Full text of "Gynaekologische Rundschau 10.1916-11.1917"

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Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O. v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Straßburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Hel-
singfors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Göttingen), E. Knauer (Graz),
P. Kroemer (Greifswald), A. Labhardt (Basel), R. Lumpe (Salzburg),
A.v. Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskadek (Wien), P. Rissmann (Osnabrück), A. Rosner (Krakau),
F. Sehauta (Wien), H. Schmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
M. Walthard (Frankfurt a. M.), H.Walther (Gießen), A. Welponer (Triest),
E. Wertheim (Wien), &. Winter (Königsberg), Th. Wyder (Zürich), W. Zange-
meister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl

in Wien.

X. Jahrgang.

(Mit 10 Figuren.)

URBAN & SCHWARZENBERG

BERLIN WIEN
N., FBIEDRICHSTRASSE 105° IL, MAXIMILIANSTRASSE 4

1916.

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Inhalt des X. Jahrganges.
1916.

A. Original-Artikel.
Seite
Dr. G. L. Moench- New York City, zurzeit Assistenzarzt der Frauenklinik der Universität
Tübingen: Beitrag zur Achsendrehung des fibromyomatösen Uterus und gestielter
' Uterusfibromyome . . . 22 2 2022000.
W. Gessner-Olvenstedt-Magdeburg: Über die Leberveränderungen bei der Eklampsie. 6
Dr. Josef Pok-Wien: Über menstruationsähnliche Blutungen in der Schwangerschaft . 41
Dr. Paul Hüssy-Basel: Theorie und Praxis der Strablentherapie in der Gynaekologie . 48
Prof. Dr. Franz Torggler-Klagenfurt: Beitrag zu „Fruchttod durch Blitzschlag“. (Mit

SEUSS EENEG 60
Dr. G. L. Moench-New York City, zurzeit Assistenzarzt der Frauenklinik der Universität — `
Tübingen: Zur Tuberkulose der Ovarialtumoren . . .. ............ 73
Assistent Dr. Josef Pok-Wien: Ein seltener Beckentumor als Geburtshindernis. (Neuro-
fibromatosis Recklinghausen) . . ................... l.l. 105
Assistenzarzt Dr. Bruno Rhomberg-Klagenfurt: Myotomie wegen Retentio placentae.
Mit LED Sk رم‎ emd OS SEK SEE ÛD a U a E a A 112
Priv.-Doz. Dr. Fritz Heimann-Breslau: Zur Kenntnis der Hirschsprungschen Krankheit 137
Dr. F. Ebeler-Kóln: Die Sakralanásthesie in der Gynaekologie. (Mit 4 Figuren) . . . 141
Privatdozent Dr. Paul Hüssy: Nachruf auf Professor von Herff . .... 2.2.2... 169
Dr. Meyer Falk-Breslau: Über Blasenhernien der Linea alba . .... 2. 2 2 2.0. 172
Dozent Dr. L. Adler-Wien: Zur Frage der ovariellen Blutungen . . ........ 201
Dr. G. v. Mandach-Zürich: Zur Kasuistik der Schwangerschaft im rudimentüren Neben-
hol dos D vr usw o SEE uec etie de AL IR eA bc ی‎ est nb dE. SAYS 206
Privatdozent Dr. W. Benthin -Königsberg i. Pr.: Spătfolgen des Abortus . ..... 233

Dr. Johann Fonyó, Operateur und Frauenarzt in Budapest, z. Z. Reg.-Arzt: Zusammen-
hang zwischen der Schwangerschaft und den krankhaften Veränderungen in der
Mni 22... 0 5.0 -— CLP Aa a y 238

Primarius Dr. O. P. Mansfeld, emer. I. Assistent der Universitáts-Frauenklinik Nr. II,
Chefarzt am stádt. Frauenspital Budapest-Bakáts-tér: Über den fieberhaften Abort

und seine Behandlung . ...................... cc rl 265
Prof. Dr. med. Birnbaum-Góttingen: Über eine Vereinfachung der Therapie im Bereich

des weiblichen Genitaltraktus . . ... ........ ren 297
W. Gessner-Olvenstedt-Magdeburg: Eklampsie und Urámie . .. ......... 302

Primarius Dr. O. P. Mansfeld, emer. I. Assistent der Universitüts-Frauenklinik Nr. II,
Chefarzt am stádt. Frauenspital Budapest-Bakáts-tér: Über den fieberhaften Abort
und seine Behandlung. (Fortsetzung und SchluB). . . .. . .. . ... .... 303

Prof. Dr. Alexander Rosner-Krakau: Der Prolaps nulliparer Personen und der muskulóse
Beckenboden. ore aera araa a € dn e IRE EUR ENEE AR e 331

IV Inhalt des X. Bandes.

Seite
W. Gessner-Olvenstedt-Magdeburg: Eklampsie und Urämie. (Fortsetzung und Schluß) . 334
Friedrich Kleinhans T: o5 009 oe € 0» 006 34 we Bee ag 363

Dr. Hans Diener- Basel-Stadt: Über das Hämatom der Nabelschnur. (Mit 2 Figuren) . 365

B. Geschichte der Gynaekologie.

Privatdozent Dr. I. Fischer- Wien: Die babylonisch-assyrischen Geburtsomina . . . . 12

C. Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Direktor Dr. Rissmann-Osnabrück: Ein paar alte Wünsche für das Hebammenwesen 20

Dr. Emil Ekstein-Teplitz-Schönau: Erhöhter Mutterschutz, eine durch den europäischen
Krieg aktuell gewordene Forderung unserer Geburts- und Wochenbettshygiene . . 115

Dr. Josef Pok- Wien: Ein Beitrag zur Reform des Hebammenwesens . . ...... 181
Professor Dr. F. Torggler-Klagenfurt: Zu Rissmanns ,Ein paar alte Wünsche für das
Hebammenwesen^ . .... eem Moog o Arad dila E ors do ads d iie ede P cire AU
Dr. Emil Ekstein: Zur Beseitigung des ,wunden Punktes für die Erklärung unserer
unerfreulichen Hebammenverhültnisse^ . .. . . ............... 281
Dr. W. Pryll-Erlangen: Zwei Vorschláge für die Hebammenreform . . . . . . . . . 339

D. Bücherbesprechungen.

Prof. Dr. O. Küstner-Breslau: Der abdominelle Kaiserschnitt . . . . . . . . . . .. 21
I. Bornträger: Diätvorschriften für Gesunde und Kranke jeder At . . . .... 22
D. Pulvermacher: Bericht über die geburtshilflichen Leistungen im Jahre 1914. . . 22

Alfons Fischer: Staatliche Mütterfürsorge und der Krieg
Bericht des Kaiserin Auguste Viktoria-Hauses zur Bekámpfung der Säuglingssterblichkeit

im Deutschen Reiche مر مه و که و‎ 2.3 2 a یه که ماه‎ EUM Ps 83
Prof. Dr. Alois Epstein: Über die Notwendigkeit eines systematischen Unterrichtes in

der Säuglingspflege an Hebammen-Lehranstalten . . . .. .. .. .... 120
Prof. Dr. Paul Strassmann: Ruf an die Mütter! . ................ 120
Dr. M. Grechen: Über Splanchnoptose . . .... ............ o. .1230
Dr. Adalbert Reiche: Fragen des Wachstums und der Lebensaussichten sowie der
. . Pflege und natürlichen Ern&hrung frühgeborener Kinder . . . .. .. .. ... 121
Hermann Freund: Tuberkulose und Fortpflanzung . . ........ vss. 192
Professor Dr. C. H. Stratz: Die Körperpflege der Frau . . . . .. .... .... 282
Prof. Otto v. Herff: Behandlung der Nachgeburtsblutungen . . . . . . . . TU
Dr. F. Landmann: Grundfragen der Lebensreform. . . . . . ...........314

'E. Aus fremdsprachiger Literatur.
Dr. Karl Bollag, Frauenspital Basel: Bericht über schweizerische Literatur in Geburtshilfe

347 ,292 و همم مهم ....... . .1914/15 und Gynaekologie‏

F. Sammelreferate.
Privatdozent Dr. W. Benthin-Königsberg i. Pr.: Neue Forschungsergebnisse über Ovarien

und innere Sekretion . . . ............. ماو و و و وم و وم هو‎ 61
Privatdozent Dr. Robert Schróder, Oberarzt der Universitüts-Frauenklinik zu Rostock:

Über den Menstruationszyklus und die Menstruationsanomalien . . . . 247, 283, 319

Dr. Karl Heil- Darmstadt: Physiologie, Diátetik und Pathologie des Wochenbettes. Über-
sichtsbericht über das Jahr 1918 und 1914 . . . . . . .. . . . . ... 343, 375

Inhalt des X. Bandes. V

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Zangemeister und Kirstein .. .. .. .. ..... llle eee rn "3
Robert Schróder . . . .. . . .. ....... وم مه مه و و و و و‎ v pter UE
Dr: BE: Anderes ooo odes dm doo Roux ea ER . . 95
Dr. Eduard Zalewski.................. d ue ci ues re A 26
Prof. D. A. Mayer ۰ ۰ ۰ ۰ ۰ ns e Sé ERE SEA ums 27
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RICE s E ls SA GE a GR E BERG SEE SEE SE A A 28
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Prof. LL Heidenhain . ..................-..... 2... 89
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Dr. H. Chéron und Dr. Rubens-Duval. . .. .. .. ............. 89
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P. Degrais und Anselm Ballot .. ..................... . 90
Dozent Dr. Fritz Heimann . ..............2.2..2.-.2..^.. . . 90
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Erna Glaesmer . . . . . و‎ 2-47 2 ovo ovo o9 o Y 373 s s 92
Prof Dr U.J.ORU88 Em mox r e BC E EÊ o SEU Ip iR IE de eo quw 92
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Th. H. van de Velde .:..... e e Er E NN ge Ee 122
Privatdozent Dr. Robert Kienbócek . —..............2.2.-..2.2^.. 152
Erwin von OFraAalf- iu s-€ke3 4o ote a ra a A ue enge dU m EE e vd A 153.
Professor J. Schottlaender ...................2.2-.2.2.2... 154
Dr Carl Rohde. 2 4.22% x 222 4.2 2-0 m. ber a ee wise d ox a 154
Dr. Thedering soei ër e éd de eg ee FE ER o a 154
W. S. Lazarus-Barlow ... 5 2.2 4. ea. و‎ en as 154
Dr. Hans Treber . ... ................. c MEE a 155
Privatdozent Dr. Hans Finsterer . . . . . . . . E ARTE E us . . 155
Dr. Ernst Runge ... ....... سم او یت بز‎ be e Kees 155
Prof. Dr. Blaschko ... رب اه بو مج‎ eoe DB u ea Ye ue EXC NT US 193
Dr. Ph. Ferd. Becker . .. .. ...............2-.2^.52.2^.2.2^.2^.^.^. 194
Dr. Ismar Sokolowski ...................2.2-.2.2.2^.2^.2^.2^.2^ 194
Prof. Hermann Freund ...... ren 194
KÜStHef «usum mene E O ee Re an row ose dices 2... 194
Jaschl 6; ou Sou uu ere ode m RUP. ee Re uere ad TE She DR E N 194
۲۰۵ ۱۱۵۵ 2... 030. Suse a Es a a Eike e ADS de x debe dee d 194
Benthın: zu 0 0.00 vun Ar ur ya et ee een a و مک مر‎ Dr ea 195
SE Tata en SR Sel RSE ی‎ a ar t 195

1: PrFochöwnik:: 5.0 :%.% 00.0 0 So me a re ee ee ie 195

VI Inhalt des X. Bandes.

Seite
Rud Th.Jaschk6 ou Sao Ro ee 196
Dr. Robert Köhler. A äer مه اه ار‎ Su a AR Cede de bes 197
Dr; Walter:Bigler ; 2.2. 4 00.8. aê e HIDE UU UE CES WIEN AR rey 197
Gertrud Tigel eca ara e a aaa a aa e o g eaa a u eed us 219
Dr. Emma van Teutem . .. ...............2.2.2.2.2^.2^.2^.2^.^.. 219
Dr. E. Bassanı 2۵ ده ره‎ E Ee eg, E E e ee b UR 220
Dr meb SeubD6Pt 3-5 $m wb» Senso ow cmo ras oet dps Te de Dec s Dec 220
H. Vereinsberichte.

Geburtshilflich-gyngekologische Gesellschaft in , Wien:
Sitzung vom 9. November 1915. . . . . . .. ... و‎ 29
Sitzung vom 14. Dezember 1915 . . . .. . 2: 222020. 68
Sitzung vom 11. Januar 1916... ............ 83
Sitzung vom 8. Februar 1916... .......... 123
Sitzung vom 14. Mirz 1916... ... ........ s 156
Sitzung vom 16. Mài 1916. . . .. .. ...... ss. 221
Sitzung vom 20. Juni 1916. . . . . . . . . . . .. 260, 354
K. k. Gesellschaft der Ärzte in Wien. Sitzung vom 28. Januar 1916... . .. ... 101
Aus deutschen Vereinen und Gesellschaften . . . . . ... ........ . . . 7

L Neue Literatur.
Geburtshilfe . ........... 40, 72, 104, 134, 168, 200, 232, 264, 296, 329, 393
Gynaekologe . . ... ....... 40, 72, 104, 133, 167, 200, 232, 263, 296, 329, 392
Aus Grenzgebieten. . . . .- 2... 40, 72, 104, 136, 168, 200, 232, 264, 296, 330, 394
K. Personalien und Notizen.

Personalien . .. .. .......... وا‎ 40, 72, 104, 168, 232, 296, 330, 362, 394
1۱ 0۱2 ENEE EE 72, 168, 330

GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 1. und 2. Heft.

Nachdruck verboten.
Original-Artikel.

Aus dem Laboratorium der Frauenklinik der Universität Tübingen
(Direktor: Prof. Dr. H. Sellheim).

Beitrag zur Achsendrehung des fibromyomatösen Uterus
und gestielter Uterusfibromyome.
Von Dr. G. L. Moench, New-York City, zur Zeit Assistenzarzt der Klinik.

Achsendrehungen des fibromyomatüsen Uterus oder auch gestielter Uterusfibromyome
gehóren mit zu den seltensten Krankheitsbildern in der Gynaekologie.

Schultze sah unter tausend Laparotomien diesen Zustand viermal und in der
diesbezüglichen Literatur, die er als Erster zusammenstellte, fand er nur 53 hierher-
gehórige Beobachtungen, Poth fand noch weitere 29 solcher Fälle. In manchem war
der myomatöse Uterus selbst um seine Achse gedreht, in anderen war nur das Fibro-
myom so gedreht, da es gut gestielt war und der Stiel lang genug und nachgiebig
genug war, sich um seine Achse drehen zu kóunen, ohne daß der Uterus in Mitleiden-
schaft gezogen wurde.

Seit der Veröffentlichung der Arbeit Poths, das heißt in den letzten zwei Jahren,
fanden wir in der uns zur Verfügung stehenden Literatur acht Fälle von Achsen-
drehung des myomatösen Uterus oder eines gestielten Uterusmyoms, nämlich die von
Barsotti, Küstner, Oui, Pozzi, Studdiford, Vineberg, Ruppert und Späth.
In dem ersten, fünften und siebenten Fall handelt es sich um Achsendrehung des
Uterus, in den fünf anderen Füllen um Stieldrehung eines Uterusfibromyoms. Die
ersten sechs der oben angeführten Fülle sind kurz vor oder ungeführ zur gleichen
Zeit mit der Arbeit Poths publiziert worden, und da Poth nur erwähnt, er hätte in
Ergänzung der Liste Schultzes noch 29 weitere Fälle gefunden, aber sie nicht an-
führt, so können wir natürlich nicht sagen, wie viele der von uns aufgezählten acht
ihm schon damals zugänglich waren und in seinen 29 mitgezählt sind. Die letzten
zwei unserer acht Fälle, das heißt die von Ruppert und Späth, sind erst nach der
Arbeit Poths erschienen und daher sicher nicht in seinen 29 miteinbegriffen. Im
ganzen hätten wir also zwischen 80 und 90 Fälle solcher Achsendrehung bis jetzt in
der Literatur verzeichnet.

Wie stark unter Umständen diese Achsendrehung sein kann, zeigen die Fälle von
John Kynoch, in dem der große fibromyomatöse Uterus zweieinhalbmal um seine
Längsachse gedreht war und besonders noch der Fall von Ruppert, wo bei der
Operation zwischen Corpus und Cervix uteri nur noch ein wenige Millimeter
breiter Serosastreifen vorhanden war, der gleich abriß. Der Uterus war andert-

Gynaekologische Rundschau. 1

d Original- Artikel.

balbmal um seine Achse gedreht. Das linke Ligamentum rotundum war abgerissen.
Nach der Anamnese schien es sich um eine plótzliche Achsendrehung des Uterus zu
handeln, besonders da das linke Ligamentum rotundum in der Hóhe des inneren
Muttermundes den Uterus strangulierte und so fórmlich durchschnitt.

In einem anderen Fall von Steinbüchel beschrieben, den Poth anführt, war
durch die starke Drehung ein Gefäß geplatzt und hatte zu einer schweren inneren
Blutung geführt. Ein sehr interessanter Fall, in dem es sich aller Wahrscheinlichkeit
nach auch um ein stielgedrehtes Fibromyom des Uterus handelte, ist ferner der von
Küstner beschriebene. Die Patientin hatte drei Wochen lang Schmerzen in der rechten
Leistengegend, dann óffnete sich spontan die Haut in der Nabelgegend und
es entleerte sich reichlich Eiter aus der Wunde. Danach wuchs ein rótlich-
weiflicher Tumor aus dieser Wunde hervor, der aber bald schwürzlich wurde. Ein
Stiel von häutiger Konsistenz führte in den Krater der Wunde hinein. Die innere
Untersuchung ergab, daß der Uterus anteflektiert, nicht frei beweglich, sonst das kleine
Becken leer war. Der häutige Stiel wurde mit dem Paquelin abgetragen. Der ent-
fernte Tumor war über faustgroß nekrotisch, die Heilung war nach einem Monat voll-
ständig. Jetzt konnte festgestellt werden, daß der Uterus mit seiner linken Kante an
der Bauchwand, wo die Wunde gewesen war, adhärent war und Zug an der Portio
verursachte eine Einziehung der Nabelgegend. Mikroskopisch bestand die Geschwulst
aus Muskel- und Bindegewebe. Zuerst wurde der Tumor für ein nekrotisch gewordenes
Desmoid der Bauchdecken gehalten, aber wegen der starken Vertretung der Musku-
latur, und weil die linke Kante des Uterus unmittelbar in der Gegend der früheren
Wunde adhärent war, wurde nachher angenommen, daß es sich um ein durch Stiel-
drehung nekrotisch gewordenes Fibromyom des Uterus gehandelt habe.

Das Zustandekommen solcher Achsendrehungen hat man sich durch Hin- und
Herfallen des fibrromyomatösen Uterus, der so zu seiner Achsendrehung führt, durch
Kotbewegungen und durch Raummangel im kleinen Becken zu erklären. Von großer
Wichtigkeit sind auch die Körperbewegungen, besonders plötzliche, in denen die Bauch-
muskulatur in Funktion tritt und so veränderte Druckverhältnisse im Bauche hervor-
ruft. Mangelhafte Elastizität der Bauchwände gibt einen weiteren ätiologischen Faktor
ab. Nach Entleerungen großer Mengen Kotes oder Urins können auch solche Achsen-
drehungen stattfinden, indem der Tumor plötzlich solcher Stütze beraubt, in das kleine
Becken sinkt und so sich um seine eigene Achse drehen kann. Kurzum, es kommen
eben hier auch wieder dieselben Gelegenheiten und Bedingungen in Betracht, die zur
Stieldrehung der Ovarialtumoren führen.

Findet die Drehung schnell statt, so wird der Tumor hümorrhagisch infarziert und
nekrotisch; geht die Drehung dagegen langsam vor sich, so bekommt man Stauungen,
Ödeme, hyaline und myxomatóse Degeneration, Verkalkung und Atrophie.

Die Symptome sind demgemäß auch verschieden und bedingt mehr durch die
Schnelligkeit der Drehung als durch den Grad derselben. Im allgemeinen ist die
Anamnese etwa folgende: Die Patientin hat Blutungen, wie sie bei Myomen vor-
kommen, und schon lange ein Gefühl des Gewichtes im Leib oder merkt auch, daß
der Leib dicker wird. Vielleicht hat sie auch mehr oder weniger Schmerzen im Leib,
doch sind diese gewöhnlich nicht bedeutend. Plötzlich aber, vielleicht nach irgend
einer körperlichen Anstrengung, bekommt die Patientin starke, stechende Schmerzen
im Abdomen, dieses wird aufgetrieben und ist gespannt und empfindlich. Übelsein und
Erbrechen tritt jetzt häufig ein, dazu gewöhnlich leichte Temperatursteigerung, kurz
die Symptome einer mehr oder weniger schweren Peritonitis. Auch Hämaturie aus

Original-Artikel. 5

dem Gebiete der Blasenvenen ist nicht selten vorhanden, bedingt durch Stauungen
oder auch durch direkte Zerrung an der Blasenwand. Mitunter können die Symptome
lebensbedrohlich werden, und die Patientin sogar ziemlich schnell zum Exitus kommen,
wie der von Studdiford beschriebene Fall zeigt, indem die Patientin, die schon drei
Jahre lang ein Gefühl des Gewichtes im Leibe gehabt hatte, aber ohne Schmerzen,
mit den oben beschriebenen Symptomen 36 Stunden nach dem Beginn der Schmerzen
in das Krankenhaus eingeliefert wurde und schon bei der Operation, die sofort vor-
genommen wurde, starb. Mitunter sind die Symptome dagegen aber auch ganz atypisch,
wie der von Oui beschriebene Fall zeigt. Hier wurde die Diagnose auf abgekapselte
retrouterine Hämatocele gestellt, da die Anamnese sowohl wie der Befund ganz
typisch für diesen Zustand sprachen. Zuerst bestand bei der Patientin Amenorrhöe,
dann plötzlich bekam sie heftige Leibschmerzen mit leichter Temperatursteigerung.
Der Tumor war unbeweglich und hatte die für Extrauteringravidität typische Kon-
sistenz. Im Laufe einiger Tage vergrößerte sich der Tumor und gleichzeitig traten
rezidivierende Schmerzattacken auf. Es handelte sich in diesem Falle, wie bei der
Operation festgestellt wurde, um ein erweichtes subseróses, stielgedrehtes Fibromyom
des Uterus, das von dessen Fundus ausging und im kleinen Becken inkarzeriert war.

Wegen der Seltenheit des Krankheitsbildes wird in den wenigsten Fällen die Diagnose
vor der Operation richtig gestellt, wie man sich leicht überzeugen kann, wenn man
die Literatur durchsieht. Meistens wird die Diagnose auf stielgedrehtes Ovarialkystom
gestellt, das ja so viel häufiger ist und ganz ähnliche Symptome geben kann und
häufig gibt, besonders wenn die Drehung eine akute ist. So demonstrierte Sellheim
auf dem Kongreß deutscher Naturforscher und Ärzte in Köln im Jahre 1908 einen
Fall von stielgedrehtem myomatösen Uterus, in dem vor der Operation die Diagnose
nach der Anamnese und dem Befunde auch auf stielgedrehtes Ovarialkystom gestellt
worden war. Da der Fall nie weiter beschrieben wurde, so sei es gestattet, hier etwas
näher auf ihn einzugehen. Es handelte sich um eine 60jährige Bauersfrau B. B., Journal
Nr. 5161908, die früher immer gesund gewesen war. Die erste Menstruation trat
mit 18 Jahren ein, war ohne Besonderheiten und regelmüDig, bis mit 48 Jahren die
Menopause eintrat. Patientin hatte einmal geboren, Geburts- sowie Wochenbettverlauf
waren normal. Patientin kam zu uns, weil sie plótzlich drei Tage vor ihrer Aufnahme
in die Klinik hier sehr starke Unterleibsschmerzen bekam, denen Übelsein und Er-
brechen folgten. Dieser Zustand hielt die nächsten Tage an und bestand noch bei der
Aufnahme. Bei der Untersuchung erbrach die Patientin mehrere Male. Blasenbe-
schwerden waren nicht vorhanden, dagegen aber seit sieben Tagen hartnäckige Obsti-
pation, die sich selbst auf Einläufe in der Klinik erst nach der Operation besserte.

Allgemeinstatus: Sehr krank und elend aussehende, mittelgroße, dünne Frau.
Puls 110, aber regelmäßig. Sonst keine Besonderheiten. Keine Temperatursteigerung.

Gynaekologischer Befund: Abdomen kugelig aufgetrieben, gespannt, empfind-
lich, in ihm ein praller, glatter Tumor von über Kindskopfgröße zu fühlen. Die
Bauchdecken waren über ihm verschieblich. Die Geschwulst lag hauptsächlich auf der
rechten Seite, ragte aber auch ein Stück weit über die Medianlinie nach links hinüber.
Seine obere Kuppe stand zwei Finger breit oberhalb des Nabels, nach rechts zu
reichte der Tumor bis zur Spina iliaca ant. sup., nach unten bis ins kleine Becken
hinein. Über dem Tumor auf Perkussion Dämpfung, sonst im Abdomen Darmschall
Äußeres Genitale normal, Scheide ohne Besonderheiten, außer einer leichten Rötung.
Portio kurz, stand an normaler Stelle. Ein genauerer innerer Befund konnte nicht
aufgenommen werden, da die Untersuchung sehr schmerzhaft für die Patientin war.

A Original-Artikel.

Diagnose: Wahrscheinlich stielgedrehtes Ovarialzystom.

Am nächsten Tage Laparotomie in Lumbalanästhesie durch suprasymphysären
Querschnitt nach Pfannenstiel. Die Muskulatur der Bauchwand erwies sich als
vollkommen ódematós und war sehr brüchig, auch das Peritoneum war sehr brüchig
und sab dem Tumor innig an, so daß es erst im Bereich des ganzen Tumors gelöst
werden mußte. Die Verwachsungen waren aber alle frisch und leicht zu lösen. In
gleicher Weise waren durch fibrinöse, leicht zu lösende Adhäsionen die Därme unter-
einander und mit dem Tumor verbacken. Nachdem auch diese Adhäsionen gelöst
worden waren, stellte sich der Tumor in der Wunde ein. Er konnte vorgewälzt werden
und zeigte sich jetzt als über kindskopfgroßer, rotbrauner, mißfarbener Tumor von
schlaffer, zystischer Beschaffenheit. An seiner Oberfläche waren die Spuren der gelösten
Adhäsionen zu sehen. Nach hinten und rechts zu lud der Tumor in einen etwa gänse-
eigroßen Tumor von der gleichen Konsistenz wie der erste Tumor auch aus, der
sich als Uteruskórper erwies, und mit einem 10 cm langen, nur fingerdicken Hals mit
der Portio vaginalis in Verbindung stand. Dieser lange, stielartige Uterushals war
zweimal nach rechts vollständig um seine Achse gedreht. Die Adnexe waren frei, aber
die Tuben beiderseits sehr lang gezogen. Die Blase, die Parametrien, das Mesosig-
moideum sowie auch das Beckenbindegewebe im allgemeinen waren stark ödematös
infiltriert. Auf dem Peritoneum waren mehrfach fibrinöse Auflagerungen zu sehen.
Der Uterus wurde mitsamt den Adnexen von unten nach oben nach Doyen exstirpiert,
der Bauch wurde in der gewöhnlichen Weise in vier Etagen wieder geschlossen.
Die Patientin überstand die Operation gut und wurde 19 Tage später geheilt ent-
lassen.

Das exstirpierte Präparat war hämorrhagisch infarziert, erweicht, stellenweise
nekrotisch. Das Kollum stellte eine 10 c» lange, nur etwa fingerdicke Walze dar, die
bloß in den unteren 5 cm zylinderfórmig war, wührend sie weiter oben mehr band-
artig wurde und in einen günseeigroDen, ungemein schlaffen Uteruskórper überging,
der etwa 9 cm lang war und dem am Fundus nach vorn und links zu das schon be-
schriebene Fibromyom aufsaß. Die rechte Tube war in den mittleren Partien dünn
ausgezogen, aber in den lateralen Abschnitten etwa kleinfingerdick. Die linke Tube
ging zuerst bogenfürmig vorn über den Tumor weg und mündete dann nach hinten
frei aus. Ihre Länge betrug 30cm. Sie war nicht verdickt, war frei beweglich, und
der Fimbrientrichter war offen. Die Ovarien waren beiderseits normal. Die mikrosko-
pischen Schnitte sind nicht mehr vorhanden und da das Präparat, nachdem es demon-
striert worden war, auch abhanden gekommen ist, so ist es auch unmöglich, sie jetzt
zu ersetzen. Sie spielen hier aber auch keine große Rolle.

Wir haben hier einen, man kann sagen, ganz typischen Fall solcher Achsen-
drehung eines fibromyomatösen Uterus oder gestielten Uterusmyoms und illustriert
der Fall sehr schön, was schon über die typischen Symptome solcher Erkrankungen
gesagt wurde und wie sie den Symptomen stielgedrehter Ovarialkystome oft aufs Haar
gleichen. Tatsächlich wurde ja auch hier die Diagnose auf stielgedrehtes Ovarial-
kystom gestellt. Allerdings war auch eine genaue innere Untersuchung hier wegen der
Empfindlichkeit der Patientin ohne Narkose unmöglich.

Wenn wir nun im obigen Falle ziemlich typische und ausgesprochene Symptome
hatten, so können doch andrerseits auch wieder bei langsamer Achsendrehung die
Beschwerden sehr gering sein, wie dies ein anderer Fall, der auch aus unserer Klinik
stammt und hier kürzlich operiert wurde, zeigt, den ich zum Schlusse noch mit-
teilen will.

Original-Artikel. 5

Es handelt sich um eine 45jührige unverheiratete Fabrikarbeiterin G. H., Journal
Nr. 400/1915, die früher immer gesund war. Die Menstruation trat zuerst mit
17 Jahren auf, war regelmäßig alle vier Wochen ohne Besonderheiten, außer daß sie
in den letzten Jahren etwas stärker war als früher und 8—10 Tage lang dauerte.
Die letzte Periode war zirka vier Wochen vor Aufnahme in die Klinik. Geboren hatte
die Patientin nie. Seit einem Jahre hatte sie Schmerzen im Leib, auch wurde der Leib
dicker. Seit einem halben Jahre waren die Schmerzen stürker, besonders rechts und
in der Mitte des Leibes, manchmal auch Schmerzen im rechten Bein. Menstruations-
veränderungen außer den schon erwähnten, die aber schon einige Jahre zurückdatierten,
traten nicht ein, auch Blasenbeschwerden waren nicht vorhanden, ebensowenig wie
irgend welche Darmbeschwerden.

Allgemeinstatus: Ohne Besonderheiten, außer daß die Patientin sehr dünn und
abgearbeitet war und eine leichte Temperatursteigerung von 38'2 aufwies.

Gynaekologischer Befund: Abdomen aufgetrieben wie im zehnten Monat der
Gravidität, gespannt. Im Abdomen ein von der Symphyse bis zum Rippenbogen
reichender, harter, derber, unbeweglicher Tumor mit glatter Oberfläche, über dem
die Bauchdecken verschieblich waren. In den unteren Partien war der Tumor druck-
empfindlich. Die Ligamenta rotunda waren nicht zu fühlen. In der Lumbalgegend
tympanitischer Schall, über dem Tumor Dämpfung. Katheterurin klar. Äußeres Genitale
normal, das einer Nullipara. Scheide ohne auffallende Veränderungen. Portio و11‎ ۶
lang, dünn, an normaler Stelle. Uteruskörper nicht genau zu fühlen, anscheinend
faustgroß, anteflektiert, knollig, derb. Ein sicherer Zusammenhang mit dem großen
lumor war nicht nachzuweisen. Im vorderen Scheidengewölbe ein hühnereigroßer,
ebenfalls derber, unebener Körper, der auch scheinbar fest mit dem Uterus zusammen-
hängt. Rechts und links neben dem Uterus, und scheinbar mit ihm im Zusammenhange
stehend, zwei derbe, knollige Tumoren, rechts von Gänseeigröße, links von Pflaumen-
۲۲۵۵6, Das hintere Scheidegewülbe vorgetrieben durch einen glatten, etwas gelappten,
druckempfindlichen Tumor. Direkt hinter dem rechten Ligamentum sacrouterinum
ein pflaumengroßer, derber Körper (Ovarium?).

Diagnose: Uterus myomatosus. Stielgedrehter und maligner Ovarialtumor? Stiel-
gedrehtes Uterusmyom?

Am nächsten Tage Laparotomie durch S-Schnitt in Lumbalanüsthesie. Nach Er-
öffnung der Bauchhöhle stelli sich zunächst ein über mannskopfgroßer, solider, klein-
buckeliger, frei beweglicher Tumor ein, der fibrinös belegt ist. Bei der Ausgiebigkeit
des S-Schnittes kann er in toto vorgewälzt werden. An seiner linken oberen Kuppe
ist eine breite Netzverwachsung, die abgetragen wird. Am unteren Pol findet sich ein
handbreiter, 2cm dicker, pastöser Stiel, der etwas unterhalb des Fundus an die
Hinterfläche des Uterus herangeht. Dieser Stiel ist einmal um seine eigene Achse ge-
dreht. Um die Übersicht zu erleichtern, wird jetzt der Tumor an seinem Stiel ab-
getragen und dann der faustgroße, buckelige, derbe, fibrromyomatöse Uterus mitsamt
den Adnexen außer dem rechten Ovarium, das zurückgelassen wurde, von unten nach
oben nach Doyen exstirpiert. Da eine deutliche fibrinöse Peritonitis, aber ohne Ascites
bestand, wurde der Douglas offen gelassen und durch einen Gazestreifen drainiert
Der Bauch wurde in vier Etagen in gewöhnlicher Weise wieder geschlossen. Patientin
überstand die Operation gut und konnte am 14. Tag nach der Operation geheilt nach
Hause entlassen werden.

Der exstirpierte große Tumor zeigt auf dem Durchschnitte härtere und weichere
Partien mit verschiedenen größeren hämorrhagisch infarzierten oder nekrotischen

6 Original-Artikel.

Stellen. Der Uterusdurchschnitt zeigt außer den subserösen Myomknollen, die als
Buckel bis zu Hühnereigröße dem Uterus aufsassen, noch viele intramurale und sub-
muköse Myome. Mikroskopisch erwies sich der große Tumor als ein mäßig zellreiches,
ziemlich blutgefäßarmes Fibromyom mit stellenweise starker hyaliner Degeneration.
An zahlreichen Stellen war nur Stauung und Ödem zu sehen, an anderen ziemlich
weit vorgeschrittene Nekrose. Die Uterusschnitte waren mikroskopisch ohne Bedeutung,
das Endometrium war hypertrophisch und etwas entzündlich infiltriert.

Wir sehen also häufig schwere Symptome bei solchen Achsendrehungen, andrer-
seits aber auch wieder schleichende und allmählich eintretende, so daß, wenn man
die Diagnose „Myom“ stellt, man nicht weiter an Stieldrehung denkt, und in der mo-
dernen Zeit sich wohl gar dazu verleiten lassen könnte, die myomatöse Geschwulst
mit Röntgenstrahlen zu behandeln. Eine solche Behandlung dürfte aber in diesen
Fällen nicht nur die Blutungen und die Schmerzen nicht beseitigen, sondern könnte
sogar leicht durch Beförderung des auf dem Boden der Stieldrehung bereits einge-
leiteten Gewebszerfalles zu schweren Nekrosen mit lebensbedrohlichen Folgeerschei-
nungen führen. Daher müssen wir gerade, weil wir die Röntgenstrahlen besitzen,
unsere Diagnosen nur um so genauer und sorgfältiger stellen, denn, da vor der Ein-
führung der Röntgenstrahlen, ja bei einem Uterusmyome der Bauch notgedrungen so
wie so geöffnet werden mußte, konnten dadurch solche therapeutische Fehler natürlich
eo ipso ausgeschlossen werden.

Literatur: Barsotti, Torsione assile di utero fibromatoso. Soc. toscana di obstetr. e
ginecol. sed., 23, VI, 1912; Ginecol Journ., 9, Nr. 24, pag. 721—725, 1913; Ref. Zentralbl. f.
d. ges. Gyn. u. Geburtsh., Bd. Il, pag. 314. — Britze, Achsendrehung des Uterus bei Myomen.
Diss., Jena 1905. — Küstner, XV. Versammlung der deutschen Gesellsch. f. Gyn., Halle a. S..
14.—17. Mai 1913; Ref. Zentralbl. f. d. ges. Gyn. u. Geburtsh., Bd. I, pag. 707. — Kynoch,
zit. bei Poth. — Oui, Fibrome utérin à pédicule tordu, incarcéré dans l'excavation pel-
vienne. Myomectomie. Guérison. Bull. de la soc. d'obstétr. et de gynécol. de Paris., Journ. 2,
pag. 464, 1913; Ref. Zentralbl. f. d. ges. Gyn. u. Geburtsh., Bd. III, pag. 219. — Poth, Zen-
tralblatt f. Gyn., Bd. 37, pag. 1147. — Pozzi et Rouhier, Fibro-myome à pédicule tordu.
Bull. et mém. de la soc. anat. de Paris. gr. 88, pag. 365, 1913; Ref. Zentralbl. f. d. ges. Gyn.
u. Geburtsh., Bd. III, pag. 57. — Ruppert, Wiener klin. Wochenschr., Bd. 27, pag. 271. -—
Sellheim, Verhandlung deutscher Naturforscher und Ärzte. Köln 1908, pag. 234. --
B. S. Schultze (Jena), Die Achsendrehung (Zervixtorsion) des myomatösen Uterus. Sammlung
klinischer Vorträge. — Späth, Zentralbl. f. Gyn., Bd. 38, pag. 560. — Steinbüchel,
zit. bei Poth. -- Studdiford, Amer. Journ. of Obstet., Bd. 67, pag. 133. — Veit, Hand-
buch der Gynäkologie. 1907, Bd. I. -- Vineberg, Amer. Journ. of Obstet., Bd. 67, pag. 134;
Diskussion zum Vortrage von Studdiford. -- Weinberg, Achsendrehung gestielter
Myome und myomat. Uteri. Diss., Leipzig 1904. — Zentralblütter f. d. ges. Gyn. u. Geburtsh.,
Bd. I--V und Bibliographie dazu für 1918.

Über die Leberveränderungen bei der Eklampsie.
Von W. Gessner, Olvenstedt-Magdeburg.

Leberveründerungen bis zu ausgedehnten Gewebsnekrosen bilden im pathologischen
Bilde der Eklampsie einen so konstanten Befund, daß jeder Erklärungsversuch dieser
Krankheit, in dessen Rahmen sich die Leberveränderungen nicht harmonisch einfügen
würden, von vornherein als aussichtslos bezeichnet werden müßte. Schmorl, dessen
sorgfältigen Untersuchungen wir die genauere Kenntnis dieser Leberveränderungen
hauptsächlich verdanken, schätzte die klinische Bedeutung dieser Befunde für die Ge-

Original-Artikel. 1
nese der Eklampsie so hoch ein, daß er sie anfangs als die eigentliche Ursache der
Eklampsie bezeichnete, während sie doch in Wirklichkeit nur das letzte, wenn auch
das wichtigste Glied in der Kette der Erscheinungen bei der Entstehung der Eklampsie
bilden. Denn es gelingt beim Tierversuch mit Sicherheit durch eine künstlich erzeugte
Schädigung des Lebergewebes den Status eclampticus hervorzurufen. Steenhuis hat
zuerst durch die Unterbindung des linken Pfortaderastes eine zirkulatorische Schädi-
gung des Lebergewebes erzielt und dadurch den Status eclampticus hervorgerufen.
Dieselbe Versuchsanordnung wie Steenhuis wählte auch Gundermann, welcher seine
Versuche in der chirurgischen Klinik in Gießen ausführte und bei Kaninchen eben-
falls den linken Pfortaderast unterband. Da gerade diese von Steenhuis und Gun-
dermann erzeugten Leberschädigungen mir auch für das Verständnis der Entstehung
der Eklampsie von hohem Werte erscheinen, möchte ich die Schilderung, welche Gun-
dermann von seinen Experimenten in der Münchener medizinischen Wochenschrift,
1913, pag. 2332 gibt, hier wörtlich anführen:

„In weiteren Versuchen suchte ich die Leber direkt zu schädigen und unterband
nach dem Beispiel von Steenhuis Kaninchen den linken Pfortaderast, der ungefähr
drei Viertel der Kaninchenleber versorgt. Der ausgeschaltete Leberteil wurde atro-
phisch, jedoch nicht nekrotisch: der in der normalen Zirkulation bleibende Leberrest
zeigte bei den überlebenden Tieren bald kompensatorische Hyperplasie.

Die meisten Versuchstiere gingen in den ersten 48 Stunden zugrunde. Sie zeigten
starken Temperatursturz bis auf 32°, Apatbie und Somnolenz. Dabei waren sie eigen-
tümlich lichtscheu und suchten die dunkelste Ecke des Raumes auf. Häufig wurden
sie von Krämpfen geschüttelt. Das Herannahen der Krämpfe kündigte nicht selten
ein klägliches Aufschreien der Tiere an. Leicht ließen sich durch mechanische Reize
die Konvulsionen auslösen. So gingen eine ganze Reihe von Tieren unmittelbar im An-
schluß oder gar während der Temperaturmessungen an Krämpfen zugrunde. Aber
auch die anderen Tiere, die spontane Krämpfe bekamen, sind schließlich in einem der
häufigen und ungefähr !/, Minute dauernden Krampfanfälle gestorben. Nur selten ver-
mißte ich eine große, tiefe Atmung. So sah ich die Atemfrequenz auf 32 Atemzüge
in der Minute sinken. Das ganze klinische Bild erinnerte derart an das urämische
Koma, daß ich in weiteren Versuchen die Harnausscheidung der Tiere einer genauen
Beobachtung und Untersuchung unterzog. Da machte ich die überraschende Wahr-
nehmung, daß auch bei den überlebenden Tieren die Harnmenge auf den achten bis
zehnten Teil der eines normalen Kontrolltieres sank. Dabei war der spärliche Urin
außerordentlich eiweißreich und wimmelte geradezu von Zylindern. Oft kam es zu
hámorrhagischer Nephritis. Ich konnte KEiweißreste bis über 6°/, feststellen. Die Ei-
weiBausscheidung nahm bei den überlebenden Tieren langsam ab und war schließlich
nicht mehr nachweisbar, die Oligurie überdauerte das Verschwinden der Eiweißaus-
scheidung noch einige Zeit.

Bei der Sektion fand ich Magengeschwüre und Blutungen, vereinzelt auch Duo-
denalgeschwüre. In den Nieren waren im Bereich der gewundenen Harnkanälchen aus-
gedehnte Degenerationserscheinungen wahrnehmbar, die Glomeruli waren intakt.

Klinisches Verhalten, Harnbefund und Sektionsergebnis veranlassen mich, das ge-
schilderte Krankheitsbild als echte Urämie aufzufassen. Diese Auffassung schließt not-
wendigerweise die Annahme einer hepatogenen Genese dieser Urämie in sich. Eine
hepatogene Urämie! Das klingt zunächst paradox. Und doch ist das gleiche Krank-
heitsbild auf gleicher Grundlage schon lange vor mir von Pawlow und Hahn ge-
legentlich ihrer Versuche mit Eckscher Fistel am Hunde beobachtet worden. Die

8 Original-Artikel.

beiden Autoren schließen ihre Abhandlung mit den Worten: „Zum Schlusse lenken
wir die Aufmerksamkeit auf die schlagende Ähnlichkeit, welche zwischen dem klini-
schen Bilde, das unsere Tiere darboten, und dem der Urämie beim Menschen besteht!
Beinahe alle Erscheinungen der Urämie finden sich auch bei unseren Tieren wieder.
Daher erscheint der Gedanke naheliegend: Sollte die Karbaminsäure nicht auch die
Ursache der Urämie beim Menschen sein?“ Dieser Frage möchte ich auf Grund meiner
Versuche die Fassung geben: „Sollte die Dysfunktion der Leber nicht auch die Ur-
sache der Urämie beim Menschen sein?“

Soweit die Schilderungen Gundermanns, welcher dann noch ausführt, daß dieser
Status eclampticus entgegen der Annahme von Pawlow und Hahn nicht durch einen
Stoff hervorgerufen werde, welcher der Leber normalerweise auf dem Wege der Pfort-
ader zugeführt, jetzt aber infolge der Ausschaltung des größten Teiles der Leber
nicht mehr entgiftet werden könne, sondern „wahrscheinlich durch toxische Substanzen,
die aus der vom Pfortaderblut nicht versorgten Leber frei werden“. Demgegenüber
spricht die weitere Angabe Gundermanns, daß auf die bald einsetzende kompen-
satorische Hyperplasie des Leberrestes hin sich der Status eclampticus zu bessern
pflege, meiner Ansicht nach gerade für die Richtigkeit der Pawlow- und Hahnschen
Anschauung und gegen die Gundermannsche Ansicht, zumal Gundermann ja selbst
angibt, daB der von dem unterbundenen Pfortaderast versorgte Leberabschnitt nicht
der Nekrose, sondern nur der Atrophie anheimfalle, so daß ein plötzliches Freiwerden
von toxischen Substanzen nicht angenommen werden darf.

Aus diesen Steenhuis-Gundermannschen Experimenten geht soviel mit aller
Sicherheit hervor, daB zwischen Leber und Nieren ein sehr inniges Abhängigkeitsver-
hältnis besteht in dem Sinne, daß eine Funktionsschädigung des einen Organes not-
wendig eine Schädigung der Funktion auch des anderen Organes nach sich zieht, ohne
daß es hierzu noch einer besonderen Noxe, speziell eines Schwangerschaftstoxins, be-
darf. Sind die Nieren das primär erkrankte Organ, so wird die weit voluminösere
Leber lange vikariierend in der Funktion des Eiweißstoffwechsels eintreten, und es
wird erst spät, wenn die Nierenveründerungen sehr weit vorgeschritten sind, zur
Funktionsstörung auch der Leber und zum Ausbruch der Urämie kommen. Wird da-
gegen, wie in unseren Experimenten, die Leber in ausgedehnterem Maße außer Funk-
tion gesetzt, dann sind die im Verhältnis wenig umfangreichen Nieren nicht imstande,
lange stellvertretend einzutreten, sie erkranken sekundär und damit ergibt sich ein
Circulus vitiosus, der nur schwer zur Genesung der Versuchstiere führen kann.

Etwas anders liegen die Verhältnisse in der Schwangerschaft und in der Geburt.
Hier ist die funktionelle Reservekraft der mütterlichen Leber und Nieren durch den
kindlichen Stoffwechsel bereits in Anspruch genommen. Kommt es hier infolge der
sehr innigen anatomischen Verbindung zwischen den weiblichen Geschlechtsorganen
und Harnorganen in der von mir im Zentralblatt für Gynaekologie, 1915, Nr. 4 und
Nr. 27 geschilderten mechanischen Weise zu einer ebenfalls zirkulatorischen Schädi-
gung der Nieren und wird dieselbe plötzlich infolge des FEinsetzens der Wehentätig-
keit bis zum völligen Versagen der Nierenfunktion gesteigert, dann wird die an sich
schon durch den kindlichen Stoffwechsel funktionell überlastete Leber die Funktion
der in derselben Weise belasteten mütterlichen Nieren nicht lange übernehmen können,
ohne Schaden zu leiden, d.h. es muß zur Schädigung der Leberzellen kommen, und
sobald diese Leberschüdigungen eine gewisse Ausdehnung erfahren haben, werden sie
wiederum sekundär, wie in den obigen Tierexperimenten, die Nieren schädigen, d.h.
es wird aus der rein zirkulatorisch entstandenen Schwangerschaftsniere die nephri-

Original-Artikel. 9

tische Eklampsieniere, und damit ist auch hier ein Circulus vitiosus gegeben, der uns
die schlechte Prognose der Eklampsie zu erklüren vermag, und welcher nur dadurch
gelöst werden kann, daß entweder durch den Eintritt des Fruchttodes der kindliche
Stoffwechsel wegfällt uud damit die funktionelle Reservekraft der Leber wieder frei
wird oder daß durch die Geburt des Kindes das mechanisch auf die mütterlichen
Nieren wirkende Moment zum Fortfall kommt und die Zirkulationsverhältnisse in
denselben wieder normale werden, beides Ereignisse, welche erfahrungsgemäß den
Verlauf der Eklampsie günstig zu beeinflussen pflegen.

Gerade das durch die obigen Experimente bewiesene gegenseitige Abhängigkeits-
verhältnis zwischen Leber und Nieren widerlegt nun meiner Ansicht nach auch defi-
nitiv die Existenz der von Hofbauer angenommenen Schwangerschaftsleber. Denn
wenn es nach Hofbauer infolge einer angeblichen Schwangerschaftstoxämie gleich-
zeitig zur Schädigung der Nieren und Leber kommen würde, dann wäre eben jener
Circulus vitiosus geschlossen und es müßte jede Schwangerschaftsniere zur Eklampsie
führen, was der Erfahrung widerspricht. Ganz abgesehen davon, daß die Existenz
einer Schwangerschaftsleber darch die Untersuchungen der verschiedensten Autoren
für die normale Schwangerschaft bestritten ist, nur in Fällen von Schwangerschafts-
niere und Eklampsie konnten sie übereinstimmend eine Erhöhung der Blutzuckerwerte
feststellen, was nach den obigen Experimenten zu erwarten ist. Auch daß sich bei
schwangeren Frauen leichter eine alimentäre Glykosurie erzeugen läßt wie bei nicht-
schwangeren, ist vorauszusehen und berechtigt Hofbauer keineswegs zur Annahme
einer Schwangerschaftsleber, da eben in der Schwangerschaft die Reservekraft der
Leber bereits durch den kindlichen Stoffwechsel in Anspruch genommen ist. Des-
gleichen steht die sub partu beobachtete Hyperglykümie mit der sehr häufig auftre-
tenden Nephritis sub partu im kausalen Zusammenhang und verschwindet ebenso
schnell nach der Geburt wie die Nierenstórung. Die Existenz einer Schwangerschafts-
leber wäre doch nur dann mit Recht anzunehmen, wenn eine längere Zeit beobachtete
und sich steigernde Hyperglykämie sich später mit einer Schwangerschaftsniere kom-
plizieren würde, was aber noch nicht beobachtet ist, sondern das gerade Gegenteil ist
die regelmäßige Erscheinung.

Leider kann man das primäre Zustandekommen der Schwangerschaftsniere auf
mechanischer Basis, wie ich es andernorts geschildert habe, im Experiment nicht
nachbilden, wie sich überhaupt an den Nieren mit ihren Endarterien nicht mit der
gleichen Leichtigkeit experimentieren läßt wie an der Leber, welche von zwei Seiten
mit Blut versorgt wird. Man wird hier kaum über die Versuchsanordnung von Her-
mann und Overbeck hinauskommen, welche zeigten, wie empfindlich gerade die
Nieren selbst gegen vorübergehende Zirkulationsstörungen sich verhalten. Denn wenn
man die Nierenarterie oder -vene auch nur in bedeutenderem Grade verengt, so daß
also die Zirkulation durchaus nicht unterbrochen ist, und zwar nur auf die Dauer
einiger Sekunden, und. man läßt nun das Blut wieder ungehindert zirkulieren, so
zeigt sich der unmittelbar nachher abgesonderte Harn immer eiweißhaltig und die so
erzeugte Albuminurie dauert. einige Stunden an. Chirié, welcher dieselbe Versuchs-
anordnung wie Hermann und Overbeck anwandte, berichtet in der Zeitschrift
.Epilepsia^, Tome 4, pag. 194, daß er auf diese Weise sogar Leberveründerungen zu
erzeugen imstande war.

Desgleichen ist die von Herzog (1 Fall und von Jardine und Kennedry
(3 Fälle in Lancet, Vol. 184, Nr. 4680) beschriebene symmetrische Nekrose der Nie-
renrinde bei puerperaler Eklampsie und völliger Harnverhaltung meiner Ansicht nach

Gynaekologische Rundschau. 2

10 Original-Artikel.

nur auf Grund der von mir geschilderten mechanisch-zirkulatorischen Basis einwand-
frei zu erklüren. Diese symmetrische Rindennekrose der Nieren scheint bei Eklampsie
nach alledem häufiger zu sein, als man bisher annahm, und fordern diese Befunde zu
weiteren genauen pathologisch-anatomischen Untersuchungen der Eklampsienieren auf.

Den Zusammenhang zwischen Nierenstörungen und Schwangerschaft wird man
aber besser als durch Experimente mit einem systematischen Ausbau der zystoskopi-
schen Untersuchungen weiter aufklären, worin Weibel mit seinen 100 Untersuchungen
normaler Schwangeren einen bedeutsamen Anfang gemacht hat. Schon die bisherigen
Weibelschen Ergebnisse lehren, daß Störungen an den weiblichen Harnorganen wäh-
rend der Schwangerschaft bei weitem häufiger sind, als sie klinisch in Erscheinung
treten. Sind diese Untersuchungen erst einmal systematisch durch Geburt und Wochen-
bett fortgeführt, dann wird sich die Erkenntnis des sehr innigen mechanischen Zu-
sammenhanges zwischen den klinischen Erscheinungen an den Geschlechtsorganen und
denjenigen an den Harnorganen von selbst Bahn brechen. Auch sollte bei keinem
Kaiserschnitt versäumt werden, vor der Eröffnung der Gebärmutterhöhle eine genaue
Besichtigung der beiderseitigen Harnleiter und Nieren vorzunehmen, wodurch die
zystoskopischen Ergebnisse eine wertvolle und einwandfreie Kontrolle erfahren. Diese
Inspektion der Harnorgane an der Lebenden erscheint mir viel wichtiger, wie mancher
Sektionsbericht von an Eklampsie verstorbenen Wöchnerinnen, zumal wenn dieselben
nicht während der Geburt verstorben waren, sondern noch einige Tage gelebt hatten.
Denn dann sind gerade die rein zirkulatorischen, d. h. mechanischen Veränderungen
an den Nieren wenn nicht zur Norm zurückgekehrt, so doch wesentlich gemildert,
und deshalb haben eigentlich nur Befunde von Eklampsiewöchnerinnen Wert, die wäh-
rend oder bald nach der Geburt verstorben sind.

Die Schwangerschaftsniere aber mit einer angeblichen Schwangerschaftstoxämie in
ein Kausalverhältnis zu bringen, verbietet doch schon das anatomische Bild, denn es
handelt sich bei ihr nicht um eine toxische Nephritis — das war ja gerade der Fort-
schritt der Leydenschen Untersuchungen —, sondern nur um die Folge eines in den
Nieren bestehenden Gefäßkrampfes, d.h. um eine zirkulatorische Funktionsstörung,
die ich, wie gesagt, auf mechanische Momente zurückführe. Erst die Eklampsieniere
läßt deutlich nephritische Merkmale erkennen; diese nephritischen Veränderungen
werden doch aber erst sekundär durch die bei der Eklampsie eintretende Leberschä-
digung an der Schwangerschaftsniere herbeigeführt, wie dies auch an den Gunder-
mannschen Versuchstieren nachweisbar ist. Desgleichen vergißt man, wenn man die
Eklampsie mit einem anaphylaktischen Shock vergleichen will, ganz und gar, daß der
letztere — sit venia verbo — eine typische Injektionskrankheit ist, d. h. nur dann in
Erscheinung tritt, wenn man den Organismus plötzlich mit einer größeren Menge
toxisch wirkenden Materiales wiederholt überschwemmt, wie es bei Immunisierungs-
versuchen an Tieren geschieht, und hierbei haben ja auch französische Forscher zu-
erst den anaphylaktischen Shock studiert. Man hat aber längst gelernt, den anaphy-
laktischen Shock bei Immunisierungen dadurch mit Sicherheit zu vermeiden, daß man
die Reinjektion in ganz langsamem Tempo in die Vene des zu injizierenden Tieres
vornimmt, wie Friedberger und Milta zuerst im Tierexperiment festgestellt haben.
Desgleichen bleibt der anaphylaktische Shock nach Besredkas Untersuchungen dann
mit Sicherheit aus, wenn man bei der Reinjektion zuerst eine geringe Menge (hóch-
stens 2cm3) subkutan oder intramuskulär verabreicht und erst 2 Stunden später den
Rest der Injektion ebenfalls subkutan oder intramuskulär folgen läßt. Man bedient
sich dieser beiden Verfahren der Antianaphylaxie in jenen Füllen von Diphtherie, wo

Original-Artikel. 11

man gezwungen ist, ein Kind, welches innerhalb Jahresfrist wiederholt an Diphtherie
erkrankte, mit Heilserum zu behandeln. Nun spielen sich aber die biologischen Vor-
gänge im Organismus der Schwangeren nicht so stoD- oder ruckweise ab wie bei einer
Injektion, d. h. der Kórper wird nicht plótzlich, sondern stets nur ganz allmühlich mit
an sich toxisch wirkenden Stoffen in Verbindung treten, wie es die beiden eben be-
schriebenen Methoden der Antianaphylaxie ja auch nachahmen. Aber selbst in jenen
Fällen, wo man noch am ehesten von einer plótzlichen Überschwemmung des mütter-
lichen Blutes mit freigewordenem Plazentareiweiß sprechen könnte, d.h. bei den
frischen Plazentarinfarkten chronisch nierenkranker Schwangerer, und wo also die
besten Bedingungen für den Ausbruch eines anaphylaktischen Shocks in Form der
Eklampsie gegeben wäre, zumal gleichzeitig die Nieren bereits funktionsuntüchtig sind,
tritt erfahrungsgemäß gerade keine Eklampsie auf. Gerade diese Fälle beweisen un-
zweideutig, daß die Eklampsie nicht als anaphylaktischer Shock aufgefaßt werden darf,
ganz abgesehen davon, daß es a priori als höchst unwahrscheinlich gelten muß, daß
die Natur den weiblichen Organismus einer Toxämie aussetzen sollte, wenn derselbe
seine höchste ihm zugewiesene Pflicht zu erfüllen hat. All diese Überlegungen haben
mich an der renalen Genese der Eklampsie festhalten lassen, für deren Richtigkeit
die Steenhuis-Gundermannschen Experimente ein wichtiges Beweismittel bilden.
Denn täuschender wie durch diese Experimente ist meines Erachtens der Status
eclampticus bisher nicht nachgeahmt, und schärfer ist auch das gegenseitige Abhän-
gigkeitsverhältnis der Leber- und Nierenfunktion nicht bewiesen worden. Das Gift der
Eklampsie ist sicher ein harnfähiger Körper, wahrscheinlich eine Vorstufe des Harn-
stoffes (carbaminsaures Ammoniak), der nach Versagen der beiden entgiftenden Or-
gansvsteme, d. h. zuerst der mechanisch in ihrer Zirkulation und damit in ihrer Funk-
tion gestörten Nieren und der dann erst sekundär geschädigten Leber, einer physio-
logischen Entgiftung nicht mehr zugeführt werden kann. Entscheidend für den Aus-
brach der Eklampsie ist aber — das lehren klar die Steenhuis-Gundermannschen
Experimente — nicht das Darniederliegen der Nierenfunktion, sondern erst das Ver-
sagen der Leberfunktion. Man kann also mit demselben Recht von einer hepatogenen
Eklampsie sprechen, wie Pawlow und Hahn und später Steenhuis und Gunder-
mann von einer hepatogenen Urümie gesprochen haben. Der Unterschied im klini-
schen Bilde beider Zustände wird nicht etwa durch ein Schwangerschaftstoxin irgend-
welcher Herkunft, sondern lediglich dadurch bedingt, daß auf der Leber der schwan-
geren Frau der gesamte kindliche Stoffwechsel mitlastet und daher wird ihr Gewebe
auch früher geschädigt wie bei der Urämie.

Ich erwarte für die Zukunft weitere Aufschlüsse in der Erkenntnis der Genese
der Eklampsie weit mehr durch systematische zystoskopische oder operative Inspek-
tion der Harnorgane sowie durch genaue pathologisch-anatomische Untersuchungen
der Eklampsienieren von Fällen, die während oder kurz nach der Geburt verstorben
waren, als durch Tierexperimente, die uns immer nur einen Schein der Wahrheit
zeigen und nicht die Wahrheit selbst, die wir suchen, zumal wenn nicht ein hohes Maß
von Kritik die Fehlerquellen rechtzeitig erkennt. Vergessen wir die schönen Worte
des überragenden Klinikers Frerichs nicht, welche er bei der Eröffnung des ersten
Kongresses für innere Medizin sprach und die meines Erachtens auch für die
Eklampsieforschung Gültigkeit haben:

„Die Grundlage unserer Forschung, der eigentliche Boden unserer Erkenntnis, ist
aber und bleibt für immer die Beobachtung am kranken Menschen: sie allein ent-
scheidet in letzter Instanz die Fragen, welche uns entgegentreten.

12 Original-Artikel. — Geschichte der Gynaekologie.

Die innere Heilkunde hat genugsam erfahren, welche Folgen die Fremdherrschaft
brachte, mochte sie ausgeübt werden von der Philosophie, der Physik, der pathologi-
schen Anatomie, der Chemie oder schließlich der experimentellen Pathologie: sie alle
sind nicht dazu angetan, unser Haus zu bauen, wir müssen es selber tun, wenn es
fest und dauerhaft werden soll.“

Geschichte der Gynaekologie.

Die babylonisch-assyrischen Geburtsomina.
Von Privatdozent Dr. I. Fischer, Wien.

Seit Frauen Kinder gebären, sind wohl auch Mißgeburten zur Welt gebracht
worden. Darum ist es nicht zu verwundern, wenn uns schon aus der ältesten Zeit
über Mißbildungen berichtet wird. Da sie aber relativ selten zu beobachten waren,
ihr Aussehen erklärlicherweise oft Staunen oder Abscheu erregte, so mußten sie zu
den sonderbarsten Vorstellungen und zu allen möglichen Arten des Aberglaubens An-
laß geben. Es sei hier nur an das „Versehen der Schwangeren“, an die Annahme
eines geheimen Verkehres mit Göttern oder Halbgöttern erinnert, ferner an den
Glauben, daß die Mißbildungen Produkte der Unzucht mit den verschiedensten Tieren
oder Werke des Teufels und der Hexen seien, alles Vorstellungen, welche bis weit in
den Beginn der Neuzeit hinauf zu verfolgen sind. In einer schönen Arbeit hat uns
Schatz (1) gezeigt, wie die verschiedenen Formen menschlicher MißBbildungen auch
die Formen der griechischen Götter- und Halbgötterwelt beeinflußt haben mögen, und
was Schatz für die griechische Mythologie ausgeführt hat, mag zum Teile auch für
die bizzaren Darstellungen gelten, welche die Götter verschiedener anderer Religionen
im Altertum gefunden haben und noch heute bei vielen Naturvölkern finden.

Als älteste Quelle für die Beschreibung von Mißgeburten führt noch Taruffi (2),
welcher eine achtbändige Geschichte der Teratologie verfaßt hat, die Griechen an. Der
Ausgrabungstätigkeit des abgelaufenen Jahrhunderts und der immer tiefer schürfenden
Arbeit der Philologen verdanken wir jedoch jetzt eine Quelle, welche um fast zwei-
tausend Jabre weiter zurückliegt als die Berichte der griechischen Autoren.

Zu den ältesten Literaturdenkmälern, welche uns auf diese Weise zugänglich ge-
macht wurden, gehört die Bibliothek von Tontafeln, welche Assurbanipal, König von
Assyrien (668—626 v. Chr.), sammeln lied. Sie wurde im Jahre 1849 bei Ausgra-
bungen aufgedeckt, welche Sir Austen Henry Layard in dem Erdhügel Kouyunjik
an dem Ort der alten Stadt Ninive vornahm. Von dieser königlichen Bibliothek,
welche auf ursprünglich 100.000 Tontafeln geschätzt wird, sind jetzt ca. 30.000 Frag-
mente im British Museum aufbewahrt. Wenn ihre Niederschrift auch aus der Regie-
rungszeit Assurbanipals datiert, so haben wir in diesen Tontafeln doch Dokumente
weit ülterer Kultur vor uns, da Assurbanipal durch eigene Schreiber alle jene Lite-
raturreste sammeln und kopieren ließ, welche schon jahrhundertelang in den Ar-
chiven der babylonischen Teınpel aufbewahrt worden waren. Obgleich der Haupt-
teil dieser Keilschriftbibliothek religiösen Inhalt birgt (Gebete, Hymnen, Beschwö-
rungen), ein kleinerer Teil grammatischen Erklärungen gewidmet ist, ein weiterer die
Korrespondenz des Königs enthält, so ist doch auch die Ausbeute für die Medizin
keine geringe. Ungefähr 800 Tafeln, von denen freilich erst ein kleiner Teil heraus-
gegeben und übersetzt worden ist, gehören der Medizin an. Zu diesen medizini-

Geschichte der Gynaekologie. 13

schen Texten werden auch jene gerechnet, welche als Omentexte bezeichnet werden.
In dem Staatsleben sowie in dem Leben der einzelnen Individuen Babyloniens und
Assyriens nahm die Sorge für die Zukunft einen breiten Raum ein; entsprang sie ja
einem tief in die menschliche Seele gelegten Triebe, welcher auch heute noch so viele
Menschen den Wahrsagerinnen verschiedenster Sorte (Kartenaufschlügerinnen, Hand-
leserinnen) zutreibt Man wendete sich darum mit Gebeten an die Gótter, welche
dann durch Vorzeichen die Zukunft zu erkennen gaben. Um die Vorzeichen der ver-
schiedenen Art verstehen zu können, bestand eine Deutungslehre, welche ein großes,
systematisch aufgebautes Gebäude darstellte. Die Deutung oblag dem bärü — Priester,
welcher der Vermittler zwischen Gott und dem Menschen war. Wir können verschie-
dene Methoden der Wahrsagekunst unterscheiden. Als die älteste gilt die Leberschau,
Hepatoskopie, bei den Opfertieren, gewöhnlich Schafen, was Jastrow (3) durch den
weitverbreiteten Glauben erklärt, daß die Leber als das blutigste Organ par excel-
lence — Blut und Leben sind assoziative Begriffe — der Sitz der Seele sei. Alle
Eigentümlichkeiten, welche die Leber der Opfertiere darbot, mochten sie die Gallen-
blase, die Lappenbildung, die verschiedenen Ausführungsgänge betreffen, wurden einer
peinlichen Beachtung unterzogen und dann zur Grundlage einer Deutungslehre ge-
macht, welche teils auf empirisch gewonnene Tatsachen, teils auf allerhand assozia-
tive Ideen gegründet war. Andere Gruppen von Vorzeichen beziehen sich auf die
mannigfachen Erscheinungen, welche das Firmament darbot, ferner auf die zahllosen
Dinge und Ereignisse der tellurischen Welt und ihre Erklürungsprinzipien beruhten
auf ähnlicher Basis wie die der Leberschau. Eine besondere Kategorie stellen nun
die Geburtsomina dar. Ist schon das Inslebentreten eines neuen Organismus aus dem
Körperinnern eines anderen Wesens zu allen Zeiten und an allen Orten ein als My-
sterium betrachteter Vorgang gewesen, so mußte, wie schon eingangs erwähnt, dem
primitiven Menschen der Eindruck dieser Vorgänge sich um so mächtiger aufgedrängt
haben, ihm um so tiefer die Verknüpfung dieser vermeintlichen Zeichen mit dem
Willen der Gottheit erschienen sein, wenn das neue Wesen Erscheinungen darbot,
welche von dem Gewöhnlichen, dem Alltäglichen abwichen. Jastrow beruft sich hier
auch auf das ,Übergangsmotiv^ — er betrachtet die Geburt als einen der vier wich-
tigen Übergánge im menschlichen Leben (Geburt, Pubertát, Hochzeit, Tod) —, welches
sich ,wie eine Melodie mit vielen Variationen durch die religiósen Gebrüuche und
Volkssitten aller Nationen zieht“ („Rites de passage“ von Gennep). Diesen Geburts-
omina, welche zwar bereits 1896 von Boissier ediert worden waren, haben gerade
in den letzten Jahren die Assyriologen vermehrte Aufmerksamkeit zugewendet, Fos-
sey (4) und Jastrow (5 u. 6) haben sie teilweise übersetzt und im vergangenen Jahre
hat Dennefeld (7) sich um die Wiederherstellung des Zusammenhanges der zuein-
ander gehörigen Texte bemüht, sie zugleich in Transkription und deutscher Über-
setzung herausgegeben.

Als das älteste Dokument zur Geschichte der Teratologie verdienen diese Geburts-
omina wohl auch Beachtung von Seite des Mediziners, für den jedoch nur die Vor-
zeichen, nicht aber auch die Deutungen in Betracht kommen. Der weitaus überwie-
gende Teil der Geburtsomina bezieht sich auf tierische Mißgeburten (22 Tafeln), nur
vier Tafeln bebandeln menschliche Geburten. Ausschließlich mit diesen letzteren will
ich mich im folgenden unter Zugrundelegung der Dennefeldschen Ausgabe be-
schäftigen.

Zunächst sei ein Beispiel für ein solches Omen angeführt (Taf. Ia 21): „Wenn
eine Frau eine NMißgeburt gebiert, wird das Land Not ergreifen.“ Der erste Satz ent-

14 Geschichte der Gynaekologie.

hült immer das Vorzeichen, der zweite die Deutung, welche sich in diesem Falle auf
das öffentliche Leben bezieht. Ich werde mich im folgenden natürlich damit be-
gnügen, das Vorzeichen als solches anzuführen.

Die ersten zwei Zeilen der Tafel I (Taf. Ia 1, 2) bringen Beispiele eines seltenen,
also auch als Vorzeichen auffälligen Symptoms, aber keiner Mißbildung. Es sind Fälle
von Vagitus uterinus: 1. „wenn eine Frau schwanger ist und die Leibesfrucht weint“ ...“
2. „Wenn eine Frau schwanger ist und die Leibesfrucht bald schreit, bald auf-
horcht ... .“ Für die zweite Unterart der als Vagitus uterinus bezeichneten Erschei-
nung bringt schon Dennefeld eine merkwürdige Parallelstelle aus Licetus (De mon-
stris 1916): „testabantur domestici ante partum vagitum ter edidisse, modo sub-
misso, modo sublato sono“. Es folgt dann eine Reihe von Omina (Taf. Ia 4 bis
15), nach denen alle möglichen Tiere (Löwen, Hunde, Schweine, Rinder, Esel, Schafe,
Schlangen, Fische, Vögel) von Frauen geboren werden können. Hierbei fragt es sich,
ob da ausschließlich die Phantasie der Priester mitgespielt hat, die ja auch für alle
eventuell einmal vorkommenden Fälle Deutungen geben wollten, oder ob wir diese
Tierbezeichnungen nur im Sinne physiognomischer Ähnlichkeiten auffassen sollen.
Wir wissen ja, daß sich auch im klassischen Altertum Andeutungen der später wieder
aufgenommenen Lehre finden, daß jeder Mensch in seinen Zügen gewisse Tierähnlich-
keiten aufzuweisen habe. Auch heute sprechen wir noch von einem Menschen mit
einem Bulldogg-, einem Katzen- oder Affengesichte, wir sprechen von einer Adlernase,
ohne daß wir mehr als ganz entfernte Ähnlichkeiten andeuten wollen. In der Medizin
selbst haben sich solche Vergleiche in den Bezeichnungen: Katzenohr, Hasenscharte,
Wolfsrachen, Pes equinus erhalten.

Die sog. Sirenbildung mit verwachsenen unteren Extremitüten kann aber auch
direkte Fischähnlichkeit erwecken; aus den Zirkussen und Schaustellungen kennen wir
Jo-Jo, den Mann mit dem Hundsgesicht, George Williams, den Schildkrötenknaben —
the turtle-boy — und das Bürenweib des Berliner Panoptikums. Der Umstand, daß
wir, wie ich spüter zeigen werde, doch fast für die überwiegende Zahl der Vorzeichen
tatsächlich gegebene Vorbilder annehmen können, spricht wohl für die letzterwähnte
Auffassung.

Taf. 1a17: „Wenn eine Frau ein Wesen (?), das kein Gesicht hat, gebiert ... .“
— AÄprosopus.

Taf. Ia 18, defekt, 19: „Wenn eine Frau einen Mutterleib gebiert . . .^ Die
Übersetzung „Mutterleib“ ist nicht ganz gesichert. Das betreffende Wort wurde auch
als „Nachgeburt“ gedeutet. Man könnte an die Ausstoßung eines Uterusausgusses
denken, wie sie bei Dysmenorrhoea membranacea und bei frühzeitigen Aborten vor-
kommt, an die Ausstoßung einer Plazenta nach übersehenem Abgang der Frucht,
schließlich auch an den Abgang einer Mole.

Taf. Ia 20: „Wenn eine Frau einen Kopf gebiert . . .^ — Acormus.

Taf. la 21: „Wenn eine Frau eine Mißgeburt gebiert...“ Vielleicht ist der ganz
allgemein gehaltene Ausdruck für irgend eine formlose Masse verwendet, wie es die
verschiedenen Arten des Amorphus oder der Molen darstellen.

Taf. Ia 22: „Wenn eine Frau eine Mißgeburt gebiert, in welcher sich noch eine
andere MiDgeburt befindet . . .^ Die Kenntnis dieser heute als Parasitenformen be-
kannten verschiedenartigen Mißbildungen kann wohl nicht als Produkt der Phantasie
aufgefaßt werden; denn es wäre wirklich unerklürlich, wie die Priester auf die Idee
gekommen wären, eine solche Variation zu erfinden.

Geschichte der Gynaekologie. 15

Taf. I 2 23: „Wenn eine Frau mit Lehm schwanger ist und Lehm gebiert . . .*
Dennefeld verweist hier auf die Angabe von Licetus (l. c. pag. 251), welcher die
Geburt von ,homines petrificati^ beschreibt.

Taf. I a 24: „Wenn eine Frau einen Leichnam gebiert . . .“ — mazerierte
Frucht.

Es folgen dann (Taf. Ia 25, 26, 28—30) Defektbildungen, wie die Geburt hinken-
der, blinder, tauber Kinder. Die Zeilen 31—33, 35, 36 sind nicht verständlich.
Zeile 27 übersetzt Dennefeld: „Wenn eine Frau ein männliches Glied gebiert . . ."
Jastrow setzt hierfür „ein männliches Gewächs“ und meint, daß es sich hier um eine
Fehl- oder Frühgeburt mit bereits erkennbarem männlichen Geschlechtstypus handle.
Zeile 34: „Wenn eine Frau einen Betäubten gebiert . . .^ könnten wir als Asphyxie
deuten, wenn die Übersetzung „betäubt“ vollkommen einwandfrei wäre.

Taf. Ib Obv. 1—15 enthalten Wiederholungen vorangegangener Zeilen. 16: „Wenn
eine Frau die Schlüfe eines Menschen gebiert . . .^ (Jastrow: Stirne). Hier müßten
wir, wenn wir überhaupt eine Deutung versuchen wollten, an irgend eine schlüfen-
oder stirnühnliche Form eines Amorphus denken. Zeile 17 ist nicht übersetzbar.
Zeile 18: ,Wenn eine Frau gebiert und seine (des Kindes) Gestalt fremdartig ist,
der Bart sprießt, es redet, einhergeht und die Zähne ausgewachsen sind . . .^ Diese
Zeile erinnert an die verschiedenen Formen frühzeitiger Entwicklung.

Z. 20—22 behandeln die Geburt ein- und zweigeschlechtiger Zwillinge sowie die
wiederholte Zwillingsgeburt. Merkwürdig ist hierbei, daß die Geburt von Zwillingen,
welche bei uns ja nicht so selten vorkommt (1:80—100), überhaupt als Omen und
noch dazu durchaus als Omen von übler Vorbedeutung angesehen wird. Die variable
Frequenz von Zwillingsgeburten in verschiedenen Ländern könnte vielleicht zu der
Annahme berechtigen, daß solche in Babylonien-Assyrien seltener waren, als sie es
heute bei uns sind.

Taf. Ib Obv. 23—28, Rev. 1 behandeln die Geburten von Zwillingen, welche an
den Rippen zusammengewachsen sind und außerdem Mißbildungen an den oberen und
unteren Extremitäten zeigen — Thorakopagus, die häufigste Form menschlicher Dop-
pelmißbildungen.

Taf. I b Rev. 2: „Wenn eine Frau Exkremente gebiert . . .^ für uns wohl nicht
deutbar.

Taf. I c stark defekt, enthält von Vorzeichen fast nur die Wiederholung voran-
gegangener, bis auf die Geburt von „Hand, Tatze und Fuß (25—27), welche im An-
schluß an die Geburt eines bloßen Kopfes, der sie auch folgen, dem Wunsche nach
vollständiger Aufzählung aller Möglichkeiten entspringen könnten.

Taf. I d und e, defekt, enthalten Wiederholungen bis auf die Anführung der Ge-
burt eines „Ziegen- und Gazellenhornes“.

Auch Taf. I f enthält überwiegend Wiederholungen, speziell die Aufzählung von
Doppelmißbildungen, welche an den Rippen zusammengewachsen sind und außerdem
verschiedene Extremitätenanomalien zeigen, wie sie ja tatsächlich bei jenen häufig
vorkommen. Zeile 2 bringt ein Gegenstück zur Geburt der Exkremente: „Wenn eine
Frau Speichel gebiert ... .* (Jastrow: Auswurf, also eine schleimige Masse). Zeile
35 und 37 bringen die Erwähnung von Drillingen.

Taf. I g, defekt, geht in der Anführung von Vorzeichen bis zur Geburt von acht
Kindern und unterscheidet dabei verschiedene Unterarten, je nach dem Geschlechte,
welchem die Kinder angehören. Die Beschränkung der Zahl bis zu 8 beweist, daß
sich die Priester nicht allzu weit von den tatsächlichen Verhältnissen entfernen

16 Geschichte der Gynaekologie.

wollten, da ja für den Menschen Fünflinge und Sechslinge auch aus der neuen Zeit
bezeugt sind. Hier ist auch von Zwillingen ohne Gesicht oder Kopf die Rede, was an
das Vorkommen von Acephalusformen bei Zwillingen erinnert.

Taf. II a schließt sich in den Zeilen 1—10 an Taf. I a an, nur daB hier nicht
von der Geburt der ganzen Tiere, sondern nur der Köpfe derselben die Rede ist,
also: „Wenn eine Frau gebiert und der Kopf eines Löwen vorhanden ist...“ Es
mag dies vielleicht die Beschreibung eben der gleichen Bildungen wie am Beginne der
ersten Tafel, aber aus einer vorgeschritteneren Zeit sein, welche nur die Ähnlichkeit
der Kopf- bzw. Gesichtsbildung hervorhebt, Wir haben ja schon im Vorhergehenden
gesehen, daß Wiederholungen außerordentlich häufig sind, was sich aus der Ent-
stehung der Bibliothek durch Kopieren verschiedenerorts gesammelter Literaturreste
erklärt.

Es folgen dann einige defekte Stellen, darunter eine, welche von dem Fehlen des
Afters spricht. Daß gerade das Fehlen des Afters erwähnt ist, spricht wohl unzwei-
felhaft für eine vorangegangene tatsächliche Beobachtung der nicht gar so seltenen
Atresia ani (Taf. II a 16).

Taf. II a 18: „Wenn eine Frau gebiert und auf seinem Kopfe Fleisch wie eine
Kopfbedeckung sich findet und sein Bein zusammengeschrumpft ist und hinstürzt...
19: sein rechtes Auge . . . ist, seine rechte Hand und sein Fuß verkrüppelt sind und
seine Zehen ausgewachsen sind ... .“ Jastrow übersetzt: „Wenn eine Frau gebiert,
und zwar ist über dem Kopfe (des Kindes) Fleisch wie eine Mütze und dessen Basis
zerquetscht oder zerstört use", und führt wahrscheinlich auf Grund seines medizini-
schen Gewährsmannes an, daß hier noch ein Teil der Eihaut auf dem Kopfe haften
geblieben wäre. Ich würde nach der Beschreibung viel eher an die ja auch nicht ex-
trem seltene Anencephalie denken, für welche auch das gleichzeitige häufige Vor-
kommen anderer Mißbildungen an derselben Frucht spricht.

Es folgen dann wiederum Doppelbildungen, darunter (Taf. II a 22) eine ganz
klare Beschreibung des Thoracopagus disymmetros, wie sie nur wirklicher Beobach-
tung am Lebenden oder am Präparate entspringen konnte: „Wenn eine Frau ge-
biert und 2 seine Köpfe (sind) und der eine gegenüber dem anderen an ihrem Munde
sich befindet und 4 seine Augen, (23) 2 seine Rückgrate, 4 seine Ohren, 2 seine
Brustkasten, 4 seine Hände, 4 seine Füße . . ."

Taf. II a 26—29 spricht von Anomalien der Augen, die im folgenden ausführ-
lichere Darstellung finden. 26: „Wenn eine Frau gebiert und sein rechtes Auge groß,
sein linkes klein ist . . .^ — Mikrophthalmus; 27: „Wenn eine Frau gebiert und
sein rechtes Auge nicht ist . . .“; und 28: „Wenn eine Frau gebiert und seine Augen
sind nicht . . .^ — Anophthalmus congenitus; 29: , Wenn eine Frau gebiert und sein
Auge (nur) eines und groB ist . . .^ — Zyklopie.

Taf. II b Obv. enthält nur Wiederholungen, Rev. die erwähnten ausführlichen
Augenanomalien. Hier ist von einem Auge auf dem Hinterkopfe, von einem und zwei
Augen auf der Stirne, von zwei Augen rechts oder links, von zwei Augen rechts und
links, von zwei Augen auf der Stirn und zwei auf dem Hinterkopf, von drei Augen
rechts und einem links die Rede. Die Zeilen 21 und 22 enthalten die Beschreibung
von Diprosopusbildungen; 21: „Wenn eine Frau gebiert und sein Gesicht doppelt
ist... .*; 22: „Wenn eine Frau gebiert und sein Gesicht doppelt ist, 4 seine Hände,
4 seine Füße . . .“

Taf. II c d enthalten Duplikate.

Geschichte der Gynaekologie. 17

Taf. III Obv. Wie im Vorangegangenen die Anomalien der Augen ausführlich dar-
gestellt wurden, werden hier in ühnlicher Weise die der Ohren abgehandelt, kursori-
scher die der Nase, der Lippen, der Kiefer, der Arme, der Hünde und der Finger,
der Eingeweide, der Geschlechtsteile, der Beine und der Füße. Der größte Teil der
hier beschriebenen Bildungen ist auch tatsächlich in der Teratologie beschrieben; so
vollkommener Defekt der Obrmuscheln — Zeile 3: „Wenn eine Frau gebiert und
seine Ohren nicht sind... .“; die angeborene Kleinheit der Ohren — Mikrotie.
5: „Wenn eine Frau gebiert und seine Ohren klein sind . . .^; man hat Ohrmuscheln
an der Wange beobachtet — Melotus 7: ,Wenn eine Frau gebiert und seine Ohren
sich auf seiner Wange befinden . . .^; man kennt auch das Vorkommen von Ohr-
muscheln an der Schulter und am Halse. 9: ,Wenn eine Frau gebiert und sein
rechtes Ohr an seinem unteren ,isu" sich befindet ...^. Dennefeld vermag hier das
Wort .isu* nicht zu übersetzen, zeigt aber an Parallelstellen, daß es sich bei „isu“
um einen unteren Teil des Kopfes handeln müsse, führt die Übersetzung von Holma
mit „Kiefer“ und die von Frank mit „Halsseite* an, was also dem oben erwähnten
tatsächlichen Vorkommen ausgezeichnet entspricht. Auch überzählige Ohren, meist
sog. Aurikularanhänge, sind in der Literatur mehrfach beschrieben worden. 10. „Wenn
eine Frau gebiert und seine zwei Ohren sich rechts befinden ... .“

In ähnlicher Weise sind auch für die anderen hier berichteten Vorzeichen zu-
grunde liegende Tatsachen festzustellen und nur zum geringeren Teile sind bloße

Kombinationen anzunehmen — 14: „Wenn eine Frau gebiert und einen Mund nicht
hat . . .^ — Synechie; 16. „Wenn eine Frau gebiert und seine Nasenlöcher nicht
sind...“ — Formen von Otocephalie; 18: „Wenn eine Frau gebiert und sein Un-

terkiefer nicht ist . . .^ — Agnathie.

Ich führe dann alle die Anomalien in der Extremitätenbildung an, wie sie unter
den verschiedenen Namen Abrachius, Perobrachius, Mikrobrachius, Monobrachius,
Achirus, Adactylus, Apus, Peropus, Mikropus, Monopus bekannt sind. 26: „Wenn eine
Frau gebiert und sein Arm kurz ist . . .^ 27: „Wenn eine Frau gebiert und seine
rechte Hand nicht ist...“ 28: „Wenn eine Frau gebiert und seine Hände nicht
sind...“ 29: „Wenn eine Frau gebiert und seine rechten Finger nicht sind. . .“
40: „Wenn eine Frau gebiert und sein rechter Fuß nicht ist...“ 41: „Wenn eine
Frau gebiert und seine Füge nicht sind . . .^ Beispiele von Polydaktylie, die auch
in der Bibel (II, Sam. 21, 20) erwühnt ist, geben die Zeilen 30: ,Wenn eine Frau
gebiert und sechs seine rechten Finger. . .^ 31: , Wenn eine Frau gebiert und sechs
seine Zehen des rechten und linken Fußes . ..“ 32: „Wenn eine Frau gebiert und
sechs Zehen des rechten Fußes .. ."

Die Zeilen 42: „Wenn eine Frau gebiert und sein rechter Fuß wie der Fuß eines
balgi-Fisches (ist). ..* 43: ,Wenn eine Frau gebiert und seine Füße und Hände
wie die eines balgi-Fisches sind . . .^, erinnern an Phocomelusformen.

Die Fülle von fehlendem Penis, wie ich selbst einmal einen vorgestellt habe, und
die Fülle von Anorchie bzw. Kryptorchismus finden wir in den Zeilen 34: , Wenn eine
Frau gebiert und sein Penis nicht ist . . .^, und 35: ,Wenn eine Frau gebiert und
sein Penis und seine Hoden nicht sind . . ."

Vollkommener Mangel des weiblichen äußeren Genitales — nur bei nicht lebens-
fähigen Mißbildungen beobachtet — in Zeile 37: „Wenn eine Frau gebiert und die
Scham nicht hat . . .^ An die Bauchspalten erinnert die Zeile 33: „Wenn eine Frau
gebiert und sein Leibinneres geóffnet ist . . ."

Gynaekologische Rundschau. 3

18 Geschichte der Gynaekologie.

Taf. III a, Rev. 1: ,Wenn eine Frau gebiert und sein Fuß einer ist und mit
seinem Leibe verbunden ist .. .^ 2: „Wenn eine Frau gebiert und 3 seine Füße
und 2 seine Körper, der eine in den anderen eindringt . . .^ 4: „Wenn eine Frau
gebiert und 4 seine FüBe und Penis sowie Scham vorhanden sind . . .^ Wer denkt
nicht bei diesen Beschreibungen an die mannigfachen Formen des Epignathus und an
die parasitiren Doppelbildungen wie Pygopagus parasiticus usw.?

Taf. III b wiederholt und ergänzt die Anomalien der Ohren und Augen, ferner
die zuletzt angeführten Mißbildungen des Fragmentes a Rev. Mehrere nicht übersetz-
bare Körperbezeichnungen harren erst der Deutung. Betreffs der Zeile III b, Rev.10:
„Wenn eine Frau gebiert und dann sein Kopf voll ist von grauem Haar... .“ er-
innert Dennefeld an eine Parallelstelle im Buch der Kónige von Firdusi, wo ebenfalls
über eine solche Geburt berichtet wird.

Taf. IIl c enthält hauptsächlich Wiederholungen. Zeile 10: ,Wenn eine Frau ge-
biert und Penis und Scham vorhanden sind . . .^, geht wohl auf Fülle von Pseudo-
hermaphroditismus. Hier finden wir auch das einzige Mal die Schwangerschaft in der
Deutung selbst erwähnt; denn in der nächsten Zeile (III c 11) heißt es: „Wenn eine
Frau gebiert und Scham und Hoden nicht hat, werden die Schwangeren ihre Leibes-
frucht abwerfen“, während derartige Deutungen in den astrologischen Texten und bei
den Leberomina häufig vertreten sind.

Taf. IV a Rev. enthält überwiegend Beobachtungen, wie sie an der Hautober-
fläche des Kindes gewonnen wurden. Zeile 8: „Wenn eine Frau gebiert und der

Kopf von ibgu voll ist. . .^ 9: „... von pinde voll ist...“ 10: „... von
halê voll ist...“ 11:,„... von Siksu voll ist... .* 12: „... mit abusatu des
Fleisches geschlagen ist . . .^ 13: ,... mit duppu des Fleisches geschlagen ist...“
14: ,... Hörner vorhanden sind .. .^ 15: ,... eingeschrumpft ist .. P Die

verschiedenen angeführten Ausdrücke sind derzeit nicht übersetzbar. Jastrow hält
„ibgu“ für Warzen, „pinde“ für Flecken; nach Torczyner (8) dürften pindé schwarze
Geschwüre, etwa „Kohlenflecke“ (pigmentierte Naevi?) bedeuten. Wir müssen bei der
Deutung an die verschiedenen am Neugeborenen zu beobachtenden Hautverände-
rungen denken: an die mannigfachen Formen der Naevi, an die angeborene Neuro-
fibromatose, an Angiome, Lymphangiome, an die syphilitischen Hautveründerungen,
an die angeborenen (?) Pemphigusformen. Die ,Hórner^ erinnern an die Cornua cu-
tanea, die ,eingeschrumpfte* Haut mag vielleicht der angeborenen Ichthyosis ent-
sprechen.

Taf. IV c wiederholt die Hautveränderungen, sie noch durch Erkrankungen er-

gänzend, deren Bedeutung uns ebenfalls unbekannt ist; b: ,... von bubu'tum voll
ist ...^: 8: ,... vonsinnitu voll ist^; 17: „... von mastu des Fleisches ge-
schlagen ist . . .^: 19: ,von 3ilu voll ist . . .^; 20: „... ein Sklavenmal vorhanden
ist ...“; 21: ,. .. von kleinen Knoten voll ist . . .^; 29: „... mit einem Fell
bekleidet ist . . .^ Dazu kommen noch die Farbenveründerungen der Haut des Neu-
geborenen: 3: ,. . . von gelbem voll ist. . .^; 4. ,. . . von schwarzem voll ist. . 3:
10: ,... weiB wie Alabaster ist . . .^; 11: ,. . . schwarz ist. . ."^; 14: „... dun-

kelfarbig ist . . .^ Wiederholt findet sich in diesem Tafelfragmente die Beobachtung
von Kindern, die mit Bart geboren werden, die mit einem oder zwei oder mehreren
Zähnen zur Welt kommen, ferner die Beobachtung vom sprechenden Kinde. Die
Zeilen 34—36 beziehen sich auf nicht ausgehöhlte Ohren — Atresien des Gehör-
ganges. In Zeile 37 heißt es ähnlich wie in der ersten Tafel: „Wenn eine Frau
Lehm oder einen Ziegelstein gebiert. . .^ Es folgen Zeile 38: „wenn eine Frau ge-

Geschichte der Gynaekologie. 19

biert und es (das Kind) stirbt . . .^; 39: „wenn eine Frau gebiert und es drei Tage
lebt und dann stirbt . . .^, also vielleicht Fülle von angeborener Lebensschwüche bei
frühreifen Kindern. 40. ,Wenn eine Frau gebiert und sein (scil. des Kindes) Mutter-
leib trágt . . .^ Nach Dennefeld würe also gesagt, daß das neugeborene (weib-
liche) Kind schon schwanger ist, während Jastrow übersetzt: „(das Kind) zerstört
sein Zeugungsglied.“ Die letztere Übertragung ist für uns ganz unerklärlich, während
man bei der Dennefeldschen Übersetzung an angeborenen Aszites, angeborene
Z/ystenniere oder gar an Interfoetatio abdominalis denken könnte. Zeile 43: „Wenn
eine Frau gebiert und (dabei) Beschwerden hat . . .^ Hier bezieht sich das Omen
also nicht auf die Frucht, sondern auf den Geburtsverlauf, wührend es sich in der
Zelle 44: „Wenn eine Frau 11 oder 12 Monate trägt und gebiert . . .", auf die
Schwangerschaftszeit bezieht, es sich also um nicht so seltene Fälle von ungewöhnlich
langer Schwangerschaftsdauer handelt.

Der Schluß der vierten und letzten, auf die menschlichen Geburten bezüglichen
Tafel IV c enthält in buntem Durcheinander Omina, welche sich auf Geburten
beziehen, welche nicht eine gewöhnliche Frau, sondern eine Königin betreffen. Sie
enthalten für uns nach den vorangegangenen Vorzeichen sachlich nichts Neues.

Die voranstehende Durchsicht der Geburtsomina zeigt also, daß die weit überwie-
gende Mehrzahl der in ihnen beschriebenen Mißbildungen tatsächlich zur Beobach-
tung kommt, sie nicht lediglich der Phantasie entstammen oder darum aufgezählt
werden, um über alle möglichen Eventualitäten, die später einmal eintreten könnten,
Auskunft erteilen zu können. Dafür spricht auch deutlich der breite Raum, den die
Doppelbildungen — die häufigste Form der Mißbildungen — einnehmen, dafür spricht
weiters die Beschreibung von Anomalien, wie sie die kühnste Phantasie nicht aus
sich selbst heraus hätte erdichten können. Wenn wir noch in Betracht ziehen, dab
die zugrunde liegenden Aufzeichnungen einem Zeitraume von 1?/ Jahrtausenden ent-
sprechen, so konnte sicherlich fast das ganze Material einer modernen Teratologie
zur Beobachtung gekommen sein. Wenn wir das angeführte Buch von Licetus aus
dem Jahre 1616 durchblättern, in welchem sich die abenteuerlichsten Mißbildungen,
Menschen mit Flügeln, allerlei Tierköpfen, mit Schwänzen, Doppelbildungen aus
Menschen und Tieren zusammengesetzt und ähnliche mehr vorfinden, so werden wir
gestehen müssen, daß unsere alten babylonisch-assyrischen Vorzeichen viel mehr
Naturbeobachtung verraten als die Ausgeburten des Mittelalters und der frühen
Neuzeit. Neben der Bedeutung, welche ihnen die babylonisch-assyrische Kulturwelt
für die Voraussage der Zukunft beimißt, beweisen sie uns Medizinern, daß man um
jene fernliegende Zeit — Dennefeld setzt ihre Abfassung in die Hammurapiperiode
(also ca. 2300 v. Chr.) — doch schon begonnen hatte, die Natur aufmerksam zu stu-
dieren. Damit wurde eine gewisse Basis geschaffen, auf welcher sich die primitivsten
Kenntnisse der Anatomie und Physiologie aufbauen und weiterhin durch zahlreiche
Erfahrungen an den Opfertieren ergänzt werden konnten. Daß diese Kenntnisse für
die babylonisch-assyrische Medizin nicht in größerem Maße fruchtbar gemacht wurden,
verschuldete nur, soweit uns bis jetzt ein Einblick möglich ist, der überwiegend ma-
gische Charakter der Heilkunde jener Zeit. Von den Babyloniern und Assyriern ver-
breitete sich aber die Geburtsvorzeichenlehre sowobl nach dem Westen wie nach dem
Osten; wir finden sie insbesondere bei den Etruskern, dann bei den Römern ausge-
bildet, und wenn wir noch heute von Monstra und Monstrositäten sprechen. so
dürfen wir nicht vergessen, daß diese Worte (monstrare = zeigen) noch auf die alten
babylonisch-assyrischen Geburtsomina zurückweisen.

20 Geschichte der Gynaekologie. — Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Literatur: 1. Schatz, Die griechischen Götter und die menschlichen Mißgeburten.
Wiesbaden 1901. — 2. Taruffi Cesaro, Storia della Teratologia. Bologna 1881 —189. —
3. Jastrow Morris, The medicine of the Babylonians and Assyrians. Proceedings of the
Royal Society of Medicine, Vol. II, Nr. 5, March 1914. — 4. Fossey Ch., Présages tirés
des naissances. Babyloniaca, V, 1—3, 1912—1913. — 5. Jastrow Morris, Die Religion Ba-
byloniens und Assyriens. Gießen 1905—1912. — 6. Derselbe, Babylonian-Assyrian Birth-
Omens and Their Cultural Significance. Religionsgeschichtliche Versuche und Vorarbeiten,
Bd. XIV, Heft 5, Gießen 1914. — 7. Dennefeld Ludwig, Babylonisch-assyrische Geburts-
omina. Assyriologische Bibliothek, XII, Leipzig 1914. — 8. Torczyner Harry, Besprechung
von Holma, Zeitschr. d. Deutschen Morgenländischen Gesellschaft, 1913, LXVII, 569.

Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Ein paar alte Wünsche für das Hebammenwesen.
Von Direktor Dr. Rissmann, Osnabrück.

Als ich vor einigen Tagen aus gewissen Gründen daran dachte, etwas Aktuelles über
das Hebammen- und Pflegerinnenwesen zu schreiben, war gerade unser diesjähriges Heb-
ammenexamen beendet. In ihm war durch einstimmiges Urteil der Examinatoren eine der
Schülerinnen durchgefallen, und nach den Vorschriften ist eine Wiederholung der Prüfung
ausgeschlossen. Wenn also die Schülerin nicht aufs neue einen ganzen Kursus von 9 Mo-
naten absolviert, so hat sie Geld, Zeit und Mühe vergeblich aufgewandt. Diese Bestim-
mung ist nach meiner Ansicht zu hart und berücksichtigt auch nicht die Gepflogen-
heiten bei den Prüfungen anderer Berufsarten. Der betreffenden Schülerin hätte ich
besonders aus dem Grunde ein milderes Verfahren gegönnt, weil sie an einer anderen
Hebammenschule einen Kursus des Krieges wegen unterbrechen mußte und mehrere
Monate auf den Wiederbeginn des Kursus wartend Wochenbettpflegerin gewesen war.
Man sollte also nach 3 Monaten (einem Drittel des jetzigen Hebammenkursus) oder
nach 4!/, Monaten (der Hälfte des Kursus) durchgefallenen Schülerinnen eine Wieder-
holung der Prüfung gestatten. Natürlich müßte die bis zur Wiederholung der Prüfung
auferlegte Zeit an einer Hebammenschule absolviert werden. Ich möchte aber noch
einen Schritt weitergehen und nicht nur für durchgefallene Schülerinnen die Prüfungs-
kommission ermächtigt wissen, einige weitere Monate in der Hebammenschule zuzu-
diktieren, sondern auch für schwach befähigte, langsam denkende, aber sonst pflicht-
eifrige und durchaus verläßliche Schülerinnen. Besser wäre es ja zweifellos, wenn,
was schon so häufig gefordert wurde, nicht Kreisärzte, sondern Schullehrer über die
Befähigung der Aspirantinnen uns ihr Urteil vor der Aufnahme in die Hebammen-
schule übermittelten. So habe ich bedauerlicherweise im letzten Kurs unter 14 Schü-
lerinnen 2 (über 14°;,!) wegen gänzlicher Unfähigkeit entlassen müssen und bei einer
dritten konnte ich nur deshalb von einer frühen Zurückweisung absehen, weil ein
eiserner Fleiß und geringe Fortschritte nachweisbar waren; eine Verlängerung des
Kursus über die gewöhnliche Dauer wäre aber bei dieser dritten Schülerin überaus
wünschenswert gewesen. Da es sich um eine überaus pflichteifrige, treue und verläß-
liche Person handelte, glaubte die Prüfungskommission die Examinantin zwar nicht
durchfallen lassen zu sollen, konnte aber nur unter ernster Vermahnung, in allen
zweifelhaften Fällen sofort zum Arzt zu schicken, das Zeugnis erteilen. Hier wäre
eine Verlängerung der Lehrzeit um 3—-4 Monate das einzig Richtige gewesen.

Hebammenwesen und Sozialhygiene. — Bücherbesprechungen. 2]

Die zweite alte, aber traurige und sich leider in jedem Jahre wiederholende Er-
fahrung, die wir hier macben, bezieht sich auf Wochenbettpflegerinnen. Nehmen wir
nach Beendigung des Hebammenexamens bis zum Beginne der Wiederholungskurse
einige Wochenbettpflegerinnen zur Aushilfe an, so sehen wir, daß alle guten Lehren
der Schule über den Umfang ihrer Berufspflichten dahin sind. Man könnte auch sagen,
daß die Lehren durch die Ärzte vernichtet wurden und daß die Wochenbettpflege-
rinnen kaum in der Lage waren, sich dem übermächtigen schlechten Einflusse der
Ärzte in der Praxis zu entziehen. Mein früherer Assistent hat diese Dinge, so alt und
so häufig gegeißelt sie sind, neu und trefflich im „Gesundheitslehrer“ unter der Über-
schrift: „Auch zu bekämpfende Pfuscherei‘* den praktischen Ärzten auseinanderge-
setzt. Ich sehe aber, daß nach Jahresfrist die Verhältnisse noch ebenso schlecht wie
früher stehen, alle Wochenbettpflegerinnen, die ich jetzt sah, wurden von den Ärzten
zur Überwachung von Geburten bestimmt, während die Ärzte inzwischen ihrer Praxis
nachgingen. Wann bekommen wir ein Reichsgesetz für Wochenbettpflegerinnen, das
sowohl im Interesse der Hebammen wie des Publikums liegt? Schon Ende des ver-
gangenen Jahrhunderts haben Statistiker klar bewiesen, daß bei den Geburten, die
von Árzten und Wochenbettpflegerinnen geleitet wurden, die größte Kindersterblich-
keit vorhanden war. Daß die Morbidität der Mütter ebenfalls schlecht ist, bedarf für
mich keines Beweises. Es ist also Grund genug vorhanden, die Materie gesetzlich zu
regeln. Die großen Ärztevertretungen (Deutscher Ärztevereinsbund auf der Jahresver-
sammlung in München, 1914) und auch viele kleinere Ärztevereine sind durchaus da-
mit einverstanden, daß man den Hebammen gibt, was den Hebammen, nicht aber den
Wochenbettpflegerinnen gebührt. Da Geldmittel nicht angefordert werden und deshalb
nicht für den Staat hindernd in den Weg treten, um derartige Bestimmungen für
Wochenbettpflegerinnen festzusetzen, so ist es schwer verständlich, weshalb alle Be-
mühungen von Beaucamp, Frank, Brennecke und vielen anderen bislang gänzlich
vergeblich waren. Vielleicht wird es nach Beendigung des Krieges auf der ersten
Jahresversammlung der „Vereinigung zur Förderung des Hebammenwesens“ möglich
sein, endlich den Stein ins j Rollen zu bringen. Die Ausbildung der Säuglings- und
Fürsorgeschwestern muß in stetem Hinblick auf den Bildungsgang der Hebammen-
schwestern erfolgen, weil beide Berufe engste Beziehungen haben, und da die nächste
Jahresversammlung Stellung nehmen will zu dem Thema „Hebammenschwestern und
Säuglingsfürsorge“, so wird sich vielleicht in einer These sagen lassen, daB Wochen-
bettpflegerinnen weder zu Diensten einer Säuglingsfürsorgerin noch einer Hebammen
schwester verwendet werden dürfen.

Bücherbespreehungen.

Prof. Dr. 0. Küstner, Breslau: Der abdominelle Kaiserschnitt. Verlag J. F. Berg-
wann, Wiesbaden 1915.

Der zweite Band der von Opitz herausgegebenen „Deutschen Frauenheilkunde“
ist mitten im Kriegslärm erschienen — wie Opitz in seinen einleitenden Worten sagt,
gewißlich kein schlechtes Zeichen für deutsche Art und deutschen Geist —, sicherlich
auch ein gutes Zeichen deutscher Zuversicht.

Das Werk zerfällt in zwei Hauptabschnitte. Im ersten schildert Küstner zunächst
die Geschichte und dann die Methoden des klassischen, des Porroschen und des
tiefen trans- und extraperitonealen Kaiserschnittes. Der zweite Hauptabschnitt bringt
die Indikationen für den abdominalen Kaiserschnitt sowie die Wahl der Methoden.
Zum Schluß folgt ein Verzeichnis der Literatur von 1906 bis 1914.

99 Bücherbesprechungen.

Küstners Buch ist ein ungemein lebendig geschriebenes und hóchst persónliches
Werk, in dem der Verfasser, der auf Grund seiner eigenen Erfahrung wie wenige
dazu berechtigt ist, Stellung nimmt zu fast allen noch in Diskussion stehenden Fragen.
Der Schwerpunkt liegt in der noch ungelösten Frage des extraperitonealen Kaiser-
schnitts. Küstner ist auf Grund seiner eigenen Statistik ein begeisterter Anhänger
des extraperitonealen Kaiserschnittes, durch den „klassische Einfachheit an Stelle der
Kompliziertheit getreten ist, Kindesrettung an Stelle der Kindestötung“. Die Schwie-
rigkeit der extraperitonealen Technik gegenüber der Technik des intraperitonealen
Kaiserschnittes wird zugegeben, und die Gefahr der unbeabsichtigten Peritonealver-
letzung mit dem Hinweis auf das immer seltenere Vorkommen besprochen. Alle Fälle,
bei denen das Peritoneum einigermaßen umfänglich einreißt oder bei denen die Peri-
tonealverletzung übersehen wird, scheiden aus der Statistik des extraperitonealen Ver-
fahrens aus und müssen dem transperitonealen Kaiserschnitt zugerechnet werden.
Diesen Standpunkt — den einzig richtigen — nimmt auch Küstner ein. Und da
mub nun allerdings bemerkt werden, daß damit die Statistik der extraperitonealen
Kaiserschnitte wesentlich zu ungunsten der transperitonealen entlastet wird. Wenn un-
beabsichtigte Peritonealverletzungen einem Meister wie Küstner unterkommen können,
dann sind sie eben so gut wie unvermeidlich — dann werden sie bei anderen Opera-
teuren wohl noch häufiger vorkommen. Und die Unmöglichkeit, vor der Operation
sagen zu können, ob man wirklich wird extraperitoneal operieren können, ist es, die
wohl trotz alledem in wirklich infizierten Fällen zur Zurückhaltung auffordern wird.

Ein ausführliches Eingehen auf die anderen Kapitel des Werkes erscheint untun-
lich. Um aus der in dem Werke niedergelegten Fülle von Erfahrungen Nutzen zu
ziehen, müssen die Fachkollegen das Werk selbst zur Haad nehmen.

Adler (Wien).
I. Borntrüger, Diätvorschriften für Gesunde und Kranke jeder Art. Sechste,
verbesserte und erweiterte Auflage. Würzburg, Verlag von Kurt Kabitzsch, 1916. Preis
des Gesamtblocks Mk. 2:50.

Die Diätzettel des Geheimen Medizinalrates Bornträger sind ein so wohlbe-
kanntes und viel geschätztes Hilfsmittel des praktischen Arztes geworden, dab deren
neue Auflegung gewiß einem Bedürfnisse entspricht. Für den Gynaekologen werden
die Diätformen für das Wochenbett, die Ammendiät, die Säuglingsernährung, die Diät
bei Obstipation, die Schwangerschaftsdiät und Stilldiät, die Speisezettel für (ronor-
rhoiker und für das Klimakterium von Interesse sein.

Mag der Arzt auch in einzelnen Punkten anderen Prinzipien folgen, so wird doch
der Bornträgersche Diätzettel in der so überaus schwierigen Frage der Diät für
jeden Praktiker ein wahrer Segen sein. Doch kann das kritiklose Abgeben der fer-
tigen Zettel an den Patienten ohne jedwede Anpassung an den speziellen Fall kaum
gerechtfertigt werden. An der Hand des Schemas ist für jeden Kranken ein spezieller
Speiseplan zu entwerfen: Bei solcher Anwendung der Bornträgerschen Diätvor-
schriften wird das Werkchen nur Nutzen bringen können.

D. Pulvermacher, Bericht über die geburtshilflichen Leistungen im Jahre
1914. Wöchnerinnenheim der Heilsarmee in Berlin, 1915.

Der Berichterstatter betont, daß das Berliner Institut sich von englischen Ein-
flüssen vollkommen emanzipiert habe und völlig unter deutscher Leitung stehe. Es
wurden im Berichtsjahre 581 Frauen und Mädchen entbunden und 23 entbundene
Frauen eingeliefert. Bei allen Entbindungen wurde der streng abwartende Standpunkt
eingenommen, mit Ausnahme der Fälle von Eklampsie. Hypophysenpräparate wurden
vielfach angewendet, jedoch bei Herz- und Nierenkrankheiten wegen der Blutdruck-
erhöhung mit Vorsicht gebraucht. Die sekundäre Dammnaht wurde nicht verschmäht;
sie wurde mittels des Fritschschen Querschnittes, auf dessen Enden noch zwei kleine
senkrechte gesetzt wurden, ausgeführt. Hierdurch konnte sich der Verfasser stets
leicht in die Tiefe arbeiten und gut versenkte Nähte anlegen.

Es wurde stets versucht, der Gebärinutter die Ausstoßung der Nachgeburt selbst
zu überlassen, und so lange als möglich gewartet. Es wurden 6 Falle von Eklampsie
beobachtet. In einem Falle erlag die 18jährige Patientin rasch ihrem ersten Anfalle!
Ein interessanter Fall betrifft zweieiige Zwillinge, deren einer ein Foetus 8
war. Ferner wurde beobachtet, daß sich bei Encephalokele am Hinterhaupt eine Ge-

Bücherbesprechung. — Einzelreferate. 23

sichtslage einstellte. Pulvermacher meint, daß der Widerstand auf den längeren
Hebeların kräftiger einwirkte, daß hierdurch das Hinterhaupt mit der Encephalokele
zurückblieb und das Gesicht tiefer trat. Es wurde durch die Geschwulst eine Streckung
des Schädels herbeigeführt, die als „Hilfsmoment“ für das Zustandekommen der Ge-
sichtslage anzusehen sei. Keine Frau starb an Wochenbettfieber.

Einzelreferate.

Zangemeister und Kirstein, Zur Frage der Selbstinfektion. (Arch. f. Gyn., Bd. 104,
H. 1.)

Zangemeister: Trotz Gebrauches der Gummihandschuhe kommen auch heute
noch leichte, schwere, selbst tódlich verlaufende Puerperalinfektionen vor, und zwar
kaum seltener, als ehe die Gummihandschuhe in Gebrauch kamen. Die Keime kónnen
stammen von der Vulva oder aus der Vagina. Letztere Quelle ist umstritten. Verf.
präzisiert folgende Fragestellung: Wenn die Scheidenkeime in der Ätiologie der Puer-
peralinfektionen eine Rolle spielen, muß man fragen, wie und wann sie in die Scheide
gekommen sind. Er gebraucht die Bezeichnung ,Selbstinfektion^ nur für jene Fülle,
wo ohne vorangegangene Untersuchung in der Scheide vorhandene Keime als Erreger
in Betracht kommen. Bumm und Sigwart fassen den Begriff anders, indem sie hier-
her zählen, „was die schwangere Frau in ihrem Scheidensekret an Infektionskeimen
längere Zeit beherbergt und mit zur Geburt bringt“. Gegen diese einschränkende Er-
klärung wendet sich Zangemeister. Jedenfalls soll der Name „Selbstinfektion“ jene
Fälle kennzeichnen, welche ohne unser Verschulden bezüglich des Keimimportes zu-
stande kommen. Ob virulente Keime in der Scheide nicht oft eine lange Lebens- und
Infektionsfáhigkeit behalten, wissen wir nicht. Zangemeister meint, daß dies mit-
unter wohl der Fall sein kann. Auch kónnen sich die Keime im Gewebe der Scheide,
in der Portio, in der Zervix befinden. Alle jene Organismen sind als Innen- bzw.
Eigenkeime zu bezeichnen, die zu Beginn der Geburt in der Scheide vorhanden sind.
Ein nicht unbetrüchtlicher Teil der Puerperalinfektionen ist nach den Arbeiten
Zangemeisters solchen Keimen zur Last zu legen, welche zu Beginn der Geburt
bereits in der Vagina waren. Zeitliche und órtliche Unterschiede bedingen Variationen
des untersuchten Materiales. Die Anwesenheit gewisser Keime, namentlich ihrer hämo-
Istischen Modifikation, in der Vagina Kreißender begünstigt den Eintritt intrapartaler
Infektionen. Die Bedeutung der Anwesenheit pathogener Streptokokken sinkt mit der
Verringerung der Keimzahl. Auch gynaekologisch Kranke mit hämolytischen Strepto-
kokken im Vaginalsekret sind erheblich mehr gefährdet als andere Kranke, wenn bei
ihnen operativ eingegriffen werden mub.

Untersuchungen an einer neuen Reihe von 694 Fällen haben ergeben, daß 42°),
der kreißenden Frauen mit hämolytischen Streptokokken im Wochenbett fieberten,
während bloß 24°, der mit anhämolytischen Streptokokken und 179/, der Frauen
ohne Streptokokken im Wochenbett Fiebersteigerungen zeigten. Die Kreißenden mit
obligat anaeroben Streptokokken blieben im Wochenbett fieberfrei. Die Vaginalunter-
suchung birgt durch Emporschieben vaginaler Keime in die Nähe von Wunden oder
in solche eine nennenswerte Gefahr in sich.

Kirstein: Die Trennung des Intoxikationsfiebers von einem Infektionsfieber ist
durch klinische Erscheinungen nicht durchführbar. Bumm und Sigwart behaupten,
daß bei während der Schwangerschaft innerlich unberührt gebliebenen Frauen keine
Fäulniskeime im Scheidensekret vorhanden sind. Kirstein fand auf Grund eigener

24 Einzelreferate.

Untersuchungen der Vulva Schwangerer extrahymenal Füulniskeime. In der überwie-
genden Mehrzahl der Fälle finden sich hinter dem Hymen Fäulniserreger im unteren
Vaginalabschnitt schwangerer Frauen. Durch eine vaginale Untersuchung wird, auch
bei Gebrauch von Gummihandschuhen, der untere Vaginalabschnitt Gravider von der
Vulva her in der übergroßen Mehrzahl der Fälle, wenn nicht in allen Fällen, mit
Fäulniskeimen infiziert. Finden wir an der Vulva keine derartigen Erreger, so können
sie doch vor kürzerer oder längerer Zeit dagewesen sein.

Auch das vermeintliche Intoxikationsfieber kann durch „Eigenkeime“ hervorge-
rufen werden, und zwar ohne „Berührung“, ohne Import fäulniserregender Mikro-
organismen. Denn solche finden sich bei längere Zeit hindurch unberührten Schwan-
geren im unteren Vaginalabschnitt recht häufig (89°/,) und im oberen Vaginalabschnitt
gar nicht selten (259/,). Die Vaginalkeime rühren von den Vulvakeimen her. Das
Scheidensekret hat — gegenüber Bum m und Sigwart — keine besondere Fühig-
keit, Füulniskeime in kurzer Zeit abzutóten.

Robert Schröder: Anatomische Studien zur normalen und pathologischen Physio-
logie des Menstruationszyklus. (Habilitationsschrift, 1914.) (Archiv f. Gyn., Bd. 104,
H.1.) — Frühere diesbezügliche Arbeiten des Verfassers: Atlas „Der normale Menstrua-
tionszyklus der Uterusschleimhaut“ bei A. Hirschwald, Berlin 1913. Archiv f. Gyn., Bd. 88,
98, 101; Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn., Bd. 39.)

I Normaler Teil. Das nachstehende Diagramm gibt in einfachster Weise eine
Übersicht über den Ablauf des Zyklus. Das wichtigste ist die Feststellung, daB eine

Menstrualion Ovulation Menstruation
Fitod | | — ] R-Wanderung Eilg:
| ; See | Corpus luteum -Blüte x
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Basalisschicht, die nur allein dauernd bleibt und sich nicht wesentlich veründert, sich
scharf von der die eigentlichen zyklischen Umwandlungen durchmachenden funktio-
nellen Schicht unterscheidet. Diese funktionelle Schicht ist in voller Abhängigkeit vom
Ovarium, ihre Proliferation (5.—15. Tag des Zyklus) deckt sich zeitlich mit dem rei-
fenden Follikel, ihre Sekretion mit der Blüte des Corp. lut. Ovulation zwischen 14.
und 16. Tag nach zahlreichen neuen vergleichenden Feststellungen zwischen Endo-
metriumbau und zugehörigem Corp. lut. wieder festgestellt. Menstruation und stets
nachgewiesene Desquamation der funktionellen Schicht abhängig vom Eitod. Schnelle
Epithelialisierung der Basaliswunde und neues Proliferieren. Diese Zykluseinheit ist
sehr festgefügt und selbst durch schwere Genitalleiden nur ausnahmsweise und unter
besonderen Bedingungen zu stören.

Einzelreferate. 25

II. Teil. Die Entzündung der Uterusschleimhaut. In der Mehrzahl der
Fälle bleibt der Zyklusablauf erhalten; hier sind Kriterien der Entzündung Rund-
zellen- und Plasmazellanhüufung. Nur die Basalis kann in Gestalt von Rundzellen-
herden chronisch entzündet sein und in die alle 4 Wochen neu wachsende funktionelle
Schicht Straßen von Rundzellen hineinsenden; oder die Basalis ist frei, dann kann
die funktionelle Schicht durch Oberflächeninfektion akut sich entzünden und Rund-
und Plasmazellenherde subepithelial eventuell mit Ulkusbildung zeigen. Eine andere
Gruppe zeigt keine funktionelle Schicht, sondern nur eine schwer entzündete Basalis
und höchstens Reste oder Ansätze der funktionellen Schicht mit schwerer Epithel-
und Stromaschädigung; hier ist die Zykluseinheit durch die schwere Infektion des Endo-
metriums gesprengt, wie gleichzeitige Befunde von Corp. lut. im Ovarium zeigen.

II. Teil. Die Hyperplasie der Uterusschleimhaut. Im Klimakterium, sel-
tener in der Menarche, in der Zwischenzeit höchst selten kann der Sprung eines reif-
gewordenen Follikels unterbleiben und dieser persistieren. Die im ersten Teil der
Arbeit nachgewiesene Proliferationswirkung des Follikels aufs Endometrium geht
weiter, jetzt ins Pathologische; die Folge ist das charakteristische Bild der Hyper-
plasie oder Endometritis fungosa, unregelmüDige, zum Teil zystische Drüsenformen,
fehlende Funktionszeichen der Epithelien, wechselnd dichtes Stroma mit Nekrosen und
Thrombosen. In 31 Füllen standen Endometrium und die beiden Ovarien zur Unter-
suchung, stets fand sich die typische Hyperplasie und im Ovariam ein oder mehrere
reife Follikel (mit großzelliger Theca interna), aber nie Corpora lutea in Blüte oder
auch nur noch erkennbarer Rückbildung; die letzte Ovulation mußte weit zurück-
liegen. Klinisch fand sich stets profuse Metrorrhagie nach längerer oder kürzerer
Amenorrhöe.

Dr. E. Anderes, Über die Wirkung einiger Uterustonika auf die Zirkulation, mit
spezieller Berücksichtigung des kleinen Kreislaufes. (Arch. f. Gyn., Bd. 104, H. 1.)

Ergotoxin übt einen geringen Einfluß auf den Blutdruck des großen Kreislaufes
aus: derselbe macht sich geltend in einer geringen Senkung, was in Gegensatz zu den
Angaben von Barger und Dale steht. Im kleinen Kreislauf ist bei Verabreichung
geringer Dosen keine Veränderung wahrnehmbar; große Dosen erzeugen eine geringe
Vasokonstriktion an den Lungengefäßen, der Druck in der Pulmonalis steigt. Intra-
venöse Injektion von p-Oxyphenyläthylamin, unter dem Namen Tyramine im Handel,
erzeugt Erhebung des Blutdruckes in der Carotis, gleichzeitig auch in der Pulmonalis
als sekundäre Erscheinung. Das Mittel wirkt direkt auf das Herz ein (Pulsverlang-
samung), andrerseits wirkt es ähnlich wie Adrenalin, steht aber der Wirkung der
Hypophysenextrakte näher. ß-Imidazolyläthylamin übt eine überaus starke stimulie-
rende Wirkung auf die glatte Muskulatur aus, es ist der therapeutisch wirksamste
Teil der Mutterkornpräparate. Es wirkt aber auch in relativ kleinen Dosen giftig.
Es erzeugt starkes Sinken des Blutdruckes im großen Kreislauf. Hingegen zeigt sich
rascher und kräftiger Anstieg des Druckes in der Pulmonalis mit gleichzeitigen
rapiden und ebenso intensivem Sinken des Plethysmogramms. Es beruht dies auf
Vasokonstriktion in den Lungengefäßen.

Auf Injektion von Isoamylamin und Phenyläthylamin tritt Pulsverlangsamung ein,
die auch ein geringes Sinken des Blutdruckes zur Folge hat. Im kleinen Kreislauf
merkt man keine Veränderung.

Es zeigen somit die einzelnen aus dem Mutterkorn isolierten Substanzen sehr ver-
schiedenartige Wirkung auf die Zirkulation sowohl des großen als des kleinen Kreis-
laufes, und danach ist die Wirkung der verschiedenen Präparate ganz different. Die

96 Einzelreferate.
physiologische Wirkung richtet sich nach dem Vorhandensein der verschiedenen iso-
lierbaren Bestandteile.

Verf. prüfte die Wirkung dreier aus chemisch reinen Kórpern synthetisch herge-
stellter Sekaleprüparate, nümlich des Ernutin, des Tenosin und eines noch im Ver-
suchsstadium befindlichen Präparates. Alle drei lassen den Körperblutdruck unbeein-
fluót. Ernutin bewirkt mäßigen Anstieg des Druckes im kleinen Kreislauf. Tenosin
zeigt die gleichen Veränderungen wie 8-Imidoazolylüthylamin.

Adrenalin zeigt ebenso wie im großen auch im kleinen Kreislauf Blutdrucksteige-
rung, Zunahme der Ausschläge und des Volumens des Plethysmogramms der Lunge,
in der Hauptsache durch den vermehrten Zufluß zum rechten Herzen bedingt, also
sekundärer Natur. Es besteht keine spezifische Wirkung auf die Lungengefäße.

Pituitrin erzeugt Vasokonstriktion in den verschiedenen Organen, an den Nieren-
gefäßen nach anfänglicher Verengerung der Gefäße eine anhaltende Vasodilatation
(Diurese). Anderes findet, daß die blutdrucksteigernde Wirkung langsamer eintritt
als beim Adrenalin, weniger stürmisch verläuft und weniger lang anhält. Eine Wir-
kung auf den kleinen Kreislauf besteht nicht.

Von den im Mutterkorn vorhandenen Substanzen ist das ß-Imidazolyläthylamin von
besonderer Wichtigkeit. Aber es ist auch besonders giftig, insbesondere wenn bereits
Störungen im kleinen Kreislauf vorhanden sind. Kein Sekaleersatzpräparat darf kli-
nisch verwendet werden, bei dem nicht nachgewiesen ist, daß neben der Wirkung auf
den Körperblutdruck auch die Wirkungen auf den kleinen Kreislauf ausgeglichen sind.
Nach Anwendung von Sekale soll Adrenalin nicht gegeben werden, da Blutdrucksen-
kung eintritt.

Dr. Eduard Zalewski, Über Placenta praevia und die Vorteile der „äußeren“ Wen-
dung dabei. (Arch. f. Gyn., Bd. 104, H. 1.)

Die arbeitende Klasse, Mehrgebürende (auf 10 Placentae praevia eine Primipara)
und das höhere Alter geben eine Prädisposition ab. Soziale Verhältnisse und voran-
gegangene Geburten bedingen klinisch und anatomisch durch endometritische Pro-
zesse Veränderungen bzw. Störungen in der Rückbildung der Uterusschleimhaut, so
daß durch eine Minderwertigkeit des Mutterbodens eine Grundlage für die pathologi-
sche Einbettung geschaffen wird. Die meisten Frauen stehen zwischen dem 30. und
40. Lebensjahr. Die Implantation des Eies hängt jedenfalls von einem bestimmten
Reifestadium nach der Furchung ab. In Breslau kommt auf 80—90 Geburten schon
ein Fall von Placenta praevia, was auf den starken Zustrom des pathologischen Ma-
teriales zu beziehen ist. Unter 192 Füllen ereigneten sich nur 7 Abortus (370/0).
Unterbrechung der Schwangerschaft bei festgestellter Placenta praevia ist nur ge-
stattet, wenn hochgradige Anämie eintritt. Tamponade zur Stillung der Blutung ist
wegen der Gefahr der Wehenauslösung zu vermeiden.

Die Gefahren für Mutter und Kind wachsen mit der Tiefe des Plazentarsitzes.
Doch steht die Unreifheit der Kinder damit nicht in proportionalem Verhältnis.

Die Schnellentbindung wird wegen der großen Gefahren, die sie in sich birgt,
kaum mehr geübt. An deren Stelle ist der Kaiserschnitt getreten. Die Unterbindung
der Arteria uterina von der Scheide aus stellt das Leben des Kindes zu sehr in
Frage. Das Gleiche gilt für die manuelle Lösung der Plazenta vor der Geburt des
Kindes (Simpson). Diese Methode gefährdet auch die Mutter durch Luftembolie.
Durch die Tamponade werden die Scheidenkeime nach oben verschleppt. Das Gleiche
gilt für den Gummikolpeurynter. In Breslau wurden unter 192 Fällen nur 9 mit
Jodoformgaze tamponiert. Die Resultate waren ungünstig. sowohl auf den Erfolg der

Einzelreferate. 97

Blutstillung als auch auf die Wochenbettsmorbidität und den seltenen spontanen Ge-
burtsverlauf. Der Blasenstich kommt bei Placenta praevia centralis nicht in Betracht.
Da nach demselben die erwarteten Wehen nicht selten ausbleiben, müssen die Herz-
töne genau beobachtet werden. Die Blasensprengung kann meist nur als Voroperation
gewertet werden. Der Blasenstich wurde 40mal ausgeführt, aber nur 19mal folgte
demselben spontane Geburt. 4 Wöchnerinnen fieberten. Mortalität 0. Die Wendung
mit Anziehen eines Fußes und die Metreuryse bleiben die souveränen Behandlungs-
methoden. Die Vorteile der Tamponade mit dem Steiß sind die prompte Blutstillung
und die Wehenerregung. Aber es ergeben sich dabei über 50°), Mortalität der Kin-
der. Diese ist geringer bei der Metreuryse. Die schlechten Resultate für das Kind
beruhen bei der bimanuellen Wendung auf Schüdigungen von Plazenta und Nabel-
schnur wührend der intrauterinen Manipulationen. Darum wurde in der Baummschen
Klinik oft die äußere Wendung ausgeführt, die bei der hochgradigen Beweglichkeit
der Praeviakinder meist leicht gelingt. Bei weiterer Blutung kann man den Fuß
jederzeit leicht herabziehen. Ein besonderer Vorteil ist die Überflüssigkeit eines In-
strumentariums. Verf. vergleicht 45 Fälle von äußerer Wendung mit Anziehen eines
Fußes und 53 Fälle von Metreuryse. Bei der ersteren Methode wurden 46°5°/,, bei
der Metreuryse bloß 27°/, lebende Kinder erzielt. Für die Metreuryse wurden mit
Vorliebe tierische Blasen verwendet, welche stets intraovulär gelagert wurden.

Bei kombinierter Wendung war die mütterliche Mortalität 9°/,, die kindliche 61°/,.
Bei der Metreuryse betrug die mütterliche Mortalität 3°8°%/,, die kindliche 73°/,. Bei
der äußeren Wendung mit Fußanziehen die der Mütter 0°/,, die der Kinder 5350/0.
Trotzdem ist die kombinierte Wendung nicht zu entbehren, auch ist die Metreuryse
nicht zu streichen. Es gibt Fälle, in welchen die äußere Wendung nicht gelingt. Die
kombinierte Wendung ist am Platze, wo Schnellentbindung notwendig und möglich
ist, d.h. bei starker Blutung und genügender Weite des Halskanales bzw. des Mutter-
mundes. Die Metreuryse verdient den Vorzug besonders in frühen Schwangerschafts-
monaten, bei engem und rigidem Halskanal.

Bei Placenta praevia centralis trat in 529/,, bei Placenta praevia lateralis in 32:39/,
der Fälle Wochenbettfieber auf. Die Sterblichkeit betrug bei der ersten Form 4'3°/,,
bei der zweiten 39/4. In 31 Füllen wurde die Plazenta manuell gelöst. Nach der Lö-
sung muß der Uterus ausgetastet werden. Die Therapie der Nachblutungen besteht
in Injektion von 2cm? Sekakornin, eventuell mit Pituglandol (2cm3) kombiniert.
Wenn dies ohne Erfolg bleibt, wird die Uterustamponade angeschlossen, welche kaum
je versagt. Naht von Zervixrissen wird nicht empfohlen.

Der Kaiserschnitt sollte nur für solche Fälle reserviert bleiben, in denen, beson-
ders bei Placenta praevia centralis, bei alten Erstgebärenden mit rigiden Weichteilen
der unbedingte Wunsch und die Garantie eines lebenden Kindes eine große Rolle
spielt.

Prof. Dr. A. Mayer, Über den Zusammenhang zwischen Gewichtsabnahme und Tempe-
ratursteigerungen beim Neugeborenen. (Arch. f. Gyn., Bd. 104, H. 1.)

Verf. machte an mehreren Kindern die Beobachtung, wo ein Temperaturmaximum
und Gewichtsminimum in Form eines Hungerfiebers isochron einsetzten oder nur
einige Tage auseinander lagen, daß beide sich gewöhnlich am dritten bis vierten Tage,
spätestens am sechsten Tage einstellten. Das Fieber ist von sehr kurzer Dauer. Die
Kinder gedeihen nach der Fieberattacke weiter sehr gut. Es kommen allerdings große
Gewichtsverluste ohne Fieber vor. Mayer hält mangelhafte Funktion der physiologi-
schen Schutzmechanismen des Darmes gegen an sich normale Nahrungsbestandteile

98 Einzelreferate.

als Voraussetzung für das Zustandekommen des „Hungerfiebers“. Ehe man die Diagnose
„Hungerfieber“ stellt, muß man anderweitige Erkrankungen ausschließen können. Es
kommt mehr auf das Tempo als auf die Höhe des Gewichtssturzes an. Die Ursache
des Hungerfiebers steht nicht sicher fest. Die Wasserarmut scheint eine Rolle zu
spielen. Besonders wichtig ist die Qualität der Nahrung. Nach parenteraler Zufuhr
von steriler Muttermilch konnte Verf. Temperatursteigerungen wahrnehmen. Das
Hungerfieber ist begründet in einem krankhaften Ablauf des Ernährungsvorganges,
bei dem eine abnorme Beschaffenheit der Nahrung und der Darmfunktion zusammen-
wirken.

nn Über granulierendes Wundöl Knoll. (Deutsche med. Wochenschrift, 1915,

NT. .

Das Präparat fand in über 100 Fällen Verwendung. Bei flächenhaften Wunden
wurde eine schnelle Reinigung der Wunde und gute Granulationsbildung erzielt.
Außerdem konnte der Eindruck gewonnen werden, als ob die Überhäutung der Wunde
vom Rande her und von etwa stehengebliebenen Epithelinseln schneller vor sich
ginge.

Als Hauptgebiet für Behandlung mit granulierendem Wundöl Knoll kommen Wun-
den mit größerem Substanzverlust und Gewebszerfetzung in Betracht. Bei solchen
Wunden wurde ein außerordentlich schnelles Abstoßen der Gewebsteile und Ausgranu-
lieren der Wunde beobachtet. Zugleich war die Sekretion der Wunden bedeutend
weniger stark als bei der sonst üblichen Behandlung mit feuchten Verbänden.

Die dritte Kategorie der mit Wundöl behandelten Wunden waren Höhlenwunden
mit engen Ausführungsgüngen. Von Empyemen fanden 5 Fälle mit Wundölein-
spritzungen Behandlung. Heilung trat hier nur schnell ein, wenn der Abtluß aus der
Höhle zugleich gut war.

Höhlenwunden nach Operation von perityphlitischen Abszessen heilten sämtlich mit
Wundöleinspritzung sehr schnell aus.

Runcke: Beitrag zur Wundbehandlung mit granulierendem Wundöl Knoll. (Med.
Klinik, 1915, Nr. 37.)

Das granulierende Wundöl Knoll (jetzt unter dem Namen Granugenol im
Handel) besitzt die spezifische Eigenschaft, das Wachstum des interstitiellen Bindege-
webes, nicht jedoch das des Epithels, das sich ziemlich passiv verhält, in selektiver
Weise anzuregen. Die Raschheit des Gewebewachstums konnte am deutlichsten bei
großen Weichteil- und Höhlendefekten beobachtet werden.

Die spezifische Granulationswirkung des Wundöles gewinnt sehr an Wert durch
die Qualität des Neugewebes. Dasselbe fällt direkt auf durch seine gesunde, fleisch-
rote Färbung und seine feste, straffe Konsistenz. Schlaffes, minderwertiges Gewebe
konnte daneben nicht aufkommen.

Einen weiteren Vorzug bietet dieses Präparat dadurch, daß mit ihm das Vor-
kommen jener tiefen, trichterförmigen, adhärierenden Narben mit ihren bewegungs-
hemmenden Wirkungen vermieden oder verringert werden kann. Wo die Gefahr einer
narbigen Einziehung vorlag, konnte durch zirkulare Abtragung der Haut mit dem
scharfen Löffel oder durch Unterminierung und Hebung der gesenkten Hautdecken
und Behandlung mit dem Granugenol der Substanzverlust des Gewebes ergänzt und
dadurch die Hautnarbe höher gelegt werden.

Etwas schwächer, aber ganz eigenartig offenbart sich auch die antiseptische Wir-
kung des Präparates. Es wird hier gewissermaßen ein Schutzwall aufgeworfen, ge-
bildet durch das Granulationsgewebe, wobei ein gleichzeitig verlaufender, aber in

Einzelreferate. — Vereinsberichte. 29

Schranken gehaltener Entzündungsprozeß das Wachstum der Bakterien vielleicht durch
Ausscheiden von Antistoffen, vielleicht auch einfach durch vermehrte Bildung von
phagozytierenden Leukozyten zu hemmen scheint. Die der Gewebsvermehrung inne-
wohnende Vitalitát ist es also, die hier reinigend wirkt.

Angenehm empfunden wurde die Verwendung auch von seiten der Kranken selbst,
weil dieselbe, abgesehen von ihrer therapeutischen Wirkung, ein Eintrocknen des
Verbandes verhinderte. Sie gestaltet sowohl die Lósung wie auch die Neuanlegung der
Verbünde entschieden leichter und schmerzloser.

Rissmann: Ein neues Instrument für die Hebammentasche. (Allgem. Deutsche Heb-
ammenzeitung, 1915, Nr. 6.)

Verfasser empfiehlt, nach der Geburt des Kindes ein Gefäß unter das Becken zu
schieben, damit das ergossene Blut aufgefangen wird. Wenn 100 g auf einmal in die
Schale fließen, ist der von Rissmann angegebene Aortenkompressor anzuwenden.
Derselbe gewährleistet sichere Blutstillung bis zum Eintreffen des Arztes und sollte
in jeder Hebammentasche mitgeführt werden.

Schute: Natürliche Ernährung und Gewichtsverhältnisse von 100 Säuglingen der
Osnabrücker Hebammenlehranstalt. (Deutsche med. Wochenschrift, 1915, Nr. 21.)

Verfasser kommt auf Grund eingehender vergleichender Studien zur Empfehlung
des frühen Anlegens des Kindes nach dem ersten erquickenden Schlaf der Mutter,
spätestens aber 9 Stunden post partum des Kindes. Für die ersten Wochen ist er für
háufigeres als fünfmaliges Anlegen, und zwar 6—8mal, je nach dem Anfangsgewicht.
Das Abmassieren der Milch ist eine ausgezeichnete, schonende Methode der Brustent-
leerung. In den 6 Fällen, die gemischte Ernährung indizierten, wurde keinerlei Scha-
den wahrgenommen, wohl aber ein promptes Ansteigen der (rewichtskurven neben ge-
sunder Entwicklung der Säuglinge. Es wurde 94°;, Stillfühigkeit erzielt!

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung am 9. November 1915.
Vorsitzender: Prof. E. Wertheim; Schriftführer: Ass. P. Werner.

Prof. E. Wertheim begrüßt die erschienenen Herren.

I. Thaler und Frankl: Zur Behandlung nicht mehr radikal operierbarer
Ovarialkarzinome.

H. Thaler: Die Literatur hat nur wenige Mitteilungen aufzuweisen, die zur Heran-
ziehung der Röntgenstrahlen als therapeutischer Behelf bei der Behandlung der
malignen Ovarialtumoren anregen könnten. Es ist dies eine bedauerliche Tatsache, wenn
man berücksichtigt, daß diese Erkrankungen nicht selten sind, und die Fülle meist
erst dann zur Behandlung kommen, wenn das Leiden radikaler, operativer Behandlung
nicht mehr zugänglich ist. Stellt man sich auf den wohl nicht anzufechtenden Stand-
punkt, die operative Therapie jedenfalls als das Verfahren der Wahl zu betrachten,
so sind für die Anwendungsweise der Strahlenbehandlung als eine erst in zweiter Linie
in Betracht kommende Methode bei den malignen Ovarialtumoren, dem Verlaufs-
stadium der Fälle entsprechend, mehrere Möglichkeiten denkbar. Zunächst kann es
sich um weit vorgeschrittene Fälle handeln. Jeder Exstirpationsversuch müßte als ab-
solut aussichtslos und unmittelbar lebensbedrohend angesehen werden. Die Röntgen-
bestrahlung bleibt dann als ausschließlich anwendbare Behandlungsmethode. Sowie bei
uns wurde sicher auch an anderen Kliniken die Bestrahlung maligner Ovarialtumoren
unter solchen Umständen vielfach in Anwendung gebracht. Die Resultate dürften sich
nirgends sehr günstig gestaltet haben. Besondere Erwartungen würden überhaupt nicht
zu rechtfertigen gewesen sein, da zu bedenken ist, daß bei diesen Tumoren immer
sehr massige Geschwülste vorliegen und mit der zunehmenden Größe des Tumors die

30 Vereinsberichte.

Wahrscheinlichkeit einer wirksamen Beeinflussung durch strahlende Energie auch bei
Gebrauch stark penetrierender Strahlen ganz wesentlich absinkt.

Eine andere Möglichkeit für die Verwertung der Röntgenstrahlen bei malignen
Ovarialtumoren ist gegeben, wenn nach einer scheinbar radikalen Operation später
Rezidiventwicklung eintritt. Werden solche Rezidive in ihren Frühstadien der Be-
strahlung unterworfen, so können die Aussichten auf Erfolg wegen der nun geringeren
Größe der zu bestrahlenden Tumormasse a priori als etwas günstiger bezeichnet
werden. Wir finden diesen Weg in einem Falle Seeligmanns beschritten und in der
Tat gelang es Seeligmann, wie aus seinen wiederholten und noch nicht abge-
schlossenen Mitteilungen über diesen Fall zu entnehmen ist, die eingetretene Rezidiv-
entwicklung nach der Operation eines Ovarialsarkoms durch Bestrahlungen und
Arsacetinbehandlung durch lange Zeit sichtlich zu hemmen.

Die dritte Möglichkeit für die Anwendung der Röntgentherapie würden jene Tu-
moren schaffen, die nach Eröffnung des Abdomens zwar nicht mehr als radikal
operabel befunden werden, jedoch ohne voraussichtliche unmittelbare Lebensgefährdung
in ihrer Hauptmasse operativ entfernt werden können. Wird in dieser Weise vor-
gegangen, und werden die bewußt zurückgelassenen Reste des Tumors mit Röntgen-
strahlen weiter behandelt, so kann ein Erfolg mit Rücksicht auf das geringere Volumen
des zu bestrahlenden Tumorgewebes ebenfalls nicht ohneweiters als unwahrscheinlich
angenommen werden. Unter diesen Umständen gelangte die Röntgenbestrahlung bisher
blo einmal, und zwar in einem Falle v. Franqués zur Anwendung, worüber
v. Franqué am Kongresse zu Halle berichtet hat. Die Behandlung war in diesem
Falle erfolgreich, die nach der nachweislich nicht radikalen Operation eines Ovarial-
karzinoms zurückgebliebenen Geschwulstablagerungen verschwanden unter Röntgen-
bestrahlung und waren ein Jahr nach der Operation nicht wieder erschienen.

Auch wir verfügen über zwei derartige Fälle mit ebenfalls sehr günstigen Resul-
taten, weshalb wir uns erlauben, die Aufmerksamkeit auf dieses bei manchen nicht
ganz vorgeschrittenen Fällen verwendbare, kombinierte Behandlungsverfahren zu
lenken. Der erste Fall betrifft eine 69jährige Frau, die gerade vor Jahresfrist in
klinische Behandlung kam. Die Frau bemerkte seit sechs Monaten Zunahme des Bauch-
umfanges und Abmagerung. Das Abdomen war stark vorgewölbt durch harte Tumor-
massen, die bis Nabelhöhe reichten. Unter dem rechten Rippenbogen saß ein über
mannsfaustgroßer beweglicher Knoten, freie Flüssigkeit war nur in geringer Menge
nachweisbar. Auch die übrigen Tumoren zeigten relativ gute Beweglichkeit, der Douglas
war frei von Resistenzen. Die Diagnose lautete auf beginnende maligne Degeneration
von Ovarialtumoren. Bei der am 31. November 1914 vorgenommenen Laparotomie
fanden sich beide Ovarien karzinomatös, das rechte kindskopfgroD, das linke etwas
kleiner. Der Uterus war von Krebsmassen bedeckt und das Netz fast völlig von
Karzinom bis zu seiner Insertion durchsetzt. Die Aszitesmenge war nur gering und
die übrige Serosa der großen und kleinen Beckenhöhle mit Ausnahme einer Stelle am
rechten Darmbeinteller völlig frei von Karzinom. Die Hauptmasse des Tumors schien
nicht unschwer entfernbar, der Fall sonach für einen Versuch der kombinierten Be-
handlung geeignet. Ich entfernte den Uterus supravaginal in Zusammenhang mit den
beiderseitigen Adnexen und reseziorte das karzinomatöse Netz bis zu seiner Insertion.
Die Abtragung des Netzes konnte nicht im gesunden Gewebe vorgenommen werden,
außerdem verblieb eine kleinfaustgroße Metastase in der Serosa des rechten Darmbein-
tellers, deren Entfernung wegen der Nähe der Gefäße gefährlich erschien. Nach
reaktionsloser Heilung wurde sofort mit der Röntgenbehandlung begonnen, in deren
Verlaufe sich Aussehen und Allgemeinbefinden der Patientin besserten und die durch
längere Zeit noch tastbar bleibende Moetastase in der Ileozökalgegend sich schließlich
gänzlich der Tastbarkeit entzog. Untersuchen wir gegenwärtig die Patientin, so findet
sich bloß unterhalb des rechten Rippenbogens eine kleine bewegliche Resistenz, die
der ursprünglich sicher karzinomatösen Insertion des Netzes entspricht. Diese Resistenz
war am Beginne der Behandlung wesentlich umfangreicher und weist nun seit einigen
Monaten stabiles Verhalten auf. Als Ergebnis der Behandlung dieses nicht radikal
operierten Falles von Ovarialkarzinom sehen wir somit Unterdrückung der Proli-
feration zurückgelassener Tumorenteile und, wenn auch nicht beweisbares gänzliches
Verschwinden, so doch Rückbildung derselben bis auf kleine, bis jetzt stabil bleibende Reste.

Vereinsberichte. 3l

Im zweiten Falle handelt es sich um eine 19jährige Patientin, die seit Mitte 1914
Abmagerung und Vergrößerung des Bauchumfanges beobachtete. Sie lag zunächst auf
einer inneren Klinik, wo Ende 1914 mittelst Punktion 10 Liter Aszites abgelassen
worden. Unmittelbar nachher wurde die Patientin der Klinik zugewiesen. Die Patientin
befand sich in einem sehr elenden anämisch-kachektischen Zustande, das Körpergewicht
betrug 36 ky. Das Abdomen war vorgewölbt durch einen bis über den Nabel reichen-
den Tumor. Bei der bimanuellen Untersuchung zeigte sich der Uterus nach vorne
verdrängt durch einen den Douglas vollständig ausfüllenden Tumor, der mit der von
außen tastbaren Resistenz nicht in direktem Zusammenhange stand. Bei der am
8. Jänner d. J. vorgenommenen Laparotomie wurde zunächst eine große Menge Aszites-
flüssigkeit entleert. Beide Ovarien waren in kindskopfgroße zystisch-papilläre Karzinome
umgewandelt, die Tumoren zeigten gute Beweglichkeit und schienen ohne Schwierig-
keiten entfernbar. Während die Parietalserosa der Beckenhöhle durchwegs frei war,
erschien die Viszeralserosa an vielen Stellen von hanfkorn- bis kleinerbsengroßen
metastatischen Knótchen bedeckt, die insbesondere in der Gegend der Hadix mesen-
terii in sehr dichter Anordnung saßen. An eine radikale Operation war somit nicht
zu denken. Die Patientin war ohne Intervention wohl als verloren anzusehen. Es
wurde deshalb auch in diesem Falle der Versuch einer kombinierten Behandlung,
bestehend aus nicht? radikaler Operation und nachfolgender ;Strahlenbehandlung in
Aussicht genommen. Die Umstände des Falles konnten hierzu trotz des desolaten Zu-
standes der Patientin nicht als gänzlich ungünstig betrachtet werden. Es gelang leicht,
den Uterus in Zusammenhang mit den beiderseitigen Adnexen supravaginal ohne
wesentlichen Blutverlust abzutragen. Im unteren Winkel der Bauchwunde wurde eine
Drainageöffnung angelegt, aus der sich während der ersten Tage nach der Operation
noch größere Mengen Aszitesflüssigkeit entleerten. Die Fistel schloß sich sehr bald
und die Heilung erfolgte p. p., so daß schon Ende Jänner mit der Bestrahlung be-
gonnen werden konnte. Während der ersten Zeit der Behandlung konnte noch freie
Flüssigkeit im Abdomen nachgewiesen werden. Im weiteren Verlaufe kam es zu völligem
Verschwinden des Aszites. Untersuchen wir heute die Patientin, so können wir den
denkbar besten Erfolg der angewendeten Therapie konstatieren. Es besteht bei einer
Körpergewichtszunahme von 23 ky vólliges Wohlbefinden, irgend welche pathologische
Veränderungen sind in abdomine mit Ausnahme der linearen Laparotomienarbe und
des Defektes am Genitale nicht mehr nachweisbar. Die Patientin ist als geheilt zu
betrachten.

Bei der epikritischen Würdigung der in diesen Füllen durch die erwähnte kom-
binierte Behandlung erzielten Resultate wird man sich notwendigerweise einer ge-
wissen Vorsicht zu befleißigen haben. Wie aus allen vorliegenden Statistiken zu ent-
nehmen ist, erfolgt zwar die Rezidive nach nicht radikaler Operation der Ovarial-
karzinome in der größten Mehrzahl der Fälle während des ersten Jahres nach der
Operation. Gelegentlich wurden aber auch in früherer Zeit — ich verweise auf die
bekannten Martinschen Tabellen — Fülle beobachtet, die nach nachweislich nicht
radikaler Operation lüngere Zeit klinisch die Symptome der einsetzenden Proliferation
zurückgelassener Tumorteile nicht aufwiesen. Es wird sich deshalb in unseren beiden
Fällen der Anteil der Röntgenbestrahlung am Zustandekommen der beobachteten
Resultate nicht ohneweiters feststellen lassen. Daß die Röntgenbestrahlung einen nicht
unerheblichen Einfluß bei der Erzielung des Heilresultates in unseren Fällen bewirkte,
können wir jedoch als überaus wahrscheinlich betrachten, wenn wir bedenken, daß es
sich in beiden Fällen um histologisch sehr maligne Karzinome handelte und, worauf
wir besonders Gewicht legen müssen, im Verlaufe der Behandlung die Rückbildung
der zurückgelassenen Tumoranteile direkt beobachtet werden konnte. Auf die von
Krömer erwähnte Möglichkeit der spotanen Rückbildung adenomatöser Implantations-
metastasen relativ gutartiger Pseudomuzinkystome braucht bei dem histologischen
en der in unseren Fällen vorliegenden Tumoren nicht weiter eingegangen zu
werden.

Die Frage der Wirksamkeit der angewendeten kombinierten Therapie wird natür-
lich erst, wenn größeres Beobachtungsmaterial und längere Beobachtungszeiten vor-
liegen werden, abzuschließen sein. Um zu dieser Frage einen Beitrag zu liefern, haben
wir uns erlaubt, auf diese beiden Fälle zu verweisen. Die bis jetzt erzielten Resultate

32 Vereinsberichte.

müssen uns veranlassen, diese kombinierte Behandlungsmethode als aller Derück-
sichtigung würdig zu betrachten und mit dem Standpunkte, in jedem Falle von in-
operablem Ovarialtumor nach der ausgeführten Probelaparotomie wieder das Abdomen
zu schlieben und die Patientin ihrem Schicksale zu überantworten, zu brechen.

O. Frankl: Den Ausführungen Thalers móchte ich einige Bemerkungen bei-
fügen, welche zunächst die beiden beschriebenen Fälle in ihrer pathologisch-klinischen
Dignität würdigen. Ganz besonders hervorzuheben ist die Tatsache, daß in beiden
Fällen nicht bloß umfangreiche polyzystische Tumoren bestanden hatten, sondern
daß mächtige Anteile vollkommen solid waren und aus papiliáren Wucherungen be-
standen. Diese Proliferationen durchwucherten die Zystenwand und traten frei zutage.
Sie bildeten an der Oberflüche der Tumoren ausgedehnte Rasen, wodurch die Im-
plantation auf dem Peritoneum erklärlich wird. Nehmen wir dazu die Tatsache, daß
die papilliformen Wucherungen durchwegs mit außerordentlich intensiv wuchernden
Zellmassen von morphologisch niederster Reife bedeckt waren, so ist damit genugsam
bewiesen, dab es sich um nach den allgemeinen klinischen Erfahrungen recht bös-
artige Tumoren handelte. Um so erfreulicher ist es. daß unter dem Einflusse der
Röntgenbestrahlung nicht bloß kleine Implantationsknötchen zum Schwinden gebracht
werden konnten, sondern daß auch größere zurückgebliebene Tumormassen zur
Obliteration kamen. Ganz besonders möchte ich darauf verweisen, dab die jüngere
der beideh Patientinnen in den ersten Wochen der Bestrahlung noch reichlichen
Aszites hatte, der allmählich schwand und nicht wieder erschien. Vergleichen wir mit
diesen beiden Fällen die übrigen Erfahrungen, welche wir mit bestrahlten Ovarial-
karzinomen bisher gewinnen konnten, so ergibt sich folgendes: 8 Fälle sind unver-
wertbar, weil die Kranken nach zu kurzer Behandlungsdauer der Klinik ferngeblieben
sind. 5 Frauen wurden der alleinigen Röntgenbestrahlung zugeführt, ohne daß vorher
eine operative Entfernung größerer Tumormassen vorangegangen wäre. Von diesen
Fällen hatten wir nur bei einer Frau den Eindruck, daB durch die Bestrahlung die
Lebensdauer verlängert wurde. Sie steht seit dem 14. Oktober 1913 in Behandlung,
ihr Tumor besteht nach wie vor, wiederholt mußten Punktionen ausgeführt werden.
In den 4 anderen Fällen hatte die Bestrahlung auf das Tumorwachstum und die Zu-
nahme des Aszites keinen Einfluß. So scheint uns denn die Kombination von Operation
und nachfolgender Bestrahlung bessere Chancen für die Heilung zu geben als die
alleinige Röntgenbehandlung. Dieser Unterschied wird auch leicht verständlich, wenn
wir bedenken, daß die Abtötung der Tumorzellen nur dann zu erwarten ist, wenn
diese von den Strahlen tatsächlich erreicht werden. Die Penetration kindskopfgroßer
oder noch größerer, teils flüssiger, teils solider Tumorkonglomerate ist aber selbst
den härtesten Strahlen nur bis zu einer gewissen Grenze möglich. In die tieferen
Partien des Tumors dringen so wenig aktive Strahlenbündel ein, dab von einer De-
struktion der Tumorelemente kaum mehr die Rede sein kann. Entfernt man indes
die groben Tumormassen, dann bleibt den Strahlen eine Aufgabe vorbehalten, welcher
sie sowohl physikalisch als auch physiologisch gewachsen sind. Die Bestrahlungen
wurden zumeist mit dem Reformapparat und der Maximumröhre ausgeführt. Die
Strahlendosis betrug 600, beziehungsweise 630 X auf 7, respektive 8 Serien verteilt.
Wir bestrahlen zurzeit noch eine dritte Patientin, welche am 22. Juni 1915 wegen
Ovarialkarzinom operiert wurde. Die Zeit ist zu kurz, um irgend etwas bindendes
über die Heilung auszusagen. Es sei bloß bemerkt, daß sich die Kranke vollkommen
wohl fühlt und daß durch Untersuchung kein Anzeichen einer Rezidive zu finden ist.
Über die außerordentlich interessante Histologie dieses Falles wird an anderer Stelle
berichtet werden.

Diskussion.

C. Fleischmann: Ich habe vor vier Monaten an meiner Abteilung einen Fall
von Ovarialkarzinom beobachtet, der in die dritte Kategorie der von Thaler er-
wähnten gehört. Bei meiner Patientin bestand ein beiderseitiges papilläres Zylinder-
zellenkarzinom des Ovariums, und zwar links über mannsfaustgroß, mit dem Ligament
verwachsen. rechts etwas kleiner, ebenfalls verwachsen, mit geringer Aussaat im
Douglasperitoneum. Ich machte, obzwar ich den Fall für inoperabel hielt, auf
Drängen des zuweisenden Arztes die Laparotomie. Der rechte Tumor lieb sich samt

Vereinsberichte. 33
dem Uterus entfernen, ebenso auch der linke. An der hinteren Fläche des Ligamentes
blieb eine dicke Schwarte, aus papillärer Tumorsubstanz bestehend, zurück. Es be-
stand damals Aszites in leichtem Grade. Die Frau wurde 14 Tage nach der Operation
entlassen und von Herrn Dr. Robinsohn in 40 Sitzungen mit Róntgenstrahlen be-
handelt. Der Erfolg war ein überraschender; die Patientin hat an Kórpergewicht be-
deutend zugenommen und befindet sich vollkommen wohl. Bei der Untersuchung findet
man entsprechend dem linken Ligamente eine leichte Verdickung. Ich glaube, dab
dieser Fall, wenn man ihn seinem Schicksale überlassen hätte, sehr rasch zugrunde
gegangen wäre, und sehe auch ich in der kombinierten Behandlung der Ovarialkar-
zinome einen sehr großen Vorteil.

Wertheim: Es ist nicht meine Absicht, die schönen Erfolge, die in den vorbe-
sprochenen Fällen erzielt wurden, irgendwie herabzusetzen oder anzuzweifeln. Fs ist
sicher, daß wir in derartigen Fällen von papillären Ovarialtumoren nicht immer in
der Lage sind, alles Pathologische restlos zu entfernen, es bleiben immer noch hie
und da zerstreute kleine oder größere Reste bestehen, die postoperativ, um Rezidiven
zu verhüten, der Röntgenbestrahlung zugeführt werden können. Ich möchte jedoch
darauf verweisen, daß wir in derartigen Fällen manchmal auch obne Röntgenstrahlen
ein Verschwinden der Knoten oder Knötchen konstatieren können. Mir selbst sind
zwei oder drei hierhergehörige Fälle im Gedächtnis. In einem dieser Fälle handelte es
sich um einen beiderseitigen papillären Qvarialtumor mit Aszites. Die Operation war
recht schwierig und waren allenthalben Knötchen auf peritonealem Gewebe und Netz
konstatierbar. Ich bemühte mich, alle verdächtigen Partien zu entfernen, speziell jene
am Netz, doch erwies sich ein radikales Vorgehen als ausgeschlossen. Seit der Ope-
ration sind nunmehr 5!/, Jahre verstrichen, die Patientin ist rezidivfrei geblieben
und beim besten Wohlbefinden. Daf) es sich in diesem Falle pathologisch-anatomisch
wirklich um einen recht malignen Prozeß handelte, geht aus dem Befunde des
Professor Stoerk hervor, dem ich die exstirpierte Geschwulst sandte und der eine
höchstens halbjährige Rezidivfreiheit voraussagte. An verschiedenen Stellen ließ sich
am Präparate der Einbruch der Geschwulstelemente in den Zellen und Gefäßen nach-
weisen. Diese Patientin wurde nicht mit Róntgenstrahlen nachbehandelt und trotzdem
geht es ihr sehr gut. Man muß daher bei der Verwertung derartiger Fälle, wenn
man dieselben für die Brauchbarkeit der postoperativen Röntgenbestrahlung ins Treffen
führen will, sehr vorsichtig sein. Nichtsdestoweniger werde ich nach wie vor in allen
derartigen Fällen die postoperative Röntgenbestrahlung vornehmen lassen.

Halban: Ich möchte zur Kasuistik derartiger Fälle nur berichten, daß ich vor
ungefähr neun Jahren eine Frau mit papillärem Ovarialkarzinom, bei der bereits aus-
gebreitete Metastasen im Peritoneum zu konstatieren waren, operierte. Uterus und
beide Ovarien wurden entfernt. Die Frau war bis vor einem Jahre gesund, der Aszites
war geschwunden. Seit einem Jahre bestehen Zeichen von Rezidiv. Es handelte sich
in diesem Falle um Metastasen eines malignen Tumors. die nur so lange geschlummert
hatten, um jetzt von neuem aufzuflackern. Diese und ähnliche Erfahrungen, welche
ich bei derartig unvollkommen operierten Fällen nicht so selten zu machen Gelegen-
heit hatte, haben mich veranlaßt. in derartigen Fällen einen möglichst radikalen Stand-
punkt einzunehmen. Selbst wenn die Patientinnen recht elend sind, sollen sie der
Operation zugeführt und soviel als möglich vom Karzinom entfernt werden. Es ge-
lingt dann, solche Frauen noch jahrelang am Leben zu erhalten, dieselben befinden sich
recht wohl und gewiß viel besser, als wenn sie nicht operiert worden wären, der Aszites
verschwindet und sind auch recht häufig bedeutende Körpergewichtszunahmen zu
konstatieren. Ob daher in den zwei von Thaler vorgestellten Fällen die Röntgen-
bestrahlung für den Erfolg ausschlaggebend war, läßt sich nicht entscheiden, da die
vorgestellten Patientinnen erst vor einem Jahre operiert worden sind und derartige
Latenzen auch ohne Röntgenstrahlen beobachtet werden können.

G. A. Wagner: An der Klinik Chrobak haben wir einen einschlägigen Fall von
unerwarteter Heilung eines nicht radikal operierten Ovarialkarzinoms beobachtet.
Etwa 6 Jahre nach der ersten Operation, bei welcher, wie die Krankengeschichte
lehrt, beiderseitige Ovarialkarzinome entfernt worden waren und die als nicht radikal
keine Aussicht auf Dauerheilung geboten hatte, da am viszeralen und parietalen
l'eritoneum zahlreiche Tumorknoten zurückgelassen worden waren, kam die Patientin

34 Vereinsberichte.

aus Galizien wieder mit einem faustgroßen Tumor in der Bauchnarbe. Dieser erwies
sich als ein spätes Narbenrezidiv. Bei der Exstirpation des Tumors wurde die Peri-
tonealhöhle eröffnet und es zeigte sich nun, daß nirgends irgend ein (reschwulst-
knötchen auf der Serosa zu finden war.

II. L. Adler: Ureterstein. Die Patientin, bei welcher dieser Ureterstein entfernt
wurde, ist 43 Jahre alt und kam am 16. September d. J. zum erstenmal in das Am-
bulatorium unserer Klinik. Sie war früher stets gesund gewesen, Perioden regelmäßig,
war Limal gravid, 7mal Gravidität bis zum normalen Ende. 3 Abortus. Seit 5 Jahren
litt sie an Schierzattacken von ungefähr 24stündiger Dauer, die ursprünglich in
Intervallen von mehreren Wochen, später viel häufiger auftraten. Die Schmerzen be-
ginnen in der rechten Unterbauchseite, strahlen gegen den Rücken und das rechte
Bein aus. Währerd dieser Attacken besteht angeblich auch Fieber. Seit fünf Wochen
bestehen kontinuierliche Schmerzen. Der Abdominalbefund war normal, nirgends eine
Resistenz oder D’ruckempfindlichkeit, auch in der Nierengegend keine Druckempfind-
lichkeit. Bei der vaginalen Untersuchung fand sich der Uterus normal groß, in Ante-
versioflexio; an den linken Adnexen nichts Abnormes zu tasten; rechts in einer Ent-
fernung von 2—3cm vom Uterus, etwas über die Höhe des inneren Muttermundes,
ein außerordentlich harter, über bohnengroßer, ziemlich beweglicher Tumor, der einem
kleinen Ovarium entsprechen könnte, aber tiefer und weiter vorn liegt. Obwohl keine
Harnbeschwerden angegeben wurden, dachten wir an einen Ureterstein und nahmen
die Frau zur zystoskopischen Untersuchung auf. Nachträglich gab nun die Frau an,
daß bereits vor einem Jahr bei einer Röntgenuntersuchung ein Ureterstein gefunden
worden sei, daß sie schon vielfach wegen ihres Leidens behandelt worden sei und daß
sie im Juli 1914 achtmal in einem urologischen Ambulatorium zystoskopisch unter-
sucht und behandelt wurde, ohne daß sich ihr Zustand gebessert hätte.

Harnbefund: Albumen positiv, 2%,, Esbach, im Sediment massenhaft Leukozyten,
einige Erythrozyten, keine Kristalle. Zystoskopischer Befund: Blase stark verzogen,
rechte Ureterenöffnung ödematös, injiziert, der Ureterkatheter läßt sich bis auf 2 cm
vorschieben, worauf er auf ein Hindernis stößt.

Die Operation wurde am 21. September von Herrn Hofrat Schauta, in dessen
Auftrag ich über den Fall berichte, vorgenommen. Nach querer Kolpotomie, Abprä-
parieren der Blase, Darstellung des rechten Ureters wie bei der erweiterten vaginalen
Totalexstirpation. Seine Wand wird in einer Ausdehnung von ca. 1!/; cm in der Lüngs-
richtung gespalten, der Stein mittelst Kugelzange gefaßt und extrahiert: Vernähung
des Schlitzes im Ureter und Überdeckung der Nahtlinie durch Heranziehung der an-
grenzenden Blasenmuskulatur. Schluß des Scheidenwundrandes mit Katgutnühten mit
Ausnahme des äußersten rechten Winkels, durch den ein Jodoformgazestreifen einge-
führt wird. Heilungsverlauf normal; die Harnmenge, die am ersten Tage post operationem
350 cm3 betrug, stieg im Laufe der nächsten Tage auf 1100 cm3. Bei der zystoskopi-
schen Untersuchung, die nach acht Tagen vorgenommen wurde, zeigte sich. daß der
linke Ureter normal funktionierte, der rechte funktionslos war. Die Frau fühlt sich
seitdem wohl, hat keinerlei Beschwerden: eine Sondierung des rechten Ureters ist
wegen der Kürze der Zeit seit der Operation noch nicht vorgenommen worden.

Diskussion.

J. Königstein: Vor 16—18 Jahren habe ich in der Gesellschaft der Ärzte einen
Ureterstein demonstriert, der spontan abgegangen war. In diesem Falle bestanden
zeitweise heftige Koliken, die längere Zeit nicht gedeutet werden konnten. Ein kolos-
saler Tumor im Abdomen veranlaßte den behandelnden Arzt, die Frau mir zuzuweisen,
und es ergab sich bei der Untersuchung ein aus der rechten Flanke bis tief ins Abdomen
vorragender, über mannskopfgroßer Tumor, der überall fluktuierte und bei Perkussion
absolute Dämpfung zeigte. Es war klar, daß es sich um einen der rechten Niere zu-
gehörigen Tumor handelt, der durch gehinderten Abfluß des Urins entstanden war
—- liydronephrose — und waren die kolikartigen Schmerzen auf einen in den Ureter
eingekeilten, aus dem Nierenbecken ausgewanderten Stein zurückzuführen. Professor
Zuckerkandl, der konsiliariter die Frau untersuchte, bestätigte die Diagnose und es
wurde bereits der Tag der Operation bestimmt. Der Zufall wollte es, daß die Patientin
in der Zwischenzeit wieder eine heftige Kolik bekam und es fand sich nach dieser

Vereinsberichte. 35

Schmerzattacke in der Steckschüssel in einer Menge trüben Urins ein ungefähr hasel-
nußgroßer Nierenstein, der spontan abgegangen war. Der Tumor war verschwunden
und die Patientin verließ nach kurzer Zeit das Sanatorium in gebessertem Zustande.
Über ibr weiteres Schicksal ist mir nichts Näheres bekannt. Bei der Durchsicht der
Literatur fand ich, daß ein spontanes Abgehen solcher Steine keine große Seltenheit sei.

L. Adler: Daß solche Steine ohne Operation abgehen können, ist bekannt und
wurde ein derartiger Fall auch seinerzeit von Halban hier demonstriert, welcher
unmittelbar nach dem Austritte des Uretersteines in die Blase durch Zystoskopie die
frischen Verletzungen an der Uretermündung nachweisen konnte. Da die Frau jedoch
seit fünf Jahren krank war, und bereits wiederholt behandelt wurde, so war nicht
zu erwarten, dab der Stein spontan abgegangen wäre.

C. Fleischmann: Ich hatte vor wenigen Wochen Gelegenheit, einen Ureterstein
per vaginam zu entfernen. Der Fall bot viel Interessantes. Das Müdchen kam mit
sehr heftigen Beschwerden und zeigte das Róntgenogramm einen großen Schatten im
Beckenanteil des linken Ureters. Es ließ sich ein sehr großes Konkrement von eckiger,
sowie eines von rundlicher, kugelförmiger Gestalt, letzteres jedoch nur undeutlich,
auf der Röntgenplatte feststellen. Bei der von chirurgischer Seite extraperitoneal vor-
genommenen Operation wurde ein eckiger großer Stein aus dem verdickten Ureter
entfernt. Naht des Ureters. Glatter Verlauf. Später traten wieder heftige Koliken auf.
worauf ich per vaginam den kugeligen, über kirschengroDen Stein entfernen konnte.
Dei der Operation von der Scheide wurde etwa so vorgegangen wie in dem von
Adler mitgeteilten Falle. Man stieß bald auf den Stein. Die Eröffnung des Ureters
gelang sehr leicht, jedoch war die Entfernung des Konkrementes eine sehr schwierige:
dasselbe war so groß, daß sich kein hierzu geeignetes Instrument fand und ging daher
die Entfernung nur recht mühsam von statten. Die Wunde im Ureter wurde ver-
näht, die Scheidenwunde drainiert. Heilung bis auf eine kleine Fistel. Im späteren
Verlaufe Koliken, urämische Erscheinungen. Exitus. Bei der Operation fand man
beiderseitige Steinnieren, auch im rechten Ureter Konkremente.

G. A. Wagner: Wir haben auch einige interessante Fälle von Uretersteinen beob-
achtet. Ich erinnere an jenen Fall, über den ich in dieser Gesellschaft seinerzeit
berichtet habe, in dem wir gelegentlich einer Karzinomoperation aus dem Ureter
einen Stein entfernten, der ganz zufällig entdeckt wurde, da er niemals der Patientin
irgendwelche Beschwerden gemacht hatte. — Einen bemerkenswerten Fall von Ureter-
stein sahen wir erst kürzlich an der Klinik Wertheim. Es handelte sich um ein
junges Mädchen, bei dem seit Jahren Steine abgegangen waren. Die Patientin war
im Jahre 1911 wegen eines großen, anscheinend malignen ÖOvarialtumors an einer
gynaekologischen Abteilung in Wien operiert worden, doch war die Operation als
undurchführbar aufgegeben worden. Im Jahre 1913 kam die hochgradig kachektische
Patientin an die II. Frauenklinik. Die Radikaloperation, die allerdings sehr schwierig
war, gelang glatt und Patientin konnte bald geheilt entlassen werden. [m Oktober 1914
erkrankte sie nun unter Fieber und heftigen Schmerzen in der rechten Flanke. Man
fand einen der Niere entsprechenden, über kindskopfgroDen, prall elastischen Tumor.
Der rechte Ureter war fast bis zum Nierenbecken glatt passierbar, dort aber fand
sich ein unüberwindliches Hindernis. Die rechte Uretermündung war tot und entleerte
keinen Harn. Da die Funktionsprüfung der linken Niere vermuten ließ, dab sie nicht
ganz intakt sei, so wurde von der Entfernung der offenbar pvonephrotischen rechten
Niere Abstand genommen und die Patientin nach Hause entlassen. Im August 1915
steigerten sich nun die Beschwerden der Patientin (Schmerzen, Fieber) so, dab sie
neuerlich um Aufnahme bat. Der Nierentumor der rechten Seite war noch größer
geworden, der zystoskopische Befund derselbe wie früher: absolutes Hindernis nahe
beim Nierenbecken. Ein in das linke Nierenbecken eingelegter Dauerkatheter ergab
nun vollkommen normale Verhältnisse links, die linke Niere hatte die ganze Harn-
produktion übernommen. Es sollte daher die Ektomie des rechtseitigen Pyonephrosen-
sackes gemacht werden. Kurz vor dem zur Operation bestimmten Termin wurde die
Patientin plötzlich anurisch, dabei hatte sie krampfartige Schmerzen in der linken
Seite. Bei der Untersuchung fand man die Blase leer, die linke Uretermündung lieb
sich leicht entrieren, aber nach ca. 4cm stieß der Katheter auf ein Hindernis. Durch
kleine hebelnde Bewegungen mit dem Albarranschen Hebel gelang es nach Ein-

36 Vereinsberichte.

spritzung von etwas Borlösung, mit dem Katheter um das anscheinend harte Hindernis
herumzukommen, worauf sich in raschester kontinuierlicher Tropfenfolge eine große
Menge Harn durch den Katheter entleerte. Der Katheter blieb einige Stunden liegen,
bis der Rhythmus des Abtropfens normal wurde, und wurde dann entfernt. Leider!
Denn alsbald war Patientin wieder anurisch. Es stellten sich sehr heftige Kolik-
schmerzen links ein, die nach etwa 10 Stunden plötzlich aufhörten. Kurze Zeit darauf
entleerte die Patientin wieder klaren Harn. Bei der Zystoskopie zeigte sich die linke
Uretermündung noch klaffend, mit feinen Rhagaden, ihre Umgebung etwas geschwollen
und gerötet, in der Blase aber lag ein über erbsengroßer, ziemlich kugeliger Stein,
der sich unter Leitung des Zystoskopes leicht extrahieren ließ (Demonstration des
Steines). Und nun geschah etwas Unerwartetes. Der Harn, der bisher immer klar
gewesen war, wurde von da an ganz trüb und zeigte einen sehr reichlichen, weißlich-
eitrigen Satz. Der rechtseitige Nierentumor aber war, wie die Patientin selbst beob-
achten konnte, beträchtlich kleiner geworden. Bei der Zystoskopie sah man nun, daß
aus der rechten Uretermündung sich dicker, weißlicher Eiter wie aus einer Salben-
tube entleerte; die austretende Eitersäule schob die vorher entleerte vor sich her,
die sich nun in Falten legte. Daneben fanden sich reichlich kleine, unregelmübige
Steinchen, wie Trümmer eines Steines. Es macht also fast den Eindruck, als wäre
unter dem Einfluß der lebhaften Peristaltik, durch die der linke Ureter sich seines
obturierenden Steines entledigte, der rechtseitige, seit langer Zeit im Ureter hoch oben
fest sitzende Stein von diesem nun auch herausbefördert worden, wodurch es zur
allmählichen Entleerung des lange retinierten Eiters aus der rechten Niere kam. Die
Entleerung dauert heute noch an.

Ferner spricht Herr W. Latzko.

III. W. Weibel: Demonstration eines Dikephalus. Durch die Liebenswürdig-
keit des Herrn Dr. Vystavel kam die II. Frauenklinik in den Besitz eines Dikephalus,
an dem der genannte Kollege eine 5. gebürende Frau in Nikolsburg entband. Der
männliche Dikephalus wiegt 3800 9 und hat eine Länge von 44 cm. Die Zirkumferenz
des rechten Kopfes beträgt 33, die des linken 34cm, sie sind an den Innenflächen
etwas abgeplattet, ihr Gesamtumfang ist 48cm. Schulter-, Brust- und Hüftenumfang
beträgt 44, 37 und 31cm. Es sind zwei Arme und zwei Beine vorhanden. Zwischen
den beiden Hälsen ragt ein derber Zapfen auf, von dem man nach dem Röntgenbilde
sagen kann, daß es sich um keine rudimentäre dritte obere Extremität handle. Auf-
fallend ist der starke Brustumfang, demgegenüber der Beckenumfang fast normale
Dimensionen aufweist. Außer der Zweiköpfigkeit finden sich keine weiteren Mißbildungen
am Fötus.

Im Röntgenbilde lassen sich sehr schön die beiden getrennten Wirbelsäulen ver-
folgen. die sich im Kreuzbein vereinigen. In den zwischen den Hälsen gelegenen Zapfen
erstrecken sich die beiden Schlüsselbeine hinein. Die Nahelschnur ist einfach mit einer
Arterie und einer Vene. Die Plazenta ohne Besonderheiten.

Nach Eröffnung der Leibeshöhle bietet sich folgendes Bild: Vollkommen doppelt
angelegte Lungen, jede aus einer Anzahl von Lappen bestehend, in einem gemein-
samen Perikard eingeschlossen zwei vollständig getrennte Herzen, durch eine Perikard-
duplikatur voneinander getrennt; eine sehr große, unregelmäßige Leber, mit zwei
nebeneinander gelagerten Gallenblasen: zwei Mägen, wovon der linke wesentlich größer,
welche sich in ein sehr weites, gemeinsames Duodenum fortsetzen; der größte Teil
des Dünndarms bis in die Mitte des Ileum hinab doppelt, jedoch breit verschmolzen,
ein Zókum, eine Appendix vermiformis, ein Colon transversum, descendens etc. links
eine große Milz, rechts neben einem kleinen Magen ein Pankreas; je eine große
Niere; männliches Genitale einfach. Diese partielle Verdopplung und partielle Ver-
schmelzung der verschiedenen Organe ist eine beim Dikephalus immer beobachtete Er-
scheinung. Kopfwärts vollkommene und gleichmäßige Verdopplung, beckenwärts voll-
kommene Verschmelzung, dazwischen ein allmählicher Übergang, an den Eingeweiden
in der Höhe des Duodenums beginnend ; gewöhnlich eine unregelmäbßige Leber, immer
zwei Mägen, meist zwei Milzen und ein doppeltes Duodenum. Die Vereinigung des
Darmtraktes erfolgt im Duodenum oder weiter distal bis zum Ileum hinab. Das ganze
uropoetische System ist nur mehr einfach vorhanden, ebenso das Genitale, mit geringen
Ausnahmen. So beschreibt Foerster einen weiblichen Dikephalus, der 8!/, Monate

Vereinsberichte. 31

alt wurde und unter dem Namen Rista und Christina bekannt ist. in dem sich zwischen
Blase und Mastdarm eine normale Scheide mit Uterus, Tuben und Ovarien fand, hinter
dem Mastdarm aber ein zweiter Uterus mit Tuben und Ovarien, jedoch solider Vagina
und Zervix lag. Die Lungen sind immer doppelt angelegt. ebenso das Herz: die Herzen
sind meist verschmolzen und von einem gemeinsamen J’erikard umgeben. Die Gefäß-
verteilungen sind mannigfaltig und insofern von Wichtigkeit, als die Anordnung der
Venen meist die Möglichkeit einer brauchbaren Zirkulation ausschließt. Nur wenige
Dikephali sind deshalb post partum am Leben geblieben. Solche Fälle wurden be-
schrieben von Batnew, Kannegießer, Ahlfeld, Schäfer u.a.

Die Geburt eines Dikephalus geht selten spontan vor sich (z. B. ein Fall von
H übl — 40 cm — 2400 9 — Schädellage). Sieist so möglich, daß sich die beiden Köpfe
zusammenlezen, abplatten und gemeinsam ins Becken eintreten, oder die beiden Köpfe
kommen nacheinander, inden bei Schädellage nach der Geburt des einen Kopfes sich
der andere in den Thorax eindrückt und die Geburt. duplicato corpore oder durch
Selbstentwicklung crfolgt. Der Ablauf der Geburt ist durch die geringe Beweglichkeit
der beiden Köpfe erschwert. Je beweglicher die einzelnen Teile einer Doppelmißbildung
zueinander sind, je weniger Extremitäten sie hat. um so einfacher wird der Geburts-
mechanismus und ein eventuell notwendiger Eingriff sein. Steißlagen sind bei Dike-
phalusgeburten häutiger als Kopflagen, sie sind auch günstiger

In unserem Falle bestand eine Steiblage. Bei dem Versuche, den Kopf zu ent-
wickeln, gab es grofe Schwierigkeiten. Als er nach langem Ziehen endlich erschien.
fiel er in zwei auseinander. Das Kind starb während der Extraktion, die Mutter am
fünften Tage p. p. an Peritonitis. Treten bei Beckenendlage die Kópfe nicht ein, so
kann durch Einhacken in den Mund des einen zuerst dieser entwickelt werden, wonach
der andere auf Zug folgt. Ist das Hindernis nicht anders zu überwinden, so trennt
man den einen Kopf ab. Ist bei Schädellage ein kopf geboren und rückt der zweite
nicht nach, so wird der erste abgetrennt und die Wendung auf den Fub gemacht.
Auch die Kraniotomie kommt zur operativen Entbindung natürlich in Detracht.

Diskussion:

O. Frankl: Das erwühnte Dikephaluskind aus der Rlinik Braun injizierte ich vor
16 Jahren, die Arterien rot, die Venen blau. Das Präparat dürfte sich im Museum
der Klinik Piskacek noch vorfinden. Es wurde damals die Inkongruenz zwischen
venösem und arteriellem System in gleicher Weise vermerkt, wie dies Herr Weibel
hervorgehoben hat.

IV. J. Richter: Zur Geburtenbewegung vor und während des Krieges.
Nach kurzem Überblick über die Geburtenbewegung vor dem Kriege an den drei
Gebärkliniken Wiens und außerhalb dieser Anstalten in Wien selbst wird an der Hand
von Kurven nachgewiesen, daß die Geburtenzahl an den drei Gebärkliniken vom August
1914 bis April 1915 gegenüber dem Vorjahre zugenommen hat. Dieses Plus von Ge-
burten dürfte durch Aufnahme von Frauen, die sonst zu Hause entbunden hätten
und jetzt infolge Einberufung des Mannes in die Anstalten kamen, um möglichst wenig
Auslagen zu haben, und durch Aufnahme von Flüchtlingsfrauen, die um diese Zeit in
großer Anzahl in Wien waren, zu erklären sein. Letzteres ließ sich auch aus den
Aufpahmsscheinen nachweisen. Vom April 1915 bis Ende Juni d. J. sieht man sowohl
an den drei Gebärkliniken als auch in Wien eine plötzliche starke Abnahme der Geburts-
ziffer, so daß die Zahl der Geburten an den Kliniken im Laufe dieser Monate von
289 unter 190 und in Wien von 2725 bis 1734 sinkt. Dieser steile Abfall fällt in
eine Zeit, in welcher die Frauen zur Entbindung kamen, die im Monate Juli, August,
September des Jahres 1914 die letzte Menstruation gehabt haben, also zu einer Zeit,
in welcher der Krieg bereits ausgebrochen war. Durch die allgemeine Mobilisierung
wurden in kurzer Zeit eine große Menge zeugungsfähiger Männer zu den Fahnen ge-
rufen, wodurch für viele Frauen die Möglichkeit einer Schwängerung verloren gegangen
ist; selbstverständlich machen sich auch in den folgenden Monaten die weiteren Ein-
berufungen geltend und die Kurven der Geburtenzahl erreichten weder an den (rebär-
kliniken (bis November) noch in Wien (bis September) annähernd die Höhe des Vor-
jahres. Neben der Mobilisierung als Hauptursache für die Geburtenverminderung kommt
noch die Zahl der aus verschiedenen Gründen frühzeitig unterbrochenen Schwanger-

38 Vereiusberichte.

schaften dazu. Vielleicht trägt auch noch der Umstand zum Geburtenrückgang in Wien
bei, dab Frauen aus der Umgebung teils weil dieselben infolge Einrückung ihres
Mannes das Haus nicht auf längere Zeit verlassen konnten, teils aus Sparsamkeits-
rücksichten, teils wegen Zunahme der Verkehrsschwierigkeiten nicht nach Wien zur
Entbindung kommen konnten. Es findet also tatsächlich, wie dies übrigens bei einem
so lange dauernden, ein so ungeheuer großes Männermaterial beanspruchenden Kriege
zu erwarten war, ein Geburtenrückgang statt, dessen Anfang sich mit Beginn des
Krieges in engem Zusammenhang bringen läßt. (Erscheint ausführlich.)

Diskussion.

E. Waldstein: Ich habe ebenso wie Herr Richter Zahlenzusammenstellungen
über die Geburtenbewegung vor und während des Krieges gemacht und bin in ge-
wisser Hinsicht zu gleichen, aber auch zu differierenden Resultaten gekommen. Als
Grundlagen dienten mir die Geburten an den Wiener Kliniken, in ganz Wien und im
Lande Niederösterreich exklusive Wien. Vom Jahre 1911 bis zum Jahre 1914 hat
eine Geburtsverminderung von rund 81.000 auf 75.000 in ganz Niederösterreich statt-
gefunden, und zwar betrug die Abnahme im Jahre 1912 12.000, im Jahre 1913
4400 Geburten, im Jahre 1914 ist die Geburtenzahl gegenüber dem Vorjahre stationär
geblieben, in den drei ersten Quartalen 1915, i. e. bis inklusive September waren in
Niederösterreich (inklusive Wien) um 400 Geburten weniger als im gleichen Zeit-
raume 1914. Ebenso wie Richter konnte auch ich den Geburtenrückgang an den
Kliniken im Jahre 1915 feststellen. Dies gilt aber nur für die Kliniken, nicht für
Wien als solches. Im Gegenteil, die Zahl der Geburten hat in den drei ersten Quar-
talen 1915 gegenüber den drei ersten Quartalen 1914 nicht ab- sondern zugenommen,
und zwar um 503. Nach Quartalen geordnet verhalten sich die Geburten im Jahre 1914
und 1915 wie folgt:

Jänner—März, April— Juni, Juli—September Summa

, x i X 1914 9564 9573 8967 28.104
Zahl der Geburten in Wien o 9658 9523 9426 98.607

Auch im Lande Niederösterreich (exklusive Wien) haben die Geburten — soweit
eine Übersicht bisher möglich ist — nicht ab-, sondern zugenommen, und zwar kamen
im Jahre 1914 in Niederösterreich inklusive Wien in der Zeit vom 1. Jänner bis
30. September 28.513, im gleichen Zeitraum 1915 28.904, somit um 391 Frauen mehr
nieder. Welche Ursachen für diese auf den ersten Blick paradoxe Erscheinung ver-
antwortlich zu machen sind, müssen weitere Untersuchungen und ins Detail der Frage
gehende Betrachtungen ergehen.

Den jähen Abfall der Geburten im Frühjahr 1915 — soweit es die Kliniken be-
trifft — möchte ich unter anderem auch damit in Zusammenhang bringen, daß in der
Kriegszeit die ländliche Bevölkerung dringendst zu landwirtschaftlichen Arbeiten be-
nötigt wurde, und somit viele Frauenspersonen, die sonst in der Stadt speziell an den
Kliniken niedergekommen wären, trotz ihres Schwangerschaftszustandes aufs Land ge-
gangen sind und demzufolge auch am Lande entbunden haben.

Ferner spricht Herr W. Latzko.

O. Frankl: Die Angabe des Herrn Waldstein bezüglich der hohen ‘Geburten:
ziffer in Niederösterreich findet ihre Erklärung darin, daß die groben Flüchtlingslager
in diesem Kronlande ein Plus an Geburten gegenüber dem sonstigen Durchschnitte
ergeben.

V. O. Frankl: 1. Fibroma ovarii adenocysticum. Wir begegnen mitunter
zystischen Ovarialtumoren, welche bei oberflächlicher Betrachtung als Adenokystome
imponieren können, bei genauerer Untersuchung jedoch anders aufzufassen sind. Das
Gemeinsame der 5 vorliegenden Fälle liegt darin, daß bei den zystisch-soliden Tumoren
der Ovarien die soliden Partien nicht etwa maligner Natur sind, sondern fibromatösen
Bildungen entsprechen. Man sieht entweder flach prominente Teile der Zystenwandung
tibrös verdickt, starr, am Durchschnitt weiß und matt, beim Durchschneiden Knirschen
erzeugend, oder aber die Zystenwand ist in toto von auffallender Dicke, derb, weib,
beim Durchschneiden knirschend. In einzeluen Fällen zeigt die Innenfläche der Hohl-

Vereinsberichte. 39

räume, deren Größe voın kapillaren Hohlraum zu ansehnlich großen Zysten schwankt,
warzenförmige Unebenheiten, welche sich unter Mikroskop als fibropapilläre Vor-
sprünge erweisen. Das Epithel aller in Betracht kommenden Hohlräume, der drüsigen
wie zystischen, ist niedrig kubisch, die Zelle granuliert, der Zellkörper nicht wesentlich
größer als der Kern; der Zysteninhalt war stets serös. Wir möchten somit die vor-
liegenden 5 Fälle, deren klinische Diagnose auf Ovarialzyste, beziehungsweise auf
Adenokystom des Ovarium lautete, unter die pathologisch-anatomische Diagnose
Fibroma ovarii adenocysticum, resp. Adenofibroma ovarii cysticum sub-
sumieren, durch welche Bezeichnung die Bedeutung der fibromatösen Veränderung
des Ovarium ins richtige Licht gestellt wird.

Häufig sind derartige Veränderungen der Ovarien gerade nicht. Schottlaender
hat in dieser Gesellschaft eines solchen Falles gelegentlich Erwähnung getan. Die
vorliegenden fünf Fälle sind die einzigen, welche an unserer Klinik in den letzten
sieben Jahren beobachtet wurden.

Die Fälle sind durchwegs gutartig. Die papillären Prominenzen im Inneren der
Zystenräume deuten auf Neigung zu maligner Entartung ebensowenig hin, wie etwa
die gleichwertigen Wárzchen an der Oberflüche des Ovarium, die man nicht selten
beobachtet und welche ich als Fibroma superficiale (sc. papillare) ovarii, je nach
seiner Gestalt mit dem Attribut fungosum, beziehungsweise lenticulare bezeichnet habe
(Pathologische Anatomie und Histologie der weiblichen Genitalorgane. F. C. W. Vogel,
Leipzig 1914). .

2. Traubiges Myom. Wie Ihnen erinnerlich, hat Herr Mandl an dieser Stelle
einen besonders schönen Fall von traubigem Uterusmyom demonstriert. In dem Falle,
welchen ich hier vorlege, ist die Verästelung und Doldenbildung zwar nicht so weit
gediehen wie im Falle des Herrn Mandl, aber immerhin noch recht bemerkenswert.
Beiden Fällen gemeinsam ist die reiche Vaskularisation der Myomträubchen und die
durchaus gutartige, allenthalben als Myom erkennbare histologische Erscheinung. Die
Frage der Entstehung dieser Tumoren wurde bereits mehrfach ventiliert. Die Annahme
eines „multizentrischen Wachstums“ kann uns für die Erklärung der seltsamen Tumor-
gestaltung keineswegs befriedigen. Vielmehr glaube ich bei diesen Fällen an Myom-
keime denken zu müssen, die sich in die landläufigen 3 Gruppen der Myome nicht
einreihen lassen, die weder subserós, noch submukós, noch interstitiell entstanden
sind, sondern in der Schleimhaut selbst ihren Ausgangspunkt genommen
haben. Ich habe an anderer Stelle auf die intramukös entstandenen Myome hin-
gewiesen und im Laufe der letzten 7 Jahre etwa ein halbes Dutzend einschlägiger
Präparate gesehen. Die Myome waren meist ungemein klein, stets ringsum von Schleim-
haut umgeben und zweifellos in derselben entstanden.

Der lokale Wachstumsmechanismus des submukösen Tumors bedingt maßgebend
dessen uns wohlbekannte Gestalt. Sie wird beeinflußt durch die Form und Dehnbarkeit
des Uteruskavums, aber auch in hervorragender Weise bestimmt durch die über dem
Tumor dahinziehende, vorgewölbte Schleimhaut, deren Spannung den tumorbildenden
Kräften eine gewisse Erscheinungsform vorzeichnet, die denn auch stets in nahezu
analoger Weise wiederkehrt. Ganz anders, wenn ein Myom in der Schleimhaut selbst
entsteht. Schon in seinen frühesten Wachstumsstadien findet das Neoplasma keinen
anderen Widerstand als jenen des Deckepithels, wodurch die ungehemmte Entstehung
verschieden orientierter Wachstumszentren verständlich wird. Die Seltenheit rein intra-
muköser Myome stimmt mit der Seltenheit der traubigen Myome wohl überein. Bleibt
noch die Frage zu beantworten, wie die formale Genese intramuköser Myome zu ver-
stehen ist. Man muß nicht auf die Muskulatur der Gefäßwände rekurrieren. Es ziehen
de norma vom Myometrium Muskelbündel in die Schleimhaut; vor Kriegsbeginn war
Herr Dr. Amreich an unserer Klinik mit dem genaueren Studium dieser Bündel be-
schäftigt. Von diesen Muskelfasern, welche den Drüsengrund umspinnen, können Myome
ausgehen, deren später zu erhebende vollkommene anatomische Unabhängigkeit vom
Myometrium mich veranlaßte, sie als intramuköse Myome zu bezeichnen. Für die
Herleitung traubiger Uterusmyome von intramukösen Myomkeimen spricht wohl auch
der supertizielle Ausgang der traubigen Sarkome des Uterus und der Vagina, die un-
gehemmt ins Kavum des Geschlechtskanales wuchern und traubige Sprossen bilden,
welche aus der Vulva hervortreten können.

40 Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingesandte Bücher.)

Gynaekologie,

Mayer, Über Parametritis und Paravaginitis posterior mit heterotoper Epithelwucherung
(Adenomyositis uteri et recti). Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn., Bd. 42, H. 5.

Thaler, Zur Anwendung der Lokalanáüsthesie bei gróDeren vaginalen Operationen. Ebenda.

Ehrenfest, The Reappearance of Menstruation after Child-birth. Amer. Journ. of Obstetr..
1915, Nr. X.

Lott, Drainage and Dressing. Ebenda.

Wetherill, The Relation of Pelvic to Abdominal Surgery. Ebenda.

Norton, Tuffiers Ovarian Graft. Ebenda.

Girvin, The After-results of Curetment of the Uterus. Ebenda.

O'Reilly, Observations of the Intranasal Treatment of Dysmenorrhea. Ebenda.

Foskett, A Case of Mercurial Poisining from a Vaginal Douche. Ebenda.

Eastman, Tuberculosis of the Urachus. Ebenda.

Schwarz, A Case of Chorioepithelioma Uteri with Large Bilateral Luteincystomata of the
Ovary. Ebenda.

Keyes, Primary Prolapse of the Vagina with Elongation of the Cervix Versus Prolapse of
the Uterus, Either Primary Nulliparous, Primary or Combined Parous; or Purely Secon-
dary, Ebenda.

Judd, Sterility, Its Causes and Its Treatment with an Original Stem Pessary. Ebenda.

Werner, Zur Wertung der zystoskopischen Befunde beim Carcinoma colli uteri. Zeitschr.
f. gynaekol. Urologie, 1915, Nr. 3.

Guggisberg. Über einen Fall von künstlicher Vaginalbildung mit letalem Ausgang. Zen-
tralblatt f. Gyn., 1915, Nr. 47.

Geburtshilfe.

Warren, Two Cases of So-called „Missed Labor“ with Discussion. Amer. Journ. of Obst.
1915, Nr. 10.

Buschmann, Unilateral Impairment of the Kidney in the Toxemia of Pregnancy. Ebenda.

Pierce, Outlet Pelvimetry; with the Description of a New Pelvimeter for Measuring the
Transverse and Posterior Sagittal Diameters of the Pelvic Outlet when the Transverse is
between 8 and 55cm in Width. Ebenda.

Weibel, Zur Ätiologie der Schwangerschaftspyelitis. Zeitschr. f. gynaekol. Urologie, 1915,
Nr. 3.

Aus Grenzgebieten.

Schindler, Histologische Untersuchungen an mit intravenösen Injektionen kolloidaler Me-
talle behandelten Füllen. Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn., Bd. 42, H. 5.

Mayer, Über die intrakraniellen Blutungen der Neugeborenen infolge der Geburt. Zentral-
blatt f. Gyn., 1915, Nr. 46.

Broufenbrenner, Freeland and Schlesinger. Serum-skin Test for Pregnancy aud
Different Pathological Conditious. Amer. Journ. of Obst., 1915, Nr. 10.

Albrecht, Zur Frage der Gefährlichkeit der Pyelographie. Zeitschr. f. gvnaekol. Urologie,
1915, Nr. 3.

Heimann, Kongenitale Nierendystopie. Ebenda.

Jerie, Beiderseitige Nierentuberkulose. Dekapsulation der einen und Kxstirpation der an-
deren Niere. Heilung. Ebenda.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Verliehen: Der Titel eines a. o. Professors wurde dem Privatdozenten
Dr. Fritz Hitschmann in Wien verliehen.

— o p —

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Or. Oskar Franki.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Giste) & Cie. in Wier.

199 et,

Vu. um
X. tege 1916 3. und 4. Heft.
"S fos Pme.

Bynadkologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O.v. Franqué (Bonn),

H. W. Freund (Straßburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Helsing-
fors), M. Henkel (Jena), O. v. Herff (Basel), Ph. Jung (Góttingen), F. Klein-
hans (Prag), E. Knauer (Graz), P. Kroemer (Greifswald), R. Lumpe (Salzburg),
A.v.Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskadek (Wien), P. Rissmann (Osnabrück), A. Rosner (Krakau),
F. Sehauta (Wien), H. Schmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
M. Walthard (Frankfurt a. M), H.Walther (Gießen), A. Welponer (Triest),
E. Wertheim (Wien), G. Winter (Kónigsberg), Th. Wyder (Zürich), W. Zange-
meister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl

in Wien.

URBAN & SCHWARZENBERG

BERLIN WIEN
N. FRIEDBICHSTBASSE 105° L, MAXIMILIANSTRASSE 4

1916.

Alimonstlich erscheinen 2 Hefte. Der Jahrgang umfaßt 24 Hefte. Der Bezugspreis beträgt
jährlich 20 Mk. =24K, in den Staaten des Weltpostvereines bei direkter Zusendung 28 Frcs.,
ein einzelnes Heft kostet 1 Mk. 50 Pf. — 1 K 80 h. Bestellungen nehmen alle Buchbapdlungen,
Postämter und der Verlag entgegen.

Zunchriften redaktionellen Inhalts, Manuskripte, Referate, Rezensionsexemplare
and Sonderabárücke werden an Dozent Dr. Oskar Frankl, Wien, I., Franz Josefs-Kai 17,
erbeten.

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Vgl: | Fraendei, K lintsefi-iperapeii « Wischenselir. in Ne 3 Shaitan, ‚Therapie der Desenat ip, Ns. 2
1 Isher; Medak: Küäeik" 1914, NC 14. KR
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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAT.

ZENTRALORGAN

FCR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 3. und 4. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus der III. geburtshilflichen Klinik und k. k. Hebammenlehranstalt in Wien
(Vorstand: Prof. L. Piskaéek).

Über menstruationsähnliche Blutungen in der Schwanger-
schaft.
Von Dr. Josef Pok, Assistent der Klinik.

Die Ansicht ist vielfach vertreten, daß trotz bestehender Gravidität die Frauen
regelmäßig oder unregelmäßig menstruieren. In der Literatur sind die Fälle von
Caruso die bekanntesten. Auch andere Autoren haben über die von ihnen beobach-
teten Fälle ausführlich berichtet. Meist findet man nur die einfache Erwähnung der
Tatsache, die eventuell als etwas Außergewöhnliches oder als Zweifel über die per-
sönlichen diesbezüglichen Angaben der Schwangeren angesprochen werden.

Caruso berichtet über zwei Fälle:

I 38jáhrige Frau, die mit 13 Jahren das erstemal menstruierte, war elfmal gra-
vid. In den ersten fünf Monaten der IV. Gravidität war sie stets menstruiert. In den
ersten vier Monaten der VII. Gravidität war sie stets menstruiert. In den ersten
sieben Monaten der VIII. Gravidität war sie stets menstruiert. In den ersten sechs
Monaten der IX. Gravidität war sie stets menstruiert. In allen zehn Monaten der
X. Gravidität war sie stets menstruiert. In allen zehn Monaten der XI. Gravidität war
sie stets menstruiert. | |

II. 44jührige Frau, die mit 12 Jahren das erste Mal menstruierte, war zwólfmal
gravid. In allen Graviditüten hat sie stets menstruiert, auch beim Stillen waren die
Menses von regelmáDigem Typus.

Im ersten Falle ergab die Untersuchung eine Endometritis chronica, besonders der
Zervix mit Erosion der Portio; im zweiten Falle nahm Caruso an, daB die Quelle
der Blutung im Corpus uteri zu suchen sei.

Feis berichtet von Rhodes, der bei einer Frau bei vier aufeinander folgenden
Schwangerschaften das regelmüBige Fortbestehen der Periode beobachtete.

Nach demselben Autor hat Hennig die Beobachtung gemacht, daß Frauen bis zur
Hälfte der Schwangerschaft menstruierten. Eine Frau hat stets nur in der Schwan-
gerschaft menstruiert, während sie außerhalb derselben amenorrhoisch war.

Emil Vogt berichtet über das Persistieren der Menses in der Gravidität, das sich
als familiäre Abnormität übertragen hat; gibt aber außer der Vererbung keinen an-
deren Grund der periodischen Blutungen an.

Pettey hat eine 33jährige Fünftgeschwängerte beobachtet, deren letzter Partus
zwei Jahre und zwei Monate zurückdatierte. Zur Zeit der Beobachtung war sie acht

Gyosekologische Rundschau. 4

49 Original-Artikel.

Monate gravid. Die ersten zwei Menses waren ausgeblieben, dann traten alle 28 Tage
regelmäßige Perioden von 5—6tügiger Dauer, wie außerhalb der Gravidität, ein. Außer
dieser Zeit hatte sie keine Blutung gehabt. Zwei Monate später normaler Partus.
(Patientin hat die Untersuchung, verweigert.) Da Patientin sich vollkommen wohl
fühlte und bei achtmaliger Wiederholung der Blutungen keine Neigung zum Abortus
eintrat, hält Pettey es für sicher, daß Menstruation in der Gravidität bestan-
den hat. |

Idelsohn, der auf Seitzs Veranlassung das Material der Münchener klinik
prüfte, fand, daB unter etwas mehr als 25.000 Geburten, abgesehen von sehr häufigen
geringen Menstruationsblutungen des ersten Monates, 87mal in den ersten vier Mo-
naten der Schwangerschaft Blutungen aufgetreten waren, welche die Schwangeren
selbst für eine Menstruation hielten.

Ich selbst hatte die Gelegenheit, unter den vielen sogenannten Menstruationsblu-
tungen in der Gravidität sechs solche einwandfreie Fälle zu beobachten, von denen
vier (I—IV) sich auf fortgeschrittene Graviditäten, zwei (V—VI) auf solche jüngeren
Datums beziehen.

Bei der Untersuchung der anzuführenden Fälle legte ich den strengsten Maßstab
sowohl auf die anamnestischen Daten als auch auf die objektive Untersuchung. Ich
nahm nur jene Frauen zur Auswahl, die mit dezidierten Angaben über ihre Menstrua-
tionstätigkeit kamen und glaubwürdig erschienen. Die Fälle I und II hatten sich ihre
Periode im Kalender vermerkt; Fall IV fühlte sich trotz der Menstruation gravid, die
Frau befürchtete nur etwaigen Abortus: Fall III war sich der Graviditit überhaupt
nicht bewußt.

Bei der objektiven Untersuchung wurde ausschließlich das Hauptgewicht darauf
gelegt. zu konstatieren, woher die Blutung kam, ob sie aus der Uterushöhle oder aus
dem Zervikalkanal herstammte, oder ob die Quelle der Blutung außerhalb dieser bei-
den zu suchen war.

I. Fall.

Pr.-Nr. 1463/14. L. B., 21 Jahre alt, ledig. Erstgeschwängert. Von Kinderkrank-
heiten Masern. Erste Periode mit 13 Jahren, regelmäßig, 6tägig. Nie Unregelmäßig-
keit. Normale, starke Menses bis Anfang Jänner 1914. Am 12. Jänner 1914 Frucht-
bewegungen, wodurch sie auf die eventuelle Schwangerschaft, von der sie bisher keine
Ahnung hatte, aufmerksam wurde. Keine Schwangerschaftsbeschwerden, bis auf Appe-
titmangel. Koitus im Oktober. Im Februar, März und April wiederholten sich die
Menstruationen, waren nur 3—4tägig und schwach. Wegen Blutungen und des zeit-
weiligen Ausflusses konsultiert die Frau die Klinik. Die Untersuchung ergibt: Soma-
tischer Status belanglos. Drüste pigmentiert. Kolostrum positiv. Bauchumfang 96 cm.
Bauchdecken straff. Uterus ovoid, mediangestellt. Fundus uteri: Zwei Querfinger unter
dem Processus xiphoideus. Keine Striae. Zweite Hinterhauptslage. Kopf beweglich,
Herztóne rechts unterhalb des Nabels, 148. Kein Hydramnios. Gravidität von 34 bis
36 Wochen. Äußeres Genitale: normal. Vaginalsekret blutig-schleimig. Portio 2 bis
3 cm lang, zapfenförmig. Orificium externum querschlitzig, grübchenförmig und mit
einem lose heraushängenden Schleimpfropf ausgefüllt. An der vorderen Muttermunds-
lippe eine längliche, etwa übererbsengroße, granulationsähnliche Stelle, aus der tropfen-
weise Blut sickert. Keine Blutung aus der Zervix. Die blutende Stelle wird flach ex-
zidiert. Leichter Jodoformgazetampon. Die histologische Untersuchung ergibt: Neben
kleinen Ovulis Nabothi ausgebreitete Drüseneinwucherung in das Stroma der Portio.

Original-Artikel. 43

Keine Zeichen maligner Degeneration. Diagnose: Erosio portionis, partim cystica. Am
30. Mai hat die Frau spontan und vorzeitig geboren. Die Geburt war mit einer
leichten atonischen Uterusblutung kompliziert. Kind Mädchen 2600/46.

Im vorliegenden Falle handelt es sich um eine Gravidität zwischen dem VIII. und
IX. Lunarmonate. Daß die Frau gravid sei, erkannte sie erst am 12. Jänner mit dem
Auftreten der Fruchtbewegungen. Die Perioden waren trotz der Gravidität bis dahin
von normalem Typus, erst vom Februar an bis Mai waren sie schwächer geworden.
Zeitfolge der Menses: 29.September, 27. Oktober, 24. November, 22. Dezember; Frucht-
bewegungen; 19. Jänner, 16. Februar, 16. März, 13. April, 10. Mai.

II. Fall.

Amb. Pr.-Nr. 1923/14, am 24. Mai 1914. M. Sch, 20 Jahre alt, ledig. Erstge-
schwängert. In der Kindheit Masern, sonst immer gesund. Erste Menses mit 15 Jahren,
regelmäßig, 5 —6tägig. Die Menstruationen waren bis zu der am 6. Dezember aufge-
tretenen Periode wie früher gewesen. Diese und die folgenden, gegen Ende jeden
Monats aufgetretenen, waren nur zweitägig und schwächer, weshalb sie sich erst ab
Jänner für schwanger hielt. Die Periode im April war etwas stärker, dauerte 3 Tage,
zum regelmäßigen Termine und zugleich fühlte sie das erstemal Fruchtbewegungen.
Am 24. Mai wieder Eintritt einer Blutung zur entsprechenden Zeit. Wegen der fort-
bestehenden Blutungen zur Periodenzeit und weil die Fruchtbewegungen etwas schwä-
cher wurden, konsultiert sie die Klinik. Sonst war die Schwangerschaft ohne Be-
schwerden. Körperlicher Befund belanglos. Schwangerschaftsbefund: Uterus fundus
unter dem Processus xiphoideus. Ausdehnung nicht sehr groß. Uterus und Bauch-
decken sehr stark gespannt. Erste Hinterhauptslage. Becken normal. Innerer Befund:
Scheide eng. Sekret blutig. Portio zapfenförmig, etwa 2—3 cm lang. Spiegelbefund:
In der Vagina rein blutiges Sekret, einige erbsengroße Blutkoagula.. Das Orificium
externum etwa zehnhellerstückgroß klaffend. An der hinteren Muttermundslippe eine
bohnengroße, erodierte blutende Stelle, welche beim Abtupfen stärker blutet. Man
sieht deutlich, daß es aus dem Orificium bzw. aus dem Zervikalkanal nicht blutet. Mit
einer gebogenen Schere wird ein Stück der blutenden Stelle abgetragen. Die darauf-
folgende stärkere Blutung wird mit aufgelegtem Tampon gestillt und die Frau, die
nicht an der Klinik bleiben will, wieder nach Hause entlassen. In diesem Falle han-
delte es sich um eine Graviditit am Ende des neunten Lunarmonates, obwohl sich
die Frau erst seit 5 Monaten für schwanger hielt. Sie nahm an, seit Jánner nach dem
Verhalten der Periode schwanger zu sein, da die Fruchtbewegungen erst im April
aufgetreten sind. Tatsächlich aber war sie seit Oktober schwanger und fühlte die
Fruchtbewegungen erst im achten Lunarmonate. Sie hatte also bis zum 24. Mai regel-
mäßig ihre Perioden. Die letzten sechs waren allerdings schwächer als die vorher-
gehenden drei, während welcher die Schwangerschaft schon bestanden hat. Der histo-
logische Befund ergab: Gutartige papilläre Erosion.

Zeitfolge der Menses: 13. September, 10. Oktober, 9. November, 6. Dezember,
3. Jänner, 31. Januar, 28. Februar, 28. März, 25. April; Fruchtbewegungen; 24. Mai.

III. Fall.

Pr.-Nr. 1732/14. J. G., 26 Jahre alt. Erstgeschwängerte. In der letzten Zeit Ab-
magerung und Husten. Die erste Periode mit 15 Jahren, anfangs unregelmäßig, seit
Jahren regelmäßig, 3—4tägig. Letzte Menses Mitte Mai 1914. Die knapp vorher-
gehenden zwei Perioden waren schwächer, welchen Umstand Patientin auf die in den

44 Original-Artikel.

letzten Monaten eingetretene Abmagerung, verbunden mit Ohnmachtsanfüllen, Husten
in der Nacht, Nachtschweiße und Krünklichkeit zurückgeführt hat. Sie hatte keine
Ahnung, daß sie schwanger sei. Erst als sie einen Arzt wegen ihres Hastens konsul-
tierte, hatte sie ihre Schwangerschaft erfahren. Fruchtbewegungen hatte sie keine
verspürt. Patientin ist mittelgroß, grazil. Innere Organe zeigen bis auf die Lungen
(Befund der III. medizinischen Klinik) keine Besonderheit. Lungenbefund: Retraktion
der linken Lungenspitze mit adhäsiver Pleuritis über der linken Basis. Im Bereiche
der rechten Lungenspitze rezenter Prozeß. Da derselbe akut ist, die Patientin an Ge-
wicht abnimmt, ist die Unterbrechung der bestehenden Gravidität deshalb geboten.
um ein Fortschreiten des Prozesses hintanzuhalten. Stat. gyn.: Uterus ovoid, Fundus
uteri zwischen Nabel und Processus xiphoideus. Bauchumfang 83 cm. Bauchdecken
sehr gespannt. Keine Striae. Zweite Hinterhauptslage, Kopf beweglich. Herztöne rechts
unterhalb des Nabels. Fruchtwassermenge sehr gering. Graviditas mensis VII/VIII.
Damm hoch, Introitus eng, Hymen zum größten Teil erhalten, Vagina lang, glatt.
Portio 3cm lang, zapfenförmig, Orificium externum geschlossen, mit glasigem Schleim
verklebt. An der hinteren Muttermundslippe eine erbsengroße, himbeerartige, leicht
blutende Stelle. Am vorderen Muttermundsrande eine linsengroBe, hervorragende,
granulationsähnliche Wucherung. Histologische Untersuchung: 1. Vordere Erosion am
Muttermundsrand: Erosion mit zahlreichen Drüsen vom Charakter der Zervixdrüsen.
Keine Anzeichen für maligne Degeneration. 2. Hintere Erosion: Erosion mit zahl-
reichen Drüsen; doch zeigt das Präparat auch zahlreiche zystisch erweiterte Drüsen
(Schwangerschaftserscheinung).

8. Juni. Metreuryse: !/, kg. 9. Juni !/,3 Uhr früh Partus vollstündig. Knabe, lebend,
40/1500, gestorben 2 Uhr nachmittags. Fieberfreier Verlauf des Wochenbettes.

IV. Fall.

Pr.-Nr. 513/15. A. F., 24 Jahre alt, ledig, Zweitgeschwüngert. Erste Menses im
14. Jahre, regelmäßig, 3—4tägig. Letzter Koitus Ende Juli; darauf Menses 29. Juli,
27. August, 25. September, 23. Oktober wie gewöhnlich, dann 21. November, 19. De-
zember; Fruchtbewegungen; 17. Jänner, 15. Februar, 15. März, 13. April etwas schwä-
cher. Aufnahme 23. Februar. 13. März mensesähnliche Blutung; 21. März zweitägige
schwache Blutung, ebenso am 10. April, die bis 13. April schwach, dann einen Tag
stärker wurde. Gynaekologischer Befund: normal, bis auf eine an der erhaltenen
Portio an der vorderen Muttermundslippe sitzende zehnhellerstückgroße Erosion, die
sich etwa !/,—1 cm tief in den Zervikalkanal hinein erstreckt. Die Frau verweigert
die Exzision aus Angst vor einer Blutung. Die Untersuchung ergibt am 15. und
28. März, 10. 12. und 13. April eine stark hyperämische Portio mit einer Blutung
aus der Erosion. Àm 11. Mai Partus, Kind 49:5 cm, 3650 9, normal.

V. Fall.

Pr.-Nr. 1254/14. M. L., 30 Jahre alt, verheiratet, vier Partus, kein Abortus. Fünft-
geschwängert. Erste Menses im 14. Jahre, regelmäßig, 1—2tägig. Letzte Menses
30. April. Vorherige Menses stets regelmäßig, und zwar am 16. März, 17. Februar,
etwas schwächer am 17. Jänner. Am 22. April nach der letzten Menses starke Blu-
tung ohne wehenartige Schmerzen. Der gerufene Arzt vermutete eine Gebär-
muttererkrankung, konnte durch Tamponade die Blutung nicht stillen und schickte
Patientin in die Klinik. Status gyn.: Uterus vergrößert, einer dreimonatigen Gravi.
dität entsprechend. Zervikalkanal eröffnet. Blutung aus dem Uterus. An der vorderen

Original-Artikel. 45

Muttermundslippe linkerseits eine bohnengroße Erosion, die leicht blutet. Ausräumung
des Uterus von einem dreimonatigen Ei, das in der Korpushöhle links oben saß. Ex-
zision der Erosion. Histologische Untersuchung: Gutartige Erosion. An einer Stelle
typisches, geschichtetes Plattenepithel an der Oberfläche. Die Frau war von der Mit-
teilung, daß sie schwanger gewesen sei, überrascht, da sie stets regelmäßig men-
struiert hatte.

VI. Fall.

Amb. Pr.-Nr. 2731/14. W. A., 21 Jahre alt, ledig. Zweitgeschwängert. Erste Menses
im 14. Jahre, regelmäßig, typisch, 3—4tägig, stark. 30. Jänner Abortus mit Curettage.
Seither durch 8 Wochen Blutungen bis Ende März. Am 7. April 1914 3--4tägige Blu-
tungen der Menstruation ähnlich, dann Menses am 3. Mai, 31. Mai, 29. Juni. Am
14. Juli krampfartige Schmerzen in der Scheide und Ausfluß. Deswegen konsultiert
die Patientin die Klinik. Status praes.: Äußeres Genitale sowie Vagina normal. Die
bimanuelle Untersuchung ergibt einen dem dritten Graviditätsmonate entsprechend
vergrößerten Uterus mit rechtseitiger vorderer starker Ausladung und einer deutlich
ausgeprägten Furche. Kolostrum positiv. Spiegelbefund: Schleimig-eitriges Sekret in
der Scheide, Portio lang, schmal, im Orificium externum und Zervikalkanal ein Schleim-
sekret. An der vorderen Muttermundslippe, ziemlich hoch außen sitzend, eine erbsen-
große, auf Berührung mit dem Tupfer gleich blutende Erosion von himbeerartigem
Aussehen. Exzision der Erosion. Histologischer Befund: Gutartige Erosion. Patientin,
die für die Zeit der nächsten Menstruation bestellt wurde, ist nicht gekommen.

Die zusammenfassende Prüfung der Fälle ergibt nun folgendes: Sämtliche Frauen
hatten in den den Graviditäten vorhergehenden Jahren regelmäßige Perioden von
normalem Typus. Seit der Zeit der. Befruchtung traten die Menses monatlich zur
regelmäßigen Zeit ein und hielten sich in der Eigenart des natürlichen Ablaufes in
den ersten vier Monaten der Schwangerschaft (im Falle III 6 Monate). Vom vierten
Monate an wurden sie schwücher in bezug auf die Absonderung und die Zeit. Im
Falle IV wiederholten sich in den dem Partus vorhergehenden sieben Wochen die
Blutungen in den Zeiträumen von 14 Tagen regelmäßig. In den Fällen I—IV bestand
normale Schwangerschaft, die einmal mit einer vorzeitigen spontanen, einmal mit
einer vorzeitigen künstlichen Geburt, einmal mit der rechtzeitigen Geburt beendet
wurde. Fall II, der am Ende des neunten Schwangerschaftsmonates untersucht wurde,
kam trotz Aufforderung nicht zur Entbindung an die Klinik. Doch erscheint es wahr-
scheinlich, daß diese Frau am Schwangerschaftsende geboren hat. In sämtlichen Fällen
hat die Untersuchung eine pathologische Veränderung der Scheidenportion in der
Form einer einfachen Erosion ergeben, aus welcher zur Zeit der klinischen Un-
tersachung immer eine gleichmäßige Blutung zu konstatieren war.

In keinem Falle (außer Fall V) konnte blutiges Sekret aus dem Zervikalkanal be-
obachtet werden. |

Die Koinzidenz des Menstruationstermines und der Erosionsblutung bei Ausschluß
einer uterinen oder zervikalen Blutung ist in den angeführten Fällen auffallend und
muß nur zu der Annahme drängen, daß diese „Menstruationen“ nicht sinngemäße
Periodenblutungen waren, sondern „Pseudomenstruationen“, die nicht aus der Uterus-
mukosa stammten, aber vom Uterus selbst herrührten und ihrem Typus nach die
physiologischen Menstruationen vortäuschten.

Wallich, der in einer kritischen Abhandlung die in den ersten Monaten der Gra-
vidität vorkommenden Menstruationen bearbeitet, negiert mit Bestimmtheit, daß eine

46 Original-Artikel.

echte menstruelle Blutung in der Gravidität eintreten kann, und meint, daß solche
Blutungen in der Schwangerschaft nicht menstruelle, sondern pathologische Blutungen
sind, z. B. infolge tiefen Sitzes der Plazenta.

Im Falle Caruso, ergab die objektive Untersuchung eine Endometritis chronica,
besonders der Zervix, mit Erosion der Portio.

Descamps stellt das Wiederauftreten der Periode nach eingetretener Schwan-
gerschaft in Abrede. Nach ihm handelt es sich dabei um Blutungen aus anderer Ur-
sache, wie Erkrankungen der Vagina, der Portio oder der Zervix.

Die Anschauungen der genannten Autoren stimmen mit den erhobenen Befunden
unserer Fälle überein. Die Tatsache, daß menstruationsähnliche Blutungen bei be-
stehender Gravidität eintreten, ist im allgemeinen nicht zu bestreiten. Die in der Lite-
ratur angeführten Fälle sowie unsere geschilderten zeigen uns dieses Vorkommnis
aber in einer Weise, daß wir es von vornherein ablehneu müssen, diese Art der Blu-
tungen als gleichwertig anzusehen. Dessenungeachtet aber sind sie bedeutungsvoll
durch ihren Typus, daß sie in ihrem Auftreten den Menstruationstermin einhalten und
die äußeren Erscheinungen der Menses bieten.

Wenn auch der menstruelle Blutabgang bei der Schwangeren sistiert, so bleiben
doch die übrigen allgemeinen und lokalen Symptome, welche die Menstruation be-
gleiten, nicht ganz aus, sondern machen sich, wie die Menstruation, in periodischen
(4wöchigen) Zeiträumen geltend. Bossi nennt diese Perioden physiologische
Krisen der Schwangerschaft und hält deren Berücksichtigung in prophylak-
tischer Beziehung für sehr wichtig, indem während dieser Perioden, abgesehen von der
bloßen Steigerung physiologischer Vorgänge, auch pathologische Erscheinungen beob-
achtet werden, wie Eklampsie, Neigung zum Abortus usw. Diese physiologischen
Krisen der Schwangerschaft fallen im nicht schwangeren Zustande mit der Men-
struationswelle zusammen. Die Menstruationswelle aber äußert sich in einer Steigerung
der vitalen Energie der Körperfunktionen, welche unmittelbar vor dem Eintritt der
Periode ihren Höhepunkt erreicht und kurz vor und während der Periode in einen
Tiefstand sich verwandelt. Anatomisch nachweisbar an der Menstruationswelle ist die
menstruelle oder prämenstruelle Hyperämie, die nicht nur auf den Uterus
wirkt, sondern zu einer Blutüberfüllung im Gebiete der gesamten Unterleibsvenen
führt. Wir führen die Molimina menstrualia, wie Uteruskrümpfe, Gefühl der Schwere
und des Druckes im Unterleib, Anschwellen der Krampfadern usw. darauf zurück.
Auch Spee gibt eine modifizierte Fortsetzung der prümenstruellen Vorgünge in der
Schwangerschaft zu.

Auf Grund dieser Erkenntnis erklüren wir uns die periodischen Schwangerschafts-
blutungen folgendermaßen: Durch die in der Schwangerschaft regelmäßig eintretende
Hyperämie im Gebiete der Uterus- und Unterleibsvenen kommt es zu einem Stauungs-
prozeB in dem genannten Zirkulationsapparat und die Drucksteigerung bewirkt es,
daß an einem punctum minoris resistentiae es so lange zum Blutaustritte kommt, so
lange die Hyperümie besteht. Mit dem Abflauen der Hyperümie hórt die Blutung aus
den wunden Stellen gleichzeitig auf. In unseren Füllen würen also die Erosionen die
Quellen der Blutungen und die Hyperümie der Grund derselben.

Die Quelle ist in allen Füllen eine Erosion an einer Muttermundslippe, und zwar
hat es sich stets um einen gutartigen Charakter des veründerten Gewebes gehandelt.
Die Erosionen sind entweder papillär (Fall II, V und VI) oder mit zahlreichen Drüsen-
wucherungen im Stroma der Portio (Schwangerschaftserscheinungen) kombiniert ge-
wesen. Eine Erklürung für das Auftreten dieser Art Erosionen ist mit v. Rosthorn

Original-Artikel. 41

in der Weise gegeben, daB die Auflockerung in den verschiedenen Teilen der Portio
eine ungleichmüBige ist. Am stürksten ist sie an der Oberflüche und zuerst an der
Spitze auftretend schreitet sie stetig nach aufwärts fort. Bei den höchsten Graden
der Erweichung begegnet man nicht selten Epithelverlusten, erodierten Stellen in der
Umgebung der Muttermundslippen. Diese Erosionen finden sich nach Martin häu-
tiger bei Erst- als bei Mehrgeschwängerten. Letzterer fand vollkommene Glätte der
Muttermundslippen bei 58°/, von Erstgeschwängerten und bei 78°/, von Mehrgeschwän-
gerten. Erosionen fanden sich im allgemeinen bei 89/, der schwangeren Frauen. Es
muß wohl die Schwangerschaft selbst für die Entstehung oder Begünstigung dieser
Erosionen verantwortlich gemacht werden. Histologisch hat Gebauhr 25 aus der
Portio Schwangerer exzidierte Stücke untersucht, darunter 3, bei welchen eine makro-
skopisch nachweisbare Erosion vorlag. Seine Untersuchungen ergaben, daß während
der Schwangerschaft das Epithel der Portio das Bestreben zeigt, zapfenartig in die
Tiefe zu wuchern, daß diese Einsenkungen des Epithels aber durchwegs den Cha-
rakter einer gutartigen Proliferation tragen und daß das Epithel im Falle einer Ero-
sion die Neigung hat, besonders in die Tiefe zu wuchern, wobei der Drüsenapparat
eine beträchtliche Zunahme erfährt, die Drüsen mehr oder weniger ektatisch werden.

Diese Befunde stimmen mit den unsrigen vollkommen überein.

Unsere Beachtung verdient ferner in diesen Fällen — wir wollen die Zufälligkeit
nicht ausschließen — der Verlauf der Schwangerschaft: In keinem einzigen Falle
traten irgendwelche Schwangerschaftsbeschwerden auf. Weder Druckgefühle, Vollge-
fühl oder Krämpfe im Unterleib, Beschwerden von seiten des Magen-Darmtraktes und,
was besonders erwähnt sein soll, noch irgend ein Symptom von seiten der Brüste, wie
Ziehen, Spannungsgefühl u. dgl. Überall aber war eine Kolostrumbildung nach-
weisbar.

Die äußeren Schamteile und die Scheide waren im Vergleiche mit anderen Schwan-
geren nicht auffallend verändert — ein Fluor gravidarum fehlte —, nur die Scheiden-
portion war in allen Fällen livid verfärbt.

Unsere Beobachtungen liefern folgendes Ergebnis:

Menstruationsähnliche Blutungen können auch in der Schwanger-
schaft regelmäßig auftreten und können die wahren Menstruationen
durch ihr typisches Auftreten vortäuschen.

Diese Pseudomenstruationen verlaufen nach einem eigenen Typus
inder Weise, daß die periodischen Blutungen in den ersten drei bis
vier Monaten der Gravidität sich von den gewöhnlichen Menstruationen
nicht sonderlich unterscheiden, hierauf aber, bei Beobachtung ihrer
zeitlichen Regelmäßigkeit, schwächer werden (eventuell im weiteren
Verlauf der Schwangerschaft aufhören).

Rückwirkend auf die Schwangerschaft bewirken sie ein Ausbleiben
der subjektiven Schwangerschaftssymptome bis zum Eintritte der Frucht-
bewegungen.

Eine stärkere pseudomenstruelle Blutung kann einen Abortus oder
einen Partus praematurus provozieren.

Literatur: Caruso, Arch. di ostetrica e gin., Nr. 4. — Feis, Monatsschr. f. Geburtsh.
n. Gyn., Bd. I. — Emil Vogt, Zentralbl. f. Gyn., Bd. 36... - Pettey, Medical News 1903. —
Seitz, Münchener med. Wochenschr., Bd. 58. — Wallich, Referat im Zentralbl. f. Gyn.,
1906. — Descamps, Bull. de la soc. belge de Gyn., T. 18. — Bossi, Annali di ostetrica e

48 Original-Artikel.

ginec., 1889. — Graf Spee, Handbuch der Geburtshilfe von Dóderlein, Bd. 1. — v. Rost-
horn, Handbuch der Geburtshilfe von v. Winckel, Bd. 1. — Gebauhr, Inauguraldisser-
tation, Königsberg 1911. — Hennig, zitiert von Feis in der Monatsschr. f. Geburtsh. u.
Gyn., Bd. 1. — A. Martin, zitiert von v. Rosthorn in v. Winckels Handbuch, Bd. I.

Aus dem Frauenspital Basel: Direktor Prof. Dr. v. Herff.

Theorie und Praxis der Strahlentherapie in der
Gynaekologie. ')
Von Dr. Paul Hüssy.

Die Gynaekologie steht zur Zeit im Zeichen der Strahlentherapie. Eine Flut von
Literaturerzeugnissen aus allen zivilisierten Ländern liegt schon vor uns, aber ein
abschließendes Urteil ist dennoch nicht erlaubt. Die Zeitspanne ist noch eine zu kurze.
Immerhin kann heute doch so viel gesagt werden, daß die ungeheure Arbeit nicht
ganz vergeblich war und daß ein Nutzen in gewissem Sinne nicht zu verkennen ist.
Wenn auch nicht das unfehlbare Mittel gegen Tumoren entdeckt ist, so werden diese
unheimlichen Krankheitsformen zum allermindesten zeitweilig günstig beeinflußt. Dabei
hat sich im Laufe der Jahre gezeigt, daß der Erfolg vor allem an der Technik hängt.
Es kommen zwei Strahlenquellen in Betracht, einmal die Röntgenröhre und dann die
radioaktiven Elemente oder Substanzen. Beginnen wir mit der Röntgenstrahlung. Von
Röntgen entdeckt, hat begreiflicherweise diese Entdeckung gleich von Anfang an
ein riesiges Aufsehen gemacht, allerdings zuerst weniger in medizinischen als in phy-
sikalischen Kreisen. In gewissem Sinne machte sich allerdings die Medizin das eigen-
artige Phänomen rasch zunutze, nämlich als Photographie zur Durchleuchtung des
kranken Körpers. Dadurch hat namentlich die Chirurgie wieder einen riesigen Auf-
schwung genommen. Aber nicht nur das, nein, die Röntgenstrahlen fanden im Laufe
der Zeit direkt als therapeutisches Mittel Verwendung. Wiederum ging die Chirurgie
mit dem guten Beispiel voraus und behandelte gewisse Formen der Tuberkulose da-
mit, ebenso die Dermatologie. Der Erfolg war ein guter. Allmühlich, zuerst mit
tastenden Versuchen, machten sich nun auch die Gynaekologen an die Sache heran.
Die Priorität gehört den Franzosen. Erst nach ihnen, angeregt durch ihre Publikationen,
wagten sich auch deutsche Fachmünner an das Studium dieser interessanten Therapie.
Der Vorkümpfer ist ohne Zweifel Albers-Schónberg in Hamburg, was übrigens
neidlos von den andern, wie z. B. von der Freiburger Schule und von Dessauer
anerkannt wird. Die Róntgenstrahlen werden dadurch erzeugt, daß hochgespannte
Induktionsströme durch ein Vakuum, oder besser gesagt durch einen beinahe luft-
leeren Raum hindurchgeschickt werden. Dieser Raum ist eben die Röntgenröhre.
Beim Durchgehen der Ströme durch die Röhre werden von der Kathode korpuskuläre
Teilchen abgesprengt, die als Strahlung mit dem Auge wahrzunehmen sind und sich
mit dem Magneten ablenken lassen. Sie werden durch Metalle aufgehalten. Dort, wo
sie auf die Glaswand auftreffen (sie haben eine enorme Schnelligkeit), entstehen erst
die Röntgenstrahlen. Das sind nun nicht mehr korpuskuläre Teilchen, sondern sie
stellen eine Wellenbewegung dar, die durch einen sogenannten Impuls entsteht. Dieser
wird eben erzeugt durch das Auftreffen der Kathodenstrahlen auf einem Hindernis.
Um die Röntgenstrahlen besser konzentrieren zu können, hat man in der Röntgen-

') Vortrag, gehalten am 19. November 1915.

Original-Artikel. 49

róhre in den Weg der Kathodenstrahlen ein Metallstück, die Antikathode oder den
Fokus, eingeschaltet. Dort entstehen die primüren Róntgenstrahlen, die bei ihrem Auf-
fallen auf die Wandung der Röhre wiederum sekundäre Strahlen erzeugen. Die
Röntgenröhren sind nun nicht gleichwertig, sondern in ihrer Qualität durchaus ver-
schieden. Man unterscheidet harte und weiche Röhren, je nachdem sie sehr luftleer
oder etwas lufthaltig sind. Eine harte Röhre sendet deingemäß harte Strahlen aus,
die weiche sogenannte weiche Strahlen. Die harten Strahlen haben eine viel größere
Penetrationskraft als die weichen Strahlen, resp. was für uns das wichtigste ist, die
weichen Strahlen werden viel rascher absorbiert als die harten. Dadurch ist schon
eine Hauptrichtlinie für Strahlentherapie in der Gynaekologie gegeben. Die Organe
und Tumoren, die wir zu beeinflussen haben, liegen in der Tiefe und nicht oberfläch-
lich, wie z. B. die Affektionen, die für die Dermatologen in Betracht fallen. Es wird
sich also für uns Gynaekologen darum handeln müssen, vor allem harte Röhren zu
verwenden. Dies ist aber nicht der einzige Punkt, der von großer Wichtigkeit ist.
Jede Röhre sendet nicht nur eine bestimmte Strahlenqualität aus, sondern die Strah-
lung besteht aus einem Gemisch von sehr harten, harten, weichen und sehr weichen
Strahlen. Nun wissen wir, daB vor allem die sehr weichen und die weichen Strahlen-
arten schon in den oberflächlichen Schichten des Körpers absorbiert werden, also
dort, wo sie gar nicht wirken sollen, ja wo sogar ihre Wirksamkeit von Gefahr ist.
Wir wissen außerdem, daß nur ein bestimmtes Strahlenquantum der Haut zugemutet
werden darf, da sonst schwere, oft irreparable Verbrennungen entstehen, die sekundär
sogar zu maligner Degeneration Veranlassung geben können. Andrerseits war es un-
bedingt nötig, große Strahlenquantitäten in die Tiefe zu werfen, da sonst jegliche Be-
einflussung der Tumoren einfach ausblieb. Lange Zeit schien eine Lösung unmöglich
und jegliche Strahlentherapie schien daran zu scheitern. Bevor wir diesen Gedanken-
gang weiter verfolgen, müssen wir noch auf einen dritten Punkt hinweisen. Eine Be-
einflussung des kranken (sewebes ist nur dann denkbar, wenn dieses Gewebe stärker
auf die Strahlung reagiert als das umgebende gesunde Gewebe. d. h. die Tumorzellen
sind radiosensibler als die Organzellen. Es hat sich im allgemeinen gezeigt, daß die
Zellen um so radiosensibler sind, je protoplasmareicher und je weniger differenziert
sie sind. Die höchst differenzierten Zellen des menschlichen Organismus, die Ganglien-
zellen, sind kaum empfindlich gegen die Strahlen, hingegen sind sehr radiosensibel die
Lymph- und Blutelemente. Die Tuimorelemente, wie z. B. die Karzinomzellen, die
Sarkomzellen, die Myomelemente sind nicht als ganz außerordentlich radiosensibel zu
betrachten, sie liegen ungefähr in der Mitte. Von ihnen am empfindlichsten sind noch
die Sarkomzellen. Diese nähern sich, besonders die Rundzellensarkome, oft dem
Maximum. Der Biologe Hertwig hat eine Zellreihe aufgestellt mit einem sogenannten
organotypen und einem zytotypen Pol. Diejenigen Zellformen, die sich dem letztern
Pole nähern, sind ganz besonders radiosensibel, unter anderm die embryonalen Zellen,
während die Zellen, die dem organotypen Pole naheliegen, wenig oder gar nicht be-
einflußbar sind. Nach diesen Überlegungen erkennt man, daß alles darauf ankommt,
im Tumor mehr oder zum mindesten gleiche Strahlenquantitäten zur Absorption zu
bringen als im umliegenden gesunden Gewebe. ler Absorptionskoeffizient muß, wie
Christen treffend bemerkt, mindestens gleich 1 sein, darf auf keinen Fall kleiner
werden als 1, wenigstens nicht bei denjenigen Tumoren, die wenig radiosensible Zellen
enthalten, wie z. B. die Karzinome. Günstiger ist, wie schon bemerkt, die Sachlage bei
Sarkomen. Bei den Myomen handelt es sich, wie wir später noch sehen werden, mehr um
die Bestrahlung der Keimdrüsen, die außerordentlich radiosensibel sind, als um die

Gynaekologische Rundschau. 0

50 Original-Artikel.

Bestrahlung des Tumors. Wie soll nun durch die Technik erreicht werden, daß eines-
teils nur harte Strahlen zur Verwendung gelangen, wir kommen damit auf den oben
verlassenen Gedankengang zurück, und daß andernteils im Tumor die größere Strahlen-
quantität zur Absorption kommt als im über- und nebenliegenden Gewebe? Vor der
endgültigen Beantwortung dieser Frage müssen wir noch rasch den Begriff deı
Homogenität behandeln. Dessauer, einer der größten Kenner dieser Fragen, unter-
scheidet zwei Arten von Homogenität, die räumliche und diejenige der Strahlung. Was
die räumliche Homogenität anbetrifft, so verstehen wir darunter die gleichmäßige Be-
strahlung aller Partien des Tumors oder der Keimdrüsen. In allen Partien sollen an-
nähernd gleiche Strahlenquantitäten zur Absorption gelangen, weil nur dadurch eine
gleichmäßige Wirkung garantiert erscheint. Da nun die Intensität der Strahlung ab-
nimmt mit dem Quadrate der Entfernung, so suchte Dessauer diese Frage dadurch
zu lösen, daß er die Lichtquelle möglichst weit von der Patientin entfernte. Er wählte
eine Entfernung von verschiedenen Metern. Gegenüber dieser Entfernung fallen dann
allerdings die körperlichen Verhältnisse im Tumor nicht mehr in Betracht und sämt-
liche Teile erhalten ungefähr die gleich starke Strahlung. Mit diesem Verfahren ist
aber eine ungeheure Stromverschwendung verbunden. Deshalb ging schon Albers-
Schönberg näher heran mit der Röhre und wählte als Fokus-Hautabstand die Distanz
von 38cm, eine Zahl, die er auf empirischem Wege nach vielen Versuchen heraus-
gefunden hatte. Wir kommen nun zur Strahlenhomogenität oder speziellen Homogenitit.
Darunter ist eine möglichst einheitliche Strahlenqualität zu verstehen. Es soll sich
also nicht um ein Gemisch von verschiedenen Strahlensorten handeln, sondern es
sollen z. B. nur harte Strahlen vorhanden sein. Früher gab es keine Röhren, die
solche Strahlungen liefern konnten. Neuerdings bringen die Veifawerke die Amrhein-
sche Maximumröhre in den Handel, die diesen Anforderungen entsprechen soll. Das
Problem kann aber auch auf anderem Wege gelöst werden. Damit kommen wir zu
der sogenannten Filterung. Man kann die Strahlen durch ein Filter schicken. Durch
dieses Filter werden die sehr weichen und die weichen Strahlen zurückgehalten und
nur die sehr harten und die harten kommen zur Anwendung. Als Filter kommen in
Betracht Substanzen, die der Haut ähnlich sind, also alle möglichen Ledersorten oder
aber Metalle. Die Filterfrage wurde in mühsamen Versuchen hauptsächlich von
Guilleminoz, von Perthes und vor allem von Gauss und seinen Mitarbeitern ge-
prüft. Zu den Untersuchungen wurde das Aluminiumphantom verwendet, da es sich
gezeigt hatte, dab 1 mm Al ungefähr 1cm Körpergewebe entspricht. Als schwache
Filter werden von Gauss Substanzen bezeichnet, die sich aus denselben Elementen
zusammensetzen wie das menschliche Gewebe, z. B. Leder, Wasser, Luft, als starke
Filter Substanzen mit einem hohen Atomgewicht, Glas, Stanniol, Silber und Al. Die
schwachen Filter, die zuerst von Albers-Schönberg (Leder) und Dessauer (Luft)
empfohlen wurden, genügen nicht. Sie schützen auf der einen Seite die Haut nicht
vollkommen, andernteils härten sie die Strahlung nicht, was eigenartiger Weise die
starken Filter zu tun vermögen. Von Heyneınann (Veitsche Schule) wurde Glas,
von Gauss und Perthes und vor ihnen schon von englischer Seite das Aluminium
empfohlen. Eingehende Untersuchungen der Freiburger Schule haben gezeigt, daB es
nicht nur auf das Metall an sich, sondern besonders auch auf die Dicke des Filters
ankommt. Mit steigender Dicke steigt auch die Penetrationskraft der Strahlung, bis
sie ein Optimum erreicht hat, dann sinkt sie auffallender Weise wieder. Es ist dies
ein Phänomen, das sich nicht recht erklären läßt. Das Optimum der Penetrationskraft
scheint bei 4 mm zu liegen. Man verwendet heutzutage gewöhnlich ein Aluminium-

Original-Artikel. 51

filter von 3 mm Dicke, da es genügt und trotzdem noch ein erhebliches Strahlen-
quantum durchläßt. Rekapitulieren wir nochmals die sehr wichtige Filterfrage, so er-
gibt sich, dab durch diese Filterung erst die Haut größtmöglichst geschont wird,
zweitens die Strahlenqualität im Sinne der Härtung verbessert wird. Dadurch wird
nochmals eine Schonung der Haut gewährleistet. Man kann also ohne Gefahr viel
größere Strahlendosen durch die Haut hindurch in die Tiefe senden. Dadurch wird
auch der Absorptionskoeffizient günstiger gestellt. Kann man mit ungefilterten Strahlen
nur die Erythemdosis verabreichen (10x), so kann bei der Filterung mindestens das
i—bfache ruhig gegeben werden, also 50x. Nicht die ganze Dose wird natürlich in
die Tiefe gelangen, aber doch ganz bedeutend mehr als vorher. Das ist aber bei
weitem noch nicht genug. Die Freiburger Klinik kam daher auf die geniale Idee,
verschiedene Einfallspforten zu verwenden, die sogenannten Felder. Es kann damit
erreicht werden, daß das einzelne Hautfeld nie mehr erhält, als es unbedingt ver-
tragen kann, daß aber in der Tiefe sehr viel größere Quantitäten gesammelt werden.
Gauss wählte möglichst viele Felder, etwa 10—12. Es ist dies die Vielfelderbe-
strahlung. Damit bekommt er auch die räumliche Homogenität, die Dessauer in der
Fernbestrahlung gesucht hatte. Mit dem Fokus geht Gauss möglichst nahe an die
Haut heran, weil er sich sagt, daß sonst die Intensität allzusehr geschwächt wird.
Dies nennt er die Nahbestrahlung. Die Fokus-Hautdistanz beträgt 18 oder 24cm, je
nachdem. Damit wäre das Prinzip der Freiburger Schule gegeben, das in seinen wesent-
lichen Punkten von fast allen Kliniken angenommen wurde. Durch die Filterung wird
erreicht die Strahlenhomogenität und die Härtung der Strahlen, durch die Vielfelder-
bestrahlung die räumliche Homogenität, durch den Nahabstand die größtmöglichste
Intensität der Strahlung. Wie soll man nun die Dose und die Strahlenhärte messen?
Viele Kliniker verzichten auf jegliche Messung, namentlich bei den inoperablen Kar-
zinomen, und bestrahlen solange pro Hautfeld, bis ein leichtes Erythem eintritt, andere
sagen sich, daß eine Messung dann unnötig sei, wenn die Qualitäten der verwendeten
Röhre genau bekannt sind. Immerhin sind diese Überlegungen nicht ganz ungefährlich.
Messungsverfahren sind verschiedene bekannt, das von Holzknecht, das Qualimeter
nach Bauer, die Christensche Halbwertschicht, die darauf beruht, daß destilliertes
Wasser zirka gleich viel Absorptionsvermögen zeigt wie eine entsprechend große Ge-
websschicht. Je nachdem nun in geringer oder erheblicher Höhe die Hälfte der
Strahlen zur Absorption gelangt, kann geschlossen werden, ob man es mit wenig
oder stark penetrierenden Strahlen zu tun hat. Alle diese Methoden sind aber eines-
teils nicht einfach und andernteils sollen sie auch nicht genau sein. Klingelfuß in
Basel, ein hervorragender Physiker, hat deshalb einen Meßapparat konstruiert, das
Sklerometer, an dem man jederzeit die Strahlenhärte ablesen kann und aus dem durch
einfache Berechnung die verabreichte Dose eruiert werden kann. Es ist einfach ein
Voltmeter, das er in einen Teil der Sekundärspule einschaltet, in der Erkenntnis.
daß die Strahlenhärte zum großen Teil abhängig ist vom elektrischen Strome. Aller-
dings muß dann die Röhre ganz genau geeicht sein.

Was hat nun die Röntgentherapie für einen Zweck? Fangen wir bei den
Myomen und den Metropathien an, so war schon seit den Jugendjahren Hegars
bekannt, daß nach Kastration eine Schrumpfung der Tumoren und ein Still-
stand der Blutung eintritt, des hervorstechendsten Symptoms. Auch heutzutage
wird bei Myomen noch ab und zu die operative Kastration vorgenommen. Mit
den Röntgenstrahlen soll dasselbe erreicht werden. Es handelt sich im wesent-
lichen nur um eine unblutige Kastration, die aber nach den Aussagen Krönigs

SE ve

52 Original-Artikel.

bedeutend weniger Ausfallserscheinungen hervorrufen soll. Es handelt sich also darum,
den iunersekretorischen Anteil des Ovariums zu zerstóren und das ist der Follikel-
apparat. Ausgedehnte Untersuchungen Reifferscheidts haben tiefgehende Veründe-
rungen im Follikelsystem nachgewiesen, ja längere Zeit nach der Bestrahlung ist von
Follikeln überhaupt nichts mehr zu sehen. Das Stroma dagegen bleibt unverändert,
ebenso, und das kann ich nach eigenen Untersuchungen, die ich zusammen mit
Dr. Wallart ausführte, bestütigen, bleibt die interstitielle Drüse intakt, sie scheint
sogar zu hypertrophieren. Von allen Autoren ist zwar diese Ansicht nicht ange-
nommen worden. Menge z.B. hat sich dagegen ausgesprochen, er bezeichnet die
interstitielle Drüse als mystisches Organ. Krönig führt die geringeren Ausfallserschei-
nungen gerade auf die Persistenz der interstitiellen Drüse zurück.

Die zweite Strahlenquelle, die wir besitzen, sind die radioaktiven Elemente. Nach
(lem gegenwärtigen Stande unseres Wissens gibt es deren 30. Mit Ausnahme von
dreien, die gasfórmig sind, nümlich der Radium-, Thorium- und Aktiniumemanation.
bilden diese Substanzen feste Kórper. Die wichtigsten Radioelemente sind gleichzeitig
Elemente mit dem hóchsten Atomgewicht, das Radium 226:5, das Thorium 232 und
das Uran 239. Die Radioelemente lassen sich in 4 große Familien einteilen, die des
Urans, des Radiums, des Thoriums und des Aktiniums. Daneben sind noch zwei sehr
schwache radioaktive Substanzen bekannt, das Kalium und das Rubidium. Alle Radio-
elemente finden sich in der Natur in äußerster Verdünnung. Von den stark radio-
aktiven Stoffen hat nur das Radium in Form reiner Salze dargestellt werden können.
Die radioaktiven Substanzen sind nie unveränderlich, sondern zerfallen stetig und
mehr oder weniger rasch. Der Zerfall erfolgt gesetzmäßig, und zwar so, daß nie aus
einer radioaktiven Substanz mehr als ein neues Radioelement entsteht.

Aktiniam Thorium Uran
Radioaktinium Mesothorium 1 Radiouran
Aktinium x Mesothorium 2 Uran x
A-Emanation Radiothorium Jonium
Aktinium A Thorium x Radium
Aktinium D 1 Thorium-Emanation Rad.-Emanation
Aktinium D 2 Thorium A Radium A
Aktinium € Thorium B Radium B
Thorium € Radium C
Thorium D Radium D

Radium E u. F.

Die vorstehende Tabelle bezeichnet die Aufeinanderfolge der verschiedenen Radio-
elemente in den Familien des Aktiniums, Thoriums, Urans, aus welch letzterem auch
das Radium hervorgeht. Die Lebensdauer dieser Substanzen ist außerordentlich ver-
schieden und schwankt zwischen Millionen von Jahren und wenigen Sekunden. Die
Zeit, in welcher sich diese Elemente zur Hälfte umwandeln, heißt die Halbwertperiode.
Sie betrágt beim Radium über 1000 Jahre, beim Mesothorium aber nur etwa 10 Jahre.
Die Umwandlung eines Elementes in das andere erfolgt unter Entstehung von strahlen-
der Energie, die man unterscheiden kann in a-, ß- und y-Strahlung. So bildet sich aus
dem Uran nach einigen tausend Jahren durch AusstoDung von a-Teilchen allmählich
das Radium und aus diesem schließlich unter fortgesetzter Abgabe von a-Teilchen
ein gasförmiges Element, die Radiumemanation. Je schneller die Transformation er-
folgt, um so größere Geschwindigkeit zeigen die «- und $-Strahlen. Die a-Strahlen

Original-Artikel. 523

sind positiv geladene korpuskulüre Teilchen. Sie entsprechen dem Elemente Helium.
Ihre Anfangsgeschwindigkeit betrüágt ca. 20.000 kw in der Sekunde. In der Róntgen-
röhre wären sie mit den positiven Kanalstrahlen vergleichbar. Die $-Strahlen sind
auch korpuskuläre Teilchen, aber negativ geladen und von viel kleineren Dimensionen
als die z-Strahlen. Ihre Anfangsgeschwindigkeit in der Sekunde beträgt zwischen
100.000 und 300.000 Kilometern. Sie entsprechen den Kathodenstrahlen. Die 2 Strahlen
nun sind wie die Róntgenstrahlen nicht mehr korpuskulüre Teilchen, sondern eine
Wellenbewegung, eine Átherstrahlung. Die elektrische Energie der «-Teile ist anfangs
größer als diejenige der P-Teilchen, sie geht aber bald dadurch verloren, daß die
(reschwindigkeit der Teilchen durch die Luftmoleküle gebremst wird. Alle diese
Strahlungen wurden entdeckt zuerst von Becquerel in den Uransalzen und später
genau studiert von dem berühmten Ehepaar Curie und Lord Ramsay. Sie werden
ab und zu auch Becquerelstrablen genannt. Die a-Strahlen machen beim Radium
quantitativ die größte Menge aus, etwa ?/,, der ganzen Strahlung. Ihre Penetrations-
kraft oder Reichweite ist sehr gering und sie werden schon durch die dünnsten Filter
aufgehalten, z. B. durch !/ay mm Aluminiumblech oder einige Lagen Papier. In der
eynaekologischen Therapie kommt diese Art der Strahlung daher überhaupt nicht in
Betracht, da die radioaktiven Substanzen in Metallróhrchen eingeschlossen werden.
Wesentlich größer ist schon die Durchdringungskraft der £-Strahlung. Sie vermögen
mehrere Millimeter dicke Metallplatten glatt zu durchschlagen. Die totale Absorption
erfolgt z. B. erst durch 10 mm starke Bleifilter, die Halbwertschicht wird erreicht
durch 5 mm starke AL.-Plättchen. Man unterscheidet wie bei den Röntgenstrahlen
zwischen weichen und harten $-Strahlen. Als hart bezeichnet man sie dann, wenn sie
auch noch 3 mm starke Bleiplatten zu durchdringen vermögen. Die y-Strahlung ist
nun von einem ganz enormen Durchdringungsvermögen. Sie ist ca. 100mal so durch-
dringangsfähig als die schnellste %-Strahlung. Nach Curie soll sie nicht einmal durch
eine 20 cm dicke Bleiplatte ganz aufgehalten werden. Sie übertreffen demnach auch
die härtesten Röntgenstrahlen ganz erheblich an Penetrationsvermögen. Daraus wollte
Krönig ein elektives Verhalten gegenüber malignen Tumoren ableiten, was aber von
andern Seiten, besonders auch von physikalischen Autoritäten, entschieden bestritten
wird. Der physikalische Vorgang ist nämlich im Prinzip genau derselbe: Hervorgehen
einer Wellenbewegung aus einem Impulse, der in einem Falle gegeben ist durch das
Auftreffen der korpuskulären Kathodenstrahlen auf die Antikathode, das andere Mal
durch explosionsartiges Freiwerden von Energie in;den radioaktiven Elementen. Die
Fabrikanten der Röntgenröhren sind übrigens eifrig bemüht, die Härte der Röntgen-
röhren stetig in die Höhe zu schrauben.

