
Geschwülste. 

Vorlesung 44 668 

Aetiologie der Geschwülste. Miasmatische Einflüsse. Specifische Infection. 
Specifische Reactionsweise der irritirten Gewebe ; die Ursache derselben ist 
immer eine constitutionelle. Innere Reize; Hypothesen über die Beschaffen- 
heit und Art der Reizeinwirkung. — Verlauf und Prognose : solitäre, multiple, 
infectiöse Geschwülste. — Dyskrasie. — Behandlung. — Principien über die 
Eintheilung der Geschwülste. 

Vorlesung 45 681 

1. Fibrome: a) die weichen, b) die festen Fibrome. Art des Vorkommens. 
Operationsverfahren. Ligatur. Ecrasement. Galvanokaustik. — 2. Lipome: 
Anatomisches. Vorkommen. Verlauf. — 3. Chondrome: Vorkommen. Ope- 
ration. 4. Osteome: Formen. Operation. 

Vorlesung 46 699 

5. Myome. — 6. Neurome. — 7. Angiome : a) plexiforme, b) cavernöse. — 
Operationsverfahren. 

Vorlesung 47 709 

8. Sarkome. Anatomisches, a) Granulationssarkom, b) Spindelzellensar- 
kom, c) Riesenzellensarkom, d) Netzzellensarkom, e) Alveolares Sarkom, 
f) Pigmentirte Sarkome, g) Villöses Sarkom. Perlgeschwulst. Psammom, 
h) Plexiformes (cancroides, adenoides) Sai'kom. Cylindrom. — Klinische Er- 
scheinungsform. Diagnose. Verlauf. Prognose. Art der Infection. — Topo- 
graphie der Sarkome: Centrale Osteosarkome. Periostsarkome. Sarkome 
der Mamma, der Speicheldrüsen. 9. Lymphome. Anatomisches. Beziehungen 
zur Leukämie. Behandlung. 

Vorlesung 48 735 

10. Papillome. — 11. Adenome. — 12. Cysten und Cystome. FoUicular- 
cysten der Haut, der Schleimhäute. — Cysten neuer Bildung. Schilddrüsen^ 
cvsten. Eierstockscvstome. Blutcvsten. 



Xrr Inhalt. 

Seite 

Torlesung 49 751 

13. Carcinome: Historisches. Allgemeines über die anatomische Structur. 
Metamorphosen. Verschiedene Formen. Topographie: 1. Aeussere Haut 
und Schleimhäute mit Plattenepithel. 2. Milchdrüsen. 3. Schleimdrüsen mit 
Cylinderepithel. 4. Speicheldrüsen und Vorsteherdrüse. 5. Schilddrüse und 
Eierstock. — Therapie. — Kurze Bemei'kungen über die Diagnose der 
Geschwülste. 

Kurze Bemerkiuigen über die klinische Diagnose der Geschwülste. 791 

Vorlesung 50 793 

Capitel XXII. 

Ueber Amputationen, Exarticulationen und Resectionen. 

Wichtigkeit und Bedeutung dieser Operationen. — Amputationen und Exar- 
ticulationen. — Indicationen. — Methoden. — Nachbehandlung. — Pro- 
gnose. — Konische Stümpfe. Prothese. Historisches. — Resectionen: Ge- 
lenke. — Historisches. — Indicationen. — Methoden. — Nachbehandlung. — 
Prognose. 

Sach-Register ' 817 

Namen-Register 824 



Verzeichniss der Holzschnitte. 



Seite 

Fig. 1. Bindeeowebe mit Capillareii. Schematische Zeichnung •••;••;,• ^^ 
Fig. 2. Schnitt. Capillaren- Verschluss durch Blutgerinnsel. Collaterale Ausdeh- 

nung. Schematische Zeichnung ,\ ' ' -oi ' 4.- 'i 

Fig. 3. Vereinigung der Wundflächen durcli die entzündliche Neubildung. Plastisch 

intiltrirtes Gewebe. Schematische Zeichnung : \; ' '■ ' 

Fig. 4. Vene mit Capillargefäss aus dem mehre Stunden freiliegenden Mesenterium ^^ 

eines Frosches ' „, 

Fig. 5. Reihenfolge der Gefässbildungen ; nach Arnold \ ' . ' ' i i " n- 

Fig. 6. Gefässanlagen aus dem Glaskörper von Kalbsembryonen; nach Arnold . io 

Fil. 7. Wunde mit Substanzverlust. Gefässdilatation. Schematische Zeichnung . »^ 

Fig. 8. Eiterzellen aus frischem Eiter „^ 

Fig. 9. Granulirende Wunde. Schematische Zeichnung •• ;^ ••••■•■ " ^t 

Fig. 10. Fettige Degeneration von Zellen aus Granulationen. Körnchenzelien . • ÖO 

Fig. 11. Epithelien der Froschhornhaut; nach Heiberg ob 

Fig. 12. Hornhautschnitt, 3 Tage nach der Verletzung ••■••■••••■ 

Fig. 13. Schnittwunde in der Wange eines Hundes, 24 Stunden nach der Ver- ^^ 

wundung ,' -i ' ö ü v^. \i "o'v, 

Fig. 14. Narbe 9 Tage nach einem per primam intentionem geheilten Schnitt duicü ^^ 

die Lippe eines Kaninchens „g 

Fig. 15. Granulationsgewebe n.^ 

Fig. 16. Junges Narbengewebe •. • / " '„'r,'. '-, ' 

Fig. 17. Horizontalschnitt durch eine Hundezunge; Gefässverhaltnisse 48 Stunden 

nach der Verletzung; nach Wy wo dz off r.\^r ' 

Fig. 18. Gleicher Schnitt; Gefässbildung 10 Tage nach der Verletzung; nach ^^ y- _^ 

w o d z o f f i ' w 

Fig. 19. Gleicher Schnitt; Gefässbildung 16 Tage nach der Verletzung; nach V\ y- ^^ 



wo dz off 



95 



Fig. 20. Granulationsgefässe ■ ,\ • "„ " 

Fig. 21. Siebentägige Wunde in der Lippe eines Hundes. Heilung per primam. ^^ 

Iniection der Lymphgefässe ,' \r \ \j- ' a i i p. 

Fig. 22. Narbe aus der Oberlippe eines Hundes. Verhalten der Muskelfaserenden 11^ 
Fig. 23. Muskelfaserenden und Muskelumbildung 8 Tage nach der Verletzung; nach 

^ ,„ , IIb 

Weber • , tt i \ 

Fig. 24. Regenerations Vorgänge quergestreifter Muskelfasern nach Verletzungen ; nach ^ ^^ 

G u s s e n b a u e r ^ ^ q 

Fig. 25 u. 26. Regeneration der Nerven; nach Hjelt • • • " " ' 

Fig. 27. Kaninchennerv 17 und 50 Tage, Froschnerv 30 Tage nach der Durch- ^^^ 

schneidung; nach Eichhorst • • • ' 

Fig. 28. Kolbige Nervenendigungen an einem älteren Amputationsstumpt des Über- ^^^^ 

arms. Amputations-Neurome ■■■.■■' ,.^.-) 

Fig. 29. In der Continuität unterbundene Arterie. Thrombus; nach I roriep • . i-^ 

Fig. 30. Frischer Thrombus im Querschnitt ^o 

Fig. 31. Sechstägiger Thrombus im Querschnitt '^ 



XIV" Verzeichniss der Holzschnitte. 

Seite 

Fig. 32. Zehntägiger Thrombus ■ 124 

Fig. 33. Vollständig organisirter Thrombus in der Art. tibialis postica des Menschen 124 

Fig. 34. Längsschnitt des unterbundenen Endes der Art. cruralis eines Hundes; 

nach 0. Weber 125 

Fig. 35. Stück eines Querschnittes der V. femoralis vom Menschen mit organisirtem 

vascularisirtem Thrombus 126 

Fig. 36. A. carotis eines Kaninchens, 6 Wochen nach der Unterbindung injicirt; 

nach Porta 129 

Fig. 37. A. carotis einer Ziege, 35 Monate nach der Unterbindung injicirt; nach 

Porta 129 

A. femoralis eines grossen Hundes , 3 Monate nach der Unterbindung in- 
jicirt; nach Porta 130 

Seitlich verletzte Arterie mit Gerinnsel, 4 Tage nach der Verwundung; 

nach Porta 137 

Aneurysma traumaticum der Art. brachialis; nach Froriep 138 

Varix aneurysmaticus ; nach Bell 139 

Aneurysma varicosum; nach Dorsey 140 

Körniges und krystallinisches Hamatoidin 150 

Abstossungsprocess abgestorbenen Bindegevi^ebes bei Quetschwunden . . 163 

Micrococcos, Coccoglia, Streptococcus, Bacterien, Vibrio, Streptobacteria 167 

Ausgerissener Mittelfinger mit sämmtlichen Sehnen 191 

Centrales Ende einer durchrissenen A. brachialis 191 

Ausgerissener Arm mit Scapula und Clavicula 191 

4 Tage alte Fractur eines Kaninchenknochens ohne Dislooation .... 200 

15 Tage alte Fractur eines Eöhrenknochens 200 

Fractur eines Kaninchenknochens nach 24 Wochen; nach Gurlt ■ . . 201 

Stark dislocirte, 27 Tage alte Fractur einer Kaninchen-Tibia; nach Gurlt 203 

Alter geheilter Schrägbruch der Tibia vom Menschen; nach Gurlt . . . 203 
Längsschnitt durch ein Stück Corticalschicht eines Röhrenknochens in der 

Nähe einer Fractur 204 

Entzündliche Neubildung in den Haversischen Canälen 205 

Verknöchernde entzündliche Neubildung auf der Knochenoberfläche und in 

den Haversischen Canälen. Osteoplastische Periostitis 207 

Fig. 57. Künstlich injicirter äusserer Callus von geringer Dicke an der Oberfläche 

einer Kaninchen-Tibia in der Nähe einer 5 Tage alten Fractur .... 207 

Fig. 58. Künstlich injicirter Quei-schnitt der Tibia eines Hundes aus der unmittel- 
baren Nähe einer 8 Tage alten Fractur 208 

Fig. 59. Verknöchernder Callus an der Oberfläche eines Eöhrenknochens in der 

Nähe einer Fractur 209 

Fig. 60. Lösung eines durch Verletzung entblössten , nekrotisch gewordenen , ober- 
flächlichen Theils eines platten (z. B. Schädel-) Knochens 229 

Fig. 61. Lösung eines nekrotischen Knochenstücks von der Corticalschicht eines 

Röhrenknochens 229 

Fig. 62. Bruch eines Röhrenknochens mit äusserer Wunde, Dislocation und Nekrose 

beider Fragmentenden 230 

Amputationsstumpf des Oberschenkels mit nekrotischer Sägefläche ... 231 
Die Projectile der modernen Schusswaffen. Chassepot. Zündnadelgewehr. 

Mitrailleuse 271 

Splitterfracturen durch Chassepot- und Zündnadelgewehr-Projectile . . . 281 

Blitzfiguren; nach Stricker 289 

Epithelialschicht auf einer catarrhalisch afficirten Conjunctiva; nach 

Rindfleisch 309 

Entzündlich infiltrirtes Bindegewebe, Einschmelzung der Fasern .... 312 

Abscessbildung 314 

Eitrige Infiltration des Panniculus adiposus 314 

Blutgefässe einer Abscesswand '. 316 

Pilzfigur von der Kaninchencornea 370 

Venenthrombose . . • 388 

Wundfiebercurve 394 

Wundfiebercurve nach einer Handgelenkssecretion 395 

Fiebercurv^e bei Erysipelas ambulans 397 

Fiebercurve bei Septhämie • • 401 

Riesenzellen aus Tuberkeln in verschiedenen Stadien ihrer Entwicklung 

nach Langhans . . • 457 



Fig. 


38. 


Fig. 


39. 


Fig. 


40. 


Fig. 


41. 


Fig. 


42. 


Fig. 


43. 


Fig. 


44. 


Fig. 


45. 


Fig. 


46. 


Fig. 


47. 


Fig. 


48. 


Fig. 


49. 


Fig. 


50. 


Flg. 


51. 


Fig. 


52. 


Fig. 


53. 


Fig. 


54. 


Fig. 


55. 


Fig. 


56. 



Fig. 


63. 


Fig. 


64. 


Fig. 


65. 


Fig. 


66. 


Fig. 


67. 


Fig. 


68. 


Fig. 


69. 


Fig. 


70. 


Fig. 


71. 


Fig. 


72. 


Fig. 


73. 


Fig. 


74. 


Fig. 


75. 


Fig. 


76. 


Fig 


77. 


Fig 


78. 



Verzeichniss der Holzschnitte. XV 

Seite 
Fig. 79. Kleinste Tuberkel im Netz, kleinste Tuberkel an einer Hirnarterie; nach 

Rindfleisch ' " ', fro 

Fig. 80. Kleinster Tuberkel einer Hirnarteric; nach Rindfleisch 4.J9 

Fig. 81. Unterschenkel-Hautgeschwür; nach Förster 476 

Fig. 82. Blutgefässnetz üppiger Granulationsknöpfchen; nach Thierse h . . . . 482 

Fig. 83. Caries superücialis der Tibia; nach Follin 494 

Fig. 84. Durchschnitt eines cariösen Knochentheils 4% 

Fig. 85. Ostitis malacissans ü n 

Fig. 86. Schwund der Kalksalze aus den peripherischen Theilen der Knochenbalken 

bei Ostitis malacissans; nach Rindfleisch 504 

Fig. 87. Sklerosirte Knochen; nach Follin 505 

Fig. 88. Verkäster ostitischer Heerd in den Rückenwirbeln eines Mannes ... JÜ9 

Fig. 89. Caries vertebrarum anterior ^1^ 

Fig. 90. Nekrose der Tibia. Schematische Zeichnung J-jI 

Fig. 91. Späteres Stadium von Fig. 90 -^^o 

Fig. 92. Späteres Stadium von Fig. 91 •^•^f 

Fig. 93. Totale Nekrose des Femur ',^^^ 

Fig. 94. Totale Nekrose der Tibia . . . . • ^ • ^«^^ 

Fig. 95. Nekrose der unteren Hälfte der Diaphyse des Femur mit Lösung des Epy- ^ 

physenknorpels und Perforation der Haut ^36 

Fig. 96. Der extrahirte Sequester von Fig. 95 5üG 

Fig. 97. Partielle Nekrose eines Röhrenknochens ^^7 

Fig. 98. Späteres Stadium von Fig. 97 538 

Fig. 99. Späteres Stadium von Fig. 98 ^^o 

Fig. 100. Regeneration der Scapula nach Reseetion 5^9 

Fig. 101. Typische Formen von rhachitischen Verkrümmungen der Unterschenkel j47 

Fig. 102. Knochenverbiegungen bei Osteomalacie; nach Mo r and 551 

Fig. 103. Granulös-fungöse Synovitis 557 

Fig. 104. Degeneration des Knoi-pels bei pannöser Synovitis; nach Weber • . • oo9 

Fig. 105. Atonische Knorpelulcerationen aus dem Kniegelenk 5o9 

Fig. 106. Subchondrale granulöse Ostitis am Talus -^)bO 

Fig. 107. Schematische Darstellung eines Ganglion J8o 

Fig. 108. Synovialhernien am Kniegelenk; nach Grub er ^86 

Fig. 109, Degeneration des Knorpels bei Arthritis deformans; nach Weber . . . o9ü 

Fig. 110—112. Osteophytenauflagerungen auf Gelenkenden 592 

Fig. 113. Vielfache Gelenkkörper im Ellenbogengelenk; nach Cr UV eil hier . . 600 

Fig. 114. Bandartige Verwachsungen in einem resecirten Ellenbogengelenk ... 604 

Fig. 115 u. 116. Anchylosen durch Bindegewebe und Knochennarben 605 

Fig. 117 u. 118. Frontalschnitte des Schultergelenks in verschiedenen Stellungen . 606 

Fig. 119. Schrumpfung der Fascia lata bei Coxitis 625 

Fig. 120. u. 121. Narbencontracturen nach Verbrennungen • • • 626 

Fig. 122. Subcutan durchschnittene Sehne am vierten Tag 630 

Fig. 123. Varices im Gebiet der V. saphena 6o7 

Fig. 124. Aneurysma cirsoideum der Kopfhaut; nach Bre sehet 644 

Fig. 125. Fibrom des Uterus ^°^ 

Fig. 126. Aus einem Myo-Fibrom des Uterus 683 

Fig. 127. Gefässnetze aus Fibromen 6^f 

Fig. 128. Neuro-Fibrom ; nach Follin 68o 

Fig. 129. Plexiformes Neuro-Fibrom; nach P. Bruns 68o 

Fig. 130. Aussergewöhnliche Formen von Knorpelgewebe aus Chondromen ... 091 

Fig. 131. Chondrome der Finder ' ' 693 

Fig. 132 u. 133. Odontom •.-.... b^b 

Fig. 134—137. Osteome ' ^^! 

Fig. 138. Plexiformes Angiom (Teleangiectasie) " ^^^ 

Fig. 139. Cavernöses Angiom ' J^ 

Fig. 140. Granulationssarkom ^fj^ 

Fig. 141. Glio-Sarkom; nach Virchow j.|| 

Fig. 142. Spindelzellensarkom ^ A^ 

Fig. 143. Riesenzellen aus einem Unterkiefersarkom ''■^ 

Fig. 144. Riesenzellensarkom mit Cysten und Verknöcherungsheerden 71o 

Fig. 145. u. 146. Myxosarkom ^|^ 

Fig. 147. u. 148. Alveolares Sarkom J.'^J 

Fig. 149. Sarkom der pia niater; nach Arndt '||^ 

Fig. 150. Psammom; nach Virchow - '^6 



XVI Verzeichniss der Holzsrlinitte. 

Fig. 151. Hirngeschwulst; nach Arnold 717 

Fig. 152. Cylindrombildung; nach Sattler 718 

Fig. 153. Cylindrom der Orbita 718 

Fig. 154. u. 155. Osteosarkom der Ulna 723 

Fig. 156. u. 157. Otseosarkom des Unterkiefers 724 

Fig. 158. Osteo-Cystosarkom des Femur; nach Pean 724 

Fig. 159. u. 160. Osteosarkom der Tibia 725 

Fig. 161. Adeno-Sarkom der Mamma 727 

Fig. 162. Lymphom 730 

Fig. 163. Hautwarze 736 

Fig. 164. Adenomatöser Schleimpolyp des Rectums 740 

Fig. 165. Kropfgeschwulst. Adenom der Schilddrüse 741 

Fig. 166. Epithelialkrebs des rothen Lippensaums 758 

Fig. 167. Flacher Epithelialkrebs der Wange 759 

Fig. 168. Elemente eines wuchernden Hautcarcinoms 760 

Fig. 169. Wuchernder Hautkrebs an der Hand ''61 

Fig. 170. Gefässe aus einem Carcinom des Penis '61 

Fig. 171. Zottenkrebs der Harnblase 766 

Fig. 172. Acinöser Krebs der Mamma 769 

Fig. 173. Aus einem weichen Krebs der Mamma 769 

Fig. 174. Elemente aus einem Krebs der Mamma 770 

Fig. 175. Bindegewebsgerüst aus einem Krebs der Mamma 770 

Fig. 176. Tubulärer Krebs der Mamma 771 

Fig. 177. Schrumpfender Krebs der Mamma 772 

Fig. 178. Gefässnetz eines ganz jungen Brustdrüsenkrebsknotens '72 

Fig. 179. Gefässnetze in einem Brustdriisenkrebs '72 

Fig. 180. Bindegewebsinfiltration eines Krebsknotens der Mamma ^'^ 

Fig. 181. Infiltration des Fettgewebes in der Peripherie eines Brustkrebses . . . 778 

Fig. 182. Krebs aus dem Innern- der Nase 781 

Fig. 183. Krebs des Mastdarms 782 



Vorlesung 1. 
E i 11 1 i t U 11 g. 

Yerliältiiiss der Clünivgie zur inneren Mediein. — Nothwendigkeit , dass der praktische 

Arzt beides erlernt liabe. — Historisclie Bemerknngen. — Art des Studiums der Chirurgie 

auf den deutscheu Hochschulen. 

Meine Herren! 
Das Studium der Chirurgie, welches Sie mit diesen Vorlesungen be- 
ginnen, wird jetzt mit Recht in den meisten Ländern als ein nothwendiges 
für den praktischen Arzt angesehen; wir preisen es als einen glücklichen 
Fortschritt, dass die Trennung der Chirurgie von der Mediein nicht mehr 
in der Weise besteht, wie es früher der Fall war. Der Unterschied 
zwischen innerer Mediein und Chirurgie ist in der That ein rein äusser- 
licher, die Trennung eine künstliche, wie sehr sie aucli in der Geschichte 
und in dem grossen immer zunehmenden Inhalt der gesammten Mediein 
begründet sein mag. Sie werden im Verlauf dieser Vorträge oft genug 
darauf hingeleitet werden, wie sehr die Chirurgie auch auf die inneren 
und allgemeinen Vorgänge im Körper eingehen niuss, wie die Erkran- 
kungen der nach aussen liegenden und der im Körper liegenden Theile 
einander durchaus analog sind, und wie der ganze Unterschied eben nur 
darauf hinauskommt, dass wir in der Chirurgie die örtlichen Verände- 
rungen der Gewebe meist vor uns sehen, während wir die örtlichen Er- 
krankungen innerer Organe oft erst aus den Functionsstörungen erschliessen 
müssen. Die Wirkungen der örtlichen Störungen auf den Zustand des 
Gesammtorganismus niuss der Chirurg ebenso genau kennen, als Jemand, 
der sich vorwiegend mit den Krankheiten der inneren Organe beschäftigt. 
Kurz, der Chirurg kann nur dann mit Sicherheit und richtig 
den Zustand seiner Kranken beurtheilen, wenn er zugleich 
Arzt ist. Doch auch der Arzt, der sich vornimmt, chirurgische Patien- 
ten von der Hand zu weisen und sich nur mit den Curen innerlicher 
Krankheiten zu beschäftigen, muss chirurgische Kenntnisse haben, wenn 
er nicht die unverantwortlichsten Missgriffe machen will. Abgesehen 

BiUroth chir. Path. u, Ther. 7. Aufl. \ 



2 Einleitung. 

davon, dass der Laiularzt nicht immer Collegen zur Seite bat, denen 
er die chirurg-ischen Fälle überweisen kann, ist oft von der richtigen, 
raseben Erkenntnis» einer cbirurgiscben Krankheit das Leben des Pa- 
tienten abhängig, da hier ein rasches richtiges Handeln lebensrettend sein 
kann. Wenn das Blut mit Gewalt aus einer Wunde hervorstilrzt, wenn 
ein fremder Körper in die Luftrühre eingedrungen ist und der Kranke 
jeden Augenblick zu ersticken droht, da heisst es chirurgiscli handeln 
und zwar schnell, sonst ist der Kranke verloren! In andern Fällen 
kann ein der Chirurgie völlig unkundiger Arzt durch Urtheilsunfähig- 
keit über die Bedeutung eines Falles viel schaden; er kann die durch 
chirurgische Hülfe früh zu beseitigenden Uebel zur Unheilbarkeit an- 
wachsen lassen und so seinen Krauken durch mangelhafte Kenntnisse 
unsäglichen Schaden zufügen. Es ist daher geradezu unverantwortlich, 
wenn ein Arzt auf dem Gedanken trotzig beharren wollte, nur innere 
Medicin zu treiben, noch unverantwortlicher, wenn Sie schon das Studium 
der Chirurgie in dem Gedanken vernachlässigen wollten: ich will ja doch 
nicht operiren, da ja so wenig in der gewöhnlichen Praxis zu operiren 
ist, und ich meiner ganzen Persönlichkeit nach nicht dazu passe! Als 
wenn die Chirurgie nur im Operiren bestünde! als ob die Chirurgen nur 
geschickte Hände zu haben brauchten, um Tüchtiges zu leisten! Ich hoffe, 
Ihnen eine andere bessere Anschauung über diesen Zweig der Medicin 
beizubringen, als die erwähnte, die leider nur allzu populär ist. — Die 
Chirurgie hat dadurch, dass sie vorwiegend mit zu Tage liegendeu 
Schäden zu thun hat, allerdings einen etwas leichteren Standpunkt in 
Betreff der anatomischen Diagnose; doch stellen Sie sich den Vortheil 
davon nicht zu gross vor! Ganz abgesehen davon, dass auch chirurgisch 
zu behandelnde Schäden oft tief und verborgen liegen, verlangt man 
auch von einer chirurgischen Diagnose und Prognose, selbst von der 
Therapie weit mehr als von dem therapeutischen Wirken der inneren 
Medicin. — Ich verkenne nicht, dass die innere jMedicin in vieler Be- 
ziehung einen höheren Reiz haben kann gerade durch die Schwierigkeiten, 
welche sie bei der Localisirung der Krankheitsproeesse und der Erkennt- 
niss der letzteren zu überwinden hat und oft so glänzend überwindet. 
Es bedarf hier häufig sehr feiner Verstandesoperationen, um aus dem 
Symptomencomplex und dem Ergebniss der Untersuchung zu einem 
Resultat zu kommen. Mit Stolz können die Aerzte auf die anatomischen 
Diagnosen der Brust- und Herzkrankheiten blicken, wo es dem uner- 
müdlichen Forschungseifer gelungen ist, sich ein so genaues Bild von 
den Veränderungen der erkrankten Organe zu entwerfen, als sähe man 
dieselben vor Augen. Wie erhebend ist es, von der krankhaften Be- 
schaffenheit ganz verborgener Organe, wie der Nieren, der Leber, der 
Milz, der Därme, des Gehirns und Rückenmarks vermittelst Untersuchung 
des Kranken und Combiuation der S3'mptome eine klare Vorstellung 
zu gewinnen! Welch ein Triumph, Krankheiten von Organen zu 



Voi-K-siiiii;- i. ;-3 

(liaguosticireii , von dorcu ])li\ siolo^'isclior Fimctioii, wie /,. 15. von der- 
]enii2,'(M\ der Nebennieren, wir luicli nield die leiseste Ahnung liaben. 
Dies giebt eine Entschädigung dalur, dass wir uns in der inneren 
Medicin verliältnissniässig häutiger als in der Ciiirurgic unsere Ohnmacht 
in Bezug auf die Wirkung unseres Heilverl'aiirens gestehen müssen, wenn 
wir auch in llüeksicht auf die Therapie gerade durch die Fortschritte 
der anatomischen Diagnostik auch auf den Gebieten der inneren Medicin 
bewusster und sicherer über die Ziele und Resultate unseres Handelns 
geworden sind. 

Der Eeiz des feineren, sinnigen Waltens unserer Fantasie und unseres 
Verstandes auf dem Gebiete der inneren Medicin wird jedoch in der Chirurgie 
durch die grössere Sicherheit und Klarheit der Erkenntniss und Behand- 
lung reichlich aufgewogen, so dass beide Zweige des ärztlichen Wissens 
durchaus gleichwerthig sind. Auch darf man nicht vergessen, dass die 
anatomische Diagnostik, ich meine die Erkenntniss der pathologischen 
Veränderungen des erkrankten Organs, nur erst ein Mittel zum Zweck, 
nämlich zum Heilen der Krankheit ist. Die Ursachen der Krank- 
heitsprocesse zu finden, den Verlauf richtig vorher zu be- 
stimmen, ihn zum günstigen Ausgang zu leiten, oder ihn zu 
hemmen, das sind die eigentlichen Aufgaben des Arztes, und 
diese sind in der inneren wäe in der äusseren Medicin gleich 
schwierig zu lösen. Nur eins wird von dem Cliirurgen von Fach 
mehr gefordert: die Kunst des Opcrirens. Diese hat, Avie jede Kunst, 
ihre Technik; die operative Technik basirt wieder auf genauer Kenutniss 
der Anatomie, auf Hebung und persönlichem Talent. Auch das Talent 
für die Technik kann durch ausdauernde Uebung ersetzt werden. Denken 
Sie daran, w^ie Demosthenes es dahin brachte, die Technik der Sprache 
zu überwinden! 

Durch diese allerdings nothweudige Technik ist die Chirurgie lange 
Zeit von der Medicin im engeren Sinne getrennt gewesen; historisch lässt 
sich verfolgen, wie diese Trennung entstand, wie sie immer mehr sich 
praktisch geltend machte und erst im Laufe dieses Jahrhunderts wieder 
als unzweckmässig erkannt und beseitigt wurde. Schon in dem Wort 
„Chirurgie" ist ausgedrückt, dass man damit ursprünglich nur das 
Technische im Auge hatte, denn das Wort „Chirurgie" kommt von xsiq 
und y.Qyov\ die wörtliche Uebersetzung ins Deutsche ist „Haudwirlamg" 
oder wie es mit dem im Mittelalter beliebten Pleonasmus hiess „Hand- 
Wirkung der Chirurgie." 

So wenig es im Zwecke dieser Vorlesungen Hegt, Ihnen einen voll- 
ständigen Abriss der Geschichte der Chirurgie zu geben, so scheint es 
mir doch von Wichtigkeit und von Interesse, wenn ich Ihnen eine flüch- 
tige Skizze von der äusseren und inneren Entwicklung unserer Wissen- 
schaft gebe, aus der Ihnen manche der noch jetzt bestehenden, in den 
verschiedenen Staaten verschiedenen Einrichtungen, das sogenannte „Heil- 

1* 



4 Einleitung. 

personal" betreffend, erklärlich werden. Eine eingehendere Geschichte 
der Chirurg'ie kann Ihnen erst später von Nutzen sein, wenn Sie schon 
etwas Einsiclit in den Werth und Unwerth gewisser Systeme, Methoden 
und Operationen gewonnen haben. Sie werden dann besonders in Betreff 
der operativen Chirurgie den Schlüssel für manches Ueberraschende und 
für manche abgeschlossene Erfahrung, auch für viele Unvollkommenheiten 
in der geschichtlichen Entwicklung der Wissenschaft finden. Mancherlei, 
was zum Verständniss durchaus nothwendig ist, werde ich Ihnen bei den 
verschiedenen zu besprechenden Krankheiten gelegentlich mittheilen ; vor 
der Hand will ich nur einige Hauptmomente aus dem Entwicklungsgang 
der Chirurgie und des chirurgischen Standes anführen. 

Bei den Völkern des Alterthums stand die Heilkuust wesentlich mit 
dem religiösen Cultus in Zusammenhang; sowohl bei den Indern, Ara- 
bern, Aegyptern, als bei den Griechen galt die Heilkunst als eine den 
Priestern von der Gottheit gemachte Offenbarung, welche sich durch 
Tradition weiter verbreitete. Ueber das Alter der vor noch nicht langer 
Zeit entdeckten Sanscritschriften waren die Philologen nicht immer einer 
Meinung; man verlegte ihre Entstehung früher 1000 — 1400 Jahre vor 
Chr., jetzt glaubt man sicher zu sein, dass sie im ersten Jahrhundert 
der christlichen Zeitrechnung geschrieben sind. Der Ayur-Yeda (^Buch 
der Lebenskunde") ist das für die Medicin wichtigste Sanscritwerk und 
ist von Süsrutas abgefasst; gerade dies Werk ist sehr wahrscheinlich 
erst zur Zeit des römischen Kaisers Augustus entstanden. Die Heilkunde 
wurde als Ganzes aufgefasst, wie aus den Worten hervorgeht: „Xur die 
Vereinigung der Medicin und Chirurgie bildet den vollkommenen Arzt. 
Der Arzt, dem die Kenntniss des einen dieser Zweige abgeht, gleicht 
einem Vogel mit nur einem Flügel." Die Chirurgie war zu jener Zeit 
zweifelsohne der weitaus vorgeschrittenere Theil der Heilkunst; es ist 
von einer grossen Anzahl ,von Operationen und Instrumenten die Rede, 
doch heisst es sehr wahr, „das vorzüglichste aller Instrumente ist die 
Hand;" die Behandlung der Wunden ist einfach und zweckmässig; mau 
kennt bereits die meisten chirurgischen Krankheiten. 

Bei den Griechen concentrirte sich der Inbegriff' alles ärztlichen 
Wissens zuerst auf den Asklepios (Aeskulap), einen Sohn des Apoll, 
einen Schüler des Centauren Chiron. Dem Asklepios wurden viele 
Tempel gebaut, und bei den Priestern dieser Tempel vererbte sich die 
Heilkunst zunächst durch Tradition; ■ es entstanden hier schon bei den 
verschiedenen Tempeln verschiedene Schulen der Asklepiaden, und 
wenngleich jeder, der als Priester des Asklepios in den Tempeldienst 
eintrat, einen bis auf unsere Zeit aufbewahrten Eid schwören musste 
(dessen Aechtheit in neuerer Zeit freilich sehr zweifelhaft geworden ist), 
dass er nur den Nachkommen der Priester die Heilkunst lehren wolle, 
so gab es doch, wie dies aus verschiedenen Umständen hervorgeht, schon 
damals auch andere Aerzte neben den Priestern, ja es ergiebt sich aus 



Vorlpsnng I. 5 

einer Stelle des Eides, dass damals schon wie heute Aevzte vorkamen, 
welche sich als Specialisteu nur mit einzelnen Operationen beschäftigten, 
denn es heisst dort; „niemals werde ich ferner den 8teinsclinitt ausfüh- 
ren, sondern das den Männern dieses Geschäfts überlassen." Genaueres 
über die verschiedenen Arten von Aerzten wissen wir erst aus der Zeit 
des Hippokrates; er war einer der letzten Asklepiaden, wurde 460 v. 
Chr. auf der Insel Kos geboren, lebte theils in Athen, theils in thessa- 
lischen Städten und starb 377 v, Chr. zu Larissa. Dass zu dieser Zeit, 
wo in der g-riecliischen Wissenschaft die Namen eines Pythagoras, 
Plato, Aristoteles glänzten, auch die Medicin bereits wissenschaftlich 
behandelt wurde, dürfen wir erwarten, und in der That erregen die 
Werke des Hippokrates, von denen viele bis auf unsere Tage erhalten 
sind, unser grösstes Erstaunen. Die klare Darstellung, die Anordnung 
der ganzen Materie, die hohe Achtung vor der Heilkunst als Wissenschaft, 
die scharfe kritisclie Beobachtung, welche in den Werken des Hippo- 
krates Avalten und uns auch auf diesem Gebiet zur Bewunderung und 
Verehrung des alten Griechenthums liinreisseu, zeigen deutlieh, dass es 
sich hier nicht um gläubiges Nachbeten überkommener medicinischer 
Dogmen handelt, sondern dass es bereits eine wissenschaftlicli und künst- 
lerisch ausgebildete Heilkunde gab. In der Hippokratischen Schule 
bildete die Heilkunde ein Ganzes; Medicin und Chirurgie waren verbunden; 
indess bestand das ärztliclie Personal bereits aus verschiedenen Klassen: 
es gab ausser den Asklepiaden auch andere sowohl gebildete Aerzte, als 
mehr handwerksmässig unterrichtete ärztliche Gehülfen, Gymnasten, Quack- 
salber und Wunderthäter; die Aerzte nalimen Schüler an zur Belehrung 
in der Heilkunst; auch gab es nach einigen Bemerkungen des Xenophon 
schon besondere Aerzte beim Heere, zumal in den Perserkriegen; sie 
hatten nebst den Wahrsagern und Flötenspielern ihre Stelle in der Nähe 
des königlichen Zeltes. Dass in einer Zeit, wo so viel auf die Schön- 
heit des Körpers gegeben wurde, wie bei den Griechen, den äusseren 
Schäden besondere Aufmerksamkeit gewidmet wurde, ist leicht begreif- 
lich ; die Lehre von den Knochenbrüchen und Verrenkungen ist daher 
bei den Aerzten der Hippokratischen Zeit besonders ausgebildet, doch 
auch von manchen schwierigen Operationen wird berichtet, so wie von 
einer grossen Anzahl von Instrumenten und sonstigen Apparaten. In 
Betreif der Amputationen scheint man freilich sehr zurück gewesen zu 
sein; wahrscheinlich starben die meisten Hellenen lieber, als dass sie 
verstümmelt ihr Leben weiter fristeten; nur wenn das Glied bereits ab- 
gestorben, brandig war, wurde es entfernt. 

Die Lehren des Hippokrates konnten vorläufig nicht weiter aus- 
gebildet w^erden, weil dazu die Entwicklung der Anatomie und Physio- 
logie nothwendig war; zwar geschah in dieser Kichtung ein schwacher 
Aufschwung in der Gelehrten -Schule in Alexandrien, die manche Jahr- 
hunderte unter den Ptolemäern blühte, und durch welche nach den Siegen 



Q Einleitung. 

des grossen Alexandei- der gTiechische Geist wenigstens in einen Theil 
des Orients, wenn auch vorübergeliend, verpflanzt wurde; indess die 
Alexandrinischen Aerzte verloren sieh bald in philosophische Systeme 
und förderten die Heilkunde nur wenig durch eigene neue anatomische 
Beobachtungen. In dieser Schule wurde die Heilkunde zuerst in drei ge- 
trennten Theilen bearbeitet als Diätetik, innere Medicin und Chirurgie. — 
Mit der griechischen Cultur kam auch die griechische Heilkunst nach 
Eom ; die ersten römischen Heilkünstler waren griechische Sklaven ; den 
Freigelasseneu unter ihnen wurde gestattet, Bäder zu errichten, und in 
den öffentlichen Bädern ihre Kunst auszuüben; hier treten zuerst die 
Barbiere und Bader als unsere Rivalen und Collegen auf, und diese 
Gesellschaft schadete dem ärztlichen Ansehn in Rom lange Zeit hindurch. 
Erst nach und nach bemächtigten sich die philosophisch Gebildeten der 
Schriften des Hippokrates und der Alexandriner, und übten dann 
selbst auch die Heilkunde aus, ohne jedoch wesentlich Neues hinzuzu- 
bringen. Die grösste Impotenz eigner wissenschaftlicher Production 
zeigt sich dann in dem encyclopädischen Ueberarbeiten der verschieden- 
artigsten wissenschaftlichen Werke. Das berühmteste Werk dieser Art 
ist das von Aulus Cornelius Celsus (von 25—30 vor Chr. bis 45—50 
nach Chr., zur Zeit der Kaiser Tiberius und" Claudius) .,de artibus^ ; 
es sind davon acht Bücher „de medicina" auf unsere Zeit gekommen, 
aus welchen wir den Zustand der damaligen Medicin und Chirurgie 
kenneu lernen. So werthvoll diese Reliquien aus dem Römerthum 
sind, so stellen sie doch, wie gesagt, nur ein Compendium dar, Avie sie 
auch heute noch häufig geschrieben werden; es ist sogar bestritten Avor- 
den, dass Celsus selbst Arzt war und die Medicin ausübte; dies ist 
aber sehr unwahrscheinlich; man muss dem Celsus nach der Art seiner 
Darstellung jedenfalls eignes Urtheil zugestehen; das siebente und achte 
Buch, in denen die Chirurgie enthalten ist, würde wohl Niemand so klar 
geschrieben haben, der gar nichts von seinem Gegenstande praktisch ver- 
standen hätte. Man sieht daraus, dass die Chirurgie, zumal der operative 
Theil, seit Hippokrates und den Alexandrinern nicht unerhebliche 
Fortschritte gemacht hatte. Celsus spricht schon von plastischen Ope- 
rationen, von den Hernien und giebt eine Amputationsmethode an, die 
heute noch zuweilen geübt wird. Sehr berühmt ist eine Stelle aus dem 
siebenten Buche geworden, in welcher er die Eigenschaften des voll- 
kommenen Chirurgen schildert; da dieselbe ein Zeugniss für den im 
Ganzen tüchtigen Geist ist, welcher in dem Buche herrscht, so theile 
ich Ihnen dieselbe mit: 

„Esse autem chirurgus debet adolescens, aut certe adolescentiae 
propior, manu strenua, stabili, nee unquam iutremiscente, eaque non 
minus dextra ac sinistra promptus, acie oculorum acri claraque, animo 
intrepidus, immisericors, sie, ut sanari velit eum, quem accipit, non ut 
clamore ejus motus vel magis, quam res desiderat, properet, vel minus. 



Vorlesung T. 7 

quam necesse est; secet: perindc faciat onmia, ac si niülus ex vagitibus 
alterius adfectus oriretur." 

Die cliirurg'isclien Instrumente, welche man in dem wenige Jahr- 
zehnte nach Celsus verschütteten Pompeji fand, beweisen, dass die 
technische Ausbildmig der operativen Hülfsmittel damals bereits sehr 
entwickelt war; die Pinzetten, Zangen, Messer, Scheeren, Specula, Ca- 
theter, Avelche im Museum in Neapel aufbewahrt werden, sind von 
Bronce sehr zierlich und zweckmässig gearbeitet. Es machte mir einen 
eingenthümlichen Eindruck, dieses bald 2000 Jahre alte armamentarium 
chirurgicum eines römischen Collegen vor mir zu sehen, welches sich 
in den Formen der gebräuchlichsten Instrumente wenig von denen 
unserer Zeit unterscheidet. Ars longa, vita brevis ! 

Als eine der glänzendsten Erscheinungen unter den römischen Aerzten 
muss Claudius Galenus (131—201 nach Chr.) bezeichnet werden; es 
sind 83 unzweifelhaft ächte medicinische Schriften von ihm auf uns ge- 
kommen. Galen ging wieder auf die Grundsätze des Hippokrates 
zurück, nämlich dass die Beobachtung die Grundlage der Heilkunst sein 
müsse, und förderte zumal die Anatomie in bedeutendster Weise; er 
benutzte besonders Leichen von Affen zur Section, selten menschliche 
Leichen. Die Anatomie des Galen, sowie überhaupt das ganze philo- 
sophische System, in welches er die Medicin brachte, und welches ihm 
doch höher stand, als die Beobachtung selbst — haben über 1000 Jahre 
als allein richtig gegolten. Seine Bedeutung für die Geschichte der 
Medicin ist eine ungeheure; die Chirurgie speciell förderte er wenig, übte 
sie auch wohl wenig aus, da es zu seiner Zeit schon besondere Chirurgen 
gab, theils Gymnasten, theils Bader und Barbiere, und damit leider 
die Chirurgie sich vorwiegend handwerksmässig durch Tradition ver- 
breitete, während die innere Medicin in den Händen der philosophisch 
gebildeten Aerzte war und für lange Zeit blieb; diese kannten und 
commentirten freilich auch die chirurgischen Schriften des Hippokrates, 
der Alexandriner und des Celsus, doch befassten sie sich wenig mit 
chirurgischer Praxis. — Wir könnten jetzt, da es sich hier nur um eine 
flüchtige Skizze handelt, viele Jahrhunderte-, ja über ein Jahrtausend 
überspringen, in welchem Zeitraum die Chirurgie fast gar keine Fort- 
schritte, zum Theil sogar bedeutende Eückschritte machte. Die Byzan- 
tinische Zeit des Kaiserthums war der Ausbildung der Wissenschaften 
überhaupt ungünstig, kaum dass es zu einem kurzen Wiederaufblühen 
der Alexandrinischen Schule kam. Selbst die berühmtesten Aerzte der 
spätrömischen Zeit, wie Antyllus (im 3. Jahrhundert), Oribasius 
(326—403 nach Chr.), Alexander von Tr alles (525—605 nach Chr.), 
Paulus von Aegiua (660), leisteten relativ wenig in der Chirurgie. 
Für die äussere Stellung der Aerzte und ihre schulgemässe Ausbildung 
war Manches geschehen: es gab unter Nero ein Gymnasium, unter Ha- 
drian ein Athenaeum, wissensch?iftlicbe Anstalten, in denen auch Mediciu 



g Einleitung. 

g-elehrt wurde, imter Trajan eine besondere Scbola medicorura. Das 
Militärmedicinalwesen wurde unter den Römern g-epfleg't, auch- gab es 
besondere Hofärzte „Archiatri palatini" mit dem Titel „Perf'ectissimus", 
„Eques" oder „Comes arcbiatrorum", wie in unseren Zeiten die Hofräthe, 
Geheimerätbe, Leibärzte, Ordensritter u. s. w. Dass in der Folge mit dem 
Verfall der Wissenschaften im Byzantiuiscben Reich die Heilkunst nicht 
ganz entartete, verdanken wir den Arabern. Der ungeheure Aufschwung;, 
welchen dies Volk mit Mohamed vom Jahre 608 an nahm, trug auch 
zur Erhaltung der Wissenschaft viel bei. Durch die Alexandrinische 
Schule und ihre Ausläufer in den Orient, die Schule der Nestorianer, 
war die Hippokratische Heilkunst in ihrer späteren Ausbildung zu den 
Arabern gelangt; diese pflegten sie und brachten sie über Spanien, 
wenn auch in etwas veränderter Form, wieder nach Europa zurück, 
bis ihrer Herrschaft durch Carl Martell ein Ende gemacht wurde. Als 
die berühmtesten, auch für die Chirurgie wichtigen arabischen Aerzte, 
von denen uns Schriften aufbewahrt sind, gelten Rhazes (850—932), 
Avicenna (980—1037), Abulcasem (f 1106); und Avenzoar (f 1162); 
die Schriften der beiden letzteren sind für die Chirurgie am bedeutendsten. 
Die operative Chirurgie litt durch die Blutscheu der Araber, di.e theilweise 
ihren, Grund in den Gesetzen des Koran hat, in hohem Maasse; dafür wird 
das Glüheisen in einer x4usdehnung angewendet, wie es für uns kaum 
begreiflich erscheint. Die Unterscheidung der chirurgischen Krankheiten 
und die Sicherheit in der Diagnostik hat bedeutend zugenommen. Die 
wissenschaftlichen Institute werden bei den Arabern bereits sehr cultivirt; 
am berühmtesten Avar die Schule zu Coi'dova; auch gab es an vielen Orten 
schon öffentliche Krankenhäuser. Die Ausbildung der Aerzte Avar nicht 
mehr vorwiegend Privatsache, sondern die meisten Schüler der Heilkunde 
mnssten sich au wissenschaftlichen Anstalten ausbilden. Dies übte auch 
seine Wirkung auf die Völker des Abendlandes; neben Spanien war es 
besonders Italien, wo die Wissenschaften cultivirt Avurden; in Süditalien 
entstand eine sehr berühmte medicinische Schule, nämlich zu Salerno, 
in der südlich von Neapel so Avunderbar schön gelegenen noch Jetzt 
herrlichen Stadt am Meerbusen von Salerno ; sie Avurde Avahrscheinlich 
802 von Carl dem Grossen constituirt und stand etAva im 12. Jahrlnmdert 
in der höchsten Blüthe; nach den neuesten Forschungen Avar es keine 
Mönchschule, sondern alle Lehrer Avaren Laien, auch gab es Lelirerinnen, 
die schriftstellerisch thätig Avaren; die bekannteste von diesen ist Trotula. 
Originelle Forschungen Avurden dort Avenig oder gar nicht betrieben, 
sondern man hielt sich an die Schriften der Alten. Interessant ist diese 
Schule auch noch dadurch, dass Avir bei dieser Corporation zuerst das 
Recht finden, die Titel ..Doctor" und „IMagister" zu verleihen. — ]\[ehr 
und mehr nahmen sich bald die Kaiser und Könige der Wissenschaften 
an, zumal indem sie Universitäten gründeten: so Avurden 1224 in Neapel, 
1205 in Paris, 1243 in Salamanca, 1250 in Pavia und Padua, 1348 in 



VurlesiiiiK I. 9 

Prag" Universitäten oiiiiicriclilot mid ilmcu das IJcclit, Jicudoniisclic WUrdcn 
zu verleihen, zuertheilt. Die lMiil()so|)lnc war diejenige Wissenschaft, 
welche liauptsäclilicli betrieben wurde, und aucli die Medicin behielt nocli 
lange Zeit auf den Universitäten ihr philosophisclies Kleid; man schloss 
sich bald dem Galenischen, bald dem arabischen, l>ald neuen niedici nisch- 
philosophischen Systemen an, nnd rcgistrirte alle Bcobaclitungen in die- 
selben hinein. Dies war das llauptliinderniss für den Aufschwung der 
Naturwissenschaften, eine geistige Fessel, der sich selbst bedeutende 
Männer nicht entledigen konnten. Die von Mondino de Luzzi 1314 ver- 
fasste iVnatomie ist, trotzdem dass der Verfasser sich dabei auf die Section 
einiger menschlichen Leichen stützt, wenig von der des Galen abweichend. 
"Was die Chirurgie betrifft, so ist von wesentlichen Fortschritten nicht 
die Rede. Lanfranchi (f 1300), Guido von Cauliaco (im Anfang- 
des 14. Jahrhunderts), Branca (aus der Mitte des 15. Jahrhunderts) sind 
einige wenige der nennenswerthen Namen berühmter Chirurgen jener Zeit. 
Bevor Avir nun zu dem erfreulichen Aufblühen der Naturwissen- 
schaften und der Medicin im 16. Jahrhundert tibergehen, müssen wir 
noch kurz resümiren, wie sich in der besprochenen Zeit der ärztliche 
Stand gliederte, da dies für die Geschichte desselben von Wichtigkeit 
ist. Es gab zunächst philosophisch gebildete Aerzte, theils Laien, theils 
Mönche, welclie an den Universitäten und anderen gelelirten Schulen 
die Medicin lehrten, d. h. die Schriften des Alterthums, anatomische, 
chirurgische wie speciell medicinische commentirten; diese prakticirten, 
übten aber wenig chirurgische Praxis aus. — Ein weiterer Sitz der 
Wissenschaften war in den Klöstern; besonders die Benedictiner be- 
schäftigten sich viel mit Medicin, und übten auch chirurgische Praxis, 
wenngleich dies von den Oberen nicht gern gesehen wurde und zuweilen 
specieller Dispens für eine Operation nachgesucht werden musste. — 
Die eigentlichen praktischen Aerzte waren theils sesshafte, theils fahrende 
Leute. Erstere waren in der Eegel an wissenschaftlichen Schulen ge- 
bildet und bekamen die Berechtigung zur Praxis nur unter gewissen 
Bedingungen. Kaiser Friedrich IL erliess 1224 ein Gesetz, nach welchem 
diese Aerzte drei Jahre „Logik", d. h. Philosophie und Philologie, dann 
fünf Jahre Medicin und Chirurgie studirt und endlicli noch einige Zeit 
unter der Aufsicht eines älteren Arztes prakticirt haben mussten, bis sie 
das Recht zur Praxis erhielten oder, wie sich ein Examinator vor Kur- 
zem über die eben patentirten Aerzte äusserte, „bis sie auf's Publicum 
losgelassen wurden." Ausser diesen sesshaften Aerzten, von denen ein 
grosser Theil Doctor oder Magister war, gab es dann noch eine grosse 
Anzahl „fahrender Aerzte", eine Art „fahrender Schüler", die auf einem 
Wagen wohl auch in Gemeinschaft mit einem Hanswurst die Märkte be- 
reisten und ilire Kunst feil boten. Diese Gattung der sogenannten Charla- 
tans, die in der dramatischen Poesie des Mittelalters eine grosse Rolle 
spielten und noch heute auf der Bühne mit Jubel vom Publicum be- 



10 Einleitung. 

gTüsst Averden, trieben ein g-ar arges Wesen im Mittelalter; sie waren 
„unehrlicli" wie die Pfeifer, die Gaukler, die Scharfrichter; noch immer 
sind diese fahrenden Schiller nicht ganz ausgestorben, wenngleich sie 
im 19. Jahrhundert nicht auf den Jahrmärkten, sondern in den Salons 
als Wunderdoctoren , zumal als Krebsdoctoren, Kräuterdoctoren, Som- 
nambulisten etc. ihr Wesen treiben. — Fragen wir nun, wie verhielten 
sich zu dieser gemischten Gesellschaft diejenigen Leute, welche chirurgische 
Praxis trieben, so wurde dieser Zweig der Medicin zunächst fast von 
allen den Genannten gelegentlich ausgeübt, doch gab es besondere 
chirurgische Aerzte, welche sich zu Innungen zusammenthaten und eine 
ehrliche bürgerliche Zunft bildeten ; sie holten sich ihr praktisches Wissen 
zuerst von dem Meister, zu dem sie in die Lehre gingen, später theils 
aus Büchern, theils an wissenschaftlichen Anstalten. Diese Leute, meist 
sesshaft, zum Theil aber auch als „Bruchschneider", „Steinschneider", 
„Oculisten" in der Welt herumreisend, hatten vorzüglich die chirurgisch- 
operative Praxis in Händen; wir werden später unter diesen Altmeistern 
unserer Kunst vortreffliche Männer kennen lernen. Ausser ihnen trieben 
aber die „Bader" und später auch die „Barbiere", wie bei den Eömern, 
chirurgische Praxis und waren für die „kleine Chirurgie" gesetzlich 
berechtigt, d. li. sie durften schröpfen, zur Ader lassen, Beinbrüche und 
Verrenkungen behandeln. — Dass sich bei den verschiedenen kaum 
immer genau zu beschränkenden Gerechtsamen dieser einzelnen ärzt- 
lichen Stände viel Streitigkeiten, zumal in grossen Städten, wo sich 
alle Gattungen von Aerzten zusammenfanden, einstellten, ist begreiflich. 
Besonders war dies in Paris der Fall. Die dortige Chirurgenzunft, das 
„College de St.-Come", wollte die gleichen Eechte haben, wie die Mit- 
glieder der medicinischen Facultät, vorzüglich strebten sie nach dem 
Baccalaureat und Licentiat. Die „Barbier- und Baderzunft" wollte wieder 
die ganze Chirurgie betreiben, wie die Mitglieder des College de St.- 
Come; um nun die letzteren, nämlich die Chirurgen zu drücken, be- 
förderten die Facultätsmitglieder die Wünsche der Barbiere, und trotz 
gegenseitiger zeitweiliger Compromisse dauerten die Streitigkeiten fort, 
ja man kann sagen, sie dauern noch heute da fort, wo es chirurgi puri 
(Chirurgen erster Klasse und Barbiere) und medici puri giebt; erst etwa 
seit einem Decennium ist in allen deutschen Staaten dieser Stände- 
unterschied dadurch aufgehoben, dass weder chirurgi puri noch medici 
puri patentirt werden, sondern nur Aerzte, welche Medicin, Chirurgie und 
Geburtshtilfe zugleich betreiben. — Um hier gleich mit der äusserlichen 
Stellung der Aerzte abzuschliessen, sei bemerkt, dass nur in England noch 
eine ziemlich strenge Grenze zwischen Chirurgen (surgeous) und Aerzten 
(physicians) besteht, zumal in den Städten, während auf dem Lande 
die „general practitioners" Chirurgie und Medicin zugleich treiben und 
auch zugleich eine Apotheke haben. — In Deutschland, in der Schweiz 
und auch in Frankreich macht es sich durch die Umstände oft von 



Vorlesung 1. 11 

selbst, class ein Arzt mehr ('liinirgisclie als mcdicinische Praxis treibt; 
das männliche Heilpersonal besteht aber gesetzlicli nur aus Aerzten 
und Heilgehülfcn oder Bar1)ier- Chirurgen, welche für Schr()pfen, Ader- 
lässen etc. patentirt werden, wenn sie das gesetzliche Examen gemacht 
haben. Diese Einrichtung- ist denn endlich auch in die Organisation der 
Heere übergegangen, in denen die sogenannten Compagnie- Chirurgen 
mit Feldwebelrang früher eine traurige Rolle unter den Bataillons- und 
Regiments- Aerzten spielten. Seit Kurzem ist im Deutschen Reich die 
ärztliche Praxis ganz frei gegeben, d. h. es kann jeder ärztlichen Rath 
ertheilen und sich dafür zahlen lassen, der will; es bleibt den vom Staat 
Geprüften nur das Recht, sich ..praktischer Arzt" zu nennen; das kranke 
Publikum kann nun frei wählen, ob es sich an einen solchen oder an 
irgend einen Andern wenden will. 

Nehmen wir jetzt wieder den Faden der geschichtlichen Entwicklung 
der Chirurgie auf, so müssen wir, indem wir in die Zeit der „Renais- 
sance" im 16. Jahrhundert eintreten, vor Allem des grossen Umschwungs 
gedenken, welcher sich damals in fast allen Wissenschaften und Künsten 
unter Vermittlung der Reformation, der Erfindung der Buchdruckerkunst 
und des erwachenden kritischen Geistes in den Culturstaaten vollzog. 
Es begann die Naturbeobachtung wieder in ihr Recht zu treten und sich 
von den Fesseln der Scholastik, wenn auch langsam und allmählig, zu 
lösen; die Forschung nach Wahrheit, als das eigentliche Wesen der 
Wissenschaft, trat wieder in ihre Rechte! der Hippokratische Geist 
erwachte wieder. Vor Allem war es die Wiederbelebung, man kann fast 
sagen, die Wiederentdeckung der Anatomie, und die von nun an rastlos 
fortschreitende Ausbildung dieser Wissenschaft, welche den Boden ebnete. 
Vesal (1513—150-1), Falopia (1532—1562), Eustachio (f 1579) wur- 
den die Begründer unserer heutigen Anatomie; ihre wie manche andere 
Namen sind Ihnen aus den Benennungen einzelner Körpertheile schon 
bekannt. Der skeptisch-kritische Ton wurde dem herrschenden Galenischen 
und arabischen System gegenüber besonders durch den berühmten Bom- 
bastus Theophrastus Paracelsus (1493 — 1554) angeschlagen und 
die Erfahrung als Ilauptquelle des medicinischen Wissens hingestellt. Als 
endlich William Harvey (1578 — 1658) den Kreislauf des Blutes und 
Aseli (1581 — 1626) die Lymphgefässe entdeckte, rausste die alte Anatomie 
und Physiologie vollkommen zurückweichen und den Platz der modernen 
Wissenschaft einräumen, die von nun an sich continuirlich bis auf unsere 
Tage erweiterte. Lange sollte es freilich noch dauern, ehe die prak- 
tische Medicih in ähnlicher Weise wie Anatomie und Physiologie sich 
vom philosophischen Zwang befreite. Systeme wurden auf Systeme ge- 
baut, mit der jedesmal herrschenden Philosophie wechselten auch die 
Theorieen der Medicin immer wieder von Neuem, Man kann sagen, 
dass erst mit dem bedeutenden Aufschwung der pathologischen Anatomie 
in unserem Jahrhundert die praktische Medicin den festen auatomiscli- 



12 Einleitung. 

pliYsiologischen Boden gewonnen hat, aof dem sie sicli "svenigstens im 
Ganzen und Grossen jetzt bewegt, und der einen mächtigen Hchutzwall 
gegen alle philosophisch-medicinischen Systeme bildet. Auch diese ana- 
tomische Richtung bringt freilich die Gefahren der Uebertreibung und 
Einseitigkeit mit sich! Wir sprechen später gelegentlich davon. 

Jetzt wollen wir unsere Aufmerksamkeit der wissenschaftlichen Ent- 
wicklung der Chirurgie vom 16. Jahrhundert an bis auf unsere Tage 
ungetheilt widmen. 

Es ist ein interessanter Zug jener Zeit, dass die Förderung der 
praktischen Chirurgie wesentlich von den zunftmässigen Chirurgen ausging, 
weniger von den gelehrten Professoren der Chirurgie an den Universitäten. 
Die deutschen Chirurgen rnussten sich ihr Wissen meist von ausländi- 
schen Universitäten holen, verarbeiteten dasselbe aber zum Theil in ganz 
origineller Weise; Heinrich von Pfolsprundt, Bruder des Deutschen 
Ordens (geb. Anfang des 15. Jahrhunderts), Hieronymus Brunschwig 
(geb. 1430), „gebürtig von Strassburg, des Geschlechts von Salern", Hans 
von Gersdorf (um 1520), Felix Würtz (f 1576), Wundarzt zu Basel, 
sind hier zunächst zu nennen; von Allen besitzen wir Schriften; Felix 
Würtz scheint mir von ihnen der originellste zusein, er ist ein scharfer, 
kritischer Kopf. Bedeutender in ihren Kenntnissen sind dann schon 
Fabry von Hilden (1560 — 1634), Stadtarzt zu Bern, und Gottfried 
Purman (1674—1679), Wundarzt zu Halberstadt und Breslau. Diese 
Männer, in deren Schriften sich eine hohe Begeisterung für ihre Wissen- 
schaft ausspricht, kannten vollkommen den Werth und die unbedingte 
Nothwendigkeit genauer anatomischer Kenntnisse, und förderten diese 
durch Schriften und privaten Unterricht an ihre Schüler und Gehülfen 
nach Kräften. 

Unter den französischen Chirurgen des 16. und 17. Jahrhunderts 
glänzt vor Allen Ambroise Pare (1517 — 1590); ursprünglich nur Bar- 
bier, wurde er später wegen seiner grossen Verdienste in die Chirurgen- 
Innung des St.-Come aufgenommen; er war sehr viel als Feldarzt thätig, 
war oft auf Consultations-Eeisen beschäftigt und lebte zuletzt in Paris. 
Pare förderte die Chirurgie durch eine für die damalige Zeit sehr scharfe 
Kritik der Behandlung, zumal auch des enormen Wustes abenteuerlicher 
Arzneimittel; einzelne seiner Abhandlungen, z. B. über die Behandlung 
der Schusswunden, sind durchaus klassisch; durch die Einführung der 
Unterbindung blutender Gefässe bei Amputationen hat er sich unsterblich 
gemacht; Pare kann als Reformator der Chirurgie dem Vesal als 
Reformator der Anatomie an die Seite gestellt werden. 

Die Arbeiten der genannten Männer, an die sich Andere mehr oder 
minder begabte anschlössen, wirkten bis in's 17. Jahrhundert hinein, und 
erst im 18. finden wir neue wichtige Fortschritte. — Die Streitigkeiten 
zwischen den Mitgliedern der Facultät und denjenigen des College de 
St.-Come dauerten in Paris fort; die hervorragendsten Persönlichkeiten 



VorlosmiK 1- 13 

des letzteren leisteten entschieden nielir als die Professoren der Cliirnri^ie. 
Dies wurde endlich auch factisch dadurch anerkannt, dass im Jahre 1731 
eine „Akademie der Chirurgie" gegründet wurde, welche in jeder Bezie 
liung der medieinischen Facultät gleichgestellt war. Dies Institut schwang 
sich bald zu einer solchen Höhe auf, dass es die ganze Chirurgie 
Europa's fast ein Jahrhundert hindurch beherrschte; diese Erscheinung 
war nicht isolirt, sondern hing eben mit dem allgemeinen französischen 
Einfluss zusammen, mit jener geistigen Universalherrschaft, welche die 
französische Wissenschaft und Kunst damals mit Recht durch ihre emi- 
nenten Leistungen erworben hatte. 

Die Männer, welche damals an der Spitze der Bewegung in der 
chirurgischen Wissenschaft standen, sind Je au Loui s Petit (1674 — 1766), 
Pierre Jos. Desault (1744 — 1795), Pierre Fran^ois Percy 
(1754 — 1825) und viele Andere in Frankreich. In Italien wirkte vor 
Allen Scarpa (1748 — 1832). Schon im 17. Jahrhundert hatte die 
Chirurgie sich auch in England mächtig entw^ickelt, und erreichte im 
18. Jahrhundert eine bedeutende Plöhe mit Percival Pott (1713 — 1768), 
William und John Hunter (1728— 1793), Benjamin Bell (1749— 1806), 
William Cheselden (1688-1752), Alex. Monro (1696—1767) u. A. 
Unter diesen war John Hunter das grösste Genie, ebenso bedeutend 
als Anatom, wie als Chirurg; sein Werk über Entzündung und Wunden 
liegt noch vielfach unseren heutigen Anschauungen zu Grunde. — Im 
Verhältniss zu dem Glanz dieser Namen müssen diejenigen der deutschen 
Chirurgen des 18. Jahrhunderts bescheiden zurücktreten, so redlich und 
ernst auch das Streben der Letzteren war. Lorenz Heister (1683— 1758), 
Joh. Ulrich Bilguer (1720—1796), Chr. Ant. Thedeu (1719—1797) 
sind die relativ bedeutendsten deutschen Chirurgen dieser Zeit. Mehr 
Aufschwung bekommt die deutsche Chirurgie erst mit dem Eintritt in 
unser Jahrhundert. Carl Casp. v. Siebold (1736—1807), August 
Gottlob Richter (1742 — 1812) sind ausgezeichnete Männer; ersterer 
wirkte als Professor der Chirurgie in Wtirzburg, letzterer in Göttingen; 
von den Schriften Richter' s sind einige bis auf unsere Tage Averthvoll 
geblieben, besonders sein kleines Buch über die Brüche. 

Sie sehen hier an der Schwelle unsres Jahrhunderts wieder Pro- 
fessoren der Chirurgie in den Vordergrund treten, und fortan behaupten 
sie ihre Stellung, weil sie wirklich jetzt die Chirurgie praktisch ausübten; 
ein Vorgänger des alten Richter in der Professur der Chirurgie zu 
Göttingen, der berühmte Albert Hall er (1708—1777), zugleich Phy- 
siolog und Dichter, einer der letzten Polyhistoren, sagt: „Etsi Chirurgiae 
cathedra per septemdecim annos mihi concredita fuit, etsi in cadaveribus 
difficillimas administrationes chirurgicas frequenter ostendi, non tamen 
unquam vivuni hominem incidere sustinui, uimis ne nocerem veritus." 
Für uns ist dies kaum begreiflich; so ungeheuer ist der Umschwung, 
den die kurze Spanne Zeit eines Jahrhunderts mit sich bringt. 



]^^ Einleitung. 

Auch im Anfang unsres Jahrlmuderts bleiben die franzüsiselien 
Chirurg-en noch am Ruder: Bover (1757— 1&33), Delpeeh (1777—1832), 
besonders Dupuytren (1777 — 1835) und Jean Dominique Larey 
(1776 — 1842) übten einen fast unbeschränkten aufgeklärten Absolutismus 
in ihrer Kunst. Neben ihnen erhob sich in England die unangreifbare 
Autorität des Sir Asthley Cooper (1768 — 1841). Larey, der stete 
Begleiter Napoleon's I., hinterliess eine grosse Menge von Werken; 
seine Memoiren werden Sie später mit dem grössten Interesse lesen; 
Dupuytren wirkte vorwiegend durch seine höchst geistvollen und gediege- 
nen Vorträge am Krankenbett. Cooper 's Monographien und Vorlesungen 
werden Sie mit Bewunderung erfüllen. Uebersetzungen der Schriften 
der genannten französischen und englischen Chirurgen regten zunächst 
die deutsche Chirurgie an; bald aber trat auch hier eine selbstständige 
Verarbeitung des Stoffes in der gediegensten Form auf. Die Männer, 
welche den nationalen Aufschwung der deutschen Chirurgie ins Leben 
riefen, waren unter Anderen Vi ncenz von Kern in Wien (1760 — 1829), 
Job. Nep. Rust in Berlin (1775-1840), Philipp von Walther 
(1782—1849) in München, Carl Ferd. von Graefe (1787—1840) in 
Berlin, Conr. Job. Martin Langeubeck (1776 — 1850) in Göttingen, 
Job. Friedrich Dieffenbach (1795—1847), Cajetan von Textor in 
Würzburg (1782-1860). 

Je mehr wir uns der Mitte unsres Jahrhunderts nähern, um so mehr 
schwinden die schroifen Gränzen der Nationalitäten auf dem Gebiete der 
Chirurgie. Mit der Zunahme der Communicationsmittel verbreiten sich 
auch alle Fortschritte der Wissenschaft mit ungeahnter Schnelligkeit über 
die ganze civilisirte Welt. Zahllose Zeitschriften, nationale und inter- 
nationale ärztliche Congresse, persönliche Berührungen mannigfachster 
Art haben einen regen Verkehr auch der Chirurgen unter einander her- 
vorgebracht. Die Schulen, im älteren engeren Sinne des Wortes an einzelne 
hervorragende Männer oder an Gruppen von solchen an einem Orte ge- 
knüpft, hören auf. — Es scheint, dass eine Generation von Chirurgen jetzt 
zu Ende gehen soll, auf deren grosse Verdienste die Gegenwart mit 
Verehrung blickt: ich meine Männer wie Stanley (1791 — 1862), Law- 
rence (1783-1867), Brodie (1783—1862), Syme (1799 — 1870) in 
Grossbritanien, Roux (1780—1854), Bonuet (1809—1858), Leroy 
(1798—1861), Malgaigne (1806—1865), Civiale (f 1867), Jobert 
(1799—1868), Velpeau (1795-1867) in Frankreich, Seutin (1793 bis 
1862) in Belgien, Valentin Mott (1785—1865) in Amerika, Wutzer 
(1789—1863), Schuh (1804—1865) u. A. in Deutschland! Und auch aus 
unserer Generation haben wir schon herbe Verluste zu beklagen, vor 
Allen den sobald nicht zu ersetzenden Tod des so hoch begabten 
unermüdlichen Forschers 0. Weber (1827 — 1867), des trefflichen Folliu, 
eines der gediegensten modernen französischen Chirurgen (f 1867), Mid- 
deldorpf s (1824 — 1868) des berühmten Erfinders der galvauokaustischen 



Vorlesung 1. 15 

Operationen! Unter den Lebenden wären noch Mnnelic zu nennen, auf 
deren Schultern die jetzt herangewachsene Generation deutscher Chirurg-en 
steht, doch sie gehören noch nicht der Geschichte an. Dennoch darf 
ieh einen Gegenstand nicht unerwähnt lassen, nämlich die Einführung 
der sclinierzstillenden Mittel in die Chirurgie; auf die Entdeckung des 
Schwefeläthers und des Chloroforms als priiktiseh für Operationen aller 
Art verwendbare Anaesthetica darf das 19. Jahrhundert stolz sein. Im 
Jahre 1846 kam aus Boston die erste Mittheilung, dass der Zahnarzt 
Morton auf Veranlassung seines Freundes Dr. Jackson Inhalationen 
von Scliwefeläther zur Erzeugung von völliger Anästhesie mit glänzendem 
Erfolge bei Zahnextractionen anwende. 1849 wurde dann von »Simpsou, 
weiland Professor der Geburtshiilfe in Edinburgh (1811 — 1870), an Stelle 
des Aethers das noch besser wirkende Chloroform in die chirurgische 
Praxis eingeführt, und hat sich neben mannigfaclien Versuchen mit 
anderen ähnlichen Stoffen bis jetzt in früher nicht geahnter Weise 
bewährt. Dank! tausend Dank diesen Männern im Namen der leidenden 
Menschheit ! 

Mit Rücksicht auf meine früheren Bemerkungen, betreffend die 
deutsche Chirurgie, will ich schliesslich noch hinzufügen, dass dieselbe 
jetzt auf einer Höhe steht, welche derjenigen der übrigen Nationen 
wenigstens gleich ist, Dass es iudess trotzdem für jeden Arzt wiinschens- 
werth ist, seine Erfahrungen und Anschauungen in andern Ländern zu 
erweitern, liegt auf der Hand. In praktischer Beziehung scheinen mir 
für die Chirurgie England, Amerika und Deutschland jetzt wichtiger als 
andere Länder. Die englische Chirurgie hat seit Hunter etwas Gross- 
artiges, Stylvolles bis auf die Neuzeit bewahrt. Den grössten Aufschwung 
verdankt die Chirurgie des 19. Jahrhunderts in Deutschland dem Um- 
stand, dass sie darauf hinzielt, das gesammte medicinische Wissen auf 
der Basis tüchtiger anatomischer und physiologischer Vorbildung in sich 
zu vereinigen; der Chirurg, der dies vermag und dazu noch die ganze 
künstlerische Seite der Chirurgie vollkommen beherrscht, darf sich rühmen, 
das höchste ideale Ziel in der gesammten Medicin erreicht zu haben. 



Bevor wir nun in unseren Stoff eintreten, will ich noch einige' Be- 
merkungen über das Studium der Chirurgie vorausschicken, wie es jetzt 
an unseren Hochschulen betrieben wird oder betrieben werden sollte. 

Wenn wir das in Deutschland meist übliche Quadriennium für das 
Universitätsstudium der Medicin festhalten, so rathe ich Ihnen, die 
Chirurgie nicht vor dem 5. Semester anzufangen. Es herrscht sehr häutig 
unter Ihnen das Bestreben vor, möglichst schnell die vorbereitenden 
Collegien zu absolviren, um rasch zu den praktischen zu gelangen. Dies 
ist freilich etwas weniger der Fall, seitdem auf den meisten Hochschulen 
für Anatomie, Mikroskopie, Physiologie, Chemie etc. Curse eingerichtet 



'[Q Einleitung. 

sind, wo Sie selbst schon praktisch thätig- sind; indess ist der Eifer, 
mög'lichst früh in die Kliniken einzutreten, immerhin noch übergross ; es 
g-iebt freilich auch einen Weg-, geAvissermaassen von Anfang an selbst 
erfahren zu wollen; man denkt sich das viel interessanter, als sich erst 
mit Dingen abzuquälen, deren Zusammenhang mit der Praxis man noch 
nicht recht versteht. Doch Sie vergessen dabei, dass schon eine gewisse 
Hebung, eine Schule der Beobachtung durchlaufen werden muss, um 
aus dem Erlebten wirklich Nutzen zu ziehen. Wenn Jemand aus dem 
Schulzwang erlöst, sofort in ein Krankenhaus als Schüler eintreten wollte, 
so w^ürde er sich in den neuen Verhältnissen wie ein Kind verhalten, 
das in in die Welt eintritt, um Erfalirungeu für's Leben zu sammeln. Was 
helfen die Erfahrungen des Kindes für die spätere Lebensweisheit, für 
die Kunst, mit den Menschen zu leben? Wie spät zieht man erst den 
wahren Nutzen aus den gewöhnlichsten Beobachtungen , die man im 
Leben täglich machen kann ! So wäre auch dieser Weg , die gesammte 
Entwicklung der Medicin empirisch in sich durchzumachen, ein sehr 
langsamer und mühevoller^ und nur ein sehr begabter, rastlos strebender 
Mann kann es auf diesem Wege zu etwas bringen, nachdem er zuvor 
die verschiedensten L-rwege durchlaufen hat. Man darf die Banner 
„Erfahrung", „Beobachtung" nicht gar zu hoch halten, wenn man darunter 
nicht mehr versteht, als der Laie; es ist eine Kunst, ein Talent, 
eine Wissenschaft, mit Kritik zu beobachten, und aus diesen Beob- 
achtungen richtige Schlüsse als Erfahrungen heraus zu ziehen ; hier ist 
der heikle Punkt der Empirie; das Laienpul)likum kennt nur Erfahrung 
und Beobachtung im vulgären, nicht im wissenschaftlichen Sinne und 
schätzt die Beobachtung, Erfahrung eines alten Schäfers eben so hoch, 
zuAveilen höher, als die eines Arztes. Genug! Avenn Ihnen ein Arzt oder 
sonst Jemand seine Erfahrungen und Beobachtungen auftischt, so sehen 
Sie zunächst zu, Avess Geistes Kind der Erzähler ist. 

Es soll mit diesem Ausfall gegen die naive Empirie durchaus nicht 
gesagt sein, dass Sie nothAvendiger Weise erst den ganzen Inhalt der 
Medicin theoretisch lernen sollen, ehe Sie in die Praxis eintreten, doch 
ein bcAvusstes Verständniss füv die Grundprincipien naturwissenschaft- 
licher Erforschung pathologischer Processe müssen Sie in die Klinik 
mitbringen; es ist durchaus nothAvendig, dass Sie eine allgemeine Ueber- 
sicht über das besitzen, Avas Sie am Krankenbett zu erAvarteu haben; 
auch müssen Sie das HandAverkszeug etAvas kennen lernen, bevor Sie 
damit arbeiten sehen oder selbst es in die Hände nehmen. Mit andern 
Worten, die allgemeine Pathologie und Therapie, die Materia medica 
muss Ihnen im Umriss bekannt sein, ehe Sie anfangen. Kranke beobachten 
zu wollen. Die allgemeine Chirurgie ist nur ein abgesonderter Theil 
der allgemeinen Pathologie, und daher sollten Sie auch diese studiren, 
bevor Sie in die chirurgische Klinik eintreten. Zugleich müssen Sie 
womöglich mit der normalen Histologie, Avenigstens dem allgemeinen 



Vorlesung 1. 17 

Theil derselben im Reinen sein und die patliologisclie Anatomie und 
Histologie mit der allgemeinen Cliirurgie etwa im 5, Semester 7Aigleicli 
hören. 

Die allgemeine Chirurgie, der Gegenstand, der uns in diesen Vor- 
lesungen beschäftigen soll, ist, wie gesagt, ein Tlieil der allgemeinen 
Pathologie; doch steht er der Praxis bereits näher als jene. Den Inhalt 
bildet die Lehre von den Wunden, den Entzündungen und den Ge- 
schwülsten der äusseren und äusserlich zu behandelnden Körpertheile. 
Die specielle oder anatomisch -topographische Chirurgie beschäftigt sich 
mit den chirurgischen Krankheiten der einzelnen Körpertheile, insoweit 
dabei die verschiedenartigsten Gewebe und Organe je nach der Localität 
zu berücksichtigen sind; während wir hier z. B. nur von Wunden im 
Allgemeinen, von der Art ihrer Heilung, von ihrer Behandlung im 
Allgemeinen zu sprechen haben, ist in der speciellen Chirurgie die Rede 
von Kopf-, Brust- uud Bauchwundeu, w^obei dann die gleichzeitige Be- 
theiligung der Haut, der Knochen, der Eingeweide speciell zu berück- 
sichtigen ist. Wäre es möglich, das chirurgische Studium viele Jahre 
hindurch an einem grossen Krankenhause fortzusetzen, und könnte dabei 
die genaue klinische Besprechung des einzelnen Falles mit ausdauerndem 
häuslichen Studium verbunden werden, so wäre es vielleicht unnöthig, 
die specielle Chirurgie in besonderen Vorlesungen systematisch zu be- 
handeln. Da es aber eine grosse Reihe von chirurgischen Krankheiten 
giebt, die selbst in den grössten Kraukenhäusern im Lauf vieler Jahre 
vielleicht niemals vorkommen, deren Kenntniss aber dem Arzt unbedingt 
noth wendig ist, so sind auch die Vorlesungen über specielle Chirurgie, 
wenn sie kurz und bündig gehalten werden, keineswegs überflüssig. — 
Man hört jetzt oft das Wort fallen : wozu soll ich specielle Chirurgie 
und specielle Pathologie hören? das kann ich ja viel bequemer auf 
meinem Zimmer lesen! Das kann allerdings geschehen, geschieht 
aber leider allzuwenig, oder erst in spätem Semestern, wenn das 
Examen droht. Auch ist dies Raisonnement in anderer Hinsicht 
falsch: die viva vox des Lehrers, wie der alte Langeubeck in 
Göttingen zu sagen pflegte, — und er hatte in der That eine viva 
vox in schönster Bedeutung des Wortes! — das beflügelte Wort des 
Lehrers wirkt oder soll wenigstens immer eindringlicher, anregender 
wirken als das gelesene Wort, und was die Vorlesungen über praktische 
Chirurgie und Medicin besonders werthvoll für Sie machen muss, sind 
die Demonstrationen von Abbildungen, Präparaten, Experimenten u. s. w., 
die damit zu verbinden sind. Ich lege den grössten Werth darauf, dass 
jeder medicinische Unterricht demonstrativ sei, da ich aus eigener Erfah- 
rung sehr wohl weiss, dass diese Art des Unterrichts die anregendste 
und nachhaltigste ist. — Ausser den Vorlesungen über allgemeine 
und specielle Chirurgie haben Sie dann noch die praktischen Uebungen au 
der Leiche durchzumachen, die Sie auf die späteren Semester verschieben 

BiUroth chir. Path. u. Therap. 7. Aufl. - 2 



18 Einleitung. 

können. Mir war es immer erwünscht, wenn die Hen-en Stndirenden den 
chirurgischen Operationscurs im 6. oder 7. Semester neben der speciellen 
Chirurgie nahmen, damit ich ihnen Gelegenheit geben konnte, selbst in der 
Klinik einige Operationen, zumal auch Amputationen unter meiner Leitung 
auszuführen. Es giebt Muth für die Praxis, wenn man schon während 
der Studienzeit selbst Operationen an Lebenden ausgeführt hat. 

Es ist ein grosser Vortheil kleinerer Universitäten, dass der Lehrer 
dort jeden Schüler genau kennen lernt und weiss, was er der Geschick- 
lichkeit des Einzelnen überlassen kann. An grösseren Kliniken ist dies 
den Umständen nach leider nicht ausführbar. Fliehen Sie daher im 
Beginn Ihrer klinischen Studien die grossen Universitäten! suchen Sie 
dieselben erst in der letzten Zeit Ihrer Lehrjahre auf, und kehren Sie 
später, wenn Sie bereits in der Praxis beschäftigt waren, von Zeit zu 
Zeit auf einige Wochen an dieselben zurück! 

So wie Sie die allgemeine Chirurgie gehört haben, treten Sie als Zuhörer 
in die chirurgische Klinik ein, um dann im 7. und 8. Semester als Prak- 
tikant sich selbst öffentlich Rechenschaft über Ihr Wissen im speciellen 
Fall abzulegen und sich zu gewöhnen, Ihre Kenntnisse rasch zusammen- 
zuholen, das Wichtige vom Unwichtigen unterscheiden zu lernen und 
überhaupt zu erfahren, worauf es in der Praxis ankommt. Dabei werden 
Sie dann die Lücken Ihres Wissens erkennen und durch ausdauernden 
häuslichen Fleiss ausfüllen. Haben Sie auf diese Weise die gesetzmässige 
Studienzeit absolvirt, die Examina bestanden und einige Monate oder 
ein Jahr an verschiedenen grossen Krankenhäusern des In- und Aus- 
landes Ihren ärztlichen Gesichtskreis erweitert, so werden Sie so weit 
ausgebildet sein, dass Sie in praxi die chirurgischen Fälle richtig beur- 
theilen können. Wollen Sie sich aber speciell zum Chirurgen und zum 
Operateur ausbilden, dann sind Sie noch lange nicht am Ziel; dann 
müssen Sie wiederholt sich im Operiren an der Leiche üben, zwei bis 
vier Jahre als Assistent an einer chirurgischen Abtheilung fungiren, un- 
ermüdlich chirurgische Monographien studiren, fleissig Krankengeschichten 
schreiben etc. etc., kurz die praktische Schule von Grund aus durch- 
machen; Sie müssen den Spitaldienst, selbst den Krankenwärterdienst 
genau kennen, kurz Alles, auch das Kleinste, was den Kranken angeht, 
praktisch lernen und gelegentlich selbst machen können, damit Sie die 
volle Herrschaft auch über das Ihnen untergebene Heilpersonal behalten. 

Sie sehen, dass es viel zu thun, viel zu lernen giebt; mit Ausdauer 
und Fleiss werden Sie das Alles erreichen ; Ausdauer und Fleiss gehören 
aber zum Studium der Medicin! 

„Student" kommt von „studiren"; studiren müssen Sie fleissig; der 
Lehrer macht Sie auf das aufmerksam, was ihm das Nothwendigste er- 
scheint; er kann Sie nach verschiedenen Seiten hin anregen; das Positive, 
was er Ihnen giebt, können Sie auch schwarz auf weiss nack Hause 
tragen, doch dass dies Positive in Ihnen lebendig, dass es Ihr geistiges 



Vorlesung 1. 19 

Eigentimm wird, das können Sie nur durcli eigene geistige Ar1)eit be- 
werkstelligen, dieses geistige Verarbeiten ist das wahre „Studium". 

Wenn Sie sich nur ])assiv receptiv verhalten, können Sie freilich 
nach und nach sich den Ruf eines sehr „gelehrten Hauses" erwerben, 
doch wenn Sie Ihr Wissen nicht lebendig reproduciren können , Averden 
Sie niemals ein guter „practischer Arzt" werden. Lassen Sie das Beob- 
achtete recht in Ihr Innerstes eindringen, lassen Sie sich davon recht 
erwärmen und davon so ei'filllcn , dass Sie immer wieder daran denken 
müssen, dann wird auch die rechte Lust und Fi-eude an dieser geistigen 
Arbeit über Sie kommen! Treffend sagt Göthe in einem Briefe an 
Schiller: „Lust, Freude, Theilnahme au den Dingen ist das einzige 
Reelle, und was wieder Reellität hervorbringt; alles andere ist eitel und 
vereitelt nur." 



2* 



Vorlesung 2. 
CAPITEL I. 

Von den einfjicheii Sclinittwiiiiden der ^\^^iclltheile. 

Art der Entstehimg und Aussehn dieser Wunden. — Verschiedene Formen der Schnitt- 
wunden. — Erscheinungen während und unmittelbar nach der Verwundung: Schmerz, 
Blutungen. — Verschiedene Arten der Blutungen: arterielle, venöse Blutungen. Luft- 
eintritt durch Venenwunden. — Parenchymatöse Blutungen. — Bluterkrankheit. — 
Blutungen aus Pharynx und Rectum. — Allgemeine Folgen starker Blutungen. 

Die richtig-e Behandlung der Wunden ist nicht allein deshalb als 
das erste Erforderniss für den Chirurgen zu betrachten, weil diese Art 
der Verletzungen so sehr häufig vorkommt, sondern auch besonders des- 
halb, weil wir bei Operationen so oft absichtlich Wunden machen, und 
zwar nicht selten unter Umständen, wo wir nicht gerade wegen eines 
lebensgefährlichen Uebels operiren. Wir sind daher insoweit für die 
Heilung der Wunden verantwortlich, als überhaupt die erfahrungsgemässe 
Beurtheilung über die Gefahr einer Verletzung reichen kann. Beginnen 
wir mit der Besprechung der Schnittwunden. 

Verletzungen, welche mit scharfen Messern, Scheeren, Säbeln, Schlä- 
gern, Beilen mit einem Zuge beigebracht werden, bieten die Charaktere 
reiner Schnittwunden dar. Solche Wunden sind meist kenntlich an den 
gleichmässig scharfen Eändern, an welchen man die glatten Durchschnitts- 
flächen der unveränderten Gewebe sieht. — Sind die oben genannten 
Instrumente stumpf, so können sie bei rascher Führung auch noch ziem- 
lich glatte Schnittwunden machen, während sie bei langsamem Ein- 
dringen in die Gewebe den Sclmitträndern ein rauhes zerdrücktes Ansehn 
geben; zuweilen spricht sich die Art der Gewebsverletzung erst im Ver- 
lauf der Heilung der Wunden aus, indem Wunden, die mit scharfen, rasch 
geführten Instrumenten gemacht sind, leichter und rascher aus weiterhin 
zu erörternden Gründen heilen, als solche, die durch stumpfe, langsam ein- 
dringende Messer, Scheeren, Schläger oder dergleichen veranlasst sind. — 
Nur selten macht ein ganz stumpfer Körper eine Wunde, welche die 
gleichen Eigenschaften besitzt, wie eine Schnittwunde. Dies kann dadurch 
zu Staude kommen, dass die Haut, zumal an Stelleu, wo sie dem Knochen 



Vorlesung 2. Capitel 1. 21 

nahe liegt, unter der Gewalt eines stumpfen Körpers auseinanderrcisst. 
So wird es Ihnen z. B. nicht so selten vorkommen, dass Wunden der 
Kopfschwarte durchaus das Ansehn von Schnittwunden haben, obg'leich 
sie durch Schlag- mit einem stumpfen Körper oder durch Aufschlagen 
des Kopfes gegen einen nicht gerade scharfen Stein, einen Balken oder 
dergleichen entstanden sind. Aehnliche sehr glatte Risswunden der Haut 
kommen auch an der Hand, vorzüglich an der Volarfläche derselben 
vor. Durch scharfe Knochenkanten kann endlich die Haut gleichfalls und 
zwar von innen her so durchtrennt werden, dass sie wie zerschnitten aus- 
sieht, z. B. wenn Jemand auf die crista tibiae- fällt und die Haut durch 
letztere von innen nach aussen durchschnitten wird. Spitze, die Haut 
durchbohrende Knocliensplitter können begreiflicherweise ebenfalls 
Wunden mit sehr glatten Eändern machen. Endlich kann auch die 
Ausgangsöffnung eines Schusskanals, d. h. desjenigen Canals, welcher 
den Weg der Kugel darstellt, unter gewissen Umständen schlitzartig 
scharf sein. 

Die Kenntuiss dieser angeführten Verhältnisse ist deshalb von Wich- 
tigkeit, weil Hmen z. B. vom Richter gelegentlich die Frage vorgelegt 
wird, ob die vorliegende Wunde mit diesem oder jenem Instrument so 
oder so erzeugt worden sein kann, was der Beweisführung in einem 
Criminalprocess eine entscheidende Wendung zu geben im Stande ist. 

Wir haben bislang nur solche Wunden im Sinne gehabt, welche mit 
einem Zug oder Hieb gemacht sind. Es können aber durch wiederholte 
Schnitte an einer Wunde die Ränder ein gehacktes Ansehn bekommen 
und so die Bedingungen für die Heilung sich wesentlich ändern; von 
solchen Wunden abstrahiren wir vorläufig ganz, sie fallen in Bezug auf 
ihre Heilung und Behandlung mit den gequetschten Wunden zusammen, 
wenn sie nicht auf kunstgemässe Weise durch Abtragung der zerhackten 
Ränder in einfache Schnittwunden verwandelt werden können. — Die 
verschiedene Richtung, in welcher das schneidende Instrument beim Ein- 
dringen zur Oberfläche der Körpertheile gehalten wird, bedingt im 
Allgemeinen nur geringe Verschiedenheiten, wenn die Richtung nicht eine 
so schräge ist, dass einzelne Weichtheile in Form mehr oder weniger 
dicker Lappen abgelöst sind. Bei diesen Lappen wunden oder Schäl - 
wunden ist es von Bedeutung, wie breit die Brücke ist, mit welcher 
das halb abgetrennte Stück noch mit dem Körper in Verbindung ge- 
blieben ist, w^eil es davon abhängig ist, ob in diesem Lappen noch eine 
Circulation des Blutes stattfinden kann, oder ob dieselbe völlig aufgehört 
hat und der abgelöste Theil als todt anzusehen ist. Es sind zwar vor- 
züglich Hiebwunden, die sich oft als Lappenwunden darstellen, doch nicht 
selten auch Risswunden-, sie sind gar häufig am Kopf, wo etwa durch 
zu starken Zug am Haarschopf ein Theil der Kopfschwarte abgerissen 
wird. — In anderen Fällen kann eine Partie Weichtheile völlig heraus- 
geschnitten sein; dann haben wir eine Wunde mit Substanzverlust 



22 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

vor uns. — Unter penetrirenden Wunden versteht man solche, durch 
welche eine der drei grossen Körperhöhlen oder ein Gelenk eröffnet ist; 
sie entstehen am häufigsten durch Stich oder Schuss, und können durch 
die Verletzung- der Intestina oder der Knochen complicirt sein. — Bei 
der allgemeinen Bezeichnung Längs- und Qu er wunden bezieht man 
sich, wie dies wohl selbstverständlich erscheint, auf die Längs- und 
Querachsen des Eumpfes, des Kopfes oder der Extremitäten. Quer- 
wunden oder Längswunden der Muskeln, Sehnen, Gefässe, Nerven sind 
natürlich solche, welche die Fasern der genannten Theile in der Quer- 
oder Längsrichtung treffen. 

Die Erscheinungen, welche der Act der Verwundung mehr oder 
weniger unmittelbar bei dem Verwundeten hervorruft, sind zunächst 
Schmerz, dann Blutung und Klaffen der Wunde. 

Da alle Gewebssysteme, die epithelialen und epidermoidalen Ge- 
webe nicht ausgenommen, mit sensiblen Nerven versehen sind, so ruft 
die Verletzung sofort Schmerz hervor. 

Dieser Schmerz ist sehr verschieden je nach dem Nervenreichthum 
der betroffenen Theile, dann je nach der Empfänglichkeit des Individuums 
für das Schmerzgefühl. Die Finger, die Lippen, die Zunge, die Brust- 
warzengegend, die äusseren Genitalien, die Analgegend gelten als die 
schmerzhaftesten Theile. Die Art des Schmerzes bei einer Verwundung 
z. B. am Finger wird wohl Jedem von Ihnen aus eigener Erfahrung 
bekannt sein. Die Hautschnitte sind entschieden am schmerzhaftesten, 
die Verletzung der Muskeln, der Sehnen ist weit weniger empfindlich; 
Verletzungen des Knochens sind immer äusserst schmerzhaft, wie Sie 
sich bei jedem Menschen überzeugen können, der sich einen Knochen- 
bruch zugezogen hat; auch wird uns aus der Zeit, wo man ohne Chloro- 
form die Gliedmaassen amputirte, berichtet, dass grade das Durchsägen 
des Knochens der schmerzhafteste Theil der Operation gewesen sei. 
Die Schleimhaut des Darmes zeigt bei verschiedenen Beizen, wie man 
an Menschen und Thieren gelegentlich beobachten kann, fast gar keine 
Empfindung; auch die portio vaginalis uteri ist fast empfindungslos 
gegen mechanische und chemische Reize; man kann sie zuweilen mit 
dem glühenden Eisen berühren, wie dies zur Heilung gewisser Krank- 
heiten dieses Theiles geschieht, ohne dass die Frauen eine Empfindung 
davon haben. Es scheint überhaupt, dass denjenigen Nerven, die eines 
specifischen Beizes bedürfen, wie besonders die Sinnesnerven, wenige 
oder gar keine sensiblen Nerven beigesellt sind. Wie sich in der Haut 
die sensitiven Tastnerven zu den sensiblen Nerven verhalten, und ob 
es überhaupt hier wesentliche Unterschiede giebt, ist auch wohl noch 
nicht als ausgemacht zu betrachten. Für die Nase und die Zunge 
haben wir freilich sensitive und sensible Nerven dicht nebeneinander, 
so dass an beiden Theilen neben der jedem dieser Organe zukommen- 
den specifischen Sinnesempfindung auch Schmerz wahrgenommen wird. 



Vorlesnn.o; 2. Capitel I. 23 

Die weisf^e Hirnmasse ist, wie man bei manchen scliAveren Kopfver- 
letzungen sich überzeugen kann, ohne Em|yfindung', wenngleich sie clocli 
viele Nerven enthält. — Die Durchschneidung von Nervenstämmen ist 
Jedenfalls die schmerzhafteste Verletzung; das Abreissen der Zahn- 
nerven beim Zalinauszielien mag Manchen von Ihnen im Gedächtniss sein; 
die Trennung dicker Nervenstämme muss ein überwältigender Schmerz 
sein. — Die Empfänglichkeit für den Schmerz scheint eine individuell 
etwas verschiedene zu sein. Sie dürfen dies jedoch nicht zusammen- 
werfen mit den verschiedenen Graden der Schmerzäusserungen und mit 
der psychischen Kraft, diese Schmerzäusserungen zu unterdrücken oder 
wenigstens in Schranken zu halten; dies hängt Jedenfalls von der 
Willensstärke des Individuums ab, so wie von dem Temperament. Leb- 
hafte Menschen äussern, wie alle übrigen Empfindungen, so auch ihre 
Schmerzen lebhafter als phlegmatische. Die meisten Menschen geben 
an, dass das Schreien, so wie die iustiuctive starke Anspannung aller 
Muskeln, zumal der Kaumuskeln, das Zusammenbeissen der Zähne etc. 
den Schmerz leichter erträglich macht. Ich habe an mir nicht finden 
können, dass dies irgendwie erleichtert, und halte es für eine Einbil- 
dung der Kranken. Ein starker Wille der Kranken kann viel thun, die 
Schmerzäusserungen zu unterdrücken; ich erinnere mich noch lebhaft 
einer Frau, welcher in der Güttinger Klinik, zur Zeit als ich dort 
meine Studien machte, ohne Chloroform der ganze Oberkiefer wegen 
einer bösartigen Geschwulst ausgesägt wurde, und die bei dieser schwie- 
rigen und sehr schmerzhaften Operation, bei welcher viele Aeste des 
N. trigeminus durchschnitten werden, nicht einen Schmerzenslaut von 
sich gab. Frauen ertragen im Allgemeinen besser und geduldiger 
Schmerzen als Männer. Der Aufwand von psychischer Kraft aber, der 
dazu nöthig ist , führt nicht selten gleich nachher zu einer Ohnmacht, 
oder zu einer hochgradigen, kürzer oder länger dauernden physischen 
und psychischen Abspannung. Ich habe sehr starke willenskräftige 
Männer gesehen, die bei einem heftigen Schmerz zwar Jede Aeusserung 
desselben vermieden, aber bald ohnmächtig zu Boden stürzten. Doch, 
wie ich vorher erwähnte, ich glaube, dass manche Menschen den 
Schmerz überhaupt weit weniger intensiv empfinden als andere. Es 
werden Ihnen gewiss Leute vorkommen, die ohne irgend welches Auf- 
gebot eines energischen Willens bei schmerzhaften Verletzungen so wenig 
Schmerz äussern, dass man nicht anders meinen kann, als dass sie 
wirklich den Schmerz weniger lebhaft empfinden als andere; ich habe 
dies meist bei sehr schlaffen böotischen Menschen beobachtet, bei denen 
dann auch die ganzen Folgenerscheinungen der Verletzung auffallend 
gering zu sein pflegen. 

Je rascher die Verwundung geschieht. Je schärfer das Messer ist, 
um so geringer ist der Schmerz; auf sichere rasche Messerführung be- 
sonders bei Hautschnitten legt man daher im Interesse der Krauken stets 



24 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

gTOSsen Wertb bei allen kleineren und g-rösseren Operationen, und gewiss 
mit Keelit. 

Das Gefühl in der Wunde unmittelbar nach der Verletzung ist ein 
eigenthttmlich brennendes, man kann es kaum anders bezeichnen, als 
das Gefühl des Wundseins. Nur wenn ein kleinerer oder grösserer Nerv 
durch irgend etwas in der Wunde gedrückt, gezerrt oder auf andere 
Weise gereizt wird, treten gleich nach der Verletzung heftige, w^ahrhaft 
neuralgische Schmerzen auf, die, wenn sie nicht bald von selbst aufhören, 
durch genaue Untersuchung und Hebung der örtlichen Ursachen, oder 
wenn dies nicht thunlich oder erfolglos ist, durch innere Mittel beseitigt 
werden müssen, da sie den Kranken sonst in einen Zustand von hoher 
Aufgeregtheit versetzen und erhalten, der sich bis zu maniakalischen 
Delirien steigern kann. — Um die Schmerzempfinduug bei Ope- 
rationen zu vermeiden, wenden wir jetzt allgemein die Chi oro form - 
Inhalationen an. Die Anwendungsweise dieses Mittels, die Prophylaxis 
und Mittel gegen die Gefahren, welche die Chloroformnarkose mit sich 
bringt, werden Sie weit schneller in der Klinik kennen lernen und dann 
weit besser behalten, als wenn ich Ihnen darüber hier weitläufige 
Expositionen machen wollte. In den Vorlesungen über Operationslehre 
ist ausführlich darüber zu sprechen; ich erwähne hier nur beiläufig, 
dass in neuerer Zeit der Schwefeläther wieder mehr in Anwendung ge- 
zogen wird als im letzten Decennium, während Avelchem bei der enormen 
Ausdehnung des Chloroformgebrauches sich auch die Todesfälle durch 
Chloroform vermehrten. Ich brauche jetzt zu den Narkosen ausschliess- 
lich eine Mischung von 3 Theilen Chloroform mit 1 Theil Schwefel- 
äther und 1 Theil absoluten Alcohol, und habe den Eindruck, dass diese 
Narkosen etwas weniger gefährlich sind, als die Narkosen, welche durch 
das Chloroform allein erzeugt sind. — Die örtlichen Anaesthetica, 
die den Zweck haben, den Schmerz in dem zu operirenden Theil vorüber- 
gehend abzustumpfen, z. B. durch Auftupfen einer Mischung von Eis mit 
Salpeter oder Salz, sind allgemein wieder verlassen, oder vielmehr nie 
recht allgemein verbreitet gewesen. In neuester Zeit haben diese Versuche 
wieder ein regeres Interesse hervorgerufen, da es schien, als wenn man 
endlich doch eine zweckmässige Methode der localen Anästhesirung 
gefunden hätte. Ein englischer Arzt Eichardson construirte einen 
kleinen Apparat, durch welchen ein Strom absolut reinen Hydramyläthers, 
eine Zeitlaug gegen eine Hautstelle geblasen wird, und dadurch eine 
solche Kälte in dieser Hautstelle entsteht, dass hier nichts mehr empfunden 
wird. Nachdem ich diesen Aether aus England habe kommen lassen, 
habe ich mich von der höchst vollkommenen Wirkung desselben über- 
zeugt. Die Haut wird in der That in w^euigen Sekunden kreideweiss 
und so weit dies erfolgt, absolut gefühllos; doch reicht die Wirkung 
kaum durch eine mitteldicke Cutis, und wenn man auch ohne Bedenken 
den Aether fort und fort in die Schuitlfläche blasen und diese völlig 



Vorlesung 2. Capitel I. 25 

anaesthetiscli machen kann, so tritt bei so intensiver Kältewirkung- einer- 
seits der Uebelstand ein, dass die völlig eisliarten Gewebe gar nicht 
von einander zu unterscheiden sind, andrerseits bedeckt sich das Messer 
mit einer Eishülle, so dass es nicht mehr schneidet. Die locale Anaesthesie 
wird demnach selbst in dieser vervollkommneten Form nur bei wenigen 
kleinen Operationen mit Vortheil für den Kranken anzuwenden sein. 
Meine frühere Besorgniss, dass nach Application so intensiver Kälte auf die 
Gewebe der folgende Heilungsprocess der Wunde wesentlich gestört werde, 
hat sich als unrichtig erwiesen. — Zur Beruhigung des Schmerzes und als 
Hypnoticum gleich nach grossen Verletzungen und Operationen 
giebt es Nichts Besseres als eine Gabe von '/j gr. oder 0,02 Grammes 
Morphium muriaticum oder aceticum, der Kranke wird dadurcli beruliigt 
und, wenn er auch nicht immer danach schläft, fühlt er seine Wund- 
schmerzen weniger. Auch kann man das Morphium in Form subcutaner 
Injectionen anwenden. Injicirt man mit einer sehr feinen Spritze, an 
welcher eine lanzettförmig zugespitzte Canüle so angebracht ist, dass 
dieselbe leicht durch die Haut eingestochen werden kann, eine Lösung 
von Vs — \/i Grau (0,009 — 0,018 Grammes) essigsauren oder salzsauren 
Morphiums, so übt dies Mittel seine narcotisirende Wirkung anfangs 
local auf die von ihm umspülten Nerven, dann aber auch auf das Hirn, 
weil die Morphiumlösung resorbirt wird und ins Blut gelangt. Diese 
Art der Application von Morphium hat in neuester Zeit ausserordentlichen 
Beifall gefunden ; 'man macht eine solche Injection unmittelbar vor oder 
nach einer Operation, oder nach einer zufälligen Verletzung gewöhnlich 
in der Nähe der verletzten Stelle und dämpft dadurch sofort den Wund- 
schmerz. — In neuester Zeit braucht man als Anaestheticum innerlich 
auch das Chloralhydrat in Dosen von '/. — 1 Drachme oder 3,00 — 5,00 
Grammes (in einem halben oder ganzen Glase Wasser) angewandt, dessen 
narkotische Wirkung von Liebreich 1869 entdeckt wurde. Die Wirkung- 
dieses Mittels ist hauptsächlich intensiv hypnotisch, übrigens ziemlich 
ungleich; es kann das Chloroform nicht ersetzen, ist jedoch als ein neues 
Narcoticum eine wesentliche Bereicherung unseres Arzneischatzes. — • 
Oertlich wendet man endlich als schmerzstillendes Mittel die Kälte in 
Form von kalten Umschlägen oder Eisblasen, die auf die Wunde appli- 
cirt werden, an; wir kommen darauf bei der Behandlung der Wunden 
zurück. ■ — 

Bei einer reinen Schnitt- oder Stichwunde stellt sich als zweite Er- 
scheinung sofort die Blutung ein, deren Maass von der Anzahl, dem 
Durchmesser und von der Art der durchschnittenen Gefässe . abhängig 
ist. Wir reden hier nur von Blutungen aus Geweben, die vor der Ver- 
letzung- durchaus normal waren, und unterscheiden capillare, paren- 
chymatöse, arterielle, venöse Blutungen, die wir gesondert be- 
trachten müssen. 



26 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Die verscliiedenen Tlieile des Körpers besitzen bekanntlicli einen 
sehr verschiedenen ßeicbthum an Blutgefässen, zuraal finden die grössten 
Unterschiede in Zahl und Weite der Capillaren Statt. Die Haut hat 
an gleich grossen Stellen weniger und engere Capillaren, als die meisten 
Schleimhäute; sie besitzt ausserdem mehr elastisches Gewebe, auch 
Muskeln, wodurch (wie wir dies schon in der Kälte und bei der soge- 
nannten Gänsehaut empfinden und sehen) die Gefässe leichter comprimirt 
werden, als dies in den Schleimhäuten der Fall ist, die arm an elasti- 
schem und Muskel-Gewebe sind; es bluten daher einfache Hautwunden 
weniger als Schleimhautwunden, Die nur aus den Capillaren Statt fin- 
denden Blutungen hören, wenn die Gewebe gesund sind, von selbst auf 
eben dadurch, dass die Gefässmiindungen durch das sich contrahirende 
verletzte Gewebe selbst zusammengedrückt werden. An kranken Theilen, 
die sich nicht contrahiren, kann jedoch auch eine Blutung aus erweiterten 
Capillaren recht bedeutend werden. 

Die Blutungen aus den Arterien sind leicht kenntlic_h, theils da- 
durch, dass sich das Blut in einem Strahl ergiesst, an welchem sich die 
rythmischen Contractionen des Herzens zuweilen deutlich zu erkennen 
geben, theils dadurch, dass das hervorspritzende Blut eine hellrothe Farbe 
hat. Diese hellrothe Blutfarbe verwandelt sich allerdings bei mangelhafter 
Kespiration in eine ganz dunkle; so kann z. B. bei einer Operation am 
Halse, die wegen Erstickungsgefahr gemacht wird, so wie auch bei sehr 
tiefer Chloroformnarkose, ganz dunkles, fast schwärzliches Blut aus den 
Arterien hervorspritzen. Die Menge des sich ergiessenden Blutes ist 
abhängig von dem Durchmesser der entweder total durchschnittenen 
Arterie, oder von der Grösse der Oeffnung in ihrer Wandung. Sie dürfen 
jedoch nicht glauben, dass der aus der Arterie hervorspritzende Strahl 
genau dem Durchmesser des Gefässes entspricht; er ist gewöhnlich viel 
kleiner, weil sich das Lumen der Arterie an der durchschnittenen Stelle 
der Quere nach zusammenzieht; nur die grossen Arterien, wie die Aorta, 
die Aa. carotides, femorales, axillares haben so wenig Muskelfasern, 
dass sie sich wenigstens der Quere nach fast gar nicht merkbar zusammen- 
ziehen. Bei den ganz kleinen Arterien hat diese Zusammenziehung des 
durchschnittenen Lumens eine solche Wirkung, dass dieselben wegen der 
dadurch erhöhten Reibungshindernisse für das Blut zuweilen weder 
spritzen, noch pulsirend das Blut entleeren; ja es kann diese Reibung 
für ganz kleine x\rterien so stark sein, dass der Blutstrom in dem Ende 
derselben sehr bald äusserst schwierig und langsam wird, und das Blut 
schnell gerinnt, so dass die Blutung von selbst steht. Je kleiner die 
Durchmesser der Arterien durch die Verminderung der Gesammtmasse 
des Körperbluts werden, um so leichter steht dann auch spontan die 
Blutung von Arterien, die sonst der Stillung durch Kunsthülfe bedürfen 
würde. Sie werden später oft Gelegenheit haben, in den Kliniken zu 
beobachten, wie heftig das Blut beim Beginn einer grösseren Operation 



Vorlesung 2. Capitel T. 27 

spritzt, und wie gegen das Ende derselben die Blutung selbst bei Durch- 
schneidung absolut grösserer Arterien als die anfangs durclischnittcnen 
waren, eine bedeutend geringere ist. So kann die Verminderung des 
Gesammtvoluniens des Blutes zu einer spontanen Blutstillung führen, 
wobei besonders auch noch die schwächeren Herzcontractionen in Rech- 
nung zu bringen sind. In der That benutzen wir bei inneren, für eine 
directe Kunsthülfe unzugänglichen Blutungen die rasche Blutentziehung 
aus den Arnivcnen (den Aderlass) als Blutstillungsmittel ; die künstliche 
Hervorrufung einer allgemeinen Anämie, natürlich nur in Fällen, in 
welchen eine solche durch die innere Blutung noch nicht eingetreten ist, 
wird in solchen Fällen als Hülfsmittel gegen eine innere Blutung be- 
trachtet, so paradox Ihnen dies auch auf den ersten Anblick erscheinen 
mag. — Blutungen aus Schnittwunden der grossen Arterienstämme des 
Rumpfes, des Halses und der Extremitäten sind immer so bedeutend, dass 
sie unbedingt einer künstlichen Blutstillung bedürfen, es mtisste denn 
sein, dass die Oeft'nung in ihrer Wandung nur äusserst fein wäre. Wenn 
aber die Zerreissung eiiies arteriellen Extremitätenstammes ohne Wunde 
der Haut zu Stande gekommen ist, dann kann allerdings durch den 
Druck der umgebenden Weichtheile der Blutstrora aus der Arterie ge- 
hemmt werden; derartige Verletzungen ziehen später anderweitige Folge- 
zustände nach sich, auf die Sie bei anderer Gelegenheit aufmerksam 
gemacht werden sollen. 

Die Blutungen aus den Venen charakterisiren sich durch das con- 
tinuirliche Ausfliessen dunklen Blutes. Dies gilt vorzüglich für die Venen 
kleinen und mittleren Calibers. Diese Blutungen sind selten von grosser 
Heftigkeit, so dass wir, um eine genügende Quantität Blut beim Ader- 
lass aus den subcutanen Armvenen in der Ellenbogenbeuge zu erzielen, 
den Blutabfluss nach dem Herzen zu durch Druck hemmen müssen. 
Würde dies nicht gesclieheu, so würde aus diesen Venen nur beim Ein- 
stich etwas Blut ausfliessen, die weitere Blutung jedoch von selbst stehen, 
wenn sie nicht etwa durch Muskelaction unterhalten wird. Es kommt 
dies hauptsächlich daher, dass die dünne Venenwandung zusammenfällt, 
nicht klafft, wie die durchschnittene Arterie. Aus dem centralen Ende 
der durchschnittenen Venen fliesst das Blut wegen der Klappen nicht 
leicht zurück, so lange die Klappen sufficient sind; mit klappeulosen 
Venen z. B. denen des Pfortadersystems haben wir es nur sehr selten 
zu thun. 

Die Blutungen aus den grossen Venen stammen gehören immer zu 
den gefährlichsten Erscheinungen. Eine Blutung aus der V. axillaris, femo- 
ralis, subclavia, jugularis interna wird in den meisten Fällen tödtlich werden, 
wenn nicht rasche Hülfe zur Hand ist; die Verletzung einer V. anonyma ist 
wohl als absolut tödtlich zu betrachten. Aus diesen grossen Venenstämmen 
fliesst das Blut nicht continuirlich aus, sondern es macht sich hier schon 
der Einfluss der Respiration erheblich geltend. Ich habe mehre Mal bei 



28 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Operationen am Halse die Verletzung der V. jugularis interna erlebt: wäh- 
rend der Inspiration fiel das Gefäss so zusammen, dass man es für einen 
Bindegewebsstrang halten konnte , während der Exspiration quoll das 
schwarze Blut hervor wie aus einem Quell, ähnlicher noch dem Hervor- 
brodeln des Wassers aus einem herunter geschraubten Springbrunnen. 

Es kommt bei den Venen, welche dem Herzen naheliegen, ausser dem 
raschen bedeutenden Blutverlust noch etwas hinzu, was die Gefahr be- 
deutend steigert, dass nämlich bei einer heftigen Inspiration, wo sich 
das Blut nach dem Herzen zu entleert, mit einem zuweilen hörbaren 
gurrenden Geräusch Luft in die Vene und in das Herz eintritt; 
dadurch kann der sofortige Tod bedingt werden, wenngleich dies nicht 
immer der Fall zu sein braucht. Ich kann hier nicht näher auf dieses 
höchst merkwürdige Phänomen, welches in seinen physiologischen Wir- 
kungen, wie mir scheint, noch nicht genügend aufgeklärt ist, eingehen; 
Sie werden in den Büchern und Vorlesungen über operative Chirurgie 
noch wieder darauf aufmerksam gemacht werden. Es wird also erzählt, 
dass mit einem quirlenden Geräusch bei Eröffnung grosser Hals- 
oder Axillarvenen der Verletzte sofort bewusstlos zusammenstürzt, und 
nur in wenigen Fällen durch sofortige künstliehe Respiration und andere 
Belebungsmittel wieder zum Leben zurückgerufen werden kann. Wahr- 
scheinlich wird durch die eingetreteneu Luftblasen, welche bis in die 
mittelstarken Aeste der Lungenarterie vordringen und hier feststecken, 
der weitere Zutritt von Blut zu den Lungengefässen plötzlich gehemmt 
und durch das Aufhören des Lungenkreislaufes und den dadurch ge- 
hemmten Blutzufluss zum linken Herzen der Tod bedingt. Ich habe nie 
etwas Aehnliches erlebt, wenn ich auch schon Luft in die Vena jugularis 
interna habe eintreten und dann schaumiges Blut habe austreten sehen; 
dies hatte keine Avahrnehmbare Wirkung auf den Allgemeinzustand des 
Operirten. Es scheint, dass verschiedene Thiere sehr verschieden 
empfänglich gegen Eintritt von Luft in die Gefässe sind: pumpt man 
mit einer Spritze Kaninchen nur wenig Luft in die V. jugularis, so 
sterben sie schnell, während man Hunden zuweilen mehre Spritzen voll 
Luft einpumpen kann, ohne eine Wirkung zu sehen. 

Wir unterscheiden ausser den genannten Arten der Blutungen noch 
die sogenannten parenchymatösen Blutungen, die man unrichtiger 
Weise mit den capillaren Blutungen zuweilen identificirt. Bei normalen 
Geweben eines sonst gesunden Körpers kommen die parenchymatösen 
Blutungen nicht aus den Capillaren, sondern aus einer grossen Anzahl 
kleiner Arterien und Venen, die sich aus irgend welchen Gründen nicht 
in das Gewebe hineinziehen und zusammenziehen, auch nicht durch das 
Gewebe selbst zusammengedrückt werden. Eine Blutung aus dem Corpus 
cavernosum penis ist ein Beispiel einer solchen parenchymatösen Blutung, 
wie sie in ähnlicher Weise auch an den weiblichen Genitalien und in 
der Damm- und Aftergegend, ferner an der Zunge und am spongiösen 



Vorlesung 2. Capitel I. 29 

Knochen vorkommen. Besonders liäufii;;' sind diese parencliymatüsen 
Blntung'en an kranken Geweben; sie treten ferner nach Verletzungen und 
Operationen nicht selten als s. g-. Nachblutungen auf, wovon später. 

Eines müssen wir hier noch erwähnen, nänilicli, dass es nach den 
glaubwürdigsten Berichten Menschen gel)en soll, die aus jeder kleinen 
unbedeutenden Wunde so heftig bluten, dass sie sich aus einem Hautriss 
oder aus einem Gefäss der Zahnpulpe nach Extraction eines Zahnes zu 
Tode bluten können. Diese Allgemeinkrankheit nennt man Bluter- 
krankheit (Haemophilia), die Leute, die damit behaftet sind, Bluter 
(Hämophilen von alf.ia und cpiloo). Es besteht das Wesen dieser Krank- 
heit wahrscheinlich in einer abnormen Dünnheit der Arterienwandung-en, 
die in den meisten Fällen angeboren ist, vielleicht jedoch auch durch 
krankhafte Degeneration mit Atrophie der Gefässhäute nach und nach 
entstehen kann; auch mög-en abnorme Druckverhältnisse, durch relativ 
zu grosse Enge der grossen Arterienstämme bedingt, zuweilen Ursache 
solcher scheinbar räthselhaften Blutungen sein, worauf in neuester Zeit 
besonders Virchow aufmerksam gemacht hat. Oft vererbt sich dies 
schreckliche Leiden in bestimmten Familien, besonders auf die männlichen 
Mitglieder derselben, Frauen sind seltener damit behaftet. Nicht allein 
Verwundungen machen bei diesen Leuten Blutungen, sondern auch ein 
leichter Druck kann Blutungen unter der Haut veranlassen; es treten 
ganz spontan Blutungen z. B. aus der Magen-, der Blasen -Schleimhaut 
ein, die selbst einen tödtlichen Ausgang nach sich ziehen können. Nicht 
gerade nach grösseren Verwundungen, wobei bald oder sofort ärztliche 
Hülfe geleistet wird, sondern zumal nach kleinen Verletzungen kommt es 
bei soleheu Menschen zu continuirlichen Blutungen, die schwer zu stillen 
sind, was theils, wie bemerkt, auf eine zu geringe Contractionsfähigkeit 
oder gänzlichen Mangel der Muskulatur der Gefässe hindeutet, theils auf 
eine mangelhafte Gerinnungsfähigkeit des Blutes. Letztere hat mau durch 
die Beobachtung des ausgeflossenen Blutes freilich nicht constatiren können, 
da dasselbe in den Fällen, wo die Aufmerksamkeit darauf gerichtet war, 
ebenso gerann, wie das Blut eines gesunden Menschen. 

Auf einige Eigenthumlichkeiten von Blutungen an gewissen Locali- 
täten des Körpers will ich Sie noch aufmerksam m.acheu, nämlich auf 
die Blutungen im Pharynx und in dem hintern Theil der Nase, 
sowie auf die Blutungen im Rectum, obgleich das strenggenommen 
in die specielle Chirurgie gehört. Wunden, die durch den geöffneten 
Mund hinten im Pharynx oder hinten in der Nase durch Zufall gemacht 
werden, sind selten; doch können die Blutungen hier aus Operations- 
wunden kommen, denn nicht selten haben wir auch in diesen Regionen 
mit Messer und Scheere zu schneiden, oder Geschwülste mit der Zange 
abzureissen; auch kommen bei Infectionskrankheiten (z. B. beim Typhus) 
zuweilen spontan intensive Nasenblutungen vor. Nicht immer entleeren 
die Kranken das Blut direct aus Nase und Mund, sondern es kann vor- 



30 Von den einfachen Schnittwunden der AVeichtheile. 

kommen, dass ihnen das Blut am Pharynx entlang durch den Oesophagus 
in den klagen läuft, ohne dass sie es merken: es treten dann nur die 
allgemeinen Wirkungen eines raschen Blutverlustes hervor, die wir gleich 
näher besprechen wollen, und man ist nicht im Stande, die Quelle der 
Blutung, die hinter dem Yelum palatinum liegen kann, zu sehen; bald 
erbrechen die Kranken und entleeren dabei auf einmal massenhafte Quan- 
titäten Blut; sobald dies aufhört, tritt wieder eine Pause ein und die 
Kranken, vielleicht auch der Arzt, meinen, die Blutung habe aufgehört, 
bis eine neue Quantität Blut erbrochen wird, und der Kranke immer 
matter wird. Wenn der Arzt diese Erscheinungen nicht kennt und das 
richtige Verfahren verabsäiimt, so kann der Kranke verbluten. Ich 
erinnere mich eines solchen Falles, wo mehre Aerzte wiederholt -Mittel 
gegen Blutbrechen und Magenblutung nach einer kleinen Operation im 
Halse darreichten und erst durch einen erfahrenen alten Wundarzt die 
Quelle der Blutung richtig erkannt, durch locale Mittel das Blut gestillt 
mid so das Leben des Kranken gerettet wurde. — Aehnlich kann es sieh 
mit Blutungen aus dem Rectum begeben. Das Blut fliesst aus einer inneren 
Wunde in die Excavatio Recti, die einer enormen Ausdehnung fähig ist ; 
der Kranke bekommt plötzlich sehr lebhaften Drang zum Stuhl und entleert 
massenhaft Blut. Dies kann sich mehrmals wiederholen, bis sich der 
durch die Expansion gereizte Darm entweder zusammenzieht und so die 
Blutung von selbst steht, oder bis dieselbe durch Kunsthtilfe gestillt wird. 
Ein rascher starker Blutverlust übt bald wahrnehmbare Ver- 
änderungen am ganzen Körper aus. Das Gesicht, besonders die 
Lippen werden sehr blass, letztere bläulich; der Puls wird kleiner und 
verliert anfangs etwas an seiner Frequenz. Die Körpertemperatur sinkt 
am auffallendsten an den Extremitäten; der Kranke wird, besonders 
wenn er aufrecht sitzt, leicht ohnmächtig, es schwindelt ihn, es wird 
ihm übel zum Brechen, es flimmert ihm vor den Augen, in den Ohren 
klingt es, alle Gegenstände um ihn herum scheinen sich zu drehen, er 
rafft seine Kräfte zusammen, um sich zu halten, die Sinne schwinden, 
endlich sinkt er um. Diese Erscheinungen der Ohnmacht deuten wir 
auf rasche Anämie des Hirns. In der horizontalen Lage geht dieser 
Zustand bald vorüber: es verfallen oft Leute in denselben bei ganz 
geringem Blutverluste, zuweilen mehr aus Ekel und Entsetzen vor dem 
fliessenden Blut als vor Entkräftung. Eine einmalige Ohnmacht dieser 
Art giebt noch keinen Maassstab für die Bedeutung des Blutverlustes, 
der Kranke kommt bald wieder zu sich. — Dauert die Blutung nun fort, 
so stellen sich bald früher bald später folgende Erscheinungen ein. Das 
Gesicht wird immer blasser, wachsartig, die Lippen hell und blassblau, 
die Augen matt glänzend, die Körpertemperatur immer kühler, der Puls 
immer kleiner, fadenförmig, enorm frequent, die Eespiration unvoll- 
ständig, es tritt Erbrechen ein, der Kranke wird wiederholt ohnmächtig, 
immer matter und angstvoller, endlich dauernd besinnungslos, schliesslich 



Vorlosmiif ?>. Cnpitol T. 31 

treten Zuckungen ein in Armen und l^>(Mnen, die sicli auf jeden leichten 
Reiz, z. B. einen Nadelstich, erneuern; dieser Zustand kann in den Tod 
übergehen. Starke Dvsi)U()e, SnüerstofChunger, ist eins der schlinnusten 
Zeichen; doch darf man aucli dabei nie verzweifeln, oft kann man noch 
helfen, wenn es auch sclion mit dem Leben aus zu sein sclieint. Zumal 
junge Frauen können enorme Bhitverluste ohne umuittelbare Lebensgefahr 
ertragen; Sie werden in der geburtshülf liehen Klinik s});iter Gelegenheit 
haben, dies zu beobachten; Kinder und alte Leute können am wenigsten 
viel Blut missen. Bei sehr alten Leuten kann ein starker Blutverlust, 
wenn er auch nicht unmittelbar tödtlich wurde, 'einen unheilbaren und 
nach Tagen oder Wochen in den Tod übergehenden Collaps nach sich 
ziehen; es ist dies wohl leicht erklärlich dadurch, dass die Blutmenge 
zunächst durch Serum wieder ersetzt wird und bei alten Leuten die 
Blutkörperchenbildung wahrscheinlich nur sehr langsam nachrückt; das 
stark verdünnte Blut reicht nicht hin, die in ihrem Stoffwechsel schon 
sehr trägen Gewebe zu ernähren. — Kommt der Kranke nach einer 
heftigen Blutung wieder zu sich, so empfindet er besonders sehr heftigen 
Durst, als wäre der Körper ausgetrocknet, die Gefässe des Darmkanals 
nehmen begierig das massenhaft getrunkene Wasser auf; bei gesunden 
kräftigen Menschen werden bald auch die Zellenbestancltheile des Blutes, 
woher, weiss man freilich noch immer nicht genau, ersetzt; nach wenigen 
Tagen sieht man einem sonst gesunden Lidividuum wenig mehr von der 
früheren Anämie an, bald spürt er auch in seineu Kräften nichts mehr 
von der frühereu Erschöpfung. 



Vorlesung 3. 

Behandlung der Blutungen: 1) Ligatur und Umstechung der Arterien. Torsion. — 

2) Compression, Fingerdruck, Wahlstellen für die Compression grosser Arterien. Tourniquet. 

Acupressur. Einwicklung. Tamponade. — 3) Styptica. — Allgemeine Behandlung 

plötzlich eintretender Anämie. Transfusion. 

Sie kennen jetzt, meine Herren, die verschiedenen Arten von Blutungen. 
Welche Mittel haben wir nun, eine mehr oder weniger starke Blutung 
zum Stehen zu bringen? Die Zahl dieser Mittel ist sehr gross, und doch 
wenden wir nur wenige von ihnen an, nur diejenigen, welche die sicher- 
sten sind. Hier haben Sie gleich ein Feld der chirurgischen Therapie, 
wo es darauf ankommt, rasch und sicher zu helfen, so dass der Erfolg 
nicht ausbleiben kann. Docli die Anwendung dieser Mittel will geübt 
sein; kaltblütige Ruhe und absolute Sicherheit in der betreffenden Ope- 
rationstechnik, Geistesgegenwart sind in Fällen von gefährlichen Blu- 



32 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

tungeil die ersten Erfordernisse. In solchen Situationen kann der Chirurg 
zeigen, was er zu leisten vermag. 

Die Blutstillungsmittel zerfallen in drei grosse Hauptgruppen : 1) der 
Verschluss des Gefässes durch Zubinden oder Zudrehen desselben: die 
Ligatur oder die Unterbindung und die Torsion; 2) die Coinpression; 
3) die Mittel, welche rasche Blutgerinnung bewirken, die Styptica (von 
aTvq>to^ zusammenziehen, hart machen). 

1) Die Ligatur kann in drei verschiedenen Formen zur Anwen- 
dung kommen, nämlich als Ligatur des isolirten blutenden Gefässes, als 
Umstechung desselben mit umliegenden Weichtheilen, als Unterbindung 
in der Continuität, d. h. als Unterbindung des Gefässes entfernt von 
der Wunde. 

Diese verschiedenen Arten der Unterbindung kommen alle fast nur 
in Gebrauch zur Stillung von arteriellen Blutungen. Die venösen Blu- 
tungen machen selten die Unterbindung nöthig; sie ist nur bei den ganz 
grossen Venenstämmen zuweilen angezeigt, wir vermeiden sie, wenn 
irgend möglich, da ihre Folgen gefährlich werden können: worin diese 
Gefahr besteht, wollen wir später untersuchen und zunächst nur von der 
Unterbindung der Arterien sprechen. 

Nehmen wir den einfachsten Fall : es spritzt eine kleinere Arterie 
aus einer Wunde, so ergreifen Sie zunächst eine s. g. Schieberpincette, 
fassen mit deren Branchen die Arterie möglichst isolirt und zwar am 
leichtesten der Quere nach, stellen jetzt den Schieber der Pincette fest 
und die Blutung ist vollständig gestillt. Die Schieberpincetten sind am 
besten von Neusilber gearbeitet, weil dies Metall weniger leicht rostet 
als Eisen. Es giebt eine grosse Menge von verschiedenen Arten dieser 
Pincetten, die alle das Gemeinsame haben, dass sie, wenn sie geschlossen 
sind, in dieser Stellung fixirt werden; die mechanischen Hülfsmittel, 
durch welche dieser Verschluss gebildet ist, sind sehr verschieden; je 
einfacher diese Mechanik, um so besser. Es ist interessant, zu unter- 
suchen, welche Entw^icklungsphasen dieses Instrument seit Ambroise 
Pare durchmachte, um zu der einfachen Vollkommenheit zu gelangen, 
wie es jetzt ist. ' In neuerer Zeit w^endet man auch zuweilen kleine 
federnde Klammern an, um die blutenden Arterien zusammenzudrücken; 
dieselben sind sehr wohl brauchbar, wenn sie stark gearbeitet sind. 
Ausser diesen Pincetten kann man sich auch kleiner gebogener scharfer 
Haken bedienen (Bromfield' scher Arterienhaken), um damit die Arterie 
hervorzuziehen, doch ist dies weit weniger praktisch, da das Blut natür- 
lich während des nun erfolgenden Zubindens immer noch herausspritzt. 

Haben Sie die Arterie sicher gefasst, so kommt es darauf an, diesen 
Verschluss zu einem nachhaltig wirksamen zu machen; dies geschieht 
durch die Ligatur. Ueberzeugen Sie sich jedoch noch vorher, dass Sie 
nicht etwa einen Nervenstamm mit gefasst haben, da durch das gleich- 
zeitige Umschnüren eines Nerven nicht allein dauernde heftige Schmer- 



Vorlcsuiifi; 3. Capitcl I. 33 

zen, sondern auch gefährliche allgemeine Nervenzustände hervorgebracht 
werden können. Zum Zubinden der Arterien benutzen wir Seidenfäden 
von verschiedener Stärke, je nach dem Durclunesser der Arterien; es 
niuss gute, feste Seide sein, damit die Fäden nicht beim festen Zu- 
schnüren reissen; auch darf die Seide nicht leicht Flüssigkeiten auf- 
saugen. — Die Pincette, welche an den Arterienenden hängt, lassen Sie 
etwas erhoben halten, und legen nun^ am besten von unten her den Fa- 
den so um die Arterie, dass Sie zunächst einen einfachen Knoten machen, 
ihn dicht vor den Pincettenbranchen fest zuschnüren und dann einen 
zweiten ebenso darauf setzen. Nun lösen Sie die Pincette, und wenn die 
Ligatur gut schliesst, so muss die Blutung stehen. — Das Zuschnüren des 
Knotens muss fest und sicher so gemacht werden, dass man mit den 
beiden Zeigefingerspitzen die Fadenenden vorschiebt und stark anspannt. 
Dies ist besonders nöthig, wenn man sehr tief liegende Arterien zu unter- 
binden hat. Wenn die Fäden gut sind, so genügen zwei aufeinander 
gesetzte einfache Knoten. Sie müssen auch diese kleinen Manipulationen 
zuvor an der Leiche, oder an einem lebenden Thiere einüben. Liegt die 
Ligatur fest, so schneiden Sie das eine Ende kurz ab und führen das 
andere auf dem kürzesten Wege zur Wunde heraus. 

Es gelingt nicht immer, die spritzende Arterie isolirt zu fassen und 
sie isolirt zu unterbinden; zuweilen zieht sich dieselbe so stark in das 
Gewebe, zumal in die Muskeln oder in verdicktes Zellgewebe hinein, 
dass ein isolirtes Fassen unmöglich ist. Unter solchen Umständen ge- 
lingt es dann schwer, die Unterbindung sicher auszuführen, besonders 
bindet man dann leicht die Pincettenbranchen mit in die Ligatur, da 
sich der Faden nicht weit genug vorschieben lässt. Hier ist dann das 
Umstechen der Arterie am Platz. Nachdem Sie mit irgend einer 
Pincette oder mit einem Haken die blutende Stelle vorgezogen haben, 
fassen Sie eine starke halbkreisförmig gebogene Nadel in einen Nadel- 
halter, stechen dieselbe neben dem blutenden Gefäss so ein, dass Sie 
dasselbe von irgend einer Seite, am besten von unten umgehen, führen 
die Nadel heraus, ziehen sie mit dem Faden hervor und schliessen nun 
den Knoten so, dass Sie das ganze Arterienende kreisförmig umfassen; 
dann schnüren Sie sehr fest zu, wie wir oben besprochen haben; so 
ward ausser der Arterie etwas von der umliegenden Substanz umbunden 
und die Arterienmtindung ebenfalls geschlossen. — Die Umstechung darf 
nur als ein ausnahmsweises Verfahren angesehen werden, weil das um- 
schnürte Gewebe, wenn auch in noch so geringer Masse, meist abstirbt; 
die Ligatur schneidet sehr langsam durch, so dass die Lösung derselben 
dadurch wesentlich verzögert wird. Dass man sich hüten muss^ einen 
sichtbaren Nervenstamm in der Nähe der blutenden Arterie mit zu um- 
schnüren, liegt wohl auf der Hand. — Noch summarischer verfährt man 
bei der percutaueu Umstechung nach Middeldorpf; man nimmt 
eine stark gebogene grosse Nadel und sticht z. B. bei einer Blutung aus 

Billroth chir. Path. u. Therap. 7. Aufl. 3 



34 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

der Art. radialis central von der blutenden Stelle einfach durch die Haut 
tief hinein, geht mit der Nadel quer unter der Arterie fort auf die andere 
Seite und sticht dort wieder aus; der zugesclmürte Faden drückt neben 
vielen anderen Theilen auch die Arterie zusammen; der Faden bleibt 
2 — 3 Tag-e liegen. Ich empfehle Ihnen diese Methode nicht; sie sollte nur im 
Nothfall und nur als provisorisches Blutstillungsmittel gebraucht werden. 

So lange die blutenden Arterien in der Wunde sichtbar sind, ist 
immer zunächst die Unterbindung zu machen ; nur in den Fällen , wo 
Arterien aus dem Periost spritzen, kann die Ausführung der Unterbindung 
unmöglich werden, ebensowenig ist sie bei Arterien ausführbar, welche 
aus dem Knochen hervorspritzen; hier kommen andere Methoden, zumal 
die Compression in Anwendung. — 

Haben Sie es mit ganz grossen blutenden Arterien zu tliun, so ist 
das Verfahren ganz dasselbe, nur, dass Sie doppelt grosse Sorgfalt auf 
das Isoliren der Arterie legen, indem Sie, nachdem das blutende Ende 
gefasst ist, mit Hülfe eines kleinen Skalpells oder einer anatomischen Piu- 
cette das umgebende Gewebe zurückstreifen und dann recht sorgfältig 
und genau unterbinden; bei den meisten Arterien müssen Sie, wenn Sie 
das centrale und peripherische Ende in der Wunde vor sich haben, auch 
beide unterbinden, da die Anastomosen im arteriellen System immerhin 
ausgedehnt genug sind, um, wenn auch nicht gleich, doch später bei Aus- 
dehnung der Nebenäste auch das peripherische Ende bluten zu lassen. 

Es kann der Fall vorkommen, dass die Wunde, aus welcher eine 
heftige Blutung hervorkommt, nur sehr klein ist, z. B. eine "fetich- oder 
eine Schusswunde. Geleitet durch Ihre anatomischen Kenntnisse müssen 
Sie wissen, welches grosse Gefäss durch die vorliegende Wunde verletzt 
sein kann. Haben Sie durch die Stärke der Blutung die Ueberzeugung 
gewonnen, dass die Unterbindung das einzige sichere Mittel ist, die Blutung 
zu stillen, so bietet sich folgende Alternative: entweder Sie erweitern 
die vorliegende Wunde, suchen durch vorsichtig saubere Discision das 
Gefäss in der Wunde auf, während Sie es oberhalb derselben comprimireu 
lassen, nachdem Sie zuvor die Extremität durch die Esmarch'sche Eiu- 
wicklung blutleer gemacht haben, wovon später — und unterbinden nun 
die Enden der durschnittenen Arterie, oder Sie suchen, während Sie in der 
Wunde das blutende Gefäss comprimiren lassen, oberhalb der Wunde 
den centralen Theil des Gefässstammes der betreffenden Extremität auf, 
und machen dort die Unterbindung in der Continuität des Gefässes. 
Genaue anatomische Kenntnisse über die Lage der Arterien und Uebung 
sind zu beiden Verfahren absolut nothwendig. Welches von beiden Ver- 
fahren Sie wählen, hängt davon ab, durch welches Sie voraussichtlieh am 
schnellsten zum Ziel kommen, und durch welche Manipulation eine ge- 
ringere neue Verwundung gemacht wird. Glauben Sie ohne bedeutende 
Nebenverletzungen die Arterie in der Wunde leicht freilegen zu können, 
so wählen Sie dies Verfahren, als das absolut sichere; halten Sie dies 



Vorlesung ?>. Capitol I. 35 

jedoch für sehr schwierig-, licg't an der verletzten Stelle die Arterie z. 1>. 
sehr tief nnter Muskel- und Fascienlagen, zumal bei sehr musculösen 
oder sehr fetten Menschen, so machen Sie die schulgerechte Unterbindung 
des Gefässstammes oberhalb (nach dem Herzen zu) der Wunde. 

Auf diese durch viele, viele Jahre geprüften, aus theoretischen und 
praktischen Gründen allgemein angenommenen Wahlstellen für die Unter- 
bindung der Gefässstämme gehe ich hier nicht ein. In der operativen 
Chirurgie, in den Handbüchern über chirurgische Anatomie und zumal in 
den Operationscursen Averden Sie darüber belehrt und haben vor allem 
Andern sich Uebung in dem sicheren Auffinden, sauberen Freilegen und 
kunstgerechten Unterbinden der Arterien zu verschaffen, bei der Sie sich 
nicht genug Pedanterie und uniforme Technik angewöhnen können. 

Obgleich der hohe Werth der Ligatur von allen Chirurgen der 
Gegenwart anerkannt wird, so hat man dennoch nicht aufgehört, noch 
einfachere und dabei ebenso sichere Verfahren aufzuspüren; von Manchen 
wurde es als ein besonderer, meiner Ansicht nach vielfach übertriebener 
Uebelstand aufgefasst, dass ein Seidenfaden für eine Zeit lang in der 
Wunde liegen bleibe, und ein Stück der Gefässe abgeschnürt und damit 
zum Absterben und zur Fäulniss geführt werde. Ich übergehe hier die 
Versuche und Vorschläge, die Ligaturen in die Narbe einheilen zu 
lassen*), und erwähne nur die Torsion der blutenden Arterienenden als 
ein Verfahren, um die Gefässe so lange mechanisch sicher zu schliessen, 
bis dieser Verschluss durch das Zuwachsen des Gefässrohrs erfolgt. Man 
fasst mit einer starken, sehr exact schliessenden Schieberpincette das 
spritzende Gefäss isolirt in der Quer- oder Längsachse, zieht dasselbe 
etwa einen halben Zoll hervor, und dreht nun die Pincette und damit 
auch die Arterie etwa 5 — Mal um ihre Längsachse; meist ziehe ich 
das Gefäss so stark als thunlich hervor und drehe dann so lange, bis 
es abreisst. Ich habe auf diese Weise blutende Arterien von dem 
kleinsten bis zum Durchmesser der A. brachialis so fest zugedreht, dass 
die Blutung sicher stand. Gehen dicht oberhalb des blutenden Arterien- 
endes Aeste ab, dann ist das Gefäss nicht genügend beweglich, um die 
Torsion sicher auszuführen ; aus diesem Grunde ist mir bei der A. femo- 
ralis die Torsion erst einmal sicher gelungen. 

2) Die Compression. Das Zudrücken des blutenden Gefässes zu- 
nächst mit dem Finger ist eine so einfache, so nahe liegende Methode 
der Blutstillung, wenn man es überhaupt Methode nennen will, dass man 
sich wundern muss, wenn nicht jeder Laie sofort darauf verfällt; bei 
Jedem, der ein paar Mal bei einer Operation zugegen gewesen ist, wird 



*) Schon lange sucht man nach einem Material zur Unterbindung, welches sicher 
in die Gewebe einheilt, respective nachträglich in demselben aufgesogen wird. Jetzt glaubt 
man in den von Carbolöl durchtränkten Darmsaiten einen solchen Stoff gefunden zu haben: 
das „carbolised catgut'' hat neuerdings viel Beifall gefunden, wenn auch bestritten wird, 
dass es immer resorbirt werde. 

3* 



36 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

es. völlig- instinctiv, sofort den Finger auf das blutende Gefäss zu halten. 
Und doch, wie selten findet man, dass die Leute bei einer zufälligen 
Verwundung an dies einfachste Verfahren denken ! Da werden eher alle 
Hausmittel vergeblich angewandt, die Wunde mit Spinnwebe, Haaren, 
Urin und allem möglichen Dreck verschmiert, oder man holt ein altes 
Mütterchen, w^elches durch einen Zauber die Blutung beschwören soll! 
Und keiner von der Umgebung- verfällt darauf, die Wunde zuzuhalten! 

Die methodische Compression kann in zweierlei Intentionen ange- 
wandt werden, als provisorische, oder als dauernde. 

Die provisorische Compression, die mau für so lange macht, bis 
man sich entschieden hat, wie die Blutung im vorliegenden Falle am 
sichersten definitiv zu stillen ist, macht man entweder dadurch, dass man 
das blutende Gefäss in der Wunde mit dem Finger fest g'egen einen 
Knochen drückt, eventuell die Wundränder fest aneinander drückt, oder 
dadurch, dass man den centralen Theil des Arterienstammes mehr oder 
weniger entfernt von der Wunde gegen den Knochen drückt; ersteres, 
wie schon früher bemerkt, wenn man den Stamm, letzteres, wenn man 
das blutende Ende der Arterie unterbinden oder die Wunde zunächst 
genauer untersuchen will. 

