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Full text of "Etude clinique et anatomique sur le sarcome de la choroide et sur la melanose intra-oculaire"

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SARCOME DE LA CHOROÏDE 

M£LàNO$ë (JNTftA4)CULAtHË 



PUBUCATIONS DU MEME AUTEUR. 



io Atlas fie plaies par armes de tc^K^rrc : 22 planches lithographiques 
dessinées îi la fin do la guem; de 1870-1871, sur les préparations analomiqiies du 
D*" Vaslin, d'Angers; publié dans la thèse de cet auteur. Paris, 1872. 

2^ Xotc sur un cas de cysticerque ladrique sous-cou joue ti val. 

{Gazette des hôpitaux, juillet 19 et 20, 187:J). 

3® De rinoculation blennorrhéique comme moyen caratif du 
pannus fi^ranuleuK [Bulletin de thérapeutique, septembre 1873). 

4° Des parapicflfics. Mémoire couronné par la Faculté de médecine du Paris 
{Sous presse). 

De €|uel€iues syphilides ulcéreuses tardives et de leur traite- 
ment {Gazette des hôpitaux, septembre 1873). 

G^* L'n cas de kératite bulleuse. Nombreuses récidives; guérison fiar les 
courants continus et par Tiridectomie {Union médicale, novembre 17 et 19, 1873}. 



A« Pauë>;t, imprimeur delà Faculté de Méd( ci'ie, ruo M -le-Prince, ^1. 



ÉTUDE 

CLINIQUE ET ANATOMIQUE 

SUR LE 

sàrgomë dë la choroïde 

KT SUR LA 

MÉLANOSE INTEA-OGULAIRE 

PAR 

Le D' Léon J^IËRE 

Chef de clinique du D"^ Sichel, 
Lauréat de la Faculté (Prix Corvisart 1872, Médaille d'or), 
Ex-aide chirurgien aux armées de Metz et de la Loire (Médaille d'argent), 
Interne provisoire des hôpitaux de Paris. 

PRINCIPIIS OBSTA. 




Onvrage orné de A Planches lithographiques dessinées par l'auteur 
et de 5 Tahleauz statistiques. 

: ^ : ; r . . i - . • ' v v \ 
PARIS 

ADRIEN DELAHAYE, LIBRAIRE- EDITEUR 

PLACK DE l'ÉCOLE-DG-MÉ DECINl:: 



1874 



INTRODUCTION. 



Dans les premiers mois de 1872, j'eus Toccasion d'observer 
avec mon maître, M. le D' Siebel, un fait clinique extrême- 
ment intéressant de sarcôme de la choroïde. Cette affection 
avait d'abord été prise pour un décollement simple de la ré- 
tine. Mais, en se basant sur quelqi'es symptômes qui seront 
détaillés plus loin , le diagnostic fut bientôt posé d'une façon 
plus rigoureuse, après un examen ophthalmoscopique pro- 
longé et minutieux ; on prévint le malade du danger qui le 
menaçait : une tumeur existait dans son œil, et celle-ci néces- 
siterait l'ablation de l'organe ,^ car des symptômes alarmants 
ne tarderaient pas à se montrer. Dix mois après , il revint 
tourmenté par des douleurs épouvantables: son œil présen- 
tait tous les symptômes d'une attaque de glaucome suraigu. 
Devant ces phénomènes il n'y avait pas à hésiter ; Ténucléa- 
tion de nouveau proposée fut enfin acceptée, et Texamen de 
la pièce anatomique, qui eut lieu ultérieurement, confirma, 
d'une façon évidente, le diagnostic porté depuis un an. Une 
fois de plus Tophthalmoscope avait rendu un signalé service. 
Il est regrettable que ce moyen d'exploration, d'une impor- 
tance tellement capitale, soit d'un maniement si délicat, car, 
tel que nous le possédons, il restera le privilège des spécia- 
listes et de quelques médecins. Il faut, en effet, examiner 
souvent avec Tophthalmoscope pour bien voir, pour inter- 
préter sagement. Il est plus que probable que sans son secours, 
l'attaque glaucomateuse dont nous avons parlé aurait pu être 
prise pour un glaucome aigu simple , et que l'affection , sui- 
vant son cours, n'aurait été reconnue qu'après l'envahisse- 



48493 



— 6 - 

ment de Torbite par la tumeur, ou du moins longtemps après 
avoir pratiqué une iridectomie dont le résultat eût élé de 
hâter la marche du néoplasme. Une opération pratiquée alors 
aurait été de nul effet, et Taffection serait rapidement arrivée 
à la période de généralisation ou de métastase. 

Pendant que j'observais ce malade, je cherchai dans les 
auteurs la relation de cas analogues à celui qu'il présentait, ou 
une description délaillée des twneurs sarcomateuses de la cho- 
roïde. Dans deux ou trois livres classiques d'ophthalmologie 
les plus modernes , quelques pages à peine sont consacrées à 
leur étude. D'autres ouvrages en font à peine mention ou ne 
citent que le nom du sarcôme , sans exposer les symptômes 
cliniques. Aucune thèse n'a été soutenue à la Faculté de mé- 
decine de Paris sur cette question ou sur une autre qui s'en 
rapproche. Je dus, pour étudier cette maladie d'une façon 
plus complète, recourir aux grandes revues d'ophthalmologie, 
où je rencontrai des observations détachées , dont les pre« 
mières datent d'une vingtaine d'années, des faits isolés, quel- 
ques leçons cliniques , mais aucun travail de longue haleine , 
sauf dans le livre de Knapp sur les tumeurs intra-oculaires , 
publié à Carlsruhe en 1868. Le 18 janvier 1873, M. le Si- 
ebel consacra à l'étude de ces tumeurs intra-oculaires l'une de 
ses leçons cliniques, sur laquelle j'ai pris quelques notes que 
je mettrai aujourd'hui à profit. Enfin, il y a quelques mois, deux 
autres malades atteints également de sarcôme de la choroïde fu 
rent opérés sous mes yeux parM. le D"^ Siebel, et l'examen ana- 
tomique vint de nouveau justifier le diagnostic et la nécessité de 
l'intervention chirurgicale. Je résolus alors d'utiliser ces trois 
observations cliniques, de recueillir et de grouper celles que 
j'avais rencontrées dans les livres de littérature ophthalmo lo- 
gique, et de faire rhistoire de cette terrible affection. 

Dès le début de mes recherches je reconnus qu'elle se rat- 
tachait par beaucoup de points à la grande question de la mé- 



lanose intra-oculaire décrite surtout depuis une quarantaine 
d'années. J'ai donné alors plus d'étendue à mon travail , en 
m'appliquant à réunir, en même temps que les cas de sar- 
come de la choroïde, tous les cas de mélanose intra-oculaire 
afin de connaître la fréquence, la marche et la gravité : 1® des 
faits décrits comme mélanoses , nom sous lequel on confon- 
dait d'abord toutes les tumeurs de Tceil présentant une colo- 
ration noire, et qui, avant l'ophthalmoscope , n'étaient diag- 
nostiquées le plus souvent qu'après la rupture du globe ; par 
conséquent, à une période où la généralisation est, pour ainsi 
dire , infaillible ; 2'' des observations mieux étudiées depuis 
l'immense découverte de Helmholtz et qui ont été décrites 
sous le nom de sarcome, de mélano-sarcôme de la choroïde, 
observations dans lesquelles le diagnostic porté à une période 
plus près du début a permis d'enlever Torgane, alors que 
ses enveloppes sont encore intactes; ce qui donne lieu d'es- 
pérer qu'on a mis obstacle à la dissémination du néoplasme. 
C'est cette étude que je soumets aujourd'hui à l'appréciation 
de mes juges. Je les prie d'excuser les défauts qu'ils pour- 
ront rencontrer dans l'exécution de la tâche que je me suis 
imposée, en considérant que les premières descriptions du 
sarcome de la choroïde sont de date encore récente, et qu'un 
jeune observateur n'a pas eu l'occasion d'examiner beaucoup 
de ces faits par lui-même. 

Je ne me dissimule pas l'importance du sujet. Le sarcome 
de la choroïde est assez fréquent, et il est capital pour te mé- 
decin qui s'occupe d'ophthalmiatrie de savoir le reconnaître à 
temps, car d'un diagnostic bien ou mal assis, d'une indica- 
tion comprise et remplie au moment opportun, ou méconnue 
et différée , peut dépendre la vie ou la mort d'un malade. 

Tenant à donner aux observations qui me sont personnelles 
une authenticité absolue, je n'ai pas voulu les publier sans 



- 8 — 

que les examens histologiques faits d*abord par M. le D' Si- 
ebel, puis par son chef de clinique, fussent de nouveau véri- 
fiés par une personne n'ayant aucun intérêt aux faits cliniques 
et pouvant par conséquent donner des diagnostics anatomo- 
pathologiques d'une valeur incontestable. M. le D' Poncet, 
professeur agrégré au Val-de-Gràce, et dont l'expérience en 
micrographie est bien connue, a bien voulu se charger de ces 
examens histologiques et me remettre une note détaillée et 
conflrmativo sur chaque cas. Je le prie d'agréer ici, pour le 
concours si précieux qu'il m'a prêté, l'expression de ma sin- 
cère gratitude. 

Avant d'écrire ce travail, je me fais un devoir de remercier 
M. le D' Siebel de l'extrême obligeance qu'il a eue envers 
moi en mettant à ma disposition les rares collections de sa 
bibliothèque, véritable trésor scientifique qui m'a permis 
d'établir une bibliographie complète de la question et de con- 
sulter des ouvrages, soit anciens, soit modernes, que je n'au- 
rais pu me procurer autrement. Je garderai également un 
excellent souvenir de toutes ses leçons cliniques , dont il sait 
doubler la valeur en alliant à la voix du maître qui enseigne, 
celle de l'ami qui conseille. 



INDEX BIBLIOGRAPHIQUE. 



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§ 2. Mélanose intra-ocidaire (1). 

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GenevîB, 1769. 



(i) Le signe * indique le nom des auteurs qui, avant 1850, ont écrit 



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Gaz. des hôp., p. 651, et Annales d'oculist., t. LXVIII, 
p. 183. 

Après avoir parcouru du regard un index bibliographique 
aussi étendu, il pourrait venir à l'idée que la question du 
sarcome de la choroïde a déjà été l'objet de nombreux et 
longs travaux. Il est bienloin cependantd'en être ainsi, comme 
va rétablir l'historique de cette question . Seulement nous avons 
cité, dans le § 1** Sarcome, ainsi que nous devions le faire, le 
nom de tous les auteurs qui ont publié des observations, même 
d'une valeur relative, concernant cette variété de tumeurs, sauf 
à désigner plus tard ceux qui ont plus étudié le sujet que nous 
traitons. 



ÉTUDE CLINIQUE ET ANATOMIQUE 



SUR LK 

SARCOME DE LA CHOROÏDE 

ET SUR LA 

MÉLANOSE INTRA-OCULAIRE. 



Principiis obsta... 
CHAPITRE PREMIER. 

HISTORIQUE. 

L étude du sarcôme de la choroïde est de date beaucoup 
plus récente que celle de la mélanose intra-oculaire. Aussi, 
bien que celle-ci ne soit pas le but direct de notre étude, 
croyons-nous devoir donner d'abord au lecteur un aperçu 
rapide des principaux travaux qui ont été publiés sur sa 
pathologie, parce qu'ils ont conduit peu à peu les observateurs 
et les micrographes à l'examen des mélano-sarcômes de la 
choroïde. Nous ferons ainsi, en même temps, la première 
partie de l'historique de cette dernière affection, puisque les 
mélano-sarcômes ont été autrefois confondus sous le nom 
général de mélanose intra-oculaire. 

Les auteurs des mémoires qui ont paru avant 1820 sur le 
fongus médullaire et sur le fongus hématode ont réuni, sous 



— 22 — 

l'un de ces noms, les affections malignes de Tœil qui ont leur 
point de départ dans la rétine et dans la choroïde. 

En 1804, Abernethy (1) avait donné le nom de sarcôme 
médullaire à ce que nous appelons aujourd'hui gliôme de la 
rétine. Les malades qu'il a observés, ainsi que ceux dont parle 
Wardrop quelques années plus tard (1815), sont des enfants ; 
les symptômes cliniques que nous retrouvons dans ces obser- 
vations de sarcomes médullaires, et dans celles qui ont été 
désigaées par la suite sous la dénomination de fongus médul- 
laire, se rapportent entièrement à Tépouvantable affection que 
nous venons de nommer. Si nous avons mentionné ces tra- 
vaux dans l'indication bibliographique, c'est que, dans la 
plupart, on trouve quelques phrases qui désignent assez net- 
tement quelques caractères, et notamment la couleur noire 
présentée par plusieurs tumeurs intra-oculaires atteignant les 
adultes ou les vieillards, couleur comparée à celle de la rate 
{lieni similis, fuscuSy nigrior fungus). On comprend qu'ils ont 
enlrevu la mélanose intra-oculaire ; mais leur attention se 
porte principalement sur le fongus médullaire des enfants. De 
plus, cette dernière affection a été confondue par eux avec les 
sarcomes blancs, leuco-sarcômes et flbro-sarcômes. Nous 
devons donc les mentionner en commençant Thistorique de 
ces tumeurs. Mais comme beaucoup n'offrent, pour le but que 
nous nous proposons, qu'un intérêt très-relatif, nous avons in- 
diqué par le signe * les auteurs qui ont plus particulièrement 
parlé de la mélanose intra-oculaire jusqu'à 1850. Depuis cette 
date, tous les noms qui se trouvent cités ont directement traité, 
les uns de la mélanose simple, les autres du cancer mêla- 
nique; distinction qui produisit une grande discussion, comme 
nous le verrons plus loin. 

En 1820 parut le Mémoire (2) de Maunoir de Genève, lequel 

(1) Abernethy, Chir. observât., 4804, p. 99. 

(2) Maunoir, Sur le fongus médullaire et hématode, Paris, 1820. 



— 23 — 

fit faire un grand pas à la question des tumeurs intra-ocu- 
laires, en distinguant le fongus hématode» dont il plaça Tori- 
gine dans la membrane vasculaire, dans la choroïde, et le 
fongus médullaire naissant comme ses prédécesseurs Tavaient 
établi, dans le tissu nerveux : « Fungi meduUaris in syste- 
« mate nervoso, fungi autem hœmatodis in vasculo posuil » (1). 
Cette division fut vivement attaquée (multis disputationibus 
«ansam praebuit). » Dès Tannée suivante, Scarpa, Walther, 
Schayer Eliason, n'acceptèrent pas cette idée. Breschet (2) 
établit bientôt quatre variétés : rie carcinôme encéphaloïde 
ou cérébriformë ; 2** le carcinôme mélané, avec une masse 
noire tuberculeuse; 3° le carcinôme hémaiode, coagulation 
'sanguine ressemblant à la rate et au placenta ; 4** le carci- 
nôme fongoïde, formé par une substance fongueuse et aréo- 
laire. Pour expliquer la coloration sombre des tumeurs ocu- 
laires, Laënnec disait que le fongus médullaire de l'œil 
ressemblait d'abord à de la matière cérébrale, puis, qu'à me- 
sure qu'il grandissait, du sang s'extravasant dans son tissu, il 
prenait une teinte rouge ou noire. Quelle que soit la valeur 
de ces hypothèses et des opinions plus ou moins justes qui 
ont été émises pendant les années suivantes, nous devons 
reconnaître que la division de Maunoir était excellente et que 
le fongm hématode^ naissant dans la choroïde j répond par f ai" 
tement au sarcôme actuel de cette membrane; de même, le 
fongus médullaire au gliôme actuel de la rétine. Car les mots 
changent avec les hommes, mais les maladies restent. 

En 1824, le Mémoire de Gunther (3) contenait des cas très- 
nettement exposés de mélanose intra-oculaire accompagnés 
de l'examen anatomique. Nous avons surtout remarqué les 
obs. 17, 39 et 54. La généralisation d'un cancer mélané de 

(1) L. c, J. Schayer Eliason, thèse inaug., Berlin, 1827, p. 22. 

(2) Breschet, Considérât, sur la mélanose. Paris, 1821. 

(3) Gunther, Analecta ad anatomiam fungi medullaris, Lipsiœ, 1824. 



— t4 - 

rœil est exposée dans Tobs. 39 : c Aûho ono et dimidio post 
c bolbi extirpaiîonem dilapso, non solum novos tntnor in 
« orbita, sed tomores eiîam in ploribos corporis regionibos 
'« crodelissimos dolores iaurentes apparebant. » L'obs. 34 
nous donne également nn exemple de cachexie cancérense 
après l'extirpation d'ane mélanose ocolaire. Dans la cavité 
ocolaire on avait trouvé, en efiet : « massam obscnram 
c pigmento nigro similiimam. » 

Nous avons cité ces observations parce qu'elles sont les 
premières que nous ayons rencontrées, et qu'en cette qualité 
elles méritaient d'être connues. 

A dater de 1838, un grand nombre d'auteurs ont écrit sur 
la mélanose oculaire. 

Dans le premier volume des Annales d'oculistique de Cunier 
se trouve un Mémoire de Lawrence (1) sur cette question. 
L'étude des symptômes cliniques se complète ; les indications 
deviennent plus précises. L'auteur comprend la gravité de 
l'affection dont il s'occupe; il conclut qu'il feut opérer, et que 
Ton a d'autant plus de chances de succès que Tintervention 
est plus prompte. Le pronostic est toujours douteux, dit-il : 
dans la plupart des cas, le malade meurt après l'opération 
des suites d'une maladie secondaire du foie. Les cas de 
Prael(2) et de Malgaigne, publiés en 1839 et en 1841 (3), et 
quelques autres, vinrent confirmer l'opinion, alors accréditée, 
que la ménalose oculaire était une affection irès-maligne. 
Velpeau la partageait complètement, et contribua à la répandre 
en disant que le cancer mélané de l'œil était le pire de tous les 
cancers. Il les opérait néanmoins, alléguant pour raisons* que 
Ton compte quelques exemples de guérison et qu'on ne risque 

(1) Lawrence, Annales d'ocolistique, t. I, p. 33. 4838. 

(2) Prael. Schmidl JahAûcher, B. XXII, p. 338. 

(3) Malgaigne, Gazette deshôpit., t. III, p. 219 et Revue méd. chir., 
t. XII, p. 371. I85i. 



— 25 - 

rien à opérer, puisque la maladie ue fait jamais grâce et tue 
tôt ou tard (1). » 

Foltz, de Lyon (2), attribue, en 1849, la mélanose aux ma- 
tières grasses du sang incomplètement élaborées et se dépo- 
sant dans leurs émonctoires naturels; il admet un état diathé- 
sique du sang et conseille l'ablation complète de Tœil atteint 
de mélanose. Nous retrouvons cette dernière opinion dans les 
conclusions du professeur Stœber (3), qui se repent d'avoir 
cru un instant, en 1830, à la bénignité de la mélanose et de 
l'avoir laissée progresser sans intervenir ferro et igni, et se 
prononce très-franchement en faveur de l'extirpation. 

Au milieu de ce consensus général sur la gravité de la méla- 
nose^ des opinions contradictoires finissent par surgir. J. Si- 
ebel et Pamard (d'Avignon) (4) élèvent bientôt leur voix, et, 
en 1853, publient différentes observations tendant à prouver 
que cette affection n'est pas aussi maligne que leurs prédéces- 
seurs Tout déclaré. 

Le premier de ces auteurs fait paraître, vers cette époque, 
une observation de mélanose intra-oculaire chez une femme 
de notaire qui aurait guéri sous l'influence d'une médication 
énergiquement révulsive, et se serait terminée par l'atrophie 
du globe. Sans préjuger en ce moment de la valeur de ce fait, 
qui sera critiquée quelques années plus tard par \. von Graefe, 
nous dirons qu'il appartient à l'exception, au milieu de la 
règle générale. 

Le second avait eu la main^encore plus heureuse en rencon- 
trant 2 ou 3 cas de mélanose simple, comme les observateurs 
suivants reconnaîtront qu'il en existe, bien qu'en très-petit 
nombre. Mais tous les médecins n'avaient pas le même bon- 

(1) Velpeau, Journal des conn. méd. chir., t. X, p. 179. 

(2) Foltz, Ann. d'oculistique, 4849, p. 430. 

(3) De la nat. cancéreuse de la ménalose. Strasbourg, 1853. 

(4) Pamard, d'Avignon, Ann. d'oculistique, t. XXXIX. p. 25, 4853. 



26 - 

heur, et, quelques mois plus tard, Tavignot (1) venait contre- 
dire Tavis de Pamard et augmenter le nombre des partisans 
de la malignité, en avouant qu'il n'a observé que des réci- 
dives; il admet toutefois, sur le témoignage de Fauteur 
d'Avignon (une guérison qui se maintenait depuis vingt ans), 
qu'on peut rencontrer quelques dàs isolés de mélanose béni- 
gne. J. Siebel distingua de même, en 1857 (2), deux espèces 
de mélanoses. Tune simple^ dont la marche est régulière, 
l'œil se remplissant peu à peu de matière mélanée déposée 
entre la choroïde et la rétine; l'autre cancéreuse, dont la marche 
est généralement irréguHère et produit finalement la dégéné- 
rescence de tout le globe. 

Citons encore l'opinion de Lebert (3), qui reconnaît que 
derrière la mélanose se cache très-souvent le cancer, et que 
cette variété de carcinôme mélané a une tendance très-marquée 
à la généralisation. 

Au chapitre du pronostic, nous aurons l'occasion d'étudier 
ces différentes opinions. 

C^est au milieu de ces avis un peu opposés sur la nature de 
la mélanose, qui, pour les uns, était toujours cancéreuse, et, 
pour les autres, souvent cancéreuse, mais parfois bénigne, 
c'est, dis-je, au milieu de ces publications qu'apparurent les 
premières observations de sarcome de la choroïde. Nous 
laisserons donc maintenant au second plan les observations 
de mélanose publiées dans les années suivantes, et qui seront 
du reste consignées dans le tableau général que nous en avons 
dressé. La plupart des cas publiés de 18S5 jusqu'à nos jours 
sont désignés sous le nom de mélano-carcinômes. Parmi eux 
se trouvent encore, sans aucun doute, des faits de sarcomes; 
mais nous ferons un choix et nous n'accepterons que ceux qui 

(i) Tavignot, Ann. d'ooulist., t. XXXK, p. 279. 

% J. Siebel, Gazette hebdom. de méd. et de chir., 22 mai <857. 

(3) Lebert, Traité d'anat. pathol. génér. et spéciale, t. I. p. 120. 



— 27 — 

présentent incontestablement la structure histologique du 
sarcôme. Celui de Gluge (i) est de ce nombre, et c'est le pre- 
mier que nous avons à mentionner. 

Bien que Tauteur ne prononce pas le mot de sarcôme, 
l'examen histologique qui mentionne explicitement, dans la 
tumeur intra-oculaire, une structure se rapprochant de celle 
du tissu cellulaire, ne peut laisser de doute sur sa véritable 
nature. Dans les années qui suivent nous entrevoyons de 
nouveau le sarcôme dans les examens histologiques de Le- 
bert, où il est fait mention à chaque ligne des fameuses cel- 
lules dites cancéreuses, cellules fusiformes, à gros noyau, 
pigmentées ou incolores, du sarcôme des auteurs modernes. 
Sichel père battait en brèche et non sans raison la théorie de 
Lebert sur ces cellules cancéreuses, mais il tombait dans un 
excès contraire en accordant à la mélanose plus de bénignité 
qu'elle n'en possède en réalité. 

La première observation bien détaillée de sarcôme de la 
choroïde que nous avons trouvée est celle que contient l'ar- 
ticle de Graefe(2), paru en 1858 dans ses Archives, sur le dia- 
gnostic des cancers intra-oculaires; l'examen histologique est 
de Virchow. La malade était une femme âgée de 28 ans. 

Gomme il nous arrivera souvent de le constater, le fait est 
publié peu de temps après qu'il a été étudié, et les détails sur 
la marche ultérieure de la maladie, après l'opération, font ab- 
solument défaut. Lacune regrettable, car une bonne obser- 
vation devient ainsi d'une valeur très-relative pour ceux qui 
l'étudient par la suite, puisqu'on ne peut établir avec elle de 
données précises sur la question du pronostic. 

Dans le courant de la même année parut le cas de Dor, pu- 
bUé peu de temps après, et qui a été reproduit dans les Traités 

(1) Gluge, Archives de la médecine belge, t. VI, p. 525. 

(2) A. von Graefe, Archiv fûrOphthal., 1858, Abth, II, p. 218. 



de Mackenzie (1) en 1865, de Wecker(2) en 1867 et de Fano{3) 
en 1866. 

Vinrent ensuite les observations de Graefe en 1860 et de 
cette année à 1864, celles de Hulke, de Niessl, de Klebs, de 
Jacobi, de Schiess Gemuseus et de Knapp. 

Jusqu'à cette époque il était admis que le sarcôme de la 
choroïde n'atteignait qu'un seul œil; mais, en 1865, Lands- 
berg.(4), Schiess Gemuseus et Virchow (5) publièrent à peu de 
temps d'intervalle la relation de deux cas de mélano-sar- 
côme qui compromirent d'abord un œil , puis le second. Ces 
faits sont d'autant plus instructifs qu'ils plaident en faveur 
de la généralisation avant l'opération. 

Dans sa pathologie des tumeurs , Virchow (6) fait une étude 
très-longue des sarcomes considérés en général et dans les 
différentes régions de l'organisme humain. Arrivé au mé- 
lano-sarcôme de l'œil et de Torbite, il établit trois variétés 
dans la mélanose oculaire : 1^ des sarcomes simples ; 2** des 
carcinôiues ; 3* des sarcomes carcinomateux , ou formes 
mixtes. Cette division est basée sur une observation rigou- 
reuse des faits anatomiques. Au point de vue clinique, on 
pourrait supposer que les sarcômes simples ne sont pas ma- 
lins comme les carcinomes. Virchow leur reconnaît , au con- 
traire*, une grande malignité, et l'on peut dire, avec Lawson, 
que la distinction est beaucoup plus histologique que pra- 
tique. 

Après quelques observations de Hulke , de Hart , de J. et 
A. Sichel et de Wecker, dont nous reparlerons en temps et 

(1) Mackenzie, Maladie des yeux, traduit par Testelin. 

(2) De Wecker, t. 1, p. 547. 

(3) Fano, t. II, p. 388. 

(4) Archiv fur Ophthal. B. XI, Abth. I. p. 58, 1865. 

(5) Archives de Virchow, t. XXXIII, p. 495. 

(6) Pathologie des tumeurs, trad. par Arronssohn, 1866-4869, t. II 
p. !27!2. 



— 29 — 

lieu , nous arrivons en 1868 au traité de Knapp (1) qui étudie 
la question des sarcômes de la choroïde, en se basant sur huit 
observations qui lui sont personnelles. Nous avons noté les 
points qui nous ont paru offrir le plus d'importance dans cet 
intéressant travail et nous les signalerons au lecteur quand le 
moment en sera venu. 

Billroth (2) (1868), dans sa Pathologie chirurgicale, ne 
parle que d'une façon tout à fait incidente du sarcome de 
rœil. En disant que les sarcômes deviennent rarement infec- 
tieux, bien que se présentant souvent d'une manière multiple, 
il donne au sarcome , suivant nous , une bénignité qui ne lui 
appartient pas. 

Durant cette même année (1868) parurent de nouvelles 
observations dues à von Graefe,Demarquay, Hirschberg, Leber 
et Landesberg. 

En 1870^ Becker, professeur à Heidelberg, avançait beau- 
coup l'étude des sarcômes choroïdiens , en faisant paraître (3) 
dans le journal de H. Knapp et S. Moos un article sur le 
diagnostic à la première période de ces tumeurs intra-ocu- 
laires, alors qu'aucun symptôme ne fait supposer une affec- 
tion oculaire sérieuse et que Tophthalmoscope seul peut nous 
éclairer sur sa véritable nature. Les faits, rassemblés et cités 
par Fauteur de ce travail, sont au nombre de 7. Les phéno- 
mènes ophthalmoscopiques sont exposés avec netteté , et il 
ressort de leur lecture que le diagnostic des sarcômes à la 
première période est possible beaucoup plus souvent que ne 
le pensait A. von Graefe. Becker croit qu'au début le sarcôme 
peut, suivant son siège , tantôt être distingué d'une façon po- 
sitive d'avec le décollement simple, tantôt rester confondu 

(1) Die intraocularen Geschwûlste, p. 152 à 210. 
(-2) Billroth, trad. par Colmann et Sengel, 1868, 47* et 50« leçons, 
p. 730 et 803. 

(3) Archiv fûr Augen und Ohrenheilkunde, B. II, Abth. IL p, 214. 



— 30 — 

avec lui. Ainsi, aux environs du corps ciliaire.ef près de la 
macula, le décollement qui masquerait le néoplasme fait assez 
souvent défaut pendant tout le temps de la première période. 

Dans ces trois dernières années, l'attention des microgra- 
phes a été appelée sur l'étude de cette variété de tumeurs, et 
nous avons relevé une vingtaine de faits nouveaux. 

Nous avons recueilli nous - même quelques observations 
inédites qui nous sont personnelles ou qui nous ont été com- 
muniquées par M. le D'A. Siebel, par M. leD** Poucet, pro- 
fesseur agrégé du Val-de-Grâce , et par notre collègue et ami 
le D' Gbirié. C'est avec tous ces faits que nous entreprendrons 
la description des tumeurs sarcomateuses de la choroïde. 

Afin de compléter cet aperçu historique , ouvrons mainte- 
nant quelques traités généraux d'ophthalmologie parus depuis 
une vingtaine d'années, depuis que la question des sarcômes 
de la choroïde est à Tordre du jour; nous y trouverons quel- 
ques détails instructifs, maistrès-restreints. Dans de Wecker, 
1. 1, p. 546 à 551, dans Meyer, p. 252 à 255, et dans Stell- 
wag de Carion, p. 616 à 628, la question est traitée d'une 
façon élémentaire, en résumé, mais dans un résumé qui 
donne parfaitement connaissance des faits. Galezowski, p. 707 
et 708, no parle pas du pronostic des sarcômes de la choroïde, 
ni des récidives possibles. 

En 1860 le même auteur blâmait Dot déplacer ces tumeurs 
dans la membrane vasculaire et leur donnait une origine sclé- 
roticale. Nous dirons plus loin ce qu'il faut penser de cet avis 
un peu prématuré. Les ouvrages de Schôn, de Sœmisch 
(1861), de Pelz (1862), de Hasner(l866), de Stelwag de Carion 
(1870), sont de même extrêmement sobres de détails sur les 
tumeurs sarcomateuses choroïdiennes , quelques-uns même 
n'en disent pas un mot; c'est ainsi que nous avons trouvé un 
desideratum complet dans le traité de Rheindorf paru en 1871 , 
où l'auteur ne parle que du cancer mélané. 



-31- 

Si nous parcourons enfin les travaux de littérature ophthal- 
mologique anglaise : Dixon (1855), Tyrrell (1860), Haynes 
Walton (1861), Wharton Jones (1862), Bader (1868), Lawson 
(1869) H. Power et Macnamara, il nous est facile de retrouver la 
même concision, la même sobriété dans la description, parfois 
le même silence, quant à la question du sarcômechoroïdien. 
Lawson (1), p. 169 et 170, et Macnamara, p. 366, en disent 
néanmoins quelques mots , et le traité de Soelberg Wells (2) , 
paru au commencement de cette année, contient une descrip- 
tion assez détaillée des tumeurs sarcomateuses de la cho- 
roïde , sur laquelle nous reviendrons. Il est facile de com- 
prendre que les auteurs d*ophthalmologie n'aient pas insisté 
sur les sarcômes de la choroïde dont ils ne pouvaient con- 
naître que quelques observations (lesquelles suffisent pour 
donner au lecteur une idée de l'affection ) , à moins de se 
livrer, comme nous Tavonsfait, à une recherche longue et 
minutieuse, difficile à faire pour toutes les questions, quand on 
écrit un traité général. 

Nous donnons de suite , dressé par ordre chronologique , 
le tableau des cas de sarcôme de la choroïde et de mélanose 
intra-oculaire que nous avons relevés. Le lecteur pourra de 
la sorte se donner une idée de l'âge des malades , des noms 
d'auteurs, des principaux symptômes et des résultats obte- 
nus; il embrassera ainsi dans un seul coup d'œil le terrain 
sur lequel nous lui proposons de nous suivre. Toutes les ob- 
servations portent un numéro d'ordre auquel nous aurons 
recours, quand nous citerons telle ou telle particularité offerte 
par un ou plusieurs de ces cas. 

Nos recherches ont porté sur un grand nombre de revues 
médicales modernes, parmi lesquelles la Gazette hebdoma- 
daire de médecine et de chirurgie : la Gazette médicale de Paris, 

(1) Lawson, Diseases and injuries of the eye, London, 4869. 

(2) Soelberg Wells, Traité pratique des maladies des yeux, p. 470. 



— 32 — 

la Gazette des hôpitaux, rUnion médicale, la Revue médico- 
chirurgicale de Malgaigne , le Journal des connaissances mé- 
dico-chirurgicales, le Journal des connaissances médicales-pra- 
tiques, TExpérience, la France médicale, les Archives de 
médecine, les Mémoires de l'Académie de médecine, de TAcs^- 
démie de chirurgie et de la Société de chirurgie, de la Société 
anatomique et de la Société de biologie, le Bulletin de théra- 
peutique, les thèses de Paris, Strasbourg et Montpellier, etc., 
les Archives d'ophtbalmologie de Jamain, le Journal d'ophthal- 
mologie et les traités spéciaux cités plus haut. Mais c'est dans 
les journaux étrangers que nous avons trouvé la plus grande 
partie des observations ayant trait à la question du sarcôme 
de la choroïde. Nous nommerons entre autres ouvrages les 
Archives d'ophtbalmologie de A. de Graefe, les Archives de 
Virchow, les Archives de Knapp et Moos, la revue de 
Schmidt, le journal de Zehender, les thèses de Berlin, etc., 
sur le fongus hématode, Knapp, et différents traités de litté- 
rature ophthalmologique allemande, le Wien. med. Wo- 
chenschrift, les Annales d'oculistique de Gunier, de Warlomont 
etTestelin, le Journal des connaissances médicales belges, 
rOphthalmic hospital reports, l'Ophthalmic Review, le Médi- 
cal Times and Gazette, The Lancet, divers traités de littérature 
ophthalmologique anglaise, Boston médical, etc., The Mon- 
thly Journal, les Annali di ottalmologiae, le Journal d'ophtbal- 
mologie italienne et plusieurs autres ouvrages de pathologie 
générale ou spéciale dont l'index bibliographique a fait men- 
tion. 

En résumé , les auteurs qui se sont le plus occupés de la 
question des sarcômes de la choroïde sont : Poland, A, de Graefe, 
Dor, Hulke, Jacobi, Schiess Gemuseus, Virchow, Knapp, 
Landsberg, Hirschberg, Leber, Soelberg Wells, Otto Becker, 
Berthold, Socin, Hasket Derby, Stellwag de Carion et A. Qua- 
glino, Demarquay, de Wecker. J. etA. Siebel. 



CHAPITRE II. 



Nous commencerons Tétude du sarcome de la choroïde en 
donnant : 

1" La description du sarcôme envisagé à un point de vue gé- 
néral, afin de faire connaître la variété de tumeurs que les 
histologistes modernes désignent sous ce nom. Il n'est pas 
sans importance, en effet, de bien déterminer ce point de dé- 
part; car d'un côté, le mot sarcôme a été successivement ap- 
pliqué à des tumeurs de nature très-différente, et, de l'autre, 
ce que nous entendons actuellement sous le nom de sarcôme 
a reçu des chirurgiens et des micrographes les dénominations 
les plus diverses. Ne pas établir cette définition serait s'expo- 
ser à n'être pas compris par quelques lecteurs. 

2** Il sera utile de rappeler ensuite succinctement l'anatomie 
do la choroïde; comment pourrions nous faire un pas vers 
l'anatomie pathologique des tumeurs de cette membrane sans 
connaître le sol dans lequel elles germent, croissent et se dé- 
veloppent, et les rapports que celui-ci présente avec les diffé- 
rentes parties du globe oculaire ? 

S l•^ — Du sarcôme envisagé à un point de vue général. 

Le nom de sarcôme^ dérivé de ak^i (chair), employé égale- 
ment par les Allemands (Sarkoma), par les Anglais (sarcoma), 
par les Italiens et par les Espagnols (sarcome), est une expres- 
sion ancienne, dont les observateurs se servaient autrefois 
pour désigner toute excroissance qui présentait quelque ana- 
logie d'aspect, de structure macroscopique et de consistance 
avec la chair musculaire. Il faut avouer que, si les sarcomes 
observés par nos ancêtres ressemblaient au tissu d'un biceps 
ou d'un muscle cardiaque, ces tumeurs ont singulièrement 

Brière. 3 



- 34 — 

changé de physionomie, car rien ne ressemble moins aux 
muscles de la vie organique ou végétative, qu'un sarcome tel 
que nous l'entendons aujourd'hui, ou du moins Fanalogie est 
loin d'être frappante. Cette comparaison, comme toute autre, 
est donc défectueuse. 

MM. Gornil et Ranvier(l) résument dans les termes suivants 
l'historique des tumeurs sarcomateuses : aJ. Millier les a dé- 
rites en partie sous le nom de tumeurs fibreuses albumiiioîdes. 
— Lebert ayant remarqué que plusieurs de ces tumeurs con- 
tiennent en abondance des cellules fusiformes, les appela 
tumeurs fibro-plastigues. — Ch. Robin crut devoir séparer des 
tumeurs fîbro-plastiques certaines tumeurs ayant avec elles 
de nombreuses analogies, mais en différant par la forme 
arrondie de leurs cellules, et il les nomma tumeurs embryo- 
plastiques, d 

«Paget donna aux tumeurs fibro-plastiqueslenom de recurr- 
ing fibroid et en rapprocha certaines tumeurs ayant une 
structure analogue à la moelle des os, et qu'il nomma myeloid 
tumors. — Ces dernières furent appelées par Ch. Robin tKr- 
meurs à medullocèks et tumeurs à myéloplaxes. — Enfin, Vir- 
chow sépard des sarcomes quelques tumeurs qui, jusque-là 
leur étaient réunies, et leur donna les noms de gliômes et de 
psammâmes. » 

Ces auteurs comprennent sous le nom de sarcome t des 
■ tumeurs constituées par du tissu embryonnaire pur ou su- 
t bissant une des premières modifications qu'il présente pour 
« devenir un tissu adulte. » Ainsi, un tissu embryonnaire 
dont les cellules s'allongent et forment un tissu fibreux avec 
une substance fondamentale amorphe, nous représente un 
sarcôme. De même, les bourgeons charnus, développés aux 
dépens du tissu conjonctif et marchant vers la guérison, mon- 

(1) Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique, Paris, 1869, 
p.li3,l.c. 



— 35 — 

trent toutes les phases embryonnaires du tissu conjonctif, et 
certains sarcomes ont une structure semblable. Lés seules 
différences qull nous soit donné d'observer entre le sarcôme 
et le tissu inflammatoire, c'est qu'on peut saisir une origine 
et une fin différente dans les deux cas. Lorsque le tissu in- 
flammatoire a pour origine une plaie ou une maladie chro- 
nique des os ou des articulations, sa fin sera Télimination ou 
sa constitution à l'état de tissu normal permanent, une guéri- 
son en unmot, tandis que le sarcôme continuera à croître indéfi- 
niment. Quant aux éléments de ces deux néoplasios, ils sont 
les mêmes d'habitude, quelquefois seulement plus gros dans 
les sarcômes que dans les néoplasmes inflammatoires. 

Billrolh venait d'exprimer la même idée dans des termes un 
peu différents (1). Pour lui, également, la structure microsco- 
pique du tissu sarcomateux appartient à la série des tissus qu'on 
rencontre dans la néoplasie inflammatoire. Le tissu sarcoma- 
teux, dit-il, ne correspond pas complètement à un tissu achevé 
du corps, mais le plus souvent à la dégénération, pendant une 
de ses périodes d'évolution, d'une espèce de tissu qui appar- 
tient à la série des substances conjonctives, et se rapproche 
tantôt du tissu conjonctif lui-même, tantôt du cartilage et de 
l'os, quelquefois même du tissu musculaire, sans être pourtant 
' du tissu conjonctif, cartilagineux, osseux ou musculaire, com- 
plètement achevé. 

Virchow (2) trouve que, pour lui, le sarcôme est une pro- 
duction très-bien définissable. Il entend par cette expression 
une néoplasie dont « le tissu appartient à la série des tissus 
« connectifs et qui ne se distingue des espèces nettement tran* 



(1) Billroth, trad. parColmann, p. 131, 1868. 

{i) Virchow, Pathologie des tumeurs, tmd. par Aronssohn t. II, 
p. 407, 4869. 



JurnL jiremHir« uissmcunis rœ mus svbef nrâes 

'û'xu Cîilî*-a iriiria.^. -sl -bSsl. oee^ nos feins otstur sccîs 

i'îiirj^ "i*: î3Çf§ ^fTÇ^icif. v-'ig: :»5Îîâe is ûfâcs^âoŒB des 

ô^r -^p^s riMyii fttf Wilde DencMi- 

r*;?d^SL:jXjfoh^ ôtr Ili-aiiLé -z^i'r!^ <^3:>k:î avec les sar- 
#3to^^ înr^ ies ±î?r:*-satr50c<ii€s des lis^ôirtdîte laodenies; 
'.:J^c:jéa >J:fz^^^ ©eLii^rers \ z.- i-ya.-. iDèz«> corps fo^formes, 
L n'y a iozi^ ;i2ls iieji de nmlùpîieri llnfim 
1*?* Tiinér^ de$ i^îinieîiTS. Foliia appelle ésalfmeat àbno-plas- 
t^r i^A iers V^^^ï^ Ti'Àifi^iTzieihj njinziîdî s3Li\>>3Des. Toal eo 
i^csï^iUir-i que îa tumeur fibrc^-fuasifqise n'est aotne chose 
*}ti*: le samVsue à ceîliiles fiisîformes, ou le sirctd^ne&scîcolé. 

Vlreîiow rejette Teipressloa de fibi\>-fTlasûqne, sous pré- 
texte qu elle a fait présomer qùe la lameur coicpûsée d'ua 
iimx eoimectif ordinaire, non arrivé encore à maturité, n'en- 
trainait a^jcune idée de gravité, et devait même être consi- 
dérée comme une formation de bonne nature, tandis que le 
^:aractére constitutionnel et malin de beaucoup de sarcomes 
éUit connu depuis longtemps. Personne n'avait nié cependant 
q*je le» tumeurs fibro-plastiquesn*ontaucunetendanceàguérir 
d'elle^y-mémes, et qu'elles peuvent fréquemment récidiver et 
pro'luire une véritable cachexie cancéreuse en se généralisant. 



- 37 - 

En résumé, nous avons vu que les tumeurs décrites actuel- 
lement sous le nom de sarcôme ont « une structure qui pré- 
« sente divers états intermédiaires entre le tissu embryon- 
« naire et le tissu fibreux complètement organisé, et qu'au 
<( lieu d'atteindre cette constitution définitive comme le fait 
« un tissu de nature inflammatoire, elle suit toujours une 
€c marche progressive, grâce à la production continuelle et 
« exagérée d'éléments cellulaires. » 

Les éléments constitutifs du sarcôme sont les cellules^ les- 
quelles nous apparaissent avec des formes très-différentes, de- 
puis la cellule sphérique nouvellement formée, jusqu'à la 
cellule effilée en forme de fuseau présentant une partie mé- 
diane renflée et deux extrémités, le plus souvent très-déliées, 
uniques ou ramifiées, isolées ou présentant des anastomoses. 
Ces cellules sont incolores ou pigmentées et offrent un ou plu- 
sieurs noyaux ovoïdes à contours bien limités. Elles sônt jux- 
taposées par faisceaux plus ou moins larges, plus ou moins 
épais. Entre ces groupes d'éléments fusiformes, on aperçoit 
des cellules rondes. Parfois celles-ci sont figurées par la sec- 
tion de cellules allongées, section passant perpendiculairement 
à leur axe. 

A côté de ces cellules, il existe des éléments que l'on peut 
regarder comme des fragments de cellules. Ils possèdent la 
grosseur d'un globule blanc. Au centre, ils sont homogènes et 
plus ou moins pointillés. Ils se présentent plus ou moins colo- 
rés aussi bien que non çolorés (Knapp). 

Quand, dans un sarcôme, on constate un grand nombre de 
cellules fusiformes, on dit qu'on a affaire à un fibro-sarcôme 
ou à une tumeur fibro-plastique. 

Si, au contraire, les cellules rondes prédominent, on peut être 
induit en erreur et prendre une tumeur ainsi constituée pour un 
carcinôme. En nous occupant de l'anatomie pathologique des 
sarcômes de la choroïde, nous verrons comment, dans ces 



- 38 - 

cas, on peut arriver^ par l'examen des rapports de situation 
des éléments morbides (Virchow), à distinguer sous le champ 
du microscope, si on a affaire à un sarcome ou à un carcinôme 
proprement dit. Nous n'insisterons pas davantage sur la struc* 
ture morphologique des cellules, sur la marche et sur le 
diagnostic clinique du sarcôme ; tous ces points se présen- 
teront successivement à notre examen dans le courant de ce 
travail. Un mot seulement sur le pronostic des sarcomes. 

Si vous distinguez le sarcôme du carcinôme, medira-t-on^en 
faites-vous néanmoins unei tumeur maligne comme celui-ci, 
mais distincte seulement par la forme de ses parties consti- 
tuantes, ou lui accorderez-vous un caractère bénin comme le 
veulent quelques auteurs qui le rapprochent des adénomes, 
notamment Billroth, lequel dit que leur tendance infectieuse 
doit être considérée comme une exception à la règle, bien 
qu'elles puissent se présenter souvent d'une manière multiple? 

Virchow (1) est d'un avis différent, et s'exprime d'une façon 
très-précise sur la question du pronostic, t Les sarcomes ne 
sont pas, dit-il, comme plusieurs auteurs le pensaient, des 
tumeurs bénignes qui reviennent tout au plus localement, elles 
se généraliseut et peuvent offrir toute la malignité des formes 
carcinomateuses. A ceux qui seraient tentés d'attribuer cette 
gravité à l'intervention chirurgicale, il répond qu'il ne connaît 
pas un seul cas bien constaté de guérison spontanée d'un sar- 
côme. » Mais il y a des degrés dans cette malignité des sarcômes ; 
plus ils sont élevés en organisation, moins ils offrent de dan- 
ger; réciproquement, plus l'organisation d'un sarcôme est 
embryonnaire, plus terribles sont les conséquences qu'il en- 
traîne pour le patient. 

Somme toute, le sarcôme, différent comme structure his- 
tologique du véritable carcinôme, lui ressemble beaucoup par 

(1) Virchow, Pathologie des tumeurs, p. 482 et 254. 



- 39 — 

sa manière d'être ou du moins dans ses résultais. Celui-ci 
peut être plus destructeur et plus envahissant, mais Fun et 
l'autre entraînent la mort, souvent dans le même espace de 
temps. La plupart des auteurs sont unanimes à reconnaître la 
nature maligne du sarcôme, et, sous ce rapport, Tassimilent 
presque complètement au carcinôme. Ainsi le juge Arnott (1), 
qui dit formellement que le sarcôme est plus malin que Tépi- 
théliôme, et, au point de vue clinique, le plus voisin du car- 
cinôme. Suivant le même auteur, le plus grand nombre de cas 
rapportés dans les journaux anglais, comme des cancers mous, 
sont de vrais sarcômes. 

S'il fallait limiter le terme cancer au carcinôme, suivant sa 
structure anatomique, on serait surpris de voir combien il est 
rare de rencontrer le véritable cancer médullaire primitif. 
Nous verrons effectivement que les sarcômes ne se présentent 
pas autrement par leurs symptômes que la véritable tumeur 
maligne clinique, c'est-à-dire celle qui récidive, entraînant, 
dans uu espace de temps assez restreint, un empoisonnement 
de toute l'économie et une cachexie qui a toujours une termi- 
naison funeste. 

§ 2. 'Anatomie de la choroïde. 

Nous prendrons pour guides dans Tétude de cette mem- 
brane, ce qu'en ont écrit Kœlliker et Manz, comptant insister 
principalement sur la structure histologique qui nous inté- 
resse au plus haut point, car, dans les examens de nos pièces 
anatomiques, il sera souvent question des différentes couches 
et des éléments normaux du tissu choroïdien, ainsi que des 
rapports affectés par le néoplasme avec telle ou telle partie de 
ce tissu. 

La choroïde est la membrane vasculaire et riche en pigment 
({) H. Arnott, The médical Times, 13 janvier 1872. p. 34, 1. c. 



— 40 — 

qui se trouve entre la rétine et la sclérotique. Sa coloration, 
extrêmement foncée, tranche entre la teinte claire des deux 
autres membranes qui lui sont accolées. Perforée en arrière 
pour laisser pénétrer le nerf optique jusqu'à la rétine, elle 
est intimement unie à son névrilème et forme une sorte de 
lame criblée que traverse perpendiculairement ce nerf. Son 
épaisseur est à la partie postérieure de 0""",4 à 5; elle dimi- 
nue au niveau de la région équatoriale, où Sappey ne lui 
donne que 0"",3, pour augmenter de nouveau en se rap- 
prochant des procès ciliaires (Imillim. suivant les uns, t^^jS 
suivant les autres). La choroïde se continue en avant avec le 
tissu des procès ciliaires et de Tiris, de sorte que ces trois 
parties ne forment, pour ainsi dire, qu'une seule membrane, 
laquelle a été désignée sous le nom de tractus uvéal. Si Ton 
cherche à isoler le tissu choroïdien, on constate que sa face 
interne est lâchement unie à la rétine qui s'en laisse détacher 
avec une facilité surprenante, du moins dans ses deux tiers 
postérieurs ; car, au niveau de Tora serrata, l'adhérence est 
aussi intime qu'elle était faible dans les autres parties. Par sa 
face externe, des vaisseaux et des filets nerveux et un tissu 
connectif à larges mailles lui constituent des attaches assez 
solides à la sclérotique, si bien, dit Kœlliker, qu'en séparant 
les deux membranes, on laisse toujours sur la sclérotique 
une portion plus ou moins épaisse de la choroïde, laquelle 
est brune et a reçu le nom de lamina fusca ou tissu supra- 
choroïdien. 

Mais, comme on le verra bientôt, c'est à tort que quelques 
auteurs en ont fait une membrane à part, intermédiaire à la 
sclérotique et à la choroïde ; car cette division est purement 
artificielle, la lamina fùsca appartenant, à tous égards, au 
tissu choroïdien et n'en étant pas indépendante. 

Celui-ci comprend 4 couches qui sont de dehors en de- 
dans : 



— 41 - 

1^ La lamina fusca ou couche celluleuse ; 

2^» La couche des gros vaisseaux ; artères et veines ; 

3®. La membrane ruyschienne ou chorio-capillaire ; 

4® La lamelle vitrée ou pigmentaire (tapetum). 

Si Ton réunit la chorio-capillaire à la couche des artères et 
des veines, la choroïde présente 3 couches (Sappey) : 

1** Une couche externe celluleuse : 

2® » moyenne vasculaire; 

3® » interne pigmentaire. 

Kœlliker divise la choroïde en deux parties : 

1*" Une couche externe vasculaire, épaisse, qu'il subdivise 
en trois couches secondaires: lamina fusca; couche vascu- 
laire; chorio-capillaire. 

2° Une couche interne pigmentaire (le pigment noir de 
l'œil). 

De travaux récents sur la physiologie de la choroïde il ré- 
sulte que ce tissu connectif lâche, situé entre la choroïde et la 
sclérotique, joue un rôle important et qu'on doit le considérer 
comme un endothélium analogue à celui des plèvres, de Tara- 
chnoïde, etc., et favorisant le glissement de la choroïde sur la 
sclérotique. 

L'hydropisie de ces lacunes analogues à celles d'une sé- 
reuse très-petite, serait cause de l'exagération de pression 
intra-oculaire et des phénomènes du glaucôme. Si, d'un autre 
côté, on détache la lame vitrée de Tépithélium polygonal, on 
aura dans la choroïde les couches suivantes : 1° tissu supra- 
choroïdien, 2® vasa vorticosa, 3"* lamina fusca, 4® chorio-ca- 
pillaire, S** lame vitrée et 6*" épithélium. 

On le voit, toutes ces divisions, différentes en apparence, 
se ressemblent beaucoup. Nous réunirons, comme le •fait 
Sappey, les capillaires aux artères et aux veines, sous le nom 
de couche vasculaire, et nous admettrons, comme lui, trois 
couches dans la choroïde. En supposant, ainsi que le pense 



Kœlliker, que la couche pigmejitée provenant (d'après ses re- 
cherches embryologiques ■ de la lame externe de la vésicule 
oculaire, appartient à la rétine et doit lui être rattadiée, 
comme son feuillet le plus externe, la choroïde ne contiendrait 
plus que deux feuillets : 

Une couche externe celhdeuse, 
> interne rûscf/îoÔY. 

Jusqu'à ce que de nouvelles recherches soient venues éta- 
blir ou détruire cette opinion de KœUiker sur le pigment 
oculaire, nous continuerons à décrire, ainsi qu'il le fait du 
reste, la couche pigmentaire comme Msant partie de la cho- 
roïde. 

1"* Couche celluleuse (lamina fusca et supra- choroïdea). Elle 
est constituée (1) par un tissu cellulaire à grandes mailles, en- 
tremêlées de fibres élastiques et d'un grand nombre de cellules 
pigmentaires, tantôt arrondies, tantôt pourvues de prolon- 
gements multiples qui s'anastomosent entre eux. Le lout est 
réuni par une substance intercellulaire très-mince, homo- 
gène, et tout à fait dépourvue de structure. Cette couche est 
traversée par les vaisseaux et par les nerfs qui se rendent 
à l'iris. 

Il arrive parfois, suivant Manz, que celte couche externe 
offre l'apparence d'une membrane continue et non celle d'une 
simple couche de tissu cellulaire lâche. 

KœUiker avait également décrit, dans le stroma de ia cho- 
roïde, une substance homogène interstitielle qu'il considéra 
ensuite comme de la substance conjonctive. 

Il avait signalé, dans la choroïde des animaux, la présence 
de véritable tissu conjonctif, et, plusîlard, H. Muller reconnut 
que» la nôtre contient également du tissu cellulaire type 
particulièrement développé dans le corps ciliaire. Il l'avait 
rencontré sous la forme habituelle de faisceaux entrelacés et 



(1) Mcyer, 1. c. p. 463. 



— 43 - 

présentant les réactions caractéristiques. De son côté Manz 
•reconnut qu'on le trouve ordinairement auprès des gros vais 
seaux, à la tunique adventice desquels il parait s'appliquer. 
Dans la lamina fusca, les cellules du stroma choroïdien, dont 
nous parlerons bientôt, deviennent un peu plus rares; les 
fibres sont plus longues, plus fines et résistent moins à l'action 
des réactifs (1) 

Les cellules pigmentaires de la couche externe choroï- 
dienne ont fait donner à celle-ci le nom de lamina fusca. 
Elles sont extrêmement nombreuses et se distinguent sur- 
tout par leur grande irrégularité et par leurs variétés presque 
infinies (Sappey). Lesunes sont remplies de granulations noires 
et fines, d'autres en présentent beaucoup moins et quelques- 
unes en sont totalement dépourvues : d'où il résulte que 
celles-là sont très-fortement colorées et que la teinte de celles- 
ci est beaucoup plus claire. 

Les ramifications de ces cellules pigmentées affectent des 
formes diverses, tantôt droites, tantôt sinueuses, cylindriques 
ou présentant, çà et là, des nodosités sur leur parcours, la 
plupart se soudent les unes aux autres, et d'autres restent 
isolées ou se terminent par une extrémité effilée ou renflée 
en massue. 

Ces divers éléments, tissu conjonctif et cellules pigmen- 
taires, constituent une charpente au milieu de laquelle se 
trouvent soutenus et cheminent des vaisseaux et des nerfs 
destinés au traclus uvéal et souvent à l'iris. 

2** La couche vasculaire est, sans contredit, la portion fon- 
damentale de la choroïde; mais elle n'est pas exclusivement 
composée de ramifications vasculaires, ainsi que son nom sem- 
blerait l'indiquer. Les artères et les veines sont reliées (Sap- 
pey) par des fibres lamineuses qui offrent une. disposition ré- 

(l) Manz, Anatomie de la choroïde, de Wecker, 1. 1, p. 233. 



- 44 - 

' tiforme, fibres que nous avons vues se prolonger dans la cou- 
che la plus externe de la choroïde et qui constituent le stroma 
choroldien. 

En faisant abstraction (1) des vaisseaux et des nerfs, la cho- 
roïde proprement dite est constituée par un tissu de nature 
spéciale qu'on peut ranger à c6té de la substance conjonctive 
simple. Dans les parties externes de la membrane, la couche 
fondamentale (stroma) est formée de cellules à noyau, fusi- 
formes ou étoilées, très-irréguliéres, incolores ou d'un brun 
plus ou moins foncé, et mesurant 0"",18 à 0"",45. Ces 
cellules s'anastomosent entre olles par des prolongements 
pâles, en général très-fins ; elles sont tellement nombreuses 
qu'elles constituent un tissu membraneux lâche qui ne man- 
que pas d'analogie avec les membranes élastiques à fibres 
fines. Ces réseaux de cellules, qui paraissent comparables aux 
réseaux des corpuscules de tissu conjonctif des autres régions, 
se continuent insensiblement dans les couches internes de la 
choroïde et surtout dans la membrane chorio-capillaire. 

C'est au milieu de ce tissu propre ou stroma que sont situées 
les veines en dehors , les artères au milieu et les capillaires 
en dedans. La tunique adventice des vaisseaux est très-forte; 
les cellules pigmentaires y sont moins nombreuses, plus 
petites, à prolongements très-courts, et mêlées d'autres 
cellules sans pigment (Meyer). Le système vasculaire de la 
choroïde est développé à tel point que , suivant le calcul de 
Rognetta, elle reçoit à elle seule vingt fois plus de sang que 
toutes les autres parties de l'œil. On connaît les détails de 
cette circulation, surtout depuis les travaux de Leber (2). Les 
artères de la choroïde viennent : 1* des ciliaires courtes posté- 
rieures^ branches de l'artère ophthalmique, qui, au nombre 

(\) Kolliker, 1. c. p. 853. 

(2) Voir au musée Orfila les belles préparations du professeur Dolbeau. 



^ 43 - 

de 18 à 20, traversent la sclérotique auprès du nerf opti- 
que et gagnent la couche la plus extérieure de la choroïde 
en s'anastomosant entre elles pour former un réseau très* 
riche. Elles donnent un grand nombre de petites branches 
collatérales , lesquelles se dirigent entre les ramifications vei- 
neuses, situées un peu plus en dehors, jusqu'à la partie dé- 
crite sous le nom de membrane ruyschienne, où elles for- 
ment le réseau si abondant de la chorio- capillaire. Les 
ramuscules les plus antérieurs s anastomosent, au niveau de 
Tora serrata et du corps ciliaire, avec les divisions des cihaires 
longues postérieures et celles des ciliaires courtes antérieures; 
artères qui se distribuent dans la portion choroïdienne voi- 
sine de Tora serrata. 2^ Les ciliaires longues postérieures ont à 
travers la sclérotique un trajet très-oblique situé près du nerf 
optique, et courent dans la lamina fusca jusqu'à l'ora ser- 
rata, où elles présentent quelques rameaux récurrents anasto- 
motiques avec les ciliaires courtes postérieures. Sur toutes les 
injections artérielles de la choroïde on voit que le réseau est 
beaucoup plus serré dans le segment postérieur de Tœil. 
3" Les ciliaires courtes antérieures se distribuent en partie au 
corps ciliaire et s'abouchent naturellement par de fines rami- 
fications avec les artères déjà décrites; mais elles offrent 
pour nous moins d'intérêt , et nous n'insisterons pas sur leur 
description. 

Manz et d'autres anatomistes ont remarqué qu'on ne peut 
constater sur les artères choroïdiennes la transformation di- 
recte, en veines. 

Le sang veineux de la choroïde sort du globe de l'œil par les 
veines étoilées ou vasa vorticosa , vaisseaux tourbillonnés qui 
reçoivent également une grande partie du sang noir de l'iris 
et du corps ciliaire. 

Ces vaisseaux tourbillonnés sont au nombre de 4 ou 6; 
ils sont situés vers l'équateur du globe, communiquent en- 



— 46 

tre eux dans leurs parties périphériques et se composent de 
veines convergentes et curvilignes dont le tronc commun 
constitue les quatre grosses veines émissaires. Nom les ver- 
rons jouer un rôle très-important dans les tumeurs de la ch(h 
roïde, qui, en les comprimant, produisent des hydropisies 
intra-bulbaires, ou les gorgent parfois de matière noire et de 
matériaux du néoplasme. Mais tout le sang de la choroïde ne 
sort pas exclusivement par ces veines. Une partie gagne le 
réseau veineux du corps ciliaire qui se dirige vers le plexus 
ciliaire veineux (canal de Schlemm) , ou se réunit aux veines 
ciliaires antérieures du tissu sous-conjonctival. Il existe donc 
deux voies par lesquelles le sang veineux du corps ciliaire et 
de la choroïde est ramené au dehors : une voie postérieure 
par les veines étoiléqs, laquelle est de beaucoup la plus consi- 
dérable , et une voie antérieure dont nous venons de parler. 
En cas d'hyperémie ou de pression inlra-oculaire , telle que 
les veines étoilées se trouvent comprimées à l'endroit où elles 
perforent la sclérotique, le sang suit de préférence la voie an- 
térieure^ et nous voyons alors les veines ciliaires antérieures 
augmenter de nombre et de volume (Meyer). C'est ce qui arrive 
dans presque tous les cas de sarcome de la choroïde, qui compri- 
ment ou obturent une ou plusieurs de ces veines émissaires. 

Les capillaires de la choroïde, fournis par les dernières rami- 
fications des artères ciliaires courtes postérieures et par quel- 
ques rameaux récurrents des ciliaires longues postérieures et 
des ciliaires courtes antérieures, sont situées immédiatement 
au-dessus du pigment et de la membrane vitrée de la choroïde, 
dans la membrane appelée chorio-capillaire ou ruyschienne. 
Ce réseau capillaire (1) forme la portion la plus interne de la 
couche moyenne de la choroïde ; il est des plus élégants et des 
plus serrés qui existent (surtout dans l'hémisphère posté- 

(i) Kôlliker, Éléments d'hist., p. 857, 1. c* 



- 47 - 

rieur). Ses mailles n'ont que 45 à 11 |a de largeur; tandis 
que les capillaires qui les circonscrivent ont un diamètre de 
9 et naissent des vaisseaux plus volumineux comme des 
rayons d'une étoile. Chez les animaux pourvus d'un tapis, ce 
réseau est situé en dedans de ce dernier et peut être isolé 
comme couche distincte; chez Thomme, cette séparation 
réussit aussi, partiellement, sur des pièces fraîches et injec- 
tées. Au pourtour du nerf optique, ce réseau se continue di- 
rectement avec le réseau capillaire de ce nerf. En outre, on 
voit là des ramuscules artériels et veineux appartenant au do- 
maine des ciliaires courtes postérieures et des vasa vorticosa 
s'unir directement à des ramifications de l'artère centrale de 
la rétine. (Leber, pl. iv, fig. 2.) 

3® LdL couche pigmentaire ou interne de la choroïde est for- 
mée, ainsi que son nom l'indique, par une couche de pigmeut 
noir et par une lamelle hyaline ou finement striée, facile à 
isoler, et de 3 h* d'épaisseur, lame élastique de la choroïde 
(Kœlliker), formée par la partie interne du stroma choroïdien. 
Elle est intimement unie à la chorio-capillaire et se montre 
comme une pellicule fine , que l'on peut comparer à la mem- 
brane de Descemet (Meyer). Elle est munie à sa face interne, 
qui touche la rétine, d'une couche épithéliale composée de cel- 
lules aplaties et très-riches en pigment (tapetum). Celui-ci 
constitue un seul plan de belles cellules hexaédriques de 10 à 
18 \L de hauteur et 9 d'épaisseur (4). Ces cellules sont 
remplies de granulations noires de pigment, lequel cache en 
grande partie le noyau. Celui-ci est placé dans la moitié ex- 
terne de la cellule. Le choc le plus léger suffit pour rompre la 
paroi très-fragile de ces cellules dont les granules pigmentées 
s'échappent aussitôt et présentent le mouvement moléculaire . 
Ce pigment manque dans les yeux d'albinos , et au niveau du 



(1) Kollîker, p. 854, 1. c. 



- 48 - 

tapis chez les animaux (Kœlliker). On retrouve bien les cel- 
lules, mais elles sont dépourvues de pigment. Les extrémités 
des bâtonnets se logent dans une légère dépression qui se 
trouve à la face externe, des cellules de pigment. Babuchin (1) 
a trouvé dans ses recherches embryologiques que ce feuillet 
pigmenté serait plus justement décrit avec le tissu rétinien, 
puisqu'il provient, comme le disent aussi Kœlliker et Manz, 
de la lame externe de la vésicule oculaire. 