Wir kommen nun zur eigentlichen Technik der Behandlung maligner Tu-
moren des Genitaltraktus mit diesen Strahlengattungen. Wiederum gehört zwei-
fellos den Franzosen das Verdienst, systematisch diese Therapie eingeführt zu
haben. In Deutschland ist sie wie auch die Röntgenbehandlung besonders von
der Freiburger Schule eingeführt worden. Krönig und Gauss haben auch die
Technik ausgearbeitet, wie sie nachher von Döderlein, Bumm und andern über-
nommen wurde. Die Resultate waren so lange schlechte, bis man erkannte, daß nur
die ultrapenetrierenden Strahlen (so genannt von Dominici) zur Verwendung gelangen
sollen. Diese ultrapenetrierenden Strahlen sind natürlich nichts anderes als die
Y-Strahlen, eventuell vermischt mit den härtesten ß-Strahlen. Bumm hat allerdings
einige Zeit an der Idee festgehalten, daß die ß-Strahlen wirksamer seien als die y-Strahlen.
Dies ist auch zweifellos richtig, da ja sehr wahrscheinlich die ganze Wirkung der

54 Original-Artikel.

y-Strahlung nur auf einer Erzeugung von Sekundärstrahlen im Gewebe beruht, die
Gefahr für das umliegende Gewebe ist aber bei Heranziehung der $-Strahlung zu groß,
genau wie bei den ‚weichen Röntgenstrahlen. Um nur die ultrapenetrierenden Strahlen
verwenden zu können, übertrugen Krönig und Gauss einfach ihre Erfahrungen von
der Röntgentiefentherapie auf die Strahlentherapie. Wie vorher die weichen Röntgen-
strahlen durch Filter ausgeschaltet wurden, so hier die a- und $-Strahlen. Nur muß
die Filterung in diesem Falle stärker sein, weil, wie vorher erwähnt, die ß-Strahlen
ein enormes Durchdringungsvermögen haben können. Sie verwenden entweder 3 mm
Blei, das nur die ganz harten $-Strahlen durchläßt, seltener 0°5 mm Platin, oder ۶
Gold. Von anderer Seite werden Silberfilter angegeben, die auch wir verwenden. Diese
haben allerdings den Nachteil, eine erhebliche und sehr weiche Sekundürstrahlung
hervorzurufen, was eine Schüdigung des gesunden Gewebes zur Folge haben kónnte.
Deshalb wird das Silberróhrchen, denn das ist die bequemste Form des Filters, noch
in ein Messingröhrchen eingeschlossen. Die geringe Sekundärstrahlung, die hier noch
entstehen könnte, kann durch eine Gummihülle oder einfach durch Gaze abgehalten werden.

Wenn wir nun Tumoren bestrahlen wollen, so müssen wir uns wiederum klar
darüber sein, daß räumliche Verhältnisse in Betracht fallen. Es werden also nicht alle
Teile des Tumors die gleiche Intensität der Bestrahlung bekommen, wenn wir nur
das Filterröhrchen vor den Tumor oder über den Tumor legen. Es liegt sogar die
Gefahr nahe, daß die untern Partien nur die sogenannte Reizdose erhalten. Von ver-
schiedenen Seiten, z. B. von dem bekannten Radiologen Kienböck in Wien, werden
die Reizdosen negiert, resp. es soll direktes Anregen des Wachstums durch die Strah-
lung nicht möglich sein. Immerhin wird aber an diesen Stellen die Strahlung nicht
intensiv genug sein, um das Tumorgewebe zum Zerfall zu bringen. Daraus würde ein
Rezidiv notwendigerweise entstehen. Wir müssen demnach auf die räumliche Homo-
genität bedacht sein. Diese können wir entweder erreichen durch das Kreuzfeuersystem
oder dadurch, daß wir die radioaktiven Substanzen nicht auf den Tumor legen, sondern
in einiger Entfernung von ihm anbringen. Unter Kreuzfeuer hätten wir zu verstehen
die Verwendung mehrerer Präparate, die von verschiedenen Seiten an den Tumor
herangebracht werden. Dadurch wird die Überkreuzung der Strahlungen in der Tiefe
gewährleistet und damit annähernd die gleiche Intensität wie an der Oberfläche. Selbst-
verständlich muß auch der Absorptionskoeffizient ein günstiger sein, es darf nicht
das gesunde Gewebe eine intensivere Strahlung bekommen als das kranke. Wir müssen
uns von dem Gedanken sicher frei machen, daß eine elektive Wirkung der Strahlen
auf die Tumorzellen vorhanden sei. Dies ist nicht der Fall. Es besteht nur eine ver-
schiedene Sensibilität. Die Sachlage liegt um so besser, je sensibler der Tumor ist.
Das Kreuzfeuersystem kann noch verbessert werden durch Heranziehung der Röntgen-
strahlen, die allerdings in diesem Falle sehr hart sein müssen, da sonst ein Nutzen
nicht vorhanden sein wird. Bumm und Krónig haben durch die Kombination beider
Strahlungen angeblich recht erfreuliche Resultate erzielt, auch bei uns scheint sich
das Verfahren zu bewühren. Die Freiburger Schule ist neuerdings dafür eingetreten,
die Strahlenquelle nicht in oder auf den Tumor zu legen, sondern einige Zentimeter
weiter weg, eben um eine bessere räumliche Homogenität zu erzielen. Dies würde der
Dessauerschen Fernbestrahlung bei der Röntgentherapie entsprechen. Bei den radio-
aktiven Substanzen ist dies erheblich erleichtert, weil die Stromkosten nicht in Be-
tracht fallen. Es fragt sich nun, was für radioaktive Substanzen soll man zur Be-
strahlung verwenden und wie soll man sie dosieren. Praktisch kommen nur das Radium
und das Mesothorium in Betracht; letzteres, von Hahn entdeckt, wird aus dem

Original-Artikel. 55

Monazitsande Brasiliens gewonnen und ist das erste Umwandlungsprodukt des Thoriums.
Es ist ein Nebenprodukt bei Herstellung der Auerschen Glühstrümpfe und wird von
der Auergesellschaft in den Handel gebracht. Wie wir oben gesehen haben, ist seine
Lebensdauer bedeutend kürzer als die des Radiums, hingegen ist es am Anfange,
während der ersten 10 Jahre etwas wirksamer. Es enthält stets noch 25°/, Radium,
worauf sein Gehalt an «-Strahlen beruht. Das Mesothorium an sich sendet nur ß- und
»-Strahlen aus. Vom Radium werden dessen Salze verwendet, Radiumbromid, Radium-
sulfat, Radiumchlorid und Radiumkarbonat. Am meisten Radium enthalten das Sulfat
und das Chlorid, nämlich ungefähr 709/,. Einen Teil der Bestrahlungstechnik haben
wir bereits besprochen. Es fehlt noch die Dosierung. Die ist nun nicht sehr einfach,
denn die Messung der Strahlungsintensität und ihrer Härte ist nahezu unmöglich.
Es existieren allerdings einige komplizierte Apparate, unter anderm einer von Szillard
in Paris, die das Ionisationsvermögen der Strahlung messen, die der Intensität der
Strahlung proportional sein soll. Im allgemeinen wird aber dieser Teil der Technik
rein empirisch gehandhabt. Es hat sich im laufe der Jahre gezeigt, daß man besser
mit kleinen als mit großen Dosen arbeitet, Maximum 50—100 mg. Verschiedene
Autoren haben darauf hingewiesen, wie z. B. die Wiener Kliniken. Die Anhänger der
Intensivbestrahlung sind übrigens auch fast alle zu kleinen Dosen zurückgekehrt. Der
Grund liegt in den Schädigungen des gesunden Gewebes und anderen unangenehmen
Störungen. Verhältnismäßig harmlos ist der sogenannte Röntgen- und Radiumkater,
der in Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und Ermattung besteht, die wohl auf einer
Resorption allzu rasch zerfallenden Gewebes beruhen. Wesentlich unangenehmer als
diese Allgemeinstörungen sind die lokalen Schädigungen, entweder der Haut, der
Schleimhaut oder der inneren Organe. Aschoff fand in einigen Fällen nekrotische
Herde in der Leber, die Dürme aber intakt. Andere Autoren, wie Haendly aus der
Bummschen Klinik, konnten dagegen schwere Darmstörungen beobachten, hochgradige
Tenesmen, Blutstühle, hartnäckigste Obstipation. Die anatomische Grundlage sind
nekrotische Schleimhautveränderungen des Rektums. Auch die Blasenwand wird nicht
selten in Mitleidenschaft gezogen und es entstehen irreparable Fisteln. Wenden wir
uns noch den histologischen Veränderungen zu, die in den Tumoren als Erfolg der
Strahlung nachgewiesen werden können, so existieren genaue Beschreibungen haupt-
sächlich von französischer Seite, dann von Aschoff und Haendly. Viele Autoren
wollten schon kurze Zeit nach der Behandlung Frühveränderungen nachweisen, die
in Kerndegenerationserscheinungen bestehen sollen. Mit Recht hat Schottlaender
darauf hingewiesen, daß auch in unbestrahlten Karzinomen stets solche histologische
Bilder wahrzunehmen sein werden. Nach Wickham verhält sich die Sache folgender-
maBen: Nach einer Latenzzeit von etwa 14 Tagen bemerkt man, daß die Krebszellen
ihr Volumen gehörig vergrößern, sie erscheinen blasig aufgetrieben. Der Kern ist
hypertrophisch, das Chromatin verdichtet. Oft findet man atypische Verhornung, die
in der Folgezeit zunimmt. Bald darauf tritt eine Phagozytose auf, die Geschwulstzellen
werden durch Gefäßknospen getrennt. Allmählich verschwinden die Tumorzellen und
werden durch neugebildetes Bindegewebe ersetzt. Es ist noch fraglich, ob der Zerfall
der Tumorzellen oder die Neubildung des Bindegewebes der wichtigere Teil sei. Uns
persönlich scheint, als ob die Bindegewebsneubildung mit Zusammenschnürung der
Krebszellen der ausschlaggebende Faktor sei. Bei den Sarkomen ist eine kürzere
Latenzperiode als bei den Karzinomen vorhanden. |

Wenn wir nun noch zu sprechen kommen auf die Aussichten der Strahlenbehand-
lung in der Bekämpfung der Tumoren, so müssen wir streng aufrecht erhalten die

56 Original- Artikel.

Scheidung zwischen gutartigen und bösartigen Affektionen. Beginnen wir mit den gut-
artigen Erkrankungen, so fallen in Betracht die Blutungen des Klimakteriums ohne
Geschwulstbildung und das Myom. Ausgezeichnete Resultate erzielt man mit der
Röntgenbehandlung der klimakterischen Blutungen. Das geht einwandsfrei aus allen
Literaturerzeugnissen hervor, und wir können es auch bestätigen. Nach wenigen
Sitzungen hören die starken Blutverluste auf, ohne wiederzukehren. Solche Kranke
sollten daher ohne weiteres der Strahlenbehandlung überwiesen werden, ohne sie vor-
her lange mit wirkungslosen Auskratzungen und medikamentösen Maßnahmen herun-
zuschleppen. Schwieriger ist die Beurteilung der Myomtherapie. Es gibt verschiedene
Kliniker, z. B. Krönig, die auf dem Standpunkte stehen, Myome prinzipiell ope-
rationslos zu behandeln mit Ausnahme solcher, die sich zur Erhaltung der Fertilität
aus dem Uterus ausschälen lassen. Zweifellos sind die Resultate auch bei dieser Er-
krankung durchschnittlich recht gute. Durch die Bestrahlung der Eierstöcke erreicht
man ein Sistieren der Blutungen und ein Schrumpfen der Tumoren. Dasselbe End-
resultat sah man früher wie gesagt im Anschlusse an die von Hegar eingeführte
Operationskastration. Der Nachteil der Róntgenkastration (wenn diese Benennung
richtig ist) liegt nun aber darin, dab Rückfálle nicht ganz vermieden werden, nament-
lich bei jungen Frauen. Mehrfach haben wir selbst solche Rezidive beobachtet, die
in unstillbaren Blutungen bestanden und schließlich doch noch eine Operation er-
forderten. Sie beruhen vermutlich darauf, daß das Ovarialparenchym nicht restlos zur
Vernichtung gelangt. Ferner sind die Ausfallserscheinungen größer bei Zerstörung der
Eierstöcke als bei Entfernung des Tumors allein. Allerdings sollen diese Ausfalls-
erscheinungen sich nach der Röntgenkastration weniger bemerkbar machen als nach
der Operationskastration, was sehr wahrscheinlich darauf beruht, daß die sogenannte
interstitielle Drüse nicht beeinflußt wird, im Gegenteil sogar bhypertrophisch zu werden
scheint, worauf wir schon am Anfang hingewiesen haben. Nicht wenige Kliniker und
Anstaltsdirektoren sind aus diesen Gründen der Ansicht, dab Myome bei jüngeren
Frauen besser operiert werden sollen, wenn wenigstens durch den Allgemeinzustand
eine Operation nicht kontraindiziert erscheinen sollte. Frauen im Abänderungsalter
dürfen hingegen der Bestrahlung zugeführt werden. Immer muß aber vom Arzte
darauf hingewiesen werden, daß auch die Bestrahlung nicht als eine durchaus harm-
lose Behandlung zu betrachten ist und dab diese Therapie sehr kostspielig ist. Ein
einziger Fall kann den Privatarzt auf 2000—3000 Franken zu stehen kommen. Des
weitern ist wohl zu beachten, daß die Patientinnen nach der Operation in mindestens
3—4 Wochen geheilt sind, währenddem . sich die Strahlentherapie über Wochen und
Monate hinausziehen kann. Ein Rückfall ist nach der Operation ausgeschlossen, ebenso
sind, wenn die Ovarien nicht entferut werden müssen, die Ausfallserscheinungen gleich
Null. Natürlich müssen Myome, die eine akute Lebensgefahr in sich schließen, be-
sonders Zervixmyome, die einen Druck auf die Harnblase ausüben, sofort operiert
werden. In diesen Fällen würde die Strablenbehandlung viel zu langsanı arbeiten.
Auch Tumoren, die sich leicht aus der Uteruswandung ausschälen lassen bei noch
jungen Frauen, sollen der Operation zugeführt werden, da sie allein imstande ist, die
Krankheit zu beseitigen, ohne daß die physiologische Aufgabe des Weibes, die Fort-
pflanzungsfühigkeit, beseitigt wird. Fassen wir kurz die ausgesprochenen Ansichten
über die Strahlentherapie der Myome zusammen, so ergibt sich folgendes: Am besten
werden nur ältere Frauen, die sich bereits im klimakterischen Alter befinden, be-
strahlt. Jüngere Frauen sollen sich operieren lassen. Immerhin können auch sie be-
strahlt werden, wenn sie es absolut wünschen. Sie müssen aber über die Nachteile

Original-Artikel. 5T

dieser Behandlung aufgeklärt werden und darauf aufmerksam gemacht sein, daß nach-
her eine Operation eventuell doch noch nötig sein wird. Myome des Halsteiles der
Gebärmutter, Zervixmyome müssen operiert werden, ebenso vereinzelte Myomknoten,
die sich leicht aus der Uteruswandung ausschälen lassen. Die sogenannten submukösen
Myome, die direkt unter der Uterusschleimhaut sich entwickeln und die mit schweren
Blutungen einhergehen, sind für die Strahlenbehandlung nicht sonderlich geeignet.
Besser lassen sich die intramuralen und subserösen Geschwülste beeinflussen. Die
Myome werden vorzugsweise mit Röntgenstrahlen behandelt von den Bauchdecken
aus, hingegen kaun die Róntgenbestrahlung kombiniert werden mit einer Radium- und
Mesothoriumbestrahlung von der Scheide aus, wie dies z. B. die Freiburger Schule
vorgeschlagen hat.

Ungleich viel wichtiger ist nun die Bestrahlung der bösartigen Tumoren der Ge-
bärmutter und der Eierstöcke, der Krebsgeschwülste. Wer im Jahre 1912 am Gynaeko-
logenkongreß in Halle anwesend war, hatte den Eindruck mit nach Hause gebracht,
daB das Krebsheilmittel gefunden sei. Das unscheinbare und doch.so teure Metall,
das Radium, sollte diese Wunderwirkung vollbracht haben. Fast wollte man es nicht
glauben! Und doch sprachen die Erfahrungen mehrerer bedeutender Kliniker, wie
Krönig, Doederlein, zum mindesten nicht dagegen. Allerdings ganz unverschleiert
blieb die frohe Hoffnung schon damals nicht. Bumm zeigte Fälle, bei denen eine
scheinbare vollkommene Heilung sich als nahezu sicher erwiesen hatte und wo trotz-
dem im Hintergrunde, in der Tiefe die gefährliche bösartige Geschwulst weiter um
sich gegriffen hatte. Leicht setzte man sich damals, in der Freude, über diese Ein-
wände hinweg. Es sollte nur mehr an der Technik fehlen, währenddem das Prinzip
gefunden sei. Ganz so optimistisch ist man nicht geblieben. Daran ist ja nicht zu
zweifeln: Die Strahlenbehandlung bedeutet einen riesigen Schritt vorwärts, aber sie
ist vielleicht doch noch nicht das wahre Krebsheilmittel. Freilich kann man auch jetzt
noch die Technik beschuldigen. Das tun auch verschiedene begeisterte Anhänger des
neuen Verfahrens. Jedenfalls müssen wir unsere Erwartungen nicht zu hoch spannen.
Erst die Zukunft wird den Schleier definitiv lüften und uns Auskunft darüber er-
teilen, ob wirklich das Radium der heilige Gral ist, wie es ein hervorragender deutscher
Kliniker nannte. Es ist nicht daran zu rütteln, daß einige maligne Tumoren sehr
leicht durch die Strahlen zu beeinflussen sind, während andere sich renitent verhalten.
Im allgemeinen reagieren sicher die Sarkome leichter als die Karzinome. Von den
Karzinomen wiederum sind am leichtesten die Portiokarzinome den Strahlen zugänglich.
Die Zervix- und die Korpuskarzinome sind entschieden bedeutend schwieriger zu be-
strahlen. Allerdings ist bei ihnen auch die technische Zugänglichkeit eine erschwerte.

Bei den Krebsbestrahlungen müssen wir verschiedene Gruppen voneinander scheiden,
da ohne diese Unterscheidung eine Vergleichung der Resultate nicht ermöglicht wird.

a) Bestrahlung operabler Karzinome.

b) Bestrahlung inoperabler Karzinome.

c) Prophylaktische Bestrahlung nach Operationen.

d) Bestrahlung von Rezidiven.

Was den ersten Punkt, die Bestrahlung der operablen Karzinome, anbetrifft, so
herrschen darüber noch sehr grobe Meinungsverschiedenheiten. Bumm, Menge,
Krónig führen jedes operable Karzinom der Bestrahlung zu. Andere Kliniker be-
trachten die Bestrahlung operabler Karzinome hingegen für unerlaubt und kontra-
indiziert. Bumm hat aber sicher nicht unrecht, wenn er sagt, daß es eine Inkonsequenz
sei, inoperable Karzinome mit Hoffnung auf Erfolg zu bestrahlen, wenn man die

58 Original- Artikel.

klinisch viel leichteren operablen sich scheue, so zu behandeln. Sicher ist nicht daran
zu zweifeln, daß in der Literatur Fälle bekannt geworden sind von operablen Kar-
zinomen, die durch die Strahlenbehandlung geheilt wurden. In New-York existiert
unter anderm eine Dauerheilung von über acht Jahren. Man darf von Heilung im
anatomischen Sinne allerdings erst dann sprechen, wenn mikroskopisch nirgends mehr
Krebskeime aufzufinden sind. Dies ist nun selbstverständlich sehr schwierig nachzu-
weisen, und es wird in den wenigsten Fällen einwandsfrei gelingen, dieser Forderung
zu entsprecher. Man kann nicht das ganze bestrahlte Gebiet mikroskopisch durch-
suchen, man kann nur einzelne Stichproben machen. Klinische Heilungen hingegen
sind häufig. Das erkrankte Gewebe kann sich in einen absolut normalen Zustand
zurückverwandeln, so daß dem Auge des Arztes sich gesunde, von Krebsgewebe freie
Organe zeigen. Es besteht aber die nicht zu unterschätzende Gefahr, daß in der Tiefe
sich unzerstörte Krebsnester befinden, die man mit keiner Untersuchungsmethode nach-
weisen kann und die dann Veranlassung geben zu den gefürchteten Rezidiven. Ope-
rationen bei leicht operablen Karzinomen sind nicht so schwierig und nicht so ein-
greifend, dab sie nicht von fast jeder Patientin ertragen werden könnten. Es sagen
sich daher viele Gynaekologen, es sei besser, von vornherein die ganze Krebsge-
schwulst zu entfernen und dann die noch eventuell vorhandenen wenigen Ausläufer
der Geschwulst durch die Strahlen zu bekämpfen. Die Radiumstrahlen sollen eher
mit diesen wenigen Zellen fertig werden, als mit einer ganzen Geschwulst. Dies sind
die prophylaktischen Bestrahlungen, die nach Aussage aller Autoritäten zu sehr guten
Resultaten führen sollen. Am Frauenspital Basel sind wir im allgemeinen auch An-
hänger dieses Vorgehens, ohne indessen vorläufig absolute Gegner der Bestrahlung
operabler Tumoren zu sein. Unsere Erfahrungen sind hingegen noch geringe, da wir
das Radium erst zu kurze Zeit besitzen. Wir verwenden stets 50 my Radiumchlorid.
Bestrahlt wird 24 Stunden, im ganzen drei Sitzungen. Nach ca. 4 Wochen erfolgt die
zweite Serie. Gewöhnlich ist die Behandlung nach 4 Serien abgeschlossen. Ist der Er-
folg nicht genügend, so wird weiter bestrahlt. Hauptsächlich behandeln wir inoperable
Karzinome auf diese Art und Weise. Die Primärerfolge sind in vielen Fällen geradezu
verblüffende, das geht auch aus der ganzen Weltliteratur hervor. Sehr rasch ver-
schwinden die unangenehmen Symptome, die Blutungen und die Jauchung hören auf,
die Schmerzen ebenfalls. Das Körpergewicht steigt, das Allgemeinbefinden bessert sich.
Leider werden diese günstigen Einflüsse etwas getrübt durch die Nebenerscheinungen
von Seite des Mastdarmes und der Blase, die bereits erwähnt wurden und die recht
unangenehm sein können. Namentlich die Mastdarmtenesmen werden von den Pat.
als sehr peinigend empfunden, sind auch schwer zu bekämpfen. Wir kombinieren die
vaginale Radiumbehandlung gewöhnlich mit einer Röntgenbehandlung durch die Bauch-
haut hindurch, wie dies von verschiedenen anderen Seiten auch empfohlen wurde.
Bumm und seine Schüler haben neuerdings verblüffende Erfolge erzielt durch die
Verwendung der Röntgenstrahlen allein, wobei sie ganz märchenhafte Dosen einver-
leibten. Immerhin haben sich ihnen die meisten anderen Autoren nicht angeschlossen
und sind bei der vaginalen Bestrahlung mit Radium oder Mesothorium geblieben.
Daß inoperable Karzinome durch die Bestrahlung sehr günstig beeinflußt werden, ist
sicher, nur ist die Frage die, ob eine Heilung möglich erscheint. Da muß nun leider
gesagt werden, daß wohl fast immer nur eine klinische Heilung zustande kommt.
Immerhin darf nicht vergessen werden, daß dadurch den Frauen mehrere Monate,
vielleicht sogar Jahre geschenkt werden, und zwar bei relativ recht günstigem Allge-
meinbefinden. Kranke, die sonst elend, nahezu unbehandelt dahin siechen müßten, er-

Original-Artikel. 59

freuen sich einer, allerdings leider nur scheinbaren, Gesundheit. Sie haben keine un-
angenehmen Symptome, sie fühlen sich nicht schwach, sie sind meist voll arbeitsfühig,
bis ganz plötzlich ein schweres Rezidiv sie rasch dahin sterben läßt, ohne viele Qualen.
Nur kommen immer und immer wieder die Klagen über die Harn- und Stuhltenesmen.
Eine sehr unangenehme Komplikation ist die Blasenscheidenfistel, die dadurch ent-
stehen kann, daß mit dem Karzinom auch die Blasenwand, die von der Krankheit
bereits ergriffen ist, eingeschmolzen wird. Solche Fisteln ereignen sich recht oft aller-
dings auch spontan, ganz ohne Einwirkung der Strahlen. Sie zu vermeiden ist ein
wichtiges Erfordernis der Therapie. Um die Wirkung der Róntgen- und Radiumstrahlen
zu erhóhen, wurde von verschiedenen Autoren vorgeschlagen, bestimmte chemische
Substanzen in die Tumoren zu injizieren. Beliebt ist namentlich das borsaure Cholin
oder Enzytol, das namentlich von Werner sehr empfohlen wurde. Auch Selen
(Elektroselen, intravenós appliziert) soll günstige Wirkungen zeitigen. Wir haben keine
großen Erfahrungen darüber. Allseitig ist der Nutzen dieser Substanzen jedenfalls
nicht anerkannt. Da sie die Sensibilität der Haut steigern, können sie sogar nicht
ungefährlich sein. Was nun noch die Behandlung der Karzinomrezidive anbetrifft, so
muß leider gesagt werden, daß dabei meistens auch die Strahlen versagen, wie früher
die Operation. Ein Nutzen ist darin zu suchen, daß die unangenehmen Symptome
zum Verschwinden gebracht werden können. In einigen Fällen wird vielleicht auch
das Wachstum aufgehalten. Jedenfalls sind dies aber für die Strahlenbehandlung die
ungünstigsten Fälle.

Fassen wir nun wiederum kurz das über die Strahlentherapie der bösartigen
Tumoren Gesagte zusammen, so ergibt sich: Durch die auf dem Gynaekologenkongreb
in Halle 1912 inaugurierte Strahlenbehandlung der Karzinome sind wir in der Therapie
um einen guten Schritt vorwärts gekommen. Es sind in der Literatur Heilungen von
Krebsgeschwülsten bekannt, sogar sehr lange Dauerheilungen, d. h. Heilungen über
mehr als 5 Jahre. Die Hoffnungen dürfen aber keineswegs zu hoch gespannt werden,
da die Erfahrungen noch zu geringe sind. Dies gilt namentlich für die Behandlung
der operablen Tumoren. Die Entscheidung zugunsten der Operation oder zugunsten
der Strahlenbehandlung kann noch nicht gefällt werden, um so mehr, als auch Fälle
bekannt geworden sind, die durch die Bestrahlung rapid verschlimmert wurden und
daher auch durch die Operation nicht mehr gerettet werden konnten. Da frühzeitig
operierte Karzinome in einem großen Prozentsatz der Fälle geheilt werden, und zwar
dauernd, nach Wertheim in 60°), der Fälle, und da über die Dauerheilung bei der
Bestrahlung noch nichts sicheres bekannt ist, so ist es wohl vorläufig noch angezeigt,
die meisten operablen Karzinome zu operieren. Dies kann um so mehr empfohlen wer-
den, da infolge des Erfolges der prophylaktischen Nachbestrahlung die Eingriffe ver-
einfacht werden können. Die lebensgefährlichen, bisher üblichen Operationen müssen
zugunsten ungefährlicherer Eingriffe verlassen werden. Die prophylaktische Nachbe-
strahlung rechtfertigt den geringeren Eingriff. Sie bringt noch die in der Tiefe ver-
bliebenen Krebsnester, die infolge der Operation sowieso vorderhand an Lebenskraft
eingebüßt haben, zur Zerstörung und schützt ziemlich sicher vor einen Rezidiv. Da-
für sprechen wenigstens die bisherigen Publikationen. Hoffen wir, daß es nicht nur
trügerischer Schein sei! Zum vollen Erfolge muß aber auch das Publikum beitragen.
Leider erlebt man es so oft, daB eine mit Erfolg behandelte Patientin sich vorzeitig
der eingeschlagenen Therapie entzieht, nur deshalb, weil sie sich wohl fühlt. Das ist
eine arge Vogelstraußpolitik! Inoperable Karzinome, wenn sie nicht gar zu sehr vor-
geschritten sind, müssen der Strahlentherapie unterworfen werden, die hier ihre

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Beiträge, Bd. 59, H. 1; Ref. Zentralbl. f. d. ges. Geburtsh. u. Gyn., Bd. V, S. 650.)

Tüffier: Transplantation of Ovaries. (Surg., Gyn. and Obst., XX, Nr. 1.)

I. Wallart: Studien über die Nerven des Eierstockes mit besonderer Berücksichtigung
der interstitiellen Drüse. (Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn., Bd. 76, H. 2.)

Derselbe: Über Frühstadien uud Abortivformen der Corpus luteum-Bildung. (Archiv
f. Gyn., Bd. 103, H. 3.)

L. Walter: Zur Pathologie des Corpus luteum. (Beitr. z. Geburtsh. u. Gyn., Bd. XIX, Er-
gänzungsheft.)

Weinberg: Dber das Vorkommen von Jod und Chlor in menschlichen Ovarlen. (Bei-
trăge z. Geburtsh. u. Gyn., Bd. 19.)

Elisabeth Weishaupt: Ober die pathologischen Veränderungen des Rete und der
Markschläuche im Ovarium des Meerschweinchens mit einem Abriß der verglei-
chenden Entwicklung und Anatomie der Ovarien. (Studium zur Pathologie und Ent-
wicklung, Bd. 2, H. 1.)

H. Wintz und L.Fingerhut: Corpus luteum und Blutgerinnungszeit. (Bayrische
Gesellsch. f. Geburtsh. u. Gyn.; Ref. Zentralbl. f. Gyn., Nr. 30, S. 1075.)

Zaher: Contribution à l'étude des greffes ovariennes. (Thése de Montpellier, 1913;
Zentralbl. f. d. ges. Gyn. u. Geburtsh., Bd. V, S. 62.)

*** Über den Einfluß der Ovarientransplantation. Ein Beitrag zur Entstehung der
Osteomalacie. (Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn., Bd. 77, H. 1; Ref. Zentralbl. f. Gyn., 1915,
Nr. 529.)

Trotz der Kriegszeit sind seit dem Abschluß des letzten Referates wiederum eine
große Reihe zum Teil recht interessanter Arbeiten erschienen, die unzweifelbafte
Fortschritte bedeuten. Namentlich die Arbeiten von Herrmann und Seitz bringen
uns der Lösung der wichtigen Frage näher.

Herrmann gelang es, den wirksamen Stoff aus dem Corpus luteum chemisch als
dickflüssiges Öl, das eine ausgesprochene Cholestearinreaktion zeigt, darzustellen. Naclı
seinen Untersuchungen übt diese Substanz einen wachstum- und entwicklungsfördern-
den Einfluß aus.

Nach Seitz, Wintz und Fingerhut enthält das Corpus luteum zwei Körper,
das blutungshemmende Luteolipoid, das subkutan vor und während der Menses inji-
ziert, die Blutung vermindert und abkürzt und das Lipamin, ein Lipoproteid, das bei Tieren
beschleunigtes genitalesWachstum verursacht und bei amenorrhoischen Frauen befähigt ist,
die Menstruation herbeizuführen. Das Luteolipoid wirkt besonders bei unorganisch be-
dingten Blutungen. Bei Dysmenorrhöe werden die Schmerzen verhindert. Myomblu-
tungen und Blutungen auf entzündlicher Grundlage bleiben unbeeinflußt. Die Blutungen
bei Myomen erfahren sogar eine Verstärkung. Nach ihrer Überzeugung hängt die
Menstruation von der Funktion des Corpus luteum ab.

Aber auch sonst sind eine Reihe bemerkenswerter Arbeiten erschienen. Histologi-
sche Untersuchungen liegen in großer Zahl vor. Trifft man bei Neugeborenen auch
nur Primordialfollikel an, so finden sich doch gelegentlich, wie ich das bei meinen
früheren Untersuchungen auch gefunden habe, größere Graafsche Follikel. Über
einen gut ausgebildeten Follikel berichtet Bondy.

64 | Sammelreferate.

Strakosch stellte über das Schicksal der Follikelsprungstellen Untersuchungen
an, die sich an die früher von Fr. Cohn veröffentlichten anschließen und sie im we-
sentlichen bestätigen. Im Gegensatz zu Fr. Cohn fand Strakosch, daß die Rißstelle
des Corpus luteum durch einen der Wundheilung fast analogen Prozeß nach 8 bis
10 Tagen dauernd und fest verschlossen ist. Der intra vitam entstehende Fibrinpfropf
wird von dem Gefäßbindegewebe der Theca interna, welches nach dem Durchwachsen
der Granulosa die innere Bindegewebsschicht gebildet hat, durch Organisation ersetzt.

Cattaneo untersuchte die endoplasmatische Struktur der Eierstockszellen, insbe-
sondere der Eizellen. Nach ihm bildet der Goglische Netzapparat einen konstanten
Bestandteil der Eizelle und findet sich bereits in den nicht differenzierten Pflüger-
schen Schläuchen.

Nach den Untersuchungen von L. Kulesch über den gleichen Gegenstand kann
der (roglische Netzapparat nur in den jungen Eizellen nachgewiesen werden, wie er
überhaupt in allen Zellen, die vom Keimepithel abstammen, also auch im Follikel-
epithel und den Corpus luteum-Zellen gefunden wird. In den Eizellen der Graafschen
Follikel wird er jedoch vermißt.

Bemerkenswert ist eine Arbeit von Wallart über die Nerven des Eierstockes.
Das Ovarium ist mit Nervenfasern außerordentlich reichlich versorgt. Das betrifft
auch die Muskelfasern und insbesondere die Gefäße. In das Granulosaepithel dringen
die Nervenfasern dagegen nicht vor. Auch im Corpus luteum werden während der Aus-
bildungs- und Reifezeit nur Gefäßnerven angetroffen. Erst bei beginnender Degenera-
‚tion scheinen auch zwischen den Luteinzellen frei endigende Nervenfasern vorzukommen.
Die interstitiellen Zellen dagegen sind von Fasern, die mit den zahlreichen Gefäßen
ia Verbindung stehen, netzfórmig umsponnen..

Neue Untersuchungen des Corpus luteum, menstruationis und graviditatis datieren
von Marcotty.

Die Corpora lutea stellen im wesentlichen fortgebildete Stadien der im prümen-
struellen Blütestadium befindlichen, durch die Menstruation noch nicht modifizierten
Corpora lutea dar. Ihre Verfettung ist geringer. Die Vergrößerung beruht zum größten
Teil auf der erheblichen Entwicklung des zentralen Kernes. Kolloid findet sich nur in
den Schwangerschaftskörpern (Miller). Die Entwicklung des Blutpigments läßt sich
zur Altersbestimmung verwerten und deutet darauf hin, daß es sich um ein Corpus
lutea menstruationis handelt. Das Corpus luteum graviditatis enthält gewöhnlich kein Blut.
Die Blutpigmentbildung beginnt in der Mitte zwischen zwei Menstruationsterminen, so
daß der Follikelsprung um diese Zeit statthat.

Einen Fall von Blutung aus einem geborstenen Corpus luteum teilt L. Walter mit.

Über die normalen und pathologischen Veründerungen des Rete und der Mark-
schlüáüuche im Ovarium berichten vergleichend-anatomisch und entwicklungsgeschichtlich
R. Meyer und Elisabeth Weishaupt.

Im fótalen Ovarium werden bis zur Geburt die gegen den Hilus konvergierenden
Markstrünge angetroffen, die zentral die Markepithelien enthalten. Gelegentlich finden
sich Zysten, die auch zuweilen Papillen enthalten. Das Rete ovarii. ein Analogon
des Rete testis, stellt vielfach kommunizierende Epithelspalten dar und ist zwischen
den Marksträngen und Epoophoron eingeschaltet. Manchmal werden auch hier patho-
logische Proliferationsvorgänge in Form von kleinen Adenomen beobachtet. Das Rete
ovarii, ebenso wie die Zystenbildung, wird auch bei Tieren angetroffen. Daneben be-
fanden sich bei Meerschweinchen zwischen Mark- und Rindenzone epitheliale Gänge
und unregelmäßig geformte Bläschen. Die Genese dieser Gänge ist nicht sicher.

Sammelreferate. 65

Die früheren Untersuchungen von Zóppritz über das Vorkommen von Jod und
Chlor im menschlichen Ovarium, im Gegensatz zu den Untersuchungen von Neu,
werden von Weinberg bestätigt.

Über eine Knochenbildung im Ovar berichtet Forners.

Ebeler macht wissenswerte Mitteilungen über den gestórten Rhythmus in der Men-
struation nach Eingriffen an den Ovarien (Resektionen, Ovariotomien). Wenn die erste
Periode früher oder später gekommen ist, als sie hätte kommen sollen, so erscheint
die nächste Periode in dem weitaus größten Prozentsatz in geordnetem Abstande von
zirka 4 Wochen. Hin und wieder tritt sie mit einigen Tagen, selten größerer Verspä-
tang ein. Dabei konnte aber niemals ein genaues Einspringen auf die alten Termine
beobachtet werden. Die dritten Perioden erschienen stets unbeeinflußt.

Kann nach den Fraenkelschen Untersuchungen eine zeitliche Abhängigkeit der
Menstruation von der gesetzmäßigen Ovulation nicht geleugnet werden, so gibt es
eine Reibe von Fällen, die dieser Ansicht, ebenso wie der Hypothese Lindenthals,
der eine alternierende Funktion der beiden Ovarien annimmt, zu widersprechen
scheinen.

Bei dem verspäteten Eintritt nach extragenitalen Operationen und gelegentlich auch
bei einseitigen Ovariotomien spielt wahrscheinlich der Operationsshock eine Rolle.
Jedenfalls wurde eine Menstruationsverspätung auch in einigen Fällen beobachtet.

Das Zentrum für die genitalen Blutungen liegt nach Goffe, fußend auf Beobach-
tungen von Sturmdorf, im Corpus luteum. Der Grund für die Ungerinnbarkeit des
Menstrualblutes wie für die langdauernden pathologischen Blutungen liegt aber in der
Beimengung gerinnungshemmender Substanzen, die, im Endometrium gebildet, beim
Durchtritt des Blutes an dieses abgegeben werden.

Eine gewisse Abhängigkeit zwischen den genitalen Blutungen und der Ovarialfunk-
tion kann nach früheren Untersuchungen nicht geleugnet werden. Allerdings finden
sich nicht immer histologische Besonderheiten. So hat auch Cantoni bei 9 Fällen
eine gemeinsame anatomisch nachweisbare Grundlage nicht finden können.

Kommen die Ovarien auch zweifellos bei der Genese der genitalen Blutungen in
Betracht, so sind doch nach J. Nowak nervöse Veränderungen, die hauptsächlich auf
dem Wege der Vasomotoren wirken, zu berücksichtigen.

Recht interessant, weil sie eine gewisse Wechselwirkung zwischen Ovarien und
Uterus dartun, sind die Befunde Jacobsohns nach Uterusexstirpation. Jacobsohn
fand eine zunehmende Sklerosierung. Die Rindenschicht war verschmálert, die Follikel
weniger zahlreich und häufig atretisch. Die Bindegewebsentwicklung reichlich. Die Funk-
tion der Eierstöcke erscheint also herabgesetzt.

Zum Kapitel Myom und Eierstock teilt Decio mit, daß bei 10 Ovarien, die bei
Myomoperatonen gewonnen waren, die verschiedensten Eierstockblutungen festgestellt
werden konnten. Wie Decio aber richtig sagt, kann aus derartigen Untersuchungen,
die nur histologisch-pathologisches Interesse haben, keine Folgerung über die sonstigen
Beziehungen geschlossen werden.

Für die Ansicht, daß die Osteomalacie auf einer Hyperfunktion der Keimdrüse be-
ruht, werden neue Beweise beigebracht. -

Die Untersuchungen eines ungenannten Verfassers (***) zeigen, dab der Kalkgehalt
der Knochen bei Transplantation schwesterlicher Ovarien erheblich vermindert, bei der
von kindlichen auf mütterliche Tiere in mittlerer Weise verringert, bei Verpflanzung
fótaler Ovarien auf das mütterliche Tier dagegen unveründert ist. Der Kalkgehalt des
Blutes wird durch Injektion von Ovarienextrakten nicht veründert Wohl aber wird

66 Sammelreferate.

bei Transplantation schwesterlicher Ovarien eine genitale Hypertrophie wie nach In-
jektionen von Ovarialsubstanz eine starke Hyperümie beobachtet. Bei Kastration wird
die Hypertrophie der Nebennierenrinde bestätigt.

Mit der Frage der Beziehungen zwischen Ovarien und Epithelkörperchen
beschäftigt sich Max Meyer. Nach seinen Experimenten kann ein Antagonismus dieser
beiden Drüsen nicht konstruiert werden. Eine Heilung der Tetanie durch Kastration tritt
nicht ein. Sowohl nach vorangehender wie bei nachfolgender Kastration gingen die Tiere,
wenn die Epithelkörperchen exstirpiert waren, an Tetanie zugrunde.

Systematische Untersuchungen über die Veränderungen der Hypophyse in und nach
der Gravidität sind von Gschwind angestellt. Eine Reihe zum Teil neuer Beobach-
tungen sind bei Kastration, namentlich ider Róntgensterilisierung, gemacht.

Der Bestrahlungseffekt hängt natürlich neben anderen Einflüssen auch besonders
von der Lage der Ovarien ab. So konnte Edelberg im zweiten Ovarium, das der Be-
strahlung, weil es hinter den Myomen in Verwachsungen eingekeilt lag, weniger zu-
gänglich war, Graafsche Follikel beobachten, wührend das anderseitige Ovarium fast
völlig sklerosiert war.

Während man bisher annahm, daß die Strahlenwirkung erst nach einer gewissen
Latenzzeit und erst nach Wochen nachweisbar wären, fand W. Müller bei Tieren bei
geringen Strahlendosen bereits nach 3 Stunden fädige Gerinnung und Schrumpfung
der Eizellen und Degenerationserscheinungen an den Follikelepithelien. Eine Regene-
ration wie beim Hoden findet nicht statt.

Die Zellen des Corpus luteum zeigen dagegen nach Reifferscheid eine ganz auf-
fallende Widerstandsfähigkeit gegen die Einwirkung der Strahlen. Erst ganz allınäh-
lich fallen sie der Degeneration anheim. Die wichtige Tatsache, daß durch die Rönt-
genbestrahlung die innere Sekretion noch erhalten bleibt, ebenso wie das Fehlen stür-
mischer Ausfallserscheinungen findet dadurch ihre Erklärung.

Der zerstörenden Wirkung der Röntgenstrahlen auf den Follikelapparat steht eine
Hypertrophie der interstitiellen Drüsen gegenüber (Hüssy und Wallart).

Über den Einfluß der Ovariotomie auf das Blut berichtet Antonelli. Bei Hün-
dinnen wurde eine Verminderung der roten Blutkörperchen und des Blutfarbstoffes
sowie der Widerstandsfähigkeit der roten Blutkörperchen bemerkt. Dementsprechend
berichtet Piccione, dab von den Ovarien ein Reiz auf die blutbildenden Organe aus-
geübt wird. Gleichzeitig wird eine Vermehrung des Hämoglobingehaltes, erhöhte Wider-
standsfühigkeit der Erythrozyten beobachtet. Die Exstirpation der Eierstócke bewirke
dagegen Anämie.

Nach Ovarialexstirpation bei Hunden fanden Hoskins und Wheelon eine gestei-
gerte Reizbarkeit des sympathischen Nervensystems.

Transplantationen wurden von den verschiedensten Seiten mit wechselndem Erfolg
vorgenommen (Tüffier, Zaher, Tschernischoff, Rouville, Hooper, Storer).

Nach Tschernischoff, der sich in einer großen Arbeit mit dieser Frage be-
schüftigt, bieten die autoplastischen Transplantationen (Verpflanzung an eine andere
Ntelle) die besten Resultate. Die Ovarien erfüllen lange Zeit ihre vielseitigen Funk-
tionen. Bei der Homóoplastik gehen die Ovarien (Versuche an Kaninchen) zunüchst
noch funktionierend, doch allmählich zugrunde. Dei der Heteroplastik hat zwar auch
eine vorübergehende Einheilung und Funktion statt, aber die Eierstócke wurden doch
bald völlig resorbiert.

Tschernischoff erkennt den Corpus luteum-Zellen nur eine Bedeutung für die
Graviditit und Menstruation zu, die wichtigsten Komponenten der Eierstockstätigkeit

Sammelreferate. 61

sieht er dagegen in den interstitiellen Zellen, weil bei Transplantationen speziell
dieses Gewebe sich am längsten erhält.

Rouville kommt zu dem Schluß, daß homöoplastisch transplantierte Ovarien einer
dauernden Funktion nicht fähig seien, die Operierten genössen nur den Vorteil eines
langsam erfolgenden Verlustes der Ovarien. Von 9 Fällen ergaben nur 2 ein befrie-
digendes Resultat. In 6 Fällen wurde die Menstruation zwar erhalten, jedoch nur in
3 Fällen trat sie regelmäßig auf. Trotzdem die Frauen menstruierten, zeigten sich
wenn auch schwache Ausfallserscheinungen. Die Untersuchung von einem Paar einge-
planzter Eierstöcke, die er wegen schmerzhafter Metrorrhagien später entfernen mußte,
igten beginnende Degeneration.

Einen guten Erfolg sah Hooper. Bei einer Patientin, die an melancholischen De-
pressionszuständen litt, verpflanzte er das Ovarium einer Frau, die wegen Myom ope-
riert wurde. Die Menses traten 24 Tage nach der Operation zum erstenmal und seit-
dem (6 Monate) regeimäßig auf.

Storer machte bei einer 24jährigen Frau eine Transplantation der proximalen
Hälfte eines Ovariums in die Uteruswand. Die anfangs normale Menstruation wurde
später so schmerzhaft, daB er 9 Monate nach der ersten Operation wieder eingriff.
Das implantierte Ovarium erschien normal, doch wurde der in situ gelassene Teil
;sstisch degeneriert gefunden, während die transplantierte andere Hälfte normal zu
sein schien. Nach 4 Monate dauernder Amenorrhöe trat die Periode wieder, wenn auch
unregelmäßig, 3 Jahre lang auf. Die Frau konzipierte sogar zweimal.

Die klinische Bedeutung der Eierstockstätigkeit wurde von Cohn zusammenfassend
gewürdigt.

Dannreuther verwendet Corpus luteum-Extrakt bei Amenorrhöe, Dysmenorrhöe,
klimakterischen Beschwerden, Sterilität, nach Ovariotomien, bei habituellem Abort und
Hyperemesis. Wenn der Extrakt wirksam sein soll, muß er aus den wahren gelben
Körpern hergestellt werden. Einmal gelang es ihm, nach Kastration die Menstruation
wieder herbeizuführen.

Ob man allerdings bei Kastration die Perioden wieder herbeiführen kann, scheint
mir trotz eines Falles von Dannreuther kaum möglich. Die Möglichkeit, daß ein
abgesprengter Ovarialrest bei der Operation zurückgeblieben ist, scheint mir erklär-
licher. ` ۱

Die zur Verhütung von Ausfallserscheinungen von Menge empfohlene Zurück-
lassung von Ovarialgewebe bei gutartigen Tumoren wurde von Lóhnberg (Füth)
zweimal mit Erfolg ausgeführt. In dem einen Falle traten die Menses zwar nur noch
einmal auf, in dem anderen Falle trat jedoch, obwohl makroskopisch nirgends nor-
males Gewebe erkennbar war, die Menstruation regelmäßig auf. 1?/, Jahr nach der
Menstruation konzipierte die Frau sogar.

Wiübrend bei kleinzystischer Degeneration sich klinisch mehr oder minder profuse
Blutungen finden, lehrt die Erfahrung, daß die Blutungen meist bei fehlendem Corpus
luteum auftreten (Adler).

Andrerseits zeigt die Erfahrung, daß bei bestehenden Corpus luteum-Zysten die
Regel ausbleibt (Halban). Auf dieser Ansicht basierend, würde es vorteilhaft er-
scheinen, durch Corpus luteum-Extrakte bestehende Menorrhagien zu bekämpfen. Tat-
sichlich sind eine Reihe guter Erfahrungen gemacht worden (Hoehne, Adler, No-
wak). Von Landsberg wurde Veroglandol Roche 6—10mal 1 cm? subkutan mit Er-
folg appliziert. Zur Behandlung der sexuellen Insuffizienz wird von Bloch ein Ova-
rialpräparat, mit Yohimbin kombiniert (Thelygan), mit gutem Erfolge benutzt.

68 Sammelreferate. — Vereinsberichte.

Bab macht auf die schon früher von ihm empfohlenen Oophorin-Yohimbin-Lezi-
thintabletten aufmerksam, die er gegen infantilistische Sterilität, genitale Hypertrophie
und Dysfunktion, ferner gegen Amenorrhöe, Dys- und Oligomenorrhöe empfiehlt. Als
Effekt wurde bei längeren Kuren Wiedereintritt von Menstruationen sowie die Besei-
tigung dysmenorrhoischer Beschwerden und von Blutwallungen erreicht.

Vereinsberichte.

Gehurtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 14. Dezember 1915.
Vorsitzender: Prof. Wertheim; Schriftführer: Dr. Regnier.

W. Latzko: 1. Grawitz-Tumor mit pulsierender Metastase.

H. E., 67jührige Witwe aus NuBdorf a. d. Traisen. Patientin hat 12mal geboren,
1mal abortiert; ist seit dem 50. Lebensjahr in der Menopause. Seit einem Jahre traten
leichte Schmerzen im rechten Oberbauch auf; hie und da Fieber; es besteht Abmage-
rung. Seit einigen Monaten wurde das Auftreten einer Geschwulst in der rechten Bauch-
seite beobachtet.

Status praesens vom 29. September 1915: Unterbauchgegend besonders rech-
terseits durch einen fast mannskopfgroßen, leicht höckerigen, mäßig weichen, wenig
beweglichen, nicht druckempfindlichen Tumor vorgewölbt, der oberhalb des rechten
Poupartschen Bandes scharf vorspringt und in dieser Gegend der Beckenwand un-
verschieblich aufsitzt, nach oben bis gegen den Rippenbogen reicht. Die Bauchhaut
über dem Tumor ist von einem weitmaschigen Venennetz durchzogen. Die vaginale
Untersuchung ergibt: Portio atrophisch, sehr beweglich, Uteruskörper nicht zu tasten,
Scheidengewölbe frei. Bei Druck auf den Tumor tritt sein unterer Pol in das vordere
Scheidengewölbe herab. Temperatur 37:2, Puls etwas frequent. Es besteht deutliche
Kachexie.

Diagnose: Tumor ovarii dextri malignus.

Die am 1. Oktober ausgeführte Laparotomie bot eine Überraschung. Über die
größte Konvexität des Tumors zog Colon ascendens und Zökum: der Mesenterialan-
satz war über die Mittellinie nach links verschoben. Das Genitale war normal: die
linke Niere fand sich an normaler Stelle, wührend die rechte nirgends getastet wer-
den konnte. Es handelte sich also um eine ungewöhnlich große, solide Geschwulst der
rechten Niere, deren Ausschülung im allgemeinen leicht vor sich ging. Nach Abbin-
dung und Durchtrennung des Nierenstieles hing der Tumor noch durch eine außer-
ordentlich innige Verwachsung mit der Vena cava zusammen, deren Lósung zum Teil
mit dem Messer vorgenommen werden mufte. Retroperitoneales Wundbett und Bauch-
höhle werden in typischer Weise geschlossen. Der exstirpierte Tumor ist kürbisgroß,
von höckeriger Oberfläche, auf welcher ektatische Gefäße verlaufen, durchaus solide,
aber ziemlich weich, und zeigt beim Durchschneiden auf der Schnittfläche eine horn-
ähnliche Struktur, stellenweise erweichte Stellen von ockergelber Farbe. Es handelt
sich schon nach dem makroskopischen Bilde um einen zweifellosen Grawitz- Tumor
(nebstbei der dritte, den ich zu operieren Gelegenheit hatte).

Die mikroskopische Untersuchung zeigt das typische Bild perivaskulär angeord-
neter, großer, heller, vakuolisierter Zellen, das ja in erster Linie die — wenn ich
mich so ausdrücken darf — Nebennierenähnlichkeit der von Grawitz unter dem
Namen „Struma aberrata lipomatodes renis“ zusammengefaßten Geschwulstgruppe be-
dingt, die dann von Birch-Hirschfeld kürzer als Hypernephrome bezeichnet wur-
den. Wir finden aber auch Felder mit dunklen, alveolär angeordneten Zellen, gele-
gentlich auch Sprossen und Zotten mit verschiedenartigem Epithel.

Es sei an dieser Stelle nur flüchtig darauf hingewiesen, daß der hypernephroide
Charakter der Grawitz-Tumoren zuerst von Sudeck bezweifelt wurde und daß die-
selben heute von vielen pathologischen Anatomen auf Grund einer auf sehr großes
Material basierten Arbeit Stoerks als Adenome oder Karzinome nephrogener Natur
angesehen werden. Die Heilung der Patientin erfolgte zunächst rasch, ohne Besonder-
heiten.

Am 17. Oktober steht Patientin zum ersten Male auf. Bei dieser Gelegenheit ent-
deckten wir im Bereiche der rechten Spina anterior superior eine kleinfaustgroße,

Vereinsberichte. 69

rundliche, von normaler Haut überzogene, unverschiebliche, nicht druckempfindliche
Schwellung, die in der Mitte sehr weich, fast zu fluktuieren schien. Offenbar handelt
es sich um eine Metastase. Die radiologische Untersuchung ergab Knochenatrophie
und Rarefizierung der Struktur im Bereiche des Darmbeintellers.

Am 11. November leiteten wir eine Radiumbehandlung ein. Es wurden seither 9mal
je 3 Stunden lang etwas über 100 mg Radium aufgelegt. Über den Erfolg läßt sich
heute ein Urteil nicht abgeben. Wir haben den Eindruck, daß der Tumor kleiner ge-
worden sei, doch haben wir an demselben vor ungefähr 14 Tagen eine neue Erschei-
nung beobachtet, ohne daß ich oder einer meiner Ärzte behaupten könnten, dieselbe
sei sicher vorher nicht dagewesen. Der Tumor pulsiert nämlich im Bereiche des wei-
chen Zentrums deutlich. Es ist nicht möglich, diese Pulsation durch Druck zum Ver-
schwinden zu bringen. Die Erklärung für dieses Phänomen fällt mir nicht leicht. Man
könnte daran denken, daß durch die Radiumwirkung ein Schwund der epithelialen Gre-
schwulstanteile zustande gekommen sei, so daß ein gefäßreiches Stroma den derzei-
tigen Hauptbestandteil des metastatischen Tumors bilde: dem steht aber entgegen,
dab die Grawitz-Tumoren zwar tatsächlich sehr gefäßreich sind, daß aber diese Ge-
fäße fast durchaus nur kapillaren oder präkapillaren Bau zeigen. Der Annahme eines
pulsierenden Hämatoms widerspricht die wenig veränderte Größe der Geschwulst so-
wie der unveränderte Fortbestand der Pulsation während einer längeren Beobach-
tungsdauer. Am wahrscheinlichsten scheint mir, daß sich durch Übergreifen des Tumors
auf die Wände einer Knochenarterie ein Aneurysına gebildet hat, das seine Pulsation
auf den weichen (reschwaulstanteil überträgt. Ein Eingriff verbietet sich wohl im Hin-
blick auf die Natur des Falles, so lange nicht etwa durch Blutung eine indicatio vi-
talis eintritt. Mit Rücksicht auf diese nicht außer Betracht stehende Gefahr hat auch
die Radiumbehandlung ihr nisi.

Ich werde mir erlauben, über den Verlauf des Falles weiter zu berichten.

2. Metastase eines Korpuskarzinoms unter dem Bilde eines paraure-
thralen Abszesses.

R. M., 58jührige Bedienerin aus Wien, kam am 17. Juni v. J. mit Urinbeschwerden,
Schmerzen im Unterleib und leichtem Fieber in unsere Ambulanz. Sie gab an, seit
vier Tagen erkrankt zu sein; seit dieser Zeit sei auch der Urin leicht blutig. Patien-
tin wurde mit der Diagnose „paraurethraler Abszeß“ an die Abteilung aufgenommen,
wo folgender Befund erhoben wurde: Im Bereich des Urethralwulstes ein großer,
länglichrunder, elastischer, etwas empfindlicher Tumor. Bei Druck auf denselben ent-
leert sich aus der Urethra blutiger Eiter. Die sofort vorgenommene Inzision des Ab-
szesses ergab reichlich dicken, gelben, mit Blut untermischten Eiter. Infolge einer
tieberhaften Bronchitis mußte die Patientin etwas länger zu Bette bleiben und verließ
am 11. Tage geheilt die Anstalt.

Wegen andauernder Urinbeschwerden suchte sie anfangs November wieder die Am-
bulanz auf. Es bestand Urindrang und Stechen in der Blase. Die Kranke warde
wieder unter der Diagnose „paraurethraler Abszeß“ an die Abteilung aufgenommen,
wo diesmal ein kleineigroßer Tumor, ansonsten von derselben Beschaffenheit und Lo-
kalisation wie seinerzeit gefunden wurde. Die Urethra war diesmal sekretfrei. Unter
der Annahme einer Rezidive des vor wenigen Monaten entleerten Abszesses wurde
wieder inzidiert. Es erfolgte eine abundante Blutung; die Inzisionsöffnung führte in
eine von bröckligen, weißlichen Gewebsmassen ausgefüllte Höhle, die nach vorne von
der dünnen Urethralwand begrenzt war. Feste Tamponade stillte die Blutung.

Die histologische Untersuchung ergab ein Adenokarzinom. Jetzt erst — unser
Mangel an Ärzten möge dies entschuldigen — wurde genauer nachgeforscht und un-
tersucht. Tatsächlich war nach 6jähriger Menopause im Monate März des Jahres eine
vaginale Blutung aufgetreten und in den letzten zwei Monaten andauernder geringer
Blutabgang beobachtet worden. Vor der Menopause hatte die Periode immer 8 bis
14 Tage gedauert und war profus. Patientin war nie gravid.

Die bimanuelle Untersuchung ergab einen aus dem kleinen Becken aufsteigenden,
bis zum Nabel reichenden, glattwandigen, rundlichen, dem vergróDerten Uterus ent-
sprechenden Tumor. Es liegt wohl am nächsten, ein Adenokarzinom der Korpusschleim-
haut in einem myomatösen Uterus mit Metatase an der Urethra anzunehmen. Der
erste — wirkliche — paraurethrale Abszeß war augenscheinlich in unmittelbarer
Nachbarschaft der Metastase entstanden, die sich nach Entleerung des Abszesses und

10 Vereinsberichte.

Wegfall des Gewebsdruckes rasch weiterentwickelt — vielleicht in die entleerte Ab-
szeßhöhle weiterentwickelt hat. Nachträglich kam in Erinnerung, daß schon die erste
Inzision von einer auffälligen Blutung gefolgt war.

3. Gallertkarzinom des Dickdarms mit schleimigem Erguß in die
Bauchhóhle.

R. M., 30jährige Schneidergehilfensgattin aus Wien, hat 2mal normal geboren,
imal abortiert. Menses immer regelmäßig. Patientin war immer gesund. Seit der
letzten regelmäßigen Periode vor 10 Tagen bestanden heftige Schmerzen in der rechten
Bauchseite und Fieber. Stuhl und Winde angehalten. Mehrmals Erbrechen.

Befund vom 17. November: Temperatur 384, Puls 120. Schwerkranker Gesamt-
eindruck, Zunge und Lippen trocken. Abdomen gebläht: Bauchdeckenspannung und
starke Druckempfindlichkeit, besonders in der Ileozökalgegend. Bimanuelle Unter-
suchung ergebnislos. Per vaginam keine abnorme Resistenz tastbar.

Diagnose: Appendizitis.

In der sofort behufs Operation angeschlossenen Narkose tastet man bei erschlafften
Bauchdecken in der Ileozökalgegend eine nach aufwärts sich erstreckende Resistenz,
die als typhlitisches Exsudat gedeutet wird.

Typischer Schnitt, später nach abwärts gegen das Tuberculum ileopubicum ver-
längert. Nach Eröffnung des Abdomens stürzt mindestens 1/4 l einer klaren, gelb-
lichen, fadenziehenden Flüssigkeit vor. Am Zökum und am Colon ascendens, und zwar
an deren Vorder- und Außenseite, sieht man 1 bis 2 größere, flache und mehrere
kleinere, traubenmolenähnliche, zystische, äußerst dünnwandige, gelblich durchschei-
nende, serosazystenähnliche Gebilde. Die Zysten werden mit der Pinzette angestochen
und entleeren denselben schleimigen Inhalt, der in der freien Bauchhöhle war. Durch
die eröffneten Zysten gelangt man sofort hinter das Colon ascendens in einen glatt-
wandigen Hohlraum. Die Hinterwand des Colon ascendens ist starr infiltriert. Die
Appendix ist normal; nur — ebenso wie die Dünndärme — stark injiziert. Nirgends
eitrige oder fibrinöse Beläge. Am Uterus und an den Adnexen nichts abnormes. Der
elende Allgemeinzustand der Frau verbietet jeden schweren Eingriff. Die Höhle hinter
dem Kolon wird drainiert, die Bauchhöble bis auf die Drainagelücke geschlossen. Mein
erster Eindruck beim Vorstürzen der schleimigen Flüssigkeit aus der Bauchhóhle war
der einer geplatzten Ovarialzyste; dem hätte auch das klinische Bild entsprochen.
Der negative Befund an den Ovarien und der positive am Kolon ließen mich aber
ein Gallertkarzinom des Dickdarms mit Ruptur einer der eigentümlichen, früher be-
schriebenen Zysten annehmen. Farbe und Schleimgehalt des Zysteninhaltes, die Dünne
der Zystenwünde lieben Echinokokkus ausschlieDen. Wir erwarteten uns volle Auf-
klärung des schwer deutbaren Falles vom weiteren Verlauf, um so mehr, als der All-
gemeinzustand der Kranken recht ungünstig schien. Zu unserer größten Überraschung
erholte sich die Patientin außerordentlich rasch. Am 24. November wurde der Drai-
nagestreifen entfernt, am 3. Dezember wurde die Kranke, soweit die Untersuchung ein
Urteil gestattet, geheilt entlassen. Die Fistelöffnung ist geschlossen, nirgends ist mehr
irgend eine Resistenz oder abnorme Empfindlichkeit nachweisbar; alle Funktionen sind
in tadelloser Ordnung, subjektive Beschwerden fehlen vollständig. Ich bedauere, daß es
uns mangels entsprechender Vorbereitung der dringlichen Operation unmöglich war,
etwas von der schleimigen Flüssigkeit behufs Untersuchung aufzufangen, obwohl ich
nicht sicher bin, daB uns diese Untersuchung in der Diagnose wesentlich weiterge-
bracht hátte. Eine rüntgenologische Untersuchung des Darmtraktes wird noch nach-
geholt werden. Ich zweifle übrigens nicht, daß der weitere Verlauf trotz des derzei-
tigen objektiv und subjektiv befriedigenden Zustandes uns die fehlende Aufklärung
verschaffen wird.

4. Fall von Tubargravidität mit Flexurkarzinom.

F. L., 37jührige Hebamme aus Wien, hat 4mal geboren, 2mal abortiert. Am
18. Juli ist sie zum letztenmal regelmäßig menstruiert, seit dem 14. August bestehen
mit kurzen Unterbrechungen fortwährende Blutungen bis zur Aufnahme am 5. Ok-
tober. Besondere Schmerzen oder sonstige Beschwerden werden nicht angegeben.

Mein Assistent Dr. Villar stellte mir den Fall am 6. Oktober als linkseitige Tu-
bargravidität vor. Mit Rücksicht auf den unklaren Befund bestimmte ich die Patien-
tin zur Narkoseuntersuchung, die zwei Tage später stattfand. Hierbei wurde folgender
Befund erhoben: Uterus retroflektiert. Über dem linken Scheidengewölbe ein unregel-

Vereinsberichte. ra

máfig gestalteter Tumor von ungleicher Konsistenz und Faustgröße. Derselbe ist nach
links hinten entwickelt und setzt sich in einen deutlich tastbaren, fast zwei Finger
dicken Strang nach aufwärts fort. Daraufhin stellte ich die Diagnose auf Flexurkar-
zinom. Die sofort angeschlossene mediane Laparotomie ergab, daß sowohl mein Assi-
stent als ich recht hatten. Es bestand eine linkseitige Tubargravidität und ein klein-
orangengroßer Tumor in der langen, gut beweglichen Flexur. Die linken Adnexe und
die rechte Tube werden entfernt; die Geschwulst der Flexur weit im Gesunden mit
zahlreichen geschwellten Drüsen im Mesosigmoideum reseziert. Letztere erwiesen sich
übrigens — soweit untersucht — als karzinomfrei. Die Flexur wird End zu End
vereinigt, die Bauchhöhle geschlossen. Die Rekonvaleszenz war durch eine heftige
Bronchitis gestört, im übrigen einwandsfrei. Nach 3 Wochen verließ Patientin geheilt
das Spital.

Ich demonstriere die gewonnenen Präparate nicht nur, weil die angetroffene Konı-
bination nicht uninteressant ist, sondern auch, um bei dieser Gelegenheit darauf hin-
zuweisen, daß die Diagnose des Flexurkarzinoms oder mindestens die Vermutung eines
solchen durch die bimanuelle Untersuchung gut gestützt werden kann. Ich habe des
öfteren Gelegenheit gehabt, derartige Fälle zu diagnostizieren und zu operieren, in
welchen der Befund eines linkseitigen. nach hinten entwickelten und in
einen der hypertrophischen Flexur entsprechenden, gut tastbaren Strang
sich fortsetzenden Tumors die Diagnose rechtfertigte, obwohl das Er-
gebnis der Rektoskopie negativ war und stärkere Stenosenerscheinungen fehlten.

Diskussion.

A.Foges: Zu dem von Latzko mitgeteilten Fall von Tubargravidität und Fle-
xurkarzinom erlaube ich mir zu bemerken, daß ich unter meinem Krankenmaterial
11 Fälle gefunden habe, bei welchen die rektale Endoskopie die endgültige Differen-
tialdiagnose zwischen Adnextumor und Flexurkarzinom ermöglichte. Ich will hier auf
die einzelnen Fälle nicht näher eingehen, sondern nur auf jene hinweisen, bei wel-
chen ein hochsitzendes Flexurkarzinom dadurch, daß die herabgesunkene S-Schlinge
im kleinen Becken mehr oder weniger fixiert ist, einen linkseitigen Adnextumor vor-
täuscht. Meist gelingt es, durch die rektale Endoskopie das Neoplasma zur Ansicht
zu bringen; aber auch wenn, wie bei einem mir von Latzko zugewiesenen Fall, es nicht
möglich ist, die abgeknickte, heruntergezogene Schlinge durch das eingeführte Rohr
zu strecken, um bis zur erkrankten Stelle vorzudringen, so kann trotzdem indirekt
die Diagnose auf ein hochsitzendes Karzinom gestellt werden; es zeigt sich nämlich.
daß bei sonst normaler Schleimhaut des untersten Darmabschnittes aus dem Teile
oder der meist ödematösen Falte, welche das Rohr nicht weiter passieren kann, blu-
tiger Schleim kommt. Dieser Befund zusammen mit den klinischen Erscheinungen
spricht für ein Flexurkarzinom. Die Stellung dieser Diagnose durch die bimanuelle
Untersuchung ist wohl auch möglich, aber nur in solchen Fällen, in welchen das
Neoplasma schon weit vorgeschritten ist und zu einer Infiltration. der Umgebung ge-
führt hat. Ich möchte bei dieser Gelegenheit hervorheben, daß Flexurkarzinome durch
lange Zeit sehr klein bleiben können, so daß sie durch den Tastbefund allein nicht
nachweisbar sind und nur durch die endorektale Inspektion erkannt werden können.
Nach meinen Erfahrungen wachsen die Neoplasmen des Rektums häufig nur sehr
langsam; so habe ich einen Fall beobachten können, bei welchem 17 cm über dem
Sphincter ani ein flacher, zirka kronengroßer, maligner Tumor nachweisbar war, der
sich selbstverständlich nicht durch die bimanuelle Untersuchung konstatieren ließ. Aus
äußeren Gründen wurde die Patientin nicht operiert, und ich hatte Gelegenheit, diesen
Fall 4 Jahre später zu untersuchen, wobei ein im Douglas liegender, derber Tumor zu
tasten war, den man als nicht radikal operabel ansehen mußte.

W.Latzko: Es füllt mir selbstverstündlich nicht ein, gegen andere Methoden
Stellung zu nehmen oder sie herabsetzen zu wollen. Ich bin auch der Ansicht, daß in
jedem Falle die Rektoskopie zu machen ist, wenn nicht wie hier die bimanuelle Un-
tersuchung die strikte Indikation zur Operation gibt. An den Fall, den Foges er-
wäbnt, kann ich mich nicht genau erinnern und habe ich in demselben die Diagnose
Flexurtumor auf Grund der bimanuellen Untersuchung mit Sicherheit gestellt.

E. Wertheim: Über die Suspension der Portio vaginalis beim Genital-
prolaps. (Erscheint ausführlich im Zentralblatt für Gynaekologie, 1916, Heft 1.)

12 Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.
Reusch, Heilung eines Vulvakarzinoms mit dem Zellerschen Verfahren. Münchener med.
Wochenschr., 1915, Nr 47. |
Rhomberg, Blasensteine bei einer Frau. Ebenda. |
v. Herff, Gaudafil in der Wundversorgung. Münchener med. Wocheuschr., 1915, Nr. 48.
Friedrich und Krónig, Die Strahlenbehandlung der Myome in einer einmaligen Sitzung.
Münchener med. Wochenschr., 1915, Nr. 49.
Baisch, Erfolge der Mesothoriumbehanjdlung bei 100 Uteruskarzinomen. Ebenda.
Sommer, Kohlensáureschnee als Sensibilisator in der Radiumtherapie. Ebenda.

Geburtshilfe.

Lichtenstein, Eigenbluttransfusion bei Extrauteringraviditát und Uterusruptur. Münchener
med. Wochenschr., 1915, Nr. 47.

Dahlmann, Beitrag zur geburtshilflichen Bedeutung des Frakturbeckens. Zeitschr. f. Ge-
burtshilfe u. Gyn., Bd. 78, H. 1.

Jaschke, Über den Mechanismus der Selbstentwicklung. Ebenda.

Derselbe, Die neue Lehre von der Placenta praevia nebst Mitteilung eines Falles von Pla-
centa praevia isthmica totalis. Ebenda.

Aus Grenzgebieten.

Ehrenfest, The Physiology of Lactation. Interstate Med. Journ., XXII, Nr. 11.

Opitz, Die Gießener Frauenklinik einst und jetzt. Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn., Bd. 78,
H. 1. |

Behne und Opitz, Zur Technik der Tiefentherapie. Ebenda.

Dahlmann, Eklampsieähnliche Krankheitsbilder und Schwangerschaftsleber nach Pfort-
aderastunterbindung im Tierversuch. Ebenda.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Gestorben: Franz v. Neugebauer, Vorstand der gynaekologischen
Abteilung am evangelischen Hospital in Warschau, verstarb vor wenigen Wochen. In dem
Dahingeschiedenen verliert unsere Wissenschaft einen ihrer fleißigsten Vertreter. Nebst zahl-
reichen Originalmitteilungen, meist kasuistischer Natur, war Neugebauer mit Vorliebe als
Sammelforscher tätig. In dieser Eigenschaft leistete er Mustergültiges, vielfach Monumentales.
Ihm entging keine Publikation, war sie auch noch so schwer auffindbar. Die Gynaekologi-
sche Rundschau beklagt den Tod eines ihrer emsigsten Mitarbeiter. Neugebauers inter-
essante Berichte aus der polnischen geburtshilflich-gynaekologischen Literatur sind den
Lesern in Erinnerung. Den Tagungen der Deutschen Gesellschaft für Gynaekologie wohnte
Neugebauer meist bei. Wer dort mit ihm zusammentraf, lernte in ibm stets den liebens-
würdigen, aber auch besonders sachkundigen Kollegen schätzen. Sein Tod wird zahlreiche
Fachkollegen mit Schmerz erfüllen. Ein ehrendes Angedenken vieler ist ihm sicher. — Der
emeritierte Professor der Geburtshilfe und Gynaekologie an der Königsberger Universität
Dr. Rudolf Dohrn ist in Dresden im 80. Lebensjahr gestorben. — Habilitiert: Dr. Milos
Bogdanovics in Budapest.

(Gegründet.) Es konstituierte sich vor einiger Zeit eine „Gynaekologische Gesellschaft
der deutschen Schweiz“, deren Präsident Wormser in Basel, deren Sekretär Jung in
St. Gallen ist.

— 9-9 —

Für den winsenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dr. Oskar Frankl.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie. in Wien.

X. Jahrgang. ERA, 1916 5. und 6. Heft.
et AM dd (März).
$0. XV

Gynaekolögische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), 0. v. Franqu6 (Bonn),
1۲۰ W. Freund (Straüburg) H. Guggisberg (Bern) G. Heinrieius (Helsing-
fors), M. Henkel (Jena), O. v. Herff (Basel), Ph. Jung (Góttingen), F. Klein-
hans (Prag), E. Knauer (Graz). P. Kroemer (Greifswald), R. Lumpe (Salzburg),
A.v. Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskatek (Wien), P. Rissmann (Osnabrick), A. Rosner (Krakau),
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W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
M. Walthard (Frankfurt a. M.), H.Walther (Gießen), A. Welponer (Triest),
E. Wertheim (Wien), G. Winter (Königsberg), Th. Wyder (Zürich), W. GEES
meister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl

. in Wien.

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URBAN & SCHWARZENBERG

BERLIN WIEN
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1916.
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Allmonatlich erscheinen 2 Hefte. Der Jahrgang umfaßt 24 Hefte. Der Bezugspreis beträgt
jährlich 20 Mk.=24K, in den Staaten des Weltpostvereines bei direkter Zusendung 28 Frcs.,
ein einzelnes Heft kostet 1 Mk. 50 Pf. — 1 K 80 h. Bestellungen nehmen alle Buchhandlungen,
Postämter und der Verlag entgegen.
۱ Zuschriften redaktionellen Inhalts, Manuskripte, Referate, Rezensionsexeniplare
und Snuderabdrücke werden an Dozent Dr. Oskar Frankl, Wien, J., Franz Josefs-Kai 17,
erbeten.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 5. und 6. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus dem Laboratorium der Frauenklinik der Universität Tübingen
(Direktor: Prof. Dr. H. Sellheim).

Zur Tuberkulose der Ovarialtumoren.
Von Dr. G. L. Moench, New York City, zurzeit Assistenzarzt der Klinik.

Eine Tuberkulose des weiblichen Genitaltraktus ist kein seltener Befund. Besonders
das Endometrium des Uterus und die Schleimhaut der Tuben sind oft davon befallen.
Auffallend dagegen aber ist, dab das Ovarium relativ widerstandsfühig gegen Tuber-
kulose zu sein scheint. So berichtet v. Franqué über einen Fall, in dem über 16 Jahre
lang eine Peritonealtuberkulose bestanden hatte. Das ganze Genitale war tuberkulös,
bloB in den Ovarien war nirgends auch nur die geringste Spur einer Tuberkulose
nachzuweisen.

Trotzdem aber wird auch Tuberkulose des Ovariums, seit die Aufmerksamkeit
zuerst auf dieses Gebiet gelenkt worden ist, nicht gar so selten gefunden. So konnte
z. B. A. Martin, schon im Jahre 1899, 113 Fülle von Tuberkulose des Ovariums zu-
sammenstellen. Doch stellen diese nur einen verhältnismäßig sehr kleinen Prozentsatz
der riesigen Zahl der tuberkulösen Erkrankungen am weiblichen Genitale überhaupt
oder Peritoneum dar.

Ein Befund, der allerdings nicht selten erhoben wird, ist eine mehr oder weniger
ausgesprochene Zystenbildung in den Ovarien in Füllen von Genital- oder Peritoneal-
tuberkulose, oder auch sogar selbst bei einer Tuberkulose sonst wo im Körper der
Patientin. Diese Ovarialzysten selber zeigen aber fast nie eine Tuberkulose, höchstens eine
entzündliche Reaktion. Von vielen Seiten wird aber angenommen, daß die Tuberkulose
den Reiz, der zur späteren Zystenbildung des Ovariums führt, ausübt, sei es durch
Toxine oder auch sonstwie. Auch stützen diese Autoren ihre Ansicht damit, dab,
was ja in der Tat stimmt, sehr häufig Menstruationsstörungen bei Tuberkulose vor-
kommen. Speziell Pollosson und Violet und Poncet und Leriche sind warme
Verteidiger dieser tuberkulösen Ätiologie vieler Ovarialzysten. Poncet nimmt sogar
an, daß die entzündliche Reaktion des Ovariums, die man in diesen Fällen findet,
eine echte Tuberkulose ist, die aber hier nicht ihre charakteristischen pathologisch-
anatomischen Merkmale aufweist, und nennt er diese von ihm angenommene Form
der Tuberkulose „Tuberculose inflammatoire“.

Wenn nun auch nicht bestritten werden kann, daß Ovarialzysten nicht selten mit
Tuberkulose vorkommen, so ist doch damit noch nicht bewiesen, daß eine Ursachen-
verknüpfung in diesen Fällen wirklich besteht. Es kann doch solch ein Befund auch

bloß durch Zufall entstanden sein, denn bei der Häufigkeit der Tuberkulose und der
Gynaekologische Rundschau. 6

(4 Original-Artikel.

Ovarialzysten müßte es im Gegenteil befremden, wenn sie nicht auch öfters zusammen
gefunden würden. Warum auch gerade die Tuberkulose mehr wie jede andere Ent-
zündung Ovarialzysten hervorrufen sollte, ist eigentlich nicht klar. Wir künnen auch,
offen gesagt, weder aus unserem Materiale an der Klinik hier noch aus der Literatur
den Eindruck gewinnen, daß Ovarialzysten und Tuberkulose wirklich so häufig zu-
sammen vorkommen. Nur die einzelnen Statistiken von Anhängern dieser Theorie
scheinen dies zu beweisen. Mit Statistiken kann man aber bekanntlich irgend etwas
beweisen, wenn man nur etwas guten Willen dazu hat. Diesen Statistiken der An-
hünger der tuberkulösen Entstehung so vieler Ovarialzysten kann man auch wieder
andere Statistiken entgegenhalten, die gerade das Gegenteil zu beweisen scheinen.
Um nur eine herauszugreifen, nehmen wir z. B. die von Simmonds. Dieser fand unter
6000 weiblichen Leichen 80mal Genitaltuberkulose. Aus diesen 80 Fällen zeigten nur
vier davon Zystenbildungen des Ovariums, außerdem erwähnt Simmonds noch aus-
drücklich, daß diese Zysten sicher älteren Datums waren und nur als Nebenbefunde
zu betrachten seien. Eine Tuberkulose entweder der Wand oder des Inhalts einer
dieser Zysten war nicht vorhanden. Auch gerade das Fehlen der Tuberkulose in
solchen Ovarialzysten bei bestehender offenkundiger Tuberkulose des übrigen Genitales
oder des Peritoneums der Pat. spricht doch sehr gegen diese ihre tuberkulöse Ätio-
logie: denn dafür, daß man die „Tuberculose inflammatoire“ von Poncet als echte
Tuberkulose ansieht, liegt doch kein Grund vor. Warum gerade hier die Tuberkulose
mit einem Male ganz andere pathologisch-anatomische Bilder zeigen sollte, als sie sonst
überall im Körper hervorruft, ist doch sehr schwer zu verstehen. Auch kommt ja in
manchen Fällen eine Tuberkulose, die dieselben histologischen Bilder bietet, wie eine
Tuberkulose anderswo im Körper, auch in Ovarialtumoren vor, so daB man nicht be-
haupten kann, dab das UOvarialgewebe anders als andere Gewebe im Körper auf
Tuberkulose reagiere und so die abweichenden Erscheinungsformen derselben ver-
ursache. Diese Fälle echter Tuberkulose in Ovarialzysten sind aber sehr selten.

Schottlaender konnte bis 1892 nur 7 Fälle von Tuberkulose einer Ovarialge-
schwulst aus der Literatur zusammenstellen, die Prüsmann dann im Jahre 1904
mit weiteren 6 (seinen eigenen mitgerechnet) ergänzte. Celler etwas später im selben
Jahre fand insgesamt 19 solcher Fälle. Es waren dies die Fälle von v. Baumgarten.
Edmunds, Elsaesser, Gade, Griffiths, Grusdew, Heiberg, Kelly, Klebs,
v.Krzywiki, Madlener, Olshausen, Prüsmann, Sänger, Schottlaender (2Fälle).
Sturges, Wechsberg und Wells, denen er dann noch seinen eigenen Fall hin-
zufügte.

Eine kritischere Untersuchung der obigen Fälle veranlaßte aber Celler, 7 davon
zu streichen, und zwar die von Griffith, Heiberg und Madlener, da es sich hier
nicht um eigentliche Zysten des Ovariums gehandelt hatte, d. h. nicht um wirkliche
Geschwülste, sondern bloß um Zysten, die durch Verkäsung und Zerfall tuberkulöser
Infiltrate entstanden waren. Außerdem war der Fall Heiberg gar nicht mikroskopisch
untersucht worden, so daß er schon aus diesem Grunde nicht als sicherer Fall mit-
gezählt werden durfte. Weiter strich Celler den Fall v. Krzywiki, da man es hier,
wie der Autor übrigens auch selbst annahm, wahrscheinlich bloß mit einer abge-
kapselten tuberkulösen Peritonitis zu tun hatte. Auch der Fall Grusdew war aus
demselben Grunde zweifelhaft. Ferner wurden die Fälle Edmunds und Sturges als
nicht sicher bewiesen ebenfalls ausgeschaltet. Es blieben also nach dieser genaueren
Durchsicht nur noch 13 wirklich sicherstehende Fälle von Tuberkulose einer Ovarial-
geschwulst übrig.

Original-Artikel. 15

Der Fall Madlener muß aber doch mitgezühlt werden, da es sich in der ersten
Publikation bloß um einen Beschreibungsfehler gehandelt hatte, der seitdem von
Madlener selbst berichtigt worden ist, so daß kein Zweifel mehr besteht, daß wir
es wirklich mit einer ovarialen Neubildung zu tun hatten und nicht bloß mit einem
durch Verkäsung und Zerfall entstandenen Hohlraume oder mit einer abgekapselten
tuberkulósen Peritonitis.

Es waren somit bis 1904 14 sichere Fülle von Tuberkulose eines Ovarialtumors
bekannt.

Seit der Zeit sind nur vereinzelte ähnliche Fälle in der Literatur verzeichnet. So
die von Glockner, Goullouid, Lagothepoulos, Mériel, Pollosson und Violet
(2 Fülle), Rosenthal und Todorsky (2 Fülle). Insgesamt sind also, soweit wir die
Literatur übersehen können, bisher nur 23 solcher Fälle beschrieben worden.

Unter diesen 23 Fällen nimmt der von Glockner eine ganz besondere Stellung
ein. Es handelt sich in ihm um ein sekundär tuberkulös gewordenes medulläres Kar-
zinom und ist dies der einzige solide tuberkulös veränderte Tumor des Ovariums,
der bisher beschrieben worden ist. Vier unter den andern 22 Fällen waren Dermoide,
der Rest alles Zystome, die fast ausschließlich mehrkammerig waren. In allen Fällen
bis auf 3, nämlich denen von Glockner, Prüsmann und dem zweiten Falle von
Schottlaender, bestand gleichzeitig eine Peritonealtuberkulose.

Diesen 23 bisher bekannten Fällen möchten wir nun einen weiteren Fall hinzu-
fügen, der kürzlich hier an der Klinik zur Operation kam und in dem die entfernte
/sste einkammerig war.

Es handelte sich um eine 50jáhrige ledige Nullipara M. L. M. Journal Nr. 403,
1915. Die Pat. war früher immer gesund gewesen. Die Periode trat zuerst mit
18 Jahren ein und war immer regelmüDig bis drei Monate vor Aufnahme der Pat.
in die Klinik hier. Seit der Zeit trat die Menstruation nur in lüngeren Pausen und
sehr schwach auf. Die letzte Periode hatte die Frau vor etwa zwei Monaten gehabt.
Die Pat. gab an, schon seit mehreren Jahren stündig an Gewicht verloren zu haben.
Seit etwa 6 Monaten hatte sie Schmerzen im Leib gehabt, die vor zwei Monaten
plótzlich sehr stark geworden waren, auch Fieber und Erbrechen traten jetzt auf.
Der Leib war in der letzten Zeit beträchtlich größer geworden. Blasen- oder Darm-
beschwerden hatte die Pat. nie gehabt.

Allgemeinstatus: Kleine, sehr dünne, blasse Frau, starke Kyphoskoliose (Un-
glücksfall als Kind). Die rechte Lunge wies einen mäßig ausgedehnten, nicht sehr
aktiven Prozeß auf. Im Sputum ab und zu vereinzelte Tuberkelbazillen. Der Urin
war normal.

Gynaekologischer Befund: Im Abdomen ein dreifingerbreit über den Nabel
reichender, dünnwandiger, prallelastischer glatter Tumor, über dem die Bauch-
decken verschieblich waren. Die Darmbeinschaufeln rechts und links waren frei. Kein
nachweisbarer Aszites. Äußeres Genitale und Scheide normal. Deflorata. Portio klein.
Uterus nur kastaniengroß, anteflektiert, beweglich. Hinter dem Uterus der große,
schon beschriebene, dünnwandige, prallelastische Tumor zu fühlen. Nach rechts von
ihm ein gänseeigroßer, derber Tumor, nicht mit dem großen Tumor zusammenhängend.
Per rectum: Das linke Ligamentum sacro-uterinum nur undeutlich zu fühlen, klein-
tingerdick, an der Beckenwand polsterartig verdickt, über ihm ein zeigefingerdicker
Strang, der den großen "Tumor mit der linken Uteruskante verband, das rechte Liga-
mentum sacro-uterinum etwas dünner als das linke, über ihm ein griffeldicker Strang,
der scheinbar von der rechten Uteruskante nach dem gänseeigroßen, derben Tumor zog.

16 Original-Artikel.

Diagnose: Doppelseitige Ovarialtumoren.

Ordination: Laparotomie. |

Drei Tage später Laparotomie durch Querschnitt nach Pfannenstiel in Lumbal-
anüsthesie. Die Anästhesie war technisch wegen der Kyphoskoliose ziemlich schwer,
gelang aber doch vollkommen. Nach Eröffnung der Bauchhöhle fand man das Peri-
toneum fast überall verdickt, schwielig und mit zahlreichen, etwa linsengroßen, weib-
lichen oder gelblich-weißlichen Knötchen besetzt. Auch das Peritoneum der Blase und
des Uterus war verdickt und wies solche Knötchen auf. Das rechte Ovarium war in
eine gänseeigroße, das linke in eine mannskopfgroße Zyste verwandelt. Diese grobe
linkseitige Zyste war mit dem Peritoneum der vorderen Bauchwand überall so breit
und fest verwachsen, daß es bei der Eröffnung der Bauchhöhle zunächst schwer ge-
fallen war, in die richtige Grenzschicht hineinzukommen. Nachdem das gelungen war,
mußte man den Tumor überall von der Bauchwand lösen, wie eine Plazenta vom
Uterus. Überall zwischen dem Uterus, den beiden Geschwülsten, den Därmen, den
Beckenwänden und den Ligamenten waren außerdem noch dünnere und derbere Ad-
häsionen. Aszites war nicht vorhanden.

Da sich fast das ganze Peritoneum der Bauchhöhle als affiziert erwies und auch
der Zustand der Pat. nicht sehr gut war, begnügte man sich mit der Entfernung der
beiderseitigen Geschwülste und der Tuben. Ehe der Bauch in gewöhnlicher Weise in
vier Etagen wieder geschlossen wurde, wurde außerdem noch ein Stückchen des Peri-
toneums, das ein solches weißliches, linsengroßes Knötchen enthielt, zur mikroskopischen
Untersuchung herausgeschnitten. Die Untersuchung ergab eine typische Tuberkulose.

Die Bauchwunde heilte per primam. Interessant aber war im postoperativen Ver-
lauf, daß sich jetzt nach der Operation sehr schnell Aszites bildete, der sich in ziem-
lich reichlichen Mengen ständig durch eine Fistel entleerte, die sich etwa 10 Tage
nach der Operation spontan in der Nabelgegend gebildet hatte. Tuberkelbazillen
konnten wir in diesem Aszites aber nicht nachweisen.

Da vor der Operation kein Aszites vorhanden war, so fragt es sich daher, woher
und warum jetzt dieser Aszites so rapid postoperativ entstand. Es kommen hier unserer
Ansicht nach zwei Möglichkeiten in Betracht. Einmal kann vielleicht die physikalische
Schädigung des Peritoneums bei der Laparotomie ihn hervorgerufen haben. Diese
Frage ist sehr interessant betreffs der Beziehungen, die zwischen Trauma und Tuber-
kulose bestehen können. In manchen Fällen von Tuberkulose kann ja Trauma direkt
das ätiologische Moment für die Entwicklung einer Tuberkulose abgeben. Das ist
schon öfters direkt bewiesen worden. Ob es hier auch die Ursache dafür war, dab
die Tuberkulose mit einem Male so viel florider wurde, ist fraglich, denn gerade bei
Peritonealtuberkulosen wirkt meistens die Laparotomie und die Ablassung des even-
tuell sich vorfindenden Aszites günstig. Viele Fälle solcher Peritonitiden heilen sogar
nach der einfachen Laparotomie aus. Es wäre aber in unserem Falle immerhin denk-
bar, daß das Trauma doch eine Rolle spielte, denn die zum Ablösen des großen
Ovarialtumors angewendete (rewalt mußte ja unbedingt Schädigungen des Peritoneums
hervorrufen, die jene, die sonst durch eine Laparotomie verursacht werden, weit über-
stiegen. Auch muß man berücksichtigen, daß die entzündlichen Prozesse des Peri-
toneums, die sicher diesen Schädigungen folgten, ebenfalls zum Aszites beigetragen
haben können, denn solch ein entzündliches Peritoneum ist ja nicht mehr in der Lage,
Flüssigkeit aus der Bauchhöhle aufzunehmen.

Wegen der gewöhnlich günstigen Wirkung einer Laparotomie in solchen Fällen
neigen wir aber in diesem Falle nicht so sehr zu der traumatischen Entstehung des

Original-Artikel. di

Aszites hin, so daß wir damit auf die zweite Möglichkeit der Entstehung des Aszites
kommen. Das ist die, daß der Aszites dadurch entstanden ist, daß die Entfernung des
Ovarialtumors veränderte Druckverhültnisse im Bauche schuf und diese dann die bis
dahin trockene tuberkulöse Peritonitis in eine feuchte umwandelten. Definitiv kann
man aber natürlich die Frage nicht entscheiden.

Um nun diesem Aszites freieren Ausfluß aus der Bauchhöhle zu gewähren, wurde
das hintere Scheidengewölbe eröffnet und drainiert. Es floß dann auch wochenlang
reichlich Aszites durch diese neue Öffnung ab. Die Bauchfistel heilte etwas mehr zu,
doch schloß sie sich nicht ganz, etwas Aszites kam immer noch aus ihr heraus. Mit
der Zeit wurde der Aszites allerdings etwas weniger und auch der Allgemeinzustand
der Pat. besserte sich langsam, so daß sie nach einigen Wochen in das für sie zu-
ständige Krankenhaus überführt werden konnte. Dort hat sich bis jetzt (zwei Monate
nach der Überführung) ihr Zustand nicht wesentlich verändert. Die abdominale Fistel
hat sich immer noch nicht ganz geschlossen.!)

Makroskopische Beschreibung des durch die Operation gewonnenen
Materiales: Die große linkseitige Eierstockzyste, an der Reste des Ovarialgewebes
nicht mehr zu sehen waren, war etwa mannskopfgroB. Die Oberflüche war glatt und
glänzend, außer an Stellen, wo Adhäsionen gelöst worden waren. An einer Stelle ent-
hielt die Wand der Zyste eine weißliche, etwa doppelt linsengroße flache Erhebung,
die fast wie eine Fibrinauflagerung aussah. Sie erwies sich histologisch auch wieder
als Tuberkulose. Über den unteren Pol des Tumors zog die etwa 25cm lange Tube
hinweg, die außer ihrer Länge sonst makroskopisch ohne Besonderheiten war. Ihr
peritonealer Überzug war überall normal dick, glatt und glänzend und zeigte nirgends
irgendwelche Knötchen. Beim Aufschneiden der großen Zyste entleerte sich aus ihr
klare, strohgelbe Flüssigkeit in reichlicher Menge. Die Zyste erwies sich als ein-
kammerig. Die Wand war dünn und etwas durchschimmernd. Innen war sie überall
glatt und glänzend und ohne alle weiteren makroskopischen Besonderheiten. Die Tube
war auf dem Durchschnitt makroskopisch auch innen unverändert. Der rechtseitige
gänseeigroße Ovarialtumor hatte eine glatte, glänzende Oberfläche. Die Wände des
Tumors waren mäßig dünn. Ovarialreste waren auch hier in dieser Geschwulst nicht
mehr zu sehen. Die Konsistenz des Tumors war stellenweise ziemlich derb, an anderen
Stellen fühlte sie sich etwas teigig an. Auf ihrer Hinterseite war die makroskopisch
als gesund imponierende Tube, die ebenfalls wieder von normalem Peritoneum über-
zogen war, zu sehen. Beim Aufschneiden erwies sich diese rechtseitige Geschwulst
als Dermoid, das außer Dermoidbrei und Haaren nichts von Bedeutung enthielt. Die
Wände innen waren überall glatt. Die Tube erwies sich beim Aufschneiden, ebenso
wie die linke auch, als normal. Das zuletzt vor Schluß der Bauchhöhle noch heraus-
geschnittene Stückchen Peritoneum war einige Zentimeter im Quadrat und etwa 3 bis
3mm dick, derb und schwielig. Es enthielt ein weißliches, fast wie eine Fibrinauf-
lagerung aussehendes, etwa linsengroßes Knötchen.

Für die mikroskopische Untersuchung wurden jetzt das Stückchen Peritoneum,
Stücke aus der Wand der großen Ovarialzyste, darunter auch eines, welches das weiß-
liche, kleine, doppelt linsengroße Knötchen enthielt, genommen. Weitere Stücke wurden
auch noch aus der Wand und dem Zapfen des Dermoids und aus den beiden Tuben
herausgeschnitten. Härtung geschah in Formalin, Einbettung in Paraffin, Färbung mit

1) Während diese Seiten im Druck waren, starb die Patientin an Inanition und allge-
meiner Schwäche.

18 Original-Artikel.

Hämatoxylin-Eosin nach van Gieson, mit Methylgrün-Pyronin nach Unna-Pappen-
heim auf Plasmazellen und nach Koch-Ehrlich resp. Ziehl-Neelsen auf Tuberkel-
bazillen.

Mikroskopische Beschreibung: Das erste Stück, welches mikroskopisch unter-
sucht wurde, war das Stückchen Peritoneum, das das schon beschriebene linsengroße
Knötchen enthielt. Dieses Peritoneum war überall durch schwieliges, kernarmes, teil-
weise auch hyalin degeneriertes Bindegewebe verdickt. das an den meisten Stellen
eine ziemlich diffuse entzündliche Reaktion zeigte, die aus Rundzellen und vereinzelten
Plasmazellen entstand. Blut- und Lymphgefäße waren nur sehr spärlich vorhanden.
Von dem Epithel des Peritoneums war nichts mehr zu sehen. Das kleine, weißliche.
linsengroße Knötchen selbst erwies sich unter dem Mikroskop als ein typischer tuber-
kulöser Prozeß. In dem auch hier mit Rundzellen und einzelnen Plasmazellen in-
filtrierten Gewebe lagen Rund- oder auch Epitheloidzellentuberkel. Die meisten dieser
Tuberkel enthielten eine, oder auch mehrere, typische Langhans-Riesenzellen mit
vielen radiär gestellten, randständigen Kernen. Einige Stellen dieser tuberkulösen In-
filtration zeigten auch mehr oder weniger Verkäsung. In manchen Schnitten aus
diesem Block des Peritoneums waren auch, außer in dem kleinen Knötchen, sonst noch
im verdickten Peritoneum hier und da einzelne typische, meistens aus Epitheloidzellen
bestehende Tuberkel vorhanden, die auch wieder sehr schöne Langhans-Riesenzellen
enthielten. Mittelst der von Schmorl angegebenen Methode für Fürbung der Tuberkel-
bazillen im Schnitt nach der Koch-Ehrlichschen resp. Ziehl-Neelsenschen Methode
konnten auch noch massenhaft Tuberkelbazillen in den Schnitten nachgewiesen werden.

Die Stücke aus der Wand der Ovarialzyste waren auDer dem einen, welches das
makroskopisch schon beschriebene doppeltlinsengroBe Knötchen enthielt, alle ohne
Besonderheiten. Sie zeigten nur eine ziemlich dünne, aus kernarmem, teilweise hyalin
degeneriertem Bindegewebe bestehende Wand, die wenig Blat- oder L,ymphgefäße
aufwies. Eine innere Epithelauskleidung der Zyste konnte nicht mehr nachgewiesen
werden, ebenso wenig war vom Keimepithel des Ovariums etwas zu sehen. Auch sonst
war mikroskopisch in der Geschwulst Ovarialgewebe nicht mehr nachzuweisen. Das
eine Stück der Zystenwand aber, welches das kleine weiße Knótchen enthielt, bot
folgendes Bild: Die Wand der Zyste war hier etwa zweimal so dick wie an irgend
einer andern Stelle derselben. Das Bindegewebe war etwas lockerer und stark ent-
zündlich infiltriert und überall von typischen Tuberkeln durchsetzt, die teils aus
Rundzellen, meistens aber aus Epitheloidzellen bestanden. Riesenzellen vom Charakter
der typischen Langhans-Riesenzellen waren häufig zu sehen. An einigen Stellen war
auch hier wieder, wie im Peritoneum, Verkäsung vorhanden. Die tuberkulöse Infiltration
ging durch alle Schichten der Wand des Kystoms, sie reichte von der äußern Ober-
tläche bis fast an die Innenfläche der Zyste heran. Färbung auf Tuberkelbazillen in
der schon angegebenen Weise war auch hier wieder positiv.

Zu betonen ist hier, daß diese tuberkulöse Entzündung nicht etwa
nur auf der Oberfläche des Kystoms, von der ja sogar hier, wie schon
gesagt, jede Epithelbekleidung fehlte, saß, sondern daß sie durch die
ganze eigentliche Bindegewebswand der Zyste bis ganz dicht an die
Innenfläche derselben heranging. Es handelte sich also um eine richtige tuber-
kulöse Erkrankung des Ovarialkystoms an sich, resp. seiner Wand.

Die Schnitte aus der Wand und dem Zapfen des Dermoides waren ohne Bedeu-
tung. Auch in diesem Tumor wurden mikroskopisch keine Ovarialreste mehr gefunden.
Die Tuben waren histologisch ohne Besonderheiten, die Schleimhaut der lang ausge-

Original-Artikel. 19

zogenen linken Tube war etwas verdünnt, sonst aber wies sie keine weitergehenden
Veründerungen auf. Keine der beiden Tuben bot auch nur den geringsten Anhalt für
eine Tuberkulose.

Daß die Tuben normal waren, war auffallend, da ja die Tubenschleimhaut ganz
besonders leicht von Tuberkulose angegriffen wird. Doch glauben ja viele patholo-
gische Anatomen, so auch Amann, v. Baumgarten, Simmonds und Williams,
nicht, daß eine Peritonealtuberkulose auf die Tubenschleimhaut übergreift, wenigstens
nicht auf dem direkten Wege, eher noch kann es auf dem hämatogenen Wege ge-
schehen. Auch Albrecht kommt an der Hand von 10.000 Sektionsprotokollen des
Münchner pathologischen Institutes, dem klinischen Materiale der zweiten gynaekolo-
gischen Klinik ebenda und Tierversuchen zu dem Schluß, daß eine Genitaltuberkulose
relativ häufig (in einem Drittel seiner Fälle) zu diffuser Peritonealtuberkulose führt,
nur äußerst selten aber umgekehrt eine Peritonealtuberkulose zu einer Genitaltuber-
kulose. v. Baumgarten hat auch durch künstlich erzeugte tuberkulöse Peritonitis
bei Kaninchen deutlich nachgewiesen, daß die Tuberkulose in solchen Fällen nicht
auf die Tubenschleimhaut übergreift, da die Ostia der Tuben viel zu früh durch die
Entzündung verklebt werden. Besteht also eine Peritonealtuberkulose und eine Tuben-
tuberkulose zusammen, so nehmen diese Autoren an, daß die Tubentuberkulose immer
die primäre gewesen ist. In der Regel sind ja auch die tuberkulósen Lüsionen in der
Tube die am weitesten vorgeschrittenen.

Von v. Baumgarten wird es einen zuerst wundern, daß er die Tubentuberkulose
als die primäre ansieht und die Peritonealtuberkulose als die sekundäre, da dieses
doch scheinbar dann ein aszendierender Verbreitungsweg wäre und v. Baumgarten
doch gerade diesen für die Tuberkulose absolut in Abrede stellt. Es ist aber der
Widerspruch nur scheinbar, indem v. Baumgarten erklärt, daß durch die Entzündung
der Tube der Lymphstrom gestaut und umgekehrt wird, so daß also die Infektion
des Peritoneums von der Tube aus, dann auch eine deszendierende, d. h. in der
Richtung des Saftstromes fortschreitende, tuberkulöse Infektion ist.

Von allen Autoren wird aber allerdings diese Meinung, daß die Peritonealtuber-
kulose von der Tube ausgeht (wenn sie nicht, wie es auch oft der Fall sein kann,
hämatogen entsteht), nicht geteilt. Manche haben auch eine dem Obigen gerade ent-
gegengesetzte Auffassung über den Verbreitungsmodus der Tuben- und Peritoneal-
tuberkulose. Doch scheint die erstere Ansicht mehr pathologisch-anatomische Beweise
für sich zu haben, so z. B. auch die, daB sich bei der zweiten Annahme viel schwerer
erkláren lieBe, warum gerade die Tubentuberkulose so viel häufiger ist als die Peri-
tonealtuberkulose. So kommt auch wieder viel háufiger, etwa zweimal so hüufig, eine
Tubentuberkulose ohne Erkrankung des Uterus vor, als eine Erkrankung des Uterus
ohne Erkrankung der Tuben.

Nach alledem braucht es uns also gar nicht mehr zu wundern, daß die Tuben
nicht ınitinfiziert waren. Ob der Uterus tuberkulös war, können wir natürlich nicht
entscheiden, da wir wegen des schlechten Allgemeinzustandes der Patientin sie erstens
nicht radikal operierten und zweitens ihr aus demselben Grunde später nicht, blof
um einem wissenschaftlichen Interesse zu dienen, eine Abrasio zumuten wollten. Da
die Tuben aber frei waren, ist eine Uterustuberkulose wohl als unwahrscheinlich an-
zunehmen. Es ist auch weiter nicht von praktischem oder prognostischem Interesse
für die Patientin, ihre Beschwerden würden dadurch, ob Tuberkulose des Endonmetriums
vorhanden wäre oder nicht, wohl kaum geändert. Was ihre Menstruationsstörungen
(Öligorrhoe, Amenorrhoe) betrifft, so brauchen auch diese nicht von der Tuberkulose

80 Original-Artikel,

abhängig zu sein. Sie können auch ohne diese genügend erklärt werden. Erstens durch
das Alter der Patientin (50 Jahre), dann durch die Ovarialtumoren, die, wie ja patho-
logisch-anatomisch festgestellt werden konnte, das ganze Ovarialgewebe aufgebraucht
hatten, und drittens noch durch den kümmerlichen physischen Zustand der Frau, der

eigentlich allein schon genügt haben könnte, solche Menstruationsstörungen hervor-
zurufen. ?)

Ob und was für ein ätiologischer Zusammenhang hier zwischen der Tuberkulose
und der Entstehung der Ovarialtumoren existierte, das kann man natürlich nicht mehr
entscheiden, vielleicht handelte es sich bloß um ein zufälliges Zusammentreffen der
Tuberkulose mit den Geschwülsten, vielleicht wurden auch die Tumoren durch den
Beiz der Entzündung überhaupt als solche in ihrem Wachstum gefördert. Vielleicht
auch übte ganz speziell die Tuberkulose einen besonderen Reiz auf sie aus. Wir
persönlich neigen im allgemeinen, solange noch nicht bewiesen ist, daß die Tuber-
kulose wirklich den ätiologischen Faktor für diese Ovarialkystome abgibt, eher dahin,
eine solche Kombination als Zufall anzusehen. Gut denkbar ist allerdings, daß ent-
zündliche Prozesse im Ovarium oder in seiner Umgebung einen Reiz ausüben können,
der dann vielleicht das Wachstum solcher Ovarialkystome befördern kann. Aber wie
gesagt, entschieden kann dieses eben nicht werden. Daß die Tuberkulose einen ganz
besonderen solchen wachstumsfördernden Reiz ausübt, glauben wir indes nicht, und
zwar schon aus dem Grunde nicht, weil eine Tuberkulose der Adnexe oder des Peri-
toneums häufig zu einer Thrombosierung der spermatischen Arterien führt, wie dies
Sellheim schon früher beschrieben hat und wie wir es auch an der Klinik hier bei
der Operation solcher Fälle häufig beobachtet haben. Wenn aber bei tuberkulösen
Entzündungen der Adnexe eine solche Thrombosierung der spermatischen Gefäße
häufig ist, so ist nicht einzusehen, warum dann speziell die Tuberkulose zu Neu-
bildungen des Ovariums prädisponieren sollte, im Gegenteil, da durch eine solche
Thrombose der Hauptarterien dieses Gebietes die Nahrungszufuhr der Ovarien, wenigstens
zum größten Teil abgeschnitten wird, so sollte man eher annehmen, daß gerade das
Umgekehrte hier der Fall sein würde, und daß nicht allein keine Neubildungen des
Ovariums unter diesen Bedingungen entstünden, sondern daB auch sogar die schon
vorhandenen Ovarialtumoren kleiner würden. Wer kann überhaupt entscheiden, dab.
wenn Tuberkulose und Ovarialzysten zusammen gefunden werden, die Tuberkulose das
Entwicklungsmoment für die Ovarialzysten abgegeben hat, wie dieses Poncet und
Leriche und andere annehmen? Warum könnte nicht auch das Umgekehrte hier
zutreffen, daB nümlich solche Ovarialzysten prüdisponierend für Tuberkulose wirken,
einmal durch eventuelle Schädigungen des Peritoneums, die sie hervorrufen können,
und zweitens durch die Schädigung des Allgemeinzustandes der Patientin, so daß der
Widerstand des Körpers gegen die Tuberkulose herabgesetzt wird und die Tuberkulose
auf diese Weise zur Entwicklung kommen kann? Jedenfalls ist es nicht bewiesen,
daß dies nicht ebensogut wie umgekehrt der Fall sein kann.

Zum Schlusse nur uoch ein paar Worte über die wahrscheinliche Art der Ent-
stehung der Tuberkulose in der Wand des Ovarialkystoms in unserem Falle. Sicher-
lich ist die Tuberkulose hier sekundär entstanden. Es fragt sich nur, ob sie auf dem
hämatogenen Wege, für den ja Amann, v. Baumgarten, Simmonds und Williams
so eintreten, hierher gekommen ist, oder aber auf dem direkten Kontakt- resp. Lymph-

2) Bei der Sektion erwies sich der Uterus, unseren Vermutungen gemäß, frei von Tu-
berkulose

Original-Artikel. 81

wege, den wieder andere Autoren, so Birch-Hirschfeld, Cohnheim, Cruveilhier,
Turner und auch andere für den häufigeren Verbreitungsmodus der Tuberkulose
halten. Im ersten Falle kämen die Lungen, die ja auch, wie man sich erinnern wird,
einen tuberkulösen Prozeß enthielten, und das Peritoneum als Ausgangspunkte in Be-
tracht. Im zweiten Falle könnte es sich eben nur um eine direkte Übertragung, vom
Peritoneum, ausgehend handeln.

Ich glaube, hier können wir definitiv sagen, daß die Infektion auf dem direkten
Wege stattgefunden hat, denn wäre sie hämatogen entstanden, so wären sicher auch
die Tuben, die doch so viel empfänglicher für Tuberkulose sind, mitangegriffen ge-
wesen. Wir können uns wohl den Infektionsweg hier so vorstellen, daß zuerst die
Oberfläche des Ovarialtumors durch direkten Kontakt mit dem erkrankten Peritoneum
an einer Stelle tuberkulös wurde und daß sich dann von hier aus die Tuberkulose
weiter in das Bindegewebe der Zystenwand selbst hinein verbreitete.

Früher kam bei Fällen von Ovarialkystomen, in denen gleichzeitig auch eine Peri-
tonealtuberkulose bestand, unter Umständen noch eine andere Art der direkten Kon-
taktinfektion vor, die aber heutzutage wohl kaum noch in Betracht kommt. Es ist
dies die durch Punktion solcher Zysten entstehende Impfinfektion. Früher war eben
eine Laparotomie noch gefährlicher als jetzt, so daß die Ovarialkystome, die so groß
waren, daß sie durch ihre Größe Beschwerden machten, punktiert wurden. Manchmal
wurde so eine Geschwulst auch sehr viele Male punktiert. So zitiert Penrose aus
früheren Statistiken einen Fall, der in 13 Jahren 664mal punktiert wurde.
Durch jede solche Punktion konnte aber natürlich bei vorhandener Peritonealtuber-
kulose der Stichkanal in seiner ganzen Länge oder auch nur an einzelnen Stellen
mit Tuberkelbazillen infiziert werden.

Man nahm daber bei den Fällen, die punktiert worden waren und in denen eine
Peritonealtuberkulose und eine tuberkulös veränderte Ovarialzyste hinterher gefunden
wurden, an, daß es sich um eine solche durch Punktion entstandene Impfinfektion
handle. Besonders nahm man es für die Fälle an, in denen der Inhalt des Ovarial-
kystoms tuberkulös war. Meistens wird diese Annahme ja wohl auch richtig gewesen
sein, doch ist eine solche Punktion sicher nicht durchaus nötig, um den Inhalt des
Ovarialkystoms mit Tuberkulose zu infizieren. In unserem Falle z. B. durchsetzte der
tuberkulöse Prozeß schon die ganze Kystomwand, bis dicht an die Innenflüche heran,
und es ist also gut denkbar, daß der Prozeß hier in kürzester Zeit so weit hätte vor-
schreiten können, daß er die Wand vollends durchbrochen hätte. Wir hätten dann, auch
ohne eine solche Punktion, eine tuberkulóse Infektion des Zysteninhalts bekommen.

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Gynaekologische Rundschau. 7

Original-Artikel.‏ و8

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Original-Artikel. — Bücherbesprechungen. 83

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Tuberkulose der Eierstocksgeschwülste. Monatschr. f. Geb. u. Gyn., Bd.18, pag.752. — Wells,
Trans. Path. Soc. London 1863, pag. 64. — Williams, Tuberc. of the female gen. organs.
Johns Hopkins Hosp. Rep. 1892, Bd. 3.

nn e

Bücherbesprechungen.

Alfons Fischer, Staatliche Mütterfürsorge und der Krieg. Berlin, Verlag von Julius
Springer, 1915.

Der durch seinen Grundriß der sozialen Hygiene bestens bekannt gewordene Ver-
fasser liefert in der vorliegenden Broschüre den Beweis, daß eine wirkungsvolle so-
zialhygienische Gesetzgebung dringend notwendig ist. Zweck einer solchen Gesetzge-
bung wäre, dahin zu wirken, daß die Erhaltung der Gesundheit, zumal während der
Schwangerschaft und Geburt, nicht mehr von dem Besitze eines Kapitales abhängt.
Die Proletarierin kann sich der Ruhe und Pflege nur hingeben, indem sie eine
Geldeinbuße erleidet, das heißt, indem sie hungert. Alle Maßnahmen gegen den Fort-
pflanzungswillen waren bisher erfolglos: Von den Mitteln, welche die Abnahme der
Fortpflanzungsfähigkeit verhindern sollen, ist indes reicher Segen zu erwarten.
Mütterfürsorge, Fortpflanzungsfähigkeit, Stilltätigkeit, große Volkszahl, Militärtauglich-
keit und erfolgreiche Vaterlandsverteidigung stehen in engstem Zusammenhange.

Auf dem Gebiete der Mütterfürsorge wurde manches erreicht; im Jahre 1913
wurden von den gesamten deutschen Krankenkassen mehr als 7 Millionen Mark an
Schwangere und Wóchnerinnen ausbezahlt: Aber auch hierdurch wurde nicht alles er-
reicht, dringendste Forderungen blieben bisher unerfüllt. Besonders für die große
Menge der nicht versicherungspflichtigen Ehefrauen aus den minder bemittelten Kreisen
ist im Falle der Schwangerschaft viel zu wenig gesorgt.

Es wird rühmend der Wirksamkeit der Propagandagesellschaft für Mutterschafts-
versicherung in Karlsruhe gedacht, welche eine Reihe von Krankenkassen veranlaßt
hat, die Mütterfürsorge auch auf die versicherungsfreien Ehefrauen ihrer Mitglieder
zu erstrecken. l

Der Krieg brachte es mit sich, dab der Bundesrat am 3. Dezember 1914 die
Wöchnerinnenunterstützung in der Weise regelte, daß die Wöchnerinnen, deren Männer
Kriegsteilnehmer sind und vor dem Eintritt in den Heeresdienst bei einer Kranken-
kasse versichert waren, während des gegenwärtigen Krieges aus Reichsmitteln Wo-
chenhilfe erhalten: Die Reichskasse wendet für diesen Zweck monatlich annähernd
5 Millionen Mark auf! Es ist dahin zu wirken, daß auch nach Friedensschluß durch
gesetzlichen Ausbau der Mutterschaftsversicherung dem Staate eine Generation heran-
gezogen wird, „die fähig ist, im Frieden hohe Kulturwerte zu schaffen und im Kriege
das Vaterland erfolgreich zu verteidigen“.

Bericht des Kaiserin Auguste Viktoria-Hauses zur Bekämpfung der Säuglingssterblich-
keit im Deutschen Reiche. Vom 1. April 1914 bis 31. März 1915 (6. Geschäftsjahr).
Selbstverlag.

Das sechste Arbeitsjahr des so überaus verdienstvoll wirkenden, weltbeannten
Institutes stand zum großen Teil unter der Beeinflussung durch den Weltkrieg. Durch
denselben wurden die zu bewältigenden Aufgaben des Hauses erheblich gesteigert,
gleichzeitig aber auch durch Einberufung wichtiger Hilfskräfte und Verteuerung der
Betriebserfordernisse in mafloser Weise erschwert. Gleichwohl hat das Auguste
Viktoria-Haus, wie der Bericht beweist, sein Arbeitspensum in glänzender Art be-
wältigt, angeregt durch den Auftrag der deutschen Kaiserin und unterstützt durch
namhafte neuerliche Stiftungen. |

In der geburtshilflichen Abteilung wurden 288 Frauen entbunden. Die Sterblichkeit
der Lebendgeborenen betrug 049^. 28 Mütter hatten nicht genügend Nahrung für ihr
Kind, keine war ganz stillunfühig. Voll stillfáhig waren 9039/,, teilweise stillfáhig 9'79/,.
In der Abteilung für Mütter und Pflegekinder waren 93°08°/, voll stillfähig. In der
Frühgeborenen-Abteilung betrug der Prozentsatz der Sterblichkeit 20°5°/,. In der Ab-

0
pm x

(

84 Bücherbesprechungen. — Einzelreferate.

teilung für kranke Kinder betrug die Gesamtsterblichkeit 16:259/,. Eine ausführliche
Tabelle spiegelt das behandelte Material.

In der Milchküche wurden nicht weniger als 48.185 / Milch aus dem eigenen Kuh-
stall gewonnen, hiervon wurden 20.514 / für die Kinder der Anstalt, 13.484 / für die
Kinder der der Anstalt angegliederten Fürsorge verwendet.

Trotz des Krieges ging eine stattliche Zahl wissenschaftlicher Publikationen aus
dem Hause hervor. Die Lehrtätigkeit war gleichfalls eine sehr rege. Das Organisations-
amt für Säuglingsschutz hatte viel Arbeit zu leisten, die Säuglings- und Kleinkinder-
fürsorgestelle war mehr denn je vor überwältigende Aufgaben gestellt. Der Bericht
zeigt uns, wie zielbewußt und erfolgreich auch auf diesen beiden Gebieten sozialer
Hilfsarbeit gewirkt wurde. Das Werk des Hauses findet seine Krönung in dem Museum
für Säuglingskunde, welches am 4. Juni 1914 eröffnet wurde. Die so trefflich geleitete
Anstalt setzte sich geradezu ihr eigenes Monument in dieser Volkslehranstalt.

Frankl (Wien).

Einzelreferate.

Edmund Falk, Über augeborene Wirbelsiüuleverkrümmuugen. (Studien zur Pathologie
der Entwicklung, Bd. 2, H. 2.)

Wer seinerzeit die Präparate Falks in der Ausstellung des Gynaekologenkon-
gresses zu Berlin gesehen hat, kennt das wertvolle und mit unglaublichem Eifer zu-
sammengetragene Material, welches Falk dem Studium seiner Arbeiten über die nor-
male und pathologische Entwicklung des menschlichen Knochensystems zugrundelegt.
In der vorliegenden fundamentalen Arbeit beschreibt der Autor zunächst eine statt-
liche Reihe von Präparaten, welche angeborene Wirbelsäuleverkrümmung
(bei Duplicitas anterior, bei Bauchspalten, bei Spina bifida, bei Chondrodystrophie,
Lordose der Halswirbelsäule, angeborene Skoliosen und Kyphoskoliosen der Brust-
wirbelsäule ohne Spaltbildung) und sekundäre Wirbelsäuleverkrümmung bei
angeborenem Entwicklungsfehler (infantilistische Wirbelsäulendeformitäten) darstellen.
An der Hand von Figuren und zahlreichen Röntgentafeln schildert Verf. seine Unter-
suchungsergebnisse und gelangt zu folgenden Schlüssen: In allen Fällen von bei der
Geburt bereits vorhandenen Wirbelsäuleverkrümmungen fanden sich Störungen im Bau,
in der Morphogenese der Wirbelkörper, welche ihre Ursache in den meisten Fällen
in einer sehr frühzeitigen Entwicklungsstörung haben. Auch unter den klinisch beob-
achteten Fällen fand sich keiner, in dem zur Erklärung eine intrauterine Belastung
als Ursache der Deformität in Frage käme.

Bei angeborenen seitlichen Wirbelsäuleverkrümmungen kann nicht eine bestimmte
Seite oder ein bestimmter Abschnitt der Wirbelsäule als besonders disponiert gelten.
Die Bevorzugung einer bestimmten Seite ist bei angeborenen Skoliosen nicht nach-
weisbar. Der linkskonvexen Skoliose eines ‘bestimmten Wirbelabschnittes entspricht
nicht selten eine rechtskonvexe in einer benachbarten Region, so daß aus der Loka-
lisation der Wirbelsäuleverkrümmung keine Rückschlüsse auf die intrauterine Ent-
stehung zu machen sind.

Die häufigere Skoliose im Bereiche der Brustwirbelsäule im Vergleich zur Lenden-
wirbelsäule hängt mit der größeren Zahl der Brustwirbel zusammen. Aber auch an
der Lendenwirbelsäule findet man sie nicht selten, ebenso an der Halswirbelsäule ;
hier liegt für die lordotische Abbiegung geradezu eine Prüdilektionsstelle. Am sel-
tensten finden sich skoliotische Abbiegungen am Kreuzbein. Aber es sind auch skolio-
tische Becken als Resultat einer frühzeitigen Entwicklungsstórung bekannt. Skoliose

Einzelreferate. 85

des Kreuzbeines findet sich gewöhnlich bei Störungen des Lüngenwachstums der Wir-
belsáule und bei gleichzeitiger Spaltbildung der Wirbelbogen.

Die Form der Wirbelsäuleverkrümmung ist bei angeborener Deviation nicht
charakteristisch. Auch die Art der Abbiegung zeigt nichts für das kongenitale .Be-
stehen absolut charakteristisches, denn neben Winkelbildung finden sich Fülle von
Wirbelsüuleverkrümmung mit großem Radius der Kurve. Nur die Torsion nach der
Konkavität, bei welcher die Dornfortsätze nach der Konvexität schauen, findet sich
wesentlich häufiger bei der angeborenen Wirbelsäuleverkrümmung: sie hat ihre Ur-
sache in der im physiologischen Wachstum begründeten Spiraldrehung.

Nar die nachweisbaren Veränderungen im Bau der Wirbelsäule, wie sie uns die
Röntgenplatte zeigt, bilden ein sicheres Kriterium zur Feststellung der Diagnose des
angeborenen Charakters der Wachstumsstörung.

Man scheide zwischen den eigentlichen angeborenen Wirbelsäulever-
krümmungen, welche sich durch Störungen der Morphogenese des Rumpfskelettes
charakterisieren, von den sekundären (infantilistischen) Wirbelsäuleverkrüm-
mungen bei angeborenem Entwicklungsfehler. Es wurde gezeigt, daß bei
Assimilationen an den verschiedenen Grenzregionen sich findende Wirbelsäuleabbie-
gung im extrauterinen Leben entsteht durch schädigende Einflüsse, welche bei jeder
relativ wenig widerstandsfähigen Wirbelsäule dieselbe Deformität hervorrufen würden,
und so kann diese in der natürlichen Entwicklung bedingte Abweichung vom normalen
Bau der Wirbelsäule nur als Prädisposition für die Entstehung von Skoliosen im
extrauterinen Leben angesehen werden.

Die Hoffasche Lehre von der Belastungsdeformität, von der Entstehung der Wir-
belsáuleverkrümmungen durch abnorme Raumverhültnisse im Uterus oder durch ein
zu enges Amnion hat nur für eine verschwindend kleine Zahl von Fällen Geltung. Ge-
naue Präparation eigener Fälle hat den Verfasser überzeugt, daß vielmehr Entwick-
lungsstörungen der primitiven Wirbelanlage maßgebend sind.

Der Einfluß des Amnion auf die Entstehung anderer Mißbildungen, wie Anenke-
phalie, Bauchbruch u. a., wird vielfach überschätzt. Der Nachweis gleichzeitiger Ent-
wicklungsstörungen im Aufbau der Wirbelsäule spricht gegen eine amniotische Ge-
nese. Es handelt sich hier um primäre Abbiegung der Fruchtachse der Embryonal-
anlage. Bei Doppelbildungen findet sich stets an der Stelle der Abbiegung der Wir-
belsäule eine Störung im Bau der Wirbel. Natürlich, denn die Abbiegung der Frucht-
achse bestand bereits im vorknorpeligen Stadium.

Verf. sieht in einer Abbiegung der Fruchtachse, d.h. in einer Änderung
der Wachstumsrichtung der Embryonalanlage in vielen Fällen die formale
Genese der späteren kongenitalen Wirbelsäuleverkrümmung. Es ist dann nicht die
morphologische Variation die Ursache der Wirbelsäuleverkrämmung, vielmehr
ist eine Änderung der Wachstumsrichtung und zum Teil auch der Wachs-
tumsenergie der Embryonalanlage die Ursache der morphogenetischen Störung im
Aufbau der Wirbelkörper.

Wir können die kausale Genese der Änderung der normalen Wachstumsrichtung
und Wachstumsenergie, welche in der Folge zu Störungen im Aufbau der Wirbelsäule
führt, in Ernährungsstörungen im frühesten Stadium suchen. Die Tatsache, daß bei
Tubargraviditäten gehäuftes Vorkommen von Mißbildungen und von kongenitalen Wir-
belsäuleverkrümmungen beobachtet wird, spricht nicht für den Einfluß abnormer
Raumverhältnisse auf die Störung der Entwicklung, sondern für den Einfluß abnormer
Ernährungsverhältnisse.

86 Einzelreferate.

Auch in spüteren Stadien kónnen durch Stórungen der Ernührung Ausbleiben der
Ossifikation in einem knorpelig normal angelegten Wirbel, Wirbeldeformitüten (Halb-
wirbel) entstehen, die sekundär eine Wirbelsäuleverkrümmung hervorrufen.

Falk resümiert, daß angeborene Wachstumsenergien diejenige Haltung vorbe-
reiten, in der die Wirbelsäule später durch Belastung und Muskelzug gehalten wird,
in analoger Weise Störungen dieser Wachstumsenergie die angeborenen Deformitäten
der Wirbelsäule erzeugen. Für normale und pathologische Beckenformen konnte Falk
nachweisen, daß mechanische Momente keinen Einfluß haben auf die Formbildung des
Beckens. Auch für die Entstehung der Deformitäten der Wirbelsäule haben mecha-
nische Momente, intrauterine Belastung, Beeinflussung durch das Amnion nur eine re-
lativ geringe Bedeutung. Wir finden vielmehr in Störungen der normalen Wachstums-
richtung und Wachstumsenergien die Erklärung für die Entwicklung der angeborenen
Wirbelsüulenverkrümmungen.

S. Holz, Die Hellung der Parametritis posterior chronica durch automatische Kol-
peuryntermassage und Fixation der Ligamenta rotunda. (Zentralbl. f. Gyn., 1915,
Nr. 26.)

Verf. läßt einen mit Wasser gefüllten Gummikolpeurynter mehrere Tage liegen,
der prall, aber noch elastisch ist. Er wird durch die Respiration einmal komprimiert,
einmal entlastet. Es kommt so zur Selbstmassage. Die Beschwerden schwinden, es
tritt Weichheit des hinteren Scheidengewölbes ein, die Ligamenta sacro-uterina, der
Sitz der Parametritis posterior, werden gedehnt. Die erzielte Dehnung der Bänder
wird erhalten durch die Alexandersche Operation der Verkürzung der Ligamenta
rotunda. Die nötigen Gummibälle sind bei Windler, Berlin, N. 24, Friedrichstr. 133 a,
zu erhalten.

W.Gessner, Zur Behandlung der Schwangerschaftsniere und Eklampsie. (Zentralbl.
f. Gyn., 1915, Nr. 27.)

Verf. betont gegenüber Stoeckel (polemischer Artikel, Zentralbl. Nr. 17), daß die
Blase nicht locker, sondern innig mit der Zervix verbunden ist. Darum wird der
Blasenhals mit der sich erweiternden Zervix unter der Geburt nach oben gezogen,
nicht infolge Druckes seitens des tiefer tretenden Kopfes. Auch verteidigt Gessner
seine von Stoeckel angezweifelte Anschauung, daß der Blasenhals durch die Ure-
teren an den Nieren einen Zug ausübt. Die Nierenstörung ist das primäre, der In-
toxikationszustand das sekundäre Moment bei der Eklampsie. Diese sowie sämtliche
Nierenstörungen der Schwangerschafts- und Geburtsperiode sind hauptsächlich Kom-
plikationen der ersten Schwangerschaft und befallen vornehmlich die rechte Niere
und deren Ausführungsgänge. Dies deutet auf ein primär wirkendes mechanisches
Moment hin, das in der festen Blasenhals-Zervixverbindung eine sichere anatomische
und klinische Basis gefunden hat. Durch Zug am Blasenhals kommt es zu einem
Spannungszustand der Harnleitermuskulatur; keineswegs ist, wie Stoeckel meint, der
Harnleiter in der Schwangerschaft und Geburt komprimiert. Bei den schweren Fällen
von Nephritis gravidarum mit drohendem Ausbruch der Eklampsie hält Gessner
trotz des Einspruches Stoeckels die Koloneinpflanzung des rechten Ureters für die
sicherste Eklampsieprophylaxe.

J.S. Schultze, Zur Diskussion über Schwangerschaftsdauer. (Zentralbl. f. Gyn., 1915,
Nr. 28.)

Verf. formuliert drei Hauptfragen:
1. Was wissen wir und was fehlt uns zu wissen über die normale Dauer der
Schwangerschaft?

Einzelreferate. 87

2. Wie weit befähigt uns unser heutiges Wissen, das normalerweise bevorstehende
Ende einer zurzeit bestehenden Schwangerschaft vorauszusagen?

3. Welche Gesichtspunkte sollen, gemäß unserer erweiterten Kenntnis von der
Dauer der Schwangerschaft und gemäß der Ziele der Gesetzgebung, in foro maßge-
gebend sein?

Es ist anzunehmen, daß am häufigsten nicht lange vor der erwarteten Periode
das befruchtete Ei in der Mukosa sich einnistet. Die Ovulation fällt fast in die Mitte
zwischen zwei Menstruationen. Von der bisher auf 280 Tage geschätzten Schwanger-
schaftsdauer sind 19 Tage abzuziehen. Durchschnittlich 261 Tage vor der Geburt
des reifen Kindes begann die 280 Tage nach Eintritt der letzten Regel endende Schwan-
gerschaft.

Über die Frequenz des Auftretens der Regelblutung bei schon bestehender Schwan-
gerschaft könnte Aufschluß erlangt werden durch Vergleichung vieler junger Em-
bryonen mit der genau ermittelten Zeit der letzten Periode.

Schultze hält die Hoffnung für eitel, daß für die Berechnung des Tages der Ge-
burt ein bestimmterer Anhalt als bisher aus unserer jetzt besseren Kenntnis von der
Zeit der Ovulation hervorgehen sollte Für die Prognose des einzelnen Geburtster-
mines erhofft er aus der Ermittelung einer verbesserten Kenntnis von der Durch-
schnittsdauer der Schwangerschaft keinen Gewinn.

Es empfiehlt sich nicht, die bisherige Grenze der gesetzlichen Empfängniszeit ent-
sprechend unseren neuen Erkenntnissen enger zu stellen. Hingegen sollten zur ge-
richtlichen Feststellung des Vaters für das unehelich geborene Kind die Grenzen der
Empfänglichkeit im Bereiche des Wahrscheinlichen gehalten sein.

Prof. August Mayer, Über den Einfluß des Eierstockes auf das Wachstum des Uterus

in der Fótalzeit und in der Kindheit und über die Bedeutung des Lebensalters zur
Zeit der Kastration. (Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 77, H. 2.)

Der Einfluó der Keimdrüse auf den Uterus ist nicht formativ, sondern nur pro-
tektiv. Die Wachstumsveränderungen des Uterus lassen 5 Phasen erkennen: 1. Fó-
tale Phase — intrauterine Entwicklung. 2. Kindheitsphase — bis zum Beginne der Pu-
bertät. 3. Pubertätsphase = Entwicklung während der Pubertät. 4. Graviditätsphase.
5. Klimakterische Phase = Rückbildung.

Für das Wachstum des Uterus in der Schwangerschaft ist die Eierstockstätigkeit
nicht unerläßlich. Das fötale Uteruswachstum vollzieht sich unabhängig vom Eierstock.
Der experimentelle Beweis hierfür ist kaum zu erbringen. Es scheint festzustehen, daß
es auch ohne Ovarien zu einer gewissen, intrauterinen Entwicklung des Uterus kommen
kann. Der Uterus macht seine fötale Entwicklung, unabhängig von jedwedem Einfluß
des kindlichen oder mütterlichen Eierstockes, nach seinen eigenen, in der Anlage be-
stimmten Gesetzen durch.

Alle Experimente zur Phase 4 müssen an genug jungen Tieren gemacht werden
und die Kontrolluntersuchung darf nicht zu spät ausgeführt werden. 9 Hunde wurden
im Alter von !/, bis !/, Jahr kastriert und innerhalb des ersten Lebensjahres wurde
wiederholt relaparotomiert. Kontrolltiere wurden gleichzeitig operiert. Mayer findet
zunächst, daß das normale Uteruswachstum in der Kindheit nicht groß ist. Das an
sich geringe Uteruswachstum vollzieht sich in der Kindheit unabhängig vom Eierstock
nach eigenen Gesetzen.

G. L.Moench, Ober Struma ovarii. (Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 77, H. 2.)

Beschreibung zweier charakteristischer Fälle, die trotz des Fehlens von Jod
als echte Strumen im Eierstock aufzufassen sind. Moench widerspricht Bauer,

88 Einzelreferate.

der diese Gebilde durchwegs als strumaähnliche Pseudomuzinkystome gedeutet
wissen will.
ی‎ primäre Karzinom des Processus vermiformis. (Zeitschr. f. Geb. u. Gyn.,

Das Karzinom des Appendix befällt meist jugendliche Personen, bleibt meist klein,
erreicht kaum mehr als Erbsengröße, ist relativ gutartig, insoferne destruierendes
Wachstum und Metastasenbildung vermißt werden. Man unterscheidet Rundzell- und
Zylinderkarzinome. Die Knoten bleiben vorwiegend auf die Mukosa beschränkt.

Neben echten Karzinomen gibt es Fälle, in denen die histologische Struktur die
Möglichkeit einer gutartigen LymphgefüDendothelwucherung zulüBt. Solange man nichts
findet, was über die Histogenese und über die Entwicklung der soliden Partien aus
adenomatösen Bildungen Aufschluß geben kann, darf nicht mit Sicherheit behauptet
werden, dab ein Karzinom des Appendix wirklich ein primäres ist.

Lahms eigener Fall stellt einen Tumor dar, der die Kriterien eines malignen
Neoplasma aufweist und der histogenetisch aus Lieberkühnschen Krypten hervor-
gegangen ist. Eine Abstammung aus Lymphgefäßendothelien ist nicht nachweisbar.
Der Tumor liegt in Lymphgefäßen, die Endothelien sind intakt. Unter Zerstörung der
Mukosa ist das Neoplasma in die Muskulatur, ins subseröse Bindegewebe und in das
Fettgewebe des Mesenteriolum vorgedrungen. Es lag daher zweifellos infiltrierender
Charakter vor.

Für Milners Behauptung, die als Appendixkarzinome beschriebenen Tumoren
seien Produkte einer chronisch-hyperplastischen Entzündung , einer hyperplastischen
Lymphangitis, fehlt jeder Beweis. Lahms Präparat zeigt sowohl das Bild des skir-
rhösen Rundzellkarzinoms als auch des alveolären Adenokarzinoms. Wahrscheinlich
bedeuten die beiden Formen verschiedene Entwicklungsstadien. Es sind auch die aty-
pisch erscheinenden Rundzellkarzinome als echte, von Darmdrüsen hervorgegangene
Krebse aufzufassen.

Prof. Dr. R. Werner, Bericht über die therapeutische Tütigkeit des Samariterhauses
vom 1. Oktober 1906 bis 1. Januar 1914. Strahlentherapie, Heft 11, Abt. 1.

Die Gesamtzahl der aufgenommenen Patienten betrug 2785, der ambulatorisch behan-
delten 3302 Kranke. Vorlagerung intraabdominaler Tumoren und Bestrahlung zeitigte
stets Rückbildung, doch konnte die Metastasierung nicht verhindert werden. Die
längste Lebensdauer nach Vorlagerung betrug 3!/. Jahre. Freilich handelte es sich
ausnahmslos um sehr vorgeschrittene Fälle. Der Nutzen der Fulguration ist nicht
allzu hoch anzuschlagen. Versuche mit Vakzinationsbehandlung, Ferment- und Chemo-
therapie, Antimeristom blieben ohne positives Resultat. Etwas günstiger waren die
Resultate mit Salvarsan. Vielfach wurde mit radioaktiven Substanzen behandelt, wobei
durchschnittlich zwischen 3000 und 5000 Milligrammstunden in der Einzelsitzung ver-
abreicht wurden. Ein großer Teil der Kranken wurde gleichzeitig mit Enzytolin-
injektionen behandelt.

Im Samariterhause sind folgende Indikationen in Geltung:

Alle malignen Tumoren, die leicht und mit relativ gutem Erfolge chirurgisch ent-
fernt werden können, sind zu operieren, wenn keine spezielle Kontraindikationen (Dia-
betes, Nephritis, schwere Herzfehler) vorliegen.

Alle schwer operablen oder hinsichtlich des zu erwartenden chirurgischen Erfolges
ungünstigen Neoplasmen sind, soweit es die anatomische Lage gestattet, radiologisch
zu behandeln, eventuell mit gleichzeitiger Sensibilisierung, resp. nach Vorlagerung.

Die chirurgische Entfernung ist durch radiologische Nachbehandlung zu ergänzen.

Einzalreferate; 89

Bei Sarkomen ist die Anwendung von Arsenpräparaten empfehlenswert. Diese
können als Unterstützungsmittel für alle übrigen Behandlungsmethoden dienen.

Heilversuche mit chemotherapeutischen oder auf Vakzination, resp. Toxinwirkung
beruhenden Agentien sind nur bei inoperablen oder für die Strahlenbehandlung
hoffnungslosen Tumoren gestattet, oder zur Verhütung von Rezidiven.

Prof. L. Heidenhain, Die Aussichten der Strahlentherapie wider die Karzinome.
Strahlentherapie, Heft 11, Abt. 1.

Auf Grund des Studiums an Döderleinschen Präparaten tritt Heidenhain für
die von anderen bestrittene „elektive“ Wirkung der strahlenden Substanz auf die
Karzinomzelle ein. Er hält die Auffassung für begründet, daß die Strahlung beim
Uteruskarzinom weiter reicht und mehr vermag als das Messer.

Das Karzinom ist im Beginne eine rein örtliche Erkrankung, welche sich erst
allmählich ausbreitet. Die Grenzen, welche der operativen Therapie gesteckt sind,
sind gegeben durch den Einbruch aus dem primär erkrankten Lymphgefäßgebiet in
ein zweites, benachbartes, und durch die Verbreitung der Karzinome auf dem Blut-
wege. Bei den Karzinomen, welche durch Operation voraussichtlich heilbar sind, dürfen
Versuche, deren Ausgang quoad Heilung unsicher ist, nicht unternommen werden. Bei
Unheilbaren ist jeder Versuch berechtigt, der Besserung oder gar Heilung ver-
spricht.

Heidenhains Schüler Jörss konnte den Übertritt von Krebszellen in die Blut-
bahn innerhalb der Lymphdrüsen oft feststellen.

Die Karzinome verschiedener Organe sind voneinander verschieden und die thera-
peutischen Ergebnisse bei dem einen lassen keine Schlüsse auf jene anderer Organe
zu. Die Ergebnisse der Röntgenbestrahlung umfangreicher Karzinome aller Arten
sind noch sehr mäßige. Der mikroskopischen Ausbreitung und den klinischen Beob-
achtungen nach gehört der Brustkrebs zu den allerbösartigsten Karzinomen. Heiden-
hain warnt davor, daß das Publikum demnächst vom Strahlentaumel ergriffen wird
und die Ärzte zwingt, „es zunächst mit Strahlenbehandlung zu versuchen“. Frühzeitige
Operation ist zurzeit das einzige erfolgversprechende Mittel gegen Neoplasmen; die
Strahlenbehandlung verspricht für die Folge sehr Gutes, zurzeit aber kann sie nur
in gewissen Fällen und zur Unterstützung der Operation angewendet werden.

Dr. Barcat, Die Radiumtherapie maligner Tumoren. Strahlentherapie, Heft 11, Abt. 1.

Die Radiumtherapie maligner Tumoren stellt ein sehr begrenztes Gebiet dar.
In Verbindung mit der Chirurgie vermag sie ihren Wirkungskreis bedeutend zu ver-
größern. Die Radiumchirurgie, die sich heute noch in den Anfangsstadien befindet,
hat bereits ungeahnte Resultate gezeitigt. Sie bietet die Aussicht, daß in Zukunft die
Chirurgie und die Radiologie das wechselseitige Gebiet ihrer Tätigkeit wesentlich
werden vergrößern können. Die geringen zurzeit verfügbaren Radiummengen lassen
die Rolle der Radiumchirurgie noch nicht in ihrem ganzen Umfang ermessen.

Dr. H. Chéron und Dr. Rubens-Duval, Der Wert der Radiumbehandlung des Gebär-
mutter- und Scheidenkrebses. Strahlentherapie, Heft 11, Abt. 1.

Die Autoren verfügen über mehr als 150 Fülle, die zum Teil auch alt genug sind,
um eine richtige Einschätzung des therapeutischen Wertes der Radiumbehandlung zu
gestatten. Die Verf. fordern die Anwendung massiver Dosen; die Filterung muß um so
stärker sein, je größere Radiummengen benützt werden. Sie warnen vor Schein-
behandlungen mit Radium, die eine Folge der Anwendung schwacher oder minimaler
Dosen sind.

90 Einzelreferate.

Die Radiumstrahlung übt eine elektive Wirkung auf die Krebszellen aus, die auf
deren Zerstörung hinzielt. Diese Wirkung üuDert sich in dem gleichen Sinne, wie die
spontane Abwehr des Organismus gegen den Krebs. Die Leistungsfühigkeit der Radium-
therapie ist so groß, daß die Heilung eines inoperablen Zervixkarzinoms nach nur
zweimaliger Anwendung des Radiums erreicht werden kann. Lymphdrüsenmetastasen
können nicht beeinflußt werden, wenn sie außerhalb des Wirkungsbereiches der Strah-
lung liegen. Die meisten der bestrahlten Kranken waren inoperabel. Bei insgesamt
158 Fällen fand sich eine anatomisch bestätigte Heilung, 155 Rückbildungen, darunter
93 sehr beträchtliche, von denen 46 wahrscheinlich Heilungen sind, und 2 negative
Resultate.

Prof. Th. Heynemann, Zystoskopische Befunde bei bestrahlten Kollumkarzinomen
und ihre praktische Verwertung. (Strahlentherapie, Heft 11, Abt. 1.)

Bei den sich bessernden zystoskopischen Befunden schwand zweimal ein ausge-
dehntes bullöses Ödem des ganzen Blasenbodens vollständig und einmal bis auf ge-
ringe Reste. Bullöses Ödem von geringer Ausdehnung bildete sich zweimal zurück,
desgleichen dreimal ein Ödem der Uretermündung. Bei einer Frau trat an Stelle des
bullösen Ödems ein ausgesprochenes Ödem der Blasenwand zutage. Die gehegten Be-
fürchtungen, daß es bei bereits infiltrierten Parametrien nach Beseitigung des Karzi-
noms zu einer narbigen Strikturierung der Ureteren kommen könnte, erwiesen sich
bisher nicht als gerechtfertigt. Als möglich ist ein solches Vorkommnis anzusehen.

Die Entstehung der Fisteln, welche durch die zystoskopischen Befunde erklärlich
werden, hängt von der Filterung und Strahlenart, insbesondere aber von der Dosie-
rung, rechtzeitigen Einschiebung von Bestrahlungspausen und individuellen Ver-
schiedenheiten ab. Das Fortbestehen erheblicher Blasen- und Ureterveründerungen
mahnt auch bei ausgezeichnetem Tuschierbefunde zur Vorsicht in der Prognosen-
stellung.

P.Degraisund Anselm Ballot, Uteruskrebs und Radium. (Strahlentherapie, Heft11, Abt.1.)

Das Radium ist ein vollwertiges Mittel, welches neben der so vervollkommneten
chirurgischen Technik seinen Platz behaupten, in vielen Fällen dieselbe ergänzen und
in den inoperablen und rezidivierten Formen sie ersetzen kann.

Das operable Zervixepitheliom ist chirurgisch zu behandeln. Erst wenn mit Radium
geheilte Fälle ebenso wie chirurgisch geheilte Fälle 6 und 8 Jahre rezidivfrei sein
werden, dann darf man eine vorsichtige Wahl treffen. Nur wenn die Operation
absolut verweigert oder irgendwie kontraindiziert ist, kann Radiumbehandlung erfolgen,
aber stets nach vorangegangener Abkratzung des Epithelioms. Dei inoperablen Kollum-
krebsen sind die Resultate der Radiumbestrahlung begreiflicherweise sehr ungleich,
aber in keinem Falle war dieselbe ohne greifbaren Nutzen.

In zwei Fällen von Uterussarkom wurden bemerkenswerte Resultate erzielt.

Bei postoperativen Rezidiven kommt dem Radium eine hervorragende Rolle zu.
In einem Falle wurde durch Radium Heilung erzielt, die nun schon seit 6 Jahren anhält.

Das Zervixkarzinom hat diejenigen Eigenschaften, welche für eine besondere
Radiosensibilität charakteristisch sind. Das Radium kann manches inoperable Karzinom
operabel machen.

Dozent Dr. Fritz Heimann, Der Effekt verschieden gefilterter Mesothorstrahlung auf
das Kaninchenovarium. (Strablentherapie, Heft 11, Abt. 1.)

Je höher das Atomgewicht und das spezifische Gewicht der Filter ist, desto mehr
Strahlen werden absorbiert. Nur bei Anwendung von Bleifiltern konnte mikroskopisch

Einzelreferate. 9]

wahrnehmbare Degeneration der Ovarien beobachtet werden. Bei Aluminium- und
Messingfiltern, ja sogar bei filterloser Bestrahlung konnte eine Schädigung der be-
strahlten Teile nicht konstatiert werden.

Walther Müller, Beitrag zur Frage der Strahlenwirkung auf tierische Zellen, be-
sonders die der Ovarien. (Strahlentherapie, Heft 11, Abt. 1.)

Die von Reifferscheid beschriebenen, bereits 3 Stunden nach der Bestrahlung
auftretenden Frühveränderungen an den Follikeln bestehen nicht zurecht, indem auch
bei nicht bestrahlten Tieren in zahlreichen Follikeln Kernzerfall, Pyknose, Verklum-
pung der Follikelepithelien zu finden ist. An dem allmählichen Untergang der Follikel
als Folge der Bestrahlung ist nicht zu zweifeln.

A.Bayet, Die Fragen der Radiumtherapie für den tiefliegenden Krebs nach dem
hentigen Stande der Wissenschaft. (Strahlentherapie, Heft 11, Abt. 1.)

Die radioaktiven Substanzen sind in ihrer Wirkung beschränkt:

1. Durch den Widerstand, welchen gewisse Tumorarten der Bestrahlung darbieten,
der verschieden ist je nach ihrer histologischen Struktur, ihrem biologischen Typus,
ihrer Lokalisation und der Dauer ihres Bestandes.

2. Durch die ungenügende Wirkung der Bestrahlung infolge der Ausdehnung und
der Tiefenlage der Tumoren.

3. Durch die Unmöglichkeit, die Dosen der radioaktiven Substanzen unbegrenzt
zu erhöhen.

4. Durch die Superiorität der anderen Methoden der Krebsbehandlung.

Wo ein gründlicher operativer Eingriff móglich ist, soll derselbe ausgeführt werden;
die Operationswunde ist dann präventiv zu bestrahlen, um möglichst Rezidive zu ver-
hindern. Dem Cholin kommt als Sensibilisator keine Bedeutung zu.

Chirurgie und Bestrahlung sollen mit Absicht und Überlegung kombiniert werden.

n Se Zur Fraze des malignen Uterusmyoms. (Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gynaek., Bd. 77,
eft 2.) |

Beschreibung eines Falles von intravaskuläirem Myom, das seinem histologischen
Aufbau nach zu den malignen Myomen gehört. Die mikroskopische Untersuchung zeigt
in der manchmal nur schwach mit Eosin färbbaren, homogenen, vielfach hyalin degene-
rierten Grundsubstanz bald weiter von einander, bald sehr dicht zusammenliegende
Zellen oder eigentlich nur Zellkerne, welche längsoval, kürzer und dicker als typische
Muskelzellkerne sind. Es sind weder Riesenzellen noch abnorm reichliche Kernteilungs-
figuren vorhanden.

In der Wand des Zervikalkanales findet sich plexiforme Ausbreitung der Geschwulst.
Sie wächst in Form drehrunder;Gebilde in die spermatikalen Venen des Ligamentum
latum und in die Lymphgefäße des Ovarium ein. In letzterem findet sich Endothel-
überkleidung der Tumorzapfen.

Selbst wenn der anatomische Aufbau für Gutarartigkeit spricht, ist in dem intra-
vaskulären Wachstum der Myome der erste Ausdruck einer Malignität der Tumor-
zellen zu erblicken. In Lahms Fall liegt ein Myom mit sarkomatösem Charakter vor,
denn es finden sich sowohl degenerative Veränderungen der Zwischensubstanz wie der
Zellen, die letzteren durch Zunahme des Chromatins und durch feine Körnelung des
Kernes charakterisiert. Über die klinische Gutartigkeit oder Bösartigkeit des Falles
kann noch nichts ausgesagt werden.

92 Einzelreferate.

M.Orlovius, Funktionsprüfung erkrankter Nieren hei bestehender Schwangerschaft
m nn der Fıage der künstlichen Unterbrechung. (Zeitschr. f. Geb. u. Gyn.,
Bd.77, H.2.

Die Neubauersche Methode der Einverleibung von Kreatinin und Feststellung
des Tempos der Ausscheidung entspricht den Zwecken des praktischen Arztes, wenn
er die Leistungsfühigkeit der Nieren feststellen will. Bei Schwangeren und kreißenden
findet man keine wesentliche Abweichung der Kreatininabfuhr gegenüber der nicht
graviden Frau. Bei normalen Graviditäten wird täglich 0۳8-1۰02 ۸ ۰
Im Wochenbett ist die Kreatininausfuhr vermehrt. Ein Vorzug der Neubauerschen
Methode ist, daß die Einhaltung einer gleichmäßigen Diät während der Prüfung nicht
erforderlich ist, da das Kreatinin im wesentlichen als Produkt des endogenen Stoff-
wechsels aufzufassen ist.

Das Kreatinin („Iun“ der Farbenfabriken Bayer & Co., Leverkusen) gibt bei
intramuskulärer Applikation eine vollkommenere Elimination auf renalem Wege als
bei Applikation per os. Während des Versuches sind Laxantien zu vermeiden. Es wird
1:5 7

Bei normalen Nieren ist die Ausscheidung in 2mal 6 Stunden beendet; erfolgt sie
später, so spricht das für eine gestörte Nierenfunktion. Von gesunden Nieren wird
ca. 83°%/, Ilun schon in den ersten 6 Stunden ausgeschieden. Je höher der Eliminations-
quotient, desto besser die Nierenfunktion. Die Eliminationsquotienten der sechsstün-
digen Einzelportionen des Haupttages lassen beachtenswerte Schlüsse auf die Prognose
des Falles zu, die in Verbindung mit der klinischen Beobachtung einen guten Weg-
weiser für das therapeutische Handeln bieten. Die Schwangeschaft ist nur dann —
bei zweifelbaften Symptomen während einer Nierenkrankheit — zu unterbrechen, wenn
die Ilunprüfung schlecht ausfällt und eine nach 8—10 Tagen ausgeführte erneute Prt-
fung keine Besserung erkennen läßt.

Prof. Heineke, Allgemeines Exanthem nach lokaler Radiumbestrahlung. (Strahlen-
therapie, Heft 11, Abt. 1.)

Nach 20 Minuten dauernder Einwirkung von 20 mg Radiumbromid aus 1cm Ent-
fernung trat nach 14 Tagen eine lokale Hautnekrose, kurz darauf ein allgemeines
Exanthem mit starkem Juckreiz auf. Zuerst entstanden Quaddeln, innerhalb deren
einige Stunden später gruppenweise gestellte Bläschen aufschossen. 4 Monate nach
erfolgter Bestrahlung erscheinen stets noch neue Nachschübe.

Erna Glaesmer, Das Strahlenkarzinow. (Strahlentherapie, H. 11, Abt. 1.)

Alle bisher beschriebenen Röntgenkrebse sind verhornende Plattenepithelkarzinome.
Die Reaktion der Haut auf radioaktive Substanzen ist verschieden von jener auf
Röntgenstrahlen. Die Radiumschädigung manifestiert sich bald und verschwindet ver-
hältnismäßig rasch und ist schmerzlos, die Röntgenschädigung ist hartnäckig und sehr
schmerzhaft. Es gibt zweifellos auch Radiumkarzinome. Die Tiefentherapie läßt unter
Umständen ein artifizielles Karzinoın innerer epitlelialer Organe befürchten.

Prof. Dr. C. J. Gauss, Über dic Prinzipien der Stralilenbehandlung gutarliger und bös-
artiger Geschwülste. (Strahlentherapie, H. 11, Abt. 1.)

Es wurden 1395 Fälle von Myomen und Metropathien mit Röntgenstrahlen be-
handelt. Bei Verabreichung von kleinen Dosen, 50—1'(b X im ganzen, ergab sich in
129/, Heilung, in 139/, Besserung, in 4?/, Versagen, in 49/, Rezidive. Bei Anwendung
von 175—500 X trat in Bän, Heilung, in 119/, Besserung, in 59/, Versagen, in 39/,
Rezidiv auf. Bei Verabreichung von großen Dosen, die zwischen 500 und 1500 X lagen,
zeigte sich an den 158 Patientinnen Heilung in 95?/, der Fälle, Besserung in 5°/,, Ver-

Einzelreferate. - Vereinsberichte. 93

sagen in 19/,. Die Operation unausgesuchter Myome und Metropathien ist mit einer
primären Mortalität von 3—5°/, belastet. Die Strahlentherapie ist ungeführlicher und
nicht weniger erfolgreich. Der Strahlenbehandlung nicht zu unterwerfen sind ver-
jauchende Myome, submuköse, zur Geburt stehende Myome, Fälle mit schweren akuten

Kompressionserscheinungen.
Die malignen Tumoren lassen nicht so günstige Resultate erzielen. Die inoperablen,

mit Metastasen eingebrachten Frauen ließen unter Strahlentherapie relatives sub-
jektives Wohlbefinden erkennen, gingen aber durchaus zugrunde. Inoperable Fälle
ohne Metastasen sind durch Strahlentherapie sogar heilbar. Von den operablen Fällen
wurden 79 nach der Operation prophylaktisch bestrahlt, und zwar 43 ungefiltert,
36 gefiltert. Von letzteren sind 35 rezidivfrei. Von den ausschließlich bestrahlten,
operablen Füllen sind zahlreiche mehr als ein Jahr rezidivfrei. Will man ein tief-
liegendes Karzinom ohne Nahschädigungen heilen, so muß eine große Strahlenintensität
vorhanden sein. Bei einer Tiefenlage des Karzinoms von etwa 5cm muß man, um in
die zu einer relativ-homogenen Durchstrahlung nótige Entfernung von etwa 4 cm Haut-
abstand gehen zu können, ein Präparat von ca. 500 mg Radiumbromideinheiten zur
Verfügung haben, um durch eine Bestrahlung von einer gewissen Zeitdauer die
Minimaldosis des Karzinoms zu erreichen.

Die Entscheidung bezüglich der Wahl zwischen Röntgen- und Radiumtherapie ge-
schieht in folgender Weise: Oberflüchlich gelegene Karzinome können durch beide
Strahlenarten günstig beeinflußt werden. Je tiefer der Tumor liegt, desto besser eignet
sich die Radium- und Mesothoriumstrahlung. Bei Sarkomen und Lymphomen sind die
Röntgenstrahlen erfolgreich. Für Myome reichen die Röntgenstrahlen allein aus.

Operable Karzinome werden operiert, wenn der Tumor ohne große Lebensgefahr,
ohne schwere Funktionsstörung und ohne Störung in kosmetischer Hinsicht entfernt
werden kann. Stets folgt Nachbestrahlung.

Yereinsberichte.

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 11. Januar 1916.
Vorsitzender: Prof. Wertheim; Schriftführer: Dr. Regnier.

E. Regnier: Bericht über die Tütigkeit der Gesellsehaft im verflossenen Jahre.

H. Peham erstattet den Kassabericht.

E. Waldstein: Im Anschluß an die Mitteilungen von Herrn Richter: „Über die
Geburtenbewegung während des Krieges“ machte ich die Bemerkung, daß entweder er
oder ich über ein unrichtiges Zahlenmaterial verfüge. Ich war der Überzeugung, dab
meine Zahlen die richtigen seien. Sie waren zum großen Teil auf Grund telephonisch
von den Bezirkshauptmannschaften abverlangten Auskünften aufgebaut. Ein mir als
überaus verläßlich bezeichneter Kanzleibeamter war mit der Einholung der Daten
betraut. Durch die von mir in letzter Zeit vorgenommene detaillierte Sichtung des
Materiales erwies sich seinerzeit Vorgelegtes als falsch. Ich ließ mich sofort ermäch-
tigen, den Irrtum in dieser Gesellschaft vorzubrlngen, was hiermit geschehen ist.

J. Richter: Nachdem Dr. Waldstein die Ursache für die verschiedenen Resultate,
welche er und ich bei der Berechnung der Geburtenzahl des Stadtgebietes Wien —
exklusive Gebärkliniken — für das Jahr 1915 erhalten haben, aufgeklärt hat, möchte
ich zu meinem Vortrag in der vorletzten Sitzung noch folgendes hinzufügen.

Ich habe damals über die Zahlen für das Flachland Niederösterreich — exklusive
Gebärkliniken, Stadtgebiet Wien — noch nicht verfügt. Nach diesen Zahlen, die ich
vor kurzem von der Statthalterei für das Jahr 1914 und für die drei ersten Quar-
tale 1915 erhalten habe, fand auch im Flachland für diese Zeit im Vergleich mit der-
selben Zeitspanne des Jahres 1914 ein Geburtenrückgang von 5062 Geburten statt.

04 Vereinsberichte.

Der Rückgang (wird an der Hand von Kurven gezeigt) setzt auch hier, wie ich dies
schon in den Gebürkliniken und im Stadtgebiet Wien nachweisen konnte, im April 1915
ein und hült bis Oktober an; im ersten Quartale konnte man einen Anstieg beobachten.
Während dieser Zeit — April bis Oktober 1915 — ist die Zahl der Geburten gegen-
über der gleichen Zeit 1914 um 5328 Geburten zurückgegangen. Es kann also nicht
nur in den Gebürkliniken und im Stadtgebiet Wien, wie ich dies schon berichtet habe,
sondern auch im Flachland Niederösterreich für das Jahr 1915 (drei ersten Quartale)
ein Geburtenrückgang festgestellt werden. Berechnet man für ganz Niederóster-
reich (Gebärkliniken, Stadtgebiet Wien, Flachland Niederösterreich) die Gesamtsumme
der Geburten vom 2. und 3. Quartal des Jahres 1915, von welcher Zeit an erst ein
Einfluß des Krieges auf die Geburtenfrequenz fühlbar werden konnte, und vergleicht
man diese Zahl mit der aus der gleichen Zeitspanne des Jahres 1914, so ergibt sich
für 1915 eine Geburtenabnahme von 10.207 Geburten. Die genaue Angabe der
Zahlen ist für die ausführliche Publikation vorbehalten.

J. Richter: Demonstration eines Präparates von einer Uterusruptur, bei
welcher der Dünndarm in großer Ausdehnung (nahezu 4 m) von scinem Gekröse abge-
rissen und vorgezogen wurde. (Erscheint ausführlich.)

G. A. Wagner: Uterusperforation.

Im Anschluß an die Demonstration des Kollegen Richter möchte ich Ihnen über
einen Fall von Perforation des Uterus mit schwerer Darmverletzung berichten, bei dem
der Ausgang durch einen glücklichen Zufall, der das Bemerkenswerte an diesem Falle
ist, günstig war. Es handelte sich um eine 34jährige Frau, die drei normale Geburten
hinter sich hatte und von ihrem Arzt mit den folgenden Angaben der Klinik Wert-
heim zugewiesen wurde. Die Frau sei mit einer Blutung, die tags vorher, etwa fünf
Wochen nach der letzten normalen Periode. aufgetreten sei, in seine Ordination ge-
kommen. Der Zervikalkanal sei für Hegarstift Nr.7 passierbar gewesen und der Arzt
habe dann bis Hegar Nr. 10 weiterdilatiert. Dann habe er „ganz leicht kürettiert“,
wobei ihm aufgefallen sei, daß die Kürette so tief eindringe. Als er dann in der nach-
träglich noch eingeführten Kornzange Fettgewebe bemerkt habe, habe er vermutet,
es könne sich um eine Uterusperforation handeln, und habe die Patientin an die Klinik
bringen lassen. Es dauerte einige Stunden, bis die Patientin eiutraf. Die sehr fette
Frau sah keineswegs kollabiert aus, klagte über leichte Schmerzen im Bauch, sie hatte
etwas Brechreiz. Der Bauch war nicht aufgetrieben, nicht schmerzhaft, Puls und
Temperatur waren normal. — Mit Rücksicht auf die überaus fettreichen Bauchdecken
wollte man sich, da die Patientin so gut aussah, mit einer Inspektion durch Kolpo-
köliotomie begnügen, doch entschloß man sich im Hinblick auf die nicht ganz befrie-
digenden anamnestischen Angaben zur Laparotomie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle
zeigte der Darm keine abnorme Blähung, die Serosa war nicht injiziert. Erst als bei
Beckenhochlagerung das etwas blutig imbibierte Netz mit Dünndarmschlingen zurück-
gesunken war, zeigte sich der folgende, mit dem so ausgezeichneten Allgemeinbefinden
in erstaunlicher Weise kontrastierende Befund: Im Mesenterium einer Dünndarm-
schlinge fand sich nahe am Darm, senkrecht zu seiner Verlaufsrichtung, ein kleiner
Schlitz, durch den eine weiter oralwärts gelegene Dünndarmschlinge durchgezogen war.
Diese letztere, zirka 20cm lang, war vollständig durchrissen, ihre fetzigen Enden
hingen mit kleinen Koagulis bedeckt herab, der Rib setzte sich tief in das Mesenterium
der zerrissenen Schlinge fort. In dem einen Schenkel der durchrissenen Darmschlinge
fand sich außerdem noch ein etwa kronenstückgroßes Loch. Beide Schenkel der zer-
rissenen Darmschlinge waren vollkommen kollabiert und nirgends in ihrer Umgebung
fand sich Darminhalt. Der antevertierte und anteflektierte, kaum vergrößerte Uterus
zeigte in seiner Vorderwand knapp über dem Blasenansatz eine für den kleinen Finger
durchgängige Perforationsöffnung. Die zerrissene Darmschlinge wurde reseziert, nach
ausgeführter Darmanastomose die Mesenterialwunden vernäht und der Uterus exstir-
piert. Der Verlauf nach der Operation war zwar nicht ganz afebril, doch zeigte die
Patientin nie irgendwelche peritonitische Erscheinungen. Die Heilung erfolgte per primam.
Nach einiger Zeit entwickelte sich bei der Patientin eine Psychose, die nach einigen
Wochen ihre Abgabe in eine Irrenanstalt nótig machte. — Das Bemerkenswerte bei
diesem Falle ist also erstens die Perforation des antevertierten und 'anteflektierten
Uterus tief vorne am Corpus. Mau kann diesen Modus der Verletzung wohl nur

Vereinsberichte. 05

dadurch erklären, daß die Manipulationen, die zur Perforation führten, bei sebr voller
Harnblase ausgeführt worden sind. Zweitens ist aber an dem Falle besonders bemerkens-
wert, daß es durch die eigentümliche Art der Darmverletzung, trotzdem die Operation
erst stundenlang nach der völligen Durchreißung des Darmes ausgeführt wurde, nicht
zur Peritonitis kam. Das ist dem Zufall zu verdanken, daß die Darmschlinge, bevor
sie zerrissen wurde, durch einen engen Rib des Mesenteriums einer tiefergelegenen
Darmschlinge hindurchgezogen und förmlich ausgestreift worden war, so daß kein
Darminhalt austreten konnte.

Diskussion:

W. Latzko: Im Anschlusse an die interessanten Demonstrationen der Herren
Richter und Wagner möchte ich Ihnen über dieses Präparat berichten, Vor vier
Tagen wurde an unsere Abteilung eine Frau mit folgender Anamnese eingeliefert:
Am Morgen des vorhergehenden Tages Schüttelfröste und Blutung. Es wurde ein
Arzt gerufen, der die Frau auskratzte. Die Blutung wurde jedoch stärker, es traten
sofort heftige Schmerzen im Bauche auf, so daß die Frau tags darauf, vor drei Tagen,
zu uns gebracht wurde. Die Diagnose wurde auf Peritonitis und Perforation gestellt.
Eine Stunde nach der Einlieferung wurde die Frau operiert und vorliegendes Präparat
gewonnen. Die Perforation fand sich in der Nähe des rechten Tubenwinkels an der
Hinterwand des Uterus. Es bestand eine Peritonitis mit rahmigem, hümorrhagisch-
eitrigem Exsudat. Das Nativpräparat des Eiters enthielt Stäbchen und Staphylokokken;
erstere erwiesen sich in der Kultur als Anaerobier von Fränkelschem Typus. Auch
aus dem Blute waren Staphylokokken zu züchten, aber keine Stäbchen. Dieser Fall
bietet an sich keine Besonderheiten, nachdem Diagnose und Indikation zu unserem
Handeln klar waren und bei der Operation ihre Bestätigung fanden.

Anders steht jedoch die Sache in solchen Fällen von Perforation, in denen keinerlei
Symptome auf irgendwelche Komplikationen innerhalb der Bauchhöhle hinweisen. Ich
habe schon mehrfach Gelegenheit gehabt, an dieser Stelle darauf hinzuweisen, daß
man bei Perforationen von fremder Hand sich durch gar nichts —- auch nicht durch
das Vertrauen auf die Qualität des Arztes, dem die Perforation passierte, dazu ver-
leiten lassen darf, bei scheinbar günstigem Verhalten der Patientin einfach zuzuwarten.
Man erlebt bei reicher Erfahrung in solchen Fällen immer wieder schwere Ent-
täuschungen, wenn man auch andrerseits durch vollkommen reaktionslosen Verlauf
überrascht werden kann. Derjenige, dem ein Fall von Uterusperforation überwiesen
wird, wer also die Uterusperforation nicht selbst gemacht hat, soll unter allen Um-
ständen die Bauchhóhle behufs Revision eróffnen, wie dies auch der Fall Wagners
lehrt. Also: Uterusperforation von fremder Hand indiziert in jedem Falle
die Laparotomie.

Die von mir erwähnte Patientin ist gestern ihrer Infektion erlegen. Es hat sich
nun heute zwischen mir und dem Prosektor eine Kontroverse ergeben, dahingehend,
ob die Klinik verpflichtet sei, in jedem Falle von Uterusperforation die gerichtliche
Anzeige zu erstatten. Es ist klar, daB wir zu einem derartigen Vorzange von unserer
vorgesetzten Behörde gezwungen werden können, wie dies ja bei Narkosetodesfällen
tatsächlich der Fall ist. Ein diesbezüglicher Erlaß existiert aber bisher nicht, so dab
wir bei unserem Vorgehen auf die bestehenden Gesetze umd ihre Anwendung nach
bestem Wissen und Gewissen angewiesen sind. Der Paragraph des Strafgesetzbuches,
der sich auf diese Anzeigen bezieht, ist $ 359 St.-G. Er lautet: Ärzte, Wundärzte,
Apotheker, Hebammen und Totenbeschauer sind in jedem Falle, wo ihnen eine Krank-
heit, eine Verwundung, eine Geburt oder ein Todesfall vorkommen, bei welchem der
Verdacht eines Verbrechens oder Vergehens, oder überhaupt einer durch andere her-
beigeführten, gewaltsamen Verletzung eintritt, verpflichtet, der Behörde davon
unverzüglich die Anzeige zu machen.“ Es ergibt sich bei Auslegung dieses Para-
graphen selbstverständlich die Frage, ob Verletzungen, die im Verlaufe eines ärzt-
lichen Eingriffes gesetzt werden, als gewaltsame Verletzungen im Sinne des Gesetzes
anzusehen sind. Ich glaube, daß dies ebenso falsch wäre, wie die von juristischer
Seite behauptete formale Auffassung der Operation selbst als Körperverletzung.

W. Rosenfeld: Ich würde meinen, daß in praxi weder die Klinik noch die Ab-
teilung die Pflicht hat, die Anzeige zur gerichtlichen Obduktion zu machen. Ich glaube,

96 Vereinsberichte.

daß die Übergabe zur gerichtlichen Obduktion dem Totenbeschauer zukomme, der in
diesem Falle der Prosektor ist. Sieht der Prosektor bei der Sektion, daß die Not-
wendigkeit vorliegt, die Leiche gerichtlich zu obduzieren, so müßte die Sektion unter-
brochen und dann die gerichtliche Obduktion gemacht werden.

F. Freund: Das Verlassen auf den Prosektor, d. h. das Warten auf das Ergebnis
der Obduktion geht nicht an. Wenn eine Anzeige zu machen ist, so muß sie, wie in
$8 359 St.-G. steht, unverzüglich gemacht werden. Lebt also die Patientin nach der
Operation eventuell noch einige Tage, so ist es zur Anzeige zu spät und man kann
wegen der zu spät gemachten Anzeige verurteilt werden. Auf dem Worte unverzüglich
liegt ein besonderer Nachdruck.

E. Wertheim: Latzkos Forderung, in jedem Falle, wo ein Kollege vor unserer
Konsultierung eine Perforation gemacht hat, die Laparotomie auszuführen, möchte
ich nicht ohneweiters unterschreiben. Ich glaube, daß wir hier doch einen Unter-
schied machen müssen. Ich würde ebenso wie l,atzko handeln, wenn die Perforation
mit einer Kornzange erzeugt wurde; ist die Perforation jedoch durch eine Uterus-
sonde oder einen glatten Hegarstift verursacht worden, so würde ich mich eventuell
für ein abwartendes Verhalten entscheiden. Namentlich dann, wenn der betreffende
Arzt sofort bemerkt hat, daß er durch die Uteruswand durch ist und das perforierende
Instrument sofort zurückgezogen hat. Selbstverständlich müßte auch die Aseptik des
Falles gewahrt sein. Beim septischen Abortus müßte man natürlich unbedingt don
Uterus exstirpieren.

W. Latzko: Dio Angaben der Kollegen über die von ihnen verwendeten Instru-
mente sind doch sehr unverläßlich. Oft wird behauptet, daß nur die Sonde oder eine
Kürette verwendet wurde, und doch stellt es sich nachträglich aus der Art der Ver-
letzungen heraus, daß eine Löffel- oder Kornzange Anwendung gefunden hat. Es ist
ja naheliegend, daß der unglückliche Arzt sein Vorgehen in ein möglichst günstiges
Licht stellen will. Die Kollegen, auf deren Wiedergabe ihrer operativen Maßnahmen
vor dem unglücklichen Ereignis einwandfreier Verlaß ist, sind sehr dünn gesät.

Was die andere von mir angeschnittene Frage betrifft, so bitte ich zu bedenken,
daß es sich hier nicht um eine Opportunitäts-, sondern um eine Prinzipienfrage handelt.
Nicht: Wie decke ich mir in einem solchen Falle den Rücken, sondern: Wie tue ich
Recht? Das ist die Frage! Es gibt im chirurgischen Betrieb öfters unbeabsichtigte
ärztliche Handlungen, die nicht gerade das Wohl der Patienten im Auge haben, ohne
daß eine solche äıztliche Handlung als Verletzung im Sinne des Strafgesetzes aufge-
faßt werden müßte und aufgefaßt wird. Was geschieht denn an unseren Kliniken
und Abteilungen, wenn etwas derartiges passiert? Es kommen Uterusperforationen,
es kommen Ureterdurchschneidungen vor, ohne daß dieselben zur Anzeige gelangen.
Und doch stellen diese Verletzungen Vorkommnisse dar, die keineswegs als „im Inter-
esse der Patientin ausgeführt“ gelten können. Das sind eben Unglücksfälle, die im
Gange einer Operation passieren können, ohne daß dem betreffenden Arzt ein Ver-
schulden zur Last gelegt werden darf. Diese Ereignisse gehören eben zum Risiko
einer Operation.

E. Wertheim: Nach meiner Erfahrung ist die herrschende Praxis die, daß Per-
forationen des Uterus kaum je als Kunstfehler qualifiziert werden. Nach meiner An-
sicht ist hier die gerichtsärztliche Auffassung eine zu milde. Gewiß kann jedem Arzte
eine Perforation passifren. Es gibt aber geradezu „Gewohnheitsperforierer“, Ärzte,
bei denen das Perforieren fast auf der Tagesordnung steht.

Wenn wir die ganze Frage, wie sie hier Latzko angeschnitten hat, in extenso
besprechen wollten, so wäre dazu eine eigene Diskussion nötig. So im Vorbeigehen
läßt sich diese Angelegenheit, über die schon so viel gesprochen und geschrieben
wurde, nicht erledigen.

O. Frankl: Über stielgedrehte Genitaltumoren.

Demonstration zweier stielgedrehter Fundusmyome, eines müchtigen, stielgedrehten
Ovarialfibroms und eines über mannskopfgroDen Fibroma ovarii cysticum, mehrerer
stielgedrehter Dermoide und einkümmeriger Zysten. Hieran schliebt Frankl Erlüute-
rungen über die Frequenz der Stieldrehungen, welche auf der Gesamtstatistik des
cinschlügigen Materiales der Klinik Hofrat Schauta aus den letzten acht Jahren
(749 Fälle) basieren und in Tabellen die absolute Frequenz und die Häufigkeit der

Vereinsberichte. 97

Stieldrehung der verschiedenen Ovarialtumoren darstellen. Frankl sondert die trau-
matisch entstandenen von den spontan entstandenen Stieldrehungen und zieht für die
Entstehung der letzteren bisher nicht berücksichtigte hämodynamische Kraftmomente
heran. (Erscheint ausführlich in der Gynaekologischen Rundschau.)

W.Latzko: 1. Komplizierter Fall von puerperaler Peritonitis. Vier-
malige Laparotomie; zweimalige Darmresektion.

Meine Herren! Wer sich intensiv mit der Behandlung septischer Erkrankungen
beschäftigt, erlebt verhältnismäßig oft im Anschlusse an notwendig werdende Eingriffe
schwere Komplikationen. In dem Falle, über den ich jetzt berichten will, hat uns
dieser Umstand zu einer Reihe schwieriger Operationen gedrängt, so daß es uns
doppelt leid tat, daß die von uns im Laufe von 21/, Jahren aufgewendete Mühe —
vielleicht mit durch das Verschulden der Patientin — zuguterletzt nicht von Er-
folg gekrönt war. |

Es handelte sich um eine 18jührige, ledige Handarbeiterin Th. B. aus Wien, die
vor ihrem Spitalseintritt zum letztenmal im September 1912 regelmäßig menstruiert
war. Die Patientin wurde am 16. April 1913 um 4 Uhr nachmittags überbracht. Anam-
nestisch wurde erhoben, daß seit einer Woche Schmerzen in der Magengegend be-
standen, die sich über den ganzen Bauch ausbreiteten und krampfartigen Charakter
annahmen. Am 16. April morgens früh sei spontan eine tote Frucht und die Nach-
geburt abgegangen. Weil der Bauch stark aufgetrieben und gespannt blieb, die
Schmerzen anhielten und Erbrechen auftrat, konsultierte sie einen Arzt, der den
sofortigen Transport ins Spital veranlaßte.

Sonstige anamnestische Angaben sind ohne Belang. Die kranke sieht verfallen
aus. Temperatur 36:7, Puls klein, 134. Atmung frequent, Zunge trocken. Abdomen
aufgetrieben, gespannt, zeigt keine wesentliche Druckempfindlichkeit. Blutung aus dem
Genitale; in der Vagina fühlt man die weiche, aufgelockerte, weite Portio eines frisch-
entbundenen Uterus. Eine genauere bimanuelle Untersuchung durch Bauchdecken-
spannung verhindert.

Diagnose: Peritonitis suppurativa.

Eine Stunde nach der Einlieferung am 16. IV. 1913 um 5 Uhr nachmittags wird
zur Operation in leichter Áthernarkose geschritten.

Mediane Laparotomie. Nach Eróffnung der Bauchhóhle quillt dünnflüssiger.
gelber, stinkender Eiter reichlich (literweise) hervor. Der Uterus hat noch die Größe
eines vier Monate graviden. Die rechte Taube ist fingerdick, lebhaft entzündlich ge-
rötet. Die Venen des Plexus spermaticus sind beiderseits frei. Die Darmschlingen sind
mit Fibrin bedeckt, stellenweise verbacken, zwischen ihnen eitriges Exsudat. Zökum
und Colon transversum stark geblüht. Mit Rücksicht auf den elenden Allgemein-
zustand wird nach Auswaschung der Bauchhóhle mit Kochsalzlósung von jedem radi-
kaleren Eingriff abgesehen. Beide Flanken und der Douglassche Raum werden
drainiert und im Bereiche des untersten Ileums eine Witzelsche Enterostomiefistel
angelegt. Annäherung der Wundränder mit 3 Seidennähten. Sofort nach der Operation
intravenöse Adrenalin-Kochsalzinfusion.

Wider Erwarten gestaltete sich der postoperative Verlauf überraschend günstig.
Die Enterostomie funktionierte vom ersten Tage ab und am dritten Tage nach der
Operation finden wir reichliche diarrhoische Stuhlentleerungen per rectum notiert. Die
Pulsfrequenz sank, während die Temperatur anstieg. Das Erbrechen sistierte, der
Meteorismus und die Bauchdeckenspannung gingen zurück, die Zunge wurde feucht.
der Gesamteindruck besserte sich rasch.

Am 22. April zeigte sich neben der Enterostomieöffnung eine spontan entstandene
zweite Fistel.

Vom 1. Mai an erhült die Patientin tüglich ein, spüter zwei Büder. Ein in der
Umgebung der Darmfisteln aufgetretenes Ekzem wird erfolgreich mit Zinkpaste be-
kämpft. Der Abgang aus den Fisteln ist mäßig; nebstbei täglich geformter Stuhl.

Vom 26. Mai an ist Patientin andauernd fieberfrei.

Nach vollstindiger Abheilung des Ekzems wurde am 30. Juni 1913 zur opera-
tiven Beseitigung der Darmfisteln — es war inzwischen eine kleine dritte Fistel auf-
getreten — geschritten. Patientin befand sich zu dieser Zeit schon in gutem Er-
nährungszustand; die granulierende Umgebung der Fisteln war fast vollständig über-

ON Vereinsberichte.

hüutet. Die breite, strahlige, fisteltragende Bauchnarbe wurde umschnitten; nach
Eróffnung der Bauchhóhle und mühsamer Lósung einiger Darm- und Netzadhüsionen
die mit der Bauchnarbe verwachsene lleumschlinge in zirka 20cm Lünge reseziert.
Typische Enteroanastomose Seit zu Seit. Vierschichtige Bauchnaht unter ziem-
lich starker Spannung.

1. Juli. Nachts einmal erbrochen. Uriniert spontan. Keine Winde. Temperatur
31-8, Puls 120 — abends 100. Abdomen nicht gebläht, nicht empfindlich. Ordin.
Trópfcheneinlauf, Coffeininjektion.

2. Juli. Nachts dreimal erbrochen. Keine Winde; kein Stuhl. Temperatur 3*4.
Puls 140. Zunge feucht. Leichter Meteorismus. Ordin. wie gestern. Um 81’, Uhr
vormittags intravenöse Kochsalz-Adrenalinpituitrininjektion. Nachher Schüttelfrost.

9 Uhr vormittags. Abdomen stark druckempfindlich. Relaparotomie. Eröffnung
der Bauchhóhle ohne Narkose. In den Bauchdecken 2 Tropfen Eiter. Aus der Bauch-
höhle entleert sich etwa !/, / seróüser, nicht riechender Flüssigkeit. Spülung mit Koch-
salzlösung. 2 Annäherungsnähte.

11 Uhr vormittags zweite intravenóse Kochsalz-Adrenalinpituitrininjektion. Ana-
leptika.

3. Juli. Erbrechen. Temperatur 37:0, Puls 100; Diarrhóen.

4. Juli. Erbrechen sistiert.

10. Juli. Temperatur und Puls normal. Pat. verträgt gemischte Kost. Geformter
Stuhl.

Am 28. August 1913 wird die Pat., die inzwischen beträchtlich an Körpergewicht
zugenommen hat, sich vollkommen wohl fühlt, mit einem kleinen granulierenden Streifen
innerhalb der Bauchnarbe auf dringendes eigenes Verlangen gebessert entlassen. Be-
hufs Behandlung eines 5 cm langen, spärlich sezernierenden Fistelganges wird sie zu
ambulatorischer Behandlung bestellt.

Doch erst ein Jahr spáter, am 25. Juni 1914, trat die Pat. wieder in Spitalsbehand-
lung. Die Menses waren inzwischen unregelmäßig und schwach. Es besteht Abmage-
rung, Appetitlosigkeit und Obstipation. Jedoch erfolgt jeden 3. bis 4. Tag spontan
Stuhl: selten wird ein Abführmittel genommen. Seit kurzer Zeit wird zwischen Nabel
und Symphyse eine Öffnung bemerkt, aus der — jedoch nur zeitweise — flüssiger
Stuhl abgeht. An dieser Stelle besteht inmitten einer breiten, strahligen Narbe eine
erbsengroße Lücke, durch die eine Sonde ungefähr 4 rn tief eindringt. Tiefer unten
eine zweite kleinere Fistel.

Unter Lapisierung der Fisteln bei gleichzeitiger möglichster Nahrungseinschränkung
versiegt die Sekretion innerhalb 3 Wochen fast gänzlich. Die mikroskopische Unter-
suchung der abgesonderten, bräunlichen Flüssigkeit ergibt nur Leukozyten; die Jod-
reaktion auf Stärkeschollen ist negativ. Nach vollkommenem Schluß der Fisteln kommt
es in nächster Zeit noch mehrmals zur Bildung kleiner Aszesse in der Narbe, die er-
öffnet werden und rahmigen Eiter entleeren. Am 10. August 1914 wird die Pat. mit
geschlossener Darmfistel entlassen. Aus einem tiefer mündenden Fistelgang entleert
sich noch etwas Eiter.

Am 29. April 1915 stellt sich die Pat. wieder vor. Die Eiterung hat bis vor kurzem
angehalten. Seit einer Woche geht aber wieder Stuhl durch die Bauchdeckenfistel ab.
Es besteht Stuhlverstopfung trotz Abführmittel und seit gestern Abend Fieber.

Der Zustand der Pat. gestaltete sich in der nächsten Zeit infolge einer fieber-
haften Bronchitis und Störungen der Darmfunktion weniger gut. Durch klinische und
Röntgenuntersuchung wird eine Apicitis festgestellt. Aus der Fistel entleert sich reich-
lich flüssiger Stuhl. Läßt die Sekretion nach, so treten kolikartige Schmerzen auf.
Die Stublentleerung per rectum wird durch Klysmen in Gang erhalten.

Im Laufe des Monates Juli trat unter sorgfältiger Pflege eine entschiedene Besse-
rung auf. Temperatur und Puls wurden normal, der Husten wurde viel geringer. die
Sekretion der Darmfistel war schwächer, ohne daß Schmerzen eintraten. Das Allge-
meinbefinden gestaltete sich so günstig, daB am 31. Juli wieder zu einer neuer-
lichen Fisteloperation geschritten werden konnte.

Umschneidung der fisteltragenden Bauchnarbe. Eröffuung der Bauchhöhle. Die Iso-
lierung der Därme ist wieder schwierig und mühsam. Man gerät hierbei in einen kal-
lösen Gang, an dessen Konstituierung Dünndarm, Zökum und die rechten Adnexe

Vereinsberichte. 99

teilnehmen. Beide Tuben in stark verwachsene Eitersäcke verwandelt, nach deren
Auslösung Uterus samt Adnexen radikal entfernt werden. Eine Entwirrung des mit
der umschnittenen Narbe zusammenhängenden Darmkonvolutes erscheint gänzlich aus-
geschlossen. Sicher läßt sich feststellen, da eine Lücke aus dem Zökum in den
früher erwähnten kallösen Gang führt, der als die im Status erwähnte Bauchdecken-
tistel in die Bauchnarbe mündet.

Es wird das ganze Darmkonvolut, und zwar die seinerzeitige Enterostomie, das
anschließende Ileum und das Zökum samt Appendix in der Gesamtlänge von min-
destens 1 m reseziert, der Zökumstumpf gerafft und Dünndarm mit Colon ascendens
durch typische Anastomose vereinigt. Die Bauchnaht konnte wegen des starken Sub-
stanzverlustes nur unter starker Spannung ausgeführt werden.

Trotz der langen Operationsdauer überstand die Pat. den schweren Eingriff ver-
hältnismäßig gut. Die Rekonvaleszenz war zunächst durch Fadeneiterung und diar-
rhoische Entleerungen gestört. Zwei Wochen lang bestanden Temperaturen um 38:0;
dann blieben sie dauernd subfebril, um 37:0. Trotz sorgfältigster Diät und Darmbe-
handlung bleiben die Stühle zumeist dünnflüssig, grünlich, sind häufig äußerst übel-
riechend. Hie und da treten leichte Kolikschmerzen und Erbrechen auf. Erst Ende
September bessern sich Stuhl, Allgemeinbefinden und Aussehen zusehends.

Trotz unseres energischesten Abmahnens verläßt die Pat. am 13. Oktober das Spital,
weil sie sich genügend wohl fühlt. Aus dem Endbefund wären folgende Daten hervor-
zuheben: Gewicht 3176 kg. Laparotomienarbe bis auf zwei Fadeneiterungen linear ver-
heilt. Vagina blind endigend: an ihrem Grunde etwas nach rechts eine undeutliche,
derbe, nicht druckempfindliche Resistenz.

Pat. wird angewiesen, ihrer Ernührung und Stuhlentleerung besondere Sorgfalt
angedeihen zu lassen und regelmäßig zur Kontrolle in der Ambulanz zu erscheinen.
Sie kam aber nicht und ließ sich erst am 18. November wieder in elendem Zustande
ins Spital aufnehmen.

Pat. ist zum Skelett abgemagert, wirft massenhaft eitriges Sputum aus, erbricht
und hat flüssige Stuhlentleerungen. Aus der Scheide geht flüssiger und zu gelblichen
Knollen geformter Stuhl ab. Im Scheidengrunde eine zweikronenstückgroße Öffnung,
die ins Rektum führt. Unter zunehmender Kachexie erfolgt am 1. Dezember der
Exitus.

Der Obduktionsbefund (Prof. Schlagenhaufer) ergab: Tuberkulose der Lungen
mit Kavernenbildung rechterseits; beiderseitige eitrig-fibrinóse Pleuritis; eine Rekto-
vaginalfistel, die mit dem Zökumrest kommunizierte; endlich im Bereiche des Colon
ascendens -— besonders in der Nähe der Anastomose — mehrere bis an die Musku-
laris reichende Druckgeschwülste. Der Dickdarm war mit nußgroßen, gelblichen Kot-
ballen gefüllt.

Eine epikritische Betrachtung des eben beschriebenen Falles gestattet vor allem
die Vermutung, daß die am 16. April stattgehabte Frühgeburt keine spontane, sondern
kriminelle gewesen sei. Das Auftreten der peritonitischen Erscheinungen vor der Geburt
ohne jede plausible Ursache — die Appendix erwies sich bei der Operation normal:
im Bereiche der Adnexe bestand nur eine ganz akute rechtseitige Salpingitis — läßt
eine andere Erklärung kaum zu.

Der üble Ausgang fällt neben der schweren Lungentuberkulose der auf die Obsti-
pation zurückzuführenden ulzerösen Kolitis zur Last. Sowohl die ein Jahr nach der
ersten. Darmresektion aufgetretene Darmfistel, die erst bei der zweiten Darmresektion
als Zókalfistel erkannt wurde, als auch die terminal aufgetretene Zókum-Rekto-
Vaginalfistel sind sicher durch Darmgeschwüre entstanden. Die Ernährung und damit
auch der Verlauf der Tuberkulose wurden jedenfalls durch die Kolitis aufs ungün-
stieste beeinflußt. Leider scheiterten alle Versuche, die letztere durch eine länger fort-
gesetzte Spitalsbehandlung und -pflege zur Ausheilung zu bringen, an der Ungebärdig-
heit der Pat.. die immer wieder gegen unser Anraten das Spital verlieb.

Die Krankengeschichte dieses Falles zeigt, daß die operative Behandlung der puer-
peralen wie der postoperativen Peritonitis auch in scheinbar verzweifelten Fällen er-
folgreich sein kann. daß aber die Behandlung eventuell sich anschließender Koinpli-
kationen an die Energie und Ausdauer des Chirurgen gelegentlich hohe Anforde-
rungen stellt.

100 Vereiusberichte.

2. Myom und Korpuskarzinom.

Das zweite Präparat, für das ich mir Ihre Aufmerksamkeit erbitte, entstammt einer
39jührigen Kaufmannsgattin T. J. aus Slavonien, die seit zehn Jahren an unregel-
mäßigen Blutungen litt. Die am 6. Dezember v. J. vorgenommene Untersuchung ergab
ein Myom. Die vorgeschlagene Röntgenbehandlung wurde von der Pat. aus äußeren
Gründen, insbesondere init Rücksicht auf die weite Entfernung ihres im Kriegsgebiet
gelegenen Wohnortes abgelehnt. Infolgedessen habe ich einige Tage nachher in einem
hiesigen Sanatorium das Myom durch supravaginale Amputation entfernt.

Als ich nach beendigter Operation das gewonnene Präparat aufschnitt, quoll mir
ein mächtiger, schwammiger Schleimhauttumor entgegen, von dem Ihnen dieses Prä-
parat nach vierwöchentlicher Konservierung nur ein schwaches Bild bietet. Die makro-
skopische Diagnose auf Carcinoma corporis erschien ziemlich sicher. Bevor ich mich
aber dazu entschloß, den zurückgelassenen Zervixstumpf nachträglich zu exstirpieren,
habe ich doch das Ergebnis der mikroskopischen Untersuchung abgewartet. Dieselbe
ergab zunächst nur das Bild eines Adenoms ohne entscheidende Merkmale für Mali-
gnität. Die Pat. ließ sich nicht zu weiterer Beobachtung halten und ist nach Hause ge-
reist. Inzwischen hat die Durchforschung anderer Stellen doch die Bösartigkeit der
adenomatösen Schleimhautwucherung höchst wahrscheinlich gemacht, so daß die nach-
trägliche Entfernung des Zervixstumpfes um so eher angezeigt sein wird, als Schnitte
aus der Abtragungsfläche gleichfalls einen suspekten Befund ergeben.

Hätte ich das Präparat noch während der Operation aufschneiden lassen, so hätte
ich keinen Moment gezögert, den Zervixstumpf gleich zu exstirpieren. Und hieran an-
knüpfend möchte ich auf das entschiedenste empfehlen, jeden supravaginal am-
putierten Uterus sofort durch einen Assistenten eröffnen zu lassen und
die Korpusschleimhaut selbst in Augenschein zu nehmen. Ich habe Rezidive, oder
besser gesagt, Weiterentwicklung eines Korpuskarzinoms im Zervixstumpf meines
Wissens selbst noch nie gesehen: ob nicht unter den wenigen Krebsen des Zervix-
stumpfes, die ich beobachtet und als Kollumkarzinome aufgefabt habe, einer oder der
andere gewesen ist, der einem übersehenen Korpuskrebs seine Entstehung verdankt.
vermag ich heute nicht zu sagen. |

Auch bezüglich der Rüntgenbehandlung der Myome ergibt sich aus über-
raschenden Befunden, wie dem hier vorliegenden, die Mahnung zur größten Aut-
merksamkeit bei Verfolgung des weiteren Verlaufes.

Diskussion:

O0. Frankl: Der Fall, welchen Herr Latzko eben vorstellte, kann nicht als Uterus-
myom gedeutet werden. Es handelt sich hier vielmehr um das von mir an dieser
Stelle seinerzeit geschilderte und an einer Reihe von Präparaten demonstrierte Bild
der Adenomyosis uteri. Wir sehen am Durchschnitt der Uteruswand, die mächtig ver-
dickt ist, die charakteristischen, rhombisch begrenzten Dellen, welche Schleimhant-
inseln innerhalb der hyperplastischen Uterusmuskulatur entsprechen. Ich bin über-
zeugt, daß das mikroskopische Präparat an diesen Stellen tatsächlich eingesprengte
Stromainseln mit Drüsen ergeben wird. Ich habe seinerzeit die Schnittfläche solcher
Uteri mit roh behauenem Marmor verglichen und Sie finden dieses Gleichnis durch
den vorliegenden Fall als passend bestätigt. Damit stimmt die außerordentliche Hyper-
plasie der gesamten Uterusmukosa, wie wir sie hier vorfinden, sehr wohl überein.
Wissen wir doch, daB die Adenomyosis durch Einwuchern der Schleimhaut in die
Muskulatur entsteht, und dieses Einwuchern ist besonders leicht verstündlich bei einer
hochgradig hyperplastischen Schleimhaut, wie wir sie hier vortinden.

Seit meiner Demonstration habe ich eine ganze Reihe neuer Fälle beobachtet: die
Adenomyosis ist somit kein allzu seltener Befund. Finer meiner Fälle zeigte an ein-
zelnen Stellen der eingesprengten Nester bereits exquisit das Bild des drüsigen Kar-
zinoms. Die Uterusschleimhaut kann dabei noch im Zustande der gutartigen Hyper-
plasie sein, indes die hyperplastische Uterusmuskulatur bereits Inseln maligner epi-
thelialer Elemente enthält. Darin liegt ja auch unter anderem die klinische Bedeutung
der Adenomyosis, daß der allerdings zu Beginn gutartige Prozeß des Einwucherns von
Stroma und Drüsen aus der Mukosa in die Muskulatur des Uterus Übergänge zu
maligner Entartung vermittelt. Beim Eröffnen der Korpushöhle kann die Mukosa sich
hierbei als vollkommen gutartig erweisen, indes in der Muskulatur bereits Krebsnester sitzen.

Vereinsberichte. 101

K. k. Gesellschaft der Ärzte in Wien. Sitzung vom 28. Januar 1916.

Edmund Herrmann und Marianne Stein: Über den Einfluß eines Hormons des
Corpus luteum auf die Entwicklung männlicher Geschlechtsmerkmale.

In früheren Arbeiten ist es Herrmann gelungen, den wirksamen Reizstoff aus
Corpus luteum und Placenta als chemische Einzelindividuen zu isolieren und den
Beweis zu führen, daß beide Körper chemisch identisch sind. Diese Reizstoffe haben
bei weiblichen Kaninchen einen mächtigen wachstums- und entwicklungsfördernden
Einfluß auf das gesamte Genitale dieser Tiere ausgeübt. An dieser Entwicklung be-
teiligten sich im gleichen Maße: Vagina, Uterus, Tube, Ovar und auch die Brust-
drüse: aus dieser entleerte sich auf Druck ein reichliches, klares Sekret. Dasselbe
Resultat wurde auch bei kastrierten Weibchen erzielt, bei denen bereits Kastrations-
atrophie des (renitales eingetreten war. Setzt man die Injektionen noch weiter fort, so
treten am Geschlechtsapparate dieser Tiere Entwicklungsstadien auf, die auf Grund
mikroskopischer Untersuchungen als Drunststadien zu bezeichnen sind. Weiterhin ge-
lang es Herrmann, auch bei jugendlichen münnlichen Kaninchen in derselben Zeit
wie bei den weiblichen und mit denselben Dosen die gleiche Brustdrüsenentwicklung
hervorzurufen.

Da alle diese Erscheinungen nur als Folge einer Hyperfunktion des Corpus luteum
aufgefabt werden können und da die Hyperfunktion einer endokrinen Drüse stets
in Korrelation zu den anderen Drüsen mit innerer Sekretion steht, so stellten sich
Herrmann und Stein die Aufgabe, den Einfluß der Hyperfunktion des Gorpus luteum
anf die anderen endokrinen Drüsen zu prüfen. Diese Mitteilung beschränkt sich auf
den Einfluß des Hormons des Corpus luteum auf die männliche Keimdrüse.

Die Versuche wurden an 3—-6 Wochen alten Ratten begonnen und die Injektionen
jeden zweiten Tag mit steigender Dosis verabfolgt. Die Beobachtungsdauer erstreckte
sich auf die Zeit von 16—60 Tagen. Nach 8 Injektionen wurde die erste injizierte
Ratte mit ihrem Kontrolltier getötet. Hier ist bereits ein bedeutender Unterschied im
(seschlechtsapparat der beiden Tiere zu beobachten. Der Hoden des injizierten Tieres
hat einen Lüngsdurchmesser von 7 mm und einen Breitendurchmesser von 4 mm, der
Hoden des Kontrolltieres ist 12 mm lang und 7 mm breit. Der Nebenhodenkopf ist
nur halb so groß wie der des Kontrolltieres, die Samenblase nur halb so lang. Als
weiteres Beispiel wird ein Versuchstier angeführt, das nach 21 Injektionen mit seinem
Kontrolltier getötet wurde. Hier betragen Hodenlänge und Breite beim injizierten
Tiere 11 und 51!'; mm, beim Kontrolltiere 17 und 10 «m. Der Nebenhodenkopf ist
wieder halb so groß, die Länge der Samenblase verhält sich zu der des Kontroll-
tieres wie 7 zu 19. Auch die Prostata ist im Wachstum bedeutend zurückgeblieben. - -
Die mikroskopische Betrachtung dieser Organe lehrt folgendes: Am Hodenquerschnitt
einer 75 Tage alten Ratte sieht man große, mit einem deutlichen Lumen versehene
Kanälchen: die Spermatogenese ist in allen Stadien vorhanden. Der Hoden des ent-
sprechenden Versuchstieres, das 15 Injektionen erhalten, hat engere Kanälchen mit
stellenweise verdickter Basalmembran. Die Kanälchenwand ist mit vielen Zellreihen
besetzt, von denen nur die randständigen gut gefärbtes Chromatin enthalten. Zwischen
den inneren, großen, nur wenig färbbaren Zellen liegen einzelne stark leuchtende,
dunkle Zellen, mit einem groben Kern oder mit mehreren Kernen. — Bei 88 Tage
alten Tieren ist die Spermatogenese bei dem Kontrolltiere auf der Höhe der Ent-
wicklung, während im Hoden des Versuchstieres (21 Injektionen) die im früheren
Falle bereits angedeuteten Rückbildungserscheinungen deutlicher werden. Die Kanälchen
sind noch enger, die Lamina basalis dicker, die Lumina sind teils mit Detritus, teils
mit Zellen auf verschiedenen Stufen der Degeneration erfüllt. Alle diese Erschei-
nungen sind identisch mit jenen Tatsachen, die Tandler und Grosz beim Maul-
wurfshoden als charakteristisches Rückbildungsstadium nach einer Drunstperiode be-
schrieben haben. — Die interstitielle Substanz scheint beim injizierten Tiere etwas
reichlicher entwickelt zu sein. --- Der Nebenhoden des Kontrolltieres enthält zahl-
reiche Spermatozoen, im Nebenhoden des injizierten Tieres sind die Kanälchen
von hohem, wenig sezernierendem Epithel ausgekleidet. Die Vesicula seminalis des in-
jizierten Tieres unterscheidet sich von der des Kontrolltieres nebst ihrer geringen
Größe auch durch ihren engen, wenig gewundenen, mit niedrigem Epithel ausgekleideten
Hohlgang. Ihr Lumen ist leer. Die akzessorischen Geschlechtsdrüsen am Blasengrunde

102 Vereinsberichte.

(Gland. duct. def. und Prostata) haben beim injizierten Tiere durchschnittlich ein
engeres Lumen und sind in einem ziemlich mächtigen, hauptsächlich aus Bindegewebe
bestehenden Lager untergebracht.

Eine zweite Serie von Versuchen wurde an erwachsenen Tieren gemacht, die nach
einseitiger Kastration Injektionen erhielten. Der Hoden eines nach wenigen Injektionen
getöteten Kaninchens ist bedeutend kleiner als der zum Vergleich herangezogene
operativ entfernte. Sowohl bei diesen Tieren, wie bei jugendlichen Kaninchen be-
merkte man ein rasches Wachstum der Brüste. Aus ihnen ließ sich ein klares Sekret
auspressen. Diese Erscheinungen konnte man bei der Ratte in keinem einzigen Falle
beobachten.

Die Substanz wirkt auf den wachsenden Hoden hemmend, nicht nur auf die Ent-
wicklung seiner Größe, sondern auch auf das Datum des Einsetzens der Spermato-
genesis. Bei weiterer Einwirkung kommt es zu Rückbildungserscheinungen am gene-
rativem Apparate mit vollkommenem Mangel der Sperinatogenesis und Erscheinungen.
wie man sie bei den mit Róntgenstrahlen behandelten Hoden sehen kann. Die akzes-
sorischen Drüsen bleiben zurück, nicht nur bezüglich ihrer Größenentwicklung, sondern
auch bezüglich der Entwicklung ihrer Elemente.

Man ist wohl berechtigt anzunehmen, daß diese Substanz sich in einem anta-
gonistischen Verhalten zu dem innersekretorischen Produkt der männlichen Geschlechts-
drüse befindet. — Bezüglich der Mamma lehren die Versuche, daß von den beiden
Spezies (Kaninchen und Ratte) sich letztere refraktär verhält. Die Nichtentwicklung
der Brustdrüse bei der Ratte kann nicht auf die geringe Entwicklung der Drüse beim
jungen Tiere allein zurückgeführt werden, denn auch eine noch so kleine Brustdrüse
müßte sich weiter entwickelt haben. Es sind also zwei Möglichkeiten: Entweder das
Fehlen der Reaktion ist zurückzuführen auf die Artfremdheit oder auf die geringe
Reaktionsfühigkeit der Brustdrüse. gegenüber der Substanz. Gegen die erste Annahme
spricht die prompte Reaktion der Geschlechtsmerkmale. Es bleibt also nur die zweite
Möglichkeit, die geringe Reaktionsfähigkeit. Das heißt: Die Brustdrüse zweier ver-
schiedener Spezies reagiert auf ein und dieselbe Substanz in verschiedener Art. Aus
der Reaktion kann ebenso wenig deduziert werden, daß die betreffende Brustdrüse
als Geschlechtsmerkmal weiblich geworden ist, wie aus dem Mangel der Reaktion das
Gegenteil erschlossen werden könnte.

Diskussion:

0.0.Fellner: Die interessanten Versuchsergebnisse Herrmanns kann ich auf
Grundlage eigener Versuche bestätigen, ich kann das um so mehr, als ich bereits vor
Jahren in meiner Arbeit „Über die Wirkung von Gewebsextrakten aus der Placenta usw.“
über Experimente berichtete, in denen es mir gelang, bei Männchen und kastrierten
Tieren Wachstum der Mamma nach Injektion des Plazentalipoids zu erzielen. In dieser
Arbeit — ich muß darauf näher eingehen, um nachzuweisen, daß ich mit demselben
Lipoid arbeite wie Herr Herrmann — habe ich als erster den Nachweis erbracht,
daß sich mittels Alkohol, Äther und Azeton aus den Ovarien und der Plazenta ein
Körper extrahieren läßt, welchen ich als Lipoid ansprach und der bei subkutaner
Injektion bei weiblichen Kaninchen jene Veränderungen hervorruft, welche Herr Herr-
mann soeben gezeigt hat, nämlich Hypertrophie der Mamma, Vergrößerung des Uterus,
Schleimhautveränderung des Uterus gleich jener in der Brunst oder in der ersten
Hälfte der Trächtigkeit, die gleichen Veränderungen an der Scheide, Hypertrophie
der Nebenniere usw. Herr Herrmann hat dann diese Befunde bestätigt und nach
Extraktion der Plazenta, welche er in gleicher Weise wie ich machte, durch fraktionierte
Destillation einige Stoffe ausgeschieden, welche er als physiologisch unwirksam be-
zeichnet und dann das Endprodukt, welches er als reinen Körper bezeichnet, quanti-
tativ analysiert. Mein Extrakt ist daher physiologisch mit seinem Körper
identisch. Ich bin aber auch nach dem Erscheinen der Arbeit Herrmanns bei
meiner Darstellung des Lipoids geblieben, weil sie nicht allein billiger, rascher her-
zustellen und ausgiebiger ist, sondern insbesondere deshalb, weil mein Extrakt eine
Aufmischung gestattet, welche einer Lösung fast gleich kommt und daher bessere
tesorptionsverháültnisse zu besitzen scheint als das Herrmannsche Präparat. Die Bei-

Vereinsberichte. 103

mischungen haben, wie ich mich an einer Unzahl Versuche überzeugen konnte, keinerlei
schüdliche Wirkungen.

Bei den mit diesem Extrakt injizierten männlichen Tieren habe ich an den Hoden
die gleichen Veränderungen gefunden, wie Kollege Herrmann. (Demonstration von
Zeichnungen.)

Nach diesen Experimenten scheint die Beantwortung der Frage nach der Ent-
stehung der Sexualorgane und der sekundären Sexualcharaktere eine ziemlich einfache
zu sein. In Wirklichkeit dürfte sie aber viel komplizierter sein. Ich habe nämlich,
von besonderen Gedanken hinsichtlich der Ausbildung der sekundären Geschlechts-
charaktere ausgehend, unter anderen noch folgende Versuche gemacht: Es wurde in
der gleichen Weise, wie ich es bei Ovarien und Plazenta machte. aus dem Hoden
ein Lipoid dargestellt, welches in bezug auf die Farbe, Löslichkeit und Geruch —
das Ovariallipoid hat einen spezifischen Geruch -- identisch ist mit dem Ovarial-
lipoid. Injiziert man dieses Hodenlipoid weiblichen Tieren, so erhält man dieselben
Veränderungen, wie ich sie hinsichtlich des Ovarial- und Plazentalipoids beschrieben
habe. Merkwürdigerweise wird auch derselbe Effekt bei männlichen Tieren erzielt, wie
ihn hinsichtlich des Ovariallipoids Herr Herrmann und ich soeben mitgeteilt haben.
Es ist demnach dasselbe Lipoid im Hoden enthalten wie im Ovarium und
in der Plazenta. Wir dürfen daher nicht mehr von einem Plazentalipoid sprechen,
sondern, da das Lipoid feminine Eigenschaften hat, von einem fewininen Sexuallipoid.

Nun kann man kaum annehmen, daß es die einzige Aufgabe des Hodens ist, ein
Lipid zu erzeugen, welches den eigenen Hoden zur Atrophie bringt und feminine
Geschlechtscharaktere ausbildet. Man ist vielmehr zu der Ansicht gedrängt, daß neben
dem femininen Sexuallipoid noch irgendwo im männlichen Genitale ein Stoff produziert
wird, welcher weitaus stärker ist als der feminine. Es wären demnach die männlichen
Sexnalorgane -— und das gleiche müßte man von den weiblichen annehmen — von
vornherein in sekretorischer Hinsicht hermaphrodit und es gäbe eigentlich
keine Männchen und keine Weibchen, sondern nur Individuen mit vorwiegend männlichen
oder vorwiegend weiblichen Sexualstoffen und dementsprechenden Sexualcharakteren,
psychischen und somatischen Eigenschaften. Eine Vorstellung, welche vielleicht am
ehesten den tatsächlichen Verhältnissen entspricht.

Von diesen theoretischen Auseinandersetzungen abgesehen, ergeben demnach die
Versuche, daß im Ovarium, in der Plazenta und auch im Hoden ein Lipoid
erzeugt wird, welches imstande ist, beim weiblichen Tiere Brunsterscheinungen,
bei männlichen Degeneration der Samenkanälchen und Hypertrophie der
Mamma zu erzeugen.

J. Novak: Bei aller Würdigung der großen Bedeutung, welche den Versuchen
Herrmanns zukommt, kann ich nicht umhin, vor einer voreiligen Identifizierung des
Herrmannschen Lipoids mit dem Hormon des Ovariums zu warnen. Die Wahrschein-
lichkeit, aus der Substanz einer Drüse das Hormon in nennenswerter Menge zu ge-
winnen, ist — wie ich schon anderwärts betonte — von vornherein sehr gering, da
die Blutdrüsen normalerweise das Sekret in dem Maße, als es entsteht, sofort ans
Blut abgeben dürften.

Tandler: Meine Herren! Herrn Novak gegenüber möchte ich betonen, daß hier
nicht von Hormonen gesprocben wurde, sondern von Reizstoffen, daß ich also seine
Warnung nicht auf den konkreten Fall beziehen könne.

Wenn Herr Fellner nun ein männliches und weibliches Lipoid sowohl im Hoden
als auch im Ovarium annimmt und demnach von einem Hermaphroditismus spricht, so
bedeutet dies natürlich nicht mehr, als eine Verschiebung der hinlünglich bekannten
Frage, keinesfalls aber eine Lösung des Problems. Ich stehe natürlich nach wie vor
bezüglich des Hermaphroditismus auf dem hier schon öfters betonten Standpunkte.

Die Versuche, welche hier vorgetragen wurden, sind von besonderem Interesse für
die Analyse der sekundären Geschlechtsmerkmale und möchte ich nur Ihre Aufmerk-
samkeit darauf gelenkt haben, daß bei zwei so nahe verwandten Spezies wie Ratte
und Kanincheu die Mamma des einen Tieres reagiert, die andere nicht.

Es wird sich Gelegenheit bieten, auf alle diese Fragen zurückzukommen.

Herrmann (Schlußwort): Herr Fellner hat in der Diskussion mitgeteilt, daß es ilını
gelungen sei, mit den analogen Extraktionsmitteln wie aus den Ovarien einen identi-

104 Vereinsberichte. — Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

schen Extrakt aus dem Hoden zu gewinnen. Auch habe der Extrakt denselben spe-
zifischen Geruch wie der Ovarialextrakt. Mit diesem Extrakt sei es ihm weiterhin
gelungen, im Tierversuche analoge Veründerungen zu erzeugen wie mit dem Ovarial-
extrakt. Aus diesem Befunde schließt Fellner, daB auch im Hoden dasselbe feminine
Lipoid vorkomme wie im Ovarium. Insolange nicht der chemisch einwandfreie Beweis
von Herrn Fellner erbracht wird, daß beide Körper (dabei benützt Fellner nur
Extrakte) chemisch identisch, kann ich diese Behauptung der Identität nicht gelten
lassen.

O. O. Fellner: Sicher stelle ich einen Extrakt und Herr Herrmann angeblich
einen reinen Körper dar. Mein Extrakt unterscheidet sich von dem reinen Körper
des Herrn Herrmann nur dadurch, daß er nach Darstellung des Extraktes, die er
in gleicher Weise wie ich vornimmt, noch eine fraktionierte Destillation anschließt.
Hierdurch kommen Stoffe in Wegfall, welche Herr Herrmann selbst als physiologisch
unwirksam bezeichnet. Es ist demnach in physiologischer Hinsicht mein Extrakt mit
dem von Herrn Herrmann dargestellten Körper identisch, wie ja auch Herr Herr-
mann meine zuerst erhobenen Befunde hinsichtlich der Wirksamkeit des Ovarial-
lipoides durch seine Befunde, die er mit dem reinen Körper erzielte, bestätigt hat.

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

Heimann, Zur Strahlentiefen wirkung. Berliner klin. Wochenschr., 1915, Nr. 47.

Landau, Zur Prognose der Ovarialtumoren. Berliner klin. Wochenschr., 1915, Nr. 49.
Lindig, Beitrag zur Erkennung und Behandlung der Genitaltuberkulose. Zeitschr. f. Geburts-
+ hilfe u. Gyn., Bd. 78, H. 1.

Seitz, Über das zus Chorioepitheliom des Ovariums. Ebenda.

Stephan, Über die Ätiologie der Inversio uteri bei Prolaps. Ebenda.

Coqui, Seltene Scheidenmißbildung. Zentralblatt f. Gyn., 1915, Nr. 48.

Rhomberg, Beitrag zu den Condylomata acuminatae. Ebenda.

Geburtshilfe.

Jaschke, Die Wertung der verschiedenen Formen der Herzkrankheiten in der Schwanger-
schaft. Zeitschr. f. Geburtshilfe u. Gyn., Bd. 78, H. 1.

Derselbe, Ovarialgraviditát mit wohlerhaltenem Embryo. Ebenda.

TN n pu Die Behandlung der Eklampsie durch den praktischen Arzt. Med. Klinik. 1915.
r. 49.

Aus Grenzgebieten.

Ja : uet das transitorische Fieber der Neugeborenen. Zeitschr. f. Geburtshilfe u. Gyn..
.78, H. 1. E

Jaschke und Lindig, Zur Biologie des Colostrums. Ebenda.

Koch, Vergleichende Untersuchungen zur Ätiologie der Schwangerschaftspyelitis. Ebenda.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Gestorben : Privatdozent Dr. Gustav Lihotzky, Primararzt an der
gynaekologischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien. — Habilitiert :
Dr. Adam Czyzewicz in Lemberg.

مج —

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dr. Oskar Franki.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck ven Gottlieb Gistel & Cie. in Wien.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 7. und 8. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus der 11]. geburtshilflichen Klinik und k. k. IHebammenlehranstalt in Wien
(Vorstand: L. Piskacek).

Ein seltener Beckentumor als Geburtshindernis.
(Neurofibromatosis Recklinghausen.)
Von Dr. Josef Pok, Assistent der Klinik.

Am 21. Januar 1913 kam in die Klinik Frau K.S. zur Geburt, deren Geburts-
geschichte folgende Daten ergab. Zweitgebärende. Die Frau hat mit vollendetem ersten
Lebensjahre das Gehen erlernt. Sie war stets gesund gewesen. Die seit dem 14. Lebens-
jahre eingetretenen Menses waren immer regelmäßig gewesen. Die erste, im Jahre 1911
bestandene Schwangerschaft endigte wegen einer Querlage durch künstliche Entbindung
(Wendung) mit der Geburt eines toten Kindes. Letzte Menses 16. April 1912. Frucht-
bewegungen waren Mitte November 1912 aufgetreten. Die Schwangerschaft verlief
ohne Beschwerden. Status praesens: Mittelgroße, kräftige Frau mit Andeutungen über-
standener Rachitis, innere Organe normal. Die Haut des Körpers war besonders am
Rücken und an den Oberschenkeln, weniger am Bauche und an der Brust mit zahl-
reichen stecknadelkopf- bis bobnengroßen, rundlichen, breit oder gestielt aufsitzenden
weichen, substanzarmen Tumoren bedeckt, welche ihr ein warzig-höckeriges Aussehen
verliehen. Außerdem war die Haut mehr oder weniger umfangreich und intensiv
pigmentiert (Neurofibromatosis Recklinghausen).

Der Schwangerschaftsbefund ergab eine der Zeit entsprechende Größe des Uterus
mit einer in der ersten Hinterhauptslage befindlichen Frucht, deren Kopf über dem
Beckeneingang beweglich war. Das Becken war im ersten Grade verengt. Sp. 24.
Cr. 25, Tr. 30, C. ext. 181/3, C. v. 81. Die innere Untersuchung ergab: Lange
Vagina. Orificium externum handtellergroD, Kopf über dem Beckeneingang be-
weglich. Linkerseits an dem Beckeneingang und in das kleine Becken ausladend, fand
sich ein der Beckenwand fest aufsitzender, derber, überhühnereigroßer Tumor, dessen
Berührung der Frau Schmerzen auslóste. Am 19. Januar 1913 erfolgte spontaner
Blasensprung. Die nächstfolgende Nacht traten die ersten Geburtswehen auf, welche
bis zur Aufnahme regelmäßig anhielten. Das Fruchtwasser war mißfärbig, die Herz-
töne der Frucht nicht hörbar. Das untere Uterinsegment war gedehnt, die Bandlsche
Furche stand handbreit über dem oberen Rande der Symphyse. Mit Rücksicht auf
den erhobenen Befund wurde die Frau durch die Kraniotomie der Frucht entbunden.
Normaler Austritt der Nachgeburt nach einer Viertelstunde. Kind: Mädchen 52 rm,
270093 ohne Gehirn. Die nach der Entbindung vorgenommene innere Untersuchung
ergab, daß der das kleine Becken verengende Tumor linkerseits, von der Linea innominata

Gynaekologische Rundschau. 8

106 | Original-Artikel.

herab über die Articulatio sacroiliaca reichte und die angegebene Größe hatte. Wochen-
bettverlauf normal.

Beim Abgange aus der Anstalt normaler Gesamtbefund. Die Frau wurde angewiesen,
bei der nächsten Gravidität sich rechtzeitig zur klinischen Beobachtung einzufinden.

Am 17. November 1913 meldete sich die Frau wieder als Schwangere zur Auf-
nahme. Die letzte Periode hatte sie am 8. April gehabt, die Fruchtbewegungen am
Ende des Monates August verspürt. Die Schwangerschaft verlief ohne Beschwerden.
Hingegen bemerkte die Frau in der letzten Zeit eine Vergrößerung der Schilddrüse
und eine stärkere Pigmentation der Haut. Einige der über die Haut zerstreuten
Knötchen waren größer geworden, außerdem waren wenige neue aufgetreten. Der
Schwangerschaftsbefund war bei bestehender zweiter Hinterhauptslage ein normaler.
Der in der linken Seite des Beckenkanales dem Knochen fest anliegende Tumor war
von derber Konsistenz und höckeriger Oberfläche und hühnerei- bis gänseeigroß. Er
hatte sich in den 10 Monaten seit der letzten Gravidität weder seiner Größe, noch
seiner Konsistenz nach verändert. Auf Grund des Gesamtzustandes und mit Rücksicht
auf die Gravidität, durch welche der Tumor nicht beeinflußt wurde, war ein maligner
Charakter desselben auszuschließen. Es konnte sich nur um einen vom Knochen selbst
oder von den darüber liegenden Geweben ausgehenden Tumor handeln. Die erstere
Annahme konnte durch den röntgenologischen Befund ausgeschaltet werden, da das
ganze Beckenskelett keine pathologischen Veränderungen aufwies. Die Geschwulst
konnte daher nur den Weichteilen angehörig sein, in deren (rebiete sie sich befand.
Wir hielten sie für ein Fibrom. Diese Erwägung und die pathologische Veränderung
der Haut, die multiplen Neurofibrome, ließen uns die Vermutung aussprechen, daß der
tastbare Beckentumor mit den äußeren Hauttumoren in Verwandtschaft stehen könnte;
daß er derselben Art sei. |

Wir empfahlen der Frau, da sie außer dem engen Becken noch den geburtshin-
dernden Tumor hatte, obendrein ein lebendes Kind wünschte und außerdem um die
Sterilisation bat, die Sectio caesarea mit Sterilisation am Schwangerschaftsende. Gleich-
zeitig sollte, wenn tunlich, bei der Operation auf den Tumor Rücksicht genommen
werden.

Am 10. Januar 1914 abends war die Eröffnungspcriode so weit vorgeschritten, daß
an die Operation gegangen werden konnte. Der Operationsverlauf war folgender:
Beginn der Narkose mit Billrothmischung, Fortsetzung mit Äther. Schnitt in der
Linea alba. Der Uterus wird in situ eröffnet. Die Fruchtblase gesprengt. Die Frucht
wird extrahiert, die Plazenta manuell gelöst. Muskel- und Serosanaht des Uterus.
Tubenexzision nach Halban. Etagennaht der Bauchwand. Hautklammern. Bis hierher
Öperationsdauer 17 Minuten. Plötzlich setzt der Puls und die Atmung, obwohl nicht
mehr narkotisiert wurde, aus. Sofortige eingesetzte Wiederbelebungsversuche, die, unter-
stützt mit Kampfer-, Äther- und Koffeininjektionen, gemacht und eine Stunde lang
fortgesetzt wurden, waren erfolglos. Die Frau starb am Operationstisch.

Der bei der Operation erhobene Befund des Tumors lautete: Der Tumor ist
ungefähr hühnereigroß und sitzt in der Gegend der Articulatio sacroiliaca, setzt sich
über das Os sacrum und etwas über die Linea innominata fort. Die Konsistenz ist
knorpelhart: der Tumor fest angewachsen.

Kind: Weiblich, 48 cm, 3200 g, reif. Kopfmafe: B.T. t em: D. P. Bem; F.O.11 em;
M.0.12 cm; S. B. em: Cf. 34 em.

kórperbeschaffenheit normal. An der Hautoberfliche keine auffülligen Hautveründe-
rungen bemerkbar.

Original-Artikel. 107

Die von Herrn Hofrat Kolisko am 14.Januar 1914 vorgenommene Obduktion
ergab folgenden Befund: =

1. Weibliche Leiche, 145 cm lang, zarter Knochenbau, mäßig genährt, totenstarr.

2. Allgemeine Decken schmutzigweiß, mit zahlreichen Pigmentflecken an der Brust.
In der Haut des Rückens, der Brust und der Oberschenkel ziemlich zahlreiche, hanf-
korngroße Geschwülstchen, welche sich, durchgeschnitten, als scharf abgegrenzte,
faserige, weiße und graurote Tumoren erweisen.

3. Kopfhaar braun.

4. Gesicht bräunlich, gegen hinten zu violett, Bindehäute blaß, Sehloch weit, Lippen
blaßviolett, zwischen den Zähnen Blut.

5. Hals kurz.

6. Brustkorb kurz, breit, Brüste prall, Warzen und deren Höfe dunkelbraun, aus
ersteren Milch ausdrückbar. Am rechten Warzenhof ober der haselnußgroßen Brust-
warze drei erbsengroße dunkelbraune warzige Vorragungen. Um den Bauch ein Ver-
band herumgelegt: nach Entfernung desselben zeigt sich in der Mittellinie eine ober-
halb des Nabels beginnende, bis über den Schamberg hinabreichende, wellig verlaufende,
14cm lange, durch Metallhafte vereinigte Schnittwunde. In der Bauchhaut zahlreiche
kleine, braune Pigmenttlecke.

1. Schamberg und große Schamlippen rasiert, Scheideneingang weit, aus demselben
fließt etwas Blut heraus.

8. After eingezogen.

9. Obere Gliedmaßen gestreckt, totenstarr. Beine gestreckt, an der Vorderseite der
Oberschenkel einige Injektionsstichöffnungen, wo die Haut durch Jodeinpinselung gelb
verfärbt ist.

10. Unter Vermeidung der Eröffnung größerer Blutadern werden Bauch- und Brust-
höhle eröffnet, der Herzbeutel angeschnitten, mit Wasser gefüllt, daraufhin die rechte
Herzkammer unter Wasser angestochen; es entweicht keine Luft.

11.Weiche Schädeldecken mäßig mit Blut versehen, Schädeldach geräumig, mittlere
Dicke: Gehirn blutleer, mäßig durchfeuchtet, Kammern eng, Hirnhaut mäßig mit zur
versehen. Hirnnerven an der Basis zeigen nichts Ungewöhnliches.

12. In der Bauchhöhle kein Blut, die angegebene Wunde betrifft alle Schichten
der Bauchwand, welche etagenweise genäht sind.

13. Die Gebärmutter ragt weit aus der Beckenhöhle vor, ist fast mannskopfgroß
und zeigt an der Vorderfläche des Körpers eine durch dichtstehende Nähte vereinigte
10 cm lange Schnittwunde, sowie den fehlenden Eileitern entsprechend jederseits eine
lange Bauchfellnaht, durch welche die Stümpfe der entfernten Eileiter verdeckt sind;
die langgestreckten Eierstöcke schlaff; im linken Eierstocke ein haselnußgroßer
Schwangerschaftskörper von gelblich-weißer Farbe. In der Höhle der Gebärmutter
locker haftende Blutgerinnsel und spärliche Reste der hinfälligen Haut. Der Halskanal
mit rötlichem Schleim gefüllt, hat einen inneren Umfang von 12cm; der äußere
Muttermund rechts tief eingekerbt. Mutterscheide weit, schlaffwandig; am Rand des
Einganges lappige Gewebswülste.

14. Das knöcherne Becken gleichmäßig Jaren, der Eingang mibt 8!/ocm im
Durchmesser von vorne nach hinten, 12cm im queren Durchmesser.

15. Vor dem linken Kreuzdarmbeingelenke sitzt eine mehrlappige, mannsfaustgroße,
harte Geschwulst, welche dem linken Hüftnerven angehört und mit demselben in den
oberen Hüftausschnitt hineinreicht. Eine gleiche Nervengeschwulst sitzt am rechten
Hüftnerven im oberen Hüftnervenabschnitt des Beckens, sie ist etwa taubeneigroß.

108 Original-Artikel.

Auf dem Durchschnitt zeigt sich, daB beide Geschwülste aus harter, faseriger, weiber,
in den Zentren der Knollen trockener und gelber, sonst nur wenig durchfeuchteter
Aftermasse bestehen.

16. Die Schilddrüse ist im rechten Lappen durch eine zitronengroDe, scharf abge-
kapselte, braune, gallertige, auf der Schnittfläche einen strahligen Bau aufweisende
Geschwulst vergróBert, wührend der linke Lappen klein ist; durch die Geschwulst ist
die Luftróhre stark nach links verdrängt und im hohen Grade säbelscheidenförmig
verengt.

17. Mundhöhle, Schlundkopf, sowie Kehlkopf und Luftröhre frei und leer.

18. Die rechte Lunge ist im Bereiche des Unterlappens schwielig angewachsen und
zeigt das Rippenfell an der Seite des unteren Brustwirbels eine fünfkronenstückgroße
knorpelige, weiße Verdickung. Vom unteren Rande der ersten rechten Rippe wölbt
sich eine übernußgroße Geschwulst in den Brusfellraum vor, wodurch eine muldige
Vertiefung im Oberlappen gebildet ist. Die Geschwulst sitzt an den Nerven und ist
ähnlich beschaffen wie die Geschwulst des Beckens. Die linke Lunge ist an der
Außenseite des Oberlappens angewachsen, am binteren Ende der 8. und 9. Rippe wölbt
sich in den Brustfelilraum eine kleine apfelgroße, ähnlich gebaute Geschwulst vor:
auch diese sitzt an dem Nerven. Die Lungen sind lufthältig, von feinschaumiger
Flüssigkeit überschwemmt.

19. Das Herz sehr stark ausgedehnt; links weniger strotzeud mit flüssigem Blut
gefüllt: Klappen zart; ebenso die Innenhaut der Aorta, deren Umfang 5 cm beträgt.
Herzwände gewöhnlich dick, Fleisch starr, rotbraun.

20. Leber von gewöhnlicher Größe und Form, schlaff, blutreich, braunviolett: in
ihrer Blase dunkle Galle.

21. Milz groß, schlaff, weich.

22. Nebennieren dünn.

23. Die Nieren starr, blutreich. Becken und Kelch ganz leicht erweitert.

24. Harnblase leer.

25. An der Außenseite des Magens oberhalb der Mitte des großen Bogens eine
einhalb haselnußgroße Geschwulst vorgewölbt; dieselbe gehört der äußeren Muskel-
schichte an, ist scharf abgegrenzt und von faserigem Bau. Einige kleine solche Ge-
schwülste sitzen an den oberen Dünndarmschlingen. An zwei der untersten Dünndarm-
schlingen finden sich am Gekrösansatze zwei Geschwülste, die eine besteht aus zahl-
reichen senfkorn- und erbsengroßen Tumoren, welche am Nerven außen sitzen, die
andere besteht aus weniger zahlreichen ähnlichen Tumoren der Nervenäste. Im Magen
gallig gefärbter Inhalt. Schleimhaut gallig imbibiert und angedaut.

26. In dem Dünndarm chymöser Inhalt.

27. Im Dickdarm breiiger Kot, in seiner Wand keine Geschwulst nachzuweisen.

28. Bauchspeicheldrüse schlaf.

29. Die Hüftnerven beiderseits in der Kniekehle zu spindelfórmigen Geschwülsten
aufgetrieben: es erreicht die rechte fast MannsfaustgróDe, die linke ist etwas kleiner:
beide sind gleich gebaut, wie die vorerwähnten Geschwülste. Eine bohnengroße Ge-
schwulst sitzt an einem Muskelnerv unter dem rechten Brustmuskel. Eine nußgroße
Geschwulst sitzt im Zellgewebe an der Bauchaorta, etwas oberhalb vor deren Teilung.

30. Das Rückenmark zeigt an seiner Kauda keine Nervengeschwulst.

Die mikroskopische Untersuchung ergab bei allen diesen Geschwülsten eine Gleich-
artigkeit im histologischen Bau: Das das ganze Geschwulstbild beherrschende Gewebe
ist das Bindegewebe, einmal in der Form von regelmäßigen, dicht aneinander-

Original-Artikel. 109

liegenden Zügen langer Spindelzellen, zwischen denen sich reichlich fibrilláre Zwischen-
substanz befindet, an manchen Stellen ist beginnende Verkalkung nachweisbar; das
anderemal erscheint das Stroma als ein zart fibrilläres, maschiges, unregelmäßig ange-
legtes, kernarmes Grundgewebe, das von ödematösen Partien durchsetzt ist und hyaline
Degeneration zeigt. Eine Mitbeteiligung der Nervensubstanz konnte nirgends nach-
gewiesen werden.

In dem mitgeteilten Falle handelt es sich um multiple Fibrome in der Form, wie
sie v. Recklinghausen beschrieben hat. Er zeichnet sich aber besonders dadurch
aus, daß die Multiplizität der Tumoren sich nicht nur äußerlich dartut, sondern daß
multiple Tumoren auch im Innern des Körpers verstreut liegen.

Geburtshilflich-kasuistisch hat der Fall den Wert, daß er einzig dasteht: Zwei an
den beiden Nervi ischiadici sitzende Fibrome, welche das Becken verengen, so daß sie
zu einem Geburtshindernis werden. Der dem linken Nervus ischiadicus angehörige
Tumor war mannsfaustgroß, der dem rechten Nervus ischiadicus gehörige taubeneigroß.

In der Literatur habe ich einen gleichen Fall eines Beckennerventumors, der zur
Komplikation der Geburt infolge Verlegung der natürlichen Geburtswege führte, nicht
gefunden.

Abgesehen von den Geschwülsten allerlei Art, die zu Geburtshindernissen werden
können, sind Tumoren bekannt, die nicht dem Knochensystem angehören, extraperi-
toneal liegen und aus dem zwischen Peritoneum und Knochen liegenden Gewebe
stammen. Nach Tillmanns gehen derartige Tumoren außer vom Knochen, vom Binde-
gewebe, von den Lymphdrüsen, von den Blut- und Lymphgefäßen, beziehungsweise
deren Gefäßscheiden, von den Faszien und Muskeln aus. Hauptsächlich sind es stets
Beckenfibrome, die von den Faszien, Bändern und vom Periost der Beckenknochen,
auferdem von der Haut der Beckengegend ihren Ausgangspunkt nehmen. Nerven-
fibrome des Beckens fand ich nirgends erwähnt.

Ich füge jene Fälle aus der einschlägigen Literatur hier ein, die dem mitgeteilten
vorliegenden Falle geburtshilflich-klinisch zur Seite gestellt werden können, von denen
aber ätiologisch und dem Ursprung nach ihm keiner gleicht. Es wäre aber möglich,
daß des einen oder des andern Tumors Entsteliung dieselbe sein konnte. Einerseits
war die v. Recklinghausensche Publikation noch nicht bekannt, man konnte zwischen
der äußeren Hautanomalie und dem Beckentumor den Zusammenhang nicht bringen,
andrerseits fehlt zum Teil die Beschreibung der äußeren Bauchdecke, aus der man
eventuell heute noch Beziehungen zum Beckentumor folgern könnte.

Kiwisch: Ein Fall von „fibröser Geschwulst“, der 1830 in der Prager Gebär-
anstalt zur Beobachtung kam. Die Geschwulst ging von der Kreuzdarmbeinverbindung
aus, erfüllte den größten Teil der Beckenhöhle und trat durch das eirunde Loch und
in die rechte Leistengegend auf die innere Fläche des rechten Oberschenkels aus, um
dort eine mehr als faustgroße Geschwulst zu bilden. Die Kreißende starb unentbunden
an Uterusruptur.

Schauta beschreibt einen Fall bei einer vierzigjährigen Zweitgebärenden. Ein
glatter, derber Tumor von Überwalnußgröße saß dem I. Kreuzbeinwirbel etwas unter
dem Promontorium breitbasig auf. Spontane Geburt. Der Tumor hatte durch den
Geburtsakt eine merkliche Abplattung erlitten.

L. Mayer berichtet über einen Fall von allmählich zunehmender Beckenenge durch
Entwicklung einer fibrösen Geschwulst am ersten Sakral- und letzten Lendenwirbel:;
sie hatte eine rundliche Gestaltung mit unregelmäßigen Hervorragungen und weichen,
wie sehnige Gebilde erscheinenden Fortsätzen in die Umgebung.

110 Original-Artikel.

Olshausen hat bei einer 33jährigen Frau, die schon einmal geboren hatte, eine
große höckerige Geschwulst, welche ungefähr in der Mittellinie vor der hinteren Wand
des kleinen Beckens gelegen, die Beckenhöhle beträchtlich verengte, beobachtet. Sie
füllte die Höhle des Kreuzbeins nicht nur aus, sondern machte die hintere Becken-
wand sogar konvex: nach den Seiten überragte sie die Ränder des Kreuzbeines: nach
oben war die Geschwulst nicht zu erreichen, nach abwärts ragte sie bis in den unteren
Beckenraum. Nach vorne prominierte ein Knollen der Geschwulst. Der ganze Tumor
bestand aus einer Anzahl von Knollen und zeigte derbe Konsistenz.

Bei Putegnat finden sich zwei Fälle, die aber nach Schauta nicht sicher zu den
Fibromen zu rechnen sind. Erster Fall: 30jährige Frau, die vor 18 Monaten noch
glücklich mit der Zange entbunden worden war. Es fand sich bei der neuerlichen
Geburt ein fast das ganze Becken ausfüllender Tumor. Kaiserschnitt. Die Sektion
ergab: fibrös-zellige Geschwulst von Kindskopfgröße, ausgehend von der Membrana
obturatoria. Zweiter Fall: Faustgroße, birnenförmige Geschwulst, höckerig, von dem
ligamentum obturatorium und der Symphysis sacroiliaca der rechten Seite ausgehend.
Kaiserschnitt letal. Die Geschwulst war von fibrös-zelliger Beschaffenheit und hatte
eine speckig-weiße Hülle.

G. Braun publizierte einen Fall, bei dem die kleine Beckenhöhle durch eine über
dem linken Foramen obturatorium aufsitzende, mit ihrer Basis beinahe die ganze
linke Beckenwandung einnehmende, etwas bewegliche, sehr derbe, dichte, fibröse, etwa
pomeranzengroße Geschwulst, welche mit ihrer glatten konvexen Oberfläche bis über
die Mitte der kleinen Beckenhöhle protubierte, verengt war. Die bedeutend verengte
Scheide wurde durch den fibrösen Tumor weit nach rechts aus der Mittellinie gedrängt.
Die Geschwulst bestand aus faserigem und größtenteils aus gallertigem Bindegewebe
und war dem Ligamentum spinososacrum sinistrum nächst dem Sitzbeinstachel und
der Membrana obturatoria in der Umgebung ihres Loches eingewebt.

Dohrns Fall war ein Fibroid der hinteren Beckenwand. Sectio caesarea letal.
Vom fünften Lumbalwirbel und vom ersten und zweiten Sakralwirbel ausgehend, mit
einem breiten unteren Ende, ein wenig beweglicher, derber, eiförmiger Tumor, der
mikroskopisch aus dichten Bindegewebsfibrillen mit eingestreuten schmalen kleinen
Kernen bestand.

Depaul: Fibróser Tumor des Beckens, kompliziert mit Gravidität. 31jährige
Frau. Erster Partus normal. Zweiter Partus schwierig. Bei der dritten Geburt lag die
Portio hoch über der Symphyse, verdrängt von einer großen Geschwulst des Beckens.
Mit der Zange wurde ein scheintotes, aber wiederbelebtes Kind geboren. Tod durch
Peritonitis. Der Uterus fand sich ganz frei und der Tumor ging von der Gegend der
rechten Symphysis sacroiliaca aus. Das Becken war sehr weit.

Keitler berichtet über eine Geschwulst der vorderen Kreuzbeinfläche, knorpel-
hart, welche das Becken bis auf eine Conjugata vera von 3—3!’, cm verengte. Er
erklärt sie für eine gutartige Geschwulst von einem Anteil der Beckenfaszie.

In dem von Tillmanns erwähnten Fall Williamsons, wo es sich um eine
retroperitoneale, vom Sakralplexus ausgehende Geschwulst handelt, fehlen leider weitere
Angaben.

Zellers grundlegende Zusammenfassung der Beckengeschwülste in Beziehung
zur Exstirpation bringt uns keinen vergleichsfähigen Fall.

Laut Braunsteins Statistik bestanden die Tumoren, welche Geburtshindernisse
bildeten, aus spongiöser Knochensubstanz und enthielten nur wenig anderes Gewebe.

Original-Artikel. 111

Arndt führt aus der Literatur Fälle von Drew, Burns und Abernethy an.
Leider fehlen von allen diesen Fällen nähere Angaben über den Sitz und die Art des
Tumors. Es scheint sich in diesen Fällen um reine Fibrome, beziehungsweise Fibro-
sarkome zu handeln. Um ebensolche handelt es sich bei den von Stern mitgeteilten
Fällen von extraperitonealen, im Beckenbindegewebe entstandenen Fibromen aus der
Klinik v. Langenbeck.

Erwähnenswert wäre aber zum Schlusse der folgende von Tillmanns zitierte
J. B. Robertssche Fall: Dieser beobachtete eine multiple myxofibromatóse Geschwulst-
bildung des Nervus ischiadicus bei einem 39jährigen Manne, welcher vor 14 Jahren
drei kleine Geschwülste an der Außenseite des linken Kniegelenks beobachtet hatte.
Dieselben wurden vor 6 Jahren exstirpiert und dann als zellige Geschwülste bezeichnet.
Kurze Zeit darauf war wieder eine Geschwulst in der Kniekehle fühlbar. Bei der In-
zision fand sich eine Geschwulst im Nervus popliteus und weiter ergab sich, daß der
ganze Nervus ischiadicus bis zu seiner Austrittsstelle aus dem Becken mit vielen der-
artigen Geschwülsten durchsetzt war. Sie gingen vom Bindegewebe des Nervenstammes
aus, erwiesen sich histologisch als Fibromyxome und ließen sich ohne nachteilige Folgen
aus dem Nerven ausschälen.

Auf Grund der mitgeteilten Literatur über die Beckenfibrome wären in ana-
tomisch-topographischer Hinsicht nur die Fälle von Kiwisch und von Depaul unserem
Falle gleichzustellen, bei welchen es zu Geburtsstörungen kam, wobei allerdings die
Frage offen bleibt, ob die Fibrome den Nerven angehörten. Der Natur nach gleich-
artig ist wohl nur der einen Mann betreffende Fall von Roberts.

Unser Fall ist aber nicht nur vom geburtshilflichen Standpunkte, insofern er
den Zusammenhang der äußeren Hautveründerungen mit den DBeckentumoren reprä-
sentiert, von Interesse. Er bietet auch im allgemeinen durch das Vorhandensein gleich-
artiger Tumoren in den inneren Organen, welche uns die Obduktion aufgedeckt hat,
besondere Aufmerksamkeit darüber hinaus.

Es fanden sich an den Nerven:

Ein übernußgroßer Tumor aın unteren Rande der ersten rechten
Rippe, der in den Pleuraraum sich vorwölbte und dort eine Vertiefung
in den Oberlappen der Lunge bildete.

Ein kleinapfelgroßer Tumor an dem hinteren Ende der achten und
neunten Rippe, der in den Pleuraraum sich vorwölbte.

Ein einhalbhaselnußgroßer, an der Außenseite des Magens oberhalb
der Mitte der großen Kurvatur sitzender, scharf abgegrenzter Tumor.
Einige kleine solche Tumoren an den oberen Dünndarmschlingen.

Zwei Tumoren an dem Dünndarmansatz der zwei untersten Dünndarm-
schlingen. Der eine bestand aus zahlreichen kleineren Tumoren, welche am Nerven
außen saßen, der andere aus weniger zahlreichen kleinen Tumoren der Nervenäste.

Ein nußgroßer Tumor im Zellgewebe an der Bauchaorta, etwas ober-
halb ihrer Bifurkation.

Außerdem waren die Nervi ischiadici in der Kniekehle zu spindelförmigen Tumoren
aufgetrieben, rechts in der Größe einer Mannsfaust, links etwas kleiner.

Der Muskelnerv des rechten Musculus pectoralis hatte einen bohnengroßen Tumor.

Für das Bestehen der inneren Tumoren war weder anamnestisch ein Anhaltspunkt
gegeben, noch waren sie bei der Aufnahme des allgemeinen physischen Defundes nach-
weisbar. Der Grund liegt wohl in dem gutartigen und eigenartigen Charakter der
Tumoren und ihrem langsamen Wachstum.

112 Original-Artikel.

Die Möglichkeit der bösartigen Umwandlung dieser Geschwülste (sarkomatöse Ent-
artung) kann aber vorkommen und diese Komplikation oder das weitere Wachstum
und die Volumsvergrößerung der Tumoren können durch die Schädigung der umliegen-
den Organe schwere, ja lebensgefährliche Krankheitserscheinungen hervorrufen.

Es würde den Rahmen dieser Mitteilung überschreiten, in die näheren Ein-
zelheiten und weiteren Ausführungen der allgemeinen Folgen einzugehen. Ich möchte
aber in bezug auf den Zusammenhang der äußeren Hauterkrankung mit den inneren
Tumoren der ersteren die Bedeutung zuschreiben, die sie in Wirklichkeit darin bat,
daß wir sagen können:

Bei jeder Neurofibromatosis Recklinghausen ist die Wahrscheinlichkeit gegeben,
daß sich auch an den Nerven der inneren Organe Tumoren befinden, die entweder
durch Vergrößerung oder lintartung pathologisch werden können. Es wird in diesen
Fällen, in denen die Erkrankung äußerlich leicht diagnostizierbar ist, diese auf die
inneren pathologischen Verhältnisse hinweisen und die Wahl der einschlägigen thera-
peutischen Maßnahmen bestimmen.

Literatur:v. Recklinghausen, Über die multiplen Fibrome. Berlin 1882. ee
Zieglers Beitr. z. pathol. Anat., Bd.48, 1910. — Tillmanns, Die Verletzungen und chirur-

gischen Krankheiten des Beckens. 1905. — Kiwisch, zitiert nach Schauta in Müllers
Handb. — Schauta, Müllers Handb. — L. Mayer, Monatsschr. f. Geburtskunde, 1861. —
Olshausen, Monatsschr. f. Geburtskunde, 1861. — Putegnat, zitiert nach Schauta in

Müllers Handb. — G. Braun, Wiener med. Wochenschr., Bd. XIII. — Dohrn, Monatsschr.
f. Geburtskunde, 1867. — Depaul, Referat im Zentralbl. f. Gynaek., 1878/212. — Keitler,
Geburtshilflich-gynackologische Gesellschaft, 5. November 1901. — Zeller, Deutsche Zeitschr.
f. Chir, Nr. 71, H. 5 und 6. — Braunstein, Über Beckengeschwülste. Inaug.-Diss. 1888. —
Arndt, Zentralbl. f. Gynaek., 1896, pag. 629. — Stern, Beitrag zur Kenntnis der extra-
peritonealen Beckentumoren. Inaug.-Diss. Berlin 1876.

Aus der geburtshilflich-gynackologischen Abteilung des Prof. Dr. Torggler
in Klagenfurt.

Myotomie wegen Retentio placentae.

Von Assistenzarzt Dr. Bruno Rhomberg.
(Mit 1 Figur.)

Die Seltenheit ciner Myotomie aus vorliegender Indikation veranlaßt mich, über
folgenden Fall kurz zu berichten, bzw. eine zweite Beobachtung anzuschließen.

Es handelt sich um eine 39jáhrige IV-para, welche bisher immer spontan, ohne
Kunsthilfe geboren hatte. Das Wochenbett war stets fieberfrei; die 3 reifen Kinder
sind später gestorben. Patientin wurde immer regelmäßig menstruiert; über die letzten
Menses, wie über die ersten Fruchtbewegungen dieser Schwangerschaft weiß sie keine
genauen Angaben zu machen. Die letzten Fruchtbewegungen wurden vor 3 Wochen
wahrgenommen.

Bereits im Februar d. J. stellte sich hartnückige Obstipation mit Leibschmerzen
und Blühungen ein; im spáürlichen Stuhl wurde auch das Vorhandensein von Askariden
festgestellt. Patientin suchte wegen ihrer Beschwerden die Hebamme auf, die sie zum
Arzt wies, welcher Rat jedoch nicht befolgt wurde. Am 8. Mai 1915 traten die ersten
Wehen auf, sie seien jedoch immer schwach geblieben. Am 11. Mai, 10h p. m. wurde
die hochgradig mazerierte, 43cm lange Frucht von der Hebamme in H. einfacher
Steißlage extrahiert, was jedoch nach ihrer Aussage nur mit großer Mühe und Kraft-
aufwand gelang und bei der Frucht einen ziemlich starken Einriß des einen Mund-

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114 Original-Artikel.

Eigenartig sind nun die durch den Tumor bedingten Verhültnisse an dem ge-
wonnenen Prüparate. Der Tumor, ein Myom — auf dem Querschnitt an der Struktur
deutlich zu erkennen (s. Fig. 4) — geht von der hinteren Zervixwand aus, ist
151/; cm lang, 11!/acm breit. Der Abstand, gemessen von der Amputationsstelle der
Zervix bis zum Uterusfundus, betrügt 19!/, cm, bis zum inneren Muttermund 13—14,
resp. 11—11!/acm. Die Uteruswand ist 2!/;,cm dick. Wir sehen also den ganzen
Zervixanteil durch den Tumor enorm in die Länge ausgezogen, außerdem die hintere
Wand in der Gegend des inneren Muttermundes beinahe rechtwinklig abgeknickt.

Daß die manuelle und instrumentelle Herausbeförderung der Plazenta in unserem
Falle auf unüberwindlichen Widerstand gestoßen, dafür ist der beste Beweis, daB selbst
beim exstirpierten Präparate ein derartiger Versuch vollständig mißlang und erst
nach Aufschneiden der vorderen Uteruswand der Mutterkuchen in seiner ganzen Aus-
dehnung von der hinteren Wand losgeschält werden konnte. Daß die Frucht durch
diesen Engpaß geboren wurde, gestattete wohl einerseits die gute Handhabe am Steif,
andrerseits — war der Fötus ja doch schon 3 Wochen ante partum abgestorben —
ihr matscher, stark mazerierter Zustand.

Es ist dies also wieder einer der eminent seltenen Fälle, in denen das Uterusfibrom ein
Geburtshindernis nur für die Plazenta bildete, nicht aber für den Fötus. In der zum
Schlasse angeführten Literatur konnte ich nur 9 Myotomien aus gleicher Indikation
finden: bei der Mehrzahl der beschriebenen handelte es sich jedoch um bedeutend
jüngere Graviditäten, als in vorliegendem Falle.

Nach nicht geraumer Zeit konnten wir einen, dem eben beschriebenen sehr ähn-
lichen Fall beobachten, wenn wir es bei ihm zwar nicht mit einem absoluten, so doch
mit einem relativen Geburtshindernisse für die Plazenta zu tun hatten.

Die Patientin ist eine 35jährige IV-para: alle Kinder leben. Die Menses waren
stets normal, letzte Menstruation Ende November 1914, spontane Geburt, ohne ärzt-
liche Hilfe am 30. August 191b. |

Patientin wurde am 9. Wochenbettstage, hoch fiebernd, mit Bauch- und Kreuz-
schmerzen in desolatem Zustande, in die Anstalt überbracht.

Befund: Brüste mittelgroß; milchhältig. Der Uterusfundus steht 4 Querfinger über der
Symphyse. Äußeres Genitale normal, Urin klar, sauer. Die Vagina weit, deren Schleimhaut
glatt. Der Uterus anteflektiert, für den 9. Wochenbettstag sehr groß, dessen Sekret
rein blutig. Die hintere Zervixwand ist halbkugelig gegen das Gebärmutterinnere vor-
gewölbt durch einen zirka kindsfaustgroßen Myomknoten, über ihn hinweg gleitet der
untersuchende Finger durch den für ihn passierbaren Zervikalkanal in ein weites
Kavum, in dem Plazentarreste zu fühlen sind. Der Douglas ist halbkugelig herunter-
gewölbt, der Tumor läßt sich nach oben zu deutlich abgrenzen und gehört den
Zervix an.

Die Plazentarreste wurden am selben Tage noch mit Abortuszange und Kürette
entfernt, das Kavum mit physiologischer NaCl-Lósung ausgespült und mit Sublimat-
und Alkoholtupfern ausgewischt, worauf das Fieber schwand und Patientin sich zu-
sehends erholte. Nach zirka 3 Wochen, als sich der Uterus gut involviert hatte, wurde
der Tumor per laparotom. entfernt. Die hintere Zervixwand war gedehnt, dünn, der
Tumor ließ sich leicht ausschälen. Die Zervixwunde wurde in 2 Etagen vernäht. Der
postoperative Verlauf war ein glatter und Patientin wurde am 17. Tage entlassen.

Dieser retrozervikale Tumor verursachte zwar nur eine Subinvolution des Uterus
mit mangelhafter Lösung der Plazenta, hätte aber bei einer neuerlichen Gravidität,
— die Myome wachsen bekanntlich während der Schwangerschaft sehr rasch — ge-

Original-Artikel. — Hebammenwesen und Sozialhygiene. 115

wi ernstere Komplikationen zur Folge gehabt, er wäre eben zum absoluten Geburts-
hindernis für Fötus und Plazenta oder nur für letztere allein geworden.