Wo sollen wir nun die Arterienstämme comprimiren und wie dies 
am zweekmässigsten anfangen? Sie stellen sich für die Compression der 
A. carotis dextra hinter den Kranken, nehmen den zweiten, dritten und 
vierten Finger Hirer rechten Hand, legen sie zusammen, und drücken die 
Fingerspitzen etwa in der Mitte der Halshöhle am vorderen Rande des 
M. sternocleidomastoideus fest gegen die Wirbelsäule, indem sie mit dem 
Daumen den Nacken umspannen und mit der linken Hand den Kopf des 
Patienten leicht auf die verletzte Seite und etwas nach hinten biegen. 
Sie müssen so die A. carotis deutlich pulsiren fühlen. Der feste Druck 
ist hier recht empfindlich für den Kranken, da es unvermeidlich ist, dass 
der N. vagus mitgedrückt und durch den tiefen Fingerdruck eine Span- 
nung der Theile erzeugt wird, welche auch auf den Larynx und die 
Trachea wirkt. Wegen der reichen Anastomosen beider Aa. carotides 
ist überhaupt die Wirkung der einseitigen Carotis-Compression auf Stillung 
von Blutungen der Kopf- und Gesichtsarterien nicht sehr bedeutend, und 
die sichere vollständige beiderseitige Compression nimmt so viel Eaum 
fort, dass man sich in den meisten Fällen mit einer Verringerung des 
Arterienvolumens durch unvollständige Compression begnügen muss. Die 
Compression beider Aa. carotides ist eine für den Kranken immerhin 
schmerzhafte und angstvolle Manipulation, zumal durch den starken 
mittelbaren Druck, welcher dadurch auf den Larjnx und die Trachea 
ausgeübt wird ; sie kommt daher auch nur sehr selten in Anwendung. — 
Die Compression der Art. subclavia kann schon öfter noth wendig wer- 
den, besonders bei Verletzungen dieser Arterie in der Mohrenheim'schen 
Grube und in der Achselhöhle. Auch hierbei stehen Sie am besten hinter 



Vorlesung 3. Capitel I. 37 

dem liegenden oder halbsitzenden Patienten, neigen mit Ihrer linken Hand 
den Kopf des Patienten nach der verletzten (z. B. rechten Seite und setzen 
dicht hinter dem äusseren Kande der Clavicularportion des erschlafften 
M. sternocleidomastoideus den Daumen Ihrer rechten Hand fest ein, so 
dass Sie die zwischen den Mm. scaleni hervortretende Arterie gegen die 
erste Rippe fest andrücken. Der Druck ist auch liier wegen des theil- 
weis leicht mit zu comprimirenden Plex. brachialis schmerzhaft, doch 
kann man die Arterie hier vollständig comprimiren, so dass die Pul- 
sation der A. radialis aufhört; es gehört dazu weniger physische Kraft 
als Geschicklichkeit und sichere anatomische Kenntniss der Lage des 
Gefässes. Indess ermüdet der angedrückte Daumen der comprimirenden 
Hand doch bald, man fühlt dann auch bei starkem Druck mit dem 
Finger nichts mehr und hat daher auf verschiedene Instrumente ge- 
sonnen, durch die man den Finger ersetzen könnte. Eines der be- 
quemsten Mittel ist ein kurzer grösserer Schlüssel, dessen Bart Sie 
mit einem Taschentuch umwickeln und den Griff fest in Hire Vola manus 
setzen; den Bart des Schlüssels setzen Sie auf die Arterie und drücken 
ihn fest gegen die erste Rippe. — Die Art. brachialis ist ihrer 
Localität nach leicht zu comprimiren. Stellen Sie sich dazu an die 
Aussenseite des Arms, umgreifen Sie den Oberarm mit Ihrer rechten 
Hand so, dass Sie die zusammengelegten zw^eiten, dritten und vierten 
Finger an der Innenseite des Bauches des M, biceps in der Mitte des 
Oberarms oder etwas höher gegen den Humerus anlegen, mit dem Daumen 
den übrigen Theil des Arms umfassen und nun die Finger fest andrücken ; 
es ist hierbei nur die Schwierigkeit, den die Art. brachialis an dieser 
Stelle fast deckenden N. mediauus nicht mit zu comprimiren ; man kann 
durch die Compression der A. brachialis den Radialpuls leicht zum Still- 
stand bringen, und bedient sich dieser Compression mit grossem Vortheil, 
wenn man wegen Verletzung der A. radialis oder ulnaris eine dieser 
Arterien unterbinden will, so wie auch bei der Amputation des Vorder- 
arms und des untern Theils des Oberarms. -^ Bei Blutungen der 
Arterien der unteren Extremitäten macht man die Compression der 
A. femoralis, wo sie anfängt, diesen Namen zu führen, nämlich dicht 
unterhalb des Lig. Poupartii. Man drückt sie hier, wo sie genau in der 
Mitte zwischen Tuberculum pubis und Spina anter. infer. crist. pss. iL 
liegt, gegen den Ramus horizontalis ossis pubis. Der Kranke muss dazu 
liegen; die Compression wird mit dem Daumen ausgeführt und ist leicht, 
da die Arterie hier ziemlich oberflächlich gelegen ist. Bis gegen das 
untere Dritttheil des Oberschenkels kann die A. femoralis noch gegen 
den Oberschenkelknochen ganz wohl angedrückt werden, doch ist dies 
nur bei sehr mageren Individuen mit den Fingern sicher ausführbar, in 
den meisten Fällen bedient man sich dazu eines besonderen Com- 
pressoriums, des s. g. Tourniquets. 

Unter eineni Tourniquet verstehen wir einen Apparat, durch wel- 



33 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

eben wir ein länglich -oval geformtes Stück Holz oder Leder, eine 
Pelotte, vermöge eines Dreh-, Schrauben- oder Schnallen-Mechanismus 
fest gegen eine Arterie und diese gegen den Knochen andrücken können. 
Wir können dasselbe, da eine längere Compression der A. brachialis 
oder femoralis äusserst ermüdend ist, für diese Arterien sehr wohl 
als Aushülfe brauchen. — Die Form, deren wir uns jetzt bedienen, 
ist das Schraub entourniquet von Jean Louis Petit. Die an einem 
Band befindliche schiebbare Pelotte wird genau auf die der Arterie 
entsprechende Stelle gelegt, gegenüber der Schraubenapparat, unter den 
man einige dünne Lagen Leinwand legt, damit er nicht zu sehr die Haut 
drückt. Jetzt schnallt mau das Band um die Extremität fest und kann 
dann vermittelst der Schraube das Band, und mit diesem auch die 
Pelotte fester anziehen, bis die unterhalb gelegene Arterie aufhört, zu 
pulsiren. Sollte man die Arterienmündung z. B. in einer Amputations- 
wunde nicht gleich sehen, so lüftet man den Apparat mit der Schraube ein 
wenig, lässt aus der Arterie ein bischen Blut ausfliessen und ist sofort 
orientirt; man lässt gleich wieder das Tourniquet mit der Schraube 
schliessen und unterbindet. Darin liegt der grosse Vortheil der Schraube. 
Wenn der Apparat gut gearbeitet und sicher angelegt ist, leistet er 
vorzügliche Dienste. Freilich drückt man durch das die Extremität um- 
kreisende Band auch die Venen, zumal die subcutanen unvermeidlicher 
Weise etwas zusammen. Indess wirkt der Druck doch vermöge der 
Pelotte vorwiegend auf die Arterie. Sie können sich mit Hülfe eines 
breiten Bandes und eines Stückchen rundlichen Holzes, oder einer auf- 
gerollten Binde und eines Knebels ein solches Tourniquet leicht impro- 
visiren, doch würde ich rathen, wenn ein solches improvisirtes Com- 
pressorium nicht sehr fest und sicher schliesst, lieber andere sicherere 
Mittel der Compression anzuwenden, von denen wir gleich reden wollen. — 
Die Bequemlichkeit, mit Hülfe des Tourniquets bedeutende Blutungen 
zu stillen, könnte dazu verleiten, dasselbe längere Zeit liegen zu lassen, 
bis etwa die Blutung von selbst steht , und sich der Mühe der Unter- 
bindung dadurch zu entheben. Dies wäre ein grosser Fehler. Kaum liegt 
das Tourniquet eine halbe Stunde, so wird die Extremität unterhalb des- 
selben dunkelblau, schwillt au, wird gefühllos, ja es kann die Circulation 
des Blutes in dem abgeschnürten Theit ganz aufhören und dann stirbt 
derselbe ab; Sie würden sich Ihr ganzes Leben hindurch Vorwürfe 
machen müssen über einen solchen Fehler, der das Leben Ihres Krauken 
ernstlich bedrohen kann. 

Es ist also die Anlegung des Tourniquets nur erlaubt zur 
provisorischen Blutstillung. Mit dem Finger eine grössere Arterie 
so lange comprimiren zu wollen, bis die Blutung von selbst sicher steht, 
ist schwer ausführbar. Doch können Fälle vorkommen, wo die Com- 
pression mit dem Finger das einzig sichere Mittel zur Blutstillung aus 
kleineren Arterien ist, z. B. bei Blutungen im Kectum oder tief im 



Vorlesung 3. Ciipitel I. 39 

Pharynx, wenn andere Mittel im Stiche gelassen liaben; hier handelt es 
sich zuweilen darum, % bis I Stunde und länger mit dem Fing-er zu 
comprimiren, denn die Unterbindung- der A. iliaca interna in dem ersteren, 
die der A. carotis in dem zweiten Fall würde ein ebenso gefährliches 
als für die Dauer unsicheres Mittel zur Blutstillung sein. 

Um die Gefahr zu vermeiden, welche nach der Umschniirung der 
Glieder durch die Stauung des Venenblutes entsteht, kann man vor 
Umlegung des Tourniquets die Extremität fest von unten her mit einer 
Binde einwickeln, und so das Blut, welches in der Extremität ist, zurück- 
drücken. Dies Verfahren wurde früher zuweilen an Gliedern in Anwen- 
dung gezogen, welche gleich darauf amputirt werden sollten; man be- 
schränkte auf diese Weise die Blutung auf ein äusserst geringes Maass. 
Ein Arzt in Vicenza, Grandesso Silvestri, empfahl zu solchen Ein- 
wicklungen eine elastische Binde und statt des Tourniquets ein dickes 
Gummirohr zu brauchen, mit welchem die Extremität mehrfach umschnürt 
wird. Esmarch kam, ohne von diesem wenig bekannt gewordenen 
Verfahren Silvestri's Kenntniss zu haben, auf die gleiche Methode, 
und machte auf die grossartige Wirkung derselben aufmerksam, die 
seitdem mit Eeclit allgemein verbreitet ist. In der That kann man an 
den so eingewickelten und dann umschnürten Gliedern nach Entfernung 
der Binde bei liegenbleibender Schnur selbst lang dauernde Operationen 
ausführen, ohne dass Blut fliesst; die Extremitäten können ganz blutleer 
gemacht und bis zu einer Stunde blutleer erhalten werden, ohne dass 
das Leben dieser Theile dadurch beeinträchtigt wird; nach Unterbindung 
aller sichtbaren Gefässe wird die Schnur gelöst, und nun schiesst das Blut 
sofort wieder in die Gefässe ein ; sind vorher durchschnittene Arterien über- 
sehen, welche nun bluten, so werden sie sofort gefasst und unterbunden. 

Gehen wir jetzt zu den Methoden der Compression über, welche 
die dauernde Blutstillung zum Zwecke haben. In neuerer Zeit 
ist eine Methode der Blutstillung empfohlen von dem Ihnen schon 
durch die Einführung des Chloroforms bekannten genialen Chirurgen und 
Geburtshelfer Simpson, weiland in Edinburgh, eine Methode, die ich als 
vollständigen Ersatz der Unterbindung zwar nicht anerkennen kann, 
die jedoch in manchen Fällen von praktischem Nutzen ist, nämlich das 
Zusammendrücken des blutenden Arterienlumens durch eine Nadel, die 
Acupressur. Man kann die Acupressur in verschiedener Weise zu 
Stande bringen. Sie stechen z. B. an einem Amputationsstumpf eine 
lange Insectennadel , wie man sie zum Nähen braucht, in Distanz von 
V4 bis y. Zoll neben der Arterie ziemlich senkrecht von unten oder oben 
in die Weichtheile ein, wenden die Nadel horizontal, indem Sie die Nadel- 
spitze dicht über oder unter der Arterie fortführen, und stechen die Nadel 
auf der andern Seite der Arterie in gleicher Entfernung, wie Sie die- 
selbe eingestochen haben, wieder aus, fast vertikal, so dass die Arterien- 
mündung durch die Nadel gegen die Weichtheile oder besser noch gegen 



40 ^on den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

einen Knochen angedrückt wird; sollte diese Compression nicht völlig 
wirksam sein, wie es bei grösseren Arterien selten der Fall sein dürfte, 
so drücken Sie die Arterie mittelst einer Drahtschlinge gegen die oS^adel. 
Am liebsten mache ich bei Amputationen die Acupressur durch Torsion: 
ich steche die Nadel quer durch das vorgezerrte Arterienende, mache dann 
mit der Nadel eine viertel, halbe oder ganze Drehung in der Eichtung des 
Eadius der Amputationsfläche, bis die Blutung steht, und steche dann die 
Nadelspitze tief und fest in die Weichtheile. Nach 48 Stunden kann 
man diese Nadeln herausnehmen, ohne dass neue Blutung auftritt. Erst 
die ausgedehnteren Erfahrungen englischer Chirurgen über das Gelingen 
dieses kühnen Verfahrens haben mich ermuthigt, dasselbe anzuwenden; 
es ist durch seine Einfachheit sehr praktisch, und lässt, geschickt 
ausgeführt , nichts zu wünschen übrig. Dass die Acupressur die Unter- 
bindung völlig verdrängen sollte, wie Simpson prophezeite, kann ich 
vor der Hand noch nicht glauben. Ich führe diese Art der Blutstillung, 
welche ich seit einigen Jahren bei den meisten Amputationswunden an- 
wende, mit langen goldnen Nadeln mit dickem Kopf aus, weil anderes 
Metall zu leicht rostet, und Silber zu weich, Platin zu theuer ist. 

Von V. B r u n s sind in neuester Zeit kleine Ligaturstäbchen 
angewandt, mit welchen um die vorgezogene Arterie Schlingen von 
Seidenfäden umgelegt und fest angezogen erhalten werden ; man entfernt 
die Stäbchen mit den Fäden wie die Acupressurnadeln nach 48 Stunden; 
ich habe dies Verfahren neulich bei einer Oberschenkelamputation an 
der A. femoralis mit vollkommenem Erfolg in Anwendung gezogen. 

Bei Venenblutungen, bei Blutungen aus einer grösseren Anzahl von 
kleineren Arterien, zumal bei den s. g. parenchymatösen Blutungen, 
muss mit Hülfe von Binden, Compressen und Charpie die kunstgerechte 
Einwicklung oder die Tamponade angewandt werden. 

Ein pralles Ausstopfen der blutenden Wunde mit Charpie und ein 
reifenartiges Umlegen von Bindentouren um eine Extremität würden eben 
so schädlich auf die Dauer wirken als ein fest angelegtes Tourniquet. 

Haben Sie eine Blutung' am Arm oder Bein, die Sie durch Com- 
pression stillen wollen, entleeren sich z. B. grosse Blutmengen aus einer 
stark ausgedehnten kranken Vene, oder hat eine Blutung aus vielen 
kleinen Arterien Statt, so wickeln Sie mit einer Binde die Extremität 
von unten herauf fest ein, nachdem Sie zuvor die Wunde mit einer 
Compresse und Charpie bedeckt und der Länge nach mehrfach schicht- 
weise zusammengelegte Leinwandwulste (graduirte Compressen) nach 
dem Verlauf der Hauptarterie auf die Extremität aufgelegt haben. Es 
ist gut, wenn Sie diesem Verbände, der den Namen der Thedeu' sehen 
Einwicklung führt, noch eine Schiene anfügen, damit die Extremität 
absolut ruhig gestellt wird, weil durch Muskelcontractionen die Blutung 
leicht wieder angeregt werden kann, — Diese Involutionen, genau ge- 
macht, kommen zumal im Felde bei Schuss- und Stichwunden in Anwen- 



Vorlesung; 3. Capitcl I. 41 

dung, und sind von bedeutender Wirkung; man kann dadurcli Blutungen 
aus der A. radialis, ulnaris, tibial. postica und antica, seihst Blutungen 
aus der A. femoralis und brachialis stillen. Bei den erstcren kleineren 
Arterien kann dieser Verband, wenn er G bis 8 Tage liegen bleibt — 
dies ist zulässig, weil durch die Art der Einwicklung das Venenblut wie 
bei dem Esmarch' sehen Verfahren zurückgedrückt wird und deshalb 
nicht stauen kann — die Blutung dauernd stillen, bei den letzteren hat 
er meist nur die Bedeutung einer provisorischen Blutstillung; es muss 
da später in der Eegel die Unterbindung folgen, wenn man vor baldigen 
Wiederholungen der Blutung sicher sein will. Auch bei Blutungen am 
Thorax kann man z. B. wiegen parenchymatöser Blutung nach der Ent- 
fernung einer kranken Brustdrüse, die Compression anwenden, indem 
man Compressen und Charpie auf die Wunde legt, und diese Verband- 
stttcke durch um den Thorax fest angelegte Binden andrückt. Ein 
solcher Verband belästigt indessen, wenn er recht wirksam sein soll, die 
Kranken in hohem Maasse; es ist im Ganzen inmier besser, dass Sie 
die blutenden Arterien, wenn es auch oft viele sind, regelrecht unter- 
binden ; Sie sowohl wie Ihre Patienten werden sich besser dabei befinden, 
indem Sie beide nicht so leicht durch die grade nach dieser Operation 
in Folge eiliger Unterbindung und unvollkommener Compression ein- 
tretenden Nachblutungen belästigt und beunruhigt werden. 

An manchen Stellen des Körpers können ^5ie mit Hülfe von Com- 
pressivbiuden nichts ausrichten, z. B. bei Blutungen aus dem Rectum, aus 
der Vagina, aus der Tiefe der Nasenhöhle. Hier findet die Tamponade 
(von Tampon, Zapfen) ihre iVnwendung. — Es giebt viele Arten von 
Tampons, zumal für Blutungen aus der Vagina und aus dem Rectum. 
Eine der einfachsten ist folgende: Sie nehmen ein viereckiges Stück 
Leinwand, dessen Seiten etwa je 1 Fuss lang sein mögen; dies schieben 
Sie, indem Sie es mit der Mitte über zwei oder drei, oder die fünf 
zusammengelegten Finger Ihrer rechten Hand legen, in die Vagina oder 
das Rectum hoch hinauf und füllen nun den durch die jetzt folgende 
Entfernung Ihrer Hand entstehenden Raum mit Charpie fest aus, so viel 
hineingehen will, so dass die Vagina oder das Rectum völlig von innen 
ausgedehnt werden, und dadurch ein starker Druck auf ihre Wandungen 
ausgeübt wird. Steht die Blutung, so lassen Sie den Tampon bis zum 
anderen Tage oder je nach Bedürfniss etwas länger liegen und ent- 
fernen ihn dann durch leichten Zug an der^ als Sack für die Charpie 
dienenden Leinwand. Auch können Sie einen grossen Charpie- oder 
Leinwandballen mit Fäden zusammenwickeln, und einen langen Faden 
daran lassen, durch welchen Sie die ganze Masse wieder hervorziehen; 
da ein solcher Tampon bald zu klein, bald zu gross ist, so würde ich 
die erste Methode vorziehen, wobei man den vorgescliobenen Leinwand- 
sack nach Bedürfniss füllen kann. Kommt die Blutung aus der Portio 
vaginalis uteri z. B. nach einer Operation au diesem Theil, so ist es 



42 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

freilich viel sicherer, mit einem grossen Sims 'sehen Speculum die hintere 
Scheidenwand zurückzuhalten, die Portio vaginalis in Sicht zu stellen, 
und einen Tampon unmittelbar und fest gegen die blutende Stelle anzu- 
drücken, denn die Masse von Charpie, welche nöthig i^t, um die Vagina 
einer Frau, die mehrfach geboren hat, so auszufüllen, dass kein Blut 
mehr neben und durch den Tampon hindurch laufen kann, ist unglaub- 
lich gross, und die Schmerzen, welche die Frauen dabei erleiden, sind 
sehr bedeutend. — Bei heftigen Blutungen aus der Nase, die meist 
aus dem hinteren Theil des unteren Naseuganges und gewiss nicht 
selten aus dem nach hinten gelegenen cavernösen Gewebe der unteren 
Muschel kommen, zeigt sich die Tamponade der Nase von vornher durch- 
aus unzureichend und nutzlos; die Blutung dauert fort, und das Blut 
wird entweder in den Pharynx entleert oder fliesst aus dem anderen 
Nasenloch hervor, indem die Kranken durch i\.ndrücken des Velum 
palatinum an die Pharynxwand den oberen Theil der Kachenhöhle ab- 
sperren. Man musste also daran denken, die Nasenhöhle von hintenher 
zu tamponiren, und dies erreicht man leicht mit Hülfe des B eil oc' sehen 
Eöhrchens. Dies ausserordentlich zweckmässige Instrument besteht in 
einer etwa fünf Zoll langen Canüle, deren eines Ende leicht gekrümmt 
ist; in der Canüle liegt eine sie weit überragende Stahlfeder, an deren 
Ende ein durchbohrter Knopf sitzt, Sie bereiten zuvor eine dicke Charpie- 
wieke mit einem Faden daran, die stark genug ist, eine Choane aus- 
zufüllen. Die Application dieses Apparats wird nun so gemacht, dass 
Sie die Belloc'scbe Eöhre mit zurückgezogener Feder in den unteren 
Nasengang einführen, sie bis hinten vorschieben, jetzt die Feder hervor- 
drücken, so dass dieselbe unter dem Velum und im Munde zum Vor- 
schein kommt. An den Knopf oder in das Loch desselben binden Sie 
den Faden der Wieke fest ein und ziehen nun die Eöhre sammt der 
Feder wieder aus der Nase hervor; der angebundene Faden und die 
daran befestigte Wieke muss folgen, und Avenn Sie den Faden fest an- 
ziehen, so wird dieselbe von hintenher fest in die Choane hineingepresst; 
steht jetzt die Blutung, wie dies gewöhnlich zu sein pflegt, wenn die 
Wieke (die nicht zu lang sein darf, damit ihr Ende nicht etwa auf dem 
Larynx zu liegen kommt) nicht zu dünn war, so schneiden Sie den 
Faden ab, lassen den Tampon bis zum folgenden Tage liegen und ziehen 
ihn dann mit dem Faden hervor, was um so leichter geht, als er ge- 
wöhnlich stark mit Schleim bedeckt, und dadurch glatt wird. Da man 
dies Instrument nicht immer zur Hand hat, so kann man sich mit einem 
elastischen Catheter, einem dünnen Stückchen Fischbein oder dergleichen 
behelfen, indem man dieselben in die Nase vorschiebt, mit dem Finger 
hinter das Velum palatinum greift, und das Ende in den Mund hervor- 
zieht , um den Faden mit der Wieke daran zu befestigen. Die Anwen- 
dung dieser Ersatzmittel erfordert jedoch mehr Geschick und Gewandtheit 
als die Anwendung der Belloc'schen Eöhre. 



Vorlesung 3. Capitel I. 43 

3) Die Styptica sind Mittel, welche tlieils stark zusammenziehend 
auf die Gewebe wirken, theils eine besonders rasche und feste Gerin- 
nung- des Blutes erzielen. Die Zahl der empfohlenen Mittel ist ausser- 
ordentlich gross; wir erwähnen nur diejenigen, welche unter gewissen 
Verhältnissen erprobten Erfolg haben. 

Durch die Kälte werden nicht allein die Arterien und Venenwan- 
dungen zu Contractionen gereizt, sondern auch die übrigen Weichtheile 
ziehen sich zusammen und comprimiren so die Gefässe; der Blutstrom 
findet allmählig grössere Hindernisse und kann bei vollkommener Er- 
frierung selbst vollständig stagniren. Die Vorstellung von der- Wirkung 
der Kälte als Blutstillungsmittel scheint mir jedoch vielfach übertrieben; 
ich rathe Ihnen, sich nicht zu sehr darauf zu verlassen. — Man kann 
die Kälte in folgender Weise anwenden: zunächst kann man Eiswasser 
gegen die blutende Wunde oder z. B. in die Vagina, das Kectum, in 
die Blase durch einen Catheter, in die Nase, in den Mund spritzen; es 
vereinigt sich hier der mechanische Reiz des kräftigen Wasserstrahls mit 
demjenigen der Kälte; oder Sie nehmen Eisstiicke, die Sie unmittelbar 
auf die Wunde legen, oder in Höhlen einschieben, oder z. B. bei Magen- 
und Lungenblutungen herunterschlucken lassen; — oder endlich, Sie 
füllen eine Blase mit Eis und legen sie auf die Wunde, um sie Stunden 
oder Tage lang liegen zu lassen. 

Die absolute Ruhe, die bei jeder Blutung zu beobachten ist, so wie 
die Verkleinerung der Arteriendurchmesser in Folge des bereits Statt 
gehabten Blutverlustes mögen oft grösseren Einfluss auf die Blutstillung 
haben, als das angewandte Eis, welchem dann allein die Wirkung zu- 
gesprochen wird. Ich will Ihnen nicht abrathen von der Anw^endung der 
Kälte bei vorkommenden massigen parenchymatösen Blutungen, doch 
erwarten Sie bei Blutungen aus stärkeren Arterien nicht zu 
viel davon, und vergeuden Sie dabei nicht zu viel Zeit, denn hier 
heisst es: Zeit ist Blut, Blut ist Leben! 

Das Gleiche gilt von den örtlich oft angewandten adstringirenden 
Mitteln, von dem Essig, der Alaunlösung und dergleichen, die auch die 
Gewebe zusammenziehen und dadurch die Gefässe comprimiren; sie sind 
recht gut, um etwa capillare Nasenblutungen zu stillen, grossartige Wir- 
kungen dürfen Sie jedoch nicht davon erwarten. 

Das glühende Eisen, ferrum candens, causticum actuale, wirkt 
dadurch, dass es das Gefässende und das Blut verkohlt, und durch den 
so entstehenden festen Brandschorf den Ausfluss des Blutes hindert. 
Einen ganz weissgltthenden, in einen Holzstiel eingelassenen, vorn mit 
einem kleinem Knopf versehenen Eisenstab brauchen Sie nur in die 
unmittelbare Nähe der blutenden Stelle zu halten, um sofort einen 
schwarzen Schorf zu bilden, ja zuweilen flammt das Gewebe schon durch 
die strahlende Wärme eines weissglühenden Eisens. Ein rothglühendes 
Eisen au die blutende Stelle angedrückt, hat dieselbe Wirkung, doch 



44 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

verklebt es gern mit der gebildeten Eschara und nimmt sie wieder mit 
fort. Diese gestielten Eisenstäbe pflegt man in einem Kohlenbecken durch 
einen Blasebalg in die gehörige Hitze zu versetzen. — Das Glüheisen 
kann unter Umständen recht bequem zur Blutstillung sein ; es war früher 
das berühmteste Stvpticum, ehe man die Unterbindung kannte. Die 
arabischen Chirurgen pflegten ihre Messer zur Amputation glühend zu 
machen, ein Verfahren, welches selbst Fabricius Hildanus noch rühmt, 
Avenngleich er es vorzog, mit feinen spitzen Glüheisen die Mündungen 
der spritzenden Arterien isolirt zu brennen, worin er eine Geschicklich- 
keit gehabt haben muss, um die man ihn beneiden könnte. 

Noch in neuester Zeit ist man auf eine Methode verfallen, die sich 
hieran anschliesst, nämlich das durch eine galvanische Batterie glühend 
gemachte Platin zum Operiren zu benutzen. Dies ist die von Middel- 
dorpf in Deutschland eingeführte s. g. Galvanocaustik, die unter 
gewissen Umständen mit Vortheil angewandt werden kann. — Nicht 
immer hat man begreiflicher Weise ein besonderes, für die Blutstillung 
geformtes Glüheisen, wie Sie es in den chirurgischen Kliniken finden, 
in der Praxis zur Hand, Dieffenbach, der genialste deutsche Opera- 
teur dieses Jahrhunderts, der zugleich einer der originellsten Menschen 
war, stillte einmal in Ermangelung aller übrigen Hülfsmittel allein in 
einer elenden Wohnung eine heftige Blutung, die nach einer Geschwulst- 
exstirpation am Eücken eingetreten war, mit einer Feuerzange, die er 
schleunigst auf dem Heerd glühend gemacht hatte. Eine Stricknadel in 
ein Stück Holz oder einen Kork gesteckt und am Licht erliitzt, kann 
unter Umständen als Glüheisen dienen. 

Ein Mittel, welches dem Glüheisen in. seiner Wirkung nicht nur 
gleichzusetzen ist, sondern dasselbe zuweilen übertrifft, ist der Liquor 
Ferri sesquiehlorati; diese Flüssigkeit bildet mit dem Blut ein so 
festes lederartiges, anklebendes Coagukim, dass es sich dadurch vortreff- 
lich als Stypticum eignet. Um es anzuwenden, nehmen Sie einen Charpie- 
bausch, den Sie mit dem Liquor tränken, und drücken ihn, nachdem Sie 
zuvor das Blut mit einem Schwamm fortgewischt haben, fest auf die 
Wunde zwei bis fünf Minuten lang : so werden Sie selbst ziemlich starke 
arterielle Blutungen damit stillen können. Hilft die erste Application 
nichts, so wenden Sie es zum zweiten und dritten Mal an; dies Mittel 
wird Sie selten im Stich lassen, doch macht es einen Aetzschorf, hinter 
welchem sich nicht selten eine mit Gasblasen gemischte jauchige Eiterung 
bildet; man wende daher auch dieses Stypticum nicht ohne dringende 
Noth an. — 

Feuers chwamm und Löschpapier auf blutende Wunden zu legen, 
ist ein altes Volksmittel; der Feuerschwamm verklebt fest mit dem Blut 
und der Wunde, wenn die Blutung niclit erheblich ist; ohne gleichzeitige 
Compression ist er wirkungslos bei irgend stärkeren Hämorrhagien; 
zuweilen thut er gute Dienste und wird von manchen Chirurgen sehr 



Vorlcsuntf ?>. Capil(!l 1. 45 

liocb g-elialten. Trockne, feste Cliai-])ie, auf die Wunde g'cdrückt, hat 
nach meiner Erfahrung- dieselbe Wirkung-. Seit Kurzem habe ich einige 
Male das Penghawar Djanibi angewandt, und kann bestätig-en, dass 
es, fest auf die Wunde aufg-edriickt, gut styptisch wirkt, besser als Charpie ; 
ob es so wirksam ist wie Liquor Ferri, lasse ich dahin g-estellt sein, doch 
verschmiert es die Wunden weniger, wenn es ihnen auch mehre Tage lang- 
fest anhängt. Penghawar Djambi besteht aus hellbraunen weichen Haaren 
vomStammvonCibotiumCuminghii, eines inOstindien heimischenBaumfarren. 
Andere Blutstillungsmittel sind das Terpentinöl und Aq. Binelli, 
worin hauptsächlich das Kreosot wirksam ist; nur über das erste dieser 
Mittel habe ich eigne Erfahrung und kann es Ihnen selir empfehlen; es 
wurde, als ich in Göttingen studirte, besonders auch von meinem Lehrer, 
Professor Baum, ang-erathen, und ich habe es einmal mit so eclatantem 
Erfolg in einem verzweifelten Falle angewandt, dass ich eine gewisse 
Pietät g-egen dieses Mittel habe. Freilich ist es ein sehr heroisches 
Mittel, nicht allein, weil die Application des Terpentinöls auf die Wunde 
einen sehr heftigen Schmerz macht, sondern auch, weil danach, sowohl 
in der Wunde als in ihrer Umgebung, eine heftig-e Entzündung entsteht. 
Ich will Ihnen den Fall mittheilen, wo ich es augewandt habe. Eine 
junge, schwächliche Frau litt nach einer Entbindung schon seit vielen 
Monaten an einer grossen Eiterung hinter der rechten Brust zwischen 
der Brustdrüse und der Fascie des M. pectoralis ; es waren bereits viele 
Incisionen durch die Brust und in ihrer Circuraferenz gemacht, um dem 
in grosser Masse gebildeten Eiter freien Ausfluss zu geben; doch bald 
schlössen sich die Oeffnungen wieder, und es mussten die alten erweitert 
oder neue gemacht werden, weil in der Tiefe die Heilung nicht erfolgte. 
Bei einer solchen Incision, die ich machte und ziemlich tief führte, trat 
eine heftige Blutung ein; es quoll continuirlich aus der Tiefe der Eiter- 
höhle Blut hervor, ohne dass ich im Staude war, das blutende Gefiiss 
zu finden; ich füllte zunächst die Höhle mit Charpie und legte Bindeu- 
touren darüber; bald kam das Blut durch den Verband hervor; ich ent- 
fernte ihn, machte Injectionen mit Eiswasser in die verschiedenen Oeff- 
nungen, die Blutung wurde massiger, ich machte wieder einen festen 
Compressivverband, die Blutung schien zu stehen; kaum war ich in 
meinem Zimmer im Hospital, als ich sofort von der Wärterin wieder 
gerufen wurde, weil das Blut wieder durch den Verband quoll; die 
Kranke war ohnmächtig geworden, sah leichenblass aus, der Puls sehr 
klein. Sofort musste der Verband wieder entfernt werden; ich schob 
jetzt Eisstücke durch die verschiedenen Oeffnungen in die Höhle unter 
der Brust, doch stand die Blutung nicht. Die Kranke fiel von einer 
Ohnmacht in die andere, das ganze Bett voll Blut und Eiswasser, die 
Patientin mit kühlen Extremitäten und brechendem Auge liegt bewusst- 
los vor mir, die Wärterinnen fortwährend bemüht, die Verblutende durch 
Vorhalten von Ammoniak, Reiben der Stirn mit Eau de Cologne zum 



46 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Leben ziirück/Airufen ; ich im Anfang meiner chiruTgischen Laufbahn 
noch nicht durch ähnliche Scenen, die ich selbst veranlasst hatte, geübt 
in Euhe und Geistesgegenwart! mir wird diese Situation unvergesslich 
sein! Schon glaubte ich, es "würde unumgänglich sein, die Brustdrüse 
rasch ganz zu amputiren, die blutende Arterie zu suchen und zu unter- 
binden, als ich beschloss, noch einen Versuch mit dem Terpentin zu 
machen. Ich tränkte einige Bauschen Charpie mit Terpentinöl, führte sie 
in die Wundhöhle ein und sofort stand die Blutung, Die Patientin erholte 
sich bald; es entstand durch das Terpentin, welches nach etwa 24 Stun- 
den entfernt wurde, eine sehr heftige Eeaction in der Abscesshöhle, deren 
Wandungen sich abstiessen; eine kräftig nachwachsende Granulations- 
bildung bewirkte in drei Wochen jetzt die Heilung, an welcher Arzt und 
Patientin Monate lang vergeblich mit Ausdauer und Geduld sich ermüdet 
hatten. — Wodurch die Blutstillung bei Anwendung des Terpentinöls 
und der Kreosotlösung zu Stande kommt, vermag ich Ihnen nicht anzu- 
geben; eine besonders feste Coagulation des Blutes wird nicht dadurcli 
erzielt, wahrscheinlich erfolgt durch den intensiven Beiz dieser Stotfe eine 
besonders energische Contraction der durchschnittenen Gefässmündungen. 

Im Ganzen w^erden Sie in der chirurgischen Klinik selten die 
Styptica anwenden sehen; sie sind mehr ein Lieblingsmittel der prak- 
tischen Aerzte, denen das Unterbinden und Umstechen der Arterien ein 
ungewohntes Geschäft ist. Wo man unterbinden und comprimiren kann, 
sollte man keine Styptica anwenden. Am Gesicht, am Halse, am Peri- 
naeum kann man bei parenchymatösen Blutungen zur Anwendung der 
wirksameren Styptica mit Vortheil schreiten, wenn nichts daran liegt, 
ob die Wunde in der Folge eitert oder nicht; ist die Blutung aber be- 
deutend, und haben Sie die Styptica im Stich gelassen, so ist die Unter- 
bindung nachträglich viel schwieriger, da die Wunden durch die An- 
wendung der Styptica oft schauderhaft verschmiert werden. 

Von der Anwendung der innerlich zu gebenden, als Styptica empfoh- 
lenen Arzneimittel haben Sie in der chirurgischen Praxis nichts zu 
erwarten. Absolute Kühe, kühles Verhalten, Narcotiea, Abführungsmittel 
bei congestiven Blutungen können gelegentlich recht zweckmässige Bei- 
hülfen sein, doch die Wirkung ist für die Blutungen, mit denen wir es 
in der Chirurgie zu thun haben, viel zu langsam. 

Der allgemeine Schwächezustand bei profusen Blutungen 
wird natürlich durch die Stillung der Blutung selbst am wirksamsten 
bekämpft, doch können, während Sie damit beschäftigt sind, die sonst 
zur Hülfe disponiblen Personen dazu verwandt werden, durch Riech- 
mittel, Besprengen mit Wasser die Patienten aus den wiederholten Ohn- 
mächten in's Leben zurückzurufen. Erst wenn die Blutung gestillt ist, 
dürfen Sie sich selbst dieser Beschäftigung hingeben; man giebt starken 
Wein, Rum oder Cognac, warmen Kaffee, warme Suppe, einige Tropfen 
Spiritus aethereus , Essigäther , iässt Ammoniak und dergleichen 



VorlosTinc; ?,. Capifol T, 47 

ricclicii. Rasche künstliche Erwfirimini;' (hiicli llel)ercleckcn der Blutenden 
mit dicken g'ewänuten 'l'iiclicrn ist sehr wirksam. Hehr zweckmässig 
ist es auch, die Extremitäten mit elastisclien Binden einzuwickeln, um 
das darin enthaltene Blut ins Innere des Körpers zu treiben, da die 
Extremitäten das Blut elier eine Zeit lang- ganz entljehren können, als 
das Hirn , das Herz und die Lungen. Es ist mir bis jetzt nicht vor- 
gekommen, dass sich ein Patient unter meinen Händen verblutet hätte, 
wohl aber sind mir mehre Fälle begegnet, in welclien 2 und 5 Stunden 
nach grossen Operationen mit starkem Blutverlust die Kranken 
unter Dyspnoe und krampfhaften Zuckungen, offenbar in Folge des 
starken Blutverlustes, starben; es giebt für solche Fälle noch ein ex- 
tremes Mittel, nämlich dem blutleeren Menschen Blut von einem andern 
gesunden Menschen einzuspritzen. Diese Operation, welche man Trans- 
fusion nennt, ist schon ziemlich alt; sie entstand in der Mitte des 
17. Jahrhunderts, wurde, nachdem man eine Zeitlang über das Aben- 
teuerliche derselben gestaunt hatte, bei Seite gelegt und bespöttelt, dann 
aber am Ende des vorigen Jahrhunderts von englischen Aerzten, zumal 
Geburtshelfern, wieder aus dem Dunkel der Vergessenheit hervorgezogen ; 
nachdem Dieffenbach einige Versuche gemacht hatte, die Transfusion 
in Deutschland wieder einzuführen, jedoch bald wieder davon abstand, 
hat besonders Martin in neuester Zeit das Verdienst, auf diese Operation 
als lebensretteude von Neuem hingewiesen zu haben, während Panum 
den Gegenstand physiologisch experimeiitell gründlich behandelte. Der 
Instrumentenapparat besteht aus Messer, Pincetten, Scheere, einer dünnen 
Canüle und einer dahineinpassenden Giasspritze, die etwa 4 — 6 Unzen 
Flüssigkeit hält. Man lässt einem gesunden, kräftigen, jungen Mann in der 
gewöhnlichen, später zu besprechenden Weise aus einer Armvene zur Ader 
und fängt das Blut, zunächst etwa 4 Unzen, in einem etwas hohen Topf auf, 
welcher in einem Waschbecken steht, das mit Wasser von Blutwärme 
gefüllt ist; das in den Topf fliessende Blut wird so lange mit einem 
Quirl gepeitscht, bis sich der Faserstoff ausscheidet. Während dies ge- 
schieht, wird am Verbluteten in der Ellenbogenbeuge die am deutlichsten 
wahrnehmbare subcutane Vene durch einen Hautschnitt frei präparirt; 
dann werden zwei Seidenfäden unter die Vene geführt, der untere wird 
angezogen, ohne ihn zu schliessen, damit bei dem nun folgenden feinen 
schrägen Scheerenschnitt in die Vene kein Blut ausfliesst; in die jetzt 
klaffende Oeffnung der Vene wird die Canüle nach oben eingeschoben 
und der obere Faden über der Canüle gekreuzt, ohne einen Knoten zu 
machen; es muss etwas Blut aus der Canüle hervortreten, um diese zu 
füllen und die Luft aus ihr auszutreiben. Der Assistent hat unterdessen 
den Aderlass am Gesunden beendigt und das gequirlte Blut durch ein 
feines Tuch filtrirt; mit dem Blut wird dann die zuvor erwärmte Spritze 
gefüllt, umgekehrt, die Luft ganz ausgetrieben. Jetzt setzt man die 
Spritze fest in die Canüle und injicirt das Blut sehr langsam. Die Er- 



48 Von den einfachen Schnittwnnden der "Weichtheile. 

fahrang hat gelehrt, dass es nicht rathsam ist, mehr als 4—8 Unzen 
Blut zu iujiciren und dass dies auch völlig genügt, um das Lehen wieder 
wachzurufen. Man muss die Spritze nie ganz entleeren und sofort auf- 
hören, wenn der Kranke Dyspnoe hekommt. Ist die lujection vollendet, 
so entfernt man die Ligaturfäden und die Caniile und behandelt die 
Wunde wie nach dem Aderlass. — Yiel ist darüber gestritten, ob es 
nothwendig sei, den Faserstoff des zu injicirenden Blutes zuvor aus- 
zuscheiden, oder nicht. Durch Panum' s Versuche ist dies endgültig dahin 
entschieden, dass der Faserstoif zur Wiederbelebung durch „Blutsubsti- 
tution" nicht nothwendig ist und bei der grössten Vorsicht doch durch 
die Gerinnsel schädlich werden kann. Die Zufuhr von Blutkörperchen 
als Sauerstoffträger scheint das wesentlich Belebende bei dieser Operation 
zu sein. — Vielleicht hat die Transfusion noch eine weitere Zukunft; ob 
die Transfusion auch bei hochgradiger Anämie, die aus anderen, zuweilen 
unbekannten Ursachen entstand, von Nutzen sein kann, ist nach den 
Kesultaten von Panum's vorzüglichen Arbeiten, wonach das Blut nicht 
selbst ernährt, sondern nur der Hauptträger und das Verbreitungsmittel 
für die Ernährung i&t, wohl ziemlich zweifelhaft geworden. Die Ver- 
suche, welche bei Verwundeten, die in Folge profuser Eiterungen anämisch 
wurden, durch Keudörfer in dem letzten italienischen Kriege gemacht 
sind , haben keine nachhaltigen Erfolge gehabt. Am eingehendsten hat 
sich in neuester Zeit Hu et er mit der Transfusion beschäftigt; er. 
zieht es vor und empfiehlt dringend das gequirlte und filtrirte Venenblut 
in eine Arterie (A. radialis oder tibialis postica) in peripherer Richtung 
zu iujiciren, v>'as schon früher von v. Graefe einmal ausgeführt war; 
da Hueter durch Beispiele gezeigt hat, dass diese arterielle Transfusion 
fast leichter auszuführen ist als die venöse, so verdient diese Methode 
vorzüglicli deshalb den Vorzug, weil dabei die Gefahr der Embolie in 
die Lungengefässe sicher vermieden wird; an Hand und Fuss sind bei 
Hueter' s Operirten keine abnormen Erscheinungen während und nach 
der Transfusion aufgetreten; es ist mir jedoch zweifelhaft, ob es in vielen 
Fällen gelingen wird, eine Canüle in die genannten kleinen Arterien 
eines Verblutenden zu bringen, man wird dann die A. brachialis wählen 
müssen. — Die enorme Steigerung der Körpertemperatur, das Auftreten 
blutigen Urins, Cyanose, Dyspnoe und andere Erscheinungen, welche 
nach dieser Operation, zuweilen schon während derselben aufti-eten, 
deuten darauf hin, dass dieselbe doch ein sehr bedeutender Eingritf in 
die physiologische Thätigkeit des Organismus ist; ich bin daher jetzt 
weniger für diese von mir und meinen Assistenten bisher stets vergeblich 
angewandte Operation eingenommen als früher, wo ich dieselbe nur nach 
den Berichten Anderer kannte. — In allerj üngster Zeit kommen die 
directen Transfusionen mit Lammblut (die erste und älteste Form dieser 
Operationsmethode) wieder in Aufnahme; es sind Todesfälle während 
dieser Operationen vorgekommen. Die Berichte über die als erfolgreich 



Yoricsiiiio 4. dupücl I. 4'J 

bezeichneten Lanimbluttraiisfusioneii haben niicli bisher nicht Ijestimmen 
können, meine Ansicht über diese Operationen zu ändern. 

. Auf die Behandlung' der späteren Folg'c/ustände nach bedeutenden 
Blutverlusten kann ich mich hier nicht einlassen; dass im Allgemeinen 
das Siechthum, die mangelhafte Neubildung des Blutes dui'cli roborirende 
und kräftig nährende, diätetische und medicamentöse B(;handlung be- 
kämpft werden muss, wird Ihnen einleuchtend sein. 



Vorlesung 4. 

Klnflen der Wunde. — Vereinigung durch Pflaster. — Nalit; Knopfnalit; umsclilungene 
Nalit. — Aeusserlich an der vereinigten Wunde wahrnehmbare Veränderungen. — Ent- 
fernung der Nähte. — Heihmg per priman intentionem. 

Nachdem Sie bei einer Wunde die Blutung- völlig- gestillt, durch 
Auswaschen mit kaltem Wasser die Wundfläche gereinigt haben, über- 
zeugen Sie sich von der Tiefe und von der Beschaffenheit der durch- 
schnittenen Theile genau und achten dabei besonders darauf, ob ein 
Gelenk o^er eine Körperhöhle eröffnet wurde, ob starke Nervenstämme 
durchschnitten sind, ob ein Knochen entblösst oder verletzt ist etc. Nun 
richten wir unsere Aufmerksamkeit auf die dritte Erscheinung an der 
frischen Wunde, nämlich auf das Klaffen derselben. Haut, Fascien und 
Nerven werden bei ihrer Trennung- theils in Folge ihrer Elasticität aus- 
einander weichen, theils dadurch, dass sie mit Muskeln zusammenhängen, 
die vermöge ihrer Contractilität sich sofort nach der Verwundung- 
zusammenziehen, und deren Durchschnittsflächen also, zumal bei Quer- 
wunden, mehr oder weniger weit von einander stehen werden. 

Wir wollen zunächst nur solche Schnittwunden ins Aug-e fassen, bei 
denen kein Verlust von Weichtheilen Statt gehabt hat, sondern die 
Weichtheile nur einfach getrennt sind. Wenn eine solche Wunde rasch 
zusammenheilen soll, so ist dazu erforderlich, dass die beiden Wund- 
ränder genau wieder so aneinander gebracht werden, wie es vor der 
Verwundung war, und um dies zu erreichen, bedienen wir uns theils 
klebender Pflasterstreifen, theils der Naht. 

Bei Wunden, welche die Cutis kaum durchtrennt haben, wie bei 
den im gewöhnlichen Leben so oft vorkommenden kleinen Schnittwunden 
an den Fingern, braucht mau bekanntlich mit Vortheil das Englische 
Pflaster. Es besteht aus einer Auf lösung von Hausenblase in Wasser, 
vermischt mit etwas rectificirtem Weingeist, womit ein Stück dünnen, 
jedoch festen Seidenzeugs oder Papiers bestrichen wird; die Kückseite 
bepinselt man oft noch mit Benzoetinctur, damit das Pflaster einen 
angenehmen Geruch bekommt. Da sich das Pflaster unter feuchten 
Ueberschlägen leicht löst, so ist es oft ganz zweckmässig, dasselbe, 

Billroth cliir. Patli. u, Ther. 7. Anfl. 4 



5Q Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

wenn es getrocknet ist, vermittelst eines Pinsels mit CoUodium zu 
bestreichen. 

Collodium ist eine Auflösung- von Schiessbaumwolle in einer 
Mischung von Aether und Alkohol ; wird diese Flüssigkeit auf das Pflaster 
und die nächste Umgebung der Haut gestrichen, so verdunstet sehr bald 
der Aether und es bleibt eine feine, die Haut nicht selten stark zu- 
sammenziehende Membran zurück, welche in "Wasser unlöslich ist. Von 
der zusammenziehenden Wirkung des Collodiums kann man auch noch 
einen weiteren therapeutischen Gebrauch machen, indem man es entweder 
allein oder besser nach vorheriger Bedeckung des betreffenden Theils 
mit dünnem weitmaschigem Baumwollenzeug (Gaze) auf die entzündete 
Haut streicht und dadurch einen leichten gleichmässigen Druck auf die- 
selbe ausübt. Hüten Sie sich, wenn Sie Collodium anwenden, um das 
Pflaster damit zu fixiren, es unmittelbar auf die Wunde zu bringen; es 
wird dadurch nicht allein unnöthig Schmerz verursacht, sondern es kann 
auch Entzündung und Eiterung der Wunde dadurch veranlasst werden, 
die gerade vermieden werden soll. 

Wenn die Cutis durchtrennt ist und das Pflaster irgend welche 
stärkere Spannung beseitigen muss, um die Wundränder an einander 
zu halten, so reicht das englische Pflaster nicht mehr aus ; Sie brauchen 
dann das eigentliche Heftpflaster. Wir haben davon zwei Arten, ab- 
gesehen von unzähligen Modificationen und Versuchen, dies Pflaster theils 
billiger, theils besser herzustellen. Das Emplastrum adhaesivum, 
Emplastrum diachylon compositum, unser gebräuchliches Heftpflaster, 
besteht aus Baumöl, Bleiglätte, Colophonium und Terpentin. Man streicht 
es erwärmt auf Leinwand, und braucht es gewöhnlich in Form von 
Streifen, die man über die Wunde legt und die Wundränder dadurch au 
einander zieht und zusammenhält. Dies Pflaster klebt, wenn es frisch 
bereitet ist, vortrefflich, löst sich indessen, wenn man längere Zeit darüber 
feuchte Umschläge macht, ab; sehr empfindliche Haut wird durch dies 
Pflaster, wenn es oft applicirt wird, seltener nach einmaliger Application 
gereizt, und kann man dann zu dem andern Heftpflaster greifen, dem 
Emplastrum cerussae (Emplastrum adhaesivum album), welches aus 
Baumöl , Bleiglätte und Bleiweiss mit heissem Wasser bereitet wird. 
Dies Pflaster klebt weit weniger fest, hat jedoch das Angenehme, dass 
es die Wundränder weniger verschmiert, wie das gelbe Heftpflaster. — 
Eine Mischung von beiden Arten Pflaster zu gleichen Theilen mildert 
die Nachtheile und vereinigt die Vortheile beider. 

Im Allgemeinen vermeidet man bei grösseren Wunden jetzt mehr 
als früher die Anwendung der Klebepflaster und braucht dafür häufiger 
die Naht. Wenn wir Wunden durch die Naht vereinigen wollen, wählen 
wir in der Regel nur zwischen zwei Arten von Nähten, der Knopfnaht 
(sutura nodosa) und der umschlungenen Naht (sutura circumvoluta). 
Der Einwurf, dass wir durch das Einlegen eines fremden Körpers, näm- 



Vnrlesniiir A. Cfipitel I. 51 

lieh des Faclen^s oder einer Nadel, die Wundriindcr contiiiiiirlicli in einem 
Reiz7Aistand erlialten, hat etwas Wahres, vei'mag- jedocli den ungeheuren 
Vortheilen, welche wir durch die Sicherlieit der Aneinanderfügung- der 
Wundflächen vermittelst der Naht erreichen , niclit Eintrag- zu thun. Es 
sind daher ausser den Klebepflastern fast alle Surrogate für die Naht, 
in denen sich die ältere und moderne Chirurgie erschöpft hat, nachdem 
sie eine Zeitlang als Modesache vielfach angewandt wurden, wieder 
verlassen. Die Naht ist noch nicht verdrängt, ebensowenig wie die Unter- 
bindung, und wird schwerlich jemals verdrängt werden. 

Es giebt gewisse Körpertheile, wie die behaarte Kopfliaut, die Hände 
und die Füsse, wo man die Nähte gern vermeidet, weil hier etwa auf- 
tretende Entzündungsprocesse, die man der Naht oft zugeschrie])en hat, 
leicht einen gefährlichen Charakter annehmen; doch glaube ich, dass 
dabei ein Vorurtheil im Spiel ist: Kopfwunden disponireu ül)erhaupt 
leicht zu Entzündungen der Haut und des Unterhautzellgewebes; ob 
diese Disposition durch die Suturen besonders erhöht wird, ist durch 
statistische Nachweise in grossem Maassstabe nicht gezeigt. Es giebt 
derartige Glaubensartikel, die sich von Lehrer auf Schüler, von Hand- 
buch zu Handbuch fortpflanzen; viele von ihnen sind eine Art Hippo- 
kratischer Traditionen voller praktischer Wahrheit, ihnen versage ich 
meinen Respect nicht; — andere haben ihren Grund nur in kritiklosen 
Beobachtungen und danach gebildeten Vorurtheilen; zu diesen rechne 
icli das Verbot, Kopfwunden zu nähen. Wenn ich meine Erfahrung 
durchlaufe, sind mir mehr Fälle von ungenähten Kopfwunden mit nach- 
folgenden Hautentzündungen erinnerlich, als solche, wo Suturen angelegt 
waren. Von grosser Wichtigkeit ist es jedoch, 'die Nähte am 
Kopf nicht zu fest zusammen zu schnüren, auftretende Ent- 
zündungen am Kopf rechtzeitig zu erkennen und unter solchen 
Umständen die Suturen früh zu entfernen. — Es ergiebt sich die 
Nothwendigkeit für die Anlegung einer Sutur aus dem Grade des 
Klaffens der Wunde, aus der Form derselben, ob z. B. Lappeuwunde 
oder nicht, von selbst; unnöthige Mühe wird man sich durch das An- 
legen von Suturen überhaupt nicht machen, wenn man es nicht im ersten 
chirurgischen Eifer zu weit treibt, doch wo aus den angegebenen Grün- 
den Heftpflaster nicht verwendbar ist oder nicht genügt, muss die Sutur 
angelegt werden. 

Zur Knopfnaht brauchen wir chirurgische Nadeln und Seidenfädeu 
oder Metallfäden. Die chirurgischen Nadeln unterscheiden sich von 
den gewöhnlichen Nähnadeln dadurch, dass sie eine lanzettförmig ge- 
schliifene Spitze haben müssen, weil diese leichter die Haut durchdringt, 
als die runde Spitze der Nähnadel; ausserdem sind sie von etwas 
weicherem Stahl als die englischen Nähnadeln, damit sie nicht so leicht 
springen. Hire Dicke und Länge ist sehr verschieden, je nachdem man 
starke Fäden tief durch die Wuudräuder legen rauss, z. B. bei grosser 

4* 



52 Von <äeii einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Spannimg' derselben, oder nur feine Fäden braucht, um die Hautränder 
genau zu eoaptiren. Alle Nadeln müssen jedoch ein nicht zu eug-es Oehr 
haben, damit man nicht mit dem Einfädeln unnütz Zeit verliert. Die 
Form der Nadeln ist entweder eine ganz grade oder eine gekrümmte. 
Die Krümmung soll nach den verschiedenen Localitäten, an denen mau 
zu nähen hat, eine verschiedene sein; feine, sehr stark gekrümmte Na- 
deln sind z. B. zum Nähen in der Gegend des inneren Augenwinkels 
nöthig; grosse, stark gekrümmte Nadeln braucht man zum Nähen des 
bei einer Entbindung zerrissenen Damms u. s. w. Die Krümmung be- 
trifft entweder die ganze Nadel oder nur die Spitze; die Mannigfaltigkeit 
ist sehr gross; zum Nähen der gewöhnlich in der Praxis vorkommenden 
Wunden brauchen Sie nur einige dünnere und dicke, grade und ver- 
schieden gekrümmte Nadeln. 

Die Fäden sind in der Eegel von Seide verschiedener Stärke, welche 
der Dicke der Nadeln entspricht; früher habe ich immer mit der lockeren 
rothen Seide genäht, die seit langer Zeit zu diesem Zwecke verwandt 
wird. In England habe ich jedoch eine Art ungefärbter, stark ge- 
drehter Seide kennen gelernt, die bei eminenter Feinheit so fest ist, 
dass man mit Fäden von der Feinheit eines Haares noch gut nähen und 
Wundränder zusammenziehen kann; diese Seide ist ausserdem so wenig 
imbibitionsfähig, dass sie viele Tage in der Wunde liegenbleiben kann, 
ohne zu quellen, ohne zu reizen; ich brauche jetzt nur noch diese s. g. 
chinesische Seide. Ein anderes Material zum Nähen ist von Amerika 
und England aus in Schwung gebracht, nämlich Silber- oder Eiseu- 
draht. Derselbe muss äusserst fein und weich sein; der Eisendraht 
wird zu diesem Zweck sehr stark geglüht. Man ist zu der Anwendung 
dieses Materials durch die Erfahrung gekommen, dass Metallstücke, wenn 
sie im Körper stecken bleiben, oft keine Eiterung erzeugen, sondern ein- 
heilen können. Man glaubte daher, die an den Stichöffnungen der Nähte 
nicht selten eintretenden Eiterungen vermeiden zu können, wenn man 
anstatt des animalischen Stoffes, der Seide, Metall wählte. Es ist in der 
That nicht zu leugnen, dass eine solche Eiterung an den Stich Öffnungen 
der Metallnähte viel weniger leicht eintritt, als bei den Seideufäden, 
doch ist durch experimentelle Untersuchungen von Simon nachgewiesen, 
dass die Eiterung der Nahtwunden wesentlich von der Dicke der Fäden 
abhängig ist. Ich kann es aus eigener Erfahrung bestätigen, dass sehr 
feine Seidenfäden ebensowenig Eiterung der Stichcanäle machen und 
ebenso einheilen können, wie Metalldrähte. 

Wir kommen nun zur Anlegung der Knopfnaht. Sie führen 
dieselbe in folgender Weise aus: mit einer Hakenpincette ergreifen Sie 
zunächst den einen Wundrand der Haut, stechen etwa zwei Linien davon 
entfernt die Nadel ein durch die Haut bis ins Unterhautzellgewebe und 
führen die Nadel in der Wunde wieder heraus; jetzt ergreifen Sie mit 
der Pincette den andern Wundraud und stechen von der Wunde aus und 



^ Vorlesung 4. Capifel T. 53 

von unten nach oben die Flaut dcB eutg-egeng-esetzten Wundrandes durch, 
genau gegenüber dem ersten Einstich, ziehen dann den Faden dui-cli, 
schneiden soviel davon ab, dass er auf beiden Seiten lang genug ist, 
um bequem einen Knoten schlingen zu können. Nun machen Sie einen 
einfachen oder, wenn die Spannung der Wundrändor gross ist, einen 
chirurgischen Knoten, schliesseu ihn fest und achten dabei darauf, dass 
die Wundränder genau zusammenliegen, dann setzen Sie einen zweiten 
einfachen Knoten darauf und schneiden beide Fäden dicht am Knoten 
ab, damit nicht etwa längere Fadenenden sich in die Wunde legen. 

Wollen Sie Draht gebrauchen, so fädeln Sie denselben wie 
Seidenfäden in die Nadeln, knicken das kurz eingezogene Ende des 
Drahts im Oehr der Nadel und machen nun das Durchziehen der Fäden, 
wie oben beschrieben. Wenn der Draht recht schön weich ist, so kann 
man damit vortrefflich einen Knoten schlagen, wie mit einem Seiden- 
faden; doch ist diese ganze Manipulation mit dem Draht viel weniger 
angenehm, als mit dem Seidenfaden, und beim Schluss des Knotens wirft 
sich der Hautrand leicht um, oder es bilden sich beim Knotenschluss 
Verschlingungen, die den Halt weniger sicher machen; zumal geschieht 
dies leicht bei unserm deutschen Eisendraht, der in der Weichheit den 
englischen noch nicht erreicht. Die angenehmsten Metallfäden sind aus 
einem Gemisch von Gold und Silber und aus Platin, woraus man Drähte 
von wunderbarer Feinheit, Weichheit und gleichzeitiger Festigkeit her- 
stellen kann. Doch welche lächerliche Idee wäre es, diese theuren Sub- 
stanzen der ordinären Seide substituiren zu wollen, durch welche Millionen 
von Wunden vortrefflich geheilt sind und in Zukunft noch geheilt werden. — 
Ich übergehe die vielen neuerfundenen Htilfsmittel, um die Drähte durch 
Knoten oder kurze Umdrehungen zu schliessen; sie beweisen, dass sich 
auch denen, welche lebhaft für die Metallsuturen schwärmen, manche 
Schwierigkeiten im Schluss des Knotens dargeboten haben. Ich schlinge 
mit dem Draht zuerst einen einfachen Knoten, dann ziehe ich denselben 
an, mache 2 — 3 rasche kurze Umdrehungen und schneide nun beide 
Enden dicht an der gedrehten Stelle ab. — Die Metallfäden schneiden, 
je feiner sie sind, die Wundränder bei einiger Spannung ebenso durch, 
wie die Seidenfäden. 

Ich habe die vermeintlichen Naehtheile der Seidensuturen selten so 
lebhaft empfunden, dass ich oft Gelegenheit nehmen sollte, sie durch 
Metallfäden zu ersetzen, nur ausnahmsweise halte ich ihre Anwendung 
von Vortheil, wovon mehr in der Klinik bei einzelnen Vorkommnissen. — 
Man hat sich in früherer Zeit schon vielfach Mühe gegeben, die Seiden- 
fäden durch noch andere Substanzen, z. B. durch feine Darmsaiten, durch 
Pferdehaare und dergleichen mehr, zu ersetzen, doch haben diese Empfeh- 
lungen wenig Beifall gefunden; wir wollen uns daher zunächst mit unsern 
Seidenfäden begnügen. 

Die Führung der gradeu Nadeln mit dem Finger ist am gebrauch- 



54 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

lichsten. Die krummen Nadeln führt man indessen, besonders wenn sie 
klein sind, besser und sicherer, zumal bei tiefliegenden Wunden, mit 
besonderen Nadelhaltern. Es giebt deren eine grosse Menge; ich 
pflege von allen nur einen zu gebrauchen, nämlich den von Dieffen- 
bach. Er besteht in einer Zange mit kurzen dicken Branchen, zwischen 
welchen man die Nadel fest und sicher hält, und sie in der Richtung 
ihrer Krümmung in und durch die Haut führt. Dieses unendlich ein- 
fache Instrument reicht fast für alle Fälle aus, und wird an Sicherheit 
der Nadelhaltuug und Führung in einer geübten Hand von keinem 
Instrument der Art übertroffen. Compiicirte Instrumente sind vorzüglich 
für ungeschickte Chirurgen, sagt Dieffenbach in der schönen Ein- 
leitung seiner operativen Chirurgie; nicht das Instrument, sondern die 
Hand des Chirurgen soll operiren. — Uebung und G-ewohnheit in dem 
Gebrauch des einen oder andern Instruments machen für den Einen dies, 
für den Andern das entbehrlich. So ist es auch für Manche unbe- 
quem und umständlich, mit der Pincette die zu nähenden "Wundränder 
zu fassen, wie ich es Ihnen vorher zeigte; doch ist dies Verfahren weit 
subtiler, als die Wundränder mit den Fingern zu halten ; mir würde dies 
letÄere höchst unbequem sein; hier ist es erlau-bt, dass Jeder nach seiner 
Weise und Gewohnheit verfährt, wie es ihm am bequemsten und besten 
von der Hand geht. — Wenn ich in grosser Tiefe, z. B. am Velum 
palatinum, im Eectum, in der Vagina nähen muss, brauche ich immer 
gestielte Nadeln. 

Die Zahl cler anzulegenden Nähte hängt natürlich von der Länge 
der Wunde ab; in der Regel genügen Suturen in der Distanz von einem 
halben Zoll, doch wo man sehr viel Gewicht auf genaue Apposition der 
Wundränder und feine Narben zu legen hat, wie bei Wunden im Ge- 
sicht, muss man dichter nähen, und mit starken, weiter von den Wund- 
rändern entfernten tiefen und feinen, die Ränder nur schmal fassenden 
Nähten abwechseln (Simon 's Doppelnaht). 

Die zweite Art der Naht, die umschlungene, auch wohl Hasen- 
schartennaht genannt, besteht darin, dass man eine lauge Stecknadel 
mit lanzettförmiger Spitze durch die Wundränder schiebt, sie liegen 
lässt und einen Faden, der aus starker Baumwolle oder Seide bestehen 
kann, so um die Nadel legt, wie ich es Ihnen jetzt zeige. Sie fassen 
den Faden mit beiden Händen, legen ihn parallel der Nadel unmittelbar 
oberhalb derselben, also quer über die Wunde, ziehen an der Ein- und 
Ausstichöffnung der Nadel die Fäden nach unten ziv an und schieben 
dadurch die Wundränder genau zusammen (dies ist die s. g. Null- 
tour); nun wechseln Sie die Fäden mit den Händen, und mit dem 
rechten Faden in der linken Hand umgehen Sie von oben nach unten 
das links hervorstehende Ende der Nadel, mit dem linken Faden in der 
rechten Hand ebenso das rechts hervorstehende Ende der Nadel; jetzt 
wechseln Sie wieder die Fäden und machen die gleichen s. g. Achter- 



Vorlesiinp; 4. Capifel T. 55 

toiiren, im Ganzen 3 — 4 Mal, dann kommt ein doppelter Knoten darauf, 
die .Fadenenden werden diclit am Knoten abgeschnitten, und die beiden 
, Enden der Nadel nach Bediirfniss mit einer eigens dazu bestimmten 
kleinen schneidenden Zange abgekürzt, damit sie nicht in die Haut ein- 
drücken, doch auch niclit zu kurz, damit man sie später leicht wieder 
ausziehen kann. 

Es giebt noch eine grosse Menge von anderen Nähten, die zum 
grössten Theil nur historischen Werth haben, und die wir hier über- 
gehen ; einige besondere Arten des Nähens kommen bei den Wunden 
einzelner Theile z. B. des Darms in der speciellen Chirurgie zur Sprache. 

Worin liegen nun die Vortheile der umschlungenen Naht vor der 
Knopfnaht? Wann wenden wir die umschlungene Naht an? — Es lassen 
sich diese Indicationen auf zwei Momente reduciren, wobei Sie die 
Knopfnaht als die einfachere und gewöhnliche festhalten. Die um- 
schlungene Naht kommt in Anwendung, 1) wenn die Spannung der 
Wundränder sehr bedeutend ist, 2) wenn die zu vereinigenden Hautränder 
dünn und ohne Unterlage sind, bei sehr schlaffer Haut, kurz, wo die 
Wundränder grosse Neigung haben, sich nach innen einzurollen. Das 
Liegenbleiben der Nadeln giebt für beide Fälle der Naht einen sicheren, 
festeren Halt, die Nadel dient gewissermaassen als subcutane Schiene für 
die Hautränder, sie werden von ihr getragen und durch die mehrfach 
darauf liegenden Fäden auch von oben her sicherer in der Lage 
erhalten. — Li vielen Fällen, wo man im Gesicht genau näht, wählt man 
abwechselnd bald die Knopfnähte, bald die umschlungenen Nähte; letz- 
tere dienen dann als Stützen und Entspannungsnähte, erstere zur noch 
genaueren Vereinigung der schon fixirten Wundränder. 



Ist die Blutung gestillt, ist die Wunde genau vereinigt, so ist vor 
der Hand Alles geschehen, was zunächst nöthig war. Beobachten wir 
jetzt, was an der geschlossenen Wunde weiter vorgeht. 

Unmittelbar nach der Vereinigung sind die Wundrauder m der Kegel 
blass durch den Druck, welchen die Suturen ausüben, indem durch die- 
selben die Capillaren der Haut zusammengedrückt werden, in selteneren 
Fällen ist die Färbung der Wundränder der Haut eine dunkelbläuliche-, 
dies deutet dann immer auf einen stark behinderten Ettckfluss des Blutes 
in den Venen, dessen Ursache der xlusfall eines Theils der Blutbahn 
ist; die Durchschneidung einer grösseren Anzahl von Capillaren kann 
begreiflicher Weise die Comnmnication zwischen Arterien und Venen 
erheblich stören, so dass hier oder dort am Wundrand die vis a 
tergo für den venösen Strom fehlt; im Ganzen ist diese dunkelblaue 
Färbung der Wundränder selten'; sie gleicht sich entweder bald wieder 
von selbst aus, oder es stirbt eine kleine Partie des Wundrandes ab, 



5(3 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

eine Ersclieinung-, worauf wir bei den gequetschten Wunden zurück- 
kommen, bei denen dieser Fall selir häufig- eintritt. 

Nach 24 — 48 Stunden finden Sie die Wundränder nicht selten leicht 
g-eseh wellt und zuweilen hellrosa gefärbt; diese Röthe und Schwellung 
fehlt allerdings oft (zumal bei dicker Epidermis), breitet sich aber zu- 
weilen, je nach der Grösse und Tiefe der Wunde, auch je nach der 
Spannung der Haut, bald nur zwei bis drei Linien, bald zwei bis drei 
Zoll um die Wunde herum aus; innerhalb dieser Breite bewegt sich die 
gewöhnliche, s. g. örtliche Eeaetion im Bereich der Wunde. Die Wunde 
schmerzt leicht, zumal bei Berührung. Bei Kindern und bei Frauen mit 
zarter Epidermis lässt sich das Alles am besten beobachten. Um Wunden 
im Gesicht findet man nach 24 Stunden nicht selten ausgedehntes Oedem, 
besonders an den Augenlidern; dies erschreckt den Anfänger oft sehr, 
hat jedoch meist keine Gefahr. In einer nicht unbedeutenden Anzahl 
von Fällen, wenn die Nähte nicht zu fest angelegt sind, erscheinen die 
Wundränder nicht nur unmittelbar nachher ganz unverändert, sondern 
bleiben es auch bis zur Heilung; dies ist der günstigste, ideal normale 
Verlauf. 

Oft genug zeigen sich an der Wunde deutlich die Cardinalsymptome 
der Entzündung : Schmerz, Eöthe, Anschwellung, auch vermehrte Wärme, 
von der Sie sich durch das Auflegen des Fingers auf die Umgebung 
der Wunde und vergleichsweise auf einen entfernteren Körpertheil, leicht 
überzeugen können. Der Process, der nun an der Wunde vorgeht, und 
durch welchen die Vereinigung der Wundränder erfolgt, gehört in die 
Kategorie von Combinationen morphologischer und chemischer Metamor- 
phosen der Gewebe, welche man mit der Bezeichnung Entzündung 
zusammenfasst, und zwar spricht man im gegebenen Falle von einer 
traumatischen Entzündung, d. h. eine Entzündung veranlasst durch eine 
Verletzung (Tgavi-ia). 

Wenn in 24 Stunden die genannten örtlichen Erscheinungen nicht 
eine über die eben angedeutete Grenze hinausgehende Ausbreitung ge- 
wonnen haben, so dürfen Sie v,or der Hand den Process als normal 
verlaufend ansehen. Es ist eine wesentliche Eigenthümlichkeit 
der traumatischen Entzündung, dass sie in reiner Form sich 
durchaus auf die Wundränder beschränkt und auch ohne beson- 
dere Veranlassung nicht progressiv wird. — Am nächsten und 
selbst am dritten Tage können die Erscheinungen noch ziemlich auf 
gleicher Höhe bleiben, ohne dass dies als etwas Aussergewöhnliches zu 
betrachten wäre; gegen den dritten bis fünften Tag muss indessen die 
etwa vorhandene Röthe, Geschwulst, Schmerz und erhöhte Wärme des 
verletzten Theiles grösstentheils, wenn auch noch nicht ganz verschwinden. 
Steigern sich die Erscheinungen noch am zweiten, dritten, vierten Tage, 
oder treten einige von ihnen, z. B. heftiger Schmerz, starke Schwellung an 
diesen Tagen erst recht stark hervor, nachdem sie bereits vorübergegangen 



Vorlesiiiio- 4. Capitel I. 57 

schienen, oder dauern sie mit steig-endcr Intensität bis über den fünften, 
sechsten Tag' liinaus, so sind dies Zeichen, dass der Verlauf der Heikmg' 
von dem gewünschten normalen abweicht. Das wird sich auch vor Allem 
iu dem Allgemeinbefinden aussprechen. Der ganze Organismus reagirt 
auf den ihm an einem Theile zugefügten Reiz, wenn aucli bei kleinen 
Wunden in oft sehr geringem Grade. Auf diese allgemeine Eeaction, 
„das Wundfieber", kommen wir am Schluss dieses Capitels. Zunächst 
wollen wir uns noch ausschliesslicli an den Zustand des verwundeten 
Körpertheils selbst halten. 

Am dritten Tage, oft schon am zweiten (nach 24 Stunden) können 
Sie mit Vorsicht die Nadeln der umschlungenen Nähte herausziehen, vor- 
ausgesetzt, dass Sie ausserdem nocli Knopfnähte angelegt haben. Sie 
nehmen zu diesem Zweck am besten die früher Ihnen gezeigte Dieffen- 
bach'sche Nadelzange, mit welcher die Nadel gefasst wird, während 
Sie einen Finger leicht fixirend auf die umschlungenen Fäden legen und 
nun mit sanften Rotationen die Nadel ausziehen. Die Fäden bleiben 
gewöhnlich auf der Wunde, mit der sie durch etwas getrocknetes Blut 
verklebt sind, als eine Art Klammer liegen; sie lösen sich später von 
selbst; durch ein gewaltsames Abreissen der Fäden würden Sie an der 
Wunde unnöthig zerren und möglicher Weise die frisch verklebten Wund- 
ränder aus einander reissen. Befühlt man in dieser Zeit vorsichtig die 
Wundränder, so wird man sie, falls das Oedem bereits geschwunden ist, 
etwas derber finden als die nächste gesunde Umgebung; dieser Zustand 
derber Infiltration verliert sich erst in einigen Tagen. 

Am dritten Tage entfernen Sie, wenn Sie viele Knopfnähte angelegt 
haben, einige, die wenig zu halten haben, andere am vierten und fünften 
Tage; nur an stark gespannten Hautstellen lässt man wohl ausnahms- 
weise die Fäden acht Tage und darüber liegen oder lässt sie selbst die 
Wundränder durchschneiden, wenn das längere Zusammenhalten der viel- 
leicht theilweis auseinander geklafften Wundränder von irgend welchem 
erheblichen Nutzen sein kann. Ueberschreitet die Ausbreitung der Ent- 
zündung frühzeitig das Maass des Normalen, so muss man die Suturen 
früher entfernen, damit sie nicht etwa den Reizzustand noch erhöhen; nicht 
selten findet sich dann zersetztes oder mit Eiter gemischtes Blut in der Tiefe 
der Wunde als Ursache der aussergewöhnlichen Reizungserscheinungen. 

Bei der Entfernung der Knopfnähte haben Sie folgende kleine Cau- 
telen anzuwenden. Sie schneiden den Faden an einer Seite des Knotens 
durch, wo Sie am leichtesten mit einem feinen Scheerenblatt unter den- 
selben eindringen können, ohne die Wundränder irgendwie zu zerren; 
dann fassen Sie den Faden am Knoten mit einer anatomischen Pincette 
und ziehen ihn nach der Seite hin aus, wo Sie den Faden durch- 
geschnitten haben, damit Sie die Wundränder durch das Ausziehen der 
Fäden nicht etwa von einander reissen. 

Glauben Sie, dass nach Entfernung der Suturen die Verklebung der 



58 YoTi den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Wunde noch zu schwach sei, um für sich das Auseinanderweichen der- 
selben zu hindern, so können Sie durch Streifen von englischem Pflaster, 
welche Sie durch die Stichöffuungen der Nadeln quer über die Wunde 
legen und mit Collodium an den Enden (nicht auf der Wunde) fixiren, 
für einige Tage noch einen Halt geben, der fest genug ist, die Zerrung 
der Wundränder zu hindern, wie sie z. B. bei Wunden im Gesicht, bei 
den mimischen Bewegungen unvermeidlich sind. 

Am sechsten bis achten Tage sind die meisten einfachen Schnittwunden 
fest genug verwachsen, um ohne weitere Stütze zusammen zu halten, ja bei 
vielen ist dies schon am zweiten bis vierten der Fall. Ist allmählig im 
Verlauf der folgenden Tage das neben der Wunde vielleicht hier und 
da angetrocknete Blut durch vorsichtiges Abwaschen entfernt, so präsen- 
tirt sich nun die junge Narbe als feiner rother Streif, als eine kaum 
sichtbare feine Linie. — Den eben beschriebenen Process der Wund- 
heilung nennt man die Heilung per primam intentionem. 

Die Narbe verliert im Verlauf der nächsten Monate ihre röthliche 
Farbe, ihre Härte, und wird dann zuletzt bekanntlich weisser als die 
Haut und eben so weich als diese, so dass man sie nach Jahren noch stets 
als feine, weisse Linie erkennt. Oft verschwindet sie nach mehren Jahren 
fast völlig. Mancher von Hmen, der mit vielen noch stark sichtbaren 
Narben im Gesicht die Universität verlässt, mag sich damit trösten, dass 
dieselben nach 6 — 8 Jahren, wo sie dem Philistergesicht weniger an- 
stehen als dem Burschen, kaum noch sichtbar sind. Tempora mutantur 
et nos mutamur in illis! 



Vorlesung 5. 

Ueber Entzündung. — Die feineren Vorgänge bei der Heilung per primam intentionem. 

— Gefässausdehnung in der Nähe der Wunde. Fluxion. Verschiedene Ansichten über 

die Entstehungsursachen der Fhixion. 

Meine Herren! 
Sie kennen jetzt die mit freiem Auge sichtbaren Erscheinungen, 
welche sich an der Wunde während ihrer Heilung darbieten; versuchen 
wir nun einen Blick in die Vorgänge zu nehmen, welche in den Geweben 
sich von der Verletzung an bis zur Bildung der Narbe entfalten. Man 
hat diese Vorgänge schon seit langer Zeit genauer zu studiren und zu 
erkennen gestrebt, indem man Thieren Wunden zufügte und diese Wunden 
in den verschiedensten Zeiten untersuchte; doch erst die genaueste 
mikroskopische Erforschung' der Gewebe und die directe Beobachtung 
ihrer Veränderungen nach der Verletzung hat uns in den Stand gesetzt, 



Vorlesuiiff 5. Capitel T. 59 

ein vollständiges Bild des Wimdheilungsprocesses zu constmiren. Ich will 
versuchen, Ihnen die Eesultatc dieser Untersuchungen, die ich bis in die 
neueste Zeit vielfach zu meinem 8pccialstudium gemacht habe, in Kürze 
übersichtlich darzustellen. 

Die interessanten Resultate, zu denen man auf die erwähnte Weise 
gelangt, haben wesentlich dazubeigetragen, dass man unter „ Entzündung" 
der Hauptsache nach die Reihenfolge von Veränderungen zu verstehen 
pflegt, welche man durch die mikroskopische Untersuchung an den 
Geweben wahrzunehmen im Stande ist. Wir sind in neuerer Zeit ge- 
wöhnt, diese morphologischen Vorgänge gradezu für das Wesentliche 
des Entzündungsprocesses zu nehmen, ja an das Auftreten und typische 
Ablaufen dieser histopoetischen Vorgänge die Bezeichnung „entzündlicher 
Process" zu knüpfen. Ich möchte nicht Ihr Interesse an diesen Dingen 
schon jetzt abschwächen, doch ist es grade der herrschenden Zeitströmung 
wegen nöthig, dass ich Sie im Voraus darauf aufmerksam mache, dass — 
wie bei allem organischen Wachsthum und bei jeder Umbildung und 
Instandhaltung von Geweben des Körpers — die Form, die kleinste wie 
die grösste, doch immer das Produkt der chemischen und physikalischen 
Kräfte ist, welche der grade vorhandenen und ihr continuirlich zugeführten 
Materie inhäriren; der entzündliche Process ist wie jeder physiologische 
Process im Körper ein chemisch-physikalischer; ihn sehen wir niemals, auch 
nicht mit den besten Mikroskopen; wir sehen nur die Resultate seiner 
Wirkung. Diese Resultate, Zerstörung und Neubildung von Geweben, 
haben zumal in ihrem typischen Ablauf manches Eigenthümliche, doch 
bewegen sie sich in so weiten Grenzen wie Tod und Leben; auch die Ge- 
webe können plötzlich absterben oder Jahre lang hinsiechen ; von zwei 
Neubildungen völlig gleicher Structur kann die eine in wenigen Tagen 
entstanden sein, die andere mehre Monate zu ihrer Entwicklung gebraucht 
haben ; ganz verschiedene Grundursachen können zu ausserordentlich ähn- 
lichen Gewebsneubildungen führen. Doch ich fürchte, Sie zu verwirren, 
wollte ich jetzt noch weiter auf die Schwierigkeiten eingehen, die sich 
immer darbieten, so wie wir von der Entzündung im Allgemeinen reden. 
Lassen Sie mich daher gleich ins Detail eintreten; später wollen wir 
wieder auf das Gesammtbild der Entzündung zurückkommen. 



Die Vorgänge nach der Verletzung der verschiedenen Gewebe 
machen sich vorzüglich geltend an den Gefässen, an dem verletzten 
Gewebe selbst und au den Nerven desselben. Der Einfluss der 
Nerven auf den entzündlichen Process, so wie der Einfluss des 
letzteren auf die Nerven ist leider noch von einem solchen Dunkel 
umhüllt, dass wir ihn ausser Acht lassen müssen. Die Frage, ob die 
feinsten, in den verschiedenen Geweben sich verlierenden trophischen 
(vasomotorischen) Nerven, denn nur von diesen kann hier die Rede sein. 



60 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 



einen unmittelbaren Einfluss auf die Vorgänge ausüben, die sich in dem 
verletzten Gewebe und an den Gefässen selbst entwickeln, werden wir 
als vorläufig unbeantwortbar bei Seite lassen müssen, um so mehr, als 
man das Ende der Nerven bisher nur für wenige Körpertheile mit einiger 
Sicherheit ermitteln konnte, während es für andere Theile noch durchaus 
unbekannt ist, und man zumal die Art, wie die trophischen Nerven thätig 
sind, ganz und gar nicht kennt, auch ebensowenig über die Beziehungen 
der Nervenenden zu den Capillaren weiss. Auf die hier denkbaren 
Möglichkeiten und Wahrscheinlichkeiten werden Sie in den Vorlesungen 
über Physiologie und allgemeine Pathologie bereits hingewiesen sein. 
Wenn wir also in dem Folgenden wenig von den Nerven reden, so liegt 
dies nur daran, dass wir nichts von ihrer Thätigkeit bei diesem 
speciellen Process wissen, nicht daran, dass wir ihren Ein- 
fluss negiren wollen. 

Halten wir uns für unseren Fall zunächst an das einfachste Gewebe; nehmen Sie 
Bindegewebe mit einem geschlossenen Capillarsystem , etwa an der Oberfläche der Haut, 
im Verticaldurchschnitt bei 300 bis 400 maliger Vergrösserung! Hier haben Sie ein solches 
System schematisch dargestellt; 

Fig. 1. 




Bindegewebe mit Capillaren. Schematische Zeichnung. Vergrösserung 350 — 400. 



Es geht ein Schnitt von oben nach unten in das Gewebe hinein; die Capillaren 
bluten, bald steht die Blutung, die Wunde ist genau wieder vereinigt, gleichgültig dm-ch 
welche Mittel. Was geht hier zunächst vor? 



Vorlesung 5. Capitel T. 



61 



Fig. 2. 




Es gerinnt das Blut in den Capillaren etwa bis an die nächste Verzweigung, bis 
an einen nächsten Knotenpunkt des Capillarnetzes. Fast immer bleibt auch etwas ge- 
ronnenes Blut zwischen den Wundrändern liegen (Fig. 2). Von den bisherigen Wegen 
für den Kreislauf in unserm schematischen System sind einige verstopft worden; das 
Blut muss sieh bequemen , durch die vorhandenen Nebenwege um die Wunde herum zu 
fliessen. Das geschieht begreiflicher Weise unter einem höheren arteriellen Druck als 
zuvor; dieser Druck wird um so grösser, je grösser die Hemmnisse für den Kreislauf, je 
weniger zahlreich die Nebenwege (der s. g. Collateralkreislauf). sind. Folge dieses 
erhöhten Drucks ist die Ausdehnung der Gefässe , daher Röthung in der Umgebung der 
Wunde und zum Theil auch Schwellung. Letztere hat aber noch eine andere Ursache; 
je stärker die Capillargefässwandungen ausgedehnt werden, um so dünner werden sie; 
lassen Sie schon bei den gewöhnlichen Druckverhältnissen, bei der normalen Dichtigkeit 
ihrer Wandungen Blutplasnaa hindurch, um die Gewebe zu ernähren, so wird jetzt unter 
erhöhtem Druck mehr Plasma als gewöhnlich durch die Wandungen hindurch treten 
müssen, welches die vei-letzten Gewebe durchtränkt und von letzteren vermöge ihres 
Quellungsvermögens aufgenommen wird. 

' Sie haben liier in Kürze die Aufklärung- für die ä.usseiiicli walir- 
nelinibaren Veränderungen der Wundränder gieicli nacli der Verletzung, die 
Rötlie und vermelirte Wärme, bedingt durch die rasche Entwicklung des 
Collateralkreislaufs, wodurch mehr Blutvolumen näher der Oberfläche 
durch die Gefässe cireulirt; durch die Gefässausdehnung und die Quellung 
des Gewebes, die wieder Ursache einer leichten Compression der Nerven 



ß2 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

und somit Veranlassung' eines massigen Schmerzes wird, ist' die An- 
schwellung der Wuudränder bedingt. 

Diese, wie mir scheint, höchst einfache mechanische Erklärung würde 
an Werth bedeutend gewinnen, wenn sie erschöpfend für den ganzen 
weitereu Verlauf des Vorganges wäre, und wenn sie auf alle Ent- 
zündungen übertragen werden könnte, die nicht traumatischen, nicht 
mechanischen Ursprungs sind. Dies ist indessen nicht der Fall. "Weder 
die in späteren Zeiten nach Verletzungen zuweilen auftretenden starken 
Gefässausdehnungen, die sich in ausgebreiteter Röthung um die Wunde 
kundgeben, noch die bei spontan entstandenen Entzündungen gleich von 
Anfang au vorhandenen Capillardilatationen können auf mechanische 
Behinderung des Kreislaufs redueirt werden. Ist die Kreislaufstörung 
durch den Schnitt nicht eine ganz besonders hochgradige, so wird sie 
merkwürdig schnell ausgeglichen; solche s. g. passive Hyperämien 
sind noch nicht „Entzündung " ; ihre Ausdehnung ist ganz genau an die 
mechanischen Verhältnisse geknüpft, während die Röthe bei progredienter 
Entzündung sieh oft weit über den nächsten Bereich der mechanisch 
gehemmten Circulation erstreckt; erst wenn sich die Capillaraus- 
dehnung mit Reizungszuständen der G-ewebe verbindet, eventuell 
durch letztere hervorgerufen wird, pflegt man von „Entzündung" zu sprechen. 
Derartige, die Capillaren zur Ectasie veranlassende Reize giebt es mancher- 
lei. Bleiben wir bei mechanischen Reizen. Sie sehen z. B. meine Conjunctiva 
bulbi jetzt ganz rein weissbläulich, wie jedes normale Auge aussieht. 
Jetzt reibe ich das Auge stark, dass es thränt; sehen Sie es jetzt an; 
die Conjunctiva bulbi ist röthlich, vielleicht erkennen Sie mit freiem Auge 
deutlich einige stärkere Gefässe, mit der Lupe werden Sie auch die 
feineren Gefässe mit Blut erfüllt sehen. Nach spätestens 5 Minuten 
ist die Röthung völlig verschwunden. Sehen Sie einmal in ein Auge, in 
welches ein kleines Thierchen durch Zufall unter die Augenlider ge- 
kommen ist, wie es unzählige Mal geschieht, man reibt, das Auge thränt, 
wird ganz roth; das Thierchen wird entfernt, nach einer halben Stunde 
sehen Sie vielleicht nichts Besonderes mehr an dem Auge. Würden die 
erwähnten Reize fortwirken, so käme es zu einer acuten Entzündung. 
Uns beschäftigen hier vorerst nur die Erscheinungen an den Gefässen; 
sie sind plötzlich hervorgerufen, und rasch wieder verschwunden, weil 
der Reiz aufhörte ; eine mechanische Hemmung des Kreislaufs lag nicht 
vor. Was ist die unmittelbare Ursache dieser Erscheinungen? Warum 
ziehen sich die Gefässe nicht zusammen, anstatt sich auszudehnen ? Diese 
Fragen sind eben so schwer zu beantworten, als die Beobachtung leicht 
zu machen und unzählige Male mit demselben Erfolge zu wiederholen 
ist. Die Sache selbst ist bekannt, so lange man überhaupt beobachtet 
;hat; der alte Satz: „Ubi Stimulus ibi affluxus" bezieht sich darauf. Der 
stärkere Blutzufluss ist die Autwort des gereizten gefässhaltigen Theils 
auf den Reiz. 



Vorlesung 5. Capitel I. 63 

Früher nannte man den Pi-ocess , welcher diene Art von liöthc her- 
vorbringt, active Hyperämie oder active Cong-estion. Virchovv^ 
griff zu einem älteren Namen zurück und zog die Bezeichnung „Fluxion, 
Wallung" w^ieder mehr in Gebrauch. 

Sie werden jetzt so weit orientirt sein, um mit Hülfe Ihrer Kennt- 
nisse aus der allgemeinen Pathologie zu wissen, dass es sich hier um 
die theoretische Erklärung von Erscheinungen handelt, die zu allen Zeiten 
einen der wichtigsten Gegenstände in der Medicin bildeten. Astle}^ 
Coope-r, ein englischer Chirurg von grösster Bedeutung, dessen Werke 
Sie später liebgewinnen werden, wenn Sie sich mit dem Studium von 
Monographien befassen, dieser so durch und durch praktische Chirurg 
beginnt seine Vorlesungen über Chirurgie mit folgenden Worten: „Der 
Gegenstand unserer heutigen Vorlesung ist: Reizung, welche Sie als 
Grundstein der Chirurgie als Wissenschaft auf das sorgfältigste erforschen 
und deutlich begreifen müssen, bevor Sie erwarten dürfen, die Grundsätze 
Ihrer Kunst inne zu haben, oder im Stande zu sein, dieselbe zu Ihrer 
eigenen Ehre und zum Nutzen derjenigen in Ausübung zu bringen, welche 
sich Ihrer Behandlung anvertrauen!" 

Hieraus werden Sie ersehen, welche Rolle die uns heute beschäf- 
tigenden Gegenstände, die Ihnen als überflüssige Spielereien des Ver- 
standes und der Phantasie erscheinen könnten, zu den verschiedenen 
Zeiten gespielt haben, ja Sie werden später aus der Geschichte der Medicin 
lernen, dass ganze Systeme der Medicin von den ungeheuerlichsten 
praktischen Consequenzen auf Hypothesen basiren, welche man zur 
Erklärung dieser Erscheinungen an den Gefässen, dieser Irritabilität, der 
Reizbarkeit der Gewebe überhaupt aufbaute. 

Es ist hier nicht der Ort, diesen Gegenstand historisch ausführlich zu behandeln, 
ich will Ihnen nur einige wenige Hypothesen ins Gedächtniss zurückrufen, die in neuerer 
Zeit bei bereits vorhandener Kenntniss der mikroskopisch noch sichtbai-en Gefässe und 
-Gewebstheile über das Zustandekommen der Gefässerweiterung durch Eeiz aufgestellt sind. 

Aus der Histologie und der Physiologie ist Ihnen bekannt, dass die Arterien und 
Venen , bis sie sich in Capillaren auflösen , in ihrer Wand theils quer , theils längs ver- 
laufende Muskelfaserzellen enthalten, und dass diese im Allgemeinen an den Venen spär- 
licher sind, als an den Arterien, obgleich die grössten Mannigfaltigkeiten in dieser Be- 
ziehung bestehen. Wenn nun auch an diesen kleinsten Arterien und Venen directe 
Studien über die Wirkung eines Reizes mir sehr schwierig zu machen sind, so ist es doch 
sehr einfach, den Effect einer solchen Eeizung am Darm zu sehen, wo wir wesentlicli 
dieselben Verhältnisse haben, nämlich einen mit längs und quer verlaufenden Muskelfasern 
versehenen Schlauch. Mögen Sie nun aber den Darm reizen, wie Sie wollen, eine Er- 
weiterung werden Sie niemals an der gereizten Stelle erzielen, nur eine Verkürzung oder 
eine Einschnürung und dadurch eine Bewegung des Inhalts des Darms, deren Geschwin- 
digkeit von der wiederholten Schnelligkeit der Contractionen abhängig sein wird. Kann 
aber durcli eine solche erhöhte Schnelligkeit der Gefässbewegung und des Blutstroms eine 
Erweiterung der Capillaren bedingt sein? gewiss nicht. Sie finden in der allgemeinen 
Pathologie von Lotze, dem berühmten medicinischen Philosophen in Göttingen, über 
diese Frage einige so drastische Bemerkungen (wie überhaupt die ganzen betreffenden 
Capitel den brillanten Geist und die kritische Schärfe dieses Mannes in glänzendster Weise 



g4 "Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

zeigen), dass ich mich der von ihm gebrauchten Bilder bedienen will. Er sagt nämlich: 
„Die Pathologen, welche durch die verstärkte Contraction der Arterien die Congestion 
erklären wollen, übernehmen das undankbare Geschäft der Danaiden; sie können den 
Stöpsel nicht aufweisen, der das Wiederauslaufen des mühsam eingepumpten Blutes ver- 
hindert. Ueberfüllung entsteht, wenn in gleicher Zeit mehr eingeführt und das nämliche 
ausgeführt, oder das nämliche eingeführt, aber weniger ausgeführt wird. Lassen wir nun 
ein Stück eines Gefässes sich lebhafter, enger in einer schnelleren Aufeinanderfolge con- 
trahiren, so hat dies doch so wenig, ein vermehrtes Zuströmen oder ein vermehrtes Ab- 
fliessen zur Folge, als das Strampeln eines Menschen im Flusse die Menge des Wassers 
regulirt." 

Wenn sich die genugsam widerlegte Hypothese, dass die Erweiterung der Capillaren 
nur von einer schnelleren und energischeren Contraction der Arterie ausgehe, doch 
wenigstens auf dem Boden bekannter Beobachtungen bewegt, so scheint dagegen die von 
Lotze selbst gegebene Erklärung so fern von jeglicher Analogie, ich möchte fast sagen 
so metaphysisch, dass wir ihr unmöglich noch irgend welchen Werth beizumessen im 
Stande sind. Lotze meint nämlich, es stehe nichts im-Wege anzunehmen, dass die 
Capillaren sich auf einen Reiz anders verhielten, als die Arterien, sie könnten sich unter 
der Einwirkung der Nerven auf einen Reiz activ ausdehnen, indem ihre Molecüle aus 
einander rückten. Diese Behauptung ist freilich eine durchaus willkürliche Annahme, 
die zum Theil mit neueren Beobachtungen in Widerspruch steht. Man kann bekanntlich 
an der Schwimmhaut, am Mesenterium, an der Zunge der Frösche, an der Flughaut 
von Fledermäusen den Kreislauf des Blutes in den kleineren Arterien und Venen, sowie in 
den Capillaren mit dem Mikroskop verfolgen; doch der unmittelbare Effect eines leichteren 
chemischen oder mechanischen Reizes äussert sich nicht nach früheren Beobachtern sofort 
an den Capillaren, sondern zunächst in einer Contraction der kleinsten Ar- 
terien, zuweilen auch an den Venen, ist aber ein sehr rasch vorübergehender, von kaum 
Secunden Dauer, ja oft entzieht er sich der Beobachtung ganz, wobei man dann annimmt, 
dass die Dauer der Zusammenziehung und der Grad derselben für unsere Beobachtung 
nnmessbar gering ist. Auf diese kurze Contraction folgt dann die Ausdehnung, deren 
unmittelbare Ursache auch bei der mikroskopischen Beobachtimg unklar bleibt. Wir 
werden sehr bald sehen, dass wir nicht darüber hinauskommen, dass die Fluxion das 
Resultat einer Art von Paralyse der Capillarwandungen ist, so activ die Erscheinung 
auch hervortritt. Auch die neusten höchst interessanten Beobachtungen von Golubew, 
welcher die Güte hatte mir zu zeigen, dass sich die Capillaren der Nickhaut des Frosches 
in Folge starker electrischer Schläge quer zusammenziehen, scheinen mir, soviel ich auch 
über die Beobachtung nachgedacht habe, für die Lehre von der Fluxion vorläufig nicht 
recht verwendbar zu sein. 

Virchow nimmt an, es trete auf den Reiz, dessen unmittelbare Ursache allerdings 
die Contraction sei, eine rasche Ermüdung der Gefässmuskeln ein, nach einer tetanischen 
Zusammenziehung eine Erschlaffung, wie an gereizten Nerven und Muskeln, eine Ansicht, 
die durch eine Mittheilung von Dubois-Reymond über den schmerzhaften Tetanus der 
Gefässmuskeln am Kopf als Ursache eines einseitigen Kopfschmerzes, einer s. g. Hemikranie, 
eine Stütze finden dürfte, indem auf diesen supponirten und von einer starken Erregung 
des Halstheils des N. sympathicus abhängigen Tetanus der Gefässmuskeln allerdings eine 
Erschlaffung derselben und damit eine starke Ausdehnung der Gefässe. kurz die Erscliei- 
nungen der Kopfcongestionen folgen. 

Man darf indess bei dieser Auffassung, wodurch eine der Contraction folgende Er- 
schlaffung oder vorübergehende Paralyse der Gefässwandungen und damit verringerter 
Widerstand derselben gegen den Blutdruck allerdings erklärt wird, nicht vergessen, dass 
es keineswegs bewiesen ist, dass die Gefässmuskeln, einmal gereizt und zu einer raschen 
Contraetiun gezwungen, wirklich sofort erlahmen, während diese Ermüdung bei andern 



Vorlcsimo- 5. f'iiphcl 1. ßf) 

Muskeln ducli erst nacli läiii;er wiedcrliolteii Reizen eiiizuheteii pllegl. Man müsste in 
der That hier ■willkülirlieli eine ganz besonders leiciite Ernu'idimg der Gefässmnskeln an- 
nehmen, gegen welche das Experiment direet spricht. Sie wissen ans der Fliysiologie, 
dass Claude Bernard nachgCAviesen liat, dass die Arterienverengerung und Erweiterung 
am Kopfe unter dem Einfluss des Halstheils des N. sympathicus steht, wie ich schon an- 
deutete. Keizt man das oberste Halsganglion dieses Nerven, so ziehen sicli die Arterien 
zusammen; durchschneidet man den Nerven, so tritt eine P^rweiterung (eine Lähnning) 
der Arterien und Capillaren ein. Diese Experimente können , was die Reizung betrifft, 
öfter wiederholt werden, ohne dass die Gefässmnskeln sobald ermüden, falls nicht die 
electrischen Ströme zu stark sind; hieraus dürfte hervorgehen, dass die Annahme einer 
sofortigen Ermüdung nach einem einmaligen Reiz nicht so unbedingt acceptirt werden 
kann. — Schiff nimmt dennoch an, wie Lotze, dass eine active Dilatation der Gefässe 
möglich ist; er glaubt, dass dies aus gewissen Experimenten nothwendig liervorgehe; 
mir bleibt dabei aber der Mechanismus völlig unverständlich , denn es giebt eben keine 
Muskeln, welche die Gefässe activ auseinander ziehen können. 

Wenn auf den angebrachten Reiz sich nur die Venen stark conti-ahirten , so würde 
zweifelsohne eine Anfüllung der Capillaren durch die Stauung eintreten müssen und es 
wäre dann kein Unterschied zwischen venöser (passiver) Hyperämie und Fluxion. Diese 
Annahme ist jedoch ganz unhaltbar; es ist gar nicht abzusehen, warum eben nur die 
Venen sich beim Entzündungsreiz zusammenziehen sollten. Dass sich die Venen auf 
mechanischen Reiz contrahiren, können Sie z. B. an der V" femoralis eines eben ampu- 
tirten Oberschenkels wahrnehmen, worauf Virchow besonders aufmerksam macht, und 
zwar überdauert diese Reizbarkeit der Venenwandung die der Nerven. 

Schon Heule hatte früher die Ansicht aufgestellt, die Erscheinungen der Gefäss- 
ausdehnung auf Reiz seien direet durch Paralyse der Gefässwandungen bedingt. Wenn 
Lotze dagegen zu Felde zieht, indem er anführt, dass bei einem in heftiger Action be- 
griffenen gereizten Menschen, bei dem alle Muskeln angespannt sind und dessen Gesicht 
glühend roth werde, nicht anzunehmen sei, dass seine Muskeln paralysirt sind, so ist 
doch dieser Einwand nicht so schlagend. Auch der andere Einwand des sonst so scharf- 
sinnigen Lotze scheint mir nicht stichhaltig, indem er sagt: „was sollen wir mit der 
Blässe, der Contraction der Gefässe anfangen, die sich bei Schreck und Entsetzen ein- 
stellt? Sieht das nach einer heftigen Muskelaction aus, wenn Röthe bef Zorn und Scham 
der Effect einer Paralyse sein soll?" Ich meine, dies will nichts bedeuten. Bei einem 
erschreckten Menschen dürften die Gefässmuskeln in einen tetanischen Zustand versetzt 
sein, dem auch bald genug eine Gefässmuskelermüdung zu folgen pflegt; gleich nach einem 
lieftigen Schreck pflegen wir, so wie wir anfangen, tief einzuathmen und uns von dem 
Schrecken erholen, das Blut in die Wangen schiessen zu fühlen; wir werden bald wieder 
roth und zwar zunächst röther, als es uns oft lieb ist, ja es ist gar nicht selten, dass 
man bei manchen Menschen das Erblassen beim Schreck übersieht und nur das folgende 
Erröthen wahrnimmt. Für die Blässe beim Sehreck lässt sich ausserdem auch dieselbe 
Erklärung wie für die Erscheinungen des „Schock's" geben, worüber wir bei der Wir- 
kung quetschender Gewalten auf den Organismus sprechen werden. 

Doch abgesehen von diesen Einwürfen, wie soll man sich die activ, direet paraly- 
sirende Wirkung eines gereizten Nerven vorstellen? In der That, wir kennen aus der 
Physiologie solche Phänomene: die Hemmung der Herzbewegung durch Reizung' des N. 
vagus, die der Darmbewegung durch Reizung des N. splanchnicus u. s. w. Man nimmt 
hier ein Hemmungs-Nervensystem an, welches die Coiitractionen der Muskeln zum Still- 
stand bringt; könnte nicht ein solches Hemmungs - Nervensystem auch für die Gefässe 
bestehen? Nerven, deren Reizung den Tonus der Gefässmuskeln aufhebt und dadurch 
die Gefässwandungen weniger widerstandsfähig gegen den Blutdruck macht? Das Gebiet 
der Lehre von den Hemmungsnerven ist ein so ausserordentlich schwieriges für die Er- 
Billroth chir. Path. u. Ther. 7. Aufl. 5 



QQ Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

klärung, dass eine kurze Exposition über die wahrscheinlichen Möglichkeiten des Vor- 
ganges hier schon zu weit führen würde. Ich muss mich daher begnügen, auf die ana- 
logen physiologischen Vorgänge hingewiesen zu haben. Dass die Fluxionserscheinung 
auf Paralyse der Gefässe beruht, darin stimmen die Anschauungen von Virchow^ und 
He nie überein, wengleich sich beide Gelehrten das Zustandekommen dieser Parahse 
verschieden denken. Im Allgemeinen gewinnt die Ansicht jetzt immer mehr Oberhand, 
dass die Gefässmuskulatur wie das Herz unter dem Einfluss theils von sympathischen, 
theils von cerebrospinalen Nerven steht und dass erstere die rythmische (automatische) 
Zusammenziehung der Gefässe veranlassen, letztere regulirend und hemmend auf diese 
Zusammenziehung wirken. Eeiz der sympathischen Fasern würde die Zusammenziehung 
der Gefässe noch verstärken. Durchschneidung derselben würde Lähmung der Gefäss- 
muskulatur und Erweiterung der Gefässe zur Folge haben; letzteres könnte aber auch 
durch Reizung der cerebrospinalen Hemmungsnerven bedingt sein. 

Die Entdeckung von Aeby, Eberth und Auerbach, wonach die Blutcapillaren 
ganz aus Zellen zusammengesetzt sind, könnte zu neuen Hypothesen über die Reizbarkeit 
der Capillarzellen und ihren Einfluss auf die ErM^eiterung und Verengung der Capillaren 
Veranlassung geben, obgleich auch dabei die mechanische Schwierigkeit nicht gelöst ist, 
welche sich der Vorstellung einer activen Gefässerweiteri^ng entgegenstellt. — Bei der 
Einwirkung localer Reize und bei ganz localen Gefässerweiterungen bleibt es immerhin 
zweifelhaft, ob man sich denken will, dass der Reiz die Gefässneiwen (oder auch die 
lebendige Zellsubstanz der Capillarwandung) direct in ihrer Function stört, oder ob man 
diese Störung auf reflectorischem Wege zu Stande kommen lässt. Die Forscher, welche sich 
in jüngster Zeit aiisdauernd mit diesen Fragen beschättigt haben, lassen die später dauernde 
Capillardilatation bei acuter Entzündung von Veränderungen der Capillarwandungen ab- 
hängig sein, welche unmittelbar durch den Entzündungsreiz veranlasst werden sollen. C o h n - 
heim meint, der Entzündungsreiz alterire die Gefässwandungen eben in einer ganz eigen- 
thümlichen Weise so, dass sie nicht nur nachgiebiger gegen den Blutdruck werden, sondern 
auch weicher, worauf wir später noch zurückkommen. Samuel findet das Wesen der 
Entzündung in veränderten Verhältnissen des Blutes, der Gefässwand und der Gewebe 
zu einander. Nähere Angaben über die chemischen und physikalischen Modalitäten dieser 
Veränderungen der Gefässwand, die man nur an ihren Folgen erkennt, sind bisher nicht 
möglich. Eg ist diese Auffassung in soweit ein Fortschritt gegenüber der Lotze' sehen 
Ansicht, wonach die Moleküle der Capillarwandungen auf einen Nervenreiz auseinander- 
rücken sollten, als eine Nervenaction auf die bei der acuten Entzündung in Frage kommen- 
den Capillardilatationen überhaupt nicht Statt zu finden scheint; dies stimmt auch mit 
den früher schon erwähnten Aeusserungen von Schiff überein, dass nämlich die nach 
Sympathicusdurchschneidungen entstehenden Gefässdilatationen an sich weder Entzündung 
seien, noch ohne Weiteres zu Entzündungen fühi-en. 

Sie haben nun Stoff g-euiig- zum Grübeln! Keine von allen ang'c- 
fiihrten Hypothesen kann Anspruch machen, die Erscheinung der Fluxion 
wirklich vollständig' erklären zu wollen, wenngleich manche von ihnen 
vielleicht den Keim zu einer vollendeteren Entwicklung- in sich trägt. 
Doch auch die Erkenntniss dieser Wahrheit, die Sonderuug der Hypothese 
von der Beobachtung- ist von Nutzen; sie hemmt nicht den immer weiter 
dringenden Forschung-sgeist, sondern sie belebt ihn stets aufs Neue! 
Freuen Sie sich, dass es Ihnen und den kommenden Generationen ver- 
gönnt ist, sich auf diesem Gebiet zur vollen Klarheit durchzuarbeiten. 
Wir verlassen dasselbe jetzt und wollen in der nächsten Stunde den Effect 
der Verwundung an dem verwundeten Gewebe selbst studiren. 



Vorlesimg G. (.';i|iil('l 1. 07 



Vorlesung 6„ 

Vorgänge im Gewebe bei der Heihing per primam. — PlasMsche Infiltration. Entzündlielie 

Neubildung. Rückbildung zur ISarbe. Anatomische Merkmale des Entziindungsprocesses. 

— Verhältnisse, unter welchen die Heilung per primam nicht zu Stande konmit. — An- 

heilung völlig abgetrennter Theile. 

Die Dilatation der Capillaren und die gewölmlich damit verljundene 
Exsudation von Blutserum, die wir bisher als nächsten Effect der Ver- 
wundung kennen gelernt haben, kann für sich begreiflicherweise nicht 
bewirken, dass zwei zusammengelegte Wundränder sich organisch mit 
einander verbinden; es müssen Veränderungen an den Wuudflächen vor- 
gehen, wodurch letztere gewissermaassen aufgelöst werden und in eins 
verschmelzen; ähnlich, wie Sie zwei Enden Siegellack durch Erwärmung 
verflüssigen, um sie dann zusammenzufügen, so muss auch hier die Sub- 
stanz selbst zum Bindemittel werden, wenn es eine recht feste, innige 
Vereinigung werden soll. In der That ist dies, wenn auch zuweilen 
nach einigen Umwegen, das Schlussresultat jedes Heilungsprocesses, 
sowohl an den Weichtheilen, wie am Knochen. 

Behalten wir das früher gegebene Schema bei und nehmen an, es sei nur Binde- 
gewebe mit Gefässen verletzt, und es handle sich um eine Wiedervereinigung dieser 
Substanz! Das Bindegewebe besteht, wie Sie wissen, aus zelligen Elementen und meist 
faserig erscheinender Intercellularsubstanz. Die zelligen Elemente sind theils die stabilen, 
fixen, lange bekannten Bindegewebskör per eben, d. h. platte, kernhaltige Zellkörper 
mit langen Fortsätzen, welche den Bindegewebsbündeln anliegen, theils die von v. Reck- 
linghausen entdeckten wandernden Zellen, welche mit weissen Blutzellen und 
Lymphzellen nach Form, Art und Lebenseigenschaften identisch sind, wahrscheinlich zum 
grössten Theil in den Lymphdrüsen entstehen, durch die Lymphgefässe ins Blut gelangen, 
aus Capillaren und feinen Venen gelegentlich ins umliegende Gewebe auswandern, dort 
zu fixen Gewebszellen werden, oder wieder in Lymphgefässe (nach Beobachtungen von 
Hering) und Blutgefässe zurückkehren, oder bisher unbekannte Metamorphosen eingehen. 
Untersucht man das Gewebe der Wundränder einige Stunden nach der Verletzung, 
so Avird man es ganz von wandernden Zellen erfüllt finden. Diese nehmen in ungeheurem 
Maasse von Stunde zu Stunde zu, sie infiltriren das durch Quellung schon erweichte 
Fasergewebe, und wandern auch wohl von einem Wundrand in den andern hinüber. 
Während dies vor sich geht, Avird die bindegewebige Intercellularsubstanz der Wundränder 
allmählig zu einer homogenen klebrigen Substanz umgeAvandelt; mit dem Zunehmen der 
Anhäufung von Zellen schwindet diese Substanz wieder, Avird vielleicht von den Zellen 
consumirt, so dass bald ein Moment kommt, avo die beiden aneinanderliegenden Wund- 
flächen fast nur aus Zellen bestehen, die durch eine sehr geringe Quantität in der Folge 
fester, schliesslich faserig werdenden Zwischengewebes zusammengehalten werden. Die 
klebrige, theils im Gewebe und dessen Interstitien , theils zwischen den AVundrändern lie- 
gende Substanz, der organische Wundkitt, welcher schon nach 24 Stunden zuweilen die 
Wundränder so fest zusammenhält, dass sie nur mit Mühe von einander gezeiTt werden 
können, ist wahrscheinlich Fibrin. 

5* 



ßg Von den einfachen Schnittwnnden der Weiohtheile. 

In dem skizzirten Entwurf des nun weiter gefülirten früheren Schemas (Fig. 3) sehen 

Fig. 3. 




Vereinigung der AVundflächen durch die entzündliehe Neubildung. Plastisch infiltrirtes 
Gewehe. Sehematische Zeichnung. Vergrösserung 300 — 400. 



Sie im Durchschnitt die Wundflächen nun vereinigt durch das neugebildete Gewebe, welches 
wir ein für alle Mal entzündliehe Neubildung oder primäres Zellengewebe 
nennen wollen, Virchow nennt es Granulationsgewebe, Rindfleisch Keimgewebe. 
Der entzündlichen Neubildung geht also ein Zustand voraus, in welchem das noch faserige 
Bindegewebe von ausserordentlich vielen Wanderzellen infiltrirt ist, ein Zustand, der durch 
Schwund oder Zurückwanderung dieser Zellen in die Gefässe leicht wieder zum normalen 
zurükkehren kann. Dieses Stadium der zelligen oder plastischen Infiltration, in 
welchem das Gewebe dem Gefühl eine festere Resistenz bietet als bei der serösen In- 
filtration, findet sich immer, wenn auch in sehr verschiedenem Grade und in sehr 
Avechselnder Ausdehnung an den Wundrändern, wenn es oft auch nur mikroskopisch nach- 
weisbar ist. Man kann in jedem Präparat von frischen Wundrändern die Entwicklung der 
entzündlichen Neubildung aus der plastischen (zelligen) Infiltration verfolgen, wenn man 
bei der mikroskopischen Beobachtung von dem normalen Gewebe zur Wrmde fortschreitet. 

Die Yerletzimg" repräsentirt einen Eudzündung'sreiz, dessen Wirkung- 
sich in der Eegel kaum über die unmittelbare Nähe des Eeizbezirkes 
verbreitet und dann sehr rasch abnimmt. 

In den vorwiegend meisten Fällen wird zwischen den 
Wundrändern eine, wenn auch noch so kleine Schicht g-eronnenen 
Blutes liegen; diese erstreckt sich auch wohl etwas in die Gewebs- 
interstitien der Wundflächen hinein. Ein solches Blutgerinnsel kann die 



Vorlesung C CypiteT T. 69 

Heilung' unter Umständen lienimeu, wenn es nämlich wegen seiner Grösse 
oder aus andern Gründen fault, oder wenn es zu P]iter wird; doch kann 
es auch ohne Eiterung- in Narbengewebe übergehen und mit der Neu- 
bildung in den Wundrändern vollkommen verschmelzen, oder es wird 
resorbirt, nachdem es zuvor eine mechanische Verklebung der Wunde 
vermittelt hat; eines von diesen letzteren Ereignissen muss zutreffen, 
wenn die Heilung per priman intentionem zu Stande kommen soll; wie 
sich dies macht und welche Veränderungen das geronnene Blut bei dieser 
Procedur erleidet, davon wollen wir später handeln. 

Es muss uns jetzt die Frage beschäftigen: woiier kommen die unzähligen 
Wander Zellen, welche alle entzündeten Gewebe sofort nach der Reizung 
infiltriren, wie hier das Gewebe der Wundränder? Hierüber sind uns in 
neuester Zeit folgende merkwürdige Aufklärungen geworden, welche noch vor einem 
Decennium ohne Weiteres als Hirngespinnste eines Schwärmers betrachtet worden wären 
Cohnheim machte folgende ausserordentliche Beobachtung: er brachte fein gepulvertes 
Anilinblau in die Lymphsäcke am Hucken eines Frosches , reizte dann die Hornhaut des 
gleichen Thieres durch Aetzung und fand nun , dass sich nach und nach an der geätzten 
Stelle der Hornhaut eine Menge Anilin - haltiger Wanderzellen (Lymph - Eiterzellen) an- 
sammelten; hieraus ergab sich der Schluss: an einer gereizten Stelle wandern 
weisse Blutkörperchen aus den Ge fassen ins Gewebe aus; diese weissen 
Blutkörperchen bilden die entzündliche zellige Infiltration. Nachdem 
Stricker zuerst beschrieben hatte, wie er den Durchtritt von rothen Blutzellen durch 
die Capillarwandungen einer frisch ausgeschnittenen Nickhaut des Frosches gesehen hatte, 
beobachtete Cohnheim dann ferner am lebenden Mesenterium des Frosches, dass die 
weissen Blutzellen durch die Gefässwandungen hindurch ins Gewebe einwandern, und 
fügte hinzu, dass dies an den erweiterten Capillaren und Venen bei steigender Entzündung 
durch die Freilegung und das Hei'vorzerren des Mesenteriums ganz besonders massen- 
haft Statt finde. Wenngleich sich in der Folge zeigte, dass ein englischer Forscher-, 
Aug. Waller, bereits vor vielen Jahren ähnliche Beobachtungen am Mesenterium der 
Kröte und an der Froschzunge gemacht hatte, so sind doch die Arbeiten der deutschen 
Beobachter Stricker, v. Recklinghausen und Cohnheim ganz unabhängig von 
jenen entstanden, und es bleibt besonders Cohnheim's ungeschmälertes Verdienst, die 
Bedeutung seiner bis in die neueste Zeit immer noch erweiterten Beobachtungen für den 
Entzündungsprocess richtig erkannt und in einer alle moderne Pathologen mächtig an- 
regenden und imponirenden Weise dargestellt zu haben. (Fig. 4.) 

Es ist für Sie, meine Herren, schwer, sich vorzustellen, wie ausserordentlich der 
Eindruck war, welchen diese neuen Beobachtungen, die ich Ihnen jetzt als sehr einfache 
Facta mitgetheilt habe, auf alle Histologen hervorbrachten, weil Sie den früheren Stand- 
punkt nicht kennen, von welchem aus die Entstehung der entzündlichen Neubildung und 
auch diejenige complicirter organisirter Gewächse betrachtet wurde. Diese Angelegenheit 
stand in rmsrer Vorstellung nach der früheren Beobachtung ungefähr so. Man nahm an, 
dass die Zellen des Bindegewebes, von denen man nur eine Art, nämlich die fixen kannte, 
sich in Folge eines Reizes massenhaft durch Theilung vermehrten, und so die zellige In- 
filtration bei der acuten Entzündung zu Stande käme. Denken Sie sich Avenige Jahre 
zurück in eine Zeit, in welcher man von den lebendigen Eigenschaften der jungen Zellen, 
von ihren amöboiden und locomotorischen Actionen nichts wusste und allein darauf an- 
gewiesen war, sich aus verschiedenen Stadien des erkrankten, aber abgestorbenen Gewebes 
wie noch jetzt in der normalen Entwicklungsgeschichte , den Gang der pathologischen 
Processe zu construiren , so werden Sie es begreiflich finden, dass man ohne Weiteres 
schloss, dass die in den entzündeten Geweben dicht neben einander liegenden Zellen aus 



70 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 
Fig. 4. 




CH^H^ |! 



Vene mit Capillargefäss aus dem mehre Stunden freiliegenden Mesenterium eines Frosches. 

Rothe Blutzellen in Circulation. Wandstellung der weissen Blutzellen und Auswanderung 

derselben in's lockere Bindegewebe des Mesenteriums. Vergrösserung etwa 300. 



einander entstanden seien. Es war dies schon ein grosser Fortschritt, welcher erst nach 
dem Umsturz der Generatio aequivoca möglich war, denn nicht lange zuvor glaubte man 
sicher an die Urzeugung von Zellen und Geweben aus Lymphflüssigkeit, aus geronnenem 
Blut , aus geronnenem Faserstoff! Die ersten Beobachtungen über Zeilentheilungen in 
Folge von abnormer Eeizung wurden in England von Redfern am Knorpel gemacht; 
dann folgten die Beobachtungen von Virchow und His über die entzündete Cornea; 
man sah in beiden Fällen, dass nach Aetzung mit Argentum nitricum, oder nach Ein- 
legen eines Fadens das Gewebe mit jungen Zellen erfüllt war; man sah in dep ursprüng- 
lichen Gewebszellen bisquitförmige, dann doppelte Kerne, aus denen man auf Theilung 
schloss; man sah gruppenförmig zusammenliegende junge Zellen, deren Entstehung aus den 
Gewebszellen ZAveifellos erschien. Hieraus construirte sich die Vorstellung, dass die Ent- 
zündung ein Vorgang in den Geweben sei, welcher direct unabhängig von den Gefässen, 
in einer raschen üppigen Wucherung der Gewebszellen mit partieller Erweichung und 
Zerfall des intercellularen Gewebes verbunden sei. — v. Recklinghausen's Entdeckung 
der zwei Arten von Zellen, welche im Bindegewebe zu finden sind, wie seine Entdeckug 
der verschiedenen Bewegungen der Eiterzellen konnte wohl die Frage anregen, ob die 
Proliferation der Zellen bei Eeizung der Gewebe von den fixen oder den beweglichen 
Bindegewebskörperchen ausgehe, stellte diese selbst aber nicht in Frage. — Nun aber 
überstürzten sich Beobachtungen auf Beobachtungen: wir stehen jetzt axrf dem Standpunkt, 
es für höchst wahrscheinlich zu halten, dass alle junge Zellen, welche wir beim 



Vm-lcsimg C^. Capilcl T. 71 

Beginn einer Enlz lindiing ah normer W c ise im Bindegewebe finden, aus- 
gewanderte weisse Blutzellen sind. Nicht alle Forscher, welche sich in neuerer 
Zeit mit diesen Beobachtungen beschäftigt haben, wollen sich zu diesem Ausspruch be- 
kennen; es besteht bei Manchen derselben immer noch eine gewisse Neigung, den sta- 
bilen Zellen des Bindegewebes im früheren Sinne einen Antheil an dem Eiterungsprocess 
zuzuerkennen, v. Reckling hausen verhält sich sehr reservirt in dieser Beziehung; 
Stricker hält daran fest, dass die stabilen Bindegewebs- und Hornhautzellen sich bei 
Reizung mit neuem Plasma füllen, sich durch Furchung vermehren und zur Bildung der 
Eiterzellen beitragen, ohne dass er daneben irgendwie den Auswanderungsprocess der 
weissen Blutzellen in Abrede stellt. Gegen die Richtigkeit dieser Beobachtungen, oder 
gegen die Richtigkeit der Deutung des von Stricker Beobachteten haben sich Cohn- 
he'im, Key, Eberth u. A. ausgesprochen. Die Beobachtungen, um die es sich dabei 
handelt, sind so mühsam, so schwierig, so zeitraubend, in ihren Deutungen so heikel, dass 
man sich nicht wundern darf, wenn die Lösung der betreffenden, scheinbar so einfachen 
Fragen nicht so schnell erfolgt. 

Es ist klar, dass man bei den mannigfachen Täuschungen, denen die ausgezeich- 
netsten Beobachter auf diesem interessanten Gebiet unterlagen, nur mit äusserster Vorsicht 
Sätze von allgemeiner principieller Bedeutung aussprechen darf. In Betreff der entzünd- 
lichen Vorgänge im Bindegewebe möchte ich dennoch, so weit meine Beobachtungen und 
meine Kritik reichen, den oben aufgestellten Satz aufrecht halten. Was den Knorpel 
anlangt,- so hat sich bisher nichts an der früheren Anschauung geändert. Da die hyaline 
Knorpelsubstanz keine für Zellen passirbare Canäle besitzt, so bleibt doch kaum etwas 
anderes übrig, als anzunehmen, dass die nach Reizung auftretende Vermehrung der Zellen 
in den Knorpelhöhlen durch Theilung des Protoplasma der Knorpelzellen entsteht, worüber 
ich Ihnen später Präparate vorlegen will; freilich ist hyaliner Knorpel bisher noch nicht 
tagelang in lebendem und gereiztem Zustande beobachtet, und somit muss diese. Beobachtung 
o-e'^crenüber den Studien am lebenden Bindegewebe etwas zurücktreten. In Betreff der 
Bindegewebszellen und Hornhautzellen will ich noch hervorheben, dass ich nur für die- 
jenigen dieser Gebilde eine Verjüngungs- und Proliferationsfähigkeit unwahrscheinlich 
halte deren Protoplasma bis auf den Kern im Gewebe metamorphosirt ist, also den sta- 
bilen Bindegewebs- und Hornhautkörperchen solcher erwachsener Thiere, deren Gewebe 
einen Veroleich mit denen des Menschen zulassen. Dass das Protoplasma, wo es als 
solches in Zellen noch existirt, also in noch wachsenden Geweben bei jungen Individuen, 
sich auch als solches auf gewisse Reize hin vermehren und theilen kann, ist ja nie bean- 
standet worden; vielleicht wurzeln in der Nichtbeachtung dieser Verhältnisse manche 
Differenzen der oben angedeuteten Anschauungen. Die gleichen Verhältnisse bieten sich 
bei den epithelialen Gebilden dar: noch nie ist behauptet worden, dass die Zellen der 
fertigen epithelialen Gewebe, die Elemente des Haares, der Nägel, des Hornblattes der 
Epidermis, der obersten Schicht der Plattenepithelien durch Reizung verjungt werden 
und proliferiren können, während die continuirliche Vermehrung der jüngeren Elemente 
dieser Gewebe eine physiologische Nothwendigkeit für das Wachsthum dieser Gebilde ist 
und nicht beanstandet wird; es ist hier nur der Unterschied, dass das Wachsthum dieser 
epithelialen Gewebe ein während des ganzen Lebens dauerndes, während das Wachsthum 
der Bindesubstanzen ein auf gewisse Perioden des Lebens beschränktes ist, und sich daher 
in den letzteren Geweben nach Ablauf des Wachsthums keine jugendlichen Gewebselemente 
neben den fertigen vorfinden. 

Wenn es nun keinem Zweifel mehr unterliegen kann, dass weitaus die meisten 
iun-en Zellen, welche das entzündete Gewebe infiltriren, und unter Umständen aus diesem 
in Form von Eiter, wie wir später sehen werden, auswandern, weisse Blutzellen, oder 
sa-en wir, kurz Wanderzellen sind, so treten uns damit zwei Fragen entgegen, näm- 
lich warum wandern so viele Zellen im entzündeten Gewebe aus, und wie 



72 Von den einfachen Schnittwunden der "Weichtlieile. 

kommen diese oft so enormen Massen von Wanderzellen ins Blut, wo entstehen sie? 
— Ueber den Apt des Austretens der Wanderzellen durch die Gefässwandungen herrschen 
differente Meinungen. Meine Ansicht darüber ist folgende: die erste Veränderung, welche 
wir am lebendigen sich entzündenden Gewebe sehen, ist die Erweiterung der Gefässe; 
diese hat eine vermehrte Transsudation und eine Anhäufung der weissen Blutzellen in der 
peripherischen Schicht des Gefässlumens zur nächsten Folge. Nun wird die Gefässwand 
nach und nach durch einen bei jeder Entzündung in bisher unbekannter Weise v/irkenden 
chemischen Process weicher, so dass sich dann die weissen Blutzellen vermöge ihrer activen 
Bewegung nach und nach in die Wandung ein- und endlich durchschieben können. 
Erweiterung der Gefässe, Wandstellung der weissen Blutzellen und Erweichung der Ge- 
fässwand scheinen mir also die nothwendigen Bedingungen für die massenhafte Emigration 
der Zellen zu sein. In ähnlicher Weise haben sich in neuester Zeit auch Cohnheim 
und Samuel über diesen Punkt ausgesprochen. — Woher die ungeheure Menge von 
weissen Blutzellen kommt, welche bei der Entzündung austritt, ist eine in die Physiologie 
hineinreichende und nur von dieser zu beantwortende Frage. Lymphdrüsen und Milz 
sind die Organe, an welche man dabei vornehmlieh denkt; wenngleich es nicht bewiesen 
■werden kann, dass mit der massenhaften AusAvanderung der Zellen auch nothwendiger- 
"weise massenhaft Lymphzellen neugebildet werden, so ist dies doch sehr wahrscheinlich, 
und da wir aus klinischer Erfahrung wissen, dass fast immer die Lymphdrüsen in der 
Nähe eines Entzündungsheerdes schwellen, so liegt es wohl am nächsten, diese als die 
Quelle der abnorm reichlich, gebildeten Wanderzellen zu betrachten. Ueber den morpho- 
logischen Vorgang dieser Zellenbildung habe ich trotz eifrigster Bemühungen nichts Sicheres 
eruiren können, wenngleich ich die Entstehung der Lymphzellen durch Sprossenbildung 
an den Netzen der Lymphsinus in den Drüsen sehr wahrscheinlich halte. 

Eines muss ich nachträglich noch zu dem Gesagten hinzufügen, dass nämlich bei 
der Entzündung nicht selten auch rothe Blutkörperchen durch die Gefässwandung aus- 
treten; auf diesen Vorgang hat der gesteigerte intravasculäre Druck nach Cohnheim's 
Untersuchungen einen entschiedenen Einfluss. 

Kommen wir jetzt wieder auf unsere Wunde zurück, und betrachten, was nun aus 
dem zellig inliltrirten Gewebe, aus der entzündlichen Neubildung weiter wird, wie sich 
daraus die Narbe entwickelt. Während in der weiteren Umgebung der Wunde die Zell- 
infiltration nur noch langsam und träge sich weiter ausbreitet, nehmen die Zellen an den 
bereits locker verklebten Wundflächen allmählig die Spindelform an, das Intercellularge- 
webe wird dann wieder fester, die Spindelzellen bilden sich zu fixen Bindegewebszellen 
um, und das junge Narbengewebe nimmt zuletzt immer mehr die Gestalt des normalen, 
faserig sehnigen Bindegewebes an. Es scheint also, dass die weissen Blutzellen zu fixen~ 
Bindegewebszellen werden, doch ist dies ein noch fraglicher Punkt, denn es wäre doch 
möglich, dass diese Regeneration des Bindegewebes von ihm selbst in einer noch nicht 
erkannten Weise ausginge. — - Fragen mannigfacher Art treten dabei wieder an uns heran. 
Sehr früh wird nämlich bei der Heilung per primam das neugebildete , verklebende , in- 
einanderwachsende Gewebe fest; schon nach 24 Stunden finden wir, wie schon bemerkt, 
die Intercellularsubstanz desselben ziemlich starr fibrinös, auch die Wundränder sind von 
dieser starren Masse mehr oder weniger infiltrirt; nur durch diese frühe Erstarrung der 
aus transsudirtem Serum und erweichtem Bindegewebe hervorgegangenen intercellularen 
Bindemasse lässt es sich erklären, dass die Vereinigung schon am dritten Tage meist eine 
so feste ist, dass die Wundränder auch ohne Naht schon zusammenhalten, denn ohne 
solche Bindemasse würde das junge Zellengewebe keine solche Cohärenz haben können. 
Diese erstarrende Bindemasse ist höchst wahrscheinlich Fibrin, welches aus dem Trans- 
sudat der Gefässe stammend unter dem Einfluss der extravasirten Blutkörperchen vielleicht 
auch der Wanderzellen entsteht. Es ist aus den vortreÖ'lichen Untersuchungen von 
Alexander Schmidt bekannt, dass die meisten Exsudate die s. g. fibrinogene Substanz 



Vorlesung fi. Capitel I. 73 

enthalten, welche durch Verhindiin^; mit der librinoplastischen Substanz im Blute und in 
andei-en Geweben das Fibrin bildet, wie wir es in f;er()nn(;nem Zustande kennen. Ks 
gehören ganz bestimmte Proportionen von lihrinogener unfl fibrinoplastiseher Subslanz 
da/u, um das Fibrin lierszutellen; diese günstigen Bedingungen linden sich bei vielen Ent- 
y.iiiulungsprocessen vor. Schmidt hält es für wahrscheinlich, dass alle festen faserigen 
(icwehe dadurch entstehen und erhalten werden, dass die fibrinogcnc Suhstanz aus dem 
Blut durch den Gehalt der Gewehszellcn an librinoplastischer Substanz in fester Form 
gewissermaassen um die Zellen herum praecipitirt wird, wobei freilich dann specifische 
Zellenwirkungen hinzugedacht werden müssen, durch welche es bewirkt wird, dass hier 
das Gerinnungsproduct die Form der Muskelfaser, dort die des Bindegewebes annimmt. 
Diese Ansicht hat für unseren Fall grosse Wahrscheinlichkeit, wo es den Anschein hat, dass 
aus dem intercellulären geronnenen Fibrin allmählig faseriges Bindegewehe wird. Die Menge 
der Intercellularsubstanz ist freilich in der entzündeten Neubildung nicht gross, dennoch 
ist wohl kein Zweifel, dass die kleinen Lücken zwischen den Zellen von einer solchen 
ausgefällt werden. Einige Zeit später scheint das junge Narbengewebe noch vorwiegend 
aus ganz eng aneinander gepressten Spindelzellen zu bestehen; dann aber verkleinern sich 
die Spindelzellen besonders durch Abplattung in hohem Maasse, ja viele gehen auch wohl 
ganz zu Grunde, und es tritt nun eine faserige, durchaus bindegewebige Intercellularsubstanz 
hervor, welche theils als metamorphosirtes Fibrin, theils als metamorphosirtes Protoplasma 
der Spindelzellen aufgefasst wird: in diesem Zustand bleibt endlich das Narbengewebe 
stabil. — Thiersch, der kürzlich die Wundheilung wieder genau untersucht hat, hält 
dafür, dass die scheinbar fibrinöse Zwischenmasse kein Fibrin, sondern nur metamorpho- 
sirtes Bindegewebe sei. Dass eine wirklich unmittelbare Verklebung, ein sofortiges In- 
einanderwachsen der weich gewordenen Wundränder vorkommen kann , will ich nicht 
bestreiten, wenngleich es sehr selten sein dürfte. In jüngster Zeit veranlasste ich Herrn 
Dr. Gussenbauer, mit Rücksicht auf diese Behauptungen von Thiersch die Heilung 
per primam aufs Neue zum Gegenstand einer eingehenden Untersuchungsreihe zu machen. 
Derselbe hat die Beobachtungen von Thiersch nicht bestätigen können, sondern ist, wie 
auch Güterbock, der sich mit dem gleichen Gegenstand beschäftigte, zu Resultaten ge- 
kommen, welche der Hauptsache nach mit der obigen Schilderung übereinstimmen, die 
ich nach eignen früheren Studien entworfen habe. 

Was ist während dieser Vorgänge im Gewebe aus den obturirten 
Ge fassenden geworden? Das Blutgerinnsel in ihnen ist resorbirt oder 
organisirt; die Gefässwandungen senden Sprossen aus, welche sowohl 
mit den Gefässsehlingen des gegenüberliegenden "Wundrandes, als unter 
einander in offene Communieation treten (Fig. 3). Auf diese Art wird 
jedoch nur die anfangs ziemlich spärliche Verbindung der gegenüber- 
liegenden Gefässsehlingen unter einander vermittelt; letztere 
selbst waren bereits durch reichliche Schlängelungen und Windungen 
von den nach der Verletzung schlingenförmig abgegrenzten Gefässen aus 
entstanden; in das Detail dieser interessanten Gefässschlingenbildungen 
einzugehen, ist hiei* nicht der Ort; ihre Entwicklung basirt jedenfalls 
nicht nur auf Dilatation, sondern wesentlich auch auf interstitiellem 
Wachsthum der Gefässwandungen. Die ursprünglichen, früher bestan- 
denen Gefässverbindungen werden so durch ein zunächst weit reich- 
licheres, neugebildetes Gefässnetz ersetzt. 

Arnold hat den Process der Gefässentwicklung in neuester Zeit am sorgfältigsten 
studirt, und am Froschlarvenschwanz das W^achsthum der Gefässe und die Bildung von 



74 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 



Fig. 5. 




Gefässschlingen direct unter seinen Augen vor sich 
gehen sehen. (Fig. .5.) 

Obgleich das Herz und die ersten Gefässe 
des Embryo so zu entstehen scheinen, dass von 
den dazu bestimmten Zellenhaufen des mittleren 
Keimblattes die peripheren zur Gefässwandung, die 
centralen zu Blutzellen werden, so scheint doch 
diese Art der Gefäss- und Blutbildung später nicht 
mehr vorzukommen, wenigstens haben die darüber 
von Rokitansky vi. A. bis zur neuesten Zeit 
(auch von früher von mir) angeführten Beobach- 
tungen keinen rechten Glauben gefunden. Nach 
Arnold's Untersuchungen scheint die Sprossen- 
bildung an den Gefässen die einzige Art der Ge- 
fässbildung im wachsenden Embryo zu sein. 

Ich glaubte früher bei Bildung der Granu- 
lationsgefässe und auch der Gefässe in manchen 
pathologischen Neubildungen noch eine andei-e Ai-t 
des Gefässwachsthums annehmen zu müssen, 
nämlich eine Röhrenbildung durch Zusammenlegen 
von Spindelzellen, wie es etwa bei a, b, c in 
Fig. 6 erscheinen kann: ich nannte dies ,.secundäre 
Gefässbildung'^, (als „primäre" habe ich die Ai-t, 
wie das Herz und die Gefässe im mittleren Keimblatt 
angelegt worden, bezeichnet). Die Sprossenbildung 
bezeichnete ich als „tertiäre Gefässentwickluug. " 
Ich gebe jedoch nach den neueren Untersuchungen 
gern zu, dass der von mir als „secundäre Gefäss- 
bildung" bezeichnete Modus vielleicht nicht existirt, 
sondern dass mir der feine Plasmasti-ang (die 
Sprosse), um welche isich die aus der jungen 
Adventitia hervorwachsenden Spindelzellen lagern, 
entgangen sein mag. — 

In Folge der wiederhergestellten Cir- 
culation durch die junge Narbe hindurch 
sind die durch die Verletzung bedingten 
Kreislaufsstörungen nun völlig wieder aus- 
geglichen; die Röthung und Schwellung 
der Wundränder ist verschwunden, die 
Narbe erscheint wegen der reichlicheren 
Gefässe als feiner rother Strich. — 
Jetzt muss die Consolidation der Narbe 
eingeleitet werden; dies geschieht dadurch, 
dass einerseits die neugebildeten Gefässe 
theilweis verschwinden, indem iln-e Wan- 
dungen zusammensinken, und so zu 
feinen 



Bindegewebssträngen 



Die Reihenfolge dieser Gefässbildungen SOliden , 

"' "'•'ir:US:lS'l:^::r''" ^^-'-^^i. -^««^ andererseits das Intei-cellu- 
Vergrösserung 300, nach Arnold, largewebe immer fester, wasserarmer 



Vorli'Siiii^i,' (\. (';i|)ilcl I. 



75 



Fig. 6. 




Gefässanlagen aus dem Glaskörper von Kalbsembryonen. Vergrösserung etwa 600, 

nach Arnold. 



wird, die Zellen, wie erwähnt, die platte Form der Bindegewebskörperchen 
annehmen oder verschwinden, vielleicht theilweis Wanderzellen bleiben 
und in die Lymph- oder Blutg-efässe wieder zurückkehren. Auf dieser 
Condensirung' und Schrumpfung des Narbengewebes beruht die erheb- 
liche Contractionskraft desselben, durch welche grosse, breite Narben 
zuweilen auf die Hälfte ihres ursprünglichen Volumens reducirt werden 
können. 

Es könnte Ihnen auf den ersten Eindruck widerstrebend sein, zu 
glauben, dass ein scheinbar überflüssig grosses Capillaruetz in der jungen 
Narbe angelegt wird, welches in der Folge wieder zum grössten Theil 
obliterirt. Begründen können wir dies scheinbare Zuviel nicht, doch 
Analogien finden sich in der embryonalen Entwicklung in ziemlich grosser 
Anzahl: ich habe Sie eben daran erinnert, dass es eine Zeit der 
Fötalperiode giebt, wo auch im Glaskörper ein Cappillarnetz existirt, 
welches, wie sie wissen, fast spurlos verschwindet. 



76 '' Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Ich verlasse jetzt, um Sie nicht mit sogenannten theoretischen. Gegen- 
ständen zu ermüden, dieses Feld für kurze Zeit und will Ihnen, ehe 
wir mit der Heilung per primam intentionem als einem uns jetzt genau 
bekannten Dinge abschliessen, noch einige praktische Bemerkungen 
machen über diejenigen Momente, welche diese Art der Heilung, wenn 
auch die Wundränder zusammenliegen, verhindern können. 

Die Heilung per primam kommt nicht zu Stande: 

1. Wenn die Wundränder zwar mit Hülfe von Pflaster oder Nähten 
zusammengebracht sind, doch aber die Spannung derselben, d. h. die 
Neigung, sich wieder von einander zu begeben, sehr gross ist. Unter 
diesen Umständen halten entweder die Pflaster die Wunde nicht genau 
zusammen, die Suturen ziehen sich durch die W^undränder hindurch, 
vielleicht wird auch durch die starke Spannung des Gewebes die Cir- 
culation in den Capillaren gehemmt, und dadurch die Zellenauswauderung 
und die Ausbildung der entzündlichen Neubildung gestört. Wie stark 
eine solche Spannung sein muss, um die Heilung noch zuzulassen, welche 
Mittel wir besitzen, eine solche Spannung zu heben, darüber können Sie 
sich erst in der Klinik eine Anschauung bilden. 

2. Eine weitere Hemmung der Heilung ist eine grössere Menge 
von Blut, welches sich zwischen die Wundränder ergiesst; dies wirkt 
einerseits als fremder Körper zwischen den Wuudrändern, andrerseits, 
wenn es sich zersetzt, durch den Einfluss des Fäulnissprocesses hinder- 
lich auf den Heilungsprocess. 

3. Andere fremde Körper, z. B. Sand, Schmutz, alkalischer Urin, 
Koth u. dergl., hindern ebenfalls theils mechanisch, theils chemisch die 
Heilung, Diese Substanzen müssen daher sorgfältig vor der Vereinigung 
der Wunde entfernt werden; bei Wunden der Harnblase versucht man 
den Verschluss der Hautwunde gewöhnlich gar nicht; der Urin würde sich 
in das Unterhautzellgewebe drängen und hier schreckliche Verheerungen 
anrichten können; hier wäre es unter Umständen sogar ein Fehler, die 
Wunde zu vereinigen. 

4. Endlich kann durch eine quetschende Wirkung, deren Effect uns 
an den Wundrändern bei der Untersuchung entgangen sein kann, eine 
weitgehende Circulatiousstörung und feinste Gewebszertrümmeruug Statt 
gehabt haben, die den partiellen Tod einzelner Theile oder der ganzen 
Wundfläche zur Folge hatte. Weil dann in den Wundrändern keine 
Zellenbildung Statt findet, sondern erst da, wo das Gewebe noch lebt, 
so liegen die kleinen Fetzen des zertrümmerten Gewebes begreiflicher 
Weise als todte fremde Körper zwischen den Wundrändern und müssen 
die Heilung per primam verhindern. Betrifft diese Mortificirung der 
Wundränder, bei welcher übrigens eine fibrinöse Verklebung vorüber- 
gehend bestehen kann, nur ganz kleine minimale Partikelchen, so können 
dieselben möglicherweise rascli. molecular zerfallen und resorbirt werden ; 
dies mag nicht selten der Fall sein. Wir haben von dieser Mortificirung 



VoricsutiK c. Ciipii.'i r. 77 

von Gewebstlieilcn luul ilivcr Lo.sKisuui!,' vom (Jcsuiiden l)(;i den Qiicl- 
scliung'en ausfülirliclicr zu sprechen. 

Die durch viele licobnchtuui^eu sich ;uisl)ildcnde Uel)uufi,' in der l>e- 
urtheilung der WundHüclieu Avird Sie später in den Stand setzen, in den 
meisten Fällen vorherzusag-en, ob die lleiUnig i)er primani zu erwarten 
steht oder nicht, und -Sic werden dadurch lernen, wann es nützlich sein 
kann, auch in zweifelliaften Fällen noch diese Vereinigung mit lliilfe 
A'on Verbandmitteln anzustreben. 

Sie werden hier und da merkwürdige Fälle erzählen hören , in 
welchen vollständig abgetrennte Theile des Körpers wieder 
ang-eheilt sind. Das Faktum scheint in der That festzustehen; es hat 
sich mir bis jetzt keine Geleg-enheit dargeboten, Beobachtungen darüber 
anzustellen; doch haben noch in neuester Zeit sehr zuverlässige Männer 
berichtet, dass sie es gesehen haben, wie kleine Hautstttcke der Finger 
und der Nase, die sofort, nachdem sie 'mit einem Hieb oder Schnitt abge- 
tragen w^orden, dann genau angelegt und mit Pflaster befestigt sind, wieder 
anheilten. Ich habe die Möglichkeit solcher Anheilungen früher a priori 
bestritten, muss aber jetzt auch aus theoretischen Gründen dieselben 
zugeben, nachdem es durch die Bewegungen der Zellen denkbar geworden 
ist, dass das abgetrennte Stück, w^enn es nicht zu gross ist, durch ein- 
gewanderte Zellen sehr bald w^ieder belebt werden kann. Dass man 
ein abgeschnittenes Reis auf einen andern Baum mit Erfolg transplan- 
tiren kann, ist ja bekannt; doch da die Circulation bei den Pflanzen 
keines Pumpwerkes bedarf, sondern die Saftströmungen nur durch cellu- 
lare Kräfte vor sich gehen, so lag die Analogie doch noch fern; auf- 
fallender war es freilich schon, dass man mit Erfolg Hahnensporen auf 
Hahneukämme transplantiren kann ; doch auch zwischen Vogel und Mensch 
sind die Unterschiede gerade in den formativen Processen immerhin noch 
sehr bedeutend, und jede unmittelbare Uebertragung der Beobachtungen 
auf die Praxis unstatthaft. Auf die Entdeckung von Reverdin, dass 
man kleine Hautstückchen mit Epidermis auf Granulationsflächen einheilen 
kann, und dass diese daselbst weiter wachsen, werden wir später bei 
Besprechung der Benarbung von Wunden mit Substanzverlust näher ein- 
gehen. — Zeis hat in seiner Geschichte der plastischen Operationen alle 
in der Literatur beschriebenen Fälle von Anheilungen völlig abgetrennter 
Körpertheile zusammengestellt. Rosenberger hat diese Zusammen- 
stellung bis auf die neueste Zeit vervollständigt und theilt eine Anzahl 
von ihm selbst sorgfältig beobachteten Fällen mit, in welchen abge- 
hauene Nasentheile und Fingerspitzen nach sorgfältiger Anheftung wieder 
anheilten. Er bestätigt die früheren Beobachtungen, dass die Epidermis, 
zuweilen auch kleine Schichten der Oberfläche solcher anheilender Theile 
in der Regel gangränös werden, w^ährend die Anheilung darunter erfolgt. 