Les nerfs de la membrane vasculaire de l'œil sont four- 
nis par le ganglion ophthalmique et par le nerf naso-ci- 
liaire. Ils sont nombreux; 15 à 18 se distribuent sur tout 
le corps ciliaire et dans Tiris. Après avoir franchi le tissu 
sclérotical non loin du nerf optique, ils se dirigent d'ar- 
rière en avant, accolés à la face interne de la membrane 
fibreuse, dans laquelle ils se creusent même de légers sillons. 
Au niveau du corps ciliaire, ils donnent lieu à un plexus 
riche, circulaire, désigné autrefois sous le nom de orbiculus 
^ang'foosw^, duquel s'échappent des filets nerveux, d'un côté 
pour l'iris et pour la cornée, deTautre, pour le muscle ciliaire. 

Quant à ce qui concerne le système nerveux de la choroïde 
proprement dite, H. MuUer a démontré que des nerfs se ré- 
pandaient également dans cette membrane. Selon lui (2), les 
nerfs cihaires , dont nous venons de parler , émettent dans 
leur trajet un ou plusieurs petits rameaux qui pénètrent dans 
la choroïde et qui y produisent, à la superficie et dans la pro- 
fondeur, un réseau délicat, visible surtout dans la moitié pos- 
térieure de l'œil; ce réseau, dont les nerfs sont formés, soit de 
fibres à contours foncés, soit de fibres pâle.'?, fournil très- 
probablement aux fibres musculaires de la choroïde et de ses 
vaisseaux. Schweigger et Kœlliker ont confirmé l'exislence 
de ce réseau nerveux. 

(1) Wurtzb., Zeitschrift, IV, 1863. 

(2) Kôlliker, p. 860, 1. c. 



- 49 - 

H. MuUer a constaté , en outre , sur les fibres nerveuses à 
bords foncés du plexus ciliaire, des nodosités particulières. 
W. Krause (1 j a confirmé cette observation et a donné à ces 
cellules ganglionnaires le nom de ganglions de Muller. 

Ayant ainsi déterminé ce que l'on entend sous le nom de 
sarcôme et donné une courte description de la choroïde> nous 
pouvons. maintenant passer de suite à Tétude des tumeurs 
sarcomateuses qu'on y a rencontrées. Mais, comme il peut se 
faire que parmi les lecteurs qui parcourront ce travail, 
il y en ait qui n'aient pas encore eu Toccasion d'observer de 
faits analogues, nous ferons suivre ce chapitre d'une observa- 
tion de sarcôme de la choroïde prise dès le début de Taffec- 
tion, continuée jusqu'après l'opération et suivie de l'examen 
histologique de la tumeur. L'étude anatomo-pathologique et 
celle des symptômes pourront de la sorte offrir plus d'intérêt. 



CHAPITRE III. 

Observation d'un mélano-sarcôme de la choroïde diagnosti- 
qué A LA première période, AU MOYEN DE l'oPHTHALMOS- 

COPE. — Énucléation a la période glaucomateuse. — 
Vingt et un mois après pas de récidive. 

Observation I (70e de la statistique). 

R... Tourneur, âgé de 57 ans, se présente, le 17 février 1872, à 
la clinique de M. le D''Sichel, accusant un trouble très-notable de 
la vue de l'œil gauehe. 

Antécédents. — Interrogé sur le début des premiers symptômes, 
il nous donne les renseignements suivants : 



(1) Anat. Unters., 93, pl, ii, fig. 4. 
Brière. 



4 



- 50 - 

Sa vue a été bonne jusqpi'au mois d'avril 4871. A cette époque il 
remarqua qu'il avait Yonl gauche sombre (suivant son expression) 
du côté interne, en même temps que le champ visuel se rétrécis- 
sait de ce côté. Aucune douleur ne lui avait signalé le commence- 
ment de son affection ou n'était apparue depuis qu'il s'en était 
aperçu. Il resta ainsi pendant trois mois sans demander l'avis de 
son médecin. 

Du mois de juillet 1871 au mois de janvier 1872 il consulta plu- 
sieurs spécialistes en renom ; on constata un décollement de la ré- 
tine, contre lequel on essaya d'agir. Mais les traitements prescrits 
furent très-mal sui\is, et Taffection, au lieu de diminuer, ne fit 
qu'aller en augmentant. 

De temps en temps, quand le malade prolongeait un peu plus 
que d'habitude sa journée de travail, il éprouvait alors de légères 
douleurs dans les paupières ; mais ces douleurs étaient passagères, 
nullement lancinantes et parfaitement supportables. Elles parais- 
saient liées à de l'asthénopie accommodative en relation avec une 
hjTpermétropie ancienne et très-forte. 

L'état général est satisfaisant. Dans les antécédents on ne 
trouve aucune trace de maladie grave. Rien ne peut faire supposer, 
chez lui ou dans ses ascendants directs, l'existence d'un élément 
diathésique cancéreux ou autre. 

Il a eu de temps en temps quelques indispositions, des courba- 
tures assez fréquemment, mais jamais de perte de connaissance 
ni d'attaques. L'appétit et les digestions ne laissent rien à désirer. 
En un mot cet homme est très-bien portant, sauf qu'il a, dit-il, 
quelqpies bourrelets hémorrhoïdaux internes qui donnent lieu à 
un suintement presque continuel et occasionnent parfois une fa- 
tigue assez grande. 

Pendant le mois de janvier 1872 la vue de 10. G. diminua sensi- 
blement. Cet affaiblissement se produisit progressivement et sans 
poussées inflammatoires, sans douleurs ni dans le globe oculaire 
gauche ni autour de cet œil. Ce fut à cette époque qu'alarmé de 
voir la vue de l'O. G., diminuer de jour en jour, il vint de- 
mander l'avis de M. le D*" Siebel. 

Etat actuel, — Les membranes antérieures sont saines. Rien 
dans l'hémisphère antérieur de cet œil ne peut donner l'explication 
de l'amblyopie signalée. 
La cornée, l'iris^ la pupille et l'appareil cristallinien apparaissent 



— 51 



parfaitement normaux. C'est donc dans les parties profondes de 
l'œil qu'il faut chercher la clef du diagnostic. 
Examen opihalmoscopique et réfraction. — L'examen opthalmos- 
1 1 

copique révèle d'abord "jj p" très -forts. Le malade nous ap- 
prend qu'en effet, il a commencé à porter des verres convexes à 
Pâge de 38 ans et qu'il a été obligé successivement d'en augmenter 
le numéro; il le pouvait d'autant plus facilement qu'il était contre- 
maître dans une fabrique de verres pour Toptique. Actuellement il 
1 

porte + — devant les deux yeux, or à 60 ans il faut d'ordinaire 

o 

1 

-f- 77: pour les yeux emmétropes. 
10 

Cette amétropie est de suite examinée par les procédés habi- 
tuels; le résultat de l'examen justifie l'emploi des lunettes 
1 

-h -T- niais il permet de constater une diminution manifeste dans 

o 

l'acuité visuelle d'O. G. pour la vue de près et pour la vue à dis- 
20 

tance S =^'^ tandis qu'O. D. jouit d'une acuité sensiblement nor- 
20 

maleSin— • 
25 

L'ophthalmoscope donne de suite l'explication de cette amblyopie 
en faisant reconnaître dans l'O. G. un décollement de la rétine sié- 
geant dans la partie externe et un peu inférieure (image droite) ; 
donc décollement réel également en bas et en dehors. La papille de 
cet œil, ainsi que celle de TO D est normale, de môme la macula et 
la partie centrale de la rétine. Si l'on revient sur les caractères du 
décollement rétinien constaté, on voit qu'indépendamment des 
signes bien connus de cette lésion, coloration grise, mouvement 
de flottement, etc., il en offre quelques-uns de particuliers, de 
tout à fait spéciaux. D'abord le décollement n'occupe pas la 
portion la plus déclive du fond de l'œil, comme il arrive d'ordi- 
naire; il est limité, ainsi qu'il a été dit, à la partie externe et 
inférieure, remontant plus haut en dehors qu'il ne descend en bas. 
Bien que cette notion du siège du décollement ait une valeur rela- 
tive dans l'espèce, c'est-à-dire qu'il peut exister des décollements 
simples et partiels de la rétine qui ne soient pas strictement limités 



— 52 — 

à la partie inférieure ; dans le cas particulier cette exception à la 
règle générale acquiert une importance assez sérieuse. De plus, le 
mouvement de flottement désigné par quelques auteurs sous le 
nom de mouvement de drapeau, n'existe que sur la pénphén'e du 
décollement ; dans la partie qui se rapproche le plus de Taxe 
optique , mais là seulement, on voit une bande grise de 2 à 3 
millimètres de largeur, ondoyante et offrant tous les carac- 
tères du décollement ordinaire de la rétine, tandis que les parties 
voisines en diffèrent notablement. (Voir pl. 1, fig. 4.) 

La portion centrale de la zone rétinienne ainsi décollée paraît 
moins mobile et beaucoup plus adhérente aux pai*ois du globe 
oculaire. On distingue de plus en ce point une teinte rosée^ jau- 
nâtre et chatoyante, qui rappelle ïœil de chat amaurotique de Beer^ 
dont la coloration est bien imitée dans l'Iconographie opthalmo- 
logique (1). Chaque fois qu'il s'agit de rendre compte d'une 
teinte, aucune expression n'est assez fidèle pour en donner une 
idée bien précise, à moins que celle-ci ne soit Tune des couleurs 
fondamentales. La dénomination d œil amaurotique de Beer étant 
sufOsamment connue de tous les ophthalmologistes, nous n'aurons 
recours à aucun autre artifice de langage. 

Cette partie chatoyante se trouve sur un plan beaucoup plus an- 
térieur que celui de la papille, et si l'on suit les vaisseaux rétiniens 
depuis leur émergence jusqu'à la périphérie du globe, dans la di- 
rection delà lésion, on les voit manifestement disparaître derrière 
la portion de la rétine qui est décollée pour reparaître un peu plus 
bas ou un peu plus haut suivant leur situation par rapport à l'œil 
de l'observateur, mais nulle part suivant leur direction habituelle 
Ils traversent ensuite obliquement ou transversalement la partie 
malade, offrant des sinuosités suivant deux plans, suivant le plan 
vertical et suivant les plans méridionaux, antéro-postérieurs. 

Toute la partie centrale de la région que nous observons est en 
outre le siège d'un réseau vasculav^e très-fm; par les mouvements 
parallactiques il est facile de voir que ces petits vaisseaux ténus et 
déliés se déplacent plus que les gros vaisseaux rétiniens, c'est-à-dire 
que ces derniers sont situés sur un plan antérieur^ tandis que les 
premiers viennent tapisser des espèces de saillies papilliformes 

(l) J. Siebel, Icon. Opbthal., pl. xvi, iig. 1 et 2. 



- 53 - 



situées derrière le plan de la rétine. Ces ramuscules affectent des di- 
rections tout à fait anormales ; il est impossible de les considérer 
comme dépendants du réseau vasculaire de la rétine, car plusieurs 
sont contournés d'une façon tout à fait bizarre, au point que l'un 
d'eux représente une petite spirale. 

Il existe entre les ramifications vasculaires que nous venons de 
décrire quelques petits agrégats noirâtres, à contours irréguliers 
et de dimension variable, au milieu desquels on distingue quelques 
points blanchâtres plus petits. 

Champ visueL — L'examen du champ visuel de PO. G. vient com- 
pléter tous ces renseignements en montrant une restriction consi- 
dérable en haut et en dedans (la lésion siégeant en bas et en dehors). 

Voici du reste les chiffres qui indiquent cette altération du 
champ visuel pris à 1 pied de distance. Du point de fixation : 

A la limite supérieure du champ visuel, 7 centimètres; 

A la limite interne du champ visuel, 34 centimètres; 

A la limite oblique inféro-interne, 4-4 centimètres; 

A la limite inférieure, 36 centimètres ; 

A la limite oblique inféro-externe, 38 centimètres ; 

A la limite externe, 39 centimètres; 

Parmi ces mesures, nous devons surtout noter la diminution 
très-prononcée en haut et en dedans. La limite supérieure est inté- 
ressante en ceci, qu'il existe une zone de 16 centimètres de lar- 
geur en un point, de 5 centimètres dans l'autre, dans laquelle le 
malade perçoit encore un peu, mais très-faiblement, tandis que par- 
tout ailleurs la transition est nettement tranchée. Il est permis de 
supposer que cette zone correspond à la portion de rétine qui com- 
mence à être soulevée par Texsudat choroïdien. Nous avons fi- 
guré (voyez pl. I, fîg. 2) cet espace dans Jequel la vision existe 
encore, mais considérablement altérée. 

Un nouvel examen ophthalmoscopique fait de la façon suivante, 
en mettant une lentille convexe assez forte derrière l'instrument et 
en plaçant l'œil de l'observateur aux environs du foyer antérieur 
de l'appareil dioptrique de Toeil, après dilatation de la pupille par 
l'atropine, fournit une image du fond de l'œil notablement ampli- 
fiée et montre d'une façon encore plus nette ce que nous venons de 
décrire. Tel est le résumé des notes qui ont été prises séance 



— 54 - 



tenante par le chef de cliniqué pendant que M. le D' Sichel faisait 
cet examen. 

Interprétation des signes ophthalmoscopiques. — En présence de 
ces symptômes on songea à l'existence d'une tumeur intra-oculaire 
qui s'était développée entre la rétine et la choroïde, et qui avait 
amené consécutivement un décollement partiel de la première de 
ces deux membranes. Comme le réseau vasculaire de nouvelle for- 
mation appartenait à un plan rétro-rétinien, le siège de la tumeur 
fui attribué à la choroïde. 

On réserva pour un examen ultérieur, et afin de ne pas fatiguer 
le malade assez impressionnable, de préciser la nature de cette tu- 
meur et de déterminer la conduite à tenir à son égard. 

Suites de r observation, — Du 17 février au 8 mars le malade est 
examiné trois fois. Chacun de ces examens confirme ce que l'on a 
noté dès le premier jour. A cette dernière date, on constate de nou- 
veau la présence delà tumeur dans le même point, mais elle paraît 
un peu plus volumineuse. 

Nouvel examen ophthalmoscopique, — Par l'examen à l'image 
droite pratiqué à 2 centimètres de la surface de la cornée avec 

1 

un miroir de Coccius muni en arrière d'une lentille -f — ou avec 

10 

une lentille -|- entre l'œil et le miroir on retrouve très -nette- 

ment V arc grisâtre indice du décollement qui limite la tumeur. 
Celle-ci est d'une teinte plus claire et 7'osée en quelques endroits. 
Elle offre toujours çà et là des agrégats irréguliers de pigment et, 
ce qui n'a pas encore été aussi bien vu, des petits points blancs, 
cette fois très-nombreux, les uns striés, les autres radiés et parais- 
sant ceux-ci faire saillie, ceux-là donner lieu à une dépression 
sur le niveau de la tumeur. De plus le vaisseau principal qui tra- 
verse à peu près horizontalement le plan de celle-ci présente à sa 
partie inférieure une branche de nouvelle formation qui certaine- 
ment n'existait pas au moment des premiers examens ophthalmos- 
copiques. Ce ramuscule et deux ou trois autres de moindre impor- 
tance affectent des directions tout à fait anormales; il est impos- 
sible de les considérer comme dépendants du réseau vasculaire de 
la rétine, car le principal d'entre eux est contourné d'une façon tout 
à fait particulière, étant replié deux fois sur lui-même. 

Diagnostic. Nous avons déjà laissé soupçonner que l'on pensa, 



- 55 — 

dès ce moment, à la présence d'une tumeur choroïdienne. Or, 
après Texamen que l'on vient dô lire, le doute n'est plus possible. 
Le malade est atteint d'un néoplasme întra-oculaire qui prolifère. 
Le champ visuel, pris à différentes reprises, avec une précision pour 
ainsi dire mathématique, Tceil à la même distance du plan de vi- 
sion, et le point de fixation sur l'axe horizontal de l'œil à la même 
hauteur du sol que précédemment, le champ visuel, dis-je, dispa- 
raît un peu en haut (4 à 5 cent.), tandis qu'il reste stationnaire en 
bas. 

M. le Dr Sichel s'était donc arrêté à l'idée de tumeur, ayant son 
siège entre la rétine et la choroïde, ou mieux dans la choroïde elle- 
même. Or, quelles sont les tumeurs de la choroïde le plus fré- 
quentes, sinon les tumeurs décrites aujourd'hui sous le nom de 
sarcàme"} 

Pronostic, Ces tumeurs commandent une grande réserve quant 
au pronostic. Elles se comportent, à peu de chose près, comme le 
vrai carcinôme. Le pronostic porté fut donc très-mauvais, et l'on 
conseilla l'énucléation. 

Le malade est perdu de vue pendant huit mois. Le malade se flt si 
peu à l'idée d'une énucléation qu'on le perdit de vue pendant huit 
mois. Il finit néanmoins par comprendre l'avis sérieux qui lui avait 
été donné, et, le 15 janvier 1873, nous le revoyions à la Clinique. 

Etat glauqomateux. Il nous apprend, cette fois, que son œil est 
devenu rouge il y a quinze jours et que, depuis le 31 décem- 
bre 1872, il lui a causé une souffrance horrible. On constate effec- 
tivement une injection très-vive de la conjonctive bulbaire et de 
l'épisclère, avec dureté considérable du globe (T -f- 3). La pupille 
est irrégulièrement dilatée; le bord externe est presque vertical. Le 
sphincter de l'iris occupe ici son siège normal, tandis que les par- 
ties supérieures, inférieures et internes sont dilatées ad maximum. 
Pas de synéchies postérieures appréciables par l'éclairage latéral, 
mais trouble très-grand du fond de l'œil, qu'on ne peut plus exa- 
miner à l'ophthalmoscope. Perception très-faible et centrale de la 
lumière; champ visuel impossible à prendre, même avec une lu- 
mière intense. L'éclairage latéral, seule ressource qui reste, permet 
de reconnaître, dans la partie externe de la cavité du globe, une 
masse d'un Jaune rougeâti^e encore chdiioysiïiie^ paraissant adhérente 
au côté externe de la coque oculaire, immobile, ne recevant aucun 
mouvement lorsque le globe se déplace. Nulle part on ne voit de 



• 56 - 



reflet franchement rouge indiquant la présence d'un épanchement 
sanguin. 

Douleurs; leur nature parfois rémittente. Depuis deux jours les 
douleurs qui, les jours précédents, avaient pris les caractères d'une 
yénlsAAQ el violente hémicrânie^ ont diminué. Malgré cette rémission, 
peut-être même en raison de cette rémission, qui peut indiquer 
que la sclérotique est près de céder ou a déjà cédé à l'effort de la 
pression intra-oculaire, et en raison aussideTacuitédes s\iiiptômes 
glaucomateux, lesquels pourraient produire rapidement des phé- 
nomènes sympathiques sur l'O D actuellement sain, Ténuclation 
est de nouveau proposée et cette fois, enfln, acceptée. 

Opération. Elle est pratiquée le 46 janvier ^872 en présence de 
M. le D*" Desjardins, professeur d'oph thaï mol ogie à Montréal. On 
emploie la méthode ordinaire, décrite par Bonnet. Le nerf optique 
est sectionné aussi loin que possible à H millimètres de la scléro- 
tique; la perte sanguine est insignifiante et immédiatement arrêtée 
par un bandage compressif régulier, sans tamponnement de la 
cavité laissée par l'ablation du globe. 

Examen macroscopique de F œil énucléé. L'examen à l'œil nu de 
l'organe enlevé a donné les résultats suivants : la section du nerf 
optique parait saine ; Tceil, vu par transparence, en le plaçant entre 
le pouce et l'index recourbés en forme d'anneau, la pupille tournée 
du côte de la lumière d'une lampe à gaz, dans une chambre 
obscure, est perméable aux rayons lumineux dans les trois quarts 
de sa circonférence, mais dans le quart externe, on distingue 
nettement une masse présentant à peu près les dimensions d'un 
gros pois. 

Défaut absolu de transparence dam le quart externe. Cette masse qu'é- 
claire la lumière diffuse se divise en deux parties : l'une centrale, 
complètement opaque et qui s^étend jusqu'au niveau de la sclérotique, 
l'autre, périphérique à la première, plus rapprochée du centre de la 
cavité oculaire et qui est demi-transparente. Il est donc évident que la 
partie la plus opaque est la tumeur proprement dite, tandis que la 
zone qui l'entoure doit être rattachée au décollement rétinien que 
l'ophthalmoscope a montré sur la moitié interne de la tumeur, La 
veine émissaire de la partie infero-externe est plus visible que les 
autres et paraît remplie d'une matière noire qui lui donne une co- 
loration plus sombre que ne la produit dans les autres le peu de 
sang qu'elles renferment. 



-57- 



Par ce premier examen se trouve confirmé, séance tenante, le 
diagnostic porté presque dès le début de l'observation. 

Le globe est ensuite déposé dans la liqueur de Muller, pour un 
examen histologique ultérieur. 

Suites de ropération. Comme il arrive généralement, les suites 
immédiates de cette opération furent des plus simples. Quelques 
jours après, les lambeaux de la conjonctive étaient cicatrisés, et le 
malade sortait guéri de la Clinique. 

Le 10 avril, l'orbite paraît absolument sain. Le malade porte de- 
puis quelque temps un œil artificiel sanseij éprouver aucune gêne. 

Description de la tumeur intra- oculaire. Six mois après l'opération, 
le globe est ouvert par une section antéro-postérieure, passant par 
le plan horizontal, en remontant, toutefois, un peu en arrière, pour 
laisser momentanément le nerf optique parfaitement intact. La 
coupe que forme ainsi le rasoir passe par le siège de la tumeur 
qu'elle sectionne, à l'union de son quart supérieur avec les trois 
quarts inférieurs de sa masse. La figure que l'observateur a sous 
les yeux est absolument concluante et corrobore le premier examen 
macroscopique. Fig. i , 




Coupe passant parle méridien horizontiil (1). A Cristallin contre la face 
postérieure de la cornée. B Rétine complètement décollée et plissée au 
milieu du globe. G Sarcome. D Reste du corps vitré. E Exsudât sous- 
rétinien. F Cellule fusiforme renfermant un gros noyau à nucléole et 
des granulations pigmentaires. G Masse de pigment. H Section d'un 
faisceau de cellules fusiformes. 

(l) Le dessin représente la coupe de la moitié supérieure* de l'œil 
gauche, la moitié inférieure ayant été détruite par les examens mi- 
croscopiques. 



- 58 



On y voit la sclérotique qui, à Tœil nu, paradt intacte ; l'iris et 
le cristallin accolés à la face postérieure de la cornée, celui-ci offrant, 
à peu de chose près, son volume et sa forme normaux. Le couteau 
a sectionné, dans la partie médiane du globe, une membrane re- 
pliée sur elle-même, adhérente d'un côté au pourtour du nerf op- 
tique et de l'autre à Fora serrata, c'est la rétine qui n'a conservé 
que ses deux points d'attache le plus solides, au niveau de la pa- 
pille et à sa limite la plus antérieure où elle s'unit, comme ron 
sait, d'une façon si intime à la membrane vasculaire. Dans les 
plans horizontaux inférieurs à celui de la coupe, il est facile de dis- 
tinguer deux lignes, qui partent d'un même point, au côté externe 
du nerf optique, et forment en se dirigeant en avant un angle ou- 
vert ver^ le cristallin. Elles sont également dues à deux replis de 
la rétine repliée en forme d'entonnoir, disposition déjà décrite 
dans des observations analogues. 

Entre la face antérieure de la rétine et la face postérieure du 
cristallin, sur la moitié gauche de la figure, on trouve une petite 
loge de 2 millimètres de large sur 5 millimètres de long. EUe est 
remplie par un liquide coagulé, vestige du corps vitré. De la lace 
interne de la choroïde jusqu'aux replis rétiniens existe un 
espace beaucoup plus considérable que le premier, indiqué par une 
teinte claire, et qui est rempli par une masse gélatineuse, laquelle 
a été vraisemblablement liquide autrefois, puis solidifiée par la 
liqueur de Muller. 

Enfin, dans la moitié postérieure et externe, on reconnaît de 
suite une masse sombre se prolongeant dans le fond de l'hémi- 
sphère oculaire : c'est la tumeur que le rasoir a divisée très-nette- 
ment; la surface de sa section mesure 14 millimètres dans sa plus 
grande longueur et 7 millimètres d'épaisseur maximum; elle pré- 
sente une coloration très-foncée, brune, tirant sur le noir; le tissu 
en est consistant et dense. 

Sur une autre coupe, perpendiculaire à la première et dirigée 
sur réquateur de l'œil, le rasoir rencontre encore la tumeur. La 
Pl. fig. 15 donne de cette coupe une idée assez juste pour que nous 
n'ayons pas besoin d'insister plus longuement sur ses détails. La 
ligne sinueuse que l'on voit au milieu représente encore la rétine. 

Premm examen liistoloyique, (Kait par M. le Sichal), une pre- 
mière préparation de la tumeur, provenant de sa partie centrale 
sur la coupe horizontale de l'œil, montre de suite que l'on a affaire 



— o9 — 



è un sarcôme typique de la variété mélanotique : cellules fusiformes à 
gros noyau, juxtaposées par groupes ou isolées, et séparées par une 
substance intermédiaire striée, dans laquelle sont des cellules nom- 
breuses, la plupart rondes, d'autres irrégulières dans leurs con- 
tours, uni ou multi-polaires, les unes incolores, d'autres chargées de 
pigment. Celui-ci apparaît également en grosses masses granuleuses, 
isolées ou envahissant le contenu des cellules sphériques et fusi- 
formes. 

Sur la coupe verticale, on fait une seconde préparation vers le 
bord choroïdien delà tumeur. Mêmes éléments fondamentaux. En- 
fin, dans une troisième préparation prise au sommet de la tumeur, 
on constate des cellules fusiformes à extrémités effilées, et qui pré- 
sentent 0°"",20 de longueur; les autres varient de 0""",03 à 0""",10 
de longueur sur 0""",02 à O'^^jOS de largeur (ocul. 3 obj, 7). Les 
cellules rondes ont, en moyenne, 0^^,05 de diamètre. 

Cet examen micrographique était suffisamment probant. Néan- 
moins, pour que la nature de la tumeur fût de nouveau dûment con- 
statée, nous avons prié M. le Dr Poncet, professeur agrégé au Val- 
de-Grâce, de bien vouloir nous remettre une note sur cette pièce 
anatomique, que nous lui avons confiée. Voici la description qu'il 
nous a remise le 9 novembre d873 , et dont nous nous empressons 
de le remercier. 

Second examen histologique . La tumeur est presque exclusivement 
formée cellules fusiformes^ formant un tissu très-dense, peu riche 

en vaisseaux. Ces éléments mesurent, quelques-uns, ^ de milli- 
mètre en longueur et ^ en largeur, et possèdent un ou plusieurs 

noyaux. Leurs prolongements sont simples pour la plupart, quel- 
ques-uns s'anastomosent pour constituer un véritable tissu fibreux, 
La dissociation fait retrouver des éléments embryonnaires sans pro- 
longements et d^une organisation moins avancée. 

Si Ton prend un point central de la tumeur, on ne trouve pas de 
pigment dans les cellules nouvelles, mais celui-ci apparaît quand 
on touche aux parties voisines de la choroïde. 

Le néoplasme siège exclusivement dans la choroïde. En dehors, la 
sclérotique est restée saine. En dedans, le liséré ankyste sous-épithé- 
lial n'est point franchi^ mais toute l'épaisseur de la choroïde a subi la 
dégénérescence sarcomateuse. 



- 60 ^ 



Le liquide épanché entre la choroïde et la rétine, coagulé en une 
masse gélatineuse, contient : 1* des cellules épithéliales détachées 
de la choroïde et passant par tous les degrés de la dégénérescence 
colloïde; ^ des amas considérables de larges cellules rondes à noyaux 

souvent multiples. Elles mesurent de ^ de millimètre à i de mil- 

limètre, n'ont pas de prolongements comme les cellules du tissu 
muqueux, et constituent, en un mot, le sarcôme pur, sans mélange 
d'organisation flbreuse. Notons que cette prolifération cellulaire ne 
s'accompagne pas de vaisseaux, comme dansTinflammation franche 
du tissu muqueux. Elle est tout à fait localisée dans le liquide nou« 
veau, compris entre la rétine et la choroïde. 

La rétine^ repliée en décollement au 3« degré (pédicule), et main- 
tenue au milieu de la substance gélatineuse qui Fétreint de toute 
part, a conservé sa structure presque normale sauf sur une couche. 
Ainsi, entre deux replis adossés, nous constatons, entre les deux 
feuillets rétiniens, un amas de cellules sarcomateuses embryonnaires; 
mais la couche du nerf optique est intacte et les cellules sympathi- 
ques (ditliciles à voir ?ur Thomme) sont ici très-bien conservées. 
Les couches ganglionnaires et granulées sont nettes. La couche des 
bâtonnets et des cônes est seule profondément altérée. Dans le liquide 
voisin, ailleui s transparent et amorphe, existe sur une épaisseur 
à celle de la rétine, un amas considérable de petites vésicules grais^ 
seuses sans structure. Puis, sur la limitante externe, sont restées 
adhérentes quelques gouttelettes conoldes, derniers vestiges des 
cônes et de l'élément intime du bâtonnet. En dehors de la rangée 
des vésicules colloïdes apparaît, en abondance, la prolifération sar- 
comateuse mélangée de masses pigmentaiires. Ces cellules, détachées 
de la choroïde, paraissent jouer le rôle de corps étranger et activer 
la formation du sarcôme. 

Etat du nerf optique. Le nerf optique n'a pas diminué de volume. 
La section montre que la rétine se replie immédiatementau-dessus 
de la lame criblée; par conséquent, plus de papille. 

Des coupes sur le nerf optique montrent de la façon la plu&— 

nette une névrite optique, caractérisée par Tatrophie des tubes ner 

veux primitifs réduits au cylindre-axe, lequel est même très-diflî — 
cile à suivre. Les tubes à myéline distincte sont excessivement:^ 
rares. Dans les loges propres des faisceaux ner\'eux, les coupes Ion — 
gitudinales ou perpendiculaires démontrent une prolifération très- 



— 61 — 



abondante des fibres- cellules de la névroglie, qui remplissent les 
espaces intra-tubulaires et étranglent le tissu nerveux. 

Le tissu connectif intra-fasciculaire ne présente pas d'altération. 

Il y a donc là un type d'atrophie du tissu nerveux par névrite 
aiguë, et ce malade a dû présenter les symptômes de sensations 
subjectives par irritation propre du nerf optique. 

Derniers reiiseigneinents sur le malade. A la date du 10 novembre 
i873, c'est-à-dire deux ans et sept mois depuis le début de sa ma- 
ladie et vingt et un mois après l'énucléation, le malade se porte bien 
et ne présente pas de récidive locale ou à distance. 

Telles sont les notes que nous avons successivement recueillies 
sur ce fait intéressant, et que nous sommes heureux de communi- 
quer à nos lecteurs, car elles leur donneront le résumé de l'histoire 
des sarcômes de la choroïde, la plupart des cas observés se rappro- 
chant de celui-là sous plusieurs rapports. Ayant ainsi exposé l'une 
de nos observations cliniques, caria médecine doit être une science 
d'observation avant d'être une science théorique, nous passerons 
maintenant à une étude plus étendue de notre question. 



CHAPITRE IV. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES SARCÔMES DE LA CHOROÏDE. 

§1. Division et classification. 

On peut se demander d'abord, pour juger de l'étendue de ce 
sujet, quelle est la proportion des tumeurs sarcomateuses dans 
le chiffre total des tumeurs intra-oculaires d'origine choroï- 
dienne. Or, en compulsant toutes les observations que nous avons 
recueillies depuis quinze à vingt ans , il est facile de constater 
rapidement que leur nombre est considérable. Une tumeur de la 
choroïde étant donnée, on a beaucoup de chances de ne pas se 
tromper en disaot qu'elle est sarcomateuse. Les vrais carci- 
nômes à structure uniquement alvéolaire y sont extrêmement 



rares, si tant est qu'il eu existe. Le plus souvent ils ne font que 
s'additionner au tissu du sarcome, doublant, pour ainsi dire, 
la malignité de la masse totale en se développant collatéra- 
lement comme deux branches sur un même tronc , sui^'aIlt 
Texpression de Virchow. Et nous pouvons ajouter de suite que 
les mélano-sarcômes occupent une place presque aussi consi- 
dérable dans riiistoire des sarcomes de la choroïde que ceux- 
ci dans l'histoire de toutes les tumeurs de cette membrane. 

On a décrit néanmoins, outre les sarcômes et les carcin6mes, 
quelques cas de tumeurs verruqueuses choroïdiennes con- 
stituées par une hypertrophie simple de la lame vitrée ou 
lame élastique de la choroïde, et qu'on a rencontrées surtout 
chez des personnes très-âgées. Mais, nous le répétons, c^tte 
variété de tumeurs est une très-petite exception à côté du 
grand nombre des tumeurs sarcomateuses. 

On remarquera que nous ne parlons que des tumeurs de la • 
choroïde, faisant naturellement abstraction de celles recon- 
naissant une origine rétinienne, et qui sont connues sous le 
nom de gliômes. Veut-on connaître de suite un des ca- 
ractères différentiels j)rincipaux entre ces deux genres de tu- 
meurs? On peut dire, d'une façon générale, quelegliôme pur 
n'attaque que les enfants, tandis que le sarcome se rencontre 
pour ainsi dire exclusivement chez les adultes et chez les 
vieillards. La division générale que nous venons d'établir 
pour les tumeurs intra-oculaires : 

En 1» Gliôme de la rétine, 
i"" Sarcôme de la choroïde, 
3" Carcinôme alvéolaire ou encéphaloïde, 
est celle qui a été admise par le professeur A. de Graefe et par la 
plupart des ophthalmologistes au congrès de Paris en 1867 (1)» 
Le professeur Knapp réunissant ensemble les deux dernières 

(1) Klirtischo Monatablaitcr fûr An^^enheilkunde, Bd. V, p. 264*. 



- 63 - 

espèces divise de la façon suivante les tumeurs intra-ocu- 
laires : 

l** Gliôme de la rétine, 

2^ Sarcome de la choroïde. 

§ 2. Variétés de sarcâmes. 

Il existe un grand nombre d'espèces et de variétés du sar- 
come. MM. Gornil et Ranvier (1), se basant sur la forme des 
cellules, sur leur substance unissante, sur les vaisseaux et sur 
les ébauches d'organisation de la tumeur, divisent les sarcô- 
me§, envisagés à un point de vue général, en : 

1** Sarcome encéphaloïde, constitué par un tissu uniqu(^.ment 
embryonnaire (tumeur à cellules embryoplastiques de Ch. 
Robin). 

2® Le sarcôme fasciculé, constitué par un grand nombre de 
cellules fusiformes (tumeur à cellules flbro-plastiques de Le- 
bert). 

3** Le sarcôme myéloïde, se rencontrant surtout dans le tissu 
osseux. 

4® Le sarcôme ossifiant, que son nom définit suffisamment. 

S* "Lq sarcôme névroglique, qui tend à prendre la forme de la 
névroglie fgliôme de Virchow). 

6** Le sarcôme angiolithique^ observé surtout dans les plexus 
choroïdes et formé par une hyperplasie indurative et papil- 
laire (psammômes de Virchow). 

7® Le sarcôme muqueux, où les cellules ont subi la transfor- 
mation muqueuse. 

8® Le sarcôme lipomateux^ qui présente dans ses cellules de 
nombreuses goutelettes de graisse (lipo-sarcôme de Virchow}* 

9* Le sarcôme mélanique, dont les cellules sont imprégnées 
de granulations pigmentaires* 



(ij L. c. 



- 64 — 

En 1868, Virchow avait donné pour les mêmes tomeorsla 
classification suivante : 

1* Sarcome fibreux^ fibre sarcome •/2* variété de Comil 
et Ranvier;. 

2* Sarcome muqueux ^ izélatineux ou colloïde, myxo-sar- 
côme (7' varié lé de Cornil et Ranvier). 

3* Le sarcome glieur^ giio-sarcome :.V variété de Comil et 
Itanvier* ; mais Virchow a distingué le gliôme pur pour en 
faire une classe séparée de tumeurs, division légitimée par les 
tumeurs de la rétine chez les enfants. 

4* Sarcome mclanotique, mélano -sarcome, sarcôme pigmen- 
taire {9* variété de Cornil et Raovier). 

3* Sarcome cartilagineux, chondro- sarcôme. 

6* Sarcome ostéoîde, ostéo-sarcô:ne, sarcôme ossifiant (4* \'a- 
riété de Cornil et Ranvier). 

Telles sont les divisions le plus généralement admises pour 
les tumeurs sarcomateuses. 

§ 3. Variétés des sarcômes de la choraide. 

Si nous cherchons maintenant à faire rentrer les sarcômes 
choroldiens dans ces classifications générales, quelles espèces 
devons-nous éliminer? quelles autres faut-il maintenir? 

Nous dirons de suite que la plupart de ces variétés se ren- 
contrent dans les tumeurs sarcomateuses de la choroïde. 

1® On a décrit parmi celles-ci des faits incontestables de 
sarcôme mélangé de carcinôme alvéolaire ou encéphalolde. 
li est donc possible de conserver la 1" variété de Cornil et 
Ranvier sous le nom de sarcôme encéphalolde de la choroïde 
(sarc<!^nie carcinomateux de Virchow). 

2® li en est de même de la deuxième variété de Cornil et 
Ranvier et de la première de Virchow. Les fibro-sarcdmes de la 
choroïde sont, en effet, assez fréquents et il y a lieu d'en 
faire une espèce à part. 



- 65 - 

Nous ne ferons pas une variété des tumeurs myéloïdes (à 
myéloplaxçs de Robin) dont les éléments se rencontrent par- 
fois , il est vrai , au milieu des tumeurs sarcomateuses de la 
ctoroïde, mais non d'une ftiçon prédominante, et toujours 
mélangées au tissu fondamental encépbalolde, fasciculé, etc., 
des autres espèces. 

3* Les sarcômes de la choroïde montrent parfois une ten* 
dance du tissu embryonnaire à s'organiser en un tissu osseux 
plus ou moins parfait. On désignera donc cette variété sohs le 
nom de sarcôme ossifiant de la choroïde (analogue à la 4® va- 
riété de Cornil et Ranvier et à la 6' de Virchow). 

4* Rencontre-t-on dans la choroïde le sarcôme névroglique 
de Cornil et Ranvier (3* de Virchow)? Sans aucun doute; il 
existe des cas authentiques où les deux membranes/ choroïde 
et rétine , présentaient chacune une altération qui , dans la 
première de ces membranes , ressemblait par exemple au 
fibro-sarcôme ; tandis qu'elle affectait au milieu (Je la seconde 
la forme connue sous le nom de gliôme. Il existe donc des 
faits de gUo-sarcâmes intra-oculaires. Ces tumeurs, ainsi que 
le sarc6me carcinomateux^ étaient décrites autrefois sous le 
nom de sarcôme médullaii'e de l'œil par Àbernethy et par les 
auteurs anglais ; de fongus 'médullaire par les auteurs alle- 
mands» et d'encéphalolde par les auteurs français. Bien que 
nous en fassions une classe à part , nous convenons que si 
ellœi'constituent une espèce de tumeurs intra-oculaires, elles 
ne forment pas, à proprement parler, une variété de tumeurs 
de la choroïde; ncftis pourrons donc la décrire dans un cha- 
pitre consacré aux formes mixtes de sarcôme. A côté du sar- 
côme carcinomateux figurera le sarcôme glieux. 

On ne rencontre pas dans la choroïde de tumeurs sarcoma- 
teuses analogues au sarcôme angiolithique des histologistes 
français (psammômes de Virchow) ou ressemblant aù sarcôme 
Brière. 5 



• 56 - 



reflet franchement rouge indiquant la présence d'un épanchement 
sanguin. 

Douleurs ; leur nature parfois rémittente. Depuis deux jours les 
douleurs qui, les jours précédents, avaient pris les caractères d'une 
yév\i^h\Q e[, violente hémicrànie^ ont diminué. Malgré cette rémission, 
peut-être môme eu raison de cette rémission, qui peut indiquer 
que la sclérotique est près de céder ou a déjà cédé à l'effort de la 
pression intra-oculaire, et en raison aussi de l'acuité des symptômes 
glaucomateux, lesquels pourraient produire rapidement des phé- 
nomènes sympathiques sur l'O D actuellement sain, l'énuclation 
est de nouveau proposée et cette fois, enûn, acceptée. 

Opération, Elle est pratiquée le 16 janvier ^872 en présence de 
M. le D** Desjardins, professeur d'ophthalmologie à Montréal. On 
emploie la méthode ordinaire, décrite par Bonnet. Le nerf optique 
est sectionné aussi loin que possible à 6 millimètres de la scléro- 
tique; la perte sanguine est insignifiante et immédiatement arrêtée 
par un bandage compressif régulier, sans tamponnement de la 
cavité laissée par l'ablation du globe. 

Examen macroscopique de VœU énucléé. L'examen à l'œil nu de 
l'organe enlevé a donné les résultats suivants : la section du nerf 
optique paraît saine ; l'œil, vu par transparence, en le plaçant entre 
le pouce et l'index recourbés en forme d'anneau, la pupille tournée 
du côté de la lumière d'une lampe à gaz, dans une chambre 
obscure, est perméable aux rayons lumineux dans les trois quarts 
de sa circonférence, mais dans le quart externe, on distingue 
nettement une masse présentant à peu près les dimensions d'un 
gros pois. 

Défaut absolu de transparence dans le quart externe. Cette masse qu'é- 
claire la lumière diff'use se divise en deux parties : l'une centrale, 
complètement opaque et qui s^ étend jusqu'au niveau de la sclérotique, 
l'autre, périphérique à la première, plus rapprochée du centre de la 
cavité oculaire et ({m n^^i demi-transparente. Il est donc évident que la 
partie la plus opaque est la tumeur proprement dite, tandis que la 
zone qui l'entoure doit être rattachée au décollement rétinien que 
l'ophthalmoscope a montré sur la moitié interne de la tumeur, La 
veine émissaire de la partie infero-externe est plus visible que les 
autres et paraît remplie d'une matière noire qui lui donne une co- 
loration plus sombre que ne la produit dans les autres le peu de 
sang qu'elles renferment. 



-57 — 



Par ce premier examen se trouve confirmé, séance tenante, le 
diagnostic porté presque dès le début de Tobservation. 

Le globe est ensuite déposé dans la liqueur de Muller, pour un 
examen histologique ultérieur. 

Suiies de Vopération. Comme il arrive généralement, les suites 
immédiates de cette opération furent des plus simples. Quelques 
jours après, les lambeaux de la conjonctive étaient cicatrisés, et le 
malade sortait guéri de la Clinique. 

Le 10 avril, Torbite paraît absolument sain. Le malade porte de- 
puis quelque temps un œil artificiel sanseij éprouver aucune gêne. 

Description de la tumeur intra- oculaire. Six mois après l'opération, 
le globe est ouvert par une section antéro-postérieure, passant par 
le plan horizontal, en remontant, toutefois, un peu en arrière, pour 
laisser momentanément le nerf optique parfaitement intact. La 
coupe que forme ainsi le rasoir passe par le siège de la tumeur 
qu'elle sectionne, à Tunion de son quart supérieur avec les trois 
quarts inférieurs de sa masse. La figure que l'observateur a sous 
les yeux est absolument concluante et corrobore le premier examen 
macroscopique. Fig. \ , 




Coupe passant parle méridien horizontiil (1). A Cristallin contre la face 
postérieure de la cornée. B Rétine complètement décollée et plissée au 
milieu du globe. G Sarcome. D Reste du corps vitré. E Exsudât sous- 
rétinien. F Cellule fusiforme renfermant un gros noyau à nucléole et 
des granulations pigmentaires. G Masse de pigment. H Section d'un 
faisceau de cellules fusiformes. 



(l) Le dessin représente la coupe de la moitié supérieure^ de l'œil 
gauche, la moitié inférieure ayant été détruite par les examens mi- 
f croscopiques. 



— 68 — 

Sarcômes de la choroïde : 



Espèces 




simples : ( 2» Pibro-sarcôme . / Fibreux. . . 2o Sarcôme fibreux; 



Toute division peut être critiquée, et nous nous empressons 
de dire, qu'au point de vue pratique, les sarcômes de la cho- 
roïde ne sont pas aussi nettement divisables; car Tune des va- 
riétés peut se rencontrer avec une ou plusieurs autres. Ainsi 
le sarcôme f,breux peut être mélane\ osiéoïde^ caverneux ^ caret- 
nomateuxy etc. ; il en est de même pour les autres variétés. 
Dans un sarcôme de la choroïde, on trouvera toujours que ces 
espèces se mélangent et se confondent. La classificcUion 
n'exprime donc qu^ une prédominance de tissus. 

En se plaçant à un point de vue différent, on peut classer 
autrement les sarcômes intra-oculaires et distinguer les sar- 
cômes de la choroïde, du corps ciliaire, de Tiris ; ou, ne con- 
sidérant que la forme et la grandeur de leurs éléments cellu- 
laires, dire que ces sarcômes de Toeil se divisent : 1° en sar- 
cômes globo-cellulaires, fuso- cellulaires, globo et fuso-ceilu- 
laires, suivant que le microscope y aura fait découvrir un 
excès de cellules sphériques ou fusiformes ou les unes et les 
autres en quantité à peu près égale ; 2** sarcômes parvi-cellu- 
laires ou giganto -cellulaires, selon la présence de petites ou 
de grandes cellules, division utile à conserver, car la re* 
marque a été faite que les sarcômes parvi-cellulaires ont un 
degré de malignité supérieur aux sarcômes giganto-cellu- 



Espèces 
mixtes : 



\ autre tumeur, 



— 69 — 

laires. Cette division trouvera son application au moment où 
nous aurons à parler du pronostic. 

Knapp a divisé les sarcômes de la choroïde en leuco-sar- 
cômes ou sarcômes blancs, fibro-sarcômes, mélano-sarcômes, 
sarcômes inflammatoires. Cette classification qui ne repose 
que sur 8 cas tous personnels, est, à notre avis, incx)mplète et 
fautive en ce sens que le sarcôme inflammatoire, d'origine 
traumatique, doit être étudié tout à fait à part et ne peut être 
comparé aux vrais sarcômes. 

Dans l'étude anatomo-pathologique qui va suivre, les par- 
ties constituantes du sarcôme seront étudiées dans Tordre 
suivant : 
Cellules; 

2® Substance intercellulaire ; 

3* Vaisseaux, leur nombre ou leur volume ; 

4® Le pigment, s'il existe ou s'il fait défaut ; 

5** Les produits de métamorphose régressive, gouttelettes 
de graisse, etc. 

Cette division du travail, empruntée à Knapp, (1) permettra 
de faire un exposé aussi clair que possible des différentes va- 
riétés de sarcôme de la choroïde. 

§4. — Etîide anatomthpathologiqtie des différentes variétés du 
sarcôme de la choroïde. 

1* Du sarcôme blanc ou letœo-sarcôme. — Cette variété est 
ainsi nommée parce qu'elle est moins noire que les autres, 
car elle n'est pas incolore : on y trouve, au contraire, quand 
elle date de quelque temps, des éléments brunâtres. 

Composée essentiellement de cellules rondes et fusiformes 
et d'une quanlité minime de tissu de soutien, de tissu fibreux, 

(i) Die intraocularen Geschwûlste in Garlsruhe. 1868, p. iîiS. 



— 70 — 

eUe ofie une consistance très-£aible, ce qui la rapproche très* 
sensiblement de la forme encépbaloïde du cancer. 

VobH nu ne pourrait distinguer le sarcome blanc du fon- 
gus médullaire (encépbaloïde) ; sa mollesse , qui permet 
d'exprimer les cellules sous la forme d'un suc ^is, comme on 
le fait pour le gliôme (Knapp), entraine dans cette erreur. 

Or, comme les anciens observateurs ne pouvaient établir 
d'autres divisions que celles basées sur Texamen macrosoo* 
pique et sur la marche clinique des tumeurs, les formes moUes 
du sarcôme, le gliôme et le carcinôme, étaient confondus, 
ainsi qu'il a déjà été établi, sous le nom générique de fongus 
médullaire. 

Les éléments de ce sarcome peuvent être ronds ou fusi- 
formes ; en d'autres termes on peut trouver des sarcômes 
blancs globo ou fuso*cellulaires ou globo et fuso-cellulaires 
tout à la fois. Leur caractère essentiel est d'être constitués par 
des cellules à noyaux volumineux remplissant presque tota- 
lement la cavité cellulaire au détriment du protoplasma, sur- 
tout quand la cellule est récente. La substance intercellulaire 
est hyaline ou légèrement striée, peu abondante, manquant 
même en quelques points. 

La tumeur peut d'elle-même se désagréger en petites par- 
celles quand elle a été le siège d'un ramollissement simple 
graisseux ou dû à une inflammation. Quand les points ainsi 
atteints siègent à la surface, l'exubérance nous donne le 
même aspect que le gliôme ou le carcinflme (1). Lesarcôme 
blanc contient surtout beaucoup de vaisseaux, lesquels se di- 
latent en certains points et produisent de petits extravasatâ 
qui donnent, çà et là, la teinte brune dont il a été parlé. Ils 
affectent même parfois la forme tèléangiectasique. Ainsi, l'ob- 
servation 41 de notre tableau montre un sarcôme blanc et 



(1) Knapp, 1. c, p. i53. 



— 71 - 

vasculaire tout à la fois. (Voir cette observation au paragraphe 
sarcôme téléangiectasique.) Nulle part on ne trouve de pigment, 
particularité qui leur a valu le nom de leuco-sarcôme. Néan- 
moins ces tumeurs peuvent se colorer par la suite; cela dépend 
du point de la choroïde dans lequel elles ont pris naissance. 
Si elles partent de la chorio-capillaire qui est peu riche en 
pigment, on n'y trouvera que rarement du pigment. Au con- 
traire, si la tumeur envahit les couches voisines, les éléments 
pigmentés du tissu mère sont compris dans la maladie et 
fournissent Toccasion de la pigmentation (1). Un sarcôme 
blanc peut ainsi se transformer peu à peu en mélano-sarcôme. 
Mais dans ces cas le pigment se trouve réuni en îlots et 
amorphe, tandis que dans les autres tumeurs il envahit les 
cellules. On peut donc reconnaîtrey d après la façon dont un 
sarcôme est piffmmtéy le point de la choroïde yui lui a donné 
naissance. 

Les observations de cette vaHété de tumeurs ëoiit assez 
rares, le tissu choroidien déterminant une direction parti- 
culière que présentent ses sarcomes à renfermer du pigment, 
a II y a pourtant, dit Virchow (2), des cas de sarcôme incolore 
qui ont paru primitivement dans la choroïde. J'ai examiné 
moi-même un cas de ce genre, qui ne pouvait être douteux, 
puisquVn y voyait essentiellement des cellules fusiformes. 
Hulke (3) décrit un cas tout à fait analogue comme cancer mé- 
dullaire. Il est possible que dans ces cas la partie interne 
moins pigmentée de la choroïde soit le point de départ 
de la tumeur. En attendant, il y a aussi des sarcômes 
incolores, notamment des sarcômes à cellules multinuclé- 
aires qui se trouvent à des endroits où normalement il 

^ (1) Knapp, p. 165 

(2) Virchow, Pathol. de? tumeurs, t. II, p. 278, 1. c. 

(3) Hulke, Ophth. hosp. Rep., voL IV, p. 84. 



— 72 — 



n'existe gue du tissu pigmenté. J'ai vu un sarcôoie de ce genre 
sur l'iris (1). Hulke décrit ua autre cas qui partait probable- 
ment de la choroïde (2). Je ne doute pas que ce phénomène 
n'ait une cause locale, quoique je ne sois pas dans le cas de 
pouvoir indiquer celle-ci. » 
Nous résumerons ici quatre de ces faits : 

OBSBRYiLTiON II (40® de la statistique. . — Sarcome incolore simple et fu- 
siforme de la choroïde. Guérison par énucléation à la période glauco- 
mateuse (3). (Voir pl. i, iig. 6 à 9). 

S..., âgé de 52 ans, éprouva, il y a trois ans, une sensation de 
pression dans l'O. D., sans changement dans la vue de cet œil. Mais 
peu àpeu celle-ci s'altéra progressivement. La partie interne du champ 
visuel se perdit. On constata un décollement rétinien. En 1865, S=0, 
douleurs violentes ; œil dur et larmoyant^ cornée insensible ; pupille 
immobile et irrégulière; chémosis; fièvre, anorexie, faiblesse. 
Iridectomie. Soulagement, puis réapparition des douleurs. Refus d'é- 
nucléation. Ponction, puis énucléation suivie d'irido-choroïdite à 
gauche qui guérit. 

Sur la paroi postérieure du globe existe une tumeur cause du 
décollement de la rétine. Section antéro-postérieure. Décollement 
rétinien en forme d'entonnoir. Dans le milieu de l'espace postérieur 
du globe, tumeur de la grosseur d'une noisçtte, recouverte sur 
toute sa surface par la rétine présentant en arrière l'aspect d'une 
corde et accompagnant cette membrane jusqu'au point où la cho- 
roïde s'épaissit. Celle-ci est adhérente partout à la sclérotique. 

On peut facilement enlever la rétine de la tumeur, dont la sur- 
face présente de petites taches noires pénétrant un peu dans l'épais- 
seur de la masse. La sclérotique est fermement unie à la choroïde; 
celle-ci est mince à cet endroit. 

La structure de la tumeur indique un sarcôme à cellules fusifor- 
mes fineSj lesquelles sont allongées, et offrent de 3 à 6 {«. de lar- 
geur, avec noyaux allongés. Substance cellulaire pointillée, entou- 
rée d'un tissu hyalin plus nombreux là où les cellules sont paral- 

(1) Archiv fiir Ophtbal., B. VII, 2 p., p. 38. 

(2) Hulke, Ophthalmichosp. Rep., t. III. p. 284. 

(3) Knapp. p. 126. 



-73 — 



lèles, plus rares là où elles ont une direction irrégulière. La plus 
gn*ande partie des cellules est incolore^ sauf à la périphérie où l'on 
rencontre des éléments ronds et ovales destinés à former des cel- 
lules fusiformes. 

La tumeur sort assez nettement de la choroïde, et sur les limites 
(ie sa b£Lse on voit la couche vasculaire de Haller et le bord de la 
chorio-capillaire. 

Les cellules granuleuses se transforment directement en cellules fusi- 
formes en s'* allongeant. On y voit encore deux espècès de cellules 
fusiformes, les unes courtes à noyau visible et à granulations bril- 
lantes, les autres plus allongées et plus étroites, à noyau plus petit 
et ovale. A certains endroits de la périphérie, il se môle à Vélément 
incolore un autre élément coloré en noir et formé de cellules pig- 
mentées, mais la tumeur en elle-même est privée de pigment. 

La formation et le développement de la tumeur depuis la péri- 
phérie était facile à démontrer. Les limites n'en sont pas nettes. 
D'ailleurs le sarcôme n'est bien limité qu'à son début. 

Deux ans et neuf mois après, pas de récidive. Santé générale 
bonne. Si on ne peut pas écarter complètement l'idée d'une méta- 
stase possible, elle paraît néanmoins invraisemblable à cause du peu 
d'espace occupé par la tumeur et du temps écoulé depuis l'opération. 

Observation III (44® de la statistiqua). — Leuco-sarcôme de la 
choroïde (i). 

Un homme d'une cinquantaine d'années se présenta à la clinique 
de Graefe avec une névralgie ciliaire des plus intenses et une amau- 
rose complète. L'examen du fond de l'œil étdt impossible par suite 
de l'opacité des milieux. On diagnostiqua l'existence d'une tumeur 
intra-oculaire et le bulbe fut extirpé. Le diagnostic fut confirmé par 
l'examen anatomique, qui révéla l'existence d'un sarcôme de la 
choroïde sam la moindre trace de pigment à (intérieur. 

Observation IV. (58e de la statistique). — Sarcôme de la tunique vascu- 
laire avec noyaux secondaires dans la rétine et près du bord scléro- 
coméen (^). 

La fille A. B . . , , âgée de j 2 ans, est présentée en \ 868 par sa mère, 

(1) A. de Graefe, Annales d'oculistique, t. LXIII, p. 157, 1870. 

(2) Hirschberg et L. Happe, Archiv. fur OphthaL, B. XVI, p. 302 et 
Annales d'oculis. (871, t, LXIV, p. 50. 



qui a trouvé que depuis trois semaines l'œil gauche de son enfant 
offre une expression étrange : cet œil est tout à fait aveugle. La fiUe 
elle-même ne s'était aperçue de rien avant œtte époque. LcbU ett 
(/wr (T+3), sans douleurs, Tiris en est foncé et h\'perémié, la pupille 
très-étroite, de manière quon fie peut rien apercevwr à FapkihiUnuh 
scope. L'apparence extérieure de l'œil est normak, L'énucléation pnh 
posée est réfusée. Un an plus tard, bosselures au bord supérieur et 
externe de la cornée dans la région ciliaire; pas de douleurs. 
Énucléation au commencement de juillet 1869; le nerf optiqqei 
paraissant gris sur la section, est coupé plus loin. Quatre mots 
pas de récidive. 

L'œil durci dans le liquide de Muller présente une tumeur peo 
convexe, composée d'élevures lenticulaires peu distinctes les unes 
des autres et entourant le quart supérieur et externe de la Gornée, 
Sur la section méridienne verticale on remarque comme altérations : 
une turneur diffuse dans la tunique vasculaire^ un petit foyer secon- 
daire dans la rétine, dont le niveau est peu différent de Tétat nor«> 
mal, et un noyau plus gros, extra-bulbaire. Le microscope fait voir 
la structure d'un sarcôme à petites cellules rondes. 

Cette observation est remarquable par : 

i"" La présence d'un sarcôme de la tunique vasculaire ciex tau 
enfant de \2ans. Le gliôme ne survient que chez les enfants, et 
constitue chez eux la plupart des néoplasies oculaires. Le sarcôme 
du tractus uvéal appartient à l'âge adulte, mais non sans excep- 
tion. 

2^ La constitution leucotigue de la néoplasie. Les sarcômes aani 
pigment sont rares. 

3* Les noyaux secondaires de la rétine avec tumeiir primaire dans 
la tunique vasculaire. Ces sarcômes produisent le décollement de 
la rétine, ou, co qui est plus rare, percent la rétine sans la décoller. 

Il est très-exceptionnel de voir la production d'un petit noyau 
dans la rétine par infection locale, à la suite du sarcôme delà tu- 
nique vasculaire; ce cas même paraît jusqu'ici le seul bien connu. 
L'infection secondaire de l'uvée, à la suite d'affections rétiniennes 
primaires, est par contre très-fréquente. 



75 — 



Obseevition V (66« de la statistique). — Sarcôme de la choroïde à cel- 
lules fusîformes, énucléation, pronostic (1). 

Un Canadien de 58 ans ne voyait pas la partie inférieure des 
objets avec l'O G. 

Aspect extérieur de l'œil, normal. Môme acuité des deux yeux 

pour la lecture Se?—. Restriction de la partie inférieure du champ 

vistiel de Î'O. G. Après dilatation de la pupille, l'ophthalmoscope 
fait voir très-nettement une tumeur arrondie prenant son point de 
départ à la partie supérieure du nerf optique (lequel paraissait hors 
de cause) et avançant vers Tora serrata. Le fond de l'œil est sain 
autour. Lajumeur est presque recouverte par la rétine, dont les 
vaisseaux sont visibles sur sa surface. 

On inclina fortement pour une tumeur sarcomateuse. Aucun coup 
sur l'œil ne pouvait faire songer à un décollement séreux ou hé- 
morrhagique. La seule planche de salut pour le malade était Ténu- 
cléalion. Je luttai avec moi-même avant de conseiller une inter- 
vention immédiate, la vision étant aussi bonne que cette de Poutre osil^ 
sauf la restriction du champ visuel. Le malade lui-môme ne pou- 
vait dire si son mal était stationnaire ou non. 

On décida d'attendre un peu; le moindre accroissement de là tu- 
meur forcerait à une opération immédiate. 

J'ai fait un examen ophthalmoscopique très-prolongé, pour im- 
primer dans ma mémoire, aussi nettement que possible, l'aspect 
de la tumeur. Champ visuel pris avec l'instrument de Porster 
de Breslau le 27 septembre et le 18 octobre (voir pl. I, fig. 12). — 
A cette dernière date, on constate un acct^oissement de la tumeur. 
Le 18 octobre, la surface du nerf optique n'était plus visible. Énu- 
cléation. Examen par le D' Pitz : a La tumeur occupe presque le 
quart du globe et s'étend en avant jusqu'à une courte distance del'ora 
serrata. Elle est irrégulière, globuleuse^ formée de deux noyaux ar- 
rondis; on voit dans la flg. 10, pl. I, qui représente la section du globe, 
la partie supérieure et son contenu. Décollement partiel. L'espace 
entre l'enveloppe de Fœil et la tumeur est occupé par une substance 

(1) Hasket*Derby, Boston médical and surgical journal, 1872, n« 6, 
p. 85. 



— 76 — 



ferme. Le liquide albumineux et coagulé existait probablement pen- 
dant la vie. La portion libre de la tumeur dépassait l'axe de TcBil, 
Pas d'altération du nerf visible à l'œil nu. La rétine monte sur la 
surface de la tumeur, dont elle est séparée par une couche de pig- 
ment épithélial. Absence du tissu granuleux. Les groupes de cel- 
Iules arrotidies de différentes grandeurs avec noyaux distincts et 
volumineux, arrondis et ovales, contenant d'autres nucléoles, sont 
disposés en forme alvéolaire. Chacun contient de 4 à 12 cellules, 
et est entouré par un bord fibreux irès-déliéy et au milieu d'un groupe 
on retrouve çà et là des tracius fibreux disséminés. Des cellules fusi- 
formes avec noyaux longs et ovales existent de place en place, de 
sorte qu'il est possible et même probable que la disposition alvéolaire 
,des cellules tient aux sections transversales et obliques des cellules 
fusiformes. 

Les vaisseaux sanguins de la choroïde ou plutôt de la tumeur, sont 
très-grands en un point et entourés par une enveloppe relativement 
mince, ils sont aussi p/ws nombreux que dans les autres parties delà 
néoplasie. Là où on trouvait une accumulation de cellules dans la 
choroïde, elle prenait une forme plus ou moins alvéolaire. 

On n'a trouvé nulle part de cellules graisseuses ou pigmeniaires. 

Sur le dessin (voir pl. I, fig. 11 ), on voit des cellules qui pa- 
raissent rondes : elles ont cet aspect parce qu'on a sous les yeux 
leur section transversale, mais ce sont néanmoins des cellules fu- 
siformes. 

On voit aussi la coupe d'un vaisseau qui contient des globules 
sanguins. Accolés aux vaisseaux sont deux tractus fibreux, formant 
la charpente du tissu cellulaire. Ces tractus irrégulièrement dissém" 
nés s'avancent en forme d'éventail vers la surface libre de la tumeur, 
au-dessus du corps vitré. La substance intercellulaire proprement 
dite est peu abondante et formée de fibres délicates et de granula* 
tions fines. 

Auprès de la sclérotique, la tumeur contient encore du tissu 
fibreux formé de faisceaux de cellules plus petits; les cellules iso- 
ées sont également plus petites. 

Au bord de la tumeur, en ce point, des lignes de cellules petites et 
arrondies sont trouvées entre des fibres délicates et plus ou moins 
parallèles ; l'on ne peut affirmer que ces fibres appartiennent à 
la sclérotique ou à la choroïde. D'une manière générale, on peut 
dire que tumeur iCa pas franchi le tissu de la sclérotique. 



Les vaisseaux sanguins de la tumeur étaient nombreux\ei petits, 
leurs parois très-minces. En certains points on voyait une struc-^ 
ture rappelant celk du gliôme. Cette déviation de la tumeur était 
limitée à la rétine. Aucun détail sur les suites de cette affection. 

2® Du fibro'sarcôme. - Le flbro-sarcôme de la choroïde ne 
diffère du leuco-sarcôme que par la quantité de fibres de tissu 
conjonctif qui est beaucoup plus considérable dans la variété 
dont nous nous occupons en ce moment. Les cellules, au 
contraire, et surtout les cellules rondes, sont en plus petit 
nombre. Le microscope y fait constater une prédominance no- 
table de cellules ftmf ormes de toutes dimensions depuis les 
plus jeunes, très-petites, jusqu'aux plus âgées, gigantesques. 

C'est dans cette espèce de tumeurs que le tissu embryon- 
naire montre véritablement un commencement d'organisation 
en tissu fibreux ou conjonctif : d'où résulte une trame et une 
charpente qui donne à la masse beaucoup plus de consistance 
que dans le sarcôme blanc. Lebert décrivait ces tumeursi sous 
le nom de fibro-plastiques. Plus tard les observateurs remar- 
quèrent qu'elles étaient assez translucides, qu'elles offraient 
un aspect fasciculé et ressemblaient, grossièrement il est vrai, 
à la chair d'un muscle. Rajeunissant alors le vieux mot de 
sarcôme, ils l'appliquèrent à toutes les tumeurs offrant, de 
près ou de loin, le même aspect. Telle est l'origine de la dé- 
nomination des tumeurs au groupe desquelles appartien- 
nent celles que nous étudions. 