Literatur: Abel, Berliner klin. Wochenschr., 1903, Nr.7, S.152. — Bäcker, Zentralbl-
f. Gyn., 1903, Nr. 38, S. 989. — Fritsch, Gyn. Operat., 1891. — Kupferberg, Monatsschr.
f. Gyn. u. Geb., 1903, Bd. XVII, S. 699 u. 701. — Derselbe, Monatsschr. f. Gyn. u. Geb.,
1912, Bd. XXXVI, S. 354. — Morill, Am. Journ. of obst., 1890, 23, 8. 406. — Potocki,
Frommel, 1910. Bd. 24, S. 601. — Treube, Geneeskunde Bladen 1894. — Veit-Olshausen,
1395, Bd. I, S. 808 u. 815.

Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Erhóhter Mutterschutz, eine durch den europäischen Krieg
aktuell gewordene Forderung unserer Geburts- und Wochen-
bettshygiene.

Von Dr. Emil Ekstein-Teplitz-Schönau.

Rassenhygiene, Eugenik und Geburtenrückgang sind zu Tagesfragen geworden und
Viel und Vielerlei wird täglich geschrieben, um der international gewordenen
Bevölkerungsabnahme zu steuern, Vorschläge über Vorschläge werden gemacht, diesem
in nationaler Beziehung größten Übel Abhilfe zu verschaffen.

Alle Vertreter der einschlägigen Wissenschaften waren an der Arbeit, der
immer größere Kreise ziehenden Entvölkerung Einhalt zu gebieten und wie ein Blitz
aus heiterem Himmel brach der Krieg über Europa herein, welcher nicht nur alle
Tätigkeit auf diesem Gebiete lähmte, sondern wie zum Hohn mit Krankheit und Tod
rapid sein Entvólkerungswerk seit Monaten propagiert.

In diesem Jahrzehnte bereits zu beobachtenden Phänomen des Geburtenrückganges
kommt der ganze ethische und moralische Zug der Zeit zum Ausdruck, welcher den
Stempel „panem et circenses“ unverrückbar trägt und allgemein die Zeit der Hoch-
kultur genannt wird! Und die Konsequenz davon? Die Bewertung des einzelnen
Individuums, des einzelnen Menschenlebens ist im Verlaufe weniger Jahrzehnte auf
dasjenige Minimum gesunken, welches gerade hinreichte, trotz der gleichzeitig ge-
waltigen, wenn auch relativ ephemer emporgeschossenen Hochkultur ein Sodom und
Gomorrba der Menschheit zu zeitigen, welches wir heute den Weltkrieg nennen, ein
Weltenbrand, der gleich einem reinigenden Gewitter den jagenden und hetzenden
Menschen donnernd Einhalt gebieten und dieselben zu der eben nur Menschen wür-
digen Einkehr und Verinnerlichung für lange Zeit hoffentlich verhalten wird. Die
gewaltigen, vielleicht noch gar nicht zu übersehenden Umwälzungen in allem und
jedem, welche sich zu vollziehen begonnen haben, müssen und sollen in erster Reihe
dem Menschen als solchem Rechnung tragen, demselben seine Daseinsberechtigung
auf eine andere, höhere Stufe setzen und durch reale Verbesserungen den ethischen
Wert des Individuums nach innen und außen erhöhen.

Wenn es auch ausgeschlossen ist, daß die neueste Zeit, wie die Historiker den
Zeitabschnitt vom 27. Juli 1914 ab benennen werden, den Menschen ein Utopien
schaffen kann und wird, so möge heute schon doch der Hoffnung Ausdruck verliehen
werden, daß sich in der ganzen Weltanschauung eine gewisse Klärung vollziehen
möge, welche in der Erkenntnis zu gipfeln hätte, dab es eben so wie es ging in so
mancher Beziehung nicht weitergehen darf. Die durch die Hetzjagd nach Geld

und Wohlleben erzeugte Raschlebigkeit führt zu vorzeitigem Kräfteverbrauch,
9+

116 Hebammenwesen und Sozialhygiene.

zur Dekadenz und diese zu frühzeitigem Tode. Hier müssen mit allen Mitteln
die verschiedenen Hebel einsetzen, um einer Dekadenz Einhalt zu gebieten, um
mehr noch als in somatischer, in ethischer Beziebung neubefruchtend, neubelebend von
Grund aus den Menschen neue physische und moralische Kräfte zu verleihen, wo-
durch eben ihre Bewertung und Verwertung auf eine höhere Stufe zu bringen und
konstant zu erhalten ermöglicht werden kann. Schon leuchtet das Morgenrot
dieser großen Veredelungstätigkeit und läßt mit Bewunderung Mann und Weib hart
nebeneinander in ernster und schwerer Arbeit vereint den alt gewordenen Boden
bearbeitend erschauen und reichlich Saatkörner demselben anvertrauen, welche herr-
liche Früchte zu tragen versprechen. In Kriegsnot sehen wir Mann und Weib vereint,
mit Anspannung aller Kräfte die katastrophalen Folgen, welche der Weltenbrand
über Millionen heraufbeschworen hat, zu lindern, und so herrliche Werke der Menschen-
liebe mit gepaarter Kraft und Milde dauernd schaffen.

Wo wäre ausreichende Hilfe, wenn das Weib nicht voll und ganz zur Stelle wäre?
Von dem Allerhöchsten Throne angehörigen Frauen bis hinab zur Arbeiterfrau haben
sich Legionen in den Dienst charitativer Tätigkeit gestellt, mit erstaunlicher Konsequenz
seit dem denkwürdigen Juli 1914 bis heute durchbaltend.

Diese gewaltige Ernüchterung zur werktätigen Liebe, sie allein verleiht dem Beginn
der neuesten Zeit ihren Glorienschein.

Dieses zielbewußte, fundamentale Eintreten des Weibes in den Kreis der Männer
zur Arbeit in der Front oder Hinterland, oft unter Hintansetzung von Leben und
Gesundheit zeigt den dem Weibe angeborenen Altruismus im schönsten Licht. Auf
dem Schlachtfeld der Männer ist die segensreiche Hilfe des Weibes nicht ausgeblieben,
das Weib hat darin nicht zu versagen aufgehört.

Doch wo blieb die so erwünschte und dringend nötige Hilfe des Mannes auf dem
Schlachtfelde des Weibes?

Es war jene große Zeit, wo man durch das endliche Verständnis der Entdeckung
der Ursachen des Kindbettfiebers zur Erkenntnis gelangte, daß die Wochenstube in
der Tat vor und noch nach dieser weltbedeutenden Entdeckung des groBen Ungarn
Semmelweis das Schlachtfeld des Weibes bildet. Wo blieb da die allumfassende,
werktütige Fürsorge, welche die stetig an wissenschaftlicher Basis gewinnende Geburts-
und Wochenbettshygiene vom Manne verlangte. Damals und leider heute sah und
sieht man noch jührlich Tausende von Frauen im Wochenbett dem Kindbettfieber
erliegen, oder krank, siech und arbeitsunfähig werden, ohne die sichere, wissenschaft-
lich erprobte und empfohlene Hilfe dem Weibe zu bringen, und läßt große Rück-
ständigkeiten bei der höchsten Betätigung des Weibes, bei der Mutterschaft in ge-
radezu mittelalterlicher Weise ruhigen Blutes weiterbestehen.

Krankheit, Siechtum und Tod geben heute noch in erschreckender Weise der
Mutterschaft Geleite, zum Hohn unserer auf der Höhe befindlichen geburtshilflichen
Wissenschaft, deren erprobte Fürsorge einfach ignoriert wird.

Unter solchen Umständen muß die allgemeine Forderung nach mehr Kindern an
die breiten Schichten vom rein menschlichen Standpunkt direkt als unberechtigt hin-
gestellt werden, und darf es so nicht wundernehmen, wenn dieser Ruf eben ungehört
verhallt,

Diese Tatsache erbringt aber den besten Beweis für die niedrige Bewertung des ein-
zelnen Individuums und was in ethischer Beziehung noch weit schwerer in die Wag-
schale fällt, für die geringe Achtung, welche der Mutterschaft entgegengebracht wird.

Hebammenwesen und Sozialhygiene. 117

Fiel in den letzten Jahren auch so mancher Kulturlichtstrahl in dieses die
Mutterschaft umgebende Dunkel, so ist die bislang getriebene Vogelstraußpolitik
hierbei unverkennbar, das ganze Verhalten der Öffentlichkeit gegenüber all diesen
Fragen nicht nur unlogisch, sondern direkt inhuman, barbarisch. Es wird der Ge-
schichte vorbehalten bleiben, dereinst ein endgültiges Urteil über diese schwerwiegenden
Unterlassungen abzugeben. Denn schwer genug schon drückt das Weib das Leiden,
welches die Mutterschaft an und für sich im Gefolge hat, durch welche das Weib
die Schuld ihres Lebens abträgt, und mit vollem Recht kann von der Allgemeinheit
der Schutz der Mutter gefordert werden, in erster Reihe sicherlich vom Staate,
welcher eben gerade an die Mutter seine größten Forderungen stellt, um den ihn
so zu schädigen drohenden Geburtenrückgang aus der Welt zu schaffen.

Zu Beginn des XX. Jahrhunderts wurde in diesem Kampfe gegen den Geburten-
rückgang die Parole „fürs Kind“ ausgegeben und der „Schutz des Kindes“ in Wort
und Tat in Bahnen geleitet, auf welchen diesen Bestrebungen große und bedeutende
Erfolge in relativ kurzer Zeit verschafft und das erste Bollwerk gegen die allmähliche
Entvölkerung geschaffen wurde. Der Ausfall an Geburten sollte durch vermehrten
Schutz derGeborenen, durch Herabsetzung der Säuglingssterblichkeit kompensiert werden.

Weit hinter der Fürsorge fürs Kind ist aber die Fürsorge für die Mutter geblieben.
In den breiten Schichten, bei Armen oder Reichen, bildet die Mutterschaft schon
lange nicht mehr ein freudiges Ereignis und ein Familienzuwachs keinen mit unge-
mischter Freude aufgenommenen Gast. Und die Ursachen dieses unnatürlichen Zu-
standes? Dieselben lassen sich in verschiedener Richtung leicht feststellen. Die durch
die moderne Kultur künstlich heraufgeschraubte und erschwerte Lebensführung, in
welcher der Egoismus in ganz krasser Weise dem Altruismus schon sehr viel Boden
abgerungen hat und das klingende Geld mit seinem ehernen Schall die Herzens-
regungen zu beherrschen vermag, läßt eben die Mutterschaft in materieller Beziehung
direkt oft als Unglück empfinden. Die Schwangerschaft und Geburt mit den großen
I’ichten für den Neugeborenen sind Anforderungen, welche viele Frauen aus ihrem Leben
von Annehmlichkeit und Vergnügen herausreißen, so daß diese Störung, also die Mutter-
schaft. in weitaus den meisten Fällen recht unangenehm empfunden und dement-
sprechend gewürdigt wird. Materielle und ethische Motive sind es, welche die mindere
Bewertung der Mutterschaft durch die Frauen selbst erstehen lassen. Diese das My-
sterium der Mutterschaft so disqualifizierenden Momente sind den Regionen, aus
welchen der Ruf nach reichlicherem Kindersegen erschallt, vielleicht bekannt, aber
sicherlich nicht so wie dem Frauenarzt, welchem die Konstatierung der Schwanger-
schaft so oft obliegt. Mit welchen Gefühlen und Bemerkungen diese Konstatierung
aufgenommen wird, darüber ließen sich Bände schreiben! Ebenso viel liebe sich auch
darüber schreiben, welch unendlichen Jammer die uneheliche Mutterschaft, welche
sich so sehr oft einer gewissen trivialen Auffassung in erster Reihe nicht Beteiligter
erfreut, über so manches Mädchen und deren Familie gebracht hat. Die Reinheit und
Keuschheit der Mutterschaft ist leider zur Fabel geworden und die Achtung und
Verehrung, welcher derselben einst zuteil wurde, ist ihr heute leider ziemlich
entzogen. Einer trauernden Niobe gleicht in der Mehrzahl der Fälle die Trägerin
der Mutterschaft und das kommende Geschlecht fügt der Mutter dasselbe Leid zu,
welches heute der Tod so vieler Heldensöhne den Müttern ja oft stündlich bereitet.

Wie sollen unter diesen obwaltenden Umständen Rassenhygiene und Eugenik mit
ihren Bestrebungen wirksam einsetzen, wo im Keime im Schoße der Mutter bereits
degenerierende Einflüsse so stark oft vorwalten.

118 Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Doch ebenso wie der große Gedanke „fürs Vaterland gefallen“ den Müttern dieser
Heldensöhne Trost und Linderung zu bringen vermag, so muß zum Trost der Mutter-
schaft die Zeit wieder kommen, wo die Mutterschaft wieder als die höchste und vor-
nehmste Betätigung des Weibes allgemein anerkannt und die gleiche Verehrung wie
der Mater dolorosa zuteil wird.

Dies verlangt die Heiligkeit des Mysteriums der Menschwerdung, die ausgleichende
Gerechtigkeit und die Humanität.

Und gerade die schwere Zeit des europäischen Krieges ist es und muß es sein,
die Mutterschaft wieder auf jenes Piedestal zu stellen, wohin sie eben gestellt werden
wird, wenn all die genannten Bestrebungen realisiert werden, welche in leider etwas
unlogischer Reihenfolge gegen den Geburtenrückgang bisher gefordert wurden, wobei die-
selben eben mit dem erhöhten Mutterschutz in erster Reihe hätten einsetzen sollen,
ehe der erhöhte Kinderschutz in die Bahnen geleitet wurde. Der Weltkrieg hat die
charitative Tätigkeit in einer Weise mobilisiert und ins Feld geführt, wie sie nicht
besser gedacht werden kann, und Werke der Nächstenliebe täglich gezeitigt,
wie in Friedenszeiten nur nach gewaltigen Katastrophen. Die finanzielle Kraft hierfür
hat sich als echt und wohl fundiert bewiesen, so daß auch weiter mit größtem Ver-
trauen auf dieselbe gerechnet werden darf, der Mutterschaft jenen Schutz und Für-
sorge zu schaffen, welche dieselben schon längst dringend benötigt und welchen sich
jede Mutter wohl reichlich verdient und würdig erwiesen hat.

Die heroische Mitwirkung der gesamten Frauenwelt in der Kriegszeit hat die
Allgemeinheit mit einer gewaltigen Dankesschuld belastet, von welcher sich dieselbe
nicht besser zu entlasten imstande sein wird, als dadurch, daß in weiterer konsequenter
Verfolgung der bestehenden charitativen Tätigkeit alle Forderungen unserer Geburts-,
Wochenbett- und Sozialhygiene zur Erhöhung des Mutterschutzes realisiert werden,
welche eben in vermehrtem Schutz und Fürsorge des ehelichen oder unehelichen hilflosen
schwangeren Weibes gipfeln. Es würde hier entschieden zu weit führen, alle berechtigten
Einzelforderungen, welche in den letzten 25 Jahren auf dem literarisch so vielbebautem
Gebiete der Geburts-, Wochenbett- und Sozialhygiene gestellt wurden, aufzuzäblen.
Es sind dies lediglich Forderungen, welche zu verlangen jeder Schwangeren, Ge-
bärenden und Wöchnerin gutes Recht stets gewesen und bleiben wird. Literarisch,
wissenschaftlich wurde dieses Gebiet gerade zur Genüge bebaut und es muß jetzt
endlich die Zeit kommen, wo nicht mehr Worte, sondern Taten gezeitigt werden.
Vornehmlich kommt da in Betracht, daß jeder hilflosen Schwangeren von Anbegion
der Mutterschaft ein würdiger, rechtlicher Beistand und Zufluchtsstätte geboten wird,
wodurch sie vor Not und Sorge während der ganzen Zeit bis zum Abschluß des
Wochenbettes bewahrt bleibt und für das hilflose Kind in entsprechender Weise ge-
sorgt und dasselbe in gesicherte Obhut gebracht wird. Zu diesem Zwecke wird es
dringend nötig sein, in unseren Bezirkskrankenhäusern geburtshilfliche Abteilungen zu
errichten, in denen eben schon hilflose Schwangere ohne Unterschied Aufnahme finden,
so daß dieselben während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett gut versorgt sind.
Daran anschließend wird nach Bezirken eine Versorgung der oft hilflosen unehelichen
Neugeborenen zu organisieren sein. Ferner muß endlich von Seite des Staates die
Modernisierung und Neuorganisation des geburtshilflichen Beistandes, des Hebammen-
wesens durchgeführt werden. Leichter als in früheren Zeiten wird diese durch ein Viertel-
jabrhundert bereits gestellte Forderung zu realisieren sein, dem veralteten, unserer mo-
dernen Geburtshilfe absolut nicht mehr entsprechenden Hebammenwesen ein Ende zu
bereiten und der modern ausgebildeten Hebammenschwester die Bahn zu ebnen. Diese

Hebammenwesen und Sozialhygiene. 119

fundamentale Verbesserung des Hebammenwesens lüBt sich jetzt ganz ohne staatliche
materielle Aufwendung durchführen, lediglich durch ein Gesetz, daB nur diejenigen
Frauen oder Müdchen zur Aufnahme in die Hebammenlehranstalt zugelassen werden:
welche als Lehrschwestern der staatlichen Krankenpflegerinnenschule das erste Jahr
mit gutem Erfolge absolviert haben. Von der Organisation dieser Hebammenschwestern
zu sprechen, ist hier überflüssig.

Um die Mittel für diesen erhóhten Mutterschutz zu erhalten, ist die gesetzliche
Gründung von Mutterschaftskassen in industriellen und landwirtschaftlichen Betrieben
unerläßlich. Ebenso unerläßlich ist die Einrichtung des Opfertages für die ,Mutter",
welcher ebenso einheitlich in allen Bezirken organisiert werden muß, wie in Friedens-
zeiten die Opfertage für nationale Zwecke.

Ohne die Zahl aller bereits bekannten Forderungen unserer Geburts- und
Wochenbettshygiene weiter zu besprechen, soll und muß immer wieder betont werden,
daß, abgesehen von den humanitären Zwecken, diese Forderungen all das enthalten,
was unsere moderne geburtshilfliche Wissenschaft auf Grund ihres wissenschaftlichen
Hochstandes anerkannt und seit Jahrzehnten dringlich verlangt.

Nun kann eingewendet werden, daß im Laufe der Jahre auch für den Mutter-
schutz Vieles geschaffen wurde. Gewiß ist so manches geschehen, lichtdurchflutete
geburtshilfliche Kliniken und Hebammenanstalten wurden errichtet, Vereine, Stif-
tungen u. a. m. wurden ins Leben gerufen, man kann auf die Kinderschutzaktion
hinweisen, welche der Mutter auch viel Segensreiches brachte.

So überaus reichlich fürs Kind schon gesorgt ist und täglich geschaffen wird, so muß
es im Gegensatze dazu doch immer wieder sehr beklagt werden, daß für die Mutter ver-
hältnismäßig noch sehr wenig getan wurde, und braucht immer nur darauf hingewiesen zu
werden, daD es der Mutter bis jetzt versagt blieb, in ihrer schwersten Stunde den so
nötigen wissenschaftlich einwandfreien Beistand zu erhalten. Dies macht sich ganz besonders
auf dem Lande bemerkbar, wo all die einschlägige segensreiche Fürsorge wie in den
Haupt- und Großstädten oft auch nicht in der geringsten Weise zur Verfügung stehen;
ja selbst auch in diesen Zentralen der Wohlfahrtseinrichtungen sind noch Unzuläng-
lichkeiten zu beobachten, unter welchen gerade die Mutter oft schwer zu leiden hat.

Die schweren Wunden, welche der europäische Krieg gerade den Müttern so ge-
waltig geschlagen hat, heischen mit Nachdruck, endlich auch der Mutter zu gedenken,
und zwar nur so, daß man der Mutterschaft die allbekannte, allseitig geforderte und
als zweckmäßig anerkannte Fürsorge zuteil werden läßt.

Möge endlich die Zeit kommen, wo man aufhört, sich diesen modernen berech-
tigten Forderungen zu verschließen, wo die allgemeine Erkenntnis sich endlich Bahn
bricht, daß zwar vor der Entdeckung der Ursache des Kindbettfiebers durch Semmel-
weis die Wochenstube das Schlachtfeld der Frau bildete, daß aber trotz des seit
dieser Zeit errungenen Hochstandes unserer geburtshilflichen Wissenschaft in Öster-
reich und in unserem Bundesstaate Deutschland der Würgengel Kindbettfieber in der
Wochenstube alljährlich immer noch Tausende von Müttern wie auf einem Schlacht-
felde dahinrafft.

Von diesem Gedanken allein schon geleitet, muß jedermann zu der Erkenntnis
gelangen, daß da Wandel geschaffen werden muß. Da die in dieser großen und schweren
Zeit so gewaltig zutage getretene charitative Tätigkeit der gesamten Frauen- und
Männerwelt sich nach einem siegreichen Frieden auf diese Erhöhung des Mutter-
schutzes auf Grund der Forderungen der Geburts- und Wochenbettshygiene dann er-
strecken und staatliche Hilfe sich werktätig einsetzen möge, soll, kann und darf

120 Hebammenwesen und Sozialhygiene. — Bücherbesprechungen.

nicht mehr ein frommer Wunsch bleiben. Dann werden auch die Achtung, die gebüh-
rende Wertschützung und hóhere Bewertung der Mutterschaft ihre menschenwürdige
Daseinsform wieder erhalten. Mögen diese Ausführungen Anregung und Beitrag dazu
leisten!

Bücherbesprechungen.

Prof. Dr. Alois Epstein, Über die Notwendigkeit eines systematischen Unter-
richtesin der Säuglingspflege an Hebammen-Lehranstalten. Urban & Schwarzen-
berg, Berlin und Wien 1916.

Die Vorbildung der Hebammenschülerinnen sollte unbedingt auf einem höheren
Niveau stehen, als dies gemeiniglich der Fall ist, die Kursdauer müßte verlängert
werden. In Prag dauert der Kurs bloß 4 Monate! Die Zahl der Hebammen in Böhmen
ist relativ rehr groß (auf 1192 Einwohner und 91 km? fällt je 1 Hebamme), dabei sinkt
die Geburtenziffer seit 15 Jahren konstart. Die Sorge für den Nachwuchs und der
Kampf gegen die Säuglingssterblichkeit sind demgemäß wichtige Aufgaben geworden.
Die Popularisierung der Säuglingshygiene ist die Grundlage jeglicher Säuglingsfürsorge.
Die Hebammen müssen in den Grundsätzen der Säuglingshygiene intensiver ausge-
bildet werden. DaB die Hebamme auf die Ernährung des Neugeborenen zu achten
habe, wird in den Dienstesvorschriften nicht erwähnt. Auch den Amtsärzten erscheint
die Erweiterung des Unterrichtes der Hebammen in der Säuglingspflege für höchst
notwendig. Die Gewährung von Hebammenprämien für deren Verwendung in der Still-
propaganda hat sich an einzelnen Orten gut bewährt. Der Unterricht soll nicht theo-
retisch, sondern praktisch-demonstrativ sein. Die Hebamme muß lernen, den gesunden
vom kranken Säugling zu unterscheiden. Die Säuglingspflege soll bei der strengen
Prüfung als Prüfungsgegenstand figurieren und ist auch bei den Wiederholungskursen
der Hebammen zu berücksichtigen.

Prof. Dr. Paul Strassmann, Ruf an die Mütter! Berlin 1916, Verlag von August Hirsch-
wald, NW., Unter den Linden 68.

Im Jahre 1870 verhielt sich die Einwohnerzahl Frankreichs zu Deutschland wie
100 : 101, im Jahre 1914 wie 100:168! Aber auch in Deutschland macht sich in den
letzten Jahren der Rückgang der Geburten in immer wachsender Schnelligkeit be-
merkbar! Etwa 10°, der Ehen sind ungewollt kinderlos, in etwa 8°;, der Ehen bleibt
es bei einem Kinde. Die gewollte Beschränkung der Geburten hat verschiedene Ursachen,
die im einzelnen dargelegt werden. Verf. glaubt, die Zahl der Frauen, die bei den
Ärzten zum künstlichen Abortus drängen, sei seit Beginn des Krieges geringer ge-
worden, weil eine höhere Wertung der Mutterschaft platzgegriffen habe. Ein wirk-
sames Mittel gegen den Geburtenrückgang erblickt Strassmann in einer Wohnungs-
und Bodenreform für junge Paare. Reichswochenhilfe, Ausbau von Entbindungs-
anstalten, Schwangerenberatungsstellen, Mutterschaftsversicherung sind Mittel und
Wege, die zur Erhóhung der Geburtenziffern führen kónnen.

Dr. M. $rechen, Über Splanchnoptose. Samml. klin. Vortr., Gyn. Nr. 254/255. Leipzig,
Joh. Ambros. Barta.

Zweifellos ist die Splanchnoptose von Geburt aus veranlagt und entwickelt sich
bis zu vollendetem Wachstum zu einem individuell wechselnden Hóhepunkt. Es handelt
sich nicht um eine Schwüche des Bindegewebssystems, sondern neben der Dislokation
der betroffenen Organe bestehen gleichzeitig morphologische Veránderungen. Magen,
Darm, Nieren und Gebürmutter sind die zumeist betroffenen Organe.

Die Magenmuskulatur besorgt ein Anpressen der Schleimhaut an den Mageninhbalt.
Dazu kommt die Bewegung des Mageninhaltes vom Fundus nach dem Antrum und
umgekehrt, sowie der Abtransport der peptonisierten Speisen. Die normale Verdauungs-
tätigkeit ist an mehrere Voraussetzungen geknüpft, deren Fehlen Verdauungsstörungen

Bücherbesprechungen. 191

dud

und pathologisch-anatomische Veründerungen der Magenwand mit sich bringt. In 212
genau beobachteten Füllen fand Verf. stets die Ptosis des Magens mit Erweiterung
desselben vergesellschaftet. Er hält die Ptose zweifellos für eine angeborene Verlage-
rung des Magens. Bei der Ptose kann man von einer primären, bei der narbigen
Pylorusunwegsamkeit von einer sekundären Dilatation sprechen. Magenplütschern
ist das wichtigste und eindeutigste Zeichen der motorischen Insuffizienz.

Darmstörungen sind stete Begleiter der Gastroptose und beherrschen in vielen
Fällen das Krankheitsbild. Das Stigma der Entartung erstreckt sich auf Magen und
Darm, wobei letzterer seine Elastizität und Undurchlässigkeit eingebüßt hat.

Die Nephroptose ist in zwei Gruppen zu scheiden, und zwar: 1. Fälle von Nieren-
ektopie, wo das Organ an abnormer Stelle gelagert, aber verhältnismäßig wenig be-
weglich ist und wenig Belästigung verursacht. Diese Fälle erfordern nur Schonung
und Hygiene. 2. Fälle von Nierendislokation, in welchen das Organ mit verlüngertem
Stiele versehen, seinen Platz mit den Körperbewegungen ändert und zu mehr oder
weniger schweren Gesundheitsstörungen Anlaß gibt. Je nach dem Grade der Beweg-
lichkeit unterscheidet man Ren mobile oder Nierenbeweglichkeit, Ren descendens oder
Nierensenkung und Ren migrans oder Wanderniere. Schmerz, nervöse und dyspeptische
Beschwerden gehören zu den Haupterscheinungen. Bei der Nierendislokation schrecke
man bei ernsten Leiden, Einklemmungen, intermittierender Hydronephrose vor der
Nephrorhaphie nicht zurück.

Die Metroptose, insbesondere die Retroflexion in ihren mannigfachen Varianten,
von der einfachen Rückwärtslagerung bis zur entzündlich verwachsenen knickung und
zum vollständigen Verfall, beruht nebst zufälligen Schädlichkeiten auf angeborener
Hypoplasie der Aufhängebänder des Uterus. Die Alexander-Adamssche Operation
ist nur eine Ausnahmeoperation, denn sie erzielt keine ausgesprochene Anteversion, so
dab der Bauchdruck auf die hintere Uterusfläche wirken könnte, sondern bestenfalls
nur eine Anteposition. Bei Prolaps empfiehlt Verf. die Olshausensche abdominale
Fixation mit Verschlingung der Ligamenta rotunda an der Dorsalfläche des Uterus.
Die mitunter bedeutsamen Störungen des Allgemeinbefindens rechtfertigen den operativen
Eingriff.

Die Intrapositio uteri scheint Verf nicht erprobt zu haben.

Dr. Adalbert Reiche, Fragen des Wachstums und der Lebensaussichten sowie
der Pflege und natürlichen Ernährung frühgeborener Kinder. Samml. klin.
Vortr., Gyn. Nr. 256/257. Jos. Ambros. Barth, Leipzig 1916.

Wenn sich ein menschliches Wesen im extrauterinen Leben ungestört entwickeln
soll, so muĝ die intrauterine Entwicklung des Brustkorbes und des Schädels schon
so weit fortgeschritten sein, daß der Brustumfang mindestens 22-5 cm, der des Schüdels
mindestens 26:8 cm beträgt. Die alte Fröbeliussche Vitalitätsformel wird in ihrer
Richtigkeit bestätigt. Sie ist ein gutes prognostisches Hilfsmittel für die Lebensaus-
sichten eines frühzeitig geborenen Kindes.

Das Massen- und das Längenwachstum frühgeborener Kinder geht nach Gesetzen
vor sich, die der Zeitperiode nach der Befruchtung entsprechen. Der frühzeitig er-
folgte Geburtsvorgang an sich verursacht bei den Kindern, die eine gewisse Reife
erlangt haben, keine Störung der physiologischen Wachstumsvorgänge.

Frühgeburten unter 2000 y haben pro Kilogramm Körpergewicht bei Frauenmilch-
nahrung einen höheren Kalorienbedarf als ausgetragene Kinder. Der Nabrungsbedarf
eines menschlichen Organismus steht zum Körpergewicht und zur Körperlänge, dar-
gestellt als Wachstumseinheit durch das Streckengewicht (d. h. einer Zahl, die man
erhält. wenn man das Körpergewicht durch die Kórperlünge dividiert), in einem be-
stimmten Verhältnis. Der für die einzelnen Monate erforderliche Bedarf an Frauen-
milch läßt sich bestimmen dadurch, daß man das Streckengewicht mit 7 multipliziert.
Diese erhaltene Zahl ist die Minimalnahrung, die der Organismus zum regelmäßigen
gesetzmäßigen Wachstum braucht.

Mehrere Tabellen und Kurven erläutern die inhaltsreiche Arbeit.

Frankl (Wien).

129 Einzelreferate.

Einzelreferate.

Dr. F. Ebeler, Prolaps und Spina bifida occulta. Festschrift zur Feier des zehnjährigen
Bestehens der Akademie für praktische Medizin in Cöln. Bonn 1915, Verlag A. Marcus
und F. Weber.

Verf. konnte nebst einem eigenen noch 18 Fälle von kongenitalem Prolaps mit
Spina bifida aus der gesamten Literatur sammeln und ist der Überzeugung, dab der
Prolaps der Neugeborenen in dem weitaus größten Prozentsatz der Fälle mit Spina
bifida vergesellschaftet war. Die einwandfrei festgestellte hochgradige Atrophie der
Beckenbodenmuskulatur läßt keinen Zweifel aufkommen, daß die Spina bifida mit ihren
Nervenschüdigungen als ütiologisches Moment für den angeborenen Prolaps aufgefabt
werden muß, und daß die Ligamente des Uterus, die gut entwickelt waren, erst in
zweiter Linie eine Rolle spielen.

Unter der Bezeichnung Spina bifida occulta fasson wir diejenigen Mißbildungen
in dem knöchernen Gefüge der Wirbelsäule zusammen, die äußerlich weder eine
deutliche Spaltbildung noch eine zystische Geschwulst aufweisen. Form und Länge
des Hiatus sacralis sind variabel. Bei der Spina bifida occulta sieht man an Stelle
des kleinen Hiatus einen weit offenen breiten Kanal, der sich über das ganze Os
sacrum erstreckt, in anderen Fällen nur bis zum 2. oder 3. Sakralwirbel heraufreicht.
Die Spina bifida occulta kann sich an allen Abschnitten der Wirbelsäule lokalisieren;
ihre Prädilektionsstelle stellt die Lumbosakralgrenze dar.

Ebeler konnte von 28 Frauen mit Vaginal- resp. Uterusprolaps 23 mit positivem
Röntgenbefund bezüglich Spina bifida occulta finden. 7 Frauen mit Totalprolaps zeigten
ausgesprochenen Wirbeldefekt. 16mal beobachtete E. Besonderheiten der Reflexe,
15mal mehr oder minder ausgesprochene Sensibilitätsstörungen. Das konstanteste
Merkmal der Spina bifida occulta ist die Fovea coccygea, die bei 17 Frauen nach-
gewiesen werden konnte. Die Entwicklung des Prolapses ist mit Störungen im Bereiche
des Wirbelsäuleskelettes und des Rückenmarkes eng verknüpft. Die ersten Anzeichen
des Uterus- resp. Vaginalprolapses werden durch sekundäre Veränderungen im Be-
reiche des Wirbeldefektes oder der zugehörigen Rückenmarks- resp. Nervenabschnitte
ausgelöst.

Bei 28 Kontrolluntersuchungen wurde 3mal eine Spina bifida verzeichnet. Verf. ist
weit davon entfernt, jeder mit Spina bifida occulta behafteten Frau einen Uterus-
prolaps prophezeien zu wollen, respektive jeden Vorfall auf einen derartigen Knochen-
defekt zurückführen zu wollen. Es scheinen immerhin häufig Schädigungen der Nerven-
stränge in mehr oder weniger hohem Grade bei Spina bifida occulta vorhanden zu
sein, die den muskulüren Apparat des Beckenbodens insuffizient machen, so daB es
nur eines geringen AnstoDes zur Entstehung des Prolapses bedarf.

Tb. H. van de Velde, Haarlem: Geburtsstórungen durch Entwicklungsfehler der Gebür-
mutter. (II.)

Im Anschluf an seine erste Mitteilung in der Monatsschrift für Geburtshilfe und
Gynaekologie, Bd. XLII, H. 4, bespricht Van de Velde in seinem zweiten Aufsatz
(Bd. XLIII, H. 2) die Geburtsstórungen bei Uterus bicornis unicollis, Uterus cordi-
formis, Uterus unicorporeus bipartitus, semipartitus, supraseptus, Uterus bicornis bi-
collis subseptus. Je nach der Deformität sind auch die Geburtsstörungen verschiedener
Art, so auch bei den zwei (srundtypen, die Verf. am Uterus bicornis unicollis unter-
scheidet. Sind die beiden Körper divergent. wobei ein Septum meistens fehlt, so ist
die Rupturgefahr eine viel größere als bei den Fällen mit bestehender inniger Ver-

Einzelreferate. — Vereinsberichte. 123

bindung, wo die zur Ruptur besonders prädisponierte Stelle, der Sattel, durch das
bestehende Septum verstärkt und geschützt wird. Den nachfolgenden Fall von Sattelriß
beim ersterwähnten Typus hat Verf. selbst beobachten können: Pat. war eine 35jährige
Gebärende, die dreimal obne Schwierigkeiten geboren hatte. Als er Pat. sah, fand er
eine sehr schlecht und ängstlich aussehende, fast pulslose, vor Schmerzen stöhnende
Frau. Bei der Palpation war das Kind abnorm deutlich durch die Bauchwand zu
fühlen. Rechts neben dem Kinde ein halbschlaffer Tumor, den Verf. für den Uterus
hielt. Diagnose Uterusruptur, welche bei vaginaler Untersuchung bestätigt wurde. In
der Vagina ein Fuß, etwas höher oberhalb des schlaffen, weit offenen Muttermundes
ein zweiter Fuß. Rechts davon eine nicht pulsierende Schlinge der Nabelschnur und der
Rand der Plazenta, der weiter nach rechts in den sonst leeren Uteruskörper verschwand.
Die Umstände machten sofortiges Eingreifen notwendig. Transport war ausgeschlossen.
Extraktion des Kindes am Fuß. Nachdem die Plazenta entfernt war, ergab die Unter-
suchung folgendes: Fruchthalter stark nach rechts: dem Ostium externum gegenüber
die Rupturstelle, die sich noch eine Strecke weit in die linke Wand fortsetzte. An der
linken Seite des Risses noch ein zweiter, nach links überliegender Uteruskörper. Es
handelte sich also um zwei Uteruskürper, wovon der rechte schwanger gewesen war,
mit einem gemeinsamen Hals. Es war kein Septum nachweisbar. Die Ruptur hatte in
dem Sattel stattgefunden. Tamponade, Excitantia, nachher Eisblase, Opium. Pat. genas,

Verf. bespricht dann weitere Fülle aus der Literatur von Stórungen infolge Ver-
legung des Beckens durch ein eingeklemmtes Horn. Störungen in der Nachgeburts-
periode sind außerordentlich häufig. Unter diesen verschiedenen Störungen kommt
auch die behinderte Austreibung der Nachgeburt vor, wobei das nichtschwangere Horn
wie ein Tumor den Ausgang verlegt. Bei einer Pat. hat Van de Velde dreimal
wegen eines derartigen Ereignisses eingreifen müssen. In der Narkose wurde dann
der nichtschwangere Uterusteil beiseite geschoben und die Plazenta mit der Hand
entfernt.

Verf. gibt weiter die in der Weltliteratur niedergelegten, teilweise in Deutschland
noch nicht erwähnten Fälle ausführlich wieder, so daß die Arbeit einen genauen Ein-
blick in die verschiedenen Geburtsstörungen bei den obengenannten Uterusformen
gewährt.

Ein dritter Aufsatz ist im Erscheinen begriffen. J. H. Padtberg.

Vereinsberichte.

Geburishilflich-gynaekologische Gesellschafüi in Wien. Sitzung am 8. Februar 1916.
Vorsitzender: E. Wertheim; Schriftführer: P. Werner.

J. Halban: Zur Therapie der Uterusperforation.

H. berichtet über die "Therapie in zwei Fällen von Uterusperforation, bei welchen
sich Eiteile in der Uterushöhle befanden. Da in diesen Fällen die Exstirpation des
Uterus nicht notwendig erschien, die Eiteile aber entfernt werden mußten, entschloß
sich H. in einem Falle zur Spaltung der vorderen Zervixwand, im zweiten Falle zur
Eröffnung der Uterushöhle durch Schnitt vom Fundus her. Die Kurette wurde dann
unter Vermeidung des Zervikalkanales direkt in die Uterushöhle eingeführt, wodurch
der Gefahr begegnet wurde, neuerlich in die gesetzte Fausse route einzudringen.
Glatter Verlauf beider Fälle. (Erscheint ausführlich im Zentralblatt für Gynaekologie.)

Diskussion:

K. Natanson fragt, warum im letzten Falle Herr Halban den Uterus nicht
gleich exstirpiert habe.

124 Vereinsberichte.

H. Thaler: Wir haben an.der Klinik einen Fall von Uterusperforation beobachtet,
der in die Kategorie der von Halban besprochenen Fälle gehört. Es handelte sich
um eine Perforation gelegentlich der Ausräumung eines graviden Uterus, wobei sich
die Verletzung zu einer Zeit ereignete, in der die Ausräumung noch nicht vollendet
war. Im Uterus fanden sich noch größere Eiteile. Eine Darmverletzung war nach der
Sachlage des Falles auszuschließen. Wir haben uns in diesem Falle auf den radikalen
Standpunkt gestellt und den Uterus vaginal total exstirpiert.

Ich glaube, daß für die meisten Fälle dieser Art dieses Vorgehen das richtige ist.
Die Asepsis solcher Fälle wird wohl selten ganz gesichert sein. Die nach eingetretener
Perforation noch vorhandenen Eiteile müssen sonach entfernt werden. Da das weitere
Arbeiten im bereits perforierten Uterus im allgemeinen wohl als sehr gefährlich be-
trachtet werden kann, so erreichen wir die Entfernung der Eireste am sichersten
durch die Exstirpation des verletzten Uterus, die in diesen Fällen vorteilhaft auf
vaginalem Wege auszuführen ist. Dieses Vorgehen möchte ich aber auch für die
wahrscheinlich aseptischen Fälle empfehlen, da auch bei Belassung von zunächst noch
aseptischen Eiteilen im perforierten Uterus die Gefahr einer nachträglichen Bakterien-
invasion in die Uterushöhle, wenn deren Wandung sich im Zustande einer frischen
Verletzung befindet, gewiß nicht unterschätzt werden darf.

W. Latzko: Herr Thaler hat einen Punkt berührt, der in dieser Frage ausschlag-
gebend ist. Die interessanten Beobachtungen Herrn Halbans bezogen sich auf eine
Gruppe von Fällen, die mit jenen Uterusperforationen, die wir an unseren Spitals-
abteilungen so häufig zu seben bekommen und von denen ich in der letzten Sitzung
sprach, nichts zu tun haben. Wenn man selbst einen Uterus perforiert hat, so kann
man gewiß konservativ verfahren, wenn man von der Asepsis überzeugt ist; man wird
andernfalls unbedingt radikal operieren. In der letzten Sitzung habe ich meinen
Standpunkt gegenüber jenen Fällen vertreten, in denen von anderer Seite eine
Uterusperforation gemacht wurde. Wenn ich selbst mit einer Sonde, mit Hegar oder
Kurette perforiert habe, so kann ich den Weg wählen, den ich weiter gehen will.
Man kann je nach der Sachlage sich abwartend verhalten, oder so vorgehen wie Herr
Halban, oder auch den Uterus exstirpieren. Das Wesentliche bleibt dann immer die
Entscheidung der Frage, ob der Fall infiziert ist oder nicht. So steht es aber nur,
wenn man den Uterus selbst perforiert hat, oder mindestens bei der Operation an-
wesend war. Wird man jedoch zu der fertigen Uterusperforation gerufen, so ist der
gegebene Weg immer die Laparotomie behufs Revision der Bauchhöhle.

E. Waldstein: Herr Halban hat in seinen Ausführungen „Zur Therapie der
Uterusperforation“, wobei er nur solche Fälle in Betracht zog, in denen die Perforation
bei noch nicht völlig entleertem Uterus und unter fachkundig gewahrter Asepsis
zustande gekommen war, insbesondere zwei Punkte in Diskussion gestellt: 1. Soll man
die nach erfolgter Perforation zurückgebliebenen Eireste sofort entfernen oder soll
man sie in utero belassen und deren Ausstoßung den Naturkräften überlassen? 2. Wenn
man sich zur Entfernung derselben entschließt, welcher Weg ist einzuschlagen?

Ich für meinen Teil wäre unbedingt für die Entfernung der Eireste, auch wenn
dic Perforation unter denkbar besten Kautelen der Asepsis zustande gekommen ist,
da mit einer sekundüren Infektion der Eireste und eine Propagation von diesen durch
den perforierten Uterus hindurch in die Bauchhóhle immerhin zu rechnen ist. Der
von Herrn Halban eingeschlagene Weg dürfte für die Mehrzahl der Perforationsfülle,
und das sind die des Corpus uteri, der zu wühlende sein. In einem Falle, und zwar
ist dies der einzige, der mir selbst passierte, kam eine Perforation in der vorderen
Zervixwand mit Hegarstiften nach vorhergehender Laminariadilatation zustande. Der
Fall bot insofern besonderes, als einerseits der Muttermund bis beilüufig auf Hegar Nr. 12
erweitert war und die Perforationsöffnung im Zervix beiläufig Fingerweite aufwies. Die
Perforationsöffnung führte nicht in die freie Bauchhöhle, vielmehr war das Peritoneum
von der vorderen Gebärmutterwand abgehoben, der untersuchende Finger gelangte in
den Zellgewebsraum zwischen Blase und Gebürmutterhals — Darmschlingen waren
absolut nicht zu finden. Die Perforation war trotz zartestem Vorgehen zustande ge-
kommen, so zwar, daß zwei bei der Operation anwesende Kollegen überhaupt daran
nicht glauben wollten. In dem Fall erschien es mir als das Klügere, den ohnedies
schon teilweise durchgüngigen Muttermund bis auf Hegar Nr.16 zu erweitern und

Vereinsberichte. 125

das Ei digital auszurüumen. Dies ist auch anstandslos gelungen. Der weitere Verlauf
war ein afebriler.

In einem derartigen Fall das Ei in der Gebürmutter seinem weiteren Schicksal
zu überlassen, halte ich für nicht angängig; wenn auch nicht die Gefahr einer Peri-
tonitis, so wäre doch die einer Beckenzellgewebsinfektion sehr naheliegend gewesen.
Ebenso wäre die instrumentelle Entfernung des Eies höchst gewagt gewesen, weil
einem nur der Finger vollkommene Gewähr bieten kann, daß man in der Gebärmutter
und nicht in der von der Perforationsstelle aus zugänglichen Höhle manipuliere.

H. Peham: Anläßlich der wiederholten Aussprache in unserer Gesellschaft über
das Thema „Perforation des Uterus“ ergibt sich, daß die Zahl der zur Beobachtung
kommenden Fälle leider recht groß ist. Die beträchtlichen Fälle des einschlägigen
Materiales haben wohl in erster Linie darin ihren Grund, daß die gewerbsmäßig be-
triebene verbrecherische Fruchtabtreibung in den letzten Jahren recht zugenommen
haben dürfte.

Aus Diskussionsbemerkungen glaubte ich aber auch entnehmen zu können, daß eine
Anzahl von Perforationen auf den gynaekologischen Spitalsabteilungen sich ereignen,
ein Vorkommnis, welches mir nicht ganz verständlich ist und welches ich, seltenste
Fälle ausgenommen, für vermeidbar halte. Ich habe während meiner mehr als
10jährigen Tätigkeit als Assistent der Klinik Chrobak niemals einen graviden oder
puerperalen Uterus perforiert und nur ein einziges Mal eine Perforation bei der Son-
dierung eines Uterus erzeugt, wo es sich um ein weit vorgeschrittenes Karzinom des
Fundus handelte, bei dem die Sonde ohne jeden Widerstand durch die von Karzinom-
gewebe durchsetzte Waud hindurchglitt.

An der Klinik meines unvergeßlichen Lehrers Chrobak galt das Prinzip, den
Uterus — jene Fälle ausgenommen, wo beispielsweise hohes Fieber ein möglichst
rasches Entleeren des Uterus indiziertte — langsam durch Quellmittel oder Tam-
ponade zu dilatieren. Es wurden Laminariastifte durch 24 oder zweimal 24 Stunden
eingelegt, die forzierte Dilatation mit Hegarstiften wurde vermieden. War der Zervikal-
kanal dann so weit geworden, daB man mit dem Finger eingehen konnte, so wurde
das Ei oder der Eirest mit dem Finger gelöst und entfernt, die Kurette aber kaum
je angewendet. Dieses erprobte Verfahren halte ich für das beste, dabei, glaube ich,
wird man am sichersten eine Perforation vermeiden können. Auch bei der Dilatation
mit Hegarstiften kann bei entsprechender Vorsicht eine Perforation vermieden werden,
während es dabei auch bei zartestem Vorgehen zum Platzen des Gewebes und zur
Erzeugung von Längsrissen kommen kann.

W. Latzko: Meine Herren! Herr Peham hat die Manen Chrobaks beschworen,
um gewissermaBen die Vorstünde der Wiener gynaekologischen Abteilungen zur Recht-
fertigung aufzufordern. Dabei ist ihm ein kleiner Druckfehler passiert. Er hat nümlich
bei seinen Ausführungen vergessen, daB das Abortusmaterial zur Zeit seiner klinischen
Tätigkeit um ein vielfaches kleiner war als jetzt. An der von mir geleiteten Abteilung
gelangen Jährlich 5—600 Abortus zur Aufnahme, das macht seit 1902 7—-8000 Aborte.
Das sind weit mehr Fälle, als Herr Peham je an der Klinik gesehen hat, was sich
aus der Tatsache erklärt, daß die Kliniken in der Auswahl des zu Lebr- und Operations-
zwecken geeigneten Materiales beschränkt sind. Die Abortusfälle werden auch von den
Aufnahmskanzleien und Polizeikommissariaten nicht den Kliniken, sondern den Ab-
teilungen zugewiesen. Die Perforationen, die wir verhältnismäßig häufig zu sehen
Gelegenheit haben, die erzeugen wir in der Regel nicht selbst, wie Herr Peham zu
glauben scheint, sondern sie werden uns von außen eingeliefert. Immerhin mag viel-
leicht auf 1000 Abortus einmal eine Perforation an der Abteilung selbst vorkommen.
Wenn das einem Meister wie Herrn Halban zustößt, so kann das wohl jedem Arzt
passieren. Die gerichtlichen Mediziner wissen das sehr gut und stehen ebenso wie ich
auf einem milderen Standpunkt als Herr Peham und seinerzeit Herr Chrobak. Die
Frage, ob mittelst Fingers oder mittelst Instrumentes ausgeräumt werden soll, läßt
sich so kurzerhand, wie dies Herr Peham will, nicht entscheiden. Die eine wie die
andere Methode hat ihre Vor- und Nachteile. Die Ausráumung mit dem Finger ist
bezüglich der Perforation ungeführlicher, doch verursacht dieselbe zumeist bedeutend
größere Schmerzen und steigert aus verschiedenen Gründen die Gefahr der Infektion.

126 Vereinsberichte.

H. Peham: Herr Latzko hat in der letzten Sitzung bei der Diskussion über
Uterusperforationen gesagt, wir sehen ja genug Perforationen, die an unseren Ab-
teilungen erzeugt werden; heute sagt er, dab er unter 1000 Aborten eine Perforation
beobachtet. Wenn also hier ein Mißverständnis vorliegt, so ist dasselbe Herrn Latzko
zuzuschreiben.

E.Wertheim: Die Fälle von Herrn Halban sind ein Beleg dafür, daß man nicht
in jedem Falle von Uterusperforation die Uterusexstirpation zu machen braucht. In
erster Linie werden solche Fälle unter denjenigen Perforationen vorkommen, wo man
die Perforation selbst verursacht hat und also genau weiß, unter welchen speziellen.
Umständen die Perforation erfolgte. Solche Fälle haben wir wiederholt — sowohl an
der Klinik als früher in der Bettina-Stiftung — erlebt. War die Aseptik des Falles
gewahrt, so sind wir ebenso wie Herr Halban konservativ vorgegangen. Ich kann
mir aber vorstellen, daß man unter Umständen auch bei nicht selbst erzeugter Uterus-
perforation in gleicher Weise verfahren kann. Natürlich muß man von dem Kollegen,
der die Perforation gemacht hat, genaue und verläßliche Informationen bekommen,
um zu erfahren, wie die Verhältnisse des Falles waren, bevor eingegriffen wurde, ob
Fieber vorhanden war, was die Veranlassung für den Eingriff war, wieviel Zeit seit
erfolgter Perforation verstrichen ist und namentlich, ob der Kollege sich sofort der
erfolgten Perforation klar wurde und dementsprechend das intrauterine Manipulieren
sofort abbrach. Auch muß man darüber orientiert werden, mit welchem Instrumente
vorgegangen wurde. Auch in solchen Fällen kann man mit gutem Erfolge konservativ
vorgehen, wenn die Uterusperforation mit einer Sonde oder einem Hegarschen Stifte
erzeugt wurde.

Die von Herrn Halban beschriebene Technik haben wir wiederholt angewendet.
Wir haben nach Eröffnung der Plica den Uteruskörper vorgestülpt und die Verletzung
genau besehen. War dieselbe sehr rissig, die Ränder zerwühlt, so haben wir uns
eventuell zur Uterusexstirpation entschlossen. War jedoch die Verletzung glatt, einfach,
das Peritoneum nicht schwer geschädigt, so haben wir uns, ebenso wie Herr Halban,
mit einer Vernähung und Übernähung begnügt und den genähten Uterus reponiert.
Auch damit bin ich einverstanden, daß man in einem solchen Falle unbeschadet der
erfolgten Perforation doch nicht von der Ausräumung des Uterus Abstand nehmen
müsse. Nur muß dabei vermieden werden, daß der falsche Weg wieder betreten werde,
und es war in dieser Beziehung eine sehr gute Idee von Halban, einen Schnitt in
den Uterusfundus zu machen und, sozusagen per sectionem caesaream, den Abortus
zu vollenden.

Endlich ein Wort über dio Zervixspaltung. Diese Zervixspaltung, die von Herrn
Halban in einem Falle angewendet wurde, wird an unserer Klinik sehr häufig ge-
macht, und zwar bei Ausräumung von Eiern, wenn es uns darauf ankommt, den Fall in
einer Sitzung zu erledigen. Die Zervixspaltung ermöglicht die digitale Ausräumung,
oder man kann auch das Ei mit der Pinzette fassen, selbst mit einer hornzange. Im
allgemeinen aber gehen wir behufs Unterbrechung der Schwangerschaften in den ersten
Monaten so vor, daß wir eine Jangsame Dilatation mit Laminariastiften vorangehen
lassen und erst wenn die Erweiterung eine genügende ist, an die Ausräumung des Eies
schreiten. Bei der Ausräumung selbst gehen wir gerne kombiniert vor, d. h. wir gehen
bei genügender Erweiterung des Zervikalkanals mit dem Finger ein und versuchen
dio digitale Lösung, die immer gelingt, wenn die Frau narkotisiert ist. Hierauf
schicken wir manchmal eine vorsichtige Abkratzung der Insertionsstelle mit der kurette
nach. Ich glaube, eine Hauptursache, daß so viele Uterusperforationen vorkommen —
ich sehe dabei ganz davon ab, ob ein krimineller Abortus vorliegt oder nicht, denn
auch beim kriminellen Abortus will man nicht perforieren — liegt darin, daß so
häufig Ausräumungen gemacht werden bei nicht genügend eröffnetem Zervikalkanal.
Bei vollständig unvorbereitetem Zervikalkanal ist es sehr schwierig, das Ei herauszu-
bekommen. Es erfolgt dann gewöhnlich eine beträchtliche Blutung infolge der Locke-
rung des Eies und diese Blutung veranlaßt den Arzt erst recht, hastig vorzugehen.
Auf diese Weise passieren die meisten Uterusperforationen. Wenn in der Praxis immer
nur bei genügend eróffnetem Zervikalkanal die Ausräumung vorgenommen würde, so
würden Uterusperforationen viel seltener vorkommen. Unbedingt nötig ist also eine
genügend vorbereitete Erweiterung des Zervikalkanals. Dieselbe wird am schonendsten

Yereinsberichte. 121

erreicht durch Laminaria. Wo sofort ausgeräumt werden soll und also die Laminaria-
dilatation zu langsam erfolgt, da machen wir meist die Zervixspaltung. Wir ziehen
dieselbe der Hegar-Dilatation vor, da letztere — wenn sie bis zur Möglichkeit, einen
Finger einzuführen, getrieben wird (Nr.18) — in der Mehrzahl der Fälle zu mehr
weniger tiefgehenden longitudinalen Berstungen der Zervixwand führt.

J. Halban: Auf die Ausführungen des Herrn Waldstein möchte ich erwidern,
daß ich im allgemeinen für den geringsten Eingriff bin, mit welchem man in einer
Situation auskommt. Daher bin ich, wenn der Fall sicher aseptisch war und kein
besonderer Grund für die sofortige Entfernung der Eiteile vorliegt, für das konser-
vative Verfahren, weil die Eireste sich in den nächsten Tagen spontan abstoben
können. Ist der Fall aber nicht gänzlich einwandfrei oder liegt sonst ein Grund vor,
wie in den von mir beschriebenen Fällen, so bin ich für den Eingriff, den ich emp-
fohlen habe. Auf die Bemerkung des Herrn Thaler möchte ich erwidern, daß ich
in solchen Fällen nicht radikal vorgehe und den Uterus entferne, weil man eine Ver-
unreinigung hierbei zu befürchten hätte. Wenn man selbst operiert und keinen Zweifel
hegen muß, ob der Fall aseptisch ist oder nicht, so sehe ich nicht ein, warum das
Durchstoßen mit der Uterussonde etc. in bezug auf die Infektion gefährlicher sein
soll, als man z.B. den Uterus, wie dies so häufig bei vaginalen Operationen geschieht,
durch das Vorziehen des Fundus mit Häkchen oder Kugelzangen verletzt, oder wenn
man auf vaginalem Wege ein Myom ausschält, die Tuben exzidiert etc. Es gehören
diese Fälle alle in dieselbe Kategorie. Die Gefahr einer Infektion ist nicht so zu fürchten,
daß gleich der Uterus exstirpiert werden muß. Damit beantworte ich auch die Frage
des Herrn Natanson. Es handelt sich ja meist um junge Frauen und, wenn keine
besondere Gefahr besteht, so ist es besser und viel einfacher, den Uterus zu belassen.
Was die Ausführungen des Herrn Peham anlangt, so glaube ich doch, daß er mit
seinen an der Klinik seinerzeit gesammelten Erfahrungen die Verhältnisse an den
großen Abteilungen nicht beurteilen kann. Wir haben ein enormes Material von Aborten,
dabei werden uns nicht so selten Perforationen eingeliefert, aber es ist leider natürlich
nicht zu vermeiden, daß trotz aller Vorsicht auch gelegentlich einmal eine Perforation
an der Abteilung selbst erzeugt wird. An den Kliniken wurden Abortusfälle nur selten
aufgenommen, mit der größeren Zahl steigert sich begreiflicherweise die Möglichkeit
der Perforation. Mit der großen Zahl der Abortus, die wir an die Abteilung aufnehmen
müssen. eben weil sie die Kliniken zurückweisen, verschiebt sich aber naturgemäß
auch die Indikationsstellung einigermaßen, denn wir haben nicht so viel Platz, um ein
allzu konservatives Verfahren durchführen zu können, wir müssen trachten, die Frauen
nach 2—3 Tagen wieder wegzubringen. Über die anderen Punkte, die hier berührt
worden sind, will ich mich nicht weiter einlassen, da sie nicht zu dem von mir ange-
schnittenen Thema gehören. Ich möchte nur bezüglich der Frage, ob digital ausge-
räumt oder kurettiert werden soll, erwähnen, daß an meiner Abteilung bei vorge-
schritteneren Graviditäten der Uterus manuell, resp. digital entleert wird, daß aber
.bei jüngeren Graviditäten die Kurette verwendet wird. Der letztere Vorgang ist scho-
nender, denn für die digitale Methode ist eine gehörige Dilation des Zervikalkanals
notwendig, man muß mit Hegarstiften bis Nr. 18 und 19 eingehen. Dadurch kommt
es zu Einrissen. Außerdem ist für die digitale Ausräumung gewöhnlich Narkose erfor-
derlich, da sie sonst eine Marter für die Frauen darstellt. Ist aber der Zervikalkanal
durch die vorbergegangene Wehentätigkeit bereits so weit, daß man mit einem Finger
eingehen kann, so kann man auch eine große stumpfe Kurette einführen, bei welcher
wohl die Perforationsgefahr eine minimale ist, so daß ich auch dabei keinen Vorteil
von der digitalen Ausräumung erblicken kann. Ich kann nur sagen, daß ich die Kurette
an einem großen Material verwende und die Resultate sehr gute sind.

L. Adler: Wir halten an der Klinik Schauta im allgemeinen an dem Standpunkt
fest, Abortus nicht in einer Sitzung zu erledigen, sondern verfahren seit jeher ähnlich,
wie dies Herr Peham geschildert hat. Wir bereiten die Zervix durch Jodoformgaze
oder Laminaria vor und wiederholen eventuell die Tamponade. Falls diese Vorbereitung
nicht genügt, dilatieren wir prinzipiell bis zur Durchgüngigkeit für den Finger und
lösen das Ei beziehungsweise die Eireste mit dem Finger von der Uteruswand ab.
Trotz des großen Abortusmaterials passiert auf diese Weise gewiß weniger als auf
die andere. Ich möchte noch hinzufügen, daß in Fällen, wie sie Herr Prof. Wertheim

128 Vereinsberichte.

besprochen hat (Tbc. oder Vitien mit gleichzeitiger Sterilisierung), auch an unserer
Klinik der Abortus in einer Sitzung durch Spaltung der vorderen Zervixwand und
Ausräumung erledigt wird.

J. Halban: Um kein Mißverständnis aufkommen zu lassen, erkläre ich zu den
Ausführungen des Herrn Adler, daß an meiner Abteilung prinzipiell in jedem Falle
vor dem Kurettement der Zervikalkanal mit Laminaria erweitert wird und daß nur
ganz ausnahmsweise die Dilatation mit Hegarschen Stiften vorgenommen wird, wie
z. B. in dem Falle von schwerem Vitium, bei welchem das einzeitige Verfahren vor-
gezogen wurde, um der Frau die Aufregung des zweimaligen Eingriffes zu ersparen.

W. Latzko: Um die Übereinstimmung voll zu machen, bemerke ich nur, daß auch
an meiner Abteilung dort, wo die Erweiterung des Zervikalkanals nicht genügend weit
vorgeschritten ist, Laminariastifte eingelegt werden,

C. Fleischmann: 1. Sehr großes, subperitoneal entwickeltes Uterus-
myom.

Der samt dem durch intramurale Myome vergrößerten Uterus exstirpierte Tumor
wog nach der Operation 7900 g. Er besteht aus zahlreichen kleinfaust- bis mannskopf-
großen, teils zystischen, teils zentral erweichten Myomknollen und hatte sich vom
untersten Teil der Hinterwand des Korpus unter dem Douglasperitoneum und nach
rechts hin zwischen die Blätter des Mesokolon bis nahe zur Leber entwickelt. Nach
Spaltung des peritonealen Überzuges ließ sich der Tumor aus einer derben binde-
gewebigen Kapsel unter mäßiger Blutung ausschälen. Das Peritoneum warde voll-
ständig vernäht, das Geschwulstbett mittelst Dermatolgaze zur Scheide drainiert.

Die am 28. Januar d. J. operierte 48jährige Kranke befindet sich wohl.

2. Adenofibroma cysticum papillare ovarii.

In der Novembersitzung unserer Gesellschaft hat Herr Frankl fünf Fälle von
Adenofibroma cysticum ovar. aus der Klinik Schauta demonstriert. Ein scheinbar
hierhergehöriger, in seinem feineren Aufbau von den Franklschen Fällen wesentlich
verschiedener Tumor kam im August 1908 in meiner Spitalsabteilung zur Beobach-
tung. Dei einer 43jührigen Patientin wurde am 19. August per laparot. ein
nahezu kindskopfgroßer, teils derber, teils zystischer Tumor entfernt, der bei der
Operation eingerissen ist und etwa 1 2 gelbbrauner Flüssigkeit entleerte. Das Präparat
besteht aus dem entleerten Zystensack und einem derben Anteil von fibromatöser
Schnittfläche. Auf dem Durchschnitte tinden sich einzeln oder gruppiert kleine Zystchen,
die klare Flüssigkeit oder gelatinöse Massen enthalten. An der Grenze zwischen derbem
und zystischem Tumoranteil an der Innenfläche der Zystenwand dicht gruppiert zarte
und derbere papilläre Exkreszenzen.

Mikroskopisch besteht der solide Anteil aus fibromatósem Gewebe, in welches
drüsige Bildungen, solide Zellnester, Zellnester mit zentralem Hohlraum und Zysten
von verschiedener Größe und verschiedener Epithelauskleidung eingestreut sind.

Die Zellnester bestehen aus dicht gedrüngten, gegen das umgebende Bindegewebe
meist scharf abgegrenzten, runden und ovalen großkernigen Zellen. Die Zellausklei-
dung der Zystchen ist meist mehrschichtig, nach auDen hin kubische Zellen mit gut
gefärbtem großen Kern, dann folgen mehrere Schichten, manchmal buckelartig vor-
gewölbt, rundlicher und ovaler Zellen, gegen das Lumen diskontinuierlich eine Reihe
platter, stellenweise endothelähnlicher Zellen. Häufige Vakuolenbildungen von eiförmiger
Gestalt. An sehr vielen Stellen geschichtetes Plattenepithel mit großen polygonalen
Zellen, deren Zelleib blaß geblieben, deren kleiner Kern gut gefärbt ist. Aus
denselben Zellen besteht der mehrschichtige Zellkranz der Papillen. Am bemerkens-
wertesten sind jene Stellen des Zvstenepithels, wo sich neben Plattenepithel vereinzelt
oder zu einer Zeile gruppiert, lebhaft sezernierende Becherzellen vorfinden.

Zahlreiche Bilder erwecken die Vermutung, daß die epithelialen Anteile der Neu-
bildung aus dem Epithel Graafscher Follikel hervorgegangen sind. Wie ist damit
aber die Papillenbildung oder gar das Vorkommen von Becherzellen in Einklang zu
bringen? Am nächsten liegt noch die Annahme einer Mibbildung im Sinne einer tera-
toiden Anlage. Einzelne Schnitte ließen die Möglichkeit einer Metastase zu; klinisch
erwies sich der Fall als gutartig. Trotzdem sich bei der Operation ein Teil des Zysten-
inbalts in die Bauchhöhle ergossen hat. war die Frau vier Jahre nach der Operation
noch vollständig gesund.

Vereinsberichte. 129

3. Tumor cavernosus der Leber.

Der mannskopfgroße Tumor stammt von einer 4Ojährigen Frau, die am
12. August 1915 meiner Spitalsabteilung mit der Diagnose Ovarialtumor zugeschickt
worden ist. Bei der am 13. August vorgenommenen Laparotomie zeigte es sich, daß der
Tumor vom vorderen Rande des rechten Leberlappens gestielt ausging. Am Übergange
auf den Tumor war die Leberkapsel stark verdickt und bildete medial und lateral-
wärts einen derben sehnigen Stiel, in der Mitte bestand der Stiel aus Lebergewebe.
Der Stiel ließ sich partienweise leicht abbinden, die Enukleationstläche aus der Leber
war lang aber schmal; die aus derselben erfolgende Blutung ließ sich durch mehrere
Ratgutmatratzennähte leicht stillen. Die Kapselränder wurden mittelst Katgut vollstän-
dig vereinigt: die Bauchhöhle ganz geschlossen. Mikroskopisch zeigte der Tumor die
Beschaffenheit eines kavernösen Leberangioms. Thöne hat in seiner Arbeit: „Chirurgie
der Lebergeschwülste^ (Neue deutsche Chirurgie, herausgegeben von Bruns) 13 Re-
sektionsfálle von kavernósen Hümangiomen mitgeteilt. 12 davon betrafen Frauen,
so daB jetzt mit meinem 14 Fälle bekannt sind, darunter 13 Frauen.

4. Carcinoma tubae.

Dieses Präparat stammt von einer 39jährigen Kranken, die zum erstenmal am
28. August 1915, zum zweitenmal am 28. Dezember 1915 in meine Spitalsabteilung einge-
treten ist. Vor 13 Jahren wurde ihr in Czernowitz durch Bauchschnitt ein Zystosarkom
des linken Eierstocks entfernt (1 Monat nach ihrer ersten Entbindung). In den letzten
3 Monaten profuse, Jangdauernde Menses, in den letzten acht Tagen heftiga, gegen
die Beine ausstrahlende Unterleibsschmerzen mit Fieber einhergehend.

Ich fand bei der hochgradig abgemagerten Patientin rechts im Beckeneingange
neben dem vergrößerten, nicht gut abgrenrbaren Uterus einen frauenfaustgroßen,
druckempfindlichen, etwas verschiebbaren, anscheinend entzündlichen Adnextumor. Die
entzündlichen Erscheinungen gingen allmählich zurück, der Tumor wurde kleiner, die
Kranke fing endlich an, sich zu erholen. Als im Dezember starke Gebärmutterblutungen
einsetzten, kam die Kranke wieder und wurde am 29. XII. 1915 laparotomiert. Der
mit Netz, Darm und Peritoneum vielfach verwachsene, der rechten Tube angehörige
Tumor wurde samt dem ihm anhaftenden, anscheinend normalen rechten O varium und
dem Uterus entfernt. Der Uterus enthült kleine Myome und an der vorderen Uterus-
wand einen 2 cm langen Schleimhautpolypen.

Die Tube, schon im isthmischen Anteil auf 3—5 mm im Durchmesser verdickt,
schwillt im ampullären zu einem faustgroßen Tumor an von ausgesprochener Retorten-
form. Das ampulläre Ende verschlossen; die Tumorkapsel derb, sehnig, 1—3 mm dick.
Schon im Anfangsteile der Tube Aftermassen von gallertiger Beschaffenheit, im am-
pullären Teil papilläre Formationen und mehr homogene, stellenweise weißgrau ver-
färbte Knoten.

Mikroskopisch: Carcinoma tubulare, das an vielen Stellen an karzinomatöse
Veränderungen in papill.-glandul. Kystomen des Eierstocks erinnert. Es liegt ein wahr-
scheinlich primäres Tubenkarzinom vor. Eine Metastase von dem vor 13 Jahren ex-
stirpierten malignen Tumor des linken Eierstocks ist recht unwahrscheinlich, das dies-
mal mitexstirpierte rechte Ovar ist, soweit es bisher untersucht werden konnte, frei
von Ncubildung. Störungen von seiten des Magens wurden bei unserer Kranken oft
beobachtet, ein Neoplasma konnte nicht nachgewiesen werden.

P. Werner: Doppelseitiges Luxationsbecken.

Meine Herren! — Die Patientin, die ich mir Ihnen zu demonstrieren erlaube, ist
21 Jahre alt. Über die Geburt fehlen nähere Angaben, da beide Eltern schon gestorben
sind; angeblich soll sie ganz normal gewesen sein, und die Gestaltveränderung, die Sie an
ihr bemerken, sei erst nach einem Sturz in der frühesten Kindheit aufgetreten. Sie
hat angeblich früh gehen gelernt. Sie hat sich immer ganz wohl gefühlt und auch die
seit Mitte April bestehende Schwangerschaft hat ihr kaum nennenswerte Beschwerden
verursacht.

Betrachten Sie zunächst den Gang der Patientin. Er ist mühsam watschelnd, sehr
ühnlich wie bei Patienten mit progressiver Muskelatrophie. Bei jedem Schritt schwingt
der Oberkörper nach der Seite des belasteten Beines, während das Becken sich nach
der anderen Seite hinneigt: dadurch entsteht cine ganz eigentümliche Wellenbewegung
im Kórper.

130 Vereinsberichte.

Die Gestalt der Patientin ist merkwürdig. Das auffallendste ist wohl die hochgradige
Lordose, die die Wirbelsäule in einen Bogen zwingt, dessen unterer Schenkel ungefähr
horizontal, dessen oberer vertikal, ja sogar nach hinten geneigt verläuft. Eintsprechend
der Lordose finden Sie einen hochgradigen Hängebauch. Das Becken ist sehr stark
geneigt, so zwar, daß das Kreuzbein horizontal steht. Durch diese Stellung des Kreuz-
beines in Verbindung mit der hochgradigen Lordose erinnert die Gestalt der Patientin
an die eines Zentauren. Rechts und links am Beckengürtel — auf der rechten Seite
etwas ‚stärker — fällt eine Vorwölbung auf, in der man bei näherer Betastung den
Trochanter major erkennen kann. Er liegt beiderseits hinter- und oberhalb der Roser-
Nelatonschen Linie; es handelt sich also um eine Verschiebung des Femur am Becken
nach hinten und oben, um eine sogenannte Luxatio iliaca, die weitaus häufigste Form
der Hüftgelenksluxation.

Die Oberschenkel konvergieren nach unten und sind nach innen rotiert. Infolge von
hochgradigem Genu valgum stehen die Fußsohlen in der Ruhestellung voneinander
eine gewisse Strecke entfernt und sind die Fußspitzen nach außen gerichtet. An der
Innenfliche beider Knie befindet sich eine ca. fünfkronenstückgroße Schwiele. Die
Abduktionsmöglichkeit der Beine ist fast Null. Die Oberschenkel erscheinen im
Verhältnis zu den Unterschenkeln kurz. Infolge der stark vermehrten Beckenneigung
sieht die Vulva nicht nach vorne und unten, sondern direkt nach hinten zwischen den
hier weit auseinanderstehenden Oberschenkeln durch. Koitus und Untersuchungen
können nur von hinten her vorgenommen werden.

Es handelt sich um eine I. Steißlage.

Die Beckenmafle sind 25, 25!/,, 33, 19cm. Die innere Beckenaustastung ist er-
schwert wegen groDer Empfindlichkeit der Patientin. Obwohl nur mit einem Finger
untersucht werden kann, ist das Kreuzbein doch eben erreichbar. Die Conj. diag. dürfte
10 em betragen.

Es fragt sich nun, ob wir es hier mit einem Falle von angeborener oder im
extrauterinen Leben erworbener Luxation zu tun haben; die Anamnese würde eher
für letzteres sprechen; die Patientin: gibt ja an, daß die Veränderungen erst nach
einem Sturze aufgetreten seien. Trotzdem würde ich eher eine kongenitale Luxation
annehmen. Erstens scheint diese häufiger zu sein als die erworbene und zweitens
müßte es ja ein ganz besonderes Trauma sein, das diese merkwürdige Verletzung
hervorbringen könnte. Dazu kommt noch, daß die anamnestischen Angaben gerade
in solchen Fällen nicht sehr verwertbar sind, da wir ja wissen, daß viel schwerere
Gestaltsveränderungen sich beim Neugeborenen der Entdeckung entziehen können
und oft erst später vielleicht gelegentlich eines Traumas gefunden werden. Außerdeni
bilden sich ja die hervorstechendsten Symptome des Luxationsbeckens sowie die durch
diese bedingten Gestaltsveründerungen erst durch die Belastung beim Gehen aus, so
dab das Leiden in den ersten Monaten ganz leicht übersehen werden kann.

Was nun die Átiologie der angeborenen Hüftgelenksluxation betrifft, so lassen sich
die zu ihrer Erklürung herangezogenen Theorien: in zwei große Gruppen scheiden.
Die eine nimmt eine defekte Beschaffenheit des Hüftgelenks (mangelhafte Entwicklung
des Azetabulums, Anomalien des Femur, des Lig. teres oder der Kapsel und des
Ligamentapparates) als das Primäre an, während die zweite Gruppe diese Veränderungen
als sekundär erklärt. Sie seien hervorgerufen durch die Deviation des Femur, die
durch andere Momente, wie z. B. ein Trauma oder durch intrauterine Zwangshaltung
verursacht sei. Gegen die erste Ansicht sprechen vor allem die anatomischen Unter-
suchungen von Breus und Kolisko, die nachweisen, daB die das Huüftgelenk kon-
stituierenden Knochen in ihren Wachstumsverbältnissen jegliche Hemmung vermissen
lassen. Auch die Erfahrungen von Lorenz sind in diesem Sinne zu beurteilen, der
beobachtete, daß sich die rudimentären Pfannen nach frühzeitiger Reposition wieder
vollständig zur Norm entwickeln können, also wohl nicht mangelhaft angelegt sein
dürften. So neigt man also heute mehr und mehr der zweiten Ansicht zu, besonders
in der ihr von H. H. Hirsch gegebenen Form. Hirsch nimmt an, daß die eigene
Wachstumsenergie des Femurs bei der gepreßten Lage des Fötus (Oligohydramnie)
zur kongenitalen Hüftgelenksluxation führe. Unser Fall erlaubt leider in dieser Hin-
sicht keine Schlüsse, da über die Geburt gar nichts bekannt ist.

Vereinsberichte. 131

Die geburtshilfliche Bedeutung des doppelseitigen Luxationsbeckens ist gering:
es ist mehr in seiner Form veründert als in seinen Dimensionen: Seine Form ist
gekennzeichnet durch die starke Querspannung: sümtliche Querdurchmesser sind ver-
gróDert, die Grübe nimmt gegen den Beckenausgang hin zu. Der gerade Durchmesser
ist gewöhnlich nur um ein weniges verkürzt. Nach Breus und Kolisko ist diese
Verkürzung gegen die Beckenmitte und den Ausgang hin stärker (früher glaubte man
hauptsächlich auf Grund von Befunden Sassmanns, daß die Verkürzung im Becken-
eingang am stärksten sei); nur selten sinkt die Conjungata vera auf Tem. Das Becken
ist niedrig, d. h. die einzelnen Beckenebenen sind einander genähert, die Fülhrungs-
linie ist verkürzt und weniger gekrümmt. Der Schambogen ist sehr flach, die Symphyse
niedrig. Neben diesen Formveränderungen erweckt vor allem die Statik dieses Beckens
Interesse. Gewöhnlich ist der Kontakt des Femurkopfes mit seinem neuen Standorte
am Darmbeine ein sehr inniger, nur selten kommt es zu einer nur halbwegs besseren
Ausbildung einer neuen Pfanne. Daher findet der Femurkopf seine Stütze nicht so
sehr an dem knöchernen Widerlager als in den verstärktesten und verdickten Partien
der gedehnten Gelenkskapsel. Das Becken geht also, um einen viel gebrauchten Ver-
gleich anzuwenden, gleichsam wie eine Kutsche in ihre Tragriemen: es besteht eine
Art Schwebemechanisnus (v. Meyer). Diese lockere Befestigungsart des Beckens
erklärt auch den weiter oben beschriebenen eigentümlichen Gang.

Zum Schlusse Demonstration einiger Röntgenbilder.

Diskussion:

W.Latzko: Ich bin nicht der Ansicht, daß es sich hier um eine angeborene
doppelseitige Hüftgelenksluxation handelt. Ich habe mehrfach Gravide mit angeborener
Hüftgelenksluxation gesehen: die sahen aber ganz anders aus. Das Hüftgelenk bei
angeborener llüftgelenksluxation ist ein Schlottergelenk. Infolgedessen gehen diese
Frauen ganz anders als diese Frau, deren Hüftgelenke fixiert sind. Bei kongenitaler
Hüftgelenksluxation ist auch die Lordose nicht so hochgradig wie hier. Ich habe zwei
Fälle von angeborener Luxation beobachtet, die von Lorenz blutig operiert worden
waren, in denen es unglücklicherweise zur vollkommenen Fixation der Hüftgelenke
gekommen war. In diesen Füllen war allerdings die Abduktionsbehinderung und der
Gang die gleichen wie hier. Die Fixation der luxierten Gelenke spricht wohl für er-
worbene und nicht für angeborene Hüftgelenksluxation.

P. Werner: Sowohl die mangelnde Abduktion als auch die hochgradige Lordose
gehóren zum charakteristischen Dilde der angeborenen Hüftgelenksluxation, wie aus
allen Abhandlungen über dieses Thema hervorgeht. Wenn die Beweglichkeit in den
Hüftgelenken hier nicht so groß ist wie sonst, so kann man das vielleicht mit dem
enormen Grad der Luxation erklären. Auch die große Vorsicht, mit der die hoch-
schwangere Frau geht, läßt die Beweglichkeit noch geringer erscheinen, als sie wirk-
lich. ist.

W. Latzko: Ich kann nur nochmals betonen, dab eine so hochgradige Lordose
bei angeborener Hüftgelenksluxation nicht zu beobachten ist und daß hier die normale
oder übernormale Bewegungsfreiheit fehlt, die für die angeborene Hüftgelenksluxation
charakteristisch ist.

P. Werner: Eine sichere Entscheidung, ob die Hüftgelenksluxation angeboren oder
erworben ist, wird wohl oft erst bei der Sektion möglich sein. In dem betreffenden
Kapitel des großen Werkes von Breus und Kolisko finden sich die am Präparate
nachweisbaren charakteristischen Unterschiede verzeichnet.

J. Fischer: Zwei Obduktionsbefunde.

Todesfälle gehören in der privatärztlichen gynaekologischen Praxis, wenn wir von
den inoperablen malignen Neubildungen absehen, glücklicherweise zu den Seltenheiten.
Noch seltener ereignet es sich, daß der kurze Zeitraum von 6 Tagen zwei behördliche
Sektionen (eine gerichtliche und eine sanitätspolizeiliche) bringt. Über diese beiden
Fälle will ich ganz kurz berichten:

1. Im ersten Falle handelte es sich um eine 44jährige Frau, die ich am 28. De-
zember 1915 im Zustande hochgradigster Anämie zum ersten Male sah. Gesicht wachs-
bleich, Augen tief haloniert, mächtiger Lufthunger, auf Anrufe und Fragen nicht
reagierend. Patientin lag im Bette auf blutig tingierten Unterlagen. Vor der Vulva

132 Vereinsberichte.

mehrere ungefähr walnußgroße Koagula. Eine flüchtige gynaekologische Untersuchung
ergab einen derben, anscheinend normal großen Uterus, keinen Tastbefund in der
Nachbarschaft derselben. Aus den dürftigen Angaben der Umgebung der Kranken war
nur zu erheben, daß die letzten Menses sechs Wochen vorher bestanden hatten, die
Kranke jetzt schon 14 Tage andauernd blute und die Beiziehung eines Arztes strikte
verweigert hatte. Ich tamponierte die Scheide und lieb die Patientin sofort in eine
Anstalt bringen. Lagerung auf den Tisch; die in der Scheide befindliche Gaze war
kaum blutig tingiert; der innere Muttermund nicht durchgängig, der Uterus für die
Sonde nicht vergrößert. Mit einem Scherenschlag eröffnete ich in der Meinung, dab
eine so hochgradige Anämie doch nur durch eine innere Blutung hervorgebracht sein
könnte, den Douglas, aus dem sich anscheinend einige Tropfen blutig-seröser Flüssig-
keit entleeren. Daraufhin sofortige Laparotomie, welche aber vollkommen normale
Verhältnisse ergibt. Unmittelbar post laparotomiam, welche mit der vorangegangenen
vaginalen Untersuchung 10 Minuten in Anspruch genommen hatte, Exitus.

Aus dem Befunde, welcher bei der gerichtlichen Obduktion erhoben wurde, sei
nur der am Genitale angeführt, da die übrigen Organe außer dem Zustande der höch-
sten Anämie vollkommen normal waren: Gebärmutter klein, sehr hart, ihr äußerer
Muttermund sehr weit klaffend, Scheidenportion auf das Dreifache vergrößert, Gewebe
derselben sehr hart, faserig, saftlos, Wand des Körpers 15 cm dick. sehr hart, weiß,
in der Höhle des Körpers Spuren von Blut, die Innenfläche mit Resten blutig infiltrierter
Schleimhaut ausgekleidet, im hinteren Scheidengewölbe eine Schnittwunde, die bis in
den Douglasschen Raum reicht. Eierstöcke klein, stark vernarbt, in denselben einige
kleine Zystchen; Eileiter gerade, dünn.

Todesursache: Verblutung infolge chronischer Metritis.

Verblutungen gehören in der Großstadt gewiß nicht zu den häufigen Ereignissen,
noch seltener wird eine Verblutung infolge Metritis zu sehen sein. Wir Gynaekologen
wissen, wie sehr der Begriff Metritis in den letzten zwei Dezennien an Inhalt ver-
loren hat. Ein mikroskopischer Befund der Schleimhaut oder der Uterusgefäbe steht
mir leider nicht zur Verfügung. Wir wissen aber aus den Befunden verschiedener
Autoren, so z. B. von Keller, daß es Fälle von sogenannten unstillbaren Blutungen
gibt. bei denen weder Schleimhaut, noch Muskulatur und Gefäße des Uterus, noch
Ovarien irgend ein pathologisch-anatomisches Substrat liefern, Fülle, bei denen auch
die Abrasio mucosae vollkommen erfolglos bleibt und für welche darum die frühzeitige
Uterusexstirpation vorgeschlagen wurde.

2. Drei Tage später werde ich zu einer 29jährigen Pat. gerufen, welche sich im
5. Lunarmonate ihrer 2.-Gravidität befand. Sie soll, nachdem sie am Tage vorher einen
Schüttelfrost gehabt hatte, aber am nächsten Tage wieder wohlauf gewesen, 2 Stunden
vor meinem Eintreffen unter Krämpfen erkrankt und bald bewußtlos geworden sein.
Ich fand sie komatös, Pupillen mittelweit, eher enge, keine Hyperästhesie, Reflexe
etwas gesteigert. Als einziges mir auffälliges Symptom eine ausgesprochene Nacken-
steifigkeit. Ich lasse sie in eine Anstalt bringen, die Blase entleeren: der Harn reichlich
Eiweiß, keinen Zucker zeigend. Ich erkläre, ein Accouchement forcé nicht früher vor-
nehmen zu wollen, bevor nicht ein Internist die Kranke wegen der von mir vermuteten
Meningitis angesehen hätte. Nach eingehender Untersuchung entschieden wir uns,
nachdem die Lumbalpunktion resultatlos geblieben war, zur Sectio caesarea vaginalis.
24 Stunden nach dem Accouchement forcé schien das Dewubtsein wiederkehren zu
wollen, doch verfiel Pat. bald wieder ins Koma und starb ungeführ 60 Stunden nach
der Einlieferung. Da ich wegen Unsicherheit der Diagnose eine Obduktion wünschte,
erfolgte die sanitätspolizeiliche Sektion.

Gehirn geschwollen, Kammern leicht erweitert, in denselben hinten etwas Eiter,
innere llirnhäute um das Chiasma herum von dickem Eiter infiltriert: mikroskopisch
kaffeebohnenförmige, sehr spärliche Kokken, an einer Stelle auch intrazellulär gelagert.
Weiche Häute des Rückenmarkes an der Hinterseite in dichte Schichte von gelbem
Eiter infiltriert.

Fälle von Verwechslungen von Eklampsie mit Gehirnerkrankungen (Tumoren, Tuber-
kulose) sind schon beschrieben worden, zuletzt zwei Fälle von Croom unter dem
Titel Pseudoeklampsia. Was aber meinem Falle ein besonderes Interesse verleiht, ist
nun der Leberbefund. Es heißt in dem Sektionsprotokoll ausdrücklich:

Vereinsberichte. — Neue Literatur. 135

Leber groß, schlaff, rotgelb, hie und da landkartenartig gefleckt, hin und wieder
Gruppen deutlicher Blutaustritte unter der Kapsel, namentlich an der oberen Peri-
pherie der Hinterseite des linken Leberlappens.

Wir haben also hier trotz der sichergestellten Meningitis cerebrospinalis epidemica
das Bild der Leberveränderungen, wie sie für Eklampsie als pathognomonisch angesehen
werden, so daß auch nach Feststellung der Meningitis infolge des Befundes an der
Leber neben dem Befunde der Schwangerscbaftsniere und dem Eiweißbefunde die
Frage offen bleibt, ob es sich nicht um eine Kombination von Meningitis mit Eklampsie
gehandelt haben kónnte.

Diskussion:

C. Fleischmann fragt, ob mit Rücksicht auf die seinerzeitige Beobachtung
Mansfelds bei der Obduktion des ersten Falles die Nebennieren genau angeschaut
worden sind und welcher Befund dabei erhoben wurde?

J. Fischer: Die Nebennieren wurden angesehen und waren klein und normal.

W. Latzko: Ich móchte anfragen, ob bei dem zweiten Falle eine Blutdruck-
bestimmung vorgenommen wurde? Hine solche ist differentialdiagnostisch ausschlag-
gebend, nachdem bei Eklampsie im Gegensatz zur Meningitis der Blutdruck stark
erhöht ist.

J. Fischer: Nein. Das Resultat der Lumbalpunktion wurde von internistischer
Seite damit erklärt, daß das in Fällen von Meningitis häufig vorkomme, weil sich das
Serum im Rückenmark sedimentiere; ob das richtig ist oder nicht, kann ich nicht
beurteilen.

H. Thaler: Die Raschheit des Verblutungstodes in dem ersten der berichteten
Fälle veranlaßt mich zu der Frage, ob bei der Obduktion das Genitale genau auf
geplatzte Varikosititen untersucht wurde. Geplatzte und sodann kollabierte Varizes
der Schleimhäute sind bei der Obduktion nicht immer sehr augenfüllig. Auch im
Endometrium können sich gelegentlich stärkere Venenektasien vorfinden, wie ein im
Vorjahre hier von Herrn Frankl demonstrierter Fall mit einer als „Plexus varicosus
endometrii* beschriebenen Bildung beweist.

Zum zweiten Fall bemerke ich, daß wir vor einigen Jahren an der Klinik eine
Gebärende mit einer Meningitis gesehen haben, die ebenfalls völlig eklamptiform ver-
lief. Die Frau starb 3 Stunden post partum. Die Obduktion ergab eine purulente
Meningitis, die von einer Otitis chronica ausgegangen war. Obwohl das Krankheits-
bild ganz konform dem der Eklampsie war, waren in der Leber in diesem Falle
irgendwelche für Eklampsie charakteristische Veründerungen nicht nachweisbar.

E. Wertheim demonstriert einige Bilder zur Erklürung des Operationsverfahrens
bei der Auflagerung der Portio auf die Sacro-uterin-Ligamente.

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(Der Redaktion sur Besprechung eingesandte Bücher.)

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(Personalien.) Ernannt: Hofrat Professor Dr. Friedrich Schauta, Wien, wurde zum
Mitgliede des Obersten Sanitätsrates ernannt.

مج 4 هه

Für d«n wiss.nschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dr. Oskar Franki.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie. in Wier.

X. Jahrgang. 1916 9. und 10. Heft.
(Mai).

Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

vou

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), 0. v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Straßburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Helsing-
fors), M. Henkel (Jena), O. v. Herff (Basel), Ph. Jung (Göttingen), F. Klein-
hans (Prag), E. Knauer (Graz), P. Kroemer (Greifswald), R. Lumpe (Salzburg),
A.v.Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskadek (Wien), P. Rissmann (Osnabrück), A. Rosner (Krakau),
F. Sehauta (Wien), H. Schmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
M. Walthard (Frankfurt a. M), H.Walther (Gießen), A. Welponer (Triest),
E. Wertheim (Wien), G. Winter (Königsberg), Th. Wyder (Zürich), W. Zange-
meister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl

in Wien.

URBAN & SCHWARZENBERG
BERLIN WIEN ,
N., FRIBDRICHSTRASSE 105* IL, MAXIMILIANSTRASSE 4
1916.

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Allmonstlich erscheinen 2 Hefte. Der Jahrgang umfaBt 24 Hefte. Der Bezugspreis beträgt
jáhrlich 20 Mk. — 24 K, in den Staaten des Weltpostvereines bei direkter Zusendung 28 Frcs.,
ein einzelnes Heft kostet 1 Mk. 50 Pf. — 1 K 80 h. Bestellungen nehmen alle Buchhandlungen,
Postämter und der Verlag entgegen.

Zuschriften redaktionellen Inhalts, Manuskripte, Referate, Rezensionsexemplare
and Senderabdrücke werden an Dozent Dr. Oskar Frankl, Wien, I., Franz Josefs-Kai 17,
erbeten.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. | 1916. 9. und 10. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus der kgl. Universitüts-Frauenklinik zu Breslau
(Direktor: Geheimrat Prof. Dr. O. K üstner).

Zur Kenntnis der Hirscehsprungscehen Krankheit."
Von Privatdozent Dr. Fritz Heimann, Oberarzt der Klinik.

Die Beobachtung eines sehr interessanten Falles, der sich dem von Jaschke im
Zentralblatt für Gynaekologie Nr. 43, 1915 geschilderten eng anschließt, möchte ich
mir erlauben, Ihnen mitzuteilen.

Es handelt sich um eine 21jähr. Patientin, die im November 1913 eine spontane Geburt
durchgemacht bat; das Wochenbett verlief normal, das Kind lebt. Die Familien-
anamnese ist belanglos. Als Kind hat Pat. Scharlach gehabt, sonst ist sie immer gesund
gewesen, allerdings ist von Zeit zu Zeit — diese Auskunft haben wir erst, nachdem
wir die Diagnose der jetzigen Krankheit wußten, erhalten — eine recht beträchtliche
Stuhlverstopfung aufgetreten. Wie lange diese jedoch in das Kindesalter zurückreicht,
kann Patientin nicht angeben. Bis Mai 1914 hat Patientin gestillt. Seit der Geburt des
Kindes klagt sie über starke Schmerzen im Unterleib, die periodisch alle 14 Tage auf-
treten und besonders heftig nach dem Kreuz zu ausstrahlen. In letzter Zeit ist der Leib
etwas stärker geworden. Die Menstruation, die früher regelmäßig war, hat sich seit
der Geburt des Kindes nicht mehr eingestellt. Die Stuhlverstopfung ist auch jetzt
noch vorhanden, jedoch werden darüber keine besonderen Klagen erhoben. Starke
Beschwerden beim Wasserlassen, die sich in Schmerzen und Unfähigkeit, spontan
Wasser lassen zu können, äußern. Patientin fühlt sich im übrigen recht elend, der
Schlaf ist schlecht, der Appetit fehlt.

Befund: Es handelt sich um eine zarte, schlecht genährte Frau von außerordentlich
blasser Gesichtsfarbe. Schleimhäute sehr anämisch, die tiefen dunklen Schatten unter
den Augen fallen besonders auf. Hämoglobingehalt (Sahli) 45° ,. Herz und Lungen
normal.

Abdomen: In der linken Unterbauchgegend ist ein etwa kindskopfgroßer, bis über
die Mittellinie hinaus reichender elastischer, sehr schmerzhafter Tumor zu tasten; das
ganze Abdomen ist außerordentlich empfindlich und gespannt, so daß eine genaue
Palpation nicht möglich ist. Urin: Albumen in Spuren vorhanden. Mikroskopisch Leuko-
zyten, wenig Epithelien, keine Zylinder. Saccharum negativ.

Genitalbefund: Vagina mittelweit. Portio nach rechts verschoben, nichts besonderes
zu tasten. Hinter der Symphyse, etwas nach rechts, ist der kleine, anteponierte Uterus

!) Nach einem Vortrag in der schlesischen Gesellschaft für vaterländische Kultur vom
11. Februar 1916.
Gynasekolng:sshe Rundschau. 10

138 Original-Artikel.

zu fühlen, der normale Grófe und Konsistenz aufweist. Darüber liegt der bereits vom
Abdomen her getastete Tumor, der von den linken Adnexen auszugehen scheint. Die
rechten Adnexe sind nicht zu palpieren. Ge. negativ.

Die Temperatur war während der 4tägigen Beobachtung vor der Operation normal.

Der Puls war etwas hoch, wies aber keine Besonderheiten auf; recht erhebliche
Schmerzen im Abdomen, so daß von Morphium und Pantopon Gebrauch gemacht
werden mußte.

Der Stuhlgang war täglich spontan, ohne Abführmittel, auch an ihm war nichts
besonderes zu konstatieren.

Diagnose: Tumor ovarii sin. (stielgedreht?).

Die Laparotomie und die Entfernung des Tumors wird beschlossen.

Operation (Geheimrat Küstner): In Narkose ist ein mehr als faustgrober Tumor im
Mesogastrium zu tasten, rechts vorn der Uterus. Leibschnitt. Magere Bauchdecken,
Genitalien anteponiert. Dahinter liegt die ungeheuer ausgedehnte Flexur, die so aus-
gedehnt ist, daD sie mehr als faustdick ist. Die Appendices epiploicae erscheinen stark
hyperplastisch, die vorn sichtbare Tänie ist recht verbreitert. Bei der Betastung erkennt
man ohne weiteres, dab der Inhalt der Flexur eindrückbar ist und eine ungeheure
Ansammlung von Skybala bedeutet. Sonst nichts zu tasten, weder im Rektum noch im
Meso- oder Hypogastrium. Das Abdomen wird geschlossen.

Nach der Operation manuelles Ausrüumen der Kotmassen, die in enormer Menge
vorhanden sind, vorsichtige Ausspülung des Rektums. 2 Spritzen Peristaltin-Eserin.

Postoperativer Verlauf: Nach 24 Stunden Flatusabgang. Patientin erhält täglich
zweimal hohe Einläufe, die jedesmal sehr reichlich Stuhl zutage fördern. Da sich auch
in der Zwischenzeit sehr heftige Schmerzen einstellen, wird dauernd — nach je 2 Stunden
eine Pause von einer Stunde — ein Darmrohr eingeführt, das stets den Abgang von
Stuhl und Flatus zur Folge hat. Die Temperatur war während dieser Zeit subfebril,
bis 38, der Puls hoch, bis 130, aber kräftig. Am 4. Tage post operationem klagt
Patientin frühmorgens über Kältegefühl und Schwindel, rapider Verfall. Schlechter-
werden des Pulses, innerhalb 10 Minuten tritt der Exitus ein.

Sektionsergebnis (Kgl. pathol. Inst. Dr. Reim): ۱

Mittelgroße Frauenleiche in ziemlich dürftigem Ernährungszustande, ۲
Knochenbau, mittelkrüftige Muskulatur. Geringe Fettpolster. In der Medianlinie des
Abdomens findet sich eine frische, durch Naht verschlossene Operationswunde, sie
beginnt noch oberhalb der Symphyse und endet 3 Querfinger unterhalb des Nabels.

Die Haut und die sichtbaren Schleimháüute sind sehr anümisch. In den abhüngigen
Partien des Körpers finden sich diffus blaurote Blutsenkungen. Totenstarre ist vor-
handen, keine Ödeme. Keine Exantheme.

Tonsillen nicht vergrößert, frei von Eiter; Schleimhaut des Pharynx, des Larynx,
-der Trachea von blasser Farbe, glänzend.

Schilddrüse mittelgroß, blaßrot, zeigt deutliche Läppchenzeichnung. Der Herzbeutel
liegt in Handtellergröße vor. Die Herzbeutelblätter sind spiegelnd und glatt. Herz-
beutelflüssigkeit klar, nicht vermehrt. Das Herz selbst entspricht in seiner Größe der
Faust der Leiche. Die Muskulatur ist von gehöriger Dicke, blaßrot, sehr schlaff.
Endokard und Klappen zart. Aorta und Koronargefäße zeigen eine gleichmäßige, weiße,
glatte Innenfläche.

Die Lungen sind in den hinteren, paravertebralen Partien durch dünne binde-
gewebige Stränge an der Brustwand adhärent. Sie sind mäßig blut- und saftreich
ihre Luftgehalt ist überall ausreichend. d

Original-Artikel. 139

lm Hauptast der linken Lungenarterien findet sich ein der Wand anliegender,
grauroter, ziemlich derber Blutpfropf, der das Innere der Arterie vollkommen schließt.
Bronchialdrüsen anthrakotisch.

Bei Eröffnung der Bauchhöhle sieht man eine starke ampullenartig erweiterte
Darmschlinge vorliegen, die sich als Sigmoideum erweist. Auch das Rektum ist eben-
falls stark erweitert. Die Grenze der Erweiterung des Sigmoids liegt 2 Querfinger
oberhalb des Nabels. Die Serosafläiche des Sigmoids ist mit einer ziemlich dicken
Schicht von Fibrin und Eiter überzogen. An der oberen Grenze ist das Netz flächen-
haft angeklebt. Trennt man die Darmschlingen von ihrem Ansatz los, so zeigt sich,
daß sie überall normal weit sind, auch die Wand ist nirgends verdickt, die Schleim-
haut blaugrau und zart. Im unteren Teil des Colon descendens wird die Wand allmählich
dicker bis zu einer Dicke von 1!/scm. Am Übergang ins Sigmoideum erweitert sich
das Darmlumen allmählich ampullenfórmig. Der größte Umfang beträgt 23—24 cm.
Nach unten zu verengt sich das Darmlumen allmählich. Die Wand ist hypertrophisch.
Die Analöffnung normal. Eine Abknickung des Sigmoideum vom Colon descendens ist
nicht festzustellen. Die Schleimhaut des Sigmoideum bzw. Rektum ist an mehreren
Stellen ulzeriert. In der Höhe der Umschlagsstelle des Peritoneum sieht man mehrere
dreimarkstückgroße, tiefgreifende Ulzera, die unregelmäßig begrenzt sind und deren
Grund eitrig belegt ist. Magen, Milz, Nieren, Leber ohne Besonderheiten.

Die Blase enthält eitrig getrübten Urin, die Schleimhaut ist mit Fibrin belegt.
Genitalien ohne Besonderheiten. In der linke Vena iliaca ein der Wand fest anhaf-
tendes, graurotes Blutgerinnsel, welches das Lumen nahezu vollkommen verschließt. Die
kleinen Beckenvenen sind mit thrombosierten Massen angefüllt.

Es handelt sich also um ein sehr ausgesprochenes Megacolon sigmoideum
(Hirschsprungsche Krankheit), bei dem infolge der sehr zahlreichen im Sigmoideum
und Rektum vorhandenen Geschwüre eine fibrinös-eitrige Peritonitis entstanden war.
Die eigentliche Todesursache bildete, wie schon klinisch zu erkennen war, eine Lungen-
embolie. Bevor ich auf eine Kritik unseres Falles eingehe, möchte ich mir gestatten,
zunächst das Wichtigste über das sehr interessante Krankheitsbild zu rekapitulieren.

Ich will auf die in der letzten Zeit erschienene Literatur nicht eingehen, nur möchte
ich die beiden sehr orientierenden Abhandlungen von Neugebauer!) und Klein-
schmidt?) besonders erwähnen. Es handelt sich bei dieser Erkrankung um eine
enorme Dilatation und Hypertrophie des Dickdarms, ohne daß am aufgeschnittenen
Darm eine Ursache für die Anomalie zu erkennen ist. Gleichzeitig ist auch häufig
eine Verlängerung der Flexura sigmoidea und ihres Mesenteriums zu konstatieren.
Mikroskopisch hat man in sehr vielen Fällen eine Vergrößerung hauptsächlich der
Ringmuskelschicht beobachten können. In jedem Lebensalter hat man bisher dieses
Krankheitsbild gesehen, doch scheint das Kindesalter, und zwar das früheste, bevorzugt
zu sein. Was die Symptome anbelangt, so steht wohl neben einer mehr oder minder
in die Augen springenden Vergrößerung des Abdomens die Stuhlverstopfung im Vorder-
grunde der Beschwerden. Eine derartige Stuhltrügheit, die háufig nur alle 8 Tage, zu-
weilen auch nur alle 3—4 Wochen zu einer Stuhlentleerung führt, ist bei anderen
Erkrankungen nicht zu sehen. Daß die Fäzes dabei einen außerordentlich penetranten
Geruch haben, ist unter diesen Umständen natürlich. Bei einer Untersuchung des
Mastdarms, wobei man den Sphinkter bisweilen in einem gewissen Krampfzustande
!) Ergebn. der Chir. u. Orthop., Bd. 7.

?) Ergebn. d. inneren Medizin, Bd. 9, 1912.
10*

140 Original-Artikel.

findet, stößt man häufig auf eine infolge der enormen Kotmassen recht erweiterte
Ampulle. In andern Fällen ist das Rektum, soweit mit dem Finger tastbar, normal,
die Erweiterung beginnt erst höher oben. Die beiden eben genannten Symptome ziehen
andere Folgen nach sich. Ist das Abdomen sehr aufgetrieben, so werden sich Verdrän-
gungserscheinungen von seiten des Herzens und der Lunge bemerkbar machen. Die
Blase, die in unmittelbarer Nähe des erkrankten Organes sich befindet, wird ebenfalls
affıziert werden, und so haben wir bei der Hirschsprungschen Erkrankung besonders
Zeichen einer exzessiv großen Blase gefunden. Das Abdomen selbst ist außerordentlich
druckschmerzhaft, Darmbewegungen sind zuweilen zu beobachten. Daß unter solchen
Umständen der Allgemeinzustand der Patienten ein recht schlechter ist, läßt nicht
wundernehmen.

Was die Pathogenese der Krankheit anbelangt, so hielt Hirschsprung die Hyper-
trophie und Dilatation des Dickdarms für angeboren. Diese "Ansicht wird heute von
den meisten Autoren nicht mehr ganz geteilt. Man glaubt, daß es sich nur sehr
selten um eine kongenitale Anomalie handelt, sondern daß Faktoren mannigfacher Art
Stauungen hervorrufen, die diese Veränderungen verursachen. Nach Neugebauer
entsteht das erworbene Megakolon entweder durch angeborene Länge und Schlingen-
bildung des Dickdarıns (Volvulus, Knickung) oder durch abnorme Klappenbildung im
Rektum oder durch Krampfzustände des Sphinkters und der Darmmuskulatur. Noch
andere Ursachen sind angeführt worden: angeborene Hypoplasie der Muskulatur. mangel-
hafte Innervation sollen die Entstehung des Megakolons begünstigen. Diese Ansichten
werden jedoch nicht genügend stichhältig begründet. Bei Vorhandensein der oben ge-
nannten Symptome ist die Diagnose nicht schwierig, besonders wenn es sich um das
Kindesalter handelt; die Auftreibung des Leibes, die sichtbare Peristaltik zusammen
mit der anamnestischen Mitteilung über ganz abnorme Stuhlträgheit, die Untersuchung
per Rektum werden den Verdacht auf ein Megakolon aufkommen lassen. Ganz besonders
die letztere wird hier zuweilen ein klares Bild: schaffen. Handelt es sich um eine
Knickung des Darmes, so wird die Einführung eines Darmrohres so unendliche Mengen
von Gasen und Kotmassen zutage fördern, daß damit die Diagnose erheblich an Klar-
heit gewinnt. Schließlich wird eine Röntgenuntersuchung die große Schattenbildung des
Dickdarms erkennen lassen.

Bezüglich der Therapie kommen sowohl interne wie chirurgische Maßnahmen in
Betracht. Von den ersteren werden Diätvorschriften, Elektrizität und Massage eine
gewisse Rolle spielen, von besonderer Wichtigkeit ist die Beseitigung des Hindernisses
und der angestauten Kotmassen. Man wird versuchen, durch Eingießungen, Einführen
eines Darmrohres, eventuell „durch permanente Drainage“ der stenosierten Stelle
(Göppert), die Erkrankung günstig zu beeinflussen.

Von den chirurgischen Maßnahmen ist eine große Reihe mit mehr oder minder
gutem Erfolge vorgeschlagen worden. Von der einfachen Laparotomie mit Reposition
oder Abknickung ist man zur Darmfistel, zur Kolopexie, zur Enteroanastomose, zur Re-
sektion des dilatierten Darmes geschritten. Natürlich werden die einzelnen Verfahren
einer strengen Indikationsstellung bedürfen, auf die hier nicht näher eingegangen
werden soll.

Unterwerfen wir im Hinblick auf die obigen kurzen Schilderungen dieses seltenen
Krankheitsbildes unseren Fall einer Kritik, so können wir sagen, daß wir die Erkrankung
mit Recht dem Symptomkomplex der Hirschsprungschen Krankheit zurechnen dürfen.

Original-Artikel. 141

Die Diagnose war in unserem Falle nicht zu stellen, da die Symptome, die die Cha-
rakteristika des Megakolon darstellen, fehlten oder wenigstens nicht angegeben wurden.
Wir sehen weder die Spannung des Leibes, die der Hirschsprungschen Erkrankung
eigentümlich ist, noch die sichtbare Peristaltik der Dürme. Die Stuhlverstopfung wurde
erst nach der Diagnosenstellung zugegeben, die rektale Untersuchung ebenso wie die
Beschaffenheit des während des Aufenthaltes in der Klinik tüglich entleerten Stuhles
ließen vollkommen im Stich. Alle anderen Symptome sprachen für die Affektion, die
angenommen wurde, Ovarialtumor mit eventueller Stieldrehung.

Noch ein Wort zur Therapie: Da wir eine Abknickung oder Achsendrehung des
Darmes nicht sahen, entschlossen wir uns, besonders in Anbetracht des sehr schlechten
Allgemeinzustandes der Patientin, das Abdomen wieder zu schließen. Die Obstipation,
so weit wir beobachten konnten, war zurzeit nicht exzessiv, wir konnten also von
einer Darmfistel oder einem Anus praeternaturalis Abstand nehmen. Ein größerer Ein-
griff, wie eine Enteroanastomose, eine Resektion etc., wäre von der Patientin kaum
überstanden worden. Wir hofften daher mit konservativen Maßnahmen zunächst aus-
zukommen und wollten eventuell später einmal einen jener oben erwähnten Eingriffe
vornehmen.

Aus der gynaekologischen Klinik der Akademie Köln
(Direktor Prof. H. Füth).

Die Sakralanästhesie in der Gynaekologie.')
Von Dr. F. Ebeler, Sekundararzt.
(Mit 4 Figuren.)

Gelegentlich früherer Mitteilungen konnte ich bereits anerkennend auf die Vor-
teile der Sakral- bzw. Epiduralanästhesie hinweisen. So erwähnte ich im Jahre 1912
bei der Veröffentlichung der „operativen Erfolge der chronisch-entzündlichen Adnex-
erkrankungen“?) aus der Dortmunder Frauenklinik, daß die Methode ein ausgezeich-
netes Mittel zur Bekämpfung der dem Gynaekologen so häufig begegnenden Kreuz-
schmerzen ohne objektiven Befund darstelle. Damals erstreckten sich meine Beobachtungen
auf etwa 40 Fälle. Später habe ich dann noch einmal an anderer Stelle3) auf die
großen Vorteile der Injektionsmethode in der Behandlung tuberkulöser Schwangerer
hingewiesen und mich dahin geäußert, daß wir an unserer Klinik für die verschieden-
artigsten Behandlungsmethoden dieser Kranken die Sakralanästhesie nicht mehr missen
möchten, weder für die einfache Abortausräumung noch für die bei uns vielfach
geübte vaginale Korpusamputation.

Wenn ich heute noch einmal zu vorstehendem Thema das Wort ergreife, so
geschieht das aus zwei Gründen, einmal um das gesamte Material unserer Klinik
einer Kritik zu unterziehen, andrerseits um zu einigen, bis heute noch nicht endgültig
gelósten technischen Fragen der Methode auf Grund neuerer Forschungen Stellung
zu nehmen.

') Nach einem im ärztlichen Verein zu Köln a. Rh. am . Februar 1916 gehaltenen
Vortrage.

2( Med. Kl., 1912, Nr. 32.

3) Prakt. Ergebn. f. Gyn. u. Geb., VI. Bd., 1. H.

142 Original-Artikel.

Wenn ich meine Erörterungen mit der Injektionstechnik beginne, so möchte
ich feststellen, daß neben wenigen Autoren, die sie sehr einfach finden (Cathelin
und Stoeckel), die größte Mehrzahl der Forscher den Standpunkt vertritt, daß sie
in vielen Fällen recht schwierig ist und Übung erfordert, daß sie sicher schwieriger
auszuführen ist als die Lumbalpunktion (Laewen, Schlimpert usw.).

Wenn der Hiatus sacralis normalerweise auch bei nicht zu dicken Individuen für
den Geübten verhältnismäßig leicht zu entrieren ist, so sollen unter ungünstigen Ver-
hältnissen doch eine Reihe von Zufällen auftreten können, die eine exakte Injektion
erheblich erschweren, wenn nicht überhaupt unmöglich machen können.

Normalerweise wird bekanntlich die Injektionsnadel in die zwischen den Cornua
sacralia posteriora sich ausspannende untere Verschlußmembran eingestoßen und etwa
4 cm in der Richtung des Sakralkanals vorgeschoben.

Das Vorstoßen der Nadel kann nun aber nach Rübsamens *) Untersuchungen bei
den plattrachitischen Becken auf Schwierigkeiten stoßen, da der nach unten sich
ziemlich gleichmäßig verjüngende Sakralkanal in seinem Verlauf ein- oder mehrmals
abgebogen sein kann. Rübsamen fand nämlich, daß der Sakralkanal, besonders in
seinem unteren Abschnitte, durch die Abkrümmung zwischen 3. und 4. oder 4 und
5. Kreuzbeinwirbel so sehr disloziert und außerdem im untersten Teile im Sagittal-
durchmesser so stark eingeengt sein kann, daß das Einführen der dünnsten Punktions-
nadeln an einem unüberwindlichen Knochenwiderstand scheitern kann. An einigen
Becken betrug die Entfernung von der der vorderen zur hinteren Wand des Sakral-
kanals in Höhe des 3. bis 4. Kreuzbeinwirbels nur 1 mm.

Hierzu bemerkt allerdings Kehrer in seiner kürzlich erschienenen Arbeit5), daß
er in den seit jener Publikation vergangenen beiden Jahren mit zunehmender Übung
die Furcht vor der Injektion in das mehrfach abgeknickte Kreuzbein des rachitischen
Beckens verlernt habe.

Auch eine Ossifikation der Schluómembran des Hiatus sacralis, die von Cathelin
bei einem 7Ojärigen Manne, von Siebert zweimal bei älteren Männern beobachtet
wurde, hat Kehrer nur einmal gefunden. Er kommt auf Grund seiner ausgedehnten
Erfahrungen im Gegensatz zu den meisten anderen Autoren zu dem Schlusse, daß
die Methode den Vorwurf, kompliziert zu sein, sicherlich nicht verdient. Daß in der
Hand des Ungeschulten aus Mangel an richtiger anatomischer Vorstellung, infolge
Ungeschicklichkeit bei der Injektionstechnik und vor allem infolge unrichtiger Aus-
wahl der Fälle die Zahl der Versager unter Umständen groß sein kann, dürfte durch-
aus verständlich erscheinen.

Wie die Ansichten der einzelnen Autoren auch immer über diese Fragen ausfallen
mögen, ein Punkt scheint mir bis heute für die Injektionstechnik noch nicht genügend
berücksichtigt worden zu sein, das ist die variable Form des Hiatus sacralis.
Dieser, im folgenden näher zu erörternde Faktor scheint mir in der Tat mehr Licht
in das bisherige Dunkel unserer Versager sowohl hinsichtlich der Technik wie der
Wirkung der Injektion bringen zu können.

Alle bis heute erschienenen Arbeiten über Sakralanästhesie betrachten als feststehende
Tatsache, daß der Hiatus sacralis zwischen den Cornua sacralia posteriora eine kleine
dreieckige Fontanelle bildet. Dem ist nicht so, wie ich auf Grund ausgedehnter eigener
röntgenologischer Untersuchungen der Kreuzbeingegend festgestellt habe.

*) Zentralbl. f. Gyn., 1913, Nr. 37, S. 378.

5) Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 42, H. 2.

Original-Artikel. 143

Wer die neueren Arbeiten der letzten Jahre über Spina bifida occulta verfolgt
hat — ich verweise auf die Artikel von Robinson®), Bibergeil?), Fuchs),
Geiges®), Cramer!9), Duncker!!), Graessner!2), Ebeler!3) —, der weiß, daß der
normale Hiatus sacralis ziemlich stark in seiner Ausbildung variiert. Er ist gewöhn-
lich 2ccm groß und nur durch eine Membran geschlossen. Auf dem Röntgenbilde
sieht man 3 Knochenvorsprünge; außer den beiden vorhin erwähnten Promontorien
findet man oberhalb derselben noch einen kleinen Vorsprung, der sich weiter
nach oben hin in die Proc. spinosi der übrigen Wirbel des Beckens fortsetzt. Während
nach den heute vorliegenden Untersuchungen der Anatomen die normale Spaltbildung
des Hiatus lediglich den 5. Sakralwirbel betrifft, werden auch höher hinaufreichende
Hiatus noch als normale, wenn auch nicht so häufig vorkommende Varietät ange-
sprochen. Nach Robinsons Forschungen an Röntgenbildern soll der auf den untersten
Sakralwirbel beschränkte, niedrige Hiatus die seltenere Form darstellen, während die
Spaltung des 5., 4. und teilweise auch des 3. hinteren Bogens häufiger zur Beob-
achtung gelangt. Mit der verschiedenen Höhe des Hiatus pflegt für gewöhnlich auch
ihre Form zu variieren. Der niedrige Hiatus ist gewöhnlich halbkreisförmig oder
hoch spitzbogenförmig. Die Begrenzung des Hiatus im Röntgenbilde wechselt zwischen
scharfer und unscharfer Konturierung.

Bei der Spina bifida occulta sieht man nun an Stelle des kleinen Hiatus sacralis
einen weit offenen breiten Kanal, der sich über das ganze Os sacrum erstreckt, in
anderen Fällen nur bis zum 2. oder 3. Sakralwirbel heraufreicht.

Bisher buldigte man allgemein der Anschauung, dab die Spina bifida occulta ein
seltenes Vorkommnis sei, und daß ihr Vorhandensein äußerlich durch übermäßige
Behaarung, durch Pigmentierungen, Teleangiektasien, Lipome in der Steißbeingegend,
fistelartige Einziehungen der Haut in der Sakrococcygealgegend oder andere äußere
Merkmale gekennzeichnet sei. Graessner ist aber auf Grund seines umfangreichen
Materiales zu einem anderen Ergebnis gekommen. Er fand, daß die okkulte Wirbel-
spalte häufig vorkommt und in der Mehrzahl der Fälle keine Anomalien der Haut
aufweist. Hinsichtlich der Häufigkeit der Spina bifida occulta konnte er unter nahezu
500 Fällen ihr Vorkommen in 10 bis 16°/, nachweisen.

Zu diesen vielfachen Knochenvariationen kommen aber bei der Spina bifida occulta
häufig noch Anomalien anderer Art. So berichtet Cramer über eine Reihe anatomi-
scher Veränderungen, die er bei seinen Operationen feststellen konnte. Er fand, wie
ich der Graessnerschen Arbeit entnehme: „1. fibröse, sehnige Stränge, ausgehend
von dem Gewebe unter der Haut oder von Muskelaponeurosen, die durch den Spalt in
den Wirbelkanal traten, sich bis in diesen verfolgen ließen und hier entweder in ein
abnormes Fettgewebe endigten oder die Kauda einschnürten, in einigen Fällen zirkulär, in

*) Wiener med. Wochenschr., 1910, Nr. 33.
') Zeitschr. f. orthop. Chir., Bd. 33; Münchener med. Wochenschr., 1912, 33; Berliner
klin. Wochenschr., 1913, 32.
fj) Wiener med. Wochenschr., 1909, Nr. 37 u. 38.
*) Bruns Beitr., Bd. 78, H. 1, S. 125.
7?) Kongr. d. Deutsch. orthop. Ges. Ref. Münchener med. Wochenschr., 1914, Nr. 16, S. 908.
11( Zeitschr. f. orthop. Chir., Bd. 33.
12) Festschrift zur Feier des zehnjährigen Bestehens der Akademie in Köln, 8. 355.
A. Marcus & E. Webers Verlag, Bonn.
3) Festschrift zur Feier des zehnjährigen Bestehens der Akademie in Köln, S. 336.
A. Marcus & E. Webers Verlag, Bonn.

144 Original-Artikel.

andern Fällen quer durch Verwucherungen des Stranges mit der Dura. 2. Außerhalb
und innerhalb des Wirbelkanals kleine Fettmassen, Lipome, welche teils die Dura
durchwachsen hatten, teils derselben auflagen. 3. Veränderungen im nervösen Appa-
rat: Defekte und Asymmetrien der Kauda, marklose Nervenfasern, starkes Ange-
spanntsein der Kaudastränge. In einem Falle war der untere Duralsack taillenförmig
eingeschnürt durch eine abnorme Enge des Wirbelkanals. 4. Io einigen Fällen stand
das Ende des Duralsackes viel zu hoch, am oberen Ende des 4. oder 5. Lumbal-
wirbels, anstatt, wie es normalerweise der Fall ist, am 2. oder bei Kindern am
3. Sakralwirbel.“

Während also, wie wir eben gehört haben, die Spina bifida occulta für gewöhnlich
bei jedem 10. Menschen vorhanden zu sein pflegt, steigert sich ihre Häufigkeit bei
den Uterus- und Vaginalprolapsen ganz erheblich. Ich konnte auf Grund röntgeno-
logischer Studien bei 28 Frauen dieser Art 23mal (— 82:149/,) einen positiven, im
Sinne einer Spina bifida occulta zu deutenden Defund feststellen und nur in 5 Fällen
ihr Fehlen beobachten. In diesen 23 positiven Füllen handelt es sich im einzelnen um:

1. Offenbleiben des ganzen Os sacrum — 1mal;

.9. Dehiszenz im 5. Lumbalwirbel mit Offenbleiben des Os sacrum — 1mal:

3. Dehiszenz im 5. Lumbalwirbel mit Offenbleiben des 5.—3. Sakralwirbels — 2mal:
. 4. Dehiszenz im 1. Sakralwirbel — 1mal;

5. Dehiszenz im 1. Sakralwirbel mit Offenbleiben des 5.—2. Sakralwirbels — imal;

6. Dehiszenz im 1. Sakralwirbel mit Offenbleiben des 5.—3. Sakralwirbels — 1:
۲. Offenbleiben des 2.—5. Sakralwirbels — 3mal;
'8. Offenbleiben des 3.—5. Sakralwirbels — 5mal.

Aus dieser Zusammenstellung geht also hervor, daß wir es in diesen Fällen 22mal
mit Abnormitäten im Bereiche des Hiatus sacralis zu tun hatten, in dem Sinne, daß
er mehr oder weniger stark gegen die Norm vergrößert war.

Unter genügender Berücksichtigung und Würdigung all dieser erwähnten Faktoren,
insonderheit auch der Tatsache, daß die Sakralanästhesie bisher besonders häufig bei
Prolapsoperationen zur Anwendung gelangt ist, werden wir zu dem Bekenntnis ge-
zwungen, daß der Wahrscheinlichkeiten bzw. Möglichkeiten zur Erlangung einer
schlechten oder unvollkommenen Anästhesie gar viele sind. Wenn wir jetzt auch viel
eher die Schlimpertsche Behauptung verstehen. dab die meisten, vielleicht alle
vollständigen Mißerfolge bei der Sakralanästhesie darauf beruhen, daß der Sakral-
kanal nicht entriert wird, so wird uns doch ebenso deutlich einleuchten, daß hier eine
Anzahl von wichtigen Momenten, wie Anomalien in der Knochenbildung und Nerven-
entwicklung, eine ausschlaggebende Rolle spielen. Wir dürfen uns daher nicht wundern,
wenn wir von Zeit zu Zeit teilweisen oder vollständigen Versagern begegnen. Es ist
meines Erachtens nicht der schwierigen Technik die Schuld zu geben, son-
dern den sehr variablen anatomischen Verhältnissen, denen die Injektions-
stelle unterworfen sein kann. Wir sollen ruhig auch bei fettleibigen Personen die
Injektion immer wieder versuchen, und mit der Zeit wird es uns. wenn auch erst nach
einigem Suchen, gelingen, die Injektionsflüssigkeit mit einiger Wahrscheinlichkeit hier
ebenso gut an die richtige Stelle zu bringen, wie in den übrigen Fällen. Erst in der
letzten Zeit haben wir einige solcher Frauen zwecks Laparotomie wieder mit dem
besten Erfolge injiziert. Der sicherste Indikator für ein Gelingen der Anästhesie
bleibt, wie auch von Traugott!*) festgestellt wurde, nach wie vor, daß die Injektions-
flüssigkeit spielend leicht und ohne merklichen Widerstand einfließen muß.

14) Münchener med. Wochenschr., 1914, Nr. 21.

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146 Original-Artikel.

der Universität Marburg angefertigt und mir liebenswürdigerweise zur Publikation zur
Verfügung gestellt wurden. Diese Bilder lassen einige Hauptformen der Spina bifida
erkennen.

Die beiden ersten Bilder zeigen ein totales Offenbleiben des Kreuzbeinkanals, und
zwar in ganz verschiedener Breite. In Fe öÖ ist der Knochenspalt sehr breit und gleich-
mäßig und reicht bald bis an die Foramina sacralia heran. Die Ränder des offenen Kanals
weisen einen dichten Wall auf. Demgegenüber ist der Spalt auf der Fig. 6 viel schmaler.
Wenn er auch oben zunächst eine ziemlich ausgesprochene Breite hat, so verjüngt
er sich doch nach unten hin ganz erheblich und nimmt so im Röntgenbilde die Form eines
Trichters an. Weiter nach abwärts nimmt seine Breite zwar etwas zu, dach erreicht sie
nicht wieder die Ausdehnung von oben. Im Gegensatze zur Fig. 5 zeigen die Ränder hier
nicht die ausgesprochene Verdichtung. |

Fig. 7 und 8 zeigen uns einen Hiatus inferior, d. h. ein Offenbleiben der unteren Kreuz-
beinwirbel. Der Spalt hat die ungefähre Form eines Dreiecks, dessen Spitze im unteren
Teile des 3. Sakralwirbels liegt. |

Was nun noch die übrigen technischen Fragen betrifft, so haben wir die Injektion
von Anfang an ausschließlich in Horizontallagerung und linker Seitenlage der Pat.
vorgenommen. Nach erfolgter Einspritzung wurde die Kranke in leichte Beckenhoch-
lagerung gebracht.

Wenn ich nun zunächst zur Betrachtung des klinischen Materials übergehe, so
geschieht das aus dem Grunde, weil wir im Laufe der Zeit die zur Injektion ver-
wendete Flüssigkeit geändert haben und demzufolge auch unser Material von diesem
Gesichtspunkt aus ganz verschieden beurteilen und bewerten müssen. Unsere Fälle
müssen daher in zwei getrennten Gruppen besprochen werden.

Die erste Gruppe umfaßt alle Pat. vom Jahre 1911 bis Anfang August 1915. Die
in dieser Zeit verwendete Injektionsflüssigkeit war die bekannte, von Laewen-Gross
angegebene Lósung:

0,7 Novokain |

۳ gelóst in Natr. chlorat.
0.25 Natr. sulf. |

Natr. bicarb. aa. 0,2,
Aq. ad 50,0.

Von dieser Flüssigkeit injizierten wir je nach der Größe und Dauer des Eingriffs
30—40 ccm.

Zur zweiten Gruppe gehóren alle Fülle von Anfang August 1915 an. Seit dieser
Zeit haben wir ausschlieblich die Rehrersche Lósung!5) im Gebrauch. Sie setzt sich
folgendermaßen zusammen:

Novokain Aor | gelöst in Natr. bicarbon. 0,25,
Natr. sulf. 0,5 | Natr. chlorat. 0,5,
Aq. ad 100,0.

Von dieser Lösung werden 50.—60 cem nach weiter unten zu besprechenden Ge-
sichtspunkten injiziert.

Sowohl bei den Pat. der ersten wie der zweiten Gruppe haben wir im allgemeinen
die Lósung unter nicht zu schwachem Druck injiziert, dabei der Größe und Art des
operativen Eingriffes Rechnung tragend. Handelte es sich z. B. um einfache Prolaps-
operationen oder andere Eingriffe in der Gegend des Dammes oder der Vulva, so
haben wir mit verlangsamtem Druck injiziert. Stand dagegen eine sichere Eróffnung
des Peritoneum zu erwarten, wie beispielsweise bei der vaginalen Korpusamputation,

—

13) Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn., Bd. 42, H. 2.

Original-Artikel. 147

Totalexstirpation oder beim Alexander-Adams, so wurde die Injektion beschleunigt
und unter erhöhtem Druck ausgeführt. Wir ließen uns dabei von den auch von andern
Autoren gemachten Erfahrungen leiten, daß die Anästhesie um so höher heraufreicht,
je größer der Druck ist, mit dem die Flüssigkeit appliziert wird.

Die Desinfektion der Injektionsstelle haben wir so einfach wie möglich gestaltet
und uns in allen Fällen mit einer Ätherabreibung begnügt. Um die Schmerzbaftigkeit
des Einstiches etwas abzuschwächen, wurde die betreffende Stelle mit Chloräthyl
anästhetisch gemacht und mit besonderer Sorgfalt darauf geachtet, daß die übrige
Haut von ihm verschont blieb.

Zu der nach der alten Methode injizierten Gruppe zählen 129 Fälle. Der Über-
sichtlichkeit halber stelle ich sie mit ihren Erfolgen in einer Tabelle zusammen:

Diagnose: gut zieml. gut. schlecht Gesamtzahl
Prolapsoperation . . » 222 2220. 29 1 3 26
Prolapsoperation und Alexander-Adams . 4 1 1 6
Colpohysterotom. ant. und Ausráumung . 4 1 ] 6
Vaginale Korpusamputation . . .... 18 5 1 24
Alexander-Adams . . . . .. .. ... 4 - - 4
Kreuzschmerzen. . .. 2.222200. 15 o 23
Cystitis Corp. alien. in vesica. Extrakt. . 4 — i
laparotomien. . . . 2.2 22 220... 4 1 6 11
Colpohyst. ant. u. vag. Corp. Amput. bei Tbc. 1 - 2
Excochleat. carcinomat. . . . . 2... 3 D - 3
kolpotomia post. . . . . . . . . . .. 1 -— - 1
Ischias a 5 4 3 u Su meines - - — 1 1
Vaginale Totalexstirpation . . . . . ... 2 — na 2
Sectio caesarea vagin. . . . . . . . . . 3 _- 1 4
Prolapsoperation und Laparotomie 1 1
Portiopastik . . . .......... 3 -- — 3
Aufrichten des Uterus retroflect. . . . . 1 — -- 1
Colpohysterot. ant. bei Myom ..... 3 -— - 3
Hernia inguinalis . . . . . . . .... 3 — — 3
Bartholinitis . . 2.2 2 2 re nn. 1 - - 1

97 15 17 129

Bevor ich auf die prozentuale Berechnung dieser Gruppe eingehe, will ich nur
kurz erwähnen, daß als „schlechte Anästhesie“ alle die Fälle gebucht waren, wo eine
Durchführung der Operation ohne dauernde Narkose unmöglich war. „Ziemlich gut“
wurde sie dann genannt, wenn nur in einigen Phasen der Operation eine geringe
Zugabe von Chloräthyl nötig wurde, z. B. wenn auf irgend eine Weise am Peritoneum
eine stärkere Zerrung ausgeübt wurde, ferner wenn die Patientinnen unruhig und un-
geduldig wurden. Ich möchte hier ausdrücklich erwähnen, daß wir in solchen Fällen
mit der Verabreichung des Narkotikums im allgemeinen nicht gespart haben, und
daB wir manchen Fall unter die „guten Anästhesien“ hätten zählen können, wenn
wir mit der Zugabe des Narkotikums nicht so freigebig gewesen wären. Wir mußten
dabei auf die Frauen Rücksicht nehmen, die sonst zu leicht geneigt waren, nachher
andere abzuschrecken unter Hinweis darauf, sie seien ohne „Chloroform“ operiert
worden und hätten große Schmerzen ausgestanden. Somit haben wir also in
4۵,210, gute, in 11,62°/, ziemlich gute und in 13,17°%/, schlechte Erfolge zu
verzeichnen. Wenn wir mit diesen Zahlen die Resultate anderer Autoren vergleichen,
so erscheinen sie auf den ersten Blick wenig befriedigend. Wir haben aber auch alle

11*

148 Original-Artikel.

jene Fälle mit eingerechnet, wo nach Einführen der Hohlnadel ein stärkerer Druck
nötig war, um die Injektionsflüssigkeit aus der Rekordspritze herauszupressen, wo also
vermutlich die Nadelspitze zwischen Kreuzbeininnenfläche und vorderem und hinterem
Periost eingetreten war. Daß solche technischen Fehler sich trotz größter Übung und
Erfahrung nicht vermeiden lassen, wird jeder wissen, der der Sakralanästhesie etwas
näher getreten ist.

Waren also unsere Erfolge, wie die kurze Zusammenstellung zeigt, bei sämtlichen
vaginalen Operationen durchwegs gute zu nennen, so ließen sie bei den abdominellen
Eingriffen, besonders den etwas weit nach oben heraufreichenden Längsschnitten vieles
zu wünschen übrig, betrug doch die Zahl der Miferfolge über 509/,. Daher vernahmen
wir mit großem Interesse die günstigen Resultate aus der Dresdener Frauenklinik.
Wir haben sofort alle uns geeignet erscheinenden Fälle mit den hohen Novokaindosen
injiziert und bis heute, ich will es gleich vorweg nehmen, wenn auch nicht lückenlose, so
doch durchaus befriedigende Erfolge erzielt. Ich werde zunächst die Fälle dieser zweiten
Gruppe in gleicher Weise tabellarisch zusammenstellen. Bis zum 20. November 1915
wurden im ganzen 83 Frauen injiziert. 5 Fälle scheiden von vorneherein für die Kritik
aus, weil bei ihnen teils nach dem Einstich Blut abfloß, teils ein zu dickes Fettpolster
eine Injektion unmöglich machte, teils andere technische Schwierigkeiten vorlagen.

Diagnose gut zieml. gut schlecht Gesamtzahl

Laparotomien. . . 22.202000. 35 7 6 48
Colporraphien ant. Colpoperineopl. . . 11 1 1 13
Rektale Untersuchung . . . . . . . . 1 — — 1
Zystoskope . .. ......... 2 — ڪب‎ 2
Blasenscheidenfisteloperation . . . . . 1 — — 1
Thermokauterektomia portion. ] — es 1
Excochleatio portion. . . . . . . .. — 1 = 1
Vaginale Myomenukleation . . . . . . — = 1 1
Alexander-Adams . . . . . . . . . . 6 — Se 6
Kolporrapbie und Alexander-Adams . . 5 => Lu 5
Kolporraphie und Laparotomie . 1 PER: du 1
Incontinentia urinae . . . . . . . . . 2 — _ 2
Vaginale Korpusamputation . ... . 1 — — 1

66 9 8 83

Demnach handelt es sich in dieser zweiten Gruppe von Fällen um 79,57°/, gute,
10,89/, ziemlich gute und 9,639/, schlechte Erfolge. Es sind also die Resultate der
zweiten Gruppe noch besser wie die der ersten. Wührend aber in der ersten Gruppe
die Laparotomien in dem weitaus größten Prozentsatze Versager waren, dürfen sie
umgekehrt in der letzten Gruppe fast durchwegs als gelungen betrachtet werden. Dazu
kommt noch als sehr maßgebender Faktor, daß in der zweiten Gruppe fast aus-
schließlich Längsschnitte gewählt wurden, während in der ersten die Erfolge sich ledig-
lich auf Querschnitte bezogen.

Bei sämtlichen Prolapsoperationen haben wir außerdem stets eine bis zum Nabel
heraufreichende Anästhesie der Bauchdecken feststellen können.;

Es unterliegt also keinem Zweifel, daß wir mit den hohen Dosen bei
gleichbleibender Injektionstechnik eine weit ausgedehntere Anästhesie
erzielt haben als mit der alten Injektionsmethode.

Unter den erfolgreich gespritzten Laparotomien befanden sich Operationen aller
Art von der einfachen Appendektomie oder Ventrofixation bis zur ausgedehnten

Original-Artikel. 149

Wertheimschen Totalexstirpation beziehungsweise kompliziertesten Bauchbruchope-
ration. Kleine und große Tumoren, Myome und Kystome konnten ohne die geringsten
Störungen und Zwischenfälle exstirpiert werden.

Die Dauer der Sakralanästhesie war sehr schwankend; betrug sie auch im
Mittel nur etwa 1 Stunde, so haben wir doch mehrere Fälle geseben, wo sie nach
11/a Stunden noch genau so gut funktionierte wie zu Beginn der Operation. Ja, in
einem Falle hatten wir nach 2 Stunden noch eine vollkommene Anästhesie.

Demgegenüber war die Zahl der Fülle, wo die Wirkung keine volle Stunde dauerte,
auDerordentlich gering. Nur in ganz vereinzelten Füllen waren wir vor Ablauf der
ersten Stunde zur Zuhilfenahme irgend eines Inhalationsnarkotikums gezwungen. Im
allgemeinen machten wir die Beobachtung, wenn es nach der Injektion zu einer voll-
kommenen Anästhesie gekommen war, so hielt diese in der Regel 70 bis 80, auch
90 Minuten an. Zu der von Kehrer bei langdauernden Operationen in Erwägung
gezogenen wiederholten Sakralinjektion haben wir uns ebenfalls der Umständlichkeit
halber nicht entschließen können.

Worauf die verschiedene Dauer der Methode zurückzuführen ist, vermag ich nicht
zu entscheiden. Ob die von Beek und Kehrer angeschuldigte Beckenhochlagerung
für eine kürzere Dauer der Anästhesie verantwortlich zu machen ist, entzieht sich
nach den bisherigen Beobachtungen meiner Beurteilung. Wie lange die Anästhesie auch
dauern mag, „jedes Verfahren hat eben seine Grenzen und jeder weiß, daß es bei
geschwächten Patienten von der größten Bedeutung ist, ob sie eine Äther-Chloroform-
narkose von 20 Minuten oder von 70 plus 20 Minuten aushalten müssen“. Diese Worte
Kehrers möchte ich mit nachdrücklicher Betonung wiederholen und noch hinzufügen,
daß der Wert der Anästhesierungsmethode nicht hoch genug eingeschätzt werden
kann, selbst wenn die Zahl ihrer Versager noch erheblich größer wäre. Wer in der
Lage gewesen ist, zwischen injizierten und narkotisierten laparotomierten Patientinnen
hinsichtlich ihres postoperativen Allgemeinzustandes Vergleiche anzustellen, muß un-
weigerlich der Injektion den Vorzug geben. Die große Zahl der üblichen Beschwerden
nach Narkosen fehlt so gut wie vollkommen. „Während der Puls“, so lesen wir bei
Kehrer, „auch nach der besten Inhalationsnarkose, besonders bei den in Becken-
bochlagerung ausgeführten Laparotomien, wie jeder Operateur zugeben wird, doch oft
zu wünschen übrig läßt, pflegt das Herz auch nach großen, in Sakralanästhesie aus-
geführten abdominellen Operationen mit auffallender Energie und gleichmäßig zu
arbeiten.“

Hinsichtlich der zur Injektion verwendeten Flüssigkeitsmenge haben wir bei allen
Laparotomien und langdauernden anderen Operationen 60 ccm der Kehrerschen
Lösung gebraucht. Bei allen kurzdauernden vaginalen Eingriffen, wie bei der Ale-
xander-Adamsschen Operation sind wir mit 50 ccm ausgekommen. Wir haben uns
bei der Entscheidung dieser Frage im allgemeinen nicht von dem Kräftezustande der
Patientinnen leiten lassen, sondern z.B. bei ganz ausgebluteten Tubengraviditäten
in schlechtem Ernährungszustande nicht mehr Nachteile gesehen, wie bei anderen
Kranken.

Wenn ich mich nun weiter noch mit einigen kurzen Worten mit dem Indikations-
gebiete der Sakralanästhesie befassen darf, so bewährt sie sich in der Gynaekologie
bei allen Operationen an Vagina, Portio, Vulva und Damm. Besonders die Prolaps-
operationen sind es, bei denen die Anüsthesie so gut wie nie versagt. Wenn der Ein-
griff nicht zu langdauernd ist. so gelingt es, in derselben Anüsthesie noch einen
Alexander-Adams bzw. eine Ventrofixation auszuführen. Wir haben dieses Experi-

150 | Original-Artikel.

ment mehrfach gemacht, ohne einen Tropfen Narkotikum zu Hilfe zu nehmen. Auch
das Beckenperitoneum wird im allgemeinen vollkommen unempfindlich, doch kann es
hie und da vorkommen, daß durch starkes Zerren an den höher gelegenen Peritoneal-
abschnitten Schmerzempfindungen ausgelöst werden. Bei uns werden grundsätzlich alle
vaginalen Korpüsamputationen bei Tuberkulósen, die wir als Sterilisationsoperation
in diesen Fällen üben, in sakraler Anästhesie ausgeführt. Wenn auch durchwegs die
Injektion für alle Manipulationen am Bauchfell ausreicht, so erleben wir doch von
Zeit zu Zeit mal ein Nachlassen der Anästhesie, sobald der Uterus vorgewälzt wird.
Da dies aber nur vorübergehend ist, so kommen wir so gut wie immer mit einem
kurzen Chloräthylrausch aus. In der Chirurgie ist die Domäne der Sakralanästhesie
die Operation der Hämorrhoiden, Analfisteln und Analfissuren. Infolge der völligen
Erschlaffung des Sphincter ani gestalteten sich diese Operationen sehr einfach.

Weiter führen wir jetzt so gut wie alle Laparotomien in ihr aus, soweit das Ab-

domen unterhalb des Nabels eröffnet wird. Einzelheiten hierüber hatte ich ja vorbin

schon erwähnt.

| Ein auDerordentlich wichtiges Indikationsgebiet, das bisher von den Gynaekologen
viel zu wenig berücksichtigt worden zu sein scheint, bildet die Urologie. In allen Füllen,
wo die Blasenschleimhaut sehr empfindlich ist, wo die Kapazitüt der Blase so gering
ist, daß eine Flüssigkeitsansammlung zur Blasenspiegelung ausgeschlossen ist, ist die
Sakralanästhesie so gut wie unentbehrlich. Dazu kommt noch als sehr maßgebendes
Moment, was auch von anderer Seite beobachtet wurde (Laewen, Th. Goldenberg'®),
A.v. Lichtenberg!?), daß der häufig sehr lästige Urindrang auf Tage hinaus sich
bessert. Noch kürzlich konnten wir dies bei einem sehr schweren Falle von chronischer
Zystopyelitis feststellen. Die Blase ließ sich zunächst auf das zwei- bis dreifache ihres
Volumens anfüllen, die schwer sichtbaren Uretermündungen ließen sich gut auffinden
und der dann folgende Ureterenkatheterismus konnte ohne die geringsten Schmerzen
angeschlossen werden.

Ein zweiter Fall ist ebenfalls sehr instruktiv. Die 24jührige Anna E. kam am
24. Juli 1915 mit der Angabe in unsere Klinik, daß sie sich vor 3 Tagen eine Haar-
nadel in die Harnröhre eingeführt habe. Die Zystoskopie bestätigte die Anamnese:
man sah auf dem Blasenboden frei beweglich den Fremdkörper. In Sakralanästhesie
wurde die Nadel in kürzester Zeit mittelst einer Kugelzange unter Kontrolle des
Zystoskopes per urethram extrahiert.

Endlicb möchte ich auch noch einige Worte über die Bekämpfung der Kreuz-
schmerzen und ischiadischen Beschwerden sagen. Unter den in der Tabelle aufge-
führten Fällen dieser Art befanden sich mehrere inoperable Karzinome, die so heftige
“Schmerzen im Rücken und in den Beinen hatten, daß nur sehr hohe und dauernde
Morphiumgaben ihr Dasein einigermaßen erträglich zu gestalten vermochten. Mehr-
fach haben wir bei diesen Fällen mit bestem Erfolge alle Beschwerden durch eine
epidurale Injektion beseitigt. Wenn auch die Wirkung im allgemeinen nur einige Tage
(bis zu 8 Tagen) unhielt, so war den Kranken doch damit schon so erheblich gedient,
daß sie aufs neue nach einer Einspritzung verlangten.

Endlich noch einige Worte über die epidurale Anästhesie bei geburtshilflichen
Eingriffen. Bis heute haben wir sie nur angewandt bei der Colpohysterotomia anterior
bzw. der Sectio caesarea vaginalis und der einfachen Abortausräumung. Neben der

16) Zeitschr. f. urolog. Chirurgie, Bd. II, S. 567.
17) Zeitschr. f. urolog. Chirurgie, Bd. II, S. 619.

Original-A rtikel. 151

schon vorhin erwähnten Lungen- resp. Kehlkopftuberkulose bildeten Herzfehler und
Nephritiden ‘die häufigste Indikation zu ihrer Anwendung. Bis in die spätesten Gravi-
ditätsmonate hinein haben wir die besten Erfolge erzielt: Wendungen wie Extrak-
tionen konnten vollkommen schmerzfei ausgeführt werden. Über abdominale Kaiser-
schnitte haben wir bislang keine Erfahrung gesammelt.

Neben all diesen zahlreichen Vorteilen der Sakralanästhesie wollen wir aber einige
Vorwürfe nicht übersehen, die der Methode gemacht sind. Die ihr von mancher Seite
nachgeredete Kompliziertheit hat, wie ich schon eingangs betont habe, nur eine
teilweiso Berechtigung. Sie wird, wie Kehrer mit Recht betont, auf ein Mindest-
maß herabgedrückt, wenn die Ausführung der Injektion womöglich in einer Hand ruht.
Wir lassen auch jetzt an unserer Klinik die Sakralanästhesie von ein und demselben
Arzt ausführen. Es ist gar keine Frage, daß dadurch viel weniger Schwierigkeiten
hinsichtlich der Technik und Auswahl der Fälle erwachsen, wie wenn die Einspritzung
heute von diesem, morgen von jenem vorgenommen wird. Wenn auf diesem Wege das
gesamte Material einer Klinik mal eine gewisse Zeit hindurch nur in Sakralanästhesie
operiert worden ist, so kommt man unwillkürlich zu der Erkenntnis, daß die Zahl der
Fälle, die von der Methode ausgeschlossen werden sollen, immer mehr zusammen-
schrumpft. Wir haben fettleibige und hochgradig neurasthenische Personen gesehen,
bei denen die Anästhesie die idealste war, die man sich nur denken konnte. Darum
soll man diese Frauen nicht a priori ausschließen, sondern getrost einen Versuch mit
ihnen machen, und man wird erstaunt sein, wie häufig alles wider Erwarten klappt.

Von weiteren Nachteilen können unserer Ansicht nach die Kopfschmerzen so
gut wie ganz gestrichen werden. Sie treten so extrem selten und mit so geringer In-
tensitát auf, daB man sie gar nicht zu rechnen braucht. Daß sie, wie auch Kehrer
glaubt, auf eine Giftwirkung resorbierten Novokains zu beziehen sind, geht wohl am
deutlichsten daraus hervor, daß sie in unserer zweiten Gruppe häufiger zur Beobachtung
gelangten, wie in der ersten.

Die von einzelnen Autoren, wie E. Zweifel, besonders gefürchtete ,oberflüch-
liche Gangrüneszierung der Haut in der Gegend der Injektionsstelle^ haben wir
bei unserem gesamten Materiale von 200 Füllen nur 3mal beobachtet: 2mal handelte
es sich nur um eine intensive Rötung, bzw. oberflüchliche Nekrose, das 3. Mal um eine
tiefgehende, bis auf den Kuochen reichende Demarkation des Unterhautzellgewebes. In
allen drei Fällen war die Flüssigkeit in den Sakralkanal gekommen und funktionierte
die Anästhesie tadellos. Worauf die Störungen zurückzuführen sein mögen, entzieht
sich meiner sicheren Beurteilung. Die von E. Zweifel angeschuldigte 10°%',ige Jod-
tinktur kommt für unsere Fälle ätiologisch nicht in Betracht, da wir von jeher zur

Desinfektion der Haut ausschließlich Äther gebraucht haben; ebenso wenig handelte es
sich wie in den beiden Kehrerschen Fällen um kachektische Individuen, bei denen
ein Teil der Anästhesierungsflüssigkeit nicht sofort ia den Sakralkanal gekommen war.
Daß ferner der durch die Injektion bedingten Schädigung der Nervenendigungen eine
Rolle zukommt, ist zwar nicht von der Hand zu weisen, doch nicht sehr wahrschein-
lich. Denn warum kommen solche Störungen nicht häufiger vor? Wir gehen wohl
nicht fehl, wenn wir annehmen, dab die Entscheidung in dem einzelnen Falle schwer
ist, daß aber die Gegend der Injektion von allen Schädlichkeiten, besonders von
áuferem Druck besonders sorgfältig ferngehalten werden muß.

Es bleiben noch einige Nebenwirkungen zu erwähnen, die uns in der ersten
Gruppe so gut wie fremd waren, sich aber in der zweiten Gruppe des öfteren
bemerkbar gemacht haben. Brechreiz, resp. Erbrechen haben wir in der letzten Zeit

152 Original-Artikel. — Einrelreferate.

relativ häufig beobachtet. In etwa 25°/, unserer Laparotomien sahen wir in der Regel
gegen Schluß der Operation mehr oder weniger starkes Würgen auftreten, das manchmal
für die Fortführung der Operation sehr unangenehm wurde. Demgegenüber wurden
die Erscheinungen bei den. übrigen Operationen der zweiten Gruppe nur 2mal wahr-
genommen. Durchweg konnten wir die Beobachtung machen, daß der Brechreiz nach-
ließ, sobald wir unsere Manipulationen am Peritoneum einschränkten oder aufgaben.
Setzten wir die Operationen aber fort, so stellte sich schr häufig das Würgen wieder
ein, ohne daß die Patienten dabei das geringste Schmerzgefühl hatten. Dabei waren
die Bauchdecken stets hinreichend erschlafft. Demgegenüber war das Erbrechen nach
der Operation so gut wie ausgeschlossen. Mehrere Frauen, die früher bereits in In-
halationsnarkose operiert waren, gaben gerade diesen Punkt als Hauptvorzug der bei
ihnen jetzt angewandten Sakralanästhesie an.

Manche Patientinnen zeigten ferner ziemlich bald im Anschluß an die Injektion
eine Änderung ihrer Gesichtsfarbe, die einen nur in ganz geringem Grade, die anderen
wiesen einen extremen Blässezustand auf. Sie waren stets vorübergehender Natur und
hatten nicht die geringsten unangenehmen Folgen.

Mehrfach kamen Schmerzen an der Injektionsstelle zur Beobachtung, die oft 2 bis
3 Tage lang anhielten. Man kann diese meistens wohl dadurch vermeiden, daß man
die Kranken, sobald sie mit diesen Klagen kommen, auf einen Luftring legt oder gut
polstert.

Irgend einen Einfluß auf die Entleerung der Blase nach der Operation haben wir
nicht feststellen können. Wir brauchten bei ihnen nicht häufiger zum Katheter zu
greifen, wie wir auch sonst bei narkotisierten Patientinnen gewöhnt waren.

Schwere Komplikationen, die der Methode ihr Renommee der Ungefährlichkeit zu
nehmen geeignet wären und wie sie z. B. von Bleek mitgeteilt wurden, konnten von
uns nicht wahrgenommen werden.

Wir müssen der Sakralanästhesie trotz der kleinen, ihr anhaftenden Mängel un-
eingeschränktes Lob spenden. Wir müssen sagen, bei vollkommener Ungeführ-
lichkeit eine ausgezeichete Anüsthesierungsmethode für alle dem Gynae-
kologen vorkommenden Operations- und Untersuchungsmethoden.

Einzelreferate.

Privatdozent Dr. Robert Kienböck, Radiotherapie der bösartigen Geschwälste. Strahlen-
therapie, H. 12.

Dieses umfassende Referat schildert die Wirkung der Röntgenstrablen auf die bös-
artigen Geschwülste im allgemeinen und im speziellen, die allgemeine und spezielle
Technik, den Vergleich mit anderen Behandlungsmethoden sowie die kombinierte Be-
handlung, die Róntgenschádigungen, und gelangt nach Darlegung von 35 Kranken-
geschichten zur Würdigung der vollen Bedeutung der Strahlentherapie. In den pene-
trierenden Strahlen besitzen wir ein unblutiges Mittel, durch welches wir den Krebs
und andere maligne Geschwülste zum Verschwinden bringen kónnen selbst in Füllen.
die inoperabel sind. Allerdings kann vorläufig nur eine Minderzahl der Fälle von bös-
artigen Geschwülsten durch Strahlen vollkommen geheilt werden.

Die Strahlentherapie stellt ein ideal schonendes Verfahren dar: in günstigen
Fällen werden die kranken Zellen elektiv angegriffen, zum allmählichen Zerfall und

Einzelreferate. 153

zur Resorption gebracht, ohne daß die benachbarten gesunden Zellen leiden. Es bleibt
nicht einmal eine Narbe zurück. Die Bestrahlung ist schmerzlos, sogar insensibel im
Gegensatz zur schmerzhaften und meist entstellenden Operation. Bei inoperablen Fällen
kann die Strablenbehandlung oft Besserung, zuweilen sogar Heilung bringen. Die
Schmerzen können für lange Zeit oder gar dauernd beseitigt, der Kräftezustand kann
gehoben werden. In manchen operabel erscheinenden Fällen ist die Strablenbehand-
lung lokal wirksamer als die Operation. Bei gewissen Sarkomen, allen Lymphomen
und Lymphosarkomen leistet die Strahlenbehandlung mehr, denn sie beeinflußt auch
die fast immer in größere Tiefe reichenden Fortsätze der Geschwulst, die vom Messer
nicht hätten erreicht werden können. Daher tritt lokal ein Rezidiv nicht oder “erst
spät ein. Fast in allen Fällen kommt es rasch zu einer Hebung des Allgemeinbetindens
durch Unterdrückung der Giftbildung in den Tumoren. Bei operablen Fällen, wo bei
der Operation und Strahlenbehandlung dieselben Chancen für Besserung, bzw. Heilung
bestehen, ist als Ersatz der Operation die Strahlenbehandlung dank ihrem schonenden
Charakter ein Fortschritt, namentlich bei Fällen, wo die Operation sehr eingreifend
oder sehr entstellend wäre.

Von hober Bedeutung ist die Kombination von Operation und Strahlenbehandlung,
und zwar in denjenigen Fällen, wo kein Verfahren für sich allein genügend leistet.
Bald wird postoperativ nachbestrahlt, bald umgekehrt zuerst durch Bestrahlung der
Tumor verkleinert und exstirpabel gemacht.

Die Strablen sind bei bösartigen Geschwülsten weit wirksamer als irgend ein
anderes von den als Beihilfe oder als Ersatz des chirurgischen Eingriffes angegebenen
Mitteln. Die bisher fast gänzliche Hilflosigkeit der Ärzte bei inoperablen Fällen ist
nunmehr beseitigt.

Erwin von Graff, Ober die bisherigen Erfahrungen mit Radium- und Röntgenstrahlen
bei der Krebsbehandlung. Strahlentherapie, H. 12.

Bei Anwendung großer Mengen Radium, nämlich bis zu 250 mg, die in einzelnen
Fällen auf einmal durch eine Reihe von Tagen eingelegt wurden, kamen üble Er-
fahrungen zutage. Von den 11 zu stark bestrahlten Frauen sind 9 an den Folgen
der Behandlung gestorben. Es wurde daher mit der Menge und der Anwendungszeit
wesentlich heruntergegangen. Es werden Platin-Messingfilter benützt, darüber kommt
noch eine Lage Paragummi.

Es werden bis zu 40, 55, selten *4 my auf einmal für 24 oder 48 Stunden ein-
gelegt, die Bestrahlung 1—2mal in zwei- bis dreitägigen Intervallen wiederholt. Eine
solche Bestrahlungsserie wird in 3-—4wöchentlichen Pausen noch 1---2mal angewendet.
Bei dieser Technik wurden unerwünschte Schädigungen nicht beobachtet.

Von 9 nach der Bestrahlung operierten Fällen zeigte die mikroskopische Unter-
suchung der extirpierten Uteri nur 2mal das vollständige Verschwinden des Karzinoms.
Dei inoperablen Karzinomen wurde 2'(mal wesentliche Besserung durch Strahlenbe-
handlung erzielt, 10 Fälle wurden operabel. Gelegentlich Konnte durch die Unter-
suchung sogar die Diagnose des Karzinoms nicht mehr gestellt werden. Aber es können
nach solchen Scheinheilungen rapid wachsende Rezidive auftreten. Operable Kranke
werden derzeit von der Strahlenbehandlung ausgeschlossen, außer wenn die Operation
aus irgend welchen Gründen nicht durchgeführt werden kann. Erst wenn nach 5jähriger
Beobachtungszeit die bestrahlten operablen Karzinome bessere Resultate geben sollten
als die operierten, dann wird die Indikationsstellung an der Klinik Wertheim ge-
ändert werden.

154 Einzelreferate.

Prof. J. Schottlaender, Zur histologischen Wertung und Diagnose der Radiumver-
ünderungen beim Uteruskarzinom. Strahlentherapie, H. 12.

Es ist die háufige Inkongruenz zwischen dem klinischen und pathologisch-anato-
mischen Befunde bei bestrahlten Uteruskarzinomen zu betonen. Probeexzisionen und
Probeausschabungen geben kein untrügliches Bild über Fehlen oder Bestehen tiefer
Nester. Scheinbar zerstörte oder nach ihrem histologischen Aussehen geschädigte
Krebszellen müssen nicht abgetötet sein, sondern sind imstande, wieder aufzuleben.
Zwischen solchen und völlig abgetöteten Zellen gibt es vermutlich Zwischenstadien.
Wir sind noch nicht in der Lage, natürlich oder durch anderweitige artefizielle
Schädigungen entstandene Veränderungen von solchen sicher zu differenzieren, welche
durch den Einfluß der Radiumstrahlen hervorgerufen werden. Eine Heilung ist erst
dann zu proklamieren, wenn von Krebszellen überhaupt nichts mehr nachweisbar ist.

Dr. Carl Rohde, Ist die experimentelle Meerschweinchentuherkulose durch Bestrah-
lungen mit der künstlichen Höhensonne zu beeinflussen? Strahlentherapie, H. 12.

Es ist gelungen, die experimentelle Tuberkulose bei Meerschweinchen durch Be-
strahlungen mit der künstlichen Höhensonne in günstigem Sinne zu beeinflussen. Das
Tierexperiment hat eine Kontrolle und Bestätigung der klinischen Erfahrungen am
Menschen ergeben.

Dr. Thedering, Erfahrungen mit der künstlichen Höhensonne und natürlicher Helio-
therapie. Strahlentherapie, Il. 14, Abt. 1.

Die Möglichkeit einer Beeinflussung des Gesanmtstoffwechsels durch totale Licht-
bäder ist als der wesentlichste Vorzug der künstlichen Höhensonne vor der Quarz-
lampe anzusehen. Es kommt wohl zu Jucken und Abschilferung der Haut, aber nie
zu eigentlichen Verbrennungen. Nicht nur in der Dermatologie, sondern auch bei
torpiden Wunden, bei tuberkulösen und skrofulösen Allgemeinzuständen ist das Ver-
fahren erfolgreich.

W.S. Lazarus-Barlow, Die Ursache und die Hellung des Krebses im Lichte der
neueren radio-biologischen Forschung. Strahlentherapie, H. 14, Abt. 1.

In Strahlungen, besonders in Radiumstrablungen, haben wir ein Agens, welches
unter Ausschluß aller übrigen die Ursache des Krebses werden kann. Das Radium ist
in solchen Mengen, die sich als fähig erwiesen haben, eine beschleunigte Zellteilung
herbeizuführen, in der Natur weit verbreitet. Es gibt eine ganze Reihe verschiedener
Zellformen, welche einer gesteigerten Wachstumsschnelligkeit unter der Bestrahlung
fähig sind, soferne die Dosis der Strahlung für den beim Versuch angewandten Zell-
typus passend ist.

Bakterien, welche in einer radiumhaltigen Flüssigkeit suspendiert sind, nehmen das
Radium aus dieser Flüssigkeit auf. Diese Beobachtung ist wichtig im Zusammenhang
mit der Tatsache, daß Krebs häufig mit einer Entzündung zusammenhängt oder im
Anschluß an eine chronische Entzündung auftritt. Radium häuft sich, wenn es Zugang
zum Blutkreislauf erlangt hat, an jedem Orte bakterieller Tätigkeit auf; es muß hier-
bei ein Punkt erreicht werden, an welchem eine vermehrte Teilungsgeschwindigkeit
gewisser Zellen in der Nachbarschaft herbeigeführt wird.

Die Alphastrahlen des Radium verursachen ein Verschwinden der Altmannschen
Granula aus normalen Zellen. Die Altmannschen Granula fehlen den Krebszellen.

Die in normalen Geweben vorkommenden Radiummengen sind durchschnittlich ge-
ringer, als im karzinomatösen Gewebe oder im Gewebe karzinomatöser Patienten ge-
funden werden. Gallensteine, die bei Karzinom der Gallenblase vorkommen, enthalten
relativ große Radiummengen: Gallensteine obne Krebs der Cholezystitis enthalten Radium
höchstens in Spuren.

Einzelreferate. 155

Dazu kommt, daß länger fortgesetzte Röntgenbestrahlung Karzinom der bestrahlten
Teile zur Folge haben kann.

Die radio-biologische Forschung weist auf Radium- und andere Strahlen als ein
spezielles Mittel zur Behandlung des Krebses hin. In ausreichender Dosis sind Radium-
und andere Strahlen fühig, Krebszellen zu tóten. Die Wirkung der Strahlen auf Zellen
ist eine elektive. Es sprechen manche Tatsachen dafür, daB durch die Einwirkung
von Radium auf bösartige Zellen eine aktive Immunisierung hervorgebracht wird.

In jedem Falle, welcher der Radiumbehandlung unterworfen wird, soll die mikro-
skopische Untersuchung durch einen kompetenten Histologen ausgeführt werden. Die
Menge des in Gebrauch befindlichen Radiums soll von Zeit zu Zeit durch einen kom-
petenten Physiker nachgeprüft werden. Wiederholte Bestrahlungen sollen immer mit
groBer Vorsicht und mit genügenden Zwischenrüumen zwecks Erholung des Kranken
gegeben werden. Der Radiumbehandlung soll nicht die völlige Entfernung der Haupt-
masse des Tumors vorangehen. Zur Zeit ist die Radiumbehandlung bösartiger Neu-
bildungen auf die Fälle zu beschränken, für welche die moderne Chirurgie keine gute
Aussicht durch Operation bieten kann.

Dr. Hans Treber, Ergebnisse der Aktinotherapie bei Karzinomen des Uterus und der
Mamma. Strahlentherapie, H. 14, Abt. 1.

Von 59 inoperablen, mit Aktinotherapie behandelten Uteruskarzinomen sind 14 Pa-
tientinnen als vorläufig geheilt zu betrachten. An Stelle der karzinomatösen Wuche-
rung oder des karzinomatösen Kraters findet sich eine neue Portio oder eine Quer-
falte mit glatten Rändern. Es trat Gewichtszunahme ein, Blutung und Ausfluß fehlen.
Von 25 radikal operierten Uteruskarzinomen sind 13 geheilt, 6 rezidiv, 4 gestorben,
2 unbekannt. Von 16 operierten Mammakarzinomen wurden 5 geheilt, 9 sind rezidiv
geworden, 1 starb, 1 ist verschollen. Es sind somit von 100 Karzinomkranken 32 als
vorläufig geheilt zu betrachten, ein Erfolg, der um so höher einzuschätzen ist, als der
größte Teil der behandelten Kranken an „unheilbarem“ Krebs litt.

Privatdozent Dr. Hans Finsterer, Zur Therapie inoperabler Magen- und Darmkarzinome
mit Frellegung und nachfolgender Röntgenbestrahlung. Strahlentherapie, H. 14, Abt. 1.

Der Róntgenbehandlung nach Freilegung des Tumors ist nur ein palliativer Wert
beizumessen. Sie hat bei inoperablen Tumoren sicher ihre Derechtigung, besonders
dann, wenn auch eine kurze Lebensverlüngerung aus sozialen Gründen von großer
Wichtigkeit ist. Als kombinierte Behandlung, d.h. als Nachbehandlung nach Resektionen
von an der Grenze der Operabilitit stehenden Karzinomen, wird dieselbe sicher eine
grobe Bedeutung erlangen, so dab Chirurgen und Radiologen in gemeinsamer Arbeit
vielleicht doch in der Bekümpfung des Karzinoms bessere Erfolge werden aufweisen
können, als es bisher den Chirurgen allein möglich war.

Dr. Ernst Runge, Beitrag zur Messung der Tiefenwirkung der Röntgenstrahlen in
der Gynaekologie. Strahlentherapie, H. 14, Abt. 1.

Es wurde mittelst Kienböckstreifens die auf die Bauchhaut applizierte Dosis ge-
messen, in die Vagina ein Kienböckstreifen gelegt, die hierher gelangte Dosis gemessen
und die Entfernung der beiden Streifen von einander mittelst Beckenzirkels festge-
stellt. Die Versuche wurden angestellt, um zu prüfen, ob die Resultate des Gaußschen
Körperphantoms denen an der Lebenden gleichzusetzen sind. Aus zahlreichen ver-
gleichenden Messungen ergab sich, daß die Ergebnisse dieselben sind wie beim Körper-
phantom. Bei 6 cm Gewebstiefe kommen noch ca. 189/, der Strahlung zur Wirkung,
bei 12cm Tiefe nur noch 69/. Die Ovarien liegen 6-—61!/; cm unter der Bauchhaut.

11*

156 Vereinsberichte.

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 14. März 1916. Vor-
sitzender: E. Wertheim; Schriftführer: E. Regnier.

W.Latzko: 1. Ein Fall von rudimentüárer Hámophilie.

Das Präparat, das ich mir hier zu demonstrieren erlaube, habe ich durch
Operation einer 12jáhrigen Kaufmannstochter, Ch. T. aus Tarnopol, gewonnen.
Dieselbe entstammt einer Familie, in der auffallend starke und lang anhaltende
Blutungen aus nichtigen Anlássen mehrfach beobachtet wurden. So war bei der
kleinen Patientin selbst eine Blutung nach Extraktion eines Milchzahnes schwer
zu stillen; ein Bruder hat eine beängstigende Blutung nach einem seichten Schnitt
in den Finger gehabt. Die Mutter selbst und deren Schwester haben gelegentlich
der ersten Menstruation außerordentlich heftig geblutet. Es erscheint nach diesen
Antezedentien wahrscheinlich, daß es sich nicht um eine echte Bluter-
familie, sondern um eine rudimentäre Form dieser Erkrankung handelt, wie
sie [Immermann in seiner Studie als verhältnismäßig häufig annimmt.

Als ich zu der Patientin gerufen wurde, war sie seit 14 Tagen zum. ersten Male
menstruiert. Die Blutung war sehr heftig, so daß der behandelnde Arzt sie durch
Ergotininjektionen zu bekämpfen trachtete. Es bestand hochgradige Anämie; Tem-
peratur war etwas erhöht, Puls über 100, klein; aus dem Genitale rieselte hell-
rotes Blut. Beim Eingehen in die Vagina durch den Hymen annularis mit dem
kleinen Finger erweist sich dieselbe durch große Blutkoagula maximal ausgedehnt,
Uterus klein, anteflektiert.

Es werden heiße Vaginalspülungen, Eisbeutel auf den Unterbauch und
Pituitrininjektionen nach dem Vorschlage Fleischmanns angeordnet.

Nach drei Tagen, am 9. Dezember v. J., wird die Patientin wegen andauernder
Blutung und bedrohlicher Zeichen zunehmender Anämie in eine Anstalt über-
bracht. Die Anämie war tatsächlich eine so hochgradige, die wachsgelbe Farbe des
Gesichtes, die Bleiche der Schleimhäute, die seit gestern bestehenden Übelkeiten
und Schlafsucht sprechen so deutlich, daß ein weiteres Zuwarten, resp. ein Zeit-
verlust durch weitere therapeutische Versuche bedenklich erscheinen mußte. So
entschloß ich mich schweren Herzens — zum ersten Male in meinem Leben bei
einem Kinde — zur supravaginalen Amputation. Beide Ovarien waren stark ver-
grölsert; eines habe ich behufs Untersuchung entfernt.

Als einzig bemerkenswerte Tatsache aus der Operationsgeschichte wäre hervor-
zuheben, daß zur Blutstillung innerhalb des Bauchschnittes ungefähr 30 Ligaturen
angelegt werden mußten. Der Eingriff selbst war ohne Besonderheit.

Die Rekonvaleszenz war ungestört. Die subfebrilen Temperaturen bestanden —
wie gewöhnlich bei schweren Anämien — in nächster Zeit weiter und die Kranke
erholte sich langsam. Am Präparate erkennt man noch jetzt die enorme Anämie.
Am Ovar fällt eine ausgedehnte, kleinzystische Degeneration auf. Der Uterus-
körper mißt 41/2: 4: 23/ı cm. Das histologische Bild ist das einer menstruierenden
Schleimhaut. :

Ob es sich hier um eine echte Hämophilie gehandelt hat resp. handelt, ist
bezüglich der von mir unter dem Zwange einer Indicatio vitalis gewählten Therapie
gleichgültig. In dem vorliegenden Fall war eine momentane Blutstillung unbedingt
geboten und der von mir eingeschlagene Weg jedenfalls der einzige, der mit ab-
soluter Sicherheit zum Ziele führen mußte. Allerdings wird man sich bei schwerer
Hámophilie, wie sie durch Heredität, durch das Hervortreten des männlichen
Greschlechtes als Träger, des weiblichen als Überträger (Konduktoren) der eigen-
tümlichen Blutbeschaffenheit, endlich, wie Schauta richtig hervorhebt, durch
die Unheilbarkeit des Leidens charakterisiert ist, eher zu radikalem Vorgehen
entschließen, als bei den rudimentären Formen. Vor allem deshalb, weil die Auf-
hebung der Fortpflanzungsfähigkeit solcher weiblicher Individuen vom Stand-
punkte der Eugenie aus als wünschenswert bezeichnet werden muß. In anderen
Fällen schwer stillbarer Menstruationsblutung, mögen sie als rudimentäre
Hämophilie oder sonstwie anzusprechen sein, wird man fast immer mit konser-
vativen Maßnahmen das Auslangen finden. Neben den allgemein üblichen Blut-

Vereinsberichte. 151

stillungsmitteln wäre bei allen Formen der Hämophilie die Steigerung der Ge-
rinnungsfähigkeit des Blutes durch intravenöse oder subkutane Injektion von
humanem — im Notfalle von normalem Tierserum — wie sie der Franzose Weil
zuerst empfohlen hat, in Betracht zu ziehen. Ich habe allerdings von dieser
Therapie nur ausnahmsweise Erfolge gesehen. Ob die lokale Anwendung von
Strumapreßsaft in 20% Verdünnung, den Schlössmann nach Tierversuchen
als der Seruminjektion überlegen empfiehlt, schon praktisch nachgeprüft wurde, ist
mir nicht bekannt.

Aussichtsreicher wäre vielleicht die lokale Applikation des jedenfalls leichter
zu beschaffenden Koagulen Kocher-Fonyo.

2. Luftembolie bei Eklampsie.

Das zweite Präparat entstammt einer 3ljährigen Maurergehilfensgattin aus
Wien, die am Tage vor der Spitalsaufnahme aus anscheinend voller Gesundheit
unter Krampfanfällen mit Bewußtlosigkeit erkrankte. Die Anfälle wiederholten
sich alle 20—30 Minuten. Die BewulMlosigkeit hielt an. Letzte Periode angeblich
im Juni 1914. Patientin ist zum ersten Male gravid und soll früher stets gesund
gewesen sein. Ein zugezogener Arzt diagnostizierte Apoplexie und veranlaßte am
3. Dezember den Transport an die medizinische Abteilung des Kaiserin Elisabeth-
Spitales, von wo sie als offensichtliche Eklampsie dem Bettina-Pavillon zuge-
wiesen wurde.

Status: Ódem an den Beinen. Passive Rückenlage. Sensorium aufgehoben.
Struma. Starke Zyanose, Dyspnoe. Schnarchende, tiefe Respiration. Frequente
Herzaktion, dumpfe Töne. Striae gravidarum.

Urinbefund: Albumen stark positiv (im Esbach mindestens 15°/o). Diazo-,
Aldehyd- und Zucker negativ. Im Sediment massenhaft rote Blutkörperchen und
zahlreiche Zylinder.

Der Uterus mehr als handbreit über dem Nabel. Schädel über der Symphyse
tastbar; Rücken vorne. Kindliche Herztöne nicht hörbar. Portio kurz, Zervikal-
kanal für einen Finger durchgängig. Fruchtblase steht. Schädel ballotiert über
dem Beckeneingang. Gleich nach der Transferierung schwerer eklamptischer
Anfall. Mit Rücksicht auf den bedrohlichen Zustand der Patientin wird die so-
fortige Entbindung durch vaginalen Kaiserschnitt beschlossen. Narkose mit
Billrothmischung.

Nach querer Inzision des vorderen Scheidengewölbes und Abschieben der Blase
mediane Spaltung der vorderen Zervixwand, wobei die Fruchtblase eröffnet wird
und stark mekoniumhaltiges Fruchtwasser abgeht. Kleine Fontanelle
steht vorne in der Mittellinie. Die Zangenanlegung an den hoch-
stehenden Kopf stößt bei Einführung des zweiten Löffels auf unerwartete
Schwierigkeiten. Erst nach wiederholten Versuchen — darunter
nochmaliges Abnehmen und Wiedereinführen — gelingt
diekorrekte Anlegung. Die Extraktion läßt sich schwer an. Plötzlich
meldet die Narkotiseurin, daß die Atmung aussetzt.

۳ Abnahme der Zangenlóffel, Einführung eines Scheidentampons, künstliche
tmung. |

Letztere wird eine halbe Stunde lang fortgesetzt. Herzschlag vom Beginn der
Synkope an nicht hörbar. Injektion von 1cem Adrenalin direkt ins
Herz ohne jede Wirkung. Die Wiederbelebungsversuche werden ab-
gebrochen.

Wir waren der Ansicht, daß der Tod als Folge des Zusammenwirkens von
eklamptischem Koma und Narkose aufzufassen sei.

Die Obduktion (Hofrat Kolisko) zeigte zwar den typischen Befund
schwerer eklamptischer Veränderungen, ließ aber zu meiner Überraschung als
unmittelbare Todesursache Luftembolie erkennen.

Die hierauf bezüglichen wichtigsten Punkte aus dem mir von HofratK olisko
in dankenswerter Weise zur Verfügung gestellten Obduktionsprotokolle seien im
folgenden angeführt:

„Unter Vermeidung von Eröffnung größerer Venen werden Bauch- und Brust-
höhle geöffnet, der Herzbeutel angeschnitten und mit Wasser gefüllt, woraufhin

15S Vereinsberichte.

die erweiterte rechte Herzkammer unter Wasser angestochen wird; es entweicht
Luft in großen Blasen.

Herz größer, rechte Höhle stark erweitert, Kranzblutadern an der hinteren
Fläche mit flüssigem Blute gefüllt, in welches hie und da große Gasblasen ein-
getreten sind. Die Luft in dem erweiterten Lungenschlagaderkonus angesammelt.“

Bezüglich der Leber heißt es: „....am Schnitt Pfortadern nicht
schaumiges, die Leberadern schaumiges Blut führend.“

Weiters heißt es: „An der rechten Seite sind die Blutadern der breiten Mutter-
bänder mit Luft gefüllt. Ebenso die zur unteren Hohlblutader ansteigende Blut-
ader vom breiten Mutterband an mit schaumigem Blut gefüllt. Desgleichen enthält
die untere Hohlblutader Luft.“

„Auch innerhalb der Gebärmutter enthalten die Venen der rechten Kante Luft.
Die Eihäute haften überall an. Das Becken ist ein typisches hohes
Assimilationsbecken. C. v.12!/, transversa 12cm. Kreuzbein auffallend wenig
Së in den drei oberen Wirbelkórpern ganz gestreckt. Promontorium hoch-
Legend."

Der die Adrenalininjektion ins Herz betreffende Passus lautet: „Am hinteren
Rand der linken Brust gegen innen hin eine feine Stichóffnung . . ... Injektions-
stichwunde führt als feiner Kanal durch den linken V. Interkostalraum am oberen
Rande der VI. Rippe in den linken Brusthóhlenraum und ohne Verletzung der
Lunge durch die Herzbeutelwand an eine Stelle, wo das ihr aufliegende Zellgewebe
leicht blutig unterlaufen ist . . . . . 3!/s cm oberhalb der Herzspitze findet sich im
Bereiche der Kammerscheidewand außen vor dem absteigenden Kranzschlagaderast
ein in horizontaler Richtung 1 cm tief in die Scheidewand eindringender haarfeiner
Stichkanal.“

Wenn man bei der Obduktion „Luft“ im Zirkulationssystem findet, ergibt sich
die Frage, ob dieselbe intra vitam oder post mortem eingedrungen ist. Nur nach
Ausschließung aller Möglichkeiten für letzteres Ereignis sind wir berechtigt, die
Diagnose auf Luftembolie zu stellen.

Auch muß sich der Obduzent bei Verdacht auf Luftembolie einer entsprechen-
den, speziellen Sektionstechnik bedienen, wie sie in den einleitenden Sätzen unseres
Obduktionsprotokolles angedeutet ist. Nur dann besteht die Gewähr dafür, daß
einerseits nicht Luft während resp. zu Beginn der Sektion durch angeschnittene,
größere Venen in das Zirkulationssystem eindringe, daß andrerseits nicht im Herz
angesammelte Luft übersehen werde.

Dies vorausgesetzt, kommen für postmortale Luft- resp. Gasansammlung in
Herz und Gefäßen nur vorausgegangene künstliche Atmung und das Eindringen
gasbildender Bakterien in den Kreislauf in Betracht; also postmortale Fäulnis
oder agonale Gasentwicklung durch gewisse Anaerobier.

Die beiden letzteren Möglichkeiten sind durch den Befund schaumigen Blutes
nicht nur in den Leber-, sondern auch in den Pfortaderästen gekennzeichnet; sie
sind also durch den Obduktionsbefund widerlegt, der ausdrücklich sagt: ‚„Pfort-
adern nicht schaumiges Blut führend“.

Gegen die längere Zeit hindurch fortgesetzte künstliche Atmung als Ursache
der Ansaugung von Luft durch ein offenes Venenlumen spricht nach den Erfah-
rungen Koliskos die rückläufige Luftfüllung der Koronar- und Lebervenen, die
fast nur bei intravitaler Luftembolie beobachtet wird. Für die Luftembolie spricht
endlich die klinische Beobachtung, die plötzliche Synkope, also Atmungs- und
Herzstillstand, so daß Kolisko mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrschein-
lichkeit hier die Diagnose auf Luftembolie stellen zu können glaubt.

Luftembolie ist in der Geburtshilfe ein seltenes Ereignis. Am häufigsten ist sie
noch bei Placenta praevia beobachtet worden. Doch konnte ich in der mir zugäng-
lichen Literatur kaum mehr als ein Dutzend Fälle finden. Bei Kaiserschnitt in
Beckenhochlagerung sind einige Fälle bekannt und dann finde ich einen Fall
aus der Franqueschen Klinik, eine puerperale Eklampsie betreffend.

Da ist es wohl bemerkenswert, daß Kolisko im „Handbuch der ärztlichen
Sachverständigentätigkeit“ von Dittrich in dem Kapitel „Plötzlicher Tod aus

Vereinsberichte. 159

natürlichen Ursachen“ Luftembolie im Beginn eines nach der Geburt aufgetretenen
eklamptischen Anfalles als nicht seltenes Ereignis bezeichnet.

In der gerichtlichen Medizin gilt die vom schwangeren Uterus ausgehende Luft-
embolie überhaupt nicht als besonders selten; hierher gehört auch die durch Luft-
eintreibung zwischen stehende Eiblase und Uteruswand gelegentlich krimineller
Fruchtabtreibung verursachte und die bei Uterusruptur auftretende Luftembolie.
Voraussetzung für die Luftembolie in geburtshilflichen Fällen ist das Eindringen
von Luft ins Genitale und ein offenes Venenlumen (Plazentarstelle, Schnitt- oder
Rilsverletzung einer größeren uterinen oder parametranen Vene). Sind diese beiden
Bedingungen gegeben, so kann die Luft entweder durch geburtshilfliche Manipula-
tionen in die Blutbahn geprefsit oder bei negativem Druck im Venensystem direkt
angesaugt werden. Hierher gehóren die Fálle von Luftembolie bei Kaiserschnitt
in Beckenhochlagerung (Küstner); ferner jene, die Opitz dazu veranlaßten,
auf die Gefahr der Lagerung mit erhöhtem Steiß hinzuweisen. Kolisko endlich
erwähnt, was auch hierher gehört, beschleunigte und tiefe Atmung als Gelegenheits-
ursache der Luftembolie.

Häutig — vielleicht sogar in der Mehrzahl der Fälle — wird die durch geburts-
hilfliche Manipulationen hervorgerufene Kompression in den Gebärschlauch ein-
gedrungener Luft mit der Ansaugung derselben aus einem der früher erwähnten
Anlässe in Konkurrenz treten.

Bei Placenta praevia können z. B. Tamponade oder Wendung, als den positiven
Druck erhöhende, die eventuelle Lage mit erhöhtem Steiß und die infolge der
an vertiefte Atmung als negativen Druck erzeugende Momente in Betracht.
commen.

Ebenso kann bei Uterusruptur die Tamponade auf der einen, die Anámie auf
der anderen Seite eine Rolle spielen.

Auch in unserem Falle liegen die Verhältnisse ähnlich. Sie haben gehört, dal
die Zangenanlegung mit Schwierigkeiten verknüpft war und wiederholtes Ein-
führen und Abnehmen eines Zangenlöffels nötig machte. Die Ursache der Schwie-
rigkeit war wohl das hohe synostotische Becken, das erst bei der Obduktion er-
kannt wurde. Bei den hier erwähnten Manipulationen ist sicher reichlich Luft ins
Genitale eingedrungen und einerseits in eine durch den vaginalen Kaiserschnitt
eröffnete Vene hineingepreßt, andrerseits durch die dyspnoische Atmung an-
gesaugt worden.

Im allgemeinen wird der vaginale Kaiserschnitt bezüglich der Luftembolie als
ungefährlich angesehen. In der Tat ist die bei dieser Operation benützte Stein-
schnittlage für die Erhaltung eines positiven Druckes in Uterus- und Beckenvenen
sehr geeignet und sind besonders die durch den zervikalen Schnitt. eröffneten Venen-
lumina verhältnismäßig klein. Es wird schon ein Zusammentreffen verschiedener
ungünstiger Umstände dazu gehören, um in einem bestimmten Falle die Gefahr
einer Luftembolie bei vaginaler Sectio caesarea näherzurücken.

Zum Schlusse eine Bemerkung persönlicher Natur! Ich habe die in diesem Falle
vergeblich ausgeführte intrakardiale Adrenalininjektion schon
vor vielen Jahren bei Herzsynkope empfohlen und seither wieder — bisher leider
ohne länger dauernden Erfolg — versucht. Zwei Publikationen der letzten Zeit
(M. m. W. 1915. 50 und 1916. 4), die sich auf dasselbe Thema beziehen, ist diese
Tatsache entgangen.

Diskussion.

. C.Fleisehmann: Ich erlaube mir die Anfrage, ob Herr Latzko nach
Sectio vaginalis bei Kopflage prinzipiell die Zange anwendet. In dem von ihm
besprochenen Falle hätte ich die Wendung vorgezogen schon aus dem Grunde,
weil die Einführung der Zangenlóffel Schwierigkeiten bereitet hat.
W.Latzko: Mein Material an vaginalen kaiserschnitten ist zu klein, um
aus eigener Erfahrung zu der von Fleischmann angeregten Frage prinzipiell
Stellung zu nehmen. Im vorliegenden Falle wurde nach Anamnese und Unter-
suchung ein unreifes Kind angenommen und daher eine leichte Zangenextraktion
vorausgesetzt, die mit Rücksicht auf den konstatierten Tod des Kindes auch durch

160 Vereinsberichte.

die Perforation hätte ersetzt werden können. Als sich Schwierigkeiten bei der
Ausführung der Zangenoperation ergaben, war auch schon die Synkope da, so
daß zur Stellungnahme gegenüber der immer noch leicht möglichen Wendung
keine Zeit blieb.

L.Adler fragt, ob im ersten Falle, von dem Herr Latzko berichtete, im
belassenen Ovarium ein Corpus luteum vorhanden war.

W.Latzko: Trotz größter Aufmerksamkeit konnte ich bei der Operation
nicht feststellen, in welchem Ovarium das Corpus luteum saß, und habe daher
das größere ÖOvarium exstirpiert, aber auch bei anatomischer Untersuchung in
diesem kein Corpus luteum gefunden.

L. Adler: Da die frischen Corpora lutea sich gewöhnlich an der Oberfläche
des Ovarium finden und bei der Operation ein solches nicht gesehen wurde, ist
anzunehmen, daß keines vorhanden war. Ich habe an dieser Stelle vor einigen
Jahren darauf hingewiesen, daß für solche Blutungen das Fehlen des Corpus
luteum bei gleichzeitiger kleinzystischer Degeneration der Ovarien oder Zysten-
bildung beinahe ein typischer Befund ist, und diese langdauernden Blutungen
eben mit der Nichtentwicklung des Corpus luteum zu erkláren gesucht. Ich habe
nun in letzter Zeit noch eine ganze Reihe solcher Fälle gesehen, in denen die
Operation denselben Befund ergab. Wir haben daraus therapeutische Konse-
quenzen gezogen und in Fällen von länger dauernden. Blutungen Corpus luteum-
Präparate entweder subkutan injiziert oder in Tabletten verabreicht. Mit diesen
Präparaten habe ich die besten Erfolge erzielt, besser als mit Ergotin, Pituitrin
und allen anderen blutstillenden Mitteln. Die Serumtherapie hat bei solchen
Blutungen schon darum keine Aussicht auf Erfolg, weil die Vorbedingungen für
die Wirksamkeit des Serums fehlen. Es ist nämlich das Aufhören der Blutung
im allgemeinen eine Folge der durch das Serum hervorgerufenen Beeinflussung
der verzögerten Blutgerinnung. Nun ist aber, wie ich nachweisen konnte, in den
meisten dieser Blutungsfälle die Blutgerinnung gar nicht verzögert. Ja selbst
bei der Hämophilie ist nach den Untersuchungen von Sahli und Anderen die
Gerinnbarkeit des Blutes nur im blutungsfreien Intervall herabgesetzt, während
der Blutungen aber gewöhnlich normal oder sogar erhöht (wie bei den meisten
Anämien). Indessen sind wohl die Hämophilien die einzigen Fälle, bei denen die
Serumtherapie eine Aussicht auf Erfolg hat. Doch sind Fälle von echter und auch
sporadischer Hämophilie ungemein selten und es wird wohl in dem demonstrierten
Falle auch das Ovarium eine gewisse Rolle spielen.

O.Frankl: Ohne die Bedeutung der hámophilen Konstitution für den be-
schriebenen Fall ganz leugnen zu wollen, finde ich es doch nicht ratsam, dem Be-
funde an dem exstirpierten Ovarium so gar keine Aufmerksamkeit zu schenken.
Dieses Organ entspricht doch keineswegs dem sonstigen Aussehen des Eierstockes
eines 12jährigen Mädchens. Wir sehen hier Zyste neben Zyste, das Ovarialstroma
ist außerordentlich stark reduziert. Es ist dies das Bild, welches ehedem fälschlich
als „kleinzystische Degeneration‘ bezeichnet wurde. Wir wissen jetzt, daß dies
kein degenerativer Prozeß ist, und sprechen besser in solchen Fällen von ‚„klein-
zystischem Ovarium". Vor etwa 4—5 Jahren war in der Literatur viel von den
Beziehungen zwischen kleinzystischem Ovarium und Uterusblutungen die Rede,
und es fehlte nicht an Autoren, welche einen direkten ätiologischen Zu-
sammenhang glaubten vertreten zu können. Ein solcher besteht nun allerdings
nicht. Immerhin ist eine Beziehung. zwischen Menorrhagie und kleinzystischem
Ovarium außer Frage, und zwar in folgendem Sinne. Wir wissen, daß der sprung-
reife Follikel, resp. das Corpus luteum die volle Ausreifung weiterer Follikel
neben sich nicht duldet und die in Reife begriffenen Follikel zu einfacher oder
zystischer Atresie verurteilt. Je mehr Follikel im Heranreifen waren, um so mehr
zystisch atretische Follikel treten in Erscheinung. Wir wissen ferner, daß sowohl
entzündliche als auch hormonal ausgelöste Reizzustände des Ovarium überstürzte
Follikelreifung mit sich bringen und daß die Entstehung des kleinzystischen
Ovarium auf diese Weise zu erklären ist, indem dabei eine besonders große Zahl
reifender Follikel zystisch atresiert. Auf eine Dysfunktion des Ovarium deutet
aber in dem von Herrn Latzko demonstrierten Falle auch die Uterusmukosa

Vereinsberichte. 161

hin. Dieselbe ist enorm dick, nicht viel dünner als das Myometrium. Auch das
ist auffallend. Um eine prämenstruelle Verdickung kann es sich im Hinblick auf
die Anamnese kaum handeln und die Annahme einer Hyperplasie der Schleimhaut
ist gewiß nicht von der Hand zu weisen. Ich habe bisher dreimal die Mukosa bei
abundanten Menorrhagien junger Mädchen zur Zeit der Menarche zu untersuchen
Gelegenheit gehabt. In allen Fällen bestand eine auffallende Hyperplasie der
Schleimhaut. Die Hyperplasie der Mukosa an sich veranlaßt nicht die abundanten
Blutungen. Wohl aber findet man Koinzidenz zwischen Hyperplasie der Schleim-
haut und Blutungen sehr häufig, indem die Dysfunktion des Ovarium Stauung
in der Mukosa und dadurch Gewebsansatz, Hyperplasie, mit sich bringt, ander-
seits durch Stauung Gefäßdilatation und Neigung zu Blutungen bewirkt. Die
hyperplastische Schleimhaut ist ja auch meist enorm hyperämisch.

So glaube ich denn sowohl aus dem Ovarialbefunde als auch aus dem Schleim-
hautbilde eine Dysfunktion des Ovarium im Falle des Herrn Latzko heraus-
lesen zu können und meine, daß derselben für die Entstehung der schweren
Menorrhagie die Verantwortung zum großen Teile zuzuschieben ist. Welchen
Anteil die supponierte Hämophilie an der Entstehung der Blutung hat, das wage
ich nicht zu entscheiden.

P.Werner: Ich erlaube mir zu der ersten Demonstration des Herrn
Latzko zu bemerken, daß gerade in solchen Fällen, wenn nicht dringende
Lebensgefahr besteht, mit der Röntgenbehandlung sehr gute Erfolge zu erzielen
sind. Die II. Frauenklinik verfügt über zwei derartige Fälle, bei denen im An-
schlusse an die erste Menstruation außerordentlich starke Blutungen eintraten.
Das eine Mädchen wurde vor zwei Jahren bestrahlt und waren die Menses nach
zwei Sitzungen auf das normale Ausmaß reduziert; leider kann ich hier über einen
Dauererfolg nicht berichten, da die Patientin eine Türkin war und mir über ihr
weiteres Schicksal nichts bekannt ist. Das zweite Mädchen steht derzeit in Be-
handlung. Nach einer Sitzung — es wurden hierbei allerdings über 1000 X abdo-
minal und dorsal verabreicht — war die nächste Menstruation normal. Nach
alldem halte ich einen Versuch mit Röntgenbestrahlung für berechtigt, um even-
ues die Uterusexstirpation bei solchen jugendlichen Patientinnen vermeiden zu
ónnen.

J.Halban: Wir wissen aus verschiedenen Untersuchungen, besonders aus
denjenigen, welche ich gemeinschaftlich mit Köhler ausgeführt habe, daß das
Corpus luteum die Blutung hemmt und daß, wenn ein Corpus luteum exstirpiert
wird, prompt Blutung eintritt. Von diesem Gesichtspunkte aus habe ich an meiner
Abteilung ebenfalls Versuche mit Corpus luteum-Extrakt bei schweren Blutungen
machen lassen und ich kann nur sagen, daß wir von diesem Mittel sehr gute Re-
sultate gesehen haben. Wir verwendeten dabei die Präparate der Firma Hoff-
mann La Roche und Richter (Budapest). Im Verlaufe der weiteren Versuche zeigte
es sich jedoch, daß die Extrakte nicht spezifisch wirken und daß man dieselben
Erfolge mit Extrakten von Mamma, Hoden, Plazenta usw. erzielen kann, so daß
ich der Ansicht bin, daß allen diesen Extrakten eine chemische Gruppe gemeinsam
ist, welche eine hemmende Wirkung auf die Uterusblutung ausübt.

L. Adler: Auch ich habe vor fünf oder sechs Jahren mit Mammapräparaten,
und zwar mit Mammin Poehl ganz gute Erfolge erzielt. Extrakte von Thymus,
Thyreoidea, Plazenta habe ich ebenso wie die Hypophysenpräparate ebenfalls
versucht, doch konnte ich mit ihnen lange keine so auffallende und regelmäßige
Beeinflussung der Blutungen konstatieren wie mit den Corpus luteum-Präparaten,
eo daß ich doch glauben möchte, daß den letzteren eine spezifische Wirkung zu-
kommt, die sich ja auch theoretisch erklären läßt. Natürlich gibt es auch Fälle,
in denen die Corpus luteum-Präparate unwirksam sind, aber ich halte sie doch
für die sichersten von allen Mitteln.

J.Halban: Ich möchte erwähnen, daß auch die Wirkung des Corpus luteum-
Extraktes nach meinen Erfahrungen keine absolut verlüfMiche ist, denn ich habe
auch bei ihnen Miferfolge ebenso wie bei der Pituitrinbehandlung gesehen. Mif-
erfolge kommen eben bei allen diesen Präparaten gelegentlich vor, so daß ich
glaube, daß die Erfolge nicht so sehr vom Mittel als von der Reaktion des be-

162 Vereinsberichte.

treffenden Falles abhängig sind. Meine Beobachtungen sprechen dafür, daß ein
wesentlicher Unterschied zwischen den Extrakten aus Corpus luteum und aus
anderen Organen nicht besteht.

L. Adler: Ich gebe zu, daß die Anzahl der Fälle, die ich mit anderen Ex-
trakten behandelt habe, nicht sehr groß ist; mit Mammin und Corpus luteum-
Extrakt dürften je 50—60 Fälle behandelt worden sein, mit den anderen Ex-
trakten wurden viel weniger Versuche vorgenommen.

J.Nowak: Meiner Ansicht nach ist es sehr schwierig, über die Wirksamkeit
der verschiedenen Extrakte zu diskutieren, solange wir die Herstellungsart der-
selben nicht kennen und mit Fabrikspräparaten arbeiten. Damit dürfte es auch
zusammenhängen, daß nach Versuchen von Herrmann mit Lutein eine
kolossale Hyperämie erzeugt werden kann, während die käuflichen Corpus luteum-
Extrakte blutstillend wirken. Bezüglich der Therapie anhaltender Blutungen bei
kleinzystischer Degeneration der Ovarien möchte ich die partielle Resektion der
Ovarien in Vorschlag bringen und hoffe, daß damit ein anhaltender Erfolg zu
erzielen sein dürfte.

E.Herrmann: Ich möchte nur bemerken, daß Dozent Wagner und ich
auf der Klinik Wertheim mit meinem Lipoid verschiedenartige Blutungen
(bei juvenilen Personen, klimakterische Blutungen, Metrorrhagien, Menorrhagien
und Blutungen bei entzündlichen Prozessen) in Behandlung gezogen und durch-
wegs ausgezeichnete Resultate erzielt haben. Wir werden darüber demnächst Be-
richt erstatten.

L. Adler: Zu den Ausführungen des Herrn Nowak möchte ich bemerken,
daß ich über einen Fall von Ovarialresektion bereits vor mehreren Jahren in
dieser Gesellschaft berichtet habe. Es hat sich damals um ein ungefähr 19jähriges
Mädchen gehandelt, bei dem nach, ich glaube, sechsmaligem erfolglosen Kuret-
tement ein Ovarium exstirpiert und vom zweiten der größte Teil reseziert wurde,
leider ohne Erfolg. Die Blutungen begannen bald von neuem, so daß schließlich
die supravaginale Amputation des Uterus gemacht werden mußte. Auch in diesem
Falle waren beide Ovarien kleinzystisch degeneriert, Corpus luteum war keines
vorhanden und bei der Relaparotomie war der seinerzeit zurückgelassene Ovarial-
rest abermals in eine kleine Zyste verwandelt. Corpus luteum fehlte abermals.

O.Bürger: Im Anschlusse an den ersten von Herrn Latzko besprochenen
Fall möchte ich einen ähnlichen Fall erwähnen, den ich vor einigen Jahren beob-
achtete. Es handelte sich um ein 18jähriges Mädchen, Nullipara, bei der auch
für Gonorrhöe kein Anhaltspunkt vorhanden war. Es bestanden bei der Pa-
tientin so intensive und fast kontinuierliche Metrorrhagien, daß sie im Laufe von
vier Jahren dreizehnmal (!) — ohne jeden Erfolg — kürettiert worden war.
Auch konservative therapeutische Versuche wie Serumbehandlung, Vaporisa-
tion ete. waren erfolglos gewesen. Die Therapie mit Extrakten der inneren Drüsen
war damals noch nicht so bekannt. Der Grad von Anämie bei der Patientin war
ein so bedrohlicher, daß ich mich zur Uterusexstirpation entschloß, die ich
vaginal ausführte. Bei der Operation fand sich ein ganz ähnlicher Befund wie im
Falle des Herrn Latzko. Der Uterus selbst ohne Besonderheiten, beide Ovarien
ganz bedeutend vergrößert und kleinzystisch degeneriert. Die Ovarien ließ ich
mit Rücksicht auf das jugendliche Alter der Patientin zurück. Der Heilungs-
verlauf war ein glatter und das Mädchen blühte in der Folgezeit auf. Dieser Fall
beweist ebenso wie der des Herrn Latzko die Abhängigkeit der uterinen
Blutungen von der Funktion resp. Dysfunktion der Ovarien.

J.Halban: Zur Bemerkung des Herrn Nowak möchte ich nur erwähnen,
daß die Präparate, die wir verwenden, nach den von uns eingeholten Mitteilungen
der Fabriken reinwässerige Extrakte sind und keinerlei Beimengung einer fremden
Substanz enthalten.

E.Wertheim: Was Herr Werner über die mit Róntgenbestrahlung er-
zielten Erfolge gesagt hat, kann ich nur unterstreichen. Die Róntgenbehandlung
dieser schweren menstruellen Blutungen bei jungen Mädchen bedeutet jedenfalls
eine sehr zu begrüßende Errungenschaft. Die mit Organpräparaten zu erzielenden
Resultate sind ja doch sehr unsicher, was schon aus der Diskussion hervorgeht

Vereinsberichte. 163

und ja auch in der Natur der Sache liegt. Wir dürfen wohl hoffen, daß durch die
Róntgenbehandlung in Zukunft derartige verstümmelnde Eingriffe bei so jungen
Geschópfen überflüssig geworden sind.

W.Latzko: Ich schließe an das, was Herr Wertheim gesagt hat, an
und möchte betonen, daß das Schicksal solcher Fälle, wie der zur Diskussion
stehende, davon abhängt, daß man nicht bei ihnen zu viele therapeutische Maß-
hahmen versucht; wenn die eine Therapie sicher zu wirken verspricht, so werden
wir selbstverständlich alle anderen Versuche unterlassen.

Ich möchte auf die Bemerkungen bezüglich des Einflusses des Corpus luteum

auf die Blutgerinnung und auf die Behauptung, daß bei Hämophilie und Anämie
die Blutgerinnung unter Umständen beschleunigt ist, zurückkommen. Da muß
ich doch auf meine klinischen Beobachtungen verweisen, wonach ich in meinem
"alle gezwungen war, 30 Ligaturen anzulegen; das anders zu erklären, als durch
verzögerte Blutgerinnung, scheint mir nicht angängig. Ob es sich allerdings hier
um einen sicheren Fall von Hämophilie gehandelt hat, möchte ich selbst bezwei-
feln. Ich habe bereits betont, daß die echte Hämophilie durch ganz bestimmte
hereditäre Verhältnisse gekennzeichnet und nach der bis heute geltenden Annahme
nur beim männlichen Geschlecht zu finden, ist. Echte Hämophilie bei Frauen gilt
allgemein als zweifelhaft, obwohl insbesondere Immermann darauf hinweist,
daß bei Frauen rudimentäre Formen von Hämophilie nicht selten zur Beobachtung
kommen. Es ist nicht ausgeschlossen, daß es sich in meinem Falle um eine derar-
fige Form handelte.

Bezugnehmend auf die Bemerkungen Herrn Adlers erwáhne ich aber noch-
mals, da in meinem Falle kein Corpus luteum zu finden war.

Mehrere Vorredner haben über erfolgreiche Behandlung juveniler Blutungen
mit Luteinextrakten und anderen Drüsenprüparaten berichtet. Diesbezüglich
möchte ich auf die Tatsache verweisen, daß im Pituglandol und Ergotin derselbe
oder nahezu derselbe chemische Körper als wirksames Prinzip nachgewiesen
worden ist. Herr Halban hat vorhin betont, daß die blutstillende, resp. Uterus-
kontraktionen erregende Eigenschaft der verschiedenen Drüsenpräparate keine
spezifische zu sein scheint. Da wäre es doch naheliegend, anzunehmen, daß in allen
diesen Extrakten eine identische oder nahe verwandte chemische . Substanz
wirksam ist.

Behandlungen mit diesen Präparaten benötigen in der Regel einen längeren
Zeitraum, der in dem von mir beschriebenen Fall nicht zur Verfügung stand, da
eine [ndicatio vitalis vorlag.

Ich habe selbst in dieser Gesellschaft vor einiger Zeit berichtet, daß es mir
bisher immer gelungen ist, juvenile Menorrhagien durch langdauernde Bettruhe,
Mastkur und Kakodylinjektionen zu heilen. Ich muß aber doch sagen, daß man in
der Beurteilung des Erfolges aller dieser Behandlungsmethoden skeptisch sein soll.
Wenn man einem Puerperalprozeß solange Kollargol injiziert, bis das Fieber
sinkt. so beweist das noch nicht die Heilung durch Kollargol. Genau so liegt aber
die Sache hier. Wir injizieren solange Drüsenextrakte, bis die Blutung steht. Die
Patientin bleibt geheilt. Dasselbe habe ich aber auch ohne Behandlung mehrmals
erfahren. Die erste Periode ist außerordentlich abundant, bringt die Patientin an
den Rand des Grabes — die nächsten Menstruationen verlaufen normal.

Die Röntgenbehandlung, die Herr Wertheim so warm empfiehlt, wirkt nach
unserer Erfahrung nur in die Zukunft; als momentanes blutstillendes Mittel wäre
sie in meinem Falle wohl nicht in Betracht gekommen, da, wie erwähnt, eine Indi-
catio vitalis bestand, der nur die von mir eingeschlagene Therapie entsprach.

E.Wertheim: Ich möchte noch hinzufügen, daß auch schon von anderer
Seite bei den Blutungen junger Mädchen mit der Röntgenbehandlung sehr gute
Resultate erzielt wurden. A.Martin spricht in seinem Sammelreferate über die
Entwicklung der Strahlenbehandlung im Jahre 1915 von der weitverbreiteten
Anerkennung, die sich die Strahlentherapie bei den hämorrhagischen Metro-
pathien im Entwicklungsalter erworben zu haben scheint. Daß die Indikation in
solchen Fällen so urgent ist, wie dies Latzko von seinem Falle schildert, habe
ich bis jetzt nie beobachtet.

164 Vereinsberichte.

W.Latzko: Ich bin bis zum 9. Dezember, dem Tage, an welchem ich den
Fall operierte, auf demselben Standpunkt gestanden wie Herr Wertheim.
Wer aber heute glaubt, immer ohne verstümmelnden Eingriff auskommen zu
können, kann ein Jahr später die gegenteilige Erfahrung machen. Ich wiederhole,
daß ich unter dem Zwange einer Indicatio vitalis stand, die ein anderes Verfahren
als das von mir gewählte bei gewissenhaftester Erwägung nicht zuließ.

Bezüglich der Röntgentherapie gilt diesem Falle gegenüber dasselbe wie für
alle anderen Behandlungsmethoden. Sie kamen als momentane Blutstillungsmittel
nicht in Betracht.

J. Halban: Blasenscheidenfistel bei Blasenkarziuom.

49jährige Hilfsarbeiterin hat drei normale Partus mitgemacht, den letzten
vor 14 Jahren, und einen fieberhaften Abortus vor 9 Jahren mit Kurettement.
Menses immer unregelmäßig, 4—8wöchentlich, schwach, letzte Menstruation mit
43 Jahren. In ihrer Jugend Bleichsucht, sonst immer gesund gewesen. Vor einem
Jahre erkrankte sie an einem Blasenkatarrh, welcher aber nach Einnehmen von
weißen Pastillen bald verschwand und sich seither nicht wiederholte. Patientin be-
merkte nun vor zirka drei Wochen ganz plötzlich, daß sie naß wird, und kann
seither den Urin nicht zurückhalten. Seit einigen Monaten sollen sich auch ge-
legentliche, ganz geringe blutige Abgänge aus der Scheide zeigen. Jede venerische
Erkrankung wird negiert.

Die Untersuchung bei der Aufnahme am 22. Februar ergab folgenden Befund:
An der Grenze des hinteren gegen das mittlere Drittel der vorderen Scheidenwand
findet sich eine unregelmäßige, ziemlich derbe, zirka kronenstückgroße Resistenz.
Die Vaginalschleimhaut darüber im allgemeinen erhalten, glatt, weißlich. Nur
der Mitte der Resistenz entsprechend eine trichterförmige Einziehung, an welcher
die Schleimhaut exulzeriert ist und leicht blutet. Durch diesen Trichter kann man
eine Uterussonde vorschieben, welche in die Blase führt und mit einer von der
Urethra her eingeführten Steinsonde zur Berührung gebracht werden kann.

Der Uterus ist retrovertiert, klein, die Höhle zirka 5 cm lang, die Wand des
Cavum uteri glatt; Adnexe normal. Die Fistel ist so eng, daß es ganz gut gelingt,
die Blase mit Wasser anzufüllen, ohne daß dieses durch die Fistel ausfließen
würde, und es kann die zystoskopische Untersuchung leicht aus-
geführt werden. Dabei erweist sich die Blasenschleimhaut im ganzen als etwas
gerötet, die Gefäßzeichnung aber im Fundus und an den Seitenwänden erhalten.
Am Blasenboden findet sich eine kraterfórmige Einziehung, um diese herum kon-
zentrisch ein System von derben, starren Wülsten. Der Krater findet sich gerade
in der Mitte zwischen den Ureterenmündungen, von welchen besonders die rechte
deutlich einzustellen ist. Die Schleimhaut ist über diesem Wulst erhalten, aller-
dings weißlich und undurchsichtig ohne Gefäßzeichnung, aber nirgends Exul-
zerationen. Die Probeexzision und mikroskopische Untersuchung der exzidierten
Stückchen ergab nun mit Sicherheit ein Karzinom, welches von der Blasen-
schleimhaut ausgeht. Im Verlaufe der dreiwöchentlichen Beobachtung ist nun der
Zerfall so fortgeschritten, daß man nunmehr bequem mit einem Finger durch die
Fistel in die Blase eindringen kann. Hervorzuheben wäre noch, daß die Wasser-
mannsche Probe negativ ausgefallen ist.

Blasenkarzinome sind bei Frauen überhaupt selten und kommen bei Männern
4—5mal häufiger vor. Die Perforation eines Blasenkarzinoms in die Vagina mit
Fistelbildung scheint aber ein besonders seltenes Verhalten zu sein,
wenigstens finde ich weder in den großen Zusammenstellungen von Fritsch
und Stoeckel noch in der von Zuckerkandl dieses Ereignis erwähnt.
Ganz besonders auffallend ist es aber, daß mit Ausnahme einer ganz vorüber-
gehenden Blasenreizung vor einem Jahre bei der Patientin überhaupt kein
Symptom ihres Blasenkrebses bestand und daß der Durchbruch
in die Vagina eigentlich das erste manifeste Symptom war.

Diskussion.

W.Latzko: Ich möchte nur mit Beziehung auf die Frage der Zystoskopie
in einem derartigen Falle auf das Verfahren, das seinerzeit Mansfeld mit dem

Vereinsberichte. 165

Namen Transkondomoskopie bezeichnet hat, hinweisen. Dasselbe besteht in der

Einführung eines Kondoms in die Blase und der Auffüllung desselben. Die Be-

EINS der Blasenwand durch das dünne Kondom ist dann sehr gut durch-
rbar.

A.Foges: Nach der Schilderung des Falles möchte ich nur bemerken, daß
es nicht ausgeschlossen wäre, daß es sich um ein metastatisches Karzinom
gehandelt hat.

J.Halban: Ich habe mir diese Frage selbst vorgelegt und kann nur sagen,
daß es sich nach der histologischen Untersuchung um ein primäres Blasen-
karzinom handelt. Was die Zystoskopie anlangt, so habe ich schon erwähnt, daß
dieselbe in diesem Falle sehr gut gelang, weil der Fistelgang sehr enge war. Im
Verlaufe der letzten Woche hat die Fistel aber an Durchgängigkeit so zuge-
nommen, daß man jetzt bereits mit einem Finger in die Blase eindringen kann.
Derzeit müßte man, um eine Zystoskopie vornehmen zu können, zur Kondom-
methode greifen. Vielleicht könnte man aber auch in solchen Fällen behufs Aus-
führung der Zystoskopie die Scheide mit einem Kolpeurynter abschließen und
auf diese Weise die Blase füllen.

H.Thaler: Über Erfahrungen mit der hohen Sakralan-
ästhesiebeiabdominellen Operationen.

Vortr. berichtet zunächst über die Grundlagen der Sakralanästhesie und über
Ihre geschichtliche Entwicklung als Anästhesierungsverfahren. Bericht über die
Resultate Kehrers und die von Kehrer angewendete Technik. Eigene Nach-
prüfungen wurden entsprechend den Kehrerschen Vorschriften in Angriff ge-
uommen und bilden Gegenstand des Vortrages. Die Versuche beschränkten sich
ausschließlich auf abdominelle Operationen, da an der Klinik Schauta bei
nahezu allen vaginalen Köliotomien seit Monaten die Lokalanästhesie im Sinne
der parametranen Leitungsanästhesie nach der von dem Vortr. bereits beschrie-
benen Methode mit bestem Erfolge zur Anwendung gelangt.

Wurde die hohe Sakralinjektion nach Dämmerschlafvorbereitung vorge-
nommen, so ergaben sich in allen Versuchsfällen ganz ausgezeichnete Resultate.
Sehr günstige Beobachtungen hinsichtlich Dauer der Anästhesie, Entspannung
der Bauchdecken und postoperativen Befindens. Bei einer kleineren Gruppe von
Fällen wurde von einer typischen Dämmerschlafvorbereitung mit Mo.-Hyoszin
abgesehen. Es wurden auch bei diesen Fällen zufriedenstellende Resultate erzielt.
Die Vorbereitung mit der Alkaloidmischung konnte nicht als integrierender Be-
standteil der Sakralanästhesie angesehen werden. Einige Beobachtungen bezüglich
des psychischen Verhaltens der nicht vorbereiteten Patientinnen während der
Operation und nach derselben ließen jedoch die grundsätzliche Ausschaltung des
auch von Schlimpert und Kehrer empfohlenen Dämmerschlafes bei der
Sakralanästhesie als nicht wünschenswert erscheinen.

Besprechung technischer Einzelheiten.

Auswahl der Fälle.

Die Vereinfachung der Technik sowie die strenge Abgrenzung ihres An-
wendungsgebietes durch Kehrer dürfte bei Nachprüfungen der Sakralanästhesie
auch für den Anfänger den Weg zum Erfolg um ein Wesentliches abgekürzt haben.
Daraus wird sich wahrscheinlich eine Verallgemeinerung in der Anwendung der
Sakralanästhesie ergeben, wie sie bei der nun an einem halben Tausend von Fällen
erwiesenen Ungefährlichkeit der Methode und bei ihren anderen schönen Vorteilen
gewi zu wünschen wäre.

(Erscheint ausführlich.)

Diskussion.

H.Finsterer (als Gast): Seit Jahren mit der Frage der Vermeidung der
Allgemeinnarkose intensiv beschäftigt, kann ich die Bestrebungen Thalers.
durch Einführung der Epiduralanästhesie die Allgemeinnarkose mehr zu ver-
drängen, nur wärmstens begrüßen. Daß der postoperative Verlauf bei Vermeidung
der Allgemeinnarkose, ganz besonders des Chloroforms, ein ganz anderer ist.
muß ohneweiters zugegeben werden. Das gilt ganz besonders für den Verlauf

166 Vereinsberichte.

nach Laparotomien, worauf ich schon vor drei Jahren auf Grund der Erfahrungen
an der Klinik v. Hochenegg in der Wiener klinischen Wochenschrift in
meiner Probevorlesung ganz besonders hingewiesen habe. Das einfachste Ver-
fahren zur Vermeidung der Allgemeinnarkose bei Laparotomien besteht in der
Lumbalanästhesie, die aber wegen ihrer Nachteile und Gefahren heute
wieder an Bedeutung verloren hat. Die Epiduralanästhesie hat mit der Lumbal-
anästhesie die relative Einfachheit der Technik (es ist nur ein Einstich notwendig)
gemeinsam. Es müssen weitere Erfahrungen zeigen, ob ihr doch nicht unter
Umständen Gefahren anhaften können. Daß in Ausnahmsfällen bei Verletzung
des Duralsackes bald nach der Injektion kollapsartige Zustände auftreten können,
ist ja klar. Ich habe an der Leipziger Klinik einen derart schweren Kollaps bei
einer Hämorrhoidaloperation gesehen, so daß ich mich nicht zur Anwendung der
Epiduralanästhesie entschließen konnte. Erst in der allerletzten Zeit habe ich
gerade unter dem Eindrucke der guten Erfahrungen des Herrn Kollegen Thaler
die Epiduralanästhesie wieder verwendet, dabei allerdings einmal schwerste
Störungen beobachten können. Es handelt sich um einen kräftigen Soldaten, bei
dem in Epiduralanästhesie Hämorrhoiden exzidiert wurden. Genau eine Stunde
nach der Injektion schwerer Kollaps mit Atemstörungen, Puls auffallend lang-
sam (40) und klein. In dem Falle wurden statt der üblichen Dosen von 60 ccm
einer 1,5°/sigen Lösung nur 30cem einer 0,5°/oigen Lösung verwendet; die
Intoxikation kann nicht durch eine Verletzung des Duralkanals, auch nicht durch
eine intravenöse Injektion erfolgt sein, sondern muß durch Resorption erklärt
werden. Selbstverständlich berechtigt ein solches Ereignis durchaus nicht, die
wertvolle Methode wieder aufzugeben.

Ich habe an der klinik v. Hochenegg seit Jahren bei den Laparotomien
die tiefe Allgemeinnarkose aufgegeben, verwende die Lokalanästhesie der
Bauchdecken eventuell mit Unterstützung von einem ganz kurzen Ätherrausch
und habe so mehrere Hunderte von Bauchoperationen ausgeführt. Um in gewissen
Fällen jegliche Narkose vermeiden zu können, habe ich vor drei Jahren die
„paravertebrale Leitungsanästhesie“ versucht, die allerdings
technisch komplizierter und auch für den Kranken unangenehmer ist, die aber
immerhin auch ein schmerzloses Operieren am Perjtoneum der hinteren Bauch-
wand gestattet. Mit derselben werden an der Klinik Dollinger in Budapest
fast alle Laparotomien ausgeführt, so daß sie in 90*/, der Laparotomien über-
haupt keinen Tropfen Narkotikum brauchen. Allerdings benötigt man dazu auch
größere Mengen Novokains, die sicher nicht ganz gleichgiltig sind. Von einem
Autor wurde auf Grund des Tierexperimentes vor der paravertebralen Leitungs-
anästhesie wegen der Nähe des stark resorbierenden Duralsackes gewarnt und
empfohlen, vorher zur Arretierung der Lösung physiologische Kochsalzlösung
zu injizieren. Vielleicht sind auch die von Herrn Thaler vorher vorgenommenen
Kochsalzeinspritzungen als derartige Arretierungen aufzufassen, durch welche
die unangenehmen Nebenwirkungen verhindert werden. Die Epiduralanästhesie
hat vor der paravertebralen Leitungsanästhesie große Vorzüge, so daß auch wir
Chirurgen sie weiter prüfen sollen. Für gewisse Operationen, z. B. die Rektum-
operationen, genügt auch die parasakrale Anästhesie, in der selbst hoch
hinaufreichende Rektumkarzinome vollständig schmerzlos operiert werden können,
wovon ich mich in der allerletzten Zeit in vier Fällen wieder überzeugen konnte.

Wir Chirurgen haben ja nur selten Gelegenheit, die Verwendung der Lokal-
anästhesie in der Gynaekologie zu prüfen. Trotzdem bemühte ich mich seit langem,
die hierhergehörigen Grenzfälle (besonders die als ,,Ileus'" geschickten stiel-
gedrehten Ovarialtumoren) ohne tiefe Allgemeinnarkose zu operieren. Vor sechs
Jahren mußte ich eine Totalexstirpation eines bis zum Schwertfortsatz reichenden
Uterus bei einer 57jährigen Frau in Lokalanästhesie ausführen. Die Frau kam
an die Klinik v. Hochenegg mit einer inkarzerierten Hernie und Phlegmone
des Bruchsackes. Es konnte nach der Darmrescktion nur ein Anus praeternatu-
ralis angelegt werden. Die Frau kam aber durch Inanition (unstillbare Diarrhöen)
so herunter, daß der künstliche After um jeden Preis geschlossen werden mußte.
Das war aber nur nach der Exstirpation des Uterus möglich, da derselbe im

Vereinsberichte. — Neue Literatur. 161

Becken eingekeilt die Flexura sigmoidea vollständig komprimierte. Wegen des
elenden Allgemeinzustandes war an eine Operation in Narkose nicht zu denken,
es genügten zum Hervorwälzen des im Becken fest eingekeilten Uterus 10 cem
Äther zur Inhalation, die ganze übrige Operation (zuerst Totalexstirpation des
Uterus mit Erhaltung beider Ovarien, hierauf unilaterale Darmausschaltung
durch Implantation des Jejunum im Colon transversum) wurde in Lokalanästhesie
ausgeführt. Die vorher sehr geschwächte Patientin zeigte trotz der langen
Operationsdauer nicht den geringsten Kollaps, verlangte bereits einige Stunden
nach der Operation wie gewöhnlich zu essen. Trotzdem das Abdomen vier Stunden
offen war, keine Spur von Darmlähmung, vom ersten Tage an bereits Stuhl
und Winde.

Ich betone nochmals, was ich bereits vor drei Jahren in meiner Probevorlesung
in der Wiener klinischen Wochenschrift mitgeteilt habe, daß das Schicksal einer
Laparotomie von der Verwendung der tiefen Allgemeinnarkose speziell des
Chloroforms abhängt, daß wir durch Ausschalten derselben nicht nur den Ope-
rationsshock, sondern auch die Peritonitis und den so gefürchteten operativen
paralytischen Ileus vermeiden können. Ob das durch die Epiduralanästhesie
erreicht wird oder durch Lokalanästhesie mit Unterstützung eines ganz ober-
fächlichen Ätherrausches, das hat höchstens eine Bedeutung bei ganz schweren
Lungenerkrankungen.

H.Thaler fragt, ob bei dem Versuche Herrn Finsterers das Schlim-
pertsche Instrument verwendet wurde. Bei Gebrauch dieses Instrumentes wird
der Verletzung des Duralsackes vorgebeugt, vorausgesetzt, daß derselbe nicht
abnorm tief herabreicht, wie hervorgehoben, ein offenbar seltenes Vorkommnis.
Es werden aber auch anderweitige Verletzungen innerhalb des Sakralkanales
möglichst vermieden, während bei Anwendung der gewöhnlichen starren Nadeln
mit abgeschrägter Spitze solche Verletzungen eher vorkommen können. Ver-
letzungen der Gefäßwände können aber dem Anästhetikum zu einer rascheren Re-
sorption verhelfen. |

Die Möglichkeit einer Verzögerung in der Resorption des Novokains durch
vorher eingespritzte physiologische Kochsalzlösung ist nicht abzuweisen. Der
Umstand, daß nicht nur von Thaler, sondern auch von Schlimpert und
Kehrer regelmäßig vor der Injektion der Novokainlösung physiologische Koch-
salzlösung, wenn auch aus anderem Grunde, in den Sakralkanal injiziert wurde,
während dies von Herrn Finsterer unterlassen wurde, würde es dann auch
verständlich machen, daß ein Zufall, wie ihn Herr Finsterer gleich bei dem
ersten Versuche beobachten konnte, nach allen bisherigen Erfahrungen jedenfalls
als ganz außergewöhnlich betrachtet werden muß.

H.Finsterer: Das Instrument Schlimperts stand mir tatsächlich
nicht zur Verfügung. Ich glaube, daß, wenn eine Verletzung der Venen statt-
gefunden hätte, der Kollaps nach fünf Minuten zu erwarten gewesen wäre. Eine
Verletzung des Duralsackes äußert sich in erster Linie durch Liquorabfluß beim
sitzenden Kranken. Ich habe die Injektion im Sitzen ausgeführt und genau auf
das Fehlen des Liquorabflusses geachtet. Das späte Einsetzen des Kollapses nach
einer Stunde spricht auch gegen die Duralverletzung. Ich glaube, daß die guten
Resultate Thalers doch auf die vorausgehende Injektion von physiologischer
Kochsalzlösung zu beziehen sind. Ich will durch den mitgeteilten Fall absolut
nicht vor der Epiduralanästhesie warnen, finde aber, daß kritisch jede Beobach-
tung genau registriert werden muß.

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingerandte Bücher.)

Gynaekologie.

Forssner, Können große intraperitoneale Blutungen aus Graafsche — voliikeln. oder
Corpus luteum-Bildungen ohne Vorhandensein vou Schwangerschatt entstehen? Arch. f.
Gyn., Bd. 105, H. 1.

168 Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

Bacher, Beitrag zur Histogenese und Morphogenese der Uterusmyome. Zeitschr. f. Geb. u.
Gyn., Bd. 78, H. 2.
v. Franqué, Zur Trendelenburgschen Operation der Blasenscheidenfistel. Ebenda.

Geburtshilfe.

Zangemeister, Über das Kórpergewicht Schwangerer, nebst Bemerkungen über den Hy-
drops gravidarum. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 78, H. 2.

Winter, Über die Prinzipien der Eklampsiebehandlung. Ebenda.

Rissmann, Neue Wege der Eklampsiebehandlung. Ebenda.

Zinsser, Ist die Eklampsie eine Eiweißzerfallstoxikose? Ebenda.

Aus Grenzgebieten.

Hüssy, Virulenzbestimmung und Virulenzbekämpfung. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 48,
H. 2.
Isachson, Eine klinische Studie über etliche der physiologischen Verhältnisse Neugeborener.

Arch. f. Gyn., Bd. 105, H. 1.
Hüssy und Herzog, Nachweis der Abwehrfermente im histologischen Schnitte. Ebenda.

Personalien und Notizen.

Aufruf! Mit Beginn dieses Jahres hat es sich ein Komitee unter Leitung Seiner Exzel-
lenz Markus Freiherrn von Spiegelfeld zur Aufgabe gemacht, Bücher an unsere kriegs-
gefangenen Offiziere und Mannschaft in Rußland zu sammeln und zu versenden.

Schon sind mehrere kleine Lagerbibliotheken, die Werke aus allen Wissensgebieten so-
wie Klassiker und gute Unterhaltungslektüre enthalten, im Transport und die Beachtung, die
das Publikum diesem Unternehmen entgegenbringt, verspricht eine gute Zukunft.

Nun aber geht das Komitee von dem Bestreben aus, nicht nur den verschiedenen Stu-
dierenden, sondern allen Gebildeten Studienbehelfe und Lektüre zu übermitteln, sondern
insbesondere unseren Ärzten, die bei den kriegsgefangenen Kranken und Maroden
Dienst tun, medizinisch-wissenschaftliche Werke und Handbücher zukommen zu
lassen, damit diese so die notwendigsten diesbezüglichen Behelfe zwecks der Wiederberstel-
lung der Gesundbeit unserer Soldaten zur Hand haben. Von welch großer Bedeutung
eine derartige Unterstützung unserer Ärzte in russischer Gefangenschaft ist, werden wir erst
in einem späteren Zeitpunkte erfahren.

Dieses gilt speziell auch von pharmakologischen Werken, nach denen besonders stark
verlangt wird. Bemerkenswert ist, daß der Mangel solcher literarischer Behelfe tief empfun-
den wird und auch seitens unserer Ärzte in Rußland zum Ausdrucke kommt. Die tiefe
wissenschaftliche Ausbildung unserer Ärzte drängt überdies diese zu weiterer Vollendung
auf ihrem Gebiete und wo hätten sie mehr Gelegenheit hiezu als jetzt hier wie in der
Fremde.

Um nun diesem Bedürfnisse unserer Ärzte in Rußland nachkommen zu können, bittet
das Komitee alle Arzte um Spenden wissenschaftlich-medizinischer, pharmakologischer
Werke (besonders Kompendien interner Medizin und Chirurgie), welche auf die einzelnen
Lagerbibliotheken verteilt werden sollen, sowie um Geldspenden zum Ankauf soicher Werke,
so daß allmählich alle in den Gefangenenlagern in Verwendung stehenden Ärzte derartige
literarische Behelfe in die Hand bekommen.

Ausgeschlossen sind Bücher, die nach 1913 gedruckt sind, ferner alle Zeitschriften
welcher Art immer. Es wird ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht, daß die zur Versen-
dung gelangenden Druckwerke keinerlei Notizen und Vermerke enthalten dürfen, da andern-
falls ganze Bibliotheken konfisziert werden würden.

Man bittet so bald wie möglich Spenden an Herrn Konzipisten Wilhelm Jähnl, Wien,
IV., Karlsplatz 13, Rektorat der Technischen Hochschule, Telephon-Nr. 734 gelangen zu

lassen.

مج همه

Für den wissenschaftlicben T«^i! verantwortiich-r Redakteur: Dr. Oskar ۰

Hersusgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

۱۱۳۱6۵۱۲ von Gottlieb (Gistel & Cie in Wien.

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Ww (CT ? 19i»

X. Jahrgang. 1916 11. und 12. Heft.
(Juni).

Gynaekologisehe Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O. v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Strabburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinricius (Helsing-
fors), M. Henkel (Jena), O. v. Herff (Basel), Ph. Jung (Göttingen), F. ۰
hans (Prag), E. Knauer (Graz). P. Kroemer (Greifswald), lt. Lumpe (Salzburg),
A.v.Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskadek (Wien), P. Rissmann (Osnabrück), A. Rosner (Krakau),
F. Schauta (Wien), H. Sehmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
M. Walthard (Frankfurt a. M.), H.Walther (Gießen), A. Welponer (Triest),
E. Wertheim (Wien), G. Winter (Königsberg), Th. Wyder (Zürich), W. Zange-
meister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Fraukl
in Wieo.

URBAN & SCHWARZENBERG
BERLIN WIEN
N., FRIEDRICHSTRASSE 106 I, MAXIMILIANSTRASSE 4
1916.

Allmonatlich erscheinen 2 Hefte. Der Jalırgang umfaßt 24 Hefte. Der Bezugspreis beträgt
jáhrlich 20 Mk. — 24 K, in den Staaten des Weltpostvereines bei direkter Zusendung 28 Frcs.,
ein einzelnes Heft kostet 1 Mk. 50 Pf. = 1K 80 h. Bestellungen nehmen alle Buchhandlungen,
Postámter und der Verlag entgegen.

Zuschriften redaktionellen Tıihalts, Manuskripte, Referate, Rezensiongexemplare
and Sonderabdräcke werden an Dozent Dr. Oskar Frankl, Wien, I., Franz Josefs-Kai 17,
erbeten.

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GYNAERKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FCR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 11. und 12. Heft.

Nachdruck verboten.

Nachruf auf Professor v. Herff.
Von Privatdozent Dr. Paul Hüssy.

Am Sonntag den 30. April ist an einer Sepsis nach vorangegangener Opera-
tionsinfektion der Direktor des Basler Frauenspitals Professor Dr. Otto v. Herff
gestorben. Ein tragisches Schicksal hat diesen Mann erreicht, der sein ganzes
Leben der Bekämpfung des Kindbettfiebers gewidmet hat. Mit ihm geht eine
Persönlichkeit dahin, die in den weitesten Kreisen geschätzt und verehrt war.
Vieles haben wir ihm zu verdanken, sei es auf wissenschaftlichem, sei es auf
allgemein-hygienischem Gebiete. Als Forscher war v. Herff ganz besunders be-
kannt durch seine glänzenden Arbeiten über das Kindbettfieber, vor allem durch
seine Schrift im v. Winckelschen Handbuch der Geburtshilfe, die bis heute
nicht übertroffen wurde an Gründlichkeit und Klarheit. Zweifellos wird diese
Arbeit für lange Zeit ein Standardwerk bleiben, aus dem die jüngeren Genera-
tionen sehr viel Wissenswertes schöpfen können. In der Erkenntnis, daß die
Therapie des Puerperalfiebers in den meisten Fällen unnütz ist, sei es mit Serum,
sei es auf chemotherapeutischem Wege, trat v. Herff von jeher für eine richtige
Prophylaxe ein. ,Die Desinfektion ist das wichtige und das ausschlaggebende",
das betonte unser unvergefMicher Chef sehr oft. So begreifen wir die Bemühungen
dieses unermüdlichen Gelehrten und Menschenfreundes, eine wirklich ausreichende
Desinfektionsmethode herauszufinden. Ein großer Anhänger der Ahlfeldschen
Alkoholdesinfektion, blieb er dabei nicht stehen, sondern erfand eigene Ver-
fahren, so die Alkohol-Azetonmethode, die auf der ganzen Welt heute anerkannt
wird, ferner die Desinfektion mit Tetrachloräthylseifenspiritus, die in ihrer Wirk-
samkeit die Azeton-Alkoholmethode noch übertrifft. Eigene Publikationen und
unzählige Schülerarbeiten geben ein beredtes Zeugnis für das Interesse, das
v. Herff stets bis an sein Lebensende diesen Fragen zuwandte. In dieser Be-
ziehung mußte seine Anstalt an der Spitze marschieren, da setzte er seinen Ehrgeiz
darein. Er hatte denn auch den gewünschten Erfolg. Unter mehr als 30.000 Ge-
burten, die v. Herff im Laufe der Jahre in Basel zu leiten hatte, erlebte er nur
zwei puerperale Infektionen, die der Anstalt zur Last fallen, fürwahr ein glän-
zendes Ergebnis, auf das er stolz sein durfte. Selbstredend wurde auch die gynae-
kologische Desinfektion nicht vernachlässigt. Bald verschwanden Bürste, Seife und
Wasser aus dem Operationssaale, zurück blieb nur der Alkohol mit Zusatz von
Azeton oder Tetrachloräthylen. Damit wurden Hände und Bauchdecken gereinigt.
Jegliche andere Vorbereitung oder Manipulation blieb aus. Wundeiterungen ge-
hörten bei reinen Fällen zu den allergrößten Seltenheiten. Peritonitis und Ileus
kamen kaum einmal vor. Wenn auch v. Herff ein guter Operationstechniker war.
su war ihm doch die Technik Nebensache. Die Hauptsache für den guten Verlaui

Gyraexologische Rundschau. ' 12

170 Original-Artikel.

einer Operation sah er in der gründlichen Reinigung. Neben diesem seinem
größten wissenschaftlichen Werke sei seine Bekämpfung der Ophthalmoblennorrhoca
gonorrhoica neonatorum erwähnt. Das von ihm eingeführte Prophylaktikum.
das Sophol, gilt fast überall als das wirksamste Mittel und ist an vielen Anstalten
eingeführt. In einer ganzen Anzahl bedeutender Arbeiten wies er auf die Vorzüge
des Sophols hin, noch kürzlich in einer unter seiner Leitung entstandenen Inau-
guraldissertation. Neben diesen beiden Hauptgebieten, die so ziemlich das eigenste
Lebenswerk des Verewigten sind, interessierte er sich für alle Fragen aus der Ge-
burtshilfe. Insbesondere war er ein warmer Verteidiger der künstlichen Früh-
geburt. Das Einfache, nicht das Komplizierte wollte er, und diese Ansicht übertrug
er auf seine Schüler und Studenten. Abwartende Geburtshilfe und nicht operative,
das war seine Meinung, die er mit großem Eifer verfocht. „Minderung der Opera-
tionen in der Praxis, meine Herren“, diese Worte rief er oftmals seinen Hörern
zu, gewiß mit Recht. Eine Universitätsklinik ist nicht nur da, um Operations-
methoden zu pflegen, sondern auch, um Studenten zu tüchtigen Ärzten heran-
zubilden. Das wollte und konnte er. Nicht Spezialisten, nein, gute Hausärzte sollten
seine Schüler werden. Auf dieser Grundidee war sein geburtshilflicher Unterricht
aufgebaut. Er war ein guter Lehrer, der die Studenten zu begeistern verstand,
klar in der Ausdrucksweise, knapp im Vortrage, ohne viele Umschweife direkt auf
das Ziel lossteuernd. Es fehlte ihm auch nicht ein Funke Humor, der manche
Stunde verkürzen half. Mit besonderer Vorliebe erzählte er aus alten Zeiten, aus
seinen Assistentenjahren und aus seiner Jugend, da er als praktischer Arzt in
Darmstadt tätig war. Gerne erinnerte er sich auch der Tätigkeit seines Vaters,
der ebenfalls Arzt, und zwar in Mexiko gewesen war. Dabei wies er hin auf die
Wichtigkeit der Geschichte der Medizin für das Verständnis der heute geltenden
Lehren.

Die beckenerweiternden Operationen waren nicht nach seinem Geschmacke,
da zog er den Kaiserschnitt bei weitem vor. Erst die neue Franksche Symphy-
siotomie, ein relativ ungefährlicher Eingriff, ließ ihn seine Meinung etwas ändern,
wie einige Schülerarbeiten beweisen. Zangen wurden sehr selten ausgeführt, da
v.Herff die Forzepsoperation als Hauptursache der schweren Prolapse ansah.
Viele Wochen konnten vergehen, ohne daß eine einzige Zange gemacht wurde. Als
Lehrer wünschte er viele Eingriffe von den Studierenden ausgeführt zu sehen. Keiner
durfte ins Staatsexamen, ohne zum mindesten eine Kurettage und einige geburts-
hilfliche Operationen gemacht zu haben. Nicht die Theorie, sondern die Praxis
hielt er für das wichtigste. Auf diesen Grundgedanken waren denn auch seine
Kliniken und Vorlesungen zugeschnitten. Er tischte seinen Studenten wenig
Theorien auf, die sie später doch nicht brauchen konnten, dagegen machte er sie
bekannt mit den Bedürfnissen der Praxis. Die Gynaekologie war ihm als Lehrer
und auch als Wissenschaftler viel weniger am Herzen gelegen als die Geburtshilfe.
Nicht dal er die gynaekologische Station vernachlässigt hätte, durchaus nicht,
aber das Hauptinteresse lag bei den Patientinnen der geburtshilflichen Station,
bei den Semmelweisschen Lehren. Als Operateur bevorzugte er den
Pfannenstielschen Faszienquerschnitt. Nur sehr selten, bei außerordentlich
großen Tumoren, bei Probelaparotomien, sahen wir noch den Längsschnitt. Seine
Resultate waren sehr gute. Kaum einmal ein steriles Hämatom, kaum eine post-
operative Hernie. Die Bauchhöhle wurde auch bei eitrigen Affektionen meistens
geschlossen. v. Herff war kein Freund der Drainage, insbesondere kein Freund

Original-Artikel. lil

des Mikuliczschen Beutels. Zur Vermeidung der generalisierten Peritonitis
hatte er sich eine eigene Methode ausgedacht. Er spülte die Bauchhöhle mit
Wasserstoffsuperoxydlösung aus und hatte damit beachtenswerte Erfolge, wie
eine Schülerarbeit von Bollag beweist. Die prophylaktischen Kampferölinjek-
tionen führte er einige Zeit durch, ließ sie dann aber wieder fallen. Hingegen
blieb er doch ein Anhänger des Kampferöls. Bei der operativen Behandlung des
Karzinoms sprach er sich zugunsten der vaginalen Totalexstirpation in der
Technik nach Schauta aus, ein Eingriff, der ihm außerordentlich gefiel und
den er in blendender Technik ausführte. Dagegen lag ihm die abdominelle Total-
exstirpation nach Wertheim nicht. Diese Operation hatte ihm eine zu große
primäre Mortalität. So operierten wir denn in den letzten Jahren seiner hiesigen
Tätigkeit fast ausnahmslos vaginal mit relativ guten Resultaten. In der jüngsten
Zeit äußerte er ein ungewöhnliches Interesse für die Strahlentherapie. Seine
ganzen freien Stunden widmete er dem Studium der umfangreichen Literatur.
Er richtete sich ein tadelloses Röntgenkabinett ein, er kaufte 50 my Radium-
chlorid. Leider kann er nun das Schlußergebnis nicht mehr erleben. Wie die Wiener
Schule war er für die kleinen Radiumdosen eingenommen, seitdem er recht unan-
genehme Fistelbildungen gesehen hatte. Während er gegen die Röntgen-
kastration der Myome energisch Front machte, schien er ein Anhänger der Kar-
zinombestrahlung zu sein. Die Ergebnisse Doederleins namentlich, die er mit
eigenen Augen bei einem Aufenthalte in München zu beobachten Gelegenheit
hatte, bekehrten ihn. Er nahm sehr viele Nachuntersuchungen der bestrahlten
Frauen vor und sprach sich dem Schreiber dieser Zeilen gegenüber öfters in
optimistischem Sinne aus. Er hielt die Strahlentherapie der operativen Therapie
für überlegen. Deshalb unterwarf er auch operable maligne Tumoren dieser konser-
vativen Behandlung, ob mit Recht oder nicht, das ist eine Frage, die unsere Er-
fahrungen noch nicht beantworten können.

Als Spitaldirektor war v.Herff von eiserner Pflichttreue und hingebendem
Fleifie. Bei fast allen Eingriffen, sei es auf dem Kreißsaale oder im Operations-
zimmer, war er selbst zugegen. Nur in den letzten Jahren, da er etwas kränklich
war, lied er sich häufig durch mich vertreten. Die Anstalt war denn auch muster-
taft geleitet, was von den verantwortlichen Behörden rückhaltslos anerkannt
wurde und was auch bei der Leichenfeier vom Vertreter des Sanitätsdepartementes
betont worden ist. Unsterbliche Verdienste hat sich v. Herff dadurch um seine
zweite Heimat erworben. Manche Frau und manches Kind hat er gerettet mit seiner
sicheren Hand. Seine Patientinnen werden es ihm danken übers Grab hinaus.

Im Verkehr mit uns Assistenten war er äußerst liebenswürdig und zuvor-
kommend, namentlich wenn er uns sein Vertrauen ganz geschenkt hatte, was aller-
dings nicht leicht zu erreichen war. Im Grunde des Charakters etwas mißtrauisch
veranlagt, schloß er sich nur sehr schwer an andere Menschen an. Nur wer den
Schlüssel zu seinem grundgütigen Herzen gefunden hatte, durfte sich rühmen,
v.Herff zu verstehen und zu würdigen. Wen er aber ins Herz geschlossen
hatte, den hatte er wirklich lieb und für den tat er alles, was in seiner Macht stand.
So sind ihm seine Schüler fast alle zu größter Dankbarkeit verpflichtet. Er hat sie
vorbereitet für ihr Lebenswerk, er hat sie gestählt für ihren schwierigen Beruf. Ein
Herfifscher Schüler zu sein, ist gewiß keine schlechte Empfehlung. Das werden
mir alle diejenigen bestätigen, die diesen eigenartigen, festen Charakter gekannt
haben und die das Glück gehabt haben, ihm im Leben näher zu treten. Im all-

12 =

112 Original-Artikel.

gemeinen hat das Schicksal dem Verstorbenen nicht viel Gutes und Schönes ge-
bracht. Zuerst zwangen ihn pekuniäre Sorgen zur verfrühten Niederlassung in
seiner Vaterstadt Darmstadt, bis ihn Kaltenbach, den er nie mehr vergaß,
als Assistenten nach Halle berief. Dort rückte er allerdings anfangs rasch vor, aber
er verlor seine Gattin, die ihm drei kleine Kinder zurückließ. Dann mußte er lange
Zeit auf eine Berufung warten, die ihn dann aber endlich aller Sorgen enthob. In
Basel wäre er glücklich und zufrieden gewesen, wenn nicht ein chronisches Magen-
leiden ihm das Leben verbittert hätte. Erst vor wenigen Jahren brachie ihm eine
eingreifende Operation definitive Heilung. Dann kam aber der Weltkrieg, der ihn
im Innersten erschütterte und aufwühlte. Seine Gesundheit nahm mehr und mehr
ab, dazu kam eine Wundinfektion nach der andern, bis ihn der tödliche Schlag
als einen Helden seines Berufes erreichte. v. Herff ist nicht ganz 60 Jahre alt
geworden. Es war ihm nicht vergönnt, einen ruhigen Lebensabend zu verleben, den
man ihm so von Herzen gewünscht hätte. Mitten aus der Arbeit mußte er heraus,
hinweggerafft durch eine Krankheit, gegen die der ärztliche Scharfsinn bis zum
heutigen Tage machtlos geblieben ist. Möge es den geistigen Erben dieses hervor-
ragenden Mannes gelingen, endlich das Heilmittel gegen die Sepsis zu finden, das
ihm selbst trotz aufopferndster Tätigkeit auf diesem Gebiete noch verborgen blieb.
Wir, seine Schüler, wollen uns geloben, weiter zu arbeiten an dem Werke
v.Herffs und ihm damit ein ewiges Denkmal der Treue und Dankbarkeit
errichten.

Original-Artikel.

Aus der Privatklinik von Professor Dr.L.Fraenkel in Breslau.

Über Blasenhernien der Linea alba.
Von Dr. Meyer Falk, Assistenzarzt d. R.

In früherer Zeit war es eine der größten Überraschungen des Chirurgen, bei
Operation einer Geschwulst in der Leistengegend einen Blasenbruch zu finden. Der
erste, der einen derartigen Fall beobachtet und gut beschrieben hat, war Felix
Plater in Basel um das Jahr 1550. Seit dieser Zeit finden wir in der Literatur
ganz vereinzelt áhnliche Mitteilungen; erst in den letzten 20 Jahren werden diese
Beobachtungen háufiger. Blasenhernien finden sich besonders im Leistenkanal —
auch in unserer Klinik ist vor kurzem in einem sehr großen Leistenbruch der rechte
Blasenzipfel gefunden worden —, in zweiter Linie im Schenkelkanal. Anders ver-
hält es sich mit den echten Blasenbrüchen in der Mittellinie. Noch Gueterbock
schreibt 1891 in seinem Aufsatz „Zur Kenntnis der Blasenhernien“: „Man müßte
vermuten, daß ebenso wie es bei stärkerer Ausdehnung der Blase relativ häufig
zu Leistenhernien der Blase kommt, auch mehr oder weniger oft solche Brüche in
der Linea alba entstehen, da ja die Mitte des abnorm ausgedehnten Blasenkörpers
am innigsten der vorderen Bauchwand anliegt. Tatsächlich jedoch herrscht große
Unsicherheit darüber, ob überhaupt Bauchbrüche der Blase existieren." In der Tat
sind die beiden älteren, in der Kasuistik von Aue angeführten Fälle von Bauch-

Original-Artikel. 113

brüchen der Blase (A ue, Fall 17 und 33) sehr mangelhaft beschrieben, ja zweifel-
haft. Genauer mitgeteilt sind zwei neuere Fälle, die Eggenberger anführt:

(Fall 4.)

Gerulanos. 52jährige Frau bekam nach der letzten normalen Geburt vor
9 Jahren eine haselnußgroße Geschwulst vor der Symphyse, die einen unange-
nehmen Zug in dieser Gegend verursachte. Anfangs konnte Patientin die Ge-
schwulst reponieren, bei längerer Bettruhe verschwand sie von selbst. Später wurde
die regelmäßige Reposition unterlassen, seit 4 Jahren war die Geschwulst irre-
ponibel. Sie verursachte wenig Beschwerden, namentlich keine bei der Urinent-
leerung. Mitte April 1898 trat bei einer Überstreckung ein zirka mannsfaust-
großer Bruch an Stelle des vorher hühnereigroßen heraus. Es stellten sich heftige
Schmerzen im Bauch und Urindrang ein, jedoch konnten nur einige Tropfen Harn
entleert werden. Erbrechen trat nicht auf. 6—7 Stunden später konnte der herbei-
gerufene Arzt den Bruch zurückbringen, worauf sofort und ohne Schmerzen größere
Mengen Urin gelassen wurden. Nach dieser Reposition blieb der schon früher irre-
ponibel gewesene Teil der Geschwust zurück. Im Laufe des Jahres traten noch drei
genau gleiche Anfälle auf. Die Untersuchung am 16. Dezember 1898 ergab schlaffe
Bauchdecken, Diastase der Mm. recti um zirka 3 Querfinger. Die linke Schamlippe
in der oberen Hälfte stark verdickt, die Haut unverándert. Die Verdickung verlor
sich nach oben allmählich gegen die Symphyse. Palpatorisch ließ sich innerhalb
der Schamlippe ein zirka hühnereigroßer Tumor erkennen, der größtenteils glatt,
prall elastisch und auf Druck nur wenig empfindlich war. Mit Ausnahme eines
gegen die Symphyse ziehenden fingerdicken harten Fortsatzes war er frei unter
der Haut und auf der Unterlage verschieblich. Eine Fortsetzung seines Stieles
durch eine Bruchpforte in die Bauchhöhle konnte nicht konstatiert werden.
Diagnose nicht sicher gestellt.

Operation 17. Dezember 1898. Man stößt auf den von einer fibrösen Kapsel
vmgebenen Tumor, dessen Isolierung bis auf den oberen Fortsatz leicht ist. Bei
Freilegung des letzteren gelangt man dicht oberhalb der Symphyse zwischen den
beiden Mm.recti hindurch in die Bauchhóhle. Man erweitert die Bruchpforte.
Durch Zug am Stiel wird die mit ihm zusammenhängende Blasenwand teilweise
aus dem Spalt herausbefördert. Der Katheter sichert die Diagnose Zystokele.
Stiel mit Tumor wird von der Blasenwand abgetragen. Es fließen einige Tropfen
Urin aus. Die Blase wird doppelschichtig genäht und reponiert. Heilung. Der
resezierte Tumor erwies sich als dickwandiges Blasendivertikel mit engen,
aber für die Sonde noch durchgängigem Halse.

(Fall 16.)

Tedenat. 66jährige Hausfrau bemerkte vor 40 Jahren nach der zweiten
Geburt über der Symphyse einen nußgroßen Tumor, der nicht schmerzhaft noch
druckempfindlich war und sich bei den späteren 6 Geburten nicht veränderte.
Miktionsstörungen bestanden nie. Einen Monat vor dem Spitaleintritt fing der
Tumor an sich zu vergrößern und zeitweise schmerzhaft zu werden. Man findet
eine runde, orangegroße Geschwulst, die durch einen breiten Stiel beweglich mit
dem oberen Rande der Symphyse verbunden zu sein scheint. Sie ist derb, nicht
komprimierbar und irreduktibel. Die Linea alba ist schmal und fest, die Bauch-
decken sind solid. Man stellt die Diagnose auf sarkomatös entartetes Fibrom.

1174 Original-Artikel.

Operation 8. Mai 1900. Nach Spaltung einer dicken regelmäßigen und körnigen
Fettkapsel kommt man auf einen rötlichgrauen Tumor. Der Stiel desselben dringt
in die Bauchhöhle durch eine rundliche Öffnung am oberen Rand der Symphyse in
der Linea alba. Bei der Inzision des Tumors entleeren sich ca. 250 eim? Eiter. Die
Wand der Abszeßhöhle ist 1—1!/s em dick. Ihre Innenfläche sieht aus wie Schleim-
haut mit rötlichen gegen den Stiel konvergierenden Falten. Man sucht nun die Kom-
munikation dieser Höhle mit der Blase nachzuweisen. Letztere wird mit Flüssig-
keit gefüllt, es fließt jedoch nichts durch den Stiel aus. Erst durch Anspannen des
Divertikelhalses und Auseinanderziehen der Schleimhautfalten entleert sich die
Blase. Das Divertikel wird vorgezogen und exzidiert, die Blase nach sorgfältiger
Naht und Erweiterung des Bruchringes reponiert und die Wunde verschlossen.
Einlegen eines Dauerkatheters. Nach drei Wochen war die Heilung vollständig
und dauernd.

Zu diesen beiden in der Literatur mitgeteilten Fällen von Bauchbrüchen der
Blase kommt als dritter ein postoperativer Fall, der 1912 in der Klinik von
Prof. Dr. Ludwig Fraenkel beobachtet wurde. Bei der Seltenheit dieser Fälle
dürfte eine nähere Mitteilung von einigem Interesse sein.

Marie R., 31 Jahre, Arbeiterfrau. Keine hereditäre Belastung, auch nicht nach
der nervösen Seite. Sonst immer gesund bis auf häufigen Kopfschmerz und
Schwindel. Menses regelmäßig, alle 4 Wochen, dauerten 3—4 Tage, letzte M. am
12. Juni. 4 Partus o. B., letzter P. vor 8 Jahren, keine Augenerkrankung der Kinder;
Patientin stillte nie. Seit einem Jahr hat Patientin starke Blasenbeschwerden mit
Krampf; sie kann vor Schmerzen nicht schlafen; sonstige Beschwerden fehlen.

Status: Kleine, grazil gebaute Frau mit geringem rachitischen Habitus: etwas
vortretende Tubera frontalia, zurücktretende Nasenwurzel, sehr defekte rachitische
Zähne. Muskulatur wenig entwickelt, geringer Panniculus, mäßige Anämie. An
den Beinen geringe Varizenbildung. Patientin macht einen etwas nervös zer-
fahrenen Eindruck, gibt auch selbst eine gewisse Überempfindlichkeit und Weh-
leidigkeit zu. Korneal- und Rachenreflex herabgesetzt. Lunge und Herz normal.
Die Beckenmaße sind in jedem Durchmesser etwas verringert. Die gynaekologische
Untersuchung ergibt einen orangegroßen Prolaps der vorderen
Vaginalwand mit großer Zystokele. Der Uterus ist leicht retro-
flektiert, die Adnexe und Parametrien sind frei. Die Portio ist glatt, sie steht
unterhalb der Spinallinie, nahe dem Introitus vulvae. Der Muttermund ist nach
vorn, beinahe oben gerichtet. Der Damm ist gut erhalten, die hintere Scheidenwand
steht normal. Urin: trüb, eine Spur Eiweiß, mikroskopisch Leukozyten.