Von den einfaclien öclinittwunden der Weiclitlieile. 



Vorlesung 7. 

Mit freiem Auge sichtbare Vorgänge an Wunden mit Substanzverlust. — Feinere Vorgänge 
bei der V/undheilung mit Granulalion und Eiterung. Eiter. — > Karbenbildung. — Be- 
trachtungen über „Entzündung". — Demonstration von Präparaten zur Iliusti-ation des 

Wundheilungsprocesses. 

Es wird uns nun weiter obliegen, zu untersuchen, was aus der 
Wunde wird , wenn unter den obig-en Verhältnissen die Heilung per 
primam ausbleibt; wir haben dann eine offene Wundtläclie vor uns, da 
die beiden Wundränder aus einander weichen-, es liegen dann a.lso die- 
selben Verhältnisse vor, als wenn die klaffende Wunde gar nicht 
vereinigt wäre, oder als wenn ein Stück herausgeschnitten wäre, wie 
bei einer Wunde mit Substanzverlust. Die genaue Beobachtung solcher 
Wunden, die man mit irgend welchen indifferenten Körpern, z. B. mit 
einem in Oel getränkten Läppchen, mit geölter oder trockener Charpie 
u. dgl. zu bedecken pflegt, zeigt, wenn wir täglich die Wunde besich- 
tigen, (was in den ersten Tagen allerdings selten nöthig ist, sogar un- 
zweckmässig sein kann), folgende Veränderungen. Nach 24 — 48 Stunden 
linden Sie die Y\^undränder zuweilen von einem leichten, rothen Anflug, 
etwas geschwollen, leicht schmerzhaft auf Druck, zuweilen bleiben sie 
freilich völlig unverändert im Aussehen. Wie bei der Heilung per primam 
intentionem können diese Symptome höchst unbedeutend sein, ja auch 
ganz fehlen, z, B. an alter, schlaffer, welker Haut, auch au kräftiger 
Haut mit dicker Epidermis; an der Haut von gesunden Kindern beo- 
bachtet man diese Erscheinungen am schönsten; eine sehr weit ausge- 
dehnte und sich steigernde Eöthung, Schwellung und Schmerz der Um- 
gebung der Wunde ist schon als ein abnormer Verlauf zu bezeichnen. 
— Die Wundf lache hat sich nach den ersten 24 Stunden noch wenig 
verändert. Sie erkennen überall noch die Gewebe ziemlich deutlich, 
wenngleich sie ein eigenthümlich gallertiges, grauliches Ansehen (durch 
anhaftenden Faserstoff) erhalten haben ; ausserdem findet sich eine ziemliche 
Anzahl von gelblichen oder grauröthlich gefärbten kleinen Partikelchen auf 
der Wundfläche; wenn Sie diese genauer untersuchen, so werden Sie 
finden, dass es kleine, abgestorbene Fetzen von Gewebe sind, die aber 
noch fest adhärireu. — Am zweiten Tage bemerkt man bald mehr bald 
weniger rothgelbliche, dünne Flüssigkeit auf der Wunde, die Gewebe 
erscheinen mehr gleichmässig grauröthlich und gallertig, und ihre Grenzen 
unter einander fangen an, sich zu verwischen. — Am dritten Tage ist 
das Secret der Wunde schon reiner gelb, etwas dicker, die grösste Anzahl 
der gelblichen, abgestorbenen Gewebspartikelchen fliesst mit dem Secret 
ab, sie sind jetzt gelöst; die Wundfläche wird immer ebener und gleich- 
massiger roth, sie reinigt sich, wie wir mit einem technischen Aus- 
druck sagen. — Hatten Sie die Wunde (z. B. einen Amputationsstumpf) 



Vorlcsiin.ti; 7. C';i])itc1 T. 79 

g-ar iiiclit vcrbiiudoii und rangen das abliicssendc Beeret in einer unter- 
gestellten Scliaale auf, so vyerden Sie dasselbe am ersten und zweiten 
Tage blutig braunroth, dann gallertig schmutzig- graubraun, dann sclimutzig 
gelb finden: an den Stellen, wo das Secret von den Wunden al)- 
fliesst, bilden sich nicht selten erstarrende Tropfen von 
Faserstoff. — Wenn Sie bei offenen Wunden recht genau zuselien 
oder eine Lupe zu Hülfe nehmen, so sehen Sic schon am dritten Tage 
viele kaum hirsekorngrosse, rothe Knötchen aus dem Gewebe hervor- 
kommen, kleine Granula, Granulationen, Fleischwärzchen. 
Diese haben sich bis zum vierten und sechsten Tage bereits viel stärker 
entwickelt und confluiren allmählig zu einer feinkörnigen, glänzcndrotli 
aussehenden Fläche : der Gran ulationsflä che; zugleich wird die von 
dieser Fläche abfliessende Flüssigkeit immer dicker, von rein gelblicher 
rahmartiger Beschafl'enheit ; diese Flüssigkeit ist Eiter, und zwar, wie 
ich Ihnen die Beschaffenheit hier geschildert habe, der gute Eiter, pus 
bonum et laudabile der alten Autoren, 

Von diesem normalen Verlauf giebt es eine grosse Anzahl von 
Varianten, die zumal davon abhängen, welche Gewebstheile und wie 
sie verletzt sind; sterben grosse Fetzen von Gewebe an der Wundfläch c 
ab, so dauert die Reinigung der Wunde viel länger und Sie können 
dann zuweilen auf der bereits zum grössten Theil granulireudeu Fläche 
die weissen, festanhängendeu, abgestorbenen Gewebsfetzeu noch mehre 
Tage lang wahrnehmen. Zumal sind es Sehnen und Fascien, die leicht, 
selbst durch einfache Schuittverletzuug so in ihren Kreislaufvei-hältnissen 
gestört werden, dass sie von den Schnittflächen an in unerwartet grosser 
Ausdehnung absterben, während vom lockeren Zellgewebe, vom Muskel 
wenig verloren geht. Der Grund davon liegt unzweifelhaft einerseits 
in der Gefässarmuth der sehnigen Theile, dann in ihrer Festigkeit, die 
eine starke, rasch eintretende, collaterale Gefässdilatation nicht erlaubt; 
ähnlich ergeht es bei Verletzung der Knochen, zumal der Corticalsub- 
stanz, wo dann oft genug auch ein Absterben der verletzten Kuochen- 
fläche erfolgt, die lauge zur Abstossung braucht. Andere Hindernisse 
für eine kräftige Grauulations-Entwicklung liegen auch in allgemeinen 
constitutionellen Verhältnissen des Körpers; so werden Sie z. B. bei sehr 
alten Leuten, bei sehr geschwächten Personen, bei schlecht genährten 
Kindern sehen, dass die Entwicklung der Granulationen nicht allein sehr 
langsam vor sich geht, sondern auch, dass die gebildeten Granulationen 
sehr blas und schlaff aussehen. Ich will Ihnen später am Sohluss dieses 
Capitels noch eine kurze Uebersicht derjenigen Granulations-Anomalien 
geben, die in das Bereich der täglichen Vorkommnisse an grösseren 
Wunden gehören und gewissermaassen noch in die Breite des normalen 
oder wenigstens des Gewöhnlichen fallen. 

Kehren wir indess zu dem entworfenen Bilde der normal ent- 
wickelten Granulationsfläche zurück, so nehmen Sie in der Folge bei 



gQ Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

fortdauernder Secretion von Eiter wahr, dass die Granulationen 
sich immer mehr und mehr aus ihrer Ebene erheben, und nach kürzerer 
oder längerer Zeit das Niveau der Hautoberfläche erreichen, ja nicht 
selten dasselbe überrag-en. Mit diesem Wachsthumsprocess werden die 
einzelnen Granula immer dicker,' immer confiuirender, so dass sie dann 
schwer als gesonderte Knöpfchen erkannt werden können, sondern die 
ganze Fläche nun ein glasiges, gallertiges Ansehen erhalt. Auf diesem 
Zustand erhalten sich die Granulationen zuweilen sehr lange : wir müssen 
dann verschiedene Mittel brauchen, um die wuchernde Neubildung in 
gewissen, der Heilung förderlichen Schranken zurückzuhalten; zumal 
darf an der Peripherie die Granulationsmasse das Niveau der Haut 
nicht überragen, denn hier muss jetzt die Vernarbung beginnen. — 
Sie sehen jetzt allmählig folgende Metamorphosen eintreten: die ganze 
Fläche zieht sich mehr und mehr zusammen, wird kleiner; an der 
Grenze zwischen Haut und Granulationen wird die Eitersecretion etwas 
geringer; „es bildet sich zunächst ein trockner, rother, etwa '/,'" breiter 
Saum, der nach dem Centrum der Wunde vorrückt, und je mehr er 
sich vorschiebt und die Granulationsfläche überzieht, folgt ihm ein hell- 
bläulich weisser Saum unmittelbar nach, der in die normale Epidermis 
übergeht. Diese beiden Säume entstehen durch die Entwicklung von 
Epidermis, welche von der Peripherie nach dem Centrum zu vorrückt; 
es tritt die Benarbung ein; der junge Narbenrand rückt täglich etwa 
y,"' bis V" vor, endlich hat er die ganze Granulationsfläche bedeckt. 
Die junge Narbe sieht dann noch ziemlich roth aus und setzt sich 
dadurch sehr scharf von der gesunden Haut ab; sie ist fest anzufühlen, 
fester als die Cutis und hängt mit den unterliegenden Theilen noch sehr 
innig zusammen. Mit der Zeit, nach Monaten, wird sie allmählig blasser, 
weicher, verschiebbarer, endlich weiss ; sie verkleinert sich noch im Ver- 
lauf von Monaten und Jahren, behält aber oft durch das ganze Leben 
eine weissere Farbe als die Cutis. Durch die starke Contraction, die 
in der Narbe nach dem Centrum zu vorgeht, werden die naheliegenden 
Hauttheile oft sehr stark verzogen, ein Effect, der zuweilen sehr will- 
kommen, zuweilen indess sehr unwillkommen ist, wenn z. B. durch eine 
solche Narbe an der Wange das untere Augenlid stark herabgezogen 
wird, und so ein Ectropium entsteht. 

Sie werden hier und da angeführt finden, dass die Benarbung der 
Granulationsflächen auch zuweilen von einzelnen, mitten in denselben 
sich bildenden Epidermis-Inseln entstehen kann. Dies hat nur für solche 
Fälle Gültigkeit, wo mitten in der Wunde noch ein Stückchen von 
Cutis mit Eete Malpighii stehen geblieben war, wie das z. B, bei Brand- 
wunden leicht Statt haben kann, indem ja das kaustisch wirkende Agens 
sehr ungleichmässig in die Tiefe eindringen kann. Unter solchen Ver- 
hältnissen bildet sich von einem Stückchen stehengebliebener Papillar- 
schicht der Haut mit einer, wenn auch noch so dünnen Bedeckung von 



Zcllpn des Kclc Mali)igliii sofort wieder K|)ideriiiis; es sind an diesen 
Stellen dann die i^'leiclien Yerliältnisse, ^vic wenn Sie etwa diircli ein 
Cantharidenpflaster eine Blase aul" der Haut erzeugt hätten, ■wodiiicli 
eine Abhebung- der Hornschicht von dei- Schleimschieht der Cutis durdi 
das sehr rasch auftretende Exsudat erfolgt; es bilden sieh danacli keine 
Granulationen, wenn Sie die Fläche niclit fortwährend reizen, sondern 
von der Sehleinischicht aus entstehen sofort wieder verhornende Epidermis- 
blättchen. Ist aber ein solclier Rest des Rcte Malpig-liii nicht vorhanden, 
so entstehen auch nieinals Narbeninseln, sondern die Epiderrnisbildung 
rückt nur von der Peripherie der Wunde allmählig- nach dem Centrum 
vor. Dies steht für mich so vollkommen fest, dass ich glaube, Chirurgen, 
die es anders gesehen zu liaben behaupten, sind in irgend einer AVeise 
getäuscht worden. Die Transplantationen von Epidermis nach Rev erdin 
scheinen mir ebenfalls sehr zu Gunsten der alleinigen Epithelentwicklung" 
aus Epithel zu sprechen, 

Naclidem wir die äusseren Verhältnisse der Wunde betrachtet haben, 
die EntAvicklung der Granulationen, des Eiters, der Nai'be, müssen wir 
uns jetzt zu den feineren Vorgängen wenden, durch welche diese äusseren 
Erscheinungen hervorgebracht werden. 

Es wird am eiiifaclisten sein, wenn wir uns wieder ein verliältnissmässig einfaclies 
Capillarnetz im Bindegewebe entwerfen (Fig. 1, pag. 60). Denken Sie sieh ans demselben 
ein Stück von oben lier halbkreisförmig ausgeschnitten , so wird znuäclist eine Blutung 
aus den Gefässen erfolgen, die durch Bildung von Gerinnseln Ins zum nächsten Gx^fässast 
gestillt wird. Es nniss sodann eine wenn aucli kurz dauernde Dilatation der um die 
Wunde liegenden Gefässe entstehen, die theils durcii erliöhten Druck, tlieils durcji Fluxion 
bedingt ist; eine vermehrte Transsudation von Blutserum, also eine Exsudation, ist auch 
hier aus den früher besprochenen Gründen nothwendige Folge der Capillardilatation; das 
transsudirte Serum enthält auch hier etwas fibrinogene Substanz, welche (vernuithlich 
dm-ch die Einwirkung der neu entstehenden Zellen) in den oberflächlichsten Gewebs- 
schichten zu Fibrin gerinnt, während das Serum mit Blutplasma gemischt al)fliesst. Das 
Gefässnetz würde sich nun gestalten wie in Fig. 7, pag. 82. 

Es wird meist der Fall sein, dass an der Oberfläche der Wunde mehr oder weniger 
Gewebstheilchen zu Grunde gehen, da die Gefässverstopfung besonders in Geweben mit 
schwacher Gefässentwicklung natürlicli tief in die Ernährung eingreifen muss, und zumal 
in starren Geweben der Gefässdilatation Schranken entgegengesetzt werden; diese ober- 
flächliche Necrose kann freilich für's freie Auge kaum wahrnehmbar sein. Nehmen wir an. 
die oberste in der Zeichnung schraffirte Schicht der 'Wunde sei durch die Veränderung der 
Circulationsverhältnisse abgestoi-ben. Was wird jetzt in dem Gewebe selbst vorgehen? 
Wesentlich dieselben Veränderungen wie bei vereinigten Wundrändern: AusAvanderung 
weisser Blutzellen durch die Gefässwandungen, massenhaftes Auftreten dieser Zellen im Ge- 
webe mit den secundären Wirkungen auf das Gewebe: plastische Infiltration und 
entzündliche Neubildung. Da aber hier keine gegenüberliegende Wundfläche ist, mit 
der das neue Gewebe in eins verschmelzen könnte, um sich dann rasch zu Bindegewebe 
umzuformen, so bleiben die aus den Gefässen ausgewanderten Zellen zunächst an der Ober- 
fläche der Wunde liegen; die exsudirte fibrinöse Substanz an der Wundoberfläche wird 
weich, gallertig; zugleich nimmt auch das zellig infiltrirte Gewebe der Wundoberfläche 
die gleichen Eigenschaften an: die weiche Bindesubstanz, in welche in nächster Folge 
BiUrotli chir. Path. n. Therap. 7. Aufl. (3 



82 



Von den einfachen Selmittwunden der Weicbtheile. 



Fig. 7. 




Wunde mit Substanzverlust. Gefässdilatation. Schematisohe Zeielmiinfi 
. Verarösserunsf 300 — 400. 



junge Gefässe hineinwachsen, hält, wenn auch nur in geringer Menge vorhanden, die 
Zellen der entzündlichen Neubildung, deren Menge noch fortwährend wächst, zusammen. 
— So entsteht das Granulationsgewebe. Granulationsgewebe ist also eine- 
reichlich A-ascularisirte, entzündliche Neubildung, eine Neubildung angeregt 
durch eine entzündliche Ernährungsstörung. Es ist anfangs in fortwährendem Waclisthum 
begriffen: dies Wachsthum findet in der Eichtung vom Grunde der AVunde aus nach der 
Oberfläche zu Statt: das Gewebe ist jedoch von verschiedener Consistenz in verschiedenen 
Schichten, zumal .seine oberflächliche Schicht ist von weicher, ganz oben von flüssiger 
Consistenz, indem hier die Intercellularsubstanz nicht nur gallertig, sondern flüssig 
wird; diese oberste, dünnflüssige, fortwährend abfliessende und sich fortwährend aus dem 
Granulationsgewebe durch Zellenauswanderung erneuernde Schicht ist der Eiter. (S. Fig. G-) 
Der Eiter kommt hier also aus dem Granulationsgewebe hervor und bestellt aus 
jungen Zellen. Avelche aus den Granulationsgefässen , wolil aucli aus dem Granulatiuns- 
gewebe, herausgewandert sind. Man sagt: die AVunde secernirt den Eiter. Sammelt 
mau Eiter in einem Gefässe, so sondert er sich bei ruhigem Stehen in eine obere, dünne, 
helle Schicht und in eine untere gelbe; erstere ist flüssige Intercellularsubstanz. letztere 
enthält vorwiegend die Eiterkorperchen. Diese zeigen sich bei mikroskopisclier Betrach- 
tung als runde, fein punktirte Zellen von der Grösse der weissen Ehitkcu-iierchen . mit 
denen sie ja identiscli sind. Doch Avährend diese Zellen, so lange sie in der Lvmplie 
und im Blut sind, in der Kegel nur einen grossen Kern sehen lassen, verändern sie ^ich 
nach Austritt aus den Gefässen der Art, dass sie dann 3 — 4 kleine dmikle Kerne zeigen, 
die bei Zusatz von Essigsäure besonders deutlich hervortreten, weil die blassen Körnchen 
des Protoplasma dadurch gelöst werden oder wenigstens so quellen, dass die Zellsubstanz 
durchsichtig wird: dies ist die einzige, ziemlich constante Differenz, welche sich zwischen 



V<irU'siin!;' 7. ( ':i|iilc'l f. 



83 



weissen Blutzellcn (die ja wiedcnini mii Lyin|ili/(llcii identiscli sind) und ICit^rzellcn 
inovphologisc'li auriiiulen lässl. Die Krrue sind niclil in Essigsäure iöslidi, das ganze 
Kfigelclien löst sicli leielil in Alkalien. 



Fig. 8. 

c 




i (0) 




Eiterzellen aus frischem Eiter bei 400 maliger Vergrössernng; a abgestorben ohne Znsatz; 
h verschiedene Formen, welche die lebenden Eiterzellen bei ihren amöboiden Bewegungen 
anneinnen; c Eiterzellen nach Znsatz von Essigsäure; d Eiterzellen nach Zusatz von Wasser. 



Bei a sieht man die Eiterzellen, wie sie gewöhnlich zur Anschauung kommen, wenn 
man einen Tropfen Eiter mit einem Deckglas bedeckt ohne allen Zusatz unter dem Mi- 
kroskop betrachtet. Die schon erwähnten Beobachtnngeen von v. Recklinghausen 
liaben gezeigt, dass diese runde Formen nur der todten Zelle zukommen; beobachtet man 
die Eiterzellen in der feuchten Kammer auf erwärmtem Objecttisch (nach M. Schnitze), 
so sieht man die amöboiden Bewegungen dieser Zellen aufs Schönste. Diese Bewegungen, 
die bei Bluttemperatur nur langsam und träge von Statten gehen und durch welche die 
sonderbarsten Formveränderungen (6) entstehen, werden bei höherer Temperatur viel 
schneller, bei niederer noch langsamer. Die Menge der Eiterzellen im Eiter ist so gross, 
dass man in einem Tropfen reinen Eiters iinter dem Mikroskop die flüssige Intercellular- 
substanz gar nicht wahrnimmt. — Die chemische Untersuchung des Eiters laborirt zunächst 
daran, dass die Körperchen nicht völlig von der Flüssigkeit getrennt werden können, ferner 
daran, dass der in grossen Mengen zur chemischen Untersuchung zu gewinnende Eiter 
gewöhnlich schon längere Zeit im Körper war, und sich morphologisch und chemisch 
verändert haben kann, endlich daran, dass vorwiegend Proteinsubstanzen im Eiter ent- 
halten sind, deren Scheidung bis jetzt nicht immer genau möglich ist. Lässt man "Wnnd- 
eiter in einem Glase stehen, so nimmt das klare hellgelbe Serum bald etwas mehr, bald 
etwas weniger Volumen ein, als der dicke, strohgelbe Bodensatz, welcher die Eiterzellen 
enthält. Der Eiter enthält etwa 10 — 16% feste Bestandtheile, vorwiegend Kochsalz; die 
Aschenbestandtheile sind im Ganzen denen des Blutserums nahezu gleich. Die neueren 
Untersuchungen des Eiters haben nachgewiesen, dass Myosin, Paraglobulin, Protagon, 
ausserdem Fettsäuren, Leucin, Tyrosin constant im Eiter enthalten sind. ^ Im Körper 
angehäufter Eiter geht nicht leicht eine saure Gährung ein; der reine, frische, alkalisch 
reagirende Eiter wird jedoch sauer, wenn man ihn, selbst in einem bedeckten Gefäss, 
längere Zeit (mehre Wochen) stehen lässt. 

Kehren wir jetzt zurück zu dem Granulationsgewebe, so haben wir darin noch einen 
Hauptbestandtheil zu berücksichtigen, nämlich die reichlichen Gefässe, Avodurch dasselbe 
sein rothes Ansehen bekommt. Die ausgedehnten Gefässschliugen. welche sich an der 
Oberfläche der Wunde gestalten müssen und die in dem Schema (Fig. 9, pag. 84) viel zu 
dünn und zu wenig zahlreich sind, fangen mit dem Wachsthum des sie umgebenden 
Granulationsgewebes an, sich ebenfalls zu verlängern und sich mehr und mehr stark zu 
schlängeln; gegen den vierten und fünften Tag kommt die Entwicklung neuer Gefässe, 

6* 



84 



Von den einfachen Schnittwunden der "Weielitlieile 



■wie bei der Heihmg per primam , in Form feiner seitlicher Capiilarverbindungen hinzu, 
und bald ist das Gewebe in überreichem Maasse von Gefässen durchzogen , die einen so 
wesentlichen Antheil an dem Aussehen der ganzen Granulationsfläche haben . dass man 
an der Leiche dieselbe kaum wieder erkennt, indem dann die Füllung der Gefässe fehlt, 
oder wenigstens schwächer ist als am Lebenden, und das ganze Gewebe daher blass, 
schlaff und viel weniger dick erscheint. — Es drängt sieh die Frage auf, w'oher die mit 
freiem Auge sichtbaren, merkwürdigen,' kleinen, allmählig confluirenden, rothen Knüpfcheii? 
warum erscheint die Fläche nicht eben? Dies ist in der That oft genug der Fall; die 
Granula sind keinenfalls immer scharf ausgeprägt; die Erklärung für die Ursache ihrer 
Form ist indess nicht so einfach und leicht. Man nimmt gewöhnlich an, die Granula 
seien als eine Imitation der Cutis -Papillen aufzufassen, doch abgesehen davon, dass es 
unbegreiflich ist, wie im Muskel- und Knochengewebe solche Bildungen imitirt werden 
sollen, und dass die Granula meist zehnfach grösser sind als die Hautpapillen , ist dies 
doch keine eigentliche Erklärung. Es beruht die Erscheinung der Granula ohne Zw^eifel 
auf der Anordnung der Gefässsehlingen zu förmlichen Büscheln und Schlingencomplexen, 
auf gewissen Abgrenzungen dieser einzelnen Gefässcomplexe von einander. Man könnte 
also annehmen, dass die Gefässsehlingen ohne bekannte Gründe diese Form bekommen. 
Doch liegt es, scheint mir, nahe, hierbei an die circumseripten , bereits in den normalen 
Geweben präformirten Capillardistricte zu denken, deren wir, zumal in der Haut und im 
Fettgewebe, eine gTOSse Anzahl haben. Sie wissen, dass jede Schweiss- und Talgdrüse, 
jeder Haarbalg, jedes Fettläppchen sein ziemlich geschlossenes Capillarnetz hat, und durch 
die Vergrösserung solcher Capillarnetze könnten die eigenthümlich abgeschlossenen Ge- 
fässformen der Granula sich hervorbilden. In der That werden Sie auch grade in der 
Cutis und im Fettgewebe die einzelnen Flelscliwärzchen besonders scharf und deutlich 
hervortreten sehen, während dies im Muskel, wo solche in sich abgegränzte Capillardistricte 



Fig. 9. 




Granulirende Wunde, Sehematische Zeichnung. Yergrilsserung 300—400. 



Vi.rli-suiiK' 7. f'iipilrl r. 



85 



tVhlon, soUiior dor Kall is(. Die Kiitschciduiif;, oh diese Erklärung richtig isf, lics.so sich 
nur durch l\inisllicli(> Iiij<'cl,ioii frisch gchildelcr (iranulationon liefcsrii : bis dahin bleibt 
nieiiio Erklärung nur ein Versnch, diese |)a(hol()gische Neubildung auf iMiriiialc anatomische 
Verhältnisse zurückzuführen. 

Die vorstehende Skizze, an der mau lihrigens wegen der slarkcn V'ergrösserung und 
des seiiematisirteu kleinen Gefässdistrictes nur in den kleinen (iru|i]ien der Gefässschiingeii 
Anfänge der Granula erkemu'u kann, soll Ihnen die ICnl wickinng des (iranulationsgcwebes 
mit seiner Gefässvertheilung, seinem ^^erhältniss zum ]<^iler und zu dem unterliegenden 
jVIutterboden scheniatisch darstellen, wie es sich aus Fig. 7 entwickelt hat. — 

Wenn dem foi'tsclireitenden Wachstluim der Granulationen nicht an 
einer gewissen Grenze Halt geboten würde, so mildste daraus eine end- 
los Avaclisende Granulationsgescliwulst werden. Dem ist nun zum Glück 
nicht oder wenigstens nur äusserst selten so. Sie wissen schon aus der 
Darstellung der äusseren Verhältnisse, dass die Granulationen, so wie 
sie das Niveau der Cutis erreicht haben, ja zuweilen schon früher, in 
ihrem Wachsthum aufhören, von Epidermis tiberzogen werden und sich 
zur Narbe zurückbilden. Hierbei gehen folgende Veränderungen in dem 
Gewebe vor sich. 

Zunächst sind in dem Graiiulationsgewebe, wie in den AVuiidrändern bei der Heilung 
per pi-imam, eine grosse Anzahl von Zellen vorhanden, die dem üntei-gang anheimfallen. 
Nicht allein die Millionen von Eiterzellen auf der Oberfläche, sondern auch Zellen in der 
Tiefe des Granulationsgewebes verschwinden durch Zerfall und Resorption; dass auch 
Zellen aus dem Granulationsgewebe unversehrt wieder in die Gefässe zurückwandern, ist 
sehr wahrscheinlich, wie wir später bei der Organisation der Gefässthromben sehen werden. 

Fig. 10. 




Fettige Degeneration von Zellen aus Granulationen. Körnchenzellen. 
Vergrösserung etwa .500. 



Bei der Kückbildung der Zellen treten allmählig feinste Fettkörnchen in immer 
grösserer Zahl in ihnen auf, nicht allein in den runden, sondern auch in denen, die bereits 
die Spindelform angenommen haben; man nennt im Allgemeinen solche Zellen, welche 
aus lauter feinsten Fettkügelchen zusammengesetzt sind: Körnchen Zellen: sie linden 
sich oft in den Granulationen. — Wenn schon auf diese Weise durch Schwund und Aus- 
wanderung der Zellen das Granulationsgewebe verringert wird, und zu gleicher Zeit auch 
die Neubildung von Zellen aufhört, -so muss doch noch etwas sehr Wesentliches hinzu- 
kommen, nändich: die allmählige Consolidation des gallertigen Intercellulargew^ehes zu 
streifigem Bindegewebe, die durch stetig zunehmende Abgabe von Wasser, was durch 'die 
Gefässe abgeführt wird und von der Oberfläche verdunstet, zu Stande konmit: zugleich 
nehmen dann die übrig bleibenden Zellen die Formen der gewöhnlichen Bindegewebs- 



86 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichthfile. 



körperchen an. Nach der Auffassung anderer Forscher schwindet die ursprüngliche Inter- 
cellularsubstanz ganz und an ihre Stelle tritt das sich zu Fasergewehe umbildende Proto- 
plasma der Granulationszellen. — Mit diesen Veränderungen, die von der Peripherie zum 
Centrum vorschreiten , hört auch auf der Oberfläche die Eitersecretion auf; in der un- 
mittelbaren Umgebung der Wunde entwickelt sich dann auf dem sich condeusirenden 
Granulationsgewebe Epidermis, die sich sehr rascli in Hurnschicht und Schleimschicht 
sondert; diese Epidermisbildung erfolgt nach J. Arnold durch Spaltung eines in der 
unmittelbaren Nähe des bestehenden Epidermisrandes sich bildenden, anfangs ganz amorphen 
Protoplasmas, nach Heiberg, Eberth, F. A. Hoffmann, Schüller, Lott durch 
Sprossenbildung von den Epithelzellen, welche dem Wundrand am nächsten liegen. 

Fig. 11. 




Epithelien der Froschhornhaut, an dem Rande eines Defectes Sprosse* austreibend (a); 
einzelne von einem solchen Rande abgelöste Zellen; Vergrösserung etwa 600. — 

Nach Heiberg. 



Endlich muss die Obliteration der überschüssig gebildeten Capillaren erfolgen, von denen 
nur wenige zurückbleiben, um den Kreislauf durch die Narbe zu unterhalten. Mit ihrer 
Obliteration wird das Gewebe immer trockener, zäher, zieht sich immer mehr und mehr 
zusammen, und so gewinnt oft erst nach Jahren die Narbe ihren Abschluss, ihre dauernde 
Beschaffenheit. 

Der g'anze Process, weiingleicli in seinen feineren movphologis^chen 
Verhältnissen (Invcli neuere Untersuchungen weit mehr aufgeklärt als 
früher, behält, wie alle diese Heilungsproeesse, viel Merkwürdiges. Die 
Möglichkeit ja die Nothweudigkeit (unter sonst normalen 
Verhältnissen) ein gewisses typisches Ende zu erreichen, ist 
das wesentlichste Me-rkmal derjenigen N eubildungen, Avelehe 
durch einen entzündlichen Process hervorgerufen werden. 
Wenn dieser natürliche Verlauf der Ausheilung nicht erfolgt, so liegt der 
Grand davon darin, dass entweder die allgemeine Constitution, oder 
örtliche Verhältnisse die Heilung indirect oder dircet hindern, oder dass 
das befallene Organ für das Leben von solcher Wichtigkeit, die Störung 
in ihren Folgen so eingreifend auf den ganzen Organismus wirkt, dass 



Vdrlcsmii,' 7. ("apild I. 87 

(ladiircli der '\\u\ des Ori^'nus, odei' diirdi die P'imctioiissliinini!' des 
let/tercn dei" Tod des Individuiinis bedingt Nvird, Jene diireli lOidziiiidim;;' 
veranlasste Neubildung;' bat stets in sieb die 'l^endenz, au gewissen 
Punkten angekommen, sieb 7Airiickzubildcn und in den stationären Zustand 
eines ausgebildeten typischen Gewebes überzugeben, zumal sieb zu Narben- 
bindegeAvebe zu l)ilden, wäbrend andere Nculnldungcn einen solebcn natlir- 
liebcn Absebluss in sieh nicht haben, sondern meist dauernd weiter waebscn. 
So verscliiedcn auf den ersten Anblick der lleilungsprocess per 
primani und per secnndam intentionem' zu sein scheint, so sind doeb die 
morphologischen Vorgänge in den Geweben in beiden Fällen die gleiclien; 
Sie brauchen nur die Wundränder in Fig. 3 (pag. 68) aus einander zu legen, 
um dasselbe Bild wie Fig. 9 (pag. 84) zu bekommen; dass dies sich in der 
That so verhält, lehrt die Beobachtung in einfachster Weise: wird eine fast 
per primam verheilte, doch noch nicht consolidirte Wunde aus einander 
gezerrt, so liegt sofort eine granulireude, bald auch eiternde Wunde vor; 
Sie werden sich in praxi davon oft genug später überzeugen. 



Wir haben die geschilderten Vorgänge der Wundheilung durch un- 
mittelbare Verwachsung und durch Granulationsbildung als Effect einer 
traumatischen Entzündung bezeichnet; es ist oben hervorgehoben, 
dass eine wesentliche Eigenthü mlichke i t des traumatischen 
Entzündungsprocesses darin liegt, dass sich dabei ohne neue 
accidentelle Veranlassung die Reizung im Gewebe nicht über 
die allernächsten Grenzen der Verletzung erstreck t. Diese sehr 
wesentliche Beschränkung bitte ich, sich scharf ins Gedächtniss einzu- 
prägen. Da wir über die chemischen Verändenmgen und über die 
Nervenactionen in den entzündeten Geweben nichts Genaueres wissen, 
die morphologischen Vorgänge jedoch ziemlich genau kennen, so klammern 
wir uns vorläufig an letztere, wenn wir den Begrift' „Entzündung" definiren 
und generalisiren wollen. Ich will für wenige Augenblicke die frühere 
Betrachtung hierüber (pag. 63 u. 69) wieder aufnehmen. „Entzündung" 
ist eine Modification der normalen physiologischen Vorgänge in den ver- 
schiedenen Geweben des Körpers, eine „Ernährungsstörung'' (Virchow), 
deren histopoetische Resultate Sie nun kennen, von deren zerstörenden, 
deletären Wirkungen Sie später hören werden. Man hat ursprünglich 
dem Worte nach einen Körpertheil „entzündet" genannt, wenn er heiss 
und roth war; da er dann gewöhnlich auch gesell wollen und schmerzhaft 
war, so ist dieser Name für Processe angewandt, bei w^elchen sich die 
Combinatiou der eben genannten Erscheinungen vorfand. Das Wort 
„Entzündung" stammt "aus einer Zeit, wo man eigentlich noch gar keine 
pathologisch-anatomische Vorstellungen hatte; schon die ältesten Beob- 
achter begriifen, dass dabei etwas Ausserordentliches in den Geweben 
vorging, dass eine gewaltige Erhitzung in sie hinein fuhr (inflammatio), 



88 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

und von Anfang- an hat man diesen Vorgang vorwiegend als eine inten- 
sive Steigerung- der vitalen Vorgänge aufg-efasst. Da man ihn selbst 
aber ebensowenig- erfassen konnte, wie wir es heute vermögen, so hielt 
man sich an die Erscheinungen, unter w^elchen der Process verlief — wie 
heute, so wie an die Eesultate und Folgen seiner Action — wie heute; 
und so entstanden nicht selten Zweifel, ob man auch dann noch von 
Entzündung- sprechen dürfe, wenn das eine oder das andere Symptom 
fehlte, oder nicht recht ausgeprägt war — auch wie heute. Wir wissen 
nun allerdings, dass die Entzündung kein Wesen ausser dem Körper 
ist, welches als solches in einen Körpertheil hineinfährt, dort sein Wesen 
treibt, und wie Beelzebub ausgetrieben werden muss, wir wissen viel- 
mehr g-anz genau, wodurch „Tumor, Rubor, Calor, Dolor" bei der Ent- 
zündung bedingt sind; doch, wenngleich jeder Laie eine acute Ent- 
zündung meist als solche erkennt und richtig bezeichnet, so bleibt die 
Schwierigkeit sowohl klinisch wie pathologisch-anatomisch immer noch 
gross, ein Krankheitsbild „Entzündung" logisch scharf zu definiren. — • 
Das Wort „Entzündung" ist nun einmal da, es bezeichnet denjenigen 
Process, für den es zuerst gewählt wurde, so treffend, dass es vergeb- 
liche Mühe wäre, dies Wort auszurotten. Wir verstehen darunter die 
eben genauer erörterte Combination von Vorgängen in den Geweben, 
welche in unserem Falle durch einen zunächst rein mechanischen, einmal 
wirkenden Reiz (die Verwundung) zu Stande kommt. Wie viel Hyperämie, 
wie viel Exsudation, wie viel Fibrinbildung, wie viel Gewebsneubildung 
nöthig ist, damit wir den Vorgang als Entzündung bezeichnen müssen, 
kann nicht vi^ohl festgestellt werden; darüber herrscht viel Willkür und 
verschiedener Sprachgebrauch. Besonders beanstandet ist es, und zwar so- 
wohl von Chirurgen als Anatomen, die rein regenerativen Vorgänge, 
das heisst die Gewebsneubildungen, welche in Folge der durch das Trauma 
bewirkten Ernährungsstörung direct oder indirect zur Verwachsung von 
Wunden oder zu einem wenn auch unvollkommenen Ersatz des Substanz- 
verlustes führen, schon als „entzündliche" zu bezeichnen, j^immt man den 
Vorgang im modern histologischen Sinn, so kann man ihn nicht wohl von 
den entzündlichen trennen, so wenig extensiv und intensiv derselbe auch 
gelegentlich sein mag. Bei rein klinischer Betrachtung ist die Trennung 
schon leichter, weil wir in der That sehr oft Fällen begegnen, wo wir 
keines der oft genannten vier Cardinalssymptome an den Wuudrändern 
ausgesprochen finden; doch ist die Differenz zwischen einer leichten 
Röthung, Scliwellung und Empfindlichkeit der Wundränder bis zur inten- 
sivsten progredienten Entzündung über den ganzen verletzten Körpertheil 
nur eine dem Grade nach verschiedene. Der Sprachgebrauch hat hier 
anders entschieden; wQwn eine Wunde ohne alle sogenannte Reactions- 
(Entzündungs-) Erscheinungen heilt, so nennen Avir das nicht Entzündung 
der Wunde, sondern brauchen diesen Ausdruck nur dann, wenn die Symp- 
tome der Entzündung am verletzten Theil sehr deutlich hervortreten. 



Vorlesung 7. Capitol I. 80 

Ich hielt es für nöthi^', Sic schon jetzt in diese allgemeinen lictracli- 
tungen über Entzilndiuii;', deren einzelne auyenrällige Momente icli 
Ihnen früher au den Veränderungen der Gefässe und der Gewebe vor- 
luhrte, einzuwcilien, damit »Sic sich früh gewölmcn, durch die Scliwicrig- 
keiten derselben lilndurcli zu finden. Es wird im Lauf dieser Vorlesungen 
stets mein Bestreben sein, Ihnen vor Allem die anatomisch- physiologischen 
Störungen so klar auseinander zu setzen, als es nach unsern jetzigen 
Ivenntnissen möglich ist, und daneben auf liistorischem Wege ihnen dar- 
zulegen, Avie die jetzt noch gel)ränc]dic]icn klinischen Vorstellungen und 
Ausdrucksweisen entstanden. Nur so ist es möglich, das innere Wesen 
und Werden unserer Wissenschaft zu ergründen; ohne Vcrständuiss 
desselben werden Sie stets an der Peripherie der Erscheinungen herum- 
tappen und durch das Anklammern an einzelne derselben einem unheil- 
baren Schematismus und Dogmatismus verfallen. Da die bedeutende 
Mehrzahl der Menschen in naturwissenschaftlichen Dingen ganz dumm ist 
und in dem Arzt mehr den Priester und Götzen als den naturkundigen 
Berather sucht und sieht, so sind Sie sicher, auch mit einem würdevoll 
zur Schau getragenen medicinischen Ultramontanismus grosse practische 
Erfolge zu erzielen ; doch müssen Sie dann freilich verzichten, den Fort- 
schritt und die immer freiere Entwicklung der gebildeten Menschen-Welt 
verstehen oder gar fördern zu wollen. 



Es liegt nicht im Zweck dieser Vorlesungen, Ihnen Schritt für Schritt 
die morphologischen, mikroskopischen Veränderungen verletzter Gewebe 
an Präparaten vorzuführen ; Sie werden in den praktischen Uebungen in 
der pathologischen Histologie dazu Gelegenheit finden; damit Sie indess 
nicht glauben, dass die Vorgänge, welche ich mit Ihnen besprochen habe, 
nur an schematisirten Zeichnungen zu demonstriren seien, will ich Ihnen 
wenigstens Einiges zeigen. 

Die Zelleninfiltration des Gewebes nach Reizung durch Schnitt lässt sich am leich- 
testen an der Cornea beobachten. Ich machte vor vier Tagen einem Kaninchen einen 
Hornhautschnitt lege artis mit einem Lanzenmesser und Hess ihn einen Moment klafi'en, 
damit die Reizung nicht zu gering werde; gestern war der Schnitt als feine Linie mit 
schmaler milchiger Trübung sichtbar; ich tödtete das Thier, schnitt die Hornhaut vorsichtig 
aus und liess sie bis heute Morgen in Holzessig quellen; nun nmchte ich einen feineu 
Flachschnitt durch die Wunde und klärte denselben durch Glycerin. 

Man sieht jetzt bei aa Fig. 12 (pag. 89) die Verbindungssubstanz zwischen den Wund- 
rändern, in denen eine Ansammlung von Zellen zwischen den Hoi-nhautlamellen, da wo die 
Hornhautkörperchen liegen, in ziemlicher Menge Statt gefunden hat; diese Zellen treten 
hier nicht so scharf hervor wie bei der Carminfärbung, 'doch zeigt sich die Zwischensubstanz 
zwischen den Wundrändern sehr deutlich; diese besteht fast durchweg aus Zellen; die 
Zellen allein würden jedoch die Verbindung nicht fest halten können, wenn sie nicht 
durch einen fibrinösen Bindekitt zusammengeklebt wären. Die jungen Zellen sind wahr- 
scheinlich aus den Spalten zwischen den Hornhautlamellen aus den Wundrändern ausge- 
wandert, sind nicht etwa zwischen den Wundrändern in der Bindemasse entstanden, letztei'e ist 
wohl eher unter ihrem Einfluss von ihnen selbst gebildet. Diese feinen Hornhautnarben klären 



90 



Von den einfachen Schnittwunden der Weiehtheile. 



sich, beiläufig bemerkt, später fast ganz auf, so dass sie fast spurlos verschwinden. Die 
Zeilen, welche Sie hier im Präparat sehen, sind wahrscheinlich alle aus den Gefässschiingen 

der Conjunctiva herausgekommen; es sind Wanderzellen, 

Fio-. 12. 




Hornhautschnitt, 3 Tage nach der Verletzung; aa die Verbindungssubstanz zwischen den 
beiden Schnitträndern. Ve'i-grösserung 300. 

Ich mnss zu diesem Präparat hinzufügen, dass ich es grade deshalb ausgewählt habe, 
weil die Zwischenmasse breit urd sehr zellenreich ist. Bei sehr kleinen, mit schärfstem 
Messer geführten Schnitten durch die Cornea ist die Zwischenmasse so gering, dass man 
Mühe hat, sie zu sehen; dann sind auch die Veränderungen an den Wundrändern noch 
geringer als hier, und mit freiem Auge ist eine so feine Narbe gar nicht sichtbar. 

Fig. 13. 











Schnitt\Vunde in der Wange eines Hundes, 24 Stunden nach der Verwumlung. 

Vergrössei'ung 300. 



V..rl. 



7. f';i|iiici r. 



Ol 



Rio sollen hier (Fii;-. l-'l, p.'iu;. DO) cinrn (^iicriiiireiisriiiiiK rliin-li rinc i:! I SiiiikIcmi alir, 
iViscii verklebte Sehiiiltwimde in dei- \V;ini;;e i'ino.s iriindes. Der Sdinin inarkirl sich dcuilirli 
hei aa, die Wundränder sind diinli eine dunkle ZwiselKninms.so vnn einander f{etrerin(, 
die theils aus hlassen Zellen, llieils niis reihen Blulki'irperehcn hesteht, letztere {^'ehilnni 
dem zwiselien den W'iindrändcni nach der Verwiindun^f ausgetretenen I5lut an; die durch 
den Schnitt i^elrolVcnen l>indegevvebs,spalten , in denen die TJindeKcwehs/.ellen liej^en, sind 
bereits mit vielen jungen Zellen erfüllt, und diese Zellen haben siidi auch scbou in 
das extravasirte Blut zwischen den Wundrändern liineingeschcdien. Das Präparat isl niil 
Essigsäure behandelt, un<l daher sehen Sie die Fasernng des Bindegewebes nieht mehr, 
die jungen Zellen um so deul lieber. Achten Sie auf gewisse zellenreiehc Stränge und 
Züge, welehe von der Wunde nach beiden Seilen hinziehen {bbh); dies sind Blutgefässe, 
in deren Seheiden besonders viele Zellen iniiltrirt sind, welche durch die Gefässwandung 
auswanderten, oder im Begriff sind, auszuwandern. — Ueber die Umbildung des geronnenen 
Blutes zwischen den Wundrändern, des „Wundthrombus", sprechen wir später noch genauer 
bei den Gefässnarben am Ende dieses Capitels. 

Das folgende Präparat (Fig. 14) zeigt Ihnen eine junge Narbe 9 Tage nach der 
Verletzung. 



Fig. 14. 




Narbe 9 Tage nach einem per primam intentionem geheilten Schnitt durch die Lippe 
eines Kaninchens. Vergrösserung 300. 



Die Bindemasse («a) zwischen den Wundrändern besteht ganz aus gedrängt an ein- 
ander liegenden Spindelzellen, welche mit deni Gewebe an beiden Wnndrändern in innigste 
Verbindung treten. 

Von dem frischen, eben von einer Wunde abgetragenen Granulationsgewebe kann 
man keine feinen Durchschnitte machen: es ist überhaupt ein schwer zu behandelndes 
Object für die feinere Präparation. Ei-härtet man das Granulationsgewebe in Alkohtd, 
färbt die Schnitte mit Carmin und klärt sie dann durch Glycerin, so bekommt man ein 
Bild wie Fig. 15 (pag. 92). 



92 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 



Fig. 15. 




(^^4-^ 



IWT^P 



■^-Hi 









w 




Granulationsgewebe. Versfrösserunsr 300. 



Das Gewebe scheint nur aus Zellen und Gefässen mit sehr dünnen Wandungen zu 
bestehen; von der schleimigen Intercellularsubstanz , die immer an gesunden, frischen 
Granulationen, v.enn auch spärlich voi-handen ist, sieht man hier gar nichts, weil das 
ganze Gewebe durch den Alkohol geschrumpft ist. 

Das Gewebe der jungen Narbe sehen Sie besonders schön an dem folgenden Prä- 
parat (Fig. 16), welches aus einer breiten nach Granulation und Eiterung entstandeneu 
Narbe aus dem Rücken eines Hundes genommen ist, etwa -i — 5 Wochen nach der Verletzung. 



Fig. 16. 




Junges Narbengewebe. Vergrösserung 300. 



Das Präparat ist mit Essigsäure behandelt, um die Aiun-dnung der Bindegewebs- 
zellen deutlich zu sehen, wie sie sieh aus dem Granuhitionsgewebe hervorgebildet haben; 
(laa sind theils obliterirte , theils noch functionirende Blutgefässe: die Bindegewebszellen 
sind noch relativ gross, succulent und deutlich spindelförmig, doch isl die Intercellular- 
substanz reichlich entwickelt. 



Vorl. 



IL': 7. (';i|ii(ri r. 



i);i 



A'Vciui man das N'i'rliallcii <\r\- l>liili;crässi' an i\i-i\ Wiinilcii ^;l iidiicii will, iniiss man 
Tnjoi'liiincn madicn. Ks isl /icnilirh scli wicriL;; und nl'i \nn] iHiicklidirn /nlall aldiäni^ij^, 
wie liald man niil ilicsou ExporinuMiliMi zum Zirl kcjnuiil. 

Wir besitzen ül)er diesen Gegenstand uns neuerer Zeil. Arbeiten von W'y wodzolT 
nnd Tliierseli, deren l\esnlta(e tbcils unter einander, tlieils mit deiijenigen meiner Unler- 
suebungen über diesen Oej^-ensland im Wesentlielien übereinsliimncn. W y \v n d z i> IT, 
welelier an llundezungen operirle. i;iebl eine Reihe von AbbildniiL;cn iilH^r das N'ciballen 
der Blutgefässe in verscliiedenen Stadien <b'r AN'nndlM'ilinig, von dciuMi ii-li Ibncn einige 
deuiunsti-iren will, nbni' mich dalici aid' (bl^; frinerc Detail der (ierässbildani'' eiu'/idassen. 



Fig. 17. 



a{j^ 




Ilovizontalsehnitt dureli eine Hundeznnge nahe der Oberfiäehe dnrcli Einstich mit lireitem 
^Messer erzengt. Frontalschnitt durch die Zunge nacii vorhergeganger Injection und Er- 
härtung, 48 Stunden nach der Verletzung. Vergrösserung 70 — 80; uacJi 'vVYAvodzofi". 
— an. Zwischenmasse zAvischen den Wundrändern aus faserig erseheinendem Klebestofl' 
und Blutextravasat bestehend. Der Schnitt bat grade zwei sieli kreuzende Muskellagen 
getroffen. Schlingenbildung der Gefässe mit Dilatation an Ijeiden Wundrändern; beginnende 
Verlängerung der Schlingen und Bildung von Sprossen in die Verbindungsmasse liinein. 



94 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichtlieile. 



Fiff. 18. 




Gleicher Schnitt an der Himdezunge wie in Fig. 17. — Narbe (a) 10 Tage alt, überall 
Anastomosen der Gefässe von beiden Wundrändern her. VergTüssening 70—80: 

nach Wywodzoff. 



Fig. 19. 




Gleicher Schnitt an der Hundezuuge wie Fig. 17. — Narl)e (a) K, Tage alt. Di 
bereits bedeutend verdünnt und geschwunden. Vergrösserung 70—80: 
nach Wv wodzoff. 



e Gefässe 






95 




Ciranulafionsgefässe. Vorgrösseruiig 40. 

Dies (Fig. 20) ist ein Präparat von Granulationen vom Mensdien , deren Gefässe 
durch natürliche Injeetion ziemlich gefiillt waren; die Complexe der Gefässschlingen sind 
sehr dicht und Cfnnplicirt an der Oberfläche, in der Tiefe laufen die Gefässe alle parallel. 



Fio-. 21. 




Siebentägige AVunde in der Lippe eines Hundes. Heilung per primam. Iiijection der 
I.iymphgefässe, n Schleindiaut: /> junge Narbe. Vergriisserung 20. 

Zum Schluss noch ein Präparat von einer Lymphgefässinjection einer Hundelippe 
(Fig. 21). Sie sehen daran, dass die junge Narbe am 7. Tage, wo dieselbe noch fast 
ganz ans Zellen besteht, noch keine Lymphgefässe hat; letztere brechen unmittelbar an 
der jungen Narbe ab; sie entstehen in der Narbe erst dann, wenn sich darin die fibrillären 
Bindegewebsbündel ausbilden. Auch das Granulationsgewebe hat keine Lymphgefässe; 
wo die entzündliche Neubildung, wo das primäre Zellengewebe entsteht, 
werden die Lymphwege meist geschlossen, theils durch fibrinöse Gerinnungen, 
theils durch Zellenneubildungen. Diese Beobachtungen sind in neuester Zeit von Lösch 
in Petersburg auch durch Untersuchungen an traumatisch entzündeten Hoden bestätigt. 



9ß Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 



Vorlesung 8. 

Allgemeine Eeaction nach der Verwundung. — "Wundfieber. Fiebertheorien. — Prognose. 
Behandlung der einfachen Wunden und der Verwundeten. — Offne Beiiandlung der Wunden. 

Meine Herren! 

Sie kennen jetzt die äusseren und inneren feinsten Vorgänge bei 
der Wundll eilung, so weit es möglich ist, dieselben am Krankenbett, 
dann durch das Experiment mit Hülfe unserer jetzigen Mikroskope zu 
verfolgen. 

Von den verwundeten Menschen haben wir noch gar nicht ge- 
sprochen; Sie würden, wenn Sie ihren Zustand bisher schon ins Auge 
gefasst hätten, an vielen von ihnen Veränderungen bemerkt haben, die 
wir bis jetzt immer noch nicht ganz ergründen können. 

Der Verwundete war möglicher Weise schon am ersten Tage gegen 
Abend unruhig, fühlte sich heiss, hatte viel Durst, keinen Appetit, etwas 
Kopfweh, erwachte in der Nacht oft und fühlte sich am andern ]Morgen 
matt. Diese subjectiven Erscheinungen steigerten sich im Laufe und bis 
zum Abend des folgenden Tages; wir fühlen den Puls: er ist frequenter 
als normal, die Eadialarterie ist gespannter, voller als zuvor; die Haut 
ist heiss, trocken, wir messen die Kürpertemperatur und finden sie 
erhöht, die Zunge ist etwas belegt, wird leicht trocken. Sie werden schon 
wissen, was dem Kranken fehlt: er hat Fieber. Ja er hat Fieber; doch 
was ist Fieber, woher kommt es, wie hängen die verschiedenen, so auf- 
fälligen, subjectiven und objectiven Erscheinungen zusammen ? Machen 
Sie hier einen Halt mit den Fragen, denn schon die gestellten kann ich 
Hmen kaum beantworten! 

Wir kennen unter dem Namen „Fieber" den tausendfältig wieder- 
kehrenden geschilderten Symptomencomplex, der sich fast immer mit 
entzündlichen Krankheiten combinirt, ja von diesen in den meisten F-illen 
oifenbar abhängig ist, wir kennen genau seine Dauer, seineu Verlauf iu 
den verschiedensten Krankheiten, und doch ist die Ursache des Fiebers 
noch nicht vollständig ergründet, wenn auch besser bel^annt als früher. 

Die verschiedenen Fiebersymptome treten mit sehr verschiedener 
Intensität hervor. Zw^ei dieser Symptome sind am constantesten , die 
Steigerung der Pulsfrequenz und die Steigei-ung der Körpertemperatur. 
Beides können war messen, ersteres durch Zählung, letzteres durch Be- 
stimmung mit dem Thermometer. Die Frequenz des Herzschlages ist von 
sehr vielen Dingen, zumal auch von allerlei psychischen Reizen, abhängig, 
sie zeigt kleine Differenzen l)eim Sitzen, Liegen, Stehen, Gelieu. :\Ian 
hat also auf eine Menge von Dingen zu achten, wenn man nicht Beo!)- 
achtungsfehler machen will; dennoch kann man diese Fehler umgehen, 
und hat Jahrhunderte lang mit grossem Erfolg die Pulsfrequenz als 



Vorlrsmi,..; S. Ciipilcl T. 1)7 

M.iass i'iir das Fieber heiiiil/,!; die i'iilsiiiilersucliuiii;' zeig't aucli uocli 
sonst allerlei an, was wiclitii;' zu wissen ist, Menge des Blutes, S])an- 
nung- der Arterien, Ifnregelnnlssigkeit des Uerzseldages u. s. w., und 
ist aueli Jetzt, wo wir andere Maassbesti in um ii,i;en l'iii' das 
Fieber haben, nielit zu vernachlässigen. Diese andere und in 
mancher Ijezielmng aliei'dings bessere Maassbestinnnung fiii* den CIrad 
und die Dauer des ricl)ers ist die Bestiunnung der Krn-perteniperalur 
mit sehr genau gearbeiteten 'i'herniometern, d(n-en Scala nach Celsius 
in 100 Grade und Jeder Gürad in 10 l'heile eingetheilt ist. Es ist ein 
Verdienst von v. Bärens])rung, Tranbe und Wunderlich, diese 
Beobachtungsmethode in die Praxis eingeführt zu haljen ; sie hat zugleich 
den Vortheil, die Äfessungen , die in der Regel Morgens um 9 l'liv und 
Abends 5 Uhr gemacht werden, als Curvc graphisch darstellen und dadurcdi 
recht anschaulich machen zu können. 

Eine Reihe von Beobachtungen des Fiebers bei normalem A-^erlauf 
der Wunde lässt Folgendes erkennen: das Wuudfieber beginnt zuweilen 
schon unmittelbar nach einer Verletzung, häufiger ei-st am 2., 3. oder 
4. Krankheitstage. Die höchste Temperatur, welche dabei, wenn auch 
nicht gar häufig, erreicht wird, ist 40—40,5"; in der Regel steigt sie 
nicht viel über 38,5 — 39"^; das einfache Wundfieber pflegt nicht länger 
als etwa 7 Tage lang zu dauern ; in den meisten Fällen dauert es nur 
2, 3 — 5 Tage, Ja in sehr vielen Fällen fehlt es ganz, so z. B. in den 
meisten Fällen von kleinen, oberfläclilichen Schnittwunden, von denen 
wdr oben gesprochen hajjen, doch auch nach manchen grossen Operationen, 
selbst zuweilen nach Amputationen der Oberschenkels, Ovariotomieen. 
Das Wundfieber ist durcliaus abhängig von dem Zustande der AVunde; 
es hat im Allgemeinen den remittirenden Typus ; der Fieberabfall erfolgt 
bald schnell, bald langsam. 

Bei diesen Beobachtungen kommt man sehr leicht auf den Gedanken : 
das Fieber wird um so heftiger sein, je bedeutender die Verletzung; ist 
die Verletzung gar zu klein, so bleibt es entweder wirklich aus, oder die 
Steigerung der Temperatur ist vielleicht eine so geringe und so vorüber- 
gehende , dass sie sieh unserer Messungsmethode entzieht; man wird 
meinen, eine Scala von Verletzungen aufstellen zu können, nach denen das 
Fieber z. B. nach Länge und Breite der Wunde länger oder kürzer 
dauert und mit mehr oder weniger Intensität auftritt. 

Dieser Schluss ist nur mit sehr bedeutenden Beschränkungen an- 
nähernd richtig; es giebt Verwundete, die nach ganz geringen Verwun- 
dungen heftig fiebern, andere, die nach grösseren Verletzungen gar kein 
Fieber bekommen. Die Ursachen dieser Verschiedenheiten liegen der 
Hauptsache nach darin, dass die Wundheilung mit mehr oder weniger, 
endznndlichen Erscheinungen erfolgt; Je deutlicher, Je intensiver 
die Entzündung um die Wunde, um so höher das Fieber; das 
Fieber dauert so lange fort, als die Entzündung fortschreitet. 

Billrotli chir. Pntli. ii. Therap. 7. Aufl. 7 



98 Von den einfaclien Sclinittwiinden der Wcirlillicile. 

Doch scheint es, als wenn aucli rein individuelle Verliältuisse, die uns 
noch unbekannt sind, Elnfiuss auf Höhe und Dauer des Fiebers haben. 

Bevor wir nun weiter darauf eingehen, 7.n nntersuclien, wodurch die Zustände der 
Wunde mit dem Allgemeinzustand in Beziehung gesetzt werden, müssen wir auf diesen 
selbst noch etwas näher eingehen. Das am meisten hervortretende und physiologisch 
merkwürdigste Symptom des Fiehers ist die Erhüliung der Bluttemperatur und die 
davon abhängige Erhöhung der Körpei-temperatur. Um die Erklärung dieser Erscheinung 
drehen sich alle modernen Fiebertlieorien. Es ist kein Grund, anzunehmen, dass zu den 
Bedingungen, welclie für die Erhaltung der constanten Körpertemperatur fortwährend im 
Organismus thätig sind, absolut neue beim Fieber hinzukommen, sondern es ist walir- 
scheinlich , dass die Fiebertemperatur durcli eine Veränderung oder Verschiebung der 
normalen Temperaturbedingungen entsteht; letztere Ijefinden sich in einem leicht vei'änder- 
lichen gegenseitigen Verhältniss. Wenn Sie 'bedenken, dass Mensch und Thier bei den 
A^erschiedensten Wärmegraden der Luft, im Sommer und AVinter, im heissen und kalten 
Klima nahezu dieselbe Bluttemperatnr halben, so wird es Ilnien einleuchtend sein, dass 
die Bedingungen der AVärmeproduction und Wärmeabgabe sehr modificirbar sind und dass 
innerhalb dieser Bedingungen sehr wolü die Möglichkeit denklnir ist. Abnormitäten der 
daraus resultirenden Körpertempei-atur hervorzuln-ingen. - — Es ist a priori klar, dass eine 
Temperaturerhöhung des Körpers sowohl durch Verminderung der Wärmeabgabe 
bei gleichbleibender Wärmeproduction, — als auch durch erhöhte Wärme- 
pro du etion bei gleichbleibender Wärmeabgabe zu Stande kommen muss. (Noch 
andere Verhältnisse dieser Factoren zu einander sind möglich , die ich indess übergehe, 
um Sie nicht jetzt schon über diese schwierigen Fragen zu verwirren.) Die Entscheidung 
dieser physiologischen Cardinalfrage scheint bis jetzt nicht möglich; sie wäre möglich 
durch Ermittlung und Vergieichung der beim Fieber und beim Normalzustande producirten 
VVärmequantitäten, durch s. g. calorimetrische Versuche an warmblütigen grösseren Thieren 
oder am Mensehen; diesen Versuchen stellen sich indess bis jetzt grosse Schwierigkeilen 
in den Weg. Liebermeister und Leyden haben Methoden der Calorimetrie ersonnen, 
welche mir richtig zu sein scheinen; doch darf ich Ihnen nicht verhehlen, dass die Methoden 
und Schlüsse von Liebermeister durch Senator sehr energisch angegriffen sind. — 
.Wir sind daher in Betreff der obigen Frage nojch gar viel auf Wahrscheinlichkeiten und 
Hypothesen angewiesen. Da die Wärmeproduction hauptsächlich auf Oxydationsprocessen 
von Körperbestandtheilen beruht, so würde eine Steigerung dieser Oxydationsprocesse eine 
vermehrte Wärmeproduciion nothwendig zur Folge haben, vorausgesetzt, dass die Wärme- 
abgabe gleich bleibt. Da nun' die Menge des im Urin vorgefundenen Harnstoffs haupt- 
sächlich als Eesultat der A^erbrennung der stickstofflialtigen Körper betrachtet wird und 
beim Fieber gewöhnlieh der Harnstoff vermehrt ausgeschieden wird, aucii das Körperge- 
wicht sehr rasch abnimmt, wie sich aus den Lntersuchungen von 0. AVeber, Lieber- 
meister, Schneider und Leyden ergiebt, so betrachtet man dies neben den erwähnten 
calorimetrischen A^ersuchen als einen Hauptbeweis, dass die A'erbrennung beim Fiel)er 
gesteigert ist, dass also wirklich mehr AA'ärme als im Normalzustande pv oducirt wird 
mehr als vom Körper in gleicher Zeit wieder aligegeben wertlen kann. FAnc andere. 
Ansicht über die Entstehung der Fieberhitze wird von Traube vertheidigt: er behauplet, 
dass jedes Fieber mit energischer Contraction der Hautgefässe, zumal der kleineren Arterien 
beginnt, dass dadurch die Abgabe der AA'ärme an die Luft verringert und m.^lir A\'äinie 
im Körper angehäuft wird, ohne dass deshalb wirklich mehr producirt würd'V wenngleich 
diese Hypothese von ihrem Autor mit bewuudernswerllieui Geist und Scliarfsinn vertheidigt 
ist und in den .Arbeiten Senator's Stütze findet, so kann üh mich doch, wie die meisten 
Patliologen. niilit damit einverstanden erklären, zumal weil die Prämisse, nämlich die 
Contraction der Hautgefässe, nur für die Fälle zugegeben werden kann, in welchen das 
Fieber mit Frost beginnt, ein solcher Frost diirchaus aber keine constante Erscheinung 



Vdrlcsmin. S. ('jipil,'! f. 99 

heim Fiolicr isl. — Wir w c r(l <■ ii ;ilsu im !■' i, I ;.■■(• n lii' n iliisun ;i ii s ^c li i' ii . du.s.s 
l)oini Fiolier eine veriuchrle \\' ;i r m c p r<i d n r i i d ii Sl;ill, li;il. Wn die lliiii|iti|iiclli' 
der AVärniebildmig ist, ob im IJliile, <ili in den ^i-dsseii rnlcririlisdiiiscii, oh in ilrn .Mii.-kriiij 
das nu'issen wir den J'liysiologen überlassen, zn entsi-beiden. 

Es stellt sieh für uns jetzt die Frag'e: wie wirkt der EutzLiiidiuig's- 
process überliaiijtt, und hier s])eeiell die traumatische Entzündung- auf 
die Steig'eruui;' der Körportcniiieratur? Diese Frage ist verseliieden 
beantwortet. 

1. In dem Entziindungslieerde Avird in Folge des dort lebliafteren 
Stoflfweehsels Wärme producirt; das durch den Entzündungsheerd tiiessende 
Blut wird hier stärker erwärmt und theilt die hier aufgenommene aij- 
norme Wärmemenge dem ganzen Körper mit. 

Dass der entzündete Tlieil wärmer ist al.s (b'r niclit entzündete, ist zumal für Ent- 
zündungen an der Oberiiäolie, z. B. in der Haut, leiidit zu constatiren, beweist alier uielit, 
dass bier nielir AVärme als sonst pruducirt wird, sondern ist vielleiebt nur davon ab- 
biingig, dass in einer gegebenen Zeiteinbeit niebr Bhit dnrch die erweiterten Gefässe 
fliesst: wenn der entzündete Theil nicht wärmer wird als das Bhit, welches ihm zufiiesst, 
so ist es nicht wahrscheinlich, dass er Wilrme protbicirt. Die Untersuchungen ülier diesen 
Punkt sind nicht zahlreich und unter sich widersprechend. Die von O. Weber und 
Hufschmidt darüber angestellten thermometrischen Messungen liaben verschiedenartige 
Resultate ergeben; meist war die Temperatur in der Wunde und im Rectum (welches 
ziemlieh gleiche Wärme mit dem arteriellen Blut hat) gleich, zuweilen war die erstere 
höher als die letztere, zuweilen umgekehrt; gross sind diese Differenzen nie; es handelt 
sich dabei immer nur um wenige Zehntelgrade. Eine andere Messungsmethode hat 
0. .Weber eingeschlagen, nämlich die thermoelectrische; durch diese sehr scliwierigen 
Untersuchungen schien die Sache vorläufig dahin erledigt zu sein, dass der entzundere 
Theil immer wärmer ist als das arterielle Blut, ja dass zumal das vom Entzündungsheerd 
kommende venöse Blut wärmer ist, als das zu diesem Heerd zufliessende arterielle: später 
sind diese Untersuchungen in Königsberg von H. Jacobson, M. Bernhardt und 
G. Lau dien wiederholt worden, doch mit dem Schlussresultat, dass im Entzündung'sheerde 
kein Plus von Wärme erzeugt werde; in neuester Zeit hat Mosengeil den Gegenstand 
noch einmal behandelt mit Resultaten, welche in den wesentlichsten Punkten mit denen 
von Weber übereinstimmen. Bei solchen Widersprüchen in den Beobachtungsresultaten 
ist es vorläufig nicht möglich , sich ein Urtheil über diese Angelegenheit zu bilden. So 
viel dürfte indess feststehen, dass in dem Entzündungsheerde nicht so viel Wärme erzeugt 
Avird wie nötliig erscheint, um in ein bis zwei Stunden die Temperatur der ganzen Blut- 
masse \im mehrere Grade zu erhrdien. 

2. Der Reiz, w^elcher durch den Endzündungsprocess auf die Nerven 
in dem entzündeten Gewebe ausgeübt wird könnte als fortlaufend zu den 
Centren der vasomotorisciien (trophischen) Nerven gedacht w^erdeu; die 
Erregung der Centren dieser Nerven würde eine Steigerung des gesammten 
Stoffwechsels nach sich ziehen und damit eine Steigerung* der Wärme-' 
production. 

Diese Hypothese, für die manche Facta, z. B. die Verschiedenheit der s. g. febrilen 
Reizbarkeit sprechen iind die ich früher vertheidigte, scheint mir jetzt nicht mehr haltbar; 
es sprechen dagegen die experimentellen Untersuchungen von Breuer und Chrobak 
durch welche dargethan wurde, dass Fieber auch dann noch entsteht, wenn alle Nerven 
durchschnitten sind , welche die Leitung V(3n den peripherischen Verletzungen zu den 
Nervencentren vermitteln könnten. 



"{(X) Von den einfachen Sclmittwnnclen der "Weiclitlieile. 

3. Da in dem Entzünduügslieercle, wie es das Wesen des Processes 
mit sich bringt, die Gewebe bedeutende chemische Alterationen erleiden, 
so ist es nicht unwahrscheinlich, dass von den Pi-oducten dieser Alteration 
manche ins Blut gelangen, theils durch die Blutgefässwandungen hindurch, 
theils durch die Lymphgefässe; solche Stoffe könnten gleich organischen 
Giften Umsetzungen im Blut anregen, in Folge welcher in der gesammten 
Blutmasse eine erhöhte Wärmeproduction Statt finden würde. Auch könnte 
man einen complicirteren Weg der Wärmebilduug zugeben, der dadurch, 
dass dabei das Nervensysten eingeschaltet wird, in mancher Beziehung 
theoretisch brauchbarer w^ird; es könnte nämlich das durch die Aufnahme 
von Entzündungsprodueten veränderte Blut der Art auf die Centren der 
vasomotorischen Nerven wirken, dass von diesen aus in einer verschieden 
denkbaren Y/eise eine Störung in der Wärmeregulation zu Stande 
gebracht würde, in Folge deren die Bluttemperatur steigen müsste. 

Die Entscheidung zwischen diesen verschiedenen Hypothesen ist 
schwierig; sie haben vorläufig alle eine gewisse Berechtigung; die letz- 
teren haben das gemein, dass dabei eine Verunreinigung des Blutes 
durch Stoffe aus dem Entzündungsheerd, oder aus der Wunde voraus- 
gesetzt wird, und dass diesen Stoffen eine Wirkung auf die Wärme- 
bildung' zuerkannt wird, diese Stoffe müssten Fieber erregend, pyrogen, 
wirken. Dies wäre zu beweisen. Es ist durch Experimente von 0. Weber, 
mir und vielen Andern bewiesen, auf die ich hier nur ganz in der Kürze 
eingehen kann. An den meisten offenen Wunden, zumal au den Quetsch- 
wunden gehen immer Gewebsfetzen durch Fäulniss zu Grunde; bei vielen 
spontanen Entzündungen hört in dem entzündeten Gew-ebe hie und da 
die Circulation auf, es tritt Fäulniss dieser abgestorbenen Gewebe ein. 
Faule Gewebe wären also ein Object, w^elches zunächst in Bezug auf 
seine pyrogene Wirkung zu prüfen wäre. Injicirt man filtrirte Aufgüsse 
davon Thieren ins Blut, so bekommen sie heftiges Fieber, ja sie sterben 
nicht selten daran unter Erscheinungen von Schwäche, von Somnolenz 
bei gleichzeitig auftretenden blutigen Diarrhoen. Die gleiche Wirkung 
hat ganz frischer, ins Blut injicirter Eiter, unsicherer wirkt der aus ent- 
zündeten Theilen ausgepresste Saft und Eiterserum ; als ausserordent- 
lich wirksam erw^eist sich jedoch das in den ersten 48 Stunden 
abgesonderte Wundsecret. Es sind also sowohl die Producte des 
Zerfalles, als die Producte des Stoffwechsels in acut entzündeten Geweben, 
welche, ins Blut gelangend, pyrogen wirken. Diese Producte sind sehr 
complicirter und veränderlichen Natur: manche von den in ihnen vor- 
kommenden chemischen Stoffen sind für sicli in Bezug auf ihre Fieber 
erregenden Eigenschaften geprüft; man kann durch Injectionen von Leucin, 
von Schwefelwasserstoff, von Schwefelannnoniuni, Schwefelkohlenstoff 
und anderen bei der Fäulniss von Geweben entstehenden, chemischen 
Körpern, ja zuweilen auch durch lujetion von Wasser Fieber erzeugen; 
auch faulende Pflanzcnstoffe wirken Fieber erregend. Es a-iebt also 



VorlcsmiM S. Ciipilrl I. 101 

keinen s|)eciri,sclicn, Ficl)er erregenden Körper, .sondern die 
Zalil der i)yrog'cncu Stoffe ist unendlich g-ross. 

Naclidem die })yrog'ene Wirkung der Ent/Jindung's- und i'iiulniss- 
producte über allen Zweifel festgestellt ist (man mag sich ihre Wirkung's- 
weisc erklären, wie man will), wäre weiterhin noch zu beweisen, dass 
die Steife aus dem Gewebe ins Blut aufgenommen werden können, 
und wäre zu ermitteln, auf welchem AVeg'e dies geschieht. Zu diesem 
Zweck injicirt man die erwähnten Stoffe ins Unterliautzellgewebe, wo sie 
sich in die Maschen des Gewebes zertheilen; der Effect in Bezug auf 
das Fieber • ist derselbe , als wenn Sie die Injection dircct ins Blut 
machen; die pyrog'enen Gifte werden also vom Zellgewebe aus resorl)irt. 
Hierbei ist noch eine weitere Beobachtung zu machen: es entsteht nämlich 
nach einig-er Zeit an der Stelle, wo man faulig-e Flüssigkeit oder frischen 
Eiter injicirt hat, eine heftige, niclit selten rapid progressive Entzündung-. 
So injicirte ich z. B. bei einem Pferd '/, Unze fauliger Flüssigkeit am 
Schenkel; nach 24 Stunden war das betreffende Bein von oben bis unten 
geschwollen, heiss und schmerzhaft, das Thier fieberte dabei lebhaft; 
das Gleiche machte ich bei einem Hunde mit ganz frischem (nicht fauligem) 
Abscesseiter mit gleichem Erfolg ; Injection von frischem Wundsecret aus 
Amputations wunden erzeugt fast constant jauchige Entzündung mit 
Gangrän. Diese örtliche Entzündung erregende Wirkung des Eiters und 
der fauligen Stoffe nenne ich die phlogogene. Kicht alle pyrogenen 
Stoffe sind zu gleicher Zeit phlogogen ; manche sind es mehr als andere, 
auch hängt es zumal bei den fauligen Flüssigkeiten sehr davon ab, ob 
die giftigsten Potenzen, die wir nicht genau kennen, in grösserer oder 
geringerer Menge in ihnen enthalten sind. — Ob die pyrogenen Stoffe 
durch die Lymphgefässe oder Bluteapillargefässe ins Blut eintreten, ist 
nicht mit Sicherheit zu entscheiden, übrigens könnten sie in dieser Hinsieht 
verschieden sein. Manches spricht dafür, dass die Resorption vorwiegend 
durch die Lymphgefässe erfolgt. 

Noch erübrigt es, über den Verlauf der künstlich erzeugten Fieber 
bei Thieren etwas zu sagen. Das Fieber beginnt sehr bald, oft schon 
eine Stunde nach der Injection; nach zwei Stunden hat man immer 
schon bedeutende Temperatursteigerung, z. B. bei einem Hunde, der 39,2" 
im Rectum hatte, kann man zwei Stunden nach der Eiterinjection 40,2'\ 
vier Stunden nach der Injection 41,4° finden. Hierbei ist es gleich, ob 
die Stoffe direct ins Blut oder ins Zellengewebe injicirt werden. Die 
Acme des Fiebers kann 1 — 12 Stunden, vielleicht noch länger dauern. 
Die Defervescenz erfolgt bald durch Lysis, bald durch Krisis; macht man 
neue Injectioneu, so erhebt sich das Fieber von neuem; durch wieder- 
holte Injectionen fauliger Stoffe kann mau die grössten Thiere in wenigen 
Tagen tödten. Ob bei dem einzelnen Experiment die Thiere sterben, 
hängt von der Menge und der Giftigkeit des injicirten Stoffes im Ver- 
hältniss zur Grösse des Experimentalthiers ab. Ein mittelgrosser Hund 



]^Q2 Von den einfachen Selinittwunden der \V''ii'lifheile. 

kann nach Injection von 1 Scrupel filtrirter fauliger Flüssigkeit mehre 
Stunden fiebern und nach 12 Stunden wieder gesund sein. Das Gift 
kann also wieder durch den Stoffwechr^el climinirt werden; die Störungen, 
welche durch seine Gegenwart im Blute veranlasst werden, können sich 
wieder ausgleichen. 

Ich will hier mit diesen Betrachtungen anhalten und wünsche nur, 
Ihnen diesen wichtigen Gegenstand, der uns noch wiederholt beschäftigen 
wird, recht anschaulich gemacht zu haben. Ich habe die Ueberzeugung, 
dass das Wundfieber v/ie das Entzündungsfieber überhaupt 
wesentlich auf einem Vergiftungszustaud des Blutes beruht 
und durch verschiedene Stoff e, welche aus dem Entzünduugs- 
heerd ins Blut gelangen, erzeugt wird. Bei den accidentellen 
Wundkrankheiten werden wk diese Betrachtungen wieder aufnehmen. 



Jetzt noch einige Worte über die Prognose und die Behandlung 
der eiternden Wunden. 

Die Prognose der einfachen Schnittwunden der Weichtheile hängt 
im Wesentlichen von der physiologischen Wichtigkeit des verletzten 
Theiles ab, und zwar kommt einerseits die Bedeutung desselben für den 
ganzen Körper, andererseits die Störung der Function des Theils für 
sich in Frage. Dass die Verletzungen der Medulla oblongata, die Ver- 
letzung des Herzens und der in den Körperhöhlen tiefliegenden, grossen. 
Arterienstämme absolut tödtlich sind, werden Sie leicht begreifen. Ver- 
letzungen des Hirns heilen selten, ebenso Verletzungen des Kttckeumärks ; 
sie ziehen fast immer weitgreifende Lähmungen nach sich und werden 
durch verschiedene Nachkrankheiten tödtlich. Verletzungen grosser 
Nervenstämme haben die Lähmung der unterhalb der verletzten Stelle 
liegenden Körpertheile zur Folge. Eröffnungen der grossen Körperhöhlen 
sind immer sehr gefährliche Wunden ; kommt nun noch eine Verletzung 
der Lunge oder des Darms, der Leber, Milz, Nieren oder der Harn- 
blase etc. hinzu, so steigert sich die Gefahr immer mehr, ja manche von 
diesen Verletzungen sind absolut tödtlich. Auch die Eröffnung grösserer 
Gelenke ist eine Verwundung, die nicht allein oft die Function des 
Geh nks in der Folge aufhebt, sondern sehr häufig durch weitere Folgen 
für das Leben gefährlich wird. — Aeussere Verhältnisse, Constitution 
und Temperament der Kranken haben auch einen gewissen Einfluss auf 
den Heilungsverlauf. — Eine andere Quelle der Gefahr liegt in acci- 
dentellen Krankheiten, die sich im weiteren Verlauf zu den AVunden 
hinzugesellen und deren es leider eine ziemlich grosse Anzahl giebt, 
die wir später in einem besonderen Capitel besprechen wollen. — Sie 
müssen sieh vorläufig mit diesen Andeutungen hier begnügen, deren 
Aveitere Ausführung einen wesentlichen Theil der chirurgischen Klinik 
bildet. 



VcH-IcsniiK S. (•;!!, i(,.| r. 103 

ITebor die Bcli;iii dl ii ii,:;' der cinruclicii Scliiiiliwiiiidcii krumcn wir 
uns kurz lassen. 

Die Vcrcinii;'uni;- der Wunden ohne Substanzverlnsl, die redilzcitige 
Entfernung' der Nähte haben wir bereits besprochen, und das ist fast 
Alles, was wir als directen Eingriff in den Ileilungsproeess betraehten 
können. Wie bei aller rationellen Therapie ist aucli hier von der aller- 
grössten Bedeutung: 1) die Sehädliclikeiten abzuhalten, welehc nachtlieilig- 
auf den typischen Verlauf einwirken können, 2) genau zu beobachten, 
ob sich Abweichungen von der Norm einstellen und diesen rechtzeitig; 
therapeutisch entg-egenzuwirken, wenn es irgend möglich ist. 

Bleiben wir zuvörderst bei der örtlichen Behandlung- stehen , so 
haben wir keine Mittel, den Heilungsverlauf per primam intentionem, 
oder durch Eiterung wesentlich abzukürzen, etwa auf die Hälfte der Zeit 
oder noch weniger zu reduciren. Nichts desto weniger bedürfen die 
meisten Wunden einer gewissen Pfleg'c, wenn auch leichte Verletzungen 
unzählige Male heilen, ohne dass sie je einem Arzt zu Gesicht kommen. — 
Die erste Bedingung für den normalen Heilungsverlauf ist absolute 
Ruhe des verletzten Theils, besonders dann, wenn die Verletzung über 
die Haut hinaus bis in die Muskeln g-eht. Es ist daher bei irgend welchen 
tiefer gehenden Wunden durchaus nöthig-, dass die Patienten nicht 
allein das Zimmer hüten, sondern auch eine Zeit lang- im Bett liegen 
bleiben, denn dass Bewegungen verletzter Theile, zumal verletzter Mus- 
keln, den Heilungsprocess stören müssen, liegt w^ohl auf der Hand. — 
Das zweite Haupterforderniss ist das Beinhalten der Wunde und ihrer 
Umgebung. — Früher hielt man es für nöthig, die Wunden immer bedeckt 
zu halten, sie auf alle Fälle zu verbinden. Ich habe mich überzeugt, 
dass dies nicht nur nicht nothwendig ist, sondern halte es in vielen 
Fällen gut, die Wunden gar nicht zu verbinden. Bei vernähten 
Wunden hat man schon oft beobachtet, dass es durchaus keinen Schaden 
bringt, sie nicht zu bedecken. Will man vernähte Wunden bedecken, 
etwa weil sie schmerzen, weil die Wundränder geröthet und geschwollen 
sind, oder weil sie sich an einem Körpertheil befinden, auf dem der 
Patient liegen oder der im Bett bedeckt werden muss, so kann ein solcher 
Verband in verschiedener Weise gemacht werden : man bestreicht z. B. 
die Wundränder mit reinem, feinem Oel, am besten mit Mandelöl und 
legt darüber ein in Oel getränktes Leinwandläppchen, w^elches täglich 
gewechselt wird, bis die Suturen entfernt sind, oder man legt eine öfters 
zu wechselnde, mit Wasser oder .Bleiwasser angefeuchtete Leinwand- 
compresse aus 4 — 6 Lagen, der Grösse der Wunde entsprechend, auf, und 
fixirt darüber ein Stückchen Wachstaifet, Guttaperchazeug oder Firniss- 
papier durch einige lockere Bindentouren. 

Etwas mehr Sorge hat man bei offnen nicht vereinigten Wunden 
anzuwenden. Nachdem die Blutung gestillt ist, bedecken die meisten Chi- 
rurgen die Wundfläche oder Wundhöhle mit trockner Charpie oder Watte; 



\Q4: Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

bei grossen Wunden ist es besser, zuerst ein durdilöchertes Stück Leinwand 
(eine s. g. g'efensterte Compresse) oder feines grobraascliiges Bauriiwollen- 
zeug (Mull) aufzulegen; darüber Charpie oder Watte, welche durch 
Kochen in Kalilauge von Fett befreit, und dadurch imbibitionsfähiger 
gemacht ist. Letztere Methode des Verbandes hat den Yortheil, dass Sie 
mit der untergelegten Compresse sofort den ganzen Verband entfernen 
können, während sonst bald hier, bald dort Charpiefäden auf der Wunde 
kleben bleiben, und für sich besonders entfernt werden müssen. Die 
zuerst aufgelegte Charpie verklebt, wenn Sie dieselbe nicht mit einem 
wasserdichten Stoff bedeckt haben, durch eintrocknendes Blut und durch 
das erste Wundsecret fest mit der Yv^undfiäche, und Sie brauchen 
dieselbe selten eher zu entfernen, als bis sie sich von selbst 
löst, was gewöhnlich am 2. oder 3. Tage Statt zu finden pflegt, wo Eiter 
in grösserer Menge auf der Wunde erscheint. Sollte die Wunde nach- 
träglich noch geblutet haben und die mit dem schon zersetzten Blute 
durchtränkte Charpie übel riechen, so feuchten Sie dieselbe mit etwas 
Wasser an und entfernen Sie früher vorsichtig, ohne zu sehr an der 
Wunde zu zerren und ohne dem Kranken wehe zu thun. — Ist die 
Wunde nach Entfernung der ersten Charpie bereits ziemlich rein, so 
ist weiter nichts nöthig, als sie in der Folge täglich wieder in gleicher 
Weise wie früher zu verbinden, nachdem sie jedesmal vorher gereinigt 
ist. Zeigt sich die Wunde nach Entfernung der ersten Charpie mit 
zersetztem Blut bedeckt, liegen auf derselben nekrotische Gewebsfetzen, 
so können Sie zweckmässig die aufzulegende Charpie zuvor in etwas 
verdünntes Chlorwasser oder in Chlorkalkwasser (1 Drachme Chlorkalk 
auf 1 Pfund Wasser, oder 5 Grammes Chlorkalk auf 50 Grammes Wasser) 
tauchen, ausdrücken und dann auflegen; hierdurch wird der Zersetzungs- 
process auf der Wunde in der Eegel rasch coupirt, der übrigens bei 
den einfachen Wunden überhaupt selten erhebliche Folgen nach sich zu 
ziehen pflegt. Diese Verbandweise setzen Sie fort, bis die Wunde kräftig 
granulirt und eitert. — Wie oft Sie auf einer eiternden Wunde die 
Charpie erneuern müssen, hängt von der Quantität des secernirten Eiters 
ab; es muss zu\veilen zwei bis dreimal täglich, braucht manchmal nur 
einen Tag um den andern zu geschehen. Zum Abspritzen der Wunden 
braucht man entweder einfache Wundspritzen oder die Esmarch'sche 
Wunddouche, welche aus einem 25 Centimeter liohen, 12 Centimeter im 
Durchmesser haltenden cvlindrischen Gefäss besteht, an dessen Boden 
eine Oeffnung mit einer kurzen Röhne daran angebracht i*st, auf welche 
ein Gummischlauch mit Spritzenansatz gezogen wird; so wie mau durch' 
einen Krankenwärter das Gefäss erheben lässt, wirkt der kleine A])parat 
als Spritze. 

Wie eben bemerkt, bin ich in neuester Zeit zu der Ansicht gelangt, 
dass es besser sei, frische Wunden, auch stark eiternde und jauchende 
Wunden gar nicht zu verbinden, sondern solche Vorkehrungen zu treffen, 



Vurlusiiii^' 8. <'.a|iilcl I. 105 

dass Blut, Eiter und Jiuiclic in uiitcri;cstclltc Gcfässc abnicsscn können. 
Mail maclit dabei die unerAvartete JJeohaelitun^', dans das anlan^'s al)- 
iiiessende, mit Blut g'eniisclitc »Serum, von dessen besonders intensiver 
plilog'ogcnen nnd ])yrogcncn Wirkung bereits die liede war, an und für 
sich g'ar keinen Geiuch liat, ebenso wenig' der reine Eiter, und das 
ierner diese Secrete in der gewölmliclien Zimmertemperatur 12 — 24 Stunden 
im Gefäss stehen können, ohne stinkende Gase zu entwickeln. Dies 
überrascht deshalb, weil man weiss, dass jedes Verbandzeug, welches 
mit Blut oder Eiter durchtränkt ist, stinkt, selbst Avenu man es zweimal 
täg-lich von der Wunde abnimmt, und dass dieser Geruch nur dann 
einigermaassen zu tilgen ist, wenn man die Wunde mit sogenannten 
antiseptischen oder desiuficirenden Verbandwässern deckt, und diese Ver- 
bände sehr oft erneuert. Der Grund für diese leicht zu constatireude 
Beobachtung- liegt wahrscheinlich darin, dass beim Abfliessen der Secrcto 
letztere so rasch erkalten, dass sie sich deshalb weit schwieriger zer- 
setzen, während die gleichen Secrete sich leicht zersetzen, wenn sie sich 
auf der Wunde in einer Temperatur von 38^40° befinden, und auch das 
Wasser aus ihnen nicht verdunsten kann, weil die Wunde sehr dicht mit 
. Verbandzeug- umwickelt ist. Aus der klinischen Beobachtung, sowie aus 
Experimenten geht hervor, dass die Eesorption fauliger und eitriger 
Secrete sehr begünstigt wird, wenn der Entleerung, dem xlbfliessen dieser 
Secrete ein mechanisches Hinderniss entgegengesetzt ist; auch aus diesem 
Grunde kann man es nicht genug betonen, dass der Abfluss der Wund- 
secrete, zumal der frischen, ein unbedingt freier sein soll. Freilich bilden 
sich dabei Krusten und die Wunde sieht dann nicht schön aus; indess 
dieser Nachtheil ist gering gegenüber den grossen Vortheilen, welche die 
offne Behandlung der Wunden sonst bietet. Um einen ungehinderten 
Abfluss aus einer vertieften, halb mit Haut bedeckten (Höhlen-) Wunde 
zu ermöglichen bedarf es theils genauer Ueberlegung, wie eine Operations- 
wunde am zweckmässigsten anzulegen ist, theils besonderer mechanischer 
Hülfsmittel; häufig bedienen wir uns dünner Kautschuckröhreu, welche 
wir in die Tiefe der Wunde einlegen, und sie an einer für den Secret- 
abfluss zweckniässigen Stelle zur V\''unde herausführen. Dies wird um 
so nothwendiger, M-emi man über Höhlenwunden die Haut vereinigen 
will. Unter Andern hat Lister das Verdienst auf die Nothwendigkeit 
aller dieser Cautelen unermüdlich aufmerksam gemacht und entsprechende 
practische Verbandmethoden detaillirt angegeben zu haben, welche sich 
vielfacher Verbreitung erfreuen. 

Granulirt die Wunde vollständig, beginnt die Benarbung, wird das 
Secret geringer, danu kann man ohne jeglichen Xachtheil die Wunden 
wie gewöhnlich verbinden. Bei stark eiternden Wunden hat das Auflegen 
von Charpie den Vortheil, dass sie den Eiter einsaugt; der Vortheil ist 
etwas zweifelhafter Art, wenn wir an die Möglichkeit einer leichteren 
Zersetzung des Eiters in der Charpie denken. Viele Chirurgen verbinden 



105 Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

nur mit Leinwand- oder Baumwollenläppclien, viele mit ciitfetteler, desin- 
ficirter Watte, auch hat mau Fliesspapier und mancherlei Anderes vor- 
gesclilagen. Es kommt nicht so gar viel auf das Verbandmittel an, wenn 
es nur weich ist und wenigstens etw^as imbibirt. In Krankenhäusern 
würde ich frische Watte lieber zum Verband brauchen, als Charpie, welche 
aus schlecht gev/aschenen Verbaudstücken von den Kranken oder Wärte- 
rinnen mit schmutzigen Fingern bereitet ist; muss man sie brauchen, 
so taucht man sie am besten in eine desinficirende Flüssigkeit, bevor 
man sie anwendet. Verdünntes Chlorwasser, Chlorkalkwasser, Wasser 
mit etwas hypermangansaurem Kali kirschroth gefärbt, Glycerin, Alkohol, 
filtrirte Lösungen von unterschwef ligsauren Alkalien (Pol li), Bleiwasser, 
essigsaure Thonerde (Alaun 3v, oder 20 Grammes, Essigsaures Blei 5j? 
oder 40 Grammes, Wasser gviij, oder 300 Grammes, Burow) Lösungen 
von Carbolsäure in V/asser (I3 auf 1 Pfd. oder 5 Grammes auf 500 
Grammes) sind zu diesem Z'wecke empfehlenswerth. 

In vielen Fällen ist nun nichts weiter nöthig; die Benarbung schreitet 
allraählig' vor, die Wunde heilt ohne w-eiteres Zuthun. Indes« konmit 
es, abgesehen von gewissen Krankheiten der Granulationen, die wir 
nocli besonders besprechen wollen, sehr häufig vor, dass unter der stets 
gleichbleibenden Behandlung die Heilung Stillstände macht, dass Tage 
lang der Benarbungsprocess nicht vorwärts geht, und die Grauulations- 
fiäche ein schlaffes Aussehen bekommt. Unter solchen Verhältnissen ist 
es dann zweckmässig, die Verbandmittel zu wechseln, um die Granula- 
tionsfläche durch neue Mittel zu reizen: derartige vorübergehende Er- 
schlaffungszustände des Heilungsprocesses treten fast an jeder grösseren 
Wunde zeitweilig ein. — Sie können unter solchen Verhältnissen z. B. 
Fomentationen mit warmem Caraillenthee machen lassen, d. h. es werden 
mehrfache Compressen in warmen Thee eingetaucht, ausgedrückt und 
von Zeit zu Zeit frisch auf die Wunde gelegt, oder Sie lassen Umschläge 
mit Bleiwasser anwenden, können auch mit einem in Höllensteinlösung 
(2 — 5 Grcin auf eine Unze, oder 0,2 — 0,3 Gramme:^ auf 40 Grammes 
Wasser) getauchten Pinsel die Wunde von Zeit zu Zeit bestreichen. Ist 
die Wundfläche nicht mehr gross, so mögen auch schliesslich Salben- 
verbände in Gebrauch gezogen werden; die Salben werden dünn ent- 
weder auf Charpie oder Leinwand gestrichen; am zweckmässigsten sind: 
die Königs salbe (Unguentum basilicuni), aus Baumöl, Waciis, Colopho- 
nium, Talg und Terpentin bestehend; ferner eine Salbe mit Argentum 
nitricum (1 Gran auf 1 Drachme, oder 0,1 Grammes auf 5 Grammes 
eines beliebigen Salbenfettes mit Zusatz von etwas Balsanuim Peruvianum). 
— Ist die Benarbung bereits sehr weit vorgeschritten, so kann man zuletzt ' 
Zinksalbe (Zinc. oxyd. 3j, Unguent. rosat. ^j, oder 5 Grammes auf 
40 Grammes) brauchen, oder die trockene Charpie ankleben und das 
letzte Stückchen der AVunde unter dem Schorf heilen lassen. Eine höchst 
eigenthümliche, zuweilen recht gut Avirkende Methode, die Benarbung 



VorlcsiiiifA- S. Ciipiirl 1. 107 

(Ici- i;ra.iuilirciHlcu Wiiiidc zu lurdcni, ist vuu Kcverdiii ciiigcfülirt. Er 
cntdockle, (hiss ein mit einer kleinen IJoliLscheere von der Oherflüclie 
(U'S Körpers cntnoniiuencs iStiic.kcJicn Cutis, welclics man mit der A\'uiul- 
fliieiie auf die Granulationen durch llcCt|)naster zweckmässii^' fixirt, nicht 
nur hier anwächst, sondern, dass die transplantirte Epidermis anfäui^t 
zu wuchern und das Centrum einer sog'cnannten Karbcninsel bildet, v(tn 
\velcher aus die Ueberhäutung- der AVunde in gleicher Weise fortschreitet, 
wie von den Eändern aus. AViv haben in der Klinik von dieser künst- 
lichen Uebei'häutung' oder Pfropfung- der AA^unde mit Epidermis sehr häufig 
Gebrauch gemacht, und selten ist diese kleine Operation ohne den ge- 
wünschten Erfolg geblieben; man erkennt denserocn daran, dass sich, 
nachdem am di-itten Tage das Pflaster entfernt wurde, um das trans- 
plantirte Stück ein etwas vertiefter trockner rother Hof gebildet hat, 
der sich allmählig vorschiebt und dem dann am 6. bis 8. Tage ein 
bläulich weisser Hof folgt, ganz wde bei der Benarbung am Rande der 
AYunde. — Ich unterschätze die practischc Bedeutung dieses Verfahrens 
nicht, doch ist mir die Bereicherung unserer allgemein naturwissenschaft- 
lichen Kenntnisse durch diese Beobachtung fast noch interessanter. Wir 
haben hier den schlagendsten Beweis nicht nur von der Selbstständigkeit 
des Zellenlebens in dem Gewebe des Menschen, sondern auch besonders 
von der leicht erregbaren Bildungsthätigkeit des Epithels, welche hier 
nur durch eine Veränderung des Ernährungsmaterials wach gerufen w^ird, 
während das zugleich transplantirte Stückchen der Cutispapillarschicht 
nicht wächst. Es liegen von Thiersch, Minnich und Menzel Beob- 
achtungen vor, aus welchen hervorgeht, dass S Stunden nach dem Tode, 
vielleicht noch länger die Epidermis noch mit Erfolg transplautirt werden 
kann. Die feineren Details des liistologischen A^organges l)ei diesen 
Transplantationen sind vonBeverdin selbst, besonders genau al^-er von 
xVmabile und Thiersch studirt. Czerny hat nachgewiesen, dass aucli 
Mundschleimhaut (mit Plattenepithel) und Schleimhaut der Nase (cylin- 
drisches Flimmerepithel) mit Erfolg auf Wunden gepfropft werden kann; 
das Epithel dieser Häute behält nur nocli kurze Zeit seinen Charakter, 
wandelt sich dann aber in Epidermis um. 

Was die Behandlung des Allgemeinzustandes eines Ver- 
wundeten betrifft, so können wir durch innere Mittel fast nichts thun, 
um das der Verletzung folgende Fieber völlig zu verhindern oder zu 
coupiren. Doch sind gewisse diätetische Maassregeln nothwendig. Der 
Verletzte darf sich nach der Verwundung den Magen nicht überladen,- 
sondern muss, so lange er Fieber hat, eine knappe Diät führen. Dies 
ergiebt sich in der Kegel von selbst, da fiebernde Kranke selten Appetit 
haben; doch auch nach Aufhören des Fiebers darf der Kranke nicht 
unmässig leben, sondern nur so viel geniessen, wie er bei ruhiger Lage 
im Bett, oder bei dauerndem Aufenthalt im Zimmer, wo ihm die Be- 
wegung fehlt, verdauen kann. — Ist das Fieber heftig, und hat der 



108 ^'^on "^len einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Kranke das Bedürfniss , iu seinem Getränk neben dem gewöhnlich von 
den Fieberkranken am meisten bevorzugten kalten Wasser eine Abwechf-e- 
lung zu haben, so können Sie säuerliche Getränke als Limonaden oder 
Arznei verordnen; die gewöhnliche Citronenlimonade "wird den Kranken 
bald widerlich; besser ertragen sie Phosphorsäure, Salzsäure in Wasser 
mit etwas Fruchtsaft, Himbeeressig in Wasser, mit Aepfeln abgekochtes 
Wasser, Brodwasser (Aufguss von geröstetem Brod mit etwas Citronen- 
saft und Zucker); manche Kranken lieben mehr Mandelmilch, in Wasser 
aufgelöstes Fruchteis, Haferschleim, Gerstenabkochung u. s. v,\ Hier lassen 
Sie dem Geschmack des Kranken und der Hausfrau unter Hirer Leitung 
freien Spielraum; es ist indessen gut, wenn Sie sich auch um solche 
Dinge später kümmern. Die Aerzte sollten in Küche und Keller ebenso 
Bescheid w-issen, wie in der Apotheke; sie stehen auch nicht umsonst 
im Euf von Gourmets. 



Vorlesung 9, 

Combination der Heihmg per primam und per secundani intenfionem. — Zusammenheilen 
von Granulationsflächen. — Heihmg unter einem Sehorf. — Granulationskrankheiten. — 
Ueber die Narbe in den verschiedenen Geweben: Muskelnarbe; Nervennarbe, kolbige 
Wucherung derselben ; Gefässnarbe, Organisation des Thrombus, arterieller Collateralkveislauf. 

Heute habe ich zunächst nur noch Weniges hinzuzufügen über ge- 
wisse Abweichungen von dem gewöhnlichen Gang der Wnndheilung, die 
so häufig vorkommen, dass man sie fast noch in das Bereich des Nor- 
malen, jedenfalls des nicht Ungewöhnlichen zählen muss. 

Es kommt gar nicht selten zur Beobachtung, dass sich an einer und 
derselben Wunde die beiden beschriebenen Arten der Wundheilung per 
primam und secundam intentionem combiniren. Sie vereinigen z. B. eine 
Wunde ganz vollständig und können unter Umständen beobachten, dass 
an einigen Stellen die Heilung per primam eintritt während an anderen 
Stellen nach Entfernung der Nähte die Wunde aus einander klaft't und 
erst durch Eiterung allmählig zuheilt. 

Ingleichen kommt es nicht selten vor, dass die Wunde in der Tiefe 
per primam verwachsen ist, während die Hauträuder nach Entfernung 
der Kähte etwas aus einander weichen und durch Eiterung erst wieder 
zusammenheilen, oder umgekehrt: die Hautränder verwachsen mit ein- 
ander per primam, während aus der Tiefe der Wunde Eiter hei'voi-quillt 
und die bereits verklebten Hautränder theilweise sich Aviedcr von einander 
lösen. Diese beiden letzten Verhältnisse finden zumal- bei Aniputations. 
wunden der Extremitäten nicht selten Statt, wenn man die "Wunde durch 
Suturen vereinigt hatte. — Woran es liegt, dass in solchen Fällen die 



VorlcSlIllL,' f). riipilrl I. 10!) 

lloiliing' selbst hei jj,;iuz g'lattcn Scliiiiliwiindcii iiiclit iuiiiier crfoli;'!, lüsst 
sicli kaum l'iir jeden einzelnen Fall mit Sicherheit feststellen. Wenn Sie 
indessen überleg'en, wie eomjjlieirt die Vevliältnissc bei diesem Vorg-ang- 
sind, wie sehr sie von der Art der verletzten (iewebe, von den Gefäss- 
an Ordnungen, von der jedesmaligen Spannung der Wnndränder, dem 
mehr oder weniger eng'en Aneinanderliegen derselben, von der Kühe der 
Theile während des Verlaufs der Heilung, von der absoluten llciiilicit 
aller gebrauehten Instrumente und Verbandstüekc, von den allgemeinen 
eonstitutionellen \'erhältuissen des Kranken und endlieli von vielen 
Dingen abhängen, die uns gar nicht genau bekannt sind, so diii-ren 
wir uns nicht wundern, dass solche Störungen in dem lIeilungs])i-ocess 
vorkommen, und würden herzlich froh sein, wenn den Kranken keine 
anderen Zufälle treffen könnten, als das NichtZustandekommen der Heilung 
per primam, was am Ende, mit Ausnalime der ])lastischen Oi)erationen, 
für die meisten Fälle von einfachen Schnittwunden keine weitere Bedeu- 
tung als die der längeren Zeitdauer hat. — Wie sich die histologischen 
Verhältnisse gestalten, wenn eine anfangs geschlossene V\'unde nach- 
träglich zu einer ganz oder theilweis offnen wird , ist nach dem Bilde, 
welches ich Ihnen über die Vorgäng-e bei der Wundheilung- entworfen 
habe, leicht zu verstehen; der ganze Unterschied des Heilungsprocesses 
besteht ja wesentlich darin, dass die entzündliche Neubildung im einen 
Fall sich sofort zu Bindeg-ewebe umwandelt, im andern die Zwischen- 
stufe des Granulationsg-ewebes durchzumachen hat. 

Es g-iebt noch eine Art der Verschmelzung- von Wundrändern, die 
darin besteht, dass zwei einander dicht und eng- gegenüberliegende 
granulirende Wundflächen unmittelbar mit einander ver- 
wachsen. Diese Art der Heilung, die Sie, wenn Sie wollen,^ Heilung 
per tertiam intentionem nennen können, kommt spontan leider ungemein 
selten vor. Der Grund davon ist leicht einzusehen ; von der Oberfläche 
der Granulationen Avird fortwährend Eiter secernirt und so lange dies 
Statt hat, berüliren sich die Fläclien nur scheinbar vollständig, denn 
zwischen ihnen liegt Eiter. Zuweilen gelingt es freilich, dass man durcli 
Druck der beiden Granulationsflächen an einander dieselben an einer 
weiteren Eitei-bildung verhindert, und dann können allerdings die beiden 
Flächen mit einander verwachsen; man erzwingt dies entweder durch 
festes Aueinanderzieheu der Wundflächen mit gut klebendem Heftpflaster 
oder durch die Anlegung secundärer Suturen, zu denen man zweckmässig 
Metallfäden wählt. Leider gelingt der Versuch, uachträglicli durch diese 
Mittel noch eine rasche Heilung zu erzwingen, so selten, dass man nur 
sehr ausnahmsweise dazu schreitet. Den meisten Erfolg erzielt man durch 
die wenigstens 4 — 5 Linien von den Wundränderu entfernt ein- und aus- 
geführten metallenen Secundärnähte dann, wenn man sie erst am 6. 
oder 7. Tage nach der Verletzung anlegt, weil das Gewebe dann schon 
wieder dichter, fester ist, und die Suturen weniger schnell durchschneiden. 



WQ Von den einfaflieii Sclniilt\vim<l!^n der Weiditlir-ile. 

Endlicli g\e]}t es nodi eine Art der Heilun.i^-, iiiimlich die Heilung- 
einer Flächenwunde unter einem Schorf. Diese kommt nur bei kleinen 
Wunden häufig- vor, die wenig Eiter absondern, denn nur in solchem 
Falle vertrocknet der Eiter auf der Wunde zu einem festsitzenden Schorf; 
bei profuser Eiterung- kann zwar die Oberfläche der Eiterscliicht durch 
Verdunstung- des Wassergehalts eintrocknen, doch wenn darunter immer 
neuer Eiter secernirt wird, so kann es keinen haftenden zusanmien- 
hängenden Schorf geben. Hat sich ein solcher Schorf gebildet, so ent- 
wickelt sich das Granulationsgewebe unter demselben nur in sehr 
geringem Maasse, vielleicht weil es unter einem leichten Druck des 
eingetrockneten Schorfs steht, und das Granulationsgewebe weniger 
schleimig wird, so dass sich die Epidermis unter dem Schorf leichter 
regeneriren kann; eine solche kleine Wunde kann vollständig benarbt 
sein, wenn der Schorf abfällt. 



Die Granulationsflächeu nehmen, zumal bei grösseren Wunden nicht 
selten ein anderes Ansehen an, als das beschriebene normale. Es giebt 
gewisse Granulat ionskrankheiten, deren ausgesprochene Formen 
ich Hmen in Kürze ciiarakterisiren will, wenngleich der Uebergänge so 
viele sind, dass Sie dieselben nur durch eigene Beobachtung genau 
kennen lernen können. 

Man kann etwa folgende verschiedene Arten von Granulationsflächeu 
unterscheiden: 

1. Die wuchernden fungösen Granulationen.- Der Ausdruck 
,,fiingös" bezeichnet nichts weiter als „Schwamm-(Pilz-)artig"; unter fun- 
gösen Granulationen versteht man daher solche, die über das Niveau 
der Hautoberfläche stark hervorwachsen, und sich wie ein Pilz oder 
Schwamm über die Wundränder lagern. Ihre Consistenz ist gewöhnlich 
sehr Aveich; der abgesonderte Eiter schleimig, glasig, zäh; er enthält 
weniger Zellen als der gute Eiter, und die meisten Eiter- wie Gi-anu- 
latioriszellen sind dabei mit vielen Fettkörnchen und einem schleimigen 
Stoff gefüllt, der auch als Intercellularsubstanz in grösserer ]\rasse als 
normal vorhanden ist; auch finden sich in diesen Granulationen Heerde 
von schön ausgebildetem Yirchow'sehen Schleimgewebe, wie Rind- 
fleisch entdeckte. Die Gefässentwicklung kann sehr wuchernd sein; 
das leicht zerstörbare Gewebe blutet oft bei oberflächlichster Berührung, 
die Granulationen sehen zuweilen sehr dunkel blauroth aus. In anderen 
Fällen ist die Gefässentwicklung spärlich, oft in solchem Maasse, dass 
die Fläche hellrosa, stellemveise selbst gelblich gallertig erscheinen kann, 
so bei selir anämischen Personen, oft auch bei kleinen Kindern und ganz 
alten Leuten. — Die häufigste Veranlassung zur Entwicklung solcher 
wuchernden Granulationen ist irgend ein locales Hinderniss für die Hei- 
lung der Wunde, z. B. Starrheit der umgebenden Haut, so dass die 



Vorlosiiiii,^ !). (';i|iilr| r. • 111 

Narbcu('(»iilr;icliim sc'nvcr Aor sich ijclit, ein (Vciiulev KöriXT, der in (l(;i- 
'riefe einer V("»lireiiförnii^'en ij;'vniuilireii(leii Wunde (einoi' Fistel) steckt: 
l)esonders kommt diese n,l)norme Wiielierunii,' aueli bei i^'anz i^Tosseii 
AViinden vor, die sicli nur laui^'sam zusanuiienzielien können: es selieint 
als seien /Auveilen die (^^cwcbc in ihrer Thätii^'keit erschöpft und nicht 
mein- reeht lahii^-, die c,'ehöriii'e Condensirnng- und Denarljunü,- herlieizii- 
fiUiren, so dass e])en nur noeli das schlaffe, sehwaminig'e rJi-aniiiations- 
^;ewebe ])rodueirt Avird. — So lang'e Granulationen bestehen, welehe die 
besehriebene Ijesehaffenheit haben, und die llautränder überwuchern, 
piieg't die Benarljuno- nielit vorzuschreiten. p]s würde freilieli endlieh 
doch wohl zu einer Heilung- kommen, doch erst nach langer, langer 
Zeit. AVir besitzen Mittel genug, den Ileilungsproeess unter solchen Um- 
ständen abzukürzen, besonders sind es Aetzmittel, dnrcli Avelche wir die 
Grannlationsfläche theilweis zerstören und so einen kräftigeren Nacliwuelis 
aus der Tiefe hervorrufen. Zunächst können Sie mit einem Stift Höllen- 
stein (Argentum nitricum) die Granulationsfläclic täglich besonders an 
den Rändern cauterisiren, worauf sich rasch ein weisser Schorf bilden 
wird, der sich nach 12 bis 24 Stunden, oft viel früher, bereits gelöst 
hat; Sie Aviederholen diese leichte Aetzung' je nach Bedürfniss, ]>is die 
Grannlationsfläche geebnet ist. Ein anderes recht gutes Mittel ist das 
Bestreuen der Wunde mit gepulvertem, rothem Quecksilberpräcipitat 
(Hydrargyrnm oxydatum rubrum), was ebenfalls täglich wiederholt 
werden muss, um die Granulationsfläche zu verbessern. Sehr gut wirkt 
auch zuweilen. die Compression mit Heftpflasterstreifen. Sind die Granu- 
lationen gar zu übermässig dick und gTOss, so kommt man am raschesten 
zum Ziel, wenn man einen Theil davon mit einer Scheere oder die ganze 
Granulationsmasse mit einem scharfen Löffel entfernt; die eintretende 
leichte Blutung stillt sich leicht durch Auflegen von Charpie. 

2. Unter erethischen Granulationen versteht man solche, die 
sich durch grosse Schmerzhaftigkeit bei jeder Berührung auszeichnen; 
es sind gewöhnlich stark wuchernde Granulationen, die zugleich leicht 
bluten; der Zustand ist äussert selten. Bei hochgradigem Erethismus 
der Granulationen sind dieselben so empfindlicli, dass auch nicht die 
leiseste Berührung und keine Art des Verbandes ertragen wird; ge- 
ringere Grade von Schmerzhaftigkeit der Granulationen sind nicht so 
selten. Worauf diese Empfindlichkeit beruht, ist nicht recht erklärlich; 
das Granulationsgewebe selbst enthält gar keine Nerven; in den meisten 
Fällen wird eine Berührung desselben gar nicht empfunden, nur durch 
den auf die unterliegenden Nerven fortgeleiteten Druck kann die Be- 
rührung wahrgenommen werden. Bei der geschilderten hohen Empfind- 
lichkeit sind vielleicht die in dem Grunde der Wundfläche befindlichen 
Nervenenden in einer besonderen W^eise degenerirt; vielleicht dass sich 
ganz en minature ähnliche Verdickungen an den feinsten Nervenenden 
bilden, wie wir solche später an grösseren Nervenstämmeu kennen lernen 



J^|2 Von den einfaclien Schnittwunden der AVeielitlieile. 

werden. Es wiire sehr daiikenswerth , darüber genaue Untersucliungen 
anzustellen. Wir begegnen an Narben grösserer Xerven zuweilen älm- 
licben Umständen und kommen darauf zuriiek. — Um dieser höchst 
lästigen Schmerzhaftigkeit, die niclit allein die Heilung stört, sondern 
auch die Patienten sehr aufregt, zu begegnen, versuchen Sie anfangs 
Verbände mit milden Fetten, z. B. Mandelöl, Unguent. cereum (aus Oel 
und weissem Wachs bestehend), oder mit einfachen Kataplasmen aus ge- 
kochter Grütze oder Leinsamenmehl, oder mit warmen Wasserumschlägen. 
Die narkotischen Ueberschläge oder Kataplasmen, denen man etwas 
Belladonnakraut oder Folia Hyoscyami zusetzt, nutzen nichts Erhebliches. 
Hilft dies nichts, so zögern Sie nicht, die ganze Granulationsfiächen oder 
wenigstens die schmerzhaften Stellen mit Aetzmitteln (Argent. nitricum, 
Kali causticum oder Gltiheisen) unter Anwendungen der Chloroformnar- 
kose zu zerstören, oder selbst die ganze Grauulationsmasse mit einem 
scharfen Löffel abzukratzen. Rührt die grosse Schmerzhaftigkeit und 
Reizbarkeit von H3^sterie, Anämie u. dergl. her, so werden Sie mit den 
örtlichen Mitteln überhaupt nicht viel ausrichten, sondern versuchen 
müssen, durch innere Mittel wie Valeriana, Asa foetida, Eisenpräparate, 
China, laue Bäder und dergleichen mehr die allgemeine Reiz1)arkeit 
herabzustimmeu. 

3. Es kommt ferner bei grossen Wunden, besonders auch bei Fistel- 
granulationen vor, dass sich auf einem Theil der Grauulationstläche eine 
gelbe Schwarte bildet, die sich leicht abziehen lässt, und sich bei ge- 
nauerer Untersuchung als aus Eiterzellen bestehend erweist, welche 
äusserst fest aneinander haften. Wenn ich auch in einigen Fällen zwi- 
schen den Zellen Gerinnungsfasern fand, so ist dies doch nicht immer 
der Fall und man muss daher annehmen, dass der Zellenleib, das Pro- 
toplasma selbst in Faserstoff umgewandelt ist, wie dies beim wahren 
Croup und besonders bei der Bildung der fibrinösen Membranen auf 
serösen Häuten Statt hat. Es handelt sich auch hier um einen Croup 
der Granulationen. Schon nach wenigen Stunden ist die croupöse 
Membran nach ihrer Entfernung wieder neugebildet, und dies wiederholt 
sich mehre Tage hindurch, bis sie entweder von selbst verschwindet, 
oder nach Anwendung passender Mittel endlich ausbleibt. 

Sehr ähnliche weisse Stellen linden sich zuweilen auf grösseren 
Granulationsfiächen, die nicht durch Faserstoff- Auf- oder Einlagerung, 
sondern w^ahrscheinlich durch localc Gefässverstopfungen bedingt sind. 
Beide Zustände können unter ungünstigen, besonderen Verhältnissen in 
einen Zerfall der Granulationen ausgehen, in eine wahre Diphtherie 
der Wunde, wovon später. Zum Glück kommt es jedoch selten zu dieser 
Erkrankung, sondern nach einiger Zeit besserst sich die Wunde wieder 
in ihrer Beschaffenheit und die Heilung nimmt ihren gewöhnlichen Ver- 
lauf. Ist eine solche Erkrankung der Granulationsfläche mit Schwellung, 
erhöhter Schmerzhaftigkeit und Fieber verbunden, so liegt eine wirkliche 



V(.i-I("sii)i-- i). Ciipilcl I. 115 

acute Entziiii(luiig' der Wunde v(»i-; dabei i^eriuut die sehlciuiigc Orauu- 
latioussubslauz nianclnual durch und durch zu fil)riHöser Masse; die 
AVuudiläche sieht g-anz iixdb uud schmierig- aus. An\' die Ursaclien 
solcher secuudäreu Eutziiuduugcu au Wunden komme ich später bei den 
Quetschwunden zurück. 

Es ist iiielit in Abrede zu stellen, dass die t;anz loeal aurtretende tiäclieiiliafie und 
interstitielle Faserstoffaussclieidung sehr für die Ansicht spricht, die Virchow ül)er diese 
cronpösen Frocesse überhaupt aufgestellt hat. Früher nafnn man nämlich an, dass bei 
allen entzündliclien croiipüsen Processen, wohin ])esoiiders aiK'h die gewühnliclie Fornj 
der acuten Lungenentzündung und Pleuritis gehört, das Bhit überreich an Faserstoff sid, 
und sonnt eine Faserstoffkrase im Blute existire, in Folge deren der überschüssige Faser- 
stolf, flüssig aus den Capillaren austretend, theils auf, tlieils in den entzündeten Geweben 
gerinne und so zur Bildung dieser pseudomembranösen Ablagerungen führe. Virchow 
stellte dagegen die Ansicht auf, dass durch den Entzündungsprocess die Gewebe in einen 
Zustand versetzt werden können, in welchem sie die Fähigkeit bekommen, den sie durch- 
tränkenden gelösten Faserstoff zur Gerinnung zu bringen. Ich kann hier nicht weiter 
darauf eingehen , durch welche vielfachen Gründe Virchow diese Ansicht unterstützte, 
sondern will eben nur dai'auf aufmerksam machen, dass es in dem vorliegenden Falle von 
Faserstoffabscheidung der Granulationsflächen sieh jedenfalls nicht um eine rasch kommende 
und vergehende Faserstoffkrase des Blutes handelt, sondern offenbar um einen localen 
Process, der sich auch dur<'h rein locale Mittel leicht beseitigen lässt. Nach den schon 
erwähnten (pag. 73) Beobachtungen von A. Schmidt darf man annehmen, dass bei ge- 
wissen qualitativen und c|uantitativen Reizungen der Gewebe mehr fibrinogene Substanz 
in ihnen gebildet wird als •sonst. Virchow hat schon früher darauf aufmerksam 
gemacht, dass man durch wiederholten Reiz die einfache seröse Exsudation zu einer 
fibrinösen, croupösen steigern kann. Legt man ein Spanisch-Fliegenpflaster auf die Haut, 
so entsteht eine Blase mit serösem Lihalt, indem das Hornblatt der Epidermis von dem 
Schleimblatt durch ein von unten her aus der Haut rasch hervortretendes seröses Exsudat 
abgehoben wird; entfernt man die Blase und legt nun das Pflaster wieder auf, so wird 
man in vielen Fällen nach einigen Stunden die Fläche mit einer fibrinösen Lage bedeckt 
finden, die xrnzählige neugebildete Zellen eingeschlossen enthält, ja der Hauptsache nacli 
aus ihnen besteht. Ein gleiches Resultat kann man erzielen , wenn man das Pflaster auf 
schon entzündete Haut oder auf eine junge Narbe legt. 

Die Behandlung- der croupösen Entzündung- der Granulationen ist 
eine rein örtliche; man wird sorgfältig nach den etwaigen Ursachen der 
neuen Reizung forschen und diese zu entfernen suchen. Ziehen Sie 
täglich die Faserstoffschwavten ab und ätzen die freigelegten Flächen 
etwa mit Argeut. nitricum, oder bestreichen sie mit Jodtinctur, so wer- 
den Sie diesen abnormen Zustand der Granulationsfläche bald verschwin- 
den sehen. 

4. Ausser den genannten Erkrankungen der Granulationen kommt 
endlich noch ein Zustand der vollständig-en Erschlaffung und des Collaps 
au ihnen vor, wobei sie eine ebene, rothe, glatte, spieg-elnde Wund- 
fläche darbieten, an der das höckerig-e, kornig-e Aussehen durchaus ver- 
schwunden ist, und anstatt des Eiters ein dünnes, wässeriges Serum ab- 
gesondert wird. Dieser Zustand tritt fast immer an den Granulationen 
sub finem vitae ein; Sie finden ihn, wie schon früher bemerkt, constaut 
an der Leiche. 



Billrotli clür. Path. u. Ther. 7. Aufl. 



J^j^4 Von den einfaflien Sclinittwnndpn der Weiclitheile. 

Es ist nütliig- noch einiges über die Karben nachzutrag-en, über 
gewisse nachträgliche Veränderungen an ihnen, ihre Wucherung, ihre 
Gestaltung in den verschiedenen Geweben. 

Die linearen Narben von Wunden, die prima intentione geheilt sind, 
erleiden selten irgend welche spätere Degeneration. Breite grosse Nar- 
ben, zumal wenn sie hart auf dem Knochen aufliegen, werden sehr 
häufig wieder wund, weil durch Bewegungen, durch den geringsten Stoss 
oder Reibung die anfangs noch zarte Epidermis abgerissen wird, und 
eine oberflächliche Schrunde, eine Excoriation auf der Narbe entsteht; 
zuweilen ist der Vorgang auch so, dass die junge Epidermis als Blase 
emporgehoben wird, indem eine Exsudation aus den Narbengefässen, 
auch wohl mit einer kleinen Blutung verbunden, auftritt, so dass die 
Blase mit blutigem Serum gefüllt ist. Nach Entfernung der Blase haben 
Sie dann eine Excoriation, wie nach einfachem Abreiben der Epidermis. 
Derartiges Wundsein der Narbe kann, wenn es sich oft wiederholt, sehr 
lästig für die Krauken werden. Sie beugen diesem Üebelstande am leich- 
testen dadurch vor, dass Sie die Kranken veranlassen, die junge Narbe 
noch eine Zeit lang durch Watte oder eine Binde zu schützen. Sind 
Excoriationen eingetreten, so legen Sie nur ganz milde Verbandmittel, 
Oel, Glycerin, Gerat, Zinksalbe u. dergl., oder Emplastrum Cerussae auf. 
Reizende Salben vergrösseru in diesen Fällen die wunden Stellen und 
sind daher zu vermeiden. 

Ist die Granulationsfläche einmal vollständig mit Epidermis über- 
zogen, so geht in der Narbe, wie wir oben besprochen haben, der Rück- 
bildungsprocess zu solidem Bindegewebe vor sich, wobei die Narbe 
schrumpft. In seltenen Fällen kommt es aber vor, dass die Narbe 
selbstständig wächst und sich zu einer festen Bindegewebsgeschwulst 
entwickelt. Dies begegnet fast nur bei kleinen Wunden, die lange ge- 
eitert haben und sich mit schwammigen Granulationen bedeckten, über 
w^elche die Epidermis sich ausnahmsweise schloss. Sie wissen, dass es 
Sitte ist, die Ohrläppchen der kleinen Mädchen früh zu durchstechen, um 
später Ohrgehänge darin anzubringen. Diese kleine Operation wird mit 
einer starken Nadel von den Müttern oder von den Goldarbeiteru aus- 
geführt, und dann in die frische Stichöffnung sofort ein kleiner Ohrring 
eingelegt. In der Regel benarbt die kleine Stichüffnung bald, der ein- 
liegende Ring hindert den Schluss der Oeffmmg. In anderen Füllen 
tritt jedoch eine starke Entzündung und Eiterung ein; der Ring kann 
dabei sogar das Ohrläppchen nach unten bei fortdauernder Vereiterung 
des Gewebes durchschneiden; es bilden sich nun an der Einstichs- und 
Ausstichsöffnung wuchernde Granulationen; cudlich wird die Prozedur 
aufgegeben, der Ring wird entfernt; oft genug heilt die Oeffnung dann 
rasch zu, in andern Fällen benarben die Granulationen, die Narlie Avächst 
weiter, und es bilden sich an beiden Flächen des Ohrläppchens kleine 
Bindegewebsgeschwülste , kleine Fibrome (Keloidc von xijllg Blutfleck, 



Vorlcsinitr 9. Ciipilcl I. 



15 



Braiuliiial uiul slöog äJmlicli), die wie ein diircli das Olirlocli gczo^^eiier 
dicker llemdknopf sicli ausnelimeii und ein selbststündig'cs Waclisthuin 
haben, wie ein Tumor. Untersuclien Sie diese Gescliwülste, so finden Sie 
dieselben auf dem Durcliscbnitt rein weiss, von seimigem Aussehen, 
wie die Narbe selbst, ilir Gewebe aus Bindeg'ewebe mit vielen Zellen 
bestehend; es ist eben weiter nichts als eine Wucherung-, eine 
Hj^pertrophie der Narbe. Am Ohr habe ich diese Vorgänge zweimal 
beobachtet, einen andern Fall erzählt Üieffenbach in seiner oi)crativen 
Chirurgie. Aehnliche Geschwülste sali ich auch einmal am Nacken, wo 
sie sieb an der Einstichs- und Ausstichsoffnung eines Haarseils gebildet, 
und die Grösse von je einer Kastanie erreicht hatten; Sie müssen vor- 
sichtig mit dem Messer abgetragen und die etwa nach wuchernden Gra- 
nulationen durch Betupfen mit Argent. nitricum gehörig in Schranken 
gehalten werden. 

Wir haben uns in dem Vorigen bei der Schilderung der Granula- 
tions- und Narbenbildung der Einfachheit wegen nur auf die Vorgänge 
im Bindegewebe bezogen, müssen jedoch jetzt nachtragen, wie sicli die 
Verhältnisse in andern Geweben bei der Vernarbung gestalten. 

Die Narbe im Muskel ist zunächst fast nur Bindegewebe; in den 
Enden der Muskelprimitivfasern findet anfangs ein Zerfall Statt dann an 
einer gewissen Grenze eine Anhäufung von Kernen; es kommt darauf 
zu einer Abruudung der Fasern, zuweilen von kolbiger, häufiger von 
mehr konisch zugespitzer Form und die Mukelfaserstümpfe treten mit 
dem Bindegew-ebe der Narbe in Verbindung, in ähnlicher Weise wie mit 
den Sehnen : die Muskelnarbe wird zu einer Inscriptio tendinea. 




«T/ 



Narbe aus der Oberlippe eines Hundes; Bindegewebe der Narbe bei a; die 
schnittenen Muskelfasern sind eine kurze Strecke weit atrophirt und endigen 

gespitzt. VergrcJsserung 300. 

8* 



hier durch- 
krmiseh zu- 



116 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 



Ich selbst habe nur Mnskelwunden studirt, welclie per primam gelieilf waren, und 
habe dabei nie etwas gesehen , was ich als Neubildung von Muskelgewebe hätte deuten 
können. O. Weber hat an eiternden Muskelenden einen geringen Grad von Muskei- 
neubildung beobachtet; dieselbe seheint vorwiegend bei Granulationsbildung am Muskel 
und in gewissen Geschwülsten vorzukommen. 



Fig. 23. 




Enden zerschnittener Muskelbündel aus dem M. biceps eines Kaninchens, 8 Tage nach 
der Verletzung, ahe. Alte Muskelbündel: a die contractile Substanz aufgerollt und 
zusammengeballt; ebenso an dem Bündel oberhalb d\ b ein gleiches mit spitz ausgezogenem 
Sarkolemma; c in den spitz dütenförmig ausgezogenen Sarkolemmaschlauch hinein erstreckt 
sich eine Reihe junger Muskelkörper, zwischen denen sehr zarte quergestreifte Sub- 
stanz liegt; d Bindegewebsgrannlation; e desgleichen mit jungen, freiliegenden Muskelzellen 
/ zwei junge bandförmige Muskelfasern; g ähnliche von verschiedener Grösse isolirt. — 
Vergrösserung 450; nach O. Weber. 



Weber ist"' der Ansicht, dass die jungen Muskelfasern typisch durch Zerspaltnng 
der protoplasmatischen Substanz aus den alten Muskelfaserstümpfen entstehen, hält es 
jedoch für unmöglich, bei diesen Vorgängen den Beweis zu liefern, dass gar keine 
Muskelzellen aus andern jungen Zellen hervorgehen. Auch hält er nach seinen Unter- 
suchungen von älteren Muskelnarben dafür, dass die Regeneration im Lauf der Zeit 
immer noch fortschreitet und überhaupt in den meisten Fällen viel vullkommener ist, als 
man gewöhnlich annimmt. Afaslowsky hat die Metamorphose tler Wanderzellen zu 
Muskelzellen behauptet; icli lialte jedocb die von ihm angewandte Zinobermethode nicht 
für ausreichend, um diese Behauptung zu beweisen. 

Gnssenbauer hat bestätigt, dass meist ein schollenartiger Zerfall der contractilen 
Substanz der Muskelfasern nach der Verletzung erfolgt, und dass sich dann wahrscheinlich 
ausschliesslich aus den in den Muskelfasern enthaltenen Zellen, aus der alten Faser heraus 
neu junge Muskelfasern nach deniT^pus der embryonalen Entwicklung bilden; die Menge 
der Neubildung hängt wohl von Qualität und Dauer der Rei«ung ab. 



Vorlcsmij^ I). Capilol T. 
Fi-. 24. 



117 




Eegenerationsvorgänge quergestreifter Muskelfasern iiaeh Verletzungen. 
etwa 500; nach Gussenbauer. 



Vergrösseruug 



Ist ein Nerv einfach durehschnitten , ao weichen seine Enden ver- 
möge ihrer Elasticität etwas aus einander, seh wellen leicht an und 
treten dann später durch Entwicklung- einer Neubildung von wirklicher 
Nervensubstanz wieder mit einander in Verbindung, so dass die Nerven 
durch die Narbe hindurch wieder leistungsfähig werden. Bei grossen 
Flächennarben entwickeln sicli in die Narbe hinein neue Nerven, ja, 
wenn Sie Hautstücke excidirt haben und durch Verschiebung entfernt 
liegende Stücke zusammenbringen und zusammenheilen, so wachsen 
neue Nerven durch die Narben hindurch , und es tritt mit der Zeit ein 
vollständig richtiges Leitungsvermögen wieder ein, wie man dies bei 
plastischen Operationen oft zu beobachten Gelegenheit hat. — Diese 
Thatsachen sind höchst merkwürdig und physiologisch noch durchaus 
räthselhaft. Bedenken Sie, wie wunderbar, dass die betreffenden Nerven- 
fasern, also sensible und motorische, sich bei der neuen Verwachsung 
wieder treffen sollen, ja dass sich, wie Avir vermuthen müssen, die 
Stümpfe der Primitivfasern so wieder vereinigen sollen, wie sie vereinigt 
waren, damit die richtige Leitung und Localisirung wieder eintritt, wie 
es in der That der Fall ist! 

Wir können nns hiermit diesen Gegenständen nicht eingehender befassen; ich -will 

*nur erwähnen, dass der feinere Vorgang, der von Schiff, Hjelt u. A. sehr genau 

verfolgt ist, sich im Allgemeinen so gestaltet, dass zunächst in den Nervenstiimpfeu ein 



118 



Von den einfachen Schnittwunden der Weiehtheile. 



Zerfall der Markscheide, vielleicht auch des Achsencylinders bis auf eine gewisse Distanz 
hin eintritt, dass zugleich im Neurilem eine Zellenanhäufung erfolgt, welche zur Entwick- 
lung von spindelförmigen Zellen in der zwischen den Nervenenden liegenden, und in die 
Nervenstümpfe hinein sich erstreckenden Substanz entstehen. Von diesen Zellen aus sollen 
sich wie im Embryo neue Nervenfibrillen hinüber und herüber entwickeln: diese anfangs 
sehr blassen Fasern bekommen in der Folge auch eine Markscheide, und sind dann nicht 
mehr von den gewöhnlichen Nervenfasern zu unterscheideir. 



Fig. 25. 



Fig. 26. 





m Mi-M'tiit 



Eegeneration der Nerven. Fig. 25 vom Kaninchen, 15- Tage nach der Durchschneidung: 
junge Spindelzellen im Nervenende, aus dem Bindegewebe entwickelt und innig mit dem 
Neurilem zusammenhängend. Fig. 26 vom Frosch, 10 Wochen nach der Durchschneidung : 
Entwicklung junger Nervenzellen aus den Spindelzellen. — Vergrösserung 300, nach Hjelt. 



Die neuesten Untersuchungen über die eventuelle Bedeutung der Wanderzellen für die 
Gewebsneubildung, so wie eigene Stixdien über Nervenbildung in den nach Verletzung regene- 
rirten Stücken von Froschlarvenschwänzen haben mir die frühere Auffassung, wonach sich 
die jungen, regenerirten Nervenfäden aus Spindelzellen zusammensetzen, sehr zweifelhaft 
gemacht. Es ist mir viel wahrscheinlicher geworden, dass die durchschnittenen Achsen- 
cylinder in junge Nervenfasern auswachsen und dass die in dem Nervencallus in gewissen 
Stadien unzweifelhaft vorhandenen langgestreckten Spindelzellen entweder dem Bindegewebe 
des Neurilems angehören oder dass es abgebrochene kernhaltige Stücke junger Nerven- 
fäden sind. Diese Anschauung, deren Eichtigkeit durch neue Beobachtungen zu prüfen 
ich nicht Zeit gewann, scheint der Wahrheit sehr nahe gekommen zu sein. 

Die neuesten Untersuchungen von Neumann und Eich borst bestätigen in Betreff 
der unmittelbaren Folgen der Durchschneidung die früheren Beobachnmgen, zeigen aber, 
dass die jungen Nervenfasern in der ^That aus den Achsencylinderu sowohl des centralen 
als peripheren Stumpfes direct hervorwachsen, sich begegnen und in einander übergehen, 
wie die Sprosse einer Capillarwand sich in die Wandujig eines andern Gefässes einsenken 
und so zum Verbindungscanal zwischen zwei Gefässen werden kann (Arnold). Der 
Vorgang an den verletzten Nerven stimmt hiernach auch aufs Schönste mit den Vorgäugen 
am verletzten Muskel überein. Sowohl an den Muskelfaserenden wie an den Nervenenden 
kommt es ^ auch vor, dass mehre junge Fasern aus einer Primitivfaser aussprossen. 
(Fig. 27 a, vergleiche dazu Fig. 24.) 



Vurlesiiiiff 0. Capitol r. 

Fig. 27. 



HO 




Kaiiinchennerv: a 17 Tage, b 50 Tage, c Frosehnerv 30 Tage nach der Durchschneidung. 
Vergrösserung etwa 600. Nach E i c h h o r s t. 



Somit wäre es uun für Muskeln, Gefässe, Nerven und Epithelien 
(pag. 86) festgestellt, dass sie sich weder aus heerdweise proliferirenden 
Bindegewebszellen, noch aus Wanderzellen regeneriren, sondern durch 
Sprossenbildung aus ihrem Gewebe, respective aus Zellen, welche aus dem 
Protoplasma ihres Gewebes hervorgegangen sind. Es liegt der Gedanke nahe, 
dass auch Bindegewebszellen, zumal solche, welche noch Protoplasma in sich haben, in 
ähnlicher Weise Sprossen an die verletzte Obei'fläche senden, in welchen sich etwa nach- 
träglich ein Kern bilden könnte, wie sieh in den wachsenden Nerven des Froschlarven- 
schwanzes ja auch erst nachträglich die Kerne in den Sprossen bilden; es sollten hierauf 
die Untersuchungen aufs Neue gerichtet werden. Bis dahin ist es immerhin gestattet, auch 
die WanderzeUen als die Bildner des jungen regenerirten Bindegewebes zu betrachten. — 
Wir sind seit der Schw-ann'schen Lehre von dem Aufbau der Gewebe aus Zellen a priori 
so überzeugt davon, dass jedes neu entstehende Gewebe immer nur wieder ans jungen 
Zellen hervorgeht, dass die Vorstellung eines selbstständigen AVachsens eines fertigen Ge- 
websstücks ohne Yei-mittlung von Zellen wenig Glauben findet; auch die Zellenvermehrung 
durch Sprossenbildung mit nachti'äglicher Entwicklung eines Kerns in der Sprosse ist ein 
Vorgang, welchen die Histologen lange ganz in den Hintergrund gedrängt haben, und an 
seine Stelle fast überall die Zeilentheilung substituirten , während die Botaniker diesem 
Modus der Gewebsbildung nach ihren Beobachtungen eine äusserst hervorragende EoUe 
bei der Entwicklung pflanzlicher Gewebe zuweisen. Man sieht aus den neuesten, fiüiher 
mitgetheilten Beobachtungen, dass die Capülarwand, der Achseneylinder der Nerven, der 
Inhalt der Muskelfaser die Fähigkeit dieses Auswachsens ohne directe Betheiligung von 
neuen Zellen in der That besitzen. Rokitansky hat früher auch dem Bindegewebe die 
Fähigkeit selbstständigen Auswachsens zugesprochen; bei der erfreulichen, immer noch 
fortdauernden Forschung auf diesem Gebiet wird es wohl nicht mehr lange dauern, bis 
wir auch über diesen Punkt die nöthige Sicherheit der Anschauung gewinnen. 

Die Eeg'eneration der Nerven erfolg't beim Meusclien nur innerhalb 
gewisser Grenzen, die sich freilich nicht auf genaue Maasse fixiren 
lassen. Die vollständige Regeneration grosser Xervenstämme, ■wie des 
N. ischiadieus, des N. medianus kommt nicht zu Stande, ferner bleibt 
sie aus bei Excision von grösseren Nervenstücken, v/enn die Xervenstümpfe 



120 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 



etwa 3 — 4'" weit von einander getrennt bleiben. Eine mögliclist genaue 
Apposition der Nervenenden ist also zur Vereinigung durchaus uothwen- 
dig, indem offenbar die Umbildung des neugebildeten Zwischengewebes 
zu Nervensubstanz nur unter Vermittlung der Nervenstiimpfe selbst Statt 
findet, wenn auch über den Modus dieses Vorganges nocli Meinungsdiffe- 
renzen Statt finden. Wir werden ähnliche Verhältnisse bei der Heilung der 
Knochenbrtiche wiederfinden, wo auch eine knöcherne Vereinigung nur 
bei genügender Coaptation der Fragmente erfolgt. Wie steht es nun in 
dieser Beziehung mit dem Hirn- und Eückenmarksgew^ebe? Hier tritt 
beim Menschen keine Eegeneration nach Verwundung oder nach Sub- 
stanzverlust durch spontan entstandene Entzündungen ein, oder wenigstens 
nicht so, dass sich das Leitungsvermögen wiederherstellte. Bei Thieren 
freilich, wie Brown -Sequard an Tauben gezeigt hat, kann nach Durcli- 
schneidung des Eückenmarks eine Eegeneration mit Ausgleichung der 
Lähmung erfolgen, die natürlich in allen Theilen eingetreten war, welche 

unterhalb der durchschnitte- 
nen Stelle des Eückenmarks 
lagen. Leider nimmt dies 
Eegeucrationsvermögen der 
Nerven mit der immer luihe- 
ren Entwicklung der Wirbel- 
thiere gradatira ab und ist 
beim ^Menschen am gering- 
sten. Bei jungen Salaman- 
dern wachsen bekanntlich 
ganze Extremitäten wieder 
nach , wenn sie amputirt 
waren. Es ist Schade, dass 
dies beim Menschen nicht so 
ist! Lidess scheint die Natur, 
Avas die Nerven betrifft, zu- 
weilen einen freilich frucht- 
losen Versucli der Eegene- 
ration zumachen. Es kommt 




Kolbige Nervenendigungen an einem älteren 
tationsstumpf des Oberarms 



Ampu- 

Nach einem Präparat in näm'lich ziemlich oft VOr, 

dem anatomischen Museum zw Bonn. Copie nach 
Froriep. Chirurgische Kupfertafeln. Bd. I. Taf. 113. 



dass die Nervenenden in den 
Amputationsstümpfen, an- 
statt einfach zu benarben, sich zu kolbigen Knoten entwickeln. Diese 
Kolben an den Nerven (Amputations-Neurome) bestehen aus in einander 
gewirrten Nervenprimitivfasern, die sich von dem Nervenstumpf aus, 
als wenn sie einem gegenüber liegenden Nervenende entgegenwachsen 
wollten, entwickeln. Auch die Nervennarben in der Coutinuität bleiben 
manchmal knotig , indem sich übej'schüssige knäuelartig unter einander 
gewundene Primitivfasern darin bilden. Solche kleinen Nervengeschwülste 



Vorlosiiiif; n. fapitcl F. J21 

(wahre Neiiromc) sind zuweilen enorm schmcrzliaft, und mlisscn mit dem 
Messer entfernt werden. Es gicbt jedoch auch traumatisch entstandene 
Neurome, welche durcliaus nicht schmcrzljaft siiul, wie icii an alten 
Amputationssttimpfen gesehen habe. — Im Allgemeinen sind diese Wuche- 
rungen der Nervennarben mit den ei'wähnton Hypertrophien der Binde- 
gewebsnarben und mit wuchernden Knochcnmasscn zu parallelisircn, die, 
allerdings sehr selten, in zu grossem Ueberschuss bei der Heilung zer- 
brochener Knochen gebildet werden. 

Der Heilungsprocess nach Verletzungen grösserer Ge fasse, 
besonders d e r A r t e r i e n s t ä m m e , ist sorgfältig durch das Experiment 
erforscht. — Wird eine grössere Arterie unterbunden, sei es bei einer 
Amputation, sei es wegen Blutung oder Arterienkrankheiten in der Con- 
tinuität, so zerspringt beim festen Zubinden die Tuntca intiraa, und die 
Tunica muscularis und adventitia werden zusammengeschnürt, so dass 
sich ihre Innenflächen gefaltet genau zusammenlegen. Von dem häu- 
figen, wenn auch keineswegs nothwendigen Zerspringen der Tunica in- 
tima können Sic sich nicht allein beim Act des Unterbindens grösserer 
Gefässstämnie überzeugen, indem Sie nicht selten ein leises Knirschen 
oder Knistern beim Zuschnüren unter dem Finger verspüren werden, 
sondern an der Leiche auch durch das Aufschneiden einer unterbundenen 
Arterie nach Lösung der Ligatur. 