Donc, faisceaux de tissu fibreux formés par des groupes de 
cellules fusiformes à extrémités effilées simples ou ramifiées, 

8* entrecroisant en tous sens, île telle sorte que sur une pré- 
paration au milieu de tractus constitués par des faisceaux 
accolés les uns aux autres, existent des Ilots plus ou moins 
arrondis, semblant remplis de cellules rondes, mais qui ne 
sont autre chose que des faisceaux de cellules fusiformes per- 



- 78 - 

pendiculaires à ceux gui ont été vus sur le plan de la prépa- 
ration et que le rasoir a coupés, soit perpendiculairement, soit 
obliquement, à leur plus grande longueur. 

Les flbro-sarcômes de la choroïde, composés d'un tissu 
dense, ont des limites assez précises^ rarement diffuses et dif- 
ficiles à apprécier. Ils renferment peu de vaisseaux, et leur 
évolution est beaucoup plus lente que celle des sarcômes à 
cellules rondes, parce qu'ils se maintiennent plus longtemps 
dans leur point de déparl. Donc les malades atteints de ces 
tumeurs présenteront des symptômes plus tardifs de généra- 
lisation. 

Il est rare que les fibro-sarcôraes soient dépourvus de pig- 
ment, le plus souvent on a affaire à des fibro-sarcômes mêla- i 
niques. Le micrographe y constate plus rarement que dans les 
tumeurs ù tissu mou les produits de régression, gouttelettes 
de graisse, etc. 

L'observation suivante présente un fait assez rare de fibro- 
sarcôme double, sur le même malade. 

Observation VI (38e de la statistique). — Fibro-sarcôme des deux yeuxt 

Un homme de 61 ans (1) vint, eu juin 1867, consulter pour des 
douleurs intolérables que ToBil droit lui causait depvi$ huit jours. 
Surexcitation extrômc. Absence de sommeil depuis le début de ces 
douleurs intra-oculaires avec irradiations vers la fosse temporale, 
plus intenm le soir et provoquant des syncopes. Œil droit dur comme 
la pierre (il trôs-douloureux au toucher. Injection conjonctivale et 
sous-conjonclivale très-vive. Chambre antérieure presque disparue. 
Humeur aqueuse, trouble ; mydriase. Quelques synéchies en bas. 
Impossibilité de voir le fond de l'œil. Sensibilité à la lumière très- 
faible. — OEil gaucho, scotôme central, vision périphérique difficile 
h déterminer. A rophthalmoscope, les milieux en sont transparents. 
Au niveau de la macula lutea on a un reflet jaune blanchâtre^ terne. 
Les parties environnantes de la rétine sont soulevées et parsemées 

(l) Landcsborg, Archiv. tui» Ophth., B. XV, Abth., 1 p„ p, 2(0, 1869. 



— 79 - 



de taches blanchâtres. Début il y a cinq ans, marqué par une taxîhe 
noire qui l'empêchait de voir clairement et de viser quand il chassait. 
Asthénopie accommodative. On diagnostiqua un décollement delà 
rétine progressif à gauche, stationnaire à droite. Progrès lents, mais 
continus, la vue se perdit de haut en bas. En 1865, chute de che- 
val,après laquelle la vuedisparaît. L'œil devint douloureux. Névral- 
gie ciliaire interne. 

Diagnostic précis impossible à faire. On soupçonne une tumeur. 
Enucléation. Après la guérison, Tamblyopie de l'œil gauche 
augmente sensiblement, le scotôme central persistant. Le soupçon 
d*une tumeur de la choroïde dans cet œil parut se justifier par 
l'examen de l'œil énucléé. Nous avons le môme processus morbide 
du côté des deux yeux : à gauche, il est resté stationnaire, tandis 
qu'à droite il a eu une marche sourde suivie d'issue funeste. L'œil 
gauche passerà-t-il pas la même phase? on ne peut que le coiyec- 
turer et le craindre. 

Les dernières nouvelles que j'ai eues du malade sont très -tristes. 
Le scotôme central a énormément augmenté. Pression dans l'œil et 
douleurs tntra-^culaires avec irradiations vers la tempe. 

Examen microscopique par le D' Haase : Diamètre antéro-posté- 
rieur, â5 millimètres; vertical, 22 millimètres. La tumeur a un 
diamètre de 5 millimètres et les autres de 3 et demi. Décollement 
total de la rétine ; celle-ci n'est fixée en avant que par sa partie 
ciliaire et en arrière par le nerf optique. A la partie externe du 
globe, tumeur coupée par son milieu, s'engageant dansJa cavité du 
globe et partant de la choroïde. Elle est un peu étranglée à son 
insertion^ de sorte qu'elle esc comme pédiculée sur la scléro- 
tique (voir Pl. I, fig. 13). Les tissus de la choroïde ont complète- 
ment disparu à l'insertion de la tumeur. Oh n'y trouve que quel- 
ques masses de pigment qui n'est plus contenu dans des cellules, 
maid répandu dans du tissu conjonctif qui relie la tumeur à la 
sclérotique. Au bord de la tumeur la choroïde se divise en deux 
feuillets, le plus externe contient le tissu supra-choroïdien, l'in- 
terne, la lamelle vitrée et la couche pigmentée. Celle-ci disparaît 
gfraduellement. La tumeur part des cellules incolores de la choroïde 
et est un sarcôme fasdculé, sarcôme à grandes cellules. D\i centre de la 
tumeur partent des rayons vers la périphérie. Les cellules fusiformes 
sont représentées pi . fig.l4. Entrecelles-ci se trouvent des cellules 



sphériques et anguleuses. A la périphérie on trouve également des 
cellules rondes plus jeunes, sans doute, que les cellules fusiformes. 

Observation VII (11* de la statistique). 

Une femme de 44 ans (1) dit qu'il y a sept ans, après avoir souf- 
fert de la partie gauche de la tête, elle remarqua une diminution de 
la vue de Tœil gauche sans inflammation. Photophobie, larmoie- 
ment, douleurs; puis formation dune tumeur rouge, pigmentée^ assez 
consistante, qui avait traversé la sclérotique. Sur cette tumeur s'en 
trouvait une autre pigmentée, ronde, mais molle. Enucléation. 
L'orbite parut sain. Quatre semaines après, guérison. La tumeur 
du globe de l'œil était formée d'un tissu très-dense avec des fibres 
rayonnantes et entrelacées. Les vides*étaient remplis de cellules, de 
sorte que la tumeur avait les caractères donnés par Hokitansky au 
sarcôme fasciculé. 

Observation VIII (64« de la statistique). 

Un enfant de 13 ans présentait déjà en naissant une- proéminence 
de rœil droit (2). 

Cette exophthalmie était restée stationnaire jusqu'à 9 ans. À cet 
âge, chute sur l'œil ; léger écoulement aqueux. A partir de ce mo- 
ment Vceil s'atrophia et rentra dans l'orbite. De temps en temps 
douleurs dans l'œil phthisique. 

État actuel. — L'œil droit est rentré profondément dans l'orbite. 
Ouverture des paupières étroite. Sécrétion catarrhale assez abon* 
dante. Cornée grande en proportion de l'œil. Pupille dilatée. Le 
cristallin semble manquer. On voit un reflet jaune au fond cle C oeil. 
Légère perception de la lumière. A gauche, inflammation catar- 
rhale. Enucléation. 

Examen microscopique. — Le globe a la forme d'une boule aplatie 
aux deux pôles. Diamètres, 16 et 13 millimètres .Six mois après, 
section perpendiculaire au diamètre antérieur. Sa sclérotique est 
parsemée de petites élevures. La choroïde en est séparée par un 
canal circulaire. En prolongeant la coupe sur la partie dure du 

(1) Cari, Nîessl., AUg. Wien. med., ztg VIII, 17, 1861 etSchmidt 
Jahrbûcher, B. CXVII, 1863, p. 320. 

(2) E. Berthold, Archiv. fur Ophth., B. XVII, abth. 1, p. 185. 



globe, on rencontre une masse jaunâtre parsemée de petites masses 
de pigment j dont les diamètres [(horizontal et vertical) sont de 
9 millimètres environ. Chambre antérieure profonde et séparée de 
la partie postérieure par une membrane très-pigmentée. A la place 
du corps vitré, on trouve une tumeur jaunâtre entièrement pig- 
mentée. On ne voit plus la rétine. 

La tumeur est formée par de nombreuses fibres entrecroisées de 
tissu conjonctif^ au milieu desquelles sont quelques cellules rondes. An 
centre, la tumeur est plus pauvre en cellules qu'à la périphérie 
et ressemble en ce point à du tissu cicatriciel. Çà et là des cellules 
de pigment et des masses de noyaux de pigment. La rétine a com- 
plètement disparu. Quant à la choroïde, on ne reconnaît que des 
vestiges de la lamina fusca. Le tissu qui forme la paroi de la cavité 
qui se trouve entre la sclérotique et la tumeur contient, outre de 
belles cellules de pigment, qui paraissent être les restes du corps 
vitré, des cellules grandes et petites à un ou plusieurs noyaux, ainsi 
que les plus jeunes cellules de la tumeur avec une vascularisation 
récente. Les fibres nerveuses du nerf optique sont atrophiées. La 
charpente en est épaissie. 

D'après ces constatations, on devrait appeler cette tumeur un 
fihro-mélano-sarcôme (1). 

3® Des mélanosarcômes. — Les mélano-sarcômes doivent, 
sans contredit, tenir la première place parmi les sarcomes de 
la choroïde, vu leur nombre considérable, vu également leur 
gravité toute particulière. La présence de pigment en grande 
quantité leur donne un aspect tout différent de celui des tu- 
nnieurs qui ont été étudiées jusqu'à présent. Elles sont tantôt 
grises, mais le plus souvent brunes ou d'un noir sale, s*il y a 
abondance de matière pigmentée. Celle ci se mêle à Teau 
comme le ferait de l'encre de Chine, lui donne une ternie 

(1) Vu: i« l'âge de Tenfant; 2o Tétiologie, un traumatisme; 3» la 
marche de raffection ; 4o la nature de la tumeur ressemblant à un tissu 
de cicatrice, il est permis de penser qu'on a ici affaire à un de ces cas 
décrits par Knapp sous le nom de sarcôme inflammatoire. Voir au 
§ Sarcôme inflamm. 

Brière. 6 



82 - 

sépia et tache les doigts en noir. Quelquefois on distingue, à 
la coupe, de petites stries blanchâtres très-fines qui ont fait 
comparer à une truffe l'apparence de ces tumeurs, ou des 
taches blanchâtres irrégulières qui' leur donnent un aspect 
marbré. Mais le plus souvent leur teinte est uniformément 
sombre. 

Le mélano-sarcôme est constitué fréquemment par des cel- 
lules fusiformes dont la disposition répond à celle du flbro- 
sarcôme; mais on y rencontre aussi quelquefois des cellules 
rondes et ovales à grand noyau. Il est plu^ consistant que le 
sarcome blanc, et moins que le fibro-sarcôme; du reste, la 
densité de son tissu peut offrir de grandes variétés, suivant 
qiie la tumeur mélanique est plus riche en faisceaux de cel- 
lules fusiformes ou en cellules sphériques. 

Sa vascularisation est moins développée que celle du sar- 
come blanc, surtout du sarcome blanc à cellules rondes. Sauf 
l'élément pigmenté qui donne à cette tumeur son véritable 
caractère distinctif, les autres parties constituantes n'offrent 
donc rien de bien particulier, et il est inutile de s'y arrêter 
plus longtemps. La mélanose, c'est-à-dire Tenvahissement 
des tumeurs choroïdiennes par la prolifération des cellules de 
pigment ou par la présence de matière colorante du sang, se 
retrouve très-fréquemment, bien qu'à des degrés différents, 
dans toutes les variétés de tumeurs qu'il nous reste à étudier. 
Il n'y a, en un mot, que les leuco-sarcômes et les fibro-sar- 
cômes purs qui en soient exempts. Il est donc facile de com- 
prendre maintenant comment les tumeurs intra-oculaires se 
sont trouvées divisées, il y a une trentaine d'années, en : 
1® mélanoses comprenant toutes les tumeur^ pigmentées, 
sans autre distinction, et 2** les fongus médullaires compre- 
nant toutes les tumeurs non pigmentées : gliôme de la rétine, 
leuco-sarcôme, carcinôme proprement dit. Nous ne revien- 
drons pas, du reste, sur Thistorique de la mélanose (voir 



— 83 — 

ch. ni sur ce qu'on doit penser de la division des anciens 
auteurs en méianose bénigne et mélanose maligne. Toutes 
ces questions seront examinées au chapitre Pronostic, 

On a naturellement recherché la cause de cette énorme 
pigmentation des tumeurs de la choroïde. La plupart des au- 
teurs l'ont d'abord attribuée à la combustion incomplète des 
substances carbonées du sang (Foltz) et à la présence de la 
matière colorante du sang. Des hémorrhagies, disait- on, 
avaient lieu de temps en temps dans l'intérieur de la masse, 
qui peu à peu prenait, par cette raison, une couleur de plus 
en plus foncée. Une hémorrhagie peut effectivement modifier 
la nuance d'un sarcôme. On a vu dans quelques leuco-sar- 
cômes des taches brunes qui ne reconnaissent pas d'autre 
cause qu'un léger extravasat sanguin; mais, d'une pigmenta- 
tion légère et locale à la coloration complètement noire et 
générale des mélano-sarcômes il y a loin, et comment expli- 
quer les cas de tumeurs absolument mélaniques qui n'ont 
qu'une vascularisation intrinsèque tout à fait rudimentaire ou 
dont le système vasculaire est trouvé intact sur toutes les 
préparations; force a été de trouver une autre explication. Le 
microscope a fait reconnaître une hypergénèse des cellules 
p^pientaires de la choroïde qui pénètrent dans les cellules 
sarcômateuses ou forment de gros agrégats isolés. 

La substance colorante se présente souvent sous le même 
aspect que celle des cellules pigmentées de la choroïde. Ces 
granulations se trouvent dans le contenu des cellules, de telle 
façon que la zone autour du noyau se trouve le plus chargée 
(Knapp). Il est possible qu'un senl côté, en un point isolé de 
la cellule, soit envahi par les granules pigmentés. D'après les 
préparations, on voit que les formes cellulaires les plus jeunes 
n'ont pas un caractère pigmenté bien défini. Quand ces cel- 

(i) Breschet et Barruel, Cazenave, art. Mélanose, Dict. en 30 vol., 
t. XÎX, p. 343. 



— w — 

Iules augmentent de Tolome, la matière colorante y augmente 
également; elle devient plus granuleuse et l'on remarque que 
des cellules, blanches à rorigicie, ont été pigmentées après 
leur complet développement (1). Mais, outre cette substance 
colorante, il sea présente une autre sons forme de masses 
isolées, et que Ton doit considérer comme la substance colo- 
rante da sang métamorphosée. On en rencontre infiniment 
moins que de groupes de cellules colorées par les granulations 
pigmentaîres, et, ce qui permet encore de supposer que ces 
gros agrégaiâ sont des résidus sanguins, c'est qu'on les ren- 
contre surtout dans le tissu des sarcomes blancs, c'est-à-dire 
précisément où le pigment proprement dit fait défaut. En 
outre, la nuance de ces îlots n'est pas uniforme comme celle 
du pigment choroldien; elle offre divers degrés du jaune au 
jaune rougeâlre, au rouge foncé puis au noir, absolument 
comme les dépôts de matière colorante dans les hémorrha- 
gies. 

Les granulations du sarcôme mélanique sont noires dès l'o- 
rigine,, arrondies et réfringentes (Cornil et Ranvier). Si Ton 
rompt une ou plusieurs des cellules chargées de pigment, de 
fines granulations noires s'échappent aussitôt et sont animées 
du mouvement brownien. Cette variété de tumeurs a une 
tendance très-grande à la généralisation, et celle-ci se montre 
presque toujours sur le foie. On a trouvé des tumeurs méta- 
statiques dans tous les organes possibles, même dans le cœur, 
dans les os, dans le canal rachidien, etc. Ën un mot, aucun 
point de l'économie ne parait à l'abri des métastases. Mais 
celles-ci apparaissent de préférence sur les viscères, sur les 
organes le plus vasculaires, et notamment sur le foie, qui 
s'hypertrophie au point de remplir toute la cavité abdomi- 
nale. A Tautopsie, on y trouve, dans ces cas, des tumeurs 



(1) Knapp, p. 161, 1. c. 



- 85 — 

mélaniques à la surface et dans Tintérieur, presque toujours 
multiples, bosselées et dont la structure rappelle complète- 
ment celle de l'œil. Cette généralisation des tumeurs mélani- 
ques oculaires ne fait plus de doute aujourd'hui pour per- 
sonne. Il est même très- surprenant que Poland (p. 170) ait 
désigné la mélanose de Tœil comme une maladie secondaire 
à celle des autres organes. Notre statistique montre la fré- 
quence de ces métastases sur le foie^ fréquence qui était plus 
marquée dans les observations anciennes de mélanose oculaire^ 
parce qu'avant r ophthalmoscope on ne reconnaissait la tumeur 
maligne quau moment où le reste de t économie était déjà 
atteint. Le parallèle des tumeurs mélaniques intra-oculaires 
de la période pré-ophthalmoscopique avec celles de la pé • 
riode post-ophthalmoscopique sera, du reste, établi lorsque 
nous aurons à préciser la nature des sarcômes de la choroïde, 
leur degré de malignité et le pronostic que Ton doit porter 
en présence d'une semblable tumeur. Il est fréquent de trou- 
ver dans les sarcômes mélaniques des produits de dégéné- 
rescence graisseuse; comme ceux-ci existent également dans 
d'autres variétés de sarcôme, il en sera question dans un 
chapitre à part. 

Si nous voulions reproduire toutes les observations de 
mélano-sarcômes de la choroïde que nous avons sous les 
yeux, Tattention du lecteur serait fatiguée inutilement. Nous 
en choisirons donc quelques-unes parmi celles qui ont paru 
le plus intéressantes. Les autres seront résumées en quel- 
ques mots. 

L'observation I, n. 70, de notre statistique est un des plus 
beaux cas de mélano-sarcômes observé dès le début et suivi 
pendant vingt et un mois après l'opération. 



— «6 - 



OdseBVATXOx K (4* de ia sUiistiqueV. — Mé'.anoise de rintèrieur de l'œil, 
avec extension r^ipide sui\ie d'une attaque glaacomatease. Douleurs 
vires. Exophlhalmie. Énacléaûon. Amélioraiion. 

Un homme, âgé de 40 ans, se présente le 10 février 1858 à 
Moorfields, souffrant beaucoup de TO. D. On prit Taffection pour 
une ophthalmie aiguë. La vue étant perdue et les doulsurs extrê- 
mement prononcées, on Gt l'énucléation. Guérison rapide. La 
santé générale devint meilleure. Le début de raflection remonte à 
cinq ans. A chaque attaque glaucomate^ue la vue avait baissé; au 
bout d'un an elle était perdue. Augmentation de volume dans la 
dernière année. Le diagnostic n'a\-ait pu être précisé. 

Le D' Bader examine Tœil : l'affection consiste en une masse 
mélanotique dans l'intérieur de l'œil. Le point de départ était dan» 
la choroïde ^ans aucun doute ^ près la tache jaune, et de là elle avait 
progressé, décollé et détruit la réline, ainsi que les procès ciliaires. 
La masse mélanotique était molle, de couleur chocolat^ composée 
d'une matière transparente radiée de cellules fusiformes à noyau. 
L'enveloppe contenait des granules graisseux, des globules san- 
guins altérés et des débris de pigment. 

Obskrvation X (61e de la statistique). — MélaDO-sarcôme de la 
choroïde (2). 

A. S..., 46 ans, ressentit des douleurs au mois d'août 4870, dans 
l'œil droit. Depuis^ peu de douleurs. 

3 

Le 8 octobre 1870, rien à l'extérieur de l'œil ; S = — En éclai- 

200 

rant mieux, on vit derrière le cristallin une tumeur gris blanchâtre 
qui couvrait complètement la pupille dans le regard horizontal. 
Elle était nettement limitée. Les parties de la t^étine qui s'fw rappro- 
chaient étaient décollées par un liquide, sans altérer la couleur 
rouge de la choroïde. Du champ visuel il n'existe que le quart in- 
terne. Le cristallin et le corps vitré sont transparents. La tumeur 
s'avance jusque près du cristallin. Chambre antérieure aplatie. 
Pupille normale, T. augmentée. 

(i) Poland, Ophthalmie hosp. rep., avril 1858, p. 468. 
(i) B. Socin, Archiv. de Virchow, t. LU, p. 556, 1871. 



- 87 - 



Énucléalion le 10 octobre. Douze jours après, guérison. 

Le globe a ses dimensions normales. La partie supérieure et pos- 
térieure de sa cavité est remplie par une masse brune noirâtre, 
marbrée^ un peu molle, qui- vers le dehors touche à la sclérotique, 
avec laquelle elle a quelques connexions. 

Par une légère pression du couteau on râcle un liquide louche 
qui se compose en grande partie de liquide parenchymateux, et 
surtout de cellules ovales qui contiennent beaucoup de graisse et de 
pigment granulé, 

La largeur moyenne des cellules varie entre O^'^jOOS et0,""'015; 
la longueur moyenne entre 2 et 4 centièmes de millimètre. Cepen- 
dant on rencontre quelques cellules fusif ormes allongées. L'épi thélium 
pigmenté de la choroïde limite plus ou moins la partie interne de 
la tumeur. Le corps vitré est liquéfié en partie. 

Nous avons donc affaire à un sarcôme mélanotique de la choroïde 
en voie de dégénérescence graisseuse, encore limité à cette der- 
nière, bien qu'il ait rempli la moitié de l'espace du corps vitré. Les 
douleurs et la rougeur ne dataient que de six semaines, étaient 
modérées et avaient disparu. 

Obsehvation XI (17« et 18© de la statistique). — Mélano-sarcôme, 
à petites cellules, de la choroïde des deux yeux (1). 

V..., âgée de 59 ans, d'une constitution robuste, sentit, en août 
4863, une douleur dans les yeux. Un mois après, conjonctivite ca- 
tarrhale. 

En mars 1864, l'œil gauche ressemble à une masse charnue, 
cornée sale et trouble, parsemée de points blanchâtres. Boukurvive 
dans ron/etdans toute la tête. O.D., trouble léger de la cornée avec 
points blancs; hyperémie de la conjonctive. 0. G., vue abolie. 
Énucléation de cet œil en avril. En septembre suivant, l'autre œil 
perd également la vue et devient plus petit; l'état de la malade est 
tel qu'on s'attend à la voir mourir sous peu. 

Examen de VcsiL Diamètre antéro-postérieur, 24 millimètres, 
vertical, 28 millimètres (au niveau de la tumeur). 

Une masse consistante remplit la cavité de l'œil. Elle a d'abord 
ra.spect du corps vitré enflammé; mais en examinant de plus près, 

(l)Schies8 Gemuseus et Virchow, t. XXXIII, p. 495, 1865. 



— 90 — 



plus consistantes. Un examen plus minutieux montre qu'il s'agit 
d'une tumeur fibreuse dans laquelle on rencontre des éléments eeiiu' 
laires mêlés à du pigment: ces trijis parties constitutives, fibres, 
cellules et pigment, se comportent différemment suivant les en- 
droits. Toute la tumeur est recouverte à l'intérieur par une la- 
melle vitrée et un épithélium pigmenté dont les cellules ont perdu 
l'aspect polygonal et forment une couche irréguUère. 

La structure primitive est celle d'un fihr&me; un tissu à fibres pa- 
rallèles s'entrecroisant avec de toutes petites cellules visibles seu- 
lement à un fort grossissement. On troux'e également des places où 
il existe des cellules plus grandes, mais partout le stroma prédo- 
mine. En quelques points, les cellules sont en voie de dégénéres- 
cence graisseuse. 

Malgré l'épaisseur considérable de la tumeur, il est facile de 
rechercher dans quelle couche de la choroide elle a pris son point 
de départ. Le fait que partout où il se trouve des cellules plus 
grandes on rencontre une dégénérescence graisseuse permet de 
supposer que dans la suite la tumeur ne se serait pas étendue 
davantage. Le pigment semble avoir son origine dans le pigment du 
stroma* 

OBSBavATioir XII (47* de la statistique). — MélaDO-sarcôme, parvi-cella- 
laire et partiellement fuso-oellulaire de la choroïde (1). 

Un homme de 49 ans se présenta avec un scotôme central. 
L'examen ophthalmoscopique fit constater une infiltration de la 
rétine à la partie interne du nerf optique. L'infiltration était ré- 
gulièrement circulaire ; les vaisseaux rétiniens, môme les plus 
petits, restaient apparents. Le diagnostic était difficile : les carac» 
tères de l'affection appartenaient aussi bien à un cysticerque qu'à 
un néoplasme sous-rétinien. Huit mois après, le malade se repré- 
senta avec un glaucome inflammatoire suraigu. L'énucjéation de 
l'œil fut faite aussitôt, et l'examen microscopique permit de con- 
stater l'existence d'un mélano-sarcôme parvi-cellulaire de la cho- 
roïde présentant, dans certaines de ses parties, im caractère fuso« 
cellulaire. Cinq ans après, le malade restait parfaitement guéri 
sans trace de récidive. 

(I) Alf. Graefe, Ann. d'oculis., t. LXIII, p. 427. 



- 89 - 



mètres d'épaisseur. Dans les parties antérieures de la choroïde, 
on trouve beaucoup de petites cellules entremêlées de pigment et des 
fibres de tissu conjonctif. 

Ces cellules et ces fibres prédominent alternativement. Les capil- 
laires de la choroïde paraissent avoir été étouffés par la proliféra- 
tion des cellules non pigmentées du stroma. 

Pendant longtemps l'observateur était indécis pour classer cette 
tumeur. L'examen de l'autre œil lui fit reconnaître définitivement 
un sarcôme celluleux se rapprochant du fibrôme. La quantité de 
pigment, dans les parties sarcomateuses, n'est considérable nulle 
part et dépasse à peine celle d'une choroïde normale. ^ 

Une transsudation et une extravasation ont eu lieu de l'intérieur 
delà choroïde à sa surface et ont occasionné un décollement complet 
de la rétine et une destruction du corps vitré. Il s'est fait égale- 
ment des extravasations dans. le tissu même de la choroïde, mais il 
y eut en même temps une excitation qui conduisit à une proliféra- 
tion des parties élémentaires. Au lieu que cette excitation ait occa- 
sionné une formation de pus, les éléments nouveaux qui se forment 
vivent plus longtemps, détruisent les cellules non pigmentées du 
stroma et donnent lieu à un tissu plus ferme amenant un épaississe- 
ment et la formation d'une tumeur. 

Le cas qui nous occupe a encore un intérêt tout particulier, par 
le fait que dans les parties équatoriales, là où la choroïde est le 
plus épaisse, le processus a également atteint la sclérotique. Il me 
paraît très-vraisemblable que c'est le même processus qui a atteint 
la choroïde, et cela à cause de la réunion intime des deux tumeurs 
équatoriales, de l'existence des petits noyaux et des cellules, et de la 
grande friabilité de cette partie de la sclérotique. Ce qui nous 
montre que le processus est parti de la choroïde, c'est le degré 
d'altération de la sclérotique juste au point voisin de la choroïde, 
tandis que son aspect se rapproche partout ailleurs de l'état nor- 
mal. Il est facile de comprendre que dans une membrane comme 
la sclérotique, la vitalité du processus soit beaucoup moindre que 
celle de la choroïde, qui est plus riche en cellules. On n'a pas pu 
signaler de formation de tumeur dans les autres parties du corps. 

En décembre i864, Virchow reçut l'œil droit de la môme ma- 
lade, et apprit en même temps sa mort. 

La choroïde de cet œil a une épaisseur de 2 à 3 millimètres ; elle 
est d'un gris noir et présente plusieurs petites masses blanches 



— 90 — 



pluH conBiâtantes. Un examen plus minutieux montre quil s'agit 
d'uno hmeur fibreuse dans laquelle on rencontre des éléments cellu' 
laires mêlés à du pigment: ces trois parties constitutives, fibres, 
rolIuh^H et pigment, se comportent différemment suivant les en- 
droits, Timto la tumeur est recouverte à l'intérieur par une lar 
intOltt vitivo et un épithélium pigmenté dont les cellules ont perda 
Ttinpi^ct polygfonal et forment une couche irrégulière. 

La Htt uvtuf^ primitive est celle cT im fihréme; un tissu à fibres pt- 
mllMt^H »Vnliwi\Ù8ant aw de toutes petites cellules visibles seu- 
Itunout À un tbrt gix>$$i$sement. On trouve également des places où 
il t'xistt^ dos cellules plus grandes, mais partout le stroma prédo- 
mina. Kn quelques points^ les cellules sont en voie de dégénéres- 
oonoo graisseuse, 

MalgiH^ r^paisseur considérable de la tumeur, il est facile de 
n'chercher dans quelle couche de la choroïde elle a pris son point 
de départ. \jd fait que partout où il se trouve des cellules plus 
grandes on i^eneontre une dégénérescence graisseuse permet de 
supposer que dans la suite la tumeur ne se serait pas étendue 
davantage. Le pigment semble avoir son origine dans le pigment du 
stroma. 

Obskryàtiûn XII (47* de la statistique). — Mélano-sarcôme, parvi^oellor 
laire et partiellement fùso-cellulaire de la choroïde (1). 

Un homme de 49 ans se présenta avec im scotôme central. 
L'axamen ophthalmoscopique fit constater une infiltration de la 
rétine à la partie interne du nerf optique. L'infiltration était ré- 
gulièrement circulaire ; les vaisseaux rétiniens, même les plus 
petits, restaient apparents. Le diagnostic était difficile : les carac- 
tères de l'affection appartenaient aussi bien à un cysticerque qu'à 
un néoplasme sous- rétinien. Huit mois après, le malade se repré- 
senta avec un glaucome inflammatoire suraigu. L'énucjéation de 
l'œil fut faite aussitôt, et l'examen microscopique permit de con- 
stater l'existence d'un mélano-sarcôme parvi-cellulaire de la cho- 
roïde présentant, dans certaines de ses parties, un caractère fuso« 
cellulaire. Cinq ans après, le malade restait parfaitement guéri 
sans trace de récidive. 

(I) Alf. Graefe, Ann. d'oculis., t. LXIII, p. 427. 



— 91 - 



Observation XIII (48* de la statistique). Saroôme mélanique fuso- 
cellulaire de la région ciliaire (i), 
• 

Femme de 45 ans. Tumeur de lu région ciliaire, brune et arron- 
die, située derrière le cristallin ets'étendant dans le champ pupil- 
laire. Pas de luxation du cristallin. L*énucléation de l'œil fut pro- 
posée et acceptée. Les caractères de la tumeur étaient ceux d'un 
saroôme mélanique fuso-cellulaire et le néoplasme avait son siège 
dans la région ciliaire. 

Deux ans et demi après l'opération, la malade était morte; 
d'après une lettre de son médecin traitant, une récidive s'était pro- 
duite dans les organes internes (estomac ou foie), ainsi que dans la 
l^eau et le tissu cellulaire sous-jacent. Le médecin de la malade ne 
signal* point de récidive locale. 

Ces deux cas, ajoute Alf. Graefe, montrent la difficulté du pro- 
nostic dans les cas de sarcôme, principalement si l'on veut prendre 
pour guides les caractères anatomiques. Dans le premier des cas, 
(obs. XII) l'examen histologique de la tumeur devait faire conclure 
à un sarcôme malin, et cependant, cinq ans après, aucune réci- 
dive n'était encore survenue. Dans le second cas, la tumeur, par ses 
caractères fibro-plastiques, avait plutôt une, apparence bénigne, 
et cependant, deux ans après, le néoplasme s'était généralisé. 

Observation XIV (30* de la statistique). — Mélano-sarcôme de la cho- 
roïde, des corps ciliaîres et de l'iris. Énucléation de Tœil à la période 
glaucomateuse. Mort 9 mois après par métastase sur le foie (2). 

Homme de 65 ans, ayant la vue basse; toujours bien portant. 
Depuis un an et demi, il voit devant l'œil gauche un léger nuage 
qui augmenta peu à peu. Il y a six semaines, injection vive du globe 
et douleurs très-fortes^ surtout la nuit. 

Œil mobile, pas d'exophlhalmie. Tension modérée, un peu aug- 
mentée depuis deux jours. Cornée normale, mais sensible cepen- 
dant. 

Iris jaune, grisâtre et épaissi. Pupille mobile. L'iris est décollé 
à sa périphérie en dedans et en bas par une tumeur de la grosseur 
d'un pois, gris noirâtre, hémisphérique (fig. 2 et 3, pl. n;. 

(i) Alf. Graefe, Annales d'oculistique, t. LXIII. p. 127. 
("i) Knapp, Die intraocularen Gcschwûlste, 1868, p. 87. 



— 92 



Avecrophthalmoscope, on éclaire la partie supérieure du fond de 
l'œil, mais on n'y distingue plus rien; la partie inférieure est cPun 
gris noirâtre. 

A la lumière solaire, on remarque derrière l'iris, à côté de la 
tumeur qui pénètre dans la chambre antérieure, une autre tumeur 
grosse comme une cerise, grise et jaunâtre (fîg. 4, B, pl. n). 
f Énucléation le 23 juillet 4867. Aspect extérieur normal, sauf 
trois taches de pigment, probablement le début autres mélanâmet, 
La rétine est accolée au fond de l'œil et recouvre des tumeurs 
mélanotiques tachetées de blanc. Même dans les parties où la rétine 
recouvre le plus la tumeur, on ne remarque pas sur des coupes 
transversales d'union intime de cette membrane avec elle. 

Une coupe équatoriale à travers la tumeur montre que celle-ci 
est partie de la choroïde, des deux côtés normale, puis s'étendant 
subitement dans la tumeur. 

L'examen microscopique très-détaillé me fît voir un tissu homo- 
gène. Cellules rondes, ovales, fusiformes, étoilées;les unes colorées, les 
autres pâles. Tissu interstitiel homogène, assez rare, et inche en vais- 
seaux. Par conséquent, un sarcôme mélanotique bien caractérisé. Les 
cellules fusiformes forment la masse principale de la tumeur. 

La partie blanche de la tumeur est composée surtout de petites 
cellules rondes avec une ou plusieurs granulations. 

Le point de départ de la tumeur était dans la couche périphérique 
du stroma de la choroïde; elle a gagné peu à peu le corps ciliaire 
et l'iris ; ce que démontre plusieurs préparations. 

Le malade ne se remit jamais entièrement. OEdème des extrémi- 
tés. Six mois après amélioration. Mais, deux mois après, cachexie, 
et mort neuf mois après l'opération. 

Les symptômes permirent d'affirmer l'existence de métastases 
sur le foie, le poumon et l'estomac. Pas de récidive locale. 

Observation XV (7e de la statistique)- ~ Sarcôme de la choroïde avec 
mélanose et décollement (hémorrhagique) complet de la rétine (i). 

M. T..., âgé de 58 ans, s'aperçut, en septembre 1858, quMn 
rideau noir, situé obliquement et en dedans, couvrait une partie du 
champ visuel de son œil droit. Trois mois après, attaques de dou- 
leurs nocturnes qui devinrent continues. Un mois après, énucléation, 



(1) H.Dor Archiv fûrOphthal., Bd. VI, Abth. 2, p. 244. 



— 93 - 



pour prévenir une irritation sympathique de l'autre œil. A la par- 
tie inférieure et externe de la choroïde se trouvait une tumeur qui 
proéminait dans l'intérieur de l'œil; hauteur, 14 millimètres; lar- 
geur, 17 millimètres. La rétine, complètement décollée et réduite à 
une bandelette qui s'élargissait vers la face postérieure du cristal- 
lin, circonscrivait une petite cavité infandibuliforme contenant 
une masse gélatineuse, reste du corps vitré. Le cristallin, opacifié, 
n'était séparé de la cornée que par Tiris. 

Examen microscopique. — La tumeur siège dans la choroïde^ dont 
la couche épithéliale la recouvre. Coloration mêlée de gris, de brun 
et de noir. Au microscope, tissu cellulaire composé de nombreuses 
cellules fusiformes (avec un noyau distinct et souvent des prolonge- 
ments multiples); tissu cellulaire où s'aperçoivent beaucoup de 
cellules pigmentaires allongées ou inondes. Au centre de la tumeur, 
dégénérescence graisseuse. Différentes particularités font supposer 
que la tumeur flbro-plastique, le sarcôme, a préexisté rux éléments 
mélanotiques. La masse sarcomateuse elle-même est probablement 
due à une simple hypergénèse (hyperplasie) des éléments du tissu 
cellulaire de la choroïde. Rien dans la tumeur ne rappelle la struc- 
ture aréolaire de la dégénérescence cancéreuse. La portion de nerf 
optique extirpée avec l'œil renferme, comme la tumeur décrite, des 
masses mélanotiques et sarcomateuses. Il est impossible de distin- 
guer la moindre fibre nerveuse. 

Observation XVI (31« de la statistique). — Mélano-sarcôme des corps , 
ciliaires et de la choroïde, perforation de la sclérotique au niveau de 
la région ciliaire, guérison par l'énucléation (!). PJ. n, lîg.11-13. 

Femme de 62 ans, ayant perdu subitement la vueàl'O.G. 
depuis dix semaines, sans douleurs. Elle pouvait compter les doigts 
à deux pas. Léger trouble du cristallin; avec l'ophthalmoscope, on 
voit en bas et du côté externe, une masse occupant un quart du 
champ ophthalmoscopique. Pond de l'œil méconnaissable dans ses 
détails. Diagnostic : E)écollement rétinien. Trois mois après, dou- 
leurs depuis quatre semaines, d'abord dans 0. G., puis gagnant 
O. D. Chambre antérieure diminuée, pupille assez dilatée et 
paresseuse (T = -H 2). Cornée transparente, cristallin transparent. 
Au moyen de la lumière focale, on voit une masse à la partie infé- 

(I) Kûapp, Die intraocularen Geschwûlste, p. 95, 4868. 



— à4 — 



rieune ci exieme de ia régioa ciîiaire. Diagnostic : Saroôme mâa- 
noliqoe et décoliement coasécuiif . Enucléaiioa. Guérison dix jours 
après. Trois ans après, pas de récidiTe. 

Dimensions da glcbe normales. L'iris et le cristallin sont acco- 
lés à la cornée. cristallin ne présente rien de particulier. La 
rétine est décollée en enionncur. Pas de corps \itré. Tumeur de la 
gro^^ur d'une noisette, pédiculée, 9 millimètres de large, li milli- 
mètres de haut. Sa coupe est noire à la superficie et pâk au ceiUre. 
En face de la tumeur, on remarque trois petites boules situées sur 
hi sclérotique (pl. u, Cg. 13). Cette membrane, qui les sépare, fMh 
raît normale. 

Tissu sarcomateux homogène. Cellules fusifonneSj rondes^ avec sub- 
stance amorphe et vitreuse intermédiaire. Vaisseaux Romfcmr. La 
tumeur avait son siège dans les couches externes de la chorwdtm Elle 
englobe tout le corps et les procès ciliaires. Au niveau des petitfiB 
masses externes, on rencontre des cellules pigmentées dans l'épais- 
seur de la sclérotique. On voit, par le faible dé\'eloppement des élé- 
ments sarcomateux dans la sclérotique, que cette membrane est 
peu favorable aux néoplasies de ce genre. Il est souvent difficile 
dans le cas de tumeur extérieure de montrer la voie de transmis- 
sion. Les petites tumeurs ont la même constitution que la tumeur 
primaire. 

Observation XVII (13« de la statistique). 

Un homme robuste (1), dans la cinquantaine, a remarqué que la 
vue de Toeil droit s'obscurcit périodiquement. Douleurs cdiaires assez 
intenses, augmentation de tensirm, rétrécissement du champ visuel en 
dehors et en bas^ avec une presbytie progressive. A rophthalmosoope, 
on constate une légère excavation du bord de la papille. Diagnostic: 
Glaucome. Iridectomie. Les douleurs ciliaires cessent peu après 
Topérution; mais il survient un rétrécissement notable du champ 
visuel. L'ophthalmoscope permet alors de constater un décollement 
qu'on rapporte à l'existence d'une tumeur. La rapidité avec laquelle 
celle-ci s'accrott engage à pratiquer Ténucléation de Toeil, et la 
dissection démontre un sarcâme en partie pigmenté^ qui avait pris 
son point de départ dans la choroïde. 

(l) Jacobi, Klinischo Monatablatter, 1853. 



— 95 - 



Observation XVIII (!29» de la statistique). — .Sarcôme mélanotîque avec 
perforation de la sclérotique. Récidives après l'extirpation. Mort par 
des métastases dans les organes internes. Autopsie (1). 

N..., âgé de 44 ans, se présente, pour la première fois, le 30 juil- 
let 1865. Vue de Tœil gauche perdue depuis sept ans. Depuis quel- 
ques années, douleura dans cet œil amaurotique. T = + 2. Injec- 
tion de la conjonctive. Pupille voilée, iris fauve. Diagnostic : 
Irido ' choroîdite glaucomateuse , Iridectomie. En mars 1867, exo- 
pkthalmie. Œil mou au toucher, immobile. En dedans et en haut, 
tumeur qui paraît remplir l'orbite. Diagnostic : Sarcôme de la 
choroïde. 

Probablement l'iridectomie a hâté le développement de la tumeur 
et occasionné la perforation de la sclérotique. 

La coule.ur de la tumeur lui fait supposer un caractère mélano- 
tique. Guérison rapide. Sortie de l'hôpital neuf Jours après. 

Sur une section antéro-postérieure faite immédiatement, on voit 
la sclérotique perforée en arrière, et l'intérieur du globe rempli 
par une masse uniformément noire, granuleuse et molle, communi- 
quant avec une tumeur extrabulbaire de la grosseur d'un œuf. (Voir 
pl. n, flg. 14.) Celle-ci avait le même aspect. La masse intra ocu- 
laire était composée de tissu sarcomateux mélanotique. Cellules de 
6 à 10 Cellules fusiformes de 5 à 9 fx. Pas de tissu glio- 
mateux.^ En résumé, mélano-sarcôme médullaire, avec prédomi- 
nance de cellules rondes. Trois mois après, récidive locale qui rem- 
plit tout l'orbite. Extirpation. Guérison rapide. Deux mois après, 
amaigrissement, fièvre, hypertrophie du foie, douleurs épigastri- 
ques, ascite, œdème des jambes, dyspnée. 

Mort le 7 janvier 1867. Dans les poumons, nombreuses tumeurs 
cancéreuses. Foie trois fois plus gros qu'à l'état normal. Surface 
bosselée. La plus grosse de ces tumeurs avait le volume d'une tête 
d'enfant. Orbite perforé en arrière. La masse avait détruit en 
grande partie le chiasma des nerfs optiques. 

Le tissu du foie était sclérosé et dissocié par les masses sarco- 
mateuses infiltrées. 

(1) Knapp) Die intraocularen Geschwûlste, p« 118. 



- 96 - 



Observation XIX ^59« de la statistique}. 

Au moment où Louise K... (1), âgée de 33 ans, se présente, en 
juin 1870, on constate une tumeur extra-oculaire saillante entre 
les paupières, non ulcérée, dont la première apparition remontait 
à deux ans. Vue perdue de cet œil depuis quatre ans. Énueléation, 
pendant laquelle le bistouri laisse dans l'orbite une partie de la 
tumeur extérieure au globe de l'œil. Structure : mélano-sarcôme à 
petites cellules. 

Obseryatio3( XX (lie de la statistique). 

Un fermier se heurte le côté gauche de la face. Quelque temps 
après, le champ visuel d'O. G. s'obscurcit. Douleurs sourdes. Dans 
le corps vitré, masse volumineuse et foncée. Énucléation. -Sarcome 
mélanciigue, de la grosseur d'une noisette, issu des parties latérales 
de la choroïde. Quelques stries pigmentaires le long des vaisseaux de 
la sclérotique. Dans le corps vitré, beaucoup de cellules fusiformes 
et étoilées (2). 

OesERVATrox XXI (9« de la statistique). 

Homme d'un âge mûr (3), S = 0. Douleurs vives.' Aspect glaur 
comateux. T augmentée. Examen ophthalmoscopique impossible. 
Iridectomie. Amélioration. L'humeur aqueuse s'éclaircit suflisam- 
ment pour laisser constater un décollement de la rétine. Or, un dé- 
collement simple de la rétine, sans autre complication, ne pèut expli- 
quer Vattaque glaucomateuse. Les douleurs reparaissent peu de jours 
après. — T augmente de nouveau. Enucléation. Tumeur partant de 
la choroïde. Mélano-sarcôme ressemblant à l'obs. XIV, ci-dessus. 

Observation XXII (36«: de la statistique) ('»;. 

B.., âgé de 15 ans, pâle et lymphatique, oflre à l'O. D. un 
staphylôme delà sclérotique, S = 0. Reflet grisâtre dansle fond de 
l'œil. Début,4 mai. Photophobie et asthénopie accommodative.Dou- 

(l) B. Socin, Archives de Virchow, t. LU, 1871, p. S5o. 

(-2; Klebs, Virchow's archiv furpathol. Anat., B. XXV. Berlin, -I86i. 

(3) A. Graefc, Archiv fur Ophth. 1860, Bd. Vil, Abth. 2, p. 4L 

(4) Dcmarquay et Caudelli, Ann. d'oculist., t. LX, 'p. 126-186. 



— 97 — 

leur vive à laquelle succède la perte subite de la vue. Énucléation. 
Tout l'espace occupé par le corps vitré est rempli par une masse 
(Tun gris jaunâtre^ dont le siège d'évolution est la choroïde divisée en 
deux loges, d'oîi s*écoule un liquide citrin. Cellules fusiformes. 
Stroma d'apparence fibreuse. Nombreux granules de pigment à 
la périphérie. Le malade quitte l'hôpital sous le coup d'une affection 
généraJe d'une gravité très-sérieuse. 

Observadon XXIII (21« de la statistique). 

Un monsieur âgé de 50 ans, d'une constitution athlétique et d'une 
excellente santé, vint consulter Bowman pour son œil droit ; 
46 août 4857. Veines épisclérales remarquablement dilatées. 
Pupille large, légère perception quantitative de la lumière. 
L'examen ophthalmoscopique fit découvrir une tumeur vasculaire 
dans la partie inférieure et externe du fond de l'œil. L'organe fut 
excisé. En quelques jours, l'opéré fut guéri et retourna chez lui. 
Il mourut trois ans après, en juillet 4860; tubercules dans le foie 
regardés comme cancéreux. 

En regard des veines épisclérales variqueuses se trouvait une tu- 
meur mélanique reconnue à l'ophthalmoscope. 

Sa base s'étendait du foramen opticum à la région ciliaire. Ré- 
tine indépendante de la tumeur, simplement refoulée par elle. La 
tumeur était strictement bornée à la choroïde. 

Grandes cellules circulaires chargées de pigment brun abondant. 
Minces cellules ovales et fusiformes. Noyaux libres et granulés. 

Les observations qui viennent d'être citées suffiront ample- 
ment à établir la fréquence relative desmélano-sarcômes avec 
les sarcomes non pigmentés de la choroïde. Nous possédons 
encore d autres faits analogues, dont plusieurs offrent un réel 
intérêt; mais ils trouveront mieux leur place ailleurs, dans la 
description des autres variétés de sarcômes ou lorsqu'il sera 
question, soit des symptômes, soit du diagnostic des tumeurs 
de la choroïde. 

4* Sarcôme ossifiant (sarcome ostéoïde de la choroïde). Dans 
cette variété, on rencontre toujours les éléments fondamen- 



(1) J.-W. Hulke, Opthalmic hosp. rep., t. IV, p. 81. 1866. 
Brièrc. 



7 



— 88 - 

on voit quHl ne reste de celui-ci qu'une petite partie dans C entonnoir 
formé par la rétine. 

La structure de la tumeur montre qu'elle se compose, en partie 
de fibres fines qui s'entrecroisent, en partie de membranes super- 
posées très-friables et transparentes, entre lesquelles se trouve 
une masse moléculaire facilement divisible composée d'une plus ou 
moins grande quantité de cellules rondes sans contenu, et qui parais- 
saient avoir renfermé des globules sanguins. La masse est adhérente 
à la choroïde, qui présente le changement le plus considérable. 

La sclérotique est épaissie comme elle, de sorte qu'il y a une 
protubérance aussi bien à l'extérieur qu'à l'intérieur du globe. Ces 
deux membranes présentent un diamètre de 6 millimètres. 

Quand on examine la choroïde, on constate qu'elle est générale- 
ment friable; on n'arrive que difUcilement à en détacher des par- 
ties membraneuses, ce qu'on fait facilement sur une choroïde nor- 
male. 

L'épitbélium pigmenté est modifié, on y trouve des masses 7'onde$ 
amorphes graisseuses et brillantes. Sous l'épithélium on voit une 
membrane vitrée, et ensuite, dans un tissu réticulé, de petites cellules 
rondes et des noyaux de cellules se réunissant pour former de 
petites masses ou des agglomérations avec les cellules pigmentées 
du stroma. Les diamètres des masses de cellules ou des noyaux de 
cellules entre lesquelles on rencontre des parties du tissu conjonctif 
du stroma mesurent jusqu'à 25 centièmes de millimètre. 

On pourrait songer à une choroïdite purulente avec une grande 
quantité de pus dans le stroma, sans issue du côté du corps vitré ; 
mais le stroma est trop bien conservé précisément dans la partie 
la plus épaisse, et dans une formation de pus qui occasionnerait un 
gonflement pareil de la choroïde il ne pourrait être question d'un 
stroma à l'état normal, et surtout au niveau de l'épaississement. 
On ne peut pas non plus confondre avec un carcinôme, parce qu'on 
ne peut pas nier le caractère homologue de la tumeur. La sclérotique 
est intimement unie à la choroïde; ses fibres sont moins apparentes 
et parsemées de petites cellules rondes semblables à celles trouvées 
dans la choroïde. En outre, on trouve dans les deux membranes de 
petits gâteaux graisseux de grandeur variable, qui dénotent une 
désorganisation. 

En avant, la sclérotique est plus atteinte que la choroïde. 
Celle-ci, à sa jonction avec les procès ciliaires, a encore 2 milli- 



- 89 - 



mètres d'épaisseur. Dans les parties antérieures de la choroïde, 
on trouve beaucoup de petites cellules entremêlées de pigment et des 
fibres de tissu conjonctif. 

Ces cellules et ces fibres prédominent alternativement. Les capil- 
laires de la choroïde paraissent avoir été étouffés par la proliféra- 
tion des cellules non pigmentées du stroma. 

Pendant longtemps l'observateur était indécis pour classer cette 
tumeur. L'examen de l'autre œil lui fit reconnaître définitivement 
un sarcôme celluleux se rapprochant du fibrôme, La quantité de 
pigment, dans les parties sarcomateuses, n'est considérable nulle 
part et dépasse à peine celle d'une choroïde normale. 

Une transsudation et une extravasation ont eu lieu de l'intérieur 
delà choroïde à sa surface etont occasionné un décollement complet 
de la rétine et une destruction du corps vitré. Il s'est fait égale- 
ment des extravasations dans. le tissu même de la choroïde, mais il 
y eut en même temps une excitation qui conduisit à une proliféra- 
tion des parties élémentaires. Au lieu que cette excitation ait occa- 
sionné une formation de pus, les éléments nouveaux qui se forment 
vivent plus longtemps, détruisent les cellules non pigmentées du 
stroma et donnent lieu a un tissu plus ferme amenant un épaississe- 
ment et la formation d'une tumeur. 

Le cas qui nous occupe a encore un intérêt tout particulier, par 
le fait que dans les parties équatoriales, là où la choroïde est le 
plus épaisse, le processus a également atteint la sclérotique. Il me 
parait très-vraisemblable que c'est le mêmè processus qui a atteint 
la choroïde, et cela à cause de la réunion intime des deux tumeurs 
équatoriales, de l'existence des petits noyaux et des cellules, et de la 
grande friabilité de cette partie de la sclérotique. Ce qui nous 
montre que le processus est parti de la choroïde, c'est le degré 
d'altération de la sclérotique juste au point voisin de la choroïde, 
tandis que son aspect se rapproche partout ailleurs de l'état nor- 
mal. Il est facile de comprendre que dans une membrane comme 
la sclérotique, la vitalité du processus soit beaucoup moindre que 
celle de la choroïde, qui est plus riche en cellules. On n'a pas pu 
signaler de formation de tumeur dans les autres parties du corps. 

En décembre i864, Virchow reçut Tœil droit de la même ma- 
lade, et apprit en même temps sa mort. 

La choroïde de cet œil a une épaisseur de 2 à 3 millimètres ; elle 
est d'un gris noir et présente plusieurs petites masses blanches 



— 100 — 

analogues, hil par MM. Ranvier et Malassez, venait confirmer 
l'opinion que les ossifications siègent presque toujours dans 
la choroïde. 

Il est important de les distinguer avec soin des parties sim- 
plement incrustées de sels calcaires (1). Celles-ci ne peuvent 
pas être différenciées à rœil nu. Mais au microscope on recon- 
naît, en les isolant, que la substance fondamentale est incrus- 
tée de sels calcaires, qu'elle est grenue et opaque, et présente, 
rapprochées les unes des autres, de petites cavités ovoïdes 
ou rondes sans prolongements. Ces petites cavités servent de 
loges aux cellules du sarcôme. Il n'y a rien là qui puisse si- 
muler les corpuscules osseux ni leurs canaux anastomo tiques. 
Ce que ces auteurs disent des sarcomes ossifiants, en général, 
peut s'appliquer à ceux de l'œil en particulier. Nous citerons 
comme type de sarcôme ossifiant de la choroïde les observa- 
tions suivantes, intéressantes à ce double titre de sarcôme et 
d'ossification de la choroïde. 

Observation XXIV {45e de la statistique). — OEil phthîsique, avec saN 
côme de la choroïde en partie mou, en partie ossifié (2). 

On ne possède que peu de détails sur la marche du début de cette 
affection. Le malade, ouvrier âgé 45 ans, se présenta après que son 
cnl gauche fut devenu phthîsique, et parce qu'il était tourmenté par 
des douleurs intolérables. Aucun diagnostic n'était possible parroph- 
thalmoscope, le fait seul de la douleur existant dans Pceil atrophié per- 
mettait de supposer une tumeur intra-oculaire. On fit Textirpation. 
L'œil a la forme du cerveau. Son diamètre antéro -postérieur est de 
17 millimètres, les diamètres vertical et horizontal ont dans la 
moitié antérieure 19 millimètres, et dans la partie postérieure 
15 millimètres. La cornée est aplatie. La sclérotique présente à sa 
face interne, surtout à sa jonction avec la cornée, des dépressions 
se dirigeant dans le sens des méridiens et qui font saillie à la face 

(1) Cornil et Ranvier, 1. c, Hist. path.,p, 131. 

(2) H. Berthold, Klinische Monatsblâtter fur augenheilkunde, B. Vlll, 
p. 19.1870. 



— 101 — 



interne. Sur une coupe horizontale, la cornée et la sclérotique sem- 
blent épaissies. La cavité oculaire postérieure est remplie par une 
tumeur, dont le diamètre antéro-postérieur est de 17 millimètres, 
tandis que la face antérieure de cette tumeur est séparée de la face 
postérieure de la cornée de 5 millimètres. La couleur de la tumeur 
est dans beaucoup d'endroits celle de la choroïde, dans d'autres elle 
tire davantage sur le blanc. Au milieu de celle-ci on remarque 
deux lacunes. Une plus petite à gauche, une autre de la grosseur 
d'un pois à droite. Cavités qui sont remplies par une masse gluante 
et blanchâtre; sur les bords on remarque, çà et là, des stries 
bleuâtres qui présentent la dureté de l'os. La choroïde est partout vi- 
sible, sauf à un endroit situé à droite de l'équateur. On ne trouve 
pas, à ce niveau, de limite bien distincte entre la tumeur et la choroïde , 
et cette dernière envoie à gauche dans la sclérotique, au niveau de 
l'équateur, un prolongement de 2 millimètres de long sur 1 milli- 
mètre de large. En général, la choroïde est d'une épaisseur nor- 
male, mais d'une couleur plus claire qu'à l'état sain ; on peut pour- 
suivre la rétine depuis le nerf optique sur une longueur de 3 mil- 
limètres, sous la forme d'une ligne qui traverse la tumeur; mais, à 
partir de là, elle n'est plus reconnaissable. Elle apparaît de nou- 
veau à la face antérieure de la tumeur, à laquelle elle adhère inti- 
mement. A gauche elle se confond avec les procès ciliaires... 

Examen microscopique. La tumeur contient partout des matières 
calcaires et offre une structure confuse, méconnaissable en certains 
points. Il n'y a qu'à la périphérie qu'elle est bien conservée, et elle 
présente là un beau sarcôme à cellules fusi formes. Le type pur de ce 
sarcôme n'est modifié qu'à quelques endroits par la présence de 
cellules de pigment de formes diverses et de Cellules de différentes gran- 
deurs. Ces dernières se présentent comme cellules mères avec 2 ou 
4 cellules filles. Les traces bleuâtres notées à l'oeil nu montrent 
que ce sont de vrais tractus osseux. Les corpuscules osseux ont la 
forme caractéristique^ et présentent de nombreuses ramifications 
qui s'anastamosent entre elles. Le système des lamelles est déjà 
indiqué. Ces dépôts osseux sont bien plus nombreux qu'on le 
croyait à l'œil nu, et sont surtout situés à la partie périphérique. 
Leur limite externe est marquée par plusieurs couches de cellules 
fusiformes, tandis que, plus profondément, les cellules rondes pré- 
dominent. Ici on rencontre également les cellules mères déjà si- 
gnalées. Les cellules filles sont souvent très-grosses et prennent 



— 102 — 



quelquefois une forme angulaire. Là où se trouvent réunis de» pomis 
oueux, on trouve une vascularisation riche du tissu interstiHeL Au cen* 
tre, la tumeur présente des points durs; et en traitant par Facide 
chlorhydrique, on y découvre quelques cellules atrophiées et un 
assez grand nombre de noyaux. On y trouve aussi des cavités qui 
étaient probablement remplies par des masses molles. Gelles-ei 
sont tombées pendant la préparation. Le contenu des cavités vi- 
sibles à Tceil nu est opaque et ne laisse, après avoir été traité par 
un sel 8x^ide, que des noyaux seuls reconnaissables* 

La choroïde a perdu plus ou moins son pigment. EUe est traver- 
sée par des éléments sarcomateux et par des cellules fusiformes et rondes. 
La lame élastique est conservée en grande partie. Elle manque 
seulement dans la région équatoriale droite, là où la choroïde elle-* 
môme est mangée par les éléments de la tumeur. L^épithélium pig- 
menté existe en grande partie, mais groupé par masses irrégu- 
lières. 

La rétine est dégénérée en un tissu réticulé dans les mailles du- 
quel on rencontre de rares cellules rondes et des noyaux ainsi que 
des granulations calcaires. Le corps vitré montre un tissu à fibres 
fines renfermant des cellules de forme et de taille variées : les unes 
longues, munies de prolongements, les autres fusiformes, celles-ci 
rondes, celles-là étoilées. En outre, on voit dans les parties qui 
avoisinent la rétine des vaisseaux autour desquels les dépôts cal- 
caires, dont tout le corps vitré est atteint, sont plus considérables. 

La sclérotique montre en certains endroits, entre ses fibres, des 
celluks qui sont situées sur le passage des vaisseaux; Elles sont 
rondes et fusiformes. Les premières se rencontrent surtout dans les 
couches le plus rapprochées de la face interne. Elles sont très* 
nombreuses à la région équatoriale. Les cellules fusiformes se trou- 
vent surtout dans les couches moyennes de la sclérotique. Ces cel* 
Iules ont un protoplasma tendre, laissant visiblement voir un noyau 
et ont très-peu de substance intermédiaire, de sorte qu'il faut les 
envisager comme les plus jeunes des éléments sarcomateux. 

J'insiste surtout sur ce fait que dans ce cas il y a eu une 
greffe du sarcôme choroîdien sur la sclérotique. 

On trouve, quand on parcourt les ouvrages qui traitent de 
la formation osseuse dans Tœil, plusieurs cas semblables au 



- 103 - 

nôtre. On considérait la masse épaisse, située entre la choroïde 
et la rétine décollée, comme un exsudât organisé. Mais les 
cellules que ton rencontre dans ce dernier cas concordent aussi 
bien, par leur description et par leur façon de se grouper que 
par leur forme, avec celles que Ton trouve généralement dans 
kê sarcômes de la choroïde^ de sorte que je suis obligé de sup- 
poser que ces masses épaisses d'exsudats étaient des sarcômes 
de la choroïde (Berthold). 

Observation XXV (71e de la statistique). — Mélano-sarcôme de la cho- 
roïde, en partie mou, en partie ossifié (1). 

Dans un œil enlevé pour une tumeur maligne, nous avons rencon- 
tré la disposition suivante, sur une coupe verticale. La sclérotique 
est rétractée sur elle-même, et forme des plis profonds qui dimi- 
nuent de beaucoup le volume de l'œil. Un tissu fongueux est accolé 
à la sclérotique et remplit la cavité oculaire, épais de plusieurs 
millimètres. Il forme une loge remplie d'un liquide beaucoup plus 
fluide que le corps vitré à Tétat normal. Au milieu de cette cavité, 
la rétine forme une tige mince, adhérente d'une part h, la papille et 
de l'autre & l'hémisphère antérieur. 

Examen micrographique, La sclérotique ne présente rien d'anormal. 
Passant rapidement sur la description de la cornée, de l'iris et du 
cristallin, nous dirons seulement qu*au milieu des désordres pro- 
fonds de leur structure, on trouve la membrane de Bowmann et 
celle de Descemet repliées sur elles-mêmes. La masse de la lentille 
a disparu ; les deux cristalloïdes sont conservées. 

Le nerf optique est profondément altéré, et on peut à peine re- 
connaître, au milieu de la dégénérescence granulo-graisseuse géné- 
rale, quelques minces cylindre*axes très-rares et ne dépassant pas 
la masse criblée. Ij épaisseur du tissu sarcomateux formé dans la cho- 
roïde est considérable. Sa limite d'avec la sclérotique est rendue 
très-visible par une zone pigmentée qui sépare les deux membranes. 
En dedans et dans les deux tiers postérieurs, le sarcôme est limité 
pai^ la membrane anhyste de la choroïde privée de son épithélium 

( 1) Nous devons cette observation à robligeance de M. le Poncet, 
prof, agrégé du Val-de-Grâce. 



- m — 

polygonal. La lame vasculaire riche en vaisseaux, est bourrée de cel- 
lules sarcomateuses^ sans qu*ences points la tumeur prenne le carac- 
tère fibreux. 

Le sarcôme recouvre toute la face interne de la sclérotique; 
mais la tige nerveuse, vestige de la rétine, est aussi enveloppée 
par la tumeur mélanique qui Tétreint depuis la papille jus- 
qu'aux procès ciliaires. Vers la papille le pédicule nerveux est 
englobé dans une formation osseuse, où l'on distingue des corpuscules 
médullocèles et des canalicules de ffavers. Les corpuscules osseux se 
rencontrent encore près de la zone ciliaire dans les mêmes condi- 
tions. 

C/n examen attentif montre que cette production osseuse est située ex- 
clusivement darJLS le sarcôme pigmentaire.hd picrc-carminate d'ammo- 
niaque que noms employons pour colorer la préparation, donne une 
teinte différente au tissu du sarcôme et à celui du tissu nerveux. En cer- 
tains points, la séparation est rendue beaucoup plus évidente encore 
par la présence d'une série de petites vésicules colloïdes, disposées 
en ligne régulière derrière les traces des bâtonnets. 

La rétine a perdu presque totalement sa structure normale. Elle 
est réduite à une masse connective composée de fibres longues, 
anastomosées entre elles, formant des mailles allongées, disposées 
en replis au milieu du sarcôme. Nous avons retrouvé, néanmoins, 
en quelques endroits, des cellules ganglionnaires, éléments très- 
réfractaires à la compression, et qui se conservent pendant très- 
longtemps au milieu des altérations voisines. Nous avons pu re- 
connaître sur certaines pièces la membrane limitante interne, 
repliée au centre et formant de fines sinuosités transparentes. Au 
centre de ces replis de la rétine altérée existe un tissu connectif 
tout différent, durci et dense, coloré en rouge par le carmin. Entre 
les bandes fines rouges du tissu nerveux, on voit le corps vitré 
transformé allant se continuer derrière la cristalloïde avec le sar- 
côme de la choroïde. 