Operation 5. Juli 1911; in Abwesenheit von Prof. Fraenkel: Querer
Laparotomieschnitt, ca. 10 c» lang. Nach Eröffnung des Peritoneums wird der
Uterus hervorgceholt, und die Ventrifixur nach der Methode von L. Fraenkel
angelegt: beide Ligamenta rotunda werden dicht an der uterinen Insertion je mit
einer Zwirnnaht angeschlungen und diese Fäden von innen nach außen durch
alle Schichten der Bauchwand hindurchgeführt; über einem quer oberhalb der
Symphyse angelegten Gazeröllchen werden rechts und links die zusammengehörigen
Enden geknüpft. Dabei wird durch Wahrung eines genügenden Abstandes zwischen
den Fäden dafür gesorgt, daß der Uterus nicht von rechts nach links zusammen-
gedrückt wird; das Organ wird unterhalb der Schnittwunde an der vorderen Bauch-
wand befestigt, so daß die dann folgende Vierschichtennaht (Peritoneum, Musculi
reeti, bzw. pyramidales, Faszie und Haut) abseits vom Uterus und ohne dessen

Original-Artikel. 115
stórende Interposition oder Druckwirkung ausgeführt werden kann. Die Adnexe
sind beiderseits normal. An den Ovarien finden sich keine Zeichen frischer Ovu-
lation. links vielleicht ein altes Corpus luteum. Darauf vordere Kolporrhaphie.
Anfrischung eines lángsovalen Lappens von 5 em Lánge und 3 em Breite, von der
Harnróhrenmündung bis zur Portio vaginalis. Raffung der Blase mit versenkten
Katgutknopfnähten. Blutverlust minimal (Narkose gut. Narkosenmenge: 10 cm?
Schleichgemisch und 70cm® Äther mit vorausgegangener Morphiuminjektion.
Dauer der sehr glatten und typischen Operation 40 Minuten.) Reaktionsloser
Verlauf. Heilung per primam intentionem. Entlassen am 19. Juli 1911.

Am 22. Juli 1911 volles Wohlbefinden.

Am 4. August 1911 wird über etwas Schmerzen beim Wasserlassen geklagt.

Am 16. August 1911 klagt Patientin über große Schmerzen im Leib und Brennen
in der Blase und Harnróhre. Die äußere Harnröhrenöffnung ist ganz leicht ge-
schwollen, die vordere Scheidenwand auch bei entleerter Blase etwas prall und
äußerst druckempfindlich. Die Laparotomienarbe erscheint normal. Es wird eine
gewisse Narbenempfindlichkeit und Reizung bei der stark hyperästhetischen
Patientin angenommen. (Kamillenspülung, Kodeinzüpfchen, Schachtelhalmtee
werden verordnet.)

Am 23. August 1911. Wohlbefinden, Normalbefund. |

Am 26.September 1911 kommt Patientin wieder mit neuen, angeblich sehr
heftigen Schmerzen über der Blase. Im Urin finden sich reichlich Leukozyten und
Eiweiß. Es wird Bettruhe und Diät verordnet. — Urotropin behauptet. Patientin
nicht nehmen zu können.

Am 19. Oktober 1911 neue Schmerzen im Leib. Der bimanuelle Tastbefund er-
scheint normal; der Uterus bestens ventrifixiert, nicht vergrößert, noch empfind-
lich. Adnexe und Parametrien frei, Leib kahnförmig eingezogen, nirgends patho-
logische Resistenz.

Am 28. November 1911 klagt Patientin, der es in der Zwischenzeit gut gegangen
ist, neuerlich über Schwäche und Blasentenesmus. Beim Einführen des Katheters
heftige Schmerzäußerungen, Urin stark getrübt. Antizystische Therapie.

Am 12. Dezember 1911 ist das subjektive Befinden besser, der Urin aber
noch trüb.

Am 23. Jänner 1912 erscheint Patientin auf Bestellung; sie fühlt sich wohl,
doch ist der (mitgebrachte) Urin noch trüb und enthält etwas Eiweiß. Das Hypo-
gastrium erscheint geschwollen. Auf die Möglichkeit einer Hernie in der Bauch-
narbe wurde damals nicht sonderlich geachtet. Die Narbe, von Haaren über-
wachsen, erscheint zart und dabei fest.

Am 1. Februar 1912 erscheint Patientin neuerlich mit Angabe von sehr hef-
tigen Schmerzen. Wiederum ist auch nach Entleerung der Blase die vordere
Scheidenwand in ihrem unteren Teil straff, gerötet, von etwas glasiger Beschaffen-
heit und steil gestellt sowie außerordentlich empfindlich. Bei der bimanuellen
Untersuchung glaubt man deutlich eine Schwellung von Taubeneigröße vom vor-
deren Scheidengewölbe aus zwischen Uterus und Symphyse zu fühlen, die aber
auch mit dem Uterus nicht zusammenzuhängen scheint und besonders druckemp-
findlich ist. Bei diesem unklaren Befund wurde eine Narkosenuntersuchung be-
schlossen und

am 5. Februar 1912 ausgeführt. An diesem Tage fühlte sich Patientin übrigens
besser. Die genaueste bimanuelle Untersuchung in tiefer Narkose ergibt keinerlei

116 Original-Artikel.

krankhaften Befund im Becken, dagegen besteht Anästhesie der Kornea. Hyp-
ästhesie der hinteren Rachenwand, so daß bei Berücksichtigung des Gesamt-
gebarens der Patientin in erster Reihe an Hysterie gedacht werden muß und der
neuliche Befund als Täuschung angesehen wird.

Am 15. Februar 1912 besseres Allgemeinbefinden. Patientin erscheint erst nach
9 Monaten wieder,

am 5. November 1912. In der Zwischenzeit hat sie sich meistens wohl befunden.
doch auch wiederholt leichtere Schmerzanfälle gehabt. Sie klagt jetzt über heftige
Schmerzen im Leib und Brennen beim Wasserlassen. Außerdem berichtet sie von
so heftigem Harndrang, daß sie jede Stunde den Urin entleeren müsse. Wieder ist
die vordere Scheidenwand gerötet, verdickt, ödematös und außerordentlich druck-
empfindlich. Wieder glaubt man bimanuell einen walnußgroßen weichen Tumor
vor dem Uterus zu fühlen. Es werden Morphiumzäpfchen verordnet.

Am 12. November 1912 sind die Schmerzen kaum gebessert und werden als
fast unerträglich von der Patientin bezeichnet. Der Vaginalbefund ist derselbe.
der Harn ist trüb, enthält etwas Eiweiß, viel Leukozyten, zahlreiche Erythro-
zyten, keine Zylinder, keine Nierenepithelien. Bei der Zystoskopie zeigt die Blase
starke diffuse Injektion und trübe Schwellung der Schleimhaut, besonders auch in der
Ureterengegend. Eine genaue Betrachtung der Narbe .bei bester Beleuchtung läßt
in ihrer Mitte eine reichlich haselnußgroße Schwellung erkennen, die beim Husten
und Pressen etwas stärker hervortritt; sie fühlt sich ein wenig körnig an und er-
scheint von einem scharfrandigen harten Wall umgeben, in den man die Kuppe
des Mittelfingers einlegen kann. Dieser Wall macht den Eindruck einer Gewebs-
lücke der Faszie. Jetzt wird die Diagnose auf eine irreponible Bauchhernie gestellt
und mit Rücksicht auf den Befund und die Beschwerden an der Blase zum ersten
Male an die Möglichkeit einer Blasenhernie gedacht. Jedenfalls erscheint ein neuer
Eingriff berechtigt, da die Beschwerden sich über so lange Zeit hinziehen und
unzweifelhaft ein Befund vorliegt, der durch Operation beseitigt werden kann.
Der Heilplan wird so aufgestellt, daß der Uterus zunächst wieder von der Bauch-
wand abzulösen sei, weil man annehmen muß, daß zwischen ihm und der vorderen
Bauchwand ein Organ eingeklemmt ist. Es ist beabsichtigt, die Gebärmutter
wesentlich höher oben an der vorderen Bauchwand zu befestigen, damit die Bruch-
pforte, ohne eine Störung von seiten des Uterus fürchten zu müssen, sicher ver-
schlossen werden kann. Da bei solcher unphysiologischer Stellung des Organs
Geburtsstörungen für später nicht ausgeschlossen sind, so wird die Erlaubnis zur
Sterilisierung von vornherein eingeholt.

Operation 16. November 1912 (durch Prof.Fraenkel): Medianer Laparo-
tomieschnitt, der von der Symphyse ca. 8 em nach oben geführt wird. Es wird zu-
nächst das Peritoneum eröffnet und kontrolliert, ob die Därme nach der Bruch-
pforte ziehen. Das ist jedoch nicht der Fall: die Dárme fallen hinter dem Uterus
zurück, der sehr schön breit vorn fixiert liegt. Die Hernie muß also ein Blasenbruch
sein. Es wird nun zunächst die etwa zweimarkstückgroße Bruchpforte freigelegt.
indem die Faszie sehr breit nach allen Seiten präpariert und isoliert wird. Zunächst
wird der Uterus von der vorderen Bauchwand getrennt, dann die hoch am Fundus
pathologisch festsitzende Blase von diesem gelöst, so daß die Plica vesico-uterina
freiliegt. Darauf werden beide Tuben zwecks Sterilisation dicht am uterinen Ende
abgebunden und exstirpiert. An der rechten Tube findet sich eine kirschgroße

Original-Artikel. 177

Zyste, die mitexstirpiert wird; der linke Eierstock enthält eine zirka kirschkern-
große Zyste, die beim Berühren platzt und klares gelbes Serum entleert. Es wird
nun die narbig fest adhärente Blase aus der Bruchpforte gelöst. Dabei kommt es
zu einer kleinen Verletzung der hier sehr dünnen Blasenwand. Die Blasenwunde
wird sehr exakt durch Katgut in mehreren Etagen verschlossen. Dann wird der
Uterus hoch im oberen Wundwinkel durch einen Ventrifixurfaden fixiert, der quer
durch das Korpus geht. Darauf wird die Blase dem Corpus uteri aufgenäht, damit
nicht später der Darm sich hier dazwischen klemmen kann. Sodann wird das Peri-
toneum vernäht, die Muskulatur und besonders sorgfältig die Faszie geschlossen,
auch die dicke Fettschicht mit einigen Katgutfäden genäht und endlich die Haut
mit Michel-Klammern verschlossen. Zum Schluß wird ein Dauerkatheter ein-
gelegt, um die Blase während der ersten Tage zu entlasten. Dauer der Operation
2 Stunden, gute Äthernarkose (160 cm? Äther mit vorausgegangener Morphium-
injektion). Der Verlauf ist glatt. Im unteren Wundwinkel kommt es zu einer ober-
flächlichen Fadeneiterung; es wird hier ein kleines Gummidrain eingelegt. Der
Dauerkatheter wird am vierten Tage entfernt. Patientin kann von da ab normal
und ohne Schmerzen Urin lassen und ist bald nach der Operation ۰

Am 12. Dezember 1912 ist der Drainkanal geschlossen; volles Wohlbefinden.
Bei einer Nachuntersuchung im Dezember 1915 klagt Patientin nur über háufigen
Harndrang. Die beiden schmalen, weißen Operationsnarben lassen auch beim
Husten und Pressen nirgends eine Nachgiebigkeit erkennen. Der Uterus ist ante-
flektiert, die vordere Scheidenwand wölbt sich beim Pressen zirka pflaumengroß
vor; sie ist nicht gerötet und nicht druckempfindlich. Der Harn ist trüb, enthält
eine Spur Eiweiß, einige Leukozyten und Blasenepithelien.

Es handelt sich also bei diesen drei Fällen um extra peritoneale Blasen-
hernien; ganz ohne Beteiligung des Bauchfells ist ein Stück der Harnblase durch
die Bruchpforte ausgetreten. Dies ist eine relativ häufige Form der Blasenbrüche.
Viel häufiger jedoch finden sich die para peritonealen Blasenhernien, bei denen
dem Blasenbruch ein peritonealer Bruchsack lateral anliegt. Die seltenste Varietät
bilden die intra peritonealen Blasenhernien. Dies sind wahre Hernien; bei ihnen
findet sich der Blasenscheitel oder eine vom Peritoneum ganz überzogene dilatierte
seitliche Partie der Blase in einem peritonealen Bruchsack (das ist z. B. bei den
Leistenbrüchen der Blase meist der Fall). Gerade wegen dieses überwiegenden
Fehlens einer bruchsackähnlichen Bauchfellbekleidung haben einzelne Autoren
die Blasenhernien als Prolapse bezeichnet, doch muß diese Bezeichnung, nachdem
sich in der Literatur die treffenden Ausdrücke para- und extraperitoneale Blasen-
hernien eingebürgert haben, als mißverständlich verworfen werden. Zum Begriff
der Blasenhernie gehört also nur eine Bruchpforte und der partielle Austritt der
Blase durch dieselbe und nicht unbedingt ein peritonealer Bruchsack. In allen drei
Fällen von ventraler Blasenhernie handelt es sich um in der Mittellinie gelegene
Brüche und um Frauen, und zwar fällt die Ausbildung des Bruches in das Alter
von 25—40 Jahren, also in die Zeit der meisten Geburten; ein Punkt, der insofern
von Bedeutung ist, als sich Blasenbrüche an anderen Bruchpforten dreimal mehr
bei Männern als bei Frauen finden; die Männer sind gewöhnlich schon im 6. Jahr-
zehnt. Die Gründe für diese Verschiedenheit werden deutlich, wenn wir auf die
Entstehung der ventralen Blasenhernien eingehen. Da die Entstehungsbedingungen
die gleichen sein können wie für die extramedialen, so werde ich mich bei der
Magerkeit der Kasuistik und Literatur von jetzt ab auch auf die anderen Blasen-

Gynaekologische Rundschau. 13

178 | Original-Artikel.

brüche mitbeziehen, die ich allerdings aus Platzmangel hier nicht einzeln an-
führen kann.

Atiologie.

Als erstes disponierendes Moment müssen wir die Schwächung der vorderen
Bauchwand ansprechen; das wird in unserem Falle am allerdeutlichsten durch
die vorangegangene Operation. Die Blasengestalt ist nicht von absoluter Regel-
mäßigkeit. Beispielsweise können durch. Gas- und Kotanhäufung im Abdomen
Eindrücke und Formveränderungen des Organs hervorgerufen werden; ferner steht
nach Angabe aller Anatomen fest, daß sich das dilatierende Organ auch in nor-
malem Zustande nach dem Orte des geringsten Widerstands ausbuchtet und dem-
entsprechend unregelmäßige Gestalt annimmt. Ist an der Bauchwand eine schwache
Stelle vorhanden, sei es Narbe, Rektusdiastase oder eine Gewebslücke, so ver-
lagert sich das Organ nach der betroffenen Seite.

Karewski hat dies auch experimentell bewiesen, indem er die vordere mus-
kuläre und fasziale Bedeckung des Leistenkanals wegnahm. Er konnte zeigen,
daß in diesem Falle sich die Blase bei Füllung unregelmäßig ausdehnt, in dem
Sinne, daß an der Seite des künstlich geschaffenen Bauchdefekts die Umfangs-
vermehrung stärker wird; sie reicht bis zum inneren Leistenring, während sie auf
der anderen Seite immer nur bis zum äußeren gelangt.

Zu dieser durch die Schwächung der Bauchwand gegebenen Disposition treten
nun Momente von seiten der Blase, die die Bildung eines Blasenbruchs begün-
stigen. Unter ihnen steht in erster Reihe die Blasendilatation. Eine schlaffe Wand,
die ihre Kontraktilität und Elastizität verloren hat, drängt sich leichter durch
die enge Bruchpforte als eine dickwandige Blase. In unserem Falle hat die längere
Zeit bestehende sehr große Zystokele, wie die Operation ergab, zu einer starken
Dilatation und einer sehr großen Verdünnung der Wand geführt. Auch experi-
mentell hat Karewski gezeigt, daß bei künstlicher Divertikelbildung durch
Dilatation der Bruchpforte und Zug an der Blasenwand die Blasenprolapse ent-
schieden leichter und ausgedehnter erzeugt werden können, wenn eine Blasen-
dilatation vorliegt. Brunner geht allerdings viel zu weit, wenn er eine Dila-
tation zum Zustandekommen einer Blasenhernie für unbedingt erforderlich hält.
In vielen Fällen deuten weder die anamnestischen Symptome noch der Befund beı
der Operation irgendwie auf eine solche hin. Bisweilen wird sogar, wie auch bei
dem von uns angeführten Falle Gerulanos, die Wand des Blasenbruchs dick
und hypertrophisch gefunden; allerdings handelt es sich in diesen Fällen meistens
um eine sekundäre Verdickung, um eine Arbeitshypertrophie, hervorgerufen durch
den häufigen Blasenkrampf oder durch den erhöhten Widerstand, den der verengte
Divertikelhals der Entleerung entgegensetzt, oder um eine Reizung der Blasen-
wand z. B. durch einen Stein. Daß die Blasendilatation allein nicht ausschlaggebend
ist, zeigt schon die Tatsache, auf die Gueterbock mit Nachdruck hinwies, daß
auch bei Prostatikern Blasenhernien zu den großen Seltenheiten gehören, obwohl
doch bei ihnen ganz gewöhnlich eine Ausdehnung der Harnblase zu finden ist. Wir
kommen darauf später noch zurück.

Jedenfalls müssen zur Entstehung eines Blasenbruches noch andere Vorbedin-
gungen vorhanden sein. Ein sehr bedeutungsvolles Moment ist die Behinderung
der Ausdehnungsfähigkeit der Blase nach oben und hinten. Die Blase dehnt sich
nach Karewskis Untersuchungen bei geringer Füllung — bis zu einer Flüssig-

Original-Artikel. 179

keitsmenge von einem viertel Liter — nach beiden Seiten ungefähr bis zur Mitte
des Leistenkanales aus; stärkere Füllung vermehrt die seitliche Ausdehnung da-
gegen nicht, das Organ dehnt sich vielmehr unter gleichzeitiger Vergrößerung des
peritonealen Überzuges durch Heranziehen des Peritoneum parietale nach oben
und hinten aus. Es ist verständlich, daß die Blase bei Behinderung der Ausdehnung
in dieser Richtung gegen die vordere Bauchwand andrängt und, bei ihrer Tendenz,
sich in sagittaler Richtung auszudehnen, sich durch eine Pforte der Bauchwand
vorstülpt. In unserem Falle gibt der über der Blase liegende, an der Bauchwand
fixierte Uterus das Hindernis für die Ausdehnung der Blase nach oben und hinten
ab; infolgedessen wird auch die Blase bei ihrer Füllung gegen den schwachen
Punkt angepreßt, nämlich die Stelle, an der sich die sagittalen Rektusnähte mit
den transversalen Fasziensuturen kreuzen. In den beiden Eggenbergerschen
Fällen spielen die vorausgehenden Geburten eine wichtige Rolle. Geburten sind
ja überhaupt eine günstige Gelegenheit zur Ausbildung von Hernien im allge-
meinen infolge des Schwundes des Fettgewebes und der Schlaffheit der Bauch-
decken; zur Entstehung von Blasenhernien geben sie dadurch eine besondere Dis-
position ab, daß während der Gravidität der Uterus, bzw. der Kopf des Kindes
die Ausdehnung der Blase nach oben verhindert; Völekerund Lichtenberg
haben dies auch röntgenographisch festgestellt.

Ferner dehnt sich, wie der vaginale Tastbefund zeigt, bei Frauen die Blase,
außer nach oben und hinten, auch nach unten aus, und so mag auch in unserem
Falle die Erschwerung des Wachstums in dieser Richtung durch die mit Zystokelen-
raffungsnähten verstärkte sagittale Kolporrhaphienarbe für die Ausstülpung nach
vorn und oben von ätiologischer Bedeutung gewesen sein.

Die Behinderung der Ausdehnungsfähigkeit der Blase erzeugt häufigen Harn-
drang und damit eine unvollständige Füllung der Blase, die wiederum ein dis-
ponierendes Moment für die Entstehung einer Hernie abgibt. Brunner meint
zwar für Inguinal- und Kruralhernien als wichtige Disposition eine dauernde
Überfüllung der Blase angeben zu müssen; er stützt sich aber dabei nur auf die
theoretische Erwägung, daß die Blase erst bei stärkerer Anfüllung den inneren
Leisten- und Kruralring erreicht und daher ständig überfüllt sein muß, um in
dauernder Berührung mit der Bruchpforte zu bleiben. Karewski hat, wie wir
schon erwähnt haben, gezeigt, daß diese Erwägungen falsch sind; selbst bei
stärkster Füllung reicht normalerweise die seitliche Wand der Blase nur bis zur
Mitte des Leistenkanals. Eine Überfüllung der Blase ist der Hernienbildung hin-
derlich, die kugelig prall gefüllte Blase gestattet die künstliche Divertikelbildung
überhaupt nicht. Bildet man an der mäßig gefüllten Blase künstlich ein Divertikel,
80 kontrahiert es sich bei stärkerer Füllung des Hohlraumes und verschwindet
völlig. Damit erklärt sich wohl auch die Tatsache, daß bei Prostatikern Blasen-
hernien relativ selten sind; hier besteht eben neben der Dilatation zugleich sehr
häufig eine Harnretention und Überfüllung des Organs.

Damit haben wir die für unsere Fälle bestehenden ätiologischen Momente im
wesentlichen erschöpft; sie machen es verständlich, weshalb bei den ventralen
Blasenhernien ganz besonders Frauen beteiligt sind, geben doch für diese die Ver-
änderungen, die der Körper durch und im Anschluß an die Geburten erleidet, die
wichtigste Disposition ab.

Auf einen Punkt haben wir noch hinzuweisen, der vielleicht im Falle
Tedenat das Entstehen des Blasenbruches begünstigt hat, nämlich auf das Vor-

13*

180 Original-Artikel.

handensein einer Fettanháufung vor der Blasenhernie. Fettbrüche sind bei Blasen-
hernien recht häufig. Monod und Delagéniére übertrugen die Cloquet-
Rosersche Lipomtheorie über Entstehung der Brüche auf Blasenhernien; sie
halten den Einfluß des Lipoms auf die Entstehung eines Blasenbruches für be-
deutungsvoll. Gerulanos ist ganz anderer Ansicht. Er sagt, es erscheine ihm
unverständlich, wie das sonst überall im Körper eine passive Rolle spielende
Fettgewebe gerade bei Hernien einen aktiven Zug nach außen auszuüben imstande
sein sollte. Nach seiner Ansicht tritt das Fett, das sich in den vor Druck ge-
schützten Spalten der Bauchdecken leicht anhäuft, gleichzeitig mit dem Bruche
durch von innen wirkende Treibkräfte nach außen. Dagegen macht Eggen-
berger geltend, daß es infolge der festen Verwachsung des Fettes mit der Blase
und des direkten Eindringens des Fettgewebes in die Muskulatur, wie es oft zu
finden ist, häufig zu einer Atrophie und Erschlaffung der Blasenwand kommt und
daß schon dadurch das prävesikale Fett zur Entstehung von Blasenbrüchen dispo-
nieren kann. Andrerseits, meint Eggenberger, ist es durchaus verständlich,
daß eine primär entstehende Fetthernie eine atrophische Blasenwand, mit der sie
fest verwachsen ist, nach sich zieht und zur Blasenhernie führt. Im allgemeinen
gibt überhaupt Zug an der Blasenwand eine wichtige Disposition für Blasenbrüche
ab. Narbenstränge können z.B. einen Zug auf die Harnblase ausüben; so kam es in
einem von Brunner beobachteten Fall im Anschluß an eine Hernienbehandlung
mit Alkoholinjektionen zu starker Schwielenbildung um den Samenstrang und in-
folge Schrumpfung der Verwachsungen mit der Harnblase zum Vortreten derselben.
Hierhin gehören auch die sekundären Blasenhernien, die durch den Zug eines prä-
existierenden gewöhnlichen Bruchsackes entstehen; der nach unten wandernde
Bruchsack zieht bei seiner Vergrößerung das benachbarte Peritoneum und damit
die Blase aus der Bauchhöhle heraus. .

Symptomatologie und Diagnose.

Anamnestische Angaben, die auf einen Blasenbruch hingewiesen hätten, sind
in unserem Falle kaum vorhanden. Zwar wurde von der Patientin bei einer Nach-
untersuchung 2 Jahre nach der Operation auf Befragen angegeben, daß bei Druck
auf den Bruch Harndrang bestanden hätte, aber derartige Angaben sind natur-
gemäß sehr unsicher. Sie sind für die Diagnose der Blasenhernie um so niedriger
zu bewerten, als auch bei gewöhnlichen Hernien ohne Beteiligung der Blase leichte
Miktionsstörungen vorkommen wie häufiger Urindrang, Brennen in der Harn-
róhre ete. Brunner, der auf Blasenhernien besonders achtet, gibt an, daß er in
einer Reihe von Fällen, in denen Leute mit Brüchen gerade mit Klagen über
Miktionsstörungen zu ihm kamen, bei der Operation nie die Blase im Bruche ge-
funden habe. Man muß also bei der Bewertung solcher Angaben skeptisch sein.
Dagegen besteht in unserem Falle eine sehr hartnäckige, jeder Behandlung
trotzende Zystitis, und deren Zusammentreffen mit einer Hernie muß an die Mög-
lichkeit einer Beteiligung der Blase denken lassen. Im Falle Tedenat fehlt
jeder Hinweis auf die Blase, so daß die Diagnose auf sarkomatös entartetes
Fibrom gestellt werden konnte. In diesem wie in anderen Fällen der Literatur
können wir daher von latenten Blasenhernien sprechen; ihnen gegenüber stehen
die manifesten Blasenbrüche mit einem mehr oder weniger ausgebildeten Sym-
ptomenkomplex. Richter gibt in seiner „Abhandlung von den Brüchen“ von den
Symptomen der Blasenhernie folgende zusammenfassende Darstellung: „Die

Original-Artikel. 181

Bruchgeschwulst wird groß, hart und gespannt, wenn der Kranke den Urin zu-
rückhält. Sie verschwindet, wenn der Kranke den Urin läßt, oder wenn sie nicht
verschwindet, wie oft geschieht, empfindet der Kranke, der eben den Urin ge-
lassen hat, sogleich von neuem einen heftigen Trieb, den Urin zu lassen, sobald
man die Bruchgeschwulst drückt. Wegen des Reizes, den die Blase in dieser wider-
natürlichen Lage vornehmlich im Bruchringe leidet, empfindet überhaupt der
Kranke einen öfteren Trieb, den Urin zu lassen. Da die Blase immer stark zur
Seite (gilt offenbar im wesentlichen von den inguinalen Brüchen) und folglich die
Harnröhre schief gezogen wird, ist der Abgang des Urins mehr oder weniger
erschwert, oft ganz gehemmt. Zuweilen kann man kaum den Katheter einbringen
und, wenn dies gelingt, merkt man ganz deutlich, daß er in einer sehr schiefen
Richtung in die Blase tritt. Dies ist bei Weibspersonen vorzüglich deutlich zu
bemerken. In der Bruchgeschwulst fühlt man ganz deutlich ein Schwappen. So
oft man die Geschwulst drückt, ist der Kranke genötigt, das Wasser zu lassen.
Und indem man allen Urin aus derselben drückt, verschwindet sie gänzlich.“

Wäre der Symptomenkomplex bei Blasenbrüchen immer in diesem Umfange
ausgebildet, so würde allerdings Richters Ansicht zu Recht bestehen, daß die
Zeichen der Blasenbrüche so deutlich und auffallend sind, daß diese Krankheit
nicht leicht zu verkennen ist. Daß dies von den medianen Hernien durchaus nicht zu
erwarten ist, zeigen schon unser und der Tédenatsche Fall; aber auch in den
übrigen in der Literatur niedergelegten Fällen von Blasenbruch ist nur bei einem
kleinen Teil vor der Operation die Diagnose gestellt worden. Von den 304 sicheren
Fällen von präformiertem Blasenbruch, die bisher veröffentlicht wurden, wurde
die Blasenhernie ante operationem nur 39mal, also in 13% der Fälle diagnostiziert,
in den 55 Fällen der letzten 6 Jahre sogar nur 3mal, also in 5,5%. Die Seltenheit
der Diagnosenstellung vor der Operation findet ihre Erklärung darin, daß ein
Teil der Blasenbrüche, wie wir gesehen haben, symptomlos ist. In der Mehrzahl der
Fälle treten nur allgemeine Blasensymptome auf, die für die Diagnose schwer ver-
wertet werden können, da sie sich, wie schon gesagt, auch bei gewöhnlichen Hernien
finden. Die von Richter angeführten speziellen Zeichen sind gewöhnlich nur bei
ganz großen Blasenbrüchen vorhanden, wo der größere Teil der Blase im Bruche
liegt. Die Merkmale, die eine Kommunikation zwischen Blase und Hernie zur Vor-
aussetzung haben, fehlen schon deswegen häufig, weil dieser Zusammenhang oft
durch eine ventilartig vorliegende Schleimhautfalte oder einen Schleimpfropf unter-
brochen wird. Aus demselben Grunde lassen auch oft andere Methoden im Stich,
mit denen sich eine Verbindung von Bruch und Blase nachweisen ließe, z. B. die
Injektion von Flüssigkeit oder das Einführen eines Katheters von der Blase in die
Hernie. Dagegen muß eine gleichzeitig neben der Hernie bestehende Zystitis die
Aufmerksamkeit immer auf die Blase lenken.

Auf ein wichtiges Vorkommnis bei Blasenbrüchen haben wir noch hinzuweisen,
wie wir es ausgeprägt im Falle Gerulanos’ und auch in unserem Falle ange-
deutet finden, nämlich die Inkarzeration der Blasenhernie. Bei
Gerulanos trat bei einem irreponiblen Blasenbruch der Linea alba plötzlich
bei einer Überstreckung ein zirka mannsfaustgroßer Bruch an Stelle des vorher
hühnereigroßen heraus. Während bisher der Bruch wenig Beschwerden, besonders
keine bei der Urinentleerung verursacht hatte, stellten sich plötzlich heftige
Schmerzen im Bauch und Urindrang ein, jedoch konnten nur einige Tropfen Harn
entleert werden. Erbrechen trat nicht auf. Einige Stunden später wurde der Bruch

182 Original-Artikel.
reponiert, worauf sofort und ohne Schmerzen größere Mengen Urin gelassen
wurden. Nach dieser Reposition blieb der schon früher irreponibel gewesene Teil
der Geschwulst zurück. Im Laufe des Jahres traten noch drei genau gleiche An-
fälle auf. Bei der Operation fand sich ein extraperitonealer Blasenbruch der Linea
alba. In unserem Falle handelt es sich zwar nicht um eine akute, mit stürmischen
Symptomen einhergehende Inkarzeration, wohl aber um die zeitweise hochgradige
Reizung und Zirkulationsbehinderung bei einer irreponiblen Hernie. Dafür
sprechen die mit Perioden allgemeinen Wohlbefindens abwechselnden Zeiten sehr
starker Schmerzempfindung und größerer Blasenbeschwerden und das mit den
Schmerzen einhergehende und daher auch wechselnde Auftreten eines Ódems
der vorderen Scheidenwand und einer Geschwulstbildung in der Ventri-
fixurnarbe. Wir haben also hier zwei Fälle von isolierter Inkarzeration eines
Blasenbruches vor uns. Brunner hat an dem tatsächlichen Vorkommen eines
derartigen Ereignisses gezweifelt. Er fand nämlich bei Zusammenstellung der
beschriebenen Fälle von isolierter Brucheinklemmung der Harnblase, daß in
keinem dieser Fälle vor der Operation Symptome von seiten der Blase bestanden ;
es waren vielmehr durchaus Symptome vorhanden, die auf Einklemmung des
Darmes hindeuteten. Da Brunner keine Erklärung für das Auftreten dieser
Erscheinungen bei Blaseneinklemmung hatte, nahm er an, daß die Einklemmungs-
erscheinungen durch Inkarzeration von kleinen peritonealen Taschen mit Darm-
inhalt hervorgerufen werden, die bei der Operation übersehen wurden. Dem tritt
Martin entgegen; er zeigt an der Hand eines eigenen Falles und der in der
Literatur niedergelegten Falle von Blaseneinklemmung, die er einer genauen
Prüfung unterzieht, daß es eine wirkliche Brucheinklemmung der Harnblase gibt,
die zu Zirkulations- und Ernährungsstörungen der Blasenwand führen kann. Die
Brucheinklemmung der Harnblase — so folgert Martin aus seinen Unter-
suchungen — geht des öfteren, wahrscheinlich aber in der Regel mit Blasen-
erscheinungen einher, es treten Schmerzanfälle in der Umgebung des Bruches auf
mit gleichzeitiger Urinretention und Harndrang. Die isolierte Inkarzeration
der Blase erzeugt nicht das Bild der Darmeinklemmung, sondern nur einen ähn-
lichen, wohl zu unterscheidenden Symptomenkomplex, der sich aus Reflex- und
Shockerscheinungen zusammensetzt. Es kommt zu Übelkeit, Erbrechen, vorüber-
gehender Stuhlverhaltung, eventuell sogar zu durch sie bedingter Leibauftreibung,
aber es kommt nicht zum Erbrechen fäkulenter Massen, es fehlt die dauernde
Stuhlverhaltung; Flatus gehen immer ab. Es sind Erscheinungen, die auf Offen-
bleiben der Darmpassage schließen lassen, wie sie sich auch bei Einklemmung von
Netz- und Darmwandbrüchen finden. Der Fall Gerulanos’ bestätigt die
Ansicht Martins; wir haben hier eine isolierte Blaseneinklemmung, die 6 bis
Stunden besteht, ohne zu irgend welchen Darmerscheinungen zu führen, während
Blasenbeschwerden vorhanden sind. Trotzdem ist auch in diesem Falle die
Diagnose nicht sichergestellt worden, das Symptomenbild der Blasenhernie ist
eben durchaus nicht eindeutig. Auch in unserem Falle finden sich Blasenerschei-
nungen, dagegen keine Symptome von seiten des Darms; auch hier ist die Diagnose
erst spät gestellt worden, weil das herausgetretene Blasenstück sehr klein und der
Tastbefund in den Zeiten des Wohlbefindens ein durchaus negativer war. Zur
Sicherung der Diagnose ist die Probepunktion durchaus zu verwerfen, da es bei
der oft sehr leicht zerreißlichen Blasenwand und dem hohen Druck, unter dem der
Urin häufig steht, leicht zur Urininfiltration kommt, eine Gefahr, welche durch

Original-Artikel. 183

die oft bestehende Zystitis noch vergrößert wird; dazu kommt bei den meisten
Blasenbrüchen die bedrohliche Nähe des Peritoneums. Dagegen wird man in
manchen Fällen die Zystoskopie mit Erfolg zur Sicherung der Diagnose heran-
ziehen können.

Ist es nicht gelungen, vor der Operation die Diagnose zu stellen, so ist es von
größter Wichtigkeit, während der Operation zu erkennen, daß ein Blasenbruch
vorliegt. Daß dies nicht allzu schwierig ist, geht schon daraus hervor, daß in
‘9% der Fälle der Blasenbruch während der Operation diagnostiziert wurde;
auch in den von uns behandelten 3 Fällen von ventraler Blasenhernie wurde die
Blase während der Operation erkannt. Relativ einfach ist es bei paraperitonealen
Hernien, bei denen sich an der Seite des Bruchsackes eine zweite Ausstülpung oft
mit aufliegender Fettmasse findet. Hier läßt schon das Verhältnis zum Bruchsack
an die Möglichkeit eines Blasenbruches denken, käme doch sonst nur ein zweiter
peritonealer Bruchsack in Betracht, der eine große Seltenheit ist. Schwieriger ist
es oft bei extraperitonealen Hernien, weil diese ganz das Aussehen eines Bruch-
sackes haben können. Hier gibt das Vorkommen von Fett einen Fingerzeig, da
ja hier Fettbrüche bei Blasenbrüchen besonders häufig sind und ferner die Blase
ziemlich gleichmäßig in Fettgewebe eingehüllt ist. Sicher wird die Diagnose durch
den Nachweis von rosenroten, netzförmigen Muskelfasern, zwischen und auf denen
sich manchmal erweiterte Venen finden. Brunner legt auf den Nachweis der
Muskelfasern ausschließlich Gewicht; er empfiehlt, im Zweifelsfalle das vorliegende
Gebilde — meist Fett — solange vorsichtig stumpf zu trennen, bis man auf Blasen-
muskulatur stößt oder deutlich erkennt, daß keine vorhanden ist. Aber Brunner
berücksichtigt nicht, daß in manchen Fällen die Blasenmuskulatur so verdünnt
ist, daß sie dem Chirurgen entgehen und leicht verletzt werden kann. Gibt das
anatomische Bild nicht bald den gewünschten Aufschluß über die Natur des
Bruches, so kann man — wie es im Falle Gerulanos’ geschehen ist — durch
Einführen eines Katheters oder Einspritzung von Flüssigkeit den Nachweis zu
erbringen versuchen, daß die Ausstülpung mit der Blase kommuniziert. Beide
Maßnahmen sind unzuverlässig, da, wie schon erwähnt, Schleimhautfalten den
Durchgang verlegen können. Es sind in der Literatur eine Reihe von Fällen be-
schrieben, wo diese Zeichen versagt haben, obwohl, wie die Verletzung erwies,
ein Blasenbruch vorlag. Im Falle Tédenat gelang es sogar nach erfolgter Ver-
letzung des Bruches zunächst nicht, durch Einspritzen von Flüssigkeit in die Blase
die Kommunikation nachzuweisen; auch Brunner und Smitten berichten
über ähnliche Erfahrungen. Um die Diagnose endgültig zu stellen, stehen zwei
Wege zur Verfügung; entweder man verlängert — wie es in unserem Falle ge-
schehen ist — den Bauchschnitt nach oben und eröffnet das Peritoneum, macht
also die Herniolaparotomie, um sich über den Ursprung des vor der Bruchpforte
liegenden Gebildes zu orientieren, oder man schneidet die Hernie ein, bis man
auf einen Hohlraum stößt. Findet man die Wand mit Schleimhaut ausgekleidet
und fließt Urin aus der Wunde, so liegt unzweifelhaft die Blase vor. Ist das Di-
vertikel leer, was bei genügend weiter Kommunikation mit der Blase möglich
ist, besonders wenn der Patient vor der Operation Wasser gelassen hat, oder wird
der Urin wegen zu geringer Menge übersehen, so führt man durch die geöffnete
Hernie und die Bruchpforte, deren einschließender Ring, wenn nötig, erweitert
wird, einen Finger hindurch und prüft, ob er mit dem durch die Harnröhre in die
Blase geführten Katheter zusammentrifft. Im allgemeinen ist diese Methode durch-

184 Original-A rtikel.

aus zuverlässig; daß es auch davon einmal eine Ausnahme geben kann, zeigt ein
Fall Brunners, wo es nach Eröffnung der Hernie mit dem Katheter nicht
gelang, den in den Bruch eingeführten Finger zu fühlen, weil durch ein Uterus-
fibroid die Blase in zwei streng getrennte Hörner geteilt worden war. Am
sichersten führt zur Erkennung der Natur der Hernie der Weg, der auch in unserem
Falle eingeschlagen worden ist: die Eröffnung des Peritoneums. Immer wird man
sich dieser Methode bedienen, wenn es sich um paraperitoneale Hernien handelt,
da hier der peritoneale Bruchsack schon zwecks Operation des Bruches abgebunden
werden muß und eine gleichzeitige Eröffnung der Blase die Prognose trüben
würde. Ist nur eine einzige Ausstülpung vorhanden, so kann man zur Sicherung der
Diagnose die Hernie eröffnen. Denn die Eröffnung der Blase ist, wenn es sich um
einen extraperitonealen Bruch handelt, ungefährlich und häufig auch der ein-
fachere Eingriff. Bei den sehr seltenen intraperitonealen Blasenhernien ist, da
hier ein peritonealer Bruchsack vorhanden und darum eine Blasenverletzung nicht
zu fürchten ist, die Diagnose auf Blasenbruch nicht bedeutungsvoll. Sollte die
Form des Bruchinhalts oder anamnestische Symptome auf eine Blasenhernie hin-
deuten, so kann man versuchen, diese Annahme durch Einspritzen von Flüssigkeit
oder mit dem Katheter zu stützen.

Übersieht der Chirurg während der Bruchoperation, daß eine Blasenhernie
vorliegt, so wird er oft nachträglich darauf aufmerksam, weil die Blase in diesem
Falle häufig unbemerkt verletzt wird. Geschieht die Verletzung mit dem Messer
während der Operation, so treten die Symptome der Blasenverletzung — Hämaturie,
Ausfließen von Urin aus der Wunde — bald nach der Operation auf. Wird die
Blase beim Abbinden des Bruchsacks mitgefaßt, so weist häufig nur ein stärkerer
Harndrang auf Beteiligung der Blase; erst wenn die Ligatur durchschneidet,
machen sich die Zeichen der Blasenverletzung geltend. Dasselbe Bild bekommen
wir, wenn ein Stück Blasenwand mit dem Bruchsack abgebunden und abgetragen
wird, da die Blase bei der Kontraktion leicht aus der Ligatur herausrutscht. Hier
kann aber schon eine genaue Prüfung des abgetragenen Bruchsacks und die Ent-
deckung von Schleimhautresten auf den richtigen Weg führen.

Therapie.

Da die Blasenbrüche meistens irreponibel sind, wird eine konservative Be-
handlung mittelst Bruchbands oder Bauchbinde nur selten in Frage kommen. Die
operative Therapie hat Finsterer in seinem Aufsatz „Über Harnblasenbrüche‘“
ausführlich besprochen» Bei der Operation wird die Blasenhernie mobilisiert und
reponiert; liegt, wie in den beiden Eggenbergerschen Fällen, ein ausge-
sprochenes Divertikel mit enger Kommunikation vor, so wird dies am besten
abgetragen. Dann wird ein etwa vorhandener Bruchsack versorgt und die Bruch-
pforte verschlossen, bzw. die Radikaloperation angeschlossen. Zur Versorgung
des Bruchsacks empfiehlt Finsterer die Tabaksbeutelnaht, da bei einfacher
hoher Abbindung die Gefahr des Einbindens eines Blasenzipfels besteht. Findet.
man bei Inkarzeration ein Stück Blasenwand nekrotisch, so wird es reseziert und
die Blasenwunde genäht. Da die Naht in diesem Falle nicht so verläßlich ist,
wie bei einer Verletzung gesunder Blasenwand, so muß die ÖOperationswunde
drainiert werden. Nur in Ausnahmefällen, bei stark verändertem Urin und sehr
großer Wunde, wird die Blasenwunde offen gelassen, wobei die Blasenränder am
besten an der äußeren Haut fixiert werden. Wird die Blase verletzt, so wird sie in

Original-Artikel. 185

der von Hacker beschriebenen Weise in zwei Schichten exakt genäht: zuerst
wird mit Katgutknopfnähten die Muskulatur vernäht, wobei zur Verhütung von
Blasensteinen die Schleimhaut nicht mitgefaßt wird; hierauf wird durch mehrere
Tabaksbeutelnähte mit Seide die prävesikale Faszie über der ersten Nahtreihe
zusammengezogen, wodurch ein sicherer Abschluß erfolgt. Es wird dann für
mehrere Tage ein Dauerkatheter eingelegt, um die Blase zu schonen und Urin-
fisteln zu vermeiden. War die Blasenwand intakt und eine exakte Blasennaht mög-
lich, so kann man unbedenklich die Bruchpforte verschließen, da es in diesem
Falle so gut wie nie zu einer Urinfistel kommt. Wird die Blasenverletzung erst
kürzere oder längere Zeit nach der Operation an klinischen Zeichen erkannt, so
kann man nach Brunner, falls die Verletzung offenbar nicht bedeutend ist und
man die absolute Gewißheit hat, daß das Peritoneum unberührt ist, sich mit dem
Einlegen eines Dauerkatheters begnügen. Ist eine Beteiligung des Peritoneums
nicht auszuschließen, so genügt das einfache Einlegen eines Katheters nicht, da
dann die Möglichkeit besteht, daß eine Blasenverletzung, die am Rande der Ab-
tragungsstelle gelegen ist, nach Abgleiten der Bruchsackligatur intraperitoneal
zu liegen kommt; vielmehr muß in diesem Falle die Operationswunde eröffnet und
die Blasenwunde aufgesucht und vernäht werden. Man kann versuchen, sich das
Auffinden der Blasenwunde durch Injektion gefärbter steriler Lösungen zu er-
leichtern. Gelangt man auf diese Weise nicht zum Ziel, so muß man nach einer
Sectio alta die Blase von innen absuchen und vom Cavum Retzii aus vernähen.
Auch dann wird, wie in allen Fällen von Blasenverletzung, für mehrere Tage ein
Dauerkatheter eingelegt. Lassen klinische Symptome an eine intraperitoneale
Blasenverletzung denken, so ist schon zur Behandlung der Peritonitis eine Lapa-
rotomie notwendig.

Zur Verhütung von Blasenhernien in Ventrifixurnarben ließe sich aus unserem
Falle die Lehre ziehen, bei gleichzeitig vorhandener Blasendilatation — wie sie bei
größeren Zystokelen die Regel ist — die Ventrifixurnaht an der vorderen Bauch-
wand möglichst hoch anzulegen — soweit andere Bedenken dem nicht entgegen-
treten —, um der Blase Raum zur Ausdehnung nach oben zu geben. An der von
L. Fraenkel geübten Methode der Profixura uteri liegt es zweifellos nicht,
wenn es zu einer Blasenhernie kommt. Unter vielen hundert Fällen wurde niemals
ein ähnliches Vorkommnis oder überhaupt Blasenstórungen beobachtet.

Prognose.

Die Prognose des Blasenbruches ist günstig. Die wesentlichste Gefahr besteht
in der Zystitis, die leicht durch die Stagnation und Zersetzung des Urins in der
Hernie hervorgerufen wird. Im Anschluß daran kommt es zuweilen zu einer Stein-
bildung. Infolge der Zersetzung des im Divertikel zurückgehaltenen Harns ist
auch eine Abszeßbildung im Bruche zu fürchten, wie sie im Falle Tedenat
eingetreten ist. Zur Inkarzeration kommt es recht häufig; unter den 304 beschrie-
benen Fällen finden sich 51 Inkarzerationen, also 17%, in den Fällen der letzten
ó Jahre sind es sogar 28%. Aber die Inkarzeration ist relativ harmlos. In den
letzten Jahren ist nach Operation der inkarzerierten Blasenbrüche kein einziger
Todesfall zu verzeichnen, es kommt vielmehr stets mit oder ohne Urinfistel zur
Heilung.

Die Prognose der Blasenbruchoperation hängt wesentlich davon ab, ob bei der
Operation die Beteiligung der Blase erkannt wird. Ist dies der Fall, so ist die

186 Original- Artikel.

Prognose, falls die Blasenwandung intakt ist, sehr günstig; denn, selbst wenn es
zur Verletzung des Organs kommt, so genügt eine exakte Naht, um eine Fistel-
bildung zu verhindern. Ist eine sichere Naht nicht möglich, weil die Blasenwand
atrophisch oder nekrotisch ist, so kommt es zu vorübergehender Fistelbildung;
Eggenberger hat in diesen Fällen eine Mortalität von ca. 10%; die hierher
gehörenden Fälle der letzten Jahre zeigen keinen Todesfall. Schlimmer ist die
Prognose bei den Blasenbrüchen, die während der Operation übersehen und dabei
verletzt werden. Sie haben eine Mortalität von 30—40%. Bei den Überlebenden
kommt es zwischen dem ersten und zehnten Tage nach der Operation zur Aus-
bildung von Fisteln, die zuweilen nur wenige Tage bestehen, manchmal aber
auch sehr langwierig sind; im allgemeinen zeigen sie jedoch große Tendenz zur
Verheilung.

Zusammenfassung.

Heben wir aus den von uns besprochenen Fällen das Wichtigste heraus, so
können wir über Blasenbrüche der Linea alba zusammenfassend sagen:

Die ventralen Blasenhernien finden sich vorwiegend bei Frauen in den Gene-
rationsjahren. Als Ursache hierfür ist von seiten der Blase das Zusammentreffen
mehrerer disponierender Momente anzusprechen, und zwar die Dilatation der
Blase, ferner die Behinderung ihrer Ausdehnung nach oben, unten und hinten und
die Erschwerung der prallen Füllung des Organs. Das Vorhandensein eines Fett-
bruches kann eine begünstigende Rolle spielen. Blasenbrüche verlaufen häufig
ohne charakteristische Zeichen. Sollten allgemeine Blasensymptome, vor allem
eine gleichzeitig bestehende Zystitis, an die Möglichkeit einer Beteiligung des
Organs denken lassen, so ist durch Druck von außen oder andrerseits von der Blase
her mit Hilfe des Katheters oder durch Einspritzen von Flüssigkeit der Nachweis
zu erbringen, daß der Bruch mit der Blase kommuniziert. Ein negativer Ausfall
spricht nicht gegen Blasenbruch. Es gibt eine isolierte Inkarzeration der Harn-
blase. Sie ist in der Regel zu erkennen an der Verbindung von Blasensymptomen
mit reflektorischen Darmerscheinungen, wie sie sich auch bei Einklemmung von
Netz- oder Darmwandbrüchen finden. Ist vor der Operation die Diagnose nicht
sicher gestellt, so ist während der Operation darauf zu achten, ob die Wand des
Bruches netzförmige Muskelfasern erkennen läßt. Ist dies nicht der Fall, so ist
das Peritoneum zu eröffnen und der Ursprung der Ausstülpung festzustellen. Falls
nur eine einzige Vorwölbung vorhanden ist, kann man sich auch durch ihre Er-
óffnung über die Natur der Hernie orientieren. Nach einer Bruchoperation ist die
Beteiligung der Blase und ihre unbemerkte Verletzung festzustellen durch Kon-
trolle des abgetragenen Bruchsacks und die Beobachtung der Symptome von
Blasenverletzung, Hámaturie und Urinfistel. Die Therapie des Blasenbruchs be-
steht in der Operation. Ist die Blasenwand intakt, so wird der Bruch uneröffnet
reponiert, nur ein ausgesprochenes Divertikel wird abgetragen. Ist dagegen ein
Stück Blasenwand nekrotisch, so wird es reseziert und die Wunde im allgemeinen
vernäht. In diesem Falle wird die Operationswunde drainiert, sonst kann auch
nach Blasenverletzung bei exakter Naht und gesunder Wand die Bruchpforte ver-
schlossen werden. Wird die Blasenverletzung erst nach der Operation erkannt.
so muß in der Regel in einer zweiten Operation die Blase genäht werden. In allen
Fällen ist nach Blasenverletzung für mehrere Tage ein Dauerkatheter einzulegen.
Die Prognose des Blasenbruches ist gut. Die größte Gefahr liegt in dem häufigen

Original-Artikel. — Hebammenwesen und Sozialbygiene. 187

Auftreten einer Zvstitis, zuweilen mit Steinbildung; in einzelnen Fällen tritt
eine Abszeßbildung im Divertikel auf. Häufig kommt es zu einer Inkarzeration;
die Prognose der Inkarzerationsoperation ist günstig, es kommt fast immer zur
Heilung. Die Prognose der Blasenbruchoperation ist sehr gut, sobald die Blase
noch während der Operation erkannt wird; sie wird ungünstig, wenn die Blase
bei der Operation übersehen und verletzt wird.

Literatur: Aue, Zur Frage über die Harnblasenbrüche. Deutsche Zeitschr. f. Chir.,
Bd. 35. — Becker, Über inguinale Blasenbrüche. Beitr. zur klin. Chir.. Bd. 23. —
Brunner, Über Harnblasenbrüche. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 47, 101. — Eggen-
berger, Harnblasenbrüche. Deutsche Zeitschr. f. Chir, Bd.94. — Finsterer, Über
Harnblasenbrüche Beitr. zur klin. Chir., Bd. 81. — Chudowskvy, Über Blasenbrüche.
Beitr. zur klin. Chir., Bd. 84. — Felten, Uber Blasenhernien. Arch. f. klin. Chir., Bd. 94. —
Gueterbock, Zur Kenntnis der Blasenhernien. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 32. —
Hernes, Beitrag zur Kenntnis der Blasenhernie. Deutsche Zeitschr. f. Chir., .Bd.45. —
Karewski, Klinische und anatomische sowie experimentelle Beiträge zur Kenntnis der
inguinalen und kruralen Blasenhernie. Arch. f. klin. Chir., Bd. 75. — Lossen, Über Harn-
hlasenbrüche. Beitr. zur klin. Chir., Bd. 35. — Lotheissen, Kasuistik der inguinalen
Blasenbrüche. Beitr. zur klin. Chir., Bd. 20. — Lücke, Über die extraperitoneale Harn-
blasenhernie. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 80. — Martin, Beitrag zur Symptomatologie
dès eingeklemmten Blasenbruchs. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 54. — Völcker und
Lichtenberg, Zystographie und Pyelographie. Beitr. zur klin. Chir., Bd. 52. —Zondek
Beitrag zur Lehre von den Blasenhernien. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 52.

Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Aus der IIL. geburtshilflichen Klinik und k. k. Hebammenlehranstalt in Wien
(Vorstand: L.Piskaéek).

Ein Beitrag zur Reform des Hebammenwesens.
Von Dr. Josef Pok, Assistent der Klinik.

Die Forderung nach einer Reform des Hebammenwesens ist eine allgemeine.
Sie hat ihren Grund einerseits in der Erfahrung der Hebammenlehrer, daß für das
gründliche Verständnis der allgemeinen und fachlichen Vorträge in der Schule
und im praktischen Kurs ein gewisser Schatz von Vorkenntnissen notwendig ist,
andrerseits in dem Streben der Hebammen, ihren Stand auf eine ihm gebührende
Stufe zu heben, die sowohl in geistiger und moralischer, als auch in sozialer und
wirtschaftlicher Hinsicht ihm gebührt.

Die Hebammenlehrer, welche sich heute aus der wissenschaftlichen Geburts-
hilfe rekrutieren, welche Gynaekologen und Lehrer vom Fach sind, können es mit
ihrem Amte nur schwer vereinbaren, den Schülerinnen die wichtigsten grund-
legenden Lehren in kurzer Zeit aneignen zu müssen. Nicht die Lehrzeit allein, die
heute viel zu kurz und noch immer nicht einheitlich ist, sondern die fehlenden Vor-
kenntnisse der Schülerinnen für die fundamentalen Begriffe, die eine Voraussetzung
für das Verständnis des Lehrstoffes sein sollen, sind Gründe hierfür.

In länger dauernden Kursen kann eine längere und weitere Einleitung in den
Lehrstoff vorausgeschickt werden, die die Frauen für die Verantwortung ihres
Berufes vorbereitet. In kurz dauernden Kursen, wie in den im allgemeinen jetzt
bestehenden fünfmonatlichen, muß mit Rücksicht auf die Bewältigung des großen
geburtshilflichen Lehrstoffes die Einleitung entsprechend kürzer genommen werden.

188 Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Diese Einleitung in die fundamentalen Grundbegriffe, welche die Lehre über
das Wesen der Krankheiten, die Erläuterungen über die Grundbegriffe der Bakterio-
logie, die Lehre von der Verhütung der Krankheiten, die der Antiseptik und Aseptik,
die allgemeine Anatomie und Physiologie und zum Teil die der Hypurgie im allge-
meinen in sich faßt, gehört an die Spitze. Vorher ist jedes Praktikum und jeder
geburtshilfliche Dienst unmöglich. Ich will als Beispiel nur die Lehre über die
Aseptik und Antiseptik herausheben, die wir als einen Grundpfeiler der prak-
tischen Geburtshilfe für Hebammen anzusehen haben. Nur durch eindringliche
Vorträge und Demonstrationen, die sich eingehend mit der Bakteriologie beschäf-
tigen, kann das Interesse und das Verständnis für die Lehre von der Infektion
geweckt werden und wenn diese Vorbedingung getan ist, kann erst deren praktische
Anwendung, die Infektionsbekämpfung, mit überzeugungstreuem Erfolg in ihr
Recht treten. Die Lehren von der Desinfektion und der Keimsterilität sind dann
etwas natürliches und selbstverständliches, denn die in diesem Praktikum ge-
wonnene Erfahrung hat Erfolge gezeigt oder Mißerfolge gezeitigt. Daß aber
das Erfassen dieser hochwichtigen Grundbegriffe, wie jedes gute Ding, Zeit
braucht; daß die Überzeugung dieser unbedingten Notwendigkeit sich durch-
dringt, ist ebenso selbstverständlich. Eigen wird dieses Gesetz nur dann dem
Lernenden, wenn er Erfahrung gesammelt hat und Erfolge gesehen hat. Dazu
gehören aber Zeit, Gelegenheit und Verständnis. Erstere müssen zur Verfügung
stehen, letzteres muß auf Grund des Gesehenen und Erfahrenen die Wissenslust
und Gewissenhaftigkeit mehren und Freude am Gelernten und dem gewählten
zukünftigen Beruf folgen lassen.

Die Bedingungen zur Aufnahme in den Hebammenkurs in Hinsicht der Vor-
bildung bestehen in der Kenntnis des Lesens, Schreibens und elementaren Rechnens.
Für die weitere Ausbildung oder Vorbildung für den Hebammenberuf muß die
Hebammenschule selbst sorgen. Diese umfaßt die anfangs erwähnte Einleitung
in den eigentlichen Hebammenkurs. Letzterer aber als Hauptsache kann bei der
Kürze der Lehrzeit nicht auf seine ihm gebührenden Kosten kommen, weil erstere
schon in ihm enthalten ist und ihm von der kurz bemessenen Zeit einen guten Teil
verbraucht.

Die Einleitung in den Hebammenkurs, in dem die eigentliche fachliche Vorstufe
erreicht wird, gibt den Frauen, die Hebammen werden sollen, erst die Vorbildung
für denselben. Es zerfällt das Programm des Lehrplanes in zwei Teile, und zwar
in einen allgemeinen und in einen speziellen, welche heute äußerlich zwar getrennt,
aber, obwohl ersterer doch noch immer als ein nur kleines Glied mit dem zweiten
innig zusammenhängend, in der Hauptsache ein Ganzes bilden. Unter diesen
Zusammenhange aber leiden beide Teile. Um sich vollwertig zu ergänzen, müßten
die beiden Teile gesondert werden, und zwar in einer Weise, wie ich sie mir in der
folgenden Ausführung denke:

Die Voraussetzung für die Erlernung eines Berufes, wie jenes der Hebammen,
bei dem die Theorie die Praxis unterstützen muß, bei dem Kenntnisse und manuelle
Fertigkeit zusammenarbeiten müssen, sind nicht jene Vorbildung, die in der Ab-
solvierung von Volks- und Bürgerschulen und solcher gleichgestellten Anstalten
besteht.

Die Absolvierung einer solchen Anstalt verbürgt noch immer nicht, daß jene
Bedingungen vorhanden sind, die ein so verantwortungsvoller Beruf erheischt,

Hebammenwesen und Sozialhygiene. 189

der eines gesunden, denkfertigen Verstandes, einer geistigen Regsamkeit und Auf-
fassungsgabe bedarf. Veranlagung zum Beruf und Erziehung zu ihm müssen sich
gegenseitig ergänzen. Erstere ist die Voraussetzung, die letztere aber fällt in den
Wirkungskreis der Schule.

Die zur Aufnahme in eine Hebammenlehranstalt geforderten Kenntnisse, die
mitgebracht werden müssen, genügen nicht. Ohne mich in eine Kritik über die
Kenntnisse, welche sogenannte Vorgebildete mitbringen — oder mitbringen sollen,
einlassen zu wollen, muß ich die Tatsache konstatieren, daß wir durch diese For-
derung allein nicht zu dem gewünschten Ziele im allgemeinen kommen werden.
Die höhere Schulbildung allein bringt die Eigenschaften, eine bessere Hebamme
werden zu können, nicht mit. Daß die höhere Schulbildung, unter der im allge-
meinen die bessere Vorbildung verstanden wird, auf den Stand als solchen rück-
wirkend wäre, soll nicht geleugnet werden. Aber diese bessere Vorbildung
ist durchaus nicht gleichbedeutend mit den intellektuellen Eigenschaften, mit der
persönlichen Auffassungsgabe, die für das Gehörte und Gelehrte in der Schule
ausschlaggebend sein sollen. Gute Schulzeugnisse beweisen Fleiß und Kenntnisse,
schlechte Zeugnisse aber beweisen nicht den Mangel an Intellekt. Die Hebammen-
lehrer wissen es, daß oft besser vorgebildete Schülerinnen, die
anfangs als intelligent erschienen, vollkommen versagten, andere aber, die sich bei
der Aufnahmsprüfung kaum durchgelesen, durchgeschrieben und durch-
gerechnet haben, zu den besten und verläßlichsten zählten. Den einen nützte die
bessere Schulbildung nichts, der Mangel dieser schadete aber den anderen auch
nichts, weil sie im Bewußtsein der Notwendigkeit ihre elementaren Kenntnisse
rasch auffrischten, bzw. ergänzten.

Die Ausbildung in einer Schule, wie es die Hebammenschule ist, verlangt ein
Erfassen des Gelehrten, das geistiges Eigentum werden muß. Sie verlangt, daß
in logischer Ordnung die einzelnen Lehren verarbeitet werden. Die Lehre, die
praktisch das verwertet, was sie theoretisch bietet, muß bei vorhandenem Auf-
fassungsvermögen, ob höhere Schulbildung sich als Voraussetzung findet oder
nicht, gute Resultate geben.

Das Streben, die besseren Stände für den Hebammenberuf zu interessieren, ist
ein ideales und gerade deswegen ein schwer realisierbares. Die Verwirklichung
dieses immer und allseits geäußerten Wunsches liegt ferne, weil das geringe
Interesse, welches die maßgebenden Faktoren einerseits, die Öffentlichkeit andrer-
seits ihm entgegenbringen sollten, sie beiseite liegen läßt. Aber auch die jetzt
bestehenden materiellen und sozialen Umstände des Hebammenstandes bringen
es mit sich, daß eine gründliche Reform noch für lange Zeit ein frommer Wunsch
bleibt. Ein Schritt nach vorwärts zur Ausbildung der Hebammen aber ist sehr
notwendig und wird gemacht werden müssen, weil bei den heute fortschreitenden
Kultur- und Lebensverhältnissen dieser für das Volk wichtige Stand sich auch
erheben muß. Er muß gehoben werden vorerst in seiner Ausbildung und in seinem
Ansehen. Hier müßte Stillestehen einen bedeutenden Rückschritt bedeuten.

Zur Erlangung erwähnter Forderungen und zur Gewinnung und Auswahl eines
besseren Schülerinnenmaterials will ich versuchen, eine Anregung zu geben, welche
die alte Zeit mit der kommenden, verbesserten verbinden soll.

Zum Hebammenberufe sollen Frauen zugelassen werden, welche als zu diesem
Berufe geeignet befunden werden.

190 Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Elementare Vorbildung ist unbedingt nötig, sie ist etwas selbstverständliches
und wird heute für jeden untergeordneten Beruf verlangt. Die in die Heb-
ammenschule zur Aufnahme kommende Schülerin soll
aber noch eine gewisse Vorbildung mit in die Schule
bringen, die die Schule zum Verständnis für die fachliche
Hebammenausbildung als notwendig verlangen soll.

Diese Forderung könnte folgendermaßen erreicht werden:

Die Frauen, die sich zur Aufnahme in den Hebammenkurs melden, müssen die
jetzt schon bestehende Elementarprüfung ablegen. Nach dem guten Ausfalle dieser
Prüfung werden sie in einen Vorbereitungs- oderVorbildungskurs
aufgenommen.

Der Vorbildungskurs besteht nun aus einem theoretischen und einem prak-
tischen Teile und hätte eine bestimmte Zeitdauer.

Der theoretische Teil soll alle jene Kapitel umfassen, welche die Einleitung
in einem bedeutend weiteren Umfange, als sie jetzt geboten werden kann, zum
Inhalt haben soll. Vorlesungen über die allgemeine Anatomie und Physiologie
mit ausgewählten Demonstrationen; über die Entstehung von Krankheiten und
deren Verhütung, über die Bakteriologie und Infektionslehre, soweit sie in den
Rahmen dieser Schule hineingehören. Ferner sind Gegenstände dieser Vorträge:
die Lehre der Asepsis und Antisepsis, sowie ausgewählte Kapitel über die Hygiene.
Die Kranken-, Wöchnerinnen- und insbesondere die Säuglingspflege wären die
Kardinalpunkte dieses vorbereitenden Lehrkurses. Belehrungen über Harn-,
Stuhl- und Auswurfbeschaffenheit, sowie die diesbezüglichen orientierenden Unter-
suchungen müßten vorgenommen werden. Alle jene grundlegenden Kenntnisse,
die nicht nur eine ausgebildete Krankenpflegerin, sondern insbesondere eine aus-
gebildete Hebamme benötigt, gehören hierher.

Der zweite, praktische Teil dieses Vorkurses, der mit dem ersten theoretischen
zeitlich mitläuft, gäbe den Schülerinnen die Gelegenheit, das Gehörte und Gelernte
in Anwendung zu bringen, sie in den Kranken- und Wöchnerinnenstationen und
den Säuglingsabteilungen in den Dienst zu stellen. Die Bereitung von Desinfek-
tionsflüssigkeiten, die Bedienung von Apparaten für die Desinfektion, die Sterili-
sation von Verbandzeug und Instrumenten, die Zubereitung von Verbandmaterial,
die Anlegung von Verbänden, die Anwesenheit bei Operationen und im Operations-
saal, beim Instrumentieren, die Assistenz bei der Narkose, die erste Hilfe bei
Narkoseunfällen; die künstliche Ernährung der Kinder und der Erwachsenen und
vieles andere gehört zur entsprechenden Ausbildung in dem praktischen Teile.
‚Ein solcher Vorkurs würde die Frauen die Disziplin lernen lassen, welche sie als
Hebammenschülerinnen notwendig haben und die sie zu geschulten
Pflegerinnen machen würde.

Die Lehrer aber würden in diesen Vorbildungskursen die Kandidatinnen
gründlich kennen lernen, sowohl in bezug auf ihre geistigen und technischen
Fähigkeiten, als auch in bezug auf ihren Ernst, ihre Verläßlichkeit und ihre
Charaktereigenschaften.

Nach Beendigung dieses Teiles würde eine Prüfung über den Erfolg des Ge-
lernten die Befähigung zum Aufsteigen in den eigentlichen Hebammenkurs die
Bedingung machen. Diese bestandene Prüfung und das Urteil über die persönliche
Verwendbarkeit der Schülerin müßte die Aufnahme in den Hebammenkurs recht-
fertigen.

Hebammenweseu und Sozialhygiene. 191

Die Lehrer wären dadurch leicht in die Lage versetzt, sich tüchtige, vorge-
bildete und für den Hebammenberuf fähige Schülerinnen zu wählen, denn diese
brächten ein gutes Stück Wissen in die Schule mit, sie wären mit den fundamen-
talen Grundsätzen vertraut; sie würden die speziellen anatomischen und physio-
logischen Lehren leichter erfassen; sie wären vertraut mit allen Disziplinen, die
speziell für die der Geburtshilfe nötigen Erweiterungen eine gute Grundlage
gäben. Der Blick für kranke und gesunde Frauen wäre ihnen eigen, der gerade
bei Schwangeren, Gebärenden und Wöchnerinnen nötig ist. Die geburtshilfliche
Lehre und die ihr eigene Pathologie wäre für sie leichter erfaßbar und größere
Exaktheit in der Beobachtung und Verrichtung ihrer Aufgaben und in der Führung
ihrer Bücher müßte die natürliche Folge sein.

Dem Lehrer aber würde selbst außer der kostbaren Zeit, die er jetzt nur für
die geburtshilfliche Lehre verwenden könnte, viel Mühe erspart und sein Amt
leichter gemacht. Sowohl geburtshilflich theoretisch als auch praktisch wäre die
Ausbildung der Schülerinnen eine gründliche und dem jeweilig zu Gebote stehen-
den geburtshilflichen Materiale leichter einzuteilende.

Wenn wir dem eigentlichen Hebammenkurse, der jetzt bei uns in Österreich
meist mit fünf Monaten bemessen ist, einen propädeutischen mit drei bis vier
Monaten voranstellen, dann wäre auch dem Wunsche nach zeitlicher Verlängerung
der Hebammenausbildung entsprochen.

Jene Frauen, die für den Hebammenkurs nicht geeignet und in denselben nicht
aufgenommen werden, haben einen Beruf erlernt, der heute allgemeine Bedeutung
gewonnen hat und der für die menschliche Gesellschaft, sei es nun im engen oder
im weiteren Kreise eine Notwendigkeit geworden ist. Diese Kandidatinnen sind
auf Grund der abgelegten Prüfung und des ihnen ausgestellten Zeugnisses, das
staatliche Gültigkeit haben sollte, Kranken-, Wochenbett- und Säuglingspflege-
rinnen geworden. Für diesen Beruf zeigt sich nicht nur jetzt zur Kriegszeit, sondern
auch in normaler Zeit, besonders seit der Einführung der Armen- und Haus-
krankenpflege ein lebhaftes Interesse und Bedürfnis. Teils in den Städten, aber
am flachen Lande fehlt er gänzlich. Wie häufig kommt es in der Stadt — ungesagt
am Lande — vor, daß eine Hebamme eine fiebernde Wöchnerin pflegen und
gleichzeitig — weil sie die einzige ist — zu einer Gebärenden gehen muß; in
diesem Falle schon müßte bei der kranken Wöchnerin eine Wochenbettpflegerin
einspringen. Hebamme und Pflegerin könnten am Lande ebenso wie in der Stadt
ohne Neid und Konkurrenz Hand in Hand hilfsbereit arbeiten.

Anderseits möchte ich das Gebiet der Krankenpflege der Hebamme nur inso-
weit streifen, als ich sie als ausgebildete Krankenpflegerin am Lande für not-
wendig erachte. Wie oft ist sie die einzige Sanitätsperson weit und breit; bei
gelernter Antisepsis und gelernter erster Hilfe würde sie bei Unglücksfällen bessere
Dienste leisten als der Gendarm, Feuerwehrmann u. a. Die Angst vor dem Kur-
pfuschertum brauchte keine größere zu sein als jetzt, wo die Sache ja doch auch,
wenn manchmal auch versteckt, nicht recht und schlecht gemacht wird, dabei aber
keine Kontrolle besteht. Man könnte einer solcherart ausgebildeten Hebamme eher
die Aufsicht über gewisse sanitäre Anordnungen überlassen als z. B. einem Ge-
meindediener oder Polizeiorgan. Es wäre eine solche Hebamme sicher ein wichtiges
Organ der öffentlichen Gesundheitspflege dort, wo kein Arzt ständig am Platze
ist und nur selten Gelegenheit hat, sich von den sanitären Zuständen zu über-

192 Hebammenwesen und Sozialhygiene. — Bücherbesprechungen.

zeugen. Für diesen wäre sie eine fachgemäße und im allgemeinen fachwürdige
Assistenz.

Die auf diese Weise reformierte Sanitätsperson wäre aber auch für sich standes-
bewußter und würde ein angesehenes Glied der Gemeinde werden. Durch den
größeren Wirkungskreis würde das Bewußtsein der größeren persönlichen Ver-
antwortung sich erhöhen, das daraus resultierende gehobene Standesbewußtsein
würde aber auch der erste Anlaß sein, Heimlichkeiten, Kurpfuscherei und eventuell
Verbrechertum schwinden zu machen, wobei ja schon die rigorose Auswahl und
dadurch die Verminderung der Zahl der zum Berufe Strömenden vorgearbeitet hätte.

Solcherart wäre es möglich, den Hebammenstand zu verbessern und ihm mit
dem erweiterten Wirkungskreis — insbesondere ist dies für das flache Land ge-
meint — auch eine materielle Grundlage zu bieten, die gerade da, wie überall, eine
der wichtigsten Rollen und Reformfragen spielt.

Diese Anregung, die ich vorliegend entworfen habe, versuche ich als ein
weiteres Glied in die Reformkette für das Hebammenwesen anzuschließen. Es ist
ein Gedanke, welcher, wenn er speziell und programmatisch ausgearbeitet wird,
vielleicht doch in einer Form für die beteiligten Kreise einen Beitrag zur Reform
des Hebammenwesens geben könnte.

Bücherbesprechungen.

Hermann Freund, Tuberkulose und Fortpflanzung. Ergebnisse der inneren
Medizin und Kinderheilkunde, Bd. XIV. Berlin, Julius Springer, 1915.

Der Verfasser liefert in der vorliegenden Arbeit eine alle Wechselbeziehungen
zwischen Tuberkulose und Fortpflanzung erschöpfend behandelnde Darstellung,
deren Reichhaltigkeit durch die folgende Inhaltsübersicht gekennzeichnet wird.

Die Schwangerschaft verursacht keine solchen Atembehinderungen, daß daraus
eine Begünstigung tuberkulöser Prozesse abgeleitet werden dürfte. Auch die Ände-
rungen des Stoffwechsels in der Schwangerschaft sowie der Geburtsakt stellen
keine Schädigung des Organismus dar. Im Wochenbett scheint durch Summierung
verschiedener Verluste eine vorübergehende Schädigung des Körpers zu erfolgen.
Die gesunde Frau überwindet dieselbe aber schnell und sicher. Der Einfluß der
Schwangerschaft und Geburt ist im allgemeinen ein verschiedener, je nachdem es
sich um latente inaktive oder um manifeste Tuberkulose handelt. Bei klinisch
latenter Tuberkulose erfolgt im Verlaufe einer Schwangerschaft nur selten eine Ver-
schlimmerung der Krankheit, inaktive Lungentuberkulose des ersten Stadiums wird
in der großen Mehrzahl der Fälle durch die Fortpflanzungsprozesse, auch wenn sie
wiederholt auftreten, nicht aktiviert. Es ist somit die Anschauung Kaminers
unrichtig, welche den allgemein schädlichen Einfluß der Generationsvorgänge auf
die Lungentuberkulose behauptet.

Die aktive Tuberkulose der Lunge wird hingegen durch Schwangerschaft, Ge-
burt und Wochenbett meistens ungünstig beeinflußt, und zwar besonders im Beginn
der Gestation. Angesichts der Schwangerschaftskongestion und der dadurch ge-
steigerten Lymphversorgung und Durchströmung ist eine besonders erleichterte
Weiterverbreitung aktiver Lungentuberkulose in der Gravidität anzunehmen.
Hierbei erleidet die Schwangerschaft — wieder in erster Linie durch die Folgen
der Kongestion — in wenigstens 20% der Fälle eine spontane Unterbrechung, die
Plazenta wird häufig infiziert, die Frucht selbst aber selten geschädigt.

Bei manifester Tuberkulose empfiehlt F r e u n d im ersten Stadium fortdauernde
Kontrolle, Sorge für günstige äußere Bedingungen, am besten in einer Anstalt;
Unterbrechung der Schwangerschaft — gegebenenfalls mit sofortiger Sterilisation
— beim Auftreten von lokalen oder allgemeinen Zeichen eines Krankheitsfort-
schrittes. Sonst Entbindung in einer Anstalt, gute, langdauernde Nachbehand-

Bücherbesprechungen. — Einrelreferate. 193

lung. Läßt sich ein Fortschreiten der Tuberkulose erkennen oder wenigstens als
sehr wahrscheinlich annehmen, so ist die Unterbrechung der Schwangerschaft
häufig indiziert. Doch bedeutet die Schwangerschaftsunter-
brechung kein Heilmittel der Lungentuberkulose. Die
Sterilisation muß nicht in jedem Falle verlangt werden, in dem der Abortus
oder die Frühgeburt indiziert erscheint, insbesondere kann von der Sterili-
sierung abgesehen werden, wenn der Internist die begründete Ansicht hegt,
daß nach Beseitigung der Gravidität bei guter Pflege und Gewährleistung
langdauernder Abstinenz die im ersten Stadium befindliche Krankheit in-
aktiv werden kann, ferner wenn eine erneute Konzeption für immer oder
lange Zeit ausgeschlossen werden kann, zum Beispiel bei Unverheirateten,
bei Patientinnen von Heilstätten, bei einsichtsvollen Eheleuten, allenfalls bei
Präventivverkehr. Die Sterilisierung ist mit der Unterbrechung der Gravidität
indiziert, wenn die manifeste Tuberkulose im ersten Stadium frühzeitig und ener-
gisch progredient wird oder wenn die Patientin jedesmal nach einem Abortus
oder Partus durch Fortschritte der Krankheit und Verschlechterung des Allge-
meinzustandes geschädigt worden ist. Im zweiten oder dritten Stadium einer
Lungenphthise soll die Schwangerschaft unterbrochen werden, gleichgültig, ob
im Beginn oder in späteren Monaten, wenn angängig mit angefügter Sterilisation.
Die Larynxtuberkulose wird durch Schwangerschaft und Wochenbett sehr
ungünstig beeinflußt. Die Gravidität ist bei Anwesenheit dieser Komplikation
so früh als möglich zu unterbrechen. Pleuritis gibt eher eine Kontraindikation
für die Üterusentleerung ab. Bei Haut-, Knochen-, Gelenkstuberkulose empfiehlt
sich die Unterbrechung einer gleichzeitig bestehenden Schwangerschaft. Nieren-
tuberkulose wird durch die Fortpflanzungsvorgänge meist nicht verschlimmert.'
Bis zum Ende des 3. Monates ist der artefizielle Abortus in einer einzigen
Sitzung zu erledigen, indem ohne Narkose der Zervikalkanal mit Sonden dilatiert
und der Uterus mit Küretten entleert wird. Zwischen 4. und 7. Schwangerschafts-
monat wird die künstliche Fehlgeburt in einer Sitzung durch vaginales Vorgehen
zu Ende geführt, indem — bei Mehrgebärenden — der Zervikalkanal mit Sonden
ohne Narkose dilatiert und lateral mit je einem Scherenschlag eingeschnitten, das
Ei mit dem Finger entfernt wird. Ist das Ei schon größer, so wird unter Lokal-
anästhesie die vaginale vordere Hysterotomie ausgeführt. Die eventuelle Sterili-
sierung wird gleichzeitig mit der Uterusentleerung durchgeführt, und zwar durch
klassischen Kaiserschnitt mit Tubenresektion. Frankl (Wien).

Einzelreferate.

Prof.Dr.Blaschko, Zur Reform der Prostituiertenüberwachung. Deutsche Strafrechts-
Zeitung, 1916, H.1/2. Verlag Otto Liebmann, Berlin.

Wirksame Maßnahmen der Prostituiertenüberwachung dürfen nicht nur die
sogenannten geheimen Prostituierten, sondern sie müssen die Gesamtheit der sich
prostituierenden Frauen treffen. Jugendliche Prostituierte soll man nicht mit
Gefängnis strafen, sondern länger dauernder Fürsorgeerziehung zuweisen.
Blaschko hat bereits auf dem 13. Internationalen Kongreß in London folgenden
Gesetzesvorschlag unterbreitet: „Wer, obwohl er weiß’ oder den Umständen nach
vermuten muß, daß er an einer Geschlechtskrankheit leidet, andere der Gefahr
einer Ansteckung aussetzt, kann 1. durch die Gesundheitsbehörde angehalten
werden, bis zur erfolgten Heilung in regelmäßigen Pausen amtsärztliche Bescheini-
gungen über seinen Gesundheitszustand beizubringen, 2. kann er nicht den Nach-
weis einer ausreichenden ärztlichen Behandlung erbringen, so kann er einer zwangs-
weisen Behandlung, eventuell in einem öffentlichen Krankenhaus unterworfen
werden, 3. ist durch ihn eine Ansteckung erfolgt, so kann er verurteilt werden,

194 Einzelreferate.

dem Geschádigten Sehadenersatz zu leisten. Die Festsetzung der Schadenhóhe
erfolgt im Verlaufe des Strafprozesses.“

Eine Gesundheitsbehörde muß ähnlich dem in Norwegen bestehenden und zur
großen Zufriedenheit arbeitenden Gesundheitsamt gegründet werden.

Dr. Ph. Ferd. Becker, Beitrag zum Kapitel der Róntgenschüdigungen und deren Behand-
lung mit Quarzlampe und gedümpften Hochfrequenzstrómen. Strahlentherapie, H. 14, Abt. 2.

Gegen Röntgenschädigungen bewähren sich Spannungsströme, die als 20—25 cm
lange Effluvien dem O udinschen Resonator entnommen und auf den Krankheits-
herd geleitet werden. Diese Ströme wirken erweichend, schmerzstillend, reinigend
und granulationsfördernd.

Dr. Ismar Sokolowski, Das fettspaltende Ferment des Blutserums und seine Beeinflussung
durch radioaktive Substanzen. Strahlentherapie, H. 14, Abt. 2.

Das lypolytische Ferment des Blutserums wird durch die harten Strahlen des
Mesothorium vermindert, während die weichen Strahlen der Radiumemanation
und das Thorium X eine aktivierende Wirkung auf das Ferment ausüben.

Prof. Hermann Freund, Geburt nach konservativer Ovariotomie. Hiluszyste des Eier-
stockes. Zentrbl. f. Gyn., 1915, Nr. 30.

September 1913 Exstirpation eines pseudomuzinösen Polykystoms mit Belas-
sung eines 2 cm langen, 1:/; cm hohen Stückes Ovarialsubstanz. 10 Monate nachher
Gravidität.

Abbildung einer Hiluszyste des Eierstockes, wobei der Ovarialrest dem Stiel-
ansatz und der Tube direkt gegenüber in der obersten Kuppe des Tumors sitzt.

Küstner, Extraperitonealer Kaiserschnitt wegen verschleppter Querlage. Zentrbl. f. Gyn.,
1915, Nr. 31. :

Lebt das Kind bei verschleppter Querlage, was sehr selten ist, dann ist es nur
durch eine suprapelvine, abdominale Wegbahnung zum Uterusinnern zu retten, und
zwar ist hierzu die für die Mutter lebenssicherste Methode der extraperitoneale
Kaiserschnitt. Beschreibung eines Falles von II. dorsoposteriorer Querlage, starker
Zusammenbiegung des Kindes, Dauerkontraktion des Uterus bei erhaltenen Herz-
tönen. Die Zervix- und Kontraktionsverhältnisse schlossen eine Wendung und
Kolpohysterotomie aus. Extraperitoneale Eröffnung des Uterus auf der Seite der
kindlichen Füße, Zervix wenig gedehnt, Blutung. Umdrehung des Kindes sehr
schwierig. Das Peritoneum wurde nicht eröffnet. Kind tot infolge der schweren
Wendung, die bedingt war durch die große Entfernung des Schnittes zu den Füßen
des Kindes. Trotzdem ist der transperitoneale Schnitt bei verschleppter Querlage
nicht erlaubt.

Jaschke, Akute puerperale Uterusinversion. Zentrbl. f. Gyn., 1915, Nr. 32.

29jáhrige IVpara, atonische Blutung bei partieller, fester Adhärenz der Pla-
zenta. Versuch der manuellen Lósung, beim Herausziehen der Hand erfolgt totale
Inversion infolge von Zugwirkung der zum größten Teil gelösten, nur noch am
Fundus festsitzenden Plazenta bei hochgradiger Erschlaffung des Uterus. Die
Blutung sistierte nahezu nach erfolgter Inversion. Reposition, Genesung.

Fehling, Ein Fall von künstlicher Scheidenbildung. Zentrbl. f. Gyn., 1915, Nr. 33.

Wo schwere psychische Depression, bedingt durch Scheidenmißbildung, besteht,
ist die Indikation zur Vornahme einer künstlichen Scheidenbildung unter Zuhilfe-
nahme von Rektum oder Dünndarm cher berechtigt, als wo bloß unbefriedigte

Einzelreferate. 199

Libido den Anlaß gibt. Wo neben dem Mangel einer Scheide ein funktionierender,
aber verschlossener Uterus vorliegt, ist die Bildung eines künstlichen Ausführungs-
ganges rationeller als die Totalexstirpation des Uterus.

Bei einer sonst gut entwickelten 23jährigen Patientin fand Fehling beim
Auseinanderziehen der kleinen Labien keinen Hymen, sondern eine vom hinteren
Rand der Urethralmündung zum Frenulum ziehende epidermisartige Verschluß-
membran. Uterus fehlt. Operation nach der Schubertschen Methode, Effekt
befriedigend.

Benthin, Über Selbstinfektion. Zentrbl. f. Gyn., 1915, Nr. 34.

Diejenigen Fälle, in denen es erwiesen ist, daß der krankmachende Keim schon
vor der Erkrankung sich in der Nähe oder in der unmittelbaren Umgebung des
Krankheitsherdes vorfand, sind als Erkrankungen mit Eigenkeimen anzusehen
und der Selbstinfektion zuzurechnen. Alle anderen Fälle, bei welchen der krank-
machende Keim vorher nicht gefunden wurde, sind als der Außeninfektion zuge-
hörig zu registrieren.

In der operativen Gynaekologie spielt die Selbstinfektion, die Inokulation
endogener Keime, eine große Rolle. Eine erhebliche Zahl von zunächst unauf-
geklärten schweren postoperativen Erkrankungen und Todesfällen kann auf eine
Infektion mit Eigenkeimen, speziell hämolytischen Streptokokken, zurückgeführt
werden. In anderen Disziplinen, wie z. B. in der Rhinologie, Stomatologie, Otologie,
Ophthalmologie, hat der Begriff der Selbstinfektion längst festen Fuß gefaßt. Für
die Fragen der Selbstinfektion ist es praktisch gleichgültig, ob die mechanischen
Momente ohne unser Zutun oder gewollt durch operative Eingriffe geschaffen
werden. Das praktisch Wichtige bleibt die Tatsache, daß unter gewissen Um-
ständen Keime, die in den Sekreten vorher vorhanden sind, Krankheitserschei-
nungen auslösen können. Hämolytische Streptokokken kommen gelegentlich auch
im Vaginaleekret gesunder Gebärender vor. Eine vollständige Eliminierung der
Keime durch prophylaktische Spülungen ist ausgeschlossen. Streptokokkenträge-
rinnen sind zur Verhütung von Übertragungen zu separieren.

3. Flatau, Dürfen wir operable Uteruskarzinome ausschließlich bestrahlen? Zentrbl. f.
Gyn., 1915, Nr. 35.

Gegenüber Hofmeier, welcher die Meinung aussprieht (Zentrbl. f. Gyn.,
1915, Nr. 1), man müsse operable Fälle nach wie vor so ausgiebig wie möglich
operie;en, vertritt Flatau den Standpunkt, es seien auch operable Karzinome
nur zu bestrahlen. Aus Einzelfällen ist kein bindender Schluß zu ziehen, da be-
sonders maligne und rasch metastasierende Fälle vorkommen. Eine Bestrahlungs-
therapie mit ausreichenden Radium- oder Röntgendosen wirkt nie wachs-
tumserregend oder wachstumsbeschleunigend. Der beginnende Krebsherd wird rest-
los dureh Radium zerstört. Verf. hat seit Dezember 1913 kein Karzinom des
Collum uteri mehr radikal operiert und glaubt bessere Resultate mit der Bestrah-
lung erzielt zu haben, als mit dem Messer.

L Prochownik, Behandlung und Statistik des Gebürmutterkrebses im Kleinbetrieb.
Zentrbl. f. Gyn., 1916, Nr. 36.

Von den 46 eigenen Krebsfällen aus den Jahren 1877—1881, die als Vergleichs-
fälle für die Statistik nicht in Betracht kommen, wird einer hervorgehoben, der
trotz weitem Vorgeschrittenseins bloß mit gründlicher Auslöffelung und Verschor-
fung behandelt wurde und 11!/; Jahre rezidivfrei blieb.

196 Einzelreferate.

In den Jahren 1882—1890 operierte P. insgesamt 154 Fälle. Seither bedeutende
Vermehrung der Fälle, unter Abrechnung jener aus den ersten 5 Jahren in toto
697 Beobachtungen. 134 Fälle waren inoperabel und mußten an Krankenhäuser
abgegeben werden, 42 Privatpatienten gingen in andere Hände über. Für eigene
Beurteilung verblieben 521 Fälle. Hiervon wurden 405 einem größeren operativen
Eingriff unterworfen. Die Operabilität betrug etwa 60%.

Supravaginale Amputation wurde von 1881—1883 14mal ausgeführt; keine
Frau starb, 7 blieben mehr als 5 Jahre rezidivfrei. Alle Rezidive gingen von der
Narbe aus. Später wurden noch 4 Fälle in gleicher Weise operiert, alle blieben
rückfallfrei. (mal sah P. Krebs des Stumpfes des Uterus nach Myomoperationen.

Von 60 Korpuskrebsen wurden 54 vaginal operiert, mit 4 Todesfällen. Von
den 6 abdominal operierten sind 3 gestorben und 3 schnell rückfällig geworden.

Von 323 Kollumkrebsen wurden 200 vaginal, 123 abdominal operiert. Von
ersteren starben an der Operation oder deren Folgen 22, von letzteren 25. Von
ersteren wurden rückfállig vor Ablauf von 5 Jahren 122, von letzteren 66.
‘ Frauen waren schwanger. Die Rückfälligkeit war schnell und groß.

In den Wundwinkeln von Zervixrissen wurde wiederholt Karzinomentwick-
lung beobachtet. Ein Zusammenhang mit Compressus interruptus konnte nicht
festgestellt werden.

Die im Anschluß an die Operation gestorbenen Frauen erlagen meist septischen
Prozessen.

Die besten Resultate bezüglich primärer Sterblichkeit wurden bei vaginalem
wie abdominalem Vorgehen erzielt, wenn die Operation mit einem festen Abschluß
des Bauchfells beendigt werden konnte. Sehr befriedigend waren die Erfolge auch
dann, wenn eine ganz kleine Drainage nach unten aus dem sonst im übrigen ge-
schlossenen Bauchraum erfolgt war. Bezüglich der vaginalen Technik folgt P.
Schautas Grundsätzen.

Die Zahl der Nebenverletzungen erreichte 10%, meist betrafen sie den Harn-
leiter. Sichere Metastasen wurden nur einmal in der Lunge und einmal in der Leber
beobachtet. Die Rezidive nach Kollumkarzinom sind meist Narbenrezidive, ganz
selten Drüsenrückfálle. Das Umgekehrte betrifft die Korpuskrebse.

2mal wurde Spätrezidiv beobachtet, und zwar nach 7 und 8 Jahren.

Von 20 supravaginalen Amputationen wurden 7 rückfällig, 13 blieben über
5 Jahre rezidivfrei. Von 42 vaginal operierten Korpuskrebsen wurden 6 rezidiv,
30 blieben über 5 Jahre rückfallfrei. Für die gesamten 46 Körperkrebse ergibt sich
eine Dauerheilung von 72%. Von 164 vaginal operierten Krebsformen blieben 22
dauernd geheilt, d. i. 13,4%, von den 98 abdominal operierten 16,3%.

Die Dauerheilung der vaginal Operierten nach Winter beträgt 7,5%, nach
Waldstein6,9%, der abdominal Operierten nachWinter89%, nach Wald-
stein 7,7%. Verf. betont, daß er in letzter Zeit mehr Frühstadien des Krebses
beobachten konnte.

Rud. Th. Jaschke, Beitrag zur Kenntnis der echten Typhlitis (und Perityphlitis) in der
Schwangerschaft. Zentrbl. f. Gyn., 1915, Nr. 37.

Bericht über einen Fall von echter Typhlitis bei einer im 10. Monat graviden
Frau mit nicht eindeutigen Lokalsymptomen. Rechter Flankenschnitt, Aus-
fließen großer Mengen dünnen Eiters. Scheidendammschnitt, Hysterotomia
anterior, Extraktion des Kindes. Hierauf Fortsetzung der Laparotomie. Der
Wurmfortsatz ohne Perforationsöffnung, weniger verändert als das Zökum.

Einzelreferate. — Vereinsberichte. 191

Gründliche Abkammerung der Bauchhóhle. Exitus infolge diffuser Peritonitis.
Der Fall ist der zweite bei der Schwangerschaft beschriebene von echter Typhlitis.
ی‎ Köhler, Beitrag zur Organotherapie der Amenorrhoe. Zentrbl. f. Gyn., 1915,

Ar. 385.

Die gestórte oder verminderte Ovarialtütigkeit kann ausgeglichen werden
durech Verabreichung von Ovarialprüparaten zwecks Ersatz fehlender Ovarial-
hormone oder durch Extrakte anderer Drüsen, die stimulierend auf die Ovarien
wirken.

Luteoglandol wirkte in 5 Fällen günstig, versagte in 3 Füllen. Mit Entero-
glandol wurde in 11 Fällen Erfolg erzielt, ein Fall blieb negativ. Die Zahl der
Injektionen schwankt zwischen 3 und 18; sie wurden teils täglich, teils in 2- bis
Stägigen Intervallen ausgeführt. Der Erfolg war oft ein dauernder.

Verf. meint, die Wirkung des Luteoglandols sei so zu erklären, daß es zu-
nächst prämenstruelle Veränderungen hervorrufe, daß die Blutung aber erst dann
eintrete, wenn das Luteoglandol im Körper bereits wieder abgebaut sei. Oder aber
es wirkt nicht als spezifisches Präparat; in den Extrakten verschiedener endokriner
Drüsen, so auch dem Pituglandol, ist eine gemeinsame chemisch wirksame Gruppe
enthalten. Gewisse Drüsenextrakte spielen eine Doppelrolle, indem sie bei
Amenorrhoe eine Blutung, bei Metrorrhagien Blutstillung bewirken können. Die
Wirkung von Extrakten aus Darm, Milz, Hoden, Mamma, Thyreoidea war die
gleiche wie jene des Pituglandols und Luteoglangols.

Dr. Walter B igler, Energometrische Untersuchungen an Schwangeren, Kreißenden und
Wöchnerinnen. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 77, H. 2.

Mit dem Christenschen Energometer an Graviden am Ende der Gravidität
ausgeführte Untersuchungen haben ergeben, daß die Füllung des peripheren Pulses
am Ende der Schwangerschaft gegenüber der Norm herabgesetzt ist, ebenso dessen
Energie und dessen Leistung, indem die Blutmenge, welche zur Durchblutung der
Genitalorgane, in erster Linie des Uterus, notwendig ist, der Peripherie entzogen
wird. Die Anschauung, daß die Herzarbeit während der Gravidität eine Steigerung
erfahre, wird durch diese Tatsachen nicht widerlegt; denn die Größe der Arbeits-
vermehrung, welche zur Durchblutung des graviden Uterus notwendig ist, können
wir nicht messen. Immerhin ist es möglich, daß die Mehrarbeit, welche das Herz
am graviden Uterus leistet, durch Verminderung der peripheren Leistung kom-
pensiert wird. Die Tatsache, daß bei Kombination von Gravidität und Herzfehler
so außerordentlich selten Dekompensationserscheinungen auftreten, spricht zu-
gunsten dieser Auffassung.

Während der Geburt kommt es zu einer beträchtlichen Steigerung der peri-
pheren Leistung des Herzens, deren Maximum in der Austreibungsperiode liegt.
Die Geburt stellt an das Herz sehr bedeutende Ansprüche.

Das starke Sinken der peripheren Füllung des Pulses und damit auch der Werte
für die Energie und für die Leistung nach der Geburt ist hauptsächlich auf die
post partum eintretende Überfüllung des Splanchnikusgebietes zurückzuführen.

Im Wochenbett kommt es zu einem starken Sinken aller Werte.

Vereinsberichte.

Aus deutschen Vereinen und Gesellschaften.
. Ineiner gróferen Reihe von Demonstrationen fanden Tu moren und tu m o r-
ähnliche Gebilde des weiblichen Genitales Erörterung. In der Münchener

198 Vereinsberichte.

Gynaekologischen Gesellschaft stellte Amann am 20. Mai 1915 mehrere Fälle
von Fibroadenoma fornicale (Serositis fibroadenomatosa recto-cervicalis) vor.
Es handelt sich um knotige Gebilde, welche über der Fornix vaginae zwischen
hinterer Zervixwand und vorderer Rektalwand liegen und mikroskopisch sich als
Fibroadenome erweisen. Amann-Renisch konnten in einem Falle durch
Serienschnitte den direkten Übergang des Peritonalepithels in die Drüsenschläuche
nachweisen. Die Abstammung des Serosaepithels vom Koelomepithel macht die
Umwandlungsfähigkeit desselben in Zylinderepithel verständlich. Die Mehrzahl
der fornikalen zerviko-rektalen Adenomyome ist auf eine Serositis fibroadenoma-
tosa zurückzuführen. Für manche Fälle kommen die Zervixdrüsen, der W olffsche
Gang, der Wolffsche Körper, eventuell das Nachnierenblastem als Quelle in
Betracht. Amann beschreibt einen derartigen, gut walnußgroßen, höckerigen
Tumor und drei Fälle von diffuser Form bei außergewöhnlich stark verwachsenen
Retroflexionen des Uterus. Die Fälle sind gutartig, erheischen aber doch meist
Operation.

Ferner stellte Amann ebendaselbst ein papilläres Fibrom des Septum
urethro-vaginale vor, welches unter der ausgezogenen Urethralmündung sal und
infolge oberflächlicher Venenruptur stark blutete.

Küstner stellte in der Gynaekologischen Gesellschaft zu Breslau am
26. Oktober 1915 einen papillomatósen Polypen der Blase von mehr als Kirschen-
größe vor, der mittels Sectio alta exstirpiert worden war. Er hatte seit 7 Wochen
Blutungen veranlaßt, die zum Schlusse besonders intensiv gewesen waren. Der
Tumor saß hart vor der rechten Uretermündung. Glatte Heilung.

Ein „Peritheliom“ des Ovarium legte Herr Allmann in der Gynaekolo-
gischen Gesellschaft zu Hamburg am 11. Mai 1915 vor. Die Patientin blieb
21/, Jahre nach der Exstirpation gesund, dann trat ein Rezidiv auf, dem die
Frau erlag.

Einen Dünndarmkonvoluttumor, der das ganze Abdomen ausfüllte, besprach
Amann in der Münchener Gynaekologischen Gesellschaft am 20. Mai 1915. Der
Prozeß beruhte auf einer diffusen Dünndarm- und Peritonealtuberkulose im
Kindesalter. Es wurde das ganze Konvolut, das einen Tumor mit glatter Ober-
fläche darstellte, von der Flexura duodeno-jejunalis bis fast zur Einmündungs-
stelle ins Zoekum exstirpiert. Glatte Heilung, nach 5 Wochen wieder Ileus und
rascher Exitus.

Ein durch Nekrose zystisch gewordenes, in der Schwangerschaft rasch ge-
wachsenes und ohne Unterbrechung derselben aus der Uteruswand ausgeschältes
Myom stellte Herr Spaeth in der Geburtshilflichen Gesellschaft zu Hamburg
am 21. Dezember 1915 vor.

Amann demonstrierte am 20. Mai 1915 in der Münchener Gynaekologischen
Gesellschaft ein stielgedrehtes, stark ödematöses Fibrom des Ligamentum latum,
das bis zum Rippenbogen emporreichte.

Schließlich sei noch der Demonstration einer destruierenden Blasenmole ge-
dacht, welche Amann ebendaselbst abhielt. Eine 49jährige Patientin, die vor
5 Monaten einen Abortus im 2. Graviditätsmonat gehabt hatte, erkrankte mit
starker Blutung. Im rechten Parametrium ein apfelgroßer Tumor; bei der abdo-
minalen Totalexstirpation ergab sich der Tumor als aus massenhaften zottig-
blasigen Gebilden bestehend, welche mit der rechten Uteruskante innig zusammen-
hingen. Die Blasen lagen in Venen, die mit geronnenem Blute erfüllt waren. Ein
Rest mußte bei der Operation zurückgelassen werden; derselbe verkleinerte sich
spontan. Mikroskopisch fand man das Bild einer Blasenmole mit reichlicher
Wucherung des chorialen Epithels.

Zur Strahlenbehandlung äußerten sich mehrere Redner. Herr Hei-
mann polemisierte in der Sitzung der Breslauer Gynaekologischen Gesellschaft
am 26. Oktober 1915 gegen die extrem hohe Dosierung, die von Schaden sein kann.

Herr Allmann sprach in der Geburtshilflichen Gesellschaft zu Hamburg
am 23. November 1915 über die Kombination der Aktinotherapie und Operation
bei Karzinom. Es wurden nach Eröffnung der Bauchhöhle durch Längsschnitt: die
Arteriae iliacae internae aufgesucht, doppelt unterbunden und durchtrennt. Nach
Säuberung des Beckens vom Fett wurde eine doppelte Peritonealnaht gemacht,

Vereinsherichte. 199

der Leib geschlossen und die Bestrahlung alsbald angeschlossen. Durch die Gefäß-
unterbindung wird dem Karzinom die Sauerstoffzufuhr abgeschnitten, durch die
Fettwegnahme werden die Drüsen entfernt und die Lymphbahnen unterbrochen.
Die oberflächlichen Krebsmassen werden beseitigt, das Radium für 10 Stunden
ohne Schutzhülle eingelegt. Bei zunehmender Gestaltung der Portio wird intra-
zervikal bestrahlt. Wenn kein Krebs erkennbar ist, wird Gummi über das Röhrchen
gezogen. Zum Schutz des gesunden Gewebes verwendet Allmann Kork. Es
wurden in 4—6 Monaten 5000 mg-Stunden verabfolgt. Nebenher wurde Jodkali
innerlich und Neosalvarsan intravenös gegeben. Es wurden 13 Fälle auf diese
Art behandelt, dabei wesentliche Besserung, nie Schädigung beobachtet. Die Er-
haltung des Uterus dient zur Vermeidung von Blasen- und Mastdarmschädigungen.

Spaeth berichtet über einen jahrelang intensiv bestrahlten myomatösen
Uterus (Geburtshilfliche Gesellschaft zu Hamburg, 21. Dezember 1915), in welchem
sich schließlich ein Adenokarzinom fand. Die Entstehung desselben konnte durch
die Strahlenbehandlung nicht verhindert werden.

Auch geburtshilfliche Themen fanden mehrfache Erörterung. Kiel-
land zeigte in der Münchener Gynaekologischen Gesellschaft am 20. Mai 1915
eiren Forzeps, welcher den Kopf stets biparietal faßt, welche Stellung immer er
auch einnehmen mag; die Löffelspitzen ıuhen seitlich auf den Wangen. Die Nach-
prüfung des Instrumentes wurde von Döderlein empfohlen. In derselben
Sitzung sprach Eisenreich über extraperitonealen Kaiserschnitt. In der Mün-
chener kgl. Universitätsfrauenklinik wurden von Ende November 1908 bis
l. April 1915 insgesamt 145 Frauen durch extraperitonealen Kaiserschnitt ent-
bunden. In 8 Fällen gelang es nicht, extraperitoneal zu operieren und es mußte
zur transperitonealen Sektio übergegangen werden. Amal war die Ursache tiefer
Sitz der Umschlagfalte des Peritoneum, 3mal sehr stark entwickelte Varizen und
lmal eine an der Vorderwand sitzende Placenta praevia. Bei den 137 extraperi-
toneal durchgeführten Fällen riß das Peritoneum 44mal in ganz geringer Aus-
dehnung ein, so daß es durch eine Naht geschlossen werden konnte. 4mal wurde
das Bauchfell absichtlich nach Vernähung der Uteruswunde zwecks Tubensterili-
sation eröffnet. Von den 137 extraperitoneal durchgeführten Fällen starben
9 (= 3,72). Von den 137 Kindern lebten 126. In 22 Fällen wurde eine wiederholte
Geburt nach extraperitonealem Kaiserschnitt beobachtet. 18mal mußte der Kaiser-
schnitt wiederholt werden, hiervon 7mal ohne Schwierigkeiten rein extraperitoneal.
In den übrigen Fällen zwangen Verwachsungen zur transperitonealen Operation.
Von letzteren starben 2 Frauen an Peritonitis. Döderlein bemerkte hierzu,
daß er in der Klinik bei engem Becken die Einleitung der künstlichen Frühgeburt
ablehnt und die Perforation lebender Kinder nur in ganz besonderen Ausnahme-
fällen für berechtigt hält. Im Privathause trifft dieser Standpunkt nicht zu.

Über einen Fall von Kaiserschnitt bei zentraler Placenta praevia und toter

Frucht berichtete Herr Cal mann in der Geburtshilflichen Gesellschaft zu Ham-
burg am 21. Dezember 1915. Enorme Blutung, die versuchte Sprengung der Eiháute
mißlingt. Beim Versuch, den Kolpeurynter einzulegen, schwere Blutung. Trotz
fehlender Herztöne im Hinblick auf die noch völlig erhaltene Zervix und die
Immer stärker werdende Blutung Sectio caesarea mit querem Fundalschnitt.
Atonie, nachher glatter Verlauf.
. Das Thema der Eklampsie behandelte Herr Rüder an gleicher Stelle. Die
im Eppendorfer Krankenhaus übliche Therapie ist die folgende: Bei jedem einge-
brachten Fall wird zunüchst die Stroganoffsche Methode angewendet. Die
Schnellentbindung wird abhängig gemacht von der Zahl der Anfälle und der
Schwere der Erkrankung. Bei weniger drohenden Erscheinungen und mangelhafter
Geburtstätigkeit wird der Metreurynter eingelegt. Vom Aderlaß wird ausgiebig
und mit bestem Erfolge Gebrauch gemacht, aber erst nach der Geburt. Rüder
bespricht 2 Fälle, deren erster durch Sectio caesarea classica mit Einschnitt in
der hinteren Uteruswand, deren zweiter durch Dührssenschen Metreurynter-
schnitt zur Genesung gebracht wurde. Herr Calmann bemerkte in der Diskus-
Sion, er übe jetzt in schweren Fällen nur noch den vaginalen Kaiserschnitt, bezie-
hungsweise bei engem Becken den abdominellen.

900 . Vereinsberichte. — Neue Literatur.

Zur geburtshilflichen Kasuistik sprach noch Herr Spaeth in der Geburts-
hilflichen Gesellschaft zu Hamburg am 11. Mai 1915, indem er über eine ein-
geklemmte Zyste berichtete, die den im 6. Monat graviden Uterus hoch über die
Symphyse bis zum Nabel hinaufgedrängt hatte. Die Zyste wurde ausgeschält, die
Schwangerschaft blieb bestehen.

Die medikamentöse Therapie wurde berührt in den Vorträgen der Herren
Greinert und Flatau in der Gynaekologischen Gesellschaft zu Breslau am
26. Oktober 1915. Greinert verwendet Coagulen Kocher-Fonyo nicht
nur bei Operationen, sondern auch bei Meno- und Metrorrhagien. Er appliziert
2cem einer 295igen Coagulen-A-Lósung intrauterin oder 20ccm der gleichen
Lósung intravenós. Flatau berichtete über die Ergebnisse der Peristaltin-Eserin-
Therapie bei postoperativer Darmparese. Das Mittel kann prophylaktisch an-
gewandt werden.

Neue Literatur.
(Der Redaktion zur Besprechaug eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

Coffey, Surgical Treatment of Acute Gonorrhoeal Tube Infections with a Quarantine Pack.
Surg., Gyn. and Obst., 1912, Nr. 2.

Neel, Retrodisplacements of the Uterus. Ebenda.

Franz, Die Behandlung der klimakterischen Blutungen mit Róntgenstrahlen. Therapie der
Gegenwart, 1916, H. 3.

Bucura, Zur Diagnose der Gonorrhoe beim Weibe. Wiener klin. Wochenschr., 1916, Nr. 11.

K üstner, Bauchlage. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 11.

Heimann, Zystoskopie und Bestrahlungserfolge beim inoperablen Uteruskarzinom. Berliner
klin. Wochenschr., 1916, Nr. 12.

Geburtshilfe.

Seitz, Über Promontoriumabmeißelung bei plattem Becken. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 9.

Spalding, Immediate Perineorrhaphy. Surg., Gyn. and Obst., 1916, Nr. 2.

Paine, Technique of Nitrous Oxide Administration in Obstetrics. Ebenda.

Benthin, Eine folgenschwere Hausinfektion mit hámolytischen Streptokokken. Zentralbl. f.
Gyn., 1916, Nr. 10.

Piskacek, Zum Vorschlage Hugo Salus’: Über mein erfolgreiches Verfahren beim Damm-
schutz. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 11.

Holländer, Bemerkungen zu dem Artikel von Dr. Hugo Salus: Über mein erfolgreiches
Verfahren beim Dammschutz. Ebenda.

Aus Grenzgebieten.

Epstein, Über die Notwendigkeit eines systematischen Unterrichtes in der Sáuglingspflege
an Hebammen-Lehranstalten. Urban & Schwarzenberg, 1916.

Reiche, Fragen des Wachstums und der Lebensaussichten sowie der Pflege und natürlichen
Ernährung frühgeborener Kinder. Samml. klin. Vortr., Nr. 256—237.

Taylor und White, Blood-Pressure in Fibromyomata Uteri. Surg., Gyn. and Obst., 1916, Nr.2.

v. Behr-Pinnow, Die Schäden des Ammenwesens und ihre Bekämpfung. Der Frauenarzt,
1916, H. 2. |

Thoma, Geburtenrückgang und Geschlechtskraukheit. Ebenda.

Markuse, Zur Stellung des Arztes gegenüber der Geburtenbeschrünkung. Deutsche med.
Wochenschr., 1916, Nr. 9.

Pulvermacher, Die Gaze-Áthernarkose. Berliner klin. Wochenschr., 1916, Nr. 11.

Schweitzer, Veränderungen am Blute nach Mesothoriumbestrahlungen. Münchener med.
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Wintz, Eine automatische Regenerierung der Róntgenróhre. Münchener med. Wochenschr.,
1916, Nr. 11.

مه 4-9— ——

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar Franki.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

—

Druck von Gottlieb Glstel & Cie., Wien.

X. Jahrgang. 1916 13. und 14. Heft.
(Juli).

Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O.v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Straßburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Helsing-
fors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Göttingen), F. Kleinhans (Prag),
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À. v. Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskaček (Wien), P. Rissmann (Osnabrtick), A. Rosner (Krakau),
F. Sehauta (Wien), H. Schmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
M.Walthard (Frankfurt a. M.), H.Walther (Gießen), X. Welponer (Triest),
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meister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl

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1916.

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erbeten.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FCR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 13. und 14. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

(Aus der Klinik Schauta in Wien.)

Zur Frage der ovariellen Blutungen. ')
Von Dozent Dr.L. Adler, Assistent der Klinik.

Da die Frage der Ätiologie der Uterusblutungen gegenwärtig aktuell ist, soll
im Folgenden über einige Beobachtungen berichtet werden, welche diesbezüglich
Aufklärungen zu geben imstande sind.

Im ersten Falle handelte es sich um eine 20jáhrige Patientin, die wegen ihrer
Blutungen durch volle 3 Jahre in verschiedenen Anstalten und auch in privat-
árztlicher Behandlung stand, und an welcher das ganze Arsenal unserer thera-
peutischen Behelfe versagt hat. Sie war mit dem 16. Lebensjahr menstruiert, ihre
Perioden waren von Anfang an äußerst profus, 8—10 Tage dauernd. Im Mai 1910
und einige Monate später wurde sie wegen ihrer Blutungen in einer anderen An-
stalt kurettiert, jedoch ohne Erfolg. Wir sahen die Patientin an der Klinik zum
1. Male am 22. Februar 1911. Sie blutete damals seit 14 Tagen und war sehr
anämisch. Die Untersuchung der Patientin ergab infantilen Behaarungstypus, fast
virginelle Scheide, den Uterus in Retroversio-flexio beweglich, an den Adnexen
nichts Besonderes, kein Anzeichen einer entzündlichen Erkrankung. Da Bettruhe,
Styptizin, Ergotin ohne Erfolg waren, wurde am 26. Februar in Narkose der
Uterus aufgerichtet, die Kurettage ausgeführt und ein Pessar eingelegt. Die
mikroskopische Untersuchung der Uterusschleimhaut ergab zystische glanduläre
Hyperplasie, die Drüsen größtenteils kollabiert, mit teilweise unvollständigem
Kollaps, keine Anzeichen für Entzündung. Bemerkenswert ist, daß nach der
Abrasio die Blutung trotz Bettruhe, Ergotin und Mammin weiter anhielt und erst
nach 10 Tagen aufhörte, worauf Patientin entlassen wurde.

Schon 8 Tage nach ihrer Entlassung trat abermals eine Blutung ein, die mit
höchstens 8tägigen Unterbrechungen bis anfangs Mai andauerte. Patientin, die

!) Vorgetragon in der Sitzung der Wiener Gynackologischen Gesellscha.t am
ll. Juni 1912. Die Veröffentlichung ist seinerzeit unterblieben, da die Aus.ührungen im
Rahmen einer größeren Arbeit erscheinen sollten, deren Drucklegung aus äußeren Gründen
noch nicht erfolgt ist. Da mittlerweile von manchen Autoren, ohne meiner Ausführungen zu
gedenken, ähnliche Anschauungen ausgesprochen worden sind, hielt ich es für angezeigt,
die Veröffentlichung im Wortlaut nachzutragen. Die seitdem gewonnenen Erfahrungen, die
uns speziell über die Funktion des Corpus luteum eine Vertiefung und Erweiterung der hier
eusgesprochenen Anschauungen ergeben haben und auch in der Frage der Organotherapio
und Röntgenbehandlung sich auf ein viel größeres Material stützen, sollen demnächst dem
Druck übergeben werden.

Gynaekologische Rundschau. 14

202 Original-Artikel.

sehr herabgekommen war, wurde ins Bett gelegt, eine Mastkur wurde eingeleitet,
die Blutung mit Ergotinklysmen, Mammininjektionen und Mammintabletten ohne
Erfolg behandelt, so daß wir uns am 30. Mai zur Operation entschlossen.

Bei derselben fand sich ein offener Urachus, der infantile Uterus lag in be-
weglicher Anteversio-flexio, die Adnexe waren ohne entzündliche Veränderungen,
die Ovarien auffallend groß. Da es sich augenscheinlich um eine essentielle ova-
rielle Blutung im Sinne der Hitschmann-Adlerschen Auffassung handelte
— es war die Gerinnungszeit des Blutes nicht verzögert, es bestand kein Anhalts-
punkt für Hämophilie, die pharmakologische Untersuchung ergab starke Empfind-
lichkeit für Pilokarpin, keine erhöhte Adrenalinempfindlichkeit (also nach meinen
Untersuchungen Überfunktion der Ovarien) — wurde das rechte pflaumengroße
Ovar exstirpiert, aus dem linken kleineren ein großes Stück reseziert, so daß nur ein
kleiner Teil des linken Ovars zurückblieb.

Am 26. Juni trat nun abermals eine Blutung auf, die nach Ergotinklysmen
am 4. Juli aufhörte. Im August keine Periode, die nächste Blutung dauerte vom
1.—8. September, war ziemlich stark. Im Oktober keine Periode, am 27. November
begann eine äußerst profuse Blutung, die trotz Bettruhe, Ergotin, Pituitrin bis
23. Dezember anhielt. Anfangs Jänner 1912 kam Patientin mit starker Blutung seit
30. Dezember abermals an die Klinik und blutete trotz aller Mittel wieder bis
9. Jänner. Sie war durch das ewige Bluten so herabgekommen, daß sie dringend
eine radikale Hilfe verlangte. Als sich nun am 27. Jänner abermals eine leichte
Blutung einstellte, wurde an diesem Tage die Radikaloperation vorgenommen,
der Uterus supravaginal amputiert und der Rest des linken Ovars, der nunmehr
in eine taubeneigroße Zyste umgewandelt war, mitexstirpiert. Patientin erholte
sich rasch. Die mikroskopische Untersuchung der Schleimhaut ergab eine typische
prämenstruelle Mukosa.

Das bei der 1. Operation exstirpierte rechte Ovar und das resezierte Stück
des linken Ovars erwiesen sich als von zahlreichen stecknadelkopf- bis kirschkern-
großen Follikelzysten durchsetzt, Corpus luteum war keines sichtbar. Die mikro-
skopische Untersuchung ergab zahlreiche zystisch atretische Follikel mit zum Teil
erhaltenem Ei, zum Teil Follikel in verschiedenen Reifestadien, mitunter mit auf-
fallender Wucherung der Granulosazellen. In keinem Schnitte Corpus luteum-Bil-
dungen.

Dieser Fall beweist wohl deutlich:

1. daß die Retroversio-flexio nicht die Ursache der Blutungen war, wie dies
noch immer von vielen Autoren behauptet wird, denn trotz der Aufrichtung hörten
die Blutungen nicht auf;

2. daß die glanduläre Hyperplasie nicht entzündlichen Ursprungs ist, wie
manche Autoren auf Grund unzutreffender Analogieschlüsse meinen; bei der Pat.
waren ja weder klinisch noch anatomisch Anhaltspunkte für eine Entzündung
vorhanden;

3. daß nicht die Hyperplasie der Schleimhaut die Blutungsursache war, denn
trotz der Entfernung der hyperplastischen Schleimhaut hörte die Blutung nicht auf.

Es weist dieser Fall ferner darauf hin, daß man bei solchen ovariellen Blu-
tungen keineswegs hoffen darf, durch Entfernung eines Teiles des Ovarial-
parenchyms Heilung zu erzielen. Dieses Vorgehen, wie es z. B. Henkel emp-
tiehlt, entspringt einer wohl zu grobmechanischen Vorstellung von der Ovarial-
funktion, die, wie unser Fall zeigt, sicherlich unzutreffend ist. Wenn in einem

Original-Artikel. 203

derartigen Falle alle anderen Hilfsmittel versagen und man sich zur Operation
entschließen muß, so wird es wohl besser sein, radikaler vorzugehen.

In einem 2. Falle handelte es sich um eine 23jährige Nullipara, die seit ihrem
15. Lebensjahre immer in unregelmäßigen 2—6monatlichen Intervallen menstru-
iert war. Die Blutungen waren immer sehr stark, 8—12 Tage dauernd. Seit einer
angeblichen appendizitischen Attacke vor zirka 1'/; Jahren bestanden fast unaus-
gesetzte, mitunter äußerst profuse Blutungen, gegen welche längere Bettruhe.
heiße Spülungen, Tamponade, Ergotin, Styptizin usw. machtlos waren, so daß ich
mich am 23. Februar 1909 zur Operation der gänzlich herabgekommenen Pat. ent-
schloß. Die Pat. zeigte Zeichen von Hypoplasie, der Uterus war infantil, das
rechte Ovarium war taubeneigroß, durch schwartige Adhäsionen mit der entzünd-
lich veränderten Appendix verwachsen, die rechte Tube sehr lang, kleinfingerdick.
Das linke Ovarium war über walnußgroß, die linke Tube sehr lang, vielfach ge-
schlängelt, zeigte keine entzündlichen Veränderungen. Das linke Ovarium zeigte
im Durchschnitte neben einer ungefähr kirschgroßen Follikelzyste vielfach klein-
zystisch-degenerierte Follikel, rechts war das Ovarium zur Gänze von stecknadel-
kopf- bis kirschkerngroßen Zysten durchsetzt, so daß bis auf einen kleinen zen-
tralen Kern das Ovarialgewebe auf schmale Septa zwischen den einzelnen Zyst-
chen reduziert war. Mikroskopisch erwiesen sich die Follikel als teils reifend,
teils reif, teils in verschiedenen Stadien der zystischatretischen Rückbildung, wobei
an manchen Stellen deutliche Wucherungen der Granulosazellen auffielen. Corpus
luteum-Formation konnte jedoch weder makroskopisch noch mikroskopisch auf-
gefunden werden.

Es gelangten ferner in den letzten Monaten 3 Fälle zur Operation, bei welchen
es sich um Wochen bis Monate anhaltende Blutungen handelte. Alle 3 Frauen
waren Nulliparae, es fehlte anatomisch und klinisch jeder Anhaltspunkt für
eine Entzündung, und abgesehen von diesen Blutungen hatten die Frauen
keine Beschwerden. In 2 Fällen handelte es sich um kleinzystische Ovarien,
im dritten um eine zirka hühnereigroße Follikelzvste. Wir führten in
2 Fällen die hohe supravaginale Amputation des Uterus mit Entfernung eines
Ovarium aus, im 3. Falle wurde nur die Zyste entfernt. Mikroskopisch zeigte die
Uterusmukosa das charakteristische Bild der blutenden Schleimhaut, größtenteils
kollabierte Drüsen mit teilweise unvollständigem Kollaps. Auch in diesen 3 Fällen
waren weder makroskopisch noch mikroskopisch Corpus luteum-Bildungen auf-
zufinden.

Es ist wohl klar, daß es sich in all den beschriebenen Fällen nicht um endo-
metrische Blutungen handelt, sondern um ovarielle Blutungen. Und da steht
nun die Frage zur Diskussion, ob die gefundenen Ovarialveründerungen im ursäch-
lichen Zusammenhang mit der Blutung stehen, wie dies Veit, Heinemann.
Kajiund neuestens Frl. Póltzl meinen, oder nur einen zufülligen Befund bilden.
wie Busse, Pankow,Schickele und Keller, Thorn u. A. glauben. Daß
man kleinzystische Degeneration, beziehungsweise Follikelzysten häufig auch ohne
Blutungen und als Nebenbefund findet, ist bekannt. Wenn man also diese Verände-
rungen für die Blutungen verantwortlich macht, könnte man leicht in denselben
Fehler verfallen, wie mit der als Blutungsursache hoffentlich definitiv erledigten
.glanduláren Endometritis".

In den von mir beschriebenen Fällen aber spielt ein Faktor mit, auf den
bisher noch nicht geachtet worden ist, und der mir doch für die Blutungen ursäch-

204 Qiiginal-Artikel.

lich bedeutungsvoll zu sein scheint. In allen geschilderten Fällen war nämlich in
beidenOvarienkeinfrischeresCorpusluteumzufinden. Und
dies veranlaßte mich, an einen Zusammenhang zwischen dem Fehlen des Corpus
luteum und den Blutungen zu denken. Ich habe diesbezüglich auch die Literatur
durchgesehen, doch in solchen Fällen von Blutungen nirgends eine Bemerkung
darüber gefunden, ob Corpora lutea vorhanden waren oder nicht. Nur Frl.Póltzl
erwähnt, daß in 4 Fällen von Follikelzysten mit Blutungen frische Corpora
lutea nicht zu finden waren, ohne jedoch diesem Umstande weitere Bedeutung
beizulegen. Da hat sich mir nun der Gedanke aufgedrängt, daß es vielleicht zur
Funktion des Corpus luteum gehórt, die dureh ein anderes Agens bewirkten Men-
struationserscheinungen zum Abschluß zu bringen, so daß es bei Nichtvorhanden-
sein oder ungenügender Entwicklung des Corpus luteum und beim Weiterbestehen
des andern Reizes — in unsern Fällen der nicht zur normalen Ausreifung gelan-
genden Follikel — nicht zum Aufhören der Blutung kommt; kurz daß das
Corpus luteum hemmend auf die blutungsauslösende
Komponente der Ovarialfunktion einwirkt. Recht sinnfállig
zeigt sich auch ein Zusammenhang zwischen Amenorrhoe und Corpus luteum in
der Gravidität, wenn auch hier andere Momente mitspielen.

Diese Auffassung stimmt auch mit dem Antagonismus, den wir in neuester
Zeit zwischen der Funktion des Corpus luteum und den anderen Ovarialfunk-
tionen anzunehmen geneigt sind, den schon Prénant für das Corpus luteum
persistens angenommen hat und der, wie ich in meiner Arbeit über die Physiologie
und Pathologie der Ovarialfunktion ausführte, auch für das Corpus luteum der
Menstruation besteht. Auch Tandler schreibt dem Corpus luteum einen hem-
menden und dadurch beherrschenden Einfluß auf bestimmte innersekretorische
Qualitäten der Ovarien zu, und in jüngster Zeit spricht Halban von einer die
Auslösung der Menstruation hinausschiebenden, hemmenden Wirkung des Corpus
luteum und sagt, daß man die Blutungen, die nach Entfernung der Ovarien nicht
selten auftreten, mit dem Wegfall des Corpus luteum in Zusammenhang zu bringen
geneigt sein kann. Durch meine Auffassung wird es auch erklürlich, dafs
Fränkel, der die Wirksamkeit der Luteinprüparate gegen Ausfallserschei-
nungen hervorhebt, mit ihnen niemals Menstruation erzeugen konnte, wäh-
rend dies mir und anderen Autoren mit Ovarialpräparaten wiederholt gelungen ist.

Von dieser Auffassung der Corpus luteum-Tätigkeit ausgehend, wären in solchen
Fällen ovarieller Blutungen therapeutische Versuche mit Corpus luteum-
Präparaten anzustellen. Solche Versuche habe ich an der Klinik seit einiger Zeit
begonnen, und es scheinen die Erfolge der Corpus luteum-Präparate bei Blutungen,
soviel ich bis jetzt sagen kann, gute zu sein. Über diese Versuche, sowie über dies-
bezügliche experimentelle Studien werde ich seinerzeit berichten. Bei dieser Ge-
legenheit mögen noch einige Bemerkungen über die Behandlung der Uterus-
blutungen Platz finden, die in Konsequenz unserer (Hitschmann-Adler)
Lehre von der Endometritis und unserer Ansicht über die Ursache der Blutungen
einer gründlichen Reform bedarf.

Ich will hier nicht über die operative Therapie, beziehungweise über die Ände-
rungen der Indikationsstellung und Art der auszuführenden Operation sprechen,
sondern mich bloß auf die palliative Therapie beschränken. Diese allerdings war
bisnun eine rein symptomatische, um nicht zu sagen schematische, da man über
die Ursachen der Uterusblutungen falsche Vorstellungen hatte. Und doch kann

Original-Artikel. 905

man versuchen, den von uns gefundenen Tatsachen Rechnung tragend, auch die
Palliativtherapie auf eine ätiologische Basis zu stellen und zu einer kausalen zu
machen. Da wir die letzte Ursache der essentiellen Uterus-
blutungen ins Ovarium verlegen, so muß eine rationelle
Therapie in diesem ihren Angriffspunkt suchen. Hierbei sind
nun zwei Momente zu berücksichtigen.

l. Ebenso wie Hypofunktion der Ovarien Amenorrhoe bzw. Oligomenorrhoe
zur Folge hat, dürfte es sich bei verstärkten und verlängerten Blutungen um
Hyperfunktion des Ovars handeln. Daß dies tatsächlich nicht selten der Fall ist,
konnte ich bei meinen Untersuchungen über Physiologie und Pathologie der Ova-
rialfunktion nachweisen. Solche Frauen haben im Gegensatze zu hypoplastischen
(bei denen es sich um Hypofunktion der Ovarien handelt) niemals Verzögerung
der Blutgerinnung, sie reagieren stark auf vagotrope Mittel, gar nicht auf Adre-
nalin, auch ihr Blutbild entspricht einem erhöhten Vagustonus.

2. Bei den innigen Beziehungen der Ovarien zu den anderen innersekretorischen
Drüsen kann die Stórung der Ovarialfunktion sehr wohl eine sekundüre, durch
Funktionsánderung einer komplementüren Drüse bedingte sein.

Ätiologisch begründet erscheint vor allem die Anwendung von Pituitrin:
l. wegen des zwischen Hypophyse und Ovarium bestehenden Antagonismus; 2. weil
das Pituitrin die Erregbarkeit des Uterus steigert. Mit subkutanen Injektionen von
lem?’ des Parke-Davisschen Präparates haben wir in der Tat neben manchen
MiBerfolgen auch in einer Reihe von Fällen Erfolge gesehen, besonders wenn es
sich um das Kupieren einer längeren Blutung handelt. Über Dauererfolge kann
ich hingegen nicht berichten. Zuweilen mußten wir wegen Angstgefühl, Schwindel,
Herzklopfen die Behandlung abbrechen.

2. Die Behandlung mit Mammin (Poehl) — ausgehend von der Idee eines
Antagonismus zwischen Ovarium und Mamma bzw. Uterus und Mamma — wurde
von mir in ca. 100 Fällen versucht, bei manchen Blutungen ohne Befund, Blu-
tungen bei Adnextumoren oder Myomen mit sehr gutem Erfolg, in anderen Fällen
ganz wirkungslos. Nach länger dauernder Darreichung (per os durch Monate hin-
durch täglich oder subkutan bis 40 Injektionen) dauert die Wirkung zuweilen
monatelang an, doch kann ich über endgültige Heilungen nicht berichten. Gegen-
über der enthusiastischen Empfehlung von Mekertschianz muß ich betonen,
daß ich mit Mammin, was die Verkleinerung von Myomen betrifft, in 5 systematisch
behandelten Fällen keinen Erfolg geschen habe.

3. Auch die Röntgenbehandlung, die ihren Angriffspunkt ja in den Ova-
rien nimmt, ist als eine ätiologische Therapie zu bezeichnen. Über die Erfolge der
Röntgenstrahlen wird seinerzeit ausführlich berichtet werden. Bei klimakterischen
Blutungen — wenn Karzinom sicher auszuschließen ist — bei älteren Frauen,
bei Mvomen haben wir wohl neben einigen Mißerfolgen eine ganze Reihe von Er-
folgen erzielt. Bei den uns speziell interessierenden Fällen der Blutungen junger
Mädchen aber haben wir es bis jetzt noch nicht angewendet.

4. Calcium lactieum oder Calcium chloratum — nach den Untersuchungen von
Wright und seinen Mitarbeitern und der Meyerschen Schule ein die Blut-
gerinnung beschleunigendes Mittel — ist mit Erfolg nur dann anwendbar, wenn
eine Gerinnungsverzögerung besteht, was aber nach meinen Untersuchungen nur
äußerst selten der Fall ist. Einigen Erfolgen in solchen Fällen steht eine Reihe
von Mißerfolgen bei normaler Blutgerinnungszeit gegenüber.

206 Original-Artikel.

Bei dieser Gelegenheit möchte ich bemerken, daß die Hämophilie entgegen der
Anschauung Fränkels u. A. als Ursache schwerer Genitalblutungen keine
große Rolle spielt, was übrigens seinerzeit schon Schauta betont hat. Ich
wenigstens habe unter weit über 100 genau untersuchten Fällen keinen einzigen
Fall von echter hereditärer oder auch nur sporadischer Hämophilie gefunden. Um
die Diagnose Hämophilie zu stellen, müssen wir nach Sahli darauf bestehen,
daß im blutungsfreien Intervall eine Verzögerung der Blutgerinnung besteht. Ganz
leichte Gerinnungsverzögerungen habe ich nun allerdings hie und da gefunden,
niemals aber eine stärkere. Deshalb verspricht auch die Injektion von Serum,
das ebenfalls koagulationsfördernd wirkt, wenig Erfolg. An unserer Klinik
stehen 3 mit Erfolg behandelten Fällen 7 Mißerfolge gegenüber. Da das Serum
zudem wegen der Gefahr der Anaphylaxie und der Überempfindlichkeit einzelner
Individuen nicht unbedenklich erscheint, rate ich, im Gegensatze zu Busse,
Wirth, Franz nicht, es bei Blutungen anzuwenden; es wäre höchstens in
Fällen anzuwenden, in welchen eine Operation wegen des desolaten Zustandes der
Patientin unausführbar ist.

Aus der Universitätsfrauenklinik in Zürich (Direktor Prof Dr.Wyder).

Zur Kasuistik der Schwangerschaft im rudimentären
Nebenhorn des Uterus. ’)
Von Dr. G.v. Mandach, I. Assistenzarzt.

Ende 1914 hatten wir Gelegenheit, in der Klinik eine Frau mit Schwangerschaft
im rudimentären Nebenhorn, die mit Erfolg operiert wurde, zu beobachten. Eine
inzwischen erfolgte Geburt aus dem restierenden, gut entwickelten Uterushorn
konnten wir ebenfalls in der Anstalt verfolgen. Einzelne Eigenartigkeiten im Ver-
laufe des Falles dürften zur Vervollständigung des Bildes der betreffenden
Anomalie beitragen und so ein kurzes Referat rechtfertigen.

Frau A. M. wurde am 7. September 1914 von ihrem Hausarzt wegen eines Tumors in
abdomine unbestimmter Art der Klinik überwiesen.

Der Anamnese der 25jährigen Pat. entnehmen wir, daß sie aus gesunder Familie stammt
und bisher noch nie ernstlich krank war. Die Menses traten mit dem 17. Jahr regelmäßig
alle 4 Wochen ein, dauerten gewöhnlich 2—3 Tage, waren nur schwach, aber mit starken
Dvsmenorrhoen verbunden. Geboren oder abortiert hatte Pat. bisher nicht.

Frau M. heiratete am 5. Oktober 1913. Anfangs des folgenden Monats blieb die Periode
aus. Bis zum Eintritt in die Klinik, also etwa 11 Monate lang, war sie, von einzelnen un-
regelmäßigen Blutungen abgesehen, nicht wieder eingetreten. Pat. hielt sich zunächst für
schwanger; im November litt sie auch vorübergehend an heftigem Erbrechen, was sie in
dieser Annahme noch bestärkte. Die Gravidität schien in den ersten Monaten 1914 ihren
normalen Verlauf zu nehmen. Kindsbewegungen blieben jedoch aus. Am 28. April 1914
erkrankte die Pat. plötzlich an heftigen Schmerzen im Epigastrium und linken Hypochon-
drium. Sie ließ ihren Arzt rufen, der ausdrücklich angibt, daß die Erkrankung nicht bedroh-
licher Art schien und sich schnell besserte. Er sah sich nicht veranlaßt, eine genitale Unter-
suchung vorzunehmen, und Pat. war in der Tat nach einigen Tagen beschwerdefrei. Etwa

1) Der Fall ist in der Dissertation von Dr. Walter Fehr, Zürich 1915, ausführlich
bearbeitet. Dort findet sich auch das Verzeichnis der einschlägigen Literatur, sowie eine
Zusammenstellung der seit Kehrers Zusammenfassung im Jahre 1899 publizierten Fälle.

Original-Artikel. 207

3 Wochen später, in der Nacht vom 19. auf den 20. Mai, stellten eich Blutungen per vaginam
ein; es sollen dabei lange, hautartige Fetzen abgegangen sein. Schmerzen fehlten, doch
[fühlte Pat. sich sehr matt und elend. Von Ohnmachtsanfällen oder anderen schweren
Krankheitsanzeichen wird nichts erwähnt. Der Arzt vermutete eine drohende Frühgeburt
Pat. war ja offenbar schwanger und der vermeintliche Fundus uteri bei der äußeren Unter-
suchung in Nabelhöhe zu tasten. Die Frau ließ also die Hebamme rufen, welche behauptet,
rechts unterhalb des Nabels deutlich kindliche Herztöne gehört zu haben. Die Frühgeburt
trat dann aber nicht ein, die Blutungen standen nach wenigen Tagen. Pat. fühlte sich wieder
zanz wohl. Ende Mai fiel es ihr auf, daß der Leibesumfang allmählich abnahm und die
Brüste kleiner wurden. In den ersten Tagen Juli kam es zu einer neuen Attacke. Zunächst
bekam Pat. heftige Kreuzschmerzen und Erbrechen; dann gingen die Schmerzen auch aufs.
Abdomen über und nahmen einen wehenartigen Charakter an, indem sie alle 5—10 Minuten
auftraten. Der Leib war stark aufgetrieben. Die herbeigerufene Hebamme hörte keine Herz-
töne mehr. Bei einer inneren Untersuchung fand sie die Portio weit nach hinten gedrängt
und im vordern Scheidengewölbe eine kugelige Resistenz, die sie für den Kopf des Kindes
hielt. Nach 7stündiger Dauer verschwanden aber auch diesmal alle Beschwerden und Pat.
fühlte sich wieder einige Wochen ganz wohl. Ende Juli soll eine der Periode ähnliche
Blutung, die 3 Tage andauerte und ohne alle Beschwerden verlief, aufgetreten sein. Zu
erneuten starken Blutungen, diesmal wieder mit heftigen Unterleibsschmerzen verbunden.
kam es dann anfangs August. Zunächst wurde wiederum die Hebamme gerufen, die es aber,
nachdem der Blutabgang 8 Tage angedauert hatte, für gut fand, die Pat. an den Arzt zu
weisen. Dieser konstatierte am 14. August, daß der Tumor seit der letzten Untersuchung im
Mai kleiner geworden war. Auch schien es gar nicht, wie der Arzt damals angenommen hatte,
weder der Uterus zu sein, noch mit diesem in Zusammenhang zu stehen. Pat. wurde nun
der Klinik zugewiesen.

Beim Eintritt in die Anstalt befindet sich Pat. in gutem Ernährungszustand. Sie ist gut
hei Kräften und macht nicht etwa den Eindruck einer Schwerkranken. Die allgemeine
Körperuntersuchung ergibt, außer einer leichten Lungenspitzenaffektion rechts, keine
patbologischen Verhältnisse. Das Abdomen ist mäßig gespannt. In den unteren Partien fühlt
man einen kindskvpfgroßen, bis zur Mitte von Nabel und Symphyse reichenden Tumor von
harter Konsistenz, höckeriger Oberfläche und scharfer Begrenzung. Er liegt etwas rechts
won der Mittellinie, scheint beweglich zu sein; die Haut über ihm ist verschiebbar. In den
übrigen Abdominalpartien ist nichts besonderes zu konstatieren. Leber und Milz sind nicht
palpabel. Die Körpertemperatur ist normal.

(tenitalbefund: Vulva geschlossen. Am Introitus, der für zwei Finger durchgängig
ist, kann keine Lividität bemerkt werden. Vagina ziemlich eng, nicht aufgelockert. Portio
kegellörmig, retroponiert. Muttermund nullipar, Uterus dextro- und retroponiert, nicht ver-
größert, hart, wenig beweglich. Das vordere Scheidengewölbe wird durch den oben be-
zcbriebenen Tumor stark vorgewölbt. Dieser ist vom Uterus durch eine Furche abgrenzbar
und überschreitet die Mittellinie nach rechts nur wenig, während er links das Becken voll-
ständig ausfüllt und nach oben bis zur Mitte zwischen Nabel und Symphyse reicht. Mit dem
Uterus scheint die (reschwulst verwachsen zu sein. Neben ihr sind keine Adnexe zu fühlen.
Der Douglas ist frei.

Die Diagnose wurde auf einen rechtseitigen Ovarialtumor gestellt und daraus die
Indikation zur Laparotomie abgeleitet.

Am 9. September 1914 wird die Operation vorgenommen (Prof. Wyder). Nach Er-
öfinung des Abdomens in der Mittellinie findet man, frei in der Bauchhöhle liegend, in alte
Adhäsionen eingebettet einen Fötus vor, dessen Größe dem 6.—7. Schwangerschaftsmonat
entspricht. Er ist plattgedrückt und weist beginnende Steinbildung auf. Nach sorgfältiger
Lösung der Verwachsungen wird er aus der Bauchhöhle entfernt. Nun sind die Organe des
kleinen Beckens einer genauen Besichtigung zugänglich. Man sieht von der Zervix aus einen
walzeniörmigen Körper von der Dicke eines kleinen Kinderarmes nach rechts verlaufen

208 Original-Artikel.

Von dcssen äußerem oberen Pol entspringt die rechte normale Tube und das Lig. rot.; da&
rechte Ovarium ist kleinzystisch degeneriert und gut beweglich. Von diesem schräg nach
rechts verlaufenden Körper, der dem rechten Horn des Uterus entspricht, geht ungefähr auf
der Höhe des inneren Muttermundes mit einem etwa 2cm breiten, kurzen Stiel cin faust-
großer ovaler Tumor ab. Er liegt schräg nach links. Ihm sitzt auf seinem lateralen Pol eine
zweite. kleinmandarinengroße, runde Geschwulst auf. An der Unterfläche des nierenförmigen
Gebildes liegt die Tube samt dem durch Adhäsionen an den Tumor festgehefteten, normalen
Ovarium. Etwas medial von der Insertionsstelle der Tube und ebenfalls an der Unterfláche
der Geschwulst entspringt das linke, bleistiftdicke Lig. rot. Am lateralen Pol des als linkes
Nebenhorn anzusprechenden Tumors bemerkt man eine zwanzigcentimesstückgroße Öffnung.
durch die sich sein Inhalt vordrängt. Das Nebenhorn mit den linken Adnexen wird nun vor-
gezogen. Dic zuführenden Ligamente und Gefäße werden umstochen und durchtrennt. Der
zum rechten Horn lührende Stiel wird etwas von diesem entfernt durchgeschnitten und
übernäht.

Toilette der Bauchhöhle und Schluß derselben durch Etagennaht.

Das Präparat stellt einen nierenförmigen Tumor von 10cm Länge, einer größten Breite
von 6cm und einer größten Dicke von 4,5 cm dar. Es ist von harter Konsistenz und braun-
roter Färbung. Die Oberfläche ist an der hinteren Wand, besonders lateralwürte, von
strangiörmigem Gewebe und zerrissenen Adhäsionen bedeckt. Medialwärts läuft der Tumor
in einen derben und kleinfingerdicken, kurzabgeschnittenen Stiel aus, auf dessen Querschnitt
auch unter dem Mikroskop nichts von einem mit Epithel ausgekleideten Lumen zu finden
ist. Am lateralen Pol läßt sich eine kreisrunde, etwa zwanzigcentimesstückgrofhbe Stelle kon-
statieren, wo die Wandung des Fruchthalters unterbrochen ist und eine gegenüber der Um-
gebung dunklere und weichere Masse hervorschaut. Dieses rötliche, sehr blutreiche und ziem-
lich derbe Gewebe füllt, wie der Längsschnitt zeigt, so ziemlich das ganze Nebenhorn aus. Es
handelt sich um die retinierte Plazenta. Die geschilderte Öffnung in der Wand des Frucht-
halters ist offenbar die Rupturstelle. An der Unterfläche des Nebenhorns liegt das Ovarium
und die geschlängelte Tube; auch die Ansatzstelle des Lig rot. ist zu erkennen

Der Fótus ist 29,5 cm lang. Er ist ganz plattgedrückt; seine Oberfläche ist iroeken und
fühlt sich wie Leder an. Seine Haltung ist fixiert, die Glieder können nicht aus ihrer Lage
gebracht werden. Augen, Ohren, Nase, Penis und Skrotum, zum Teil auch der linke Arm
sind nur noch angedeutet. Das ganze Kind ist mit festen Adhäsionssträngen bedeckt; da und
dort kann man beginnende Steinbildung erkennen. Eine Nabelschnur ist nicht mehr nach-
weisbar.

Die Pat. überstand die Operation sehr gut. Sie erholte sich rasch; die Rekonvaleszenz
verlief ohne alle Komplikationen. Nach 20 Tagen wurde sie geheilt nach Hause entlassen.

Ende Februar 1916 trat nun Pat. — im 10. Monat gravid — wieder in die Klinik ein.
Letzte Menstruation am 20. Jänner 1916. Schwangerschaftsbeschwerden hatte Frau M.
nur wenig.

Der gravide Uterus ist auffallend stark nach rechts geneigt. Das Kind befindet sich in
zweiter Beckenendlage. Herztöne rechts vom Nabel gut zu hören. Beckenmaße normal:
Sp. 25!/», Cr. 29!/s, Tr. 30, M. ext. 20, B. U. 89. Die vaginale Untersuchung ergibt eine ziem-
lich in der Führungslinie gelegene Portio, stark aufgelockert. Muttermund geschlossen.
Darüber sind bewegliche kleine Teile zu fühlen.

Am 2. Februar, 11 Uhr 45 Min. p. m. traten Wehen ein. Der Uterus behielt auch jetzt
seine starke Dextroversion bei. Die Wehen waren regelmäßig und recht kräftig Am 3. März.
2 Uhr p. m., nach 15 Stunden, wurde der Steiß in der Vulva sichtbar; 2 Uhr 22 Min. wurde
das Kind unter Manualhilfe geboren. Nach einer weiteren Stunde folgte die Plazenta
spontan. Der Uterus kontrahiert sich gut; keine Atonie. Das Kind, ein Knabe von 2670 g
iewicht, 48cm Länge und 33'/s cm Kopfumfang, schreit sofort kräftig.

Nach normalem Wochenbettverlauf wird die Pat. entlassen. Die Portio liegt ziemlich
in der Führungslinie. Der Uterus darüber ist walzenförmig und stark nach rechts geneigt.
Daneben ist der rechte Adnex zu fühlen. Linke Beckenhälfte leer.

Original-Artikel. — Hebammenwesen und Sozialhygiene. 209

Epikrise. Der geschilderte Fall ist besonders charakterisiert durch den
benignen Verlauf der Ruptur. Bekanntermaßen ist diese bei der Gravidität im
Nebenhorn sehr gefürchtet, da sie in der Mehrzahl der Fülle mit starken inneren
Blutungen verläuft, die sehr rasch zum Tode führen. Zwar ist auch hier der Riß
im Fruchthalter wie stets in vorgeschrittenerem Zustand der Gravidität erfolgt;
doch ging dieses Ereignis bei unserer Frau unter relativ harmlosen Erscheinungen
vonstatten. Nie schien, wie uns der sie beobachtende Hausarzt schreibt, der Zu-
stand der Pat. irgendwie bedrohlich. Es war wohl in unserem Falle weniger der
Wachstuinsdruck des ganzen Eies, der nach Werth der Hauptfaktor beim Zu-
standekommen der Ruptur der überdehnten Nebenhornwandungen ist, als viel-
mehr die Arrosion des Wandgewebes durch die wuchernden Chorionzotten, die den
Fruchthalter eröffneten. Durch das so entstandene Loch wurde wohl die Frucht
während der verschiedenen Krampfanfälle nach und nach in die Bauchhöhle
geboren. Für diese Annahme spricht das massenhafte Eindringen der Plazentar-
zotten in die Muskulatur bis nahe an die Serosa (wie Fehr es nahe der Ruptur-
stelle in unserem Präparate mikroskopisch nachwies), dann auch der Gegensatz
der relativ kleinen, kreisrunden Öffnung am lateralen Nebenhornpol zu den großen
Rissen, die Werth zur Begründung seiner Ansicht anführt. Während oder kurz
nach dem Austritt aus dem Nebenhorn ist wohl die Frucht abgestorben. Es setzten
dann jene starken Veränderungen und reaktiven Einbettungen in Adhäsionen ein,
die den Fötus später als solchen dem Tastbefunde entgehen ließen.

Am Präparat weist, wie meistens, so auch in unserem Falle, die Insertion von
Tube, Ovarium und Lig. rotundum ziemlich medial an der unteren Wand des
Fruchthalters darauf hin, daß dieser hauptsächlich auf Kosten der medialen
Nebenhornwand gebildet wurde.

Die nachträglich beobachtete Geburt beweist aufs neue, daß durch die vor-
liegende Anomalie die Fortpflanzungstätigkeit nicht gestört ist, wenn das Haupt-
horn sich gut entwickelt hat. Die Wehentätigkeit war in unserem Falle eine außer-
gewöhnlich kräftige. Auch nach der Semiamputation kann die Geburt spontan und
gut erfolgen, wenn nur die Abtrennung des Stiels nicht allzu dicht am Haupthorne
stattgefunden hat. Die Steißlage des Kindes ist für die Bikornität des Uterus
charakteristisch und stimmt mit früheren Beobachtungen überein.

Hebammenwesen und Soziallıygiene.

Zu Rissmanns „Ein paar alte Wünsche für das
Hebammenwesen“.
(„Gynaekologische Rundschau“, 1916, Heft 1 und 2, S. 20.)
Von Prof. Dr. F. Torggler, Klagenfurt.

Wiederholt, von verschiedenen Seiten wird in Deutschland Klage geführt
über das Fehlen eines einheitlichen Hebammenwesen, besonders über Einheitlich-
keit der Vor-, Aus- und Fortbildung, über gleichmäßige Prüfungsbestimmungen,
wie es sich in verschiedenen anderen Staaten, z. B. Frankreich (seit 1823),
Rußland, Italien, Holland, Österreich findet. Ein Anerkennen der
deutschen Klagen gibt eine Rede des Ministers des Innern im preußischen Abgeord-
netenhaus (25.11. 1916), worin er als Maßnahme zur Hebung der Geburtenziffer
unter anderem die Verbesserung des Hebammenwesens auf Grund „gesetzlicher Re-
gelung“ anführt.

Gypaekologische Rundschau. 15

210 Hebammenwesen und Sozialhvgiene.

Als etwas Aktuelles über das Hebammenwesen bringt nun Rissmannals erste
Forderung: den durchgefallenen Schülerinnen eine Wiederholung des Hebammen-
examen zu gestatten. Beigefügt wird noch der Wunsch, daß über Befähigung der
Aspirantinnen vor der Aufnahme in die Hebammenschule nicht Kreisärzte ihr
Urteil dem Professor übermitteln mögen. Nach den bestehenden Vorschriften ist.
eine Wiederholung der Schlußprüfung ausgeschlossen. Wenn also die Schülerin
nicht aufs neue einen ganzen Kurs von 9 Monaten absolviert, so hat sie Geld, Zeit
und Mühe vergeblich aufgewandt. Rissmann schlägt nun vor, nach einem Drittel
(3 Monate des jetzigen Kursus) oder nach der Hälfte (i. e. 41/2 Monate) der Schul-
dauer eine Wiederholung des Schlußexamen zu gestatten. Die bis zur Wieder-
holung der Prüfung auferlegte Zeit müsse in einer Hebammenschule absolviert
werden (nicht in derselben Anstalt?).

Diese Wünsche bezüglich des Hebammenwesens für das geeinte Deutsche Reich
finden wir in Österreich bereits seit mehr als li!/;hundert Jahren existierend. Es
fällt das allerdings um so mehr auf, als wir in so vielen anderen Unterrichts-
angelegenheiten gegen Deutschland zurückstehen. Eine Aufklärung liegt wohl
darin, daß Österreich seit langer Zeit einen Staat bildet, während das jetzige
Deutsche Reich jüngeren Datums ist, in ihm aber aus den früheren Zeiten noch
jeder Bundesstaat, wenn nicht schon jeder Regierungsbezirk ein eigenes Hebammen-
wesen besitzt, was zur herrschenden unerfreulichen Verschiedenheit und Ungleich-
mäßigkeit dieses Standes führte.

Wenn auch München schon 1589 die erste Unterrichtsanstalt für Hebammen
errichtet hatte, nach Fasbender eine einzig, der Zeit weit vorgreifende Er-
scheinung, der in Deutschland 1728 Straßburg nach dem bereits seit 1630 in
Paris bestehenden Muster folgte, finden wir, nach Vorversuchen in den Jahren
1718 und 1728, doch den ersten geregelten, systematischen und obligatorischen
Hebammenunterricht unter Maria Theresia, durch vanSwieten 1748 ein-
geführt, und zwar wurde in Wien mit dem Hebammenunterricht Dr. Molinari
betraut, dem auf dessen Ansuchen ‚die Leiber der Weibspersonen, welche in dem
Hospitale St. Marx verstarben, zu anatomischen Demonstrationen für Hebammen“
überlassen wurden. Keine Hebamme durfte nach Hofreskript vom 4. Juli 1748 zur
Ausübung ihrer Profession zugelassen werden, bis sie nicht von der medizinischen
Fakultät, am Lande aber von dem Kreisphysiker !) aufs genaueste geprüft worden
ist. Im folgenden Jahre wurde mit Dekret vom 24. März 1749 bestimmt, daß die
Prüfung vor dem Fakultätspräses, dem Dekan und dem Hebammenlehrer abzulegen
sei, und wurde eine detaillierte Bestimmung der Hebammentaxen erlassen.?) In
diesem Erlasse finden wir zum ersten Male eine Bemerkung wegen Wiederholung
1) Später (Patent vom 10. April 1773) wurden die Hebammen am Lande vom Land-
schaltsmedikus und Chirurgus geprüft. Hofdekret vom 26. Juni 1785 bringt einen ۰
da es gestattete, nur bei dem Kreischirurgus, welcher geprüfter (ieburtshelfer sein mußte.
Unterricht zu nehmen und sich von demselben unter Beiziehung des Kreisphysikus prüfen zu
lassen. -- Das Recht der Physiker bzw. der Landschaftsmedizi und der Kreischirurgen, Heb-
ammen heranzubilden, wurde mit Hofkanzleidekret vom 30. September 1812 definiti: aufgehoben.
nachdem schon 1806 (THofkanzleidekret vom 23. März, Z. 22.179) die Verordnung für Graz
und Klagenfurt erschienen war, daß der Unterricht für Hebammen nur an öffentlichen
Universitäten und Lyzeen erteilt werden dürfe.

") Wir bringen im Anhange ein Verzeichnis der Prüfungsgebühren von 1749 bis zur

Jetztzeit.

Hebammenwesen und Sozialhygienc. 211

der Prüfung „im Falle aber eine solche Hebamme das Examen nicht bestünde
und neuerlich zur Prüfung käme, ist nur die Hälfte des ersten Posten (den Exa-
minatoribus 3X6 fl. — 18 fl.), d. i. 9fl. zu bezahlen. Freilich ist daraus nicht zu
entnehmen, innerhalb welcher Zeit und wie oft eine Prüfung wiederholt werden
dürfe. Auch die „neue“ Studienordnung vom 17. Februar 1804 scheint keine dies-
bezüglichen Angaben zu bringen, sie verlangt nur für die Hebammenschülerinnen
eine praktische Ausbildung im ,,Gebürhause" von mindestens 2 Monaten, und zwar
nachdem sie den theoretischen Kurs in der Dauer von 5 Monaten beendigt und die
Finalprüfung abgelegt haben. Der Hebammenunterricht währte also 7 Monate.
Dasselbe forderte 1832 mit Erlaß vom 5. November, Z.17.208 eine Steirische
Gubernialverordnung, und 1839 finden wir die gleiche Einführung in der „Gebär-
anstalt im k. k. allgemeinen Krankenhause' zu Wien.?) Erst im Studien-Hofkommis-
sionsdekret vom 19. Jänner 1810 „an sämtliche Landesstellen mit der Vorschrift,
nach welcher die strengen Prüfungen aus allen Zweigen der Heilkunde vorge-
nommen und die Taxen hierfür entrichtet werden müssen“, finden sich neuerdings
Wiederholungsprüfungen erwähnt, und zwar sowohl bei Examen an Universitäten
als an Lyzeen. Dieselbe Anordnung war auf Grund des Hofkanzleidekretes vom
24. Jänner 1786 durch Gubernialverordnung für Innerösterreich vom 11. August 1787
getroffen. In jeder Provinz wurde die Zahl der Examinatoren für die Hebammen
auf 3 festgesetzt und jedem zu seiner Belohnung ein Dukaten ausgemessen. An
den Universitäten sind 3 Examinatoren: der Präses, der Dekan der Fakultät
und der Professor der Geburtshilfe; an den Lyzeen auch meist drei (z. B. Lem-
berg, Olmütz, Graz), öfters auch nur zwei, wie in Linz und Klagenfurt *).
seit der Aufhebung der Lyzeen 1808 bzw. 1833.°) Weshalb der Direktor und der
Professor der Geburtshilfe jeder „anderthalb Viertelstunden‘ prüfen muß. Der
Kandidat muß öffentlich in Gegenwart der Schüler nach Angabe des Professors am
Phantom oder am Leichname *) Entbindungen verrichten und seine Geschicklichkeit
rücksichtlich der erforderlichen Handgriffe bei natürlichen Geburten, im Wendungs-
geschäfte erweisen. Tut der Kandidat Genüge, so erhält er vom Professor ein
eigenes Zeugnis darüber und kann zu den strengen Prüfungen zugelassen werden;
die Nichtgenügeleistung aber zeigt der Professor dem Direktor an und dieser be-
stimmt die Zeit, während welcher der Kandidat die Vorlesungen noch zu besuchen
hat, um das Mangelnde nachzuholen und dann zur Wiederholung der Prüfung
zugelassen zu werden. Dasselbe bringen das Regierungsdekret vom 3. März 1810,

3) In Klagenfurt bringen die „Ordnung der ordentlichen und außerordentlichen Vor-
lesungen, welche am k. k. Lyzeum abgehalten werden“, Ähnliches. Von 1815 an erhalten die
Hebammen nach geendigten Studien zu Ende eines jeden Semesters den praktischen Unter-
richt im „Gebärzimmer des Krankenhauses“. Seit 1835 wird dieser praktische Unterricht auf
2 Monate nach vollendetem theoretischen Vortrag festgesetzt.

*) Schon mit St.-H.-K.-D. vom 11. April 1829 wird verfügt, daß hier nebst dem Professor
nur der Direktor mitzuprüfen habe.

5) St.-H.-K.-D. gibt mit 7. September 1833, Z.4077 bekannt, daß die med.-chir. Lehr-
anstalt für das Jahr 1833/34 nicht mehr eröffnet werde.

*j Aus den Boerschen Anstalteberichten kann man die Folgen dieser Übungen, welche
„unendlich lehrreicher“ als die Phantomübungen scien, ersehen, denn von jetzt an stieg dir
Zahl der mütterlichen Todesfälle an der ersten geburtshilflichen Klinik ganz bedeutend.
von 0,44 (1801:2) bis auf 5'e (1814) und 6,15% (1819). Im Dezennium 1500—1810 betrug
die Mortalität durchschnittlich 1,005%, in den folgenden 10 Jahren aber 2,634%.

15”

919 Hebammenwesen und ۵

sowie die Hofresolution vom 13. Oktober 1810. Die Amtsinstruktion für die
Lehrer der Geburtshilfe (2. August 1824) enthält betreffs Wiederholungsprüfung
von Hebammen ebensowenig, wie das Studien-Hofkommissionsdekret vom 20. April
1833 „neuer Organisierungsplan des med.-chir. Studiums“. Hier wird nur strenge
Trennung des theoretischen Unterrichtes für Schülerinnen und Schüler gefordert.
Die „Weiber“ erhalten diesen Unterricht, zu welchem keinem Manne der Zutritt
zu gestatten ist, im Wintersemester. Die praktische Unterweisung und die geburts-
hilflichen Übungen im „Gebärhaus‘ bestanden aber noch weiter gemeinsam fort,
nämlich der Unterricht und die Übungen am Bette der Kreißenden und
Kindbetterinnen; die Übungen im Wendungsgeschäfte am Kadaver werden nicht
mehr gefordert. Hingegen weist das Studien - Hofkommissionsdekret vom
15. Mai 1834, Z. 2958 darauf hin, daß nach jedem Lehrkurse jene Schüle-
rinnen, welche in der Finalprüfung genügende Kenntnisse nachweisen, gute
Fortgangsklassen verdienen und bei den Gebärenden die erforderliche Schick-
lichkeit zeigen, zu den strengen Prüfungen zuzulassen sind. Schülerinnen aber,
die diesen Bedingungen nicht entsprechen, sind zur Wiederholung des Lehr-
kurses zu verhalten. Diese Forderung ist strenger als die bisherigen, da richtiger-
weise schon auf Grund der Semesterprüfung entschieden wird, ob die Schülerin
zum Rigorosum zugelassen werden kann. Aus dem Ministerialerlaß vom 6. No-
vember 1857, Z. 18.687 geht hervor, daß von den Hebammenschülerinnen nun
viel gefordert wird. Der theoretische Unterricht wurde unter gleichzeitiger Be-
nützung des Gebär- und Wochenbettes für die notwendigen Demonstrationen,
sowie für die praktische Anleitung und Übung der Schülerinnen erteilt. Die Unter-
richtsdauer scheint aber jetzt überall”) nicht mehr so lange gewesen zu sein
‘wie früher, denn statt des 1804 in „allen Landesstellen" geforderten siebenmonat-
lichen Unterrichtes (5 Monate theoretisch, 2 Monate praktisch, wie es 1833 noch
nachzuweisen ist), hat dieser kombinierte Unterricht leider nur mehr „wenigstens
9 volle Monate" zu dauern.

Eine neue Studienordnung erschien mit Erlaß des k. k. Ministeriums
für Kultus und Unterricht vom 1. Juni 1872 mit näheren Bestimmungen
(Erlaß vom 24. Oktober 1872), selbe berührt aber nirgends den Heb-
ammenunterricht. Erst die Verordnung des Ministers für Kultus und Unterricht
im Einvernehmen mit dem Ministerium des Innern vom 27. Jänner 1898 bringt
ein allgemeines Regulativ für den Unterricht und den Dienst an den Hebammen-
lehranstalten, gültig für alle in den im Reichsrate vertretenen Königreichen und
Ländern bestehenden k. k. Hebammenlehranstalten, deren es 15 gibt.*) Dieselben
sind allgesamt Landesgebäranstalten angegliedert mit Ausnahme von Graz und
Innsbruck, wo sie, im Verbande der medizinischen Fakultät stehend, den
Universitätskliniken zugesellt sind ($ 2). Für den praktischen Unterricht
gelangt das „Geburtsmaterial“ der Landesgebäranstalten bzw. der Kliniken
zur Verwendung ($ 3). Die Aufnahmsbedingungen bestimmen die $$ 4, 5.
und 6. Danach werden ,Frauenspersonen" aufgenommen, die das 40. Lebensjahr
nicht. überschritten und, wenn sie ledig sind, das 24. Jahr vollendet haben.

7) Ergeht dieser Erlaß doch nach Oberösterreich, Tirol, Mähren, Galizien, Mailand,
Venedig, Siebenbürgen, Ofen, Salzburg, Kärnten, Krain, Krakau und in die Bukowina.

1) Brünn, Czernowitz, Graz. Innsbruck, Klagenfurt, Krakau, Laibach, Lemberg, Linz,
Olmütz, Prag, Salzburg, Triest, Wien und Zara mit ac ht verschiedenen Unterrichtesprachen

Hebammenwesen und Sozialbvgiene. 213

Altersnachsichten können über im Einvernehmen mit dem Professor vom
Direktor gestellten Antrag von der politischen Behörde (Statthalterei, Landes-
regierung) bewilligt werden. Nachdem laut 82 mit der Direktion der staatlichen,
nieht im Verbande der medizinischen Fakultüten stehenden Hebammenlehranstalten
der betreffende Landessanitätsreferent betraut ist, hingegen an den im Verbande
der medizinischen Fakultät stehenden Hebammenlehranstalten der betreffende
Dekan die dem Direktor zufallenden Funktionen zu übernehmen hat, so muß in
Graz und Innsbruck das Dekanat bei der k. k. Statthalterei vorstellig werden.
Schülerinnen, welche einer Altersnachsicht bedürfen, können im Falle ihrer son-
stigen Eignung vom Professor provisorisch aufgenommen werden (8 23). Behufs
Altersnachweis haben die Aufnahmsbewerberinnen ihre Geburtsurkunde (Tauf- oder
Geburtsschein) dem Professor vorzulegen. Wenn sie verheiratet sind, haben sie
den Trauungsschein oder, falls verwitwet, den Totenschein ihres Gatten, ferner
ein behördlich bestätigtes Führungszeugnis, ein vom Amtsarzte der zuständigen
politischen Behörde (Bezirkshauptmannschaft, Stadtmagistrat) ausgefertigtes
Zeugnis nicht nur der Gesundheit, sondern auch der körperlichen Befähigung °),
dann ein Impf- und eventuell Revakzinationszeugnis zu der beim Professor ab-
zulegenden Aufnahmsprüfung beizubringen. Bei dieser Prüfung ist nachzuweisen,
daß sie der Unterrichtssprache in Wort und Schrift mächtig sowie mit den
Elementen des Rechnens vertraut sind. In zweifelhaften Fällen kann die Aufnahms-
prüfung in Gegenwart des Direktors (Landessanitätsreferent bzw. Dekan) abgelegt
werden. Befreit von der Prüfung dürfen jene Bewerberinnen werden, die durch Zeug-
nisse einen höheren Bildungsgrad nachzuweisen vermögen. Der zur Aufnahme
geeignet befundenen Kandidatin stellt der Professor den Aufnahmeschein aus,
welcher vom Direktor mitzufertigen ist (8 23). Die Eintragung der aufgenommenen
Schülerinnen in einen Katalog hat der Professor zu veranlassen ($ 23). Der Auf-
nahmstermin ist auf die ersten acht Tage eines jeden Hebammenkursus (Erlaß des
Staatsministeriums für Kultus und Unterricht vom 2. Februar 1863, Z. 14.100 19)
beschränkt.

Falls sich eine Schülerin im Laufe des Kurses als unfähig erweist oder ihre
Untauglichkeit zum Hebammenberuf an den Tag legt, kann selbe über Antrag des
Professors vom Direktor aus der Lehranstalt entlassen werden (§ 8). Was eigent-
lich selbstverständlich ist, nämlich daß während des Kurses die Schülerinnen vom

°) In Kärnten ordnete die Landesregierung (Erlah vom 13. November 1888,
2.13.3712) an, daß diese Zeugnisse nicht auf die allgemeine Bezeichnung der körperlichen und
geistigen Befähigung der Bewerberinnen zu beschränken sind, sondern durchwegs noch
nachstehende Punkte zu umfassen haben: I. Körperliche Befähigung: Das Er-
gebnis der Untersuchung ist in seinen Einzelheiten kurz mitzuteilen, wobei besonders auf
eine etwa bestehende Schwangerschaft Rücksicht zu nehmen sein wird. II. Geistige Be-
fáhigung: Um in dieser Hinsicht sich. ein möglichst klares Urteil zu bilden, ist die Bce-
werberin aufzufordern: a) etwas nach Diktat niederzuschreiben; b) einen Absatz aus irgend
einem leicht faßlichen Buche vorzulesen; c) den Inhalt des Vorgelesenen mündlich kurz
wiederzugeben und d) einige einfache Rechnungsanfgaben im Kopfe auszurechnen. Das Er-
gebnis dieser Prüfung ist nach den einzelnen eben angeführten Punkten in dem Zeugnisse
zu verzeichnen und dem letzteren die Schriftproben der Bewerberin beizufügen.

1°, Früher duriten in Klagenfurt (A.-E. 1832, 12. Juni) nach Ablauf des ersten Schul-
ınonates keine Kandidatin mehr aufgenommen werden; nach den ersten 14 Tagen vom
Direktor in besonders berücksichtigungswürdigen Fällen.

214 lebammenwesen und Sozialhygiene.

Professor praktisch-theoretisch geprüft werden, fordert der $9 noch ganz be-
sonders. Außerdem schreibt derselbe Paragraph eine „Vorprüfung“, die vom Pro-
fessor am Schlusse des Kurses durchzuführen ist, vor. Auf Grund derselben wird
vom Professor entschieden, ob die Geprüfte zum Rigorosum zugelassen wird.
Schon jetzt kann im Falle eines ungünstigen Ergebnisses dieser praktisch-theore-
tischen Prüfung der Professor die Schülerin verhalten, vor Zulassung zum Rigo-
rosum den Hebammenunterricht noch durch eine von ihm zu bestimmende Zeit
beizuwohnen oder den ganzen Kurs zu wiederholen. Die vom Professor zur „strengen
Prüfung" zugelassenen Schülerinnen sind von ihm dem Direktor anzumelden.

Das behufs Erlangung des Hebammendiploms abzulegende Rigorosum (8 9, 10,
13, 14, 16, 17) ist eine durch eine Kommission vorgenommene „theoretisch-prak-
tische“ Prüfung. Diese Kommission besteht aus dem Direktor als Vorsitzenden, dem
Professor und einem vom Ministerium für Kultus und Unterricht im Einvernehmen
mit dem Ministerium des Innern ernannten 2. Prüfungskommissär. An den im Ver-
bande einer medizinischen Fakultät stehenden Hebammenlehranstalten führt der
Dekan den Vorsitz; dem betreffenden Landessanitätsreferenten bleibt es unbe-
nommen, auch in diesem Falle dem Rigorosum beizuwohnen. Jedes der 3 Mitglieder
der Prüfungskommission ist berechtigt, an die Kandidatinnen Fragen innerhalb
des Rahmen des an der Anstalt benützten Lehrbuches, sowie der Dienstesvorschriften
für Hebammen zu stellen. Dieser Kommission ist über jede Schülerin vom Direktor
eine Nachweisung vorzulegen, in welcher die Qualifikation derselben während ihrer
Studienzeit, sowie der Ausfall sämtlicher früheren Prüfungen und die Teilnahme
„am Unterrichte über die Erteilung der Nottaufe‘“ vermerkt sind. Das Prüfungs-
ergebnis wird von jedem Prüfer mit dem Kalkül „ausgezeichnet“, „genügend“ oder
„ungenügend“ klassifiziert, wonach das Gesamtkalkül nach der Mehrheit der Zen-
suren festgestellt wird, falls nicht ein Kalkül „ungenügend“ ist. Lautet die
Stimmenmehrheit auf dem Kalkül „ungenügend“, so hat sich die Kandidatin noch
während der ganzen Dauer eines Kurses nach den Weisungen des Professors an der
Lehranstalt zu verwenden. Kandidatinnen, die nur von einem Prüfer den Kalkül
„ungenügend“ erhalten haben, sind zu verhalten, nach dem Ermessen der Prüfungs-
kommission noch durch einen oder mehrere Monate nach den Weisungen des Pro-
fessors an der Lehranstalt zu arbeiten und sich sodann bei dem betreffenden Prüfer,
und zwar stets in Anwesenheit des Vorsitzenden der Prüfungskommission einer
neuerlichen Prüfung zu unterziehen. Ein ungenügender Ausfall dieser Prüfung hat
die Wiederholung des ganzen Kurses zur Folge. Eine mehr als zweimalige Wieder-
holung des Rigorosum ist nicht gestattet. Der Kandidatin, die mit Erfolg die
„strenge Prüfung‘ ablegte, wird nach geleisteter Angelobung ‚in die Hände“ des
Direktors das Diplom ausgefolgt, auf Grund dessen sie zur Ausübung des freien
Gewerbes der „Hebammenkunst“ in den im „Reichsrate vertretenen Königreichen
und Ländern“ berechtigt ist, und zwar wo sie nur will. Für das Rigorosum, für die
Angelobung und für die Ausfertigung des mit einem 2 K-Stempel versehenen Diploms
ist. ein Entgelt von 50K zu entrichten. Bei jeder Wiederholungsprüfung ist die
Gebühr derart zu bemessen, dafi jedes beteiligte Kommissionsmitglied die Hälfte
des auf ihn entfallenden Entgeldes erhält.

Aus diesem kargen historischen Rückblick ersehen wir nicht nur den einen
von „Ein paar alte Wünsche für das Hebammenwesen” Riss-
manns in Österreich schon längst erfüllt, nämlich Vorschriften betreffs teil-
weiser Wiederholung der Prüfungen, es findet auch der weitere Wunsch, dal

Hebammenwesen und Sozialhvrriene.

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216 Hebammenwesen und Sozialhygiene.

nicht Kreisárzte über die Aufnahme in die Hebammenlehranstalt entscheiden, seine
Lösung. Allerdings nicht „Schullehrer“ geben ihr Urteil über die Befähigung der
Aepirantinnen ab, sondern uns Professoren bleibt die Auswahl und Zulassung zum
Hebammenkurs frei überlassen. Er kann ja auch am ehesten beurteilen, ob die Be-
werberin zu diesem Berufe tauglich ist, ob sie sich für die „Hebammenkunst“ eignet.
Zugegeben muß allerdings werden, daß es selbst langjährigen, daher vielerfahrenen
Hebammenlehrern öfters schwer fällt, sofort zu entscheiden, ob die Kandidatin fort-
zuschicken oder zu behalten sei, insbesonders im Hinblick darauf, daß manche
Schülerin erst im Verlaufe der ersten Wochen sich entwickelt, erst versteht zu
lernen. Falls der Professor bei der Aufnahmsprüfung im Zweifel sein sollte über
die Zulassung, so steht ihm frei (86), den Direktor zur Prüfung einzuladen, um
mit ihm den Fall zu besprechen. Im ganzen dürfte der Professor aber doch fáhig
sein, über die Aufnahme zu entscheiden, und nicht, wie Stum pf einmal schreibt,
„nicht die richtige Persönlichkeit“ um die Prüfung vorzunehmen sein. Größere
Kommissionen halten wir zu diesem Zwecke für überflüssig, wie auch den, gegen
Stumpfs Vorschlag milderen Kroemers: die Aufnahmsprüfung durch den
Hebammenlehrer mit Unterstützung eines Schullehrers vorzunehmen. Wir fordern
auch keine bestimmte Vorbildung; die zweckmäßig durchgeführte Aufnahms-
prüfung gebe die Entscheidung, nicht Flinzers Forderung ‚„Reifezeugnis einer
höheren Bürgerschule, in der ein fremdsprachiger Unterricht stattgefunden hat“,
auch nicht die Absolvierung einer gewöhnlichen Bürgerschule (Pachner) oder
die einer Mittelschule (Forderung der „Vereinigung zur Förderung des Hebammen-
wesen“, München 1911).

Zweimal werden unsere Aufnahmsbewerberinnen gesiebt: durch das großlochige
Sieb des Amtsarztes, durch das feinere des Professors. Dann besteht noch
durch die ganze Kursdauer für die Schülerin die Gefahr der dritten Siebung. Sehen
wir, daß sie dem Unterricht nicht zu folgen, an demselben nicht erfolgreich teil-
zunehmen vermag, müssen wir wegen deren moralischen Aufführung oder wegen
Dienstesverletzungen fort und fort Tadel und Bestrafungen in Anwendung bringen.
so hat der Professor das volle Recht, bei der Direktion zu beantragen, diese als
unfähig oder unpassend sich erweisende Schülerin aus der Schule zu weisen, was
in Deutschland den Direktoren der Hebammenschulen nicht in die Hand gegeben
ist. Die besonders auf praktischer Grurfdlage beruhende „Vorprüfung“ am Ende
der Kursdauer — ein viertes Sieb — entscheidet über die Zulassung zum Rigo-
rosum ($9). Die diesbezüglichen Bestimmungen sind sehr genau; es ist dem Pro-
fessor die Möglichkeit geboten, nicht entsprechende Schülerinnen zurückzustellen,
und zwar bestimmt derselbe, ob sie den ganzen Kurs noch einmal durchmachen
muß oder ob sie nur eine von ihm allein zu bestimmende Zeit noch weiter den
Unterricht und Dienst mitzumachen hat. Bei der letzten, 5. Siebung, beim Rigo-
rosum fällt die Hauptentscheidung. Mißglückt selbe, so findet in Österreich Riss-
manns Wunsch zeitweiser Zurückstellung Platz ($ 14). Die Zeit der Zurück-
stellung wird von der Prüfungskommission nach freiem Ermessen festgestellt und
die Zurückgestellten müssen in derselben Lehranstalt behufs praktischer und
theoretischer Vervollkommnung in der Geburtshilfe nach den Weisungen des Pro-
fessors weiter arbeiten. Wir finden dieses Vorgehen passender, weil individueller,
ale Rissmanns Feststellung von zwei Terminen (3 bzw. 4!/» Monate). Auch wie
oft die Durchgefallene die Prüfung wiederholen darf, ist bestimmt, nicht aber die
jeweilige Prüfungsdauer. Stets sind die Prüfungen in der Vortragssprache münd-

Hebammenwesen und. Sozialhvgiene. 211

lich, nie teilweise schriftlich abzulegen. In den reichsdeutschen Hebammenschulen
ıst nach den geltenden Vorschriften eine Wiederholung der Schlußprüfung aus-
geschlossen. Darin dürfte wohl die Ursache liegen, daß die Examinatoren so
wenige Schülerinnen durchfallen lassen. Wenigstens glauben wir das aus nach-
stehenden Daten entnehmen zu dürfen. In Preußen !!) sind während des Jahres 1902
in 33 Lehrkursen von 25 Anstalten 786 Schülerinnen ausgebildet worden, davon
bestanden nur sechs die Prüfung nicht. Acht Jahre später ist von 800 Hebammen-
schülerinnen im Examen keine durchgefallen. In Dresden bestand von 172 Schüle-
rinnen (1909—1913) nur eine die Prüfung nicht. Ob ähnliche Verhältnisse in Ge-
samtösterreich herrschen, kann ich leider nicht in Erfahrung bringen. Glaube aber
nicht, weil wir eben die Schülerinnen nach Ermessen auf Grund der Vorprüfung
oder des Rigorosum auf eine jedesmal zu bestimmende Zeit reprobieren, die
Lehrzeit beliebig verlängern können. Und gerade deshalb halten wir den Vor-
schlag Pachners, bei Verlängerung der Kurszeit die „Aufhebung der Schluß-
prüfung zu erwägen“, als nicht am Platze stehend.

Wie wir gesehen haben, ist in Österreich das ganze Hebammenwesen von einer
Zentralstelle aus geordnet und geregelt, was im geeinten Deutschland immer
wieder gefordert wird, wo eben der Staat auf die unmittelbare und unumschränkte
Leitung der Hebammenausbildung verzichtete, wo man das Hebammenwesen den
Bundesstaaten und Provinzen überließ, wo infolgedessen statt gleichmäßiger Re-
gelung der Auswahl, der Ausbildung, der Rechte und Pflichten, der Dienst-
vorschriften, der Fortbildung, der Prüfungsordnungen — was nur auf gesetzlichem
Wege, auf dem der Reichsgesetzgebung zu lösen wäre — eine Zerrissenheit und
Zerfahrenheit des Hebammenwesens herrscht.

Fragen wir uns nun, sind wir Österreicher mit unserem Hebammenmateriale
zufrieden? so fällt die Antwort, wohl gegen Erwartung, aus: Nein! Nein! und
wieder Nein!

Wo liegt die Ursache dieses darniederliegenden Hebammenwesens? Wenn wir von
jeher für gute Vor- und insbesonders Ausbildung der Hebammenschülerinnen ein-
getreten sind, wenn wir seinerzeit !?) sogar 2jährige Lehrkurse verlangt haben,
was von mancher Seite für übertrieben, ja sogar wegen Erhóhung des Pfuscher-
wesens, für gefährlich gehalten wurde, so müssen wir betreffs Hebung des gesamten
Hebammenwesens die innere Organisation der Lehranstalten, die Kursdauer und
die Prüfungsvorschriften doch nicht als die allein seligmachenden Umstände be-
trachten. Die vorhin erwähnte Besorgnis wegen Gefahr vermehrter Kurpfuscherei
durch besser ausgebildete Hebammen muß in Regierungskreisen nicht geteilt
werden. Der Erlaß des Ministers des Innern vom 10. März 1913, Z. 3006, bringt
Vorschriften bezüglich der zu errichtenden Krankenpflegeschulen, um
das in diesem Stande ebenfalls vorhandene, allzutiefe fachliche und wirtschaftliche
Niveau zu heben. Zur guten Pflege gehört nicht nur guter Wille, sondern auch
eine allseitige, gründliche theoretische und praktische Ausbildung, eine gründliche
Durchbildung, ein berufliches Denken, die nötige Disziplin. Zur Durchführung
dieser Fordernisse wird in den Krankenpflegeschulen ein von fachlich hervorragen-
den Lehrkräften zu erteilender Unterricht durch volle 2 Jahre für nötig erachtet.

بت ا تسه

11۱ Ministerialblatt für Medizinal- und medizinische Unterrichtsangelegenheiten, 1904.
Bd. IV. Nr. 8.
12) Zur Reform der Hebammenschulen, 1901, Wr. klin. W. Nr. 51.

2]8 Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Hier Krankenpflegerinnen, die stets unter Aufsicht des behandelnden Arztes ein
Individuum zu pflegen haben, dort in 95% aller Geburten völlig selbständige
Leiterinnen und Beistandleistende, denen Mutter und Kind anvertraut sind! Hier
4- bis monatlicher, dort zweijähriger Unterricht! Ist das Konsequenz? Freilich,
der eine Erlaß ist vom Ministerium des Innern, die andere Verordnung vom Mini-
sterium für Kultus und Unterricht nur im Einvernehmen mit dem Ministerium
des Innern. Allerdings, die Zeit des Unterrichtes ist in diesem Regulativ für den
Unterricht an den Hebammenlehranstalten das einzige nicht einheitlich geordnete.
Nach 87 wird die Dauer des Hebammenkurses für jede Lehranstalt einzeln fest-
gestellt. „In der Regel“ soll der Kurs nicht unter 5 Monate dauern. Und doch sehen
wir schon diesbezüglich leider einen Rückschritt, da Prag, um jährlich 3 Kurse
von einem Lehrer abhalten zu können, jedesmal nur vier Monate unterrichtet.
Erfreulicherweise haben vier Lehranstalten länger dauernde Kurse. Voran stehen
Zara und Lemberg mit 10, denen Krakau mit 91/ Monaten und Czerno-
witz mit 8 Monaten Unterrichtszeit folgt. Die übrigen 10 Schulen bleiben bei der
Durchschnittsdauer von 20—22 Wochen. Die Ursache der vorhin angeführten làn-
geren Unterrichtsdauer verlegt Pachner in den Analphabetismus der dalmati-
nischen, galizischen und bukowinischen Bevölkerung.

Was bleibt nun für ein wunder Punkt zur Erklärung unseres unerfreulichen
Hebammenwesens? Die notdürftigen sozialen Verhältnisse der
praktizierenden Hebammen!

Deren energische Behebung würde sofort das Schülerinnenmaterial verbessern.
weil dann Angehörige besserer Berufsklassen sich diesem Erwerbe zuwenden.
Zur Hebung der sozialen Hebammenverhältnisse wären vor allem erforderlich:

1. eine wirtschaftliche Sicherstellung, sei es durch Sicherung einer genügenden
Geburtenzahl, sei es durch Sicherung eines je nach den Orten zu bestim-
menden jährlichen Mindesteinkommens.

Schaffung von Altersversorgung (Pensionsgesetz ).
. Invaliditätsversorgung.
. Sicherstellung für den Fall der Dienstunfähigkeit (Krankheitsversorgung).

5. Beschränkung der Freizügigkeit.

Die weitere Erörterung dieser Punkte gehört aber nicht mehr in den von uns
gesteckten Rahmen. Intelligentere oder besser situierte Elemente werden sich dem
Hebammenstande eben erst dann widmen, wenn der Beruf eine entsprechende Tätig-
keit und eine halbwegs zufriedenstellende Versorgung für Gegenwart und Zukunft
bietet!

Benützte Literaturquellen: Annalen für das gesamte Hebammenwesen des
In- und Auslandes, Bd. 1—5, Berlin, Staudes Verlag, 1910—1914. — Aubock J., Hand-
lexikon über Geldwerte, Wien 1894. — Becher S., Das öst. Münzwesen vom Jahre 1524
bis 1838, Wien 1838. — Daimer, Handbuch der öst. Sanitätsgesetze. Wien, Deuticke, 1596.
— Fasbender, Geschichte der Geburtshilfe, Jena, G. Fischer, 1906. — Fischer, Ge-
schichte der Geburtshilfe in Wien, Wien, Deuticke, 1909. — Fischer, Medizinische Lyzeen,
Wien, Braumüller, 1915. — Macher, Handbuch der k.u.k.Sanitätsgesetze und Verord-
nungen, (iraz, Ferstlsche Buchhandlung, 1846— 1872. — Obentraut, Handbuch der öst.
Sunitätsgesetze, Wien, Manz, 1381. — Thaa, Sammlung der für die öst. Universitäten
gültigen Gesetze, Wien, Manz, 1871. — Zeitschrift für das gesamte deutsche, óst. u. schweiz.
IIehammenwesen, Bd. 1—3, Stuttgart, Ferd. Enke, 1909—1912.

& C2 bé

Einzelreterate. 219

Einzelreferate.

Gertrud. Tiegel, Über einen Fall von Placenta cervicalis. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn.,
Bd. H 2.

Es gibt mehrere Theorien über die Ursachen der abnorm tiefen Einbettung
des Eies, deren keine bisher gesichert erscheint. Auch das abnormerweise am
inncren Muttermund sich einbettende Ei dringt an irgend einem Punkte der Schleim-
haut zwischen die Drüsen in die oberflächliche Kompakta ein, und erst sekundär
wird durch die cmporgehobene Decidua reflexa der innere Muttermund verschlossen.
Beim Wachstum des Eies wird dann der enge Schleimhautkanal seitlich vom Ei
an die Wand gedrückt, ähnlich wie bei der Tubargravidität.

Hingegen paßt die bekannte Hofmeistersche Erklärung für alle die-
jenigen Fälle von Placenta praevia, bei welchen die Eieinbettung im unteren
Korpusabschnitt oberhalb des inneren Muttermundes stattfindet, vorausgesetzt,
dafi eine Reflexaplazenta sich entwickelt und letztere sekundär mit dem inneren
Muttermunde und der gegenüberliegenden Korpusfläche verwächst.

Die Mehrzahl der Autoren neigt der Annahme eines Isthmus uteri zu, aus
welchem das untere Uterinsegment hervorgeht. Aus der Gesamtsumme der Placenta
praevia-Fälle ist die wohlumschriebene Gruppe der Placenta praevia isthmica
bzw. cervicalis klinisch und anatomisch gut abzugrenzen.

Beschreibung eines selbst beobachteten Falles von tiefer Plazentarinsertion,
wobei die Einbettung des Eies in der Zervix durch histologische Untersuchung
sichergestellt ist, wie aus dem Vorkommen von Zotten im Zervikalkanal hervor-
geht. Die Schleimhaut des Isthmus nahm an der Deziduabildung sicher teil, das
Korpus blieb gänzlich unbeteiligt. Die höchst ungünstige Eiinsertion erklärt die
frühzeitige Unterbrechung der Schwangerschaft, die schon gegen Ende des zweiten
Monates zu lebensgefährlichen Blutungen führte.

Eine Korpusdezidua wird nicht gebildet im Gegensatz zur Tubargravidität.

Die Isthmusplazenta kann sekundär auf das Korpus übergreifen und dadurch
spätere Schwangerschaftsmonate erreichen, während die Zervixplazenta so gut
wie immer schon in den ersten Graviditätsmonaten Unterbrechung erfährt. Die
unvermeidliche Kommunikation der plazentaren Venen mit dem Zervikalkanal
und der Vagina birgt die hohe Gefahr der Infektion in sich. Die Tamponade-
behandlung ist gefährlich und zu verwerfen. Sie kann nur vorübergehender, unvoll-
kommener Notbehelf sein. Ist die Umstechungsnaht zwecks Blutstillung unmöglich
oder wirkungslos, so bleibt nur die Totalexstirpation übrig.

Dr. Emma van Teutem, Über Retroflexio uteri. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 77, H. 2.

Die Frequenz der Retroflexio unter den gynaekologischen Patientinnen der
Klinik zu Leiden beträgt 16,6%. Die wahre Frequenz liegt zwischen 5% und 11%.

Für die Ätiologie sind die Einflüsse außerhalb des Uterus von keiner oder
nebensächlicher Bedeutung, während das ausschlaggebende Moment im Tonus-
verłust des Uterus gesucht werden muß. Asthenie bildet in 47% der Fälle einen
wichtigen Faktor, doch ist die objektive Zahl sicher größer. Bei der Mehrzahl
dieser Frauen bestand eine hereditäre Anlage.

Da die Asthenie und nicht das Puerperium die ausschlaggebende Ursache der
Retroflexion ist, muf die Zahl der Nulliparae und der Mütter mit Retroflexionen
ziemlich gleich sein, was auch zutrifft. Bei weitem die meisten der scheinbar im

290 Einzelreferate.

Puerperium entstandenen Retroflexionen hat schon vor der Schwangerschaft be-
standen, und was man post partum findet, ist fast immer ein Rezidiv.

Der Uterus behält seine Anteflexionslage durch den Tonus seiner Gewebe.
Soll eine Retroflexio entstehen, so wird diese bedingt durch Tonusverlust infolge
von Asthenie, durch Einwirkung von Kräften auf die vordere und hintere
Uteruswand.

Die unkomplizierte Retroflexio ist in sehr vielen Fällen die Ursache der
Schmerzen im Unterbauch. Schmerzen in den oberen Partien oder im ganzen Bauch
beruhen auf anderen Abweichungen. Profuse Menses, Dysmenorrhoe, zu frequente
Menses beruhen auf Blutstauung. Das gleiche gilt für den Fluor albus. Sterilität
ist kein Symptom der Retroflexio. Häufig sind Blasen- und Mastdarmstörungen,
allgemeine Störungen. Eine wirklich symptomenlose Retroflexio ist eine Aus-
nahme. |

Die Resultate der Alexander-Adamsschen Operation und der Pessar-
therapie gehen nicht weit auseinander. Bei Frauen mit Kindern ist die Operation
empfehlenswert, wenn die Pessartherapie mifMingt oder erneute Beschwerden, wie
Fluor, hervorruft, oder wenn die Frauen die Operation selbst wünschen.
Dr.E.Bassani, Über Kombination der bösartigen Geschwülste des Uterus und des Eier-

stockes. (Zeitschr. f. Geburtsh. u Gyn., Bd. 77, H. 2.)

Bei karzinomatöser Erkrankung des Uterus und des Eierstockes kann entweder
der Uterustumor primär und der Eierstockstumor sekundär oder der Eierstocks-
tumor primär, oder es können beide Tumoren primär, d. h. voneinander unab-
hängig sein. Glockner, Jung, Offergeld sind der Anschauung, daß bei
Kombination von Uterus- und Eierstockskarzinom letzteres fast stets das sekundäre
ist. Pfannenstielhält die Metastasierung von Eierstockskrebsen in den Uterus
für nichts Seltenes. Für die erstere Anschauung sprechen die Fälle von Delore
und Alamartine, Wiener, Godart, Mirabeau, Zancla, für die letz-
tere die Fälle von Vanvolxen, Arzt, Zalewsky, Warstat, Zancla,
Perazzi. Die Entscheidung wird nicht bloß auf Grund theoretischer Momente,
sondern auch durch klinische Momente gefällt, ist aber nie sicher, sondern nur
wahrscheinlich. Jedenfalls geben Uteruskarzinome häufiger Metastasen in den
Eierstock hinein ab als umgekehrt.

Beschreibung dreier eigener Fälle: 1. Beiderseitiges pseudomuzinöses papilläres
Adenokystom des Eierstockes, welches Metastasen in das Lymphsystem der Mus-
kularis der Tube, des Uterus und der Portio gesetzt hat. Adenokarzinom der
Uterusschleimhaut und getrennte Metastase desselben Geschwulsttypus auf die
Kollumschleimhaut. 2. Papilläres Adenokarzinom des rechten Eierstockes und
Adenokarzinom der Uteruskörperschleimhaut, beide von absolut gleichem Typus.
3. Medulläres Uteruskarzinom mit Metastasen auf die Nachbarorgane, besonders
den Eierstock.

Dr. med. Seu bert, Zur Verwendung des Granugenols „Knoll“. (Münchener medizin. Wochen-
schrift, 1916, Nr. 12.)

Autor hatte Gelegenheit, Granugenol in etwa 100 Fällen zu erproben und
konnte feststellen, da naeh Anwendung des Prüparates das Wachstum des Gra-
nulationsgewebes eine Anregung erfährt und Heilung eintritt. In zwei Fällen von
ausgedehnten Röntgenverbrennungen, die bekanntlich Monate und
Jahre jeder Therapie trotzen, konnten durch Granugenolbehandlung ganz augen-
fällige Erfolge erzielt werden.

Einzelreferate. — Vereinsberichte. 221
In einem Falle handelte es sich um eine seit einem Jahr bestehende fünfmark-
stückgrofie und über lem tiefe Róntgenverbrennung (Geschwür), welche trotz
aller Mittel nicht geheilt werden konnte. Nach 6wóchiger Granugenolanwendung
füllte sich das Geschwür vóllig mit Granulationen aus. Die Vernarbung setzte vom
Rande her ein und der Umfang der Wunde war nur noch etwa markstückgroß.
Der andere Fall war eine seit über 2 Jahren bestehende Verbrennung des Unter-
leibes von der Symphyse bis zur Nabelhóhe. Nach !'/jühriger Granugenolbehand-
lung fand bis auf Handgröße Vernarbung statt.
Der Verfasser rät in derartigen Fällen einen Versuch mit Granugenol drin-
gend an.

Vereinsberichte.

Cchurtshilllich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 16. Mai 1916. Vorsit-
zender: Wertheim; Schriftlührer: Regnier.

R. Köhler: Schweißdrüsenadenom der Vulva. (Erscheint aus-
führlich.)

O. Frankl: Carcinoma ovarii metastaticum.

Die Klinik des metastatischen Ovarialkarzinoms, bei welehem vorzugsweise der
Magen als Abgabestation funktioniert, ist trotz einer ungemein reichhaltigen ka-
suistik noch so wenig zum Abschlusse klarer Erkenntnis gelangt, daß ich einen
jüngst an der Klinik beobachteten Fall zum Anlaß nehmen möchte, Ihr Augenmerk
dieser wichtigen Erkrankungsform des weiblichen Genitales aufs neue zuzuwenden.
Ich möchte mich hierbei vorerst nur wenig mit der Pathologie befassen und in
Kürze bloß einiger klinischer Momente gedenken, behalte mir aber vor, in einiger
Zeit über die gleichfalls noch wenig geklärte Pathologie des metastatischen Ova-
rialkarzinoms ausführlich zu berichten und — wenn anders es die äußeren Um-
stände gestatten — an dieser Stelle das große Belegmaterial für diese Arbeit vor-
zulegen.

Die 27jährige Patientin kam am 28. II. 1916 zur Aufnahme. Sie litt als Kind
öfter an Lungenkatarrh. Im März 1914 wurde sie wegen Prolaps operiert. Im
März 1915 wurde sie in einem Wiener Spital wegen Carcinoma pylori einer neuer-
lichen Operation unterzogen. Sie gibt an, die erste Periode mit 13 Jahren gehabt
zu haben; die Menses waren stets regelmäßig, traten alle vier Wochen ein, waren
profus, schmerzhaft, von 8—10tägiger Dauer. Zwei Partus am normalen Ende, der
zweite vor sieben Jahren mittels Forzeps beendet. Beide Kinder wurden drei Mo-
nate lang gestillt.

Die letzte Periode stellte sich Ende Dezember 1915 ein. Sie war besonders
schmerzhaft, sehr profus, von 8tägiger Dauer, wobei Klumpen abgingen. Ein Arzt
stellte eine Vergrößerung des Uterus fest und empfahl Röntgentherapie. 14 Tage
später bemerkte Patientin einen eigroßen Tumor in der Mittellinie, der rasch
wuchs, aber keine Schmerzen verursachte. Die Frau kam an die Klinik, woselbst
ihr von Hofrat Schauta die Operation empfohlen wurde.

Patientin leidet nicht an Erbrechen. Täglicher Stuhl, aber unter dem Gefühle
eines mechanischen Hindernisses. Miktion ungestört. Patientin hat seit zwei Jahren
über 40 kg ihres Kórpergewichtes verloren.

Der am 8. II. 1916 aufgenommene allgemeine Status ergab folgendes: Schlecht
genährte Frau. Die Interkostalräume eingesunken. Haut und sichtbare Schleim-
häute blaß. Dyspnoe. Über beiden Lungenspitzen verschärftes Atmen. Herzgrenzen
normal, Puls 124, etwas arhythmisch, Töne rein. Temperatur 37,3.

Das Abdomen ist maximal gespannt, kugelig vorgewölbt, die Epidermis glän-
zend, deutliche Striae. Der untere Leberrand liegt zweifingerbreit oberhalb des
Rippenbogens. Über dem aus dem Becken aufsteigenden Tumor und in der linken
Fossa iliaca gedämpfter, im übrigen tympanitischer Schall. Aszites.

223 Vereinsberichte.

29. II. Status gyn.: Abdomen stark gespannt, mächtig vorgewölbt. Massenhaft
freie Flüssigkeit. Bei der Genitaluntersuchung sind knollige, bewegliche Tumoren
vom Scheidengewölbe her tastbar. Uteruskörper wegen starker Spannung der Fornix
nicht palpabel.

29. II. Operation: Sagittale Laparotomie. Es fließt seröser Aszites in großer
Menge ab. Rechts findet sich ein mannskopfgroßer, knolliger, derber, frei beweg-
licher Ovarialtumor. Das linke Ovarium ist ebenfalls beweglich, kleinfaustgroß, in
einen knollig-zystischen Tumor verwandelt. Die Serosa ist frei. Abtragung beider
Adnexé und Exstirpation des ganzen Uterus. Im Douglas wird eine derbe Resistenz
festgestellt. Das Netz ist stark geschrumpft, derb, wird reseziert. Der Magen zeigt
eine weiche Operationsnarbe. Die Leber ist frei. Die retroperitonealen Drüsen
teilweise vergrößert. Drainage der Beckenhöhle, Übernähung der Wundhöhle durch
Darm-Blasen-Peritoneum. Die Patientin starb infolge von Herzschwäche.

Die Obduktion ergab parenchymatöse Degeneration und Dilatation des Herzens,
parenchymatöse Degeneration der Leber und der Nieren, Lungenödem. Dazu kommt
der interessante Fund eines infiltrierenden, skirrhösen, harten Karzinoms des
Rektums, etwa 10 cm oberhalb des Sphinkter ani gelegen.

Am Präparat sehen wir nun folgendes: Die Ovarialtumoren zeigen neben
mehreren haselnußgroßen Zysten vornehmlich eine grobknollige Gestaltung. Die
Konsistenz des frischen Präparates war allenthalben ungemein derb, nahezu
knorpelartig. Ich möchte hier ganz besonders hervorheben, daß auch der Uterus,
der nicht merklich vergrößert oder verdickt war, die gleiche ungemein derbe Konsi-
stenz zeigte. Und das ist ein bisher noch nicht hervorgehobenes, überaus charak-
teristisches Moment. Das Vorhandensein auch nur mikroskopisch nachweisbarer,
lymphatischer Metastasen im Uterus, aber auch in der Tube und im Ovarium er-
zeugt diese eminente Härte der Organe, welche sich auch ohne Vergrößerung oder
Formveränderung aufs deutlichste fühlbar macht. Es ist ein diagnostisches Zeichen
von hoher Wichtigkeit, auf das ich mit Nachdruck hinweisen möchte. Die fehlende
Vergrößerung, die unveränderte Gestalt sind keine untrüglichen Zeichen der Kar-
zinomfreiheit der inneren Genitalorgane. Wo diese derbe, knorpelartige Konsistenz
fühlbar ist, kann man mit Sicherheit das Vorhandensein mehr oder minder zahl-
reicher lymphatischer Krebsherde annehmen. Ich habe dieses Zeichen nun schon
so oft verifizieren können, daß ich es als verläßlich hinstellen darf. Ich glaube
natürlich nicht, daß die kleinen und im Verhältnis zur Muskelmasse des Uterus
spärlichen Krebsherde an sich die Verhärtung des Uterus, beziehungsweise der
anderen gedachten Organe bedingen. Vielmehr ist es zweifellos die durch die intra-
lymphatisch gelegenen Krebsherde bedingte Lymphstauung, welche diese Kon-
sistenzveränderung mit sich bringt. Die Konsistenz eines derartigen Uterus ist weit.
derber als die eines hyperplastischen Uterus in irgend einem Stadium. Man kann
sie mit der Konsistenz von Durit oder auch mit der Konsistenz eines in For-
malin fixierten Uterus vergleichen. Wer einmal einen derartigen Uterus getastet
hat, verkennt den Prozeß schwerlich ein andermal. Dazu kommt eine leicht gelb-
liche Verfärbung des Organs, die indes nicht als charakteristisch hinzustellen ist.
Für die Diagnose während der Operation ist das eben angegebene Zeichen
zweifellos von hoher Wichtigkeit.

Die mikroskopische Untersuchung bestätigte die während der Operation ge-
stellte Diagnose der lymphatischen Uteruserkrankung. (Mikroskopische Demon-
stration.) Es finden sich multiple, kleine, exquisit endolymphatisch liegende Krebs-
herde im Myometrium, und zwar in einer ganz bestimmten Schichte. Auch in den
Tubenenden, die sich sehr derb anfühlten, waren lymphatische Krebsherde nach-
weisbar. Die Ovarialtumoren boten das bekannte, vielfach beschriebene Bild des
metastatischen Magenkarzinoms mit schleimiger Degeneration zahlreicher Zellen
mit schónen Siegelringzellen dar. Auch die lymphatischen Herde in der Tube und
im Uterus ließen deutliche Siegelringformen vielfach konstatieren. (Mikrosko-
pische Demonstration.) Übrigens finden sich im Netz bloß relativ wenig lympha-
tisch propagierte Herde. Das Mastdarmkarzinom läßt die Schleimhaut frei, es
handelt sich auch hier mit Sicherheit um einen metastatischen Herd. Zahlreiche
kleine Krebsnester liegen in Lymphgefäßen der Muskularis.

Vereinsberichte.

923

Was an dem Fall besonders interessant und von klinischer Wichtigkeit ist,
das ist die Tatsache, daf die Frau vor 11 Monaten wegen Pyloruskrebs operiert
wurde. Es erhebt sich nun die Frage, ob die Metastasen in den Genitalorganen
damals schon so weit ausgereift waren, daß sie durch Vergrößerung, beziehungs-
weise durch Verhärtung derselben sich der Palpation kundgeben konnten. In einer
vor nahezu drei Jahren erschienenen Publikation hat Schauta mit Nachdruck
darauf hingewiesen, daß ebenso wie der Gynaekologe bei Operation eines Ova-
rialkrebses auch den Magen palpieren soll, ganz besonders der Chirurg bei Opera-
tion eines Magenkrebses darauf achten soll, ob die Ovarien gesund sind. Zeigen
die Ovarien nur eine Spur der Erkrankung, ist auch nur eines erkrankt, danı
sind stets beide Ovarien mit zu entfernen. Ich möchte die knorpelige, duritartige
Härte der Eierstöcke, auch wenn sie nicht vergrößert sind, als untrügliches
Zeichen einer bereits geschehenen endolymphatischen Propagation des Krebses
erklären, was in gleicher Weise für Uterus und Tuben gilt. Was diese beiden
Organe betrifft, so will ich mich heute bloß darauf beschränken, zu bemerken, dali
bei der großen Mehrzahl der metastatischen Ovarialkarzinome nach primärem
Magenkrebs, die ich untersucht habe, der Uterus oder die Tuben oder beide auch
lymphatisch erkrankt waren. Es rechtfertigt sich also auch die gleichzeitige Mit-
nahme des Uterus, zumal wenn er bedeutsame Konsistenzunterschiede gegenüber
der Norm aufweist.

Der eben berichtete Fall ist der dritte, den wir seit sieben Jahren an der Klinik
beobachten, wo einige Zeit nach vorangegangener Magenkrebsoperation karzino-
matóse Ovarialtumoren zur Operation gelangten. Ob die Chirurgen jeweils die
Ovarien untersuchten oder nicht, das läßt sich heute nicht mehr feststellen. Jeden-
falls wird es notwendig sein, daß die Chirurgen diesem Gegenstande ihre Auf-
merksamkeit zuwenden. Es wird sich empfehlen, Sammelforschungen darüber an-
zustellen, wie oft bei operablem Magenkarzinom weiblicher Personen während
der Operation, beziehungsweise nach derselben karzinomatöse Erkrankung der
inneren Genitalien zu erkennen war, wie oft nach radikaler Operation des Magen-
karzinoms und Exstirpation der Genitalien die Frau gesund blieb, d. h. wie oft
die Genitalmetastasen die einzigen Metastasen waren, welche das Magenkarzinom
abgegeben hatte.

Ich habe das einschlägige Material unserer Klinik behufs pathologisch-anato-
mischer Untersuchung seit längerer Zeit unter den Händen und weiß nebst den be-
schriebenen drei Fällen, in welchem der Operation des sekundären Genitalkrebses
die Operation des primären Magenkrebses vorangegangen war, noch zu berichten
über sechs Fälle der letzten sieben Jahre, in welchen an unserer Klinik gelegent-
lich der Operation von Ovarialkrebsen der Magen karzinomatós gefunden wurde.
Alle Frauen erlagen ihrem Leiden nach kurzer Zeit. In weiteren drei Fällen be-
stand Ovarialkarzinom mit schleimiger Degeneration, wobei die Angaben über
Magenbeschwerden das Bestehen eines Magenkrebses wahrscheinlich machten, ohne
daß ein solches mit Sicherheit festgestellt werden konnte. Alle drei Patientinnen
starben, leider wurde keine von ihnen obduziert. In weiteren drei Fällen wurden
karzinomatóse Ovarialtumoren mit Siegelringformen gefunden, die Anamnese ergab
aber nichts, was auf Magenkrebs schließen ließ. Gleichwohl ist ein solcher nicht
mit Sicherheit auszuschließen. In einem Falle endlich (es ist die einzige am Leben
gebliebene Frau von allen hier angeführten), bei welchem das mikroskopische Bild
dem Carcinoma metastaticum ovarii nach Magenkrebs entsprach (prachtvolle
Siegelringe!), war durch mehrmalige Röntgenuntersuchung des Magendarmtraktes,
zuletzt vor wenigen Tagen, nichts von einer Stenose zu erheben. Die Frau wurde ain
22. Juni 1915 operiert und befindet sich wohl.

Die Prognose der Exstirpation sekundär karzinomatös erkrankter Ovarien ist
sehr schlecht. Es bleibt der Zukunft vorbehalten, zu entscheiden, ob die gleichzeitig
mit der Magenoperation vorgenommene Exstirpation zumindest der verändert ge-
fundenen weiblichen Genitalorgane die Resultate unserer chirurgischen Therapie
zu bessern vermag. Statistiken, die bisher nicht bestehen, müssen angelegt werden
und dürften uns dereinst wohl den richtigen Weg weisen.

22. Vereinsberichte,

Diskussion.

O. Bürger: Zur Bemerkung des Herrn Frankl, bei Magenoperationen an
weiblichen Patienten auch die Genitalorgane einer Untersuchung zu unterziehen,
móchte ich auf die Wichtigkeit dieses Vorgehens hinweisen und einen Fall er-
wähnen, den ich vor zwei Jahren zu operieren Gelegenheit hatte. Es handelte
sich um eine 46jährige Patientin, die vor fünf Monaten wegen eines Magenkarzi-
noms operiert wurde. Schon zur Zeit der ersten Operation bestanden unregel-
mäßige Genitalblutungen. Als ich dann nach Resektion des Magens die Patientin
sah, fand ich bei der Untersuchung das charakteristische Bild des Korpuskarzinoms
mit seiner ihm eigenen Konsistenz. Ohne vorherige Probeexkochleation nahm ich
die vaginale Totalexstirpation des Uterus vor. Bei der histologischen Unter-
suchung bot sich das typische Bild eines Adenokarzinoms des Korpus, leider stand
mir der histologische Befund des Magenkarzinoms nicht zur Verfügung, so daß ich
nicht sagen kann, ob es sich in diesem Falle um zwei selbständige Formen oder um
ein und dasselbe Karzinom gehandelt hat. Die Patientin starb 1'/s Jahre später
an einem Rezidiv des Magenkarzinoms.

W.Latzko fragt, ob in dem beschriebenen Falle das Knochensystem unter-
sucht wurde.

O. Frankl: Es wies nichts auf metastatische Erkrankung des Knochen-
systems hin.

W. Latzko: Ich möchte darauf hinweisen, daß Knochenmetastasen in Fällen
von metastatischem Ovarialkarzinom nicht zu den Seltenheiten gehören. Ich ver-
füge über zwei Fälle, in denen solche Metastasen im Knochensystem sich später
gezeigt haben, nachdem metastatische Ovarialtumoren entfernt worden waren. Der
eine Fall — derselbe liegt 20 Jahre zurück — bietet größeres Interesse, da er
ursprünglich unter dem Bilde einer Osteomalazie erkrankte. Die Frau wurde mit
Fhosphorpräparaten behandelt, die auch eine Besserung ihres Leidens herbeiführten,
Einige Zeit nachher wurden zwei Eierstockgeschwülste exstirpiert, die das typische
Bild der Krukenbergschen Tumoren zeigten und von mir als Endotheliome
aufgefaßt wurden. Schon damals — lange bevor Schlagenhaufer auf die
zumeist sekundäre Natur der Eierstockkrebse hinwies — hat Hofrat Kolisko
die ihm von mir vorgewiesenen Präparate als Metastasen eines Schleimkrebses ge-
deutet und wie die längere Zeit nachher vorgenommene Sektion der unter Er-
scheinungen schwerer Anämie neuerlich erkrankten und verstorbenen Kranken er-
wies, Recht behalten. Bei der Obduktion fand sich nun neben dem primären (intra
vitam nicht erkannten) infiltrierenden Magenkrebs und Metastasen in verschiedenen
Organen auch eine auf Metastasierung beruhende, zur Eburnisierung des ganzen
Skelettes führende Erkrankung des Knochensystems. Zwischen der durch die Ob-
duktion aufgedeckten Knochenerkrankung und der seinerzeitigen Osteomalazie
dürfte wohl ein Zusammenhang bestanden haben. Der Fall ist seinerzeit von Prof.
karl Sternberg publiziert worden. Spáter hatte ich nochmals Gelegenheit, in
einem anderen Falle typische Knochenmetastasen zu finden.

Noch eine Frage bezüglich der Bemerkung Herrn Frankls, daf man dem
Rate Hofrat Schautas entsprechend künftig bei Operationen wegen Magenkar-
zinoms auf vorhandene Ovarialmetastasen achten und sie eventuell mitentfernen
solle: Wie waren die Dauerresultate in den von ihm erwähnten Fällen?

O. Frankl: Mit Ausnahme einer Frau starben alle.

W. Latzko: Also scheinen die Resultate — wie zu erwarten — schlecht zu
sein. Herr Frankl erwähnt auch, daß in einem Falle die derbe Konsistenz des
Uterus den Anlaß zur Diagnose auf Miterkrankung des letzteren und dementspre-
chend zur Exstirpation gab, und hat davon gesprochen, daß die Diagnose Karzinom
die Exstirpation des Uterus im besprochenen Falle gerechtfertigt hätte.
Ich glaube, daß es dieser Rechtfertigung gar nicht bedurft hätte. Wir stehen doch
auf dem Standpunkte, den Uterus bei sicher bösartiger Erkrankung der Eierstöcke
immer mit zu entfernen, um die Aussicht auf dauernde Heilung zu verbessern.

J. Halban: Herr Frankl hat erwähnt, daß der Uterus bei metastatischer
karzinomatöser Infiltration eine sehr bedeutende Härte aufweist. Das ist sicher
ein sehr charakteristisches Symptom und ich war auch schon einige Male auf Grund

Vereinsberichte. 2935

desselben in der Lage, die richtige Diagnose zu machen. Erst vor einigen Tagen
kam eine 58jährige Frau zu mir, bei der von verschiedenen Seiten die Diagnose
Myom gemacht worden war, und gab an, daß dasselbe in der letzten Zeit stark
gewachsen sei. Nun habe ich gegen die Diagnose „Myom“ bei Tumoren, die im
Klimakterium sehr stark wachsen, stets großes Mißtrauen, da es sich in diesen
Fällen gewöhnlich um maligne Tumoren, vom Ovarium ausgehend, handelt. Ich
zlaube, daß auch in diesem eben erwähnten Falle ein ähnlicher Prozeß vorliegt,
wobei der beinharte Uterus eine Infiltration dieses Organs wahrscheinlich macht. Ich
halte jedoch nicht nur die Härte für außerordentlich charakteristisch, sondern auch
noch zwei andere Momente, und zwar eine wesentliche Vergrößerung der Portio,
die 2—3mal so groß als normal sein kann, und ferner die enorme Fixation des
Uterus. Ein beinharter Uterus mit plumper, vergrößerter
Portio und starker Fixation gestattet die Diagnose einer
karzinomatósen Infiltrationder Lymphbahnen des Uterus.

F. Schauta: Herr Latzko hat gesagt, daß ich es als eine Pflicht hinge-
stellt habe, daß bei Operation von Magenkarzinom auch das Genitale zu revidieren
sei und eventuell die Operation am Genitale anzuschließen wäre. Er hai mit Hin-
weis auf diese meine Forderung den Einwand gemacht, indem er fragte, wieviel
Patientinnen in diesen Fällen davongekommen seien, und die Antwort lautete,
kein einziger Fall, der bisher operiert wurde. Nach meiner Ansicht und Dafür-
halten wäre es Pflicht eines jeden Chirurgen, der ein Magenkarzinom operiert, das
Genitale anzusehen und bei leisestem Verdachte dasselbe in die Operation mitein-
zubeziehen. Dies geschah bis jetzt nicht. Und erst wenn bei diesem Vor-
gehen alle Fälle sterben, könnte man von schlechten Resultaten sprechen. Ich
möchte daher sagen, daß ich diese meine Ansicht über die Pflicht eines jeden
Chirurgen aufrecht halte. `

W. Latzko: Ich will gegen den Vorschlag Hofrat Schautas keineswegs
Stellung nehmen. Meine Frage war rein informativ. Allerdings glaube ich, daß bei
Vorhandensein von Metastasen die Aussichten auf Dauerheilung recht schlecht
sein werden.

O. Frankl: Zur Kenntnis der Adenomyosis uteri.

Das vorliegende Práparat vermag uns das Bild der Adenomyosis, das ich in
wiederholten Demonstrationen vor Ihnen etworfen habe, zu erweitern und in
seiner praktischen Bedeutung ins richtige Licht zu stellen. Es rührt von einer
40jàhrigen Frau, Privatpatientin des Herrn Hofrat Schauta, her. Die Frau
wurde in Klausenburg wegen Myom kurettiert und intrauterin tamponiert. Seit
November 1915 bestehen profuse Blutungen. Die Patientin wurde an Herrn Hofrat
Schauta gewiesen, mit der Bitte, sie mit Röntgenstrahlen zu behandeln. Da
dieser indes die Indikation zur Operation für gegeben erklärte, entschloß sich
die Kranke, welche bis dahin von einer Operation nichts hatte wissen wollen, zu
dem chirurgischen Eingriff. Der Uterus zeigt eine in toto bis zu 6rm und darüber
verdickte Wand. Ein Schnitt durch die Uterusmuskulatur zeigt uns eine retraktile,
schmale, am Durchschnitt glatte, äußere Partie und eine dickere, vorspringende,
weil nicht retraktile und am Durchschnitt unebene, rauh behauenem Marmor ähn-
liche innere Partie. Die Diagnose Adenomyosis ist nach diesem Bilde gegeben. Bei
Eröffnung der Uterushöhle zeigte sich nun eine außerordentlich dicke, zottig poly-
pöse Schleimhaut, deren Feststellung weiter nichts Überraschendes gewesen wäre.
wenn nicht einzelne Teile derselben, einige bohnen- bis haselnußgroße Polypen
auffallend hart gewesen wären. Ihre Schnittfläche war grauweiß und es ließ sich
sogar ein etwas trüber, schleimiger Saft abstreifen. Man mußte daran denken, daß
diese Partie bereits karzinomatös verändert war, weshalb sie genauer mikrosko-
pischer Untersuchung unterworfen wurde.

Was vorerst die nicht retraktile Zone der Muskularis uteri betrifft, so ist zu
bemerken, daß die in die Muskulatur eingesprengten Schleimhautinseln relativ
groß und dicht nebeneinander gelagert sind. Sie zeigen außerordentlich erweiterte
Drüsenschläuche, in deren Lumen Sekret — nirgends Zeichen maligner Entartung:
sie bieten das Bild der Hyperplasia endometrii eystica. Die Muskulatur zwischen
diesen Nestern ist vielfach zu schmalen Bändern reduziert. Nichsdestoweniger muß

226 Vereinsberichte.

man den Prozef! noch als vollkommen gutartig betrachten. Es handelt sich um
das Bild der Adenomyosis uteri in besonders ausgeprügter Form.

Untersucht man nun die härteren Partien der zottig verdickten Schleimhaut, so
ergibt sich ein überraschendes Resultat: Man findet genau das Bild, welches ich
eben beschrieben habe, auch in der Schleimhaut. Wie bei der Adenomyosis Schleim-
hautherde in die Muskulatur eingesprengt erscheinen, indem die hyperplastische
Mukosa ins Myometrium einwächst, so finden wir hier in der hyperplastisch-zysti-
schen, aber durchaus gutartigen Schleimhaut zahlreiche Muskelbänder, die ihrer-
seits innerhalb der Schleimhaut gewuchert sind. Wir müssen zur Erklärung dieses
Prozesses nicht gerade ein Einwachsen der Myometriumbündel in die Mukosa sup-
ponieren; finden sich doch auch in der normalen Schleimhaut zahlreiche, die fun-
dalen Drüsenteile umspinnende Muskelbündel, welche seinerzeit Herr Amreich
in unserem Laboratorium darstellte. Diese Muskelelemente können hyperplastisch
werden und das vorliegende Bild erzeugen.

Es besteht somit eine generelle Hyperplasie sowohl der Schleimhautelemente
als auch der Muskulatur, mit der Tendenz zu gegenseitiger Durchwachsung.

Die klinische Bedeutung des Prozesses ist klar. Wer den Uterus oberflächlich
betrachtet, stellt wahrscheinlich die falsche Diagnose auf Korpuskrebs. Daraus er-
gibt sich die nicht genug zu betonende Notwendigkeit, jedesmal die makroskopisch
gestellte, wenn auch scheinbar unzweifelhafte Diagnose „Carcinoma corporis“
auch mikroskopisch zu erhärten, wenn man nicht klinische Trugschlüsse stellen
will. Vielleicht finden sich derartige Fälle öfter als man glaubt. Seit ich das Bild
der Adenomyosis durch makroskopische Diagnose erkennen lernte, sehe ich diese
Fälle auffallend häufig und ich muß glauben, daß ein großer Bruchteil der ehedem
als „Metritis“ abgetamen Fälle nichts anderes ist als Fälle von Adenomyosis.
Natürlich gehören dahin auch Fälle, die als „Myom“ diagnostiziert worden
waren. Nun sehe ich, daß wohl auch Fälle unter der Diagnose ,,Carcinoma corporis"
laufen mögen, die in die Gruppe „Adenomyosis“ gehören. Wer weiß, wie viele von
den in der Literatur niedergelegten Fällen von ungewöhnlichem Verlauf eines
,korpuskrebses" so ihre Erklärung finden.

Eine andere Frage ist freilich, welche Zukunft derartigen Fällen beschieden
ist, wenn sie nicht operiert werden, wenn sie z. B. der Röntgenbehandlung unter-
worfen werden, was hier glücklicherweise nicht geschah. Die Prognose quoad
möglicher späterer krebsiger Entartung ist jedenfalls mit Vorsicht zu stellen.
Die gegenseitige Durchwucherung der verschiedenen Komponenten an sich ist
wohl mit Malignität nicht identisch; immerhin gehört sie den kardinalen
Symptomen krebsiger Entartung als einer der integrierenden Punkte an und ist
deshalb als möglicher Vorläufer späterer krebsiger Entartung nicht gering zu
-chützen.

G.A.Wagner: M.H.! Ich stelle Ihnen eine Patientin aus der Klinik Wert-
heim vor, bei der es sich um eine Konkurrenz ciner akuten hämorrhagi-
d Nephritis mit einer gynaekologischen Erkrankung
handelt.

Bei der 27jährigen Frau war wegen Sterilität und Dysmenorrhoe bei spitz-
winkeliger Anteflexion des Uterus die Dilatation mittelst Laminariastiftes ge-
macht worden. Wegen Einschnürung des Quellstiftes durch den sehr rigiden
inneren Muttermund war die Entfernung des Stiftes schwierig gewesen und es hatte
danach ein wenig geblutet. Pat. fühlte sich zunächst ganz wohl. Zwei Wochen
danach kam sie wegen Schmerzen im Bauch an die Klinik. Man fand rechts hinter
dem Uterus einen kleinapfelgroßen, Kugeligen, weichen Tumor. Temp. 37.2. In der
nächsten Zeit eine einmalige Steigerung bis 38,1. sonst. dauernd um 37,2. Harn-
befund normal. Acht Tage nach der Aufnahme plötzlich schwere Hämaturie. Die
Zystoskopie ergab, dals sich aus beiden Ureteren dunkelbrauner hámorrhagischer
Harn entleerte. EiweifBgehalt 12; ; Spuren von Ödemen. Strenge Bettruhe, salzfreie
Diät. In der nächsten Zeit andauernd Hämaturie, Harnmenge stark reduziert,
650—800 em? bei 1400 em? 'Trankmenge. Eiweiligehalt konstant um 1%. Sediment
spärlich, bestehend aus granulierten und Epithelzylindern, roten Blutkörperchen,
deren Zahl allmählich mit der blutigen Verfärbung abnahm. Temp. meist normal,

Vereinsberichte. 991

ab und zu bis 37,2. Allmählich auch Rückgang des Eiweißgehaltes auf 1/426. Rechts
hinter dem Uterus noch nach Wochen der kaum schmerzhafte, deutlich zystische
Tumor von unveränderter Größe. Der Internist stellte die Diagnose auf akute
Nephritis, wahrscheinlich von einem versteckten Eiterherd aus, und riet zur Ton-
sillektomie. Pat. wurde in häusliche Behandlung entlassen, fühlte sich vollkommen
wohl, hatte aber trotz nierensehonender Diät immer wieder etwas Albumen im
Harn. Fast vier Monate nach der ersten Erkrankung plötzlich hohes Fieber (bis
40.2), am selben Tage wieder Hämaturie. Keine Schmerzen. Hinter dem Uterus
fand sich ein kindskopfgroßer, derbwandiger, prall elastischer zystischer Tumor.
Die Temperatur fiel sogleich wieder zur Norm ab, Pat. hatte aber dauernd wieder `
zirka 1% Eiweils. Mit Rücksicht auf das Rezidiv der hämorrhagischen Nephritis
lag die Vermutung nahe, daß es sich um einen Eitertumor handle und daß dieser
die bisher okkulte Ursache der Nierenschädigung sei. Dementsprechend wurde der

Pat. die vaginale Entleerung des supponierten Eiterherdes als — bei dem gegen-
wärtigen Zustande der Nieren — einfachster und ungefährlichster Eingriff vor-

geschlagen. Allerdings bestanden sonst keinerlei Anhaltspunkte dafür, daß es sich
im einen Eitertumor handle. Das gute Allgemeinbefinden, die völlig normale
Temperatur, der normale Puls bei dem kindskopfgrolsen, kugeligen, zystischen
Tumor, der nicht schmerzhaft, wenn auch am Douglas fixiert war, sprach dagegen.
Tatsächlich wurde von verschiedenen sehr kompetenten Gynaekologen, an die
sch die Pat. noch wendete, ein zystischer Ovarialtumor angenommen und ein
Eitertumor als völlig ausgeschlossen erklärt. Gleiehwohl glaubte ich, und zwar
ausschließlich mit Rücksicht auf die hämorrhagische Nephritis, in dem Tumor den
gesuchten Eiterherd sehen zu sollen. Die Pat. wurde an die II. Frauenklinik auf-
genommen. Eine Punktion bestätigte die Annahme und durch Inzision vom hinteren
Scheidengewölbe wurde eine grolse Menge dicken Eiters entleert, in dem sich spär-
liche Streptokokken, zum Teil Degenerationsformen in Reinkultur fanden. Der
Eiweißgehalt des Harnes ging im Laufe von 10 Tagen bis auf Spuren zurück und
verschwand am Beginn der dritten Woche ganz. Unter Drainage verschwand auch
der Tumor bald und die Pat. ist scither vollkommen gesund.

Ich habe den Fall vorgestellt, weil die Beobachtung einer akuten Nephritis
nach eitrigem Genitaltumor sehr selten zu sein scheint, während wir heute doch die
Bedeutung und Häufigkeit z. B. des Tonsillarabszesses für die Entstehung der-
selben sehr wohl kennen. Daß ein direkter Zusammenhang zwischen dem Eiter-
tumor, den ich — aus Gründen, die ich heute nicht erörtern kann — als isolierten
Ovarialabszels ansehen möchte, und der Nephritis bestand, ist aus dem Verlauf und
dem Erfolg der Entleerung des Eitertumors sichergestellt. Da eines solchen ur-
sächlichen Zusammenhanges aber in den Lehr- und Handbüchern, speziell auch
in denen, die sich mit den Wechselbeziehungen der inneren und Genitalerkran-
kungen beschäftigten, gar nicht einmal Erwähnung getan wird, hielt ich mich für be-
rechtigt, über diesen Fall hier zu berichten, um so mehr, als er umgekehrt auch in

diagnostischer Beziehung — Erkennung der eitrigen Natur der scheinbaren Ova-
rialzvzte nur aus der konkurrierenden hämorrhagischen Nephritis — wohl nicht

uninteressant ist.
Diskussion.

H.Thaler: Wir hatten Gelegenheit, an der Klinik kürzlich einen ganz ähn-
lichen Fall zu beobachten. Es handelte sich um eine Pat., die mit einem Ca. eolli Auf-
nahme fand. Es bestand hohes Fieber, das auf einen links vom Uterus tastbaren,
scheinbar entzündlichen Tumor zu beziehen war. Im Harne fanden sich viel Al-
bumen und reichlich granulierte Zylinder, so daß auch eine komplizierende Nephritis
— in diesem Falle nicht hämorrhagischen Charakters — angenommen werden
mufte. Eine vom linken Scheidengewölbe aus ausgeführte Probepunktion ergab
eine Beckeneiterung mit stark hämolvsierenden Streptokokken. Da sich bereits
Symptome eines nahenden Durchbruches des Eiterherdes gegen das Rektum zeigten.
wurde von einer chirurgischen Intervention abgesehen. Einige Tage nachher kam
es zum Durchbruche. dem reichlicher Eiterabgang folgte. Damit schwanden rasch
das Fieber und die Erscheinungen von seiten der Nieren. Das Karzinom wurde

ach Rückgang des Entzündungsprozesses als inoperabel erkannt. Die Frau wurde

998 Vereinsberichte.

der Strahlenbehandlung zugewiesen. Der Zusammenhang zwischen der Becken-
eiterung und der Erkrankung der Niere war in diesem Falle offensichtlich.

Da wir wissen, daß sich bei Anginen, Panaritien u. dgl. schwere Nierenverände-
rungen rein degenerativen oder embolisch-hämorrhagischen Charakters einstellen
können, ist es gewiß richtig, bei der Ätiologie der Nephropathien auch der Becken-
eiterungen, unter denen sich ja viele Streptomykosen vorfinden, zu gedenken.

Schließlich möchte ich bemerken, daß ich auf Grund mehrfacher Beobach-
tungen den Eindruck gewonnen habe, daß eine bei einer Eklamptischen im Früh-
wochenbette auftretende genitale Streptomykose als eine schwere Komplikation zu
betrachten ist.

P. Werner: Doppelseitige Hüftgelenksluxation.

Meine Herren! In der Februarsitzung d. J. habe ich mir erlaubt, Ihnen eine
hochschwangere Frau mit doppelseitiger Hüftgelenksluxation und plattem Becken
von 93/, diagonalis vorzustellen. Die Frau hat inzwischen entbunden, und zwar hat
sie am 21. März nach 12stündiger Wehentätigkeit ein 2760 y schweres Mädchen
spontan zur Welt gebracht. Wie Ihnen noch erinnerlich sein dürfte, hat Herr Pro-
fessor Latzko damals die von mir angenommene kongenitale Natur des Leidens
bestritten, und zwar hauptsächlich wegen der hochgradigen Lordose und wegen
der geringen Beweglichkeit in den affizierten Gelenken. Ich war damals nicht in
der Lage, den Einwurf mit absoluter Sicherheit zu widerlegen, da die bei der hoch-
schwangeren Frau aufgenommene Röntgenphotographie des Beckens wegen der un-
günstigen Verhältnisse kein genügend scharfes Bild ergeben hatte, um die Details
der Knochenformationen sicher beurteilen zu können. Die Aufnahmen wurden
daher nach der Entbindung wiederholt. Ich möchte mir heute erlauben, Ihnen an
der Hand dieser Bilder die für die kongenitale Ätiologie der Hüftgelenksluxation
charakteristischen Eigentümlichkeiten zu demonstrieren. Ich zeige Ihnen eine im
Zentral-Röntgeninstitut des allgemeinen Krankenhauses hergestellte Durchschreib-
kopie der Photographie des linken Hüftgelenkes, da die Veränderungen an diesem
selenke am stärksten ausgesprochen sind. Sie bemerken zunächst die kolossale
Atrophie des Femurkopfes, der nach der Ansicht der Herren aus dem Zentral-
Röntgeninstitute auf zirka die Hälfte seines Volumens verkeinert ist, ferner bitte
ich Sie, die steile Stellung des Kollums zu beachten, das fast in derselben Achse
liegt wie die Femurdiaphyse, während bei dem normalen Oberschenkel der Winkel
zwischen beiden fast 90° beträgt. Am Darmbein fällt auf, daß von der alten Pfanne
kaum mehr ein undeutlicher Rest vorhanden ist, während ein neues Azetabulum
am jetzigen Standplatz des Femurkopfes nur in ganz mäßigen Grenzen angedeutet
ist. Diese Verhältnisse, nämlich die Atrophie des Femurkopfes, die steile Stellung
des Oberschenkelhalses, die geringe Ausbildung der alten und die nur ganz mangel-
hafte Andeutung einer neuen Pfíanne, sind nach Hoffa, Breus und Ko-
lisko u.a. charakteristisch für die angeborene Hüftgelenksluxation, so daß nach
diesen Feststellungen die kongenitale Natur der demonstrierten Erkrankung sicher-
gestellt erscheint.

H. Thaler: Prolapsbei jugendlicher Nullipara mit Spina
bifida occulta.

Die geistig imbezille Pat. soll bis zum 6. Lebensjahre an häufig auftretender
Enuresis nocturna gelitten haben. Menses seit zwei Jahren. Für Gravidität keine
Anhaltspunkte. Seit zwei Wochen wird der Vorfall bemerkt.

Prolaps mit hypertrophischer Elongation und leichter Retroversion. Portio
erodiert. Hvmenalring schlaff.

In der Sakralgegend sind äußerlich Anomalien nicht nachweisbar. Der Tast-
befund ergibt ebenfalls normale Verhältnisse. Dagegen zeigt die Röntgenunter-
suchung das Bestehen einer rudimentären Rhachischisis. in Form einer Spalt-
bildung im Bogen des I. Sakralwirbels.

Verhalten der unteren Extremitäten mit. Ausnahme eines beiderseitigen mäßigen
Pes valgus vollständig normal. Die Untersuchung des Nervensystems ergibt Imbe-
zıllität, träge Lichtreaktion der exzentrischen Pupillen, sonst aber überall normale
Innervations- und Sensibilitätsverhältnisse, insbesondere auch im Bereiche der
Genital- und Analregion.

Vereinsberichte. 220

Die Levatorránder sind von der Vagina und dem Rektum aus gut tastbar.
Bem Thure-Brandtschen Kontraktionsversuche (Knieteilung + Becken-
hebung) erfolgt mäßig starke Kontraktion der tastbaren Levatorteile.

Der Fall erinnert an die von Veit und Latzko beschriebenen Fälle von
Spina bifida occulta, bei denen ebenfalls Prolapse vorhanden waren. Während aber
in diesen Fällen doch auch äußerlich Abnormitäten der Sakralgegend (Einzie-
hungen, Haarbüschel) bestanden und zudem grobe Innervationsstörungen das
Krankheitsbild beherrschten, kann man in diesem Falle erst durch die Röntgen-
untersuchung eine ganz rudimentäre Rhachischisis aufdecken. Zudem vermilit man
mit Ausnahme der Enuresis andere auf Myelodysplasie hinweisende Symptome.

Ebeler hat kürzlich in der Festschritt der Kölner Akademie über das gleich-
zeitige Vorkommen von Vorfall und rudimentärer Rhachischisis auch bei Erwach-
senen an der Hand von Hóntgenaufnahmen berichtet und damit die Richtigkeit
einer schon früher von Bürger in diesem Sinne ausgesprochenen Vermutung
erwiesen.

Der Fall ist aus diesem Grunde bemerkenswert. Er ist geeignet, darzulegen,
daß — entsprechend der Halban-Tandlerschen Theorie — nicht nur den
grob-anatomischen Veränderungen des Levator ani, sondern auch seinen feineren
Innervationsstörungen bei der Prolapsätiologie volle Aufmerksamkeit zuzuwen-
den ist.

Therapeutisch ist mit Rücksicht auf die Jugend der Pat. zunächst eine aus-
giebige Kolporrhaphie mit Vereinigung der Levatorränder geplant, da bei den
größeren Prolapsoperationen Sterilisation nötig ist. Es ist immerhin als möglich
anzusehen, daß nach Festigung des Levators durch Raffung und Vereinigung
seiner Ränder schwache Innervationskräfte zu besserer Entfaltung gelangen
‚können. So wird sich vielleicht — wenigstens temporär — ein Erfolg erzielen
lassen. Ist die Pat. älter geworden, wird man sich leichter zu einem größeren
Eingriffe entschließen können.

Diskussion.

W. Latzko: Außer dem Fall, den ich seinerzeit hier vorgestellt habe und
der eine augenscheinliche Spina bifida occulta mit nervösen Störungen und charak-
teristischen Hautveränderungen der Regio sacralis betraf, verfüge ich über einen
analogen Fall wie Herr Thaler, den ich vor zwei Jahren gesehen habe. Es han-
delte sich um einen virginellen Prolaps, den ich — angeregt durch den früher er-
wähnten Fall — einer Röntgenuntersuchung zuführte, obwohl keinerlei Erschei-
nungen von Seite des Nervensystems vorlagen und sicht- oder tastbare Verände-
rungen im Bereiche der Kreuzbeingegend fehlten. Tatsächlich fand sich ein deut-
licher Defekt des Kreuzbeins. Ich hielt einen regelmäßigen Zusammenhang
zwischen virginellem Prolaps und Spina bifida für möglich und wartete auf
weitere Fälle von Prolaps bei Virgines oder Nulliparen. Leider habe ich seither
keinen weiteren gesehen.

Inzwischen ist die Publikation von Ebeler erschienen, der auf Grund rönt-
genologischer Untersuchungen das regelmäßige Vorkommen von Spina bifida
oceulta bei allen Prolapsen behauptet. Ich habe die Angaben Ebelers
an 50 Fällen nachgeprüft, und zwar an 25 Prolapsen verschiedener Grade und an
25 Frauen, die keine Spur von Prolaps zeigten. Wesentliche Differenzen im
Róntgenbilde des Kreuzbeins haben sich nicht ergeben, so daß ich einstweilen
nicht in der Lage bin, die Behauptungen Ebelers zu bestätigen.

. Ein Wort noch zur Therapie. Herr Thaler glaubt in einem Fall mit Rück-
sicht auf die Jugend der Kranken von einem größeren Eingriff absehen zu sollen,
weil ein solcher die Sterilisation der Pat. zur Voraussetzung hätte. Er will sich mit
einer ausgiebigen Dammplastik begnügen. Ganz abgesehen von den geringen Aus-
sichten unvollständiger Operationen gerade in diesen Fállen, glaube ich doch —
wie schon einmal auf dem Naturforschertag in Salzburg — betonen zu sollen.
daB alle wirksamen Prolapsoperationen die Sterilisation
Indizieren. Will man auf Nachkommenschaft nicht verzichten, so &oll man mit
der Pessarbehandlung auszukommen trachten so lange, bis die mit Prolaps be-

230 Vereinsberichte.

haftete Frau ihrem Bedürfnisse nach Fortpflanzung genügt hat. Erst dann ist die
Operation — und zwar unter gleichzeitiger Sterilisation — am Platze.

E. Wertheim: Als operative Therapie würe vielleicht in diesem Falle die
Suspension der Portio vaginalis angezeigt. Die Suspension der Portio vaginalis
ist eine Operation, die die Sterilisation nicht erfordert. Wir haben über Geburten
nach dieser Operation noch keine eigenen Erfahrungen, nach dem ganzen Bilde,

das wir uns machen, dürfte Schwangerschaft und Geburt anstandslos vor sicn
gehen.

H Thaler: Frimäres Tubenkarzinom bei Uterus myoma-
losus. Metastasierung in Ovarium und Appendix.

37jährige Frau, vor mehreren Jahren ein Partus und ein Abortus. Vor vier
Monaten ebenfalls Ausräumung des junggraviden Uterus, wobei angeblich
Plazentarreste entfernt wurden. Hierauf wieder regelmäßige Menses. Seit diesem
Abortus profuser wässeriger Fluor und progrediente kKörpergewichtsabnahme.
Rechts im Unterbauch anfallsweise auftretende Schmerzen.

Befund: Uterus myomatosus, bis in die Mitte zwischen Nabel und Symphyse
reichend. Adnexe beiderseits verdickt, rechts mehr als links.

Bei der Operation (Hofrat Sehauta) wurde der mannsfaustgroße, myomatöse
Uterus im Zusammenhange mit den anscheinend zu geschlossenen Hydrosalpingen
erweiterten Tuben und den in Adhäsionen eingeschlossenen ÖOvarien entfernt. Die
verdickte, mit glatter Serosa bedeckte Appendix wird ebenfalls abgetragen.

Die Untersuchung des Prüparates ergibt in der rechten Tube primäre Karzinom-
entwicklung in Form eines kindsfaustgroßen Tumors, der sich hauptsächlich aul
den ampullären Teil der Tube erstreckt. Der Tumor hat den papillären Charakter,
der am häufigsten bei den 'Tubarkarzinomen beobachtet wurde. Die Geschwulst
scheint in einer vorgebildeten Hydrosalpinx zur Entwicklung gekommen zu sein

lm eröffneten Kavum des myomatösen Uterus fanden sich bei histologisch nor-
maler Schleimhaut einige lose Gewebsbröckel, die als gegen die Uterushöhle zu
abgestoßene Teile des Tumors zu erkennen waren.

lm kistologischen Präparate des Tumors sieht man das Bild des papilläreu
Karzinoms, das in sehr mäßigen Rasen einer etwas hypertrophischen Muskularis
aufsitzt. Bindegewebiges Stroma sehr zart, wenig infiltriert, vielfach durch die
wuchernden, atypischen und ganz unreifen Epithelien völlig verdrängt.

Deutlich exophytisches Wachstum; Metastasierungen im rechten Ovarium, erst
bei mikroskopischer Untersuchung nachweisbar und auf den lymphatischen Pro-
pagationsmodus zu beziehen.

Metastasierungen in der Appendix. Ihre Anordnung gibt zu einem interessanten
histologischen Bilde Anlaß, indem die Metastasen in Form kleiner Nester kranz-
artig konzentrisch die lymphoide Schichte der Appendix umlagern.

H. Thaler: Ichthyosis hystrix der Vulva.

62jährige Frau, seit einem halben Jahre harte Stellen an den Labien. Pruritus
soll nie bestanden haben. Für Lues keine Anhaltspunkte. Wassermann
negativ.

Rechtes kleines Labium in einen kirschengroßen Tumor umgewandelt; an der
Außen- und Innenfläche des linken kleinen Labium je ein größerer leukoplakie-
artiger Herd. Alle diese Veränderungen stehen untereinander in kontinuierlichem
Zusammenhange. Konsistenz hornartig derb. Die Oberfläche des tumorartigen An-
teiles rechts und der Plaque an der Innenfláche des linken kleinen Labium ist mit
weilslich gefärbten Hornstacheln besetzt, die rechts ziemliche Länge erreichen,
während sie sich linkerseits zu einem sammetartigen Belage formieren.

Exstirpation der veränderten Schleimhautpartien und der regionären Drüsen.

Die histologische Untersuchung zeigt in allen Teilen eine benigne Hyperkeri-
tose, die dadurch ausgezeichnet ist, daß sich die Hornschichte zu mächtigen Lagern
erhebt und stachelartige Exkreszenzen an der Oberfläche aussendet. Der Vorgang
der Verhornung muß — abgesehen von ihrer Hypertrophie — als pathologisch
angeschen werden. Die Hornschichte setzt sich in Form eines wellenförmiger
Streifens ganz unvermittelt von den Retezellen, bzw. einem breiten Stratum gra-
nulosum ab. In den oberflächlichen Lagen der Hornschichte sind zahlreiche Kern-

Vereinsberichte. 931

schatten nachweisbar. Ihre Häufung gibt stellenweise zur Bildung basophiler Inseln
und Streifen Anlaß.

Geringe Atrophie des Papillenkörpers. Das Korium ist in dem tumorartigen
Anteile stärker infiltriert und führt hier nur wenig elastische Fasern, während
das Elastin sonst normales Verhalten aufweist.

Alle diese Eigentümlichkeiten kommen zu der als Ichthyosis hystrix bezeich-
neten Hyperkeratose.

Die in der gynaekologischen Literatur beschriebenen Leukoplakien scheinen
sich durchwegs anders verhalten zu haben. Unter den Dermatologen erwähnt
Janovsky das Vorkommen der Ichthyosis hystrix an der Vulva, doch wurde
auch in der dermatologischen Literatur einem Verweis auf eine Einzelbeobachtung
nicht begegnet.

Gegenüber V eit ist zu betonen, daß der Erkrankung Pruritus nicht voran-
gegangen war und kraurotische Veränderungen an der Vulva fehlten.

H. Thaler: Myom des Beckenbindegewebes, durch den
Leistenkanal deszendiert.

Die 41jährige Pat. bemerkte seit 12 Jahren eine Vorwölbung in der rechten
Leistengegend, die während der letzten Jahre erheblich an Größe zunahm. Sechs
Graviditäten; die beiden letzten Schwangerschaften wurden wegen hochgradiger,
auf den erwähnten Tumor zu beziehenden Beschwerden unterbrochen. Seit einigen
Monaten ist Pat. durch den Tumor beim Gehen behindert.

Der Tumor reicht hernienartig bis unter die Mitte des rechten Oberschenkels,
ist nicht reponibel und ist mit elephantiastisch verdickter Haut bedeckt. Er scheint
sich in inguine gegen das Abdomen fortzusetzen. Im Zusammenhang mit dein
Tumor tastet man rechts im Abdomen eine harte Resistenz, die bis gegen das
Zwerchfell reicht und sich auch nach links über die Mittellinie verfolgen läßt. In
der Leistengegend finden sich zwei querlaufende Furchen, die gegen den Mons
Veneris konvergieren.

Dei der Operation, die unter Sakralanásthesie vorgenommen wurde, wurde
zunächst eine in der Inguinalgegend beginnende, bis zum unteren Pol der Ge-
&hwulst reicehende Inzision angelegt. Gleich nach Spaltung der Fascia superficialis
gelangte man auf myomartiges Tumorgewebe, das sich durch den äußeren Leisten-
nng gegen den Retroperitonealraum fortsetzte. Nach Verlängerung der Inzisions-
wunde kranialwärts bis in Nabelhöhle und Spaltung des äußeren Leistenringes.
wobei auch die Peritonealhöhle eröffnet wurde, gelang dann die Exstirpation der
ganzen Geschwulst in einem Stück ohne Schwierigkeiten. Da sich links eine Ova-
ralzvste vorfand, wurde auch das innere Genitale in Zusammenhang mit dem
Tumor entfernt. Mit der Abtragung der verdickten Hautbedeckung des Tumors
unterhalb der Leistengegend und dem Verschluß des äußeren Leistenringes wurde
die Operation beendet. Heilung reaktionslos.

Der Tumor ist nahezu 7 ky schwer, walzenförmig geformt, steht ohne Beziehung
zu Uterus und Lig. rotundum und scheint seinen Ausgangspunkt im rechten Liga-
mentum latum zu besitzen.

Während der Tumor hinsichtlich Struktur, Farbe und Konsistenz an das Ver-
halten eines ódematósen Fibroms erinnert, zeigt sein unterstes Viertel knollig-lap-
pigen Bau. Es ist dies jener Teil des Tumors, der innerhalb der hernienartigen
Ausladung lagerte.

Unterhalb der Mitte der Geschwulst findet sich vorne eine querverlaufende Ein-
schnürung, die sich medialwärts gegen die Hinterfläche der Geschwulst. fortsetzt.
Sie stellt eine Druckfurche dar, hervorgerufen durch die obere Zirkumferenz des
äußeren Leistenringes bzw. hinten durch die mediale Hälfte des Lig. Pouparti.
Der vordere Teil dieser Furche entspricht der oberen jener beiden Einsenkungen.
die in inguine am Exterieur der Pat. zu beobachten waren und gegen den Mons
Veneris konvergierten. Die untere dieser Furchen ist gebildet durch eine Stufe, dic
auf den ziemlich plötzlich erfolgenden Übergang des knullig-myomatösen, untersten
Anteiles in den übrigen mehr homogen fibromatösen Anteil, der innerhalb des
Leistenkanales am schmächtigsten ist, zu beziehen ist.

239 Vereinsberichte. — Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

Histologischer Befund: Ödematöses Myofibrom ohne drüsige Einschlüsse. Einen
Nebenbefund stellt eine in vielen Präparaten des Tumors nachweisbare, auffallend
reichliche Anhäufung eosinophiler Granulationen dar.

Über einen ähnlichen Fall wurde von K. Klewitz berichtet.

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

Condit, Compensatory (Vicarious, Ectopic) Menstruation : Xenomenia; Memmes Devii. Amer.
Journ. of Obst. 1916, Nr. 2.

Ruth, Minor Surgical Gynecology. Ebenda.

Kosmak, Myomectomy During Pregnancy. Ebenda.

Corscarden, The Treatment of Menorrhagia by the Röntgen Ray. Ebenda.

Sturmdorf, Tracheloplastic Methods and Results. Ebenda.

Young, Sacral Suspension of the Uterus. Ebenda.

Riggles, Hematoma of the Vulva. Ebenda.

Neill, Anemia Following Menorrhagia. Ebenda.

Geburtshilfe.

Brown, Eclampsia and its Treatment. Amer. Journ. of Obst., 1916, Nr. 2.

Mundell, Pituitrin im Labor. Ebenda.

Harper, Contraction Riug Dvstocia. Ebenda.

Abbe, Obliquely Contracted Pulvis. Ebenda.

Bowen, Treatment of Breech Presentations in Primipara. Ebenda.

Walther, Zur Indikationsstellung bei den geburtshilflichen Operationen des praktischen
Arztes. Med. Klinik, 1916, Nr. 13.

Reed, The Induction of Labor in Normal Pelves at Term. Surg., Gyn. and Obst., 1916,

Nr. 8.
Adair, A Pelvimeter for Measuring the Pelvic Outlet. Ebenda.

Aus Grenzgebieten.

Litzenberg. A Study of Liver Function in Normal Pregnancy. Amer. Journ. of Obst.,
1916, Nr. 2.

Stewart, Wound Dressings. Ebenda.

Slyke, Losée and Vinograd-Villachur, A Quantitative Test of the Abderhalden Reac-
tion. Ebenda.

Mc Carty, Neuritis in Pregnancy. Ebenda.

v. Behr-Pinnow, Die Scháden des Ammenwesens und ihre Bekämpfung. Der Frauenarzt,
1916, Nr. 3.

Lewis and Bartels, Caudal Anaesthesia in Genito-Urinary Surgery. Surg., Gyn. and Obst.,
1916, Nr. 3.

Danforth, Nitrous-Oxide-Oxygen Analgesia in Labor. Ebenda.

Personalien und Notizen.

(Personalien) Verliehen: Der Titel eines Geheimen Medizinalrates dem Direktor der
kgl. Frauenklinik in Kiel, Professor Dr. W. Stöckel. Der Titel eines Hofrates wurde ver-
liehen dem a. o. Professor Dr. Heinrich Peham in Wien. — Habilitiert: Dr. P. Schäfer in
Berlin, Dr. M. Bogdanovich in Budapest, Dr. Adam Czyzewiez in Lemberg, Dr. Erwin
v. Graff und Dr. Josef Novak in Wien.

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Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Or. Oskar Franki.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

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GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 15. und 16. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus der kgl. Universitüts-Frauenklinik Kónigsberg i. Pr.
(Direktor: Geh. Medizinalrat Professor Winter).

Spätfolgen des Aborts.
Von Privatdozent Dr. W. Benthin.

Es ist eine betrübende, aber nicht mehr zu leugnende Tatsache, daß die Mor-
talität beim Aborte, speziell beim febrilen Abort erheblich größer ist, als die Er-
krankungsziffer nach einer rechtmäßigen Geburt. An den Folgen eines Abort»
sterben weit mehr Frauen als im Kindbett und an Kindbettfieber.

Kann nach meinen Berechnungen die Mortalität bei Aborten auf etwa 2% nor-
miert werden (bei febrilen Aborten beträgt sie 9I—10%), so übertrifft sie die
Mortalitätsfrequenz nach rechtzeitigen Geburten doch damit noch ganz erheblich.
Mit der Morbidität steht es nicht anders. Wenn auch darüber keine großen Zahlen-
reihen vorliegen, so ist doch fraglos, daß bei und durch den Abort weit mehr
Frauen erkranken als nach einer Geburt am Ende der Schwangerschaft.

Ganz abgesehen von den so zahlreich beobachteten leichteren und schwereren,
im Verlauf eines febrilen Aborts auftretenden primären Erkrankungen, machen sich
noch späterhin die Folgen eines Aborts in dem weiteren Leben des Weibes außer-
ordentlich unangenehm bemerkbar. Viele der Unterleibserkrankungen, die der
Frauenarzt täglich zu sehen bekommt, sind auf eine überstandene Fehlgeburt
zurückzuführen. Nach einer Umfrage, die ich früher anstellte, blieben nur 83—86%
aller Frauen, die einen febrilen Abort durchmachten, völlig beschwerdefrei. Über
ähnliche Erfahrungen berichten Eckstein und Christiani.