Man nimmt gewöhnlich an, dass sich von der unterbundenen Stelle 
an bis zu dem nächsten von dem Arterienstamm abgehenden Ast, sowohl 
am centralen als peripherischen Ende, das Arterienlumen mit geronnenem 
Blute, dem s. g Thrombus (von o d-QÖf-ißog, der Blutklumpeu) füllt. 
Die umgelegte Ligatur ertödtet das gefasste Gewebe; dasselbe erweicht 
nach und nach und Avenn dieser Process vollendet ist, fällt die Ligatur 
ab, wie wir uns technisch ausdrücken; „die Ligatur hat durchgeschnitten'', 
„ist gelöst". Wenn dies erfolgt ist, muss bereits das Arterienlumen 
dauernd und sicher geschlossen sein, denn sonst würde ja sofort wieder 
eine Blutung auftreten. Unter ungünstigen Umständen kann es sich 
allerdings sowohl bei kleineren, als mittleren und grossen Arterien 
ereignen, dass die Ligatur zu früh durchschneidet, und dann lebensge- 
fährliche, plötzliche Nachblutungen entstehen; man kann dies voraus- 
sehen, wenn die Arterienwand krank war; ganz stark verkalkte Arterien 
lassen sich oft gar nicht unterbinden, weil die Ligatur entweder das 
Lumen gar nicht zusammendrückt oder sofort durchschneidet; doch giebt 
es auch derartige Erweichungszustände der Arterien (z. B., wenn die- 
selben eine längere Strecke weit in der Wand einer grossen Eiterhöhle 
gelegen haben) dass schon beim Zubinden des Fadens das Gefäss durch- 
schnitten und deshalb die Unterbindung weiter entfernt von der blutenden 
Oeffnung gemacht werden muss. — Leider erfolgen aber auch bei ganz 
gesunden Menschen, wie ich mich im letzten Kriege zu überzeugen Ge- 
legenheit hatte, nur allzuoft Blutungen aus den Ligaturstellen grosser 



122 "^on den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Arterienstämme, weil auch die nach allen Eegeln der Kunst angelegten 
Ligaturen die meclianische Trennung der Arterien zuweilen früher herbei- 
führen, als der organische Verschluss solide genug zu Stande gekommen ist, 
um der andrängenden Blutwelle erfolgreichen Widerstand zu leisten, was 
den Werth solcher Operationen, die oft momentan lebensrettend sind, be- 
dauerlicher Weise verringert. 

Ziehen wir nun in Betracht, was in dem Gefässende von der 

Blugerinnung an bis zum soliden Verschluss vorgeht, so haben 

Experimente an Thieren und zufällige Beobachtungen am Menschen 

Folgendes ergeben. Das anfangs locker im Gefäss liegende Blutgerinnsel 

haftet allmählig immer fester und fester au der Gefässwand und wird 

immer derber, bleibt aber noch lange roth; erst nach Wochen oder 

-^. .,, Monaten entfärbt es sich, und zwar zuerst im Centrum, 

so dass der Best nur noch eine leicht gelbliche Färbung 

hat. Nach dem Abfallen der Ligatur ist der Thrombus 

so derb und haftet so fest an der Gefässwandung, dass 

das Lumen dadurch vollkommen verschlossen ist. Dies 

Präparat (Fig. 29) zeigt Ihnen die Thrombusbildung in 

einer Arterie nach Unterbindung in der Contiuuität; der 

untere Thrombus reicht bis zum Abgang des nächsten 

Astes, der obere nicht so weit; ersteres soll die Regel 

sein, wie in den meisten Büchern steht, letzteres die 

Ausnahme, die nach meinen Erfahrungen über Unter- - 

bindung grosser Arterien doch recht häufig ist. Die 

Verpfropfuug des Gefässes durch ein fest werdendes 

Blutgerinnsel ist jedoch nur ein provisorischer Zustand, 

insofern der Thrombus nicht für die ganze Folgezeit so 

In der Continuität bleibt, sondcm wie Narbeugewebe schrumpft und atro- 

unterbundene Ar- phirt; dies crfolgt im Verlauf von Monaten und Jahren, 

terie. Thrombus; j^ welcher Zeit der Verschluss der Arterie an der durcli- 

nach F r o r i e p. gc]inittenen stelle d u r c h V e r w a c h s u n g d e s L u m e n s 

ein s 1 i d e r g e w r d e n i s t. Untersuchen Sie eine solche Arterie einige 

Monate nach der Unterbindung, so finden Sie nichts mehr vom Thrombus, 

sondern die Arterie endigt konisch zugespitzt im Bindegewebe der Xarbe. 

Die geschilderten Verhältnisse, welcha wir mit freiem Auge verfolgen können, zeigen, 
dass in demUlntgerinnsel eine Veränderung eintritt, welche wesentlich in dem Festerworden 
und in der zunehmenden Cohärenz an der Gefässwand besteht: worauf diese Umwand- 
lungen des Blutgerinnsels beruhen, wollen wir jetzt mit dem Mikroskop studiren. 
Untersuchen Sie das frische Blutgerinnsel, so finden Sie es aus rothen Blutkörperchen, 
wenigen farblosen Blutzellen, und aus feinen, unregelmässig netzartig geordneten Fäserchen, 
dem geronnenen Faserstoff, bestehend. Nehmen Sie einen Thrombus zwei Tage nach der 
Unterbindung aus einer kleinen oder mittleren Arterie , so ist er schon starrer als früher 
und lässt sich schwerer zerfasern; die rothen Blutzellen sind wenig verändert, die weissen 
sind sehr vermehrt; sie zeigen theils zwei und drei Kerne, wie sonst, thcils einzelne 
blasse, ovale Kerne mit Kernkörperchen; einige dieser Zellen sind fast doppelt so gross, 



Vorlesung; '^. Cnpitol I. 



123 



als die weissen Bliitzelleii. Die feinen Fasern des Faserstoffs sind zu einer schwierig 
spaltbaren, ziemlich h(ini(ip;eiien Masse verbunden. — Untersuchen Sie ferner einen fj Tage 
alten Thrombus, so sind die rothen Bhitzellcn fast verschwunden; der Faserstoff ist fast 
noch starrer und homogener, noch schwerer als früher zu zerkliiften; eine grosse M<mge 
von spindelförmigen Zellen mit ovalen Kernen wird sichtbar. — Aus dem Mitgetheiiten 
geht hervor, dass schon ziendich früh in dem Blutgerinnsel eine Menge von Bildungszellen 
a\iftreten, deren weitere Entwicklung sich aus dem Folgenden ergeboi wird. Da man 
eine genauere Einsicht in die Veränderungen des Thrombus und sein Verhäirniss zur 
Arterienwandnng erhält, wenn man Querschnitte der thronibirlen Arterien macht, so wollen 
wir uns dieser zu unseren weiteren Studien bedienen. 

Nebenstehendes Präparat zeigt einen frischen Thrombus in einer kleinen Arterie 
im Querschnitt : 




Frischer Tbrombus 

im Querschnitt. 
Vergrösserung 300. 



innen das zierliche Mosaik durch die zusammengedrückten rothen Blutkörperchen gebildet, 
darunter wenige runde, weisse Blutzellen (die durch Carminfärbung sichtbar gemacht sind); 
es folgt die in regelmässige Falten zusammengelegte Tunica intima, in welchen Falten 
das Blutgerinnsel fest haftet, dann die Tun.-muscularis, dann die Tun. adventifia mit dem 
Netz elastischer Fasern, rechts etwas lockeres Bindegewebe daran hängend. Das nächste 
Präparat: 

Fig. 31. 



^-f^ 



Sechstägiger Thrombi^s 

im Querschnitt. 

Vergrösserung 300. 



.^^>>3o£v%||C 




ist der Querschnitt einer seit 6 Tagen thrombirten Arterie eines Menschen: von den rothen 
Blutzellen sieht man nichts mehr, an ihrer Stelle findet man ein Netz feinster Gerinnungs- 



124 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 



fasern; die weissen sind sehr reichlich vermehi't, meist rund; in der Tunica adventitia und 
dem umliegenden Bindegewebe hat aber bereits etwas Zelleniniiltration Statt gefunden. 
Betrachten wir jetzt einen 10 tägigen Thrombus vom Menschen (Fig. 32 a) in einer starken 
Muskelarterie des Oberschenkels (nach Amputation), so finden wir in demselben bereits 
reichliche Spindelzellen, und sind dieselben theilweis in Zügen (spätere Gefässe) angeordnet; 
die Intercellularsubstanz ist starrfaserig, hier durch Essigsäure durchsichtig gemacht. — 
Endlich erfolgt auch in dem organisirten Thrombus Blutgefässbildung, wie Sie an den 
folgenden Präparaten (Fig. 33 und 34) sehen. 







'^^läl I 



(m 



Zehntägiger Thrombus. « organisirter 

Thrombus. b Tun. intima. c Tun. 

muscularis. d Tun. adventitia. Ver- 

grösserung 300. 



Fig. 33. 




Vollständig organisirter 
Thrombus in der Art. ti- 
bialis postica des Menschen. 
a Thrombus mit Gelassen, 
mit der innersten Schicht 
der Intima verschmolzen. 
b Die Lamellen der Tun. 
intima. c Die Tunica nuis- 
cularis mit vielen Binde- 
gewebs- und elastischen 
Fasern durchsetzt, d Tun. 
adventitia. Vergrösserung 
300. Präparat nach Kind- 
fleisch. 



VdHesuii'!- il. Capili;! l. 



125 



'Diircli UiiltTsiicIimii'-cu vnn (). W'clici- isl es lestg^^stulll ,. 'lass (Ji(; (icfässn (Ji's 
Tlirtmihiis llu-iLs mil dem Liiiiicii ilcs llnuiiiliirlrii (Jcfässstammes , tlieils mit (Jen Vasa 
Viisoritiu dessellji'ii i'omiiiimirircn (^iy- ^li). 



Fitr. 84. 



Längssclinitt des unterbundenen Endes 
der Art. cruralis eines Hundes, 50 Tage 
nach der Unterijindung : der Thronibus 
ist injieirt; n a Tuniea intinia und media; 
i>l) Tuniea adventitia. Vergrüssevung 40; 
nach 0. Weber. 




b a 



a b 



Der Heilungsprocess an quevdurchsclmitteDen V^eiien scheint auf 
den ersten Blick viel einfacher, als der an den Arterien; selbst die 
grossen Venen an den Extremitäten fallen an ihren durchschnittenen 
Enden zusammen, und sclieinen ohne Weiteres zusammenzuheilen, nach- 
dem das Blut an der nilchst oben gelegenen Klappe zurückgestaut ist; 
an diesen Klappen bilden sich Gerinnsel, oft viel weiter ausgedehnt als 
wünschbar wäre; diese in der Richtung nach dem Herzen zu fortschrei- 
tenden Gerinnselbildungen werden uns später noch ernst beschäftigen. 

Ich habe in neuerer Zeit aber beobachtet, dass die Intima des durclischnittenen 
Venenendes sicli keineswegs immer so ohne Weiteres zusammenlegt und verklebt, sondern 
dass auch hier ein, wenn auch schmales, dünnes Gerinnsel entsteht, welches sicli analog 
dem Arterienthrombus organisirt. 

Ziehen Sie das Resultat aus diesen, wenn auch nur wenigen Ihnen hier 
demonstrirten Präparaten, so ergiebt sich, dass in dem geronnenen Blut- 
pfropf eine Zelleuinfiltration Statt tindet, die hier zu Bindegewebsentwick- 



126 



Von den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 
Fig. 35. 

d 







Stück eines Querschnittes der V. feraoralis vom Menschen mit organisirtem, vascularisirtem 
Thrombus, 18 Tage nach der Amputatio femoris; aa Tun. intima; hh media; cc adven- 
titia; dd umhüllendes Zellgewebe. Th. organisirter Thrombus mit Gefässen; die Schichtung 
des Fibrins ist in der Peripherie des Thrombus noch deutlich sichtbar. Vergrösserung 100. 

lung führt, kurz, dass der Tlirombus organisirt wird. — Der Thrombus 
ist aber kein dauerndes Gebilde, sondern verschwindet nach 
und nach wieder, oder wird wenigstens auf ein Minimum reducirt, 
ein Geschick, welches er mit vielen bei der Entzündung auftretenden 
Neubildungen theilt. 



Es sind besondere Gründe, welche mich veranlassen, auf die Or- 
ganisation des Thrombus genauer einzugehen. Die Tragweite" dieses 
Factums ist eine ziemlich weite, was Sie freilich für jetzt noch Avenig 
beurtheilen können, sondern erst später bei Besprechung der Gefäss- 
krankheiten in ganzem Umfange zu würdigen im Stande sind. 

Die Beobachtung, dass das geronnene Fibrin unter Beihülfe von Zellen in binde- 
gewebige Intercellularsubstanz übergehen kann, glaube ich nach meinen Untersuchungen 
bis jetzt nicht zurücknehmen zu dürfen, wobei ich freilich unentschieden lassen muss, ob 
es sich dabei um eine wahre Metamorphose oder um eine allmählige Substitution schwin- 
denden Faserstoft's durch Zellenprotoplasma handelt. Es ist von manchen Seilen der 



VorlesiiiiK !l. Capilcl T. 127' 

Vevsiioli ,ti,'pniaclit, die im 'riiriiiiiliiis nach und uarli in grcisserer Mengo aiil'Li'i'U'nd«!! 
Zellen von der Gefüsawand her enisleheu zu lassen; die Arterien sind, wie die Venen, 
niit einer innersten Epithelialhaut bekleidet, welclie gewisserniaassen die innerste Lamelle 
der Tnn. intima darstellt. Diese Kpitlielialzellen vind auch die Korne der streifigen La- 
mellen der Intima haben einige Autoren a priori in Anspruch genommen, um von ihnen 
aus neue Zellen entstehen und sie in den Thrombus hineinwachsen zu lassen; auch 
Thierseh neigt in seiner neuesten Arbeit zu dieser Ansicht Inn. Ich gestelie, dass ich 
mich selbst früher sehr gegen die Annahme gesträubt habe, dass das Blut sich aus sich 
selbst zu Bindegewebe mit Gefässen organisiren könne, neige aber nach den Untersuchungen 
an Querschnitten thrombirter Arterien doch zu dieser Ansicht hin. Nachdem die Aiinahme 
von Wuclierungen stabiler Gewebszellen bei der Entzündung etwas zweifelhaft geworden 
ist, konnte man auch wohl an der Wuchernngsfähigkeit des Gefässendotiiels zweifeln. 
Woher kommen denn aber die jungen Zellen? Ich zweifle nicht daran, dass sie theil weise 
wenigstens von den weissen Blutkörperchen herstammen, welche theils im Trombus 
eingeschlossen sind, theils nach Beobachtungen von v. Re cklingh aasen und Bubnoff 
in denselben hineingewandert sein können. Was die rothen Blutzellen betrifft, so scheint 
es, dass sie mit dem geronnenen Fibrin allmählig versclimelzen, in ihrer Form untergehen, 
vorläufig zu Intercellularsubstanz werden imd ihren Farbstoff abgeben , der sicli dann als 
Haematoidin körnig oder krystallinisch abscheidet. — So wenig wir im Allgemeinen über 
das Woher und "Wohin der Blutzellen wissen, so steht doch das ,wohl unzweifelhaft fest, 
dass die weissen Zellen dem Blut aus dem Lymphgefässsystem zugefüln-t werden und hier 
in den Lymphdrüsen , vielleicht auch noch sonstwo in dem Bindegewebe entstehen ; es 
sind Zellen, welche also direct von Bindegewebszellen oder von einer der Bindesubstanz 
angehörigen Protoplasmamasse abstammen. Sind nun diese Zellen, wenn sie in ein Blut- 
gerinnsel eingeschlossen sind, noch lebensfähig? Können sie, hier zu Ruhe gekommen, 
sich zu Gewebe umbilden ? Es ist wohl vorläufig unmöglich , diese Frage unbedingt zu 
bejahen oder zu verneinen; nachdem Bubnoff nachgewiesen hat, dass Wanderzellen in 
den Thrombus eindringen und sich dort fortbewegen können, so liegt a priori keine 
Nöthigung vor, anzunehmen, dass die in dem Thrombus bei der Gerinnung eingeschlossenen 
weissen Blutzellen, welche doch mit den Wanderzellen identisch sind, sich dort nicht 
mehr bewegen, sich nicht in Gewebe umbilden könnten. Ob die Wanderzellen mit gleicher 
Leichtigkeit Arterienwandungen durchdringen wie Venenwandungen, darüber fehlt es zur 
Zeit noch an Untersuchungen, da sicli Bubnoff s Untersuchungen nur auf Venenthromben 
beziehen. Einige von mir in dieser Richtung angestellte Untersuchungen haben mir ge- 
zeigt, dass feine Zinoberkörnchen wohl durch die Wandung z. B. der A. carotis eines 
Hundes bis in den Thrombus eindringen, doch habe ich mich bis dahin nicht davon über- 
zeugen können, dass diese Zinoberkörnchen durch Wanderzellen verschleppt sind. Es 
bleibt also vorläufig unentschieden, woher die vielen Wanderzellen "in einem sicli organi- 
sirenden Arterienthrombus stammen, und wie sie hinein gelangen. — Tschau soft hat 
in einer unlängst erschienenen Arbeit darauf aufmerksam gemacht, dass von .grösseren 
Thromben stets sehr viel durch Zerfall zu Grunde geht, was vollkommen richtig ist; er 
geht jedoch zu weit, vv^enn er die provisorische Organisation des Thrombus ganz leugnet, 
und annimmt, dass dem Zerfall des Gerinnsels die Verwachsung der Gefässwandungen, auf 
die ich als definitives Endresultat des ganzen Processes stets hingewiesen habe, unvermittelt 
folge. — Die neueren schon mitgetheilten Untersuchungen über Gefässbildung von Arnold 
(pag. 74) , sowie die später zu erwähnenden Beobachtungen über Tuberkelbildung haben 
wieder neues Material für die Anschauung beigebracht, dass die Substanz der Gefässwandung 
selbst, sowie die Gefässendothelien wichtigen Antheil an der Gewebsneubildung nehmen. 

Es gehören, wie sclioii ])emerkt, besonders günstige Ernfilirungs- 
verliältnisse dazAi, damit die Organisation des Blutgerinnsels vor sicli 
gehen kann. Es ist ein im menschliehen Organismus durchgreifendes 



128 ^"^"i den einfachen Schnittwunden der Weichtheile. 

Gesetz, dass gefässlose Gewebe, welche allein durch Zellenavbeit ernährt 
werden, keine grosse Ausdehnung haben; nehmen Sie die Gelenkknorpel, 
die Cornea, die Tunica intima der Gefässe, alle diese Gewebe bilden 
stets dünne Schichten; mit anderen Worten: die Zellen des menschlichen 
Körpers vermögen nicht wie die Pflanzenzellen die Ernährungsflüssigkeit 
beliebig weit zu führen, sondern sind dazu nur in beschränktem Maasse 
befähigt; in gewissen Distanzen müssen immer wieder neue Blutgefässe 
auftreten, um die Ernährungsflüssigkeit zu- und abzuführen. Das aus 
Zellen mit geronnenem Faserstoff bestehende Blutgerinnsel ist ein zu- 
nächst gefässloses Zellengewebe, welches nur in dünnen Lagen seine 
Existenz behaupten kann. Dies ergiebt sich aus Beobachtungen, die wir 
später noch oft zu erwähnen haben werden, dass nämlich grosse Blut- 
gerinnsel entweder gar nicht oder nur in ihren peripherischen Schichten 
organisirt werden, im Centrum aber zerfallen. Für die Heilung per 
primam geht daraus hervor, dass eine kleine Menge von Blut, welche 
zwischen den Wundrändern gelegen ist, nichts schadet, eine grössere 
Blutmasse jedoch die Heilung stört, sie eventuell ganz vereitelt, eine 
Beobachtung, die Sie in der Klinik sehr bald verificiren können. 

Die Lehre von der Bildung und Organisation der Thromben hat die 
Chirurgen und Anatomen seit John Hunter intensiv beschäftigt, und ist, 
wie Sie sehen, doch noch nicht als abgeschlossen zu betrachten; wir 
niussten sie, zumal auch ihres allgemein histiogenetischen Interesses wegen 
hier voran stellen, wenngleich es in neuester Zeit sehr zweifelhaft ge- 
worden ist, ob sie für die Erfolge der Unterbindungen in praktischer 
Beziehung wirklich von so exclusiv hervorragender Bedeutung ist, wie 
man bisher anzunehmen geneigt war. Schon Porta hat darauf aufmerk- 
sam gemacht, dass eine rasche Verklebung und Zusammenheilung des 
Gewebes um die unterbundene Arterie herum von eben solcher Wichtig- 
keit sei wie die Organisation des Thrombus; die Chirurgen haben diesen 
Punkt wohl im Auge behalten, indem sie stets die Nothwendigkeit 
betonten, durch möglichst sorgfältige Operationen und Pflege der Wunden 
die Heilung per primam intentionem zu erstreben. Doch erst durch die 
ausgedehnten praktischen Erfolge der Acupressur ist es so recht ein- 
leuchtend geworden, dass die Verklebung der Gewebe durch gerinnendes 
organisables Exsudat schon nacli 48 Stunden genügt, die mit der Nadel 
zusammengedrückten oder gedrehten Arterienenden ganz zuverlässig fixirt 
zu halten, selbst bei Arterien wie die femoralis. Wenngleich Kocher 
nachgewiesen hat, dass der Thrombus in der Arterie auch nach der 
Acupressur nicht fehlt, so ist er doch oft so klein, dass er unmöglich 
der Blutwelle in einer grösseren Arterie 48 Stunden nach der Verklebung 
Widerstand leisten könnte. Es sind daher auch von diesen Gesichts- 
punkten aus die Bestrebungen, die Ligatur durch andere Methoden zu 
ersetzen, bei welchen nicht Fäden in den Wunden liegen bleiben, son- 
dern die vollständige Heilung der Wunde per primam möglich ist, zu 



rlosi 



(■';i|M(cl f. 



120 



iu)tersliit/(Mi iiiu] ilii-e KosuKalc der IjOitclitiiii^' /u wiirdi^'Cii, oliiie liaiiclx-ii 
die ausserordeutlielieu Vortheile der Li^-atur iri^eiidwie in Abrede stellen 
zu wollen. 

Wenden wir unsein Bliek nun nocli auf das (Jescliick des Kreislaufs 
naeli Unterbindung- einer stärkeren Arterie in der Continuität! Dcidcen 
Sie sieb, man babe wegen einer Blutung- am Untersebenkel die Art. fe- 
moralis unterbinden müssen; wie kommt das arterielle Blut jetzt in den 
IJutersebeuker? wie wird sieb der Kreislauf gestalten? Ebenso wie bei 
dem Verscbluss von Capillardistrikten das Blut sicli unter böberem Druck 
durcb die näcbstgeleg-enen gangbaren Gefässe durclidrängt und diese 
sieb dadurcb erweitern, kommt aucb derselbe Erfolg- nacb dem Verscbluss 
kleinerer und grösserer Arterien zu Stande. Das Blut strömt unter stär- 
kerem Druck als friiber dickt oberhalb des Tbrorabus durcb die Ne))en- 
äste und g-elangt vermöge der vielen Arterienanastomosen, sowobl in der 
Längsachse als in den verschiedenen Querachsen eines Gliedes, in andere 
Arterien, durch welche es bald wieder in das peripherische Ende des 
unterbundenen Stannnes einströmt. Es entwickelt sich mit Umgehung- 
des unterbundenen und Ibrombirten Theils des Arterienstanunes durch 
die Nebenäste ein arterieller Collateralkreisl auf. Ohne das Zu- 

Fig. 37. 
Fio'. 36. 



'' / 



A. carotis eines Ka- 
ninchens, 6 Wochen 
nach der Unterbin- 
dung injicirt; nach 
Porta. 




/ 



A. carotis einer Ziege . 35 Monate 

nach der Unterbindung injicirt; nach 

Porta. 

standekommeu eines solchen könnte der unterhalb liegende Körpertheil 
nicht zureichend Blut mehr bekommen und würde absterben, er würde 
vertrocknen oder verfaulen. Die arteriellen Anastomosen sind zum 



Billroth chir. Patli. u. Thev. 



9 



130 



Von den einfaclien Schnittwnnden der Weiehtlieile. 



Glück SO reiclilicli , dass ein solcher Fall uacli der UnterbiDdung' selbst 
ganz grosser Gefässstämme, wie der Art. axillaris und femoralis, nicht 
leicht vorkommt; bei kranken Arterien, die sicli nicht gehörig dehnen, 
kann indess Brand dex betreffenden Extremität nach Unterbindung des 
Hauptarterienstammes entstehen. Die Art und Weise, wie sich diese 
neuen Gefässverbindungen wiederherstellen, ist höchst vielgestaltig, 
Porta hat vor Jahren sehr gründliche Untersuchungen darüber ange- 
stellt und folgende Haupttypen des Collateralkreislaufes nach seinen 
zahlreichen Experimenten aufgestellt. 

1) Es bildet sich ein directer Collateralkrcislauf, d. h. es finden 
sich stark entwickelte Gefässe, welche von dem centralen Ende der 
Arterie direct zum pheripherischen hinübergehen. 

Diese Verbiudsgefässe sind meist die erweiterten Vasa vasorum 
und die Gefässe des Thrombus; hier könnte es sich ereignen, dass einer 
dieser Verbindungsstämme sich so erweitert, dass es dadurch den An- 
schein bekommt, als sei der Hauptstamm einfach regenerirt. 

2) Es entsteht ein in directer Collateralkreislauf, d. h. es finden 
sich die Verbindungsäste der nächsten Seitenstämme der Arterien stark 
erweitert, so im folgenden Fall Fig. 38. 

Für beide Arten von Collateral- 
kreislauf sind hier die prägnantesten 
Beispiele ausgewählt; wenn Sie indess 
die zahlreichen Al)bildungen bei Porta 
nachsehen und selbst diese Experi- 
mente wiederholen, werden Sie finden, 
dass sich der directe und indirecte 
Kreislauf in den meisten Fällen mit 
einander combiniren; die Eintheiluug 
beansprucht auch keinen weiteren 
Werth, als die verschiedenen Formen 
in übersichtlicher Weise zu gruppiren. 

Eine vortreffliche anatomische 
Uebune," ist es, sich zu verge£,'enwärti- 
gen, wie nach der Unterbindung der 
verschiedenen Arterienstämme einer 
oder beider Extremitäten oder des 
Kumpfes das Blut in den jenseits der 
Unterbindung liegenden Körpertheil 
kommt; eine gute Hülfe bietet Ihnen 
hierbei die Tafel der Artericnanasto- 
mosen, die Sie in dem Handbuch der 
Anatomie von Krause finden. In der 
A. feuK.r. eines grossen Hundes, 3 Monate Chirurgie dcs alten Conrad Martin 

naeli d. Unterbindung injiiirt: nach Porta. Langenbcck siud bci dem Capitcl 




V.M-losimo- 10. C;ii)il('l TL 131 

über vViieuryMiieu diese anatomischen \'ci'li:i]tnisf;c ganz genau ei'örlert. 
— Die bei diesem Collateralki'cislauf nicht selten vorkommende lindiehi- 
des Blutstromes gebt mit einer eminenten Geschwindigkeit vor sicli, wenn 
die Anastomosen reielilicb sind; bat man l)eim Menschen z. V>. die Art. 
carotis communis einfacb unterbunden und scbneidet peripberiscb von der 
Unterbindung die Arterie durcb, so stürzt das Blut mit furcbtbarer Gewalt 
aus dem peripberiscben Ende heraus, also zurück wie aus einer Vene. 
In allen solchen Fällen, wo die zu unterbindenden Arterien reiche 
Anastomosen haben, muss man also, wenn ein Stück aus der Arterie 
herausgeschnitten werden soll, zuvor das centrale und peripherische 
Ende unterbinden, um vor einer Blutung gesichert zu sein: ein für die 
Praxis wichtiger, oft vernachlässigter Grundsatz. 



Vorlesung 10. 
CAPITEL IL 

Von einige]] Besonderheiten der Stichwunden. 

Stichwunden heilen in der Regel rasch per primam. — Nadelstiche; Zurückbleiben von 
Nadeln im Körper, Extraction derselben. — Stichwunden der Nerven. — Stichwunden 
der Arterien: Aneurysma traumaticum, varicosum, Varix aneurysmaticus. — Stichwunden 

der Venen, Aderlass. 

Die meisten Stichwunden gehören zu den einfachen Wunden und 
heilen in der Pegel per primam intentiouem; viele von ihnen sind zu- 
gleich Schnittwunden, w^enn das stechende Instrument eine gewisse Breite 
hatte; manche tragen die Charaktere gequetschter Wunden an sich, 
wenn das stechende Instrument stumpf war, in welchem Fall dann ge- 
wöhnlich mehr oder weniger Eiterung eintritt. — Viele Stichwunden 
machen wir mit unsern chirurgischen Instrumenten, mit den Akupunk- 
tur nadeln, feinen langen Nadeln, deren man sich bisweilen bedient, 
um z. B. zu untersuchen, ob und wie tief unter einer Geschwulst oder 
unter einem Geschwür der Knochen zerstört ist; mit den Akupressur- 
nadeln, welche wir zur Blutstillung verwenden; mit dem Trokar, 
einem dreiseitig spitz geschliffenen Dolch, der mit einer enganschliessen- 
den Canüle umgeben ist, einem Instrument, das wir brauchen, um aus 
einer Höhle Flüssigkeit herauszulassen. 

Die Dolch-, Degen-, Messer-, Bajonettstiche sind häufig gleichzeitig 
als Stich- und Schnittwunden oder Stich- und Quetschwunden anzusehen. 
— Wenn solche Stichwunden nicht mit Verletzung grösserer Arterien 
oder Venen oder mit Verletzungen der Knochen verbunden sind, oder 

9* 



132 Yon einigen Besonderheiten der Stichwunden. 

nicht etwa in die grossen Körperhölilen eingedrung-en ^Yal•eu, so erfordern 
sie selten irgend welche Behandlung. 

Am häufigsten kommen Stichwunden mit Nadeln vor, zumal bei 
Frauenzimmern, und wie selten wird deshalb ein Arzt befragt! — Com- 
plicirt wird eine solche Verletzung nur dadurch, dass etwa eine ganze 
Nadel oder ein abgebrochenes Stück davon in die Y\^eichtheile so tief 
eindringt, dass es ohne Weiteres nicht wieder herausgezogen werden 
kann. Dies kommt an verscliiedeuen Theilen des Kiirpers gelegentlich 
vor, indem Jemand z. B. sich zufällig auf eine Nadel setzt, auf eine 
solche fällt, und durch dergleichen Zufälligkeiten mehr. Ist eine Nadel 
durch, die Haut tief eingedrungen, so sind die Erscheinungen in der 
Regel so unbedeutend, dass die Verletzten selten eine bestimmte Empfm- 
dung davon haben, ja oft nicht genau anzugeben im Stande sind, ob die 
Nadel überhaupt eingedrungen ist, und wo sie sitzt. Auch erregt dieser 
Körper in den Weichtheilen gewöhnlich keine äusserlich nachweisbare 
Entzündung, sondern kann Monate, Jahre, j.a selbst das ganze Leben 
hindurch ohne Beschwerde im Körper getragen werden, wenn nicht etwa 
die Nadel in einen Nervenstamm eindringt. Eine solche Nadel bleibt 
selten an der Stelle liegen, wo sie eingedrungen war, sondern sie wandert, 
d. h. sie wird nach andern Theilen des Körpers durch die Muskelcon- 
tractiouen verschoben, und kann so einen weiten Weg durch den Körper 
macheu und an einer ganz anderen Gegend zu Tage kommen. Es sind 
Beispiele beobachtet worden, dass sich hj^sterische Weiber absichtlich, 
aus der sonderbaren Eitelkeit, die Aufmerksamkeit der Aerzte auf sich 
zu lenken, eine Menge von Nadeln in die verschiedensten Theile des 
Körpers steckten; diese Nadeln kamen bald hier, bald dort zum Vor- 
schein; ja selbst verschluckte Nadeln können die Magen- und Darmwände 
ohne Gefahr durchwandern und an einer beliebigen Stelle der Bauchwand 
zum Vorschein kommen. B. v. Langenbeck fand in dem Centrum eines 
Blasensteins eine Stecknadel; bei genauerer Nachforschung ergab sich, 
dass der Patient als Kind eine Nadel verschluckt hatte; die Nadel kann 
durch die Intestina hindurch in die Harnblase gelangt sein; hier hatten 
sich Tripelphosphate um dieselbe schichten weise abgelagert, und so ent- 
stand der Blasenstein, Dittel hat ein gleiches Ereigniss beobachtet. 

Wenn die Nadeln eine Zeit lang, ohne Schmerz zu erregen, in den 
Weichtheilen gesteckt haben, oder wenn Nadeln, die von Innen nach 
Aussen den Körper durchwandern, an die Oberfläche bis dicht unter die 
Haut kommen, erzeugen sie hier oft eine kleine Eiterung : das stechende 
Gefühl wird immer bestimmter; man macht eine Incision in die schmerz- 
hafte Stelle, entleert wenig dünnen Eiter und findet in der kleineu Eiter- 
höhle die Nadel, die mau nun leicht mit einer Pincette oder Kornzange 
extrahiren kann, ^'arum dieser Körper, der Monate laug im Körper 
hin- und liergeschoben wurde, unter der Haut angekommen, doch end- 
lich Eiterung erregt, ist freilich nicht recht zu erklären. Sie müssen sich 



VoilesiniR 10. Ciipilcl TL ]33 

liier mit der Keniitniss der erwülintcn Bcohiiclitiiii^' beg-iirr^'eii. Folg-ender 
interessante Fall ni.'ig- Iluicn den Verlauf sctlclicr Verletzungen noch 
anschaulicher machen. In Zürich wurde ein etwa oOj'ihrig'es, völlig- 
blödsinniges, taubstummes FraucnzimnuM- auf die Klinik gebracht, mit 
der Diagnose: Typhus. AVeder aus der Patientin, noch aus der eben- 
falls nicht sehr intelligenten Umgebung war etwas über die Anamnese 
herauszubringen. Die Patientin, welclie oft Tage lang im Bett Idieb, 
klagte seit einigen Tagen über Schmerz, der nach ilircm Hindeuten sei- 
nen Sitz in der rechten Ileoeöcalgegend hatte ; dabei fieberte sie massig. 
Die Untersuchung ergab eine Anscliwellung an der bezeichneten Stelle, 
die 'in den nächsten Tagen zunahm und bei Druck äusserst schmerzhaft 
war; die Haut röthetc sicli, es bildete sich deutliche Fluctuation aus. 
Dass kein Typhus vorlag, war leicht zu erkennen, doch Sie können sich 
denken , welche verschiedenen Diagnosen über den Sitz der offenbar 
vorliegenden Eiterung, denn ein Abscess bildete sich unzweifelhaft aus, 
gestellt wurden; es konnte eine Entzündung des Eierstocks, eine Durch- 
bohrung des Froc. vermiformis, ein Abscess in den Bauclidecken etc. etc. 
sein ; indessen gegen alles dies Hessen sich numche Bedenken erheben. 
Nach Verlauf einiger Tage war die stark gerötliete Plaut sehr dünn 
geworden, der Abscess hatte sicli etwa in der Plöhe der Spin. ant. 
sup. crist. oss. iL, einige Querfingerbreit oberhalb des Lig. Poupartii con- 
ceutrirt, und ich machte nun eine Incision in die Haut; es entleerte sich 
ein stark nach fäcalen Gasen riechender, Gas-haltiger, bräunlicher. Jau- 
chiger Eiter. Als ich mit dem Finger die Abscessiiöhle untersuchte, 
fühlte ich einen harten, stabförmigen, festen Körper in der Tiefe des 
Abscesses wenig in .denselben hervorragend: ich fing an, ihn mit einer 
Kornzange zu extrahiren, zog und zog und förderte eine fast einen Fuss 
lange, massig dicke Stricknadel zu Tage, welche etwas mit Rost bedeckt 
war, und in der Richtung nach dem Becken zu steckte. Die Abscess- 
höhle war mit schlaffen Granulationen ausgekleidet; als ich indess die 
Oeffnung suchen wollte, welche die Nadel doch jedenfalls zurückgelassen 
haben musste, fand ich sie nicht mehr, sie hatte sich sofort wieder ge- 
schlossen und war durch die Granulationen verlegt. Der Abscess brauchte 
,^ lange zur Ausheilung; dieselbe erfolgte schliesslich ohne weitere Zwi- 
schenfälle, so dass die Patientin nach 4 Wochen entlassen wurde. Als 
ich der unglücklichen Kretine die extrahirte Nadel zeigte, lächelte sie 
in ihrer blödsinnig widerlichen Art; das Avar Alles, was darüber zu er- 
mitteln war; vielleicht durfte man daraus auf eine schwache Erinnerung 
an die Nadel schliessen. Es ist am wahrscheinlichsten, dass sich die 
Patientin die Nadel in die Vagina oder in das Rectum hineingeschoben 
hat, Proceduren, in denen leider die Frauenzimmer, aucli wenn sie nicht 
blödsinnig sind, Unglaubliches leisten, wie Sie zumal in Dieffenb ach's 
operativer Chirurgie bei dem Kapital über die Extraction fremder Körper 
lesen können. Es ist nicht unmöglich, dass die Nadel in diesem Fall 



]^34 ^on einigen Besonderheiten der Stichwunden. 

neben der Portio vaginalis uteri den Weg" durch das Coecum nahm, da 
man aus dem Umstand, dass der Abscesseiter Gas enthielt vielleicht auf 
eine, wenn auch vorübergehende Communication mit einem Darm schliessen 
kann. Dies darf freilich nicht als ganz sicher angenommen werden, da 
sich Eiter in der Nähe der Gedärme unter Entwicklung stinkender Gase 
zersetzen kann, auch wenn keine Verbindung mit der Darmhöhle besteht 
oder bestanden hat. 

Das Extrahiren von frisch eingedrungenen Nadeln kann oft sehr 
schwierig sein, zumal da die Patienten nicht selten in ihren Angaben 
unbestimmt über den Sitz des Körpers sind, zuw^eilen auch aus Scham 
nicht eingestehen wollen, wie die Nadeln (z. B. in die Harnblase) ein- 
gedrungen sind. Bevor man den Einschnitt in die Haut macht, muss 
man mit der linken Hand die Stelle fixiren, an welcher man den fremden 
Körper zu fühlen meint, und wo man dann einschneidet; dies ist nöthig, 
damit sich die Nadel nicht während des Einschneidens noch verschiebt. 
Zuweilen fühlt man mehr oder weniger deutlich den festen Körper, und 
kann durch Druck darauf heftigen Schmerz erregen; solche und ähnliche 
Manipulationen müssen entscheiden, wo man einzuschneiden hat. Ist die 
Haut durchschnitten, so sucht man nun mit einer guten anatomischen 
Pincette die Nadel zu fassen ; stark gespannte Stränge der Fascien können 
besonders an den Fingern leicht zu Täuschungen Veranlassung geben, 
denn man hat mit der Pincette immer -nur ein unsicheres Gefühl. Kann 
man die Nadel nicht auffinden, so lässt man einige Bewegungen machen; 
zuweilen verschiebt sich dann die Nadel in eine Lage, in der sie leichter 
zu fassen ist. Die Extraction fremder Körper, welche sehr durch die 
künstliche Blutleere nach Es march 's Methode (pag. 39) erleichtert wird, 
erfordert überhaupt eine gewisse üebung und manuelle Geschicklichkeit, 
die man sich erst mit der Zeit in der Praxis aneignet; ein angebornes 
technisches Talent kommt hier ausserordentlich zu Statten. — Ausser 
Nadeln heilen auch in seltenen Fällen feine Glassplitter ein. Vor Kurzem 
zog ich einen sieben Linien laugen schwarzen Dorn aus, der dicht 
unter der Unterschenlcelhaut eilf Jahre lang ohne erhebliche Schmerzen 
zu erzeugen, gelegen hatte. 

Die Stichwunden, welche mit weniger scharfen Instrumenten gemacht 
sind, erleiden zuweilen Unterbrechungen in ihrer Heilung, indem näm- 
lich die Stichöifnung aussen zwar per primam heilt, doch nach einigen 
Tagen in der Tiefe Entzündung und Eiterung eintritt, und die AVunde 
entweder aufbricht und nun der ganze Stichcanal eitert, oder an einer 
andern Stelle der Eiter durchbricht. Es tritt dies besonders bei solchen 
Wunden ein, in denen ein fremder Körper, z. B. eine Messerspitze, zu- 
rückgeblieben ist, oder die mit sehr stumpfen Instrumenten beigebracht 
sind. Auf solche etwa zurückgebliebenen fremden Körper müssen Sie 
immer bei der Untersuchung Eucksiclit nehmen, und wo möglich sich das 
Instrument zu verschaffen suchen, mit welchem die Verletzung gemacht 



Vorlesung 10. Capitel IL 135 

wurde, sowie g-enaue Ei-kiindigiuigcri einzielieii, in welcher Riclituiig das 
Instrument eindrang-, damit Sie ungefähr orientirt sind, welche Tlieile 
verletzt sein können. Indess auch in ungünstigen Fällen erfolgt zuweilen 
doch eine auffallend geringe Entzündung und Eiterung des Stichcanals. 
So kam vor einiger Zeit ein Mann in die Klinik, der Tags vorher von 
einem Baum aus massiger Höhe auf den linken Arm gefallen war, indem 
er beschäftigt war, die kleineren Zweige des Baumes abzuschneiden. 
Der linke Arm war an der Uorsalseite, wenige Zoll unterhalb des Ellen- 
bogens, etwas geschwollen; an der Volarseite dicht oberhalb des Hand- 
gelenks war eine kleine Excoriation sicht])ar; der Arm konnte gebeugt 
und gestreckt werden ohne Schmerz, nur Pro- und Supination waren be- 
hindert und schmerzhaft. Eine Continuitätstrennung der Vorderarmkno- 
chen war nicht vorhanden; die Knochen waren bestimmt nicht durchge- 
brochen. An der erst bezeichneten Stelle der Anschwellung, an der 
Dorsalseite, ein Zoll unterhalb des Ellenbogens, fühlte man jedoch dicht 
unter der Haut einen festen Körper, der sich etwas zurückdrücken liess, 
gleich aber wieder in seine alte Stellung zurückkehrte. Man hatte genau 
das Gefühl, als sei ein Stück Knochen etwa tiieilweise losgesprengt, 
und liege dicht unter der Haut. So unbegreiflich es auch erscheinen 
musste, wie ohne Continuitätstrennung des Radius oder der Ulna, durch 
einfaches Auffallen des Oberarms auf den Erdboden, eine solche Knochen-' 
absprengung erfolgen konnte, liess ich doch den Kranken narcotisiren 
und machte von neuem den Versuch, das vermeintliche Fragment zurück 
zudrücken; indess es gelang nicht. Da nun dasselbe so dicht unter der 
Haut steckte, dass es unfehlbar in kiu'zer Zeit die Haut durchbrochen 
hätte, so machte ich einen kleinen Schnitt darauf in die Haut, um es zu 
extrahiren. Zu unser aller Erstaunen zog ich aber kein Knochenfragment, 
sondern ein 5 Zoll langes Stück eines dünnen Banmastes heraus, welches 
zwischen den beiden Vorderarmknochen ziemlich fest eingekeilt war. Es 
schien unbegreiflich, wie dieses Aststück in den Arm gekonmien war; 
indess bei genauer Untersuchung zeigte sich an der früher erwähnten 
excoriirten Stelle der Volarseite des Vorderarms eine feine bereits ge- 
schlossene schlitzartige Wunde, durch welche der Körper offenbar mit 
einer solchen Geschwindiglvcit hineiugeschlüpft war, dass der Patient das 
Eindringen desselben gar nicht bemerkt hatte. — Nach der Extraction 
verlor sich die sehr massige Anscliweliung vollkommen, die kleine Wunde 
entleerte wenig Eiter und w^ar in 8 Tagen völlig geschlossen. 

Diese günstigen Heilungsverhältnisse der Stichwunden haben zu den 
sogenannten subcutanen Operationen geleitet, die zumal von Stromeyer 
und Dieffenbach in die Chirurgie eingeführt wurden und darin be- 
stehen, dass man mit einem spitzen, schmalen Messer unter die Haut 
eindringt, und nun zu verschiedenen Heilzwecken Sehnen, Muskeln oder 
Nerven durchschneidet, ohne eine andere Wunde in der Haut zu machen 
als die kleine Stichwunde, durch welche man das Tenotom (Sehnen- 



J^36 Von einigen Besonderheiten der Stichwunden. 

messer) einfiilirt. Der Heilang'sprocess, der bei offenen Sehnenwunden 
fast immer durch Eiterung-, oft sogar mit weitgehendem Absterben der 
Sehnen erfolgt, findet unter diesen Umständen fast immer per primam 
rasch Statt, wovon wir in dem Capitel von den Verkrümmungen (s. Cap. 18) 
des Weiteren zu sprechen haben. 

Ist der Stich in eine der Körperhöhlen eingedrungen und hat hier 
Verletzungen angerichtet, so wird die Prognose immer zweifelhaft zu 
stellen sein, mehr oder weniger bedenklich, je nach der physiologischen 
Bedeutung und der geringeren oder grösseren Neigung zu gefährlichen 
Entzündungen des betroffenen Organs. Nie ist im Allgemeinen eine der- 
artige Stichwunde so gefährlich wie eine Schusswunde. Wir gehen 
hierauf jetzt nicht weiter ein, sondern müssen noch über die Stichwunden 
der Nerven- und Arterienstämme der Extremitäten etwas sagen. 

Stichwunden der Nerven machen je nach ihrer Breite natürlich 
Paralysen von verschiedener Ausbreitung, sonst verhalten sie sich ebenso 
wie die Schnittwunden der Nerven; es erfolgt die Regeneration um so 
leichter, wenn der Nervenstamm nicht in ganzer Breite durchstochen 
war. — Anders ist es beim Zurückbleiben von fremden Körpern in den 
Nervenstänimen, z. B. von Nadelspitzen, von kleinen Glasstücken, die hier 
wie in anderen Geweben einheilen können. Die Narbe im Nerven, 
welche diese Körper enthält, bleibt zuweilen bei jeder Berührung eminent 
schmerzhaft, ja es können heftige, excentrisch ausstrahlende Nerven- 
schmerzen, Neuralgien, auftreten. Noch mehr: es können von solchen 
fremden Körpern die lieftigsten Nervenzufälle acuter und chronischer 
Form zur Entwicklung kommen. Epileptiforme Krampfanfälle mit 
einer Aura, einem den Krampfanfall einleitenden Schmerz in der Narbe, 
sind nach solchen Verletzungen beobachtet worden; von einigen Chirur- 
gen wird angenommen, dass auch der Wundstarrkrampf durch solche 
Nervenreizungen hervorgerufen werden kann; mir erscheint das sehr 
zweifelhaft, wovon später mehr. Durch die Extraction des fremden 
Körpers kann die erstere Krankheitsform, die in die Kategorie der s. g. 
Reflexepilepsie zu rechnen ist, meist geheilt werden. 

Stichwunden grösserer Arterienstämme oder grösserer 
Aeste derselben können verschiedene Folgen nach sich ziehen. Ein 
sehr feiner Stich schliesst sich meist sofort durch die Elaslicität und 
Contractilität der Häute, ja es wird nicht einmal immer eine Blutung 
auftreten, ebensowenig wie ein feiner Stich in einen Darm immer Aus- 
tritt von Koth zur Folge hat. Ist die Wunde schlitzförmig, so kann 
auch in diesem Falle die Blutung vielleicht unbedeutend sein, wenn die 
Oeffnung wenig klafft; in anderen Fällen aber ist eine heftige, arterielle 
Blutung die unmittelbare Folge. Wird jetzt sofort comprimirt und ein 
genauer Verband angelegt, so wird es meist gelingen, nicht allein die 
Blutung sicher zu stillen, sondern auch die Stichwunde der Arterie Avie 
die der Weichtheile in den meisten Fällen sicher zum Schluss zu bringen. 




Vorlesun- 10. CapiUrl II. 137 

Stellt die Blutung' nicht, so luuss, wie wir schon frliiier bcsprociien haben, 
sofort die Unterbinduiia,- vorg'enomtnen werden, sei es nach zuvor erfolgter 
Dilatation der Wunde ober- und unterhalb der verletzten Stelle, sei es 
höher in der Continuität. 

Der Verschluss der Arterienwunde gelit in folgender Weise vor sich: 
es bildet sich ein Blutgerinnsel in der mehr oder minder klaffenden 
Wunde der Arterienvy'and; dieses Gerinnsel ragt ein wenig- in das Lumen 
des Gefässes hinein; aussen aber pflegt es etwas grösser zu sein und 
sitzt wie ein breiter Pilz auf. Dies Gerinnsel wird, wie es früher bei 
dem intravasculären Thrombus besprochen „. .„, 

ist, zu Bindegewebe, und so entsteht 
der dauernde orgauisclie Verschluss der 
Oeffnung ohne Verengerung des Arterien- 
lumens. — Dieser normale Verlauf kann ,.-,•. ,..*.- ■. r< ■ 

.Seitlich verletzte Arterie mit berinn- 

dadurch compiicirt werden, dass sich an ^,1. 4 Tage nach der Verw,.nd,a.f<; 
den in das Gefässlunien etwas hinein- nach Porta. 

ragenden Pfropf neue Filjrinschichten vom kreisenden Blut absetzen 
und es so zum Verschluss des Arterienlumens durch Gerinnsel, zur 
vollständigen Arterienthrombose kommt; dies ist indess selten; würde 
es Statt haben, so würde derselbe Erfolg eintreten, wie nach der Unter- 
bindungsthrombose: Entwicklung eines CoUateralkreislaufs und eventuell 
vorübergehende Obliteration des Gefässlumens durch Organisation des 
ganzen Thrombus. 

Nicht immer nehmen Stichwunden der Arterien einen so günstigen 
Verlauf. In vielen Fällen bemerkt man bald nach der Verletzung eine 
Geschwulst an der Stelle der jungen Hautnarbe, die allmählig sich ver- 
grössert und isochroniscli mit der Systole des Herzens und mit dem 
Arterienpuls sichtbar und fühlbar pulsirt. Setzen wir ein Stethoskop auf 
die Geschwulst, so hören wir in derselben ein deutliches Brausen und 
reibendes Schwirren. Comprimiren wir die Hauptarterie der Extremität 
oberhalb der Geschwulst, so hört in derselben die Pulsation und das 
Brausen auf, auch fällt die Gesehwulst etwas zusammen. Eine solche 
Geschwulst nennen wir ein Aneurysma (von arsvQvvw, erweitern), und 
zwar diese specielle nach Arterienverletzung entstandene Form ein 
Aneurysma spurium oder traumaticum im Gegensatz zu dem spontan 
durch anderw^eitige Erkrankung der Arterien entstehenden Aneurysma 
verum. 

Wie entsteht nun diese Geschwulst und was ist sie? Die Entsteb.ung 
wird folgende sein: die äussere Wunde wird durch Druck geschlossen. 
das Blut kann nicht mehr aus derselben ausfliessen; indessen bahnt es 
sich jetzt durch die vom Gerinnsel noch nicht fest geschlossene Arterien- 
öffnung hindurch einen Weg in die Weichtlieile, wühlt sich zwischen die- 
selben hinein, so lange wie der Druck des Blutes stärker ist als der 
Widerstand, welchen die Gewebe zu leisten im Stande sind; es bildet 



138 



Von einigen Besonderheiten der Stichwunden. 



Fig. 40. sich eine mit Blut gefüllte 

Höhle, die unmittelbar in 
Communication mit dem Ar- 
terienlumen steht; um das zum 
Theil bald coag-ulirende Blut 
entsteht eine leichte Entzün- 
dung" des umliegenden Ge- 
webes, eine plastische Infil- 
tration, die zu Bindegeweb.s- 
neubildung führt, und dies 
verdichtete Ge^Yebe stellt nun 
einen Sack dar, in dessen Höhle 
das Blut ein- und ausströmt, 
während die Peripherie der 
Höhle mit Schichten geronne- 
nen Blutes ausg-efüllt ist. Theils 
durch das Ausströmen des 
Blutes durch die enge Arterien- 
öffnung, theils durch die Eei- 
bung des strömenden Blutes an 
den Blutcoagulis, so wie end- 
lich durch das Regurgitiren des 
Blutes in die Arterie zurück 
entsteht das Brausen und 
Schwirren, welches wir in 
der Geschwulst wahrnehmen. 
Es kann ein solches trau- 
matisches Aneurysma auch 
noch auf eine andere Art mehr secundär entstehen, indem nämlich die 
Arterienwunde anfangs heilt, doch später nach Entfernung des Druckver- 
bandes die junge Narbe nachgiebt, und nun erst das Blut austritt. 

Nicht immer sind es gerade Stichwunden der Arterien, durch 
welche solche traumatische Aneurysmen entstehen, sondern auch Zer- 
rcissung ihrer Häute durch starke Zerrung und Quetschung 
ohne äussere Wunde kann die Entwicklung eines solchen Aneurysma 
7Air Folge haben. So erzählt A. Co oper in seineu chirurgischen Vorlesungen 
folgenden interessanten Fall: ein Herr sprang auf der Jagd über einen 
Graben und empfand dabei einen heftigen Schmerz in der Kniekehle, der 
ihn sofort am Gehen hinderte. Bald entwickelte sich in der Kniekehle ein 
Aneurysma der Art. poplitea, welches später operirt werden niusste. Die 
Arterie war bei dem Sprung theilweise zerrissen. Es genügt schon, dass 
die Tunica intima und muscularis zerreisst, um ein Aneurysma zu Stande 
konmien zu lassen. Bleibt die Tunica adventitia dabei unverletzt, so 
kann der Blutstrom diese letztere Haut von der Tun. media abdrängen; 




Anenr3'sma traumati.cum der Art. brachialis; nach 

Froriep, Chirurgische Knpfertafeln , Bd. IV. 

Taf. 483. 



VorlcsituK 10. Capitcl H. 



Ui) 



so entsteht eine Art des Aiieiiiy.siiiM, die iii;in Aneurysma dissecans 
genannt hat. -- Die Fälle von Stichwundcii mit nachfolg'cndem Aiieit- 
rysma kommen /Ainial in der Kriegs])ra.xis, doch auch nicht gar seitcn in 
der Civilpraxis vor. Ich sah einen Kiial)cn mit eijieni hiihnereigrosseii 
Aneurysma der Art. femoralis, etwa in der Mitte des Ohersciienkels, 
welches durch den Stich mit einem Federmesser, auf welclies der Knal)e 
fiel, entstanden war. Neulicli operirte ich ein Aneurysma der Art. 
radialis, welches sich l)ei einem Schuster nach einem zufälligen Stich 
nnfc einem Pfriemen entwickelt hatte. 

Ein Aneurysma ist eine mittelbar oder unmittelbar mit 
dem Lnmen einer Arterie communicirende Geschwulst. Das 
ist die gebräuchliche Deiinition. Die Communication ist unmittelbar in 
dem so eben beschriebenen Fall eines einfachen Aneurysma traumaticum. 
Doch können sich die anatomischen Verliältnisse dieser Geschwulst auch 
noch complicirter gestalten. 

Es kommt z. B. vor, dass bei einem Aderlass am Arme in der 
Ellenbogenbeuge, also bei dem absichtlichen /Vnstechen einer Vene 
behufs einer Blutentziehung, ausser der Vene auch die Art. brachialis 
verletzt wird; dies ist eine der häutigsten Veranlassungen für die Aus- 
bildung "eines traumatischen Aneurysmas, oder war es wenigstens frü- 
her, als mau sehr häufig zur Ader Hess. Man wird in einem solchen 
Fall neben dem dunkeln Venenblut den hellrothen arteriellen Biutslrahl 
leicht wahrnehmen ; es wird zunächst eine Einwicklung des ganzen Arms 



Fiff. 41. 




Varbc aneiirvsmaticus. a Art. brachialis: nacli Bell. Froriep, Chirurg. Kiipfertaf. 

Bd. III. Taf. 263. 



mit Compressiou der Arterie vorgenommen, und in manclien Fällen er- 
folgt die Heilung heider Gefässöffnungen ohne alle weiteren Folgen. 



140 



Von einigen Besonderheiten der Stichwunden. 



Zuweilen kommt es aber vor, dass sich danach ein Aneurysma bildet; 
dies kann die einfache, oben beschriebene Form haben; doch können 
auch die beiden Oeffnungen der Gefässe so an einander wachsen, dass 
das arterielle Blut theilweis direct in die Vene wie in einen arteriellen 
Ast abfliesst, und sich nun mit dem Strom des Venenbluts begegnen 
muss. Hierdurch entstehen Stauungen des Blutstromes in der Vene 
und dadurch Aussackungen, Dilatationen des Venenlumens, die wir 
im x\llgemeinen als Varices bezeichnen; in diesem speciellen Fall 
heisst man den Varix einen aneurysmaticus, weil er mit einer Ar- 
terie wie ein Aneurysma communicirt. — Auch ein anderer Fall kann 
sieh ereignen, nämlich: es tritt die Bildung eines Aneurysmas zwischen 
Arterie und Vene ein; sowohl Arterie als Vene communiciren mit dem 
Aneurysmasack. 

Fig. 42. 




AneniTsma varicosum, « Art. brachialis. h Ven. mediana. Der aneurysmati.?che Sack 
ist aufgeschnitten; nach Dorsej'. Froriep, Chir. Kupiert. Bd. III. Taf. 263. 



Dies nennen w^ir dann Aneurysma varicosum. — Es können 
noch mancherlei Varietäten in dem Verhältniss des aneurysmatischen 
Sacks, der Vene und der Arterie zu einander Statt finden, die indess 
nur die Bedeutung einzelner Curiosa haben und weder den Symptomen- 
complex noch die Behandlung ändern, auch zum Glück keine weiter zu 
merkenden Namen bekommen haben. — In den meisten Fällen, in denen 
arterielles Blut direct oder indirect durch einen aneurysmatischen Sack 
in die Vene strömt, entsteht eine Ausdehnung der Venen und ein 
Schwirren in denselben, welches sowohl fühlbar als hörbar ist und 
das auch zuweilen an den Arterien wahrzunehmen ist; wahrscheinlich 
entsteht es durch die sich begegnenden Blutströmungen. Entscheidend 
ist jedoch dies Schwirren in den Gefässen nicht für das Bestehen eines 
Aneurysma varicosum, weil diese Erscheinung ja auch zuweilen allein 
durch Druck auf die Venen erzeugt werden kann und bei manchen 
Herzkrankheiten vorkommt. Nimmt man aber ausserdem eine schwache 



Vorlcsiiii- 10. (Jiipiicl ir. 141 

Pulsatiou in den (lai-ch obig'c YcranhiMstuii;' ausgcdclmlcn \'cncii wulii-, so 
wivd diese sclion eher auf die ri('lilii;e Diagnose liinleiten. Erst kiirzlicl) 
hatte ich Gelegenlieit nielirc Aneurysmen zu beobachten, welche nach 
Schusswunden entstanden waren; in drei Fällen, welche die A. femoralis 
und A. iliaca externa hetrafen, hestand das erwähnte Schwirren in hohem 
(li'ade, so dass man danach eine Zcrreissuni;- der Arterie und Vene und 
Comnmnication derselben annehmen musste, die in einem Falle aucii 
dtu'cli die Section bestätigt wurde; doch in keinem dieser Fälle hatten 
sich Varices gebildet; die Entwicklung der letzteren scheint demnach 
nicht immer nothwendige Folge von einer Connuunication zwischen Arterien 
und Venen sein zu müssen oder die Varices entwickeln sich vielleicht 
zuweilen erst im Lauf vieler Jahre. 

Die Aneurysmen der Arterien, in welcher Form sie auftreten mögen, 
würden, wenn sie klein blichen, kaum irgend w^elche erhebliche Be- 
schwerden erregen. Indess in den meisten Fällen werden die aneurys- 
matischen Säcke immer grösser und grösser; es treten Functionsstörun- 
gen in den hetreffenden Extremitäten ein, endlich kann das Aneurysma 
platzen und eine profuse Blutung- macht dem Leben ein Ende. Die 
Behandlung wird in den meisten Fällen in der Unterbindung des aneu- 
r3'sniatischen Gefässstammes bestehen müssen; doch davon erst später. 
Ich habe es für zweckmässig gehalten, Ihnen schon hier die Entwicklung- 
der traumatischen Aneurysmen zu schildern, da sie in der Praxis meist 
nach Stichwunden vorkommen, während Sie dieselben in andern Hand- 
büchern systematisch bei den Krankheiten der Arterien abgehandelt fin- 
den. Wir sprechen später in einem besonderen Capitel von den spontan 
entstehenden Aneurysmen und ihrer Behandlung. 

Die Stichwunden der Venen heilen genau ebenso wäe diejenigen 
der Arterien, so dass ich hierüber gar nichts zu dem oben Gesagten 
hinzuzufügen brauche; nur das möge hier schon bemerkt sein_ dass sich 
in den Venen weit leichter ausgedehnte Gerinnungen bilden als in den 
Arterien: die traumatische Venenthrombose, z. B. nach Aderlass, 
ist weit häufiger als die traumatische Arterienthrombose nach Stichwunden 
der Arterienwand, und, was viel schlimmer ist, die erstere Art der 
Thrombose hat unter Umständen Aveit ernstere Zustände zur Folge als 
die letztere; hierüber werden Sie später noch mehr hören, als Ihnen 
vielleicht lieb ist. 

Wir haben jetzt schon öfter den Aderlass erwähnt, diese früher 
ziemlich häufig vorkommende kleine chirurgische Operation. Wir wollen 
die Technik derselben hier kurz durchgehen, wenngleich Sie diese Dinge 
l)ei einmaligem Sehen schneller und genauer fassen, als ich es Ihnen 
darzustellen im Stande bin. Wollte ich Ihnen angeben, unter welchen 
Verhältnissen der Aderlass gemacht werden soll, so müsste ich mich 
sehr tief in die gesammte Mediciu hineinbegeben; man könnte ein Buch 
von ziemlicher Dicke sehreiben, wenn man die Indicationen und Contra- 



142 ^'^f'" eini£fen Eesonderlieiten der Stidiwimdcn. 

indicationen, die Zulässigkeit, Nützlichkeit imd Schädlichkeit des Ader- 
lasses nach allen Seiten hin beleuchten wollte; ich ziehe es daher vor, 
lieher ganz darüber zu schweigen, wie über so manche Dinge, die Sie 
durch tägliche Beobachtung in den Kliniken in wenigen Minuten auf- 
fassen, und zu deren theoretischer Exposition ohne speciellen Fall Stun- 
den nothw^endig sein würden. Nur so viel sei in historischer Beziehung 
bemerkt, dass man früher an den verschiedensten subcutanen Venen des 
Körpers zur Ader Hess, während man sich heute allein auf die Venen 
in der Ellenbogenbeuge beschränkt. Soll ein Aderlass gemacht werden, 
so legen Sie zuerst am Oberarm einen Compressivverband an, der eine 
Stauung in den peripherischen Venen veranlasst; als einen solchen Com- 
pressivverband l)raucht man ein kunstgerecht applicirtes Taschentuch 
oder die besonders dazu bestimmte scharlachrothe Aderlassbinde, ein 
derbes 2 — 3 Finger breites Bindenstück mit einer Schnalle. Liegt die 
Aderlassbiude fest, so schwellen die Vorderarmvenen bald an, und es 
präsentiren sicli in der Ellenbogenbeuge die V. cephalica und basilica 
mit ihren entsprechenden Vv. medianae. Sie wählen diejenige Vene zur 
Eröffnung, welche am stärksten hervortritt. Der Arm des Patienten wird 
im stumpfen Winkel flectirt; mit dem Daumen der linken Hand fixiren 
Sie die Vene, mit der Lancette oder einem recht spitzen gradeu Scalpell 
in der rechten Hand stechen Sie in die Vene ein und schlitzen sie der 
Länge nach 2 — 3"' weit auf. Das Blut strömt im Sti-ahle aus; Sie 
lassen so viel fliessen als nöthig, decken die Stichwunde mit dem 
Daumen zu, entfernen die Aderlassbinde am Oberarm und die Blutung 
wird von selbst stehen ; die Wunde wird durch eine kleine Compresse 
und eine Binde gedeckt; der Arm muss 3 — 4 Tage ruhig gehalten wer- 
den, dann ist die Wunde geheilt. — So leicht diese kleine Operation 
in den meisten Fällen ist, erfordert sie doch Uebung. Der Einstich mit 
Lancette oder Scalpell ist der Operation mit dem Schnepper vor- 
zuziehen; letzteres Instrument war früher sehr gebräuchlich, kommt 
jedoch jetzt sehr aus der Mode und mit Eecht; der Aderlassschnepper 
ist eine sogenannte Fliete, die mit einer Stahlfeder in die Vene liinein- 
getrieben wird; man lässt das Instrument operiren, anstatt dasselbe sicher 
mit der Hand zu führen. 

Es giebt eine Menge von mechanischen Hindernissen, die sich dem 
Aderlass in den Weg stellen können. Bei sehr fetten Personen ist es 
oft sehr schwer, die Venen durch die Haut hindurch zu sehen oder zu 
fühlen; man nimmt dann wohl ausser der Compressiou ein anderes Mittel 
zu Hülfe, nämlich dass man den Vorderarm in warmes Wasser halten 
lässt; dadurch wird ein stärkerer Zufluss des Blutes zu diesem Körper- 
theil bewirkt. Das Fett kann auch nach "der Eröffnung der Vene noch 
hinderlicli für den Ausfluss des Blutes werden, indem sich Fettläppchen 
vor die Stichötfnung legen; diese müssen dann mit der Scheere rasch 
abgetragen werden. Zuweilen liegt ein Hinderuiss für den Abfluss auch 



Vorh'sim..- II. ('M|Miri irr. 143 

darin, (hiss der Ann nncli d(Mii !*j'uslic.li eine juidcre Stellung' diireli 
Dreliung- oder Beugung- bekam und nun di(! Venenöffnung niclit jiielir 
mit der Hautüffnung correspondirt; dies ist durch eine veränderte »Stel- 
lung des Armes zu beseitigen. — Es giebt nooli andere Ursachen, wes- 
lüilb das IJUit niclit reclit fliessen will: /.. 1>. die Sticliöffnung ist zu 
klein, ein sehr häufiger Fehler bei Anfängern im Aderlässen; ferner: 
die Compression ist zu schwacli; dies ist durch Anziehen der Binde zu 
verbessern; oder umgekehrt: die Compression ist zu stark, so dass die 
Arterie auch comprimirt ist und wenig oder gar kein Blut zum Arm 
zufliesst; dies ist durch Lockerung der Aderlassbinde zu beseitigen. Ein 
Hülfsmittel zur Beförderung des Blutabflusses ist auch das rlivthmische 
active Oeffnen und Schliessen der Hand des Kranken, indem duvcli die 
Muskelcontractionen das Blut ausgetrieben wird. 



Vorlegung IL 
CAPITEL in. 

Von den Qiietscliiiiigen der Weichtheile ohn(3 Wunde. 

Art des Zustandekommens der Quetsclmngen. — Nervenerschütterung. — Subcutane Ge- 
fässzerreissungen. — Zerreissung von Arterien. — Sugillation, Ecchymose. — Eesorption. 
— Ausgänge in fibrinöse Tumoren, in Cysten, in Eiterung, Verjaucliung. — Behandlung. 

Durch die Einwirkung eines stumpfen Körpers auf die Weichtheile 
wird in manchen Fällen die Haut zerstört, in andern nicht; wir unter- 
scheiden danach Quetschungen mit Wunden und ohne Wunden. Letztere 
wollen wir zunächst berücksichtigen. 

Diese Quetschungen (Contusionen) werden theils veranlasst durch 
das Auffallen oder gewaltsame Aufschlagen schwerer Gegenstände auf 
den Körper, oder durch das Auffallen oder Gegenschlagen des letzteren 
gegen einen harten, festen Gegenstand. Die unmittelbare Folge einer 
solchen Quetschung ist ein Zerdrücken der Weichtheile, das in den 
all erverschiedensten Graden Statt haben kann; oft nehmen wir kaum 
eine Veränderung wahr, in anderen Fällen finden wir die Theile zu 
Brei zermalmt. 

Ob die Haut bei einer solchen Gewalteinwirkung eine Continuitäfs- 
trennung erleidet, hängt von mancherlei Umständen ab, zumal von der 
Form des quetschenden Körpers und der Kraft des Stosses, dann von 
der Unterlage, welche die Haut hat; die gleiche Gewalt kann z. B. an 
einem musculösen Oberschenkel eine Quetschung ohne Wunde machen, 
während sie, auf die Crista tibiae applicirt, eine Wunde veranlassen 
würde, indem hier der scharfe Knochenrand von innen nach aussen die 



^44 ^"^^ 'l'-^ii Q^ietschnngen der Weichtheile ohne Wunde. 

Haut gewissermaassen diivcbsclmeidet. Es kommt ferner die Elasticität 
und Dicke der Haut in Betracht, welche nicht allein bei verschiedenen 
Menschen sehr verschieden ist, sondern auch hei einem und demselben 
Individuum an den einzelnen Stellen des Körpers sieh verschieden 
verhält. 

Bei einer Quetschung ohne Wunde können wir den Grad der Zer- 
störung nicht unmittelbar erkennen, sondern nur mittelbar, und zwar aus 
den Erscheinungen von Seiten der Nerven und Gefässe, dann 
aus dem weiteren Verlauf nach der Verletzung. 

Die nächste Erscheinung an den Nerven bei einer Quetschung ist 
Schmerz, wie bei den Wunden, doch ein Schmerz mehr dumpfer, unbe- 
stimmbarer Art, wenn er auch sehr heftig sein kann. In vielen Fällen 
hat der Verletzte, zumal beim Gegenschlagen gegen einen harten Körper, 
ein eigenthiimlich vibrirendes, dröhnendes Gefühl in den betroffenen 
Theilen; dies Gefühl, welches sich ziemlich weit über den getroffenen 
Theil hinaus erstreckt, ist durch die Erschütterung, welche die Nerven- 
substanz erleidet, bedingt, Stösst man sich z. B. heftig gegen die Hand 
oder gegen einen Finger, so wird nur ein kleiner Theil eigentlich ge- 
quetscht, doch es tritt dabei nicht selten eine Erschütterung der Nerven 
der ganzen Hand ein mit lebhaftem , dumpfem Schmerz und Zittern, 
wobei man nicht gleich im Staude ist, die Finger zu rühren, und wobei 
auch ziemlich vollständige Gefühllosigkeit für den Moment Statt hat; 
dieser Zustand geht rasch, meist in wenigen Secuuden vorüber, und 
nun empfinden wir erst speciell den brennenden Schmerz an der ge- 
ciuetschten Stelle. Wir haben für diese vorübergehende Erscheinung 
keine andere Erklärung, als dass wir annehmen, die Substanz der Nerven, 
zumal der Achsencyliuder erleide durch den Stoss moleculäre Verschie- 
bungen, die sich spontan wieder ausgleichen. Diese Erscheinungen der 
Erschütterung, der Commotion, sind keineswegs mit allen Quetschungen 
verbunden ; sie fehlen in den meisten Fällen, wo ein schwerer Körper ein 
ruhendes Glied trifft; doch sind sie nicht selten von grosser Bedeutung 
bei Quetschungen am Kopf: hier vereint sich dann die Commotio cerebri 
zuweilen mit der Contusio cerebri, oder erstere tritt allein auf, z. B. 
bei Fall auf die Füsse oder auf das Gesäss, von wo sich die Erschütte- 
rung auf das Gehirn fortpflanzt und die schwersten Zufälle, ja den Tod 
veranlassen kann, ohne dass man anatomische Veränderungen im Hirn 
findet. Die Erschütterung ist ein Vorgang, den wir vorzüglich ins Nerven- 
system verlegen; mau spricht daher hauptsächlich von einer Gehirn- 
erschütterung, von einer Bückenmarkserschütterung. Doch auch die 
peripherisclien Nerven können erscliüttei-t werden mit den angegebenen 
Erscheinungen; da sich aber dabei die locale Quetschung vorwiegend 
geltend macht, so lässt man diesen Nervenzustand vielleicht zu sehr aus 
den Augen. Eine heftige Erschütterung des Thorax kann z. B. eben 
durch die Erschütterung der Herz- und Lunffennerven die bedenklichsten 



Vorlosinio' II. Cnpilcl TTI. 145 

J''.r!sc]ieinuiigeu Jievvorrufen, •wenn dadurch die (Jireulation und Kespi- 
ration, kürzer oder rascher vorübergeliend, g-estört wird. Audi eine Riick- 
Avirkung- der erschütterten Nerven, zumal der synipathisclien , auf das 
Hirn ist nicht ganz in Abrede zu stellen; gewiss wird es Einem oder 
dem Andern von Ihnen früher auf dem Turnplatz beim Ringen und Boxen 
passirt sein, dass er einen heftigen Stoss gegen den Bauch bekam; welch' 
schauderhafter Schmerz! es überkommt Einen für den Augenblick fast 
das Gefülil einer Ohnmacht! wir haben da eine Wirkung auf das Hirn 
und auf das Hei'z; man hält den Athein an und muss seine Kraft zu- 
sammenraffen, um nicht umzusinken. — Sehr häufig kommt auch die 
Erschütterung des N. ulnaris vor, wenn man sich den Ellenbogen heftig 
stösst; die heftige dumpfe Schmerzempiindung, die bis in den kleinen 
Finger ausstrahlt, ist w^ohl den meisten von Ihnen bekannt. Zusammen- 
schnüren sensibler Nerven soll Coutraction der Hirngefässe hervorbringen, 
wie neuere Versuche an Kaninchen leliren; vielleicht ist dadurch die 
Ohnmacht als Folge eines heftigen Schmerzes zu erklären. 

Dies Alles sind Er seh ütterungsersch einungen an den periphe- 
rischen Nerven. Da wir nun nicht wissen, was hierbei speciell in den 
Nerven vorgeht, so können war auch nicht beurtheilen^ ob diese Vor- 
gänge einen Einfluss und welchen auf den w^eiteren Verlauf der Quet- 
schung und der Quetschwunden haben; wir können daher auch Jiier die 
Nerven nicht weiter berücksichtigen. Es scheinen einige unzweifelhafte 
Beobachtungen dafür zu sprechen, dass diese Erschütterungen peripherischer 
Nerven motorische und sensible Paralysen, sowie Atrophien der Muscu- 
latur einzelner Gliedmaassen zur Folge haben können, doch ist der Causal- 
nexus wegen mannichfacher Complicationen oft sehr schwierig zu beweisen. 

Von diesen Erschütterungen der Nerven unterscheiden sich die Quet- 
sehung-en der Nerven dadurch, dass bei diesen einzelne Theile der 
Nervenstämme, oder letztere auch in ihrer ganzen Dicke, in der ver- 
schiedensten Ausdehnung und dem verschiedensten Grade durch die ein- 
wirkende Gewalt zerstört werden, so dass wir sie mehr oder weniger 
breiig erw^eicht finden. Unter diesen Umständen muss eine der Verletzung 
entsprechende Paralyse auftreten, aus der wir dann auf den betroffenen 
Nerv und die Ausdehnung der Einwirkung zurückschliessen. Im Ganzen 
sind solche Quetschungen der Nerven ohne Wunde selten, da die Haupt- 
nervenstämme tief zwischen den Muskeln liegen und daher weniger direkt 
getroffen werden. 

Es ist a priori zuzugeben, dass Erschütterungsvorgänge auch 
an andern Geweben und Organen Statt finden können als gerade 
an den Nerven, und dass dadurch nicht nur Störungen der functionellen 
sondern auch der nutritiyen eventuell formativen Funktionen vorüber- 
gehend oder dauernd hervorgerufen w^erden können. Solche Störungen 
können auch einen wichtigen Einfluss auf den weiteren Verlauf der 
reparativen Vorgänge nach den Verletzungen haben, und sind als Haupt- 

Billroth chir. Patb. u. Ther. 7. Aufl. 10 



l46 Von den Quetschungen der Weichtheile olme Wunde. 

Ursache für die oft so stürmisch verlaufenden Entzündungen mit leicht 
zersetzbaren Exsudaten und Infiltraten von manchen Chirurgen angesehen 
worden. Icli bin weit entfernt, den Einfluss einer energischen Erschütte- 
rung z. B. auf einen Knochen zu leugnen, dessen Mark und Gefässe 
dadurch zerreissen, ohne dass er zusammenbricht; gCAviss werden die 
Folgen einer solclien Verletzung unter Umständen viel ausgedehnter und 
langwieriger sein, als die Folgen eines z. B. durch Ueberbiegung er- 
folgten Bruches; doch darf man wohl diesem Moment allein nicht den 
oft so schweren Verlauf gequetschter Wunden zuschieben. — 

Ziemlich auffallend geben sich oft die Quetschungen der Gefässe 
zu^ erkennen, indem die Wandung der feineren Gefässe, zumal der sub- 
cutanen Venen, durch die Quetschwirkung zerstört wird und nun Blut 
austritt. Die subcutane Blutung ist daher die fast regelmässig ein- 
tretende Folge einer Quetschung. Sie würde noch viel bedeutender sein 
müssen, wenn die Gefässwunden bei dieser Art der Verletzung scharfe 
Bänder bekämen und klafften; doch dies ist meist nicht der Fall, die 
Quetschwunden der Gefässe sind rauh, uneben, fetzig, und diese Un- 
ebenheiten bilden Hindernisse für das Ausströmen des Blutes, die Rei- 
bung ist so gross, dass der Blutdruck dieselbe bald nicht mehr über- 
windet, es bilden sich Faserstoffgerinnungen zunächst an diesen Rauhig- 
keiten, selbst bis ins Gefässlumen hinein, und damit ist dann eine 
mechanische Verstopfung des Gefässes, eine Thrombose, gegeben; die 
Quetschung der Gefässwand, durch welche eine Alteration ihrer Struktur 
bedingt wird, kann schon für sich die Gerinnung des Blutes zur Folge 
haben, da Brücke nachgewiesen hat, dass eine lebendige gesunde Intima 
der Gefässe eine wichtige Bedingung für das Flüssigbleiben des Blutes 
innerhalb der Gefässe bildet. Wir konnnen auf diese Vorgänge bei den 
Quetschwunden noch wieder zurück. Der Gegendruck der Weichtheile 
verhindert einen gar zu starken Blutaustritt, indem die Muskeln und die 
Haut eine natürliche Compression ausüben; so kommt es, dass diese 
subcutanen Blutungen, selbst wenn sie aus einem starken Gefäss kommen, 
an den Extremitäten fast nie augenblicklich lebensgefährlich werden. 
Anders verhält es sich natürlich mit Blutungen in den Körperhöhlen; 
hier sind vorwiegend verschiebbare weiche Theile, die dem Ausfliessen des 
Blutes aus dem Gefässe keinen genügenden Gegendruck leisten können; 
diese Blutungen werden daher nicht selten tödtlich, und zwar auf 
zweierlei Weise, theils nämlich durch die Menge des austretenden 
Blutes, z. B. in die Brusthöhle, in die Bauchhöhle, theils durch die 
Compression, welche das austretende Blut auf die in den Höhlen ge- 
legenen Theile ausübt, z. B. aufs Gehirn, welches durch das aus starken 
Gefässen ausströmende Blut nicht allein theilweis zerstört, sondern 
auch nach verschiedenen Richtungen comprimirt und so functionsunfähig 
wird; Blutungen im Gehirn machen daher rasch auftretende Lähmungen 
und oft auch Störungen des Seusoriums; wir nennen im Gehirn diese 



Voricsiiu- I I. (';i|.ilcl lir. 147 

Blutergüsse selbst, sowie aucli die (hulurcli liervorg'ebraclite Kcilie von 
Symptouieii Apoplexien (von urco und nh]aao)^ wegschlageu, nieder- 
selilag-en). — 

Ist an den Extremitäten eine g-rösserc Arterie zer(iuetsclit, so ge- 
stalten sich die Verhältnisse wie ))ei einer vernähten oder eoni])riniirteii 
Stichwunde. Es kann sich auf die in der vorigen Stunde beschriebene Weise 
ein traumatisches Aneurysma, eine pulsirende Geschwulst bilden. Dies 
ist indess im Verhältniss zu den vielen im täglichen lieben vorkonnuen- 
den Quetsdiungen sehr selten, wolil deshalb, weil die grösseren Arterien- 
stämme ziemlich tief liegen, und die Arterienhäutc fest und elastisch 
sind, so dass sie bei weitem weniger leicht zerreissen als die Venen. 
Vor einiger Zeit haben wir indess eine subcutane Zerreissung der Art. 
tibialis antica in der Klinik beol)aehtet. Ein kräftiger, starker Mann 
hatte den Unterschenkel gebrochen, die Haut war unverletzt. Der Bi-uch 
■war ungefähr in der Mitte dei' Tibia, derjenige der Fibula etwas hölier; 
die ziemlich bedeutende Geschwulst, welclie sich um die Bruchstelle sofort 
nach der Verletzung gebildet hatte, pulsirte deutlicli sichtbar und fühl- 
1)ar an der vorderen Fläche des Unterschenkels. Man hörte in derselben 
sehr deutliches Brausen, so dass ich dies Phänomen meinen Herren Zu- 
hörern demonstriren konnte. Der Fuss wurde mit Rinden und Scliienen 
umgeben und al)sic]itlich kein inamovibler Verband angelegt, um zu 
beobachten, wie sich das traumatische Aneurysma, welches hier offen])ar 
enstanden war, weiterhin gestalten würde. Wir erneuerten den Verband 
etwa alle 3—4 Tage, und konnten uns überzeugen, wie die Geschwulst 
allmählig kleiner wairde und nach und nach immer schwächer pulsirte, 
bis sie 14 Tage nach der Verletzung völlig- verschwunden war. Das 
Aneurysma war durch die mit dem Verband ausgeübte Compression ge- 
heilt. Auch die Heilung der Fractur unterlag keiner Unterbrechung, der 
Kranke hatte 8 Wochen nach der Verletzung den vollständigen Gel)rauch 
seiner Extremitäten. 

Die häufigsten subcutanen Blutungen bei den Quetschungen entstehen 
durch Zeireissung der subcutanen Venen. Diese Blutergüsse veranlassen 
sichtbare Erscheinungen, die theils nach der Quantität der ausgetretenen 
Blutmenge, theils nach der Vertheilung des Blutes in den Geweben ver- 
schieden sind. 

Je gefässreicher ein Theil ist, und je stärker er gequetscht wird, 
um so grösser wird das Extravasat werden. Das extravasirte Blut 
bahnt sich, wenn es langsam aus den Gefässen austliesst, zwischen die 
Bindegewebsbündel, zumal des Unterhautzellgewebes und der Muskeln 
Wege; es muss so eine Infiltration der Gewebe mit Blut entstehen, die 
eine Schwellung derselben veranlasst. Diese diffusen und subcutanen 
Blutungen nennen wir Sugillationeu (von sugillatio, die Blutunterlau- 
fung), auch wohl Suffusionen. Je laxer und nachgiebiger, je leichter 
aus einander zu schieben das Gewebe ist, um so ausgedehnter wird 

10* 



i4S ^'^O" *i®'"^ Quetschnngen der Weichtheile ohne Wunde. 

diese Blutinfiltration werden, wenn das Blut allmählig, doch coutinuirlich 
eine Zeit lang- aus den Gefässen ausfliesst. Wir finden daher in der 
Eeg-el die Blutergüsse in den Augenlidern, im Scrotum sehr weit ver- 
breitet, weil hier das subcutane Bindegewebe so sehr locker ist. Je 
dünner die Haut ist, um so leichter und um so früher werden wir die 
Blutinfiltration erkennen; das Blut schimmert durch die Haut blau durch, 
dringt in dieselbe ein und giebt ihr eine stahlblaue Färbung Unter der 
Conjunctiva bulbi erscheint dagegen das extravasirte Blut vollkommen 
roth, da diese Membran so selir fein und durchscheinend ist. Blutextra- 
vasate in der Cutis selbst stellen sich als rothe Flecken (Purpura) oder 
Streifen (Vibices) dar; sie sind indessen in dieser Form fast niemals 
Folge einer Quetschung, sondern durch spontane Gefässzerreissungen be- 
dingt, sei es,' dass die Gefässwandungen bei manchen Individuen beson- 
ders dünn sein mögen, wie bei den früher erwähnten Blutern, sei es, 
dass sie durch ungekannte Zersetzungszustände des Blutes besonders 
mürbe und zerreisslich werden, wie beim Scorbut, bei manchen Formen 
des Typhus, beim Morbus maculosus etc. Die Quetschung der Cutis ist 
gewöhnlich an einer stark dunkelblauen, ins Braune übergehenden 
Färbung zu erkennen, zuweilen auch an Abstreifung der Epidermis, an 
den sogenannten Schrunden, oder wie man in der Kunstsprache sagt, 
an den Excor iationen. 

Tritt auf einmal viel Blut aus den Gefässen und ergiesst sich in 
laxes Zellgewebe, so entsteht eine mehr oder weniger abgegrenzte Höhle. 
Diese Form des Blutergusses nennen wir eine Ecchymose, oder Ec- 
ehymom, oder Haematom, Blutgeschwulst. Ob dabei die Haut ver- 
färbt ist, hängt davon ab, wie tief das Blut unter derselben liegt; bei 
tiefen Blutergüssen, den diffusen sowohl als den circumscripten, findet 
man oft, zumal gleich nach der Verletzung, gar keine Verfärbung der 
Haut. Man nimmt nur eine Geschwulst wahr, eieren rasches Entstehen 
unmittelbar nach einer Verletzung schon gleich auf ihre Natur führt, und 
diese Geschwulst fühlt sich weich und gespannt an. Der umgrenzte 
Bluterguss bietet das sehr charakteristische Gefühl der Schwappung dar, 
das Gefühl der Fluctuation. Sie können sich von diesem Gefühl am 
leichtesten einen deutlichen Begriff machen, wenn Sie eine Blase mit 
Wasser stark anfüllen und nun die Wandungen befühlen. Es ist die 
Untersuchung auf Fluctuation in der chirurgischen Praxis von grosser 
Bedeutung, da es unzählige Fälle giebt, wo'es wichtig ist, zu entscheiden, 
ob man es mit einer Geschwulst zu thun hat, die von fester Consistenz 
ist, oder einer solchen, die Flüssigkeit enthält. Ueber die Art, wie Sie 
diese Untersuchung in den einzelnen Fällen am besten machen, werden 
Sie in der Klinik belehrt werden. 

Manche Arten dieser Blutergüsse haben je nach den Localitäten, 
an denen sie vorkommen, besondere Namen erhalten. So nennt man die 
Blutergüsse, welche nicht selten am Kopf der Neugebornen zwischen 



Vorlesung U. Capilcl Ilf. 140 

den verschiedenen Bedeckungen des Schädels und diesem seihst ent- 
stehen: Cephalhaematoma (von nscpayt], Kopf", und mf-iarocü^ mit 
Blut besudeln), Kopfl)luti>'eschwulst der Neugehonien; das Extravasat, 
welches sich nach Contusion oder auch nach dem spontanen Bersten aus- 
gedehnter Venen in den grossen Schamlippen bildet, hat den zierlichen 
Namen: Episiohaematoma oder Episiorrhagia (von sneioiov, die 
äussere Scham) bekommen. Auch die Blutergüsse in der Pleura- und 
Pericardialhöhle haben besondere Bezeichnungen: Haematothorax, 
Haematopericardium u. s. \v. Wir legen jetzt im Ganzen wenig 
Gewicht auf diese schönklingenden lateinischen und griechischen Namen; 
immerhin müssen Sie dieselben kennen^ theils um sie beim Lesen medi- 
cinischer Bücher zu verstehen und nicht irgend etwas Mysteriöses da- 
hinter zu suchen, theils weil sie dazu dienen, um uns kürzer auszu- 
drücken und uns rascher verständlich zu machen. 

Sehr charakteristich für diese subcutanen Blutergüsse sind ihr wei- 
terer Verlauf und die Erscheinungen, die sich dabei kundgeben. Bleiben 
wir zunächst einmal bei den diffusen Blutergüssen stehen, so sind wir 
gleich nach der Verletzung selten in der Lage, zu bestimmen, von wel- 
cher Ausbreitung die Blutung gewesen ist oder noch ist. Sehen Sie den 
gequetschten Theil am zweiten und dritten Tage nach der Verletzung 
an, so nehmen Sie schon eine weit grössere Ausdehnung der Hautver- 
färbung wahr als am ersten Tag, ja später scheint sich dieselbe immer 
noch zu vergrössern, d. h. sie wird immer mehr wahrnehmbar. Die Aus- 
dehnung ist zuweilen ganz erstaunlich; so hatten wir einmal in der Klinik 
einen Mann mit einer Fractur der Scapula: da war anfangs nur eine 
sehr geringe Verfärbung der Haut vorhanden, wenngleich sich eine grosse 
schwappende Geschwulst gebildet hatte; am 8. Tage sah der ganze 
Rücken des Patienten vom Hals bis zur Gegend der Mm. glutaei dunkel 
stahlblau aus und gewährte so allerdings einen sonderbaren, fast komi- 
schen Anblick, da die Haut wie angefärbt erschien. Dergleichen weit- 
gehende Blutunterlaufungen kommen grade bei Knochenbrüchen häufig 
vor, zumal auch an Arm und Bein. Diese theils dunkelblaue, theils 
blaurothe Färbung, wobei die Haut durchaus nicht besonders empfind- 
lich, oft kaum geschwollen ist, bleibt aber zum Glück nicht so, sondern 
es treten weitere Veränderungen , zunächst weitere Verfärbungen ein, 
indem das Blau und Roth in ihrer Vermischung in Braun, dann in Grün 
und endlich in ein helles Citronengelb tibergehen. Dieses höchst sonder- 
bare Farbenspiel hat wohl zu dem Ausdruck „Jemanden braun und blau 
schlagen" oder „durchbläuen" Veranlassung gegeben. Die zuletzt zurück- 
bleibende gelbe Färbung bleibt gewöhnlich sehr lange, oft Monate lang 
noch zurück, bis auch sie endlich verschwindet, und keine Spur mehr 
von dem Extravasat äusserlich sichtbar bleibt. 

Fragen wir uns, woher diese verschiedenen Färbungen der Haut 
kommen, und haben wir Gelegenheit, Blutextravasate in verschiedenen 



150 



Von den Quetschungen der Weichtlieile ohne Wunde. 



Stadien zu untersuchen, so finden wir, dass es der Farbstoff des Blutes 
ist, welcher allmählig die Metarmorphosen und Farbennuanceu durch- 
macht. Ist das Blut aus den Gefässen ausg-etreten und in das Binde- 
gewebe eingedrungen, so gerinnt der Faserstoff. Das Blutserum dringt 
in das Bindegewebe selbst und kehrt von hier in die Gefässe zurück, 
wird resorbirt. Der Blutfarbstoff' verlässt die Blutkörperchen und ver- 
theilt sich ebenfalls in gelöstem Zustande in die Gewebe. Der Faser- 
stoff und die Blutkörperehen zerfallen grösstentheils zu feinen Molecülen 
und werden als solche auch von den Gefässen resorbirt; einige weisse 
Blutzellen mögen wie im Thrombus zur w^eiteren Gewebsentwicklung 
gelangen. Der Blutfarbstoff, welcher die Gewebe durchtränkt, macht in 
der Folge verschiedene, nicht genauer gekannte Metamorphosen mit 
Farbenwechsel durch, bis er schliesslich in einen bleibenden Farbstoff 
umgewandelt wird, der nicht mehr in den Flüssigkeiten des Organismus 
löslich ist, in das Hämatoidin. Dies Fig. 43. 

scheidet sich wie im Thrombus theils kör- 
nig, theils krjstallinisch aus, ist in reinem 
Zustande von dunkelorauge- oder rubin- 
rother Farbe und giebt, spärlich vertheilt, 
den Geweben ein gelbliches, stark auge- 
häuft, ein tief orange Colorit. 

Die Resorption des Extravasats findet 
fast immer Statt bei der diffusen Sugillation, 
da das Blut sich dabei sehr weit in das 
Gewebe vertheilt, und die Gefässe, welche 
die Resorption zu übernehmen haben, nicht 
von der Quetschung mitgetroffen sind; es 

ist der witnschenswertheste, und unter günstigen Verhältnissen der häufigste 
Ausgang nach subcutanen und intermusculären Blutergüssen. 

x4.nders verhält es sich bei den circumscripten Ergüssen, den Ecchy- 
mosen. Es kommt bei ihnen zunächst auf die Grösse des Heerdes an, 
dann auf die Beschaffenheit der den Bluterguss umgebenden Gefässe; 
je reichlicher letztere entwickelt, je weniger sie durch die Quetschung 
selbst beeinträchtigt sind, um so eher ist die Resorption zu erwarten. 
Immerhin kommt die Resorption bei grossen Ergüssen der Art weniger 
constant vor. Es sind verschiedene Momente, welche dies verhindern; 
zunächst bildet sich nämlich um den Bluterguss, wie um einen fremden 
Körper (wie auch beim Aneurysma traumaticum) eine Verdichtung des 
Bindegewebes aus, durch welche das Blut völlig umkapselt wird; auf 
die innere Fläche dieses Sackes lagert sich der Faserstoff' des ergossenen 
Blutes schichtenweise ab, das flüssige Blut bleibt in der Mitte. So 
können nun die Gefässe um die Blutgeschwulst herum nur sehr spärliche 
Mengen von Flüssigkeit aufnehmen, da sie' von dem flüssigen Thcil des 
Blutes durch die oft ziemlich dicke Lage Faserstoff' getrennt sind. Es 




Körniges nnd krystallinisches 

Hämatoidin von theils orange-, 

theils rubinrother Farbe. Yer- 

grösserung 400. 



Voricsiins II. Capilel II F. l^{ 

liegen hier dieselben Verhältnisse vor, wie bei dem Erg'uss grosser 
iaserstoffreicher Exsudate in die rieiuahöhle; auch dort hindern die an 
den Wandungen abgelag-erten Faserstoffschwarten wesentlich die Re- 
sorption. Dieselbe kann unter solchen Verhältnissen nur dann vollstän- 
dig erfolgen, wenn der Faserstoff zu feinen Molcciilcn zerfällt, sich 
verflüssigt und auf diese Weise resorbirbar wird, oder wenn er eventuell zu 
Bindegewebe organisirt und mit Blut- und Lyni})hgefässen versehen wird; 
dies kommt an den Schwarten der Pleui'a nicht so selten vor. — Doch 
giebt es noch manches andere Geschick solcher Extravasate. Efi kann 
z. B. der flüssige Theil des Blutes vollständig resorbirt werden, und eine 
aus concentrischen Lagen zwiebelartig zusammengesetzte, feste Geschwulst 
bleibt zurück. Dies ereignet sich so zuweilen mit den Extravasaten in 
den grossen Schamlippen; es entstellt dadurch ein Tumor fibrinosus; 
auch in der Höhle des Uterus bilden sich solche Faserstoffgeschwülste 
gelegentlich aus. Manche Hämatome können theilweis zu Bindegewebe 
organisirt werden, auch allmählig Kalksalze in sich aufnehmen und 
völlig verkalken und verkreiden, ein im Allgemeinen seltener Vorgang, 
der sich aber z. B. bei Blutergüssen in grossen Kröpfen ereignet. — 
Ein anderer Modus ist die Umbildung der Blutgeschwulst zu einer 
Cyste; man beobachtet dies im Hirn, auch wohl in weichen Ge- 
schwülsten; manche Cysten in Kröpfen mögen neben anderen Entstebuugs- 
vi^eisen solchen Ergüssen ihren Ursprung verdanken. Unter einer Cyste 
oder Balggescliwulst versteht man Säcke, Bälge mit mehr oder weniger 
flüssigem Inlialt; der Inhalt dieser aus Blutextravasaten entstehenden 
Cysten ist je nach ihrem Alter dunkler oder heller, ja es kann das Blut- 
roth ganz daraus verschwinden und der Inhalt wird ganz hell, nur leicht 
getrübt durch Fettmolecüle. — Sie werden in den grossen circumscripten 
Extravasaten seltner viele und schön ausgebildete Hämatoidinkrystalle 
finden, als in den kleineren mehr diffusen, in ersteren wiegt der fettige 
Zerfall der Blutelemente vor, daher es denn eher zur Ausscheidung von 
Cholesterinkrystallen darin zu kommen pflegt. — Die Kapsel, welehe 
diese alten Blutergüsse einschliesst, geht theils aus der Organisation des 
peripherischen Theils des Blutklumpens, theils aus dem umliegenden 
Gewebe hervor. 

Weit häufiger als die beiden letztbeschriebenen Metamorphosen der 
circumscripten Extravasate, doch nicht ganz so häufig als die Resorption 
ist die Vereiterung derselben. Der Entzüudungsprocess in der Um- 
gebung und die plastischen Processe in dem peripherischen Theil des 
Extravasats, in Folge deren es in den beiden vorigen Fällen zur Ent- 
wicklung von verdichtetem Bindegewebe kam, welches das Blut völlig 
abkapselte, nehmen in dem jetzt zu bes])rechenden Falle einen mehr 
acuten Charakter an; es bildet sich allerdings auch eine Umgrenzungs- 
schicht, doch nicht langsam und allmählig, wie in den vorigen Fällen, 
sondern mit rascher Zellenbildung; die plastische Infiltration des Gewebes 



j^52 Von den Quetschungen der Weichtheile ohne Wunde. 

fttlirt nicht zur Binclegewebsentwicklung , soudern zur Vereiterung; die 
Entzündung- greift successive in die Cutis und diese vereitert endlich 
auch allmählig von innen nach aussen; schliesslich entsteht eine Perfo- 
ration derselben, das mit Eiter gemischte Blut entleert sich; die Wan- 
dungen der Höhle legen sich später wieder zusammen, verschrumpfen 
narbig und verwachsen; so kommt dann doch die Heilung zu Stande. 
Auf diesen Heilungsprocess kommen wir noch wieder bei den Abscessen 
zu sprechen; wir pflegen jede Eitergeschwulst, d. h. circumscripte Eiter- 
ansammlungen unter der Haut in beliebiger Tiefe, einen Abscess zu 
nennen, und man bezeichnet daher den eben geschilderten Vorgang auch 
wohl als A b s c e d i r u n g eines B 1 u t e x t r a v a s a t s. Dieser Process kann 
sich sehr in die Länge ziehen, kann 3 — 4 Wochen dauern, nimmt jedoch 
in der Eegel, wenn er nicht etwa durch seinen Sitz gefährlich ist, einen 
günstigen Verlauf. Wir erkennen die Abscediruug eines Blutextravasats 
an der nach und nach stärker hervortretenden Entzitndungsröthe der 
Haut, an der Zunahme der Geschwulst, einer sich steigernden Schmerz- 
liaftigkeit, zuweilen mit etwas Fieber verbunden und endlich an der 
Verdünnung einer Hautstelle, wo dann schliesslich der Durchbruch erfolgt. 

Endlich kann auch eine rapide Zersetzung, eine Verjauchung des 
Extravasats erfolgen, ein zum Glück seltener Fall Die Geschwulst 
wird dabei sehr heiss und prall, äusserst schmerzhaft, das Fieber steigt 
meist bis zu bedeutender Höhe, es können Schüttelfröste, so wie über- 
haupt die bedenklichsten Allgemeinerscheinungen eintreten. Dieser Aus- 
gang welcher nur bei sehr intensiven Quetschungen und darauf folgenden 
sehr acuten Entzündungen vorkommt, ist der übelste und der einzige, 
der schnelle Kunsthülfe erfordert. 

Ob Resorption, Eiterung oder Verjauchung eines Extravasats eintritt, 
ist nicht nur von der Menge des ergossenen Blutes abhängig, sondern 
wesentlich bedingt durch den Grad der Quetschung, welchen die Ge- 
webe erlitten haben; so lange sich dieselben noch zu ihrem integeru 
Zustand zurückbilden können, so wird auch die Resorption des ergossenen 
Blutes wahrscheinlich sein; sind die Gewebe zertrümmert und gehen dem 
Zerfall und der Zersetzung entgegen, so Avird dadurch die Vereiterung 
oder Verjauchung auch des Blutes angeregt; kurz das ergossene 
Blut wird dieselben Schicksale haben wie das gequetschte 
Gewebe. 



Wie erheblich die Quetschung der Muskeln, Sehnen und Faseien ist, 
können wir bei unverletzter Haut nicht genügend beurtheilen; die Grösse 
des Extravasats kann zuweilen darüber etwas Aufschluss geben, doch 
ist dies ein sehr unsicherer Maassstab ; eher ist der Grad der Fuuctions- 
fähigkeit der betroffenen Muskeln zu prüfen, doch auch die daraus zu 
machenden Folgerungen sind sehr vorsichtig zu verwenden; das Maass 



Vorlesims M. Capitel in. 153 

der Gewalt, welclic auf" die Tlicilc eingewirkt hatte, kann 7Ai einer an- 
näheriulen ]»curtlieiluvii^' der vorliegenden subcutanen Zerstörung* leiten. — 
Die Ausheilung- der Mukelqiietschung-en erfolgt, wie bei Wunden, indem 
die zerquetschten Muskelelcmente vorlier niolecular zerfallen und resorbirt 
werden; bei Vereiterung- des Extravasats ndt dem Eiter werden sie 
eliminirt, worauf dann doch noch sowohl Bindegewebs- als auch Muskel- 
neubildimg zu Stande kommen kann. 

Die grössten Extravasate sind gemeiniglich mit Verletzungen der 
Knochen verbunden, sowohl diffuse als circumscrii)te; wir betrachten 
/jedoch die Knochenverletzungen besser in einem besonderen Abschnitt. 

Ist ein Körpertheil so zermalmt, dass er entweder ganz oder zum 
grössten Theil lebensunfähig ist, so wird er kalt, blauroth, braunroth, 
dann schwarz; er fängt an zu faulen; die Fäulnissproducte gelangen 
ins benachbarte Gewebe und ins Blut; die örtlichen Entzündungen so 
wie das Fieber nehmen eigenthümliche schwere Formen an. Da dies bei 
Quetschungen mit und ohne Wunde gleich ist, so sprechen wir erst 
später mehr davon. 



Die Behandlung der Quetschungen ohne Wunden hat zum Ziel, 
den Process zum möglichst günstigen Ausgang zu führen, nämlich zur 
Resorption des Extravasats; mit diesem Vorgang verlaufen dann auch 
die Verletzungen der übrigen Weichttheile günstig, da die ganzen Pro- 
cesse subcutan bleiben. — Wir beziehen uns hier nur auf solche Fälle, 
w^o die Quetschung der Weichtheile und das Extravasat für sich Gegen- 
stand der Behandlung sind; bei- Knochenbrüchen müssen eben diese vor 
Allem behandelt werden, das Extravasat für sich wird dabei meist nicht 
Gegenstand einer besonderen Berücksichtigung. Kommt man ganz un- 
mittelbar zu einer eben geschehenen Quetschung hinzu, so kann es die 
Aufgabe sein, die etwa noch fortdauernde subcutane Blutung zu hemmen. 
Dies erreichen wir am besten durch die Compression, die, wo es geht, 
mit gleichmässig umgelegten Binden auszuführen ist. Wenn ein Kind 
auf den Kopf fällt, oder sich gegen die Stirn stösst, so nehmen in Nord- 
deutschland die Mütter oder Wärterinnen einen LöÖ'elstiel oder eine 
Messerklinge und drücken ihre Fläche sofort auf die verletzte Stelle, um 
die Entstehung einer Blutbeule zu verhindern. Dies ist ein sehr zweck- 
mässiges Volksmittel; es wird durch die sofortige Compression einerseits 
der weitere Blutaustritt gehemmt, andererseits wird dadurch verhindert, 
dass das Blut sieh an einer Stelle ansammelt, indem es durch den Druck 
genötbigt ist, sich in das nebenliegende Gewebe zu vertheilen; eine ent- 
stehende Ecchymose kann so in eine Sugillation übergeführt werden so 
dass ^das Blut leichter resorbirt werden kann. Dasselbe erreichen Sie 
auch zuweilen durch eine gut angelegte Binde. 

Indess selten kommt man so früh zu der Verletzung, und in den 



^54 V^ii ^^^ Quetschungen der Weichtheile ohne Wunde. 

Überwiegend meisten Fällen liegt eine Knochen- oder Gelenkverletzung 
vor und die Behandlung des Blutextravasats tritt dann in den Hintei- 
grund. 

Auch die Anwendung der Kälte in Form von aufgelegten Schweins- 
oder Gummi-Blasen, die man mit Eis füllt, oder als kalte Ueberschläge, 
denen man in der Volkspraxis aus alter Gewohnheit Essig oder Blei- 
wasser hinzusetzt, kommen bei frischen Quetschungen als Mittel in An- 
wendung die einer etwa zu heftig auftretenden Entzündung vorbeugen 
sollen. Doch rechnen Sie nicht zu sicher auf die Wirkung dieser Mittel; 
das Mittel, welches die Resorption von Blutextravasaten am besten be- 
fördert, ist und bleibt die gleichmässige Compression und besonders die 
Ruhe des Theils. Extremitäten wickeln Sie daher am besten mit 
nassen Binden ein, und können darüber nasse Tücher umlegen lassen, 
die alle o — 4 Stunden erneuert werden. — Andere Mittel, die bei acuten 
Entzündungen der Haut sonst von guter Wirkung sind, wie die Anwen- 
dung -der grauen Quecksilbersalbe, nutzen hier in der Regel w^enig. — 
Doch dass ich der Arnica nicht vergesse! Dies Mittel wird von man- 
chen Familien und Aerzten so verehrt, dass sie es unverzeihlich halten 
würden, wenn man es bei Quetschungen versäumte, Umschläge mit Ar- 
nicainfus oder mit Wasser, dem Arnicatinctur zugesetzt ist, zu machen. 
Der Glaube ist mächtig; der eine glaubt an die Arnica, der andere an 
das Bleiwasser, der dritte an den Essig als mächtiges äusserliches Re- 
sorbens. In allen Fällen wirkt zweifelsohne nur die Feuchtigkeit und 
die durch die Umschläge wechselnde Temperatur der Haut, wodurch die 
Capillaren derselben in Thätigkeit erhalten, bald zur Contraction, bald 
zur Dilatation gebracht und so auch geeigneter zum Resorbiren gemacht 
werden, eben weil sie in Thätigkeit erhalten werden. 

Die diffusen Blutextravasate mit massigen Quetschungen der Weich- 
theile werden fast immer ohne viel Zuthun resorbirt werden. Verändert 
sich ein circumscriptes Extravasat nicht erheblich im Verlauf von 14 Tagen, 
so liegt trotzdem keine ludication zu einem weiteren Einschreiten vor.- 
Man bepinselt dann täglich ein oder zw^ei Mal die Geschwulst mit ver- 
dünnter Jodtinctur, comprimirt sie durch einen passenden Verband und 
wird nicht selten noch nach mehren Wochen allmählig die Geschwulst 
schwinden sehen. Wird dieselbe heiss, die Haut darüber entzündlich 
geröthet und empfindlich, so ist allerdings zu erwarten, dass es zur 
Eiterung kommen wird, selten wird dann selbst die continuirliche Ein- 
wirkung der Kälte den Verlauf ändern, wenn auch oft mildern. Sie 
können dann, um den nicht mehr zu hindernden Ausgang in Eiterung 
zu befördern, warme Ueberschläge machen lassen, entweder einfach mit 
zusammengelegten Tüchern, die in warmes Wasser getaucht sind, oder 
mit Kataplasmen; jetzt beobachten Sie ruhig den weiteren Verlauf; tritt 
keine Verschlimmerung des Allgemeinzustandes ein, sondern befindet 
sich der Kranke wohl, so warten Sie ruhig den Durchbruch ab ; es wird 



Vudcsuiif,' 1!. C-apitel llf.. 155 

sich vielleicht erst nach Wochen die Haut an einer Stelle immer mehr 
verdünnen, endlich entsteht eine OetTnung', der Eiter entleert sich, die 
Wände der grossen llölile legen sich an einander, und in kurzer Zeit 
ist der ganze Process ausgeheilt, — Ich habe im Anfang dieser Voi- 
lesung eines Falles erwähnt, wo bei einer Fractur der Seapula sich ein 
enormes, theils diffuses, tlieils circumscriptes Extravasat gebildet hatte; 
hier war und blieb eine stark fluctuirende Geschwulst, die sich nicht 
resorbirte, während der diffuse Erguss rasch zur liesorption kam; erst 
in der fünften Woche nach der Verletzung kam die Eiterung zum Durch- 
bruch, es entleerten sich etwa V/, — 2 Maass Eiter; acht Tage später 
war diese enorme Höhle ausgeheilt und der Patient verlies« gesund das 
'Hospital. 

Sollte sich indess im Verlauf der Vereiterung des Blutextravasats 
die Spannung der Geschwulst rasch vermehren, heftiges Fieber mit 
Frösten auftreten, so dürfen Sie annehmen, dass das Blut und der Eiter 
sieb zersetzen, dass eine Verjauchung der eingeschlossenen Flüssigkeiten 
Statt findet. Bei solchen Erscheinungen müssen dann allerdings die 
putriden Flüssigkeiten rasch entleert werden. Sie machen dann einen 
grossen Schnitt durch die Haut, wenn dies nicht durch die anatomische 
Verhältnisse verboten wird; in diesem letzteren Fall müssen mehre 
kleinere Incisionen gemaclit werden, und zwar au solchen Stellen, dass 
der Ausfluss frei und leicht Statt haben kann. — Mit diesen Incisionen 
ändert sich nun freilich die Lage der Dinge wesentlich ; Sie haben jetzt 
die subcutane Quetschung zu einer offenen Quetschwunde gemacht. 
Es treten nun andere Verhältnisse ein, die wir in der nächsten Stunde 
besprechen wollen. — Erwähnt muss noch werden, dass, falls brandige 
Zersetzung der Weich theile in grösserer Ausdehnung nach solchen 
Quetschverletzungen erfolgt, die x4mputation indicirt ist, wenngleich 
dieser ungünstigste Fall ohne gleichzeitigen Knochenbruch sehr selten 
vorkommt. 



]^56 Von den Quetschwunden und Risswunden der Weichtheile. 



Vorlesung 12. 
CAPITEL IV. 

Von den Quetschwunden und Eisswunden der Weichtheile. 

Art des Zustandekummens dieser Wunden, Ausselien derselben. — Wenig Blutung bei 
Quetschwunden. — Primäre Nachblutungen. — Gangränescenz der Wundränder, Einflüsse, 
welche auf die langsamere und schnellere Abstossung der todten Gewebe wirken. — In- 
dicationen zur primären Amputation. — Oertliche Complication bei gequetschten Wunden, 
Zersetzung, Fäulniss. Coccobacteria. Septische Entzündungen. — Arterienquetschungen, 

secundäre Nachblutungen. 

Die Veranlassung'en zu gequetscliten Wimden, von denen wir heute 
zu sprechen haben, sind dieselben, wie diejenigen zu den einfachen Quet- 
schungen, nur dass im ersteren Falle die Gewalt gewöhnlich grösser als 
im letzteren ist, auch kommt es darauf an, ob der einwirkende Körper 
der x\rt geformt ist, dass er leicht die Haut und Weichtheile trennt, ferner 
ob Theile des Körpers getroffen werden, auf denen die Haut besonders 
dünn ist oder auf besonders fester Unterlage ruht. 

Der Hufschlag eines Pferdes, ein Stockschlag, der Biss eines Thieres 
oder Menschen, das Ueberfahrenwerden, Verwundungen mit stumpfen 
Messern, mit Sägen u. s. w. sind häufige Veranlassungen zu Quetsch- 
wunden. Nichts verursacht jedoch mehr gequetschte Wunden als die 
schnell sich bewegenden Maschinenräder und Walzen, die Kreissägen, 
die Spinnmaschinen, die vielen Getriebe mit Eädern und Haken. Alle 
diese Instrumente, die Producte der immer mehr vorschreitenden Industrie, 
richten viel Unheil unter den Arbeitern an. Männer und Frauen, Er- 
wachsene und Kinder mit zerquetschten Fingern, zermalmten Händen, 
zerfetzten Kisswunden am Vorder- und Oberarm finden sich fast immer 
auf den chirurgischen Abtheilungen der Krankenhäuser in jeder grösseren 
Stadt. Eine unsägliche Menge von Mensehen wird dadurch an Fingern, 
Händen oder Armen verstümmelt, und eine grosse Anzahl von diesen 
Kranken sterben an den Folgen dieser Verletzungen. Fügen wir noch 
hinzu die allerdings in neuerer Zeit seltener werdenden Verletzungen 
auf den Eisenbahnen, die Verletzungen, welche durch die Felsen- 
sprengungen bei den Tunnelbauten u. s. w. entstehen, so werden Sie sich 
vorstellen können, wie viel Schweiss nicht allein, sondern auch wie viel 
Blut an vielen Erzeugnissen der modernen Cultur klebt. — Es ist dabei 
allerdings nicht zu leugnen, dass die Hauptursache bei diesen Verletzungen 
meist in der Unvorsichtigkeit, oft sogar Tollkühnheit der Arbeiter liegt. 
Das tägliche Umgehen mit den gefährlichen Gegenständen macht die 
Leute zuletzt sorglos und waghalsig und Mancher büsst es mit dem Leben. 



VorlosiniK 12. f'apitcl TV. 157 

Es gehören auch die Schusswiindeii im Wesentlichen /u den Quetscli- 
Avnnden; da sie jedoch mancherlei Eii^-cnthiimliches für sich ha))en, so 
Avevdeu wir sie in einem besonderen Al)sclinilt abhandeln. — Die Kiss- 
wunden und vollständigen Ausreissungen von CUiedmaassen sollen am 
Schlnss dieses Capitels beriicksichtigt werden. 

Mit den durch alle genannten P^inwirkungen entstehenden Quetsch- 
wunden vereinigen sich sehr häufig Knochenbriiche der verschiedensten, 
oft gefährlichsten Art, doch zunächst lassen wir derartige Verletzungen 
ausser Acht und halten uns nur an die Weichtheile. 

Das Aussehen einer Wunde lässt in den meisten Fällen einen 
Schluss zu, ob sie geschnitten oder durch Quetschung entstanden ist. 
Die Charaktere reiner Schnittwunden kennen Sie bereits, auch habe icli 
Ihnen früher schon einige Fälle angeführt, in denen eine gequetschte 
Wunde das Ansehen einer gesclinittenen haben kann, und umgekehrt. 
Die Quetschwunden können ebenso wie die Schnittwunden mit Substanz- 
verlust verbunden sein, oder nur eine einfache Continuitätstrennung der 
Weichtheile darstellen. Die Eänder dieser Wunden sind meist uneben, 
fetzig, zumal die Ränder der Haut; die Muskeln sehen zuw^eilen wie 
gehackt aus ; grössere und kleinere Fetzen von Weichtheilen, nicht. selten 
grosse Lappen hängen in der Wunde und können durch das in ih.nen 
stockende oder ergossene Blut eine blaurothe Farbe haben. Seimen sind 
hier und da eingerissen oder herausgezerrt, Fascien zerrissen, die Haut 
um die Wunde herum nicht selten in grosser Ausdehnung von den Fascien 
abgelöst, zumal wenn sich mit der quetschenden eine zerrende und 
drehende Gew^alt verband. Die Grade dieser Zerstörung der Weichtheile 
sind natürlich sehr verschieden, und ilire Ausdehnung ist nicht immer 
genau zu bestimmen, da man nicht immer sehen kann, wie weit die 
Quetschung und Zerrung noch über die Wunde hinausgeht; oft genug 
überzeugt man sich durch den w^eitern Verlauf, dass die Zerquetschung 
viel weiter reicht, als es die Grösse der Wunde andeutet, dass Ausein- 
anderlösungen von Muskeln, Abtrennungen von Fascien und Blutergüsse 
sich noch weit unter die vielleicht nur in geringer Ausdehnung zerrissene 
Haut erstreckten. Dass die Hautw-unden hier also durchaus keinen 
Maassstab für die Ausdehnung und Tiefe der Quetschung geben, ist ein 
sehr schlimmer Umstand; es ist dadurch die Beurtheilung einer solchen 
Verletzung bei der ersten Untersuchung sehr erschwert; während das 
äussere Aussehen dem Laien kaum zu Bedenklichkeiten Veranlassung giebt, 
erkennt der erfahrene Chirurg schon früh die Gefährlichkeit des Falles. 

Da die Verwundung zumal durch Maschinen gewöhnlich äusserst 
schnell vor sich geht, so ist die Schmerzempfindung dabei nicht erheb- 
lich; auch unmittelbar nach der Verletzung sind die Schmerzen der ge- 
quetschten Wunden oft merkwürdig unbedeutend, um so unbedeutender, 
je grösser die Verletzung und Zermalmung der Theile. Dies erklärt 
sich leicht dadurch, dass die Nerven im Bereich der Wunde in solchen 



158 ^'^OTi •^^ii Qiietsfhwnncleii und Bisswnnden äor "Weiclitlieile. 

Fällen völlig- evdriickt iincl zerstört, daher leistungsiinfäliig sind; übrigens 
kommt hier auch dasselbe in Betracht, was ich Ihnen in der vorigen 
Stnnde von den localen Erschütternngszuständen der Nerven sagte, von 
dem „Stupor" der verletzten Theile. 

Etwas Auffallendes hat es für die erste Betrachtung, dass diese 
Quetschwunden wenig oder gar nicht bluten, selbst wenn starke Venen 
und Arterien zerquetscht und durchrissen sind. Es sind ganz sicher 
constatirte Beobachtungen vorhanden, dass nach vollständigen Zerquet- 
schungen einer Art. femoralis oder axillaris durchaus keine primäre 
Blutung erfolgte. Das ist allerdings nicht häufig; in vielen Fällen 
erfolgt bei einer vollständigen Continuitätstrennung so grosser Arterien 
durch Quetschung doch ein contiuuirliches Aussickern von Blut, wenn 
auch kein spritzender Strahl 5 ein solcher würde, wenn er z. B. aus einer 
Art. femoralis käme, rasch, den Tod herbeiführen müssen. Wie diese 
Beschränkung der Blutung an kleineren Arterien erfolgt, habe ich schon 
früher angedeutet, doch wird Ihnen dies noch klarer an einem Beispiel 
werden. Ein Eiseubahnarbeiter wurde von einer Locomotive so über- 
fahren, dass ihm ein Rad derselben über den linken Oberschenkel un- 
mittelbar unterhalb des Hüftgelenks ging. Der ungiückliehe ^Mensch 
wurde sofort auf einer Bahre in das Hospital gel)racht; er hatte unter- 
wegs ziemlich viel Blut verloren und kam sehr blass und anämisch, 
doch bei vollem Bewusstsein an. Nach vollständiger Entfernung der 
zerrissenen Kleidungsstücke fanden wir eine entsetzliche Zerquetschung 
der Haut und Muskulatur an der erwähnten Stelle. Der Knochen war 
in einige dreissig Fragmente zerschmettert, die Muskeln waren theils zu 
Brei zerdrückt, theils hingen sie in Fetzen in der Wunde, die Haut war 
bis zum Hüftgelehk hinauf zerrissen. An keiner Stelle dieser ungeheuren 
Wunde spritzte eine Arterie, doch aus der Tiefe sickerte fortwährend 
Blut in nicht unbeträchtlicher Menge aus, und der Allgemeinzustand des 
Patienten zeigte deutlich, dass bereits ein erheblicher Blutverlust Statt 
gehabt hatte. — Es lag auf der Hand, dass hier nichts anderes geschehen 
konnte, als den Oberschenkel im Hüftgelenk zu exarticuliren ; doch in 
dem Zustand, in welchem sich der Patient befand, war daran nicht zu 
denken, der neue Blutverlust (die künstliche Blutleere war damals 
noch nicht gebräuchlich) bei der sehr eingreifenden Operation hätte 
unfehlbar sofort tödtlich werden müssen. Es musste also vor Allem die 
Blutung gestillt werden, die voraussichtlich aus einem Eiss der Art. femo- 
ralis stammte. Ich versuchte zunächst, die Art. femoralis in der Wunde 
zu finden, während dieselbe oben comprimirt wurde; doch waren alle 
Muskeln so verschoben, so verdreht, alle anatomischen Verhältnisse so 
verändert, dass dies nicht rasch genug gelang, und ich scin-itt daher zu 
der Unterbindung der Arterie unterhalb des Lig. Poupartii. Nachdem 
dieselbe ausgeführt war. stand die Blutung grösstentheils. doch iuimer 
noch nicht vollkomuicn wegen der reichlichen arteriellen Anastomosen, 



Vorlesung 12. ('Mpilcl TV. 15<) 

und da von einer regelmässigen Bindeneinwicklung- bei der vorliegenden 
Zerschmetterung- nicht die Ivede sein konnte, so umschnürte ich dicht 
unterhalb der Stelle, wo ich exarticuliren wollte, die ganze Extremität 
fest mit einem Tourniquet. Jetzt stand die Blutung; wir wandten ver- 
schiedene Mittel an, um den Kranken neu zu beleben; es wurde ihm 
Wein, warmes Getränk u. s. w. gereicht, so dass er gegen Abend sicli 
so weit erholt hatte, dass die Körpertemperatur wieder die nornialc vvai- 
und der Radialpuls sich ganz gut wieder entwickelt hatte. Icli hätte 
wolil mit der Operation noch bis zum folgenden 'Vage gewartet, wenn 
nicht trotz Ligatur und Tourniquet mit der sich wieder liebenden Herz- 
kraft eine wenn auch geringe Blutung aus der Wunde eingetreten 
wäre, so dass ich die Besorgniss haben musste, der Kranke könnte sich 
während der Nacht verbluten. So machte ich nun also die Exarticulatio 
femoris unter geschickter Hülfe meiner Assistenten mit aller mir möglichen 
Schnelligkeit. Die Blutung war bei dieser Operation absolut nicht sehr 
bedeutend, doch für den schon sehr geschwächten Patienten jedenfalls 
zu stark. Anfangs schien Alles gut zu gehen; die spritzenden Gefässe 
wurden alle unterbunden, die Wunde vereinigt und der Patient ins Bett 
gebracht; bald stellte sich grosse Unruhe und Respirationsnotli ein, die 
sich immer mehr steigerte, schliesslich g-esellten sich Krämpfe hinzu und 
zwei Stunden nach der Operation verschied der Kranke. — Die Unter- 
suchung der Art. femoralis der zerquetschten Extremität zeigte Folgendes: 
in dem oberen Drittheil des Oberschenkels fand sich eine zerquetschte 
und zerrissene Stelle, welche etwa ein Drittheil des Arterienrohrs ein- 
nahm. Sowohl die Fetzen der Tunica intima, als der übrig-en Gefässhäute 
und auch das Bindegewebe der Gefässscheide hatten sich in das Arterien- 
lumen hineingerollt, und das Blut konnte sich nur mühsam hindurch nach 
aussen drängen; das umliegende Gewebe war vollständig mit Blut durch- 
tränkt. — Es hatte sieh in diesem Falle kein Gerinnsel in der Arterie 
gebildet, da der Ausfluss des Blutes doch noch zu frei war, um es dazu 
kommen zu lassen; doch denken Sie sich, die Quetschung hätte die Ar- 
terie in ihrer ganzen Circumferenz getroifen, so werden Sie sich vorstellen 
können, wie die von allen Seiten in das Lumen derselben gedrängten 
Fetzen der Gefässhäute das A.ustreten des Blutes noch schwieriger, viel- 
leicht unmöglich hätten machen können; es hätte sich dann ein Thrombus 
bilden müssen, welcher das Gefäss verstopft hätte und dann allmählig 
organisirt wäre oder durch Fäulniss oder Eiterung zerfallen wäre. 
Wäre bei der in diesem Falle vorliegenden theilweisen Quetschung 
der Arterie gar keine Blutung erfolgt, wäre z. B. die ganze Quet- 
schung ohne äussere Wunde gewesen, so hätte sich vielleicht nur ein 
Gerinnsel an der durch die Quetschung rauh gewordenen Stelle gebildet, 
ein wandständiges Gerinnsel, ein wandständiger Throm])us; in 
diesem Fall hätte die Arterienquetschung mit Erhaltung des Lumens er- 
folgen können, ein Vorgang, der in der That beobachtet sein soll. 



160 ^ö" 'iß" Quetschwunden und Eisswunden der Weichtheile. 

Uebertragen Sie die g-escliilderte Beschaffenheit einer gequetschten 
grösseren Arterie auf kleinere Arterien, so wird Ilmen verständlich sein, 
wie hier um so leichter theils durch das Einwärtsrollen der spröden, 
zerrissenen Tunica intima, theils durch die Zusammenziehung der Tunica 
muscularis und durch die Fetzen der Tunica adventitia eine vollständige, 
s])ontaue Stopfung des Gefässlumens zu Stande kommt, und dass daher 
die Blutung bei solchen gequetschten Wunden ganz fehlen kann. Diese 
Erfahrungen haben einen französischen' Chirurgen Chassaignac ver- 
anlasst ein Instrument zu erfinden, mit welchem man kranke Theile des 
Körpers abquetschen kann: er nennt dies Verfahren ,,Ecrasemeut," das 
Instrument „Ecraseur;" es besteht aus einer durch kleine verbundene 
Glieder gebildeten starken Metallschnur, welche um den zu entfernenden 
Theil umgelegt, und dann langsam mit Hülfe eines Zahnstangen-Mecha- 
nismus in eine starke Metallhülse hineingezogen wird. In der That er- 
folgt bei richtiger Handhabung des Instrumentes keine Spur von Blutung; 
so wenig sympathisch die Methode jeden Chirurgen, anfangs berührte, 
weil man Quetschwunden in der operativen Chirurgie so viel wie mög- 
lich vermeidet, so ist die practische Brauchbarkeit derselben für aus- 
gewählte Fälle ausser allem Zweifel ; die Heilung der durch Ecrasement 
erzeugten Wunden erfolgt meist mit ä,usserst geringer örtlicher und all- 
gemeiner Keaction; progrediente Entzündungen gesellen sich seltner 
zu dieser Art von Wunden als zu reinen Schnittwunden; dennoch wird 
das Ecrasement immerhin nur bei einer geringen Anzahl von Operationen 
anwendbar sein. 

Es ist noch ein Moment zu berücksichtigen, welches die Blutungen 
bei ausgedehnten Quetschungen in Schranken hält, nämlich die durch 
die Verletzung bedingte Abschwächung der Herzthätigkeit, die' wahr- 
scheinlich auf reflectorischem Wege entsteht. Schwer Verletzte befinden 
sich, abgesehen von dem Blutverlust und von der Verletzung der Nerveu- 
centren, gewöhnlich eine Zeit lang in einem Zustande von Stumpfheit 
oder Betäubung; wir haben kein besonderes Wort für diese Form des 
Depressionszustandes; der englische Name, verdeutscht „Schock," ist 
am meisten gebräuchlich, um diese Zustände grosser Schwäche nach 
Verletzungen zu bezeichnen. Der Schreck über die Verletzung und alle 
Gedanken darüber, die sich in rapider Folge daran anschliessen, mögen 
mit dazu beitragen, eine bedeutende psychische Depression hervorzu- 
bringen, die auf die Herzthätigkeit lähmend einwirkt. Doch auch bei 
Leuten, die psychisch nicht sehr durch die Verletzung alterirt sind, wie 
^man dies bei alten, schon öfter verwundet gewiesenen Soldaten oder bei 
sehr phlegmatischen Menschen sieht, bleibt der Effect einer schweren 
Verletzung nicht ganz aus, so dass man annehmen muss, dass dem Schock 
doch rein reflectorisehe Zustände zu Grunde liegen. Mehr nocli wie die 
Verwundungen der Extremität wirken Quetschungen der Baucheiugeweide 
deprimirend auf die Thäligkeit der Nervencentren, wie ich Ihnen schon 



Vdricsinii;' l^_'. ('Mpilcl IV. {('){ 

frülicr aiuleutete. — Interessant ist in dieser Beziehung der sogenannte 
Klopfversucli von Golz: klopft man einen Frosch wiederholt stark mit 
einem Soal])ellstiel auf den Bauch, so wird er wie paralytiscli; die Baucli- 
gefässe dehnen sich in Folge Parese ihrer Wandungen stark aus und 
nehmen fast alles Blut in sich auf, so dass alle übrigen Gelasse und 
auch das Herz blutleer werden und letzteres sich nur ganz schwach zu- 
sammenzieht. 

So wie der Verletzte sich aus diesem Zustand psychischer und 
physischer Depression erholt hat, und die llerzthütigkeit mit früherer 
oder selbst mit verstärkter Energie agirt, können dann Blutungen aus 
Gefässen auftreten, die anfangs nicht bluteten. Dies ist eine Art von 
Nachblutungen, wie sie auch nach Operationen vorkommen, wenn die 
Chloroformnarkose verflogen ist. Es muss also der Kranke in dieser Zeit 
stets sorgfältig überwacht werden, um solchen nachträglichen Blutungen 
sofort zu begegnen, besonders wenn man wegen der Localität der Ver- 
wundung den Verdacht hegen kann, dass eine grössere Arterie ver- 
letzt sei. 



Zunächst w^ollen wir uns wieder mit den örtlichen Vorgängen 
an der Wunde selbst etwas genauer beschäftigen. 

Wenngleich ohne Zweifel die Processe, welche bei den gequetschten 
Wunden Platz greifen, die Veränderungen an der Wundfläche und die 
endliche Heilung der Wunde wesentlich dieselben sein müssen, wie bei 
den geschnittenen Wunden, so bestehen doch in der Erscheinungsform 
dieser Processe in beiden Fällen nicht unerhebliche Verschiedenheiten. 
Ein sehr wesentlicher Umstand ist, dass bei den gequetschten Wunden 
die Wundränder der Haut und Weichtheile eben durch die Quetschung 
in ihrer Ernährung in grösserer oder geringerer Ausdehnung entw^eder 
wesentlich beeinträchtigt, oder ganz lebensunfähig geworden sind. Dies 
heisöt mit andern Worten mehr anatomisch ausgedrückt : die Circulation, die 
Saftströmung und Nerveneinwirkung ist in den Wundrändern gequetschter 
Wunden durch die Zerquetschung von Gefässen, Geweben und Nerven 
mehr oder weniger aufgehoben. Hierdurch fällt schon die Möglich- 
keit einer Vereinigung gequetschter Wundränder per primam 
intentionem fort, denn diese verlangt eine vollständige Lebensfähig- 
keit an den Wundflächen selbst. Gequetschte Wunden heilen also 
immer mit Eiterung, 

Diese Beobachtung hat zu der Consequenz geführt, dass man bei 
gequetschten Wunden fast nie Nähte anlegt oder feste Vereinigung mit 
Pflaster erzwingt. Dies dürfen Sie sich im Allgemeinen als Regel 
merken. Es giebt Ausnahmen von dieser Regel, die Sie genauer erst 
in der Klinik selbst kennen lernen können, und von denen ich Hmen 
nur beiläufig bemerken wäll, dass man zuweilen grosse abgerissene 

Billroth chir. Path. u. Ther. 7. Aufl. H 



Iß2 Von den Quetschwunden und Risswunden der Weichtheile. 

Hautlappen iu ihrer ursprüng-liclien Lage anheftet, nicht in der Erwar- 
tung-, eine Heilung- per primam zu erzwing-en, sondern nur, damit solche 
Lappen sich nicht gleich anfang-s gar zu weit zurückziehen und zu sehr 
einschrumpfen. 

Die Granulationsbildung' und Eiterung- kommt in der Folge im Wesent- 
lichen wie bei den Wunden mit Substanzverlust zu Stande, nur mit dem 
Unterschied, dass die Gewebsbildung langsamer, und man könnte sagen, 
an vielen Stellen unsicherer vor sich geht. Es geht freilich auch bei 
den geschnittenen Wunden mit Substanzverlust zuweilen eine dünne 
oberflächliche Schicht der Gewebe verloren, wenn sie nicht mehr ge- 
nügend ernährt wird; doch dies ist unbedeutend zu nennen im Yerhält- 
niss zu den massenhaften Ablösungen von Gewebsfetzen, wie sie bei den 
gequetschten Wunden eintreten. Viele Tage, oft Wochen lang hängen 
hier zuweilen die Fetzen von abgestorbener (nekrotischer) Haut, von 
Fascien, Sehnen an den Wundrändern, während andere Stellen bereits 
üppig granuliren. 

Dieser Ablösungsprocess der todten von den lebendigen Gewebs- 
theilen erfolgt in der Weise, dass an der Grenze des unverletzten ge- 
sunden Gewebes von diesem aus sich eine zur Granulationsentwicklung 
führende Zelleninfiltration und Gefässbildung entfaltet; es entstehen au 
der Grenze des Gesunden Granulationen, ihre Oberfläche verflüssigt sich 
zu Eiter. Mit dieser Verflüssigung, gewissermaassen der Auflösung und 
Schmelzung des Gewebes, muss dann natürlich die Cohäsion der Theile 
aufhören und die todten Fetzen, die bis dahin wegen ihres Faserzu- 
sammenhangs noch mit dem Lebenden in Coutinuität waren, müssen jetzt 
abfallen. 

Ein Theil der Wundoberfläche bei den gequetschten Wunden wird 
also fast immer brandig, nekrotisch (von vfx^og, todt), gangränös 
(von ri ycc/yganm^ der heisse Brand, ygaivco, zerfressen). Alles dieselben 
Ausdrücke für Theile, in denen Circulation und Innervation aufgehört 
haben, für Theile, die bereits todt sind. Die Stelle, an welcher die Ab- 
lösung erfolgt, bezeichnet man mit dem technischen Ausdruck als De- 
marcationslinie des Brandigen. Diese Termini technici, die sich auf 
jede Art des Brandes beziehen, er möge entstanden seiü, wie er wolle, 
mögen Sie sich hier vorläufig merken. 

Ich will Ihnen diesen Abstossungsprocess nekrotischer Gewebe durch Eiterung iuhIi 
deutliclier durch eine schematische Zeichnung zu machen suchen. 

In dem gezeichneten Stück Bindegewebe sei der Wundrand so durcli die Quetsclumg 
zerstört, dass die Circulation in ihm aufhört und er nicht mehr ernährt wird: das Blut 
ist in den Gefässen geronnen , so weit die Schraffirung der Gefässe in der Zeichnung 
reicht. .Jetzt beginnt die Zelleninfiltration und die entzündliche Neubildung sich an dem 
äussersten Ende des lebendigen Gewebes zu entwickeln, an der Grenze zwischen a und h, 
wo das Gefässsystem schlingenförmig abgegrenzt ist; diese Gefässschlingen erweitern sich, 
wachsen durcli Sprossenbildung, vermehren sich; in dem Gewebe nimmt die Intiltration 
duixh Wanderzellen immer zu, wie wenn hier der "Wundrand wäre; es entsteht 



Vorlosiinn' 12. Cnpilcl IV. 

Fig. 44. 

//// ^\ /- ( ^^1 / ^ / / 



IGl 




Abstossungsprocess abgestorbenen Bindegewebes bei Quetschwunden. Vergrösserung 300. 

Schematische Zeichnung, a zerquetschter nekrotischer Theil; b lebendiges Gewebe; die 

Wundfläche ist an der oberen C4renze von a gedacht. 



Granulationsgewebe; dies verflüssigt sich an der Oberfläche, also dicht am abgestorbenen 
Gewebe zu Eiter und dann fällt natürlich der nekrotische Theil ab, weil die Cohärenz 
mit dem lebendigen Gewebe aufgehört hat. 

Durch den Entzündungsprocess mit Granulationsbilduiig- 
und Eiterung- erfolgt also die Lösung der brandigen Fetzen. 
Ist das todte Gewebsstück abgefallen, so kommt die darunter liegende, 
jetzt eiternde Granulationsfläche sofort zu Tage, da sie ja schon vor Abfall 
des Nekrotischen fertig ausgebildet war. — Was Sie hier am Bindegewebe 
sehen, können Sie ohne weiteres auf die übrigen Gewebe, den Knochen 
nicht ausgenommen, übertragen. — 

Man kann in vielen Fällen den frischen Wundrändern ansehen, wie 
viel von ihnen ungefähr absterben wird, doch bei weitem nicht immer, 
und niemals kann man die Grenze des Todten gleich anfangs bis auf 
Linien bestimmen. 

Die völlig zerquetschte Haut hat meist ein dunkelblau violettes An- 
sehen und ist kalt anzufühlen ; in andern Fällen sieht man anfangs nichts 
an ihr, doch in wenigen Tagen ist sie weiss entfärbt, völlig gefühllos, 
später wird sie grau, oder wenn sie ganz austrocknet, grauschwarz oder 

11* 



2ß4 Von den Quetschwunden nnd Risswnnden der Weiclitheile. 

braunscliwavz. Diese verschiedenen Färbungen liängeu liäuptsiiclilich von 
der Menge geronnenen Blutes ab, das in den Gefässen steckt, oder 
wegen tlieilweiser Zerreissung derselben in das Gewebe selbst infiltrirt 
war. Die gesunde Haut grenzt sich dagegen durch eine rosenrothe. sich 
diffus verlierende Linie ab, eine Eöthung, die iliren Grund tlieils in der 
collateralen Erweiterung der Capillaren findet, theils auch eine Fluxions- 
und Entzündungserscheinung ist, wie wir dies früher genauer besprochen 
haben; es ist die sclion früher erwähnte Eeactionsröthung um die Wunde; 
denn die lebende Wundfläche beginnt ja erst da, wo das Blut noch in 
den Capillaren fliesst. 

Weit weniger, oft gar nicht, kann man bei den Muskeln, Fascien 
und Sehnen aus ihrem Aussehen von Anfang an bestimmen, wie weil 
sie sich ablösen werden. 

Die Zeit, welche verfliesst, bis sich Todtes von Lebenden demarkirt 
und ablöst, ist bei den verschiedenen Geweben äusserst verschieden. Es 
hängt zuvörderst von dem Gefässreichthum der Gewebe ab; je reicher 
ein Gewebe an Capillaren, je weicher es ist, je leichter sich Zellen darin 
verbreiten und je reicher es seiner Natur nach an entwicklungsfähigen 
Zellen ist, um so rascher wird die Granulationsbildung und die Ablösung 
des Nekrotischen erfolgen. Alle diese Bedingungen treffen am besten 
bei dem Unterhautzellgewebe und den Muskeln zu, am wenigsten bei 
Sehnen und Fascien; die Cutis steht in dieser Beziehung in der Mitte. 
Am ungünstigsten sind die Bedingungen für den Knochen; hier erfolgt 
daher die Trennung von abgestorbenem und lebendem Knochen am lang- 
samsten, wovon später. — Der Nervenreichthum scheint bei diesen Pro- 
cessen wenig in Betracht zu kommen. 

Doch es giebt noch eine Menge anderer Einflüsse, welche die rasche 
Ablösung der todten Theile hindern, oder was dasselbe ist, der Granu- 
lations- und Eiterbildung hemmend in den Weg treten. So z. B. eine an- 
dauernde Einwirkung von Kälte auf die Wunde, wie wir sie durch Auflegen 
von Eisblasen erzielen können. Die Gefässe werden durch die Kälte in 
Contraction gehalten, die Zellenbewegung, Zellenvermehrung, der Austritt 
der Zellen aus den Gelassen geht unter Einwirkung der niederen Tempe- 
ratur äussert langsam vor sich. Umgekehrt wirkt die Behandlung mit con- 
tinuirlicher hoher Wärme, wie wir sie durch Auflegen von Kataplasmen 
erreichen können: hierdurch erhöhen wir die Fluxion in den Capillaren 
und zwingen sie zur Erweiterung, wie Sie sich leicht durch die Eöthe 
überzeugen können, welche auch in gesunder Haut entsteht, wenn Sie 
ein heisses Kataplasma darauf legen; dass ausserdem die höhere Tem- 
peratur die Zcllenbewegungen beschleunigt, ist bekannt. 

Völlig im Voraus unberechenbar ist der Einfluss der Gesammtcon- 
stitution des betrotTeneu Individuums auf die erwähnten localen Processe; 
im Allgemeinen kann man zwar sagen, dass dieselben energischer auf- 
treten bei kräftigen, starken, jugendlichen, massiger und schlafter bei 



Vdi-IcsimR 12. Cipili'l IV. 105 

seil wachen Iiidividiiou; (loch täuscht mau sich darin oi'i gemig-. Einen 
besonders üblen Verlauf pHeg-en Quetschwunden bei älteren Potatoren 
zu nehmen. 

Aus dem bisher Gesagten werden Sie schon entnehmen können, 
dass die gequetseliten Wunden viel länger zur Heilung- brauchen, als die 
meisten einfach geschnittenen •, auch wird Ihnen klar sein, dass es Ver- 
hältnisse geben kann, unter denen die Amputation des Gliedes noth- 
wendig ist, weil alle Weichtheile der Extremität völlig zermalmt und 
•zerrissen sind; es giebt Fälle, wo die Weichtheile so völlig vom Knochen 
abgerissen sind, dass dieser nur allein noch vorhanden ist, so dass einer- 
seits keine Benarbung erfolgen würde, andrerseits die Extremität, falls 
wirklich Heilung nach vielen Monaten oder Jahren erfolgte, ein ganz 
unbrauchbarer Theil des Körpers sein würde, und man deshalb besser 
thut, ihn gleich zu entfernen. Docli aucli die alleinige vollständige Ab- 
reissung der Haut von dem grössten Theil einer Extremität kann unter 
Umständen, wenn auch selten, Veranlassung zur Amputation geben, wie 
in folgendem Fall : ein etwa zehnjähriges Mädchen gerieth mit der rechten 
Hand zwischen zwei Walzen einer Spinnmasclsine; sie zog den Arm 
stark zurück, damit derselbe niclit ganz zwischen die Walzen gezerrt 
Avürde. Die Hand kam wieder zum Voischein, doch die ganze Haut 
vom Handgelenk an bis zu den Fingerspitzen blieb zwischen den Walzen; 
die Haut war am Handgelenk rund herum gerissen und nun wie ein 
Handschuh von der Hand abgezogen. Als die Patientin in das Spital 
gebracht wurde, sah die verletzte Hand wie ein anatomisches Präparat 
aus; man sab die Sehnen in ihren Scheiden bei den Flexions- und Ex- 
tensionsbewegungen, die unbehindert ausgeführt werden konnten, spielen; 
kein Gelenk war eröffnet, kein Knochen gebrochen; was sollte liier ge- 
schehen? Eine ziemlich grosse Erfahrung über diese Maschinenverletzun- 
gen hat mir gezeigt, dass Finger, die ganz vollständig von Haut entblösst 
sind, immer gangränös werden; es wäre nun ein völlig wunder Hand- 
stumpf übi'ig geblieben, der im günstigten Falle einen unbeweglichen 
benarbten Klumpen dargestellt hätte; ob wirklich dauernde solide Narben- 
bildung eingetreten wäre, war zweifelhaft; viele Monate wären darüber 
hingegangen, um ein so zweifelhaftes Eesultat anzustreben; unter solchen 
Umständen war es besser, die Amputation diclit oberhalb des Handge- 
lenks zumachen; dies geschah, und nach 4 Wochen kehrte die Patientin 
in ihre Heimath zurück; der Fabrikherr liess der Verletzten eine künst- 
liche Hand mit einfachem Mechanismus machen, um den erlittenen 
Schaden auszugleichen, so weit es möglich war. 

Solche Fälle sind zum Glück nicht häufig; bei ähnlichen Verletzungen 
einzelner Finger überlässt man den Process der Abstossung meist sich 
selbst, wobei eben nicht mehr verloren geht, als wirklich lebensunfähig 
ist; denn im Allgemeinen muss der Grundsatz für die Verstümmelungen 
an der Hand festgehalten werden, dass jede Linie mehr oder weniger 



\Qß Von den Quetschwunden und Risswunden der Weichtheile. 

von gTosser Wichtigkeit ist, dass zumal einzelne Finger, vor allen der 
Daumen^ wenn irgend möglich, erhalten werden sollen, da solche Finger, 
wenn sie nur einigermaassen functionsfähig sind, für alle Fälle mehr 
für den Gebrauch leisten, als die bestgearbeitete künstliche Hand; für 
den Fuss und die unteren Extremitäten kommen andere Rücksichten in 
Frage, wovon wir zu sprechen haben, wenn wir auf die complicirten 
Knochenbrüche kommen. 