Près des procès ciliaires le sarcôme opère sa jonction en venant 
des parties latérales de la sclérotique. Il envahit l'iris et même la 
conjonctive bulbaire. Nulle part, C2 qui fut la rétine n'a subi cette 
dégénérescence maligne et ne présente les cellules à noyau incolores 
ou pigmentées caractéristiques du sarcôme. 

Cette observation nous montre : 1" un sarcôme mélané de la 



choroïde allant du nerf optique aux procès ciliaires; 2*" une 
ossification très-nette d'une partie du sarcôme de la choroïde; 
3® la rétine, repliée en parapluie, entourée de toute part par 
le sarcôme, et entourant elle-même le corps vitré devenu 
flbro-sarcomateux. (Voirie dessin, pl. II, fig. 18.) 

Obsebyation XXVI (26* de la statistique). — - Mélano-sarcôme, en partie 
ossifié, de la choroïde (i). 

U s'agit, en résumé, d'une mélanose cancéreuse , j'mz après avoir 
pris naissance à l'intérieur du globe, s'est fait jour au dehors^ puis a 
embrassé dans une grande étendue et comprimé violemment cet 
organe. Par suite, un liquide épanché entre la choroïde et la rétine, 
après avoir complètement décollé celle-ci , Ta refoulée de la circon- 
férence vers le centre et d'arrière en avant sous forme de cône. En 
outre, le corps vitré et une partie de la choroïde étaient ossifiés^ ce qui a 
souvent lieu dans l'atrophie du globe; seulement le volume de l'os- 
sification était ici plus réduit que d'ordinaire. 

L'examen microscopique montre : 1*» la section du nerf optique 
saine, sauf la présence de nombreux agrégats de pigment; i2® abon- 
dance de cellules rondes pourvues d'un ou de plusieurs noyaux. 
D'autres cellules oblongues à extrémité fusiforme se trouvent 
réunies par faisceaux. Un grand nombre de cellules sont envahies 
par un pigment très-fin. Bien que nous n'ayons pu nous procurer 
de .renseignements sur cette malade, il est plus que probable qu'elle 
a dû succomber, peu de temps après, à la généralisation du mé- 
. ano-sarcôme déjà arrivé à la troisième période. 

5® Du myo'sarcôme. — Le myo-sarcôme, c'est-à dire le 
sarcôme présentant, au milieu de sa structure fondamentale, 
celle du myôme, a été signalé pour la première fois, dans 
rœil, par de Wecker et Ivanoff (2). L'observation qu'on va lire 

(1) J. et A. Sichel, Gazette médicale, 1867, no 27, 6 juillet, p, 416, 
et Schmidt Jahrbticher, B. CXXXV, p. 204. 4867. 

(2) De Wecker. Maladies des yeux, 1867, t. I,p. 54S ; Klinische Monats- 
blAtter, B. V, p. 292, 1867; et Ivanoff, Congrès ophthalmologique de 
Paris, 1867. 



— 106 - 

ne rentre paS; à la rigueur, dans le oadreque nous nous sommes 
tracé, car elle se rapporte à un sarcôme du corps ciliaire et 
non de la choroïde ; mais, comme les parties les plus anté- 
rieures de celles-ci participaient également à la dégénéres- 
cence, on nous permettra, vu Tintérèt du cas, de le rapporter 
ici. 

Dans cette variété de sarcôme, on trouve, indépendamment 
de nombreuses cellules rondes, étoilées ou fusiformes, que la 
masse générale est constituée par des cellules allongées et 
rangées en faisceaux, présentant un nucléole en forme 
de bâtonnet, et offrant exactement la structure des fibres mus- 
culaires du muscle ciliaire. Cependant, ce genre de tumeur 
n'ayant été observé qu'une seule fois, on ne peut se baser sur 
sa description pour faire un exposé complet de Tanatomie pa- 
thologique de leur structure. On peut dire, néanmoins, que 
l'hypertrophie et Thyperplasie des fibres du corps ciliaire pa- 
raissent bien établies et l'on doit, pour cette raison, appeler sur 
ce point l'attention des histologistes, d'autant plus que les 
sarcômes du corps ciliaire ne sont pas absolument rares. Dans 
nos recherches, nous en avons rencontré plusieurs, mais non 
suivis d'examen micrographique. Il est donc permis de sup- 
poser, (ju'un sarcôme du corps ciliaire étant donné, si on 
l'examine avec soin, on pourra y trouver un pendant au cas 
décrit par MM. de Wecker et Ivanoff. 

Observation XXVII (28« de la statistique). 

M. Chasserez, âgé de 41 ans, se présente le 22 avril 1865 à 
notre clinique (voir pl. III, fig. 5). 

Œil gauche dur au toucher; derrière Piris tumeur qui refoule la 
moitié interne de cette membrane vers la cornée. A l'image droite 
bosselures lisses et brunâtres. Début six mois. Les accès glaucoma- 
teux devinrent de plus en plus fréquents, et la tumeur augmenta 
peu à peu; on la considéra comme un sarcôme du corps ciliaire. 



— 107 - 

42 juin 1865, énucléation. Guérison cinq jours EpvèB. Deux an» 
aprèi, satUé excellente. 

Une tumeur de la grosseur d'une noisette adhère à toute la sec- 
tion transversale du muscle ciliaire. Coloration rose et pigmenta- 
tion faible à sa périphérie. La portion de l'iris qui avoisine la tu- 
meur est un peu épaissie par la présence de tissu cellulaire dans 
le stroma indien. Les cellules sont les unes rondes, les autres fusi- 
formes et étoilées. La moitié postérieure de la choroïde est saine, 

La tumeur est formée essentiellement de fibres musculaires lisses. 
Toute la portion externe qui regarde vers la sclérotique (épaisse de 
4 à 5 millim.) est composée de cellules fusiformes avec des noyaux 
très-distincts en forme de bâtonnets. La partie moyenne des fibres 
musculaires affecte une direction longitudinale. Ce n'est que dans 
la partie antérieure de la tumeur qu'on trouve quelques faisceaux 
circulaires. Entre les fibres musculaires bien développées, on ren- 
contre des cellules de tissu cellulaire de plus en plus nombreuses; à 
mesure qu'on se rapproche des parties qui avoisinent le cristallin et 
le<5orps vitré, des cellules de tissu cellulaire fusiformes et étoilées 
prédominent. Ces sortes de cellules constituent presque la totalité 
de cette partie interne de la tumeur. De ce qui précède nous con- 
cluons que la néoplasie est un mydmeoumieux encore, un myO'Sarcàme. 
Ce diagnostic est encore confirmé par ce fait que plus de deux ans 
après l'opération, aucune récidive n'est survenue. 

6* Sarcôme téléangiectasique. — Le nom de téléangiectasie 
(de -rtixi, loin, a^^Mov, vaisseau, et fitracnç, dilatation; angl. et esp. 
telangîectasis) a été donné par quelques auteurs au fongus 
hématode. Il a été appliqué par Knapp, Leber, Socin et par 
quelques autres auteurs, au sarcôme de la choroïde présen- 
tant une vascularisation exagérée et tout à fait particulière de 
leur tissu, rappelant celle des tumeurs décrites sous le nom 
de tumeurs variqueuses érectiles, fongueuses, sanguines ou 
anévrysmes par anastomose, des autres régions de réconomie. 
Cette variété dans la structure des tumeurs intra-oculaires 
appartient aux espèces molles et richement pourvues de vais- 
seaux, et en particulier aux sarcômes blancs ou médullaires 
et aux sarcômes carcinomateux ou encéphaloïdes. On aurait 



— 108 ^ 

tort de la confondre complètement avec le fongus hématode 
de l'œil des anciens ophthalmologistes, nom par lequel on dé*- 
signail toute tumeur oculaire, le plus souvent maligne, qui 
donnait lieu à des hémorrhagies fréquentes, et dont le tissu 
paraissait, à Fœil nu, rempli de vaisseaux dilatés, mais qui 
servait également à désigner les tumeurs sanguines orbitaires 
(anévrysmales, variqueuses, érectiles) qui sont tout à fait dif- 
férentes de celles que nous étudions en ce moment. 

Le sarcùme téléangiectasique ou caverneux, dont on peut 
voir un dessin Irès-explicite (pl. III, fig. 2), lequel vaut à lui 
seul une description, est nettement caractérisé parla présence 
de nombreux ^'aisseaux capillaires présentant, sur leur trajet, 
des dilatations ampuUaires ou monilifôrmes, des diverticula 
qui se remplissent de sang et peuvent faire supposer de nom- 
breux extra vasats; mais en examinant de plus près ces vais- 
seaux, on constate que leurs parois ne sont pas rompues, mais 
seulement distendues par les cellules sarcomateuses qui les 
remplissent, autant que par Teffort de l'ondée sanguine, et 
aussi grâce au défaut de résistance du tissu médullaire de la 
tumeur sarcomateuse. Celte intégrité des parois vasculaires 
est loin, cependant, d'être générale, et Ton comprend aisé- 
ment que la distension de ces vaisseaux fragiles et déliés a 
une limite, et que dès que celle-ci est franchie, le sang se ré- 
pand au milieu du stroma de la tumeur, ce qui donne lieu à 
de petits îlots jaunes rougeâtres, à contours moins réguliers 
que les parties dilatées des vaisseaux, et sans parois distinctes. 

Observation XXVIII (42«de la statistique). — Sarcôme caverneux de la 
tunique vasoulaire(!). 

Un homme d'âge moyen avait perdu la vue d'un œil depuis 
quatre ans, insensiblement et sans douleurs. Trois ans et demi après 

(I) Tb. Leber, Archiv fûr Ophthal., 1868, B. XIV, p. 221 , et annales 
d'oculls., t. LXI, p. 86, 1869. 



— i09 — 

ce début, état glaucomateux; iridectomie. Etat actuel : Œil dur et in- 
jecté. Trouble dû cristallin. Les douleurs qui continuent font soup- 
çonner l'existence d'une tumeur intra-oculaire et l'énucléation est 
pratiquée. L'œil contenait une tumeur de structure caverneuse 
prenant son origine dans la tunique vasculaire. La rétine était 
totalement décollée et séparée de la choroïde par un liquide séreux, 
un peu poisseux. La papille était excavée. La tumeur, d'un diamètre 
de 12 millimètres, de couleur rougeâtre, consistait en cavités conte- 
nant encore en partie du sang fluide. Le tissu intermédiaire était 
composé de cellules fusiformes^ la plupart à un noyau et munies de 
plusieurs prolongements. Des espaces caverneux ne paraissaient 
pas avoir de parois propres distinctes (voir pl. III, fig. 2). 

Les parties le plus voisines sont également remplies de pigment 
et on y rencontre de petites masses rondes, irrégulières, aussi ri- 
chement pourvues de pigment très-analogue à celui de la choroïde. 
Cependant la masse principale de la tumeur est sans pigment. La sec- 
tion passant par sa base indique clairement qu'elle a son origine 
dans la choroïde. Les vaisseaux de cette dernière sont élargis. Entre 
ces vaisseaux et les cellules pigmentées du stroma, oîi trouve des 
cellules fusiformes. Les vaisseaux se dilatent encore davantage en 
quelques endroits et leurs parois sont distendues par le nombre 
des cellules fusiformes qui augmentent jusqu'à ce que le tissu 
prenne la forme caverneuse dont on a parlé plus haut. 

Les cellules pigmentées du stroma au niveau de la tumeur ne 
paraissent pas en voie de prolifération. Au contraire, la plupart 
renferment beaucoup de gouttelettes graisseuses. On trouve aussi 
dans la choroïde un certain nombre de cellules de pigment rondes 
et multipolaires comme au niveau des vaisseaux de la tumeur. 
Ces cellules se distinguent par leur forme des cellules pigmentées 
du stroma. 

La surface intérieure de la choroïde est, en de certains endroits, 
couverte d'un épithélium pigmenté très-noir et tout à fait normal. 

Observation XXIX (41 de la statistique). — Sarcôme blanc et vasculaire 
(téléangiectasique) de la choroïde (i). 

J. V..., 30 ans, se présente le 2 janvier J867 se plaignant de 

(1) Knapp, IJ^e intraocularen geschwûlsif, 1868, p. 134. 



— 110 — 



voir beaucoup moins bien de Vœil droit depuis cinq à six semaines^ 
i 

S ru — (compte les doigts à 2 pieds) ; champ visuel diminué en 
iOO 

haut et en dehors; flocons noirâtres dans le corps vitré. Au fond de 
l'œil, surface jaunâtre de la largeur de 4 diamètres de la papille, 
traversée par des stries rougeâtres et recouvertes par 6 à 8 taches 
allongées, formée par des extravasats. Les contours se perdaient 
insensiblement, de sorte que Ton était indécis entre un exsudât 
plastique de la rétine et entre une tumeur sous-rétinienne. Le 
trouble du corps vitré faisait supposer des inflammations ou des 
hémorrhagies dans cette partie. 

Le champ visuel diminua de plus en plus en haut et en dehors. 

La forme bosselée j la délimitation exacte de la tumeur que Ton 
remarqua ensuite, Taspect/aMn^^re des vaisseaux et les hémorrhagies j 
la croissance continuelle firent supposer une tumeur. 

Enucléation le 5 juin 1867. Guérison complète le 25 juin. 

Examen anatomique de l'œil. La tumeur est située dans la moitié 
interne et a une forme hémisphérique; elle est recouverte par une 
membrane fine et transparente, au-dessous de laquelle on voit de 
nombreux vaisseaux étoilés avec des bifurcations nombreuses. A la 
coupe la tumeur est blanche^ molle^ assez riche en sang. Elle contient 
des cellules rondes en grand nombre, de» cellules fusiformes h gros 
noyaux avec des granulations brillantes (voir pl. III, fig. 6). 

La tumeur a la forme d'un bouton, elle repose sur la sclérotique 
par un pédicule court et mince séparé de cette membrane par une 
couche pigmentée. 

Le néoplasme est accolé à la face interne de la couche de Haller, 
et est limité en dehors par le tissu supra-choroïdien et par la scléro- 
tique ; en dedans par la couche chorio-capillaire, par la membrane 
vitrée et par la couche pigmentée au-dessus desquelles s'étendait 
la rétine bien conservée. 

La rétine formait un pont par-dessus; mais ses couches normales 
disparaissaient au niveau de la tumeur et étaient réduites à une 
couche externe granuleuse et à une autre interne fibreuse. Au 
milieu du néoplasme on trouve des vaisseaux nombreux et consi- 
dérables. 

Une particularité remarquable était fournie par les vaisseaux 

des parties voisines^ ceux-ci étaient considérablement dilatés du côté 



— 111 — 



du nerf optique. Ils avaient comprimé le stroma et formé des extra- 
vasats nombreux. 

La structure intime de la tumeur montra que c'était un sarcôme 
iéléangiectagique remarquable, composé de cylindres tubuleux arté- 
riels et veineux avec un réseau capillaire intercellulaire. 

En 1868, aucune récidive; mais le malade, déjà chétif, au mo- 
ment de Topération meurt d'épuisement. La nature de la tumeur 
ne permet pas de compter ce cas au nombre des guérisons radi- 
cales parce qu'il ne s'est écoulé que sept mois entre l'extirpation et 
la mort. 

Observation XXX (60® de la statistique),, — Sarcôme caverneux de 
la choroïde. 

P. M., 28 ans, ouvrière, a remarqué, en 1869, devant son œil 
droit, un nuage qui a augmenté beaucoup dans les derniers temps. 
A travers la pupille dilatée on nota quelque chose qui s'avançait 
dans l'intérieur du globe jusqu'au cristallin. Cette tumeur était 
recouverte par la rétine. Plus tard, celle-ci se décoUajâans toute 
la moitié inférieure de l'œil. La partie profonde était voilée, les 
. veines dilatées et les artères tortueuses, les contours papillaires 
4 

effacés. — S = ^tt- T := jamais augmentée. 

Enucléation le 3 février ; le 3 mars, la malade sort guérie ; six 
mois après, santé bonne. 

Tumeur assez dure, légèrement pigmentée, et présentant un cer- 
tain nombre de petites cavités qui sont les vides laissés par les vais- 
seaux ou dus à la résorption. 

Elle sort immédiatement du stroma de la choroïde de façon que 
celui-ci se fond rapidement dans la tumeur; d'ailleurs, au point de 
jonction, le tissu supra-choroïdien est bien conservé et Von voit des 
cellules du stroma changées, il est vrai, mais encore reconnais- 
sablés. Là où la choroïde touche à la tumeur on ne voit que la lu- 
mière de vaisseaux assez rares, de sorte que la choroïde a P aspect 
d'un tissu caverneux» La couche supérieure ou pigmentée de la cho- 
roïde recouvre la tumeur. De l'autre côté on trouve du tissu con- 
jonctif, avec un grand nombre de cellules rondes, intimement uni 
à la rétine. La structure du néoplasme est, sauf les vacuoles et les 

(1) B. Socin, i^bives de Virchow, 1871, t4fill, p. 555. 



^ 112 — 



vides de résopptioa, un sarcome à cellules fusiformes. Partout les 
cellules sont tassées. La tumeur en avançant dans Tintérieur du 
globe a dû occasionner une excitation considérable du tissu super- 
ficiel de la choroïde et de la couche externe , de la rétine, ce qui 
explique la formation de la couche du tissu conjonctif signalée plus 
haut. 

7® Sarcôme carcinomateux. — Si Ton prenait l'expression 
carcinomateux comme synonyme de cancéreux, on pourrait 
supposer que cette variété de sarcomes choroïdieus est seule 
maligne et sujette à récidiver. Il est important, par consé- 
quent, de bien définir ici les expressions cancer et carcinôme. 
Le premier de ces mots est souvent employé indistinctement 
par les médecins et par les personnes étrangères à notre art, 
pour désigner l'ensemble de symptômes d'une tumeur mali- 
gne quelconque, c'est-à-dire de celle qui s étend rapidement et 
qui se généralise. Pris dans ce sens, il n'a qu'une signification 
purement clinique, et aucune valeur au point de vue histolo- 
gique; il ne définit, en effet, aucun tissu, ni le sarcôme, ni le 
gliômOt ni le carcinôme, etc., qui tous sont des cancers, mais 
des cancers à structure différente, et qui peuvent se trouver 
réunis dans une même tumeur. Le mot de carcinôme a une 
signification très-nette et tout à fait spéciale. Employé (1) d'a- 
bord en Allemagne dans le même sens vague que celui de 
cancer, il a reçu depuis une définition plus précise, basée sur 
des notious histologiques. Il désigne aujourd'hui une tumeur 
composée d'un stroma fibreux limitant des alvéoles qui for* 
ment, par leurs communications^ un système caverneux; ces 
alvéoles sont remplies de cellules libres les unes par rapport 
aux autres, dans un liquide plus ou moins abondant. Ceci 
étant posé, nous appliquerons ces définitions à notre sujet, en 
disant que, un grand nombre de sarcomes de la choroïde, 
cancéreux au point de vue clinique, ne sont pas carcinomateux 



(1) Cornil et Ranvier, m^tologie pathologique, p. 16( 



— m — 

pour Tanatomiste, parce qu'ils ne renferment pas dans leur 
tissu la structure alvéolaire du carcinôme. Quelques tumeurs 
choroïdiennes présentent, au contraire, le stroma du sarcome 
uni à celui du carcinôme ; c'est-à-dire qu'à une tumeur cancé- 
reuse s'est ajoutée une autre tumeur cancéreuse. Il est donc 
légitime que nous établissions une distinction pour ces sar- 
cômes différents des autres par la somme de leurs éléments 
histologiques et les plus malins de tous ceux qu'on observe, 
puisqu'ils sont la résultante de deux forces qui concourent au 
même but : d'abord à la destruction de la partie primitivemen t 
atteinte, puis à Tenvahissement de tout l'organisme. On pour- 
rait rendre cette idée par des chiffres, et dire que si le sar - 
côme simple a une malignité m 1 , le sarcôme carcinomateux 
a une malignité = 2, Cette notion de la présence de deux élé- 
ments de tumeur maligne diins une seule, est acceptée par 
la plupart des histologistes. Nous avons déjà cité l'opinion de 
Virchow, qui compare les deux tumeurs aux branches d'un 
arbre portées sur un même tronc et pouvant, suivant la 
greffe, donner des produits un peu différents. 

Par conséquent, lorsque après avoir examiné la structure 
do la tumeur, on y aura reconnu à côté des éléments du sar- 
côme déjà décrits ceux du carcinôme sufiBsamment connus de 
tous et qu'il est inutile de rappeler, on sera en droit de porter 
un pronostic extrêmement fâcheux. L'observation suivante va 
nous en donner la preuve. 

Observation XXXI (19« de la statistique), — Mélano-Sarcôme carcino- 
mateux des deux yeux, cachexie consécutive (d). 

Un homme de 46 ans, d'une famille saine, bien portant lui-même, 
avait la vue de l'œil droit faible depuis son enfance. Strabisme in- 
terne de ce côté. En novembre 1862, il reçoit un morceau de bois 
sur cet œil, et commence alors à se plaindre de douleurs. Injection 



(1) Laùdsberg,*rchiv fûr Ophthal., B.XI, rfbth. I, p. b8, 1865. 
Brière. H 



du globe et larmoiement. La vue déjà faible se perd. Un an après, 
exagération de la tension. La vue baissant on peu de l'œil gauche, 
on se décide à énucléer l'œil droiL Le segment postérieur est 
constitué par une masse irrégulière grossièrement carrée et arrondie 
aux angles, s'é tendant obliquenîent en bas et en dedans et rem- 
vrant en partie le nerf optiq^te. EZIe s'avcnce sur la face interne de 
la choroïde jusqu*à une distance de 10 millimètres de Toraserrata. 

Dans les autres points ia tumeur qui part de la choroïde est adhé- 
rente à la sclérotique. En arrière, les fibres de la sclérotique sont 
séparées par la mas$e, de telle sjrle que celle-ci semble être traver- 
sée par des veines. La sclérotique ne disparaît totalement en aucun 
point. La moitié externe de la tumeur et la plus grande partie de 
sa section présentent des faekes de pigment^ tandis que les autres 
points offrent un aspect gris^bkmchâtre. 

Au microscope, on y trouve un tissu fibreux fin, au milieu duquel 
on remarque des cellules fusi formes, juxtaposées suivant leur lon- 
gueur et présentant des filamieats qui s'anastomosent. Ces cellules 
ont un noyau et un contenu gQnuleux. A côté on voit des cellule 
rondes, polygonales, munies également de filaments et remplies 
très-fines granulations. Enfin, on y trouve des cellules defigmet^^ 
qui varient beaucoup selon leur forme et selon leur grosseur. Ta^^' 
dis que les parties que nous venons de décrire présentent plus 
moins le ty/^e du carcinônie de la choroïde, les parties plus dures 
la tumeur oflrent une structure toute diflTérente. A la partie post.^^ 
rieure le tissu de la sclérotique est rempli par des cellules rond^^^ 
fusiformes et polygonales, munies de filaments, et qui devienne 
beaucoup plus denses dans les parties centrales de la tumeur. ^^^^ 
contraire, à la périphérie, ce tissu fibreux est beaucoup plr 



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raréfié et étouffé par les cellules plus avàncées dans leur 4^ 



veîoppf^ment, comme le montre la charpente qui forme la paroi d^— ^ 
alvéoles. Les autres parties, plus dures, montrent absolume^:^^^^^-^^ 
la môme structure alvéolaire de ce carcinôme qui se développe 
la périphérie au centre. La connexion de la tumeuravecla choroïd^^^^ 
évidente à l'œil nu, est confirmée par les recherches microscc::^^^ 
piques. 

La formation hyperplastique du stroma choroïdien, formatio 
qui commence au delà du bord de la tumeur et qui au fur et à m 
HUHi qu'elle se développe et que les éléments à myéloplaxes se moiu 
Irent en détruisant les autres éléments de la choroïdfc, ne laisse aucu-i 



- 145 - 

doute sur le terrain où la tumeur sarcomateuse a pris naissance , 
c'est-à-dire le tissu conjonctif de la choroïde. 

Le résultat donné par les recherches microscopiques et qui ne 
laissait aucun doute sur la malignité de la tumeur, fut confirmé 
par la suite. Le 24. avril, cinq mois après l'opération, douleurs at^ 
tribuées à la pression de l'œil artificiel et disparaissant quand on 
enlève ce dernier. Récidive locale. L'acuité de l'autre œil reste 
2 

bonne, S =-^* Ablation de petites tumeurs dont la nature car- 

cinomateuse ne pouvait être contestée. 

Le malade ne revient que sept semaines après la guérison de la 
plaie, offrant un orbite atteint de récidive et rempli de telle façon, 
que le petit doigt ne peut pas constater de vides dans cet orbite. 

Le 20 juillet, troisième opération. Môme tumeur molle et sem- 
blable à de la moelle composée de plusieurs foyers réunis et qui 
présenta au microscope une prolifération cellulaire molle, riche 
en capillaires^ partant également du tissu conjonctif. Le malade 
guérit de nouveau, bien que tout le contenu de l'orbite, môme le 
périoste, dût être enlevé. 

Mais déjà au mois d'août, la plaie étant dans un état satisfaisant, 
le malade accusa des douleurs dans Pceil gauche avec irradiations 
hémicrâniennes et qui rendaient tout travail impossible.Etat général 
bon, absence de ganglions. L'acuité visuelle, diminuée, n'était 
plus que de un demi. Le champ visuel un peu rétréci ; tandis que 
le nerf optique paraissait trouble et diffus, les parties voisines de 
la rétine étaient plus louches que les parties périphériques. Ces 
symptômes augmentèrent de jour en jour et furent suivis d'alté- 

rations fonctionnelles progressives. Le 15 août, S ==-— •;lel6, 

S 3 2 

S == ~ ; le 17, S ; le champ visuel diminue ; lel8, S 

zu 20 

1 

(commencement de récidive dans l'œil droit) ; le 22, S = -— ;le24, 

1 1 

S = ; le 26,S == . Le champ visuel manque en dehors et en 

bas ; il est également rétréci à la partie inférieure et du côté ex- 
terne. Deux mois après^ cécité absolue sans changement de l'œil 
droit. Récidive à gauche avec fortes douleurs. Cachexie. 



— Ii6 — 



11 faut enregistrer, au point de vue de la statistique, cette tu- 
meur maligne et non homogène^ dernier caractère qui ici se montre 
d'une façon tout à fait caractéristique (môme à l'œil nu). On pour- 
rait peut-être y trouver des points de repère anatomiques pour les 
formes indiquées par Virchow à propos d'un cas cité par Graefe, et 
dans lesquelles il ne s'agit pas, comme on l'avait admis jusqu'à 
présent, de transformations de sarcômes en carcinômes. Car, si l'on 
compare l'endroit où se développent ces deuxtumeurs, le terrain sur 
lequel elles prennent naissance, et si l'on songe que lesportions sarco* 
mateuses^ dont le point de départ est dans les parties e>^ternes,s/é^ew^ 
danslesivoma.choroïdien,iandis queles parties carcinomateuses parient, 
au contraire, des portions plus dures et plus résistantes de la sclé- 
rotique^ et qu'en outre les éléments les plus jeunes sont le plus sou- 
vent situés au centre, tandis que les parties qui se trouvent le plus 
rapprochées de la sclérotique montrent un tissu de support lâche, 
on pourrait admettre^ sans difficulté, la formation simultanée et au 
moins isolée de chacune de ces deux variétés de tumeurs^ sarcôme et 
carcinôme. 

11 faut encore rappeler la marche centripète du néoplasme du 
foyer primitif vers le centre du sens visuel, vers le chiasma, car on 
a trouvé dans le nerf optique gauche un conducteur 'trop fa'dèle et 
trop exact. 

Le chemin qu'a pris la maladie se laisse suivre assez exactement, 
et il est permis de considérer le chiasma comme l'intermédiairq de 
la maladie qui a atteint les deux nerfs optiques. Naturellement les 
parties qui furent atteintes plus tard et la localisation des lésions 
cérébrales ne doivent pas être précisées par là, mais dans Tamblyo- 
pie gauche, dont il a été question plus haut, le trouble du nerf op- 
tique et de la rétine, ainsi que l'intégrité complète des nerfs céré- 
braux sous le rapport de la motilité et de la sensibilité, et enfin les 
derniers symptômes de la maladie indiquent un foyer circonscrit 
au centre de la chaîne des nerfs optiques, foyer qui ne se présente 
pas sous la forme d'une tumeur qu'on peut isoler. 

Ce qui montre d'ailleurs qu'il ne s'agissait pas ici d'une tumeur 
siégeant au niveau du chiasma, c'est l'absence de toute espèce de 
phénomène de compression dans le nerf optique gauche (pas de 
changement au niveau de la papille, les artères normales, veines 
non tortueuses). 



% 



— il7 — 



Observation XXXII (14« de la statistique). — Mélano-sarcôme et carci- 
nôme réunis dans la môme tumeur (1). 

Il s'agit d'un malade d'un Age mûr. Autour d'un de ses yeux on 
trouve deux grandes tumeurs; la plus petite à la périphérie supé- 
rieure du globe, la plus grande recouvrant la partie antérieure. 
Celle-là a son origine dans la sclérotique, sans cependant la per- 
forer ; celle-ci, au contraire, siège dans la conjonctive. Les deux 
sont constituées par une paroi qui forme écorce et par un contenu 
liquide renfermant des cellules en suspension, séparé de l'enve- 
loppe, dans la petite tumeur par un stroma de tissu conjonctif et 
dans la grande par un stroma formé de cellules tassées et accolées 
les unes aux autres. Ce dernier se distingue par son grand nombre 
de vaisseaux^ sa richesse en pigment et une dégénérescence graisseuse 
notable des éléments qui le composent. 
Dans l'intérieur du globe on trouve une troisième tumeur qui 

a aucun rapport apparent avec les deux précédentes. Toute la choroïde^ 
sauf quelques petites parties, a rfwî/)arw, absorbée par cette tumeur. 
Celle-ci est rmde et blanche^ granuleuse du côté de la sclérotique, 
fibreuse au contraire du côté du corps vitré. Le tissu est si friable que 
ces parties se séparent facilement les unes des autres. En avant il 
prend une couleur beaucoup plus foncée et est couvert d'une niem- 
brane pigmentée, tandis que la partie blanche n'offre pas cette en- 
veloppe. Sur les régions latérales, fragments de la tumeur plus 
gris et plus consistants. 

La partie supérieure de la tumeur semble être le point de départ 
de la maladie et d'après sa structure indique une métamorphose ré- 
gressive. C'est un tissu auparavant carcinomateux en voie de dégéné- 
ration tuberculeuse, he tissu pigmenté s'étend jusqu'à la sclérotique. 
Les cellules pigmentées du stroma choroïdien périssent, le pig- 
ment s'échappe et entre en dissolution, de sorte qu'en passant entre 
les cellules fusiformes il les imprègne, de façon cependant que quel- 
ques grosses granulations restent libres. 

L'auteur a surtout insisté sur la façon dont se sont compor- 
tées les cellules choroïdiennes; il considère comme point de 

(I) Scbîess Gemuseus, Archiv de Virchow, B. X, Abth. 2, p. 109, 186'* 
et Klinische Monatsblâtter, B. III, p. 188, 1865; 



— 118 — 

départ de cette formation sarcomateuse les cellules rondes ou 
ovales, sans pigment, du stroma de la choroïde ; tandis que, 
d'après son observation, les cellules pigmentées du stroma se 
décomposent et donnent leur contenu pigmenté aux cellules de 
la tumeur. Nous avons donc un passage du cancer au tuber- 
cule et pour l'étude des tumeurs une observation importante, 
parce que à côté de tumeurs choroîdiennes il se développe 
des tumeurs extra-bulbaires, sans que la membrane intermé- 
diaire montre j par les changements qu'elle présente, les traces 
de la transmissvm (do la tumeur interne à la tumeur externe). 

Partout nous trouvons un stroma de tissu conjonctif (1) au 
milieu duquel se trouvent des cellules, mais dans une quantité 
telle, en comparaison du stroma, que nous sommes forcé de 
parler de cardnôme. D'après leur position, les différentes 
parties de la tumeur peuvent se diviser en trois groupes : 

Le groupe de la partie inférieure de la tumeur, dans la- 
quelle il y a un processus florissant ; 

2** Le groupe de la moitié supérieure du globe, où Ton trouve 
une métamorphose en partie graisseuse, en partie tubercu- 
leuse, à laquelle serait venue s'ajouter une métamorphose du 
stroma conjonctif, toutes les trois bien accentuées; 

3^ Le groupe extra-oculaire, qui se divise lui-même en deux 
parties; Dans la première partie de la tumeur située à la par- 
tie postérieure, le pigment a presque complètement disparu. 
Là les formes ceiluleuses atteignent, surtout en longueur, le 
plus grand développement, et le stroma ne joue quun rôle 
secondaire. Puis vient la partie noire, riche en pigment, avec 
ses cellules fusiformes. Ici le stroma est plus résistant. Enfin 
vient la partie latérale et pigmentée avec ses cellules libres, 
à longs prolongements, et dans laquelle le stroma est réduit à 
la ténuité d^un fil. Dans les tumeurs extra-oculaires, on trouve 



(1) Scheiss Gemuseus 1. c. 



- 119 - 

un tissu plus lâche et plus villeux pour la tumeur postérieure. 
Quant à celui de l'antérieure, il est plus serré et plus mou, 
tandis que l'élément celluleux est plus petit et rond. D'ailleurs 
les cellules sont.dans la troisième partieduglobe,toutes rondes. 

Dans toute la partie supérieure de la tumeur intra-oculaire, 
on ne peut plus reconnaître la structure primitive, parce que 
de la graisse intra-cellulaire et cristallisée forme la masse 
principale de la tumeur. Je considère cet endroit comme le ^ 
point de départ de tout le processus, tandis que les parties 
extra-oculaires ne sont arrivées qu'en second lieu. 

Observation XXXIII (15e de la statistique). — Mélano-sarcôme et carci- 

nôme (1). 

H s'agit d'un homme de 30 à 4.0 ans, aveugle de POG. Œil 
glancomateux, tendu. Pupille très-dilatée. Au travers on voit la ré- 
tine décollée et dégénérée. A cause de la tension, je soupçonnai 
une tumeur. Cependcmt j'abandonnai cette idée quand je vis, dans 
les années suivantes, rafFection rester stationnaire. Ce ne fut que 
l'année passée, après avoir perdu la vue depuis douze ans, que la 
névrose ciliaire augmentant, et l'autre œil commençant à faire 
défaut, le malade vint me consulter. En 1863, son état n'avait pas 
subi d'autre changement qu'une diminution de la chambre anté- 
rieure et un trouble du cristallin. Je conseillai Ténucléation plutôt 
dans l'intérêt de l'autre œil que parce que je supposais une tumeur 
après une marche aussi lente. 

La partie postérieure du globe était remplie par une masse mé- 
lanotique qui partait de la choroïde. Comme je n'avais jamais vu de 
formation aussi lente de mélanose intra-oculaire, je me posai la 
question pour savoir si le contact de cette tumeur avait occasionné 
la cécité, ou bien si la tumeur s'était développée dans un œil privé 
de sa vue. Si, il y a six ans, le malade n'avait pas présenté un dé- 
collement de la rétine et une dureté du globe, je pencherais pour 
cette dernière hypothèse. Mais tandis que la préexistence de la tu- 
meur explique complètement l'état dans lequel le malade se trou- 
vait et qu'il n'existe aucun autre signe commémoratif donnant 
l'étiologie de la tumeur, il me semblait que c'eût été vouloir être 

(1) A. von Graefe, Archiv fûr Ophthal., B. X, Abth. I, p. 176, 1864. 



- m - 



trop subtil que de douter de la préexistence de la tumeur. Quelque 
parties de celles-ci furent examinées par le professeur Reckling- 



hausen, et déclarées être un sarcôme dense, Hche en tissu fibreux 
Cependant le pronostic pourrait ne pas être très-favorable, parcaae 
qu'on rencontre aussi dans les parties fibreuses les mômes cellule^ŒS 
à noyaux gros et qu'en outre il y a une pigmentation assez fort^^ =e 
entre les flbres du tissu conjonctif qui se laissent désunir et isole^E^r 
en un plus ou moins grand nombre de cellules fusiformes. 

Malgré une extirpation qui paraissait complète, il se présenta — a, 
après six mois, une nouvelle récidive. 

La tumeur qui fut extraite en janvier 4864 était beaucoup moin» Jis 
dense que la première; fluctuante au centre, elle devenait de pluar m!& 
en plus consistante à mesure qu'on se rapprochait des bords. Un^r n 
foyer de ramollissement ne pouvait pas être exactement délimité 



La couleur est noire presque comme de l'encre, tandis que la pré— ^ 
cédente était brune et presque claire à certains endroits. Vircho\^^i^ 
déclara cette tumeur de nature franchement carcinomateuse. 

On croyait d'abord avoir affaire à un sarcôme à évolution lent^-:*te 
et qui paraissait avoir été extirpé complètement, mais l'examec^r^n 
anatomique fit voir qu'il s'agissait au contraire (Tun vrai carcinôms. ^^^> 
sous la forme d'une récidive de tumeur. Ce fait me parut, pouK 
Tétude des tumeurs, assez important pour exiger un nouvel cxamecra*^^ 
de la tumeur extraite l'été passé. Pour éviter toute conclusionrr=*i 
fausse qu'aurait pu produire un point commun des deux tumeurs^ — ^ 

elle fut examinée à fond dans toutes ses parties par Virchow 

Celui-ci me répondit : Dans cette tumeur il y a un grand nombre d/^^ 
parties qui présentent complètement le caractère du sarcôme^ surtoutr::^ 
une certaine masse plus claire qui a son siège sur la sclérotique, 
tout près du nerf optique, et qui est totalement sarcomateuse. A Tin- 
térieur aussi, et principalement à la partie antérieure de la tumeur^ 
choroïdienne, on trouve la même structure. Il en est tout autre- 
ment avec les masses qui adhèrent à la face interne de la scléro- 
tique et d'une partie plus grande de la partie principale de la tu- 
meur qui remplit en partie l'intérieur dii globe. Ici on rencontre 
la même structure alvéolaire avec un contenu identique, avec des 
cellules tassées, grandes, rondes ou polygonales, tantôt incolores, 
tantôt colorées, comme dans la tumeur de la récidive. Ces portions, 
d'après nous, ne peuvent être appelées autrement que carcinâme. 
Il s'agit donc d'une tumeur non homogène, car on ne peut pas dire 



— 121 - 

qu'un sarcôme devient oarcinomatenx, et il peut être démontré 
clairement que l'évolution carcinomateuse part du tissu coiyonctif, 
sans qu'il existe un état sarcomateux intermédiaire entre l'état 
primitif du tissu conjonctif et l'état consécutif du carcinôme.Ya-t-il 
par là une parenté plus étroite entre la tumeur primitive et celle 
de la récidive? Le cas reste instructif sous plusieurs rapports : 
i** par la marche extrêmement lente dune tumeur carcinomateuse fiai 
après treize ans est loin de remplir l'intérieur de l'œil. Supposer 
que la structure n'était pas la même dès le début, a sa raison d'être 
et se trouve confirmé par le fait que la tumeur de la récidive mon- 
trait la tumeur carcinomateuse sur une étendue beaucoup plus 
grande que la tumeur primitive. 

20 A cause de la grande difficulté d'apprécier par le microscope, 
lequel au début donnait un résultat contraire, et qu'enfin la pre- 
mière fois on avait examiné différentes parties, mais pas toutes. 

S^Myxo-sarcôme. — Les myxômes (dep.u?a, mucosité) sont des 
tumeurs dont le tissu ressemble au tissu muqueux analogue 
à celui du cordon ombilical et du corps vitré. On les rangeait 
autrefois dans le groupe complexe des tumeurs colloïdes (Gor- 
nil et Ranvier). Celte variété et celle du glio-sarcôme, dont il 
sera bientôt question, appartiennent à la classe des sarcômes 
globo' cellulaires de Virchow. Leur diagnostic anatoçiique est 
beaucoup plus difficile à établir que celui des sarcômes fuso- 
celIulaires.La plupart des auteurs(l)les identifient avec le fon- 
gus médullaire dans le sens de carcinôme médullaire. Il n'y a, 
en effet, aucun problème plus difficile à résoudre que 
celui de distinguer dans certaines circonstances le sarcôme 
médullaire globo-cellulaire et le carcinôme. Le rapport 
avec la substance intercellulaire en forme le critérium dé- 
cisif. Tant qu'on aperçoit encore dans les cellules la faculté de 
laisser exsuder la substance intercellulaire, on est sûr de n'a- 
voir pas affaire à un carcinôme, car celui-ci se distingue en ce 

(1) Virchow, 1. c. Path. des tumeurs, trad. par Aronssohn, t. II, 
p. 197. 

/ 

\ 



- m — 

que ses cellules se conservent comme telles, pour ainsi dire 
également pures^ et ne présentant de rapport intime quavec 
d'autres cellules. C'est donc avec raison qu'on s'appesantit 
sur la structure alvéolaire du carcinome et la réplétion des 
alvéoles par des amas condensés de cellules épithéliales. 

Les cellules'rondes n'appartiennent pas exclusivement au 
myxo-sarcôme et auglio-sarcôme, nous les avons rencontrées 
dans les autres variétés, mais ici elles n'ont plus la faculté 
de produire de la substance intercellulaire flbrillaire ou os- 
seuse (1). 

Nous n'insisterons pas sur l'auatomie pathologique des 
tumeurs myxomateuses ; elles affectent le nerf optique beau- 
coup plus souvent que la choroïde et ont déjà été décrites par 
Graefe, Virchow, Mackensie, Jacobson, de Wecker, A. Sichel 
et par plusieurs autres auteurs. Bien qu'elles offrent un réel 
intérêt, il suffit que nous sachions qu'on rencontre très fré- 
quemment des ilôts plus ou moins considérables de tissu mu- 
queux mélangés au tissu propre des sarcômes de la choroïde. 
Dans plusieurs des observations qui précèdent, la présence 
de ce tissu muqueux a été notée d'une façon positive. 

Notre travail ayant surtout pour but Tétude clinique de^^— 
tumeurs choroïdiennes, nous ne croyons pas utile d'étendre^ 
davantage le chapitre de leur anatomie pathologique, déjà très- 
long parla nécessité où nous nous sommes trouvé de donner le 
résumé d'observations intéressantes disséminées dans divers 
recueils^ et qui n'acquièrent une réelle valeur que lorsqu'elles 
sont groupées et mises en parallèle. On connaît, du reste, les 
belles pages que Virchow a consacrées à l'étude histologique 
de toutes ces tumeurs, envisagées en général, dans sa dix- 
neuvième leçon, et nous ne pourrions que reproduire en 
partie ce qui s'y trouve. 

(i) Virchow, 1. c. 



— 123 — 

serons également très-bref sur Tanatomie des 
y^o^sarcâmes, autre variété de sarcômes globo- cellu- 
lites ainsi nommée par les histologistes allemands, 
^Our désigner les tumeurs intra-oculaires qui se rapprochent 
hurleur structure histologique du système nerveux, sans être 
ïierveuses elles-mêmes, étant parties de la névroglie sans que 
les éléments nerveux proprement dits aient participé à leur 
formation. La flg. 10, pl. III, montre l'aspect des éléments 
du gliôme ; on voit qu'ils diffèrent essentiellement de ceux 
du sarcôme pur. Il est assez fréquent dans les tumeurs de la 
choroïde de trouver la rétine tout à fait intacte, formant des 
replis au milieu du liquide qui la sépare du néoplasme et iso- 
lée de ce dernier. Mais il n'est pas rare également qu'une 
portion de la membrane nerveuse contracte avec la tumeur 
une union hâtive, qui a pour conséquence de produire, plus 
ou moins rapidement et à des degrés différents, une dégéné- 
rescence de son tissu, laquelle se produit surtout dans le 
sens d'un gliôme, bien que plus ou moins envahi par les 
éléments fusiformes du sarcôme voisin, tumeur primitive. 
L'observation V de Basket Derby, au § Leuco-sarcôme, est un 
type mixte de sarcôme blanc et de glio- sarcôme (voir la fin 
dQ cette observation. On trouvera également dans le cas sui- 
vant (1) une notion très-suffisante delà structure histologique 
d'un glio-sarcôme. 

Observation XXXIV (33« de la statistique). — Glio-sarcôme mélanotique 
avec deux perforations de la sclérotique. Mort par métastase dans le 
foie. 

C. H..., 63 ans, se présente le 15 mai 1867, se plaignant d'une 
diminution de la vue de l'œil gauche ayant débuté il y a trois ans. 
Plus tard, l'œil devint 7'ouge et douloureux. 

Etat actuel. — Une tumeur rouge, bosselée, est saillante entre 
les paupières écartées, etc. 



(1) Knapp, Die întra gesch., p. 110. 



Diagnostic. — Sarcôme mélanotique de la choroïde ayant per- 
foré la sclérotique du côté interne et s'étant étendu aussi bien en 
arrière qu'en avant, l'orbite en paraissant rempli. Extirpation le 
27 mai 1867. 

Examen de la tumeur. — Elle a le volume d'un œuf de poule et 
présente des tubérosités. La sclérotique ratatinée ofïre des masses 
noirâtres. L'intérieur de l'œil est rempli par une substance résis- 
tante de couleur grisâtre et jaunâtre. La masse noire montre, sous le 
microscope, en certains points, des traces de la choroïde, du tissu 
fibreux^ des cellules fusifonnes et étoilées. La couche épithéliale 
n'existait plus. Tous ces tissus étaient friables. La masse qui rem- 
plissait la partie centrale du globe fut reconnue pour un gliôm. 
Ses éléments ressemblaient aux granulations de la rétine; celle-ci 
et le corps vitré n'existaient plus 

A l'équateur, perforation de la sclérotique dont les fibres sont 
dissociées par l'élément gliomateux. La tumeur externe est formée 
de cellules de gliôme remplies de graisse; celles-ci grandissent à 
mesure qu'elles s'éloignent de la sclérotique. 

Le nerf optique est séparé de son enveloppe par un tissu mou 
anormal. 11 est d'un gris blanc; quelques fibres nerveuses sont 
enveloppées de cellules de graisse et de cellules gliomateuses. 
• En résumé, on pourrait croire, quant à la structure, que certaines 
parties de la tumeur sont du carcinôme, mais celles-ci sont peu 
étendues. 

Ce qui prouve que l'on n'avait pas affaire à un carcinôme, c'est le 
manque du caractère épithélial des cellules et la présence de substance 
intermédiaire qui les séparait plus ou moins. 

Jetons un regard sur la structure anatomique des néoplasmes et 
nous verrons que nous avons affaire à un gliôme et à un sarcôme mé- 
lanotique à cellules rondes. D'ailleurs les différents endroits d'où 
partent ces tumeurs, militent en faveur de ce que j'avance ; car la 
première de ces tumeurs part de la choroïde^ c'est le sarcôme^ la se- 
conde de la rétine, c'est le gliôme. Ici nous avons affaire à une tumeur 
complexe, à un glio-sarcôme (voir pl. llî, fig. 7 à 10). 

La plus grande partie était gliomateuse, mais cela ne veut pas 
dire que le gliôme était l'élément le plus ancien ; il a pu se dévelop- 
per en même temps, même après le sa ccôme, mais sa croissance a 
été plus rapide. CeUe hypothèse est très-probable à cause de la 
grande richesse du gliôme en petites cellules^ car les formes médtdlaires 



— 125 — 

de tumeurs que Virchow identifle anatomiquement avec les tu- 
meurs mulli-cellulaires se développent plus rapidement que les tumeurs 
pltis dures. 

Le malade guérit facilement de son opération. Il y eut récidive 
locale et dans le bas-ventre. 

§ 3- — Remarques générales sur la structure du sarcôme 
choroîdien et sur son développement. 

Les divisions que nous venons d'établir entre les différents 
sarcômes de la choroïde^ envisagés au point de vue de leur 
constitution élémentaire, étaient indispensables pour mettre 
de Tordre dans leur étude et pour classer par groupes les 
observations qui étaient entre nos mains: mais on comprend 
£3icilement que, devant la pratique, toutes ces classifications 
disparaissent en grande partie; parce qu'il importe peu qu'on 
ait affaire à un sarcôme ostéoïde ou téléanglectasique, et que la 
conduite à tenir est toujours la même. On peut néanmoins 
tirer quelques conclusions générales de l'examen anatomique 
ainsi détaillé des sarcômes, et se demander si, étant donné 
tel ou tel sarcôme de la choroïde, on doit porter un pronostic 
plus ou moins fâcheux, suivant les conclusions de l'examen 
histologique qu'on en aura fait. Or, en se plaçant à ce point 
de vue, on doit diviser les tumeurs sarcomateuses de la cho- 
roïde en deux groupes principaux : 

!• Sarcômes avec prédominance de cellules fusiformes 
(sarcômes durs). 

2* Sarcômes avec prédominance de cellules rondes (sarcômes 
mous). 

Nous avons déjà fait entrevoir cette différence dans leur 
manière de se développer, différence qui trouve son expli- 
cation dans leur structure; mais il n'est pas inutile d'insister 
de nouveau sur ce point. 

Les premiers, comprenant presque exclusivement les flbro- 



— 126 — 

sarcômes mélaaés ou incolores, étant plus consistants, proli- 
fèrent moins vite et se maintiennent plus longtemps à la 
période d'état; leur marche, en un mot, est beaucoup plus ' 
lente, et il est rare que l'on voie leurs éléments se ramollir 
et présenter les différentes métamorphoses régressives qui 
caractérisent ceux du second groupe. Les sarcômes, au con- 
traire, qui sont abondamment pourvus de cellules rondes, 
glio-sarcômes, myxo-sarcômes, sarcômes carcinomateux, ont 
une évolution le plus souvent rapide, et leurs éléments mon- 
trent, après un laps de temps beaucoup plus court, la dégéné- 
rescence granulo-graisseuse : Tenvahissement des tissus voi- 
sins et de l'économie tout entière est également plus jprompU, 
Car c'est une règle établie dans la pathologie des tumeurs, 
que les formes solides et consistantes sont moins graves et 
moins pernicieuses que les formes caséeuses et qui présentent 
à la coupe un suc abondant. Cette dureté ou cette mollesse 
des sarcômes provient non-seulement des cellules rondes, 
mais aussi de la richesse en vaisseaux du tissu qui leur donne 
origine. Si, par exemple, leur point de départ réside dans les 
couches les plus internes de la choroïde, dans le stroma pro- 
prement dit, leur système vasculaire est assez pauvre et leur 
tissu plus ferme que dans les cas où la chorio-capiÙaire leur 
a donné naissance. Donc, la notion précise du siège anato- 
mique de la tumeur a do la valeur, comme celle de leur con- 
sistance. D'une manière générale, les sarcômes nés dans la 
chorio- capillaire sont donc plus mous, et, par conséquent, 
plus dangereux que ceux provenant de la lamina fusca et du 
stroma voisin. 

Les sarcômes prennent le plus souvent naissance dans 
rhémisphère postérieur du globe, précisément dans la partie 
la plus vasculaire de la choroïde. 

La coloration générale d'un sarcôme de la choroïde est 
également d'une importance capitale. Si son asoect est pâle 



— 127 - 

et (jue le microscope ait permis d'exclure de sa composition 
le myxôme, le gliôme et le carcinôme, on sera en droit de por- 
ter un pronostic moins grave que lorsqu'on a affaire à une 
tumeur pigmentaire, quand la couleur noire est due à une 
prolifération du pigment et non à de simples résidus sanguins. 
Malgré l'opinion de Pamard et de Sichel père(l), nous devons 
reconnaître que le mélano-sarcôme est le pire des cancers, 
vu sa tendance à la généralisation. Il suffit de jeter un coup 
d'œil sur nos statistiques pour s'en rendre compte. 

Ejnapp (2) résume de la façon suivante le mode de dévelop- 
pement des tumeurs de la choroïde. Il y a, suivant lui, deux 
modes de développement : 

!• Celui par les cellules de formation qui ont leur origine 
dans le système sanguin ; 

2*^ Le développement par accroissement (1) du tissu physio- 
logique et de l'élément propre de la tumeur en voie de for- 
mation cellulaire. 

Le premier mode de développement résulte d'un dépôt de 
cellules formées de toute pièce et qui étant exsudées par le 
système des vaisseaux sanguins ou lympathiques se sont 
agglomérées dans le point où la tumeur se développe. Le se- 
cond mode de développement résulte d'un accroissement du 
nombre des cellules du tissu mère et des éléments propres de 
la tumeur par développement endogène et segmentation des 
noyaux. Si on cherche les conditions spéciales par suite des- 
quelles se développe, dans la choroïde : tantôt un sarcôme à 
cellules rondes, tantôt un sarcôme à cellules fusiformes, ou, 

{{) Icon. opbthal., 657, p. S36. Sichel admet deux variétés de méla^ 
fwse, la mélanose simple dans laquelle on ne trouve pas de cellules can-^ 
céreuses, mais seulement des granules ou globules de pigment, et la 
méUmGse cancéreuse ou cancer mélanique qui renferme des cellules can- 
céreuses associées aux éléments pigmenteux. 

(i) Knapp) 1. c,, Die intraocularen gescbwûlste, 1868, p. ili. 



— 128 — 

encore, tantôt un sarcôme mélanique, tantôt un sarcôine in- 
colore, enfin, en troisième lieu, pourquoi parfois on est en 
présence d'une tumeur ricbe en vaisseaux, et, d'autres fois, 
en présence d'une tumeur qui en est plus dépourvue, il est 
difficile de rien dire de précis à cet égard. Peut-être Tàge du 
malade y est il pour quelque chose; car on remarque généra- 
lement les formes le moins riches en vaisseaux chez les per- 
sonnes avancées en âge. On voit, du reste, que les néoplasmes 
de nature squirrheuse se rencontrent de préférence chez les 
vieillards, tandis que chez les jeunes gens s'observent, les 
formes médullaires. 

Observation XXXV (32* de la statistique). 

Les différents modes de développement exposés par Knapp se 
rencontrent rarement, d'une façon évidente, réunis dans la môme 
tumeur. Cet auteur eut néanmoins Toccasion de les observer dans 
l'examen de l'œil d'un homme de 73 ans, qui présentait un sarcôme 
de la choroïde et des corps ciliaires avec passage à travers la sclé- 
rotique. Dans cette tumeur il vit en effet : 

1** A la base, les éléments hyperpl^stiques de la région mère pas- 
sant immédiatement dans le néoplasme; 

2® Dans l'intérieur de la tumeur, augmentation des éléments 
propres par une formation cellulaire endogène; 

3° A la périphérie, la formation d'und couche de cellules granu- 
leuses et d'éléments conjonctifs comme dans le tissu germînatif de 
l'embryon. 

§ 6. — Etat des parties voisines de la tumeur. 

Après avoir examiné la tumeur en elle-même, il est inté- 
ressant de connaître comment se comportent les différentes 
parties du globe oculaire envahi par un sarcôme chorQjdien. 
Celles-ci présentent des modifications remarquables. Le pre- 
mier effet d'une tumeur qui apparaît dans Tœil est de compri- 
mer les petits vaisseaux qui lui sont contigus; peu à peu un 



— iâ9 — 

plus grand nombre de divisions vasculaires se ressentent 
du voisinage de la tumeur ; les veines sont aplaties et il se 
fait une congestion choroldienne considérable dans le seg- 
ment postérieur^ lorsque la tiimeur siège aux environs du 
nerf optique, comme c'est le cas le plusïréquent. 

La rétine est donc soulevée par un liquide qui transsude 
peu à peu des veines comprimées, et la tumeur qui se déve- 
loppe la rejette de plus en plus vers les parties centrales jus* 
qu'au moment où, le liquide sous-rétinien augmentant, il se 
produit un décollement total. La position qu'occupe alors la 
rétine est tout à fait particulière, et la même dans la plupart 
des cas. Cette membrane conserve ses points d'attache autour 
du nerf optique et au niveau de Tora serrata. Il en résulte 
que, sur une coupe passant par un méridien, elle se présente 
sous Taspecl d'un cône dont le sommet touche à l'extrémité 
du nerf optique, et que, sur une coupe équaloriale, elle forme, 
au milieu de la figure, un dessin irrégulier dû à ses replis, le 
cône rétinien étant alors coupé perpendiculairement à son 
axe. Â un degré plus avancé de la maladie, lorsque tout le 
globe est rempli par le néoplasme, la rétine chassée par 
celui-ci, se rompt, se dissocie et disparaît parfois totalement; 
si bien qu'on retrouve à peine ses attaches antérieures et pos- 
lérieures. Grâce au décollement qui se produit de bonne 
heure, le tissu rétinien reste longtemps indemne. Mais quand 
la tumeur le gagne, il devient sarcomateux à son tour ou 
offre une structure gliomateuse avec des noyaux secondaires 
de sarcôme (voir notamment, obs. 3, Leuco-sarcôme). De tous 
les éléments de la rétine, ceux qui se conservent le mieux 
sont généralement la membrane limitante interne et les fibres 
radiées. La couche des fibres nerveuses et la couche granulée 
interne se retrouvent également sur beaucoup de prépara- 
tions. En somme, l'atrophie va généralement de dehors en 
dedans. 

Brière. 9 



— m — 

Parfois on ne trouve à la place de la rétine qu'une mem- 
brane mince et fibreuse ou un tissu atrophié qui ne contient 
que des restes d'éléments nerveux. Les cônes et les bâtonnets 
résistent longtemps; les cellules ganglionnaires se déforment 
et se ratatinent. 

Le nerf optique^ tantôt de couleur et d'épaisseur normales^ 
tantôt plus ou moins envahi et altéré par le tissu du sarcôme^ 
présente généralement une atrophie très-avancée de ses tubes 
nerveux parla substance conjonctive hyperplasiée, qui les 
étouffe. On y trouve, en un mot, les traces plus ou moins 
évidentes d'une névrite, et parfois des cellules sarcomateuses 
incolores ou pigmentées. Le nerf optique peut enfin présenter 
les caractères de la dégénérescence myxomateuse. 

Le corps vitré devient d'abord opaque; puis, lorsque la 
rétine se décolle, il est comprimé par elle et se résorbe peu à 
peu; si bien qu'au moment où le décollement est total, il 
n'occupe plus qu'un espace, extrêmement restreint, n'offrant 
souvent pas plus de 3 à 4 millimètres de long sur i à 2 de large 
(voir le dessin, obs. d, fig. 1). Le tissu muqueux embryonnaire 
disparait souvent, et l'on ne constate sous le microscope qu'une 
matière amorphe chargée de globules sanguins altérés. 

Le liquida situé entre la rétine et la choroïde peut s'organi- 
ser jusqu'au moment où la tumeur le chasse en se développant 
et finit par le faire disparaître par résorption ou à travers une 
éraillure de la membrane fibreuse* Cette organisation de Tex* 
sudat sous-rétinien est surtout manifeste quand des cellules 
épithéliales pigmentées de la couche interne de la choroïde 
se sont détachées et flottent dans le liquide nouvellement sé« 
crété» On voit alors des travées fibreuses fvoir pl. iV, fig. 1 / 
partir de la tumeur et s*étendre dans différentes directions. 

(1) H. Berthold, ArcMv fûr Ophthal., 4869 j et Annales d'oculîs., 
t. LXIII, 1870. 



- 131 — 

n n'est pas rare de rencontrer l'organisation simultanée du 
liquide sous-rétinien et des restes du corps vitré. 

Dès le début de la période glaucomateuse, le cristallin est 
chassé en avant contre la face postérieure de la cornée; il 
s'opacifie presque toujours en conservant son volume ou en 
s'atrophiant légèrement; ce qui est le cas le plus fréquent. On 
a cité quelques faits dans lesquels il avait disparu par résorp- 
tion; mais cette particularité est extrêmement rare. On a dit 
également qu'il reste accolé à la cornée comme un corps étran- 
ger et qu'il ne montre pas d'altération de structure digne 
de remarque. L'observation suivante fera voir qu'il est loin 
d'en être toujours ainsi, et que le cristallin peut offrir cette 
particularité intéressante d'un tissu, d'une vitalité extrême^ 
ment restreinte, qui a suhi les phénomènes histologiques de 
Vinflammation. 

Obsbrvâtion XXXVI (72e de la statistique) (1). 

Dans un œil enlevé par M. le de Wecker pour une affectioil 
maligne, on trouve une tumeur ayant les caractères histologiques 
du sarcôme de la choroïde. Sa disposition n'offre dans ce cas rien de 
bien particulier, et pour abréger, nous n'en parlerons pas; mais le 
cristallin montre des altérations d'une nature singulière. La cap- 
sule est intacte en avant, un peu plissée en arrière. Au pôle posté- 
rieur elle est tellement mince qu'en quelques points il est difflcile 
de la suivre au milieu des modifications de ses plis. Nulle part on 
n'a trouvé de prolifération épithéliale sur la capsule postérieure. 
En dehors, celle-ci est en contact immédiat avec la masse du sar- 
côme. Avec de forts grossissements nous n'avons rencontré aucun 
de ses éléments dans l'intérieur du cristallin. Vers les points où le 
iMircôme touche à la capsule, on constate l'état graisseux de l'épithé- 
lium capsulaire et la formation de gros corpuscules de Gluge en grand 
nombre dans les couches corticales du cristallin (voir fig. 1 1 et 1 2, J)l . 111) . 

(i) Nous devons cette note à l'obligeance de M. le û** Poncet, profess* 
agrégé du Val-de-GrAce; 



— 132 — 

Quelquefois la capsule se déchire, la substance propre s'échappe 
en j)artie et Ton trouve de la substance connective dans la lentille, 
ce qui est probablement dû à Tiritis concomitante (Berthold) (4). 

Les corps dliaires prennent quelquefois part à la dégénères* 
cence sarcomateuse soit primitivement (voir robservation de 
myo-sarcome, deWecker et Ivanoff), soit d'une façon secondaire 
comme plusieurs de nos observations en font mention. Quand 
ils ne sont pas envahis directement par la tumeur, celle-ci les 
comprime et les aplatit contre la sclérotique, de telle sorte 
qu'il est parfois dilfflcile d'en retrouver les traces. Si la tumeur 
a perforé la sclérotique au niveau du canal du Schlemm, les 
procès ciliaires ont naturellement disparu au niveau de la 
rupture. 

Uiris se trouve peu à peu aplati entre la face postérieure de 
la cornée et la cristalloïde antérieure, où il n'offre rien de bien 
intéressant à noter. La sclérotique résiste, au début, à la pres- 
sion de la tumeur de dedans en dehors. Nous savons déjà que 
les sarcômes de la choroïde ont, d'une façon constante, une 
période glaucomateuse. Or, jusqu'à cette période la membrane 
fibreuse s'oppose à la croissance de la tumeur. Il en résulte 
une exagération de la pression intra-oculaire notée dans beau- 
coup d'observations. Puis le sarcôme finit par l'emporter sur 
la résistance de la sclérotique qui cède, mais dans des points 
déterminés, au niveau des parties les plus faibles. 

Nous devons noter que, si on pratique Ténucléation pendant 
la période glaucomateuse, ce qui est le cas le plus ordinaire, 
puisque les malades ne veulent généralement pas y consentir 
avant, et si on observe bien l'aspect du globe ainsi enlevé, on 
remarquera fréquemment, au niveau d'un ou de plusieurs 
sinus, une traînée noire dans tépaisseur de là sclérotique. 

(i) Archîv fûr Ophthal., 1869. 



— 133 — 

Celle-ci est due à Tengorgement d'un vas vorticosum par la 
matière du sarcômemélanique intra-oculaîre. Rien d'étonnant 
qu'alors les granules pigmentés ne se soient déjà trouvés 
charriés par ces veines émissaires dans le torrent circulatoire 
et qu'après l'opération on ne voie des métastases sur le foie ou 
dans d'autres viscères. 

Les points dans lesquels la sclérotique se rompt sont : 

!• Au niveau de ses sinus équatoriaux; 

2* En arrière, au niveau de l'entrée du nerf optique, le long 
de la gaine du nerf, dans le névrilème interne et dans la né- 
vroglie des faisceaux secondaires; 

3* Au-dessous des muscles droits; 

4* Dans le sillon de séparation de la cornée. D'autres fois 
celle-ci s'ulcère par suite de l'absence d'influx nerveux et 
alors la marche de la tumeur n'est plus entravée. Elle reste 
cependant encore un certain temps à l'intérieur de la capsule 
do Tenon. Mais celle-ci cède promptement et la tumeur enva- 
hissant l'orbite se généralise dans l'économie au bout d'un 
laps de temps assez restreint. 

lia &çon dont se comporte le tissu scléral le plus voisin 
du sarcôme est très-intéressante à étudier. On peut la résumer 
en disant qu'il se laisse difficilement infiltrer et désunir par 
les éléments cellulaires qui se forment; cette résistance de la 
sclérotique est notée dans beaucoup d'observations (voir 
notamment les observations 15, 17 et 18 de la statistique). 

A l'œil nu la coupe de la sclérotique, au niveau de la tumeur, 
parait saine dans presque tous les cas où la tumeur est restée 
limitée à l'intérieur du globe. Il n'est pas rare même, quand 
il existe une tumeur secondaire séparée de la tumeur ohorôï- 
dienne par la membrane fibreuse, de trouver celle-ci très-bien 
conservée et paraissant saine à l'œil nu. Si la rupture du globe 
s'est opérée et que les tumeurs extra et intra-oculaires com- 
muniquent, on peut constater, sur une coupe, que les lam- 



- 134 - 

beaux de la gclérotique déchirée ne sont pas détruits par la 
dégénérescence. Cette immunité non pas absolue, mais très- 
fréquente de la sclérotique, a été remarquée par différents 
auteurs. 