Sehr häufig sehen wir Unregelmäßigkeiten in der Menstruation auftreten. Es
braucht sich dabei nicht immer um febrile Aborte gehandelt zu haben. Auch nach
afebrilen Aborten werden zuweilen Menstruationsanomalien, unregelmäßige Blu-
tungen beobachtet. Die Ursachen der Menstruationsanomalien sind in solchen
Fällen, wie die mikroskopischen Untersuchungen lehren, meist auf entzündliche
Veränderungen der Uterusmukosa zurückzuführen. Andererseits bilden kleine
retinierte Plazentarreste nicht selten die Ursache für die unregelmäßigen Blu-
tungen. Es ist ja bekannt, daß Plazentarpartikel gerade nach Aborten lange Zeit,
monatelang im Uterus zurückbleiben können. Neben diesen Leiden sind es beson-
ders entzündliche Prozesse in der Umgebung des Uterus, die sich im Anschluß an
einen Abort entwickeln.

Auf meine Veranlassung und unter meiner Leitung hat C. E. Schmidt in
einer „Spätfolgen des Aborts“ betitelten Doktorarbeit Nachforschungen über die
Ätiologie der parauterinen entzündlichen gynaekologischen Erkrankungen ange-

Gynaekologi«che Ruudschan 16

2234 Original-Artikel.

stellt. Danach waren von 399 derartigen Erkrankungen 50, in Wirklichkeit wird
die Zahl noch größer sein, mit aller Bestimmtheit mit einem Abort in Zusammer:-
hang zu bringen, und zwar handelte es sich 39mal um Adnexentzündungen. Prozen-
tual überwiegt der Abort als ätiologisches Moment mit der sicher noch als zu
niedrig anzusehenden Zahl von 12,5% alle andern geltend zu machenden Ursachen.
insbesondere auch die Gonorrhoe (9,5%).

Diese Angaben bestätigen zahlenmäßig die früher von Kelley (1897) auf-
gestellte Behauptung, daß der Abort, sowohl der kriminelle, wie der spontane
ebenso häufig die Ursache von Erkrankungen der Beekenorgane ist, wie die
Gonorrhoe. Speziell bei vorausgegangenen lieberhaften Aborten dürfte man noch
mit weit höheren Zahlen zu rechnen haben.

Von den entzündlichen Unterleibserkrankungen war die Genese in:

184 Fällen unbekannt . . . . . . . . . . . . . . . 465
10 بب.‎ im Anschluß an die (operativ beendete) Geburt.
oder im Wochenbett aufgetreten. . . . . . . . 12%
20 4 auf Erkältung . . DA
3 „4, auf Gonorrhoe . . . . . . . . . . . . . 92355
Do auf vorangegangene operative Eingriffe (Abrasio-
nen, Laparotomien) . . . o eR ی‎ 2.25%
JG x. iub Lüfall s ox cR Ed Ia x woe eod o9 129999
lU. , auf angebliche Aufregung e E a. E a LH P
U, AUE -ADOLE ve xe e E at, ea 2

zurückzuführen.

In 13 Fällen konnten gleichzeitig mehrere der eben erwähnten Ursachen geltend
gemacht werden (3,25% ).

Die nähere Durchsicht der. Vorgeschiehten hat ergeben, daf in einer beträcht-
lichen Zahl der Fälle die Krankheitssymptome erst spät, oft erst nach Wochen.
selbst nach Monaten zur Kenntnis der Kranken kommen.

Häufig liegt die Ursache für das späte Auftreten wohl darin, daß die Entzün-
dung oft anfänglich nur gering ist und beim Fehlen stärkerer Schmerzen zunächst
unbeachtet bleibt. Solange die Frauen sich schonen, spüren sie nichts. Erst wenn
sie wieder anfangen schwer zu arbeiten und neu auftretende Schädlichkeiten zu
einer Versehlimmerung der noch frischen Entzündungen führen, treten sie in die
Erscheinung.

In anderen Fällen ist es die Menstruation. die einsetzende nmıenstruelle, genitale
Hyperämie, die das Vorhandensein einer Erkrankung zum Bewußtsein der Kranken
bringt.

So wurde das subjektive Krankheitsbewulitsein von 50 Fällen l4mal erst zu
diesem späteren Termin beobachtet. Genaueres Befragen ergab allerdings, dai in
den meisten Fällen nachweislich schon kurz post abortum Anzeichen einer Ent-
zündung, Fieber und wenn auch unbedeutende Schmerzen vorhanden gewesen
waren.

Bei einer weiteren Anzahl von Fällen aber handelt es sieh nicht um eine durch
den Abort primär erzeugte Erkrankung. sondern um Erkrankungen, die erst
sekundär im weiteren Verlauf des Wochenbettes und selbst darüber hinaus ent-
standen. Einer der Hauptgründe ist wohl darin zu suchen, daß auch bei bereits
erledigtem Abort die Gefahr der Keimäszension und damit eine Manifestierung

Original-Artikel. 235

und eine Progredienz von Krankheitserregern doch noch längere Zeit besteht. Die
besonderen physiologisch-anatomischen Verhältnisse bei der Fehlgeburt bieten ja
fir eine spätere Keimaszendenz auch nach anscheinend erledigtem Abort gute
Vorbedingungen. Durch die häufige Retention von Eiteilen, durch die nicht selten
verzögerte Ausstolung, durch die längere Dauer der Rückbildung der gefäß-
reichen, dicken, dezidual umgewandelten Uterusmukosa wird die normale Involu-
tion des Uterus häufig hingehalten. Dazu kommt, daß die Frauen eine Fehlgeburt.
als Krankheit gering einschätzen und sich wenig Schonung anferlegen. Namentlich
in den niedrigen Bevölkerungsschichten verrichten die Frauen, zuweilen auch durch
die Not getrieben, frühzeitig schwere körperliche Arbeiten. Selbst wenn alle Eiteile
ausgestoßen sind, kann dadurch allein die normale Rückbildung der Gebärmutter
aufgehalten und damit auch der Keimaszension und -invasion Vorschub geleistet
werden.

Diese Genese trifft. sicherlich für eine große Reihe von Unterleibsentzündungen,
die sich erst später nach überstandenem Abort einstellen, zu.

Der folgende Fall, den ich aus einer großen Reihe hier anführe, ist. typisch:

J.-Nr. 349/15, Im Juni 1912 machte Patientin eine Fehlgeburt im 2. Monat durch. angeb-
lich durch schwere Arbeit veranlaßt. Ein Arzt wurde nicht zugezogen; sie arbeitete dabei
dauernd. Acht Tage später bekam Pat. Schmerzen in «der rechten Unterbauchseite, die
seitdem dauernd, besonders zur Zeit der Periode, beim Heben und Bücken auftraten. Para-
metritis post.

Daneben können noch andere Momente maßgebend sein. So können Spülungen.
die wegen des bestehenden, auf einer Endometritis beruhenden Ausflusses in fehler-
hafter Weise vorgenommen werden, fraglos ätiologisch in Betracht kommen.

J.-Nr. 439/13. Nach einem Abort, der angeblich durch große körperliche Anstrengungen
hervorgerufen wurde, wurden wegen des sich einstellenden Ausflusses Scheidespülungen vor-
genommen. 5 Wochen nach dem Abort bei Eintritt der Periode traten brennende Schmerzen
auf. Parametritis post.

Anlänglich geringe, aber noch nicht völlig abgeklungene Entzündungsprozesse
können durch die prämenstruellen Hyperämien und insbesondere durch die men-
struellen Uteruskontraktionen aufgerührt, von neuem entflammt und zum Fort-
schreiten gebracht werden. Fälle dieser Art sind, wenn auch eine andere Ätiologie
als gerade ein Abort vorlag, genügend bekannt. Daß unter Umständen auch einmal
durch die Menstruation selbst erst ein Krankheitszustand herbeigeführt werden
kann, auch darüber besteht kein Zweifel. Freilich verschwinden bei auf die Uterus-
höhle beschränkter Infektion unter geeigneten Maßnahmen die Bakterien, selbst
hämolytische Streptokokken ziemlich rasch. Auch die Vaginalflora weist gewöhn-
lich ziemlich bald wieder die gewöhnlichen harmlosen Keime auf. Die meisten Er-
fahrungen dieser Art basieren jedoch auf klinischen Beobachtungen und stützen
sich auf Fälle, bei denen alle schädigenden Noxen fern gehalten waren und bei
denen durch therapeutische Maßnahmen die Involution des Uterus auf das sorg-
fältigste unterstützt worden war. Unter ungünstigen Umständen darf mit einem
80 schnellen Verschwinden der Krankheitserreger nicht gerechnet werden. Die Unter-
suchungen haben gezeigt (cfr. meine Arbeit über bakteriologische Untersuchungen
bei £ynaekologischen Erkrankungen), daß selbst bei gesunden Frauen gefährliche
Arankheitserreger in den Sekreten sich vorfinden können. Um so näher liegt die
Wahrscheinlichkeit, daß nach überstandenen infizierten Aborten die Infektionse-
"Teger noch längere Zeit sich in den Sckreten aufhalten. Tatsächlich sind z. B.

(kk

236 Original-Artikel.

hämolytische Streptokokken in einzelnen Fällen (Hamm, Benthin u. A.) noch
nach Monaten festgestellt worden. Die Keime brauchen nicht einmal in größeren
Mengen vorhanden zu sein. Die genaue öftere bakteriologische Kontrolle hat
ergeben, daß unter geeigneten Bedingungen sporadisch vorkommende Keime sehr
rasch alle anderen Keime verdrängen können. Ist aber nach einem Abort eine
putride Endometritis zurückgeblieben, so können sich die Keime monatelang halten.
So beobachtete ich kürzlich einen Fall, den ich wegen Blasenmole ausgeräumt hatte,
der nach 3 Monaten auch in der Zervix noch hämolytische Streptokokken in
Reinkultur enthielt, ohne daß, selbst durch die sonst mit Erfolg angewandten
Spülungen mit 59/;, Milchsäure, irgend eine Abnahme hätte erzielt werden können.

Die dem Abort sich anschließenden Erkrankungen sind meist nicht sehr hoch-
gradig. Die Beschwerden behalten die Frauen aber oft ihr ganzes Leben lang. Ein
Übel gebiert das andere. Dazu gesellen sich dann gewöhnlich noch nervöse Stö-
rungen. Die Frauen kommen vom Arzt nicht mehr fort. Arbeitsuntüchtig, sind sie
zu dauerndem Siechtum verdanmmt.

Ein typischer Fall, der zeigt, wie unangenehme Folgen ein Abort nach sich
ziehen kann, ist der folgende:

J.-Nr. 403/13. IlIp. Nach zwei normalen Geburten vor 17 Jahren Abort im 4. Monat
Im Anschluß an einen ärztlichen Eingriff, der damals vorgenommen wurde, trat Fieber auf
und Schmerzen im Leib. Acht Monate lag sie zu Bett. Dauernd hatte sie auch weiterhin
Beschwerden. Im folgenden Jahre wurden ihr die linkseitigen Adnexe entfernt Nach
anfänglicher Besserung traten erneute Beschwerden im Unterleib auf. Jahrelang wurde die
Frau, die von der Zeit an steril war, von den verschiedensten Ärzten behandelt, reiste von
Bad zu Bad. Die Beschwerden, die von einer chronischen Parametritis herrührten, bestanden
trotzdem weiter.

Handelt es sich um Adnexentzündungen, Pyosalpingen, Ovarialabszesse usw.,
so besteht die Gefahr einer Exazerbation noch lange. Es sind Fälle bekannt, in
denen bei irgend einer Aufregung, bei jeder Menstruation erneute Temperatur-
steigerungen beobachtet werden. Noch nach Jahren kann ein durch oder im
Anschluß an einen Abort akquirierter Eiterherd einer solchen Frau zum Verderben
werden. Ein Fall, der an unserer Klinik beobachtet wurde und bei dem die Erkran-
kung, die offenbar durch einen kriminellen Eingriff hervorgerufen wurde, zum
Tode führte, mag hier, aus der Schmidtschen Arbeit entnommen, als Beleg
dienen:

J.-Nr. 590/1911. Mai 1911 hat Pat. einen offenbar kriminellen Abort durchgemacht.
Nach 3!/» Monaten stellten sich bei der ersten, nach dem Abort wieder auftretenden Periode
starke sich steigernde Schmerzen ein. Pat. schonte sich nicht und wurde mit Erscheinungen
einer Appendizitis nach 5 Tagen eingeliefert und noch operiert. Die Operation ergab eine
linkseitige Pvosalpinx und rechtseitige Hydrosalpinx, ferner eine bereits ausgedehnte Perito-
nitis, der die Pat. nach 16 Stunden erlag.

Welche wichtige Bedeutung der Abort für die Sterilitätsfrage hat, ist stati-
stisch schwer zu belegen. Daß er für die sekundäre Sterilität eine große Rolle
spielt, scheint gewiß. |

Von den 50 Fällen der eben zitierten Arbeit suchten 5 Frauen (= 10%) wegen
sekundärer Sterilität den Arzt auf. 4% hatten wieder abortiert, nur 6% hatten
inzwischen einen normalen Partus durchgemacht. Diese Zahlen sind natürlich viel
zu klein, als daß man daraus irgend welche bindende Schlüsse ziehen könnte,
um so mehr, als in diesen Fällen seit dem Abort und dem Einsetzen der Erkran-

Original-Artikel. 237

kung meist erst kürzere Zeit verstrichen war. Immerhin sind auch diese kleinen
Zahlen beachtenswert.

Nach febrilen Aborten ist die Gefahr der Sterilität naturgemäß erheblich
größer. |

Die Zahl der Frauen, die wiederum abortieren und damit den mannigfachsten
Gefahren erneut ausgesetzt sind, ist gar nicht so unerheblich. Meine Nachfor-
schungen haben ergeben, daß von 50% der Frauen, die nach fieberhaften Aborten
wieder gravid wurden, 22—24% wieder abortiert hatten. Dabei stellte es sich
übrigens heraus, wie ich in Parenthese hinzufügen möchte, daß die Frauen, die
damals mit hämolytischen Streptokokken infiziert waren, in einem größeren
Prozentsatz (40%) gegenüber den mit anderen Keimarten. infizierten (13,5%)
abortierten.

Schon eine Endometritis kann unter Umständen allein durch Erschwerung des
Emporwanderns oder durch vorzeitige Abtötung der Spermatozoen schädlich wirken.
Ist eine Befruchtung trotzdem erfolgt, so kann die weitere Entwicklung frühzeitig
durch Absterben der Frucht oder infolge sekundärer Plazentarveränderungen (In-
farkte etc.) gestört werden. Es ist bekannt, daß krankhafte Prozesse der Uterus-
schleimhaut zur vorzeitigen Plazentarablösung führen können. V.Weiß, Mayer
und Maselowsky.u. A. fanden in vielen Fällen, wenn nicht eine andere Genese
näher lag, schwere Veränderungen des Endometriums mit kleinzelliger Infiltration
und Nekrose der Dezidualzellen.

Sind Adnexerkrankungen durch den Abort akquiriert, so ist die Gefahr einer
Sterilität, da gerade sie anerkanntermaßen die Hauptursache der Kinderlosigkeit
bilden, in erhöhtem Maße vorhanden.

Die Bedeutung vorangegangener durch oder nach Abort entstandener, entzünd-
licher Veränderungen an den Tuben in der Ätiologie der Eileiterschwangerschaft
läßt sich statistisch vorläufig schwer feststellen. Beim Krankenexamen werden
leider oft zurückliegende Erkrankungen zum Teil auch deswegen, weil sie nur un-
erhebliche Beschwerden machten (cfr. den untenstehenden Fall), nicht angegeben,
oft auch aus guten Gründen verheimlicht. Die Möglichkeit eines ursächlichen Zu-
sammenhanges besteht aber bei der Häufigkeit der durch einen Abort bedingten
Andexerkrankung zweifellos. Schon von Hecker wurde im Jahre 1849 der
Nachweis statistisch erbracht (Monatsschr. f. Geburtsk., Bd. 13), daß eine Korre-
lation der ektopischen Schwangerschaft mit fieberhaft verlaufenen Wochenbetten
besteht. Diese Genese wurde sogar lange Zeit als in der Mehrzahl der Fälle zu-
treffend angesehen. Auch heute dürften neben anderen inzwischen aufgedeckten
ätiologischen Vorbedingungen, insbesondere neben der gonorrhoischen Infektion,
die ja im übrigen auch häufig genug erst durch einen Abort propagiert, diese Ent-
stehungsursachen einen Einfluß haben.

Wird die Schwangerschaft ausgetragen, so können auch dann noch die Folgen
eines vorangegangenen Abortes sehr störend und oft in verderbenbringender Weise
sich bemerkbar machen. Entzündliche Veränderungen im Endometrium spielen als
primäre Ursache der abnormen Adhärenz eine wichtige Rolle. Bei der Nach-
forschung nach den ätiologischen Momenten einer solchen pathologischen Adhä-
renz findet man in einer gar nicht kleinen Anzahl von Fällen einen vorausgegan-
genen Abort als einzige Ursache. In einer Arbeit von Bernheim (zitiert nach
Simakoff) wird die Plazentarretention nach rechtzeitig erfolgter Geburt in
immerhin 92% auf einen früher überstandenen Abort zurückgeführt. Simakoff

238 Original-Artikel.

führt selbst einen entsprechenden Fall an. Leider werden dort keine näheren An-
gaben über den Verlauf des Abortes gemacht.

Alles in allem verdienen die Spätfolgen des Aborts, speziell des febrilen Aborts
erhöhte Beachtung. Die herrschende Meinung über den Abort ist gemeinhin die.
daß die Schäden übertrieben werden. Man hat dabei immer nur die relativ niedrige
primäre Mortalität und Morbidität im Auge. Die Meinung bedarf dringender Revi-
sion. Bei einer großen Reihe von Frauen machen sich die Folgen erst. später
geltend, wenn die Frauen bereits längst den Augen des Arztes entschwunden sind.
Die Schäden sind größer, als man gewöhnlich annimmt. Würde man sich nur einmal
die Mühe machen, bei allen Unterleibsentzündungen nach der Ätiologie zu forschen,
so würde man zu erstaunlich hohen Zahlen kommen.

; Aus der Il. chirurgischen Universitätsklinik in Budapest.

Zusammenhang zwischen der Schwangerschaft und den
krankhaften Veränderungen in der Schilddrüse.

Von Dr. Johann Fonyó, Operateur und Frauenarzt in Budapest, z. Z. Reg.-Arzt.

Der Zusammenhang zwischen den weiblichen Geschlechtsorganen und den
krankhaften Veränderungen bzw. Funktionen der Schilddrüse ist eine längst be-
kannte Tatsache. Es ist einleuchtend, daß in der Zeit, in welcher die gesamte
medizinische Wissenschaft ihr Augenmerk alltäglich der Lehre über innere Sekre-
tion zuwendet, auch die gegenseitigen Beziehungen der Tätigkeit zweier Drüsen.
des Ovariums einerseits und der Schilddrüse andrerseits, neuerlich einer gründ-
lichen Forschung unter modernen Voraussetzungen sich erfreuen.

Bei der Durchsicht der einschlägigen Literatur stolst man auf widersprechende
Untersuchungsergebnisse und Anschauungen. Während z. B. Kleinwächter
bei erkrankter Glandula thyreoidea und bei Basedowscher Krankheit eine
Atrophie der Adnexe wahrnehmen konnte, konnte Sänger derartige Verändc-
rungen nicht finden. Obzwar man es nicht bestreiten kann, daß während des Ver-
laufes einer Thyreoideaerkrankung sogenannte Übergangsatrophien genug oft
vorkommen und wir oft in Fällen der Basedow schen Krankheit monatelang
anhaltende Amenorrhoen beobachten, die mit Kleinwächters Befunden
übereinzustimmen scheinen, sprechen doch die über Erkrankungen der Schilddrüse
veröffentlichten Fälle des letzten Dezenniums, deren größter Teil mit Schwanger-
schaft verbunden war, nicht von Atrophie der Genitalien. Bemerkenswert sind an
dieser Stelle die Ergebnisse der Statistik von O. Frankl, auf Grund derer fast
in 3095 seiner Fälle die Basedow symptome erst um die Zeit des Klimakte-
riums zur Entwicklung gelangt sind, in einer Zeit, in welcher ganz sicher, wenn
noch nicht eine fällige Atrophie anzunehmen war, doch aber mit einer bereits
begonnenen Rückbildung der Organe gerechnet werden mußte.

Die Entwicklung der Struma mit gleichzeitig auftretenden Atembeschwerden
und Tachykardie in der Schwangerschaft bewogen Joffroy zu der Annahme,
daß vielleicht die Schwangerschaltsstruma den Beginn einer B a s e d o w schen
Krankheit anzeigt, insbesondere da man mehrere Fálle, wo der Basedow mit
einer Schwangerschaft begann, veröffentlichte. Häberlin und Fellner ver-
öffentlichten Fälle, wo bei Eintreten der Konzeption sich sofort Atembeschwerden

Original-Artikel. 939

und Herzklopfen einstellten. Es ist jedoch wahrscheinlich, daß in diesen Fällen
die Basedowsche Krankheit schon lange verborgen bestand, ohne davon An-
zeichen zu geben, und dal erst die Schwangerschaft durch größere Inanspruch-
nahme des Organismus die krankhaften Erscheinungen des Herzens zutage för-
derte, demzufolge auch die bisher verborgene Struma sich entwickelte. Diese
Erscheinungen lenkten die Kranken zum Arzte, der naturgemäß mehrere Base-
do wanzeichen vorfand, von denen die Betreffende bisher nichts wußte.

Eine ganz extreme Anschauung vertreten Souza-Leite und Kocher, die
nehaupten, daß man die Based o w sche Krankheit durch Schwangerschaft vorteil-
haft beeinflussen, ja sogar zum Heilen bringen kann. Diese Beobachtungen stehen
jedoch in der Literatur vereinzelt da.

Auch Fellner beobachtete es, dal sich das Basedow sche Leiden in den
meisten Fällen durch die Schwangerschaft wesentlich verschlimmert. Häufig
kommen bei Basedowkranken während der Schwangerschaft Erbrechen und
Nasenbluten infolge von Störungen seitens der Vasomotoren vor. Gesteigerte Blu-
tungen während der Geburt mit nachfolgender frühzeitiger Ablösung der Plazenta,
die man bei mit Basedow scher Krankheit behafteten Gebärenden oftmals vor-
fand, wurden auf die vom Sympathikus abhängenden Zirkulationsstörungen zurück-
geführt. Häufig beobachtete man auch spontanen Abortus und Frühgeburten infolge
von Zirkulationsstörungen. Allgemein begegnet man in der einschlägigen Literatur
der Ansicht, daß die während einer Schwangerschaft aufgetretenen Erscheinungen
ner Basedow krankheit nach der Geburt nicht zurückgehen oder gar eine
Verschlimmerung erfahren. Nur hie und da wird von einer Besserung ge-
sprochen. Diese Besserungen scheinen aber mehr subjektiver Art zu sein.

In einem Falle von Hüáberlin hatten sich die Based o w symptome infolge
der Schwangerschaft derart verschlimmert, daß sich der Autor zur Einleitung
einer Frühgeburt entschloß. Sein Vorgehen ist laut Fellner jedenfalls zu be-
folgen, wenn sich während der Schwangerschaft starke Blutungen oder das vor-
zeitige Ablösen der Plazenta einstellt.

Rübsamen behauptet, dal die Erkrankungen der Schilddrüse durch die
Schwangerschaft keine wesentliche Verschlimmerung erfahren, so daß die Krank-
heit und durch diese hervorgerufene geringe Basedowoidsymptome keinen
Grund für ihn wenigstens zur Unterbrechung der Schwangerschaft bieten. Hingegen
steigert die Schwangerschaft bei sich einstellender Cachexia strumipriva die Er-
scheinungen derart, daß Kretinoiden zu Kretinen werden; wie mit einem Schlage
kann nach Abschluß der Schwangerschaft neuerdings Besserung eintreten. Rüb-
samen selbst beobachtete in Bern 718 schwangere Frauen, von denen 643 eine
größere Schilddrüse besaßen. Unter denen fand er bei 246 die Schilddrüse ganz
deutlich erkrankt, trotzdem verschlimmerten sich wesentlich die B a s e d o w sym-
ptome nur bei 7 Frauen während der Schwangerschaft. Bloß einer einzigen multe
man wegen einer starken Dyspnoe verursachenden substernalen Struma die
Schwangerschaft im siebenten Monate mittelst vaginalen Kaiserschnittes unter-
brechen. Bei 17 Frauen, die vor der Schwangerschaft wegen Struma schon operiert
waren (8 Primiparae, 6 Multiparae), rezidivierte die Struma. 9 Kinder kamen mit
kongenitaler Struma zur Welt.

Wie schon früher erwähnt wurde, ist die Vergrößerung der Schilddrüse während
der Schwangerschaft eine längst bekannte Tatsache. Schon im Jahre 1845 suchte
Heiderich die Aufklärung dieser Erscheinung und glaubte die Ursache der

240 Original-Artikel.

Vergrößerung der Drüse in der zunehmenden Gebärmutter gefunden zu haben,
die zur Beeinträchtigung der Respiration führt, wodurch ferner in der Schild-
drüse eine leichte Hyperämie entsteht. Im allgemeinen waren über diese Frage
sehr wenige Äußerungen noch veröffentlicht, bis sich endlich H.W.Freund die
Vergrößerung der Schilddrüse während der Schwangerschaft zum Gegenstand
seiner exakten klinischen Beobachtungen wählte. Er fand unter 50 graviden Frauen
45, bei denen der Umfang des Halses durch das Schwellen der Schilddrüse zunahnı,
und betrachtete es für einen krankhaften Zustand. Demgegenüber sah Lange
in der Raumzuuahme der Schilddrüse während der Schwangerschaft eine physiolo-
gische Erscheinung, und weil durch Anwendung von Jodothyrin die Schwellung
der Schilddrüse zurückging, verwarf er die Anschauung von einer Hyperämie der
Schilddrüse, nahm aber eine ausgesprochene Hypertrophie der Schilddrüse an
als Erklärung dieser Zustände.

Als Beweis dafür, daß die Geschlechtsorgane und die Schilddrüse nicht auf dem
Wege des Nervensystems, sondern auf dem Wege des Blutkreislaufes sich gegenseitig
beeinflussen, führen Charrinund Chris ti a n i ein Experiment an, in welchem
sie das Weiterwachsen einer verpflanzten Schilddrüse nach der Schwangerschaft
wahrgenommen haben.

Zur Regel gehört es, daß die durch die Schwangerschaft verursachte Schwel-
lung der Schilddrüse nach der Geburt allmählich abnimmt. Dennoch gibt es Fälle,
wo die Schwellung der Schilddrüse fortbesteht, oder sogar nach der Geburt noch
mehr zunimmt. Lawson-Tait macht einen Fall bekannt, in dessen Verlaufe
während der zwei ersten Schwangerschaften ein Kropf entstanden ist, welcher
aber nach den Geburten neuerdings immer verschwand. Nach der dritten
Schwangerschaft erschien wieder der Kopf, blieb aber endgültig auch nach der
Entbindung und wuchs nach der vierten Entbindung weiter, ohne daß eine
Schwangerschaft eingetreten ist. Übrigens gehört die Angabe der an Kropf leiden-
den Frauen, der letztere habe sich während der Schwangerschaft entwickelt, nicht
zu den Seltenheiten.

Auch Nowak berichtet über einen ähnlichen Fall wie Lawson-Tait. Eine
42jährige, zum 4. Mal schwangere Frau meldete sich auf der Klinik mit starker Struma und
hochgradiger Atemnot. Sie gab an, daß ihre Struma vor 5 Jahren nach ilırer ersten
Entbindung entstand, welche ihr auch schon bei der letzten Schwangerschaft Atem-
beschwerden verursacht hat und sich bei ihrer jetzigen Schwangerschaft noch mehr ge-
steigert hatte. Auffallend war bei ihr der hochgradige Stridor, welcher der bedeutenden
Verengerung der Trachea zuzuschreiben war, die durch die strumöse Anschwellung beider
Schilddrüsenlappen verursacht wurde. Das Herz war rechtswärts vergrößert, die Pulszahl
108 in einer Minute. Wegen Querlage versuchte man bei vorsichtiger Narkose eine Wendung.
Nach einer kleinen Chloroformdose blieb der Atem bei noch gutem Puls gänzlich aus. Nach
Einleiten der künstlichen Atmung kam sie zu sich, so daß man die Extraktion weiterleiten
konnte. Da diese jedoch durch die Rigidität des äußeren Muttermundes schwer durchführbar
schien, perforierte man den nachfolgenden Kopf. Wegen Schlaffheit des Uterus mußte sub-
kutan Ergotin verabreicht werden. Nun besserte sich scheinbar die Atemtätigkeit, der Puls
hingegen war sogar gut. Die Patientin öffnete ihre Augen und ihre Reflexe waren wieder aus-
lösbar. In dem Momente aber, als man die Frau vom Öperationstisch ins Bett brachte.
blieb der Puls und der Atem wieder aus. Alle Belebungsversuche scheiterten. Bei der
Sektion fand man einen bei Basedow nicht ungewöhnlichen Status lymphaticus, Hyvper-
trophie des Herzens, Verengung der Aorta, adenomatóse Struma und eine säbelscheideartige
hochgradig zusammengepreßte Trachea.

Original-Artikel. | 241

Obzwar man sich in diesem Falle den plótzlichen Tod aus dem Status lympha-
ticus zu erklären versuchte, scheint es doch wahrscheinlicher zu sein, daß die
direkte Ursache des Ablebens die Struma, respektive die Kompression der Trachea
war, bei gleichzeitigem krankhaften Zustande des Herzens.

In den meisten Fällen ist in der Schwangerschaft die Vergrößerung der Schild-
drüse nicht derart vorgeschritten, daß sie bedrohliche Symptome verursachen
könnte, dennoch sind in der Literatur außer den erwähnten noch andere Fälle
verzeichnet, in denen gefährliche Druckerscheinungen der Struma den Exitus
herbeitührten (Guillott, Horvitz, Bignami) In 2 Fällen von Freund
mußte man die Schwangerschaft wegen Erstickungsgefahr unterbrechen. Albers-
Schönberg veröffentlichte einen Fall, in welchem hochgradige. Dyspnoe die
Tracheotomie notwendig machte. Es können auch die Fälle von Bayer und
Cazeaux als Beispiele für die durch Schwangerschaftsstruma verursachte
äußerst bedrohliche Tracheostenose angeführt werden. Diese Fälle illustrieren
genügend, daß die Schwangerschaftsstruma, obwohl sie sonst fast eine physiolo-
gische Erscheinung ist, bei gewissen Umständen zu gefährlichen Symptomen
führen kann. Es hängt von den begleitenden Umständen ab, was in solchen Fällen
geschehen soll, ob zum Unterbrechen der Schwangerschaft oder zur Tracheotomie
gegriffen werden soll. Laut Novak ist gegenüber der Tracheotomie eher die
Unterbrechung der Schwangerschaft zu bevorzugen; ersteres Vorgehen ist für
Fälle angezeigt, wo unmittelbar Erstickungstod droht.

In einem von Kaufmann veröffentlichten Falle entstand unter dem Deck-
mantel einer scheinbar gutartigen akuten Hyperämie der Schwangerschaftsschild-
drüse ein Karzinom, welches durch Kompression der Trachea den Exitus ver-
ursachte.

Es drängt sich daher auch unwillkürlich die Frage auf, welche Bedeutung
man eigentlich einer Schwangerschaftsstruma zuschreiben soll. Lange ist, wie
bereits erwähnt, der auch schon von anderen ausgesprochenen, jedoch experimen-
tell nicht bewiesenen Ansicht, daß die während einer Schwangerschaft hypertro-
phierende Schilddrüse die im Blute zirkulierenden Schwangerschaftsgifte zu ver-
nichten hat. Man versuchte dies auch mit Tierexperimenten zu beweisen, was aber
nach Novaks Meinung Lange nicht gelungen ist; somit sind wir in dieser
Frage bloß auf einige Hypothesen angewiesen. Čaro spricht der Schwanger-
schaftsstruma eine funktionelle Bedeutung zu, weil er zur Ansicht gelangen konnte,
dab Tieren in der Schwangerschaft dasselbe Minimum der Thyreoideastoffe genügt,
wie den nicht trächtigen. Im Gegensatz dazu scheinen die Angaben von
Fraenkel zu sein, der durch abwechselnde Bestrahlung der Ovarien und der
Schilddrüsen in einem Falle den Abortus herbeiführte. Trotzdem kann man aus
mehreren Gründen dieser Beobachtung dennoch keine wesentliche Beweiskraft
zumuten.

Zu den interessanten Beziehungen der Schilddrüse zu den Geschlechtsorganen
gehört die bekannte Erscheinung des akuten Schwellens der Schilddrüse bei der
Frau während des Geburtsaktes. Bei Gebärenden kann man nämlich zufolge großer
Anstrengung in der Austreibungsperiode oft eine akute Blähung des Halses be-
merken, welche bis zu !/»—3cm heranwachsen kann und die vor 12—24 Stunden
nach der Geburt nicht abnimmt. Das rasche Anschwellen der Schilddrüse ver-
ursacht gewöhnlich bei Kropfkranken keine Bedenken, kann aber unter gewissen

Gynaekologische Rundschau. 17

949 Original-Artikel.

ungünstigen Verhältnissen, wie es aus der Literatur ersichtlich ist, dennoch zu
einer akuten Atemnot und Tod führen.

Die Abnahme der Schwellung der Schilddrüse erstreckt sich gewöhnlich auf
die Zeit der ersten 3 Tage nach der Geburt. Von diesem Tage an ist das Verhalten
der Schilddrüse nach Freund verschieden und kann die Schwellung der Schild-
drüse in manchen Fällen mit dem Begirn der Laktation neuerdings zunehmen.
oder sie bleibt trotz der Laktation aus. Im Kontrast zu den Angaben einiger (z. D.
Fischer) Autoren, die auch in der Laktationsperiode die neuerliche Zunahme
der Schilddrüsen zu konstatieren glaubten, konnte Lange gar keinen Einflub der
Laktation auf die Schwangerschaftsstruma konstatieren.

Daß aber im Gegenteil schwere Alterationen der Schilddrüse auf die Laktation
Einfluß haben können, beweisen experimentelle Versuche von Lanz und
Blumenthal, und zwar das Ausbleiben der Laktation bei Ziegen, denen die
Schilddrüse exstirpiert wurde. Mit diesem Experimente ist jedoch nicht bewiesen
worden, ob das Ausbleiben der Laktation unvermittelt vom Fehlen der Schild-
drüse abhänge, ob vielmehr zwischen dem Zeitpunkte der Schilddrüsenexstirpation
und des Ausbleibens der Laktation sich manche andere Zustände im Organismus
nicht entwickeln, die erst als solche die Laktation zum Stillstande bringen.

Abgesehen von der etwaigen Reaktion, welche die Laktation in der Schilddrüse
verursachen kann, scheint das Wochenbett keinen besonderen Einfluß auf dieses
Organ auszuüben. Die hie und da während eines puerperalen Prozesses vorkom-
mende eitrige Strumitis hat einen metastatischen Charakter, unterscheidet sich
nicht von den Strumitiden, die im Verlaufe anderer Infektionskrankheiten entstehen.
und verbleibt in keinem Zusammenhange mit der Schwangerschaft als Agens für
die funktionellen Störungen in der Schilddrüse.

Nachstehend ein eigener Fall, der zur Kasuistik in der Frage Schwangerschalt-
Schilddrüse vielleicht auch etwas beitragen kann. Den Fall hatte ich Gelegenheit
im Jahre 1913 auf der II. chirurgischen Klinik in Budapest zu beobachten (V. Bl.
Nr. 311/1913). Es handelte sich um eine Schwangerschaft, während welcher die
Schilddrüse derart sich vergrößerte, daß ein vorzeitiges Eingreifen notwendig
wurde.

Frau F. F., eine 4ljührige Patientin, gebar 10mal; 6 Kinder sind am Leben
geblieben. Bei der Aufnahme in die Klinik war sie im 5. Monate ihrer Schwanger-
schaft. Seit 8 Jahren beobachtete sie das Schwellen ihres Halses, besonders links.
In den letzten 8 Jahren gebar sie 4mal, zuletzt vor 1!/; Jahren; nach dieser Geburt
hatte sie an einer Beinhautentzündung am rechten Schenkel gelitten. Während
der letzten 4 Schwangerschaften schwoll ihr Hals immer mehr, sie konnte aber
in dieser Zeit auch bei den Geburten selbst sich über Atembeschwerden nicht
beklagen. Während der jetzigen letzten Schwangerschaft jedoch ist ihr das Atmen
seit dem Anfang an schwer geworden und um in diesem Übel Erleichterung zu
finden, muß sie sich ihre Kehle nach links drücken. Zittern der Finger, Tachy-
kardie und Glotzaugen sind nicht, vorhanden.

Die Halsweite war besonders linkseitig größer geworden, wo unter dem inneren
Rand des Sternokleidomastoideus ein faustgroßer Tumor sich ansetzte. dessen
unterer Pol sich bis unter das Manubrium sterni erstreckte. Der Tumor bewegte
sich beim Sehlingen. Durch. den Tumor war der Kehlkopf aus der Mittellinie
nach rechts gedrängt und stark zusammengepreßt, wodurch das Atmen in hohem
Maße erschwert war. Von ferne hörbarer Stridor. Atembeschwerden und Atemnot

Original-Artikel. 243

nahmen von Tag zu Tag immer zu, so daß dieselben binnen der einige Tage
dauernden klinischen Beobachtung sich bis zu drohendem Ersticken gesteigert
haben.

Angesichts der Steigerung der Atembeschwerden, des schnellen Anwachsens
der substernalen Struma und angesichts der drohenden Erstickungsgefahr be-
schlossen wir, die Exstirpation des linken Schilddrüsenlappens vorzunehmen.

Operation am 8. April 1913. Hautschnitt bei Novokain-Anästhesie am Halse
links, parallel mit dem inneren Rande des Sternokleidomastoideus. Schichtweise
zur Hülle der Struma angelangt, beabsichtigten wir deren oberen Pol auszuheben,
was jedoch wegen der Kürze des Halses und des starken Verwachsens der Struma
mit dem umgebenden Bindegewebe und mit der Trachea Schwierigkeiten machte.
Endlich gelang die Ausschälung und auch das Abbinden der Arteria thyroidea
superior. Der untere Pol der Struma, der unterhalb des Brustbeines gelegen ist,
konnte erst dann freigemacht werden, nachdem zuerst der obere Pol der Struma von
oben nach unten von der Luftröhre scharf isoliert wurde. Dann umschnitten wir die
Seitenteile. Das Herausheben des unteren Poles unterhalb des Manubrium sterni
begleitete ein außergewöhnliches Zucken der Trachea, so daß dabei die Kranke
zu ersticken begann, der Atem blieb plötzlich aus und Patientin wurde hoch-
gradig zyanotisch. Nach Einatmung von Sauerstoff kam die Kranke alsbald zu
sich, so daß man die Operation fortsetzen konnte. Nach Versorgung der Arteria
thyreoidea inferior und nach dem Abklemmen der Struma an der Basis und ober-
halb der großen Adern wurde sie mit Hinterlassung eines haselnußgroßen Teiles
reseziert. Es folgten Reinigung der Wunde, Muskelnaht, Hautnaht.

Nach der Operation verschwanden sogleich die Atembeschwerden und die
Wunde heilte per primam intentionem. Vollkommen geheilt wurde die kranke am
15. April 1913 entlassen. Laut späteren Berichten der I. Universitäts-Frauenklinik
‚soll die Geburt der Frau in jeder Beziehung normalen Verlauf gehabt haben.

Das operative Eingreifen in diesem Falle hatte zur Aufgabe, nicht wie in den
Fällen von Häberlin, Novak, Fellner, Rübsamen, Freund,
Beck die Schwangerschaft zu unterbrechen, sondern die mächtig entwickelte
substernale Struma der Atemnot wegen zu entfernen.

Als Seitenstück zu diesem Fall will ich eine zweite Beobachtung anführen.

W. Sz., eine 30jährige Patientin, war 3mal schwanger. Letzte Geburt vor einem
Jahre. Während der Schwangerschaft und besonders nach dem Entbinden schwoll
ihr der Hals rechts schnell an, auffallend in der Gegend des vorderen Randes des
Sternokleidomastoideus. Nach der Entbindung blieb eine eigroße Struma bestehen.
Vor 3 Monaten hatte sie ihre letzte Menstruation, fühlte sich seitdem, insbesondere
aber in den letzten Wochen unwohl. Sie verlor den Appetit, hatte fortwährenden
Brechreiz, bekam starken Exophthalmus, Stellwag, Herzklopfen, Nasenbluten
und kurzen Atem. Der Puls wechselte zwischen 130 und 150 in einer Minute, wurde
weich, filiform, leicht unterdrückbar. An den ausgestreckten Fingern war ein feiner
Tremor zu bemerken. Die fortwährende Diarrhoe war nicht zum Stillstehen zu
bringen. Ihre Haut war überall, besonders aber in der Gegend des Hypogastriums
ödematös. Im Urin spärlich Albumen vorhanden. Angesichts dessen, daß schon
nach einer 2wöchentlichen Beobachtung die allgemeine Ernährung stark gelitten
hat, sämtliche Symptome von Tag zu Tag sich rapid verschlimmerten und ange-
sichts dessen, daß dadurch eine Strumektomie überhaupt nicht in Betracht
kommen kónnte, blieb mir nichts anderes übrig, als die Schwangerschaft vorzeitig

115

244 Original-Artikel.

zu unterbrechen, solange dies der allgemeine Zustand halbwegs erlaubte. Zwei
Wochen nach Ausräumung der Gebärmutter nahm die Kranke an Gewicht zu,
erholte sich ziemlich gut und obwohl die Symptome der B a sed o w krankheit
nachher etwas nachließen, wurde die Patientin von ihnen auch nach :/, Jahre
nicht ganz frei, so daß der ihr durch den Kropf verursachte Zustand jetzt viel
schlechter war wie vor der letzten Schwangerschaft.

Vier Jahre später haben wir ihre faustgroße rechtseitige Struma, die sich inzwi-
schen weiter entwickelte, an der II. chirurgischen Klinik in Budapest ohne Kompli-
kationen beseitigt. Die linkseitige eigroße Struma wurde unberührt gelassen.

In diesem letzten Falle indizierten den einschlägigen operativen Eingriff nicht
die durch die Struma verursachten Atembeschwerden, wie im ersten Falle, sondern
das Verschlimmern der Basedowsymptome und das damit verbundene Sinken
der Körperkräfte, die Inanitio, Hydrämie, Herzschwäche.

Diese 2 Fälle, obzwar Schwangerschaft in der Anamnese Strumakranker jeden
Tag vorkommen, stehen nicht nur in der Statistik der II. chirurgischen Klinik, seit
1892 unter 251 mit Struma operierten schwanger gewesenen Frauen vereinzelt
da, sondern sie bestätigen auch Rübsamens Erfahrungen in vollem Maße.

Als Richtschnur und Maßstab des allgemeinen Zustandes diente in dem
2. Falle die Kontrolle des Pulses. Nur einzig und allein eind die Pinardschen
Prinzipien in dieser Beziehung maßgebend. Auf Grund deren hat bei der Beur-
teilung eines derart schlimmen somatischen Zustandes weder der Ammoniak-
Koeffizient des Urins, noch sonst etwas so eine Bedeutung wie das Verhalten des
Pulses, und zwar die Anzahl der Pulsschläge und deren Qualität. Laut Pinard
muß die Schwangerschaft unterbrochen werden, wenn die Anzahl des Pulses bei
schlechtem somatischen Zustand 120 Schläge in der Minute überschritten hat. Wäh-
rend des Verlaufes unseres 2. Falles hatte sich Pinards Prinzip sehr bewährt,
weil außer der Verschlimmerung des allgemeinen Zustandes nichts so deutlich
auf den rapiden Verfall der Gesundheit der Patientin hingewiesen hat, als der Puls,
der von Minute zu Minute immer schwächer und endlich untastbar wurde, so daß
man mit dem operativen Eingriff nicht länger zögern durfte. Auch war schon das
Leben der Patientin durch das Abwarten und Beobachten jedenfalls im höchsten
Grade gefährdet.

Zu ähnlichen Resultaten gelangte auch Beck, der einen Fall mitteilt, in
welchem er bei Basedow scher Erkrankung in einer Kombination mit einer
Schwangerschaft wegen Erstickungsgefahr zuerst eine Tracheotomie vollzog,
später aber infolge von Kompression der Trachea die Struma entfernen mußte.
Es entstand bei der Kranken nach der Operation eine Cachexia strumipriva, welche
der Autor dureh eine Thyreoidea-Implantation zum Stillstande bringen konnte. -
Gelegentlich einer zweiten Sehwangerschaft entwickelte sich bei derselben Frau
die Tetanie, welche er jedoch mit Implantation von Epithelkörperchen nicht zu be-
einflussen vermochte, wodurch er schließlich gezwungen war, die künstliche Früh-
geburt einzuleiten.

In Fällen von Thyreoidea-Erkrankungen während oder infolge der Schwanger-
schaft ist die Skala der Indikationen der operativen Eingriffe die folgende:
Insofern die Symptome zu einem eingreifenderen Verfahren nicht zwingen, kommt
man bei Blutungen mit der Tamponade aus. Auf das Verhalten des Herzens und
Pulses ist außerordentlich genau zu achten und falls sich weitere Blutungen
einstellen, darf man mit der Dilatation der Zervix. Wendung und Extraktion

Original-Artikel. 245

nicht weiter zögern. In manchen Fällen ist erst die Tracheotomie oder die Strumek-
tomie erwünscht. Künstliche Frühgeburt oder ein Kaiserschnitt ist dort angezeigt,
wo die Struma ein erhebliches Verschieben des Kehlkopfes verursacht oder wo
sie durch Einkeilung, Inkarzeration oder schnell wachsende Hypertrophie Trachea-
stenosen verursacht. Bei akuter eitriger oder phlegmonöser Strumitis müssen wir
entweder die Weichteile des Halses, den erkrankten Strumateil querüber inzidieren
oder wir müssen die Tracheotomie vollziehen. Die Entfernung des einen Lappens
und des Mittelstückes müssen wir nach Beck in Fällen von Thyreotoxis und
Basedowscher Erkrankung vornehmen; wenn sich aber die Erscheinungen
rapid und ununterbrochen verschlimmern, d. i. in Fällen von sehr schwerem
Basedovw, unterläßt man jeden Eingriff. Letztgenannter Autor implantiert die
Thyreoidea oder greift zur künstlichen Frühgeburt in Fällen von Kachexia strumi-
priva. Bei Tetanie implantiert er Epithelkörper oder leitet eine künstliche Früh-
geburt ein; bei sich wiederholenden Schwangerschaften sterilisiert er die Frau.

Kurz zusammengefaßt muß man sagen, daß angesichts des Zusammenhanges
zwischen Schilddrüse und Schwangerschaft manchmal, und zwar sehr selten, Kom-
plikationen von Seite der Glandula thyreoidea im Verlaufe der Schwangerschaft
sich entwickeln können, die sich durch eine abnorm rasche Schwellung der Schild-
drüse oder durch Verschlimmerung der Basedowsymptome dokumentieren,
welche ferner entweder zu einer künstlichen Unterbrechung der Schwangerschaft
oder zu einer Exstirpation der Struma oder zu einer Tracheotomie führen können.
Seitdem die nahen Beziehungen zwischen der Schilddrüse und Schwangerschaft
bzw. deren gegenseitiges Beeinflussen bekannt geworden sind, haben sich auch die
Grenzgebiete zwischen Chirurgie und Gymaekologie dadurch erweitert. Der Ge-
burtshelfer wird im Notfalle zu einer Tracheotomie, der Chirurg hingegen zur
Einleitung einer künstlichen Frühgeburt schreiten müssen.

Es muß auch immer behufs der Beurteilung des somatischen Zustandes der
Internist, gelegentlich auch der Neurologe unbedingt zu Rat gezogen werden. Die
Art des Eingriffes wird das Verhalten des Atems, das Verhalten der Basedo w-
symptome, der allgemeine Kórperzustand und die Herztätigkeit uns vorschreiben.
Unser ganzes ärztliches Denken und Ziel muß dabei unbedingt auf die Frage der
Erhaltung der Schwangerschaft gerichtet sein, die so lange nicht unterbrochen
werden darf, so lange es die Symptome noch halbwegs erlauben. Bedenkt man
aber, daß zur Strumektomie der Arzt eine Einwilligung der Patientin erhalten muß,
und diese sich immer zu einem blutigen Eingriff schwer entschließen, verliert man
die kostbare Zeit, wodurch sich die Symptome seitens der Schilddrüse so
verschlimmern können, daß schließlich dennoch nichts anderes übrig bleibt, als
das Einleiten einer Frühgeburt. Daher kann das strenge Prinzip mancher Autoren,
die Struma dürfe nie eine Indikation zur Einleitung einer Frühgeburt bieten,
wenigstens in diesem absoluten Sinne nicht immer obligat sein.

Was aber selbst die Frage des Einflusses der Schwangerschaft auf die Schild-
drüse betrifft, so muß hier hervorgehoben werden, daß in der Mehrzahl der Fälle
die Schwangerschaft überhaupt keinen sichtbaren Einfluß auf die Drüse ausübt,
daß in manchen Fällen die Schwangerschaft die Schilddrüse zur Hypertrophie
bringt, ohne daß sich dabei noch für die Veränderungen in der Thyreoidea charak-
teristische funktionelle Krankheitserscheinungen geltend machen oder gar dals
sich neben der Hypertrophie der Drüse noch funktionelle Erscheinungen einstellen,
die mehr oder minder an die Basedowerscheinungen erinnern. Diese drei

246 Original-Artikel.

Möglichkeiten gelten auch für jene Fälle, wo bereits eine Struma vor der
Schwangerschaft vorhanden war, in den zwei letzten noch auch in dem Sinne, daß
eine bereits hypertrophierte Schilddrüse im Laufe der Schwangerschaft noch mehr
ihr Volumen vergrößern kann oder die bereits vorhandenen funktionellen Er-
scheinungen sich noch weiter verschlimmern können. Interessant ist, daß eine einmal
während oder infolge einer Schwangerschaft hypertrophierte Schilddrüse nur selten
zu ihrem normalen Volumen zurückkehrt, ausgenommen jene Fälle, wo eine Vo-
lumenzunahme der Glandula thyreoidea während der Entbindung selbst auf rein
mechanischem Wege zustande kommt; diese letztere Eventualität kommt aber als
eine rein zufällige hier nicht in Betracht. Die dauernde Hypertrophie läßt sich durch
die Zunahme des bindegewebigen Stroma in der Drüse erklären und es wird da-
durch verständlich, warum das einmal entwickelte Bindegewebe auch nach der
Schwangerschaft nicht verschwindet und eine ständige Volumenzunahme der Drüse
bedingt. Die nach der Schwangerschaft in manchen Fällen weiter bestehenden
Funktionsstörungen der Drüse bzw. deren Verschlimmerung kann ich mir nur
so erklären, daß die durch die Schwangerschaft hervorgerufenen anatomischen
Störungen in der Schilddrüse auch die Störungen in der Funktion der Drüse verur-
sachen oder daß infolge oder während der Schwangerschaft eine neue Korrelation
unter den einzelnen Drüsen mit innerer Sekretion eintrat, die ihrerseits dauernde
Funktionsstörungen, welche sich insbesondere auf die Schilddrüse zurückführen
lassen, zur Folge haben muß.

Eine Sonderstellung der Schilddrüse gegenüber der Schwangerschaft als
Drüse mit innerer Sekretion in dem Sinne, als übe die Schwangerschaft ihren
Einfluß speziell auf die Schilddrüse aus, mit Unterlassung anderer Drüsen
mit innerer Sekretion kann ich nicht zugeben. Nur dank ihrer anatomischen
Lage und der Popularität der Funktionsstörungen, die auf die Schilddrüse
hindeuten, wodurch bei einer Untersuchung eine etwaige Struma, Tachy-
kardie, Tremor, Glotzaugen und dgl. leicht ins Auge fallen, gewinnen die
Schwangerschaftsstrumen und Schwangerschaftsbasedowoide nur scheinbar eine
Bevorzugung im Verhältnis zur Schwangerschaft. Leiden doch nicht nur die
Drüsen mit der inneren Sekretion, sondern auch das sämtliche Drüsensystem unter
der Schwangerschaft, wobei nicht selten dauernde Veränderungen in diesem auch
nach der Schwangerschaft fortbestehen bleiben. Kommen doch im Verlaufe der
Schwangerschaften krankhafte Funktionserscheinungen, die wie bekannt von an-
deren Drüsen mit innerer Sekretion abhängig gemacht werden können, wie ausge:
sprochene tetanische und akromegaloide Symptomenkomplexe, Glykosurie, Erbre-
chen, Haarausfall, trophische Veränderungen der Nägel, Zähne und Haut, gestei-
gertes oder herabgemindertes Schwitzen, Osteomalazien usw. vor. Diese Erscheinun-
gen begleiten ebenso häufig die Schwangerschaften wie das Schilddrüsensyndrom und
ich sah gewöhnlich alle diese Funktionsstörungen im bunten Gewirr nebeneinander
im Verlaufe der Schwangerschaften. Nur daß in einzelnen Fällen diese oder jene
Funktionsstörungen mehr oder weniger ausgeprägt waren und daß manche Aus-
druck einer Hypo-, andere wieder Ausdruck einer Hyperfunktion der einschlägigen
Drüse waren. Wären andere Drüsen mit innerer Sekretion in bezug auf ihr nor-
males Volumen und in bezug auf ihre Lage uns so zugänglich wie die Schilddrüse,
könnten wir auch in ihnen während der Schwangerschaftsperioden ebensogut Vo-
{uınenzu- und abnahme beobachten, wie in der Schilddrüse. Da ferner ein inniger
Zusammenhang und eine enge Korrelation im System der Drüsen mit innerer

Original-Artikel. — Sammelreferate. 941
Sekretion besteht, muß man auch annehmen, daß wenn die Schwangerschaft irgend
einen Einfluß auf eine Drüse ausübt, auch alle anderen in Mitleidenschaft gezogen
werden müssen.

Die Erörterung der Fragen, warum einmal jenes Drüsensyndrom mehr zum
Vorschein tritt, das andere Mal dieses, warum die Mehrheit von Schwangerschafts-
fällen iiberhaupt frei ist von Symptomen, die auf eine Dysfunktion der Drüsen mit
innerer Sekretion zurückzuführen sind und welche Faktoren im Verlaufe einer
Schwangerschaftsdrüsendysfunktion mitspielen, überschreitet den Rahmen dieser
Arbeit, die lediglich nur mit der Schilddrüse sich zu befassen im Plane hatte, und
muls für eine weitere Arbeit vorbehalten werden.

Literatur: Frankl-Hochwart, Die Erkr. d. weibl. Genit. in Bez. z. inneren
Med.. Wien 1912 — Nowak, Bez. zw. Schilddrüse u. Genit. i. Frankl-Hochwarts Hdb. —
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(run... 1889. -- Souza-Leite, Progrès méd., 1888, 35. — Albers-Schönberg,
Zentralbl. f. Gyn., 1895. — Lawson-Tait, Edinb. med. Journ, Bd. XX. — Lange,
Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1899. — Cazeaux, Traité de l'art des Accouchements, Paris
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Science, 1906. — Guillot, Archiv général, 1860. — Blumenthal, Verhandl. d.
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— Beck, Struma und Schwangerschaft, Bruns Beiträge, 80. — Pinard, Orv. Heti-
.z^mle. 1908, — Biedl, Innere Sekretion, Berlin-Wien, Urban & Schwarzenberg. — Seitz,
Innere Sekretion und Schwangerschaft, Leipzig 1913. — Oskar Frankl, Über die Ovarial-
funktion bei Morbus Basedowii, Gynaekologische Rundschau, 1913.

-o‏ — سس هه

Sammelreferate.

Über den Menstruationszyklus und die Menstruations-
anomalien.
Ein kritisches Sammelreferat über die einschlägigen Arbeiten der Jahre 1913 und
1914, erstattet von Priv.-Doz. Dr. Robert Schröder, Oberarzt der Universitáts-
Frauenklinik zu Rostock.

I. Anatomie der Menstruation.

Driessen, Menstruierende Uterusschleimhaut. Ned. Tijdschr. v. Verlosk.en Gyn., 23. Fe-
brussr 1913. CI. Frommels Jahresbericht 1913 u. Zentralbl. f. die ges. Gyn. u. Geb. u. deren
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Derselbe, Endometritis, Folge abnormer Menstruation, Ursache profuser Blutungen.
Zentralbl. f Gyn., 1914, Nr. 17.

S. HH. (reist, Untersuchungen über die Histologie der Uterusschleimhaut. Arch. f. mikrosk.
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Hitschmann urd Adler, Ein weiterer Beitrag zur Kenntnis der normalen und ent-
zündeten Uterusmukosa. Die Klinik der Endometritis mit besonderer Berücksichtigung
der unregelmäßigen Gebärmutterblutungen. Arch. f. Gyn., 1913, Bd. 100.

Robeit Schröder, Der normale menstruelle Zyklus der Uterusschleimhaut. Text u. Atlas.
A. Hirechwald, Berlin 1913.

Derselbe, Über das Verhalten der Uterusschleimhaut zur Zeit der Menstruation.
Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 39.

Derselbe, Über Anatomie und Pathologie des Menstruationszyklus. Zentralbl. f. Gyn., 1914.

Derselbe, Anatomische Beiträge zur normalen und pathologischen Physiologie des Men-
struationszyklus. Arch. f. Gyn., Bd 104.

248 Sammelreferate.

Walter Sachs, Die Funktionsphasen der Gebärmutterschleimhaut des geschlechtsreifen
Weibes. Diss., Breslau 1914.

L.Fränkel, Normale und pathologische Sexualphysiologie des Weibes. Liepmanns
Handbuch der gesamten Frauenheilkunde. F. C. W. Vogel, Leipzig.

O.Frankl, Pathologische Anatomie der weiblichen Geschlechtsorgane. Liepmanns
Handbuch der gesamten Frauenheilkunde. F. C. W. Vogel, Leipzig.

Nach den Arbeiten der vorhergehenden Jahre, ausgehend von der grund-
legenden Arbeit Hitschmanns und Adlers, läßt sich die Anatomie der Men-
struation nicht mehr von der Anatomie des Menstruationszyklus trennen. Die
Widersprüche gegen die prinzipielle Annahme der Lehre von den zyklischen
Wandlungen der Uterusschleimhaut sind in den Berichtsjahren nicht mehr hervor-
getreten, es sei denn der Standpunkte zu gedenken, die Schickele und auch
Teilhaber in späterhin zu erwähnenden Arbeiten auf Grund früherer Publi-
kationen wieder vertreten, daß prämenstruelle Drüsenformen sich auch außerhalb
des Prämenstruums finden und daß die einzig konstanten Erscheinungen vor der
Menstruation vermehrte Gefäßfüllung der Kapillaren im Endometrium, stärkere
Drüsensekretion und ödematöse Durchtränkung der bindegewebigen Anteile der
Schleimhaut seien. Geist (Freiburg) bestätigt, daß die Sekretionstätigkeit der
Korpusdrüsen prämenstruell ihren Höhepunkt erreicht; im übrigen unterscheidet
er Flimmerzellen, die in allen Phasen gefunden werden, besonders im Intervall und
Prämenstruum, daneben Sekretionszellen mit Bläschen- und Knöpfchenstrukturen
und schließlich die schon öfter beschriebenen Stiftchenzellen; er hält sie für unter-
gehende Sekretionszellen, sie kommen besonders im Spätintervall vor. Merkwür-
digerweise findet G eist Zellen mit pyknotischen Kernen nur am Schnittrande und
im Oberfláchenepithel und nur in Ausschabungen, er hält sie für Kunstprodukte.
Referent ist in spez. Untersuchungen darauf eingegangen und konnte gerade die
Pyknose der Kerne in typischem Wechsel mit der Mitose finden, jene kurz vor
und während der Menstruation, und zwar bei lebensfrisch fixierten Auskratzungen
wie auch Uteri in durchaus regelmäßiger Weise und oft großer Zahl; die Mitosen
übereinstimmend mit allen anderen Untersuchern besonders in der Zeit vom 6. bis
16. oder 17. Tag eines 4wóchentlichen Zyklus, vom Beginn gerechnet. Sachs be-
stätigt im allgemeinen die Lehre vom Zyklus, glaubt jedoch, daß durch ovarielle
Reize leicht Abweichungen vorkommen und daß die Zyklusveränderungen nicht
überall gleichmäßig vor sich gehen. In den verschiedenen Teilen des neuen Hand-
buches der gesamten Frauenheilkunde, herausgegeben von Liepmann, referiert
Fränkel die Resultate der in seiner Klinik bearbeiteten Dissertation von
Sachs, während Frankl sich den Angaben von Hitschmann und Adler
vollkommen anschließt. Hitschmann und Adler selbst treten noch einmal
mit einer größeren Zusammenfassung und Kritik auf den Plan und verteidigen
ihre Lehre auch gegen Einwürfe in Einzelheiten, weisen besonders die Arbeit von
Keller und Schickele zurück wegen ungenauer Angaben iiber Anamnese
und Material und Nichtberücksiehtigung der wichtigsten Bedingung für die Ver-
wertung des Materials, d. h. der regelmäßigen Menstruationsverhältnisse. Den
Epithelien gebührt die größte Beachtung, das bestätigt auch Referent und fordert
deshalb für die Beurteilung einer Schleimhaut stets eine besonders bei Alkohol-
härtung sehr schöne Schleimfärbung (am besten Muzikarmin mit Gegenfärbung
von Hämalaun). Die Zahl der Drüsen ist individuellen Schwankungen unterworfen,
aber doch so, daß eine bestimmte Zahl für das Individuum charakteristisch ist;
die Höhe der Schleimhaut macht zunächst einen ganz bestimmten Wechsel durch,

os *

Sammelreferate. 249

wie Referent dureh Messungen an Uterusschnitten aus allen Phasen nachweisen
konnte, und zwar so, daß im Beginn des Zyklus, d. h. 2.—7. Tag nach Beginn der
Blutung, ein sehr niedriges Endometrium zu finden ist, daß das stärkste Wachs-
tum bis zum 11. oder 12. Tag erfolgt, d. h. fast die ganze Dicke erreicht wird
und dann nur ein sehr langsames Ansteigen weiter vor sich geht. Wie groß das
Dickenwachstum ist, hängt auch von individuellen Verhältnissen ab, jedenfalls
läßt sich kein Einfluß irgend einer Genitalaffektion konstatieren; heute glaubt
Referent, daß in erster Linie hier eine Abhängigkeit vom Ovarialhormon, spe-
ziell des Follikelepithelhormones in der ersten Hälfte des Zyklus eine Rolle
spielt (davon später). Die wichtigste Wahrnehmung aus diesen vergleichenden
Betrachtungen der Uterusschnitte aus allen Phasen bei gleicher Vergrößerung
scheint dem Referenten seine Feststellung zu sein, daß der Träger der zyklischen
Umwandlungen ein schon von Frankl als aktive Drüsenschicht bezeichneter
Teil des Endometriums ist, daß dagegen die niedrige Basalschicht nur eine Re-
serveschicht darstellt und sich nicht am Zyklus beteiligt. Weiterhin läßt sich aus
dem ausnahmslosen schroffen Gegenüberstehen der höchsten Schleimhäute kurz
vor der Menstruation und andrerseits der niedrigsten schon am 1. oder 2. Tag der
Blutung selbst als logisches Postulat die Abstoßung des aktiven, vom Referenten
funktionelle Drüsenschicht genannten Endumetriumsteiles ableiten. In einer be-
sonderen Arbeit konnte Referent dann an großem, einwandfreiem Material lücken-
los das Verhalten der Uterusschleimhaut in völligem autolytischen Zerfall bis auf
die Basalis nachweisen, und zwar nicht in continuo, sondern Zelle für Zelle und
einzelnen Fetzen. Der Kernzerfall, besonders in der als Spongiosa bezeichneten
Partie der prämenstruellen Schleimhaut trat aufs deutlichste und unverkennbar
hervor, die Epithelien desquamierten in ihre Drüsenschläuche, Kapillaren erlitten
teils Stauung, teils Zerreißungen und schließlich zur Unterstützung der Autolyse
der absterbenden Schleimhaut traten massenhaft Leukozyten auf den Plan, offenbar
zwecks Phagozytose. Diese Leukozytose war durchaus regelmäßig bei allen men-
struellen Schleimhäuten nachzuweisen und nie irgendwelche Entzündungserreger,
so daß ihre rein funktionelle Dignität außer Frage steht. Diese Angaben des Re-
ferenten über den völligen Zerfall der funktionellen Drüsenschicht wurden von
Driessen (Amsterdam) vollauf bestätigt und in der Niederländischen Gesell-
schaft für Gynaekologie durch Mikrophotogramme dargetan. Ein Schlußstein, ein
Beweis für diese Feststellung ist schließlich in der Konstatierung von Resten der
prämenstruellen Schicht auf der nackten Basalis am 2. und 3. Tag der Blutung und
weiter vor allem in dem Nachweis der Regeneration des Oberflächenepithels von den
Drüsenresten der Basalis zu sehen. Unverständlich bleibt dem Referenten, wie
Driessen auch vom Oberfláchenepithel aus eine Neubekleidung der Basalis
ausgehen läßt, in dem dieses den Drüsenresten entgegenwächst; nach seinen Be-
obachtungen geht das Oberflächenepithel völlig zugrunde.

Eine bildliche Zusammenfassung der ganzen Zyklusanatomie hat Referent in
einem Atlas von 20 Tafeln gegeben, in dem alle Präparate nach gleichartiger
Fixierung, Härtung (lebensfrisch) und Färbung und alle Übersichtsbilder bei
genau gleicher Vergrößerung gezeichnet sind, so daß ein Vergleich im
Dickenwachstum von jedem selbst angestellt werden kann. Starke Vergrölse-
rungen sollen die Epithelfunktionsbilder darstellen, besonders den Unter-
schied in der proliferierenden Zeit (erste Hälfte des Zyklus) und der ersten
und weiteren Sekretionszeit. Durch die früheren Arbeiten und die aus den

250 Sammelreferate.

Berichtsjahren referierten scheint dem Referenten nun eine brauchbare anato-
mische Grundlage gegeben zu sein, um hierauf eine normale und pathologische
Physiologie des Endometriums aufbauen zu können, die dann weiterhin auch
die Richtungen für unser therapeutisches Handeln angibt.

U. Die Ursache des Menstruationszyklus.

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Ebenso wie die Anatomie in den Berichtsjahren in Sachen des Menstruations-
zyklus gefördert ist, sind auch die Fragen nach der Ursache dieses Zyklus und
seines besonderen Teiles der Menstruation in der Aufklärung weiter vorwärts
geschritten; allerdings bleibt auch jetzt noch des unklaren genug, aber vielleicht

Sammelreferate. 95]

ist auch hier ein gewisser Weg gewiesen, wo spátere Forscher ansetzen kónnen.
R. Meyer hat im Archiv für Gynaekologie die Rolle und Bedeutung der Eizelle
scharf hervorgehoben und sie als das dominierende für die Granulosazellen und
das Corp. lut. bezeichnet. Hierin scheint dem Referenten die glücklichste Idee für
die Lösung der ganzen Frage zu liegen; in der Fortführung dieses Gedankens
kommen wir auf ein sehr einheitliches und im Verständnis befriedigendes Schema
des ganzen Zyklus. Daß das Ovarium überhaupt das beherrschende Organ der Ge-
nitalien ist, war schon immer bekannt und auch früher ist schon durch Ovarial-
extrakte dieses Verhältnis klarer geworden. So konnte Schickele durch In-
jektion vom Ovarialextrakt brunstähnliche Erscheinungen, besonders Blutdruck-
senkung und Hyperämie in den Genitalien hervorrufen; in einer neueren Arbeit
konnte er gleiches auch durch Hodenextrakt erzeugen, zum Beweise, daß es
sich nicht um einen absolut spezifischen Körper handelt. Die Nichtspezifität der von
Schickele gefundenen Substanz behauptet auch Popielski, der die gleichen
Wirkungen, Blutdrucksenkung und Gerinnungsverzögerung, mit allen möglichen
Organextrakten erreichen konnte. Gleiches vermochte Aschner neben Ova-
rialextrakten, rascher noch durch Plazentarextrakte zu erzeugen. Fellner und
auch Iscovesco konnten durch Tierexperimente den Einfluß eines durch kom-
plizierte Extraktionen aus Plazenta, Eihäuten und Corp. lut.-haltigen Ovarien ge-
wonnenen Lipoidkörpers auf das Wachstum der Mammae, der Mamillen, des Uterus
und der Scheide direkt darstellen und mikroskopisch sowohl wie makroskopisch
brunstartige Erscheinungen konstatieren. Auch Seitz, Wintz und Finger
h ut konnten einen Stoff, der keine Antikörperreaktion gibt und daher auch keine
anaphvlaktischen Erscheinungen bedingt, das Lipamin, darstellen, wodurch sie
im Tierexperiment durch mehrtügige Einspritzungen vermehrtes Wachstum am
Uterus und Ovarium und in 3 Fällen nachgewiesenermaßen bei Amenorrhoischen
prämenstruelle und menstruelle Veränderungen am Endometrium erzeugen konnten;
daneben fanden sie einen zweiten Körper, das in Äther und Azeton lösliche, in
Alkohol unlósliehe Luteolipoid, das zum Lipamin ein Antagonist ist, indem
es keinen Wachstumsreiz ausübt, wohl aber während der Menstruation blutungs-
hemmend wirkt. Die eindrucksvollste und überzeugendste Arbeit, besonders durch
die regelmäßige tierexperimentelle Kontrolle der einzelnen Etappen im chemischen
Darstellungsverfahren ist die 1915 erschienene Publikation von Herrmann, die
eine kurze Mitteilung auf dem Hallenser gyn. Kongreß über ein dargestelltes Pen-
tamindiphosphatid vervollständigt und ergänzt; es gelang ihm, einen äußerst
wirksamen Körper aus Ovarium und Plazenta darzustellen, der in geradezu frap-
pierender Weise das Wachstum von Scheide, Uterus und Tuben anregt. Nach allen
diesen Feststellungen läßt sich eine sehr weitgehende Abhängigkeit des Uterus
vom Ovarium nicht mehr leugnen; schärfer präzisiert wird dieses Verhältnis
durch eine andere Gruppe von Arbeiten.

L.Fraenkel hatte schon früher sein sog. Corp. luteum-Gesetz aufgestellt,
wonach die prämenstruelle Schwellung des Genitales im allgemeinen und der Uterus-
schleimhaut im besonderen vom Corpus luteum bedingt wird und die Eiabstoßung,
d. h. die Ovulation im Beginn der zweiten Hälfte des Intervalles erfolgt. Seine
Methode der intraoperativen Inspektion, die auch Witas zu gleicher Annahme
auf Grund weniger Fälle bringt, wurde durch Vergleiche des anatomischen Baues
des Endometriums einerseits, des in den zugehörigen Ovarien vorhandenen Corpus
luteum andrerseits, ergänzt durch R.Meyer und Karl Ruge Il, Miller

952 Sammelreferate.

und Referenten. Es konnte ein festes Abhängigkeitsverhältnis eruiert werden,
insofern die jüngsten und jungen Corp. lut.-Stadien stets und niemals früher als
mit dem Beginn der Sekretion d. h. der Abscheidung von Schleim und Glykogen
in den. Endometriumsdrüsen kombiniert sind, das reife, in voller Blüte befindliche
Corp. lut. nur mit dem Prämenstruum zusammen, als den vorgeschrittenen Sekre-
tionestadien zu finden ist, zur Zeit der Menstruationsblutung eine im vollen Gange
befindliche Organisation, event. schon beginnende Rückbildung im gelben Körper
zu konstatieren ist und in der Zeit der Regel bis zum Eintritt neuer Sekretions-
bilder nur in starker Rückbildung befindliche Corpora lutea vorhanden sind. An
einem sehr reichen Material konnte Referent feststellen, daß im Durchschnitt
bei regelmäßig 4wöchentlichem Zyklus die Sekretionserscheinungen an den Uterus-
drüsen nicht vor dem 14. Tag nach Beginn der Blutung auftreten, und
so setzte er den Ovulationstermin auf Grund obigen Zusammenhangs auf
den 14.—16. Tag. R. Meyer und Ruge meinen, daf die Ovulation in
der ersten Hälfte des Intervalles vor sich ginge, Miller setzt sie auf den
19. Tag fest. Referent muß auch nach späteren Untersuchungen, die stets immer
wieder im gleichen Sinne ausfielen, außerdem durch klinische Erscheinungen im
Sinne des Mittelschmerzes, einer eventuell kurz andauernden Blutung, einer typi-
schen seelischen Depression, die bei regelmäßigem Typus ebenfalls in die genannte
Zeit fielen und seiner Ansicht nach sicher auf die Ovulation zu beziehen sind. an
diesem Zeitpunkt des Ovulationstermines festhalten. Es ist klar, die Zeit vom
14.—28. Tag des Zyklus ist vom Corpus luteum abhängig, Charakteristikum ist
die Sekretion im Endometrium und die damit einhergehenden Umwandlungen bis
"ur Deziduaáhnlichkeit. Für die erste Hälfte des Zyklus kommt im Endometrium
erstens die Abstoßung der funktionellen Schicht, ihre Autolyse, die Epithelialisie-
rung der Basaliswundfläche und vom 4. oder 5. Tag die eklatante Proliferation, in
manchen Fällen um 2—3—4 mm, zur Beobachtung. Im Ovarium muß logischer-
weise der zur Ovulation kommende reifende Follikel vorhanden sein und ist auch
histologisch stets zu finden. Auf Grund dieser Überlegung und mancher sonstigen
Beobachtungen ist diese zeitliche Kombination von reifendem Follikel und Pro-
liferationsphase auch ursächlich zu verstehen, eine Annahme, die durch patholo-
gische Erecheinungen weiter gestützt wird. Cbrigens glaubt auch Nowak, daf
das Follikelepithel bisher noch zu wenig als innersekretorisches Organ gewür-
digt wird. Referent hat nun ein Diagramm aufstellen können, das in klarer Form
die Abhängigkeiten im Menstruationszyklus darstellen soll. Dominierend ist die
Eizelle in ihrem Reifwerden, ihrem Reifsein und in ihrer während dieser Zeit
stattfindenden Wanderung und in ihrem Tod bei Nichtbefruchtung. Das reifende
Ei im reifenden Follikel verursacht die Proliferation der funktionellen Endo-
metriumsschicht, nach der Ovulation des reifen Eies und durch das aus dem ver-
lassenen Follikel entstehende Corpus luteum wird die Sekretion des Endo-
metriums angeregt. Wird das Ei nicht befruchtet und stirbt es ab, tritt
Rückbildung des Corpus luteum und gleichzeitig Abstoßung und Auf-
lösung der jetzt überflüssig gewordenen Schleimhaut ein. Die Epithelialisierung
der Basaliswunde ist notwendige Folge der Abstoßung. Die Ursache der
Menstruation ist also der Kit o d.

Eines anderen Verhältnisses wäre hier noch zu gedenken, das ist die hem-
mende Wirkung, die das reife Corpus luteum auf das Reifwerden der Fol-
likel normalerweise ausübt. Schon frühere Untersuchungen von Loeb, Pre-

Sammelreferate. 253

nant, Skrobanski haben das erwiesen, jedenfalls insofern, als durch
Exstirpation des Corp. lut. der Menstruationszyklus so verschoben wurde, als
ob er zur Zeit der Corp. lut.-Exstirpation seinen Anfang nähme. Durch
schöne Untersuchungen konnten Halban und Köhler diese Annahme
auch beim Menschen bestätigen, in 37 von 40 Fällen, bei denen gelegentlich an-
derer Affektionen das Corp. lut. exstirpiert wurde, trat vom 3.—8. Tage nach
der Operation eine Blutung wie sonst die Regel ein (die Hormone für die Weiter-
entwicklung der Sekretionsphase der Uterusschleimhaut fehlten, deshalb ging sie
zugrunde} und die nächste Regel kam 4 Wochen nach einer solchen Blutung
(durch Wegfall des voll funktionierenden Corp. lut. fiel auch die Hemmung für
das Reifwerden weiterer Follikel weg und so konnte der neue Zyklus schon um
su früher seinen Anfang nehmen). Wurde das Corp. lut. sofort reimplantiert, trat
die postoperative Blutung nicht ein, sondern der alte Zyklus blieb bestehen.
Schließlich sei erwähnt, daß das oben dargestellte Abhängigkeitsverhältnis sich
als eine sehr festgefügte funktionelle Einheit darstellt, wie die Untersuchungen
von Rob. Meyer und dem Referenten beweisen; sie ist der Menstruationszyklus,
der nur durch schwer schädigende Einwirkung, sei es auf die Ovarien oder das
Endometrium besonders in der Zeit der Wundfläche, zu stören ist und auch da
noch erstaunlich lange sich intakt erhält.

Nachdem durch anatomische Untersuchungen eruiert wurde, daß nie ohne
Corp. lut. eine prámenstruelle Schwellung eintritt, so dürfte die interessante theo-
retische Spekulation Bucuras zunächst der tatsächlichen Stütze entbehren. Nach
ihm ist im Corp. lut. nur eine verstärkte Follikelwirkung zu sehen, alles, was ein
Corp. lut. kann, kann der Follikel auch, die „interstitielle Drüse“ wäre als ein
durch Hormonspeicherung entstandenes Hormondepot anzusehen. Auf die nicht
nur quantitativ, sondern auch qualitativ verschiedenen Charaktere von reifem
Follikel und jungem reifen Corp. lut. wird später noch einmal zurückzukommen
sein. Auch Young meint auf Grund zweier Fälle, daß die Zellen des Graaf-
schen Follikels die Veränderungen im Uterus und Ovarium während der Men-
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III. Physiologie des Menstruationszyklus.

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In diesem Kapitel sollen alle die Arbeiten Platz finden, die nicht allgemein-,
sondern mehr speziell-physiologische Verhältnisse in Sachen des Menstruations-
zyklus behandeln, insonderheit auch solche, die den Einfluß der Menstruation auf die
Funktionen der extragenitalen Organe des Körpers in irgend einer Hinsicht be-
treffen.

Im Anschluß an die im zweiten Kapitel dargestellten Anschauungen gewinnt
die Feststellung Kjaergaards ein besonderes Interesse; sie weist auf die
prämenstruelle Steigerung des Abbauvermögens gegenüber Plazentargewebe hin.
die niedrigsten Werte beim Gravidenserum werden erreicht. Unter ۳
der obigen Darstellung, daß das reife Ei im Prämenstruum der dominierend:

256 Sammelreferate.

Faktor ist und von ihm -+ Spermaanteil später die Plazenta gebildet wird, dürfte
ein Verständnis für diese Tatsache angebahnt sein. Schottlaender glaubt,
daß besonders die Deziduazellen und fortschreitend in der Schwangerschaft auch
Thekaluteinzellen durch Hormonsekretion für die Steigerung des Abbauvermögens
verantwortlich sind. Auch Gentili und Sfameni meinen, in der Dezidua eine
Drüse mit innerer Sekretion sehen zu dürfen ähnlich dem Corp. lut.; allerdings
faßt Sfameni Deziduazellen als epithelialer Herkunft auf.

Im Vordergrund des Interesses hat stets die Art des Zustandekommens und der
besondere Charakter der Menstruationsblutung selbst gestanden. In den Berichts-
jahren hat Schickele eine Zusammenfassung aus früheren Jahren gegeben. Er
bespricht seine schon erwähnte Anschauung über die vermehrte Gefäßfüllung der
Mukosakapillaren, die ödematöse Durchtränkung, die stärkere Sekretion der
Drüsenepithelien und in Anwendung hierauf die Wichtigkeit der Rickerschen
Lehre von den Gefäßdilatatoren und -konstriktoren. Die Reize, die hierfür in
Frage kommen, werden vom Ovarium in Gestalt der hyperämisierenden und blut-
drucksenkenden Stoffe geliefert. Für das Verständnis der fehlenden oder sehr ge-
ringen Gerinnungsfähigkeit des Blutes referiert Schickele die Ansichten von
M. Bell und Hick von der Verarmung des Körperblutes an Kalzium als Ursache
der verlangsamten Gerinnung. Die Arbeiten Frankls, Halbans und
Aschners, die Trypsin im prämenstruellen Endometrium nachweisen, der Arsen-
nachweis von Gauthier, Hertoghe, Ichmanitzky und Ries, die An-
sichten Christeas und Denk, Sturmdorfs, Riddle Goffes.
Me Ilroys, die allerdings nur zum Teil in den Berichtsjahren erschienen sind
und eine Substanz in der Mukosa annehmen, die gerinnungshemmend wirkt, sind
zu erwähnen. Whitehouse glaubt, daß die Zellen des Endometriums sich
durch Anwesenheit von Thrombokinase auszeichnen, die Uterindrüsen aber ein
tibrinolytisches Ferment sezernieren. Dienst fand Antithrombin in geringen
Mengen im Körperblut, in größeren im Menstrualblut, Schickele selbst nimmt
ein Antithrombin an, das gewöhnlich dauernd vom Ovarium sezerniert wird, aber
sich im prädisponierten Uterus aufspeichert. Blair Bell meint, daß das Fibrin-
ferment durch bisher unbekannte vitale Prozesse im Endometrium vernichtet
wird: Benthin nimmt an, daß das Ovarium Hormone entsendet, die die Mukosa
zur Eieinbettung vorbereiten sollen und die die Ursache der Ungerinnbarkeit des
\Menstrualblutes sind. Wird durch die beiden ersten Faktoren die Blutung an sich
und ihre Besonderheit, die schlechte Gerinnungsfähigkeit des Blutes, berücksich-
tigt, so wird für die Dauer und die Stärke der Blutung von Teilhaber u.a. die
Stärke der Hyperämie einerseits und die Kontraktionsfühigkeit der Uterusmusku-
latur und die dadurch bedingte Blutstillung verantwortlich gemacht.

Unter dem Gesichtspunkt der im ersten und zweiten Kapitel dargestellten An-
:ehauungen fállt nun die Beantwortung der Frage nach der Physiologie der Men-
struationsbintung etwas anders aus. Zunächst ist es klar, daß nach der Desqua-
mation der funktionellen Endometriumsschicht eine Wundfläche mit offenen Ge-
fiBen besteht. genau wie nach einem Abort; die Blutung aus diesen offenen (Ge:
tißen dürfte ebenso klar hier wie beim Abort sein. Weiter wurde von dem
„utolytischen Zerfall der desquamierten Schicht gesprochen; durch die Autolyse
oder vielmehr für die Autolyse werden nun alle die intrazellulären Fermente.
darunter auch proteolytische frei, die sicherlich das ins Uteruscavum entleerte Blut
mit in ihren Wirkungsbereich ziehen und seine Gerinnungskomponenten zerstóren.

Sammelreferate. 257

Die Schwierigkeiten liegen auf anderem Gebiet; durch zahlreiche anatomische
Untersuchungen ist es sichergestellt, daß der Gefäßschluß in der Basaliswunde
durch Aussproßen neuer Kapillaren und auch die Epithelialisierung der Basalis
bis zum 5. Tag, selbst wenn die Blutung über diese Zeit hinaus dauert, vollendet
ist. Weiter ist oben schon auf die Blutungen zur Ovulationszeit, auf die auch
Dastre in Anlehnung an Stapfer aufmerkeam macht, hingewiesen und im
gleichen Sinn ist auch der Regel-ähnlichen Blutungen innerhalb der Schwanger-
schaft zu gedenken. Bei diesen Blutungen liegt sicherlich keine Wundfläche vor,
sondern sie müssen per diapedesin entstehen; im einzelnen ist ihre Natur noch
recht unklar und damit auch sicher eine Komponente der Regelblutung selbst,
soweit diese über die Zeit der Epithelialisierung hinaus dauert. Ihre ovariogene
oder vielleicht auch polyglanduläre Ätiologie scheint wahrscheinlich. Vielleicht
daß in bestimmter Weise den Thekaluteinzellen, die mit Rückbildung der Granu-
losaluteinzellen im Corp. lut. Überhand gewinnen, für die Dauer der Regelblutung
eine Wirkung zukommt; einen Fingerzeig in dieser Richtung gibt die Wirkungs-
weise des von Seitz, Wintz und Fingerhut dargestellten Luteolipoids, das
ausgesprochen blutungshemmend wirkt; vielleicht stammt es gerade aus den mit
Rückbildung des Corp. lut. überwuchernden Thekaluteinzellen.

Die Häufigkeit der Regel ist nach obiger Darstellung in Kap. 2 zweifellos
abhängig von der Periodizität der Ovulation; es wäre nur noch die Frage aufzu-
werfen, ist die Dauer der einzelnen Stadien, der Proliferationsphase, Sekretions-
phase, weniger der Desquamation und Epithelialisierung stets die gleiche; soweit
sich bei den 3wöchentlichen oder 3*/zwöchentlichen Perioden eruieren ließ, ist hier
der Ablauf der Zyklusphasen ein proportional schnellerer. Es ließe sich aber auch
eine ungleiche Phasenbeeinflussung denken, z. B. durch schnellere Eireifung oder
längeres Reifestadium. Jedenfalls müssen wir bei Unregelmäßigkeiten der Men-
struationswiederkehr der Ursache nachforschen, die die Periodizität der Ovulation
gestört haben (s. sp.).

Wenden wir uns nun von diesen innerzyklischen Verhältnissen mehr den
Wechselbeziehungen zwischen der periodisch schwankenden Funktionsänderung
des Genitale und den übrigen Organen des Körpers zu.

Als nächstliegende wäre hier die Feststellung Maunu of Heurlings zu
erwähnen, daß die Scheidenflora durch die Menstruation nicht beeinflußt wird.

Der Eintritt des Zyklus überhaupt, also die Menarche ist von dem Entwick-
lungsstand des Körpers im allgemeinen abhängig, jedoch bestehen hier speziell,
was die Mitbeteiligung des Ovariums an der Entwicklung selbst anbetrifft, sehr
komplizierte Verhältnisse. Infantilismus und vorzeitige Geschlechtsentwicklung,
als Abweichungen vom normalen Entwicklungsmodus, die Bedeutung des Klimas,
der allgemeinen körperlichen Verhältnisse, der Einfluß bestimmter Erkrankungen
lassen auf das Komplexe der Pubertätsentwicklung hindeuten. So kann eine ein-
fache Feststellung, daß unter 1000 ,,verwendbaren" Lungenkranken in einem
Sanatorium Skandinaviens durchschnittlich mit 15 Jahren 7 Monaten die erste
Regel eintritt, nicht allzuviel sagen.

Daß durch die Menstruation eine Einwirkung auf Puls, Temperatur, Blutdruck.
Muskelkraft im Sinne einer prämenstruellen Steigerung besteht, ist oft behauptet,
die bekannte Wellenbewegung des weiblichen Körpers, wie sie von v. Ott gelehrt
wurde; Feststellungen Schmotkins und Vivilles unter Schickeles
Leitung bestreiten eine solche Wellenbewegung, während Jessie King 3—4 Tage

958 Sammelreferate.

ante menses den Höhepunkt und 3—4 Tage post menses den niedrigsten Punkt
hinsichtlich Temperatur und Puls fand. Ein empfindlicherer Körper z. B. bei Lungen-
tuberkulösen reagiert zweifellos durch leichte Temperaturerhöhung im Prämen-
struum, wie früher schon bekannt und jetzt von Hansen und Wiese wieder
nachgewiesen, und zwar so, daß, wie Hansen sagt, die Linie der niedrigen
Morgentemperaturen einen größeren Wellenberg macht als die der höheren Abend-
temperaturen, besonders im Vergleich zur Kurve des Mannes. Auch im Stoff-
wechsel soll eine deutliche prämenstruelle Steigerung bestehen; so fand Dibai-
loff vor, während und nach der Menstruation bei Frauen den im Intermenstruum
normalstehenden unteren Leberrand um 1—2 Querfinger tiefer, die Leber selbst,
wie Autor daraus schließt, vergrößert. Brauchbarer für die in Rede stehende Frage
sind Kahlers Untersuchungen, der kurz vor oder wáhrend der Menstruation ein
deutliches Ansteigen des Blutzuckers, der nach Ablauf der Blutung auf normale
oder subnormale Werte herabging, feststellte, und Hoffmanns Arbeit, der die
Toleranzgrenze gegen Galaktose während der Menstruation deutlich gegen die
Norm von 15 y erhöht fand. Weiterhin fand Schlim pert während der Menstrua-
tion eine Verminderung des Cholesteringehaltes im Blut.

Das Blut ist oft schon Gegenstand der Untersuchung im Zusammenhang mit
der Menstruation gewesen; das Resultat war die Feststellung einer prämenstru-
cllen Erythrozytose, einer Leukozytose im Prämenstruum und Beginn der Blutung.
später Verminderung besonders der Neutrophilen, intramenstruelle Lymphozytose
und eine Eosinophilenzunahme am Ende der Periode. Davidowitsch
(Schickele) kann ein regelmäßiges Bild der Erythrozyten und auch der Ge-
samtleukozyten vor und während der Menstruation nicht feststellen; es ist nach
diesem Autor überhaupt fraglich, ob die Funktion des Ovariums auf das Blutbild
einen bestimmten Einfluß hat. Nessmelowa untersucht die Zahl der roten
Blutkörperchen, der Leukozyten, die Resistenz der roten Blutkörperchen gegen
NaCl-Lósung und die Viskosität und findet ein Ansteigen im Prämenstruum, einen
Abfall während der Menstruation, betreffs der Leukozyten während der Menstruation
eher eine Leukopenie; Grete Gumprich sagt, daß Hämoglobingehalt, Erythro-
zyten und Jıymphozyten keine Veränderung, Leukozyten öfters während der
Periode einen Anstieg zeigen, die Eosinophilen bald einen Anstieg oder einen
Abfall, jedoch so, daß das eine oder andere für eine bestimmte Frau typisch
ist. Nach Dirks und Heimann ist die Zahl der Lymphozyten gesteigert;
Heimann macht darauf aufmerksam, daß der Thymus lymphozytose-steigernd,
die Keimdrüsen lymphozytose-hemmend wirken. Ebenso wie vorher schon Keller
fand Cantoni das Gerinnungsvermögen des Blutes und dieser auch die Reaktion
des Blutes unverändert, der Eiweißgehalt des Blutserums steigt jedoch während
der Blutung ein wenig.

Ein Einfluß der Schilddrüse auf die Menstruation läßt sich nach Schmauch
aus ihrer nachweisbaren Vergrößerung zur Menstruationszeit und aus anderen
Erfahrungen schlielien, auch Sehrt nimmt ihn als wahrscheinlich an, Woron-
tysch hat nachweisbare Schwankungen nur in einer geringen Zahl von Fällen
beobachtet. Nehmen wir die Hypo- und Hyperthyreosen hinzu, so finden wir bei
jenen nach Sehrt Neigungen zu Menorrhagien, bei diesen zu Amenorrhoe. Was
speziell das Verhalten der Menstruation beim Morb. Basedowii angeht, so wurde
von Dunn festgestellt, ähnlich wie von Frank], dab die Schwere der Menstrua-
tionsstörung ohne prognostische Bedeutung für den Ausgang des Morb. Basedowii

Sammelreferate. 95

ist, daß leichtere Fälle auch erhebliche Menstruationsstörungen haben und schwere
Fälle ohne Störung verlaufen können. Frankl faßt die Ovarialschädigung als
thyreotoxischen, hyperthyreogenen Ursprungs auf; umgekehrt kann aber auch nach
Frankl und v. Graff und Novak die Funktionsänderung des Genitales
auslösendes Moment für den Morb. Basedowii sein und Frankl speziell betont
als solche Pubertät, Gravidität, Puerperium, Laktation und Klimakterium.

Die Beziehungen zwischen Mamma und Genitale sind hinsichtlich der Men-
:truation nach Novaks Referat und Cohns Feststellungen noch fraglich;
die Mamma erfährt häufig regelmäßige prämenstruelle Sekretionsimpulse, in um-
cekehrtem Sinne wird von einer hemmenden Wirkung der Brustdrüse auf dia
Menstruationsblutung gesprochen in Rücksicht auf die günstigen Erfolge des
Mammins-Pochl bei Menorrhagien; vielleicht wirkt hier die von Schickele aus
der Mamma dargestellte Wehen erregende Substanz. Albrecht konnte fest-
stellen, dafs das Fehlen der Mamma keinen nachweisbaren Einfluß auf den Eintritt
und Verlauf der Brunst, der Trächtigkeit und der Geburt hat; nach Injektion vun
Mammin fand er Ausbleiben oder Verspätung der Periode, eine entwieklungs-
hemmende bzw. atrophierende Wirkung.

Natürlich spielen auch die übrigen Drüsen mit innerer Sekretion eine Rolle
im Menstruationsprozef, wie ja überhaupt von manchen Seiten, wohl sicher mit
Recht, die Menstruation als ein polyglandulärer Prozeß aufgefaßt wird; an dieser
Stelle bedarf cs des näheren Eingehens nur auf einige spezielle Bearbeitungen.
Novak gelang es, Ratten die Nebennnieren zu exstirpieren; er fand dann die
Ovarien meist kleiner, die Corpora lutea schlechter entwickelt, den Uierus viel
schmächtiger, dünner und platter als bei den kontrolltieren. Varaldo konnte
durch Adrenaliminjektionen bei allen Kaninchen deutliche degenerative Verände-
rungen am Ei und im Follikelepithel, Zunahme der Theka konstatieren und
spricht von einem Antagonismus zwischen Nebenniere und Ovariuin. M o hr macht
auf die Bedeutung der Speicheldrüsen aufmerksam und kennt Parotisschwellungen
vor oder während der Menses und auch im Klimakterium. Im übrigen sei auf die
zusammenfíassenden Darstellungen z. B. L.Fránkels im Liepmann schen
Handbuch der Frauenheilkunde und auf L.Seitz’ Referat auf dem ۰
Kongreli Halle aufmerksam gemacht.

Dekanntermafien zeigt sich während der Menstruation auch ein deutlicher Ein-
fluf auf die Psyche der Frau, wie man bei aufmerksamer Beobachtung häufig fest-
stellen kann; nach König und Boas muß bei strafrechtlichen Fällen stets ein
eventueller Zusammenhang mit der Menstruation beachtet werden, nach Flinker
sollte die Frau im Strafrecht cine gesonderte Stellung haben, da die sexuellen
Vorgänge bei ihr einen mächtigen Einfluß auf den Gesamtorganismus ausüben.
Hasche-Klünder meint, dal} ein Zusammenhang der Störungen bei degene-
rativer Hysterie mit dem Geschlechtsleben zweifellos feststeht, während Hay-'
mann bei Psychosen sehr häufig eine Cessatio mensium sah und ihr prognostisch
nur einen ähnlichen Wert wie der Zu- oder Abnahme des Körpergewichts zu-
spricht. Auf den Ablauf der Epilepsie fanden Toulouse und Marchand für
die Menstruation keinen Einfluß.

Über die Beziehungen der Menstruation zu inneren Erkrankungen gibt die
Zusammenstellung Lerners Auskunft; er fand ganz im allgemeinen, das die
leichteren Fälle keinen wesentlichen Einfluß hatten; bei schweren dann, wenn eine
erhebliche Schädigung des Körpers dadurch bedingt war, Amenorrhoe (schwere Chol-

960 Sammelreferate. — Vereinsberichte.

angitis oder Cholezystitis, Ulkus oder Ca. ventriculi, schwere Gastroenteritis.
schwere Tuberkulosen, Pneumonien, Skarlatina, schwere dekompensierte Herz-
fehler etc.) oder wenn eine Stauung im Kreislaufsystem oder andere kreislauí-
stórungen bestanden, Menorrhagien auftreten (chronische parenchymatóse Nephri-
tiden, mittelschwere Tuberkulosen, bei Herzfehlern in Besserung der Dekompen-
sation etc.). Betreffs der Herzfehler konnte Maria Mohnheim gleichsinnige:
feststellen; einen Zusammenhang zwischen Haleinfektion und Menstruation fand
Berchmann insofern, als durch die Menstruation eine erhóhte Disposition füi
die zu dieser Zeit im Munde befindlichen pathogenen Keime gegeben war und diese
leichter eine Erkrankung des Rachens hervorrufen, leichte Keime werden unter der
Menstruation nicht virulenter.

Schließlich eei noch des Einflusses gedacht, den Operationen am Genitale selbst.
auf die Menstruation haben. Schäffer fand, daß nach Abortausräumungen die
nächste Regel meist nach 30 Tagen eintrat; nach Abrasionen wegen Dysmenorrhoe,
Infantiliemus ete., wo Bondi keinerlei Wirkung, Jäger in 80% keine Änderung
auf den Ablauf des gerade bestehenden Zyklus fand, konnte Schäffer eine gan:
verschiedene Beeinflussung feststellen. Operationen wegen Retroflexionen und
Plastiken hatten im Postmenstruum keine Einwirkung, im Intermenstruum eine
geringe Verfrühung, im Prämenstruum das Eintreten der nächsten Regel 1—2 Tage
post operationem zur Folge. Bei Eingriffen am Ovarium und an der Tube erschien
die nächste Regel meist 28—33 Tage nach der Operation. Mit den Erfolgen der
Operationen an den Adnexen hinsichtlich der Besserung einer vorher veränderten
Regel beschäftigt sich Rosenblatt, hier müssen Einzelheiten im Original ge-
lesen werden; wichtig ist hier nur, daß auch bei kleinen Ovarialresten eine regel-
rechte Blutung wieder eintreten oder bestehen bleiben kann.

Was die Einwirkung der verschiedenartigsten Genitalerkrankungen auf den
Ablauf des anatomischen Zyklus betrifft, so konnte Referent feststellen, daß der
Zyklus eine sehr festgefügte funktionelle Einheit darstellt, die nur durch schwer
entzündliche Prozesse zu sprengen ist, sonst aber, wie schon oben betont wurde,
sehr lange trotz schwerster Zerstörungen (Schwarten, Pyosalpingen, Pyovarien,
Myome, Karzinome etc.) festgehalten wird und eventuell nur durch Blutunger
anderer Provenienz, z. B. aus Polypen, submukösen Myomen, Karzinomen überdeckt
wird.

Fortsetzung folgt.)

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 20. Juni 1916. Vorsitzender:

E Wertheim. Schriftführer: E. Regnier

W.Latzko: 1. Nierendekapsulation beihämorrhagischer
Nephritis.

Die 41jährige Kranke, die Sie jetzt in blühendem Zustande vor sich sehen,
wurde am 30. Oktober 1915 wegen Zervixkarzinoms der erweiterten abdominalen
Radikaloperation unterzogen. Nach ungestörtem postoperativen Verlauf verließ
sie am 21. November 1915 geheilt das Spital.

Am 2. Jänner 1916 trat Pat. wieder ein mit der Angabe, sie habe sich zu Hause
bald nach ihrer Heimkehr nicht wohl gefühlt, es sei Anfang Dezember v. J. ein
8 Tage lang dauerndes heftiges Fieber aufgetreten; seit 10 Tagen seien die Füße
geschwollen. Heftige Schmerzen im Bauch; keine Winde.

Vereinsberichte. 261

Der Befund bei der Aufnahme ergibt: Temperatur 37,19, Puls 80, Herz und
Lunge normal. Im Bereiche des Bauches außer einer linearen Laparotomienarbe
nichts Auffallendes. Beide große Schamlippen ödematös. Scheide kurz, blind endi-
gend. An ihrem Grunde tastet man keine pathologische Resistenz.

Durch den Katheter wird ein blutiger, leicht getrübter, eiweißhaltiger Urin
von saurer Reaktion entleert, dessen Sediment n ur Erythrozyten und Hämoglobin-
schollen zeigt.

Ödem der unteren Extremitäten.

Durch Klysmen wird die bestehende Verhaltung von Stuhl und Winden sofort
beseitigt. Bettruhe, Milchdiät.

3l. Jänner. Temperaturen täglich um 38°. Andauernde Hämaturie. Die vor-
genommene Zystoskopie ergibt: Blasenbild vollkommen normal. Es
scheint, daß die rechte Niere blutigen Urin entleert. Katheterismus beider Ure-
teren. Der rechte Ureter entleert in derselben Zeit doppelt so viel Urin als der
linke. Erst nach Entfernung des rechten Ureterenkatheters füllt sich die linke
Eprouvette vollständig. Beide Nieren entleeren trüben, blutig verfärbten Urin. Die
Untersuchung desselben ergibt beiderseits: Reaktion sauer. Eiweißgehalt 2%.
Kein Zucker. Blutprobe positiv. Im Sediment: Leukozyten, Erythrozyten, Hämo-
globinschollen und sehr spärliche Blutkörperchenzylinder.

In der nächsten Zeit war die Temperatur etwas niedriger; die Harnquantitäten
schwankten zwischen 600 und 2000 og Der Harn enthielt immer reichlich Blut,
Eiweiß 2—21/,% und vom 1. Februar abgranulierte,hyalineund Blut-
körperchenzylinder in sehr großer Zahl.

15. Februar. Indigokarmin wird nach 23 Minuten mit dem Harn ausgeschieden.

17. Februar. Starkes Ödem des Gesichtes und der Beine. Schwere Anämie. Blut-
untersuchung: Erythrozyten 2,736.000, Leukozyten 4200, Hämoglobingehalt 32%.

Mit Rücksicht auf die im Allgemeinbefinden, im Harnbefund und den übrigen
klinischen Symptomen sich dokumentierende Verschlechterung der bestehenden
Nierenerkrankung, besonders aber als Versuch zur Stillung der sonst unaufhalt-
samen Nierenblutung wird die Dekapsulation beider Nieren beschlossen und am
19. Februar ausgeführt. Der Eingriff dauert rechts 15 Minuten, links 19 Minuten.
Beide Nieren sind etwas vergrößert; die Kapsel ist im allgemeinen leicht abziehbar,
stellenweise etwas adhärent, wird reseziert. Die Nieren werden in die Fettkapsel
versenkt; Muskulatur und Haut bis auf eine Lücke für den drainierenden Koffer-
damstreifen geschlossen.

Aus diesem entleerte sich in den ersten Tagen p. op. reichlich hämorrhagisch

verfärbtes Sekret.
. Die Temperatur stieg am Tage nach der Operation auf 40,59, um bis zum
6. Tage zur Norm abzusinken. Die Urinmenge stieg langsam von 800 g am ersten
auf 27004 am 10. Tage der Rekonvaleszenz, um zunächst auf dieser Höhe zu
bleiben und dann für mehrere Wochen auf durchschnittlich 3500 g zu steigen. In
der letzten Zeit des fast fünfmonatlichen Spitalsaufenthaltes hielt sich die Harn-
menge noch immer auf über 2000 g.

Die Heilung erfolgte p. p., das Allgemeinbefinden besserte sich zusehends, der
Eiweißgehalt des Urins ging zurück, betrug am 24. Februar nur 1/495, am 7. März
wieder 1%, um dann bis Ende April bis auf quantitativ nicht bestimmbare Spuren
zu verschwinden. Die Blutbeimengung zum Harn war anfangs noch stark, ver-
schwand dann zeitweilig, trat wieder auf, um erst vom 2. April ab dauernd —
wenigstens für das freie Auge — auszubleiben. Doch war noch am 21. April Blut
in Spuren chemisch nachweisbar.

Die Ödeme sind am 12. März als im Abnehmen begriffen notiert und vom
2. April ab verschwunden.

Eine ernste Störung erfuhr die sonst so erfreuliche Rekonvaleszenz durch das
Auftreten von Sehstórungen, Kopfschmerz und Magenbe-
schwerden am 23.März. Am 27. März wurde eine Neuroretinitis albuminurica
bilat. konstatiert, die sich langsam zurückbildete, so daß die Pat.am 21. Mai bei
gutem Allgemeinbefinden, ohne grobe Sehstörungen subjektiv und objektiv w e-
sentlich gebessert entlassen werden konnte.

262 Vereinsberichte.

Heute versieht sie ihre Hausarbeit wie sonst, sieht blühend aus, ist rezidivfrei
und zeigt bezüglich ihrer Nierenfunktion nichts Abnormes. Der Harn ist stroh-
gelb, vollkommen klar, eiweiß- und blutfrei, ohne Sediment.

Zweifellos verdanken wir in diesem Falle der chirurgischen Behandlung der
Nephritis einen schönen Erfolg.

Bekanntlich hat Edebohls die Dekapsulation der Nieren bei Nephritis im
Jahre 1901 empfohlen und diese Empfehlung mit seinen günstigen an einem nicht
kleinen Material gewonnenen Erfahrungen gestützt. Wie nachtrüglich bekannt
geworden, hat Sahli schon im Jahre 1894, auf ähnlichen Überlegungen wie
Edebohls fußend, eine Nierendekapsulation bei Nephritis ausführen lassen;
auch hat Harrison die Punktion der Niere, Israel die Nephrotomie in ge-
wissen Fällen von Nephritis vor Edebohls erfolgreich ausgeführt und emp-
fohlen. Doch bleibt es das unleugbare, große Verdienst Edebohls', die chirur-
gische Therapie der Nephritis mit scinem Operationsvorschlag eigentlich erst in
die Wege geleitet zu haben.

Edebohls ging von der Voraussetzung aus, daß die Zirkulationsverhältnisse
der kranken Niere durch Entfernung der gefäßlosen fibrösen Kapsel und Bildung
eines Kollateralkreislaufes zwischen Niere und Fettkapsel eine Verbesserung er-
fahren würden. Diese Prämisse hat sich später sowohl im Experiment als auf dem
Obduktionstisch als irrig erwiesen. An Stelle der alten — zurückgeschobenen oder
resezierten — Kapsel bildet sich eine neue, die nur im Beginne Gefäße führt, nach
vier Wochen schon gefäßlos und überdies dichter und dicker als die alte ist. Ich
habe selbst in einem Falle von Nephritis, der innerhalb Jahrestrist nach Dekap-
sulation seinerzeit im Wiedener Spital zur Sektion kam, diese Beobachtung machen
können.

Die Arterialisierung der Rinde als Ursache des Erfolges der Nierendekap-
sulation ist daher a priori auszuschließen.

Dieser Umstand hat auch zu einer Reihe von Modifikationen der ld ebo h ls-
schen Operation geführt, die das von diesem angestrebte Ziel auf anderem Wege
erreichen wollten. Ich erwähne die Vorschläge von Bakes (intraperitoneale Ver-
lagerung der Niere), Claude (Einwicklung der Niere in das große Netz) und
Katzenstein (Anlagerung der Niere an die Rückenmuskulatur nach Exstir-
pation des Nierenfettes).

Tatsächlich hat Sister durch Experimente, Cholzow durch Ausführung
des an Talma erinnerndn Glaudeschen Öperationsvorschlages und Unter-
suchung eines durch Sekundäroperation gewonnenen Nierenstückchens nachge-
wiesen, dab ein Eindringen von neugebildeten Gefäßen in die Nierenrinde von:
Netz aus stattfindet. Denselben Nachweis hat Katzenstein durch schöne
Korrosionspräparate für seine Tierversuche geführt.

Allen theoretisch berechtigten Einwänden zum Trotz haben nicht die theoretisch
und experimentell zum Teil sehr geistvoll begründeten Modifikationen der Nieren-
dekapsulation das Feld behauptet, sondern die von Zondek u.a. als „unwissen-
schaltlich begründet” bezeichnete Edebohlssche Operation selbst. Von ein-
wandireien Beobachtern (von deutschen Autoren seien Kümmel und Casper
genannt) sind bei verschiedenen Formen der akuten und chronischen Nephritis
mit Dekapsulation Erfolge erzielt worden, und zwar neben zahlreichen Besse-
rungen auch vereinzelte langfristige Heilungen. Besonders in die Augen springend
gestalteten sich die Erfolge der Nierenenthülsung bei Eklampsie, die Edebohls
gleichfalls selbst in Vorschlag gebracht hat. Die Gynaekologen folgten anfangs
nur zögernd. Heute ist die Anzahl der Dekapsulationen bei Eklampsie vielleicht
schon größer als der bei Nephritis, die bei den deutschen Chirurgen wegen ihrer
mangelhaften theoretischen Begründung auf Widerstand stieß.

Gerade die Erfolge der Operation bei Eklampsie haben neue Ausblicke auf die
Zusammenhänge zwischen Dekapsulation und Steigerung der Nierenfunktion er-
öffnet. Neben dem Hinweis auf die Entfernung der im Blute kreisenden Giftstoffe
durch das reichliehe, seröse Transsudat der Niere, das durch die Operationswunde
nach außen abflielst. falste insbesondere die Annahme Boden, daß durch die Spal-
tun der fibrösen Nierenkapsel der erhöhte intrarenale Druck beseitigt und dadurch

Vereiusberichte. -—— Neue Literatur. 203

eine beseerung der Nierenzirkulation erzielt wurde. Der Name Nierenglau-
kom wurde geprägt. Von ähnlichen Voraussetzungen sind seinerzeit Harrison
und Israel bei ihren Operationen ausgegangen. Tatsächlich konnten zahlreiche
Beobachter darauf hinweisen, daß die Nieren der Eklamptischen geschwellt, blau-
rot gefunden wurden und dali die Nierensubstanz nach der kapselspaltung fórm-
lich hervorquoll. Andere Beobachter fanden aber die Nieren schlaff; von Hervor-
quellen der Kapselspannung war keine Rede. Ich selbst habe in acht Füllen von
zumeist. beiderseitiger Dekapsulation sowohl das eine als das andere Verhalten
beobachten kónnen. Noch ein Umstand spricht gegen die Verallgemeinerung des
Erklárungsversuches der Operationswirkung durch Beseitigung eines erhöhten
intraıenalen Druckes; nämlich die Erfolge der Dekapsulation bei interstitieller
Nepliritis, wo von einer kapselspannung keine Rede sein kann.

Die Erfolge selbst sind — auch wenn wir von der Eklampsie absehen — in
zahlreichen Fällen sichergestellt, und zwar nieht nur durch Einzelbeobachtungen,
sondern auch durch größere Serien. So hat Edebohls selbst kurz vor seinem
Tode, zewissermaßsen als Vermächtnis. eingehend über 102 operierte Fälle von
Nephritis berichtet. In 81 Fällen war Besserung nachweisbar, in 30 darunter voll-
kommene klinische Heilung. In 12 Fällen mußte die Wirkung des Eingriffes als
direkt lebensrettend bezeichnet werden.

Kümmel berichtet über 35 Fälle von Dekapsulation, und zwar:

4 Nephritis dolorosa, alle geheilt,

5 Nephritis haemorrhag. mit gutem Erfolg,

25 medizinische Nephritis; davon 2 gestorben, 14 Besserungen, 3 Heilungen.

Andere Autoren, welche effektive klinische, resp. anatomische Heilung nicht
beobachtet haben oder a priori für unmöglich halten, heben den ausgezeichneten
Eintuß auf drei Symptome hervor:

l. auf den Schmerz,

2, auf die Blutung,

3. auf die Oligo-, resp. Anurie.

Ich kann diese Beobachtungen auf Grund meiner Erfahrungen durchaus be-
státigen.

Wir können demzemäß ruhig behaupten, daß uns die Dekapsulation im Kampfe
gegen lebensbedrohliche Erscheinungen im Gefolge akuter und chroniseher Ne-
phrosen vorzügliche Dienste zu leisten imstande ist, und zwar selbst dann, wenn
es sich erweisen sollte, dab der Einfluß anf den anatomischen Prozeß gering oder
gleich Null sei.

Wie in dem Ihnen heute vorgestellten Falle konnte in zahlreichen anderen
Fällen Verminderung der Albuminurie, Abnahme der Ödeme, Verschwinden von
Schmerz und Blutung. von Herzklopfen, Appetitlosigkeit und Mattigkeit, Wieder -
kerstellnng der Arbeitsfühigkeit beobachtet werden.

(Fortsetzung folet.)

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechung eingesandte Bücher.

Gynaekologie.

Halban, Zur Therapie der Tterusperforation. Zentralblatt f. Gyn.. 1016, Nr. 12.

Cullen, Adenomyoma of the Round Ligament and Incarceratel Omenutum din gn Inc "ul
Herma. Surg.. Gyn. and Obst.. 1916, Nr. 3. |

Cullen, Early Tuberculosis of the Cervix. ۰,

Moore, Salpingitis Secondary to Appendicitis. Ebenda.

Hewitt, A Simple Modification of an Old Vaginal Speculum. Ebenda.

Borzs, The Local Application of Radium Supplemented by Roentgen Therapy. Ebenen.

Bab. Bemerkungen zur hypophysáren Pathologie und Therapie in der Gynackolozie. Munchener
med. Wochensehr.. 1916, Nr. 12.

Heimann. Uterusperforation mit Darmvorfall. Berliner klin. Wochenschr.. 1916. Nr. 13.

Greinert, Koagulen in der Gynackologie. Monatssehr. f. Geb. u. Gyn.. Bil. 43, 11.5.

264 Neue Literatur.

2a rg, Die vaginale Trockenbehandlung mit Bolus-Biozyme. Deutsche med. Wochenschr., 1916,

r. 14.

Weinreb, Holopon in der Gynaekologie. Münchener med. Wochenschr., 1916, Nr. 16.

Heusler-Edenhui izen, Zur Átiologie des Pruritus vulvae. Ebenda.

Krónig, Grenzverschiebungen zwischen operativer und nicht operativer Therapie in der
Gynaekologie und Geburtshilfe. Monatschr. f. Geb. und Gyn., Bd. 43, H. 4.

Króner, Beitrag zur Therapie der Genitaltuberkulose. Arch. f. Gyn., Bd. 105, H. 2.

Rausch, Frühstadien der Corpus luteum-Bildung beim Menschen. Ebenda.

Lehmacher, Zur Kenntnis der Knochenbildung in den Tubae uterinae. Ebenda.

Geburtshilfe.

Calmann, Die vorzeitige Lösung und derVorfall der normal sitzenden Plazenta. Zentralblatt
f. Gyn., 1916, Nr. 13.
Jung, Die Behandlung der puerperalen Infektion. Deutsche med. Wochenschr., 1916,

Blöte, Über die Ursache des ungünstigen Einflusses der Schwangerschaft auf Tuberkulose.
Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 43, H.3.

Ekstein, Über die rationelle Abortusbehandlung als die beste Prophylaxis gegen die arte-
fizielle Uterusperforation. Ebenda.

Ben Unsere Erfahrungen bei 152 Füllen von extraperitonealem Kaiserschnitt.
Ebenda.

v.Franqué, Spaltbecken mit Blasenektopie und Prolaps. Zentralblatt f. Gyn., 1916,
Nr. 14.

Salus, Erwiderung auf die Bemerkungen von Prof. Piskalek und Dr. Holländer zu
meinem Artikel: „Erfolgreiches Vorgehen beim Dammschutz“. Ebeuda.

Walther, Zur Indikationsstellung bei den geburtshilflichen Operationen des praktischen
Arztes. Med. Klinik, 1916, Nr. 15ff.

Ellermann, Über die Zeitdauer der Schwangerschaft und deren Schwankungen. Monatsschr.
f. Geb. u. Gyn., Bd. 43, H. 4.

Fuhrmann, Über Behandlung des Puerperalfiebers. Ebenda.

Nierstrasz, Chirurgische Versorgung des Nabelschnurrestes. Ebenda.

Torggler, Eine Bemerkung zu Dr. L. Fuhrmann, Unstimmigkeiten in geburtshilflichen
Becken, Maßen und Ebenen. Ebenda.

Lirske, Privatentbindungsanstalten. Ebenda.

Schlagenh aufer und Verocay, Ein junges menschliches Ei. Arch. f. Gyn., Bd. 105, H.2.

Schatz, Die Ursachen der Kindeslagen. Ebenda.

Moumann, Geburtshindernis infolge von fötalem Aszites. Ebenda.

Eversmann, Völliger Prolaps der vorderen Scheidenwand in der Eróffnungsperiode. Zen-
tralblatt f. Gyn., 1916, Nr. 15.

Reed, Die Anregung von Wehen am Ende der normalen Schwangerschaft. Zentralblatt f. Gyn.,
1916, Nr. 16.

Benthin, Kriminelle Fruchtabtreibung, mit besonderer Berücksichtigung der Verhältnisse
in Ostpreußen. Deutsche med. Wochenschr., 1916, Nr. 18.

Fonyó, Über die Anwendung des Hypophysenextraktes und meine Erfahrungen bei 105 Ge-
burten. Zentralblatt f. Gyn., 1916, Nr. 18.

Aus Grenzgebieten.
Hüssy, Virulenzbestimmung und Virulenzbekämpfung. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 43,
H. 3.

Flatau, Peristaltin-Eserin. Ebenda.

Fraenkel, Die schmerzstillende Wirkung der Röntgenstrahlen. Med. Klinik, 1916, Nr. 15.

Hiller, Über das „Wundöl Knoll“ (Granugenol). Ebenda.

Schw eitzer, Verbreitung von Mesothoriumenergie im Körper der therapeutisch Bestrahlten
nachgewiesen durch Photoaktivität. Münchener med. Wochenschr., 1916, Nr. 16.

Esch, Zur Klinik und Therapie der intrakraniellen Blutungen beim Neugeborenen. Zentral-
blatt f. Gyn., 1916, Nr. 17.

Ewald, Studien über Albuminurie bei Neugeborenen. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 43,
H. 4.

— مق مه

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. 0۵ ۰

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

X. Jahrgang. 1916 17. und 18. Heft.
(September).

Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O. v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Straßburg), H. Guggisberg (Bern) 0. Heinrieius (Helsing-
fors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Göttingen), F. Kleinhans (Prag),
E. Knauer (Graz). P. Kroemer (Greifswald), R. Lumpe (Salzburg),
A. v. Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskadek (Wien), P. Rissmann (Osnabrtick), A. Rosner (Krakau),
F. Schauta (Wien), H. Schmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
M. Walthard (Frankfurt a. M.), H.Walther (Gießen), A. Welponer (Triest),
E. Wertheim (Wien), G. Winter (Königsberg), Th. Wyder (Zürich), W. Zange-
meister (Marburg a. 1..), P. Zweifel (Leipziz)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl

in Wien

URBAN & SCHWARZENBERG

BERLIN WIEN
N. FRIEDRICHSTRASSE 105* L, MAXIMILIANSTRASSE 4
1916.

——————————————————————————

Allmonatlich erscheinen 2 Hefte. Der Jahrgang umfaßt 24 Hefte. Der Bezugspreis beträgt
jáhrlich 20 Mk. — 24 K, in den Staaten des Weltpostvereines bei direkter Zusendung 28 Prcs.,
«in einzelnes Heft kostet 1 Mk. 50 Pf. — 1 K 80 h. Bestellungen nehmen alle Buchhandlungen,
Postämter und der Verlag entgegen.

Zuschriften redaktionellen Inhalts, Manuskripte, Referate, Rezensionsexemplare
und Sonderahdrücke werden an Dozent Dr. Oskar Frankl, Wien, 1., Franz Josefs-Kai 17,
erbeten.

1 4

Inhaltsverzeichnis des 17.—18. Heftes.

A. Original-Artikel. Seite

Primarius Dr. ©. P. Mansfeld, emer. 1. Assistent der Universitäts-Frauenklinik Nr. II.

Chefarzt am städt. Frauenspital Budapest-Bakäts-ter: Über den fieberhaften Abort
und seine Behandlung . . نم ی و و و مه همم و وم مه وم ی‎ A0)
3. Hebammenwvesen und Sozialhygiene.

Dr. Emil Ekstein: Zur Beseitigung des „wunden Punktes für die Erklärung unserer

unerfreulichen Hebammenverhältnisse® 2. 2 . ............... .2N8
C, Bücherbesprechungen.
Professor Dr. C. H. Stratz: Die Körperpflege der Frau . . 2.22 2 2m nn nn. 282
D. Summelreferate.

Privatdozent Dr. Robert Schröder, Oberarzt der Universitäts-Frauenklinik zu Rostock:

Über den Menstruationszyklus und die Menstruationsanomalien. (Fortsetzung) . . . 283
JS. Aus fremdsprachiger Literatur.
Dr. karl Bollas, Frauenspital Basel: Bericht über sehweizerische Literatur in Geburtshilfe

und Gsnackologe-1014- 13 2. kem Kai ee Re eier u na a er

F. Neue Literatur.
elei, um oup ue LO S ee ee des e E E E EE SS sek Bt Bab
Geburtshilfe Loo GL db ESAE ee E ee ee ee ER
Aus Grenzechieten- ou 2 a8 KH are EEE ae E CD

G. Personalien und Notizen.
Personalien MARET ne ee ee Ser ee er ee . 296

NORIDAL| STYPTASE

Supp. calcii chlorati comp. Pulvis Hamamelis comp.

Calc. chlorat. 0,5, Calc. jod.0,1, Balsam. peruv. : :
: , P 1,618°, Ca, 0,1%, Fluor., 2,5%, Extr.Hamamelis

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Ind.: Uterin-Blutungen.

antiseptisch. heilend, austrocknend und schmerz-
lindernd bei Hämorrhoidalleiden aller Art.

Literatur und Proben gratis.

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Verlag von Urban & Schwarzenberg in Wien und Berlin.

Soeben erschien:

Die Säuelinespflege an Hebammen-Lehranstalten.

Über die Notwendigkeit eines systematischen Unterrichtes.

Von Prof. Dr. Alois Epstein in Prag.
M. 1.— — K 1.20.

Dic durch den Krieg verursachten grofen Menschenverluste wie die mannigtichen Gesund-
heitsschädigungen der. Wehrmáünner drüngen heute zu einer zielbewußten und planmäßigen
Ausgestaltung aller jener Mittel, welche Jie Sicherung des Volksbestandes bezwecken. Die
Säusslingsfürsorge wird daher unter den jetzigen Verhältnissen zu einer dringlichen Zeitfrage.

2 2
el

GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 17. und 18. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-A rtikel.

Über den fieberhaften Abort und seine Behandlung.

Von Primarius Dr. 0. P. Mansfeld, emer. I. Assistent der Universitäts-Frauen-
klinik Nr. II, Chefarzt am städt. Frauenspital Budapest-Bakäts-ter.

1. Einleitung.

Bis zum Jahre 1911 waren die Prinzipien der Abortbehandlung ziemlich ein-
heitlich und es finden sich in der Literatur kaum diesbezügliche Diskussionen.

Wir unterschieden: den drohenden Abort (Ab. imminens), bei welchem das
zu erreichende Ziel die Erhaltung der Schwangerschaft war; den beginnenden Abort
(Ab. incipiens), bei dem die älteren Geburtshelfer (Nägele, Spiegel-
berg, Schröder) das abwartende Verfahren empfohlen haben, während das
aktive Verfahren auf Fehling zurückgeführt werden kann. Dührssen (1)
stellte im Jahre 1887 den Satz auf, daß jeder Abort, der nicht mehr aufzuhalten
ist, sofort ausgeräumt werden soll. Gegen diese Ansicht nahm Winckel (2)
(1888) Stellung und Stumpf(3) (1892) zeigte, daß das Abwarten günstigere
Resultate zeitigt.

Dieser konservative Standpunkt von Winckel und Stum pf kam aber bald
wieder in Vergessenheit und wir können sagen, daß die Therapie des beginnenden,
unaufhaltsamen Abortes bis 1911 im allgemeinen aktiv war, da Blutung und Fieber
als Indikationen für die Ausräumung galten.

Der imperfekte Abort soll, darüber wurden keine Zweifel laut, unbedingt
ausgeräumt werden. Es frug sich nur, ob manuell oder instrumentell. Während
manche Kliniken — z.B. die Breslauer — nach jedem Abort kurettierten, haben
andere, auch wir, nach Möglichkeit immer mit dem Finger ausgeräumt. Der im-
perfekte Abort war also an sich eine Indikation zur Ausräumung, weil man all-
gemein annahm, daß die Blutung bei retinierten Eiresten nicht sistieren kann
und man die Eireste als Nährböden aszendierender Keime ansah und fürchtete.
Nur der Abort. imperf. im 5. Monat wurde schon konservativ behandelt, da hier die
spontane Entleerung erhofft wurde.

Zur Dilatation der engen Zervix wurde bei uns fast allgemein die sogenannte
Zervixtamponade verwendet: Einführung eines Jodoformgazestreifens über den
inneren Muttermund, ausnahmsweise die Laminaria oder die Hegarschen Dila-

tatoren.
| Nach Ausräumung der Abortreste wurde die Uterushóhle mittelst des Boze-
m a n n - Katheters mit kaltem Wasser ausgespült.

Eine Sonderstellung nahm schon vor 1911 der sogenannte komplizierte

Abort ein. Alle Schulen waren darin einig, daR bei dieser Form, gekennzeichnet

Gynaekologische Rundschau. 18

266 Original-Artikel.

durch entzündliche, tastbare Veránderungen in der Umgebung des Uterus, kein in-
trauteriner Eingriff gemacht werden sollte. War man durch die Blutung dennoch
zur Ausräumung gezwungen, schien es in diesen Fällen ratsamer, mit der Abort-
zange und dem scharfen Löffel die Eireste zu entfernen, weil hierdurch weniger
gedrückt, gepreßt und gezerrt wurde als bei der manuellen Ausräumung.

Am 15. April 1911 erschien die viel Aufsehen erregende Arbeit G.Win-
ters(4), in welcher er die Frage aufwarf, ob es überhaupt richtig sei, den Abort
bei Fieber auszuräumen. Die Arbeit als bekannt vorausgesetzt, will ich nur ganz
kurz das Wichtigste rekapitulieren: Winter schließt aus seinen bakteriologisch
untersuchten Fällen, wobei die ungünstigsten Resultate bei Anwesenheit von hämo-
lytischen Streptokokken beobachtet wurden, dab: 1l. aus der Art der gefun-
denen Keime eine Prognose des Abortes zu stellen wäre.

2. Der günstige oder ungünstige Verlauf hängt nicht allein von der Art. der ge-
fundenen Keime, sondern auch davon ab, ob wir den Abortausrüumen
oder ob derselbe spontan verläuft.

Nach den überzeugenden Zahlen, die er in seiner Arbeit (siehe Tabelle I) zibt,
schlägt er vor, bei jedem fiebernden Abort die bakteriologische Untersuchung des
Uterussekretes zu machen. Finden sich hämolytische Streptokokken
in Reinkultur, soll der Abort konservativ behandelt werden, bis er sich
spontan entleert oder bis die Keime ihre hämolysierende Eigenschaft verloren
haben.

I. Tabelle (Winter).

Aktiv bebangeit 63 Fälle Spontaner Verlauf 17 Fälle

2 z 3 d. & =
۶۶ 5 5 = | 2۶ 8E 5
GË LH 9 2.2 En 2
و‎ Iëäniäzsl Z Us 2821| d
2 EZ 2و‎ 5 e 1 E 2 2 2 #ه‎ 5 S
E Ew s | Z | * S 2 I
| » |5$ |25 | که | هرا و | ی‎ S
| 8 18° [5 E «T uu E 3
au de, Be SER | |
: ۱ :
Hämolytische Streptokokken | | i ۱
(20 021100 ۰... بر‎ Bur ad es 5 Mr d m 1 4
Anhämolytische Streptokokken | ۱
(13 Fälle) . ۰ متس‎ EL. = | 10 | Se Se 3
Streptokokken ohne Differen- | | ۱
zierung (10 Fälle) . ۰ ا.‎ 4 2 — | d | NE | — = >
Staphylokokken (24 Fälle) .| 1 2 1 ] 186 ۲ - | 1| — 3
Koli (10 Fill). . . . . .. m 1 ا كت‎ 5 le Se 3
Stäbchen (3 Fälle) . . . . EE EE
| 41 | 1 | 1 | 1
۱

Summe. . | 10 | 9 | 3 | 14

Der Aufforderung Winters, seine Erfahrungen nachzuprüfen, sind in Deutsch-
land mehrere Kliniken nachgekommen. Die meisten haben die Vorschläge verworfen,
ohne aber, wie uns scheint, die Nachprüfung ganz objektiv angestellt zu haben.

Bondy(5)Schottmüller(6) Fromme(7) haben die Vorschläge ver-
worfen. In den Diskussionen der Berliner und Breslauer Gynaekologischen Gesell-
schaften haben sich die Redner fast ohne Ausnahme gegen die Winterschen
Vorschläge geäußert.

Eine Sonderstellung nahm in dieser Frage die Klinik Walthards ein: Auf
dem Standpunkte stehend, daß zwischen Saprämie und Infektion auch weiterhin

Original-Artikel. 267

unterschieden werden soll, hält die Klinik — wie Traugott(8, 9) in seinen
Arbeiten ausführt — daran fest, daß das Sekret jedes Abortes bakteriologisch
untersucht werden soll. Finden sich wirkliche Infektionserreger, soll der Abort
konservativ behandelt werden; finden sich Saprophyten, kann man ausräumen.

Wir stellen uns in der Frage: Infektion-Saprämie an die Seite Latzkos und
Schottmüllers (10): „Zwischen Infektion und Saprämie kann kein Unter-
schied gemacht werden.“

In Ungarn haben Barsony(ll) und Lovrich nach dem Erscheinen der
Winterschen Arbeit sich auf den Standpunkt gestellt, daß Fälle, die kriminell
scheinen und fiebern, cher unausgeräumt gelassen und durch Chinin zur spontanen
Entleerung geführt werden sollen.

Mihalkovics und Rosenthal (12) finden, daß die bakteriologischen
Untersuchungen wertlos sind und daß an den Prinzipien, die bis 1911 gegolten
haben, nichts zu ändern sei. Ihr Standpunkt wäre: „Aktiv, aber nicht forciert.“

2. Eigene Untersuchungen.
A. Bakteriologisch untersuchte Fälle.

Kurz nach dem Bekanntwerden der Winterschen Vorschläge im Jahre 1911
begannen wir an der Klinik mit der bakteriologischen Untersuchung der Scheiden-
sekrete.!) Wir untersuchten 91 Fälle (Winter: 80, Bondy: 100, Weber 70,
Traugott 19). Es wurden in jedem Falle aerobe und anaerobe Kulturen und
Striehpräparate angelegt. Die Streptokokken wurden nach hümolvsierenden oder
nieht hàmolvsierenden gruppiert. Obligat anaerobe fanden sich nur in zwei Fállen,
weshalb diese nicht als Sondergruppe geführt werden.

Es fanden sich:

Hämolysierende Streptokokken . . . . . . 1*— 1865
Nicht hámolysierende Streptokokken. . . . 39— 42,8%
Staphvlokokken . . . . . . . . . . . 22 — 21%
Gonokokken 1= 10%
Koliformstäbchen da ee Der XO 05
Sternik ua. e a a ee ee CE O

summe . . . . . . 9I = 99,6%
Einen Vergleich mit den Ergebnissen anderer Untersucher gibt die Ta-
belle II.

II. Tabelle.
Die Keime bei verschiedenen Autoren.
————— — — > =
ies Sta-
,Strepto- | Hämn- ei e SE
i ke Ve SE ne Koli Steril
| ! ۲۲ ۳ 0 27 6 N 6 o
See SE ee e IUE Ze, تست شتا‎ = e an A S A A E a paeet وت‎ TAL Zen
Winter (Königsberg) .. .. .....ràó3 25 28 a0 12 —
Bondy (Bresiau) ........... WM — 12 — 12
Weber (München). . . NEE — — 34 سب‎ 8,9
Schottmüller (Hamburg) E U — — 26 19 —
| Mihalkovics und Kosenthal (Buda
pest. St. Rochus-Spital) . . 58 23 36 39 — —
= Mansfeld Porn Nr. ll, Buda- ۱ |
pest) . . . . . . . . 614 | 186 | 42,8 | 24.1 0,2 | 1,6

D) Für die Überlassung der klinischen Fälle sei mir gestattet, Herrn Hofrat Professor
Tauffer ergebenst zu danken.
18*

Seen: vie:
Se ée due | (Tibe
j 3 ei Më Got V زا‎ , 2
| HL Tabelle. EON MECH ۱ 5
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۱ | (1
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Missions u : : i i iic Aeris
N = In. San:

1 EC ds Woche dk j meh Ar S
Ge Hess N verge

Original-A rtikel. 269

ihämolytischen Streptokokken. . . (16:1)=6 % Mortalität
binichthämolytischenStreptokokken (35:1) 28% ۳
während bei anderen Keimen kein Todesfall zu verzeichnen ist.

Würden wir — wie das allgemein üblich — die Mortalität als Maßstab nehmen,
Würde sich also ergeben, daß bei Anwesenheit von hämolytischen Streptokokken
die Prognose sehr ungünstig, bei anderen Streptokokken ungünstig,
dagegen bei allen anderen Keimen günstig ist.

Aber abgesehen davon, daß in dem tödlichen Falle mit hämolytischen Strepto-
kokken neben diesen Keimen noch Staphvlokokken, Stábchen und Pyocyaneus an-
wesend waren, und es gar nicht genau anzugeben ist. welche Keime eigentlich
deletär wirkten, sind wir der Ansicht, daß die Mortalitätkeinrichtiges
Maf der Beurteilung ist. Prof. Tauffer hat nach der Diskussion des
Puerperalfiebers (Intern. Kongreß Budapest) den Standpunkt vertreten, daß die
Beurteilung unserer Heilbestrebungen nieht nach der Mortalität, son-
dernnach der Morbiditätzugeschehen hat. Einmal sind die letal
endenden Fällen relativ derart selten, daß man viele Jahre brauchen würde, um
Zahlen zu erhalten, aus denen richtige Schlüsse gezogen werden könnten. Von den
dieser Arbeit zugrunde liegenden 400 klinischen Aborten starben 3 Fälle. Wollten
wirnur 30 letale Fälle sammeln, müßten wir 4000 Aborte studieren. Da der jähr-

liche Durchschnitt 200 Aborte an der Klinik war (bei 1200—1500 Geburten), be-
dürften wir zu diesem Studium einer Beobachtungszeit von 20 Jahren.

Ein zweiter, nicht weniger wichtiger Grund, weshalb wir unsere Schlüsse nicht
aus der Mortalitäts-, sondern aus der Morbiditätsstatistik ziehen, ist der, daß das
letale Ende von vielen, uns noch unbekannten Faktoren — von der Resistenz
der Kranken, vom Wege, den in einem speziellen Falle die Infektion nimmt ete. —
während die Morbidität doch ohne Zweifel vom Infektionsserreger abhängt.

Betrachten wir — in diesem Sinne —, wie oft bei den einzelnen Keimen
schwere Störungen im Wochenbett auftraten, so ergibt sich:

bei hämolytischen Streptokokken . . . . . 187%
bei nieht hämolytischen Streptokokken . . . 11,1%
bei Staphylokokken . . . . . . . . . . 15 €
bei Kolistábehen . . . . sow wo x 49 96

d.h.die Morbidität war bei allen Keimen ungefähr gleich hoch.

Es kann sowohl nach Koli- wie nach Streptokokkeninfektion ein schweres
Wochenbett folgen; ob aus diesem Heilung oder tödlicher Ausgang sich ent-
Wickeln, liegt außer unserer Beurteilung.

Die Mehrzahl der Autoren sind, wenn auch auf anderen Wegen, zu demselben
Schlusse gelangt und aus diesem folgt, daß diebakteriologische Unter-
suchung der Sekrete unser therapeutisches Handeln beim
Abortnicht beeinflussen kann.

Bevor wir nun zur Betrachtung des klinischen Verlaufes übergehen, wollen
“ır in Kürze unsere bakteriologische Anschauung über die Scheidensekretunter-

"hungen im allgemeinen festlegen und damit obige Ansicht, wie uns scheint, be-
£ründen

B. Bakteriologisches Prinzip.
Im Gegensatz zu anderen Autoren, die die Frage des fieberhaften Abortes vor
ns behandelten (Bondy, Traugott, Weber, Mihalkovies und
Psenthal), haben wir unsere Schlüsse a priori nur aus den fiebernden Fällen

970 ` Original-Artikel.

gczogen, denn wir sind der Meinung, daß aus den bakteriologischen Be-
funden Fieberfreier überhaupt keine, oder wenn, so nur
falsche Konsequenzen gezogen werden können.

Diese Auffassung stützt sich auf unsere bakteriologischen Untersuchungen bei
fieberfreien und fiebernden Wöchnerinnen.

Der Uterus fieberfreier Wöchnerinnen enthielt in 60% der Fälle Keime. Der
Verlauf des Wochenbettes bei keimhältigen und bei keimfreien Wöchnerinnen war
in nichts verschieden, selbst dann nicht, wenn die Keime Streptokokken waren,
was in 22,5% der Fall war (Mansfeld [13, 14|).

Man muß sich hier auch der Sammelstatistik von Stolz (15) erinnern, aus
der hervorgeht, daß von 773 gesunden, daraufhin untersuchten Wöchnerinnen
50% Keime im Uterus hatten.

Der Umstand also, daß die Genitalien einer Gebärenden, Schwangereüu oder
Wöchnerin Keime, ja selbst Streptokokken enthalten, bedeutet unserer Meinung
nach noch nicht, daß dieselben für die betreffende Trägerin pathogen sind. Nur
wenn die Trägerin fiebernd ist und ein extragenitaler Grund des Fiebers nicht
wahrscheinlich ist, kann mit Recht angenommen werden, daß diese Keime die
Erreger des Fiebers sind. Die fieberfreien keimhältigen Fälle sind Bazillenträge-
rinnen und möchte ich dieselben ebenso bewerten, wie dies bei anderen Infektions-
krankheiten akzeptiert ist: sie bilden eine Gefahr für andere, müssen aber nicht
gegen die getragenen Keime behandelt werden, im Gegenteil kann bei diesen ein
gewisser Grad von Immunität vorausgesetzt werden (Reber[16]).

Daß diese Auffassung eine gewisse Bedeutung hat, geht schon daraus hervor.
daß bei anderer Ansicht man geneigt wäre, wiees Traugott tut, auch bei fieber-
freien Fällen die Behandlung des Abortus vom jeweiligen Keimgehalt abhängig zu
machen. |

Als Folge dieses Gedankenganges schlossen wir in unseren diesbezüglichen
Arbeiten (1906), daß die Sekretuntersuchungen nur bei Fieberhaften An-
haltspunkte für die Prognose geben können.

1. Jeder Keim, der im Scheidensekret einer fieberfreien
Frau gefunden wird, kann für dieselbe pathogen werden,
aberauchindifferentbleiben, dieskannnichtvorhergesagt
werden.

2. Jeder Keim (der jemals ein Puerperalfieber hervor-
rief), wenn er bei einer Fiebernden gefunden wird, mußals
pathogen betrachtet werden, da derselbe bereits die Trägerin fiebernd
gemacht hat.

Falls man dies nicht beachtet, kommt man zu Trugschlüssen.

Bond y hat z.B. 100 Aborte bakteriologisch untersucht und zieht daraus seine
Schlüsse. Nun ergibt sich bei Betrachtung seiner untersuchten Fälle, daß von den
100 Fällen 68 fieberfrei kamen. Alle diese — einerlei, welche Keimesie
enthielten — warenim Wochenbett fieberfrei. Nur ein strepto-
kokkenhältiger Fall starb, dieser aber wurde, seiner Meinung nach, von Medizinern
im Kurs infiziert.

Wir glauben: die Fälle, die fieberfrei kamen, blieben fieberfrei deshalb, weil
die Keime für die Trägerin nicht pathogen waren.

MihalkoviesundRosenthal ziehen ebenfalls aus fiebernden und fieber-
freien Fällen ihre Schlüsse. Nur so können sie zu dem Schluß gelangen: „daß das

Üriginal-A rtikel. 211

Wochenbett bei Anwesenheit von Streptokokken günstiger war wie der Durch-
schnitt sämtlicher Fälle.“ Auch ihre keimhältigen Fälle heiltenalle ۲1 و‎ 0 ۵ ۲-
[rei, falls sie fieberfrei kamen. Die fieberfreien Fälle enthalten bei
Bondyin 25%, bei Mihalkovics und Rosenthalin 20%, in unseren
Fällen in 22,5% ohne Folgen Streptokokken, das beweist nur, daß zirka ein Viertel
der Gebärenden, Abortierenden, Wöchnerinnen diese Keime in den Genitalien
tragen. Bedeutung kommt diesen nur zu, wenn sie für die Trägerin pathogen sind.
DasMaß der Patho genität ist aber das Krankheitssymptom, das sie er-
zeugen, in unserem Falle: das Fieber.

Dieser Auffassung gemäß kann uns nicht der bakteriologische Befund, son-
den de An- oder Abwesenheit des Fiebers bei der Wahl on:
serer Therapie leiten, denn von der Fiebernden müssen wir
annehmen, daß sie pathogene Keime im Genitaleträgt, von
derFieberfreien, daß die beiihr gefundenen Keime für sie
indifferent sind.

Nota: Zwei praktisch kaum in Betracht kommende Ausnahmen erfährt diese
Regel:

1. Der geringe Prozentsatz Fälle, wo ohne Keime Fieber besteht (siehe „sterile
Fälle“).

2. Fälle von Sepsis, die so herabgekommen sind, daß der Organismus nicht
mehr mit Fieber reagiert.

C. Definition des Begriffes „fieberhafter Abort“.

Die Mehrzahl der Autoren unterscheidet zwischen

„ieberfrei bei der Aufnahme“ und

„tiebernd beider Aufnahme“.

Fiebernd heißen Temperaturen über 37,9°.

Mihalkovics und Rosenthal gruppieren nach: reine, verdäch-
tige und fiebernd aufgenommene Fälle.

„Reine Fälle“ wären nach ihnen, die höchstens 37,2° zeigen, in der
Anamnese kein Fieber oder Schüttelfrost erwähnen, kein Verdacht auf künstliche
Manipulation besteht und die Sekrete nicht Zersetzung zeigen.

„Verdächtige Fälle“ die subfebrilen, wo die Anamnese oder der Auf-
nahmebefund auf Infektion verdächtig sind.

„Fiebernde Fälle“ alle, die mit 38° oder darüber aufgenommen wurden.

Die Gruppierung „fieberfrei oder fiebernd beider Aufnahme“ halte ich

für unrichtig. Die Einteilung von Mihalkovics und Rosenthal ist etwas
besser, läßt aber für die subjektive Beurteilung zu viel Spielraum. Es ist aber von
großer Bedeutung, was man fieberfrei nennt, und es muß der Versuch
Semacht werden, eine den Verhältnissen möglichst gerecht werdende Definition zu
geben. Ich habe versucht, nichtnach dem Zeitpunkt der Aufnahme
Indie Anstalt (oder Zeitpunkt des Beginnes der Behandlung), der ja ein oft
wulälliger ist, zu gruppieren, sondern mit Einbezug der Anamnese nur jene
Fälle fieberfreizunennen, diebeider Aufnahme fieberfrei
“YarenundihrerAussagenach auch vorherkeinen Schüttel-
frost hatten. Fiebernd dagegen jene Fälle, die entweder bei der Aufnahme
feberten oder früher — nach ihrer Aussage — Schüttelfröste hatten.

212 Original-Artikel.

Gewiß entspricht es nicht dem klinischen Gebrauch, nicht Selbstbeobachtetes
als feststehend zu betrachten, ich glaube aber, daß ein Schüttelfrost ein so ein-
drucksvolles Ereignis ist, daß ihn auch eine ungebildete Frau sich merkt und an-
geben kann, ohne ihn mit etwas anderem zu verwechseln. Da nun aber ein Schüttel-
frost, unseren heutigen Kenntnissen nach, nichts anderes bedeutet, als daß Keime
in das zirkulierende Blut gelangten, so ist es wohl wichtig, dies — geschah es
auch außerhalb unserer Beobachtung — bei der Beurteilung des Falles zu ver-
werten. Jedenfalls — gibt auch einmal eine Kranke falsche Daten an — ist der
Fehler bedeutend geringer, als wenn wir diese Angaben überhaupt vernachlässigen.

Dies zeigt sich aus folgenden Zahlen:

In den Jahren 1911 und 1912 wurden an die Klinik „fieberfrei aufge
nommen“ 209 Fälle. Von diesen geben 47 in der Anamnese Schüttelfröste an.

Zählen wir diese zu den fieberfrei aufgenommenen (wie Bondy, Trau-
gott etc.), dann ergeben sich folgende irreführende Zahlen:

von 209 gestorben . . . . . . . . 1 ea
schwere Störung . . . . . . . . . — 19%
leichte Störung . . . . ow ab EDI 6

Läßt man dagegen die 47 Fälle mit "Schüttelfrost in der Anamnese aus, so
fallen der Todesfall, die 4 schweren Störungen und von den 7 leichten Störungen
3 ebenfalls fort, und es bleibt bei den tatsächlich ficberfreien Fällen

Mortalität . . . . . . 0
schwere Störung . . . . 0
leichte Stórung . 249

Auf keinen anderen Umstand nchmen wir bei der Gruppierung Rücksicht. Es
kamen in die Gruppe der „fieberfreien“: der Fall, in dem hämolytische
Streptokokken in Reinkultur sich vorfanden (Nr. 1091/1911), in dem Staphylo-
kokken waren (306/1912), jene 13 Fälle, wo eingestandenermaßen
Manipulationen zur Unterbrechung der Schwangerschaft vorgenommen
wurden, ja selbst jener Fall, wo eine Haarnadel aus der Gebärmutter entfernt
wurde (439/1912).

Weder der Keimgehalt, noch die vorhergehenden Manipulationen sind für die
Entscheidung der Prognose wichtig, sondern ausschließlich das Fieber und die
Schüttelfröste entscheiden, ob die Kranke pathogene Keime trägt.

Während nun die Prognose der „bei und vor der Aufnahme fieberfreien Fälle“
eine absolut gute ist (2,4% leichte Störungen im Wochenbett), ist im Gegensatz
hierzu die Prognose der bei der Aufnahme fieberfreien, aber vorher an Schüttel-
frösten leidenden Frauen ziemlich ungünstig, und zwar:

Mortalität . . . . . dt:l= 21%
schwere Störung . . . 47:5=105%
leichte Störung . . . . 47:3= 63%

Vergleichen wir diese anamnestisch fiebernden mit den bei der Auf-
nahme fiebernden, ergibt sich folgendes:
Bei der Aufnahme fieberten in den Jahren 1911 und 1912: 111 Fälle.
Mortalitàt . . . . . 11: 2=18%
schwere Stórung . . . 111:11— 9,95;
leichte Störung . . . 111: 8— 1,12

Original-Artikel. 273

also sind die Zahlen so ziemlich gleich und es ist wohl auf das Nichtbeachten der
Anamnese zurückzuführen, wenn andere Autoren die Prognose der fieber-
Ireien Aborte nicht ganz richtig bewertet haben, resp. die Anwesenheit von
Keimen für ihr Vorgehen selbst bei fieberfreien Fällen für maßgebend halten.

Nicht die Anwesenheit irgend eines Keimes muß vorsichtig machen, sondern die
Angabe, daß vor der Aufnahme schon Fieber (Schüttelfrost), also das Symptom
Ppathogener Keime verzeichnet wurde.

Der Vollständigkeit halber betrachten wir noch die subfebrilen Fälle geson-
dert. Yon 53 Fällen, die bei der Aufnahme Temperaturen über 37,2° hatten:

Mortalität . . . . . . 53:0=0
schwere Störung . . . . 0۵:1 =1,8%
leichte Störung . . . 58:4 — 75%

Diese Gruppe ist also etwas ungünstiger als die bei und vor der Aufnahme"
fieberfreien, jedoch ist eine schwere Komplikation sehr selten.

Bevor wir nun zum Vergleich der verschiedenen Therapien beim Abort über-
gehen, stellen wir die gesamte Morbidität und Mortalität der klinischen Aborte
1911 und 1912 ungeachtet der Therapie in eine Tabelle.

Es werden hier nicht berücksichtigt:

1. die über 20 Wochen alten Fälle,
2. die wegen interner Indikation von uns eingeleiteten Aborte.

1. Fieberfrei bei und vor der Aufnahme . . . . . . 167
2. fieberfrei bei der Aufnahme, fiebernd laut Anamnese . 47
3. subfebrile . . . . . . . . . . . . .. .. 58
4. fiebernd bei der Aufnahme . . . . . . . . . . 11
373 Fälle
IV. Tabelle.

Verlauf der Fälle, je nachdem ob sie vor der Behandlung fieberten.

Schweres | Leichtes
Leichter Verlauf
Kindbettfieber

Zahl | و"‎ | Zahl jJ % | Zahl | و0‎
| en
| |

— — 4 2,4 158 | 97,6

Fieberfrei bei und
vor der Aufnahme .
. Subfebril bei der
Aufnahme, Anam-

nese fieberfrei . . 53 — — 1 1,8 4 1,9 48 | 90,5
3. Fieberfrei bei der

Aufnahme, anam-

nestisch fiebernd . 47 1 2,1 ° 1105 3 6.3 39 | 82,0

Leg

Fiebernd bei der |
Aufnahme . . . . || 111 2 1,8 11 99 8 1,2 92 | 82,0

Summe. . | = 3 CR | 17 | 4۵ | 19 | 50 Lu w

Die Güte dieser Statistik ist in Gegensatz gestellt zu den Zahlen der Literatur
“ne auffällige.
Gynsekologische Rundschau. 19

214 Original-Artikel.

Die Mortalität der fieberhaften Aborte war bei:

Stock (Berlin). . . . . . . . . B%
Traugott (Frankfurt) . . . . . 16492
Winter (Königsberg) . . . . . . 13 X
Schottmüller (Hamburg) . . . 10 ۵
Weber (München) . . . . . . . 6 %
Bondy (Breslau). . . . . 10,82;
Univ.-Frauenklinik Nr. 2 (Budapest) . 18%

Nur die ebenfalls Budapester Statistik von Mihalkovics und Rosen-
thal (St. Rochus-Spital, Chefarzt: Prof. v. Tóth) hat ähnliche Resultate wie
wir, und zwar

für sämtliche Fälle:

St. Hochus.S, ital Univ. Frauenklinik Nr Z2
Mortalität . . . . . 0595. . . . . . 08%
schwere Störungen . . 26% . . . . . . 45%
bei Fiebernden:
Mortalität . . . . . 2% . . . . . . 18%
schwere Störungen . . 113% . . . . . . 99

Diese Daten zweier Budapester Gebäranstalten sind um so vieles besser als die
Angaben aus anderen Großstädten, daß die Ursache in lokalen Besonder-
heiten gesucht werden muß.

Wie es aus den Angaben W.in ters und Bon dys scheint, nehmen in Deutsch-
land meist die schwereren Fälle die Hilfe der Klinik in Anspruch, während die
leichteren Fälle vom praktischen Arzt ausgeräumt werden. Bei uns ist es fast
allgemein Usus, daß der praktische Arzt die unbemittelte Abortierende einfach
einer Anstalt zuweist, ohne auszuräumen. Dadurch sind unsere Anstalten nicht
so sehr durch die schweren Fälle belastet.

Eben diese guten Resultate der Budapester Anstalten führten Mihalkovics
und Rosenthal zu dem Schlusse, daß an den bis zum Jahre 1911 gültigen
Therapieprinzipien zu ändern kein Grund wäre.

Diese Ansicht können wir nicht teilen. Wenn die Königsberger und Frankfurter
Kliniken auffordern, unsere Resultate beim fieberhaften Abort zu verbessern,
können wir uns dem um so weniger verschließen, weil ja selbst bei uns noch 10%
der fiebernden Aborte schwere Erkrankungen des Wochenbettes durchmachen und
2% der Fälle sterben. Außerdem müssen wir bedenken, daß diese Zahlen gewiß
viel günstiger sind als diejenigen, die außerhalb der Anstalten behandelt werden.
(Verheimlichte Fälle.)

Wir wollen nun unsere Fälle nach Art der eingeschlagenen The-
rapie vergleichen:

D. Die aktive und exspektative Therapie.

„Aktive“ wird das Verfahren genannt, wenn der fieberhafte Abort
möglichst rasch ausgeräumt wird.

„Exspektative“ sollnach Winter das Bestreben nach spon-
tanem Verlauf genannt werden.

Es ist fraglos, daß es für die Kranke günstiger ist, wenn das Ei sich spontan in
richtiger Schicht löst, als wenn wir manuell oder mit Instrumenten in den Uterus
eindringen, Wunden machen und außerdem die Gebärmutter, Adnexe und Liga-

Original-A rtikel. 275

mente bei der Ausräumung pressen und quetschen. Bekannt sind ja die günstigen
Resultate, die Winter bei seinen spontan verlaufenden Fällen erzielte.

Was soll aber geschehen, falls unser „Bestreben“ nach
spontaner Ausstoßung nicht zum Ziele führt?

Winter war in 21 Fällen bestrebt, die spontane Ausstoßung zu erreichen.

In 5 Fällen führte diese in 1—9 Tagen zum Ziele. Diese heilten glatt.

In 16 Fällen dagegen war das Bestreben ohne Erfolg, es mußte entweder wegen
Blutung oder zu langer Verzögerung (2—25 Tage) ausgeräumt werden. Danach
heilten 14 fieberfrei, eine hatte Fieber im Wochenbett und eine starb.

Man mud sagen, daß diese Zahlen Winters nicht sehr ermutigend waren.
Wenn das Bestreben nach spontanem Verlauf von 21 Fällen nur 5mal gelingt
und selbst von diesen einer stirbt — 5% Mortalität, so ist das nicht anregend zu
nennen.

Ich glaube also, mit dem „Bestreben nach spontanem Verlauf“ ist den Kranken
nicht sehr geholfen.

Daß von den Fällen im 5. Monat die Mehrzahl (ca. 70%) spontan verläuft, ist
ja längst bekannt. Die Fälle im 5. Monat sind aber gewöhnlich nicht die infizierten,
da man mit den kriminellen Manipulationen nicht so lange zu warten pflegt. E n t-
schieden wird die Prognose von den Fällen im 2., 3., 4. Monat. Es soll also
betrachtet werden, wie oft bei diesen Aborten eine spontane Ausstoßung zu
erwartem ist.

Von 1909—12 wurden an die Klinik 469 Fälle im 2., 3., 4. Monat aufgenommen.
Hiervon verliefen spontan 41 — 85.

Yon den über 4 Monate alten 142: 97 — 6895 spontan. In den ersten 9 Monaten
des Jahres 1912, als wir nach Winter ,bestrebt" waren, eine spontane Aus-
stobung zu erzielen, erfolgte diese bei Aborten vor dem 5. Monat von 38 Fällen
ömal = 21%.

Demnach ist es also fraglos, daß durch die Anregung Winters eine spon-
tane Ausstoßung bei den frühen Aborten fast auf die dreifache Zahl gehoben
werden konnte (21% gegen 8% früher), dennochistauchjetztnurbei
nieht gzanz einem Viertel der Fálle auf die spontane Ausstoßung zu
rechnen.

Was soll nun mit den weiteren drei Vierteln der Fülle geschehen?

Winter gibt den Rat, abzuwarten, bis die hámolysierenden Streptokokken
ihre hämolysierende Eigenschaft — Virulenz — verloren haben, und dann aus-
zuräumen. Obzwar wir selbst in einem Falle (553/1912) das Verschwinden der
hämolytischen Eigenschaft beobachten konnten, können wir uns aus theoreti-
schen und praktischen Erwägungen dieser Forderung nicht anschließen, weil, wie
weiter oben ausgeführt, wir nicht der Anwesenheit von Keimen, sondern der A n-
wesenheit des Fiebers (als Maßstab des Verhältnisses zwi-
schen Erreger und Organismus) die entscheidende Bedeutung beilegen.

Betraehten wir aber zuerst jene Argumente, die die verschiedenen Autoren
gegen die Voschläge Winters ins Feld führten:

Diese sind nach drei Richtungen laut geworden:

1.Der soziale Standpunkt spreche dagegen, daß Frauen, die meistens
der arbeitenden Klasse angehören, Wochen mit einem Abort verbringen. Dies ist
sicher richtig, doch werden wir weiter unten schen, daß das Warten nicht auf
Wochen, sondern gewöhnlich auf einige Tage sich beschränken läßt.

19*

916 Original-A rtikel.

2. Soll das lange Abwarten die Gefahr der fortechreitenden Infektion steigern.

Dieses Bedenken ist nicht ohne weiteres von der Hand zu weisen, wir haben es
jahrzehntelang so gelernt und gelehrt, daß von den infizierten Eiteilen die Infektion
sich auf Gebärmutter und Anhänge propagieren kann. Demgegenüber steht das
Argument, welches in der Chirurgie allgemeine Gültigkeit hat, daß ein entzündetes
Organ ruhig gestellt werden soll und die günstigsten Resultate durch Ruhe und
Drainage der Sekrete erreicht werden.

Winter hat das Wort geprägt, es handle sich beim fieberhaften Abort um
einen entzündlichen Prozeß neben dem Abort, und daß die Ausräumung der
Eireste nichts daran ändere, oft schade.

Wir müssen gestehen, daß auch wir uns nur zögernd zum Exspektieren ent-
schließen konnten. Es fiel anfangs schwer, die hochfiebernde Frau unausgeräumt
zu lassen. Winter hat aber entschieden recht, wenn er sagt: derjenige, der den
Abort exspektativ behandelt, beobachte Manches, was dem aktiv vorgehenden ent-
geht, denn auch für uns war es eine Überraschung, daß eine ganz respek-
table Zahl der Aborte auch ohne Ausräumung bald ent-
fiebert.

Von den bei der Aufnahme fiebernden 111 Fällen der Jahre 1911—1912 wurden
noch vor der Ausräumung fieberfrei 22 Fälle, d.h.nahezu 20%. In dem Zeit-
raum der Exspektation vom 1. Jänner bis 1. Oktober 1912 von 44:11 = 25%. Und
zwar tritt das Entfiebern sehr rasch, in 1—2—3 Tagen, in unserem ungünstigsten
Falle nach 6 Tagen Bettruhe auf, meistens aber schon am zweiten Tage.

Das spontane Entfiebern und dessen Häufigkeit beweisen aber auch — unseres
Erachtens — jene Fälle, die vor der Aufnahme Schüttelfröste hatten, bei der Auf-
nalıme aber bereits fieberfrei waren.

Diese Fälle könnte man „autoexspektative“ nennen. Diese haben
eigentlich selbst gewartet, bis sie entfieberten. Allerdings wohl zumeist nicht in
Bettruhe, auch war wohl keine Möglichkeit, um Retention der Sekrete, falls sie
bestand, zu beheben (siehe weiter unten), auch wurde gewiß die Autoexspektation
zur Vernachlässigung (Fälle, die nach 2—8 Wochen die Klinik erst in Anspruch
nahmen), aber sie beweisen doch, daß ein Entfiebern ohne Ausräumung vorkommt.

Wenn man nur jene Fälle betrachtet, die laut Anamnese vor ihrer Aufnahme
Schüttelfröste hatten, ergibt sich, daß von 106 solchen Fällen bis zur Auf-
nahme 47, nach der Aufnahme, aber vorder Ausräumung weitere 13, also
von 106: 60 — 56,6% entfieberten.

Bevor wir nun darangehen, des genaueren unser exspektatives Verfahren, wie
es sich mit der Zeit ausbildete, zu schildern, wollen wir noch das dritte Gegen-
argument der Autoren, nämlich: ‚die Blutung verhindere das Abwarten“, be-
trachten.

Das Exspektieren wurde laut unseren Protokollen von 44 Fällen 7mal — 14%
durch die stärkere Blutung verhindert. Diese Zahl ist an sich nicht groß. Bei
längerer Erfahrung aber kann man nur Traugott beipflichten, daß die Fälle,
die man wegen abundanter Blutung ausräumen muß, ganz vereinzelt dastehen.

Bei Abort in den ersten drei bis vier Monaten ist die Blutung kaum jemals
lebensgefährlich; es ist bekannt, daß Hegar in seiner 40jáhrigen Praxis keinen
Abort unter dem 4. Monat verbluten sah. Weiters zitiert Traugott die Sta-
tistik Unterbergs, nach der im Großherzogtum Mecklenburg-Schwerin (bei
einer Bevölkerungszahl von 600.000) während 24 Jahre keine einzige Frau unter
dem 5. Monate verblutete.

Original-Artikel. 277

Eine lebensbedrohende Blutung ist also sowohl nach den Angaben der Literatur
als nach eigenen Beobachtungen äußerst selten und ist der Hinweis auf diese
Gefahr kein stichhältiges Argument gegen das exspektative Verfahren.

E. Überblick über das klinische Material der Jahre 1911
und 1912.

Im zweiten Semester 1911 begannen wir mit der bakteriologischen Unter-
suchung der Sekrete beim Abort. Vom 1. Jänner bis 1. Oktober 1912 trachteten
wir nach Winter, exepektativ vorzugehen.

Über die bakteriologischen Resultate wurde schon berichtet. Es sol: aun fest-
gestellt werden, was wir „aktives“ und was ,„exspektatives“ Verfahren nannten.

Da Winter das „Streben nach spontanem Verlauf“ als das
Wesen des Exspektierens bezeichnete, kam es vor, daß manche Autoren Fälle
„exspektativ behandelt‘ nennen, wo sie eine Zeitlang zugewartet haben und dann,
weil sie einen spontanen Verlauf nicht erzielen konnten, ausräumten. Sie zählen
diese de facto aktiv behandelten Fälle infolge ihres Bestrebens (das doch am Ver-
lauf an sich nichts ändert) zu den konservativ behandelten. Um nun solches Miß-
verstehen zu verhindern, nannten wir einen Fall „aktiv behandelt“, wenn
erbei Fieber ausgeräumt wurde; exspektativ behandelt:

l. falls die spontane Ausstoßung gelang,

2. wenn es durch das Abwarten gelang, die Frau zu ent-
fiebern und der Abort schon im fieberfreien Zustand aus-
geräumt werden konnte.

Diese Definition des erfolgreichen Exspektierens halten wir deshalb für richtig,
wel: wenn das aktive Verfahren Gefahren hat, dies nur daran liegen
kann, daß die Technik der Ausräumung bei Anwesenheit pathogener Keime Ver-
hältnisse schafft, welche zur Propagation der Infektion beitragen (Wundmachen
der Schleimhaut, Quetschen der Gebärmutter etc.).

Der spontane Verlauf ist gewiß der günstigste und kann mit Recht dem aktiven
Verfahren entgegengestellt werden.

Gelang es, die Frau zu entfiebern, so schien es uns entsprechend unserer bak-
teriologischen Auffassung wahrscheinlich, daß entweder die Keime von ihrer Viru-
lenz verloren haben oder der Organismus der Infizierten sich gefestigt hat, daß
also günstigere Verhältnisse eingetreten sind, als bei Anwesenheit des Fiebers.

Betrachten wir nun den Verlauf der Fälle in diesem Sinne:

I. Aktiv behandelte fiebernde Fälle der Klinik (69 Fälle).
1.Gestorben 2 = 28%:

1. Nr. 387/1912 bakteriol.: Hämol. Streptokokken, Staphylokokken, Stäbchen,
P yocyaneus,
2. Nr. 869/1912 bakteriol.: Anhämol. Streptokokken.

2. Schwere Störung des Wochenbettes 9 Fälle—=13%:
Nr. 273/1911: Streptokokken und Staphylokokken, 15 Tage fiebernd.
Nr.351/1911: Nach fieberndem Wochenbett mit Exsudaten geheilt.
Nr. 465/1911: Hämol. Streptokokken, 37 Tage fiebernd mit Metastasen.
. Nr. 326/1912: Hämol. Streptokokken, Adnextumoren entstanden.

S. oben bei den letal verlaufenen.

39 9۶ 99 99 99 99

M» Qo IN) o

SÉ

278 Original-Artikel.

7. Nr. 1017/1912: Staphylokokken, eitrige Metastasen.
8. Nr. 1276/1912: Anhämol. Streptokokken. Mit Exsudaten geheilt.
9. Nr. 1322/1912: Hämol. Streptokokken. Mit Adnextumoren geheilt.

3. Leichte Störung des Wochenbettes 8Fälle=115%:

1. Nr. 2717/1911: 4 fiebernde Tage im Wochenbett.
2. Nr. 360/1911: Anhämol. Streptokokken, 3 fiebernde Tage im W ochenbett.
3. Nr. 388/1911: Anhämol. Streptokokken und Staphylokokken, 2 fiebernde Tage
im Wochenbett.
. Nr. 853/1911: Koliforme Stäbchen, 4 fiebernde Tage im Wochenbett.
. Nr. 60/1912: Staphylokokken, 4 fiebernde Tage im Wochenbett.
. Nr. 319/1912: Hämol. Streptokokken, 2 fiebernde Tage im Wochenbett.
. Nr. 325/1912: Hämol. Streptokokken, 1 fiebernder Tag im Wochenbett,
. Nr. 1331/1912: و‎ " d

Va‏ اب »0 1- من

II. Spontaner Verlauf, resp. exspektatives Verfahren (42 Fälle).
Fieberfrei geheilt 40 Fälle,
1. Todesfall=0,
2.schwere Störung, 1 Fall=23%,
3. leichte Störung, 1 Fall= 2,3%.

Betrachten wir also die 111 fiebernd aufgenommenen Fälle der Klinik, so
ergibt sich:

Schwere Leichte

Mortalität mn m”

Wochenbettfieber
Aktiv behandelte 69 Fälle . . . 28% 13 96 11,5%
Exspektativ behandelte 42 „ . . . 0 2,3% 2,3%

Diese Zahlen sprechen ohne Frage zugunsten des exspektativen Verfahrens.

Leicht erklärlich ist es, daß der spontane Verlauf so günstig ist. Etwas länger
müssen wir bei der Erkenntnis verweilen, daß das Abwarten des Entfieberns so
günstige Resultate erzielt.

Es könnte nämlich hier der Einwand gemacht werden, jene Fälle, die vor der
Ausräumung entfieberten, seien überhaupt die günstigeren, und es wäre infolge
unserer Gruppierung ein Trugschluß entstanden.

Zum Entfiebern haben wir zwei Mittel angewendet:

1. Die Ruhigstellung der Kranken und des kranken Organes.

2. Die Drainage der Uterushóhle durch Einführen eines lockeren Gazestreifens
in die Uterushöhle. Es besteht bei Infektionen periodisch geschlossener Höhlen
eine Kombination zwischen Retention und Infektion und es genügt, die
Retention zu beheben, um den Krankheitsprozeß in fast allen Symptomen zu be
heben. Ich möchte nur auf die Erfahrungen bei der Pyelitis gravidarum hinweisen:
Die Einführung des Uteruskatheters behebt die Retention. Die Bakterien bleiben
weiter am Ort, dennoch verschwinden Fieber und Krankheitssymptome, so lange
nicht abermals Retention auftritt (17).

Ist nun die Retention behoben, kann der Organismus in seiner Resistenz ge
hoben oder die Keime in ihrer Virulenz geschwächt werden.

Winters Beobachtung, daß die hämolytische Fähigkeit der Streptokokken
beim Abwarten schwindet, spricht zugunsten letzterer Auffassung.

Um nun dem eventuellen Einwand zu begegnen, die Gruppe „exspektativ be-
handelt" falle günstiger aus, weil dahin die entfieberten gerechnet würden, be-

Original-Artikel. 919

trachten wir jene Fálle, dieohne Erfolg exspektiertunddrainiert,
vor der Ausräumung nicht entfieberten und daher zu den aktiv behan-
delten gezählt wurden.

Es sind insgesamt 4 solche ohne Erfolg exspektierte Fälle, und zwar:

1. 128/1911: Staphylokokken, zweimal drainiert, fiebert weiter, wird ausge-
räumt. Wochenbett fieberfrei.

2. 1127/1912: Staphylokokken. Therapie und Verlauf wie bei 1.

3. 48/1912: Keine bakteriologische Untersuchung. Therapie und Verlauf wie
bei 1.

4. 696/1912: Keine bakteriologische Untersuchung. Therapie und Verlauf wie
bei 1.

Alle diese heilten im Wochenbett fieberfrei, also verbessern sie noch die
Gruppe der aktiven.

F. Weitere Erfahrungen.

Auf meiner Abteilung des stádtischen Frauenspitalam Bakáts-
tér wurden von August 1913 bis Juli 1914 (bis zur Mobilmachung) 64 Aborte
fiebernd aufgenommen.

Von aktiv behandelten 24 Fällen heilten fieberfrei 21, mit leichter Stórung
im Wochenbett 3.

Von 40 exspektativ behandelten heilten alle 40 fieberfrei.

Die Erfahrungen, die ich bei den anamnestisch fiebernden, aber bei der Auf-
nahme fieberfrei erscheinenden Fällen der Klinik machte, haben mich veranlaßt,
auch auf diese Gruppe das konservative Verfahren anzuwenden.

Von 22 vor der Aufnahme fiebernden Fällen wurden 12 gleich ausgeräumt,
10 abwartend behandelt. Es ergibt sich folgender Unterschied:

Schweres Leichtes
Mortalität
Kindbettfieber
Aktiv behandelt 12 Fälle . . . . . . O0 1 1
konservativ behandelt 10 , . . . . .. 0 0 1

Die Versuche mußten wegen meines Militärdienstes unterbrochen werden. Seit
Oktober 1915 wieder mit der Leitung der Abteilung betraut, habe ich das kon-
servative Verfahren möglichst konsequent durchführen lassen und bin nun nach
nahezu 5jähriger Erfahrung darin bestärkt, daß das Exspektieren in dem Sinne,
wie oben dargetan, günstigere Resultate gibt als die sofortige Ausräumung.

Zu bedenken war aber, ob durch Publikation dieser Erfahrung die Therapie
des Abortes außerhalb der Anstalten nicht Schaden erleiden wird. Ich glaube dies
verneinen zu dürfen. Der praktische Arzt wird nicht mehr unter dem Zwange
stehen, daß er wegen des Fiebers so bald als möglich und oft forciert ausräumen
muß. Er wird, wenn er obige Vorschläge befolgt, einen Gazestreifen in die Uterus-
höhle einführen, Chinin oder Glanduitrin injizieren und es wird ein größerer
Teil der Aborte spontan verlaufen. Vielleicht wird die Ausstoßung nicht immer
komplett sein und es wird später, nach Wochen wegen Endom. p. Abort. eine Aus-
kratzung notwendig werden. Das kann leicht in den Kauf genommen werden,
ebenso wie man bei dem Abszeß ex appendicitide erst inzidiert und dann nach
Wochen den Wurmfortsatz entfernt.

Gelingt die spontane Ausstoßung nicht, wird man noch einmal drainieren,
24—48 Stunden warten. Die Mehrzahl der Fälle wird unterdessen entfiebern und
dann mit günstigeren Chancen ausgeräumt werden.

230 Original- Artikel.

Was aber meines Erachtens am gewichtigsten für das Eıspektieren in der
Praxis spricht, ist jener Umstand, daß es oft gar nicht sehr leicht ist, zu be-
stimmen, ob es sich um einen „komplizierten“ oder einen „unkomplizierten“ Abort
handelt. Wie eingangs ausgeführt, nennt man den Abort „kompliziert“, wenn
neben der Gebärmutter palpable Zeichen einer Entzündung vorhanden sind.

Es gibt nun aber eine Reihe von Fällen, wo keine tastbaren Veränderungen
da sind, dagegen die Kranke auf Berührung Schmerzen äußert. Ich habe jene
Palle, wo in den klinischen Journalen ‚„Druckschmerzhaftigkeit‘ einer oder beider
Seiten verzeichnet ist, Fälle, die man latent kompliziert nennen könnte,
gesondert gruppiert. Bei diesen Fällen zeigt sich am deutlichsten der Vorteil des
Abwartens:

V. Tabelle.
Bei Druckschmerzhaftigkeit behandelte Fälle.

ENEE a EE EE EE EE A ER a E SP UN GUÁURND:
۱ Schweres | Leichtes |
| Mortalität uno une I Jíeiehter Verlauf.

| Kindbettfieber

e e e

i Zahl | 9, | Zahl | لا‎ | Zahl | ر‎ Zahl و«‎
Aktiv behandelt 17 Fülle. .| 1 | 5, 6| 35 | 3 155. 8 | 4
Konservativ 6 Fälle . .

FFIR TEUER

Mortalität und schweres Kindettfieber sind bei aktivem Vorgehen hier doppelt
so hoch als bei den fieberhaften Fällen ohne Druckschmerz, dagegen beim Ab-
warten äußerst günstig.

Da nun die prognostisch ungünstigsten Aborte ohne Frage jene sind, die auf
künstliche Manipulationen zurückzuführen sind, diese Manipulationen aber in der
Mehrzahl der Fälle nicht mit Fachkenntnis ausgeführt werden, sondern mit Ver-
letzungen, die die Portio, die äußere oder innere Seite der Zervix, das Scheiden-
gewölbe oder die Parametrien treffen, ist auch im Gegensatz zu den Infektionen
sub partu der Ausgangspunkt der Infektion zumeist nicht die Haftstelle der Frucht,
sondern das weiter unten liegende uterine (zervikale) oder parauterine Gewebe. Es
entsteht entweder die Entzündung der Gewebe und darauf das Absterben der
Frucht oder es gelang den Manipulationen, die Fruchtblase zu sprengen und die-
selbe zu infizieren. Zu entscheiden ist der primäre Weg der Infektion in einem
gegebenen Fall nicht, bei Sektionen nach kriminellen Aborten findet man Be-
funde, die darauf hinweisen, daß die Infektion von der Zervix ausging. Daher
werden eben die kriminellen Aborte am ehesten zu den „komplizierten“, welche
schon an sich die größte Schonung erfordern.

Gewiß ist, daß in diesem Sinne Winters Ausspruch zu Recht besteht: es
handelt- sich bei diesen Fällen um einen infektiösen Prozeßneben dem
Abort, die Ruhigstellung des infizierten Organes muß daher günstiger wirken,
als die mit der Ausräumung einhergehenden Quetschungen.

Befolgt der Praktiker den Rat des Abwartens, wird er diese latent komplizierten
Aborte erkennen und dadurch viel Schaden vermeiden. Wenn auch die Frucht-
höhle bei den kriminellen Aborten zumeist sekundär infiziert ist, so wird doch
durch die Stauung und Retention der infizierten Massen gewiß ein Bestehen des
Fiebers begünstigt. Dieses kann aber durch die Drainage der Sekrete — wie wir
sie angaben — behoben werden, ohne den entzündeten Uterus zu dislozieren und
ohne frische Wundflächen zu machen. (Fortsetzung folgt.)

Hebammenwesen und Sozialhygiene. 981

Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Zur Beseitigung des „wunden Punktes für die Erklärung
unserer unerfreulichen Hebammenverhältnisse.“

Von Dr. Emil Ekstein.

Prof Torgglerin Klagenfurt hat im 13./14. Heft 1916 der Gynaekologischen
Rundschau die heute mehr denn je aktuell gewordene Frage der zeitgemäßen Aus-
gestaltung des Hebammenwesens wieder einmal angeschnitten und die notdürftigen
sozialen Verhältnisse der praktizierenden Hebammen als Ursache für die unerfreu-
lichen Hebammenverhältnisse ins Treffen geführt. Mit den in der Zusammen-
fassung aufgestellten fünf Forderungen Professor Dr. Torgglers erkläre ich
mich im Wesen vollständig einverstanden und ich habe die Berechtigung derselben
in verschiedenen Arbeiten, welche im Verlaufe von 25 Jahren bereits erschienen
sind, leider bisher erfolglos verfochten. Prinzipiell muß ich aber gegen dieselben,
als ex abrupto aufgestellt, Stellung nehmen, da gerade diese notdürftigen sozialen
Verhältnisse den Circulus vitiosus in der zeitgemäßen Ausgestaltung unseres
ganzen Hebammenwesens bilden, so daß selbst nach‘ Erfüllung all dieser fünf
Forderungen die Verhältnisse sich nicht ändern können, insolange die ganze Aus-
bildung und praktische Betätigung der Hebammen nicht auf ein höheres Niveau
gebracht worden ist. Darauf muß der Tenor aller unserer Bestrebungen gerich-
tet sein.

Die sozialen Verhältnisse der praktizierenden Hebammen sind notdürftig, weil
die wissenschaftliche Ausbildung und Leistungen derselben notdürftig, und vice
versa blieb die Ausbildung notdürftig, weil die sozialen Verhältnisse notdürftig
geblieben sind.

Es ist erwiesen, daß 95°/. Frauen aus den sozial und materiell notdürftigen
Ständen sich seit jeher dem Studium sit venia verbo der Hebammenkunst widmen
und dementsprechend gleichsam die ganze Ausbildung mit ihrem Drum und Dran
auf der dem geistigen Niveau dieser Frauen entsprechenden Höhe von anno
dazumal bleiben mußte, so daß und demzufolge eben nur solch qualifizierte Frauen
als Hebammenaspirantinnen sich stets melden. Frauen aus nicht notdürftigen
sozialen Verhältnissen, 5°/o, lassen sich größtenteils aus diesem Grunde in
Hebammenanstalten einfach nicht ausbilden, sondern suchen ihre Ausbildung in
einer anderen Umgebung, eben in geburtshilflichen Kliniken. Kurzum, wie die
Ausbildungsverhältnisse eben jetzt liegen, ist es einer besseren, intelligenteren
Frau absolut unmöglich, sich dem Hebammenfache zuzuwenden.

Ich habe des öfteren schon bemerkt, daß das Studium der Medizin wie
auch die Praxis heute mehr denn je notdürftige soziale Verhältnisse im
Gefolge hat, dessenungeachtet die Vorbedingungen für dieses Studium die
höchst zu fordernde Höhe besitzen. Auf der anderen Seite sind die sozialen
Verhältnisse so vieler Medizinstudierender und Ärzte ebenfalls sehr oft recht
notdürftig, ohne daß dadurch die Teilnahme an Studierenden beeinflußt wird, weil
eben das Studium der Medizin eine entsprechende Allgemeinbildung ohne Rück-
sicht auf die sozialen Verhältnisse des Studierenden oder des Ärztestandes eisenfest
gesetzlich fordert. Warum soll dies denn beim Studium der Hebammen anders sein?

Die hohe Verantwortlichkeit für zwei Menschenleben spricht doch da eine

ganz gewaltig entscheidende Sprache. Auf Grund meiner in der letzten Zeit er-

982 Hebammenwesen und Sozialhygiene. — Bücherbesprechungen.

schienenen Arbeiten kann ich immer wiederholen, daß die unerfreulichen
Hebammenverháltnisse, welche für unsere so hochstehende Gesamtmedizin
geradezu einen Faustschlag ins Gesicht bedeuten, insolange mittelalterlich-rück-
ständig bleiben werden, als von der Staatsregierung nicht der von mir bereits 1911
auf der Münchener Tagung der „Vereinigung zur Förderung deutschen Hebammen-
wesens" gemachte Vorschlag zur Durchführung gelangen wird, als Hebammen-
aspirantin ausschließlich Frauen ohne Aufnahmsprüfung in die Hebammenlehran-
stalt aufzunehmen, welche einen Krankenpflegerinnenkurs mit Erfolg abgelegt
haben. Das Instrument für diese Radikaloperation des ganzenH ebammenwesens
besitzt die Staatsregierung in dem bekannten Erlaf des Ministeriums des Innern
vom Jahre 1913 und ist dieser Erlaß insofern geeignet, die gegenwärtige Heb-
ammenausbildung als um so haltloser hinzustellen, als es doch unmöglich an-
gànglich und ganz absurd ist, daf eine staatlich geprüfte Wochenpflegerin heute
eine zweijährige Ausbildung genießt, während die Hebamme in 4 Monaten ihre
gesetzliche Daseinsberechtigung bereits erhalten kann.

Es muß Sache aller beteiligten Kreise sein, mit allen Mitteln und stets in
erster Reihe dahin zu streben, die Staatsregierung von der Indicatio vitalis
dieser Radikaloperation zu überzeugen und ohne Rücksichtnahme auf die prak-
tizierenden Hebammen zur Vornahme derselben zu bewegen. Als vollständig
antizipiert aus geschilderten Gründen muß jedes Bestreben betrachtet werden, auf
Grund von Verbesserungen der gewiß notdürftigen Verhältnisse der praktizie-
renden Hebammen die unerfreulichen Verhältnisse im Hebammenwesen aus der
Welt zu schaffen, nachdem dadurch selbst im Realisierungsfalle unter den gegen-
wärtigen Ausbildungsverhältnissen nicht nur keine Propaganda für das ganze
Hebammenwesen in bezug auf Zuzug von besseren Elementen gemacht wäre,
sondern dem Grundprinzip der modernen Ausgestaltung unseres Hebammen-
wesens, der Tilgung des Kindbettfiebers bei Hausgeburten, trotz hoher materieller
Anforderungen leichtbegreiflich nicht im geringsten gedient wäre.

Es ist selbstredend, daß nach erfolgter Durchführung der wissenschaftlichen
Neuordnung des ganzen Hebammenstudiums die Regelung des ganzen Hebammen-
berufes in die längst geforderten und bekannten Bahnen abschließend geleitet
werden müßte, wodurch der wunde Punkt für die Erklärung unserer unerfreulichen
Hebammenverhältnisse spontane Heilung finden muß.

Meine speziell auf diese Ausführungen bereits erschienenen einschlägigen
Arbeiten:

1. Über Krankenpfleger- und Hebammenausbildung. Gyn. Rundschau 1914.

2. Mit welcher Berechtigung ist eine höhere Vor- und Ausbildung für Hebammen
zu fordern? Gyn. Rundschau 1915.

3. Erhöhter Mutterschutz, eine durch den europäischen Krieg aktuell gewordene
Forderung unserer Geburts- und Wochenbetthygiene. Gyn. Rundschau 1916.

Bücherbesprechungen.

Professor Dr. C.H. Stratz, Die Körperpflege der Frau. Physiologische und ästhe-
tische Diätetik für das weibliche Geschlecht. Mit 2 Tafeln und 119 Textabbildungen.
Dritte, verbesserte und vermehrte Auflage. Verlag von Ferdinand Enke, Stuttgart 1916.
Hat schon vor dem Ausbruche des Weltkrieges die Bedeutung der Eugenetik
für das Staatswohl die Ärzte lebhaft beschäftigt, was im Erscheinen zahlreicher
Monographien und zweier Archive seinen Ausdruck fand, so ist durch die großen

Bücherbesprechungen. — Sammelreferate. 983

Ereignisse des gegenwürtig tobenden Kampfes die Wichtigkeit der Kórperpflege
des Weibes den breiten Schichten des Volkes bewußt geworden. „In dieser großen
Zeit ist den Frauen klar geworden, welch hohe und heilige Pflicht die Natur ihnen
auferlegt hat, und so manches leichtsinnige Wort über das Beschränken des
Kindersegens möge mit vielem Anderen begraben bleiben. Ein gesundes, schönes
und starkes, zur Gattinund Muttergeschaffenes Weib sei das Weib
der Zukunft. Das kostbarste Gut des Vaterlandes ist der kräftige Nachwuchs‘
sagt der Autor, und er trifft damit nicht bloß die lautere Wahrheit, sondern er
stimmt dadurch die neue Auflage seines bekannten, prächtigen Werkes auf einen
Grundton, der das Buch hoch hebt über die zahllosen, den Büchermarkt über-
schwemmenden Bücher gleichen Titels.

Die dritte Auflage unterscheidet sich von der zweiten durch zahlreiche Ein-
schiebungen, von welchen hier bloß auf die Schilderung der so wichtigen Atem-
übungen, der Abmagerungskur, der zweckmäßigen Hausapotheke, auf den Schwan-
gerschaftskalender, auf die Darstellung der äußeren Körperform in den einzelnen
Graviditätsmonaten hingewiesen werden soll. Die Abschnitte Schwangerschaft,
Geburt, Wochenbett und Säuglingspflege, Diätetik der Wechseljahre sind breiter
ausgeführt als in den vorangegangenen Auflagen und mit neuen Figuren aus-
gestattet.

Die Figuren in diesem Werk sind, der künstlerisch fein empfindenden Natur
des Verfassers entsprechend, durchaus feinsinnig aufgenommen und zumeist auch
gut reproduziert. Zahlreiche neue Bilder wurden eingeschaltet. Sie betreffen die
Darstellung des tiefen Ein- und Ausatmens, des Hebens und Streckens des
ltumpfes im aufrechten Stand, die Folgen schlechten Schnürens, die Fußformen,
das Sellheimsche Schema geistiger und körperlicher Eigenschaften von Mann und
Weib, Bilder von Schwangeren, das Kind im Bade und in den ersten Lebensphasen,
Fettbauch und dessen Behebung, Gesicht der Frau in verschiedenem Lebensalter.

Wie seinerzeit die zweite Auflage, so kann Referent auch die dritte Auflage
nicht nur Laien, sondern auch Ärzten aufs wärmste empfehlen. Letztere finden
in dem Werke auch zahlreiche erprobte Rezepte für die tägliche Praxis.

Frankl (Wien).

Sammelreferate.

Über den Menstruationszyklus und die Menstruations-
anomalien.

Ein kritisches Sammelreferat über die einschlägigen Arbeiten der Jahre 1913 und
1914, erstattet von Priv.-Doz. Dr. Robert Schröder, Oberarzt der Universitäts-
Frauenklinik zu Rostock.

(Fortsetzung.)

Frühzeitige, späte, vikariierende Menstruation; Kastrationsfolgen; Klimakterium.

Ad.Juda, Über Uterusblutungen Neugeborener. Med. Klinik, Jahrg. 9, Nr. 15.

C. E. Mapes, Infantile Menstruation. Pediatrics, Vol. 26, Nr. 1.

F Sokoloff, Menstruatio praecox bei einem Neugeborenen. Geb. gyn. Gesellsch. in Kiew.
Sıtz. 22. Nov. 1913. Cf. Frommels Jahresbericht 1914.

G.Fonareff, Ein Fall von frühzeitigem Auftreten der Menstruation. Wratsch. Gaz., Nr. 22

F.P.Gengenbach, Precocious menstruation. Journal of the americ. med. assoc., Bd. 61,
Nr. 8.

J.Lenz, Vorzeitige Menstruation, Geschlechtsreife und Entwicklung. (Menstruatio, Pubertas
et Evolutio praecox) mit besonderer Berücksichtigung der Skelettentwicklung. Arch. f. Gyn.,
1913, Bd. 99.

A.Münzer, Pubertas praecox u. psych. Entwicklung. Berl. klin. Wochenschr., 1914.

S.L ev y, Auftreten der Menstruation im Klimakterium. Deutsche med. Wochenschr., Jahrg. 39,
1913, Nr. 52.

M.Bennstein, Ein neuer Fall von vikariierender Menstr. Deutsche Monatsschr. f. Zahnbik.,
Jahrg. 31, H. 5.

284 Sammelreferate.

D.H.Galloway, A unique case of vicarious Menstruation. Journ of the americ. med. ass.,
Vol. 61, Nr. 21.

A.Hirschberg, Über die vikariierende bzw. komplem. Menstr. Zentralbl.f. Gyn., 1914,
Nr. 26.

A.Landecker, Zum Kapitel der vikariierenden Menstr. Allg. med. Zentralztg., Jahrg. 83.
Nr. 20.

W.T.Patton, A case of supplemental vicarious menstr. cured by submucous resection of
nasal septum. Vol. 24, Nr. 3.

P EWeil, Les hémorrhagies supplementaires des régles et les régles déviées. Bull. méd.,
Tome 27. S. Frommel 1913.
W.H.Badwin, Diseases of the menopause. Med. council, Bd. 19, Nr. 2.

E.Bassani, La menopause. Gazz. ital. de levatr., 1913, Nr. 2.

Walter Dannreuther, Corpus luteum organotherapy in clinical practice with report of
a case of bilateral salpingo-oophorectomy in which the administration of corp. lut. extrac:
was followed by the reestablishment of menstruation. Journal of the americ. med. assoc.,
1914, Bd. 62.

P. Dubois, Zur Frage der sog. Ausfallserscheinungen. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 3%.

Josef Hirsch, Über die Behandlung von Störungen der inneren Sekretion der Ovarien mit
Glanduovin. Berl. klin. Wochenschr, Jahrg. 50, 1913.

Rud. Th. Jaschke, Der klimakt. Symptomenkomplex in seinen Beziehungen zur Gesamt-
medizin. Prakt. Ergebnisse der Geb. u. Gyn., Jahrg. 5, 1913, H. 2

L.Kaliede y, Über die Rolle der inneren Sekretionsdrüsen u. ihre gynaekolog. Anwendung.
Wien. med. Wochenschr., 1914, pag. 2381.

Kraus, Die Therapie der klimakterischen Ausfallserscheinungen. Inaug.-Diss. Freiburg 1914.

Macnaughton-Jones, The relation of puberty and the menopause to neurasthenie.
The Lancet, 1913.

R.Maresch, Hochgradige senile Involution des weibl. Genitales mit vollst. Obliteration
des Ut. u. d. Vag. Geb. gyn. Ges. Wien, 20. Jänner 1914.

E.Mosbacher u. Erwin Meyer, Klin. u. experiment. Beiträge zur Frage der sog. Aus-
fallserscheinungen. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., 1913, Bd. 37.

Hans Oppenheim, Die Behandlung klimakterischer Störungen mit Adamon. Deutsche
med. Wochenechr., 1913, Nr. 23.

J. Lewis Riggles, Premature Menopause. Virginia med. semi-monthly, 1913, Bd. 18, Nr. 12.
Rössle, Über die Hypophyse nach Kastration. M. med. W., 1913, Jahrg. 60.

G.Schickele, Die nervösen Ausfallserscheinungen der normalen und frühzeitigen Meno-
pause in ihren Beziehungen zur inneren Sekretion. Handbuch der Neurol., 1913, Bd. 4.
Springer, Berlin.

Schnock, Ein Fall von Schwangerschaft bei primürer Amenorrhoe und vikariierender
nasaler Menstruation. Inaug.-Diss. Gießen 1914.

Lucius Stolper, Über den Einfluß der weibl. Keimdrüse auf den Zuckerstoffwechsel. Gyn
Rundschau, 1913, VII.

J.W.Sudakoff, Die Blutgefäße des Uterus in der Menopause. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn.,
Bd. 28, 1913, H. 4.

H.Wintz u. L.Fingerhut, Corp. luteum und Blutgerinnungszeit mit Demonstration
eines neuen Apparates zur Blutgerinnungsbestimmung. Bayr. Gesellsch. f Geb. u. Gyn.,
25. Jänner 1914 in Nürnberg. Cf. Zentralbl. f. Gyn., 1914.

Ist schon in den Kapiteln über Fragen des normalen Menstruationszyklus eine
große Summe Unklarheiten und Lücken zu finden, so beschränkt sich der Inhalt
dieses Abschnittes und der folgenden aus der Pathologie in größter Breite auf
Kasuistik oder mehr oder weniger gut begründete therapeutische Vorschläge.

Über Menstruation resp. Uterusblutungen bei Neugeborenen schreiben S o k o-
loff und Juda; dieser betont vor allem, daß hier eine echte Menstruation
nicht. vorliegt, da die periodische Wiederkehr fehlt; die Ursache hierfür liegt in
einer hormonalen Wirkung mütterlicher Substanzen event. aus der Plazenta, wie
schon von früheren Autoren gesagt war.

Sammelreferate. 28»

Anders liegen die Verháltnisse bei frühzeitigem Auftreten; Münzer sah ein
6jähriges Mädchen, das seit dem 3. Lebensmonat menstruiert; Fonareffs Fall
hat regelmäßige Periode seit 3. Jahr, dazu vollkommen entwickelte Genitalien;
Gengenbach teilt einen Fall von Menstruation seit dem 2. Jahr mit und macht
auf den Zusammenhang zwischen Frühreife und manchen Ovarial- und Neben-
nierenkrankheiten ete. aufmerksam. Eine sehr gründliche und umfassende Arbeit
liegt von Lenz vor, in der 130 Krankengeschichten mitgeteilt werden, nach ihm
handelt es sich bei der Pubertas praecox um eine angeborene Wachstumsanomalie,
die durch eine exzessive vitale Energie der Frucht hervorgerufen wird.

Über späte Menstruation berichtet Levy, der eine 78jährige Dame sah, die
nach 15jähriger Menopause 3 Jahre hindurch in wöchentlichen Intervallen und
mit 6 Tage Dauer menstruierte.

Die vikariierende Menstruation ist insofern von besonderem Interesse, als
ihr Auftreten auf die Hormonnatur des die Menstruationsblutung auslösenden
Agens (sei es der Ausfall eines bisher wirksam gewesenen oder das Auftreten
eines neuen Stoffes) hinweist. Weil meint, daß die häufigsten Nebenblutungen
Nasen- und Hautblutungen sind, andere ziemlich selten auftreten; Hirschberg
fand bei einer 27jährigen Frau seit vielen Jahren neben Genitalblutungen Blut-
absonderung aus den Brüsten. Patton sah bei einem 20jährigen Mädchen seit
dem 15. Jahre regelmäßig 3 Tage ante Mens. Nasenblutung auftreten; Heilung
durch Nasenseptum-Resektion. Galloway berichtet von blutenden Ulcera
cruris, die zur Zeit der Periode stärker bluteten; nach Dilatation des Uterus
und Abrasio mucosae Heilung der Beingeschwüre und gleichzeitige Zunahme der
Menses. Bennstein spricht von einem Fall, bei dem 3 Stunden nach einer am
2. Menstruationstage vorgenommenen Zahnextraktion eine 3 Tage anhaltende
Blutung aus der Zahnfleischwunde eintrat bei gleichzeitigem Sistieren der Menses.
Landekers Fall zeigte periodisches Auftreten profuser Diarrhoen in typischen
Menstruationsintervallen. Daß auch bei Amenorrhoe und vikariierender nasaler
Menstruation Schwangerschaft eintreten kann, berichtet Schnock.

Über Anatomisches am klimakterischen oder postklimakterischen Genitale be-
richtet Sudakoff, der die Gefäße der Uteri von 46- bis 82jährigen Frauen,
deren Genitale gesund war, untersuchte; er beschreibt die bekannten Sklerose-
veränderungen, in alten Gefäßen finden sich neugebildete, und erkennt die Ab-
hängigkeit von Schwangerschaften an. Kalkablagerungen sind selten; Maresch
berichtet über hochgradige senile Involution des weiblichen Genitales mit voll-
ständiger Obliteration von Uterus und Vagina. Rössle stellte fest, daß Kastra-
tion im Klimakterium wenig Hypophysenveränderungen bedinge; bei jungen
Kranken aber reagiert die Hypophyse schon in kurzer Zeit selbst bei erheblichen
Allgemeinerkrankungen auf die Entfernung der Ovarien oder der gesamten (Ge:
nital- und Beckenorgane; histologisch handelt es sich um Überwucherung der
Haupt- und besonders der basophilen Zellen durch Eosinophile, ebenso um deren
Vorkommen in Hypophysenteilen, wo sie sonst nicht oder nur in geringer Zahl ange-
troffen werden. Stolper untersuchte den Zuckerstoffwechsel und fand, daß bei
klimakterischen Frauen fast stets, unter 16 kastrierten Frauen Limal vermin-
derte Zuckertoleranz besteht; der Ovarialausfall setzt durch Einwirkung auf
Pankreas- und Adrenalsystem die Assimilationsgrenze für Zucker herab. Nach
Wintz und Fingerhut ist bei kastrierten Tieren die Blutgerinnung verlang-
samt; Corpus luteum-Extrakt führt die Beschleunigung wieder herbei. Nach

286 Sammelreferate.

Jaschke, der eine zusammenfassende Darstellung des klimakterischen Sym-
ptomenkomplexes gibt, bewirkt der Ausfall der Ovarialhormone eine Dysfunktion
im ganzen System der inneren Drüsen, bis Gleichgewicht eintritt. Die allgemeinen
und lokalen Veränderungen des Organismus in der Übergangszeit können jahre-
lang vor und nach dem Eintritt der Menopause bestehen.

Schickele meint, daß die Ausfallserscheinungen durch Übersekretion der
Antagonistendrüsen der Ovarien hervorgerufen werden; nach ihm sind die Haupt-
erscheinungen Blutdruckanstieg, Adipositas und Röte des Gesichtes, erklärlich
durch Ausfall der Ovarialtätigkeit und Erhöhung des Sympathicotonus. M o s-
bacher und Meyer unterscheiden subjektive sensible Störungen, motorische
Störungen der glatten Muskulatur, Hypersekretion der Drüsen und psychische
Störungen und finden Überwiegen bald der sympathischen, bald der autonomen
Übererregbarkeit. Dubois betont Schickele gegenüber, daß psychoneuro-
tische Erscheinungen im kritischen Alter eine große Rolle spielen und dieses
ein nicht so einfaches Krankheitsbild darstellt, wie Schickele meint. Schließ-
lich macht auch Macnaughton-Jones auf die Beziehungen zwischen
Pubertät und Klimakterium einerseits und Ausbruch geistiger Störungen andrer-
seits aufmerksam.

In der Therapie der Ausfallserscheinungen spielen Corpus luteum-Präparate
eine große Rolle. Glanduovin (Richter) wird von Hirsch und Kalledey mit
Erfolg gegeben, Dannreuther gibt Extrakte aus ganzen Ovarien schwan-
gerer Tiere. Wahrscheinlich wird die Produktion des Eigenhormons dadurch an-
gereizt. Oppenheim empfiehlt Adamon 11/—5 g pro die, ohne Nebenwirkung.

Amenorrhoe.
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T : i ۰ S 1 SE Die Amenorrhoe der Stillenden u. ihr Einfluß auf die Neukonzeption. Med. Klin.,

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Gbst. and Diseas. of Women and Children, Vol. 68, Nr. 4.

Z ۱ Sp Pritz, Zur Behandlung der Amenorrhoe. Versamml. d. D. Gesellech. f. Gyn., Halle

Das dunkelste Kapitel der ganzen Menstruationspathologie dürfte immer noch
das der Amenorrhoe sein. Wie Novak muß auch ich die Unkenntnis der anatomi-
schen Grundlagen betonen. Wie verhält sich der Follikelapparat im Ovarium,
wie die Follikelatresien oder die interstitielle Drüse; kommen auch Corpora lutea
vielleicht in abortiver Form zustande? Wie verhält sich das Endometrium, ist es
atrophisch wie im Senium oder in der Laktation oder zeigt es vielleicht doch
mehr oder weniger starke Proliferation, entsprechend einem vorübergehenden
Reifwerden von Ei und Follikel? Keine dieser Fragen ist zu beantworten und doch
können wir erst auf ihrer Grundlage durch weitere ätiologische Forschung Klar-
heit in die ganzen Verhältnisse bekommen. Deshalb sollte jeder Fall von
Amenorrhoe möglichst exakt sowohl durch Stufenschnitte der Ovarien als auch
Schnitte des Endometriume, wenn irgend möglich auch der übrigen Drüsen mit
innerer Sekretion genau durchuntersucht werden. In den Berichtsjahren sind nur
einige Einzelheiten, die auf gestörte Ovarialfunktion hindeuten, zu erwähnen. In
Bestätigung der Lehre von Neumann und Hermann, daß eine Vermehrung
der Lipoide im Blut auf eine Hypofunktion der Ovarien hindeutet, fand Linde-
mann ın 5 Fällen von Amenorrhoe die Fettwerte gegenüber der Norm erhöht.
Zoeppritz fand das gleiche in */s der Fälle und konnte dann durch Ovarial-
práparate wie Pituglandolbehandlung Besserung erzielen; t/s der Fälle zeigte
Lipoidherabsetzung und trotzte jeder Behandlung. In die 1. Gruppe der bekannten
Gebhardschen Amenorrhoeeinteilung (durch angeborene oder erworbene Er-
krankung der Generationsorgane) wäre ein Fall von Wiener, der bei doppel-
seitigen Dermoiden entgegen sonstigen Erfahrungen 5jährige Amenorrhoe sah und
einer von Doleris, betreffend eine offenbare genitale Hemmungsmißbildung
einzureihen. Das Vorkommen von Amenorrhoe bei Phthise behandelt Marg. Fried-
rich; sie betont das häufige Vorkommen derselben, kann aber auf dem Wege
der Lipoidbestimmung zu keinem Resultat über den Zusammenhang kommen;
wahrscheinlich sind die Ovarien nur sehr fein reagierende Organe. Weiter kommt
Schiffmann auf anatomischem Wege; er fand, daß im scheinbar infantilen
Uterus sich sehr oft sehr eingreifende, klinisch nicht nachweisbare Veränderungen
in Gestalt tuberkulóser Atresie verbergen. Dalché veröffentlicht die sonst
schon gemeinhin bekannte Tatsache, daß im Anschluß an Seeaufenthalt in einem
Fall Amenorrhoe eingetreten ist. Natürlich kann jeder Amenorrhoe auch wieder
ein zyklischer Wechsel von Ovulation und Menstruation folgen; nach der obigen
Darstellung fällt die Ovulation 12—14 Tage vor die Menstruation. Wird dieses
zuerst reif gewordene Ei sofort befruchtet, fällt die zu erwartende Menstruation
aus und es kommt in scheinbarer Amenorrhoe zur Gravidität. So einen Fall ver-
óffentlicht Houssay. Über die Amenorrhoe bei Stillenden und deren Einfluß
auf die Neukonzeption spricht Thiemich; er fand in der Laktation einen er-
heblichen Schutz gegen neue Gravidität, indem mehr als die Hälfte der stillenden
Frauen während der Laktation amenorrhoisch waren und nur bei wenigen Neu-
konzeption erfolgte. |

288 Sammelreferate.

Was nun die Behandlung der Amenorrhoe anbetrifft, so wurden gute Erfolge
vonMykertschianz mit Ovarium-Poehl und von Ohrenstein mit Ovar-
adentriferrien erzielt. Pituglandol resp. Hypophysenpräparate wurden gegeben in
Gestalt von Injektionskuren von Fries (intrazervikal) und Kosminski, auch
Zoeppritz nach Vorgang von Fromme und Hofstätter. Dieser Be-
handlung liegen Überlegungen zugrunde, die auf die Hypophysen-Hypofunktion
bei der Dysplasia adiposo-genitalis, zu deren Symptomen auch die Amenorrhoe
gehört, hindeuten. Die Erfolge sind besonders bei vermehrtem Fettansatz befriedi-
gend. Ba b empfiehlt Aphrodisiaka: Muirazithin, Johimbin etc., die bei Amenorrhoe
gute Dienste leisten. Eine ältere Behandlungsmethode hat Rieck wieder emp-
fohlen, den Intrauterinstift. Entgegen den Ablehnungen von Opitz und anderen
bricht auch A. Martin eine Lanze für diese Behandlung, indem er besonders Sei
infantilen Genitalien ca. 80 Fälle mit gutem Erfolg behandelte; natürlich muß seine
Anwendung eine streng indizierte und technisch einwandfreie sein, dann schadet
er nach Martins Beobachtungen nicht; als Antikonzepiens ist er natürlich
aufs schärfste zu verwerfen.

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Die in den Berichtsjahren über Dysmenorrhoe, d.h. ins Krankhafte gesteigerten
Beschwerden bei sonst regelmäßiger oder leicht unregelmäßiger Regel erschienenen

20() Sammelreferate.

Arbeiten verteilen sich auf die bisher üblichen Unterscheidungen der verschie-
denen Formen; in erster Linie sind es therapeutische Vorschläge, die je nach Be-
tonung dieser oder jener Richtung in den ätiologischen Anschauungen verschieden
ausfallen. Zunächst sei eine merkwürdige Hauterkrankung, die Dermatosis dys-
menorrhoica symmetrica (Matzenauer-Polland) erwähnt, bei der es sich
um eine sichere Störung der Ovarialsekretion handelt; denn auf Ovaradentriferrin
tritt wesentliche Besserung ein. Sehr verständlich ist auch der Menstrualschmerz
in Fällen von Uterus bicornis, in denen ein Horn verschlossen ist; die sonst ange-
nommene Zervikalstenose ist hier eine absolute und die Kontraktionen des ver-
schlossenen Horns vergeblich (Driessen, Baldwin). Die nur relative Zer-
vikalstenose bei einfachem Uterus liegt als ätiologische Grundlage vielen thera-
peutischen Vorschlägen zugrunde. Eine Reihe von Autoren schuldigen hierfür
eine Unterentwicklung entweder nur des Genitales oder auch des ganzen Körpers
an; die Bedeutung des Infantilismus und der häufig damit verbundenen Psych-
asthenie kann nicht genug hervorgehoben werden(A.Mayer,Blau); Chisholm
hat einschlägige Untersuchungen an 100 unverheirateten, beruflich tätigen Frauen
gemacht und gerade hierbei gefunden, daß je besser die körperliche Entwicklung,
um so geringer die Beschwerden bei der Menstruation sind. Das berechtigt gleich-
zeitig dazu, den Schluß auf Ovarialhypoplasie zu ziehen, denn hier liegt ja die
ursprüngliche Ursache der Genitalunterentwicklung. Über die Art, wie nun der hy-
poplastische Charakter des Uterus speziell die Menstruationskoliken bedingt, ist
gewiß ganz verschieden zu denken. Zunächst wäre eine besondere Engigkeit und
Länge des Zervikalkanals anzunehmen, entsprechend der Kleinheit des ganzen Ute-
rus und seines infantilen Charakters. Dieses Moment sollen alle die Behandlungs-
methoden beseitigen, die eine Erweiterung des Zervikalkanals zur Absicht haben.
Es werden Intrauterinpessare empfohlen von Rieck, Martin, Gönner,
Hall; Petit-Dutaillis beschreibt ein röhrenförmiges und gefenstertes
Intrauterinpessar. Williams benutzt eine Modifikation des Schatzschen
Metranoikters. Rinehart empfiehlt die Dilatation und Diszision der Zerwix,

Fekete dilatiert, abradiert und legt ein Bossisches Intrauterinpessar; Hein.
der eine gute Übersicht über die zahllosen Hypothesen und Ideen der Autoren und

über die kaleidoskopähnliche Therapie gibt, fand durch Abrasio, Dilatation und
Lagekorrektur in 75% der Fälle Besserung resp. Heilung. Weiter noch geht
Matthews, der nach Dilatation der Zervix die hintere Zervixwand bis zum
Os int. spaltet und die Wundränder umsäumt, während Holden durch die sog.
Dudley-Reynolds Operation eine vollständige Verstümmelung des Zervikal-
kanals vornimmt, allerdings, wie er sagt, mit gutem Resultat für die Dys-
menorrhoe.

Ala zweite Komponente außer der Engigkeit der Zervix kann aber auch eine
ungenügende Kontraktionstätigkeit der Uterusmuskulatur eine Rolle spielen.
Hier sind die Erfolge, die Sekalepräparate haben, einzureihen und es ist der Ar-
beiten Erwähnung zu tun, die durch intra- und extrauterine Galvanisation oder
Faradisation die Muskulatur zu stärken bestrebt sind (Lobligeois,Grubbe,
Bandler). Eine Allgemeinbehandlung strebt Revillet mit der Heliotherapie
am Mittelmeer an und Watkins, der viel Bewegung im Freien, event. Fern-
bleiben von der Schule empfiehlt. Als fast kausale Therapie ist in solchen hypo-
plastischen Fällen ja zweifellos die Organotherapie zu bezeichnen und alle die
früher erwähnten Präparate (Lipamin [Seitz], Corpus luteum-Extrakt [H e r-

Sammelreferate. 29]
mann], Glanduovin [Richter], Luteovar, Biovar [Poehl] ete.) noch einmal
zu nennen. Girol empfiehlt „Ovaromyom‘“, d.h. Extrakt aus menschlichen Eier-
stöcken Myomektumierter, ebenso Recasens, in der Annahme, eine gesteigerte
Ovarialfunktion sei Ursache auch der Myomentwicklung. Daß auch die Schilddrüse,
event. auch die Hypophyse hier eine Rolle spielen, wird von manchen angenommen
(s. Amenorrhoe-Kap.); bei Dysmenorrhoe speziell geben Schilddrüsenpräparate
Dalche,Bandlerundklein.

Daß nach Hollós Beobachtung tuberkulöse Mädchen häufig an Dys-
menorrhoe leiden, dürfte durch die Häufigkeit der Tuberkulose in einem infantilen
Körper seine Erklärung finden.

Nun findet sich Dysmenorrhoe, aber auch bei vollkommen gut und kräftig
entwickelten Individuen; sie hat eine Hauptursache in entzündlichen Verände-
rungen der Adnexe und des Beckenbauchfelles oder Geschwülsten, die den Kanal
der Zervix verlegen oder in pathologischen Knickungen der Gebärmutter (spitz-
winklige Anteflexio, vielleicht auch Folge einer Ovarialhypoplasie) oder in
Erosionsbildungen und anschließenden entzündlichen Infiltrationen der Douglas-
bänder (ein in diesem Zusammenhang zu wenig beachtetes und doch häufiges Vor-
kommnis). In allen diesen Fällen ist natürlich die kausale Therapie durchzuführen.
Es bleiben dann aber immer noch Fälle übrig, in denen sich nur ein palpatorisch
vollkommen gesundes Genitale feststellen läßt. Hier ist man geneigt, eine
spastische Stenose des Zervikalostiums anzunehmen, event., wie Novak vermutet,
auf Grund einer starken Erregbarkeit des autonomen Nervensystems; auch
Stolper fand bei solchen Patientinnen vagotonische Zeichen. Beide Autoren
empfehlen Atropinbehandlung (3mal tgl. 0,0005 in Pillen oder Suppositorien).
In gewissem ätiologischen Zusammenhang mit der spastischen Stenose, aber auch
als alleiniges kausales Moment spielt die vermehrte Füllung des Uterus um die
Regelzeit eine Rolle, sei es, daß es sich nur um abnorme Blutfülle oder auch ver-
mehrten Gewebszerfall infolge vermehrten Schleimhautwachstums auf Grund ver-
stärkter Ovarialhormonbildung handelt. Im ersteren Fall können Zirkulations-
störungen im Becken und Bauch von Bedeutung sein; für solche Fälle empfiehlt
Mosher Atemgymnastik in Rückenlage oder Röder seine Saugbehandlung
der Portio. Oder es liegt unter solchen Umständen eine verstärkte Ovarialtätigkeit
vor, die sowohl verstärkte Schleimhautbildung als auch stärkere Blutfülle ante
menses bedingt; kommt dann eine Kontraktionsschwäche der Muskulatur hinzu,
ist die vermehrte Regelblutung die Folge. Besteht eine besondere Kontraktions-
steigerung, wird die Menstruationskolik resultieren, die um so größer ist, wenn der
Zervikaldurchgang nur eng bleibt. Von diesen Gesichtspunkten aus gibt Klein
als Antagonisten der Oophorine das Adrenalin ((0,0001—0,0005); auch Mammin
und auch das Luteolipoid (Seitz) dürfte hier Wirksamkeit haben. Die von Her-
naman und G ohl gemeldeten Erfolge der Röntgenbestrahlung, über die außer-
dem von Fuhrmann in einem Übersichtereferat gesprochen wird, dürften viel-
leicht durch Herabsetzung der Ovarialtütigkeit zu erklären sein. Die bestehende
Gefäßfülle und den spastischen Krampf sollen die Hydrastispräparate und das
empfohlene Papaverin bekämpfen. Liquor sedans (Parke, Davis & Co.), be-
stehend aus Hydrastis, Viburnum und Piskodia, empfehlen Goldschmidt und
Margoniner; Hydrastopon — Kombination von Papaver. hydrochlor. (Roche)
mit Hydrastinum synth. (Roche) schätzt H. Walther; das Papaverin wird
von Hüssy bei spastischen, nicht aber rein nervösen Krampfzuständen als be-

902 Sammelreferate. — Aus fremdsprachiger Literatur.

währt befunden. Als reines Sedativum oder Antineuralgikum wird Phenoval
von Falk, Cannabis tannin. A 0,25 von Clare und Katamen Cefag-Gemisch von
Antipyrin, Pyramidon und Benzoesäure von B. Streit empfohlen.

Auch in anderer Weise als durch vermehrte Gefäßfüllung oder vermehrten
Gewebszerfall infolge gesteigerten Schleimhautwachstums kann der Uterusinhalt
durch verfrühte Gerinnung des Menstrualblutes pathologisch werden; Kalledey
vermutet mangelhafte Ovarialsekretion und gibt Eierstockssubstanz. Oder die ge-
bildete antemenstruelle Schleimhaut wird nicht durch Zerfall Zelle für Zelle, son-
dern in toto als ganze Membran abgestofien — Dysmenorrhoea membranacea.
Nach Sanes ist ein Membranabgang häufiger als angenommen wird; dieser
Autor zieht eine Parallele zur Colitis membranacea und meint, beide Prozesse
seien erblich, er erkennt jedoch an, daß es sich, wie Referent selbst noch einmal
betont, um ein normales Schleimhautbild handelt. Sanes glaubt, daß es sich
um eine zu intensive Ovarialwirkung handelt, während Spitzig auch entzünd-
liche Prozesse dahinter vermutet; andernfalls, meint Spitzig, läge die Ursache
in Erhöhung der Blutviskosität und die müsse man durch stickstoffhaltige Nah-
rung beseitigen. Nach Ansicht des Referenten muß in solchen Fällen das Augen-
merk hauptsächlich auf das Verhalten der Leukozytose und der proteolv-
tischen etc. Fermente der Schleimhaut gerichtet werden, Faktoren, die ja beim
normalen Schleimhautzerfall eine zweifellos bedeutsame Rolle spielen. Schließ-
lich bleibt die rein nervöse, psychoneurotische Dysmenorrhoe übrig und von
dieser abzutrennen ist die sog. nasale Dysmenorrhoe (Fliess), über die auch in
den Berichtsjahren von E.Mayer und Brettauer gleichzeitig mit Kokainisie-
rungserfolgen berichtet wird; bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang die Mit-
teilung Henkes, der als Rhinologe die untere und mittlere Muschel und Teile
des Septums aus rhinologischer Indikation fortnahm und als Nebenwirkung,
sicher ohne Suggestion, das Verschwinden dysmenorrhoischer Symptome be-
merken konnte.

Epidurale Injektionen, wie sie von Stöckel ua. auch bei Dysmenorrhoe mit
Erfolg ausgeführt wurden, sind von Laudon in der Freiburger Klinik mit nur
schlechtem Erfolg wiederholt (31 Fälle), während Fuhrmann sie als gut wirk-
sam und leicht ausführbar empfiehlt.

Eine sehr komplizierte Behandlungsmethode, die auf jegliche ätiologische
Differenzierung des Krankheitsbildes verzichtet, kombiniert Hydrotherapie, Narko-
tika und Organotherapie (Siredey et H.Lemaire). Als ultima ratio bei
schwerer Dysmenorrhoe veróffentlicht A lin die supravaginale Uterusamputation
in zwei Fällen.

Alles in allem muß aber in allen Fällen eine genaue klinische Untersuchung
gefordert werden; die wird hier wie überall die richtigen therapeutischen Wege
weisen. (Schluß folgt.)

Aus fremdsprachiger Literatur.

Bericht über schweizerische Literatur in Geburtshilfe und
Gynaekologie 1914/15.
Von Dr. Karl Bollag, Frauenspital Basel.

Literaturübersicht:

l. Aserjer, Dissertation aus der Frauenklinik Bern, 1914.
2. K.Bollag, Korrespondenzbl. f. Schweizer Ärzte, 1914, Nr. 5.

Aus fremdsprachiger Literatur. 202

3. Derselbe, ibidem, 1914, Nr. 34.

JA Bucher, Schweizerische Rundschau f. Med.. 1914. Nr. 19.

3. W. Felix, Festschritt der Dozenten der Universitüt Zürich, 1914.

6. Guggisberg und Steiger, Korrespondenzbl.f. Schweizer Arzte, 1915, Nr. 52.
‘. Hüssy und Kistler, ibidem, 1914, Nr.1.

8. F.König, Schweizerische Rundschau f. Medizin, 1915, Nr. 16 u. 17.

9. Lévy -Dupan, Korrespondenzbl. f. Schweizer Arzte, 1914, Nr. 49.
10. Lutz, ibidem, 1914, Nr. 11.
ll.Meyer-HRüegg, ibidem, 1914, Nr. 9.

Eech
(2

. Muret, Gynaecologia helvetica, 15.Jahrg., 1915. Verhandl.der Sitzungen der Société

d'obstétrique et de gynécologie de la suisse romande.

13. Sh. Pilossian, Publications de la clinique obstétricale et gynécologique de l'uni-
versité de Genève, sixième volume.

14. M.Steiger, Korrespondenzbl. f. Schweizer Ärzte, 1915, Nr.9 u. ff.

13. S.Stocker, ibidem, 1914, Nr. 52.

16 Verhandlungen der gynaekologiscehen | Gesellschait der deutschen Schweiz,
Sitzungen vom Februar und Juli 1914

17. Rosa Wassilieff, Publications de la clinique obatétricale et gvnécologique de l'uni-
versité de Geneve, gixieme volume.

H. Meyer-Rüegg, Einiges über Befruchtung und Eim-
bettung des menschlichen Eies. — Der Verfasser gibt in einer Ab-
handlung eine anschauliche Übersicht über dieses Kapitel nach Vorträgen, die er
in einem Fortbildungskurse für Aerzte in Zürich gehalten hat, ohne jedoch neues
und eigenes histologisches Forschungsmaterial beizubringen. Interessieren dürfte,
was der Verfasser nach der Erfahrung aus seiner Praxis zur Therapie der funktio-
nellen Störungen in jenen Fällen von Sterilität schreibt, in welchen eine anatomische
Grundlage für das Ausbleiben der Konzeption nicht nachweisbar ist, wo insbeson-
dere entzündliche Zustände und ihre Folgen fehlen, die Entwicklung der Genitalien
eine normale ist und wo auch das Sperma des Mannes nichts zu wünschen übrig
läßt. Am ehesten glaubt er einen günstigen Einfluß zu erzielen durch eine ratio-
nelle Hygiene des Ehelebens und der Menstruation. In erster Linie soll mit der
weitverbreiteten, auch unter Ärzten üblichen Anschauung abgerechnet werden,
wonach ein so durchaus natürlicher, physiologischer Vorgang wie die Menstrua-
tion zur Krankheit gestempelt wird und die betreffende Frau dementsprechend ge-
schont und gepflegt, gehätschelt und womöglich noch ins Bett geschickt wird.
Sodann weist der Verfasser auf den schlechten Einfluß hin, den geistige Über-
anstrengung, prolongierte Gemütsaffekte, mangelhafte Arbeitspausen, modernes
Leben mit seinem Jagen und Hasten auf die Zeugungskraft der Geschlechter aus-
üben und belegt die Richtigkeit seiner Ansicht mit dem Hinweis, daf Ferien, d. h.
vólliger Unterbruch der gewohnten Bescháftigung schon oft eine vorher lang um-
sonst erhoffte Konzeption zustande brachte. Aber auch da, wo nach einer Aus-
pinselung des Zervikalkanals, einer Sondierung des Uterus, ein nachhaltiger
Psychischer Affekt scheinbar zur Ursache der Konzeption nach langer Sterilität
wird, ist dies nach Meyer-Rüegg wohl nicht die eigentliche Ursache der gün-
stigen Wirkung, sondern durch die genannten Einflüsse wurde eben nur in der
langen Kette der zum Teil noch dunkeln Ereignisse von der Eireifung bis zur
Einbettung gerade zur richtigen Zeit ein wichtiges Glied geschlossen, indem z. B.
der Reiz, der im Genitalsystem ausgelóst wurde, vielleicht zur rechtzeitigen Ruptur
des Follikels oder bessern Beförderung des Eies günstig auf die Einbettung ein-
wirkte.

Bei Besprechung der Abderhaldenschen Reaktion würdigt Meyer-
Rüegg zwar die weittragende Wichtigkeit. für die gesamte Biologie, verneint

294 | Aus fremdsprachiger Literatur.

aber eine große Bedeutung für den Praktiker mit Ausnahme der frischen Fälle
von ektopischer Schwangerschaft.

W. Felix, Die Mißbildungen der Müllerschen Gänge und
ihrerAbkömmlinge. Nach einer Darstellung der normalen Entwicklung der
Müllerschen Gänge wird die Entstehung der Mißbildungen derselben mit Hilfe
zahlreicher Abbildungen dargestellt. Die Mißbildungen können zu allen Zeiten
der Entwicklungsstadien der Gänge auftreten. In den Entwicklungshemmungen
zeigen sich Hauptmerkmale und Nebenmerkmale, wobei die ersteren oft durch die
letzteren verdeckt werden. Eileiter, Gebärmutter und Scheide haben zwei ver-
schiedene Wandbestandteile: Epithelrohr und stützgewebige Wand. Das erstere
entwickelt sich zeitlich früher als das letztere und beide sind von einander unab-
hängig, sobald die Absetzung des Gebärmutterscheidenkanals von den definitiven
Eileitern vollzogen ist. Dann kann jedes für sich die höhern Stufen durchmachen und
auf einer solchen, unabhängig vom andern Bestandteil, gehemmt werden. (Trennung
der Gebärmutterscheidenanlage in Uterus und Vagina, Ausbildung des Scheiden-
gewölbes und des Scheidenteils der Gebärmutter, Umgestaltung der beiden Eileiter-
Gebärmutterabschnitte in Körper und Fundus, Ausbildung der Scheide, des Uterus,
Drehung des definitiven Eileiters und Ausbildung seiner Wand.) Ferner kann das
Hauptmerkmal durch ein Nebenmerkmal verwischt werden, indem meistens mit der
Hemmung eine Rückbildung sich geltend macht, die beide Bestandteile verschieden-
artig und stark beeinflussen kann. Außerdem kann neben der Hemmung eine Ver-
lagerung der Organe auf jeder Entwicklungsstufe für sich zustande kommen,
gegenseitig und in bezug auf die Nachbarorgane. Die Mißbildungen werden in
zwei Hauptgruppen eingeteilt: in die Entwicklungshemmungen und in die Über-
entwicklungen, d. h. die Überschreitung der normalen Endstufe.

Je nach den verschiedenen Entwicklungsstadien werden nun die Entwicklungs-
hemmungen in zehn komplizierte und sehr schwierig festzulegende Abschnitte
gruppiert: 1. Fehlen der Harngeschlechtsfalte. Dies bedingt auch ein Fehlen der
Urniere, der Niere, des Eierstocks und des Müllerschen Ganges 2. Harn-
geschlechtsfalte, Urniere, Niere und Eierstock sind vorhanden; der Müllersche
Gang fehlt auf einer oder beiden Seiten. 3. Wenn die Anlage der Kloake dauernd
oder temporär sich nicht teilt (Mastdarm, Harnblase), so können die verwachsenden
Harngeschlechtsfalten durch dieses Hindernis sich in ihrem Beckenteil nicht zum
Geschlechtsstrang vereinigen. Dieses Schicksal teilen die Müllerschen Gänge und
es entsteht beiderseits ein Eileiter, eine Halbgebärmutter und eine Halbscheide,
welche bei Hinzutreten einer Hemmungs- oder Rückbildung links oder rechts noch
verkümmern können. 4. Es kommt im Geschlechtsstrang die Vereinigung der
untern senkrechten Abschnitte der Müllerschen Gänge zum Halsscheidenkanal
nur unvollkommen oder gar nicht zustande. Dabei können die einzelnen Organe im
Geschlechtsstrang so nahe beieinanderliegen, daß scheinbar ein einheitliches Organ
resultiert. Tritt die Vereinigung nur teilweise ein, so sind die untern Abschnitte
der Müllerschen Gänge nicht überall verschmolzen, oder es können zwar die
stützgewebigen Wände verschmelzen, ihre Epithelrohre in ihnen aber getrennt
bleiben. Hier kommen alle möglichen Mutationen vor. 5. Normaler Weise kommt
es auf dieser Stufe zur Bildung des Gebärmutterscheidenkanals und des definitiven
Eileiters. Hier zeigen die Mißbildungen häufig ein völliges Fehlen des Epithel-
rohres und somit der Lichtung, während die Stützgewebewand normal entwickelt
scheint. 6. Hier sollte normaliter die Trennung der Gebärmutterscheidenanlage in

Aus fremdsprachiger Literatur. 205
Gebärmutter und Scheide erfolgen. Statt dessen entwickelt sich der Uterus ohne
Scheidenteil. 7. Die beiden Eileiter-Gebärmutterabschnitte sollten sich zu
Corpus und Fundus uteri gestalten. Erweitern sich diese Abschnitte nicht, so
wird ihre obere Wand nicht oder nur ungenügend gehoben; ihre stützgewebige
Wand wird aber vollkommen ausgebildet, so daß sie mit der stützgewebigen Wand
des Gebärmutterhalses ein Ganzes bildet. Drehen sich dabei die beiden Eileiter-
Gebärmutterabschnitte, so bilden sie einen nach oben offenen Winkel und setzen
sich so von einander ab: Es entstehen zwei halbkörperige Uteri mit einem Zervix
und einer Vagina. i. e. die häufigste Uterushemmungsmißbildung. Nicht selten
treten auch hier Rückbildungsprozesse in die Erscheinung: Verschieden lange und
dicke Corpora uteri bis zum Rudimente des einen Corpus. In diesen Abschnitt
gehören auch der Uterus bicornis und arcuatus. 8. Bei eingetretener Differenzierung
der Müllerschen Gänge in Eileiter, Uteruskörper und -hals treten weitere Störungen
auf in der Ausbildung der Scheidenwand und des Hymens. 9. Hier ist zwar der
Uterus völlig ausgebildet, Defekte aber zeigen sich in mangelhaft entwickelter
Muskulatur, die fehlen kann. Korpus und Zervix können, wie im ursprünglichen
Zustand, gleich lang oder ungleich entwickelt sein. 10. Ausbleiben der Lage-
veränderung (aus der Senkrechten in die Wagrechte) und Wandanomalien der
Eileiter.

Die Entwicklung — also auch Miß- oder Hemmungsbildungen — der äußern
Genitalien hat mit derjenigen der Müllerschen Gänge nichts zu tun.

Lutz, Zur Lehre der allgemeinen Wassersucht der Neu-
geborenen. — Schon 1912 hat Ludwig aus dem Basler pathologischen
Institut einen Fall von allgemeinem kongenitalem Hyvdrops veröffentlicht, dessen
Untersuchung ein für die Ätiologie völlig negatives Resultat ergab. Er konnte
nur feststellen, daß irgend eine Beziehung zwischen den Ödemen der Mutter und
der Frucht bestehen müsse, und dal} die Ödeme wohl auf eine durch die Gravidität
bedingte toxische Schädigung im weitesten Sinne zurückzuführen seien. Der Ver-
fasser beschreibt nun einen zweiten Fall allgemeiner fötaler Wassersucht, der zu
einer zweiten Gruppe dieses Krankheitsbildes gehört, nämlich zu derjenigen der
fötalen Bluterkrankungen mit allgemeinem Hydrops. — Die Mutter hatte bereits
eınmal normal geboren. Während der jetzigen Schwangerschaft viel Kopfschmerzen
und starke Ödeme am ganzen Körper. Urin kurz vor der Geburt وو/۱/۵‎
Spontangeburt eines toten, wenig mazerierten ausgetragenen Kindes. Wassermann
bei beiden negativ. Die Frau wurde gesund entlassen.

Das sehr ausführliche Sektionsprotokoll gibt die Diagnose: Allg. Ödem der
Haut, des subkutanen Gewebes und der Muskulatur, Aszites, Hydroperikard.
Hydrokele, Struma neonati, Hydrops vesicae felleae, große Plazenta. Die Nabel-
schnur zeigt keine Veränderungen. Die Plazenta (1500 g) zeigt sehr breite lockere
ödematöse zellreiche Zotten mit Synzytium. Die Kapillaren sind stark erweitert,
prall mit kernlosen und kernhaltigen roten und weißen Blutkörperchen angefüllt.
keines der Organe bot Anhaltspunkte für Lues. Wie im Ludwigschen Falle.
wies auch hier die Mutter Ödeme auf. Abweichend von jenem aber sind hier die
Befunde in den fötalen Organen mit der sehr starken Anhäufung von Zellen, die
hauptsächlich dem erythroblastischen und dem myeloiden System angehören, be-
sonders in den Geweben und Gefäßen der Thymus und in den renalen Blut-
ßefäßen. Man gewinnt so den Eindruck, als ob die Bilder zu denen einer myeloiden
Leukämie paßten, mit bestimmter, wohl dem Fötus spezifischer Mitbeteiligung der:

906 Aus fremdsprachiger Literatur. — Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

erythroblastischen Komponente. In einigen Fällen aus der Literatur, bei denen
Herzhypertrophie vorlag, könnte man an kardial bedingte Ödeme denken; eine
. andere Erklärung läge in der Annahme von Gefäßwandschädigung der Kapillaren
angesichts der Blutalteration. Zufrieden geben kann man sich damit nicht, gerade
hinsichtlich des Ludwigschen Falles, wo Blutalteration und Herzerkrankung

fehlten, und ebenso unerklärlich bleibt, daß auch die Mütter Ödeme aufwiesen.
(Fortsetzung folgt.)

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

Mc. Glinn, The End Results of Resection of the Ovaries for Microcystic Disease. Amer.
Journ. of Obst., 1916, Nr. 3.

Morrison, Morphine and Scolpolamin in Gynecological Surgery Ebenda.

Heimann, Wachstum und Genese der Myome Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 78, H. 3.

Moench, Fibromyoma lymphangicctodes. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 20.

Bovée, A Critique on Inefficieney and Neglect of Surgery of the Cervix Uteri. Amer.
Journ. of Obst., 1916, Nr. 4.

Hirst, The Control of the Disagreeable Symptome of the Surgical Menopause by the Hypo-
dermic Intramuscular Administration of Corpus luteum Extract. Ebenda.

Hellman, The Ultra-vioiet Rays in Gynecology. Ebenda.

Geburtshilfe.

De Lee, Progress toward Ideal Obstetrics. Amer. Journ. of Obst., 1916, Nr. 3.

West, The Prenatal Problem and de Influence which May Favorably Affect this Period
of the Childs Growth. Ebenda.

Williams, Delivery by the Natural Passages Following Cesarean Section. Ebenda.

Walker, The Tccbnic at the Jewish Maternity Hospital and Its Reeults. Ebenda. `

Scott and Forman, Twin Pregnancy in a Horn of a Bicornuate Uterus with Retention
of tlie Fetuses for Twenty Years. Ebenda.

Rif mann, Zur Eklampsiebelandlung. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 19.

Lehn, Über die Veränderungen des Körpergewichtes während der normalen Geburt nebst
Bemerkungen über die Fruchtwassermenge. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd.78, H. 3.

Aus Grenzgebieten.

Clifton Edgar, The Education, Licensing and Supervision of the Midwife. Amer. Journ
of Obst., 1916, Nr. 3.

Baldy, Is the Midwife a Newssity? Ebenda. |

Ekstein, Erwähnungen über das Wesen des Karzinoms. Der Frauenarzt, 1916, Nr. 4.

Dahl, Die lunervation der weiblichen Genitalien. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 78, H.3.

Langstein, Fieberhafte Temperaturen bei Neugeborenen in den ersten Lebenstagen.
Ebenda.

Coqui, Beitrag zur Kasuistik, Diagnose und Therapie der Meningokele sacralis anterior.
Ebenda.

Beuttner, Experimentelle Untersuchungen zur Frage der Kastrationsatrophie des Uterus.
Ebenda.

Lichtenstein, Volvulus des Zökums in der Schwangerschaft. Resektion. Spontane Früh-
geburt. Heilung. Ebenda.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) @estorben: Prof. Dr. Otto Emmerich Gustav Ingerslev in Kopenhagen.
- Ernannt: Zum außerordentlichen Professor wurde der Privatdozent Dr. Rudolf Jaschke
in Gießen ernannt. — Habilitiert: Dr. Marcel Traugott in Frankfurt a. M.

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Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar Franki.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Glster & Cie., Wien.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FÜR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. ' 1916. 19. und 20. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Über eine Vereinfachung der Therapie im Bereich
des weiblichen Genitaltraktus.
Von Prof. Dr. med. Birnbaum, Göttingen.

Das Bestreben der therapeutischen Technik, dem Arzt seine Aufgaben gerade
auf dem unübersichtlichen und mühseligen Arbeitsfeld der täglichen Gynaekologie
wirksam zu erleichtern, hat zu einem neuen pharmakotechnischen Prinzip geführt.
Dieses Prinzip ist charakterisiert mit der „Eigenbewegung“ der angewandten
wirksamen Substanzen. Seine definitive Form fand dieses Prinzip in dem
Spumanverfahren, das vaginal entwickelten, beständigen Co,-Schaum benützt,
um die von diesem Schaum getragenen wirksamen Körper gewissermaßen zu
„mobilisieren“. Ich habe in einer früheren Arbeit!) bereits die großen Vorzüge
des Verfahrens geschildert und will daher heute, wo ich zu einer Erweiterung
meiner damaligen Resultate komme, diese Ergebnisse der besseren Übersicht halber
kurz rekapitulieren.

Um die Vorzüge des eigenartigen Prinzips voll würdigen zu können, muß
man diejenigen Behandlungsmethoden kritisch erörtern, die dem Arzt bis dahin
zur Verfügung standen. Unser Standardmittel zur Bekämpfung chronischer, sich
in der Vagina resp. in Portio und Zervikalkanal abspielender Entzündungsprozesse
war eben im allgemeinen bis dahin die Spülung und immer wieder die Spülung.
Nun sind gelegentliche Reinigungsspülungen natürlich unentbehrlich, soweit auch
sie nicht schon durch ungeeignete Konzentration und Temperatur zu unan-
renehmen Reizerscheinungen führen. Auf großes Bedenken des Arztes aber
stoßen heute mit Recht die gehäuften, die kritiklosen Dauerspülungen, die beson-
ders bei nervösen und hysterischen Frauen die Beschwerden einer etwa vorhan-
denen Perimetritis eher steigern als vermindern und so mehr schaden als nützen.
Oft genug atmet die Patientin geradezu auf, wenn man ihr die Spülung verbietet.
Wer vollends selbst die Mühseligkeiten ausgekostet hat, mit diesem umständlichen
Verfahren unter Zeitverlust, Ungeduld und schließlicher Verärgerung der Patientin
einen hartnäckigen Zervikalkatarrh zu behandeln, wird das apodiktische Wort
\assauers verstehen, der zu dem Schluß kommt, daß „dieScheideeben
kein Tummelplatz für chemische Wasserkünste sei" ?). Es
ist ja auch so einleuchtend wie möglich, daß die Spülung allenfalls nur die Sekre-
tionsprodukte eines chronischen Entzündungsprozesses vorübergehend be-
seitigt, daß sie bei dem sofortigen Wiederausströmen der Spülungsflüssigkeit

') Gynaekologische Rundschau, 1914, Nr. 14.
`) Münchner Med. Wochenschr., 1916, VIII.

Gyoaekologische Rundschau. 2)

908 Original- Artikel.

immer nur ein Minimum wirksamer Substanzen zur Resorption bringt. Ihr ganzer
Effekt überdauert also den eigentlichen Spülprozeß nur wenig. Außerdem ist
ihr als einem im mechanischen Sinne doch recht groben Verfahren nur gerade
der eben erreichbare Oberflächenanteil des Herdes, nicht aber etwa seine ganze
Ausdehnung zugänglich. Mit einem Wort: Alle Merkmale der Spülung, nämlich
die Verwendung eines relativ großen, vergeudeten chemischen Materials bei
minimaler Einwirkungszeit scheinen mir wie geschaffen dazu, einen chronischen
Prozeß unbeeinflußt zu lassen oder doch nur bei unendlicher Wiederholung, also
bei einem ungeheuerlichen Aufwand an Mühe von seiten des Arztes wie der Pa-
tientin irgend etwas zu erreichen.

War nun die Einführung der Trockenbehandlungsmethoden (inkl. der Tam-
ponade) an sich insofern von Vorteil, als wenigstens die kurze Einwirkung nun
durch eine langwährende ersetzt wurde, so litten sie doch, solange ihnen
das Selbstausbreitungsvermögen der wirksamen Substanzen fehlte, unter dem ent-
schiedenen Nachteil, daß sie entweder nur durch grobe und nicht unbedenkliche
Einführungsmanipulationen (Einblasen!) allseitig zur Wirkung kamen, oder dah
sie ohne diese Manipulationen immer nur einen Teil des Herdes erreichten und
ihre wirksamen Körper eben da liegen blieben, wo sie zufällig hingelangt waren.
Eine Selbstapplikation, wie sie bei langwierigen Prozessen immer das Ideal gerade
des vielbeschäftigten Praktikers sein wird, war unmöglich, weil die Kranke ja
nicht in der Lage ist, alle erkrankten Partien selbst zu übersehen und zu be-
handeln. Auch war es von vorneherein ein Nachteil, daß die Verwendung der
Bolus zum Beispiel schwer zu entfernende, allseits unangenehm empfundene Re-
siduen hinterließ, sodaß mit Fug und Recht von einer ,,Verkleisterung der Schleim-
haut" gesprochen worden ist.

All diesen Behandlungsmethoden gegenüber erscheint mir, wie geeagt, das
Spumanverfahren, das den Gasdruck eines in der Vaginalhóhle entwickelten
Schaumkörpers zum Mobilisator der wirksamen Substanzen macht, als ein wesent-
licher Fortschritt und eine wesentliche Vereinfachung der täglichen Gynaekologie.
Bei diesem eigenartigen Verfahren wird von dem vaginal eingeführten Präparat
anhaltend feinblasiger Kohlensäureschaum gebildet, der in den Wandungen seiner
Bläschen die wirksamen Körper trägt. Sieht man nun von der unzweifelhaft
nachgewiesenen dekongestionierenden Wirkung der Kohlensäure an sich ab, so
hat dieses Schaumverfahren den vorher nie erreichten Vorteil, daß es die wirk-
samen Substanzen ganz automatisch, ohne jeden groben und auf die Dauer doch
immer psychisch oder auch direkt organisch schädigenden Eingriff (Spekulum-
einstellung, Einblasen ete.) seine Substanzen überall, in die Buchten und Falten
des Wirkungsgebietes verbreitet und so einen ganz anderen Flächenanteil des
Ilerdes bestreicht. Diese örtlich ausgedehnte Wirkung ist zeitlich von großer
Beständigkeit, und an die Stelle eines allenfalls einige Minuten lang wirkenden
Spülverfahrens tritt nur eine mehrere Stunden währende Resorp-
tionderwirksamen Substanzen.

Ich will nun eine kurze Übersicht über meine 300 Fälle geben, in denen ich
damals das Verfahren anwandte.

In 192 Fällen handelte es sich um Fluor albus mannigfachster Ursache (Va-
ginitis simplex, Pessardruckstellen, Zervikalkatarrh mit mehr oder weniger aus-
gedehnten Erosionen). All diese Fälle wurden sehr günstig beeinflußt, besonders
heilten auch die Druckstellen und Erosionen überraschend schnell.

Original-A rtikel. 200

In den 11 Fällen akuter Gonorrhoe, die ich mit dem Verfahren behandelt
habe, sah ich in jedem Falle ein überraschend schnelles Zurückgehen der akuten
Erscheinungen, der Schmerzen, des Ausflusses etc. und ein rasches Zurückgehen
der Gonokokken im mikroskopischen Bilde Die Behandlungsdauer beschränkte
sich auf 6—8 Wochen.

Auch bei den 54 mit dem Verfahren behandelten Fällen von Adnexerkrankungen
hatte ich den bestimmten Eindruck, daß dieses Verfahren (freilich kombiniert
mit den anderen bekannten Behandlungsmethoden) die Therapie abkürzte und
subjektiv entschieden zur rascheren Beseitigung der Schmerzen beitrug.

Einen schr günstigen Einfluß erzielte ich mit dem Verfahren bei inoperablen
jmchenden Portio- und Zervixkarzinomen, bei denen ich zumal durch die Kom-
binationen des Präparates mit Narkotizis entschieden schmerzlindernd wirken und
die Beseitigung des stinkenden Ausflusses erreichen konnte.

In 35 anderen Fällen endlich wurde das Verfahren an Stelle von Spülungen
bei Pessaren zur Beseitigung des starken Ausflusses mit dem besten Erfolg ange-
wendet.

Soweit meine damaligen Ergebnisse. 3)

` Ich bin auf Grund dieser Ergebnisse damals zu folgenden zusammentassenden
Sätzen gekommen:

1. „Das neue Verfahren setzt uns in die Lage, auf die Scheidenspülungen und
die Tamponbehandlung in den meisten Fällen zu verzichten. Es hat vor der bis-
herigen Trockenbehandlung den großen Vorzug, daß die wirksamen Substanzen
gewissermaßen automatisch infolge der eigenartigen Pharmakotechnik an alle
erkrankten Scheidenpartien gelangen können. Das erreicht bei der bisherigen
Trockenbehandlung nur der Arzt nach instrumenteller Entfaltung der Scheiden-
wände.

2. Die Wirkung ist eine schnellere als z.B.bei den Scheidenspülungen. Im
Gegensatz zu diesen ist das Verfahren höchst einfach, überall und zu jeder Zeit an-
wendbar. Unangenehme Nebenwirkungen bleiben aus. Nicht zu unterschätzen
ist die Einfachheit des Verfahrens bei neuropathischen Frauen gegenüber den
bisherigen Behandlungsmethoden.“

Diese meine damaligen Beobachtungen habe ich inzwischen erweitert und
ergänzt und auch ich bin zu dem endgültigen Resultat gekommen, daß das Ver-
fahren in den Styli Spuman seine zweckmäßigste Anwendungsform ge
funden hat. *)

Styli Spuman (hergestellt vom Luitpoldwerk in München) sind 22 mm lange
Stifte, die in 2 Durchmessern dem Arzt zur Verfügung stehen: in einem Durch-

?) Ergänzend hierzu sei noch bemerkt, daß mir bei den verschiedensten Indikationen
die Kombinierungen des Präparates mit den mannigfachen, jeweile in Betracht kommenden
Spezifizis die besten Dienste leisteten. Überall, wo Schmerzen bestanden, verordnete ich die
Kombination mit Kokain etec.. die mir auch besonders in der symptomatischen Karzinom-
behandlung zu statten kam, im akuten Stadium der Gonorrhoe die Kombinationen mit
Argent. nitr. und Protargol, später dann mit Acid. tann. und Zinc. sulf. Bei Adnexerkran-
kungen und periuterinen Prozessen bewährte sich gut die Kombination mit Ichthyol.

*) Styli Spuman sind die Stäbchenform des Ensemori, das zunächst in Tablettenform
die therapeutische Verwirklichung des Verfahrens darstellte. Die Spumanstübchen bewähren
sich noch besser als die Tablettenform des Präparates, weil sie leichter einzuführen sind
und offenbar noch besser resorbiert werden.

Zus

300 Original-Artikel.

messer von 6 mm (à 1,04) zur intravaginalen Einführung bei Erwachsenen und
in einem 4 mm Durchmesser (à 0,5 9g) zur intrazervikalen und intrauterinen An-
wendung, sowie zur Einführung in alle in Betracht kommenden irgendwie engeren
Wege und Kanäle.

Zunächst sei bemerkt, daß sich die Styli Spuman bei allen in der früheren
Arbeit näher angeführten Indikationen durchaus weiterhin bewährt haben. Teils
rein, teils in Kombination mit den verschiedensten Spezifizis habe ich die Styli
Spuman seit meiner ersten Publikation angewendet bei einfachen und bakteriellen
Entzündungen der Vagina und des Uterus, bei Pessarträgerinnen, bei Erosionen,
übelriechendem Ausfluß im Wochenbett, bei inoperablen Karzinomen von Scheide
und Uterus, nach plastischen Scheidenoperationen mit ausgebliebener ۲
Heilung, bei kleinen Blasenscheiden- und Mastdarmscheidenfisteln, schließlich bei
akuten und chronischen Adnexerkrankungen.

Sehr bedeutsam erschien mir, daß die Styli Spuman dem ihnen zugrunde
liegenden Verfahren eine erhebliche Indikationserweiterung gewähren. Diese In-
dikationserweiterung für Styli Spuman kommt überall da in Frage, wo eine
ergiebige Wirkung auf lange und enge Kanäle resp. Räume erforderlich ist, d. h.
also bei Entzündungen des Zervikalkanals resp. der Uterushöhle, der Harnröhre,
des Mastdarms, der kindlichen Scheide, schließlich auch bei fistulösen Gängen.

Bei hartnäckigen, nicht spezifischen Katarrhen der Zervix resp. des Uterus,
die auf eine lediglich vaginale Anwendung der Styli Spuman nur langsam
reagierten, habe ich die dünnere Form der Stäbchen zuerst täglich, dann in
größeren Zwischenräumen teils in die Zervix, teils in das Cavum uteri eingeführt.
Die Einführung geschah im Milchglasspekulum nach Reinigung der Portio. In
der Regel wurde, um ein Hinausschlüpfen der Stäbchen zu verhindern, vor den
Muttermund ein kleiner Tampon gelegt. Vor der Einführung in den Uterus wurden
die Stäbchen für kurze Zeit in Jodtinktur eingetaucht. Die Kranken mußten
nach der Einführung eine Stunde liegen. Temperaturerhöhungen oder starke
Schmerzen sind dabei niemals zur Beobachtung gekommen.

Die schnellere Einwirkung des Mittels auf die erkrankte Schleimhaut auf
diesem Wege ist ganz evident, sodaß ich bei allen stärkeren Katarrhen jetzt
nur noch gleichzeitig ein dünneres Stäbchen (also a 0,5) in die Zervix einführe,
ein dickeres (also à 1,0) von der Patientin später in die Scheide legen lasse. Bei
dieser Behandlung heilen besonders Erosionen, auch wenn
siesehrausgedehntsind, in ganz kurzer Zeit ab. Bei rein vagi-
nalem Fluor genügt selbstverständlich die vaginale Anwendung der Styli
Spuman.

Ob man auch im akuten Stadium der Gonorrhoe sofort mit der intrazervi-
kalen Applikation der Styli Spuman in der Kombination mit Argentum nitr., Pro-
targol etc. beginnen soll, ist eine vorsichtig zu beurteilende Frage. Ich habe mich
bisher wegen der doch zweifellos vorhandenen Möglichkeit einer Aszendierung der
Gonorrhoe auf Tuben und Bauchfell nicht dazu entschließen können, obwohl man
eigentlich annehmen sollte, daß der Gehalt der Stäbchen an Argent. nitr. usw. eine
derartige Möglichkeit verhindert. Aber auch mit folgendem Modus der Behandlung
habe ich sehr günstige Resultate erzielen können: im ganz akuten Stadium der Go-
norrhoe müssen die Kranken möglichst liegen und 2-——3stündlich sich selbst
cin Spumanstäbchen vaginal einführen. Vor die Genitalien kommt eine Vorlage.
die häufig gewechselt wird. Täglich 3mal werden äußere Abwaschungen mit

Original-Artikel. 301

Aleollósungen vorgenommen. Nach einigen Tagen kann das Bett verlassen
werden, und die Applikation der Spumanstäbchen wird auf täglich 3 Stück be-
schränkt. Ein tägliches Vollbad mit nachfolgender Bettruhe wurde nach Mög-
lichkeit durchgeführt. Sind Gonokokken nicht mehr oder nur ganz vereinzelt
zu finden, sind vor allen Dingen keine Schmerzen vorhanden, die auf eine Betei-
ligung der Adnexe oder des Bauchfells schließen lassen, so führe ich, anfangs
täglich, später seltener, Spumanstäbchen a 0,5 (also die dünnere Form) in die
Zervix ein und lasse die Kranken danach mindestens eine Stunde ruhen. Neben
dieser intrazervikalen Behandlung werden von den Kranken die Spumanstäbchen
a 1,0 (also die dickere Form) vaginal 2—3mal täglich eingeführt. So gelingt es
in der Regel, die Symptome und nach meinen bisherigen Erfahrungen auch die
Ansteckungsmöglichkeit der weiblichen Gonorrhoe in verhältnismäßig kurzer Zeit
zum Schwinden zu bringen. Immerhin möchte ich mich in diesem Punkte vor-
sichtig ausdrücken, da die Behandlung der Gonorrhoe in dieser Form erst neueren
Datums ist und die behandelten Fälle noch der weiteren Beobachtung unterliegen
müssen. Bei der Wichtigkeit dieser Frage bitte ich, gerade diese Verhältnisse
nachzuprüfen und zur allgemeinen Kenntnis zu bringen. Daß naturgemäß die
Behandlung des erkrankten Mannes mit der gynaekologischen Behandlung Hand
in Hand gehen muß, sei nur kurz erwähnt, ebenso wie die Tatsache, daß jede
Kohabitation mit dem infizierenden Manne zu untersagen ist, da sonst die ganze
Behandlung der Frau wegen der dauernden neuen Infektionsmöglichkeit illu-
sorisch wird.

Ein dankbares Feld für die Anwendung der Styli Spuman bieten auch die
zahlreichen Fälle von Vulvovaginitis der Kinder, mag es sich um
gonorrhoische Infektionen oder um nicht spezifische Katarrhe handeln. Hier leistet
die ein- bis dreimalige Applikation der dünnen Stäbchen ganz vorzügliche Dienste.
Jedeandere Behandlung wird durch dieses neue Verfahren
weit in den Hintergrund gedrängt. Ausführliche Untersuchungen
hierüber werden von anderer fachmännischer Seite veröffentlicht werden.

Die Anwendung der Styli Spuman auf Grenzgebieten der Grynaekologie
möchte ich nur streifen. Erwähnen will ich, daß ich 2 Fälle von fistulösen
Gängen mit dem Spuman in kurzer Zeit zur Ausheilung brachte. Auch soll hier
mehrerer Fälle von Schleimhautfissuren der weiblichen Harnröhre gedacht werden,
die durch häufiges Katheterisieren entstanden waren und durch täglich 1—2malige
Applikation des Spuman von mir innerhalb kurzer Zeit zur Ausheilung gebracht
werden konnten.