Wären doch diese, wenn auch traurigen Verstümmelungen und die 
langsame Heilung die einzigen Sorgen, die wir um unsere Kranken mit 
Quetschwunden haben! Leider giebt es noch eine ganze Eeihe örtlicher 
und allgemeiner Complicationen bei den Quetschwunden, die das Leben 
direct oder indirect gefährden ! Wir wollen hier nur kurz von einigen 
vorwiegend örtlichen Complicationen reden; Ausführlicheres über die 
„accidentellen Wundkrankheiten", behalten wir uns für ein besonderes 
Capitel vor. 

Eine bedeutende Gefahr kann daraus erwachsen, dass die auf der 
Wunde sich zersetzenden faulenden Gewebe einen schädlichen Einfluss 
auf die benachbarten unverletzten Theile ausüben. Faulige Stoffe wirken 
als Fermentkörper auf andere organische Verbindungen, zumal auf 
Flüssigkeiten, die solche enthalten ; sie leiten die Zersetzung rascher ein, 
als dieselbe spontan erfolgt wäre. Man darf sich wundern, dass eine 
derartig ausgedehnte Fäulniss dei- verletzten, wenn auch nicht gleich 
durch die Verletzung völlig ertödteten Theile nicht noch viel öfter Unheil 
anrichtet, als es wirklich geschieht. In den meisten Fällen aber erfolgt 
die Gerinnung und Verklebung der Weichtheile und die regenerative cellii- 
läre Action an der Grenze der lebenden Gewebe so schnell, dass durch 
sie bald eine Art von lebendigem Wall gegen aussen gebildet wird ; 
diese Neubildung lässt nicht leicht faulige Stoffe durch, besonders 
ist die einmal gebildete Granulationsfiäche ausserordentlich resistent 
gegen solche Einflüsse. Es ist in vielen Gegenden im Volk gebräuch- 
lich, Geschwüre mit Kuhmist und andern schmutzigen Stoffen zu be- 
decken; fast nie entsteht dadurch ausgedehnte Fäulniss auf granulireuden 
Wunden. Bringen Sie aber solche Substanzen auf eine frische Wunde, 
binden Sie dieselben fest auf die Wunde, so dass der faulige Stoff auch 
noch mechanisch in die Gewebe imprägnirt wird, so werden die Wunden 
in vielen Fällen brandig werden bis zu der Tiefe, in welcher dann eine 
energische Gewebsthätigkeit der Fäulniss entgegentritt. 

Die Ursache, dass faulige Substanzen auf fi-ische Wunden so schädlich, auf graiiu- 
lirende Wunden fast gar nicht einwirken, suche ich eines Theils in der sehleimigen Be- 
schaffenheit des oft mehre Linien dicken Graniüationsgewebes, andern Theils darin, dass 
die puti'iden Substanzen hauptsächlich durch die Lymphgefässe resorbirt 
werden. Spritzen Sie einem Hunde eine Drachme fauliger Fhissigkeit in das Unter- 
hautzellgewebe, SU wird heftige Entzündung, Fieber und Septhämie die Folge sein. Haben 
Sie bei einem Hunde eine grosse Granulationsfläche erzeugt und verbinden diese täglich 
mit in Jauche getränkter Charpie, so wird dies gar keine merklichen Folgen haben. An 



VdrlcstuiK 12. rapitcl TV. 107 

(lor Grenze der entzüiidlieheti Neuhildiiiig sind di(! LymphfjefH.sse gi;scldf)s.seii; an der 
(iratiulafioiisolierfläehe sind keine oftenen Lynip?iffelTi,sse, daiier erfolgt, von liier ans keine 
Resorption. Die letztere Anseiinuung ist lebhaft aiigi^griflen worden; man iiat i)esonders her- 
vorgehoben, dass die pntriden Stoffe docli inuner nur in geiiistem Zustande wirksam sein 
könnten, und dass kein Gnind vorliauden sei, warum sie dann nicht (hirdi die CapiMar- und 
Venenwandungeu el)enso leicht durchdringen sollten, wie in die Lymphbahnen eindring(Mi. 
Ic'-i kann dieRiclitigkcit dieser Reflexien zugeben, ohne deshalb d(Mi eben mitgethcilten Er- 
klärungsversuch d(>r erwähnten allgemein bekannten Beobaclitungen ganz fallen zu lassen. 
Die Fäulniss an der Luft ist immer vergesellschaftet mit der Entwicklung von kleinsten 
Elementarorganismen, welche den niedersten Pflanzengattungen, den nur mikroskopisch 
erkennbaren Filzen und Algen angehören. Es sind dies tlieils kleinste Kügelchen 
(Mikrococcus , uix(>6s klein und ö y.6y.>!0s der Kern), theils kleinste Stäbehen (Bacterien, 
von 10 i3(iy.T>'ii)io)' das Stäbchen), welche isolirt, oft zu zweien zusammenhängend gefunden 
werden , zuAA^eilen Ketten von 4 — 20 und mehr Gliedern bilden (Streptococcos . von 
6 (TTQfTJTo^ die Kette und 6 xöyaog), häufig durch eine von ihnen ausgeschiedene 
Schleimmasse (Coccoglia, von r.öy.aog und >) ykia oder ykoiä der Leim) in unregelmässigen 
kugligen und cylindrischen Formen zusammengeballt sind. 

) Fig. 45. 



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a Microcbccos (Monaden Hueter, Microsporen Klebs); b Coccoglia oder Gliacoccos 

(Zooglaea Cohn); c Streptococcos (Torula); d Bacterien; e Vibrio; / Streptobacteria 

(Leptothrix Hallier). Vergrösserung 300 — 500. 

Diese Elemente sind einerseits in ihrer Grösse sehr verschieden, indem sie zwischen 
dem Durchmesser eines mit den stärksten Vergrösserungen kaum noch wahrnehmbaren 
blassen Kügelchen und demjenigen eines Eiterzellenkerns schwanken, andererseits sind sie 
bald beweglich, bald ruhend; sie finden sich immer, wenn auch oft nur in sehr geringen 
Mengen in den gangränösen Fetzen, welche den Wunden vor ihrer vollständigen Reini- 
gung anhängen. Man schreibt diesen kleinen Pilzen den grössten Antheil an dem Zu- 
standekommen derjenigen Art von Zersetzung zu, welche man Fäulniss zu nennen pflegt, 
und die sich vorzüglich durch Entwicklung stinkender Gase dokumentirt. Sie spielen bei 
der Fäulniss die gleiche Rolle wie die Gährungspilze bei der Gährung des Traubensaftes 
und vieler anderer Obstsäfte; sie scheinen die sogenannten Fermente, welche die Fäulniss 
der Köi'persäfte in der allgemein bekannten Art, und mit den bekannten Endresultaten 
erzeugen, aufzunehmen, und bei ihrer rapiden Vermehrung auch ebenso rasch zu vermehren. 



XßS Von den Quetscbwimden und Risswunden der Weichtheile. 

Ob die Fänlnissfennente nnr an sie gebunden sind, oder ob es aucb Fäulnissfermente 
ausser ihnen giebt, Aveiss man nicbt. Ich übergebe die Theorien, welche man zur Er- 
klärung dieser geheimnissvollen Processe lebendiger Action ersonnen hat sowie die Ein- 
würfe gegen die Richtigkeit der Behauptung, dass nur durch die erwähnten Organismen 
Fäulniss erzeugt werde, sondern begnüge mich damit, Ihnen zu sagen, dass seit den mit 
so ausserordentlicher Genialität und staunenswerther Consecjuenz durchgeführten Versuchen 
von Pasteur über Generatio spontanea, Gährung und Fäulniss, trotz des lebhaften Wider- 
spruches V. Liebig's von vielen Chemikern angenommen wird, dass alle die Vorgänge, 
welche wir allgemein als Fäulniss und Gährung bezeichnen, nur imter Vermittlung pflanz- 
licher Organismen entstehen, womit natürlich das Vorkommen anderer Arten der 25er- 
setzung ohne Fermentwirkungen, die auch mit Entwicklung stinkender Gase verbunden sein 
können, nicht in Abrede gestellt Avird. — Hiervon ausgehend liegt es auf derHand, dass 
diese Organismen leichter in offene Lymphräunie eindringen als Blutgefässwandungen durch- 
dringen werden, und somit leichter in die Lymphbahnen als direct in die Blutbahnen 
gelangen. Die Zersetzung, welche diese Organismen vermitteln können, ist mit Bildung 
von Ammoniak, Milchsäure, Buttersäure und manchen anderen Stoffen verbunden, welche 
eine durch Experimente nachgewiesene schädliche, stark phlogogene Wirkung auf die 
Gewebe, so wie giftige Wirkungen auf den ganzen Körper ausüben ; das Eindringen dieser 
Organismen, deren mechanische Irritation wegen ihrer Kleinheit für die meisten Gewebe 
(ausser etwa für die Cornea) kaum in Betracht kommen dürfte, ist also eine Gefahr, welche 
mit ihrer Vermehrung bedeutend zunimmt. Zu dieser Vermehrung ist neben vielen anderen 
Dingen besonders viel Wasser nöthig. 

Je mehr die Gewebe von Flüssig'keit durchtränkt sind, und je mehr sie 
in ihrer lebendigen Thätigkeit durch den Act der Quetschung beeinträchtigt 
sind, um so mehr sind sie bei ihrem Halbleben, ihrer vita minima zur Fäul- 
niss disponirt. Die Fälle also, in welchen nach Quetschnngeu starke öde- 
matöse Anschwellungen auftreten, sind die bedenklicheren in dieser Be- 
ziehung; ein solches Oedem aber entsteht gar leicht, weil der Blutlauf in 
den Venen und die Lymphströmungen in den Gewebsstücken und Lymphge- 
fässen durch ausgedehnte Zerreissung und Zerquetschung gehemmt Avird, 
und zwar oft in einer Ausdehnung, welche die der zufällig mit der Quet- 
schung gesetzten Wunde weit überschreitet. Denken Sie sich, ein Vorder- 
arm geräth unter einen viele Centner schweren Stein, so ist vielleicht eine 
nur kleine Hautwunde da, doch ausgedehnte Zermalmung der Muskeln, 
Quetschung von Sehnen und Fascien am ganzen Vorderarm, Quetschung 
und Zerreissung der meisten Venen; eine starke ödematöse Ansch-wellung 
wird die rasche Folge sein, da das Blut, von der Arterie in die Ca- 
pillaren mit vermehrter Energie getrieben , nicht auf dem gewohnten 
Wege durch die Venen zurück kann, und somit das Serum in grösserer 
Menge, und unter stärkerem Druck, durch die Capillarwandungen in die 
Gewebe austritt. Welch' ein Tumult im Kreislauf, in der ganzen Ernäh- 
rung! Bald muss es sieh zeigen, wo das Blut iil)erhaupt noch circuliren 
kann, und wo nicht; an der Wunde beginnt zunächst unter dem Einfluss 
der Luft und der durch sie zugeführten Fermente eine Zersetzung der 
lebensunfähigen Tlieile, diese setzt sich auf die stagnirende Säfte fort, 
und im unglücklichen Fall greift sie immer weiter um sich, die ganze 
Extremität bis zur Schulter schwillt fürchterlich an, die Haut wird gläu- 



Vi.ilcsuii« ll'. Ciipiirl IV. lf)() 

zend rotli , gespannt, sclinicrzhaft, bedeckt sich niit'Blasen, denn aiicli 
unter die Epidermis tritt Serum aus den Capillarg-classen der Haut. Alle 
diese Erscheinungen pflegen am dritten Tage nach der Verletzung oft 
mit turchtbarer l\ai)idität sich zu entfalten. Die ganze Extremität kann 
i\i Folge dieser Cirkulationsstörung brandig werden; in anderen Fällen 
sterben nur die Fascien, Sehnen und einzelne llautfetzcn ab, es folgt 
Zelleninliltration des gesammten Bindegewebes der Extremität, (des 
Unterhautzellgewebes, des Perimysiums, Neurilems, der Gefässscheiden, 
des Periosts u. s. w.), die zur Eiterung führt; gegen den 6. bis 8. Tag 
kann die ganze Extremität Aollig von Eiter durclil rankt sein, der sich 
auch bereits in vollster Zersetzung befindet. — Es wäre in solchen 
Fällen theoretisch eine Heilung denkbar, d. h. man könnte sich vor- 
stellen, dass der Process sich doch endlich begrenzt und bei geliörig 
angelegten Hautöffnungen der Eiter und die abgestorbenen Gewebe sich 
entleeren könnten. Doch dies ist selten so in der Praxis; besteht der 
geschilderte Zustand in der beschriebenen Ausdehnung, so kann meist 
nur schleunige Amputation den Kranken retten und auch diese nicht 
immer. Man kann diese Art der Infiltration als jaucliig-seröse bezeichnen; 
dies ist sie nur im Anfang, bald wird sie jauchig eitrig, endlich rein 
eitrig. Im Wesentlichen ist es eine durch locale septische Infection er- 
zeugte Zellgewebsentziindung, eine septische Phlegmone, deren 
Producte wieder eine grosse Neigung zur Zersetzung haben, die schliess- 
lich aber zu ausgedehnter Eiterung und Gevvebsnekrose führt, falls das 
Individuum die Blutinfection, welche dabei nie ausbleibt, übersteht. Je 
früher sich solche Processe begrenzen, um so besser ist die Prognose; 
mit der Progression der örtlichen Erscheinungen steigert sich die Todes- 
gefahr für den Verletzten. 

Noch einmal müssen wir jetzt bei der Abstossung abgestorbener 
Gewebstheile auf die Arterien zurückkommen. Es kann sich ereignen, 
dass eine Arterie der Art gequetscht wird, dass ihre Continuität nicht 
gerade getrennt ist, und das Blut in ihrem Lumen weiter fliesst, docli 
aber ein Theil der Gefässwandung lebensunßiliig wird und sich am 
6. bis 9. Tage, auch wohl noch später loslöst. So wie dies geschieht, 
wird sofort eine der Grösse der Arterien und der Grösse der Oeffnung 
entsprechende Blutung erfolgen. Diese in der Eegel plötzlich auftreten- 
den späteren Nachblutungen sind äusserst gefährlich, weil sie den 
Kranken unvermuthet, zuweilen im Schlaf treffen und nicht selten erst 
bemerkt werden, wenn bereits viel Blut geflossen ist. Ausser auf die 
erwähnte Weise kann eine späte arterielle Nachblutung auch noch durch 
Vereiterung des Thrombus oder der Arterienwand erfolgen; einen Fall 
letzterer Art beobachtete ich noch in der dritten Woche nach einer 
grossen Operation in der unmittelbaren Nähe der Art. femoralis dicht 
unter dem Lig. Poupartii, wobei die Arterie jedoch nicht verletzt wurde. 
Die Blutung trat bei dem Patienten in der Nacht auf; da die Wunde 



170 Von den Quetschwunden und Risswunden der Weichtheile. 

durcliau>s gut aussali, der Patient sclion lange die ganze Naclit hindurch 
g-esclilafen hatte, und wir noch Tags zuvor besprochen hatten, dass" er 
am nächsten Tage aufstehen könne, war keine Wärterin in dem Privat- 
zimmer des Kranken; er erwachte mitten in der Nacht (am 22. Tage 
nach der Operation), fand sich im Blute schwimmend, schellte sofort 
nach der Wärterin; diese holte augenblicklich den Assistenzarzt der Ab- 
theilung, welcher den Kranken indess schon bewusstlos fand, er compri- 
mirte sofort die Arterie in der Wunde und es geschah, während ich 
geholt wurde, Alles, um den Kranken zu beleben: ich fand denselben 
pulslos, bewusstlos, doch athmend, auch der Herzschlag war noch deut- 
lich zu hören ; während ich mich anschickte, die Art. femoralis zu unter- 
binden, verschied der Kranke ; er hatte sich verblutet. Ein sehr trauriger 
Fall! Ein sonst kräftiger, gesunder Mann, in der Blttthe seiner Jahre, 
kurz vor der Genesung, musste auf diese elende Weise sein Leben enden! 
Mich hat selten ein Fall so deprimirt! Und doch konnte Niemand ein 
Vorwurf gemacht werden, die Verhältnisse waren zufällig sehr günstig 
gewesen; die Wärterin war wachend gerade im Nebenzimmer, der Arzt 
nur eine Treppe tiefer in demselben Hause und in kaum 3 — 4 Minuten 
bei dem Patienten; doch die Blutung musste schon längere Zeit bestan- 
den haben, ehe der Patient erwachte, erst durch die Nässe, die er im 
Bette fühlte, war er erwacht. Bei der Section fand sich eine kleine 
Stelle der Art. femoralis vereitert und perforirt. — Zum Glück ist es 
nicht immer eine Femoralis, die blutet, auch kommen die Blutungen nicht 
immer gleich so toll, nicht immer in der Nacht; wir dürfen uns daher 
nicht durch einen solchen seltenen Unglücksfall die Freude an unserer 
Kunst verkümmern lassen. Gewöhnlich fangen solche arteriellen Blutun- 
gen aus eiternden Wundhöhleu zuerst unbedeutend an und stehen bald 
auf Styptica oder Compression; dann aber kommt die Blutung nach 
einigen Tagen heftiger und ist schwieriger zu stillen; endlich wiederholen 
sich die Hämorrhagien schneller und schneller, und der Kranke wird 
immer aufgeregter, immer elender. — Bei allen starken arteriellen Nach- 
blutungen ist sofortige Compression das erste Mittel; jeder Wärter 
und jede Wärterin sollte die Arterienstämme der Extremitäten zu 
comprimiren verstehen; diese Leute verlieren jedoch leicht den Kopf, 
wie im obigen Fall, und laufen selbst in der ersten Angst zum Arzt, 
anstatt selbst zu comprimiren und einen Andern zu schicken. Die Com- 
pression ist hier nur ein palliatives Mittel; es kann sein, dass die Blutung 
danach steht; ist sie aber bedeutend, und sind Sie sicher, woher 
die Blutung kommt, so rathe ich Ihnen dringend, sofort die 
Unterbindung des betreffenden Arterienstammes in der Wunde, 
oder wenn dies nicht rasch ausführbar ist, in loco electionis 
zu machen, denn dies ist das einzige sichere Mittel; Sie müssen um 
so eher dazu schreiten, Avenn der Patient schon erschöpft ist; bedenken 
Sie, dass eine zweite, eine dritte solche Blutung gewiss den Tod herbei- 



I 



Vurlcsmif,' 12. Capilul IV. 171 

führen wird. Dni-uni sollen Sie in den Opcrationseursen vor allen an- 
deren Operationen die Arterienunterbindungen Üben, damit »Sie dieselben 
so sieher finden, dass Sie diese Operation halb im Schlaf machen können, 
Orade in diesen Fällen wird viel gefehlt mit unnüthiger Zeitverschvvcn- 
dung durch Styptica, die hier meist nur palliativ oder gar nicht wirken; 
eine Arterienunterl)induug ist für denjenigen, der die Anatomie im 
Kopfe und seine Zeit gut in den Operationscursen benutzt hat, eine 
Kleinigkeit! Anatomie! meine Herren! Anatomie! und wieder Anatomie! 
Ein Menschenleben hängt oft an der Sicherheit Ihrer Kenntnis» in dieser 
Wissenschaft. 

Da wir nun doch von Nachblutungen reden, so wollen wir auch 
gleich hier die parenchymatösen Nachblutungen erwähnen. Das 
Blut quillt aus den Granulationen wie aus einem Schwamm; nirgends 
sieht man ein blutendes, spritzendes Gefäss, die ganze Fläche blutet, 
zumal bei dem jedesmaligen Wechsel des Verbandes. Dies kann ver- 
schiedene . Ursachen haben; eine grosse Brüchigkeit, eine leichte Zer- 
stövbarkeit der Granulationen, also mangelhafte Organisation derselben 
kann daran Schuld sein, und diese mangelhafte Organisation der Granu- 
lationen kann wiederum ihre Grundursache in einer allgemeinen Krank- 
heit des gesammten Organismus haben (Bluterkrankheit, Scorbut, sep- 
tische, pyohämische Infection). Doch auch locale Gründe um die Wunde 
herum sind denkbar, z. B. wenn sich nach und nach ausgedehnte Blut- 
gerinnungen in den umliegenden Venen bildeten, würde die Circulation 
in den Granulationsgefässen so beeinträchtigt werden, der Blutdruck so 
zunehmen, dass nicht allein Serum aus denselben austreten könnte, 
sondern auch Gefässrupturen entstehen würden; ich habe freilich bis 
jetzt keine Gelegenheit gehabt, dies durch Sectionen bestätigt zu finden, 
doch habe ich überhaupt sehr selten solche parenchymatösen Nachblutungen 
gesehen. Die letzte Erklärung klingt sehr plausibel; sie stammt, so viel 
ich weiss von Stromeyer, er nennt solche Blutungen „phlebostatische." 
Je nach den Ursachen kann es schwieriger und leichter sein, solche 
Blutungen zu stillen, in den meisten Fällen werden Eis, Compression, 
Styptica hier am Platze sein, in bedeutenderen Fällen auch die Unter- 
bindung des Arterienstammes, wenngleich diese zuweilen im Stich gelassen 
hat. Diese. Art von Blutungen tritt meist bei sehr herunter gekommenen, 
durch Eiterung und Fieber erschöpften Individuen auf und ist daher oft 
von schlimmer Bedeutung für den allgemeinen Zustand des Kranken. 



272 Von den Quetschwunden und Riss wunden der Weichtheile. 



Vorlesung 13. 

Progressive Eiterungen von Quetschwunden ausgehend. — Secundäre Entzündungen der 
Wunden; ihre Ursachen: locale Infection, — Febrile Reaction bei Quetschwunden. Nach- 
fieber, Eiterfieber, Fieberfrost, seine Ursachen. — Behandhing der Quetschwunden: 
Immersion, Eisblasen, Irrigation; Kritik dieser Behandlungsmethoden. — Incisionen, 
Gegenöifnungen. Drainage. Kataplasmen. Ofl'ne Behandlung der Wunden. — Prophylaxis 
gegen die secundären Entzündungen. — Innerliche Behandlung Schwerverwundeter. 
Chinin. Opium. — Risswunden, subcutane Zerreissung von Muskeln und Sehnen, Aus- 

reissungen von Gliedmaassen. 

Die Granulationsfläclie, welche sich bei einer gequetschten Wunde 
ausbildet, ist meist sehr unregelmässig geformt und bildet oft viele 
Ecken und Taschen; die Quetschwunde geräth ja nicht allein an ihrer 
Oberfläche in Eiterung, sondern auch die umliegenden, gequetschten 
Theile eitern; die Haut in der Umgebung der V\^unde wird sich also oft 
von Eiter unterminirt zeigen; zwischen die Muskeln, an den Knochen 
eutlang, in die Sehnenscheiden verbreitet sich manchmal unvermuthet die 
Entzündung und Eiterung, sei es, dass auch diese Theile durch die Ver- 
letzung betroffen waren, sei es, dass der gebildete Eiter von den Lymph- 
gefässen resorbirt wird, sich zersetzt und dadurch selbst die Entzündung 
erregt. Zum Glück stehen auch solche Processe nicht »selten am Ende 
der zweiten oder dritten Woche still; doch kann sich die Progression 
des destructiven Eiterungsprocesses auch noch protrahiren, er kriecht in 
der Continuität der Sehnenscheiden und des Zellgewebes weiter, neue 
Eiterheerde zeigen sich bald hier, bald dort in der Tiefe; der verletzte 
Theil bleibt geschwollen, ödematös, die Granulationen sind auf der Ober- 
fläche schmierig gelb, gequollen, schwammig; wo man in der Nähe der 
Wunde drückt, fliesst Eiter aus kleinen oder grösseren Oeffnuugen, die 
sich spontan gebildet haben, mühsam aus, und dieser Eiter, der in der 
Tiefe stagnirt, ist, nicht selten dünn, übelriechend. Dauert dieser Process 
lange, so wird der Kranke elender und schwächer, er fiebert lebhaft und 
dauernd; eine anfangs vielleicht unbedeutend erscheinende Wunde, etwa 
in der Nähe der Hand, hat eine erschreckend starke AnschAvellung ver- 
anlasst, und einen schweren Allgemeinzustand herbeigeführt. Zumal 
sind es die Sehnenscheiden in der Nähe von Hand und Fuss, wo gern 
so heimliche, tiefe Eiterungen weiter und w^eiter um sich greifen, und 
von denen aus sich die Entzündung auch wohl auf Hand- und Fuss- 
gelenk ausbreiten kann, ebenso wie auch umgekehrt Gelenkentzündungen 
an den Extremitäten leicht auf die Sehnenscheiden überspringen. Diese 
Zustände können eine sehr bedenkliche AYcudung nehmen, und Sie 
müssen dabei sehr auf der Hut sein. Durch dauerndes Fieber, sowie durch 
täglichen bedeutenden Eiterverlust können auch die kräftigsten Menschen 



Vorlosimn- 1?,. ('ni)ilol TV. 1 7;) 

in einiii'en Woclicn f'iirclithar ;i])iii;iii,'('ni iiiul iiiitci- iM-scIiciiimi^i^'en von 
lohrileni Marasmus sterlxMi. 

Wir kennen nun zwei KntziiiKlung'sforniou, welche zu den (^uetscli- 
AYunden liinziikonnnon können: 1) die, rai)id prog-ressive sejitisehe Zell- 
g-ewcbecntziindung, welche im Laufe der ersten o — 4 Tage (selten vor 
24 Stunden nach der Verletzung und ebenso selten nach dem 4. 'J^age) 
in der Wunde auftritt, und welche thoils das unmittell)are Resultat der 
Verletzung ist theils durch locale Infection mit faulenden Säften und 
Fäulnissfermenten bedingt ist, die sich in den an der Wundfläche 
nekrotisirenden Geweben entwickeln; 2) die progressive eitrige Zcll- 
gewebsentziindung, welche zumal bei Hand- und Fusswunden nocli 
während der Reinigung der Wunde von nekrotischen Gewebsfetzen zu 
der Verletzung hinzukommen kann, ohne dass der Eiter dabei jauchig 
faul wäre, wenn sich dabei auch oft Buttersäure in ihm biklet. 

Wenn nun die Wunde bereits vollkommen g-ereinigt ist und granulirt, 
Avenn der Entziindung'sprocess sich begrenzt hat, die Wunde schon anfängt 
zu benarben, dann, werden Sie meinen, kann doch nichts mehr an ihr 
geschehen; leider ist dem nicht so; auch jetzt kann neue Entzündung 
mit schweren Folgen auftreten. Diese später, selbst mehre Wochen nach 
der Verletzung, zuweilen so unvermuthet wie ein Blitz aus heitrer Luft 
auftretenden secundären progressiven Entzündungen in und an 
eiternden Wunden sind von grosser Wichtigkeit und oft von sehr 
grosser Gefahr; sie haben fast immer den eitrigen Charakter und können 
ebenso häufig wie die primären progressiven Eiterungen durch sehr inten- 
sive, phlogistische, eitrige Allgemeininfection tödtlich werden, in manchen 
Fällen auch zugleich durch die Gefahr der Localität, so besonders bei 
Kopfwunden. Diese Fälle haben etwas so Frappantes, so Tragisches, 
dass sie uns besonders beschäftigen müssen. Denken Sie sich, Sie haben 
einen Fall von schwerer Quetschung des Unterschenkels mit Fractur 
über die ersten Gefahren glücklich hinübergebracht: der Patient ist fieber- 
frei, die Wunde granulirt vortrefflich, benarbt sogar schon. Da plötzlich 
in der 4. Woche fängt die Wunde an zu schwellen, die Granulationen 
werden croupös endlich fibrinös infiltrirt (diphtheritisch), der Eiter dünn, 
die ganze Extremität schwillt, Patient hat wieder heftiges Fieber, viel- 
leicht mit wiederholten Frösten; die Erscheinungen können vorübergehen, 
und Alles kann wieder ins normale Geleis kommen, doch oft geht es 
auch übel aus; in wenigen Tagen kann dabei der kräftigste gesunde 
Mann eine Leiche sein. — Einen hierher gehörigen Fall beobachtete ich 
in Zürich bei einem Commilitonen mit einer Kopfwunde; er möge Ihnen 
als warnendes Beispiel dienen. Der junge Mann bekam eine Hiebwunde 
über den' linken Scheitel, der Knochen war ganz oberflächlich ange- 
schlagen ; die Wunde heilte in kurzer Zeit per primam, nur eine kleine 
Stelle eiterte; da sich der Verletzte vollkommen wohl fühlte, so achtete 
er der kleinen W^unde nicht, ging aus und betrachtete sich als völlig 



174 Von den Quetschwunden und Eisswunden der Weichtheile. 

gesund. Plötzlicli in der 4. Woche bekommt er nach einem Spaziergang 
heftiges Kopfweh und Fieber, am folgenden Tage findet sich unter der 
Narbe etwa ein Theelöffel von Eiter angesammelt, der durch eine Incision 
entleert wurde; dies hatte nicht den gehofften günstigen Effect auf den 
Allgemeinzustand, das Fieber blieb gleich heftig, am Abend traten 
Delirien, dann Sopor ein, am vierten Tage war der blühende Mann todt. 
Es war leicht zu diagnosticiren, dass hier eine eitrige Meningitis vorlag. 
Dies bestätigte sich auch bei der Section; wenngleich der Knochen an 
der erbsengross entblössten Stelle, die so lange eine unbedeutende 
Eiterung unterhalten hatte, nur ganz wenig durch geringe eitrige Infil- 
tration entfärbt war, so war doch die Eiterung auf, in und unter der 
Dura mater grade an der der Wunde entsprechenden Stelle entschieden am 
stärksten, so dass die neue Entzündung unzw^eifelhaft von der Wunde 
ausgegangen war. Einen ganz ähnlichen, ebenfalls tödtlich verlaufenen 
Fall sah ich vor kurzem hier in Wien in der Privatpraxis bei einem 
Mann, der mehre Wochen zuvor eine scheinbar unbedeutende Wunde 
durch Glasstücke einer gesprungenen Sodawassertlasche hoch oben arf 
der Stirn an der Grenze des Haarwuchses erhalten hatte; er war bis 
sechs Tage vor seinem Tode vollkommen wohl gewesen, und seinen 
Geschäften nachgegangen. 

Die Entzündungen, welche unter solchen Umständen eintreten, 
tragen, wie bemerkt, meist einen diffus eitrigen Charakter, doch kommen 
auch andere Formen hinzu oder treten selbstständig auf, nämlich eine 
ulcerös diphtherische Form der Hautentzündung, der s. g. Hospital- 
brand, die Entzündung der Lymphgefässstämme (Lj'-mphangoitfs) und 
eine specifische Form von Capillarlymphangoitis der Haut, das Erysipel 
oder die erysipelatöse Entzündung, endlich auch die Venenentzün- 
dung (Phlebitis), nicht selten sind alle diese Processe gemischt neben 
einander zu beobachten. Wir werden diese Krankheiten später bei den 
accidentellen Wundkrankheiten genauer studiren. Hier müssen uns aber 
noch die Ursachen der früher ermähnten secundären Entzündungen 
beschäftigen, ehe wir zur Therapie der Quetschwunden übergehen ; freilich 
greifen wir auch dabei etwas vor. Es hängen alle diese Entzündungs- 
formen und auch ihre Rückwirkungen auf den Organismus unter ein- 
ander so zusammen, dass es unmöglich ist, die einen zu besprechen, ohne 
die andern zu erwähnen. 

Als Ursachen für die secundären Entzündungen in und um eiternde, 
in Heilung begriffene Wunden lässt sich Folgendes anführen. 1) Heftige 
Congestion zur Wunde, eine solche kann durch eine starke Bewegung 
des verletzten Theils oder durch starke allgemeine Körperanstrengung 
veranlasst werden, ebenso durch aufregende Getränke, heftige Gemüths- 
bewegung, kurz durch Alles, was eine heftige Excitation hervorruft; bei 
den Kopfwunden sind solche Congestionen ganz besonders gefährlich. 
Auch Stauungshyperämien, z. B. durch einschneidende Verbände können 



VorlpsiiiiK 13. Ciipifcl TV. 175 

in g'leiclier Weise sehr scluidlicli wirken. 2) I^ocale oder ailg-cmeine 
Erlvilltung; über die Erkilltiing- als phlog-ogcnes rrincip wissen wir 
fast niclits als die einfache Thatsache, dass unter gewissen nicht näher 
7A\ definirenden Umständen eine plötzliolio 'reni}teraturverändening I^^nt- 
zilndungen, zumal an einem locus niinoris resistcntiae eines Individuums, 
erzeugt; bei einem Verletzten ist die Wunde inmier als ein s, g. locus 
minoris resistcntiae zu betrachten. Die Gefahr der Erkältung- bei Ver- 
letzten ist gewiss früher in hohem Grade überschätzt worden; ich weiss 
kaum sichere Beispiele davon aufzubringen. 3) Mechani sehe Reizung 
der Wunde. Diese ist von grosser Wichtigkeit. Durch die unverletzte 
Granulation wird der gute, nicht ätzende, unzersetzte Wundeiter nie 
resorbirt ; werden die Granulationen aber zerstört durch mechanische 
Manipulationen, z. B. durch unzweckmässiges Verbinden, vieles Sondiren 
und dergleichen Proceduren, bei denen die Wunde immer von Neuem 
blutet, so können neue Entzündungen dadurch angeregt werden. Die 
etwa in der Wunde steckenden fremden Körper spielen dabei auch eine 
grosse Eolle, z. B. Glassplitter, scharfe Blei- oder Eisenstücke, scharfe 
Knochensplitter; für die ersten Processe, die an der Wunde auftreten, 
hat die Gegenwart solcher fremden Körper weniger Bedeutung, doch 
wenn theils durch Muskelbew^egungen, theils durch die Bew^egung, welche 
dem Gewebe von den Arterien mitgetheilt wird, die scharfen Kanten 
eines Fremdkörpers fortwährend au dem Gewebe reibend sich bewegen, 
dann tritt nach einiger Zeit doch eine heftige Entzündung auf. — 
4) Chemische fermentartige Wundreize, hier nenne ich zunächst 
die weichen fremden Körper, z. B. Zeugstücke, Papierpfröpfe, die bei 
Schusswunden in die Gewebe mit eindringen; diese Substanzen impräguireu 
sich mit den Wundsecreten, mit denen in Verbindung die organischen 
Stoffe (Papier, Wolle) sich zersetzen und nun geradezu ätzend oder 
fermentirend in der Wunde wirken. Ich möchte glauben, dass auch die 
nekrotischen Knochensplitter mehr noch chemisch als mechanisch schädlich 
"wirken; sie enthalten immer in den Haversischen Canälen oder im Mark 
einige organische faulende Substanzen; alle solche nekrotische Knochen- 
stücke stinken jauchig, wenn man sie extrahirt; wird durch die scharfen 
Kanten eines solchen Knochenstücks die umgebende Granulationsmasse 
theilweis zerstört, so tritt die Jauche aus dem Knochenstück in die 
geöffneten Lymphgefässe oder vielleicht auch in die Blutgefässe ein, 
' und erregt so nicht allein locale , sondern auch zugleich allgemeine 
lufection. Necrotische Sehnen- und Fascienfetzen in der Tiefe eiternder 
Wunden können die gleichen Folgen nacb sich ziehen, w^enngleich dies 
seltner vorkommt. — Es finden sich zumal in Spitälern seltne Fälle, in 
welchen man keine der genannten Ursachen aufzufinden im Stande ist; 
solche Ereignisse erregen dann begreiflicherw^eise ganz besonderen 
Schrecken, und man hat sie durch einen ganz besonderen schädlichen 
Eiufluss der Spitalluft erklären wollen, zumal solcher Spitalluft, die mit 



XIQ Von den Qnetschwnnden nnd Eisswunden der Weichtheile. 

Eitevg-ei'uch erfüllt ist. Vielerlei Gründe sprechen dagegen, dass die 
schädlichen Snbstanzen gasförmig sind; wenn man stark ventilirt, so ist 
die Luft im Spital wohl rein zu halten, und doch schützt dies nicht 
gegen die in Rede stehenden üblen Ereignisse; auch kann man durch 
keines der aus Eiter oder fauligen Substanzen sich entwickelnden Gase 
Entzündungen erzeugen, nur etwa durch Schwefelwasserstoff, wenn man 
es in Wasser aufgefangen hat und dies ins Unterhautzellgewebe spritzt. 
Faulige Flüssigkeiten und Eiter von anderen Kranken wird man nicht 
absichtlich auf andere Wunden bringen; dass die Umgebung der Wunde 
unter Umständen von dem Wundeiter inticirt und in neue Entzündung 
versetzt werden kann, haben wir früher erörtert. Es bleibt also kaum 
etwas übrig, als anzunehmen, dass die schädlich wirkenden Substanzen 
trocken, staubförmig sind; sie können freilich in der Spitalluft schweben, 
sie können aber auch im Verbandzeug, in der Charpie, in den Compressen 
stecken, mit denen wir die Wunden verbinden, sie können an den 
Instrumenten, an den Pincetten, Sonden, Schwämmen haften, mit denen 
wir die Wunden berühren. 

Sollten es Pilze oder irgendwelche organische Keime von bisher unergründlicher 
Natur sein? Möglich wäre es wohl, denn die Luft enthält ja gelegentlich in jedem 
Quadratfuss eine Menge solcher organischen Keime, und im Spital könnten sich grade in 
den Wundsecreten, in den Sputis, in den Excrementen, in üringläsern solche Keime 
organischer Wesen thierischer oder pflanzlicher Natur in Menge entwickeln und festsetzen, 
um so mehr, je mehr solche leicht zersetzbaren Secrete und Excrete und zwar in schlecht 
angelegten Abtritten nnd Ausgussröhren der Krankenhäuser angehäuft sind. Hierüber 
kann man vorläufig nur Vermuthungen hegen. Experimente können wir dagegen mit 
getrockneten putriden Substanzen und mit getrocknetem Eiter anstellen, wenn wir diese 
Stoffe fein pulverisiren und sie dann in die gesimden Gewebe von Thieren bringen. 
Solche Experimente sind von 0. Weber und mir ausgeführt, und es hat sich dabei ge- 
zeigt, dass sowohl thierische und pflanzliche, faule, getrocknete Stoffe, als auch getrock- 
neter Eiter unter gewissen Bedingungen phlogogen wirken; pulverisirt man diese Stoffe, 
rührt sie schnell mit etwas Wasser an und injicirt sie dann ins Unterhautzellgewebe von 
Thieren, so erregt auch dies progressive Entzündungen , ebenso wie die fauligen Flüssig- 
keiten und der frische Eiter. Dass nun in einem Spital solche schädlichen staubförmigen 
Körper gar leicht im Verbandzeug, im Bettzeug, auch Tielleicht an Instrumenten haften 
können, muss a priori zugegeben werden. Kurz es ist möglich, dass die directe schäd- 
liche Einwirkung der Spitalluft auf manche Wunden darauf beruht, dass ihr oder dem 
Verbandzeug oder den Instrumenten zuweilen feinste staubförmige, putride oder eitrige 
Materie anhaftet, in welche die Fermente mit eingeschlossen sind. 

Dass schädliche infectiöse Stoffe auch auf anderem "Wege als durch Wunden in den 
Körper eintreten können , zumal durch die Lungen , daran ist an und für sich nicht zu 
zweifeln; wir erklären uns ja die Entstehung aller Infectionskrankheiten dadurch, dass 
Substanzen in den Organismus gelangen, die als organische Gifte aufs Blut und auf den ganzen 
Körper wii-ken ; ob aber diejenigen Krankheitsstoffe, welche die bei Verwundeten hauptsäch- 
lich vorkommenden Infectionskrankheiten erzeugen, anders als durch die Wunde selbst 
eintreten, darüber kann man je nach der Deutung der beobachteten Fälle verschiedener An- 
sicht sein. Wir wollen später bei den accidentellen Wundkrankheiten darauf zurückkommen. 

Sie werden mich nun auf einem AViderspruch zu ertappen glauben, wenn ich Ihnen 
in der gestrigen Vorlesung sagte, dass durch eine unverletzte Granulationsfläche keine 



V(u-i.'SMii-- i;;. (';ii,ii.>i IV. 177 

uiolcriilarevi KiiriuM- iifs (icwchc cinlrclcii. Ich iiuiss dies mik'Ii jd/l, iincli als das Ge- 
■wöliuliche diivi'liuus beliaiiplcii : ciiic kräl'li^c mncrlclzli' CJraiiMlaliniislläi'lic ist ein wesent- 
licher Schutz gegen Infection durch die VVmidi'. Wenn ahor dii- iiilicirciide Stoff selljst 
sehr irritirend, sehr intensiv reizend ist, so dass dadnrcli die Graniilationsdäclie zerstört 
wird, in Zerfall gerätli, so ist damit avicli der Eintritt des Giftes in das Gewebe um die 
Wunde geöffnet. Nocli mehr! es gieljt gewisse Stofl\3, welche von den l'iKciv.clIen in 
das Granulationsgewebe und vielleicht noch weiter hineingeführt werden. üe,s(icii(;n Sie 
die Granulationsfläche liei einem Hunde mit fein gepulvertem Carmin, so nehmen einige 
Zellen die feinen Carminkörnclien auf und wandern damit in die Granulationssubstanz 
hinein; Sie finden nach einiger Zeit Zellen mit Carmin in dem Granulationsgewebe. Dies 
halte ich für eine abnorme retrograde Bewegung der Eiterzellen, von denen sonst anzu- 
nehmen ist, dass sie aus dem Granulationsgewebe an die Wundoberfläche spazieren; ge- 
sehen hat das freilich Niemand! Immerhin ist es aber durch das oben erwähnte Experi- 
ment erklärlich, dass auch moleculare Stoffe von Aussen in das Gewebe der Wundränder 
eindringen können, und wenn diese Stoffe sehr scharf zersetzend, ätzend sind, oder 
phlogogene Gifte an sich oder in sich führen, so werden sie eben heftige Entzündung 
erregen. — Sie werden nun bei diesen Betrachtungen ganz bange werden um das Geschick 
der Verwundeten, denn eine absolute Abwehr gegen solche Schädlichkeiten scheint un- 
möglich. Ich muss Ihnen jedoch hier gleich zum Trost bemerken, dass nicht alle mole- 
ciilaren Organismen, welche zu Milliarden in der Atmosphäre enthalten sind, auf der 
Wunde gedeihen und auch nicht alle phlogogen wirken. Meiner Meinung nach wirkt 
nicht jeder Micrococcos als solcher phlogogen, sondern nur derjenige, welcher in gewissen 
Entzündungsproducten in faulendem Eiter, in faulem Urin, in faulenden Gewebsflüssig- 
keiten entstand, und dort das Ferment in sich aufnahm; dies ist nun freilich die häufigste 
Art von Micrococcos, welche in Krankenhäusern vorkommt, und ihre Entwicklung ist daher 
in Hospitälern mit besonderer Energie zu hindern. AVie dies zu bewerkstelligen ist, 
davon später. 

Die febrile Reactioii bei Quetsch wunden pflegt im Allgemeinen 
heftiger zu sein als bei Schnittwunden; dies ist nach unserer Annahme 
dadurch erklärlich, dass in Folge der Zersetzung, welche in den ge- 
quetschten Theileu in viel grösserem Maasse Statt findet, als an zer- 
schnittenen, weit mehr faulige Substanzen ins Blut gelangen. Hat das 
faulige Gift in einem Fall ganz besonders intensive Eigenschaften, oder 
wird besonders viel davon aufgenommen (zumal bei den diffusen septi- 
schen Entzündungen), so nimmt auch das Fieber den Charakter der 
sogenannten Faulfieber an; man nennt den auf diese Weise hervor- 
gerufenen Zustand Septhämie; wir wollen uns später damit noch aus- 
führlicher beschäftigen. — Wird der Entzündungsprocess von der Wunde 
aus progressiv eitrig, so wird dadurch ein entsprechend dauerndes Ent- 
zündungs-oder Eiterungsfieber unterhalten; ein solches hat den Charakter 
einer Febris remittens, oder in schlimmeren Fällen einer Febris continua 
remittens mit sehr steilen Curven und zeitweiligen Exacerbationen, die 
meist von Progressionen der Entzündung, oder von Umständen abhängig 
sind, welche die Eiterresorption begünstigen. Wenn wir das Fieber, 
welches mit der traumatischen begrenzten Entzündung oft verbunden ist, 
wenn auch nicht immer verbunden sein muss, als einfaches 
Wundfieber bezeichnen, so können wir die später auftretenden Fieber 

Billroth chir. ratli. ii. Therup. 7. Aufl. 12 



j^78 ^'^*^ii ^'^" Quetschwunden und Risswnnden der Weiclitlieile. 

„Nachfieber" oder ,.Eiterungsfieber" nemieu; ein solclies kann 
sich dem Wimdfieher unmittelbar anschliessen, wenn der Eutzündungs- 
process gleich progressiv wird; es kann aber das Wundfieber ganz auf- 
gehört haben, die Wunde ist vielleicht schon in Heilung begriffen, und 
wenn nun secundäre Entzündungen die Wunde befallen, von denen wir 
eben ausführlich gehandelt haben, so verbindet sich mit diesen immer 
gleich neues Eiterungsfieber, kurz Entzündung und Fieber gehen hier 
immer parallel. Zuweilen scheint freilich das Fieber der secundären 
Entzündung voran zu gehen, doch liegt dies oft genug darin, dass die 
ersten vielleicht noch ganz minimalen Veränderungen an der Wunde 
unserer Beobachtung entgangen sind. Jedenfalls müssen wir uns durch 
jede neue Fieberbewegung, die wir am Kranken wahrnehmen, dringend 
veranlasst fühlen, nach dem Entzündungsheerd zu suchen, der die Ur- 
sache sein kann. — Ich bin weit entfernt, behaupten, zu wollen dass 
die Messung der Temperatur bei allen Verwundeten uothwendig ist; un- 
zweifelhaft wird jeder in Krankenbeobachtung geübte, erfahrene Chirurg 
auch ohne Temperaturmessung wissen, wie es mit seinen Kranken steht, 
so wie auch der erfahrne Kliniker ohne Auscultation und Percussion 
eine Pneumonie diagnosticiren kann; dass aber die Temperaturmessung 
unter Umständen eine sehr wichtige Beihülfe für Diagnose und Prognose 
ist, daran zweifelt Niemand, der über die Bedeutung der Körpertempe- 
ratur sich die gehörigen Kenntnisse erworben hat. Es ist damit wie mit 
jedem andern Hülfsmittel der Beobachtung; einen matten Percussionston 
am Thorax da, wo er nicht sein sollte, herauszupereutiren , ist nicht 
schwer; aber die Bedeutung dieses matten Percussionstous im gegebenen 
Falle richtig zu erkennen, muss gelernt werden; so ist es auch mit den 
Temperaturmessungen: man muss es eben lernen, ob z. B. eine niedere 
Temperatur im vorliegenden Fall etwas Gutes oder Schlechtes bedeutet. 
Hierauf näher einzugehen, behalte ich mir für die Klinik vor. 

Die Erfahrung lehrt,. dass die Nachfieber oft viel . intensiver sind 
als das primäre Wundfieber; während es zu den grössten Seltenheiten 
gehört, dass das Wundfieber mit Frost beginnt — ein leichtes Frösteln 
nach starken Blutverlusten und heftigen Erschütterungen pflegt nicht mit 
erhöhter Temperatur verbunden zu sein — wird ein Nachfieber gar nicht 
selten durch einen heftigen „Schüttelfrost" eingeleitet. Wir Avollen 
uns gleich hier mit diesem eigenthümlichen Phänomen etwas näher be- 
schäftigen. Man hat den Schüttelfrost immer als eine Erscheinung be- 
trachtet, welche wesentlich von Blutvergiftung abhängig sei; wenn wir 
nun das Fieber überhaupt als Intoxicationszustand auffassen, so werden 
wir für den Schüttelfrost noch eine besondere Ursache suchen müssen. 
Die Beobachtung zeigt, dass der Fieberfrost, dem immer Hitze, dann 
Schweiss folgt, stets mit einer sehr raschen Temperatursteigerung ver- 
bunden ist, untersucht man thermometriseh die Bluttemperatur eines 
Patienten im Fieberfrost, so findet man, dass dieselbe hoch ist und rasch 



VorlosiniLf i:). (^apilc! IV. 179 

aiisteig't; da« JJlul wird aus den lla.iiti;'(yrilss(;u licraiis in die inneren 
Organe gedräiig't; Traube leitet, wie früher bemerkt, hiervon iil)crliaupt 
die abnorme febrile Steigerung der Blutteniperatur ab: wir wollen das 
jetzt auf sich beruhen lassen; jedenfalls entsteht eine so grosse Differenz 
zwischen der Luft und der Körpertemperatur, dass der Kranke das Ge- 
fühl des Frostes emptindet. Decken Sie einen fiebernden Kranken, der 
im Bett eingehüllt liegt und nicht friert, ab, so wird er sofort anfangen 
zu frösteln. Der Mensch hat eine Art von bewusstcm Gefühl für den 
Gleichgewichtszustand, in dem sicli seine Körpertemperatur zur Tempe- 
ratur der umgebenden Luft befindet; wird letztere schnell erwärmt, so 
empfindet er gleich mehr Wärme, wird sie schnell abgekühlt, so empfindet 
er gleich Kälte, Frösteln. Diese triviale Thatsache führt uns zu einer 
weitereu Bemerkung:, diese Empfindsamkeit für Wärme und Kälte, dies 
bewusste Gefühl für Temperaturdifferenzen ist individuell sehr verschie- 
den, sie kann auch durch die Lebensweise sehr gesteigert und sehr ab- 
gestumpt werden; manche Menschen haben immer zu heiss, andere 
immer zu kalt, noch anderen ist die Temperatur der Luft ziemlich gleich- 
gültig. Hier spielt das Nervensystem eine grosse Eolle. Genauere 
Studien von Traube und Joch mann haben in der That ergeben, dass 
die nervöse Reizbarkeit des Lidividuums sehr dazu beiträgt, ob bei einer 
raschen Temperatursteigerung des Blutes der Wechsel sehr intensiv 
empfunden wird oder nicht, dass daher bei torpiden Individuen, bei 
comatösen Zuständen nicht so leicht Schüttelfrost beim Fieber auftritt, 
als bei reizbaren, durch längere Krankheit schon geschwächten Subjecten. 
Ich kann dies aus meinen Beobachtungen nur bestätigen. — Wenn ich 
im Allgemeinen auch der Ueberzeugung l)in, dass hauptsächlich dann 
rasche Temperaturerhöhung und damit Fieberfrost bei genügender Irrita- 
bilität eintritt, wenn schubweise eine grössere Quantität pyrogener Stoffe 
in's Blut eintritt, so möchte ich doch auch nicht in Abrede stellen, dass 
auch die Qualität dieser pyrogenen Stoffe dabei in Frage kommt. Von 
dieser Qualität wissen wir chemisch nichts, wohl aber können wir ihre 
Verschiedenheit daraus schliessen, dass sowohl die Fiebersymtome als 
auch ihre Dauer oft so sehr verschieden sind, dass es sich dabei wohl 
nicht allein um verschiedene Widerstandsfähigkeit des erkrankten Indi- 
viduums handelt; nach meinen Beobachtungen dispouirt beim Menschen 
Resorption von Eiter und ganz frischen Entzüudungsproducten weit mehr 
zu Schüttelfrösten, als Resorption von Jauche, die sonst viel giftiger und 
gefährlicher wirkt. — Ich möchte Sie nicht mit zu vielen derartigen 
Betrachtungen ermüden und will daher bei dem Abschnitt von den all- 
gemeinen accidentellen Wund- und Entzündungskrankheiten darauf 
zurückkommen, den Sie als Fortsetzung dieser Fieberreflectionen be- 
trachten können. Nur das will ich noch bemerken, dass sowohl die 
septischen, als eitrigen primären und seeundären Entzündungen mit dem 
betreffenden Fieber auch bei Schnittwunden, zumal bei grösseren Ope- 

12* 



]_^Q Von den Quetschwunden und Eisswnnden der "NVeichtlieile. 

rationswunden (naeli Amputationen und Resectionen) Yorkommen können. 
Wenn wir die Besprechung dieser Zustände an die Quetschwunden an- 
geschlossen haben, so liegt dies daran, dass letztere weit liJUifiger in 
der beschriebenen Weise complicirt werden, als die gewöhnlichen Schnitt- 
wunden. 



Wenden wir uns jetzt zu der Therapie der Quetschwunden. 

Eine Quetschwunde erfordert in sehr vielen Fällen keine weitere 
Behandlung als eine Schnittwunde; die Bedingungen zur Heilung ohne 
Kunsthiilfe sind in beiden Fällen vorhanden. Es handelt sieh nur darum, 
bei einer Quetschwunde den Accidentien wo möglich von vornherein 
vorzubeugen, oder sie wenigstens so zu beherrschen, dass sie nicht ge- 
fährlich werden. In beiden Beziehungen vermögen wir Einiges. — Man 
hat immer angenommen, und mit Eecht, dass die Luft mit ihrem Sauer- 
stoff und ihren Fermentkörpern die Fäulniss todter, organischer Körper^ 
also auch der zerquetschten Theile ganz besonders begünstige; um in 
dieser Beziehung vorbeugend zu wirken, wäre die Wunde von der Luft 
abzuschliessen und, um auch die Wärme als ein Fäulniss beförderndes 
Moment zu vermeiden, der verletzte Theil in eine kalte Temperatur zu 
bringen. Wir erreichen beides zugleich, wenn wir die verletzten Theile 
in ein Gefäss mit kaltem Wasser l)ringen, dessen Temperatur wir durch 
eingelegte Eisstücke stets kühl erhalten können. Diese Behandlung nennt 
man die „Immersion" oder das „kalte, continuirliche Wasserbad"; ich 
habe dieselbe zuerst von meinem ersten Lehrer in der Chirurgie, 
Baum in Göttigen, mit vortrefflicher Wirkung in Anwendung ziehen 
sehen ; sie ist nur bei Extremitäten so recht practisch, am Bein bis zum 
Knie, am Arm bis etwas über den Ellenbogen, anw^endbar. Man lässt 
zweckmässig construirte Arm- und Fusswannen mit kaltem Wasser gefüllt 
ins Bett des Kranken setzen und die verletzte Extremität continuirlich 
Nacht und Tag darin liegen; die Lagerung des Kranken muss dabei so 
sein, dass derselbe bequem liegt und die Extremitäten nirgends von den 
Rändern der Wanne gedrückt werden; die Sache ist einfach, Sie werden 
diese Apparate bei mir in der Klinik sehen; für die Verletzungen an 
der Hand, die am häufigsten vorkommen, genügt ein Topf mit kaltem 
Wasser in der Privatpraxis. — An Theilen, die man nicht auf diese 
einfache Weise im Wasser erhalten kann, sucht man den Abschluss der 
Luft durch Auflegen feuchter Leinwandcompressen zu erreichen, die sich 
leicht dem verletzten Theil adaptiren; darauflegt man einen Kautseluik- 
beutel (in Ermangelung eines solchen eine Schweinsblase) mit Eis ge- 
füllt, und erneuert das Eis, wenn es geschmolzen ist. Noch wirksamer 
ist es, ein Glied in einer Wanne in Eis völlig einzupacken, nachdem 
es zuvor mit dicken Lagen Leinwand umgeben ist. — Eine dritte Methode, 
kaltes Wasser zu appliciren, ist die sogenannte „Irrigation". Hierzu 



Vorlesung 1^. CiipilH IV. 181 

bedarf mau besonderer Apparate; die verletzte F^xtremität wird in eine 
Huhlrinnc von Jilcch i;ele^t, au der sich ein Abflussrolir beiludet, lieber 
der Extremität wird ein Apparat angebracht, aus welcliem man conti- 
nuirlich kaltes Wasser aus mässiü,'er liölie auf die Wunde auftropfen 
lässt. — Endlich kann man einfach von Zeit zu Zeit <lie AVunde mit 
Compressen bedecken, die in Eisvvasser getaucht siiul. 

Ich habe alle diese Behandlungsmethoden in (»i-axi kennen gelernt; 
hier meine Ansicht iil)er dieselben: prophylaktisch sicher wirkt keine 
derselben; bei Quetschwunden an Hand und Fuss leistet das Wasserbad 
am meisten , indem bei dieser Behandlung am seltensten ausgedehnte 
Nacheiterungen auftreten; will man dieselben günstigen Erfolge mit der 
Eisbehandlung erzielen, so muss man nicht allein die Wunde, sondern 
auch' die ganze Umgebung derselben mit Eisblasen bedecken, eine Eis- 
einpackung machen. — Durch das Auflegen von kalten Compressen wird 
man nur dann eine wirkliche Kältewirkung erzielen, wenn die Compressen 
alle 5 Minuten erneuert werden, denn sie erwärmen sich sehr schnell, und 
die gewöhnliche Behandlung mit kalten Uebersclilägen bedeutet nicht 
viel anderes als ein Feuchthalten der Wundfläche; diese ist also streng 
genommen keine besondere Behandlungsmethode; indessen heilen die 
meisten kleineren Quetschwunden auf diese Weise spontan , wie ich 
schon bemerkte, ohne dass wir sie durch die Kälte in unnatürliche Be- 
dingungen versetzten. — Die Irrigation ist keine schlechte Methode der 
Behandlung, doch sehr umständlich, und es ist oft nicht leicht, dabei 
eine Durchuässung des Bettes zu vermeiden; das Verhalten der Wunden 
unterscheidet sich im weiteren Verlauf nicht von demjenigen bei der 
einfacheren Immersious- und Eis-Behandlung, so dass ich deshalb keine 
Veranlassung genommen habe, mich mit der Irrigation weiter zu be- 
schäftigen; in Frankreich wird diese Methode von einigen Pariser 
Chirurgen gepflegt und sehr hoch gehalten. 

Abstrahiren wir von der Prophylaxis übler Zufalle, in Betreff deren 
alle unsere örtlichen Mittel hier von ebenso geringer Bedeutung sind, 
wie etwa der prophylaktische Aderlass bei Pneumonie, so haben wir 
immerhin in den erwähnten Behandlungsmethoden wichtige Hülfsmittel, 
die üblichen örtlichen Zufälle erfolgreich zu bekämpfen. — Ueber das 
Wasserbad habe ich noch einige speciellere Bemerkungen zu machen: 
da wir hier von Knochen- und Clelenkwunden noch ganz abstrahiren, so 
wüsste ich für Quetschwunden an der Hand, dem Vorderarm, Fuss und 
Unterschenkel keine Contraindication zu nennen ; in den meisten Fällen 
ist bei diesen Verletzungen die Blutung so unbedeutend und steht so 
bald von selbst, dass der Verletzte sehr bald, oft gleich nach der Ver- 
letzung die Extremität unter Wasser tauchen kann, ohne dass man zu 
fürchten braucht, dass im Wasser Blutung auftritt; das an dem ver 
letzten Theil anklebende Blut muss aber zuvor abgespült werden, das 
Wasser selbst durchaus klar und durchsichtig sein und falls es sich 



Xg2 Von den Quetschwunden und Eisswunden der Weichtheile. 

durch das Wimd'secret trübt, durch öftere Erneuerung- in den Wannen 
klar erhalten werden. Auch wenn die Verwundung- bereits zwei und 
drei Tage her ist, kann das Wasserbad noch mit Vortheil in Anwendung- 
g-ezog-en werden, später nützt es weniger. Liegen die Kranken mit den 
Wannen bequem im Bett, so sind sie zufriedener und schmerzensfreier 
bei dieser Behandlung-, wie bei jeder anderen. Was die Temperatur 
des Wassers betrifft, so kann man dieselbe sehr verschieden sein lassen, 
ohne dass der Zustand der Wunde sich sehr änderte; nur die Eistem- 
peratur und die sehr hohen Temperaturen, welche man durch Kataplas- 
men erzielt, bedingen ein etwas verschiedenes Aussehen der Wunde; 
bei Temperaturen von + 10° bis + 27° + 30° E. sieht die Wunde nicht 
verschieden aus; vielleicht entwickelt sich bei den höheren Temperaturen 
die Eiterung- etwas schneller, doch ist die Zeitdifferenz jedenfalls eine 
sehr unbedeutende. Hieraus ergiebt sich denn, dass wir die Temperatur 
des Wassers dem Wunsche des Kranken adaptireu können. Im Durch- 
schnitt lieben die Kranken anfangs mehr eine kühlere Temperatur (-f- 10° 
bis 15° E.), später eine wärmere (+ 25° bis 28° E.), doch giebt es auch 
Kranke, welche schon im Laufe des ersten Tages über Frösteln klagen, 
wenn die Temperatur des Wassers unter -[- 15° E. sinkt. Man sieht 
hieraus, dass es ziemlich gleichgültig ist, ob man das s. g. warme oder 
kalte Wasserbad anwendet. Bei einigen Lidividuen kommt am dritten 
und vierten Tage ein Uebelstand hinzu, der einzelnen Kranken die 
Immersion unerträglich macht, nämlich das starke Quellen der Epidermis 
an Hand und Fuss und die damit verbundenen, spannenden und bren- 
nenden Empfindungen, die einige Aehnlichkeit mit der Einwirkung eines 
Zugpflasters haben; je dicker, schwieliger die Epidermis war, um so 
unangenehmer wird diese Unannehmlichkeit, sie lässt sich vermeiden, 
wenn man die verletzte Hand vor dem Eintauchen mit Oel einreibt, und 
eine Handvoll Salz ins Wasser Avirft; dies schadet der Wunde nichts, — 
Eine wichtige Frage ist: wie lange soll die continuirliche Immersion 
angewandt werden? Nur mit Hülfe einer ziemlich ausgedehnten Erfah- 
rung kann man darüber Eegeln geben. Ich habe gefunden, dass 8 bis 
12 Tage continuirlicher Immersion genügen. Nach dieser Zeit lässt man 
zunächst die Kranken während der Nacht aus dem AVasser, und wickelt 
die Extremität mit einem nassen Tuch ein, über Avelches man Wachs- 
taffet deckt und befestigt; einige Tage weiter begnügt man sich auch 
am Tage mit diesen Wasserverbänden, und benutzt nur am Morgen und 
Abend, oder nur am Morgen das W asser b ad, um die Wunde eine 
halbe bis ganze Stunde hindurch zu baden und zu reinigen. Endlich lässt 
man das Wasser ganz fort und behandelt die granulirende, benarbende 
Wunde nach den früher gegebenen einfachen Eegeln. — Die Verände- 
rungen, welche bei dieser Behandlung der AVunde eintreten, sind etwas 
verschieden von den früher geschilderten: zunächst geht alles sehr viel 
langsamer; es kommt vor, besonders bei der Behandlung im kalten 



Vorlesung 13. Capilcl IV. 183 

Wasserbade, dat^s die gequetschte Wunde 4 ))is 5 Tag'c so tViscIi aus- 
sielit, als sei sie erst vor Kurzem entstanden; dasselbe bemei-kt mau 
aucli längere Zeit liiudm-ch bei der Behandlung- mit Eis))lasen; es ist 
dies nicht so wunderbar, wie es anfangs scheint, da na(;h bekannte]- 
Erfahrung tief im Wasser Fäiüuiss organischer Tlieilc langsamer fort- 
schreitet als an der Luft. In der Folge l>leibt der Eiter gewölmlich 
als eine flockige, halbgeronneue Schicht auf der Wunde liegen und 
muss abgespült oder abgespritzt werden, um die darunter liegende, von 
Wassei* imbibirte, häufig ziemlich blasse Granulationsfläche zu sehen. 
Diese Beobachtung ist von grosser Wichtigkeit und schützt uns vor Illu- 
sionen in Bezug auf die Wirksamkeit des Wasserbades bei tiefen Höhlen- 
eiterungen; man könnte nämlich glauben, der Eiter fliesse von der 
Wunde unmittelbar ins Wasser ab und diffundire sich in demselben, so 
dass man nur den eiternden Theil ins Wasser zu bringen brauche, um 
ihn stets rein zu haben; das Wasserbad begünstigt den Eiteraus- 
fluss keineswegs, ist ihm sogar hinderlich; der auf der Granu- 
lationsfläche oder in einer Höhle entstehende Eiter gerinnt sofort im 
Contact mit dem Wasser und bleibt meist auf der Wunde liegen; man 
muss ihn abspülen oder abspritzen, um ihn zu entfernen; durch die 
Quellung der Granulationen wird dem Eiter der Ausfluss aus der Tiefe 
ganz und gar unmöglich gemacht. Es ergiebt sich hieraus, dass bei 
Höhleneiterungen das Wasserbad durchaus nichts nützt, sondern eher 
schadet, und dass eine Extremität mit Quetschwunde sofort aus dem 
Wasser entfernt werden muss, sobald sich tiefe, progressive Eiterungen 
von der Wunde aus bilden; dabei ist ein vorübergehendes halbstündiges 
Fuss- und Armband nicht ausgeschlossen. Treten keine progressiven 
Eiterungsprocesse ein, und lassen wir die Wunden 14 Tage, 3 Wochen, 
4 Wochen lang im Wasser, so wird daraus kein sehr wesentlicher Nach- 
theil entstehen, doch die Heilung wird sehr verzögert; die Theile bleiben 
im AV asser sehr geschwollen, die Granulationen sind wässrig imbibirt 
(künstlich ödematös gemacht), blass und die Narbenbildung und Zu- 
sammenziehung der Wunde will nicht kommen. Nehmen Sie dann die 
Extremität aus dem Wasser, so fällt die Wunde bald zusammen, in 
wenigen Tagen sieht die Granulation kräftiger, der Eiter besser aus, 
und die Heilung schreitet vorwärts. 

Jetzt muss ich Ihnen auch noch über die dauernde Eis behau dl ung 
etwas sagen; ich nehme an, Sie lassen die Quetschwunde gleich von 
Anfang an mit einem Eisbeutel bedecken. i\.uch hierbei werden Sie 
finden, dass die Abstossung der gequetschen Theile sehr langsam vor 
sich geht und sich kein Gestank au den Wunden entwickelt, falls nicht 
etwa grosse Massen Gewebe gangränös werden; um den Gestank wo- 
möglich ganz zu verhüten, lasse ich zunächst auf die Wunde in, Chlor- 
wasser getränkte Charpie auflegen und auch diese öfter erneuern. 
Setzt man nun die Behandlung fort, 4 Wochen, 6 Wochen laug, so 



184 Von den Quetschwunden und Risswunden der Weich theile. 

werden alle notliwendig-en Vorgänge an der Wunde langsam und träge 
vorschreiten; ebenso erfolgt auch die Benarbung und Zusammenziehung 
der Wunde sehr langsam unter der Einwirkung des Eises, und diese 
Methode wird daher gradezu unzweekmässig, wenn es sich um die Be- 
schleunigung des definitiven Heilungsprocesses handelt. Die meisten 
Chirurgen sind der Ansicht, dass man durch das Auflegen von Eisblasen 
auf die frische Wunde heftige Entzündungen verhindern könne; Sie 
werden daher. finden, dass in den meisten Fällen bei gequetschten Wunden 
sofort Eis aufgelegt wird. Dies ist zuweilen den Kranken als schmerz- 
stillendes Mittel sehr willkommen, doch prophylaktisch-antiphlogistisch 
wirkt es meiner Ansicht nach nur in sehr beschränktem Maasse; schon seit 
Jahrhunderten sucht man nach einem solchen Mittel, wie auch nach einem 
Prophylacticum bei Entzündungen innerer Organe. Wir können durch 
Auflegen von Eis auf frische Wunden weder die jauchig-seröse Infiltra- 
tion, noch die eitrigen Entzündungen ganz verhüten; das ist wenigstens 
meine Ansicht ! Viele glauben, wie gesagt, an die prophylaktische Wirkung 
des Eises und sind überzeugt, dass sie nur mit Hülfe dieses Mittels 
Schwerverletzte retten können! Ich habe die Ueberzeuguug gewonnen, 
dass die gefährlichen Zufälle, die zu Wunden hinzukommen, trotz des 
Eises oft genug auftreten und nicht selten ohne Eis ausbleiben, wo man 
sie aus der Art der Verletzung erwarten durfte. — Fast können Sie aus 
dem Gesagten entnehmen, ich halte das Eis für ein entbehrliches unwirk- 
sames Mittel, und doch werden Sie es viel in meiner Klinik anwenden 
sehen; die Kälte ist auch in meinen Augen eines der mächtigsten Anti- 
phlogistica und Antiseptica, zumal wo es sich um Entzündung äusserer 
Theile handelt, auf welche die Kälte direct einwirken kann. Wo also 
Entzündung, zumal Entzündung mit starker Fluxion und mit Tendenz 
zur Eiterung um eine Wunde wirklick vorhanden ist, da ist das Eis am 
Platz. Beginnt eine Entzündung des Zellgewebes, der Sehnen- und 
Muskelscheiden oder eines nahe liegenden Gelenkes, dann legen Sie Eis 
auf die entzündeten Stellen, verringern dadurch die Hyperämie und 
hemmen dadurch die Steigerung der Entzündung. — Keineswegs gelingt 
es immer, mit Hülfe des Eises die Ausbreitung der von den Wunden 
ausgehenden Eiterungen zu hindern; zuweilen röthet sich die ödematöse 
Haut immer mehr, wird sehr schmerzhaft, und so wie Sie darauf drücken, 
entleert sich mühsam ein manchmal dünner, seröser, zuweilen jedoch 
auch ziemlich consistenter Eiter aus einigen Wundwinkeln. Unter solchen 
Umständen muss dem verhalteneu Eiter, zumal wenn er übelriechend, 
jauchig ist, Luft gemacht werden, er muss bequem abfliessen können, 
und zu diesem Behuf gilt es. Einschnitte oft ziemlich tief in die Weich- 
theile hinein zu machen und diese Einschnitte offen zu erhalten. Wann 
dies geschehen muss, wie man es am besten in den einzelnen Fällen 
anfängt, und wo man die Einschnitte macht, das müssen Sie in der 
Klinik sehen und lernen ; ich bediene mich zur Sondirung solcher Eiter- 



Vorleaiing 13. Capitel IV. 185 

lnUilen am liebsten eines wenig gebogenen silbernen Catlieters, den ich 
von der Wnnde aus bis an das Ende des Eilercanals einführe, dann die 
Spitze von unten her gegen die Haut andrücke und hier einschneide. 
Zur Erweiterung dieser sogenannten Gegen Öffnungen, sowie auch 
anderer Wunden ])raucht man ein Messer, welches zicndicli lang, grade 
oder gebogen, vorn mit einem Knopf versehen ist (Pott'sches Messer). 
Die Gegenöffnungen sollten im Allgemeinen nicht die Länge von 1 Zoll 
überschreiten, man kann, wenn es nöthig ist, viele von dieser Länge machen; 
es ist nicht zweckmässig, ohne dringende Veranlassung die Weichtheile des 
ganzen Vorderarms oder Unterschenkels der Länge nach zu spalten, wie es 
wohl früher gelehrt wurde, weil danach die Haut sich so retrahirt, dass 
die Heilung der Wunden dann später aussergewölmlich viel Zeit in Anspruch 
nimmt. — Um zu verhüten, dass die neuen Oeffnungen wieder schnell 
verwachsen, was übrigens selten geschieht, können Sie mehrfache Seiden- 
fäden durch die Eitercanäle hindurchziehen, dieselben zusammenbinden 
und kurze Zeit lang liegen lassen. Anstatt dieser Setons von Seiden- 
fäden oder Leinwandstreifen, hat man sich in neuerer Zeit Kautschuk- 
röhren bedient, die eine grosse Anzahl seitlicher Oeffnungen besitzen; 
sie haben den Namen der Drainager Öhren bekommen, ein Ausdruck, 
welcher der Agriculturtechnik entnommen ist; diese Eöhren erleichtern 
allerdings unter Umständen den Abfluss des Eiters ganz vortrefflich, doch 
sind sie in ihrem Princip weder neu, noch richtet man durch sie solche 
Wunder aus, wie ihr Erfinder Chassaiguac meint, der über die Drainage 
ein Buch von zwei dicken Bänden geschrieben hat. -— Nicht selten werden 
Sie bei der Anlegung solcher Gegenöffnungen auf abgestorbene Sehnen oder 
Fascienfetzeu oder auf fremde Körper stossen, die dann zu extrahiren sind. 

Die zweckmässige Anwendung der genannten Mittel ist eine 
Kunst der Erfahrung; was Sie durch dieselben bei Eiterungen nicht 
erreichen, werden Sie überhaupt nicht erreichen. 

Bedenklich würde mancher ältere College den Kopf schütteln, wenn 
er gehört hätte, dass wir so lange von der Therapie der Quetschwunden 
und Secundäreiterungen gesprochen und noch der Kataplasmen nicht 
erwähnt haben. Tempora mutantur! Früher gehörte das Kataplasma so 
unzweifelhaft auf die eiternde Wunde, wie der Deckel auf die Schachtel, 
und jetzt! es sind auf meiner Abtheilung Jahre vergangen, in denen 
die Kataplasmaküchen aucli nicht einmal zu ihrem ursprünglichen Beruf 
in Thätigkeit gesetzt wurden! Die Anwendung feuchter Wärme, sei es 
in Form von Kataplasmen oder von dicken, in warmes Wasser getauchten 
Tüchern vermag auch die Progression der Zellgewebseiterungen nicht 
zu hemmen ; bei längerer Anwendung feuchter Wärme bekommen die 
Granulationen ein schlaffes Ansehen, die Weichtheile quellen stark auf 
und die Heilung wird nicht gefördert. Es kommt hinzu, dass die 
Kataplasmen nur dann als feuchte Wärme energisch wirken können, 
wenn sie oft erneuert werden; ihre Anwendung ist mühsam; der Brei 



136 Von den Quetschwunden und Risswunden der AYeichtheile. 

wird leicht sauer, bald ist er verbrannt, und die ganze Sclimiererei ist 
in einem Krankenhause zuletzt nicht mehr zu überwachen; das eine 
Kataplasma, mit Eiter bedeckt, wird abgenommen, neuer Brei wird ein- 
gefüllt und oft unmittelbar wieder einem andern Kranken angelegt. In 
manchen Krankenhäusern haben wenigstens die Hälfte der chirurgischen 
Kranken Kataplasmen ; Centner von Grütze und Hanfsamen oder Species 
ad Cataplasmata sind monatlich auf den chirurgischen Abtheilungen 
verbraucht worden; sie sind auf meiner Abtheilung fast ganz verbannt; 
ich werde Ihnen gelegentlich die Fälle angeben, wo man sich derselben 
noch mit Vortheil bedienen kann, — So wenig ich hiernach die Anwen- 
dung der feuchten Wärme als gewöhnliche Methode bei Behandlung von 
Wuiiden empfehlen kann, so halte ich sie doch bei allen denjenigen 
Formen für sehr zweckmässig, bei welchen eine ausgedehnte derbe (fibri- 
nös-diphtheritische) Infiltration des Zellgewebes besteht. In diesen Fällen 
ist die feuchte Wärme nicht nur den Kranken sehr angenehm, weil sie 
die gespannte Haut weich und nachgiebig macht, sondern sie scheint 
auch die Auflösung der geronnenen Entzündungproducte zu befördern, 
sei es dass noch eine Eesorption derselben erfolgen kann, sei es dass 
sie mit den nekrotisirten Geweben unter reichlicher Eiterung ausgestossen 
werden müssen. Ich brauche in solchen Fällen Einwicklung mit warmen 
nassen Tüchern, über welche ein Avasserdichter Stoff umgeschlagen wird. 

Ich habe bisher noch gar nicht davon gesprochen, dass die absolute 
Ruhe eines verletzten Körpertheils immer nothweudig ist; es mag llinen 
sonderbar erscheinen, dass ich es überhaupt noch erwähne, man sollte 
meinen, es verstände sich von selbst. Ich lege einen ganz besonderen 
Werth darauf, denn da von der Wunde aus schädliche Substanzen in 
das Blut aufgenommen werden können, so wird jede Muskelbewegung 
an sich, so wie jede dadurch bedingte Congestion zur Wunde, kurz 
Alles, was den Blut- und L3'mphestrom in der Nähe der Wunde stärker 
antreibt, eventuell schädlich werden können. Selten sehe ich in neuerer 
Zeit die QuetschAvunden so gut verlaufen, als bei den complicirten Frac- 
turen der Extremitäten, wo immer gleich Gypsverbände angelegt werden; 
es liegt daher der Gedanke sehr nahe, bei grösseren Quetsch v\'unden 
der Weichtheile auch ohne Fracturen die ganze Extremität durch einen 
gefensterten Gypsverband in absolute Euhe zu zwingen. Die Fälle, wo 
ich dies gethan habe, sind auffallend günstig verlaufen; auch nach 
Amputation von Hand und Fuss habe ich bei grosser Unruhe des 
Patienten schon den Gypsverband mit vortrefflichem Erfolg angewandt 
und glaube, dass die Behandlungsweise, auf die wir bei den com- 
plicirten Fracturen näher eingehen werden, vielleicht noch weiter als 
bisher auszudehnen ist. 

Ferner ist auch die erhöhte Lagerung für den verletzten Theil 
nicht zu vernachlässigen, wo sie ausführbar ist. Dass die Schwere bei 
der Blutbewegung eine Rolle spielt, können Sie leicht an sich selbst 



Vorlegung lo. Capilcl IV. 187 

prüfen: lassen Sic einmal 5 Minuten lang' den Arm ganz schlaff ohne 
alle Muskelspanuung hängen, so werden Sie eine bedeutende Schwere 
in der Hand fiilden und die Venen auf dem Handrücken stark anschwellen 
sehen; halten Sie dagegen den Arm längere Zeit in die Höhe, so erblasst 
die Hand rasch und wird dünner. So lange sich schwächliche Personen 
in horizontaler Lage im Bett befinden, sehen sie z. li. am Morgen weit 
voller im Gesicht aus, als wenn sie den Tag- ül)er den Kopf aufrecht 
getragen haben. Für Entzündungen an der Hand hat Volk mann die 
verticale Suspension des Armes als ein mächtig-es Antiphlogisticum in 
neuester Zeit dringend empfohlen; auch ich habe diese Methode in Folge 
dessen angewandt und in Fällen von Hautentzündungen sehr wirksam 
gefunden, für tiefe Entzündungen z. B. des Handgelenks scheint sie 
weniger zu leisten. 

Vielleicht werden in der Folge Wasserbad, Eisbehandlung und Kata- 
plasmen immer mehr in den Hintergrund treten gegenüber der offenen 
Behandlung der Wunden, von der ich bei den Quetschwunden wie 
bei den Schnittwunden (pag. 103) sehr gute Resultate gesehen habe. 
Der so viel gefürchtete Zutritt der Luft zur Wundfläche, selbst der Luft 
in schlecht ventilirten Krankenzimmern ist meiner Ansicht nach nicht so 
schädlich, wie Verbandstücke und Schwämme von zweifelhafter Sauber- 
keit; der Behauptung, Luft sei den eiternden Wunden schädlich, liegt 
vornehmlich die Beobachtung zu Grunde, dass Lufteintritt in Abscess- 
höhlen mit starren Wandungen und in seröse Säcke in der Regel eine 
Steigerung der Eiterung hervorbringt: abgesehen davon, dass es in vielen 
dieser Fälle keineswegs erwiesen ist, dass es grade immer der Lufteintritt 
ist, welcher eine Exacerbation des Entzündungsprocesses hervorbringt, 
ist dabei wesentlich der Umstand zu beschuldigen, dass die Luft in den 
Eitersäcken durch die Körpertemperatur erwärmt und mit Wasserdunst 
aus dem Eiter geschwängert wird; diese abgeschlossene Luft wird nun 
allerdings eine wahre Brutstätte derjenigen kleinen Organismen, welche 
das Fäulnissferment so rapid vermehren und welche freilich fast immer 
mehr oder weniger in der Luft enthalten sind. Jede gut beobachtende 
Hausfrau weiss, dass frei in Zugluft hängende Fleischstücke oder Wild- 
pret weit weniger faulen, als zugedecktes, in einen Schrank gelegtes 
Fleisch, selbst wenn in letzterem die Luft durch Eis kühl gehalten wird. 
Freie bewegte Luft schadet den Wunden nichts, abgesperrte Luft ist 
freilich sehr gefährlich. Dass eine von Anfang an offen behandelte 
Wunde, falls nicht grössere Fetzen au ihr gangränös werden, keinen 
üblen Geruch verbreitet, habeich schon erw\ähnt (pag. 105); damit hängt 
es auch zusammen, dass die Fliegen diese offenen Wunden nicht be- 
nutzen, um ihre Eier darauf zu deponiren, während sie sonst gern in 
die Verbände hineinkriechen, um dies zu executiren; ich muss gestehen, 
dass mich diese Beobachtungen sehr angenehm überraschten, weil ich 
fürchtete, dass die Fliegen die offne Behandlung der Wunden im Sommer 



138 Von ^^''^ Quetschwunden und Risswunden der Weichtheile. 

immöglicli maclieu würdeu. — Je länger ich die offne Wiuidbehaadlung 
consequeut durclifübve, um so befriedigter bin ich davon; Sie werden 
selbst Gelegenheit haben, sich davon in meiner Klinik zu überzeugen. 
Eine absolute Garantie gegen accidentelle Wundkranklieiten bietet keine 
Methode der Wundbehandlung; eine jede derselben v/ill studirt sein. So 
können sich auch bei der offnen Wundbehandlung oberflächliche Ver- 
klebungen einzelner Wundtaschen bilden, in welchen sich Zersetzungen 
des Secretes entwickeln; man muss solche Zustände früh zu erkennen 
und zu beseitigen wissen. 

Von vielen Chirurgen wird jetzt die Methode der Occlusion der 
Wunden durch gut desinficirte Verbandstücke mit frühzeitiger Einleguug 
von Drainageröhren zur Ableitung des Wundsecretes besonders bevor- 
zugt, eine Methode welche den Namen der „Lister'schen" führt, und 
zweckmässig gehandhabt, gewiss auch gut wirkt. Ich habe früher bei 
den vollständigen Occlusionen der Wunden, zumal der Amputations- 
wunden, so wenig günstige Resultate gesehen, dass ich mich nicht ent- 
schliessen kann, wieder zu denselben zurückzukehren. 

Im Allgemeinen empfehle ich Ihnen für Ihre Lehrzeit, wie für Ihre 
spätere Praxis : studiren und beobachten Sie eine der Ihnen emj)fohlenen 
Behandlungsweisen ganz genau, lernen Sie eine Methode völlig be- 
herrschen, und lassen Sie sich nicht ohne triftige Gründe in Ihren thera- 
peutischen Principien beirren, nicht durch jede Zeitströmuug zu allzu- 
häufigen Wechsel fortreissen. Ueben Sie in Ihrer Praxis aus, was Sie 
gut gelernt haben! Glauben Sie mir, Ihre Patienten und Sie werden sich 
dabei am besten befinden. 

In Betreff der Behandlung der secundären Entzündungen ist vor 
Allem eine sorgfältige Prophylaxis zu empfehlen: Vermeidung von Con- 
gestivzuständen zur Wunde, von Erkältung, von aller mechanischen und 
chemischen Irritation, besonders ängstliche Verhütung von Infection. Was 
in letzterer Beziehung durch Ventilation, durch gehörige Benutzung der 
disponiblen Spitalräumlichkeiten geschehen kann, soll später erörtert 
werden, wenn wir von den accidentellen Wundkrankheiten im Ganzen 
sprechen. Um die örtliche Infection der Wunde durch Verbandzeug oder 
Instrumente zu vermeiden, ist Folgendes zu merken. Man beobachte 
beim Verbände, beim Reinigen der Wunde, bei der Wahl der Com- 
pressen, Charpie und Watte die grösste Sorgfalt; ich lasse mir hierbei 
die philiströseste Pedanterie gefallen ; man achte immer auf die äusserste 
Reinlichkeit der Matratzen, der Strohsäcke, des Bettzeugs, der Unter- 
lagen, der Wachstuchstücke oder des Pergamentpapiers, kurz Alles dessen, 
was den Kranken umgiebt. Das Bluten der Wunden beim Verbände ist 
durch sorgfältiges Abspritzen mit den Esmarch' sehen Wunddouchen, 
von denen in jedem Krankenzimmer 2 — 3 in Gebrauch sein sollten, und 
durch langsames geduldiges Ablösen der Verbände zu verhüten; man 
lege- nie trockne Compressen oder Charpie oder Watte auf die Wunden, 



Vorlesung 13. Cnpilel TV. 189 

soiuleni netze alle diese Tlieile zuvor mit (Jlilorkalkwasser oder anderen 
Antisepticis, später, wenn die Wunde anfängt zu l)enarl)cn, mit Blei- 
wasser; auch zum Abweichen von Eiter, brauche man nie Schwämme, 
wo möglich auch nicht beim Operiren, sondern reinige Alles durch Ab- 
spritzen oder durch Abwischen mit Watte, die mit Wasser oder stark 
verdünntem Chlorwasser genetzt ist; kann man Schwämme nicht ent- 
behren, so verwende man nur neue, und desinficire sie sofort mit hyper- 
mangansaurem Kali oder Carbolsäure. In dem Chlorwasser (Aqua Chlori 
zu gleichen Theilen mit Wasser) oder Chlorkalkwasser (Chlorkalk 2 
Drachmen, Wasser 1 Pfd., oder 10 Grammes auf 500 Grammes) halten 
sich auf die Dauer bei gewöhnlicher Zimmertemperatur keine organische 
Wesen, ebenso wenig in Alkohol, in Bleiwasser, in der Lösung von 
essigsaurer Thonerde (pag. 106), so wie in den stärkeren Lösungen von 
hypermangansaurem Kali. Von Lister ist die Carbolsäure als besonders 
wirksames Antisepticum empfohlen; man kann sie mit Oel oder mit 
Glycerin oder mit Wasser verdünnen, auch mit geschabter Kreide zu 
einer Paste verrühren, diese auf Staniol streichen und damit die Wunden 
luftdicht abschliessen. Ich halte die Carbolsäure für ein ganz brauchbares 
Antisepticum; dass sie vor den eben genannten Mitteln einen so ganz be- 
sonderen Vorzug verdient, habe ich nicht finden können. — Besondere 
Beachtung haben Sie auch der Reinheit der Instrumente zuzuwenden, mit 
denen Sie die Wunden berühren, den Sonden, Pincetten, Kornzangen, 
Messern, Scheeren; Alles ist vor dem Gebrauch abzuwischen, oder falls es 
irgend verdächtig ist, schnell mit etwas Putzpulver abzureiben. Es gehört 
die ganze, volle, innere Ueberzeugung von der Nothwendigkeit aller dieser 
Cautelen dazu, um sie alle zu beobachten. 

Sollen wir unseren Kranken in solchen Fällen ausser kühlenden 
Getränken und Arzneien, Regelung der Diät etc. noch etwas verordnen? 
Die bei solchen Eiterungen nicht selten bestehende Febris remittens macht 
die Kranken matt, missmuthig, nicht selten schlaflos. Zwei Mittel sind 
hier zweckmässig: Chinin und Opiate; Chinin als Tonicum und Febri- 
fugum, Opium respective Morphium als Narcoticum, zumal am Abend, 
um Nachtruhe herbeizuführen. Ich befolge gewöhnlich folgende Methode 
bei solchen Kranken. So lange sie bei progressiven Eiterungen nicht 
oder nur unbedeutend fiebern, gebe ich nichts; fiebern sie gegen Abend, 
so gebe ich in Solutionen oder Pulvern am Nachmittag ein paar Dosen 
Chinin (gr. 5 oder grms. 0,3 p. D.) und am Abend vor dem Schlafen 
Ve — y4 — % gr. oder 0,01 — 0,02 grms. Morphium muriaticum, auch wohl 
1 gr. oder 0,08 grms. Opium. Sobald das Fieber aufhört, lasse ich 
diese Arzneien wieder fort; zumal seien Sie mit dem Opium nicht zu 
freigebig, wenn es nicht nöthig ist, weil es Verstopfung macht. 



290 Von den Quetschwunden und Eisswiinden der Weielitlieile. 

Jetzt noch wenige Worte über die Riss wunden. Diese sind im 
Allg-emeiuen stets von weniger sclilimmer Bedeutung als die Quetsch- 
wunden, und zwar deshalb, weil sie meist klarer zu Tage liegen und 
man keine Sorge zu tragen hat, dass die Ausdehnung der Verletzung 
eine tiefere ist, als man übersehen kann; man sieht, wie Haut und 
Muskeln, Nerven und Gefässe zerrissen sind, eine Heilung per primam 
kann angestrebt werden und gelingt nicht so selten, meist wird freilich 
Eiterung eintreten. — Doch halt! nicht immer liegen die Zerreissungen 
zu Tage, es giebt auch subcutane Rupturen von Muskeln, Sehnen, 
ja selbst von Knochen, ohne dass Quetschung dabei im Spiele wäre. 
Es will Jemand über einen Graben springen und nimmt dazu den ge- 
hörigen Ansatz, doch er verfehlt das Ziel, fällt und empfindet einen 
heftigen Schmerz in einem Bein, er hinkt auf demselben. Man unter- 
sucht und findet dicht oberhalb der Ferse (der Tuberositas calcanei) eine 
Vertiefung, in welche man den Daumen hineinlegen kann, die Bewegungen 
des Fusses sind unvollkommen, zumal die Streckung. Was ist geschehen ? 
Bei der heftigen Muskelaction ist der Tendo Achillis vom Calcaneus ab- 
gerissen. Aehnliches begegnet mit der Sehne des Quadriceps femoris, 
welche sich an die Patella ansetzt, mit der Patella selbst, die mitten 
durchreissen kann, mit dem Lig. patellae, mit dem Triceps brachii, der 
vom Olecranou abreisst und meist dabei ein Stück von letzterem mit 
fortnimmt. Da haben Sie einige Beispiele von solchen subcutanen Sehnen- 
abreissungen; ich sah subcutane Rupturen eines M. rectus abdominis, 
des Vastus externus cruris und anderer Muskeln. — Die einfachen sub- 
cutanen Muskelzerreissungen sind keine Verletzungen von Erheblich- 
keit; man erkennt sie leicht an der Funetionsstörung, an der sichtbaren 
und noch mehr fühlbaren Vertiefung, welche sofort vorhanden ist, in der 
Folge jedoch durch das Blutextravasat wieder maskirt wird. Die Be- 
handlung ist einfach: Ruhe des Theils, Lagerung desselben, so dass die 
abgerissenen Enden durch Erschlaffung des Muskels an einander geführt 
werden; kalte Compressen, Bleiwasserüberschläge wenige Tage hindurch; 
nach 8 — 10 Tagen können die Patienten meist ohne Schmerz wieder auf- 
stehen ; es bildet sich anfangs eine bindegewebige Zwischensubstanz, die 
sich bald durch Verkürzung und Schrumpfung so verdichtet, dass eine 
sehnenartig feste Narbe entsteht; der Vorgang ist genau wie nach der 
subcutanen Sehnendurchschneidung, wovon später im Capitel von den 
Verkrümmungen. 

Funetionsstörung bleibt selten in irgend erheblichem Grade zurück, 
zuweilen allerdings eine leise Schwäche der Extremität und der Verlust 
fein nuancirter Bewegungen, zumal an der Hand. 

Um subcutane Muskel- und Sehnenzerreissungen genannter Art 
durch Quetschung hervorzubringen, würde es bedeutender quetschender 
Gewalten bedürfen; eine solche Quetschung würde wohl einen ziemlieh 
bösartigen Verlauf nehmen: ausgedehnte Eiteruna-en und Nekrose der 



VorlpsmiLC 13. Capilel IV 



191 



Fig. AG. 



Fis. 47. 



Fi'^ 48. 




Centrales 
Ende einer 
durehrisse- 

nen Art. 
brachialis. 




Ausgerissener Mittelfinger mit 
sämmtlichen Sehnen. 



Ausgerissener Arm mit Scapnia 
und Clavicula. 



192 ^o" ^^^1^ Quetschwunden und Eisswunden der Weiehtheile. 

Seimen wären uiclit unwahrscheinlich. Sie sehen in diesem Fall wieder, 
wie verschieden der Verlauf gleich erscheinender Verletzungen sein kann, 
je nach der Art, wie dieselben entstanden. Bei den Maschinenverletzungeu 
ist oft eine so wunderbare Combination von Quetseluing, Drehung, Eiss, 
dass eben deshalb die prognostische Beurtheilung des Verlaufs solcher 
Fälle auch bei grosser Erfahrung sehr schwierig ist. — Besonders 
erwähnenswerth ist auch noch der meist günstige Verlauf Ton Aus- 
reissungen kleinerer und selbst grösserer Gliedmaassen, wie z. B. der 
Hand: mir sind bis jetzt zwei Fälle von Fingerausreissungen vorgekom- 
men; einen davon theile ich Ihnen kurz mit: ein Maurer war auf einem 
Gertist beschäftigt, und fühlte plötzlich dasselbe unter sich zusammen- 
fallen; vom Dach des Hauses, gegen welches das Gerüst gelehnt war, 
hing eine Schlinge herab; diese ergrifP der Fallende, gelangte aber nur 
mit dem Mittelfinger der rechten Hand in die. Schlinge; so schwebte er 
einen Moment, und stürzte dann auf den Boden, zum Glück nicht hoch, 
so dass er sich keinen Schaden that, doch es fehlte ihm der Mittelfinger 
der rechten Hand, er war im Gelenk zwischen erster Phalanx und Os 
metacarpi ausgerissen und hing oben in der Schlinge. An dem Finger 
befanden sich die beiden Sehnen " der Flexoren und die Sehne des Ex- 
tensor, und zwar waren dieselben genau an der Muskelinsertion abge- 
rissen; der Mann trocknete seinen Finger mit den Sehnen und trug ihn 
später zum Andenken an das Ereigniss in seinem Portemonnaie bei sich. 
Einen ganz gleichen Fall habe ich in der Klinik in Zürich beobachtet. 
(Fig. 46.) Die Heilung erfolgte ohne erhebliche Entzündung des Vorder- 
arms und bedurfte eigentlich gar keiner Kunsthülfe. — Zwei Ausreis- 
sungen der Hand sah ich auch in Zürich: in einem Fall war genügend 
Haut vorhanden, um die Heilung sich selbst zu überlassen, im andern 
Fall musste die Amput. antibrachii gemacht werden. Beide Fälle ver- 
liefen glücklich. — Im Kriege kommt es vor, dass Arme und Beine aus 
den Gelenken durch grosse Kanonenkugeln fortgerissen werden. Ich 
habe es auch schon erlebt, dass einem 14jährigen Knaben der rechte 
Arm mit Scapula und Clavicula durch ein Maschinenrad vom Thorax so 
vollkommen abgerissen wurde, dass er nur in der Schultergegend an 
einer 2 Zoll breiten Hautbrücke hing (Fig. 48). Die Art. axillaris gab 
keinen Tropfen Blut; das Ende war durch Drehung geschlossen (Fig. 47). 
Der Unglückliehe starb bald nach der Verletzung. Die Ausreissungen 
ganzer Extremitäten sind meist rasch tödtlich; doch kommen auch Manche 
davon. Einer meiner Schüler, Eisenbahnarzt in Wien, stellte mir neulich 
einen kräftigen jungen Mann vor, welchem der ganze Arm mit dem 
Schlüsselbein, doch ohne Scapula ausgerissen war; die Heilung war ohne 
Zwischenfälle erfolgt. 



Vorlesung 14. Capild V. 103 



Vorlesung 14. 
CAPITEL V. 

Von den einfachen knoclienhrüclien. 

Ursaelieii, versclnedone Arten der Fractnren. — Symptome, Art der Diagnoslik. — Ver- 
lauf und äusserJifh wahrnehmbare Erscheinungen. ■ — Anatomisches über den Heikingsver- 
• lauf, CaHusbildung. — Quellen der entzündliclien verknöchernden Neubildung, Histologisches. 

Meine Herren! 

Wir haben uns bisher ausschliesslich mit den Verletzung-en der 
Weichtheile beschäftigt; es ist Zeit, dass wir uns auch um die Knochen 
bekümmern. Sie werden finden, dass die Vorgänge, welche die Natur 
einleitet, um auch hier möglichst die Restitutio ad integrum zu erreichen, 
im Wesentlichen dieselben sind, die Sie bereits kennen; dennoch sind 
die Verhältnisse schon wieder complicirter und können erst ver- 
ständlich werden, wenn man sich über den Heilungsprocess an den 
Weichtheilen ganz klar ist. Im Allgemeinen weiss jeder Laie, dass 
man sich die Knochen brechen kann, und dass sie wieder ganz solide 
zusammenheilen; dies kann nur durch Knochenmasse geschehen, wie 
Sie leicht a priori übersehen werden, und hieraus ergiebt sich weiterhin, 
dass Knochengewebe hierbei neugebildet werden muss; die Narbe im 
Knochen besteht gewöhnlich wieder aus Knochen: ein sehr 
wichtiges Factum, denn wenn dies nicht der Fall wäre, wenn die Bruch- 
enden nur durch Bindegewebe zusammenwüchsen, so würden zumal die 
langen Röhrenknochen nicht fest genug werden, den Körper zu tragen, 
und viele Menschen würden nach den einfachsten Knochenbrüchen für 
ihr ganzes Leben Krüppel bleiben. Doch bevor wir die Processe der 
Knochenheilung bis in ihre feinsten Details verfolgen, ein Studium, das 
stets mit grosser Vorliebe von den Chirurgen getrieben ist, muss ich 
Ihnen über die Entstehung und die Symptome der einfachen Knochen- 
brüche noch Mancherlei bemerken; „einfacher oder subcutaner 
Knochenbruch" sage ich im Gegensatz zu den mit Wunden der Weich- 
theile complicirten Fractnren. 

Der Mensch kann schon mit zerbrochenen Knochen auf die Welt 
kommen; im Uterus können theils durch abnorme Conti-actionen des- 
selben, theils durch Schlag und Stoss gegen den schwangeren Leib die 
Knochen des Fötus zerbrechen, und meist heilt eine solche intrauterine 
Fractur mit erheblicher Dislocation; die vis medicatrix naturae versteht 
sich, wie wir auch bei anderen Gelegenheiten sehen werden, mehr auf 
die innere Medicin, als auf die Chirurgie. — Es können ferner, wie 
begreiflich, in jedem Lebensalter Knochenbrtiche vorkommen, doch sind 

BiUroth chir. Path. u. Ther. -7. Aufl. 13 



]^C)4 Von den einfachen Knoclienbrüchen. 

sie in den Jahren von 25—60 am häufigsten, und zwar aus folgenden 
Gründen. Die Knochen der Kinder sind noch biegsam und brechen daher 
nicht so leicht; wenn ein Kind fällt, so fällt es nicht schwer. Alte Leute 
haben, wie man wohl audi im gewöhnlichen Leben sagt, brüchige, morsche 
Knochen, d. h. anatomisch ausgedrückt, im hohen Alter wird die ]\[ark- 
höhle weiter, die Corticalsubstanz dünner; doch alte Leute kommen 
seltner in Gefahr sich Knochenbrüche zuzuziehen, w^eil sie durch ihren 
Mangel an Kräften verhindert sind, schwere und gefährliche Arbeit zu 
thun. Das Alter, in welchem sich der Mann des Volkes der schweren 
Arbeit aussetzen muss, ist es, wo am meisten Gelegenheit zu Verletzungen 
überhaupt und so auch besonders zu Fracturen geboten wird. Dass bei 
Frauen Knochenbrüche weit seltner vorkommen als bei Männern, hat 
seinen Grund in der Art der Beschäftigung beider Geschlechter, wie leicht 
zu übersehen. — Es liegt ebenfalls in rein äusserlichen Verhältnissen, 
dass die langen Röhrenknochen der Extremitäten, zumal die rechtseitigen, 
häufiger brechen als die Knochen des Rumpfes. — Dass kranke, an sieh 
schon schwache Knochen leichter brechen als gesunde, ist selbstver- 
ständlich ; gewisse Knochenkrankheiten disponiren daher sehr zu Fracturen, 
zumal die sogenannte „englische Krankheit, Rhachitis", die in mangel- 
hafter Ablagerung von Kalksalzen in den wachsenden Knochen beruht 
und nur bei Kindern auftritt, ferner die Knochenerweichung oder „Osteo- 
malacie", die auf abnormer Erweiterung der Markhöhle und Verdünnung 
der Corticalsubstanz beruht, und die in höheren Graden totale Weichheit 
und Biegsamkeit der Knoclien mit sich bringt. 

Speciellere Veranlassungen für das Zustandekommen von Knochen- 
brüchen giebt es folgende zwei : 

1. Aeussere Gewaltthätigkeiten, die häufigste Ursache; die Einwir- 
kung kann in folgender Weise verschieden sein: die Gewalt, z. B. ein 
Schlag, ein Stoss trifft den Knochen so, dass letzterer grade an der ge- 
troffenen Stelle zerdrückt oder zersprengt wird, — hier hat die Gewalt 
direct den Bruch erzeugt; oder der Knochen, zumal ein Röhrenknochen, 
wird stärker gebogen, als es seine Elasticität erlaubt, und bricht wie ein 
zu stark gebogener Stab, — hier wirkte die Gewalt nur in direct auf 
die Bruchstelle. Bei dem letzteren Mechanismus können Sie an Stelle 
des einen Röhrenknochens auch eine ganze Extremität oder die Wirbel- 
säule als ganzen, bis zu einem gewissen Grade biegsamen Stab setzen 
und hierauf den Begriff der indirecten Gewalteinwirkung übertragen. — 
Nehmen wir ein paar Beispiele, das Gesagte zu erläutern: fällt eine 
schwere Last auf den ruhenden Vorderarm, so werden Radius und Ilna 
dureli directe Gewalt zerbrochen; fällt Jemand auf die Schulter und das 
Schlüsselbein bricht in der Mitte quer durch, so ist dieser Bruch durch 
indirecte Gewalt entstanden. Bei beiden Entstehungsweisen ist in der 
Regel Quetschung der Weichtheile vorhanden; in letzterem Fall aber 
mehr oder weniger entfernt von der Bruchstelle, in ersterem an der 



Vorlofuni!:'; 14. Capilcl V. ](95 

Bruchstelle selbst, was hegreiriiclier Weise als etwas uiigünstig-er zu 
betrachten ist. • 

2. Muskelzug- kann, wenn auch unter seltenen Umständen, Ursache 
für Fracturen sein: wie ich Ihnen schon bei den subcutanen IMuskel- 
zerreissung-en andeutete (pag. 190), kann die Vatella, das Olccrauon, 
auch wohl ein Theil des Calcaneus durch Muskelzug' abreissen, d. h. 
quer durchbrechen. 

Die Art und Weise, wie die Knochen bei diesen verschiedenen Oe- 
walteinwirkung-en brechen, ist eine sehr verschiedene; doch sind dafür 
einige Typen aufgestellt, die Sie kennen müssen: man kann zunächst 
unvollständige und vollständige Fracturen auseinander halten. Bei den 
unvollständigen Fracturen unterscheidet man wieder folgende ver- 
schiedene Formen : Fissuren, d.h. Spalten, Risse; sie sind am häufigsten 
an den platten Knochen, kommen jedoch auch an den Rohrenknoeheu, 
besonders als Längsfissuren in Verbindung mit anderen Brüchen vor; 
der Spalt kann klaffen oder als einfacher Sprung wie in einem Glas 
erscheinen. Die Infraction oder Einknickung ist ein partieller Beuch, 
der in der Regel nur bei sehr elastischen, weichen, zumal rhachitischen 
Kinderknochen vorkommt ; Sie können diese Form am leichtesten imitiren, 
wenn Sie den Schaft einer Federfahne biegen, bis die concave Seite des- 
selben einknickt; auch am Schlüsselbein bei Kindern sind solche Knickun- 
gen nicht selten. Was man unter Absplitterung Versteht, ist an sich 
klar; Maschinenmesser, Säbelhiebe etc. geben am mefsten dazu Veran- 
lassung. Der Knochen kaiin endlich durchbohrt sein, ohne dass seine 
Continuität unterbrochen ist; so bei einer Stichwunde durch die Scapula, 
bei einem reinen' Schuss durch den Humeruskopf ; letztere Art der Ver- 
letzung nennt man wohl eine Lochfractur. 

Bei den vollständigen Fracturen spricht man von Querbrü- 
^lien, schiefen Brüchen, Längsbrüchen, gezähnten Brüchen, 
einfachen und mehrfachen Brüchen desselben Knochens, Splitter- 
brüchen (Comminntivbrttchen): Ausdrücke, die alle an sich verständlich 
sind. Endlich ist zu erwähnen, dass bei Individuen etwa bis zum zwan- 
zigsten Jahre auch eine Trennung der Continuität in den Epiphysen- 
knorpeln Statt haben kann, wenngleich dies sehr selten ist und die 
Röhrenknochen viel eher an einer anderen Stelle brechen. 

Es ist häufig leicht zu erkennen, ob ein Knochen gebrochen ist, und 
die Diagnose kann mit Sicherheit von Laien gestellt werden; in anderen 
Fällen kann die Diagnose sehr schwierig sein, ja zuweilen kann man 
nur mit Wahrscheinlichkeit auf eine Fractur schliessen. 

Lassen Sie uns die Symptome nach einander kurz durchgehen: 

Zunächst gewöhnen Sie sich, jeden verletzten Theil zuerst genau 
zu betrachten, und mit dem gesunden zu vergleichen; dies ist nament- 
lich bei den Extremitäten wichtig*. Sie können oft aus der ein- 
fachen Betrachtung der verletzten Extremität schon ersehen, welche 

13* 



196 Voi'i ^^^'1 einfachen Knochenbrüchen. 

Verletzung* vorliegt. Sie frag-en den Verletzten, wie er yeruuglttckt 
ist, lassen ilm unterdessen vorsichtig' ausziehen, oder falls dies zu 
schmerzhaft ist, die Kleider und Stiefel zerschneiden, um den ver- 
letzten Theil genau sehen zu können. Die Art und -Kraft der Ver- 
letzung" , das Gewicht der etwa aufgefallenen Last kann Ihnen schon 
ungefähr andeuten, was Sie zu erwarten haben. Finden Sie jetzt die 
Extremität krumm, den Oberschenkel z. B, convex nach aussen verbog-en 
und angeschwollen, zeigen sich zugleich Sugillationen unter der Haut, 
kann der Kranke die Extremität gar nicht oder nur unter den grössten 
Schmerzen rühren, so können Sie mit Sicherheit auf eine Fractur schliessen; 
hier brauchen Sie, um das einfache Factum des Knochenbruchs zu con- 
statiren, gar keine weitere Untersuchung, Sie brauchen dem Kranken 
deshalb keine Schmerzen zu machen; nur um zu wissen, wie und wo 
die Fractur verläuft, müssen Sie noch mit den Händen untersuchen ; dies 
ist weniger der einzuschlagenden Therapie wegen nöthig, als um vorher- 
sagen zu können, ob und wie die Heilung erfolgen wird. — Sie haben 
in diesem Fall mit einem Blick die Diagnose gestellt, und so wird es 
Ihnen oft in der chirurgischen Praxis leicht sein, das Richtige schnell 
zu erkennen, wenn Sie sich gewöhnen, ihre Augen denkend zu gebrauchen, 
und wenn Sie sich eine gewisse Uebung in der Beurtheilung normaler 
Körperformen aneignen. -Nichtsdestow^eniger müssen Sie sich klar sein, 
wie Sie zu dieser schnellen Diagnose gekommen sind. Das erste war 
die Art der Verletzung, ferner die Difformität; letztere ist dadurch 
bedingt, dass die zwei oder mehre Bruchstücke (Fragmente) des 
Knochens sich verschoben haben. Diese Dislocation der Fragmeute 
ist die Folge theils der Verletzung selbst (sie werden in der Richtung 
vorgetrieben, welche sie bei der abnormen Biegung des Knochens 
erhalten), theils der Muskelcontraction, welche nicht mehr auf den ganzen 
Knochen, sondern auf einen Theil desselben wirkt; die Muskeln werden 
theils durch den Schmerz bei der Verletzung selbst, theils durch die 
spitzigen Bruchenden zur Contraction gereizt: es wird z. B. das obere 
Stück eines gebrochenen Oberschenkels durch die Flexoreu gehoben, das 
untere durch andere Muskeln neben oder hinter dem oberen Bruchende 
in die Höhe gezogen, und so muss der Schenkel verkürzt und difform 
werden. — Die Anschwellung ist bedingt durch den Bluterguss 
(wir sprechen hier von einer eben entstandenen Fractur); das Blut 
kommt besonders aus der Markhöhle des Knochens, dann aber auch aus 
den sonst zerquetschten oder durch die Knochenenden zerrissenen Ge- 
fässen der umgebenden Weichtheile; es scheint bläulich durch die Haut, 
falls es bis unter die Haut dringt, was nach und nach geschieht. — Der 
Verletzte kann die Extremität, wie bemerkt, nur unter Schmerzen be- 
wegen; die Ursache dieser Functionsst örung ist an sich klar, wir 
brauchen darüber keine Worte weiter zu verlieren. — Betrachten Sie 
jedes einzelne der angegebenen Symptome für sich, so giebt kein einziges, 



Vorlesung 14. Ciipifcl V. 107 

weder die .Vit der Verletzung, iiocli die Dirfoniiitiit, noch die AnscliwcUiing, 
noch der Blutergiuss, iiocIi die l'nnctionsstöruiig nn und für sich den 
Beweis für eine Fniclur, und doch ist die C(»nil)ination aller entsciieidend; 
so werden Sic in der Praxis noch oft diagnosticircn lernen müssen. — 
Indess alle diese Symptome können fehlen, und doch ist eine Fractur 
vorhanden. Liegt eine Vei-letzung vor und keine der genannten Erschei- 
nungen ist recht entwickelt, oder nur eine oder die andere ist deutlich 
vorhanden, so nuiss jetzt die manuelle Untersuchung weiter helfen. — 
Was wollen Sie mit den Händen fühlen? machen Sic sich ja gleich jetzt 
darüber klar: so oft sehe ich, dass die Herren Praktil^anten lange mit 
beiden Händen auf den verletzten Thcilen herumtasten, dem Kranken 
unsägliche Schmerzen bereiten und doch schliesslich durch ihre Unter- 
suchung nicht weiter gekommen sind. vSie können dreierlei mit den 
Händen bei Knochenbrüchen fühlen: 1) abnorme Beweglichkeit, 
das einzige so zu sagen pathognomonische Zeichen einer Fractur; hierbei 
können Sie sehr häufig 2) erkennen, wie der Bruch verläuft, auch zu- 
weilen, ob mehr als zwei Fragmente vorhanden sind ; 3) werden Sie bei 
der Bewegung der Fragmente häufig ein Reiben und Knacken der Frag- 
mente an einander verspüren, die sogenannte „Crep itation." Crepitiren 
heisst eigentlich knarren; dies ist ein Geräusch, und doch sagt man: 
man fühlt „Crepitation;" hieran dürfen Sie sich nicht stossen; es ist ein 
Abusus dieses Wortes, der aber so in die Praxis tibergegangen ist, dass 
er nicht mehr auszurotten wäre; auch weiss Jeder, was er darunter zu 
verstehen hat. — Bei einem kunstgerechten Griff fühlen Sie meist in 
einem Moment Alles, was Sie überhaupt durch das Gefühl ermitteln 
können, und brauchen daher den Kranken zum Zweck dieser Unter- 
suchung keineswegs lauge zu quälen. Die Crepitation kann fehlen oder 
sehr undeutlich sein; sie entsteht natürlich nur dann, wenn die Frag- 
mente bewegt werden können, und wenn sie ziemlich nahe an einander 
liegen; verschieben sie sich seitlich in hohem Maasse, oder gehen durch 
Muskelcontraction sehr weit auseinander, oder liegt viel Blut zwischen 
den Bruchenden, so kann begreiflicher Weise keine Crepitation entstehen, 
auch ist sie bei sehr tief liegenden Knochen oft schwer zu erzeugen. 
Wenn man also keine Crepitation wahrnimmt, so beweist dies dem ge- 
sammten Symptomencomplex gegenüber nicht, dass keine Fractur da ist. 
Docli auch wenn Sie Crepitation fühlen, können Sic noch irren in Bezug 
auf die Entstehung derselben; ein Gefühl der Reibung können Sie auch 
bei anderen Gelegenheiten bekommen; unter gewissen Verhältnissen 
kann z. B. das Zerdrücken von Blutcoagulis und Fibrinexsudationen das 
Gefühl der Crepitation darbieten; diese weiche Crepitation, die dem 
pleuritischen Reibungsgeräusch analog ist, dürfen und werden Sie bei 
einiger Uebung im Untersuchen nicht mit der Kuochencrepitation ver- 
wechseln; ich werde Sie bei Gelegenheit noch auf andere Aveiche 
Reibungsgeräusche, die zumal im Schultergelenk bei Kindern und älteren 



][Qg Von den einfachen Knochenbrüchen. 

Leuten vorkommen, aufmerksam machen. — Für den Geübten kann bei 
gewissen Fracturen der auf einen bestimmten Punkt fixirte heftige 
Schmerz für die richtige Diagnose genügen, zumal da bei einfachen 
Contusionen der Schmerz beim Angreifen des Knochens meist diffuser, 
selten so heftig ist wie bei einer Fractur. Untersucht mau an den 
Extremitäten, so umfasst man dieselben am besten mit beiden Händen 
an der Stelle, wo man den Bruch vermuthet, und sucht hier eine Be- 
wegung zu machen; man übt diese Manipulation sicher, aber natürlich 
ohne rohe Gewalt aus. — lieber die Dislocation der Fragmente 
muss ich noch etwas nachholen; dieselbe kann sehr verschiedenartig 
sein , dennoch aber lassen sich die Verschiebungen in gewisse Arten 
theilen, die von Alters her mit bestimmten heute noch gebräuchlichen 
Terminis techuicis bezeichnet sind, mit denen ich Sie daher behelligen 
muss. Die einfach seitliche Verschiebung der Fragmente nennt man 
Dislocatio ad latus; bilden die Fragmente einen Winkel wie ein 
geknickter Stab, so heisst dies Dislocatio ad axin. Ist ein Fragment 
um seine Axe mehr oder weniger gedreht, so sagt man dazu: Dislocatio 
ad peripher! am; sind die Bruchenden eins am andern in die Höhe 
geschoben, so ist dies eine Dislocatio ad longitudinem. Die Aus- 
drücke sind kurz und bezeichnend und leicht zu merken, zumal wenn 
Sie sich durch ein paar schematische Zeichnungen die Verschiebungen 
darstellen. 

Wir gehen jetzt zur Schilderung des Verlaufes über, welchen die 
Fracturheilung weiterhin nimmt. Was geschieht, wenn kein Verband 
angelegt wird, Averden Sie selten zu beobachten Gelegenheit haben, da 
die Verletzten in den meisten Fällen bald den Arzt rufen lassen. Doch 
zuweilen wird von den Laien die Bedeutung der Verletzung unterschätzt; 
es gehen mehre Tage darüber hin, bis endlich Schmerzhaftigkeit und 
Dauer des Leidens den Kranken veranlassen, sich an den Arzt zu 
wenden. In solchen Fällen finden Sie ausser den früher schon angege- 
benen Symptomen der Fractur ein starkes Oedem, selten entzündliche 
Röthung der Haut in der Umgebung der Bruchstelle; die Untersuchung 
kann unter solchen Umständen sehr schwierig werden; zuweilen ist 
die Anschwellung so bedeutend, dass an eine exaete Diagnose über 
Verlauf und Art der Fractur gar nicht zu denken ist. Je früher mau 
also zu einer Fractur hinzukommt, um so besser ist es. — An Knochen, 
die oberflächlich liegen, und die man nicht mit einem Verband umgeben 
kann, lassen sich die weiteren äusseren Veränderungen an der Bruch- 
stelle am besten studiren; so beim Bruch des Schlüsselbeins. Hat nach 
7 — 9 Tagen die entzündlich-ödematöse Schw^ellung der Haut abgenommen, 
das Blutextravasat seine Verfärbungen durchgemacht, und schickt es 
sich zur Resorption an, so bleibt eine feste unbeweglich um die Bruch- 
stelle liegende Geschwulst von derber Consistenz zurück, die je nach der 
Dislocation der Fragmente grösser oder kleiner ist; sie ist gleichsam um 



Vorlesung 14. Capitel V. ■ 199 

die Fragmente hermugegossen und wird im Laufe der folgenden 8 Tage 
knorpelliart; man nennt dien den Oallus. Druck auf denselben (die 
Fragmente sind nur schwer durchzufühlen) ist noch schnicrzhaft, wenn- 
gleich weniger als früher. Später wird der Calius absolut fest, die 
Bruchenden sind nicht meiir l)eweglicli, die Fractur ist als geheilt zu 
betrachten; dies dauert bei der Clavicula etwa 3 Wochen, bei kleineren 
Knochen kürzere, bei grösseren viel längere Zeit. Hiermit sind Jedoch 
die äusseren Veränderungen nicht beendet; der Calius bleibt nicht so 
dick wie er war; im Verlauf von Monaten und Jahren wird er noch 
wieder dünner, und wenn keine Dislocation der Fragmente bestand, so 
wird man später gar nichts an dem Knochen bemerken; Ijestand eine 
Dislocation, die bei der Behandlung nicht gehoben werden konnte, so 
heilen die Knochenenden schief zusammen und nach Schwund des Calius 
bleibt der Knochen krumm. 

Um zu- erfahren, welche Vorgänge hier in der Tiefe Platz greifen, 
wie hier die Verwachsung der Brucheuden vor sich geht, greifen w^ir zu 
Experimenten an Thieren; wir machen künstlich Fracturen an Hunden 
oder Kaninchen, legen einen Verband an, tödten die Thiere zu verschie- 
denen Zeiten und untersuchen dann die Fractur ; so können wnr uns eine 
vollkommene Anschauung von den Vorgängen verschaffen.. Diese Ex- 
perimente sind schon unzählige Male gemacht worden, die Resultate sind 
im Wesentlichen stets gleich, doch bieten sich, wenn wir nur zunächst 
beim Kaninchen stehen bleiben, einige Verschiedenheiten dar, w-elche, 
wie sich bei einer grossen Keihe von Experimenten herrausstellt, von 
dem Grade der Dislocation und von der Grösse des Blutextravasats 
abhängig sind. Ehe ich Hmen daher eine Suite solcher Präparate 
zeige, muss ich Ihnen das Gesammtresultat dieser Untersuchungen 
vorlegen und durch einige schematische Zeichnungen erläutern, dann 
werden Sie später die kleinen Modificatlonen an den Präparaten leicht 
verstehen. 

Wir halten uns zunächst an das, was wir mit freiem Auge und etwa 
mit der Lupe sehen. Untersuchen Sie 3 — 4 Tage nach der Fractur das 
Kauinehenbein und sägen den in einen Schraubstock gespannten Knochen 
der Länge nach durch, so finden Sie Folgendes: die Weichtheile rund 
herum um die Fracturstelle sind geschwollen, elastisch fest anzufühlen: 
die Muskeln und das Unterhautzellgewebe von speckigem Aussehen; 
diese geschwollenen Weichtheile bilden eine spindelförmige, nicht sehr 
dicke Geschwulst um die Fracturstelle. Um die Bruchenden herum findet 
man etwas extravasirtes Blut von dunkler Farbe, auch die Markhöhle 
des Knochens ist an den Bruchenden etwas blutig infiltrirt; die Menge 
dieses ausgetretenen Blutes ist sehr verschieden, bald sehr unbedeutend, 
bald ziemlich erheblich; das Periost ist an den Brucheuden wohl zu 
erkennen und hängt mit den andern geschwellten (plastisch iufiltrirteu) 
Weichtheilen inniger zusammen; zuweilen ist es an den Brucheuden 



- 200 



Von den einfachen Knochenbrüc-hen. 



etwas vom Knochen abgelöst. — Das Bild stellt sieh also im Ganzen 
etwa in folgender Weise dar (Fig. 49): 

,,, Untersuchen wir jetzt eine Fractur beim 

hiEf. 41). "^ 

Kaninchen nach 10 — 12 Tagen, so finden wir, 
dass das Extravasat entweder ganz verschwun- 
den, oder nur nocu in geringen Resten vorhan- 
den ist, wobei ich dahin gestellt sein lasse, ob 
es wirklich total resorbirt, oder theilweis mit zu 
Callus organisirt wird ; die spindelförmige An- 
schwellung der Weichtheile hat zum grössten 
Theil Aussehen und Consistenz von Knorpel, 
verhält sich auch mikroskopisch so; auch in 
der Markhöhle finden wir junge Knorpelbildung 
in der Nähe der Fractur. Der gebrochene 
Knochen steckt in diesem Knorpel so, als wenn 
man die beiden Fragmente in Siegellack ge- 
taucht und zusammengeklebt hätte ; das Periost 
ist in der Knorpelmasse noch leidlich deutlich 
kenntlich, doch ist es geschwellt und seine 
Conturen sind verwischt. Wenngleich schon 
jetzt junger Knochen im Callus gebildet ist, so kann derselbe in diesem 

Stadium doch nur mit dem Mikroskop 
erkannt werden; mit freiem Auge sieht 
man nur Spuren von Knocheubildung; 
erst nach einigen Tagen (etwa am 14. 
bis 20. Tage nach der Fractur) nimmt 
man dieselbe auch mit unbewaffnetem 
Auge ganz deutlich wahr. Man erkennt 
nun (s. Fig. 50) in der Nähe der Bruch- 
enden jungen weichen Knochen und zwar 
1) in der Markhöhle (a), 2) unmittelbar 
auf der Corticalschicht (6), und zwar 
ziemlich weit nach oben und unten, unter 
dem Periost, welches in der ganzen 
spindelförmigen Callusgeschwulst aufge- 
gangen ist; 3) in der Peripherie des zum 
grössten Theil noch knorpligen Callus 
(c). Das Periost, w-elches früher inner- 
halb des Callus lag, ist jetzt verschwun- 
den, dafür hat sich aussen auf dem Callus 
eine verdickte Gewebsschicht gebildet, 
welche das neue Periost darstellt (r/). 
Die junge Knochenmasse ist weich, weiss 
und in ihr ist eine Art von Structur 



4 Tage alte Fractur eines 
Kaninchenknochens ohne Dis- 
location. Längsschnitt; na- 
türliche Grösse, a Blutextra- 
vasat; b geschwollene Weich- 
theile, äusserer Callus ; 
c Periost. 



Fi^. 50. 




15 Tage alte Fractur eines Röhren- 
knochens. Längsschnitt. Nach einem 
Präparat schematisirte Zeichnung. 
a Innerer Callus; b innere, c äussere 
Verknöcherungsschicht des äusseren 
Callus; d neues Periost. Die Di- 
mensionen des Callus sind im Ver- 
hältniss zur fehlenden Dislocation der 
Fragmente viel zu gross gezeichnet; 
doch erleichtert dies das vorläufige 
Verständniss. 



Vorlesung II. Capilel V. 



201 



Fiff. 51. 



sichtbar, indem iiiimlicli kleine, |)anillcl liegende Knochenstiiekclien, der 
Queraclise des Knochens cnts[)rechend , znnial I)ei der Betrachtung- mit 
der Lupe deutlich zu erkennen sind. Der aus den sämmtlichen 
undiegenden Weichtheilen hervorgegangene knorplige Callus, in welchem 
auch das Periost mit einbezogen ist, bihlct jetzt ein abgeschlossenes 
Ganze und verknöchert nun theils von aussen (c), theils von innen 
(6) vollständig, i»is endlich die Knochenenden im knöchernen Callus 
stecken, wie sie vorher im knorpeligen steckten. Diesen knöclicrnen 
Callus, der durchweg aus spongiöser Knochensubstanz besteht, nennt 
man nach Dupuytren den „provisorischen Callus"; mit seiner 
Vollendung ist in den meisten Fällen der Knochen fest genug, um 
wieder functionsfähig zu werden. Doch ebensowenig wie die kaum 
fertige Narbe der Weichtheile ein stabiles Gewebe ist, ebensowenig 
bleibt der Callus so wie er jetzt ist; eine Reihe von Veränderungen 
gehen im Verlauf von Monaten und Jahren in ihm vor; denn bis jetzt 
können Sie immer noch das Bild der yiegellackverklel)ung anziehen, 
und das ist eigentlich noch keine wahre organische Verschmelzung. Die 
starre Corticalsubstauz ist nur durch lockere junge Knochenmasse bis 
jetzt verbunden, die Markhöhle ist mit Knochen verstopft; die Heilung 
ist noch keine solide, die Natur thut weit mehr. Die Veränderungen, 
welche in der Folge vor sich gehen, 
wollen wir jetzt studiren: sie beziehen 
sich auf die spongiöse Substanz des Callus. 
Diese hört zu einer bestimmten Zeit auf, 
sich zu vergrössern, und verändert sich 
nun in der Weise, dass einerseits die in 
der Markhöhle gebildete Knochensubstanz 
resorbirt wird (Fig, 51), andrerseits auch 
von dem äusseren Callus ein grosser Theil 
verschwindet. Unterdessen ist auch eine 
Neubildung von Knochen zwischen der 
durchgebrochenen Corticalschicht einge- 
treten, so dass diese solide verwachsen 
ist, wenn der äussere und innere Callus 
schwindet. Diese verbindende Knochen- 
substanz zwischen den Fragmenten selbst 
nimmt allmählig an Dichtigkeit in einem 
solchen Maasse zu, dass eine Härte des 
Knochens wieder erreicht wird, wie sie 
sich sonst in der normalen Corticalsubstanz findet. Auf diese Weise wird 
also, falls keine oder nur eine unbedeutende Verschiebung der Fragmente 
vorhanden war, der Knochen bis zu einem solchen Grade vollständig Avieder 
hergestellt, dass man weder am lebenden Individuum noch bei der 
Untersuchung des Präparats die Fracturstelle zu bezeichnen weiss. 




Fractur eines Kaninchenknoeheiis 
nach 24 Wochen. Längsschnitt. 
Fortschreitender Resorptionsprocess 
des Calhis. Neubildung der Mark- 
höhle; natürliche Grösse (nach Gurlt). 



202 ^on den einfachen Knoehenbrüchen. 

Die beschriebenen Veränderungen bilden sich bei einem Röhren- 
knochen des Kaninchens, welcher mit möglichst geringer Dislocation 
geheilt ist, in etwa 26—28 Wochen aus, dauern jedoch bei den Röhren- 
knochen des Menschen bedeutend länger, so weit man im Stände ist, 
dies aus Präparaten, die man zufällig hier und da zu untersuchen be- 
kommt, zu erschliessen. 

Der ganze Vorgang, so vortrefflich von der Natur eingerichtet, ist 
im Wesentlichen auf Processe zurückzuführen, die wir auch bei der 
normalen Entwicklung der Röhrenknochen beobachten, indem nämlich 
auch dort ganz ähnliche Resorptious- und Verdichtungsprocesse in der 
Markhöhle und Corticalschicht der Röhrenknochen vor sich gehen, wie 
wir sie soeben am Callus kennen gelernt haben. Es giebt ausser der 
Regeneration der Nerven keine so vollständige Wiederherstellung eines 
zerstörten Theiles des menschlichen Körpers, als wie Avir sie am Knochen 
kennen gelernt haben. 

Noch einige Bemerkungen muss ich über die Heilung platter und 
spongiöser Knochen hinzufügen. Was die ersteren betrifft, von denen 
wir am häufigsten die Heilung von Fissuren an Schädelknochen zu 
beobachten Gelegenheit haben, so ist bei ihnen die Entwicklung des 
provisorischen Callus äusserst gering und scheint zuweilen selbst ganz 
zu fehlen. Bei der Scapula, wo eher Dislocationen kleiner, halb oder 
ganz ausgeschlagener Fragmente vorkommen, bilden sich schon leichter 
äussere Callusbildungen, wenngleich sie auch hier niemals eine irgend- 
wie erhebliche Dicke erreichen. — Die Aneinanderheilung der spongiösen 
Knochen, bei denen in der Regel auch keine grosse Dislocation Statt zu 
finden pflegt, ist ebenfalls mit geringerer äusserer Callusentwicklung 
verbunden, als bei den Röhrenknochen, während dagegen die Räume der 
spongiösen Substanz in der unmittelbaren Nähe der Fractur mit Kuochen- 
substanz ausgefüllt werden, von der später allerdings ein Theil wieder 
verschwindet. 

Etwas complicirter werden sich begreiflicher Weise die Verhältnisse 
gestalten müssen, wenn die Knochenenden sehr stark dislocirt sind, oder 
wenn einzelne Fragmente ganz ausgebrochen und zugleich dislocirt sind. 
In solchem Falle entsteht theils von der ganzen Oberfläche der dislo- 
cirten Knochenstücke und von der Markhöhle aus, theils auch in den 
Weichtheilen zwischen den Fragmenten eine so reichliche Callusentwick- 
lung, dass hierdurch die gesammten Fragmente in einer gewissen Lauge 
von Knochenmasse umgeben und organisch zusammengelöthet werden. 
Je grösser durch die Dislocation der Fragmente der Reizungsbezirk wird, 
um so ausgedehnter die formative Reaction. 

Man hat am häufigsten Gelegenheit, die Callusbildung von stark 
dislocirteu Fracturen an der Clavicula beim Menschen zu beobachten, 
wobei sich leicht herausstellt, dass mit der Grösse der Disloca- 
tionen auch der Umfang der neugebildeten Knochensubstanz 



Vorlesung 14. Capitel V. 



203 



Fig. 52. 




Fig. .5;'). 




Stark dislocirte, 27 Tage alte Fraetur 
einer Kaninchen -Tibia mit reichlicher 
äusserer Callusbildung; natürliche Grösse; 
nach Skutsch bei Gurlt (Knochen - 
brüche Bd. I. pag. 270). 



Alter geheilter Schrägbruch der 
Tibia vom Menschen; die Frag- 
mentenden durch Resorption ab- 
gestumpft, der äussere Callus re- 
sorbirt; die Markhöhlenbildung 
unvollendet; verkleinert; nach 
Gurlt 1. c. pag. 287. 



in gradem Verhältniss zunimmt. Sie begreifen wohl, wie auf 
diese Weise mit grossem Aufwand von neugebildeter Knochensubstanz 
eine vollständige Festigkeit selbst bei einer grossen Unförmlichkeit an der 
gebrochenen Stelle zu Stande kommen kann. Doch glaubt man kaum, 
ohne sich an derartigen Präparaten zu überzeugen, dass im Verlauf der 
Zeit auch in solchen Fällen die Natur die Mittel besitzt, durch Resorptions- 
und Verdichtungsprocesse nicht allein die äussere Form des Knochens 
(mit Ausnahme der Biegung und Drehung), sondern auch eine Markhöhle 
wieder herzustellen. Eine grosse Menge von Spitzen, Höckern, Uneben- 
heiten und Rauhigkeiten aller Art, welclie sich an dem noch jungen 
Callus in solchen Fällen vorfinden, verschwinden im Laufe von Monaten 
und Jahren in solchem Maasse, dass auch hier nur eine etwas verdickte, 
compacte Corticalsubstanz übrig bleibt. (Fig. 53.) 



Es ist von Interesse, nachzuspüren, woher denn eigentlich die neu- 
gebildete Knochensubstanz kommt, durch welche hier so vollständige 
Resultate in Betreff der Knochenvereinigung erreicht werden; ist es der 
Knochen selbst, ist es das Periost, sind es die umliegenden Weichtheile, 
welche die neugebildete Knochenmasse produciren? oder verwandelt sich 



204 



Von den einfachen Knochenbviichen. 



gar das Blutextravasat in Knochen, wie es von älteren Beobachtern be- 
hauptet worden ist? Muss stets der Knochenbildung die Knorpelbildung 
vorausgehen, oder ist dies nicht nöthig? Das sind Fragen, die bis auf 
die neueste Zeit sehr verschieden beantwortet sind. Zumal hat man dem 
Periost bald eine bedeutende Knochen producirende Kraft zugesprochen, 
bald dieselbe verneint. Ich will Ihnen im Folgenden kurz das Eesultat 
meiner Untersuchungen über diesen Gegenstand mittheileu. 

Die Neubildung, welche nach der Fractur entsteht, findet sich in dem Mark und in 
den Haversischen Canälen des Knocliens, im Periost und in den nahegelegenen Muskeln und 
Sehnen infiltrirt; ob auch das Blutextravasat zur Callusbildung beiträgt, muss ich dahin 
gestellt sein lassen; ein grosses Extravasat stört hier, wie hei der Heilung von Weich- 
theilwunden, da nur ein kleiner Theil organisirt wii'd, der grösste Theil aber resorbirt 
werden muss. Die entzündliche Neubildung selbst besteht auch hier zuerst aus kleinen 
rundlichen Zellen, deren Zahl sich massenhaft vermehrt, und welche die genannten Ge- 
webe infiltriren, dann fast ganz an ihre Stelle treten. Ehe wir das Schicksal dieser 
Zellenbildung weiter verfolgen, muss ich kurz darauf eingehen, wie dieser Vorgang 
sich in den Haversischen Canälen gestaltet; die Zelleninfiltration im Bindegewebe 
des Knochenmarks bietet nichts Besonderes dar, nur dass die Fettzellen des Markes in 
dem Maasse schwinden, als die Wanderzellen das Terrain erobern. Denken Sie sich 
unter folgender Figur (Fig. 54) die Oberfläche des Knochens in der Nähe einer Fractur; 
die Haversischen Canäle münden, wie Sie wissen, an die Oberfläche der Knochen, in 
ihnen liegen Blutgefässe, um dieselben etwas Bindegewebe. 

Fig. 54. 




Längsschnitt durch ein Stück Corticalschicht eines Köhrenknochens in der Nähe einer 

Fractur. a Oberfläche; ö Haversische Canäle mit Blutgefässen und Bindegewebe; c Periost. 

Schematische Zeichnung. Vergrösserung 400. 



Es treten zunächst massenhaft Zellen zwischen den Biudegewehsbündeln in den 
Haversischen Canälen auf; würde diese Zelleninfiltration eine sehr rapide sein, so müssten 
dadurch die Blutgefässe vollständig cumprimirt Averdcn und der Knochen würde hier ab- 
sterben, ein Vorgang, den i'rir später noch kennen lernen werden. Erfolgt aber die 
Zellenvermehrung in den Haversischen Canälen -langsam, so geht eine allmählige Resorption 
der Wandungen dieser Canäle, und zwar, wie es scheint, durcli die ontzttndiicho Neu- 
bildung selbst vor sich, die Canäle werden weiter, von Zellen ausgefüllt, und zugleich 
vermehren sich die Blutgefässe durch Schlingenbildungen. 

Nach den Beobachtungen von Cohnheim können wir annehmen, dass auch beider 
Knochenentzündung die jungen Zellen in den Haversischen Canälen nicht alle neugebildet 



Vin-losunf; 14. Ciipilel V. 



205 



sind, sondern zum grosscMi 'JMicil uns den Bliilgi^rilsscn uiisgetrolcne weisse liliiiy.cllcii 
sind. Dies ändert für den weiteren Verlauf niclils. 

Wenden wir uns den Formverändeningen zu, welelie wir nun .•ui d(U)i Knochen- 
gewebe beobaeliten ! Da das Bindegewebe der KnoclKMieanäle sowohl iiiil dem Periost 
als mit dem Mark in eontiiniirliehem Zusammenhange slclit, so iiäiigt auch die Zelleii- 
infiUration, weleiie im Knoehen, Periost und Mark erfolgt, sofort continnirlieh zusammen. 
Die Ursaehe des Knoehenschwundes an den Wandungen der Haversisehen Canäle , die 
Lei dieser wie bei vielen anderen Neubildungen im Knochen Statt findet, ist sehr schwierig 
zu erklären; dass das Bindegewebe und die Muskelsubstanz, so wie andere weiche Ge- 
bilde schwiudon, wenn die entzündlii.-he Neubildung in ihnen Platz greift, frappirt weniger; 
dass aber die harte Knochenmasse dabei aufgelöst wird, ist freilich sehr auffallend. Das 
Bild, wie es sich nadi diesem Vorgang schematisch darstellt, ist folgendes (Fig. 55): 

Fig. 55. 




Entzündliche Neubildung in den Haversisehen Ganälen. a Oberi3äche; hh Haversiscbe 

Canäle, erweitert, mit Zellen und neuen Gefässen erfüllt; c Periost. 

Schematische Zeichnung. Vergrösserung 400. 



Sie sehen, dass die Erweiterung der Knochencanäle keine gleichmässige ist, sondern 
eine buchtige; der Knochen erscheint wie ausgenagt; dies ist nicht nothwendig immer so, 
sondern der Schwund des Knochens kann auch ein mehr gleichmässiger sein; diese Aus- 
buchtungen entstehen hier meiner Ansieht nach durch gnippenweise Anhäufung von Zellen, 
meist Eiesenzellen, wie man sie auch im Mark normaler junger Knochen findet und die 
nach Wegner's Beobachtungen häufig aus den Gefässwandungen hervorwachsen, oder 
durch die Gefässschlingen selbst, welche sich gegen das Knochengewebe vorschieben 
und es dabei zum Schwund bringen. Virchow und Andere sind der Ansicht, dass 
diese Buchten den Ernährungsterritorien einzelner Knochenzellen, welche bei diesem 
Process zur Resorption des Knochens mitwirken sollen, entsprechen; ich glaube dies 
dadurch widerlegt zu haben, dass ich den Beweis lieferte, dass auch todte Knochen- 
stücke und Elfenbein in gleicher Weise von der entzündlichen Neubildung angegriffen 
werden, wovon mehr bei der Besprechung der Pseudarthrosen. — Wodurch die Lösung 
der Kalksalze des Knochens bei dieser Resorption erfolgt, ist bis zur Zeit unbekannt; für 
wahrscheinlich halte ich es, dass die Neubildung im Knochen Milchsäure entwickelt, dass 
dadurch der kohlensaure und phosphorsaure Kalk in löslichen milchsaurem Kalk umge- 
wandelt, nnd dieser durch die Gefässe resorbirt und fortgeführt wird; dies ist jedoch 
nur Hypothese. Es wäre auch möglich, dass durch die entzündliche Neubildung zu- 
nächst die organische Gi'undlage des Knochens, der sogenannte Knochenknorpel, aufgelöst 
würde, worauf daiyi eine leichte Zerbröckelung der Kalksubstanz erfolgen müsste ,;- deren 
Moleküle eventuell selbst in ungelöstem Zustande abgeführt werden könnten. Mit so 
vielen Chemikern und Physiologen ich auch über diesen Gegenstand gesprochen habe, 



206 ^'^'^'1 '^^'i einfachen Knnchenbrüchen. 

so hat mir doch Keiner bisher eine einfache Erklärnng dieses Vorganges geben , auch 
Keiner eine Methode des Experimentirens angeben können, dnrch welche man die be- 
treffende Frage sicher zu lösen im Stande wäre. 

Denken Sie in den vorgeführten Abbildungen an Stelle der Knochenobei-fläche die 
Bruchfläche, wo natürlich kein Periost aufliegt, so werden Sie verstehen, wie aus dieser 
Bruchfläche in der beschriebenen Weise die Neubildung (der junge Callus) aus den 
Haversischen Canälen herauswächst, der gleichen Neubildung von dem andei-n Fragment 
her begegnet und mit dieser verschmil'zt, wie bei der Zusammenheilung weicher Theile. 
Es ist von selbst klar, dass der auf diese Weise von der entzündlichen Neubildung duroli- 
wachsene Knochentheil in Folge der Eesorption, welche an den Wandungen der Canäle 
Statt hat, porös werden muss; maceriren Sie einen Knochen in diesem Stadium, so dass 
die ganze junge Neubildung herausfault, so muss der trockne Knochen da wo ihm aussen 
und im Mark junge Knochenmasse angelagert ist , bis auf eine wenn auch meist sehr 
geringe Tiefe porös sein. 

Ich muss nochmals hervorheben, dass wir hier in Zeichnungen und Darstellung der 
Deutlichkeit wegen die Ausdehnung der Callusbvldung weit grösser angenommen haben, 
als sie in Wirklichkeit zu sein pflegt, und da§s auch hier wie bei den Weichtheilver- 
letzungen die regenerativen Vorgänge nach einfachem Trauma sich unter normalen Ver- 
hältnissen nicht sehr weit und nicht sehr tief zu erstrecken pflegen, sondern eben nur 
das zur Heilung Nothwendige, äusserst selten einen Ueberschuss leisten. 

Wir haben in dieser ganzen Darstellung der Knochenzellen oder sternförmigen 
Knochenkörperchen nicht erwähnt; ich habe die Ueberzeugung, dass sie bei diesen Vor- 
gängen ebenso wenig eine Rolle spielen wie die fixen Bindegewebszellen im Entzündungs- 
heerd, dass sie vielmehr mit dem Knochengewebe, wie in anderen weichen Geweben ' 
bei einer gewissen Höhe des Entzündungsprocesses aufgelöst werden und keinen Antheil 
an der entzündlichen Neubildung im Knochen haben. lieber diesen Punkt herrschen 
Meinungs-Differenzen, indem von manchen Forschern angenommen wird, dass die Knochen- 
zellen in den sternförmigen Knochenlücken selbst sich theilen und das Callusgewebe liefern, 
wobei natürlich das Knochengewebe in der unmittelbaren Umgebung der Knochenkörperchen ^ 
schwinden muss. Ich gebe dies für die weichereu periostalen Knochenschichten wachsender 
Thiere unbedingt zu; dass es bei dem fertigen Corticalgewebe ausgewachsener Eöhren- 
knochen, mit dem wir uns hier beschäftigen, vorkommt, scheint mir nicht bewiesen. 

Wir kennen bis jetzt diese Neubildung- nur in dem Zustand, in 
welchem sie wesentlich aus Zellen und Gefässen besteht, wie unter 
gleichen Verhältnissen an den Weich theilen; würde jetzt wie dort die 
Kückbildung- in eine Bindegewebsnarbe erfolgen, so würden wir keine 
solide Knoehenheilung, sondern eine Bindegewebsvereinigung, einePseud- 
arthrose (von ipsvdt'jg, falsch, agd^giooig, Gelenk), ein falsches Gelenk 
bekommen; diesen Ausnahmefall besprechen wir später. Unter normalen 
Verhältnissen verknöchert hier die Neubildung vollständig, wie Sie schon 
wissen. Diese Verknöcherung kann entweder direct erfolgen, oder nach- 
dem zuvor die entzündliche Neubildung in Knorpel umgebildet war. Sie 
wissen, dass beim normalen Wachsthum der Knochen auch beides vor- 
kommt, directe Verknöcherung junger Zellen, wie sie z. B. in dem Periost 
des wachsenden Knochens liegen, oder Knorpelbildung mit nachträglicher 
Verkuöcherung , wie bei dem ganzen knorplig präformirten Skelet und 
beim Längenwachsthum der Knochen. Der Callus bei Fracturen verhält 
sich bei Thieren und Menschen in dieser Hinsicht sonderbar verschieden. 



V..il.-;mi<.; 14. Capilvl V. 
Fi-. 5G. 



207 




VerkiKk-hernde entzüiulliehe Neubildung auf der Knoeheuoberfläche und in den Haver- 
sischen Canälen. Osteoplastiscbe Periostitis und Ostitis. Scbematische Zeichnung. 

Vergrösserung 400. 



Der junge Callus bei Kaiiinclien pflegt stets in Knorpel umgebildet zu 
werden, elie er verknöchert, ebenso bei Kindern. Bei älteren Hunden 
verknöchert gewöhnlich der Callus direct, ebenso beim erwachsenen 
Menschen ; wir sind weit entfernt, die ursächlichen Momente dieser Ver- 
schiedenheiten zu kennen. 