Quand on rencontre une tumeur extra-bulbaire en rapport 
avec un sarc6me choroxdien et que le tissu intermédiaire 
parait sain, il est intéressant d'étudier comment la première a 
pris naissance. En 1864 Schiess Gemuseus (1) reconnaissait, à 
propos d'un cas analogue, qu'il était difficile do dire si cette 
procréation avait lieu par un simple échange des sucs des cel* 
Iules ou parles vaisseaux sanguins ou lymphatiques, Graefe (2) 
avait aussi fait la remarque que parfois on ne peut pas con- 
staler la genèse de la tumeur secondaire par le changement 
de cellules juxtaposées. Cette observation concorde avec 
celle que Yirchow a établie dans une étude sur les tumeurs du 
péritoine. 

Néanmoins, à coté des examens qui n'ont pas démontré la 
transmission directe d'une tumeur à l'autre, on en possède 
où la migration de cellules est évidente. A priori, il paraît lo- 
gique d'admettre qu'une tumeur qui va s'adosser à une autre 
plus ancienne et se développer en ce point, n'en étant séparée 
que par une membrane d'un millimètre d'épaisseur, est pro- 
duite par la première. Dans un cas, Berthold (ohs. XXIII, 
45* de la statistique) (3) a démontré, d'une façon très-posi- 
tive, qu'il y avait eu greffe dû sarcôme sur la sclérotique, et 
dans le 15* volume des Archives d'ophthalmologie, le même 
auteur dit que cette façon de progresser est très -ordinaire et 
qu'elle a lieu chaque fois qu'il y a des tumeurs extrà-ocu- 
laires. 

Hirschberg a publié également deux cas empruntés à Graefe 

(l) Archiv fûr Ophthal., B. X, Abth. 2, p. 109. . 

(î) Archiv fur Ophthal., B. II, Abth. 2, p. 244. 

(3) Klinische Monatsblâtter fûr Augenheilkunde, Bd. VIII, p. 19,1870. 



- 135 — 

dans lesquels le sarcôme choroïdien et épisoléral se trouvaient 
réunis. Dans les deux cas la solérotigue à l'endroit où elle 
séparait les deux tumeurs avait subi un changement sarcoma- 
teux. Nous avons trouvé la même altération notée dans plu- 
sieurs autres observations ; mais dans les cas où la sclérotique 
est atteinte, on reconnaît facilement que les couches le plus al- 
térées sont celles qui avoisinent la tumeur choroïdienne. Il 
est important de distinguer les points où existent les éléments 
jeunes de ceux qui sont le siège de métamorphoses régres- 
sives, car par cela seul, on peut souvent préciser l'origine 
d'une tumeur intra-oculaire. 

Donc, en résumé, la sclérotique est très-tardivement atta- 
quée par la dégénérescence sarcomateuse ; mais dans le cas 
dejtumeur extra-oculaire, celle-ci,est produite par transmission 
des éléments morbides, migration de cellules ou de sucs de 
cellules à travers la sclérotique, bienque l'altération de cette 
membrane soit loin d'être toujours évidente. 

L'observation suivante confirmera ce que nous venons de 
dirô. 

Observation XXXVII (27o de la statistique). 

M. S..., âgé de 42 ans, maçon, se présente au commencement de 
juin -1866 (l) avec une tumeur noirâtre de la grosseur d'une noi- 
sette, occupant la partie supérieure du globe de TO G. Le malade 
•avait perdu cet œil plus de huit ans auparavant, h la suite d'une 
contusion violente; à partir de cette époque, l'œil avait toujours été 
plus petit, et ce n'était que depuis deux mois et demi que la tumeur 
avait apparu. 

Un an après, récidive. La tumeur, examinée par M. Cornil, 
est un sarcôme mélanique. Masse noire, solide, ayant la forme ocu- 
laire et présentant, conservés et visibles à Vceil nuy la coque fibreuse 
de la sclérotique et de la cornée. A l'examen microscopique, ces tissus 
fibreux étaient conservés normaux dans leur plus grande étendue 
et seulement envahis à leur partie interne par le tissu de nouvelle 

(1) De Wecker, Maladies des yeux, t. I, p. 49, 4867. 



— 136 — 

formation. Ce dernier consistait en éléments fibro-plastiques et 
embryoplastiques, en cellules fusi formes et en noyaux ovoïdes plus 
ou moins infiltrés de pigment noir et disposés les uns auprès des 
autres en faisceaux séparés seulement par des vaisseaux, mais sans 
stroma de tissu conjonctif. Ce n'était pas un carcinôme, mats simple- 
ment un sarcôme à cellules rondes, ovalatres et fusiformes. On doit 
penser que la tumeur développée d'abord dans Tceil donnait nais- 
sance à des bourgeons externes; mais il n'y avait pas eu destruction 
de Venveloppe fibreuse, ni perforation de l'œil. Ainsi un bourgeon 
extérieur naît de la sclérotique sous conjonctivale, mais il est sé- 
paré de la masse mélanique intérieure par le tissu à peu de chose 
près normal de la sclérotique. 

Cette sorte d'aversion des sarcômes pour la sclérotique où 
ils ne se développent qu'à la longue et péniblement est tout 
à fait évidente; aussi il y a lieu de s'élonner que, en 1860 (1), 
M. Galezowski, publiant une observation de tumeur intra- 
oculaire qu'il assimilait aux deux faits de Dor et de Graefe 
(sarcômes de la choroïde), ait attribué à ces tumeurs une 
origine scléroticale. Notre surprise a été d'autant plus grande 
que le malade de M. Galezowski n'a pas été opéré. On peut 
donc se demander, en lisant cette observation incomplète, sur 
quoi se fondait cet auteur pour placer dans la sclérotique ce 
qui appartient en propre à la choroïde. 

Douze ans plus tard, M. Galezowski dit que les sarcômes de 
la choroïde ont été décrits t par Dor, par Graefe et par lui (voir 
Moniteur des Hôpitaux, Paris, 1860), ))(2) oubliant, nous aimons* 
à le supposer, qu'en 1860 il avait parlé de tumeur de la sclé- 
rotique, et qu'en 1872 il parle de sarcôme de la choroïde. 

Or chacun sait que la pathologie de la sclérotique est essen- 
tiellement différente de celle de la choroïde. 

Le tissu de la cornée se conserve aussi, pendant longtemps, 
mais on finit par trouver, en certains points, au milieu de 

(1) Moniteur des hôpitaux, Paris, 1860, no 136. 

(2) Galezowski, Maladies des yeux, p. 107, 1. c. 



-137- 

son stroma et mêlées aux cellules normales, des granulations 
de pigment ou de petites cellules rondes, ainsi que des granu- 
lations calcaires. Enfin, quand la tumeur comprime par trop 
les vaisseaux et les nerfs de l'enveloppe de Toeil, celle-ci finit 
par s*ulcérer à son centre. Tombant alors en putrilage, elle 
est envahie et remplacée par les bourgeons sarcomateux. 

§ 7. — Ow sarcome de la choroïde désigné sous le nom de sar- 
côme inflammatoire. 

Au congrès ophthalmologique de Heidelberg de 1865 (1), 
Knapp communiqua à ses collègues le cas d'un enfant de 6 
ans qui avait reçu un coup aux environs de Torbite. L'œil 
devint amaurotique après ce traumatisme. Puis un staphy- 
lôme équatorial et Taugmentation de la tension déterminèrent 
à énucléer l'œil. Au niveau de Tectasie on trouva deux tumeurs 
dans l'œil, Tune saillante en dedans, bosselée et recouverte 
parla rétine, Tautre formant le slaphylôme scléral.. Cette der- 
nière était une poche de pus ordinaire provenant de la cho- 
roïde. La tumeur interne contenait aussi du pus. Au micros* 
cope on trouva un grand nombre de cellules fusiformes, une 
hyperplasie des cellules du stroma de la choroïde, ce qui 
décida Knapp à désigner cette maladie sous le nom de sarcôme 
de la choroïde avec foyers purulents. Ses collègues n'accep- 
tèrent pas cette expression, Kreitmair (2) admit celle de cho« 
roïditehyperplastique, rejetant le mot de choroïdite sarcoma- 
teuse parce qu'il fait penser à l'existence d'une tumeur. Nagel 
et Graefe furent du même avis, considérant ce cas, avec juste 
raison, comme un fait de choroïdite purulente. 

Bien que Ton retrouve cette même observation reproduite 
dans le livre sur les tumeurs intra-oculaires de Knapp (3) nous 

(1) Klinische Monatsblâtter fûr Augenheilkunde, Bd. III, p. 375. 

(2) Klini8che Monatsblatter..., Bd. III, p. 384. 

(3) Knapp. p. 149, 1868. 



- i38 — 

devons sons ranger à Tavis de Graefe et de Kreitmair et ne 
pas la considérer comme un véritable sarcôme de la choroïde. 
L'auteur comprit lui-même qu'il ne pouvait l'assimiler complè- 
tement aux autres tumeurs sarcomateuses de cette membrane, 
et quelques pages plus loin (1), il considéra cette choroîdite 
hyperplastique comme un moyen terme qui reliait la sar- 
côme et le fibrome. Nous avons figuré (pl. rv, fig. 4) Tas- 
pect de cette tumeur, afin que le lecteur puisse se rendre 
compte de la physionomie toute différente présentée par cette 
formation de nature purement inflammatoire. Ce que nous 
venons do dire de cette observation de Knapp, nous le dirons 
également de celle publiée par Quaglino de Milan, dans le pi'e- 
mier fascicule des Annali di ottalmologia^ Il s'agit en effet 
dans ce cas, d'un fait tout à fait analogue, d'un enfant de 8 
ans qui est victime d'un traumatisme violent de l'œil droit. 
Le docteur Giudici y trouva une tumeur qu'il qualifia de sar- 
comateuse mais que Tétiologie, l'âge du malade et même l'exa* 
men anatomique doivent assimiler à la choroîdite hyperplas- 
tique de Knapp. L'observation 6 (§ Fibro-sarcôme) est vrai* 
semblablement une tumeur de cette nature. Nous n'accepte- 
rons donc pas, jusqu'à nouvel ordre, le nom de sarcôme 
inflammatoire, parce qu'entre un bourgeon charnu, entre le 
tissu vraiment inflammatoire et le véritable sarcôme il y a une 
différence que l'on saisit facilement (voir ch. n, § 1®*"). 

CHAPITRE V. 

SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC DU SAECÔME DE LA CHOROÏDE. 

Le développement et la marche des tumeurs sarcomateuses 
de la choroïde peuvent être divisés en quatre périodes^ sépa- 



(1) Knapp, p. 167. 



- 139 — 

rées les unes des autres par les symptômes prédominants de 
. Taffection : 

1® Développement de la tumeur choroïdienne primitive, sans 
»igne apparent extérieur du côté de l'œil. 

2® Développement de symptômes d'irritation du globe à 
forme glaucomateuse. 

3** Apparition de petites tumeurs dans les parties environ- 
nantes du globe oculaire. 

4"* Généralisation du sarcôme par métastase sur des oignes 
éloignés. 

Celte division 9 qui est aussi celle de Knapp^ répond par- 
faitement aux données cliniques et nous permettra d'exposer 
avec méthode les différents symptômes du sarcôme de la 
dioroîde. * 

Nous pourrions, comme on le fait dans beaucoup d'ouvrages 
de pathologie, décrire d'abord tous les phénomènes morbides 
offerts par ces tumeurs depuis leur début jusqu'à la période 
ultime de la maladie, et les analyser ensuite pour établir leur 
diagnostic d'avec les autres affections oculaires, suivant les 
périodes ou la tumeur s'est présentée à notre observation. 
Mais il nous semble que ce plan exposerait fréquemment à 
des redites et qu'il sera plus utile de décrire : 

1® Les symptômes de chaque période ; 

2^ Le diagnostic du sarcôme à chacune de ces périodes. 
L'exposé en sera plus facile et pourra présenter plus d'inté- 
rêt pour le lecteur. 

Les différentes variétés du sarcôme de la choroïde n'étant 
bien établies que par l'examen histologique, il ne sera ques- 
tion dans ce chapitre que du sarcôme proprement dit , sans 
autre distinction. Si tels ou tels symptômes peuvent donner 
l'éveil sur la nature plus précise (molle ou dure, mélanée ou 
incolore, etc.) de latumeurintra-oculaire, ils seront indiqués, 
chemin faisant. Sauf cette exception, la description générale 



- 140 - 

se rapportera donc à toutes les espèces décrites dans le cha- 
pitre IV. 

S 1. Symptômes et diagnostic du sarcôme de la choroïde 
à la première période. 

lo Symptômes. 

A. Symptômes fonctionnels ou subjectifs. — Cette période 
s'étend depuis le début de l'affection jusqu'à rapparition des 
phénomènes d'exagération de la pression intra-oculaîre ou 
période glaucomateuse. Le début est souvent obscur. Sauf 
les cas dans lesquels la cause de la maladie est attribuée à un 
traumatisme ou à un état inflammatoire dont la date est pré- 
sente à la mémoire, et qui ont été suivis de quelques sym- 
ptômes particuliers , les malades n'ont généralement que des 
souvenirs très-vagues sur la manière dont le sarcôme s'est 
signalé à leur attention. Assez fréquemment il y a absence 
complète de douleurs, et c'est d'une façon tout à fait fortuite 
qu'une amblyopie monoculaire est remarquée. Il en est de 
môme, du reste, pour les opacités qui n'atteignent qu'un seul 
cristallin et qui échappent souvent à celui qui les présente 
jusqu'au moment où, en fermant par hasard Tautre œil, il 
s'aperçoit que le premier est défectueux. Les premières 
particularités qui éveillent l'attention des malades sont des 
lacunes dans le champ visuel, scotôme central ou rétrécisse- 
ment périphérique localisé, des sensations lumineuses suh» 
jeciives et une amblyopie , laquelle peut être très-légère ou 
considérable, suivant le siège de l'état morbide intra-oculaire; 
souvent on observe la disparition d'une partie du champ vi* 
suël, dépendant d'un décollement rétinien qui se développe 
tout à coup devant la petite tumeur; mais ce décollement 
compliqué ne présente, à vrai dire, rien qui puisse le faire 
différencier d'un décollement simple , surtout quand il se 



— m — 

forme dans les parties le plus déclives. Nous faisons bien en 
tendu abstraction des symptômes objectifs qui mettent sou- 
vent à même de reconnaître ce qui appartient au premier (dé- 
collement compliqué), de ce qui doit être attribué au second 
(décollement simple), et dont il sera bientôt question. Des 
sensations lumineuses se produisent parfois dans Toeil vers 
les premiers temps de Tafifection, vision d'éclairs, d'étincelles, 
de feux jaunes et rougeâtres, et d'auréoles de différentes cou- 
leurs. Ces phénomènes ont été observés sur le dernier de nos 
malades, et il en est fait mention dans plusieurs autres obser- 
vations (1). Ils sont dus vraisemblablement aux premières ir- 
ritations que produit sur la rétine le petit nodule de la tumeur 
qui se forme. On sait, en effet, que quelle que soit la cause qui 
met en jeu la sensibilité rétinienne, piqûre de la rétine (Ma- 
gendie), .pression sur l'œil (phosphènes) , chute d'un lieu 
élevé sur les talons, ou soufflet produisant une compres- 
sion brusque de Tœil, celle-ci répond toujours par une sensa- 
tion lumineuse, comme phénomène subjectif. On peut suppo- 
ser que ces sensations lumineuses apparaissent surtout dans 
les cas oii la tumeur, soulevant peu à peu la rétine, produit 
le tiraillement et la compression de ses fibres jusqu'au mo- 
ment où le décollement a lieu. La perceptivité rétinienne ces- 
sant alors, par suite des nouveaux rapports et de la nouvelle 
position qu'occupe la membrane nerveuse, les éclairs et les 
visions de couleurs disparaissent. Dans les cas où le décolle- 
ment accompagne, pour ainsi dire, le début réel de la tumeur, 
ces phénomènes subjectifs n'existent pas. Bien qu'ils soient 
loin d'être constants, il était bon néanmoins d'en parler, car, 
hors le cas de glaucôme, il n'y a guère que les causes méca- 
niques, tout à fait accidentelles, et les tumeurs solides intra 

(1) Préd. TyrrelljA practical Work ou tlie Diseascs of the eye, London, 
1860, t. II, p. 16^. « Chez l'adulte le début est marqué par des scintille- 
« ments. » 



— 142 — 

oculaires qui les occasionnent. Les douleurs sont un des sym- 
ptômes le plus irréguliers de cette période du début. Elles 
peuvent se montrer longtemps avant Tapparition des pre- 
miers phénomènes du côté de la vue; si bien que ceux-ci pa- 
raissent, d'après le dire des malades, eu être la conséquence. 
Affectant le plus souvent la forme hémicrànienne, elles revien- 
nent par accès irréguliers, et fréquemment nocturnes. Mais, 
nous le répétons, les douleurs constituent une exception pen« 
dant la première période, tandis qu'elles signalent toujours le 
commencement de la deuxième. 

On a noté parfois des inflammations catarrhales de courte 
durée; mais nous ne faisons que les signaler, sans y attacher 
actuellement une grande importance (voir § Ëtiologie). 

La formation de nuage devant la vue a un peu plus de va- 
leur, parce que celui-ci peut occuper une position déterminée 
du champ visuel, la partie centrale par exemple, et indiquer 
une altération également localisée de Torgane de la vue, sié- 
geant soit dans les milieux antérieurs , soit dans les parties 
profondes de l'œil. Mais on sait tout ce qu'a de vague cette 
notion de nuage, de brouillards, qu'accusent les malades dans 
beaucoup d'affections du fond de l'œil ou dans celles qui se 
rattachent à un défaut de réfraction ou à de Tasthénopie ao- 
commodative , et nous passons rapidement sur ce point. Ces 
deux dernières particularités, défaut de réfraction et asthé* 
nopie accommodative, se rencontrent assez fréquemment dans 
les tumeurs intra-oculaîres au début. 

Les malades, étant presque toujours âgés de plus de 40 ans, 
présentent généralement Tamétropie bien connue sous le 
nom de presbytie. Or, il n'est pas rare de voir celle-ci devenir 
hrmquement progressive quand une tumeur se développe 
dans l'œil. Ge phénomène est causé vraisemblablement par 
l'exagération de la tension de la choroïde , laquelle entrave 
plus ou moins le fonctionnement du muscle ciliairc; 



- 143 ^ 

Tous ces symptômes fonctionnels n'ont qu'une valeur rela- 
tive et tout à fait secondaire; le seul point important à consi- 
dérer pendant la première période est Tensemble des signes 
physiques ou objecti£si fournis par le malade. 

B. Symptômes physiquesonohjectifs.^l'' U aspect extérieur 
n'indique rien de particuUor au début. L'amblyopie peut exis* 
ter depuis longtemps; le cbamp visuel peut présenter une 
restriction plus ou moins étendue, sans qu'il soit possible de 
rien distinguer à l'œil nu. Les membranes antérieures parais- 
sent absolument saines, et rien ne peut donner l'éveil. Autre- 
fois on aurait réuni tous les symptômes déjà énoncés sur Thy-» 
pothèse d'une amaurose. 

Ge n'est que lorsque la tumeur intra-oculaire a déjà pris un 
certain développement et que la rétine est assez fortement 
projetée en avant, qu'apparaît un symptôme physique auquel 
on a attaché, il y a quelques années, une importance capitale, 
je veux parler de : 

2® Uœil de chat amaurotique, décrit par Beer, et considéré 
comme symptôme pathognomonique du fongus médullaire. 
Tout le monde connaît l'aspect des yeux du chat vu dans 
une demi-obscurité, quand ils sont fixés sur la personne qui 
les observe. Ils présentent un aspect lumineux tout à fait 
particulier, dû, comme on le sait, à la présence, dans l'oeil de 
ces animaux, d'un tapis qui réfléchît la totalité de la lumière, 
en augmentant l'impression lumineuse, de sorte que c'est 
précisément cette lumière de retour qui vient impressionner 
nos rétines et produire ce phénomène chatoyant si bizarre. 
Or un reflet miroitant analogue se rencontre dans l'œil hu- 
main atteint de choroldite purulente hyperplastique, de gliôme 
delà rétine ou de sarcôme de la choroïde , toutefois avec quel- 
ques difTérenceSy suivant Tune ou l'autre de ces maladies. Ge 
symptôme a été noté dans plusieurs mémoires d'ophthalmo- 



logie de la première moitié de ce siècle (1). Beer en fit l'objet 
d'une étude particulière et le considéra comme un signe indu- 
bitable de cancer de la rétine; si bien que c'est sous son nom 
que nous le connaissons encore aujourd'hui • 

Mais le diagnostic du cancer intra-oculaire, d'après Vœïi de 
chat amauro tique de Beer, a été peu à peu, et non sans raison, 
ébranlé par divers observateurs (2). « Aujourd'hui il est éta- 
bli que cette apparence se présente dans tous les processus 
exsudatifs qui occasionnent un décollement de la rétine (3). 

Cette révélation, que Ton dut à Tanatomie pathologique, fit 
tomber le seul point auquel se rattachait le diagnostic du 
cancer de l'œil au début. La question de savoir de quelle na- 
ture étaient les produits qui se développaient entre la rétinci. 
et la choroïde resta longtemps indécise, et le diagnostic da 
cancer intra-oculaire ne put être précisé que longtemps aprft g=a>> 
son début et souvent après Tapparition de tumeurs extra-ocu^:^- 
laires (4). On discuta alors sur la valeur de l'augmentation ow 
de la diminution de tension du globe, sur la marche en avanfmt 




(1) Sichel père, Lettre à Camtatt dans la thèse de Canstatt sur le fon 
gus médullaire, Wurzbourg, 1831, p. 69. 

(2) Des erreurs ont été émises sur la valeur des reflets lumineux da 
les cas de tumeur de la choroïde. Nous notons, entre autres, la suivante 
(Wien med. Wochenschr., 1864, p. 161-177, et Ophthalmic Review,t. 
p. 175) Stellwag de Garion, il y a neuf ans, disaitque dans la mélanose c 
rintérieur de l'œil et dans les tumeurs sarcomateuses de la choroïde q" 
contiennent beaucoup de pigment, il n'y a pas de reflet lumineux. Poi 
que celui-ci existe dans les tumeurs de la choroïde, ajoute l'auteur, 
faut que la rétine soit déchirée ou soit tendue comme une membrane. 

11 y a sans doute des tumeurs de la choroïde où il peut ne pas se pr 
duire de reflet, mais dans la majorité des cas il existe, môme dans 1 ^ 
tumeurs mélaniques; il est produit par la rétine soulevée et altérée. 

(3) En 1835, Rosas prit une irido-choroïdite suppurée pour un fong 
médullaire de la rétine (Schmidt's Jahrbûcher, Bd. IX, p. 333). Dans l 
années suivantes de nouveaux faits vinrent prouver que l'œil chatoyc 
n'appartenait pas exclusivement au fongus médullaire. 

(4) Von Graefe, Archiv fur Ophthal., 1858, Abth. 2, p. 218, 1. c. 




— 145 — 

du reflet métallique sous forme de bosses fortes et solides. 
Enfin on voulut encore tenir compte de l'âge et de la constitu- 
tion du malade, symptômes assez trompeurs (<).» 

3** Signes ophthalmoscopiques. — Après la découverte do 
Helmholtz, l'attention se concentra naturellement sur l'exa- 
men ophthalmoscopique, et Ton crut que l'on arriverait rapi- 
dement au diagnostic par ce nouveau et admirable moyen 
d'exploration. Dans une leçon clinique sur le diagnostic des 
cancers intra-oculaires au début, Graefe fit part en 1858 de 
son expérience déjà considérable sur cette question, et dissipa 
en partie les illusions qu'on pouvait avoir à cet égard; mais il 
tomba dans Terreur opposée, et conclut qu'il était rarement 
possible de constater autre chose qu'un décollement pur et 
simple de la rétine. Je ne puis pas garantir, disait-il, que dans 
la première période des tumeurs intra-oculaires, il existe tou- 
jours un décollement, mais je puis affirmer qu'il a lieu très- 
souvent de façon même à masquer le diagnostic, et mon affir- 
mation se base sur trois cas de ce genre, que j'ai observés 
dans ces dernières années. Le soupçon d'une tumeur située 
derrière la rétine serait fondé, à mon avis, dans des cas de dé- 
collement qui, tout en chassant la rétine très-fortement en 
avant, s'accompagnent en outre d'une exagération de tension 
intra-oculaire (2). Nous reviendrons sur ce dernier signe que 
signale Graefe, signe excellent et qui lui fut d'un grand se- 
cours dans l'observation qu'on va lire. 

(1) Macnamara, A manual of tho Diseascs of the cyc. London, 1868, 
p. 366, résume dans les termes suivants cette incertitude du diagnostic 
du cancer intra-oculaire au début, pendant la période prc-ophtbalmosco- 
pique. « Dans les temps anciens l'aspect du fond d'un œil atteint de 
choroïdite diffuse cxsudative pouvait ôtre pris pour une affection ma- 
ligne ; quand l'affection se terminait par la perte de l'œil et la vie du 
malade, on l'attribuait à la l'orme tuberculeuse ou fibreuse. » 

(2) Von Graefe, Arcbiv fur Ophthal., 4858, Abth, 2, p. 218. 

Brière. 10 



— 146 — 



Obsebvation XXXVIII (o« de la statistique). 

Une femme de 28 ans vint me consulter il y a deux ans, ^ 
cause d'une cécité de i'œil gauche. Cet organe ne possédait plixs 
qu'une légère perception en bas et en dehors. Décollement presque cotr^" 
pletdela rétine^ mais de la forme la plus ordinaire. 

La lumière réfléchie par la rétine est bleuâtre, plissée, la crét^ 
des saillies est plus brillante que le reste et très-mobile. Je déclarai 
l'œil perdu et je conseillai de ménager l'autre. Quinze mois plu^ 
tard la malade revint à cause de névrose ciliaire qu'elle éprouvait à 
gauche. Iris hyperémié, injection sous-conjonctivale; mêmes signes 
ophthalmoscopiques sauf que la rétine s'est avancée beaucoup et pré- 
sente la forme d'entonnoir avec des éminences flottantes sur sa sur- 
face. Je crus devoir attribuer les douleurs à une irido-choroïdite 
comme on en rencontre consécutivement au décollement de la rétine. 
La seule chose qui me frappait c'était que le globe loin d'avoir rien 
perdu de sa consistance comme cela arrive à cette période du décollement 
simple, présentait au contraire une tension plus accentuée. Après avoir 
employé un traitement antiphlogistique, on fît Tiridectomie. Amé- 
lioration momentanée, puis retour des premiers accidents. La eoMis- 
tance du globe au lieu de diminua'^ augmenta. L'iris fut projeté en 
avant, le cristallin s'opacifla peu à peu, les douleurs devinrent si 
vives et si préjudiciables pour la santé qu'il fallut intervenir rapi- 
dement. 

Enucléaiion. — La marche de l'affection m'avait suggéré de plus 
en plus le soupçon d'une tumeur intra-oculaire et je déclarai qu'il y 
avait dix chances contre une en faveur de cette hypothèse. 

Si je n'avais pas été déjà familiarisé avec ces faits, j'aurais main- 
tenu ma première manière de voir, mais deux cas semblables me 
servaient de guide, car pour tous les deux j'avais inscrit sur mon 
registre : décollement simple de ia rétine, et je fus surpris de voir 
les malades revenir un an après avec des signes évidents de tumeur 
intra-oculaire. Cette supposition se basait surtout sur ce fait que 
dans ce décollement la rétine était réellement chassée en avant, et que 
la pression intra-oculaire avait augmenté au lieu de diminuer même 
après riridectomie. 

Dimensions du globe normales. Derrière le cristallin cataracté on 
trouva dans l'entonnoir formé par la rétine les restes du corps 
Vitré, quelques taches apoplectiques sur la rétine; entre la rétine 



et la choroïde se trouvait un liquide séreux et jaunâtre qui rem- 
plissait la majeure partie de la cavité postérieure de l'œil et qui 
:renfermait quelques cellules de pigment. La face externe de la 
choroïde adhère partout à la sclérotique. Dans la choroïde se trouve 
du côté externe du nerf optique une tumeur franchement limitée^ 
xonde, d'une longueur de 17 millimètres, large de 15 millimètres 
et épaisse de 9 millimètres. La face interne de cette tumeur est 
recouverte par la couche pigmentée et par la couche vasculairo de 
la choroïde et soudée par un exsudât avec la rétine qui est attirée 
en arrière. A l'extérieur, la tumeur est couverte par le feuillet 
externe atrophié de la choroïde et se détache facilement de la sclé- 
rotique sauf en un point bien circonscrit où l'on note une union 
très-lâche. La tumeur montre à la coupe une texture uniforme et 
assez molle. Point de liquide à la pression, ni de structure alvéolaire 
sous le microscope, mais partout cellules allongées h gros noyaux. 
Virchow déclara que cette turheur était un sarcôme. 

Etait-il possible dans ce cas de reconnaître par l'ophthalmoscope 
la présence d'une tumeur? Môme si la partie circonscrite de la rétine 
quiétïEiit adhérente au nerf optique et à la face interne de la tumeur 
avait pu être examinée, examen qui fut rendu impossible par les 
éminences de la rétine, nous n'aurions pas remarqué à cet endroit 
le moindre signe pathognomonique parce que la rétine en ce point 
n'était pas à proprement parler infiltrée et ne présentait pas de dé- 
générescence graisseuse. Le fait que la rétine n'était pas rétrac- 
tée au niveau de l'entrée du nerf optique mais dans un autre 
endroit plus large nous aurait tout au plus permis de supposer une 
cause d'une affection tout à fait locale. Môme quand on eut 
enlevé l'hémisphère antérieur de l'œil, et que l'on put voir le fond 
de l'œil, il était impossible de constater la présence d'une tumeur. 
On ne peut guère douter que le développement de la tumeur a 
précédé le décollement de la rétine. 

Celui-ci s'explique facilement parla pression que la tumeur exer- 
çait sur les veines émissaires. On serait môme étonné s'il en était 
autrement, surtout à cause du siège de la tumeur qui est dans la 
choroïde ou entre la choroïde et la sclérotique. 

De Graefe n'admettait donc pas, en 1858, que Ton pût faire 
le diagnostic des tumeurs rétro-rétiniennes avec Tophthalmo- 
scope, sauf dans le cas où partant, soit du nerf optique^soit 



— 148 — 

de la face interne de la rétine, elles détruisaient cette mem- 
brane et se laissaient alors apercevoir. Mais il se passe long- 
temps avant que ce phénomène se produise, et d'autres sym- 
ptômes viennent s'ajouter aux soupçons que Ton peut avoir. 

Le même auteur pensait qu'il fallait être très-réservé dans 
son diagnostic, même quand on apercevait directement une 
tumeur; il avait été trompé dans plusieurs faits qu'il exposa 
de la manière suivante : 

Observation XXXXI. 

Si Texistence d'un décollement nous cache quelquefois une 
tumeur, je puis signaler un autre fait qui peut donner lieu 
à des erreurs en sens contraire. En effet, il y a quatre ans, jeconsta- 
tai chez un malade une proéminence située à côté du pôle postérieur 
et qui s'étendait vers le milieu du corps \itré. Cette saillie chassait 
avec elle la rétine et la choroïde. Le sommet s'éloignait du fond de 
rœiljde 4'", ainsi que l'indiquaient les images ophthalmoscopiques, 
et était visible à la lumière solaire, quand la pupille était dilatée; 
on y distinguait également les vaisseaux rétiniens serpentant avec 
une teinte jaune grisâtre. A l'ophthalmoscope la rétine semblait 
un peu trouble au sommet, de sorte que le tissu choroïdien, malgré 
une faible pigmentation, n'était nettement visible qu'à la base de la 
proéminence, point où il se continuait avec le fond de l'œil. 

Comme il n'y avait pas de flottement dans le mouvement des 
yeux, je crus à l'existence d*une masse solide entre la choroïde et 
la sclérotique et je craignis la formation d'une tumeur maligne. Je 
continuai donc à observer le malade. L'aspect de la proéminence 
resta la même et plus tard il s'ajouta un décollement de la rétine 
autour de la tumeur. L'œil devint atrophique. J'observai, un an 
plus tard, un cas semblable; le malade prétendait que les troubles 
fonctionnels étaient survenus tout à coup après une vive émotion. 
Dans ce fait également il y eut décollement autour de la proémi- 
nence el phthisie du globe. Tout récemment, je vis un autre cas de 
ce genre. 11 m'est impossible de donner des renseignements sur la 
cause de cet état pathologique parce que l'examen anatomique n'a pu 
Ot?o fait, mais il est certain que la rétine et la choroïde étaient dé- 
'îolléus de la sclérotique. On peut attribuer à une origine apoplec- 



— 149 - 

tique le début brusque noté dans le second cas parce que le malade 
était officier et fermait alternativement et souvent les yeux. Un 
épanchement sanguin aussi considérable ne peut presque pas avoir 
lieu sans teinte hémorrhagique ; j'ai, il est vrai, remarque dans 
l'un des cas des modifications ecchymotiques, très-peu étendues 
cependant, à la base de la proéminence. Il est possible qu'un épan- 
chement séreux entre la choroïde et la sclérotique soit la cause de 
C5et aspect avec lequel concorde le décollement consécutif et l'atro- 
phie du globe. Mais d'oîi provient cette forme fixe pour un certain 
temps qui simule si bien une tumeur? Y aurait-il du liquide même 
lorsque les mouvements du globe ne provoquent pas de mouve- 
ments de flottement? C'est bien possible, mais on ne peut pas tran- 
cher cette question parce qu'il manque encore des expériences sur 
les caractères ophthalmoscopiques du décollement de la choroïde. 
Cet état est facile à reconnaître pour qui Ta vu une fois (1). 

4" Le symptôme physique delà tension du globe, dont il 
vient d'être question, et qui, dans plusieurs cas difficiles, ser- 
vit à Graefe à diagnostiquer une tumeur où rophthalmoscope 
ne lui avait révélé qu'un décollement de la rétine, 'ce sym- 
ptôme, dis-je, est un bon signe ; car, dans le cas de tumeur, 
la tension reste normale ou se trouve plus ou moins augmen- 
tée (2), tandis qu'un œil atteint de décollement simple est 
généralement ramolli. Voilà la règle générale, mais elle pré- 
sente comme les autres des exceptions. Si, comme il ar- 
rive parfois, et comme nous en citerons un exemple bientôt, 
la tumeur se fraie rapidement une issue au dehors de la 
coque oculaire, par exemple vers la gaine du nerf optique, 

(1) Von Graefe, Archiv fur Ophthal., 1858, Abth. 2, p. 218. 

(2) Soelberg Wells est du môme avis. The Lancet, sept, 23, i871, 
p. 423. 

(3) « Lorsqu'il y a un décollement de la rétine, la tension diminue et 
Tœil devient de plus en plus mou. Ce n'est que lorsque le décollement 
rétinien résulte d'une tumeur de la choroïde qu'il survient une augmen- 
tation de la pression intra-oculaire et que le globe devient plus dur. » 
Meyer, Manuel des maladies des yeux. Paris, 4873, p. 303, 1. c. 



— 150 - 

l'œil pont être moins consistant, mais ces faits sont rares. Par 
contre, on sait que dans un décollement simple la tension aug- 
mente quelquefois quand il se produit une exsudation nao- 
mentanéo plus notable dans l'intérieur de Tœil; mais ces faits 
se présentent rarement, et Ton peut dire qu'en règle géné^ 
raie la tension est diminuée dans les décollements simples de 
la rétine. Donc, si l'on vient à constater le contraire, il y aura 
lieu do faire un nouvel examen ophthalmoscopique très-mi- 
nutieux, après atropinisation, afin d'être bien certain que les 
symptômes de tumeurs rétro-rétiniennes, dontnousparlerons, 
no se voient pas dans ces cas (1). Quelques années plus tard> 
riraofo constatait de nouveau la difficulté qu'il avait encore 
rencontrée dans le diagnostic des sarcômes de la choroïde à 
leur début. « Je suis de plus en plus convaincu, disait-il (2), 
que le développement de ces tumeurs est presque toujours ac- 
compagné à son début par une inflammation séreuse de la ré- 
tine. A pari les tumeurs du corps ciliaire. Usera donc presque 
impossible, d'après cela, de constater avec Tophthalmoscope 
Us premiers commencements d'un sarcome de la choroïde. 
Nous verrons bien plutôt, au commencement de la maladie, 
un simple décollement de la réline» el ce ne sera que par Vah- 
s^nce des causes ordinaires de cette affection^ que nous pour- 
rons soupçonner la tumeur, car il ne peut être question de 
reconnaître sûrement celle-ci à celle époque de son dévelop- 
pement Lorsqu eile a pris ua certain volume, et que le li- 
quide sous-îv!inien se trouve de plus en plus repoussé avec 
le c^^rps viU\\ la m:isse de la tumeur atteint de nouveau la 

(H * A»?w -ik éftoi^linw.'i^S p^^n-H'^^ dtc ki rr^iw oh kt pression in- 

9r4Mtn9kt9if*r m^'m.'nSt t<^ïu ti^t^toc l^niyks qïïi<e 5»? noontitpiit les sym- 
pKVnM^ ^^atl î7 far^i rrai^'Sfr f •rjtiffmct ««« fumatr sous-ré- 

mifmifit. t. Arv^hn f^r 07*it:h.. R. IK Abth, L p« 211, et R n\ Ablh. 2, 



rétine ; alors seulement on aperçoit des bosselures abruptes, 
présentant parfois des couleurs pigmentées, à côté desquelles 
on voit des portions de rétine flottante. La supposition d'une 
tumeur choroïdiennepeut venir à Tesprit, surtout si en môme 
temps que ces bosselures se développent, la tension intra^ 
oculaire augmente progressivement et rapidement ». 

Malgré l'opinion de Graefe, on doit dire que la présence d'un 
décollement rétinien et du liquide qui l'accompagne n'est 
pas toujours un obstacle à la vue d'un ou de plusieurs points 
de la tumeur rétro-rétinienne. Si celle-ci siège dans Tbémi- 
sphère inférieur du globe, le liquide, toujours peu abondant 
dans ce cas, comme le montre du reste Texamen des pièces 
anatomiques de sarcôme au début, subit l'influence de la pe- 
santeur et se réunit autour de la base du néoplasme, laissant 
le sommet libre. Il faut, bien entendu, pour que ce phéno- 
mène se produise, que la tumeur soit déjà un peu développée. 
De même, si elle siège au pôle postérieur, le liquide sous- 
rétinien se réunit dans les parties déclives et laisse libre la 
majeure partie de la tumeur. Alors l'ophthalmoscope peut 
réellement devenir d'un grand secours et suffire pour porter 
le diagnostic. L'observation I (70* de la statistique citée en 
tête de ce travail) est très-concluante sous ce rapport (voir les 
détails de ces examens ophthalmoscopiques, ch. iri).Nous les 
résumerons ici, en insistant surtout sur les points suivants : 

1* Siège de la lésion ; 

2"* Aspect particulier du décollement, peu de flottement; 
Présence de deux réseaux vasculaires et de taches blan- 
ches et noires ; 

4* Nécessité des mouvements parallactiques pour se ren- 
driB bien compte de la position relative antérieure et posté-' 
rieure de ces réseaux et de ces taches. 

Siège de la lésion. — Tout décollement de la rétine qui ne 
siège pas au lieu d'élection des décollements, c'est-à-dire à la 



partie inférieure de la rétine, doit être regardé comme sus- 
pect, et peut ne pas être un décollement simple mais un dé- 
collement compliqué de tumeur intra-oculaire. 

Il peut certainement exister des décollements simples qui, 
au début de l'affection, siègent dans les parties latérales ou 
même supérieures ; nous avons eu, il y a un an, l'occasion 
d'en observer un cas remarquable cbez un homme d'une 
trentaine d'années, très-myope, et dont Tautre œil s'était 
déjà perdu après une affection semblable; mais ces faits sont 
rares, et presque toujours le décollement siège en bas. Lors 
même que la rétine aurait été d'abord détachée en haut, le 
liquide sous-rétinien fuse entre cette membrane et la choroïde 
et finit par atteindre les parties inférieures (Meyer). Nous 
avons donc raison d'appeler l'attention sur tous ceux qui siè- 
gent ailleurs, surtout quand on ne trouve j)as chez ces ma- 
lades les causes prédisposantes du décollement ordinaire de la 
rétine, traumatisme, chute, myopie élevée, produits patholo- 
giques tels que brides fibreuses, etc., dans le corps vitré. 

Indépendamment de son siège, le décollement^ dans le cas 
de tumeur, offre un aspect tout différent de l'hydropisie sous* 
rétinenne ordinaire. Dans celle-ci on observe le reflet particu- 
lier grisâtre ou bleu verdâtre bien connu, les plissements et 
les ondulations de la membrane nerveuse aussitôt que le ma- 
lade change la direction de son regard, parce que le liquide 
sous -rétinien est abondant et se déplace au moindre mouve- 
ment de rœil, de telle sorte que les saillies et les dépressions 
formées par la rétine se modifient à chaque instant, pour re- 
prendre leur premier aspect quand l'œil revient au repos. 
A-t-on affaire, au contraire, à une tumeur de la choroïde? La 
quantité de liquide est diminuée d'autant derrière la rétine ; 
et, comme le déficit est remplacé par une masse solide, il est 
facile de comprendre que les ondulations seront moins pro- 
noncées et pourront même manquer ; surtout si, comme il 



- i53 — 

arrive encore assez fréquemment, le sommet de la tumeur 
contracte des adhérences avec la face postérieure de la rétine 
(voir chap. III, obs. ^) ; alors toute la portion centrale est abso- 
lument fixe. On n'observe qu'une légère zone à la périphérie de 
la région malade; qui a conservé le reflet bleuâtre et le flotte- 
ment du décollement simple. Suivant Becker, ce sont surtout 
les tumeurs siégeant au niveau de la macula et du corps ciliaire 
qui né sont pas accompagnées de décollement de la rétine. On 
a, dans ce cas, le contraste de la teinte donnée par un liquide 
séreux et celle que produit le néoplasme sous-rétinien. Le 
premier offre une certaine transparence, tandis que le second 
absorbe beaucoup plus la lumière et est plus opaque. A côté 
d'un liseré bleuâtre ou gris clair on trouve une surface rosée 
ou rosée et jaunâtre. Cette différence de teinte est un indice 
précieux pour un observateur exercé, bien qu'elle ne révèle 
pas d'une façon absolue la présence d'une tumeur. 

Ces variétés de coloration peuvent, en effet, se retrouver 
dans les choroïdites suppurées; mais, quand celles-ci sont ar- 
rivées à la période d'état, elles donnent généralement lieu à 
des phénomènes qui n'existent pas dans le cas de tumeur 
intra-oculaire au début. 

En faisant abstraction de la teinte rosée et jaunâtre, que 
nous avons constatée tout dernièrement encore chez le ma- 
lade qui a subi l'énucléation le 16 septembre dernier (obs. 73* 
de la statistique), un dernier signe ophthalmoscopique a une 
valeur absolue quand on le constate, c'est la présence en un 
point du fond de l'œil d'un double réseau vasculaire, dont Vun 
est de nouvelle formation, et Vapparition successive de points 
blancs et noirs au niveau de cette vascularisation anormale 
(voir les obs. I, chap. IH, XLII, p. 161 etXLIV, p. 163). Il 
est difficile de voir nettement ces détails à l'image renversée. 

Mais, en examinant à l'image droite, après avoir placé der- 
rière le miroir une lentille convexe qui corrige l'amétropie 



— 154 — 

factice, on s'en rend conopte avec beaucoup plus de facilité* 
Alors, si Ton dirige son observation sur un ou plusieurs vais- 
seaux rétiniens du côté de la lésion, on les voit manifestement 
disparaître derrière un repli bleuâtre et se montrer de nou- 
veau, mais cette fois, au sommet de la tumeur qu'ils tra- 
versent, en formant des sinuosités , non-seulement dans le 
sens du plan vertical^ mais aussi dans un plan antéro pos* 
térieur, si bien qu'on n'aperçoit nettement que des tron- 
çons de ce vaisseau : quand on voit bien les uns, les partias 
voisines deviennent diffuses et réciproquement. Ce point, qui 
prouve déjà une différence de niveau dans ce réseau vasca- 
laire, sera vérifié par les mouvements parallactiques ainsi que 
par remploi de ropbthalmoscope binoculaire dont l'usage 
est ici nettement indiqué. Ce qui rend ces deux modes 
d'exploration réellement indispensables, dans le cas actud, 
c'est la présence du réseau vasculaire anormal derrière la 
rétine. Il ne s'agit plus ici des vasa-vorticosa; ceux-ci ont 
disparu au niveau de la tumeur. A leur place, on constate, en 
faisant toujours l'examen à l'image droite, de petits vaisseaux 
très-fins qui ont une direction tout à fait irrégulière et anor- 
male (voir obs. 1 et flg. l, pl. I). Si, en même temps qu'on 
les examine, on porte la tète légèrement dans un sens on 
dans l'autre, on peut remarquer qu'ils se déplacent plus que 
les gros vaisseaux rétiniens vus simultanément. Ce phéno- 
mène donne toujours une notion très-nette des différences de 
niveau les plus légères, et il prouve, pour le fait qui nous oc- 
cupe, que les vaisseaux de la rétine sont situés sur un pian 
antérieur^ tandis que les autres tapissent la surface d'une 
tumeur située derrière le plan de la rétine. On arrive donc, 
par ce moyen, à une notion précise du siège de la lésion. A 
ce signe nous ajouterons le suivant. Quand, par des examens 
successifs, et faits, par exemple, tous les huit ou dix jours, 
l'observateur a constaté qu'un point de la lésion, uni et d'une 



— 155 — 

seule teinte, au moment des examens antérieurs, est devenu 
le siège de ces petites taches blanches exsudatives, de fines 
hémorrhagies ou de taches noirâtres, il n'est plus possible de 
douter qu'on est en présence d'une tumeur qui prolifère, et 
les taches noirâtres peuvent même donner , une idée de la na- 
ture de la tumeur. Ne sait -on pas, d'ailleurs, que la plupart 
des tumeurs choroldiennes sont des mélano-sarcômes? 

5® Si parallèlement à ces symptômes, on a vérifié que le 
champ visuel se rétrécit encore dans la partie qui présentait 
déjà une restriction (voir obs. I et V), l'hésitation ne sera 
plus possible et on devra se prononcer pour Texistence d'une 
tumeur intra-oculaire. 

Mais il est important de faire l'examen du champ visuel 
d'une façon très-rigoureuse. Pour déterminer l'étendue de la 
périphérique, le regard restant fixé sur un même point, 
on met le malade en face un tableau noir placé verticalement 
devant ses yeux à la distance de 1 ou de 2 pieds; le point im- 
portant c'est que tous les examens du champ visuel soient 
pris à la même distance, car à 2 pieds (66 centimètres) le 
champ visuel est naturellement plus étendu qu'à 33 centi* 
niètres ou 1 pied; le point de fixation doit être à la même 
hauteur que les yeux du malade, afin que le regard soit hori- 
zontal. On trace alors une croix blanche sur le centre du 
tableau, afin de donner à l'œil du malade un point de repère 
qu'on lui recommande de ne pas perdre de vue. 

Veut-on prendre le champ visuel de l'O. G., par exemple ? Le 
malade cache l'autre œil avec sa main ou avec un mouchoir, 
mais en ayant soin que celui-ci ne dépasse pas la saillie du 
nez, ce qui donnerait une restriction en dedans et pourrait 
induire en erreur. Toutes ces précautions étant prises, la dis- 
tance de l'œil au tableau étant de nouveau vérifiée (si l'on n'a 
pas de mentonnière pour fixer la tête), on promène un mor- 
coau de craie depuis la croix blanche jusqu'au moment où le 



— i56 — 

malade qui la fixe toujours, avertit qu'il ne voit plus la craie. 
A cet endroit on marque un trait. Ainsi de suite pour toutes 
les directions cardinales et intermédiaires. Le malade ayant 
toujours de la tendance à suivre la craie que l'observateur 
tient en main, en diminue la difficulté en la promenant de la 
périphérie du tableau vers le point de fixation, ayant toute- 
fois averti le malade d'indiquer dès que son œil apercevra le 
morceau de craie. Les deux procédés sont bons, mais quel que 
soit celui qu'on adopte, il faut employer le même pour le 
même malade. 

Tous les points marqués sur le tableau sont réunis ensuite 
par une ligne qui indique Tétendue du champ visuel, la régu- 
larité ou les échancrures de ses limites. Il peut se présenter 
des interruptions, des lacunes fixes centrales ou périphé- 
riques, ce sont ces points où la réline ne perçoit plus qu'on 
nomme scotômes. 

Quand Tacuité visuelle de Tœil malade est trop défectueuse, 
pour que la croix blanche et le morceau de craie soient assez 
nettement aperçus,on prend le champ visuel avec une lumière, 
dans une chambre obseure,en procédant d'une façon analogue. 
Mais il ne faut pas oublier de bien masquer la lumière avec un 
écran, quand on la déplace du point de fixation centrale vers 
les parties périphériques, sans quoi l'œil qui cherche la lu- 
mière qu'on veut lui faire voir trouve plus facile de suivre 
celle-ci et l'observateur prend toujours la perception centrale 
quand il croit prendre la perception périphérique. Tous ces dé- 
tails sont absolument indispensables à mettre en pratique, si 
l'on veut avoir un tracé exact du champ visuel. Dessiné delà 
sorte, celui-ci acquiert une grande valeur dans la question qui 
nous occupejorsqu'il se rétrécit de plus en plus au même point. 

Nous ne sommes donc pas complètement de l'avis du prof, 
de Graefe qui n'admettait, tout au plus, la possibilité d'un 
semblable diagnostic que pour quelques tumeurs situées au 



- 157 - 

niveau du pôle postérieur^ près de la macula ou du nerf optique 
et qui devenaient de suite adhérentes à la rétine. Ce qui prouve 
que cette opinion était trop absolue c'est que dans notre obser- 
vation I, la tumeur siégeait tout à fait à la partie externe de 
l'œil (voir fig. l, chap. III, et pl. I, flg. 1). 

En résumé, il est donc possible, au moyen de Tophthalmo- 
scope, de faire le diagnostic d'un sarcome de la choroïde 
puisque ce diagnostic a été fait dans deux des trois cas que 
nous avons observés. Rien ne dit que dans le troisième il 
n'aurait pu être également établi, car le malada n'a été vu, 
pour la première fois, qu'à la période glaucomateuse. Le dia- 
gnoatic se base sur les données suivantes : 

Siège anormal du décollement en haut ou en dehors , ou 
même obliquement en bas et en dehors. 

2' Immobilité ou mobilité très-restreinte de la partie cen- 
trale et supérieure de la lésion. 

S*' Réseau vasculairo de nouvelle formation, situé derrière 
la rétioe. 

4' Apparition successive, sur la surface de la tumeur, 
d'îlots diversement colorés du blanc au noir , ou de petits 
foyers hémorrhagiques. 

5» Restriction progressive de la même partie du champ vi- 
suel. 

Nous pourrions paraître optimiste, si cet avis était émis 
pour la première fois par nous. Mais d'autres observateurs ont 
déjà cité la possibilité d'un diagnostic analogue , dès la pre- 
mière période du sarcome. Nous citerons, entre autres, Knapp 
et Otto Becker, d'Heidelberg. 

Au congrès d'ophthalmologie qui eut lieu dans cette ville 
en 4868 (1), la question du diagaostic des sarcomes fut de 

(i) Congrès' de Hcidclbcrg, Klinischc Mouatsblîittcr fur Augcnheil- 
kundc, Hd. VI, p. 348; Archiv fur Augeu nndohrenh., B. I, Abth. '2 
p. 214 à 230, 1870, et Annales rt'oculistiquo, t. LXVII, p. 20! , 1872. 



— 158 — 

nouveau agitée à propos du travail de Knapp sur les tumeurs 
intra-oculaires. 

Le D' de Wecker fit connaître à ce sujet l'opinion que nous 
trouvons énoncée dans son livrç, à l'article Gliôme : « Tout ce 
qu'il est possible d'avancer à cet égard au point de vue pra- 
tique, dit cet auteur, c'est qu'on voit le gliôme à rophthal- 
moscope donner à la rétine, dans une étendue variable, un 
éclat chatoyant et métallique (œil de chat amaurotique), tandis 
que le sarcdme est généralement masqué sous un décolle- 
ment de la rétine d'aspect ordinaire » (1). 

Le professeur Knapp inclinait, au contraire, à admettre que 
ces tumeurs peuvent, dans leur développement, rester appli- 
quées contre la face externe de la rétine, et que le diagnostic 
des sarcomes à la première période était, par conséquent, dans 
les choses possibles (2). Graefe, de son côté, tenait pour 
établi tant l'absence que l'existence du décollement pendant 
le premier stade des tumeurs sous-rétiniennes; quoique, d'a- 
près son expérience, le décollement fût plus fréquent. Outre 
l'autorité du nom de Knapp que nous venons de citer, nous 
mentionnerons, d'une façon tout à fait spéciale, celle du pro- 
fesseur 0. Becker d'Heidelberg, qui a publié en 1870, dans les 
Archives de H. Knapp et de S. Moos, un article sur le diagnos- 
tic du sarcôme. Sur seize pièces pathologiques de sarcômé de 
la choroïde que possédait Becker, il en a cité trois surtout qui, 
sous le rapport de leur apparition comme sous celui de leur 
développement tout entier, méritent une attention particu- 
lière. Ce sont des sarcômes qui ont pris leur point de départ 
exactement dans la région de la macula lutea, et qui à un 
certain moment ont pu être reconnus et observés à l'opbthal- 
moscope à une époque où ils étaient encore au premier degré 

(1) De Weckerj Maladie des yenx, t. II, p. 370. Paris, 1868. 

(2) Cette opinion va trouver encore sa confirmation dans les obs. 37, 
88 et 39 qu'en va lire. 



— 459 — 



de leur développement, et pouvaient être sûrement regardés 
comme complètement intra-oculaires. 

Observation XL (49^ de la statistique) (i). 

La malade était une femme de 40 ans, bien constitudc. Milieux 
réfringents transparents ; dans la région de la macula du côté gau- 
che^ place blanche f arrondie, environ quatre fois aussi grande que la 
papille , ne présentant pas de bords tranchés, parcourue par des 
vameaux dilatés et tellement proéminents que l'on pouvait voir fa- 
cilement le sommet de Pélovure à Taide d'un verre convexe nP 10, 
tandis que le restant du fond de l'œil était vu facilement sans cor- 
rection par un œil emmétrope. Les vaisseaux présentaient exacte- 
ment les dispositions qu'on voit sur les injections de la rétine. 

Ainsi, dans cet endroit où à l'état normal il n'y a pas de vais- 
seaux on rema,Tqasii\in système vasculaire très-bien développé. Mais, 
comme on ne voyait derrière la rétine ni les contours d'une vési- 
cule, ni aucun mouvement, ni aucun signe réel d'accroissement, on 
*arta la pensée d'un cysticerque et on réserva le diagnostic. 
Scotùme central qui correspondait exactement à l'image ophthal- 
toOBCopique ; vision excentrique presque aussi bonne que celle de 
^'cLxitre œil. 

IDeux ans plus tard j'assistais, dit Becker, le professeur Arit 
P^^Tir une énucléation d'un œil à cause d'une tumeur de l'orbite en 
^^•^ »nexion avec celui-ci. Je reconnus ma malade que Arlt avait vue 
^^^ns ces derniers temps seulement. On enleva le globe et la tumeur 
entier sans entamer celle-ci. 
3ien que l'opération eût parfaitement réussi, la malade mourut 
*^-»s récidive locale, mais Vautopsie montra de nombreux mélano- 
^cômes dans presque tous les viscères et notamment dans le foie. 
examen microscopique montra un remarquable sarcôme à cellules 
f^^^formes très-grandes. La tumeur présentait, sur la coupe, des 
P^-Tties très-pigmentées d'un noir foncé et d'autres d'un jaune 
P^^^e. Dans ces derniers points il n'y avait presque pas de pigment. 
^ le globe on trouva de nombreuses membranes dans le corps 
^^tjé. La 7'étine était partout adhérente à la choroïde^ mais au ni- 

O Otto Becker, Zur Diagnoso intraocularcr Sarkome ; Archiv fiirAu- 
ffQri und Ohrenheilkunde. Garlsruhe, 1870, p. 215 à 229. 



— 16i — 

développement qu*ils compromettaient déjà notablement la 
vision, et cependant il ny avait pas décollement de la rétine. 
Bien au contraire, l'examen ophthalmoscopique , aussi bien 
que les pièces anatomiques, montrèrent que la rétine était 
restée en contact intime avec la masse de la tumeur. 

Pour ce qui est de Texamen ophthalmoscopique, il faut re- 
connaître que celui-ci ne fut possible que pendant un temps 
très-court du développement des tumeurs. ' 

Dans le premier et le troisième cas la rétine repose immé- 
diatement sur le sarcôme de la choroïde, bien que dans le 
troisième cas nous ayons à faire à un sarcôme récent, tandis 
que dans le premier, il s'agit d'un sarcôme qui a subsisté 
plusieurs années. 

Le sarcôme, lorsqu'il a existé assez longtemps et qu'il se 
développe du côté du corps vitré, prend de bonne heure une 
forme sphéroîdale, — Il arrive parfois que, durant tout le 
temps de leur développement, les sarcômes de la choroïde ne 
sont accompagnés que de peu ou pas de liquide entre la sur- 
face de la tumeur et la rétine avoisinante; de sorte que, par 
la forme seule du déplacement de la rétine vers le corps m- 
tré, on peut faire le diagnostic d'un sarcôme. 

Observation XLIII. (5:2e de la statistique). 

En 1866, se présente au professeur Arlt un homme opéré par lui, 
de cataracte, avec succès, trois ans auparavant. Il se plaignait de 
voir mal depuis quelque temps. Vision centrale bonne, mais en bas 
et en dedans, lacunes dans le champ visuel. Conformément à cela, à 
rophthalmoscope, masse arrondie, recouverte par la rétine, qui 
proéminait dans le champ pupillaire et n'avait pas la teinte 
bleuâtre ordinaire dans les décollements de la rétine ; de plus, les 
vaisseaux n'étaient pas bruns ou noirâtres, mais avaient leur colo- 
ration normale au voisinage de la tumeur. Pond de Tœil normal. 
On y reconnaissait facilement la papille, mais on constatait qu'à 
une certaine étendue d'elle, vers la base de la tumeur, la rétine était 



— 161 

L'examen mici*oscopique montre un sarcotm à cellules rondes et 
petites. 

En i869, deux ans après, le malade présente une récidive dans 
l'orbite. 

OsERVATiON XLII (51« de la statistique). 

En 1869, la sœur X... prétendait avoir perdu depuis plusieurs 
semaines la vue centrale deTœil droit. Le scotôme avait été primi- 
tivement très-petit, mais depuis il s'agrandissait et gênait, même 
les deux yeux ouverts. Intégrité parfaite des portions antérieures 
du globe. Dans la région de la macula, on voyait une proéminence 
transversalement ovalaire, composée de deux mamelons, et présen- 
tant une couleur blanchâtre. Vaisseaux rétiniens dilatés, notamment 
une veine qui avançait jusqu'au centre de la macula et semblait là 
s'enfoncer dans la profondeur, place dans laquelle on ne voit cer- 
tainement pas de vaisseaux à tétat normal. Vers les limites, la tu- 
meur se perdait insensiblement dans le niveau de la rétine, de sorte 
qu'on voyait les vaisseaux monter sur elle sans interruption. Sco- 
tôme nettement circonscrit, vision périphérique conservée. On 
diagnostiqua immédiatement un sarcôme de la choroïde, mais l'opé- 
ration ne fut décidée que lorsque des examens réitérés firent recon- 
naître dans la masse de la tumeur de nombreux vaisseaux très-pâles^ 
serrés les uns contre les autres, qn'il fallut reconnaître de suite 
pour des vaisseaux de nouvelle formation^ parce que lors des examens 
antérieurs aussi attentifs, je ne les avais pas aperçus. Un autre 
point était encore à noter, c'était que leur arrangemeiit ne coïncidait 
ni avec celui des vaisseaux rétiniens^ ni avec celui des vaisseaux cho* 
rotdiens. 

Aussitôt après l'énucléation, je fis la section du globe dans la 
région de l'équateur. Outre la tumeur que j'avais reconnue à Toph- 
^ thalmoscope dans la région de la macula, la coupe passa à travers 
un autre noyau sarcomateux situé dans l'équateur et auquel la 
rétine était intimement unie. 

Dans ces trois cas, ajoute Becker (1), où il a été possible 
d'observer à Tophthalmoscope , tout à fait à leur début, des 
sarcomes do la choroïde, ceux-ci avaient déjà atteint un tel 



(1) Becker, Archîv de Knapp et Moos. 1870, p. 8i7, 1, c. 

Brièrc. i I 



— 164 ^ 

Une fumeur ronde, étranglée à sa base, située immédiate- 
ment derrière le cristallin et recouverte par la rétine s'étend 
dait vers Taxe visuel de Tœil, de sorte que le regard la rasait 
quand on examinait la macula lutea ; papille et parties avoisi- 
nantes normales. Sur le sommet de la tumeur, les plus gros vais- 
seaux de la rétine se reconnaissaient facilement et étaient entourés 
d'extravasats. Quand on examinait le centre de la tumeur, elle 
semblait être blanchâtre, d'un rouge mat. Ce n'est que du côté du 
bord externe qu'elle prenait une couleur bleuâtre. Au moyen de 
l'ophthalmoscope on put constater que derrière la rétine il existait un 
second contour, parce qu'à ce niveau, elle était séparée de la tu- 
meur par une couche liquide. 

Dans ce cas, j'ai employé une méthode d'investigation dont 
les traités d'ophthalmoscopie n'ont pas parlé jusqu'à présent, 
et par laquelle on peut atteindre avec rophthalmoscope les 
grossissements les plus considérables. Dans un cas d'hyper- 
métropie très-forte, l'image est d'autant plus grande que la 
lentille placée derrière l'ophthalmoscope est plus forte, et Ton 
peut, dans ce cas, se servir de lentilles d'autant plus fortes 
que Ton se rapproche davantage de Toeil. Aussi longtemps que 
l'on place la lentille derrière le miroir, il faudra toujours 
s'écarter au moins de 2 pouces de Tceil. Cette distance peut 
être diminuée quand on place la lentille entre l'œil et le mi- 
roir. 

En examinant par ce procédé , on peut arriver à voir dans 
la rétine et derrière elle des transformations , qui sans cela 
eussent échappé à l'œil. 

C'est ainsi qu'on vit les hémorrhagies de la rétine se résorber 
petit à petit, mais on vit apparaître dans la profondeur, derrière 
elles, (.'à et là, des lignes rougeâtres à contours nets et précis, qui 
bientôt, par leurs anastomoses, furent reconnues pour des vais- 
seaux. Ils étaient sensiblement plus larges que les vaisseaux de la 
rétine qui étaient au contraire étroits et filiformes. Ils présentaient 
une teinte rouge uniforme et de nombreuses anastomoses . Gomme 
dans leur parcours ils ne présentaient a^/cî/ri^ ressemblance^ soit avec 



— 465 — 



les vatsseaiix rétiniens, soit avec ceux de la choroïde^ il l'allait les con- 
sidérer comme des vaisseaux de nouvelle formation appartenant à un 
néoplasme. 

Le diagnostic était donc fixé et on savait quelle conduite tenir; 
mais le malade refusa de se soumettre à l'énucléation. Au mois de 
décembre suivant, des douleurs intolérables étant survenues, le 
malade décidé à l'opération, vint à nous ; l'œi] présentait les sym- 
ptômes du glaucome. 

L'énucléation, suivie de l'examen microscopique, montra qu'on 
avait afîaire à un sarcôme de la choroïde. Depuis lors, deux ans 
après l'opération, il n'y a pas eu de récidive et le malade se porte 
bien. 

Observation XLVI (55» de la statistique). 

Le même cas a été examiné par Becker sur un homme de 58 ans. 
L'œil droit présente absolument le même aspect que dans les trois 
cas précédents; il .existe également une petite tuineur ronde recou- 
verte aussi, par la rétine présentant également un pédicule. On con- 
state en rapprochant la lentille aussi près que possible, non-seu- 
lement les capillaires de la rétine, mais encore ceux de la tumeur. 
Le bord externe est bleuâtre^ de sorte qu'il faut admettre qu'une 
mince couche de sérosité est interposée entre la rétine et la tumeur. 
Le diagnostic, dans ce cas où Von observe les vaisseaux mêmes de la 
tumeur y n'est pas douteux. Mais sans la vue de ces vaisseaux la forme 
particulière de la saillie m'aurait suffi pour diagnostiquer une tu- 
meur de la rétine. 