Wenn ich meine Erfahrungen mit den Styli Spuman kurz zusammenfassen soll,
so muß ich ihren hohen Wert bei allen spezifischen und nichtspezifischen Ent-
zündungen des weiblichen Genitaltraktes betonen, bei Katarrhen, Erosionen, bei
den Zersetzungsprozessen im Anschluß an Tumoren, endlich in der Gynaekologie
des Kindes, für die wir eigentlich kein besseres Hilfsmittel besitzen.

Aus diesen Indikationen, die ja eigentlich die tägliche Gynaekologie des
Praktikers ausmachen, erhellt der Hauptwert des Präparates: nämlich rasche,
gründliche Einwirkung bei Vereinfachung der Therapie und Vermeidung aller
Schäden.

302 Original-A rtikel.

Eklampsie und Urämie.
Von W. Gessner, Olvenstedt-Magdeburg.

In seinem Werke über „die Brightsche Nierenkrankheit und deren Be-
handlung“, Braunschweig 1851 erklärt Frerichs die beiden obigen Krankheits-
zustände für identische: „Die wahre Eklampsie tritt nur bei an Brightscher
Nierenkrankheit leidenden Schwangeren auf, sie steht zu letzteren in demselben
Kausalnexus wie die Konvulsionen und das Koma zum Morbus Brightii über-
haupt; sie ist das Resultat der urämischen Intoxikation, mit welcher sie auch in
ihrer Erscheinungsweise zusammenhängt“. — Dieser Frerichsschen Anschauung
echlossen sich in der Folgezeit auch die führenden deutschen Geburtshelfer Schr ö-
der und Olshausen an und empfahlen für die Nierenstörungen der Schwan-
gerschaft und Geburt die gleiche Behandlung wie für die Brightsche Nieren-
krankheit. Leider blieb dieser therapeutische Schematismus auch noch bestehen.
als v. Ley den im 14. Jahrgange der Charité-Annalen seine epochemachenden Er-
gebnisse über die nach ihm benannte Schwangerschaftsniere veröffentlicht hatte.
Er grenzte darin in überaus scharfsinniger Weise die Nierenstörungen der Schwan-
gerschaft sowohl gegen die akute Nephritis wie gegen die Stauungsniere ab und
bezeichnete als charakteristisch gerade für die Schwangerschaftsniere die Blässe
des Organes, die Verfettung der Parenchymzellen bei völliger Intaktheit der Inter-
stitien und Geläße. Wenn diese Nieren lange im Alkohol gelegen hätten und das
Fett heraus sei, sähen sie wie gesunde Nieren aus. Vor v. Leyden hatte schon
Rosenstein auf die wichtigen anatomischen Unterschiede zwischen der akuten
Nephritis und den Nierenstörungen der Schwangerschaft aufmerksam gemacht und
die letzteren als eine Art der Stauungsniere bezeichnet. Demgegenüber machte
v. Leyden darauf aufmerksam, daß es sich nicht um eine Stauung in den Nieren-
venen handeln könne, dagegen spräche schon das anämische Aussehen der
Schwangerschaftsniere, sondern um eine Zirkulationsstörung, und zwar um einen
Gefáfskrampf in den kleinsten Nierenarterien. — Die Parenchymveründerungen bei
der Stauungsniere wie bei der Schwangerschaftsniere erscheinen somit als eine
Ernährungsstörung der sekretorischen Zellen infolge ungenügender Nahrungs-
zufuhr, nicht aber als das Produkt irgend einer Giftwirkung, denn jedes Gift,
welches monatelang einwirkt, was bei der Dauer der Schwangerschaftsniere doch
die Regel bildet, läßt die Interstitien und Gefäße nicht ungeschädigt, ein solches
Gift chemischer, bakterieller oder biologischer Natur gibt es nicht, darüber kann
oder sollte eigentlich keine ernste Meinungsverschiedenheit bestehen. Aus dem
gleichen Grunde kommt es weder bei der Stauungsniere noch bei der Schwanger-
schaftsniere zu einem Untergang von Organparenchym und zu jener massenhaften
Ausscheidung von Epithelialzylindern, wie sie gerade für die entzündlichen Nieren-
krankheiten charakteristisch: sind. Gerade weil bei diesen letzteren auf solche
Weise ein ganzer Teil von sezernierendem Nierenparenchym effektiv zugrunde
geht, und schließlich immer weitere Teile schwinden, muß sich je nach der Exten-
sität und der Intensität dieses Prozesses eine Stickstoffretention im Blut und
schließlich, wenn auch die vikariierenden Organe versagen, eine Urämie heraus-
bilden. Urämie ist also immer die Folge einer akuten oder chronischen Degenera-
tion des Nierenparenchyms. Bei der Schwangerschaftsniere wie auch bei der
Stauungsniere kommt es dagegen überhaupt nicht zum Untergang von Nieren-
parenchym, die Nierenepithelien sind zwar für Eiweiß durchlässig, versehen aber

Original-Artikel. 303

sonst, solange es nicht zur Anurie kommt, wenn auch wegen der bestehenden
Ernährungsstörung nicht so schnell, wie im normalen Zustande, ihre Funktion,
und es kommt daher auch bei diesen beiden Nierenstörungen nicht zur Stickstoff-
retention, wie bei der Urämie. Andrerseits ist es auch noch nicht beobachtet, daß
die Schwangerschaft als solche bei jenen Frauen, welche mit einer chronischen
Nephritis in dieselbe eintreten, den Ausbruch der Eklampsie besonders befördere.
was doch bei der Annahme einer Schwangerschaftstoxämie der Fall sein müßte.
Gerade diese unbestrittene klinische Tatsache beweist, daß Eklampsie und Urämie
nieht. identische, sondern nur analoge Krankheitsbilder sind, welche im selben Ver-
hältnisse zueinander stehen, wie die Schwangerschaftsniere zu den entzündlichen
Nierenkrankheiten, und daß die Nierenstörungen der Schwangerschaft und Geburt
auf ganz andere Weise als die entzündlichen Nierenkrankheiten, nämlich auf
mechanische Weise durch Schädigung der Nierenzirkulation zustande kommen.
Dabei haben aber die Schwangerschaftsniere und die Eklampsie wiederum nicht
etwa mit der einfachen Harnstauung der Schwangeren etwas zu tun, wie Hal-
bertsma und nach ihm F. G. ter Braak und A. Mijulieff gemeint haben
(cfr. Zbl. f. Gyn., 1907, Nr. 42). Denn bei dem außerordentlich niedrigen Sekre-
tionsdrucke in den Harnleitern, welcher nach den Untersuchungen von Ludwig
undHermann im Höchstfalle nur 40 mm Hg beträgt, genügen schon ganz
mäßige Dehnungs- und Spannungszustände, um das Lumen der beiden in Schwan-
gerschaft und Geburt mit der Blase nach oben gezogenen Ureteren über die
Berkeneingangskante abzuknicken und zu verlegen, und deshalb konnte Weibel
auch bei der Hälfte der normalen Schwangeren eine sogar ausgesprochene Harn-
stauung in beiden Ureteren zystoskopisch nachweisen. Die Entwicklung dieser
Harnstauung in beiden Ureteren wird von den schwangeren Frauen ebensowenig
schmerzhaft empfunden wie die kutanen Zerreißungen der Striae der Bauchhaut,
weil sie wie diese sich ganz allmählich heransbildet. (Schluß folgt.)

Über den fieberhaften Abort und seine Behandlung.

Von Primarius Dr. O. P. Mansfeld, emer. I. Assistent der Universitäts-Frauen-
klinik Nr. II, Chefarzt am städt. Frauenspital Budapest-Bakáts-tér.

(Fortsetzung und Scbluß.)
Zusammenfassung:

1. Nimmt man die Mortalität als Maßstab der Beurteilung, so ist die Prognose
des fieberhaften Abortes bei hämolytischen Streptokokken sehr ungünstig (6°/o),
bei anderen Streptokukken ungünstig (2,8%), bei allen anderen Keimarten günstig,
weil ohne Todesfall.

2. Nimmt man dagegen als Maßstab des Verlaufes die Zahl der an schweren
Komplikationen erkrankten, ergibt sich, daß die Prognose bei allen Keimen
ungefähr gleich ist.

3. Jeder Keim, der im Vaginalsekret einer fieberfreien Frau gefunden wird, kann
für dieselbe pathogen werden, aber auch indifferent bleiben.

4. Jeder Keim (der jemals Puerperalfieber hervorrief) muß — wird er bei
ener Fiebernden gefunden — als pathogen betrachtet werden, da derselbe
die Trägerin bereits fiebernd gemacht hat.

3. Alle, bei der Aufnahme und auch anamnestisch, also imstrengen Sinne
fieberfreien Fälle blieben auch im Verlauf des Wochenbettes fieberfrei —

Original-Artikel.

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555: 4ekologische Rundschau.

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318 Original-Artikel.

einerlei was für Keime sie enthielten. Infolge dessen kann als Malìstab der Viru-
lenz der Keime in einem gegebenen Falle die An- oder Abwesenheit des Fiebers
gelten, und dieses letztere als Richtschnur für die einzuschlagende Therapie
gelten. ۱

6. Aktive Behandlung des tieberhaften Abortes heift: Ausräumung bei Fieber.

1. hine grobe Zahl der fiebernden. Aborte (56.625) enttiebert ohne Aus-
räumung auf Bettruhe und Drainage der Uterushöhle.

8. Erfolgreiche konservative Behandlung des fieberhaften Abortes heißt: die
spontane Ausstoßung zu provozieren oder, falls dies in kurzer Zeit nicht gelingt,
das Entfiebern abzuwarten und erst dann auszuräumen.

9. Aborte im IL, HI, IV. Monate können in 25% zur spontanen یش‎
geführt werden.

10. Die Blutung verhinderte das konservative Verfahren in 14°/, der Fälle.

11. Beim aktiven Verfahren war die Mortalität: 2,5%, das schwere Kindbett-
ficber 13%, das leichte: 11,5%.

12. Beim konservativen Verfahren: Mortalität: 0; schwere Störung: 2,3% ;
leichte: 2,327.

Bezüglich der Therapie:

13. Der bei der Aufnahme und auch anamnestisch fieberfreie Abort, kann ohne
Gefahr ausgeräumt werden. Die empfehlenswerteste Art bleibt die digitale Aus-
räumung.

14. Der komplizierte Abort (tastbare Veränderungen in der Umgebung) ver-
bietet jeden intrauterinen Eingriff. Bei lebenbedrohender Blutung soll mit Abort-
zange und Kurette ausgeräumt werden, weil hier das Wichtigste die Vermeidung
von Quetschung und Zerrung der entzündeten Gebilde ist. Derselbe Konser-
vatismus ist geboten, wenn zwar keine tastbaren Veränderungen, aber Druck-
empfindlichkeit neben der Gebärmutter besteht. (Latent komplizierte Fälle.)

Der Konservatismus bei diesen „komplizierten“ Formen des Abortes muß der
chirurgischen Therapie Platz machen, sobald Zeichen einer Peritonitis oder Sepsis
sich einstellen.

15. Bei fieberhaften Aborten soll der spontane Verlauf angestrebt werden.
Bettruhe, Chinin, Glanduitrin, Drainage der Zervix und der Uterushöhle sollen
dazu verhelfen. Führen diese Mittel nicht zum Ziel, aber entfiebert die Kranke.
dann kann im fieberfreien Zustand schon mit günstigerer Prognose schonend aus-
geräumt werden.

16. Entfiebert der Fall trotz der Mafinahmen in einigen Tagen nicht, so wird
man ausräumen; das Wochenbett wird voraussichtlich fieberhaft verlaufen.

17. Jene Fälle, die anamnestiseh fieberten, Schüttelfröste angeben, müssen einige
Tage in Bettruhe konservativ behandelt werden, ebenso als ob sie fiebernd in
die Behandlung gekommen wären.

IS. Die hakteriologisehe Untersuchung der Scheidensekrete kann in der Praxis
vernachlässigt. werden, da sie nicht mehr Anhaltspunkte gibt als die Beobachtung
der An- oder Abwesenheit des Fiebers.

19. ,Fiebernd^ oder ,fieberfrei" entscheidet darüber, welches Vorgehen. „akti-
veg" oder „konservatives“, in einem gegebenen Falle am Platze ist.

Literatur: I. Dührssen, Archiv. f. Gyno Bd. 31. — 2. Winekel, Münchener
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Original-Artikel. -- Sammelreferate. 319

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Sammelreferate.

Cber den Menstruationszyklus und. die Menstruations-
anomalien.

Ein kritisches Sammelreferat über die einschlägigen Arbeiten der Jahre 1913 und
1914, erstattet von Priv.-Doz. Dr. Robert Schröder, Oberarzt der Universitäts-
Frauenklinik zu Rostock.

(Schluß.

Menorrhagien und Metrorrhagien.

Die scharfe Unterscheidung von Meno- und Metrorrhagien, wie sie schon immer
anerkannt worden ist, wird in den Berichtsjahren nur relativ selten deutlich bei-
behalten; die meisten, besonders therapeutischen Arbeiten sprechen sehr oft nur
von Blutungen ohne genauere Charakteristik. Die Literaturtrennung ist deshalb
nur schwer durchzuführen, soll aber doch versucht werden. Angesichts dieser
Unklarheiten ist es um so notwendiger, beide Gruppen zu trennen und als Menor-
rhagie alle Blutungen, die in irgend einer regelmäßigen oder unregelmäßigen
Periodizität wiederkehren, zu bezeichnen und Metrorrhagien die Fälle zu
nennen, die jeglicher Periodizität entbehren.

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Das Kapitel „Physiologie“ hat schon die Hauptsache der hier in Frage kom-
menden Verhältnisse dargestellt; das, was zur normalen Regelblutung führt,
bewirkt bei seinem Fehlen oder seinem Überfluß die Menorrhagie. Es hieße das
gleiche wiederholen, sollten die Ursachen alle noch einmal aufgeführt werden. Nur
einige Besonderheiten müssen hier zur Sprache kommen oder anderes schon er-
wähntes anders beleuchtet werden. Es ist klar, sobald eine Periodizität im Blutungs-
typus erkenntlich ist, wird man das Bestehen des Menstruationszyklus annehmen
müssen und als nächste Ursache für eine eventuelle Unregelmäßigkeit des Auf-
tretens der Blutungen die Unregelmäßigkeit in der Ovulation verantwortlich
machen. Wahrscheinlich ist, wie früher angedeutet, daß beide Phasen, die Pro-
liferation und Sekretionszeit des Endometriums, an der Ungleichheit beteiligt
sind und bei kurzen Menstruationszyklen z. B. in 3- oder 21!/;wóchentlicher W ieder-
kehr die Phasen beide entsprechend schneller ablaufen. Es kann aber auch sein.
daß die Hemmung des Corpus lut. auf die weitere Follikelreifung nur unvollstän

399 Sammelreferate.

dig ist und die Reifung des Follikels schon eher beginnt, bevor das vorhergehende
Fi tot ist; dann kann der Proliferationsreiz des reifenden Follikels die Schleim-
haut kaum eher zur Proliferation anregen, als bis die alte Schleimhaut abge-
stoßen und die Basaliswunde epithelisiert ist; wie weit dann der Proliferations-
reiz noch wirksam sein kann, hängt zweifellos von dem Zeitpunkt der vollendeten
sireife und der dann erfolgenden Ovulation ab; so kann es kommen, daß eine noch
relativ niedrige Proliferationsschleimhaut nach der erfolgten Ovulation in das
Sekretionsstadium übergeführt wird. Einen interessanten Fall dieser Art ver-
óffentlicht Berger, wo eine außerordentlich fertile Frau (30 Schwangerschaften
und 36 Früchte) bei normalem Aussehen in den Zwischenzeiten der Schwanger-
schaften und vom 10.—20. Jahre dauernd Blutung gehabt hat. Die scheinbare
Ausnahme von der oben gegebenen Definition der Menorrhagien wird erklärt durch
Bergers plausible Annahme, daß eine sehr häufige Ovulation bei dem enormen
Eireichtum stattgehabt hat und so die fast kontinuierliche Menstruationsblutung
bedingte; ob noch konstitutionelle Momente eine Rolle spielten, bleibt natürlich
zweifelhaft. Bei langen, z. B. 6—8wöchentlichen Menstruationszyklen wird es um-
gekehrt liegen, die Reifung des folgenden Eies wird nach erfolgtem Tod des vor-
herigen und danach stattgehabter Menstruation mehrere Tage oder event. Wochen
auf sich warten lassen und so die Verschiebung der nächsten Menstruation bce-
wirken.

Abgesehen von der Wiederkehr der Blutungen, handelt es sich bei der Frage
der Menorrhagien hauptsächlich um deren Dauer und Stärke. Früher wurde die
Diagnose Endometritis glandularis hypertrophica und hyperplastica gestellt und
das Kausalbedürfnis meist befriedigt; die Endometritis, die hier gemeint ist, ist.
wie oben auseinandergesetzt, als Etappe des normalen zyklischen Schleimhaut
wechsels erkannt und die meisten Autoren, Schickele, Hitschmann und
Adler, Referent und viele mehr, sind sich darüber klar, daß zwischen der
Dicke der Schleimhaut und der Dauer und Stärke der Blutung keine Beziehungen
bestehen. Die Zahl der Drüsen hängt ab von dem ursprünglich in der Basalis des
Endometriums angelegten Drüsenreichtum; denn aus ihr regeneriert und proli-
feriert stets von neuem die Schleimhaut. Hitschmann und Adlerund Refe
rent konnten durch vergleichende Zählungen an Auskratzungen, die in längeren
Pausen bei einer Patientin 2mal wiederholt wurden, stets die gleiche Drüsenzahl
feststellen. Die Dicke der Schleimhaut konnte vom Referenten durch genaue
Messungen in vielen Fällen als unabhängig von der Stärke der Blutung und auch
als unbeeinflußt von den verschiedensten Genitalaffektionen befunden werden.
Und doch könnte in bestimmter Richtung an eine Beziehung hier gedacht werden.
Die Dicke der Schleimhaut ist zweifellos von der Hormonmenge und -stärke ab-
hängig, die vom Ovarium gespendet wird, gleichzeitig ist aber auch die Blutfülle
der Genitalorgane in gleicher Abhängigkeit (Schickele). Besteht nun eine ge-
wisse Schwäche der Uterusmuskulatur, so wird die Folge zweifellos eine stärkere
Blutung sein; normale oder, wie bei Ovarialhyperfunktion anzunehmen, sogar ver-
mehrte Muskelkräfte werden allerdings die größere Blutfülle auch überwinden und
die stärkere Blutung verhindern. In anderer Weise sehen Whitehouse und
Riddle-Goffe das Endometrium als Quelle der Blutung an, wie früher ange-
deutet. Whitehouse glaubt, daß atrophische Endometrien eine zu geringe
thrombokinetische Kraft oder hypertrophische Schleimhäute eine zu starke Throm-
bolysinabsonderung haben; Riddle-Goffe meint ebenfalls, daß die blut-

Sammelreferate. 323

gerinnungshemmende Fähigkeit des Endometriums insuffizient ist. Die früher
vorgetragene Ansicht über die Bedeutung der Menstruation dürfte auch durch
eine andere Formel ausgedrückt werden: Die Menstruation ist der Abort des
nichtbefruchteten Eies. Diese Formel ist insofern nützlich, als auf die Analogien
zu Geburt und Wochenbett hingewiesen wird. Es ist die Rolle der Muskulatur
für die Ausstoßung der Frucht und für die Blutstillung aus den zerrissenen Ge-
täßen der postpartalen Wundfläche jedermann klar. Die Wundfläche post men-
struationem ist in verkleinertem Maße die gleiche wie post partum, abgesehen
von der Besonderheit der Plazentarfläche. Die Bedeutung der Muskelkontraktionen
für die Blutstillung der Menstruationsblutung geht aus diesem Vergleich ohne
weiteres hervor; sie ist besonders von Theilhaber hervorgehoben, aber auch
von Hirsch, Ekstein, Adler, Schickele und anderen betont. Ob
auch anatomisch sich Veränderungen am Myometrium, z. B. Bindegewebsvermeh-
rung im Sinne einer Myofibrosis, regelmäßig nachweisen lassen, wird fast allgemein
bestritten. Schickele und Keller haben früher schon Zählungen vorgenom-
men, ebenso Pankow, Hitschmann und Adler und andere haben den
Begriff der chronischen Metritis, der in dem verdickten derben Uterus involviert
ist, als ätiologischen Faktor abgelehnt. Wahrscheinlich spielen funktionelle Fak-
toren hier eine größere Rolle. So ist es auch verständlich, daß hypoplastische
Uteri aus Muskelinsuffizienz bei seltener Wiederkehr der Regel (Ovarialhypoplasie)
stark bluten.

Die Reaktionsfáhigkeit des autonomen und vegetativen Nervensystems bei
Menorrhagien prüften Adler und Mosbacher und fanden übereinstimmend
Vagotonie, während Keller keine Gesetzmäßigkeit feststellen konnte.

Bei der großen Bedeutung, die das Ovarium für die Art und Dauer der Men-
struationsblutung hat, ist es klar, daß auch Erkrankungen anderer Drüsen mit
innerer Sekretion von Einfluß auf den Ablauf der menstruellen Blutung sind.
Außer den schon früher erwähnten Verhältnissen zwischen den verschiedenen Er-
krankungen und der Menstruation (s. Physiologie) soll hier auf Sehrts Arbeit
aufmerksam gemacht werden, in der von Hertoghes Forme fruste des Myx-
ödems: trophische und vasomotorische Störungen der Haut, Fehlen der Schweiß-
sekretion, Ausfallen der Haare und Menorrhagien die Rede ist und Levy-Rot-
schilds interkurrenter Erkrankungen bei Schilddrüsen-Unterfunktion, unter
diesen auch Menstruationsstörungen, gedacht wird.

Die Franzosen (z.B. Pierre) betonen den Zusammenhang von Diathesen spez.
des „Neuro-arthritismus“ mit der Menstruation, indem wie bei Arteriosklerose
und Venenstauung in Gefäßstörungen die Ursache der Blutung gesehen wird.
Von Genitalerkrankungen führen vielfach Retroflexionen, Myome des Uterus und
Entzündungen der Adnexe und des Pelveoperitoneums zu Menorrhagien. Bei
den Retroflexionen mag eine hypoplastische Komponente vielfach die Schuld
tragen, in anderen Fällen wird sicher die Hyperämie im retroflektierten Organ
vermehrt oder die Kontraktionsfähigkeit herabgesetzt sein, bei Myomen dürfte
zweifellos die Behinderung der vollkommen gleichmäßigen Kontraktion vielfach
eine Rolle spielen. Bei entzündlichen Erkrankungen ist nach Adler erst dann
eine Einwirkung auf den Blutungstypus zu erwarten, wenn die Ovarien mit er-
krankt sind; es wäre aber auch eine Insuffizienz der Muskulatur auf entzündlicher
Basis zu denken. Es wirft sich hier die Frage auf, ob auch eine echte Endometritis
zu Menorrhagien führen kann. Referent glaubt das verneinen zu können; meist

394 Sammelreferate.

ist die Stärke der Regelblutung völlig unabhängig von dem Befund einer Schleim-
hautentzündung; es war hinsichtlich der echten Endometritis festzustellen, daß
es Endometritiden mit regelmäßigem Ablauf des Zyklus im anatomischen und klini-
schen Sinne gibt; in diesen Fällen besteht eine geringe bis starke Rund- und
Plasmazelleninfiltration, die entweder von der Basalis oder von der Oberfläche
ausgeht (genaues gehört nicht hierher); nur in letzterem Falle können ausnahms-
weise Blutungen, dann aber unregelmäßige außerzyklische, also Metrorrhagien
eintreten. In einer kleineren Zahl der Fälle kann aber auch der anatomische Ab-
lauf des Zyklus durch schwere Entzündung vollkommen gestört sein; hier
kommen häufiger Amenorrhoe und nichtzyklische Blutungen, also auch Metror-
rhagien zustande.

Die Therapie der übermäßigen Blutungen soll möglichst eine kausale sein; in
den Berichtsjahren hat Schickele und auch Adler die ätiologische Behand-
lung gut und vollständig dargestellt. Die eventuellen internen Ursachen oder zu-
grunde liegenden gynaekologischen Erkrankungen müssen eruiert und nach
den für sie wirksamen Grundsätzen behandelt werden. Läßt sich durch genaue
klinische Untersuchung eine Ursache für die verstärkte Regelblutung nicht heraus-
finden, so greifen Veränderungen in den Faktoren Platz, die nach der obigen Dar-
stellung bei dem Regelablauf von Wichtigkeit sind, in erster Linie die Hyperämie
und zweitens die Kontraktionstüchtigkeit der Uterusmuskulatur.

Die Autoren, die die veränderte Gerinnungsfähigkeit des Blutes beschulden,
müssen nach dem früher über die Wirkung der autolytischen Fermente in der ab-
gestoßenen Schleimhaut Gesagten ihre Ansicht weiter beweisen; Kaiser und
Weil empfehlen in Anlehnung daran, daß bei Hämophilen durch Serum die
Koagulationsfähigkeit des Blutes erhöht wird, die Injektion von 20—30 em?
Pferdeserum, A.Mayer lobt die Injektion von Schwangerenserum; anaphylak-
tische Erscheinungen werden als sehr gering bezeichnet. Wood gibt außer
tierischem oder menschlichem Serum event. frisches Diphtherietoxin oder Gelatine
per injectionem; interessant ist in diesem Zusammenhang die Feststellung C z v-
borras, daß Bluterinnen fast stets normale Regel haben.

Die Hyperämie kann auf verschiedenen Wegen herabgesetzt werden. Ist sie
durch eine übermäßig starke Sekretion von Ovarialhormonen (offenbar aus dem
Corp. lut.) bedingt, so dürfte die Organotherapie, die die Antagonisten des Corp.
lut.-Extraktes enthält, am Platze sein. Adrenalininjektionen wirken nach oben er-
wähnten Untersuchungen von Novak und Varaldo und Mammin-Poehl
nach Albrecht, Wijnu. a. hemmend auf die Ovarialtátigkeit. Seitz Luteo-
lipoid, das aus Ovarialsubstanz hergestellt wurde, wirkt ausgesprochen
blutungshemmend. Durch die Róntgenbestrahlung der Ovarien werden Follikel
zerstórt und Follikelatresien erzeugt; geht die Röntgenbestrahlung nicht bis zur
Amenorrhoe, so kónnte vielleicht eine Hemmung, aber nicht Aufhebung der Ova-
rialtätigkeit bewirkt werden (Loose u. a.). Auf anderem Wege kann die Hyper-
ämie durch Störungen im peripheren Kreislauf oder durch besondere Erregbarkeit
des autonomen Nervensystems erzeugt sein. So rät Focke zur Digitalisanwen-
dung, um so Kreislaufregelung zu bewirken, während Stein vor der Anwendung
des Diuretins warnt. Schickele läßt Kaffee, Alkohol, Tee vermeiden und die
Diät regeln und verwendet Calcium lacticum (5°/. per os), ebenso wie große
Gaben des Natrium bicarbonicum mit gutem Erfolg. Viele Autoren betonen die

Sammelreferate. 325

Bedeutung der psychischen Erregung und verbieten vor allem die Masturbation,
den Coitus interruptus und allzu häufige sexuelle Erregungen. Die Kalktherapie
wird auch von Rothwell in 2monatlicher Darreichung von Cale. lactic., von
Luchsinger in Gestalt von 0,15—0.3 Calc. glycerophosph. mit !/s Dosis
Natroglycerophosph. 3mal tügl. 1 EfM., von Coe durch Calc. lacticum durch-
geführt. Schattauer und Ekstein empfehlen als gutes Hämostatikum Styp-
tase — tanninchlorsaures Kalzium. Luchsinger empfiehlt als hydrotherapeu-
tische Maßnahme Sitzbäder 24°R, fallend bis auf 16°.

Die Kontraktionstüchtigkeit der Gebärmutter kann ebenfalls auf mancherlei
Weise gehoben werden. Die größte Rolle spielen hier die Sekalepräparate und
solche mit ähnlicher Wirkung. Sekale in Gestalt von Sekakornin oder Ergotin wird
von allen Autoren fast erwähnt. Hirsch macht Ergotininjektionen, 0,25—1,0,
pro die in die Portio. Das synthetische Sekalemittel Uteramin — p-oxyphenyläthyl-
amin wird von Abel und Kaldori als gut wirksam und nicht giftig empfohlen,
die andere Komponente, das ?-Imidazoláthylamin — Histamin, das pharmakologisch
dem Pituitrin sehr ähnlich ist, hält Fühner für den Menschen wegen zu be-
jürchtender Atemstörungen nur unter Einschränkungen für brauchbar. Jäger
kombiniert beide Mittel so, daß die Wirkung, aber nicht ihre Giftigkeit hervor-
tritt (0,0003—0,0005 -Imidazoläthylamin und 0,002 p -oxyphenyläthylamin = Te-
»osin und findet es so dem Sekale gleichwertig, ohne Nebenwirkung. Von Hydrastis-
präparaten, die ja weniger die Muskulatur als die Gefäße zur Kontraktion bringen,
empfehlen Pickel, Feldmann, Trebing und Katz das Erystypticum
(Hoffmann-LaRoche) — Hydrastis + Sekale. Das synthetische Hydrastinin
(Bayer) wird besonders gelobt wegen der Wirksamkeit, der Billigkeit und des
Wohlgeschmackes von Walther, OffergeldundDührssen. Das Cotarnin.
phthalic. — Styptol findet Pick in großen Dosen 3mal tägl. 3 Tabl. gut wirksam.
Kombinationen von Extr. Hydrastis, Viburnum prunifolium, Cannabis indica, Tet.
Hamamelis etc. finden, teils unter Patentnamen, Anerkennung bei Marchion-
neschi, Ekstein und Plicques. Extr. fluid. polygoni hydropiperis empfiehlt
Kaminskaja, Parsanoff ein Präparat namens Hämostin. Macht unter-
sucht von empfohlenen Emmenagoga Ol. hedeomae, Ol. rutae, Ol. thymi, Ol. there-
binthinae, Ol. sabinae und Ol. tanaceti; sie alle lähmen statt verstärken die
Muskelkontraktionen und sind therapeutisch wertlos. Ein andersartig wirkendes
Mittel, einen Schaumtampon, der Hámostatika enthált, fand Birnbaum in Form
des Inhibins wirksam.

Hypoplastische Uteri dürften durch Organotherapie gut beeinflufit werden
können und so indirekt mehr Muskelkraft bekommen; so erklären sich die Erfolge
der Pituglandol-Injektionen, wie sie Deutsch, Hofstätterund Kalledey,
auch andere empfehlen, es sei denn, daß das Pituglandol auch direkt kontraktions-
anregend wie sub partu wirkt. Auch die Ovarialpräparate, Hermanns Corp.
lut.-Körper, Lipamin Seitz etc. könnten die Hypoplasie günstig beeinflussen.
Ebenso dürfte auch Schilddrüsentherapie nach Sehrt den ganzen Körper, aber
auch das Ovarium zu erhöhter Tätigkeit stimulieren. Für solche Fälle sind auch
die allgemeinen Maßnahmen, Roborantien, Diät, Bewegung und unter ihnen
Hydrotherapie empfehlenswert. Cukor empfiehlt speziell Moorbäder als gut
wirksam. Wie für Dysmenorrhoe aus gleicher Ursache wird auch für die muskel-
insuffizienten Blutungen der galvanische Strom in ähnlicher Anwendungsweise wie
dort von Harper und Jamoulle gepriesen.

326 Sammelreferate.

In früherer Zeit war ausgehend von der Annahme einer kranken Schleimhaut
die Abrasio mucosae das Mittel der Wahl, ebenso die intra-uterinen Ätzungen mit
oder ohne voraufgehende Abrasio. 30% Formalin-Ätzungen empfehlen auch heute
noch Zangemeister, Gerstenberg, Sturmdorf, Whitehouse,
Theilhaber; Schickele tamponiert den Uterus vor der Abrasio mit einer
in 5—109/, Sodalósung getránkten Gaze. Von den meisten wird die Abrasio heute
verworfen und nur als diagnostisches Hilfsmittel bei Metrorrhagien anerkannt.
Ganz absolut ablehnend kann Referent sich auf Grund der Erfahrungen an der
Rostocker Frauenklinik nicht verhalten; es ist durch hundertfältige Beobachtung
erhärtet, daß eine sachgemäß ausgeführte Abrasio unschädlich ist und oft genug
auf die Wiederkehr der Regel als auch auf die Dauer und Stärke einen durchaus
günstigen Einfluß hat; einerseits mag die Kontraktionsanregung für die Musku-
latur der Weg der Wirkung sein, andrerseits muß aber auch vom Uterus eine An-
regung auf die Ovarialtätigkeit zurückgehen, sonst wäre das Regelmäbigwerden
der Ovulationstermine nicht zu verstehen. In den der Therapie ganz unzugänglichen
Füllen empfiehlt Rieck die Defundatio uteri, wo durch Abtragen des Uterus-
fundus die Blutungsfláche eingeschránkt wird, die Menstruation zwar stark ver-
ringert stehen bleibt, die Fruchtbarkeit aber vernichtet wird.

b) Metrorrhagien.

L.Adler, Die Uterusschleimhaut bei Blutungen. 85. Vere Deutscher Naturforscher u. Ärzte
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Literatur siehe auch viele der unter a) angeführten Arbeiten.

Der Hauptcharakter der Metrorrhagien liegt gegenüber den Menorrhagien in
dem Fehlen jeglicher Periodizität; die Blutungen können zwar zur erwarteten
Kegelzeit einsetzen, aber dann lange dauern und der Regeltypus verschwinden,
oder sie treten zu beliebiger Zeit während eines ablaufenden Zyklus zutage oder
es besteht kürzere oder längere Blutungspause vor ihrem Einsetzen. Die Ur-
sache ist außerordentlich verschieden. Submuköse Myome, Karzinome, Schleimhaut-
oder Muskelpolypen können die anatomische Grundlage bilden, in anderen Fällen
ist es eine Extrauteringravidität, deren Absterben zur Ausstoßung der Dezidua
führt; oder, wie oben schon erwähnt, können schwere Andexerkrankungen und
Endometritiden mit Störungen im zyklischen Wachstum der Schleimhaut unregel-
mäßige außerzyklische Blutungen bedingen, auch Tuberkulose der Uterusmukosa
besonders in der Menarche (Ferroni). Eine große Gruppe von Fällen zeichnet
sich jedoch durch den Befund eines palpatorisch relativ normalen Genitales aus,
der Uterus kann mehr oder weniger stark verdickt sein, braucht es aber nicht; es ist
die Gruppe, die von Pankow wegen der profusen Blutungen, die sie charakteri-
siert, als Metropathia haemorrhagica bezeichnet wird. Pankow, auch Schicke-
leundHitschmann und Adler und andere haben die Verdickung des Myome-
triums als unwichtig in der Ätiologie erkannt, die von vielen Autoren angeschul-
digte Gefäßsklerose (oft groteske Elastikawucherungen mit Gefäßneubildung im
alten Rohr), die auch in den Berichtsjahren von Bukojemsky, Smith,
Jones beschrieben wird, ist als durch abgelaufene Schwangerschaften bedingt
von Pankow u. a. erkannt und so ihrer pathogenetischen Bedeutung für die
Blutungen entkleidet, da sie in jedem gravid gewesenen Uterus zu finden sind.
Briggs und Hendr y haben 104 exstirpierte Uteri genau untersucht und nichts
wesentliches feststellen können. So kommen fast alle Autoren dazu, diese Blu-
tungen auf ovarielle Funktionsstörung zurückzuführen. Referent glaubt nun den
Schlüssel zu einer pathogenetischen Auffassung gefunden zu haben. Stellt man
ganz objektiv alle die Fälle zusammen, deren Endometriumsbild sich in eine Zyk-
lusphase nicht einreihen läßt, so bleiben, abgesehen von den schweren echten Endo-
metritiden, viele Fälle übrig, die sich alle durch bestimmte Zeichen auszeichnen. Die
Fälle gehören der Zeit der bevorstehenden Menopause oder der Menarche an, ganz
ausnahmsweise kommen andere Lebensalter in Betracht; die Schleimhaut zeigt.
in diesen Fällen eine fortlaufende Reihe von Veränderungen, die sich an das Ende
der Proliferationgphase im normalen Zyklus anreihen und zu unregelmäßigen, oft
dilatierten, sehr unruhigen Drüsenformen führen und deren Stroma meist stark
dilatierte Venen, auch Thrombosen und Hämorrhagien, ja auch mehr oder weniger
vorgeschrittenen Zerfall solcher Bezirke zeigt. Untersucht man die Ovarien solcher
Fälle, so sind nur mehr oder weniger zahlreiche reifende und erhaltene Follikel
mit guter Granulosa und hypertrophischer Theca int. nachzuweisen, aber kein

328 Sammelrceferate.

Corpus luteum in noch erkennbarer Rückbildung, sehr wenig Follikelatresien,
während sonst im Proliferationsstadium und noch bis in den weiteren Zyklus
hinein die Corp. lutea in entsprechend fortgeschrittener Rückbildung festzustellen
sind. Die gleichen Schleimhautbilder beschreibt Driessen als Endometritis
necrobiotica und hält sie für ungleichmäßige menstruelle Abstoßung infolge
Ovarialinsuffizienz, ebenso Adler und Hitschmann u. Adler als Ursache
unregelmäßiger Blutungen, auch Kjaegaard als Hypertrophia irregularis glan-
dularis und wahrscheinlich auch Schickele als Befund bei Blutungen junger
Mädchen. Vielleicht meint auch OQuterbridge etwas ähnliches, wenn er von
interstitieller Endometritis mit Angiogenesis und Angiorrhexis spricht. Der Re-
ferent glaubt nun, daß die Persistenz der Follikel, das Ausbleiben ihres Platzens
und der Ovulation das primäre dieser Fälle ist, der Proliferationsreiz, der vom
reifenden Follikel aus die Schleimhaut trifft, besteht fort und führt so zur patho-
logischen, oft ins Groteske (fungöse Endometritis) getriebenen Proliferation. Das
Atypische dieser fortgesetzten Proliferation führt zu Kreislaufstörung in den
Kapillaren, diese erweitern sich, thrombosieren, zerreißen; die Schleimhautzerstö-
rung ist so verständlich und die Blutung aus diesen Gefäßstörungen erklärlich. Die
Therapie dieser Fälle als dem Typus der klimakterischen Blutungen hat sich in
den Berichtsjahren sehr vereinfacht. Die Diagnose muß durch eine Abrasio ge-
stellt werden, da stets ein Abort oder ein Korpuskarzinom in Differentialdiagnose
kommt; manche Fälle sind schon dann wesentlich gebessert, indem vielleicht durch
die bimanuelle Palpation der oder die persistierenden Follikel geplatzt sind oder
vielleicht auch durch die schon früher angedeutete Wechselwirkung zwischen
Uterus und Ovarium der Follikel zur Degeneration gebracht wurde. Rezidiviert
die Blutung, was häufig geschieht, bedarf es der Zerstörung der Follikel. Hier nun
feiert gerade die Róntgentherapie ihre glánzendsten Erfolge, schon mit 80—120 X
sind diese Fälle dauernder Amenorrhoe zuzuführen (auch ein Beweis für die
Richtigkeit der obigen Anschauung). Von Autoren sind außer den einschlägigen
röntgenologischen Arbeiten und der Umfrage in der „Medizinischen Klinik“
Sielmann, Loose, Siedentopf, Pinkus u. v. a. zu nennen. Ändrerseit;
ist auch die hemmende Wirkung des Corpus luteum auf den Follikel zu ver-
wenden; Landsberg und auch Referent sahen durch die Injektion von Corpus
Juteum-Extrakten solche Blutungen dauernd aufhören und in einigen Fällen eine
regelmäßige Regel folgen (Referent). Vielleicht daß auch Pituglandol, Adrenalin
hemmende Wirkungen ausüben. Fuchs preist die Atmokausis, wobei besonder:
die Fundusvaporisation vorzunehmen sei, und háült sie wegen der Einfachheit
der Róntgenbehandlung überlegen. Der Fall Baumgarts und Benekes, wo
nach 5jühriger Amenorrhoe infolge Atmokausis eine Schwangerschaft mit schwe:
verwachsener Plazenta eintrat, die wegen schwielig verschlossenen inneren Mutter-
munds durch Entfernung des Uterus beendet werden mußte, warnt vor der Vapori-
sation im gebärfähigen Alter.

Die Menarchefälle dieser Art müssen natürlich besonders vorsichtig behandelt
werden, da möglichst die Ovarialtätigkeit in Gang gebracht werden muß, statt nur
alles Ovarialgewebe zu zerstören; Allgemeinbehandlung und Organotherapie
(Schilddrüse, Corpus lut.-Extrakte) dürften nach einfacher Abrasio am meisten
am Platze sein; Röntgenstrahlen sind gut dosiert vielleicht unschädlich; wie
weit aber eine Keimschädigung eintritt, ist unsicher, deshalb die Warnung vieler
ltöntgenologen.

Sammelreferate. — Neue Literatur. 320

Ein sehr interessantes Pendant zu den persistierenden Follikeln sind die Corpus
luteum-Zysten oder persistierende Corpora lutea, wie sie als Sterilitätsbefund
in der Veterinärmedizin lange bekannt sind; Halban beschreibt ihre Sympto-
matologie als Amenorrhoe mit folgender atypischer Blutung. Endometriummns-
untersuchungen fehlen noch, aber zweifellos dürfte eine fortgesetzte Sekretions-
schleimhaut zu erwarten sein, die mit Eintritt der Corpus luteum-Zerstörung dann
zerfällt; ob da Unregelmäßigkeiten eintreten und die längere Blutung bedingen,
ist noch fraglich, da nicht untersucht.

Aber außer diesen beschriebenen Fällen bleiben noch manche übrig, in denen
normale Schleimhautbilder gefunden werden bei trotzdem dauernder Blutung, ohne
daß eine Ursache eruiert werden kann. Vielleicht, daß hier oberflächliche Schleim-
hautgefäße, event. variköse, geplatzt sind (cf. Fran kl, Plexus venosus varicosus
endometrii, Monatschr. f. Geb. u. Gyn., 42) und die Blutung unterhalten oder daß
kleine versteckte Polypen Schuld haben; sicherlich aber sind noch mancherlei
andere Momente (überstürzte Eireifung [s. o.], Herzfehler etc.) möglich, die nur
schwer der Diagnose oder der Deutung zugänglich sind und solche Blutungen als
JIdiopathische" charakterisieren.

Neue Literatur.

‘Der Redaktion zur Besprechnng eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

Dülrssen, Operative Künsteleien bei Scheiden- und Gebärmuttervorfällen. Berl. ۰
Wochenschr., 1916, Nr. 20.

Flatau, Die Ausschaltung der Fossa vesico-uterina aus der Bauchhöhle. Ein neuer Weg
zur Verhinderung dese Prolapsrezidivs. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 22

Fleischhauer, Die Ureterknotung ale Methode der Ureterversorgung bei nicht aur-
führbarer Ureterimplantation. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 23.

Gardlund, Studien über Kraurosis vulvae unter besonderer Berücksichtigung ihrer Patho-
geneee und Atiologie. Arch. f. Gyn., Bd. 105, H. 3.

Lindemann, Siederohr und Tiefentherapie. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 25.

Mathes, Zur Technik der abdominalen Radikaloperation bei Kollumkarzinom. Zentralh].
[. Gyn, 1916, Nr. 27.

Geburtshilfe.

Thomas, Obstetrical on Brachial Birth Palsy. Amer. Journ. of Obst., 1916, Nr. 4.

Morgan, A Report on four Cases of Ruptured Pelvis. Ebenda.

Boyd, The Indication for Cesarean Section. Ebenda.

Telfair, Rupture of the Uterus during Labor. Ebenda.

Saliba, Report on four Cases of Extrauterine Pregnancy. Ebenda.

Bubis, Empfying the Uterus in the Early Stages of Pregnancy by the aid of Pituitrin.
Ebenda.

Banglıman, How May we Make Labor More Comfortable? Ebenda.

Sippel, Die Vermeidung der geburtshilflichen Infektion. Zeitschr. f. ärztl. Fortbildung,
1916, Nr. 7.

Küstner, Worin besteht die Überlegenheit des extraperitonealen Kaiserschnittes? Münch.
med. Wochenschr., 1916, Nr. 20.

Siegel, Die Bedeutung des Kohabitationstermines für die Befruchtungsfühigkeit der Frau
und für die Geschlechtsbildung des Kindes. Münch. med Wochenschr. 1916, Nr.21.

Bumm, Zur Frage des künstlichen Abortus. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 43, H. 5.

Franz, Zur Physiologie der Ill. Geburtsperiode. Ebenda.

Van de Velde, (reburtsetörungen durch Entwicklungsfehler der Gebärmutter. Ebenda.

Ruge, Über die Zunahme der Aborte. Ebenda.

Williamse, Cesarean Section by the Modified Davis Operation. Interstate Med. Journ..
1916, Nr. 4.

Gynackologiache Rundschau. 22

330 Neue Literatur. -—— Personalien und Notizen.

Hüssy, Eine neue ungefährliche Form des Dämmerschlafes unter der Geburt. Zentralbl.
f. Gyn., 1916, Nr. 21.

Rudolph, Über den von mir empfohlenen Damnischutz. Ebenda.

Momm, Kaiserschnitt bei Placenta praevia in der klinischen Geburtshilfe. Münch. med.
Wochenschr., 1916, Nr. 25.

Novak, Tierkohlespülungen bei septischer Endometritis. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 24.

Kühnelt, Ein Fall von Kephalhämatom bei Beckenendlage. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 25.

Aus Grenzgebieten.

Marton, Neurasthenia in Relation to Gynecology. Amer. Journ. of Obst., 1916, Nr. 4.

Harrower, The Relation to the Internal Secretions to Neurasthenia in Women. Ebenda

Gibson, The Relationship between Neurasthenia and Pelvic Disease. Ebenda.

Commiskey, A Preliminary Report of the Routinc Wassermann Reaction in
Hospital Obstetrics. Ebenda.

Peiper, Die Behandlung der Melaena und des Tetanus und Trismus der Neugeborenen.
Deutsche med. Wochenschr., 1916, Nr. 21.

Kowalski, Über Eiternieren. Monatschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 43, H.5.

Stein, Über Nabelschnurbruch und Heilung durch Operation. Ebenda.

Sellheim, Über einige beim Neubau und Umbau der Universitäts-Frauenklinik Tübingen
durchgeführte Grundsätze. Ebenda.

Gatewood, Tuberculosis of the Mammary Gland. Interstate Med. Journ., 1916, Nr. 4.

Arneth, Über Blutveründerungen bei der Strahlentherapie. Deutsche med. Wochenschr.,
1916, Nr. 22.

Falk, Zur Rönigenbehandlung der Peritonealtuberkulose bei eröffneter Bauchhöhle. Berl.
klin. Wochenschr., 1916, Nr. 24.

Seeliger, Über Pathogenität des Kolibazillus. Der Frauenarzt, 1916, Nr. 5.

Tschirch, Typhus und Typhusimpfungen bei Schwangeren und Wöchnerinnen. Arch. f.
Gyn., Bd. 105, H. 3.

Kehrer, Die Organisation der Mutter-, Säuglings- und Kleinkindfürsorge. Zentralbl. f. Gyn.,
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Vogt, Tumor villosus recti. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 27.

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Bismuth Paste. Surg., Gyn, and Obst, 1916, Nr. 5.

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Scopolamine and Narcophin. Ebenda. |

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the Peritoneal Cavity. Ebenda.

Barnes, Psychiatry and Gynecology. Ebenda.

Straus, Concerning the Value of Sodium Citrate Solution in the Prevention of Peritoneal
Adhesions. Ebenda.

Personalien und Notizen.

(Personalien) Habilitiert: Dr. Edmund Hermann in Wien. — Berufen: An Stelle
des verstorbenen Prof. Dr. Herff von Salis wurde Prof. Dr. Labhardt zum Direktor des
Frauenspitales Basel-Stadt und zum ordentlichen Professor der Geburtshilfe und Gynarkologie
an der Universität Basel ernannt.

(Vereinigung zur Förderung desllebammenwesens.) Ereignisse, die tief in das
Berufsleben der Hebammen und auch in die Organisation der Hebammenschulen eingreifen
können, legen es uns nahe, zu einer Außerordentlichen Tagung nach Hannover auf
Sonnabend. den 21. Oktober, morgens 9'/, Uhr, im Hotel Ernst August (vormals Bristol) am
Hauptbahnhofsplatze einzuladen. Die Referate der Herreu Mann, Kehrer und Rißmann
werden dieser Einladung möglichst bald folgen. Bei der wichtigen Tagesordnung prüfe jedes
Mitglied, ob nicht persönliches Erscheinen trotz des Krieges möglich ist. Diejenigen Herren,
die wirklich verhindert sind. wollen schriftlich ihre Meinungsäußerung an Herrn Kollegen
Mann in Paderborn einsenden. Außer der Diskussion über die Referate liegen wichtige
zeschäftliche Mitteilungen und Anträge für die Versammlung vor.

Der Vorstand i. A. RiBmann (Osnabrück).

. — 4 © p —-

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Or. Oskar Franki.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gister & Cie., Wien.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 21. und 22. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Der Prolaps nulliparer Personen und der muskulóse
Beckenboden.

Von Prof. Dr. Alexander Rosner, Krakau.

Unlängst hatte ich Gelegenheit, eine 24jährige, ledige Nullipara in der Sprech-
stunde zu untersuchen, welche sich über das lästige Gefühl des Heraustretens einer
Geschwulst aus der Schamspalte beklagte. Die Untersuchung ergab: eine blaß
aussehende Dame von mittlerer Statur; Perkussionsschall über der rechten Lungen-
spitze gedämpft, daselbst sakkadiertes Atmen, ohne Rhonchi. (Wegen dieser
Lungenaffektion hält sich die Patientin in einem Gebirgskurort seit län-
gerer Zeit auf.) Herz gesund. Eine ausgesprochene Gastroptose mit Magenerwei-
terung. Enteroptose oder Nephroptose ist nicht zu konstatieren, obgleich eine
gewisse Schlaffheit der Bauchdeckenmuskulatur nicht zu verkennen ist. Hymen
durch den Koitus, welchen die Patientin seit einigen Monaten ausübt, zerrissen.
Vaginalwände schlaff, besonders die vordere; die Gebärmutter retrovertiert-flektiert
und gesunken. Beim Pressen sieht man vor allem eine ungemein starke Her-
vorwölbung des Perineum und der Analgegend. Das Bild gleicht vollkommen
demjenigen, welches wir in der zweiten Geburtsperiode beim tiefen Stand des Kinds-
kopfes während einer Preßwehe zu sehen gewohnt sind. Durch den Introitus
vaginae drängt sich dabei ein Tumor hervor, bestehend aus der vorderen Va-
ginalwand (Zystokele) und der Vaginalportion, welch letztere vor der Vulva
zum Vorschein kommt. Das ganze macht den Eindruck eines durch die Lähmung
der Beckenbodenmuskulatur verursachten Prolapses, ähnlich denen Neugeborener
mit Spina bifida. Es sei bemerkt, daß bei der Patientin keine Stigmata einer
okkulten Spina bifida zu finden sind. Leider końnnte ich bei dieser ambulanten
Patientin keine Röntgenaufnahme machen. Die Untersuchung der Beckenboden-
muskulatur ergab manches Interessante. Die Levatorenschenkel sind nicht beson-
ders leicht palpierbar, sicher nicht so, wie wir sie bei nulliparen Frauen zu fühlen
pflegen. Der Muskel ist auffallend schlaff. Der Hiatus scheint breiter als
normal zu sein. Bei Thure-Brandtschem „Knipning“ zieht sich der
Muskel &tark zusammen und man kann bei wiederholten Untersuchungen mit
Sicherheit konstatieren, daß er gut entwickelt ist und daß er beim „Knipning“
den Hiatus ausgezeichnet verengert, besonders im antero-posterioren Durch-
messer. Die Gegend der Flexura perinealis recti wird dabei derart der
Symphyse genähert, daß zwei untersuchende Finger kaum Platz finden. Derartig
ausgesprochene Arbeitsleistung pflegen wir eben bei Virgines und nulliparen

Gynaekologische Rundschau. 23

352 Original- Artikel.

Frauen zu sehen. Es ist somit klar, daß hier weder eine Atrophie noch eine
Lanmung der Beckenbodenmuskulatur vorliegt, obgleich das Verhalten des Peri-
neums und der Analgegend während des Pressens die aprioristische Annahme einer
Lähmung nahe legte. Die Sache wird klar, sobald man die Kontraktionsfähigkeit
des Levator auf andere Weise als durch „Knipning‘ untersucht, nämlich
indem man eine reflektorische Zusammenziehung des Muskels hervorzurufen
trachtet. Zu diesem Zwecke wird die Patientin aufgefordert zu husten resp. zu
pressen, was keine Spur von Zusammenziehung zur Folge hat. Die Patientin
macht dann eine Bewegung, bei welcher, meiner Ansicht nach, die mit der Bauch-
presse synchronische Kontraktion des Levator ani am prägnantesten zum
Vorschein kommt und am bequemsten untersucht werden kann, sie sucht nämlich
den Kopf und den Rumpf ohhe Hilfe der oberen Extremitäten aus der Rückenlage
zu heben, d. i. sich aufzusetzen. Auch diese Bewegung ruft absolut keine Zu-
sarmmenziehung des Levator hervor; er bleibt nach wie vor auffallend schlaff.
Ebenso schlaff bleibt er bei Kniespreizung und Kniezusammendrückung (Thure-
Brandtsche Gymnastik). Es ergibt sich daraus, daß der Levator in diesem
Falle nur als Afterheber im strengen Sinne des Wortes, nicht aber als reflektorisch
arbeitender Sphincter pelvis (Schultz) wirkt. Seine willkürlichen Kon-
traktionen sind kräftig und erfolgen prompt, dagegen löst die Bauchpresse keine
reflektorischen Zusammenziehungen aus. Dieser Zustand ist zwar mit der Lähmung
der Beckenbodenmuskulatur, wie sie bei Spina bifida vorkommt, nicht iden-
tisch, dürfte aber, vielleicht erst nach längerer Zeit, zu denselben Folgen wie
die Láhinung führen. Da in unserem Falle der Levator keineswegs atrophisch ist,
so ist er geeignet, die auf ihm lastenden Eingeweide bis zu einem gewissen Grade
zu tragen; er wirkt dagegen der in Tätigkeit tretenden Bauchpresse nicht ent-
gegen, was endlich trotz seiner guten Entwickelung zum Deszensus und Prolapsus
führt.

Somit würe in diesem Falle die Atiologie des Vorfalles
sowohl in dem Mangel des normalen Tonus des Muskels im
nicht kontrahierten Zustande, wie in dem Mangel der
reflektorischen kontraktibilitátdesselbenzusuchen,also
kurz in einem Innervationsfehler der Muskulatur des
Berkenbouens. Ob dieser Fehler bei unserer Patientin angeboren oder erst
unlängs® erworben ist, läßt sich selbstverständlich nicht entscheiden. Da die
Kranke 24 Jahre alt ist, so müßte, wollte man den Innervationsfehler als ange-
boren deuten, angenommen werden, dafs die gut entwickelte, nicht atrophische
Beekenbodenmuskulatur auch bei Mangel des Tonus und der reflektorischen Ar-
beitsleistung imstande war, relativ lange Zeit dem Deszensus vorzubeugen. Die
Hypothese dagegen, daß der Mangel des Tonus und der reflektorischen, der Bauch-
prerso entgezeuwirkenden Muskelkontraktionen erst seit unlängst besteht, mülste
uns gezwungen zu der Annaltme führen, daß hier diese Tätigkeit in Verlust
zn sten ist, was bei einer Frau, welche keine Symptome einer Nervenkrankheit
(Rückenmark oder periphere Nerven) aufweist, wenig plausibel ist.

Es wäre irrationell, aus diesem einzigen kurz beobachteten Falle allgemeine
Schlüsse hinsichtlich der Ätiologie der Prolapse bei virginalen, resp. nulliparen
Personen zu ziehen. Das Studium der einschlägigen Literatur lehrt erstens, daß
die Haıban-Tandlersche Lehre sowohl die durch Geburts- oder ander-
witige Schüdigungen des Levator entstandenen, wie die bei mit Spina bifida

Original-Artikel. 353

eruiteten Neugeborenen zum Vorschein kommenden Vorfälle glänzend erklärt,
dagegen denselben Lageveränderungen bei Nulliparen viel weniger Rechnung trägt
und zweitens, daß man die strikte Sonderung der Kontraktibilität des Levator in
willkürliche resp. beim Defäkationsakt in Kraft tretende und diejenige, welche
relektorisch durch die Wirkung der Bauchpresse ausgelöst wird, bei Beschreibung
der Untersuchung in diesen Fällen vermißt.

Halban und Tandler nehmen zur Erklärung der Prolapse nulliparer
Personen eine Insuffizienz des muskulären Beckenbodens an und denken sogar an
angeborene Hypoplasie dieser Muskelgruppe, welche anatomisch festzustellen wäre.
Sie beben jedoch hervor, daß diese anatomischen Untersuchungen nicht vorliegen,
und daß sie erwünscht wären. Obzwar genaue anatomische Präparate vieles zu
klären vermögen, so scheint es mir, daß in meinem Falle und gewiß auch in
manchen anderen, die Ursache des Vorfalles anatomisch nicht festzustellen wäre,
da die in Frage kommende Muskelgruppe sicher nicht hypoplastisch ist.

ba wird von mehreren Seiten auf den Mangel des normalen Tonus des nicht
kontrahierten Beckenbodens als Ursache des Prolapses bei Nulliparen aufmerksam
gemacht (Halban, Herzfeld, Latzko, van der Hoeven). Latzko
bemerkt hierbei treffend, daß ‚das, was wir als Muskeltonus bezeichnen, mit der
willkürlıchen Aktionsfähigkeit des Muskele nicht immer parallel geht", was ich
auf Grund des Untersuchungsresultates bei meiner Patientin bestátigen kann. Es
Ist auch in hohem Grade wahrscheinlich, da Latzko mit der Behauptung, daß
„gerade der Muskeltonus der Levatorplatte für die Erhaltung des weiblichen Ge-
nitales in normaler Lage von wesentlicher Bedeutung ist“, das Richtige trifft. Es
wäre interessant zu ermitteln, ob diese schlaffe Muskulatur, welcher bei nicht kon-
trahieritem Zustande der normale Tonus fehlt, reflektorisch bei Anstrengung der
Bauchpresse normal zu arbeiten pflegt, oder ob sie nur zu gewissen Arbeitsleistun-
gen befähigt ist, wie es bei meiner Kranken der Fall war.

Dicienigen Autoren, welche die Ansichten von Halban und Tandler hin-
sichtlich der Atiologie der Vorfálle verwerfen, stehen auch betreffs der virginalen
"Prolapse auf dem Standpunkte der Berliner Schule. Bum m meint, es müssen hier
die oberen Haltemittel defekt werden und nimmt die angeborene Schwäche und
schlechte Veranlagung des Bandapparates an. Rosenthal spricht von der
Insuffizienz des Martinschen Retinakulum und Menuet von ligamentärer
Insuffizienz.

Allgemein, besonders jedoch von van der Hoeven wird auf eine gewisse
Asthenie der Muskeln als Ursache dieser Vorfälle hingewiesen. Auch wird auf
das nicht seltene Zusammentreffen der Retroversio und Prolaps auch bei nulliparen
Personen aufmerksam gemacht und werden diese beiden Lageveränderungen mit
Recht als kausal zusammenhängend betrachtet. In einigen Fällen sind es wiederum
grobe Ovarialgeschwülste, welche zur Entstehung des Vorfalles beigetragen zu
haben scheinen (Nebesk y).

Frl. Guinsbourg würdigt in ihrer Pariser These die beiden Haupt-
momente, indem sie behauptet, daß die Schlaffheit des Suspensionsapparates und
die Sct.wäche des Beckenbodens die wichtigsten Faktoren seien. Es läßt sich nicht
leugnen, daß bei infantilen, asthenischen Personen diese beiden Anomalien auch
wirklich zusammentreffen können. Frl. Guinsbourg macht weiter auf prä-
disponierende Ursachen aufmerksam, und zwar auf vasomotorische. trophische und

23"

314 Original-Artikel.

motorische Störungen und andererseits auf heftige Anstrengungen der Bauch-
presse.

Aus dieser kurzen Zusammenstellung ist ersichtlich, daß hinsichtlich der Ätio-
logie der Vorfälle bei Nulliparen keine Einheitlichkeit besteht, was darin seinen
Grund zu haben scheint, daß die Ursachen in verschiedenen Fällen auch verschieden
sind. Eins ist jedoch sicher: die Prolapse nulliparer Personen müssen dieselbe
Grundursache haben, wie diejenigen Multiparer und Neugeborener. Da bei diesen
beiden Arten der Vorfälle die Insuffizienz der Beckenbodenmuskulatur sicher eine
wichtige Rolle spielt, so ist anzunehmen, daß auch bei Nulliparen diese Insuffizienz
der Lageveränderung zugrunde liegt. Nur die Art und die Entstehungsweise dieser
Insuffizienz kann verschieden sein, und sie kann nur durch die planmäßige Unter-
suchung des Muskels erkannt werden.

Diese Untersuchung dürfte darin bestehen, daß man 1. den Muskel in nicht-
kontrahiertem Zustande palpiert, um seine etwaige Schlaffheit zu erkennen; 2. seine
Arbeitsleistung bei willkürlicher Aktion (z.B.bei „Knipning‘“) beurteilt,
wobei auch seine Kraft, sowie die Breite des Hiatus leicht abgeschätzt werden
können, und 3. die reflektorischen, durch Tätigkeit der Bauchpresse ausge-
lösten Kontraktionen beobachtet, wozu die langsame Aufrichtung der Patientin
aus der Rückenlage die beste Gelegenheit bietet.

Um jedoch richtig darüber urteilen zu können, ob im gegebenen Falle der Tonus
des Muskele normal oder anormal ist und ob seine Kraftentwickelung bei willkür-
licher und reflektorischer Arbeit der Norm entspricht, muß man systematisch alle
Frauen, multi- und nullipare, auch solche, welche keine Lageveränderungen der
Gebärmutter aufweisen, in dieser Weise untersuchen, insofern natürlich keine Ge-
genanzeige vorliegt; nur so kann man sich den Begriff des Normalen bilden.

Seit einiger Zeit übe ich diese Untersuchung bei fast allen Frauen; sie ver-
längert das Tuschieren kaum um eine Minute und ist für die Patientinnen keines-
wegs ermüdend oder peinlich. Für den Gynaekologen hat es aber den nicht zu
unterschätzenden Vorteil, nach der Untersuchung nicht nur die Lage und den
Zustand der inneren Genitalorgane und ihrer nächsten Umgebung, sondern auch
die anatomischen und physiologischen Eigenschaften des muskulösen Beckenbodens
zu kennen. Diese Untersuchung sollte auch zu einem jeden genauen Status
praesens gynaecologicus gehören.

Eklampsie und Urämie.
Von W. Gessner, Olvenstedt-Magdeburg.
(Schluß.

Würde Weibel seine zystoskopischen Untersuchungen bei Schwangeren
nur auf Erstgebärend, wo die Dehnungs- und Spannungszustände stets
stärker wie bei Mehrgebärenden sind, beschränkt haben, so würde er
diese physiologische Harnleiterstauung sicher in einem noch weit höheren
Prozentsatz als 50% festgestellt haben. Sind aber die Dehnungs- und
Spannungszustände in beiden Uretern stärker wie der maximale Sekretions-
druck der Nieren — und das ist nur bei stark entwickelter Fettkapsel und
infolgedessen fixierter Niere möglich, — dann haben wir keine einfache
Harnleiterstauung, sondern dann macht sich die Wirkung der fortwährend

Original-Artikel. 335

hei Erstgebärenden bestehenden Dehnungs- und Spannungszustände hauptsächlich
in den Nieren geltend, und die so entstandene intrarenale Spannung wird vor-
nehmlich in der Nierenrinde als ihrem Punctum fixum in Erscheinung treten
müssen und in ihrem doppelten Kapillargefäßgebiete Gefäßkrampf und Anämie
herbeiführen: bei mittleren Graden der intrarenalen Spannung haben wir das
Bild der Schwangerschaftsniere mit Verminderung der Harnsekretion, bei maxi-
maler Spannung das der Eklampsie mit vólliger Anurie, weil sowohl Nieren-
geläße wie Harnkanälchen unpassabel geworden sind: die Nierenfunktion ist in
diesem Stadium fast völlig außer Tätigkeit gesetzt. Es kommt zur Wasserretention
und infolge des Wegfalls der eiweißspaltenden Funktion der Nieren zu einer ausge-
sprochenen Hyperalbuminämie, so daß das Aderlaßblut Eklamptischer eine
zeradezu gallertartige Beschaffenheit zeigt, und da der Kochsalzgehalt des Blutes
an die Eiweißkörper des Blutserums gebunden ist, kommt es infolge dieser Hyper-
albuminämie gleichzeitig auch zur Kochsalzretention. Aber wir haben bei der
Eklampsie bis zur Geburt keine einfache Harnleiterstauung und kein Nieren,
glaukom. Es ist daher auch Halbertsma und späterter Braak und Miju-
lieff stets mit Recht entgegengehalten worden, daß Harnleiterstauungen absolut
nicht spezifisch für die Eklampsie sind, sondern häufig auch bei Sektionen von
normalen Geburten zur Beobachtung kommen, weil sie eben nur der Ausdruck
mäßiger Spannung sind. Übrigens sind die besten Bedingungen für die Entwicklung
einer Harnstauung in allen Teilen der Harnorgane, in Blase, Harnleitern, Nieren-
becken und Nierenkanälchen erfahrungsgemäß erst nach der Geburt gegeben, wenn
auf die infolge der Geburtsvorgänge in den Harnorganen bestehenden Dehnungs-
und Spannungszustände ein Erschlaffungs- und Lähmungszustand der Muskulatur
des uropoetischen Systemes zu folgen pflegt, und deshalb findet man gerade bei
Sektionen von eklamptischen Wöchnerinnen, wo also bis zur Geburt maximale
Dehnungs- und Spannungszustände in den Harnorganen bestanden hatten, einen
besonders hohen Prozentsatz von Harnleiterstauungen, was Halbertsma zur
Aufstellung seiner Eklampsietheorie Veranlassung gab. Jedenfalls ist diese Harn-
stauung nach der Geburt, welche zur Ischuria puerperalis an der Blase, zur
Harnleiterdilatation und selbst zu starkem Glaukom der Nieren führen kann,
gerade auf die entgegengesetzten Kräfte zurückzuführen, wie die physiologische
Harnstauung der schwangeren Frauen und ist nur bei Sektionen aus den ersten
Tagen des Wochenbettes nachzuweisen. Einen sehr instruktiven Fall von starkem
Glaukom der Niere, welches nach der Geburt als großer Tumor zu fühlen war,
veröffentlichten ter Braak und Mijulieff in Nr. 42 des Zentralblatt für
Gyn., 1907 von einer 21jührigen Erstgebürenden, welche nach der Geburt schwere
Eklampsie bekam, und suchten auf diese Art der intrarenalen Spannung die
Eklampsie zurückzuführen. Wie schon oben auseinandergesetzt, ist dies nur für
die Wochenbettseklampsie móglich, und für diese Form der Eklampsie ist der
Fall allerdings beweisend und sollte nicht in Vergessenheit geraten, weil er zeigt,
daß in solehen Fällen mehr von einem dauernden Katheterismus der Blase und
eventuell auch eines Ureters therapeutisch zu erwarten ist, als von der Nieren-
dekapsulation und anderen operativen Eingriffen. Mehr als diese Fälle von Wo-
chenbettseklampsie vermag aber die Lehre von der intrarenalen Spannung durch
Harnstauung im Sinne ter Braaks und Mijulieffs nicht zu erklären, schon
weil jede Druckerhöhung im Ureter infolge von Harnstauung notwendig zu venöser
Stauung in den Nierengefüllen führt, wie wir es ja beim Nierenglaukom schen,

356 Original- Artikel.

während für die Nierenstörungen der Schwangerschaft und Geburt gerade die
Anämie der Nieren charakteristisch ist, und diese ist nur dann zu erklären, wenn
die Dehnungs- und Spannungszustände in den gesamten Harnorganen infolge
fixierter Niere so hochgradige geworden sind, daß sie den Sekretionsdruck in
den Harnleitern wesentlich übersteigen und infolgedessen die Harnsekretion in
den Nieren überhaupt sistiert. — Andererseits ist aber bei der prognostisch an sich
besonders ungünstigen Wochenbettseklampsie auch an eine kurz vor der Geburt
entstandene Nierenrindennekrose zu denken, deren Folgen dann erst nach der
Geburt als Eklampsie in Erscheinung treten. Unter anderen Autoren hat auch
Schüppel lürzlich einen besonders schweren Fall von doppelseitiger, totaler
Nierenrindennekrose infolge totalen, anämischen Rindeninfarkts beschrieben, und
es sollte bei jedem letalen Falle von Wochenbettseklampsie auch hierauf besonders
geachtet werden.

Lie nichtentzündliche Schwangerschaftsniere und die zugehörige, weil nur
graduell verschiedene Eklampsie sind also ganz etwas anderes als die entzünd-
lichen Nierenkrankheiten und die hierzu gehörige Urämie. Die Schwangerschafts-
niere ist gleichsam ein Gegenstück der Stauungsniere nicht nur weil beide auf
eine Zirkulationsstórung hier des venósen, dort des arteriellen Gefäßsystemes
zurückzuführen sind, sondern weil beiden eine Störung des renalen Sekretions-
druckes zugrunde liegt, bei der Stauungsniere infolge Versagens der Herzkraft
und des Blutdruckes, bei der Schwangerschaftsniere infolge einer auf mechanischem
Wege erzeugten intrarenalen Spannung. Während aber die Eklampsie nur eine
graduell gesteigerte Schwangerschaftsniere mit stärker gestörter Nierenzirkulation
und Sistieren der Harnsekretion darstellt, ohne daß dabei die eigentlichen Nieren-
parenchymzellen in der größten Mehrzahl der Eklampsiefälle irreparable Gewebs-
veränderungen davontragen, denn sonst würde die Eklampsieniere nicht meist
schon 24 Stunden nach der Geburt einen ganz normalen Harn absondern können,
haben wir es bei der Urämie mit einer nicht nur erhaltenen, sondern in den
meisten Fällen durch Herzhypertrophie sogar noch gesteigerten Nierenzirkulation.
ferner mit einer in den allermeisten Fällen nur eingeschränkten, ja manchmal voll
erhaltenen Harnsekretion und endlich mit einer hochgradigen akuten oder chro-
nischen Schädigung der Nierenparenchymzellen zu tun. Bei der Eklampsie haben
wir im Blute eine starke Steigerung des Eiweißgehaltes speziell des Paraglo-
bulins (Kollmann fand bei Schwangeren 0,2%, bei Eklamptischen bis zu 0,9%
Paraglobulin im Aderlaßblut), also eine Hyperalbuminose oder Hyperalbuminämıie.
bei der Urämie dagegen eine Hypalbuminose respektive Hydrämie. Bei der
Eklampsie prävalieren im klinischen Bilde die Krampfanfälle, bei der Urämie das
tiefe Koma. Daß bei diesen geradezu gegensätzlichen Grundbedingungen für das
Zustandekommen der Eklampsie und Urämie sich auch im Ablaufe des Stofl-
wechsels nicht identische, sondern ebenfalls meist konträre Befunde erheben lassen
werden, ist eigentlich a priori anzunehmen, und es ist ein logischer Fehler in der
wissenschaftlichen Fragestellung, wenn Zangemeister und nach ihm andere
Autoren behauptet haben, daß die renale Genese der Eklampsie deshalb unhaltbar
sei, weil sich bei der Schwangerschaftsniere und der Eklampsie nicht die für die
entzündlichen Nierenkrankheiten und die Urämie charakteristische Stickstoffreten-
tion nachweisen lasse. Das letztere war eben bei streng logischer Verwertung
schon der v. Leydenschen Untersuchungen überhaupt nicht zu erwarten. Dabei
merken Zangemeister und seine Anhänger scheinbar gar nicht, daß sie sich

Original-Artikel.

)

001

e)
mit dem aus ihren Untersuchungen gezogenen Schlusse, die Eklampsie sei nicht
renalen Ursprungs, sondern die Folge einer Schwangerschaftstoxämie, eigentlich
selbst widerlegen. Denn jede Toxämie schließt logischer Weise die Existenz einer
toxischen Nephritis in sich, und dabei findet sich aber gerade eine Stickstoff-
retention, so daß also Zangemeister und seine Anhänger etwas widerlegt
haben. was sie bei ihrer Auffassung der Eklampsie nicht widerlegen durften oder
was mit ihrer Anschauung schlechterdings unvereinbar ist.

Wenn die Schwangerschafteniere also keine Nierenentzündung, sondern nur
eine Zirkulationsstórung der Niere ist, dann darf logischer Weise auch nicht
die Nephritisbehandlung bei an Schwangerschaftsniere leidenden Frauen in An-
wendung kommen, denn sonst müßte man ja auch, um zum Vergleiche andere
Ürganstórungen anzuführen, die Leberzirrhose ebenso behandeln wie die Stauungs-
leber. die Meningitis ebenso behandeln wie die Epilepsie, die Pneumonie ebenso
wie das kardiale Asthma. Leider hat v. Leyden aus seinen Untersuchungen
über die Schwangerschaftsniere nicht selbst auch die Konsequenzen für die
Therapie gezogen, und so blieb es lange Zeit bei dem therapeutischen Schematismus
der Frerichsschen Zeit. Ich selbst habe noch als Student in den letzten Jahren
des vergangenen Jahrhunderts als beste Behandlung der Schwangerschaftsniere und
der drohenden Eklampsie die heißen Bäder und Wickel neben der strengen Milch-
diät und absoluter Bettruhe empfehlen hören, und erst die klinische Erfahrung
von der Schádlichkeit dieser Behandlung hat schließlich auch dieser Schablone
in der Therapie der Schwangerschaftsniere und der drohenden Eklampsie das
Terrain abgegraben, da namhafte Geburtshelfer sich gegen die Schwitzprozeduren
aussprachen, ich nenne insonderheit Zweifel, der diese Forderung auf Grund
seiner Untersuchungen des Aderlaßblutes Eklamptischer erhob, dessen überaus
schnelle Gerinnbarkeit geradezu in die Augen springt: Und wie man es als
Kunstfehler bezeichnen würde, wenn ein Arzt eine Patientin mit Stauungsniere
und Ödemen infolge von Herzinsuffizienz mit heißen Bädern und Milchdiät behan-
deln würde, so hätten auch die v. Leydenschen Untersuchungsresultate zu einer
Änderung der Therapie der Schwangerschaftsniere Anlaß geben müssen. Befindet
sich doch eine Eklamptische, was ihre Herzkraft anlangt, in demselben labilen
Gleichgewicht, wie eine Patientin mit Stauungsniere, da bei ihr schon infolge des
Status eclampticus der Blutdruck gewaltig erhöht ist und die Wehentätigkeit
ebenfalls die Ansprüche an das Herz vermehrt. Unterwirft man solche Patien-
tinnen noch einer intensiven Schwitzprozedur, welche gleichfalls Anforderungen
an das Herz und die Gefäße stellt, so wird das Herz diesen dreifachen Anstren-
gungen leicht erliegen, und fängt der Puls bei Eklampsie erst an klein zu werden,
dan ist die Patientin meist rettungslos verloren. Außerdem erleichtern die
starken Wasserverluste, wie sie jede Schwitzprozedur mit sich bringt, nicht nur
die Thrombenbildungen, sondern die Schwitzprozeduren begünstigen auch ohne
Zweifel die Gefäßzerreißungen im Gehirn und anderen lebenswichtigen Organen.
Man ist daher mit Recht immer mehr von dieser Schwitzbehandlung der Schwanger-
schaftsniere und der drohenden Eklampsie zurückgekommen und hat an ihre Stelle
den eventuell zu wiederholenden ausgiebigen Aderlaß gesetzt, welcher bei der
Eklampsie noch von früherer Zeit her in seinem verdienten Ansehen geblieben
war. Denn ein ausgiebiger Aderlaß wirkte einerseits blutdruckerniedrigend und
damit im Sinne einer Stärkung des Herzmuskels und Gefäßsystems, andererseits
aber auch gleichzeitig entgiftend, da er die Hyperalbuminämie herabsetzt. Die

338 Original-Artikel.

Hauptgefahr bei der Eklampsie ist aber, da pflichte ich Kollmann vollständig
bei, die eklamptische Hyperalbuminämie, denn wir haben in den bei drohender
Eklampsie immer höher werdenden Eiweißausscheidungen der Schwangerschaftsniere
ein fortwährendes Bestreben des Organismus zu erblicken, dieser Gefahr entgegen-
zuarbeiten, genau wie die an sich gesunde Niere des Diabetikers durch fort-
währende Glykosurie bestrebt ist, die Hyperglykämie herabzusetzen. Im Status
eclampticus ist aber durch die hohe intrarenale Spannung und die dadurch er-
zeugte fast völlige Anurie nicht nur die eiweilsspaltende Funktion beider Nieren
ausgeschaltet, sondern auch die Ausscheidung größerer Eiweißmengen verlegt, und
deshalb muß es zur Hyperalbuminämie mit ihrer Gefahr der Thrombosen in lebens-
wichtigen Organen kommen. Hieraus geht gleichzeitig die ernste Gefahr der
Schwitzprozeduren und der hohe Nutzen des Aderlasses bei Schwangerschaftsniere
und Eklampsie klar hervor. Die erfolgreichste Behandlung der Schwangerschafts-
niere kann nur eine diätetische sein, welche das Minimum an Eiweißkörpern in
der Nahrung zuführt, so daß der Organismus fortwährend gleichsam von seiner
Hyperalbuminämie zehren muß, ebenso wie wir den Diabetiker durch Entziehung
der Kohlehydrate aus seiner Nahrung zwingen, den Zuckerüberschuf in seinen:
Blute zu verbrennen. Ebenso muß neben einer minimalen Eiweißzufuhr auch die
Wasserzufuhr beschränkt werden, da bei Schwangerschaftsniere und drohender
Eklampsie bereits Wasserretention statthat und bei dem hohen Blutdruck einerseits
und der fast völligen Anurie andererseits größere Wassermengen nur den Blut-
druck steigern müßten. Aus diesen Gründen ist eine strenge Milchdiät ohne genaue
Begrenzung der täglichen Flüssigkeitsmenge, wie wir sie bei den entzündlichen
Nierenkrankheiten, wo die Niere passabel und das Herz meist hypertrophiert ist,
unbedenklich gestatten können, bei den Nierenstörungen der Schwangerschaft kon-
traindiziert. Und doch gibt es eine Form der strengen Milchdiät, die als Schonungs-
therapie nicht nur bei der Stauungsniere mit Herzinsuffizienz glänzend sich
bewährt, sondern auch bei der Schwangerschaftsniere neben dem Aderlaß An-
wendung verdient, nämlich die Karellsche Milchkur, d. h. pro Tag 1 Liter abge-
rahmte Milch in vier Portionen zu !/, Liter gegeben. Denn dieselbe wird einerseits
der bei Schwangerschaftsniere und drohender Eklampsie zu erhebenden Grund-
forderung nur das Minimum an Eiweiß, Wasser und Kochsalz zuzuführen. in
geradezu idealer Weise gerecht, und andererseits beeinflußt sie als Entfettungskur
den meist pastösen Habitus der Patientinnen mit Schwangerschaftsniere im Sinne
eines Fettschwundes, was im Interesse einer Mobilisierung der Niere aus ihrer Fett-
kapsel nur zu erstreben ist und beschränkt die Menge des Fruchtwassers und die
Größe des Kindes, was gleichfalls für die Verhütung der Eklampsie von großem
Werte ist, da alle diese Momente den intraabdominalen Druck und damit auch die
intraabdominelle Gewebsspannung herabsetzen. Übrigens hat dieselbe Forderung
der minimalen Eiweiß- und Wasserzufuhr bei Schwangerschaftsniere und drohender
Eklampsie, wie ich sie mit der Karellschen Magermilchkur erreiche, früher auch
der englische Geburtshelfer Hardie aufgestellt und durch eine Gemüse-, Obst-,
Milch- resp. Wasserdiät zu erreichen versucht, ja bei drohender Eklampsie ver-
ordnet er völlige Nahrungsentziehung für 36 Stunden und läßt nur schluckweise
warmes Wasser trinken (cfr. Münch. med. Wochenschr., 1907, S. 337).
Hervorheben möchte ich an dieser Stelle noch, daß wegen der bei Eklampsie
bereits bestehenden starken Kochsalz- und Wasserretention jede Zufuhr von Koch-
salz bei Nierenkranken streng kontraindiziert ist, dies kann heute als eine allgemein

Original-Artikel. — Hebammenwesen und Sozialhygiene. 339

anerkannte therapeutische Forderung bezeichnet werden, und.Strauß hat bereite
im Jahre 1903 (Therapie der Gegenwart 1903, S. 193) vor Infusionen von physio-
logischer Kochsalzlösung bei Nierenkranken dringend gewarnt und statt dessen die
Infusion einer */s%igen Traubenzuckerlösung empfohlen, was endlich auch in die
Behandlung der Eklampsie Eingang finden sollte.

Wenn auf diesem diätetischen Wege keine Besserung der Schwangerschafts-
niere zu erreichen ist, dann ist bei lebensfähigem Kinde die Einleitung der künst-
lichen Frühgeburt, und zwar allein mittelst Blasenstiches unter reichlichem Ab-
lassen von Fruchtwasser angezeigt, da der von v. Herff auch bei der Eklampsie
empfohlene frühe Blasensprung gleichzeitig den intraabdominellen Druck und
damit die innere Gewebsspannung herabsetzt. Kommt es trotzdem zum Ausbruch
der Eklampsie und ist die Geburt nicht alsbald zu beenden, dann ist der rechte
Ureter zu durchschneiden und der renale Stumpf in die Bauchwunde einzupflanzen,
denn „die günstigste Versorgung der Ureteren stellt zurzeit die Ableitung des
Urins durch die Bauchhaut dar, sowohl hinsichtlich der Schwere des Eingriffes, als
auch der Infektionsgefahr“ (cfr. Cohn, Wiener klin. Rundschau, 1914, Nr. 47
und 48). Mit dem Ureter ist in dieselbe Bauchwunde gleichzeitig auch der Processus
vermiformis vorzulagern und mittels des Invaginationsverfahrens eine Verbindung
zwischen Ureteröffnung und Processus vermiformis herzustellen. Erst wenn diese
Wunde verheilt ist und die neue Kommunikation gut funktioniert, wird durch eine
Nachoperation der Processus vermiformis mit dem eingepflanzten Ureter wieder
intraperitoneal versenkt und die Bauchwunde geschlossen. Auf diese Weise dürfte
sich manches mütterliche und besonders auch kindliche Leben — und das letztere
steht ja heute ganz anders im Kurse wie noch vor wenigen Jahren —, welche heute
der Eklampsie zum Opfer fallen, sicher erhalten lassen, vorausgesetzt, daß man
sich nicht zu spät zum operativen Eingreifen entschließt. Man sollte darüber,
wie über einem eingeklemmten und irreponiblen Bruche, die Sonne nicht unter-
gehen lassen!

Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Aus der königl. Univ.-Frauenklinik in Erlangen
(Direktor: Professor Dr. L. Seitz).

Zwei Vorschläge für die Hebammenreform.
Von Dr. W. Pryll, Assistent der Klinik.

lie Tatsache, daß in den vergangenen Friedenszeiten durchschnittlich in fast
397, aler von einem einen größeren Bezirk leitenden Berufsvormund geführten
Paternitätsprozessen ein ärztliches Gutachten über die Empfängniszeit , einge-
furdert wurde, und die Aussicht, daß in der kommenden Friedenszeit die Anzahl
der Alimentationsprozesse und damit die diesbezügliche ärztliche forense Gut-
achtertätigkeit noch erheblich steigen wird, lenken den Blick auf die zweite Säule,
auf der außer der meist aktenmälig festgelegten Schwangerschaftsdauer das
Guiachten ruhen muß, auf den Entwicklungsgrad des Kindes bei der Geburt. Wer
öfter als Gutachter in Alimentationsprozessen fungiert und noch weiter Fühlung
mit Vormündern nimmt, muß die traurige Erfahrung machen, daß die Klageakten

Gynaeknlogische Rundschau. 24

340 Hebammenwesen und Sozialhygiene.

über die Abmessungen des Neugeborenen meist wenig oder nichts enthalten, sodaß
in sehr vielen Fällen über die Frage, ob das an einem bestimmten Tag geborene
kind dem aktenmäßig festliegenden Kohabitationstermin entstammt, nur eih
recht bedingtes oder gar kein Gutachten gefällt werden kann. Die Schuld daran
liegt nicht bei den Vormündern oder den Gerichten, die die Akten aufnehmen,
sondern bei den Hebammen, von denen der Vormund keine zuverlässigen Mit-
teillungen über den Reifegrad des Kindes bei der Geburt erhalten kann, weil die
Hebammen nicht verpflichiet sind und es deshalb unterlassen, sich das Neu-
geborene genauer anzusehen, es gar zu messen und die Abmessungen auzu-
zeichnen. Wo überhaupt jeder Anhaltspunkt hierfür fehlt, ist auch nicht einmal
die Aussicht auf Erfolg eines Prozesses vorhanden. Da zwischen Prozeßtermin
und Geburt stets infolge des üblichen Geschäftsganges ein größerer Zeitraum von
mindestens 2—3 Monaten liegt, so ist auch der erste Eindruck, den die Hebamme
von denı Reifezustand des Neugeborenen gewonnen, aber nicht aufgezeichnet hat,
bei der Vernehmung ein äußerst dürftiger geworden, der forensisch gutachtlich
gar nicht mehr in Frage kommt. Erfreulicherweise wird ja ein Teil der für Alimen-
tationsprozesse in Betracht kommenden unehelichen Kinder in Entbindungs-
anstalten geboren, in denen die Kindsbefunde regelmäßig und umfassend aufge-
nommen und aufbewahrt werden und für spätere Nachfragen- erreichbar bleiben;
aber nur ein Teil dieser Kinder kommt in Entbindungshäusern zur Welt, der
übrige — die Zahl ist bei uns noch um ein Vielfaches größer! — wird im Privat-
haus entbunden unter Leitung einer Hebamme. In der gegenwärtigen Zeit, wo die
Kinderfrage mehr denn je politische Machtfrage bedeutet, hat der Staat ein er-
höbtes Interesse nicht nur an der Erhaltung aller Geborenen überhaupt, soudern
zumal an der gerechten Versorgung der Unehelichen und der Heranziehung des
rechtmäßig in Frage kommenden Erzeugers. Dessen Ermittelung ist ohnehin
schwierig und wird noch ferner erschwert, wenn dem árztlichen Gutachten, das
einen wesentlichen Baustein zum richterlichen Urteil darstellen soll, eine wesent-
liche Basis fehlt. Der $ 129 des Preußischen Hebammenlehrbuches, Absatz III,
besagt zwar: , Unter allen Kennzeichen der Reife ist die Länge das Wichtigste.
Die Hebamme soll ein Kind für reif erklären, das mindestens 49 em lang ist; ist
cs nur Arem lang, so darf sie es nur dann für reif halten, wenn alle übrigen
Merkmale der Reife vorhanden sind“. Aber eine Verpflichtung, die Messung
vorzunehmen und aufzuzeichnen, besteht nicht. Bei der bevorstehenden
Hebdammenreform muß daher unbedingt gefordert werden,
daß den Hebammen die polizeiliche Verpflichtung auf-
erlegt wird, neben den Aufzeichnungen über die Kreißende
und Wöchnerin solche das Neugeborene betreffendeinihr
Yagebtuch aufzunehmen. Daß dieses leicht möglich und von ausge-
zeichnet wohltuender Wirkung ist, beweisen die Erfahrungen in Nürnberg, wo
die Hebammen durch Polizeiverordnung gezwungen sind, die Länge eines jeden
unchelichen Kindes aufzuzeichnen. Es erscheint mir prinzipiell wichtig, daß die
Hebammen angehalten werden, nicht nur bei Unehelichen Befunde des Neu-
geborenen aufzunehmen, sondern jedes Kind, einerlei ob ehelich oder unehelich,
zu messen. Dadurch würden nicht nur die Hebammen in erhóhterem Grade als
bisher an den Kindern interessiert, auch die Mütter erhalten statt des allgemeinen
und äußerst oberflächlichen Eindrucks: „das Kind ist gesund‘ etwas Objektives,
was zu weiterer Aufmerksamkeit auffordert. Diese Maßnahme würde dann zugleich

Hehammenwesen und Sozialhy:iene. 341

einen allgemeinen erzieherischen Wert erhalten, der dem Neugeborenen und dem
Staat zugute käme.

Welche Abmessungen kommen nun in Frage und wie lassen sie sich bequem
im Privathaus, insbesondere in der Proletarierwohnung ausführen?

Zu diesem Zwecke müssen die Hebammen durch bindende Bestimmung ge-
zwungen werden, in ihrer Tasche dauernd mitzuführen a) ein Bandmaß und b) einen
zusammenlegbaren hölzernen Meterstock, wie ihn die Handwerker benützen.

Zunächst muß die Körperlänge des Kindes festgestellt werden, ge-
messen vom Scheitel bis zur Fußsohle bei im Hüft- und Kniegelenk gerade
vestreekten unteren Extremitäten. Technisch ist das leicht ausführbar: der
auseinandergelegte hölzerne Meterstock wird auf einen Tisch gelegt, mit seinen
Anfang fest an eine senkrecht zur Tischplatte stehende Wand (das Fußende der
Bettstelle z. B.) geschoben. Auf diesen Meterstock wird das Kind nackt mit dem
Rücken gelegt, sodaß der Meterstock in der Medianlinie unter der Wirbelsäule
des Körpers verläuft; nachdem der Kopf leise aber fest gegen die zum Anfange-
ende des Meterstocks senkrecht stehende Wand geschoben ist, fixiert die von oben
auf die Vorderseite der Oberschenkel gelegte Hand leicht nach unten drückend
auf dem Metermaß, und die Länge des Kindes läßt sich mühelos ablesen. In
unserer Klinik verwenden wir seit Jahren statt des Meterstocks eine Schneiderelle
mit zirka 10 c«m hohem, senkrecht angestecktem Blechansatz; diese ist aber, da
sie nicht zusammenlegbar ist, schwer transportabel und deshalb für die Hebammen-
tasche ungeeignet. Der Meterstock verschiebt sich in den Gelenken nur schwer,
überhaupt nicht, wenn man einen sogenannten in den Gelenken „einschnappenden“,
der nur um wenige Pfennige teurer und auch in dem kleinsten Dorf käuflich ist,
verwendet. Alle anderen von mir versuchten Methoden zur Abmessung der Länge
des Kindes im Privathaus haben nur unsichere oder negative Resultate ergeben,
während die obige sich vorzüglich bewährte.

Die neueren bekannten Arbeiten über die mangelnde Zuverlässigkeit des allein
für sich in Betracht gezogenen Längenmaßes und die Erwägung, daß in Rücksicht
auf den stetig fortschreitenden Entwicklungsgang wir jedes Neugeborene nur in
einer Übergangsphase antreffen, in der nur eine Vielheit von Reifemerkmalen
und ihre Betrachtung im Zusammenhang ein objektiv verwertbares Bild von dem
Entwicklungsgrad des Neugeborenen vermitteln, zwingen dazu, außer dem Längen-
maß noch andere Abmessungen auch von den Hebammen zu fordern. Hier käme
das Gewicht in Frage, aber mir ist keine einzige auf die Dauer verläßliche und
in der Hebammentasche transportable und darum generell verwertbare Wage
bekannt; ich möchte deshalb von dem Gewicht ganz absehen — unzuverlässig
wird ja wohl jedes Neugeborene ohnehin gewogen — und statt dessen die mit
dem sich konstant bleibenden und billigen Bandmaß eruierbaren Umfänge
des Kopfes, der Schultern und Hüften fordern. Als Kopfumfang
kommt die Circumferentia fronto-oceipitalis, die bei einem 50cm langen und
sonst normal entwickelten Kind 34cın durchschnittlich beträgt, in Frage. Nach
Frank ist bei reifen Kindern gerade das Verhältnis zwischen Kopf-
und Schulterumfang wichtig, der Schulterumfang größer als der hori-
zontale Kopfumfang und beträgt 35 em. Der Hüftenumfang, der diesen Malen
entspricht, beträgt 271/2 cm.

Die Gesamtheit dieser Abmessungen ermöglicht eine klare Vorstellung von
dem Entwicklungsgrad des Kindes. Es ist nicht allzu schwer. den liebamn.en-

21^

5412 Hebammenwesen und Sozialhygiene.

schülerinnen diese einfache Technik des Messens beizubringen, und während des
Kurses darin gründlich unterwiesen, auf dem Kreissaal geschult und durch Polizei-
verordnung zur ständigen Übung und Aufzeichnung in der Praxis gezwungen,
werden die Hebammen, selbst bei dem üblichen geringen Maß an allgemeiner
Bildung, doch zuverlässige Werte angeben können. Ob man in einer besonderen
Rubrik Bemerkungen über sonstige Reifemerkmale eintragen lassen soll, kann
der Diskussion überlassen bleiben. Mit diesen objektiven Maßen wäre eine Stütze
von ziemlicher Zuverlässigkeit für das ärztliche Gutachten im Alimentations-
prozesse erreicht und dadurch eine festere Grundlage zur Versorgung des Neu-
geborenen. Über die aufgenommenen Abmessungen könnte die Hebamme an der
Hand ihrer obligatorisch gemachten Aufzeichnung in ihrem Tagebuch richter-
licherseits noch einmal als Zeugin vernommen werden. Als Zeugin — nicht
als Sachverständige! Damit komme ich auf den zweiten Teil meines
Themas. Es muß endlich ein für allemal und durchaus mit der allgemein ver-
breiteten Unsitte') aufgeräumt werden, daß Hebammen als Sachverständige zur
Begutachtung der Empfängniszeit und Beurteilung der üblichen Frage, ob es
den Umständen nach offenbar möglich ist, dals ein an einem bestimmten Tag
geborenes Kind einer aktenmäßig angegebenen Beiwohnung entstammen kann,
an (terichtsstelle statt eines Arztes, mit diesem zugleich oder gar als Gegen-
gutachterin vernommen und beachtet werden. Was für Gutachten dabei heraus-
kommen, habe ich kürzlich an einem Beispiel gezeigt?). Es ist bei dem gegen-
wärtigen Stand der Hebammenfrage im Interesse des Allgemeinwohles unmöglich,
die Hebamme in dem gleichen Sinne wie den Arzt als approbierte Heilperson zu
betrachten, besagt doch der Ausdruck „offenbar“: nach Erwägung aller Für und
Wider entsprechend dem gegenwärtigen Stande der Wissenschaft. Wissen-
schaftlichen Anforderungen kann nur der Arzt nachkommen, niemals die mehr
oder weniger handwerksgemäß arbeitende Hebamme. Zur Begutachtung kommen
ferner noch dazu fast nur Grenzfälle der durchschnittlichen Schwangerschafts-
dauer — die weitaus meisten anderen Fälle werden nach dem bekannten Meß-
zirkelschema an der Hand der gesetzlichen Empfängniszeit und des Schwanger-
schaftskalenders ohnehin von den Juristen allein erledigt — diese Grenzfälle
aber erfordern, wie jeder Kundige weiß, nur gar zu oft die ganze Erfahrung eines
jahrelang als geburtshilflicher Spezialist tätigen Gutachters. Ist der Richter
selbst oder eine der Parteien mit der Schwierigkeit der Materie nicht besonders
vertraut — meist bin ich bei Richtern und Anwälten auf die merkwürdige Mei-
nung gestoßen, die Entscheidung der ärztlich gutachtlichen Frage sei schablonen-
haft einfach, und habe großes Erstaunen gefunden, wenn einmal die richterliche
Frage medizinisch offen bleiben mußte —, so ist bei dem bestehenden gesetzlichen
Belieben des Richters, den Sachverständigen zu bestellen, weitgehenden gut-
achtlichen Fehlgriffen der Hebammen Tür und Tor geöffnet. Es muß deshalb
in den Kursen auch auf die forense Tätigkeit der Hebammen eingegangen und
mit allem Nachdruck betont werden, daß die Begutachtung dem Arzt
zu überlassen ist. Freilich muß dem Studenten auch in dem Kolleg diese Seite
der Geburtshilfe mindestens einmal im Semester vorgetragen werden, damit

!) In 40% der Vaterschaltsprozesse werden Hebammen gehört und nur in 30% ärztliche
Gutachten eingeholt; es wird, wenn die Hebamme einvernommen wird, im gleichen Fall
keiseswers immer auch der Arzt als Sachverständiger vernommen!

=) Ve]. Allgem. deutsche Hebammenzeitung. 1916, Nr. >.

Hebammenwesen nnd Sozialhygiene. — Nammelreferatce. 343

Klagen, wie Haberda sie mit Recht ausführt, daß vielen praktischen Ärzten
die leitenden Gesichtspunkte der Begutachtung unserer Frage nicht geläufig sind,
gegenstandlos werden.

Beide von mir vorgebrachte Vorschläge bedürfen zu ihrer praktischen Aus-
führung nur der Besinnung ihrer Notwendigkeit und Berechtigung seitens der
Hebammenlehrer und Ärzte. Die Erreichung der polizeilichen Verordnung in den
einzelnen Bezirken bezüglich des Aufnehmens und Eintragens der Abmessungen
der Neugeborenen würde die Idee einer Vereinheitlichung der das Hebammen wesen
regelnden Bestimmungen der Verwirklichung für das ganze Reich näher bringen;
das ärztliche Gutachten im Alimentationsprozeß würde eine festere Basis ge-
winnen, sein Ansehen in den Augen der Richter und Anwälte dadurch gewinnen.

Es wäre zu wünschen, daß die Vereinigung deutscher Berufsvormünder im
Interesse einer billigeren Versorgung ihrer Mündel sich mit einsetzte für die
Verwirklichung obiger aus der Praxis entstandener Reformvorschläge.

Sammelreferate.

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wirkung. Prager med. Wochenschr., 1913, Nr. 36.

Die Ungunst der Zeit war beschaulicher Berichterstattung nicht günstig und
zeitweise recht anstrengende Lazarettverpflichtungen nahmen die Stunden neben
der übrigen Berufsarbeit so in Anspruch, daß für den Schreibtisch keine Zeit
übrig blieb. So bin ich mit meinen Sammelberichten in Rückstand gekommen. Jetzt.
aber hoffe ich das Versäumte rasch nachholen zu können.

Die literarische Produktion des Jahres 1913 bleibt mit 57 Arbeiten gegen
die Vorjahre an Zahl zurück und von diesen Arbeiten entfällt weitaus die Mehr-
zahl auf die Pathologie des Wochenbette.

Mit Wochenbettsphysiologie befassen sich nur drei Arbeiten.

Die Kreatinin- und Kreatinausscheidung durch den Harn
bei Wöchnerinnen hat Wakulenko(l) untersucht und hat gefunden, daß in
den ersten Tagen des Wochenbettes im Harn neben Kreatinin stets reichlich
Kreatin ausgeschieden wird und daß die Ausscheidung des Kreatinins in dieser
Zeit etwa um 50% pro Tag und Kilo Körpergewicht gegenüber der Norm ver-
mehrt iet.

Cber die Beziehungen von Blutbeschaffenheit und Blut
kreielauf zu Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett er-
stattete Jaschke (2) ein zusammenfassendes Referat, auf das hier zu ver-
weisen iet.

E. Hofmann-Bern(3)hat Blutgerinnungsbestimmungen vor-
genommen. die ergaben, daß die durch die Geburt in ca. 50% der Fälle verkürzte
Blutgerinnungszeit im Wochenbett allmählich wieder zur Norm zurückkehrt.

Die Diätetik des Wochenbettes wird mit einer klinischen Untersuchung über
den Einfluß des Frühaufstehens auf das Spätwochenbett
von L. Knapp (4) eingeleitet. Längere Bettruhe verzögert die Rückbildung
der Gebärmutter und begünstigt dadurch die Rückwärtslagerung. Bei Erstgebären-
den und Frühaufstehenden erfolgt die Involution des Uterus im allgemeinen
gleichmäßiger und schneller; in solchen Fällen ist daher auch eine zu weitgehende
Involution eher zu erwarten, zumal bei Stillenden, weshalb darauf besonders zu
achten ist.

Die Gewichtsverhältnisse sind bei Früh- und Spätaufstehenden annähernd
gleich. Auch bezüglich der Diastasen der Bauchwand besteht kein nennenswerter
Unterschied.

Rückwärtslagerungen werden bei systematischen Untersuchungen der Wöch-
nerinnen häufiger gefunden, als im allgemeinen angenommen wird, wobei die

340 Sammelreferate.

Erstgebärenden und Spätaufgestandenen überwiegen. Selbstaufrichtung der Ge-
bärmutter kann man in einem Drittel der Fälle beobachten.

Der Bedeutung der Gonorrhoe für die moderne Wochen-
bettsdiätetik hat Hannes (5) eine Studie gewidmet. Gonorrhoische
Kreißende sollen innerlich möglichst gar nicht untersucht werden. Natürlich muß
die Gonorrhoe möglichst schon in der Schwangerschaft nachgewiesen werden.
Wöchnerinnen mit nachgewiesener Gonorrhoe müssen im Gegensatz zu gesunden
Wöchnerinnen mindestens 14 Tage lang strenge Bettruhe einhalten.

Die folgenden Arbeiten befassen sich sämtlich mit Fragen der Lakta-
tionunddesStillgeschäftes.

In der Leipziger Medizin. Gesellschaft sprach Risel (6) zur Laktation
der Frau und wies darauf hin, daß die Nahrungsmengenkurve des Kindes nicht
gleichbedeutend ist mit der Laktationskurve der Mutter. Bei Ammen läßt sich durch
gesteigerte Inanspruchnahme der Brust die Milchsekretion mit Leichtigkeit auf
Mengen steigern, die das Bedürfnis des Kindes ums Doppelte und Dreifache über-
steigen. Auch durch Abdrücken allein, ohne Anlegen, kann die Milchsekretion
in Gang gebracht, gesteigert und monatelang unterhalten werden. Unsere
Frauen sind in ganz weitem Umfang stillfähig und Ausnahmen sind selten.

Nach Bambergs (7) Untersuchungen ändert sich auch bei gesteigerter
Milchproduktion die chemische Zusammensetzung nicht (Eiweiß, Fett, Zucker,
Gesamtasche, Kalk); ebenso bewirkt die Menstruation keine wesentlichen quanti-
tativen Veränderungen.

Bei einzelnen Myomknoten oder sonstigen myomatösen Er-
scheinungen des Uterus ist möglichst langes Stillen vorteilhaft, dagegen
ist bei Hypoplasie im allgemeinen das Stillen nicht erwünscht wegen der Gefahr
einer Uterusatrophie, wie Neumann-Wien (8) ausführt.

Zur Steigerung der Milchsekretion empfiehlt Friedmann(9)Polylak-
tol von Bayer-Leverkusen, das eine Kombination von Eisensomatose und Malz
darstellt.

Über Schwierigkeiten beim Stillen äußert sich W. Kaupe (10).
Warzenschrunden waren niemals Ursache zum Absetzen des Kindes. Die Schrunden
werden mit folgender Salbe erfolgreich behandelt: 5,0 Borsäure, 10,0 Zinkoxyd,
Naphthalin und Adeps tan. aa. 25,0. Vor Anwendung 3%iger Karbolumschläge wird
sehr gewarnt. Da eine Mastitis oft auf Milchstauung zurückzuführen ist, so läßt
Verf. bei schon beginnender Mastitis ruhig weiter anlegen und setzt auch bei
Fieber, schmerzhaften Knoten in der Brust und Rötung nicht ab. Im Beginn
der Erkrankung wird Biersche Stauung angewandt, bei Abszeßbildungen opera-
tives Eingreifen.

Zur raschen Heilung wunder Brustwarzen empfihlt Neu
bauer(11) Euguformsalbe, ein Guajakol-Formaldehydpräparat, das anti-
septisch, adstringierend und analgetisch wirken soll.

Den Gründen des Nichtstillens und der Frage der Still-
fähigkeit ist G. Hirsch (12) nachgegangen auf Grund einer Statistik bei
300 Frauen mit 1207 Kindern aus Münchner Arbeiterkreisen. Die absolute Still-
fähigkeit ist in München nicht groß, aber 53,8% aller Kinder sind ohne zwingende
Gründe nicht gestillt worden. v. Bunges Ansicht über die zunehmende Still-
unfähigkeit kann Verf. nicht beipflichten, eher kann man von zunehmender Unlust
zum Stillen sprechen. (Fortsetzung. f«lgt.i

Aus fremilsprachiger Literatur. 347

Aus fremdsprachiger Literatur.

Bericht über schweizerische Literatur in Geburtshilfe und
Gynaekologie 1914/15.
Von Dr. Karl Bollag, Frauenspital Basel.
(Fortsetzung und Schin.)

Aserjer, Untersuchungen über den Geburtsharn. — Bei 145
Frauen, deren Urinin der Schwangerschaft völlig gesund war, wurde derselbe
unmittelbar post partum und am zehnten Tag des Puerperiums untersucht und
dabei gefunden: Bei ganz gesunden Schwangern kann durch die Geburt eine
leichte Nierenfunktionsstörung auftreten. Mehr als die Hälfte der Kreißenden
zeigt Albuminurie, die jedoch: rasch verschwindet, so daß nur bei einem Viertel
der geschädigten Wöchnerinnen am zehnten Tag noch Eiweißspuren vorhanden
sind. Eine im Wochenbett ebenfalls rasch verschwindende Zylindrurie zeigte
bei mehr als einem Drittel der Kreißenden vorübergehende Nierenschádigung an.
Zucker wurde im Geburtsharn in einem Fünftel der Fälle beobachtet, der aber
mit Ausnahme des Milchzuckers im Wochenbett gleichfalls wieder verschwand.
Azetonurie ließ sich in 11°/. der Fälle nachweisen.

Rosa Wassilieff, Del'influencedesétudessupérieuressur
la menstruation. Die Gegner des Frauenstudiums suchen ihre Argumente
in der Natur des Weibes selbst, welche demselben jeden Monat Stórungen bereite,
die nicht ohne ungünstigen Einfluß auf ihre geistige Beschäftigung bleiben können.
Dies ist der Grund, warum sich Wassilieff mit dieser Frage beschäftigt hat. An
hundert unverheiratete Studentinnen der höhern Semester wurden je 12 Fragen
gerichtet, die sich beziehen auf: Alter beim Eintritt der ersten Menses, Dauer,
Schmerzen, Regelmäßigkeit, Stärke, Veränderung vor und während der Studienzeit
und Examina. Das Resultat ergibt, daß wohl eine kleine Minderheit ungünstig
während der Zeit der Menstruation in ihren Studien beeinflußt wird, die Mehrzahl
dagegen nicht. Die Menses zeigen bei den Studierenden die gleichen Eigen-
schaften, wie bei der Frau im allgemeinen.

K. Bollag, Scheidenverletzungen sub coitu. Kasuistischer
Beitrag zum interessanten Kapitel dieser Traumata. Der Fall selber sowie die
Einsicht in die betreffende Literatur lassen den Verfasser sich der Meinung der-
jenigen anschließen, die annehmen, daß bei diesen Verletzungen der Scheide außer
dem Koitus noch Dinge mitwirken, die unter das große Kapitel der sexuellen
Verirrungen zu rubrizieren wären. Er vermutet, daß die Fälle, die gewöhnlich einen
guten Verlauf nehmen, de facto viel häufiger vorkommen, als man annimmt und
als der Arzt zu diagnostizieren Gelegenheit hat.

Derselbe, Uleusgummosumvaginaeetvulvae. Es handelt sich
um einen seltenen Fall von luetischem Geschwür der Scheide und der Vulva,
wobei die Diagnose, selbst nach der histologischen Untersuchung und negativer
Wassermannscher Reaktion gegenüber Tbc., Uleus rodens und Ca. erst cx juvan-
tibus gestellt werden konnte. Praktisch ergibt sich, in ihrer Diagnose unsichere
geschwürige Prozesse am Genitalapparat energisch mit Jodkali und Hg zu behan-
deln. Der Rat ist alt, verdient aber dennoch, wie die Erfahrung an einer Klinik
lehrt, immer wieder aufgefrischt zu werden.

348 Aus fremdsprachiger Literatur.

A.Bucher, ZurFragederendogenenInfektionim Wochen-
bett. Die Verfasserin hat die Todesfälle an Kindettfieber bei einer Geburtenzahl
von 20.109 (Frauenspital Basel) auf endogene, unverschuldete puerperale Spontan-
infektion untersucht und dabei keinen einzigen sicheren Fall finden können. Ich
erwähne die Arbeit, weil indessen an unserer Klinik ein wirklicher Fall von ein-
wandsfreier letal verlaufener endogener Eigenansteckung vorgekommen ist. (Vgl.
Verf., Monatsschrift f. Geburtsh. u. Gyn., 1915, H. 6.)

S. Stocker, Über die Vorbedingungen zur Anwendung der
Hypophysenextrakte in der Geburtshilfe — Zwei Fälle von
Uterusruptur je nach Injektion einer Spritze Pituglandol resp. Pituitrin veran-
lassen den Verfasser zur Publikation. Im ersten Fall handelte es sich um eine
30jährige IIpara (erste Geburt: Perforation intra partum), Kopf im B. E., Mutter-
mund fünffrankstückgroß, leicht allg. verengtes Becken, Aussetzen der Wehen
nach 2%/,stündiger Tätigkeit. 15 Minuten nach der Injektion Uterusruptur, wobei
die nach einer Stunde ausgeführte Hysterektomie das Leben rettete. Letal war
trotz Laparotomie der zweite Fall. Normales Becken einer V-para, bei der jedoch
in den letzten drei Jahren viermal wegen Abort kurettiert worden war. Der
Muttermund war verstrichen, Kopf fest im Becken eingetreten. Wegen aussetzender
Wehen eine Spritze Pituglandol und kurz darauf die Ruptur. In bezug auf den
zweiten Fall sagt der Verfasser: „Da wir den Grad der Zerstörung der Uterus-
wand nach einer mehrmaligen Kurettage nie kennen, so ist es gefährlich, von:
Uterus durch die Pituitrineinspritzung seine maximale Leistungsfähigkeit zu
beanspruchen.“ Im übrigen erklärt er als Vorbedingung für die Anwendung der
Hypophysenpräparate während der Geburt: 1. Gesundheit von Herz und Nieren.
2. Intaktsein der Uteruswandung, welches durch den anamnestischen Ausschluß
von Kurettagen und größeren Operationen an der Gebärmutter festgestellt werden
kann. 3. Der vorliegende Kindsteil muß ins Becken eingetreten sein. 4. Verstrichen-
sein des Mutiermundes. — Wir selbst haben im Frauenspital bei einfacher Gabe
von Hypophysenextrakt (Pituglandol der Firma Hoffmann-La Roche) glücklicher-
weise noch nie einen schlimmen Zufall erlebt. Wohl dagegen in einem Falle, wo
mit demselben gleichzeitig Sekale verabreicht worden ist. Es ereignete sich dabei
eine Zervixruptur. Wir verwenden daher niemals mehr unter der Geburt beide
Mittel zu gleicher Zeit. Für die Pituglandolinjektion halten wir uns, wegen der
Inkonstanz der Wirkung in der Eröffnungsperiode, an die Regel, es erst dann zu
verabreichen, wenn der Muttermund mindestens handtellergroß geöffnet ist und
eine rasche Wirkung erzielt werden muß. In der Nachgeburtszeit, namentlich
bei schweren Atonien, wo es pressiert, ist Hypophysenextrakt das Mittel der
Wahl, aber da eine Erschlaffung des Uterus nach demselben immer ins Auge
gefaßt werden muß, soll stets die Kombination mit Sekale angewandt werden.
Auch mehrere Dosen hintereinander haben in dieser Geburtsperiode keine
Gefahr mehr in sich, wird hier doch der vor der Geburt des Kindes gefürchtete
Zustand des Uterus geradezu gewünscht.

Lévy-Dupan, Behandlung der Dysmenorrhoe mit Jodtro-
pon. Bei der essentiellen Form der Dysmenorrhoe hat der Verfasser (70—80% )
namentlich bei jüngeren Patientinnen gute Erfolge mit der Jodtherapie erzielt.
and zwar wurde, um die Unannehmlichkeit der gewöhnlichen Jodpräparate zu
umgehen, Jodtropon (3 mal tgl. 1—2 Tabletten, einige Tage vor Beginn der Menses
bis gegen das Ende derselben) angewandt. — In der hiesigen Poliklinik erzielen

Aus fremdsprachiger Literatur. 349

wir bei der spastischen, nicht aber, oder doch nur suggestiv
(Differentialdiagnose!) bei der nervösen Form der Dysmenorrhoe sehr
gute Erfolge mit Rp. Papaverin. hydrochlor. 0,3, Atropin. sulfuric. 0,003, Àq. dest.
ad 10,0. MDS 1mal tgl. 20 Tropfen z. n.

Sch. Pilossian, Contribution àlétude du séro-diagnostic
delia grossesse par la méthoded'Abderhalden. Es wurde in 59
Fällen das Dialysierverfahren — jedesmal drei Versuche zu gleicher Zeit —
geprüft: 17 Fälle sicherer Gravidität, 1 Fall zweifelhafter Schwangerschaft und
32 Fälle Nichtgravider. Bei den Schwangeren erhielt Pilossian stets eine posi-
tive Reaktion, und zwar eine stärkere bei graviden Frauen, als bei Aborten. Da, wo
bei Fibre men Nichtschwangerer eine positive Reaktion zutage trat, waren die
Patientinnen mit Röntgen bestrahlt worden und es ließe sich denken, dab die
Zerfallsprodukte im Blute schuld an der positiven Reaktion gewesen seien. In
35"/, aller Nichtschwangern führt die erhaltene positive Reaktion den Autor zur
Ansicht, daß das Serum gewisser Kranken (Karzinom, Endometritis, Kystom,
Pyosalpısx, Appendizitis, Retroflexio uteri —!! D. Ref. —) proteolytische Fer-
ınente enthalte ohne absolute Spezifität. So kommt der Verfasser dazu, bei der
wichtigen Frage: Extrauteringravidität oder Adnexerkrankung? bei negativem
Ausfall die Schwangerschaft auszuschließen, währer:d eine positive Reaktion hier
ohne jeglichen Wert sei.

F. König, Über die Brauchbarkeit der optischen Methode
zur Diagnose der Schwangerschaft. — König gibt eine genaue
Schilderung des technischen Verfahrens, eine kurze Literaturübersicht und schließ-
lich den Bericht über seine eigenen Erfahrungen bei 106 Fällen. Unter 13 Nicht-
schwangern war eine Fehlreaktion, bei der ein technischer Fehler ausgeschlossen
werden ınuliie und wo die Ursache nicht zu ergründen war. Unter den 73 sicher
Graviden erhielt er 13 Versager, wobei in 7 Fällen eine Entschuldigung in der
Trübung des Serumpeptongemisches während der Beobachtungszeit gefunden und
auf das bekanntlich so heikle Konto der ungemein schwierigen Technik gesetzt
wird. Es blieben somit nur 6 eigentliche Fehldiagnosen — immerhin 8,2*/. Bei
21 Wöchnerinnen fiel bis zum 10. Tag die Reaktion positiv aus. König glaubt.
daß es zweifellos Fälle von gesunden Schwangern gäbe, deren Serum auf Plazenta-
pepton keine abbauenden Wirkungen zeige.

HüssyundKistler, DerdiagnostischeWertderSchwanger-
schaftsdiagnosenach Abderhalden. — Die Arbeit stammt aus dem
Frauenspital Baselstadt und prüft das Dialysierverfahren in 67 Fällen. Die Tabelle
zeigu nur eine einzige Fehlreaktion (in einem Falle, wo das Blut bei einer
extrauterinen Gravidität direkt aus der Bauchhöhle entnommen worden war). In
fünf besonders instruktiven Fällen gab der Ausfall der Reaktion geradezu den
Ausschlag für die richtige Therapie. Trotzdem machen die Autoren ebenfalls,
wieAbderhalden selbst und alle Nachuntersucher auf die eminenteW ichtigkeit
peinlichster Sauberkeit beim Arbeiten aufmerksam; denn die Versuche lehrten auch
sie, dal die kleinste Unterlassungssünde zu einer Fehldiagnose führen müsse. „War
einmal ein Mißerfolg zu verzeichnen, so wurde der Versuch wiederholt, und zwar
von demjenigen, der den ersten Versuch nicht gemacht hatte. So konnten wir
in fast allen jenen zweifelhaften Fällen irgend einen kleinen Fehler nachweisen,
sei es auch nur, daß z. B. ein Tröpfehen Schweiß in die Flüssigkeit gelangt war.”

ADU Aus fremdsprachiger Litcratur.

Wir sehen also auch hier, was bei der Methode ihre absolute Brauchbarkeit
bis heute noch ausschließt. So lange ein so außerordentlich subtiles Arbeiten
selbst bei dein einfacheren Dialysierverfahren nicht durchgeführt wird oder werden
kann, bleibt bei aller Anerkennung der genialen Entdeckung Abderhaldens,
ihr praktischer Wert bescheiden. Man glaubt, kein Fehlerchen habe sich einschleichen
kónneu, hat man doch im besteingerichteten Laboratorium unter genauester
Beobachtung aller Faktoren der Vorschriften in aller Ruhe gearbeitet, und
hernach erst gibt auch hier der Verlauf oder die Operation die Wahrheit
und Klarheit. So hatten wir erst jüngst einen Fall zu beobachten, bei dem die
Frage: Extrauteringravidität oderAdnextumor? sehr schwierig zu entscheiden war.
Die Beobachturg im Krankenhaus ergab zunächst für keine der beiden Möglich-
keiten den Ausschlag. Die Abderhaldensche Reaktion fiel negativ aus. War
nun ein Fehler vorgekommen oder nicht? Ist doch in Friedenszeiten es gar
nicht selten passiert, daß die Hülsen mangelhaft waren! Nun, die Punktion,
wie in frühern Zeiten, gab den Ausschlag. Es fand sich Blut im Douglas und
die Operation erwies eine interstitielle Tubargravidität. Gerade in solchen Fällen
aber läge der größte praktische Wert der Reaktion, gerade hier aber kann sie eben
auch versagen, sicherlich nicht deshalb, weil die Theorie der Reaktion nichts
taugte, sondern deswegen, weil man niemals bombensicher ist, ob kein Fehler in
der langen Kette vorgekommen! Wohl auch deshalb, trotz ihrer äußerst guten
Resultate, sind selbst Hüssy und Kistler so vorsichtig in ihrer Schluß-
zusammenfassung, wenn sie sagen: „SindalleVorbedingungenrichtig
erfüllt, dann ist wohl an der Methode nichts auszusetzen und sie leistet das,
was sie soll und will: Sie stellt sich den besten diagnostischen Hilfsmitteln der
Gynaekologie würdig an die Seite.“

Muret berichtet in einer Sitzung der Société d'obstétrique et de gvnécologie
de la suisse romande über Hystéropexie abdominale directe et
puerpéralité. Er hat die geburtshilflichen Resultate seiner nach derselben
Metiode wáhrend einer ganzen Anzahl von Jahren operierten Fälle gesammelt
und studiert. Muret macht unmittelbar über der Symphyse einen 3—4 em langen
Vertikalschnitt. in andern Fállen den Querschnitt nach Rapin. Nach Eróffnung
des Peritoneums und Hervorziehen des Uterus fixieren zwei Seidenfäden in der
Breite von etwa Zem und in einem Abstand von ea Dieu von einander die
untere Partie der vordern Korpuswand an Peritoneum, Rektusmuskulatur und Apo-
neurose möglichst nahe der Symphyse. Das Peritoneum wird mit Katgut. teil-
weise mit den: Peritoneumn des Uterus, geschlossen. Hierauf Naht der Aponeurose,
der Muskulatur und der Haut. Unter 38 Fällen fanden 28 rechtzeitige und 3 Früh-
geburten stati, siebenmal abortierten die Frauen. 15,8°/ Aborte weichen nun
von der Norm nicht ab, außerdem hat eine Frau dieser Gruppe später noch
normal geboren und bei den andern 6 Fällen sucht Mu ret ausführlich die Hystero-
pexie als Ursache für den Abort auszuschließen. Ebenso bei den drei Frühgeburten,
wo ein Kind totgeboren zur Welt kam. Bei den rechtzeitig geborenen Kindern
wurde durchwegs eine Lebendgeburt erzielt. Nirgends traten dabei bei den Ope-
rierten ernstliche Komplikationen auf. Es waren alle Kopflagen und auch die
Nacbgeburtsperiode verhielt sich überall normal. Muret zeigt an seiner Sta-
tistik, daß die tiefgelegene, oberflächlich und eng genähte Hysteropexie ausge-
zeichnete geburtshilfliche Resultate ergibt. Im Gegensatz zu andern Autoren
hebt Muret hervor, daß die postoperative Distokie in keiner Weise die notwendige

Aus fremdspiachiger Literatur. 25]
Folge der Ventrofixur sei, daß aber eben alles auf die Art des technischen Vor-
gehens aukomme.

Verhandlungen der gynaekologischen Gesellschaft der
deutschenSchweiz.

a) Sitzung vom 15. Februar 1914. Gönner, Basel, referiert über einen
geheilten Fall von perniziöser Anämie und über einen solchen von sehr
schwerer Hyperemesis in graviditate vermittelst des künstlichen
Abortes. Beim ersteren Fall wurde bei einer 44jährigen Mehrgraviden wegen
perniziöser Anämie, die durch den pathologischen Anatomen festgestellt war, nach
erfolgloser Arsenbehandlung durch den künstlichen Abort (Dilatation mit Hegar-
stiften) eine langsame, aber vollständige Heilung erzielt. Im zweiten Fall hatte
eine 23jáhrige Erstgravide alles Genossene erbrochen und in 13 Tagen 6,3 ky
abgenoramen. In Anbetracht des elenden Zustandes und wegen frischer Lues des
Ehemanns, d. h. wegen der konsekutiven schlechten Aussichten des Kindes, wurde
mit frappantem Erfolg der Abortus artefic. eingeleitet. Gönner gibt zu, daß
die schweren Fälle von Hyperemesis, bei denen der Abort angezeigt ist, sehr
selten sind. Diese wären als eine durch die Gravidität bedingte Intoxikation zu
betrachten, während die leichten auf Psychoneurose beruhen können. Die reichlich
benützte Diskussion ergab Zustimmung zu den Ausführungen des Referenten:
Äußerste Einechränkung des künstlichen Abortes bei Hyperemesis, aber Konsta-
tierung, daß Fälle vorkommen, in denen die Unterbrechung der Schwangerschaft
al: einziges Mittel zur Rettung übrig bleibt. Bezüglich der Tuberkulose
stellt sich Gönner auf den Standpunkt, daß der Abort dann indiziert sei, wenn
die Kranke stetig an Gewicht abnimmt, aber nicht so starke Veränderungen in
den Lungen zeigt, daß sie unrettbar verloren ist. Sterilisieren ist dabei oft am
Platze, jedoch nur im Einverständnis mit der Patientin. Lehnt sie diese ab, so
muß der Abort doch vollzogen werden. Betont wird in der Diskussion allgemein
die große Verantwortung des Arztes, da es oft schwierig ist, das Richtige zu
treffen. Bei Lungentuberkulose sei der Abortus arteficialis bei allen manifesten
Fällen indiziert, ferner bei latenten Formen, die sich intra et propter graviditatem
verschlimmern (Hämoptoe, dauernde Gewichtsabnahme, Fieber), trotz geeignetem
Verhalten. Neben dem lokalen Befund sollen bei strengster Individualisierung die
»ozialen Verhältnisse der Kranken mitsprechen. — Perniziöse Anämie wurde
auch in einem Fall der Züricher Klinik durch Unterbrechung der Schwangerschaft
zur Heilung gebracht.

Ludwig, Ber, spricht über Plazentar-und kongenitale Tuber-
kulose. Zwei Fälle, bei denen es ihm gelang, Tuberkulose im Fruchtwasser
und im Nabelschnurblut durch den Tierversuch nachzuweisen, wobei die Mütter
ebenfalls an manifester Tuberkulose der Plazenta litten, geben einen neuen Beweis
für das Vorkommen einer kongenitalen Tuberkulose beim Menschen.

b) Sitzung vom 11. und 12. Juli 1914. Walthard aus Frankfurt demon-
striert farbige Mikrophotogramme von Probeexzisionen und Skizzen über den
PalpationsbefundvorundnachderRadiumbehandlung.

Jung, St. Gallen, benützt das Mesothoriumpräparat der Firma Hausmann und
berichtet: über einen seit zwei Monaten geheilten FallvonChorioepitheliom
mit faustgrofßsen Metastasen in der Vagina.

352 Aus fremdsprachiger Literatur.

v. Fellenberg bespricht zwei durch Bauch-, resp. Knieellenbogenlage
geheilte Fälle von arteriomesenterialem Darmverschluß im
Anschluß an Geburten und empfiehlt neuerdings diese Therapie.

Energometrische Versuche an Schwangern, Kreißenden und Wöch-
nerinnen von Bigler, Bern, ergaben, daß die Füllung des Pulses und somit die
mechanische Energie und Leistung des Pulsstoßes bei Nichtgraviden gröher ist,
als bei Graviden am Ende der Schwangerschaft. Die Ursache hievon liegt wahr-
scheinlich darin, daß die für den hochgraviden Uterus notwendige Blutmenge den
Extremitäten verloren geht. Vom Ende der Schwangerschaft bis zur Austreibungs-
periode findet ein progressives Steigen der dynamischen Qualitäten des Pulses
statt. Schon eine Stunde post partum sinken dieselben wieder, und zwar im Verlaufe
des Wochenbettes fortwährend (Überfüllung des Splanchnikusgebietes und Bettruhe
im Wochenbett). Die Tatsache, daß die Mehrzahl der Frauen mit Herzklappen-
erkrankungea keine Verschlimmerung durch die Schwangerschaft erleiden, spricht
nach Bigler dafür, daß die Mehrarbeit, welche das Herz zur Durchblutung des
hoel.szraviden Uterus leistet, durch die Abnahme der Herzarbeit für den übrigen
Körper kompensiert wird.

Guggisberg. Bern, referiert ausführlich über Wehenmittel, sowohl
über die künstlichen (Sekalepräparate, Hydrastis, Chinin), als auch über die natür-
lichen Funktionsmittel, d. h. Stoffe, die in den Drüsen mit innerer Sekretion
gebildet werden (Pituitrin, Adrenalin, Substanzen aus der Thyreoidea). Nach den
Untersuchungen Guggisbergs ist in der Plazenta mit Sicherheit ein Stoff
vorhanden, der die Fähigkeit besitzt, die Uteruskontraktionen kräftiger zu
gestalten. Pituitrinversager haben nach seiner Ansicht ihre Ursache in einer
Stö.ung cer innern Sekretion. Er konnte nachweisen, daß in solchen Fällen bei
Darreichung von Schilddrüsenpräparaten die Wirkung des Hypophysenextraktes
wieder manifest wurde.

M.Steiger, Bisherige Erfahrungenausdem Róntgeninsti-
tut der Universitátsfrauenklinik Bern. Es wurden u. a. scit
Jänner 1914 dreiundzwanzig Fälle von Uterusmyomen und fünf Fälle von malignen
Neubildungen bestrahlt. Von den ersteren entzogen sich drei der Beendigung der
behandlung, sodaß für die Beurteilung des Verfahrens noch zwanzig Fälle bleiben.
Davon sind 17—85°/. geheilt, ein Fall steht noch in Behandlung, einer ist ein
Mifterfolg. Die applizierten Gesamtdosen schwanken zwischen 500 und 2400 x, die
Behandlungsdauer der Geheilten zwischen 6 und 15 Wochen. Bei allen Pa-
tientinnen wird vor der Behandlung eine Probekurettage vorgenommen, um Ma-
lignität auszuschließen. Was die Technik betrifft, so wurden in der Regel 16
Felder je unter 3mm Aluminiumfilterung und einem Fokushautabstand von
18,۵ cm bei einer Primärstromstärke von 12—15 Amperes, einer Röhrenbelastung
von drei bis vier Milliamperes, einer Röhrenhärte von 9—9,5 Bauereinheiten
ca. 8—10 Minuten bestrahlt mit einer Oberflächendosis von 25—30x (Kien-
böck). Die Krankengeschichten werden im vollen Auszug gegeben. Zweifellos
erscheinen die erhaltenen Resultate sehr günstig. Noch aber wäre es nach Ansicht
des Referenten zu früh, hier von absoluten Dauerheilungen in allen Fällen zu
sprechen, namentlich aber läßt sich auf Grund eines so kleinen Materials noch
kein bindendes Urteil fällen. Auch im Frauenspital Basel werden Myome bestrahlt,
jedoch unter sorgfältiger Auswahl der Fälle. Junge kräftige Frauen, die aller
Wahrscheinlichkeit nach eine Operation gut überstehen, werden nach wie vor

Aus fremdsprachiger Literatur. 399

operiert. Hüssy hat in einer Diskussionsbemerkung nach einem Vortrag von
Labhardt über Gynaekologische Röntgentherapie (Sitzung der Med. Gesell-
schaft Basel, 18. November 1915) darauf hingewiesen, daß die Röntgenkastration
— das ist, wie v. Herff immer wieder betont, das Wesen der Röntgenbestrahlung
der Myome — neben ihren Vorteilen (geringere Ausfallserscheinungen, Wegfall der
primären Mortalität) eben auch ihre großen Nachteile besitzt. Vor allem das
Vorkommen von Verkennung bestehender Adnexerkrankungen. So wurde bei einer
Patientin, die im Frauenspital Basel operiert wurde, neben dem Myom ein begin-
nendes malignes Papillom des Ovariums gefunden, das bei der bimanuellen Unter-
suchung nicht hätte diagnostiziert werden können. Der vorgeschlagenen Strahlen-
therapie entging die betreffende Patientin nur, weil sie möglichst rasch geheilt
sein wollte und die Operation verlangte. In einem andern Fall fand sich neben
dem myomatösen Uterus eine Tubargravidität. Aber nicht nur diagnostische Ein-
wände sind gegen die Bestrahlung zu erheben. Noch ist gar nicht erwiesen, daß
dieselbe der Operation in punkto Heilung überlegen sei; denn außer der Freiburger
Klinik hat keine andere eine solche von 100°/, aufzuweisen. Außer den Spätschädi-
gungen, die noch nicht völlig außerhalb der Berechnung gelassen werden darf,
spielt der Kostenpunkt doch neben der längeren Behandlungsdauer eine nicht
unwesentliche Rolle.

Die 5 Fälle von inoperabeln Neubildungen, die Steiger beschreibt, verliefen
alle in kurzer Zeit letal. In einer zweiten Arbeit aus der Berner Klinik: Guggis-
berg und Steiger, Ein Beitrag zur Behandlung des Uterus-
karzinoms durch Röntgenstrahlen, werden 4Fälle von inoperablen
Portiokarzinomen beschrieben. In einem Falle wurden innerhalb 22 Tagen 3450 x
appliziert. Dabei entstand eine Hautverbrennung, die jedoch ausheilte. Bei der
Obduktion war makroskopisch und mikroskopisch vom Karzinom nichts mehr zu ent-
decken, dagegen bestanden Blasen- und Darm-Scheidenfisteln. Bei den drei weitern
Fällen wurde diese Erfahrung zu Nutze gezogen und weniger intensiv bestrahlt
(2000—2500 x). Da noch kein halbes Jahr seit der letzten Bestrahlung verstrichen
ist, kann vorläufig nur eine „Besserung“ registriert werden. Was die Behandlung
der inoperablen Karzinome im Frauenspital Basel anbelangt, so sei erwähnt, daß
hier prinzipiell mit Radium bestrahlt wird. In letzter Zeit sogar noch operable
Karzinome. Irgend ein Urteil über die Fälle abzugeben, erscheint zu früh.
Eine beträchtliche Anzahlist infolge von Sekundärschä-
digungen (Fistelbildungen und Metastasen) zugrunde gegangen. In
einigen Fällen trat, was das klinische Bild anbetrifft, eine auffällige Besserung
der so überaus lästigen Symptome, ja sogar scheinbar Heilung ein. Ungleich
ist die Häufigkeit der so schwierig oder gar nicht zu beeinflussenden Mastdarm-
tenesmen. Noch sind die Beobachtungszeiten viel zu kurz. Was nach der Ansicht
des Referenten noch ein absolutes Hindernis für einen vollen Erfolg der
Radiumtherapie bildet, ist die vorläufig völlige Unsicherheit der Dosierung
einerseits, die Aussichtslosigkeit, bei der mannigfachen Variation der Lage und
der Ausdehnung der Malıgnome schematisıerend vorzurehen, anderer-
seits. Wann wird der Retter kommen dieser Not?

254 Vereinsberichte.

Yereinsberichte.

Gebu:t«hilflich-? yuaekologisehe Gesellschaft in Wien. Sitzusg vom ZO Juni 1916. Vor-
sitzender: E. Wertheim. Sehriftführer: i£. Regnier. (Fortsetzang.)

Offen ist aber zuzugestehen, daß eine allgemein befriedigende Erklärung für
die günstige Wirkung der Nierendekapsulation auf die Nierenfunktion derzeit
nicht gegeben werden kann. Vielleicht führt uns hier ein interessanter Versuch
Gawrilows weiter. Derselbe spülte das Zirkulationssystem von Kaninchen
intra vitam mit Ringer-Lockescher Lösung durch. Die blutfreien Nieren des
hierbei zugrunde gegangenen Tieres wurden exstirpiert und bei 38° im Brut-
schrank gehalten. Nun wurde Ringer-Lockesche Lösung unter 1m Druck
von der Nierenarterie aus durchfließen gelassen, so daß sie sich durch die Vene
und den Ureter entleerte. Wurde die Niere dekapsuliert, so war
dieMengeder durch Veneund Ureterabflieffenden Flüssig-
keit 2—4mal so grofi als bei erhaltener Nierenkapsel.

Für die in Fällen von Anurie beobachtete, manchmal geradezu momentane
Wirkung der Dekapsulation käme auch eine Überlegung in Frage, auf die
Kehrer hingewiesen hat, daß nämlich das operative Trauma — besonders wenn
dasselbe nach dem Vorschlage Edebohls' durch Massage der luxierten Niere
verstärkt wird — einen mächtigen Reiz auf die Niere auszuüben geeignet ist. Wir
wiesen nun, daß die Niere auf solche Reize gelegentlich außerordentlich prompt
reagiert — häufig im Sinne einer Polyurie, gelegentlich allerdings auch einer
Oligo- oder Anurie. Diese Erscheinung ist allen Beobachtern, die sich mit Zysto-
skopie beschäftigen, wohl bekannt. Auf die einfache Zystoskopie, noch mehr auf
den Ureterenkatheterismus antworten die Nieren mit Polyurie oder gelegentlich
mit Oligurie. Ich erlaube mir, Sie diesbezüglich an einen in dieser Gesellschaft
von mir vorgestellten Fall von mehrfach wiederholter reflektorischer Anurie zu
erinnern, der jedesmal durch Ureterenkatheterismus prompt beseitigt wurde.

Vielleicht bietet der harmlose Versuch eines Ureteren-
katheterismus auch bei der eklamptischen Anurie einige
Aussicht auf Erfolg.

2. Linkseitiges Tubenkarzinom, rechtseitige karzino-
matöse Tuboovarialzyste.

Das Präparat entstammt einer 39jährigen Patientin, die seit fünf Wochen über
Schmerzen in der rechten Bauchseite klagte. Seit einem Jahre besteht Ausfluß, der
seit fünf Wochen mit Blut gemischt ist. :

Es bestand ein faustgroßer, weicher Tumor rechts, ein kleiner, derberer Tumor
links vom anteflektierten, 11 ci langen Uterus. Aus dem letzteren quoll
cinbernsteingelbes,serósesSekret. Der Befund erschien mir unklar,
weshalb ich die Diagnose in suspenso lief).

Die am 15. Mai 1916 vorgenommene Operation ergab rechts eine faustgro[le
Tuboovarialzyste, die bei der Entwicklung einbrach und neben flüssigem, gelbem.
trübem Zysteninhalt papilläre Massen entleerte. Die linke Tube ist wie die rechte
dünnwandig, über daumendick, weich und fast 20 cm lang. Der Uterus wird samt
Adnexen exstirpiert, der einen Kotstein enthaltende Appendix abgetragen. Der
Verlauf war ohne Besonderheiten. Am 12. Tage wurde die Patientin auf eigenen
Wunsch geheilt entlassen.

Die aufgeschnittenen Tuben sind von morschen, papillären Massen erfüllt: die
linke Tube ist im abdominalen Ende verschlossen; die rechte mündet in die
orangengroße, von den gleichen papillären Massen ausgekleidete Ovarialzyste,
deren Wand zumeist ganz dünn ist, an der dem Fimbrienende gegenüberliegenden
Seite aber einen bis zu 1 cm dicken, als solchen schon makroskopisch gut erkenn-
baren Ovarialrest trägt.

Während die ins Lumen entwickelten Karzinommassen durchaus papillär-
adenomatösen Bau zeigen, weist der oben erwähnte Ovarialrest im mikroskopi-
schen Bilde mehrere Einlagerungen von rein adenomatösem Bau mitten im Gewebe
auf, die als Metastasen zu deuten sind.

Auch in diesem Falle ist — wie gewöhnlich beim Tubenkarzinom — die rich-
tige Diagnose vor der Operation nicht gestellt worden. Nachträglich fiel mir —

Vereinsberichte. 3900

in Erinnerung an eine analoge Beobachtung, die lange Zeit zurückliegt — der
bernsteingelbe Ausfluß auf.

Es wäre angezeigt, darauf zu achten, ob ein solcher oder ähnlicher Ausfluß
nicht öfter bei Tubenkarzinom vorkommt.

3. Fibrom eines akzessorischen Ovariums.

Das folgende Präparat wurde von einer 29jährigen Patientin gewonnen, die
mit der Diagnose rechtseitiges Ovarialdermoid zur Operation kam. Die linken,
entzündlich veränderten Adnexe wurden abgetragen. Der Vorderfläche des Uterus
saß ein gerstenkorngroßes Fibromknötchen auf, das exstirpiert wurde. Rechts
fand sich ein gut apfelgroßer Tumor, der durch einen kaum bleistiftdicken Stiel
mit dem sonst anscheinend normalen rechten Eierstock zusammenhing. Nach Ab-
tragung dieses Tumors fand sich noch ein kleines, kaum hanfkorngroßes, rund-
liches, derbes, dünngestielt von der konvexen Fläche des Ovariums entspringendes
Gebilde, das gleichfalls entfernt wurde. Die rechte Tube erwies sich als ganz
Bon. so daß der Operierten ein funktionsfähiges Genitale erhalten werden
connte.

Der eigentliche Tumor ist unregelmäßig rundlich, sehr derb, weißlich. Seine
Oberfläche ist glatt; der Durchschnitt zeigt eine gleichmäßig faserig-netzartige
Struktur. Nirgends Zystenräume. Die mikroskopisch untersuchten Partien zeigen
ein Flechtwerk von Bindegewebsfasern, spärliche Gefäßbildung, nirgends Reste
von Ovarialgewebe.

Betrachten wir aber einen Schnitt durch das hanfkorngroße, gestielte Gebilde,
so finden wir innerhalb eines fibrösen Gewebes zahlreiche, zu einem Hilus ange-
ordnete, arterielle und venöse Gefäßquerschnitte und mehrfach deutlich als solche
erkennbare Follikelbildungen.

Ergibt sich also für das kleine gestielte Geschwülstchen die Diagnose: Fibrom
eines akzessorischen Ovars, so läßt sich ungezwungen schließen, daß auch der
große, dem eigentlichen Eierstock gestielt aufsitzende Tumor aus einem akzesso-
schen Ovarium hervorgegangen ist.

4. Drei Karzinome undein verkalktes Myoman einer Pa-
tientin. Milzmetastasen.

Die 67jährige Frau leidet seit */, Jahren an leichten Genitalblutungen, ist sehr
stark abgemagert. Die Untersuchung ergibt ein dekrepides Individuum mit noch
immer starkem, wenn auch schlaffem Fettpolster. An der rechten Schläfe sitzt
ein typisches, fünfkronenstückgroßes, flaches Epitheliom, das angeblich schon
mehrere Jahre besteht. An Stelle der Portio ein kleinhöckeriger, leicht bluten-
der Tumor, der sich als Plattenepithelkarzinom erweist. Uterus
l’/sfaustgroß, hart, wenig beweglich.

Mit Rücksicht auf den schlechten Allgemeinzustand. und das noch immer be-
trächtliche Fettpolster wird die Uterusexstirpation nach Schuchardt ausge-
führt. Dieselbe gestaltet sich durch die Unbeweglichkeit und Starrheit des Uterus,
die erst durch die Betrachtung des Präparates erklärt wird, sehr mühsam; die bei
Betrachtung und Betastung normal erscheinenden Adnexe werden zurückgelassen.

Unter undeutlichen Symptomen, die von uns auf das elende Herz bezogen
wurden, starb die Operierte am fünften Tage.

Die Obduktion (Prof. Schlagenhaufer) ergab als Todesursache Myo-
degeneratio und einen partiellen Ileus durch Verklebung und Abknickung einer
Dünndarmschlinge im Operationsgebiete.

Nebenbei fanden sich aber in der Milz mehrere weißliche Knoten, die zunächst
als Metastasen des Portiokarzinoms angesehen wurden. Solche Metastasen sind,
wie die Statistiken Offergelds zeigen, sehr selten. |

Die mikroskopische Untersuchung der Milzknoten ergab nun zu unserer
Überraschung, daß es sich um ein papilläres Adenokarzinom handelte,
dessen primärer Herd unerkannt blieb. Tuben und Ovarien sind leider weder bei
der Operation (aus technischen Gründen), noch bei der Obduktion entfernt worden.
Sie schienen makroskopisch unverändert. Beim normalen Gange der Nekroskopie
stieß der Obduzent nirgends auf das jedenfalls irgendwo vorhandene, primäre
Neoplasma. Nach einem solchen zu suchen, schien aber kein Grund vorzuliegen,

350 Vereinsberichte.

nachdem ohnehin schon zwei Karzinome (das Epitheliom an der Schläfe und das
Portiokarzinom) nachgewiesen waren.

Wir durchforschten den Uterus, fanden die Korpusschleimhaut unverändert,
wohl aber eine weitere, papillär-adenokarzinomatöse Metastase in der Muskulatur,
in der Nähe des linken Tubenwinkels.

In die Korpushöhle ragen mehrere steinharte Knollen — vollständig verkalkte
Myome, die stellenweise ihren Schleimhautüberzug derart usuriert haben, daß
der gelbliche Kalk offen zutage liegt.

Wir finden also in diesem Falle ein leider nicht befriedigend klargestelltes.
gleichzeitiges Vorkommen von vier verschiedenen Geschwülsten.

Diskussion.

H.Thaler hält die Indikationsstellung zur Dekapsulation bei der Eklampsie
für eine sehr schwierige Frage. Nicht selten sind Eklamptische nicht anurisch,
sondern eher polyurisch. Diese Fälle sind aber deshalb nicht prognostisch gün-
stiger, da auch Eklamptische mit ausgesprochener Polyurie sterben können. Bei
den Obduktionen findet man dann gewöhnlich kleine, schlaffe, in ihrem Parenchynı
oft nur wenig veränderte Nieren. Für diese Gruppe von Fällen kann die Dekap-
sulation wohl überhaupt nicht in Frage kommen.

Andrerseits ist aber eine starke Nierenschwellung, verbunden mit praller
Kapselspannung, ein bei der Obduktion Eklamptischer nicht gerade häufig zu er-
hebender Befund. Es geht auch nicht an, in rein klinischer Hinsicht das Symptom
der Anurie allzu sehr zu bewerten. Oft kann man sehen, wie nach einer gewissen
Dauer der Anurie spontan oder nach Nachhilfe mit Medikamenten mit einer reak-
tiven Polyurie die Lósung der Anurie eintritt, wobei aber dann der weitere Ver-
lauf der Erkrankung nicht immer deutliche Beziehungen zu dieser Änderung des
Krankheitsbildes aufweist. Damit ergibt sich, daf die Beurteilung des Effektes
einer allfällig vorgenommenen Dekapsulation mit sehr großer Vorsicht zu ge-
schehen hat. In einem scheinbar sehr schweren Falle von Eklampsie, verbunden mit
nahezu kompletter vielstündiger Anurie, hatten wir die Dekapsulation in Aussicht
genommen. Kurze Zeit vor der für die Operation festgesetzten Stunde kam es
aber zur spontanen Wiederkehr der Harnsekretion, der in diesem Falle baldiges
Schwinden der übrigen Symptome folgte. Hätten wir die Operation etwas früher
vorgenommen, so wären wir gewiß geneigt gewesen, den günstigen Ausgang des
Falles mit dem Eingriff in Zusammenhang zu bringen.

Zu dem von Latzko erwähnten Symptom des Fluors bei primärem Karzinom
der Tube ist zu bemerken, daß auch in dem kürzlich von Thaler in der Geeell-
schaft demonstrierten Falle von primärem Tubenkarzinom — wie damals hervor-
gehoben — neben Körpergewichtsabnahme seit mehreren Monaten profuser, wäs-
seriger Fluor bestand.

K. Fleischmann: Was den bernsteingelben Ausfluß betrifft, so erlaube
ich mir zu bemerken, daß ich in den letzten Tagen einen Fall beobachtete, der
dieses Symptom bot, aber bis jetzt noch nicht geklärt ist. Es handelte sich um
eine 50jáhrige Frau, die bereits durch sechs Wochen in meiner Behandlung steht.
Ich konnte bei dieser Patientin einen bernsteingelben, dünnflüssigen Fluor fest-
stellen, dem in der letzten Zeit Blut beigemengt war. Ich führte vor einigen
Tagen die probatorische Exkochleation aus und fand im inneren Muttermund den
unteren Pol eines Tumors, der sich als ein gestieltes, von der hinteren Korpus-
wand ausgehendes Fibrom erwies. Die Oberfläche desselben war morsch. Bei der
histologischen Untersuchung (Prof.Stoerk) wurde ein Myom mit atypischem
Wachstum der Drüsen, die in das Muskelgewebe wuchern, konstatiert. Ob es sich
hier um ein Carcinoma corpus uteri oder um ein Tubenkarzinom handelt, wird sich
bei der demnächst auszuführenden Radikaloperation feststellen lassen.

W. Latzko: Fälle, wie der von Herrn Thaler erwähnte, in denen die
Indikation zu einem bestimmten Eingriff gegeben erscheint, während nachher der
Eingriff durch den natürlichen Ablauf der Dinge überflüssig wird, kommen häufig
genug vor. Häufiger natürlich bei schwerer Indikationsstellung. Ich verweise hier
au den Kaiserschnitt aus relativer Indikation und die Venenunterbindung bei

vümie.

Vereinsberichte. A51

Bei Eklampsie sehe ich mit den meisten Autoren die Indikation für die Nieren-
dekapsulation mindestens in jenen Fällen als gegeben an, in denen Oligo- oder
Anurie nach beschleunigter Entbindung weiter besteht, in denen die Fortdauer
schwerer Erscheinungen beweist, daß die Entbindung allein nicht genügt, um
eine Wendung im Krankheitsbilde hervorzurufen.

Doch möchte ich nicht unerwähnt lassen, daß einige Autoren mit großer Er-
fahrung — wie Gauss — der Nierendekapsulation bei Eklampsie auch dann das
Wort reden, wenn die Menge des ausgeschiedenen Urins genügend zu sein
scheint.

Gerade die Erfolge der Edebohlsschen Operation bei Eklampsie zeigen
uns, daß Richtigkeit der vom Autor mitgeteilten Prämisse nicht immer dafür ent-
scheidend ist, ob sich sein Verfahren nachher bewährt.

H.Thaler:ZurÄtiologiederkongenitalen Tricehterbrust.

Die 65jährige Patientin, aufgenommen wegen eines Uteruskarzinoms, zeigt
einen auf eine intrauterine Selbstamputation zu beziehenden kongenitalen Defekt
des linken Unterarmes und außerdem im Bereiche der unteren Sternalhälfte eine
Deformität des Thorax, die ale „Trichterbrust“ zu bezeichnen ist und nach An-
gabe der Frau ebenfalls seit ihrer Geburt besteht.

as Thoraxskelett verhält sich nicht völlig symmetrisch. Zunächst liegt
die Tiefe des Trichters nicht rein median, sondern etwas nach links deviiert.
Dann finden sich linkerseits vorne und seitlich Abflachungen der Rippen-
konvexitüten, die eine geringe Raumbeengung der linken Thoraxhälfte bedingen.
Die seitliche Abflachung der Rippen bewirkt gemeinsam mit der erwähnten De-
viation des Trichters nach links ein schärferes Vorspringen des linken Rippen-
bogens. — Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt eine Dextrokardie.

Die Brustwirbelsäule ist in geringem Grade rechtskonvex skoliotisch. Andere
Anomalien sind am Skelette nicht vorhanden.

Es gelingt sehr leicht, den linken Oberarm der Frau mit dem ca. Zem langen
Unterarmrudimente so an den Thorax anzulegen, daß das Rudiment gerade die
trichterförmige Vertiefung in der vorderen Thoraxwand ausfüllt. Damit wird es
überaus wahrscheinlich, daß intrauterine Raumbeschränkung, die einerseits zur
Selbstamputation des linken Unterarmes in naher Beziehung steht, andrerseits
auch zur Entwicklung der Trichterbrust durch Druck des Armrudimentes gegen
das Sternum Veranlassung gab.

Die Umstände dieses Falles machen ihn wichtig für die Frage der ätiologi-
schen Deutung der kongenitalen Trichterbrust. Es hat bereits vor 36 Jahren
E.Zucekerkandlals Erster eine intrauterine Raumbeschränkung als Ursache
dieser Deformität angenommen. Ribbert, Hagmann und andere Autoren
folgten dieser Auffassung. Man stellte sich vor, daß bei Fruchtwassermangel das
kindliche Kinn oder auch Knie oder Ferse dermaßen einen Druck gegen das
Sternum auszuüben imstande sind, dal: es zur Trichterbrust komme. Die Annahme
einer Raumbehinderung war aber bisher rein hvpothetisch-spekulativ, da in keinein
der früher beobachteten Fälle neben der Trichterbrust noch andere Symptome
einer intrauterinen Raumbeschränkung in der Deutlichkeit wie in diesem Falle
vorhanden waren.

H. Thaler: Menstruatio praecox und Pseudohermaphro-
ditismus femininus bei einem 5jährigen Mädchen.

Familienanamnese ohne Besonderheiten. Bald nach der Geburt des Kindes wurde
der pseudohermaphroditische Charakter des Genitales erkannt. Seit einem Jahre
wird das Hervorsproßen der Crines pubis bemerkt. Voracht Wochenkam
eszurersten Menstruation,diesichvordreiWochen wieder-
holte. Beide Male bestanden dysmenorrhoische Beschwerden.

Seit mehreren Monaten häufig Kopfschmerzen, choreatische Unruhe und Polv-

dipsie leichten Grades.
Das Genitale zeigt eine deutlich penisartig entwickelte Klitoris. Hypospadie.
Sonst verhält sich das Genitale völlig weiblich. Am Mons Veneris mäßig dichte
Crines pubis. Behaarung der Axillen und Veränderungen an den Brüsten fehlen.
Körperdimensionen und Proportionen dem Alter und weiblichen Geschlechte ent-
sprechend. Keine Adipositas.

"cn Vereinsberichte.

In psychischer Hinsicht ist das Kind etwas imbezill. Leichte Chorea.

Wie aus der eingehenden Arbeit Neuraths hervorgeh handelt es sich hier
um den ersten Fall, bei dem Menstruatio praecox bei einem Individuum mit Pseudo-
hermaphroditismus zur Beobachtung gelangt. Es ist aber zu erwähnen, daß bei
vorzeitiger Menstruation und geschlechtlicher Frühreife Andeutungen von Hetero-
sexualismus, zumeist in Form des heterosexuellen Behaarungstypus, mehrmals
beobachtet wurden.

Es lag naturgemäß sehr nahe, die vorzeitige Geschlechtsentwicklung mit Stö-
rungen innersekretorischer Funktionen in Zusammenhang zu bringen. Eine Reihe
von Befunden ist tatsächlich geeignet, diese Annahme zu bekräftigen.

Zunächst finden sich einige Fälle mit Tumoren der Keimdrüsen. Die
vorzeitige Geschlechtsentwicklung ist in diesen Fällen als die unmittelbare Folge
eines primären Hypergenitalismus aufzufassen. Durch Entfernung des Tumors
gelang es, die Eruption der Sexualität wieder zum Schwinden zu bringen (Sacchi).
Für einen Tumor der Keimdrüse ist bei dem demonstrierten Falle ein Anhalts-
punkt nicht zu gewinnen.

Bei einer größeren Gruppe von Fällen, die fast ausschließlich Mädchen be-
treffen, fand man, vergesellschaftet mit der Pubertas praecox, Nebennieren-
tumoren, woraus auf einen funktionellen Zusammenhang zwischen Nebenniere
und Geschlechtsentwicklung geschlossen werden konnte. Unter den Fällen von
Nebennierentumoren frühreifer Mädchen findet man aber nur einmal vorzeitige
Menstruation erwähnt, während in allen übrigen Fällen die Frühreife durch die
vorzeitige Entwicklung der sekundären Geschlechtscharaktere und jener Phäno-
mene stigmatisiert wurde, die Tandler und Groß als weiter ausgebildete
Speziescharaktere (übermäßige Bartentwicklung) auffassen. Schon diese Erfah-
rung macht das Vorhandensein eines Nebennierentumors bei dem vorgestellten
Falle nicht sehr wahrscheinlich; tatsächlich ist auch von einem Tumor in den
Lumbalgegenden nichts nachweisbar. Immerhin ist aber auch für diesen Fall die
erwähnte Beziehung zwischen Nebenniere und Genitale im Auge zu behalten, da
die Literatur über einige Fälle von Pseudohermaphroditismus berichtet, bei denen
sich gleichzeitig Nebennierengeschwülste vorfanden.

Es ist schließlich noch auf eine bisher noch kleine Gruppe von Fällen zu ver-
weisen. Hier koinzidierte die vorzeitige Reife mit dem Vorhandensein teratoider
Tumoren der Epiphyse, wobei das Parenchym dieses Organs eine Rc-
duktion aufwies. Diese Fälle betreffen bisher ausschließlich Knaben. Zu erwähnen
sind die Berichte von Gutzeit, Oestreich und Slawyk, Marburg und
v.Frankl-Hochwart. Diese Beobachtungen führten bekanntlich zu der An-
nahme, daß die Epiphyse bis zu ihrer im 7. Lebensjahre einsetzenden Rückbildung
einen die Genitalentwicklung hemmenden Einfluß entfalte (Marburg). Bei dem
demonstrierten Mädchen fehlen zwar die übrigen Symptome eines epiphysären
Tumors, doch hat die im Zentral-Röntgeninstitute (Dr. Lilienfeld) ausge
führte Schädeluntersuchung Anhaltspunkte für die Annahme einer schwereren
endokraniellen Veränderung ergeben. Es fand sich ein Hydrokephalus mit. starker
Druckerhöhung. Die Impressiones digitatae zeigten eine außerordentlich starke
Vermehrung. Sie stellen im Róntgenogramm ein deutliches Negativ der den Druck
ausübenden und die Innenfláche des Schädels usurierenden Hirnwindungskuppen
dar. Die Juga cerebralia sind deutlich zugeschärft, die Pacchionischen Gruben
vertieft, der Boden der vorderen Schädelgrube abgeflacht. Keine Besonderheiten
zeigen die Dimensionen der Sella turcica. Dorsum und Proc. clinoidei sind sehr
stark hyperostotisch. Da zudem auch das Symptom der Polydipsie vorhanden ist,
wird es sonach nicht unwahrscheinlich, daß sich auch in diesem Falle vorzeitige
Geschlechtsentwicklung mit einer, wenn auch zurzeit nicht näher bestimmbaren,
zerebralen Erkrankung kombiniert.

O. Frankl: Über traubige Sarkome des Uterus.

Die traubigen Sarkome des Uterus wurden bekanntlich als eine ganz spezielle
Tumorart aufgefaßt, indem die Traubenbildung in ihrer Bedeutung überschätzt
wurde. Wir wissen heute, daß die Traubenbildung eine sekundäre Akquisition
ursprünglich polypös angelegter Tumoren ist, worauf Peham schon vor Jahren
hingewiesen hat.

Vereinsberichte. 359

Ein gut Teil diser Tumoren gehört weniger den Uterussarkomen sensu stric-
tiori, als vielmehr den heterologen Mischtumoren an. Sind schon die traubigen
Sarkume der Zervix nicht gerade häufig, so sind jene des Corpus uteri noch viel
seltener, und es rechtfertigt sich die Beschreibung jedes einzelnen Falles. Einen
Fall habe ich bereits in meinem Lehrbuche der pathologischen Anatomie und Histo-
logie der weiblichen Genitalorgane (C. F. W. Vogel, Leipzig 1914) beschrieben und
bin heute in der Lage, zwei weitere Fálle zu demonstrieren. Der eine Fall zeigt die
Traubenbildung erst im Beginne, der zweite bietet sehr ausgeprügte und vorge-
schrittene Traubenbildung dar.

Der erste Fall (Lab. Pr. Nr. 8155) betrifft eine 45jáhrige Frau, welche an
26. Márz 1915 aufgenommen wurde. Sie menstruierte zum ersten Male mit 13 Jahren,
die Periode war stets regelmäßig, 8 Tage dauernd, ohne Schmerzen, wenngleich
profus. Letzte regelmäßige Periode Dezember 1914. Drei Partus, eine Frühgeburt
vor 18 Jahren, spontan, afebril. Seit dem 8. Jänner, also etwa durch 10 Wochen,
konstante Blutung aus dem Genitale mit Abgang von Koagula und unter Schmerzen.
Seit einigen Tagen bemerkt Patientin eine Schwellung des Abdomens. Kein Fluor.
Stuhl und Harn ohne Besonderheiten.

Status somaticus: Stark abgemagerte Patientin mit blasser Haut und blassen
Schleimhäuten. Hochgradige Anämie. Herz und Lunge ohne Besonderheiten. In
der Uterusgegend ein harter, undeutlich begrenzter Tumor tastbar.

Status genitalis: Zystokele. Blutung aus dem Genitale. In der vorderen
Vaginalwand hinter der Urethralmündung ein hartes, submuköses Knötchen von
Haselnußgröße, dahinter mehrere andere. Der Uterus kindskopfgroß, hart, die
Zervix bis zum inneren Muttermund für einen Finger durchgängig.

Operation am 30. März: Sagittale Laparotomie. Totalexstirpation des Uterus
mit beiden Adnexen. Vollkommener Wundverschluß. In der Vagina finden sich drei
submukös gelegene kleinere und ein größeres Knötchen, letzteres mit nekrotischer
Oberfläche. Dieselben werden im Gesunden exzidiert. Tamponade der Vagina.
Wegen schwerer Anämie wird eine Kochsalzinfusion gemacht.

Die Patientin starb nach fieberhaftem Verlauf der Wundheilung am 1. Mai
1915. Der Obduktionsbefund ergab ein rezidivierendes Sarkom mit Bildung zer-
fallender Tumoren im kleinen Becken, in der Vagina bis hinab zum Introitus, im
Mastdarm, in beiden Lungen und in der linken Niere. Fettige Degeneration des
Herzens und der Nieren. Zahlreiche Adhäsionen an beiden Lungen. Follikuläre
Hypertrophie der Milz, fibrinöse Perikarditis, frische verruköse Endokarditis im
Bereiche der Valvula mitralis.

Das makroskopische Präparat zeigt uns einen etwa kindskopfgroßen Uterus
mit einem interstitiellen Myom der Hinterwand, das zentrifugale Wachstumstendenz
zeigt. Bei Eröffnung des Kavum erblickt man einen flach buckeligen Tumor, an
dessen Basis, zwischen intakter Uteruswand und dem flachen Buckel, mehrere
weiche, hirsekorn- und haselnußgroße Tráàubchen eingeklemmt erscheinen. Durch die
Konservierung imponieren die im frischen Zustande gestielt gewesenen Träubchen
cher als halbkugelige Gebilde, weil der Stiel stark geschrumpft ist. Wir finden hier
die Traubenbildung im Beginne.
= Überaus interessant ist der mikroskopische Befund. (Demonstration.) Wir
finden ein Sarkom von außerordentlicher Variabilität des mikroskopischen As-
pektes. Einzelne Gegenden zeigen die Charaktere des Rundspindelzellsarkoms mit
Einlagerung von Riesenzellen; die Mehrzahl der Schnitte aber zeigt, außerordent-
lich große Riesenzellen in Unmengen und dicht aneinander gedrängt. Die Gestal-
tung der Zelle sowie des Kernes ist an keine Regeln mehr gebunden, es entstehen
bizarre Bilder als Resultat einer absoluten formalen Anarchie. Einzelne Gegenden
bieten das gewohnte Bild der regressiven Metamorphose mit Entstehung von Ne-
krosen und Blutungen dar. An vielen Stellen ist der Gefäßreichtum ganz eminent.
Von besonderem Interesse ist die Grenzpartie zwischen Muskulatur und Sarkom.
Das Sarkom ragt in breiten Zügen in die Muskulatur hinein, letztere kann in Ge-
stalt schlanker Bänder im Gebiete des Sarkoms erhalten bleiben, um alsbald zu-
grunde zu gehen, indem das Sarkom auch diese Muskelreste überwuchert.

. Der Tumor zeigt eine eminente Vasotropie. Zahlreiche Blutgefäße, aber auch
sicher viele Lymphgefäße enthalten Tumormassen, was man insbesondere an den

3600 Vereinsbericlite.

—

Scheidenmetastasen, aber auch im Haupttumor leicht verfolgen kann. Es mag das
die besondere Bösartigkeit des Tumors und seine große Neigung zur Metastasen-
bildung erklären.

Der zweite Fall (Lab. Pr. Nr. 8697) betrifft eine 6ljährige Frau, welche am
6. Dezember 1915 aufgenommen wurde. Sie hatte vier Partus am normalen Ende
spontan erledigt, drei Kinder leben. Die erste Periode trat mit 21 Jahren ein; her-
nach waren die Menses stets regelmäßig, von achttägiger Dauer, profus. Im
46. Lebensjahre trat die Menopause ein.

Einige Tage vor der Aufnahme merkte die Frau eine Geschwulst im Ab-
domen. In den letzten Monaten hatte häufiger Harndrang bestanden. Patientin be-
merkt bloß sehr geringe Abmagerung und hat sonst über nichts zu klagen.

Status: Gut genährte Patientin, Haut und Schleimhäute normal gefärbt. An
Herz und Lunge nichts Besonderes. Harn und Stuhl normal. Das Abdomen nicht
druckempfindlich. Ein derber, höckeriger, wenig beweglicher Tumor, mehr der
linken Bauchseite angehörig, von der Symphyse bis etwa zwei Querfinger unter-
halb des Nabels zu verfolgen.

Operation am 13. Dezember 1915: Sagittale Laparotomie, typische supravagi-
nale Amputation mit Entfernung der Adnexe, nach Eröffnung des Cavum uteri
auch Exstirpation des Zervixstumpfes. Der Verlauf war reaktionslos. Die Pa-
tientin ist leider verschollen, ihr Aufenthaltsort konnte nicht eruiert werden.

Bei Eröffnung des Uterus erschien dessen Kavum von zottigen, traubigen,
molenartigen Massen erfüllt. Die Trauben waren weich, graulich transparent und
sehr sukkulent, schleimig.

Das mikroskopische Präparat bietet das seltene Bild des Sarkoma uteri muco-
cellulare dar. Stellenweise finden sich spindelzellartige Gebilde dicht aneinander ge-
drängt, alsbald aber gewinnen die Zellen zarte, sternförmig ausstrahlende Pseudo-
podien, die zu Schleimdepots von verschiedenster Gestaltung und Ausdehnung
führen. Die Schleimmassen bilden bald rundliche Herde, so daß gelegentlich ein
Drüsenkavum vorgetüuscht wird. bald langgestreckte Tümpel; die Zellen sind bei
starker Vergrößerung meist als auf dem Entwicklungsstadium der Elemente im
Nabelstrang befindlich zu erkennen.

Wir finden somit in beiden Fällen traubige Sarkome im engeren Wortessinne,
nicht heterologe Mischtumoren. Beide Fälle lassen das Corpus uteri als Ausgangs-
punkt der Tumorbildung ansprechen.

Was die Reife anlangt, so ist bezüglich des zweiten Falles kein Zweifel mög-
lich, daß es sich um exquisit unreife Elemente handelt, insoferne wir allgemein
die schleimige Zelle auf die niederste Entwicklungsstufe postieren. Aber auch der
erstbeschriebene Fall ist als Tumor aufzufassen, der aus Elementen niederster
Reife besteht. Die Riesenzelle ist, wie ich bereits in meinem Lehrbuche betont habe,
nicht etwa als Produkt einer höheren Differenzierung und Ausreifung zu deuten:
Sie ist vielinehr trotz ihrer Größe — und das steht im Einklang mit ihrer bizarren
Gestalt — als eine den durch den Gewebsverband jeder Zelle auferlegten morpho-
logischen und physiologischen Regeln vollkommen entfremdete Individualität,
als Produkt einer einseitigen, eigene Wege gehenden Pseudodifferenzierung aufzu-
fassen und steht, was Form und Funktion betrifft, auf niederer Stufe. Die sarko-
matóse Riesenzelle ist somit ebenso wie die Schleimzelle ein Gebilde von niederer
Reife.

Wo wahre Schleimbildung vorliegt, kann nie und nimmer von einem Myom ge-
sprochen werden. Man sieht mitunter in Myomen Vorgänge, welche bei makro-
skopischer Betrachtung das Bild schleimiger Degeneration vortäuschen können.
Ich selbst sah vor einiger Zeit einen myomatösen Uterus, nach dessen Eröffnung
cin Myom mit scheinbar schleimiger Erweichung zutage trat. Ich glaubte bereits,
meine alten Anschauungen über diesen Gegenstand korrigieren zu müssen. Die
mikroskopische Untersuchung ergab indes auch in diesem Falle, daß bloß öde-
matóse Verquellung des Myomgewobes erfolgt. war, da wahre Schleimbildung nicht
vorlag. So mul ich wie ehedem erklären, dals es Myome mit wahrer Schleimbildung
nicht gibt. Wo Schleim nachweisbar ist, handelt es sich wohl stets um Sarkome.

Jeh kann diese Bemerkungen nicht beschließen, ohne neuerdings auf die Fre-
quenz der Sarkome zu sprechen zu kommen, ein Thema, das bereits wiederholt an

Vereinsberichte. 36 |

dieser Stelle zur Diskussion stand. Ich habe seinerzeit an dieser Stelle und später
in meinem Lehrbuche betont, daß an der Klinik Schauta die Frequenz der
Sarkome 2,3% der Myome nicht überschreitet. Weitere Beobachtungen überzeugten
wich, daß diese Zahl auch jetzt noch zurecht besteht. Ich muß annehmen, daß die-
jenigen Autoren, welche über weit höhere Prozentsätze zu berichten wissen, bei
der Sarkomdiagnose zu große Konnivenz walten lassen. Je mehr Sarkome man
gesehen hat, desto sparsamer wird man mit der Diagnose „Sarkom‘“. Der minder
Erfahrene verwechselt regressive Metamorphose vollkommen gutartiger Myome
nur zu leicht mit Sarkomen. Es bleibt somit die Tatsache zurecht bestehend, daß
die Sarkome des Uterus denn doch nicht so häufig sind, wie dies einzelne Autoren
annehmen (vgl. die Literatur in meinem Lehrbuch). Daß dem so ist, muß von uns
doppelt freudig begrüßt werden, denn es wäre sonst ganz unmöglich, die Röntgen-
bestrahlung der Myome mit gutem Gewissen durchzuführen. Ist doch der Beweis
daß ein Uterussarkom durch Röntgenstrahlen geheilt wurde, bisher nicht einwand-
[rei erbracht! Wenn wir auch die Myome mit sehr großen Dosen und in wenigen
Sitzungen bestrahlen, so ist damit die Gefahr für die Verschleppung des eventuell
vorhandenen sarkomatösen Leidens nicht verringert, ja vielleicht sogar erhöht,
weil die Patientinnen dem Arzte nur zu leicht aus dem Auge geraten. Die erwiesene
geringe Frequenz der Sarkome, von denen ein gut Teil mit Sicherheit ante opera-
tionem diagnostiziert wird, verringert diesen Gefahrenquotienten bei der Myom-
bestrahlung auf ein Minimum.
Diskussion.

E.Wertheim: Wenn ich mich recht erinnere, kam Schottländer zu
cinem ähnlichen Resultate, nämlich zu 3—4%. Im übrigen vertreten wir den
gleichen Standpunkt, auch wir glauben nicht an eine solche Frequenz der sarko-
matösen Entartung der Myome und sind der Ansicht, daß sie allgemein über-
schätzt wird. Die Röntgenbehandlung wäre nicht gerechtfertigt, wenn die sarko-
matösen Veränderungen eine so hohe Frequenzziffer darstellten, und gewisse Ope-
rationsmethoden wären auch nicht zu verantworten. Wir stehen durchaus auf dem
Standpunkte, daß die Frequenz der sarkomatösen Degeneration noch über-
schätzt wird.

G.A.Wagner berichtet über einen an der Klinik Wertheim beobachteten
Fall von Uterusabszefi nach Appendizitis.

49jährige Frau. Im November 1914 war sie wegen eines großen Tumors im

iuche operiert worden. Im Juli 1915 hatte sie, nachdem die Periode schon fast
ein Jahr ausgeblieben war, eine starke Blutung gehabt und war von einem Arzte
ausgekratzt worden. Seit dieser Zeit hatte sie an starkem Ausfluß gelitten. Sie
kam an die Klinik, weil sie seit mehreren Wochen an Schmerzen im Bauch, beson-
ders rechts im Unterbauch litt. — Bei der Aufnahme war die Frau blaß, von
kränklichem Aussehen. Die Temperatur war normal. Bei der gynaekologischen Unter-
suchung fand man das Collum uteri weit nach hinten fixiert, übergehend in einen
dem Corpus uteri entsprechenden, faustgrofien, sehr harten Tumor, der links
vorne unbeweglich lag. Rechts zwischen dem unteren Teile des Korpus und der
Beckenwand eine gut zweifingerdicke, harte Resistenz. — Die Diagnose lautete
auf Myom des Uterus, kompliziert mit alten entzündlichen Veränderungen. Zwei
Tage nach der Aufnahme, am Abend vor der geplanten Operation, hatte Pat.,
die bisher fieberfrei gewesen war, einen Schüttelfrost mit einer Temperatur von
39,8%. Der Eingriff wurde deshalb verschoben. Schon den nächsten Morgen war die.
Temperatur wieder normal und blieb auch weiterhin unter 37°. Eine Ursache für
das Fieber war nicht zu finden. Acht Tage später wurde dann die Operation ge-
macht. Bei der Laparotomie fand sich nun zunächst eine innige Verwachsung zahl-
reicher Dünndarmschlingen mit dem Peritoneum parietale, untereinander und mit
ihrem Gekröse. Auf Befragen teilte uns die Pat. während der Operation mit, es
sei ihr nach der Operation sehr schlecht gegangen, sie habe hoch gefiebert, tage-
lang erbrochen und einen sehr aufgetriebenen Bauch gehabt. — Erst nach Lösung
der adhärenten Dünndarmschlingen kam zunächst die Kuppe des großen harten
terus zur Ansicht. Rechts unten waren über einer ganz harten, starren Resistenz
Blase, Ligamentum latum, Flexura sigmoidea und Rektum, eine Dünndarmschlinge

362 Vereinsberichte. — Personalien und Notizen.

und das Zökum innig verwachsen. Bei scharfer Präparation kam zunächst der
fast kleinfingerdicke, harte Processus vermiformis in seinem zökalen Anteile zur
Ansicht. Er verschwand in die harte Schwielenmasse. Beim Abpräparieren der
Blase und des Rektum von der rechten Unterkante brach die Schere in eine etwa
eigroße, von jauchigen, nekrotischen Wänden ausgekleidete unregelmäßige Höhle,
aus der stinkendes Gas sich entleerte und die etwas dunkel mißfärbigen, jauchigen
Eiter enthielt. Nun wurde, um den Uterus rasch freizulegen, die schwielige Wand
des Abszesses nahe dem Rektum durchtrennt und dabei zeigte es sich nun, daß
die Höhle zum Teile in der rechten Wand des vergrößerten Uterus gelegen war
und bis an das Kavum heranreichte. Bei der weiteren Freilegung des Uterus trat
nun, wie dann später die gerichtliche Obduktion aufdeckte, durch Luftembolie
plötzlicher Herz- und Atemstillstand ein. Auch in diesem Falle haben wir — neben-
bei bemerkt —, nachdem alle Wiederbelebungsmittel versagt hatten, durch In-
jektion von Adrenalin direkt ins Herz für einige Zeit eine sehr kräftige, rhyth-
mische Herzaktion wieder hervorrufen können. — Das Verhalten des Processus
vermiformis besonders zu dem Abszeß läßt die Annahme, daß es sich um einen
appendizitischen Abszeß gehandelt hat, als berechtigt erscheinen. Es scheint, daß
die Pat. bald nach der Operation eine schwere Appendizitis mit diffuser Peritonitis
durchgemacht hat. Diese ist ausgeheilt, der appendizitische Abszeß aber ist, die
Substanz des Uterus usurierend, in dessen Höhle durchgebrochen. Dies Ereignis ist
wohl durch die Blutung markiert, deren Ursache den Ärzten unklar geblieben
war. Nach der Auskratzung war die Pat.nicht krank gewesen, so daß es nicht
wahrscheinlich ist, daß der Abszeß durch Perforation des Uterus anläßlich der
Auskratzung entstanden ist. Auch der bakterioskopische Befund legt die Ver-
mutung nahe, daß es sich um einen appendizitischen Abszeß mit Usurierung der
Uteruswand gehandelt hat.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Verliehen: Der Titel eines Professors dem Privatdozenten Dr. Ferdinand
Schenk in Prag und Privatdozent Dr. Ernst Sachs in Königsberg. Der Titel eines ordent-
lichen Professors dem außerordentlichen Professor Dr. Ladislaus Bylicki in Lemberg. —
Habilitiert: Dr. Paul Werner in Wien.

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Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar Frankl.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistei & Cie., Wien.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FÜR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

X. Jahrg. 1916. 23. und 24. Heft.

Nachdruck verboten.

Einen schweren Verlust hat die medizinische Fakultät der Prager Universität
erlitten.

Am 17. Oktober starb Prof. Kleinhans nach kurzer Krankheit in der Blüte
seiner Jahre an einer Lungenentzündung.

Geboren im Jahre 1864 in Meran als der Sohn eines Arztes, absolvierte er seine
Gymnasialstudien in seiner Vaterstadt, bezog 1883 die Grazer Universität, wo-
selbst er 1889 zum Doktor der gesamten Heilkunde promoviert wurde.

Seine Neigung führte ihn zur Chirurgie. Er wurde Operationszógling bei Pro-
fessor W oelfler in Graz, frequentierte dann, um sich für die allgemeine Praxis
vorzubereiten, Kurse an verschiedenen Kliniken in Wien und nahm 1890 eine
Stelle als Werks- und Gemeindearzt in Krieglach an.

Er gab aber nach kurzer Zeit diesen Posten auf, weil er in seiner Gewissen-
haftigkeit einsah, daß er in Geburtshilfe und Gynaekologie nicht genügend aus-
gebildet sei. Um diese Lücken in seiner praktischen Ausbildung auszufüllen, ging
er vorerst nach Berlin und dann nach Prag, wo Rosthorn, den er von der
Grazer chirurgischen Klinik her kannte, eben die Frauenklinik nach Schauta
übernommen hatte.

Er hatte die Absicht, nach einiger Zeit wieder in die Landpraxis zurückzu-
kehren.

v.Rosthorn, der seine hervorragenden Fähigkeiten erkannte und seinen
Fleiß und seine Gewissenhaftigkeit wohl zu schätzen wußte, bestimmte ihn je-
doch, dauernd beim Fache zu bleiben und machte ihn bald zu seinem Assistenten.
Im Jahre 1899 ließ er ihn zur Habilitation zu.

Der Nachfolger v. Rosthorns, Max Saenger, der nur kurze Zeit die
Klinik leiten konnte, schlug Kleinhans zum Supplenten der Klinik vor, als ihn
seine Krankheit zwang, längeren Urlaub zu nehmen. Von diesem Urlaub kehrte
er nicht mehr an die Stätte seiner Wirksamkeit zurück und Kleinhans leitete
als außerordentlicher Professor die Klinik bis 1903, dem Jahre des Amtsantrittes
v.Franqués.

Nach dem Abgang v.Franques nach Gießen im Jahre 190% supplierte
Kleinhans abermals die Klinik, um sie 1908 als Ordinarius der Geburtshilfe
und Gynaekologie definitiv zu übernehmen.

Gypaekologische Rundschau. 25)

364 Original-Artikel.

Im Jahre 1912 bekleidete er die Würde eines Dekans der medizinischen
Fakultät.

Kleinhans war auf allen Spezialgebieten der Geburtshilfe und Gynaeko-
logie literarisch tätig. Sein Lieblingsgebiet war die pathologische Anatomie und
Histologie seines Faches und er verbrachte schon als Assistent seine ganze freie
Zeit in den Laboratorien der Klinik, wo er das reiche, durch Operation gewonnene
Material wissenschaftlich durchforschte.

Von seinen Arbeiten ist in erster Linie seine Habilitationsschrift: „Über die
Ätiologie und pathologische Anatomie der Tubenerkrankungen“ zu nennen, welcher
ein ungewöhnlich reichhaltiges, exakt bearbeitetes Material zugrunde liegt; ferner
seine Abhandlung über das maligne Deziduom sowie seine Untersuchungen über
das metastatische Vorkommen von Krebs im Uterus und in den anderen Unterleibs-
organen.

Von klinischen Arbeiten wäre zu erwähnen die Abhandlung über den erhal-
tenden Kaiserschnitt in Winckels Handbuch der Geburtshilfe, ferner Erfah-
rungen über die abdominale Radikaloperation bei Uteruskarzinom, von experi-
mentellen die Untersuchungen über die Funktion des Corpus luteum, von bakte-
riologischen Arbeiten: Über Superinfektionsversuche mit Tuberkulose, ferner
Klinischer Beitrag zur Kenntnis vom Puerperalprozeß, hervorgerufen durch
Streptococcus viridans; von serologischen Arbeiten: Untersuchungen über die
Wirkung von normalen Leukozyten auf Streptokokken sowie über die Wirkung
von Streptokokkenimmunserum auf Meerschweinchen. Seine Arbeiten zeichnen sich
durch große Exaktheit und Gründlichkeit aus und sichern ihm für immer die An-
erkennung seiner Fachgenossen.

Hervorragendes hat er auf operativem Gebiete geleistet. Der Operations-
saal — das war seine eigentliche Domäne. Als Schüler Rosthorns und Saen-
gers vereinigte er die operativen Vorzüge seiner beiden Lehrer in seiner Person,
ohne dabei seine eigene Individualität einzubüßen.

Er war ein tüchtiger klinischer Lehrer und gab sich alle Mühe, aus seinen
Studenten tüchtige Geburtshelfer und Frauenärzte zu machen.

Seinen klinischen Ärzten war er stets ein wohlwollender und gerechter Chef,
wenn er auch von jedem die vollste Pflichterfüllung forderte. Übrigens, so strenge
Anforderungen, wie er sie an sich selbst stellte, stellte er an keinen seiner Ärzte.

Mit bis an die Grenze der Möglichkeit restringierter Assistenz führte er in
den beiden Kriegsjahren seine beiden Kliniken. Er gönnte sich keine Erholung,
obwohl er eine solche gewiß sehr nötig gehabt hätte. Seine Pflichttreue und Ge
wissenhaftigkeit kannten keine Grenzen.

Unter seinen Kollegen erfreute er sich wegen seines lauteren, biederen Charak-
ters der größten Beliebtheit.

Der Name Kleinhans wird in der Geschichte der altberühmten Prager
Frauenklinik stets in Ehren genannt werden! F. Schenk.

Original-Artikel. 365

Original-Artikel.

Aus dem Frauenspital Basel-Stadt.
Über das Hämatom der Nabelschnur.

Von Dr. Hans Diener.
(Mit 2 Figuren.)

Von den Gefahren, denen die Frucht während der Geburt ausgesetzt ist, be-
gegnen wir am häufigsten denjenigen, die von seiten der Nabelschnur drohen. In
den meisten Fällen handelt es sich um Zerrung oder Kompression des so empfind-
lichen Organs, sei es infolge von Umschlingung oder von starker Wehentätigkeit.
Viel seltener treffen wir andere Ursachen, die das Leben des Kindes in Gefahr
bringen, wie Bildung echter Knoten, Torsio nimia, Zerreißung des Nabelstrangs
mit anschließender Verblutung oder Blutungen aus einzelnen Nabelschnurgefäßen.
Diese letzteren ereignen sich ab und zu bei Insertio velamentosa, die eine Prä-
disposition für das Zerreißen der in den Eihäuten verlaufenden Nabelschnurgefäße
bildet. In den meisten der beschriebenen Fälle ist die Verletzung im Momente
des Blasensprungs entstanden; manchmal hielt das Gefäß wegen der Kürze der
Nabelschnur den Zerrungen bei kräftigen Wehen nicht mehr stand. Andere Ur-
sachen veranlassen die Ruptur der Nabelvene oder einer der beiden Arterien, ohne
den Nabelstrang in toto zum Zerreißen zu bringen; mitunter vermag die Amnion-
scheide dem wachsenden Druck des sich bildenden Hämatoms nicht zu widerstehen,
ee kommt zu Blutung nach außen, in anderen Fällen bleibt es aber bei der Ent-
stehung der Blutgeschwulst.

Mitteilungen über Ereignisse dieser Art treffen wir schon 1827, zu welcher Zeit
Nägele (1) einen Fall von Riß der einen Nabelschnurarterie erwähnt. Das
gesunde Kind einer 23jähr. Primipara wurde normal geboren, eine Umschlingung
der Nabelschnur um den Hals ohne Mühe gelöst. Alsbald entdeckte man 5 Zoll
vom Nabel entfernt eine Stelle, aus der arterielles Blut spritzte. Die eine offenbar
verletzte Arteria umbilicalis wurde durch die Abnabelung unterbunden, die Blutung
stand und das auffallend blasse Kind kam mit dem Leben davon.

1843 berichtet Pluskal (2) von einem geplatzten Tumor der Nabelschnur.
Eine Viertgebärende verlor nach dem Blasensprung eine anscheinend bedeutende
Menge Blut; ihr Leben schien gefährdet. Der Arzt entwickelte daher durch
Wendung das Kind; es war tot und wies an der Nabelschnur folgende Anomalie
auf. 5 Zoll von der Plazenta entfernt war die 20 Zoll lange Nabelschnur zu einem
Knie abgebogen, dessen Spitze sich als ein hühnereigroßer Varix der Vena umbi-
liealis erwies. Wahrscheinlich hatte sich aber durch das Bersten der Varix zuerst
ein Hämatom der Nabelschnur gebildet; dieses durchbrach später die Amnion-
scheide und führte den Verblutungstod des Kindes herbei.

Denselben unglücklichen Ausgang für das Kind, einen zweiten Zwilling, hatte
die Blutung aus einem Hämatom im Falle, den Buff mann (3) 1891 beschreibt.
Bei einer 26jähr. Erstgebärenden wurde ein gesundes Kind mit der Zange ent-
wickelt. Darauf wurde das Vorhandensein einer zweiten Frucht festgestellt und
die Blase gesprengt. Es floß schokoladefarbiges Fruchtwasser ab; die tote Frucht
wurde mit beiden Plazenten zusammen exprimiert. Beim Suchen nach der Todes-
ursache dieses Kindes entdeckte man ca. 5cm vom Nabel entfernt einen apfel-
großen Tumor von teigigweicher Konsistenz, seine Oberfläche wies einen 2—3 em

366 Original-Artikel.

langen Rif! auf. Zwischen Tumor und Nabel hatte die Nabelschnur nur mehr die
Dicke eines Fadens, sie war stark torquiert, Bußmann stellt sich vor, daß durch
die Torsion zuerst die Vene, dann die Arterien undurchgängig geworden seien
und damit das Kind verloren gewesen sei. Das Blut, das der Tumor und das
Fruchtwasser enthielten, sollte der Vene entstammen.

R.v. Westphalen (4), der sich verschiedene Male mit den Blutungen aus
der Nabelschnur beschäftigt hat, beschreibt zwei Fälle, die den vorhergehenden
ähnlich verlaufen. 1894 hat er in der Kieler Frauenklinik folgendes beobachtet.
Eine I-para brachte ein gesundes Kind auf vollkommen normale Weise zur Welt.
Beim Durchtritt der Schulter wurde auf der linken Schulter eine 4 em lange spin-
delige Auftreibung der doppelt umschlungenen Nabelschnur entdeckt. Sobald das
Kind ganz geboren war, sprang aus diesem Tumor ein feiner, nicht pulsierender
Blutstrahl hervor. Sofort Abnabelung und Untersuchung der Nabelschnur. Die
beschriebene Veränderung befand sich 24cm vom Kind entfernt und erwies sich
als stark erweiterte Vene, die ungefähr in der Mitte des Tumors geborsten war.
Mikroskopisch zeigte sich wohl eine starke Verdünnung der Venenwand, jedoch
keine krankhaften Prozesse. Die übrigen Teile der Nabelschnur waren normal.
v.Westphalen stellt sich vor, daß die Zerreißung der Venenwand eine Folge
der plötzlichen Druckabnahme nach der Geburt des Kopfes gewesen sein müsse; den
folgenden kräftigen Wehen hielt dann auch die Amnionscheide der Nabelschnur
nicht mehr stand.

Den anderen Fall (7) sah v. Westphalen 1902 in der Hebammenschule in
Straßburg. Es handelte sich um eine Blutung aus der Nabelschnur, 5Š cm vom
Nabel entfernt, nachdem die Geburt ebenfalls normal verlaufen war. Die blutende
Stelle wurde beiderseits ligiert, worauf der nabelwärts gelegene Stumpf der Nabel-
schnur sofort zu einem ca.3cm dicken Tumor anschwoll, der alsbald platzte und
Blut hervortreten ließ. Bei der Inspektion ergab sich 5,3cm vom Nabel entfernt
eine starke Torsion der nur 46cm langen Nabelschnur und direkt am Nabelende
das Vorhandensein zweier erbsengroßer Varizenknoten der Vena umbilicalis. Mikro-
skopisch war die Nabelvene varikös verändert und geplatzt, die übrigen Teile der
Nabelschnur normal. Das Kind kam mit dem Leben davon. Keine Lues nach-
weisbar.

Ebenfalls über zwei Fälle von Spontanverletzung der Nabelschnur mit Blutung
berichtet H. Meyer (5) 1897.

Im ersten Falle gebar eine zwei Jahre kinderlos verheiratete Frau eineu
mazerierten weiblichen Fötus von 21cm Länge. An der 42 em langen Nabelschnur
fand sich 6 mm vom Nabel entfernt eine keulenförmige Auftreibung von 15mm
Länge und 9 mm größter Dicke. Auf der Höhe der Geschwulst gelangte Meyer
durch ein mit einem matschen Blutgerinnsel ausgefülltes, hirsekorngroßes Loch
in einen Varix der Nabelvene. Weder Mutter noch Kind zeigten luetische Ver
änderungen, dagegen war der Vater wahrscheinlich infiziert.

Der zweite Fall ist wesentlich komplizierter. 7 Wochen vor Ende der Schwan
gerschaft bemerkte die 29jähr. I-para den Abgang eines haselnußgroßen Blut-
gerinnsels. Sie ließ sich deshalb sofort untersuchen; es wurden normale Ver-
hältnisse festgestellt. Der Kopf befand sich im Becken, die kindlichen Herztöne
waren gut hörbar. Es ging noch ein paar Tage Blut ab und dann nahm die
Schwangerschaft ohne Störung ihren weiteren Verlauf. Beim Beginn der Geburt
am normalen Ende der Gravidität ergab die Untersuchung, daß der Kopf höher

Original-Artikel. 361

——

stand ale vor 7 Wochen, kindliche Herztóne und Kindsbewegungen nicht mehr
vorhanden waren. Beim künstlichen Blasensprung bei vollständig eröffnetem
Muttermund floß statt des Fruchtwassers etwa 200 em Blut ab, dessen Quelle
nicht nachweisbar war. Das bald darauf mit der Zange extrahierte Kind war aus-
getragen, frischtot. Die 62cm lange Nabelschnur war vom Nabel an auf eine
5cm lange Strecke bräunlich verfärbt, die Sulze vermindert, mit zu weiter Am-
nionscheide. 2 mm vom Nabel entfernt fand sich ein hirsekorngroßes Loch, durch
das die Sonde in lockeres Gewebe zwischen den Gefäßen geriet. 2 mm weiter
verlief ein 1,2 cm langer Schlitz in der Längsrichtung, der ein strotzend gefülltes
Blutgefäß enthielt. Ein zweiter gleichartiger Schlitz zeigte ein dünnes Gefäß.
Die Nabelvene war ganz normal, die Arterien etwas erweitert, aber unverletzt.
Meyer glaubt, daß das subamniotische Hämatom, um das es sich hier handelte,
einer Blutung aus den Kapillaren des Hautnabels seine Entstehung verdankte,
und daß dieses Hämatom durch Kompression der Nabelschnurgefäße den Tod
der Frucht herbeigeführt habe.

Die letzte Beobachtung dieser Art fand sich von Delunsch (6) aufge-
zeichnet. Die 29jähr. I-para hatte schon 2t/, Stunden gepreßt, als plötzlich vor
dem Durchschneiden des Kopfes ca. 30 cm? dunkles Blut aus der Vagina abflossen.
Die kindlichen Herztöne waren deutlich, trotzdem kam nach ein paar Minuten ein
kräftiges Mädchen in tiefster Asphyxie zur Welt; es konnte nicht mehr zum
Atmen gebracht werden. Die 88cm lange Nabelschnur war 3mal um den Hals
des Kindes geschlungen, konnte aber leieht gelöst werden. Ungefähr in ihrer Mitte
befanden sich 8cm von einander entfernt 2 Hämatome, deren eines, das nabel-
wärts gelegene, rupturiert war. Mikroskopisch zeigte sich je ein Blutextravasat,
das die Sulze ganz durchtränkte. Das Blut stammte aus der erweiterten, an Musku-
laris armen Vene, die deutlich 2 Rißstellen aufwies.

Gleichen sich! alle diese angeführten Fälle darin, daß sich die Blutgeschwulst
der Nabelschnur nach außen entleerte, wobei in den meisten Fällen die Frucht
den Tod fand, so konnten wir auch eine kleine Kasuistik von Nabelschnur-
blutungen, die nur zu Hámatombildungen ohne Durchbruch der Amnionscheide
führten, aufstellen.

1884 veröffentlichte Stocker (8) folgenden Fall. Eine 22jähr. Erstgebärende
spürte 3 Tage vor der Geburt sehr heftige Kindsbewegungen, die plötzlich auf-
hörten. Die Geburt dauerte lange, das Kind mußte in deren Verlauf mit der
Zange extrahiert werden. Die Frucht war tot und leicht mazeriert. Als Ursache
des jedenfalls vor drei Tagen erfolgten Todes des Knaben fand sich ein tauben-
eigroßer Tumor in der Mitte der Nabelschnur. Die Nabelschnurgefäße waren
durchgängig, die Vene aber im Zentrum des Tumors haselnußgroß erweitert und
mit einem nicht organisierten Koagulum aufgefüllt. Zwischen Vene und Tumor
bestand eine stecknadelkopfgroße Kommunikation. Stocker führt den Tod der
Frucht auf Venenthrombose zurück. |

Woltersdorf (9), der sich mit den Tumoren der Nabelschnur beschäftigte.
beschreibt einen Fall von Hämatom der Nabelschnur aus der Hallenser Klinik
vom Jahre 1891.

Das Kind wurde mit einem Hämatom an der Nabelschnur geboren und starb
am dritten Tag. Die Sektion ergab Icterus universalis, der bei Lebzeiten nicht
diagnostiziert worden war. Bei der Untersuchung der Nabelschnur und deren
Tumor fand man Vene und Arterien durchgängig, die W harton sche Sulze da-

368 Original-Artikel.

gegen mit teils festen, teils flüssigen Blutmassen ausgefüllt. Woltersdorf führt
nun den Blutaustritt auf eine, durch den Ikterus bedingte Ernährungsstörung und
verminderte Resistenzfähigkeit der Gefäße, hauptsächlich der Vene, verbunden mit
venöser Stauung, zurück. Den Zeitpunkt der Hämatombildung glaubt er kurz
vor oder während der Geburt annehmen zu müssen.

War in den erwähnten Fällen die zur Blutung führende Ursache immer in
der Nabelschnur oder in deren Gefäßen selbst zu suchen, so konnte v. West-
phalen (10) nachweisen, daß auch eine von außen kommende Einwirkung den
Anstoß zu einer verhängnisvollen Hämatombildung geben könne.

Eine 32jähr. V-para stürzte 10 bis 14 Tage vor der Geburt auf die Straße
und schlug mit dem Unterleib an einer Treppenstufe auf. 3 Tage lang hatte sie
heftige Schmerzen an der gestoßenen Stelle und verspürte während dieser Zeit
die Kindsbewegungen besonders stark, dann nicht mehr. Die Geburt verlief normal,
das fast ausgetragene Kind war jedoch tot, schon mazeriert. An der nur 30 cm
langen, bráunlich verfárbten Nabelschnur fand sich 10 bis 12 cm vom Nabel eine
spindelförmige Auftreibung, die einen schwarzen, alten Blutbrei enthielt. Die
Arterien waren unverletzt, die Vene jedoch kommunizierte mit der Bluthöhle, ihr
Lumen war um t/s weiter als gegen den Nabel zu. v. Westphalen erklärt sich
den Blutaustritt als Folge einer Venenstauung, die in einer Torsion der sehr kurzen
Nabelschnur, die das Kind aus Anlaß des Traumas machte, ihre Ursache hatte.
Das Hämatom komprimierte seinerseits die Arterien.

Weniger folgenschwer für das Kind war ein Hämatom der Nabelschnur, das
Hübl (11) 1897 beschreibt. Die Vena umbilicalis war so stark varikös erweitert,
daß sie in der Mitte der Nabelschnur einen glatten, blauroten Tumor von Gänseei-
größe bildete. Das Kind litt keinen Schaden.

Couvelaire (12) hat nach der leicht auszuführenden Lösung einer Nabel-
schnurumschlingung ein Hämatom entstehen sehen. 1cm vom Nabel entfernt
bildete sich eine 10 cm lange Geschwulst, deren Inhalt Blut aus der 8,5 em vom
Nabel rupturierten Vene war. Mikroskopisch zeigten sich keine Veränderungen
an der Vene. Der Verfasser glaubt, die Verletzung sei bei der Lösung der Um-
schlingung entstanden.

Krömer (13) demonstrierte 1910 in Berlin eine Nabelschnur, die auf eine
Länge von 42cm den Umfang des kindlichen Oberschenkels hatte. Die Geschwulst
war ein Hämatom, das von einem geplatzten Varix der Vena umbilicalis ausging.
Die erweiterte Vene war deutlich thrombosiert, aber durchgängig, so daß die
Zirkulation bis zur Geburt keinen Unterbruch erlitt. Das Kind kam mit dem
Leben davon.

Den letzten Fall, den wir in der Literatur gefunden haben, beschreibt
F. Ritter (14) 1912. Eine gesunde I-para machte die Geburt ohne Schwierig-
keit durch, die Austreibung dauerte eine Stunde, während welcher die Herztöne
des Kindes deutlich und kräftig waren. Auch das Fruchtwasser wies nichts
besonderes auf. Trotzdem kam das Kind mit den Zeichen starker Stauung zur Welt
und konnte nicht zum Atmen gebracht werden. Die 69cm lange Nabelschnur
war lem vom Nabel entfernt auf eine Länge von 17cm bis zu 38 mm Durch-
messer aufgetrieben. Am Ende der Geschwulst ging sie unvermittelt in normale
Nabelschnur über. Stauung in den Plazentargefäßen und starke Torsionen der
Nabelschnur waren nicht zu finden. Der aufgetriebene Teil des Nabelstrangs zeigte
eine ausgedehnte Blutung in die Amnionscheide, die Blutmassen waren stellenweise

Original-Artikel. 369

konzentrisch geschichtet. Mikroskopisch stellte sich die Vene kollabiert dar, ihr
Lumen war vergrößert. An der Rißstelle, ungefähr in der Mitte der Geschwulst,
fehlte die Intima. Die Muskularis war aufgelockert und durchblutet, stark ver-
dünnt. Die elastischen Fasern waren in normaler Zahl vorhanden; Entzündung
ließ sich nicht nachweisen. Es muß sich um einen geplatzten Varix gehandelt
haben.

Dieser kleinen Statistik können wir einen ähnlichen Fall von Hämatombildung,
der im März 1916 in der geburtshilflichen Abteilung der Frauenklinik zu Basel
beobachtet wurde, beifügen.

Frau E. B., eine 31jähr. Drittgebärende, tritt am Morgen des dritten März zur
Geburt ein, Wehen sind seit dem vorhergehenden Abend vorhanden. Anamnese
und Untersuchung ergeben keinerlei Anhaltspunkte für irgendwelche Erkrankung.
Die Schwangerschaft ist wie die beiden früheren in den Jahren 1909 und 1910
ganz normal verlaufen; jene zwei ersten Geburten gingen spontan ohne jede
Komplikation vonstatten, die Kinder sind gesund.

Die Untersuchung um 9 Uhr 30 Min. vorm. ergibt folgenden Stand der Geburt.
Der äußere Muttermund ist fünffrankstückgroß, Zervix entfaltet, der innere
Muttermund verstrichen. Durch die noch stehende Blase ist der Kopf in der Höhe
der Spinallinie zu fühlen.

Die kräftigen Wehen halten an, so daß um 12 Uhr mittags die Blase springt,
wobei mäßig viel normales Fruchtwasser abfließt. Nach. einer Viertelstunde
beginnt die Frau zu pressen. Die Wehen sind kräftig und folgen in normalen
Pausen von etwa 5 Minuten. Um 12 Uhr 25 Min. werden die kindlichen Herztöne
plötzlich sehr langsam, erholen sich aber in der Wehenpause wieder. Bei der
nächsten Preßwehe werden sie wieder sehr langsam und schlecht hörbar. Zu glei-
eher Zeit geht mekoniumhaltiges Fruchtwasser ab.

12 Uhr 35 Min. innere Untersuchung: Der Kopf steht auf dem Beckenboden,
Pfeilnaht im geraden Durchmesser, I. H. L., kein Vorliegen der Nabelschnur.
Da die Herztöne sich nicht erholen, wird beschlossen, das Kind wegen drohender
Asphyxie mit der Zange zu extrahieren. Während der Vorbereitungen zur Opera-
tion wird bei einer kräftigen Wehe das mittelgroße, reife Kind durch den
Kristellerschen Handgriff exprimiert, es ist asphyktisch, beginnt aber nach
l bis 2 Minuten auf Hautreize kräftig zu schreien. Eine einfache Umschlingung der
Nabelschnur um ein Bein wird leicht gelöst. Die Plazenta folgt nach 20 Minuten
spontan. Die Inspektion der Nachgeburtsteile ergibt keine Besonderheiten an
Plazenta und Eihäuten, dagegen läßt eich an der Nabelschnur folgender merk-
würdige Befund erheben.

Ihre Länge ist 50 cm. Fast unmittelbar am Nabel beginnt eine 5 cm lange,
blaurote Anschwellung von zylindrischer Gestalt, dann folgt eine Acm lange
Partie normaler Nabelschnur, die wiederum auf 5cm in eine zweite, der ersten
gleichende Auftreibung übergeht. Die Fortsetzung ist wieder normal aussehende
Nabelschnur. Nachdem das Kind abgenabelt ist, wird das veränderte Stück der
Nabelschnur zu Untersuchungszwecken in Alkohol gelegt.

Wahrscheinlichkeitsdiagnose: Ruptur eines Nabelschnurgefäßes, Blutung
indeWhartonsche Sulze, ohne Durchbruch der Amnionscheide.

Am 10. Tage verlassen Mutter und Kind gesund das Spital. Bei der genauen
Untersuchung der in Alkohol gehärteten Nabelschnurpartie wurde in folgender
Weise vorgegangen:

Gynaekologische Rundschau. 20

310 Original-Artikel.

1. Der eine, plazentarwärts gelegene Tumor wird mit einem kleinen Stück der
normalen Nabelschnur seziert. Es ergeben sich folgende Tatsachen.

Die spärlich vorhandene Whartonsche Sulze ist überall dicht mit Blut
durchtränkt, stellenweise ist sie ganz verdrängt. Die Amnionscheide erweist sich
als prall gespannt und läßt an vielen Stellen das direkt unter ihr gelegene Blut
blaurot durchschimmern. Von den Gefäßen zeigen die Arterien ihr normales Avs-
sehen, d.h. sie sind gut kontrahiert, wenig gewunden und haben nirgends erwoei-
tertes Lumen. Die Vene dagegen zeigt einen sehr geschlängelten Verlauf. An
vielen, besonders den Umbiegungsstellen, finden sich bis kleinerbsengroße Erwei-
terungen, die oft eine sehr stark verdünnte Wandung aufweisen. Diese reißt bei
der Präparation infolge der Härtung sehr leicht ein, so daß die primäre Rißstelle
nicht mit Sicherheit gefunden werden konnte, sie muß etwa in der Mitte des
Tumors gelegen sein. Das Blut läßt sich von seiner Umgebung leicht ablösen.
in der Vene sind nirgends Zeichen von Thrombosierung zu finden.

2. Die andere kindwärts gelegene Auftreibung wird mit einem kleinen Stück
der normalen Nabelschnurpartie in 6 ungefähr gleiche Teile zerlegt, in Paraftin
eingebettet und geschnitten. Die Numerierung der Blöcke beginnt mit I beim
Nabelende. Von den Schnitten zu 15 u. wird jeweils der 4. zum Zwecke der mikro-
skopischen Betrachtung vorbereitet. Die größte Zahl der Präparate ist mit Häm-
alaun-Eosin gefärbt, einzelne Schnitte mit Elastin (Weigert). Bei der Durch-
sicht der Präparate wurde, dem Verlauf der Vene entsprechend, bei VI begonnen.
und dabei folgendes festgestellt:

Die ersten Schnitte, vom normalen Teil der Nabelschnur stammend, weisen keine
Veränderungen auf.

Die Amnionscheide, aus mehrschichtigem Plattenepithel bestehend, liegt dem
Gewebe der Whartonschen Sulze überall an und ist nirgends lückenhaft. Die -
Whartonsche Sulze bildet direkt unter der Amnionscheide eine dichtere Schicht,
ebenso um die Gefäße; in den Zwischenräumen ist sie lockerer angeordnet. Gegen
die Peripherie zu finden sich einzelne kleine Gruppen von roten Blutkörperchen.
wohl die am weitesten vorgedrungenen Ausläufer des Hämatoms. Die Gefäße,
sowohl die Arterien wie die Vene, zeigen vollkommen normale Verhältnisse. Die
Intima ist überall gut ausgebildet, nirgends gewuchert. Die Muskularisschichten
sind kräftig entwickelt. Im Lumen aller Gefäße finden sich reichlich Erythrozyten
und entsprechend viele Leukozyten; nirgends sind Zeichen beginnender Thrombose
zu sehen. In der Nähe der Gefäße verläuft deutlich ein ca. "ts mum dicker Binde-
gewebsstrang, der Überrest des Ductus omphalo-entericus.

Ganz anders stellen sich die Verhältnisse im Bereiche des Tumors dar; sie
sind nach Schnitt V.13 auf der beigegebenen Zeichnung schematisch dargestellt.
Wohl ist auch hier die Amnionscheide unverändert und in ihrer Kontinuität zu
schen, die Whartonsche Sulze hingegen, deren Elemente zwar dieselben sind.
ist sehr lückenhaft und spärlich vorhanden. In den Lücken, besonders in der
Nähe der Vene, die sich stellenweise stark der Amnionscheide genähert hat, finden
sich massenhaft frische Blutherde. Während die beiden Arterien sich nicht ver:
ändert haben, zeigt die Vene ein ganz abnormales Bild. Sie ist bedeutend er-
weitert, ihre Wandung an mehreren Stellen ausgebuchtet. Diese Partien der Wand
haben eine sehr verdünnte Media, welche sogar ganz fehlen kann. so daß die
Intima allein übrig geblieben ist. Verfolgt man die Schnittserie weiter, so zeigt
sich. dafs in einer Entfernung von ca. 4!/; ei vom Nabel weg die stark verdünnte

Original-Artikel. 311

Vene nicht mehr standgehalten hat. Die an dieser Stelle nur durch die Intima
gebildete Wand ist eingerissen, der Inhalt der Vene steht in direkter Kommuni-
kation mit dem in der Whartonschen Sulze befindlichen Blute. Diese Ver-
änderungen in der Vene sind durch den ganzen Tumor zu verfolgen, doch gelang

Fig. 9.

Rupturstelle mit dem
H&matom in Kommunikaticn

f.. Art. umb.

Whartonsche Sulze
mit Hümatom

Amnionscheide Wr Qus A re d ^ FI - Art. umb.

Stark verdünnte Venenwand. Media fehlt.
Block V, Schnitt 13 (schematisch).

es mir nicht, eine weitere Rupturstelle zu finden. Das Elastinpráparat zeigt eine
genügende Anzahl elastischer Fasern in der Venenwand, an der Rupturstelle ver-
halten sie sich wie die Muskelfasern, sie weichen mit dieser auseinander, um das
Blut austreten zu lassen.

Fig. 10.

Nabelende Schnittstelle von Block V

)/ nat. Grobe
normales Stück
A cm

Es handelt sich hier um eine varikös veränderte Vene; sie stellt sich im mikro-
skopischen Bild in gleicher Weise dar, wie in dem präparierten Abschnitt. des
2. Tumors. Herr Prof.Hedinger, der Vorsteher des hiesigen path. Instituts.
dem wir die mikroskopischen Präparate vorgelegt haben, bestätigt unsere Ansicht.
Die nach der Geburt. gestellte Wahrscheinlichkeitsdiagnose kann also bestätigt
und dahin erweitert werden, daß die au der Nabelschnur beobachtete Abnorınität

2t eu

312 Original-Artikel.

eine doppelte Blutung unter die Amnionscheide aus einem geplatzten Varix der
Nabelvene war.

Es erübrigt sich nun noch, zu erwähnen, auf welche Weise in unserem Falle
das Platzen des Varix zustande gekommen ist. Die Varizenbildung an der Nabel-
schnur ist keine Seltenheit, ist doch gerade dieses Gebilde infolge des Verlaufs
sciner Gefäße, seines Baues, zu dieser Art der Venenveründerung disponiert.
kallenberger (19) nimmt als Grundlage der Varikosität das Vorhandensein
einer Entzündung an. Schlambacher (20) glaubt, daß ‚eine angeborene
Schwäche der Wand im Gebiete der Mißbildung Varizen verursachen könne“.
Erstere Ansicht kann in diesem Falle ganz ausgeschlossen werden, da ja nirgends
Zeichen der Entzündung zu finden waren, für letztere Erklärung besteht die
größere Wahrscheinlichkeit. Diese jedenfalls schon früher vorhandenen Varizen
hatten bis zur Geburt standgehalten. Wir stellen uns vor, daß bei Beginn der
Preßwehen in den Nabelschnurgefäßen eine Druckerhöhung zustande kam, die
am Nabelring, wo der Raum für die drei passierenden Gefäße sowieso etwas eng
ist, ihr Maximum erreichte. Dieser Überdruck wird genügt haben, um den einen
Varix zum Platzen zu bringen. Das zweite Hämatom, das vom Kinde weiter
entfernte, kann später auf die gleiche Weise zustande gekommen sein.

Wie steht es in diesem Falle mit der klinischen Diagnose? Außer der gegen
das Ende der Geburt beginnenden Asphyxie des Kindes, die sich im Unregelmäßig-
werden der Herztöne kundgab, hatte man keine Anhaltspunkte für die drohende
Gefahr. Die Ursache für die Asphyxie konnte auch eine ganz andere sein; dennoch
war die einzig mögliche Hilfe, das Kind so rasch es ging zu entwickeln, eine
Hilfe, die schon durch den Kristellerschen Handgriff gelang. War einmal
das Kind geboren und zum Atmen gebracht, so konnte, da das Hámatom ja
nicht durchgebrochen war, die Gefahr als beseitigt angenommen werden.

Betrachten wir alle in dieser Statistik erwähnten Fälle, so sehen wir, dal}
das Hämatom der Nabelschnur, sei es mit Blutung nach! außen verbunden oder
nicht, für das Kind doch eine erhebliche Gefahr darstellt. 9 von 16 Kindern
sind dieser Anomalie zum Opfer gefallen, und zwar sind 6 davon kurz vor oder
unter der Geburt gestorben, 2 waren schon geraume Zeit vorher nicht mehr
lebensfähig, 1 wurde bloß 3 Tage alt. In einem der Fälle ist Lues mit ziemlicher
Sicherheit nachgewiesen, das Nabelschnurhämatom wird deshalb nur nebensäch-
liche Bedeutung für seinen Tod gehabt haben. Die 7 Kinder, die mit dem Leben
'davongekommen sind, verdanken dies einerseits der Tatsache, daß sich bei ihnen
das Hämatom nur langsam oder kurz vor der Geburt ausbildete, so daß die bald
darauf einsetzende Atmung für den nötigen Sauerstoff sorgen konnte, andernteils
dem Umstand, daß sowohl Vene wie Arterien trotz der Kompression durch die
Blutgeschwulst durchgängig blieben. Wenn wir den Ursachen nachgehen, die die
Hämatombildung begünstigten oder geradezu bedingten, so finden wir, daß 8mal
die Vene varikös verändert war, in 2 Fällen lag Torsion der Nabelschnur vor,
ein Verfasser führt Durchlässigkeit der Gefäßwand infolge Ikterus als Grundlage
des Blutaustrittes an, ein anderer glaubt, daß die Blutung aus den Kapillaren
des Hautnabels stamme. 3mal wurde eine Erweiterung der Vene ohne genauere
Bezeichnung angegeben, es könnte sich also ebenfalls um variköse Veränderung
gehandelt haben; in einem Fall war die Arterie die Quelle der Blutung. Als
auffallend muß erwähnt werden, daß das Hämatom in den meisten Fällen in dem
dem Kinde näher gelegenen Teile des Nabelstrangs sich vorfand, meistens sogar

Original-Artikel. HTa

nur wenige Zentimeter vom Nabel entfernt. Es muls angenommen werden, daß in
diesem Abschnitt der Nabelschnur besonders unter der Geburt ein höherer Druck
herrschen muß, der dann die schon veränderte Gefäßwand zum Bersten bringt.
Daß nur diese Partie der Vene, denn um diese handelt es sich ja in 14 von 16
Fällen, eine eigentümliche Neigung zur Varizenbildung oder zur Spontanruptur
aufweise, wird wohl kaum behauptet werden können. Leider fehlen alle mikro-
skopischen Untersuchungen über andere Teile der Nabelschnur; konnte makro-
skopisch nichts besonderes gefunden werden, so wanderte das vom Tumor abge-
schnittene Stück als normal mit der Plazenta in die Grube.

Als Geburtshelfer haben wir alle den Wunsch, durch unsere Kenntnisse sowohl
das gefáhrdete Leben der Mutter wie dasjenige des Kindes zu erhalten. Ist es
nun möglich, die Gefahr, die dem Kind durch die Bildung eines Nabelschnurhäma-
toms droht, zu erkennen, mit andern Worten, können wir die Diagnose dieser
Anomalie zu einer Zeit stellen, die einen Eingriff zu Gunsten des kindlichen
Lebens gestattet? In Betracht kommen nur diejenigen Fälle, in denen sich der
Vorgang sozusagen unter unsern Augen abspielt, also währenddem wir die Frau
beobachten, d.h. eben meistens unter der Geburt. Sehen können wir Anzeichen
eines Hämatoms nur in zwei Fällen:

l. Bei Blutabgang, nachdem die Fruchtblase gesprungen ist; und dann handelt
es sich darum, die Herkunft des Blutes zu eruieren.

2. Beim oder nach dem Austritt des Kindes, in welchem Zeitpunkt uns die
Geschwulst vor Augen treten kann.

Hören können wir in allen Stadien der Geburt, daß etwas Abnormales vorgeht.
Unruhe und unregelmäßig werdende Herztöne der Frucht bringen uns die drohende
Gefahr zu Gehör. Aus welchen Ursachen sie entspringt, können wir jedoch nicht
feststellen. Vermuten dürfen wir eine Blutung aus der Nabelschnur resp. aus
einem Hämatom derselben, wenn zu diesem hörbaren Zeichen noch das Blut
sichtbar wird, ohne daß eine Placenta praevia oder vorzeitige Plazentarlösung
besteht. In allen Fällen ist uns jedoch unser Handeln deutlich vorgeschrieben.
Dureh möglichst rasche Beendigung der Geburt, sofortige Abnabelung und Be-
mühungen, die Atmung in Gang zu bringen, werden wir in vielen Fälen die Freude
genießen, ein kindliches Leben gerettet zu haben.

Fassen wir die Ergebnisse dieser Arbeit in kurzen Sätzen zusammen, so er-
gibt sich:

1. Das Hämatom der Nabelschnur bildet für das Kind eine große Gefahr.

2. Diese Anomalie geht meistens von der rupturierten Nabelvene aus, wobei
variköse Veränderungen eine Prädisposition darstellen.

3. Die Ruptur der Vene kommt gewöhnlich infolge der großen Druckschwan-
kungen unter der Geburt zustande.

4. Die Diagnose kann intra partum nicht mit Sicherheit gestellt werden.

5.Der dem Kinde drohenden Gefahr kann nur durch rasche Beendigung der
Geburt begegnet werden.

Literatur: 1 Naegzele, Heidelberger klin. Ann., 1827, zit. in ©. Wiere, L-
Diss., Kiel 1893. — 2. Pluskal, Österr. med. Wochenschr., 1843, Nr. 26, zit. in v. West-
Phalen, Arch. f. Gyn., Bd. 45, pag. 101. — 3. Bußmann, Über einen Fall von Hämatom
der Nabelschnur. 1.-Diss., Berlin 1891. — 4. v.Westphalen, Hämatom der Nabelschnur.
Arch. f. Gyn.. 1894, Bd. 45, pag. 101. — 5. Meyer H., Einige Fülle von intrauteriner
Verletzung der Nabelschnur. Arch. f. Gyn., 1897, Bd. 53, pag. 1. — 6. Delunsch, Uber

214 Original-Artikel. — Bücherbesprechungen.

spontane Zerreißung der Nabelschnur und deren Gefäße unter der Geburt. I.-Diss., Straß-
burg 1899. — 7. v. Westphalen, Doppelte Ruptur der Nabelvene mit (doppelter) Hä-
matombildung bei spontaner Geburt. Zentralbl. f. Gyn., 1902, Nr. 12, pag. 297. —
Ss. Stocker, Tod einer Frucht durch Blutung unter die Amnionscheide der Nabelschnur.
Korrespondenzbl. f. Schweizer Ärzte, 1884. — 9. Woltersdorf, Ein Beitrag zur Lehre
v. d. Tumoren des Nabelstrangs. 1.-Diss. Halle, 1895. — 10. v. Westphalen, Fruchttod
infolge stumpfer Gewalteinwirkung. Monateschr. f. Geb. u. Gyn.,, 1895. — 11. Hübl H,,
Seltener Tumor der Nabelschnur. Geburtshilfl. Gesellsch. zu Wien, Nov. 1897, zit. in From-
mels Jahresber. 1897, pag. 769. — 12. Couvelaire A., Hématome du cordon ombi-
lical. Compt. rend. de la Soc. d’obst., de Gyn. et de Pédiatr. de Paris. Séance d. 9. VI. 1902,
pag. 146, zit. in Monatsschr. f. Geburtsh., 1902, pag. 1080. — 13. Kroemer, Anomalie
der Nabelschnur (Hämatom etc.). Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 67, 1910. — 14. Ritter F.
Hämatom der Nabelschnur. Zentralbl. f. Gyn., 1912, Bd. 36, pag. 641. — 15. v.Winckel,
Handbuch der Geburtshilfe, 1904. — 16. Stöhr, Lehrbuch der Histologie, 1906. — 17. Hert-
wig, Elemente der Entwicklungslehre, 4. Aufl, 1910. — 18. Kauffmann E., Spezielle
pathologische Anatomie, 6. Aufl, 1911. — 19. Kallenberger W., Beitrag zur Patho-
genese der Varizen. Virchows Arch., Bd. 180, pag. 130. — 20. Schlambacher, Atiologie
d. varikósen Venenerkrankungen. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 53, 1900, zit. in Kallen-
berger (19).

Bücherbesprechungen.

Proi. Otto v. Herf, Behandlung der Nachgeburtsblutungen. Herausgegeben
von Privatdozent Dr. Paul Hüssy. Mit 26 Abbildungen. J. F. Lehmanns Verlag.

. München 1916.

v.Herff konnte seine Absicht, dem Arzte ein kurzgefaßtes Vademekum über
die Therapie der Nachgeburtsblutungen zu geben, nicht mehr ausführen, da sein
allzu früher Tod seine schaffende Hand mitleidslos lähmte. Darum ist es dankbar
zu begrüßen, daß H üss y die nachgelassenen Notizen pietätvoll sichtete und zu
einen: kleinen Werke zusammentrug, das in gedrängter Kürze alles an der Baseler
Klinik praktisch Erprobte und Wertvolle wiedergibt. Die Vorbeugung der Nach-
geburtsblutung, die Blutung vor Ausstoßung der Nachgeburt, die Atonieblutung, die
Rißblutung, die Hämatomblutung werden in wenigen, lapidaren Leitsätzen geschil-
dert, Diagnose, Prophylaxe und Therapie an der Hand zahlreicher vortrefflicher
dius knapp dargelegt. Auch weniger bekannte Methoden werden bildlich vor-
gelührt.

Das Werk kann insbesondere dem Studierenden warm empfohlen werden.

Dr. F. Landmann, Grundfragen der Lebensreform. 1. Band: Die Reform des
menschlichen Geschlechtslebens. 1. Teil: Der Geschlechtsverkehr in der Schwangerschaft
und seine Folgen für Mutter und Kind. Eden-Verlag, Oranienburg (Mark) 1916.

Der Autor wendet sich in diesem ,dem Weibe gewidmeten Büchlein' ener-
eisch gegen die mit der schwangeren, stillenden oder alternden Gattin aus-
geübte Kohabitation, die nach seiner Anschauung allen biologischen Grund-
gesetzen widersprechend, für Frau und Kind gleich verderblich sei. Er sucht dies
unter Aufgebot zahlreicher Zitate aus alten und ältesten Autoren aller geistigen
ltichtungen zu beweisen, hat ad hoc nicht weniger als 400 Quellenwerke durch-
lorscht, darunter freilich nur wenige moderne, medizinische Fachwerke aner:
kannter Ärzte. Hat gleich Landmann vom Standpunkte des Biologen mit seinen
Forderungen recht, so ist doch die Realisierbarkeit derselben kaum je in vollem
Umfange zu erhoffen. Jedenfalls geht der Autor viel zu weit, wenn er eine Reform
des Eherechtes fordert, welches die Frau in die Möglichkeit versetzt, ohne Nachteil
für sich und ihre Kinder die Ehe aufzuheben, „wenn ihr als Geschlechtswesen
etwas zugemutet wird, dem ihre Natur widerstrebt“. So ermüdend die Abundanz
antiquarischer Quellenauszüge, die der Autor in unerschöpflicher Folge anführt,
auf den Leser einwirkt, so lesenswert ist des Buches erster Abschnitt, in welchem
teils mit dichterischer Gestaltungskraft, teils mit naturforscherischem Hellblick

Bücherbesprechungen. — Sammelreferate. 315

die Evolution Vormensch—Urmensch—Kulturmensch und die durch die Anpassung
au die Lebensbedingungen gleichfalls erzwungene Evolution vom Fortpflanzungs-
trieb zum Geschlechtstrieb beschrieben wird. Referent findet um dieses Abschnittes
willen das Buch interessant, indes alles Übrige, damit der Tenor der Arbeit,
nichts weniger als überzeugend wirkt. Frankl (Wien).

Sammelreferate.

Physiologie, Diätetik und Pathologie des Wochenbettes.
Übersichtsbericht über das Jahr 1913 und 1914.
Von Dr. Karl Heil in Darmstadt.

(Fortsetzung und Schluß.)

Ähnliche Untersuchungen stellte Stadtarzt Bremme (13) in Dresden an, die
sich auf 8933 im Jahre 1911 in Dresden in der Wohnung der Mutter geborene
Kinder bezogen, und zwar auf Grund der Hebammentabellen. Bremme unter-
suchte den Einfluß der sozialen Lage, des Alters der Mütter, der Zahl der Ent-
bindungen, der ehelichen und außerehelichen Geburten, des Geschlechtes der
Kinder und der Mehrlingsgeburten, der ärztlichen Hilfe bei der Geburt und
schließlich wurden die Todesfälle der über 6 Wochen, der unter 6 Wochen und der
gar nicht gestillten Kinder genauer verfolgt. Von den gestorbenen Kindern
waren 64,7% Nichtgestillte. Die Sterblichkeit der länger als 6 Wochen Gestillten
war gleich Null.

Unter den in den Hebammentabellen angegebenen Gründen für kürzeres
Stillen oder Nichtstillen werden häufig angeführt: „Mutter wollte nicht“, „Wunsch
des Ehemannes“, „Geschäftshalber“, „Kind in Pflege“. Die genaueren Zahlen-
angaben sind im Original nachzusuchen.

Uhlenhuth und Mulzer(14) gelang es in zwei Fällen, durch Injektion
von Milch syphilitischer Frauen bei Kaninchen typische spirochätenhaltige Hoden-
syphilome zu erzeugen. In einem Falle stammte die Milch von einer symptomlosen
Mutter eines manifest syphilitischen Kindes; im zweiten Falle kam die Milch von
einer frisch infizierten, allgemein-syphilitischen Frau. Die Inkubationszeit bei den
geeimpften Kaninchen betrug 109, bzw. 57 Tage. Nach Ansicht der Verfasser kann
demnach nicht nur die Milch manifest, sondern auch latent syphilitischer Mütter
unter Umständen infektiös sein.

Olimpio Cozzolino(15) widerrät in jedem Falle das Selbststillen tuberku-
löser Mütter.

Einen Fall von Hypertrophie der Brustdrüsen hat in dieser
Rundschau (1913, Heft 4) W.I.G usse w-Moskau (16) beschrieben.

Pathologie des Wochenbettes.

Die zur Pathologie, des Wochenbettes erschienenen Arbeiten teile ich der
besseren Übersichtlichkeit wegen in zwei Hauptgruppen, deren zweite ausschließlich
das „Puerperalfieber‘“ umfaßt, während ich in der ersten Gruppe alle übrigen
Mitteilungen zusammenstelle, die pathologische Vorkommnisse im Wochenbett
schildern.

316 Sammelreferate.

í. Gruppe.

Esch(17)prüfte de Harngiftigkeit unter dem Gesichtspunkte der
Anaphylaxie im Meerschweinchenexperiment. Bei den Versuchstieren traten Er-
scheinungen des leichteren oder schwereren anaphylaktischen Shocks auf, je
nach dem Grade der Harngiftigkeit. Bei Wöchnerinnen waren die Giftwerte des
Harns anscheinend etwas gesteigert.

Über die Bedeutung des vorzeitigen Blasensprunges für
das Wochenbett entnehmen wir einer ausführlichen Arbeit R. Bassets(l18),
deren rein geburtshilflichen Teil wir hier unberücksichtigt lassen, daß bei vor-
zeitigem Blasensprung 10% der Wochenbetten fieberhaft waren, und zwar öfter
bei Mehrgebärenden als bei Erstgebärenden (20,3, bzw. 10,7%).

VanderHöven (19) hat in einer Polemik gegen Basset seine im 70. Bd.
der Zeitschr. f. Gebh. u. Gyn. veröffentlichten günstigen Resultate der Blasen-
sprengung nochmals bestätigt, ohne sich über den Einfluß des künstlichen Blasen-
sprunges auf den Wochenbettsverlauf zu äußern.

Fr. A. L o o f s (20) beschreibt einige durch ihre Ätiologie besonders interessante
Fälle von Spätblutung im Wochenbett. In einem Falle führte das
erst durch die mikroskopische Untersuchung des exstirpierten Uterus festgestellte
Aneurysmaspuriumdes Zervikalastes der Uterina nach sechs
heftigen, in Zwischenräumen sich wiederholenden Blutungen etwa 3 Monate nach
der Entbindung zum Tode. Charakteristisch für diese „Aneurysmablutung“ ist
das rezidivierende Auftreten in der Weise, daß nach einer profusen ersten Blutung
ein längeres blutfreies Intervall kommt und daß die neue Blutung am Ende eines
Abschnittes fortschreitender Besserung und Erholung eintritt. Als alleinige The-
rapie kommt in solchen Fällen die Totalexstirpation des Uterus in Frage, und
zwar möglichst bald nach der ersten Rückfallblutung.

W.Jonas(21)teilt aus Krömers Greifewalder Klinik zwei Fälle von
puerperaler Uterusinversion ausführlich mit. Im ersten Falle wurde
die Totalexstirpation des bereits infizierten Uterus von der Scheide aus in Lumbal-
anästhesie vorgenommen. Im zweiten Falle handelte es sich um eine rezidivierende
Inversion, nachdem 8 Tage zuvor außerhalb der Klinik die Reposition ohne nach-
folgende Tamponade ausgeführt worden war. Auch hier war der Uterus infiziert,
seine Oberfläche sah wie mazeriert aus und es bestand Fieber, so daß die vaginale
Totalexstirpation nicht zu umgehen war.

Beide Frauen wurden geheilt entlassen, nachdem die erste eine Thrombose
der Vena femoralis und saphena, die zweite eine lOtügige Fieberperiode iber-
standen hatte.

Die mikroskopische Untersuchung der Uteri ergab beidemal deutliche Ab-
weichung von der Norm im Sinne einer Bindegewebsvermehrung.

Bei der ersten Patientin wurden auch Untersuchungen über den Adrenalingehalt
des Blutes angestellt, die zwar zu weiteren Schlüssen noch nicht berechtigen, aber
zur Fortsetzung solcher Untersuchungen und Experimente bei atonischen Zu-
ständen ermuntern, da von manchen Autoren (Goldzieher, E.Kehrer) der
Verminderung des Adrenalingehaltes eine große Bedeutung beigemessen wird.

P.Alsberg (22) empfiehlt im Gegensatz zu Zangemeister bei to-
taler Uterusinversion unbedingt die sofortige schonende Reposition
mit nachfolgender sorgfältiger Gebärmutterscheidentamponade. Bei inkompletter

Sammelreferate. 311

Umstülpung der Gebärmutter ist abwartendes Verhalten am Platze und bei Blutung
Tamponade.

In einer Heidelberger Dissertation erörtert Neubner (23) ausführlich die
Einwirkungen des Myoms auf das Wochenbett und die dadurch
bedingten Störungen. Während des Wochenbettes sind die Myomträgerinnen nur
durch die Möglichkeit der Infektion etwas mehr gefährdet als andere Wöch-
nerinnen. Diese Gefahr kann aber durch eine streng aseptische und möglichst
konservative Geburtsleitung bis zu einem gewissen Grade vermindert werden.

Bei einem der mitgeteilten Fälle kam es zur völligen Lochienverhaltung in-
folge des Verschlusses des inneren Muttermundes durch ein submuköses Myom.

Reding(24)teilt einen ungewöhnlichen Fall ausgedehnter
Nekrose des puerperalen Uterus mit, der sich bei einer Frau im
dritten Wochenbett ereignete. Bei den beiden vorausgegangenen Geburten war
jedesmal die Plazenta manuell gelöst worden. Am 8. Wochenbettstag ergab die
wegen hohen Fiebers und stinkenden Ausflusses vorgenommene Austastung des
Uterus, daß bei freien Parametrien der Uterus noch gut kindskopfgroß war,
nicht druckempfindlich und gut beweglich. Der Muttermund war fünffrankenstück-
groß und über dem inneren Muttermund lag eine wallartige, ringförmige, vorn
einige Zentimeter dicke, kompakte, die ganze Uterushöhle fast vollkommen aus-
füllende Gewebsmasse. Dieses einen Tumor darstellende Gewebe ließ sich von
der Uteruswand nicht abgrenzen. Am 11. Wochenbettstag wurde die abdominale
Totalexstirpation vorgenommen, der sehr rasch der plötzliche Exitus folgte.

Die äußere Hälfte der Uteruswand erwies sich als normal, während die
innere total nekrotisch war, mit hyalin entarteten Muskelfasern und Gefäßen. Die
nekrotische Muskulatur war fleckweise eitrig infiltriert. In der Uterushöhle war
nirgends Mukosa nachweisbar. An der hinteren Uteruswand waren einige Pla-
zentarreste mit der nekrotischen Uteruswand unlösbar fest verwachsen, so daß
nur mikroskopisch die Grenze zu bestimmen war.

Petermöller(25) beobachtete in der Osnabrücker Hebammenschule vier
Emboliefälle. Nur in einem Falle puerperaler Infektion trat Temperatur-
erhöhung ein, während in allen vier Fällen starke Pulsbeschleunigung beobachtet
wurde. à

Alle Wóchnerinnen mit erhóhtem Puls erhalten deshalb bei strenger Bettruhe
vom 8. Tage ab 4 Tage lang fünfmal täglich 0,1 Fol. digitalis, um Herz- und Ge-
fäßwandschwäche auszugleichen. Sinkt trotz Digitalis die hohe Pulszahl nicht, so
sieht Verf. darin einen Hinweis auf die bestehende Gefahr einer Embolie.

E. Vogt (26) prüfte an 14 in der Dresdener Klinik von 1897 bis 1912
vorgekommenen Fällen von Wochenbettsembolien die Ausführ-
barkeit der Trendelenburgschen Operation bei Lungen-
embolie. Diese Embolien ereigneten sich naeh 6 spontanen und 8 operativen
Entbindungen, und zwar am 5.—18. Wochenbettstag. Der Tod trat ein: sofort,
bzw. nach 5—40 Minuten, bzw. nach 18—22 Stunden. Bedingungen für eine aus-
Bichtsreiche Operation sind: exakte Diagnose der Embolie und ihres Sitzes, die
sofortige Ausführbarkeit der Operation und guter Zustand der Kranken.

Von den 14 Frauen starben drei sofort nach glattem Wochenbett; das
Mahlersche Zeichen war in 5 Fällen vorhanden. In 65% der Fälle trat der
Tod ohne die geringsten Vorboten ein. Der Embolus ist natürlich nur aus-
ziehbar, wenn er den Stamm oder den Hauptast der A. pulmonalis verstopft.

Gynaekologische Rundschau. 91

518 Sammelreferate.

In Verfassers Fällen hatte bei 12 Sektionen der Pfropf achtmal seinen Sitz im
Konus oder in Hauptästen viermal in Ästen 2. oder 3. Ordnung. Bei den puer-
peralen Embolien liegen die Verhältnisse günstiger als bei den postoperativen.

96 Fälle von IleusbeiSchwangerschaft,Geburtund Wochen--
bett hat Fr. Ludwig (27) aus der Literatur kritisch zusammengestellt.

In einer „Gallenblase und weibliches Genitale“ betitelten
Übersicht, besprichtt R. Pollak(28)auch die Beziehungen der Gallenblasen-
erkrankungen zum Wochenbett. Es besteht wohl zweifellos ein Zusammenhang
der Gallensteinkrankheit mit Schwangerschaft und Wochenbett. Gallenblasen-
empyem ist im Wochenbett nicht selten. Mehrgebärende werden besonders von
schweren Lebererkrankungen heimgesucht, da jede neue Schwangerschaft den
schon bestehenden entzündlichen Prozeß verschlimmert. Eitrige Cholezystitiden
können durch puerperale Infektion verursacht sein.

Daß die akute Cholezystitis als erster Gallensteinanfall oft in die Zeit des
Wochenbettes fällt, wird von vielen Autoren bestätigt.

Schüpbach (29) bespricht an der Hand zweier Fälle das Bild der per-
niziösen Anämie in der Schwangerschaft und im Wochen-
bett. Das Leiden wird besonders bei rasch aufeinander folgenden Geburten und
allzulanger Laktation beobachtet. Dieses Krankheitsbild unterscheidet sich von
„der kryptogenetischen perniziösen Anämie“ durch seine Heilbarkeit. Wenn das
Leiden erst im Wochenbett auftritt, so ist die Prognose besser, als wenn es
während der Schwangerschaft oder kurz vor der Geburt ausbricht. Als Sym-
ptome der Erkrankung werden angegeben: Mattigkeit, gelbliche Blässe, Ödeme,
Herzerweiterung, akzidentelle Herzgeräusche. Während der Schwangerschaft führt
das Leiden oft zur Frühgeburt und starker Verschlimmerung des mütterlichen
Zustandes.

Stolz-Graz (30)hat die Beziehungen derakuten Infektion»
krankheiten zu den weiblichen Geschlechtsorganen zum Ge:
genstand einer Studie gemacht. Hier sollen natürlich nur die Beziehungen der
ersteren zum Wochenbett berücksichtigt werden.

Bei Typhus abdominalis zeigte das Wochenbett eine gesteigerte Dis-
position zur septischen Infektion. Das Stillen wurde gelegentlich trotz des hohen
Fiebers und der Benommenheit der Kranken ohne Schädigung des Kindes durch-
geführt. Durch Schwangerschaft und Wochenbett wird der Verlauf des Typhus
ungünstig beeinflußt und die Mortalität steigt im Wochenbett bis zu 50%.

Die Diagnose des Typhus kann im Wochenbett auf große Schwierigkeiten
stoßen gegenüber septischen Prozessen. (Nachweis der Typhusbazillen im Blute;
Ausfall der Widalschen Reaktion; Blutbild: Wanderzellen vermindert, eosino-
phile Zellen vermehrt; umgekehrt wie bei Kindbettfieber.) Bei Masern steigt
im Wochenbett die mütterliche Mortalität, jedoch mehr infolge der Unterbrechung
der Schwangerschaft, als infolge der Masern. Es zeigt sich Neigung zu Lungen-
erkrankungen und Nachblutungen. Bei Scharlach wurden im Wochenbett
als Komplikationen alle genitalen Infektionsprozesse beobachtet; diphtheroide Be-
läge an Rissen des Introitus, der Vagina und des Muttermundes; parametrane
Exsudate; schwerste septische und pyämische Prozesse. Ferner sind rheumatische
Affektionen und Nierenentzündungen beobachtet.

Die Laktation wird meist vorübergehend herabgesetzt, aber nicht gänzlich
aufgehoben.

Sammelreferate. 319

Nach Olshausen erfolgt der Ausbruch der Erkrankung während der ersten
3 Tage nach der Entbindung. |

Bei Skarlatina im Wochenbett fällt die Geringfügigkeit der Angina und die
Häufigkeit der Diarrhöen auf. Das Exanthem betrifft vorwiegend die unteren
Teile des Körpers.

Variola verschlechtert das Wochenbett bedeutend durch vorausgegangenen
Abortus. Wenn die Variola im Wochenbett auftritt, so führt sie meist als hämor-
rhagische Form zum Tode. Infektionen der Genitalorgane von den Pusteln aus
spielen als Wochenbettskomplikationen eine große Rolle.

Erysipel wurde im Wochenbett als Gesichtserysipel beobachtet und ferner
von Schrunden der Brustwarzen, von Wunden des Dammes, der Scham oder des
Scheideeinganges ausgehend. Die Erysipele der Genitalorgane können wie die
andern verlaufen, können aber auch zu den schwersten puerperalen Infektions-
krankheiten führen. |

Therapie und Prophylaxe sind die gleichen wie bei der septischen Infektion.

Als Diphtherie im Wochenbett wurden mehrere Fälle von Erkrankung
der Scheide und der Gebärmutter beschrieben. Die letztere Form wurde bisher
nur im Wochenbett gesehen. Die Infektionsdauer der puerperalen Diphtherie
schwankt zwischen 3 und 7 Tagen. Als besondere Eigentümlichkeiten des Verlaufs
sind hervorzuheben der Harndrang und die Beschränkung der Infektion auf die
Schleimhaut und die Intaktheit des Parametriums und Peritoneums.

Die Therapie besteht in der Anwendung des Diphtherieserums und örtlich in
antiseptischen Umschlägen und Spülungen.

Influenza führt im Wochenbett nicht selten zu mehrtägigen Nach-
blutungen, Verzögerung der Rückbildung des Uterus und Vermehrung der sep-
tischen Erkrankungen. Die Laktation wird durch die Grippe ungünstig be-
einflußt.

Das Wochenbett scheint eine Prädisposition für schwere Komplikationen,
Pneumonien, Bronchopneumonien und Enteritiden zu bieten.

Cholera erhöht die Disposition zu septischen Erkrankungen im Wochen-
bett und läßt die Milchsekretion rasch versiegen. Im Beginn des Wochenbetts ist
die Sterblichkeit größer als sonst.

Malaria hat im Wochenbett periodische Nachblutungen und mangelhafte
Involution zur Folge. Die Laktation wird nur bei sehr schwachen Wöchnerinnen
gestört.

Während des Wochenbetts besteht große Disposition für Malariaerkrankung.

Die Differentialdiagnose gegenüber septischen Erkrankungen ist von Wich-
tigkeit. Dabei ist das Verhalten der Milz wenig zu verwerten, während es auf die
genaue Beobachtung des Fieberverlaufes sehr ankommt und schließlich auf den
Nachweis der Plasmodien im Blute. Die Prognose ist im Wochenbett schlechter
als sonst.

Die akute Meningitis tritt meist in den ersten Tagen des Wochenbettes
auf und verläuft unter dem Bilde der schweren Eklampsie. Die Prognose ist
schlecht.

Von Milzbrand sind drei Fälle im Wochenbett beobachtet, die alle zum
Tode führten.

Der puerperale Tetanus ist meist auf operative Eingriffe oder inner-
liche Untersuchungen zurückzuführen. Es kann sich um reine Tetanusinfektionen

27 *

380 Sammelreferate.

und um Mischinfektionen handeln. Das Inkubationsstadium schwankt zwischen
3 und 19 Tagen.

Die Prognose des puerperalen Tetanus ist sehr schlecht. Prophylaktisch sind
die Práventivinjektionen mit Tetanusantitoxin das wertvollste Mittel. Instrumente,
die bei Tetanuskranken gebraucht wurden, sollen in trockener Hitze über 120°
sterilieiert werden; Verbandstoffe sollen verbrannt werden.

H. K u n z (31) beschreibt aus E.Kehrers Klinik einen Fall von Herpes
zoster im Wochenbett bei einer 18jährigen Erstgebärenden. Ein ätiolo-
gisches Moment war nicht nachzuweisen.

K.Bollag(32)sah bei einem Fall von Urtikaria im Wochenbett,
deren Ursache unklar blieb, guten Erfolg von einer Kalzineinjektion (595 Ca Cl.
und 10% Gelatine; Präparat von Merck-Darmstadt).

Über einen im Wochenbett unter dem Bilde des Hirntumors
mit Ausgangin Heilung aufgetretenen Krankheitszustand
berichtet Pelz (33).

Eine bis dahin gesunde Frau erkrankte im Wochenbett fieberlos unter hef-
tigen Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Benommenheit, Apathie; Pulsverlang-
samung bis 44 in der Minute, zunehmende Stauungspapille, vermehrter Liquor-
druck, aber keine schärfer lokalisierbaren Hirnsymptome. Weiterhin trat Krampf-
anfall auf mit tiefer Bewußtseinsstörung, Agraphie und Apraxie. Nach 4 bis
6 Wochen ging der Zustand in völlige Heilung über. Es hatte sich um eine durch
Schwangerschaftstoxikose zu erklärende Meningitis serosa gehandelt.

Sarateanu und Velican (34) haben bei luetischen Schwan-
geren und Wöchnerinnen die Wassermannsche Reaktion geprüft
and haben gefunden, daß die Probe nicht bei allen luetischen Wöchnerinnen ein
sicheres positives Resultat gibt. Ein positives Resultat spricht mit Sicherheit
‘ für Lues; bei negativem Resultat kann das Gegenteil nicht sicher behauptet
werden.

B. Müller-Bern (35),der das Verhalten der Glandula thyre
oidea im endemischen Kropfgebiet des Kantons Bern zu
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett untersucht hat, fand
bezüglich des Wochenbettes, daß in 57% der Fälle die in der Schwangerschaft
erfolgte Anschwellung der Schilddrüse im Wochenbett wieder zurückgeht. Am
bedeutendsten ist die Verkleinerung bei vaskulösen Strumen. Auch parenchymatöse
und nodöse Strumen zeigen im Wochenbett starke Rückbildungsvorgänge. In 7%
aller Fälle geht die Schwellung unbeeinflußt vom Wochenbett weiter.

II. Gruppe. Puerperalfieber.

Ahlfeld(36) hat 90 Fälle von tödlich verlaufener puerperaler Selbst-
infektion gesammelt, die er in allen wichtigen Einzelheiten bespricht. Von
puerperaler Selbstinfektion als Todesursache darf nur dann geredet werden, wenn
die Infektion der Wöchnerin weder durch den untersuchenden Finger, noch durch
die gebrauchten Instrumente oder das Verbandmaterial hervorgerufen sein kann.
Auch ohne Zurückbleiben von Plazentarresten kann Wochenbettfieber entstehen
durch Aufwürtswandern der Vulva- und Vaginalkeime. Der Begriff „Selbst-
infektion“ wird von Ahlfeld nicht nur rein bakteriologisch im Sinne von
„endogen“ gefaßt, sondern auch in dem Sinne, daß die Verschleppung der Keime

Sammelreferate. 381

iu die Genitalien der Wóchnerin nur durch diese selbst, ohne Zutun einer
anderen Person, zustande gekommen ist.

So wird eine Reihe von Fällen angeführt, bei denen für die genitale ii:
fektion eine Berührung der Wunden an den Geschlechtsteilen mit virulenten Ge-
genständen, unabhängig von geburtshilflichen Eingriffen, verantwortlich ge-
macht wird.

Die puerperale Infektion, und damit auch die Selbstinfektion, kann jeden-
falls auf viel zahlreicheren Wegen zustande kommen, als man bisher annahm.

Oskar Bon dy (37) tritt im Gegensatz zuBumm und Sigwart ganz ent-
schieden für die Lehre von derpuerperalen Selbstinfektion im Sinne
der endogenen Infektion ein, die in den letzten Jahren fast von allen Autoren
anerkannt worden ist.

Zweifel (38) empfiehlt zur Verhütung der durch Spontan-
infektion verursachten Wochenbettsfieber Scheidenspülungen
mit 5°/oo Milchsäure. In dieser Verdünnung ruft die Lösung kein Brennen hervor.
Diese prophylaktischen Spülungen sollen bei Frauen mit pathologischem Scheiden-
sekret täglich einmal, mindestens 10 Tage lang durchgeführt werden. Die bakterio-
logische Prüfung hat ergeben, daß sich unter dieser Spülbehandlung die patho-
logische Flora der Scheide schrittweise änderte, indem die fremdartigen, krank-
machenden Keime allmählich verschwanden und den normalen Kurzstäbchen Platz
machten.

Nachdem diese Spülungen bei allen Schwangeren mit pathologischem Sekret
durchgeführt worden waren, fiel die Wochenbettsmorbidität dieser Frauen von
früher 28,6% auf 7,6% (gegenüber 7,2% Fieber bei Gesunden!).

Zur Erkennung eines pathologischen Scheidensekrets bei einer Schwangeren
gibt Zweifel als einfachstes Verfahren an: Einführen eines dünnen Fergusson-
Spekulums in die Scheide, Eingießen von abgekochtem Wasser und Auffangen
der Spülflüssigkeit durch Vorschieben und Zurückziehen des Spiegels. Bei nor-
malem Sekret gibt das Spülwasser eine milchig-weiße Flüssigkeit, bei pathologi-
schem eine gelbe, in der oft gelbgefärbte Schleimklümpchen ausfallen.

Da die reine Milchsäure wegen ihrer sirupartigen Dickflüssigkeit für die Ver-
ordnung unzweckmäßig ist, so verschreibt Zweifel stets eine Stammlösung mit
gleich viel destilliertem Wasser, z. B. Acid. lactic. et Aqu. dest. aa. 100,0. Von
dieser Lösung geben dann 10 cm? auf ein Liter Wasser die richtige Verdünnung.

Nach Zweifels Erfahrungen stünde der allgemeinen Einführung dieser
prophylaktischen Spülungen bei Schwangeren, auch bei solchen ohne pathologisches
Sekret, nichts im Wege.

Westphalen (39) weist darauf hin, daß die „endogene“ Infektion da-
durch begünstigt werden könne, daß nach der Geburt des Kindes die Neuentbun-
dene noch längere Zeit in Seitenlage verbleibt, weil dabei im Geburtsschlauch ein
negativer Druck entsteht. Gleicht sich dieser negative Druck durch Einstrómen
von Luft aus, so könnten durch diesen Luftstrom Scheidenkeime mit nach oben
gerissen werden.

Bakteriologie des Puerperalfiebers.

Im 37. Band der Monatsschrift für Gebh. u. Gyn. hat Bondy (40) ein ausge-
zeichnetes, 130 Publikationen berücksichtigendes kritisches Referat über die
neueren Ergebnisse der Puerperalfieberforschung erstattet,

382 Sammelreferate.

in dem die bakteriologischen Ergebnisse der letzten Jahre vorzüglich dargestellt
und zusammengefaßt sind, so daß auf dieses Referat besonders zu verweisen ist.

Sitzenfrey und Vatnik(41) haben auf Grund umfangreicher bakterio-
logischer Untersuchungen feststellen können, daß die Hauptvertreter der Scheiden-
flora Organismen der Kokkengruppe und der Pseudodiphtherie sind. Häufig be-
gegnet man auch einer stäbchen- und fadenförmigen Streptokokkenvarietät, die
die Verf. Streptococcus filiformis benennen wollen. Die Prognose
richtet sich in erster Linie nach dem klinischen Krankheitsbild und kann nicht
gestellt werden nach dem Verhalten des Mikroorganismus auf künstlichem Nähr-
boden.

Da es unmöglich ist, pathogene Strepto- und Staphylokokken durch ihr Ver-
halten auf der Blutplatte zu differenzieren und da man aus ihrem hämolytischen
Verhalten auf ihren pathogenen oder saprophytären Charakter und ihre klinische
Wertigkeit Rückschlüsse von nur geringem Werte ziehen kann, so befürworteten
Verf., besonders bei Abortfällen, ein aktives Vorgehen.

Den Anaerobiern kommt keine wesentliche pathogene Bedeutung zu, jedoch
soll deshalb das anaerobe Kulturverfahren der Vollständigkeit halber nicht ver-
nachlässigt werden.

Traugott und Goldstrom (42, 43) müssen auf Grund ihrer Unter-
suchungen sagen, „daß es für die Prognose des Wochenbetts nicht fiebernder
Kreißender bei ausschließlich rektaler Untersuchung ganz gleichgültig ist, ob
Streptokokken im Vaginalsekret ante partum vorhanden sind oder nicht“.

Durch die ausschließlich rektal unter sorgfältigen aseptischen Kautelen aus-
geführte Untersuchung werden die Kreißenden vor der exogenen und der arti-
liziellen endogenen Infektion geschützt.

Während sich die Resultate Traugotts und Goldstroms mit denen
Jöttens aus Bumms Klinik decken, wendet sich Sachs (44) ganz ent-
schieden dagegen und weist vor allen Dingen die Schlußfolgerungen Jöttens,
„daß die hämolytischen Streptokokken keine pathogene Bedeutung, weder intra
partum, noch im Wochenbett haben,“ zurück.

Der Nachweis hämolytischer Streptokokken an sich hat allerdings gar nichts
zu sagen, wenn man über ihre Menge nichts weiß.