Kehren wir, um uns eine vorläufige histologisclie Vorstellung von diesen Vorgängen 
zu machen, vorläufig wiedei" zu unsrem früheren schematischen Bilde zurück (Fig. 55), 
so müssen Sie sich vorstellen, dass die Zellen, welche in den durch Resorption entstan- 
denen Lücken der Haversischen Canäle und der Knochenoberfläche liegen, sehr bald 
verknöchern und zunächst diese Lücken (Fig. 56) füllen, dann aber sich auf der Ober- 
fläche und im Mark anhäufen, und so den äusseren und inneren Callus bilden. Eine 
Periostitis und Ostitis, welche vorwiegend oder ausschliesslich zur Bildung von neuem 
Knochen führt, nennen wir eine osteoplastische; im vorliegenden Fall ist der Callus 
das Resultat einer traumatischen osteoplastischen Ostitis. 

Fig. 57. 



Künstlich injicirter äusse- 
rer Callus von geringer 
Dicke an der Oberfläche 
einer Kaninchen -Tibia in 
der Nähe einer 5 Tage 
alten Fractur. Längsschnitt. 
a Callus; b Knochen. Ver- 
grösserung 20. 






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208 



Von den einfachen Knochenbrüchen. 




Künstlich injicirter Querschnitt der 
Tibia eines Hundes aus der unmittel- 
baren Nähe einer 8 Tage alten Fractur. 
n innerer Callus ; b äusserer; ccCor- 
ticalschicht des Knochens. Vergrösse- 
run£c 20. 



Fig. 58. Das Periost geht, wie schon früher be- 

merkt, in der Neubildung und im verknöchernden 
Callus auf, dafür bildet sich aussen um den Callus 
ein dichtes Bindegewebe aus, welches zum neuen 
Periost wird. Zur Erläuterung der Vorgänge am 
Periost will ich Ihnen noch einige Präparate de- 
monstriren. Sie sehen (Fig. 57) den eigenthümlich 
gestreckten, fast rechtwinklig auf den Knochen 
gerichteten Vex'lauf der stärkeren Gefässstämmchen, 
welche durch den jungen äusseren Callus in den 
Knochen eintreten. Die V^rknöcherung des Callus 
tritt zunächst mantelartig um diese Gefässe hei'um 
ein, und so entstehen die kleinen Knochensäulchen, 
welche sich zuei'st im äusseren Callus zeigen 
(vergl. die Bemerkungen zu Fig. 50). 

Eine gute Uebersicht für die Bildung des 
äusseren (periostalen) und inneren (endostalen) 
Callus gewinnen Sie durch folgenden (wenn auch 
nicht ganz vollständigen) Querschnitt der Tibia 
eines Hundes, aus der unmittelbaren Nähe einer 
8 Tage alten Fractur, wobei Sie auch die Gefässe der 
Corticalsubstanz beachten müssen, die im Verhält- 
niss zum Normalen ziemlich erweitert sind (Fig. 58). 
Endlich betrachten Sie noch das folgende 
Präparat. Es ist ein bereits verknöcherter, äusserer 
Callus an der Oberfläche eines Eöhrenknochens 
in der Nähe einer Fractur (Fig. 59). 

Fassen wir den ganzen Vorgang noch einmal zusammen, so ergiebt 
sich, dass sowohl das Zelleninfiltrat im Knochen selbst, als in 
sämmtlichen umliegenden Theilen zur Callusbildung beiträgt, 
und somit das Periost dabei keine exclusiv osteoplastische 
Eolle spielt. Man hätte dies eigentlich schon a priori daraus schliessen 
können, dass, falls das Periost allein den äusseren Callus bildete, wie 
man früher annahm, die periostfreien Stellen des Knochens, z. B. Stellen, 
wo sich Sehnen am Knochen ansetzen, keinen Callus bilden könnten, 
was der Beobachtung direct zuwiderläuft. Auch bei dem normalen 
Wachsthum spielt das Periost keineswegs die ausschliesslich osteoplasti- 
sche Rolle, die ihm von manchen Autoren zuertheilt wird, indem man 
die Schicht junger Zellen, welche der Oberfläche des Knochens anliegt 
und sich in die Haversischen Canäle fortsetzt, mit ebenso viel Recht dem 
Knochen als dem Periost angehörig betrachten kann. Neuere Unter- 
suchungen über Knochenwachsthum von J, Wolff machen es sogar sehr 
wahrscheinlich, dass die Knochen auch durch interstitielle Einlagerung 
jungen Knochengewebes nach allen Richtungen hin zunehmen, und somit 
das Appositionswachsthum der Knochen durch die Epiphysenknorpel 
und das Periost nicht mehr die einzige Quelle für die Längen- und 
Dicken-Zunahme der Knochen sein würde; dass letztere Art des Knoehen- 
wachsthums zweifellos besteht, e-eht zumal auch aus einer vortrefflichen 



VorlosiiiiiT 14. Canilcl V' 



209 




Flg. 59. 



-///: 








Verknöeliernder Callus an der Oberfläche eines Röhrenknochens in der Nähe einer Fraetnr. 

Längsschnitt, Vergrösserung 300. Man sieht, dass der verlvnöchernde Calhis niclit auf 

das Periost bescliränkt ist, sondern zwisclien die Muskeln hineinreiclit. 



Arbeit von Wegner über die osteoplastische Wirkung' des Phosphors 
auf wachsende Knochen hervor, so wie aus einer neuesten experimentellen 
Arbeit des gleichen Autors, welche ebenso wie eine Arbeit von Maas 
die Anschauungen über Kuochenwachsthum von Flourens wieder ganz 
in ihre alten Rechte einsetzt. 

Icli will Ilinen nicht verhehlen, dass die von mir besonders hartnäckig vertheidigte 
Ansicht, wonach die Knochenzellen bei den Neubildungen innerhalb des Knocliens nicht 
proliferiren, sondern sich ganz passiv verhalten, vielfach angegriffen ist; nachdem Cohn- 
heim die Passivität der stabilen Bindegewebskörperchen im Entzündungsheerd nachgewiesen 
hatte, befremdet freilich jene von mir schon vor vielen Jahren ausgesprochene und auf 
zahlreiche Beobachtungen gegrihidete Ansicht nicht melir; dennoch ist die Deutung der 
betreffenden Präparate nicht immer so einfach, nm nur einer Auffassung Raum zu geben. 
Lossen hat neuerdings durch sehr sorgfältige Untersuchungen über die histologischen 
Vorgänge bei Umbildung des provisorischen in den definitiven Knochencallus darzuthun 
gesucht, dass die Knochenzellen des ersteren an der Bildung von Gefässcanälen für den 
letzteren durch Erweiterung und Lageänderungen activen Antheil nehmen. Ich kann dies 
als vollkommen richtig zugeben, ohne von meiner obigen Ansicht abzugehen, denn der 
provisorische Callas ist wie das junge Osteophyt verkalktes Bindegewebe, wie gewisse 
Grenzschichten zwischen Knorpel und Knochen verkalkter Knochen sind. Dass die Zellen 
dieses „Osteoidknorpels" (Virchovvr) wie die Zellen des hyalinen Knorpels zmnal auch 
Billroth chiv. Path. n. Therap, 7. Aufl, X4 



210 Von den einfaelien KnoplienbrüfliPii. 

vor der definitiven Umbildung zu wahren Knochen proliferiren , daran zweifle ich nicht. 
Weiter anf die liistologischen Details einzugelien, die bei allem Interesse, das sie an nnd 
für sich haben, doch ohne wesentlichen Einflnss auf die definitiven Gestaltungen der Neu- 
bildungen im Knochen sind, ist hier nicht der Ort. 



Vorlesung 15. 

Bejiandlung einfacher Fracturen. Einrichtung. — Zeit des Anlegens des Verbandes. 
Wahl desselben. ■ — G)'psverbände, Kleisterverbände, Schienenverbände, permanente Ex- 
tension ; Lagerungsapparate. — Indicationen für die Abnahme des Verbandes. 

Wir wollen jetzt gleich zur Behandlung- der einfachen oder subcu- 
tanen Fracturen übergehen und haben dabei vorzüglich Fracturen der 
Extremitäten im Sinn, denn diese sind die überwiegend häufigeren, und : 
bedürfen auch vorwiegend einer Behandlung durch Verbände, während 
man die Fracturen im Bereich des Truncus und des Kopfs weniger 
durch Verbände, als durch zweckmässige Lagerung zu behandeln hat, 
wie es in den Vorlesungen über specielle Chirurgie und in der chirur- 
gischen Klinik gelehrt wird. 

Die Aufgabe, Avelche wir uns zu stellen haben, ist einfach die, 
etwaige Dislocationen zu beseitigen und die gebrochene Extremität in 
der anatomisch richtigen Lage so lange zu fixiren, bis die Fractur 
geheilt ist. 

Zunächst muss die Repositi on der Fragmente gemacht werden; 
sie kann unter Umständen ganz unnöthig sein, wenn nämlich keine 
Dislocation vorliegt, wie z. B. bei manchen Fracturen der Ulna, Fibula 
u. s. w. In andern Fällen ist es ein äusserst schwieriger Act, der 
sogar nicht immer vollkommen ausführbar ist. Die Widerstände, welche 
sich der Reposition entgegenstellen, können in der Lagerung der Frag- 
mente selbst ihren Grund haben: es kann z. B. ein Fragment fest in 
das andere eingekeilt sein, oder ein kleines Fragment legt sich so 
hinderlich zwischen die beiden Hauptfragmente, dass man letztere nicht 
genau an einander bringt; sehr hartnäckig sind in dieser Beziehung die 
Fracturen des untern Geleukendes des Humerus, avo sich kleine Frag- 
mente derartig dislociren können, dass weder die Flexion noch die 
Extension im Ellenbogeugelenk vollständig ausgeführt werden kann, und 
somit die Function des Gelenks für immer beeinträchtigt bleibt. Ein 
zweites Hinderniss für die Reposition der Fragmente bildet die Muskel- 
spannung; der Kranke contrahirt unwillkürlich die Äluskeln der ge- 
brochenen Extremität, reibt dadurch die Fragmeute an einander oder 
drückt sie in die Weichtheile und bereitet sich auf diese Weise selbst 
den heftigsten Schmerz; diese Muskelcoutractiouen sind zuweilen fast 



Vdrlcsmi.u; 1.1. (!,-ipilc1 V. 211 

tciaiiiscli, so (lass es sclbsl hei grosser Ge\v;ill kaiiui i:,'eling't, den Wider- 
stand zu ül)erwiiiden. in derTliat waren diese Seliwierigkeiten friilicr zum 
Tlieil ganz uniiberwindlicli, und wenn man auch liier und da versuclite, 
durch Sehnen- und Muskeldurclisclineidungen zum Ziele zu komuien, 
so Avar man docli oft genug' genotliigt, sicli mit einem unv()]lkoninienen 
Resultat der ]ve])osition zu begnügen. Durch die EinnUirung des Chloro- 
forms als Anaestlicticnm waren mit einem Mal alle diese Schwierigkeiten 
gehoben. In allen Fällen, wo uns jetzt die Reposition niclit leicht gelingt, 
l)etäul)en wir den Kranken mit Chloroform l)is zur völligen Muskel- 
erschlaflung und maclien dann gewtdmlich ohne Schwierigkeit die Re- 
position der Fragmente. Manche Chirurgen gehen so weit, dass sie fast 
bei allen Fracturen, theils zur Untersuchung, theils zum Anlegen des 
Verbandes Chloroform anwenden. Dies ist unnöthig; es kann die An- 
wendung des Chloroforms sogar die grössten Unannehmlichkeiten nach 
sich ziehen, wenn man auf Leute trifft, zumal auf Trinker, Avelche in 
einem gewissen Stadium der Narkose von krampfhaften Zuckungen der 
Extremitäten befallen werden, so dass trotz der sorgfältigsten Fixirung 
von Seiten kräftiger Assistenten die Bruchenden mit ungeheurem Krachen 
sich einander reiben und man die grösstc Besorgniss haben muss, dass 
ein spitzes Fragment die Haut perforirt. Dies soll Sie nicht abschrecken, 
bei Fracturen das Chloroform anzuwenden, wenn es nöthig ist, doch 
davor warnen, allzu freigebig mit dem Mittel zu verfahren. Die Art 
und Weise, wie die Reposition ausgeführt wird, ist im Allgemeinen die, 
dass der zerbrochene Theil der Extremität von zwei kräftigen Assistenten 
an den Gelenken oberhalb und unterhalb der Fractur erfasst und nun 
ein gleichmässiger, ruhiger Zug ausgeübt wird, während der behandelnde 
Arzt die Extremität an der gebrochenen Stelle umfasst und durch i'uhigen 
Druck die Fragmente in ihre Lage zu schieben sucht. Alles plötzliche, 
ruckweise, forcirte Anziehen ist nutzlos und entschieden zu vermeiden. 
Zwei Kunstausdrücke haben Sie sich hier noch zu merken, man nennt die 
Ausdehnung an dem untern Theil der Extremitäten die Extension, die 
Fixirung am obern Theil die Contraextension. Beides wird bei den 
Fractui-en mit den Händen ausgeübt, während man bei den Verrenkungen 
sich allerdings zuweilen noch anderer mechanischer Hülfsmittel bedienen 
muss. Bei dem angegebenen Verfahren wird nur dann eine genaue 
Reposition unmöglich sein, wenn man theils wegen zu starker Geschwulst, 
theils wegen besonders ungünstiger Dislocation der Fragmente ausser 
Stande ist, die Art der Verscliiebung richtig zu erkennen. 

Nach unsern jetzigen Priucipien, die sich auf eine sehr grosse Reihe 
von Erfahi-ungen stützen, ist es um so günstiger, je unmittelbarer nach 
der Fractur wir die Reposition machen; wir legen dann sofort den Ver- 
band an. Nicht immer war man dieser Ansicht, sondern w^artete früher 
sow^ohl mit der Einrichtung der Fractur, als mit der Anlegung des Ver- 
bandes, bis die Anschwellung, welche fast immer eintritt, wenn man 

14* 



212 Yon den einfachen Knochenbrüchen. 

nicht sofort einen Verband angelegt, sicli verloren hatte. Mau hatte die 
Besorgniss, dass unter dem Druck des. Verbandes die Extremität brandig 
werden könne und die Bildung des Callus verhindert werden würde. 
Das erstere ist bei gewissen Cautelen in der Anlegung des Verbandes 
sehr leicht zu vermeiden, an dem zweiten ist etwas Wahres. Was 
die Wahl des anzulegenden Verbandes betrifft, so ist auch in dieser Be- 
ziehung in neuester Zeit eine fast vollständige Einigung in den Ansichten 
der Chirurgen erzielt worden. Als Eegel ist zu betrachten, dass 
in allen Fällen von einfachen, subcutanen Fracturen der Ex- 
tremitäten so früh wie möglieh ein solider, fester Verband 
angelegt wird, der im Ganzen etwa 2 — 3 Mal gewechselt werden kann, 
in sehr vielen Fällen jedoch gar nicht erneuert zu werden braucht. Man 
nennt diese Art des Verbandes den unbeweglichen oder festen Ver- 
band, im Gegensatz zu den beweglichen Verbänden, die alle paar 
Tage erneuert werden müssen und jetzt nur noch die Bedeutung von 
provisorischen Verbänden haben. 

Es giebt mehre Arten von festen Verbänden, von denen der Gyps- 
verband, der Kleisterverbaud und der Wasserglasverband die 
gebräuchlichsten sind. Ich will Ihnen zunächst den Gvpsverband be- 
schreiben und seine Anlegung zeigen, da es derjenige ist, welcher am 
häufigsten zur Anwendung kommt und allen Anforderungen in einer 
Weise entspricht, dass kaum eine Vervollkommnung möglich erscheint. 

Gypsverband. Wenn nach erfolgter Eeposition der Fragmeute die 
gebrochene Extremität von zwei Gehülfen durch Extension und Coutra- 
exteusion fixirt ist, nimmt man eine oder selbst mehre Schichten von 
Watte und legt diese theils um die Fracturstelle, theils auf Stelleu, au 
welchen die Haut unmittelbar auf dem Knochen liegt, z. B. auf die 
Crista tibiae, die Condylen und Malleolen des Unterschenkels. Jetzt 
nimmt man am besten eine neue feine EoUbinde von Flanell und wickelt 
damit das Glied ein, so dass überall ein gleichmässiger Druck ausgeübt 
wird und alle Theile bedeckt werden, welche von dem Gypsverband 
umgeben werden sollen. In Spitälern und in der Armenpraxis, wo man 
nicht immer über gute Flanellbinden zu disponireu hat, nimmt man an 
der Stelle derselben Aveiche Baumwollenbinden oder Gazebinden (Mull- 
oder Kalliko-Biuden), Jetzt kommt das Umlegen der zu diesem Zweck 
vorbereiteten Gypsbinde; die Gypsbinde, welche ich hier habe, ist aus 
einem sehr dünnen, Gaze ähnlichen Stoff dem eben erwähnten JMull 
oder Kalliko geschnitten; nian bereitet sie in der Weise vor, dass man 
auf die unaufgeroUte Binde feingepulverten Gyps (sogenannten ModelHr- 
gyps) gleichmässig aufstreut und dann die Binde aufrollt. Für die Privat- 
praxis kann man sich eine ziendiche Anzahl kleinerer und grösserer 
Binden dieser Art vorbereiten lassen und dieselben in einer gut schliesscu- 
den Blechkapsel aufbewahren. Hier im Spital, wo ein sehr bedeutender 
Verbrauch dieser Gypsbiuden Statt findet, werden dieselben 2—3 Mal 



Voi-lcsKii-; 15. Ciipilel V. 213 

in der AVoclic in Vorralh migcfci-tig't. Eine solche Binde also lei^'en Sic 
in eine Schale voll kalten Wassers, lassen sie darin ganz durchCencliten, 
nehmen sie aus dem Wasser heraus und legen sie jetzt wie jede andere 
Rollhinde um die in oben beschriebener Welse vor])crcitcte Extremität. 
Eine drei-, höchstens vierfache Lage dieser Gypsl)inden reicht hin, eine 
Festigkeit des Verbandes zu erzielen, wie Sie für den Zweck erforderlich 
ist. Es dauert ungefähr 10 Minuten, bis guter Gyps soweit erstarrt ist, 
dass man die Extremität loslassen und auf das Lager legen kann; in 
einer halben bis ganzen Stunde pflegt der Verband steinhart und trocken 
zu sein; die Dauer der Erliärtung ist theils von der Güte des Gypses, 
theils davon abhängig, wie stark Sie die Binden haben durchfeuchten 
lassen. Taugt der Gyps nicht, ist er feucht, grobkörnig- unrein, dann 
wird er gar nicht fest; will man die Erhärtung des Gypses beschleuni- 
g-en, so werfe man eine halbe Hand voll Alaunpulver in das Wasser, in 
welchem man die Gypsbinde anfeuchten will. Feucht gewordenen Gyps 
kann mau durch starkes Austrocknen im Ofen wieder ])rauchbarer 
machen, doch bekommt er nie wieder ganz seine frühere Beschaffenheit. 
Die beschriebene Methode des Gypsverbandes habe ich nach vielfachen 
Vergleichsbeobachtungen mit andern Methoden als die praktischste l)e- 
funden. Ich muss Ihnen iudess einige Modificationcn, die sich vorzüglich 
auf die Handhabung des Gypses und des Materials der Binden bezielien, 
erwähnen. Man kann nämlich auch in die gewöhnlichen Baumwollen- 
binden, selbst in Flanellbinden den Gyps hineinreiben, wodurch der 
Verband etwas schwerer und fester wird ; doch ist dies nicht nothweudig, 
und das lockere Gasezeug ist ausserordentlich viel billiger als die ge- 
webten Baumwolleubindeu, Erscheint die Festigkeit des Verbandes noch 
nicht genügend, so kann man über den ganzen Verband eine Lage Gyps- 
brei auftragen; diesen Gypsbrei muss man vorsichtig mit Wasser an- 
rühren und sehr schnell mit der Hand oder einem Löifel auf den Ver- 
band auftragen und verreiben; man darf den Gypsbrei nicht eher ein- 
rühren, als bis man ihn gebrauchen will, weil er äusserst schnell erstarrt. 
Der Gypsverband, mit Eollbinden ausgeführt, ist zuerst von einem hollän- 
dischen ArztMathysen angegeben und in Gebrauch gezogen; die erste 
Veröffentlichung dieser Methode erfolgte schon 1832; doch ist die Methode 
erst seit den fünfziger Jahren bekannter geworden ; in Deutschland ist 
sie hauptsächlich durch die Berliner Schule verbreitet worden. — Etwas 
abweichend ist das Verfahren, den Gypsverband mit einzelnen von ein- 
ander getrennten Verbandstücken anzulegen; Pirogoff kam wohl zuerst 
aus Mangel an Verbandmaterial im Felde auf diese Modification, irgend 
welche beliebige Zeugstucke, die einigermaassen zu Schienen und Lon- 
guetten zugeschnitten wurden, durch dünnen Gypsbrei zu ziehen und um 
die gebrochene Extremität zu legen, dann das Ganze noch mit Gypsbrei 
zu überstreichen und auf diese Weise eine allerdings sein- feste Kapsel 
herzustellen. Später machte derselbe Chirurg hieraus eine besondere 



214 ^'^'^ ^^'^^ einfachen Knochenbrüchen. 

Methode, indem er altes, rolies Segeltuch nach bestimmten Regeln für 
jede Extremität zusclmeideu Hess und dies in der oben angegebenen 
Weise umlegte. Endlich hat man auch die sogenannten vielköptigen 
Scultet'schen Binden in derselben Weise zum Gypsverband gebraucht. — 
Ferner ist die Unterlage des Verbandes verschieden modificirt; mau hat 
sogar liier und da gar keine Watte und gar keine Unterbinden angelegt, 
sondern nur die ganze Extremität mit Oel dick bestrichen, damit der 
unmittelbar darauf gelegte CTvpsverband nicht an die Haut mit ihren 
feinen Härchen anklebt. Andere haben endlich nur sehr dicke Lagen 
von Watte ohne besondere Unterbinden benutzt. Endlich hat man in 
neuerer Zeit Einlagen von dünnen Holzschienen (Schusterspännen) oder 
von dünnen Blechstreifen gemacht; für die gefensterten Verbände kann 
das, wie wir später sehen werden, gewisse Vortheile haben. 

Alle diese Modificationen des Gypsverbandes habe ich Ihnen ab- 
sichtlicli nur als ausnahmsweise Verfahren dargestellt, die alle gewisse 
Nachtheile haben, gegenüber der Ihnen als Eegel zuerst angeführten 
Methode. Eine genauere Kritik dieser Modificationen behalten wird uns 
für die Klinik vor. 

Die Entfernung des Gypsverbandes hat für den Nichtgeübten grosse 
Schwierigkeiten, und doch werden Sie sehen, dass jede meiner Wärte- 
rinnen dies in kürzester Zeit und auf die schonendste Weise zu Stande 
bringt. Es wird dies einfach auf folgende Weise gemacht ; man schneidet 
mit einem concaven, starken, scharfen Gartenmesser die Gypsbinden 
durch und zwar nicht in ganz senkrechter, sondern viel leichter in etwas 
schräger Richtung bis auf die Unterbinde und nimmt nun den ganzen 
Verband wie eine Hohlkapsel aus einander; auch kann man die von 
Szyraanowski oder die von v. Bruns, Leiter u. A. angegebenen 
Gypsscheeren gebrauchen. Die abgenommenen Kapseln kann man zu 
provisorischen Verbänden zuweilen anderweitig noch wieder verwenden. 

Klei st er verband. Bevor man die Gypsverbände kannte, besass 
man bereits in dem Kleisterverband ein sehr ausgezeichnetes Material für 
die unbeweglichen Verbände. Der Kleisterverband wurde hauptsächlich 
von Seutin zum höchsten Grade seiner Vollkommenheit ausgebildet 
und in die Chirurgie eingeführt; er ist erst seit etwa 20 Jahren durch 
den Gypsverband verdrängt worden, kommt jedoch hier und da noch 
in Anwendung. Die Anlage der Watte und der Unter])inde ist diesellie 
wie beim Gypsverband, dann aber nimmt man vorher zugeschnittene, in 
Wasser ganz erweichte Schienen von massig dicker Pappe, legt diese 
um die Extremität und befestigt sie durch Binden, Avelche zuvor voll- 
ständig in Kleister getränkt worden sind. Man nmss nun, bis dieser 
Verband erhärtet ist, was bei gewöhnlicher Zimmertemperatur etwas über 
24 Stunden dauert, Holzschienen anlegen, w^elciie später wieder abge- 
nommen werden. Dieser Verband hat gegenüber dem Gypsverband den 
Nachtheil, dass er ausserordentlich viel langsamer erhärtet; man kann 



VorlcsiiMK 15. (JMpiU'l V. 215 

dies etwns ))cs.scni, indem iiuiii uiisintt der rji])i)Scliioiicii CTiitt;ij)er(di a- 
stilckc benutzt, diese in lieissem Wasser erwciclit und nun ;i^euau der 
Extrendtät adaptirt. Cuttapereliarienien, wie sie in den i^'al)riken benutzt 
werden, sind als Schienen selir brauchbar. Es ist niclit zu leug'nen, dass 
die Einführung- der Guttaperclia in die chirurgische Yerbandtechnik als 
ein grosser Vorthcil l)etraclitct werden nutss; doch ist der Preis des 
Materials zu lu)ch, um in der Si)itali)raxis für den Verl)and Itei jeder 
einfachen Fractur verwendet zu werden ; dicke Guttaperchaschienen er- 
liärtcn fast noch schneller als Gyps. Der Verband nnt eingegypsten 
Eollbinden zeichnet sich so sehr durch die Leichtigkeit des Aidegens, 
durch seine Billigkeit und Festigkeit aus, dass er, jetzt einmal in die 
Praxis eingeführt, gewiss nicht wieder durch den Kleisterverband ver- 
drängt werden wird. 

Anstatt des Kleisters hat man früher wohl Auflösungen von Dextrin, 
auch reines Hühnereivveiss, oder einfach Mehl mit Wasser angerührt 
benutzt; beides ist -ausser Gebrauch, indess ist es gut, wenn Sie die 
Brauchbarkeit solcher Substanzen kennen, die in jeder Haushaltung vor- 
zufinden sind und die mau daher zu provisorischen Verbänden recht wohl 
verwerthen kann. 

Wasser glas verband. Anstatt des Kleisters kann man sehr wohl 
die käufliche Auflösung von Wasserglas (kieselsaures Kali) verwenden. 
Man streicht dasselbe beim Anleg'en des Verbandes mit einem grossen 
Pinsel auf die bauniwollnen Eollbinden, nachdem man zuvor eine Unter- 
lage von Watte g-emacht hat, wie früher beschrieben. Das Wasserglas 
trocknet schneller als der Kleister, doch nicht so schnell wie Gyps, wird 
auch nicht so fest wie letzterer; dieser Verband genügt für Fracturen 
ohne Neigung zu Dislocation; will man durch den Wasserglasverband 
dislocirte Bruchenden fixiren, so muss derselbe durch eingelegte Schienen 
verstärkt werden. 

Ich zweifle nicht daran, dass es sehr bald dahin kommen wird, 
dass jeder Landarzt einige Gypsbinden in Vorrath hat; trotzdem behalten 
die provisorischen Verbände ihre praktische Bedeutung. Diese 
bestehen aus Binden, Compressen und Schienen von sehr verschieden- 
artigem Material; Sie können Schienen von dünnen Holzbretteru, 
Schachteldecken, Cigarrenkisten, von Pappe, von Blech, von Leder, von 
fest zusammengewickeltem Stroh, von Baumrinden u. s. w. anfertigen 
und müssen sich zum Verband oft mit alten Lumpen, streifenweise 
zerrissener und an einander genähter Leinwand in der Hütte des Armen 
begnügen; es ist deshalb nothwendig, dass Sie sich in den praktischen 
Verbandkursen üben, mit dem verschiedenartigsten Material umgehen 
zu lernen. 

Hier ist es nicht die Aufgabe, Alles, was aus dem grossen Arma- 
mentarium der Verbandlehre etwa noch brauchbar ist, Ihnen vorzuführen, 
doch muss ich noch Einiges wenigstens kurz andeuten. Die Schienen- 



216 Von den einfachen Knuchenlu-üelieu. 

vei'hände halien, wie leicht zu überselien ist, den Zweck, mit festen 
Stützen von einer oder meliren Seiten den Knochen fest und unheweg-lich 
zu stellen; man kann dies durch aussen, innen, vorn und hinten ang-e- 
leg'te schmale Holzschienen erreichen; man kann sich jedoch auch aus- 
gehöhlter Schienen, sogenannter Ilohlrinnen oder KUrasse bedienen. Die 
Hohlschienen sind nur dann vortheilhaft, wenn sie aus einem biegsamen 
Material bestehen, aus Leder, dünnem Eisenblech, Drahtgeflechten ; eine 
absolut starre Ilohlschiene würde eben nur für einzelne Individuen 
passen. — Gegenüber diesen erwähnten mechanischen Hülfsmitteln giebt 
es noch eine andere Methode, die gel)röcheneu Gliedmaassen zu fixiren, 
nämlich durch eine permanente Extension. Der Gedanke hierzu 
lag besonders für diejenigen Fälle sehr nahe, in denen eine grosse 
Neigung zur Verkürzung, zur Dislocatio ad longitudiuem besteht. Man 
hat diese Extension zu erzielen gesucht theils durch angehäugte Gewichte 
mit verschiedener mechanischer Vorrichtung, theils durch einen dauernden 
Zug, den man dadurch ausübte, dass man an der kranken Extremität 
Gewichte anhängte, theils durch die doppelte schiefe Ebene, wobei man 
die Schwere des Unterschenkels als extendirendes Gewicht benutzt. 
Nachdem ich im Verlauf der letzten beiden Jahre ganz unerwartet 
bedeutende Wirkungen von der permanenten Extension mit Gewichten 
bei sehr schmerzhaften Coutracturen an Hüft- und Kniegelenken gesehen 
habe, habe ich diese Methode auch für die allmählige Einrichtung 
von dislocirten Bruchenden verwandt, und sehr brauchbar befunden. 
Unter den mir bekannten Vorrichtungen dieser Art erfüllt der von 
V. Dumreicher angegebene sogenannte Eisenbahnapparat den Zweck 
der permanenten Extension am besten; doch ist er zu kostbar und 
zu complicirt, um in grosser Ausdehnung in der Privatpraxis der 
Aerzte zur Anwendung zu kommen; es ist auch wohl die Absicht des 
Erfinders, diesen Apparat vorwiegend bei Fällen mit schwer zu über- 
windender Dislocation anzuwenden. Die doppelte schiefe Ebene, durch 
ein dickes, unter die Kniekehlen applicirtes EoUkissen dargestellt, kann 
für die Fractura colli femoris bei ganz alten Leuten zuweilen als zweck- 
mässiger Fixationsapparat angewandt werden, wenn man keinen Ver- 
band anlegen Avill. Am practischsten hat sich der Heftpflaster-Extensions- 
verband bewährt, wie er von amerikanischen Chirurgen zuerst in An- 
wendung gezogen, und in Deutschland zumal durch Volkmanu's Be- 
mühungen verbreitet worden ist; er leistet namentlich bei Oberschenkel- 
fracturen oft vorteffliche Dienste. 

Noch sind einige Hülfsmittel zu erwähnen, deren man sich bedienen 
nmss, um die gebrochene Extrcnrität, nachdem sie eingebunden ist, zweck- 
mässig zu lagern; für die oberen Extremitäten genügt in den meisten 
Fällen ein einfaclies, kunstgerecht angelegtes Tucli, in welches der Arm 
hineingelegt wird, eine Mitella. Man kann Kranke mit einem Gyps- 
verband und einem solchen Armtuch bei gebrochenem Ober- und Vorder- 



Vorlcsims 15. CapKel V. 217 

arm ganz iinlicschadct der giliistig-cn Heilung während der ganzen Cur 
ausser Bett sein lassen. 

Für die Lagerung gebrochener Unterextremitäten giel)t es eine grosse 
Eeilie meclianisclier Hülfsniittel, von wclclicn folgende die gebräuchliclistcn 
sind: die Sandsäcke, d, li. schmale, mit Sand gcCiilltc Säcke, etwa von 
der Länge eines Unterschenkels; dieselben werden zu beiden Seiten des 
festen Verbandes angelegt, damit das Glied niclit hin und her wankt; 
'für denselben Zweck braucht man dreiseitig prismatisch zugeschnittene 
lange Plolzstücke (falsche Strohladen), die nach Art einer Hohlrinne 
zusammengelegt werden. Für manche Fälle genügt ein locker gefüllter 
Häckerling sack oder ein Spreukissen; in ein solches macht man 
mit dem Arm der Länge nach eine Vertiefung, in welche der Unter- 
schenkel hineingelegt wird. Bedarf man festerer Stützmittcl, so wendet 
man die Bein laden an: dünne, lange, hölzerne Kästen, an denen die 
obere kurze Wand fehlt, um das Bein hineinzuschieben, und an denen 
die anderen Seitenwände nach unten abgeklappt werden können, um beim 
Verband die Extremität genau besichtigen zu können, ohne sie aufzuheben; 
man kann diesen Beinladen eine bald höhere, bald niedere Stellung 
geben, je nach der Bequemlichkeit des Patienten. Noch sind die 
Schweben zu erwähnen, welche gewöhnlich aus einem Galgen oder einem 
starken Bügel bestehen, der über dem Fussende des Bettes angebracht 
wird und an welchem die in irgend einer Art von Beinlade oder Hohl- 
schiene eingefügte Extremität in schwebender Stellung aufgehängt wird, 
eine Vorrichtung, welche besonders bei unruhigen Patienten gewisse 
Vortheile bietet. — Sie müssen mit allen diesen Apparaten, welche, wenn 
auch jetzt seltener als früher, doch von Zeit zu Zeit zweckmässig ange- 
wandt werden, umgehen lernen, wozu in der chirurgischen Klinik die 
Gelegenheit geboten wird. — In neuerer Zeit haben wir alle diese 
Lagerungsapparate für die Fracturen der unteren Extremitäten weniger 
gebraucht, indem mein früherer Assistent, Herr Dr. Ris, der es in 
der Application und Eleganz der Gypsverbände zu einer aussergewöhn- 
lichen Vollkommenheit gebracht hat, an der unteren Seite des Unter- 
schenkels eine 3—4 Zoll breite, gut gepolsterte Holzschiene mit Gyps- 
binden applicirte, welche etwas über die Ferse hinaus und bis ans 
Knie, oder bei Oberschenkelbrüchen bis zur Mitte des Oberschenkels 
reicht. Auf diesem Brett liegt die Extremität sehr fest, wenn die Matratze 
nicht schlecht ist; will man die Festigkeit noch weiter treiben, so legt 
man in das untere Drittheil des Bettes ein lirett von der Breite des 
Bettes auf die Matratze und darauf die eingegypste Extremität mit 
Lagerungsschiene. Bei den vielen Doppelfracturen beider Uuterextremi- 
täten, die im Zürcher Spital vorkamen, leistete dieser Lagerungsapparat 
besonders vortreffliche Dienste. 

Die ältere Form des Gypsgusses ist von M. Müller in neuerer Zeit 
wieder empfohlen worden; wir haben uns daraufhin von Neuem damit 



218 Von den einfachen Knochenbriichen. 

beschäftigt, doch hält der Gypsguss den Vergleich mit dem Gypsverbaude 
nicht aus; er ist weit complicirter in Application und Ueberwachung. 

Seutin versuchte die Vortheile der festen Verbände auch noch da- 
durch zu steigern, dass er Htilfsmittel angab, durch w.elche es möglich 
wird, Kranke mit gebrochenen unteren Glicdmaassen, wenn auch in be- 
schränktem Maasse umhergehen zu lassen. Man kann z. B. einen Krauken 
mit gebrochenem Unterschenkel mit Hülfe eines über die Schulter gehen- 
den breiten Lederrieraens, der dicht oberhalb des Knies angeschnallt 
wird, so dass der Fuss den Boden nicht berührt, mit Krücken gehen 
lassen. Ich rathe Ihnen jedoch, diese Experimente mit Ihren Kranken 
nicht zu sehr zu übertreiben; jedenfalls erlaube ich meinen Patienten 
derartige Gehversuche nicht vor dem Ablauf der dritten Woche nach 
Entstehung der Fractur, weil sonst leicht Oedem in der gebrochenen 
Extremität auftritt, und manche Kranke so unbehülflich im Gebrauch der 
Krücken sind, dass sie leicht fallen und sich eine, wenn auch vielleicht 
nur leichte Commotion der kranken Extremität zuziehen können, was 
immerhin schädlich wirken kann. 

Schliesslich wäre noch zu erörtern, wie lange der Verband liegen 
bleiben soll und welche Umstände dazu veranlassen können, ihn vor der 
definitiven Heilung abzunehmen. Das Urtheil darüber, ob ein Verband 
zu fest angelegt ist, ist lediglich Sache der Erfahrung; folgende Er- 
scheinungen müssen hier den Arzt leiten. Schwillt der untere Theil 
der Extremität, also Zehen oder Finger, die man in der Regel frei 
lässt, an, werden diese Theile bläulich roth, kalt oder gar gefühllos, 
so muss der Verband sofort entfernt werden. Klagt der Patient über 
heftige Schmerzen unter dem Verband, so thut man gut, den Verband 
zu entfernen, selbst für den Fall, dass man nichts Objectives wahr- 
nehmen kann. Man muss in Bezug auf die Schmerzensäusseruugen 
die Kranken kennen; es giebt unter ihnen solche, die immer klagen, 
und andere, die höchst indolent sind und wenig über ihre Empfindungen 
äussern; jedenfalls ist es gerathener, mehrmals umsonst den Verband zu 
erneuern, als einmal seine rechtzeitige Entfernung zu versäumen. Ich 
kann Ihnen für die Praxis nicht dringend genug ans Herz legen, sich 
ein für alle Mal es zum Gesetz zu machen, jeden Kranken, bei welchem 
Sie einen festen Verband angelegt haben, spätestens nach 24 Stunden 
wieder zu sehen; dann wird Ihren Patienten gewiss kein Unglück be- 
gegnen, wie es leider bei allzugrosser Sorglosigkeit und Bequemlichkeit 
von Seite des behandelnden Arztes öfter geschehen ist. Es sind eine 
Reihe von Fällen bekannt geworden, wo nach Anlegung von festen Ver- 
bänden die betroffene* Extremität brandig wurde und amputirt werden 
musste; man schloss von diesen Fällen merkwürdiger Weise, dass die 
festen Verbände überhaupt unzweckmässig seien, während die Schuld 
doch wesentlich am Arzte lag. Bedenken Sie, wie gering die Mühe bei 
der Behandlung der Fracturen jetzt ist gegen früher, wo Sie einen 



Vorlesung IT). Capilcl V. 210 

Scliienenverbaud alle ;> -4 Tag'c erneuern nuissten! jetzt hrauclien Sie 
oft nur einmal einen Verband anzulegen. Glauben Sie indess nicht, 
dass Sie dadurch der Mühe überhoben sind, «icli in dem Anlegen von 
Bandagen zu üben. Es bedarf die Aulcgung der festen Ver- 
bände ebenso viel Uebung-, Geschicklichkeit und Umsicht, 
"wie früher die Anlcg'ung- der Schienenverbändc. Werden Sie 
zu einer Fractur erst am zweiten oder dritten Tsge hinzugerufen, wenn 
bereits bedeutende entzündliche Anschwellung besteht, so können Sie 
auch jetzt noch den festen Ver])and in Anwendung ziehen, müssen jedoch 
denselben locker und mit Hülfe vieler Watte anlegen. Ein solcher 
Verband ist natürlich nach 10—12 Tagen, wenn die Weiclitheile abge- 
schwollen sind, zu weit und locker und muss dann wieder entfernt und 
erneuert werden. Von der Lockerung des Verbandes und von der 
grösseren oder geringeren Neigung zur Dislocation wird es wesentlich 
abhängen, wann und wie oft der Verband bis zur definitiven Heilung 
abgenommen werden muss. Starke Anschwellung, wenn sie nicht mit 
bedeutender Quetschung verbunden ist, bildet keine Coutraindication für 
die Anlegung eines vorsichtig gehandhabten festen Verbandes; ebenso- 
wenig bieten grössere oder kleinere Blasen mit klarem oder leicht blutig 
gefülltem Serum ein wesentliches Hinderniss; solche Blasen entstehen 
nicht so selten bei Quetschfracturen mit ausgedehnter Zerreissung der 
tiefen Venen, indem bei gehemmtem Rückfluss des Veuenblutes das 
Serum leicht aus den Capillaren austritt und das Hornblatt der Epidermis 
blasig in die Höhe treibt; man sticht solche Blasen mit einer Stecknadel 
ein, drückt die Flüssigkeit leicht aus und legt Watte darauf, die sehr 
bald antrocknet. — Ebenso macht man es bei leichten, oberfiächlichen 
Hautexcoriationen; nur selten ist man genöthigt, wenn unter dem Ver- 
band neue Blasen auftreten, was sich durch Schmerz ankündigt, deshalb 
den Verband zu entfernen und zu erneuern. 

Wie lange bei den Brüchen der einzelnen Knochen ein fester 
Verband überhaupt liegen muss, werden Sie theils in der Klinik, theils 
in der speciellen Chirurgie erfahren; ich erwähne Ihnen hier nur als 
äusserste Grenzen, dass ein Finger etwa 14 Tage, ein Oberschenkel bis 
60 Tage und länger zu seiner Heilung bedarf. Appliciren Sie die Gyps- 
verbände gleich nach der Fractur bei vollkommen gehobener Dislocation, 
so wird der provisorische äussere Callus immer sehr klein, und deshalb 
die Festigkeit später eintreten, als bei etwas Dislocation und späterer 
Application des Verbandes; auf die Bildung des definitiven Callus, des 
eigentlichen Zusammenheilens der Fracturenden mit einander, hat das 
indess keinen Einfluss. 



220 Von den offenen Knochenbrnchen und von der Knocheneiterung. 



CAPITEL VI. 

Voü den otteiieü Kiiochenbrücheii imd von der 
Knocheneiteriing. 

Unterschied der subcutanen und offenen Fracturen in Bezug auf Prognose. — Verschieden- 
artigkeit der Fälle. Indicationen für die primäre Amputation. Secundäre Amputation. — 
Verlauf der Heilung. Knocheneiterung. Nekrose der Fragmentenden. 

Wir wollen jetzt zu den eomplicirteu oder offenen Fracturen über- 
g'clien. 

Wenn man kurzweg von complicirten Fracturen spricht, so ver- 
steht man darunter meisteutheils solche, die mit Hautwunden verbunden 
sind. Dies ist, streng- genommen, nicht ganz exact, weil es noch man- 
cherlei andere Complicationen giebt, von denen einige von weit grösserer 
Bedeutung sind, als eine Hautwunde, Wenn der Schädel zerbrochen 
und ein Thcil der Hirnsubstauz dabei zerquetscht ist, oder wenn Eippeu 
gebrochen sind und ein Theil der Lunge zerriss, so sind dies auch 
complicirte Fracturen, selbst wenn die Hautbedeckuugen dabei iutact 
sind. Weil jedoch in diesen Fällen die Complication an sich von viel 
grösserer Bedeutung für den gesammten Organismus ist, als der Knocheu- 
bruch, so bezeichnet man solche Fälle gewöhnlicher als Hirnquetschuug 
oder Lungeuzerreissung, durch Schädel- oder Püppenfractur bedingt. Auf 
die Verletzungen innerer Organe durch Knochenfragmeute wollen wir uns 
aber hier noch gar nicht einlassen, weil dadurch ein nicht selten recht 
complicirter Krankheitszustand bedingt wird, dessen Analyse erst später 
für Sie verständlich werden kann. Beschränken wir uns für jetzt auf 
die mit Hautwunden verbundenen Fracturen der Extremitäten, die wir 
als offene Fracturen bezeichnen wollen, und die uns schon genug 
Sorge in Bezug auf ihren Verlauf und ihre Behandlung macheu Averden. 

Ich habe Sie schon früher, als wir von dem Verlauf der einfachen 
Quetschungen ohne Wunden und der eigentlichen Quetschwunden 
sprachen, darauf aufmerksam gemacht, wie leicht in so vielen Fällen 
die Eesorption von Blutextravasaten und die Ausheilung gequetschter 
Theile erfolgt, sobald der ganze Process subcutan verläuft, wie sehr 
sich aber die Verhältnisse ändern, wenn auch die Haut zerstört ist. Die 
Hauptgefahren in solchen Fällen sind, wie Sie sich erinnern werden, Zer- 
setzungsprocesse an der Wunde, ausgedehnte Nekrotisirung zerquetschter 
und ertödteter Tlieile, progressive Eiterungen und damit verbundene, lang- 
dauernde, erschöpfende Fieberzustände, wobei wir noch die schwersten 
Allgemeinerkrankungen, die Wundrose, die faulige Intoxication des Blutes, 
die Pyohämie, den Wundstarrkrampf, den Säuferwahnsinn bisher nicht 



Vorlos.in;,^ IT.. Capit,<'l VT. 221 

erwähnt lial)cn. Die Geg'citsätzc der siihcutaiiou Verletzung' und der 
Verwundung- sind nun in T^ezug auf den Verlauf und die Prognose bei 
den einfaclien, subcutanen Fractiu-en gegen iil)eT den offenen FractuTcn 
nocli viel seliärfer ausgeprägt, wie bei Quctscluuigen gegenüber den 
Quetsclnvunden. Wälii'end man einen Mensclien mit einfacher Fractur 
in vielen Fällen kaum als krank bezeichnen möchte (wir lialjen vom 
Fieber dabei gar nicht gesprochen, weil es selten eintritt), und eine 
solche Verletzung bei der jetzigen bequemen Behandlung nu;hr als eine 
Unannehmlichkeit, denn als ein Unglück zu betrachten ist, kann jede 
offene Fractur eines grösseren Extremitätenknochens, ja selbst unter Um- 
ständen eines Fingerkuochelchens eine schwere, leider noch immer zu 
häutig tödtliche Krankheit anregen. Um Sie jedoch nicht gar zu sehr 
zu erschrecken, will ich gleich hier hinzufügen, dass einerseits sehr viele 
Gradunterschiede der Gefahr auch bei diesen offenen Fracturen bestehen, 
und dass andererseits die Behandlung der complicirteu Fracturen in 
neuerer Zeit sich sehr wesentlich vervollkommnet hat. 

Es ist eine der schwierigsten und wichtigsten Aufgaben, die freilich 
nicht immer zu lösen ist, eine offene Fractur gleich anfangs prognostiscli 
vollkommen richtig zu beurtheilen. Leben und Tod des Individuums 
kann hier zuweilen von der Wahl der eingeschlagenen Behandlung inner- 
halb der ersten Tage abhängen, und wir müssen deshalb schon jetzt auf 
diesen Gegenstand etwas genauer eingehen. Die Symptome einer offenen 
Fractur sind natürlich wesentlich dieselben, wie bei der subcutanen, nur 
dass die Färbung durch das Blutextravasat oft fehlt, w^il sich das Blut 
aus der Wunde wenigstens theilweis entleert. Die Bruchenden stehen 
nicht selten aus der Wunde hervor oder liegen frei in derselben zu Tage, 
so dass ein Blick hinreicht, die Diagnose einer offenen Fractur zu stellen. 
Doch dies genügt bei w^eitem nicht, sondern wir müssen so genau wie 
möglich zu erfahren suchen, wie die Fractur entstand, ob durch directe 
oder indirecte Gewalt, wie bedeutend die Kraft etwa gewesen, ob mit 
der Quetschung Zerrung und Drehung verbunden war, ob Arterien und 
Nerveustämme zerrissen sind, ob der Kranke viel Blut verlor, und wie 
er sich jetzt in Bezug auf seinen allgemeinen Zustand befindet. Es giebt 
Fälle, bei denen man gleich auf den ersten Blick sagen kann, dass hier 
keine Heilung möglich ist, sondern nur die Amputation gemacht werden 
kann. Wenn eine Locomotive ül)er das Knie eines unglücklichen Eisen- 
bahuarbeiters lief, wenn eine Hand, ein Vorderarm in die Räder oder 
zwischen die Walzen einer sich bewegenden Maschine gerathen war, 
wenn durch zu frühzeitige Explosionen beim Steinspreugen Glieder zer- 
schmettert und zerrissen sind, wenn zentnerschwere Lasten einen Fuss 
oder ein Bein vollständig zermalmen, so ist es nicht schwer für den Arzt, 
sich schnell zur sofortigen primären Amputation zu entschliessen und 
ist in der Regel der Zustand solcher Extremitäten der Art, dass auch die 
Krauken sich schnell, wenn auch mit schwerem Herzen zur Operation 



222 Von den oifenen Knoflienbrüchen und von der Knoclieneiterung. 

bestimmen lassen. Dies sind nicht die scliwierigen Fälle. Eben so leicht 
kann es unter Umständen in anderen Fällen sein, die Wahrscheinlichkeit 
der g'ünstig-en Heilung mit ziemlicher Sicherheit vorauszusagen. Ist z. B. 
der Bruch eines Unterschenkels durch indirecte Clewalt, etwa durch über- 
mässige Biegung der Knochen erfolgt , so kann dabei das gebrochene, 
spitze Ende der Crista tibiae die Haut durchbohren und hervordringen; 
in einem solchen Fall besteht gar keine Quetschung, sondern nur ein 
einfacher Eiss durch die Haut. Auch wenn ein halbscharfer Körper eine 
kleine Stelle der Extremität mit grosser Gewalt trifft, und Knochen und 
Haut verletzt werden, so kann zwar die ganze Extremität dabei heftig 
erschüttert sein, indess der ganze Bereich der Verletzung ist doch nur 
ziemlich klein, und in den meisten solcher Fälle wird ein günstiger Aus- 
gang eintreten, wenn die Behandlung zweckmässig geleitet wird. — Die 
schwierig zu beurtheilenden Fälle liegen in der Mitte der beiden ange- 
führten Extreme. In Fällen, bei denen allerdings ein gewisser Grad von 
Quetschung Statt gehabt hat, doch aber wenig davon sichtbar und die 
Haut nur an einer kleinen Stelle verletzt ist, wird die Entscheidung', ob 
man die Heilung versuchen oder sofort zur Amputation schreiten soll, 
sehr schwierig sein, und nur die Besonderheit des einzelnen Falles kann 
hier entscheiden. In neuerer Zeit hat sich mehr und mehr die Tendenz 
herausgebildet, in diesen zweifelhaften Fällen lieber die Erhaltung der 
Extremität anzustreben, als ein Glied zu amputiren, welches möglicher- 
weise noch erhalten werden könnte. Dies Princip ist gewiss aus allge- 
mein humanistischen Gründen zu rechtfertigen; indess lässt sich nicht 
leugnen, dass man es mit dieser conservativen Chirurgie der Glieder auf 
Kosten des Lebens zu weit treiben kann, und dass man sich doch nicht 
ungestraft gar zu weit von den Principien der älteren, erfahrenen 
Chirurgen entfernen darf, die bei diesen zweifelhaften Fällen mit wenigen 
Ausnahmen der Amputation den Vorzug zu geben pflegten. Ausser der 
Art und Weise der Verletzung und den damit mehr oder weniger verbun- 
denen Quetschungen ist die Bedeutung des einzelnen Falles auch ganz 
besonders davon abhängig, ob man es mit tiefen Wunden, mit tief in der 
Musculatur liegenden Knochenbrüchen zu thun hat, oder mit Knochen, 
die mehr oder weniger unmittelbar unter der Haut liegen, da von der 
Tiefe und Ausdehnung der Knochenverletzung die Gefahr der Eiterung 
wesentlich abhängig ist. So ist z. B. eine offene Fi-actur am vorderen 
Theil des Unterschenkels prognostisch günstiger, als die gleiche Verletzung 
am Vorder- und Oberarm; am ungünstigsten sind die offenen Fracturen 
des Oberschenkels, ja es giebt Chirurgen, welche bei dieser Verletzung 
stets die Amputation machen. — Die Zerreissung grösserer Nervenstämme 
bei Fracturen kommt nicht sehr oft vor, scheint übrigens auch in Bezug 
auf die Heilung keinen sehr wesentlichen Einfiuss zu haben; auch zeigen 
Experimente an Thieren, sowie Erfahrungen an Menschen, dass die 
Knochen an gelähmten Extremitäten in normaler Weise heilen können. — 



VDi-icsmi- 15. Cnpiici vr. 223 

Die Verletzung grosser Vcncnstänimc, z. V>. dov Vena femoralis, gielit zu 
Blutungen Anlass, die freilich leicht durcli den coniprimirenden Verl)and 
gestillt werden können, al)er doch dann gefährlich werden, wenn das 
in ziendiclier Menge zwischen die Muskeln und unter die Haut diffun- 
dirte Blut in Zersetzung übergelit. — Die Zcrreisssung des llauptarterien- 
stammes einer Extremität führt zuweilen sofort zu hedeutcnden, arleriellen 
Blutungen; notliW'Cndig ist dies jedocli nicht, da in zerquetscliten Arterien, 
wie früher auseinandergesetzt, sich leiclit ein Tlirondjus bildet, so dass 
es nicht immer zu ergiebiger Blutung konnut. Erkennt man aber aus 
der Art der Blutung die Zeri-eissung eines Arterienstammes, so wird man 
nach den früher angegebenen Principien entweder von der Wunde aus 
die Unterbindung zu machen suchen, oder man wird den Arterienstamm 
am Locus eleetionis unterbinden müssen. Zerreissung der A. femoralis 
mit gleichzeitiger Fractur des Oberschenkels führt erfahrungsgemäss 
immer zu Gangrän, ist also unbedingte Indication für primäre Amputation; 
bei entsprechender Verletzung am Oberarm kann vielleicht ein Cur- 
versuch glücken, jedoch auch durch Gangrän vereitelt werden; die 
Heilung von Vorderarm- und Unterschenkelfracturen kann trotz gleich- 
zeitiger Zerreissung einer oder vielleicht auch beider Ilauptarterienstämme 
erfolgen. — Endlich ist bei der Frage, ob Amputation, ob Heilungs- 
versuch, noch zu berücksichtigen, in wie weit nach erfolgter Heilung und 
nach der eventuellen Ueberwindung aller schlimmen Chancen die geheilte 
Extremität noch brauchbar ist. Diese Frage kann sich, zumal bei 
complicirten Fracturen am Fuss und unteren Theil des Unterschenkels 
aufdrängen, und es ist wiederholt vorgekommen, dass man genöthigt 
war, Füsse zu amputiren, die bei der Heilung nach offenen Comminutiv- 
fracturen Formveränderungen und Stellungen bekommen hatten, wodurch 
sie für den Gebrauch beim Gehen durchaus untauglich wurden. Das 
Gleiche ist auch zu berücksichtigen, wenn man bei massig ausgedehnter 
Gangrän am Fuss entscheiden will, ob er amputirt werden soll oder 
nicht. Es kann die Loslösung der abgestorbenen Theile des Fusses in 
einer so unzweckmässigen Weise erfolgen, dass der zurückbleibende 
Stumpf weder zum Auftreten noch zur Coaptation an eine künstliche 
Extremität brauchbar ist. In solchen Fällen rauss amputirt w^erden; alle 
unsere Amputationsmethodeu sind mit auf die spätere Anfügung von 
Stelzfüssen oder künstlichen Gliedmaassen berechnet-. 

Da wir durch die Natur des Gegenstandes unmittelbar auf die 
Indication zur Amputation bei Verletzungen geführt worden sind, will ich 
hier gleich erwähnen, wie es sich mit den secundären Amputationen 
nach Verletzungen verhält. Sie könnten sich leicht über die Frage, ob 
bei einer complicirten Fractur amputirt werden soll oder nicht, mit dem 
Gedanken trösten, dass man später immer noch die Amputation machen 
könne, wenn sich die Besorgnisse über den ungünstigen Verlauf realisiren 
sollten. In dieser Beziehung zeigt eine aufmerksame Beobachtung^ dass 



224 V*^" <^P" offenen Knochenbrüchen und von der Knocheneiterimg. 

man zwei Zeitraomeute für diese secundären Amputationen unterscheiden 
muss. Die erste Gefahr droht dem Kranken von einem acuten Zer- 
setzung-sprocess um die Wunde lieruni und der damit sich yerbindendeii 
jauchigen Intoxication des Blutes. Ob diese Gefahr eintritt, entscheidet 
sich bis etwa zum vierten Tage; ist dieselbe eingetreten, und amputiren 
Sie jetzt (und zwar muss dies selir hoch oberlialb der jauchigen Infil- 
tration geschehen), so ist dies wohl der ung-iinstigste Äloment für die 
Amputation, indem es leider nur sehr selten geling-t, einen solchen 
Kranken zu retten. Etwas günstiger, wenngleich im Verhältniss zu den 
Primäramputationen (solche, w-elche innerhalb der ersten 48 Stunden 
gemacht werden) immer noch sehr ungünstig, gestalten sich die Resultate 
der Amputationen, welche Sie vom 8. bis etwa 14. Tage wegen be- 
ginnender acuter Eiterinfection, Pyohämie, machen. Hat der Kranke 
zwei oder drei Wochen überstanden, und sollte jetzt noch durch eine 
sehr profuse, erschöpfende Eiterung ohne Schüttelfröste, bei massigem 
Fieber oder durch rein locale Gründe die Indieation zur Amputation 
gegeben sein, so sind die Resultate wieder relativ günstig, falls die 
Kräfte des Verletzten durch Eiterung und Fieb-er nicht schon zu sehr 
erschöpft sind; wenn von manchen Chirurgen behauptet worden ist, die 
secundären Amputationen geben überhaupt bessere Resultate als die 
primären, so haben sie dabei fast ausschliesslich Secundäramputationen 
unter diesen Verhältnissen im Sinne gehabt. Berücksichtigen wir aber 
dabei, wie viele Kranke mit offenen Fracturen innerhalb der drei ersten 
Wochen zu Grunde gehen, wie wenige also einen günstigen Zeitpunkt 
für die Secundäramputation überhaupt erleben, so kann es in meinen 
Augen keinem Zweifel unterliegen, dass die Primäramputationeu ganz 
entschieden den Vorzug verdienen. Ich habe bis jetzt nur äusserst selten 
Indieation für späte Secundäramputationen gefunden. 



Die Heilung einer offenen Fractur kann auf sehr verschiedene Weise 
vor sich gehen. Es kommt vor, dass Hautwunde und Fractur ohne 
Eiterung per primam heilen; dies ist jedenfalls als der allergünstigste 
Fall zu betracliten, bei der modernen Behandlungsweise tritt dies Ereig- 
niss öfter ein, wenngleich die Bedingungen dazu der Xatur der Sache 
nach nicht sehi- häufig gegeben sind. Weit häufiger ist es (auch dies 
ist als sehr günstig zu betrachten), dass die Wunde nur bis in geringe 
Tiefe eitert, und dass sich die Eiterung nicht zwischen und um die 
Bruchenden erstreckt, sondern der lleilungsprocess am Knochen wie bei 
einer einfachen subcutanen Fractur vor sich gellt. Die Fälle, wo die 
Wunde nur die Haut betrifft und mit der Fractur gar nicht conniuiniciit, 
sollte man gar niclit zu den complicirten Fracturen rechnen; indess sind 
da die Grenzen schwer zu ziehen. . 



Vorlcsim- 15. C.'ipilrl VI. 225 

Ist die iriui(:vviiu(lc" gross, sind die Wciclitliciic^ slark gcqiictsclit, so 
(hiss sich Fetzen von ihnen a])lösen, erstreckt sieh die Verletzung in die 
'.riete zwiselien die Muskeln und die Knochen, seihst l)is in die Mark- 
liöhle des Knochens hinein, liegen die Fragmente 'ganz schief aneinander, 
linden sicli hier und dort halb lose Knochenstücke, dringen Längsspalten 
weit in den Knochen hinein, so niuss der Heilungsprocess sich in nianch(;r 
Beziehung von demjenigen ohne Eiterung unterscheiden. Die Thätigkeit 
der Weiehtheile v^^ird wesentlich dieselbe bleiben, wie bei den sub- 
cutanen Fracturen, nur mit dem Unterschiede, dass in diesem Fall die 
entzündliche Neubildung nicht direct zu Calius wird, sondern dass nacli 
Ablösung der zerquetschten nekrosirten Fetzen Granulationen und Eiter 
entstehen, von denen sich erstere in verknöchernden Callus umAvandeln. 
Die Form des Callus wird sich nicht wesentlich ändern, ausser dass dort, 
wo die offene eiternde Wunde längere Zeit bestand, so lange eine Lücke 
im Callusriug bleibt, bis dieselbe durch die nachwachsenden, in der Tiefe 
verknöchernden Granulationen geschlossen wird. Der Process wird also 
weit langsamer zum Abschluss konunen als bei einer subcutanen Fractur, 
grade wie die Heilung durch Eiterung viel längere Zeit braucht, als die 
Heilung per primam. 

Doch was wird aus den Fragmentenden, welche theilweise oder 
ganz vom Periost entblösst in der Wunde liegen? Was wii'd aus grösseren 
oder kleineren Knochenstücken, welche vollständig vom Knochen ab- 
getrennt, nur noch locker mit den Weichtheilen zusammenhängen? Zwei 
Möglichkeiten sind hier wie bei den Weichtheilen gegeben, je nachdem 
die Knochenenden lebensfähig oder abgestorben sind. Im ersteren 
häufigeren Fall wachsen direct aus der Knochenoberfläclie Granulationen 
hervor. Im letzteren erfolgt die plastische Thätigkeit im Knochen wie 
bei den Weichtheilen an der Grenze des Lebendigen; es bilden sich 
interstitielle Granulationen und Eiter; es schmilzt der Knochen, das todte 
Knochenende, der Sequester, fällt ab. Die Ausdehnung, bis zu welcher 
dieser Abstossungsprocess vor sich geht, hängt natürlich von der Aus- 
dehnung ab, in welcher der Kreislauf am Bruchende oder in den aus- 
gebrochenen Stücken in Folge der Verstopfung der Gefässe aufgehört 
hatte. Diese Ausdehnung kann sehr verschieden sein; sie kann sich 
vielleicht nur auf die oberflächliche Schicht des verletzten Knochens er- 
strecken, und da. man den ganzen Process der Loslösung Necrosis 
nennt, so heisst man diese oberflächliche Loslösung eines Knochenblätt- 
chens Necrosis sup erficialis, während man die Ablösung des ganzen 
Bruchendes einer Fractur als Necrosis totalis der Bruchenden be- 
zeichnen kann ; der Ausdruck Necrosis totalis ist indess mehr gebräuch- 
lich, wenn man bezeichnen will, dass die ganze Diaphyse eines Eöhren- 
knocheus oder wenigstens ihr grösster Theil abgelöst wird ; der Gegensatz 
dazu ist die Necrosis partialis. Der Gegensatz zu der obererwähnten 
Necrosis superficialis, die man auch wohl als Exfoliation bezeichnet, 

BUlroth ehir. P;üh. u. Ther. 7. Aufl. 15 



226 Von dpn offeiiPii KnochenbrücliPii und von dor KnocliPiieitfriing. 

ist eigentlicli die Necrosis centralis, d. li. der Ablüsuiigsprocess eines 
inneren Theils des Knochens. Die Necrosis superficialis und die Nekrose 
der Bruch enden, sowie der partiell abgelösten Knochenhruchstücke ist 
mit den hier 7a\ besprechenden eiternden Fracturen so häufig- combinirt, 
dass wir ihre Besprechung schon hier nicht umgehen konnten. — Es 
Avird Ihnen vorläufig noch wunderbar erscheinen, dass aus der harten 
glatten Corticalsubstanz eines Rührenknochens gefässreiche Granulationen 
üppig hervorspriessen sollen ; dass das harte Knochengewebe unter dem 
Einfluss dieser plastischen Processe aufgelöst wird, und eine Conti- 
nuitätstrennuug zwischen Todtem und Gesundem spontan erfolgen kann, 
wird Ihnen aus dem früher Mitgetheilten möglich erscheinen. Diesen 
Processen der Granulationsbildung im Knochen und der Knochen- 
eiterung wollen wir jetzt gleich in ihren feineren Verhältnissen 
nachgehen. 

Sie werden sich aus der ausführlichen Darstellung des traumatischen 
Eiterungsprocesses in Weichtheilen erinnern, dass dieser Vorgang sich in 
histologischer Beziehung hauptsächlich auf eine rasche und bedeutende 
Gefässausdehnung, und eine wahrscheinlich direct aus dem Blut stammende, 
massenhafte Zelleninfiltration concentrirt; die Intercellular'substanz wird 
dann weich, wird sehr reichlich vascularisirt und so entsteht das 
Granulationsgewebe, aus welchem an die Oberfläche fortdauernd Eiter- 
zellen auswandern. Diese Vorgänge können sich im Knochen, zumal 
in und an der festen Corticalsubstanz eines Piöhrenknochens nur in 
sehr geringem Grade entfalten, weil die starre Knochensubstanz 
eine starke Ausdehnung der Knochencapillaren, die in den Haversischen 
Canälen eingeschlossen sind, und eine übermässige acute Zelleninfiltration 
in die letzteren verhindert. Ich mache Sie hier gleich aufmerksam, dass 
es bei dieser geringen Ausdehnungsmöglichkeit der Gefässe innerhalb 
der Knochencanäle begreiflicherweise viel leichter als bei den Weich- 
theilen zum Absterben einzelner Knochentheile kommen kann, weil bei 
etwaigen Blutgerinnungen selbst in kleineren Capillardistricteu die Er- 
nährung nur sehr unvollkommen durch die Dilatation collateraler Cai)il- 
laren ausgeglichen werden kann, und es würde noch viel häufiger und 
ausgedehnter Nekrose erfolgen, wenn nicht durch die vielen queren 
Anastomosen der Kuochengefässe die Gefahr der Stase gemildert Aväre. 
Es kann im Verlauf der Eiterung auch dadurch noch zur Nekrose 
kommen, dass das Bindegewebe und die Gefässe in den Haversischen 
Canälen ganz aus eitern und damit natürlich die Circulatiou im 
Knochen ganz aufhört. Soll es zur Entwicklung eines gefässreiehen 
Granulationsgewebes an der Oberfläche des Knochens oder mitten in der 
compacten Knocheusubstanz kommen, so ist dies auf keine andere Weise 
möglicli, als dass, wie früher beschrieben, zuvor die Knochensubstanz 
(Kalksalze sowohl als organische Materien) dort verschwindet, wo das 
neue Gewebe an seine Stelle treten soll ; es muss ebenso eine Auflösung 



ViirlcsuiiK K;. (';i|.il,'l Vf. 227 

und ein Schwuiul des Knoelieni^'ewebes , wie der Wcielillicilc unter 
gleichen Bedingung-cn erfolgen (vergl. Fig. 44 ])ag. 103). Der Unter- 
schied maclit sich hauptsflchlicli in der Vei'schiedenhcit der Zeit geltend ; 
die Granulationsentwicklung am und im Knochen dauert al)er sehr viel 
länger, als an den Weichtheilen. Schon früher lial)e icli erwähnt, dass 
der gleiche Process an den gefässarmeu Seimen und Ffiscicn viel länger 
dauert, als am Bindegewebe, an den Muskeln und an der Haut; am 
Knochen dauert er noch länger als an den Sehnen. Uel)rigens niuss 
auch die Lebensenergie des ganzen Individuums und der davon ab- 
hängige sogenannte Vitalitätsgrad der Gewebe dabei in Anscidag ge- 
bracht werden. 



Vorlesung 16. 

Entwicklung der Knocliengranulationen. Histologisches. — Sec{nesterlösung. Histologisches. 
— Knochenneubildimg um die gelösten Sequester. Callus bei eiternden Fracturen. — 
Eitrige Periostitis und Osteomyelitis. — Allgemeinzustände. Fieber. — Behandlung; ge- 
fensterte Verbände, geschlossene, aufgeschnittene Verbände. Antiphlogistische Mittel. 
Immersion. — Principien über die Knochensplitter. Nachbehandlung. 

Wenn ein völlig entblösster Knochentheil sich anschickt, Granulationen 
auf seiner Oberfläche hervorspriessen zu lassen (was wir freilich bei 
complicirten Fracturen nur dann sehen können, wenn die Fragmentenden 
bei grossen Hautwunden, z. B. an der vorderen Fläche des Unter- 
schenkels frei zu Tage liegen) — • so erkennen wir dies mit freiem Auge 
an folgenden Veränderungen. Die Knochenoberfläche behält in den 
ersten 8—10 Tagen nach der Entblössung vom Periost meist ihre rein 
gelbliche Farbe, die innerhalb der letzten Tage des genannten Zeit- 
raums schon etwas ins liellrosa überspielt. Wenn wir dann die Knochen- 
fläche mit einer Lupe betrachten, so können wir schon eine grosse 
Anzahl sehr feiner, rother Pünktchen und Streifchen w-ahrnelimen, welche 
einige Tage später auch dem blossen Auge sichtbar werden. Diese 
Pünktchen und Streifchen w^erden rasch grösser, wachsen der Fläche 
und der Höhe nach, bis sie untereinander confluiren nnd dann eine voll- 
ständige Granulatiousfläche darstellen, welche unmittelbar in die Granu- 
lationen der umgebenden Weichtheile tibergeht und sich später auch an 
der Benarbung betheiligt, so dass eine solche Narbe fest an dem Knochen 
adhärirt. 

Verfolgen wir diesen Process in seine feineren, histologischen Details, was haupt- 
sächlich mit Hülfe von injicirten und entkalkten Knochen auf experimentellem Wege ge- 

15* 



228 Von (Ion oftVnPii KnofhenbriicliPii und von der Kiinelieneitfruiig. 

scheheu miiss, so kommen ^vil• zu folgenden Kesultaten: wenn der Kreislauf im Knochen 
bis nahe an die Oberfläche erlialten ist, so erfolgt in dem die Gefässe begleitenden Binde- 
gewebe in den Haversischen Canälen eine reiche Infiltration" von Zellen ; dies Gewebe 
wächst dann mit den nach der Oberfläche zu sich entwickelnden Gefässschlingen an den- 
jenigen Stellen ans dem Knochen hervor, an denen die Haversischen Canäle sich nach 
aussen hin öffnen. Die Phitwicklung dieser jungen Granulationsmasse in die Breite erfolgt 
auf Kosten von resorbirter Knochensubstanz. Macerirt man einen solchen Knochen mit 
oberflächlichen Granulationen, so wird er auf seiner Oberfläche wie von Würmern zerfressenes 
Holz erscheinen; in den vielen kleinen Löchern, welclie alle mit mehr oder weniger Haver- 
sischen Canälen connnuniciren, sass am frischen lebendigen Knochen das Granulationsgewebe. 
So bleibt indessen die Knoehenoberfläche nicht, sondern während die Knochengranulationen 
an ihrer Oberfläche sich zu Bindegewebe condensiren und benarben, verknöchern sie in 
der Tiefe ziemlich schnell, so dass am Schlüsse des ganzen Ausheilungsprocesses der ver- 
Avundet gewesene Knor-lien an seiner Oberfläche nicht etwa defect, sondern im Gegentheil 
dnrch Auflagerung und Einlagerung junger Knochenmasse verdickt erscheint. Sie sehen, 
dass die Verhältnisse sich auch hier genau so gestalten, wie bei der subcutanen Entwick- 
lung der entzündlichen Neubildung. Wenden Sie Ihren Blick zurück auf Fig. 55 pag. 2Ü5. 
denken Sie sich von der Knochenoberfläche das Periost entfei-nt, so wird die Neubildung 
(in dem vorliegenden Fall als~ Granulation) aus den Haversischen Canälen pilzartig her- 
vorwachsen. Es wird Ihnen dies gleich noch vei-ständlicher werden, wenn wir jetzt den 
Process der Ablösung nekrotischer Knochenstücke genauer veifolgen. 

"Kehren wir zu dem zurück, was uns die Beobachtung mit freiem 
Aug-e lehrte, und nehmen wir etwa an, wir haben ein zum Theil von 
Weichtheilen entblösstes Scheitelbein vor uns, so werden sich, falls 
keine Granulationen, wie oben Jbeschrieben, aus dem Knochen hervor- 
wachsen, folgende Erscheinungen darbieten; während die umgebenden 
Weichtheile und auch die Stellen des Knochens, welche von Periost be- 
deckt geblieben sind, bereits reichlich Granulationen producirt haben und 
Eiter secerniren, bleibt der abgestorbene Knochentheil rein weiss oder 
bekommt wohl eine graue , selbst schwärzliche Färbung. Er verharrt 
viele Wochen, manchmal zwei Monate und darüber in diesem Zustande; 
um ihn herum wuchern die Granulationen in üppigster Weise; die Be- 
narbung ist in der Peripherie der Wunde schon eingeleitet, und man 
übersieht vorläufig noch gar nicht, wie die Sache werden soll, da die 
Knochenoberfläche vielleicht noch in der sechsten Woche grade so aus- 
sieht, wie am ersten Tage nach der Verletzung. Da endlich fühlen wir 
eines Tages den Knochen an und finden ihn beweglich; nach einigen 
Versuchen gelingt es, an seiner Grenze die Branche einer Pincette unter- 
zubringen, und siehe da! wir heben eine dünne Knochenplatte ab, unter 
welcher sich üppige Granulationen befinden; die untere Fläche dieser 
Knochenplatte ist sehr rauh, wie zerfressen. Jetzt geht die Heilung 
schnell vor sich. Es dauert freilich oft lange, bis eine solche Narbe 
dauerhaft und solide ist, so dass sie allen Schädlichkeiten, wie Druck 
und Reibung wiederstehen kann; doch kommt die Ausheilung oft zu 
einem günstigen Ende. Dies ist derjenige Vorgang den wir Necrosis 
superficialis oder Exfoliation eines Knochens nennen. (Fig. 60.) 



Vorl.'siiMg K;. <',i|m(cI vi. 



220 



Fi«. (iO. 
ff/ 





Lösung eines durch Verletzung eutblössten, nekrotisch gewordenen, t>bei'flachiichen Theils 
eines platten (z. B, Schädel-) Knochens. Necrosis superlicialis. a Die von dem lebendigen 
Theil des Knochens ausgewachsenen Granulationen unterminiren das abgestorbene (vertical 
schraffirte) Stück, den Sequester, h Der Sequester ist von unten her stark von den 
Granulationen ausgefressen, welche ihn an mehren Stellen durchbrochen haben. — 
Schematische Zeichnung; natürliche Grösse. 

An den Weich theilen kennen 
wir diesen Vorgang' schon; grosse 
Gewebsfetzen fallen im Lauf der 
ersten Woche von den gequetschten 
Wunden ab, indem an der Grenze 
des Gesunden eine interstitielle Gra- 
nulationsentwicklung auftritt und 
dadurch das Gewebe aufgelöst wird 5 
ebenso ist der Vorgang hier. An 
einem entkalkten Knochen können 
wir diese Vorgänge anatomisch 
leicht untersuchen. Es entwickelt 
sich die entzündliche Neubildung, 
das Granulationsgewebe, an der 
Grenze des Gesunden in den Haver- 
sischen Canälen. Die folgende Ab- 
bildung (Fig. 61) mag Ihnen diesen 
Process in seinem histologischen 
Detail veranschaulichen. 

Wenn Sie das Gesagte richtg 
aufgefasst haben, so bedarf es nur 
noch einer geringen Anstrengung 
Ihrer Phantasie, um sich zu veran- 
schaulichen, wie derselbe Loslösungsprocess eines Knochenstttcks sich 




Lösung eines nekrotischen Knochenstiicks 
von der Corticalschicht eines Röhren- 
knochens. Schematische Zeichnung. Ver- 
grösserung 300. a Nekrotisches Knochen- 
stück; b lebender Knochen; c Neubildung 
in den Haversischeu Canälen, durch welche 
der Knochen aufgelöst Avird. Vergl. Fig. 39, 
pag. 163. 



230 



Von den offenen KnochenbrÜL-lieu und von der Knoclieneitenmg. 



Fhj. 62. 



(liircli die ganze Dicke eines Knochens erstrecken kann, wie also (und 
hiermit kommen wir wieder auf die complicirten Fracturen zurück) das 
Bruchende eines Knochens sich in toto in hliig-crer oder kürzerer Aus- 
dehnung- ablösen kann, wenn es nicht mehr lcl)en8fäliig- ist. Ein solcher 
-Process dauert, wenn die Dicke des betreffenden Knochens sehr be- 
deutend ist, viele Monate lang, doch kann man schliesslich auch selbst 
grössere Knochenstücke ebenso beweglich in der Wunde finden und 
herausheben, wie eine oberflächliclie Knochenplatte. 

Was die ganz von Knochen abgetrennten, nur mit Weichtheilen 
nocli zusammenhängenden Knochensplitter betrifft, so wird ilir ferneres 
Schicksal dadurch bcstinnnt, wie weit der Kreislauf in ihnen noch erhalten 
ist, wie weit sie noch lebensfähig sind. »Sind sie gar nicht lebensfähig, 
so lösen sie sich in der Folge vollständig durch Vereiterung der an 
ihnen haftenden Weichtheile ab und unterhalten oft als fremde Körper 
eine Eeizung und starke Eiterung der AVunde. Sind Sie noch lebens- 
fähig, so producircn sie au den freiliegenden Flächen Granulationen, die 
später verknöchern und mit dem gesammten, um die Bruchenden herum 
entstandenen Callus verschmolzen. 

Um uns zu veranschauliclien 
wie sich nun zu diesem Lösungs- 
process nekrotischer Bruchenden die 
Callusbilduug verhält, habe ich 
Ihnen folgendes Bild entworfen 
(Fig. 62). 

Die Fragmente des gebrochenen 
Knochens sind nicht genau coaptirt, 
sondern etwas seitlich dislocirt; die 
Enden der Fragmente sind beide 
nekrotisch geworden und durch in- 
terstitielle Granulationswucherung 
an der Grenze des lebenden Kno- 
chens der Lösung nahe. Die ganze 
AVunde ist durch Granulationen aus- 
gekleidet, welclie Eiter seccrnircn^ 
der sich bei d nach aussen entleert. 
In l)eiden Fragmenten hat sich ein 
innerer Callus [bb) gebildet, der 
jedoch wegen Eiterung der Bruch- 
flächen noch niclit mit einander ver- 
schmolzen ist; der äussere Callus 
(cc) ist unrcgel massig und unter- 
brochen bei r/, weil hier von An- 
fang an der Eiter nach aussen Ab- 
fluss hatte, AVeun nun die Granu- 




T^iiiich eiiR's Kührenknoflieus niif äusserer 
Wunde. Dislocation und Nocrose beider 
Fragnientenden , Längsdurcliselinitt. Selie- 
nialiselio Zeielumng. Nat.ürliehe Grösse. 
ee Kntieheu. ffff Weiclillieile der Extre- 
nnliU. aaaa nekroliselie Bruclionden' Dtis 
sein- dunkel Scliraflirte stellt die Granula- 
tiinuMi vor, welelie die naeli aussen (d) 
niündoude Wundliölile auskleiden und Kiler 
secerniren. bö innerer Callus in beiden 
etwas disloeirlen Bruclienden. c c äusserer 
Callus. 



V(n-|( 



IC. Ciipilrl \I. 



231 



lülidiion so stark wncliscn, <l;iss sio die i;aii'/c llülilo ausfüllen und nacli- 
li;ii;li('li vevkuöclicrn , so Aviirdc damit die Heilung' erreicht uud das 
Scidussresultat ^enau dasselbe sein, wie hei der lleiluuü,- suhculauer 
Fractureu. Damit dies i;'es('helieu kaiiu, müssen die nekrotischen Knoclien- 
stitekc entfernt werden, denn dieselben können crfahrun^sgeniäss \\u:\\t 
in die Knocliennarbc einheilen. Diese Elimination der scquestrirtcn 
Frai^niente erfolg't entAveder durch Kesorption oder durch künstliche Ent- 
fernung- nach aussen; erster es ist das häufig'crc bei kleineren, 
letzteres bei grösseren Sequestern; so lange aber die Sequester 
zwischen den Granulationen der Fragmente stecken, ei'folgt die Heilung 
sicher nicht. Da die Oetfnung bei (/ durch starke Entwicklung des 
äusseren Callus sehr eng werden kann, so ist die künstliche Entfernung 
der nekrotischen Fragmentenden zuweilen sehr schwierig-. Dass über- 
haupt solche Sequester in der Tiefe stecken und ob sie bereits gelöst 
sind, erkennen wir durch die Untersuchung mit der Soiule. — Denken 
Sie sich die Sequester aa (Fig. 62) aus der Wundhölde entfernt, so ist 
kein Ilinderniss mehr für die Ausfüllung der Wunde mit Granulationen 
und ihre nachfolg-ende Verknöeherung. Solche Sc(|uester bei complicirten 
Fracturen sind sehr häutig- die Ursache nicht allein von neuen Exacer- 
bationen der acuten eitrigen Entzündungspi-ocesse, sondern auch von 
subcutanen und chronischen Periostitiden mit laugdauerndem festem Oedem 
der Extremität uud lästigen eczematösen Eruptionen auf der Haut der- 
selben, so wie auch von lang bestehenden Knochenfisteln und ulcerativcn 
Processen an den Fragmentendeu. Es combinirt sich 
in der Wirkung dieser Sequester der doppelte Eiufluss 
des fremden Körpers und der bald mehr localen, bald 
mehr allgemeinen Eiterinfection. 

Wir können hier beiläufig gleich die Verhält- 
nisse besprechen, wie sie sich am Knochen 
nach der Amputation ausbilden. Denken Sie sich 
die Fig. 62 an der Stelle, wo die Fractur ist, quer 
durchschnitten und die untere Hälfte entfernt, so sind 
die Verhältnisse wie nach einer Amputation. Der 
Knochen treibt jetzt entweder unmittelbar Granulationen 
aus seiner Wundfiäche, oder es wird ein Stück (die 
Sägefläche) in grösserer oder geringerer Ausdehnung 
nekrotisch (Fig. 63). Mag dem nun sein, wie ihm 
wolle, so wird jedenfalls, sowohl in der Markhöhle? 
als aussen am Knochen eine Neubildung (ein halber 
Callus) entstellen, Avelche in der Folge verknöchert; 
untersuchen Sie nach Monaten einen Amputations- 
stumpf, so finden Sie den Knochenstumpf in seiner 
Markhöhle durch Knochenmasse verschlossen, wie auch 
durch äussere Auflagerung verdickt. Hierbei sei noch 



(;;). 




Ampiitatiüiisstumpf 

des Oberschenkels 

mit nekrotischer 

iSaliofiäche. 



232 ^'^'^ ^*^^^ oifenen Knochenbriichen und von der Knocheneiterung. 

bemerkt, dass der Name Callas fast ausscliliesslieh für die kuöclierne 
Neubildung- bei Fracturen gebraucht wird, während man sonst die aussen 
auf dem Knochen auf lagernden jungen Knochenneubildungen, wie sie 
unter den verschiedensten Verhältnissen entstehen können, „Osteophyten" 
(von oOTSov, Knochen und cpv^ia, Geschwulst) nennt; Callus und Osteo- 
phyten sind also keine wesentlichen Unterschiede, sondern beides Be- 
zeichnungen für junge Knochenbildungen. 



Zwei Bestandtheile des Knochens haben wir bis jetzt bei Besprechung 
des Eiterungsprocesses unberücksichtigt gelassen, nämlich das Periost 
und das Knochenmark, Wir haben bei Betrachtung der Callusentwick- 
lung gesehen, dass auch das Periost thätig bei der Bildung der neuen 
Knochenmasse mitwirkt. Greift aber bei offenen eiternden Fracturen 
die eitrige Entzündung in Folge ausgedehnter Quetschung weit um sich, 
so kann auch ein grosser Theil des Periosts theils nekrotisiren, theils 
durch Vereiterung zu Grunde gehen, und wir finden in solchen Fällen 
ausgedehnte suppurative Periostitis (suppurare, eitern); der grösste 
Theil eines Köhrenknochens, z. B. der Tibia kann von Eiter umspült sein. 
Es wird dadurch dem ausser Verbindung mit den umgebenden Weich- 
theilen gesetzten Knochen die Blutzufuhr von der Oberfläche her entzogen, 
und gerade auf diese Weise kann in Folge der eitrigen Periostitis aus- 
gedehnte Nekrose des Knochens entstehen. Diese localen Gefahren sind 
jedoch gering anzuschlagen im Verhältniss zu den Gefahren, welche 
solche tiefliegenden Eiterungen für den ganzen Organismus nach sich 
ziehen und die wir später noch sehr ausführlich zu besprechen haben. 

Nicht minder kann sich das Knochenmark sowohl eines Piöhren- 
knochens als eines spongiösen Knochentheils an der Eiterung betheiligen. 
Aus dem früher Gesagten wissen Sie, dass sich im Verlauf des normalen 
Heilungsprocesses der Fracturen in der Markhöhle ebenfalls neue Knochen- 
masse bildet und dass durch diese für eine geraume Zeit die Mark- 
höhle geschlossen bleibt. Bei den offenen, eiternden Fracturen tritt nuu 
auch zuweilen eine Eiterung des Knochenmarks ein, die sich mehr oder 
weniger weit ausbreiten kann. Eine solche suppurative Osteomyelitis 
ist von nicht geringerer Gefahr, sowohl für die Existenz des Knochens, 
als auch für den gesammten Organismus, wie die suppurative Periostitis. 
Sie kann aus verschiedenen Ursachen auch einen jauchigen Charakter 
annehrüen; die grösseren Knochenvenen, welche aus dem Mark heraus- 
treten, können sich an dem Eiterungsprocess betheiligen, und es ist diese 
Krankheit von um so verderblicheren Folgen, ,weil sie ganz in der Tiefe 
verläuft und sehr häufig erst au der Leiche sicher erkannt werden Icann. 
Auch die eitrige Osteomyelitis für sich kann zur partiellen und selbst 
zur totalen Nekrose eines Knochens führen, um so eher, wenn sie sich 
mit der eitrigen Periostitis verbindet. 



Vorlosimf;- 1 H. Clapih^l Vf. 233 

Wenni;'lcicli es nöthii!," war, Sic mit jillcn den angeCülivten örtlichen 
Complicationen bei den offenen Fracturcn bekannt zu machen, bo kann 
ich doch zu Ihr^r Beruhigung liin/Aifiigen , dass dieselben nur in den 
seltneren Fällen in der g-eschilderten Ausdehnung- vorkommen; 
weder totale Nekrose beider Bruchenden, nocii ausgedehnte eitrige Pe- 
riostitis und Osteomyelitis sind nothwendige Folgen dieser Fracturen, 
sondern oft genug erfolgt zum Glück die Heilung in der Tiefe auf ganz 
einfachem Wege, und nur aussen besteht eine länger dauernde Eiterung. 
Ob eine zur Eiterung führende, traumatische Entzündung über die 
Grenzen der Keizung (der Verletzung) hinausgeht, hängt hier, wie bei 
den einfachen Quetschwunden, von der Art und dem Grade der Verletzung, 
und später von allen den Umständen ab, die wir als directe oder in- 
directe Veranlassung für die secundären Entzündungen an Wunden 
kennen gelernt haben. Je ausgedelmter die Knochenzertrümmerung (zumal 
bei Schussfracturen) , um so grösser sind auch alle unmittelbaren und 
mittelbaren Folgen der Verletzung. 

Jetzt noch einige Worte über den Allgemeinzustand , besonders über 
das Fieber der Kranken bei complicirten Fracturen. Während es bei 
den subcutanen Fracturen als eine Seltenheit zu betrachten ist, wenn einer 
von diesen Krauken überhaupt Fieber bekommt, so gilt es umgekehrt als 
eine Ausnahme, wenn Kranke bei offener Fractur kein Fieber bekommen. 
Wenn irgendwo, so ist gerade hier die Abhängigkeit des Fiebers von 
der Ausdehnung und Intensität des örtlichen Processes recht in die Augen 
fallend. Wie wir schon bei den gequetschten Wunden erwähnt haben, so 
ist auch hier mit jeder Ausdehnung der Entzündung eine Fiebersteigeruug 
verbunden, und zwar ist dieselbe, ganz allgemein betrachtet, um so be- 
deutender, je tiefer die Eiterungsprocesse liegen. Crrade bei accidenteller 
Osteomyelitis und Periostitis steigt die Körpertemperatur Abends nicht 
selten bis über 40" Gels.; rasche intensive Temperatursteigerungen mit 
Schüttelfrösten verbunden gehören zu den leider nicht seiteneu Erschei- 
nungen: Septhämie und Pyohämie, Trismus und Delirium potatorum ver- 
binden sich besonders gern mit den eiternden Fracturen, so dass ich 
hier nur darauf zurückkommen kann, was ic!i Ihnen bereits am Eingange 
des Capitels bemerkte, dass jede offene Fractur in den meisten Fällen 
eine schwere und gefährliche Verletzung sein oder werden kann. Es 
ist daher die grösste Umsicht und Sorgfalt nothwendig. Ich kann Sie 
aus eigener Erfahrung versichern, dass die gelungenste operative Our 
mir niemals eine solche Freude bereitet, wie die gelungene Heilung einer 
schweren complicirten Fractur. 



Gehen wir jetzt zu der Behandlung der offenen Fracturen 
über. Nachdem man sich im Lauf der letzten Jahre ganz allgemein 
von der vorzüglichen Wirkung der festen Verbände tiberzeugt hatte, lag 



234 Von den offenen Knoc'henbrüeli(;n un<l von 'ler Knocheneiterung. 

es nahe, dieselben in modificirter Form auch bei offenen Fracturen in 
Anwendung zu ziehen; in der That hat bereits »Seutin, der Erfinder 
des Kleisterverbandes, die sogenannten gefensterten Verbände in An- 
wendung gezogen, d. h. er etablirte in dem festen Kleisterpappverband 
eine Oeffnuug, welche der Wunde der Weich theile entsprach, so dass/ 
letztere der Beobachtung wie der Behandlung zugänglich war und blieb. 
Diese gefensterten Kleisterverbände, sowie die. gefensterten Gypsverbände, 
welche jetzt sehr oft angewendet werden, hatten in ihrer primitiven Form 
allerdings grosse Uebelstände, die aber jetzt als völlig überwunden zu 
betrachten sind. Der Hauptiibelstand der gefensterten Verbände war 
der, dass die Unterbinden und die Watte, die unter dem Kleister- oder 
Gjpsverband liegen müssen, immer sehr leicht von Eiter durchtränkt 
wurden, und der so unterhalb des Verbandes in die Verbandstücke im- 
prägnirte Eiter sich zersetzte und zu Gestank Veranlassung gab.- Aus- 
gedehnte Erfahrungen haben mich überzeugt, dass mau diese Nachtlieile 
beseitigen kann; man muss nur die Oeifuungen gross genug machen, die 
Bänder der Fenster durch Umsäumung mit Leinwandstreifen, die man mit 
Gyps und CoUodium befestigt, abrunden, dem Verband durch Bis'sche 
Lagerungsschienen, durch eingelegte Holzspäne und Bügel genügende 
Festigkeit geben, und das Wundsecret in untergesetzten Schalen auffangen. 
Bleibt ein solcher Verband fest und sauber, so ist die Mühe, die seine 
erste Anlegung kostet, nicht nur durch den glänzenden Erfolg dieser 
Behandlungsweise, sondern auch durch die grosse Zeitersparniss belohnt, 
die man bei der späteren Besorgung des Verwundeten gewinnt. — Eine 
Zeit lang habe ich die Gypsverbände bei offenen Fracturen fast aus- 
schliesslich in der Weise gebraucht, dass ich sie anfangs ganz geschlossen, 
Avie bei einer einfachen Fractur anlegte und sie bald der Länge nach 
aufschnitt, etwas aus einander bog, die Wunden, je nachdem sie es 
bedurften, alle zwei Tage. oder täglich verband, ohne dass die Fragmente 
dabei gerührt wurden und dies so lange fortsetzte, bis die Wunde ge- 
heilt war, um dann zum Schluss, wenn es nöthig sein sollte, für einige 
Zeit noch einen vollkommen geschlossenen Verband neu anzulegen. 
Auch diese Methode ist für manche Fälle verwendbar und hat gute Er- 
folge aufzuweisen. Das Wesentliche bei diesen verschiedenen Verfahren 
ist und bleibt, dass man auch die complicirtesten Fracturen, 
wenn man sich entschieden hat, nicht zu amputiren, sofort 
nach der Verletzung in den Gypsverband legt, grade so wie eine 
einfache Fractur, nur mit dem Unterschiede, dass man diese Wunde mit 
Charpie oder Compressen, die zuvor in Bleiwasser oder Chlorkalkwasscr 
oder Carbolsäurelösung getaucht sind, zu decken hat, und dass man 
sehr viel Watte (zwei Finger dick) auf die Extremität legt, ehe man 
den Verband applicirt, damit aucli für den Fall, dass Schwellung eintritt, 
keine Einschnürung des Gliedes durch den Verband erfolgen kann. 

Ein Umstand, der die Anlegung irgend eines festen Verbandes für 



VorlosiiHo- IC. rapifcl VI. 235 

alle Fälle gleich erscliwcrt, ist eine sehr grosse (»der viele Wunden 
zu i;'leieher Zeil. Tritt in solchen Fällen ansi!,e(lehnte uiul in die '{'iere 
Hebende Eiterung- ein, so dass viele (üegenötrnungcn gemacht werden 
müssen und dadurcli die Zahl der Wunden bedeutend vermehi-t wird, 
so wird es eben unniöglicli sein, den gleichen Verband lange zu behal- 
ten, und man wird dann vielleicht genötliigt sein, zu den Sciiienen und 
l^einladen zeitweilig- zurückzukehren, die dann alle Tage vollständig er- 
neuert werden müssen. Uebrigens stehen gerade diese schwersten Fälle, 
wie Sie aus dem- früher Gesagten entnehmen werden, liäutig- an der 
Grenze der Amputation, d. h. ihre Heilung- ist überhaupt problematisch. 
— Je mehr Uebung- man in der Application der Gypsverbände bekommt, 
um so seltner werden schlimme Accidentieu eintreten. Seitdem ich bei 
den complicirten Fracturen in der erwähnten Weise die Verbände appli- 
cire, kommen mir die diffusen septischen Entzündung-eu und secundären 
Eiterungen viel seltener zur Beobachtung als früher. Ich bin von der 
Ueberzeugung durchdrungen, dass die Behandlung- der offnen Fracturen 
mit Gypsverbänden die beste ist; aber man muss diese Methode der 
Behandlung- studiren, und sich nicht einbilden, man verstehe sie a priori. 
Wenn ein Chirurg- ans der älteren Schule unsere heutige Behand- 
lung- sowohl der einfachen, als der complicirten Fracturen sieht, so wird 
er dieselbe nicht allein für irrationell, sondern auch für sehr tollkühn 
halten, denn man behandelte früher die Knochenbrüche, wie jede an- 
dere Verletzung-, vor Allem erst antiphlogistisch und stellte dieser Auf- 
gabe g-eg-entiber alles andere in zweite Linie. Man hielt e^ daher für 
nöthig-, an die gebrochene Extremität in der Gegend der Fractur Blutegel 
anzulegen, kalte Ueberschläge oder Eisblasen zu appliciren und den 
Kranken reichlich zu purgiren. Später ging man bei den offenen Fractu- 
ren, wenn die Wunden in Eiterung- kamen, gewöhnlich zu Kataplasmen 
über, die man fast bis zur vollendeten Heilung anwandte. Daneben 
wurde ein Schienenverband applicirt und derselbe etwa alle 2 — 3 Tage 
erneuert, während die Wunde, je nach der Eiterung, mehr oder weniger 
häufig verbunden wurde. Einer der ersten, welcher sich gegen den so 
häufigen Wechsel der Verbände bei Wunden überhaupt und zumal bei 
offenen Knochenbrüchen aussprach, war Larrey. — Tu neuester Zeit ist 
man Avohl allgemein zu der Ueberzeugung gekommen, dass bei der Be- 
handlung der offenen, wie bei derjenigen der subcutanen Fracturen die 
genaueste Fixirung- der Fragmeute diejenige Bedingung ist, die zuerst 
erfüllt werden muss, wenn die Heilung in günstiger Weise vorschreiten 
soll, und dass nichts mehr die Entzündungen um die Wunde anzuregen 
im Stande ist, als die Bewegungen der Fragmente. Die sichere Fest- 
stellung derselben ist daher das wichtigste und wirksamste Anti- 
phlogisticum, welches wir hier in Anwendung ziehen können. Wir 
wiederholen hier die schon früher gemachte Bemerkung, dass Kälte und 
Blutentziehungeu durchaus nicht prophylaktisch antiphlogistisch wirken, 



236 ^•-"1 '^L'n oflenen Knoeheubriic-lHM) und von der Knochenciterung. 

wie man es früher anuahm. Halte ich es für nöthig', bei auftretenden 
progressiven Entzündungen um die Wunde Eis zu appliciren, so entferne 
ich ein Stück von dem Gypsverhand der Stelle entsprechend, an Avelcher 
die Eisblase aufgelegt werden soll. Was die neben der Wunde auftre- 
tenden Eiterungen betrifft, so ist durch Einschnitte für den Abfluss des 
Secrets zu sorgen. Das allgemeine Princip, welches in Bezug auf die 
Wahl der einzuschneidenden Stellen gilt, ist, dass man dort die Gegen- 
öffnungen anlegt, avo man am deutlichsten Fluctuation fühlt, wo man am 
Avenigsten Weichtheile zu durchschneiden hat, wo der Eiter, ohne dass 
man durch Fingerdruck nachliilft am leichtesten abfliesst. Muss man 
Fenster aus dem Verband ausschneiden, so geschieht dies am leichtesten 
2 — 3 Stunden nach Anlegung des Verbandes. Nachdem man die Oeflf- 
nungen entsprechend den Wunden aus der Gypsbindenlage ausgeschnitten 
hat, ohne dabei die Extremität zu rühren, zupft man die Watte von ein- 
ander, entfernt die aufgelegte Charpie und umsäumt die Fenster sorg- 
fältig ; dann schiebt man unter die Fensterränder mit einem Spatel Watte, 
um das Eindringen von Wundsecret in den Verband zu verhindern. Seit 
mehren Jahren lasse ich auch alle Wunden und Abscessöff- 
nungen bei complicirten Fracturen ganz offen und bin sehr 
erfreut von den glücklichen Erfolgen dieser Methode. — Jeden- 
falls gehört zur Behandlung der complicirten Fracturen mit Gypsverbäuden 
eine sehr sorgfältig zu übende Technik und die Kenntniss einer grossen 
Menge von Details, die man nur am Krankenbett gewinnen kann; auch 
ist eine Gabe der Erfindung von Modificationen verschiedener Verband- 
typen uothwendig. Die Behandlung einer offenen Fractur ist oft sehr, 
sehr schwierig; jeder verwende dabei die Methoden in seiner Praxis, die 
er gelernt hat; ob Gypsverhand, ob Kleisterverband, ob Wasserglasver- 
band, daraufkommt es nicht an; das Wesentliche ist, dass die Fragmeute 
ruhig und fest liegen, und dass dieselben bei den Verbänden nicht 
bewegt werden; dann wird sich der Verletzte wohl und schmerzfrei 
befinden und gesund werden. 

Die günstigen Erfahrungen, Avelche mau mit der Immersion bei ge- 
quetschten Wunden an Hand und Fuss machte, haben manche Chirurgen 
veranlasst, auch die complicirten Fracturen, wenigstens des l'nterschen- 
kels und Vorderarmes, ajiif gleiche AVeise zu behandeln. Man hat in der 
Berliner chirurgischen Klinik versucht, die gebrochenen Extremitäten mit 
einem gefensterten Gypsverhand in das permanente Wasserbad zu brin- 
gen; zu diesem Zweck muss der Gypsverband durch Bestreichen mit 
Cement, Schellacklösung, AVasserglas, Collodium u. dgl. wasserfest ge- 
macht werden. Die Eesultate dieser Behandlung sind gerühmt. Sollten 
dabei eitrige Entzündungen um die AA'unde herum auftreten, bei denen 
schon an sich das continuirliche AVasserbad von übler AVirkuiig ist, so 
scheint mir diese Methode durchaus unzweckmässig. 

Bei der Behandlung offener Fracturen mit Schienenverl)äudeu be- 



Vorlcsmi!'- Ii;. (',-i|,ilrl VI. 2P>7 

dient man sich i;-c\völnili('!i i;rn(ler sclinuUcr llolzscliicneii, die lur den 
Gcbvaneli am IJntersclionkel mit einem Fussstlick versehen sind. 

Da wir die Ik'sprcclinng' der Beliandlnni;' ('onijdieirter Fracturen 
gleich mit den Vevhänden begonnen haben, so muss ich noch etwas 
über die erste Untersuchung- hinzufüg-en. Die Diagnose der complicirten 
Fractuven wird wie die der einfachen gemacht. Ein Fing- eben mit 
den Fingern in die Wunde ist in vielen Fällen völlig unnöthig 
und schädlich; nur wenn man lose Knochensplitter zu erwarten 
hat, z. B. bei Sehussfracturen, wenn man Splitter durchzufühlen glaubt, 
oder solche sieht, sollen dieselben ausgezogen werden; je weniger Sie 
nöthig' haben, an der Wunde zu manipuliren, um so besser. 
Alle fest adhärenten Knochensplitter lässt man liegen; das Abtragen 
spitzer Fragmentenden (die primäre Resection der Fragmentenden) kann 
gelegentlich von Vortheil sein; ich habe dazu nur dann Veranlassung- 
genommen, wenn die Reposition und Fixation solcher Fragmente auch 
in der Chloroformnarkose unmöglich war. Die Reposition der Fragmente 
muss eben vor der Anlegung des Verbandes aufs Genaueste gemacht 
werden, späteres Biegen und Ziehen ist entschieden zu verwerfen, und 
wenn es wegen bedeutender Dislocation nöthig werden sollte, bis zur 
Heilung der Wunde zu verschieben. Ebenso ist frühzeitiges Zerren an 
halbanhängenden Knochensplittern ganz unzweckmässig und nutzlos; 
ein an dem Periost oder andern Weichtheilen adhärentes abgestorbenes 
Knochenstttck fällt nach und nach von selbst ab, dann nimmt man es 
fort. Zuweilen treten mehre Wochen nach der Verletzung noch be- 
deutende Schwellung, profuse Eiterung mit heftigem Fieber auf; in 
solchen Fällen kann partielle Nekrose scharfer Fragmentstücke die Ur- 
sache sein; es ist dann in der Narkose ein Versuch zu macheu, die 
betreffenden Knochensplitter zu extrahiren. — Sind keine solche besondere 
Veranlassungen zu neuer Untersuchung der Wunden gegeben, so forsche 
mau nicht eher durch Sondiren nach nekrotischen Knochensplittern als 
bis die Wunde sich so reizlos wie eine chronisch entstandene Knocheu- 
fistel verhält, und auch dann mit grösster Vorsicht und mit absolut 
reinen Instrumenten. Ist eine ausgedehntere Nekrose eines ocler beider 
Bruchenden eingetreten, so kann die Extraction der abgestorbeneu 
Knocheustücke Schwierigkeit darbieten; man würde dann dasselbe Ope- 
rationsverfahren anwenden, wie bei der Operation der Nekrose überhaupt, 
wovon später bei den Knochenkrankheiten zu sprechen ist, dies darf 
aber nicht früher geschehen, als bis der Process in ein ganz chronisches 
Stadium getreten ist. 

Was die Dauer des Heilungsprocesses complicirter Fractureu betrifft, 
so ist dieselbe immer eine längere, wie bei den einfachen Fractureu, ja 
sie kann bei lauger Eiterung gelegentlich weit über das Doppelte der 
für eine einfache Fractur genügenden Zeit in Anspruch nehmen. Man 
wird hierüber durch die manuelle Untersuchung zu entscheiden haben 



238 Von (Ion Psciidartliroseii. 

und den Kraiikeu jedenfalls iiielit fi'iiliei- zu Gcbversuclien auffordern, 
als bis die Fractur vollständig consolidirt ist. Die Hückbilduug- des 
Callus, seine Verdicbtuug, sein äusserer Scbwuud und seine Resorption 
bis zur Wiederberstelluug der Markböble, finden in ganz gleicber Weise 
Statt, wie bei den einfacben snl)cutanen Fracturen. — Die Bebandlung 
der complieirten Fracturen ist einer der scbwierigsten Gegenstände in 
der gesammten Cbirurgie; man lernt darüber nie ans. 



Vorlesung 17. 
ANHANG ZU CAPITEL V. UND VI. 

1. Verzögerung der Calliisbiklting und Entwicklung einer Pseudarthrose. — Ursaclien oft 
unbekannt. Locale Bedingungen. Allgemeine Ursachen. — Anatomische Beschaffenheit. 
— Behandlung: innere, operative Mittel; Kritik der Methoden. — 2. Von den schief- 
geheilten Knochenbrüchen; Infraction, blutige Operationen. — Abnorme Calluswncherung. 

1. Verzögerung der Callusbildung und Entwicklung eines 
falscben Gelenks, einer „Pseudartbrosis". 

Es kommt unter mancben, uns nicbt immer bekannten Verbältnissen 
vor, dass eine Fractur bei der gewöbnlicben Bebandlung nacb dem Ab- 
lauf der gewöbnlicben Zeit nocb nicbt consolidirt ist; ja es kann sieb 
ereignen, dass es gar nicbt zur Consolidation kommt, sondern dass die 
Fraeturstclle ganz scbmerzlos wird und sebr beweglicb bleibt, wodurcb 
begreif lieberweise die Function der Extremität bis zur völligen Unbraucb- 
barkeit beeinträcbtigt sein kann. Vor einiger Zeit kam ein kräftiger 
Bauernburscbe mit einfacber subcutaner Fractur des Unterscbenkels obne 
Dislocatioji in das Krankenbaus ; es wurde wie gewöbnlicb ein Gyps- 
verband angelegt und derselbe nacb 14 Tagen erneuert. Secbs "Wocben 
nacb gescbebeuer Fractur wurde der Verband ganz entfernt in der Er- 
wartung, dass der Knocbenbrucb gebeilt sei; indess die Fracturstelle war 
nocb vollkommen beweglicb; aucb war gar keine Callusbildung von 
aussen zu fiiblen. leb griff bicr zunäcbst zu dem cinfacbsten ^Mittel in 
solcben Fällen, indem icb den Patienten narkotisirte und dann die 
Fragmente stark an einander rieb, bis man recbt deutlicb Crepitation 
wabrnabm; jetzt legte icb wieder einen Gypsverband an und fand nacb 
Entfernung desselben 4 Wocben später die Fractur bereits ziemlicb fest. 
Icb lagerte den Patienten in eine Beinlade und Hess dann täglicb den 
Untcrscbcnkel, obne ibn mit Binden einzuwickeln, auf seiner vorderen 
Fläcbe mit starker Jodtinktur bestreicbeu, ein Verfabren, welcbes aucb 



Voricsiiiii;' 17. Aiiliant;- zu C:\\,\ir\ V. iiiul V^f. 239 

olmc V(>rlicviii,os llcilicii der Fragiiicutc zuwcüeii zum Ziel führt. Nticli- 
dem dies 14 Tage laug- fortgesetzt war, f;iiid ich die Fractiir ganz fest; 
der Kranke stand jetzt mit Hülfe von Krücken auf und konnte in kurzer 
Zeit geheilt entlassen werden. — Mehre Fälle sind n)ir aus der Praxis 
anderer Collegen bekannt, in denen ganz einfache Fracturcn l)ei sein- 
kräftigen jungen Leuten gar nicht zur Consolidation kamen, sondern 
eine Pseudarthrosis entstand. Dergleichen Vorkommnisse sind im Ganzen 
als sehr selten zu heti-achten; meist sind es ganz bestimmte Veranlassun- 
gen, zuweilen Knochenkrankheiten, durcli welche die Entstehung einer 
Pseudarthrosis bedingt ist. Es giebt gewisse Fracturcn am menschlichen 
Skelet, die aus verscliiedenen Gründen erfahrungsgemäss fast niemals 
durch knöchernen Callus vereinigt werden: hierin gehören die intra- 
capsulären Fracturcn des Collum femoris und Collum Immeri, die Brüche 
des Olecranon und der Patella. Die beiden letzten Knochen weichen, 
wenn sie quer abbrechen, so weit aus einander, dass die von beiden 
Enden gebildete Knochenmasse sich nicht begegnen kann, und deshalb 
sieh nur eine narbige Bandverbinduug zwischen diesen Knochentheilen 
bildet. Das Caput femoris besitzt, wenn es innerhalb der Kapsel abge- 
brochen ist, freilich noch eine Blutzufuhr durch eine kleine Arterie, welche 
durch das Lig. teres in den Kopf eintritt, indess ist doch diese Ernäh- 
ruugsquelle sehr gering, und es wird daher die Knochenproduction von 
Seiten des kleinen Fragmentes eine geringe sein. Bei einem Bruch des 
Caput humei-i innerhalb der Gelenkkapsel wird, falls der seltene Fall 
eintreten sollte, dass ein Stück des Kopfes ganz vollständig von den 
übrigen Knochen abgetrennt ist, dieses Knochenstück gar kein Blut zu- 
geführt erhalten und sich daher wie ein fremder Körper dem Organismus 
gegenüber verhalten: eine Anheilung desselben ist kaum zu erwarten. 
Bei den angeführten Beispielen betrachten wir die Nichthe.ilung so selir 
als Eegel, dass wir sie für gewöhnlich kaum noch als Pseudarthrosen- 
bildung bezeichnen. Indess wollte ich Ihnen hieran zeigen, dass es rein 
örtliche Verhältnisse geben kann, welche zu einer Pseudarthrose dispo- 
niren: dahin gehört zumal das vollständige Ausbrechen grösserer Knochen- 
stücke, nach deren Entfernung bei offenen Fracturen ein so grosser 
Defect entstehen kann, dass er nicht ganz durch neugel)ildete Knochen- 
masse wieder ausgefüllt wird. Eine sehr lange dauernde Eiterung mit 
geschwüriger Zerstörung und weitgehender Auflösung der Fragraentenden 
könnte ebenfalls zu Entstehung einer Pseudarthrose Veranlassung geben. 
Ferner wird die Behandlung zuweilen als Ursache angeldagt: ein zu 
lockerer oder gar kein Verband, zu frühzeitige Bewegung sind Momente, 
die in Betracht kommen können. Auch hat man behauptet, dass eine 
zu andauernde Application intensiver Kälte, die gleichzeitige Unter- 
bindung grosser Arterienstämme, und endlich auch ein zu fest angelegter 
Verband einer genügenden Entwicklung von knöchernem Callus hinder- 
lich sei. Alles dies ist für sich allein keine nothwendige Bedingung 



OA-O ^^°" *^^" Pseudarthrosen. 

für die Eutsteliung einer Pseudarthrose, kann aber als zweites Moment 
mitwirken, wenn durch die allg-emeinen Ernührungsverliältnisse des 
Org-anismus eine Pseudartlirosenbildung nach Fractur begünstigt wird. 

Von allg-emeinen Dispositionen und allgemeinen Knochenkranklieiten 
werden folgende als zu Pseudarthrosen disponirend bezeichnet: eine sehr 
schlechte Ernährung, Entkräftung' durch wiederholte Blutverluste, speci- 
fische Krankheiten des Blutes, wie Scorbut, sehr intensive Krebskrank- 
lieit. Von den Krankheiten der Knochen ist es hauptsächlich die 
Osteomalacie , ein Schwund der Corticalsubstanz mit Vergrösserung der 
Markhöhle, bei welcher, wie früher schon erwähnt, in gewissen Stadien 
nicht allein eine bedeutende Fragilitas ossium besteht, sondern bei 
welclier auch die Chancen für die Wiedervereinigung sehr gering sind. 
Ich habe dies Alles Ihnen angeführt, weil es ziemlich allgemein ange- 
nommen wird, obgleich sich bei schärferen kritischen Untersuchungen 
einige der genannten, für die Pseudarthrose disponirenden Momente 
von sehr zweifelhaftem Werth herrausstellen, während die Bedeutung 
anderer wohl constatirt ist. So ist es auch unter Anderem eine sehr 
verbreitete Ansicht, dass bei Schwangeren die Fracturen nicht zur Con- 
solidation kommen. Dies ist nicht für alle Fälle richtig; ich sah selbst 
mehrfache Fracturen bei Schwangeren vollständig heilen, nur einmal ver- 
längerte sich das Festwerden des Callus bei einer spät erkannten 
Fractur des unteren Endes des Radius um einige Wochen, was übrigens 
auch bei nicht schwangeren Frauen und bei Männern vorkommen kann. 

Das Abnorme des Heilungsproeesses bei dem Zustandekommen von 
Pseudarthrosen beruht nicht darin, dass überhaupt keine jSIeubildung 
Statt findet, sondern dass die entzündliche Neubildung nicht verknöchert. 
Die Verbindungsmasse der Fragmente wird zu einem mehr oder weniger 
straffen Bindegewebe, durch welches die Knochenenden je nach ihrer 
Distanz in längerem oder kürzerem Abstand zusammengehalten werden. 
Liegen die Fragmeute so nahe an einander, dass sie sich bei Bewegungen 
der Extremität gegenseitig berühren und an einander reiben, so entsteht 
zwischen ihnen in der verbindenden Baudmasse eine mit etwas serös- 
schleimiger Flüssigkeit gefüllte Höhle mit glatter Wandung; an den 
Bruchenden hat man in einzelnen Fällen auch wohl Knorpel gefunden, 
so dass in der That eine Art von neuem Gelenk entstanden war. So sehr 
häufig kommt dies indessen nicht zu Staude, sondern in den meisten Fällen 
hat man es nur mit einer straffen Bandmasse zu thun, welche sieh unmittel- 
bar wie eine Sehne in die Fragmente einsenkt. ■ — So lange eine solche 
Pseudarthrose an kleinen Knochen, wie z. B. an der Clavicula oder auch 
selbst an einem der Vorderarmkuochen, etwa am Radius oder der Ulna 
besteht, ist die Functionsstörung immerhin erträglich. Ist aber die Con- 
tinuitätstrennung am Oberarm, Oberschenkel oder Unterschenkel, so müssen 
natürlich bedeutende Functionsstörungen eintreten. In manchen Fällen 
ist es möglich, durch passende Stützapparate den Extremitäten die uöthige 



Vorlosiiiii;- 17. Anliaiiij; zu Cnpilvl V. imd VI. 241 

Fcstii^'keit va\ gehen; in luidern Fällen geling-t dies nicht oder docli 
nur höchst unvollkonmien, s^o dass man sclion seit zicmlicli langer Zeit 
sicli damit bcschäftig-t hat, die l'seudarthrosen auf operativem Weg'e zu 
heilen, d. h. sie zur Vei-knöchcrung zu zwing'cu. Elie wii' zur IJcspi-cchung- 
der zu diesem Zweck angewandten Verfahren eingehen, müssen wir noch 
der Versuche gedenken, durch innere Mittel entweder der Pseudarthrose 
vorzubeugen, wenn man sie aus oben genannten Gründen erwarten darf, 
oder dieselbe zu heilen, wenn sie einmal etablirt ist. Es sind hauptsäclilich 
Kalkpräparate, die man zu diesem Zwecke in Anwendung zog. Man 
Hess theils den phosphorsauren Kalk in Form von Pulvern innerlich 
nehmen, theils Kalkwasser mit Milch vermischt trinken, ohne jedoch da- 
durch wesentliche Erfolge zu erzielen. Es wird von dem auf diese Weise 
eingeführten Kalk nur sehr wenig resorbirt, und von diesem überschüssig 
etwa ins Blut aufgenommenen Kalk wieder viel durch die Nieren aus- 
geschieden, so dass der Pseudarthrose dadurch fast nichts zu Gute kommt. 
Mehr hat man allenfalls von allgemeinen diätetischen Vorschriften und von 
Nahrungsmitteln zu erwarten, die an sich sehr kalkhaltig sind; wir konnnen 
bei der Rhachitis darauf zurück. Aufenthalt in guter Landluft und Milch- 
diät sind zu empfehlen; doch, hoffen Sie nicht zu viel von diesen Mitteln, 
zumal nichts bei einer vollständig ausgebildeten, seit Jahren bestehenden 
Pseudarthrose. In einer kürzlich veröffentlichten interessanten Arbeit von 
Wegner ist durch eine ausgedehnte Reihe von Experimenten gezeigt, 
dass bei fortgesetzter Darreichung kleinster Dosen von Phosphor die 
Calluswucherung um Fracturen eine besonders üppige und derbe wird, 
so wie dass bei wachsenden Thieren die während des Phosphorgebrauchs 
neu gebildete Knochenmasse aussergewöhnlich dicht und hart, ausser- 
gewölmlich reich an Kalksalzen wird; diese Versuche fordern dringend 
auf, bei Patienten mit Pseudarthrose. zumal in den früheren Stadien, 
den Phosphor zu versuchen, natürlich mit äusserster Vorsicht und sorg- 
fältigster Beachtung der eventuell auftretenden schädlichen Neben- 
wirkungen dieses bei unvorsichtigem Gebrauch so gefährlichen Mittels. 
— Die örtlichen Mittel zielen alle darauf hin, die Knochenenden und 
ihre Umgebung in einen Zustand von Entzündung zu versetzen, weil 
erfahrungsgemäss die meisten, zumal subcutanen traumatischen Ent- 
zündungsprocesse im Knochen und in der nächsten Nähe desselben zur 
Knochenbildung führen. Die Mittel, welche man in Anwendung zieht, 
sind graduell ausserordentlich verschieden. 

Das Freilassen der Extremität vom Verband, um die Entwicklung 
des äusseren Callus nicht etwa durch den Druck des Verbandes und 
Beschränkung der Circulation zu hemmen, das Aneinanderreihen der 
Fragmente und das Bestreichen mit Jodtinktur haben wir bereits 
erwähnt; ebenfalls in der Absicht, die Fragmente zu irritiren wendet 
man auch Blasenpflaster und Ferrum candens auf die der 
Fractur entsprechende Stelle der Extremität an. — Durch die folgenden 

Billrotl] chir. P;Uh. n. Tliornp. 7. Aufl. ■ 1 6 



242 ^'^"" *^'-^" Pseudavthrosen. 

Mittel wirkt man mehr auf die Narbenmasse ein: man stüsst lang-e, dünne 
Acupuiikturnadeln in die Bindeg-ewebsuarbe zwischen den Fragmenten 
ein und lässt diese Nadeln einige Tage lang liegen, um dadurch die Narbe 
zu reizen; auch kann man die freien Enden zweier eingesteckter Nadeln 
mit den Polen einer Batterie in Verbindung setzen, um den electrischen 
Strom als Eeizmittel durch die Verbindungsmasse der Fragmente hindurch- 
gehen zulassen: dies Verfahren nennt man Elektropunktur; es ist wenig- 
gebräuchlich , doch hat es sich in einigen Fällen bewährt. Man kann 
ferner ein dünnes schmales Band oder mehrfach zusammengedrehte 
Seidenfäden, ein sogenanntes Haarseil, oder eine starke Ligatur 
durch die Narbeumasse hindurchziehen und solche Schnüre so lange 
liegen lassen, bis um sie herum eine reichliche Eiterung entstanden ist. 
— Die jetzt folgenden Operationsmethoden nelimen mehr direct den 
Knochen in Angriff; es giebt deren eine grosse Anzahl. i\lan sticht 
z. B. ein dünnes, schmales, aber starkes Messer bis au das Fi-agment 
ein und schabt mit der Spitze in der Tiefe, ohne die Hautwunde zu 
vergrössern, die Narbeumasse erst von dem einen, dann von dem andern 
Knochenfragmeut al). Man nennt dies die subcutane blutige An- 
frischung der Fragmente. Man kann ferner einen Schnitt machen bis 
auf den Knochen, präparirt die beiden Fragmente frei, durchbohrt die- 
selben dicht an den Bruchenden und führt durch die Bohrlöcher einen 
entsprechend dicken Bleidraht liindurch, dreht die Enden zusammen, 
um dadurch die Fragmente dicht an einander zu stellen. Man kann 
ferner, nachdem man wie vorher einen Schnitt gemacht hat, von den 
beiden Fragmenten ein dünnes Stück absägen und die gemachte Ver- 
letzung wie eine offene Fractur behandeln; auch kann man zu diesem 
Verfahren, der Resection der Fragmente, die Anlegung der Knochen- 
naht hinzufügen. Das folgende Verfahren stammt von Dieffeubach: 
er machte den Fragmenten entsprechend zwei kleine Schnitte, die bis 
auf den Knochen vordrangen; jetzt durchbohrte er die Fragmente dieltt 
an ihren. Rändern, und trieb in die Bohrlöcher mit einem Hammer ent- 
sprechend dicke Elfe nbeiustäbchen hinein. Der Erfolg ist der, 
dass um diese fremden Körper im Knochen eine Neubildung junger 
Knochenmasse entsteht, die, wenn sie reichlich genug ist, was man durch 
die Wiederholung dieser Operation im Laufe der Zeit allerdings zuweilen 
erzwingen kann, genügt, um eine feste Vereinigung herzustellen. Lli 
erwähne bei dieser Gelegenheit, dass diese Elfenbeinzapfen, wenn man 
sie nach einigen Wochen herauszieht, an demjenigen Theil, mit welchem 
sie im Knochen gesteckt haben, rauh und wie angefressen aussehen, 
während das Bohrloch, in welchem sie sich befanden, grössteutheils mit 
Granulationen ausgefüllt ist; zuweilen bringt man die Zapfen gar nicht 
wieder heraus und die Oeflfnungen, durch welche sie eingeschlagen sind, 
heilen darüber zu. Es geht daraus der unzweifelhafte Beweis hervor, 
dass das todte Knochengewebe, als welches das Elfenbein doch zu 



Vorlcsim;:^' 17. Anliaiiif /ii ('';i|iilrl V. iiiul Vf. 243 

betvaclitcii ist, von den wiiclisciulcn X iioelicn t;,'ranulationen aui'- 
g-elost und resorbirt werden kann. Wir werden auf diesen früher 
vielfacli bestrittenen Satz, der von grosser Wi<'.litigkeit i'nr manche Knoolien- 
krankheiten ist, später noch öfter zuriickkonnuen, hal)cn auch schon fi-iilier 
von den hypothetischen Ursachen dieser Resorjjtion gesprochen (pag. 205). 
13. V. Langenbeck hat diese Methode von Üieffcnbacli in der Weise 
niodificirt, dass er anstatt der Elfenbeinstäbe MetalLschraubcn wählte zu 
dem Zweck, gleich nach der Operation diese Schrauben an cineiii Ver- 
l)andapparat mit Stalüljügel zu befestigen, der die Fragmente vollkommen 
feststellt. Es ist überhaupt zu allen den genannten Methoden hinzu- 
zufügen, dass ihnen später oder früher die Anlegung eines geeigneten 
Verbandes, durch welchen die Fragmente festgestellt werden, folgen nuiss. 
Die Operationsverfahren bei der Pseudarthrosis, von denen ich Ihnen 
nur die hauptsächlichsten genannt habe, sind, wie Sie sehen, sehr zahl- 
reich, und wenn die Heilresultate der Menge der Mittel entsprächen, so 
gehörte die Pseudarthrose zu denjenigen Krankheiten, die leicht heilbar 
sind. Meist dürfen Sie indess in der Medicin annehmen, dass mit der 
Zahl der Mittel gegen eine Krankheit der Werth derselben sehr sinkt, 
und so ist es auch hier. So leicht und sicher einzelne Arten von Pseud- 
arthrosen zu heilen sind, so schwierig ist es mit andern; auch eignen 
sich die verschiedenen Verfahren nicht alle für die gleichen Fälle. Die 
Operationen sind zunächst von sehr verschiedener Gefahr, und zwar 
sind sie an Extremitäten mit sehr dicken Weichtheilen, zumal am Ober- 
schenkel, sehr viel gefährlicher als an den übrigen Theilen der Extre- 
mitäten; ausserdem sind begreiflicherweise die unblutigen Verfahren 
immer weniger gefährlich als die blutigen, die mit kleiner Wunde weniger 
gefährlich als die mit grosser. Was die Wirksamkeit und Sicherheit 
betrifft, so halte ich die Anlegung einer Knochennaht und die 
Eesection für diejenigen Verfahren, wxlche selbst in den schwierigsten 
Fällen verhältnissmässig am schnellsten zum Ziele führen, doch auch 
freilich alle Gefahren der mit Wunden complicirten Fracturen in sich 
tragen. Die Behandlung mit Elfenbeinstäb chen ist mit Ausnahme 
des Oberschenkels, au welchem jede Pseudarthrosenoperation bedenklich 
ist, weniger gefahrvoll und würde, glaube ich, in den meisten Fällen 
zum Ziele führen, wenn man die Operation genügend oft wieder- 
holte. Ich selbst habe von dieser Behandlung, sowie von der Knochen- 
uath gute Eesultate gesehen. Freilich giebt es auch Fälle, in welchen 
aus unbekannten Gründen nach intensiven Reizen der Knochen immer 
erweicht, statt zu sclerosiren und Osteophyten zu bilden ; Pseudarthrosen 
bei solchen Individuen sind unheilbar. 

Bei Pseudarthrosen des Oberschenkels kann mit Ernst die Frage in 
Betracht kommen, ob man nicht die für diese Fälle prognostisch günstige 
Amputation an der Stelle der Pseudarthrose jeder andern gefährlichen 
und zweifelhaften Operation vorziehen soll, eine Frage, über welche nur 

16* 



244 yrl^^ den scliicfüjeliciltf^n Kiioflieiilirüclieii. 

die Individualität des einzelnen Falles entscheiden kaini. In manchen Fällen 
wird ein passender Schienenapparat jeder Operation vorzuziehen sein. 



2. Von den schief geheilten Knochenbrächen. 
Wenngleich bei den Fortschritten, Avelche man in Betreff der Be- 
handlung von Fracturen gemacht hat, der Fall jetzt selten eintritt, dass 
die Heilung eines Extremitätentheils in einer so schiefen Stellung erfolgt, 
dass derselbe durchaus functionsunfähig ist, so kommen doch von Zeit 
zu Zeit Fälle vor, in welchen trotz der grössten Sorgfalt von Seiten 
des Arztes eine Dislocation nicht umgangen werden kann, oder durch 
Sorglosigkeit oder sehr grosse Unruhe der Patienten, bei zu locker 
angelegten Verbänden n. s. w. eine bedeutende Schiefheit in der Stellung 
der Fragmente zurückbleibt. In vielen Fällen ist dieselbe so gering, 
dass die Patienten keinen Werth darauf legen, diesen Schönheitsfehler 
des Körpers auszugleichen ; nur in solchen Fällen wird eine Verbesserung 
der Stellung gewünscht, wo durch bedeutende Schiefstellung oder Ver- 
kürzung etwa eines Fusses oder einer Hand die Bewegungen wesentlich 
beeinträchtigt sind. Wir besitzen eine Eeihe von ]\Iitteln, mit Hülfe deren 
wir diese Difformitäten erheblich bessern und selbst ganz ausgleichen 
können. Bemerkt man während des Heilungsprocesses, dass die Frag- 
mente nicht genau coaptirt sind, so kann man bei einfachen subcutanen 
Fracturen zu jeder Zeit eine Richtung der Fragmente vornehmen. Ist 
bei einer offenen Fractur im ersten Verband eine Schiefstellung der Frag- 
mente erfolgt, so rathe ich Ihnen dringend, nicht vor Heilung 
der Wunde mit gewaltsamen Graderichtungen daran zu mani- 
puliren; Sie würden dadurch die Granulationen in der Tiefe zerreissen 
und es könnten aufs Neue die heftigsten Entzündungen eintreten. Grade 
bei Fracturen, die lange geeitert haben, bleibt der Callus lange weich, 
so dass Sie immer später noch eine allmählige Stellungsverbesserung 
durch zweckmässige, bald hier, bald dort gepolsterte Schienen vielleicht 
auch durch continuirliche Extension mit Gewichten zu Wege bringen. — 
Ist die Fractur in schiefer Stellung völlig consolidirt: so haben wir 
folgende Mittel, diesen Fehler zu bessern: 

1) Die Graderichtung durch Einknickung des Callus, durch In- 
fraction; man betäubt zu diesem Zwecke d( n Kianken mit Chbiroforni 
und sucht nun mit den Händen die betreffende Extremität an der Bruch- 
stelle grade zu biegen; ist dies gelungen, so legt man in dieser neuen 
verbesserten Stellung einen festen Verband an. Diese vidlig ungefähr- 
liche Metliode hat nur dann Aussicht auf Erfolg, wenn der Callus noch 
weich genug ist, um sich biegen zu lassen; sie gelingt daher nur eine 
gewisse Zeit lang nach der Fractur. 

2) Das vollständige Zerbrechen des verknöcherten Callus. Auch 
dies kann unter Umständen durch einfache Händekraft erzielt werden, 



VorlcsiiiiK 17. Aiihaii.i^ zu (.'■.i]nir\ V. und Vf. 215 

oft wird iiijiu jedoch andere mccliaiiisclic Mittel zu iliill'e iielimcii iiiiisscn. 
Man hat hierzu verschiedene Apparate construirt, z. 1). llehcl und 
Scliraubmaschinen A'on l)edeutender Kraft, von denen eine den entsetz- 
lichen Namen „])ysniori)hosteo])alinklastes" führt! Alle diese A])paratc 
ditrCeii nur mit der gTÖssten Vorsicht ang-ewandt werden, dandt nicht 
durch zu lieftig'en Druck an der Stelle, wo die Maschine einwirkt, oder 
wo die Extremität aufliegt, zu starke Quetschung und Nekrose der Haut 
entsteht. Ganz so verwerflich, wie sie von manchen Chirurgen angesehen 
Avcrden, sind sie niclit. Den Osteoklasten von Ivizzoli habe ich zwei 
Mal bei alten scldef geheilten Fracturen des Unterschenkels mit seiir 
günstigem Erfolge angewandt. 

3) Für die nicht so selten sehr schiefgeheilten Brüche des Ober- 
schenkels ist die gewaltsame Extension (mit Hülfe des Apparats 
von Schneider und Meuel, den wir auch zur Einrichtung älterer Ver- 
renkungen benutzen) von A. Wagner mit sehr günstigem Erfolg ge- 
braucht worden. Den mcclianischen Erfolg einer solchen Extension 
können Sie sich leicht durch folgendes Beispiel klar machen: haben Sie 
einen massig stark gekrümmten Stab, lassen an jedem Ende einen kräftigen 
Mann anfassen und ziehen, so wird der Stab an der Stelle seiner stärk- 
sten Biegung zerbrechen. Ist in dieser Weise also an einem Ober- 
schenkel eine neue Fractnr durch indirecte Gewalt an der gekrümmten 
Stelle erzeugt und sind dann die Fragmente in grader Kichtung coaptirt, 
so legt man sofort einen Gypsverband an, während die Extremität noch 
in der Maschine ausgespannt ist. Diese Methode scheint nach den bis- 
herigen Erfahrungen durchaus ungefährlich zu sein, jedoch sich nur für 
den Oberschenkel zu eignen; in einem Fall von sehr schiefwinklig ge- 
heilter Fractur des Unterschenkels, in welchem ich diese Methode empfahl, 
erfolgte der Bruch durcli die Extension nicht in der alten Fracturstelle, 
sondern daneben. 

4) Eingreifender, wenngleich am Unterschenkel bei weitem nicht so 
gefährlich, wie man früher glaubte, sind die blutigen Operationen an 
den Knochen, von welchen zwei im Gebrauch sind; zunächst die sub- 
cutane Osteotomie nach B. v. Langcnl)eck. Diese besteht darin, 
dass Sie der gekrümmten Stelle des Knochens entsprechend einen kleinen 
Einschnitt bis auf den Knochen machen, dann dui'ch diese Oeffnung 
einen Bohrer mittleren Kalibers ansetzen und nun den Knochen durch- 
bohren, ohne jedoch auf der gegenüberliegenden Seite die Weichtheile 
zu perforiren; jetzt ziehen Sie den Bohrer wieder heraus und führen in 
den Bohrcanal eine sehr schmale, feine Sticlisäge ein, sägen dann mit 
dieser erst nach der einen, dann nach der andern Querrichtung des 
Knochens hin, bis Sie mit der Hand den liest des Knochens durchbrechen 
können; jetzt wird der Knochen grade gerichtet und die Verletzung wird 
wie eine complicirte Fractur behandelt. Diese Operation ist bisher nur 
am Unterschenkel, jedoch so weit es mir bekannt ist, stets mit günstigem 



246 "^'^'i '^^^ Verletzungen der Gelenke. 

Resultate g-eraacht worden. Man kann dieselbe aueli in der Weise aus- 
führen, dass man die C4radericlitung' erst dann vornimmt, wenn die 
Eiterung- bereits eingetreten und der Callus durcli dieselbe erweicht und 
theilweise resorbirt ist; auch kann man sich mit Vortlieil statt des 
V. L an genbeck' sehen Instrumenten -Apparates nach der Empfehlung 
von Crross feiner Meissel zur Durclitrcnnung des Callus von einer kleinen 
freigelegten Stelle des Knochens aus bedienen. 

5) Endlich kann man auch die IMethode von Ehea Bar ton an- 
wenden, welche darin besteht, dass man der scliiefgeheilten Fractur ent- 
sprechend mit einem grossen Hautschnitt den Knochen frei legt und nun 
ein keilförmiges Stück so aus demselben heraussägt, dass der breite 
Theil des Keils der Convexität, die Spitze der Concavität der abnormen 
Knochenbiegung entspricht. Auch diese Methode hat günstige Resultate 
aufzuweisen. 

Im Ganzen sind die unblutigen Methoden, wenn dieselben nicht mit 
zu grosser Quetschung verbunden sind, den blutigen vorzuziehen. 

Ist die Difformität, zumal eines Fusses, nach verschiedenen Rich- 
tungen hin so gross, dass die erwähnten Methoden alle keine genügende 
Aussicht auf Heilung darbieten, so wird man in einzelnen Fällen selbst 
zur Amputation schreiten müssen. 



In seltnen Fällen kommt es vor, dass der Callus ganz abnorm 
dick und gross wird, ähnlich wie dies auch bei Haut- und Nerveu- 
narben sich ereignet. Man eile nicht zu sehr mit operativen Eingriffen 
in solchen Fällen, weil ja eine langsame spätere Resorption bei jedem 
Callus zu erfolgen pflegt. Die Entfernung solcher Callusmassen könnte 
nur mit Meissel oder Säge geschehen; ich würde mich indessen nur 
ungern zu solchen Operationen entsehliessen. 



CAPITEL VII. 

Von den Verletzungen der (lelenke. 

Contusion. — Distorsion. — Gelenkeröfinung und acute traumatische Gelenkentzündung. 
Verschiedener Verlauf und Ausgänge. Behandhing. Anatomische Veränderungen. 

Nachdem wir bisher meist mit den Verletzungen einfacherer Ge- 
webstheile zu thuu hatten, müssen wir uns jetzt mit etwas complicirteren 
Apparaten beschäftigen. 

Die Gelenke werden bekanntlich zusammengesetzt aus zwei mit 



V.M-Icsmi-;- 17. (";ipi(cl VII. 247 

Knorpel iibcrzog'cnon KiioclicnciKlcn, aus ciiioni liüiifi^' mit vielen vVn- 
liäng'cn, T{i>?elicn und Au.sbuelitung'en verbundenen ^'ack, der Synovial- 
nienÜH-an, die zu den serösen Häuten gereelmet wird und aus der 
fibrösen Gelenkkai)sel mit iliren Verstärkungsbändern. Alle diese Tlieilc 
nehmen unter Umständen an den Erkrankungen der Gelenke Theil, so 
dass also zu gleicher Zeit Erkrankungen einer serösen Membran, eines 
fibrösen Kapsclgevvebes , sowie des Knorpel und Knocliengewebcs vor- 
liegen können. Die Betheiligung dieser verscliicdenen Bestandtheile an 
der Erkrankung ist nach Intensität und Extensität aussei-ordentlich Aer- 
schieden; doch will ich hier sclion bemerken, dass die Synovialmcnd)ran 
die wesentlichste Holle dabei spielt, und dass die l'^igenthiindichkeit der 
Gelenkkrankhciten hauptsäclilich auf der Geschlossenheit und der buch- 
tigen Form des Synovialsacks beruht. 

Zunächst einige Worte iil)er die Quetschung, die Oontusion 
der Gelenke. Bekommt Jemand einen heftigen Scidag gegen ein 
Gelenk, so kann dasselbe in massigem Grade anschwellen; indess in 
den meisten Fällen wird nach einigen Tagen der Kulie, wo])ei man etwa 
Ueberschläge mit Bleiwasser oder auch einfach mit kaltem Wasser machen 
lässt, Anschwellung und Schmerz vergehen, und das Gelenk zu seiner 
normalen Function zurückkehren. In anderen Fällen bleibt eine geringe 
Schmerzhaftigkeit mit Steifheit zurück; es entwickelt sich ein chronischer 
Entziindungsprocess, der in der Folge allerdings zu ernstlichen Erkran- 
kungen führen kann, über die wir uns vorläufig nicht weiter verbreiten 
wollen. Hat man Gelegenheit, ein massig contundirtes Gelenk zu unter- 
suchen, wenn der Kranke vielleicht an einer zu gleicher Zeit erhalteneu 
schweren Verletzung eines andern Körpertheils starb, so wird mau 
kleinere oder grössere Blutextravasate in der Synovialmembran finden, 
auch wohl Blut in der Gelenkhöhle selbst; ' selten sind bei diesen 
Quetschungen ohne Fractur die Blutergüsse so bedeutend, dass die Ge- 
lenkhöhle prall mit Blut ausgefüllt wird; indessen kann auch dies vor- 
kommen. Man nennt diesen Znstand Hämartliron (von alf^icc, Blut und 
aqd^Qov, Gelenk). Bleibt ein gleich nach der Verletzung stark an- 
schwellendes Gelenk längere Zeit sclimerzhaft, fühlt es sich heiss an, so 
ist eine etwas eingreifendere antiphlogistische Behandlung indicirt. Die- 
selbe besteht in Anlegung von Blutegeln, gleichmässiger Einwicklung des 
Gelenkes mit einer nassen Rollbinde, wodurch man eine massige Com- 
pression ausübt, bei starken Sclimerzen und ausgedehntem Extravasat 
auch wohl in der Application einer Eisblase auf das Gelenk. In der 
Regel sind Entzündungsprocesse dieses Grades durch die angegebeneu 
Mittel leicht zu beseitigen, wenngleich chronische Erkrankungen und 
eine gewisse Reizbarkeit des verletzt gewesenen Gliedes nicht so selten 
nachfolgen. Von grosser Wichtigkeit ist es, festzustellen, ob mit der 
Gelenkquetschung nicht etwa eine Fractur oder Fissur der Knochenenden 
verbunden ist, in welchem Falle der Gypsverbaud zu appliciren und die 



248 ^'^'^ ^^1^ Verletzungen der Gelenke. Penelrirende Wunden. 

Prognose für die spätere Function des Gelenks je nach Art der Ver- 
letzung* mit Vorsicht zu stellen wäre; in neuerer Zeit habe ich bei stär- 
keren Gelenkcontusionen, auch wenn keine Fractur im Gelenk war, den 
Gypsverband applicirt und von aller antiphlogistischen Behandlung ab- 
strahirt; die Erfolge waren ausserordentlich günstig. 

Eine den Gelenken eigenthümliche Art der Verletzung ist die Dis- 
torsion (wörtlich: Verdrehung). Es ist eine Verletzung, die besonders 
häufig am Fuss vorkommt, und die man im gewöhnlichen Leben als 
Umknickung des Fusses bezeicluict. Eine solche Distorsion, die übri- 
gens an fast allen Gelenken möglicli ist, besteht im Wesentlichen in 
einer Zerrung, zu starken Dehnung und auch tlieilweisen Zerreissung 
von Gelenkkapselbänderu mit Austritt von etwas Blut in das Gelenk 
und die umgebenden Gewebe. Die Verletzung kann für den Moment 
sehr schmerzhaft sein und ist nicht selten in ihren Folgen ausserordent- 
lich langwierig, zumal wenn die Toehandlung nicht richtig geleitet wird. 
Gewöhnlich wendet man auch unter diesen Umständen Blutentziehungen 
und Kälte an, jedocli mit vorübergehendem Nutzen. Von viel grösserer 
Wichtigkeit ist es, die Gelenke nach solchen Verletzungen absolut ruhig 
zu stellen, damit die etwa eingerissenen Gelenkbänder wieder ausheilen 
und wieder zur normalen Festigkeit gelangen können. Wir erreichen 
dies auf die einfachste Weise durch die Anlegung eines festen Verbandes, 
z. B. eines Gypsverbandes , mit welchem Avir dem Patienten erlauben 
können, umherzugehen, falls er keine Schmerzen dabei empfindet. ISI^ach 
10, 12, 14 Tagen, je nach der Heftigkeit der Verletzung, können wir 
den Verband entfernen, erneuern denselben jedoch sofort, sobald der 
Kranke noch Schmerz beim Gehen empfindet. Es kann unter Umständen 
nothwendig sein, einen solchen Verband 3 — 4 Wochen lang tragen zu 
lassen. Dies scheint eine sehr lange Dauer für eine solche Verletzung; 
indess kann ich Sie versichern, dass ohne die Anlegung eines festen 
Verbandes die Folgen solcher Distorsioneu sich oft viele Monate hindurch 
hinziehen, wobei dann die Gefahr späterer chronischer Entzündungen des 
Gelenks sich noch steigert. Sie dürfen daher, die Prognose für die 
schnelle Heilbarkeit der Distorsioneu nicht so günstig stellen und müssen 
die Behandlung dieser oft scheinbar unbedeutenden Verletzungen stets 
mit Gewissenhaftigkeit und Sorgfalt lenken. Leider kommt es ziemlich 
häufig vor, dass trotz der sorgfältigsten Behandlung der Distorsioneu 
chronische Entzündungen folgen, welche nicht nur durch ihre Dauer lästig 
sind, sondern langsam, nach und nach im Verlauf von Jahren zur Zer- 
störung des Gelenkapparates führen; zumal tritt dies nicht so selten bei 
Kindern und bei schwächlichen erwachsenen Individuen von scrophulös- 
tuberculöser Diathese ein; wir kommen später bei der Aetiologie der 
chronischen Entzündungen darauf zurück. 



V.irlcsiiHo- !7. fiipild VIl. 249 

Gelenke rüCriiuii^- und acute trau nuiti sehe Entz i'indu iii;- der 

G elenkc. 