D'après ce que Becker a observé (1), et d'après l'expérience 
d'autres auteurs, il résulte donc que c'est le siège du sarcôme 
choroïdien qui fera qu'au début on pourra le distinguer sûre- 
ment d'un décollement simple de la rétine. 

« 1*^ Si le sarcôme se développe dans le corps ciliaire, Knapp 
a prétendu, et Graefe a admis, que la rétine peut rester en 

(1) Ces sept observations du prof. Becker qu'on vient de lire sont ac- 
compagnées de deux pages de réflexions qui résument la question du 
diagnostic des sarcômes de la choroïde au début. Nous en donnons la 
traduction aussi exacte que possible. 



— 466 — 

contact avec la surface de la tumeur pendant toute la durée 
de développement, mais que ce n'est pas du tout une raison 
pour qu'on puisse faire le diagnostic d'une tumeur, parce 
qu'un décollement de la rétine proprement dit, dans le point 
en question, est absolument impossible à cause de runion 
intime qui existe entre la partie la plus antérieure de la rétine 
et Fora serrata. Dans de certains cas, on peut faire le diagnos- 
tic d'un sarcôme de la choroïde, parce que la tumeur décolle 
l'iris de ses attaches ciliaires. C'est ce qui est arrivé à Enapp 
et à de Wecker. 

2** Si le sarcôme de la choroïde se développe, dès l'abord, 
dans la région de la macula lutea, il semble acquérir par là 
une plus grande tendance à se développer en arrière vers 
l'orbite, plutôt qu'en avant vers le corps vitré. C'est probable» 
ment aussi à cause des particularités anatomiques qu'il arrive 
que, dans ce cas, il ne se présente pas de décollement de la 
rétine par de la sérosité. Ce point semble prouver que des tu- 
meurs de la chocoïde peuvent exister pendant longtemps sans 
qu'il s'y associe de décollement de la rétine. 

3* Une différence toute particulière, dans la manière dont se 
présentent des sarcômes de la choroïde plus développés, 
résulte de ce que ceux-ci naissent de la moitié supérieure ou 
de la portion inférieure el des côtés du globe. On ne peut 
cependant pas nier que, même dans ces cas, la rétine est 
presque toujours séparée de la tumeur en voie d'accroisse- 
ment par un épanchement séreux. 

Il est rare, du reste, que l'on puisse apercevoir, dès leur 
début, ces petites tumeurs choroïdiennes périphériques, à 
cause du peu de troubles fonctionnels qu'elles provoquent; 
en outre, on ne les découvre souvent que par hasard. Si donc 
une semblable tumeur existe dans la moitié inférieure du 
globe, l'épanchement séreux s'étendra vers les côtés, et la 
rétine restera appliquée sur son sommet. Le tout aura, par 



— 167 ^ 

conséquent, l'apparence d'un décollement do la rétine plus ou 
moins proéminent, à base lai^. 

âi alors, à cause des troubles fonctionnels qu'il provoque, 
le décollement se présente à l'observation, il dépendra des 
phénomènes concomitants '(trouble du corps vitré, etc.) qu'on 
puisse apercevoir le point où la rétine repose sur la tu- 
meur, et y découvrir les vaisseaux. Sans ce dernier point, 
il sera impossible, dans la première période de développe- 
ment, de distinguer un décollement de la rétine d'une 
tumeur. 

Si, au contraire, un sarcôme de la choroïde se développe 
sur la partie supérieure du globe, il n'y aura qu'une seule 
circonstance qui pourra en permettre l'observation. Là aussi 
la tumeur s'accompagne de transsudation séreuse; mais, 
conformément aux lois de la pesanteur, V exsudât se réunira^ 
d*une tout autre façon^ en foyer autour de la tumeur. La 
rétine, poussée de haut en bas vers le corps vitré, formera 
une poche pendant, verticalement, et il est facile de concevoir 
que, dans cette position, il se fera peu ou pas de décollement 
de la rétine vers la hase de la tumeur, tandis que le liquide 
séreux se rassemble dans un sac rétinien qui entoure le corps 
proprement dit du néoplasme, et reproduit en somme la con- 
formation particulière de la tumeur. De la quantité de liquide 
épanché entre la tumeur et la rétine décollée dépend alors 
que Ton puisse apercevoir ou non la tumeur à travers la rétine. 
Dans le premier cas, le diagnostic n'est pas douteux. Mais 
même, si on ne peut pas reconnaître derrière la rétine décol- 
lée de vaisseaux et de doubles contours, on peut, par la dis- 
position du décollement rétinien qui reproduit la forme de la 
tiAneur, affirmer V existence d*un sarcôme de la choroïde. 

Enfin, il ne faut pas oublier que, dans les sarcômes de la 
choroïde qui ont acquis assez de développement pour que leur 
sommet arrive jusqu'au voisinage de l'axe optique, on peut 



parfois reconnaître à leur surface le développement de vais^ 
seaux (1). On pourrait expliquer ce fait à l'aide de cetie opi- 
nion de Graefe que, lorsque le sarcôme se développe davan- 
tage, il atteint de nouveau la rétine^ par suite de la résorp- 
tion du liquide épanché. Mais il me semble plutôt que les 
vaisseaux situés à la surface ne se développent qu'alors d'une 
façon notable. 

Il arrive en effet, parfois, qu'à cette période de développe- 
ment la tumeur cesse de s'accroître, tandis que pendant ce 
temps Inorganisation intérieure de la tumeur s affirme da* 
vantage, et que c'est avec celle-ci que coïncide le développe- 
ment des vaisseaux superficiels. 

Car on peut constater, dans le 6" cas, que, de même que 
les vaisseaux embryonnaires, ceux de la tumeur ont un con- 
tour peu net, et qu'ils ne forment que plus tard un réseau 
vasculaire régulier avec des contours précis. A un endroit, 
il semblait même que des vaisseaux se formaient peu à peu 
dans une tache rouge qui ressemblait à un extravasat. Par 
cet examen minutieux, facilité par le rapprochement de l'ob- 
jectif de la partie postérieure du globe, on aurait pu constater 
que la séparation existant entre la rétine et la surface de la 
tumeur diminuait par la marche progressive de la résorption 
du liquide. Cependant je n'ai jamais pu observer ce fait. ^ 

Diagnostic. 

11 nous reste peu de choses à dire sur le diagnostic, en 
général, des sarcômes de la choroïde à la première période, 
ayant déjà fait celui de chacun des symptômes qu'on rencontre 
pendant ce premier stade de leur développement. 

Notre opinion est que les faits démontrent aujourd'hui 

(1) Deux des observations qui nous sont personnelles (les obs. 70 et 
74) ont confirmé cette opinion de Becker. 



- m — 

qu'on peut, dans un assez grand nombre de cas (1), recon- 
naître la nature des tumeurs avant l'apparition des symptômes 
d'irritation du globe à forme glaucomateuse, et avant la for- 
mation de tumeurs extra-oculaires; c est-à-dire que, grâce aux 
progrès de rophthalmologie, le médecin est souvent à même 
de ne pas se retrancher derrière Texpression d'amaurose, et 
d'affirmer, au contraire, la cause précise de Tamblyopie. Il 
peut donc éclairer le malade sur ce qui l'attend, ou du moins 
faire de grandes réserves et donner l'éveil, si le résultat de 
son exploration n'a fait naître dans son esprit que des pré- 
somptions et non une certitude absolue. 

En un mot, dans une série de cas, l'ophthalmogiste sera en 
droit d'affirmer qu'il existe une tumeur de mauvaise nature 
dans l'œil et de conseiller l'opération, laquelle n'est réelle- 
ment utile que dans les deux premières périodes de la mala- 
die, comme nous le prouverons dans le chapitre suivant. 
Dans les autres cas, il pourra être presque aussi utile au ma- 
lade, en lui indiquant la marche probable de l'affection qu'il 
vient d'observer. Si celui-ci voit les prévisions du médecin 
se réaliser, il se décidera, avec moins de difficulté, à l'énu- 
cléation dès le début de la période glaucomateuse : ou, s'il la 
refuse, la responsabilité du médecin aura été complètement 
dégagée. 

Il n'est pas sans importance de résumer ici cette grande 
cjuestion du diagnostic du sarcôme de la choroïde à sa pre- 
axiière période, en se posant les deux questions suivantes : 

Premièrement : Quels sont les signes indiquant, d'une façon 
jpositive, lexistence d'une tumeur choroïdienne? et quelle est 
ila nature de cette tumeur ainsi diagnostiquée ? 

(1) Notre conviction est que !e nombre de ces diagnostics à la pé- 
riode augmentera si Tattention des observateurs est appelée de ce 



— 170 — 

Secondement: Quels sont les signes rationnels ou probables 
de l'existence d'une tumeur de la choroïde? 

l^IiE réponse à la première question sera courte. Il n'y a 
qu'un signe d'une valeur réelle, mais vraiment palhognomO' 
nique, de la présence d'une tumeur située derrière la rétine, 
c'est celui de deux réseaux vasculaires : dont l'un, le plus 
voisin de l'observateur, est celui formé par les gros vaisseaux 
de la rétine, et qui est aisément reconnu comme tel par les 
observateurs le moins exercés ; tandis que le second, situé 
derrière le premier et plus difficile à voir, formé par de fins 
ramuscules fréquemment anastomosés, diffère complètement 
des vasa vorticosa. Ce lacis vasculaire, tout à fait anormal, qui 
tapisse de petites élevures et qui n'appartient ni au réseau 
normal de la rétine ni à celui de la choroïde, est, sans contre* 
dit, de nouvelle formation. En admettant que Ton puisse 
avoir un moment de doute, celui-ci disparaîtra évidemment si, 
pendant un examen ultérieur, on reconnaît la présence d'au- 
tres ramuscules développés depuis les premières explorations. 
Pour être certain de ee dernier fait, et afin d'éviter toute 
confusion, il est bon d'établir un petit dessin schématique de 
chaque exploration du fond de l'œil. Ni un cysticerque, ni un 
choroïdite parenchymateuse, ni un décollement simple de la 
rétine ne peuvent donner lieu à cette production vraiment 
remarquable de petits vaisseaux irréguliers sous rétiniens, 

Lescysticerques que l'on a observés entre la choroïde et la 
rétine s'y enveloppent d'une poche qui, s'oi^anisant rapide** 
ment,ne prolifère pas comme la masse d'une tumeur maligne 
et ne donne pas lieu à la formation de nombreux vaisseaux 
derrière la rétine. Ils y sont l'occasion de douleurs intra-ocu- 
laires très- vives, tandis que celles-ci n'apparaissent, dans le 
cas de tumeur intra-oculaire, que longtemps après le début, 
au moment de la période glaucomateuse. Le cysticerque altère 
souvent et perfore même le tissu de la rétine ; parfois celui-ci 



- 174 — 

se déchire et Tentozoaire tombe brusquemeat dans le corps 
vitré, où l'observateur a pu assez souvent le voir progresser 
dans différentes directions (1). Rien de semblable ne s'observe 
dans les sarcômesde la choroïde; ceux-ci peuvent bien contrac- 
ter des adhérences avec la rétine, mais il est rare qu'ils la dé- 
truisent. Le plus souvent il ne font que la décoller et en la re- 
foulant en avant ils lui donnent la forme d'un cône à som- 
met postérieur ; ce n'est que longtemps après le début, et 
quand la tumeur est déjà très-développée que le tissu de la 
rétine est englobé au milieu du néoplasme et finit par dispa- 
rattre* 

Enfin le cysticerque présente, pendant les premiers temps 
de son séjour dans l'ooil, une allure plus bruyante que les sar« 
cômes dont la formation n'est assez souvent remarquée que 
par la diminution de la vue. 

Nous en dirons autant de la choroïditeparenchymateusequi, 
lorsqu'elle suppure, provoque une réaction très-vive et no 
donne lieu à la formation d'une tumeur sous rétinienne 
qu'après les douleurs lancinantes qui accompagnent toujours 
la formation de pus dans un espace aussi bien fermé que l'œil. 
Eu admettant que cette suppuration s'établisse plus lentement 
et sans symptômes extérieurs manifestes, la poche de pus ne 
donnera jamais la même impression à l'ophthalmoscope que 
la présence d'un sarcome delà choroïde. D'abord la teinte est 
jaune ou jaune blanchâtre dans le premier cas, tandis que dans 
le second, elle est rosée; de plus le réseau vasculaire de nouvelle 
formation ne se rencontre jamais dans une choroïdite suppurée, 
tandis qu'il est le meilleur symptôme d'une tumeur sarcoma- 
teuse. 

Nous avons assez insisté sur le diagnostic différentiel du 
décollement de la rétine simple d'avec le décollement cora- 

{{) Ces différents phénomènes ont eu lieu dans un cas de cysticerque 
ladrique intra-oculaire abservé en iSll à la clinique de M. le D^Sichel. 
Gazette hebd. de méd. et de chir., 14 janvier 1872. 



pliqué pour que nous soyons dispensé d'en parler ici. On peut 
voir, plus haut, ce qui a été dit sur cette question. 

2* Les signes rationnels du sarcôme de la choroïde sont 
plus nombreux que les premiers ; mais, par contre, ils sont 
loin d'avoir la même valeur. 

Le meilleur de tous est, sans contredit, Voeil de chat aman- 
rotique de Beer (voir page 143). Bien qu'il soit loin d'avoir 
une valeur absolue et qu'on puisse le retrouver dans une 
choroïdite profonde suppurée eldansun décollement de la ré- 
tine : bien qu'il se rencontre également dans le gliôme delà ré- 
tine,on peut dire que l'aspect chatoyant,dont il est question, est 
un bon signe de sarcôme de la choroïde. Dès qu'on l'a observé, 
l'attention doit être appelée sur la possibilité d'une tumeur 
maligne et il y a nécessité de procéder à un examen ophthal- 
moscopique très-minutieux, pour la recherche d'un réseau vas- 
culaire' de nouvelle formation ou des autres caractères du 
décollement de la rétine qui peuvent faire songer à une tumeur 
de la choroïde. 

Pris de la sorte, le symptôme décrit par Beer conserve 
une assez grande valeur. La tension plutôt augmentée que 
diminuée, alors qu'on a constaté un décollement de la rétine 
et que Toeil devrait être plutôt ramolli que dur : l'existence 
d'un scotôme central ou périphérique qui augmente sans que 
l'état du corps vitré et des membranes antérieures puisse en 
donner l'explication : Yabsence des causes ordinaires du décol- 
lement de la rétine (myopie, chute, etc.) et les sensations lumi- 
neuses subjectives : tous ces symptômes déjà décrits plus haut 
augmenteront les probabilités en faveur d'une tumeur de la 
choroïde. Mais isolément, ils perdent toute leur valeur,et,nous 
le répétons en terminant, les meilleurs signes d'une tumeur de 
la choroïde qui débute sont; 

1® L'existence du réseau vasculaire de nouvelle ^orm^tion 
Sous-rétinien, 



— 173 — 

2" Les conditions extraordinaires du décoUeraenl de la ré- 
tine (siège anormal et absence de flottement) ; 
3® L'œil de chatamaurotique; 

4® La tension conservée au légèrement exagérée du globe. 

Après avoir reconnu l'existence d'une tumeur de la choroïde 
on doit naturellement se demander quelle est sa nature. Or on 
a vu (chapitre IV) qu'il y a deux grandes classes de tumeurs 
intra-oculaires : 

1® Le gliôme de la ré line . 

2* Le sarcôme de la choroïde. 

Ces deux classes de tumeurs ont un signe différentiel d'une 
grande, valeur et qui permet de reconnaître immédiatement 
si l'on est en présence d*un gliôme ou d'un sarcôme. Ce signe, 
nous le trouvons dans l'âge du malade. Le gliôme ne se ren- 
contre pas après 15 ans ; le sarcôme, au contraire, est 
pour ainsi dire inconnu avant cet âge. En jetant un coup 
d'œil sur notre tableau statistique, on peut voir en effet que, 
si Ton fait abstraction des cas de sarcôme inflammatoire de 
Knapp et de Quaglino (obs. 16 et 56), tous les autres malades 
sont âgés en moyenne de 40 à 50 ans. Les plus jeunes avaient 
l'un 12 ans (obs. 58), l'autre 15 ans (obs. 36). On sait, d'un 
autre côté, que les gliômes de la rétine sont le terrible apanage 
de la première enfance. Le malade le plus âgé qui a présenté 
cette affection avait 7 ans (Hirschberg). Par conséquent si notre 
malade a dépassé 15 ou 20 ans, nous éliminerons l'hypo- 
thèse d'une tumeur primitive de la rétine et avec d'autant 
plus de certitude qu'il sera plus avancé en âge (1). Il ne nous 

(l) On trouve dans la Gazette médicale du 14 janvier 1869, p. 36, la 
relation d'un sarcôme à petites cellules du globe oculaire sur un enfant de 
2 on5. Il y eut énucléation, répull ulatioa intra-orbitairc et mort un 
mois après l'opération. Cette observation publiée par M. Joffroy est évi- 
demment un gliôme de la réline et non un sarcôme ; l'examen histologique 
le démontre ainsi que la phrase suivante : « Le fond de l'œil était oc- 



- 174 - 

reste donc plus que les tumeurs de la choroïde. Or parn::^ 
celles-ci nous n'avons pas beaucoup de choix. On a vu 
Tarticle Anatomie pathologique, que presque toutes les tc^, 
meurs de la choroïde sont des sarcômes tantôt purs, c'e^/- 
à-dire offrant le tissu du sarcôme proprement dit, tantôt 
mixtes, c'est-à-dire sarcôme et carcinôme ou sarcôme et 
gliôme. Mais dans ces dernières tumeurs encore, le tissu da 
sarcôme est toujours reconnu comme étant plus ancien que 
celui du carcinôme ou du gliôme. Par conséquent, quand nous 
aurons diagnostiqué une tumeur de la choroïde, nous pourrons 
ajouter tumeur sarcomateuse, sans toutefois en préciser la 
variété (1). Il y a des chances néanmoins, dès qu'on aura 
observé de nombreux petits points noirs à la surface du néo- 
plasme de tomberjuste en disant qu'on adevant soi unmélano- 
sarcôme, d'autant plus que cette variété est de beaucoup la 
plus fréquente. On inclinera plutôt pour une forme molle 
(leuco-sarcôme, myxo sarcôme, glio-sarcôme) si le malade est 
jeune, tandis que, devant un vieillard,*on pensera de préférence 
auflbro-sarcôme ou au sarcôme ossifiant. Mais lediagnctstic de 
la variété n'offre qu'un intérêt tout à fait secondaire. Le point 
important c'est de reconnaître la nature maligne d'une tumeur 
de la choroïde. 

On a pu remarquer que nous ne venons de parler que des tu- 
meurs de la choroïde et non de celles du corps ciliaire auquel 

cupé par une tumeur en forme de champignon, semblant être l'expan- 
sion du nerf optique. » 

(1) Dans les Annales d'oculistique de 1850, t. XXIV, p. 39, il est fwt 
mention du cas suivant : Cancer de l'œil au début ; extirpation ; examen 
microscopique, encéphaloïde de la rétine (homme de 48 ans), la cho- 
roïde étant intacte (D' Boëns, Je Liège). Ce fait parait nous donner contra- 
diction. C'est du reste le seul que nous ayons trouvé de ce genre ; nous 
maintenons donc notre opinion, que dans toutes nos recherches sur le 
cancer de Tccil, chez l'adulte et chez le vieillard, presque toutes le» 
tumeurs intra- oculaires partent de la choroïde* 



— 175 — 

elles se propagent parfois. Ces dernières sont d'un diagnostic 
beaucoup moins difficile, car elles deviennent visibles à Fœil nu 
presque toujours assez rapidement, soit en se montrant direcle- 
men t dans lechamp de la pupille soit en indiquant leur présence 
par des symptômes d'une grande valeur, tels que refoulement 
de l'iris en un point déterminé d'où résulte une abolition par- 
tielle de la chambre antérieure, ou arrachement partiel du 
grand cercle de l'iris par la tumeur qui s* est accolée à sa face 
postérieure. Les obs. 34, 35 et 46 de notre statistique et 
notamment la dernière (voir page 105 article Mi/o-sarcdme, 
donneront une bonne idée des symptômes cliniques des tu- 
meurs du corps ciliaire, sur lesquels nous ne pouvons nous 
étendre sans sortir de notre sujet et sans dépasser les limites 
dqjà trop grandes de ce travail (voir Pl. II, fig. 2 à 19). 

§2. — Symptômes et diagnostic du sarcôme de la choroïde 
à la seconde période. 

A mesure que la tumeur gagne du côté du corps vitré, Tiris 
et le cristallin sont peu à peu poussés en avant. Ce phénomène 
ne se produit que lentement. Pendant ce temps, le corps vitré 
se trouble de plus en plus. Le décollement de la rétine a aug- 
menté, et si on a pu suivre le malade jusqu'au début de la 
seconde période, il est rare que Texamen ophthalmoscopique 
soit resté praticable jusqu'à la fin de la première. 

On ne constate souvent, à ce dégré de la maladie, qu'un dé- 
collement de la rétine, en forme d'entonnoir et derrière lequel 
on n'aperçoit plus les vaisseaux du néoplasme, parce que le 
trouble du corps vitré s'interpose comme un écran entre eux 
et l'observateur. 

Le début de la seconde période d'un sarcôme de la choroïde 
est marqué par un cortège de symptômes souvent des plus 
alarmants. 



Nous commencerons la description par Texposé des symp- 
tômes physiques qui frappent tout d'abord l'observateur, nous 
réservant de parler ensuite des symptômes fonctionnels les- 
quels ont, comme les premiers, une grande valeur. 

lo Symptômes de la seconde période. 

A. Symptômes physiques ou objectifs. — Ils peuvent se ré- 
sumer en deux mots : l'œil malade prend à ce moment Yha- 
bitus glaucomateux. Ce syndrôme a été trouvé noté par 
nous dans tant de cas que nous pouvons dire qu'il est la règle. 
Analysons donc d'abord cet appareil symptomalique. 

La cornée, souvent transparente, est parfois légèrement 
trouble, et si la période glaucomateuse est plus avancée, on peut 
observer à son centre une exfoliation de Tépithélium. Ce sym- 
ptôme est l'indice d'un défaut de nutrition dû à la compression, 
de dedans en dehors, des vaisseaux et des filets nerveux entre 
la sclérotique qui se distend moins que la tumeur dont le 
volume augmente de plus en plus. On peut noter toutes les 
altérations de la sensibilité coméenne, depuis Fanes thésie légère 
jusqu'à Tabolition complète de la sensation du contact. La 
quantité de ïhumeur aqueuse est notablement diminuée; la 
chambre antérieure est rétrécie, Tiris étant fortement pro- 
pulsé. La coloration de cette membrane est notablement mo- 
difiée. Le plus souvent Tiris prend la teinte fauve, jaune rou- 
geâtre qu'il présente dans les cas d'iritis chroniques. Parfois 
on a noté la présence d'un léger hyphœma. Ce symptôme qui 
n'est pas fréquent ne doit pas nous surprendre, car pendant 
que Tiris est ainsi tiraillé d'arrière en avant, il peut se pro- 
duire quelques ruptures vasculaires, dont le produit vieot se 
collecter à la partie inférieure de la chambre de rœil. 

\jdL pupille est presque toujours très dilatée, comn^edans 
les cas de glaucome aigu. Quand il s'agit d'un glaucome sym- 
ptomatique d'une tumeur, la dilatation pupillaire est mêmes 



^ 177 — 

souvent plus prononcée et portée parfois au point qu'on 
n'aperçoit derrière le pourtour do la cornée qu'une zône 
foncée très-mince indiquant la présence de Tiris. Il est assez 
rare que les synéchies qui ont pu se produire pendant le pre- 
mier stade du développement, résistentàTeffort de la pression 
intr a- oculaire qui propulse l'iris en avant et ne se rompent 
pas pendant le commencement de la période glaucomateuse. 
Il n'est pas rare même, quand on examine alors à l'éclairage 
latéral un œil qui présente tous les symptômes extérieurs 
du glaucome aigu, de retrouver sur la cristalloïde antérieure 
de petits dépôts pointillés de pigment, dont la disposition cir- 
culaire indique que la pupille a été autrefois agglutinée avec 
la cristalloïde antérieure. Ces petits agrégats de pigment sont 
même souvent l'indication d'une phlegmasie chronique de 
l'iris. En recherchant avec Tophthalmoscope la cause de celle- 
ci on sera ainsi amené à rejeter l'hypothèse d'un glaucome 
aigu franc, si l'on trouve au fond de l'œil les symptômes d'une 
tumeur choroïdienne. Ce dernier examen est toujours indis- 
pensable quand l'état des milieux de l'œil le rend possible. 

n est donc rare de constater une pupille irrégulière par la 
dilatation inégale des divers secteurs de l'iris, dont le jeu est 
entravé en certains endroits. Néanmoins cette irrégularité de 
la pupille a été notée dans quelques observations de sarcôme 
de la choroïde (voir obs. ï"). 

Le cristallin présente la teinte glauque ordinaire au glau- 
come aigu ; rarement il est le siège d'opacités périphériques 
sauf dans les cas où la tumeur ayant gagné les procès ciliaires 
en un point, a produit une subluxation de la lentille, ou une 
atteinte trop considérable à sa nutrition. La conjonctive bul- 
baire est très- hyperémiée; ses vaisseaux distendus et vari- 
queux recouvrent une injection plus fine de l'épisclère égale- 
ment très-prononcée. Celle-ci disparaît par place sous 
Brière. .. 12 



- 178 - 

répaississement du tissu conjonctival qui devient le siège d'un 
chémosis séreux assez abondant. 

Comme dans une attaque de glaucome aigu il survient ici 
un larmoiement considérable et c'est à peine si au milieu des 
larmes qui coulent sur les joues on voit quelques mucosités. 
A ces symptômes physiques dans lesquels le lecteur a pu 
reconnaître tous ceux du glaucome s'ajoute la notion de la 
tenèion intra-oculaire qui déjà vient en donner Texplication. 
car elle est exagérée, souvent d'une façon très-notable. Cette 
augmentation de la tension de l'œil est notée en termes expli- 
cites dans le quart environ des observations de notre statis* 
tiques t 

T augmentée (obs. 5, 9, 13, 15, 16, 28, 40, 42, 43, 61, 69)* 
T + 2 (obs. 29, 31, 63, 73). T + 3 (obs. 88, 70, 74). T trè^ 
augmentée (obs. 38). 

Chez les trois malades que nôus avons observés à la Clinique 
de M. le D* Sichel cette exagération de la tension était on ne 
peut plus manifeste. 

Dans quelques observations elle a été trouvée normale dans 
d'autres on a noté : œil ramolli. Cette différence trouve une 
explication plausible dans les remarques suivantes : 

A. L'œil à la période glaucomateuse est plus dur quand la 
sclérotique résiste encore à l'excès dépression produite parla 
tumeur et tant que celle-ci n'a pas encore franchi l'enveloppe 
oculaire. 

B. La tension de Tœil est normale quand l'équilibre s'établit 
entre la distension de la sclérotique et l'accroissement de la 
tumeur ; la membrane fibreuse cédant à la tumeur autant de 
place qu'exige sa croissance* 

C. L'œil est trouvé ramolli à une époque avancée du status 
glaucomateux lorsque la pression intra-oculaire Ta emporté 
sur la résistance de la sclérotique. Les fibres de cette mem- 
brane s'étant dissociées, en un ou plusieurs points, il est 



— 479 — 

naturel que la lumeur trouvant, devant elle, pour s'accroître, 
es parties molles de Torbite, ne produise pas du côté du globe 
une sensation de grande rénitence. 

Donc de Tétat de la tension intra-oculaire on pourra faire 
au point de vue du pronostic, les déductions suivantes : 

T 1 à 4- 3 : les enveFoppes de rœil sont intactes. T nor- 
male : les enveloppes de Toeil sont près de se rompre ou déjà 
rompues. T — 1 à — 3 : les enveloppes de l'œil ne sont plus 
intactes ; la tumeur a gagné la loge de la capsule de Tenon ou 
l'orbite. On pourra se tromper quelquefois dans cette appré- 
ciation et après avoir constaté T ^1 ,T -f 1 , ou+ 2, trouver que 
la tumeur a déjà franchi le globe, mais, en règle générale, l'état 
de la tension indique l'état des enveloppes de rœil; en d'au- 
tres termes : 

Si on intervient au moment où la tension intra-oculaire 
est exagérée, il y a de grandes chances pour que la tumeur 
soit encore tout entière à l'intérieur de l'œil. 

2* Si on intervient au moment où la tension intra-oculaire 
est diminuée notablement, il est fort à craindre que les parties 
molles de l'orbite soient envahies par le néoplasme- Gomme 
on le voit, l'état de la tension est un symptôme précieux dont 
il ne faut jamais négliger de s'enquérir. 

Un dernier signe physique qui diffère essentiellement de 
ceux qu'on observe dans le glaucome aigu simple , c'est, der- 
rière la pupille , le reflet chatoyant de l'œil de chat amauro- 
tique de Beer, observé souvent dès la première période, mais 
qui devient de plus en plus prononcé à mesure que l'on se 
rapproche de la seconde. S'il ne prouve pas d'une façon abso- 
lue la présence d'une tumeur maligne , il a néanmoins de la 
valeur et il est bon d'en tenir compte. 

B. Symptômes fonctionnels ou subjectifs. Le plus im- 
portant de tous, celui qui relie la première à la seconde pé- 
riode des tumeurs de la choroïde, et qui met^ pour ainsi dire^ 



180 — 

sur la scène le faciès glaucomateux , c'est sans contredit le 
symptôme douleur. D'exceptionnel qu'il était au début du 
sarcôme; il est devenu maintenant la règle et même la règle 
absolue. C'est-à-dire que la tumeur ne produit jamais la rup- 
ture de la sclérotique sans occasionner auparavant des dou- 
leurs extrêmement vives. Les observations 1, 2, 4, 5, 7, 9, 1 1, 
12, 13, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 29, 30, 31, 33, 36, 
38, 40, 42, 43, 44, 45, 47, 54, 55, 56, 57, 61, 63, 61, 63, 69, 
70, 73, 74, parlent de l'intensité de ces douleurs, qui sont in- 
diquées tantôt sous la dénomination de névrose ciliaire in- 
tense, tantôt sous celle de douleurs intra-oculaires, orbilaires, 
hômicrâniennes, etc. Plusieurs malades interrogés sur le dé- 
but de leur affection oculaire l'attribuent à des migraines. 
Nous examinerons à l'article Etiologie si cette cause a quel- 
que valeur. En ce moment nous nous tornons à faire connaî- 
tre leur existence constante au moment de la période glauco- 
mateuse et aussi leur nature. Ces douleurs sont fulgurantes 
ou lancinantes; parfois elles donnent au malade la sensation 
de tiraillement. Il croit que son œil est violemment chassé 
hors de l'orbite, et plusieurs racontent qu'il leur est arrivé 
de placer leur main sur l'œil pour le maintenir en place et 
l'empêcher de tomber à terre. Cette illusion est due vraisem- 
blablement à la distension du globe, qui augmente réellement 
de volume et commence à écarter les paupières. 

Les souffrances prennent souvent un caractère réellement 
effrayant. Continuelles ou rémittentes, elles laissent rarement 
un instant de repos au malade, et augmentent d'intensité aux 
approches de la nuit. Elles affectent même , assez souvent, le 
caractère nocturne des douleurs ostéocopes de la syphilis; ce 
qui peut être attribué à la fatigue de la journée ou, mieux en- 
core, au décubitus horizontal. 

La névrose ciliaire de la seconde période du développement 
des sarcômes de la choroïde peut être considérée comme un 



— 181 — 

]3ienfait de la nature, qui nous avertit par elle des change - 
xnents terribles qui vont se produire dans le globe oculaire, 
Xie malade auquel on a conseillé l'énucléation depuis plusieurs 
mois s'est toujours dérobé à cette funeste perspective , mais 
îl y revient de lui-même,quand il est intelligent, et il finit par 
consentir à ce qu'on le d^arrasse d'un organe devenu inu- 
tile et qui le tortura à ce point. 

Les sensations lumineuses subjectives et les scotômes de 
la première période n'existent plus. La rétine est maintenant 
trop altérée, et généralement elle est totalement décollée; 
si une faible partie est encore appliquée sur la surface concave 
de la choroïde, elle perçoit difficilement à travers le trouble 
de rhumeur aqueuse et du cristallin. Aussi le champ visuel 
ne peut plus être tracé exactement et Ton n'a que la ressource 
de constater la perception quantitative de la lumière dans les 
principales directions. Dans les cas exceptionnels où le ma- 
lade a encore conservé une^ acuité visuelle suffisante, on a la 
faculté de constater de nouveau la présence et Tagrandisse- 
ment du scotôme ou de la restriction périphérique du champ 
visuel. 

2^ Diagnostic. 

A cette période, le sarcôme de la choroïde ne peut être con- 
fondu qu'avec une attaque de glaucome aigu simple ou avec 
une choroidite suppurée. 

Tous les symptômes extérieurs, sauf l'aspect chatoyant de 
l'œil de chat amaurotiquç de Beer (lequel n'est mémo pas con- 
stant dans le cas de tumeur), simulent à s'y méprendre une 
attaque de glaucome , et si l'état des milieux de Tœil ne per- 
met pas dé trancher la question en constatant dans le premier 
cas la présence d'un décollement particulier de la rétine ou 
l'existence positive d'une tumeur , et dans le second l'exca- 
vation de la papille et la déviation des vaisseaux sur son côté 



- m — 



externe; si ce moyen nous est ôté, la confusion entre une tu- 
meur de la choroïde et un glaucome aigu est inévitable. Tous 
les symptômes se ressemblent ; aucun ne fait défaut (1). Aussi, 
dans plusieurs de nos observations, on voit que pareille mé- 
prise a été faîte (notamment dans les obs. 9, 13, 21, 22, 29, 
40 et 63). 

Il suffit de savoir que Graefe, Jacobi, Hulke, Schiffer»» 

Knapp, Hasket Derby, et d'autres observateurs scrupu 

leux y ont été pris pour se tenir sur ses gardes; car, méme^^^ 
en se défiant, on pourra se tromper. 

La conséquence inévitable de ces erreurs a été celle-ci : \&^^ 
tumeur méconnue avant l'iridectomie a continué de croîtrer 
^ et avec d'autant plus de vigueur qu'on lui a, pour ainsi dire^ ^3B, 
donné un coup de fouet, et en la diagnostiquant quelques 
temps après, on a cru plus sage de mettre la cause de son dé — ^dé- 
veloppement sur le compte de Tiridectomie {post hoc, ergcc^ 

propter hoc). Ce qui a d'abord paru donner raison à cette er^ 

reur, c'est que l'iridectomie, même dans le cas de tumeur in—— 
tra-oculaire, produit une légère rémission dans les douleurg-J^"^ 

et dans les autres symptômes, comme dans le glaucome sim 

pie. Mais si l'on est plus sévère observateur, on remarquera 
,que la tension intra-oculaire revient généralement à l'état -^^ 
normal après l'iridectomie, dans le cas de glaucôrae simple; ^ ' 

tandis qu'elle reste élevée ou ne diminue que d'une façon in- ' 

signifiante, si l'on a affaire à une tumeur intra-oculaire. De 
plus, si après un laps de temps indéterminé, parfois . assez 

(1) La présence assez fréquente de tumeurs dans des yeux qu'on avait ^ ^ 
crus atteints de glaucome simple a été signalée par plusieurs observa- 
teurs. Ainsi nous trouvons dans le compte-rendu du congrès ophthal- 
mologiquo de Paris, en 1867 : « Critchett fait part à ses collègues que 
dans des cas de glaucome on rencontre très-souvent des tumeurs, et ^ 
qu'en règle générale il faut extirper les yeux glaucomateux. Il prétend 
avoir trouvé dans un œil glaucomateux, après huit ans de céoitô, une 
tumeur de la grosseur d'une cerise. » 




— 183 - 

court, on observe la réapparition de la névrose ciliaire (ob- 
serv. 4, 9, 19, 25, 38, 61, 64} , il ne sera plus permis de s'ar- 
rêter exclusivement à l'idée d'un glaucome, surtout si la ten- 
sion reste toujours Irès-élevée^ et l'on devra songer à la 
possibilité d'une tumeur in tra-oculaire. En résumé, lediagnos-* 
tic d'un sarcôme de la choroïde, à la période dite glaucoma- 
teuse, d'avec un glaucome aigu simple, est souvent des plus 
difficiles. Si l'on se base sur tous les symptômes objectifs et 
sur le seul symptôme subjectif douZeur, on ne pourra guère 
éviter Terreur quand l'examen ophthalmoscopique sera rendu 
impraticable par le trouble des milieux de l'œil , et si l'aspect 
chatoyant indiqué par Beer fait défaut. 

Le seul moyen qui nous reste, c'est, dans les cas, où toute 
la rétine n'est pas encore décollée , de faire l'examen de la 
perception périphérique. Si elle ne fait défaut que dans une 
portion centrale bien limitée du champ visuel , il y a plus de 
chances pour que l'affection soit une tumeur; mais il faut con- 
venir que ce dernier signe différentiel est très-douteux, 

J'ai observé, dans les hôpitaux de Paris, deux cas de chorol- 
dile suppurée, qui ont été pris pour des tumeurs malignes 
intra-oculaires. Il vaut mieux, à tout prendre, se tromper 
dans ce sens que de faire l'erreur inverse. En effet, comme un 
orgune qui va être atteint de panophthalmite pourra parfois 
devenir un voisin dangereux pour l'autre œil, et que, d'aile 
leurs, il est définitivement perdu au point de vue de la vision, 
il n'est pas préjudiciable pour le malade qu'on en fasse l'abla- 
tion, dans la pensée d'une tumeur maligne. Tandis que si l'on 
prend une tumeur de mauvaise nature pour une choroïdite 
suppurée, on peut favoriser la généralisation de cette tumeur, 
en la laissant croître et perforer le globe. Il est vrai qu'on a 
préconisé comme méthode générale de traitement de favoriser 
l'atrophie des yeux atteints de tumeur maligne ; mais, sans 
juger ici cette question qui sera examinée quand le momens 



— 184 — 

on sera venu (voir le traitement), on peut dire de suite qu'elle 
est loin d'être acceptée par la majorité des oculistes. 

Nous terminerons ce chapitre du diagnostic des tumeurs 
de la choroïde à la période glaucomateuse , en reproduisant 
l'opinion de Graefe sur les glaucomes compliqués (1). 

« En terminant la description des glaucomes secondaires, 
nous appellerons l'attention sur ceux qui dépendent de tu- 
meurs intra-oculaires. On a déjà parlé de cette forme de pa- 
thogénèse. Les gliômes qui se développent dans Tenfance 
peuvent produire une exagération de la pression et des sym- 
ptômes glaucomateux ; cependant cela n'arrive que lorsque la 
néoplasie a atteint un volume assez grand pour qu'on ne puisse 
la confondre avec un glaucome. D'ailleurs , le glaucome con- 
sécutif au gliôme est beaucoup plus rare que .celui qui vient 
après l'irido-choroïdite parenchymateuse , accompagné de 
phthisie transitoire du globe au moment de la régression de 
la tumeur. Au contraire , les sarcômes de la choroïde et du 
corps ciliaire, après leur période de débuts occasionnent des 
glaucomes qui peuvent donner lieu à de réelles difficultés de 
diagnostic. Quand il y a décollement de la rétine, cela n'em*- 
pêche pas de soupçonner le glaucome. Le glaucome secondaire 
peut apparaître subitement avec des symptômes inflamma*- 
toires, la pression n'ayant pas changé. Le plus souvent, dès 
que la tumeur commence à croftre, il y a augmentation de la 
pression intra-oculaire. Si celle-ci devient exagérée, elle st- 
mule le glaucome aigu ou subaigu. 

Obsxrtation XLVII (74* de la statistique). 

M. v* R..., âgée de 56 ans, demeurant au Port-Marly, remar* 
qua, pendant le mois de juillet 1872, que la vue de Tœil droit com- 
mençait à se troubler. Elle baissa graduellement, sans provoquer 

(l) Von Graefe, Archiv fûr Ophth., B. XV, Abth. 3, p. i%. 



—485 — 

la moindre BoufTrance. Le i3 janvier 1873 M. le Dr Sichel, consulté 
pour la première fois par cette malade, constata un décollement de 
la rétine. Mais le peu <k flottement de cette lésion et la teinte diffé- 
renie qu'elle ofihtit à son centre et sur les bords, fit naître le soup- 
çon d'une tumeur sarcomateuse. LoLmalside fut prévenue des craintes 
que cet examen avait fait naître. Pendant les premiers mois de 
1873, les soupçons se transformèrent peu à peu en certitude, après 
l'observation de phénomènes analogues à ceux de l'observation I, 
et l'énucléation fut conseillée. 

Le 3 juin M"** R... commença à souffrir de son œil et celui-ci de- 
vint rouge. M. le Sichel, consulté de nouveau le 9 juin, constata 
tous les symptômes de la période glaucomateuse des tumeurs de la 
choroïde et insista de nouveau sur la néôessité de l'ablation immé- 
diate de l'organe. Cette opération eut lieu le 12 juin. Quatre jours 
après la malade retournait guérie chez elle. 

Examen anatomique. — Les enveloppes de l'œil étaient près de 
se rompre, car un des sinus équatoriaux est rempli d'une ma- 
tière noire. Néanmoins, il n'y a pas encore d'ectasie à ce niveau. 
Comme dans l'observation I, on constate, par transparence, la 
présence d'un corps opaque en un point de l'intérieur du globe; 
cette partie opaque correspondant précisément au niveau du sinus 
dont la lumière est obturée par du pigment. L'œil déposé dans la 
liqueur de Muller n'a été ouvert que quatre mois après l'opération. 
Nous avons représenté, pl. IV, fig. 14, J'aspect, à l'œil nu, de la tu- 
meur intra-oculaire. Un premier examen histologique, fait par M. le 
D' Sichel, a confirmé le diagnostic de sarcôme, porté six mois au- 
paravant. 

Avant de publier celle observation dans notre travail, nous 
avons constaté nous-même au microscope la présence des di- 
vers éléments sarcomateux. 

Enfin, M. le Poncet, professeur agrégé au Val-de-Grâce, 
auquel la pièce anatomique a été remise avec prière d'en faire 
un examen plus détaillé, nous a remis la note suivante : 

a La tumeur est entièrement constituée par un tissu mélanique fibro- 
sarcomateux. Eléments ronds et fusiformes et abondance de méla- 
nose. Il n'existe peut-être pas un seul élément qui ne soit envahi 
par des granulations pigmentaires. La mélanose est constituée soit 



— 188 — 



dans des conditions qui doivent fixer l'attention. 11 est peu orga- 
nisé, ne contient pas de cellules muqueuses embryonnaires à pro- 
longement, comme on en rencontre souvent dans ces circonstances, 
mais aussi il ne renferme pas de cellules épithéliales noires qui sont 
dans le fibro-sarcôme et paraissent avoir été absorbées par la tu- 
meur. La rétine a subi la transformation fibreuse en totalité. La 
névroglie seule est visible, elle constitue un réseau à larges mailles 
et dans ces mailles existent des vésicules colloïdes. Nulle trace des 
couches ganglionnaires ni des bâtonnets. Le nerf optique est dan& 
un état de dégénérescence granulo-graisseuse complète. Les espaces 
occupés par la substance nerveuse, réduite à de fines molécule^* 
graisseuses, occupent à peine la cinquième partie de la surface d ~A 
nerf. Le reste est occupé par le tissu connectif interstitiel. LeseiB — - 
virons de la lame criblée présentent seuls une prolifération abooM^' 
dante de petites cellules de la névroglie. Plus bas cette névri^^^ 
n'existait pas (voir Pl. IV, fig. 9). 

Ce malade s'est bien porté pendant l'année qui a suivi Ténucléa — ^- 
tion. Vers le milieu de 1872, il a commencé à s'affaiblir. 'Son mC 
decin constata une affection hépatique qui fut bientôt reconnu^^ © 
pour un cancer. M. G.. . est mort peu de temps après, il a présenta — é 
tous les symptômes de la cachexie cancéreuse. Pas de récidive duz— * 
côté de l'orbite. 

§ 3. — Symptômes et diagnostic du [sarcôme de la choroïde 
à la troisième période. 

La troisième période des tumeurs sarcomateuses de la cho^ — - 
roïde est constituée par l'extension de la tumeur aux parties 
avoisinantes du globe. Le status glaucomateux a pris fin aic-^ 
moment où les enveloppes de Tœil se sont perforées dans ua::^ 

point quelconque de la sclérotique ou delà cornée. Il s'est pro 

doit un amendement considérable dans tous les symptômes > 
mais l'observateur ne doit pas s'y laisser tromper. Ce mieuj^^ 
indique que la masse du néoplasme gagne Torbite et que le^^ 
moment d'une intervention chirurgicale réellement efficaces 
est passé. 

Les symptômes qui se présentent alors varient suivant lai. 



— 187 - 



1871 pour un trouble de la vue de l'œil gauche, qui était apparu pro<« 
greafiivement et sans cause connue. Le résultat de cet examen fut 
qu'il existait dans la partie inférieure de cet œil un décollement de 
la rétine. Le traitement fut dirigé dans ce sens pendant quelque 
temps. Mais, outre Tabsence de toutes les causes ordinaires du dé* 
collement de la rétine, on remarqua que celui-ci augmentait légère- 
ment et offrait pas la fluctuation ordinaire aux décollements sim- 
ples de la rétine. U était impossible de constater derrière la mem^ 
brane décollée rien qui permît d'affirmer l'existence positive d'une 
tumeur. Le malade fut suivi néanmoins avec beaucoup de soin. 
Deux mois après les premiers examens, apparition de phénomènes 
glaucomaieux des plus manifestes. Vu l'intensité de ces symptômes 
apparus brusquement, vu les particularités offertes par le décolle- 
ment rétinien, on diagnostiqua un sarcôme de la choroïde, et l'on 
conseilla Ténucléation. Le malade, de plus en plus tourmenté par 
des douleurs extrêmement vives, finit par l'accepter. Elle eut Ûeu 
à son domicile le 20 juillet 1871 . Guérison huit jours après. 

La tumeur est constituée par des éléments fusi formes mélangés de 
cellules rondes. Les premières forment un tissu assez dense conte- 
nant des vaisseaux nombreux, et au milieu de ces cellules incolores 
abondent des cellules plgmentaires fusiformes à prolongements 
anastomosés. Les corps noirs forment un réseau répandu dans le 
fîbrôme. Celui-ci acquiert par places une densité telle, que la tu- 
meur se présente alors sous l'aspect d'une plaque noire tout à fait 
opaque. Outre les éléments plgmentaires à prolongements, cer- 
taines cavités dans le tissu du flbrôme renferment des globes épi- 
théliaux noirs qui paraissent provenir de l'épithélium choroïdien 
détaché. Çà et là les granules de pigment, isolés, colorent aussi les 
différentes cellules sarcomateuses. 

En résumé ; 

1" Éléments sphériques, incolores et à noyau du sarcôme ; 
2° Éléments fusiformes incolores anastomosés formant tissu ; 
3* Éléments fusiformes noirs pigmentés, mélangés au tissu du 
flbrôme; 

Épithélium polygonal migrateur noir, pigmenté. 
La sclérotique est saine. La choroïde, dans les environs de la tu- 
meur, a subi la transformation fibreuse, et d'elle naissent directe- 
ment des travées de fibro-sarcôme qui plongent dans le liquide 
nouveau sécrété et rejoignent la tumeur principale. Cet exsudât est 



- 190 — 



taquo le globe lui-même, elle apparaît presque toujours à un 
moment oii Toeil lui-même et la vue sont encore intacts, 
tandis qu'au contraire, si la tumeur est d'origine intra-ocu- 
aire, celle-ci n apparaît qu'alors que le malade a perdu plus 
ou moins complètement la vue de cet œil (1). 

Avant Tophtalmoscope , les chirurgiens ne diagnosti- 
quaient la plupart des affections malignes de Tœil que lo: 
qu'elles étaient arrivées à la troisième période, et les déch- 
vaiont sous les noms de fongus hématode, de mé 
d'encôphaloîde de Toeil ; aussi quelques-unes des observatioi 
que nous citerons maintenant se rapportent à des &its 
mélanoso. 

Nous savons que la plupart des cas de mélanose oculaL^i^ 
sont des mélano-sarcômes de la choroïde. Ces observatio^xxs 
seront donc la place qu'elles doivent occuper. Âuraient-dX^^ 
rapport à des carcinomes mélanéspurs (variété de cancer 
rare dans Tœil), elles montreraient néanmoins les 
manières dont la rupture du globe oculaire se produit dans 
les cas de [sarcomes^ car celles-ci ne différent pas dans Time 
ou l'autre de ces affèctions. 

Observation XUX. — Tumeur mélanotîqae de la cornée; 
extirpation. 

Un homme de 30 ans entre le 20 septembre 1^ dans le sern^ff 
de M. Pétrequin, à Lyon, pour se faire opérer d'une tumeur ûixB^ 
entre les lames do la cornée. U y a trois ans il s'aperçât, pour b 
premit^re fois, d*un changement survenu dans Toeil droit. Aa mo- 
ment de son entrée à TtiOpital une tumeur noire occupe Ih* k 
surface de la coméey formant un relief d'un centimètre et demi; Is 
kétmrrkagies y sont fréquentes. Absence de dauleiers. Le mabjdedfr 
tingue le jour de la nuit. Pétrequin fait Vamputatiam du ie^memi 1 
iérieur de ToeiL Cette masse noire ofErait à peu prés le ra^Barcft ii 
/*rr#i<? d^u/ie mà/v. Ses élevures étaient d'une couleur noîre et tfiinit V \ji 

(l) Kaapp, Die iatraocularen GesciiwQl*te. Garlsnihe, 186^ t35 I "pr 



ikvie 



— 191 — 

mollesse extrême; au contraire, les dépressions-blanchâtres étaient 
formées par un tissu compacte, à travers lequel une bouillie noire 
semblait faire hernie. Le tissu blanc était constitué par des débris 
de la cortiée perforée, tiraillée, distendue, et considérablement mo- 
difiée dans sa couleur et èa consistance. Quant à la substance qui 
faisait hernie, elle ressemblait parfaitement à la mélanose. Fendait- 
on la tumeur, on la trouvait dure, résistante, infiltrée de matière 
mélanique et ofirant une masse fibreuse qui s'étendait, d'une part, 
entre les lames antérieures de la cornée, éraillées, comme nous 
l'avons dit plus hdut, et reposait, de l'autre, sur les lames posté- 
rieures. 

Ces dernières lames étaient épaissies, blanchâtres, et s'éteur 
daient en arrière jusqu'à l'iris. D'après cet examen, on pouvait penser 
que la tumeur, s^ étant développée de dedans en dehors, avait la choroïde 
pour point de départ. 

Dans ce cas, ce n'était pas le segment antérieur, mais Tor- 
gane entier qu'il fallait enlever. L'observation ne donne, du 
reste, p^s d'autres renseignements sur le malade que sa gué- 
rison quelques jours après Topération, ce qui n'empêche pas 
de supposer que les suites ont dû être mauvaises. 

2* Au lieu de se perforer à son centre, là cornée peut céder 
à sa périphérie en plusieurs endroits à la fois, d'où résulte la 
formation de tumeurs multiples péri-cornéennes. Le cas suivant 
en est un exemple : 

Observation L. 

Un malade, âgé de Ai ans, entre le 9 mars 1852 à la Charité pour 
une tumeur de l'œil qui lui cause des douleurs atroces. Début en 
janvier 1831. Larmoiement, photophobie. La vision diminue de plus 
en plus et s'éteint tout à fait. Six mois avant son entrée, de petites 
tumeurs noirâtres ont apparu autour de la cornée, formant comme un 
chapelet de grains noirs avec un reflet bleuâtre. Extirpation 15 mars 
1852. Le malade sort guéri quelque temps après* 

Les petites tumeurs péricoméennes font saillie dans tinténeur du 
globe oculaire, en arrière de l'iris ; elles renferment une matière demi- 
molle noire. La choroïde est épaissie. Lebert y trouve des noyaux can- 



— 492 - 



céreux mêlés à de nombreux grains mélanotiques. Velpeau pense que 
la mélanose est cancéreuse (1). 

3** Il est plus fréquent d'observer une rupture unique au 
niveau du canal de Schlemm. Alors la masse extra*>oculaire 
forme une tumeur plus ou moins volumineuse, située en un 
point quelconque de la périphérie de la cornée, le plus sou- 
vent en haut ou en bas. Gomme exemple de rupture à la joac- 
tion de la sclérotique et de la cornée, on peut voir la Pl. 111, 
fig. 3, représentant la coupe d'une semblable tumeur, prove- 
nant de la collection de M. le D"" Sichel. 

Observation U. 

Une femme de 48 ans (2) avait eu des douleurs névralgiques tr^^' 
fortes pendant sa jeunesse. Perte graduelle de la vue depuis 40 a 
Douleurs lancinantes dans r orbite et le globe ; puis une petite tvm^^ 
noire, du volume d'un grain de millet, se forma en dedans de la e^^' 
née. Les douleurs augmentèrent, et à 47 ans, la tumeur, devem. 
volumineuse, s'était ouverte et avait donné issue à une gran^ 
quantité de sang. 

Il s'élevait entre les paupières une tumeur du volume d'un '^^ 
de poule au moment où elle vint à Prague. Cette tumeur, peu sc^ ^ 
Bible au toucher, d'un aspect bleu rougeâtre, offrait à son mili^^^ 
une cicatrice, et sur ses côtés deux petites ouvertures par ou s'écha^^t' 
pait de temps à autre du sang; sa surface était lisse, humide, ®^ 
recouverte par la conjonctive. La partie inférieure offrait beaucoi^-^P 
de vaisseaux variqueux, était bridée par la paupière inférieure ®^ 
laissait suinter un liquide jaunâtre, âcre et sans odeur. Mouvemen^— 
du globe libres, comee transparente et ovale regardant vers la glancr^e 
lacrymale, cristallin tombé au devant de l'iris devenu brun fonc-^ — ^' 
On diagnostiqua une tumeur mélanotique et Ton pratiqua rextij^**' 
pation. Guérison rapide. La dissection de l'œil extirpé donna 1^^^ 

(1) Velpeau et Bauchet (Soct. anat,, Revue médico-chir. cdte 
Malgaigne, t. XIIÏ, p. 306, i853; Schmidt JahrbOcher, B. LXXXItT, 
p. 344, 1854. 

(2) Lawrence, Annales d'oculis, t. I, p. 33, 1838; extrait des Teai. 
anat. pathol. de Melanosi, Aug. Reuss, Pragœ, 4833. 



— 193 — 

résultats suivants : la membrane extérieure, rouge et tissée de vais- 
seaux, était mince et transparente vers le haut, épaisse de 
3 lignes à sa partie inférieure. Lorsqu'elle eut été enlevée, on vit la 
mélanose renfermée dans un sac mince et divisée en plusieurs cellu- 
les; la masse que celles-ci renfermaient ressemblait à de la bouillie, 
et offrait des fibres très-déliées, entre lesquelles se trouvait une 
matière d'un noir brun. La tumeur traversait la sclérotique. Le vo- 
lume du globe n'était pas augmenté ; il contenait à sa partie anté- 
rieure et interne une masse mélanotique qui paraissait provenir de la 
choroïde, La sclérotique épaissie semblait, en divers endroits, divi- 
sée en deux feuillets entre lesquels se trouvait une masse mélanotique. 

4'' Les vaisseaux ciliaires antérieurs qui traversent le 
globe au niveau des insertions des nauscles droits sont 
également une des voies par lesquelles les néoplasmes intra- 
oculaires ont de la tendance à gagner Textérieur du globe. 
Parfois, en effet on a observé que Tune de ces inser- 
tions musculaires était rompue ou très-distendue par le déve- 
loppement d'une tumeur sous-jacente. Néanmoins, cette voie 
de. progression des sarcômes n'est pas la plus ordinaire. 
Dans les différents modes de rupture que nous venons d'ob- 
server, Yexophthalmie n'est considérable que lorsque la tu- 
meur a déjà pris un grand volume et dilaté le globe oculaire. 
Nous la verrons être beaucoup plus prononcée chez les ma- 
lades dont la tumeur choroïdienne s'est dirigée vers les par- 
ties molles de l'orbite, au lieu de faire saillie entre les 
paupières. 

Lorsque les fibres de la sclérotique ont été résorbées ou 
dissociées par suite do la pression, et que la substance méla- 
nique est venue se loger sous la conjonctive en un point quel- 
conque de l'hémisphère antérieur du globe, on pourrait par- 
fois confondre la tumeur ainsi formée avec un staphylôme de 
la choroïde, car elle s'en distingue à peine par une consis- 
tance plus dure et une couleur plus foncée. Lorsque la tumeur 
apparaît à l'extérieur, elle est encore recouverte, rà et là, de 

Brière. 13 



- 194 - 

certaines parties des membranes externes de l'œil, surtout de 
la conjonctive, qui s'enflamme, s'ulcère et pousse des bour- 
geons charnus. On sait que la conjonctive ulcérée, lorsque 
Fœil est désorganisé, produit rapidement des bourgeons qui 
dégénèrent. Bientôt tous les tissus se confondent. Le contact 
de Fair accélère la marche de l'ulcération et de la dégénères — 
cence. C'est dans cette période que la matière mélanique, lorgs»r 
qu'elle n'a pu se développer rapidement au dehors en trave^HK- 
sant la cornée ou la sclérotique, remplit peu à peu tout Tespac^ie 
entre la choroïde et la rétine, en refoulant cette dernière ( 
avant, et en finissant même par Tarracher de la papille o^HIP* 
tique, comme dans les épanchements sous-choroïdiens, n»- -O- 
larament dans ceux de consistance ferme (i). 



B. — La rupture se produit au niveau de Véquateur (Voi^CDir 
Qg. 6, pl. IV). Dans la description de la choroïde, il a é- té 
question du l'ôle que jouent souvent les veines émissairu» 
dans la propagation des tumeurs intra-oculaires aux partifc=-*îs 
molles de Torbite. Elles sont effectivement, dans un gran^^^ 
nombre de cas, le trait d'union entre les tumeurs internes 
externes. Les pièces anatomiques de la collection de M. ^® 
D"' Siebel, se rapportant aux observations 73 et 74 de la Stati^^^' 
tique, sont très-démonstratives sur ce point (voir fig. IS^^» 
pl. IV). On y voit au niveau de Tun des vasa vorticosa uru^^ 
traînée noire manifeste^ et le microscope montre dans 
lumière du vaisseau de nombreux granules de pigment. A uc 
degré plus avancé de Taffection, celui-ci est dilaté de plus eM^ 
plus par les produits sarcomateux, s'insinuant dans ces pointSK^» 
où ils trouvent moins de résistance, et, à un moment donné^==V 
les fibres de la sclérotique se dissocient, et la perforation d ^ 
l'enveloppe oculaire est désormais achevée. La fig. 12, plC • 

{\) J. Siebel) 1. c, Iconogr. Ophthal.^ et Gazette bebd. de aéd. etiftf 

chir., 22 mai 1857. 



— 195 — 

IV (1) montre Tétat d'une des veines émissaires quelque 
temps après la rupture. On y retrouve le tissu scléral très- 
bien conservé, bien qu'il ait été en contact depuis longtemps 
avec les deux tumeurs. 

L'observation suivante, que nous prenons dans notre Sta- 
tistique sur les mélanoses, montre une de ces perforations de 
la sclérotique bien limitée et située au niveau de sa partie 
équatoriale. 

Obsbeyation lu (8e de la statistique de la Môlanose). 

Un homme de 57 ans éprouva, à l'âge de 55 ans, un larmoiement 
et des douleurs de tête du côté gauche. On crut à une ophthalmie. 
Dix-huit mois après (janvier 184^1) le malade présentait, entre les 
paupières, une tumeur saillante de 2 centimètres, dont la surface 
noirâtre et fongueuse laissait suinter du sang. Elle avait apparu 
après des douleurs vives et plus intenses la nuit. Diagnostic : 
tumeur mélanique de l'œil. Énucléation et extirpation de toutes 
les parties molles de Torbite, qui contenaient plusieurs petites tu- 
meurs noires (2). 

La tumeur s'était fait jour au dehors par la sclérotique, dont le 
tiers supérieur avait disparu comme coupé par un emporte-pièce. Il 
ne restait point de trace des membranes internes de rϔl. Le foyer 
mélanique adhérait si fortement à la sclérotique, qu'il fallait grat 
ter fortement pour l'en détacher. Le cristallin accolé à la cornée et 
transparent est rapetissé. A la place du nerf optique on trouve une 
masse mélanique. 

Huit jours après le malade va très-bien, et rien ne peut encore 
faire présager de récidive. 

En 1843 (3) rentre à l'hôpital et meurt après avoir présenté pen- 
dant les derniers jours de sa vie les symptômes de la généralisation 
de la mélanose. On trouva des mélanômes dans le foie, le mésen- 
tère, etc. 

(1) Cette figure est empruntée à l'ouvrage de Stellwag de Garion, 
Traité des maladies des yeux, p. 626. Vienne, 1870. 

[î) Malgaigne et Roussel, Gazette des hôpitaux, 1841, t. III, no 5o, 
p. «19. 

(3) Ruvue môdicoochîrurgicale deMalgaigne, t. XII, p. 37i, 185!2. 



— 11)6 — 

G. La rupture se fait au niveau du pôle postérieur. — Il n'est 
pas rare d'observer, vers les parties postérieures du globe 
oculaire, des néoplasmes orbitaires communiquant directe- 
tement avec une tumeur choroïdienne. Différentes observa- 
tions, citées dans le chapitre de TAnatomie pathologique, of- 
fraient cette particularité, laquelle s'explique : i'^par la richesse 
en vaisseaux de cette région, les ciliaires postérieures perfo- 
rant la sclérotique auprès du nerf optique et formant une 
vingtaine de petits pertuis qui diminuent évidemment la ré- 
sistance de la membrane qu'elles traversent; 2^renveloppe 
de Toeil est, en outre, moins solide au niveau de la papille, 
puisque les fibres de la sclérotique s'y divisent pour former, 
les plus externes, une gaine au nerf optique, et les faisceaux 
internes une lame criblée et un tissu de soutien pour les tubes 
nerveux. Aussi, dans les cas où des tumeurs ont été vues en 
voie de formation en cet endroit, elles siégeaient dans la gaine 
même du nerf optique, où elles s'étendaient parfois assez loin. 
Un assez grand nombre d'opérateurs ont noté des îlôts noi^ 
râtres dans la section du nerf optique, et ont été contraints, 
dans ces cas, d'enlever une nouvelle partie du nerf, afin de 
rencontrer un tissu paraissant dans les conditions normales. 

En augmentant davantage de volume, la tumeur finit par 
perforer la gaine du nerf optique, et il devient difficile, à un 
degré plus avancé de la maladie, de reconnaître l'endroit pré- 
cis qui lui a donné issue. 

Observation LUI (78« de la statistique). 

M. S..., âgé de 49 ans, demeurant au Palgaux (Cantal), se pré- 
sente à la clinique de M. le Siebel, le 16 janvier 1869, offrant à 
première vue tous les symptômes d'une attaque de glaucôme aigu 
à l'œil droit; mais en examinant à l'éclairage latéral, on reconnaît 
derrière la pupille la présence d'une tumeur jaunâtre, bien mani- 
feste. Diagnostic: Sarcôme de la choroïde. Énucléation le 19 janvier 
1869. Examen histologique par M. le Poucet: « L'œil entier est 



envahi par la dégénérescence. La choroïck, décuplée d'épaisseur, a 
perdu toute structure normale pour devenir tissu de fibro-sarcùme 
mélanique^ à éléments fusiformes, denses, constituant un tissu serré, 
peu vaâculaire, chargé de pigment (Voir l'aspect à l'œil nu, pl. IV, 
fig. 10). Le liquide placé entre la membrane nerveuse séparée et la 
choroïde devenue sarcomateuse est organisé^ fibreux, rempli de cel- 
lules mélaniques ou de grains pigmentaires. Il a aussi subi la dé- 
générescence sarcomateuse et fibreuse, comme la choroïde. La 
rétine décollée, suivant les règles habituelles, est seulement privée 
des-éléments nerveux dans la majorité des points examinés, mais 
elle n'est pas sarcomateuse. Au niveau de la papille, au-dessus de 
la lame criblée, la transformation du nerf optique en tissu fibreux 
est complète. Au-dessus de la lame criblée, on constate une dégé- 
nérescence graisseuse du nerf dans de nombreuses loges et une pro- 
lifération active de la névroglie, d'où une atrophie par compression 
des tubes nerveux. En dehors de la sclérotique et du globe oculaire 
par conséquent, nous trouvons trois ou quatre petites tumeurs de 2 à 
3 millimètres d'épaisseur; elles sont formées par du tissu sarcoma- 
teux et non fibreux, n'offrant pas néanmoins la structure alvéolaire 
du carcinôme. Deux de ces petites formations sarcomateuses existent 
encore dans la gaîne du nerf optique, entre la gaine vaginale et la 
tunique propre du nerf. Il y a donc généralisation extra-oculaire de 
Ce sarcôme. Il est à noter que les productions en dehors du globe 
n'étaient pas mélaniques, comme le tissu morbide de l'œil lui- 
môme. 