Die Resultate beider Untersucher mußten verschieden ausfallen, da sie sich
verschiedener Methoden bedienten. Streptokokken finden sich, allerdings in ge-
ringer Menge, etwa in ?/, aller Fälle schon ante partum im Scheidensekret, aber
unter sehr ungünstigen Umständen. Sie reichern sich im alkalischen Wochenfluß
an und führen erst unter günstigen Bedingungen zur Infektion (Steigerung von
Anzahl und Virulenz auf zusagendem Nährboden ; Schwächung der lokalen
Widerstandskraft des Organismus bei größeren Verletzungen; Schädigung der
allgemeinen Widerstandskraft durch größere Blutverluste oder komplizierende
andere Erkrankungen).

Nach Laimi Leidenius’(45) Untersuchungen kann man durch Desinfek-
tion der Kreißenden die Anzahl der Bakterien im Genitalkanal bedeutend ver-
mindern und kann ein Hinaufwandern von Keimen in den Uterus während des
Wochenbetts verzögern. Der Nutzen der gebräuchlichen Vulvadesinfektion wird
wesentlich erhöht, wenn man die Schamhaare wegrasiert und die Vulva mit Jod-
finktur pinselt.

Sammelreferate. 382

Durch Scheidenspülungen wird der Bakteriengehalt noch weiter herabgesetzt,
wobei das mechanische Moment der Spülung schon für sich eine gewisse Rolle
spielt. Der Effekt wird aber weit größer bei Verwendung milder antiseptischer
Spülungen (Wasserstoffsuperoxyd, Lysol). Bezüglich des Keimgehaltes des Uterus
besteht zwischen Erst- und Mehrgebärenden kein Unterschied. Der Einfluß der
Desinfektion auf die verschiedenen Bakterienarten ist der gleiche.

Am Ende der ersten Woche enthält der puerperale Uterus etwas mehr Bakterien
als am Beginn des Wochenbettes und bei fieberhaften Wochenbetten ist der Bak-
teriengehalt größer als bei normalen.

Die Ergebnisse der Untersuchungen sprechen zu Gunsten der Desinfektion der
Vulva während der Geburt und für den Nutzen der prophylaktischen Scheiden-
spülungen.

Weinhaus (46) hat bei einem tödlich verlaufenen Fall schwerer Pyämie
nach Abortus den Streptococcus viridans nachgewiesen. Der Fall war
dadurch noch besonders interessant, daß die Sektion zahlreiche kleine Erweichungs-
herde und Abscesse im Rückenmark nachwies und daß vor dem tödlichen Aus-
zang die Erreger im Blute eine Abnahme erkennen ließen. Diese Erscheinung ist
schon öfter beobachtet, aber noch nicht völlig aufgeklärt.

Brugnatelli(47)hat bei einem in Genesung ausgegangenen Fall von
Puerperalfieber mit Schüttelfrost und hohen Temperaturen aus dem Blute einen
gramnegativen Bazillus in Reinkultur gezüchtet, den er in die Gruppe des Ba-
cillus bipolarissepticus einreiht.

Eine Studie Hüssys (48) über die Passage der Streptokokken
durch das Blutserum fiebernder Wöchnerinnen findet sich in
dieser Rundschau 1913, Heft 14, so daß darauf verwiesen werden darf. |

Nach Warnekros(49)sindalleschweren Formen von Fieber
unter der Geburtakute plazentare Bakteriüámien, wührend die
Toxiämie nur ein Übergangsstadium darstellt. Bei 25 untersuchten Fällen von
Fieber unter der Geburt waren die Blutproben vor Beendigung der Geburt 18mal
positiv, mehrere Stunden nach der Geburt negativ (mit einer Ausnahme —
Tod an Sepsis). Es handelte sich fast immer um Bakteriengemische, wobei etwa
in der Hälfte der Fälle die Streptokokken überwogen. Die Keime fanden sich
hauptsächlich in der subamniotischen Schicht und innerhalb des Chorions. Eine
Durchwanderung des intakten Amnionepithels konnte nachgewiesen werden. Von
der subamniotischen Schicht aus wandern die Keime spontan in die intervillösen
Räume weiter. Ein anderer Weg für die Bakterien ist der zwischen abgelösten
Eihäuten und Uteruswand, der hauptsächlich bei Aborten, Frühgeburten und Pla-
centa praevia in Frage kommt, während der erste am Ende der Schwangerschaft
eine Rolle spielt.

Eine Einwanderung der Bakterien in die Muskulatur findet nicht statt, wodurch
sich die Entfieberung nach Entleerung des Uterus erklärt.

Für die Therapie ergibt sich deshalb, daß die Entbindung so rasch wie möglich
zu beendigen ist.

Therapie und Prognose.

Nacke(50) betrachtet die Prognose bei puerperaler Sepsis als
ganz infaust, während er bei Pyämie noch nach 84 Schüttelfrösten Heilung ge-
sehen hat. Sepsis und Pyämie sind in der Geburtshilfe scharf zu unterscheiden.

384 Sammelreferate.

Ätiologisch spielt bei Pyämie häufig eine Plazentarlösung, bei Sepsis ein ent-
bindender Eingriff eine Rolle. Bei der Sepsis setzen die schweren Erscheinungen
schon am 2.—3. Tage ein ; bei Pyämie beginnen die Schüttelfröste vom 5. bis
1. Tage ab.

Henkel(51) entfernt bei schweren Fällen von Sepsis den Uterus; bei Pyämie
soll rechtzeitig die Venenunterbindung gemacht werden. Jauchende oder Blu-
tungen veranlassende Plazentareste sollen ausschließlich mit dem Finger gelöst
und mit der Winterschen Zange entfernt werden. Uterusspülungen und Aus-
schabungen werden verworfen. Wenn der Halskanal nicht für den Finger durch-
gängig ist, so soll nicht dilatiert werden, sondern die vordere Wand soll gespalten
werden, wobei die Wunde ungenäht bleibt.

Brix-Flensburg (52) beschreibt einen durch abdominale Totalexstirpa-
tion geheilten Fall von puerperaler Sepsis, unter genauer Schilderung der geübten
Technik.

Kausch (53) empfiehlt Kollargol zur Behandlung der puerperalen
Sepsis. Meist genüge eine Kollargolinjektion. Wenn Abscesse, Phlegmonen oder
Infiltrate bestehen, so kann man von Kollargol zunächst keinen Erfolg erwarten,
wohl aber nach Eröffnung derselben, wenn das Fieber noch anhält. Zu intrave-
nösen Injektionen wurde nur das Kollargol Heyden benutzt. Bei der Injektion muß
das Eindringen von Kollargol in die Gewebe vermieden werden eventuell soll man
die Vene freilegen. Die Injektion muß langsam vorgenommen werden. Bei septi-
schen Injektionen gilt als gewöhnliche Dosis 10 cm?, aber auch 30 und 40 cm? einer
2% Lösung werden bei langsamer Injektion gut vertragen.

Klauhammer (54)konnte dagegen bei einem Falle von puerperaler Sepsis
die günstige Wirkung des Kollargols nicht bestätigen. Es wurden 30 em?
einer 2% Lösung verabreicht. Klauhammer hatte vielmehr den Eindruck, daß
die bald einsetzende Verschlimmerung auf das Kollargol zurückzuführen war.
Es traten Schüttelfröste auf, zum erstenmal waren Streptokokken im Blute nach-
weisbar und nach dem Auftreten beiderseitiger Ophthalmie und von Geräuschen
an den Herzostien kam es zum Exitus.

D aels-Gent (55) studierte die Wirkung des Elektrargols im Tierexperi-
ment und konstatierte eine katalytische entgiftende Wirkung, wenn es auf das
Bakterientoxin im Blute trifft, unter deutlicher Beeinflussung der Zahl der weißen
Blutkörperchen.

Auch in fünf klinisch beobachteten Fällen sah Verf. einen günstigen Einfluß
der intravenösen Elektrargolinjektion „auf den allgemeinen Zustand‘. Es wirkte
stets als vorzügliches „Stomachikum“ und der Einfluß auf die Temperatur war
besonders deutlich.

Ilkewitsch(56)sah vonintravenösenInjektionenvon Aqua
destillata gute Resultate bei Pyämie, Septikämie und Septikopyämie. Er
hatte unter 62 Fällen 42 Heilungen (!).

Wenn nach der Injektion die Zahl der Erythrozyten steigt, so ist die Prognose
günstig ; wenn aber die Zahl der Erythrozyten ständig abnimmt, kommt es
meistens zum Exitus.

Hahn (57) beobachtete bei zwei Fällen von schwerem Puerperalfieber nach
Verabreichung von 1,0 cm? Kollargol per rectum und zweistündlich 1,0 Atophan
(im ganzen 5,0) raschen Temperaturabfall. Kollargol allein erzielte keine
Wirkung.

Sammelreferate. 385

Hahn fordert zur Nachprüfung auf.
Bei derartigen kasuistischen Erfolgen hat die Frage des „post ergo propter“
gewiß ihre Berechtigung.

i 11۰

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21. P. Werner und Lv.Zubrzycki, Bericht über bakteriologische Untersuchungen bei
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28. K.Bingold, Das klinische Bild der Puerperalinfektionen durch Bacillus phlegmones
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38. Orlovius, "Über die Beeinflussung infektióser Erkrankungen, speziell der des Wochen-
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39. > ä i mer, Zur Differenzierung der Prognose des Puerperalfiebers. Zentralbl. f. Gyn.,
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40. Döllner, Die puerperale Infektion vom gerichtlich-medizinischen Standpunkte aus.
Beiträge zur Klinik der Infektionskrankheiten und zur Immunitätsforschung, Bd. 2, H.2.

Physiologie. Die Blutbeschaffenheit im Wochenbett hat W. Sieben (1)
studiert. Erythrozyten und Hämoglobin zeigen ziemlich das gleiche Verhalten
wie auch sonst nach starken Blutverlusten: zuerst langsamer Abfall und dann
wieder langsamer Anstieg. Die unter der Geburt meist beobachtete Leukozytose
erreicht ihr Ende erst in der zweiten Woche des Wochenbettes. Die neutrophilen
polynukleären Leukozyten sinken beständig von der Geburt bis zum Ablauf des
Wochenbettes. Die Lymphozyten verhalten sich im allgemeinen ähnlich. Die
mononukleären, Mast- und Übergangszellen treten im Wochenbett meist nur
spärlich auf.

Lauri Terhola(2) kommt bezüglich des Verhaltens der Erythrozyten und
des Hämoglobins im ganzen zu den gleichen Ergebnissen. Bei Frauen, die während
der ersten 1!/s Monate aufhören zu stillen, nimmt die Zahl der roten Blutkör-
perchen mehr zu, als bei Frauen, die länger stillen. Der Hämoglobingehalt wird
dagegen nicht wesentlich beeinflußt. Das Sinken der Gesamtzahlen der weißen
Blutkörperchen sowie der Neutrophilen hält bis zu zwei Monaten und länger an.

R.Franz (3) fand im Wochenbett einen allmählichen Abfall des während der
Schwangerschaft und unter der Geburt angestiegenen antitryptischen Serumtiters.

Die Diätetik ist diesmal leer ausgegangen und auch mit dem Stillge-
schäft befassen sich nur zwei Arbeiten. Eine statistische Untersuchung von
Gustav Krosz (4) erbringt den Beweis, daß man von einer Abnahme der
Stillfähigkeit der Mütter (wenigstens für die den Erhebungen zugrunde liegende
Magdeburger Gegend) nicht sprechen kann, da nur 0,23°/ der Stillunfähigkeit
anatomisch-physiologisch begründet waren. Die beste ausreichende Stillfähigkeit
fand sich bei den Frauen im Alter von 30—35 Jahren. Mangelhafte Stillfáhigkeit
überhaupt bestand bei 12,43°/, der untersuchten 2188 Wöchnerinnen.

Einen sehr wertvollen Beitrag zur Stillungsnot liefert Georg Hirsch (5)
aus G. Kleins Münchner Klinik. Für alle die zahlreichen Einzeltabellen und
Zusammenfaseungen nach verschiedenen Gesichtspunkten muß auf die sorgfältige
Originalarbeit selbst verwiesen werden. Hirsch kommt nach all seinen Zu-
sammenstellungen zu der unleugbaren Tatsache, „daß in keiner Gegend das Still-
wesen so sehr darniederliegt als in Bayern südlich der Donau“.

Pathologie. I.Gruppe. WernerundKolisch (6) konnten nachweisen.
daß die Harngiftigkeit im Wochenbett steigt und daß ebenso das Serum

Sammelreferate. 387

der Wöchnerinnen giftig ist, wobei die unter der Geburt verminderte Giftigkeit
wieder zunimmt, um am 3. Wochenbettstag ihren Höhepunkt zu erreichen. Das
Serum von Wochenbettseklampsien ist in der Regel nur dann giftig, wenn Ödeme
vorhanden sind. Kolostrum ist nur in sehr geringem Grade giftig. Die Milch-
giftigkeit ist am dritten Wochenbettstag am stärksten.

G.Lohmeyer (7) stellte nach einem eigenen Verfahren fest, daß die mit
dem Anfang der Schwangerschaft beginnende Erhöhung des proteoly-
tischen Leukozytenfermentes auch während der Geburt und der
ersten beiden Wochen des Wochenbettes bestehen bleibt. Bei Puerperalfieber ist.
solange das Fieber anhält, die proteolytische Kraft des Leukozytenfermentes er-
höht, wie bei Fieber überhaupt.

Ph. Kreis-Dresden (8) konnte bei 80% aller Wöchnerinnen (und bei
60% aller Schwangeren) zwei der Tetanie eigentümliche Symptome nach-
weisen ; nämlich das Chvosteksche Fazialisphänomen und die gesteigerte
galvanische Erregbarkeit des N. facialis. Nach diesen Befunden scheinen Gravi-
dität und Puerperium das Auftreten einer Tetanie zu begünstigen und in letzter
Linie wird die Ursache dieser Krankheitsdispositionen in einer Hypofunktion der
„Beischilddrüsen“ gesucht.

Die fünf folgenden Arbeiten befassen sich mit der puerperalen Uterus-
inversion.

Beckmann(9) vertritt die Anschauung von der überwiegenden Häufigkeit
der spontanen Inversionen und mißt daher der kunstgerechten Leitung der Nach-
geburtsperiode für die Prophylaxe der Inversion keine große Bedeutung bei. Er teilt
die Kranken- und Operationsgeschichten zweier nach Küster-Piccoli ope-
rerter Fálle mit und weist auf die Gefahren und Nachteile dieser Operation hin.
Alsberg (10) hat seinen therapeutischen Standpunkt bezüglich der sofortigen
Reposition mit nachfolgender Tamponade bereits in einer anderen Veróffent-
lichung vertreten, die im Bericht des Jahres 1913 schon Berücksichtigung gefunden
hat. Allmann (11) führte in einem Falle mit Glück die Totalexstirpation
durch Laparotomie aus, nachdem er bei einem früher publizierten Falle trotz
leichter Reposition Tod an Luftembolie erlebt hatte Pentz (12) verlor eine
Patientin, bei der die Reposition in Narkose nicht gelungen war und bei der auch
de Küstnersche Operation nicht zum Ziele führte. Erst nach Spaltung der
hinteren Uteruswand bis ins hintere Scheidengewólbe (nach Westermark und
Bozelius) gelang die Reposition leicht. Da die Uterusschleimhaut noch blutete
und da Pentz bei dem elenden Zustande der Patientin eine vom Endometrium
ausgehende Infektion besonders fürchtete, so entschloß er sich rasch zur Totalex-
stirpation, die aber die Patientin nicht mehr retten konnte. Hier war die Inversion
41/2 Wochen p. part. beim Pressen zum Stuhlgang entstanden. Rosignolli(13)
beschreibt zwei Fülle von spontaner Uterusinversion, von denen der eine unmittel-
bar tódlich verlief. Im zweiten Falle gelang die Reinversion nach einigen Stunden,
während der unmittelbar nach dem Zustandekommen der Inversion gemachte
Versuch erfolglos geblieben war. |

Im Anschluß an zwei in der Berner Klinik beobachtete Fälle von puerpe-
raler Gangrän, die Zbinden (14) ausführlich beschreibt, bespricht er die
seit dr Wormserschen Arbeit aus dem Jahre 1904 veröffentlichten Fälle.

In der Ätiologie stellt nach Ansicht des Verfassers die Infektion nicht den
einzigen ausschlaggebenden Faktor dar. Unter 13 Fällen sind nur 6 der Infektion

388 Sammelreferate.

zuzuschreiben, 4 der Eklampsie, einer dem Druck eines Hämatoms und zwei der
Intoxikation durch Medikamente.

(Ref. möchte aber nicht unterlassen, demgegenüber zu betonen, daß die
Eklampsiegangrän und gar Gangrän „aus medikamentöser Ursache“ von der
„puerperalen Gangrän‘ im strengen Wortsinne unbedingt zu trennen sind. Erstere
sind Fälle von „Gangrän im Puerperium‘“, aber keine „puerperalen Gangräne“ ;
sowenig wie „Fieber im Wochenbett‘ gleichbedeutend ist mit „Wochenbettfieber‘‘.
Als „puerperale Gangrän“ sind sinngemäß nur solche Fälle zu bezeichnen, die
durch das Puerperium hervorgerufen sind, wobei die puerperale Infektion zweifellos
den „ausschlaggebenden“ Faktor abgibt !)

Die Eklampsiegangrän steht als Folge einer toxischen Noxe der medikamen-
tösen Gangrän (Sekale, Orthoform) näher.

Bei der Besprechung der Symptomatologie werden die ätiologisch verschiedenen
Gangränformen auseinandergehalten. Die Prognose der puerperalen Gangrän wird
nicht in allen Fällen als absolut ungünstig bezeichnet. Die Therapie unterscheidet
sich nicht von der Therapie der Gangrän außerhalb des Wochenbetts.

Bei gutem Allgemeinbefinden ist die Amputation erst dann vorzunehmen, wenn
eine scharfe Demarkation eingetreten ist.

Über die Behandlung und die Bedeutung retinierter Pla-
zentarstücke setzen sich Winter(15) und Ahlfeld(16) nochmals aus-
einander. Winter vertritt wie bei seinem Referat auf dem Straßburger Kongreß
nochmals streng seinen konservativen Standpunkt, während Ahlfeld bei dieser
Streitfrage die Bedeutung der Selbstinfektion hervorhebt. Soweit es sich um die
Therapie der durch retinierte Plazentarstücke verursachten Blutungen handelt,
besteht ja kaum ein Widerstreit der Meinungen. Dieser setzt erst ein bei den fieber-
haft verlaufenden Fällen und auch da geht schließlich der Streit mehr um die
Frage, welche ätiologische Rolle und Bedeutung den retinierten Plazentarstücken
zukommt, als um die einzuschlagende Therapie. Je aufmerksamer man die beiden
bedeutungsvollen Arbeiten studiert, um so mehr muß sich die Überzeugung auf-
drängen, daß die therapeutischen Anweisungen auch bei den infizierten
Fällen mit verhaltenen Plazentarresten nicht wesentlich von einander ver-
schieden sind.

Da die Publikation beider Arbeiten schon zwei Jahre zurückliegt, erübrigt sich
gerade bei ihnen ein eingehenderes Referat an dieser Stelle, da ja an dieser Frage.
die bereits nach dem Straßburger Gynaekologenkongreß sehr aktuell geworden war,
jeder Geburtshelfer auf das lebhafteste interessiert war und diese Arbeiten bereits
längst im Original oder aus Referaten kennen gelernt haben muß.

Höhne(17) hat die in der Kieler Klinik 1897—1914 zur Beobachtung ge-
kommenen 29 Fälle von retinierten Plazentarresten sorgfältig zu-
sammengestellt. 14 Frauen waren in der Klinik entbunden worden, 15 waren
erst nach der Entbindung in die Klinik eingeliefert. Von diesen 15 Wöchnerinnen
waren bei ihrer Einlieferung 8 fieberfrei, 7 fieberten. Höhne sieht nach seiner
Erfahrung in einem retinierten Plazentarstück in jedem Falle eine sehr unan-
genehme Komplikation, wenn auch eine schwere puerperale Infektion nur selten
direkt auf die Retention eines Plazentarstückes zurückzuführen ist. Auf das
richtige Erkennen eines Plazentardefektes und auf die sofortige Entfernung des
fehlenden Plazentarstückes unmittelbar nach der Entbindung ist das allergrófite
Gewicht zu legen. Bei einem nicht sofort erkannten Plazentardefekt geben unge

Sammelreferate. 389

wóhnliche Blutverluste im Wochenbett als solche oft die strikte Indikation zur
Ausräumung des Uterus.

Gleichzeitig bestehendes Fieber braucht von der Entfernung eines Plazentar-
restes nicht abzuhalten, solange nicht die Infektion schon die Grenzen des Uterus
überschritten hat. Man soll aber bei solchen fieberhaften Fällen nur eingreifen,
wenn eine schwere Blutung zum Handeln zwingt und eine eventuell spontane Aus-
stoßung (Sekale!) nicht abgewartet werden kann. Die Anwesenheit virulenter
Keime mahnt zur größten Vorsicht und denkbar langem konservativem Verhalten.
Die Säuberung des Uterus muß gerade in diesen Fällen möglichst schonend und
unbedingt vollständig sein.

Wenn die puerperale Infektion schon die Uteruswand überschritten hat oder
wenn schon Allgemeininfektion besteht, so ist bei profusen Blutungen zu erwägen.
ob man sich auf die Entfernung des Plazentarstückes beschränken oder den Uterus
mit dem Plazentarstück entfernen soll.

K.Rasch(18) spricht auf Grund des Materials der Jenenser Frauenklinik
dem Mahlerschen und dem Michaelisschen Zeichen die Bedeu-
tung eines allgemein gültigen prämonitorischen Symptoms ab.

E.Vogt(19) erblickt de Bedeutung derKyphoskoliose für das
Wochenbett in der Gefahr einer komplizierenden Lungenerkrankung.

II. Gruppe. Puerperalfieber.
a) Bakteriologie.

Schweitzer(20) polemisiert in einem Artikel, in dem er für die Berechtigung
der von Zweifel empfohlenen Milchsäurespülungen erneut eintritt,
gegen Traugotts Behauptung, daß die im Scheidensekret Schwangerer und
Kreißender nachgewiesenen Streptokokken im Hinblick auf das Wochenbett be-
deutungslos und deshalb die Milchsäurespülungen in der Schwangerschaft weder
notwendig noch nützlich seien (vgl. Übersichtsreferat über das Jahr 1913).

E.Zweifel-Jena (21, 22) hat Versuche angestellt zur Beeinflussung
des Bakteriengehaltes der Scheide Schwangerer durch
medikamentöse Spülungen. Er versuchte Hydrargyrum-Oxycyanat
1 : 1000, Sublimat 1 :2000, Lysoform, Kaliumpermanganat, 3% essigsaure Ton-
erde, 3% Borsäure, Aqua destillata, 2% Arg. nitr. Die saure Reaktion des
Scheidensekretes blieb im wesentlichen unverändert. Bei normalem Scheiden-
sekret und bei gesunden Schwangeren sind derartige medikamentöse Spülungen
„vollkommen überflüssig, sicher nicht nützlich, sogar schädlich“. Auch die Milch-
säurespülungen hält Zweifel für entbehrlich. Bei Schwangeren mit patho-
Ilogischem Sekret dürfte ein Versuch mit einem stärker desinfizierenden
Mittel zur Prophylaxe des Puerperalfiebers am Platze sein. Wegen der Intoxi-
kationsgefahr wird von ausgiebigen Sublimatwaschungen abgeraten.

Cukor (23) empfiehlt Milchsäurespülungen in der Schwangerschaft.

Den gegenwärtigen Stand der Selbstinfektionsfrage hat
Th.Meiss1(24) im 3. Heft, 4. Bd. des Zentralblattes für die ges. Gyn. u. Gebh.
in einem zusammenfassenden Bericht präzisiert.

AnnaBucher (25) konnte unter den 26 Todesfállen, die sich bei 20.109 Ent-
bindungen des Frauenspitals Basel-Stadt von 1896—1911 ereigneten, nicht einen
einzigen zweifellosen tódlich verlaufenen Infektionsfall mit endogenen Keimen

390 Sammelreferate.
nachweiasen. Auffallend häufig ist die hämatogene Infektion (5 sichere und
4 zweifelhafte Fälle).

S.Seligmann-Frankfurt (26) setzte die Arbeit Goldstroms (vgl. Be-
richt über das Jahr 1913) für das Jahr 1912/13 an Walthards Klinik fort.
Wenn Seligmann seine und Goldstroms Serie zusammenfaßt, so erhält er
folgende Zahlen: von 1031 Frauen ohne Streptokokken im Vaginalsekret
fieberten 104 — 10%; von 963 Frauen mit Streptokokken im Vaginalsekret
fieberten 87 — 9%. Die Prognose des Wochenbettsverlaufes ist also ganz unab-
hàngig von der Anwesenheit oder dem Fehlen von Streptokokken im Sekret des
unteren Scheidendrittels unter der Geburt bei ausschließlich rektaler Unter-
suchung.

P.Werner und J. v. Zubrzycki (27) nahmen bakteriologische Unter-
suchungen vor bei 200 Fällen von Fieber nach der Geburt und kamen zu dem Er-
gebnis, daß die bakteriologischen Untersuchungen bisher für die einzuschlagende
Therapie ohne praktische Bedeutung geblieben sind und daß sie auch für die
Prognosestellung — selbst bei Anwesenheit von Keimen im Blute — sowohl be-
züglich der Dauer der Erkrankung als auch bezüglich eintretender Komplikationen
keine Anhaltspunkte geben.

Wenn also auch die bakteriologischen ۴ ی‎ an Schwangeren und
Wöchnerinnen keinen großen praktischen Wert besitzen, so sind sie doch von hoch
anzuschlagender wissenschaftlicher Bedeutung.

Bingold(28) konnte bei 130 Abortfällen denGasbacillus aus der Zervix
oder aus dem Uterus züchten. Er kann zu ganz foudroyanten Erkrankungen führen.
Der puerperale Uterus stellt einen vorzüglichen Nährboden dar. Mit der Aus-
räumung ist vielfach auch die Infektion beseitigt. Wenn der Bacillus in die Lymph-
bahnen gelangt oder sich in Venenthromben ansiedelt, so kommt es zu schweren
Erscheinungen. Er veranlaßt auch eine Peritonitis mit spezifischer, blutig-seröser,
nicht stinkender Exsudation. Der toxische Zerfall der Blutkörperchen führt. zu
einer eigenartigen Verfärbung der Haut. Häufig läßt sich Leukozytose nachweisen.

Aus Veits Klinik beschreibt W.Schüler (29) zwei Fälle puerperaler In-
fektion durch den Fränkelschen Gasbacillus, von denen der eine tödlich verlief.
Bei diesem Falle ließen sich im Herzblut, in Lunge und Leber des Fötus und in
der Plazenta große Mengen von Bacillus aerogenes nachweisen. Die Prognose ist
in jedem Falle zweifelhaft zu stellen, wenn sie auch von den meisten Autoren als
günstig bezeichnet wird. Die von Bingold erwähnte eigenartige Verfärbung der
Haut fehlte bei Schülers Fällen.

b) Prognose und Therapie.

Hamm (30) tritt dafür ein, den Ausdruck „Resorptionsfieber“ ganz fallen zu
lassen und für Fiebersteigerungen, die lediglich als Folge einer Sekretretention an-
zusehen sind, die Bezeichnung ‚„Retentionsfieber“ zu gebrauchen. Der klassische
Begriff des „Resorptionsfiebers‘‘ war mit der speziellen Vorstellung verknüpft, dal
es sich um Resorption von Stoffwechselprodukten nicht pathogener Keime handle,
während wir heute wissen, daß jene sogenannten Saprophyten auch zu den patho-
genen Mikroorganismen gehören. Wie es keine „Infektion“ ohne ‚„Intoxikation“
gibt, so gibt es auch keine „Intoxikation‘“ ohne ‚Infektion‘. „Lassen wir daher die
veralteten Begriffe des . Resorptionsfiebers^ Wer „putriden Intoxikation‘“, der „Sa-
prämie“, der „Saprophythämie“, der „Toxinämie“ usw. fallen und Bereichen wir.

Sammelreferate. 391

mehr aus klinisch-therapeutischen, als aus theoretischen Gründen, mit
,Letentionsfieber" jene nicht allzu häufigen Krankheitsformen, die lediglich durch
Retention infizierter Massen im Organismus ausgelöst werden und die nach Beseiti-
gung dieser Retention glatt abheilen.“

H en kel (31, 32) hat in einem orientierenden Aufsatz über die puerperale
Wundinfektion im Lichte neuerer Forschung sich zu Folgendem bekannt : Endo-
gene und ektogene Infektion sind zu unterscheiden; die Hämolyse kann nicht als
Arteigenschaft bestimmter Streptokokken betrachtet werden. Die Trennung in
„parasitäre“ und „saprophytäre‘“ Infektion ist nicht statthaft. Die Wichtigkeit
bakteriologischer Blut- und Scheidensekretuntersuchungen wird anerkannt. Bei
infizierten Aborten ist in der allgemeinen Praxis der konservative Standpunkt
nicht durchführbar ; aber schonendste, nur digitale Ausräumung ist zulässig.
Spülungen und Curettage werden verworfen. Bei uneröffneter Cervix soll man
nicht dilatieren, sondern es soll die vordere Hysterotomie ausgeführt werden ohne
nachfolgende Naht.

Bondy(33) und P.Rosenstein(34) polemisieren über den Wert des
Argatoxyl, dem Bondy die von Rosenstein behauptete günstige Beein-
flussung der Sepsis abspricht.

Emilio San ti (35) empfichlt auf Grund von 12 weiteren Fällen puerperaler
Sepsis die Anlegung von Fixationsabszessen durch Injektion von
Terpentinöl unter die Bauchhaut. Er wendet Dosen bis zu 5 em? an und empfiehlt
in dieser Arbeit eventuell wiederholte Injektionen. Er legt Wert auf frühzeitige
Anwendung des Mittels. Kontraindikationen gibt es keine und in keinem Falle
wurde eine Verschlimmerung beobachtet, die auf das Mittel hätte zurückgeführt
werden könen. Von den 12 Fällen wurden 10 geheilt.

A.Schwyzer-St. Paul (36) beschreibt Fälle von eitriger Thrombophlebitis
und zirkumskripter Eiterung in der Bauchhöhle, die mit Ausnahme eines an
Meningitis gestorbenen Falles alle zur Heilung kamen. Die günstigen Ergeb-
nisse sprechen zugunsten eines aktiven Vorgehens.

Fromme(37) wollte in einem Falle von Pyámie post abortum die
Venenunterbindung per laparotomiam ausführen. Es fand sich eine
völlige Thrombose der V. iliaca communis dextra mit Hinaufreichen der Thromben
in die Vena cava. Die Vena il. communis sinistra war frei. Um die Thromben
auszuschalten, wurde die Cava 3!'/; Querfinger oberhalb der Teilungsstelle iit
einem starken Seidenfaden unterbunden. Anfangs schwand das Fieber, aber vom
10. Tage nach der Operation ab stellten sich wieder Schüttelfröste ein und nach
weiteren drei Wochen ging der Patient zugrunde. Die Sektion ergab, daß die
einfache Unterbindung nicht genügt hatte, denn der infektiöse Prozeß hatte von
der rechten V. il. comm. auf die bis dahin gesunde linke übergegriffen und war von
dort in das Herz verschleppt worden.

Fromme rät deshalb in einem Ähnlichen Falle außer der Ligatur der Cava
auch eine Ligatur der gesunden V. il. comm. auszuführen kurz vor ihrer Einmündung
in die Cava.

Orlovius(33) versuchte Salvarsaninjektionen bei puerpe-
ralen Prozessen und erzielte in der Hälfte der Fälle prompten Erfolg. Das
Mittel versagte aber überall da. wo es bereits zu einer lokalisierten Eiterung ge-
kommen war.

399 Sammelreferate. — Neue Literatur.

Bäumer(39) hat inHenkels Jenenser Klinik bei einer Anzahl Puerperal-
fieberfälle sorgfältige bakteriologische Untersuchungen ausgeführt, um festzu-
stellen, ob sich aus bakteriologischen Befunden prognostische Schlüsse
ziehen lassen.

Er kam zu dem Ergebnis, daß der Nachweis von Infektionskeimen im Lochial-
sekret, die tödlich: verlaufendes Puerperalfieber hervorrufen können, nur die Dia-
gnose sichert, für die Prognose aber nichts besagt. Die Prognose trübt sich durch
den Nachweis von Keimen im Blut und wird schlecht, wenn die Keimzahl im Blute
bei wiederholter Untersuchung zunimmt. Erst nachgewiesene Keimvermehrung
oder metastatische Prozesse machen die Prognose schlecht.

Der Hämolyse kann Bäumer bezüglich der Prognose eine Bedeutung nicht
zuerkennen ; sie gehört lediglich zum Wesen der puerperalen Wundinfektion, aber
sie gibt keinen Aufschluß über die Schwere der Infektion. .

Die gleichen prognostischen Grundsätze gelten für die puerperale Infektion
nach Abort.

Die Bemerkungen über Behandlung fieberhafter Aborte geben die von
Henkel (l. c.) vertretenen therapeutischen Grundsätze wieder.

Der Vollständigkeit halber, wenn auch nicht unmittelbar zu unserem Thema
gehörend, sei noch eine Arbeit von Döllner(40) angeführt, der die puer-
perale Infektion vom gerichtlich-medizinischen Stand
punkte aus behandelt hat unter Berücksichtigung der Grundlagen der heutigen
Rechtsanschauungen.

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingesandte Bücher.)

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Personalien und Notizen.

(Personalien.) Verliehen: Der Titel eines a. o. Professors wurde dem Privatdozenten
Dr. E. Engelhorn in Erlangen verliehen.

Abel 319.

Adler 34, 35, 61, 127,
160, 161, 162, 201,
319, 326.

Ahlfeld 344, 385.

Albrecht 253, 319.

Alin 288.

Allmann 198, 385.

Alsberg 344, 385,

Amann 198.

Amann und Renisch
198.

Anderes 23.

Antonelli 61.

Aschner 230.

Aserjer 292, 347.

Bab 61, 286.

Báumer 386.

Baldwin 284, 288.

Bamberg 343.

Bandler 288.

Barcat 89.

Bassanı 220, 284.

Basset 344.

Baumgart und Beneke
326.

Bayet 91.

Becker 194.

Beckmann 385.

Bennstein 283.

Benthin 61, 195, 233,
253.

Berger 319.

Besancon 253.

Bigler 197.

Bingold 385.

Birnbaum 297, 319.

Blair Bell 253, 319.

Blaschko 193.

Blau 288.

Bloch 61.

Boas 253.

Bollay 292, 344, 347.

Bollmann 319.

Bondy 61, 344, 386.

Borntraeger 22.

Bremme 343.

Namenregister.

Die Ziffern bedeuten die Seitenzahlen.

Brettauer 288.
Briggs und Handry
326.

Brix 345.

Brooksher 319.
Brugnatelli 344.
Bucher 293, 348, 385.
Bucura 250.
Bukojemsky 326.
Bürger 162, 224.

Calhour 319.
Calmann 19.
Carstens 288.
Cantoni 61, 253.
Cattaneo 62.
Chase 319.
Chéron und Rubens-
Duval 89.
Chisholm 288.
Clarc 288.
Coe 319.
Cohn 62, 253.
Cozzolino 343.
Cukor 320, 385.
Czyborra 320.

Daels 345.

Dalché 286, 288, 320.

Dannreuther 62, 284.

Dastres 253.

Davidowitsch 253.

Decio 62.

Degrais und Ballot
90.

Deutsch 320.

Dibailoff 254.

Diener 365.

Dirks 254.

Döderlein 199, 288.

Döllner 386.

Doléris 286.

Driessen 247,
326.

Dubois 284.

Dunn 254.

Dührssen 320.

Dyrenfurth 254.

288,

Ebeler 62, 122, 141.

Edelberg 62.

Eisenreich 199.

Ekstein 115, 120, 281,
320.

Esch 344.

Essig 320.

Falk 84, 172.
Falke 288.
Fekete 288.
Fehling 194.
Feldmann 320.
Felix 293.
Fellenberg 352.
Fellner 102,
250.
Ferroni 326.
Fiedler 28.
Finsterer 165,
167.

Fischer 12, 83, 131,
133

104,
155,

Fiqueroa 254.

Flatau 195, 200.
Fleischmann 32, 35,
128, 133, 159, 356.

Flinker 254.

Freund 96, 192, 194.

Friedemann 343.

Friedrich 286.

Fries 286. `

Focke 320.

Foges 71, 165.

Fonareff 283.

Fonyó 238.

Forners 62.

Franke 250, 320.

Frank] 29, 32, 37, 38,
96, 100, 160, 221,
224, 225, 248, 254,
358

Fränkel 248.
Franz 385.
Fromme 386.
Fuchs 326.
Fuhrmann 288.
Fühner 320.

Galloway 284.
Galup 254.
Gauß 92.
Geist 247.
Gengenbach 283.
Gentili 254.
Gerstenberg 320.
Geßner 6, 86, 302, 334.
Gibert 254.
Girol 288.
Glaesmer 92.
Goenner 288, 351.
Goffe 62, 254, 320.
Gohl 288.
Goldschmidt 288.
Goldstrom 344.
Graff 153.
Graff und Novak
Graves 254.
Grechen 120.
Greinert 200.
Groß und Heully 2
Gruffe 288.
Gschwind 62.
Guggisberg 352.
Guggisberg und Stei-
ger 293, 353.
Gumprich 254.
Gussew 343.

254.

Halban 33, 61, 62,
123, 127, 128, 161,
162, 164, 165, 326.

Halban und Köhler
250.

Hall 288.

Hamm 385.

Hann 345.

Hannes 313.

Hansen 254.

Harper 320.

Hasché-Klünder 224.

Haymann 254.

Heidenhain 89.

Heil 343, 375.

Heimann 90, 137, 198,
254.

Herrmann 62, 18, ml

^ Bor a E ic zT
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^ Héinske- [x Kleinhans. ai
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Henkel: ME am. نز‎ 197o 28t, i
` Henkes 888. ; b Konig 234, 208, 849

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Namenregister. 397

Strakosch 63. Treber 155. Walthard 381. Wiese 255.
StraBmann 120. Trebing 321. Walther 289, 321. Wijn 321.
Stratz 282. Tschernischoff 63. Warnekros 345. Williams 289.
Streit 289. Tüffier 63. Wassilieff 293, 347. Winter 385.
Sturmdorf 255, 321. Watkins 289. Wintz und Fingerhut
Sudakoff 284. Weibel 36. 63, 284.
Weil 284, 321. Witas 250.
Kee und Mulzer | Weinberg 63. Wood 321.
Tandler 103. See? Weishaupt 63. Worontysch 255.
a 385. d Werner 88, 129, 131,
aler 124, 133, 165, Ge 161, 228.
167, 227, 228, 230, | V 2n de sr Werner und Kolisch
231, 356, 357. viet er ES 5. Young 250.
Thaler und Frankl 29. Voc 24 4 385 Werner und Zubrzycki
Thadering 154. ogt 314, 385. 385.
Theilhaber 255, 321. Wertheim 33, 71, 96,
van Teutem 219. 126, 133, 162, 163, | Zahner 63.
Thiemich 287. Wagner 33, 35, 94,| 361. Zalewski 26.
Tiegel 219. 226, 361. Westphalen 344. Zangemeister und
Torggler 60, 209. Wakulenko 343. Whitehouse 255, 289,| Kirstein 23.
Toulouse und Mar-| Waldstein 38, 93,| 321, 327. Zbinden 385.
chand 255. 124. Whitehouse und Beck- | Zoeppritz 287.
Traugott und Gold- | Wallart 63. wit 255. Zuloaga 327.

strom 344. Walter 63. Wiener 287. Zweifel 344, 385.

Abderhaldensche Methode
254, 349.

Abortus, fieberhafter 265, 303.

— Spätfolgen 233.

Adamon 284.

Adrenalin 289.

— ÖOvarialveränderungen
durch dasselbe 321.
Amenorrhoe 286, 287, 326.

— Organotherapie 197.

— u. Schwangerschaft 284.
Anämie, perniziöse 344.
Antitrypsin 385.
Aortenkompressor 29.
Aphrodisiaca 286.
Appendix, Karzinom 88.
Atropin 289.

Atophan 3465.
Ausfallerscheinungen 284.

Bacillus phlegmones emphy-
sematodes 385.

Bakteriümie 3465.

Bakteriologie des Wochen-
bettes 385.

Basedow 254.

Beckenbindegewebe, Myom
231.

Beckentumor als Geburtshin-
dernis 105.

Befruchtung 243.

Blasenhernie 172.

Blase, Karzinom 164.

— Papillom 198.

Blasenscheidenfistel 164.

Blasensprung, vorzeitiger 344.

Blitzschlax u. Fruchttod 60.

Blutbefund nach Ovario-
tomie 61.

Blutgerinnungszeit u. Corpus
luteum 63.

Blut, Lipoidchemie 286.

— in der Schwangerschaft
343.

-- wührend der Geburt 385.

— wührend der Menstruation
253, 254.

Sachregister.

ie Ziffern bedeuten die Seitenzahlen.

Blutungen in der Schwanger-
schaft 41.

Blutung, intraperitoneale 254.

— ovariale 61, 62, 201, 250,
254, 255, 314, 320, 321.

— unstillbare 326.

Blutzucker während der Men-
struation 254.

Brunst 250.

Brustwarze, wunde 343.

Cholesterin 255.

Chorioepitheliom 351.

Coagulen 200.

Collargol 345.

Corpus luteum 62, 250.

— — -Extrakt 62, 63.

— —, Hormon desselben 101.

— — und Blutgerinnung 63.

— — und Blutgerinnungs-
zeit 284.

— — -Zysten 62, 326.

Darm, Gallertkarzinom 70.

Darmverschluß, arteriomesen-
terialer 352.

Dermatosis dysmenorrhoica
289.

Dezidua 254.

Dätvorschriften 22.

Dicephalus 36.

Digitalis bei Uterusblutungen
320.

Diuretin 321.

Dünndarmkonvoluttumo
198.

Dysmenorrboe 288, 289, 348.

Dysmenorrhoea membranacea
289, 319.

Eieinbettung 293.

Eklampsie 6, 86, 157, 199,
2, 334.

Elektrargol 345.

Elektrotherapie 289.

Embolie 344.

Emmenagoga 320.

Endometritis 247, 320, 326.

Endometrium. Biochemie 62,
254.

Epiduralinjektion 289.

Epilepsie und Menstruation
255.

Epithelkörperchen und Ova-
rium 62.

Erystyptium 320.

Ferment, fettspaltendes 194.

Fertilität, hochgradige 319.

Flexur, Karzinom 70.

Formalin gegen Blutungen
320

Fortpflanzung und Tuberku-
lose 192.

Forzeps 199.

Frauenmilch 343.

Fruchttod durch Blitzschlasz

60.
Frühaufstehen 343.
Frühgeborenes Kind 121.

Giallenblase 344.
Gasbazillus Fraenkel 385.
Geburtsfrequenz im Kriege
93, 37.
Geburtenrückgang 120.
Geburtsharn 347.
Geburtsomina 12.
Genitalsekret, Bakteriologie
254.
Gerinnungshemmung 250.
Glanduovin 284.
Granugenol 28, 29, 220.
Gravidität, Funktionsprüfung
der Niere 92.
— und Hypophyse 238.
— menstruationsähnliche,
Blutungen 41.
Grawitztumor 68.
Gonorrhoe im Wochenbett
313.

HHämophilie 156, 320.

Harn der Wöchnerin 343.

Harngiftigkeit in der Schwan-
gerschaft 344.

Harn in der Schwangerschaft

— unter der Geburt 347.

Hebammenreform 187, 209,
281. 339.

Hebamınenwesen, Wünsche 21.

Heilsarmee 22.

Herpes Zoster 344.

Hirschsprungsche Krankheit
137.

Histamin 320.

Höhensonne 154.

Hüftgelenksluxation 228.

Hvdrastinin 320.

Hydrastopon 289.

Hyperemesis 357.

Hypophyse und Gravidität
62, 238.

Hysterie und Geschlechtsleben
25.

ons 344.

Infantilismus 289.

Infektion, endogene 348.

Infektionskrankheiten, akute
und genitale 344.

Innere Sekretion 61, 250, 253,
2534, 255, 284, 319, 320,
321.

Intrauterinstift 286, 288.

Involution, senile 284.

Jodtropon 318.

Kalzium 62.

Karzinom, Strahlentherapie
89, 90. 91, 92, 152, 153,
154. 155, 195, 198.

Katamen 289.

Klimakterium 283, 284.

Körperpflege 282.

koitusverletzung 347.

Kolostrum 383.

Kolpeuryntermassage 86.

Kreatinausscheidung 343.

Krieg und Geburtenbewegung
37.

Kyphoskoliose 385.

Laktation 343.

ln, Grundfragen
14.

Leber bei Eklampsie 6.

— Tumor cavernosus 129.
Lebervergróferung während
der Menstruation 254.
Ligamentum latum, stielge-
drehtes Fibrom.
Linea alba, Hernie 172.

Luftembolie 157.
Luxationsbecken 129.

Sachregister.

Mlahlersches Zeichen 385.

Mamma 253.

— Hypertrophie 343.

— und innere Sekretion 255,
319.

Menopause 284.

— Blutung in derselben 327.

Menorrhagie 61, 62, 63, 254.
255, 319. 320, 321.

Menstrualblut 253.

— Nachweis 254.

Menstruation 247, 250,

254, 255, 289, 284,

320, 321, 347.

erste post partum

nach Operationen 62,

und Herzfehler 254.

und Tuberkulose 255.

Menstruationszyklus 24.

Menstruation, vikariierende
283, 281.

Menstruatio praecox 283, 357.

Metranoikter 289.

Metropathie, h&morrhagische
326, 327.

Metrorrhagie 61, 62, 63, 254,
255, 319, 320, 321, 326.
327.

Milchsäurespülung 385.

Milch syphilitischer Mütter
343

385.

2259.

—
—

—

Milz, Metastase 355.

Mole, destruierende 198.

Moorbäder bei Blutungen 320.

Müllersche Gänge, Mißbil-
dungen 294.

Mütterfürsorge 83.

Mutterschutz 115, 120.

Nabelschnur, Hámatom 3625.
Nachgeburtsblutung 374.
Nebenhornschwangerschaft

Nebenniere und Genitale 255,
320.

Nekrolog (Herff) 169.

— (Kleinhans) 363.

Nephrititis, hämorrhagische
226.

Neugeborener, Gewichtsab-
nahme und Temperatur-
steigerung 26.

— Hvdrops 295.

Neurofibromatosis Reckling-
hausen 105.

Niere, Dekapsulation 260.
354.

-— Funktionsprüfung 92.

Obesitas und Blutung 326.

Optikusatrophie 319.

Organotherapie 289.

— der Blutungen 62, 63, 319,
320, 321.

Ovarialinsuffizienz 61.

z
2

Ovarielle Blutung 62.
Ovarın 286.

Ovariotomie 61, 62.

— Geburt nach 1%.
Ovarium 253, 254, 255.

— Adenofibroma cysticum
papillare 128.

des Neugeborenen, Folli-
kel 61.

Einfluß auf das Uterus-
wachstum 87.
Extraktinjektion 230.
Fibrom 355.

Fibroma adenocysticum

Follikelsprungstelle 63.
Funktionsprüfung 320.
Golgifärbung 62.

innere Sekretion 61.
interstitielle Drüse 62.
Jod- und Chlorgehalt 63.
Karzinom, Behandlung
29.

Markstränge 62, 63.
-Mesothoriumbestrahlung
00.

metastatisches Karzinom
22].

nach Adrenalininjektion
255.

nach Hysterektomie 62.
Nerven 63.

Peritheliom 198.
Resektion 62.

Rete 62. 63.

-- Struktur 62.

Struma 87.
Transplantation 62, 63.
Tumoren, Tuberkulose
derselben 73.

und Epithelkörperchen
62.

wirksame Substanz 62.
Ovulation 280.

Papaverin 289.

Parametritis posterior 86.

Peristaltin 200.

Peritonitis puerperale 97.

Phonoval 2&8.

Pituglandol 320.

Pituitrin 289, 320, 348.

Placenta cervicalis 219.

— praevia 26.

— — Sectio 1%.

— Retention 112.

Plazentarextrakt 250.

Plazentarretention 385.

Plazenta, Tuberkulose 351.

— wirksame Substanz 62.

Portio, Suspension 71.

Prolaps 331.

— und Spina
238.

Prostituiertenüberwachung
193.

hifida 122,

400

Pseudohermaph roditismus
357.

Psychosen, Menstruation bei
denselben 254.

Pubertátsblutung 319, 320,
321, 320.

Puerperalfieber 344, 380, 385,
386.

Puls der Graviden 352.

Pyämie 345.

Radium 89,90, 01, 152, 154.
— Exanthem 92.
Radiumbehandlung 351.
Resorptionsfieber 385.
Röntgenbestrahlung 326, 327,
352.
— Ovarium nach derselben
62.
— von Ovarialkarzinom 29.
Röntgenkarzinom 92.
Röntgenkastration 62.
Röntgenschädigung 194.
Röntgenstrahlen, Tiefenwir-
kung 155.

Säugling, natürliche Ernäh-
rung 29.

Säuglingspflege 120.

Säuglingssterhlichkeit 83.

Sakralanästhesie 141, 165.

Salvarsan 386.

Samariterhaus 88.

Scheidenspülung
gerer 345.

Sectio caesarea 21.

— — extraperitonealis 194,
199.

Sekaleersatz 320.

Selbstinfektion 23, 195, 344,
385.

Sepsis 345, 385, 386.

Septum urethro-vaginale, Fi-
brom 198.

Serositis fibroadenomatosa
198.

Scheidenkeime 344.

Schilddrüse 344.

— und Menstruation 255.
Schwangere, energometrische
Untersuchungen 197.
Schwangerschaft, Puls in der-

selben 352.
Schwangerschaftsdauer 86.
Schwangerschaftsniere 86.

Schwan-

—M M MÀ MM M te tus a ا‎ a À—— € € ———

Sachregister.

Speicheldrüsen und Genital-
organe 2565.

Spina bifida und Prolaps 122,
229.

Splanchnoptose 120.

Spontaninfektion 344.

Spuman 297.

Stieldrehung 96.

Stillen 343.

— bei Tuberkulose 343.

Stillfahigkeit 385.

Strahlentherapie 48, 89, 90,

91. 92, 152, 158, 154, 155, `

198.
Streptokokkenbefund 344.
Styptol 321.

Temperatursteigerung,
menstruelle 254.
Tetanie 385.
Trichterbrust 357.
Tube, Gravidität 70.
— Karzinom 129, 230, 354.
Tuberkulose Menstruation bei
derselben 253.
— und Fortpflanzung 192.
— und Strahlentherapie 154.
Tuboovarialzyste, karzinoma-
töse 354.
Typhlitis in graviditate 196.

Urämie 302.

Ureterstein 34.

Uteramin 319.

Uterus, abdominale Hystero-
pexie 350.

— AbszeB 361.

Adenomyosis 225.

Arteriosklerose 326.

BlutgefüBe in der Meno-

pause 284.

Blutung 319, 320, 321.

Entwicklungsfehler und

Geburtsstörung 122.

Inversion 194, 344, 382.

Karzinom 355.

— Behandlung und Sta-

tistik 195.

— Zystoskopie bei dem-

selben 90.

Korpuskarzinom 69.

— malignes Myom 91.

maligne Tumoren 220.

Myom, Achsendrehung 1.

— Blutung 62.

— und Gravidität 198.

—

prä-

Uterus, Myom und Karzinom
100 |

— — und Wochenbetts-

. stórung 344.
Nebenhornschwanger-
schaft 206.
Perforation 94, 123.
puerperale Nekrose 344.
Retroflexio 219.
Ruptur 94.
Strahlentherapie 155.
Schleimhaut 247, 248, 326.
Tonisierung 320.
traubiges Myom 39.
traubiges Sarkom 358.
— Tuberkulose 326.
Uterusblutung Neageborener.
283

Uterusschleimhaut bei Blu-
tungen 326, 327.

Uterustonika 25.

Urtikaria im Wochenbett 344.

Vagina, Desinfektion 344.
— künstliche Bildung 194.
— Ulcus gummosum 347.
— Verletzung sub coitu 347.
Vena cava, Unterbindung 386.
Verblutung 1323.

Vulva, Diphtherie 258.

— Ichthyosis hysterix 230.
— Ulcus gummosam 347.

Wassermannsche Reaktion

344.
Wehenmittel 352.
Wendung, äußere, bei Pla-

centa praevia 26.
Wirbels&uleverkrümmung 87.
Wochenbett 343.

— endogene Infektion 348.
— Physiologie und Patho-

logie 375.

— Spätblutung 344.
Wochenbettsgangrän 385.

Wöchnerin, Harn derselben
343.

Wundinfektion, puerperale
345.

Wundöl, granulierendes 28,
9

۰ ۶ اس

Zervix, Stenose 289.

Zuckerstoffwechsel 284.

Zystoskopie bei Uteruskarzi-
nom 90.

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar ۰

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cle., Wien.

Gynaekologische Rundschau.

hentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), 0. v. Franqu6 (Bonn),
H. W. Freund (Straßburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Hel-
singfors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Göttingen), E. Knauer (Graz),
P. Kroemer (Greifswald), A. Labhardt (Basel), R. Lumpe (Salzburg),
A. v. Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskaček (Wien), P. Rissmann (Osnabrtick), A. Rosner (Krakau),
F. Sehauta (Wien), H. Sehmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. 'Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
G. A. Wagner (Prag), M. Walthard (Frankfurt a. M), H.Walther (Gießen),
A. Welponer (Triest), E. Wertheim (Wien), OG. Winter (Königsberg),
Th. Wyder (Zürich), W. Zangemeister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl
in Wien.

XI. Jahrgang.

(Mit 21 Figuren).

URBAN & SCHWARZENBERG

BERLIN WIEN
N.. FRIEDRICHSTRASSE 106' L, MAXIMILIANSTRASSE 4

1917.

.—- R EE

Inhalt des XI. Jahrganges.

1917.
A. Original-Artikel.
Seite
Prof. Dr. Hans Guggisberg-Bern: Der Harnzucker und der Blutzucker in der Schwanger-
CDN NERM EE SEE OEE CN ON EE US i T 1
Dozent Dr. Oskar Frankl-Wien: Über stielgedrehte Genitaltumoren ........ 7

Dr. Friedrich Krap f- Basel-Stadt: Ein Beitrag zur Eierstocksschwangerschaft. (Mit 1 Figur) 18
Dr. Otfried O. Fellner-Wien: Weitere Beiträge zur Lehre von der inneren Sekretion

der weiblichen Genitalien . . : : 2: Com nr. 47
Dr. Johann Fonyó- Budapest: Über Spaltuterus. (Mit 7 Figuren) . . . .. 2.2.2... 51
Prof. Dr. Alfred v. Valenta-Laibach: Inversio uteri completa, operative Heilung nach

fünf Mónatèn sa O os SD e e e ke A E A e Are A 79
Walter Gysin v. Liestal, Assistenzarzt am Frauenspital Basel-Stadt: Über einen Fall

von Uterusruptur nach Ventrofixation. (Mit 2 Figuren). . . . ».. 2 2 2200. 8?

Direktor Dr. Paul RiBmann-Osnabrück : Aszites und Sectio caesarea intraperitonealis . 103
Dr. Th. Herzog, Assistenzarzt, Basel-Stadt: Ein seltener Tumor des Peritoneum pa-

rietale. (Mit 1 Figur) مه هر‎ oU ee ee EE 105
W. Gessner-Olvenstedt-Magdeburg: Eklampsie und Weltkrieg . . . .. .. . ... 109
P. Mathes-Innsbruck: Zur Behandlung der Kraurosis vulvae . . . . . . . . . . . 127

Dr. Piero Gall, Assistent, Triest: Ein forensisch interessanter Fall von Missed abortion . 130
Dr. Fritz Ludwig, Frauenarzt in Bern: Über die Wirkung von Methylentetrahydro-

papaverinchlorhydrat auf den überlebenden Uterus. (Mit 5 Kurven) ....... 132
Dr. Emil Ekstein-Teplitz-Schönau: Beobachtungen und Erfahrungen mit der Röntgen-

tiefentherapie. (Mit 6 Figuren). . ............ وا و و همم و‎ 151
Julius Schottlaender 4. . : 2: Hm Coon 175

J.v. Zubrzycki-Krakau: Seltener Ausgang einer Schußverletzung der Blase. (Mit 1 Figur) 177
Dr. M. Vaerting-Berlin: Über den EinfluB der Ernährung auf die Entstehung von weib-

lichen Geschlechtsmerkmalen . .. ..................... 179
Privatdozent Dr. Bernhard Aschner, Halle a. d. S., z. Z. im Felde: Nachruf auf J. Veit . 199
Dr. K. v. Piotrowski, Assistenzarzt der polnischen Legion in Krakau: Ein Fall von

totaler Abschnürung eines normalen Ovariums und der Tube . . . . . وا‎ 205
Dr. med. I. Eisenbuch-Basel: Ein Fall von torquierter Dermoidzyste bei einem 10jährigen
Kinde. (Mit 2 Figuren) . ... ............ llc scs 223, 248

IN Inhalt des XI. Jahrganges.

Seite
Dr. Max Linnartz-Oberhausen: Adrenalin in der Verwendung bei vaginalen Operationen 247
Wilhelm Gessner-Olvenstedt-Magdeburg: Eklampsieverbreitung und Eklampsiestatistik 271

Dr. Matthias Vaerting-Berlin: Der Münnermangel nach dem Kriege . . .. .. i-o»

Dr. Max Linnartz-Oberhausen: Eine neue, Methode der Fluorbehandlung mittelst
Birkenholzter . . . . . .. .............. E ue . . .280
Dr. G. Moench, Tübingen: Ein weiterer Fall von tuberkulósem Ovarialtumor, . . . . 291

Ss x ^ Über, die ;pathologisch-anatomischen Veründerungen an den
Ovarien hei der Osteomalazie. . . . 2 200

Dr. M. Vaerting, Berlin: Der Männermangel nach dem’ Kriege. Die hygienischen und
eugenischen Gefahren des Mánnermangels . . .. ............ . . 299
Dr. D. Pulvermacher, Berlin: Über die Sekundárnaht bei Dammrissen. . . . . . . 305

B. Hebammenwesen und Soszialhygiene.

Prof. A. Rielànder- Marburg, z. Z. im Felde: Uber die wirtschaftliche Lage der Hebammen
nach dem Kriege. . . . . . 2 22 2... -— PI . . $36

Primarius Dr. Franz Pachner-Poln.-Ostrau: Zur Reform des Hebammenwesens — . . 259

C. Bücherbesprechungen.

Prof. Dr. Hans Guggisberg: Geburtshilfliche Operationslchre, für Studierende und Ärzte 28

Prof. Dr. B. Stiller: Grundzüge der Asthenie. . . . . . . . . . . . TITIUS
Otto v. Franqué: Geburtenrückgang, Arzt und Geburtshelfer. . . . . . . . . . . . 30
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Ahlfeld: Rurzfristige Schwangerschaften . . . . . . . . . . 31
G. Meisel-Hess: Das Wesen der Geschlechtlichkeit . . . . . ... . . . .. .. 81
A. Doederlein: Leitfaden für den geburtahilflichen Operationskurs. . OI
Privatdozent Dr. Fritz Hártel: Die Lokalanüsthesie . . . . . . Ra wë a Et ger Ce
Konrad Brunner: Handbuch der Wundbehandlung . . . . .. . . ... ... ..1 2
Kahlfeld und Wahlich: Bakteriologische Nährbodentechnik . . 118
Hirschfeld, Dr. Magnus: Sexualpathologie . . . . . . £o BB on e do d. s. mullis
Fürstenau, Immelmann und Schütze: Leitfaden des Róntgenverfahreus für das
röntgenologische Hilfspersonal . . . .... lle . . 114
Dessauer und Wiesner: Leitfaden des Róntgenverfahrens . . . . . .. . . .. .137
Prof. Dr. Ernst Sommer: Röntgentaschenbuch . . . .. SE eo ze id . 131
Privatdozent Dr. Paul Hüssy: Kurzes Repetitorium der Geburtshilfe . . . . . . . .137
Prof. Dr. Albert Eulenburg: Moralität und Sexualität . .. ..... i A AIR
Johannes Orth: Pathologisch-anatomische Diagnostik nebst Anleituug zur Ausführung
von Obduktionen sowie von pathologisch-histologischen Untersuchungen . . . . . 139
Klopstock und Kowarsky: Praktikum der klinischen. chemisch-mikroskopischen und
bakteriologischen Untersuchungsmethoden . . . ...... us 165
W. Nacke: Anleitung zur Erlernung der Geburtshilfe . . . . . .. ... ..... 165

Hebammenwesen, Mutterschutz und Säuglingspflege. Beilage zur Zeitschrift für Medizinal-
beamte . . . . .... ENEE jr doge. dont n d T 166

E. v. Seuffert: Strahlen-Tiefen- E EECH HEEN 182

Inhalt des XI. Jahrganges. V

Seite
Ebeler: Uber Wesen und Behandlung der Dysmenorrhoe . . ........ ...18
Professor Dr. E. Heinrich Kisch: Das Geschlechtsleben des Weibes in physiologischer,
pathologischer und hygienischer Beziehung . . . . ... a e e a a E < 184
Dr. Wilhelm Schlesinger: Vorlesungen über Diät und Küche . . . . |. . . . . .185
Ernst Buchheim: Die geburtshilflichen Operationen und zugehórigen Instrumente des
klassischen Altertums . . . 2 2. 22 2 2 nn. Be Beer ea . . 909
Placzek: Freundschaft und Sexualitàt . . . . . . . De er ی‎ greg EH
M. Vaerting: Der Mánnermangel nach dem Kriege . . . . . . . . . . . .. . 209
Dr. Alfred Wolff und Dr. Paul Mulzer: Lehrbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten 234
Prof. Dr. E. H. Kisch: Die sexuelle Untreue der Frau. . . 2. 222 2 nn nn nn. 264
Dr. Walter Birk: Leitfaden der Säuglingskrankheiten . . . . . . . .. . 264
Harry Plotz, Peter K. Olitzky und George Baehr: Die Atiologie des Fleckfiebers . 265
Erust Bumm: Über das deutsche Bevólkerungsproblem. . . . . . . . . . . . . . . 281
۱ " Uber das Frauenstudiam . . . . 5... sss. s. n. . 906
O.Küstner: Kurzes Lehrbuch der Gynaekologie و نم رم‎ 306
Dr. Max Marcuse: Der eheliche Präventivverkehr . . A0

D. Sammelreferate.

Dr. Karl Heil-Darmstadt: Physiologie, Diätetik und Pathologie des Wochenbettes. Über-
sichtsbericht über das Jahr 1915. . . . . . . . "MT LT.

E. Einzelreferate.

Rißmann, Fritz Heimann, W. Pryll, M.Kohlmann, Kochmann ..... 62—64

Th.H. Van de Velde-Harlem: Geburtsstörungen durch Entwicklungsfehler der Gebár-
mutter. (III) ..... ROGA oe ee EN P E E E . . 139

Gudzent und Levy, Mitscherlich, Warnekros, Hamm, Klein und Dürck. . . 211

Hans Bab: Über menstruelles Nasenbluten und seine organotherapeutische Behandlung 282

F. Vereinsberichte.

Vorberichte für dieaußerordentliche l'agung der , Vereinigung zur Fórderung des Hebammen-
wesens“ in Hannover . . . . .. TEE ES SE EE 40, 65

Außerordentliche Tagung der Vercimigung zur Förderung des deutschen Hebammen-

Wesens e, A EE e E Be Ze e e en e e 95

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien:

Sitzung vom 7. November 1916. . . . . . . . . . . 114, 141
Sitzung vom 16.Wanuar 1917... . ll. 166
Sitzung vom 13. Februar 1917 . . . . . . . cr N 185
Sitzung vom 8. Mai 1917... . . .. .. .. .. . . 212, 234

Sitzung vom 22. Mai 19172... .. ll ss 246

VI Inhalt des XI. Jahrganges.

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien:
Sitzung vom 12. Juni 1917. . . . . . . . .

Seite

Sitzung vom 13. November 1917 . . . . . . . . .. . a’ 308

Sitzungsbericht der Berliner Gesellschaft für Rassenhygiene, 22. September
6.Febrüar 1017. 4 4-5. a zes Sea ae Sa aa CENE ES & 148

G. Neue Literatur.

Gynaekologie . . . . . . . . RE rx use e ar e 45, 78, 126, 150,
Geburtshilfe . ........ و با و‎ 45, 78, 126, 150,
Aus Grenzgebieten . . . . - ی کی و‎ A 46, 78, 126, 150,

H. Personalien und Notizen.

Personalien: u 4.5: =. aE sS SE ee en 78, 102,
Nötron مه و‎ e و و ی مد ود مر‎ AO ep 78, 102,

174,
174,
174,

126,
126,

196, 220, 290
197, 221, 290
198, 231, 290

150, 222, 270
150, 222, 270

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Gr (Miner, Rekanvaleszenie mi sah, in 2

GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. 1917. 1. und 2. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus der Frauenklinik der Universität Bern (Direktor : Prof. Dr. Hans Guggisberg).

Der Harnzucker und der Blutzucker in der Schwanger-
schaft.

Von Prof. Dr. Hans Guggisberg.

Die Ausscheidung von Zucker im Harn, die Glykosurie, galt bis vor
wenigen Jahren als eines der wichtigsten Momente in der Störung des Kohle-
hydratstoffwechsels. Man glaubte aus seinem Auftreten einen sicheren Beweis in
der Anomalie dieser Stoffwechselvorgänge zu besitzen. Es ist das Verdienst
v.Noordens und seiner Schüler, diese irrige Meinung geändert zu haben. Viel
wichtiger in der ganzen Frage ist der Blutzucker. Aus dessen Verhalten ist
der Einblick in die Funktion des Kohlehydratstoffwechsels viel einheitlicher und
schärfer als bei der Untersuchung des Harnzuckers. Wir schalten damit ein
Organ. über dessen Funktion wir nichts Bestimmtes wissen, aus.

Aus dem Auftreten der Glykosurie in der Schwangerschaft
sind bis jetzt die verschiedensten Schlußfolgerungen gezogen worden. Das Vor-
handensein von Zucker im Urin Gravider war von Blot mitgeteilt worden. Er
faßte diese Erscheinung als den Ausdruck des gestörten Kohlehydratstoffwechsels
auf und nahm als Ursache davon eine Leberveränderung an. Zu einem gleichen
Resultat führten ihn die anatomischen Untersuchungen. Eine ausgesprochene
Fettleber sollte die Ursache dieser „insuffisance hépatique“ sein. Die deutsche
Geburtshilfe hat sich anfänglich diesen Anschauungen gegenüber durchaus ab-
lehnend verhalten. Erst am Ende des vorigen und zu Beginn des jetzigen Jahr-
hunderts kamen eine Anzahl deutscher Forscher auf Grund anatomischer und
physiologischer Untersuchungen zu der Ansicht, daß die Leber, dieses Organ des
zentralen Stoffwechsels, in der Schwangerschaft bedeutende Veränderungen erleide.
Hofbauer(1) stellte den Begriff der „Schwangerschaftsleber“ aul.
Er glaubte sich zu dieser Annahme berechtigt infolge von Untersuchungen, die er
an Lebern von Frauen, die plötzlich in der Schwangerschaft starben, ausführte.
Diese Veränderungen sollen nach Hofbauer durchaus charakteristisch sein.
Sie bestehen in Fettinfiltration im Zentrum der Acini, in Gallenstauung und
Ektasie der Zentralvenen. Eine Reihe von Nachuntersuchern [Schickele(2),
Heinrichsdorff(3), Opitz (4)] konnten die Ergebnisse nicht oder wenig-
stens nicht in dem konstanten und ausgedehnten Maße bestätigen. Einige Autoren
betrachten die in der Schwangerschaft auftretende Fettleber nur als den Ausdruck
der veränderten Nahrungsaufnahme. Etwas mehr abgeklärt sind die Veränderungen

Gynaekologische Rnndschau. 1

9 Original- Artikel.

der Leber bei den Schwangerschaftstoxikosen. Bekannt sind die eklamptischen
Leberveränderungen. Aber auch bei den anderen Schwangerschaftstoxikosen ist
die Leber nicht normal. So haben Schickele, mein Schüler Gleiser(5) bei
Hyperemesis gravidarum Veränderungen in der Leber beschrieben. Wenn auch
auf anatomischem Gebiet gegenwärtig mit Sicherheit entschieden ist, dall eine
pathologisch veränderte Schwangerschaftsleber als Attribut einer normalen
Schwangerschaft nicht existiert, so ist das gleiche auf physiologischem Gebiete
nicht zu sagen. Es gibt noch immer Geburtshelfer, die den Standpunkt vertreten,
die Schwangerschaft bedinge eine herabgesetzte Leberfunktion. Von anderer Seite
wird dies ebenso energisch bestritten, so daß eine Einigung bis jetzt nicht zu
erzielen war. Bestimmte Störungen im Stoffwechsel werden als Ausdruck der
veränderten Leberfunktion angesprochen. Bei allen Störungen sind zwar auch.
in letzter Zeit ganz andere Momente als Ursache aufgedeckt worden, so dal von
dem mühsam errichteten Gebäude der funktionellen Leberstörung in der Schwanger-
schaft nicht mehr viel stehen bleibt. Lange Zeit galt die Urobilinurie in
der Schwangerschaft als ein Beweis für eine gestörte Leberfunktion. Es ist wohl
richtig, daß das Auftreten von Urobilin im Harn für eine Schädigung der Leber-
tätigkeit spricht, sobald eine extrahepatogene Entstehung dieser Erscheinung
auszuschließen ist. Das können wir nun während der Schwangerschaft keineswegs
behaupten. Es ist erwiesen, daß sowohl das Zugrundegehen von roten Blut-
körperchen als auch Stauungserscheinungen in der Abdominalhöhle zur Urobilin-
urie führen können, ohne daß eine Störung in der Funktion der Leber vorliegt.
Untersuchungen in meinem Laboratorium durch Gleiser(5) haben ergeben,
daß in der Schwangerschaft eine bedeutende Urobilinurie vorhanden ist. Mit der
Geburt hört diese Erscheinung fast momentan auf. Das läßt sich doch sicherlich
nur so erklären, daß mechanische Ursachen hauptsächlich in Betracht kommen.
Der Hochstand des Zwerchfells mit seiner geringen Exkursionsfähigkeit, die
Steigerung des intraabdominalen Druckes sind ausreichende Momente, um eine
Störung des Urobilinkreislaufes zu erklären. Einen Beweis für die Schädigung der
Lebertätigkeit können wir hieraus nicht ableiten.

Auch andere Funktionsprüfungen der Leber in der Schwangerschaft haben
kein einheitliches Resultat ergeben.

Lange Zeit galt die GlykosurieinderSchwangerschaftalsein
wichtiger Beweis für eine häufig vorkommende Störung der Leberfunktion. Über
die Zahl der Glykosurien sind die Ansichten noch sehr geteilt. Nach meinen Er-
fahrungen wird die Häufigkeit entschieden überschätzt. Häufiger als die spontane
Form ist entschieden die alimentäre Glykosurie. Man versteht darunter das Auf-
treten von Zucker im Urin im Anschluß an zuckerreiche Nahrung. Gerade die
letzte Erscheinung wird häufig als Prüfungsmethode für den Zustand der Leber-
funktion benutzt. Eine der Hauptaufgaben der Leber besteht darin, den Zucker-
gehalt. des Blutes zu regulieren. Wird dem Blut ein Zuviel von Zucker zugeführt,
das von einer geschädigten Leber nicht als Glvkogen aufgestapelt werden kann,
so entsteht eine Hyperglykämie, die als Folge eine Glykosurie nach sich zieht.
Wenn als Prüfungsmittel Glykose benützt wird, so ist die Methode unbrauchbar.
Die alimentäre Glykosurie kann mit einer Leberschädigung zusammenhängen.
Häufig ist sie aber durch ganz andere Faktoren bedingt. Die Tätigkeit der
Muskeln, das Pankreas, die Medulla oblongata spielen bei der Zuckerausscheidung
eine Rolle. Auf die Bedeutung der Niere werde ich später zurückkommen. Die
alimentäre Glykosurie kann demnach für die Frage der Leberfunktion in der

Original-Artikel. 3

Schwangerschaft keinen Ausschlag geben. Nicht ganz gleich liegen die Verhältnisse
bei der alimentären Lävulosurie. Seit den Untersuchungen von
Strauss(6) nimmt man an, daß das Auftreten von Fruchtzucker im Urin bei
Verabreichung von 1004, Lävulose als Zeichen der herabgesetzten Leistungs-
fähigkeit der Leber zu gelten habe. Es scheint, daß die Lävulose nur in der Leber
verarbeitet werden kann. Es hat sich ja auch schon lange gezeigt, daß bei vielen
Diabetikern die Lävulose eine Sonderstellung einnimmt, indem sie bedeutend besser
verarbeitet wird als die Dextrose. Bei Lebergesunden erscheint bei Verabreichung
von 100 g Lávulose in 10% der Fälle Zucker im Urin, bei Leberkranken in 78,3%
(Strauss). Wenn auch von verschiedener Seite die Beweiskraft der Methode
bestritten wurde, so neigt doch die Mehrzahl der neueren Forscher zu der Annahme,
daß die alimentäre Lävulosurie eine gute Prüfungsmethode für die Leberfunktion
darstelle. Während der Schwangerschaft ist das Prüfungsmittel verschiedene
Male verwendet worden. Die Ergebnisse waren recht ungleich. Die Lävulosurie
schwankt von 17% [Schröder(7)] bis 87,6% [Reichenstein(8)]. Auch
diese Ergebnisse führten nicht zu einer Einigkeit über die Frage der Leber-
funktion in der Schwangerschaft. Die einen Forscher wollten aus ihnen eine
verminderte Leistungsfähigkeit der Leber ableiten. Andere hielten den Beweis
dafür für nicht erbracht.

Wie schwierig es überhaupt ist, aus dem Vorhandensein von Zucker im
Urin auf die Funktion der Leber Rückschlüsse zu ziehen, zeigt ein kurzer Einblick
in das Gebiet der inneren Sekretion. Die Bedeutung der Thyreoidea und der
Hypophysis cerebri ist allerdings, wie Bang(9) erwähnt, für den Zuckerstoff-
wechsel noch keineswegs abgeklärt. Darreichung von Schilddrüsentabletten und
getrockneter Hypophyse führt häufig zu Glykosurie. Konstant ist die Erscheinung
keineswegs. Erfahrungsgemäß tritt in der Schwangerschaft eine Veränderung
der Schilddrüse fast regelmäßig ein. Nach Untersuchungen von Müller(10) an
unserer Klinik ist ein Wachstum der Thyreoidea in der großen Mehrzahl der
Fälle zu konstatieren. Auch die Hypophyse würd verändert, hypertrophisch.
Wichtig ist ferner die Nebenniere, deren Sekret, das Adrenalin, auf den Zucker-
stoffwechsel einen wesentlichen Einfluß ausübt. In der Schwangerschaft wird von
verschiedener Seite eine Vermehrung des Adrenalingehaltes des Blutes ange-
nommen. Die Annahme einer gestörten Leberfunktion in der Schwangerschaft
aus irgend einer Form des Harnzuckers läßt sich erst dann beweisen, wenn wir
die Änderungen der inneren Sekretion als Quelle der Glykosurie ausschalten
können. Ryser(11) hat an meiner Klinik Versuche dieser Art angestellt. Er
verabreichte Graviden und Nichtgraviden Schilddrüsen- und Hypophysenpräparate.
Irgend ein Unterschied war in den beiden Gruppen nicht zu konstatieren. Der
Blutzucker blieb normal. Glykosurie trat nicht auf.

Einen richtigen Anhaltspunkt über den Zuckerstoffwechsel erhält man, wenn
bei allen Untersuchungen die Niere ausgeschaltet wird. Die Untersuchungen des
Blutzuckers sind deshalb einwandfreier, weil die Nierenfunktion einen vollständig
unbestimmbaren Faktor darstellt. Man nahm früher an, daß der Schwellenwert
der zur Glykosurie führenden Hyperglykämie 0,3% betrage. Als es sich zeigte,
daß dieser Schwellenwert viel zu hoch und keineswegs als absolut zu betrachten
ist, so vertrat man doch eine Zeitlang die Meinung, dal die Höhe des Blutzuckers
zu derjenigen des Harnzuckers in direkt proportionalem Verhältnis stehe. Diese
Lehre hat sich als irrig erwiesen. Mitunter findet man hohe Blutzuckerwerte
und fehlende Glykosurie. Oft tritt Zucker im Harn auf schon bei minimaler Ver-

4 Original-Artikel.

mehrung. Dies beweist, daß- der Schwellenwert des Nierenparenchyms für die
Durchlässigkeit des Zuckers ein sehr verschiedener ist. Nicht nur das, sondern
sogar die Niere des einzelnen Individuums scheint nicht immer den gleichen
Schwellenwert zu besitzen. So ist bei den Diabetikern eine bekannte Erfahrung,
daß die Niere sich im Laufe der Zeit auf einen höheren Schwellenwert einstellt.
Alle diese Dinge beweisen, wie wichtig es ist, bei allen Funktionsprüfungen des
Kohlehydratstoffwechsels die Niere auszuschalten und sich an die Untersuchung
des Blutzuckers zu halten. In der Schwangerschaft ist diese Einschränkung noch
mehr gerechtfertigt. Die Niere ist in ihrer Funktion außerordentlich häufig
gestört. Recht häufig kommt es zu einer Albuminurie und nicht so selten zu einer
degenerativen Veränderung, die man als Schwangerschaftsniere bezeichnet. Wie
die Niere sich unter diesen Verhältnissen gegenüber der Durchlässigkeit von
Zucker verhält, weiß man nicht.

Diese Gründe haben uns veranlaßt, bei unseren Untersuchungen nicht den
Harnzucker allein zu berücksichtigen, sondern besonders den Blutzucker. Bis vor
kurzem war es recht schwierig, Reihenuntersuchungen über den Blutzucker an-
zustellen. Man gebraucht zu diesem Zwecke einige Kubikzentimeter Blut, die man
mittelst Venenpunktion gewann. Daß man dieses Verfahren nicht ohne weiteres
längere Zeit durchführen kann, ist klar. Erst Bang ist es gelungen, eine Methode
zu finden, mit der es gelingt, aus einigen Tropfen Blut den Zuckergehalt zu he-
stimmen. Wir benutzten diese Methode in einer Modifikation von Asher. Einer
großen Anzahl von Graviden und Nichtgraviden haben wir per os und intravenös
Traubenzucker und Fruchtzucker injiziert und in bestimmten Intervallen den
Blutzucker bestimmt. Die genauen Angaben sind in einer ausführlichen Arbeit
von Ryser(11) veröffentlicht worden. Unsere Ergebnisse dieser Untersuchungen
waren folgende:

Der Blutzuckergehalt in der Schwangerschaft ist normal. Er beträgt im
Durchschnitt 0,08%. Gegen Ende der Schwangerschaft sind die Werte oft auf-
fallend niedrig. Gesetzmäßig ist aber diese Abnahme nicht. Während der Geburt
kommt es meist zu einer Hyperglykämie. Zufuhr größerer Mengen Zucker per os
oder intravenös bedingt sowohl in- als außerhalb der Gravidität eine Zunahme des
Blutzuckers. Ein Unterschied in der Dauer oder der Intensität der Hyperglykämie
ist zwischen Graviden und Nichtgraviden keineswegs nachzuweisen.

Weiter beschäftigten wir uns mit der Frage, ob vielleicht die Drüsen mit
innerer Sekretion den Zuckerstoffwechsel in der Schwangerschaft zu ändern im-
stande sind. Schon oben habe ich auseinandergesetzt, daß unsere Ergebnisse,
was die Schilddrüse betrifft, die Vermehrung nicht bestätigen konnten. Da von
verschiedener Seite eine Adrenalinämie in der Schwangerschaft angenommen wird,
eo beschäftigten wir uns auch mit dem Einfluß des Adrenalins auf den Blut-
zucker in der Schwangerschaft und außerhalb dieser. Seit den Untersuchungen
Blums (12) weiß man, daß das Sekretionsprodukt der Nebenniere zu Hyper”
glykämie führt. Wahrscheinlich wirkt das Adrenalin glykogenmobilisierend,
indem es die Leberzellen veranlaßt, das Glykogen abzubauen. Unsere Unter-
suchungen haben gezeigt, daß bei subkutanen Injektionen von 0,5—1 cm? Adrenalin
der Zuckergehalt des Blutes steigt. Der Höchstwert ist etwa nach einer
Stunde erreicht, um nachher wieder abzufallen. Weder in der Höhe noch in der
Dauer der Hyperglykämie ist zwischen Graviden und Nichtgraviden ein Unter-
schied zu konstatieren.

Original-Artikel. D

Aus diesen Untersuchungen geht mit absoluter Deutlichkeit hervor, daß
der Zuckerstoffwechsel in der Schwangerschaft sich in durchaus normalen Bahnen
bewegt. Weder läßt sich eine Störung der Leberfunktion nachweisen, noch be-
dingen die Drüsen mit innerer Sekretion eine Veränderung auf diesem Gebiete
des Stoffwecheels. |

Bei allen unseren Untersuchungen haben wir unser Augenmerk ebenfalls auf
den Harnzucker gerichtet. Dabei hat sich herausgestellt, daß in allen unseren Ver-
suchen während der Gravidität viel häufiger Glykosurie auftrat, als bei Nicht-
graviden, obschon der Blutzucker durchaus analoge Verhältnisse aufwies. Ich
will aus unseren zahlreichen Untersuchungen nur die Adrenalinversuche heraus-
greifen. Bei nichtgraviden gesunden Frauen konstatierten wir in 17 Fällen nur
zweimal Glykosurie, d.h.also bei 12% der Untersuchten. Bei den Graviden
dagegen trat sie in 20 Fällen 17mal auf, was 85% entspricht. In beiden Gruppen
bewegte sich die Hyperglykämie innerhalb der gleichen Grenzen. Diese Versuche
zeigen, wie ungenau die bisherigen Ergebnisse waren, so lange sie sich nur auf
die Untersuchung des Harns erstreckten. Die Resultate waren richtig, aber die
Schlußfolgerungen falsch. Einzig und allein der Blutzucker gibt uns Einblick in
das feine Getriebe des Zuckerstoffwechsels.

Wenn wir aus unseren Ergebnissen eine Störung des Zuckerstoffwechsels
als Ursache der Glykosurie in der Schwangerschaft ablehnen, so müssen wir nach
anderen Erklärungen forschen. Diese Störung erblicke ich, um es vorwegzunehmen,
in einer veränderten Funktion der Niere während der Schwangerschaft. Die Niere
ist für Zucker durchlässiger geworden. Die Glykosurie ist nicht eine Folge der
Leberschädigung in der Schwangerschaft, sondern der veränderten Nierenfunktion.
Sie ist der Ausdruck einesrenalen Diabetes.

Schon längere Zeit ist experimentell bekannt, daß gewisse Vergiftungen,
wie Phloridzin, Chrom, Kantharidin, Sublimat zu Glykosurien führten, ohne
daß hierbei eine Hyperglykämie vorhanden ist. Die Versuche mit Phloridzin
haben ergeben, daß die Ursache dieser Glykosurien in der Niere selbst liegt.
Das aktive Vermögen der Niere, den Zucker zurückzuhalten, ist durch das Gift
verloren gegangen. Wir haben schon oben gesehen, daß dieses Vermögen der
Niere ein recht verschiedenes ist und sich sogar bei ein und demselben Individuum
ändern kann. Auch ist die Undurchlässigkeit keine absolute, indem Spuren von
Traubenzucker (0,04%, Levesson) im Urin fast konstant vorkommen. In den
letzten Jahren hat man sich des öfteren die Frage vorgelegt, ob nicht die Nieren
des Menschen unter den verschiedensten Umständen ihr Vermögen der Zucker-
retention verlieren und so die Ausscheidung von Zucker im Urin, einen renalen
Diabetes, veranlassen könnten. In allererster Linie ist die Nephritis zu berück-
sichtigen. Dies ist um so berechtigter, als die erwähnten Gifte zu Nephritis
führen. Es hat sich gezeigt, daß bei Nephritis die Glykosurie fehlt. Wir finden
allerdings häufig eine Hyperglvkämie, deren Ursache noch keineswegs abgeklärt
ist. Es scheint also während der Nephritis das Durchlässigkeitsvermögen für
Zucker eher herabgesetzt zu sein.

Der erste, der sich mit der Frage des Nierendiabetes beim Menschen be-
schäftigte, war Klemperer (13). Sein veröffentlichter Fall hält allerdings einer
Kritik nicht stand, indem eine Hyperglykämie bestand. Seither sind aber mehrere
Male Fälle von Nierendiabetes bekannt geworden, bei denen Glykosurie ohne
Hyperglykämie nachzuweisen war. Besonders eingehend hat sich Lüthje (14)
mit dieser Frage befaßt. Er stellt die Bedingungen auf, die zur Diagnose der

D Original-Artikel.

renalen Glykosurie erfüllt sein müssen. Ich werde darauf nachher noch zurück-
kommen.

Es ist das Verdienst von J. N o vak (15) und seinen Mitarbeitern, diese Ver-
hältnisse während der Schwangerschaft einem genauen Studium unterzogen zu
haben. Er konnte 16 Fälle von spontaner Zuckerausscheidung in der Schwanger-
schaft zusammenstellen, die einen normalen oder wenig erhöhten Blutzuckergehalt
aufwiesen. Es handelt sich um Gravide, die, abgesehen von gewissen für Dia-
betiker nicht charakteristischen Anomalien, vollständig gesund waren. Irgend
welche Symptome des Diabetes fehlten vollständig. Die Urinmenge war normal
oder nur wenig vermehrt; abnormales Durst- oder Hungergefühl fehlte. Keine
Müdigkeit. Recht charakteristisch war eine weitgehende Unabhängigkeit der
Glykosurie von der Nahrungsaufnahme. Die Glykosurie verschwindet nach Ablauf
der Schwangerschaft meist rasch. Man muß Novak vollständig beipflichten,
wenn er diese Fälle als renalen Diabetes auffaßt. Diese Erscheinung scheint
viel häufiger vorzukommen, als nach den bisherigen spärlichen Angaben der
Literatur zu entnehmen ist. Ich hatte in den letzten Jahren einige Male
Gelegenheit, ganz identische Fälle zu beobachten. Stets war bei vorhandener
Glykosurie der Blutzucker vollständig normal.

Wie sind nun unsere oben erwähnten experimentellen Ergebnisse zu deuten ?
Wir hatten gefunden, daß bei oraler und intravenöser Verabreichung von Zucker
sowie bei Injektion von Adrenalin Hyperglykämie auftritt. Zwischen Graviden
und Nichtgraviden ist ein Unterschied nicht nachzuweisen. Hingegen findet sich
bei Graviden etwa “mal häufiger eine Glykosurie. Dies läßt sich nicht anders
erklären, als durch eine renale Entstehung des Harnzuckers. Die Niereistin
der Schwangerschaft für Zucker durchlässiger geworden
alsim nichtgraviden Zustand. Lütlije verlangt allerdings für die
Diagnose des renalen Diabetes u.a.als wichtige Bedingung, daß der Blutzucker
mindestens nicht erhöht, eher vermindert sei. Diese Forderung steht scheinbar
mit unseren Schlußfolgerungen im Widerspruch. Wenn es sich um die Beurteilung
eines Einzelfalles handelt, dann muß unbedingt die Bedingung von Lüthje
erfüllt sein. Ein renaler Diabetes ist nur anzunehmen bei normalem Blutzucker.
Bei unseren Untersuchungen handelt es sich aber um zwei Gruppen von Experi-
menten. Bei beiden Gruppen experimentelle Hyperglykämie gleichen Grades und
gleicher Dauer, die nur in der einen Gruppe zu Glykosurie führt. Eine andere
Erklärung als die Annahme einer abnormen Durchlässigkeit der Niere ist aus-
geschlossen. Ä

Wirkommenalso,wieNovakaufklinischem Wege,durch
experimentelle Untersuchungen zu dem Ergebnis, dal
durch die Schwangerschaft das Retentionsvermögen der
Niere gegenüber dem Blutzucker vermindert ist. In ver
einzelten Fällen läßt die Niere schon bei normalem Blut-
zuckergehaltdenZuckerin denUrinübertreten.DieseFälle
haben mit einer Störung des Kohlehydratstoffwechsels
nichtszutun. WirddurchirgendeinenEinfluß (Vergiftung,
Adrenalin) der Zuckergehalt des Blutes gesteigert, 80
kommtes vielhäufigeralsaußerhalb der Schwangerschaft
zu Glykosurie. Diese Ergebnisse zeigen, wie richtiges ist.
bei allen Untersuchungen über den Kohlehydratstoff
wechselin der Schwangerschaft nur den Blutzuckerzu ver

Original-Artikel. 1
Eom uu Lu ru ul lu. us ea
werten. Unsere Untersuchungen überden Blutzuckerhaben
ergeben, daß von einer Störung des Kohlehydratstoff-
wechsels in der Schwangerschaft als Folge einer Leber-
insuffizienz nicht gesprochen werden kann.

Literatur: 1.Hofbauer, Arch. f.Gyn., Bd. 93, 1911. — 2.Schickele, Arch.
f. Gyn., Bd. 92, 1910. — 3.Heinrichsdorff, Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 70, 1912. —
4.Opitz, Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 73, 1913. — 5.Gleiser, Schw. Rundschau f. Med.,
Nr. 7, 1913. — 6.Strauss, Deutsche med. Wochenschr., S. 757 u. 786, 1901. — 7.Schrö-
der, Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 56, 1905. — 8.Reichenstein, Wiener klin. Wochen-
schrift, Nr. 42, 1909 — 9. Bang, Der Blutzucker. Verlag H. F. Bergmann, 1913. —
lu. Müller, Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. LXXV. — 11.Ryser, Deutsches Arch. f. klin.
Med., 118. Bd. — 12. Blu m, Deutsches Arch. f. klin. Med., Bd. 71, 1901. — 13. Klem perer,
Berliner Verein f.inn.Med., 18. Mai 1896. — 14. Lüthje, Münchener med. Wochenschr.,
1901, Nr.38. — 15. J. Novak, O.Porges und R.Strisower, Zeitschr. f. klin. Med.,
Bd. 78, 1913.

Aus dem Laboratorium der Klinik Hofrat Schauta in Wien.

Über stielgedrehte Genitaltumoren.)
Von Dozent Dr. Oskar Frankl.

Die Stieldrehung der Genitaltumoren, von Rokitansky im Jahre 1842 zum
ersten Male eines genaueren Studiums gewürdigt, in früheren Jahrzehnten im
Mittelpunkt des Interesses, wurde im letzten Jahrzehnt, wenn man von der um-
lassenden Publikation Grotenfelts absieht, selten eingehend bearbeitet.
Andere Themen okkupierten die Arbeitskraft der Autoren und es scheint naeh-
gerade, daß die Frage der Stieldrehung ihre Aktualität eingebüßt hat. Und doch
muß ich glauben, daß unser Wissen in bezug auf diese merkwürdigen patho-
logischen Vorgänge noch recht mangelhaft ist und daß wir noch manches zu durch-
schürfen haben, was bei oberflächlicher Betrachtung als abgeschlossen erscheinen
mag.

Ich konnte mich angesichts eines stielgedrehten Tumors nie so recht des
Staunens erwehren und fühlte in jedem der vielen Fälle, die ich im Laufe der
Jahre zu untersuchen Gelegenheit hatte, das Verlangen, der Ursache der Drehung
nachzugehen, soweit sie zu eruieren war, dem Mechanismus nachzuspüren, soweit
derselbe im Einzelfalle erkennbar war. Hatte ich auf Grund des jahrelang ge-
sammelten großen Materiales der Klinik Hofrat Schauta schon längst im Sinne,
die gewonnenen Gesichtspunkte zusammenzufassen, so wurde dieser Plan zur Tat
angesichts einer Reihe besonders interessanter Fälle, deren Beschreibung ich
den folgenden Untersuchungen voranzustellen gedenke.

Ich beginne mit zwei Fällen von stielgedrehten Uterusmyomen.
Im ersten Falle (Lab. Prot. Nr. 7237) besteht ein etwa kindskopfgroßes, vom
Fundus, näher der rechten Tubenecke ausgehendes Myom, welches mit dem Uterus
mittelst eines kurzen, daumdicken Stieles zusammenhängt. Derselbe ist beiläufizg
um 90°, und zwar linksläufig (im Sinne Schautas) gedreht. Der Tumor zeigt
schon makroskopisch am Durchschnitt braunrote Sprenkelung. Im mikroskopischen
!) Nach einem in der Wiener gynaekologischen Gesellschaft am 11. Januar 1916 ge-
haltenen Vortrage.

Gynaekologische Rundschau.

g Original-Artikel.

Präparat findet man zahlreiche im Myomgewebe liegende Blutpigmentschollen,
sowie mit demselben, goldig schimmernden Pigment beladene Freßzellen. Die
Stieldrehung ist schon dadurch dokumentiert, wenn anders sie nicht am konser-
vierten Präparat erkennbar wäre. Am frischen Präparat war dies freilich viel
deutlicher zu sehen.

Jm zweiten Falle (Lab. Prot. Nr. 7143) findet man ein von der Hinterwand.
nahe dem Fundus ausgehendes, fast mannskopfgroßes Myom, dessen Stiel gleich-
falls sehr kurz, über daumdick und etwa 100" linksläufig gedreht ist. Der Stiel
inseriert näher dem rechten Tubenwinkel. Der Uterus birgt noch ein kleines
interstitielles Myom, seine linke Seitenkante trägt ein gestieltes mandarinengroßes
Myom. Der große gedrehte Tumor zeigt nekrotische, auch durchblutete und
verkalkte Partien. An der Oberfläche des Tumors sieht man, und zwar nur auf
einer Seite, mächtige Gefäße, von gestautem Blute erfüllt.

Beide Frauen gaben an, vor 3, bzw. 4 Tagen, intensive Schmerzen verspürt
zu haben.

Stieldrehung von Myomen ist ein immerhin seltenes Ereignis. Moench
schreibt in seiner jüngst erschienenen Arbeit, es seien 80—90 Fälle von Achsen-
drehung des myomatösen Uterus oder Stieldrehung subseröser Myome publiziert
worden. Unsere Fälle, bei welchen es sich nicht gerade um sehr hochgradige
Drehung handelt, lassen uns mit den landläufigen Erklärungen bezüglich der
Drehungsätiologie das Auslangen finden (Schultze, Poth, Moench). Das
Vornübersinken des Uterus bei Seitenlage, plötzliche Entleerung des Mastdarmes,
der Blase, verschiedene von außen her wirkende Traumen können uns das Zu-
standekommen solcher mäßiger Drehungen verständlich machen. Man darf
dabei nicht vergessen, daß der am konservierten Präparat so harte Stiel in viva
weich, leicht drehbar war, wogegen er vermöge seiner Kürze eine mehrfache
Drehung ausschloß. Wenn man die extramediane Insertion des Stieles am Uterus
im Auge behält, so ist der Stiel in beiden Fällen nicht im Sinne des K üstner-
schen Gesetzes, sondern gerade umgekehrt gedreht.

Von den 4 stielgedrehten Ovarialfibromen, welche wir in den
letzten 8 Jahren an der Klinik beobachten konnten, sind 2 von mäßiger Grölie,
nämlich kindskopfgroß, resp. etwas darüber. Ein drittes Präparat (Lab. Prot.
Nr. 6295) ist weit über mannskopfgroß. Es stammt von einer 29jährigen Frau,
Nullipara, welche seit 4 Monaten eine rasche Zunahme des Bauches bemerkte.
Seit drei Wochen bestanden krampfartige Schmerzen im Unterbauche bei gleich-
zeitiger schwerer Obstipation, Ödeme an den unteren Extremitäten. Der mächtige
Tumor war um 720° gedreht, und zwar nicht im Sinne des Küstnerschen Ge-
setzes. Es bestanden vielfach peritoneale Adhäsionen.

Man ist im allgemeinen der berechtigten Anschauung, daß die mittelgrolien
Tumoren, insbesondere soferne es sich um solide Neoplasmen handelt, weitaus
häufiger zur Stieldrehung neigen als die sehr großen und die sehr kleinen Tumore.
Ich möchte gleich hier bemerken, daß sehr große Tumoren, auch zystische, denn
doch recht oft stielgedreht erscheinen, indes allerdings die sehr kleinen Neo-
plasmen, etwa jene bis zu Mandarinengröße, von der Drehung zumeist verschont
bleiben.

Von ganz besonderem Interesse scheint mir der vierte Fall zu sein (Lab. Prot.
Nr. 8700). Ich hatte vor wenigen Wochen in der Wiener gynaekologischen Ge
sellschaft Gelegenheit, über Ovarialfibrome mit drüsigen Einschlüssen und zysti-
schen Hohlräumen zu sprechen, und stellte 5 Fälle aus den letzten 7 Jahren vor.

Original-Artikel. 9

Ich bezeichnete diese Fälle als Fibroma ovarii adenocysticum, resp.
Fibroma ovariicysticum. Der vorliegende Fall stellt einen weit über
mannskopfgroßen, stielgedrehten, zystischen Tumor dar, dessen Wand 2—4 em
dick, ungemein derb, rein fibrös ist. Wir haben es hier zweifellos nicht mit einer
banalen Ovarialzyste, sondern miteinem Fibromaovariicysticumzu
tun, dessen Stiel der Drehung anheimgefallen ist.

Was bezüglich der Größe der stielgedrehten Fibrome gesagt wurde, trifft
auch für die Dermoide, die einkämmerigen Ovarialzysten und Parovarialzysten zu,
indem auch Gebilde dieser Art, von ganz besonderer Größe im Zustande der Stiel-
drehung gefunden werden. (Z.B.Ovarialzysta Lab. Prot. Nr. 8200, Parovarial-
zyste Lab. Prot. Nr. 1452, Dermoide Lab. Prot. Nr. 5057, 8545 etc.)

Betreffs dr Parovarialzysten kann allerdings gesagt werden, daß der
breite Stiel oft genug eine mehrfache, bzw. vielfache Drehung wirksam verhindert.
Als unumstößliche Regel ist dies indes nicht hinzustellen, denn wir fanden an
mehreren Präparaten eine über dreimal 360° betragende Drehung des Stieles.
In einem Falle war das bandförmig in die Länge gezogene Ovarium inmitten ge-
dreht. Es war daselbst verschmächtigt, das laterale Stück war mächtig aufge-
trieben und hämorrhagisch infarziert, das mediale Stück war mäßig verdickt. Es
muß den stieldrehenden Momenten entweder eine bedeutende Kraft innewohnen,
wenn sie imstande sind, die Widerstände des breiten Bandes, den Gewebswider-
stand des Ovariums glatt zu überwinden, oder es ist eine geringfügige, dafür durch
lange Zeit wirksame Kraft dabei im Spiele! Diese Fragestellung führt uns dahin,
die in Betracht kommenden wirksamen Kräfte, welche die Stieldrehung zustande
bringen, zu studieren, um dadurch dem Wesen und Werden der Stieldrehung etwas
näher zu kommen.

Wenn wir die Frage stellen, ob die Stieldrehung bloß ein häufig auftretendes
Accessorium der Ovarialtumorbildung, oder aber ein im Wesen des Ovarientumors
begründeter Vorgang ist; dessen treibende Momente in jedem Falle wirksam sind,
jedoch durch andere, gegenwirkende Prozesse gehemmt werden, so ist es unumgüng-
lich, die Frequenz der Stieldrehung neuerdings zu studieren. Die richtige Kenntnis
der Frequenz eines pathologischen Vorganges ist immer eines der wichtigsten
Postulate für das Studium der formalen und kausalen Genese. Speziell bezüglich
der Stieldrehung werden wir vor derartigen neuerlichen, wenn auch noch so
mühsamen Untersuchungen nicht zurückschrecken dürfen, weil ja bekanntlich die
Angaben der Autoren bezüglich weniger pathologischer Prozesse derart different
sind, wie eben betreffs der Frequenz der Stieldrehung von Ovarialtumoren. Ich
weise auf die erschópfende Zusammenstellung in der Arbeit Grotenfelts hin
und bemerke an dieser Stelle bloß, daß Spencer-Wells 24%, Ikeda-
Omori 3%, Terillon 4%, Tenedat-Astruc 46%, A.Martin 5,5%,
Olshausen 65%, Thornton 95%, Tauszk 10%, Mann 289%,
Gelpke 30%, Thorn 35%, Mickwitz2 47%, Czyzewicez sogar 50% Stiel-
drehung angeben! Zwischen diesen Extremen liegen die Zahlen der übrigen
Autoren, welche sich mit der Frage der Stieldrehung befaßt haben. Es ist klar,
daß die Rolle des Zufalles möglichst ausgeschaltet werden muß, indem sehr
große Beobachtungsreihen allen perzentuellen Berechnungen zugrunde gelegt
werden. Es ist nicht zu bezweifeln, daß die besonders hohen Perzentzahlen bei
denjenigen Autoren zutage treten, welche über eine allzu kleine Zahl von Fällen
verfügen. So basiert Mann seine Berechnungen auf 85 Fälle, Czyzewicz auf
56 Fälle, Thorn auf 40 Fälle, Gelpke und Mickwitz gar nur auf je

10 Original-Artikel.

36 Fälle. Derartige perzentuelle Berechnungen sind gänzlich unverwertbar. Man
weiß ja, wie diese Irrtümer zustande kommen: Der Autor hat in einer bestimmten
Zeitspanne besonders viele Stieldrehungen beobachtet und wird dadurch zur Be-
arbeitung dieses Themas angeregt. Es kommen dann natürlich enorm hohe Ziffern
zutage.

Ich habe darum das so reiche Material der Klinik Hofrat Schauta von
Anfang Jänner 1908 bis Ende Dezember 1915 gesichtet, und zwar stets unter gleich-
zeitiger Berücksichtigung der Klinik und des Laboratoriumsbefundes. Die gleich-
zeitige klinische und pathologisch-anatomische Untersuchung jedes einzelnen
Falles, die Einheitlichkeit des Materiales, nicht zum mindesten die absolut große
Zahl der untersuchten Fälle — meine Publikation basiert auf insgesamt 749 Fällen
— verbürgt das Resultieren unbedingt verläßlicher Zahlen; und so darf die im
folgenden wiedergegebene Statistik den Anspruch erheben, nicht bloß innerhalb
der herangezogenen 8 Jahrgänge unser klinisches Material bezüglich der Stiel-
drehung von Ovarialtumoren lückenlos und verläßlich widerzuspiegeln, sondern
auch für die Frage der Stieldrehung im allgemeinen als brauchbares wissenschaft-
liches Instrument zu dienen. |

Die erste Tabelle, die einkämmerigen Zysten umfassend, — das klein-
zystische Ovarium sowie die entzündlichen Adnextumoren wurden weder in dieser
noch in den folgenden Tabellen berücksichtigt — zeigt uns ein Material von ins-
gesamt 366 Fällen. Welchen Schwankungen die Frequenz der Stieldrehung unter-
worfen ist, geht aus der Vergleichung der einzelnen Jahrgänge mit Deutlichkeit
hervor. Im Jahre 1909 unter 49 Fällen 7Stieldrehungen, dem gegenüber im
Jahre 1915 unter 30 Fällen bloß eine Stieldrehung! Immerhin darf die Ge
samtzahl von 366 einkämmerigen Zysten als genügend groß betrachtet werden,
um daraus perzentuelle Zahlen abzuleiten. Wir gewinnen im ganzen 29 Fälle von
Stieldrehung, gleich 7,9%. Es liegt diese Zahl wesentlich hinter den von anderen
Autoren — freilich auf Grund kleineren Materiales berechneten Prozentzahlen.
Doch kann ich nicht umhin, zu betonen, daß das Übersehen einer Stieldrehung mit
Sicherheit ausgeschlossen werden kann, da in jedem Falle die klinische wie patho-
logisch-anatomische Untersuchung Hand in Hand ging.

Tabelle 1.
Einkämmerige Zysten.
a سس‎ m
LOSS a e a e a x 41 2
RENE e a e a e 49 7
19105 20 «ie w^ sg 62 4
UK EEN 61 6
1912 4 0 2a. AR «4 50 2
1913: 5e 3E wu 39 4
IES oC u ee a 34 3
191b. a A AE 30 1
366 29 (= 7,9°/,)

Über die Drehungsrichtung möchte ich, um Fehler zu vermeiden, keine perzen-
tuellen Angaben machen. Es wurde in einzelnen Fällen die Drehungsrichtung nicht
vermerkt und so kann über Zutreffen des Küstnerschen Gesetzes oder Wider-
spruch mit demselben in diesen Fällen nichts Sicheres ausgesagt werden. Immerhin
kann behauptet werden, daß die Mehrzahl der Fälle im Sinne des Küstnerschen

Original-Artikel. 11

Gesetzes — wir nennen dies typisch — gedreht war. Bürger fand in einer
wesentlich zurückliegenden Epoche am Material der Klinik Hofrat Sch auta das
Küstnersche Gesetz in 78% der Fälle bestätigt.

Wie die zweite Tabelle zeigt, verfügen wir über relativ wenige seröse
Adenokystome, oder wenn man will, war ich mit der Diagnose Adeno-
kystoma serosum recht sparsam. Der geringen Frequenz dieser Tumorart steht
auch eine relativ geringe Frequenz der Stieldrehungen gegenüber, nämlich 3,4%.
Es mag dies damit zusammenhängen, daß diese Tumoren sehr oft frühzeitig
maligne Entartung zeigen, daß in der Mehrzahl der Fälle, wo von vollkommener
Gutartigkeit gesprochen werden kann, der Tumor noch klein ist und daß eben
kleine Tumoren selten stielgedreht erscheinen. Wurden auch nur an einer Stelle
Zeichen karzinomatöser Proliferation gefunden, so wurde der Fall bereits den
Karzinomen zugezählt.

Tabelle 2.
Seröse Adenokystome.
Jahr Gosamtzahi SE
o 5 ud uus 1 0
RER e aa e a 3 0
IO SE o A AS 2 0
1911... ETT TT 1 0
1912 5 CR O Ear 5 0
1913... 4.2.8 4.8 2 8.0 1 0
1914.:- Ae uo Rum S 7 1
EE e éi uen 9 0
29 1 (= 3,4°/,)

Wesentlich größer ist die Zahl der peseudomuzinósen Adenoky-
stom e, nämlich insgesamt 85 Fälle. Die Stieldrehungsfrequenz war in den ein-
zelnen Jahren sehr verschieden. Im Jahre 1910 kam auf 18 Fälle bloß ein Fall
von Stieldrehung, 1911 auf 13 Fälle gar keine; dagegen im Jahre 1909 auf
11 Fälle schon 4Stielumdrehungen! Das Gesetz der Duplizität konnte bei den
Stieldrehungen mit merkwürdiger Konsequenz verfolgt werden: Ungemein häufig
fanden wir bei den verschiedenen Tumorarten zwei Fälle von Stieldrehung wenige
Tage nach einander, nicht selten am gleichen Tage, indes mehrere Wochen, ja sogar
Monate nachher sich kein gleichartiger Fall ereignete. Die Frequenz der Stiel-
drehung bei den pseudomuzinösen Adenokystomen beträgt 11,7%, ist also wesent-
lich höher als bei den einkämmerigen Zysten.

Tabelle 3.

Pseudomuzinöse Adenokystome.
Zahl der stielgedrehten

Jahr Gesamtzahl pseudomuzinösen Adenokystome
1908.4 og og mS 10 2
1909. 5.323 3 €x 11 4
1۱9 ge, AN sn Ae 8 18 1
ISI. o oue hieu Uu 13 0
1919 S uox ooa s 8 0
IIIS ue 23 6 0
1914 «2» 335g e 11 2
E, ie, EIS 8 1
85 10 (= 11,7%)

12 Original-Artikel.

In Tabelle 4 sind alle karzinomatösen Ovarialtumoren zu-
sammengefaßt, insgesamt 72 Fälle. Die Drehungsfrequenz ist begreiflicherweise
eine sehr geringe, weil — wie auch schon andere Autoren betont haben — die
frühzeitig auftretende breite Fixation der Drehung entgegenwirkt. So gelangen
wir zu der niedrigen Prozentzahl von 2,7% und, wenn wir den Fall aus dem Jahre
1908 mitzählen, zu 4,1% ; doch meine ich, der Fall ist richtiger aus der Berechnung
auszuscheiden.

Tabelle 4.

Karzinomatóse Ovarialtumoren.!)
Zahl der stielgedrehten

Jahr Gesamtsahl karsinomatösen Ovarialtumoren
1908 — uou doo veo s 4 1?)

19095... 4 rt 12 0

OLO si CE A A ` 9 . 0

۰۵ A as 5 7 0

1919 a o ud 10 0

IIS MES 8 0

۱9 0 bw ER 11 2

TITS e o eS o E S 8 0

72 resp.

3, p. 2
(= 4,1°/,, resp. 2,7°/,)

Obwohl die Zahl der Ovarialfibrome in den letzten Jahren gering war,
nämlich 19 Fälle, dürfen wir die relativ hohe Frequenz der Stieldrehung, nämlich
21%, doch für glaubwürdig ansehen im Hinblick auf die Angaben anderer Autoren.
welche den Fibromen gleichfalls hohe Neigung zur Stieldrehung zusprechen.
Grotenfelt hält die glatte Oberfläche, das langsame Wachsen der Tumoren,
das relativ häufige Vorkommen von Aszites für die Stieldrehung begünstigende
Momente.

Tabelle 5.

Fibrome.?)
Jahr Gesamtzahl Zahl der EE i
E. SËNN 2 0
1909.5. ue SE rx 1 1
191055 24 u ër و‎ 1 0
۱ 5 2 2 wie a 4 1
10019... 09 9 E oh 34) 1
19195 4. 3-x uk Wow Ws 1 0
I91E ume rang 2 0
1918: aS od E a 5 1

19 4 (2 219/))

1) Exklusive inoperable Karzinome, inklusive total oder partiell solide, primäre und me-
tastatische Ovarialkarzinome.

?) Es handelt sich hier nicht sowohl um einen stielgedrehten Ovarialtumor, als vielmehr
um eine Rechtsdrehung des Uterus um 90° bei Karzinom des linken Ovarium.

3) Einschließlich derjenigen mit drüsigen Einschlüssen und zystischen Hohlráumen.

*) Eines mit Verknócherung.

Original-Artikel. 13

Die Frequenz von 12,5% stielgedrehter Sarkome ist hingegen als unver-
läßlich zu bezeichnen angesichts der großen Seltenheit stielgedrehter Sarkome in
der Literatur. Ich möchte die Verwertung dieser Ziffer nicht empfehlen; ich
habe sie bloß der Vollständigkeit halber angeführt. Auch ist die Gesamtzahl von
8 Sarkomen zu gering, um daraus verläßliche Prozentzahlen für die Stieldrehung
abzuleiten. Jedenfalls ist die Stieldrehung der Ovarialsarkome zumindest ein
ebenso seltenes Ereignis, wie die Stieldrehung der Ovarialkarzinome, da bekanntlich
auch die Ovarialsarkome sehr frühzeitig ausgiebige Verwachsungen mit den
Nachbargebilden eingehen, wodurch die Stieldrehung gehemmt wird.

Tabelle 6.

Sarkome.
Jahr دج‎ tsêbÎ Zahl e? EE
7 SEENEN ’ 0 0
1900 &..5. c. a owe Ze cb 1 0
1910: 4. a see d 0 0
e e e در‎ A 0
19129 .— 1 komo dem uui 1 0
1919. um onec WE dde e 3 1
TOIT SS EWE d 0 0
19135 9. vod ees 0 0

8 1 (= 12,5?)

Die teratoiden Tumoren, 46 an der Zahl (Tabelle 7), zeigen achtmal
Stieldrehung, das entspricht 8,3%. Wir sehen somit, daß die Frequenz ungefähr
dieselbe ist, resp. etwas höher ist wie jene der einkämmerigen Zysten. Immerhin
muß auch hier auf große Differenzen in den einzelnen Jahrgängen hingewiesen
werden. So z.B. fand sich unter den 12 Fällen des Jahres 1914 keine Stieldrehung,
während im Jahre 1909 unter 10 Fällen dreimal Stieldrehung beobachtet wurde.
Doch muß die Gesamtzahl von 96 Fällen als hinreichend bezeichnet werden, um
mit einiger Sicherheit Schlüsse auf die absolute Drehungsfrequenz zu ziehen.

Tabelle 7.

Teratoide Tumoren.')
Zahl der stielgedrehten

Jahr Genamtzahl teratoiden Tumoren
1908: 5.5 ..% 8 2:2 we 4 7 0
1908 2 € 4E a. Bez 10 3
1910 5; #2 2. 3 16 3
1911 5 oo se 21 1
1912: ots 2 re er 11 0
IITs dh Se 5 e a 9 0
IIIS o oe e 12 0
1815 x e a o ee 10 1
96 8 (— 8,89/,)

Relativ hoch ist die Drehungsfrequenz der Parovarialzysten, wie dies
der anatomischen Beschaffenheit des langen Stieles entspricht. Je weiter lateral
der Drüsenschlauch gelegen ist, aus welchem die Zyste entstanden ist, um so

1) Mit Ausnahme dreier Fälle lagen Dermoidzysten vor. In den drei Fällen — sämtlich
ohne Stieldrehung — lagen solide, blastomatöse Teratome vor.

14 Original-Artikel.

M Ic eed ا‎ eec iu EE
Tabelle 8.

Parovarialzysten. !)

Jahr Gesamtzahl Zahl der stielgedrehten

Parovarialzysten
1908: ang ve S 7 1
7 ۳ ea es 7 2
1910... «aem omes 13 0
LOIS EE de Boar Rr 2 12 3
و(‎ d etu eod 11 1
SE ée er E id ui ess 7 0
TIlE اه هو وه‎ weg 10 1
IA, EE EE 4 1
74 9 (= 12,1%)

länger ist naturgemäß der Stiel, um so beweglicher die Geschwulst. Daß die
Breite des Stieles eine vielfache Drehung nicht sicher ausschließt, wurde bereits
hervorgehoben. Die Stieldrehung erfolgte in 12,1%, also wesentlich häufiger als
bei den einkämmerigen Ovarialzysten, etwas häufiger als bei den pseudomuzinösen
Adenokystomen. Die Drehungsrichtung erfolgte zumeist im Sinne des K ü s tn er-
schen Gesetzes.

Aus der Tabelle 9 kann die Gesamtstatistik leicht abgelesen werden.
Wir sehen, daß die Fibrome weitaus die größte Torsionsfrequenz aufweisen, die
malignen Tumoren (wohl auch die Sarkome, s.o.) und die serösen Adenokystome
die niederste. Die Reihenfolge der Drehungsfrequenz wäre somit folgende: Fi-
brome, Parovarialzysten, pseudomuzinöse Adenokystome, teratoide Tumoren, ein
kämmerige Zysten, seröse Adenokystome, karzinomatöse Tumoren. Die Sarkome
lassen sich mit großer Wahrscheinlichkeit den letzteren anreihen.

Tabelle 9.
Gesamtstatistik 1908— 1915 inkl.

Gattung Gesamtzahl Zahl der stielgedrehten
Einküámmerige Zysten . . . . . 366 29 7,9۵
Seröse Adenokystome . . - . . 29 1 34/0
Pseudomuzinóse Adenokystome . 85 10 11,7%,
Fibrome . . . 2.2 222020. 19 4 21/0
Sarkome . . . 22220200. 8 1 12,5°/, (?)
Karzinomatöse Ovarialtumoren . 72 2 2,7%,
Teratoide Tumoren . ..... 96 8 8,3%),
Parovarialzysten . ...... 74 9 12.1*/,

749 64 8,5",

Ich füge hier die Grotenfeltsche, auf literarisch-statistischen Unter-
suchungen gestützte Tabelle zum Vergleich an (Tabelle 10).

Tabelle 10 (nach Grotenfelt).

T Relative Torsions- Allgemeine
"morer: frequens Torsionsfrequenz
Fibrom . ...........-..-.. 29,7%/, 15,5%,
Kystoma serosum simplex . . . 2.22... 21,3°/, 17,3%,
Dermoidkystom `, . . . . o aa 17,2%), 14,8°/,
Kystadenom . .. .. .. .... sss 18,4°/, 104/۰
Ed d SEENEN 6,4*/, 16,5°/,
Karzinom: s 2.5 2.0.8 wa. ww De 4%, 16,5°/,

1) Einzelne Fälle zeigen Drehungen bis über dreimal 360°. In einem Falle ist das Ovarium
inmitten gedreht. Es ist bandförmig, am Drehungspunkt geknickt.

Original-Artikel. 15

Grotenfelt stellt auf Grund dieser Sammelstatistik die Häufigkeitsskala
der Stieldrehung der Ovarialtumoren in folgender Reihe zusammen: Fibrom,
einfaches Kystom, Dermoidkystom und Kystadenom ungefähr gleich häufig, Sarkom,
Karzinom. Hiezu ist zu bemerken, daß der Wert derartiger Zusammenstellungen
des Materiales verschiedener Kliniken recht problematisch ist. Verschiedene
Autoren subsumieren sehr verschiedene Dinge unter der gleichen Bezeichnung.
Ferner geht aus meiner Zusammenstellung hervor, wie notwendig es ist, die
serösen von den pseudomuzinösen Adenokystomen zu sondern; sie verhalten sich
verschieden nicht nur bezüglich ihrer absoluten Frequenz, sondern insbesondere
bezüglich der Frequenz der Stieldrehung. Höhere Bedeutung möchte ich daher
der Aufstellung Grotenfelts über das eigene Material der Klinik Eng-
ström beimessen. Es basiert auf 547 Ovariotomien (Tabelle 11).

Tabelle 11 (nach Grotenfelt).

Anzahl der

stielgedrehten Prozent

Art der Geschwulst

Kystadenoma pseudomucinooum . . . . . . . 38 45,2%,
Kystadenoma pseudomucinosum mit karzinoma-

tóser Degeneration . . . . . 2 2220... 1 LS
Kystadenoma serosum papillare. . . . . . . 4 4, 79/
Kystoma serosum simplex . . . . . . . . . 23 26,2%,
Kystoma dermoides .. . ......... 17 0
612۱0۳18۲ ۰ 2۵ سار‎ bos oue UE d xe Aero 1 1,27,
EE e, 4.0 ی مر ی‎ o S c9 AR 1 2,

Summa 84 =

Es fällt in Grotenfelts Material zunächst die Seltenheit der gedrehten
Ovarialfibrome auf, wogegen die pseudomuzinösen Adenokystome besonders oft
Stieldrehung erfahren haben. Der Autor gelangt damit zu der aus Tabelle 12
hervorgehenden relativen Frequenz der verschiedenen Tumorarten und Tor-
sionsfrequenz (insgesamt 84 stielgedrehte Tumoren). Es muß hier nochmals darauf
hingewiesen werden, daß die Zusammenfassung aller Adenokystome zu Irrtümern
Anlaß gibt. Ferner muß die absolute wie relative Torsionsfrequenz der Fibrome,
da bloß ein Fall vorliegt, als wenig maßgebend bezeichnet werden.

Tabelle 12 (nach Grotenfelt).

Art der Geschwulst Relative Frequenz Torsionsfrequenz*
Kystalenom ............... 43,9?/ 17,0°/,
Dermoidkystom . . . 2 2 2 22000. 29.597. 139/0
Kystoma serosum simplex . . . . . . . .. 21,7, 18'6^/,
Sarkom 4042-3 oe BIS de duo Gr eR 5,4" ', 0° ۱
Karzinom . ............... 4,9*/, 3,8°/,
Fibrom: %... 27.35 005 8» 20. PORA 1,4°/, 14,3°],

Grotenfelt gibt für das ganze Material der Klinik Engström eine
Torsionsfrequenz von 15,2%, bezogen auf alle operierten ovarialen Neubildungen,
an. Unsere Ziffer, basierend auf einem wesentlich größeren Tumormaterial, beträgt
bloß 8,5%. Wie aus Grotenfelts Zusammenstellungen hervorgeht, ist die
relative Frequenz der einzelnen Tumorarten in seinem Material auch verschieden
von unserem Material. Daß nationale Unterschiede die Onkogenese maßgebend be-
einflussen, ist bekannt und die Verschiedenheit des Helsingforser und Wiener
Materiales kann hiefür als Illustrationsfaktum dienen. Der Unterschied in den
Stieldrehungszahlen mag zum Teil auf die Eigenart der Bevölkerung und auf

Gynaekologische Rundschau. 3

16 Original-Artikel.

lokale Verhältnisse bezogen werden. Das Wiener Großstadtmaterial sowie ein
großer Teil des Provinzmateriales, dem gute Kommunikationen zur Klinik ge
geben sind, sucht ungemein häufig sehr frühzeitig in der Klinik Rat, woselbst die
Ovariotomie zu einer Zeit ausgeführt wird, da der Tumor noch klein ist. Die
kleinen Tumoren aber neigen, wie bereits oben bemerkt wurde, weniger zur Stiel-
drehung als die mittelgroßen, zwischen Kindskopfgröße und Mannskopfgröße
stehenden Tumoren. Die ganz großen erfahren, wie bemerkt, relativ wieder sel-
tener Stieldrehung, begreiflicherweise: Denn große Tumoren zeigen nur zu oft
Adhäsionen, andrerseits ist ihre Anlagerung an die Bauchwand und an die Nach-
barorgane eine zu intime, als daß die drehenden Kräfte ungehindert zur Entfaltung
kommen könnten.

Die Frequenz von 8,5%, welche Ziffer auf einwandfreie Weise aus dem Material
der letzten 8 Jahre geschöpft wurde, liegt weit hinter den Zahlen vieler anderer
Autoren zurück; und doch möchte ich diese Zahl, eben weil sie unbedingt ver-
läßlich ist und von ihr keinerlei Abstrich nötig ist, durchaus nicht als niedrig
hinstellen. Wenn beiläufig jeder 11. Fall der Stieldrehung anheimfällt, so ist dies
ein Beweis, daß das Einsetzen der drehenden Kraft nicht etwa eine Zufälligkeit
darstellt, sondern es ist viel wahrscheinlicher, daß dieses Agens nie fehlt, daß es
stets auf die Ovarialtumoren wirksam und wohl auch wirkungsvoll ist, wenn nicht
andere Faktoren die Drehung mit Erfolg vereiteln.

Als solche Faktoren können natürlich zuvörderst Adhäsionen gelten und es
bedarf keiner Begründung, wenn wir der allenthalben beweglich gebliebenen Zyste
die größte Chance der Stieldrehung zusprechen. Es ist indes seit langer Zeit be-
kannt (Rokitansky), und Grotenfelt bestätigt es aufs neue, daß Ad-
häsionen, wenn sie nicht flächenhaft sind, sondern faden-, resp. strangförmig sind,
die Stieldrehung keineswegs mit Sicherheit verhindern.

Auch unser Material zeigte vereinzelte Fälle, wo bei sicher frischer Stiel-
drehung Adhäsionen von zweifellos längerer Bestandsdauer an der Tumorober-
fläche nachweisbar waren. Diese Stränge können mitgedreht werden und beweisen
dadurch, daß sie nicht etwa post torsionem pedunculi entstanden sind. Sekundär
entstandene Adhäsionen finden sich natürlich ungemein häufig und sind bei
weiterem Zurückliegen der Torsion selten ganz zu vermissen. Adhäsionen werden
die Stieldrehung insbesondere dann nicht verhindern, wenn die auf den Tumor
wirkende Kraft von hoher Intensität ist, also bei groben Traumen.

Wir gelangen damit zu der ungemein schwierigen Frage, welches die trei-
bendenKräfte sind, die den Ovarialtumor im Sinne einer Drehung beeinflussen
können. Zweifellos können von außen her wirkende Traumen, wie Stoß, Schlag,
Sturz. aber auch intensive oder plötzliche Aktion der Bauchwand und des Zwerch-
felles (Aktion der Bauchwand beim Stuhlabsetzen, Heben schwerer Lasten, Husten-
stöße, Brechen, lebhaftes Lachen) den Tumor in der Art treffen, daß er eine Dreh-
bewegung ausführt. Die unipolare Fixation des im Abdomen in Schwebelage be-
findlichen Tumors gestattet einer Kraft, die einen anderen Pol des kugeligen
Tumors trifft, keine andere Wirkung auf den Tumor, als die Mitteilung einer
Drehbewegung. Freilich werden wir bei allen traumatisch erfolgten Dreh-
bewegungen — und deren sind sicher mehr, als man glaubt — keine Überein-
stimmung mit dem Küstnerschen Gesetze erwarten können.

Eine Drehbewegung im Sinne dieses Gesetzes werden wir vielmehr bei den-
jenigen Stieldrehungen erwarten dürfen, welche spontan erfolgt sind, auf Grund
von Kräften, die im Tumor selbst wirkeam sind, die jeden Ovarialtumor — auch

Original-Artikel. 17

ohne Trauma — zu drehen streben und zu drehen vermögen, wenn anders sich
nicht der Druck der Bauchwand und der Nachbarorgane, Adhäsionen, der Drehung
ungünstige Stielungsverhältnisse der Torsion mit Erfolg entgegenstemmen. Den
peristaltischen Bewegungen des Darmes möchte ich hierbei keine wesentliche Rolle
zuschreiben. Plötzliche Entleerung eines überfüllten Rektums kann — insbesondere
wenn dieselbe unter heftiger Aktion der Bauchpresse erfolgt — gewiß als drehendes
Kraftmoment in Frage kommen: Aber ich möchte solche Effekte doch eher den
traumatischen Stieldrehungen anreihen. Die langsame, wurmförmige Bewegung
des Darmes kann wohl kaum als Kraftmoment für das Entstehen einer Stieldrehung
gelten und schon gar nicht für Drehungen, die in typischer Übereinstimmung mit
dem Küstnerschen Gesetze erfolgen sollen, da ja hierbei nie die ungleich-
sinnige Drehungsrichtung der Tumoren der beiden Seiten, sondern immer nur
eine gleich orientierte Drehungsrichtung auf beiden Seiten resultieren könnte.
Grotenfelt findet es unglaublich, daß die auch im Kontraktionszustande glatte
Darmwand, selbst auf den kleinsten Ovarialtumor eine drehende Wirkung aus-
zuüben vermöchte. Auch scheint diesem Autor das Zustandekommen einer Stiel-
torsion infolge von Wachstumsvorgängen in der Geschwulst im Verein mit Ver-
legen ihres Schwerpunktes wenig wahrscheinlich zu sein. Payr hat auf hämo-
dynamische Momente hingewiesen, und zwar auf Grund von Experimenten, welche
bezweckten, durch Drucksteigerung in den Stielvenen Drehungen von Organen
hervorzurufen. Diese Versuche wurden von Litthauer, wie es scheint, voll-
kommen widerlegt. Engström weiß von stielgedrehten Tumoren zu berichten,
bei welchen keine Zirkulationsstórung im Stiele zustandegekommen war.
Wenngleich ich den Gedankengängen Payrs nicht folgen kann, muß ich doch
betonen, daß hämodynamischen Kraftmomenten viel zu wenig Aufmerksamkeit ge-
schenkt wurde; man muß sie nur in anderer Richtung verfolgen, als dies Pa yr
tat. Wenn wir scharf denkmethodisch vorgehen wollen, dürfen wir nicht vergessen,
daß auf zwei verschiedenen Seiten gelegene Tumoren, besonders einkämmerige
Zysten, Dermoide, Parovarialzysten, in der Mehrzahl der Fälle, wenn nicht
traumatische Insulte die Drehung provoziert haben, sich ungleichsinnig bewegen. Es
muß also die treibende Kraft in ungleicher Richtung auf die Tumoren beider Seiten
eingestellt sein. Diese Kraft liegt, wie ich glaube, im Tumorstiel selbst, und zwar in
den Gefäßen. Ich habe eine sehr große Zahl von einkämmerigen Zysten, Dermoiden,
Parovarialzysten unmittelbar nach der Operation untersucht und fand zumeist, ins-
besondere deutlich an stielgedrehten Gebilden, eine oder zwei große Arterien mit
den begleitenden Venen am kaudalen Tumorpol, in geschwungener Linie über den-
selben und gegen den lateralen Pol hinziehend. Die von der Ovarica (und gelegent-
lich auch von der Uterina) stammenden Äste laufen am Tumor mit einander
und gleich gerichtet. Die mediale und die kraniale Fläche des Tumors läßt in der
weitaus größeren Mehrzahl der Fälle große Gefäßstämme vermissen. Ich bin nun
der Ansicht, daß der arterielle Puls genügt, um dem im Abdomen in Schwebelage
befindlichen Tumor eine große Menge kleinster, aber in ihrer Konstanz und außer-
ordentlichen Zahl sich zu bedeutenden Effekten summierender Impulse zu ver-
mitteln, die infolge ihrer einseitigen Lokalisation eine ganz bestimmte Drehungs-
richtung zur Folge haben müssen. Hier haben wir denn, und das ist von Wichtig-
keit, die bilateral konträr orientierten, inentgegengesetz-
ter Richtung wirksamen Kräfte, welche uns bei spontaner
Stieldrehung die erwiesene Richtigkeit des Küstnerschen
Gesetzes versinnlichen kónnen. Die treibende Kraft ist somit immer

18 Original-Artikel.

und bei jedem Tumor vorhanden. Sie ist zu gering bei allzu kleinen Tumoren, die
überdies noch im Becken liegen und durch die hier herrschende Raumbeschränkung
an der Drehung leicht gehindert werden. Wer an ‘der motorischen Kraft des
Arterienpulses zweifelt, schlage ein Bein über das andere und wird am frei
schwebenden Bein sofort die pulsatorischen Ausschläge aufs deutlichste sehen.
Die Gefäße von Ovarialtumoren sind mitunter außerordentlich stark entwickelt.
so daß die pulsatorische Kraft nicht geringzuschätzen ist. Daß ein in solcher
Richtung wirkendes Kraftmoment eine Zyste drehen kann, davon überzeugt man
sich leicht, wenn man einen Gummiballon mit einem dünnen Schlauch in gleicher
Weise überklebt, wie die Hauptgefäße an der Zystenwand emporlaufen. Treibt
man rhythmisch Flüssigkeit in den Schlauch, um den Puls nachzuahmen, so dreht
diese exzentrisch angreifende Kraft den einseitig fixierten Ballon, während sie
den gar nicht fixierten Ballon in jener Richtung forttreibt, welche dem vom
Schlauche freien Pole entspricht. Hier ist auch der vor 25 Jahren publizierten
Versuche von Schauta über die Torsion der Nabelschnur zu gedenken, die in
gleichem Sinne ausfielen.

Man muß in Anbetracht der relativ doch geringen Kraft, welche der einzelne
Pulsschlag repräsentiert, wobei nur durch die unendlich häufige, rhythmische
Wiederkehr des motorischen Impulses eine Drehbewegung des im Abdomen in
Schwebelage befindlichen Tumors erzielt wird, daran glauben, daß auch gering-
fügige Adhäsionen eine spontane Stieldrehung hintanhalten können. Traumatische
Insulte hingegen können sicherlich trotz vorhandener Adhäsionen Dreheffekte
bewirken.

Bei den spontanen Drehungen dürfen wir Übereinstimmung mit dem Küstner-
schen Gesetz erwarten und Abweichungen davon wären ungezwungen auf atypischen
Gefäßverlauf zu beziehen. Bei traumatischen Stieldrehungen, deren Zahl gewiß
sehr beträchtlich ist, dürfen wir eine gesetzmäßige Drehungsrichtung nicht er-
warten, vielmehr ist dieselbe von der Gestalt des Tumors, seiner Lage im Abdomen.
insbesondere aber von der Richtung der auf den Tumor von außen her wirkenden
Kraft abhängig. Wenn Grotenfelt das Zutreffen ds Küstnerschen Dreh-
gesetzes außer Geltung betrachtet, so muß ihm hierin widersprochen werden. Be
züglich der traumatisch entstandenen Stieldrehungen ist ihm zuzustimmen, be-
züglich der spontan entstandenen besteht das Küstnersche Gesetz wohl meist
zu Recht.

Aus dem Frauenspital Basel-Stadt.

Ein Beitrag zur Eierstocksschwangerschaft.
Von Dr. Friedrich Krapf, Assistenzarzt.

Die Kriterien zur anatomischen Diagnose der Ovarialgravı
dität haben im Laufe der Jahre beträchtliche Wandlungen erfahren. Als einer
der ersten stellt Cohnstein!) im Jahre 1877 folgende Bedingungen für eine

anatomische Diagnose auf:

1. Fehlen des bezüglichen Eierstockes.

1) Cohnstein, Arch. für Gyn., Bd. 12.

Original-Artikel. 19

2. Verbindung des Sackes mit dem Uterus durch das verlängerte und verdickte
Üteroovarialband, Umschließung des Sackes von den beiden Blättern des Lig.
latum.

3. Lamellóser Bau der Umhüllung und Zylinderepithel der Innenfläche, un-
mittelbarer Übergang der Faserzüge der Albuginea in die Wandung des Frucht-
halters.

Hierauf bezugnehmend stellt Spiegelberg ?) im Jahre 1878 folgende
Postulate auf:

1. Fehlen des Eierstockes der einen Seite.

2. Eierstockelemente in der Wand des Sackes.

3. Verbindung der Zyste mit der Gebärmutter durch das Eierstocksband.

4. Nichtbeteiligung der Eileiter an der Bildung des Fruchthalters.

5. Ein topographisches Verhalten auf der betroffenen Seite gleich oder ähnlich
dem bei großen Eierstockstumoren vorkommenden.

Leopold?) verlangte ebenfalls 1882 Punkt 1, 3 und 4 der Spiegelberg-
schen Forderungen.

Von allen diesen Kriterien ist nur das Unbeteiligtsein der Tuben von Be-
deutung, die übrigen berücksichtigen zu stark die Eigenart des betreffenden unter-
suchten Falles und kónnen nicht allgemeine Gültigkeit beanspruchen.

Dies hob Werth *) schon 1887 hervor und fügte dieser Forderung später nur
noch den Ausschluß einer Fimbrien- und Nebentubenschwangerschaft bei. Seine
Bedingungen zur anatomischen Diagnose lauten demnach folgendermaßen:

Den ovariellen Ursprung eines Fruchtsackes, der nach
der Art seiner Verbindung mit dem Lig. latum und dem Ute-
rusnurvoneinemderÁAdnexorganeabgeleitet werden kann,
müssen wir als bewiesen annehmen, wenn die Tube, ein-
schließlich der Fimbria ovarica und unter gleichzeitigem
Ausschlusse der Möglichkeit einer Nebentubenschwanger-
schaft als völlig sicher an der Bildung des Fruchtsackes
unbeteiligt nachgewiesen werden kann."

Somit kann oder muß sogar unter Umständen die Diagnose einer Ovarial-
gravidität rein perexclusionem gestellt werden. Die ursprüngliche Implan-
tation des Eies im Ovarium kann eben unter Umständen, und zwar namentlich
bei einer vorgeschrittenen Graviditát nicht: mehr nachgewiesen werden, denn dann
ist das Ovarium ev. so in die Fruchtsackwand einbezogen worden, daß sein spezi-
fisches Gewebe, durch Druck und Zug atrophiert, dort nicht mehr zu finden ist.
Das gleiche gilt auch für das Lig. ovarii proprium, dessen Übergang von der
Zyste zur Gebärmutter oben verlangt wird.

Übrigens war schon frühzeitig die Wichtigkeit des Freiseins der Tuben von
fótalen Elementen erkannt werden. So hat schon Granville*) 1820 in seinem
schön beschriebenen Falle darauf hingewiesen und auch Hein *) hat 1847 auf
diese Forderung durch gesperrten Druck aufmerksam gemacht.

Das Vorhandensein von Ovarialelementen in der Fruchtsackwand hat für die

Diagnose Ovarialschwangerschaft nichts beweisendes, das Ovarium kann auch

?) Spiegelberg, Arch. für Gyn., Bd 13, pag. 73.

°) Leopold, Arch. f. Gyu., Bd. 19, pag. 210.

* Werth, Handbuch der Geburtshilfe von v. Winckel.
5) Granville, Philos. transact., 1820,London.

©) H ein, Virchows Archiv., Bd. 1.

20 Original-Artikel.

sekundär bei Tubargravidität, und zwar namentlich bei intraligamentärer Ent-
wicklung in den Tumor einbezogen resp. auf dessen Oberfläche ausgebreitet sein.

Die von Cohnstein, Spiegelberg und Leopold aufgestellten For-
derungen werden demnach zwar häufig zutreffen, bilden aber kein unbedingtes
Erfordernis. |

Die Kasuistik der Ovarialgraviditàt hat in den letzten Jahren erheblich
zugenommen. Dabei unterscheiden sich die neueren Arbeiten von den älteren
namentlich durch die Anwendung der obigen Werthschen Grundsätze für die
anatomische Diagnose. An Hand dieser Grundsätze sind auch die meisten ver-
öffentlichten Fälle schon von verschiedener Seite?) aus einer Kritik unterzogen
worden.

Die vorhandene Literatur auf diese Weise in sichere und unsichere Fälle zu
trennen, scheitert vielfach an der mangelhaften Beschreibung der Befunde. Sehr
häufig z.B. ist die vorhandene Verwachsung der Fimbria ovarica mit der Frucht-
sackwand nicht durch Serienschnitte aufgeklärt worden, was zum Ausschluß einer
Fimbrienschwangerschaft unbedingt erforderlich ist. Hierher gehören z.B. die
Fälle vonBandel,Baur,Heineken,Heß,Kiwisch,Martyn, Menge,
Patenko, Seeligmann. *)

In anderen Fällen wird den Tuben zu wenig Beachtung geschenkt, ja dieselben
werden z. T.gar nicht erwähnt.

Bei dem v. Haselbergschen ?) Falle z. B. ist die rechte Tube nicht nachzu-
weisen. Er beseitigt jedoch den Zweifel, ob es nicht doch vielleicht die Tube sei,
welche das Ei beherberge, damit, daß sich in unmittelbarer Nähe der Eihöhle ein
Corpus luteum befinde. Nach den oben ausgeführten Grundsätzen ist das nicht
beweisend.

Des ferneren sollte bei einem Fall, der Sicherheit beansprucht, ein Fruchtsack,
resp. fótale Elemente nachgewiesen werden. In den meisten Fällen frühzeitiger
Unterbrechung wird es sich nur um den Nachweis von Chorionzotten handeln, bei
weiter vorgeschrittenen Fällen um den Fötus selbst.

Finden sich keine fötalen Elemente im Tumor, so kann es sich um ein Haema-
toma ovarii handeln. Andrerseits besteht der Verdacht, daß ein großer Teil der unter
dieser Diagnose veröffentlichten Befunde in der Tat Ovarialgraviditäten waren.

Es sollte deshalb jeder Fall von Haematoma ovarii aufs genaueste auf fötale
Elemente untersucht werden, u. zw. namentlich diejenigen, bei denen keinerlei ent-
zündliche Reize oder Umbildungen am Ovarium bestehen.

Über einen Fall, der anatomisch komplizierte Verhältnisse zeigte, per exclu-
sionem jedoch ohne große Schwierigkeit als Ovarialgravidität bezeichnet. werden
konnte, soll in den folgenden Zeilen berichtet werden.

' Kantorowicz Samuel, klin. Vorträge, Bd. 37. — Hoemann, Inaug.-Diss.
Berlin 1913. — Boescbeek, Monatsschr. fir (Geb. u. Gvn., Bd. 20. — Serebreni-
kəwa. Arch., Bd. 98.

") Bandel, Beitr. z. klin. Chir., Bd. 36, Heft 3. — Baur, Inaug.-Dissert. Tübingen
10, — Heineken, Inaug.-Dissert., Halle 1881. — Heß, Berl. klin. Wochenschr., 1869.
Nr. 34. — Kiwisch, Verhandl. d. Würzb. physik-med. Gesellechaft, Bd. I, pag. 99. —
Martyn, London obstetr. Transact. Vol. XI, pag. 57. — Menge, Zentralbl. für Gyn..
1900. — pag. 25. — Patenko, Arch. f. Gyn., XIV, pag. 156. Seeligmann, Ref. Zen-
tralbl. f. Gyn., 1905, pag. 405.

°) v. Haselberg, Berl. Beiträge z. Geb. u. Gyn., Bd. III, pag. 84.

Original-A rtikel. 91

Krankengeschichte:

Frau F. Th., 32 Jahre alt, Familienanamnese: o. B.

Frühere Krankheiten: Appendicitis vor 4—5 Jahren, Menarche mit 15 Jahren.
Menses sind regelmäßig 4—5 Tage dauernd, mit Krämpfen im Unterleib. Eine
normale Geburt. Ein Abort im 6. Monat. Letzte Periode 28. XI. 1915. Patientin
befand sich wohl bis 23.1. 1916, dann plötzlich starker Schmerz links, mußte
erbrechen, nach 2 Tagen wieder Wohlbefinden. Etwa 14 Tage später bekam sie
wieder einen Anfall: Erbrechen, Meteorismus.

Status praesens: 9. III. 1916. Nach der linken Seite handbreit über der
Symphyse Tumor, der mit dem Uterus im Zusammenhang scheint. Uterus 2 Quer-
tinger über die Symphyse reichend; Tumor fluktuiert etwas, ist per vaginam schwer
zu erreichen.

Uterus scheint im IV. Monat gravid. Vulva livid. Kolostrum in den Brüsten.

Diagnose: torquierte Zyste. Schwangerschaft (Nebenhorn?).

28. III. 1916. Das ganze entsprechend der Zeit gewachsen. Uterus 3 Querfinger
unter dem Nabel. Tumor links 2 Querfinger über dem Nabel, fluktuiert.

Pat. hat Wehen, alle 5 Minuten. Kein Erbrechen. Druckempfindlichkeit beson-
ders links, jedoch auch rechts. Links Bauchdeckenspannung. Defense musculaire.
Fluktuation. Kein Erbrechen. Temp. 37,1. 6. IV. 1916 Spitalseintritt. Gleicher
Befund. Diagnose: torquiertes Ovarialkystom + Gravidität.

7.1V.1916. Operationsbericht (Operateur: Prof.Dr.v.Herff) Skopolamin-
pantopon 1 Spritze, Mischnarkose, Hautdesinfektion mit Tetrachloräthylen-Seifen- -
spiritus, Jodbenzol.

Der Bauch wird durch den Pfannenstielschen Querschnitt eröffnet. Es
findet sich in der Gegend des linken Ovariums ein kindskopfgroßer zystischer Tu-
mor, der sich in der linken Excavatio recto-uterina entwickelt hat. Über ihn hinweg-
laufend die normale Tube. Die Zyste wird mit dem Absaugetroikart angestochen.
Es zeigt sich nun sofort, daß darin ein Fötus von 20 cm Länge liegt.

Nach Herausnahme desselben abundante Blutung aus den losgelösten Plazenta-
teilen. Dieselben sitzen in der Gegend des linken Lig. latum und des linken Ova-
riums und haben sich in das Lig. latum eingewühlt, sind auch am Sigmoid adhärent.
Das blutende Gewebe wird abgeklemmt, abgebunden, umstochen und abgetrennt.
Der linke Tubenwinkel, die Tube und ein großer Teil des Lig, latum wird dazu
" reseziert. Auch am Sigmoid und Omentum werden einige Abhärenzen gelöst,
unterbunden und abgetrennt. Darauf folgt Raffung und Peritonisieren der Stümpfe.
Blutung steht. Hierauf wird noch' der Appendix entfernt. Die Adnexe der rechten
Seite verhalten sich normal. Uterus vergrößert, etwa dem 2. bis 3. Monat entspre-
chend. Schluß der Bauchdecken in typischer Weise.

Die Rekonvaleszenz vollzog sich ohne bedeutende Samen. Die Tem-
peratur stieg an 3 Tagen über 38°. Die Patientin steht am 7. Tage auf. Austritt
am 16. Tage. Befund: Uterus anteflektiert, ziemlich groß. Kein Exsudat. Rechte
Adnexe ohne Befund. Links nirgends Druckempfindlichkeit.

Makroskopische Beschreibung des Präparates.

Aus dem Operationsbericht geht schon hervor, daß der Tumor nur teilweise
entfernt werden konnte, daß ein großer Teil des Plazentargewebes, am Becken-
boden adhärent, dort belassen werden mußte, und die Blutung aus demselben
durch Umstechungen gestillt werden mußte. Der exstirpierte Teil hat einen

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Original-Artikel. 93

blutung sofort al& Ovarialstroma imponierte. Dasselbe fand sich namentlich an
der Oberfläche des Tumors, während die inneren Schichten mehr oder weniger
nekrotische Partien zeigten.

Um mit Sicherheit den Nachweis von Ovarialgewebe zu bringen, bedarf es
des Befundes eines der folgenden spezifischen Elemente des Ovariums:

'1.Graafsche Follikel.

2. Primordialfollikel.

3. Corpus luteum.

Daß diese Elemente oft nur spärlich oder gar nicht zu finden sind, ergibt sich,
wie schon eingangs bemerkt, aus der starken Druck- und Zugbeanspruchung, der
das spezifische Gewebe zuerst unterliegt.

Auch von pathologisch-anatomischer Seite (nach Rücksprache mit Herrn Prof.
Dr.Hedinger, Direktor des pathol. Institutes) wurde sofort die Vermutung
geäußert, daß es sich um Ovarialstroma handelt.

Diese Vermutung wurde zur Sicherheit, als wir weiter suchten und im Gewebe
Primordialfollikel fanden.

Dieser Befund von Primordialfollikeln bewies, daß das
Ovarium zum Aufbau der Fruchtsackwand verbraucht
worden war.

Des weiteren fanden sich im Ovarialstroma reichlich Chorionzotten, die ein
deutliches Syneytium zeigten, sowie Zellsáulen der Trophoblastspháre. Dagegen
waren die Langhansschen Zellen entsprechend dem Alter der Gravidität ver-
schwunden.

Von dezidualer Reaktion war nichts zu finden, zwar fanden sich an einer
Stelle größere Zellen mit hellem Protoplasma und gut färbbarem Kern, aber der
Befund war nicht überzeugend. (Ob aus dem Uterus eine Dezidua ausgestoßen
wurde, geht aus der Krankengeschichte nicht hervor.)

Auch den Übergang von der Fimbria ovarica zur Fruchtsackwand zerlegten
wir in Serienschnitte. Sie zeigten, daß die Fimbria vollkommen frei von fötalen

Elementen war und keinerlei Verwachsungen derselben mit der Fruchtsackwand
bestanden.

Die anatomische Diagnose.

Nachdem Ausgeführten kannessichnurumeine Ovarial-
graviditát handeln.

Eine Bauchfellschwangerschaft muß abgelehnt werden, da dieselbe nur diagno-
stiziert werden darf, wenn sowohl Tuben als auch Ovarium frei sind.

Für eine Ovarialgraviditát sind jedoch sämtliche Be-
dingungen erfüllt.

1.Der Tumorgehtseiner Lagenach von einem der Adne x-
organeaus,nüámlich vom Ovarium.

2. Beide Tuben sind frei von Veränderungen, die linke
sowohlmakro-als mikroskopisch.

3. Sowohl eine Nebentuben- wie Fimbrienschwanger-
schaft kann ausgeschlossen werden.

Unser Fall dürfte in typischer Weise zeigen, wie berechtigt die Ausführungen
Werths sind betreffs der Diagnose per exclusionem. Handelt es sich um einen
Fall mit Unterbrechung der Schwangerschaft im 1.—2. Monat, wie z. B. die von

24 Original-Artikel.

Kouwer, van Toussenbroek, Schickele, Anning und Little-
wood 1°) und anderen, so ist eine Diagnose per exclusionem nicht nótig, denn
dann ist unter Umständen der primäre Sitz des Eies im Ovarium so deutlich, daß
daran kein Zweifel bestehen kann, anders in einem Falle, in dem zunächst ein
Ovarium überhaupt gar nicht zu finden ist, dasselbe vielmehr ganz in der Frucht-
sackwand aufgegangen ist und seine spezifischen Elemente überhaupt nur noch
mikroskopisch dort nachgewiesen werden können. Für einen solchen Fall ist eine
andere Diagnose als die per exclusionem überhaupt nicht möglich.

Werth hat die Ovarialgravidität in gestielte und ungestielte Formen getrennt:
es handelt sich in unserem Falle um eine ungestielte, wie ja aus dem Operations-
bericht schon hervorgeht; ob sich dieselbe intraligamentär entwickelt hat, ist
nicht mehr mit voller Sicherheit nachzuweisen, da der bei der Operation exstir-
pierte Teil für diesen Nachweis nicht genügt.

Betreffs der Nidation des Eies hat C.v.Toussenbroek !!) zuerst eine
Arbeit gebracht, welche klar und deutlich die Implantation im Graafschen Fol-
likel zeigte. Diesem Falle folgten unter anderen die von Ilroy und Kelly.
Boesebeek und Serebrenikowa. 1?) Der betreffende Follikel kann sich
während der Gravidität zum Corpus luteum umwandeln. Diesem intrafolli-
kuláren Ursprung sind spáter andere Beobachtungen entgegengestellt
worden. So beschreibt Schickele ?) einen Fall von epoophoreller Inser-
tion des Eies. Auch Franz und Busalla !*) haben eine derartige Beobachtung
veröffentlicht, wobei sich das Ei in tiefen Furchen der Albuginea oder Ein-
senkungen des Keimepithels ansiedeln soll. Diese Form wird neuerdings von
Veitalssuperfizielle bezeichnet.

Schließlich haben Munro Kerr, Hewtson und Lloyd'*) direkt vom
Eindringen des Eies in das Stroma gesprochen.

Der Nachweis des Ortes der Nidation gelingt natürlich nur bei relativ früh
unterbrochenen oder entdeckten Fällen, in einem Falle wie dem unsern kann das
wohl nur ausnahmsweise gelingen; die Möglichkeit wird noch geringer, da die
innersten Partien z. T. nekrotisch waren. |

Was die klinische Diagnose der Ovarialgravidität anbelangt, so ist wiederholt
versucht worden, dafür Bedingungen aufzustellen. Die Gravidität an sich zu er
kennen, ist gewöhnlich nicht schwer, doch wird wohl meistens die Diagnose auf
Tubargravidität oder Gravidität +4 torquiertes Ovarialkystom lauten. Die letztere
Diagnose wurde in unserem Falle sowohl von Prof.v.Herff als auch vom Kon-
silarius des behandelnden Arztes gestellt.

Therapie: Es kommt selbstverständlich nur die Operation in Betracht.
Auf eine Lithopädionbildung, die ziemlich häufig bei Ovarialgravidität gefunden
wird, kann sich der Kliniker natürlich nicht verlassen, zumal ja die Differential-
diagnose zwischen Tubar- und Ovarialgravidität keine sichere ist. Dazu kommt, daß
bei der Ovarialgravidität für die spontane Heilung kein Abort wie bei der Tubar-
gravidität in Betracht fällt, sondern dieselbe kann spontan nur in Ruptur oder
Lithopädionbildung endigen. Ersterer aber kann sich leicht die tödliche innere
Blutung anschließen. Wir hörten in unserem Falle verschiedentlich Verwunderung
darüber äußern, daß bei einer so weit vorgeschrittenen Extrauterinschwangerschaft
noch keine Blutung eingetreten war. Werth äußert sich über diesen Faktor
folgendermaßen: „Zunächst haben wir bei intrafollikulärem Beginn der Schwanger-

10) } e. — Le. —10 106 — 1?) Le — 9. e — !S 1. 6,

Original-Artikel. 25

schaft einen relativ geráumigen Brutraum mit einer weichen schwellungsfähigen
Innenschicht. Ferner kommen in Betracht gewisse Eigenschaften der Rinden-
schicht des Ovarium, deren festeres Gefüge den wuchernden Ektoblastmassen des
jungen Eies einen größeren Widerstand entgegenstellt, während sie zugleich, wie
wir bei rasch wachsenden Neubildungen im Eierstock beobachten können, zu einem
schnellen Flächenwachstum befähigt ist. Letztere Eigenschaft, wie überhaupt die
Fähigkeit zu schneller Substanzvermehrung, die er mit dem Uterus teilt, verdankt
der Eierstock der sehr reichlichen Ausstattung mit Gefäßen, deren Stämme und
Hauptäste zugleich durch ihre zentrale Lage gegen eine Verletzung seitens der
in das mütterliche Gewebe eindringenden Chorionzotten besser geschützt sind, als
dies in der Tube der Fall ist.“
Ich resümiere kurz:

32jähr. III-para mit den Symptomen der Graviditát und der Stieldrehung kommt
zur Operation. Dieselbe fórdert einen Fótus vom V.Monat zutage und einen
Fruchtsack, der uns ermöglicht, den Beweis der Ovarialschwangerschaft auf Grund
des Freiseins der Tuben und der Fimbria ovarica per exclusionem zu führen. Re-
konvaleszenz schnell und vollständig. Die klinische Differentialdiagnose zwischen
Tuben- und Ovarialgraviditát ist nicht von Interesse, dieselbe liegt auf dem ana-
tomischen Gebiet. Die Therapie ist wie bei Tubargravidität die Operation.

Schließlich möchte ich dankend dessen gedenken, der mir den vorliegenden Fall
kurz vor seinem Tode zur Bearbeitung übergeben hat, desHerrn Professor
Dr. v. Herff. Auch den Herren Privatdozent Dr. Hüssy und Dr. Herzog
sei für die freundliche Unterstützung herzlich gedankt.

Das beigefügte Literaturverzeichnis enthält sämtliche bıs jetzt veröffentlichten Fälle
von Ovarialgraviditát, auf die in der Arbeit z.T. schon hingewiesen wurde und die An-
spruch auf Sicherheit machen können.

A begg. Zentralbl. f. Gyn., 1896, pag. 472. — Anning and Littlewood, London
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96 Original-Artikel. — Hebammenwesen und Sozialhygiene.

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Hebammenwesen und Sozialhygiene.

Über die wirtschaftliche Lage der Hebammen nach dem Kriege.
Von Prof. A. Rieländer, Marburg, z. Z. im Felde.

Nach Beendigung des Krieges wird die jetzt bestehende Steigerung der
Lebensmittelpreise sicher in einem gewissen Grade fortbestehen bleiben und damit
verbunden eine Verteuerung auf allen Gebieten der Lebenshaltung. Alle Berufe
werden bestrebt sein, dementsprechend ihre Einnahmen zu vermehren, und hier
werden dann die Berufe im Nachteil sein, die feste Gehälter oder sonst fixierte
Einnahmen beziehen. Zu diesem Berufe gehören wenigstens zum großen Teil auch
die Hebammen.

Die Einnahmen der Hebammen waren in dem letzten Jahrzehnt durch Ein-
führung neuer Taxen erheblich gestiegen; aber diese Steigerung betraf mehr die
Stadthebammen und nur in geringem Grade die Landhebammen, deren Einkommen,
wie aus sämtlichen diesbezüglichen Veröffentlichungen zu ersehen war, meist recht
gering, zum Teil sogar direkt trostlos war. Die Zuschüsse, welche von den Ge-
meinden bezahlt wurden, waren sehr oft bedauerlich niedrig, die Altersversicherung
zum Teil fehlend, so daß sich treugedienten Hebammen, die keine Angehörigen
hatten, die für sie sorgen konnten, im Alter die Pforten des Armenhauses öffneten.

Am besten war es noch da, wo Kreisarzt und Landrat, in gleiche Weise um
die Förderung der Sache der Hebammen bemüht, Hebammenbezirke einrichteten,
die groß genug waren, um eine Hebamme voll zu beschäftigen und ihr so ein
genügendes Einkommen zu verschaffen. Diese Bezirkshebammen waren im all-
gemeinen auch in bezug auf den jährlichen Zuschuß seitens der Gemeinden und in
bezug auf die Altersversorgung besser gestellt. Am schlechtesten standen die
Hebammen in den rein ländlichen Gegenden, wo die örtlichen Entfernungen zu
grofi waren, um Hebammenbezirke einzurichten, oder wo zwar dies wohl möglich

Hebammenwesen und Sozialhygiene. 97

gewesen wäre, aber wo sich die einzelnen Gemeinden aus Rivalität oder anderen
Gründen starrsinnig gegen die Einrichtung von Hebammenbezirken auflehnten
oder wo die Behörden es an dem nötigen Interesse für den Hebammenstand fehlen
ließen. Vielfach war es hier so, daß in den kleinen Gemeinden die Frau eines Ein-
wohners sich als Hebamme ausbilden ließ, die Geburtshilfe bei den wenigen Geburten
des Ortes ausübte und die meist nur geringen Einnahmen als einen willkommenen
Zuschuß zum Verdienste des Mannes betrachtete. Es ist klar, daß diese Klasse
Hebammen, die oft nur alle Monate oder seltener eine Geburt zu leiten hatten,
in Technik und Asepsis bald zu wünschen ließen, da sie den größten Teil ihres auf
der Hebammenlehranstalt erworbenen Wissens allmählich verloren, war die Regel.
Bedenklich war es zumeist, wenn eine Frau oder ein Mädchen auf dem Lande den
Hebammenberuf wählte, um von den Einnahmen einer ländlichen Praxis zu leben
oder womöglich gar davon eine Familie zu ernähren. Diese bedauernswerten Per-
sonen, die aus Not oft sich allen an sie gestellten Bedingungen unterwarfen, nur
um recht schnell Hebammen zu werden, mußten sehr bald erfahren, daß ihre
Rechnung falsch war, und sie sahen sich gezwungen, einen Nebenerwerb (Waschen,
Nähen, Feldarbeit usw.) zu ergreifen, um einigermaßen auskömmliche Einnahmen
zu erzielen. Und dabei waren sie oft noch durch ihren Vertrag mit der Gemeinde
derartig gebunden, daß sie ohne schwere pekuniäre Einbuße nicht in der Lage
waren, sich anderswo eine bessere Existenz zu gründen.

Wie oft habe ich selbst es erleben müssen, daß bei den Anstellungsver-
handlungen, die zum Teil schon vor dem Beginn der Lehrzeit abgeschlossen waren,
und zwar in absoluter Unkenntnis der tatsächlichen Verhältnisse seitens der
angehenden Hebammenschülerin, von der Gemeinde der Gemeindehebamme ein
jährlicher Zuschuß von 40—60 M oder weniger oder womöglich gar keiner be-
willigt wurde, daß von einer Altersversorgung überhaupt nicht die Rede war
und daß womöglich die Hebammenlehrtochter sich verpflichtet hatte, den Lehr-
kursus aus eigener Tasche zu bezahlen, um der Ehre, für eine kleine Gemeinde im
Jahre 10—12 Geburten zu leiten, teilhaftig zu werden, von diesen wenigen Ge-
burten obendrein die Entbindungen bei Ortsarmen ohne jede Vergütung. Manche
dieser Verträge waren abgeschlossen, „so lange es die körperlichen und geistigen
Kräfte der Hebamme zulassen“; die Hebamme hat kein Kündigungsrecht, während
der Gemeinde vierteljährliche Kündigung zusteht. Und diese Verträge hatten die
Bestätigung des vorgesetzten Landratsamtes gefunden, dem zuständigen Kreis-
arzte waren sie oft gar nicht vorgelegt worden.

Erlebt habe ich es ferner, daß Frauen, denen es daran gelegen war, Heb-
ammen zu werden, sei es aus Interesse am Berufe, sei es, um für den Haushalt
einen pekuniären Beitrag zu leisten, — ich muß es leider sagen — von dem
Bürgermeister durch unwahre Darstellung zur Unterzeichnung eines Vertrages
gebracht wurden, vor dem ich sie gewarnt hatte. Doch über diese Verhältnisse
habe ich früher in dieser Zeitschrift ausführlich berichtet.

Ein weiterer erheblicher Schaden für die Hebammen selbst ist das gegen-
seitige Unterbieten und das Arbeiten unter der Taxe. Obgleich die Taxe zur
allgemeinen Kenntnis öffentlich bekanntgegeben ist, gibt es doch außerordentlich
viel Hebammen, die entweder noch gewöhnt sind an die früheren niedrigen Sätze
oder aus Scheu vor nachbarlicher Konkurrenz unter der Taxe zu liquidieren. Auch
hier sind es wieder die Landhebammen, die sich durch diese falsche Bescheiden-
heit auszeichnen; zum Teil beruht aber hier das Fordern niedriger Sätze auch
recht häufig auf Unterbieten.

28 Hebammenwesen und Sozialhygiene. — Bücherbesprechungen.

Eine schlimme Konkurrenz für die Stadthebammen, aber auch für die Land-
hebammen in der besseren Praxis auf Gütern, Pfarrhäusern u. a. sind, wie R is s-
mann!) kürzlich betonte, die Wochenpflegerinnen. Nicht dringend genug kann
man den Ärzten zurufen, daß sie nicht die Hebammen bei Geburten in Familien.
wo die pekuniäre Frage vielfach gar keine Rolle spielt, zugunsten einer Wochen-
pflegerin übergehen möchten. Die Wochenpflegerin ist im allgemeinen ja doch
nicht so ausgebildet, daß sie mit Sicherheit einen Geburtsverlauf unter schwierigen
Verhältnissen richtig zu beurteilen versteht, und der Arzt wird in den seltenster.
Fällen dauernd bei einer Geburt, wo nur eine Wochenpflegerin allein Hilfe leistet,
zugegen sein können oder wollen. Hier ist es vor allem Sache der Reichsgesetz-
gebung, die Befugnisse der Wochenpflegerinnen zu begrenzen, bzw. müssen his
zum Zustandekommen eines solchen Gesetzes die Ärzte den Hebammen in diesem
Konkurrenzkampfe hilfreich entgegenkommen.

Um den Hebammenstand in seiner Gesamtheit, insbesondere aber den der
Landhebammen, zu heben, dazu wäre ja am geeignetsten ein Reichshebammen-
gesetz, dessen Zustandekommen aber unter den gegenwärtigen Verhältnissen in
weitere Ferne gerückt zu sein scheint. Deshalb muß man, wie so vielen Ständen,
auch dem Hebammenstand zurufen: „Hilf Dir selbst“! Nur Organisation
und Aufklärung innerhalb dieser kann dem Stande Hilfe bringen. Kreisärzte und
Hebammenlehrer gemeinsam sind in erster Linie berufen, den Hebammenstand
zu fördern. Diese Förderung muß vor allem bestehen in: Gründung von Heb-
ammenvereinen in den ländlichen Bezirken, wo solche noch nicht bestehen, Be-
lebung des Vereinslebens nach den verschiedensten Seiten hin, Aufklärung der
Hebammen durch Vorträge und Aufsätze in der Hebammenzeitung wie in der
Tagespresse, Herausgabe von Merkblättern, in denen die Verdienstmöglichkeiten
einer Hebamme neben denen anderer Berufe in Stadt und Land aufgestellt sind,
die Warnung vor dem Eingehen unkluger Verpflichtungen mit Gemeinden oder
anderen Verbänden enthalten. Diese Merkblätter müssen durch die Hebammen-
vereine den Mitgliedern zugängig gemacht werden, um Personen — ich denke hier
an die vielen Kriegswitwen —, die womöglich ihr letztes Erspartes anwenden
wollen, um sich als Hebamme ausbilden zu lassen und mit diesem Berufe sich und
ihren Kindern einen Lebensunterhalt zu verschaffen gedenken, vor schweren Ent-
täuschungen zu bewahren.

Bücherbesprechungen.

Hans Guggisberg, Geburtshilfliche Operationslehre, für Studierende
und Ärzte. 524Seiten und 241 Textabbildungen. Stuttgart, Verlag F. Enke, 1916.

In seinem Prof.Müller zu seinem 80. Geburtstage gewidmeten Buche will
Guggisberg sowohl dem praktischen Arzte, der unter ungünstigen äußeren
Verhältnissen Geburtshilfe treibt, als auch dem Spezialarzt, dem alle Hilfsmittel
zu Gebote stehen, die nötigen Anweisungen geben. Er anerkennt also mit vollem
Rechte eine klinische und eine häusliche Geburtshilfe. Der Aufgabe, die er sich
gestellt hat, ist der Autor voll und ganz gerecht geworden. Die Darstellung ist
eine erschöpfende und klare.

Bei den Divergenzen, die bezüglich mancher moderner Fragen der Geburts-
hilfe unter den Autoren bestehen, wird sich keine geburtshilfliche *Operations-

!) Rissmann, Ein paar alte Wünsche für das Hebammenwesen. Gynaekologische
Rundschau, Jahrgang X, 1916, Heft 1 und 2.

Bücherbesprechungen. 20

lehre schreiben lassen, die die Ansichten Aller gutheißt. Ein solches Werk hätte
auch wenig Wert. Es kommt vielmehr darauf an, daß der Autor durch genügende
una stichhaltige Argumente die Berechtigung seiner eigenen Ansichten verficht.

In objektiver Weise hat Guggisberg in seinem Buche, ohne allzu weit-
läufig zu werden, bei jedem Kapitel auch die Meinungen Anderer berücksichtigt,
die er selbst nicht oder nur zum Teil anerkennt. Seine eigenen Methoden zielen auf
Einfachheit ab und berücksichtigen besonders die Verhältnisse des Praktikers.

In jedem Kapitel werden in übersichtlicher Weise das Geschichtliche, die Indi-
kationen, Vorbedingungen und die Technik besprochen; auch Prognose und Sta-
tistik der einzelnen Eingriffe werden berücksichtigt. Es seien im folgenden die
einzelnen Kapitel kurz erwähnt unter Hervorheben einzelner weniger, den Stand-
punkt des Autors besonders kennzeichnender Momente.

Die ersten Kapitel behandeln die Vorbereitungen zu den Operationen, den
Geburtskanal, den Fótus und den Geburtsmechanismus. Als Desinfektionsmethode
iur die häusliche Praxis wird der Fürbringerschen Methode (statt Sublimat
1% Lysol) der Vorzug gegeben. Die verschiedenen Formen der Narkose, auch
Lumbal- und Sakralanästhesie und der Dämmerschlaf werden besprochen; dem
letzteren wird nur für Spitalverhältnisse allenfalls die Berechtigung zuerkannt.
Der Geburtsmechanismus bei allen möglichen Lagen ist entsprechend seiner emi-
nenten Bedeutung für das geburtshilfliche Operieren ausführlich und anschaulich
behandelt.

In einem weiteren Kapitel wird die Behandlung des spontanen Abortes geschil-
dert; wenn auch dem Anfänger die manuelle Ausräumung als die gefahrlosere
Methode empfohlen wird, so hält Guggisberg die Kurette doch viel besser
ale ihren Ruf; die Anwendung der Kurette in den Fällen, wo beide Methoden in
Frage kommen, ist auch weniger schmerzhaft und vom Standpunkte der Asepsis
entsprechender.

In den kapiteln über künstlichen Abort und künstliche Frühgeburt werden
die Indikationen und Methoden ausführlich besprochen. Bei Tuberkulose ist der
Abort indiziert, sobald in den ersten 2—3 Monaten eine Verschlimmerung des
Leidens konstatiert wird. Auch Kaiserschnittsbecken bei schwächlichen Frauen
mit schweren organischen Fehlern indizieren den künstlichen Abort. Die künstliche
Frühgeburt läßt Guggisberg bei Beckenenge für die häusliche Praxis gelten;
die Resultate bezüglich der Kinder sind wenig gut.

Ein besonderes Kapitel behandelt die Eingriffe an der Fruchtblase (Methoden
zum Schutz derselben, künstlicher Blasensprung).

Es folgen die Kapitel über die Erweiterung der weichen Geburtswege und des
Beckens. Von den beckenspaltenden Operationen ist die Franksche subkutane
S)mphyseotomie am meisten empfohlen — allerdings nur für klinische Ver-
hältnisse.

Die Abschnitte über Korrektur der Lage, Stellung und Haltung und über Re-
positionsverfahren berücksichtigen in klarer Weise für jeden Eingriff die beson-
deren Indikationen, die Vorbedingungen und die Technik. Für den Praktiker wird
bei Placenta praevia die Wendung nach Braxton-Hicks als souveräne Me-
thode empfohlen; die Metreuryse bleibt der klinischen Geburtshilfe vorbehalten,
die Tamponade wird verworfen.

In drei weiteren Abschnitten kommen die per vias naturales entbindenden
Verfahren zur Behandlung: die Zange, die Extraktion am Beckenende und die
Zerstückelungsoperation. Die zwei ersteren sind entsprechend ihrer Bedeutung
besonders ausgiebig behandelt. Die sog. „hohe Zange“, die angelegt wird, wenn der
größte Umfang des Kopfes die Beckeneingangsebene noch nicht passiert hat, wird
widerraten. Steht dagegen der größte Umfang unterhalb vom Beckeneingang
(Beckenhöhlen-Zange), so darf die Zange angelegt werden. Bei der Extraktion
am Stei wird die manuelle Methode bevorzugt. Gelingt die Entwicklung des
Kindes damit nicht, so ist die Schlinge zu verwenden, und beim Versagen derselben
die Zange; erst als ultimum refugium darf der Haken verwendet werden.

. Als Methode der Wahl zur Entwicklung des Schultergürtels wird die Arm-
lösung empfohlen; das Müllersche Verfahren wird ebenfalls als praktisch be-
zeichnet. Bei der Perforation wird beim vorangehenden Kopf dem trepanförmigen
Perforatorium der Vorzug gegeben, beim nachfolgenden Kopf dem scherenfór-

50 Bücherhesprechungen.

migen. Als Extraktionsinstrument wird die Kephalotribe als sehr brauchbar emp-
fohlen; ebenso neben dem gewöhnlichen Kranioklasten der Zweifelsche Kranio-
Kephaloklast.

Das folgende Kapitel über den kaiserschnitt berücksichtigt neben der klassi-
schen Methode die verschiedenen neueren Verfahren. Beim transperitonealen, zer-
vikalen Kaiserschnitt wird das Verfahren von Krónig vom Autor bevorzugt.
Beim zweiten Kaiserschnitt sterilisiert Guggisberg seine Patientinnen.

Die beiden letzten Kapitel handeln über die Geburtsverletzungen und die Ope-
rationen in der Nachgeburtsperiode. Der Momburgsche Schlauch wird sehr
empfohlen; auch der Tamponade wird eine Wirksamkeit zuerkannt.

Die Ausführungen des Autors sind von zahlreichen Abbildungen begleitet;
einerseits sind die meisten Instrumente abgebildet, andrerseits sind die Einstel-
lungen des Kindes im Becken und die Ausführungen der einzelnen Operationen in
einfacher, aber sehr anschaulicher Weise wiedergegeben.

Die Ausstattung des Werkes ist eine sehr gute.

Guggisberg ist mit seinem Buche einem Bedürfnisse entgegengekommen.
Der besondere Wert des Werkes liegt darin, daß ohne störende Weitläufigkeii
alles Wissenswerte erschöpfend besprochen wird, und zwar für die Verhältnisse der
Praxis sowohl als für diejenigen der Klinik. In dieser Ausführung besaßen wir
zurzeit keine moderne Operationslehre.

Es ist daher dem Buche unter Studierenden und Ärzten eine weite Verbreitung
zu wünschen. Labhardt (Basel).

Prof. Dr. B. Stiller, Grundzüge der Asthenie. Stuttgart, Ferdinand Enke, 1916.

Der Verfasser des genannten Büchleins hat, einem Wunsche zahlreicher Kol-
legen folgend, sein im Jahre 1907 erschienenes, weit umfangreicheres Buch „Die
asthenische Konstitutionskrankheit" unter Fortlassung aller polemischen Details
in knapperer Form und strengerer Gliederung dem Leser neuerdings vorgelegt und
hat damit seiner Lehre zweifellos reichlich Nutzen gebracht. Die Asthenie kommt
aue einer angeborenen, vererbten Anlage zur Entwicklung und ist von eminenter
praktischer Bedeutung, da wir ihr „auf Schritt und Tritt in der täglichen Praxis
begegnen“. Die asthenische Konstitution verrät sich schon äußerlich durch einen
augenfälligen Habitus: Der Thorax paralyticus, die Costa decima fluctuans, da-
neben zahlreiche andere anatomische Stigmen und physiologische Funktions-
stórungen der Organe drücken dem asthenischen Organismus den Stempel der Ent-
artung auf.

Die wesentlichsten Erscheinungsformen der asthenischen Krankheit sind die
Splanchnoptose, die Dyspepsie, die Neurasthenie, die Ernährungsstörungen, wozu
noch diverse begleitende Erscheinungen kommen. Mannigfach sind die Beziehungen
der Asthenie zu anderen Krankheiten, welche wohl Derivate der Asthenie sind.
aber mit ihr nicht zu identifizieren sind. ۱ :

Prognose und Therapie der Krankheit finden kurze Darstellung. Leider sind
die den Gynaekologen besonders interessierenden Fragen, wie Dysmenorrhoe, Lage-
anomalien, sexuelle Anästhesie und Hypästhesie nur kurz gestreift oder bei-
seite gelassen. Freilich haben andere Autoren die einschlägigen Fragen in letzter
Zeit monographisch dargestellt.

Otto v. Franqué, Geburtenrückgang, Arzt und Geburtshelfer. Würzburger
Abhandlungen aus dem Gesamtgebiete der praktischen Medizin. Kabitzsch, 1916.

Diese nach einem in der niederrheinischen Gesellschaft für Medizin und Natur-
wissenschaft in Bonn gehaltenen Vortrage abgefaßte Broschüre widmet sich unter
Ausschaltung aller sozialen und nationalökonomischen Gesichtspunkte dem rein
ärztlichen Teile des Problems und behandelt in aller Kürze, dennoch die wich-
tigsten Momente scharf ins Auge fassend, die jetzt mehr denn je aktuelle Frage
des Geburtenrückganges. Schon im Jahre 1912 konnte der Verfasser als Referent
des Medizinalkollegiums der Rheinprovinz feststellen, daß der Geburtenrückgang
alle Kreise der Bevölkerung umfasse, besonders aber in den sozial höher stehen-
den Schichten zu beobachten sei. Die gewollte Beschränkung der Kinderzahl
ist die Hauptursache dieser betrübenden Erscheinung. Eine geringere Rolle spielen
die Geschlechtskrankheiten und der kriminelle Abortus, während eine Entar

Bücherbesprechungen. 31

tung der Rasse nirgends zu beobachten war. Auch in den untersten Volks-
schichten hat die durchschnittliche Kinderzahl abgenommen. Als erfahrener Ge-
burteielfer kann v. Franqué nicht Gruber beipilichten, wenn dieser bei der
Frau 10 Geburten im Verlaufe von 20 Jahren als unschädlich hinstellt. Einer ge-
sunden Frau glaubt der Verfasser 6 Kinder in 15 Jahren ohne Bedenken zumuten
zu können; bei höheren Geburtenzahlen mehren sich die Geburtskomplikationen
und die Lebensaussichten verschlechtern sich für die Kinder nach der achten oder
neunten Geburt. Vom Standpunkte der Eugenik weist der Autor allerdings darauf
hin, daß die Dritt- und Viertgeborenen durchschnittlich die besten körperlichen
und geistigen Anlagen zeigen, nicht die erstgeborenen Kinder. An schlagenden
Zahlen wird der Beweis erbracht, daß die studierenden Frauen kinderlos oder
kinderarm bleiben. Ein wichtiges Postulat liegt in der Herabsetzung des Heirats-
aiters der Frau. Das derzeitige durchschnittliche Heiratsalter von 251/, Jahren be-
dingt einen Verlust von 11/; gebárfáhigen Jahren, innerhalb welcher die drei ersten
kinder unter optimalen Bedingungen geboren werden kónnten.

Ohne die Bedeutung der Geschlechtskrankheiten zu unterschätzen, muß von
Franqué doch vor der Erlassung eines Verbotes der antikonzeptionellen Mittel
warnen, da hierdurch gleichzeitig die Ausbreitung der Geschlechtskrankheiten nur
vermehrt würde. Sehr wichtig erscheint dem Autor eine Eindämmung der Pfuscher-
behandlung und der Verfolgung gewerbsmäßiger Abtreiber. Der indizierte Abortus
soll mit größter Gewissenhaftigkeit und Gründlichkeit erwogen werden. Das
Gleiche verlangt Verfasser bezüglich der Kastration. Am meisten verspricht sich
v.Franqué von einer umfassenden Fürsorge für die schwangere, gebärende
und entbundene Frau seitens des Staates. Vermehrung der Entbindungsanstalten,
Erlaß eines Reichshebammengesetzes, obligatorische Leistungen der Kassen für
Schwangere und Wöchnerinnen, Stillgeld, kurzum eine durchgreifende Reform der
gesamten geburtshilflichen Ordnung im Sinne von Brennecke könnten dem
Geburtenrückgang einen wirksamen Hemmschuh vorlegen.

Die kleine Broschüre verdient es, nicht bloß von Fachmännern gelesen zu
werden, sie sollte auch den Ministerien der verbündeten Zentralstaaten zu ge-
nauem Studium unterbreitet werden.

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Ahlfeld, Kurzfristige Schwangerschaften. Reper-
toirenverlag, Leipzig, Salomonstraße 16, 1916.

In der gerichtlichen Praxis wird oft die Frage vorgelegt, ob eine abnorm
kurze Tragzeit sich vereinbaren läßt mit einem Neugeborenen, das man seinem
Entwicklungsgrade nach als ‚reif‘ bezeichnet hat. Auf Grund eigener wie fremder
Beobachtungen erklärt der Verfasser, daß man in Zukunft das „offenbar unmög-
lich“ nicht aussprechen darf, wenn bei ,,reifem" Kinde die Schwangerschaft, vom
Tage der Konzeption an gerechnet, auch nur 220 Tage betragen hat, falls sonst
keine anderen Gründe dagegen sprechen. Sind bei einem gerichtlichen Verfahren
durch Arzt oder gewissenhafte Hebamme außer Gewicht und Länge alle oder die
Mehrzahl der wichtigen Reifezeichen gewährleistet, dann kann, falls sonst keine
Gegengründe vorliegen, der Sachverständige sein „offenbar unmöglich“ aus-
sprechen, sobald die Schwangerschaft, vom Konzeptionstermin an gerechnet, noch
nicht 245 Tage gedauert hat.

G. Meisel-Hess, Das Wesen der Geschlechtlichkeit. Die sexuelle Kriee in ihren
Beziehungen zur sozialen Frage und zum Krieg, zu Moral, Rasse und Religion und insbe-
sondere zur Monogamie. Eugen Diedrichs, Jena 1916.

Dieses zweibändige, nicht weniger als 666 Seiten starke Werk, „gewidmet den
Söhnen und Töchtern dieser in blutiger Sühne wiedergeborenen Zeit, der heran-
wachsenden Jugend, der kommenden Generation, in Hoffnung und Erwartung der
Morgenröte eines neuen Tages der Geschlechter“, ist als sozialpsychologische
Studie ersten Ranges, herrührend von einer mitten in der deutschen Frauenbe-
wegung stehenden und schaffenden Schriftstellerin, des Interesses weitester Kreise
vollauf würdig. Wer sich mit sexualethischen und eugenetischen Fragen befaßt.
muß auch dieses Buch gelesen haben, welches den Kampf für eine neue geschlecht-
liche Sittlichkeit mit glühender Begeisterung aufnimmt, das monogame Prinzip
mit eben so großer Leidenschaft als mit profundem, umfassendem Wissen vertritt.

32 Bücherbesprechungen.

$Ë ond

In lapidarster Form streitet die Verfasserin für die Anerkennung der Mutter.
schaftsrechte: „Ohne die Freiheit und den Schutz der Mutterschaft ist und bleibt
die Prostitution unvermeidlich.“ Sie fordert die obligatorische Mutterschaftsver-
sicherung für die gesamte Bevölkerung, ja sie verlangt sogar eine „Stellungspflicht
der Schwangeren“ zum Zwecke der Rassenkontrolle über das neugezeugte Leben.
Nur auf dem Boden planvoller sozialer Organisation kann eine zureichende Ge-
burtenmenge und Geburtengüte erzielt werden; für einen dauernden sicheren Ge-
burtenüberschuß bedarf es der Betätigung einer weisen Mutterschutzpolitik, statt
welcher sich heute nicht selten eine falsche Sittlichkeitspolitik breit macht. „Dem
Kind und seiner Frage“, zugleich der Verbesserung der Rechte des unehelichen
Kindes, widmet Frau Meisel-Hess ein sorgfältig gearbeitetes Kapitel. Sie
erinnert an den von Dr.Gradenwitz erbrachten Nachweis, daß von den
jährlich vor Ablauf des ersten Lebensjahres sterbenden 400.000 deutschen Säug-
lingen fast die Hälfte hätte am Leben bleiben können, wenn die Mütter nur 2 Mo-
nate hätten ihr Kind selbst nähren können. Mit außerordentlichem Freimut, aber
auch mit kluger Einsicht äußert sich die Verfasserin zum Bevölkerungsproblem.
„Die ungelöste Nährfrage ist die Wurzel der sexuellen und der sozialen
Krise und — der Kriege.“ Auch der Weltkrieg ist wie jeder Krieg dadurch ent-
standen, daß ‚in einer bestimmten Kulturzone (in diesem Fall in Europa) nicht
mehr genug Nahrungsspielraum vorhanden war“. Frau Meisel-Hess warnt vor
einer Hetze zu übertriebener Volksvermehrung; eine solche würde bloß die Folge
haben, daß spätestens die nächste Generation wieder einen Weltkrieg hätte. Es
kann wohl kaum kürzer und richtiger gesagt werden, als die Autorin es festlegt:
„Die fortgesetzte prinzipielle Mißachtung wirtschaftlicher und generativer Nöte
führt, als letzte Konsequenz, immer wieder zur Entstehung von Kriegen.“ Stets
muß der ,,Nahrungsspielraum" der Geburtenzahl entsprechen, da sonst die Steige-
rung der Geburtenzahlen bloß Steigerung der Sterbeziffern der Kinder bedeutet.
„Erst wenn das Elend ausgerottet sein wird, kann man mit gutem Gewissen zu
einer stärkeren Vermehrung auffordern.“ Übrigens ist trotz des Sinkens der ab-
soluten Geburtenziffer die Zuwachsrate im Deutschen Reiche eine ganz enorme.
Auch gegen die falsche Verurteilung des Neumalthusianismus wendet sich die
Verfasserin. Sie ist der Meinung, daß durch zeitweiligen Neumalthusianis-
mus die Bevölkerungsziffer sich eher hebt, ala durch unbegrenztes Gebären und
Sterben, — ein von den meisten Gynaekologen durchaus gebilligter Standpunkt. Ihr
Glaubensbekenntnis, welches den Tenor des Buches bildet, legt die Autorin in
folgenden, das monogame Verhältnis preisenden Worten ab: ‚Jede Schmach, die
aus dem Geschlechtsleben sich ergeben kann, hat ihr Kriterium immer und aus-
nahmslos in der Vielheit, beziehungsweise in der Mehrheit. Jedes Geschlechtsleben
ist beschmutzt, das sich nicht ausschließlich zwischen zwei Menschen abspielt.“

Die Frage der Fruchtabtreibung wird nicht ganz einwandfrei besprochen.
Speziell die protegierte soziale Indikation zur Fruchtabtreibung in den Fällen
nachweislicher Verführung und Vergewaltigung kann kaum verteidigt werden.

Die prinzipielle und faktische Bedeutung der Prostitution, die Frage der Re-
glementierung, Reformgedanken füllen das 4. Kapitel aus. Das Wesen der Pro-
stitution erblickt Frau Meisel-Hess in der Promiskuität. Sie erblickt in der
Dirne „die Ratte der Gesellschaft, welche beständig alles das, was die höhere
Natur des Menschen aufbaut, zernagt und unterwühlt“.

Das Moralproblem, das Frauenproblem, die Gegenüberstellung von Erotismus
und Liebe, im Rahmen dieser kurzen Besprechung nicht eingehend zu würdigen.
bilden den Inhalt weiterer Kapitel dieses inhaltsreichen Werkes, welches das
Produkt reifen, tiefschürfenden Denkens, rastlosen Quellenstudiums und fleißigsten
konzeptiven Schaffens ist. Erstaunliche philosophische, naturwissenschaftliche und
belletristische Literaturkenntnis und namhafte Geschicklichkeit im Zitieren
zeichnen das vorliegende Buch aus.

Wenn etwas bemängelt werden darf, so ist es vor allem die Abundanz des
Ausdruckes, die den Umfang des Werkes wider Gebühr und zu dessen Schaden
allzusehr erweitert. Die Autorin ist ihres Problems allzu voll, so daß sie es
immer wieder in neuer Beleuchtung, unter neuem Gesichtswinkel zur Schau stellt
und erledigt. Doch liegt darin die große Gefahr, den Leser zu ermüden, die
Wirkung des Gesagten abzuschwächen, die Prägnanz abzustumpfen. Die These ver-

Bücherbesprechungen. — Sammelreferate. 33

einkt allzusehr in der Menge des an sich ja stets hochinteressanten und lesens-
"werten Details, doch verringert die Autorin ihren aufmerksamen Leserkreis durch
die hohen Ansprüche, welche sie an die Geduld desselben stellt, mehr als dem
schönen Werke zuträglich ist.

Noch eines wäre zu bemängeln, nämlich der Titel. „Das Wesen der Geschlecht-
lichkeit“ ist in der Frau Meisel-Hess Werk denn doch nicht erschöpfend dar-
gelegt. Mit sozial-psychologischen und sozialethischen Untersuchungen ist „das
Wesen der Geschlechtlichkeit‘‘ nicht erschöpft. Die Entwicklungsgeschichte, die
Physiologie, die Ethno- und Anthropologie, die Pathologie der Geschlechtlichkeit
umfassen die Teilbilder, welche das Gesamtbild ausmachen, das allein den Titel
„Wesen der Geschlechtlichkeit‘ verdient. Und ein derartiges Werk harrt bislang
noch der Niederschrift, obwohl gerade in den letzten 10 Jahren Ansätze zu solchen
Leistungen versucht wurden.

Doch dürfen uns derartige Einwände die Freude an der Lektüre des Werkes von
Frau Meisel-Hess nicht verringern. Es bleibt die hervorragende Leistung
einer auf hoher moralischer Stufe stehenden, umfassend literarisch und naturwissen-
schaftlich gebildeten, mit tiefer soziologischer Einsicht und Menschenliebe aus-
gestatteten Frau und wird ein dauerndes Dokument der Jetztzeit darstellen.

Frankl (Wien).

Sammelreferate.

Physiologie. Diätetik und Pathologie des Wochenbettes.
Übersichtsbericht über das Jahr 1915.
Von Dr. Karl Heil in Darmstadt.

Literatur.
1.Paul Werner, Unteruchungen über die Nierenfunktion bei gesunden und kranken
Schwangeren und Wöchnerinnen. Arch. f. Gyn., Bd. 104, H.3.

2.W.Bigler, Energometrische Untersuchungen an Schwangeren, Kreißenden und
Wöchnerinnen. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 77, 3.

3.G.Benestad, Ist Kolostrum das unreife Sekret einer insuffizienten Mamma ? Med
Klinik, 1915, Nr. 2.

4.Jaschke und Lindig. Zur Biologie des Kolostrums. Zeitschr. f. Geb u. Gyn., Bd. 73.
H. 1.

5.8trassmann, Zur Verhütung der Brustentzündung. Zentralbl. f. Gyn., 1915, Nr.21.
6.Jaschke, Akute puerperale Uterusinversion. Zentralbl. f. Gyn., 1915, Nr. 32.
*.R. Spiegel, Zur Kenntnis des Tetanus puerperalis. Arch.f. Gyn., Bd. 103, H.2

S.P.Schmidt, Ein Fall von intrauteriner Übertragung von Paratyphus. Deutsche med.
Wochenschr., 1915, Nr. 31

9.E.Wetzel, Über einen Fall von Peritonitis pneumococcica extragenitalen Ursprungs
bei einer Puerpera. Münch. med. Wochenschr., 1915, Nr.4.

10.Zangemeister und Kirstein, Zur Frage der Selbstinfektion. Arch f. Gyn.,
Bd. 104, H.1.

11.W.Benthin, Über Selbstinfektion. Zentralbl. f. Gyn., 1915, Nr. ۰

12.Bollag, Zur Frage der unverschuldeten endogenen puerperalen Spontaninfektion.
Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 41, H. 6.

l3.Thaler und Zuckermann, Zur Prophylaxe endogener Wochenbettfieber mittelst
en während der Schwangerschaft. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn.,

14.Hüssy, Die Bedeutung der anatroben Bakterien für die Puerperalinfektion. Monatsschr.
f. Geb. u. Gyn., Bd. 41, H. 4.

15.Ahlfeld, Die Resorptionsfähigkeit der Genitalien in puerperalem Zustande. Zeitschr.
f. Geb. u. Gyn., Bd. 76, H.3.

16. G. A i ter, Plazentarretention und Puerperalfieber. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 41,

34 Sammelreferate.

17.Derselbe, Bedeutung und Behandlung retinierter Plazentarstücke im Wochenbett.
Frauenarzt, 1915, Nr.10 u. 11.

me J EE der septischen Allgemeininfektion. Münch. med. Wochenschr.,
, Nr. 17.

19.Warnekros, Zur Prognose der puerperalen Fiebersteigerungen auf Grund bakterio-
logischer und histologischer Untersuchungen. Arch.f.Gyn., Bd.104, H.2.

20.Kraus und Mazza, Über Bakteriotherapie der puerperalen Infektionen. Deutsche
med. Wochenschr., 1915, Nr. 39.

21. P. m u : 86, Sterblichkeit an Kindbettfieber seit 1900. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 57.

Physiologie und Diätetik.

Untersuchungen über die Nierenfunktion gesunder undkranker
SchwangererundWoóchnerinnenergaben Paul W erner(1) folgendes:
Die Funktion des vaskulären Systems ist bei gesunden Wöchnerinnen nicht deutlich
verändert gegenüber Nichtschwangeren, die des tubulären vielleicht etwas ge-
steigert. Die Gesamtleistung der Niere ist gut, die Reservekraft aber etwas ver-
mindert. Die Phenolsulphophthaleinausscheidung ist im Wochenbett fast durch-
weg gut.

Die Nierenerkrankungen der Schwangerschaft zerfallen nach ihrem funktionellen
Verhalten in zwei Gruppen: in solche mit und solche ohne Gefäßstörungen. Bei
der ersten Gruppe besteht die Nierenerkrankung nach der Entbindung fort, bei
der zweiten kommt sie zur Ausheilung. Werner prüfte bei seinen Unter-
suchungen die Ausscheidungsverhältnisse des Milchzuckers, des Jods und des
Phenolsulphophthaleins. Soweit die Untersuchungen sich auf die Verhältnisse bei
Schwangeren erstrecken, bleiben sie hier unberücksichtigt.

Biglers(2) energometrische Untersuchungen, mit dem Christenschen
Energometer ausgeführt, ergaben im Wochenbett ein starkes Sinken aller Werte.
Das Pulsdiagramm im Wochenbett deutet auf einen ungenügenden Füllungs-
zoustand der Arterien.

Georg Benestad(3) betrachtet das Kolostrum als ein Produkt der noch
insuffizienten Drüsenzellen, die reife Milch noch nicht abgeben können, opd
Stoffe, die eigentlich dem äußeren Sekret angehören sollten, nach innen in Blut
und Lymphe entsenden. Benestad faßt seine Betrachtungen dahin zusammen,
daß die Aufgabe der Brustdrüse darin bestehe, reife Milch abzugeben und dal
sie diese Fähigkeit erst nach einer Übergangszeit erreiche, während der sie ein
. weniger spezifisches Produkt, eben das Kolostrum, produziere.

Die Untersuchungen von Jaschke und Lindig(4) lehren uns allerdings
eine ganz andere Bedeutung des Kolostrums kennen, wonach wir im Kolostrum
nicht ein Insuffizienzprodukt, sondern ein außerordentlich wichtiges physiologisches
Erzeugnis der Brustdrüsen erblicken müssen. Sie ziehen aus ihren Studien zur
Biologie des Kolostrums die praktische Folgerung, daß den Neugeborenen durch
frühzeitiges Anlegen das Kolostrum zu gute kommen soll, da es dadurch in
schonender Weise die Fähigkeit erlangt, blut- und selbst artfremdes Eiweiß zu
verdauen. Die Verfasser konnten mit dem Abderhaldenschen Dialysierver-
fahren ein verschiedenes Verhalten von mütterlichem und fötalem Serum sowohl
gegen Kolostrumeiweiß, wie gegen Milcheiweiß feststellen. Kolostrumeiweiß ist
für die Neugeborene nicht als blutfremd anzusehen und es braucht deshalb in
Verdauungskanal nicht erst gespalten zu werden. Mit der allmählichen Änderung
des kolostralen Charakters des Brustdrüsensekretes geht eine Einübung der fer-

Sammelreferate. 3

—————————————————————————————————————————————————————

mentativen Darmkräfte durch Anpassung an die sich stetig steigernde Spalt-
bedürftigkeit der aufgenommenen Eiweißmischung Hand in Hand.

Zur Verhütung der Brustentzündung verwirft Strass-
mann(5) unbedingt das „Abhärten“ der Warzen durch Betupfen der Warzen mit
Alkohol oder Franzbranntwein. Auch Glyzerin wird verworfen. Die Alkohol-
behandlung macht die Haut der Warzen hart und damit leichter rissig. Die
schonendste Behandlung der Brustwarze in der Schwangerschaft ist die mit kaltem
Wasser ohne viel Berührung mit der Hand. Wenn die Haut trocken ist, wird sie
gelegentlich mit einem Lanolinläppchen bedeckt. Im Wochenbett soll die Brust-
warze vor und nach dem Anlegen nicht abgewaschen werden, da dadurch die Haut
mazeriert und im Epithel geschwächt wird. Nach dem Trinken soll ein Salben-
läppchen aufgelegt werden (am besten 2—5% Resorzin mit Perubalsam). Vor
dem Anlegen werden die Salbenreste mit einem Wattetupfer und abgekochtem
Wasser vorsichtig abgetupft.

Ferner ist sehr wichtig, daß die Brustwarze nicht berührt werden darf, was
besonders auch dem Pflegepersonal einzuschärfen ist.

Pathologie. I. Gruppe.

Jaschke(6) hateinen Fall von puerperaler Uterusinversion
beschrieben bei einer 29jährigen IV-Gebärenden. Bei den drei vorausgegangenen
Entbindungen war jedesmal die Plazenta manuell gelöst worden. Auch diesmal
war die manuelle Entfernung nach vergeblichem Expressionsversuch in Narkose
notwendig. Als der operierende Assistent wegen Ermüdung einen Händewechsel
vornehmen wollte und die Hand aus dem Uterus herauszog, erfolgte die Inversion,
ohne daß etwa ein Zug an der Plazenta ausgeübt wurde. Nach der Inversion
stand die Blutung im wesentlichen. Die Plazenta war am Fundus noch in einem
dreimarkstückgroßen Bezirk fest adhärent.

Die Frau war hochgradig anämisch, aber eine besondere Shockwirkung war
nicht vorhanden. Die Reposition wurde sofort ausgeführt nach Ablösung des
noch festhaftenden Plazentarlappens.

Da der Uterus Neigung zu erneuter Inversion zeigte, wurde die Uterushóhle
unter langsamem Zurückziehen der Hand fest tamponiert und ebenso die Scheide.

Das Wochenbett war durch eine entlang der rechten Saphena fortlaufende
Thrombose vorübergehend gestört. Die Wöchnerin erhielt prophylaktisch 6 Tage
lang einmal täglich 0,02 Methvlenblausilber intramuskulär.

Die Inversion kam hier zustande durch eine außerordentliche Erschlaffung des
Uterus und die am Fundus angreifende Zugwirkung der nur zum Teil gelösten
Plazenta.

Jaschke tritt im Gegensatz zu Zangemeister für eine sofortige Re-
position ein und ist der Meinung, daß die Shockgefahr gegenüber der Verblutungs-
und Sepsisgefahr nicht überschätzt werden darf. Die Narkose wird für die Re-
position des invertierten Uterus für unbedingt erforderlich gehalten.

Robert Spiegel (7) berichtet über 4 eigene Fälle von Tetanus puer-
peralis und über 62 Fälle der Literatur. Er empfiehlt sofortige hohe intra-
venöse und intralumbale Seruminjektion und Reinigung der Wunden, bzw. Aus-
spülung und Ausschabung des Uterus. Gegen die Krampfanfälle werden intra-
lumbale Injektionen von 5—10 cm? einer 5% Magnesiumsulfatlösung empfohlen.

P.Schmidt(8) hat einen Fall von intrauteriner Übertragung
von Paratyphus beobachtet und weist darauf hin, daß man bei fiebernden

36 Sammelreferate.

Gebärenden und Wöchnerinnen auch an solche Möglichkeiten denken muß und auch
an die Infektionsgefahr durch die Geburtsabgänge und das neugeborene Kind.

Erwin Wetzel(9) schildert ausführlich einen zur Obduktion gekommenen
Fall von Peritonitis pneumococcica extragenitalen Ur
sprungs bei einer Puerpera. Die Peritonitis nahm ihren Ausgang von einer
Pneumonie, an der die Hochschwangere erkrankt war. Der Beginn der Peritonitis
in der Oberbauchgegend sprach mit großer Wahrscheinlichkeit dafür, daß es sich
um eine Einwanderung der Pneumokokken auf dem Wege der Lymphbahnen ge-
handelt hat, und zwar um die Durchwanderung des Zwerchfellee von der er-
krankten Pleura her. Eine hämatogene Infektion des Peritoneums von der
Pneumonie ist auch in Erwägung zu ziehen.

Im Endometrium waren reichlich lanzettförmige Diplokokken nachzuweisen.
Hier ist eine hämatogene Sekundärinfektion von der Pneumonie aus anzunehmen.
Das Kind ging an einer intrauterin übertragenen Pneumokokkensepsis zugrunde.

II. Gruppe. Puerperalfieber.
a) Bakteriologisches.

Zangemeister und Kirstein (10) äußern sich zur Frage der Selbst-
infektion. Bei sachgemäßer Benutzung der Gummihandschuhe können In-
fektionskeime nur von der Vulva oder aus der Vagina selbst stammen. Von
praktischer Wichtigkeit ist die Frage, ob Vaginalkeime, bevor eine innere Be-
rührung stattgefunden hat, Bedeutung haben oder nicht, und ferner, wie, bzw. wann,
die Keime von außen in die Scheide gekommen sind. Zangemeister ge-
braucht die Bezeichnung ,„Selbstinfektion“ nur in dem Sinne, daß ohne vorherige
Untersuchung in der Scheide vorhandene Keime als Erreger in Betracht kommen.

Zangemeister ist auf Grund klinischer Beobachtung überzeugt, daß in
die Vagina eingebrachte Keime sich oft recht lange virulent erhalten können.
Alle jene Organismen, die zu Beginn der Geburt in der Scheide vorhanden sind,
werden im Gegensatz zu Bumm und Sigwart als Innen- oder Eigenkeime
bezeichnet.

Den in der Vagina Kreißender vorkommenden Streptokokken kommt für die
Wochenbettemorbidität ganz entschieden ätiologische Bedeutung zu.

Die vaginale Untersuchung birgt durch das Emporschieben vaginaler Keime
in die Nähe von Wunden oder in dieselben eine gewisse Gefahr in sich, gegen-
über der rektalen Untersuchung. Kirstein berichtet über Untersuchungen,
die die Frage klären sollen, ob es ein Intoxikationsfieber und ein Infektionsfieber
gibt.

Auch das vermeintliche Intoxikationsfieber kann durch Eigenkeime hervor-
gerufen werden, ohne jede vorausgegangene Berührung. Das Hymen bildet keine
bakteriologische Grenze.

Kirstein kann nach seinen Untersuchungen dem Scheidensekret nicht die
Fähigkeit zusprechen, Fäulniskeime in kürzester Zeit abzutöten.

Für die Zersetzung des Fruchtwassers sind gleichfalls die zu Beginn der Ge-
burt vorhandenen „Eigenkeime“ verantwortlich zu machen, so dal es einer be-
sonderen Aszension von Keimen dazu nicht bedarf.

Benthin- Kónigsberg (11) sieht den einzigen Anhaltspunkt zur Erkennung
der Selbstinfektion in dem neuerdings von Winter aufgestellten bak-
teriologischen Gesichtspunkt. „Um eine strikte Unterscheidung zwischen endogener

8 Sammelreferate. 31
und exogener Infektion zu ermöglichen, ist der Nachweis der Abwesenheit oder
des Vorhandenseins der krankmachenden Keime durchaus notwendig. Die Fälle,
in denen es unzweifelhaft erwiesen ist, daß der krankmachende Keim schon vor der
Erkrankung sich in der Nähe oder in der unmittelbaren Umgebung des Krankheits-
herdes vorfand, sind als Erkrankungen mit Eigenkeimen anzusehen und der Selbst-
infektion zuzurechnen. Alle anderen Fälle, bei denen der krankmachende Keim
vorher nicht gefunden wurde, sind als der Außeninfektion zugehörig zu re-
gistrieren.“

Die Selbstinfektion spielt auch in der operativen Gynäkologie eine große
Rolle und dort gerade ist ein großer Teil der Fragen bereits gelöst.

Benthin weist darauf hin, daß der Begriff der Selbstinfektion in anderen
Disziplinen, zumal in der Ophthalmologie, längst festen Fuß gefaßt hat. Die
Streptokokken werden in allen Disziplinen als die gefährlichsten Krankheitserreger
gewertet und als die hauptsächlichsten Erzeuger der Selbstinfektion angesprochen.
Zum Zustandekommen einer Infektion gehören außer den Infektionserregern dis-
ponierende Momente und unter diesen sind sicher mechanische von großer Be-
deutung, aber für die Frage der Selbstinfektion hält es Benthin praktisch für
gleichgültig, ob diese mechanischen Momente ohne unser Zutun oder gewollt durch
operative Eingriffe geschaffen werden. „Das praktisch Wichtige bleibt die Tat-
sache, daß unter gewissen Umständen Keime, die in den Sekreten vorhanden sind,
Krankheitserscheinungen auslösen können‘, wobei es „nicht so viel auf die Her-
kunft der Krankheitserreger ankommt, als auf den Nachweis, daß sie vorhanden
sind“.

Bollag(12) veröffentlicht aus v.Herffs Baseler Klinik einen durch die
Autopsie bestätigten Fall vonendogener, tödlich verlaufener puer-
peraler Spontaninfektion. Es ist der einzige Fall unter 23.516 Ge-
burten der Baseler Klinik.

Thaler und Zuckermann(13) haben nach ihren Untersuchungen den
Eindruck gewonnen, daß durch methodisch während der Schwangerschaft aus-
geführte Spülungen mit 5°/oo Milchsäure pathologische Scheidensekrete in die
normale Sekretform umgestimmt werden können und daß diese Wirkung auch
noch nach Aussetzen der Spülungen 2—3 Wochen anhalten kann. Aber es will
den Verfassern trotzdem wenig wahrscheinlich erscheinen, daß es in vielen Fällen
möglich sein sollte, durch irgend eine Spültherapie für längere Zeit befriedigende
Fernresultate zu erzielen.

Die Bedeutung der anaäroben Bakterien für die Puer-
peralinfektion faßt Hüssy- Basel (14) dahin zusammen, daß die bak-
teriologische Untersuchung auf anaërobe Bakterien wichtig und nützlich ist zur
Erkennung der Ursachen des Puerperalfiebers und dal] gewisse Anaérobier, wie
Tetanus, anaérober Streptokokkus und Staphylokokkus und Bacillus emphyse-
matodes besonders bósartig sind. Diese bósartigen Anaérobier sind glücklicher-
weise selten. Die häufiger vorkommenden, gasbildenden, obligat ۵
Stäbchen geben eine äußerst günstige Prognose. Mischinfektionen zwischen diesen
anaéroben Stäbchen und aéroben Erregern jeglicher Art sind besonders gutartig,
sowohl im Lochialsekret als im Blute; letztere sind jedoch sehr selten.

b) Prognose und Therapie.

Im Gegensatz zu Hamm tritt Ahlfeld(15) für die Beibehaltung des Be-
griffes Resorptionsfieber ein unter Beibringung von Beispielen für die Resorptions-
fähigkeit der puerperalen Organe.

38 Sammelreferate.

G.Winter-Königsberg (16) bekennt sich in einer Erwiderung an Ahlfeld
(vgl. auch Übersichtsbericht über das Jahr 1914) als überzeugten Anhänger der
Lehre von der Selbstinfektion und betont nochmals seinen bekannten Standpunkt
in der Bewertung retinierter Plazentarstücke für das Zustandekommen von Puer-
peralfieber. Er übt Kritik an mehreren von Ahlfeld zur Stützeseiner Ansicht
angeführten klinischen Fällen. Bis jetzt vermißt Winter den Beweis für den Zu-
sammenhang der puerperalen Infektion mit dem retinierten Plazentarstück. Ahl-
feld hat den anatomischen Beweis für die Entstehung einer schweren In-
fektion allein aus einem retinierten Plazentarstück nicht erbracht und auch das
Hörmann-Simonsche Münchner Material kann nicht als beweiskräftig gelten.
Auch die klinische Erfahrung spricht für Winter, denn unter 149 Fällen von
Plazentarretention hatten 66 ein fieberfreies Wochenbett (44%), 75 ein leicht
fieberhaftes (50%) und nur 8 (mit einem Todesfall) ein schwer fieberhaftes
Wochenbett (6%). Bei diesen 8Schwerkranken fand überdies Amal ein infektions-
bedenklicher Eingriff statt.

Seine therapeutischen Ratschläge bezüglich retinierter
Plazentarstücke hat Winter(17) im , Frauenarzt" nochmals veróffent-
licht und wir wollen sie hier auch noch einmal referierend zusammenfassen : Ruhige
Behandlung der Nachgeburtsperiode zur Vermeidung von Plazentarresten ; diagno-
stische Austastung des Uterus nur bei schweren Blutungen und in den seltensten
Fällen langdauernder uteriner Jauchung; bei fieberlosem Zustande der Wöchnerin
sofortige Entfernung jedes Plazentarrestes; bei fieberhaftem Zustand sollen durch
bakteriologische Untersuchung des Vaginalsekretes die besonders gefährdeten
Fälle mit hämolytischen Streptokokken abgesondert werden. Bei diesen Fällen
mit positivem Befund soll unter Verabreichung von Ergotin die Ausstoßung des
Plazentarrestes abgewartet werden oder das Verschwinden der hämolytischen
Streptokokken.

Plazentarreste ohne hämolytische Streptokokken sollen sofort ausgeräumt
werden.

Bei schon nicht mehr auf den Uterus beschränkter Infektion ist, abgesehen von
lebensgefährlicher Blutung, absolut konservative Behandlung am Platze.

Die Plazentarreste müssen schonend und möglichst aseptisch unter Vermeidung
scharfer Instrumente entfernt werden.

Zur Behandlung septischer Allgemeininfektionen emp
fiehlt H ü s s y (18) frühzeitige Injektion einer 2% Lösung von Methylenblau-
silber (E.Merck). Das Präparat hemmt die spezifische Virulenz der Keime,
ohne den Organismus zu schädigen. Hüssy empfiehlt, täglich 1—2 cm? einer
2% Lösung intramuskulär zu geben, und fügt zur Linderung der Schmerzhaftigkeit
Alypin bei.

Über die Prognose der puerperalen Fiebersteigerungen
auf Grund bakteriologischer und histologischer Unter-
suchungen hat Warnekros(19) eingehende Untersuchungen angestellt.

Beim fieberhaften Abortus fällt in Fällen akuter, vorübergehender Bakteriämie
die Untersuchung des Blutes vor der Ausräumung positiv, nach der Ausräumung
negativ aus; bei der dauernden, bzw. spontanen Bakteriämie ist jede Blutprobe
mehr oder minder von Keimen überschwemmt. Bei noch bestehendem utero-plazen-
tarem Kreislauf können alle Keime in das Blut gelangen, während nach der Aus
räumung nur Keime mit invasiven Eigenschaften in die Blutbahn eindringen.
Bei allen Fällen, bei denen nach anfangs fieberfreiem Verlauf die Erscheinungen der

Sammelreferate. 30

Infektion erst nach der Ausräumung auftreten, ist die Prognose ungünstig zu
stellen.

Auch bei der dauernden Bakteriämie ist die Prognose schlecht. Die Prognose
der eitrigen Peritonitis intra abortum ist letal.

Auf Grund seiner bakteriologisch-histologischen Untersuchungen an Abort-
plazenten und Abortuteris folgert Warnekros für die Therapie, daß jeder
fieberhafte Abortus sobald wie möglich ausgeräumt werden soll und daß ebenso
bei Fieber unter der Geburt so schnell als möglich entbunden werden soll.

Bei dem erst einige Tage nach der Entbindung auftretenden Wochenbettfieber
ist zwischen Uterusinhalt und Uteruswand streng zu unterscheiden. Bei Lochio-
metra fand Warnekros in den Lochien alle Arten von Bakterien, während
das Blut immer steril blieb. In diesen Fällen soll es sich nach Warnekros'
Meinung um eine Toxinresorption und nicht um Infektion handeln. Hierfür spricht
auch der histologische Befund, denn bei allen reinen Stauungen in der Uterushöhle
wurde die Uterusschleimhaut vollkommen bakterienfrei gefunden. Bei allen Fällen
von Endometritis puerperalis war die bakteriologische Blutuntersuchung, auch beim
Schüttelfrost, negativ; hier ist die Prognose günstig. Die Therapie kann konser-
vativ sein. Bei der putriden Endometritis handelt es sich um ein Resorptionsfieber,
bei der septischen Endometritis dagegen um eine Infektion, denn hier durchsetzen
Streptokokken und Staphylokokken gleichmäßig die Uteruswand. Von der septi-
schen Endometritis aus kann es auf dem Blut- oder Lymphweg zur Allgemein-
infektion kommen. Bei der Allgemeininfektion haben wir immer positiven Blut-
befund, und zwar finden sich stets Streptokokken und Staphylokokken.

Die Prognose der Pyämie ist schlecht und noch ungünstiger liegen die Ver-
hältnisse bei der Septikämie. Hier fallen nach kurzer Zeit schon die Blutproben
dauernd positiv aus, was sich nur durch die hohe Virulenz der Keime erklären
läßt. Es finden sich nur Streptokokken und Staphylokokken, die direkt in die
Gewebe dringen. |

Werden Saprophyten sekundär virulent, so ist die Prognose gleichfalls schlecht,
wenn auch Streptokokken und Staphylokokken als die unbedingt gefährlichsten
Keime anzusehen sind. Die Therapie darf demnach nicht abhängig gemacht
werden vom Keimgehalt des Uterussekretes.

Alle schweren Fieber unter der Geburt sind als plazentare Bakteriämien auf-
zufassen. Die Prognose ist günstiger als beim Abort, weil der Bakteriämie erst
eine Toxinämie vorausgeht.

Wenn die Blutproben post partum steril bleiben, so ist die Prognose günstig.
Erst wenn man im Wochenbett an mehreren aufeinander folgenden Tagen Bakterien
gefunden hat, ist die Prognose schlecht zu stellen.

Uterusexstirpation oder Venenunterbindung bieten — nur bei Pyämie — Aus-
sicht auf Heilung nur in den ersten Tagen, so lange das Blut noch keimfrei ist.

Kraus und Mazza(20) haben durch Injektion abgetóteter Kul-
turen von Bakterium coli Fälle puerperaler Infektion heilen sehen.
Eine vorsichtige Dosierung scheint geboten und Herz- und Nierenschädigungen
müssen als Kontraindikationen betrachtet werden.

Eine statistische Arbeit von Peter Buess- Basel (21) behandelt die Sterb-
lichkeit an Kindbettfieber seit 1900 in der Schweiz, in Deutschland,
Schweden, Norwegen, Italien, England, Österreich und in Wien, Madrid, Paris,
Berlin.

40 Sammelreferate. - Vereinsberichte.

Während der letzten 5 Jahre ist, abgesehen von Italien, Elsaß-Lothringen,
Paris und Wien, eine geringe Abnahme festzustellen. Basel-Stadt hatte die
niedrigste (0,47°/oo), Berlin die höchste (5,44°%/o6) Mortalitätsziffer.

Vereinsberichte.

Vorberichte für die außerordentliche Tagung der „Vereinigung zur Förderung
des Hebammenwesens“ in Hannover am Sonnabend, den 21. Oktober 1916,
erstattet im Auftrage des Vorstandes von den Herren: Kehrer (Dresden), Mann
(Paderborn), Rißmann (Osnabrück).

Leitsätze.
Von E.Kehrer (Dresden).

1. Fürsorge für Kinder im frühesten Lebensalter ist eine sozial-medizinische
Aufgabe, deren Lösung gerade im jetzigen Zeitpunkt auf großzügige Weise ge-
schehen muß.

2. Diese große Aufgabe kann nicht nur durch Säuglings- und Kleinkinderschutz,
sondern muß auch durch gleichzeitige weitgehende Fürsorge für Schwangere und
stillende Mütter gelöst werden; daher muß von Mutter-, Säuglings- und Kleinkinder-
fürsorge gesprochen werden.

3. Von der verwaltungstechnischen Organisation abgesehen, ist die Fürsorge
auf diesem Gebiet Ärzten und Fürsorgerinnen anzuvertrauen.

4.Für das Amt der Fürsorgerin scheinen zunächst die Hebammen die ge-
eigneten Personen.

5. Indessen ergibt eine genaue objektiv-kritische Prüfung, daß an die zu
leitender Stellung berufenen Fürsorgerinnen so hohe Anforderungen in bezug auf
Zeit, Fähigkeiten, organisatorisches Geschick, körperliche und geistige Kräfte,
Schulbildung und Ausbildung gestellt werden müssen, — die letztere hat sich auch
auf Kenntnis in der Wohnungsaufsicht und -Pflege, Krüppel-, Rachitis-, Blinden-,
Taubstummenfürsorge, Tuberkulose- und Syphilisbekämpfung, Vormundschafts-
wesen, Einrichtung und Betrieb von Milchküchen, Krippen, Kindererholungsmög-
lichkeiten u.a. m. auszudehnen —, daß eine nebenberufliche Beschäftigung, wie
sie bei der ausschließlichen Übertragung der Fürsorge an die Hebammen allein
möglich wäre, die Erreichbarkeit der Fürsorgeziele ausschließen würde.

6. So läßt sich bei allem aufrichtigen Streben, den Hebammenstand sozial und
finanziell zu heben, die Anstellung von besonderen Fürsorgerinnen in leitender
Stellung nicht umgehen. Freilich muß dann auch erwartet werden, daß die Ge
meinden, resp. der Staat an dem Standpunkte festhalten, daß die besten Per-
sönlichkeiten für den Beruf der Fürsorgerin gerade gut genug sind. Auch möchte
denjenigen Hebammen, welche unter Verzichtleistung auf ihren Hebammenberuf
die Stelle einer Bezirksfürsorgerin einnehmen wollen und besondere Fähigkeiten
dazu zeigen, eine Bevorzugung bei der Ausbildung und Anstellung zuteil werden.
(Anrechnung des 9monatlichen Hebammenkurses. Ausbildung nur je 3 Monate in
einer Sáuglingskrankenanstalt und in der sozialen Fürsorge.)

1. Aber móglichst weitgehende Mitwirkung und Mitverantwortung geeig-
neter, noch lernfáhiger Hebammen ist erwünscht und notwendig. Sie sollten unter
Leitung des Fürsorgearztes und der Fürsorgerin sich betátigen und im allgemeinen
auch an die Stelle der bis jetzt in der Säuglingsfürsorge beschäftigten Gemeinde-
schwestern treten.

8. Die Aufgabe der Hebamme besteht im wesentlichen in Mutterfürsorge, d. h.
in Beratung und Belehrung von Schwangeren, Gebärenden und Wöchnerinnen an
Hand von besonderen Merkblättern. Auch mit der Säuglingsfürsorge wären die
dazu geeigneten Hebammen so viel wie möglich zu betrauen. Ihre Aufgabe ist
Förderung und Kontrolle des Stillens, Ermahnung zum regelmäßigen Besuch der
Mutterberatungsstellen und Aufklärung über die Einrichtungen und die oft ver-
kannten Ziele der Säuglingsfürsorge.

Vereins berichte. 41

9. Angemessene Entschädigung der in Mutter- und Säuglingsfürsorge beschäf-
ugten Hebammen durch: die Gemeinden ist zu fordern. Nicht zu niedrige Heb-
ammenstillbelohuuneen für das erfolgreiche Anhalten zu 3—5monatlicher Brust-
ernährung möchten unabhängig von dieser Besoldung gewährt werden.

10. Eine künftige ausführlichere Unterweisung der Hebammen über die medi-
zinischen und sozialen Aufgaben der Mutter- und Säuglingsfürsorge von seiten
der Hebammenlehranstalten ist notwendig: zu diesem Zweck ist auch die An-
zliederung von Wöchnerinnenheimen an die bestehenden Entbindungsanstalten
erforderlich. damit die Hebammen sowie die Wochen-Sáuglingspflegerinnen auch
die Beobachtung und Pflege älterer Kinder praktisch und theoretisch erlernen
konnen.

Bemerkungen zu den Leitsätzen.
Von E.Kehrer (Dresden).

Zu Zahli: Es ist in erster Linie die Aufgabe zu lösen, die in Deutschland
noch sehr hohe Säuglingssterblichkeit von 16.2% mindestens auf 10% und auch
die Säuglingsmorbidität wesentlich herabzudrücken. Selbst Ziffern von 6—1%
Säuglingsmortalität müssen, wenn sie auch nicht allgemein im Deutschen Reich
erhofft werden können, doch für viele Bezirke (Land und kleinere Städte) als
erreichbar bezeichnet werden. da sie lange schon angeblieh von Schweden und
Norwegen und nachgewiesenermalsen auch in Deutschland in den beiden oberen
Gesellschaftsklassen und bei ausschlielslicher mehrmonatlicher Brusternährung
erreicht worden sind.

Zu Zahl2: Die bisher allgemein beliebte Bezeichnung Säuglings- und Klein-
kinderfürsorge ist auf die intensive sozial-medizinische Betätigung der Pädiater
zurückzuführen; man sollte diesem Gebiet auch von gynaekologischer Seite
uáhertreten. Da die Zukunft des Volkes sehr wesentlich auch vom Schutz der
Mütter in der Schwangerschaft. Geburt und Wochenbett abhängig ist. und schon in
der Schwangerschaft die Fürsorge für das Kind zu beginnen hat, weil im allge-
meinen nur von gesunden Müttern gesunde Kinder geboren werden können, wird die
Mutterfürsorge künftig größeren Ausbau verlangen.

Zu Zahl3: Die Fürsorge muß im allgemeinen zentralisiert, in gewisser Hin-
sicht (z. B. Einrichtung von Mütterberatungsstellen) dezentralisiert werden. In
jedem Bundesstaat wären unter der als beratendes Organ dem Ministerium zur
Seite stehenden Landes-Fürsorgezentrale Fürsorgeausschüsse zu errichten (im
Königreich Sachsen z.B. je ein Fürsorgeausschuß in jeder der 28 Amtshauptmann-
schaften). Jeder Fürsorgeausschuß ruft ua eine Reihe von Mütterberatungs-
stellen in den größeren Gemeinden ins Leben; ihm gehören etwa an: die leitenden
Ärzte der Mutterberatungestellen, je eine Bezirksfürsorgerin, je ein Vormund-
schaftsrichter, Berufsvormund, Vertreter von Krankenkassen, Hebammen und Für-
surgevereinen (Frauenvereinen, Säuglingsschutzvereinen usw.). Jede Mutterbera-
tungsstelle wird von einem vom Fürsorgeausschuß im Einvernehmen mit dem zu-
ständigen ärztlichen Bezirksverein ernannten Arzt geleitet. Die Bezirksfürsorgerin
ist in der Mutterberatungsstelle dem Fürsorgearzt unterstellt, außerhalb derselben
aber selbständig, jedoch unter Verantwortung des Fürsorgeausschusses tätig (wie
in Bayern und Hessen).

Zu Zahl 4: Ich hatte mich — nicht beeinflußt von dem Urteil der Hebammen-
lehrer und den Wünschen der Hebammen — anfangs dafür eingesetzt (vgl. Zentral-
blatt f. Gyn., Nr. 24, 1916), daß mit der Säuglingsfürsorge inleitenderStelle
die Hebammen betraut werden möchten, denn es wird fast allgemein und auch von
mir stets die Ansicht vertreten, daß der Hebammenstand sozial und finanziell
gehoben werden muß; sozial, damit ihm mit gründlicherer Schulbildung aus-
gestattete und aus besseren Kreisen stammende Persönlichkeiten zugeführt werden,
linanziell, weil die Einnahmen der Hebammen an sich schon gering sind, Ruhe-
standsversorgung im allgemeinen nicht erfolgt und der Krieg eine wirtschaftliche
Bedrohung gebracht hat. Auch meine ich, daß die Zeit der Hebammen, besonders
auf dem Lande, so wenig ausgefüllt ist, daß es vom geburtshilflichen Standpunkt
aus nur begrüßt werden kann, wenn den Hebammen an Stelle der zuweilen be-
triebenen Nebenbeschäftigungen ein neues Betätigungsgebiet überlassen werden

42 Vereinsberichte.

könnte; endlich hatte ich Bedenken, ob für die Säuglingsfürsorge in den nächsten
2—3 Jahren genügend ausgebildete Fürsorgerinnen gewonnen werden könnten.

Zu Zahl5 und 6: Nach reiflicher Prüfung der Bedeutung und des Umfanges
der Fürsorge zeigt sich jedoch, daß das letztgenannte Bedenken nicht zu Recht be-
steht und daß die Leitung der Fürsorgestellen nur besonderen Fürsorgerinnen
übertragen werden kann, und zwar nur den allerbesten, gut vorgebildeten, sehr
gut ausgebildeten und über 25 Jahre alten Persönlichkeiten, die sich auf Grund
einer Probezeit in leitender und organisatorischer Hinsicht als tüchtig erwiesen
haben. Im anderen Fall wird man nur Mißerfolge erleben und damit die ganze
Fürsorgeorganisation gefährden. Zur Übernahme so wichtiger, vor allem auf
organisatorischem Gebiet liegender Aufgaben sind die Hebammen im allgemeinen
nicht geeignet. Die Fürsorgerin sollte die ersten 3 Monate als Wochen- und Säug-
lingspflegerin in einer Entbindungsanstalt (womöglich mit angegliedertem Wöch-
nerinnenheim), das zweite Vierteljahr als Säuglingspflegerin in einem Säuglings-
heim, danach ?/ Jahre in einer Sáuglingskrankenanstalt und zuletzt 3 Monate in
sozialer Fürsorge (Mutterberatungsstelle mit Milchküche und Krippe der großen
Städte) ausgebildet werden.

Zu Zahl 7: Nur geeignete Hebammen sind in der Säuglingsfürsorge verwertbar.
Allen Hebammen diese anzuvertrauen, wird nicht möglich sein. Ein großer Teil
von ihnen hat, wie jeder Arzt auf Grund seiner Erfahrungen bestätigen kann und
wie die Hebammen selbst zugeben, nicht genügend Interesse für die Säuglingsfür-
sorge. Die Gemeindeschwestern sollten schon wegen ihrer Beschäftigung mit an-
steckenden Krankheiten möglichst allgemein von der Fürsorge ausgeschlossen und
durch Hebammen ersetzt werden.

Zu Zahl 8: Der Mutterschutz muß von den Hebammen in viel weitgehenderem
Maße betrieben und gefördert werden wie bisher. Durch ihre Hilfe muß und kann
auch vermieden werden, daß die Frauen erst am Ende der Schwangerschaft oder
gar erst in der Geburt ärztliche Hilfe nachsuchen (es muß schon frühzeitig in der
Schwangerschaft eine richtig sitzende Schwangerschaftsbinde unter ärztlicher Kon-
trolle gegeben werden, frühzeitige Beckenmessung, Belehrung über die Gefahren
und die Möglichkeit der Infektion usw. erfolgen). Jeder Bundesstaat sollte Merk-
blätter unter Mitwirkung von führenden Frauen-, Kinder- und Ziehkinderärzten,
gesetzlichen Berufsvormündern, Frauenvereinen, Krankenkassen und Gemeindevor-
ständen verfassen, aus denen nicht nur, wie bisher geschehen, Maßregeln über
hygienisches Verhalten, Pflege und Ernährung von Mutter und Kind zu ersehen
sind, sondern die auch über Aufnahmebedingungen in die Entbindungsanstalten.
Schwangeren- und \WVöchnerinnenheime und Säuglingskrankenhäuser und endlich
über Vormundschaftsangelegenheiten, Lehrkurse für Mütter usw. Auskunft geben
sollen. Diese Merkblätter wären durch Zusätze der einzelnen Bezirke über die
lokalen wirtschaftlichen Unterstützungen für Schwangere, Wöchnerinnen, Stillende
und Säuglinge (Kassen-, Kriegs- und Vereinsunterstützungen, Lebensmittelverab-
reichung, über polizeilich genehmigte Pflegestellen usw.) zu ergänzen. Mit der
Säuglingsfürsorge hätten sich die dazu geeigneten Hebammen auf Anleitung des
Fürsorgearztes und der Fürsorgerin in den Mütterberatungsstellen (Mütter- und
Säuglingsfürsorgestellen) und in Hausbesuchen zu beschäftigen. Im allgemeinen
sind alle Säuglinge den Mütterberatungsstellen zuzuführen; erst in zweiter Linie
und auf Veranlassung der letzteren erfolgen die Hausbesuche der Hebammen.
Die Hausbesuche erfolgen bei allen unehelichen und denjenigen Säuglingen, denen
die betreffende Hebamme ins Leben geholfen hat oder deren Geburt nicht durch
eine Hebamme geleitet worden ist (Kurpfuscherinnenhilfe).

Hebammenwesen und Säuglingsschutz.

Von Sanitätsrat Dr. Fritz Mann, Direktor der Westf. Prov.-Hebammenlehranstalt in
Paderborn.

Gewiß war es ein denkwürdiger Augenblick, als am 16. Mai 1904 Graf
Oppersdorf, offenbar von árztlicher Seite inspiriert, der Regierung die für
Deutschland beängstigend werdende Säuglingssterblichkeit vor Augen
hielt und schloß: „Sparen wir, wo immer möglich, aber nicht länger auf dem
Gebiete der Kinderheilkunde. Es ist nachgerade lebensgefährlich geworden,

Vereinsberichte. 43

in Preußen ein Säugling zu sein.“ Denn von da an sehen wir eine lebhafte Tätig-
keit aller daran interessierten Kreise einsetzen, um diesen Flecken von der
deutschen Kultur zu tilgen. Vor allem, als sich unsere Landesmutter an die Spitze
der Bewegung stellte, konnte es nicht ausbleiben, daß außer den von Berufs wegen
zur Beschäftigung mit der Frage verpflichteten Personen: Soziologen, Ärzte,
Verwaltungsbeamte, auch die Spitzen der Behörden und die Stützen der Gesell-
schaft, die Frauenbewegung und schließlich auch die Hierarchie mit großem Eifer
auf die modern gewordene, auch äußere Erfolge versprechende Sache sich warfen.

Trotz dieser, man könnte sagen hier und da fieberhaften Tätigkeit sind ein-
sichtige Leute mit dem Erfolge nicht ganz zufrieden geblieben.

Aber noch ein weiterer Schädling arbeitet an der Verminderung unserer Be-
völkerungszahl: die ständig sinkende Geburtenzahl. Sie war schon vor
dem Beginn des Weltkrieges Gegenstand der Besorgnis der Politiker, sie tritt
durch den und nach dem Weltkriege noch gefährlicher in Wirksamkeit. Nicht nur
der Abgang zahlreicher junger Männer, die bestimmt waren, Ehen einzugehen, ist
in Betracht zu ziehen, sondern noch ein dritter gefährlicher Feind, die furchtbar
um sich greifend Verbreitung der Geschlechtskrankheiten mit
ihrem verderblichen Einfluß auf die Zeugungstätigkeit bei beiden Geschlechtern.

Also einerseits eine Abnahme der Geburtenzahl, die sich auf die Bevölkerungs-
ziffer in zunehmender authentischer Progression ungünstig naturgemäß geltend
machen wird, und andrerseits dazu noch ein Abgang zu zahlreicher Neugeborener,
Grund genug, oder vielmehr erst recht, daß schon jetzt in Kriegszeiten im Hinblick
auf den kommenden Frieden, der für uns nur ein bewaffneter werden kann, und
nach dem wir durch die Kraft unseres Volkes die furchtbaren Schäden des Krieges
wieder gut machen müssen, mit vollem Ernst und ganzer Tatkraft im nationalen
re an der Beseitigung dieser Schädlinge am Volkswohl gearbeitet werden
muß!

Bevölkerungspolitisch sind nun in letzter Zeit im Hinblick auf die Säuglings-
fürsorge zwei bedeutsame Handlungen erfolgt, die, wie wir bald sehen werden,
die Hebammenlehrer eigentlich in erster Linie interessieren müssen.

Am 21.V1.1916 fand in Berlin unter reger Beteiligung die Gründungsver-
sammlung der unter dem Protektorat der Frau Herzogin von Braunschweig
stehenden „Deutschlands Spende für Säuglings- und Klein-
kinderschutz' statt. Ich hatte Gelegenheit, ihr beiwohnen zu können. Leider
konnte von unseren speziellen Kollegen nur noch Ellerbrock-Celle teil-
nehmen, da die Kriegslage offenbar die Reise nach Berlin den meisten unmóglich
gemacht hatte. Prof. Langstein vom Augusta Viktoria-Haus legte in längerer
Rede die Ziele der Säuglingsfürsorge und damit der neugegründeten Einrichtung
dar, welche nach Wiedereintritt friedlicher Zeiten eine breite Sammlung von
Mitteln für den in der Bezeichnung enthaltenen Zweck in die Wege leiten, die ge-
sammelten Mittel verwalten und verteilen, aber bis zu ihrer Auflösung nach er-
füllter Aufgabe auch auf die Organisation der Säuglingsfürsorge
selbst tunlichst einwirken soll. Gerade das Letzte behandelte Langstein. Die
wirklich großzügig gedachte Einrichtung an und für sich verdient die größte Be-
achtung und die Unterstützung aller zur Verwirklichung ihres Zweckes. Leider
wird diese aber noch lange auf sich warten lassen, wenn ein durchschlagender
Erfolg erwartet werden will. Die Sorge für die Beseitigung der Schäden, welche der
Krieg in den Reihen unserer Krieger gesetzt hat, und des Kummers in den Familien
der gefallenen und invaliden Soldaten erfordert gegenwärtig ja alle unseren ver-
fügbaren Mittel. Auch nach dem Kriege wird es noch lange dauern, bis diese
Sorgfalt aufhören kann. Der Staat vermag nicht alles zu leisten. Besser situierte
Bürger müssen daher diese soziale Aufgabe lösen helfen und werden gewiß nicht
versagen. Ich glaube aber, daß damit auch die Leistungsfähigkeit der besitzenden
Klaseen völlig in Anspruch genommen sein wird, da deren Einkommen demnächst
durch die ungeheure Schuldenlast des Reiches, das bislang schon über 2 Milliarden
Zinsen im Jahre für die Kriegsanleihe aufbringen soll, bis zum Menschenmöglichen
besteuert werden muß und bei der allgemeinen Verarmung Europas durch die
Kriegslasten mit einer Deckung unserer Kriegsschuld durch Kriegsentschädigungen
gar nicht gerechnet werden kann. Die Finanzierung aller öffentlichen Lasten und
auch privater Aufgaben wird daher sehr schwer werden. Die weitere Einführung

44 Vereinsberichte.

jener gewiß sehr wünschenswerten Einrichtungen, wie Säuglingsstationen, Milch-
küchen, Wöchnerinnenheime usw., wird noch lange nicht in dem Maße möglich
sein, wie es im Interesse der Allgemeinheit erforderlich erscheint. Am nächsten
liegt es also schon jetzt, mit aller Tatkraft die intensivste Ausnutzung der bereits
vorhandenen Kräfte zu erstreben und zu fördern.

Schon aus diesem Grunde, noch mehr aber als Arzt und vor allem als Heb-
ammenlehrer, hat mich in dem Langsteinschen Vortrag beunruhigt, daß der
Mitwirkung der Ärzte an den Aufgaben des Säuglingsschutzes und besonders deren
Gehilfen in der Gebär-, Wochen- und Säuglingsstube, der Hebammen, die nach
meiner Kenntnis des praktischen Lebens als Pioniere an erster Stelle in Betracht
kommen, nur gewissermallen beiläufig Erwähnung getan, während die breitere
Einführung von Säuglingspflegerinnen und Säuglingsschwestern als unbedingte
Notwendigkeit betont wurde. Langstein denkt sich, daß in deren Reihen
Schwestern, die jetzt für das Rote Kreuz dem Vaterlande dienen und nach dem
Frieden dem Pflegeberuf weiter nachgehen wollen, willkommene Gelegenheit für
eine dauernde Beschäftigung erhalten können, übersieht aber, daß damit einem
uralten verdienten Stande, wie wir weiter sehen werden, unnötige Beschränkung
und soziale Einschränkung dauernd auferlegt werden würde. Gewiß, schlimm für
den Hebammenstand wird es werden, wenn auf dem Lande „nur durch den Besuch
und den Rat ausgebildeter Fürsorgerinnen die Bekämpfung der Säuglingssterblich-
keit stattfinden wird", daß „die Einrichtungen für Säuglingsschutz Mittelpunkte
für den Unterricht der Hebammen“ sein sollen.

Fast gleichzeitig hiermit, nämlich am 27. Juni 1916, las ich dann im Ärztlichen
Vereinsblatt einen der „Täglichen Rundschau“ entnommenen Bericht über einen
Vortrag Geheimrat Krohnes vor dem Brandenburgischen Verbande der Vater-
làndischen Frauenvereine über „eine großzügige deutsche Bevölkerungspolitik
nach dem Kriege“, worin „die unbedingte Notwendigkeit einer vermehrten Säug-
lingsfürsorge" dargetan wird. Krohne erwähnt, dals unter diesem Gesichtspunkt
eine Reform des Hebammenwesens bereits in die Wege geleitet ist. Er findet aber
weiter einen großen Stamm von Säuglingspflegerinnen, Fürsorgeschwestern, Ge-
meindepfiegerinnen usw. für notwendig, da wir in Zukunft die Überwachung aller
Säuglinge haben müssen. „Dazu werden Ärzte kaum in Betracht kommen, die
Hebammen nicht ausreichen, da müssen Säuglingspflegerinnen sein, für die nach
einjähriger Ausbildung eine Staatsprüfung geschaffen werden soll.“ Auch hier
wird also den Ärzten nur eine untergeordnete Bedeutung zugemessen. Hinsichtlich
der Hebammen läßt zu meiner Befriedigung Krohne die neu zu schaffenden
Säuglingsbeamtinnen nur als Ergänzung dienen. Ob und wie weit eine solche Er-
gänzung notwendig sein wird, bleibt später noch zu untersuchen.

Auf jeden Fall aber lassen mich meine persönlichen Erfahrungen als Heb-
ammenlehrer auf dem Gebiete der Säuglingsfürsorge im Verkehr mit den chari-
tativen Damen und Führerinnen der Frauenbewegung mit Sicherheit erwarten.
daß die Bedeutung der beiden vorgenannten Autoren und die Natur des Audi-
toriums Krohnes überhaupt und die Zusammensetzung der Gründungsver-
sammlung der „Deutschlands Spende‘ in ihrem großen Teil aus Damen eine rege
Agitation unter der Frauenschaft für die Zuführung von Kandidatinnen für den
so dringend gewünschten Beruf, mit dem schon an einigen Orten Versuche gemacht
worden sind, hervorrufen wird, zumal beide Reden in der Tagespresse weit ver-
breitet worden sind. Es ist mir auch nicht zweifelhaft, daß sich ohne Gegenmaß-
regeln vor allem unter den Langsteinschen Voraussetzungen ein solcher An-
drang für diese „moderne“ Sache ergeben wird, daß den Hebammen ihre Stellung
noch unerträglicher gemacht wird. Die Hebammenlehrer haben daher nicht nur
das Recht, sondern die Pflicht, ihrerseits Stellung zu der Frage zu nehmen, damit
durch Einspruch an maßgebender Stelle ihren Schülerinnen Schade verhütet wird.
e on nicht zu spät geschehen. Das ist die Veranlassung zu dem nachstehenden

eferat.

Das uralte Institut der Hebammen stellt einen integri®
renden Bestandteil der praktischen Geburtshilfe dar. Wer
die Notwendigkeit ihrer Existenz für das Gemeinwohl leugnet, spricht über eine
Sache, die er nicht versteht. So gewiß sie existieren müssen, müssen sie auch ihren
Beruf mit Erfolg ausüben. Wenn nun nicht zu verkennende Mißstände im Heb-

Vereinsberichte. — Neue Literatur. 45

ammenstande sich eingeschlichen haben, so ist es nicht in der Sache selbst be-
gründet, sondern äußere Umstände haben es verschuldet. Diese Mißstände zu heben
soll man versuchen und nicht durch unbesonnenes Handeln sie noch verschlimmern.

Auf dem Gebiete der Säuglingsfürsorge ist der Geburtshelfer dem Pädiater
wenigstens gleichwertig. Die Geburtshilfe ist die ältere Tochter der Heilkunde.
Ehe es Pädiater gab, waren die Geburtshelfer schon Säuglingsärzte. Sie sind es
auch heute noch. , Mutter und Kind" lautet ihre Devise. Wer darüber im Zweifel
ist, braucht nur unsere Lehr- und Handbücher bis zum letzten „Döderlein“ auf-
zuschlagen oder unsere Spezialzeitschriften zu verfolgen, um sich zu belehren,
daß wir uns die Bearbeitung auch der Behandlung der Neugeborenen nicht nehmen
lassen. Und demgemäß ist auch unser Hebammenlehrbuch eingerichtet.

(Fortsetzung folgt.)

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Berprechang eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

Heimann, Erfahrungen mit der Strahlentiefentherapie in der Gynaekologie. Strahlen-
therapie, Band 7, H.2.

kubinyi, Waserstoffsuperoxydeingiefung in die Bauchhóhle bei verschmutzten Lapa-
rotomien. Med. Klinik, 1916, Nr. 36.

Arx, Über cine seltene Mißbildung des Uterus. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 79, H. 1.

Pielsticker, Fall von Uterusabszeß mit Durchbruch in die Bauchhöhle. Ebenda.

Vogel, Zur Technik der Ventrofixatio uteri. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 35.

Pulvermacher, Drei Fälle von vikariierender Menstruation. Ebenda.

Mendel, Kohlensäurewundpulver zur vaginalen Pulverbehandlung. Münch. med. Wochen-
schrift. 1916, Nr. 39.

Trebing, Die Azetonal-Vaginalkapseln, ein neues kombiniertes Alsolpräparat für die
Frauenpraxis. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 39.

Pinkuß, Weitere Erfahrungen über die konservative Behandlung der Uterusblutungen und
Myome mit Mesothorium-Radium. Deutsche med. Wochenschr., 1916, Nr. 40.

Pick, Über den wahren Hermaphroditismus des Menschen und der Säugetiere. Berl. klin.
Wochensehr., 1916, Nr. 42. 43.

Gerstenberg, Schwere intraperitoneale Blutung aus seitlichen Venen des Uterus bei

. Subserósem Myom des Fundus. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 40.

"tratz, Zur Behandlung von Beckeneiterungen. Zentralbl.f. Gyn., 1916, Nr. 41.

Ruga, Bemerkenswerte gynaekologische und geburtshilfliche Fälle. Monatsschr. f. Geb. u.
Gyn., Bd. 44, H. 4.

Meyer. Zur Histogenese und Einteilung der Ovarialkystome. Ebenda.

Warnckros, Über den Wert der prophylaktischen Bestrahlungen nach Karzinom-
operationen der Gebärmutter. Ebenda.

Fuad Fehim, Über die operative Heilung großer vaginaler Enterokelen. Ebenda.

Novak, Zur Theorie der Corpus luteum-Funktion und der ovariellen Blutungen. Zentralbl.

_ f Gyn., 1916, Nr. 43.

Samter, Über die Behandlung gynaekologischer Blutungen mit Secalysatum Bürger.
. Med. Klinik, 1916, Nr. 44.

Sippel, Idiosynkrasie gegenüber Róntgenstrahlen. Zentralbl.f. Gyn., 1916, Nr. 44.

Hofmeier, Zur Frage der Prolapsoperation. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 45.

Gebursthilfe.

Saenger, Über die Zange als Rotationsinstrument und ihre Vervollkommnung durch
Kielland. Ebenda.

Hertzka, Der Glaubenssatz vom Kindbettfieber und der Glaubenssatz vom Alkohol.
, Heubach, Heidelberg 1916.

(ruggisberg, Geburtshilfliche Operationslehre. Enke, Stuttgart 1916.
i C nos Die vaginale Trockenbehandlung mit Laevurinose. Zentralbl. f. Gvn., 1916,
Ar. 38.

Kóhler, Tierkohle bei septischen Erkrankungen. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 39.

M N e n. Ruegg, Künstliche Befruchtung beim Menschen. Münch. med. Wochenschr., 1916,
r. 40,

46 Neue Literatur.

Mayer, Die Beziehungen des Krieges zur Eklampsie. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 40.

Alılfeld, Wie soll die innere Untersuchung Schwangerer und Gebärender ausgeführt
werden? Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 41.

Veit, Über Fieber bei der Geburt. Monatschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 44, H. 4.

Bumm, Zur Aseptik in den (rebäranstalten. Ebenda.

Ruge, Über Leber- und Niereneklampeie. Ebenda.

Martin, Die Narbe des queren Fundalschnittes nach Fritsch bei folgender Schwanger-
schaft. Ebenda.

Schäfer, Zur Behandlung der Uterusverletzungen. Ebenda. |

Siegel, Krieg und Knabenüberschuß. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 42.

Meyer-Ruegg, Fall von Oligohydramnie. Ebenda.

Ebeler, Ein seltener Fall von Früheklampsie bei Tubargravidität. Zentralbl. f. Gyn.,
1916, Nr. 43.

Ekstein, Österreichischer Hebammen-Kalender für das Jahr 1917. XXIII. Jahrgang.
Perles, Wien 1917.

Solowij, Ein weiterer Wink zur Verfeinerung der Diagnose der Extrauteringravidität.
Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 44.

Stóckel, Zur Technik der vaginalen geburtshilflichen Untersuchung. Zentralbl. f. Gyn.,
1916, Nr. 45.

Aus Grenzgebieten.

Möller, Zur klinischen Verwertbarkeit der Abderhaldenschen Schwangerschafts-
reaktion mittelst des Dialysierverfahrens. Monatschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 44, H.2.

Fakete, Ergebnisse über die urotonische Wirkung des Serums Kreißender. Ebenda.

Knippen, Fall von Impetigo herpetiformis. Ebenda.

Voigt, Was geschieht mit intravenós injiziertem Kollargol? Ebenda.

Boßhardt, Uber einen Fall von hereditärem Defekt von Fingern und Zehen. Ebenda.

Ruge, Über den Einfluß der Kriegsernährung auf Fruchtentwicklung und Laktation
Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 33.

Mößmer, Cber Kriegsneugeborene. Ebenda.

Novak, Die Bedeutung der Konstitutionsanomaliea und der Konstitutionskrankheiten für
den Gynaekologen. Wien. klin. Wochenschr., 1916, Nr. 34.

Rißmann, Nachtrag zu: Die Aussichten der Hebammenreform nach Friedensschluß. Der
Frauenarzt, 1916, H. 8.

Sachs, Zur Ätiologie und Prognose der Erbschen Entbindungslähmungen. Ebenda.

Grumme, Abhängigkeit des Fortpflanzungsvermögens vom Eiweißgehalt der Nahrung.
Münch. med. Wochenschr., 1916, Nr. 34.

Franqué, Geburtenrückgang, Arzt und Geburtshelfer. Würzb. Abhandl. aus d. Gesamtgeh.
d. prakt. Med., Bd. 16, H. 4. Kabitzsch, Würzburg 1916.

un ch, Ka perniziosaartige (hämolytische) Graviditätsanämie. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn..

d. 79, H. 1.

Siegel, Grundlagen und Technik der paravertebralen Anästhesie. Ebenda.

Blumenthal und Karsis, Uber die biologische Wirkung der Röntgenstrahlen af
Mäuse. Deutsche med. Wochenschr., 1916, Nr. 39.

Sachs, Zur Ätiologie und Prognose der Er b schen Entbindungsláhmungen. Der Fraucn-
arzt, 1916, Nr. 9.

Traugott und Kautsky, Herzfehler und Schwangerschaft. Zentralbl. f. Gyn., 1916.
Nr. 31.

Friedrich und Krónig, Die Strahlenbehandlung des Brustkrebses in einer einmaligen
Sitzung. Münch. med. Wochenschr., 1916, Nr. 41.

Oppenheim, Über ein neuartiges, konstantes Mutterkornpräparat. Deutsche med.
Wochenschr., 1916, Nr. 42.

Hofmeier, Zur Pathologie des Neugeborenen. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 44, H. 4.

Kettner, Über fehlerhafte Behandlung stillender Mütter. Med. Klinik, 1916, Nr. 44.

Hüssy und Herzog, Die Abwehrfermente nach Karzinombestrahlung. Zentralbl. f. Gyn..
1916, Nr. 45.

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Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur : Dozent Dr. Oskar ۰

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FÜR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. 1917. 3. und 4. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus dem k. k. Universitäts-Institut für experimentelle Pathologie in Wien.
(Vorstand: Hofrat Prof. Dr. P alta uf.)

Weitere Beiträge zur Lehre von der inneren Sekretion
der weiblichen Genitalien.

Von Dr. Otfried O. Fellner.

Die Frage, ob der Eierstock in der Schwangerschaft sezerniert, scheint an und
für sich von untergeordneter Bedeutung. Es stützen sich aber auf die weitver-
breitete und anscheinend noch unerschütterte Lehre von dem Sekretionsstillstand
des Ovariums in der Schwangerschaft eine so große Reihe von Anschauungen und
Theorien, daß es doch angezeigt ist, die Frage genauest zu prüfen.

Die Fabel von dem Sekretionsstillstand des Ovariums in der Schwangerschaft
dürfte wohl auf Grund der grobklinischen Wahrnehmung entstanden sein, daß
während der Schwangerschaft die Menstruationsblutung aufhört. An und für eich
ist dies natürlich nicht beweisend. Es könnte die sekretorische Tätigkeit des Ova-
riums ja fortbestehen und es kann trotzdem nicht zur Blutung kommen, weil ana-
tomische Veränderungen der Gebärmutter oder gegensätzlich wirkende Sekretions-
produkte anderer Organe in der Schwangerschaft die Blutung hemmen. Ich habe
in einer früheren Arbeit?) den Nachweis geliefert, daß diese Ansicht nicht ganz
aus der Luft gegriffen ist. Schatz und ich konnten ähnliche Blutdruckkurven
in der Schwangerschaft nachweisen, wie außerhalb derselben. Die Menstruations-
welle bleibt bestehen. Auch die histologischen Eigentümlichkeiten des Ovariums
Schwangerer weisen nicht auf einen Sekretionsstillstand hin, wie dies auch aus
anderen Arbeiten, nicht allein aus der meinigen ?) hervorgeht. Doch haben diese
Arbeiten anscheinend nicht überzeugt, und neuestens führte man weitere Beweise
für die Untätigkeit des Ovariums in der Schwangerschaft an.

Insbesondere Neumann und Herrmann setzten sich für diese Anschau-
ung ein. Da in der Schwangerschaft und nach Kastration Lipämie nachzuweisen
ist, stellten sie beide Zustände einander gleich und führten auch die Lipämie in
der Schwangerschaft auf den Sekretionsstillstand des Ovariums zurück. In der Dis-
kussion zu diesem Vortrag wies ich schon damals auf die Plazenta als Quelle der
Schwangerschaftslipämie hin und behauptete, daß die Plazenta eines der lipoid-
reichsten Organe ist. Seither habe ich für diese Behauptung auch den Nachweis

1) Über die Tätigkeit des Ovariume in der Schwangerschaft. Arch. f. Gvnaek., Bd. 87.
’) Zur Histologie des Ovariums in der Schwangerschaft. Arch. f. mikrosk. Anat., Bd. 73

Gynaekologische Rundschau. 4

48 Original- Artikel.

geliefert und Herrman n selbst hat mich hierbei wesentlich unterstützt. In seiner
Arbeit sagt er zwar, daß eine Plazenta wirksamer ist als ein Corpus luteum, welch
letzteres allseits als ein sehr lipoidreiches Organ angesehen wird; meiner Erfah-
rung nach entspricht aber ein Plazenta etwa 40 Corpora lutea. Herrmann
selbst hat im mündlichen Gespräch zugegeben, daß das Verhältnis etwa 1 : 10 ist.
Damit ist der Nachweis geliefert, daß die damals stark angezweifelte Anschauung,
die Plazenta sei eines der lipoidreichsten Organe, zurecht besteht, und daß die
Lipämie in der Schwangerschaft kein Beweis für den Sekretionsstillstand des
Ovariums ist.