Indem wir jetzt zu den Wunden der Gelenke überg'ehen, nmclieu 
wir in Bezui^" auf die Bcdcutuni;' der Verletzung einen ung-eheuren S|)ruiig. 
AVälircnd eine Conlusion und Distorsion der Gelenke von vielen Patienten 
kaum geachtet wird, ist die Eröffnung- des Synovialsacks mit Ausfluss 
von Synovia, mag die Wunde aucli inclit gross sein, immer eine scliwcre, 
oft die Function des Gelenks beeinträchtigende, in niclit seltenen Fällen 
eine für das Lelien gcfälirliclie Verletzung. Es macht sich hier wieder 
der schon früher ])ei Gelegenheit der Quetschungen erwähnte Unterschied 
zwischen subcutan verlaufenden und nacli aussen offenen traumatisclicn 
Entztindungsprocessen geltend, den wir ja auch bei dem Unterschied 
der subcutanen und offenen Fracturen haben hervortreten sehen. Dazu 
kommt a1)er noch, dass wir es hier bei den Gelenken mit geschlossenen 
ausgebuchteten Säcken zu thun haben, in denen sich der einmal gebil- 
dete Eiter anstaut, und dass ausserdem die Entzündung der serösen 
Häute in ihrem acuten Zustande häufig einen sehr schlimmen Einfluss 
auf das Gesammtbefinden der Verletzten ausübt, in günstigeren Fällen 
mindestens in sehr langwierige Processe ausgehen kann. 

Wir sprechen hier nur von einfachen Stich-, Schnitt- oder Hieb- 
wunden der Gelenke ohne weitere Coniplication mit Verrenkungen und 
Knochenbrttchen und wählen als Beispiel das Kniegelenk, wobei jedoch 
bemerkt werden muss, dass die Verletzung grade dieses Gelenkes als 
eine der schwersten Geleukverletzungen überhaupt betraclitet zu werden 
pflegt. Ich glaube Ihnen am schnellsten ein Bild von dem fraglichen 
Processe zu geben, wenn icli einen Fall als Beispiel anführe. Es kommt 
ein Mann zu Ihnen, der sich beim Behauen des Holzes eine halb Zoll 
lange, wenig blutende Wunde neben der Patella zugezogen hat. Dies 
ist vielleicht schon vor einigen Stunden oder schon am Tage vorher ge- 
schehen. Der Patient achtet die Verletzung wenig, will von Ihnen nur 
einen Rath in Betreff eines passenden Verbandes. Sie betrachten die 
Wunde, finden, dass sie der Lage nach wolil der Knicgelenkkapsel ent- 
spreche, und sehen in der Umgegend der Wunde auch vielleicht etwas 
seröse, dünnschleimige, klare Flüssigkeit, welche bei Bewegung des Ge- 
lenks in grösserer Menge hervortritt. Dies wird Sie im höchsten Grade 
aufmerksam auf die Verletzung machen; Sie examiniren den Kranken 
und erfahren von ihm, dass gleich nach der Verletzung zwar nicht sehr 
viel Blut, doch eine Flüssigkeit wie frisches Hühnereiweiss ausgeflossen 
sei. In solchen Fällen können Sie sicher sein, dass die Gelenkhöhle er- 
öffnet ist, da sonst Synovia nicht ausgetreten sein könnte. Bei kleinen 
Gelenken ist freilich der Austritt von Synovia so gering, dass er kaum 
bemerkt wird, woher es denn kommt, dass mau bei Verletzungen au den 
kleinen Fingergelenken, und auch selbst bei Verletzungen des Fuss-, 
Ellbogen- und Handgelenks einige Zeit lang zweifelhaft sein kann, ob die 



250 Von den Verletzungen der Gelenke. Penetrirende Wunden. 

Wuiicle bis in die Gelenldiölile penetrirt oder nicht. Ist also eine pene- 
trirende Gelenkwunde constatirt oder wenigstens im höchsten Grade 
waiirscheinlich, so sind fortan folgende Maassreg'eln zu treffen: der Kranke 
muss sofort eine ruhige Lage im Bett annehmen, die Wunde muss so 
schnell als möglich vereinigt wei-den; wir schliessen daher die Hautwunde, 
wenn sie Neigung- zum Klaffen hat, am besten durch g-enau angelegte 
Suturen; für manche kleine Wunden der xA.rt geniigen genau angelegte 
Heftpfiasterstreifen oder eng-lisehes Pflaster mit Collodium bestrichen. Es 
kommt nun darauf an, das Gelenk absolut ruhig zu stellen; dies können 
Sie dadurch erreichen, dass Sie die Extremität von unten herauf mit 
nassen Kollbinden gleichmässig fest einbinden: jedenfalls ist es nöthig, 
dass in unserem Fall das ganze Bein in gestreckter Lage in einer Hohl- 
schiene befestigt oder zwischen zwei Sandsäcken sicher und fest gelagert 
werde. Fügen Sie diesen Anordnungen innere Mittel , etwa ein leichtes 
Purgans hinzu, so ist damit, meiner Ansicht nach, vorläufig genug ge- 
than. In den meisten Handbüchern der Chirurgie werden Sie freilich 
angeführt finden, dass man gleich eine Anzahl Blutegel anlegen und 
continuirlich eine Eisblase appliciren solle, um einer etwa zu stark auf- 
tretenden Entzündung vorzubeugen. Ich kann Sie aber versichern, dass 
die örtlichen Blutentziehungen und die Kälte diese pjophylaktisch- anti- 
phlogistische Wirkung auch hier nicht besitzen, und dass es immer noch 
Zeit genug ist, in einem etwas späteren Stadium zu dem Eis zu greifen. 
Doch tadle ich es keineswegs , gleich von Anfang an Eis bei Gelenk- 
verletzungen anzuwenden, sondern empfehle sogar, dies zu thun, damit 
der richtige Moment dazu nicht verpasst wird. An Stelle des oben 
heschriebenen Verbandes habe ich auch wohl den Gypsverband ge- 
braucht; ich applicire denselben wie bei einer Fractur im Kniegelenk 
vom Fuss an bis über die Mitte des Oberschenkels mit einer Lagerungs- 
schiene; dann schneide ich der vorderen Fläche des Kniegelenks und der 
Wunde entsprechend ein Fenster aus; die Eesultate dieser Behandlung 
sind gegenüber der früher schulgemässen Antiphlogose ohne festen Ver- 
band brillant zu nennen. — Kehren wir zu unserem Patienten zurück! 
Sie werden finden , dass er am dritten oder vierten Tage etwas über 
spannenden Schmerz im Gelenk klagt und leiclit fiebert; das Gelenk 
fühlt sich bei aufgelegter Hand heisser an als das gesunde. Wenn Sie 
dann am fünften oder sechsten Tage die Nähte an der Wunde entfernt 
haben, so kann sich nun der Verlauf in den lx)lgendeu zwei Tagen nach 
zwei Eichtungen hin durchaus verschieden gestalten. Nehmen wir zuerst 
den günstigsten Fall, der bei frühzeitiger Behandlung mit festem Verband 
häufig ist, so wird die Wunde vollständig per primam heilen, die 
leichte Schwellung und Schmerzhaftigkeit des Gelenkes wird im Laufe 
der nächsten Tage abnehmen, endlich ganz verschwinden. Entfernen Sie 
nach 4 — 6 Wochen den Verband, so wird das Gelenk wieder beweglich; 
es erfolgt die vollständige restitutio ad integrum. 



Vorlcsmif,' 17. Caphd VIL. 251 

In anderen Füllen jcdocli, zumal wenn der Verletzte erst «pät in 
Behandlung- kommt, gestaltet sich die Sache schlimmer. Gegen Ende 
der ersten Woche nach der Verletzung- scliwillt nicht allein das Gelenk 
stark an und wird selir hciss, sondern es bildet sicli auch Ocdem des 
Unterschenkels aus ; der Kranke empfindet lebhafte Schmerzen, sowohl 
bei jeder Berührung-, als auch bei Jedem Versuch zur I>cweg-ung-; er 
fiebert zumal gegen Abend stärker, verliert den Ai)petit, langt an abzu- 
magern. Da1)ei kann die Wunde per primam geheilt sein oder es fliesst 
mehr eine serös-schleinu'ge, dann eitrige Fliissig-keit aus. Docli wenn 
auch dies nicht der Fall nicht, so deuten doch die genannten Erscliei- 
nungen, nämlich die Schwellung- des Gelenks mit deutlicher Schwappung, 
die g-rosse Schmerzhaftigkeit, die gesteigerte Temperatur, das Ocdem des 
Unterschenkels, das Steigen des Fiebers auf eine acute, ziendich intensive 
Gelenkentzündung. Ist in solchen Fällen das Glied nicht fixirt, so ninjmt 
es nach und nach eine flectirte Stellung an, die sich im Kniegelenk bis 
zu einem vollständig spitzen Winkel steigern kann. Es ist nicht ganz 
leicht, den Grund für diese Flexionsstellung der entzündeten Gelenke 
anzugeben; mir ist es inmicr noch am wahrscheinlichsten, dass diese 
Stellung auf reflectorischem Wege zu Stande kommt, nämlich so, dass 
von den sensiblen Nerven der entzündeten Synovialmembran der Reiz 
hauptsächlich auf die motorischen Nerven der Mm. flexores übertragen 
wird. Eine andere Erklärung ist die, dass jedes Gelenk in der flectirten 
Stellung mehr Flüssigkeit enthalten könne, als in der extendirten, was 
auch auf experimentellem Wege durch Injectionen in die Gelenke von 
Bonnet in so weit nachgewiesen ist, als er durch forcirte Injection von 
Flüssigkeit in die Gelenke an der Leiche meist die flectirte Stellung 
hervorgebracht hat. Diese Experimente scheinen mir jedoch nichts für 
die erwähnten Flexionsstellungen zu beweisen, weil letztere auch bei 
Gelenkentzündungen vorkommen, bei denen durchaus keine Flüssigkeit 
in der Geleukhöhle angesammelt ist, auf der anderen Seite da sehr häufig- 
fehlen, wo sehr viel Flüssigkeit in den Gelenken sich befindet. Jeden- 
falls lehrt die Beobachtung sicher, dass acute schmerzhafte Synovitis 
am meisten zu Flexionsstellungen disponirt. 

Ist es zu den beschriebenen Erscheinungen gekommen, so treten 
dann die antiphlogistischen Mittel in ihr altbewährtes Eecht; dabei ist 
jedoch nicht zu vergessen, dass ausserdem auch die Stellung des Ge- 
lenkes nicht vernachlässigt werden darf, damit, wenn absolute Steifheit 
des Gelenkes eintreten sollte, dieses sich in einer Stellung befindet, 
welche für die Function relativ am günstigsten ist, also für das Knie 
die vollkommen gestreckte, für den Fuss, den Ellenbogen die recht- 
winklige Stellung u. s. f. Ist es versäumt, gleich von Anfang der Behand- 
lung an hierauf Eücksicht zu nehmen, so müssen Sie diesen Fehler ver- 
bessern, indem Sie den Patienten narkotisiren, um dann ohne Schwierig- 
keit dem kranken Gliede die passendste Stellung zu geben. Von den 



252 Von den Verletzungen der Gelenke. Penetrirende Wunden. 

antiphlog-istischen Mitteln lege ich am meisten Gewicht auf die Appli- 
cation einer oder mehrer Eisblasen auf das entzündete Ge- 
lenk und auf das Bestreichen desselben mit Jodtinktur. 

Nimmt die Flüssigkeit im Gelenk sehr rasch zu und "wird die 
Spannung dem Kranken unerträglich, wobei dann, falls der Eiter durch 
die wiedergeöffnete Wunde keinen freien Ausfluss hat, die Gefahr vorliegt, 
dass von innen her eine Ulceration der Kapsel erfolgt und sich der Eiter 
aus dem Gelenk in das Zellgewebe ergiesst, so kann man den Eiter mit 
einem Trokar vorsichtig ablassen, wobei mau sich natürlicii zu hüten hat, 
dass keine Luft in die Gelenkhöhle eintritt. Die Functionen des Geleukes, 
welche für solche Fälle besonders von E. Volkmann empfohlen sind, habe 
ich früher mit gutem Erfolg angewandt und dadurch, wie ich glaube, 
hinter einander vier Fälle von schwerer, acuter, traumatischer Knie- 
gelenkentzündung mit vollkommener Herstellung der Bew^eglichkeit ge- 
heilt. Seitdem ich auch bei einfachen penetrirenden Gelenk- 
wunden den Gypsverband anlege, habe ich freilich diese 
Functionen nicht mehr gebraucht. Der Kranke bedarf keiner 
inneren sogenannten antiphlogistischen Medicamente; wenn er wegen 
Schmerzen die Nächte schlaflos zubringt, giebt man ihm kleine Dosen 
Morphium am Abend. — Mit Hülfe der genannten Mittel kann es ge- 
lingen, auch in diesem Stadium den Frocess in seiner Acuität abzu- 
schneiden; doch wird es bei diesem Verlauf schon vorkommen, dass 
die Gelenkfunction nicht vollkommen hergestellt wird, wenngleich dies 
auch jetzt noch möglich ist, falls nämlich die Eiterung der Synovial- 
membran eine vorwiegend oberflächliche (catarrhalische) 
bleibt. Häufig geht jedoch der Frocess von dem acuten in einen chroni- 
schen Verlauf über, die Eiterung greift tiefer ins Gewebe ein und es 
wird dann nach der Ausheilung mehr oder weniger Steifheit zurück- 
bleiben. 

Doch leider schreitet die Entzündung und zumal die Eiterj^roduction 
im Gelenk und um dasselbe herum zuweilen unaufhaltsam fort. Es bleibt 
schliesslich nichts übrig, als die Wunde zu dilatiren, bald hier bald dort 
neue Oeffnungen zu maclicn, Drainagerühren durchzuleiten, fleissig alle 
Wundhöhlen auszuspritzen, kurz dem Eiter möglichst freien conlinuir- 
lichen Ausfluss zu verschaffen und dabei das Gelenk doch in ruliiger 
Fixation zu erhalten. Unter diesen Verhältnissen bei dieser „Fanar- 
t h r i t i s " kommt es dann freilich zu einer v o 1 1 s t ä n d i g e n V e r e i t e r u n g 
und Zerstörung des Syuo vials ackes. Nicht alle anhängenden 
Synovialsäcke nehmen an der Eiterung immer in gleichem Grade Theil; 
es kann vorkonunen, dass Sie durch die Function an einer Stelle des 
Gelenkes Serum, an einer anderen Eiter entleeren; dies kommt wahr- 
scheinlich daher, dass durch die geschwollene Synovinlmcuibran die oft 
engen Conmiunicationsöft'nungen, welche von der Gelenkhöhle in die 
adnexen Säcke führen, ventilartig verlegt werden. — In schlimmen 



A^M-Iosmi- 17. Cnpil.'I VIT. 2r)-i 

Fällen verbreitet sieh die l^iiterung- his in die Weielitlieilc des Ober- und 
TJntersclienkels, und der Kranke kcnnnit dabei immer melir liernnter, l)e- 
sonders aucli durcli lieftige Anfalle von Fieberfrösten; seine Züge ver- 
fallen, und wir stehen jetzt ziemlieh rathlos mit unserer 'riiera])ie da. 
Eine Heilung- ist allerdings aueh in diesem Stadium möglieli, indem 
endlich die acuten Eiterungen auChüreu uml dei* l'rocess noeli in (;in 
chronisches Stadium ti'itt, wobei die ganze Afi'aire dann gewöhnlich mit 
vollständiger Steiflicit des Gelenkes nacli Monaten endet. Tu vielen 
Fällen bemühen wir uns vergeblich, mit Hülfe von tonischen und. 
roborirenden Mitteln die Kräfte des Patienten zu erhalten; er geht in 
Folge immer neu auftretender Eiterungen, die sich aucii an Stellen 
bilden, die mit der Wunde gar niclit zusammenhängen, völlig erschöpft 
zu Grunde. Diesem üblen Ausgang können wir nur vermittelst der 
Amputation vorbeugen, dieses traurigen, aber für diese Fälle zuweilen 
lebensrettenden Mittels. Die Schwierigkeit liegt hier in der richtigen 
Wahl des Zeitpunkts für den operativen Eingriff; Beobachtungen am 
Kraukenbett, die Sie in der Klinik machen werden, müssen Sie beleliren, 
wie viel Sie in dem einzelnen Falle den Kräften Ihrer Kranken zutrauen 
dürfen, um danach zu bemessen, wann der äusserste Zeitpunkt für die 
Amputationen gekonnnen ist. In Spitälern werden Sie innnerhin eine Reihe 
von solchen Fällen mit und olme Amputation an Eiterinfection (Pyohämie) 
sterben sehen. 

Da wir uns bei der Beschreibung der traumatischen Gelenkent- 
zündung an die Darstellung eines speciellen Falles gehalten haben und 
dabei Symptome und Therapie unmittelbar auf einander folgen Hessen, 
so müssen wir noch einige Bemerkungen über die patliologisch-anato- 
mischen Verhältnisse hinzufügen, wie man sie theils an der Leiche, theils 
an amputirten Gliedern, theils mit Hülfe von Experimenten sehr genau 
studirt hat. Die Erkrankung betritft hauptsächlich, ja man kann sagen, 
in der ersten Zeit ausschliesslich die Synovialmembran. Diese stellt 
man sich, wenn man nicht beim Präpariren besonders darauf geachtet 
hat, wie ich aus eigner Erfahrung weiss, gewöhnlich viel zu dünn und 
unbedeutend vor. Sie können sich jedoch leicht bei der Untersuchung 
eines Kniegelenks überzeugen, dass dieselbe an den meisten Stellen 
dicker und saftiger ist als Pleura und Peritoneum, und von dei- tibröseu 
Gelenkkapsel durch eine lockere, subseröse, zuweilen sehr fettreiche 
Zellgewebsschicht getrennt ist, so dass Sie den Synovialsack eines Knie- 
gelenkes bis an die Knorpel leicht als eine selbstständige Membran aus- 
lösen können. Dieselbe besteht bekanntlich aus Bindegewebe, trägt an 
ihrer Oberfläche ein meist einfaches Pflasterendothel und enthält ein nicht 
unbedeutendes, der Oberfläche nahe liegendes Capillarnetz; über die 
Lymphgefässe der Synovialmendn-anen liegen Untersuchungen von Hueter 
vor, nach welchen diese Häute selbst keine Lymphgefässe haben, während 
das subsyuoviale Gewebe sehr reich daran sein soll. Dies Eesultat ist 



254 ^'^"'i *^*^" Verletzungen der Gelenke. Penelrirende Wunden. 

übeiTascliencl imd bedarf daher der wiederliolten Nacliuntersuchung' mit 
allen verschiedenen Httlfsmitteln moderner anatomischer Technik. Da 
die Synovialmembrauen seröse Häute sind, so ist es im höchsten Grade 
wahrscheinlich, dass Lymphgefässe darin sind, und dass sich dieselben 
ähnlich verhalten, wie sie von v. Eeckling- hausen am Peritoneum 
und andern serösen Häuten beschrieben sind, nämlich, dass sie ganz 
oberflächlich liegende, mit Epithel ausgekleidete Netze bilden und theilweis 
an der Oberfläche der Membran ausmünden. Die Oberfläche der Synovial- 
membrauen zeigt besonders an den Seitentheilen der Gelenke eine Menge 
von zottigen Fortsätzen ; diese Fortsätze haben ziemlich ausgebildete, oft 
sehr complicirte Capillarschlingen. Die Synovialmembranen theilen mit 
den übrigen serösen Membranen die Eigenthümlichkeit, dass sie bei 
Reizung zunächst eine nicht unerhebliche Quantität von Serum absondern. 
Zu gleicher Zeit hiermit werden die Gefässe dilatirt und fangen an, 
nach der Oberfläche hin sich zu schlängeln; die Membran verliert dabei 
ihr glänzendes, glattes Aussehen und wird zuerst trüb gelbroth, dann 
später immer mehr roth und sammetähnlich auf der Oberfläche. In den 
meisten Fällen bildet sich auf dieser Oberfläche bei den acuten Ent- 
zündungen eine mehr oder w^eniger dicke faserstoffige Auflagerung, eine 
sogenannte Pseudomembran, ähnlich wie bei der Entzündung der Pleura 
und des Peritoneum. 

Die mikroskopische Untersuchung der Synovialmembran in diesem Zustand ergiebt, 
dass das ganze Gewebe derselben sehr reicldich zellig infiUrirt ist, und dass an der 
Oberfläche die Zellenhäufung so bedeutend wird , dass das Gewebe hier fast ganz aus 
kleinen runden Zellen besteht, von denen die oberflächlichsten ganz den Charakter von 
Eiterkörperchen tragen; in der unmittelbaren Nähe der colossal ausgedehnten Gefässe 
findet man die Anhäufung von Zellen besonders massenhaft, was wohl darin seinen 
Grund haben mag, dass bei der acuten Synovitis viele weisse Blutzellen durch die Gefäss- 
wandnngen ins Gewebe auswandern, und in der Nähe der Gefässe liegen bleiben; auch 
rothe Blutkörperchen scheinen bei diesen Processen in sehr reichlicher Menge aus den 
Gefässen zu treten. Die Pseudomembranen sind ganz aus kleinen runden Zellen zusammen- 
gesetzt, welche durch eine geronnene fibröse Substanz verbunden gehalten werden, über 
deren Entstehung aus fibrinogener und fibrinoplastischer Substanz wir früher (pag. 72) 
gesprochen haben. Das Bindegewebe der Membran hat seine streifige Beschaftenheit 
theilweis verloren und hat eine gallert-schleimige Consistenz, so dass es eine grosse Aelm- 
lichkeit mit der Intercellularsubstanz des Granulationsgewebes darbietet: in der allmählii; 
trübe und eiterähnlich werdenden Flüssigkeit im Gelenk finden sich zuerst in geringer 
Menge, später immer mehr Eiterkörperchen vor, bis dieselbe allmählig ganz und gar den 
Charakter des Eiters an sich trägt. Noch etwas später ist die ganze Oberfläche der 
Synovialmembran so stark vascularisirt, dass sie auch für das Ansehen mit freiem Auge 
wie eine schwammige, wenig gekörnte Granulationsfläche aussieht, an deren Oberfläche 
sich der Eiter stets neu bildet, wie auf einer gewöhnlichen Granulationsfläche. 

Der Zustand, in welchen die Synovialmembran hierbei geräth, ist 
in seinen Anfangsstadien am meisten dem acuten Katarrh der Schleim- 
liäute analog. So lange es sich dabei nur um Oberflächeneiterung ohne 
Erweichung des Gewebes (ohne Ulceratiou) handelt, kann die Membran zum 
Normalzustand zurückkehren; ist aber die Reizung so stark, dass nicht 



VorlcSinin- 17. (';||,i|c| VII. 255 

nur Psciidoiucuihraiicn i;cl)il(lut werden (die nucli iiocli wieder zei-rulleii 
können), sondern das CJewcbe der Synovialniemljrnn sellist vereitert, 
dann kann nur Navl)e]d)i!dung' daraus rcsultiren. — Wir lial)en vorher 
bei Schilderung- eines typisclieu Falles von Kniegelenkeiterung- ange- 
deutet, dass aus der CÜeleukhöhle Eiterdurchl)riiehc ins Unierhaut/x'll- 
g-ewebe erlblg-en; dies konunt unzweifelhaft vor und zwnr fast immer 
an denselben, anatomisch besonders dazu prädisponirten Stellen, doch 
treten periavti culäre Unterhautzellge webseiterungeu nach 
penetrircnden Gelenkwunden aucli zuweilen auf, ohne dass 
sie von Eiterdurehbrüchen al)liäng'ig- sind; man trifft sie sowohl 
bei acuten wie bei chronischen Gelenkeiteruugen au, oline immer einen 
directen Zusammenhang- mit der Gelcnkhöhle nachweisen zu können. 
Ich glaube dies nach meinen Anschauungen ü])cr die phlogogene 
Wirkung- des Eiters so erklären zu müssen , dass hier der im Gelenk 
acut gebildete giftige Eiter von den Lymphgefässen der Syuovialmembran 
resorbirt und ins periarticuläre Zellgewebe gefiilirt, Entstehungsursache 
für diese Zeilgewebseiterungen wnrd; Anschwellungen der nahgelegenen 
Lymphdrüsen fehlen dabei nie. Wir werden bei der Lymphangoitis 
darauf zurückkommen müssen. — Der Knorpel nimmt erst spät an dem 
Entzündungsprocess Antheil; seine Oberfläche wird g-etrül)t, und wenn 
der Process recht acut ist, so fängt er an, zu feinen Molecülen zu 
zerfallen oder selbst in grösseren Stücken nekrotisch zu werden, sich 
theilweis vom Knochen abzulösen, indem sicli Entzündung- und Eiterung 
zwischen Knoriiel und Knochen (subchondrale Ostitis) einstellt. Wenn- 
gleich das Knorpelgewebe mit seineu Zellen bei diesen Entzündungen 
morphologisch nicht ganz unthätig ist, so halte ich die Mitleidenschaft 
des Knorpels bei acuter Pauarthritis im Wesentlichen doch für einen 
vorwiegend passiven Erweichungsprocess, eine. Art von Maceratiou, wie 
sie sich unter ähnlichen Umständen an der Cornea bei starker Blenorrhoe 
und Diphtheritis der Conjuuetiva findet. Es giebt überhaupt kaum 
zwei Theile des menschlichen Körpers, die in pathologischer Beziehung 
so viel analoge Verhältnisse darbieten , wie die Conjuuetiva in ihrem 
Verhältniss zur Cornea und die Synovialhaut in ihrem Verhältniss zum 
Knorpel. Wir werden noch öfter Gelegenheit haben, darauf zurückzu- 
kommen, und wollen diese pathologisch -anatomischen Studien hier jetzt 
abbrechen, mit denen wir uus später noch sehr ausführlich beschäftigen 
müssen. Tritt der acute Process in das chronische Stadium, und bildet 
sich schliesslich ein steifes Gelenk, eine Anchylosis (von aynvlri, 
Biegung) aus, so geschieht dies bei allen eitrigen Gelenkentzündungen 
stets auf die gleiche Weise. Wir wollen darauf näher eingehen, wenn 
wir von den chronischen Gelenkentzündungen sprechen. 



256 Von den Verletzungen der Gelenke. VeiTenkiingen. 



Vorlesung 18. 

Von den einfachen A''errenkiingen : tranmatisclie, angeborene, patliologisclie Luxationen, 
Subluxationen. — Aetiologisches. — Hindernisse für die Einrichtung. Behandlung: Ein- 
richtung, ISachbehandlung. — Habituelle Liixationen. — Veraltete Luxationen, Behand- 
lung. — Von den complicirten Verrenkungen. — Angeborene Luxationen. 

Von den einfachen Verrenkungen. 

Unter einer Verrenkung- (Luxatio) versteht man denjenigen 
Zustand eines Gelenkes, in welchem die beiden Gelenkenden entweder 
ganz vollständig oder zum grössten Tlieil aus ihrer gegenseitigen Lage 
gewichen sind, wobei in der Regel die Gelenkkapsel theilweis zerrissen 
ist; wenigstens ist dies fast immer der Fall bei den traumatischen 
Luxationen, d. h. bei denjenigen, welche an gesunden Gelenken in 
Folge einer Gewalteinwirkung entstanden sind. Man unterscheidet 
nämlich ausserdem noch die an g eb ornen Luxationen und die spon- 
tanen oder pathologischen Luxationen. Die letzteren kommen 
dadurch zu Stande, dass sich in Folg'^e von allraähliger ulcerativer Zer- 
störung der Gelenkenden und Gelenkbänder Verschiebungen ausbilden, 
weil die Gelenkenden dem Muskelzug keinen genügenden Widerstand 
mehr leisten, wir reden erst später davon, denn dies gehört wesentlich 
zu den Ausgängen gewisser Gelenkkrankheiten. Ueber die angebornen 
Luxationen wollen wir am Ende dieses Abschnittes einige Bemerkungen 
machen. 

Für jetzt haben wir es nur mit den traumatischen Luxa- 
tionen zu thun. Sie werden auch von Subluxationen sprechen 
hören; man bezeichnet damit Fälle, in welchen die Gelenkflächeu sich 
nicht ganz, sondern nur theilweise verschoben haben, so dass die Luxation 
eine unvollkommene ist. Unter complicirten Luxationen verstehen 
wir diejenigen, mit denen entweder Knochenbrüche oder Wunden der 
Haut oder Zerreissung grosser Gefässe und Nerven verbunden sind. 
Ferner haben Sie noch zu merken, dass man allgemein übereingekommen 
ist, den untern Theil eines Gliedes als den verrenkten zu be- 
zeichnen, so dass man also z. B. im Schultergelenk nicht von einer 
Luxation der Scapula, sondern von einer Luxation des Humerus spricht, 
im Kniegelenk nicht von einer Luxation des Femur, sondern der 
Tibia u. s. f. 

Die Luxationen gehören im Allgemeinen zu den seltenen Verletzun- 
gen; in manchen Gelenken kommen, sie so selten vor, dass die Znld 
der bekannt gewordenen Fälle zuweilen kaum ein hall)es Dutzend be- 
trägt; es wird angegeben, dass die Frncturen 8 Mal häutiger sind als 
die Luxationen; mir scheint dies Verhältuiss für die Luxationen fast 



V.irlcsimt!; 18. ('.'ipil.'l VIF. 257 

noch zu liäufiii'. Die Vcrilieiluiii;' der Ijuxatioiicu auf die verscliicdeneu 
Gelenke ist eine ung'laublich verseliiedenc; icli will Ilinen dies durcli ein 
l)aar Zahlen anschaulich machen: nacli einer Statistik von Malgaigne 
befanden sich unter 489 Luxationen 8 am Trnncus, (52 an den untern, 
419 an den obern P^xtremitäten und unter den letzteren 321 an der 
Schulter. Sie sehen also hieraus, dass die Schulter ein für die Ver- 
renkung- besonders bevorzugtes Gelenk ist, was sich übrigens aus seiner 
vielfachen Benutzung und seiner freien Beweglichkeit wold erklären lässt. 
Die Luxationen sind häufig-er bei Männern als bei Frauen aus denselben 
Gründen, die wir schon früher für die grössere Häufigkeit der Fracturen 
bei Männern erörtert haben. 

Luxationen kann man sich durch Verletzungen und durch eigne 
Muskelaction zuziehen; letzteres kommt selten vor, doch sind Fälle 
beobachtet, avo z. B. bei Epileptischen Verrenkungen durch krampfhafte 
Muskelcontractionen entstanden. Die äusseren Veranlassung-en w^erden 
wie bei den Fracturen in directe und indirecte eing'etheilt. Füllt z. B. 
Jemand auf die Schulter und zieht sicli eine Luxation zu, so bezeichnet 
man diese als durch directe Gewalt entstanden : dieselbe Luxation könnte 
bei indirecter Gewalteinwirkung zu Stande kommen, wenn z. B. jemand mit 
erhobenem Arm auf die Hand und den Ellbogen fiele. Ob in dem einen 
Fall eine Verrenkung, in einem andern ein Knochenbruch entsteht, ward 
hauptsächlich von der Stellung- des Gelenkes sowie von der Richtung und 
Kraft der einwirkenden Gewalt abhängig sein; jedoch kommt auch viel 
darauf an, ob die Knochen oder die Gelenkbänder leichter nachgeben; man 
kann z. B. durch die gleichen Manöver an Leichen von Menschen ver- 
schiedenen Alters bald eine Fractur, bald eine Luxation hervorrufen. — Es 
g-iebt wie bei den Fracturen eine grosse Anzahl von Symptomen einer 
Statt g-ehabten Luxation, von denen einige sehr in die Augen fallend sein 
können, und zwar um so mehr, je rascher man nach der Verletzung 
hinzukommt und je weniger die Verschiebung an den Gelenken durch 
entzündliche Schwellung- der darüber liegenden Weichtheile verdeckt 
ist. Die veränderte Form des Gelenkes ist eines der wichtigsten 
und eclatantesten Symptome, welches aber nur dann schnell und sicher 
zur Diagnose führt, wenn man das Auge geübt hat, Differenzen von 
der normalen Form leicht zu erkennen. Ein richtiges Augenmaass, 
genaue Kenntniss der normalen Form, kurz etwas Sinn für Plastik und 
plastische Anatomie, sogenannte Künstleranatomie, sind hier ausser- 
ordentlich nützlich. Handelt es sich um äusserst geringe Formab- 
weichungen, so wird auch der Geübteste des Vergleiches "mit der 
normalen gesunden Seite nicht entbehren können, und ich muss Ihnen 
daher dringend rathen, wenn Sie auf diesem Gebiete keinen Fehler 
machen wollen, stets den ganzen Ober- oder Unterkörper entblössen zu 
lassen und die beiderseitigen Formen mit einander zu vergleichen. 
Am besten verfolgen Sie mit dem Auge die Richtung des vermuthlich 

Billroth chir. P;itli. u. Tlier. 7. Aufl. 17 



258 Von den Verletznngen der Gelenke. Verrenknugen. 

dislocirten Knochens, und wenn dann diese Linie nicht gerade genau 
auf die Gelenkpfanne trifft, so werden Sie in den meisten Fällen mit 
Wahrscheinlichkeit eine Luxation annehmen dürfen, falls Sie es nicht 
mit einer Fractur dicht unterhalb des Gelenkkopfes zu thun haben, was 
durch die manuelle Untersuchung entschieden werden muss. — Die Ver- 
längerung oder Verkürzung eines Gliedes, seine Stellung zum Truncus, 
die Entfernung gewisser hervorragender Punkte des Skelets von einander 
helfen auch oft schnell, wenigstens zur Wahrscheinlichkeitsdiagnose einer 
Luxation. — Ein anderes von dem Auge wahrzunehmendes Symptom 
ist die blutige Unterlaufung der Weichtheile, die Sugillation. Diese 
tritt freilich selten im Anfang deutlich liervor, weil das aus der zer- 
rissenen Gelenkkapsel ergossene Blut erst allmählich, oft erst im Ver- 
laufe einiger Tage unter die Haut dringt und sichtbar wird; in manchen 
Fällen ist der Bluterguss so unbedeutend, dass mau nichts davon wahr- 
nimmt. Die Symptome, welche der Kranke selbst angiebt, sind Schmerz 
und Unfähigkeit, das Glied in normaler Weise zu bewegen. Der Schmerz 
ist niemals so stark wie bei Fracturen und tritt erst deutlich hervor, 
wenn man versucht, Bewegungen zu machen. In manchen Fällen kann 
der Patient bei Luxationen gewisse Bewegungen mit dem luxirten Gliede 
ausführen; doch sind dieselben nur nach bestimmten Eichtuugen und in 
beschränktem Maasse möglich. — Die manuelle Untersuchung muss 
schliesslich in den meisten Fällen die Entscheidung geben; es muss 
durch dieselbe constatirt werden, dass die Gelenkpfanne leer und der 
Kopf sich an einer andern Stelle daneben, darunter oder darüber be- 
findet. Diese Untersuchung kann bei schon angeschwollenen Weichtheileu 
recht schwierig sein, und bedürfen wir nicht selten der Chloroform- 
narkose, um dieselbe recht exact zu machen, woran uns sonst der 
Kranke durch seine Schmerzensäusserungen und Bewegungen hindert. 
Bei der Bewegung der luxirten Extremität, die wir federnd oder wenig 
beweglich finden, nimmt man zuweilen ein Gefühl von Reibung, eine 
undeutliche weiche Crepitation wahr. Diese kann theils durch das 
Reiben des Gelenkkopfs an zerrissenen Kapselbäudern und Sehneu ent- 
stehen, theils durch Zerdrücken fester Blutcoagula. Man darf daher bei 
solchen Arten von Crepitation sich nicht sofort zur Annahme einer 
Fractur verleiten lassen, sondern wird nur aufgefordert, um so genauer 
zu untersuchen. Fracturen einzelner Theile der Gelenkenden mit Dislo- 
cation sind am leichtesten mit Luxationen zu veiwechseln. Auch war 
der Sprachgebrauch, zumal früher, in dieser Hinsicht nicht ganz exact, 
indem man Verschiebungen im Bereiche des Gelenkes, welclie mit 
Fracturen verbunden und nur durch diese bedingt waren, auch wohl 
als Luxationen bezeichnete. Jetzt unterscheiden Avir diese Fracturen 
innerhalb des Gelenkes mit Dislocation schärfer von den eigentlichen 
Luxationen. 

Sollten Sie zweifelhaft sein, ob Sie es mit einer stark dislocirten 



V<.rl(>smi.i,' 18. C-ipilrl Vfl. 259 

GclcnkfVficiur oder mit einer J^uxulion zu Ihiiii haben, ro können Sic 
dies sein- leiclit durch das Einrichtung'smanöver cntsclieiden. ]/ässt sieh 
eine solclie Disloeation bei einem mässigxni Vavj; leicht ansi^'leielien und 
stellt sich sofort wieder her, während Sie mit dem Zug-e nacldassen, so 
haben Sie es sichei' mit einer Fractur zu thnn; denn einerseits gehören 
7Air Einriclitung- einer Luxation in der Ivcg'el ganz bestimmte kunstge- 
rechte llandg-riffc, andrerseits gelien die l^ixationeii, einmal eing-eriehtet, 
meist nicht so leicht wieder zurück, w'enngdeich in dieser Beziehung 
Ausnahmen vorkommen. 

Auch mit einer Contusion und Distorsion des Gelenkes kann man 
die Luxationen yerwecliseln, wird jedoch diesen Fehler bei rcclit sorg- 
fältiger Untersuchung umgehen können. Veraltete traumatische Luxa- 
tionen können unter Umständen mit Dislocationen verwechselt werden, 
w^elche in Folge von Contracturen zu Stande kommen. Endlich können 
auch bei paralytischen Gliedern, bei denen zu gleicher Zeit eine Er- 
schlaffung der GelenkkajDsel besteht, die Gelenke so ausserordentlich 
beweglich werden, dass sie in gewissen Stellungen wie verrenkt er- 
sclieinen. Die Anamnese und genaue locale Untersuchung wird auch in 
diesen Fällen das Richtige erkennen lassen. 

Was den Zustand der verletzten Theile gleich nach der Verletzung 
betrifft, so hat man in denjenigen Fällen, in denen man Gelegeulieit 
hatte, dies zu untersuchen, gefunden, dass die Gelenkkapsel mit dem 
Synovialsack zerrissen ist. Der Kapselriss ist sehr verschieden gross, 
zuweilen ein Spalt wie ein Knopfloch, zuweilen dreieckig, mit mehr oder 
weniger zerfetzten Rändern; auch Muskelzerreissungen und Zerreissungeu 
von Sehnen, die unmittelbar auf dem Gelenk liegen, sind beobachtet 
worden. Die Quetschung der Theile ist sehr verschieden und damit auch 
der Bluterguss von sehr verschiedenem Umfang. Der Gelenkkopf steht 
nicht immer an derjenigen Stelle, an welcher er durch den Kapselriss 
herausgeschlüpft ist, sondern in vielen Fällen steht der Kopf höher, tiefer 
oder zur Seite, weil die Muskeln, welche an ihm anhaften, sich con- 
trahiren und ihn verschieben. Es ist von grosser Wichtigkeit, zu wissen, 
dass wir oft den luxirten Gelenkkopf zunächst in eine andere Stellung 
bringen müssen, ehe es gelingt, ihn durch den Kapselriss in die Gelenk- 
höhle zurückzuführen. 

Zuweilen kommt es vor, dass die Verletzten mit Luxationen durch 
irgend welche zufällige Muskelbewegungeu selbst die Einrenkung be- 
werkstelligen. Dies ist besonders an der Schulter mehrmals beobachtet. 
Solche spontanen Einrenkungen sind indess sehr selten und zwar deshalb, 
weil gew^öhnlich der Einrenkung gewisse Hindernisse im Wege liegen, 
die eben bei der kunstgerechten Reposition überwunden werden müssen. 
Diese Hindernisse bestehen wieder theilweis in der Contraction der 
Muskeln, wobei der Gelenkkopf auch w^ohl zwischen zwei contrahirten 
Muskeln eingeklemmt sein kann. Ein anderes, bei weitem häufigeres 

17* 



2Q() Voll den Verletzungen der Gelenke. Verrenkungen. 

Hinderniss ist eine kleine Kapsel Öffnung- oder auch eine Verlegung 
derselben duix*h liineingeklemmte Weicbtlieile. Endlich können gewisse 
Spannungen der Kapsel- oder Hülfsbänder Hindernisse für die 
Einrichtung frischer traumatischer Luxationen sein. 

Die Behandlung einer Luxation muss zunächst in ihrer kunst- 
g-erechteu Einrichtung bestehen, der dann Mittel folgen müssen, 
welche die Herstellung der Function des verletzten Gliedes unterstützen. 
Wir wollen jetzt hier nur von der Einrichtung frischer Luxationen 
sprechen, worunter wir diejenigen verstehen, welche höchstens seit 
8 Tagen bestehen. Der günstigste Zeitpunkt für die Einrichtung- einer 
Luxation ist unmittelbar nach der Verletzung; dann haben wir die 
geringste Schwellung der Weichtheile und noch wenig oder keine Ver- 
schiebung- des luxirten Kopfes; der Verletzte ist noch psychisch und 
physisch durch den Eindruck des Ereignisses erschlafft, so dass die Ein- 
richtung- nicht selten ausserordentlich leicht geling-t. Später werden wir 
fast immer zur Erleichterung der Einrichtung der Chloroformnarknse 
bedürfen, um durch dieselbe jeden Widerstand von Seiten der JMuskeln 
aufzuheben. Was die eigentlichen Eeductionsmanöver betrifft, so lässt 
sich darüber im Allg-emeinen nur wenig sagen, weil diese Manöver 
begreiflicherweise von der Mechanik der einzelnen Gelenke vollständig 
abhängig- sind. Es bestand früher eine allgemeine Vorschrift für die 
Eeduction der Luxationen: man solle nämlich das Glied in diejenige 
Stellung bringen, in welcher es im Momente der Luxation stand, um 
durch Zug den Gelenkkopf in derselben Weise wieder zurückzuführen, 
wie er herausgetreten sei. Dieser Satz hat nur noch für wenige Fälle 
seine vollständige Gültigkeit; vielmehr bedienen wir uns jetzt bei den 
verschiedenen Luxationen sehr verschiedenartiger Bewegungen, wie z, B. 
Flectiouen, Hyperextensionen, Adductionen, Abductionen, Erhebungen 
u. s. f. Gewöhnlich dirigirt der behandelnde Chirurg diese von den 
Assistenten ausgeführten Bewegungen und schiebt dann selbst mit der 
Hand den Gelenkkopf in die Pfanne, wenn er durch die angedeuteten 
Manöver dicht vor dieselbe geführt ist. 

Oft genug kann der Chirurg allein die Reposition machen und es 
ist mir schon mehre Mal begegnet, dass ich allein eine Schenkelluxation 
einrichtete, au welcher sich bereits verschiedene Collegeu mit Aufgebot 
kräftiger Bauernhände Stunden lang abgemüht hatten. Es kommt nämlich 
hierbei Alles auf ein richtiges anatomisches Vorstellungsvermögen an, 
auf Uebung in anatomisch-plastischer Phantasie; Sie werden begreifen, 
dass mau nicht selten in einer gewissen Eichtung mit geringer Kvai't 
den Kopf leicht zurückschlüpfen macht, während es in einer andern 
Eichtung ganz unmöglich ist, ihn* in die Pfanne zu bringen. Wenn 
der Kopf in die Gelenkhöhle hineintritt, so geschieht dies zuweilen mit 
einem deutlich hörbaren schnappenden Geräusch; doch ist das nicht 
immer so der Fall: der vollständige Beweis für die gelungene Eepo- 



VorlcSMii^^ 18. (';i|iilrl VII. 261 

sitioii wird immer erst (lurcli die iler.stelliiii^' der ii<»i-mMjcii l)e\v<'glicli- 
keit geg'eben .sein. 

Kommt nian mit eiiilaclicr oder mehrCaelier IlMiidekraft nicht aus, 
so kann man melire rcrsoiicn in der Weise verwenden, dass man lanye 
Sclding-entlicher an die Extremität anlegt und meine Assistenten in einer 
bestimmten Richtung- ziehen lässt. Dieser Zug, dem man natürlich einen 
Gegenzug-, eine Contraextcnsion am Rumpf entgegensetzen muss, darf 
nie ruckweise auftreten, sondern muss g-leichmässig ausg-eführt werden. — 
Konmit man auch mit diesen Mitteln niclit zum Ziel, so müssen Maschinen 
zu Hülfe g-enommen werden, welclie die Kraft verstärken. Hierzu 
bediente man sich früher sehr verschiedenartiger Instrumente: Hebel 
Schrauben, Leitern u. s. w. Jetzt brauclit man fast nur noch den 
Flaschenzug- oder den S c h n e i d e r - M e n e 1 'sehen Extensions-Apparat. Der 
Flaschenzug, ein Hmen aus der Physik bekanntes Instrument zur Ver- 
stärkung der Kraft, das in der Mechanik ausserordentlich häufig- in Ge- 
braucli ist, wird in der Weise angewandt, dass das eine Stück an der 
Wand an einem starken Haken befestigt wird, während das andere an 
der betreffenden Extremität mit Hülfe von Riemen und Schnallen appli- 
cirt wird. An dem Körper des Patienten wird die Contraextcnsion so 
ang-ebracht, dass derselbe nicht durch die Wirkung- des Flaschenzuges 
fortg-ezog-en werden kann. Ein Assistent zieht an der Schnur des 
Flaschenzuges, dessen Kraft bekanntlich je nach der Zahl der ange- 
brachten Rollen an Stärke progressiv zunimmt. Der Schneider- 
Menel'sche Apparat besteht aus einem grossen starken Galgen; in dem 
einen Pfosten desselben, an seiner Innern Seite ist eine bald höher, bald 
tiefer anzubringende Winde, welche mit Hülfe einer Kurbel gedreht und 
durch ein Zahnrad festgestellt werden kann, angebracht; über diese 
Winde läuft ein breiter Riemen, der mittelst eines Hakens in die au 
der luxirten Extremität angebrachte Bandage angehängt wird. Der Kranke 
liegt bei Luxationen der unteren Extremitäten auf einem zwischen den 
Pfosten des Galgens der Länge nach g-estellten Tisch oder sitzt bei 
Einrichtung- einer Armluxation auf einem Stuhl, der in gleicher Weise 
gestellt wird: die Contraextension wird durch Riemen bewerkstelligt, mit 
denen der Kranke an den der Winde gegenüberlieg-enden Pfosten des 
Galgens befestigt wird. — Beide Apparate haben gewisse Vorzüge, beide 
sind mühsam zu appliciren. Sie w^erden in Ihrer Praxis wenig- damit 
zu thun haben, da diese Apparate fast ausschliesslich bei veralteten 
Luxationen in Anwendung kommen, deren Behandlung seltener in der 
Privatpraxis als in Spitälern und chirurgischen Kliniken unternommen 
zu werden pflegt. 



Wenn wir jetzt derartige g-ewaltsame Einrichtungen vornehmen, so 
geschieht dies immer nur, nachdem der Patient zuvor narkotisirt ist. 



262 Von den Verletzungen der Gelenke. Verrenkungen. 

Diese Narkosen müssen, wenn sie eine vollständige Erschlaffung der 
Muskeln hervorbring-en sollen, ausserordentlich tief sein, und da die Brust 
sehr häufig mit Eiemen und Gurten bedeckt ist, um die Contraextension 
zu bewerkstelligen, so bedarf es der allergrössten Vorsicht mit der 
Quantität des einzuathmenden Chloroforms, um gefährliche Erstickungs- 
erscheinungen zu vermeiden. Es giebt aber ausser dieser noch andere 
Gefahren, welche schon den älteren Chirurgen, die das Chloroform nicht 
anwandten, bekannt waren. Diese bestehen darin, dass der Kranke, 
wenn er zu lauge mit diesen gewaltsamen Mitteln bearbeitet Avird, plötz- 
lich collabirt und in diesem Collaps sterben kann, ferner, dass die be- 
treffende Extremität durch den Druck der angelegten Eiemen in der Folge 
brandig wird oder dass subcutane Zerreissung von grosseren Nerven- und 
Xjefässstämmen erfolgt und danach Lähmung*, traumatische Aneurysmen, 
ausgedehnte Eiterungen und andere bedenkliche örtliche Zufälle entstehen. 
Was die Folgen des Drucks der angelegten Bandagen betrifft, so vermeidet 
mau dieselben am besten dadurch, dass man die Extremität mit einer 
nassen Kollbinde von unten bis oben herauf einwickelt und erst über diese 
Binden die Bandage applicirt. Da auf diese Weise ein ziemlich starker, 
auf das ganze Glied gleichmässig vertheilter Druck ausgeübt wird, so 
wird der Druck durch die Bandagen dicht über den Gelenken nicht 
mehr so schädlich wirken. Was die Zeitdauer betrifft, wie lange mau 
solche gewaltsamen ßepositionsversuche fortsetzen darf, so ist eine hall)e 
Stunde wohl als das Maximum zu betrachten; auch kann mau ziemlich 
sicher sein, dass man mit der angewandten Methode nicht zum Ziel 
kommt, w^enn dies nicht nach halbstündigen Versuchen geschehen ist. 
Will man in solchen Fällen noch Weiteres unternehmen, so muss mau 
eine andere Methode anwenden. — Ueber die Kraft, welche man ohne 
bestimmte Gefahr anwenden darf, hat man keine recht bestimmten 
Maasse und begnügt sich in dieser Beziehung mit ungefähren Ab- 
schätzungen. Es scheint kaum möglich, mit Hülfe der oben angege- 
benen mechanischen Mittel einen Arm oder ein Bein ganz auszureissen; 
und doch hat sich dies schon öfter ereignet, kürzlich noch in Paris 
in einem Fall, in welchem nur mit Händekräften gezogen wurde! Im 
Allgemeinen reissen eher die Eiemen oder verbiegen sich die Schnallen. 
Subcutane Nerven- ujad Gefässzerreissuugen würde man au völlig ge- 
sunden Armen durch gleichmässigen Zug an der ganzen Extremität wohl 
kaum zu Stande bringen; sie können aber zerreissen, wenn sie mit 
Narben in der Tiefe verwachsen und so geschrumpft sind, dass sie ihre 
normale Elasticität eingebüsst haben. Wenn man in solchen Fällen die 
Verhältnisse vorher immer genau beurtheilen könnte, so würde mau ge- 
wiss manchmal ganz von Eepositionsversuchen abstellen; denn in solchen 
Fällen kann eine Nerven- oder Gefässzerreissung eben so wohl bei 
dem Versuch, den Kopf mit Händekraft zu lösen, entstehen, und mau 
kann nicht so sehr die Ursache solcher Unglücksfälle auf die Maschinen 



Vnrlrsiilli;- IS. Cjipilrl \'|l. ^03 

scilichcn. Es gicU ein Jiistnuiieiil:, mit IlüHc dessen immii die Kra/'t, 
welche mau hei der Extension anwendet, hemessen i<an)i; dies wird 
in die Extensionsriemen eingeschaltet und zeigt die ungewandte Kraft 
in Gewicliten an, wie es in der Physik Uhlicli ist. Nach Malgaigjic 
soll man mit diesem Dynamometer nicht über 200 Kilogranmies hinaus- 
g-elien; solche Angaben sind natiirlicli immer nur u]>pro\ima,tiv. 



Ist auf irgend eine Weise die Reposition der Luxation gelungen, 
so ist allerdings damit die Hauptsache gethan, indessen bis zur voll- 
endeten Functionsfähigkeit des Gliedes bedarf es nocli langer Zeit. Die 
Wunde der Kapsel muss heilen, und liierzu ist vollkommene Rulie des 
Gelenkes von bald längerer, bald kürzerer Zeit erforderlich. Es tritt 
nach der Reposition stets eine massige Entzündung der Öyuovialmembran 
mit geringem Erguss von Flüssigkeit ins Gelenk ein, und letzteres bleibt 
eine Zeit laug schmerzhaft, steif und unbeholfen. Ist die Reposition 
bald nach der Verletzung erfolgt, wie wir vorläufig angenommen haben, 
so muss das Gelenk zunächst ganz ruhig gestellt werden; man umgiebt 
es mit nassen Binden, macht kalte Ueberschläge, selten wird die An- 
schwellung so gross, dass andere antiphlogistische Mittel nöthig werden. 
Beim Schultergelenk fängt man nach 10 — 14 Tagen an, passive Be- 
wegungen zu machen und setzt diese fort, bis dann auch active Be- 
wegungen und Uebungen vorgeschrieben Averdeu; oft dauert es viele 
Monate, bis die Bewegungen ziemlich frei werden, wobei die Erhebung 
des Arms immer am längsten auf sich warten lässt. Bei andern Gelenken, 
die eine w^eniger freie Beweglichkeit haben, kann man die activen Be- 
w-egungen viel früher gestatten; so bilden sich z. B. die activen Be- 
w^egungen im Ellenbogen- und Hüftgelenk auffallend früh wieder aus. 
Auch kann man bei den letzteren Gelenken den Krauken viel eher ge- 
statten, Bew^egungen zu versuchen, da sich die Luxation dabei nicht so 
leicht wieder herstellt. 

Gestattet man die activen Bewegungen nach einer eingerenkten 
Luxation zu früh, zumal bei solchen Gelenken, bei denen die Verrenkung 
leicht wieder eintritt , wie z. B. an der Schulter und dem Unterkiefer, 
und stellt sich, noch ehe der Kapselriss vollständig geheilt war, die 
Luxation ein oder mehre Mal wieder her, so erfolgt zuweilen gar keine 
vollständige Ausheilung der Kapsel oder eine so grosse Dehnbarkeit der 
Kapselnarbe, dass der Patient nur eine etwas ungeschickte Bewegung 
zu machen braucht, um sofort das betreffende Glied wieder zu luxiren. 
Es entsteht dann derjenige Zustand, den man habituelle Luxation 
neunt, ein höchst lästiges Uebel, z. B. grade am Unterkiefer. Ich kannte 
eine Frau, die sich früher eine Luxation des Kiefers zugezogen und sich 
nach derselben nicht die gehörige Zeit geschont liatte, so dass bald 



264 "^^n den Verletzungen der Gelenke. Verrenkungen. 

nachher die Luxation wieder eintrat und von Xeuem eingerichtet werden 
musste. Die Kapsel war so erweitert, dass bei dieser Frau, wenn sie beim 
Essen einen etwas gTossen Bissen zwischen die Backzähne bekam, sofort 
der Kiefer luxirte; sie hatte sich selbst auf das Manöver der Einrenkung 
so eingeübt, dass sie dasselbe mit der grössten Leichtigkeit ausführte. 
Li ähnlicher Weise kann sich eine solche habituelle Luxation auch au 
der Schulter ausbilden. Mir ist ein junger Mann in der Praxis vorge- 
kommen, der bei grosser Lebhaftigkeit des Gesticulirens mit grosser 
Aengstlichkeit eine rasche Erhebung des linken Arms vermeiden musste, 
weil er bei dieser Bewegung fast immer den Arm verrenkte. Solche 
Zustände sind sehr lästig und sehr schwer zu heilen; nur durch längere 
Euhe des Gelenks wäre eine Heilung möglich; zu einer solchen Cur 
haben jedoch die Patienten selten Lust and Ausdauer. Nützlich ist es 
für solche Patienten, eine Bandage zu tragen, welche die zu starke Er- 
hebung und Rückwärtsbeuguug des Arms hemmt; ist die Luxation einige 
Jahre lang vermieden, dann wird sie nicht so leicht wieder eintreten. 

Wird eine einfache Verrenkung nicht erkannt und nicht eingerichtet, 
oder gelingt die Reduetion aus verschiedenen Gründen nicht, so bildet 
sich allmählig doch ein gewisser Grad von Beweglichkeit aus, welcher 
durch regelmässige Uebung noch bedeutend gesteigert w'crden kann. 
Je nach der Stellung des Gelenkkopfes zu nebenliegenden Knochenfort- 
sätzen und je nach Verschiebung der Richtung der Muskeln sind begreif- 
licherweise gewisse Bewegungen aus rein mechanischen Gründen un- 
möglich; andere können jedoch der normalen Beweglichkeit annähernd 
gleichkommen. Erfolgt eine methodische Ausbildung der Bewegungen 
nicht, so bleibt das Glied steif, die Muskeln werden atrophisch und die 
Brauchbarkeit der Extremität bleibt eine geringe. — Die Veränderungen, 
welche das Gelenk und seine Umgebung erleiden, sind anatomisch be- 
trachtet folgende; das Blutextravasat wird resorbirt, die Kapsel faltet 
sich zusammen und verschrumpft; der Gelenkkopf steht gegen irgend 
einen Knochen in der Nähe der Pfanne, z. B. bei einer Luxation des 
Schulterkopfes nach innen gegen die Rippen unter dem M. pectoralis 
major, die Weichtheile um den dislocirteu Kopf werden plastisch infiltrirt, 
verwandeln sich dann in narbiges Bindegew^ebe, welches theilweis ver- 
knöchert, so dass sich eine Art von knöcherner Gelenkpfanne wieder 
bildet, während der Kopf von einer neugebildeten Biudegewebskapsel 
umgeben wird. An dem Knorpel des Gelenkkopfes treten folgende, für 
das freie Auge sichtbare Veränderungen ein: der Knorpel wird rauh, 
faserig und verwächst durch ein narbiges, festes Bindegewebe mit den 
Theilen, auf denen er aufliegt. Diese Verwachsung wird mit der Zeit 
ausserordentlich fest, zumal wenn sie nicht durch Bewegungen gestört 
wird. Die Metamorphose des Knorpels zu Bindegewebe geht, wenn wir 
sie mikroskopisch verfolgen, folgendermaassen vor sich; die Kuorpelsub- 
stanz zerspaltet sich direct in feine Fasern, so dass das Gewebe zuerst 



VorloHuiio- 18. ('a|,i(,.| Vif. 265 

(las Ansehen von Faserknorpel, dann von gewölinlichcni narbigem Rinde- 
gewebe bekommt, welches mit dcv neuen Umgebune,- verschmilzt. in 
Fällen, in Avclchen das neue Gelenk lleissig gebraucht wird, kann es 
in der neng-ebildetcn Pftinne zu einer sehr ausgebildeten Knorpclschicht 
kommen, und auch die Knorpelfläche des verrenkten Koijfcs kann 
sich dann recht gut erhalten, eventuell neu bilden. So fand ich es 
kürzlich bei einei' Scction; der M. deltoideus war g-elblicli durcli fettige 
Deg-eneration, die übrigen Muskeln waren gut ausgebildet geblieben. 

In einem solchen Zustand nennen wir die Luxationen veraltet, und 
bei ihnen besonders kommen die schon oben erwähnten Kraftmethoden 
der Reduction in Anwendung". Die Frag-e, wie lange eine Luxation 
bestanden haben muss, um ihre Reposition für unmög'lich zu erklären, 
ist seit dem Gebrauch des Chloroforms nicht mehr zu beantworten und 
stellt sich auch für die verschiedenen Gelenke verschieden. So gelingt 
z. B. die Reduction an der Schulter noch nach Jahren, während sie an 
der Hüfte nach 2 — 3 Monaten schon ausserordentlich schwierig ist. Das 
Haupthinderniss liegt eben in den festen Verwachsungen, welche der 
Kopf an seiner neuen Stelle eingegangen ist, und darin, dass die Muskeln 
durch ihren Verlust an contractiler Substanz und durch ihre Degeneration 
zu Bindegewebe ihre Dehnbarkeit verloren haben. — Eine andere Frage 
ist dann noch, ob bei solchen veralteten Luxationen die Reposition, wenn 
sie wirklich gelingt, den gewünschten Erfolg für die Function hat, so 
namentlich bei der Schulter. Denken Sie sich, dass die kleine Gelenk- 
pfanne durch die verschrumpfte Kapsel ganz gefüllt und bedeckt ist, 
und der Gelenkkopf seinen Knorpel verloren hat, so wird für den Fall, 
dass es wirklich gelingt, den Kopf an die normale Stelle zu bringen, 
doch die Wiederherstellung der Function nicht möglich sein, und ich 
kann Sie aus eigener Erfahrung versichern, dass das Endresultat einer 
höchst mühseligen und langen Nachbehandlung in solchen Fällen durcii- 
aus nicht dem Aufwand von Mühe und Ausdauer von Seiten des Patienten 
und Arztes entspricht. Das Resultat wird in solchen Fällen kaum 
günstiger sein, als wenn der Patient durch methodische Uebungen die 
Extremität in ihrer abnormen Stellung, in der sie sich vielleicht seit 
Monaten oder Jahren befand, möglichst brauchbar zu machen sucht. 
Man kann solche Uebungen erleichtern und fördern, wenn man in der 
Chloroformnarkose durch kräftige Rotationsbewegungen die Verwachsungen 
des Gelenkkopfs zerreisst. Wenn der Kopf, wie dies zuweilen in seltenen 
Fällen bei der Schulter vorkommt, in seiner abnormen Stellung auf den 
Plexus brachialis so drückt, dass dadurch eine Paralyse des Arms be- 
dingt wird, so kann es, falls keine Reduction mehr möglich ist, iudicirt 
sein, einen Schnitt auf den Gelenkkopf zu machen, ihn loszupräpariren 
und abzusägen, d. h. eine kunstgerechte Resection des Caput humeri zu 
machen. Ich habe einen Fall gesehen, in welchem bei vollständig para. 
lysirtem Arm nach einer Luxatio humeri nach unten und innen durch 



265 Von den Verletzungen der Gelenke. Verrenkungen. 

die erwähnte Operation eine bedeutende Verbesserung- in der Function 
des Arms, wenn auch keine vollständige Heilung der Paralyse erreicht 
wurde. 



Von den complicirten Verrenkungen. 

Eine Verrenkung kann in verschiedener Weise complicirt sein; am 
häufigsten mit Fracturen einzelner Tb eile oder des ganzen Gelenkkopfs. 
In solchen Fällen, die sehr schwierig zu beurtheilen sind, und in denen 
die Reposition oft nur theilweise und unvollständig gelingt, muss bei 
der Behandlung doch immer vorzüglich auf die Fractur Rücksicht ge- 
nommen werden, d. h. es muss so lange ein Verband getragen werden, 
bis die Fractur geheilt ist. Dabei ist es zweckmässig, den Verband 
öfter, vielleicht alle 8 Tage zu erneuern und ihn jedes Mal in etAvas 
anderer Stellung anzulegen, damit das Gelenk nicht steif wird. Indess 
gelingt es doch nicht immer, eine vollständige Beweglichkeit wieder zu 
erreichen, so dass ich Ihnen nur empfehlen kann, in Ihrer Praxis die 
Prognose für die Herstellung der Beweglichkeit in solchen Fällen stets 
als zweifelhaft hinzustellen. 

Eine andere Complication ist die mit gleichzeitiger Wunde des Ge- 
lenks. Es kann vorkommen, dass z. B. das breite Gelenkende der un- 
teren Epiphyse des Humerus oder des Radius mit solcher Gewalt aus 
dem Gelenk herausgeschleudert wird, dass es Weichtheile und Haut 
durchreisst und frei zu Tage tritt. 

Die Diagnose ist natürlich in solchen Fällen leicht; die Reposition 
wird nach den früher gegebenen Regeln gemacht, doch hat man jetzt 
eine Gelenkwunde von einer nicht unbedeutenden Ausdehnung. Es treten 
alle diejenigen Chancen ein, die wir bei Gelegenheit der Gelenkwuuden 
besprochen haben, so dass ich Sie in Bezug auf die Prognose, die A'er- 
schiedenheit der möglichen Ausgänge und die Behandlung auf das früher 
Gesagte verweisen kann (pag. 251). Am schlimmsten ist es natürlich, 
wenn offene Gelenkbrüche vorliegen; hier ist weder ein rascher Schluss 
der Gelenkwunde, noch eine Wiederherstellung der Function des Ge- 
lenkes zu erwarten, und man geht allen Gefahren entgegen, welche sich 
bei complicirten offenen Fracturen und bei Gelenkwunden drohend in 
den Weg stellen. Die Entscheidung über das, was in solchen Fällen 
geschehen muss, ist da leicht, wo zu gleicher Zeit eine bedeutende Zer- 
quetschung oder Zerreissung der Weichtheile Statt hat: unter solchen 
Verhältnissen muss die primäre Amputation gemacht werden. Ist die Ver- 
letzung der Weichtheile nicht bedeutend, so kann man unter Umständen 
die mögliche Heilung durch Eiterung mit der sicher folgenden Steifiieit 
des Gelenkes abwarten. Dies ist jedoch der Erfahrung gemäss stets ein 
ziemlich gefährliches Experiment. Nach den Grundsätzen der modernen 
Chirurgie umgeht man die Amputation in solchen Fällen dadurch, dass 



Vurlcsims IB. C;ipiü;l Vit. 2G7 

man die zerbrüchcncii Gclcnkcudeii Irei prilpaiirt und ah.säi^t, lan auf 
diese Weise eine einfache Wunde 7ä\ schaflcn. Dies ist die kunstgerechte 
totale Resection eines Gelenkes, eine Operation, über welche nrian im 
Verlauf der letzten 20 Jahre sehr ausg'iebig-e Erfahrungen gemacht hat, 
und auf welche die moderne Zeit mit Eeclit stolz ist; man hat dadurch 
in vielen Fällen schon Extremitäten erhalten, die man nach den Gruiul- 
sätzen der älteren Chirurgie jedenfalls hätte amputircn müssen. 

Diese Eesectionen haben in Bezug auf ihre Gefahr eine sehr ver- 
schiedene Bedeutung, je nach den Gelenken, an welchen sie gemacht 
werden, so dass sich schwer darüber etwas Allgemeines sagen lässt. 
Indessen wollen wir in einem späteren Abschnitt (bei der Therapie der 
chronischen fuugös-granulöseu Gelenkkrankheiten) uns doch etwas genauer 
mit diesem höchst wichtigen Gegenstande beschäftigen; das Gesagte wird 
genügen, damit Sie sich vorläufig eine Vorstellung von einer Gelenk- 
resection machen. 



Von den angeborenen Luxationen. 

Die angeborenen Luxationen sind seltene Missbildungen, und man 
muss von ihnen sehr wohl Luxationes inter partum acqui sitae 
unterscheiden, d. h. solche, die während der Geburt bei gewissen Ma- 
növern behufs der Extraction des Kindes entstehen können, und die 
durchaus die Bedeutung einfacher traumatischer Luxationen haben, ein- 
gerichtet und geheilt werden können. Wenngleich über die meisten Ge- 
lenke der Extremitäten Beobachtungen von angeborenen Luxationen vor- 
liegen, so sind dieselben doch ganz besonders häufig an der Hüfte und 
kommen hier nicht selten auf beiden Seiten zugleich vor. Der Gelenk- 
kopf steht dabei etwas nach oben und hinten von der Pfanne, kann 
jedoch in vielen Fällen mit Leichtigkeit in die Pfanne zurückgeführt 
werden. Die Krankheit wird in der Piegel erst bemerkt, wenn die Kinder 
anfangen zu gehen. Das dabei zunächst auffallende Symptom ist ein 
eigenthümlich wackelnder Gang, der dadurch entsteht, dass der Gelenk- 
kopf hinter- der Pfanne steht, das Becken also mehr vornüber geneigt 
wird und ferner dadurch, dass der Schenkelkopf bei den Gehbewegungen 
sich nicht selten auf und ab bewegt; Schmerzen finden dabei nicht Statt. 
Um das Kind genauer zu untersuchen, lassen Sie es vollständig ent- 
kleiden und beobachten genau den Gang; dann legen Sie es horizontal 
auf den Rücken und vergleichen die Länge und Stellung der Extremi- 
täten. Ist die Luxation einseitig, so wird die luxirte Extremität kürzer 
als die andere, und der Fuss etwas nach innen gedreht sein; fixiren Sie 
das Becken, so können Sie in vielen Fällen die Luxation durch einfachen 
Zug nach unten einrichten. Die anatomische Untersuchung solcher Ge- 
lenke hat zu folgenden Resultaten geführt: der Gelenkkopf ist nicht 
allein aus der Pfanne luxirt, sondern die Pfanne selbst ist unregelmässig 



2ß3 ^'^" '^^" Verletzungen der Gelenke. Verrenkungen. 

geformt, zu wenig- vertieft, in späterer Zeit bei Erwachsenen stark zu- 
sammengedrückt und mit Fett ausgefüllt; wenn das Lig. teres vorhanden 
ist, so ist es abnorm laug; der Gelenkkopf liat nicht seine gehTirige 
Entwicklung; er ist in manchen Fällen kaum halb so gross als normal, 
der Grelenkknorpel gewöhnlich vollständig ausgebildet, die Kapsel sehr 
weit und schlaff. 

Unter solchen Umständen können Sie sich vorstellen, dass es ausser- 
ordentlich unsicher, in den meisten Fällen unmöglidi ist, diese Zustände 
zu heilen. Wenn der Kopf schwach entwickelt ist, der obere Rand dei- 
Pfanne fehlt, die Kapsel enorm ausgedehnt ist, wie soll man da die 
normalen Verhältnisse wieder herstellen? Wodurch diese eigenthümliche 
Missbildung entsteht, darüber hat man die verschiedensten Hypothesen 
aufgestellt; niemals hat man bis .jetzt die Gelegenheit gehabt, beim 
Embryo diese Krankheit zu studiren. Es handelt sich um eine Hemmungs- 
bildung, indem durch irgend welche Hindernisse die normale Entwick- 
lung gestört wurde. Man nimmt an, dass diese Störungen durch frühere 
pathologische Processe beim Fötus erfolgen, und von den vielen Hypo- 
thesen hat diejenige einige Wahrscheinlichkeit, wonach in einer sehr 
frühen Zeit des embryonalen Lebens das Gelenk mit einer abnormen 
Quantität Flüssigkeit gefüllt und dadurch ausgedehnt wurde, so dass 
vielleicht eine Ruptur oder wenigstens eine abnorme Ausweitung der 
Kapsel entstand. Roser glaubt, dass abnorme intrauterine Lagen Ver- 
anlassung zu diesen Missbildungen geben können. 

Eine Heilung dieser Zustände ist in denjenigen Fällen angestrebt 
worden, in welchen man sich durch die directe Untersuchung von der 
Existenz eines leidlich entwickelten Gelenkkopfes überzeugen konnte. 
Man hat in solchen Fällen die Luxation reponirt und mit Hülfe von Ver- 
bänden oder Bandagen ein oder mehre Jahre lang bei absolut ruhiger 
Lage des Kindes die normale Stellung des Schenkels zu erhalten ge- 
sucht. Die Erfolge dieser Behandlung, die von Seiten des Arztes und 
der Eltern des Kindes eine sehr grosse Ausdauer verlangt, sind nach 
den bisherigen Erfahrungen zuverlässiger Chirurgen nur theilweis be- 
friedigend, indem nach einer solchen Cur nur eine Verbesserung des 
Ganges, doch sehr selten eine vollständige Heilung erzielt wurde, und 
wenn Sie später Gelegenheit haben werden, in orthopädischen Flug- 
schriften von häutigen Heilungen angeborener Luxationen zu lesen, so 
können Sie versichert sein, dass in den meisten Fällen diagnostische 
Lrtliümer oder absichtliche Täuschungen zu Grunde liegen. 

Die angeborenen Httftluxationen werden dem Leben nie gefährlich, 
haben jedoch, weil damit eine Veränderung des Schwerpunktes des 
Körpers verbunden ist, im Laufe der Zeit eine Einwirkung auf die 
Stellung und Krümmung der Wirbelsäule; dies und ein hinkender oder 
wackelnder Gang sind die einzigen Nachtheile, welche dadurch entstehen. 
Von einem Curversuch kann nur in der allerfrühesten Jugend die Rede 



Vorles.m-- 19. Kapitel VTTT. 209 

li 

! . 
1^ sein; da aber der Arzt auch bei einer 1 -»jährigen (Jur nie einen 

siclieren Erfolg* versprechen l<cann, so g-ebeii sich nur selten Patienten zu 

dieser Behandlung- lier. 



Vorlesung 19. 
CAPITEL VIII. 

Von den 8('lni8SAVUii(len. 

Historische Benierkiingen. ■ — Verletzungen diircli grobes Geschütz. — Verscliiedene Formen 

der Sclmssvvunden dnrcli Fiintenkugehi. — Transport und Sorge für die Verwundeten im 

Felde. — Beliandlung. — Complicirte Scliussfraeturen. 

Es kommen im Kriege eine grosse Menge von Verletzung-en vor, 
welche den einfachen Schnitt-, Hiel)-, Stich- und Quetschwunden Ijeizu- 
zälilen sind; die Schusswunden selbst müssen zu den Quetschwunden 
g-ereclmet werden; sie haben aber doch so manches Eigenthündiehe, 
dass sie eine besondere Besprechung- verdienen, wobei wir dann, w^enn 
auch nur ganz kurz, das Gebiet der Militairchirurgie überhaupt berühren 
müssen. So lange Schusswaffen im Kriege gebraucht werden (seit 1338), 
sind die Schusswundeu von den chirurgischen Schriftstellern speciell 
abgehandelt worden, so dass die Literatur über diesen Gegenstand sehr 
bedeutend angewachsen ist; ja es hat sich die Militairchirurg-ie in neuerer 
Zeit fast als ein besonderer Zweig der Chirurgie selbstständig gemacht, 
indem sie die Pflege des Soldaten im Frieden und im Kriege, die 
speciellen hygieinischen und diätetischen Maassregeln, welche in den 
Kasernen, in den Friedens- und Kriegsspitälern, in der Bekleidung und 
Beköstigung des Soldaten eine nicht unwichtige Rolle spielen, mit in ihren 
Bereich zog. ■ — Obgleich die Römer, wie wir in der Einleitung erwähnt 
haben, bereits vom Staat angestellte Aerzte bei dem Ileere hatten, wurde 
es doch im Mittelalter mehr Sitte, dass jeder Heerführer eines Fähnleins 
privatim einen Arzt mit sich nahm, welcher, wenn auch in sehr unvoll- 
kommener Weise, mit einem oder mehren Gehülfen die Soldaten nach 
der Schlacht verband, dann aber gewöhnlich mit dem Heere weiter zog 
und die Verwundeten der Pflege mitleidiger Leute überliess, ohne dass 
der Heerführer oder Staat dafür die Garantie übernahm. Erst mit der 
Einrichtung der stehenden Heere wurden den einzelnen Bataillonen und 
Gompagnien bestimmte Aerzte zugetheilt, und die Pflege der Verwun- 
deten durch allerdings noch sehr unvollkommene Maassregeln und Ein- 
richtungen geordnet. Die Stellung der Militärchirurgen war damals eine 
ganz unwürdige und unerhörte ; so wurde noch zur Zeit des Vaters 
Friedrichs des Grossen der Feldscheer öflentlich durchgeprügelt, wenn 
er einen von den langen Grenadieren sterben Hess. Zu jener Zeit, als 



270 ^''^ ^*^" Scliiisswnnden. 

noch die Truppen im Parademarsch dem Feinde gegenüher in die Schlacht 
marschirten, war die ganze Bewegung- des Heeres eine enorm langsame 
und schwerfällige; es bestand ein kolossaler Train bei den grossen 
Heeren; im 30jährigen Kriege z.B. führten die Lanzknechte häufig ihre 
Weiber und Kinder auf einer Eeihe von unzähligen Wagen mit; so trat 
denn auch in den zum Train gehörigen ärztlichen Einrichtungen kein 
Bedürfüiss zu einer leichteren Beweglichkeit hervor. Durch die Taktik, 
welche Friedrich der Grosse ausbildete, wurde eine grössere Beweglich- 
keit des schwerfälligen Trains nothwendig, die jedoch erst in der fran- 
zösischen Armee unter Napoleon zur praktischen Entwicklung kam. So 
lange ein kleines Ländchen oder eine Provinz fast während des ganzen 
Feldzuges Kriegsschauplatz blieb, mochte die Einrichtung einzelner grosser 
Lazarethe in nahe gelegenen Städten genügen. Als aber die Heere rasch 
nach einander vorrückten, bald hier, bald dort eine Schlacht geschlagen 
wurde, ergab sich die Nothwendigkeit, leichter bewegliche, sogenannte 
Feldlazarethe einzurichten, welche sich nicht weit entfernt vom Schlacht- 
platze befanden und mit Leichtigkeit bald hier, bald dort eingerichtet 
werden konnten. — Diese Ambulancen oder fliegenden Feldlazarethe sind 
die Schöpfung eines der grössten Chirurgen, des schon früher erwähnten 
Larrey. Da ich Hmen später kurz schildern will, was mit den Ver- 
wundeten von dem Schlachtfeld bis ins Hauptfeldlazareth gemacht wird, 
so breche ich hier von diesem Gegenstande ab und nenne Ihnen nur 
einige von den vielen vortrefflichen Werken über Militärchirurgie. Beson- 
ders interessant nicht allein in ärztlicher, sondern auch in historischer 
Beziehung sind die freilich etwas langen Memoiren von Larrey, aus 
denen ich Ihnen besonders die Feldzüge nach Aegypten und Russland 
zum Lesen empfehle. Diese Memoiren erstrecken sich auf alle Feldzüge 
Napoleon's. Ein anderes vortreffliches Buch besitzen wir aus der engli- 
schen Literatur: „Principles of military surgery" von John Hennen; 
ferner in der deutschen Literatur ausser manchen älteren trefflichen 
Werken: „Die Maximen der Kriegsheilkuust" von Stromeyer, 
welche sich hauptsächlich auf Erfahrungen aus dem Schleswig-Holsteini- 
schen Kriege stützen ; endlich „Grundzüge der allgemeinen Kriegs- 
chirurgie nach Remiuiscenzen aus den Kriegen in der Krim und im 
Kaukasus und aus der Hospitalpraxis" von Pirogoff, so wie aus 
neuester Zeit die kriegschirurgischen Werke von v. Langenbeck, Beck, 
Löffler, Fischer u. A. 

Die Wunden, welche durch die grossen Geschosse entstehen, durch 
Kanonenkugeln, Granaten, Bomben, Shrapnels, und wie diese ]\Iord- 
waffeu sonst heissen mögen, sind zum Theil der Art, dass sie unmittel- 
bar tödten, in anderen Fällen ganze Extremitäten abreissen oder wenig- 
stens so zerschmettern, dass nur von einer Amputation die Rede sein 
kann. Die ausgedehnten Zerreissuugen und Zerquetschungen , welche 
durch diese Geschosse entstehen, unterscheiden sich im Wesentlichen 



Voi-losiins II). Ca]nir] VflT. 



271 



FiK- <J4. 






a Chassepot - Projectil. — b Projectil des 

preussisclieii Zünduade] - Gewelir.s. — c Mi- 

trailleiisen -Projectil. — Natürliclie Grösse. 



niclit von nndeni g-iosseu Qiietscliwundeii, wie sie tluvch Mascli inen Ver- 
letzungen in der jetzig'en Zeit nur allzuliäufig auch in der Civilpraxis 
vorkommen. 

Die Flintenkugeln, welclie in der modernen Kriegs])raxis angewandt 
werden, sind in mancher Hinsicht unter einander vcrscliieden. Oijgleich 
hier und da die älteren Formen: ganz runde, ovale, zugcsi)itzte, h;ill) 
hohle Projectile vorkommen, so 
ist doch die Form der Projectile 
in der Patrone der meisten mo- 
dernen Hinterladungsgewehre 
(Chassepot-, Ziindnadel-, Werder- 
Gewehre) eine längliche; das 
Projectil ist nicht ausgehöhlt, 
sondern bestellt durch und durch 
aus Blei, Das Chassepot-Projectil 
ist 25 Grammes schwer, 2'/^ Cen- 
timetres laug, cylindrisch, vorn 
abgerundet, hat etwa 12 Milli- 
metres im Durchmesser. Das 
preussische Laugblei ist 31 Gram- 
mes scliwer, eicheiförmig, auch 2'/2 Centimetres lang, doch etwa 15 Milli- 
raetres dick. Das Projectil der Mitrailleusen ist noch einmal so schwer 
als das des Chassepotgewehrs, 4 Centimetres lang, c_ylindrisch, 14 Milli- 
metres im Durchmesser. Sie müssen nicht glauben, dass die Projectile, 
wie wir sie in der Wunde finden, dieselben Formen haben, wie Sie die- 
selben in die Flinte hineinladen, sondern das Blei kommt theils schon 
in veränderter Form aus den Zügen des Gewehrs, theils wird es in der 
Wunde an Knochen platt gedrückt, so dass man sehr häufig einen uu- 
förmliclien zerrissenen Bleiklumpen, an dem man kaum noch die Form 
des Projectils erkennt, in der Wunde findet. Wir wollen jetzt die ver- 
schiedenen Arten von Verletzungen, welche durch ein Flintenprojectil ent- 
stehen können, kurz durchgehen, wobei wir uns natürlich auf das Haupt- 
sächlichste beschränken müssen. 

In einer Reihe von Fällen macht die Kugel gar keine Wunde, son- 
dern es entsteht nur eine Quetschung der Weichtheile mit starker 
Sugillation und zuweilen mit subcutaner Fractur verbunden. Die ein- 
fachen subcutanen Fracturen sollen nach Versicherung neuerer Autoreu 
gar nicht so selten im Kriege vorkommen. Solche Verletzungen ent- 
stehen meist durch matte Kugeln, d. h. durch solche, die aus sehr grosser 
Entfernung kommen und nicht mehr die Kraft besitzen,, die Haut zu 
perforiren; eine solche Kugel, die Lebergegend treifend, kann z. B. die 
Bauchhaut handschuhfingerförmig vor sich her treiben, einen Eindruck 
oder eine Ruptur in der Leber veranlassen und dann nach aussen zurück- 
fallen, ohne dass eine äussere Verwundung entsteht. Andere solche 



272 ^'^o'i *^*^" Schusswimden. 

Quetscliimgen sind bedingt dureli Kugeln, welche stark seitlicli untei' 
einem sehr stumpfen Winkel die Hautoberfläche treffen. Feste Kürijci- 
können ebenfalls das Eindringen der Kugel verhindern, etwa eine Uhr. 
ein Taschenbuch, Geldstücke, Lederstiicke der Uniform u. s. w. Diese 
Art von Quetsch -Verletzungen, die, wenn sie den Unterleib oder den 
Thorax treffen, von sehr bedenklichen Folgen sein können, haben von 
jeher die Aufmerksamkeit der Aerzte und Soldaten auf sich gezogen; 
man hielt dieselben früher allgemein für sogenannte „Luftstreifschüsse" 
und stellte sich vor, sie entständen dadurch, dass eine Kugel in unmittel- 
barer Nähe vor dem Körper vorbeifliege. Die Idee, dass auf diese Weise 
wirklich Verletzungen erzeugt werden könnten, war so vollständig ein- 
gebürgert, dass selbst sehr gescheidte Leute sich damit abquälten, 
theoretisch zu erklären, wie die Verletzungen durch Luftdruck zu Stande 
kämen : bald sollte die Luft vor und neben der Kugel in solchem Grade 
comprimirt sein, dass durch diese comprimirte Luft die Verletzung ent- 
stände, bald glaubte man, dass die durch die Eeibung im Flintenlauf 
vielleicht elektrisch gewordene Kugel in unbekannter Weise auf eine 
gewisse Distanz hin eine Quetschung und Verbrennung veranlassen 
könne. Wenn man sich etwas früher davon überzeugt hätte, dass die 
ganze Lehre von den Luftstreifschüssen durchaus aus der Luft gegritfen 
war, so hätte man sich diese phantastischen Theorien ersparen können. — 
Die Quetschungen durch matte und schief auifallende Kugeln sind nach 
den früher angegebenen Grundsätzen wie die Quetschungen überhaupt 
zu behandeln. 

Der zweite Fall ist der, dass die Kugel freilich nicht tief in die 
Weichtheile eindringt, aber doch einen Theil der Haut von der Ober- 
fläche des Körpers mit fortnimmt, so dass eine mehr oder weniger tiefe 
Hohlrinne, ein sogenannter Streifschuss entsteht. Diese Art von Schuss- 
verletzung ist jedenfalls eine der leichtesten, w^eun nicht, wie es am Kopf 
geschehen kann, zugleich auch der Schädel oberflächlich durch die Kugel 
gestreift ist, und etwa Stücke von Blei in dem Schädel zurückgeblie- 
ben sind. *• 

Der dritte Fall wäre der, dass die Kugel die Haut perforirte, ohne 
an einer anderen Stelle wieder herauszutreten. Die Kugel dringt also 
ein und steckt in den meisten dieser Fälle in den Weichtheileu. Es ent- 
steht eine röhrenförmige Wunde, ein blinder Schusscanal. In diesen 
können verschiedene andere fremde Körper mit hiueingerissen werden, 
so besonders Theile der Uniform, Stücke von Tuch, Knöpfe, Lederstüeke, 
Kugelpflaster etc. ; ausserdem kann ein Knochen zersplittert werden, die 
Knochensplitter können in die Wunde hineingetrieben werden und zer- 
reissen dieselbe in der Tiefe. Möglich wäre auch, dass die Kugel, nach- 
dem sie Haut und Weichtheile perforirt hat, an den Knochen anprallt 
und aus derselben Oeflnnng wieder herausfällt, so dass man sie, trotz- 
dem man nur eine Oeftuung hat, nicht in der Wunde flndet. Die AA^unde, 



Vorlosmii;- 11». Capilol VI 11. 273 

welelic die Kugel beim ElH(li-iiiii,'eii in den Köi-})er luiiclil:, ist gcwöliulicli 
dem Quersclinitt der Kugel entsprecliend rund, ilirc Ränder sind g-e- 
(juetsclit, zuweilen von etwas l)lau-scliwärzliclier Farbe, aucli etwas ein- 
gedrückt. Diese Kennzeichen der EingangsülTnimg gelten wold füi- die 
grössere Anzahl dersell)en, sind jedocli durcliaus nicld untriiglicli. 

Der vierte Fall endlich ist der, dass die Kugel an einer Stelle ein- 
tritt und au einer andern nieder hei'ausgeht. Dann hat man einen pei-- 
torirendeu Scluisscanal mit Eingangs- und Ausgangsöffuung, einen soge- 
nannten llaarseilschuss. Geht der Schusseanal nur durch Weichtheile 
und hat die Kugel keine fremden Körjjer vor sich hergetrieben, so pflegt 
die Ausgangsöfinung etwas kleiner zu sein als die Eingangsöffnung, und 
erstere gleicht mehr einem Riss. Hat die Kugel den Knochen getroffen 
und Knochensplitter oder andere fremde Körper vor sich hergetrieben, 
so kann die Ausgangsöffnung viel grösser sein als die Eingangsöffnung; 
es können auch durdi Zersprengung der Kugel in mehre Stücke und 
durch mehrfache Knochensplitter zwei- und vielfache Ausgangsöfl'nungen 
entstehen. Endlicli können durch vorgetriebene Knochensplitter Aus- 
gangsöffnungen der Kugel simulirt werden, während ein Theil der Kugel 
oder die ganze Kugel noch in der Wunde steckt. — Auf die Unter- 
scheidung der Aus- und Eingangsöffnungen hat man verhältnissmässig 
einen viel zu grossen Werth gelegt. Diese Unterscheidung hat eine 
Bedeutung nur in forensisclien Fällen, indem es hier von Wiclitigkeit 
sein kann, zu wissen, ob bei einer gewissen Stellung des Verletzten 
die Kugel von dieser oder Jener Seite gekonunen ist, weil man viel- 
leicht je nach der Richtung der Kugel die Spuren des Thäters aufsuchen 
kann. — Höchst eigenthümlich ist der Gang, welchen die Kugel zuweilen 
in der Tiefe nimmt. Dieselbe wird nämlich sehr häufig von ihrem Lauf 
durch den Knochen oder durch gespannte Sehnen und Fascien abgelenkt, 
so dass man sich sehr täuschen würde, wenn man annähme, dass die 
Verbindung der Ein- und Ausgangsöffnung in grader Linie stets den 
Verlauf des Schusscanals darstelle. Am sonderbarsten sind in dieser 
Beziehung die Umkreisungen des Schädels und des Thorax; es dringt 
z. B. eine Kugel auf dem Sternum schief von einer Seite ein, jedoch 
nicht mit einer Kraft, die hinreichend wäre, diesen Knochen zu perfo- 
rireu; die Kugel kann jetzt unter der Haut an einer Rippe entlang 
fortlaufen und kommt an der Seite des Thorax oder erst hinten an der 
Wirbelsäule wieder heraus; der Lage der Aus- und Eiugangsöffnung 
nach sollte man meinen, dass die Brust schräg oder gerade durchschossen 
sei, und erstaunt, wenn solche Patienten ohne Athembeschwerden aus 
der Schlacht auf den Verbandplatz kommen. 

Die Complication der Schusswunden mit Pulververbrennung, wie 
sie bei Schüssen aus allernächster Nähe erfolgt, wird im Kriege sel- 
tener vorkommen. Bei Unglücksfällen, welche sonst wohl bei unvor- 
sichtiger Handhabung der Schusswaffen durch Zerspringen von Gewehren 

Billroth cliir. Patli. ii. Therap. 7. Aufl. 18 



274 Von den Sfliusswnndcn. 

und beim Felsenspreng-en entstehen, ist diese Combination nicht selten 
lind können dabei die versdiiedenartig-stcn Verbi-ennungsgrade zu Stande 
kommen. Die Kohlenpartikelclien des Pulvers dringen liäufig sehr fest 
in die Obeifläcbe der Cutis und heilen hier ein, so dass die betroffenen 
Hautpartien für die ganze Dauer des Lebens eine grau-scliwärzliclie 
Färbung belialteu. Mehr darüber bei den Verbrennungen. 

Der Schmerz soll bei der Schussverletzung fast gleich ^'ull sein; 
die Geschwindigkeit, mit welcher die Verletzung erfolgt, ist eine so 
grosse, dass der Verletzte fast nur einen Schlag von der Seite her em- 
ptindetf von der die Kugel kommt, und erst später die blutende TVunde 
und den eigentlichen Wundschmerz empfindet. Es existirt eine grosse 
Anzahl von Beispielen, wo Kämpfende einen Schuss, zumal au den 
oberen Extremitäten erlialten hatten und dessen so w^enig bewusst waren, 
dass sie erst von Anderen oder durch das ausfliesseude Blut auf die 
Wunde aufmerksam gemacht wurden. 

Die Blutung ist bei den Schusswunden wie bei den Quetschwunden 
in der Regel geringer, als bei den Schnitt-, Hieb- und Stichwunden, 
indess würde man doch sehr irren, wenn man glaubte, dass die zer- 
schossenen grösseren Arterien nicht bluten; vielmehr bleibt eine grosse 
Menge Soldaten auf dem Schlachtfelde, weil sie ihren Tod durch schnelle 
Verblutung aus grösseren Arterienstämmeu finden. Wenn man Gelegen- 
heit gehabt hat, eine völlig durchtrennte Arteria carotis, subclavia oder 
femoralis bluten zu sehen, so wird man die Ueberzeuguug gewinnen, 
dass der Blutverlust in kurzer Zeit ein so eminenter sein nuiss, dass 
nur im Fall augenblicklicher Hülfe an Rettung gedaclit werden kann, 
so dass eine Blutung aus diesen Arterien etwa von zwei Minuten 
Dauer den Tod unfehlbar herbeiführen wird ; trotzdem bleibt es richtig, 
dass zerschossene Arterien, selbst von dem Durchmesser einer Femo- 
ralis, zuweilen gar nicht bluten. Schon die ersten Chirurgen, welche uns 
Beschreibungen von Schusswunden geben, machen auf diesen Gegenstand 
aufmerksam. 

Ehe wir nun zu der eigentlichen Behandlung der Schusswunden 
übergehen, werde ich Hmen ganz kurz schildern, wie der Gang des 
Transports und der ersten Hülfeleistung bei Verwundeten in der Schlacht 
zu sein pflegt. Als nächste Hülfe für die Verwundeten werden in kurzer 
Entfernung hinter der Schlachtreilie, gewöhnlich hinter den Kanonen, au 
einer möglichst gedeckten Stelle Verbandplätze etablirt, welche durch 
das internationale Zeichen der Neutralität, eine weisse Fahne mit rothem 
Kreuz bezeichnet sind; zu diesen Verbandplätzen müssen die Ver- 
wundeten zuerst hingescliaift werden; dieser Transport wird entweder von 
den Soldaten selbst, oder von besonders dazu eingericliteten Sanitäts- oder 
Krankenträgercompagnieu beso'rg't. Die Einrichtung dieser Sauitätscom- 
pagnien liat sich in den letzten Kriegen so sehr bewährt, dass sie gewiss 
eine immer weitere Verbreitung finden wird; die Sanitätscompagnien be- 



Vorlcsniin' II). Ciipilcl VI 11. 275 

stehen aus Krnnkeiiwärtei'ii, Avelclie durcli hesoiulcirc M.'uiiiver diiriii ,ueii))t 
werden, die Ivinnlcen niis der Schla.clillinie luü-anszubrin^'en nml ilnuni, 
falls CS nötliii;' ist, eine palliative llillfe aiiii'edeilien zu lassen, z. ii. durcli 
Comi)vession von Arterien hei stnrk blutenden Wunden u. s. w. Sie sind 
vorher geübt, zu Zwincn einen Verwundeten zu tragen, tlieils mit (Iqu 
Armen ohne weitere Unterstützung, tlieils indem sie schnell eine 'l'rag- 
bahre improvisiren. Zu diesem Zweck führen sie gewöhnlich eine Lanze 
und ein grosses Stück Zeug von etwas mehr als Körperlänge und Breite 
bei sich; die Lanzen werden in einen an der langen Seite des Tuches 
befindlichen Canal hiucingesehobeu und auf diese Weise wird eine Trag- 
bahre hergestellt; Bajonette oder Hirschfänger können provisorisch als 
Schienen zur Unterstützung einer zerschossenen Extremität verwandt 
werden. So kommen die Verwundeten auf dem Verbandplatz an; hier 
wei-den die ersten Verbände angelegt, welche die Verletzten beibehalten, 
bis sie in das nächste Feldlazareth gelangt sind. Blutungen müssen auf 
dem Verbandplatz sicher gestillt, zerschossene Extremitäten der Art ge- 
lagert werden, dass der Transport dem Verwundeten nicht schädlich 
wird, oberflächlich liegende Kugeln, fremde Körper und ganz lose 
Knochensplitter werden hier entfernt, sobald sich dies leicht und schnell 
thun lässt. Extremitäten, die durch grobe Geschütze zerschmettert sind, 
werden hier schon amputirt, falls der Verband nicht so angelegt werden 
kann, dass der Transport möglich wird. Es ist überhaupt der Ver- 
bandplatz wesentlich dazu bestimmt, die Verwundeten trans- 
portabel zu machen, und ist es daher nicht zweckmässig, 
hier viele und zeitraubende Oper ationen zu unternehmen. Bei 
dem grossen Andrang der aus der Schlachtreihe in immer grösserer Zahl 
kommenden Verletzten kann nur das Nothwendigste geschehen, und so 
grausam es erscheint, ist doch gewiss der Rath Pirogoffs sehr wichtig, 
dass die Aerzte ihre Kräfte nicht durch Beschäftigung mit den absolut 
tödtlich Verletzten und Sterbenden erschöpfen. Wenn irgend möglich, 
sollte aber jeder Verwundete ein kurze Notiz über das Ergebniss der 
ersten Untersuchung mitbekommen, wenn er ins Feldlazareth transportirt 
wird; ein Zettel mit wenigen Worten, der dem Kranken in irgend eine 
Tasche seiner Bekleidung gesteckt wird, genügt. Es handelt sich haupt- 
sächlich darum, ob die Kugel extrahirt, ob eine Wunde an Brust oder 
Bauch perforirend ist, und dergleichen, wodurch dem Arzt im Lazareth 
Zeit und Mühe und dem Verletzten Schmerzen erspart werden. Bis jetzt 
hat jedoch eine solche Maassregel nicht consequcut durchgesetzt werden 
können. Ein Theil der Sanitätscompagnie hat ferner die Aufgabe, die 
Verletzten in dem zum Weitertransport befindlichen Wagen unter Anleitung 
von Aerzten zweckmässig zu lagern. Zu diesem Zweck sind eigene 
Kraukentransportwagen vorhanden, welche in der verschiedensten Weise 
construirt sein können und theils liegende, theils sitzende Patienten auf- 
nehmen müssen. Diese Wagen reichen freilich selten aus, sondern mau 



9'7A Von den Sfrhnsswnnden. 

muss sicli oft genug- mit Leiterwagen belielfen, welche mit Brettern, Heu, 
Sti-oli, Matratzen so gut wie raüglieli für den Krankentransport einge- 
richtet werden. Diese Wagen führen die Verwundeten in das nächste 
Feldlazareth ; ein solches ist in einer nahen Stadt oder einem Dorf etablirt 
und man wählt dazu die besten und grössten Räume, die man haben 
kann: Schulhäuser, Kirchen, Scheunen werden gewöhnlich zunächst belegt, 
obgleich nur die letzteren empfehlen swerth sind. In diesen Localen 
sind mit Hülfe von Stroh, wenigen Matratzen und Decken Lager her- 
gerichtet; Aerzte und Krankenwärter sehen mit Spannung dem ersten 
Wagen Verwundeter entgegen, nachdem mau schon durch den nahen 
Donner der Geschütze und durch einzelne Nachrichten von dem Beginne 
der Schlacht Kunde erhalten hat. Hier beginnt nun die genauere Unter- 
suchung derjenigen Patienten, die auf dem Verbandplatz nur provisorisch 
verbunden wurden, und liier entwickelt sich die ausgedehnteste operative 
Thätigkeit: Amputationen und Resectionen, Extractionen der Kugeln u. s. w. 
werden massenhaft gemacht und der junge Arzt, welcher sich sehnte, seine 
ersten Operationen am Lebenden zu machen, hat hier bis zur körper- 
lichen Erschöpfung den gauzen Tag zu thun; bis in die Nacht hinein 
geht es fort; die Schlacht dauerte bis zum späten Abend und erst gegen 
Morgen kommen die letzten Wagen mit Verwundeten im Feldlazareth 
an. Bei schlechter Beleuchtung, auf provisorisch hergerichtetem Ope- 
rationstisch, nicht selten mit ungeschickten Wärtern als Assistenten muss 
der Arzt jeden Verwundeten bis zum letzten gleich sorgfältig untersuchen, 
eventuell operiren und verbinden. Ln Feldlazareth haben die Ver- 
wundeten eine Zeitlaug Ruhe und sollten wo möglich die Operirten und 
schwer Verletzten nicht eher in ein anderes Lazareth übergeführt 
werden, als bis eine gute Eiterung erfolgt und die Heilung wenigstens 
eingeleitet ist. Nicht immer kann dies erreicht werden; zuweilen muss 
der Ort, in dem das Feldlazareth etablirt war, geräumt werden. Gehört 
man der besiegten Partei an, ziehen sich die eigenen Truppen zurück 
und dringt der Feind in den Ort vor^ wo das Lazareth etablirt war, so 
bleiben die Aerzte bei den Verwundeten; selbst bei der grössten Humanität 
eines Feindes ist doch oft der Mangel an Aerzten nach grossen Schlachten 
so erheblich, dass die Aerzte der feindlichen Partei ausser Stande sind, 
die Verpflegung aller Verwundeten gehörig zu überwachen. Vor einigen 
Jahren wurde in Genf eine Convention der Europäischen Mächte ge- 
schlossen, nach welcher Aerzte und Sauitätsmaterial auf alle Fälle neutral 
erklärt wurden. Obgleich sich der practischen Ausführung dieses Friucips 
und seiner Consequenzen mancherlei Hindernisse in den AVeg stellen, so hat 
diese Convention in den Kriegen der letzten Jahre doch schon segensreiche 
Folgen gebracht, und ist einer weiteren Entwicklung fähig. Jedenfalls 
ist das Inncip, den verwundeten Feind nicht mehr als Feind, sondern 
als Kranken zu betrachten, als eine schöne Frucht fortschreitender 
Humanität und Bildung zu schätzen und zu wahren. 



Vorlesiiiig U). Ciipili-I Vm. 277 

Sind die Verletzten nllr vorlüiidg- unter Dach gebraelit und i^elaycrt, 
sind die nötliigen Operationen i^'cmacht, und i;st auch in anderen Be- 
ziehungen, z. 1). für die Verköstig'ung und Pflege der Verwundeten das 
Notliwendigste geschelien, so muss sich der ärztliche Stab nun soioi-i 
damit befassen, eine zweckmässige Oi'dniing unter den Verwundeten zu 
schaffen. Die Anliäufung vieler Verletzten an einem Ort ist schädlich, 
und wenn das Kriegstheater ein armes Land ist, in welches keine Eisen- 
bahnverbindungen führen, dann ist auch die Verpflegung der Kranken 
mit ungeheuren Schwierigkeiten verbundeii. Man muss daher die Ver- 
wundeten möglichst bald Aveiter scliaflen, was sich mit den Eisenbahnen 
in gut vorbereiteten Lazaretliziigen selbst bei scliAver Verwundeten aus- 
führen lässt; bei weniger bequemen Transportmitteln kann man wenigstens 
die leicht Verwundeten bald weiter befördern. Dies Zerstreuungssystem, 
Avelches in neuerer Zeit mit ausgezeichnetem Erfolg durchgeführt ist, 
bedarf grosser Umsiclit und vieler Mühe von Seiten der obersten ärzt- 
lichen und militärischen Behörden, hat sich jedoch als sehr segensreich 
bewährt. — Kanu mau für die zurückbleibenden Schwerverletzten Holz- 
häuser (Baracken) neu bauen lassen, so ist das am besten; ist das nicht 
ausführbar, so kann man die leicht Verwundeten, welche keiner besonderen 
chirurgischen Behandlung bedürfen, auch in Privathäusern uuterbriugen; 
es hat sich unzweckmässig erwiesen, die Verwundeten in den Kirchen 
und Schulhäuseru lange zu belassen, weil diese Locale selten gut 
ventilirt werden können. 

Der Krieg in Nordamerika, sowie der österreichisch-preussische 
Krieg des Jahres 1866 und der französisch-deutsche Krieg 1870 hat ge- 
zeigt, dass man fortwährend an den Einrichtungen des Militärsauitäts- 
wesens zu bessern hat. Es ist ein Moment noch hinzugekommen, was 
früher nicht mitwirkte, nämlich die ausgedehnte Hülfe von Seiten von 
Vereinen, barmherzigen Schwestern, Civilärzten und vielen andern Per- 
sonen, welche sich selbst oder Geld und Materialien zur Verpflegung der 
Verwundeten zur Disposition stellen. Wenn diese Privathülfe gehörig 
organisirt ist, so kann sie unter zweckmässiger Leitung der Militär- 
behörden ausserordentlich viel leisten, Avie sich im letzten Krieg ge- 
zeigt hat. 

Ueber die Behandlung der SehussAvunden haben sich im Laufe 
der Zeit die Ansichten ausserordentlich verschieden gestaltet, je nach- 
dem man dieselben von verschiedenen Gesichtspunkten aus betrachtete. 
Die ältesten Chirurgen, von welchen uns darüber Mittheilungen vorliegen, 
hielten die SchussAvunden für vergiftet und glaubten demzufolge, dass 
sie mit glühendem Eisen oder siedendem Oel ausgebrannt Averden 
müssten. Der erste, av elcher dieser Ansicht mit Erfolg entgegentrat, 
war Ambroise Pare, den Sie schon von den Unterbindungen her 
kennen. Er erzählt, dass ihm beim Feldzuge nach Piemont (1536) das 
Oel zum Ausbrennen der Wunden ausgegangen sei, und dass er nun 



278 



Von den Schiis,swunden. 



erwartet habe, dass alle die Kranken, die nicht nach den damaligen 
Reg-eln der Kirnst behandelt waren, sterben würden. Dies sei aber nicht 
o-eschehen, vielmehr haben sich die letzteren viel besser befmiden, als 
die wenig-en Auserwählten, bei denen er noch den Rest seines Oels ver- 
braucht hatte. So befreite ein glücklicher Zufall die Medicin schon 
ziemlich früh von diesem Aberglauben. Später beobachtete man ganz 
richtig, dass eine der Hauptschwierigkeiten bei dem Heikmgsprocess der 
Schusswunden in der grossen Enge des Schusscanals liege, und suchte 
diesem Umstand dadurch entgegenzuwirken, dass man die Wunde mit 
Charpie oder Enziauwurzcl, sogenannten Quellmeisseln, vollständig aus- 
stopfte. Verständige Chirurgen sahen jedoch bald ein, dass dadurch der 
in der Tiefe angesammelte Eiter noch weniger ausfliessen konnte. Auch 
hatte sich bereits die richtige Ansicht Bahn gebrochen, dass die Schuss- 
wunde eine röhrenförmige Quetschwunde sei. Dies suchte man nun 
wieder auf eine sonderbare Weise zu verbessern, indem man als 
allgemeine Schulregel aufstellte, dass jeder oberflächliche Schusscanal 
vollständig gespalten, die Oeffnung eines in die Tiefe führenden Canals 
durch einen oder mehre Einschnitte erweitert werden müsse; man setzte 
sonderbarer Weise hinzu, dass durch diese Einschnitte die Quetschwunde 
in eine einfache Schnittwunde verwandelt würde, während man doch 
eigentlich nichts Weiteres that, als dass man der Schusswunde noch eine 
Schnittwunde hinzufügte. Etwas anderes war es freilich, wenn man die 
Regel gab, einen Schusscanal ganz auszuschneiden, die Wunde durch 
Nähte und Compression zu schliessen, um eine Heilung per primam zu 
erzielen, ein Verfahren, welches selten anwendbar ist und auch wenig 
Anklang gefunden hat. In neuerer Zeit, wo sich die Behandlung aller 
Wunden so sehr vereinfacht hat, ist ein Gleiches auch mit den Schuss- 
wunden geschehen, welche im Ganzen nach den gleichen Priucipien zu 
behandeln sind, wie Quetschwunden. Das Erste, was man bei einer 
Schusswunde zu thun hat, ist, wie bei andern Wunden, eine etwaige 
arterielle Blutung zu stillen. Dies geschieht nach den früher schon 
gegebenen Regeln, indem man die blutende Arterie entweder in der 
Wunde selbst, oder den betreffenden /Vrterienstamm in seiner Continuität 
unterbindet; behufs des ersteren Zwecks muss man fast immer die 
Eingangs- oder Ausgangsöffnung dilatiren, weil man sonst die blutende 
Arterie nicht finden wird. Ist keine Blutung vorhanden, so hat man 
sofort die Wunde, zumal die blind endigenden Schusscanäle nach 
etwaigen fremden Körpern, besonders nach einer etwa darin steckenden 
Kugel zu untersuchen. Diese Untersuchung nimmt man am sichersten 
mit dem Finger vor; falls dieser nicht lang genug ist oder der Schuss- 
canal zu eng, so gebraucht man am besten einen silbernen Katheter, 
mit welchem man genauer und sicherer fühlt, als mit einer Sonde; fühlt 
man die Kugel, so sucht man sie auf dem kürzesten Wege zu entfernen, 
d. h. man zieht sie entweder aus der Eingaugsöff'nung heraus , oder 



Vni-Irsmit; l:i. C';i|.il,.| VI IT. 270 

wenn sie mit einem blinden ScIiusscaiiMl bis unter die Maut vorgedrungen 
ist, so wird man auf sie einen Ilautsclinitt machen und sie durch diesen 
extrahiren, wodurch zugleich der l)linde Scliussc;iii;il in einen \(dl- 
ständigen umgewandelt wird. — Die Extraction der Kugel von dar 
Eingangsöffnung aus kann mit lliilie von löfici- odei- zangenfönnigen 
Instrumenten gcsclielien. Die Kngelzangen mit dünnen, langen Branchen 
sind deshalb oft schwierig anzuw^Miden, weil sie in dem engen Hclniss- 
canal nicht geliörig geöffnet werden können , um die Kugel zu fassen, 
und es werden daher von vielen Militärcliirurgen die löfrelförmigen In- 
strumente zur Extraction vorgezogen. Empfehlcnswerth ist die ameii- 
kanisclie Kugelzangc, welclic sich besonders daduix'h auszeichnet, dass 
sie sich aucli in engen »Schusscanälen gut öffnen lässt und sehr sicher 
fasst, doch sind die meisten derartigen Zangen zu dünn gearbeitet; ich 
finde, dass sich nichts besser zu Kugelextrationen eignet, als lange 
starke Kornzangen und Poly])enzangen. Sitzt die Kugel in einem 
Knochen fest, so bedient man sicli eines langen ßohrers, den mau in 
das Blei hineintreibt und vei'sucht so die Kugel zu extraliireu. Gelingt 
es nicht, durch die Eingangsöff'nung Kugeln oder andere Körper heraus- 
zubringen, so schreitet man zu einer Dilatation derselben, u)u melir 
Platz zu gewinnen und die Instrumente besser zu applicireu. Es ist 
allerdings wiederholt beobachtet worden, dass Kugeln eingeheilt sind, ohne 
Eiterung zu erzeugen, doch ist es Aveit häufiger, dass sie Eiterung hervor- 
rufen; man soll natürlich keine zu gewaltsamen oder gar gefährlichen 
Manipulationen unternehmen, um Kugeln zu extrahiren, doch soll man 
sich auch nicht zu sehr scheuen, ein Projectil ei'ustlich zu suchen, wenn 
es fortdauernde Eiterung unterhält. — Blutung und schwierige Ex- 
traction fremder Körper sind die beiden Hauptindicationen für die 
Dilatation der Schusswunden. An sich bedarf jedoch die Schusswunde 
keineswegs der Dilatation zu ihrer Heilung. Diese erfolgt so, dass sich 
von der Eingangsöffnung langsam eine kleine Eschara ringförmig ab- 
stösst, dann auch aus dem Schusscanal selbst gangränöse Fetzen sich 
ablösen, bis eine gesunde Granulation und Eiterung eingetreten ist, und 
der Canal dann von innen nach aussen sich allmählich schliesst. In den 
meisten Fällen vernarbt die Ausgangsöflfnung früher als die Eingangs- 
öff'nung. Diesem normalen Verlauf können sich freilich mancherlei 
Schwierigkeiten -in den Weg stellen; es können progressive Eiterungen 
in der Tiefe auftreten, durch welclie neue Incisiouen und die Anwendung 
des Eises nothwendig w^erdeu, wie bei den tiefen, gequetschten Wunden 
überhaupt. 

Der erste Verband einer Schusswunde im Felde besteht gew^öhnlich 
in dem Auflegen einer nassen Compresse, über welche ein Stüclf Wachs- 
tuch, Krankenleder oder Pergamentpapier gedeckt wird, welches mit 
Hülfe einer Binde oder eines Tuches zu befestigen ist. Später ist oft 
nichts weiter nöthig, als einfaches Feuchthalteu und Bedecken der 



230 y<m den Schiisswunden. 

Wunde mit etwas lockerer Charpie, Ueberscliläge mit Bleiwasser, Chlor- 
wasser u. dgl. Auch die Behandlung- von Schusswunden ohne Xer- 
baud ist im letzten Krieg- viel geiil)t, und zwar mit gleich g-iinstigera 
Erfolg-, wie bei andern Wunden. Die Heilung- einer Schusswunde per 
prim'am ist in seltenen Fällen beobachtet worden, g-ehört jedoch immer 
zu den Seltenheiten; in der Keg-el eitern alle Schusswunden, bald 
kürzere, bald längere Zeit. Als eine der Hauptursaehen für tiefere Ent- 
ziinduug-eu ist das Zurückbleiben fremder Körper, besonders von Zeug, 
Lederstücken etc. anzusehen. Weniger g-efährlichi ist das Zurückbleiben 
der Kugel oder eines Stücks derselben. Das Blei kann von der Narben- 
masse ganz umwachsen und völlig- eingekapselt werden; die Wunde 
schliesst sich vollständig darüber; der Verwundete behält die Kugel bei 
sich. Diese Kugeln bleiben aber nicht immer auf derselben Stelle liegen, 
sondern senken sich theils in Folge ihrer Schwere, theils werden sie 
auch wohl durch die Muskelbewegungen verschoben, so dass sie nach 
Jahren sich oft an einer andern, meist tiefern Stelle befinden; z. B. kann 
in die Hüftgegend eine Kugel eindringen, welche, schon fast vergessen, 
später unter der Waden- oder Fersenhaut fühlbar wird und hier mit 
Leichtigkeit herausgeschnitten werden kann. Aehnliches habe ich Hmen 
bereits von Nadeln mitgetheilt. Nichtmetallische Körper scheinen jedoch 
niemals auf diese Weise unschädlich im menschlichen Körper zurück- 
bleiben zu können, und müssen daher immer extrahirt werden, wenn 
ihre Gegenwart in der Wunde sicher ist. 

Das Fieber bei den Schussw^unden wird im Allgemeinen von ihrer 
Grösse und Ausdehnung abhängig sein, sowie von den accidentelleu 
Eiterungsprocessen. In dem vortrefflich eingerichteten Lazareth des 
Badischen Generalarztes Beck, welches ich auf dem süddeutschen 
Kriegsschauplatz (18G6) in Tauberbischofsheim besuchte, wurde auch die 
Thermometrie zur Bestimmung des Fiebers verwandt, ebenso 1870 in 
den Lazarethen in Mannheim, welche unter der Leitung der Herren 
Prof. Bergmann und Dr. Lossen standen. Die Eesultate sind im 
Allgemeinen übereinstimmend mit denjenigen gewesen, welche sich auch 
bei andern Verletzungen in Betreff des Fiebers herausgestellt haben. 

Ueber die besonderen Maassregeln, die bei perforireuden Schädel-, 
Brust- und Bauchwundeu zu treffen sind, werden Sie in der speciellen 
Chirurgie belehrt werden; hier nur noch einige Bemerkungen über die 
Fracturen, die bei Schusswunden entstellen. Dass aucb im Kriege durch 
matte und schief auffallende Kugeln einfache subcutane Fracturen vor- 
kommen, ist schon früher bemerkt. In den meisten Fällen werden 
jedoch die Fracturen mit AA'nnden der Weichtlieile combinirt sein. Die 
weichen, aus spongiöser Substanz bestehenden kurzen Knoch.en und Epi- 
ph3-sen können von einer Kugel einfach durclibohrt sein, ohne dass eine 
Splitterung des Knochens dabei einzutreten brauclit. Diese Verletzung 
ist, wenn nicht durch den Schuss das naheliegende Gelenk erötiuet ist, 



Vorlesimj; 10. C'apiiol VIII. 



281 



ji^ vevhältnissniässig" giinstii;'; die Kui;cl kann im Knochen stecken bleiben 
und wird dann eine intentivc Ostitis nnterlialten ; Einlicilungen im 
Knoclien sind ancli l)cobaclitct, docli ist es immerliin ein Cunosum. Nach 
rcrforationsscliüsycn kommt der ganze Canal in Eiferung', füllt sieli mit 
Craiuilationen, die zum Theil nacliträglicli vci'knöcliern, so dass die 
l'cstigkeit des Knochens nicht darunter leidet. — Hat die Kug'el die 
!)iaphyse eines Röhrenknochens getroffen, so entstehen meistens Splitter- 
iVacturen und zwar so complicirt, wie bei keiner andern Veranlassung; 
die grosse Zahl der spitzen Splitter, so wie die grosse Ausdeimung der 
iSplitterung" im Verhältniss zum Durchmesser des Projectils ist mit das 
Auffallendste für denjenigen Arzt, welcher zuerst eine grosse Anzahl 
von Schusswunden sieht. 



Fiff. 65. 





Oberschenkelknochen eine*: fran- 
zösischen Soldaten, durch ein 
preiissisches Ziindnadelgewehr- 
Projectil getroffen. 



Tihia eines deutschen Siddaten, 

durch ein Chassepotgewehr- 

Projectil getrofien. 



Ich halte es für nöthig, und sein- wichtig-, jede Schussfractur der 
Extremitäten bald nach der Verletzung mit dem Finger genau zu unter- 
suchen, um die losen oder nur in geringer Verbindung mit den Weich- 
theilen stehenden Knochensplitter zu entfernen; das Abkneifen oder Ab- 
sägen sehr spitzer Fragmentenden kann hie und da zweckmässig- sein, 



9J^9 Vnii den Verbrennungen mikI Erfrierungen. 

WO es sich ohne erhebliche neue Verletzung, ohne grosse Incisionen 
durch dicke Weichtlieile leicht machen lässt. Ich möchte jedoch diese 
sogenannten Resectionen in der Continuität nicht als regelmässige, 
nicht als immer nothwendige Operation empfehlen, da die Erfahrung 
lehrt, dass sehr viele solcher Fälle auch ohne operative Eiugi-iffe günstig 
verlaufen. 

Ist durch den Schuss eine complicirte Fractur in einem Gelenk ent- 
standen, so ist von einer zuwartenden Behandlung nach den vorliegenden 
Erfahrungen, die auf statistischen Zusammenstellungen basirt sind, nicht 
viel Gutes zu erwarten; vielmehr wird es sich meisteutheils darum han- 
deln, ob es zweckmässiger ist, die primäre Resectiou oder Amputation 
zu machen, worüber nur die Beschaffenheit jedes einzelnen Falles ent- 
scheiden kann. 

Endlich muss noch erwähnt werden, dass Nachblutungen bei Schuss- 
wunden besonders häufig sind, wie bei Quetschungen überhaupt. 

Die Beliaudlung der Schussfractureu mit gefensterten Gypsverbänden 
ist (vielleicht mit Ausnahme der hohen Oberarm- und Oberschenkelschüsse) 
meiner Ansicht nach eine sehr zweckmässige; dagegen lässt sich nur 
sagen, dass diejenigen Aerzte, welche nicht schon offene Fracturen mit 
Gypsverbänden behandelt haben und nicht die ganze Gypstechnik be- 
herrschen, gut thun, ihre ersten Versuche nicht an Schussfractureu zu 
machen, sondern nur solche Verbände appliciren sollten, mit denen sie 
umzugehen gelernt haben. 

Secundäre eitrige Entzündungen kommen bei den Schusswunden fast 
noch häufiger vor, wie bei den sonstigen Quetschwunden; die gleichen 
Schädlichkeiten, die wir als Ursache dieser gefährlichen Accidentien 
früher kennen gelernt haben, wirken leider auch oft genug bei den 
Schusswunden. 



Vorlesung 20. 
CAPITEL IX. 

Voll den Verbreiinungeu und ErMeningeii. 

1. Verbrennungen: Grade, Extensität, Behandlung. — Sunnen?tiob. — Blitzschlag. — 
2. Erfrierungen: C4rade. Allgemeine Erstarrung. Behandlung. — Frostbeulen. 

Die Folgeerscheinungen von Verbrennungen und Erfrierungen haben 
zwar sehr viel Achnlichkeit mit einander, unterscheiden sich jedoch 
genugsam, um sie besonders zu betrachten. Sprechen wir daher hier 
zunächst von den 



Vurlosiing 20. Cupilvl LX. 283 

I Vcrbrcnnuiig'cii. 

Dieselben entstehen durch die Flanniic selbst, /.. F). wenn die Kleider 
anbrennen, häufiger nocli durch heisse Flüssii^'keitcu z. l». bei Kiiidcni, 
welche Gefiisse nnt hcisscni Wasser, Kjiffee, Sujipc etc. vom Tische her- 
unter ziehen und sich damit iibergiesscn. Ferner sind in den Fabriken 
Verbrennungen nnt heissen ]\Ietallen, mit flüssigem Blei, Fison und der- 
gleichen leider niclit selten, sowie im gewöhnlichen Leben leichtere Ver- 
brennnngen mitScliwefelhölzchen und Siegellack rcclit häufig vorgekommen 
und gewiss schon Mancliem von Ilinen begegnet sind, Ansserdem be- 
wirken aber auch concentrirte Säuren und kaustische Alkalien gar niclit 
selten Verbrennungen verschiedener Grade, welche denjenigen analog 
sind, die durch heisse Körper entstehen. 

Es ist bei den Verbrennungen die Intensität und die Extensität der 
Verletzung zu berücksichtigen; letztere wird uns später beschäftigen. Die 
Intensität der Verbrennung hängt wesentlich von dem Hitzegrade und 
der Dauer der Einwirkung ab; je nach den Folgen dieser Einwirkung 
unterscheidet man verschiedene Grade von Verbrennungen. Diese gehen 
freilich in einander ü))er, können jedoch ohne Schwierigkeiten nach den 
damit verbundenen Erscheinungen auseinandergehalten werden, die ja 
nur den Zweck einer raschen Verständigung haben. V/ir nehmen drei 
verschiedene Grade von Verbrennungen an : 

Erster Grad (Hyperämie): Die Haut ist stark geröihet, sehr schmerz- 
haft und leicht geschwollen. Diese Erscheinungen iteruhen in einer Aus- 
dehnung der Capillaren mit geringer Exsudation von Serum in das Ge- 
"webe der Cutis. Es ist ein leichter Grad von Entzündung, wobei eine 
reaktive Zellenvermehrung nur im Rete Malpighii Statt hat, was wir daran 
bemerken, dass eine Abschuppung der Epidermis wenigstens in vielen 
Fällen nacliträglicii erfolgt. Röthung und Schmerz dauern zuweilen nur 
wenige Stunden, in andern Fällen mehre Tage. Doch ist es nicht uöthig 
und durchaus nicht -practisch, deshalb schon hier wieder verschiedene 
Grade zu unterscheiden. 

Zweiter Grad (Blasenbildung): Es kommt zu den Erscheinungen 
des ersten Grades die Entstehung von Blasen an der Hautoberfläche 
hinzu, welche, wenn sie noch nicht geplatzt sind, entweder ganz klares 
oder wenig mit Blut vermischtes Serum enthalten. Diese Blasen ent- 
stehen entweder unmittelbar oder auch einige Stunden nach der Ver- 
brennung und können in ihrer Grösse ausserordentlich verschieden sein. 
Bei anatomischer Betrachtung finden wir, dass in den meisten dieser 
Fälle sieb das Hornblatt von dem Schleimblatt der Epidermis gelöst hat, 
so dass die aus den Capillaren rasch ausgetretene Flüssigkeit sich zwi- 
schen diesen beiden Schichten befindet, grade so wie dies nach der Ein- 
wirkung des Canthariden- und Blasenpflasters der Fall ist. Diese Ijlase 
platzt oder wird künstlich eröffnet; von dem zurückgebliebenen Rete Mal- 
pighii aus bildet sich rasch eine neue Hornschicht der Epidermis, und 



234 ^on den Verbrennungen und Erfrierungen. 

in sechs bis acht Tagen ist die Haut wieder wie zuvor. Es kann jedoch 
aucli vorkommen, dass nach Entfernung der Blase die eutblösste Haut- 
stelle ganz excessiv schmerzhaft ist und sich eine mehre Tage, selbst 
zwei Woclicn lang dauernde oberfläcliliclie Eiterung ausbildet; der Eiter 
trocknet endlich zu einem Schorf ein, und untei- diesem bildet sich die 
neue Epidermis. Audi diesen Zustand können Sie künstlich hervorrufen, 
wenn Sie ein Spanisch-Fliegenpflaster längere Zeit auf ein und derselben 
Stelle liegen lassen. Es ist jedoch auch hier nickt nothwendig, wegen 
dieser Verschiedenlieiten neue Grade der Verbrennung zu unterscheiden, 
da dieselben nur von einer etwas geringeren und grösseren Zerstörung 
des Kete Malpighii abhängen, sowie die grössere oder geringere Schmerz- 
liaftigkeit dadurch bedingt ist, dass die Nerven in den Papillen der Haut- 
oberfläche mehr oder weniger frei liegen. 

Dritter Grad (Escharabildung) : Als solchen kann mau im Allge- 
meinen die Escharabildung bezeichnen, d. h. diejenigen Fälle, in welchen 
ein Theil der Haut und selbst der tiefer liegenden Weichtheile durch 
die Verbrennung mortificirt sind. Hier können natürlich die Verschie- 
denheiten sehr gross sein, indem es sich in dem einen Fall vielleiclit 
nur um die Verbrennung und Verkohlung der Epidermis und der Pa- 
pillenspitzen, in einem andern um das Absterben eines Stückes Cutis, 
in einem dritten um Verkohlung der Haut, ja einer ganzen Extremität 
handeln kann. In allen Fällen, in Avelchen die Papillarschicht mit dem 
Pete Malpighii zerstört wird, wird es zu einer mehr oder weniger aus- 
gedehnten Eiterung kommen, durch welche das mortificirte Stück ab- 
gelöst wird, wobei sich natürlich granulirende Wunden bilden müssen,* 
die den gewöhnlichen Gang der Heilung nehmen. Ist nur die Epidermis 
und die Oberfläche der Papillen verkohlt, so erfolgt auch nur eine kurze 
Eiterung mit raschem Ersatz der Horuschicht aus den Pesten des Pete 
Malpighii. 

Aus dem Gesagten werden Sie begreifen können, dass mau auch 
wohl 4 — 7 und mehr Grade der Verbrennung aufstellen kann; doch 
reicht es für die Verständigung vollkommen aus, wenn wir die 3 Grade 
der Röthung, Blasenbildung und Escharabildung unterscheiden. Bei aus- 
gedehnteren Verbrennungen finden wir diese verschiedenen Grade der 
Intensität vielfach neben einander, und wenn dann die verletzte Stelle 
durch verkohlte Epidermis und Schmutz verdeckt ist, so ist es oft 
schwierig, gleich im /Vnfang an jeder Stelle den Verbrennungsgrad 
riclitig zu bestimmen. Tritt Eiterung ein, so ist dieselbe bald oberfläch- 
lich, bald tiefgehend; es entsteht hierbei zuweilen der Anschein, als 
wenn mitten in einer granulirenden AVunde sich Inseln von junger Narbe 
bildeten, und dies hat zu der falschen Auflassung Veranlassung gegeben, 
als könne die granulirende Wunde nicht nur von den Rändern her, 
sondern auch von einzelnen Punkten in der Mitte der Wunde vernar- 
ben. Solche Narbeniuseln aber entstehen niemals da, wo der üanze 



Vovlo.siniK 20. Cai)i(:('l TX. 285 

Papillarköiprr der Ihiut fclill;, soiuk-iu iiiir von einzelnen IJesten des 
i übrig- gebliebenen Rete Malpigliii, wie dies g'rade l)ei Verl)rennung'en 
und bei gewissen später zu besprechenden (Jescliwiirsbiidung-en vorkoni- 
iiien kann. 

Die Prognose für die Function der verbrannten Tlieile ergiebt sich 
aus dem Gesag'ten von selbst. Es ist jedoch noch hinzuzufügen, dass 
nach ausgedehnten Verlusten der Haut, wie sie zumal durch Verbrennun- 
gen mit lieissen Flüssigkeiten am Hals und an den oberen Extremitäten 
vorkommen, sehr bedeutende Narbencontractionen eutstelieu, durcli w-elche 
z. B. der Kopf ganz auf die eine Seite des Halses oder nach vorn auf 
das Sternum gezogen, oder der Arm in der Flexionsstelluug durch eine 
Narbe in der Ellenbogenbeuge fixirt wird. Diese Narben werden frei- 
lich mit der Zeit im Laufe von Jahren dehnbarer und nachgiebiger, je- 
doch selten in dem (Jrade, dass die Functionsstörung und Entstellung 
ganz gehoben würde, so dass es in vielen Fällen plastischer Operationen 
bedarf, um diese Zustände zu bessern. — Man hat iVülier merkwürdiger- 
weise die Behauptung aufgestellt, dass die Narben nach Verbrennungen 
sich stärker contrahirten , als alle übrigen Narben. Das ist jedocli nur 
scheinbar der Fall, indem durch andere Arten von Verletzungen kaum 
je so grosse Stücke Haut verloren gehen, wie grade bei Verbrennungen; 
indess kann man sich leicht überzeugen (zumal bei plastischen Opera- 
tionen und nach grossen Hautzerstörungen durch geschwürige Processe), 
dass die Narbencontraction dort ganz ebenso stark wirkt. 

Die Extensität der Verbrennung ist quoad vitam von der aller- 
grössten Bedeutung, ganz abgesehen von den verschiedenen Graden der 
Intensität. Man pflegt anzunehmen, dass, w^enn etw^a zwei Drittheile der 
Körperoberfläche auch nur im ersten Grade verbrannt sind, der Tod 
ziemlich schnell eintritt auf eine Weise, die bis jetzt pln^siologlsch noch 
nicht ganz erklärbar ist. Die so Verletzten verfallen in einen Zustand 
von Collapsus mit kleinem Puls, kühler, abnorm niedriger Körpertempe- 
ratur, bekommen Dyspnoe und sterben innerhalb weniger Stunden oder 
Tage. In anderen Fällen dauert das Leben etwas längere Zeit ; es tritt 
der Tod zuweilen unter Hinzukommen von starken Diarhöen, in seltenen 
Fällen mit Bildung von Geschwüren im Duodenum dicht hinter dem 
Pylorus ein, eine Complication, welche auch bei Septhämie gelegentlich 
vorkommt. Man hat den rasch eintretenden Tod bei ausgedehnten Ver- 
brennungen auf verschiedene Weise zu erklären versucht: zuerst, indem 
mau annahm, dass die gleichzeitige Reizung fast aller peripherischen 
Nervenendigungen in der Haut als Ueberreizung auf das centrale Nerven- 
system Avirke und daher Paralyse erzeuge, dann, dass durch die Ver- 
brennung die Hautperspiration aufhöre und der Tod in analoger Weise 
zu erklären sei, w^ie bei den Thieren, denen man die ganze Körper- 
oberfläche mit einer luftdichten Schicht etwa von Oelfarbe, Kautschuk 
oder Harzmasse überzieht. Man nimmt bei letzterer Hypothese an, dass 



9Q(] Von den Verbrennungen nnd Erfrierungen. 

die Aussclieiduiig' g-ewisser Substanzen durch die Haut, namentlich von 
Ammoniak durch den impermeabeln Ueberzug (wie durch die Hautver- 
brennung) verhindert wird, und so eine für den Organismus tüdtliche 
Blutvergiftung entsteht. Endlich könnten die Erscheinungen auch die 
Folge einer intensiven phlogistischen oder septischen (bei Escharabildung) 
Intoxication sein. — Sollte die Ausdehnung der Verbrennung an sich 
nicht tüdtlich wirken, so kann doch in manchen Fällen die grosse Aus- 
dehnung der Hautverluste mit der dadurch bedingten Eiterung, beson- 
ders für Kinder und ältere Leute, gefährlich w^erden, so wie endlich die 
bei vollständiger Verkohlung einzelner Extremitäten nothwendigen Am- 
putationen auch eine Eeihe von Gefahren nach sich ziehen, die um so 
bedeutender werden, als sie Individuen treffen, welche durch die Ver- 
brennung bereits stark angegriffen sind. 

Bei der Behandlung der Verbrennungen kommt es für den ersten 
und zweiten Grad mehr darauf an, den subjectiven Beschwerden des 
Kranken lindernd entgegen zu kommen, als irgendwie energisch einzu- 
greifen; denn man kann auf keine Weise die Rückkehr der Hautbe- 
schaffenheit zum Normalen beschleunigen, sondern muss den Gang der 
Abheilung ganz der Natur tiberlassen. Sind Blasen vorhanden, so ist 
es nicht rathsam, die abgelöste Epidermis zu entfernen, sondern man 
öffnet die Blasen mit ein paar Nadelstichen, drückt das Serum vorsichtig 
heraus, um das durch die Blasen veranlasste spannende Gefühl zu ver- 
mindern. Am nächsten liegt es nun wohl, die verbrannten Hautstellen 
durch Auflegen kalter Compressen oder durch Eintauchen in kaltes 
Wasser abzukühlen. Indess findet dies gewöhnlich nicht sehr viel An- 
klang bei den Verletzten, da die angewandte Kälte eine durchaus con- 
tinuirliche und ziemlich intensive sein muss, wenn dadurch die Schmerzen 
erheblich gelindert werden sollen. Die aufgelegten, in warmes Wasser 
getauchten Compressen erwärmen zu schnell, und die Immersion in kaltes 
Wasser ist nur für Extremitäten anwendbar; wollte man diesen Ver- 
letzten ganze Extremitäten oder den ganzen Stamm alle 5 Minuten (denn 
nur so könnte von Kältewirkung die Eede sein) kalt einwickeln, so 
würden sie durch diese fortwährende Beunruhigung bald in einen Zustand 
grosser iVufregung gerathen und dann collabiren; so kommt es, dass die 
Anwendung der Kälte bei Verbrennungen verhältnissmässig wenig in 
Gebrauch ist. — Es giebt eine sehr grosse Menge von ]\Iitteln, welche 
bei Verbrennungen angewandt werden, Mittel, welche im Wesentlichen 
nichts anderes bewirken, als eine genaue Bedeckung der entzündeten 
Haut: das Bestreichen der Haut mit Oel und das Auflegen von Wntte 
ist ein sehr allgemein gebrauchtes und beliebtes Älittel; als schützende 
Decke wird auf die verbraunte Haut auch vielfach Kartoffelbrei, Kleister 
und Collodiuni angewandt. Erstere sind mehr als Volksmiltel zu be- 
trachten; das Collodium kann ich bei grossen Brandflächen nicht sehr 
rühmen: die Collodialdecke reisst leicht ein, und in diesen Rissen wird 



Vorlosmio- 20. Cnpifol TX. 287 

die Haut wund und scliv cniplindlicli. Von inanclicn Acrzlcn werden 
1' besondere Uraudsalben und l^iinnuMde anstatt des Oeles i;'el)r;ui('lit, z. I>. 
ein Liniment aus Kalkwasser und Leinöl zu i;'leielien Tiieilen liesteliend, 
Salben aus Ikitter und Wachs zu gleichen Theilcn, Schweineschmalz, 
Aufbinden einer Speckschwarte u. s. w. — Eine andere Art der Be- 
handlung- ist dann die mit einer Solution von Argentuin nitricum, welche 
10 Gran auf die Unze Wasser (0,500 Grms. auf 50,00 Grms.) enthält; 
man bestreicht hiermit die verbrannten Hautstellen, legt Compressen 
darauf und hält diese durch häufiges Betupfen mit der genannten 
Lösung- fortwährend feucht. Ln Anfang ist der Schmerz von der durch 
den Höllenstein bedingten Aetzung auf den von Epidermis entblössten 
Stellen zuweilen sehr heftig; es bildet sich indess bald ein dünner, 
schwarzbraun g-efärbter Schorf, und die Schmerzen liören dann vollkommen 
auf. Diese Behandlung empfehle ich Hmen besonders für diejenigen 
Fälle, in welchen alle drei Grade der Verbrennung- auf eine geringe 
Ausdehnung mit einander combinirt sind. 

Die Behandlung des dritten Grades der Verbrennung unterscheidet 
sich für den Fall, dass man es nur mit einer Verbrennung- der Cutis zu 
thun hat (die Cutis pflegt, wenn sie durch stralilende Wärme oder 
siedendes Wasser verbrannt und nicht verkohlt ist, eine ganz weisse 
Färbung- anzunehmen), nicht von der bisher erwähnten. Ist es später 
wttnschenswerth, die Loslösung' der Eschara zu beschleunigen und den 
Gestank zu verringern, so kann man antiseptische Umschlag-swässer in 
Anwendung- ziehen; die Behandlung mit Arg-entum nitricum kann man 
bis zur vollständigen Ablösung der Eschara fortführen. — Bleiben nun 
sehr grosse Granulationsflächen zurück, zumal an Körperflächen, welche 
vielfach bewegt werden, und an denen die Nachbarhaut nicht sehr ver- 
schiebbar ist, so kann die Heilung- dieser granulirenden Flächen eine 
sehr lange Zeit, nicht selten viele Monate in Anspruch nehmen. Es bil- 
den sich sehr üppig wuchernde Granulationen, bei denen die Tendenz 
zur Vernarbung stets eine geringe zu sein pflegt. Von den früher schon 
ang-egebenen Mitteln, durch w^ eiche wir die Heilung solcher Wunden 
zu befördern streben, empfehle ich Ihnen hier ganz besonders die Com- 
pression dieser Wunden mit Hülfe von Heftpflasterstreifen , welche in 
vielen dieser Fälle vortrefi'liche Dienste leistet. — Auch bei der Behand- 
lung der nach diesen Verbrennungen zurückbleibenden Narbeneontracturen 
ist die Compression der Narbensträng-e mit Heftpflaster eines der wich- 
tigsten Mittel, und Sie W' erden immer gut thun, dies erst consequent 
anzuwenden, ehe Sie zum Ausschneiden der Narbe oder zu plastischen 
Operationen ihre Zuflucht nehmen. 

Handelt es sich bei Verbrennungen dritten Grades um die Verkohlung 
ganzer Gliedmaassen, so w^ird es in vielen Fällen zweckmässig- sein, 
gleich die Amputation vorzunehmen; nicht nur w^eil die Abstossung- 
grosser Körpertheile an sich nicht ohne Gefahr ist, sondern weil dadurch 



9QÖ Von dpii YerbreiiiiiingPTi und Evfrir-rnngen. 

auch Stümpfe entstellen können, welclie zait Ai)plicatiou einer kdnstlielien 
Extremität untauglicli sind. 

Werden Sie zu einem Fall hing-erufen, bei dem eine Verbrennung- 
über den grössten Theil des Körpers Statt gefunden hat, so haben Sie 
Ihre ganze Aufmerksamkeit auf den Allgemeinzustand des Kranken zu 
f'oncentriren, und müssen sich bemühen, durch Anwendung leichter Keiz- 
mittel: Wein, warmer Getränke, warmer Bäder, Aether, Ammoniak, dem 
CoUapsus der Kräfte A^orzubeugen. Leider sind in den meisten dieser Fälle 
unsre Bemühungen für die Erhaltung des Lebens vergeblich. Hebra rülnnt 
für die Behandlung ausgedehnter Verbrennungen die coutiuuirlichen warmen 
Bäder, die man bei geeigneten Vorrichtungen Wochen lang fortsetzen kann. 



Durch die Sonnenstrahlen können bei zarter Haut und dauernder 
Exposition des Gesichts und Halses geringe Grade von Verbrennungen 
erzeugt werden. Bei Gebirgs- Reisenden liat man oft Gelegenheit, dies 
zu beobachten; wenn Leute, die sonst nicht den ganzen Tag in der 
Sonne sind, besonders Damen, mehre Tage bei hellem Himmel im 
Sommer reisen und Gesicht und Hals nicht sorgfältig schützen, so wird 
die Haut roth, geschwollen, sehr schmerzhaft; die Epidermis trocknet 
nach drei bis vier Tagen zu l)räunlichen Krusten ein, bekommt Risse 
und blättert ab. Bei andei-n Individuen mit noch reizbarerer Haut bilden 
sich auch wohl Bläschen, die dann später abtrocknen, ohne jedoch 
Narben zu hinterlassen (Eczema solare). Ausser der Prophylaxis durch 
Schleier, Sonnenschirme u. s. w. ist es gut, die Haut auf solchen Berg- 
reisen mit Gold Cream oder Glycerin zu bestreichen; die gleichen Mittel 
wendet man auch bei ausgebildetem Sonnenbrand an; sind die ver- 
brannten Stellen sehr schmerzhaft, so macht man kalte Umschläge. 

Ferner müssen wir hier des Sonnenstichs oder Hitzschlags 
erwähnen. Diese Krankheit kommt in unserm Klima fast nur bei jüngeren 
Soldaten vor, wenn sie in voller Uniform bei sehr grosser Hitze und 
klarem Himmel sehr anstrengende Märsche machen müssen. Es treten 
heftiges Kopfweh, Schwindel, Unbesinnlichkeit, Ohnmacht, zuweilen nach 
einigen Stunden der Tod ein. Im Orient, besonders in Indien ist diese 
Krankheit bei den englischen Soldaten nicht selten; es giebt ganz acut 
verlaufende, mit tetanischen Krämpfen endigende Fälle; andere treten 
mit längeren Prodromi auf und ziehen sich in die Länge unter Erschei- 
nungen von heftigem Kopfweh, brennend heisser Haut, unendlicher j\Iat- 
tigkeit und Abgeschlagenheit, Herzklopfen, einzelnen Muskelzuckungen; 
auch wenn dieser Zustand in Genesung übergeht, kommen leicht Rück- 
fälle. Die an Sonnenstich Erkrankten sind zu behandeln, wie Kranke 
mit starken Hirneongestioneu. Kalte Uebergiessungen, Eisblase auf den 
Kopf, Aufenthalt in einem kühlen Zinnner, Abführmittel, Blutegel hinter 
den Ohren (Aderlässe sollen nach den Erfahrungen englischer Aerzte 
schädlich sein), Sinapismen im Nacken sind anzuwenden. 



Vorlcsuiii,^ 20. Capil,'! \\. 
Auch über eleu JUitzsehla 



289 



iiiusseu wir Iner eniiiic; 



Ijeinei-kiiiig'cu 



machen, Sic huheu wolil Alle sc]u)u eiiiniMl II;iuser oder Ijiluiiie ge- 
sellen, in welche der Blitz eino'cschlai;,eu hatte; mau sieht gewöhnlich 
einen grossen Riss, einen Spalt mit verkohlten liändern. Auch Meuschen 
und Thiere können so getroft'cu werden, dass einzelne Glieder von 
ihnen ahgelrennt werden; dies ist jedoch nicht immer der Fall; meist 
fährt dev Blitz am Körper entlang hald hierhin, l)ald dorthin, die Kleider 
werden zerrissen, auch wohl ganz heruntergerissen und weggeschleudcrt; 
es finden sich am Körper eigenthiindich verzweigte braunrothe Zickzack- 
linien, die nuin bald für das Bild in der Nähe stehender Bäume, bald 
für durchschinunernde IMutgeriunungen in den Blutgefässen gehalten hat; 

Fi"-. ()(;. 





Blitzfigureu (iiaeli Stricker). 
Billroth chir. P;it1i. u. Ther, 7. Aufl. 



19 



9C)Q Von den Verbreiiünna-pn und Erfriernngen. 

beides ist uuriclitig-: man weiss iiiclit, wanuii der Blitz diese eig-entbiua- 
lieheu Wege in der Haut iiimivit. Wird ein Mensch direct vom Blitz 
g-etrotfen, so ist er meist auf der Stelle todt. Schlägt der Blitz in 
grosser Nähe ein, so finden sich am Verletzten Erscheinungen von Hirn- 
commotion höheren oder geringeren Grades. Paralysen einzelner Glieder 
oder Sinnesorgane, auch wohl hie und da Verbrennungen und Extra- 
vasate. Letztere heilen wie andere Verbrennungen je nach Grad und 
Ausdehnung; die Blitz-Paralysen geben im Allgemeinen keine schlechte 
Prognose, die Nerven- und Mushelthätigkeit kann nach längerer oder 
kürzerer Zeit wiederkehren. 



Von den Erfrierungen. 

• Man kann ganz analog den Verbrennungen auch drei Grade der 
Erfrierungen unterscheiden, von denen der erste wieder durch Röthung 
der Haut, der zweite durch Blasenbildung, der dritte durch Eschara- 
bildimg charakterisirt sind. Der erste r^rad der Erfrierung ist ziemlich 
bekannt; als geringste Stufe desselben können Sie das sogenannte Ab- 
sterben der Finger betrachten, w^as wohl Jeder von Hmen einmal im kalten 
Bade oder bei kalter Luft gehabt hat. Die Finger werden weiss, die 
Haut runzlich, das Gefühl ist beschränkt; nach einiger Zeit lassen diese 
Erscheinungen nach, die Haut wird roth, die Finger schwellen, und es 
stellt sich ein eigenthümliches Jucken und Prickeln ein. Dies steigert 
sich um so mehr, je schneller die Wärme auf die Kälte folgt. Die Röthung 
der Haut bei diesem Grade der Erfrierung unterscheidet sich von der- 
jenigen bei der Verbrennung durch eine mehr violette Färbung. 