Tous les éléments des parties internes sont en voie de dégénéres- 
oence granulo-graisseuse, ce qui rend leur isolement difficile et 
leurs contours moins nets. 

Diagnostic : Fibro-sarcùme mélanique de la choroïde en voie de ré- 
^^ession graisseuse. Généralisation sarcomateuse en dehors de la sclc- 
x^otique. » Quatre ans après, santé bonne. 

Observation LIV (10*^ de la statistique des Sarcomes). 

Un homme de 50 ans, admis dans le King's Collège Hospital, 
s^^rvice de Bowmann, dit qu'il y a vingt ans l'œil droit a été atteint 
^^'une inflammation aiguë, à la suite de laquelle la vue fut perdue. 

(4) Hulke, Ophthalmic hosp. reports, 1861, p. 279. 



Depuis ce t"mps, plusieurs poussées inflammatoires. Récemment, ce 
moignon a augmenté, et on a vu paraître comme deux grains de 
cassis au niveau de la cornée. Mouvements du globe limités. Pas de 
cachexie apparente. Extirpation. La tumeur avait envahi dahord 
rceily puis Torbite si loin en arrière qu'on ne put tout enlever. 
Guérison rapide. Six mois après^ mort. Tumeurs mélanotiques et en- 
céphaloïdes du foie très-hypertrophié. 

L'intérieur de l'œil était rempli par une masse cancéreuse. Noyaux 
libres et grandes cellules fusi formes et sphétnqves, cellules multipo- 
laires. Dans les portions noires seulement, ces éléments étaient 
chargés de pigment. La sclérotique est presque intacte^ mais auprès 
du nerf optique elle était détruite. Au niveau de Vinsertion du muscle 
droit interne^ couches mélanotiquos dans la sclérotique. On pourrait 
reconnaître une mince couche de choroïde. Pas de trace de la ré- 
tine. Le nerf optique était infiltré de cellules du néoplasme. 

La sclérotique peut encore se dissocier dans d'autres en- 
droits intermédiaires à ceux dont il vient d'être question. Ces 
perforations de la membrane fibreuse n'ont donc rien d'abso- 
lument fixe. Mais, en résumé, il est plus fréquent de les ren- 
contrer au niveau : 1® du canal de Schlemm; 2" des sinus 
équatoriaux ; 3® du nerf optique. Le point où elles se produi- 
sent dépend : 1** du siège du sarcome ;2' de sa croissance plus 
ou moins rapide ; 3" de la position des vaisseaux émissaires 
par rapport à la tumeur. 

Nous avons déjà dit quelques mots dos symptômes offerts 
par les sarcomes de la choroïde arrivés à la troisième période, 
et qui se sont fait jour au dehors dans un point quelconque 
de l'hémisphère antérieur. Dans ces cas, les parties contenues 
dans le globe s'échappent au dehors en soulevant la conjonc- 
tive. Les parois fibreuses se ratatinent, et la tumeur s'étend 
vers l'orbite en repoussant le globe en avant, et généralement 
de côté ; de sorte qu'il faut souvent le chercher sous les pau- 
pières. Ces dernières finissent par être fortement tendnes^ 
rouges et gonflées, et la tumeur qui fait saillie parleur ouver- 



— 199 — 

ture présente une surface bosselée , rugueuse , rougeâtro et 
bleuâtre, tachetée de noir, et dont l'aspect varie avec la pro- 
portion des éléments incolores ou pigmentés que renferme la 
tumeur (1). Bientôt le néoplasme envahit Torbite et les parties 
voisines, et il en résulte les désordres les plus variés et les 
plus épouvantables des organes environnants. 

Voici quelques observations qui montrent l'affection sarco- 
mateuse arrivée à un pareil degré. 

Obsbrvatcon LV (69® do la statistique du Sarcômej. 

Une femme de 51 ans avait perdu la vue de l'œil droit. Elle 
prétendait avoir éprouvé au début des sensations lumineuses jaunes. 

Depuis six mois la tumeur était sortie de l'œil. La malade avait 
perdu toutes ses forces à la suite des douleurs. Émaciation, pouls 
rapide, vomissements continuels. La tumeur extra-oculaire a le volume 
d'une pomme. Elle offre des points mous, d'autres fermes; elle 
est mobile, saigne facilement et est lisse à sa surface. Pendant 
quinze jours, régime tonique. Extirpation. Le périoste était sain. 
Au microscope la tumeur offrait un tissu fibreux pigmenté çà et /«, 
contenant un suc cancéreux. Le nerf optique était sain ; la scléro- 
tique seule était reconnaissable. Après l'opération, les vomissements 
cessèrent, Pappétit revint et la fièvre disparut après dix jours. 
Quérison en trois semaines. Un ganglion se trouvant à l'angle de 
la màiîhoire disparut, et Torbite se remplit de bourgeons de bonne 
nature. (2) 

Obskryation LVI (60® de la statistique du Sarcôme). 

Une femme, âgée de 60 ans (3) entre à l'hôpital des Cliniques, le 
28 août 1862, avec une énorme tumeur faisant issue entre les pau- 
pières écartées de rO.G. Aucun antécédent diathésique.Z>^6w^,17 ans, 

(1) Knapp, L. c. Die intraocularen Ge9ch^vûlste. Carlaruhe, 1868, 
p. 483. 

(2) Sitz. Ber. d. Ver. d. Acrzte in Steiermack, VII. p. 37, 1869-1870. 
Analyse dans Schmidt Jahrbûcher, B. CL, p. 77, 4871. 

(3) Gillette. Tumeurs fibro-plastiques de l'œil et de l'orbite. Gaz. des 
hôp., 14, 17 et 19 sept. 187Î, 



— 200 — 

signalé par des papillons lumineux et par une abolition complète (L« 
la vue; douleurs vives peu après, Exoplithalmie» Il y a quinze moi^^^ 
formation d'une tumeur ext7'a-oculaire et diminution des douleurs, 

Hémorrhagies assez abondantes. Large tumeur en forme de croL s- 

sant, formées de bosselures nombreuses séparées par des silloi j^s 

Plaques d'un noir foncé. 

Diagnostic : tumeur sarcomateuse de l'œil et de l'orbite. Extirpa na- 
tion de toute la masse. Un mois après, exeat ; guérison. La tumei-^^ ur 
est formée par une multitude de noyaux embryo-plastiques rempl-KT lis 
de granulations très-serrées. Grand nombre de petits corps fibr^^-^^o- 
plastiques. Le segment de la tumeur représente les divers élémen -^nts 
de Vceil considérablement atrophié. Beaucoup de corps flbro-plas — ms- 
tiques, quelques noyaux embryo-plastiques et un peii de tis^^ssu 
fibreux. On ne trouve plus les belles cellules polygonales régulière — es 

et pigmentaireis de la lame interne de la choroïde; on n'y voit qi »e 

les éléments de la lame interne ou lamina fusca^ et quelques ce 
Iules arrondies. 

Observation LYII (67<' de la statistique du Sarcôme) (1). 

S..., âgé de 32 ans. Début dix-huit mois après un traumatisme. 
Douleurs puis exophthalmie. Au moment où le malade se présente, 
les membranes de l'œil sont rompues. Tumeur extra-oculaire fo^ 
mée de bosselures de couleur violacée. Extirpation. ^Guérison un mois 
après. La tumeur est formée par une matière pulpeuse d'tin brun 
violet ou rougeâtre, renfermant des noyaux embryo-plastiques et des 
granulations hématiques. L'une des bosselures, d'aspect mélanique^ 
ne contient que du sang, des noyaux embryo-plastiques et quelques 
corps fusiformes, La choroïde est détachée, on ne retrouve que la la- 
mina fusca. 

Nous avons cherché, mais sans résultat, à savoir ce qu'é- 
taient devenus ces deux malades opérés, Tun en i862, l'autre 
en 1863. Tout porte à croire que leur guérison immédiate n'a 
pas été de longue durée; car, dans ces cas, la généralisation 
rapide du sarcôme est la règle. 

i l) Gillette, Gaz. des bôp., 1-4, 17, 19 sept. 1872. 




— m - 



§4. Symptômes et diagnostic du sarcôme de la choroïde 
à la quatrième période. 

La quatrième période du sarcôme de la choroïde, c'est-à- 
dire celle de la généralisation et des métastases, peut empiéter 
sur la troisième période et se produire même au moment du 
status glaucomateux. Elle se manifeste presque toujours sur 
le foie (1); il n'est pas difficile alors de reconnaître sous la 
paroi abdominale les nodosités plus ou moins volumineuses 
dont cet organe est le siège. Bientôt ces métastases se généra- 
lisent, et le malade ne tarde pas à succomber, après avoir pré- 
senté les symptômes de la cachexie cancéreuse. 

Si, comme il vient d'être dit, cette terminaison du sarcôme, 
dont rien n*a pu entraver révolution complète , est la règle 
générale, il paraîtrait démontré néanmoins par plusieurs ob- 
servations que la troisième période , c'est-à-dire celle de rup- 
ture du globe, peut se terminer par Tatrophie de l'organe et 
l'arrêt momentané ou définitif de la maladie. Ce mode de ter- 
minaison est des plus intéressants, car, s'il venait à être con- 
firmé par de nouvelles observations, il établirait une différence 
bien faible, il est vrai, mais réelle, entre la malignité du sar- 
côme et celle du véritable carcinôme. Malheureusement les 
faits de sarcôme déterminant l'atrophie du globe sont aujour- 
d'hui extrêmement rares, en comparaison de ceux que l'on 
voit se terminer par la mort du malade. Dans tous les ouvrages 
que nous avons consultés , il n'en est fait mention que dans 
les termes suivants : 

Œil phthisique avec sarcôme de la choroïde, en partie mou, en 

(1) De toutes les métastases qui surviennent après des extirpations 
môme prématurées de sarcôme de la choroïde, les métastases du foie 
sont relativement les plus fréquentes. Graefe, Archiv fur ophth. B. XII, 
Abth. 2, p. 287. 



- 20â — 

partie ossifié (1). — L'observation clinique que le sarcôme de 
choroïde conduit à la phthisie du globe n*a été établie d'une façon po- 
sitive que par un petit nombre d'examens anatomiques; aussi, 
description d'un œil atteint de cette affection présente pour moi 
plus vif intérêt, d'autant plus qu'il s'agit en outre de l'ossiflcaticnD^ 
d'un sarcôme. 

Tandis que l'évolution générale ordinaire du sarcôme de la oh 
roïde est le suivant, c'est-à-dire que la tension du globe augmen^K=ite 
avec la croissance de la tumeur, et qu'il survient un état glauc=30- 
mateux, il arrive exceptionnellement que la tumeur, encore d'i— 
volume très-restreint, occasionne des inflammations plastiques h Vimr -in- 
térieur, lesquelles ont pour résultat une phthisie temporaire du glohrzi:i>e* 
Ces phénomènes peuvent conduire à des erreurs de diagnostic. P ^^a- 
reille méprise eut lieu dans le cas d'un homme qui vint me demar -*n- 
der des soulagements pour une douleur insupportable, siégea -^^nt 
4ans l'œil gauche, diminué de volume (2). 

tes antécédents no fournirent d'autre renseignement que ceLKI lui 
d'une inflammation, survenue après un trouble de la vue datant p de 
plusieurs mois. L'état inflammatoire durait depuis six mois. — ^ 
L'œil était aplati, douloureux à la pression. Cataracte aride siEI — J^- 

queuse. Je ne pouvais diagnostiquer qu'une choroïdite consécuti 

à un décollement de la rétine ou à un cysticerque. Pendant réni*:-^* 
cléation, je fus surpris de voir une tumeur longue de plusieurs lign^^, 
qui était accolée aunèrf optique. En ouvrant l'œil, on trouva un 
câme mélanotiqué delà choroïde, qui remplissait à peu près la moitié j 
du globe, et des produits régressifs, restes d'une ancienne choroïdite. 1 




Pans l'Iconographie ûphthalmo]ogique(3) oji Ut également 
Tobservation d'une molanose commençante de Tintérieur de 
Vœil qui s'est terminée par Tatrophie de l'organe, après 
un traitement dérivatif et antiphlogistique énergique?? Il 



(1) Extrait de Tobs. XXIII (45« de la statistique). H. Bertbold, KUniache 
Monatsblâtter fûr Augenheilkunde, B. VIII, p. 49, 1S70 (Voir cette obser- 
vation au chap, IV). 

(2) Graefe, Archiv fur Opbth., B, XII, abth. 2, Analyi© par BiervUet 
dans les Annales d'oculis. de 1868. 

^3) J. Sichcl, Iconographie ophthalmologique. 



— ^03 — 



faut, selon nous, accepter cetle observation avec d'autant 
plus de réserve que le diagnostic fait en 1835, àTosil nu, 
manquait des données précises qui permettent de diagnos- 
tiquer une mélaaose intra-oculaire. Nous examinerons, au 
chapitre Traitement ce qu'il faut penser de ces atrophies pro- 
voquées dan3 la mélanose au début. 

En résumé^ on voit que la terminaison du sarcome par 
l'atrophie de l'œil ast un fait très-rare. Il peut se produire évi- 
demment une atrophie momentanée, lorsque le globe s'ouvre 
en arrière, mais celle-ci est de courte durée. Si le segment pos- 
térieur est déjà rempli par la tumeur, alors l'œil s'aplatit seu- 
lement, sans diminuer dans les mêmes proportions dans ses 
dianaètres Iransverses : l'impression des muscles droits est 
plus visible; plus tard Tœil est quelquefois porté en avant par 
des tumeurs rétro-bulbaires (1). La propulsion est peu mar- 
quée; mais, en tenant bien compte de l'aplatissement^de l'œil, 
du changement du point de rotation, on peut la reconnaître 
et par suite prévoir l'existence d'une tumeur dans un œil 
phthisique. 11 est beaucoup plus fréquent, en un mot, d'obser- 
ver des tumeurs sarcomateuses développées dans des yeux 
atrophi^ que de voir des tumeurs sarcomateuses déterminer 
Vatrophie de Vœil. Dans les choroïdites suppurées de nature 
purement inflammatoire, celle-ci se produit, mais dans ces cas 
il ne s'agit plus de sarcôme, 

§ 5. Marche y durée et terminaisons du sarçôme de la choroïde. 

Les sarcômes de la choroïde se développent plus ou moins 
rapidement, suivant que leur tissu est plus ou moins riche en 
cellules rondes et en vaisseaux , ou en cellules fusiformes et 
en substance intercellulaire. Il existe une règle générale dans 

(1) Graefe, 1. c, Archiv. fûr Ophth., B. XIV, Abth. 2, p. 403, Ana- 
lyse par gcbobbens, Annales d'oculietique, 1869. 



— 204 — 

la pathologie des tumeurs, c'est que celles à structure molle, 
contenant beaucoup de sucs, ont une croissance plus prompte 
que les néoplasmes à tissu dense et serré , sans liquide inler- 
cellulaire. Gomme les sarcômes les plus mous sont précisé- 
ment les sarcômes presque uniquement constitués par des 
cellules rondes et petites et par des vaisseaux, leuco-sarcômes, 
sarcômes-caverneux, glio-sarcômes et myxo-sarcômes, nous 
devrons nous attendre à voir ces variétés offrir une évolution 
plus rapide que les fibro- sarcômes , dont la trame est très- 
ferme. L'observation clinique confirme-t-elle ces données 
générales ? 

Si nous consultons notre statistique à ce point de vue et à 
celui de la durée relative de chaque période de la maladie, 
nous voyons d'abord que la marche des sarcômes de la cho- 
roïde, pris en général, sans distinction de variété, est très- 
variable. C'est surtout sur la première et sur la quatrième 
période que portent les différences. La deuxième et la troi- 
sième période sont, en effet, de courte durée dans la plupart 
des cas, et l'attention des observateurs se porte surtout sur le 
temps qui s'est écoulé depuis le début jusqu'au moment oii 
l'intervention chirurgicale a été jugée nécessaire, el sur celui 
qui sépare l'opération de la récidive. Dans un grand nombre 
de cas les observations ont été publiées peu de temps après 
l'opération; par conséquent, le dernier renseignement nous 
fait souvent défaut, lacune que nous avons déjà eu l'occasion 
de regretter, et qui sera encore plus préjudiciable quand nous 
traiterons du pronostic. Cette manière d'apprécier la durée 
des sarcômes en deux périodes séparées par la date de Tinter- 
vention chirurgicale a pour résultat que, dans une série de 
faits, le temps marqué s'applique à la première période seule, 
et que, dans les autres, il correspond à la première et à la 
seconde période, parfois même à la troisième, suivant que 
l'opération a été faite dès le début du status glaucomateux 



(2® période), ou après la production de tumeurs extra-ocu- 
laires (3« période). Gomme ces deux étapes des sarcomes sont 
généralement courtes, et que l'opération a lieu presque tou- 
jours, soit au début, soit à la fin de la période glaucomateuse, 
on peut néanmoins obtenir de la sorte un renseignement suf- 
fisant sur le temps nécessaire au développement de la tumeur. 

Résumé des observations de saroôme de la choroïde envisagées 
au point de vue de leur durée. 

1® Durée depuis le début jusqu'au ropération (1). 

A. — Le sarcôme a débuté six semaines avant ropération. Trois 
cas. Ubs. 41. — H., 30 ans. Sarcome blanc et téléangiectasique. 
Sept mois après Topéralion, cachexie, mort. — Obs. 46. — F., 
73 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les suites de l'opération. — 

— Obs. 51. — P., âge mûr. Sarcôme. Rien sur les suites de 
l'opération. 

B. — Début deux mois avant l'opération. De?ix cas. — Obs. 1. 
H., 48 ans. Rien sur les suites de l'opération. — Obs. 10. — H., 
50 ans. Mélano-sarcôme oculaire et orbitaire; six mois après, géné- 
ralisation, mort. — Obs. 3i. — F., 62 ans. Mélano-sarcôme. Trois 
ans après, pas de récidive. 

C. — Début qmtre mois avant l'opération. Deux cas. — Obs. 7. 

— H., 58 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les suites de Topération. 

— Obs. 36, — H., 15 ans. Mélano-sarcôme. Un mois après, santé 
très-mauvaise. 

D. — Début cinq mois avant l'opération. Deux cas, Obs. 32. — 
H., 73 ans. Mélano-sarcôme. Mort six mois après. — Obs. 69. — 
H., 35 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les suites de l'opération. 

E. — Début six mois avant l'opération. Deux cas. Obs. 28. — 
H., 41 ans. Myo- sarcôme. Deux ans après, santé bonne, — 
Obs. 73. — H., 40 ans. Mélano-sarcôme. Trois mois après, santé 
bonne. 

F. — Début neuf mois avant l'opération. Deux cas. Obs. 43. — 
H., 49 ans. Mélano-sarcôme parvi-cellulaire. Cinq ans après, pas 
de récidive. — Obs. 70. — H., 57 ans. Vingt et un mois après, santé 
bonne. 



(I) Les lettres II et F indiquent le sexe, H : homme, F : femme. 



G. — - Début un an avant Topération. Six cas. Obs. 13. — H., | 
50 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les suites. — Obs. 22. — H., 1 

ans. Sarcôme. Généralisation. — Obs. 35. — H., 35 ans* Ssr- I 
côme. Rien sur les suites. — Obs. 58. — F., 12 ans. Sarcôme blanc. 
Quatre mois après, pas de récidive. — Obs. 61. — H., 46 ans. 
Mélano-sarcôme. Rien sur les suites de l'opération. — Obs. 1^* 
— P., 56 ans. Mélano-sarcôme. Un an après, santé bonne. 

H. — Début. Un an et demi avant Topération. Quatre cas. — 
Obs. 30. — H., 65 ans. Mélano-sarcôme. Mort neuf mois apr^^s. 
Généralisation. — Obs. 63. — 48 ans. Mélano-sarcôme-carcinorrma- 
teux. Mort dix-huit mois après, récidive. — Obs. 67. — 31., 
32 ans. Fibro-sarcôme. Rien sur les suites de l'opération. — 
Obs. 76. — H., 45 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les suites de 
l'opération. 

I. Début. Deux ans avant l'opération. Six cas. Obs. 6. — J-» 
28 ans. Sarcôme. Rien sur les suites de l'opération. — Obs. 17— 
H., 59 ans. Mélano-sarcôme parvi cellulaire. Neuf mois apr^ès, 
mort. — Obs. 23. — P., 56 ans. Sarcôme. Rien sur les Buitei^ de 
l'opération. — Obs. 49. P., 40 ans. Mélano-sarcôme. Mort peu de 
temps après l'opération. Métastases. — Obs. 57. — F., 
moyen. Mélano-sarcôme-carcinomateux. Rien sur les suites de l'o- 
pération. — Obs. 65. — P., 20 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les 
suites. 

J. — Début t7*ois ans avant l'opération. Six cas, — Obs. 2. — 
F., 50 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les suites de l'opération. — 
Obs. 19. — H., 46 ans. Mélano-sarcôme et carcinôme. Cinq mois 
après, récidive. — Obs. 33. — H., 63 ans. Glio-sarcôme. Guérison 
immédiate, rapide. Récidive locale et abdominale peu après. 
Obs. 40» — H., 52 ans. Sarcôme blanc. Deux ans et demi après, 
santé bonne. — • Obs. 52 — H., âge moyen* Sarcôme peu pigmenté 
à grandes cellules. Récidives trois mois après. — • Obs» 54. — H., 
28 ans. Sarcôme. Rien sur les suites. 

K. — Début qmtre ans avant l'opération. Deux cas. ^ Obs. M» 

— Malade d'un âge mûr. Sarcôme caverneux. Rien sur les suites. 

— Obs. 43. — P., 39 ans. Mélano-sarcôme. Neuf mois après, santé 
bonne. 

L. — Début cinq ans avant l'opération. Quati^ cas. — * Obs. 4. 
H., 40 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les suites. — Obs. 6. — F.^ 
40 ans. Mélano-sarcôme. Six mois après ^ généralisation» 



Obs. 38. — H., 61 ans. Fibro-sarcôme. Rien sur les suites de To- 
pération. — Obs. 59. — P., 33 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les 
suites de l'opération. 
M. — Début sêpt ans avant l'opération. Deux cas. — Obs. il. 

— P., 44 ans. Sarcôme fasciculé. Rien sur les suites. —Obs. 29. — 
H.| 44 ans. Mélano-sarcôme. Rien sur les suites. 

N. — Début huit ans avant l'opération. Un cas, — Obs 27. — 
H., 42 ans. Mélano-sarcôme. Un an après, récidive. 

0. — Début neuf ans avant l'opération. Un cas. — Obs. 21, — 
H., 50 ans. Mélano-sarcôme. Mort trois ans après, généralisation. 

P. — Début dix ans avant l'opération. Deux cas. — Obs. 25. — 
H.^ 68 ans. Mélano-sarcôme et carcinôme. Rien sur les suites. — 
Obs. 26. — P., 20 ans. Mélano-sarcôme. Un an et demi après, 
santé bonne. 

Q. — Début. Douze ans avant l'opération. Un cas. — Obs. 15. — 
H. , 45 ans. Mélano-sarcôme - carcinomateux. Six mois après , 
récidive. 

R. — Début quinze ans avant l'opération. Un 'cas. — Obs. 8. — 
P., 50 ans. Sarcôme. Rien sur les suites. 
S. — Début dix-sept ans avant l'opération. Un cas. — Obs. 68. 

— P., 60 ans. Pibro-sarcôme. Rien sur les suites. 

T. — Dans vingt et un cas, la date du début avant l'opération est 
inconnue. 13 hommes, 5 femmes, 3 dont le sexe n'est pas noté. 
Dans dix-huit cas, les suites de l'opération ne sont pas indiquées. 
Dans deux cas^ récidive deux ans après. Dans un cas, santé bonne 
deux après. 

Ces 50 cas offrent un total de 171 ans, soit donc en moyenne 
une durée de 41 mois 16 pour chaque cas, ou de 3 ans 43 
pour cha(iue cas* 

43 cas sur 50 se sont développés dans une période de 1 à 
7 ans. Si nous faisons abstraction des 7 autres dans lesquels 
le souvenir des malades peut avoir été moins précis, vu la 
longue durée de l'affection, ou dans lesquels la cause peut 
avoir été attribuée à un accident ou à une affection légère de 
la vue tout à fait indépendante, on obtient, pour ces 43 casj 
une durée totale de 1086 mois depuis le début jusqu'à Topé* 



ration, soit une durée moyenne de 25 mois 25 ou 2 ans 1 -JCi 

pour chaque cas. En reprenant les deux moyennes qui vien .- 

nent d'être établies, on peut dire que la durée des sarcômea œs 
de la choroïde, considérés en masse, sans distinction de va- ^isa- 
riété, depuis le début jusqu'à l'opération, a oscillé entr»rare 
deux et trois ans pour les 50 observations dans lesquelles ^^es 
cette durée est indiquée. 

Si maintenant on désire savoir quelle a été la durée JLWe 
celte même période suivant telle ou telle variété de sarcômec:^ -ae, 
voici le résultat qu'on obtient pour les principales de ces va- va- 
riétés, pour les mélano-sarcôraes, pour les fibro-sarcômes e^^ ^t 
pour les leuco-sarcômes. 

l"" Pour 32 cas indiqués comme mélano-sarcômes , nou; xix us 
avons trouvé une durée moyenne, avant l'opération , de 4 an; 
75 pour chacun d'eux. 

2** Pour 5 cas indiqués comme fibro-sarcômes, nous avon: M^s 
trouvé une durée moyenne, avant l'opération, de 6 ans, 17 pou: 
chacun d'eux. 

3<> Pour 3 cas indiqués comme leuco-sarcômes, nous avon^^ 
trouvé une durée moyenne, avant Topération, de 1 an 36. 

Il est urgent de faire remarquer de suite combien ces chif- 
fres sont approximatifs et qu'ils pourraient fort bien nous 
conduire à une erreur, car il suffit d'un ou de deux cas de leuco- 
sarcômes indiqués à tort par les observateurs comme fibro-sar- 
cômes, et comptés par conséquent avec les flbro-sarcômes, 
tandis qu'en réalité ils devraient être ajoutés aux leuco-sar- 
cômes ou réciproquement, pour que le chiffre de la durée 
moyenne de la période qui précède l'opération soit totalement 
changé. Néanmoins, et en faisant ces réserves, nos chiffres pa- 
raissent donner raison à cette observation clinique que les 
leuco'Sarcômes croissent plus vite que les mélano-^ar eûmes ^ 
et ces dernierSy plus rapidement que les fibro^sarcâmes^ dont 
la marche est le plus lente. 



— 209 - 

D'un autre côté^ noire statistique de 56 cas désignés dans 
les auteurs sous les noms de mélanose, de cancer mélané 
intra-oculaire, etc., donne un total de 24 cas dans lesquels la 
durée, avant Topération, n'est pas indiquée , et 31 cas où il 
est fait mention de celle-ci. Or ces 31 cas montrent une durée 
moyenne de 5 ans, 38, depuis les premiers symptômes 
jusqu'au moment de l'opération. Or, si l'on rapproche ce chif- 
fre des 32 cas de mélano-sarcôme dont il a été parlé plus 
haut, on trouve : 

1'* Statistique : sarcôme de la choroïde, 32 
cas mélano*sarcôme ont eu une durée moyenne 
de. 4 ans 75 

2* Statistique : mélanose intra-oculaire> 31 
cas ont eu une durée moyenne de. . • • 5 ans 38 

Puisque nous savons qu'un grand nombre de ces derniers 
étaient des mélano-sarcômes> nous obtenons, en les réunissant 
aux premiers une durée moyenne de 4 ans et demi à 5 am, 
depuis le début jusqu'au moment de l'opération pour 63 cas 
de mélano-sarcôme et de mélanose intra-oculaire. 

2* Durée depuis V opération jusqu^ à la mort des malades 
ou jusqu'au moment de la publication des observations, 

La durée de cette seconde période offrirait un grand intérêt 
si nous pouvions donner un chiffre assez élevé de résultats, 
pris à une époque éloignée de l'opération et les comparer aux 
faits dans lesquels Taffection suit son cours sans être modifiée, 
soit hâtée, soit retardée par une opération (ce sera précisé- 
ment une des grandes questions du traitement). 

Le total de ces résultats n'aura qu'une valeur tout à fait 
relative, vu le grand nombre d'observations dans lesquelles 
les derniers renseignements sur le malade font absolument 
défaut. D'un autre côté, pour juger la question que nous venons 

Brière. 14 



de laisser pressentir, c'est-à-dire y a-t-il avantage ou danger 
d'énuclôer les yeux atteints de sarcomes ? Ou, en d'autres 
termes, est-il préférable d'abandonner l'affection à elle-même? 
il iaudrait posséder un nombre assez élevé de cas non opérés; 
savoir comment ils se sont terminés et les mettre en parallèle 
à coté des cas dans lesquels on a opéré. Or il existe dans la 
science autant de ceux-ci que peu de ceux-là ; parce que les 
malades qui ne se laissent pas^ opérer, sont suivis de moins 
près et offrent moins d'intérêt immédiat pour le chirurgien. 
Voyons néanmoins s'il est possible d'élucider cette question 
en étudiant : 1^ les cas dans lesquels on a opéré ; 2^ ceux 
qu'on a abandonnés à eux-mênaes. 
Â. Of» a opéré. 

Durée des sareômes depuis l'opération jusqu^à la mort des 
malades oujmqu'à la publication des observations. 

1^ Dans. une première série de faits, la statistique d^s sar- 
côme^ donne les résultats suivants : 

(Obs. 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 16, 23, 24, 25, 
29, 34, 35, 37, 42, 44, 45, 46, 51, 53, 54, 55, 56, 57, 59, 60, 
61, 62, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 71, 72, 76, 78, 79, 81, 82), les 
malades ont guéri de l'opération. Ce qui n'a pas lieu d'étonner 
puisque c'èst la règle. Cette guérison s'est produite, tantôt en 
quelques j ours, tantôt en trois semaines ou un mois, suivant qu e 
le malade a été plus ou moins bien soigné ou qu'il a subi 
Ténucléation ou l'extirpation du globe et de tumeurs extra- 
oculaires répandues dans l'orbite. Mais les suites de ropération 
ne sont pas indiquées. Voilà donc un total effrayant de47cas 
sur 82 dans lesquels il est impossible d'indiquer la marche 
ultérieure du sarcôme. Ce manque de résultats n'est pas tou- 
jours imputable aux observateurs; rien n'est plus difficile que 
de suivre un malade pendant longtemps. De plus, une partie 
de ces faits a été publiée par des micrographes qui n'avaient 



- 2H - 

que peu de détgils.sur les malades et m pouvaient savoir ce 
qu'ils étaient devenus, ou par des personnes qui n'avaient pas 
pris elles-mêmes les observations. Dans ces 47 cas sur lesquels 
on ne possède pas les derniers détails, Topération, énucléation 
ou extirpation, avait été laite 42 ou 43 fois. 

Il est important de noter parmi ces 37 cas les obs. 2, 3, 25, 
37, 45, 62, 67, 68 et 76 (soit 9 obs.) dans lesquelles l'opéra- 
tion a ëté pratiquée pendant la troisième période, c'est-à-dire 
après la rupture du globe, alors qu'il y avait des tumeurs 
extra-oculaires et que l'orbite était envahi ; comme dans ces 
cas» il est de règle que la généralisation se produise tôt ou 
tard, mais souvent assez rapidement, nous pouvons dire que 
le résultat de ces neuf observations est entrevu et que nous 
ne sommes totalement dépourvu de renseignements que 
pour 38 observations. 

2^ Dans les 35 cas qui nous restent, il va sans dire que 
Topération a toujours été pratiquée, puisque nous possédons 
l'examen bislologiqùe des tumeurs intra-oculaires. Les résul*- 
tats obtenus ont été les suivants : 

V CAxiooBiE. Faits dans lesquels on a mentionné des réci^ 
dîves ou la mort après généralisation du sarcôme, 

tf, — La date de la r^dive ou de la znort e»t indiquée* 

Un mois après l'opératioa, état général très-mauvais. — Obs, 36. 
— H., 15 ans. Mélano-sarcàme. — Trois mm h'pvh&Vo^vGXion^récidive 
et tmrt, — Obs. SS. — H,, Age mûr. Sarcàme peu pigmenté et à 
grandes cellules. — Cinq moûaprès l'opération, récidive et cacheme. 
— Obs. 19 et 20. H., 46 ans. Mélmo-sarcdme et carcinôme, réci-^ 
dive sur Fautre œil. 

Six mois après l'opération,— Obs. 6. — F., 40 ans. Mélano-sar- 
côme. Géfèéralisaiim. ^ OhB. 40.— H., 50 ans* Mélano sarcàme de 
Posil et de torbiie. Généralisation. —Ohs. 15. — H., 40 à 50 ans. 

Nêta. H et F indiquent^ comme précédemment, homme ou fèmme. 



— «2 — 

Mélano'fibro-sarcdme-i^arcinomateux, Récidive, — Obs. 32. — H., 
73 ans. Mélano-sarcôme. Mort. — Métastases très-probables. 

Sept mois après l'opération. — Obs. 41. — H., 30 ans. Sarcôme 
blanc et téléangiectasique. Cachexie. Mort, sans récidive appa- 
rente. 

Neuf mois après l'opération. — Obs. 17 et 48. — H., 59 ans. ife- 
lanosarcôme h petites cellules des deux yeux. Mort. — Obs. 30. — 
H., 65 ans. Mélano-sarcôme. Généralisation. 

on après l'opération. — Obs. 27. — H„ 42 ans. Récidive 
un an et demi apiès l'opération. 

Obs. 63. — H., 48 ans. Mélano sarcôme et carcinôme. Métastases 
au foie. Mort. Obs. 77. — H., 60 ans. Mélano-sarcôme . Métastases 
au foie. Mort. 

Deux ans après l'opération. — Obs. 48. — F., 45 ans. Mélanch 
sarcôme. Généralisation. Mort. — Obs. 50. — H., âge mûr. Sar- 
côme à cellules rondes et petites. Récidive. 

Trois ans après l'opération. — Obs. 21. H., 50 ans. Mélano-sar- 
càme. Récidive. Foie cancéreux. 

En BÉsuMé, la récidive la plus prompte a été celle d'un mois 
après V opération, sur un jeune homme de 13 ans, atteint de 
mélano-sarcôme (cette récidive n'était que problable néan- 
moins), et celle de trois mois après l'opération (obs. 52). Celle 
qui a été la plus lente à se produire est apparue trois ans après 
V opération {ohs. 21). 

b. La date de la récidive ou de la mort n'est pas indiquée. 

Obs. 22. — H., 24 ans. Sarcôme de l'orbite. Généralisation. (Ce 
malade n'a pas été opéré.) 

Obs. 49. — P., 40 ans. Mélano-sarcôme. Mort peu de temps 
après l'opération, avec généralisation, 

Obs. 33. — H., 63 ans. Mélano-glio-sarcome. Récidive locale et 
dans le ventre. 

Obs. 38 et 39. — H., 61 ans. Sarcôme fasciculé et à grandes 
cellules. — Soupçon de tumeur de même nature dans Vmtre <bU. 

De ces faits il y a lieu de défalquer l'observation 22 (Sarcôme 
de la base du crâne ayant fusé dans l'orbite) dans laquelle le 



— 2i3 — 

malade n'a pas subi et ne pouvait pas subir d'opération, et 
l'observation 38-39 où la récidive tfest indiquée que par le 
soupçon de tumeur de même nature dans 0. G. En conser- 
vant Tobservation 36, dans laquelle la récidive probable n'est 
indiquée que par un état général très-mauvais, il reste 18 cas 
de récidives après énucléation à la première, à la deuxième et 
à la troisième période du sarcôme de la choroïde sur un total 
de 32 cas, dans lesquels les suites de l'opération sont indiquées 
c'est-à-dire 53,24 pour 0/0 de récidive. Sur ces 18 cas, on avait 
affaire : 13 fois à des mélano-sarcômes, 2 fois à des sarcômes 
peu pigmentés et à grandes cellules, i fois à un sarcôme blanc, 
1 fois à un sarcôme à cellules rondes et petites. Bien que ce 
soit empiéter, en ce moment, sur le chapitre Pronostic^ on doit 
noter le chiffre élevé des mélano-sarcômes parmi les réci- 
dives. Mais, remarque capitale, dans les deux tiers de ces cas le 
résultat devait être prévu d'avance, car il y avait des tumeurs 
extra-oculaires ou un sarcôme des deux yeux au moment de 
ropération (Voiries obs. 6, 10, 17, 18, 19, 20, 27, 32, 33, 36, 
48, 49, 50, 82 de la statistique). Dans les obs. IS, 21, 30, 41, 
63 et 77, il n'est pas fait mention de tumeur extra -oculaire au 
moment de l'opération. Nous devons dire que sur 34 cas dans 
lesquels les suites de l'opération sont notées et qui ont fourni 
un total de 18 récidives, il y a 12 de ces récidives qui ne doi- 
vent pas étonner et 6 seulement qui nous prouvent que même 
en opérant de bonne heure, on n'est pas à Vabri de voir les 
malades offrir des récidives ou une généralisation. Somme 
toute, 35,29 0/0 de récidive sur les cas opérés à la troisième 
période et 17,91 0/0 de récidive sur le cas opérés à la pre- 
mière ou à la seconde période. 

2* CATÉGORIE. FaiU dans lesquels on na pas mentionné 
de récidives. 

Il nous reste 12 observations dans lesquelles on a suivi les 
malades après l'opération, sans observer de récidives. 



- «4 - 

Deux mois après Topépation, le malade se porte bien. — Obs 73. 
— H., 40 ans. Mélano-sarcâme. 

Quatre mois après l'opération, pas de récidive. — Obs. 58. — F., 
12 ans. Sarcôme blanc. 

Cinq mois après l'opération, santé bonne. — Obs. 74. — P., 
56 ans. Mélaruhsarcôme. 

Neuf mois après l'opération, pas de récidive. — Obs. 43. — P., 
39 ans. Mélano-sarc6me. 

Un an après l'opération. — Obs. 75. — H., 57 ans. Mékmhsar* 
cùme^ Santé bonne. 

Un an et demi après l'opération. — Obs. 26. — F., 20 ans. Mélano- 
sarcôme (tumeur extra-oculaire). Santé bonne. 

Deux ans après l'opération. — Obs. 28, — H., 41 ans, Myo-sar- 
e&me. Santé excellente. — Obs. 70. — H., 57 ans. Mélano^rcôme. 
Santé bonne. 

Deiuc ans et demi après l'opération. — Obs. 40. H., 52 ans. 
Sarcôme blanc. Santé excellente. 

Trois ans après l'opération. — Obs. 31. — F., 62 ans. Mélano- 
sarcôme. Santé bonne. 

Cinq ans après l'opération. — Obs. 47. — H., 49 ans. Mfktno^ 
sarcôme-parvi-^ellulaire. Santé bonne. 

Six ans après Topération. Obs. 80. — H., &ge mûr. MélanO" 
sartôme. Santé bonne. 

En résumé, dans dix cas, Tabsence de récidive est notée 
dans un laps de temps qui varie de deux mois à trois ans. 

Dans les deux autres, la santé était excellente cinq à six ans 
après l'opération et, particularité intéressante, ces dôux cas 
étaient l'un un sarcôme mélanéparvi -cellulaire, l'autre un sar- 
côme blanc, c'est-à-dire deux des variétés les plus malignes. 

n est certain qu'il y a lieu de faire des réserves surtout pour 
les quatre premiers de ces 12 malades. L'absence de récidives 
dans une période de quelques mois à une année ne prouve pas 
que celles-ci n'aient pu se produire par la suite. On en a vu 
apparaître 2, 3, 5 ou même 9 ans après l'opération. Mais il 
faut également se demander ce qu'il serait advena de ces 
mêmes malades si le chirurgien n'était pas intervenu. Or la 



-215 - 

réponse est ici plus facile. On les a tous opérés au moment de 
la période glaucomateuse. Après colle-ci vient à bref délais la 
rupture du globe, renvahissement de l'orbite^ puis la cachexie 
et les métastases. Notre recueil d'observations de mélanoses 
est très-instructif sur ce point. En effet, consultons mainte* 
nant l^Lstatistiquedelamélanose intra-oculaire qui se compose 
de 56 cas. Dans 20 observations, les suites de l'opération ne 
sont pas indiquées ; mais il y avait chez 14 de ces 20 malades 
des tumeurs extra-oculaires au moment de l'opération. On 
peut donc dire que, sur ces 20 malades, il y en avait plus des 
deux tiers de voués à une mort presque certaine. 

n nous reste 36 autres &its. Dans 32 de ces observations, il 
y a eu opération (énucléation ou extirpation) mais 22 fois à la 
troisième période, o'est-à-dire avec la présence de tumeurs 
extra-oculaires. Aussi trouve-t-on vingt-deux récidives la plu- 
part avec généralisation sur le foie, dont 17 se produisent dans 
Tespace de 10 jours à quelques mois ou une année et S seule- 
ment entre 18 mois et 9 ans. 

' Huit fois la santé est marquée bonne, mais, dans 4 cas, de un 
à six mois seulement après l'opération. Dans les 4 autres cas, 
les malades se portaient bien 10 mois, 1 ou 3 ans et 5 ans 
après l'opération. Total 8 cas où la récidive s*est fait attendre^ 
nous disons s'est feit attendre, parce que 6 de ces malades pré- 
sentaient des tumeurs extra-oculaires au moment de l'opéra- 
tion et ont dû succomber dans un délai assez court. La malade 
de Pamard, d'Avignon (obs. 26) 1883, présentait notamment, 
outre une mélanose intra-oculaire, des tumeurs de même na- 
ture dans la glande lacrymale et dans le tissu cellulaire de l'or- 
bite. 

Ce qui explique pourquoi cette statistique de la mélanose 
oculaire est si mauvaise, c'est que 42 fois, sur 52 cas qui ont été 
opérés, l'opération a eu lieu pendant la troisième période de 
la mélanose. 



B. On pa9 opéré. 

Nous possédons 4 observations de mélanoses dans les- 
quelles le malade n'a pas voulu se laisser opérer ou le chirur- 
gien n'a pas cru devoir intervenir. 

Obs. 19. — H..., 62 ans. On note en décembre 1830 une tumeur 
intra- oculaire à la partie inférieure de la chambre antérieure. En 
avril 1833, névrose ciliaire intense, rupture du globe, tûm. extra- 
oculaire. Un an et cinq mois après, mort après des douleurs 
longues et prolongées produites par la propagation de la mélanose 
à l'encéphale. 

Obs. 31. — Quatre mois après le début des accidents oculaires, 
exophthalmie, injection du globe. Tumeurs abdominales, œdème 
deè extrémités inférieures, mort rapide dans le coma; mélanose 
dans presque tous les viscères abdominaux. 

Obs. 40. — H., âge mur. Il s'agit du professeur Guilbert, nous 
savons peu de détails sur ce malade. Son foie mélanique est des- 
siné dans Tatlas de Cruveilhier (pl. I, 22* livraison). 

Obs. 48. — H., 42 ans. Masse cancéreuse sortant de l'orbite et 
cancer énorme du foie, lequel présenta à l'autopsie de nombreuses 
masses mélanotiques. 

Telle a été dans quatre cas la marche naturelle de la méla- 
nose intra-oculaire, marche terrible et plus rapide que dans les 
cas où Ton a opéré. 

n n'est pas sans intérêt de connaître maintenant la durée 
moyenne du tenaps qui a séparé l'opération de la mort : 1^ dans 
les cas mélanose intra-oculaire qui ont été opérés è la 3°** 
période; 2** dans les cas de sarcome opérés à la première ou à la 
seconde période. Mais il est difficile d'établir un parallèle exact 
par une statistique en chiffres. La raison en est toute naturelle. 
En faisant ces deux relevés, ou reconnaît une fois de plus que 
la plupart des cas de sarcômes dans lesquels la terminaison 
fatale est notée sont ceux où il y avait tumeur extra-oculaire 
au moment de l'opération, de même pour les cas de mélanose ; 
taudis que dans les faits de sarcômes opérés de bonne heure 



• Î17 - 

nous trouvons fréquemment la mention : rien sur les suites de 
l'opéralion (donc ces faits sont à mettre de côté), ou bien le 
malade se porte bien quelques mois, un an, deux ans, cinq ans 
aprèsTopération.Les observations 15,21, 30, 48, 63, 41,71, de 
sarcômes opérés à la première ou à la seconde période font 
mention de récidives, trois fois dans l'espace de dix-huit mois 
à deux ans, une fois après trois ans. Soit une moyenne de dix- 
sept mois pour chacun de ces sept cas. 

L'autre terme du problème est inconnu, car la date précise 
de la mort n*est pas notée dans tous les cas. Ainsi nous trou- 
vons dans plusieurs observations : métastase rapide: le malade 
est mort quelque temps après, offrant tous les symptômes de 
la généralisation de la mélanose. Il est clair que si on avait 
noté à la place de cette notion vague Tépoque précise du décès, 
nous pourrions établir la durée de la dernière période des cas 
de mélanose intra-oculaîre opérés alors qu'il y avait des 
tumeurs extra-oculaires. Cette cause énorme d'erreur étant 
indiquée on trouve pour dix-sept cas de mélanose opérés à la 
troisième période une durée moyenne de quatorze mois pour 
chaque cas. Ce chiffre est donc presque aussi élevé que celui 
des sarcômes opérés de bonne heure. Mais,si nous rétablissons 
les faits en ajoutant à ces dix-sept cas de mélanose ceux où 
la récidive est indiquée comme rapide (4 cas) la différence 
augmente et elle augmente en faveur des sarcômes opérés de 
bonne heure, c est-à-dire qu'au lieu de 14 mois pour les cas de 
mélanose opérés à la troisième période, on ne trouverait plus 
que 10 mois à un an. Mais nous ferons remarquer de nou- 
veau que les chiffres de 47 cas de sarcômes (dont 42 ou 43 
ont été opérés soit à la première et à la deuxième période 
soit à la troisième) et de 19 cas de mélanose (presque tous 
opérés à la troisième période) donc en totalité 62 cas dans 
lesquels les suites de l'opération ne sont pas indiquées : ces 
chiffres, disons-nous, empêchent d'ajouter quelque valeur à la 



- 218 — 

dernière moyenne qui vient d*ôtre établie, puisque les cas dans 
lesquels les suites de l'opération ont été notés ne s'élèvent 
qu*à 58 cas (34 de sarcôme, 24 de mélanose.) 

Conclusions. De l'examen de nos statistiques nous pouvons» 
tirer les conclusions suivantes : 

La durée moyenne de la période qui a précédé lopération. 
a été, pour les sarcômes de 3 à 4 ans^ et pour les mélanose& 
intra-oculaires de 4 ans 5 ans. 

2* Les sarcômes blancs et les sarcômes mixtes (carcînoma- 
teux, glieux et myxomateux), en un mot toutes les formes» 
molles, croissent plus vite que les mélano-sarcômes dont la 
stroma est plus ferme. 

3* La durée de la seconde période des sarcômes ne peut 
être aussi bien appréciée, puisque,dans les cas où le malade est 
indiqué comme se portant bien quelques mois ou quelques 
années après Topérailtion, ce renseignement prouve que la se- 
conde période se prolonge et que l'inconnu est au delà, c'est- 
à-dire qu'elle peut encore durer longtemps ou se terminer 
peu après par une récidive. On arrive à un résultat analogue 
quand on cherche à préciser la dernière période des mélanoses. 

4® Mais de l'étude des statistiques il ressort ce fait important 
c'est que dans les 2/3 des cas de sarcômes^ où la récidwe est 
notée,il y ctvait tumeur extra-oculaire au moment de Vopéra' 
tion. Dans 7 cas de sarcômes opérés à la première ou à la 
seconde période, et qui ont récidivé, la durée moyenne de la 
dernière période a été de 17 mois. 

En déduisant Tobservation 22 et en comptant les 3 cas de 
sarcôme double (obs. 17, 18, 19, 20, 38, 39) comme 3 cas 
simples, il nous reste un chiffre total de 78 observations, qui 
nous a donné 18 cas de récidive après l'opération, soit 23,07 
0/0. Mais, sur ces 18 cas,il y en avait 12 qui avaient été opérés 
à la troisième période; il reste donc 7,690/0 de récidives tndt- 
quées pour les cas opérés à la deuxième période. 



Le tableau des mélanoses dans lequel 42 malades sur 52 
ont été opérés à la troisième période (tumeurs extra-oculaires) 
nous fournit un chiffre de récidives beaucoup plus effrayant : 

4 cas non opérés, 4 généralisations dans un délai assez courl. 

Sur les 32 cas opérés, 24 récidives, soit 46,17 0/0. 

Ainsi statistique des sarcômes, récidives 22,07 0/0. 

Statistique des mélanoses idem 46,17 0/0. 

Les suites de Topéraiion n'étant pas connues: dans 44 cas 
de sarcômes, soit dans 56,41 0/0 des cas, ni dans 19 cas de 
mélanoses soit dans36,S30/^> des cas. — La statistique des 
mélanoses renfenne moins d*inconnues que celle des sar- 
cômes. mais aussi que de récidives : 46,17 0/0 au lieu de 
23,07 0/0 ! 

5^ Si Ton observe plus de récidives rapides dans la statisti- 
que des mélanoses que dans celle des sarcômes, c'est que dans 
la première on a opéré beaucoup plus souvent à la troisième 
période qu'à la première et à la seconde, le diagnostic ne se 
faisant autrefois qu'après la présence des tumeurs extra-ocu- 
laires. 

6® Si, en considérant que les trois quarts des sarcômes sont 
des mélano-sarcômes, on réunit les deux statistiques, on arrive 
au résidtat suivant, (les trois cas de sarcôme binoculaire 
étant comptés comme trois cas simples et le cas de sarcôme 
secondaire de l'orbite (obs. 22) étant mis de côté). 

Sarcômes. 30 résultats indiqués sur. ... 78 cas 
Mélanoses 32 — — sur. ... 52 

62 — — ... 130 cas 

Soit 47,69 0/0 de récidives sans distinction de la période dans 
laquelle on a opéré. 



CHAPITRE VI 



ETIOLOGIE, PRONOSTIC ET TRAITEMENT DU SARCÔME 
DE LA CHOROÏDE. 

§ 1 . — Étiologie. 

On a remarqué, avec justesse^ que la connexion de 
rophthalmologie avec la médecine générale est surtout mar- 
quée dans le département des tumeurs intra-oculaires, parce 
que c'est dans l'œil qu'on peut étudier avec le plus d'avan- 
tages la croissance d'une tumeur et en saisir les moindres pro- 
grès (1). Ces rapports de la pathologie oculaire avec la patho- 
logie générale, en ce qui concerne la question des tumeurs, 
ont déjà été exposés dans le chapitre IV, consacré à Tétude 
anatomique des sarcomes de la choroïde ; mais ils apparaîtront 
de nouveau dans ce paragraphe, car Tétiologie des tumeurs 
que nous étudions se rapproche considérablement de celle du 
cancer en général. Celle-ci peut être divisée en causes pré- 
disposantes et causes occasionnelles. 

A. Causes prédisposantes. — Sous cette désignation, nous 
comprendrons les diverses considérations relatives à Tâge, aa 
sexe et à la constitution des malades, aux antécédents diathé- 
siques et à la structure particulière de l'organe dans lequel se 
développent les sarcomes : 

1® L*âge est un excellent critérium pour différencier la na- 
ture des tumeurs intra- oculaires. Nous pouvons poser en 
principe que, depuis la naissance jusqu'à iO ou 12 ans, on est 
exposé au gliôme de la rétine, et jamais au sarcôme de la 
choroïde; et 2** à partir de 10 ou 12 ans jusqu'à la fin de la 

(1) Hasket Derby, Boston Médical and surgical journal, 4872, 6, 
p. 85. 



— m — 

vie, on est exposé au sarcome de la choroïde, et jamais au 
giiôme dela rétine. 

On paraît souvent téméraire quand on emploie le mot jamais 
en médecine; car il n'y a rien de vraiment absolu dans cette 
science; demain on peut, en effet, nous opposer un ou plu- 
sieurs faits, lesquels ne sont pas arrivés à notre connaissance 
et qui .viendront contredire notre assertion. Voici, néanmoins, 
sur quelles données nous nous basons pour dire que l'enfant, 
exposé au gliôme, ne l'est pas au sarcôme, et que l'adulte et le 
vieillard, exposés au sarcôme, ne le sont pas au gliôme. 

Dans toutes nos recherches, nous n'avons pas rencontré un 
seul cas de gliôme primitif de la rétine chez des adultes ou 
chez des personnes plus âgées. Chez ces derniers, la rétine 
peut certainement subir la dégénérescence glioraateuse (voir 
le S Glio-sarcôme); consécutivement à un sarcôme de la cho- 
roïde; mais elle ne se prend pas priinitivement (1); chaque 
fois, au contraire, que nous avons vu des cas de gliôme, les 
malades étaient toujours Agés de quelques mois à quelques 
années. Aussi, plus nom avancions dans nos recherches, plus 
nous arrivions à cette conviction que le cancer de l'œil appa- 
raît, chez l'enfant, dans la rétine^ tandis que, chez l'adulte, il 
affecte de préférence la choroïde. Cette remarque confirmait, 
du reste, l'observation que plusieurs auteurs avaient déjà faite, 
mais en se basant sur un nombre beaucoup moins élevé de 
cas (2). 

(1) Nous.avons cité un fait ou il est dit que. sur un homme de 45 ans, 
la rétine seule avait • subi la dégénérescence encéplialoïde, la choroïde 
étant restée intacte ; mais dans. cette observation on n'a fait que Texa- 
men macroscopique d'un œil dont toutes les membranes étaient déjà 
désorganisées. Il n'y a pas eu d'examen histologique ; et nous ne croyons 
pas qu'il doive infirmer le principe qui a été posé plus haut. 

(2) « Les tumeurs de la choroïde ne se voient pas dans l'enfance, 
moins encore les sarcômes de l'orbite. On peut regarder comme une 
rareté un cas au-dessous de 15 ans. » (Graefe). 



Voici les résultats que doonent nos statistiques, examiaées 
au point de vue de l'âge des malades. Eu . faisant abstractioa 
des observations 16 et 56 de Knapp et de Ooaglino, qui sonl 
relatives à des cas de sarcomes purement inflammatoires dut 
à un traumatisme, chez des enfants de 6 à 8 ans, et qui ne soot 
pas, à proprement parler, des tumeurs sarcomateuses (1) Tage 
des malades est noté, d'une façon précise, dans 64 cas: 

!• Malades âgés de 12 à 15 ans, troh. — Obs. 58, 64 et 36. 
Malades âgés de 15 à 90 ans, irais. — Obs. 26, 34 et 65. 

3* Malades âgés de SOàdO ans, irm^. — Obs. 4, 22, 41, 54 et 60. 

4* Malades âgés de 30 â 40 ans, /mie. — Obs. 5, 6, 14 , 15, 27, 
29, 37, 43, 49, 59, 67, 69 et 73. 

5* Malades âgés de 40 à 50 ans, vingt, — Obs. 1 , 2, 3, 8, 10, 13, 
19, 20, 21, 28, 35, 44, 45, 47, 48, 61, 63, 76, 78 et 79. 

6o Malades âgés de 50 à 00 ans, treize. — Obs. 7, 17, 18, 23, 40, 
55, 62, 66, 68, 70, 74, 75et 77. 

7o Malades âgés de 60 à 70 ans, fûr. ~ Obs. 21, 30, 31, 33, 38 
et 39. 

8o Malades âgés de 70 à 80 ans, deux. —Obs. 32 et 46. 
StaHstique é» Sarcome : 

4«fSà 4»»k éêfk d0«Oà 4»Mà êm99h UT k 

M aM. 30 aas. 40 ans. 50 ans. âf e unir 60 ans. 70 ans. 80 ans. 

6 5 43 20 iO 13 6 2 

Statistique de la Milanose : 

1 3 7 45 » IS 6 > 

TT1Ô33 TôâTîïT 

C'est-à-dire que, sur 125 cas, on en trouve 76,80 0/0 entre 
30 et 60 ans, et 96,80 0/0 après la puberté. 11 y a lieu même 
d'augmenter un peu cette proportion ; car il est plus que pro- 
bable que l'obs. 64, H., 13 ans, citée plus haut, était un sar- 
côme de nature inflammatoire. Les sarcômes qui attaquent les 
jeunes gens sont surtout les formes moUes. Ainsi, Tobs. 58, 

(!) Voir § Sarcôme inflammatoire, chap. IV. 



— 243 — 

F.» 12 ans, était qq sarcôme blanc, et l'obs. 65, F., 20 ans, 
était un mélanoHsarcôme à petites calloles rondes. 

La prédisposition différente des individus à contracter tel 
ou tel cancer, suivant leur ftge, est donc évidente en ce qui 
concerne les ciyacers de TcbU. Assez fréquents chez Tenfanl, 
ceux-ci afisctent une structure très-peu élevée en organisa- 
tion (gliôme); ils diminuent de fréquence vers la puberté, où 
ils se montrent encore avec une structure le plus souvent om- 
bryonnaire ; mais, à mesure qu'on avance en âge, leur struc- 
ture devient plus élevée, et ils augmentent rapidement 'de 
fréquence dès que Torganisme est arrivé à son complet déve^ 
loppement. 

L'ftge qui fournit le plus de sarcômes de la choroïde est ce- 
lui de 40 à 60 ans. 

2^ Sexe. — Sur 78 cas de sarcôme, dans lesquels il est fait 
mention du sexe, on compte 24 femmes, c'est-à-dire 30,76 0/0, 
et 54 hommes, c'est-à-dire 69,24 0/0. 

Dans 54 observations de mélanose, où Ton parle du sexe 
des malades, on compte 36 femmes, c'est-à-dire 48,14 0/0, et 
28 hommes, c'est-à^ire 51 ,86 0/0. 

En réunissant les deux statistiques, la proportion est donc 
de 82 hommes sur 132 cas de sarcôme et de mélanose, soit 
63 0/0, et de 50 femmes sur 132 cas, soit 37 0/0. Les hommes 
parattraient donc plus prédisposés que les femmes aux tu- 
meurs choroïdienues. Dans Tâge de 30 à 60 ans, même pro- 
portions, 51 hommes sur 85 cas, soit 60 0/0, et 34 femmes, 
soit 40 0/0. Ainsi, ces dernières, qui sont plus sujettes que les 
hommes au cancer des autres r^ons (1), paraissent, au con- 
traire, moins exposées qu'eux au cancer de l'œil. La cause de 

(t) Lea cancers du sein et de Tutéras, qui sont de beacoup les plus 
fréquents chez la femme, remportent en nombre sur les cancers du foie 
et de Testomac qui sont les affections organiques qu'on rencontre le 
plusBouyent chez Phomme. 



• 



— m — 

cette différence est peut-être celle-ci : que la femme présente 
deux organes essentiellement exposés aux affections organi- 
niques, à cause des congestions répétées dont ils sont le siège, 
le sein et l'utérus, et que les germes dialhésiques ont plus 
de tendance à se porter sur ces régions que dans l'œil, tandis 
que l'homme ne possède pas d'organe plus particulièrement 
prédisposé au développement du cancer; chez lui, les affec- 
tions organiques peuvent donc se porter indistinctement sur 
l'œil comme sur d'autres organes. 

3** Mais pourquoi les sarcômes aflfectent-ils la choroïde de 
préférence à la sclérotique ou à la rétine. Nous pensons qu'on 
peut en trouver la raison dans la structure de ces membranes. 
L'une est essentiellement vasculaire et spongieuse, l'autre, au 
contraire, très-pauvre en vaisseaux et constituée par un tissu 
dense. Or sur quels organes les cancers se développent-ils 
surtout dans l'organisme? Les voit- on souvent dans les liga- 
ments, dans les tendons, dans les aponévroses, dans les tissus 
en un mot formés par des éléments fibreux? Il suffit d'avoir 
soulevé cette question pour savoir qu'on doit y répondre par 
la négative. Quelle est, au contraire, la terre promise des can- 
cers, leur lieu d'élection, sinon les viscères et les organes 
le plus abondamment pourvus de vaisseaux ? Nous avons cité 
le sein, Tutérus, le foie, Festomac, la vessie, les méninges, le 
poumon, etc. Or, n'est-il pas naturel que l'élément morbide, 
désigné en pathologie sous le nom de cancer, choisisse, en 
se développant dans Torgane de la vue, le terrain qu'il préfère 
dans le reste de l'oi^anisme, c'est-à-dire celui qui est le plus 
vasculaire ? Il naîtra donc dans la choroïde, dans le tractus 
uvéal, et non dans la sclérotique. L'observation confirme du 
reste ces vues théoriques sur la genèse et sur le développe- 
ment des cancers de l'œil. Car aussi nombreux sont ceux de 
la choroïde, aussi rares sont ceux de ia sclérotique. De plus, les 
sarcômes de la choroïde se développent de préférence près du 



- ^225 - 

pôle postérieur et dans le corps ciliaire, c'est-à-dire dans les 
régions choroïdicnnes les plus vasculaires. 

Si Tune seulement de ces membranes renfermait des fibres 
de tissu conjonctif on pourrait y voir un motif pour le déve- 
loppement du sarcome, mais toutes les deux en contiennent, 
bien que différemment disposées. 

4^ Le tempérament et la constitution n'ont aucune action 
connue sur le développement des sarcomes de la choroïde. 

5* Nous avions pensé trouver dans les observations des 
traces d'/iérédiïé; mais,détail assez singulier, aucune n'en fait 
mention. Dans plusieurs, il est dit que le malade est né de 
parents sains, dans aucune on ne parle d'antécédents diathé- 
siques héréditaires. 

6^ Sur un total de i 38 cas, les sarcomes et les mélanoses ont 
porté 80 fois sur G et 49 fois sur D ; le côté atteint n'est 
pas indiqué dans 39 cas. 

Causes occasionnelles. — On désigne sous ce nom celles qui 
ont pour résultat de développer et de localiser la diathèse qui 
est près d'éclater en un point quelconque de l'organisme, 
mais qui sont incapables à elles seules de produire un cancer. 

Nous devons citer en premier lieu les violences exté- 
rieures. Les yeux sont par leur situation beaucoup plus exposés 
aux traumatismes directs que la plupart des autres organes 
de l'économie. Aussi trouve-t-on dans plusieurs observations 
que la cause des sarcomes est rapportée par les malades à des 
coups qui ont porté sur l'œil ou sur les parois de l'orbite. Bien 
que cette étiologie soit illusoire et banale dans un assez grand 
nombre de cancers, on doit lui accorder quelque valeur en ce 
qui concerne l'œil. Dans les obs. 12, 16, 19, 24, 27, 64, 73, 
elle est notée d'une façon assez précise. Les traumatismes 
peuvent avoir sur Tœil deux effets : soit de produire la rupture 
puis la phthisie du globe, soit de provoquer une inflammation 

Brière. .15 



aiguë ou chronique dans ses milieux. Dans le premier cas 
l'œil atrophié peut, après un temps plus ou mois long, aug- 
menter de volume et devenir sarcomateux ; dans Tautre une 
choroïdite ou une panophthalmite peuvent également dégé- 
nérer et donner lieu à une production cellulaire qui^ au lieu 
de s'arrêter et de s'organiser comme dans les tissus inflamma- 
toires, continue à proliférer et devient une véritable tumeur 
de mauvaise nature, du type sarcôme. On en a vu un exemple 
dans Tobs. XXXI (19 et 20 de la statistique). Mélano-sarcôme 
et carciiiôme des deux yeux,dont Tétiologie est ainsi résumée : 

Pour ce qui concerne le développement de la tumeur, nous avons 
une forme maligne consécutive à un traumatisme ; elle mérite d'être 
rappelée à ceux qui combattent pour l'origine dyscrasique des tu- 
meurs; les causes traumatiques ne sont pas aussi rares qu'ils le 
croient. Sans vouloir décider si l'amblyopie préexistante au trau- 
matisme a été pour quelque chose dans la marche de cette affection, 
je crois pouvoir rejeter l'avis qu'il s'agissait, dans ce cas, d'un 
processus malin intra-oculaire ancien, simplement activé par une 
excitation violente. Les assertions du malade et les récidives nous 
ont montré suffisamment que la vue n'avait pas diminué à l'œil 
droit avant d'avoir reçu le coup fatal, et que la diminution progres- 
sive de la vue n'a commencé qu'avec des douleurs, lesquelles trou- 
vent leurexplication dans les symptômes cliniques et anatomiques de 
la pression intra-oculaire. Une durée de quarante-cinq ans etenfln la 
constitution anatomique de la tumeur seraient contraires à l'hypo- 
thèse d'une tumeur antérieure au traumatisme, car on ne peut pas 
trouver des points de repère pour un processus ancien, ni dans la 
partie sarcomateuse, ni dans la partie carcinomateuse. L'état de la 
rétine et celui de la partie libre de la choroïde ne permettent pas 
non plus de le supposer (1). 

2*^ Glaucome. Au congrès ophthalmologique deHeidelberg(2) 
Gritchett communiqua à ses collègues le cas d'un œil glauco- 
mateux dans lequel il avait trouvé, quelque temps après, une 

(1) Landsberg, Archîv fûr Ophth., B. XT, Abth. 4, p. 58 (Voir Observa- 
tion XXXI,- chap. 4). 
(-2) En 1868. 



tumeur. Y voyant une relation de cause à effet, il crut que 
la tumeur était consécutive au glaucome. Mais Graefe s'opposa 
avec raison à cette manière de voir, en se basant sur les cas 
assez fréquents dans lesquels on observe d'abord une tumeur, 
puis des phénomènes glaucomateux et sur la difificulté de 
faire le diagnostic dans quelques cas de tumeurs qui ne 
donnent pendant longtemps d'autres symptômes que le glau- 
come. Arlt, de son côté, avait également observé des tumeurs 
dans des yeux qui avaient été le siège de phénomènes glau- 
comateux; mais il pensait avec Graefe qu'elles étaient préexis- 
tantes au glaucome. Ce que nous avons dit de la fréquence du 
glaucome aigu dans les cas de sarcome de la choroïde suffit 
pour démontrer que, si l'on observe une tumeur dans un œil 
qu'on a soigné d'abord pour un glaucome, on peut, en règle 
générale, confesser son erreur et avouer qu'on a pris un glau- 
come aigu compliqué de tanjeur intra-oculaire pour un glau- 
come aigu simple. 

3** L'iridectomie a été également incriminée et considérée 
comme la cause de tumeurs intra-oculaires parce que après 
l'avoir pratiquée dans des cas de glaucome aigu, on a vu par- 
fois une tumeur apparaître dans l'œil et franchir ses enve- 
loppes par la plaie résultant de Topération. Ce qui vient d'ôtre 
dit du glaucome aigu comme cause de tumeur choroïdienne 
doit être également appliqué à l'iridectomie. La tumeur existait 
dans l'œil glaucomateux, et l'opération n'a été qu'un sujet 
d'irritation pour l'œil. Après une rémission momentanée, le 
néoplasme s'est développé avec d'autant plus de facilité que 
la résistance du globe était moins grande. C'est ainsi qu'il faut 
interpréter les deux observations de Hasner, publiées en 
1865 (1) et (fui ont paru très- curieuses parce que la marche 

(1) Hasner, The Ophthalmic Review, octobre 1865 ; Schmidt 
Jahrbûcher^ B* GXXVI, p. 326^ 1865; et Annales d'oculis., t. LV, p. 78, 
1866. 



— 228 — 

des tumeurs intra- oculaires n'était pas encore assez bien 
connue. 

4* Les choroïditesparenchymateuses peuvent être une cause 
déterminante de sarcome de la choroïde en produisant une 
hypergénèse des éléments du lissu cellulaire et une augmenta- 
tion de la membrane (de Wecker) (i),qui au lieu de se détruire 
rapidement et d'être éliminés sous forme de pus, restent à une 
des phases de leur évolution et donnent lieu à une tumeur 
consistante et durable, laquelle, sous Tinfluence de causes qui 
nous échappent, devient un véritable sarcome, 

5° Les migraines et les ophthaimies catarrhales signalées 
tout à fait au début de plusieurs sarcomes choroïdiens, peuvent 
en être une cause déterminantOjen produisant des congestions 
dans le réseau vasculaire de la choroïde. 

En résumé, les causes prédisposantes des sarcomes de la 
choroïde sont : Vâge : ces tumeurs ne se rencontrant que chez 
les adultes, dans Tâge mûr et chez les vieillards; le sexe mas- 
culin et \di structure éminemment vasculaire de la choroïde. 
Ils peuvent naître également sous l'influence de causes déter- 
minantes, telles qu'un traumatisme, des phénomènes inflam- 
matoires dans un œil atrophié, ou une choroïdite parenchy- 
mateuse. 

§ 2. — Pronostic du sarcôme de la choroïde. 

Le pronostic des tumeurs sarcomateuses de la choroïde est 
toujours grave ; mais leur gravité a quelques degrés, suivant 
qu'on les observe à leur début ou à une période plus avancée 
de leur développement, et aussi suivant la variété du tissu 
qui les compose. Les statistiques qui ont été faites au para- 
graphe Durée des sarcômes ont déjà laissé entrevoir ce que 
Ton doit penser de leur nature bénigne ou maligne. Il n*est 
pas inutile de rappeler ici quelques-uns des résultats aux- 
quels nous sommes arrivé : 

(4) De Wecker, Maladies des yeux. t. I, p. o5(», 1867. 



— 229 — 

1^ Dans la plupart des cas de sàrcôme où Vopération a été 
suivie de récidive, il y avait une tumeur extra-oculaire au 
moment de Vopération» 

2^ Néanmoins , une intervention prompte à la première 
ou à la seconde période d^un sarcôme de la choroïde n'exclut 
pas la possibilité d^une récidive. Nos statistiques sont pro- 
bantes sur ce point : 

Dans le relevé des sarcomes, deux tiers de plus de récidives 
quand on a opéré à la troisième période que dans les cas où 
Ton a fait l'ablation de l'organe à la première ou à la deuxième 
période. Danscelui des mélanoses, chiffre effrayant de récidives, 
parce qu'on a presque toujours opéré à la troisième période. 

L'analyse de quatre observations, dans lesquelles on n'a 
pas opéré, montre de plus que le sarcôme, abandonné à lui- 
même, entraîne la mort assez rapidement. Il n'existe pas un 
cas de guérison spontanée; aussi est-on fondé à ranger le 
sarcôme de la choroïde parmi les tumeurs malignes. Cepen- 
dant les sarcômes, vu leur nature homœoplastique, paraissent 
avoir un caractère de malignité moindre que les vrais carci- 
nômes (Knapp) (2). Il y a également des différences dans cette 
malignité, suivant la structure de la tumeur plus ou moins 
ferme, plus ou moins riche en cellules rondes et en vaisseaux. 
Tous ces points ont déjà été étudiés au chapitre Anatomie 
pathologique et à propos de la marche et de la durée des sarcô- 
mes. Il suffira de rappeler ici que plus les cellules sont petites, 
et plus il y a de cellules rondes , plus le pronostic de la tu- 
meur doit être fâcheux. De même les formes mixtes, sarcômes 
carcinomateux, glio-sarcômes et myxo-sarcômes, ont un de- 
gré de malignité supérieur aux formes simples. 

En un mol, quand on aura observé dans un œil énucléé un 

(1) Les suites de l'opération n'étant pas indiquées dans 47 cas de sar- 
côme et dans 20 cas de mélanose. 

(2) Knapp, Die intraoculareu Geschwûlste, p. 205. 



— 230 — 

leuco-sarcôme, un sarcôme téléangiectasique et Tune des trois 
formes mixtes, on devra porter un pronostic des plus funestes. 

La coloration des tumeurs est également un bon signe pour 
établir Topinion qu'on doit se faire sur le degré de leur gra- 
vité. En règle générale , les mélano-sarcômes sont de toutes 
les formes,molles ou fermes, Tune des plus malignes. Sur nos 
18 cas de récidive de sarcôme, nous avons compté 14 mélano^ 
sarcômes. 

De même, la statistique des mélanoses donne un chiffre 
plus élevé de récidives que celle des sarcômes. Graefe dit for- 
mellement dans un de ses ouvrages qu'il n'a jamais vu un fait 
de ce genre qui n'ait été suivi de mort. On cite pourtant des 
cas dans lesquels, vingt ans après Ténucléation d'un œil sar- 
comateux, le sujet était encore bien portant (Knapp) (1). Mais 
ces faits sont exceptionnels; souvent Topération est impuis- 
sante à sauver le malade. 

L'opinion des auteurs sur la malignité de la mélanose ocu- 
laire est, pour ainsi dire, unanime. Velpeau déclarait que le 
pire des cancers était le cancer mélané. 

« Il sufiBt, disait Nélaton en parlant d'un néoplasme intra- 
oculaire, de nommer la tumeur pour faire comprendre, d'un 
seul mot, son affreuse gravité : c'est une tumeur mélanique; 
or, les cancers mélaniques sont, peut-être, de toutes les pro- 
ductions hétéromorphes celles qui ont la tendance la plus 
opiniâtre à la récidive, celles qui tendent le plus à déterminer 
une infection générale, caractérisée par des tumeurs dans 
tous les points de l'économie » (2). Mais, sous le nom de can- 
cer mélané, ces auteurs confondaient ce que l'on décrit au- 
jourd'hui sous les noms de mélano-sarcômes et de mélano- 

(1) 1° Dans un cas (de Dor) opéré à la période glaucomateuse, pas de 
récidive neuf ans après. 

2» Le prof. Weber a rapporté deux cas de mélanose de la choroïde 
dont la guérison se maintenait 13 et 20 ans après Topération. Notre 
statistique mentionne des guérisons de 2, 5 et 6 ans. 



- 231 - 

carcinôme; leur opinion ne s'appliquerait doncpasau pronostic 
des tumeurs sarcomateuses, si Ton ne savait que les derniers 
sont en très-petit nombre, et que les premiers constituent 
Timmense majorité des tumeurs mélanées (1). 

A ces appréciations , que nous pourrions multiplier , sur la 
gravité exceptionnelle des mélano-sarcômes , il est consolant 
d'avoir à opposer quelques avis moins pessimistes; car, en 
parlant de ce principe que les mélano-sarcômes sont, sans 
contredit, la variété la plus fréquente des sarcomes de la cho- 
roïde, on serait tenté d'abandonner les malades à la marche 
naturelle de leur affection, si l'opération doit être toujours 
inutile. Sichel père et Pamard furent les premiers qui établi- 
rent une distinction dans les observations de mélanose ocu- 
laire, en distinguant une mélanose bénigne et une mélanose 

(1) Prof. V. Graefe, Archiv fûr Ophthalmologie, 1864, B. X, Abth. 1, 
p. 176. 

Il n*y a qu'une opinion sur les tumeurs mélanotiques qui arrivent 
✓ dans Tceil ou autour de Tœil; moi-môme quand je passe en revue les 
faits que j'ai eu l'occasion de voir, je ne me rappelle aucun cas dans 
lequel, après une extirpation complète d'une tum'eur de ce genre, il y 
ait eu plus de quatre mois de guérison apparente. Dans la plupart des 
cas, les récidives se montrent à l'endroit primitif ou bien dans d'autres 
organes, déjà au bout de trois mois, six mois, un an. 

En règle générale je puis affirmer que la malignité des cas est bien 
inégale, parce que, dans l'extirpation de tumeurs très-petites, larécidive 
est relativement rapide, et que, dans d'autres cas d'extirpation de tu- 
meurs plus volumineuses, la récidive se fait attendre plus longtemps. 

Évidemment il s'agit de savoir si ces marches différentes de la ma- 
ladie tiennent à la différence anatomique de la tumeur ou à la manière 
d'être individuelle des tissus environnants. Nous sommes conduits par 
là à saisir les différences les plus délicates de ces tumeurs, afin de ga- 
gner plus d'assurance pour le pronostic, dans les cas qui peuvent se 
présenter. Cet eflort est d'autant plus nécessaire que de fait la méla- 
nose appartient à différents groupes de tumeurs. En nous soumettant à 
l'autorité de Virchow, nous admettrons qu'elle a la structure du sarcôme 
et exceptionnellement la forms alvéolaire du carcinôme» Cette règle est con- 
firmée par les examens faits par Virchow et par Recklinghausen de tu- 
meurs que j'avais eu l'occasion d'extirper. 



— 532 — 

maligne (1). Noos avons déjà donné quelques explications sur 
la mélanose bénigne. Elle est beaucoup plus rare que le 
croyaient ces auteurs. L'observation n^ 26 de Pamard, les faits 
de Dor et du professeur Weber, l'absence de récidive dans un 
espace de temps assez long après Topération, établissent ({ue 
la mélanose oculaire n'est pas absolument maligne dans tous 
les cas, qu'on peut parfois, mais rarement, espérer d'enrayer 
sa marche par une prompte intervention chirurgicale. Il ne 
faut donc pas désespérer de ces malades et refuser une opéra- 
tion qui est leur seule planche de salut. 

A côté des faits qui paraissent établir qu'on peut retarder 
considérablement ou guérir la mélanose intra-oculaire, nous 
devons citer les faits de sarcôme de lachoroîde, relatés comme 
s'étant terminés temporairement ou d'une façon définitive par 
l'atrophie du globe (voir notamment les cas de E. Berthold) (2), 
publiés il y a deux ans dans les Archives de feu le professeur 
Graefe. 

Nous serions heureux de partager Topinion suivante de cet 
auteur : « Ces cas de sarcomes mélanés qui se sont terminés 
par l'atrophie me paraissent présenter beaucoup d'intérêt, au 
point de vue du pronoslic des sarcômes de la choroïde, car ils 
diminuent la gravité de ce pronostic. Les deux enfants opé- 
rés par moi sont actuellement (plusieurs années après l'opé- 
ration) bien portants. » Mais nous n'acceptons pas ces cas 
comme de vrais sarcômes de la choroïde. Tous les détails de 

(1) Iconogr. ophth. de J. Sichel, obs. 197, p. 557. Paris, 1857. 

(2) H. Meisner (Schmidt Jahrbûcher, B. CXXVI, p. 90, 1865) cherche 
à expliquer ces cas de mélanose simple en disant qu'on a considéré à 
tort comme des cas de mélanose la formation de masses de pigment qui 
partent de la partie concave de la choroïde et qui n'abolissent la vue 
que mécaniquement par compression et destruction de la rétine. Il dé- 
signe ces faits sous le nom de stéatose de la couche pigmentée avec hyper- 
plasie (nom que lui donne TAtlas d'histologie oculaire de Weld^, réser- 
vant celui de mélanose pour les faits de cancer pigmenté. 

E. Berthold, Archiv fur Ophthal., B. XVII, Abth. i, p. i85, 1871. 



— 233 — 

robservation indiquent qu'il faut les ranger à côté des sar- 
comes inflammatoires de Knapp et de Quaglino. L'œil d'une 
de ces malades, âgée de 20 ans au moment de l'opération, 
était atrophié et phthisique depuis son enfance. Le sarcome . 
de Tautre malade aurait débuté in utero. Or, jamais on n'a 
observé de sarcome dans ces conditions. Il y a donc lieu, selon 
nous, de faire de grandes réserves sur l'authenticité de ces 
deux faits. 

L'observation d'un cancer de Toeil, arrivé à sa dernière pé- 
riode, et qui s'est terminé par l'atrophie du globe, publiée 
parDemme, en 1861 (1), dans laquelle il s'agit d'un homme 
de 66 ans, nous laisse également quelque doute. Bien que 
l'auteur dise qu'à ce degré de la maladie un diagnostic faux 
ne soit pas possible, il nous parait difficile d'admettre ce mode 
de terminaison d'un cancer. 

Le cas de mélanose oculaire sur une femme de 34 ans, 
rapporté par Sichel père {Iconog.-OphthaL, obs. 194, p. S39) 
et terminé par l'atrophie, est également loin de nous con- 
vaincre, et nous ne croyons pas qu'on puisse espérer de faire 
terminer les sarcomes par l'atrophie. 

En résumé, le sarcôme de la choroïde est une des affections 
les plus graves que l'on puisse observer, et en présence d'un 
cas bien constaté, on doit porter un pronostic très-fâcheux, 
surtout si le malade est jeune, ce qui est une présomption 
pour qu'on ait affaire à une forme molle et si la tumeur se 
montre à l'opbthalmoscope très-riche en pigment. 

L'atrophie d*yeux dans lesquels on a reconnu la présence 
d'un sarcôme n'est souvent qu'illusoire et de courte durée. SI 
celle-ci se prolonge, il est plus que probable qu'on a eu affaire 
à des cas de choroïdite parenchymateuse inflammatoire sans 
présence d'éléments réellement sarcomateux. 

H. Demme in Bern. (M emorab VI, 5; mai 1861), et S chmid 's Jahr- 
bûcher, B. CXIV, p. 70, 1862. 



- ©4- 

Une énndéatioa pratiquée de bonne heure (premi^ et 
deuxième périodes), permet à' espérer qaele mal ne récidivera 
pas; mais, même dans ces cas, il est prudent de ûôre 
^ de grandes réserves. Plusieurs observations citées, dans le 
courant de ce travail, autorisent à ôbe pessimiste, même dans 
ces circonstances. Néanmoins, notre statistique mentionne des 
£adts dans lesquels la guérison de sarcomes énndéés à une 
période se rapprochant de leur début, s'est maintenue pendant 
longtemps. Suivant le dire de E. Berthold (1), Forster na ja- 
mais constaté de récidive après Fextirpation d'yeux atteints de 
sarcomes de la choroïde; le firère du même auteur, H. Berthold, 
a constaté huit de ces cas sans récidives. En ôtani à ces ob* 
servations ce qu'elles peuvent présenter de trop brillant, Uya 
lieu néanmoins d'en taiir compte. On parait donc autorisé i 
dire que le pronostic des sarcomes^ le plus souvent très-mau- 
vais, ne Test pas d'une façon absolue dans tous les cas. 

§ 3. — Traitement du sarcôme de la choroïde. 

Etant donné un malade atteint de sarcôme de la choroïde, 
diagnostiqué par les symptômes énoncés au chapitre Y, à la 
première ou à la seconde période, quelle conduite doit-on 
tenir ? Si le malade ne se présente qu'après la rupture du 
globe, y a-t41 encore indication d'agir? Telle est la double et 
grave question qu'il importe de résoudre. 

Nous avons résumé dans les deux mots latins, principiis 
obstaj inscrits en tète de ce travail, Findication générale que 
nous jugeons la meilleure dans tous les cas de sarcomes obser- 
vés et reconnus avant ou pendant la période glaucomateuse. 

S'opposer aux débuts du mal, et chercher à en faire dispa* 
raitre tous les germes alors qu'il y a lieu de supposer qu'ils 
sont encore circonscrits et isolés du reste de l'organisme 

(1) E.'Berihold, Archiv fur Ophihal., t871, B. XVII, Abth. i, p. 185 tt 
suivantes, 1. c. 



par les enveloppes de l'œil,, telle est la conclusion thérapeu- 
tique à laquelle nous sommes arrivé après avoir dépouillé et 
analysé toutes les observations que nous avons pu rencontrer 
dans les ouvrages français et étrangers. Si cette indication gé- 
nérale est jugée un peu trop radicale, on peut se reporter à nos 
statistiques et aux déductions qui en ont été tirées dans le 
paragraphe de ce chapitre, on se convaincra de nouveau des 
funestes résultats auxquels on arrivait autrefois lorsqu'on ne 
faisait le diagnostic de la mélanose intra-oculaire qu'à la troi- 
sième période de son évolution, auxquels on arrivera encore 
fatalement si, sans profiter des enseignements que nous donne 
assez souvent Topththalmosope, ou ceux fournis par la pé* 
riode glaucomateuse des tumeurs, on laisse ces affections ma- 
lignes perforer l'enveloppe oculaire, et se répandre dans Tor- 
bite. Mais, pour donner un conseil aussi terrible que Tablation 
d'un œil, surtout quand il n'est pas le siège de symptômes 
extérieurs alarmants, il est important de s'entourer de Tas- 
sentiment des hommes le plus accrédités qui ont écrit sur les 
cancers de l'organe de la vue ; aussi croyons-nous utile de 
rappeler ici Fopinion de quelques auteurs sur le traitement de 
la mélanose et des sarcômes de la choroïde. 

Lawrence (1) (voir Historique^ p. 24), est le premier qui, 
en 1838, ait bien précisé les indications du traitement de la 
mélanose. «Il y a d'autant plus de chances de succès, que Y on 
procède plus tôt à l'opération. Mais lorsque l'ulcération s'est 
déjà manifestée, il est à craindre que le mal ait déjà envahi le 
nerf optique et le cerveau. Toujours dans ces cas le pronostic 
est douteux ; le plus souvent, le malade meurt après l'opé- 
ration des suites d'une maladie secondaire du foie. i> 

a II n'y a pas d'autre moyen curatif, disait Malgaigne en 

(1) Annales d'oculistique, 1838, 1. 1, p. 33, 1. c. 



— 236 — 

I84d (1) que l'extirpation et Textirpalion totale, et Ton a vu par 
combien de doutes et d'incertitudes il faut passer pour arriver 
au point où elle est bien indiquée, sans que la maladie ait fait 
trop de progrès et que l'économie tout entière soit atteinte. » 

Ces paroles d'un des professeurs le plus érudits de l'Ecole 
de Paris, et celles qu'on va lire sont d'autant plus instructives 
qu'elles indiquent le désespoir dans lequel étaient les anciens 
chirurgiens de ne pouvoir reconnaître la mélanose qu'au mo- 
ment ou l'intervention est à peu près inutile. 

En 1843 (2) :€ Les cancers de l'œil, lorsqu'ils ont été enle- 
vés, repoussent avec une violence et une opiniâtreté dont 
on n'a pas idée; aussi beaucoup de chirurgiens se demandent 
si on doit opérer? Velpeau répond par l'affirmative, et il 
allègue pour raisons que Von compte quelques exemples de 
guérison et que l'on ne risque rien à opérer puisque la maladie 
ne fait jamais grâce et qu'elle tue tôt au tard. » 

En 1853 Stœber, professeur à Strasbourg (3) ; « Je ne ferais 
donc plus en 1853 ce que j'ai fait en 1830, je ne resterais pas 
spectateur des progrès d'une affection que je considère comme 
maligne. Dans un cas pareil, je pratiquerais sans hésitation 
l'extirpation du globe de l'œil. Melius anceps remediumquam 
nullum, j» 

De Wecker. (4) « Le traitement de ces tumeurs consiste à 
les enlever le plus tôt possible. Dès le moment où la présence 
d'une tumeur est reconnue et l'œil affecté perdu pour la vue, 
tout retard dans l'intervention chirurgicale devient funeste. » 

(1) Malgaigne,!. c. De la mélanose oculaire, Gazette des hôp., 184i, 
t. III, p. 220. 

(2) Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. X, 4843, p. 179 
(Velpeau, Clinique de l'hôp. de la Charité). 

(3) Conclusion de son Mémoire sur la mélanose intra-oculaire. Stras- 
bourg, 1853, Gazette de médecine de Paris, no 3, 20 janvier l8o3, et An- 
nales d'oculist., t. XXX, p. 264. 1853. 

(4) De Wecker, Traité des maladies des yeux, l. I, p. 555. Paris, 1867. 



— 237 - 

Hasner de Prague et Giraud-Teuloii(l) : « Il importe peu que 
l'on ait telle ou telle opinion sur la cure radicale du cancer par 
l'opération. Il n'est pas encore parfaitement établi que tout 
cancer récidive. Souvent ils ne se reproduisent qu'après un 
grand nombre d'années. Mais ne pût-on espérer qu'une année 
de répit, Topération serait encore indiquée. » Giraud-Teulon 
qui reproduit les paroles de Hasner en faisant l'analyse de la 
statistique publiée par cet auteur sur les cancers de l'œil, est 
du même avis. 

Knapp en 1868 (2) : « Le traitement peut se résumer en 
quelques mots ; si le diagnostic est certain, on ne doit pas 
tarder de faire l'énucléation pour profiter du moment où la 
maladie est encore intra-bulbaire... Quand il existe des foyers 
secondaires dans l'orbite ou une récidive locale, l'extirpation 
totale du contenu orbitaire est indiquée. » 

En 1869, le professeur Graefe (3) se prononce de nou- 
veau en faveur de l'opération dans un mémoire sur les tumeurs 
intra-oculaires (gliôme et sarcome) et Tannée suivante il énonce 
encore ce précepte thérapeutique en termes très-explicites : 
« L'énucléation du globe est le seul moyen qui guérit (4). » 

Hasket Derby (S), en 1872 : « Il est certainement doulou- 
reux pour le médecin de conseiller l'ablation d'un œil, même 
quand l'aspect de cet œil paraît normal, et que le malade y 
voit pour lire et pour écrire. Mais la certitude qu'il a acquise 
sur la nature d'une tumeur qui peut atteindre le foie et d'autres 
organes et se terminer fatalement, peut le rendre fier envers 

(1) Annales d'oculistique, t. LV, p. 78, 4866, 1. c, the Ophtalmie Re- 
view, n« 7, octobre 4865, et Schmidt Jahrbûcher, B. GXXVI, p. 326, 1865. 

(2) Die intro-oculairen Geschwûlste Garlsruhe, 1868, p. 210. 

(3) Archiv fur Ophthal., B. XIV, Abth. 2, p. 103 à 444, et Annales 
d'oculistique, t. LXI, p. 75, 4869. 

(4) L. c. Graefe, Archiv fur Ophthal., B. XV, Abth. 197. 

(5) Hasket Derby, 1. c. Boston médical du Surgical journal, 6, 
p. 85, 1872, et Union médicale, même année. 



— 238 — 

la science qui a mis entre ses mains le moyen de sauver un 
malade. » 

Soelberg Wells (1) : a Le traitement à adopter pour ces tu- 
meurs est Textirpation de l'œil, aussitôt que le diagnostic est 
établi avec certitude. » 

En 1873, Simon Duplay (2) : « Le seul traitement consiste à 
faire aussi rapidement que possible l'énucléation du globe de 
rœil, quand la tumeur est intra-oculaire. » 

Il était nécessaire de faire connaître textuellement l'opinion 
de quelques auteurs sur le traitement des tumeurs intra-ocu- 
laires. On pourrait multiplier ces citations, mais nous croyons 
qu'il sufiBt de dire que la majorité des auteurs s'est prononcée 
en faveur de l'opération hâtive ; nos statistiques le démontrent. 
Elles peuvent même paraître effrayantes aux yeux des per- 
sonnes qui conservent quelques doutes sur la possibilité d'un 
diagnostic précis à la première ou à la seconde période. Du 
reste, si le chirurgien a le moindre doute, il peut tenir le ma- 
lade en expectation, et la marche des accidents glaucomateux 
confirmant des symptômes physiques antérieurs (décollement 
anormal, double réseau vasculaire sur ce décollement, œil de 
chat amaurotique deBeer, etc. etc., il peut, s'il a conscience 
de son savoir, agir en toute sécurité. C'est alors que le devoir 
de la profession médicale s'impose réellement. Le chirurgien 
ne doit pas considérer si l'opération a plus ou moins de chances 
de réussir ou d'être suivie d'une récidive locale ou d'une géné- 
ralisation, accidents qui ne manqueront pas d'être mis sur le 
compte de l'intervention, il s'agit de sauver une existence* Il 
peut compromettre sa réputation aux yeux des parents et de 
l'entourage du malade, dont le décès lui est imputé; mais il a 

(1) Traité des maladies des yeux, trad. de l'anglais. Paris, 1873, 
p. 476, I. c. 

(2) S. Duplay. Traité de Pathologie externe, par E. Pollin et S. Du- 
play. T. IV, p. 367. 



- 239 - 

fait ce que sa conscience lui indiquait de faire. « Fais ce que 
dois, advienne que pourra. » Nous ferions injure à nos lecteurs 
en insistant sur ce côté de nos devoirs professionnels; si nous 
l'avons rappelé, c'est qu'il ne trouve nulle part une application 
plus saisissante que dans la question des tumeurs intra-ocu- 
laires, 

A côté des partisans de l'opération hâtive, érigée en mé- 
thode dans les cas de sarcômes de la choroïde, et de l'opéra- 
tion à toutes les périodes, se placent ceux qui en sont parti- 
sans pendant les deux premiers degrés de l'affection et qui la 
repoussent si Ton observe la maladie dans les deux derniers 
degrés de son évolution. De ce nombre est Macnamara (1). 
« Dans la première période de la maladie nous avons raison 
de faire l'ablation de l'oeil; mais, plus tard, je doute beaucoup 
que l'extirpation soit bien indiquée. Dans un ou deux cas que 
j'ai observés dans ma pratique, j'ai refusé l'opération et je 
n'ai pas eu à le regretter. Dans un cas, le malade est mort peu 
de temps après m'avoir consulté, et, sans doute, si j'avais fait 
l'opération, on aurait dit qu'elle était cause de la mort. » 
Nous aimons à croire que le^ malade dont il est ici question 
offrait des signes de généralisation, de métastases sur le foie 
par exemple; sans quoi, si rien ne faisait supposer la forma- 
tion de tumeurs analogues à celles de l'œil dans d'autres or- 
ganes; si l'état général, en un mot, était bon, aucune consi- 
dération intéressée et personnelle ne devait empêcher d'in- 
tervenir. 

En un moty si l'examen minutieux de toutes les fondions 
des différents viscères abdominaux et thoraciques, etc., n'au- 
torise pas à admettre une cachexie ou un état diathésique, 
l'œil fût-il rompu depuis longtemps et aurait-on trois chances 
contre quatre d'insuccès, on devrait opérer, selon nous, si 



(i) Macnamara, 1. c , p. 366. 



par le secours de Fart le chirurgien donne au malade une 
chance sur cent de guérir, alors qu'il en avait cent sur cent 
de mourir à bref délai. 

Meyer (1) est également partisan de l'ablation, dans le plus 
bref délai, des tumeurs sarcomateuses.de la choroïde. Il ajoute 
c( que ce précepte a surtout sa valeur, lorsque la tumeur est 
encore restreinte sur l'œil et que l'individu ne montre aucun 
symptôme de diathèse générale. En cas contraire , l'opération 
est bienlôt suivie de récidive ou de Tapparition de tumeurs 
analogues dans d'autres parties du corps, et l'intervention 
chirurgicale parait alors accélérer la marche générale de la 
maladie. » 

Nous sommes de l'avis de cet auteur et nous conseillerons 
l'abstention chaque fois qu'on observe des signes évidents et 
palpables de métastases ; mais, sauf cette exception, si le chi- 
rurgien n'a que des doutes sur l'état général de son patient, 
si surtout celui-ci réclame l'ablation d'une tumeur qui est un 
sujet d'épuisement par les hémorrhagies dont elle est le siège, 
ou par le dégoût qu'elle inspire, il est de son devoir d'agir et 
de faire abstraction de toute autre idée qui le porterait à 
s'abstenir. 

Quelques chirurgiens, mais en petit nombre, érigent en 
principe cette abstention; nous citerons J. Fritschi (2), qui, 
en 1846, repoussait toute opération avant la fin de la deuxième 
période , mais seulement, disait-il, t parce que le diagnostic 
n*est pas encore tout à fait sûr. » Cette réserve de Fritschi est 
légitimée par l'époque où elle a été émise et par la difficulté 
du diagnostic avant l'ophthalmoscope. On ne peut donc l'in- 
criminer ; mais elle n'est plus admissible maintenant. 

(1) Meyer, Manuel des maladies des yeux. Paris, 1873, p. 255, 1, c. 

(2) Des tumeurs spongieuses malignes de rœil, § 65, analysé dans 
Schmidt Jahrbûchcr, B. L, p. 2ol, 1846. 



— 241 — 

Les auteurs qui admettaient la bénignité de certaines méla- 
noses intra-oculaires pensaient conséquemment qu'il était 
possible d arriver à les guérir par un traitement médical. Nous 
trouvons cette opinion émise pour la première fois (1) dans un 
travail sur la mélanose, par un médecin anglais, W. Norris. 
Pensant qu'elle se formait par excès de carbone dans le sang, 
il recommandait le sel marin et Tarsenic comme moyen curatif 
de la mélanose. C'est cette idée qui a été reprise par Foltz, de 
Lyon, en 1849 (2). Tout en conseillant l'opération appropriée, 
cet auteur préconisait les altérants, les dépuratifs, les fondants 
et les purgatifs. 

« Dans la première période de la mélanose, disait J. Siebel, on 
peut espérer de faire atrophier le globe,et aveclui la production 
morbide, en employant le traitement antipblogistique, déri- 
vatif et résolutif, les émissions sanguines locales et générales, 
les purgatifs, les antiplastiques. A ces moyens il faut associer 
tous ceux qui peuvent améliorer la constitution et faire cesser 
les complications et l'action des causes générales. Parmi ces 
dernières se trouvent très-fréquemment la pléthore abdomi- 
nale, la dysménorrhée et la disposition hémorrhoïdale , aux- 
quelles il convient d'opposer, outre les moyens déjà men- 
tionnés, les emménagogues (gommes, féculacées , sabine), les 
préparations de soufre et les aloétiques (3j». 

« L'atrophie du globe (4) peut être provoquée quelquefois 
par la thérapeutique, comme moyen curatif de l'encépha- 
loïde et de la mélanose oculaire interne, lorsqu'on arrive à 
temps, c'est-à-diré lors de la première période ; dans la se- 
conde, il est presque toujours trop tard. » 

En rendant hommage au but que se proposait Fauteur de l'/co- 

(1) Schmid's Jahrbticher, B. XXI, p. 383, 1847, et B. XCIII, p. -24. 

(2) Gazette médicale de Milan, n<> 10, 1849. 

(3) Iconogr. ophthalmologique, § 663, p. 548. Paris, 1852-1859. 

(4) Iconogr. ophthalmologique, § 683, p. 573. 

Brière. 16 



— 242 — 

nographie ophthalmologiquey et qui serait certainement le meil- 
leur moyen, s'il était efficace, nous devons nous inscrire con- 
tre tout traitement médical dirigé contre les mélanoses et 
contre les sarcômes de la choroïde, parce qu'il fait perdre un 
temps précieux et qu'il permet à Taffection d'arriver à la pé- 
riode où il n*est plus temps d'agir. La terminaison des sar- 
cômes par une atrophie durable et définitive du globe est 
trop rare , si tant est qu'on en ait constaté des exemples bien 
authentiques, pour qu'il soit permis de la tenter. Quelle serait 
notre responsabilité, si après avoir eu quelques chances de 
sauver un malade, on reconnaissait son erreur en le voyant 
devenir cachectique et mourir victime de notre illusion ! 

Avant de terminer, nous devons parler d'un moyen pré- 
conisé par Graefe (1) pour reconnaître la présence d'une tumeur 
intra-oculaire sur laquelle l'observateur n'a que des soupçons; 
il consiste à instiller de l'atropine dans l'œil malade. Plusieurs 
fois on a réussi par là à confirmer un diagnostic, en transfor- 
mant l'absence d'état inflammatoire en accès de glaucome. 
Quel que soit le mode d'action de l'atropine sur le dévelop- 
pement des accidents glaucomateux dans le cas de tumeur 
intra-oculaire, elle a été vérifiée plusieurs fois, et il sera bon 
de l'employer lorsqu'on aura des raisons plus ou moins sé- 
rieuses de croire à un sarcôme. Car on sèra maître de s'op- 
poser immédiatement à l'affection qu'on aura ainsi démasquée. 

Lorsque le malade se présente pendant la période glauco- 
mateuse et qu'on ne peut franchir les milieux de l'œil (même 
avec une lumière intense telle que la lumière Drummont), 
pour arriver à découvrir des signes positifs de tumeur que 
certains symptômes anamnestiques permettent de soupçonner 
(scotôme central, restriction localisée du champ visuel, mar- 
che et développement de la maladie, etc.), on peut, sans 

(I) Archiv fûr Ophtha)., B. XIV, Abth. 2, p, m à 444, et B. XV, 
Abth. 3, p. 196. 



- 243 - 

crainte, pratiquer Tiridectomie, comme s'il s agissait d'un 
cas de glaucome simple. Il peut se faire, par exemple, que la 
présence d'un décollement de la réline, reconnu précédem- 
ment et venant à se compliquer d'exagération de la pression 
intra-oculaire et de névrose ciliaire, donne des soupçons sur 
une tumeur; si, dans ce cas, le trouble de la pupille et du corps 
vitré est tel que Ton ne puisse examiner le fond de l'œil, on 
sera autorisé à pratiquer Tiridectomie; de même, si l'on hésite 
entre un glaucome simple ou entre un glaucome consécutif 
à une tumeur, puisque Ton sait que Tunique moyen à oppo- 
ser au glaucome est l'opération de l'iridectomie. Si donc 
on pratique cette dernière, elle pourra souvent produire une 
diminution du trouble des milieux, lequel permettra de voir 
le fond de Tœil et d'établir définitivement le diagnostic (1). 

Mais il est évident que, dans le cas de tumeur, riridectomie 
ne sera d'aucun effet, ou ne produira qu'une amélioration pas- 
sagère et de courte durée, telle que diminution de la tension 
et des douleurs. La paracentèse aura les mêmes effets. L'af- 
fection reprend bientôt son cours, et la réapparition rapide 
des phénomènes glaucomateux fait voir à ceux qui peuvent 
encore douter qu'il ne s'agit plus d'un glaucome simple, 
comme on le supposait, mais d'un glaucome secondaire. 

Nous n'insisterons pas sur le mode opératoire de Ténucléa- 
tion. Il est suffisamment connu de tous les chirurgiens qui 
s'occupent d'ophthalmiatrie; la méthode indiquée par Bonnet 
est d'une exécution facile et la plus employée. Il n'est jamais 
utile, à notre avis, de diviser la commissure palpébrale externe 
sur une étendue de 1 centimètre, sous prétexte de rendre 
l'opération plus facile. C'est compliquer bien inutilement un 
procédé opératoire excellent. Ce débridement n'est indiqué 
que dans le cas où la tumeur a envahi l'orbite, et s'il faut en 

(1) Graefe, Archiv fur Ophthal., Bd. IV, p. 208, et Knapp, Die intra 
ocularen Ges.j p. 186. 



— i44 — 

nettoyer oa en roginer les parois. Une énudéation par la 
méthode de Bonnet doit guérir en deux on trois jonrs, si elle 
a été bien faite. L'habitade qn'ont plusieurs chirurgiens de 
bourrer le vide laissé par l'ablation du globe avec des tam- 
pons de charpie plus ou moins imbibés d'alcool ou de solution 
de perchlorure de fer est on ne peut plus blâmable. Agir ainsi 
c'est vouloir que le malade ne guérisse qu'en trois semaines 
au lieu de guérir en trois jours. L'hémorrhagie, après Ténu- 
cléation, d'après la méthode de Bonnet, n'est jamais à 
craindre. Des coussinets de charpie appUqués bien régulière- 
ment par-dessus les paupières, surtout du côté interne, et 
une compression régulière et assez énergique suffisent dans 
tous les cas à arrêter le sang. Le bandage est levé vingt- 
quatre heures après et renouvelé de la même façon. Deux ou 
trois jours après l'opération, on peut se borner aux lotions 
de propreté dans la cavité palpébrale. Au lieu de cela, si Ton 
tamponne cette cavité, on la fait suppurer bien inutilement, 
quand la tumeur est intra-oculaire. Hais si l'on craint Ten* 
vahissement de l'orbite, si, sur l'œil enlevé, on a constaté de 
petites tumeurs extra-oculaires, il est bon, il est indiqué, dans 
ces cas, de faire suppurer les parties molles péribulbaires. 

Quand on a affaire à une tumeur orbitaire volumineuse, 
rapplication du fer rouge, ou, mieux, des caustiques plus ou 
moins fluides, chlorure de zinc, etc., est indispensable. Si le 
périoste est atteint, il faut l'enlever avec une rugine. On doit, 
en un mot, avoir pour but unique de faire disparaître toutes 
les traces de sarcôme. 

Ed faisant Ténucléatioa, il est une indication capitale^ et 
sur laquelle nous insistons en terminant, c'est de sectionner 
le nerf optique le plus loin possible, à 5 ou 6 millimètres au 
moins du globe, et de vérifier de suite sa section par un exa- 
men au microscope, afin d'en couper un nouveau tronçon, 
si celle-ci n'est pas saine. 



Parmi les observations inédites de sarcôme de la choroïde 
que j'ai recueillies à la clinique deM. le D'' Sichel, ou qui m'ont 
été communiquées, plusieurs ont trouvé leur place dans le 
courant de ce travail (obs, 70, 71, 72, 74, 77 et 78). Les autres 
sont également intéressantes et m*ont servi de guides dans 
Tétude que je viens de faire; aussi je crois qu'il n'est pas 
inutile de les donner ici en résumé. Elles figureront à titre de 
pièces à conviction des indications principales, mais très- 
sommaires, contenues dans les statistiques : 

Obs. (73* de la statistique). — L..., âgé de 40 ans, employé au 
chemin de ier de TEst ; santé antérieure excellente. Depuis quatre 
ans cependant, il est sujet à des migraines qui reviennent tous 
les mois. Elles l'obligent parfois à garder le lit. Son père est mort 
il y a quelque temps, mais il ne sait pas de quelle maladie. Sa 
mère se porte bien. 

Antécédents. — Le 6 mai i873, Tœil gauche devint rouge et dou- 
loureux ; on prit cette affection pour une ophthalmie catarrhale.Le 
malade souffrait alors de sa migraine. Application de 10 sangsues 
à la tempe. La rougeur et la douleur disparurent peu à peu, mais 
en même temps Tœil devint aveugle du jour au lendemain; si bien 
qu'il ne pouvait plus distinguer le jour de la nuit. 

M. le D*" Cusco, consulté, diagnostiqua un décollement de la ré- 
tine. La migraine reparut tous les mois, comme par le passé, mais 
il y a huit jours elle a atteint une intensité très-grande, et au lieu 
de ne durer que pendant vingt-quatre heures, elle a continué jus- 
qu'au moment où nous observons le malade. 

Etatactuel, 13 septembre 1873. — Aspect glaucomateux de Tœil 
gauche. Injection conjonctivale vive, léger chémosis, sensibilité 
cornéenne diminuée. Pupille très-dilatée. (Depuis huit jours, son 
médecin lui fait mettre de l'atropine.) Teinte glauque du cristallin. 
A la lumière solaire on voit dans la moitié interne du fond de l'œil 
un reflet gris jaunâtre qui donne de suite le soupçon d'une tumeur 
intra-oculaire. Œil dur, T -|- 2. Impossibilité de voir le fond de 
l'œil avec l'ophthalmoscope. La teinte rouge ordinaire des mem- 
branes profondes est remplacée en dedans par une surface jaune à 
reflet métallique, bosselée et en dehors par une teinte grise plus 
uniforme. 



- 246 — 



Diagnostic : Sarcôme de la choroïde à la période glaucoma- 
teuse. Enucléation le 16 septembre. Trois jours après le malade 
était guéri. La présence d'uae tumeur intra-oculaire fut vérifiée 
après Topération en examinant Tœil par transparence dans une 
chambre noire, comme il a été expliqué chap. III, obs. 1. 

Le 17 novembre, l'œil qui avait été mis dans la liqueur de Mul- 
1er, fut sectionné suivant un de ses méridiens, de manière à couper 
la tumeur en son milieu. La fig. 15, pl. lY, représente l'aspect de 
cette coupe. 

Examen histologique. — Pibro-sarcôme mélanique de la choroïde 
avec développement d'une très-grande quantité de vaisseaux et 
dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires. La rétine et le 
nerf optique n'ont pas subi la dégénérescence maligne (D' Ponce t). 

Le 15 décembre. Le malade est bien portant, mais il offre un 
teint jaune très-prononcé qui doit donner lieu à quelques réserves 
quant au pronostic. 

Obs. (75* de la statistique). — Le nommé G..., emballeur, âgé 
de 57 ans, marié, père d'un enfant, n'a pas eu d'autre maladie 
qu'une blennorrhagie vers l'âge de 23 ans. Il y a un an environ, il 
a remarqué que son œil droit était plus terne que l'autre œil et que, 
petit à petit, il se couvrait dans la moitié interne du champ visuel. 
Cette lésion est restée huit mois stationnaire, mais il y a deux mois 
le rétrécissement du champ visuel est devenu de plus en plus mar- 
qué et enfin la perte de la vision de ce côté est devenue complète. 
11 y a huit jours, aux troubles fonctionnels se sont jointes des dou- 
leurs poignantes et de l'insomnie qui engagèrent le malade à con- 
sulter M. le Sichel. 

Etat actuel — 40 novembre 1871. L'œil et les parties avoisinantes 
présentent les signes d'une gène notable dans leur circulation ; les 
paupières sont œdématiées et recouvrent en partie le globe sur le- 
quel on voit du chémosis. La coloration de l'iris est changée. Cette 
membrane est propulsée en avant, bosselée et presque en contact 
avec la cornée. La pupille est terne, assez semblable à Tœil de chat 

amaurotique. A rophthalmoscope, en se servant d'un verre -h 

o 

qui corrige l'hypermétropie du malade et en se rapprochant tout 
près de son œil, on constate une tumeur volumineuse dont la sur- 
ace est parcourue par des vaisseaux. 



— 247 — 



Le lendemain l'œdème des paupières et le chémosis avaient 
augmenté outre mesure. 

Enucléation. — Quelques jours après, le malade était guéri. La 
fig. 8, pl. V, représente l'aspect de la tumeur qui existait dans l'œil. 
Diagnostic histologique : sarcôme peu pigmenté de la choroïde. 

Un an après, le malade se porte très-bien. Il a travaillé deux jours 
après l'énucléation. Depuis il n'a rien éprouvé de fâcheux. 

Obs. 76* de la statistique. — Le 13 mars 1873, j'assistais à la cli- 
nique de M. le professeur Richet, à l'Hôtel-Dieu. Parmi les ma- 
lades qui furent présentés aux élèves, se trouvait un homme de 
45 ans, qui offrait une exophthalmie de l'œil gauche et une tumeur 
extra-oculaire. 

Antécédents. — Dix-huit mois auparavant, douleurs subites et 
très- vives dans l'œil gauche; elles durèrent huit jours. Deux mois 
après, apparaissait sur le côté conjonctival de la paupière infé- 
rieure une petite grosseur ; celle-ci augmenta graduellement en re- 
foulant le globe en haut et en dehors. La vue a disparu complète- 
ment dans cet œil depuis sept mois. 

Etat actuel. — Etat général satisfaisant. Entre les paupières de 
l'œil fait saillie une tumeur rouge de la grosseur d'une noix, etc. 
En présence de ces symptômes, je fis le diagnostic d'un sarcôme 
intra-oculaire qui avait perforé le globe. M. le professeur Richet 
conclut à une tumeur fîbro-plastique, et en plaça l'origine dans la 
sclérotique. 

Extirpation. — La tumeur incisée montre un magnifique mé- 
lano-sarcôme qui avait rempli tout le globe, et l'avait perforé au 
niveau du canal de Schlemm. Il y avait communication évidente 
entre les tumeurs intra et extra-oculaires. 

Obs. 79* de la statistique. — M. C..., âgé de 47 ans, a été observé 
par M. le D** Siebel, en i 868. Il présenta quelque temps les symptômes 
ordinaires d'un décollement de la rétine. Desaccidents glaucomateux 
déterminèrent ensuite à énucléer cet œil aveugle et qui pouvait 
compromettre la vue de l'autre œil. On n'avait pas assisté au début 
de l'affection, de sorte qu'on n'avait pas de raisons pour croire à 
l'existence d'une tumeur intra-oculaire. Cet œil, ouvert quelque 
temps après, offrait néanmoins une tumeur (voir pl. II. fîg. 16). 
— Celle-ci a été reconnue pour un sarcôme à jeunes éléments Irès- 
denses et presque sans trame fibreuse. Tumeur née flans la cho- 



— 248 — 

roïde, formée de cellules mesurant de un 150« à un 200® de millim., 
à nucléoles très-réfringents excessivement serrés. Au milieu de la 
tumeur, espaces occupés par du tissu muqueux embryonnaire en 
voie d'organisation, et par des travées fibreuses et des vaisseaux. 
Peu de granulations pigmentaires. La rétine décollée recouvre la 
tumeur de chaque côté (voir pl.- IV, fig. 16), particularité qui ne se 
rencontre pas d'ordinaire. 

Cette membrane est entièrement fibreuse, et la partie attenante à 
la tumeur a subi la métamorphose en petites cellules. La choroïde, à 
quelques millimètres de la tumeur même, est saine, sauf Tépithé- 
lium-polygonal disparu par places. (Poncet.) 

Obs. 80 à 83® de la siatisltque. — Je ne possède pas de rensei- 
gnements cliniques sur ces trois malades. Les trois pièces anato- 
miques sont sous mes yeux. L'examen histologique y a fait recon- 
naître la présence de sarcômes de la choroïde. 



EXPLICATION DES PLANCHES. 



EXPLICATION PB LA PLANCHE I. 

Figures 1 à 5. — Fibro-mélano-sarcôme (obs. I, 70* de la statis- 
tique). 

PiG, 1. — Aspect du sarcôme vu à sa première période avec 
l'ophthalmoscope. A, zone de 2 à 4. millimètres qui offre les 
caractères du décollement simple de la rétine ; B, tumeur. Elle 
avait une couleur rosée et jaunâtre. De nombreux agrégats 
de pigment et des taches blanches s'observaient à sa surface. 
Un réseau vasculaire irré^ulier et de nouvelle formation, 
situé derrière les vaisseaux rétiniens, recouvrait la tumeur, 

FiG. 2. — Champ visuel rétréci en haut et en dedans. La partie 
située au-dessus de la ligne ponctuée indique la zone dans 
laquelle lîœil voyait encore, bien que d'une façon très-défec- 
tueuse . 

FiG. 3. — Eléments nouveaux dans le liquide du décollement 
(sarcôme). Grossissement 300. 

FiQ. A. — Elléments fusiformes constituant en totalité la tu- 
meur née dans la choroïde. Fibro-sarcôme. 

FiG. 5. — A, cellules de sarcôme embryonnaire; B, globule 
de pigment entouré de vésicules graisseuses ; G, couche des 
bâtonnets devenus colloïdes; D, couches de la rétine n'off 
frant p^s d'altération. 

Figures 6 à 9. — Leuco-sarcôme (Knapp, obs. II, 40« de la statis- 
tique). 

FiG. 6. — A, sarcôme bl^c, à cellules fusiformes; coupe sui- 
vant un méridien. La partie grise située de chaque côté de 
la tumeur représente la rétine qui la recouvre. 

FiG. 7. — Goupe de la tumeur. La rétine lui est accolée. On 



— 250 — 

observe une légère couche de pigment (reste de la choroïde) 
entre la sclérotique et la tumeur. 

FiG. 8. — Cellules fusiformes irrégulièrement situées et sépa- 
rées par une grande quantité de substance intercellulaire. 
Grossissement : 300 

FiG. 9. — B, cellules rondes de sarcôme se transformant en 
cellules fusiformes. A, grossissement : 300. 

FiG. iO à 12. — Fibro-sarcôme (Hasket Derby, obs. V, 66* de la 
statistique. 

FiG. 10. — Coupe de l'œil montrant la situation de la tumeur 
formée de deux lobes A et B. La rétine la recouvre directe- 
ment. 

FiG. ii . — A, cellules fusiformes formant la tumeur. B, coupe 
d'un vaisseau de la tumeur; il est rempli de globules san- 
guins. C, cellules fusiformes coupées perpendiculairement à 
leur axe. D, travées fibreuses. 

FiG.12. — Champ visuel. A, premier examen du champ visuel. 
B, second examen. En quelques jours le malade avait perdu 
la zone comprise entre 135 et 150. 

Fio. 13 à U. — Fibro-sarcôme (Landesberg, obs. VI, 38«dela sta- 
tistique). 

FiG. 13. — Coupe de l'œil montrant la disposition de la tu- 
meur A. B, rétine. C, reste du corps vitré. D, cristallin. 

FiG. 14. — Cellules rondes et fusiformes formant la structure 
de cette tumeur. 

FiG. 15. — Coupe équatoriale de l'œil. Obs. I, ch. III. (J'ai 
omis de faire ce dessin, peu important du reste.) 

EXPUGATION DE LA PLANCHE II. 

FiG. 1. — Mélano-sarcôme (Poland, obs. IX, 4« de la statis- 
tique). A,tumeur secondaire extra-oculaire. C, reste du corps 
vitré séparé de la sclérotique par la rétine. D, cristallin resté 
transparent. E, lymphe plastique. 

FiG. 2 à 10. — Mélano-sarcôme (KÉipp, obs. XIV, 30* de la sta- 
tistique). 

FiG. 2. — A, pupille réniforme. B, tumeur faisant saillie dans 
la chambre antérieure et refoulant Tiris vers Taxe du globe 



— m — 

FiG, 3, — A, pupille envahie par la tumeur. B, tumeur de la 
grosseur d'un noyau de cerise et grisâtre. 

FiG. 4. — Coupe de l'œil suivant un méridien. A, tumeur dont 
il a été parlé fig. 2 et 3. B, autre mélano-sarcôme de la gros- 
seur et de l'aspect d'une petite cerise noire. Dans la moitié 
opposée du globe, on voit trois petites taches noires, début 
d'autres mélanômes. 

Fig. 5. — Coupe équatoriale montrant que la tumeur part de 
la choroïde. La rétine recouvre la tumeur. Sclérotique 
saine. 

Fig. 6. — Coupe du muscle ciliaire. Grossissement: 30. C, cel- 
lules pigmentaires s'insinuant entre les fibres du muscle 
ciliaire. A, la sclérotique est saine. 

Fig 7. — Transformation des cellules rondes en ovales et fu- 
siformes. 

Fig, 8. — Coupe suivant un méridien et montrant l'étendue 
de la tumeur jusqu'au cristallin. 

Fig. 9. — Cellules fusiformes et multipolaires avec pigment. 

Fig. 10. — Masses de pigment limitées par un anneau tran- 
sparent. 

Fig. il à 13. — Mélano-sarcôme (obs. XVI, 31e de la statistique. 
Knapp) . 

Fig. 11. — Coupe suivant un méridien. A, noyau sarcomateux 
avec masses noires. B, rétine décollée en entonnoir. C. exsu- 
dât choroïdien. 

Fig. 12. — Coupe équatoriale à travers la tumeur, montrant 
l'adhérence intime de celle-ci avec la sclérotique et la dispo- 
sition striée de la masse noire. 

Fig. J3. — Petites masses mélanotiques sarcomateuses épi- 
sclérales. 

Fig. 14. — Mélano-sarcôme avec perforation de la sclérotique. 
Le dessin représente la massenoire extra-oculaire '^obs. XXIII, 
29" de la statistique. Knapp). 

Fig. 13. — Mélano-sarcôme de Toeil et de l'orbite s'avançant 
jusqu'au voisinage du trou optique. Dans Tœil il fait saillie 
jusqu'à la pupille. L'œil, un peu comprimé, est perforé en ar- 
rière (B) auprès du nerf optique. C, cornée. A, masse extra- 



oculaire. Le nerf optique est entouré d'une couche de méla- 
nose placée entre le cordon nerveux propre et lenévrilème. 
fV'irchow. Path. des tum. Trad. par Aronssohn, t. II. 274. 

FiG. 16. — Obs. 7^ de la statistique. Coupe suivant un méri- 
dien. Sarcôme à jeunes éléments très-denses et presque sans 
trame fibreuse. Celte tumeur A, née auprès du nerf optique, 
est située entre les deux replis de la rétine. B, complète- 
ment décollée. G, exsudât choroïdien. 

PiG. 17. — Mélano -sarcôme de la choroïde. La tumeur origi- 
naire A remplit presque tout le globe et a repoussé jusque 
tout près de la cornée le cristallin qui est très-aplati. 
B, tumeur mélanotique extra-oculaire qui est sortie par 
une perforation entre la cornée et la sclérotique. C, en ar- 
rière se trouvent plusieurs petites tumeurs entourées d'un 
tissu connectii' très-dur, et sans connexion directe avec la 
tumeur intra-bulbaire. (A. v. Graefe et Virchow. Virchow, 
Palh des tum., trad. par Aronssohn, t. II, p. 276.) 

PiG. 18. — OssiQcation dans un exsudât choroïdien entourant 
le pédicule de la rétine et touchant à un sarcôme de la cho- 
roïde. A, vaisseau de Havers. B D, sarcôme. C, ostéoplastes. 
Grossissement : 90 (obs. XXV, 71® de la statistique). 

Explication de la planche III. 

FiG. 1. — Lapl.I delà 228livraison de l'Atlas d'anatomie patho- 
logique de Cruveilhier représente un foie mélanotique. On 
compte environ 150 tumeurs mélanées sur ce dessin qui 
représente le foie du professeur Guilbert. « Je fus curieux 
dit Cruveilhier, d'ouvrir Tœil pour lequel le malade m'avait 
demandé conseil plusieurs années avant sa maladie, et qui 
était le siège d'élancements douloureux, et je vis qu'au fond 
de l'œil, il y avait deux tumeurs mélaniques striées de blanc 
et de noir.Ces tumeurs, du volume d'un gros pois m'ont paru 
développées aux dépens de la choroïde. » La planche de 
l'Atlas de Cruveilhier a beaucoup d'analogies avec la flg. 1, 
de notre pl. III. Celle-ci représente un sarcôme radié méla- 
notique métastatique du foie. On voit de nombreuses saillies 
A, grandes et petites, de la superficie; la plupart sont rondes 
et aplaties, quelques-unes faiblement ombiliquées. En géné- 



253 - 

rai elles ont au milieu une place plus dure et plus claire, au- 
tour de laquelle les masses noires sont disposées en rayons 
et sous forme d'arborisations. Sur une coupe faite à travers 
le foie on voit la disposition dans Tintérieur de Torgans (ce 
dessin est une reproduction de la fig. 45, de Virchow, t. II, 
p, 281). 

PiG. 2. — Sarcômetéléangiectasique (obs.4.2e de la statistique). 
Grossissement : 120. On y voit plusieurs vaisseaux de la tu- 
meur coupés soit perpendiculairement, soit parallèlement à 
leur axe et offrant des dilatations irrégulières, des varicosités 
et des diverticula. 

PiG. 3. — Coupe suivant un méridien d*un œil rempli par un 
mélano-sarcôme (obs. 26* de la statistique). A, tumeur intra- 
oculaire, B, tumeur extra-oculaire sortie par une perforation 
du globe au niveau du canal de Schlemm. C, cristallin. 

PiG. 4. — ^ême pièce anatomique vue par la face externe du 
globe. On voit sur cette figure que la sclérotique est bosselée 
en divers points par l'effet d'une tumeur intra-oculaire. 

PiG. 5. — Myo-sarcôme du corps ciliaire (de Wecker) (obs. 
28* de la statistique). A, tumeur, B, cristalin, dont une 
moitié a été détruite par la tumeur, C, rétine décollée, D, 
exsudât sous-rétinien. 

PiG. 6. — Sarcôme blanc et téléangiectasique de la choroïde, 
(obs. 41® de la statistique, Knapp). Coupe suivant un méri- 
dien montrant la surface de la tumeur avec des ramifications 
vasculairés et de petites taches de sang. Knapp donne, pour 
ce cas, un dessin qui ressemble à celui de Leber. (Voir pl. III, 
fig. 2.) 

FiG. 7 à 10. — Glio-sarcôme (obs. XXIV, 33* de la statistique. 
Knapp.) 

PiG. 7. — Coupe équatoriale. Tumeur qui faisait saillie entre 
les paupières. 

Fig. 8. — Coupe suivant un méridien montrant la rupture de 
Tœil près du nerf optique. L'œil est atrophié; le cristalin 
est accolé à la cornée. 

PiG. 9. — Glio-sarcôme, cellules en voie de formation. Cel- 
lules rondes et fusiformcs du sarcôme. A la partie inférieure 
du dessin on voit de grosses cellules renfermant des globules 
sanguins, déjà transformés en granulations pigmentées. 



-254 — 

PiG. 10, — Passage des cellules du gliôme à travers la scléro- 
tique, à Tendroit où celle-ci est perforée. 

Pio. 12. — Sarcôme de la choroïde, obs. XXXVI, 72* de la stat. 
Poncct. (Voir anatomie pathologique du critallin, p. 131.) 
Dégénérescence colloïde du cristallin, A, Glio -sarcôme de 
la choroïde et de la rétine; B, capsule postérieure du cristal- 
lin ; C, aspect Bbreux du cristallin ; D, globes colloïdes ; E, 
Corpuscules de Gluge, La fig. 11 représente une altération 
analogue de la partie médiane du cristallin. 

EXPUCATION DE LA PLANCHE IV. 

FiG. 1 . — Inflammation du corps vitré. (Voir anatomie patho- 
logique des parties voisines du sarcôme, p. 130). 

PiG. 2. — Coupe, suivant un méridien, de la pièce anatomique 
relative à l'observation 80' de la statistique. A, sarcôme rem- 
plissant le globe qui est déformé; B, tumeur extra-oculaire; 
C, tumeur fusant le long de Ja gaînc du nerf optique. 

PiG. 3. — Fibro-sarcôme après la perforation du globe. Tu- 
meur saillante entre les paupières (tumeur fibro-plastique, 
Gillette). 

PiG. 4. — Sarcôme inflammatoire de Knapp, coupe suivant un 
méridien. A, tumeur intra-oculaire ; B, collection de pus 
dans l'épaisseur de la choroïde. La sclérotique est amincie 
et staphyJomateuse. Au milieu de la figure tractus fibreux. 

PiG. 5. — Sarcôme de la choroïde ajant perforé l'œil assez 
rapidement. Tumeur extra-oculaire volumineuse, bien que 
la tumeur intra-oculaire primitive se soit peu développée. 

PiG. 6. — Dessin schématique montrant les endroits où la 
sclérotique se perfore le plus souvent, quand le sarcôme 
l'emporte sur sa résistance. A, dans la gaine du nerf optique; 
B, au niveau des sinus veineux; C, au niveau du canal de 
Schlemm. 

PiQ. 7. — Sarcôme développé dans un œil atrophié. 

PiG. 8. — A, fibro-mélano-sarcôme de la choroïde, (obs. 75* de 
la statistiquc).L'cnucléation a été faiteà la période glaucoma- 
teusc. Coupe suivant un méridien. B, rétine; C, cristallin. 

PiG. 9. — Mélano-sarcÔEÛc. OEil énucléé à la période glauco- 
mateusc (obs. 77« de la statistique)* Coupe suivant un méri- 
dien. A, tumeur. B, rétine. 



— — 

FiG. 10. — Mélano-sarcôme. OEil énuclcé à la période glauco- 
mateuse (obs. 78* de la statistique). Coupe suivant un méri- 
dien. A, tumeur; B, rétine; G, cristallin. 

FiG. 11 . — Coupe équatoriale du même œil (obs. 78*). A, tu- 
meur primitive. A côté est un noyau secondaire. 

FiG. 12. — Hémisphère postérieur de l'œil représenté en coupe 
fig. 15. Ce dessin montre une des veines émissaires remplie 
par la matière noire du sarcôme. Cet œil a été énucléé au 
moment de la période glaucomateuse. 

FiG. 13. — Eléments fusiformes pigmentés et incolores et 
masses de pigment constituant la tumeur représentée, fig.ll-. 

FiG. i i, — Mélano-sarcôme de la choroïde. OEil énucléé à la 
période glaucomateuse. Coupe suivant un méridien. A, tu- 
meur ; B, rétine; C, cristallin. (Obs. 74® delà statistique.) 

FiG. i5. — Fibro-sarcôme (obs. 73® de la statistique). A, tu- 
meur ; B, rétine ; C, cristallin. 



TABLE DESMATIËHKS. 



Introuuctujn 

lïfDEX BlBÏJOtiBAPRIOUG 

CuAPiTiiE L — Historufiie , . , 

Chapitre IL — ^ § i* — Du aurcôme en général , • - 

§ — Anatomie de la choroïde ^ 

Chapitre lll, — Observation d'un mélano-sarcôETie. * . , , . , , , 

Chapitbb IV. — Anatomie pathologique dn sarcôme de la eho- 
roide , , 

g 1* — Divisions et classification , . , 

§ S. — Variétés du sarcôme en généraU 

g 3* — Variétés du sarcôme de la choroïde. * 

§ 4. — Étude anatomo- pathologique des dilTérÊntes variétés 
du sareôme de la choroïde 



1^ Leuco-sarcômes. 

S" Fibri>-sarcAmes . 

3" Mélano-sarciimey 

4^ SarcûmeS'ûssi fiants i . . 

B° Myo-aarcùnies , , , * * . 

6** SarcÔmes-télangieelasiques, 
7° Sarcômcs-carcinomfiteux . , . 

8*» MYXo-sarcÔmeB. ». » . . 

9*» GUo-sarcômes. , 



g S. — Remarques générales sur !a structure du sarcûme cho- 
roïdicn et sur son développement , 

§ 6. - État des parties voisines do la tumeur 

§ 7. — Du sarcéme de la cboroïdc désigné sous le nom de sar- 
côme inflammatoire . . * * 

Chapitre V, — Symptômes et diagnostic du sarcôme de la cho- 
roïde - • , , , 

§ 1, — Symptômes et diagnostic a la première période. . * . . . 

§ — Symptômes et diagnostic à la deuxième période . , 

§ 3. — Symptômes et diagnostic à la troisième période 

g 4. — Symptômes et diagnostic à la quatrième période 

g D, — Marche, durée et terminaisons du sarcôme de la cho- 
roïde. p . 

Chapitre VL — fitiologie, pronostic et traitement du sarcôme de 
la choroïde p 



§ 1. — Étiologie,,. 
§ % — Pronostic . . 
§ 3. — Trgitemcnt. 



21 

sa 

ia 

tH 


61 

m 

71 

m 

98 

m 
ion 

Mi 

m 
lia 



m 
m 

m 

m 

140 
175 

m 
m 

m 

23 



Explication oes plakches., - * 549 



A. I KW.^i i[rj|»rmieiir' de la PLitiultu d& Miidt-chu-j i cj le Vi hKt* % 



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