Diese Erscheinungen lassen nach einiger Zeit wieder nach und die 
Haut wird Avieder normal. Man pflegt für gewöhnlich nichts bei diesen 
geringen Graden der Erfrierungen anzuwenden, widerrätli jedoch in der 
Volkspraxis ein zu schnelles Erwärmen; es wird Reiben mit Schnee 
empfohlen, dann allmählige Erhöhung der Temperatur; die erwähnten 
Erscheinungen sind so zu erklären , dass zunächst die Capillaren durch 
die Kälte sich stark contrahiren und dann für eine Zeit lang paralytisch 
werden. 

Eine nach einer Erfrierung folgende Röthe kann unter Umständen 
auch bleibend werden, d. h. die Capillaren bleiben dauernd erweitert. 
Dies erfolgt besonders leiciit bei Erfrierungen der Nase und der Ohren, 
ist in vielen Fällen fast ganz unheilbar. Ich behandelte in Berlin einen 
jungen Manu, der nach einer Erfrierung eine dunkel blaurothe Nase 
zurückbehalten hatte und auf alle Fälle von dieser Entstellung geheilt 
sein wollte. Er setzte die verschiedeneu Cureu mit grosser Consequeuz 



VorlosmiK ^>(). fiipilcl IX. 291 

fort; Aiiüing'S lics.s er sicli die Nase iiiil Collodiiun hestreiclicii, woiiacli 
dieselbe wie Inokirt aiissali, uud so laiii^c die CollodiunideelsC darauf 
lag-, etwas blasser wurde, indess auf die Dauer half es iiielit. Dann ^vnrdc 
die Nase mit yerdiinnter Salpetersäure bestrichen, ein vielfa(tli ,:^eriihnites 
Mittel, wouach die Nase eine g'elblielie Färbung- bekam. Naelidem sich 
die Epidermis losgelöst batte, schien das Uel)el wieder auf kurze. Zeit 
gebessert-, indess bald kehrte es zu dem Status (|uo ante zurück. Es 
wurden jetzt noch Curen mit Jodtiuctur und Argcntum uitricum gemacht, 
wodurch die Nase eine Zeit lang" l)raunroth, dann l)raunseliwarz gefärbt 
wairde. Alle diese Farbenveränderungen trug der Patient mit heroischer 
Geduld zur Schau; indessen die widerspenstigen Capillaren bliel)cn er- 
weitert und die Nase bliel) zuletzt blauroth, wie sie gewesen war. Ich 
dachte noch daran, einen Versuch mit Ai)plication von Kälte zu machen, 
indessen fürchtete ich doch, den Zustand möglicherweise noch zu ver- 
schlimmern, und musste dem Patienten bei dieser tragikomischen Ge- 
schichte nach mehrmonatig'er Cur leider bekennen, dass ich seineu 
Zustand nicht heilen könne. — Ebenso g-rosse Schwierigkeiten wie die 
Heilung- solcher Erfrierungen kann die Cur der eigentlichen Frostbeulen 
und Frostbeulengeschwüre bieten, wovon wir gleich noch besonders 
sprechen wollen. 

Von viel grösserer Bedeutung ist eine Erfrierung, wenn aussei- der 
Hautröthe auch Blasen entstanden sind, womit dann nicht selten eine 
vollständige Gefühllosigkeit der betroffenen Theile verbunden ist und 
die Gefahr einer vollständigen Mortitication immer sehr nahe liegt. Die 
Blasenbildung bei Erfrierungen ist pi-ognostisch viel übler, wie die 
Blasenbildung bei Verl)rennung-en. Das in den Frostblasen enthaltene 
Serum ist selten klar, meist von blutiger Färbung und zwar durch Blut- 
farbstoff den die rothen Blutzellen an das Serum abgeg-eben haben ; 
gefrornes und wieder aufgethautes Blut bleibt roth (lackfarben. Rollet) 
doch trennt sich dabei immer das Blutroth von den Zellen. — Ein 
vollständig- erfrornes Glied soll ganz starr und spröde sein und 
kleinere Gliedtheile sollen bei unsanfter Berührung' wie Glas abbreclieu 
können. Ich habe nicht Gelegenheit gehabt, dies selbst zu prüfen, 
entsinne mich aber, als Student in der Götting-er ehirurg-ischen Klinik 
einen Mann gesehen zu haben, dessen beide Füsse erfroren waren und 
sich beim Transport ins Krankenhaus in den Fussg'elenkeu spontan 
abgelöst hatten, so dass sie nur an ein paar Seimen hingen; es 
musste die doppelte Amputation des Unterschenkels oberhalb der Malleoleu 
gemacht werden. Wie weit ein Glied vollständig- erfroren ist, so dass 
die Circulation in ihm vollständig- aufgehört hat, lässt sich oft eine Zeit 
lang gar nicht genau bestimmen; man muss in Rücksicht darauf nicht 
zu voreilig mit der Amputation sein. Ich habe in Zürich zwei Fälle 
erlebt, wo beide Füsse ganz dunkelblau und gefühllos waren und bei 
einem tiefen Nadelstich sich nur ein Tropfen schwarzen Blutes entleerte, 

19* 



PQ9 Von Jp'i Verbreiiiiiinü;ou imd Erfriprnngeii. 

trotzdem belebte sieli der ganze Fuss und es stiessen sich nur wenige 
Zehen ab; spätere Erfahrungen liaben mich freilich belehrt, dass dies 
selten ist. Tu einem dritten Falle, wo bei einem sehr heruntergekonnue- 
neu Subject die beiden Füsse bis zur Wade dunkel l)laurotli und mit 
Blasen bedeckt waren, wurden dieselben Yollständig- gangränös. Ist 
ausgedehnte Hautgaugrän als unzweifelhaft erkannt, so muss man nicht 
mit der Amputation zögern, weil diese Patienten sonst leicht pyohämisch 
werden. Ein Fall traurigster Art kam im Spital in Zürich zur Beob- 
achtung; ein junger, kräftiger Mann erfror beide Hände und beide Füsse, 
so dass alle Extremitäten gangränös wurden; der Patient konnte sich 
nicht zur vierfachen Amputation entschliessen, auch konnte ich es nicht 
über mich gewinnen, ihn zu dieser furchtbaren Operation zu überreden; 
er starb an Pyohämie. 

Besonders die Enden der Extremitäten, die Nasenspitze und die 
Ohren sind am leichtesten der Erfrierung ausgesetzt; eng anliegende 
Kleidungsstücke, welche den Kreislauf geniren, befördern die Disposition 
zur Erfrierung. — Bei kaltem Wind und bei Kälte, die mit Nässe ver- 
bunden ist, entstehen leichter Erfrierungen als- bei hohen Kältegraden 
und gleichzeitig ruhigem trocknem Wetter. 

Es giebt auch eine totale Erfrierung" oder Erstarrung des ganzen 
Körpers, wobei der Mensch besinnungslos wird und in einen Zustand 
von äusserst beschränkten Lebenserscheinung-en verfällt: der Eadialpuls 
ist nicht mehr fühlbar, der Herzschlag- kaum zu hören, die Kespiration 
kaum wahrnehmbar ; der ganze Körper eisig kalt. Dieser Zustand kann 
unmittelbar in den Tod übergehen; es kommt dann zu einem voll- 
ständigen Erstarren aller Flüssigkeiten zu Eis. Eine solche allgemeine 
Erfrierung findet besonders dann Statt, wenn die Individuen, etwa durch 
langes Gehen und durch die Kälte selbst ermattet, sich im Freien nieder- 
legen; sie schlafen bald ein, um in manchen Fällen nie mehr zu er- 
wachen. Wie lange ein Mensch in einem solchen Erstarrungszustande 
bei minimalen Lebenserscheinungeu verbleiben kann, um dennoch wieder 
zum Leben zurückzukehren, ist nicht genau festgestellt. Man findet 
erw^ähut, dass ein solcher Erstarrungszustand bis 6 Tage gedauert habe. 
Mag dies nun richtig sein oder nicht, so sind jedenfalls die Belebungs- 
versuche so lange fortzusetzen, als noch eine Spur von Herzschlag 
wahrzunehmen ist. 

Beginnen wir die Behandlung der Erfrierung gleich mit diesen 
.allgemeinen Erstarrungszuständen, so ist hier zu bemerken, dass nach 
weitverbreiteter Annahme (ich selbst besitze gar keine Erfahrung über 
diese sogenannte Kälte -Asphyxie) jeder jähe Uebergang zu höherer 
Temperatur vei-mieden werden soll, die Temperatur vielmehr ganz all- 
mählig gesteigert werden nuiss. Man bringe einen solchen Menschen in 
ein ganz kaltes Zimmer, lege ihn in ein kaltes Bett und mache 
Frottirungeu des ganzen Körpers mehre Stunden laug. Als geringe 



Vorle.-^mii.' l>0. {■n[>\{v\ IX. 21)3 

Eeizniittcl , wclclic hier i^ccignct .siiul, nenne ich Klysliere v(tn kaltem 
Wasser, Vorhallen von Anniioniak. Erst allniählig', wenn der Kranke 
zum Bevvusstsein g-ekoraiiien ist, erhöht man die umii,cl)cndc Temperatur, 
liält ilin nodi eine Zeit lang- in einem schwacli ervväi'mten Zimmer, gie))t 
innerlieh vorlänlig nnr lauwarme Getränke. So wie sicli min die ver- 
schiedenen Theile des Körpers nacli einander Avieder hcleljen, treten 
/Aiweilen nicht unerliebliche Schmerzen in den Gliedern auf, zumal wenn 
die Erwärmnng' eine etwas zn schnelle ist, nnd man thut gnt, in diesem 
Fall die schmerzhaften Körpertheilc mit ganz kalten, in Wasser ge- 
tränkten Tüchern einznwickcln. Stunden und Tage lang kann sicli der 
Patient noch in einem etwas benonnnenen und unbesinnliclien Zustande 
befinden, der sich ganz allmählig verliert. Man hat über die Wieder- 
belebung erstarrter Thiere in neuerer Zeit Experimente angestellt, aus 
denen hervorzugehen scheint, dass die Thiere sicherer vom Tode er- 
rettet werden bei raschem als bei langsamem Erwärmen; ich würde 
mich vorläufig nicht entschliessen können, nach diesen Experimenten an 
Thieren von den Regeln abzugehen, wie sie sich für die Behandlung 
erstarrter Menschen bisher empirisch ausgebildet haben, doch ist die 
Sache einer weiteren Prüfung werth. — Es Avird bei solchen allgemeinen 
Erfrierungen selten ohne Verlust einzelner Gliedmaassen oder Theile 
derselben abgehen, und ich kann Ihnen in Bezug auf die Behandlung 
dieser erfrorenen Theile nur noch wenig hinzufügen. Die Blasen werden 
aufgestochen und entleert; Einwicklungen der Füsse und Hände mit 
kalten nassen Tüchern sind am Platz; man muss nun abwarten, ob und 
wie weit sich Gangrän ausbildet. Geht die blaurothe Färbung allmählig 
in eine dunkle, kirschrothe über, so sind die Chancen für eine Wieder- 
belebung äusserst gering, vielmehr wird meistenthcils in einem solchen 
Falle Gangrän eintreten. Auch durch die Untersuchung des Gefühls bei 
Nadelstichen und je nach dem Ausfluss von Blut ans diesen feinen Stich- 
öffnungen sucht mau darüber klar zu w^erden, Avie weit das Glied als 
todt zu betrachten ist; indess eine bestimmte Entscheidung spricht sich 
erst dann aus, wenn sich die Demarcationslinie bildet, d. h. w^enn sich 
das Todte vom Lebendigen scharf abgrenzt, und sich an der Genze des 
Brandigen die rosige Entzündungsröthe der Haut entwickelt. Es kann 
jedoch der Allgemeinzustand schon vor der exacten Demarcation recht 
gefährlich werden, man zögere daher nicht zu lange mit der Amputation, 
wenn die nach der Erfrierung auftretende Entzündung einen phlegmonös 
progredienten Charakter annimmt. Man kann die AJ)lösung einzelner 
Zehen und Finger sehr wohl sich selbst überlassen, während )iei 
brandigem Absterben eines grösseren Theils von Hand und Fuss die 
Amputation entschieden vorzuziehen ist. 

Es geht aus den neueren Versuchen von Samuel hervor, dass nach gewissen Graden 
von Erfrierungen eine ganz ächte Entzündung eintritt, welche dann in Entzündungsbrand, 
in ächte Gangrän übergeht. Aus klinischen Beobachtungen war es mir wohl bekannt, 



294 



Von den Verbrennungen und Erfrierungen. 



dass hier ein Vorgang Statt findet, wie man ihn bei Verbrennungen nicht findet, weil die 
starlt verbrannten Gewebe, auch wenn sie nicht verkohlt sind, schrumpfen, und das Blut 
in den Gefässen coagnlirt, so dass das nachströmende arterielle Blut nicht in die Gcfäss- 
canäle eindrino-en kann, wenn diese auch noch in ihrem Zusammenhang existiren. Thaut 
ein erfrorenes Glied auf, so kann eine Zeit lang das arterielle Blut wieder in die Gefäss- 
bahnen eintreten, und es wird nun davon abhängen, ob die Gefässwandungen das Blut noch 
flüssio- zu erhalten und das Gewebe die ihm zukommenden Bluttheile noch zu verarbeiten 
im Stande sind oder nicht. Wo dies der Fall ist, kann sieh das erfrorene Glied wieder 
beleben wo es nicht der Fall ist. tritt Gangrän ein. In diesem Uebergangsstadium bleiben 
die Venen besonders stark ausgedehnt, und dies mag die Stase und Thrombose in ihnen 
wesentlich fördern. Bergmann empfiehlt besondere Aufmerksamkeit der Behandlung 
auf dieses Stadium zu verwenden ; er hat durch Anwendung der den Rückfluss des Venen- 
blutes so mächtig fördernden vertikalen Suspension der Extremität ausserordentlich günstige 
Resultate erzielt. 



Ich will liier anhangsweise auf die Frostbeulen (Perniones) 
zurückkommen, nicht weil sie grade besonders gefährlich werden können, 
sondern weil sie ein höchst lästiges und in manchen Fällen ausser- 
ordentlich schwierig zu heilendes kleines Uebel sind, für welches Sie 
als guter Haus- und Familienarzt eine ßeihe von Mitteln in Bereitschaft 
haben müssen. Die Frostbeulen sind bedingt durch Paralyse der 
Capillaren mit seröser Exsudation in das Gewebe der Cutis ; es sind, wie 
den meisten von Ihnen bekannt sein wird, blaurothe Anschwellungen 
an Händen und Füssen, welche durch ihr heftiges Brennen und Jucken 
und dadurch, dass sich auf ihnen zuweilen Geschwüre bilden, äusserst 
lästig sind. Sie entstehen durch wiederholte leichte Erfrierungen an 
einer und derselben Stelle und treten nicht bei allen Menschen gleich 
häufig auf; sie sind weniger quälend bei recht intensivem Frostwetter, 
als beim Uebergang vom Frost- zum Thauwetter. Legt man sich Abends 
ins Bett, Vv^erden Hände und Fasse warm, so wird das Jucken zuweilen 
so fürchterlich, dass man sich Stunden lang die Hände und Füsse zer- 
kratzen muss. Im Allgemeinen ist das weibliche Geschlecht mehr den 
Frostbeulen ausgesetzt als das männliche, das jugendliche Alter mehr 
als das höhere. Beschäftigungen, welche zu vielfachem Wechsel der 
Temperatur Veranlassung geben, disponiren besonders dazu: Handluugs- 
gehülfen, Apotheker, die bald im warmen Zimmer, bald im kalten Laden 
ihren Aufenthalt haben, bekommen am häufigsten Frostbeulen. Kein 
Stand ist jedoch davon ausgeschlossen; sowohl Leute, die fortwährend 
Handschuhe tragen und selten im Winter ausgehen, als solche, die 
niemals Handscliulie angezogen haben, können davon befallen werden. 
Bei dem weiblichen Geschlecht scheinen Chlorose und Meustruations- 
störungen zuay eilen dazu zu disponiren; überhaupt scheint häufige Wieder- 
kehr von Frost])eulen mit Constitutionsauomalien zusannnenzuhängen. 
AA^as die Behandlung betritit, so ist es gewöhnlich ausserordentlich 



V<iilrsmi<r 2[. Capik'l X. 295 

scliwicrii;', die in Constitution iiinl nescliäftigTing' liegenden ursiu-liliclicn 
Momente ym I)ck:ini|)t('n; iii;m ist dalier vorwiegend uiil' örtliclie Mittel 
angewiesen. In Italien, wo die Frostbenlen zienilieli liäiitig vorkonmien, 
so wie einmal ein vei'liältnissmässig kälterer Winter eintritt, iässt man 
Abreibungen mit Seliuee und Eisüberschläge machen. I>ei uns ist dies 
weniger anwendbar und liilft niclits, oder mildert liöelisteus das Jucken 
auf kurze Zeit. Eine Salbe mit weissem Quecksilbcrpräcipitat (1 Drachme 
auf 1 Unze Fett oder 5,000 Grms. auf -10,00 tJrms.), Einreiben mit 
frischem Citronensaft, Bestreichen mit Salpetersäure in Zimmtwasser 
(1 Drachme in 4 Uuzen oder 5,000 Grms. auf 150,00 Grms.), eine 10 Gr. 
in 1 Unze (oder 0,500 Grms. in 50,00 Grms.) Wasser enthaltende Solution 
von Argentum nitricum, auch Tinetura Cantharidum sind Mittel, die Sic 
nach einander anwenden können; bald hilft das eine, bald das andere 
mehr; Hand- oder Fussbäder mit Salzsäure (etwa 1% oder 2 Unzen oder 
40,00 — 60,00 Grms. zu einem Fussbad 10 Minuten lang gebraucht), 
Waschungen mit lufusum Seminum Sina})is werden cl)enfalls gerühmt. 
Werden die Frostbeulen auf der Oberfläche wund, so sind dieselben mit 
Ungueutum Zinci oder Argenti nitrici (1 Gr. auf 1 Dr. Fett oder 0,050 Grms. 
auf 5,000 Grms.) zu bestreichen. Ich habe Ihnen hier nur einen kleinen 
Theil der empfohlenen Mittel erwähnt, deren Wirkung ich grösstentheils 
selbst erprobt habe, wenngleich es deren nocli eine ganze Menge giebt; 
indess werden Sie im Anfang Ihrer Praxis für dieses kleine Uebel 
genug an den genannten haben. — 



Vorlesung 2L 
CAPITEL X. 

Voll den aiiiteu iiiriit traiiniati^^fliMi EutziliKhuigen der 

W eiehtiieile. 

Allgemeine Aetiologie der acuten EiUzundiingen. — Acute P^lnfziindinig: 1. Der Cutis. 

a. Erysipelatöse P:ntzüiidiing; b. Furunkel; c. Carbiinkel (Antlu-ax. Pu-^tula maligna). 

2. Der Schleimhäute. 3. Des Zellgewebes. Heisse Abscesse. 4. Der Muskeln, b. Der 

serösen Häute: Sehnenscheiden und subcutanen Schleimbeutel. 

Meine Herren! 
Nachdem wir uns bis jetzt ausschliesslich mit den Verletzungen be- 
schäftigt haben, wollen wir nun zu den acuten Entziindungsproccssen 
übergehen, welche nicht traumatischen Ursprungs sind. Von diesen 
fallen diejenigen der Chirurgie zu, welche in äusseren Körpertheilen 
vorkommen, und diejenigen, welche, wemigleich in inneren Organen 



296 ^0" ^^^ acuten nicht tranmatischen Entzündungen der Weiclitheile. 

entstanden, einer chinivgischen Behandlung- zug-änglich sind. — Obgleich 
ich voraussetzen miiss, dass Ihnen die Ursachen der Krankheiten im 
Allgemeinen bereits bekannt sind, so erscheint es mir doch nöthig, mit 
besonderer Rücksicht auf den zu besprechenden Gegenstand einige 
ätiolog-ische Bemerkungen vorauszuschicken. 

Die Ursachen der acuten, nicht traumatischen Entzündungen lassen 
sich etwa in folgende Kategorien bringen : 

1. Wiederholte mechanische oder chemische Reizung. 
Dies Causalmoment scheint auf den ersten Blick mit dem Trauma zu- 
sammenzufallen ; es ist indess doch ein wesentlicher Unterschied, ob ein 
einmaliger derartiger Reiz auf das Gewebe einwirkt, oder ob derselbe 
schnell wiederholt wird, denn in letzterem Falle trifft jedes folgende 
Reizmoment ein schon vorher gereiztes Gewebe. Ein Beispiel wird 
Ihnen dies klar machen. Nehmen Sie an, dass Jemand durch einen im 
Stiefel oder Schuh vorspringenden scharfen Nagel fortwährend an der 
gleichen Stelle am Fuss gerieben wird, so wird anfangs eine leichte 
Verwundung entstehen mit ganz circumscripter Entzündung, dann wird 
sich aber, so lauge der Reiz fortdauert, die Entzündung ausbreiten und 
zugleich imnler intensiver werden. Halten wir daneben ein Beispiel 
wiederholter chemischer Reizung: wenn jemand spanischen Pfeffer isst, 
so entsteht bei einem nicht an scharfe Speisen gewöhnten Menschen eine 
leicht vorübergehende Hyperämie und Schwellung der Mund- und Magen- 
schleimhaut; wollte Jemand den Genuss einer so scharfen Speise längere 
Zeit rasch hintereinander fortsetzen, so würde er sich eine heftige 
Gastritis zuziehen können. — Solche rasch wiederholten Reizungen 
kommen freilich mit Ausnahme des zuerst erwähnten Beispiels nicht 
grade häufig in Praxi vor; dieselben haben aber eine grosse Bedeutung 
für die Entstehung chronischer Entzündungsprocesse, wenn sie nämlich, 
an sich vielleicht unbedeutend, auf mehr oder weniger geschwächte 
Theile wirken , wir müssen später darauf zurückkommen. 

2. Erkältung. Jeder von Ihnen w^eiss , dass man sich durch 
Erkältung mancherlei Krankheiten, zumal acute Catarrhe, Gelenkent- 
zündungen, Lungenentzündungen zuziehen kann. Worin aber eigentlich 
das Schädliche bei einer Erkältung beruht, welche Veränderungen dabei 
unmittelbar in den Geweben vor sich gehen, das wissen wir nicht. Man 
beschuldigt hauptsächlich den raschen Temperaturwechsel als wesentliclte 
Ursache der Erkältung, und doch kann man dadurch experimentell weder 
eine Entzündung noch eine andere Erkältungskrankheit erzeugen; man 
erkältet sich, wenn man erhitzt ist und dann längere Zeit hintereinander 
vom kalten Zugwind getroffen Avird, das ist eine bekannte Sache; wer 
sieh genau beobachtet, weiss zuweilen genau den Moment zu bestimmen, 
wann die Erkältung bei ihm gehaftet hat. — Es giebt rein locale Wir- 
kungen der Erkältung : z. B. es sitzt Jemand lange am Fenster und wird 
an der dem Fenster zugewandten Seite des Gesichts von kaltem Zug- 



Vorlosimi;- 1*1. Capilrl X. 207 

wind g'etroffon; n.icli ciiiii^'cn Stmidcn lickonmit ci" eine Läliniung' des 
N. racialis; wir dürfen annehmen, dass hiev in der Nervensiibsfanz niolo- 
cnlare Veränderungen vor sicli gegangen sind, durch welche das Lei- 
tungsvernu")gcn dieses Nerven aufgelioben ist; — ein Anderer bckouimt 
in gleichem Falle eine Conjunctivitis duvcli die längere Einwirkung der 
Zugluft. Das sind rein localo Erkältungen. — Häufiger ist ein nndci-cr 
Fall, dass nändich nacli einer Erkältung derjenige Tlicil erkrankt, 
welcher bei dem beti-eft'enden liulividuum am meisten zu Erkrankungen 
überhaupt disponirt ist; der „locus niinoris rcsistentiae". Es giebt Leute, 
welche nach jeder Art der Erkältung acuten Catarrli der Nase (Schnupfen) 
bekommen, andere, welche aus gleicher Ursache stets Magencatarrh, andere, 
welche Muskelschmerzen, andere, welche Gelenkentzündungen u. s. w. 
bekommen. Da nun diese Theile keineswegs immer direct von der 
Schädlichkeitsursache betroffen werden (z. R. wenn Jemand nasse Füsse 
hat und den Sclmupfcn bekommt), so muss man wohl annehmen, dass 
der Körper als Ganzes dabei betheiligt ist, und sich die Wirkung der 
schädlichen Ursache nur an dem locus minoris resistentiae geltend macht. 
Ob man für die Vermittelung und Vertheilung solcher Schädlicld^eits- 
ursachen auf einen si)cciellen Körpertheil mehr die Nerven oder mehr 
das Blut und andere Flüssigkeiten des Körpers verantwortlich zu machen 
hat, ist eine bis jetzt nicht zu entscheidende Frage, nach welcher sich 
die Aerzte in die grossen Heerlager der Neuropathologen und Humoral- 
pathologen tlieilen; für beide Annahmen lassen sich Gründe anführen; 
ich neige mich durchaus mehr zur humoralen Auffassung, und halte es 
für möglich, dass z. B. in der schwitzenden Haut durch plötzlich ein- 
wirkende Zugluft chemische Umsetzungen entstehen oder zurückgehalten 
werden, deren Aufnahme ins Blut nach Art eines Giftes bald auf dieses, 
bald auf jenes Organ phlogogen wirkt, wovon gleich mehr zu reden 
sein wird. Man nennt älterem Sprachgebrauch gemäss diejenigen p]nt- 
zündungen, welche durch Erkältung entstanden sind, „rheumatische" (von 
Qsviiia^ derFluss); dieser Ausdruck ist indessen so viel missbraucht und 
so in Misskredit gekommen, dass man besser thut, ihn nicht zu häufig 
zu verwenden. 

3. Toxische und miasmatische Infection. Wir haben schon 
früher (pag. 175) davon gesprochen, dass feuchte und trockne, eitrige und 
putride Substanzen auf eine Wunde gebracht, heftige progressive Ent- 
zündungen erregen , wenn solche Substanzen entweder unmittelbar nach 
der Verletzung ins gesunde Gewebe eindringen, oder durch die Granu- 
lationen einer Wunde hindurch unter gewissen, früher erörterten Bedin- 
gungen ins Gewebe gelangen. Wir haben dabei bereits erwähnt, dass 
möglicher Weise kleinste Pilzvegetationen Träger und Verbreiter solcher 
Stoffe sein können, ohne aber anzunehmen, dass die Verbreitung der 
acuten Entzündungen etwa nur durch solche Vegetationen bedingt seien. 
— Der Körper ist auf seiner Oberfläche durch die Epidermis, auf seinen 



90^ Von dfn acuten nicht traumatischen Entzündungen der Weichtheile. 

Schleimhäuten durch den Schleim und dicke Epitheliallager gegen den 
Eintritt solclier giftigen, Entzündung und Blutvergiftung erregenden 
Stoffe so ziemlich geschützt, doch keineswegs gänzlich davor bewahrt. 
Es giebt eine Anzahl von giftigen Stoffen, welche bald durch die Haut, 
bald durch die Schleimhäute in den Körper eindringen; manche von ihnen 
bezeichnen wir direct als Gifte, z. B. das Secret von den Rotzgeschwitren 
der Pferde, oder von den Milzbrandpusteln der Rinder; andere ken- 
nen wir nur aus ihrer Wirkung, aus einigen Bedingungen ihrer Entstehung: 
es sind unsiclitbare Körper, die wir „miasmatische Gifte" oder kurzweg 
„Miasmen" nennen {i.tiaoi.ia^ Verunreinigung); man nimmt an, dass sich 
diese Miasmen aus faulenden organischen Körpern entwickeln; Einige 
halten sie füi" Gase, Andere für staubförmige Körper, noch Andere wie 
erwähnt, für kleinste Organismen oder Keime derselben. — Die "Wirkung 
dieser Gifte ist insofern eine verschiedene, als manche von ihnen direct 
phlogogen wirken, andere mehr indirect, nämlich so: es giebt Gifte, 
z. B. fauler Eiter, Leichengift, welche an der Stelle, wo sie in den 
Körper eintreten (an dem lufectionsatrium), heftige Entzündung erregen ; 
andere erregen keine Entzündung da, wo sie in den Organismus ein- 
dringen, sondern w^erden unbemerkt in die Blutmasse aufgenommen und 
wirken nun, mit dem Blute durch alle Organe circulirend, nur auf einen 
oder einige Körpertheile phlogogen; diese Gifte sind gewissermaassen nur 
für ganz bestimmte Organe schädlich, sie wirken „specifisch" auf diese. Von 
der Wirkung dieser Gifte auf etwaige Umsetzungen der Gesammtblutmasse 
spreche ich hier noch nicht. — Wir kennen die chemisch wirksamen 
Bestandtheile der meisten dieser speci fisch auf ein Organ oder auf 
bestimmte Gewebe wirkenden Gifte nicht, wir können sie nicht eirculiren 
sehen, wir können nicht immer sehen, wie sie ihre Wirkung äussern. 
Sie werden mich daher mit vollem Recht interpelliren , wie es kommt, 
dass man sich über die Existenz dieser Dinge mit solcher Sicherheit aus- 
sprechen kann. Freilich schliessen wir hier aus der Beobachtung des 
Krankheitsprocesses auf die Ursachen uud stützen uns dabei wesentlich 
auf die Analogien mit andern dem Körper absichtlich zugeftthrten Giften, 
namentlich auf die Art der Wirkung unserer kräftigsten Arzneien. 
Nehmen Sie die Gruppe der narkotischen Mittel: sie wirken alle bald 
mehr, bald weniger, bald früher, bald später betäubend, d. h. lähmend 
auf die psychischen Functionen, daneben al)er treten die sonderbarsten 
specifischen Wirkungen hervor; die Belladonna wirkt auf die Iris, die 
Digitalis aufs Herz, das Opium auf den Darmcanal etc. Aehnliches be- 
obachten wir bei andern Mitteln; wir k(tnnon durch wiederholte G;il)en 
von Cantharidin Nierenentzündung, durch Quecksilber Entzündung der 
Mundschleimhaut und der Speicheldrüsen machen u. ;>. w., mögen wir 
diese Mittel durch den Magen, durchs Rectum oder durch die Haut ins 
Blut bringen. So giebt es nun auch eine endlose Zahl bekannter und 
unbekannter organischer, septischer Gifte, von denen viele, wenn auch 



Vorlesung 21. Capilcl X. 209 

• 

» niclit alle, 8))C('ifis('li plilogogciic Eigciii-cluincn Imhcir, icli nenne nur 
ein Bci!<})icl : spritzen Sie einem Hunde Jniicliige FlüH.sigkeit ins lUul, 
so wird er in vielen Fällen aui^ser der direeten IJlulintoxication Enlerilis, 
rieuritis, auch vielleielil, rericarditis bekoninieu; niiissen wir da niclit 
annehmen, day,s in der injieirten Fliisisigkeit ein odej' vielleiclit mehre 
Stot'l'e enthalten sind, welehe spccifiseh phlogogen aui' die Darmsehleiui- 
liaut, auf Pleura und Perieardiunv wirken? — So lange wir nun den 
Ort des Gifteintritts kennen, und so lange wir iil)cr das Gift selljst schon 
Erfahrungen hal)en, wird iU)cr die Ursache und Wirkung selten ein 
Zweifel sein. Doch wie viele Eälle g-iebt es, wo weder das eine noch 
das andere vorliegt! Ich glaube, dass die Infection eine noch viel häu- 
figere Quelle für Entzündungen, sowohl im Gebiet der Chirurgie als der 
internen Medicin ist, als man bisher anzunehmen pflegt. 



Auch über die Formen und den Verlauf der nicht traumatischen 
Entzündungen möchte icli nocb einige allgemeine Bemerkungen machen. 
Ich hal)e Ihnen früher gesagt, dass das Charakteristisclie der trauma- 
tischen Entzündungen darin liege, dass sie au und für sich innner auf 
den Bezirk der Verwundung beschränkt bleiben; werden sie progressiv, 
so haben meist neue mechanische oder toxische (septische) Beize ein- 
gewirkt. Darin liegt schon, dass die durch wiederholte mechanische 
Beizungen und toxische Wirkungen primär erzeugten Entzündungen eine 
Neigung zur Progression oder wenigstens zu diffusem Auftreten haben; 
ebenso verhält es sich mit den meisten durch Erkältung entstandeneu 
Entzündungen, welche entweder ein ganzes Organ oder einen grösseren 
Bezirk eines Körpertheils befallen. Es ist dabei natürlich die Intensität 
des mechanischen Bcizes von entscheidender Bedeutung, bei den toxischen 
Entzündungen die Qualität und Quantität des eingedrungenen Giftes, zu- 
meist seine mehr oder weniger fermentirende Wirkung auf die das Ge- 
webe durchtränkenden Säfte. Was die durch w'iederholte mechanische 
Reizung und Erkältung entstandenen Entzündungen betrifft, so hat man 
nicht immer Grund anzunehmen, dass die Producte derselben irritirender 
wirken, als die Producte einfach traumatischer Entzündung; doch wenn 
bei letzterer der betrotfene Theil absolut ruhig gestellt wird, und durch 
die Infiltration des Gewebes in der Umgebung der Wunde die Lymph- 
gefässe und Gewebsinterstitien abgeschlossen werden, so ist die Weiter- 
verbreitung der Entzündungsproducte in die Umgebung äusserst erschwert; 
bei wiederholter mechanischer Reizung aber kommt das Gewebe gar 
nicht in Ruhe, und die Entzündungsproducte verbreiten sich daher ohne 
Hinderniss in die Umgebung der gereizten Stelle und regen hier wie- 
der Entzündung an; bei der durch Erkältung entstehenden Entzündung 
ergiesst sich nach meiner humoralen Auffassung die materia peccaus etwa 
in ein ganzes Organ oder einen bestimmten Gewebsbezirk, und dalier 



300 ^"" '^^'" acuten nicht traumatischen Entzündungen der AVeichtheile. 

sind diese Entzündung-en meist gleich von Anfang- an diffus. Uehcv die Ur- 
sachen der AYeiterverbreitung acuter Entzündungen sind wir 
noch keineswegs ganz im Klaren; dass die anatomischen Verhältnisse 
der Gewebe, die Anordnung ihrer Fasern etc. eine Eolle dabei spielen, 
ist zweifellos; doch auch individuelle Dispositionen und das Verhalten 
der Kranken (ob sie z. B. eine schon entzündete Hand trotz heftigster 
Schmerzen noch zur Arbeit brauchen) kommen dabei in Betracht. Vielleicht 
entwickelt sich bei allen acuten Entzündungen im Entzüudungsheerd ein 
Ferment- ähnlicher Körper (ein Zymoid, von C<^'/"?? Sauei-teig-, Hefe) 
welcher, in die Gewebe fortgeleitet, nicht nur immer neue Entzündung 
erzeugt, sondern in den neuen Entzündungsheerden immer wieder aufs 
Neue reproducirt wird. Ohne diese Hypothese müssten wir annehmen, 
dass der phlogogene Stoff, welcher den ersten Anfang der Entzündung 
hervorg-erufen hat, so intensiv giftig- ist, dass er, in stärkster Verdünnung- 
in das Gewebe verschleppt, immer noch Entzündung- erzeugt; für die 
acuten Entzündungen, welche durch mechanische Irritation hervorgerufen 
sind, würde diese Annahme niclit w^ohl zulässig sein. Es ist sehr wichtig 
über diese Dinge nachzudenken, weil die Progression acuter Entzün- 
dungen eines der schlimmsten Vorgänge in der gesammteu Pathologie 
ist. — Ist aus einem bestehenden Eutzündungshe erd ein phlo- 
gogener Stoff ins Blut eingetreten und wirkt von hier aus specifisch auf 
ein beliebiges anderes Organ, so nennen wir eine auf diesem Wege se- 
cundär entstandene Entzündung eine ,, metastatische"; solche meta- 
statischen Entzündungen können aber auch noch auf eine viel gröbere 
Weise unter Vermittelung von inficirten Blutgerinnseln, die aus den A'eneu 
irgend wohin gelangen, entstehen, Avovon das Näliere bei dem Abschnitt 
von der Thrombose, Enibolie und Phlebitis. — Die niclit traumatischen 
Entzündungen können ihren Ausgang in Zertheilung, in feste Organi- 
sation der Entzündungsproducte, in Eiterung, in Brand nehmen. Wir 
wollen dies jedoch hier nicht mehr allgemein behandeln, sondern jetzt 
auf die Entzündungen der einzelnen Gewebssysteme übergehen. 

1. Acute Entzündung der Cutis. 
Die einfaclien Formen acuter Entzündung der Cutis (Flecken, Quad- 
deln, Papeln, Bläschen, Pusteln), welche unter dem gemeinsamen Kamen 
der „acuten Exantheme" zusammengefasst werden, gehören der inneren 
Medicin an. Nur die erysipelatöse Entzündung, die Furunkel und Car- 
Ituidvel, pflegt man in der Chirurgie zu besprechen. — Während man 
von den sogenannten acuten Exanthemen annimmt, dass ihnen die Blut- 
intoxication immer vorausgeht, dass sie also „deuteropathisch" cnlstelien, 
setzt man von den letztgenannten Formen der Dermatitis im Allgemeinen 
voraus, dass sie reine Localleiden sind, und ..protopathisch" entstehen; 
in wie weit dies richtig ist, werden wir später sehen. ^ Es ist jedoch 
hier sclion zu erwähnen, dass die Cutis sehr häufk- in Mitleidenschaft 



VorlosuiiM- 21. Cnpihtl X. 301 

f g-erätli (liircli Aiisl)rciUmi>' eiil/.iiiulliclici- Procosso nuf dem Wege der 
Contimiitüt, zumal solclier, welche im riiteiliaulzcll^^ewebe, in den 
Muskeln oder selbst im Teriosl und in den Knochen ihre erste Knt- 
steluing- liaben. 

a) Die erysipelatöse (sQVolnslag^ rotli ausseilende ilautenlziin- 
dung, von sqv&qoq roth und nslag Fell) Entzündung liat ihren Sitz 
vorziiglieli in der ra])il]arscliielit und im Kete Maljjighii der ('utis; starke, 
scliarf begrenzte llöthung der Cutis, üdematöse Seliwellung derselben, 
Schmerz bei leiser Berührung, naclifolgende Abschilferung dei- Epidermis 
sind die localen Sym})tome, zu denen ein zuweilen sehr heftiges, zu der 
Ausbreitung der örtlichen Erkrankung ausser Verhältniss stehendes Fieber 
sich liinzugesellt; die Dauer der Krankheit schwankt zwischen einem 
Tage und 3 — 4 Wochen; jeder Theil der Haut kann davon befallen 
werden, doch ist das spontan auftretende Erysipel besonders häufig im 
Gesickt und am Kopf. Nach Ansicht mancher Pathologen ist das Ery- 
sipelas Faciei et Capitis, ähnlicli wie Scharlach, Masern etc., auch als 
symptomatische Hautentzündung aufzufassen, d. h. der locale Process 
wäre nur ein Symptom der acuten Allgemeinkrankheit neben anderen. 
Es hätte somit die Chirurgie mit der erysipelatösen Entzündung ebenso 
wenig zu thun, wie mit Scharlach, Masern etc.; da aber die erysipelatöse 
Entzündung gerade bei Verwundeten, und zwar um die Wunde herum 
besonders häutig vorkommt, also eine von den accidentellen Wundkrank- 
lieiten ist, so müssen wir uns doch genauer damit beschäftigen. Ich für 
meine Person und mit mir die meisten modernen Kliniker halten das 
E r y s i p e 1 a s t r a u uj a t i c u m nicht für eine symptomatische Hautent- 
zündung, sondern für eine Dermatitis, welche immer durch Infection ent- 
steht, sei es, dass diese Infection dem Kranken von einem Entzündungs- 
oder Fäulnissheerd zugellt, den er selbst au sich trägt (z. B. von faulendem 
in einem Tlieil einer Wunde eingeschlossenem Blut) sei es dass sie von 
aussen an ihn kommt. Wir wollen diese Krankheit später bei den acciden- 
tellen Wundkrankheiten genauer abhandeln und begnügen uns daher hier, 
sie wegen des anatomischen Zusammenhangs mit den übrigen Formen der 
Dermatitis vorläufig berührt zu haben. 

b) Der Furunkel oder Blutschwär ist eine eigenthümliche 
Entzündungsform der Cutis von meist typischem Verlauf. Manchem von 
Ihnen mag sie aus eigener Anschauung schon bekannt sein. Es ent- 
steht zuerst ein erbsen- bis bohnengrosser Knoten in der Haut, roth 
gefärbt und ziemlich empfindlich; bald zeigt sich auf seiner Höhe ein 
kleiner, w^eisser Punkt, die Geschwulst dehnt sich um dieses Centrum 
herum aus und erreicht für gewöhnlich etwa die Grösse eines Thalers, 
auch etwas darüber; zuweilen bleibt der Furunkel auch ganz klein, etwa 
wie eine Kirsche gross. Je grösser der Furunkel ist, um so schmei'z- 
hafter wird er, und reizbare Menschen können dabei fieberhaft werden. 
Ueberlässt man die Sache ganz sich selbst, so löst sich gegen den fünf- 



302 Yon den ariiten nicht traumatisflifn Entziindnnpion der Weichtlieile. 

ten Tag der oentralc, weisi^e Punkt als kleiner Zapfen herans, uufl ein 
mit Blut und abgestossenen Zellstotffetzen g-emiscliter Eiter entleert sich 
hei leiclitem Druck; 3 — 4 Tage später hört die Eiterung ganz auf, Ge- 
schwulst und Rötliung verlieren sicli allmäldig, und es bleibt scliliesslicL 
eine punktförmige, kaum sichtbare Narbe zurück. 

Man hat sehr selten Gelegenheit, einen solchen Furunkel in der 
Zeit seiner ersten Entstehung zu untersuchen, da nicht leicht Jemand 
an einem Furunkel stirbt; so viel man aber aus der ganzen Entwicklung 
und bei Einschnitten in einen solchen Furunkel wahrnimmt, scheint das 
Absterben eines kleinen Stückes Cutis den Ausgangspunkt und das Centruui 
eines Entzündungsprocesses zu bilden, bei welchem schliesslich das Blut 
in den erweiterten Capillargefässen stockt, das Gewebe der Cutis durch 
plastische Infiltration theils zu Eiter verflüssigt, theils gangränös abge- 
stossen wird. Schon öfter ist die Meinung ausgesprochen, dass das 
nekrotisirende Centrum der Furunkel eine Hautdrüse sei; nacli Unter- 
suchungen von Koch mann soll es vorwiegend häufig eine Schweissdrüse 
sein, in und um welche sich eine fibrinöse Entzündung bildet, ohne dass 
auch gleiche Erkrankungen der Talgdrüsen ausgeschlossen sind. Das 
Eigenthümliche dabei ist, dass ein solcher Heerd für die gewöhnlichen 
Fälle w^enigstens keine grosse Disposition zu einer diffusen Verbreitung 
hat, sondern der ganze Process cireumscript abläuft und mit der Ab- 
lösung des erwähnten kleinen Hautzapfens zu Ende zu sein pflegt. 

Es unterliegt keinem Zweifel, dass in sehr vielen Fällen die Ursache 
für die Entstehung einzelner Furunkel eine rein locale ist. Einzelne 
Hautstellen, an denen die Secretion der Hautdrüsen besonders stark ist, 
wie das Perinäum, die Achselhöhlen, sind ganz besonders zur Furunkel- 
bildung disponirt. Auch kommen Furunkel gerade häufig bei solchen 
Leuten vor, welche sehr weite Talgdrüsen und dadurch sogenanute 
Finnen, Mitesser oder Comedones haben. Unzweifelhaft giebt es aber 
auch allgemeine Körperzustände, Krankheiten des Blutes, welche zur 
Bildung einer grossen Menge Furunkel an den verschiedensten Körper- 
theilen disponiren. Man nennt diese krankhafte Diathese Furunculosis; 
sie kann bei längerem Bestehen sehr erschöpfend auf den Organismus 
wirken. Die Leute werden dabei mager, durch Schmerzen und schlaf- 
lose Nächte sehr angegriffen; Kinder und ältere schwächliclie Leute 
können daran sterben. Es ist sehr populär, die Furunkelbildung mit 
Vollblütigkeit und Fettleibigkeit in Verbindung zu bringen; mau glaul)t, 
dass sehr fette Nalirung dazu disponirt mache. Bei mir zu Hause, im 
Pommernlande, nennt mau Leute, die viel an solcheu Pusteln und 
Furunkeln leiden, „süchtig". Ob die Annahme, dass fette Nahrung be- 
sonders zur Furunkelbildung disponirt, i-ichtig ist, möchte ich sehr be- 
zweifeln. Sie w^erden finden, dass oft gerade recht elende atrophische 
Kinder und magere kranke Leute von Furunculosis ergriffen werden, und 
wenn auch die mangelhafte Pflege der Haut hierbei in Anschlag zu 



Vorlcsnn.n- 21. Cnpilcl X. 303 

l)rini!,'eii ist, so ist sie keincswc^'S die einzige Ursache für die Eiilsteliimg- 
der Furunkel. Es ist richtig', dass soiir wohlgenährte Fleischer häutig 
von Furunkeln befallen werden; dies kann ninii sich jedoch auf andere 
Weise als durcli zu fette Fleisehnahrung erkläi-en, denn es lässt sich nicht 
selten nachweisen, dass die Entstehung der Furunkel l)ei diesen Leuten 
durcli Intoxication mit Thierleichengift oder irgend einem Gifte von 
kranken Thieren bedingt ist, wenigstens muss man hierauf stets seine 
Aufmerksamkeit lenken. Uebertriel)en lialte ich es dagegen, anzunehmen, 
dass jeder Furunkel durch Infection bedingt ist und immer als eine 
Theilerscheinung einer allgemeinen eitrigen Diathese, einer Pyohämie, 
betrachtet werden muss. Koch manu vermuthet, dass die allgemeine 
Furunkulosis meist ein Symptom von Diabetes ist; wir sprechen Ijeim 
Carbunkel gleich mehr davon. 

Die Behandlung des einzelnen Furunkels ist eine einfache. Man hat 
versucht, durch frühzeitiges Auflegen von Eisblasen auf den Furunkel 
den ganzen Process abzuschneiden, so dass es nicht zur Eiterung kommt. 
Indessen gelingt dies einerseits selten und ist andererseits eine mühsame, 
bei den Kranken selten beliebte Behandlungsweise. Ich halte es immer 
noch für das Beste, durch Avarme feuchte Ileberschläge die Eiterung 
möglichst rasch zu befördern, und falls sicli der Furunkel nicht zu weit 
ausbreitet, die Loslösung des centralen Zapfens ruhig abzuwarten, dann 
den Furunkel sanft auszudrücken und keine weitere Kunsthttlfe anzu- 
wenden. Ist der Furunkel sehr gross und sind die Schmerzen bedeutend, 
so macht man mitten durch die Geschwulst einen oder zwei sich kreu- 
zende Schnitte; es wird dann durch die Entleerung von Blut und durch 
die jetzt schneller eintretende Eiterung der Process in seinem natürlichen 
Gange befördert werden. Vom Volke werden, weil das Kataplasmiren 
umständlich ist, ruhiges Verhalten im Hause nöthig macht und mit Arbeits- 
verlust verbunden ist, oft Pflaster (Seifenpflaster, Honig mit Mehl und 
Safran und Aehnliches) gebraucht, denen die mysteriöse Eigenschaft zu- 
gesprochen wird, den Eiter herauszuziehen; ich habe nicht gefunden, 
dass solche Pflaster schädlich wirken, und unterlasse es deshalb, viel 
gegen ihren Gebrauch zu reden; einen besonderen Nutzen haben sie nicht. 
Die allgemeine Furunkulose ist eine sehr schwierig mit Erfolg zu 
bekämpfende Krankheit, zumal w'eil wir wenig über ihre Ursache wissen. 
Man giebt in der Regel innerlich Chinapräparate, Mineralsäureu, Eisen. 
Ausserdem sind allgemeine warme Bäder, eine Zeit lang consequent fort- 
gesetzt, zu empfehlen. Ferner ist eine streng geregelte Diät, besonders 
eine gute kräftige Fleischkost mit gutem Wein rathsam. Die einzelnen 
Furunkel W'Crden in der schon erwähnten Weise behandelt. 

c) Der Carbunkel und die carbunculöse Entzündung 
Anthrax (Carbunculus, Kohlenbeule, spätere lateinische Uebersetzung 
von dem älteren av^gaB^ Kohle) verhält sich anatomisch wie ein Comples 
mehrfacher, dicht an einander liegender Furunkel. Der ganze Process 



304 ^'^"" ^"^^ acuten niclit iraumatisolien Eiitzünd\m!^eii der Weiclitlieile. 

ist extensiver und intensiver, mehr zur allmäliligen Prog-ression geneigt, 
so dass auch andere Theile dureli eontinuirliclie Verbreitung- der Ent- 
zündung in Mitleidenschaft gezogen werden. — Viele Carbunkel sind 
wie die meisten Fnrunkel eine nrsprünglicli rein locale Krankheit; ihr 
Hauptsitz ist in der derben Rückenhaut, znmal älterer Individuen. Ent- 
stehung und erste Ausbreitung ist wie ))eim Furunkel. Es ijildeu sicli 
jedoch Itald eine grössere Menge weisser Punkte neben einander, und 
in der Peripherie vergrössert sieh die Anschwellung, Pöthe und 8ehmerz- 
haftigkeit in manchen Fällen so unaufhörlich, dass die ganze Ausdehnung 
des Carbunkels bis zur Grosse eines Suppentellers gedeihen kann, und 
während in der Mitte die Auslösung der weissen brandigen Cutiszapfen 
erfolgt, schreitet in der Peripherie der Process nicht selten fort; diese 
Neigung zur peripheren Progred ienz des Processes ist charak- 
teristisch für den Anthrax, und unterscheidet ihn klinisch 
vom Furunkel. Die Ausstossung gangränösen Gewebes ist beim Car- 
bunkel eine viel bedeutendere als beim Furunkel. Die Haut erscheint 
nach dem Ausfall der Cutiszapfen siebförmig durchlöchert, vereitert 
jedoch nicht selten in der Folge ganz, so dass nach einem Carbunkel 
stets eine sehr grosse Narbe zurückbleibt. Der ganze Process bleibt 
aber selbst bei der grössten Intensität fast immer auf Haut und Unter- 
hautzellgewebe beschränkt; es gehört zu den Seltenheiten, dass dabei 
die Fascien und Muskeln durch Gangrän zerstört werden, so dass bei 
einem grossen Carbunkel in der Nähe grosser Arterienstämme die Gefahr 
einer Zerstörung der Gefässwände mehr gefürchtet wird, als dass sie 
erfahruugsmässig vorliegt. 

Es ist diese Beschränkung des Processes auf die Haut und das Unterhautzellgewebe 
für die übrinösen (diphtheritiselien) Entzündungen sein- charakteristisch, so dass ich aus 
diesem Grunde, so wie wegen der harten Infiltration und der constanten Necrose des 
einmal infiltrirten Gewebes niclit anstehe, den Carbunkel als diphtheritische Entzündung 
der Haut zu bezeichnen. Ob sich in dem frisch ansgepressten Saft von Carbunkeln 
Microeoccos findet, hatte ich bisher keine Gelegenheit zu untersuchen; dass sich in den 
nekrotischen zu Tage liegenden Fetzen spärliche Vegetationen der Art finden, kann nichts 
für die Beziehung der Anthrax -Entstehung zum Microeoccos beweisen. — Koch mann 
ist der Ansicht, dass auch die Carbunkel wie die Fmunkel ursprünglich um eine Schweiss- 
drüse herum entstehen, oder zugleich um mehre nahe bei einander liegende Drüsen. 
J. Neumann unterscheidet zwischen einem Hautdrüsencarbunkel und einem Zellgewebs- 
carbunkel. Ich vermag nicht zu entscheiden, ob solche Unterschiede gerechtfertigt sind, 
da ich zu selten Gelegenheit hatte, C'arlninkel in ilircii Anfangsstadien zu sehen. 

Nach der ausgedehnten Abstossung des Zellgewebes und dem end- 
lichen Stillstand des Processes in der Peripherie bildet sich dann eine 
gesunde, meist sehr üpjjige Granulation aus; es erfolgt die Heilung 
in gewöhnlicher Weise in einer der Grösse der Granulatioustiäche ent- 
sprechenden Zeit. 

Der Verlauf der gewöhnlichen Carbunkel am Rücken ist ein lang- 
wieriger und schmerzhafter, doch tritt selten der Tod ein. Es giebt aber 



N'oricsiiii!.:; :! I . (';i|,iicl \. ;»()5 

KüUc, besonders wenn der Curl)uiikel oder eine dilTiise, carl)iinkul<)se 
Mnlziindung- im IJereielie des Cesielites oder Kopfes luillriti, die iViili/.eili.i;- 
nüt septischen, wie uian iVillier zu s;ii;'en p(lei;'l:{!, „typhösen" lu-seheiiuin,:;-en 
(nicht iiinncr mit lioheu Fieherlemperaturen) verhnndeii siml und selir 
ü,er;ihrlieh, meist lödtlicli verhuifen (C;irhLincidus in;ilii;'nr.s, l'ustulu 
mnlii^'na). Nicht alU; Cai-bunkel im (Jesichi sind von diestir ))('»sartii4'en 
Ik'schairenheit; einige nehmen den i;'anz i;ewöliidichen Verhiul" und lassen 
eben nur eine entstellemle Narbe zurück; da, es indess sein- scll^vieri,^•, 
oft yanz unmöi^iich ist, im ersten Antang- vorauszusai;en, \\ie die Sache 
verlauleu wird, so rathc ich llinen, stets vorsichtiii,' mit der l'rog-m)se zu 
sein. Ich habe leider über diese Carbunkel im Ijereiche des Cesichts 
einig'e so traurii;-e Erl'ahrung-en i^'emacht, dass ich jede Ai'l'ection der Art 
mit der g'rössten Sori^'c und Angst um das Leben des Patienten beti-achte. 
Lassen Sie mich kurz solche Fälle mittlieilen. Ein jnnger, kriU'tiger, 
l)lühcnder Mensch bekam auf einer Iveise nach Berlin oime bekannte 
Veranlassung- eine schmerzhafte Anschwellung an der Unterlippe; die- 
selbe vergrösserte sich rascli und verbreitete sich bald über die g-anze 
Lippe, während der Patient heftig fieberte. Der zugerufene Arzt Hess 
Kataplasmen maclien und schien die Bedeutung- der Krankheit nieht 
hoch genug gescliätzt zu liaben, da er den Patienten zwei Tage gar 
niclit besuchte. Am dritten Tage, nachdem das Gesiclit stark ang-e- 
schwollen war und der Kranke einen heftigen Schüttelfrost gehabt hatte, 
daneben viel delirirte, w^urde er in die chirurgische Klinik gebracht. Ich 
fand die Lippe dunkel blauroth und von einer grossen Menge weissei" 
gangränöser Hautstellen durchsetzt. Sofort wurden selir viele Einschnitte 
gemacht, die Wunden mit Chlorwasser verbunden, darüber Kata])lasmen 
applicirt und eine Eisblase auf den Kopf geleg't, weil Meningitis im 
Anzüge war. Ich hatte den Zustand schon, als ich den Patienten sah, 
für hoffnungslos erklärt. Der Kranke verfiel bald in einen tiefen Sopor 
und starb 24 Stunden später, 4 Tag-e nach dem Anfang- des Carbunkels 
an der Unterlippe. Die Section wurde leider verweigert. 

Nocli einen andern Fall will ich erwähnen: Kin Student in Zih'i<'li erhielt; einen 
Schlägerhieb auf die linke Seheitelbeingegeud. Die Wunde heilte, dhne irgend etwas 
Auffallendes zu zeigen; doch dauerte der definitive Sehluss derselhini sehr lauge. Es blieb 
eine kleine offene Winide lange Zeit zurück, die so unbedeuti'iid war, dass der Kranke 
ihrer nicht achtete. Starke Anstrengungen bei den Feehtübungcn und vielleicht eine 
hinzugekomniene Erkältung niügen die Gelegenheitsursaehe fiir ' die folgende Katastrophe 
abgegeben haben. Der junge Mann erwachte eines Morgens mit ziendich heftigem Schmerz 
in der Narbe und allgemeinem KranklieitsgefüliI; eine rosige liotlie und im Anfang massige 
Anschwellung der Kopfhaut Hessen die Entwicklung eines einfachen Erysipelas capitis 
erwarten. Indess steigerte sich doch das Fieber, ohne dass sich die Eitthung über den 
ganzen Kopf ausbreitete, in einer ungeAvöhnlichen Weise. Es trat ein Schüttelfrost ein 
und der Kranke delirirte heftig. Als derselbe am dritten Tage in das Spital gebracht 
wurde, fand icli in der Umgebung der Narbe eine Menge kleiner weisser Funkte, die 
mich sofort erkennen Hessen, dass es sich hier um eine carbunkulöse Entzündung handle; 
da der Patient vollständig besinnungslos war und eine Complieation mit Entzündung der 
liiUrotli cliir. ratu. u. Tlicrap. 7. AuU. ^(J 



SOG ^'^"" ^'"" '"■"*'"" 'i''''i* traiiiiiatisclien E)i(ziirH]iiiiL';i'n dfv "Wi-iclitlif-ile. 

Hiriiliäute mir au.s verschiedenen Gründen selir walirsclieinlich erscliien, inaclite ich nur 
wenir^e Hoffnuii!:; auf Genesung, traf die nüthigen Anordnungen, fand aber schon am 
f()h"-enden 'J'ag den Ivranken nii-ht mein- lebend. Die Sectinn zeigte in der entzündeten 
Kopfliaulnarbe verseliiedene weisse gangränöse Heerde: bei weiterer Untersucliung fanden 
siili die nächstgelegenen Venen durch Gerinnsel verstopft und an ihnen entlang das um- 
u-ebende Zellgewebe geschwellt und theilweise mit Eiterpunkten durchsetzt. Ich konnte 
diese Venenerkrankung nach vorn bis an die Augenhöhle verfolgen, nnterliess jedoch hier 
die weitere Untersuchung, w^eil ich das Auge nicht verletzen wollte. Nach Eröfiriung des 
Schädels zeigte sich, sobald das Hirn herausgenommen war, in der vorderen linken Schädel- 
höhle eine etwa thalergrosse, massig entzündete Stelle; die Erkrankung beti-af sowohl die 
harte als die Aveiche Hirnhaut, drang auch noch etAvas in die Oberfläche der Hirnsubstanz 
selbst ein. Es unterlag keinem Zweifel, dass die Entzündung von der Narbe am Kopfe 
ausgegangen, sich an einer Stirnvene entlang bis in das Zellgewebe der Orbita und von 
hier durch das Foraniem opticum und die Fissura orbitalis superior in den Schädel hinein 
verbreitet hatte. 

Die hier beschriebene Entzündung kann nicht gradezu als Anthrax bezeichnet werden, 
sondern eher als eine dem Anthrax-Process ähnliche Entzündungsform der Cutis und des 
Unterhautzellgewebes, die ich nach meineii jetzigen Erfahrungen diphtheritische Plilögmone 
nennen möchte; auch die damit verbundene erysipelatöse Eöthe stimmt zu Diphtheritis. 
Wir haben später mehr davon zu sprechen. 

In vielen Fällen von bösartigem Carbunkel im Gesicht wird man 
bei recht g-enauer Untersuchung eine solche Verbreitung der Entzündung 
in die Schädelliöhle und eine dadurch vermittelte Erkrankung des 
Gehirns finden. Indess muss ich Ihnen doch dabei bemerken, dass die 
Ausdehnung dieser Entzündung ,^ wie wir sie an der Leiche finden, 
durchaus in keinem Verhältniss steht zu der enormen Heftigkeit der 
allgemeinen Erscheinungen, so dass letztere durch den Sectiousbefund 
keineswegs ganz aufgeklärt werden. Ja es giebt Fälle, und gerade 
zuweilen die am schnellsten verlaufenden, in welchen der Tod eintritt, 
ohne dass man überhaupt irgend etwas Krankliaftes am Gehirn findet. 
Hier hat nun die Hypothese einen weiten Spielraum; bei dem raschen 
stürmischen Verlauf und bei dem schnellen Uebergang der carbunkulösen 
Entzündung in brandigen Zerfall denkt man besonders an eine rasch 
eintretende Blutzersetzung, wobei man den Carbunkel selbst schon als 
Folge oder als Ursache ansehen kann. Da nun die Blutzersetzung 
wiederum eine Ursache haben muss, so hat man supponirt, dass etwa 
z. B. ein lusect, welches auf irgend einem Aas oder an der Xase eines 
rotzigen Pferdes, auf einer milzbraudigen Kuh u. dgl. gesessen hat, 
gleich darauf den Menschen berührt und ihn auf diese ^^^eise inficirt habe ; 
denn dass besonders durch Milzbrandgift bösartige Carbunkel entstehen, 
werden Sie später erfahren. Es sind mir keine Fälle bekannt, in 
welchen dieser Vorgang wirklich coustatirt gewesen wäre, indessen halte 
ich dieselben als einzelne Vorkommnisse nicht für unmöglich; es spricht 
für eine solche Annahme der Umstand, dass diese Carbunkel besonders 
an gewöhnlieh entblössten KÖrpertheilen vorkommen. Jedenfalls ist das 
heitige Fieber und die tödtliche Blutinfection schon Folge des örtlichen 
Processes; man muss daher wohl annehmen, dass in diesen Carbuukelu 



unter g'ewisscn, nicht näJicr bekannten Verliültnisscn Stoffe von Ije.sondei-s 
intensiver Giftig-keit gebildet werden, duicli deren llesorjjtion der Tod 
lierbeiyefiilirt wird. Ininierliin l)leibt die Entsteluuii^'sur.saclie dieser 
bösartigen Carbunkel, für die meisten Fälle äusserst dunkel. - Die 
grosse Differenz der Allgenieinerseheinung-en beim Anthrax stimmt nach 
meinen jetzigen Erfahrung-en auch sehr gut zu der Annalime, dass diese 
Erkrankung- in die Kateg'orie der diphtlieritischen Proeesse g-chört, bei 
denen es grade cliarakteristisch ist, dass ihre locale Ausbreitung- durchaus 
nicht immer zur Intensität der allgemeinen toxischen >]i-scheinuiigen 
steht. Ob Lähmungen imch Anthrax vorgekommen sind, wie sie nach 
Eachen- und Kehlkopfdiphtherie so oft beobachtet werden, ist mir nicht 
bekannt. — Auch bei Diabetes mellitus und Uraemie kommt die Ent- 
wicklung von Carbunkeln vor', so wie bei den spontan an gesunden 
Menschen sich entwickelnden Furunkeln und Carbunkeln Zucker im Harn 
beobachtet ist (Wagner), räthselbafte Dinge! Nach Seegen sind diese 
letzteren Beobachtungen so zu deuten, dass die an Carbunkel Erkrankten 
nur scheinbar gesund waren; es sei wahrscheinlich, dass sie schon vorher 
Diabetes milderen Grades hatten, ohne dass es ihnen oder ihrem Arzte 
bekannt war. — Zum Glück sind die Carbunkel nicht sehr häufig; auch 
die einfachen gutartigen Carbunkel sind so selten, dass ich selbst in der 
ausgedehnten chirurgischen Poliklinik Berlins, wo in jedem Jahre 
zwischen 5 — 6000 Kranke an mir vorübergingen, nur etwa alle zAvei 
Jahre einen Carbunkel gesehen habe. Auch in Zürich waren Carbunkel 
äusserst selten. Ueber die Häufigkeit dieser Krankheit hier in Wien 
habe ich kein Urtheil, da diese Fälle meist auf die Abtheilung für 
Hautkrankheiten verwiesen werden. — Die Diagnose des gewöhnlichen 
Carbunkels ist nicht schwer, zumal wenn man das Ding erst einmal 
gesehen hat; eine diffuse carbunkulöse Entzündung kann erst nach 
einiger Beobachtungszeit erkannt werden; sie zeigt anfangs nur das 
Bild des Erysipels. 

Die Behandlung der Carbunkel muss eine recht energische sein, 
wenn das Uebel nicht zu weit vorschreiten soll. Wie bei allen Entzün- 
dungen, die zu Gangrän disponiren, müssen frühzeitig viele Einschnitte 
gemacht werden, damit die zersetzten fauligen Gew^ebe und Flüssigkeiten 
sich entleeren können. Sie machen daher bei jedem Carbunkel grosse, 
die ganze Dicke der Cutis durchdringende, sich kreuzende Schnitte, die 
so lang sein müssen, dass die infiltrirte Haut ganz durch, bis in die gesunde 
Haut hinein gespalten wird. Reicht dies noch nicht aus, so machen Sie 
daneben noch einige andere Schnitte, besonders da, wo sich die Gangrän 
der Haut durch die weissen Punkte zu erkennen giebt. Die Blutung ist 
bei diesen Schnitten verhältnissmässig unbedeutend, Aveil das Blut in den 
meisten Gefässen des Carbunkels geronnen ist. In die Schnitte legen 
Sie Charpie, die in Chlorwasser getränkt ist und alle 2 — 3 Stunden 
erneuert wird. Beginnt das Gewebe sich zu lösen, so ziehen Sie täglich 

20^^= 



H08 Von den aciifcii nicht IraiiiiialisclM-ii iMilzündiniL^eii di-r AW-ichtlieile. 

mit einer Pincette die lialba1)g-clüsten Fetzen ab, schneiden sie, ohne 
Blutung- zu evzeug-en fovt, und suchen dadurch die Reinig-ung; der 
Wunde mög-lichst zu l>eschleunigen. — Bald wei-dcn sich hier und dort 
kräftige Granulationen zeigen; endlich lösen sich die letzten Fetzen ab 
und es bleibt eine bienenwabenartige, löcherige Granulationsfläche zurück, 
die sich bald ebnet und später auf gewöhnliche Weise benarbt, so dass 
sie nur wenig Unterstützung zur Heilung durch Lapis infernalis Avie 
andere Granulationsflächen bedarf. — Was die bösartigen Carbunkel 
betrifft, so ist die locale Behandlung ganz dieselbe, wie die eben be- 
schriebene. Gegen die schnell auftretenden Hirnaffectionen kann man 
nichts anderes thun, als eine Eisblase auf den Kopf appliren. Innerlich 
giebt man gewöhnlich Chinin, Säuren und andere antiseptische Mittel. 
Leider muss ich Ihnen Jedoch gestehen, dass die Erfolge dieser Thera])ie 
ausserordentlich gering sind; mir ist aus eigener Erfahrung kein Fall 
bekannt, in welchem es gelungen wäre, bei einiger Maasseu entwickelter 
Septhaemie den tödtlichen Ausgang abzuwenden, was um so deprimiren- 
der ist, als diese bösartigen Carbunkel gewöhnlich jugendliche kräftige 
Individuen befallen. Selbst für den Fall, dass der Ausgang quoad 
vitam ein günstiger ist, wird jedenfalls ein bedeutender Verlust der 
Haut entstehen und bedeutende Entstellungen werden zumal bei car- 
bunkulöser Entzündung der Augenlider, der Unter- und Oberlippe 
zurückbleiben, indem dieselben durch Gangrän zum grössten Theil zu 
Grunde gehen. Auch ein sehr frühzeitiges Einschneiden, Ausschneiden 
und Ausbrennen des Carbunkels ist, wie ich mich in einigen bösartigen 
Fällen überzeugen konnte, von geringem Erfolg in Bezug auf den 
weiteren Verlauf der Krankheit. Lassen sie sich jedoch durch diese 
trostlosen Aussichten der Therapie nicht verhindern, frühzeitig grosse 
Einschnitte zu machen, da es doch auch Fälle giebt, wo Carbunkel im 
Gesicht den gewöhnlichen Verlauf durchmachen, wenn sie auch antaugs 
mit heftigem Fieber verbunden sind; von französischen Chirurgen sind 
einige günstige Eesultate durch frühzeitiges Ausbrennen der Pustula 
maligna berichtet. 

2. Acute Entzündung der Schleimhäute. 

Während die traumatische Entzündung an den Sehleindiäuten nichts 
Besonderes darbietet, ist der „acute Catarrh" oder die „acute catarrba- 
lische Entzündung" eine diesen Häuten eigenthündiche Erkraukungsform, 
welche anatomisch durch starke Hyperämie, etwas ödematöse Schwellung 
und reichliche Absonderung eines anfangs mehr serösen, dann schleimig- 
eitrigen Secrets charakterisirt ist, und vorwiegend häutig durch Erkältung 
und durch Infection erzeugt wird. Die „Blennorrhoe" (von ßUvru 
Schleim, und ^6w liiessen) ist eine Steigerung des Catarrhs bis zu dem 
Grade, dass reiner Eiter in grösseren Mengen abgesondert wird. Catarrh 
und Blennorrhoe können chronisch werden. — Schon die einfache 



Vorlcsiiri'. 



C'ipilrl X. 



ano 



Rcobaelituni;- nn cntan-linliscli ariicirloii, v.w 'l';i-o lio-ondon ScIiIoirnliiiiiU'ii 
lehrt, das« diese llrocesso laii,i;-(Mni(l sehr injonsiv hcslolicii kruiiuMi, ohne 
da8S die Sul)slaiiz der Mernhran (hihei erheldich leidet; di(! Oherfläfhe 
der Hehleindiäiite bleibt dabei hy])er;iniis('h und i^vsciiwolleu, (jtwas 
verdickt und i^'ewulstet; es kommt in seltenen l<';ill('n wohl zu ober- 
(l'ichliehen Kpithelverhistcn und kleinen Substanzdeleeton (cnJüTrlialiKfdie 
(Tesehwiii-(>), doch hat aueli das nur in den seltensten Kiillcn ans^^-e- 
dehntere Zerstöruiiii'en zur Foli^e. Diese Heobaelitun,^- wird durch die 
Befunde nii der Leiche und durch die histolo^ü'ische Untersuchung- unter- 
stützt. .Mau g'elang'te zu der Anschauung-, dass beim Catarrh nur eine 
raschere Abstossung- der p]])ithelialzellen erfolg-e, welche als Eiterzellen 
an die Oberfläche treten, und dass das Bindeg-ewebslager der Schleim- 
häute daran gar keinen Antlieil lia))e. Obg-leich man sich vielfach be- 
mühte Theilungsprocesse in den tiefei-en Epitliellag-en bei catarrhalisch 
erkrankten Schleimhäuten zu liiulen, so wollte dies doch nicht recht ge- 
lingen, bis endlich Kemak, Buhl und Ilinclfleisch g-rosse Mutter- 
zellen im Epitheliallager solcher Häute entdeckten. 

Fig. 67. 




r>Mrl 



'%- 




Epithelialsehicht auf einer catarrhalisch afficirten Conjimctiva nach Rindfleisch. 
VeroTössernnsr etwa 400. 



Es lag- am nächsten, diese Beobachtung so zu. deuten, dass die 
Mntterzellen sich aus den Epithelzellen durch endog-ene Furchung- des 
Protoplasma bilden, und später die Zellenbrut (als Eiterzellen) durch 
Platzen der Mutterzellenmembran frei werde. "Wenn gegen diese Auf- 
fassung- schon wiederholt g-eltend gemacht wurde, dass dabei die Mutter- 
zellen ganz constant auf catarrhalischen Schleimhäuten gefunden werden 
miissten, wiihrend sich dieselben nur im Beginn der Erkrankung und 
auch dann nur spärlich auffinden lassen, — so haben diese Mutterzellen 
in neuester Zeit noch eine ganz andere Deutung- erhalten. Steudener 
und Volk mann sprachen zuerst den Gedanken aus, dass die jungen 
Zellen hier nicht in älteren entstehen, sondern dass sie in letztere a'ou 
aussen unter gewissen mechanischen begünstigenden Verhältnissen ein- 



310 Von '^*'" acuten nidil (lanmatisclifii Enfzüiidunsen der Weiehtheile. 

dringen, aber mit der Entstellung des Catavrliciters nichts zu tliun 
haben. Wenngleich diese Behauptung äusserst schwierig zu beweisen 
ist, so erhält sie doch für mich bei wiederholtem Nachdenken und 
Combiniren bekannter Beobachtungen einen sehr hohen Grad von Wahr- 
scheinlichkeit. Es ist hier nicht der Ort auf das Detail dieser Dinge 
einzugehen; doch, da es durch die Zinobermethode erweislich ist, 
dass die weissen Blutzöllen aus den Gefässen der entzündeten Schleim- 
haut auswandern, und niclit nur zwischen die Epithelien einwandern, 
sondern auch als Eiterzellen im catarrhalischen Secret gefunden werden, 
so möchte ich glauben, dass der Catarrheiter die gleiche Quelle hat, wie 
anderer Eiter, dass er nämlich auch direct aus dem Blute stamme. 

Ausser der catarrhalischen Entzündung ist den Schleimhäuten auch 
noch die Croup ose (von „Croup" häutige Bräune) und die diph- 
therische (von „ÖKfdsQa" Fell) Entzündung eigen. Wenn bei Ent- 
zündung der Schleimhäute die auf die Oberfläche tretenden Entzündungs- 
producte (Zellen und Transsudat) Faserstoff bilden, und dadurch zu einer 
der Oberfläche anhaftenden Älembran werden, welche sich nach einiger 
Zeit zu Schleim und Eiter auflöst, oder durch Eiter abgehoben wird, 
der hinter ihr von der Schleimhaut producirt wird, so nennt man das 
eine „croupöse Entzündung"; die Schleimhaut bleibt dabei mit 
ihrem Epithel intact; es folgt vollständige restitutio ad integrum. — Die 
Diphtherie ist dem eben beschriebenen Vorgang ganz ähnlich, doch 
haftet die Faserstofi'lage nicht allein dem Gew^ebe fester au, sondern 
auch das Serum, welches die Substanz der erkrankten Schleimhaut durch- 
tränkt, gerinnt; dadurch wird die Circulation der Gewebssäfte und des' 
Blutes in solchem Maasse beeinträchtigt, dass zuw^eilen der erkrankte 
Theil in toto gangränös wird. — Die Allgemeinerkrankung, das Fieber 
kann bei ausgedehnter croupöser Entzündung (z. B. der feinsten Bronchien 
und Lungenalveolen : croupöse Pneumonie) sehr heftig sein, hat jedoch 
bei Diphtherie mehr den Charakter einer septischen Infection; Diphtherie 
ist daher die w^eitaus bösartigere Krankheit. — Die Sehleimhaut des 
Pharynx und der Trachea ist beiden Krankheitsformen häufig ausgesetzt. 
Die so unendlich häufig catarrhalisch-erkrankte Conjunctiva kann von 
Diphtherie befallen werden, leidet selten durch Croup. Die Schleimhaut 
des Darmcanals ist nur selten Sitz dieser Krankheiten, ebenso die Schleim- 
haut der Genitalien, welche um so häufiger von contagiöser Blennorrhoe 
(Tripper, Gonorrhoe, von yovog Same) befallen wird. 

Fast inmier iiiidot. sieli in dem diphlheritischen Belag der Schleimhäute Micrococcos 
in grosser Menge; dass dieser eine besondere Art bilde, und die Krankheit erzeuge, ist 
wiederholt behauptet, doch vorläufig nicht bewiesen; dass das diphtlieritische Contagium 
sich an diese Vegetationen anhängen, oder auch in dieselben eindringen kann, ist höchst 
wahrscheinlich. Wir werden später bei Gelegenheit einer Form von ulceröser AVund- 
.lipluhcritis, des sogenannten Hospitalbrandes auf diese Frage zurückkommen. 



Vorlosiiii- 21.. Ciipilcl X. 311 

.'). Aciüc I'hit/, ii ndii II,:;- dos Zclli;'cvvcl)cs. 
Die |)li l<\£;'iiionöse Eutz iiiid II iiij,'. Diese I>eiieiiii(iii;;' eiilliHlt einen 
rieoiiasnini^, indem .^(playuövif schon „I^jiiziindiinii,'" licisst; sie wird Mber im 
pi-aktisclien Si)racligcl)riiuch so exelusiv aiiC die zur Eiterung' tendirende 
Entzündung des Zellgewebes angewandt, dass jeder Arzt weiss, was 
man darunter versteht; ein anderer Name für die gleiche Krankheit ist 
J?s eudocry sii)clas, er ist ebenso gebräuchlich, doch, wie mir scheint, 
noch weniger bezeichnend. Der in England übliche Ausdruck „ Cellu- 
li tis" statt ., Inflannnatio telac cellulosae" ist freilich kurz imd bequem, 
steht jedoch zu sehr mit dem, was wir heutzutage unter .,cellula" ver- 
stehen, im AViderspruch , als dass ich ihn cmpfehleu möchte. • — Die 
Ursachen dieser Entzündungsprocesse sind für sehr viele Fälle durchaus 
unklar; nur selten ist eine heftige Erkältung als Ursache festzustellen; 
oft genug mögen, solche Entzündungen durch Infection auch bei unver- 
letzter Cutis entstehen, doch ist das nur eine Hypothese; als Accidens 
bei Verletzungen, zumal in Folge von localer Infection durch gaugränesci- 
reude Gewebsfetzen bei Quetschungen und Quetschwunden haben wir 
diese progressiven acuten Entzündungen schon kennen gelernt. — Die 
spontane Entzündung des Zellgewebes ist am häufigsten an den Extre- 
mitäten, häufiger oberhalb als unterhalb der Fascien; besonders gern 
tritt sie an den Fingern und an der Hand auf; hier führt sie den Namen 
Panaritium (verdorben aus Paronychia, Entzündung am Nagel, von ovv'^) 
und zwar zum Unterschied von tiefer liegenden, ebenfalls an Fingern 
und Hand vorkommenden Entzündungen: Panaritium subcutaueum. Trifft 
die Entzündung die Umgebung des Nagels oder das Nagelbett selbst, 
so braucht man wohl auch die Bezeichnung Panaritium subungue. — Be- 
trachten wir als Beispiel einmal die Erscheinungen einer Phlegmone am 
Vorderarm, so pflegt dieselbe mit Schmerzhaftigkeit, Geschwulst und 
Eöthung der Haut, gewöhnlich zugleich mit heftigem Fieber zu beginnen ; 
die Haut ist dabei etwas ödematös und stark gespannt. Bei einem sol- 
chen Anfang, der jedenfalls eine acute Entzündung am Arm ankündigt, 
kann der Sitz derselben ein sehr verschieden tiefer sein; Sie werden 
innerhalb der ersten Tage nicht immer gleich ins Klare darüber kommen, 
ob sie es mit einer Entzündung des Unterhautzellgewebes, mit einer 
perimusculären Entzündung unterhalb der Fascien oder selbst mit einer 
Entzündung des Periosts oder Knochens zu thun haben. Je stärker das 
Oedem, je bedeutender die Schmerzen, je geringer die Hautröthuug, je 
intensiver das Fieber, um so eher haben Sie einen tiefliegenden Ent- 
zündungsprocess mit Ausgang in Eiterung zu vermutlien. Betrifft die 
Entzündung nur das Unterhautzellgewebe, und kommt es wie in den 
meisten Fällen zur Eiterung (wenngleich Ausgang in Zertheilung beob- 
achtet wird), so zeigt sich dies in einer Weise, dass schon im Verlauf 
weniger Tage die Haut sich an einer Stelle stärker röthet und deutliche 
Fluctuation wahrnehmbar ist. Der Durchbruch des Eiters erfolgt dann 



312 



Von den acuten nicht tranmatischen Entzündungen der Weiohtlieile. 



entweder spontan oder wird durch eine luclsion befördert. Betrifft die 
Entzündung- Körpertlieile, au welchen die Haut und ZAimal die Epidermis 
besonders dick ist, wie an Händen und Füssen , so ist im Anfang von 
einer Eöthung der Haut wenig- siclitbar, weil dieselbe durch die sehr 
dicke Hornschiclit der Epidermis verdeckt wird. Eine sehr bedeutende 
ki'chmerzhaftigkeit, ein eigenthümliclies Spannen und Klopfen in dem 
entzündeten Theil kündet die unter der Haut entstellende Eiterung an. 

In manchen Fällen gelit bei diesen Processen ein Stück der Haut dui-ch 
Gangrän verloren, indem durch die Intensität des Entzündungsprocesses die 
Circulation so gestört wird, dass eine Partie der Haut lebensunfäliig wird. 
Auch die Existenz der Fascien ist zuweilen bei diesen Entzündungspro- 
cessen bedroht; sie kommen dabei in Form grosser, weisser, zusammen- 
hängender, fadiger Fetzen aus den Oeffnungen der Cutis zum Vorschein. 
Besonders ist dies bei den Entzündungen unter der Kopfschwarte der 
Fall, die sieh nicht selten über den ganzen Schädel ausbreiten; die 
ganze Galea aponeurotica kann dabei verloren gehen. 

Gehen wir nnn zn den feineren anatomischen Vorgängen über, welche bei 
der acuten Entzündung des Zellgewebes Statt haben. "Wir wollen hier nicht auf den Streit 
znrücklvomnien , ob zuerst Gefässe, Gewebe oder Nerven bei dem Entzündungsprocess 
krankhaft afficirt werden, sondern wollen uns iiur mit demjenigen befassen, was wir bei 
der anatomischen Untersuchung direet beobachten können. Eine Eeihe von Untersuchungen 
an Leichen von Individuen, die an solchen Entzündungen gestorben sind, oder an Gliedern, 
die deswegen amputirt wurden, und an denen man bald hier bald dort das Zellgewebe 

Fig. 68. 




Entzündlich infiltrirtes Bindegewebe vom Präputium. Zelluläre Gewebsinültratiun: Uni- 

Avandlung des Bindegewebes in entzündliche Neubildung. Die fasrige fibrilläre Beschatl'en- 

heit des Gewebes ist fast ganz geschwunden; die Gefässws|<idungen sind gelockert uiul 

wie durchlöchert. — Vergrösserung etwa 500. 

in diesem oder jenem Stadium der Entzündung antrifft, belehrt uns ziemlich vollständig 
iiber diese Vorgänge. — Das Erste, was wir finden, ist die Ausdehnung der Capillaren 
und die Qucllung des Gewebes durch seröses, aus den Gefässen ausgetretenes Exsudat. 



Vorlesung '21. Ciipiicl X. 313 

und ZU fvleiclicr Zeil (Miie je nncli dcMvi Slndinni v(>rscliic(l('n rriclilicho, plasfifiolic rn(il(r;itiiin, 
(1, Ii. iilso, (I.MS r5iii(l('j;('\V(>li(' is(, (IiirclisiM'/r \(m riiicr ciKirini'n Masse jniiff<M- /eilen: so 
lialx'ii Sio sii'li im Aiir;nii;'<' di'ii aiialnmiscIuMi Ziisdiiid <\ry, (Icwelics imler dei' rideiiiatiis 
e(>Sc'll\vnll(Mieii, s(ark eiTiKllcliMl , selir seliilicrzli;irieil Hau; viii-y.iis(i'lleii. Im weilel'll \'er- 
NmiI' liill di(> mas.'^enliafli^ ZclIcuaiilirMirmie' im eiil/rni(l('(<'ii Diiide- iiiui l'"e(l;i;e wehe immer 
mi^lir lind mehr ia den Viirdcreriiiid. Hiese (iewelie werden iHall .uespunnl und an mehren 
SlolKai trilt (-iia^ Rlnlslneknn!.'; in den (JelVissen, iiesundiM'S in den Capilhiren und N'enen 
ein; der Kreislanf In'ui sielleiiweise i'an/. aal". I)ies(^ T>hiis(i)ei<iini;' , dnreli wideiie ziktsI. 
eine diiai\olhlaui'olhe. dann dnn-li vasi-hc^ l'lnll'iii'hnn^' der rnllien IJIntzelhMi eine e;-in/ weisse 
l'Mrhuni'; (hn* erkraidvteu '^l'iieile zu Stande kounui., kann sieli so weil aushreilen, duss du:; 
(iewid)o massenhaft liraiulip; ahsliriit, ein AuSL;'anj;', i\cn wii- sclmn ulieu erwrdinl haheu. 
In den nu^islen Phallen gescliieht dies indessen nicht, sondern wälir<'ud die Z(dleu sieh 
nieliren , schwindet die fihrilläre Intercclhdarsnl.istanz und stirlit tlieilwi-is zu kleiiuM'en 
Fetzen und Partikehdien ah, (heilweis nimnmit sie allmähÜL!; eine j:;'allertarli,i;'e Beseiiaff'en- 
heit an. wird endlich Wdhl auch e'anz flüssif;-. 

Bei dein Fortsclircitcn dieser Vorg'äiiii'e Avird zuloi/i der g'anze Eut- 
ziindung'sliecrd zu Eiter umg-ewandelt, alno zu fiiissig'ctn Gewebe, welches 
aus Zellen mit etwas seröser Interccllularflüssig'keit bestellt und dem hier 
viele abgestorbene Zellg'ewebsfetzen beigemischt sind. Denken 8ie, dass 
der ganze Process in dem Unterhaut Zellgewebe seinen Ausgang bat, 
nach allen Richtungen sich ausbreitet und zwar am schnellsten dort, wo 
das Gewebe am gefässreichsten und lockersten ist, so wird der eitrige 
Zerfall des Gewebes, die Vereiterung, nach und nach auch in die 
Cutis von innen nach aussen vordringen, dieselbe an einer Stelle durch- 
brechen und der Eiter sich aus dieser Oeffnung nach aussen entleeren. 
Ist dies geschehen, so hat damit die Ausbreitung des Processes oft das 
Ende erreicht. Das Gewebe, welches den Eiterlieerd umgiebt, ist reich- 
lich von Zellen durchsetzt und reichlich vascularisirt; es glciclit anato- 
misch einer Granulationsflächc (ohne immer deutliche Granula zu zeigen), 
welche also die ganze Eiterhöhle auskleidet. Ist der Eiter ganz entleert, 
so legen sich die Wandungen der Höhle an einander und verwachsen 
in den meisten Fällen ziemlich schnell. Eine Zeit lang besteht noch das 
plastische Infiltrat und die Haut i)leibt dadurch fester und starrer als 
normal. Allmählig indess kehrt auch dieser Znstand tlieils durch Zerfall 
und Resorption der infiltrirteu Zellen, theils durch Umbildung derselben 
zu Bindegewebe wieder zur Norm zurück. 

Sie sehen wohl ein , dass für den Process als solchen anatomisch 
kein grosser Unterschied darin besteht, ob derselbe diffus oder circum- 
script verläuft; es sind die feineren Vorgänge im Gewebe ganz dieselben 
bei einer diffusen Entzündung des Unterhautzellgewebes wie bei der 
circnmscripten. In Praxi unterscheidet man jedoch zwischen eitriger 
Infiltration und Abscess; ersterer Ausdruck ist an sich deutlich; 
unter Abscess pflegt man einen abgegrenzten Eiterhe^rd zu verstehen, 
und damit gewöhnlich eine w-eitere Progression des Entzündungsprocesses 
auszuschliessen ; durch acute Entzündung rasch entstandene Abscesse 
nennt man heisse, im Gegensatz zu den durch chronische Entzündung 



314 



Von den acuten nicht traumatischen Entzündungen der Weichtheile. 



entstandenen kalten Abseessen. Folgendes Bild mag Ihnen den Process 
der Abscessbildung noch mehr veranschaulichen (Fig. 60). 




Eitrige Infiltration des Cutis -Bindegewebes in der Mitte zum Abscess confluirend. 
Schematische Zeichnung. Vergrösserung etwa 500. 

Sie sehen hier, wie die jungen Zellen sich ins Gewebe infiltrirt haben, während 
das Zwischengewebe immer abnimmt, wie ferner in der Mitte der Zeichnung im Centrum 
des Entzündungsheerdes die Zellengruppen unter einander confluiren, und einen Eiterheerd 
darstellen; jeder Abscess hat in seinem Anfang aus solchen gesonderten Eiterheerden be- 
standen, er wächst durch periphere Ausbreitung des Eiterungsprocesses. Früher meinte 
man, dass überall da, wo die Eiterzellen so heerdweise, gi'uppenweise auftreten, die- 
selben alle als eine Production der Bindegewebszellen anzusehen seien; nach den jetzigen 
Anschauungen ist es zweifellos, dass diese junge Zellen fast alle ausgetretene weisse Blut- 
zellen sind, und sich nur aus mechanischen Gründen zuweilen eigenthfimlich heerdartig 
gruppiren. — Das Fettgewebe, welches in dem Unterhautzellgewebe gewöhnlich in reich- 

Fig. 70. 




Jl^itrige Inültration des ranniculus adiposus. Vergrösserung 350; nacii einem in Alicohol 

e rh ä rte te n Prä p a rat. 



VdiK-smi.t;- "J I . Ciipild X. lilf) 

lii'licr Mi'ii.m". ciilliahcti is( , t;t'lil. lioi den iiciilcn ICii(/,i"ni'limfi;spr<)i;c,s,scii meist zu Ciiiiiidi', 
imd zwar so, dass die KeH/.cllcu von den iumk'ii ZclIciimasMcn ^ewissermaas.soii crdriii'kt, 
werden nnd da,s Fell; sicli vei'fliissigt; man (indel; es zuweilen in Form von OeKropl'm 
späler dem Eiter beif^eniischt. Das mikrosi^opiselie Bild liei Knizündiing des Pannieuiiis 
adiposus Icönnen Sie in diesem Präparat; sehen. (KiK- 70.) 

Man iindel nield seilen bei Unlersneluing soieiier ]'r;i[i!nalc aucli (iciiiiniingsrasern, 
wie im geronneneu Faserstoff, im CJevvelie iiililtrirt; es kann s(mm, dass sich derselbe schon 
im Anfang des Entzünchingsprocesses, wie früher erörtert, I)iidei ; indcss ist es andi 
iiiöglieh, dass diese Fasern erst dem fertig gebildeten Kiter angeluiren, in imserni l'r;lparai 
vielleicht vorwiegend Knnstproducte des Alkohol sind. 

Ich iniiss Sie iiocli ganz besonders darauf au(nicrkf?ani machen, 
dass wir es hier bis zum Stillstand des Froccsses stets mit einer pro- 
gressiven Erweichung- des mit Eiter infiltrirten Gewel)cs, mit einer Ver- 
eiterung desselben zu thuu haben, im Gegensatz zu der einmal aus- 
gebildeten Granulationsfläche, welche aus ihrer Oberfläche Eiter 
absondert, ohne selbst dabei Verlust an Gewebe zu erleiden. 
Alle suppurativen parenchymatösen Entzündungen wirken zerstörend 
(deletär oder destruirend) auf das Gewebe. 

Was das Verhältniss der Blutgefässe zu der Neubildung des jungen 
Gewebes nnd dessen baldigem Zerfall nnd Verflüssigung betritft, so ist 
schon erwähnt, dass sie anfangs dilatirt sind und dass dann das Blut 
in ihnen stockt; ist der Kreislauf in gewissen Gewebsdistricten ganz auf- 
gehoben, wobei zuweilen die Blutgerinnung in den Venen eine ganz be- 
sonders weite Ausdehnung annimmt, so vereitern dann auch die Gefäss- 
wandnngeu und die Blutgerinnsel oder zerfallen in Fetzen bis an die 
Grenze, wo die Circulation wieder vor sich geht. Wie wir früher bei 
der Abstossuug nekrotischer Gewebsfetzen gesehen haben, müssen sich 
an dieser Grenze des lebendigen Gewebes Gefässschlingen bilden; die 
ganze Innenfläche einer Eiterhöhle verhält sich also in Betreff der Gefäss- 
anordnuugen wie eine sackförmig zusammengelegte Granulationsfläche. 

In Betreff der Lymphgefässe ist aus Analogie zu schliessen, dass 
sie hier wie in der Nähe der Wunden durch die entzündliche Neubil- 
dung geschlossen werden; specielie Untersuchungen darüber wären sehr 
wünschenswerth. So bald und so lange ein Abscess von einer lebens- 
kräftigen Schicht plastisch infiltrirten Gewebes umgeben ist, wird aus 
früher erörterten Gründen eine Resorption eitriger und putrider Sub- 
stanzen aus der Abscesshöhle nicht leicht Statt finden. Den praktischen 
Beweis kann ich Ihnen liefern, wenn Sie in der Klinik Abscesseiter 
aus der Nähe des Rectum oder aus dem Munde riechen werden; dieser 
Eiter hat einen furchtbar penetranten Fäulnissgeruch, und doch wird er 
nicht oder nur in äusserst geringer Menge durch die Venenwandungen 
resorbirt; Erscheinungen allgemeiner Sepsis pflegen dabei nur selten 
einzutreten. Im Beginn des Entzttudungsprocesses aber und dann später, 
wenn sich derselbe mit rapidem Zerfall der Gewebe combinirt, wie 
bei manchen progressiven Entzündungen um Quetschwunden, auch bei 



»16 ^'^o" den afuten nicht traumatischen Entzündungen der Weichtheile. 

Fi!?. 71. 



'W.-. 




Gefässe (künstlich injicirt) von den Wandungen eines künstlich in der Zunge eines Hundes 
erzeugten Abscesses. Vergrösserung 25. 

spontaner Phlegmone des Unterhautzellgewebes ii. s. f. , — sind die 
Lympligefässe nicht oder noch nicht durch Zellen- und Gewelbsneubildung-eu 
verstopft, es kommt vielleicht g-ar nicht oder erst spät bei Begrenzung des 
gangränösen Zerfalls zur organisirten entzündlichen Neubildung; vorher 
dringen dann die Zersetzungspro ducte des zerfallenden GcAvebes in die 
offnen Lymphräume ein und wirken auf das Blut, es entsteht Fieber. 

Obgleich die Entzündung der Tela cellulosa überall am Körper ge- 
legentlich vorkommen kann, so findet man sie doch an Hand, Vorderarm, 
Kniegelenkgegend, Fuss und Unterschenkel am häufigsten, Lymphangoitis 
(^Yorüber später bei den accidentellen "Wundkrankheiten zu sprechen ist) 
corabinirt sich häufig mit Phlegmone, geht oft ihrer Ausbreitung voran. 

Von der Quantität und Qualität der so resorbirten Stoffe hängt die 
Intensität und Dauer des Fiebers ab, welches diese Entzündungen be- 
gleitet. Im Anfang gelangt gewisscrmaassen ein ganzer Schub solcher 
EntzUndungsproducte ins Blut, es kommt daher gleich anfangs gewöhn- 
lich zu heftigem Fieber, zuweilen mit Schüttelfrost; mit der Progression 
der Entzündung cTauert das Fieber fort, es hört auf, wenn eine weitere 
Resorption von Entzündungsproducten durch die geschilderten Gewebs- 
metamorphosen gehemmt wird, wenn der Process sistirt, wenn die Ab- 
scessl)ildung vollendet ist. Die Qualität der bei Zellgewebsentzündungen 
entstehenden pyrogenen Stoffe ist gewiss sehr verschieden; es giebt 
Fälle von Phlegmonen, z. B. tief am Halse bei ältereu Leuten, bei denen 
eine so intensive phlogistische Intoxication erfolgt, dass die Krauken ohne 
Hinzukommen neuer Erscheinungen rasch zu Grunde gehen. Es verhält 



Voi-Icsini-; 21. C^MplIcl X. ;}17 

sich damit ähiilicli wie mit dun (Jai-l)Liiikclii, v(»ii denen cinig'e ^venig• 
Fieber maclien, Jindei'e ein tüdtliclies sei)tisc]ie>s Fiebei- nueli sich ziehen. 
Ist eine Phleg'inene durch ein g'et'ährliches Gift, z. Ji. Jlotzg'il't vei-aidasst, 
so verwundert man sich nacli den vorlieg'enden Erf'ahrunyen nicht iil)er 
den tödtliehen yVnsgan^'; flir die spontan, ohne bekannte Ursaclie ent- 
standenen Phlei;'mouen a,ber bleibt es immerhin oft .ü,'enua,' räthselhaft, 
warum einige Fälle so ausserordentlicb schwer, die meisten relativ leicht 
verlaufen. 

Die Prognose der phlegmonösen Entzündungen ist eine unendlich 
verschiedene, je nach der Localität, Ausdehnung und Entstellungsursache. 
Während die Krankheit, wenn sie als Metastase bei allgemeinei" phlo- 
gistischer oder Eiterdiathese, oder als Folge von Kotzvergifiung auftritt, 
wenig Hoffnung auf Heilung gicbt, während tiefliegende Abscesse z. H. 
in den Bauchdecken, im Becken mindestens einen sehr langsamen Verlauf 
nehmen, und durch die Localität lebensgefährlich oder durch Zerstörung 
von Fascien, Sehnen und Haut beeinträchtigend auf die Function wirken 
können, sind die meisten Fälle von Phlegmone an den Fingern, Hand, 
Fuss, Vorderarm etc. nur massige Erkrankungen von kurzer Dauer, 
wenn auch mit vielen »Schmerzen verbunden. Je rascher Eiterung ein- 
tritt, je circumscripter der ganze Entziindungsheerd ist, um so besser 
die Prognose. 

Was die Behandlung betrifft, so geht dieselbe beim Anfang der 
Krankheit darauf aus, den Process wo möglich noch in der Entwicklung 
zu sistiren, d. h. die möglichst frühzeitige vollständige Resorption des 
serösen und plastischen Infiltrats zu erzielen. Hierzu giebt es ver- 
schiedene Mittel, zunächst die äusserliche Anwendung des Quecksilbers: 
man lässt die ganze entzündete Hautstelle dick mit Quecksilbersalbe be- 
streichen, den Patienten im Bett liegen und die entzündete Extremität in 
warme, nasse Tücher einwickeln oder mit grossen Kataplasmen be- 
decken. Auch die Application von Eis ist im Anfang anwendbar für 
den Fall, dass die ganze entzündete Partie mit mehren Eisblasen bedeckt 
werden kann. Die Compression durch Einwicklung mit Heftpfiaster- 
oder Bindeustreifen würde ebenfalls ein sehr wirksames, die Aufsaugung 
beförderndes Mittel sein, wird jedoch gerade bei den in Rede stehenden 
Entzündungen wenig gebraucht, einestheils, weil die Compression dieser 
entzündeten Theile sehr schmerzhaft ist, anderntheils, weil das Mittel 
auch nicht ganz ohne Gefahr ist, indem durch einen etwas zu starken 
Druck leicht Gangrän befördert werden könnte. Tritt nach der An- 
wendung der genannten Mittel nicht bald eine Mässigung des Processes 
ein, sondern steigern sich vielmehr alle Erscheinungen, so wird man von 
dem Ausgang in Zertheilung abstrahireu und Mittel anwenden müssen, 
welche die jetzt nicht mehr zu verhindernde Eiterung möglichst be- 
fördern; hierher gehört vor Allem die Application der feuchten Wärme, 
besonders in Form von feuchten warmen Einhüllungen. So wie mau 



318 ^'^•'" ^*^" aciitPH niclit tramuatisL-lien Entzüntiimgcn der Weiditlieile. 

daiiu an einer Stelle deiitliclie Fluctuation Avalirninimt, überlässt man 
den Dui-clibrucb in der Kegel nicht der Natnr, sondern spaltet die Haut, 
um dem Eiter Austluss zu verscliaffen; verbreitet sieb die Eiterung auf 
eine weite Strecke bin unter die Haut, so macbt man an mebren Stellen 
Oettnungen, wenigstens ziebe icb dies den kolossalen Scbnitten durcb 
die Haut, z. B. vom Ellenbogen bis zur Hand, vor, weil bei letzteren 
die Haut sebr weit aus einander klafft, und die Heilung sebr viel 
längere Zeit erfordert. Erfolgt der Eiterausfluss aus den geraacbten 
Oeifnungen in normaler Weise, so ist nur eine sorgfältige Reinigung 
notbwendig, welcbe am zweckmässigsten durch locale, warme Bäder 
unterstützt wird. Sie werden häufig hören, dass man durch frühzeitige 
Incisionen bei Phlegmonen verhindern könne, dass die Haut in ausge- 
dehnter Weise gangränös werde oder vereitere. Icb kann dies leider 
nicht bestätigen, weil icb oft genug sah, dass Hautgaugrän und Haut- 
vereiterung auch nach frühzeitigen Incisionen eintrat; nach meinen 
Beobachtungen hängt dies weit mehr von der Intensität des Entzündungs- 
processes ab, als von der Spannung der Haut durch die subcutane Eiter- 
ausammluug. Dennoch halte ich frühe Incisionen bei Phlegmonen für 
zweckmässig, weil es mir scheint, dass man durch vorsichtiges Auspressen 
des Serum's aus dem entzündeten Gewebe zuweilen die Progression des 
Processes hemmen kann. 

Während die Eröffnung von Unterbautzellgewebseiterungen eine sehr 
einfache ungefährliche Sache ist, erfordert die „Oncbotomie" (von oyxog 
Biegung, Erhöhung, Geschwulst) bei tief liegenden Abscesseu je nacli 
den anatomischen Verhältnissen der Localität grosse Umsicht; die Diagnose 
kann z. B. bei diesen Eiterungen am Halse, im Becken, in den Bauch- 
decken schon grosse Schwierigkeiten bieten, meist kann mau sie erst 
nach einer längeren Beobachtungszeit stellen; dennoch kann es theils 
zur Erleichterung des Patienten, theils um einen spontanen Durchbruch 
etwa in die Bauchhöhle zu vermeiden, wttnschenswerth sein, frühzeitig 
den Eiter zu entleeren. In solchen Fällen darf man dann nicht so ohne 
Weiteres das Scalpell einsenken, sondern man geht praeparando, Schicht 
für Schicht trennend vor, bis man auf die fluctuirende Decke des Ab- 
scesses gelangt; dann senkt man vorsichtig eine Sonde ein, und dilatirt 
die Oeffnung durch Auseinandersperren einer in den Abscess eingeführten 
Kornzange, um alle Blutungen aus der Tiefe zu vermeiden. — Zuweilen 
bildet sich durcb Zersetzung des Eiters so viel Gas in einem Abscess, 
dass er einen tympanitischen Percussionston giebt; solche jauchigen Ab- 
scesse müssen früh eröffnet werden; man muss sie nach der Entleerung 
oft ndt Chlorwasser ausspritzen und verbinden. 

4. Acute Entzündung der Muskeln. 

Die idiopathische acute Entzündung der Muskelsubstanz ist relativ 
selten. Sie konnut vor in den Zungenmuskeln, im M. psoas, im M. pecto- 



Vorlesmifi; 21. (^ipilel X. .'jllf 

ralis, g'lutaeus, jmi Olterscliciikel, in der Wade; der i;c\völinlif'lie Aiisg-aiig- 
ist in Abscessbilduiiii;', obi^'leicli aucli Ausii,'a-iii;' in Z(;i-lli(!ilLiiii^' ))C(d)achtet 
Avovdeu ist. Metastatische Muskelabscessc sind sehr häufig' bei Rotz- 
iutoxicatioii. — Was die spcciellen histologisclien Verhältnisse beti-ifft, 
so ist das interstitielle Bindegewebe der Muskeln, das Perimysiuin, hier 
wie bei der traumatischen Myositis der llaiq)tsitz der eitrigen Infiltration; 
die Kerne der Muskelfasern zerfallen bei den ganz acuten Vorgängen 
mit der contractilen Substanz und dem Sarcolemma: nur an den Muskel- 
faserstümpfen in der Abscesskapsel finden sich die Sarcolemmakerne 
(Muskelkörperchen) massenhaft angehäuft und verwachsen so mit der 
Abscessuarbe; dabei kommt nach 0. Weber eine nicht unbedeutende Neu- 
bildung jung-er Muskelfaserzellen vor. (Fig. 32, pag. 116.) — Die Symptome 
eines Muskelabscesses unterscheiden sich nicht von denen anderer tiefer 
Abscesse; ihre Entwicklung und ihr Durchbruch nach aussen dauern je nach 
Grösse und Ausdehnung- sehr verschieden lange. In vielen Fällen stellt 
sich Contractur desjenigen Muskels ein, in dessen Substanz sich ein Abscess 
entwickelt, so z. B. bei Psoitis; ob dies die physiologische Folge des 
entzündlichen Reizes ist, oder halb willkührlich, instinctiv vom Kranken 
bewirkt wird, muss ich dahin gestellt sein lassen, möchte indess eher 
das letztere glauben, da bei weniger schmerzhaften kleinen Abscessen 
der Muskeln, auch bei traumatischer Muskelentzündung keine Contractur 
einzutreten pflegt, sondern nur bei grösseren Abscessen, welche unter 
dem Druck starker Fascien stehen. — Man eröffnet die Muskelabscessc, 
sobald man deutliche Fluctuation fühlt und die Diagnose sicher ist. 

Eine ganz eigenthümliche Art der Muskelerkrankung, die meiner 
Ansicht nach zu den subcutanen Entzündungen zu zählen ist, hat Zenker 
neuerdings entdeckt und beschrieben ; sie kommt vorzugsweise bei Typhus 
abdominalis in den Mm. adductores des Oberschenkels vor; die con- 
tractile Substanz zerfällt dabei innerhalb des Sarcolemmaschlauchs in 
einzelne Bröckel; diese verschwinden nach und nach durch Resorption, 
während sich neue Muskelzellen zum Ersatz der alten bilden. So erfolgt 
in den meisten Fällen die restitutio ad integrum ; in andern Fällen bleibt 
die Atrophie der erkrankten Muskelsubstauz dauernd. Ob diese Er- 
krankung auch zu Eiterung führen kann, darüber liegt keine specielle 
Beobachtung vor, obgleich Muskelabscessc nach Typhus z. B. in den 
Bauchdecken beobachtet sind. 

5. Acute Entzündung der Sehnenscheiden und subcutaueü 
Schleimbeutel (seröse Häute). 

Die Seh-nenscheiden bilden bekanntlich geschlossene seröse Säcke, 
welche um einige Sehnen an Hand und Fuss gelagert sind. Sie können 
durch Quetschung, selten auch spontan in den Zustand acuter Entzün- 
dung gerathen. Wie alle acut entzündeten serösen Häute, exsudireu 



320 ^''•" '^''" :i<'"'''" "''■''' liiiiiiii.ilisriii'ii Kii(/,üii'1iiiil;cii d<T Wi-irlithcik?. 

auch diese Säcke /imäcli.st eine Quantität fihrinreiclien Serums; die aus 
\Vaii(lci-z(^lleu /Aisannneni;esetzten Irisch entstandenen librinüsen l^seudo- 
iiKuilnMiien können sich wieder auflösen, sie können aber auch zu v(ji- 
iil)eri;'chcnden oder dauernden Verklehunii-en der Selmcnscheiden mit den 
Sehnen i'iihren; endlich kommt es niclit selten zur Eiterung- der Membranen 
und dabei kann die Sehne nekrotisch zu Grunde gehen. — Schmerz bei 
Bewegungen und leichte Ansclnvellung sind die ersten Zeichen einer 
solchen Entzündung; zuweilen tritt daJjci ein lieibungsgeräusch, ein Knar- 
ren in den Selmensclieiden auf, welches durch die aufgelegte Hand, noch 
deutlicher mit aufgelegtem Ohr wahrzunehmen ist. üies Geräusch ent- 
steht dadurch, dass die Oberilächen der Sehnenscheide und der Sehne 
durch Eibrinauflagerung rauh geworden sind und sich an einander reiben, 
sowie diese Seimen bewegt A\erden; am Handrücken ist diese subacute, 
fast inuner in Zertheilung ausgehende Selmenscheidenenlziindung am 
häufigsten. (Tendovaginitis crepitans). — Selten sind die meist aus un- 
bekannten Gründen entstehenden, sehr acuten, in Eiterung übergehenden 
Sehnenscheidenentzündungen, sie l)eginnen wie eine acute Phlegmone: 
das Unterhautzellgewebe nimmt schnell Antheil an dem Entzüuduugs- 
process; das Glied schwillt stark, auch die nahe gelegenen Finger- oder 
Handgelenke können mit in den Entzündungsprocess hineingezogen wer- 
den. Wie die Synovialmembran der Gelenke scheint auch die gleiche 
Membran der Sehnenscheiden bei der acuten Entzündung zuweilen Pro- 
ducte zu liefern, welche die Umgebung besonders intensiv inticiren. Kommt 
es bei passender Behandlung nicht zum Aufbruch der Eiterung, oder ent- 
steht nur ein kleiner Abscess, so erfolgt der Ausgang in Zertheilung langsam; 
das Glied bleibt noch lange steif; die gebildeten Verklebungen zwischen 
Sehne und Sehnenscheiden lösen sich erst nach Monate langem Gebrauch. — 
Erlblgt eine ausgedehnte Eiterung der Seimenscheiden, die man au der 
Hand mit der Bezeichnung „Panaritium tendinosum" belegt hat, so 
werden in der Kegel die betreffenden Sehnen nekrotisch und können nach 
einiger Zeit als weisse Fäden und Fetzen aus den Abscessöffnungen aus- 
gezogen Averden ; die Sehnenscheidenmembran degenerirt dann zu schwam- 
migen Granulationen. Kommt es nun zu einem Stillstand des l'rocesses, 
so sind ein oder mehre Finger steif und bleiben es fürs Leben. Sind 
auch die Gelenke ergriffen, so konnnt es an den Fingern wohl zu einer 
Ausheilung mit Anchylose; ist aber das Hand- oder Fussgelenk in Mit- 
leidenschaft, so ist die Existenz des Gliedes in hohem Grade gefährdet. — 
Bei der acuten eitrigen Sehnenscheidenentzündung ist zuweilen das Fie- 
ber Anfangs unbedeutend, doch kann die Krankheit in schweren Fällen 
auch mit einem Schüttelfrost beginnen. — Je weiter sich Entzündung 
und Eiterung ausbreiten, je weniger der Process zur abschliessenden 
Abscessbilduug lendirt, um so dauernder Avird das Fieber und nimml 
enuMi (leuUieh ivuiittireuden Charakter an; dabei kommen die Patienten 
enorm rasch herunter; die kräftigsten Männer maii-ern in wenigen \\'(.chen 



Vuiicsiiiit.', 21. ('iipiici X. ;}21 

zum Skelett iil). Von sein- iihlcr Prognose ist es, wenn (law Fiebei' mit 
intermittircnden Anfrilhm und Frösten verlüuf't. 

Die lU'li and] uni4' der suhacMtcn knarrenden »Selinensclieidenenl'/iin- 
dung- am ihuidiiiekcn besteht darin, dass man die Hand siiif eine Schiene 
ruliig- stell! und die erkrankte Stelle mit .lodtinctnr hcstrcichcn h'isst; 
hilft dies nieht bald, dann legt man ein IJlasenpdaster; ich liahc nach 
dieser Ijcliandlung- diese Form der Sehnenselieidenentziindung innncr in 
einiii,'en Taü,'en vcrseliwindcn sehen. — Sind die lürsclieinun^^cn i^icich 
von Anfang' an heftig, so ist vor Allem Kidie der Hand notliwcanlig; 
A])i)lication von Queeksill)ersa]l)e und mehren Eisblasen müssen hinzit- 
konnnen. Mit dieser Ijehandlung fährt man consequent ein bis zwei 
Wochen fort; sj)äter wendet man dann feticlit-warme Einwickliingen und 
lauwarme lhindl)äder an. Kommt es zur Abscessljildung, so sind Im-i- 
sionen zu maelien und Gegenöff'nungen reichlich anzulegen; liier sind 
die Drainageröhren sehr zweckmässig zu verwenden, weil die ans den 
Abscessöffnungen liervor(|uellenden flranulationen sehr häufig den Fiter- 
ausfluss hemmen. — Will die Eiterung kein Ende nelinum, bleibt die 
schwammige Schwellung des Gliedes, zeigt sich Crei)itation in dt^i Gelenk(;ii 
zwischen den ITandwurzelknochen (ein Zeichen, dass die Knor|)eliil)erziig(; 
dieser Knochen vereitert sind), kommt der Kranke immer melir hei-unter, 
so ist wenig Ilofifnung auf den günstigen Ausgang mit Anchylose des 
Handgelenks, sondern die Gefahr fürs Leben ist so gross, dass die 
Amputation des Vordcrai'ms gemacht werden muss. Geschielit dies recht- 
zeitig, so kann der Kranke mit dem Leben davonkommen und wird 
si(;h bald wieder erholen. 

Weniger gefährlich sind die acuten Entzündungen der subcutanen 
Schleirabeutel: am häufigsten erkranken die Bursa praeiiatellaris und 
ancouea sowohl nach Quetschung, als auch spontan; sie hängen weder 
mit dem Gelenk, noch 'mit Sehnenscheiden zusammen; unter Schmerz- 
empiindung füllen sie sich mit fibrinhaltigem Serum, auch rütliet sich die 
Haut und das parabursale Zellgewebe nimmt an der Eutzfindung 'Plieil; 
es kommt jedoch nicht immer zur Eiterung, wenn die ratienten frühzeitig 
behandelt werden. Die Behandlung besteht in Bestreiclieii mit Queck- 
sill>ersalbe oder .Jodtinctur, Fixirung des Gliedes und Kompression der 
geschwollenen Bursa durch Einwicklung mit massig fest angezogener 
nasser Binde. Die Function ist meist unnöthig, schadet eventuell, indem 
Eiterung dadurch angeregt wei'den und eine lästige Fistel lange zuriick- 
bleiljen kann. 



Eilh-i41i tliir. Patli. u. Ther. 7. Aufl. 'Jl 



ßOO Von den acuten Entziin'lnn'jen (h-r Knoc]ien etc. 

Vorlesung 22. 
CAPITEL XL 

Von den acuten Entzündungen der Knochen, des Periostes 

und der Gelenke. 

Anatomisches. — Acute Periostitis und Osteomyelitis der Röhrenknoclien: 
Ersclieinnngen; Aiisgänge in Zertlieilung, Eiterung, Nekrose. Prognose. Beliandhmg. — 
Acute Ostitis an spongiösen Knochen: Multiple acute Osteomyelitis. — Acute 
Gelenkentzündungen. — Hydrops acutus: Erscheinungen, Behandlung. — Acute 
suppurative Gelenkentzündung: Erscheinungen, Verlauf, Behandlung, Anatomisches. 
— Rheumatismus articulorum acutus. — Der arthrotische Anfal I. — Meta- 
statische (gonorrhoische, pyämische, puerperale) Geleiik entz ündungen. — Anhang 
zu Capitel I — XL Rückblick. Allgemeines über den acuten Entzündungsprocess. 

Das Periost und die Knochen stehen in einem so innig-en physiolo- 
gischen Verhältnisse zai einander, dass die Erkrankung des einen Theils 
fast immer eine Mitleidenschaft des andern bedingt; wenn wir trotzdem 
aus praktischen Gründen gezwungen sind, die acuten und auch später 
die chronischen Entzündungen des Periostes und der Knochen wenigstens 
theilweise für sich zu betrachten, so \verden wir doch oft auf den Zu- 
sammenhang beider zurückkommen müssen. Einige anatomische Vor- 
bemerkungen muss ich hier vorausschicken, weil sie für das Verständniss 
der folgenden Processe von Wichtigkeit sind. — Wenn man so kurzweg 
vom Periost spricht, so pflegt man sich dabei gewöhnlich nur die gefäss- 
arme, weisse, sehnenartig glänzende, dünne Haut zu denken, welche 
den Knochen unmittelbar umgiebt; hierzu muss ich bemerken, dass dies 
nur einen Tlieil des Periostes vorstellt, der in pathologischer Hinsicht 
von relativ geringem Werth ist. Auf dieser eben beschriebenen, inneren 
Schicht des fertigen Periostes liegt an den Stellen, wo sich nicht gerade 
Sehnen oder Bänder inseriren, eine Schicht lockeren Zellgewebes, welche 
ebenfalls noch zum Periost zu rechnen ist und in welcher hauptsächlich 
die Gefässe sich verbreiten, die in den Knochen eindringen. Diese 
äussere Schicht des Periostes ist der häufigste Sitz primärer, sowohl 
acuter als chronischer Entzündungsprocesse; das Zellgewebe, aus 
welchem diese Schicht besteht, ist sehr locker und sehr gefässreich, da- 
her viel geeigneter für die Entwicklung von Entzündungsprocessen, als 
der dichte gefässarme, sehnige Theil des Periostes, welcher dem 
Knochen unmittelbar anliegt. Was die Ernährungsgefässe, zumaf der 
l{(dironknochen l)etrifft, so haben die Epiphysen ihre eigenen Gefässe, 
welclie so lange, als der Epiphyseuknorpel noch besteht, im Knochen 
selbst niclit mit den Aesten der Arteriae nutriciae der Diaphyseu commu- 
niciren. Es erklärt sich aus dieser Gefässvertheiluug, dass die Entzüu- 



Yorlo.'nni- )>2. (';i|.i(cl Xf. 323 

düngen der Dinjjliyi^en bei Jun^-cn IndiA'iducn selten auf die Epipliysen 
tibergehen und luugekeln-t. - Die CJlelenkkapsel ist, genetisch l)etrMclitet, 
eine Fortsetzung des l'eriostes, und ein gewisser Zusannnenliang der 
(k'lenkkrankheiten mit den Periostkranklieiten ist insofern liäutig ei-kenn- 
bar, als vice versa die Krankheiten des einen Theils besonders leicht 
auf den andern übergehen. Wir werden noch nianclierlei (lelegeidieit 
haben, im Verlauf der folgenden Betrachtungen auf diese anatomischen 
Verhältnisse zurückzukommen. 

Zunächst lassen Sie uns von der acuten Periostitis und Osteo- 
myelitis (von öozeov Knochen, und f.ivel6g Mark) sprechen, von der 
Sie schon Einiges bei der Knocheneiterung in dem Capitel von den 
offenen Fracturen gehört haben (vgl. pag, 232), Diese Krankheit ist 
im Ganzen nicht sehr häufig, kommt vorwiegend bei jugendlichen 
Individuen und in ihrer exquisitesten Form fast ausschliesslich an den 
langen Röhrenknochen vor. Am hfiufigsten werden der 01)erschenkel, 
demnächst die Tibia, seltener der Oberarm und die Vorderarmknochen 
befallen. Ich sah die Krankheit nach starken Erkältungen primär, oder 
secundär in der Nähe acut entzündeter Gelenke auftreten, ferner nacli 
starken Quetschungen der Knochen und nach Erschütterungen derselben. 
Vielleicht ist die acute Osteomyelitis zuweilen das Pvcsultat einer unbe- 
kannten allgemeinen Infection, wie der acute Rheumatismus und manche 
Phlegmonen. Roser und Lücke haben auch diese Meinung. 

In vielen Fällen ist es nicht nachweisbar, ob nur das Periost 
oder nur das Knochenmark betheiligt ist, eine solche Unterschei- 
dung wird meist erst durch den weiteren Verlauf und durch den Aus- 
gang sicher gestellt. Die Erscheinungen, welche sich bei der in 
Rede stehenden Krankheit darbieten, sind folgende: unter heftigem Fieber, 
nicht selten mit einem Schüttelfrost beginnt die Krankheit; in der be- 
troffenen Extremität stellen sich heftige Schmerzen ein und dieselbe 
schwillt anfangs ohne Hautröthung. Der Kranke kann wegen heftiger 
Schmerzen das erkrankte Glied nicht bewegen; jede Berührung, jede 
leichte Erschütterung ist in hohem Grade schmerzhaft; die Haut ist ge- 
spannt, meist ödematös, und zuweilen schimmern die stark ausgedehnten 
subcutanen Venen hindurch, ein Zeichen, dass der Rückfluss des Venen- 
blutes in der Tiefe nur mühsam vor sich geht. Die Entzündung betrifft 
entweder den ganzen Knochen oder nur einen Theil desselben. — Aus 
solchen Erscheinungen lässt sich nun vor der Hand nichts 
weiter diagnosticiren, als die Existenz eines intensiven, tief- 
liegenden, acuten Entzündungsprocesses. Da aber idiopathische 
Entzündung des perimusculären und peritendinösen Zellgewebes sehr 
selten ist und auch nicht mit so enormen Schmerzen auftritt, so wnrd man 
in den meisten Fällen nicht irren, wenn man unter den angegebenen Ver- 
hältnissen eine acute Periostitis, vielleicht mit Osteomyelitis verbunden, 
annimmt. Fehlt bei gleicher Schmerzhaftigkeit und gleichen heftigen 

2V' 



994- Von d?" afntf" EntziiiKliiiigen der Knoclien etf. 

Ficberersclieinungeii, oder bei vollständig'er Fmictinnsunfäliig'keit des 
Gliedes diircli die Selmierzen die Anscliwellimg mehre Tage hindurch 
fast ganz und tritt erst sehr spät ein, so ist man berecljtigt anzunehmen, 
dass der Entziindungsprocess seinen primären Sitz in der ]\rarkhölile des 
Knochens liat nnd das Periost anfangs weniger betheiligt ist. Wir 
liaben uns in diesem Stadium den Zustand der erkrankten Theile etwa 
folgendermaassen zu denken: die Gefässe des Knochenmarks nnd des 
Periostes sind stark ausgedelmt und strotzend mit Blut gefüllt; yielleicht 
ist hier nnd da eine Stasis des Blutes eingetreten. Das Knochenmark 
hat statt seiner gewöhnlichen hellgelblichen Farbe ein dnnkel blaurothes 
Ansehen, ist auch wohl mit Extravasaten durchsetzt; das Periost ist stark 
serös iufiltrirt, und zu gleicher Zeit^finden Sie bei mikroskopischer Unter- 
suchung in demselben eine grosse Zahl junger Zellen, ebenso in dem 
Knochenmark; es besteht also schon eine plastische Infiltration. — In 
diesem Stadium ist eine völlige Rückbildung ad integ-rum möglich, welche 
zumal bei einer frühzeitig eingeleiteten Behandlung nicht so ganz selten 
vo]-kommt, besonders in den mehr subacut verlaufenden Fällen. Das 
Fieber lässt nach, die Anschwellung nimmt ab, die Schmerzen hören 
auf; vierzehn Tage nach dem Beginn der Krankheit kann der Patient 
wieder hergestellt sein. — Auch wenn der Process noch etwas weiter 
vorgeschritten ist, kann er zum Stillstand kommen, wobei dann ein Theil 
der entzündlichen Neubildung an der Oberfläche des Knochens ver- 
knöchert und so für eine Zeit lang wenigstens eine Verdickung des be- 
troffenen Knochens entstellt, die freilich später nach Verlauf von ]\Ionaten 
wieder schwindet. 

In den meisten Fällen ist der Verlauf der Periostitis kein so gün- 
stiger, sondern die Krankheit schreitet weiter fort und nimmt den Aus- 
gang in Eiterung. Die äusseren Erscheinungen sind dabei folgende; 
die Haut des sehr gescliwollenen, gespannten und schmerzhaften Gliedes 
nimmt erst eine röthliche, dann eine fast braunrothe Färbung an; das 
Oedem breitet sich weiter und weiter aus, die nahe gelegenen Gelenke 
schmerzen und schwellen an, das Fieber bleibt auf gleicher Höhe; nicht 
selten wiederholen sich die Schüttelfröste. Der Kranke ist sehr erschöpft, 
da er fast niclits geniesst und wegen der Schmerzen die Xächte schlaf- 
los zubringt. Nicht selten treten profuse Diarrhöen auf; das Fieber 
bleibt gleich hoch, das Sensorium dabei benommen, der Patient macht 
zuweilen den Eindruck wie ein Typhuskranker. Gegen den 1:?. bis 14. 
Tag der Krankheit, selten viel früher, oft aber später, spürt man end- 
lich deutliche Fluctuation und kann Jetzt den Zustand des Kranken wesent- 
lich erleichtern, wenn man durch eine oder mehre Oeftnungen den Eiter 
kttnstlicli entleert, falls die Haut über den Abscess bereits genügend ver- 
dünnt ist; denn die Eröffnung tiefer, starrwandiger, nicht zusanimen- 
lalleiider Abscesse ist immer ein Eingriff", der CA-entuell durch Zersetzung 
von Blut uud Eiter in dem noch nicht genügend abgekapselten Abscess 



Vorirsmi- l'J. Capild XI. 325 

gefährlich werden kann. Der s|)(»ii(aiic Diirehhnich, die Verciiei'iin;4' der 
Fascien zumal, daneri ficilich zuweilen sehr hini;e, und i;cwöhnlieh .sind 
aucli die ()efruun,i;'en , die dadurch eidsteheii, zti klein; eine Nachhidle 
\iit daher meist indicirl. Führen Sie durch eine der künstlich gemachten 
Oeffnung'en den Finger in die Eiterhöhle, so konnncn Sic nnt demselben 
direct auf" den Knochen und linden in sehr vielen Fällen, da.s.s derselbe 
vom Periost entblösst ist. Die Ausdehnung, in welcher diese Entblössung 
erfolgte, hängt von der Ausdehnung der Periostitis ab. Es kann die- 
selbe die ganze Länge der Diaphyse betreffen und in diesen schlimmsten 
Fällen sind die Erscheinungen am heftigsten. Vielleicht ist jedoch mu* 
die Hälfte oder ein Dritttheil des Periostes afficirt; ausserdem bi'aucht 
auch nicht die ganze Circumferenz des Knochens betroffen zu sein, son- 
dern vielleicht nur der vordere, seitliche oder hintere Theil; besonders 
an den Ausatz- oder Ursprungsstellen starlvcr Muskeln begrenzt sich die 
Periostitis nicht selten. In solchen Fällen von geringerer Ausdehnung 
wird dann die ganze Reihe der Erscheinungen weit milder auftreten. 

Auch jetzt noch kann sich der Verlauf in zweierlei Weise ver- 
schieden gestalten; es ist möglich, dass nach Entleerung des Eiters die 
Weichtheile sich dem Knochen schnell wieder anlegen und mit demselben 
verwachsen, w^ie die Wandungen einer acut entstandenen Abscesshöhle. 
Dies habe ich einige Male bei Periostitis des Oberschenkels an 2 — 3 
dreijährigen Kindern gesehen. Es entleerte sich nach der Eröffnung nur 
noch kurze Zeit hindurch eine geringe Quantität Eiter; bald schlössen 
sich die Oeffuungen ganz, die Geschwulst bildete sich zurück und es 
erfolgte die vollständige Heilung. Ein solcher Ausgang kommt jedoch 
nach meiner Erfahrung e))en nur bei ganz jungen Kindern vor. Das bei 
weitem häufigere ist, dass der Knochen, in Folge der Vereiterung des 
Periostes seiner ernährenden Gefässe zum grössteu Theil beraubt, theil- 
weis oder ganz abstirbt, und dadurch der Zustand gegeben ist, den man 
als Nekrose (von veKgög der Todte, Leichnam) .des Knochens, als 
Knochenbrand bezeichnet. Die x\usdebnung dieser Nekrose wird im 
Wesentlichen von der Ausdehnung der Entzündung abhängig sein; die 
ganz oder theilweis abgestorbene Diaphyse des Ptöhrenknochens muss 
als todter Körper vom Organismus in derselben Weise abgelöst werden, 
wie wir dies bei dem Brand der Weichtheile und bei der traumatischen 
Nekrose gesehen haben. Hierzu braucht es aber lange Zeit: der Process 
der Nekrose, die Auslösung des todten Knocheustttcks , des Sequesters, 
mit Allem, was ihn begleitet, ist daher immer ein chronischer, über den 
wir später noch zu sprechen haben. Bevor die Entzündung in diesen 
chronischen Zustand übergeht, besteht die acute Eiterung noch geraume 
Zeit nach der ersten Eröffnung des Eiterheerdes. Mancherlei Compli- 
cationen können sicli hinzugesellen; so lange diese Kranken nicht fieber- 
los sind, schweben sie immer noch in Lebensgefahr. 

Wir müssen uns jetzt wieder zu dem Knochenmark wenden, 



Q2ß Von den acntc-n Entzündungen der Knochen etc. 

welclies wir im ersten Stadium der Entzündung verlassen haben. Auch 
hier kann die Entzündung den Ausgang in Eiterung neiimen ; ist die 
Osteomyelitis eine diflusc, totale, so kann das ganze Knochenmark ver- 
eitern. Es kann diese Eiterung selbst einen jauchigen Charakter an- 
nehmen und sich von hieraus Septhäniic entwickeln. Bestellt eine weit- 
gehende, eitrige Osteomyelitis mit eitriger Periostitis, so ist der Tod der 
biaphyse des Knochens sicher. Bildet sich nur eine partielle Eiterung 
des Markes aus, oder tritt eine solche überhaupt nicht ein, so kann die 
Circulation des Blutes im Knochen zum grössten Theil erhalten und der 
Knochen lebensfähig bleiben. IS^icht selten mag es vorkommen, dass unter 
solchen Verhältnissen der Knoclien eine Zeit lang gewissermaassen zwischen 
Tod und Leben ringt, indem die sehr schwach bestehende Circulation das 
Knochengewebe zwar in einem sehr unvollkommenen Maasse, doch so 
lange ernährt, bis der Collateralkreislauf genügend entwickelt ist. —Eine 
acute eitrige Osteomyelitis ohne jede Betheiligung des Periostes dürfte kaum 
vorkommen; mit der Osteomyelitis combinirt sich nicht selten auch Osteo- 
phlebitis {cpUw Blutader, Vene) die mit Verjauchung oder puriformer 
Schmelzung der Thromben einhergehen kann, und erfahrungsgemäss beson- 
ders leicht metastatische Abscesse vermittelt. Eine weitere, nicht gar seltene, 
wenn auch durchaus nicht constante Zugabe zur Osteomyelitis ist die 
Vereiterung der Epiphyseuknorpel bei Individuen, bei denen 
solche noch bestehen, also etwa noch bis zum 24. Jahr. Der Vorgang 
ist nicht schwierig zu erklären; der Entzündungsprocess kann sich eben 
theils vom Knochenmark, theils vom Periost aus auf den Epiphyseu- 
knorpel fortsetzen; ist derselbe erweicht, so hört damit die Continuität 
des Knochens auf, und es tritt an der Stelle der Epiphyse eine Beweg- 
lichkeit desselben ein, wie bei einer Fractur; auch Dislocationen sind 
durch die Zusammenziehungeu der Muskeln möglich. Meist tritt nur 
eine solche Epiphysentrenuung am erkrankten Knochen auf, oben oder 
unten, in den selteneren Fällen ist die Epiphysentrennung doppelt. Ich 
sah bis jetzt einmal diese doppelte Epiphysentrennung an der Tibia, 
mehre Epiphysentrennungen an dem unteren Ende des Femur, eine am 
oberen Ende dieses Knochens, eine am unteren Ende des Humerus, zwei 
am oberen desselben. In einem Fall sah ich eine Epiphysenerw^eichung 
mit Luxation-ähnlicher Dislocation am oberen Ende des Femur, ohne dass 
es zur Eiterung kam. Es ist schon oben bemerkt worden, dass auch Ent- 
zündungen der nächst gelegenen Gelenke sich leicht zu Periostitis hin- 
zugesellen. Diese Gelenkentzündungen haben in der Regel mehr einen 
subacuten Verlauf. Die seröse Flüssigkeit, die sich dabei in massiger 
IMcngc im Gelenk ansannnclt, pflegt mit dem Aufhören des acuten Ver- 
laufs des Knochenleidcns rcsorbirt zu werden; es bleibt jedoch eine 
Schwellung des Gelenkes sehr häufig zurück, nicht selten bildet sich eine 
dauernde Steifheit aus. Auch sah ich mehre Male acute Periostitis und 
Osteomyelitis des Femur zu acutem Gelenkrheumatismus des Knies hin- 



Voi-Ie.suns 22. Capil^l XI. 327 

zAikommen; endlich miiss nocli er\v;ihiit werden, d;iBS diese Osteom^'elitis 
ancli an mehren Knochen zugleich auftreten kann. 

Als seltne Erscheinung- ist zu erwähnen Gasentwicklung in dem mit- 
erkrankten Gelenk, in manchen Fällen nocli vor F,r(')iTnung des Eiter- 
heerdes; dies ist immer ein sehr übles Hymptom und zeigt Fäulniss der 
E ntz ii nd u ngsp r o d uc te a,n . 

.Die Diagnose, in wie weit in dem Einzellälle Periost und Knochen 
an dem acuten Entzündungsprocess betheiligt sind, lässt sich durchaus 
nicht sicher stellen, sondern erst dai-aus erschliessen, ol) und wie weit 
später Nekrose auftritt, obgleich auch dies nicht ganz maassgebend 
ist, da sehr wohl die Periostitis den Ausgang in Eitei'ung nehmen kann, 
während zugleich der Entziiudungsprocess im Knochen sich zertheilt 
oder nur zu einiger interstitieller Knochenneubildung führt. Der Ent- 
zündungsprocess kann seinen Ausgang nehmen: 1) in der lockeren Zell- 
gewebsschicht des Periostes; diese vereitert; beschränkt sich die Eite- 
rung nur auf diese Schicht, so gelaugt man mit dem nach der 
Abscessöffnung untersuchenden Finger wohl direct auf die Knochenober- 
fiäche, findet diese aber von dem granulirenden sehnigen Theil des 
Periostes bedeckt; vereitert dann auch die letztere Schicht, wie dies nicht 
selten vorkommt, so liegt der Knochen frei, die Eiterung kann sich in 
denselben hinein fortsetzen. So gesellt sich die Osteomyelitis zur Peri- 
ostitis. Will man die lockere Zellgewebsschicht nicht als Periost gelten 
lassen, sondern dieselbe nur als Theil des intermuskulären Zellgewebes 
betrachten (was insofern nicht passend wäre, weil diese Schicht haupt- 
sächlich die austretenden Knochengefässe enthält), so giebt es überhaupt 
keine acute Periostitis, denn der sehnige Theil des Periostes entzündet 
sich ebenso selten primär, als die Fascien und Sehnen. 2) Die Entzün- 
dung beginnt im Knochen und verbreitet sich von hier ins Periost und 
Zellgewebe, die Osteomyelitis ist das primäre, die Periostitis das secun- 
däre; der Eiter findet sich dabei nicht nur im Knochen, sondern auch 
an dessen Oberfläche dicht unter dem sehnigen Teil des Periostes; 
dieser wird durch den Eiter abgehoben, so weit es seine Elasticität er- 
laubt, dann durchbrochen, der Eiter ergiesst sich ins Zellgewebe, macht 
hier neue Eiterung, und so kommt der Process an die Oberfläche. Roser 
giebt an, dass in diesen Fällen flüssiges Marlvfett aus der Knochenhöhle 
durch die Haversischen Canäle der Corticalsubstanz auf die Knochen- 
oberfläche in Folge des starken arteriellen Druckes in der Markhöhle 
durchgepresst werde, so dass man aus einem solchen aus der Tiefe unter 
dem Periost hervorkommenden, mit Fetttröpfchen gemischten Eiter die 
Osteomyelitis diagnosticiren könne. Ferner fand Roser in einigen 
Fällen eine auffallende Verlängerung des Knochens und eine Schlaffheit 
des dem Process nächsten Gelenkes nach Osteomyelitis. Er leitet dies 
von einem zu raschen Wachsthum der Gelenkbänder und der Epiphysen- 
knorpel während der Entzündung ab. 



ooQ Von den aciitPn Entzündungen der Knochen etc. 

Was die Prognose bei der acuten Periostitis und Osteomyelitis 
betritft, so ist dabei die Gefalir für die Existenz des Knochens und die 
Gefahr für das Leben zu unterscheiden. Zieht die Kranklieit eine par- 
tielle oder totale Nekrose des Knocliens nach sicli, so kann dieselbe 
viele Monate, selbst Jahre dauern. Eine acute Periostitis und Osteomye- 
litis, zumal wenn dieselbe am Oberschenkel und g-ar doppelseitig auftritt, 
ist stets für das Leben durch die leicht hinzutretende Pyohäniie, für 
Kinder auch durch die sehr profuse Eiterung sehr gefährlich, um so ge- 
fährlicher, je länger der Process acut bleibt, je weiter er sich ausbreitet 
und je grössere Knochen befallen werden. 

Man kann in der Beh and lung dieser Krankheit am meisten leisten, 
wenn man mögliclist früh gerufen wird; eines der kräftigsten Mittel ist 
das Bestreichen des ganzen Gliedes mit starker Jodtinctur. Es wird 
dies Mittel so lange applicirt, bis sich ausgedehnte Blasenbildung zeigt. 
Der Kranke nuiss natürlicli im Bett bleiben, was man ihm übrigens in 
den meisten Fällen kaum zu sagen braucht, da er es wegen der Schmerzen 
schon von selbst thut. Seit ich diese Behandlung mit Jodtinctur in An- 
wendung gezogen habe, bin ich von den Erfolgen derselben so be- 
friedigt, dass ich den übrigen antiphlogistischen Apparat: Schröpfköpfe, 
Blutegel, Einreiben mit grauer Salbe, fast ganz bei Seite gelegt habe. 
Ableitung auf den Darmcanal durch Purgantia salina sollen die Cur wie 
bei allen acuten Entzündungen unterstützen, wie wenigstens von älteren 
Practikern versichert wird. Von manchen Chirurgen wird die örtliche 
Application von Eis gleich im Beginn der Krankheit sehr gerühmt. 
Kommt es trotzdem zur Eiterung und nimmt man deutliche Fluctuation 
Avahr, so macht man an den dünnsten Hautstellen mehre Oeffnungen 
möglichst so, dass sich der Eiter, ohne dass man zu drücken braucht, 
entleert; in der Eegel schwillt hiernach die Extremität sehr bald ab; 
am günstigsten ist es, wenn das Fieber bald aufhört, und die Krankheit 
in den chronischen Verlauf übergeht. Dauert das Fieber fort, bleibt die 
Eiterung profus, halten die Schmerzen an, so sucht mau diesen Uebel- 
ständen durch sorgfältigste Beförderung des Eiterausfiusses mittelst ein- 
gelegter Drainageröhren und durch häufiges Ausspülen der Eiterhöhlen 
entgegen zu Avirken, und sucht dnrch Application von Eisblasen die etwa 
hinzutretenden Gelenkentzündungen zu mildern. Auch die Application 
eines gefensterten Gypsverbandes hat sich mir in Fällen, in denen 
Epiphysenlösung eintrat, zur Fixiruug des Gliedes, bei dem täglichen 
Verband bewährt; irgend eine Art der Fixirung des Gliedes ist in solchen 
Fällen absolut nothwendig. Von dieser Therapie, die auf eine Keilie von 
günstigen Erfolgen gestützt ist, weichen viele Chirurgen ab. :\[anclie 
empfehlen, schon gleich im Anfange grosse tiefe Einschnitte bis auf den 
Knochen zu machen, oder Avenigstens bei beginnender Eiterung möglichst 
grosse Incisjonen zu macheu. So ausgedehnte Verwundungen sind bei 
fiebernden Kranken übel angebracht; ich bin überzeus-t, dass man unter 



Vorlesim- 22. Capitfl XT. 329 

diesen Umständen durch eine ullzii Iievoiselie Therapie den Zustand nur 
verschlimmert, die Disposition zur Pyohämie stei^'ert. Noch weit fehler- 
hafter scheint es mir, Avenn man die Kehauptuni;- aufstellt, dass man 
hei acuter Osteomyelitis sofort die F.xarticulation maelien müsse, weil 
der Ausgang in Pyoliämie unvernieidlich sei. Dies ist jedenfalls ganz 
falsch, und die Amputation unter solchen Umständen nicht indicirt, 
erstens weil die Diagnose der Osteomyelitis im ersten Anfang keines- 
wegs eine absolut sichere ist, da man es möglicherweise auch mit einer 
einfachen acuten l^eriostitis zu thun haben könnte; zweitens weil die 
Prognose bei der Exarticulation grösserer Gliedniaassen, wenn letztere 
vA^egen acuter Processe am Knochen vorgenommen werden muss, immer 
eine sehr zweifelhafte sein wird. — Ich Avürde mich z. B. bei einer 
acuten Periostitis mit Osteomyelitis an der Tibia nur dann zur Ampu- 
tation des Oberschenkels entschliessen, wenn die Eiterung eine besonders 
grosse Ausdehnung erreicht hätte, und wenn acute Eiterung des Knie- 
gelenks hinzukommen sollte. Sollte die besprocliene Erkrankung am 
Oberschenkel vorkommen und einen üblen Verlauf nehmen, so würde 
ich in der schon an sicli sehr lebensgefährlichen Exarticulation des 
Oberschenkels kaum ein Mittel sehen, Avelches den Kranken zu retten 
im Stande wäre. Man kann bei sorgfältiger Pflege der fast immer 
jugendlichen Patienten viel wagen. Ein junges Mädchen mit Osteomyelitis 
und Periostitis an der Tibia hatte in 12 Tagen 16 Schüttelfröste, und 
genas doch, wenn auch ein Theil der Tibia nekrotisch und das Fuss- 
gelenk anchylotisch wurde. 

Ich will hier noch einige kurze Bemerkungen anschlieBseu über die 
eitrige Periostitis der dritten Phalanx der Finger, welche vielleicht die 
häufigste ist, die überhaupt vorkommt. Da man die Entzündung an der 
Hand und den Fingern geAvöhnlich mit dem Namen Panaritium zusammen- 
fasst, so nennt man diese Periostitis der dritten Phalanx: Panaritium 
periostale. Die Krankheit ist sehr schmerzhaft wie jede Periostitis; 
es dauert lange, zuweilen 8 bis 10 Tage, bis der Eiter nach aussen 
durchbricht. Der Ausgang in Nekrose dieses kleinen Knochens, s.ei 
dieselbe partiell oder total, ist gewöhnlich und kann aucli durch einen 
frühzeitigen Einschnitt nicht verhütet werden, wenngleich man sich hier 
oft veranlasst findet, einen solchen zu machen, um die sehr unangenehmen, 
klopfenden, brennenden Schmerzen theils durch die locale Blutentleerung, 
theils durch die Spaltung des Periostes zu lindern. Da hier der Ausgang 
in Eiterung fast niemals zu vermeiden ist, so sucht man dieselbe durch 
Kataplasmen, durch Handbäder und dergl. zu befördern, um den ganzen 
Verlauf möglichst zu beschleunigen. — 



Wir haben bisher nur von der acuten Entzündung des Periostes 
und Knochenmarkes der Köhrenknochen gesprochen, haben dabei aber 



QQQ Von den acuten Eiirzitii<liiiiurMi der Gelenke. 

die Entzündung' der spongiösen Knochen ausser Acht gelassen. Es 
kam in der bisherigen Auseinandersetzung auch die Entzündung der 
eigentlichen Knochensubstanz nicht in Betracht. Giebt es überhaupt eine 
acute Entzündung des KnochengewebesV AVenn man davon ausgeht, 
dass die Gefässcrweiterung, Zelleniniiltration und seröse Durchträukung 
des Gewebes in ihrer, wenn auch quantitativ verschiedenen Combinatiou 
das Wesen des acuten Eiitzündungsprocesses bedingen, so nuiss man eine 
acute Entzündung im coin})actcn fertigen Knochengewebe leugnen, da 
alle diese Vorgänge z. B. in der Corticalschicht eines Röhrenknochens 
nicht denkbar sind. Die Capillargefässe sind in den Haversischen Ca- 
nälen an vielen Stellen wenigstens so eng eingebettet, dass sie sich 
nicht erheblich ausdehnen können; eine verschieden starke Durchtränkung 
des Knochengewebes mit Serum ist denkbar, doch düi-fte die Quellungs- 
möglichkeit des starren Knochengewebes nicht sehr bedeutend sein. 
Verallgemeinert man den Begrifl" der Entzündung so dass man darunter 
in erster Linie eine besondere quanti