In der Diskussion zu der vorliegenden Mitteilung in der Gesellschaft der
ärzte (7. Mai 1916) sagt nun Herrmann, Neumann und er hätten die Lipä-
mie nicht auf den Sekretionsstillstand des Ovariums, sondern auf die fehlende
Follikeltätigkeit in der Schwangerschaft zurückgeführt, ein Standpunkt, an dem sie
auch heute noch festhalten. Es ist richtig, daß die beiden Autoren nur von der
fehlenden Follikeltätigkeit sprachen, doch wäre diese meiner Ansicht nach nur
dann als Ursache der Lipämie anzusehen, wenn die sekretorische Tätigkeit des
Ovariums eben von dieser Follikeltätigkeit abhängen würde. Neumann und
Herrmann identifizieren aber die sekretorische Tätigkeit nicht mit der Follikel-
tätigkeit und führen trotzdem die Lipämie auf letztere zurück. Worauf stützt sich
nun diese Annahme? Einzig und allein auf das zufällige Vorkommen einer eigent-
lich nicht ganz gleichartigen Lipämie nach Kastration und in der Schwangerschaft.
Nicht gleichartig deshalb, weil die Lipämie nach Kastration eine rasch abneh-
mende, in der Schwangerschaft eine allmählich zunehmende ist. Neumann und
Herrmann schienen nun selbst einzusehen, daß es nicht recht genügt. zwei Zu-
stände nur deshalb zu identifizieren, weil beide ein gleiches Symptom zeigen. Sie
fügten deshalb Röntgenversuche an Kaninchen hinzu, erhielten so Lipämie und
fanden Degeneration der Follikel. Auch letzteres stimmt nicht ganz. Wie die Arbei-
ten von Halberstädterund Specht, von F.Neumann und mir °) zeigen,
degenerieren nach Röntgenbestrahlung nicht allein die Follikel, sondern auch die
interstitiellen Zellen. Das ganze Ovarium degeneriert, es wird daher derselbe Zu-
stand wie nach der Kastration hergestellt. Die Róntgenbestrahlung beweist daher
gar nichts. Es ist demnach die Theorie, daß die Lipämie in beiden, so differenten
Zuständen, nach Wegfall des Ovariıums und in der Schwangerschaft unbedingt
auf den angeblich gleichen Veränderungen des Ovariums beruhen müsse, Wegfall
der Follikel nach Kastration und Degeneration der Follikel in der Schwanger-
schaft eine ganz willkürliche, durch nichts bewiesene Annahme. Ja, noch mehr!
Die Lipämie kann gar nicht auf den Wegfall der Follikelreifung bezogen werden.
Die Lipämie nimmt mit fortschreitender Schwangerschaft zu. Sie ist am Ende der
Schwangerschaft am stärksten. Die Follikelreifung fällt aber am Ende der Schwan-
gerschaft nicht fort, sie findet am Ende der Schwangerschaft in normaler Weise
statt. Beweis hierfür Schwangerschaften, beginnend knapp nach der Geburt, Men-
struation bald nachher, beim Menschen aus anderen Gründen seltener, beim Tier.
insbesondere auch beim von Neumann und Herrmann gewählten Versuchs-
tiere, dem Kaninchen, die Regel. Das Kaninchen nimmt gleich nach dem Wurf

3) Der Einfluß der Röntgenstrahlen auf die Eierstöcke trächtiger Kaninchen und die
Trächtigkeit. Zeitschr. f. Heilk., Bd. 28.

Original-Artikel. 49

den Bock an. Es bildet also am Ende der Schwangerschaft reife Follikel. Die
Follikelbildung fehlt also gerade dann nicht, wenn die etárkste Lipámie einsetzt.
Wir sehen also, daß die Erklärung von Neumann und Herrmann für die
Lipämie in der Schwangerschaft nicht allein ganz willkürlich ist und jeden Beweises
entbehrt, sondern daß sogar die Tatsachen gegen diese Erklärung sprechen. Um
wie viel naheliegender ist die Erklärung, daß die Lipämie in der Schwangerschaft
auf der gesteigerten Bildung von Lipoiden in den hypertrophischen, innersekre-
torischen Organen, in den Ovarien und vor allem in der so lipoidreichen Plazenta
beruht. Da die Plazenta so lipoidreich ist, da diese Lipoide in das Blut übergehen,
so muß doch eine Lipämie entstehen und wir müßten sie heute als bestehend an-
nehmen, wenn sie nicht schon erwiesen wäre. Wie man in voller Kenntnis aller
dieser Umstände noch an so weit hergeholten und durch nichts bewiesenen Erklä-
rungsversuchen festhalten kann, ist mir unverständlich.

Ein zweiter Beweis für die Untätigkeit des Ovariums wird in der Tatsache
gesehen, daß in der Schwangerschaft die anderen innersekretorischen Organe
hypertrophieren, wie dies auch nach Kastration vorkommt. Auch dies ist ein Trug-
schluß, da, wie ich bereits in meiner ersten Arbeit erwähnt habe, nach Injektion
von Plazentalipoid die übrigen innersekretorischen Organe, also insbesondere
Nebenniere, Schilddrüse, Hypophysis hypertrophieren und Veränderungen zeigen
wie in der Schwangerschaft.

Aber alle diese Beweise scheinen nicht zu genügen, um die alte Anschauung
zu Fall zu bringen. Es war daher notwendig, exakte Beweise für meine Ansicht
beizubringen.

In einer früheren Arbeit konnte ich zeigen, daß sich aus Ovarıum und der Pla-
zenta ein Lipoid extrahieren läßt, welches nach Injektion an ۰
Organen Veränderungen hervorruft, die jenen in der Schwangerschaft vollkommen
gleichen. so insbesondere Vergrößerung der Mamma, Drüsenbildung in derselben,
Hypertrophie des Uterus, Veränderungen der Schleimhaut desselben.

Es sei gestattet, hier eine kleine persönliche Bemerkung einzuschalten. In
Nr.25 der Wr. klin. Wochenschrift bezweifelt Herrmann meine Priorität hin-
sichtlich der Darstellung des Ovariallipoids und schreibt sie Iscovesco zu. Er
erwähnt eine Arbeit aus dem Jahre 1908, die sich aber nicht mit der Darstellung
des Ovariallipoids beschäftigt. Richtig ist, daß Iscovesco am 13. Juli 1912 in
der Soc. biol. de Paris seine erste vorläufige Mitteilung hinsichtlich Darstellung
und Wirksamkeit des Ovariallipoids machte. Gedruckt erscheinen diese Mitteilun-
gen in den Bulletins viel später. Am 15. August erschien meine Arbeit (Zentralbl.
f. allg. Pathol., Bd 23). Man kann also höchstens behaupten, daß Iscovescounl
ich gleichzeitig, aber unabhängig von einander die erste Mitteilung über die Dar-
stellung eines Ovariallipoids gemacht haben. Auch hat Iscovesco von den
physiologischen Wirkungen nur die makroskopische Vergrößerung des Uterus er-
wähnt. Meine Prioritäthinsichtlich der Darstellung des Pla-
zentarlipoidserkennt Herrmann an. Noch eine Bemerkung Herr-
manns muß ich richtigstellen. Herrmann gibt an, daß mein Lipoidextrakt
Nierenschädigungen hervorruft. Aus meiner Arbeit geht wohl deutlich hervor,
daß Nierenschädigungen nur bei Verwendung rein wässeriger Extrakte, also bei
Injektion von artfremdem Fiweiß, nicht aber bei Verwendung von eiweißfreien,
also von Lipoidextrakten vorkamen.

50 Original-Artikel.

Die oben erwáhnten Veründerungen nach Injektion des femininen Sexual-
lipoids stehen nun in geradem Verhültnis zur Wirksamkeit des Ovarium-Plazentar-
extraktes, sie geben also ein glänzendes Testobjekt für die Wirksamkeit des
Präparates ab. Die Veränderungen der Mamma sind schwer dauernd festzuhalten,
aber die Hypertrophie des Uterus im makroskopischen und mikroskopischen Prä-
parat legt ein bleibendes Zeugnis für die Wirksamkeit eines Ovarialpräparates
ab. Auf dieser Grundlage war es nun leicht, einige in Betracht kommende Fragen
zu lösen. Die Versuche wurden unter dankenswerter Unterstützung des Herrn
Hofrat Paltauf und des Herm Prof. Joannovics ausgeführt.

Daß der Extrakt aus nicht trächtigen, kein Corpus luteum hältigen Ovarien
fast unwirksam ist, geht bereits aus meiner früheren Arbeit hervor. Die Quelle
des wirksamen Lipoids verlegte ich seinerzeit in das Corpus luteum-hältige Ova-
rium, Herrmann vor allem in das Corpus luteum. Außer dem Corpus luteum
enthált das Ovarium, wie bekannt, interstitielle Zellen, von denen manche Autoren
behaupten, daß sie dem Corpus luteum entgegengesetzt wirksame Substanzen pro-
duzieren. Um zunächst dieser Frage näher zu treten, wurden Extrakte aus Corpus
luteum allein und außerdem aus Corpus luteum-hältigen Ovarien in ganz gleicher
Weise hergestellt. Es wurde zunächst das Versuchstier operiert und ein Stückchen
vom Üterushorn exstirpiert, dann durch längere Zeit injiziert und das Tier getötet.
Das erste Tier (1167—1168) erhielt den Extrakt von 60 gelben Körpern nicht
trächtiger Tiere. Der Uterus ist aufs Doppelte vergrößert, die Schleimhaut ist in
der bekannten Weise verändert: Das Epithel hoch, die Drüsen stark vermehrt und
tiefreichend, die Muskulatur hypertrophiert. Ein zweites Tier (1148—1149) erhielt
den Extrakt von 53 Corpus luteum-hältigen Ovarien, also etwas weniger. Der
Uterus ist aufs dreifache vergrößert. Die wesentlich stärkere Wirkung des ganzen
Ovarium gegenüber dem Corpus luteum allein kónnte freilich auf Reste alter
gelber Kórper zurückgeführt werden, oder auch auf die interstitiellen Zellen. Wenn
auch das erstere wenig wahrscheinlich ist, so läßt sich diese Frage auf Grund
dieses Versuches nicht entscheiden. Es geht aber aus dem Versuche unzweifelhaft
hervor, daß die interstitiellen Zellen eine dem Corpus luteum gegenteilige Wir-
kung nicht haben können.

Nun wurde ein Extrakt aus dem Corpus luteum trächtiger Tiere hergestellt.
Das Kaninchen (2001—2002) erhielt den Extrakt von 62 solchen Corpora lutea.
Die Vergrößerung des Uterus beträgt mehr als das Doppelte, die Veränderung der
Schleimhaut ist gleich der wie nach Injektion von gelben Körpern nichtträchtiger
Tiere. Es ist demnach das Corpus luteum trächtiger Tiere ebenso wirksam wie das
nichtträchtiger Tiere. Bei der Kuh findet sich ebenso wie beim Menschen zumeist
in einem Ovarium der gelbe Körper, das andere enthält gewöhnlich keinen. Mikro-
skopisch besteht letzteres aus hypertrophierten interstitiellen Zellen, die mitunter
den echten Luteinzellen vollkommen gleichen. Auf die strittige Frage hinsichtlich
der Abstammung dieser Zellen will ich hier nicht näher eingehen. Das Ovarium
trächtiger Kaninchen besteht fast ausschließlich aus solchen Zellen. Manche Auto:
ren nennen sie Thekaluteinzellen, ich nannte sie Follikelluteinzellen, am besten ist
es, man spricht nur von interstitiellen Zellen, da sich oft kein Zusammenhang mit
der Theka nachweisen läßt. Das Kuhovarium gibt uns also die Möglichkeit, der
Frage näherzutreten, ob und welche Funktion die interstitiellen Zellen haben. Es
wurde ein Extrakt von hundert solchen Ovarien trächtiger Tiere, die kein Corpus
luteum enthalten, hergestellt und einem Kaninchen (1193—1194) injiziert. Der

Original-Artikel. 51

Uterus ist aufs dreifache vergrößert, die Schleimhautveränderungen gleichen jenen
nach Injektion von Corpus luteum-Lipoid. Es ist also ein nicht Corpus luteum-
hältiges Ovarium einer trächtigen Kuh fast ebenso wirksam wie das Corpus
luteum selbst. Die Wirkung kann nur auf die hypertrophierten interstitiellen
Zellen zurückgeführt werden. Es läßt sich demnach auch die vorhin aufgeworfene
Frage, ob beim Corpus luteum-hältigen Ovarium die Follikel oder die interstiti-
ellen Zellen die Träger einer den Corpus luteum-Zellen ähnliche Wirkung haben,
dahin entscheiden, daß höchstwahrscheinlich die interstitiellen Zellen die Träger
der Funktion sind. Es kommt also den interstitiellen Zellen eine den echten Lutein-
zellen gleiche Wirkung zu.

Hier möge auch an die kürzlich berichteten Versuche *) mit Hodenlipoid erin-
nert werden. Ich konnte zeigen, daß sich aus den Hoden in gleicher Weise ein
Lipoid extrahieren läßt, das dieselben chemischen und physiologischen Eigenschaf-
ten hat, wie das Ovariallipoid. Als Quelle dieses femininen Sexuallipoids kämen
vielleicht auch die interstitiellen Zellen in Betracht. Selbstverständlich wurden in
allen hier angeführten Versuchen analoge Veränderungen wie am Uterus auch an
der Mamma usw. beobachtet.

Wie wir eben gesehen haben, ist das Corpus luteum des trächtigen Tieres ebenso
wirksam wie das des nichtträchtigen, hierzu kommt noch in der Schwangerschaft die
Wirkung der hypertrophierten interstitiellen Zellen und daraus folgt mit absoluter
Sicherheit, daß dae tráchtige Ovarium ebenso stark, hóchat-
wahrscheinlich aber noch stüárker sezerniert wie das nicht-
tráchtige Ovarium. Von einem Sekretionsstillestand des
Ovariumse in der Schwangerschaft kann keine Rede sein.

Mit dem Tierversuch stimmen auch die histochemischen Untersuchungen über-
ein, welche demnächst veröffentlicht werden sollen.

Aus diesen Untersuchungen geht demnach hervor, daß den interstiti-
ellen Zellen des Ovariums eine innersekretorische Funk-
tion gleich jener derechten Luteinzellen zukommt. Diese in-
nere Sekretion erfährt in der Schwangerschaft eine ganz besondere Steigerung. In
derSchwangerschafthatdemnachdasÖOvariumeine wesent-
lich vermehrte Sekretion, da nicht allein das Corpus luteum mindestens
ebenso wirkungsvoll ist wie außerhalb der Schwangerschaft, sondern auch die
Lipoide der hypertrophierten interstitiellen Zellen eine den Luteinzellenlipoiden
mindestens gleich starke Wirkung haben. Die Irrlehre von dem Sekretionsstillstand
des Ovariums in der Schwangerschaft ist damit, glaube ich, endgültig erledigt.

Über Spaltuterus.
Von Dr. Johann Fonyo, Budapest.
(Mit 7 Figuren.)
Einer uns bisher unbekannten anormalen Entwicklungsmechanik zufolge kommt
es manchmal bloß zu einer unvollkommenen Vereinigung der Müllerschen
Gänge, wodurch die Entstehung eines Genitaltraktus überhaupt ausbleibt, oder

*) Diskussion zum Vortrage Herrmanns in der k.k. Gesellschaft der Ärzte, Wien.
28. Januar 1916.

52 Original-Artikel.

der letztere entwickelt sich anormal, indem es zur Formierung zweier ganz separat
liegender oder streckenweise in ein Rohr zusammenfließender Scheideröhren mit
separierten Uterusräumen kommt, oder indem der Uterus von zwei abgesonderten
Höhlen gebildet ist. Dieser Teilungsprozeß kann sich übrigens auf den ganzen
Genitaltraktus erstrecken oder kann bloß jeden bekannten anatomischen Teil
desselben betreffen. Was selbst den Uterus anbetrifft, so können die Uterushöhlen
ein- oder beiderseits, teilweise oder im ganzen obliteriert sein. Während wir jedoch
noch nicht vor langer Zeit derartige Fälle meistens als anatomische Präparate zu
selien gewohnt waren, haben wir heute diese Anomalien nicht nur am Lebenden
diagnostizieren, sondern sie auch erfolgreich operieren gelernt; heute kónnen wir in
gewissen Fällen den Uterus rekonstruieren und ihn zum Austragen der Frucht
fähig machen.

Ich hatte Gelegenheit, vor kurzem einen hierhergehörigen Fall zu beobachten.
Obwohl die Kasuistik des Spaltuterus sehr oft veröffentlicht wurde, scheint mir
dennoch der vorliegende Fall deshalb mitteilenswert, weil er auf die Genese der
in Rede stehenden Abnormität, insbesondere aber auf deren Entwicklungsmechanik
ein Licht wirft, und auch deshalb, weil behufs der Beseitigung des Gebrechens ein
operativer Versuch der Vereinigung des geteilten Uterus nach Strassmann
gemacht wurde.

Das Erkennen der Duplizität der Geschlechtewege ist sehr leicht und leicht
gestaltet sich auch die Diagnose des gespaltenen Uterus (Rosenstein), wenn
das etwaige Vorfinden einer doppelten Scheide und doppelten äußeren Mutter-
mundes auch naturgemäß auf das eventuelle Vorhandensein auch jenes Gebrechens
aufmerksam machen muß. Eine zufällige Schwangerschaft erschwert die Diagnose
(Wertheim). Durch aufmerksame bimanuelle Untersuchung jedoch gelingt es
uns fast immer — wenn nur die Bauchwand nicht besonders verfettet ist —, den
separierenden Sattel und die Form beider Gebärmütter herauszufühlen. Das Erken-
nen sonstiger Merkmale vermittelst der bimanuellen Untersuchung, wie z. B. der Ad-
nexa beider Gebärmütter, der Ligamenta rotunda und des Ligamentum vesico-
rectale (letzteres nur in 10% der Fälle vorhanden), ist unwesentlich und kommt
dadurch bei der Diagnose erst in zweiter Reihe in Betracht. Hingegen ist das even-
tuelle Vorfinden zweier Muttermunde für den Doppeluterus charakteristisch und
macht das Sondieren überflüssig.

Die klinischen Erfahrungen, welche die Geburtshelfer über die doppelte Gebär-
mutter bei gleichzeitiger Schwangerschaft machten, waren von einander sehr abwei-
chend. Wo die Verschmelzung der beiderseitigen Uterusanlagen eine derartige
war, daß die Uteruskörper eine gemeinschaftliche oder eine geteilte Zervix
hatten, konnte in jeder Gebärmutter ein befruchtetes Ei zur Entwicklung kommen;
es ist eine ganze Reihe Fälle bekannt geworden, wo die zwei Gebärmütter abwech-
selnd das Bett für ein Embryo waren (Dirner). Man hat sogar beiderseits sich
gleichzeitig entwickelnde Schwangerschaft beobachtet. In einigen, jedoch sehr selte-
nen Fällen verlief die Schwangerschaft und die Geburt normal, bei den meisten
Fällen jedoch verursachte die Spaltung des Uterus Störungen, so während der
Schwangerschaft, wie auch während der Entbindung.

Kussmaul behauptet, die Hälfte eines doppelten Uterus könne dasselbe
leisten, wie eine normale Gebärmutter, die eigentlich zwei verschmolzene Uteri
entspricht; im Gegensatz aber zur Anschauung Kussmauls muß auf Grund
der in der Literatur veröffentlichten Kasuistik die Behauptung Rokitansky5

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eher in

D Original-Artikel.

nal amputieren. Der Teil des schwangeren Uterus, der dem Rücken des Fótus ent-
sprach und den Fundus des einen Uterus bildete, war von Papierdicke, wodurch er
der Ruptur nahe war. Die Insuffizienz der doppelten Gebärmutter zeigte sich oft
in der Überausdehnüng einiger Partien der Uterusmuskulatur. Diese Ausdehnung
war an jenen Stellen am meisten ausgesprochen, wo die Adnexe einmündeten und
die Ligamenta rotunda entsprangen. So ist es zwar selten, aber dennoch
vorgekommen, daß dieser oder jener Gebürmutterteil dermaßen ausgedehnt
oder verdünnt war, daß der dadurch insuffiziente Uterus noch vor den Wehen
Ruptur erlitt (Moldenhauer, Rokitansky, Weil, Dance, Gautrelt,
Dunning, Robertson und Winter). BeiSecheyron ist die Ruptur im
Sattel zwischen den zwei Gebärmüttern im VIII. Monat der Schwangerschaft, vor
dem Eintreten der Wehen, angeblich infolge einer Anstrengung zustande gekommen.
An derselben Stelle kam es zu einer Ruptur auch in den Fällen von Donald
und Walls.

Die unvollkommene Vereinigung der Genitalanlagen hat nicht nur die unvoll-
kommene Entwicklung des Uterus und die Schwäche seiner Wände zur Folge, son-
dern auch die Mißbildung und Verengerung des Zervix, ob letzterer einfach oder
doppelt ist. Man konstatierte bei Fällen des Doppeluterus nicht nur eine Stenose der
Zervix, sondern auch eine abnorme Schlankheit der Portio vaginalis. Die Folge
dessen war die Rigidität des Zervikalkanales, beziehungsweise des Muttermundes
während des (Geburtsaktes, auf welchen Umstand schon Walls aufmerksam
machte. Gelegentlich solcher Fälle beobachtete man schon nach verhältnismäßig
einfachen geburtshilflichen Operationen das Abreißen der Portio und Verblutung
der Patientin (Weber, Grabi, Depaul, Olliver, Bettmann).

Die schwache Entwicklung des Uterus verursacht auch schon in der Plazentar-
periode Komplikationen durch schwaches oder mangelhaftes Zusammenziehen der
Muskulatur, durch Atonien. Im Falle von Senft inkarzerierte sich das schwangere
Gebärmutterhorn in das kleine Becken, wobei die schon bekannten Symptome des
inkarzerierten schwangeren Uterus aufgetreten sind. Mein eigener Fall, bzw. dessen
Verlauf gestaltete sich folgendermaßen:

Die 22jährige, seit zwei Monaten verheiratete Patientin gab an, daß ihre Men-
struation verspätet eingetreten sei und daß sie seit 8 Tagen blute. Seitdem empfinde
sie große Schmerzen im Bauche links. Sie menstruierte zum ersten Male im 15. Le-
bensjahre, seitdem zwar in regelmäßigen Awöchentlichen Zwischenräumen, hatte
aber heftige Bauchkrämpfe dabei.

Die objektive Untersuchung ergab folgendes:

Äußerlich stellten sich die Genitalien normal dar. Nach dem Auseinanderlegen
der Schamlippen sah man, daß die Vagina mitten in ihrer ganzen Länge durch
eine Amm dicke Schleimhautfalte in zwei röhrenartige Teile halbiert war. Jede
dieser Röhren leitete zu je einer glatten, schmalen, in der Mittellinie zusammen-
hängenden Portio. Die Blutung kam von der linken Portio. Wo die Portio
in der Mittellinie zusammentrafen, stießen sie an das Septum der Scheide (Fig. 3).
Die Frau hatte also zwei Scheiden und zwei separierte Muttermunde. Bei einer
bimanuellen Untersuchung per vaginam oder per rectum fand man in der Mittel-
linie außer der bereits erwähnten Portio, welche eigentlich aus 2 Portiones be
stand, nichts besonderes, ging man aber etwas seitlich mit der Untersuchung.
in der Richtung der Articulatio sacroiliaca, so stieß man auf eine undeutliche Ref!’

Original-Artikel. DD

stenz, die zwei eigroßen, in Retroposition, jedoch anteflektiert stehenden, durch
einen tiefen Sattel von einander getrennten Utcruskórpern entsprach.

Nach 4 Tagen verstärkte sich die Blutung, was rasches Eingreifen not-
wendig machte; angesichts dessen schlug ich im Zusammenhange mit der
Kürettage, da Kontraindikationen nicht vor:
handen waren, die Vereinigung der Uterus-
körper nach Strassmann vor.

Der Gang der Operation war folgender: Ich
habe vorerst das Septum der Vagina durchtrennt,
beide Grebärmütter ausgedehnt und ۰
Wie ich es auch vorausgesetzt habe, haben sich

Fig. 3.

die narbigen kurzen Vaginateile beider Uteri in p E
der Mittellinie vereinigt, liefen jedoch in je einen TR
separaten Zervikalkanal und separaten Uterus اک‎
nach rechts und links aus. Die in die Lien Schematische Darstellung des Uterus
eingeführten Sonden divergierten von einander Ee AME A Lad

sind die Semiuteri separati, H dec

seitwärts. Ich fand die gegen einander schau- verdoppeite Scheide.

enden, in dem Sattel zusammentreffenden inne-
ren Wände der Uteri sehr dünn. Bei nach-
träglicher histologischer Untersuchung konnte ich im linken Uterus Dezidua- und
Chorionreste, im rechten jedoch nur eine Schwangerschaftsdezidua konstatieren.

Der rechte Uterus wies mit der Sonde gemessen 4cm Länge auf, neigte sich
seitwärts und ebenso wie der linke war er in Anteflexion retroponiert. Die mediale
Wand zwischen den beiden Portiones war nicht dicker als das Septum der Vagina,
jedoch hart und narbig. Dieselbe habe ich in der Hóhe von zirka 2 em quer durch-
schnitten, wodurch der zwischen den zwei Uteri liegende Sattel, respektive das
ihn bedeckende Peritoneum tastbar wurde.

Die Portiones, beziehungsweise beide Uteri konnte man der Gespanntheit der
Ligamenta lata wegen nicht herabziehen und deshalb sah ich ab von der Vereini-
gung der Üteri von unten, von der Scheide aus, und wählte eher den Weg per lapa-
rotomiam. In jeden Uterus leitete ich je einen Jodoformgazestreifen ein und tam-
ponierto locker die Vagina.

Nach dem Bauchschnitte (Fig. 4), den ieh in Chlorofermnarkose mit supro-
symphysärem Querschnitt vollzog, ergab es sich, daß die zwei in Lateroversion re-
troponierten, jedoch anteflektierten Uteri, die nach rechts und links bogenförmig
seitwärts abwichen, durch eine sichelförmige, über den Vertex der Blase vom Kreuz-
bein bis zur Symphyse hinweg ziehende Duplikatur des Peritoneums, das soge-
nannte Ligamentum reetovesicale (Fig.5) von einander abgesondert waren; der
Ansatzpunkt dieser Duplikatur befand sich in der Gegend des letzten Lenden-
wirbels, die Duplikatur selbst entstammte dem Mesosigmoideum. Die 2 Uteri
waren schwach entwickelt, besonders der linke, welcher nußgroß war. In die
oberen Ecken ihrer äußeren Säume mündete je eine schwach entwickelte Tube mit
ihrem einen verschrumpften Eierstocke. Die noch vor der Operation in die Uteri
eingeführten Gazestreifen waren durch die dünnen inneren Seiten des Uterus sehr
gut fühlbar. An den Durchschnittsflächen konnte man eine narbige Verwachsung
bis zum inneren Muttermunde beider Zervixteile und eine gänzliche Teilung der
übrigen Korpus- und Funduspartien konstatieren; die letzten divergierten nach
rechts und links. Die einander vis-A-vis schauenden inneren Wände der Uteri

Gynaekologische Rundschau. b

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58 Original-Artikel.

zieht Munro Kerr wegen hartnäckiger Dysmenorrhoe die Unihysterektomie:
das rudimentäre Nebenhorn des Uterus bicornis ist auf operativem Wege zu ent-
fernen; der Uterus didelphys verursacht selten Beschwerden.

In bezug auf das Verfahren bei vorgerückter Schwangerschaft und bei den
(Geburten in Fällen von Doppeluterus verweise ich auf entsprechende gynaekolo-
gische Arbeiten, besonders auf die von Wertheim im Lehrbuche von Wink-
kel und auf die Arbeit von Th. H. Van de Velde (Monatschr. f. Geb. u. Gyn.,
1916). |

Einzelnen, wie Fränkelund Rosenstein, ist die Vereinigung der Uteri in
der Mittellinie derart gut gelungen, daß diese auch zur Austragung und zum
Gebären fähig wurden. Die einfache Exzision des Septum, der Vagina und Zervix
kann zufällig — laut Ruge — von Erfolg sein, man kann sich jedoch heutzutage
mit derart problematischen Resultaten nicht mehr begnügen. Die Methode
Strassmanns jedoch, die zwei Uteruskórper künstlich vereinigt, wie das aus
Fränkls Fall ersichtlich ist, berechtigt uns zu großen Hoffnungen in dieser Hin-
sicht. Auf Grund der Angaben des letzteren gebar die durch ihn derart Operierte
2 Jahre nachher ein 9 Pfund wiegendes kind ganz leicht und ohne Komplikationen
in der zweiten oder dritten Periode.

In der ungarischen Literatur veröffentlichten Fälle von Spaltuteri Strebl,
Pauer, Schultz, Rona, Tauffer und Dirner. Laut Tauffer kann
die in dem leeren Uterus sich bildende Dezidua für das Wochenbett von großer
Bedeutung sein, insofern als eine Retention eintritt, wodurch sehr leicht die Dezi-
dua zerfallen und zur Infektion Gelegenheit geben kann.

Ich teile die Ansicht Rosensteins, der keine der die Genese des Uterus
duplex erklàrenden Theorien verwirft, vielmehr jeder, sofern sie mit einschlägi-
gen befunden gut motiviert ist, Recht zuspricht.

Die Versuche, über die Genese der Uterusmißbildungen Klarheit zu erlangen.
reichen weit zurück. Der größte Teil der Autoren (Krieger, Fürst, Kuss-
maul) behauptete, da das auch in meinem Falle vorkommende, ein mitunter
zwischen den getrennten Hörnern des Uterus in sagittaler Richtung verlaufendes
Band, das sog. Ligamentum rectovesicale (Fig. 5), Anla zur Entwicklung der Ab-
normität gibt. Da jedoch das Ligament nur in 10% der Fälle zum Vorschein
kommt, so ist es ein Beweis, daß diese Theorie, wenigstens für die meisten Fälle,
nicht ganz stichhältig ist. Übrigens herrschen hinsichtlich der Genese des Liga-
mentum rectovesicale auch keine einheitlichen Anschauungen, es scheint auch das
erwähnte Ligamentum weder Ursache noch Folge der besagten Mißbildung zu sein,
bloß aber eine Begleiterscheinung (Kermauner). Andrerseits darf das Band
nicht bloß als Zufall betrachtet werden, vielmehr muß eine von der Natur aus dem
Bande vorgeschriebene Zweckmäßigkeit angenommen werden (Rosenstein).

Dieses relativ oft vorgefundene Ligament hat zum erstenmal Krieger im
Jahre 1858 beschrieben. Es gab Gelegenheit zu vielen Erklärungen, ohne aber zu
einem einwandfreien Urteil über die Bedeutung und den Ursprung des Bandes zu
gelangen. Krieger betrachtete es als Rest der Allantois, aus deren verspäteter
resp. unvollkommener Rückbildung es entstand. Kussmaul, Grützer und
Orthmann hielten es für das Residuum einer fótalen Peritonitis. Angesichts
der Seltenheit der Befunde am Peritoneum des Neugeborenen, welche für eine
intrauterin überstandene Peritonitis sprechen könnten, kann eine derartige Ätiolo-
gie des Ligamentum rectovesicale nur auf einen kleinen Teil der Fälle passen.

Original-Artikel. 59

Schauta betrachtet dieses Ligament als Folge einer Mißbildung. Laut letzte-
rem Autor ist es nichts anderes, als eine Duplikatur des Peritoneums, welches bei
einem normalen Uterus die Oberfláche der vorderen und hinteren Wand bedeckt,
bei einer jedoch eingetretenen Teilung beider Grebärmutterhälften sich zwischen
diese hineinsenkt und, eine Falte bildend, von der Blase zum Rectum ein sagittal
verlaufendes Bündel bildet. Laut Müller konnte die Nichtvereinigung der Gebär-
mutteranlagen derart entstanden sein, daß die Müllerschen Gänge zur Zeit der
Fötalperiode durch die größere Ausdehnung der Allantois, resp. Blase und Mast-
darmes sich nicht vereinigen konnten. Diese Theorie erweiternd, meint Dalla R o-
ca, daß das Ligamentum rectovesicale eine lokale Überwucherung des Bauchfelles
sei, welche bei überfüllter Blase, d.h. zufolge fortwährender Reizwirkung zu einem
starren Bündel wird und die Vereinigung der Uterushälften verhindert. Später
faßte Kermauner die Sache so auf, daß das Ligament ein verspäteter Rest
einer persistenten Kloake sei, welche aber die fehlerhafte Verschmelzung der Geni-
talien dennoch verursachen konnte. Persistenz der Kloake könne also Ursache der
mangelhaften Verschmelzung der Genitalfalten sein. Fälle von Dagner, Orth-
mann, Sella, Koch weisen auf solche Anomalien hin.

Wie schon erwähnt, sind diejenigen Fälle, wo das Ligament nicht vorkommt
(— 90% ), weiterer Nachforschung bedürftig. Sehr zutreffend sind diese Theorien,
die sich zum Thema ihrer Erklärung die nächstliegenden Organe, besonders aber
die Wolffschen Kórperchen, das Ligamentum rotundum und das breite Uterus-
band wählten. So sucht Thiersch die Hinderungsmomente, durch welche die
Müllerschen Gänge nicht verschmelzen konnten, in der stärkeren Entwicklung
und verspäteten Rückbildung, resp. in verzögerten Involutionen des kaudalen
Urnierepoles, ferner in der breiten Anlage der W olffschen Körperchen. Laut
O.Frankl treten am kaudalen Pol der W ollfschen Kórperchen von der 4. bis
zur 8. Woche Rückbildungsvorgánge auf, die dann zur Entwicklung der Plica
inguinalis und &o zur Ausbildung des Ligamentum rotundum führen. Wenn die
Rückbildung zur rechten Zeit geschieht, wird für die Müllerschen Gänge Raum
geschaffen, die sich dann an die mediale Seite der W olffschen Körper anschmie-
gen. Wenn sich daher die W olffschen Körper stärker entwickeln, oder wenn an
ihren kaudalen Polen die Involution verlangsamt vor sich geht, so ist die Annähe-
rung und Verschmelzung der Müllerschen Gänge ebenfalls verlangsamt, resp.
behindert.

Pfannenstiel lenkt unsere Aufmerksamkeit auf die Angaben älterer Au-
toren (Rokitansky u.a.), die beim Spaltuterus das häufige Vorkommen der
breiten Beckenmasse hervorheben. Durch die primär breitere Anlage der unteren
Rumpfhälfte liegen die Müllerschen Gänge weiter von einander, wodurch natur-
gemäß deren Verschmelzung unmöglich wird. Obwohl dieser Umstand von vielen
Autoren besonders hervorgehoben wurde, konnte er durchaus nicht immer nach-
gewiesen werden. In meinem Falle waren die Beckenmaße normal (26, 29, 19).
R.Meyer ist der Ansicht, daß bei Doppelmißbildungen des Uterus der Ligament-
apparat in einem Mißverhältnis zur Breite des Beckens steht.

Relativ ein genug häufiger Befund war in Fällen von Spaltuterus das Fehlen
der einen Niere (Köhler) oder deren Distopie (Paltauf), weshalb man auch
diese Anomalien mit der Frage der Entstehung des Doppeluterus in Verbindung
brachte. Für die Niere prädestinierter Raum in der rückwärtigen Bauchwand wird
nämlich im Anfang durch die Keimdrüsen und durch die Müllerschen Gänge in

60 Original-Artikel.

Anspruch genommen. Durch Nierendefekte jedoch verändert sich das gegenseitige
Verhältnis dieser Organe, Uterusmißbildungen sind übrigens sehr häufig mit Ano-
malen der Nieren vergesellschaftet. O.F ran kl beschrieb einen Fall von Uterus
bicornis unicollis mit Adenomyoma ligamenti rotundi, Fehlen der linken Niere und
des linken Ureters. Ferner beschrieb Frankl einen Fall von Uterus bicornis asym-
metricus mit linksseitiger kongenitaler Cystenniere. Dieses Zusammentreffen wird
von zahlreichen Autoren erwáhnt (Holzbach, Kermauner). Bolaffio
beschreibt 99 Falle von kombinierter Uterus- und Nierenmißbildung.

Pick stellte auf Grund eines Präparates, in welchem im Septum der Uteri
ein Myom entstanden war, die Theorie auf, daß frühzeitig angelegte Greschwulst-
keime, z. B. Keim eines Myoms in der embryonalen Periode, durch ihre Anwesen-
heit die Vereinigung der Uterusanlagen hemmen. Myome in Fällen von Uterus
separatus beschrieben auch andere Autoren.

Laut Winckel, der sich übrigens der Thiersch schen Theorie anschließt,
kann das Ligamentum rotundum eine wichtige Rolle spielen. Das Band ist nämlich
an der Kreuzungsstelle des W olffschen Körpers und der M ü 1 ler schen Gänge
mit letzteren eng verwachsen. Demgemäß kann das Ligamentum rotundum durch
sein Wachsen in entgegengesetzter Richtung, resp. durch seine unvollkommene
Rückbildung die Vereinigung der Müllerschen Gänge hemmen. Laut Beob-
achtungen von Thiersch (1852) und O.Frankl entwickelt sich das Liga-
mentum rotundum äußerst stark, wenn die Rückbildung am kaudalen Pole des
W olffschen Körpers mangelhaft ist. Die Kürze und Dicke, die breite Ansatzlinie,
sowie die relativ weit lateral liegende Insertion des Ligamentum teres sind nach
O.Frankl nicht etwa die Folge der Mifbbildung, wie dies Felix annimmt,
sondern Ursache der Mißbildung, denn das normale Band ist nicht gespannt und
bei Verdoppelung wäre eher ausgiebige Faltung des Bandes zu erwarten, nie aber
eine Spannung. Und wirklich beschrieb man in betrüchtlieher Anzahl von Spalt
uteri die übermäßige Entwicklung der Ligamenta rotunda (Nega, Roki-
tansky, Schröder, Jaensch, Schäffer, Winckel, Meyer, Frank,
Pfannenstiel, Schatz, Falk, Amann, Holzbach). Also in der stär-
keren Entwicklung, in dem längeren Bestehen und in dem weiteren Auseinander-
liegen der W o 1f f schen Körper ist der wesentliche Faktor für das Entstehen der
Mißbildung gelegen. In meinem Falle waren die Ligamenta rotunda beiderseits
sehwach entwickelt und locker gelegen.

Ich muß erwähnen, daß laut Meyer die Plicae urogenitales, die späteren Liga-
menta lata, durch ihre außergewöhnliche Breite die Vereinigung der Müller-
schen Körper auch verhindern können. In meinem Falle war das Ligamentum
latum beiderseits gespannt, verdickt und verkürzt und es scheint als sehr wahr-
scheinlich, daß dies die Vereinigung der zwei Uterushälften hemmte. Die Ver-
dickung und Verkürzung des Ligamentum latum nach seitwürts kann die Folge
einer fótalen beiderseitigen Parametritis sein.

Felix wie auch Rosenstein und Franqué suchten bei ühnlichen vier
Fällen in den Entwicklungsstörungen des Darmtraktes und der vorderen Bauch-
wand die Ursache der Entwicklungsanomalien. Letztere Hypothese wird durch
einen Fall von Doppelbildung des ganzen Genitalschlauches bei Spaltbecken, den
v.Franqué beschrieb, begründet. Franqué fand vier einschlägige Fälle in
der Literatur.

Original-Artikel. — Bücherbesprechungen. 61

Allc diese Vermutungen sind begründet und, wie wir sehen, können verschie-
dene Ursachen ein und dasselbe Resultat haben, nämlich die Separierung der
Müllerschen Körper. Die Nichtvereinigung der Uteruskörper ist demgemäß
nicht eine Erscheinung sui generis, sondern bloß das Symptom einer Entwicklungs-
anomalie eines mit den Müllerschen Anlagen benachbarten Organes (Rosen-
stein). Diese Nachbarorgane können von den Müllerschen Körperchen median
liegen und nehmen entweder die Form eines Septummyomes an oder einer ver-
späteten Kloakenteilwand, in Form des sogenannten Ligamentum rectovesicale
— oder es liegen diese Nachbarorgane lateral von den Müllerschen Anlagen, wie
z.B.die stärker entwickelten Ligamenta rotunda, die kurz entwickelten straffen
Ligamenta lata, der breite Bau der Beckenknochen — oder in Form eines Nieren-
defektes (O. Frankl).

In Bezug auf die Technik der uterusvereinigenden Operation nach Strass-
mann kommen die Entwicklungsanomalien im Bereiche der verdoppelten Uteri
deshalb in Betracht, weil dieselben eine Operation z. B. durch Straffheit des Liga-
mentum latum verhindern oder gar problematisch machen kónnen, weil durch die
große Spannung der Ligamenta lata die Nähte einschneiden und die vereinigten
Uteri wieder auseinandergehen können. Wo durch größere Nierendefekte oder ab-
normales Verlaufen der Ureteren eine derartige Operation überhaupt unmöglich
ist, dort kommt noch immer die konservative Behandlung oder die tubare Sterili-
sation in Betracht.

Literatur: Kussmaul, Von der Verdoppelung der Gebärmutter. Würzburg 1859.
— Rokitanskvy, Lehrb. d. path. Anat., III. Aufl. — Boni, La clin. ost., 1901. — Dun-
ning, Med. news, pag. 68. — Pfannenstiel, Festschr. d. D. Ges. f. Gyn., 1894. -—
Moldenhauer, Arch. f. Gyn., VII. — Weil, Zentralbl. f. Gyn., 1896. — Tauffer,
Zentralbl. £ Gyn., 1888. — Dirner, Zentralbl. f. Gyn., 1901. — Robertson, Louisville
med. news, 1879. — Sechevron, Annal. de Gyn., 1884. — Walls, Practitioner, 1903
— Donald, Practitioner, 1903. — Weeber, Inaug.-Dissert., Straßburg 1902. — Grabi,
Inzug.-Dissert, Straßburg 1903. — Depaul, Union méd, IX, 1856. — Bettmann
Pull. of thc J. H. hosp., 1902. — Senft, Zeitschr. ärztl. Praxis, 1893. — Ruge, Zeitschr. f
Geb. u. Gyn., 1884. — Strassmann, Gyn. Kongr. zu Würzburg 1903. — Strébl, Kozk.
Orvostáreulat, 1898. .— Róna, Közk. Orvostärsulat. 1898. — Pauer, M.kir. Orvos-
egyesület. — Fränkel, Berliner klin. Wochenschr., 1913. — Munro Kerr, Deutsche
med. Wochenschr., 1913. — Rosenstein, Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., 1913. — O. Frankl,
Pathologische Anatomie und Histologie der weiblichen Genitalorgane in Liepman ns Hand-
buch der gcs Frauenheilkunde, Leipzig 1914. — Müller, Gyn. Rundschau, 1909.

Bücherbesprechungen.

A. Doederlein, Leitfaden für den geburtshilflichen Operationskurs.
11. Auflage Mit 172 Abbildungen. Verlag von Georg Thieme, Leipzig 1916.

Unter den zahlreichen kurzgefaßten Lehrbüchern über geburtshilfliche Opera-
tionslehre ist Doederleins Leitfaden sicher das bekannteste und zählt wohl
auch zu den beliebtesten: Übersichtliche und leicht faßliche Darstellung der
Materie in kurzem Wort und klarem Bild sind die Vorzüge dieses besonders dem
Studenten zu empfehlenden Buches, dessen Existenzberechtigung durch die Not-
wendigkeit einer 11. Auflage genügend dargetan ist. Diese unterscheidet sich
nur wenig von der 10. Auflage. Neu ist die Abbildung des Doederleinschen
Perforations-Kephalotryptors; es sei auch auf die bildlich gut wiedergegebene
Haltung des kindlichen Körpers bei Anlegung der Zange an den nachfolgenden
Kopf hingewiesen.

62 Bücherbesprechungen. — Einzelreferate.

Privatdozent Dr. Fritz Härtel, Die Lokalanästhesie. Mit einem Vorwort von Prof.
Dr. V.Schmieden. Neue Deutsche Chirurgie, 21. Band. Verlag von Ferdinand Enk:.
Stuttgart 1916.

Die eminente Bedeutung der Lokalanásthesie für die Chirurgie ist heute unbe-
stritten und findet ihren äußeren Beleg darin, daß nebst zahllosen kleineren Arbei-
ten schon eine stattliche Anzahl von Lehrbüchern über örtliche Schmerzverhütung
vorliegt. Braun, Hackenbruch, Hirschel, Hofmeier, Müller
haben viel benützte, in mehreren Auflagen erschienene Lehrbücher geschrieben und
ihnen schließt sich nun im Rahmen der „Neuen Deutschen Chirurgie“ Härtel,
ein Schüler Biers, an.

Nach kurzer historischer Einleitung wendet sich Härtel der Darlegung des
immensen Indikationsgebietes für die Lokalanästhesie zu, wobei auch die Kontra-
indikationen gegen dieselbe sowie die Gegenanzeigen der Allgemeinnarkose Er-
wähnung finden. Aufs eingehendste bespricht der Autor das Wesen des Operations-
schmerzes und die Mittel zu seiner örtlichen Beseitigung. Die chemischen und physi-
kalischen Eigenschaften der Anästhetika, soweit dieselben für den praktischen
Chirurgen von Wichtigkeit sind, die örtliche und allgemeine Wirkung, die Dosie-
rung und die diversen Anwendungsformen, schließlich die exakteste Schilderung
der ratsamen Technik bilden den Inhalt der nächsten Abschnitte. Es folgt die
„pezielle Anwendung für die diversen Körperabschnitte, wobei stets die anatomi-
sche Basis und darauf fußend die Technik besondere Erörterung findet. Hier
ist auch die Bedeutung der Lokalanästhesie einschließlich der Sakralanästhesie für
die operative Gynaekologie kurz, aber doch mit genügender Ausführlichkeit
sewürdigt. Die Lumbalanästhesie wird leider nur allzu kurz erörtert und einen
anderen Autor (Dönitz) überlassen. Ist gleich die Lumbalanästhesie nicht als
Lokalanásthesie im engeren Sinne des Wortes aufzufassen, so hätte doch aus rein
praktischen Gründen ihre eingehende Schilderung in diesem Werke volle Berechti-
gung gehabt. Dem Werk geht ein Geleitwort Professor Schmiedens voran.
in welchem Härtelals „durch fleißig genützte eigene Erfahrung zum Meister der
Technik‘ gewordener Fachmann bezeichnet wird, „der durch selbständiges origi-
nelles Schaffen auf diesem Gebiete zu einem genannten Forscher des Faches gedie-
hen ist“. Bei genauer Durchsicht des Buches findet man diese Empfehlung nach
jeder Richtung hin gerechtfertigt. Frankl (Wien).

Einzelreferate.

Rißmann, Die AussichtenderHebammenreformnach Friedensschluß.
(Der Frauenarzt, 1916, Nr. 6.)

Verf. sucht die wichtigsten Wünsche, auf deren Erfüllung nach Friedensschluß
mit besonderem Nachdruck hinzuwirken ist, in folgenden drei Punkten zu formu-
lieren:

1. Vergrößerung der Hebammenschulen durch geburtshilfliche Polikliniken,
Mütter- und Kinderberatungsstellen und Säuglingsabteilung.

2. Ausbau des Bezirkshebammenwesens (in den „Fürsorgeämtern‘“ kann und
soll die Bezirkshebamme in weitgehender Weise die Kreisärzte unterstützen) und
Beseitigung der schrankenlosen Hebammenkonkurrenz.

3. Erlaß eines Gesetzes für Wochenbettpflegerinnen.

Fritz Heimann, Erfahrungen mit der Strahlentherapie in der Gynae-
kologie, besonders beim Karzinom. (Strahlentherapie, Bd. VII, H. 2.)

Verf. schildert genau die an der Breslauer Universitätsfrauenklinik geübie
Technik und bemerkt, daß sich für die Bestrahlung der Myome daselbst eine strenge
Indikationsstellung herausgebildet hat. Bei derart indiziert befundenen Fällen
kann mit absoluter Sicherheit auf den Erfolg gerechnet werden. Kontraindikationen
bestehen bei nicht sicher diagnostizierten Fällen, bei Temperatursteigerungen, bei

Einzelreferate. 63
maligner Degeneration, bei in Ausstoßung begriffenen Tumoren, bei Geschwülsten,
welche Beschwerden der Blase und des Mastdarmes hervorrufen; hingegen gibt
das Alter der Patientinnen nie eine Gegenanzeige der Bestrahlung ab. Das Gleiche
gilt für die Metropathien. Bei diesen beiden Krankheitsgruppen wurden stets nur
Röntgenstrahlen gebraucht. Bei Karzinomen kam neben diesen das Radium und
Mesothorium in Gebrauch. Verf. ist. zur Überzeugung gelangt, daß eine absolute
Radikalheilung nur durch die Operation möglich ist. Man kann nicht mit Sicherheit
sagen, ob tatsächlich alle Krebszellen durch die Strahlen vernichtet werden. Bei
hoch hinaufgehenden Karzinomen kann die Operation unbedingt radikale Heilung
bringen, die Strahlenbehandlung nicht. Operable Karzinome sind darum der Ope-
ration zu unterziehen. Bei inoperablen Krebsen hingegen vermag kein Verfahren
die Erfolge der Strahlentherapie zu erreichen, durch welche die Frauen den übel
riechenden Ausfluß verlieren, wieder arbeitsfähig und kräftig werden. Allerdings
ist die Besserung vorübergehend. Immerhin ist die Lebensverlängerung sicher-
gestellt und die Besserung des Allgemeinzustandes, insbesondere die Beseitigung
des entsetzlich riechenden Fluors von unschätzbarem Nutzen.

W. Pryll. Kohabitationstermin und Kindergeschlecht. (Münch. ned.
Wochenschr., 1916, Nr. 45.)

Verf. betont die durch den Krieg erhöhte Wichtigkeit zweier Probleme, nämlich
die Erforschung derjenigen Zeit, welche als Konzeptionsoptimum beim Weibe an-
zusehen ist, sowie die Möglichkeit einer Vorausbestimmung des Geschlechtes. An
25 eigenen und 688 Fällen aus der Literatur kann Pryll feststellen, daß das
Konzeptionsoptimum im Postmenstruum liegt. nahe der Phase des Follikel-
sprunges. Hertwig konnte an Froscheiern feststellen, daß im Momente der Be-
fruchtung überreife Eier meist Männchen lieferten. Fürst, ebenso Siegel
konnten feststellen, daß die Erzeugung von Knaben am wahrscheinlichsten ge-
macht wird durch die Vornahme der Kohabitation in den ersten 9 Tagen nach
Menstruationsbeginn. P.r y 11 prüfte diese Angabe an einem weit größeren Material
nach, kann sie aber nicht bestätigen. Die Geschlechtsbestimmung ist durch die
vergleichend-statistische Methode nicht zu erzielen.

MKohlmann zurzeit Augsburg: Über die Disposition der Ovarien zu metastatischer Er-
krankunz bei Karzinom bezw. Sarkom eines anderen Organes. (Zeitschr f. Geburtsh. u. ۰
Bd. 79, H. 2, sowie Dissertation, München 1916.)

Verfasser bespricht zunächst die verschiedenen Wege der Metastasenbildung,
deren háufigster bei sekundáren Eierstocksgeschwülsten die Implantation ist, wie
sowohl interessante Eperimente beweisen, al& auch histologische Untersuchungen
von Anfangsstadien, bei denen an der Oberfláche der Ovarien oder eben in die tie-
feren Schichten dringend lebende Karzinomzellen gefunden wurden, identisch mit
den Geschwulstpartikeln eines gleichzeitig bestehenden Krebses eines Abdominal-
organes. Wo Implantation ausgeschlossen werden muß, kommt in Frage die lym-
phogene, und zwar nach Verschluß eines Hauptgefäßes retrograde und hámatogene
Übertragung. Bei ersterer werden, wie bei sekundärer Erkrankung vom Uterus her,
bei der Übertragung auf den Lymphweg Regel ist, rundliche Knoten in der Tiefe
angetroffen und ein Eindringen vom Hilus her beobachtet. Die seltenere hámato-
gene Verschleppung dürfte meist prograd arteriell sein. Verfasser gibt ferner einig»
interessante statistische Überblicke, wonach sekundäre Eierstocksgeschwülste vici
zahlreicher sind (e.4 :1) als primäre; mit besonderer Vorliebe stellen sich Metasta-

64 Einzelreferate.

sen von Karzinom ganz bestimmter Organe ein. Gerade ihre Lage und Ober-
flàchenbeschaffenheit , die ein Auffangen und Haftenbleiben von oben herabfallen-
der Krebskeime begünstigen, sowie ihre speziellen histologischen und physiolo-
gischen Eigentümlichkeiten (locker gefügtes Keimepithel, Lymphgefäßreichtum.
Platzen reifer Follikel, Anpassungsfähigkeit des Gefäßsystems, korrelative Bezie-
hungen der Sexualorgane) scheinen die Ovarien zur Ausbildung häufiger und oft
kolossaler metastatischer Tumoren besonders zu disponieren.

Von Interesse ist die Mitteilung eigener Beobachtungen: Mikroskopisch-histo-
logische Untersuchungen der Primärtumoren und der Ovarien, auch wenn letztere
makroskopisch völlig gesund, in 20 Krebsfällen. Dabei fanden sich mal in den
Ovarien Metastasen. Die mikroskopischen Befunde (zum Teil in guten Zeichnungen
wiedergegeben) sind ausführlich und äußerst anschaulich beschrieben und bieten
vielfach vollständige histologische Übereinstimmung der Övarialmetastasen mit
dem Primärtumor. Besonders instruktiv ist Fall IV, bei dem einige Krebszellen die
Magenserosa an einer Stelle abgehoben haben und in die freie Bauchhöhle durch-
brechen. Ganz gleichartige Karzinomzellen sind auf der Oberfläche und in den äuße-
ren Schichten der Ovarien, von denen das linke in die Rindenpartie einen förmli-
chen Tumorkeil zwischen ganz normales Ovarialstroma getrieben, aufweist. Trotz
dieser beobachteten Übereinstimmung der mikroskopischen Bilder hält Verfasser
nicht daran fest, daß die Tochtergeschwulst in ihrem histologischen Bau immer
völlig dem Primärherd gleichen muß. Nur bei noch relativ junger krebsiger Infek-
tion der Ovarien ist das der Fall. Bei älteren Stadien (großen Geschwülsten) indes
variiert das histologische Bild gegenüber dem Primärtumor, da ja die physiologi-
sche Bechaffenheit des betreffenden Organes, in dem die Metastase wächst (hier
also des Ovariums) seine Reaktionsfähigkeit, die veränderten Widerstände, die sein
ganz anderes Stroma dem eingenisteten Krebsparenchymkörper entgegenbringt,
von großem Einfluß auf den morphologischen und biologischen Charakter der
Sekundärgeschwulst sind. Im übrigen bestätigen die Untersuchungen übereinstim-
mend mit früheren Publikationen, daß meist nur die Ovarien noch nicht klimakte-
rischer Frauen metastatisch erkranken. Um möglichst frühzeitig und sicher sekun-
däre Ovarialtumoren zu diagnostizieren, fordert Verfasser, daß bei jeder Fest-
stellung des Krebses eines Bauchorganes, der Mamma etc., eine genaue Genital-
untersuchung vorgenommen wird; umgekehrt, daß bei jedem Verdacht auf eine
maligne Ovarialgeschwulst mit allen Hilfsmitteln der Diagnostik nach einem (oft
nur geringfügige Erscheinungen machenden) Primärtumor zu fahnden ist. Bei
jeder Laparotomie wegen eines Ovarialtumors soll der Gynaekologe die Bauch-
organe abtasten, der Chirurge umgekehrt bei jeder Operation eines Intestinal-
krebses die Ovarien inspizieren und bei der leisesten Spur von Erkrankung exstir-
pieren. Bei Uteruskrebs sind stets die Adnexe mit zu entfernen.

Kochmann, Wundöl Knoll. (Zeitschr. f ärztl. Fortbildung, 1916, Nr. 23.)

Verfasser konnte feststellen, daß schmierige, mit nekrotischen Fetzen bedeckte
Wunden sich bei Anwendung des Granugenol rasch reinigten und mit frischroten
Granulationen ausgekleidet wurden. Die Granulationsbildung ging außerordentlich
schnell vor sich, so daß tiefe buchtige Höhlenwunden sich in kurzer Zeit ausfüllten.
Dekubitalgeschwüre, die mit dem Wundöl behandelt wurden, zeigtens anfangs gute
Heilungstendenz, später ließ jedoch die Wirkung nach, besonders wenn Nerven-
störungen die Ursache der Gewebsschädigungen waren.

Einzelreferate. — Vereinsberichte. 65

Zusammenfassend führt Autor an, daß das Präparat überall zu empfehlen ist,
wo es sich darum handelt, große Defekte in den Weichteilen zur
Heilung zu bringen. Bei Fisteln kann es erst mit Erfolg angewandt werden, wenn
der Herd beseitigt ist.

Vereinsberichte.

Die Bestrebungen, die Existenz der Kinder zu sichern,
sindohnedieMithilfederGeburtshelferund Hebammen un-
voliständig. Seitz (Kindersterblichkeit unter der Geburt und ihre Bekämp-
fung. Münch. med. Wochenschr., 1910, Nr. 3) hat 23 Jahre der Tätigkeit der
Münchener Frauenklinik mit 25.900 Geburten reteniert. 779 Kinder waren vor der
Geburt abgestorben und wurden mazeriert geboren. Hier war also der Geburts-
helfer machtlos. Aber 782 (also 3% aller Kinder) erlagen dem Geburtstrauma,
20% davon bei engem Becken, 10% bei ungünstiger Kindslage, 65% bei Kom-
plikationen durch Weichteilschwierigkeiten, nur 5% bei sonstigen Krankheiten der
Mutter oder bei kranken bzw. mißbildeten Kindern. Hier hat die moderne klinische
Geburtshilfe durch Eintritt in die erweiterte chirurgische Ära gründliche Besserung
geschaffen. — In ähnlicher Form stellt in These I v. Franqué (I. Deutscher
Kongreß für Säuglingsschutz in Dresden 1909) fest: „Kurz vor, während und
kurz nach der Geburt starben in Deutschland 140.000 Kinder — t/s der Gesamt-
säuglingssterblichkeit, von denen 115.000 durch bessere Sorge hätten gerettet
werden können.“ — Beide, sowie auch Kupferberg (Mutter und Kind, 1912,
Nr.9) und Cramer (Geburtshilfe und Sáuglingsfürsorge. Zeitschrift für soziale
Medizin, 1909, H. 4) fordern eine Vermehrung der Entbindungsanstalten, dem sich
auch der Pádiater und Korreferent v. Franqués, Salge, mit seiner These:
„Die Entbindungsanstalten geben die beste Aussicht für die Erhaltung des mütter-
lichen und kindlichen Lebens wáhrend und nach der Geburt und schützen das Kind
während einer außerordentlich gefährdeten Zeit“ anschließt. Vorher sagte Diet-
rich im gleichen Sinne auf demselben Kongreß: ‚In den ersten 4 Tagen nach der
Geburt werden '/s aller derjenigen hingerafft, die im ersten Lebensjahr überhaupt
sterben.“ Birk (Zeitschrift für Säuglingsschutz, 1909, H.3) verspottet in dieser
Hinsicht die Verlegenheitsdiagnose ‚angeborene Lebensschwäche“ als Todesur-
sache und sagt, daß die gesundgeborenen Neugeborenen in der ersten Zeit (ver-
meidbare!) Schädigungen getroffen haben. Hieraus ergibt sich mit zwingender
Notwendigkeit, daß unter diesen Verhältnissen die Säuglingsfürsorge schon in der
Schwangerschaft, während der Geburt und im Frühwochenbett einzusetzen hat.
v.Franque, Salge, Dietrich sehen daher gemeinsam die vermehrte Tätig-
keit der klinischen Behandlung als notwendig ein, vor allem sagt Dietrich, daß
hilfsbedürftig sind: Mütter aus wirklich armen Familien, Eheverlassene, Ehelose,
im Dienste stehende Frauen und Mädchen. Für diese ist gewiß die Unterbringung
in einer Entbindungsanstalt auch unter dem Gesichtswinkel der Fürsorge für das
Kind eine Notwendigkeit. Sie sind aber nur ein kleiner Bruchteil der Mütter über-
haupt. Sie alle in Gebäranstalten unterzubringen, wird nie gelingen, denn dazu
werden sich die Frauen nicht verstehen, es ist auch nicht notwendig, so viele Ent-
bindungsanstalten können gar nicht unterhalten werden und es wird an dem ver-
ständlichen Widerstand der Praktiker aus wirtschaftlichen Gründen scheitern.
Jedoch bleibt strikt zu verlangen, daß jene Fälle, wobei eine schwerere klinische
Behandlung notwendig ist, ungesäumt auch der Klinik zugeführt werden. Zur
Zeit werden noch 95% aller Geburten von Hebammen geleitet. Sie muß also
darüber urteilen, ob Mütter oder Kinder gefährdet sind, und danach die Zuziehung
des Arztes veranlassen. Hier setzt also schon die Fürsorge der Hebamme ein. Wir

66 Vereinsberichte.

verlangen von ihr weitgehende Kenntnisse und reife Entschlußfähigkeit, beides
Eigenschaften, welche sie auf den Hebammenschulen sich aneignen müssen und
können. Wie dann der zugezogene Arzt, dem die Hebamme bei seinem Eingriff
meist der Assistent sein mul sich verhält, gehört nicht hierher. Für dessen Aus-
bildung und moralische Schulung ist der akademische Lehrer und er selbst ver-
antwortlich. Das Gleiche gilt im Wochenbett, das die Hebamme instruktionsgemäls
meist pflegt. Jedenfalls ergibt sich aber schon hieraus, daß die Hebamme bereits
jetzt einen nicht geringen Anteil an der Fürsorge für die Neugeborenen hat und
seit Jahrhunderten hatte.

Schon im Wochenbett wird der Hebamme ihre Tätigkeit
hinsichtlich des Neugeborenen zu entziehen gesucht. Als
Beispiel gebe ich sofort den Angstschrei, den die Hebamme Marie Bohlmann
aus Charlottenburg auf dem Il. internationalen Hebammenkongrels Dresden 1911
hören ließ, wieder: „Die Fürsorgeschwester besucht jedes standesamtlich gemeldete
Kind 24 Stunden nach erfolgter Geburt mit Ausnahme der Familien, denen man
nach dem Stande des Vaters diese Kontrolle und Fürsorge nicht anbieten darf.
Nach den Erfahrungen der Charlottenburger Hebammen beschränken diese
Schwestern ihre Tätigkeit nicht bloß auf die Pflege von Mutter (! Ref.) und Kind,
sondern kritisieren bei jedem kleinsten Anlaß die Tätigkeit und die Verordnungen
von Arzt und Hebamme, wodurch sehr unerquickliche Verhältnisse entstehen. —
Wir protestieren energisch gegen die Beratung der Fürsorgeschwester währeni
der Zeit, wo die Hebamme oder der Arzt und die Hebamme aus- und eingeht. —
Wir verlangen, daß die Tätigkeit der Hebamme gerechter beurteilt wird!" Hierin
liegt eigentlich alles. In den Häusern also, wo man gegenwärtig sein kann, daß die
Säuglingsschwester abgewiesen werden wird, bleibt die Hebamme als die ordentliche
Fürsorgerin. Wenn sie hier genügt, weshalb denn nicht auch bei den anderen ?
Wie zieht man die Grenze ? Der Stand des Vaters ist in der Großstadt wirklich
kein absoluter Maßstab für die Fürsorgebedürftigkeit. Welche Aufgaben bleiben
der Hebamme als Wochenpflegerin und welche fallen der Schwester zu ? Die Ent-
wicklung der Stillfáhigkeit ist ein Teil des Wochenbetts; soll dies die Hebamme
oder die Schwester beobachten ? Sollen die beiden Komponenten gemeinsam be-
suchen oder darf cine hinter der anderen herlaufen ? An wen soll sich der Arzt
halten ? Wessen Meinung hat zu gelten ? Alles Dilemmen, die am besten zu
lösen sind, wenn eine von beiden fortbleibt. Was liegt da näher, als dab die
Hebamme, die über die Pflege von Mutter und Kind vollkommen belehrt ist. und
die sich auch in den meisten Fällen, wo die Pflegerin nicht hingehen soll, die
ganze Pflege zufriedenstellend leistet, überhaupt die ganze Pflege behält 21 Die
Schwester ist überflüssig. Sie schafft zu leicht Kollisionen der Pflichten.“

v.Franqué hat (l.c) in These VIII verlangt, daß den Hebammen
die Wochenbettpflege überhaupt entzogen werden soll
Dafür müssen dann staatlichgeprüfteundorganisierte Wochen
bettpflegerinnen eingestellt werden. Daß das Institut der Wochenbett-
pflegerinnen bislang so wenig beachtet worden ist, ist recht bedauerlich, denn sie
stellen eine schr wichtige Ergänzung des Geburts- und Wochenbettwesens dar.
Ich darf wohl hierzu bemerken, daß nur in Westfalen ordnungsmäßsige Kurse
dafür mit einem Schluflexamen vor einer staatlichen Prüfungskommission und
eine Dienstanweisung auf meine Anregung hin eingerichtet worden sind. Trotzdem
halte ich die allgemeine Einführung von Wochenbcttpflegerinnen sowohl für un-
nötig wie auch für unmöglich. Ich verstehe wohl, daß v. Franque in der Groß-
stadt und bei Hebammen mit sehr zahlreicher Praxis die Einsetzung von solchen
PPflegerinnen für notwendig hält. Die meisten Hebammen haben aber auch in der
(iroßstadt Zeit genug, den im Grunde doch physiologischen Vorgang des Wochen-
bettes zu beobachten und Mutter und Kind die nötige Pflege angedeihen zu lassen.
Diesen die Pflege abzunehmen und damit auch ihr Einkommen empfindlich zu
schmälern, wird kein Medizinalbeamter oder Hebammenlchrer für zulässig halten.
In der Kleinstadt und auf dem Lande können ganz bestimmt alle Hebammen einer
ordentlichen Pflege genügen. Sie haben sie gelernt und haben auch die Zeit. dazu.
Wollte nian aber trotzdem, um die Kollision von Hebamme und Säuglingsschwester
wie ich oben dartat. zu vermeiden, der Hebamme das Wochenbett ganz nehmen, 0

Vereinsberichte. 61

caa‏ ل ل a a e‏ د س

müßte man aus der Säuglingsschwester eine Wochenbettpflegerin machen. Das
würde aber den Damen, die sich für den Stand als Säuglingsschwester interessieren,
nieht sehr angenehm sein. Ihre Ausbildung würde dann auch nicht den Säuglings-
stationen, sondern den Entbindungsanstalten zufallen.

Esistundbleibtalso das Zweekmäßigste, die Pflegevon
Mutterund KindimWochenbettden Hebammenallein unter
.Leitung der Arztezulassenundsie,wonotwendig, vorallem
inkhrankheitsfüállen durchstaatlichgeprüfteundbestellte
Wochenbettpflegerinnen zu ergänzen. Schon unter diesem Ge-
sichtspunkte bedürfen beide einer gründlichen theoretischen und praktischen Unter-
weisung in der Pflege des Säuglings und der Eingliederung in das ganze System
der Säuglingsfürsorge.

Mit Ablauf des Wochenbettsistaber die Notwendigkeit
einer Fürsorge für den Säugling anerkannterweise noch
nicht vorbei. Man hat als naheliegend die Hebammen für die geeigneten Per-
sonen angeschen, über die Zeit des Wochenbetts hinaus im Sinne der Säuglings-
fürsorge sorgen zu können.

Zum ersten Male hat im preußischen Abgeordnetenhause der Abgeordnete
Landesrat Geheimrat Dr.Schmedding am 5. März 1906 gesagt, daß im inter-
esse der Herabsetzung der Säuglingssterblichkeit eine bessere und weitere Aus-
bildung der Hebammen in der Säuglingspflege erfolgen möge. Der Itegierungs-
vertreter hat diese Anregung dankbar aufgenommen und die Hoffnung ausge-
sprochen, daß die Provinzialverwaltungen in dieser Hinsicht entgegenkominend
sein würden. Ein Erlaß des preußischen Kultusministeriums vom 6. Dezember 1906
weist schon auf die Notwendigkeit hin, den Hebammen in der Süuglingspllege einen
eingehenden theoretischen und vor allem praktischen Unterricht zu erteilen, zu
welchem Zwecke Wöchnerinnen mit ihren hindern länger wie bisher in den Lehr-
anstalten verpflegt werden möchten. Dagegen protestierte Menzel im ärztlich-
sozialen Teil des Ärztlichen Vereinsblattes, da hiermit. der Kurpfuscherei bei den
Hebammen Vorschub geleistet, würde. Schon damals suchte ich diese Bedenken zu
zerstreuen, was mir aber nicht gelang, da sich Menzel auf ein namenlos mit-
gefälltes Urteil in seinem Sinne eines „erfahrenen Hebammenlehrers" berufen
konnte. Dieser Autor hat dann mir gegenüber seine Anonymität gelüftet. Er ist
heute ein energischer Verfechter des Anrechtes der Hebamınen auch auf dieses
Gebiet. |

Uns haben sich dann viele Autoren angeschlossen. Kindler (Säuglings-
fürsorge- und Hebammen-Zeitsehr. für Med.-Beamte, 1913, H.22) sagt: „Die bis-
lang geübten Mittel haben den gewünschten Erfolg noch längst nicht erreicht.
Sie können wirksam werden in der Stadt, versagen auf dem Lande. Die Fürsorge
muls zu den Leuten gehen, welche nicht selbst zu der Fürsorge kommen. Der per-
sönliche Verkehr zieht. Auch ist es für viele beschämend, „Almosen“ zu nehmen.
dagegen wird die Hilfe angenommen, wenn der Staat Personen hierzu verpflichtet.
Hebammen sind dazu genug vorhanden. Eine Vermehrung ihres Einkommens ist
erwünscht. Also: Bessere Ausbildung, bessere Besoldung. „Hebung des Heb-
ammenstandes". Siedig (Concordia, 1911, Nr.4): „Das Wort der IIebamme
bleibt lebendig, weil es von der Beraterin und Helferin in ernsten Stunden und von
einer Frau kommt.“ Berger (Hatten die Stillbestrebungen Erfolg ?, Mutter und
Kind, 1/4): „Ja. Am wichtigsten scheint die Hilfe der Hebammen zu sein.“ Pistor
(IV. Kongreß für Säuglingsschutz, 1910): „Die Hebammen sind im Kampfe gegen
die Sáuglingssterblichkeit nicht zu entbehren." Schlossmann (Über die Für-
sorge pp.in Dresden, Arch. f. Kinderheilkunde, 1906, Nr. 43): „Die Stillunfähig-
keit liegt in der mangelhaften Fürsorge derjenigen, die für die Durchführung
des Stillens zu sorgen haben: Hebammen und Ärzte.“ Baum- Breslau (Vor:
bericht für die V. Versammlung der Vereine zur Förderung des deutschen Heb-
ammenwesens, München 1911) begrüßt die Anregung von oben, besondere Ab-
teilungen für ältere Säuglinge für den Hebammenunterricht zu gründen, und ver-
steht nicht, wie diese Einrichtung in Dresden (wo die letzte Sitzung der Vereinigung
stattfand; Ref.) bekämpft werden konnte. Pfuscherinnen werden die Schülerinnen
eher, wenn sie ohne gute Kenntnisse in die Praxis ziehen. Die Säuglingsfürsorge

68 Vereinsberichte.

muß auf die breiteste Basis gestellt werden, dazu gehóren die Hebammen kraft
ihrer vielfachen und einflußreichen Beziehungen zu den Müttern. Wichtiger noch
als Säuglingsstationen erscheint ihm die Angliederung von Säuglingsberatungs-
stellen und Milchküchen an Hebammenschulen. Hierzu auch Risel (Heb.ımmen-
und Säuglingsfürsorge, Zeitschr. f. Hebammenwesen, 1911): „Die Hebammen geben
Rat, die Mütter vertrauen ihnen. Wir müssen damit rechnen. Wenn nun die Heb-
ammen falsch raten, so kann man ihnen dieses nicht verargen, da sie es nicht besser
wissen. Jedenfalls sind die gegenwärtigen Hebammen ihrer Aufgabe nicht ge-
wachsen. Daher Reform des Unterrichts." Rühle und Freund fordern demge-
mäß in ihren Vorberichten zu dem nächsten Kongrel3 derselben Vereinigung in Halle
1913 die Einrichtung von Säuglingsabteilungen an Hebammenschulen. Brenn-
ecke, Fritsch und Frau Krukenberg (XIV. internat. Kongrel für Hygiene,
Berlin 1907) sprechen sich gleichmäßig für die Durchbildung der Hebammen in der
Säuglingshygiene und iür Hebung:des Hebammenstandes aus. Im gleichen Sinne
äußern sich: Zimmer (Ein Wort zur Hebammenfrage. Zeitschr. f. Säuglingsschutz,
1909, H. 53), Loneke (Leitende Gesichtspunkte der Organisation für Säuglingsfür-
sorge in der Provinz Sachsen. Hygiene, 1912, Nr. 13 u. 14), Meyer (Versammlung
der Med.-Beamten, Hildesheim 5. Dezember 1911), Obermeyer (Versammlung
der Med.-Beamten, Oberfranken 28. April 1912), Grassl (Versammlung des
Schwäbischen Med.-Beamtenvereines, Augsburg 18. April 1908), Schlossmann
(I. Kongreß für Säuglingsschutz, Dresden), Erhard (Versammlung der Med.-
Beamten, Erfurt 14. Dezember 1912), welcher die Ausbildung der Hebamme lieber
Kindcerärzten anvertraut wissen will. Schlossmann (Zeitschr. für Med.-Be-
amte, 1912): „Für die großzügige Durchführung der Säuglingsfürsorge ist die
Mithilfe der Hebammen unerläßlich. Unsere Hebammenschaft ist in der Lage und
befähigt hierzu, dem entgegen stehen mangelhafte Bekanntschaft mit den An-
forderungen neuzeitlicher Säuglingsfürsorge.“

Baum- Breslau (Unterricht der Hebammen in der Säuglingspflege und -Für-
sorge. Zeitschr. f. Säuglingsschutz, 1911, Nr. 12): „Wer gegen die Zuziehung «der
Hebammen zur Säuglingsfürsorge ist, versteht die Sache nicht richtig. Tatsächlich
werden sie manchen Orts mit gutem Erfolg herangezogen. Zu verlangen sind für
Unterrichtsanstalten Stationen mit älteren Säuglingen.“ — Selbst Langstein
(Internat. Kongreß f.Säuglingsschutz, Berlin 1911): „Als wichtige Helferinnen
auf dem Gebiete der populären Belehrung haben die Hebammen zu gelten, die
leider oft versagen.“ — Schließlich Langerhans (Beteiligung der Hebammen
beim Säuglingsschutz. Zeitschr. für Med.-Beamte, 1911, Nr. 16).

Auch ablehnende oder zweifelnde Stimmen sind laut geworden. Landesver-
sicherungsrat ! ansen (Die Bekämpfung der Säuglingssterblichkeit in Schleswig-
Holstein. Annalen für Hebammenwesen, 1912, Nr.2) führt aus: ‚Wenn er auch
bessere Ausbildung der Hebammen und Strafandrohung für solche verlangt, die
künstliche Nährmittel empfehlen, so soll die Überwachung von Kostkindern und
Säuglingen in den Familien fortlaufend unterstützter Armer durch den Kinderarzt
und durch ausgebildete, besoldete, dem Kinderarzt unterstellte Pflegerinnen aus-
geübt werden.“ — Salge (II. Deutscher Kongreß f. Säuglingsschutz, München
1910): .Nicht den Hebammen, sondern den Ärzten liegt die Aufklärung der Be-
vólkerung ob." — Beigeordneter Klein (Die Organisation zur Bekümpfung der
Säuglingssterblichkeit in Neuss. Mutter und Kind, 11/304): „Eine direkte Mit-
wirkung der Hebamme ist nur erforderlich unmittelbar nach der Geburt hinsichtlich
der Bescheinigung, ob die Mutter selbst nährt. Alles andere macht die städtische
Deputation durch Stillprämien, Zuschüsse zur Führung der Lebenshaltung pp." —
Uffenheimer (Münch. med. Wochenschr., 1911: „Die Fürsorgeschwestern
müssen die Kinder gleich nach der Geburt aufsuchen, damit die Säuglinge schon
in den ersten Lebenstagen unter der Aufsicht der Beratungsstelle stehen." —
Baum -Düsseldorf (Säuglingsfürsorge auf dem Lande. Zeitschr. f. Säugling--
schutz, 1912, Nr. 2 u. 3 und 1911, Nr.1) und Salge (Säuglingsfürsorge und ärzt-
liche Ausbildung. Zeitschr. f. Säuglingsschutz, 1909, Nr.3) ignorieren die Heb-
ammen gänzlich. — Vor allem hat sich Köstlin (Über Säuglingsfürsorge und
Hebammen. Verhandlungen der Vereinigung zur Förderung des deutschen Heb-
ammenwesens. Dresden 1907) besonders scharf gegnerisch ausgesprochen: These 3.

Vereinsberichte. 69

Für Näuglingsptege späterer Monate kann die Hebamme nie wesentlich in Bc-
tracht kommen; hierzu fehlt es ihr an Zeit und Gelegenheit, hierdurch werden sie
ihrem eigentlichen Beruf zu sehr entzogen, ihre Pilegebefohlenen gefährdet und
sie zum Pluschen verleitet. These5. Ausbildung in Säuglingsheimen mit oder
ohne Kinderarzt ist. zwecklos (und gefährlich); ebenso ist ein Nutzen von monate-
langem Zurückhalten von Säuglingen in der Anstalt zu Unterrichtszwecken nicht
zu erwarten. These 6. Für die Säuglingsfürsorge späterer Monate sind — ab-
gesehen von sonstigen Organisationen — ebenso wie für die ganze Wochenpflege
Wöchnerinnen- und Säuglingspflegerinnen, welche unter staatlicher Aufsicht stehen,
dringend nötig. — Er meint nur These 4: Die Ausbildung soll mit etwas Er-
weiterung innerhalb des Rahmens des Hebammenlehrbuches bleiben. — lemgemäls
können Werz und Wackers (Erfahrungen der Säuglingsfürsorgestelle I der
Stadt Köln. Zeitschr. f. Säuglingsschutz, 1911, Ar.) sagen: „Was die Frage an-
belangt. ob die Hebammen nicht eine bessere Unterweisung als bislang in der
Säuglingspflege erhalten sollen, so ist zu beachten, daß nach Meinung der meisten
Geburtshelfer und Hebammenlehrer die Hebammen gar nicht imstande sind,
außer ihrem geburtshilflichen Unterricht noch weitere (tebiete zu bewältigen.
Erst muß ihr Stand gehoben werden. Sie können aber schon jetzt durch Propa-
ganda mitwirken. — Esser (Die Bekämpiung der Säuglingssterblichkeit und die
Tätigkeit der Hebammen. Zentralbl. f. allg. Gesundheitspflege, 1907, Nr.3 u.4):
„Es fehlt bei unserem heutigen Hebammenmaterial leider noch sehr an Ver-
ständnis für die Pflege und Ernährung der Säuglinge. Er befürwortet Hebammen-
reform und Stillprimien für Hebammen."

Mehrere Autoren gedenke ich noch illustrativ in der nachfolgenden Darlegung
zu verwerten. kilsmann und kehrer werden selbst berichten. Aber auch
ohne diese soll die vorstehende Zusammenstellung keinen Anspruch auf Voll-
ständigkeit machen. Was ich in meiner immerhin nieht kleinen Bücherei gefunden
habe, genügt mir für die Klärung der vorliegenden Frage.

Viel zahlreicher als diese Publikationen sind die Gegner und Gegnerinnen
der Zulassung der Hebammen zur Säuglingsfürsorge in agitatorischen Kreisen der
Bevölkerung, welehe jetzt. naturgemäls durch die vorn angezogenen Äußerungen
von Langstein und Krohne erst recht gutes Wasser auf ihre Mühle be-
kommen haben dürften. Hier hat. schon früher Köstlin mit seinen Thesen meines
Erachtens ungünstig gewirkt. Ich weiß nicht. ob er heute noch seinen ablehnenden
Standpunkt beibehält. Jedenfalls enthalten seine Ausführungen das wichtigste
Rüstzeug der Gegner, so daß es sich lohnt. zuerst hierauf einzugehen.

„Der Hebamme soll es an Zeit und Gelegenheit fehlen, in späteren Monaten
bei der Säuglingsfürsorge mitzuwirken und sie soll dadurch ihrem eigentlichen
Berufe zu sehr entzogen werden." Gelegenheit hat sie genug, wie jeder Praktiker
weifs (s. oben auch Risel). Zeit dazu haben jene Hebammen der Großstadt, mit
der Riesenpraxis von 150—200 und noch mehr Geburten freilich nicht. Solche
Hebammen haben nicht einmal Zeit zu einer gewissenhaften Verarbeitung ihrer
geburtshilflichen Verrichtungen. Das sind keine guten Hebammen, wie ich in
Dresden Leopold gegenüber betont habe. Das sind routinierte Geldjägerinnen,
welche wohl verstehen, dem Publikum zu imponieren, aber gewissenlos sich über
ihre Dienstanweisung hinwegsetzen. Ich habe noch vor kurzem eine solche Heb-
amme bei einer Nachprüfung genossen. Sie war die schlechteste unter ihren
Kolleginnen und der Kreisarzt stimmte mir völlig bei. Das Gros der Hebammen
hat aber Zeit dazu; es wird die neue Aufgabe gerne auf sich nehmen und sie bei
ausreichender Beaufsichtigung auch ohne Schaden für ihre sonstigen Berufsauf-
gaben erledigen können. Für die Kleinstadt und für ländliche Verhältnisse vor
allem wird niemand, der die Verhältnisse wirklich kennt, dem widersprechen.
Leider haben eben bei weitem die meisten Hebammen noch viel zu viel Zeit neben
ihrer Berufserfüllung, so daß sie gezwungen sind, sich andere erwerbbringende
Beschäftigung suchen zu müssen. Diesen wäre ein großer Dienst erwiesen, wenn
Sie durch die bezahlte Ausübung der Säuglingsüberwachung eine standeswürdige,
mit ihrem Beruf zusammenhängende Nebenbeschäftigung zugewiesen erhielten.

Wie die Beschäftigung der Hebammen auf dem Gebiete der Säuglingsfürsorge
gefährlich für die Gesundheit ihrer eigentlichen Klientel werden kann, ist mir noch

0 Vereinsberichte.

uicht ganz klar. Ich denke mir, daß damit Verschleppung ansteckender Krank-
heiten gedacht sind. Wenn dem so ist, so muß man der Hebamme konsequenter
Weise immer nur einen Fall zu pflegen erlauben und ihr aufgeben, jeglichen Ver-
kehr mit Ausnahme mit dieser Wöchnerin zu unterlassen, denn überall ist sie in der
Gefahr, mit Bakterienträgern in Berührung zu kommen. Die ärztlichen Praktiker
gehen auch von liaus zu Haus. Wir Ärzte haben gelernt, uns und unsere Pflege-
befohlenen weitgehendst vor Gefahren zu schützen und können doch diese Kunst
unseren Gehilfen, wozu auch die Hebammen gehören, mitgeben. Wenn Köstlin
den vorliegenden Einwand weiter aufrecht erhalten sollte, so muß er ihn auch auf
Gemeindeschwestern, ambulante Wochenbett- und Säuglingsfürsorgerinnen und
Pflegerinnen ausdehnen und eine solehe Zahl von diesen Perxonen verlangen, daß
ieder Fall seine eigene Person zugeteilt erhält. Die Pflege ansteckend erkrankter
Säuglinge ist natürlich den Hebammen ebenso zu verbieten, wie der Umgang mit
sonstigen ansteckend erkrankten Personen. Dazu bedürfte es nicht einmal einer
neuen Anweisung, da es schon in der jetzigen Dienstanweisung für Hebammen ent-
halten ist.

Vielfach wird als das größte Bedenken gegen die Ver-
wertung derHebammeninderSäuglingsfürsorge cine man
gelnde Befähigung der jetzigen Hebammenschülerinnen,
die sich meistaus dem sogenannten arbeitenden Stande re
krutieren, fürden Unterrichterhoben. Die Hebammenlehrer haben
sich ja dahin geeinigt, daß die jetzige Kekrutierungsweise der Schülerinnen durch
das Postulat der nachgewiesenen Mittelschulbildung zu ändern sei. Wenn man das
haben kann, warum nicht ? Im Interesse des sogenannten äußeren Ansehens würde
ich auch gerne diesen Wunsch erfüllt sehen. Wenn man aber sagt, daß die gegen-
wärtigen Schülerinnen an und für sich versagen, so ist das nicht wahr. Im Gegen-
teil habe ich in 22jähriger Tätigkeit als Hebammenlehrer mit etwa 60 Schülerinnen
im Jahre sowohl mit der geistigen Aufnahmefähigkeit als auch mit den mora-
lischen Eigenschaften der westfälischen Schülerinnen mit nur Volksschulbildung
durchschnittlich gute Erfahrungen gemacht. In anderen Provinzen ist man weniger
zufrieden, jedoch bezweifle ich, dals damit zu sagen ist, daß die „einfache Frau“
sich überhaupt nicht für den Unterricht eignet. In den Krankenpflegegenosser-
schalten entstammt auch das Gros dem „arbeitenden Stande“ und doch wird
niemand wagen, deren Tüchtigkeit in Frage zu setzen. Eine besondere Pädagogik
vermag bei jeder braven Frau mit gesundem Menschenverstand, gutem Willen und
ciniger Veranlagung zu dem Berufe durchaus hinreichende Kenntnisse und Fertig-
keiten für die praktische Ausübung der Hebammenkunst zu wecken. Wenn mau
mir nicht glauben will, so frage man die Examinatoren. Wenn nun das gegen
wärtige Hebammenschülerinnenmatcrial geeignet ist, das große Gebiet, welches
das Hebammenlehrbuch in sich schließt, zu bewältigen, so ist es auch fähig, den
nicht großen Schritt weiter zu machen und genügende Kenntnisse in der Säuz-
lingsfürsorge sich anzueignen, was um so leichter ist, da ja die Schülerinnen als
Wochenbettpflegerinnen den größten Teil der Säuglingspfiege schon theoretisch
und praktisch bewältigt haben. Gegen eine Verlängerung des Kursus habe ich aber
selbstredend nichts einzuwenden, auch nicht dagegen, daß die Anforderungen für
die Zulassung erhöht werden, indem das Abgangszeugnis einer Mittelschule ver-
langt wird. Absolut notwendig ist es bei uns zu Laude nicht. Hier gebe ich nur
zum Teil Kostlin recht, wenn er (These 2) sagt: „Daß die Hebammen in der
Süäuglingsfürsorge nicht das leisten, was man von ihnen erwartet, liegt nicht
an ihrer Ausbildung, sondern vielmehr an dem Schülerinnenmaterial und
in den trostlosen pekuniären Verhältnissen.“ Das erstere mag für Westpreußen
zutreffend sein, für Westfalen nieht, das zweite ist auch hier vielerorts zu be
klagen, wenigstens auf dem Lande. Ausbildungsfühig sind unsere Schülerinnen.
sic werden auch jetzt schon gut in jeder Hinsicht ausgebildet. Viele degenerieren
aber wieder durch die Ungunst der äußeren Verhältnisse. Hier hat eigentlich und
zuerst die Reorganisation des Hebammenstandes einzusetzen.

Es ergibt sich danach die weitere Frage:

Sindaberdiepraktischen Hebammen fähig, den erweiter
ten Saugslıngsschutz den Säuglingspflegerinnen entspr"

Vereinsberichte. il

chendzuübernehmen? Ohne weiteres nicht, sie müssen erst darin einge-
führt werden. Daß dies möglich ist, ist schon praktisch dargetan. Wegener
(Zur Bekämpfung der Säuglingssterblichkeit. Zeitschr. für Med.-Beamte, 1905,
H.21) betont zunächst, daß außer der Gesundheitskommission auch der Minister
der Ansicht beigetreten ist, daß die Mitwirkung der Hebammen bei der Bekämpfung
der Säuglingssterblichkeit nicht zu entbehren ist, indem er die Kreisärzte ange-
wiesen hat, bei jeder Gelegenheit die Hebammen über Pflege und Ernährung der
Säuglinge zu unterweisen und von ihnen zu fordern, daß sie ihrerseits wieder
diese Lehren in die Familien tragen. Als er früher in einer Versammlung von
Med.-Beamten (nämlich Posen 1904, Ref.) vorgetragen habe, die Hebammen sollten
besser dotiert und vorgebildet werden, dann könnten sie auch die Überwachung
der Säuglinge und Haltekinder übernehmen, denn die Hebammen seien durch ihre
Vertrauensstellung und, Vorbildung bei den jungen Frauen wie bestimmt für die
Säuglingsfürsorge, habe er großen Widerspruch gefunden. Sein Standpunkt werde
aber jetzt allseitig gebilligt: Auf dem Lande und in kleinen Städten ist es am
zweckmäßigsten, Hebammen mit kleinen und besser dotierten Bezirken zugleich die
Säugliugsfürsorge zu übertragen. In großen Städten ginge das nicht, weil nur frei
praktizierende Hebammen in Frage kommen. Hier seien festangestellte Pflege-
rinnen notwendig. Aber auch hier kann aus der Zahl der Hebammen eine Aus-
wahl hierfür getroffen werden. Die Hebammen eigneten sich überhaupt dazu besser
wie fremde Pflegerinnen, da sie mit der Mutter und dem Kinde von Anfang an zu
tun hätten. — Danach brachte Wegener für seine Ansicht auch den praktischen
Beweis. Er berichtet darüber in der Zeitschrift für Med.-Beamte, 1908, H. 12, und
zwar über seine Erfahrungen in den Jahren 1905, 1906 und 1907 in seinem Kreise
Lissa, also weit hinten in Ost-Elbien. Er gab anfangs 1905 seinen Hebammen ein
Büchelchen zur Eintragung ihrer Beobachtungen bei ihren Besuchen bei Säug-
lingen. Dabei gab er den Hebammen auf, nicht bloß 10 Tage, sondern das ganze
erste Lebensjahr hindurch die Kinder im Auge zu behalten. Sie sollten beobachten:

a) Lagerstätte, Kleider, Körper der Kinder;

b) Brust der Mütter;

c) bei künstlicher Ernährung: 1. die Milch; 2. deren Aufbewahrungsort;

3. Milchflasche und Sauger;

d) die ganze Wohnung.

Die Jänner 1906 vorgenommene Revision des Büchelchens ergab noch viele
Ungenauigkeiten. Es erfolgte eine neue Belehrung. Danach waren in den nächsten
beiden Jahren die Büchelchen richtig geführt. Die Hebammen waren sehr erfreut
über diese neue Tätigkeit, die auch gut von den Leuten aufgenommen wurde. Als
Entgelt erhielten die Hebammen hierfür je 10M (!!! Ref.). Die frühere Kinder-
sterblichkeit sank von 20% auf 15 bzw. 16,5%. — Wegener schließt daraus,
daß er den Beweis erbracht hat, daß die Hebammen geeignete Beraterinnen sind
und daß die Mütter den nicht geforderten Rat auch gerne annehmen. Die Mütter
müssen erst erzogen werden. Für diese Erziehung sind die Hebammen, die den
Müttern schon in den Kindsnöten beigestanden haben, die berufensten Personen. —
Gleiche Erfahrungen hat Dörfler, wie ich einer Redaktionsmitteilung Ra p-
munds in der Zeitschrift für Med.-Beamte, 1913/24 entnehme, — die Original-
arbeit steht mir leider nicht zur Verfügung — gemacht. In seinem Bezirk betreiben
sámtliche Hebammen praktische Sáuglingsfürsorge. Er hat sie einer Prüfung unter-
zogen. Von 25 Hebammen konnten 8 als vorzüglich, 12 als gut, 2 als mittelmäßig
und 3 als nicht geeignet dafür bezeichnet werden (ein Resultat, das mit den
Examensergebnissen meiner Schülerinnen fast übereinstimmt! Ref.).

Überhauptverlangendieländlichen Verhältnisseunsere
besondere Beachtung. Kirchner wies in den Verhandlungen der ver-
stärkten Haushaltungskommission über den Medizinaletat am 17. Februar 1916
darauf hin. ,Bedenklich ist, daß die Kindersterblichkeit auf dem Lande früher
geringer, jetzt aber größer ist als in den Städten. Deshalb muß auf dem Lande
mehr geschehen.“ Landrat Rademacher sagt auf dem II. deutschen Kongreß
für Säuglingsschutz, München 1910, daß den Hebammen auf dem Lande schon
deswegen eine große Bedeutung zufalle, weil 95% der Geburten von ihnen allein
gehoben werden. Mit ihrer Hilfe ist in seinem Kreise (Westerburg) eine Statistik

12 Vereinsberichte.

aufgemacht worden, wonach 7,5% der Säuglinge künstlich genährt werden mußten.
Wenn auf dem Lande die Wochenbettpflege noch sehr im Argen liege, so haben die
traurigen Besoldungsverhältnisse der Hebammen daran Schuld. — Sehr treffend
schildert Hillenberg (Mitwirkung der Hebamme bei der ländlichen Gesund-
heitspflege. Zeitschr. f. Med.-Beamte, 1907/24) das Land: „Bei der ausgesprochenen
Eigenart der ländlichen Bevölkerung mit ihren Vorzügen und Nachteilen, bei dem
starren Festhalten an ererbten Sitten, bei dem Mißtrauen, das allem Neuen ent-
gegengebracht wird, sofern es nicht mit sichtlichem materiellen Vorteil für den
Einzelnen verknüpft ist, bei der Anspruchslosigkeit, entspringend einem Mangel
an Verständnis für die geistigen, sittlichen und materiellen Errungenschaften und
Forderungen des modernen Kulturlebens bedarf es ganz besonders geschulter und
kundiger Pioniere, die fähig sind, den von großstädtischen Ideen noch wenig er-
griffenen, nur reinsten Erdgeruch verbreitenden Mann der Scholle aufzurütteln,
ihm möglichst in seiner Sprache moderne hygienische Anschauungen zu predigen
und einzuflófen." — ‚Von den heutigen, d.h. den jüngeren Hebammen kann man
wohl im allgemeinen mit einem gewissen Recht sagen, daß sie unter dem Gros
ihrer Dorfschwestern geistig um eine Haupteslänge emporragen, ein Vorzug, der
auch meist neidlos anerkannt wird; wird doch die sage-femme in allen möglichen
glücklichen und unglücklichen Zufällen und Ereignissen des Lebens um Rat und
Hilfe angegangen.“ — Unter diesen Erwägungen schlägt er den Kreisärzten vor,
einer Anregung Rapmunds folgend, sich der Hebammen gewissermaßen als
Adjutanten bei ihren Bemühungen für Fortschritte der Hygiene auf dem Lande
zu bedienen. Er greift dann auch auf die Darlegung W egeners hinsichtlich
der Säuglingsfürsorge, die nach anfänglichem Widerstand heute allgemein an-
genommen worden sei, zurück. Die Hebamme soll allgemein das Selbststillen
fordern, muß aber künstlich genährt werden, so muß die Hebamme über Aufbe-
wahrung und Behandlung der Milch im Haushalt, Behandlung der Saugflaschen
pp. Belehrung erteilen und vor allem durch das Beispiel zeigen, wie und was alles
gemacht werden soll.

Diesem noch etwas beizufügen, ist überflüssig. Nur möchte ich von meinem
Standpunkte aus, nachdem ich auch 14 Jahre allgemeine Praxis mit vorwiegend
ländlicher Klientel betrieben habe, die Richtigkeit der vorstehend angeführten Dar-
legung Wort für Wort decken. °

Man sieht also, daß das Gebiet der Säuglingspflege durch Hebammen fleißig
beackert worden ist. Ich habe mit Vorbedacht tunlichst alle mir zugänglichen
Autoren berücksichtigt und ihnen teilweise auch bereits das Wort gegeben, weil
ich es nicht hätte besser sagen können, aber auch, um endlich den Vorwurf ein für
allemal abzutun, daß wir Hebammenlehrer nur unsere eigene Sache vertreten,
wenn wir in unseren Versammlungen Fortschritte dieser oder jener Art für unsere
Anstalten und für unsere uns lieb gewordenen Schülerinnen nach ihrem Eintritt in
das praktische Leben mit seinen Schwierigkeiten zu erkämpfen suchen. Wir
handeln hier bewußt im allgemeinen völkischen Interesse, denn wir wollen eben
durch die gründliche Ausbildung und weitere Sicherung einer nach allen Seiten hin
nutzbringenden Organisation des Hebammenwesens dem Volke das Wertvollste
erhalten, das Leben und die Gesundheit von Mutter und Kind, die während der
Schwangerschaft, im Wochenbett und später noch lange eine untrennbare Einheit
bilden. Das sollen auch unsere Kollegen von der Pädiatrie beachten und uns den
Einfluß auf den Säugling, den wir beanspruchen müssen, nicht verwehren.

Den Hebammen die Pflege des Säuglings im Wochenbette nehmen zu wollen,
wäre ein fundamentaler Fehler. Ihnen den Weg generell versperren zu wollen,
nach dem Wochenbett die Fürsorge älterer Säuglinge zu übernehmen, deren Durch-
führung endlich zielbewußt in die Hand zu nehmen ist, wozu sie Zeit und Gelegen-
heit durchschnittlich sehr wohl haben, und zu welchem Zweck sie gemäß weiter gc
bildet werden können, wenn man es richtig anfaßt, wäre ein großer, sehr bedauer-
licher Mißgriff, der nur einem Vorurteil entspringt. Wir müssen also als Lehrer
auch die Einbeziehung der theoretischen und vor allem praktischen Belehrung in der
Säuglingspflege und -Fürsorge verlangen und zu diesem Zwecke die Einfügung
dementsprechender Stationen oder wenigstens — oder vielmehr besser dazu von
Polikliniken oder Beratungsstellen in unseren Lehranstalten erstreben. Ob hier ein

"ms.

Vereinsbericbte. 13

—

Geburtshelfer oder ein Pädiater lehrt, ist mir gleichgültig, wenn nur der Unterricht
ein einheitlicher bleibt, insofern dem Direktor der Lehranstalt sein Einfluß er-
halten bleibt. Das wird von der Größe der geburtshilflichen und gynaekologischen
Stationen und den pekuniären Mitteln der Lehranstalt abhängen. Ich z. B. glaube
mit meiner frauenärztlichen Tätigkeit und dem Unterricht auf meiner geburts-
hilflich-gynaekologischen Abteilung hinreichend Arbeit zu haben, so daß mir ein
pädiatrisch vorgebildeter: Oberarzt sehr willkommen wäre. Eine Verlängerung der
Kursusdauer wird auch nicht zu umgehen sein.

Damit ist es aber nicht allein getan. Für den Übergang müssen auch die
Kreisärzte endlich dem Beispiel Wegeners folgen und an ihre Hebammen heran-
treten. Was diesem möglich war, wird doch auch den übrigen Medizinalbeamten
nicht unmöglich bleiben.

Aber noch weiter! Wenn wir noch mit einem so großen Bruchteil der Heb-
ammen mit Recht unzufrieden sein müssen, so wollen wir doch nicht, wie Agnes
Blum sagt, über die Hebammen die Schale unseres Zornes ausgießen und be-
denken, daß sie lange genug von Faktoren, die dazu berufen waren, ihnen weiter
zu helfen, vernachlässigt worden sind, so daß die Degeneration nicht ausbleiben
konnte. Die Provinzialverwaltungen haben ihre Schuldigkeit getan, indem sie die
Lehranstalten ausgiebig reformiert und, wenn die Erweiterung der Anstalten durch
Säuglingsstationen als notwendig anerkannt sein wird, bleiben sie gewiß nicht
zurück. Hoffentlich wird recht bald aber auch die uns von Krohne zu unserer
Freude angekündigte fortschrittliche Inangriffnahme der Hebammenfrage (Sitzung
des Preußischen Landtags, 24—25. Februar 1916) befriedigende Ergebnisse bringen.
Man vergesse aber dabei nicht, daß die Hebammen durch eine bezahlte Mitwirkung
in der Säuglingsfürsorge eine wertvolle soziale Hebung des Standesniveaus er-
fahren werden.

Dabei bleibt immer noch der hohe Wert aller sonstigen Bestrebungen gegen
die Säuglingssterblichkeit bestehen: Wöchnerinnenasyle, Säuglingsasyle, Mütter-
und Säuglingsberatungsstellen, Milchküchen usw. Wenn auch die Hebammen-
schulen an ihrem Platze diese für sich heranzuziehen suchen müssen, so bleiben
doch noch Orte genug, wo solche selbständig ihre wohltätige und sozial nicht
hoch genug einzuschätzende Arbeit leisten können und müssen. Sie verdienen sogar
viel weitgehendere Pflege, so daß wir alle der „Deutschlands Spende für Säuglings-
und Kleinkinderschutz‘“ demnächst einen vollen Erfolg wünschen wollen und daran
jeder an seinem Platze, so gut er es kann, fördernd mitwirken wird.

Schließlich noch eins! Wenn die Frauenbewegung wünscht, daß jene Kriegs-
schwestern, welche sich nach dem Frieden in dem Dienst der Bevölkerung weiter
betätigen wollen, eine passende Stellung in der Säuglingsfürsorge finden sollen, so
können wir nur den Rat geben, keine Halbheit zu beschützen und nur einseitig
gebildete Säuglingspflegerinnen zu erstreben, sondern man lasse sie einen ordnungs-
mäßig erweiterten Kursus der gesamten Hebammenkunst absolvieren. Dann lassen
sie sich ohne Schaden in die gesamte geburtshilfliche Ordnung eingliedern, wovon
die Säuglingsfürsorge ein Teil ist. Da ja aber der Mensch einmal Äußerlichkeiten
nicht entbehren kann, so wollen wir für die Hebammenreform auch wünschen,
daß hier die Bezeichnung „Schwestern“ und eine dementsprechende Berufskleidung
in Schwesterntrachtform genehmigt wird. Überhaupt würde die Frauenbewegung
eine große Tat begehen, wenn sie sich einmal auch der für sie doch hochwichtigen
Hebammenfrage eingehender, und zwar wohlwollend, widmete.

Den Kinderärzten aber kann es vorbehalten bleiben, für eine genügende Anzahl
von Säuglings- bzw. Kinderkrankenschwestern zu sorgen. Für deren Ausbildung
besteht in der Tat ein dringendes Bedürfnis nicht nur für Kliniken, sondern auch
für die offene Behandlung.

Thesen.

I. Eine auf breiter Grundlage aufgebaute Hygiene des Bevölkerungsstandes
muß Fürsorge erstreben für die tragende und die gebärende Frau, für
Mutter und Kind im Wochenbett und darüber hinaus für beide noch wenig-
stens für 9Monate, während derer das Kind körperlich noch vollkommen
von der Mutter abhängig bleibt. Nur so kann eine umfassende Sicherung
des Lebens des Kindes erzielt werden.

II.

IV.

VI.

VII.

Vereinsberichte.

Es bedeutet daher eine widereinnige Trennung der Einheitlichkeit der
von altersher umgrenzten Geburtshilfe, wenn die geburtshelferisch ausge-
bildeten Personen der Sorge für den Säugling enthoben werden und diese
anderen Organen übertragen wird.

Die Fürsorgebestrebungen für den Säugling sind also der Geburtshilfe
einzugliedern.

Zur Wahrnehmung der Funktionen von Fürsorgerinnen für Säuglinge im
Wochenbett sind die Hebammen befähigt. Denn:
1.Sie haben sich durchschnittlich schon jetzt als gute Pflegerinnen be-
wiesen, wozu sie ja ausgebildet worden sind; .
2.ihre Ausbildung hierin läßt sich ohne Schwierigkeiten noch vertiefen;
3. P haben in der Mehrzahl zur Ausübung dieser Funktion hinreichend
eit;
4. gegenteilige Erfahrungen beziehen sich auf Einzelfälle und beruhen auf

Mißständen im Hebammenberuf, die beseitigt werden können und müssen.
Sie haben auch das Recht zu beanspruchen, daß ihnen die subalterne Aus-
übung der Fürsorge für den Säugling im Wochenbett überlassen bleibt.
Denn:

1.Gemäß ihrer Ausbildung können sie sich eine gleichstehende Person
(Säuglingsfürsorgerin anderer Ausbildung) als Kontrollperson ver-
bitten;
2.die Fürsorge für das Neugeborene gehört sachlich zu ihren Berufsob-
liegenheiten ;
3. eine Beschränkung auf diesem Gebiete bedeutet auch eine Beeinträchti-
gung ihres berechtigten Einkommens.
Die Entziehung der Pflege und Beaufsichtigung der Säuglinge im Wochen:
bett von der Hebamme und deren Überweisung an besondere anderweitig
ausgebildete Säuglingspflegerinnen ist
on ötig und daher mit unnötigen Kosten für die Allgemeinheit ver
unden;
2.gefährlich, da hiermit zwischen Hebammen und Pflegerinnen
störende Gegensätze unausbleiblich werden;
3.unwirksam, da sich die jungen Mütter an erster Stelle naturgemäß
an die Hebamme ihres Vertrauens halten werden.

. Eine erweiterte Fürsorge für ältere Säuglinge nach dem Wochenbett ist in

erster Linie den Hebammen zu übertragen. Denn:

1. Die Hebammen erfahren schon jetzt in den Schulen eine gründliche
Ausbildung über die Lebensäußerungen der kleinen Kinder, die Ge
fahren, welche ihnen drohen, und deren Verhütung. Daher ist bei den
Hebammenschülerinnen nur eine Erweiterung des Unterrichtes und bei
den praktischen Hebammen nur eine Fortbildung notwendig;

2.es sind unter den Hebammen zahlreiche, für diese Aufgabe geeignete
Se vorhanden, welche in kurzer Zeit dafür mobil gemacht werden

ónnen;

3. die Allgemeinheit erhält mit der Erfüllung der Forderung diesen Dienst
für nicht zu große Kosten. Eine Besoldung aus der Tätigkeit als Säug-
lingspflegerin stellt für die Hebamme nur eine Nebeneinnahme dar;
diese Einnahme kann geringer bemessen werden, da die Hebamme die
Säuglingsbesuche ihren sonstigen Berufsgängen anschließen kann. Eine
besondere Berufssäuglingspflegerin müßte aus dieser Tätigkeit allein mit
dem Einkommen so gestellt werden, daß sie davon leben kann.

Für den Hebammenstand bedeutet die Überweisung der erweiterten Säug-
lingsfürsorge eine Hebung des Anschens und eine Vermehrung des Berufs-
einkommens. Die dauernde Vorenthaltung dieser Überweisung vernichtet
also einen im Interesse der Hebung des so notwendigen Standes höchst
wichtigen Fortschritt.

In größeren Städten, wo die Bestellung besonderer Säuglingspflegerinnen
sich als notwendig herausstellen sollte, sind hierfür Personen zu wählen.
welche Einsicht und Erfahrung auf dem ganzen Gebiet besitzen. Das
sind Hebammen.

Y ereinsberichte. 15

VIII. Es besteht kein innerer Grund, die Leitung der gesamten Säuglingsfürsorge,
die ein Teil der praktischen Hygiene ist, den Organen des bewährten staat-
lichen Medizinalwesens, also an der Einzelstelle den Kreismedizinalbeamten,
nicht zuzuweisen. Da schon jetzt die Hebammen den Kreisärzten unter-
stehen, so würde mit Überweisung der erweiterten Säuglingsfürsorge an die
Hebammen eine wesentliche Beschleunigung der allgemeinen Fürsorge sich
ergeben.

IX. Es ist daher zu fordern:

1. Die Hebammenschulen müssen die erweiterte Säuglingsfürsorge theo-
retisch und praktisch in den Lehrplan aufnehmen;

2.die Kreisärzte müssen unter den ihrer Aufsicht anvertrauten Heb-
ammen die dafür geeigneten Personen feststellen und zur Weiterbildung
vorschlagen.

X. Die Säuglingsfürsorge ist außerdem ein Grenzgebiet der praktischen Geburts-
hilfe und Pädiatrie. Beide haben an ihrer Verwirklichung mitzuwirken.
Vor allem käme der Kinderarzt bei pathologischen Fällen in Betracht. Von
dem praktischen Arzt ist dabei ebenso ausreichende Kenntnis in der Kinder-
wie in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe zu verlangen. Besondere
Säuglingskrankenpflegerinnen wären jedenfalls erwünscht.

XI. Es ist nie zu vergessen, daf 95% aller Frauen sich bei der Geburt und im
Wochenbett der Hilfe einer Hebamme bedienen, daß also eine schnelle und
(fast) allgemeine Beeinflussung der jungen Mutter hinsichtlich der Führung
der Pflege ihres Kindes nur durch die Hebammen möglich ist.

XII. Wiederum ergibt sich die dringende Notwendigkeit der Hebammenreform
im völkischen Interesse auch bei der vorliegenden Sache.

Trübe Aussichten für den deutschen Hebammenstand.
Von Riff mann (Osnabrück)

Es ist möglich, daß der Weltkrieg dazu beiträgt, die Bemühungen derjenigen
Ärzte zu unterstützen, die in der jetzigen Art der Fürsorgetätigkeit eine große
Geld- und Kräftevergeudung mit bedenklichen Nebenerscheinungen sehen. Absolut
nötig ist zunächst eine Zentralisation der gesamten Volkswohlfahrtspflege, wie
ich sie hier 1904 versucht habe und wie sie Ascher in Hamm eingerichtet hat
(Fürsorgeämter). Die Vereinigung zur Förderung des Hebammenwesens hat ihrer-
seits allen Grund, auf die schweren Gefahren hinzuweisen, die der Zukunft der
deutschen Hebammenschwestern drohen, wenn hier keine Änderung eintritt. Einen
Erfolg verspreche ich mir nur dann, wenn die „Vereinigung“ mit ihren Beschlüssen
und Anregungen an die breiteste Öffentlichkeit tritt.

Schon im Jahre 1911 habe ich auf dem III. Internat. Säuglingskongresse in
Berlin die Heranbildung und vermehrte Zuziehung der Hebammenschwestern zu
der Pionierarbeit im Dienste der Volkshygiene gefordert und darauf hingewiesen,
daß eine Reihe von Medizinalbeamten den gleichen Standpunkt einnehme. Hin-
sichtlich der Säuglingsfürsorge haben sich die Hebammen auch schon wiederholt
zur Mitwirkung bereit erklärt. Allerdings nicht nur als Zuschauer, wie man hier in
Osnabrück geplant hatte. Vergleicht man die Summen in den wenigen Bezirken, die
leider erst den Hebammenschwestern das Amt einer Säuglingsfürsorgerin über-
tragen haben (225—500 M jährlich), mit denjenigen, die andere Säuglingsfürsorge-
rinnen bekommen (1700 M), so muß man im höchsten Grade erstaunt sein, daß
solche Unsunmen vertan werden. Die Hebammenreform würde gar nicht die ge-
fürchteten Riesensummen verschlingen, wenn man die Kräfte des Hebammen-
standes nicht brach liegen ließe, sondern sie zur Fürsorgetätigkeit heranzöge.
Man braucht sich aber keineswegs nur auf die Säuglingsfürsorge zu beschränken.
Es könnte zweifellos jede im übrigen tüchtige Bezirkshebamme unter Aufsicht
des Kreisarztes in der Trinkerfürsorge, Wohnungs- und Säuglingsfürsorge Ver-
wendung finden. Statt dessen willv.Behr-Pinnow (Deutsche med. Wochenschr.,
1910) neben den Hebammen noch Kreisfürsorgerinnen in der Säuglingsfürsorge
beschäftigen. Während ich also mindestens 3 Gebiete der Fürsorge in kleineren
Städten und auf dem Lande alle in den Hebammen zuerteilen möchte, willv.Behr-
Pinnow auf einem Gebiete der Volkswohlfahrtspflege 2 Personen tätig sein

16 Vereinsberichte.

lassen. In meiner Duplik gegen v. Behr-Pinnow — die Replik stand in der
Deutschen med. Wochenschr. 1915 — muß ich dann noch betonen, dals ich eine
gemeinsame Arbeit von Hebammenlehranstalten und Säuglingsheimen zur besseren
Ausbildung der Hebammen, allgemein gesprochen, für überflüssig erachte. So
lange wir überhaupt Schulen für Hebammen haben, müssen sie auch alles ge
währen können, was zu dem Beruf einer Hebanıme gehört oder demnächst gehören
soll. Die Ansichten v.Behr-Pinnow sind aber nicht nur Theorie geblieben.
Vielmehr hat der Reg.-Präs. in Liegnitz über die „Weiterentwicklung der Säug-
lingsfürsorge auf dem Lande“ (vgl. Zeitschr. f. Säuglingsschutz, H.8, Jg. 1916)
eine Verfügung an Landräte und Kreisärzte gerichtet, in der gesagt wird: „Säug-
lingsfürsorgeschwestern (Gemeindeschwestern) sind in bereits bestehenden Für-
sorgestellen zu unterrichten und auszubilden.“ Hebammen werden in der ange-
zogenen Verfügung nur als „vermittelnde und beratende Organe" zusammen mit
Pastoren- und Lehrerfrauen genannt, aber nicht als zur Fürsorgeschwester geeignet.
Im Gegenteil werden schon 33 Teilnehmerinnen, die aus Gemeindeschwestern,
Landpflegeschwestern, Hauswirtschaftslehrerinnen und Hilfsschwestern vom Roten
Kreuz bestanden, in einem ,,Lehrgange für Sáuglingsfürsorge" ausgebildet. سب‎
Leider sind auch die Thesen, die die „Vereinigung deutscher Hebammen“ auf dem
18. Delegiertentage angenommen hat, zweideutig. Wenn der Delegiertentag einen
Halbjahreskurs in einem Krankenhaus, einen Halbjahreskursus Säuglingspflege und
ein Jahr Unterricht in der Hebammenschule verlangt, so weiß ich nicht, weshalb
die Hebammenschule dann noch Säuglingspflege und Mutterberatung „einüben“ soll.
Das ist, mit. einem Worte gesagt, eine sehr kostspielige Kräftezersplitterung.

Eine andere große Gefahr für die Zukunft des deutschen Hebammenberufs
besteht darin, daß man das aus dem Kriege zurückkehrende Lazarett-Pflege-
personal zu einer Konkurrenz der schon jetzt schwer kämpfenden Hebammen-
schwestern machen will. Besonders weit in dieser Beziehung geht Kreisarzt
Dr.Vollmer (Zeitschr. TL Med Beamte Nr LA Jg. 1916). V.will in 6 Monaten
derartige Krankenpflegerinnen an einer Hebammenschule zu Hebammen ausbilden
lassen und alsdann solche Damen in „gehobene Stellen von Kreishebammen“
bringen zur wirksamen Beaufsichtigung der anderen Hebammen und zur Unter-
stützung des Kreisarztes bei seiner Fürsorgetätigkeit, besonders auch bei der
Säuglingsfürsorge.

Ich wende mich zu dem dritten Ereignisse, das geeignet ist, die Aussichten der
Hebammenschwestern trübe erscheinen zu lassen: Es ist die Ankündigung des
(eh. Ober-Med. Rates Krohne auf der Jahresversammlung des Brandenburg.
Verbandes der Vaterl. Frauenvereine, daß in Aussicht genommen sei, die Aus-
bildung von Säuglingspflegerinnen staatlich auf 1 Jahr festzusetzen. Es unterliegt
gar keinem Zweifel, dal in Preußen schon die staatliche Festsetzung einer ljährigen
Lehrzeit für Krankenpflegepersonen im Jahre 1907 dem Ansehen der Hebammen-
schwestern stark geschadet hat.

Mußte man nicht damals schon die Lehrzeit der Hebammen auf 1 Jahr fest-
setzen ?! So wie man in Deutschland fragen muß, geschieht es auch in Österreich.
Torggler (Klagenfurt) ruft kürzlich in der Gynaekol. Rundschau, 1916, H. 13
u.14 aus: ,Hier Krankenpflegerinnen, die stets unter Aufsicht des behandelnden
Arztes ein Individuum zu pflegen haben, dort in 95% aller Geburten völlig selb-
ständige Leiterinnen und Beistandleistende, denen Mutter und Kind anvertraut
ist! Ist das Konsequenz ?“ Torggler meint, der Grund für solche merkwürdige
Tatsachen sei in Österreich darin zu suchen, daß zwei verschiedene Ministerien
die betreffenden Anordnungen gemacht hätten. Woran liegts in Deutschland ?
Man könnte dafür leicht eine Reihe von Gründen anführen; jedoch würde das die
mir gestellte Aufgabe überschreiten. Ich beschränke mich deshalb auf den Hinweis,
daß der Hebammenlehrer in Deutschland ohne jeden Einfluß auf die Reichsbehörden
ist und ferner im größten deutschen Bundesstaat der provinzielle Hebanımen-
lehrer seiner ganzen Stellung nach geradezu prädestiniert ist zu gänzlicher Be-
deutungslosigkeit. — Nicht für unwichtig halte ich, wie schon früher an anderen
Orten ausgeführt, die Bewilligung einer Amtstracht für Hebammenschwestern.

Als letzten Vorschlag, der sich in der neueren Literatur findet und der mir
„höchst bedenklich für den Hebammenstand erscheint, erwähne ich, daß die Säug-

Vereinsberichte. (1

lingsfürsorgerinnen Hausbesuche bei Schwangeren machen sollen, um
sie zu verständigen und zum Besuch der Beratungsstellen anzuhalten. Man weiß
eigentlich nicht, was schließlich der Hebamme noch zu tun übrig bleiben soll!
Leider werden ja auch immer noch viele der besseren Geburten durch Arzt und
Wochenbettpflegerin ohne Hebammen geleitet. Auf der anderen Seite beweist
jedoch der Wunsch und die Forderung der Kinderärzte, daß die Säuglingsfür-
sorgerin schon die schwangere Frau besuchen soll, schlagend, daß sich in Wirk-
lichkeit Mutterschutz und Säuglingsschutz nicht trennen lassen, und mahnt, nicht
wie bisher sie ungebührlich zu scheiden, sondern vielmehr sie baldigst enger zu
vereinigen. Man beginne damit, daß man :

l.das Kaiserin Augusta-Vietoria-Haus zur Bekämpfung der Säuglingssterblichkeit
ausbaut zu einem Hause zur Bekämpfung der Mütter- und Säuglingssterblich-
keit. Eine Begründung für diese Forderung vom rein wissenschaftlichen Stand-
punkt aus habe ich gegeben im „Frauenarzt“ 1915, H. 1 u.2. Das Gleiche gilt
für „Deutschlands Spende für Säuglings- und Kleinkinderschutz“.

2. statt Säuglingsfürsorgestellen Mütter- und Säuglingsfürsorgestellen betreibt,
in denen möglichst überall Hebammenschwestern unter dem Fürsorgearzte
wirken. Hier können auch Mutterschulkurse stattfinden, die ich dem Kinder-
unterrichte in 10 Stunden bei weitem vorziehe.

3.Säuglingsheime in Mutterheime verwandelt.

Vorbildlich für Mutterheime kann das in München kürzlich gegründete Institut
sein. J.M oier, selbst ein Kinderarzt und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesell-
schaft für Säuglingsschutz, setzt in einer Denkschrift auseinander, daß Müttern
und deren Kindern durch dieses Haus hygienischer, wirtschaftlicher und sozialer
Schutz gewährt werden soll. Dringend notwendig sei oft ein Obdach für die ent-
kräfteten und schwachen Mütter, die wenige Tage nach der Entbindung mit ihren
Kindern die Frauenkliniken verlassen und für diejenigen Mütter, die völlig mittel-
los und verlassen in der Großstadt stehen, deren junge Säuglinge ihr kaum ge-
wonnenes Leben nur zu oft der harten Not zum Opfer bringen müssen. Meier
hebt noch besonders hervor, daß es der schlechte Gesundheitszustand des Kindes
war, der in den meisten Fällen die Aufnahme der Mutter bedingte.

Es ist nicht unwichtig, in unserem Kampfe um Anschluß eines Mütterheims
an die Hebammenschule daran zu erinnern, daß noch ein zweiter Kinderarzt
(Salge auf dem I. Deutschen Kongresse für Säuglingsschutz 1909) sagte: „Es
müssen Wöchnerinnenheime geschaffen werden, die in Verbindung mit der Ent-
bindungsanstalt stehen und diejenigen Wöchnerinnen mit ihren Kindern aufnehmen,
die außerhalb nicht in solche Behandlung kämen, daß eine normale Entwicklung
des Kindes und eine genügende Erholung der Mutter wahrscheinlich ist. Per-
sönlich kann ich nur immer von neuem darauf hinweisen, daß viele Kindsmorde in
Deutschland auf diese Weise verhindert werden könnten. Ferner scheint mir
bislang nicht genügend betont zu sein, daß etwa bei jeder zweiten oder dritten
Entlassung aus der geburtshilflichen Klinik es sich als wünschenswert herausstellt,
entweder der Mütter oder der Kinder wegen nach einiger Zeit. nochmals eine
ärztliche Untersuchung vorzunehmen.“

Thesen:

. Die „Vereinigung“ sollte an sämtliche deutsche Regierungen die dringliche Bitte
richten, nach Möglichkeit überall Hebammenschwestern in der Fürsorgetätigkeit
zu verwenden und die Anstellung anderer Personen zu unterlassen. Unsere
Anträge sind in der politischen Tagespresse bekannt zu geben.

2.Die Ausbildung der Hebammenschwestern für ihren Beruf muß in ihrer

ganzen Ausdehnung in der Regel nur in Hebammenschulen erfolgen.

3. Die Länge der Ausbildungszeit muß mindestens die gleiche sein, wie die

der Kranken- und Säuglingsschwestern.

4.Es muß nicht Säuglingsschutz in Deutschland heißen, sondern Mütter- und

Säuglingsschutz, deshalb bedarf das Kaiserin Augusta-Vicetoriahaus ebensowohl

einer Ergänzung wie die Säuglingsfürsorgestellen und die Säuglingsheime.

Dasselbe gilt für „Deutschlands Spende für Säuglings- und Kleinkinderschutz‘.

18 Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechaug eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

Pankow, Intravenóse Seleninjektion beim menschlichen Karzinom. Monateschr. f. Geb. u.
Gyn, Bd. 44, H. 5.

Schwabe, Beitrag zur Prolapsoperation nach Neugebauer-Le Fort. Ebenda und H. 2

Kutznitzsky, Über die Behandlung der Frauengonorrhoe mit Protargolsalbe. Münchener
ıned. Wochenschr., 1916, Nr. 46.

Egyedi, Kombination von syphilitischem Primáraffekt der Vulva mit isolierter Vulvitis
diphtheritica. Deutsche med. Wochenschr., 1916, Nr. 44.

Rosenstein, Zum Ersatz der fehlenden Scheide. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 46.

Bädecker, Über das „Sanabo‘“-Scheidenspülrohr. „Der Frauenarzt‘, 1916, Nr. 11.

St 3 lz, Großer Beckenabszeß, pararektale Freilegung und Eröffnung. Zentralbl. f. Gyn., 1916.

r. 48.

Franqué, Adenom in einer Laparotomienarbe. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 49.

Seitz und Wintz, Über die Beseitigung von Myom- und Wechselblutungen in einmaliger
Sitzung durch Zinkfilter-Intensivbestrahlung. Münchener med. Wochenschr., 1916, Nr. 51.

Ruge, Über prımäres Tubenkarzinom. Arch. f. Gyn., Bd. 106, H. 2.

Reusch, Das Verhalten der Menstruation nach gynaekologischen Eingriffen. Monatsschr. Í.
Geb. u. Gyn., Bd. 44, H. 6.

Koehler, Schweifidrüsen-Adenom der Vulva. Ebenda

Geburtshilfe.

Sachs, Über die Entwicklung des nachfolgenden Kopfes mit dem Veit-Smellie schen

m nn. igand-A.Martin-Winckelschen Handgriff. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn..
. 44, H. 5.

Schindler, Klinische Beobachtungen über die Wirksamkeit des Dispargens bei Pucr-
peralfieber. Ebenda.

Nagel, Über Dammplastik bei kompleter Ruptur. Berliner klin. Wochenschr., 1916, Nr. 4^

Warnekros, Kriegskost und Eklampsie. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 46.

Graefe, Über Schwangerschaft nach Interpositio uteri. Zentralbl.f. Gyn., 1916, Nr. 47.

Gall, Zum suprasymphysären transperitonealen Kaiserschnitt. Ebenda.

Aus Grenzgebieten.

Stoeckel, Vorgeschlagene Reformen. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 52.

Albeck, Vier Fülle von Polyneuritis gravidarum. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 44, H.>.

P Aa Kohabitationstermin und Kindergeschlecht. Münchener med. Wochenschr., 1916.

r. 45.

Bab, Die Hypophyse als Regulator der Diurese und des spezifischen Gewichtes des Harnes.
Münchener med. Wochenschr., 1916, Nr. 48.

Köhler, Behandlung von sekundären Anämien durch intraglutäale Injektionen nicht defi
brinierten Blutes. Ebenda.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Verliehen: Der Titel eines a. o. Professors wurde verliehen den Privat-
dozenten M. Stickel in Berlin, E Sachs in Kónigsberg, H. Küster in Breslau uud Doktor
Konstantin Bucura in Wien. — Ernannt: Zum Primararzt wurde Prof. Dr. Fritz Ker-
mauner in Wien ernannt — Gestorben; Dr. Karl Staude, Direktor der Hebammenlehr-
anstalt in Hamburg.

Eröffnung: Am 18. Dezember 1916 fand die Eröffnung der neuen Universitätsfrauen-
klinik in München statt.

هم € 4 —

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar Frank.

Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Schwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

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Reizt die Wundfläche nicht, ist ungiftig.
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Handelsformen

Pulver; inert: 2۱۱ 1 0 ۵۵ 5p and. 102.
BS tpe Puts Gläser zu b und 20 Tabletten. à 0 ü:
"Eisenphytin - و‎ SE ‚Ampallan zu 20 cem und ۰ WB rem.

Fottassan
Saleh u Saleno Proben und Literatur اب‎

Moom SE Tee

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UDigifühn -
Elbon
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0۵0۳۱ `

Wian vii, Westbahnstraße 27/29.

GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FÜR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. 1917. 5. und 6. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Inversio uteri completa operative Heilung nach fünf Monaten.
Von Prof. Dr. Alfred v. Valenta, Laibach.

In Anbetracht der Seltenheit der puerperalen kompleten Uterusinversion und
noch mehr solcher Fälle, die Monate lang bestanden haben und erst dann einer
Behandlung zugeführt wurden, fühle ich mich veranlaßt, folgenden Fall nicht der
Vergessenheit zu überantworten, sondern in Kürze zu veröffentlichen.

Nach C. v. Braun?) wurde an den Wiener Kliniken unter 250.000 Geburten
keine Inversion beobachtet; nach Ahlfeld?) kommt auf mehrere 100.000 Ge-
burten eine Inversio uteri completa, er selbst berichtet über eine einzige eigene
Beobachtung und fällt selbe vor die Zeit der Einführung der abwartenden Methode
der Nachgeburtsbehandlung. v. Neugebauer?) erwähnt, daß im Petersburger
kaiserlichen Gebärhause in 48 Jahren kein Fall beobachtet wurde; an der Kiewer
Klinik in 30 Jahren 7 Fälle. Beckmann +) berichtet nun, daß unter den letzten
10.000 Geburten der Petersburger Klinik 2 Inversionen zur Beobachtung kamen.
Ich selbst sah, bis auf den jetzt zu berichtenden Fall, in meiner 23jährigen Arbeits-
zeit nur 2, als ich an der Klinik Hofrat Chrobaks tätig war; beide wurden,
da Reposition vergeblich, operativ behandelt, Exstirpation, ein Fall ist, wie mir
erinnerlich, genesen. Chrobak hatte in seiner klinischen und privaten Praxis
6 Fälle gesehen.

Der Fall, über den ich berichte, ist nach vielen Seiten höchst interessant und
lehrreich, zeigt nebenbei, daß man auch oft über ganz desparate Fülle nicht das
Todesurteil fällen soll. Ich erwähne letzten Satz nur deshalb, da mir in diesem
Falle von den Verwandten der Patientin die Frage gestellt wurde: „Wird sie die
Operation überstehen oder nicht ?“ Bei dem elenden Zustande derselben — wie ja
später berichtet wird — antwortete ich: „Eine Möglichkeit ist vorhanden, wird
Patientin nicht operiert, so ist sie unbedingt verloren!“ Glücklicherweise bewahr-
heitete sich meine Vorhersage nicht.

Der Fall war folgender: Am 3. April 1915 erhielt ich eine Berufung nach
einem 2 Bahnstunden von Laibach entfernten Ort. Da zu damaliger Zeit — engeres
Kriegsgebiet — Züge ganz unregelmäßig und oft auch gar nicht verkehrten,
1) C.v.Braun, Z.f.G., 1911, Nr. 23.

2) Ahlfeld, Lehrbuch der Geb., 1903.
3) v. Neugebauer, B.d.g. med.G.u.G.u.2.f.G., 1913, Nr. 15.
*) Beckmann, Z.f. G., 1915, Nr. 18.

Gynaekologische Rundschau. 6

80 Original- Artikel.

gelangte ich erst gegen spät Nachmittag zur Patientin. St. p.: F. A., 21 Jahre alt,
Besitzersgattin, früher immer gesund, in der Schwangerschaft leichte Ödeme am
ganzen Körper, grazil gebaut, erster Partus vor 80 Stunden. Patientin furchtbar
anämisch, kollabiert, Puls klein, 120 kaum zählbar, Temperatur 38,5°%, Abdomen
stark aufgetrieben, bis zur Nabelhöhe leerer Schall — Blase scheint voll zu sein —,
fortwährendes Erbrechen, Singultus. Befund am Genitale: Die Labien auseinander-
gedrängt von einem blutigroten, leicht blutenden Tumor, der prall gespannt ist.
Dasselbe Bild wie beim Durchschneiden des Kopfes, der vollständig umgestülpte
Uterus. Es gelingt mir sehr schwer — nach mehreren vergeblichen Versuchen —
mit einem elastischen Katheter einige Liter Harn zu entleeren, frühere Versuche
des Arztes als auch der Hebamme waren vergebens.

Der behandelnde Arzt erzählte nun, daß die spontane Geburt eines ausge-
tragenen Mädchens vor beiläufig 80 Stunden stattgefunden habe; da die Nachgeburt
nach zirka einer halben Stunde noch nicht geboren war, hätte die sehr alte Heb-
amme an der Nabelschnur gezogen und auch abgerissen, da er die Plazenta ohne
dieselbe vorfand, bis endlich die Plazenta erschien, zugleich jedoch adhärent an
derselben der vollständig umgestülpte Uterus. Patientin begann heftig zu bluten
und es stellten sich Kollapserscheinungen ein. Die sehr erschrockene Hebamme ent-
fernte die Nachgeburt und versuchte — mitwasfürHänden!! — vergeblich
den Uterus zurückzuschieben. Die rasch geholten 2 Kollegen, was bei den weiten
Entfernungen auch 1—1!/» Stunden erforderte, versuchten nun nach allen Methoden,
jedoch vergeblich, den Uterus zu reponieren; da ein Transport ob des schlechten
Befindens der Patientin und auch ob des ganz unregelmäßigen Bahnverkehres
unmöglich war, wurden derselben unter Narkotika und Styptika die Schmerzen
erleichtert. Ganz erstaunt war der behandelnde Kollege, überzeugt, daß der Fall
in einigen Stunden letal enden müßte, als er gegen Abend nachschaute, um, wenn
Patientin noch leben sollte, die Blase zu entleeren und Morphin zu injizieren, er
selbe ziemlich gut vorfand; es erfolgte nun meine Berufung.

Ich versuchte gewiß eine halbe Stunde lang den Uterus mit der Hand, dann
nach Einstellung mit Spateln und Dehnung des Kontraktionsringes zu reponieren —
alle Mühe vergebens, der starre Kontraktionsring gab nicht um einen Zentimeter
nach —, dabei heftiger werdende Blutung; ich sah von jeder weiteren Quälereı
der Patientin ab, umwickelte den Uterus mit Dermatolgaze, tamponierte die
Scheide, verabreichte prophylaktisch einige Injektionen und verlangte den Trans-
port ins Krankenhaus, welcher, wie schon oben erwähnt, abgelehnt wurde mit
den Worten: „Da ich für den Erfolg der Operation keine Bürgschaft übernehme.
so möge die Frau zuhause sterben.“

Ganz erstaunt war ich, ebenso wie das erste Mal mein Kollege, nach einigen
Tagen vom selben einen Bericht zu bekommen, lautend: Das Befinden der Patientin
war 2 Tage nach meiner Anwesenheit recht schlecht, hohe Temperaturen über 39°,
bedeutend stärkere Auftreibung des Unterleibes und ein penetranter, das ganze
Krankenzimmer einnehmender Gestank; dieser Zustand dauerte 4 Tage, dann
Rückgang der Auftreibung des Bauches, Abgang von Stuhl und Flatus, Gestank
vergangen, Blutung keine, Temperatur 389, Puls voll 100, großer Appetit nach
festen Speisen. subjektives Befinden ausgezeichnet, die Kranke will aufstehen.
Schwellung des Uterus nachgelassen, täglich dreimalige Aus- und Abspülung mit
gckochtem Wasser. Der Kollege fragt mich, wann der Zeitpunkt zur Operation

Original-Artikel. | 81

günstig würe. Über diesen Bericht erstaunt, antwortete ich, Patientin móge
baldigst kommen.

Am 21. April 1915, also 22 Tage nach der Geburt, wurde Patientin auf meine
Anstalt überführt. Befund im Krankenprotokoll: Hochgradige Anämie, Tempe-
ratur 38,5°, Puls 110, Absonderung von übelriechendem Sekret aus der Schamspalte,
dem nekrotischen Gewebsstücke beigemengt sind, leichte Blutung. Untersuchung
wegen plötzlich ausgebrochener psychischer Störung unmöglich: Delirante Wahn-
ideen (zum Teil religiösen Inhaltes), Angstaffekt, psychomotorische Unruhe; zeit-
lich sowie örtlich desorientiert. Patientin wird in diesem desolaten Zustande
seitens der Verwandten — trotz Mahnungen von uns aus — gegen Revers ent-
lassen.

Ich hörte weiter von der Patientin bis September nichts mehr. Erst im Septem-
ber 1915 — also 5 Monate nach der Geburt — stellte sich selbe vor mit dem
Wunsche, operiert zu werden; Patientin ist im allgemeinen kräftiger geworden,
doch noch recht anämisch, zur Zeit der Menses traten starke Blutungen auf,
welche oft noch 14 Tage nachklangen, in der übrigen Zeit Abgang blutig-tingierten
Schleimes, leichte Ödeme der Beine, im Harn Spuren von Albumen. Der Genital-
befund zeigt jetzt das Bild eines im Fundus uteri fingerdick gestielten nußgroßen
Polypen, zwei Drittel desselben liegen in der Scheide, das Orificium uteri schnürt
den unteren Teil stark ab. Der Tumor láfit sich nicht um das Geringste repo-
nieren. Die Oberfläche erodiert, leicht blutend. Bei der bimanuellen Untersuchung
ist der Inversionstrichter an Stelle des Corpus uteri leicht tastbar.

Trotz der Seltenheit der Uterusinversionen sind doch eine Unmenge von ope-
rativen und nicht operativen Behandlungsmethoden in der Literatur angegeben,
ausführlichere Beschreibungen und Zusammenstellungen findet man bei den oben-
erwähnten, v. Neugebauer) und Beckmann®°) u.a.

Bei dem noch eigentlich recht schlechten Allgemeinbefinden und Gesundheits-
zustand der Patientin entschlofi ich mich zur einfachsten und mir am ungefähr-
lichsten erscheinenden Methode — vorausgesetzt, es sind keine Verwachsungen mit
Darm oder Netz vorhanden, die dann jedoch auch bei jeder anderen Operation
erschwerend mitwirken — das ist zur Abtragung des invertierten Stückes mit
Reponierung des kleinen Stumpfes.

Operation am 15. September 1915 unter Kokainanästhesie, für alle Fälle war
alles zur Narkose vorbereitet.

Nach vorsichtiger Spaltung der Länge nach finden sich die Peritonealflächen
miteinander verklebt. Präparierung am Stiele bis zum Peritoneum und Eröffnung
der Bauchhöhle; mit dem untersuchenden Finger lassen sich keinerlei Ver-
wachsungen etc. feststellen. Fixierung des Peritoneums mit einigen Nähten, keil-
förmige Exzision des invertierten Uterus, Vernähung des Peritoneums, ebenso der
dünnen Muskulatur der Zervix, Reposition des kleinen Stumpfes beiläufig 2 cm,
Einführung eines kleinen Streifens und Verengerung des Muttermundes mit einigen
Katgutnähten. Der Verlauf war ein vollkommen glatter. Patientin verließ in
kürzester Zeit mit einem kleinen beweglichen Uterusstümpfchen — Orificium ein
kleines Grübchen — insoweit gesund die Anstalt. Nach Mitteilungen ist Patientin
jetzt 1 Jahr nach der Geburt ganz gesund.

5) v. Neugebauer, wie oben.
"Di Beckmann, wie oben.

82 Original-Artikel.

Aus dem Frauenspital Basel-Stadt.
(Direktor: Professor Dr. O. von Herff +.)

Über einen Fall von Uterusruptur nach Ventrofixation.
Von Walter Gysin v. Liestal, Assistenzarzt am Frauenspital Basel.

(Mit 2 Figuren.)

Über die Frage, ob bei Lageanomalien des Uterus profixierende Ope
rationsmethoden, speziell die Ventrifixur, im zeugungsfähigen Alter
angewandt werden sollen oder nicht, haben von jeher verschiedene Ansichten
geherrscht. Alle operativen Verfahren, welche die Beseitigung einer Lageanomalie
des Uterus bezwecken, müssen zwischen diesem und seinen Nachbarorganen Ver-
bindungen setzen, welche die Beweglichkeit des Fruchthalters in mehr oder weniger
weitgehendem Maße einschränken. Die Erfahrung hat ergeben, daß durch alle
diese Maßnahmen die physiologischen Bewegungsexkursionen des Uterus im Sinne
einer Retroposition und Elevation, die durch den Füllungszustand der Harnblase
bedingt sind, nicht beeinflußt werden können. Bei einer nicht graviden Frau
vermag somit die durch die Operation beabsichtigte Bewegungsbeschränkung des
Uterus keine Störungen der physiologischen Vorgänge zu verursachen. Wesentlich
anders müssen sich hingegen die Verhältnisse gestalten, wenn der Uterus gravid
wird. Bei der Graviditätshypertrophie muß ein weitgehender Lagewechsel der
einzelnen Partien des Fruchthalters stattfinden. In den späteren Monaten der
Schwangerschaft gesellt sich zu der Größenzunahme des Uterus eine Lagever-
änderung desselben im Sinne einer Retroversion. Dabei muß sich die wichtige
Frage erheben, ob sich diese, durch das allmähliche Wachstum und die Lagever-
änderung bedingte Verschiebung der Gebärmutterwandteile mechanisch mit einer
festen Anheftung einzelner Partien, wie sie durch eine Ventrofixation gegeben ist,
vereinbaren läßt, oder ob davon Störungen zu erwarten sind.

Nach Korrektur der Lageanomalie durch die Alexander-Adamssche
Operation werden in der Regel keinerlei Störungen beobachtet, weder in der
Schwangerschaft noch unter der Geburt. Dasselbe trifft zu für die Verkürzung der
Ligamenta rotunda auf abdominelem Wege (Doléris-Schauta) oder auf
vaginalem Wege (Wertheim, Bode). Bei einer ventrifixierenden Methode muß
hingegen infolge der festen Anheftung des Corpus uteri an die vordere Bauchwand
stets mit der Möglichkeit von Komplikationen während der Schwangerschaft und
der Geburt, sowie in der Nachgeburtsperiode gerechnet werden. Küstner hat
aus diesen Erwägungen heraus und auf Grund praktischer Erfahrungen schon in
den 1880er Jahren vor Anwendung der Ventrifixur bei Frauen, die sich zwischen
Menarche und Klimakterium befinden, gewarnt. Es hat sich jedoch später allgemein
die Ansicht herausgebildet, daß eine Ventrifixur auch im Hinblick auf die Möglich-
keit einer späteren Gravidität ohne Bedenken zur Anwendung kommen könne,
weil sich auch die künstlich gesetzte Verbindung durch allmähliche Dehnung den
neuen Verhältnissen weitgehend anzupassen vermöge. Dies trifft auch in der
Regel in mehr oder weniger vollkommenem Maße zu. Die sehr zahlreichen Be-
obachtungen über Gravidität und Geburt bei ventrofixiertem Uterus haben er-
geben, daß in der Mehrzahl der Fälle keine Komplikationen auftreten. Daneben
bleibt jedoch eine nicht unbeträchtliche Zahl von Fällen, bei denen sich die
frühere Ventrofixation in sehr ungünstiger Weise geltend macht. Derartige Be-

Original-Artikel. 83

obachtungen sprechen gegen die Zweckmäßigkeit und die Berechtigung dieses
Operationsverfahrens bei noch zeugungsfáhigen Frauen. Die Ventrifixur ist eine
Operation, die zu den schwersten Dystokien Anlaß geben kann. Die Prognose
einer späteren Schwangerschaft und Geburt wird dadurch stets in ungünstigem
Sinne beeinflußt.

In bezug auf Art und Intensität weisen die nach Ventrofixation möglichen
Störungen wesentliche Verschiedenheiten auf. Es lassen sich alle Stufen beobachten,
vom völlig ungestörten Verlauf bis zur Uterusruptur mit letalem Ausgang für
Mutter und Kind. In den leichtesten Fällen bestehen reißende Schmerzen in der
Unterbauchgegend während der Gravidität. Relativ häufig wird Abort und Früh-
geburt beobachtet. Als Ursache hat man die ungenügende Evolutionsfähigkeit der
fixierten Partien des Uterus angenommen. Die Störungen zeigen in der Regel
progressiven Charakter, am stärksten machen sie sich unter der Geburt geltend.
In der Nachgeburtsperiode treten häufiger als sonst partielle Retentionen der
Plazenta und schwere Atonien in die Erscheinung.

Je nach der geübten Operationstechnik und dem Zustand der Gewebe wird sich
die Dehnungsfähigkeit der Fixationsstelle und damit die Prognose der Ventri-
fixur verschieden gestalten. Nach Sehauta schafft jede operative Fixation in
gewissem Sinne eine zu feste Verbindung zwischen den Geweben. Auf diesen
Umstand lassen sich alle Komplikationen im Gefolge einer Ventrofixation zurück-
führen. Die künstliche Anheftung schafft im Falle einer Gravidität ein Miß-
verhältnis zwischen der Bewegungsmöglichkeit und der notwendigen Größen-
zunahme des Uterus. Durch die Fixierung einzelner Wandteile entstehen erhebliche
Spannungsdifferenzen, welche unter dem Einfluß der Wehentätigkeit die Vor-
bedingungen zu einer Ruptur der maximal belasteten Partien geben können.

Nach Küstner hängt das Ausbleiben oder Auftreten von Störungen von
der Breite und der Festigkeit der Ventrifixur ab, vielleicht auch von der Lage
der Anheftungsstelle am Corpus uteri. Eine einzelne Knopfnaht, welche die vordere
Uterusfläche in ihrer Mitte mit dem Peritonealüberzug der vorderen Bauchwandung
in Verbindung bringt, schafft eine Adhäsion, welche sich bei der Schwangerschafts-
hypertrophie zu einem median gelegenen, peritonealen Band ausdehnen kann, ohne
die gleichmäßige Entwicklung des Fruchthalters zu behindern oder die Wehen-
tätigkeit und den Geburtsmechanismus zu beeinflussen. Ist hingegen die Fixations-
stelle fláchenhaft oder wurde eine feste, bindegewebige Verbindung geschaffen, so
bleibt die Dehnbarkeit der fixierten Partien derart gering, daß die Fixur hemmend
auf die Evolution des graviden Uterus wirken muß. Dasselbe ist der Fall, wenn
die Anheftungsstelle zu hoch, in der Nähe des Fundus uteri, gelegen ist. Die
vordere Uteruswand ist bis zur Fixationsstelle in ihrer Entwicklung behindert.
Infolgedessen muß sich zur Schaffung genügenden Raumes für die Frucht haupt-
sächlich die hintere Wand ausdehnen. Das Mißverhältnis im Entwicklungszustand
der vorderen und hinteren Wand gestaltet sich um so größer, je länger die
Gravidität dauert. Wenn nicht Abort eintritt, so nimmt die abnorme Dehnung
der hinteren Wand bei der weiteren Entfaltung des Uterus immer stärkere Grade
an. Unter der Geburt bildet sich aus demselben Grunde leicht ein fehlerhafter
Stand der Portio aus. Diese wird mit der ebenfalls überdehnten hinteren Zervix-
wand nach hinten und oben gezogen, so daß sie bei der Untersuchung in der Nähe
des Promontoriums gefunden wird. Bei dieser Deviation des Kollum fehlt die
Zentrierung der Uterusachse auf die Achse des Beckeneingangs. Zudem können

84 Original-A rtikel.

die Wehen nicht genügend eróffnend wirken, Zervix und Muttermund werden nur
mangelhaft entfaltet. Wegen der ungleichmäßigen Entwicklung der Muskulatur
entstehen ungleiche Druckmomente, die Wehen sind meist nur kurz und kraftlos,
ihre größte Druckwirkung erfolgt nicht in der Richtung der Beckeneingangsachse.
Unter Umständen kommt es zur Ausbildung eines tetanischen Kontraktions-
zustandes der Muskulatur. Die weiteren Folgen sind: Gefährdung des Kindes,
vorzeitiger Blasensprung, schließlich Stillstand der Geburt. In den schwersten
Fällen erreicht die Dehnung der hinteren Zervikalwand infolge der Spannungs-
differenzen einen derart hohen Grad, daß die Symptome einer drohenden
Uterusruptur in die Erscheinung treten. Kann bei solchen Zufällen nicht
rechtzeitig künstlich eingegriffen werden, so muß die Zervikalwand an der maximal
belasteten Stelle rupturieren.

Die Therapie deckt sich mit derjenigen der drohenden Uterusruptur bei
irgend einem andern Geburtshindernis. Ist die Ruptur schon erfolgt, so kann
die Mutter noch durch Accouchement forcé und Tamponade des Uterus oder durch
den Porroschen Kaiserschnitt gerettet werden. Beim Kaiserschnitt gestaltet
sich die Prognose etwas besser als beim konservativen Verfahren. Nach der
neuesten Arbeit von Zweifel?!) werden beim operativen Vorgehen ca.50%
Heilungen erzielt, bei konservativer Behandlung nur ca. 30%.

Wichtiger ist die Prophylaxe der Komplikationen nach Ventrofixation,
namentlich die Vermeidung einer Ruptur des Uterus. Die Diagnose, daß cine
profixierende Operation stattgefunden hat, ergibt sich schon mit Wahrscheinlichkeit
bei der äußeren Untersuchung der Schwangeren oder der Kreißenden aus der
Öperationsnarbe; durch die Anamnese wird sie zur Gewißheit.

Durch frühzeitige operative Lösung der Adhäsionen oder durch Einleitung der
künstlichen Frühgeburt kann den Komplikationen von seiten einer Ventrofixation
zum voraus begegnet werden. Diesem prophylaktischen Verfahren ist das kon-
servative Verhalten gegenüberzustellen, bei welchem zunächst bis zur Geburt
zugewartet wird. Nach Schauta kommen bei der Antefixationsgeburt folgende
therapeutische Maßnahmen in Betracht: 1. Zug an der Zervix in der Richtung
nach vorne. 2. Ausgiebige Spaltung der vorderen Muttermundslippe. 3. Wendung
und Herabholen des Fußes. 4. Metreuryse. 5. Kranioklasie (bei toter Frucht).
6. Sectio caesarea. Schauta ist der Ansicht, daß der Kaiserschnitt aus dieser
Indikation allzu häufig angewandt werde.

Hurdon vermeidet die Komplikationen unter der Geburt durch Lösung der
Anheftungsstelle während der Schwangerschaft oder durch Einleitung der Früh-
geburt (Gubaroff, Bidone). Dickinson hat in einem Fall unmittelbar
vor der Geburt die Verwachsungen gelöst; er konnte unter der Operation ein
Emporsteigen der losgelösten Wandpartie beobachten, 14 Stunden nachher erfolgte
die spontane Geburt. Sobald unter der Geburt irgendwelche bedrohlichen Sym-
ptome auftreten, bietet nach den bisherigen Erfahrungen vieler Autoren unter ge-
gebenen äußeren Verhältnissen der frühzeitige Kaiserschnitt für Mutter und Kind
die beste Prognose. Da es sich in der Praxis wohl meist um verschleppte, nicht
mehr aseptische Fälle handelt, wird in der Regel der Kaiserschnitt nach Porro
zur Anwendung kommen müssen. Der konservative Kaiserschnitt kann nur da in

1) Zweifel, in Döderleins Handbuch der Geburtshilfe, Band II, p. 665. Wies-
baden. Bergmann, 1916.

Original-Artikel. 85

Frage kommen, wo der Fall noch nicht infiziert und der Abfluß der Lochien
gesichert ist.

In der Literatur finden sich zahlreiche Einzelerwähnungen und kasuistische
Zusammenstellungen über Geburtsstórungen nach Ventrofixation
des Uterus.

Milaender hat über Fälle berichtet, bei denen die Erweiterungsfähigkeit
der Zervix durch die Fixation der vorderen Gebärmutterwand in hohem Maße
beeinträchtigt war. In einem Falle mußte wegen drohender Ruptur der
Kaiserschnitt unternommen werden. Auffallend häufig wurde bei ventrifixiertem
Uterus das Auftreten von Abort und Frühgeburt beobachtet, auch waren Quer-
und Schieflagen viel häufigere Vorkommnisse als bei frei beweglichem Frucht-
halter. Der Grund dazu liegt wohl in der ungenügenden und ungleichmäßigen
Ausdehnungsfähigkeit des profixierten Organs in seiner Längsrichtung.

Edebohls und Gottschalk beobachteten bei ihren Fällen ebenfalls be-
drohliche Zervixdehnung, andere Mitteilungen berichten über auffallend hohen
Stand und Rückwärtsverlagerung der Portio. Dickinson hat über 2 Fälle
referiert: In dem einen trat Ruptur des Uterus ein (vide unten), in dem
anderen erfolgte die Entbindung durch die Sectio caesarea. Über Fälle von
Uterusruptur finden sich ferner Mitteilungen bei Kissler und bei Ede-
bohls (vide unten). Einen sehr instruktiven Befund hat Gottschalk bei
einem Abortkurettement erhoben: Die Vorderwand des ventrifixierten Uterus
war übermäßig dick, dicker als normal, die hintere Wand war zu einem dünnen
Blatte ausgezogen.

Smith fand unter einer großen Zahl von Fällen in 25% derselben Störungen,
die ihren Grund in einer früher ausgeführten Ventrofixation hatten. Er beobachtete
häufig Abort, Schmerzen während der Schwangerschaft, Frühgeburt, sowie zahl-
reiche Fälle von erschwerter Geburt. Über Komplikationen während der Schwanger-
schaft und unter der Geburt berichteten ferner Legueu, Doleris, Kreutz-
mann, Gradenwitz, Maly, Solieri, Sjablow, Brown u.a. Black-
more hat in einem Fall das Auftreten von Konvulsionen unter der Geburt auf
eine frühere Ventrofixation zurückgeführt. In einem Fal von Fergusson
wurde wegen drohender Ruptur die Sectio caesarea unternommen, dabei
zeigte es sich, daf? die Wand des über der Fixationsstelle gelegenen Uterusteiles
papierdünn ausgezogen war. Über drohende Ruptur berichteten auch D e-
lahousse und Oui: Es bestand Querlage der Frucht, Hochstand der Portio
oberhalb des Promontoriums. Wegen Geburtsunmóglichkeit wurde die Sectio
caesarea und supravaginale Amputation des Uterus ausgeführt. Bei drohender
Ruptur soll der Kaiserschnitt eine weit weniger gefährliche Operation darstellen,
als eine forcierte Entbindung per vias naturales. Freund beobachtete außer der
isolierten Dehnung der hinteren Wand ein spornartiges Vorspringen der fixierten
Vorderwand, die den vorliegenden Kindsteil am Eintreten in das Becken ver-
hinderte. In einem Fall gelang die Wendung und Extraktion nach Inzision des
Spornes, in einem anderen Fall mußte Perforation und Kranioklasie angeschlossen
werden.

Noble fand unter 174 Fällen häufige und schwere Störungen unter der Geburt,
welche meist operative Eingriffe nötig machten. Die Mortalität der Mutter betrug
über 2%. v.Gu&rard fand unter einer Serie von 57 Geburten keine ernsteren
Störungen. Nach seinen Erfahrungen bildet die noch bestehende Zeugungsfähigkeit

86 ` Ûriginal-Artikel.

keine Kontraindikation für die Ventrifixierung des Uterus. Giles sah nur in
einigen Fällen Abort eintreten, beobachtete aber mehrmals trotz stattgehabter
Ventrofixation normalen Verlauf der Gravidität und ungestörte Geburt, ebenso
Negri und Bogdanovics.

Dorland hat eine Zusammenstellung über 137 Fälle von Graviditas post
ventrofixationem veröffentlicht. Darunter finden sich 9Fälle von drohender
Uterusruptur. In 14% der Fälle trat Frühgeburt ein, die mütterliche Mor-
talität betrug 1,5%, in 18% der Fälle war die Frucht intrauterin abgestorben.

Die durch die Ventrofixation bedingten Dystokien geben sehr häufig die In-
dikation zum Kaiserschnitt. Bidone berichtet über 6 Fälle: 2 davon mußten
durch die Sectio caesarea entbunden werden (bei einer Frau zweimal), in einem
Fall wurde Hysterektomie notwendig, bei einem weiteren Fall mußten die Ad-
häsionen gelöst werden, nur in 2 Fällen verlief die Geburt ohne Störungen.
Weitere Mitteilungen über Kaiserschnitt nach Ventrofixation finden sich bei
Küstner, Thorn, Lynch, Jolly, Stickel, Hoffmann, Gutzmann.

Lynch hat eine Anzahl schwerster Dystokien beschrieben, die alle den Kaiser-
schnitt erforderten. Die Zusammenstellung weist unter 20 Fällen 8mal Exitu:
letalis der Mutter auf, 5mal wurde die Frucht tot geboren, 3 Kinder starben bald
nach der Geburt. Williams fand unter 395 Füllen von Schwangerschaft bei
ventrifixiertem Uterus 36mal Abort, 9mal Frühgeburt, 10mal Querlage, 21mal
Forzeps, 3mal Uterusruptur, 20mal Kaiserschnitt, imal Perforation und
Kranioklasie.

Seegert hat die Erfahrungen von 32 Autoren zusammengefaßt. Er fand in
einem hohen Prozentsatz der Fälle schwere Geburtsstörungen infolge der Ventro-
fixation. Unter den 77 Fällen kam es 12mal zum Abort, 2mal zur U terus-
ruptur, 19mal wurde die Sectio caesarea nötig, 4mal die P o r r o sche Operation,
2mal Perforation und Kranioklasie, 15mal Wendung, 10mal Forzeps, 2mal Lapa-
rotomie intra partum zur Lösung der Adhäsionen, 2mal manuelle Plazentarlösung.

Vereinzelte Mitteilungen über Geburtsstörungen infolge Ventrifixur liegen vor
von Pinard und Segond (Kaiserschnitt und Uterusamputation wegen einge-
keilter Schulterlage), Williams (1mal Perforation des Kindes, imal Sectio
caesarea und supravaginale Amputation, imal konservativer Kaiserschnitt).
Rotter, deSnoo, Mannsfeld, Hurdon, Ferry.

Aus den oben erwähnten Angaben geht deutlich hervor, daß durch die Ventro-
fixation des Uterus bei einer später auftretenden Schwangerschaft und Geburt die
Morbidität und Mortalität für Mutter und Kind in weitgehendem Maße erhöht
wird. Wenn auch nicht in jedem Falle Störungen beobachtet werden, so besteht.
doch immer die Möglichkeit von ernsten Komplikationen, welche das Leben von
Mutter und Kind in Gefahr bringen können. Die Zusammenstellungen beweisen
ferner, daß in einem sehr hohen Prozentsatz der Geburten zur Behebung der
Störungen eingreifende Operationen angezeigt sind, welche wiederum, auch bei
günstigem Verlauf, die Prognose trüben können. In Berücksichtigung der höheren
Mortalität von Mutter und Kind bei der Geburt nach fester, bindegewebiger
Fixation des Uteruskörpers an die Bauchfaszie muß dieser Operationsmethode
wohl die Berechtigung abgesprochen werden, sofern sie im zeugungsfähigen Alter
ohne gleichzeitige Tubensterilisation vorgenommen wird. Es ist widersinnig,
eine Patientin von einem verhältnismäßig harmlosen Übel durch eine Operation
zu befreien, deren Folgen sie später in Lebensgefahr bringen kann. Auch hat es

Original-Artikel. 87

keinen Sinn, einen schweren Prolaps des Uterus operativ zu beseitigen, wenn dem
Organ die Möglichkeit belassen bleibt, später wiederum gravid zu werden. Eine
feste Ventrifixur ist ohne weiteres nur angezeigt nach dem Klimakterium. Soll
sie schon in früherem Alter zur Anwendung kommen, so muß durch gleichzeitige
Tubensterilisation die Möglichkeit einer späteren Gravidität ausgeschlossen werden.
Die meisten Kliniker handeln nach diesem Grundsatz, indem sie bei noch zeugungs-
fähigem Uterus zur künstlichen Antefixation nur die Operation aach A le x a n d e r-
Adams oder die Verkürzung der Ligamenta rotunda auf abdominellem Wege
nach Doleris-Schauta anwenden, oder aber einer festen Ventrofixation die
Tubensterilisation vorausschicken. Im Frauenspital Basel wurde in den letzten
Jahren die bindegewebige Ventrofixation auch stets nur unter gleichzeitiger Steri-
lisation vorgenommen. Nach Braun sind bei ventrifixiertem Uterus Geburts-
störungen dann weniger zu erwarten, wenn die Fixation der Uteruswand an
richtiger Stelle und nicht an der Kuppe des Fundus erfolgt. Milaender ver-
wirft die Czerny-Leopoldsche Methode gegenüber der Ventrofixation nach
Kelly-Olshausen. Veit hält die Operation bei Anwendung der Ols-
hausenschen Technik für weniger gefährlich. Nach Braun sollen sich auch
bei der Leopoldschen Ventrofixation die Adhäsionen während der Schwanger-
schaft derart lockern, daß dem Uterus zu seiner Entfaltung genügend Spielraum
bleibt. Sinelair verwirft alle gebräuchlichen Ventrofixationsmethoden, sofern
sie im zeugungsfähigen Alter zur Anwendung kommen.

Kasuistik.

In der Literatur finden sich folgende 3 Fälle von Uterusruptur
nach Ventrofixation beschrieben:

I. Fall von Edebohls. (Americ. gyn. and obst. journ., Dez. 1896, Vol. IX, p. 725.)

27jährige V-Para. Geburt 2 Jahre nach der Ventrofixation. Querlage. Gebärunmöglichkeit
wegen Verlagerung der Portio nach hinten und oben, Verlegung der Geburtswege durch die ver-
dickte vordere Wand. Ruptur des Uterus unter der Geburt. Coeliopanhysterek-
tomie. Kind tot geboren. Die Mutter starb an Sepsis.

II. Fall von Dickinson. (Americ. Journ. of Obst., July 1901, Vol. XLIV, p. 34.)

35jährige V-Para. Die Frau hatte 4mal spontan geboren, hatte aber dabei Verletzungen
der Scheide und des Dammes davongetragen. Die Folge war ein Prolaps der Scheide und
des Uterus. Operation: “Ventral-fixation, intra-abdominal shortening of the round ligaments
and vaginal plastics." Zwei Jahre nach der Operation kam die Frau wieder zur Geburt. Es
wurde zu Hause Wendung und Embryotomie (?) vorgenommen. 3 Wochen spáter wurde
die Patientin in schwerem septischen Zustande in das Brooklyn Hospital eingeliefert. Die
Wand des Uterus war im Bereich der einen Seitenkante ganz rupturiert,
es bestand ein ausgedehntes Exsudat in der Bauchhóhle, diffuse Peritonitis. Exitus
letalis.

III. Fall von Kissler. (Monatsschrift für Geb. und Gyn., 1904, Bd. XX, p. 892.)

24jährige II-Para. Erste Geburt normal verlaufen. Später wurde die Ventrofixatio uteri
ausgeführt. Hochgradige Beschwerden während der ganzen zweiten Schwangerschaft. Quer-
lage der Frucht. Wegen drohender Uterusruptur unter der Geburt wurde die Frau in
die Klinik transportiert. Während des Transportes rupturierte der Uterus. Aus-
tritt des Kindes in die Bauchhöhle. Bei der‘ sofort vorgenommenen Laparotomie
zeigte sich der Uteruskörper vom Tubenansatz bis zum Parametrium zerrissen.
Es bestanden ausgedehnte, sehr feste Verwachsungen zwischen dem Fundus uteri und der
Bauchwand. Operation nach Porro. Die Mutter konnte 4 Wochen später geheilt die Klinik
verlassen.

Gynaekologische Rundschau. 7

88 Original-Artikel.

Ich bin in der Lage, den erwähnten 3 Fällen von Uterusruptur nach Ventro-
fixation einen weiteren analogen Kasus beizufügen, den ich im Frauenspital
Baselzu beobachten Gelegenheit hatte.

Frau R. B.-G., geboren 1870, aus dem OberelsaB, 46jáhrige VII-Para, wurde im letzten
Monat der Gravidität am 19. Mai 1916 zur Geburt in das Frauenspital Basel aufgenommen.

Anamnese: Die Eltern sind in hohem Alter gestorben, eine Schwester starb unter
der Geburt an Eklampsie, 6 Geschwister leben und sind gesund. Die Patientin machte als
Kind Masern durch, spáter war sie immer gesund. Die ersten Menses traten auf mit 14 Jahren,
sie waren stets regelmäßig, mit starkem Blutverlust, aber ohne Beschwerden. In den letzten
Jahren leidet die Frau an einem chronischen Respirationskatarrh. Die Patientin hat 6mal
geboren und 1mal abortiert. 4 Geburten verliefen spontan; 2mal kam die Zange zur An-
wendung. In beiden Fällen erlitt die Frau einen Scheidendammriß, der jedesmal sofort
genäht wurde. Das Wochenbett soll angeblich stets ohne Fieber verlaufen sein. Wegen
Scheiden- und Gebärmuttervorfall wurde die Patientin 3mal in der Frauen-
klinik Basel operiert.

Oktober 1892 (im 22. Altersjahre): Erste Geburt zu Hause. Schwere Zangengeburt.
Die Zange mußte angeblich 4mal angelegt werden und soll während der Extraktion des sehr
großen Kopfes gebrochen sein. Das Kind kam tot zur Welt. Der entstandene Dammriß wurde
durch den Hausarzt sofort vernäht. Die Patientin mußte 3 Wochen lang das Bett hüten,
das Wochenbett verlief jedoch gut, nur im Anfang bestanden Beschwerden bei der Urin-
entleerung. Ungefähr 3 Monate nach dieser Geburt bemerkte die Patientin, daß sich in der
Vagina die hintere Wand vordrängte, der Vorfall soll bis faustgroB geworden sein. Sonst
bestanden keinerlei Beschwerden.

3 Monate nach der Geburt kam die Frau in die Behandlung der gynaekologischen
Klinik in Basel.

Status am 16. Februar 1893: Kräftige, gut genährte Frau. Über den unteren Partien
der rechten Lunge sind vereinzelte trockene Rasselgeräusche hörbar. Sonst zeigt der Allge-
meinzustand keine Besonderheiten. Lokalstatus: Abdomen ohne Besonderheiten, hintere
Vaginalwand leicht prolabiert, Damm niedrig und narbig, Vulva klaffend. Das Perineum ist
bis auf !/, cm vor dem Anus eingerissen. Die Portio ist hart, von zylindrischer Form, sehr
kurz, nur 1cm messend. Links ist sie mit dem Scheidengewólbe verwachsen, an der Ver-
wachsungsstelle ist ein fingerdicker, narbiger Strang zu fühlen. Der Uterus ist mittelgroß,
in mäßiger Anteflexionsstellung. Er ist nur wenig beweglich und läßt sich wegen
der narbigen Verwachsung im Scheidengewölbe nur schwer nach unten
ziehen. Tuben und Ovarien weisen klinisch keine Veränderungen auf. Diagnose: Des-
census vaginae anterior et posterior. Narbige Verwachsungen der Portio mit dem
Scheidengewölbe. Alter Dammriß. Indikation zur Operation: Sterilitas.

18. Februar 1893: Operation. I. Trennung der Verwachsungen zwischen Portio und
Scheidengewölbe. II. Kolpoperineoplastik nach Hegar.

Die Heilung erfolgte ungestört. Die Patientin verließ die Klinik am 8. Márz 1893 bei
völligem Wohlbefinden. : |

1895: Zweite Geburt, zu Hause, Spontanverlauf.

1896: Dritte Geburt, zu Hause, Spontanverlauf.

1897: Abort im 2. Schwangerschaftsmonat, zu Hause, Spontanverlauf, es traten keine
Komplikationen ein.

1898: Vierte Geburt, zu Hause, Spontanverlauf.

1899, 1. März: Wiedereintritt in das Frauenspital Basel. Die Patientin war die ersten
2 Jahre nach der Operation beschwerdefrei geblieben. Nach der Geburt im Jahre 1895 zeigte
sich der Scheidenvorfall von neuem. Die Frau trug eine Zeit hindurch Pessare, die jedoch
nicht genügten. Nach jeder folgenden Geburt (1896, 1897) wurde der Vorfall stärker. Es
bestanden keine Schmerzen, die Frau fühlte sich jedoch. in der Arbeit behindert. Sie litt
außerdem seit der Ringbehandlung an stärkerem Fluor albus.

Original-Artikel. 89

Status am 12. März 1899: Allgemeinbefinden ohne Besonderheiten. Die Vulva klafft,
es erscheint darin eine faustgroBe Vorwólbung, die durch die vordere Scheidenwand gebildet
wird. Das hintere Scheidengewólbe steht tiefer als normal, ist aber noch erhalten. Die Portio
ist zerrissen, mit Erosionen bedeckt, sie ragt bis in die Vulva vor. An der rechten Vaginal-
wand, nahe dem Scheidengewólbe, findet sich ein kleines Dekubitalgeschwür. Die linke hintere
Vaginalwand ist retrahiert durch eine alte, derbe Narbe. Diagnose: Prolapsus uteri,
Descensus vaginae anterior.

14. März 1899: Operation. 1. Kolporrhaphia anterior. Kolpoperineorrhaphie. II. Ventro-
fixation nach Olshausen. Schnitt in der Linea alba unterhalb des Nabels, ca. 8 cm lang.
Hervorziehen des Uterus gelingt leicht. Der Uterus wird vermittelst zweier Silkwormknopf-
nähte an die vordere Bauchwand fixiert, welche je eine Ansatzstelle des Ligamentum rotundum,
das Peritoneum und die Bauchfascie fassen. Fortlaufende Katgutnaht zum Verschluß der
Bauchwunde (Peritoneum, Muskeln, Faszie). Die Fasziennaht wird durch Silkwormknopf-
nähte verstärkt. Die Hautwunde wird vermittelst Bronzedraht subkutan geschlossen. Zink-
leimverband.

22. März 1899: Laparotomiewunde primär geheilt. Dammnaht fast in der ganzen Länge
auseinander gewichen. Die Wundflächen zeigen einen graugelblichen Belag.

6. April 1899: Wunden völlig vernarbt.

Austritt am 15. April 1899 bei gutem Allgemeinbefinden. Austrittsstatus: Portio hoch,
Uterus an der vorderen Bauchwand fest adhärent. Adnexe frei.

1901: Fünfte Geburt zu Hause. Es mußte die Zange angelegt werden (Indikation unbe-
kannt). Der bei der Extraktion entstandene Scheidendammriß wurde sofort genäht. Das
Wochenbett verlief ohne Störungen.

1910: Sechste Geburt, zu Hause, Spontanverlauf.

5. Jul 1910: Wiedereintritt in das Frauenspital. Das Leiden hat sich bei der nunmehr
40jährigen Patientin seit der letzten Geburt bedeutend verschlimmert. Die Gebärmutter ist
in den letzten Monaten beständig vorgefallen, auch bei völliger Ruhe und beim Liegen. Die
Frau klagt über starke Schmerzen an den erodierten Stellen. Zuerst bestand blutiger, später
weißer, wasserähnlicher Ausfluß. Sonst bestanden keine Beschwerden. Auch die Stuhl- und
Urinentleerung sind nicht behindert.

Status am 5. Juli 1910: Allgemeinzustand gut. Herz ohne Besonderheiten. Über beiden
Lungen finden sich trockene Rasselgeräusche, Giemen und Pfeifen, besonders rechts. Das
Abdomen ist schlaff und druckempfindlich. Lokalstatus: Es besteht eine vollständige In-
version der vorderen Scheidenwand. An der vorderen und hinteren Scheidenwand finden sich
alte Kolporrhaphienarben. Die Portio weist zwei erodierte Stellen auf. Der Uterus befindet
sich in der Mittelstellung. Blase ohne Besonderheiten, Urin trübe, ohne Eiweiß. Diagnose:
Prolapsus uteri incompletus cum elongatione colli supravaginalis. Inversio
vaginae totalis.

Nach Heilung der Erosionen wird am 15. Juli 1910 die Operation vorgenommen:
I. Kolporrhaphia anterior, Kolpoperineorrhaphie und Levatornaht nach Halban-Tandler.
II. Ventrofixation nach Leopold. Kleiner, ca. 12cm langer suprasymphysärer Faszien-
querschnitt, nach Pfannenstiel. Eröffnung des Peritoneums in der Linea alba. Der Uterus
wird an beiden Ligamenta rotunda angehakt. Am Kollum, in der Höhe des Os internum,
wird durch einen Querschnitt das Bauchfell durchtrennt und mit einem Tupfer stumpf ab-
geschoben. Diese vonihrem Peritonealüberzug befreite Uterusfläche wird mit
der Bauchdeckenfaszie vermittelst Seide vernäht. Das Peritoneum wird unterhalb
dieser Verbindung geschlossen. Oberhalb der gesetzten bindegewebigen Vereini-
gung wird das Peritoneum durch 4 Katgutnähte mit dem Uterus in Verbin-
dung gebracht. Der Rest des Bauchfellschnittes wird durch Katgutnähte geschlossen.
Fasziennaht nach Noble mit Katgutknopfnähten. Fortlaufende Fettnaht. Schluß der Haut-
naht mit Serres fines.

Die Heilung erfolgte ungestört. Die Patientin konnte das Spital am 12. August 1910
bei völligem Wohlbefinden verlassen. Austrittsstatus: Geringe Dehiszenz des Dammes. Die

7 ¥

90 Original-Artikel.

Sonde dringt durch eine kleine Fistel in die Vagina ein (Perineo-Vaginalfistel). Beim Pressen
wólbt sich die vordere Scheidenwand etwas vor. Introitus vaginae etwas weit.

Eintritt in das Frauenspital am 19. Mai 1916.

Die Frau hat im August 1915 wieder konzipiert und erwartet für den Anfang des
Monats Juni 1916 ihre Niederkunft. Es bestehen seit der letzten Operation keine Beschwer-
den mehr. Die letzte Menstruation trat auf im Monat August 1916, im Dezember 1915
wurden die ersten Kindsbewegungen wahrgenommen. Die Schwangerschaft verlief in den
ersten Monaten olıne Beschwerden. Vom 6. Monat an verspürte die Frau starke und an-
haltende Schmerzen in der rechten Lendengegend. Seit 14 Tagen bestehen ziemlich starke
Ödeme an beiden Unterschenkeln. Geburtswehen sind noch nicht aufgetreten.

Status am 19. Mai 1916: Kräftige, gut genährte Frau, 46 Jahre alt. Skelett ohne Dif-
formitäten. Körperlänge 156 cm. Herzgrenzen normal. Töne rein, keine Geräusche wahrnehm-
bar. Der Puls ist regelmäßig und kräftig. Über den Lungen findet sich beidseits verschärftes
Vesikuläratmen und trockene Rasselgeräusche. Rechts unten leise Reibegeräusche. An beiden
Unterschenkeln starke Ödeme. Die Brüste sind gut entwickelt, es läßt sich Kolostrum aus-
pressen. Das Abdomen ist von entsprechender Größe, sein größter Umfang beträgt 108 cm.
Die Bauchdecken sind straff gespannt, der Nabel verstrichen, die Nabelhöhe beträgt 16 cm.
Unter dem Nabel findet sich eine quer verlaufende Operationsnarbe. Der Damm ist niedrig
und narbig, die Vulva klafft. Die Scheide ist ziemlich weit, der äußere Muttermund für die
Fingerkuppe eben durchgängig, der Zervikalkanal ist noch nicht entfaltet. Der Kopf des
Kindes steht beweglich über dem Beckeneingang. Das Fruchtwasser ist noch nicht abgeflossen.
Der Fundus uteri steht am Rippenbogen. Die kindlichen Herztöne werden links neben dem
Nabel am besten wahrgenommen. Beckenmaße : Distantia spinarum 24cm, Distantia cristarum
29 cm, Conjugata externa 21 cm. Der Urin enthält spurenweise Eiweiß und spärliche hyaline
Zylinder, die tägliche Urinmenge beträgt 2100 cm’. Diagnose: Graviditas mensis IX. Nephro-
pathia gravidarum. Hydramnion. Chronische Bronchitis.

Die Patientin wird auf der Schwangernstation des Spitals verpflegt. Bei Bettruhe und
kochsalzarmer Diät gehen die Ödeme an den Beinen rasch zurück, die Frau fühlt sich
wohl und bedeutend kräftiger als vor dem Spitaleintritt. Der Urin enthält immer Spureu
von Albumen, stets weniger als !/,,9/,. Pie täglichen Urinmengen betragen 1700 em? bis
2100 em?. Temperatur und Puls halten sich in normalen Grenzen.

28. Mai. Die Ödeme sind vollständig verschwunden, die Patientin steht auf, fühlt sich
ganz wohl.

30. Mai, 3,00 h.a. m. Beginn der Wehen, gleichzeitig erfolgt spontan der Blasenspruug
Die Frau wird sofort in den Gebärsaal gebracht. Nach Abfluß des schr reichlichen Frucht-
wassers sistieren die Wehen vollständig. Temperatur 36,5 Grad. Pulszahl 88.

8,30 h. a. m. Beginn mit einer Serie Chineonal (5mal 1 Tablette zu 0,2 Gramm in stünd-
lichen Intervallen). Zunächst läßt sich kein Einfluß auf die Wehentätigkeit konstatieren.

3,00 h. p.m. Wiederbeginn der Wehen, zuerst nur schwach und selten. Von

6,00 h.p. m. an treten kräftige und regelmäßige Eröffnungswehen auf. Die innere Unter-
suchung ergibt um

6,00 h. p. m.: ÁuBerer Muttermund knapp für 2 Finger durchgängig, Zervix entfaltet,
innerer Muttermund verstrichen. Der Kopf steht hoch im Beckeneingang beweglich. Um

8,00 h.p. m. ist der äußere Muttermund für 2 Finger gut durchgängig, der Kopf ist
noch nicht tiefer getreten. Während der ganzen Nacht folgen sich die Wehen regelmäßig,
die Frau verhält sich sehr ruhig.

31. Mai. 4,00 h.a. m. Die Frau wird etwas apathisch, scheint eps ermüdet zu sein, sie
klagt über Brechreiz. Bei der inneren Untersuchung um

4,45 h. a. m. findet sich der áufBere Muttermund trotz der sehr guten Wehentátigkeit
nur um ein Weniges erweitert. Er ist kleinhandtellergro8, der Kopf steht immer noch bc-
weglich im Beckeneingang, Vorderhaupt und Stirn sind zu fühlen.

5,00 h. a. m. Plótzlicher Eintritt eines Schüttelfrostes. Temperatur 38,0 Grad.
Puls 120, ziemlich kräftig. Die bisher sehr ruhige und vernünftige Frau wird plötzlich höchst

Original-Artikel. 91

aufgeregt und unruhig, jedem Zuspruch unzugänglich. Sie klagt über Schmerzen in dem
ganzen Abdomen. Es besteht jedoch nirgends eine ausgesprochene Druck-
empfindlichkeit. Auch in den Wehenpausen gibt die Patientin an, Schmerzen in der
Gegend des Fundus uteri zu verspüren. Das untere Uterinsegment ist nicht
druckempfindlich und zeigt auch keine spontane Schmerzhaftigkeit. Ein Kontraktions-
ring ist nicht zu sehen. Die Wehen folgen sich ziemlich rasch und werden immer kürzer,
es bestehen aber noch deutlich unterscheidbare Wehenpausen.

7.00 h. a. m. Temperatur 37,7 Grad. Puls 136, klein und weich, zeitweise kaum fühlbar.
Die Patientin sieht leicht cyanotisch aus. Die kindlichen Herztöne sind deutlich wahr-
nehmbar, ihre Frequenz ist gegenüber vorher nicht veräudert. Der Kopf ist noch nicht
tiefer getreten, er steht immer noch beweglich über dem Beckeneingang. Die Kreißende wird
immer unrubiger, die Schmerzen im Bereich des Fundus werden immer heftiger.

8,30 h. a. m. Die Wehenpausen werden kürzer und undeutlicher, schlieBlich bleibt de,
Uterus in einem dauernden Kontraktionszustand. Der Kopf tritt nicht tiefer. Das
untere Uterinsegment zeigt keine Druckempfindlichkeit, es besteht kein
Kontraktionsring. Die kindlichen Herztóne sind nicht mehr zu hóren. Der
mütterliche Puls ist immer klein und rasch. Es treten keine Preßwehen auf, die Geburt
macht keine Fortschritte.

9,15 h. a. m. Innere Untersuchung : Der Muttermund ist fast vollständig eröffnet, der
Kopf steht noch beweglich über dem Beckeneingang. Die Stirne liegt vor, rechts ist das
Gesicht, links die große Fontanelle zu fühlen. Die Pfeilnaht verläuft quer.

Diagnose: Geburtshindernis, großer Kopf, große Frucht, drohende Uterusruptur
Herzinsuffizienz. Frucht abgestorben.

Sofortige Vorbereitung zur Perforation und Kranioklasie, um die tote Frucht per
vias naturales zu entwickeln.

9,30 h. a. m. Athernarkose. Desinfektion des Operationsfeldes. Perforation des kind-
lichen Kopfes mit dem scherenförmigen Perforatorium. Einführen des doppelläufigen Ka-
theters und Herausspülen der Gehirnmasse. Anlegen des Kranioklasten über Gesicht und
Hinterhaupt.

10.00 h. a. m. Entwicklung des schr großen Kopfes. Auch die Schultern machen bei der
Passage durch das Becken Schwierigkeiten, sie folgen erst auf starken Zug von unten und
gleichzeitigem Druck von oben. Der Puls ist immer sehr rasch und klein, trotz wiederholter
Gaben von Kampfer und Koffein. Starke Zyanose, keine Zeichen von Anämie.
Nach Extraktion der Frucht wird Sekakornin und Pituglandol subkutan verabfolgt. Der
Uterus kontrabiert sich gut. |

10,10 h. a. m. erwacht die Frau aus der sehr oberflächlichen Narkose, sie nimmt jedoch
kaum mehr Notiz von der Umgebung. Der zuerst gut kontrahierte Uterus erschlafft wieder
vorübergehend. Es lassen sich mehrmals Blutkoagula exprimieren. Die Blutung nach außen
ist aber sonst nur gering.

10,15 h. a. m. Expression der Plazenta nach Grede. Der Uterus kontrahiert sich hierauf
dauernd gut, es blutet nicht mehr aus: dem Cavum uteri. Die Patientin wird stark dyspnoisch.

10,25 h. a. m. Kollaps, starke Zyaunose. Puls an der Radialis nicht mehr fühlbar, der
Karotispuls kann noch wahrgenommen werden. Trotz Kampfer, Koffein und Sauerstoff bessert
sich der Zustand nicht. Der Uterus bleibt gut kontrabiert, in den abhängigen Partien
des Abdomens ist links eine absolute Dämpfung wahrzunehmen, rechts ist der
Perkussionsschall tympanitisch. Die Frau wird vollständig bewußtlos.

10,35 h. 2. m. Exitus letalis.

Epikritische klinische Diagnose: Uterusrupturohne klinische Symptome,
Herzlähmung durch Shock. Schwangerschaftsniere.

Die Plazenta zeigte auBer einer kleinen Nebenplazenta keine Besonderheiten. Gewicht
des Kindes (ohne Gehirnmasse) 3600 Gramm. Kórperlünge 56 cm. Gerader Kopfdurchmesser
15 cm.

09 Original- Artikel.

Sektionsbefund (aus dem Protokoll der pathologischen Anstalt Basel): Die Toten-
starre ist an der unteren Extremität gut ausgebildet, an der oberen Extremität fehlend. Die
Livores sind spärlich. Es bestehen Ödeme. Die Haut und die sichtbaren Schleimhäute sind
blaß. Die schlaffen Bauchdecken lassen den bis über Nabelhöhe reichenden Uteruskörper
durchfühlen. Das Vestibulum vaginae ist stark erweitert, die Innenfläche der kleinen Labien
ist flächenhaft eingerissen, besonders auf der rechten Seite. Die Brustdrüsen sind beiderseits
kräftig entwickelt, das Gewebe ist körnig, von gelbbräunlicher Farbe.

Bauchsitus: Der Leberrand steht am Rippenbogen. Der Magen befindet sich in nor-
maler Lage, er ist von mittlerem Füllungszustand. Dünndarm und Dickdarm zeigen ebenfalls
mittlere Füllung. Das Omentum majus ist mittellang, ziemlich fettarm. Die unteren Bauch-
partien sind angefüllt von dem stark vergrößerten Uterus. Das kleine Becken enthält
keine freie Flüssigkeit. Die Appendix vermiformis ist frei.

Die vordere Wand des Uterus ist mit einer 4:5 cm messenden Fläche mit
der vorderen Bauchwand fest verwachsen. Das Gewebe an der Verbindungs-
stelle ist sehr derb und völlig unnachgiebig. Die Anheftungsfläche liegt
genau median und befindet sich in situ 15—17 cm unter der Kuppe des Fundus
uteri. Die Adnexe sind beiderseits frei. Das linke Ligamentum latum ist stark vor-
gewólbt, seine Blátter auseinander gedrüngt, das vordere Blatt dunkelrot durch-
schimmernd. Auf Schnitt zeigt es sich von frischen roten Blutgerinnseln augefüllt, welche
sich bis über die linke Beckenschaufel hinauf zum Zwerchfell in Forin eines ausgedehnten
retroperitonealen Hämatoms verfolgen lassen. Das Háümatom mi8t 6:30 cm. Die
Bauchserosa ist nirgends eingerissen. ۱

Brustsitus: Beide Lungen sind máBig retrahiert und kollabiert. Sie sind in den
hinteren Partien mit dem Thorax stellenweise ziemlich fest adhärent. Die Pleurahöhlen sind
leer. Der Herzbeutel liegt ziemlich breit vor, er enthält ca. 20cm? klare seröse Flüssigkeit.
Die Serosa ist glatt und glänzend. Das Herz ist kräftig, Gewicht 280g, das subepikardiale
Fett ist ziemlich reichlich entwickelt. Die Herzspitze wird von dem linken Ventrikel gebildet.
Die Konsistenz ist links gut, rechts etwas schlaff. Die venösen Ostien sind für 2 Finger
durchgängig. Im linken Vorhof findet sich eine geringe Menge flüssigen Blutes, ebenso im
rechten Vorhof. Der rechte Ventrikel ist fast leer. Die Trikuspidalklappe ist am Rande etwas
verdickt, im übrigen zart. An der Basis des Septumsegels finden sich einige kleine subendo-
kardiale Blutungen. Die Bikuspidalklappe ist mit Ausnahme einiger geringer Randverdickungen
zart. Die Aorten- und Pulmonalklappen sind von zarter Beschaffenheit. Umfang der Pulmo-
nalis 6!/,'rm. Umfang der Aorta ascendens 5'/,cm. In deren Intima zeigen sich spárliche,
feinste, gelbe Trübungen, besonders in der Nähe der Sinus Valsalvae, im übrigen ist sie von
zarter Beschaffenheit. Die Koronargefäße sind zart, zeigen keinerlei Veränderungen. Dic
Wanddicke der Ventrikel beträgt links 11mm, rechts 3mm. Das Myokard ist beiderseits
hellbräunlich, von herabgesetzter Transparenz. Beide Ventrikel sind von mittlerer Weite.
Die Trabekel und die Papillarmuskeln sind beiderseits entsprechend kräftig. Das Endokaril
zeigt im linken Ventrikel überall zahlreiche punkt- und streifchenförmig kleine subendo-
kardiale Blutungen, namentlich in der Gegend des Hisschen Bündels. Das Foramen ovale
ist geschlossen. Mikroskopisch findet sich in den Herzmuskelzellen etwas braunes Pigment
und feintropfiges Fett.

Halsorgane: Die Zunge ist bräunlich belegt. Die Balgdrüsen der Basis und die Ton-
sillen sind kräftig. In der rechten Tonsille finden sich einige Eiterpfröpfe, die Krypten sind
erweitert. Weicher Gaumen, Pharynx und Ösophagus zeigen keine Besonderheiten. Die Schleim-
häute daselbst sind von mittlerem Blutgehalt. In der Trachea findet sich ziemlich reichlicher,
leicht getrübter, blutiger Schleim, die Schleimhaut ist gut bluthaltig. Der linke Schilddrüsen-
lappen mißt 6:3:2cm, der rechte Lappen ist stark vergrößert, er mift 8!/,:4:8 cw. Das
Gewebe ist lappig, von grauroter Farbe, teils von erhöhter Transparenz. In beiden Lappen
finden sich einige ca. Lem im Durchmesser betragende kolloidreiche, graue Knoten, sowie
ein größerer, 4:3%/,:3cm messender Kolloidknoten im untern Pol des rechten Lappens.

Original-Artikel. 93

Der Umfang der Aorta thoracica beträgt 4'/, em. Die Intima ist mit Ausnahme zahl-
reicher, streifenfórmiger, gelblicher Trübungen von zarter Beschaffenheit.

Die Lungen zeigen beiderseits mitteres Volumen. Linke Lunge: Die Oberflüche ist
überall glatt und spiegelnd. Im Unterlappen ist das Gewebe auf Schnitt dunkelgraurot, glatt,
gut kompressibel, mit spärlichem klaren Saft von schaumiger, stark blutiger Beschaffenheit.
Das Gewebe des Oberlappens ist von hellgrauroter Farbe, ziemlich trocken, im übrigen wie
im Unterlappen. Die rechte Lunge zeigt an der Oberfläche des Ober- und Unterlappens
einige flächenhafte fibröse Adhäsionen. Auf Schnitt zeigt das Gewebe ähnliche Verhältnisse
wie links. Die Pulmonalarterien sind beidseits zart. Die Bronchien enthalten wenigen bluti-
gen Schleim. Die Schleimhaut der Bronchien ist ziemlich blutreich. Die Bronchialdrüsen sind
nicht vergrößert, sie sind anthrakotisch, ebenso die Hilusdrüsen. $

Die Milz ist etwas vergrößert, sie mift 15:10 :2'/,cm, ihr Gewicht beträgt 280g. Die
Kapsel ist zart und glatt. Auf Schnitt zeigt sich die Pulpa etwas vorquellend, dunkelgraurot,
sehr weich, z. T. zerflieBend. Die Follikel und Trabekel sind kaum sichtbar. Die bakte-
riologische Untersuchung läßt frisch und kulturell in der Milz keine Bak-
terien nachweisen. Die mikroskopische Untersuchung zeigt außer Hyperämie keine Be-
sonderheiten.

Die Nebennieren sind kräftig. Die Rinde hat eine Breite von 1 mm, sie ist sehr fettreich.
Das Mark ist z. T. postmortal erweicht.

Die Vena cava inferior enthält flüssiges Blut.

Nieren: Die Fettkapsel ist gut ausgebildet, die fibröse Kapsel läßt sich gut abziehen.
Die Nieren sind ziemlich groß, Gewicht beider Organe 340g. Die Oberfläche ist ganz glatt,
etwas blaß. Das Gewebe zeigt auf Schnitt mittleren Blutgehalt. Die Zeichnung ist deutlich.
Die mittlere Rindenbreite beträgt 5—-6mm. Das Gewebe ist leicht fleckig getrübt. Die Kon-
sistenz und Brüchigkeit ist nicht verändert. Die Schleimhaut des Nierenbeckens ist ziemlich
blutreich. Miltroskopisch zeigen sich normale Verhältnisse, es finden sich vereinzelte
hyaline Zylinder, ganz spärliche Verfettung.

Die Leber hat ein Gewicht von 1720g. Die Oberfläche ist glatt. Auf Schnitt ist das
Gewebe mäßig bluthaltig. Die Zeichnung ist deutlich, die Zentren punktförmig. Die peri-
pberen Partien der Acini sind ziemlich stark gelblich getrübt. Die Glissonschen Scheiden
sind nicht verbreitert. Mikroskopisch findet sich eine unregelmäßig verteilte, geringgradige,
teils grobtropfige Verfettung. Es bestehen zahlreiche Blutbildungsherde. In den Leberkapillaren
zeigen sich auffallend viele gelapptkernige Leukozyten und Myelozyten.

Das Pankreas ist kräftig, von mittlerem Blutgehalt. Die Mesenterialdrüsen sind klein,
ebenso die retroperitonealen Drüsen. Der Umfang der Aorta abdominalis beträgt 3—4 cm.
Die Intima weist zahlreiche stippchenfórmige Trübungen auf. Die abgehenden Gefäße sind
zart, ebenso die Beinarterien. In den Beinvenen findet sich flüssiges Blut.

Die Harnblase ist eng, enthält einige Tropfen trüben Urin. In der Nähe des Trigonum
finden sich zahlreiche kleine Schleimhautblutungen. Die Vagina ist erweitert, schlaff ; in der
Nähe des äußeren Muttermundes zeigen sich einige bis 2cm lange und halb so breite ein-
gedrückte dunkelrote Flecke mit noch erhaltenem Epithelbelag. Der äußere Muttermund ist
Tem weit, ödematös. Die Zervix ist weich und dünn. Auf der linken Seite der
Zervix findetsich ein 6cm langer, 2—3cm breiter, längs verlaufender, klaffen-
der Riß mit stark verdünnten und wenig zerfetzten Rändern. Die Öffnung
führt in eine große, mit Blut gefüllte Höhle, welche sich zwischen den
Blättern des linken Ligamentum latum ausdehnt. Vondieser Höhle gelangt
man in das linke, mit Blut gefüllte Retroperitoneum bis hinauf in die Höhe
des X. Brustwirbels. Der Uteruskórper ist 15 cn breit, 6emdick. Er ist leer und zeigt
die Verhältnisse eines normalen pucrperalen Fruchthalters. Die Wand ist intakt, die Schleim-
haut etwas blaß. Der Zervixriß findet sich direkt vor dem Ansatz des dor-
salen Blattes des Ligamentum latum sinistram (vide Figuren). Die Dicke der
Uteruswandungen beträgt vorn 2'/,—3!/, cm. hinten 1'/,—2 em. Die Zervixwand besitzt in

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Original-Artikel. 95

Epikrise.

Der zuletzt beschriebene Kasus bietet in mancher Beziehung recht interessante
Verhültnisse. Es handelt sich um eine Uterusruptur, die direkt bedingt wurde
durch ein unüberwindliches Geburtshindernis. Der Grund dazu ist zu finden in der
beschränkten Bewegungsfreiheit und in der nur ungleichmäßigen Ausdehnungs-
möglichkeit der Gebärmutterwandteile infolge der früher ausgeführten Ventro-
fixation des Uterus. Als ein mitwirkender, die Dystokie begünstigender Faktor
kommt ferner in Betracht die relative Größe der Frucht, namentlich der un-
gewöhnlich große Kopf des Kindes.

Außerdem handelt es sich hier wiederum um einen jener seltenen Fälle von
Uterusruptur ohne klinische Symptome.) Der Fall bietet noch
insofern weiteres Interesse, als bei ihm die Folgen zweier Ventro-
fixationen beobachtet werden konnten, die nach verschiedenen
Methoden ausgeführt worden waren. Die erste, nach dem Verfahren von
Olshausen durchgeführte Ventrifixur war von 2 Geburten gefolgt. Bei der
einen Geburt (2 Jahre nach der Operation) kam die Zange zur Anwendung. Die
folgende Geburt verlief jedoch spontan (11 Jahre nach der stattgehabten Ventro-
fixation). Wahrscheinlich hatte sich die operativ gesetzte Fixur zu dieser Zeit
schon wieder gelockert, was auch aus dem nachherigen Wiederauftreten des Des-
census uteri geschlossen werden kann. Bei der zweiten Operation
wurde dann eine festere, bindegewebige Verbindung ge-
schaffen. Aus welchem Grunde damals die sonst stets geübte Tubensterilisation
unterblieben ist, kann nicht mehr festgestellt werden. In der Krankengeschichte
ist eine diesbezügliche Notiz nicht zu finden. Sonst wurde an der Klinik in der
Regel die Tubensterilisation der Ventrofixation vorausgeschickt, wenn diese
Operation bei einer noch zeugungsfähigen Frau in Anwendung kommen mußte.
Wahrscheinlich hat die Patientin die Vornahme der Sterilisation verweigert.
Offenbar wegen der Schwere der Lageanomalie wurde entgegen den gewohnten
Prinzipien die Ventrofixation dennoch ausgeführt. Aus dem Operationsbericht
ist ersichtlich, daß die geschaffene Verbindung zwischen Uterus und Bauchwand
eine sehr solide gewesen sein muß. Die Autopsie hat dies bestätigt. Die Anheftung
war von außerordentlicher Festigkeit, nach scharfer Durchtrennung der derben
und unnachgiebigen Bindegewebsmassen an der Fixationsstelle zeigte diese eine
Fläche von 4:5 cm. Dieser Befund erklärt es, daß sich die vordere, derart fixierte
Wand des Uterus nicht genügend entfalten konnte und daß daher die hintere
Wand zur Schaffung des notwendigen Raumes stark überdehnt werden mußte.
Infolge der Stellung der Frucht (linke dorsoanteriore Vorderhauptslage) und der
Größe des Kopfes kam es außerdem zu einer Drehung der linken Seitenkante des
Uterus nach vorn. Daraus erklärt sich die maximale Belastung der ohnehin stark
überdehnten hinteren Zervixwand an der Ansatzstelle des hinteren Blattes des
Ligamentum latum. Hier erfolgte die Ruptur, an der Stelle der stärksten Inan-
spruchnahme der gedehnten Zervixwand. Die Zerreißung ist nur auf die Ein-
wirkung mechanischer Momente zurückzuführen, da eine pathologische Beschaffen-
heit der Wandung im Bereiche des Risses nicht nachgewiesen werden konnte.

2) Vide die Arbeit von Flueder, Über Uterusrupturen ohne klinische Symptome. Aus
dem Frauenspital Basel. Inaug.-Diss., Basel 1916.

Op Original-Artikel.

Wahrscheinlich ist die Ruptur dem beobachteten Sehüttelfrost direkt voraue-
gegangen. Anders kann das Entstehen des Schüttelfrostes in dem vorliegenden
Falle nicht gedeutet werden. Für eine stattgehabte bakterielle Infektion bestanden
keine klinischen Anhaltspunkte. Auch die bei der Sektion vorgenommenen bakterio-
logischen Untersuchungen fielen negativ aus. Die Symptome der erfolgten Uterus-
:ruptur blieben wohl daher aus, weil die Blutung nicht in die freie Peritonealhöhle,
sondern zunächst zwischen die Blätter des Ligamentum latum erfolgte und sich
von hier aus in das linke Retroperitoneum bis hinauf in die Gegend des Ganglion
coeliacum allmählich einen Weg bahnte. Der Blutaustrittwar relativ
gering, größere Gefäße waren nicht eröffnet worden. Die Menge des ergossenen
Blutes betrug bei der Sektion höchstens 1 Liter. Daraus erklärt sich das Fehlen
jeglicher Symptome von Anämie. Das gut abgegrenzte Hämatom konnte als
absolute Dämpfung in der linken Flankengegend klinisch nachgewiesen werden.
Die gleichzeitig mit dem Schüttelfrost aufgetretenen Herzsymptome (Tachykardie,
Zyanose, Kollaps) beruhten wohl auf einer Shockwirkung, ausgelöst durch Druck
des eingeschlossenen, allmählich wachsenden Hämatoms auf das Ganglion coe-
liacum. Nicht zu erklären ist es, warum die klassischen Symptome, die einer Uterus-
ruptur voranzugehen pflegen, hier gänzlich vermißt worden sind. Ein Kontraktions-
ring konnte sich allerdings nicht ausbilden, weil die vordere Zervixwand infolge
der Fixur an der Ausdehnung nach oben behindert war. Hingegen hätte man eine
ausgesprochene Druckempfindlichkeit im unteren Uterussegment, vorzugsweise an
dessen linker Kante, erwarten sollen, da es hier infolge der Spannungsdifferenzen
zu der stärksten Wanddehnung gekommen war. Diese machte jedoch die ganze
Zeit hindurch keine nachweisbaren Symptome. Die ganze Unterbauch- und
Flankengegend zeigte weder spontane Schmerzhaftigkeit noch Druckempfindlichkeit.
Die einzigen Klagen der Frau bezogen sich auf Schmerzen im Bereiche des Fundus
uteri. Nur diese anhaltende Schmerzhaftigkeit im Verein mit der plötzlichen
Unruhe und dem so auffallend veränderten Gebaren der Patientin konnten die
Diagnose einer drohenden Uterusruptur auch beim Fehlen ihrer klassischen Zeichen
wahrscheinlich machen. Das nachherige Auftreten der Dauerkontraktionen sprach
für die Richtigkeit dieser Annahme.

Als unmittelbare Todesursache muß in dem vorliegenden Fall jedenfalls nicht
die innere Blutung, sondern Herzinsuffzienz und Shock angenommen
werden. Das Kind starb infolge intrauteriner Asphyxie, wahrscheinlich zu Beginn
der Dauerkontraktionen des Uterus.

* *

Die bisherigen Erfahrungen über den Einfluß einer festen, binde
gewebigen Ventrofixationdes UterusaufSchwangerschaft
und Geburt führen zu folgenden Schlüssen:

1. Die bindegewebige Ventrofixation soll in der Regel nur bei Frauen vorgenommen
werden, die sich bereits im Klimakterium befinden.

2. Besteht jedoch die Indikation zu einer Ventrifixur schon während des zeugungs-
fähigen Alters, so muß gleichzeitig damit die Tubensterilisation ausgeführt
werden.

3. Machen sich während einer Gravidität Beschwerden geltend, die auf eine früher
ausgeführte Ventrofixatio uteri zurückzuführen sind, so müssen mit großer
Wahrscheinlichkeit ernste Störungen unter der Geburt erwartet werden. Diesen

Original-Artikel. 97

soll in der ersten Hälfte der Schwangerschaft durch operative Loslösung der
Adhäsionen, in den späteren Monaten durch Einleitung der künstlichen Früh-
geburt rechtzeitig begegnet werden.

4. Machen sich schwere, durch eine Ventrifixur bedingte Störungen erst unter

der Geburt geltend, so ist bei lebendem Kind und noch aseptischen Verhältnissen
der frühzeitige klassische Kaiserschnitt angezeigt. Bei nicht mehr aseptischen
Fällen bildet der Porrosche Kaiserschnitt, bei toter Frucht die Perforation
und Kranioklasie das Verfahren der Wahl.

Literatur:

. Abel, Eine neue Indikation zur Sectio caesarea nach Porro. Berliner klin. Wochenschr.,

1896, Nr. 13, p. 280.

. Allmann, Nachteile der Ventrofixur. Zentralbl. f. Gyn., 1913, p. 649.

3. Bidone, Distocie gravi da isteropessi. Atti della Soc. Ital. di ost. e gin. 1896, Nr. 3,

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fixation des Uterus). Brit.med. Journ., März 1911. Ref. im Zentralbl. f. Gyn.,1912, p. 153.

. Bogdanovics, Geburt nach Ventrofixation. Gyn. Sekt. des Kgl. ung. Árztevereines zu

Breslau, Sitzung im Mai 1910. Ref. im Zentralbl. f. Gyn., 1911, p. 589.

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Vereinsberichte.

Hebammen-Vereinigung.

Außerordentliche Tagung der Vereinigung zur Förderung des deutschen Hebammenwesens.
Hannover, den 21. Oktober 1916.

Gegenstand: Säuglingsfürsorge und Hebammenwesen.

Der Vorstand der Vereinigung hatte in Ansehung der Dringlichkeit einer Be-
sprechung der Organisation der Säuglingsfürsorge die außerordentliche Tagung
trotz der Kriegslage beschlossen und als Berichterstatter die Herren Kehrer-
Dresden, Mann-Paderborn und Rissmann-Osnabrück bestimmt. Mann
erstattete sein Referat mit ausdrücklichem Einverständnis des Herrn Scheffzek-
Oppeln, welcher auf der letzten Tagung der Vereinigung in gleicher Sache als
Berichterstatter vorgeschlagen worden war.

Kehrer hatte in seinen mit Bemerkungen versehenen Leitsätzen die Not-
wendigkeit der Bestellung besonderer Bezirksfürsorgerinnen betont,
denen die Leitung der Fürsorgeämter zu übertragen wäre. Diese Fürsorgerinnen
sollen in den Mutterberatungsstellen dem Fürsorgearzt unterstellt
sein, außerhalb desselben selbständig handeln und nur dem Fürsorgeausschuß
verantwortlich sein. Hierfür sind nur die besten Personen gut genug:
mehr als 25 Jahre alt, gut vor-, sehr gut ausgebildet, die sich nach einer Probezeit
in leitender und organisatorischer Hinsicht als tüchtig erwiesen haben. Ihre Aus-
bildung soll sich (außer in der vorliegenden Materie) auf Wohnungsaufsicht und
-Pflege, Krüppel- Rachitis-, Blinden,» Taubstummenfürsorge, Tuberkulose-,
Syphilisbekämpfung, Vormundschaftswesen, Einrichtung und Betrieb von Milch-
küchen, Krippen, Kindererholungsmöglichkeiten u. a. m. erstrecken. Dafür sollen
3Monate in einer Entbindungsanstalt (Wochenbett- und Säuglingspflege), 3 Mo-

100 Vereinsberichte.

nate in einem Säuglingsheim (Säuglingspflege), 9 Monate in einer Säuglings-
krankenanstalt (Säuglingskrankenpflege) und 3 Monate in einer sozialen Fürsorge-
anstalt zur Ausbildung vorgesehen werden. Ausnahmsweise können dafür gut
veranlagte Hebammen unter Anrechnung des 9monatlichen Hebammenkursus auf
ihre Ausbildung nach Verzichtleistung auf die Ausübung der Hebammenpraxis
zugezogen werden.

Die Hebammen in ihrer Gesamtheit, soweit sie noch geeignet und noch bildungs-
fähig seien, sollen unter Leitung des Fürsorgearztes und der Fürsorgerin mit-
wirkend und mitverantwortlich herangezogen werden.

Mann formulierte nach breiterer Darlegung des praktischen Bedürfnisses und
in Ansehung der leichteren Finanzierung der Sache an der Hand der Literatur
unter besonderer Betonung der ländlichen Verhältnisse seine Leitsätze dahin, daß
die Hebamme als Säuglingsfürsorgerin im Wochenbett unbedingt auch als
selbständige Fürsorgerin zu gelten habe und daß zweckmäßig auch eine er-
weiterte Fürsorge über das Wochenbett hinaus der Hebamme nach gründ-
licher Aus- und Weiterbildung übertragen werden könne, im Interesse der ge-
ringeren Kosten für die Allgemeinheit und der sozialen Besserstellung des Standes
auch in erster Linie übertragen werden sollte. Wo bei dichterer Bevól-
kerung die Bestellung besonderer Säuglingsfürsorgerinnen sich als notwendig
herausstellen sollte, seien auch hier die Hebammen zu wählen, da sie Einsicht
und Erfahrung auf dem ganzen Gebiete mitbringen. Die Leitung der ge
samten Fürsorge soll dem Kreisarzt vorbehalten werden und die Ärzte
als Geburtshelfer und Kinderärzte in der Säuglingsfürsorge ausgiebig mitwirken.
Mann beschränkte sich nur auf die Erörterung der Fürsorge für das Kind während
der Schwangerschaft, der Geburt, im Wochenbett und als älterer Säugling.

Rissmann, der in der geplanten und manchen Orts auch schon vollzogenen
Anstellung besonderer Säuglingsfürsorgerinnen trübe Aussichten für den
deutschen Hebammenstand ersieht, stellte sich auf den Standpunkt,
daß im Interesse des Hebammenstandes die Sáuglingsfürsorge den Hebammen
nicht vorenthalten bleiben dürfe, daf die Hebamme aber auch zur Pionier-
arbeit im Dienste der gesamten Volkshygiene mit Vorteil und bei nicht großer
Geldaufwendung herangezogen werden könne. Nach Ansicht von Kinderärzten solle
ja auch die Säuglingsfürsorgerin Hausbesuche bei Schwangeren machen, um sich
mit diesen zu verständigen und sie zum Besuche der Beratungsstellen anzuhalten.
Mit dieser Forderung sei erwiesen, daß sich in Wirklichkeit Mutterschutz
und Säuglingsschutz nicht trennen lassen, weshalb die beiden
nicht ungebührlich zu trennen, sondern baldigst zu vereinigen seien. Er verlangt
daher in seinen Thesen, daß die Hebammenschwestern nach Möglichkeit in der
Fürsorge überall verwendet und die Anstellung anderer Personen unterlassen
werden solle; daß es Mutter- und Säuglingsschutz heißen müsse; daß die Hcb-
ammenschwester ihre ganze Ausbildung nur an der Hebammenschule erfahren solle:
daß deren Ausbildung mindestens die gleiche sein müsse wie die sonstiger
Schwestern.

Alle drei Referenten waren sich einig, daß eine Säuglingsfürsorge unter Nicht-
berücksichtigung der Geburtshilfe unvollständig bleibt, und darin, daß die Heb-
ammenschulen einen weiteren Ausbau nach der Seite der Säuglingsfürsorge er-
fahren müssen.

Zu der Tagung waren 29 Herren erschienen, darunter als Vertreter des Preuß.
Ministeriums des Innern Herr Geh. Obermedizinalrat Dr. Krohne- Berlin. Der
Medizinalbeamtenverein war durch Herm Langerhan s-Celle, der Arztevereine-
bund durch Herrn H erz a n-Halle, das Augusta Viktoria-Haus durch Herrn R o t t-
Berlin vertreten. Anwesend waren auch Herr Landesrat Hartmann- Hannover
(Trinkerfürsorge) und Herr Prof.Klumker-Frankfurt (Berufsvormundschaft).
16 Herren hatten sich schriftlich als verhindert entschuldigt. Das Sächsische Mini-
sterium des Innern bedauerte wegen des Standes der Geschäftslage keinen ۲۵۲۰
senden zu können. Der Referent Kehrer war auch am Erscheinen ver-

indert.

Den Vorsitz führte Rissmann, als Schriftführer fungierten Burckhard-
Würzburg und Mann.

Vereinsberichte. 101

Die fast 5stündige Verhandlung, deren Verlauf im einzelnen das in der Zeit-
schrift für Medizinalbeamte bald erscheinende offizielle Protokoll ergeben wird,
ergab das große Interesse, welches der Hebammenlehrerstand an der Frage nimmt.

H.Freund-Straßburg wies darauf hin, daß seiner Anstalt bereits eine
Säuglingsabteilung angegliedert sei, daß in Straßburg die Fürsorge schon geregelt
sei, wobei Fürsorgerinnen und Hebammen gut zusammen auskommen, auch sei dort
eine Hebamine, die sozusagen von der Praxis losgelöst sei, als Fürsorgerin mit
gutem Erfolg tätig.

v.Alvensleben-Magdeburg gab den Plan für die Landesfürsorge der
Provinz Sachsen an: Es sollen Säuglingsfürsorgestellen über das flache Land hin
unter Leitung der Kreisärzte bzw. von praktischen Ärzten eingerichtet werden.
Ihnen sollten Säuglingsfürsorgeschwestern mit 2jähriger Ausbildungszeit bei-
gegeben werden. Diesen wieder sollen untergeordnet sein: Fürsorgende Heb-
ammen und, wo diese aus Zeitmangel oder wegen örtlichen Verhältnissen nicht
verwendbar sind, besonders ausgebildete Säuglingsfürsorgerinnen, die durch Ver-
mittlung der Hebammenschule mit Hilfe eines Säuglingsheimes in 4monatlichem
Lehrgang ausgebildet werden sollen.

Herzan stimmte den Thesen Kehrers zu und wies darauf hin, daß in der
Provinz Sachsen infolge Abmachung mit der Ärztekammer im Vorstand der Kreis-
und Ortsstellen für Säuglingsfürsorge der Kreisarzt und mindestens 1 Arzt sein
müsse. Er erkennt die Zweckmäßigkeit der Mitwirkung der Hebamme an, jedoch
sei die Bestellung von besonderen Fürsorgerinnen nicht zu umgehen, zumal diese
schon vielenorts beständen und doch nicht mehr zu beseitigen seien.

Hammerschlag- \eukölln erklärt sich mit den Vorschlägen v. Alvens-
lebens einverstanden, lehnt jedoch die in 4 Monaten auszubildenden Säuglings-
fürsorgerinnen ab und betont, dal für ländliche Bezirke die Hebamme als Für-
sorgerin allein in Frage kommt als alleinige Frau des Vertrauens für die weibliche
Bevölkerung.

Krohne legt in längerer Rede dar, daß die Regierung sich seit geraumer
Zeit mit der Frage einer wesentlichen Verbesserung des Säuglings- und Mutter-
schutzes befaßt, daß die Angelegenheit freilich noch nicht abgeschlossen sei,
daß aber die Regierung und er selbst der Ansicht seien, wie er auch sonst betont
habe, daß die Hebamme bei der Säuglingsfürsorge nicht nur nicht ausgeschaltet,
sondern in möglichst weitem Umfang mitbeteiligt werden soll, daß namentlich in
vielen Landkreisen noch auf lange Zeit hinaus die Hebammen überhaupt die
einzigen Personen sein würden, die für praktische Säuglingstürsorge in Frage
kämen, daß daher eine Erweiterung des Unterrichts der Hebammen auch in dieser
Hinsicht erforderlich zei. Jedoch könne die Hebamme für die gesamte Fürsorge
nieht in Frage kommen. Man müsse bedenken, dab schon jetzt in einer großen
Zahl von Kreisen, insbesondere des Westens, Säuglingsfürsorgerinnen oder Kreis-
fürsorgerinnen angestellt seien, daß diese Entwicklung auch weitergehen würde
und daß die Regierung gar nicht in der Lage sei, diese Entwicklung zu hemmen,
zumal diesem keine Bedenken gegenüberständen. Jedoch dürfte die Hebamme nicht
den Kreisfürsorgerinnen unterstellt werden, da sie auch in Zukunft nur einen
Vorgesetzten, nämlich den Kreisarzt haben dürfte. Die Fürsorgetätigkeit der
Hebammen dürfe sich aber nicht auf die sonstigen Zweige der Fürsorge erstrecken,
vor allem nicht auf Wohnungs- und Tuberkulosefürsorge, denn das hielie den
Grundsatz verleugnen, daR die Hebammen von allen ansteckungsverdächtigen
Personen und Gegenständen möglichst fern zu halten seien.

Langerhans-Celle beleuchtete die Frage in ähnlichem Sinne von dem
Standpunkte des Medizinalbeamten.

Burckhard- Würzburg schloß sich im allgemeinen im Finverständnisse
mit seinem Chef Hofmeier den Ausführungen Mann-kissmanns an.

Brenneke- Magdeburg erklärte, daß die günstige Gelegenheit zur Herbei-
führung einer gründlichen Reform des Hebamnmenwesens leider vor 12—14 Jahren
verpaßt sei, wobei er seiner langjährigen Kämpfe für dieses Gebiet gedenkt. Er
hält es für eine bedenkliche, das Hebimmenwesen herabsetzende und schädigende
Einmischung der Pädiatrie in das den geburtshilflichen Organen (Hebammen und
Wochenbettpflegerinnen) von jeher und von Rechts wegen zustehende Arbeits-

102 Vereinsberichte. — Personalien und Notizen.

gebiet, wenn die Säuglingsfürsorge den Hebammen mehr oder weniger entzogen
und besonderen, pädiatrisch geschulten Säuglingsfürsorgeschwestern unterstellt
werden soll; deren Tätigkeit habe erst später einzusetzen, vor allem, wenn
künstlich ernährt werden müsse.

Poten-Hannover berichtete, daß freilich in seiner Stadt Kriegsfürsorge-
schwestern angestellt seien, darin läge aber kein Grund zur Befürchtung für eine
dauernde Beeinträchtigung der Hebamme, da diese Einrichtung nach dem Frieden
wieder fortfallen müsse. Er sei überzeugt, daß die Hebammen die geeigneten
Persönlichkeiten sein werden, um eine über das Frühwochenbett hinausgehende
Überwachung der Säuglinge auszuüben, in ländlichen Kreisen werden sie noch viel
mehr als in größeren Städten dazu in der Lage sein.

Klumker-Frankfurt sprach für ein Aufgehen der Säuglingsfürsorge in die
Allgemeinfürsorge überhaupt und glaubt, daß darin die Hebammen eher einen
guten Platz finden werden. Es sei daher zurzeit nur eine nebensächliche Frage
von vorübergehender Bedeutung, ob die Hebamme Säuglingspflegerin werden könne.

Rott-Berlin legte die Ziele der Säuglingsfürsorge dar, die in erster und
letzter Linie die gesund geborenen Kinder gesund erhalten wolle, daher auch die
Mutterfürsorge einschließt. Da */s aller Geburten lediglich im Beisein der Heb-
ammen erfolgen, wäre die Hebamme die wichtigste Beraterin der Mutter; würden
alle Hebammen dafür sorgen, daß das Selbststillen durchgeführt wird, so wäre
eine so ausgedehnte Fürsorge, wie wir sie jetzt erstreben, nicht notwendig. So
ist sie aber notwendig und mittlerweile ein bestimmtes, festes System geworden,
von dem nicht mehr abgewichen wird. Sie wendet sich 1. gegen die Unkenntnisse
der Mutter, dieses geschieht durch Presse, Merkblätter, Mutterschulen, Schulkurse,
vor allem Mutter- und Säuglingsfürsorgestellen, in welchen Ärzte und Pflegerinnen
tätig sein müssen. Die letzteren bedürfen einer guten Vorbildung und einer sehr
guten Ausbildung. Dazu könnten unter Umständen auch geeignete, weiter ge:
bildete Hebammen in Betracht gezogen werden. Jedoch sei zu bedenken, daß
sowohl die Hebammen, wie auch die Säuglingsfürsorgerinnen umschriebene Haupt-
berufe darstellen, die sich in der Regel nicht vereinigen lassen. Generell läßt sich
also über die Einstellung einer Hebamme in die Säuglingsfürsorge nichts sagen,
sie wird sich vielmehr gegebenenfalls unter Berücksichtigung der jeweiligen
lokalen Verhältnisse ermöglichen lassen.

N acke- Berlin betont nochmals die Notwendigkeit der Mitwirkung der Heb-
nn im Kampf gegen die Säuglingssterblichkeit vom geburtshelferischen Stand-
punkt aus.

Nach einem Schlußwort der beiden Referenten einigte sich die Ver-
sammlung einstimmig, nachdem die Referenten auf eine spezielle Diskussion ihrer
Thesen verzichtet hatten, auf folgende Resolution.

Die außerordentliche Versammlung der Vereinigung zur Förderung des deutschen
Hebammenwesens hat in ihrer heutigen Sitzung einstimmig beschlossen:

1. Die seit Jahren erstrebte Hebammenreform ist zur Zeit noch dringender
notwendig, um nach dem Friedensschluß eine zweckmäßige Bevölkerungspolitik in
die Wege zu leiten.

Dazu bedarf es:

a) einer wirtschaftlichen Besserstellung der Hebammen,

b) einer besseren Vorbildung und sorgfältigeren Auswahl der Schülerinnen,

c) einer längeren und gründlicheren Ausbildung in den Hebammenschulen auch

in der Säuglingfürsorge durch geeignete Erweiterungen.

2. Die Hebamme ist berufen, in der Säuglingsfürsorge mitzuwirken.

, Eine Unterstellung der Hebamme unter andere weibliche Fürsorgepersonen darf
nicht erfolgen.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Gestorben; Professor Dr. Fritz Fromme in Berlin, Professor Dr.
Stanislaus Dobrowolski in Krakau.
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Tür den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Or. Oskar Fraaki.
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. 1917. 7. und 8. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus der Hebammenschule in Osnabrück.

Aszites und Sectio caesarea intraperitonealis.
Von Direktor Dr. Paul Rißmann.

Der extraperitoneale Kaiserschnitt stellt zweifellos eine Bereicherung unserer
geburtshilflichen Operationen dar, aber er beherrscht meiner Ansicht nach ein viel
kleineres Gebiet, als ihm z.B.Küstner zuweist. Auch das Krankheitsbild, das
ich beschreiben will, ist schnell und gründlich nur mit dem alten Kaiserschnitte zu
beseitigen.

Aszites in der Schwangerschaft wurde bislang von den Geburtshelfern äußerst
wenig beachtet und gewürdigt. In dem umfangreichen Winckelschen Hand-
buche der Geburtshilfe findet man über „Aszites“ nur einige Zeilen: „Aszites,
chron. Peritonitis, meist tuberkulöser Art mit Tumorbildung, haben schon mancher
Frau Hoffnung erregt oder Angst eingejagt.‘“ Demgegenüber möchte ich glauben,
daß sich erstens durch deutliche Zeichen ein stärkerer Aszites in der Schwanger-
schaft feststellen läßt und daß es wichtig ist, ihn zu diagnostizieren, weil er durch
den Kaiserschnitt oft heilbar ist. Gar häufig wurde ein in der Schwangerschaft
entstandener starker Aszites aber deshalb verkannt, weil man die Endaus-
gänge einer sog. Toxämie (Lungenödem, Atemlähmung und ähnliches) vor sich zu
haben glaubte und deshalb leider jeden Eingriff als aussichtslos unterließ. Teil-
weise wird man auch bei derartigen Fällen angenommen haben, daß es sich um
äußerste Herzschwäche handelte oder um Gehirnerkrankungen, wenn die Erkran-
kungen der Frau noch durch Eklampsie kompliziert waren. Ich bin auf die Bedeu-
tung von Aszites zuerst aufmerksam geworden durch eine Eklamptische, die
äußerst gehäufte Anfälle bekam. Da der Fall im Zentralbl. f. Gyn., Nr. 19, Jahrg.
1916 beschrieben ist, will ich hier nur in äußerster Kürze wiederholen, daß eine
kaum erwartete, schnelle Genesung nach der Operation eintrat, obwohl schon das
Cheyne-Stokessche Atmungsphänomen längere Zeit vor der Ausführung
des Kaiserschnittes bestanden hatte. Die Kranke ist völlig geheilt und befindet
sich jetzt wieder im dritten Schwangerschaftsmonate. Daß in einem solchen Falle
die abwartende Eklampsiebehandlung gänzlich versagen muß, liegt auf der Hand.
Auch Engelmanns Therapie der mittleren Linie ist hier jedenfalls nicht
angebracht und wird von dem Autor selbst neuerdings (Zentralbl. f. Gyn., Nr. 31,
Jahrg. 1916) zugunsten des Kaiserschnittes verlassen. Auch die Verwendung
von Infusionen der Ringerschen Lösung, die überhaupt bei der Eklampsie wohl

Gynaekologische Rundschau, 8

104 Original-Artikel.

höchst selten in Frage kommt, wie ich in der Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 78 aus-
geführt habe, ist bei Aszites direkt kontraindiziert. Es besteht eben ein großer
Unterschied zwischen den Stoffwechseletörungen, die in der Schwangerschaft zu
Dermatosen führen und bei denen die Kochsalzausscheidung und die Nieren-
funktionsprüfung mit Phenolsulfonphthalein nach unseren Untersuchungen stet-
normal waren, und denjenigen Stoffwechselstórungen, die zu Nephritis oder
Eklampsie Veranlassung geben. Aus diesem Grundehabeich jaauchk
vorgeschlagen, nicht von „Toxämien“ in der Schwanger-
schaft zu reden, sondern von „Stoffwechselstörungen“.

Aber nicht die Eklampsie hatte den schweren Zustand des beschriebenen Falles
veranlaßt, das lehrt folgende Beobachtung. Eine 25jähr. I-p. wurde mit starken
Ödemen und starker Atemnot abends aufgenommen, der Puls schwankte zwischen
140 und 150. Der zur Hälfte mit Wasser verdünnte Urin zeigt 13°/% Eiweiß nach
Esbach. Digalen bringt nur vorübergehende geringe Besserung der Atemnot, sie
wird vielmehr in der folgenden Nacht unerträglich, nachdem leichte Wehen einge-
setzt hatten. Der Puls blieb dabei dauernd hoch (126—132) und deshalb wird der
intraperitoneale Kaiserschnitt in Rückenmarksanästhesie gemacht. Aus den Bauch-
decken fließt beim Einschnitte ein Strom von Flüssigkeit nach unten ab, auch in
der Bauchhöhle findet sich etwa !/,—*/, Liter Aszites, von dem ein Teil gleich nach
Eróffnung des Peritoneums zum Vorschein kommt. Das Kind lebt. Gleich nach der
Operation erklárt die Frau selbst, frei atmen zu kónnen; Puls 108. Im Wochen-
bette kehrt die Atemnot nicht wieder und die Frau wird auf Wunsch mit lebendem
Kinde, das sie selbst gestillt hatte, am 18. Wochenbettstage entlassen. Aszites nicht
mehr vorhanden, im Urin noch !/;?/o» Alb., Puls die letzten Tage beim Aufstehen
ohne Herzmittel zwischen 104—112 schwankend.

Vor kurzem habe ich den dritten, äußerst bedrohlich aussehenden Fall von `
Aszites eingeliefert bekommen, der einem chronischen Herzfehler seine Entstehung
verdankt.

VI-p. hatte schon bei der vorangehenden Geburt angeblich Anschwellungen
und Atemnot, die diesesmal noch wesentlich stärker schon einige Wochen bestehen
sollen. Ödeme überall, auch am Rücken, schwerste Atemnot, lautes Blasen anı
Herzen, Revolutio cordis, im Urin 1/2°/oo Alb. Da der Muttermund, wenn auch nur
nach allmählicher Dehnung gestattet, die Hand durchzuführen, so wird die Blase
gesprengt, gewendet und durch stetigen Zug am Fuße ein lebendes Kind (3125 y)
entwickelt. Obwohl nach der Geburt die Atemnot geringer wurde, schwindet sie
doch im Gegensatze zu den mit Kaiserschnitt behandelten Fällen nicht ganz.
Digalen und später am dritten Wochenbettstage Punctio abdom., da die Atemnot
wieder größer wird. Es werden etwa 3Liter Aszites entleert. Die Urinsekretion
dauernd gering, deshalb nach Liebermeister Dionin 0,01, Fol. Digit. titr. 0,1.
Diuretin 0,8 verordnet. Darauf wird der Puls regelmäßiger und voller, die Atem-
not wesentlich geringer, aber die Ödeme wollen nicht ganz schwinden, auch ist bei
der Entlassung, die am 18. Wochenbettstage erfolgt, wieder Aszites nachweisbar.
Im Urin nur noch Spuren Alb.

Allen Fällen gemeinsam waren: Atemnot,hoher,teilweiseunregel-
mäßigerPulsundÖdeme, dieaufundüberderSymphysestark
ausgeprägtwaren. Das Ergebnis der Perkussion ist dagegen in der Schwan-
gerschaft schwer zu verwerten und man muß sich erinnern, daß Mengen von
i/a Liter schon außerhalb des graviden Zustandes sich dem Nachweise

Original-Artikel. 105

entziehen. Bekanntlich haben wir ähnliche Schwierigkeiten bei freien Blutergüssen
in der Bauchhöhle während der Schwangerschaft, z.B.bei Milzrupturen. Von
chirurgischer Seite ist hier empfohlen, mit mäßig dicker Nadel zu punk-
tieren. Vielleicht läßt sich auch bei Aszites in der Schwangerschaft auf diese
Weise die Diagnose sichern. In den schwereren Fällen war stets Eiweiß im
Urin. Es kommen aber geringere Mengen von Aszites ohne Eiweiß vor, wie ich
gelegentlich bei Kaiserschnitten sah, die wegen engen Beckens gemacht wurden.
Beim ersten Einschnitte lief dann schon aus den wahrgenommenen ódematósen
Partien oberhalb der Symphyse Wasser nach unten ab. Man kann also
wohl mit Recht annehmen, daß der gravide Zustand das
Entstehen von Aszites sehr begünstigt. Vielleicht spielt der
Druck des Uterus auf die Venen eine Hauptrolle, doch ist es für mich wahr-
scheinlich, daß die Beschaffenheit des Plasma in der Schwangerschaft von Be-
deutung ist. Ist eine Niereninsuffizienz vorhanden, so kann natürlich ebenso wohl
wie im Unterhautzellgewebe und in der Brustnóhle, auch in der Bauchhóhle und
im Bereiche des Pia-Arachnoidealraumes eine Transsudation erfolgen. Schließlich
könnte auch das Vorkommen von dezidualem Gewebe im Netze (Schmorl) und
in den Beckenlymphdrüsen (Geipel im Arch. f. Gyn., Bd. 106) von Bedeutung
sein. In den Sektionsberichten Geipels wird jedenfalls das Vorhandensein
von Aszites ausdrücklich erwähnt.

Therapeutisch lassen sich besonders solche Fälle von Bauchwassersucht günstig
durch den Kaiserschnitt beeinflussen, die sich erst im Verlaufe der Schwangerschafts-
Stoffwechselstörungen gebildet hatten (Schwangerschaftsnephritis, Eklampsie) oder
bei chronischer Nephritis. Hier sieht man tatsächlich so schnelle und dauernde
Heilungen, daß man erstaunt ist, wie meine ersten beiden Kranken zeigen. Cb
auch der Aszites bei chronischen Herzfehlern durch Kaiserschnitt in der Gravidität
zu beeinflussen ist, erecheint mir zweifelhafter. Die Operation wäre aber doch
deshalb mehr zu versuchen, weil spätere Punktionen meist nicht mehr zur Heilung
führen, vielleicht deshalb nicht, weil Punktionen nur eine sehr unvollkommene
Entleerung der Bauchhöhle gestatten und weil jede Geburtsarbeit, auch wenn
sie noch so kurz war, dem Herzen eine schwere Belastung auferlegte. Außerdeni
bietet uns die Eröffnung der Bauchhöhle Gelegenheit, nach Talma-Schiassi
das Netz an die Bauchwand zu befestigen zur Herstellung eines Kollateralkreis-
laufes mit dem Körpersystem. Jedenfalls habe ich bedauert, daß die geburts-
hilflichen Verhältnisse des dritten Falles so eigentümlich lagen, daß statt des
intraperitonealen Kaiserschnittes sie mir nahe legten, einen Versuch mit der
Wendung zu machen.

Aus dem Frauenspital Basel-Stadt (Direktor: Prof. A. Labhardt).

Ein seltener Tumor des Peritoneum parietale.
Von Dr. Th. Herzox, Assistenzarzt.

(Mit 1 Figur.)

Primäre und sekundäre Tumoren des Peritoneum parietale sind in der Literatur
meistens als flache plaquesförmige Erhebungen und Verdickungen, sowie als Knöt-
chen des Peritoneum beschrieben worden. Es handelt sich bei den ziemlich seltenen
primären Tumoren sozusagen immer um maligne Neubildungen, die als Gallert-

106 . Original-Artikel.

karzinome, Endotheliome und plexiforme Angiosarkome gekennzeichnet sind.!) H&u-
figer sind die sekundáren Tumoren des Peritoneums, die von malignen Geschwülsten
des Magene, des Darmes und der Ovarien ausgehen und ebenfalls als knótchen-
fórmige Aussaat auf der Serosa auftreten. Klinisch verlaufen beide Formen unter
dem Bilde der Peritonealkarzinose mit Aszites, wobei es oft schwierig ist, die sehr
seltene primäre karzinomatöse Peritonitis von der sekundären zu trennen, deren
kleiner Ausgangstumor keine Symptome zu machen braucht. Einen ganz andern
Befund eines Peritonealtumors konnten wir bei einer unserer Patientinnen erheben,
die im Frauenspital Basel zur Operation kam. Klinisch imponierte die Geschwulst
als mannskopfgroßes Ovarialkystom, bei der Operation hingegen zeigte es sich,
daß es sich um einen auf dem Peritoneum parietale der vorderen Bauchwand
sitzenden Tumor handelte, dessen pathologisch-anatomische Genese allerdings
schwierig zu entscheiden ist.

Krankengeschichte: Frau F. G., Landarbeiterin, 42 Jahre alt. Der
Vater starb an Unfall, die Mutter war geisteskrank. 2 Geschwister leben gesund.
Die Patientin war bis jetzt nie krank, menstruierte regelmäßig alle 3 Wochen,
Dauer 2 Tage. Sie hatte 2 normale Geburten und keine Aborte durchgemacht. Die
letzte Geburt war vor 20 Jahren, seither war sie nicht mehr gravid gewesen.

Seit zirka 6 Jahren bemerkte Patientin, daf) ihr Leib dicker geworden ist, und
zwar durch einen Knoten, den sie selbst seit einiger Zeit rechts im Leibe verspürt.
Sie kann sich nicht erinnern, je einen Stof oder sonst ein Trauma auf den Leib
bekommen zu haben. Da sie keinerlei Schmerzen verspürte, ging sie nicht zum
Arzt. Erst seit 4 Wochen traten Schmerzen im ganzen Leib auf, die in den Rücken
ausstrahlten. Behinderung der Atmung und Druckgefühl im Magen stellten sich ein,
der Schlaf war gestört. Miktion beschwerdefrei, Defäkation regelmäßig. Der Befund
bei der Aufnahme war folgender:

Gut aussehende Frau mit ziemlich gutem Ernährungszustand. Herz und Lunge
normal. Die Unterbauchgegend bis zum Nabel ist halbkugelig vorgetrieben. Bei
der Palpation kann man einen prallelastisch harten, schwach fluktuierenden, etwas
verschieblichen Tumor abgrenzen, der etwa mannskopfgroß ist und gleichmäßig
runde Oberfläche aufweist. Der Tumor kommt hinter der Symphyse hervor und
reicht nach oben etwa 2 Finger über den Nabel, beidseits des Tumors ist tympaniti-
scher Flankenschall vorhanden. Die bimanuelle Untersuchung ergibt einen retro-
ponierten anteflektierten, normalgroßen Uterus mit ziemlich tiefstehender Portio.
Rechts und vorn vom Uterus ist der untere Pol des hartelastischen Tumors zu
palpieren, der in den Bauchraum übergeht. Die linken Adnexe sind nicht deutlich
palpabel. Der Urin enthält wenige Leukozyten.

Die Diagnose lautet: Kystoma ovarii dextri.

Operation (Oberarzt Dr.Hüssy):

Skopolaminpantopon. Mischnarkose mit Roth-Draeger. Desinfektion der Bauch-
haut mit Tetrachloräthylenseifenspiritus. Wundschutz mit Jodbenzoe. Supra-
symphysärer Querschnitt nach Pfannenstiel. Nach Eröffnung des Peritoneums
liegt eine über mannskopfgroße Geschwulst in der Bauchwunde, die von einer

1) 1909 wurde an der Klinik ein kopfgroßer Tumor operiert, der vom Peritoneum des
Douglasschen Raumes ausging und sich als Fibrosarkom erwies. Er hatte keine Be-
ziehungen zu anderen Organen, insbesondere den Adnexen, schien also auch ein Peritoneal-
tumor zu sein, eventuell aber von einem 3. Ovarium auszugehen.

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3 a kann. Dun der Tumor. lusiert | werden; wobei er allerdings: xerhróckati. wid di -
میاه‎ ۱0 Ys zeigt. sieh. win. laß. Aniderskis ‚lie, "Taben. und Ov gon.

eine Hen idis ni den. نی‎ hate Der Tumar ist nnm tlie frot Jus out
Seine zirka fünkfrankstückgroße, Stelle, Wi eR dein موم و‎ parietal ‚der. N
| deren Buuchwänd in der. Nähe der. Appendix. 2 Querfinger. anlerhalb: des Hektus-- 050
2 thndes- awit Hoger. ziemlich. Areitbasige, Stiel’ kann nieht stumpf, gelüat: werden, SEENEN
op jet op innig mit de Pecitoxeun rerwächaen, dall er nor wit der Sehiere aus-
gelöst werden: kann, تسا‎ auch; Teile des M. ironzversis lädiert- werden. Ian. Féri E
تا روا‎ wird “über. dem. Defekt | die Muskulatur. ebenso vernäht, 8 i

` Schiet der Perituscabwonde, Jae! Faszionquerschuittes and der. Haut. À Verband.

‚Die Patientin, steht dm UA Tage auf, die Wunde. ist. p. p. geheilt. Sach 4 Tagen d á i:
wtf sie vállig geheilt das Spital und. hat seither keine Erscheinungen: ehr:

108 Original-Artikel.

Das Präparat besteht aus einer gleichmäßigen bindegewebigen Kapsel von
glatter, glänzender Oberfläche. Innerhalb der Kapsel findet sich nur eine zirka
!/ em breite Gewebsschicht, die in die nekrotische Masse des Tumors übergeht.
Die Hauptmasse der Geschwulst wird von dieser gallertigen, rötlichen Masse ein-
genommen, die keinerlei Struktur zeigt und zerbröckelt.

Mikroskopisch besteht die Kapsel aus einem derben Bindegewebe mit
diekwandigen Gefäßen und spärlichen Lymphozytenanhäufungen. Nach innen zu
geht sie ohne scharfe Grenze in die hyaline, stellenweise noch schollige und fibri-
noide Masse über, die sich nach van Gieson leicht bräunlich färbt. Daneben
finden sich in der Kapsel Partien mit zahlreichen Gefäßen, deren Adventitia stark
hyalin verdickt ist, und deren Endothelzellen hellgequollen sind. Die innerste
Kapselschicht besteht größtenteils aus einem feinen bindegewebigen Maschenwerk,
das reichlich von vielfach gewundenen und netzartig verbundenen kleinen hyalinen
Gefäßen gestützt wird. Zwischen den Maschen des zarten Netzes sind kleine rund-
liche Haufen und scheinbar solide schmale, ebenfalls netzartig untereinander ver-
bundene Zellsäulen vorhanden. Haufen und Zellsäulen bestehen aus großen poly-
gonalen, auffallend hellen Zellen mit bläschenförmigem Kern. Die Zellen sind fett-
und glykogenhaltig. Diese zellreichen Partien sind stellenweise ziemlich blutreich und
enthalten scholliges Blutpigment, an anderen Stellen hingegen sind die zarten
Gefäße völlig frei von Blut. Die Natur der großen Zellen ist ziemlich schwierig
zu erkennen. Sie erinnern etwas an liypernephromzellen. An einzelnen Stellen
scheinen sie aber direkt aus den Endothelien der zahlreichen kleinen Gefäße heraus-
zuwachsen, an anderen Stellen hingegen liegen sie den Gefäßen mehr an. Ein Über-
gang von Peritonealepithel auf die Zellstränge ist direkt im Präparat nirgends
gefunden worden, so daß das ,,Endotheliom", wenn wir es so nennen wollen, wirklich
aus den Endothelien der kleinen Gefäße (Lymphgefäße) hervorzugehen scheint.

Die Deutung des Tumors ist besonders schwierig wegen seiner Größe, da bis
jetzt so große, vom Peritonealepithel oder von den Gefäßepithelien ausgehende
Geschwülste nicht beobachtet wurden. Man könnte freilich an eine Blutzyste oder
alte Hämatokele irgendwelchen Ursprungs denkeu. Eine Hämatokele von Extra-
uteringravidität ausgehend kann es sicher nicht gewesen sein, da absolut kein
Zusammenhang weder mit den intakten Tuben noch mit den Ovarien nachzuweisen
war, außerdem würden jene Hämatokelen mehr in der Tiefe des kleinen Beckens
liegen. Hämatome der vorderen Bauchwand infolge von Traumen sind beschrieben
worden. Meist handelt es sich um Zerreißungen der Arteria epigastrica mit rasch
wachsendem Tumor, aber auch Hämatome des M. transversus wurden schon beob-
achtet. Immer aber schlossen sich diese Blutzysten an ein sicher nachgewiesenes
Trauma an oder waren durch abnorme Brüchigkeit der Gewebe bei gewissen
Infektionskrankheiten bedingt. Bei unserer sonst gesunden Patientin war von
einem Unfall gar nichts bekannt und auch die langsame Wachstumsdauer von
6 Jahren spricht gegen eine Hämatombildung. Freilich ist nicht von der Hand
zu weisen, daß der vorhandene mikroskopische Befund eventuell auch einmal bei
einem alten, in Organisation begriffenen Hämatom vorkommen kann, indem die
Zellwucherungen teils als Gefäßneubildung oder junge, rasch sich teilende Fibro-
blasten gedeutet werden könnten. In unserem Fall hingegen hat man eher den Ein-
druck der „Geschwulstbildung“, wenn man die Haufen und Stränge der hellen
Zellsäulen betrachtet, die direkt aus den Endothelien herauswuchern. Das lang-
same Wachstum würde ja auch die Größe der Geschwulst und die regressiven Ver-

Original-Artikel. 109

Raum un یسیع تسس‎ T
änderungen des Zentrums erklären, die teils durch Blutung, teils durch Verflüssi-
gung der Gewebsbestandteile allmählich entstanden sind. Dadurch wird diese
zystische Geschwulst auch zu einer relativ benignen, wenn auch scheinbar die
Endothelien ein ähnliches Wachstum zeigen wie Karzinomzellen, wobei aber die
Stränge weniger vollkommene Entwicklung zeigen wie die der Karzinome. Klinisch
ist der Fall insoweit interessant, als zu den zahlreichen Tumoren, die bei der
Differentialdiagnose der mittelgroßen Ovarialkystome in Betracht kommen, auch
die Tumoren der vorderen Bauchwand in Erwähnung gezogen werden müssen.
Freilich werden sie ebenso selten vorkommen wie die Zysten des Netzes, des
Mesenterium, des Pankreas, des Dotterganges usw.

Resümee: Bei einer 42jährigen Frau ist im Verlauf von 6 Jahren eine
Geschwulst im Leibe entstanden, die als Ovarialkystom angesprochen wird. Bei
der Operation erweist sich der Tumor als mannskopfgroße zystische Geschwulst
des Peritoneum parietale der vorderen Bauchwand. Da ein Hämatom auszu-
schließen ist, kann es sich nach dem mikroskopischen Bild nur um eine Geschwulst-
‚bildung handeln, bei der die Endothelien der Gefäße (Lymphgefäße!) die Ge-
schwulstzellen zu liefern scheinen, die strangartig zwischen einem feinen binde-
gewebigen Netzwerk liegen, während ein Ausgang vom Peritonealepithel nicht
sicher festgestellt werden konnte.

Eklampsie und Weltkrieg.
Von W. Gessner, Olvenstedt-Magdeburg.

Als in den denkwürdigen Augusttagen des Jahres 1914 das gewaltige Völker-
ringen seinen Anfang nahm, da konnte kein Arzt voraussehen, daß die Flammen-
zeichen dieses nunmehr fast dreijährigen Weltenbrandes allmählich auch ihren
Lichtschein in das Dunkel der puerperalen Eklampsie werfen würden. Glaubte doch
damals ein jeder Kulturmensch mit Rechi annehmen zu können, daß die Entscheidung
in diesem Riesenkampfe zwischen den beiderseitigen militärischen Streitkräften
zum Austrag gebracht und daß die Zivilbevölkerung wenig oder gar nicht in Mit-
leidenschaft gezogen würde. Je mehr aber England und seine Verbündeten mit der
zunehmenden Kriegsdauer einsehen mußten, daß sie die militärische und wirtschaft-
‚liche Widerstandskraft der Mittelmächte bei weitem unterschätzt hatten, desto
straffer führte England mit Hilfe seiner Flotte die sogenannte Hungerblockade
durch, um auf diese Weise die Zentralmächte zur Übergabe zu zwingen. Aber auch
dieser Plan Englands kann heute dank einer genauen Rationierung und Verteilung
der Lebensmittel als gescheitert bezeichnet werden, denn es ist wohl infolge der
.wesentlich eingeschränkten Eiweiß- und Fettzufuhr in der Nahrung bei der Bevöl-
kerung zu einer mehr oder minder starken Körpergewichtsabnahme gekommen,
aber es hat infolge dieser unfreiwilligen Entfettungskuren wenigstens nach meiner
Erfahrung weder die Arbeitsfähigkeit des Volkes abgenonımen, noch seine Dispo-
.eition zu Erkrankungen zugenommen. Desgleichen haben sich auch die Befürch-
‚tungen einzelner Ärzte, daß infolge der chronischen Unterernährung die körper-
liche Entwicklung des kindlichen Nachwuchses leiden würde, bis jetzt als durchaus
grundlos erwiesen, denn der kindliche Fötus zieht gleich einem schnell wachsenden
Tumor die im Blute der Mutter kreisenden Nahrungsstoffe stärker an sich, er zehrt
‚gleichsam als Parasit von dem Körper der Mutter.

110 Original- Artikel.

Daß aber diese unfreiwilligen Entfettungskuren zumal bei ihrer jetzt unerbittlich
strengen und langen Durchführung gerade für Schwangere mit Nierenstörungen
und drohender Eklampsie nur nützlich und heilsam sein würden, diese Ansicht
habe ich bereits im Jahre 1900 in meiner ersten Arbeit „Zur Ätiologie der
Eklampsie", Halle a. d. Saale, Friedr. Rode, auf Seite 9 unten ausgesprochen, wo
ich wórtlich schreibe:

„Daß es je gelingen wird, experimentell das Bild der Eklampsie hervorzurufen.
muß bei der Überlegung, daß die zum Ausbruch der Eklampsie disponierenden
ungünstigen anatomischen Bedingungen sich doch erst bei 500 Gebärenden nur
einmal finden, wenig aussichtevoll erscheinen. Aber selbst wenn man unter 500
sich zum Versuch eignenden Tieren wirklich das eine herausfinden könnte, wo die
Niere fixiert und die Ureteren wenig dehnbar sind, wie will man den Versuch an-
ordnen. Denn da man selbstredend ohne jegliche Narkose operieren müßte, so
müßte man das Tier vollkommen fesseln, und dann kann man wieder keine Krampf-
anfälle beobachten. Außerdem müßte man stundenlang die Bauchhöhle offen
halten, um die Kraft solange an den Ureteren wirken lassen zu können, bis die
Nierenstörung die nötige Höhe erreicht hat, und ein derartiger Versuch wäre dann
doch nicht mehr einwandfrei zu nennen.“

„Auch der Versuch, vom entgegengesetzten Ende ausgehend meine Auffassung
zu stützen, indem man bei Patienten mit Schwangerschaft«-
niere durch geeignete Maßnahmen das Körperfett schnell
zur Einschmelzung bringt, um so wenigstens die Niereu
beweglicher zumachen und die Spannunginihrem Gewebe
herabzusetzen, kann nicht als einwandfrei gelten, da ein Hauptfaktor der
wohl am meisten zu empfehlenden Ebsteinschen Kur die heißen Bäder sind.
welche an und für sich die kranken Nieren günstig zu beeinflussen pflegen." —
Soweit meine damaligen Ausführungen.

England hat jetzt durch seine Hungerblockade den gleichen Versuch auf aller-
breitester Basis und in durchaus eindeutiger Form an sämtlichen schwangeren
Frauen durchgeführt, denn jede Nahrungsbeschränkung bewirkt zuerst lediglich
eine Einschmelzung des Kórperfettes und hierauf kommt es eben bei der Behand-
lung der Schwangerschaftsniere und der drohenden Eklampsie an. Denn Eklampti-
sche zeigen stets ein gut entwickeltes Fettpolster und eine stark entwickelte Fett-
kapsel der Nieren. Hierdurch wird aber aus der von Natur bänderlosen und relativ
frei beweglichen Niere eine in loco fixierte Niere, und gerade diese Fixation beider
Nieren ist meiner Ansicht nach für den Ausbruch der Eklampsie verantwortlich
zu machen. Will man also die Schwangerschaftsniere heilen und den Ausbruch der
Eklampsie wirklich kausal verhüten, so muß man die schwangeren Frauen einer
Entfettungskur unterwerfen — ich wende als solche jetzt stets die Karellsche
Magermilchkur an — und dieses Experiment in allergrößtem Umfange hat Eng-
lands Hungerblockade in diesem Weltkriege bei allen schwangeren Frauen durch-
geführt und damit gänzlich unfreiwillig die Probe auf das Exempel meiner
Eklampsietheorie gemacht. Seit dem Beginne der englischen Hungerblockade habe
ich in meiner Praxis keinen Fall von Schwangerschafteniere und Eklampsie in
Behandlung bekommen.

Auch die Berichte aus den verschiedensten deutschen Kliniken stimmen darin
iiberein, daß seit Beginn der englischen Hungerblockade die Zahl der Fälle von
Schwangerschaftsniere und von Eklampsie so stark gesunken sei, daß ein kausaler

Original-Artikel. 111

Zusammenhang zwischen der jetzigen knappen Kriegskost und der Ätiologie der
Nierenstörungen der Schwängerschaft und Geburt bestehen müsse. Daß hierbei
die Einschränkung der Eiweißzufuhr, speziell des Fleischkonsums, nicht von
ausschlaggebender Bedeutung sein kann, lehrt schon die einfache Überlegung,
daß die Frau aus dem Volke im allgemeinen auch schon im Frieden nur wenig
Fleisch genoß, zumal im schwangeren Zustande, wo instinktiv geradezu ein
Widerwille gegen Fleischspeisen zu bestehen pflegt. Entscheidend für die Wirkung
ist meiner Ansicht nach allein die Beschränkung der Fettzufuhr, und deshalb habe
ich auch bei der als Entfettungskur wirkenden Karellschen Milchkur die hierbei
sonst übliche Vollmilch durch Magermilch ersetzt und suche durch den dann stark
einsetzenden Fettschwund die physiologische Mobilisierung der Nieren aus ihrer
Fettkapsel zu erreichen. Neben der Fettentziehung lege ich besonderen Wert
auf die Beschränkung der Wasserzufuhr, wie sie bei der Magermilchkur gleich-
zeitig stattfindet; dagegen ist Bettruhe nicht nur unnötig, sondern sogar un-
zweckmäßig, da sie den Fettschwund einschränken würde. Freilich muß den zur
Eklampsie disponierten Erstschwangeren bei Beginn der Magermilchkur die Gefahr,
der sie sich bei Überschreitung der Kurvorschriften aussetzen, ungeschminkt dar-
gelegt werden, dann halten sie dieselben schon im eigenen Interesse streng ein.
Ebenso wende ich zur Beschleunigung der Entfettung heiße Bäder an, aber nur
so lange, als noch keine Nierenstörungen bestehen; in letzteren Fällen lehne ich
aus Gründen, die ich in meinem hier erschienenen letzten Artikel: „Eklampsie
und Urämie“ auseinandergesetzt habe, heiße Bäder grundsätzlich ab (vgl. diese
Zeitschrift, 1916, H. 19—22).

Daf gerade dieser Fettschwund als das alleinige átiologische Moment bei der
Eklampsieverhütung anzusprechen ist, beweist mir noch eine andere Beobachtung
aus meiner Praxis, die ich mir auch von anderen Ärzten habe bestätigen lassen,
daß nämlich in demselben Umfange wie die Eklampsie seit Beginn der Hunger-
blockade abgenommen hat, ein anderes Abdominalleiden wesentlich zugenommen
hat, nämlich die Unterleibsbrüche, weil eben das die Bruchpforten sonst ver-
schliefiende Fettpolster ebenfalls langeam, geschwunden ist. Überhaupt verdient
das in seiner Ausdehnung nach Raum und Zeit wohl für immer einzig bleibende
Massenexperiment, welches die englische Hungerblockade darstellt, eine ganz
andere wissenschaftliche Beobachtung und Beschreibung, als sie bisher nur ge-
funden hat.

Neuerdings machen sich nun hier in Deutschland Bestrebungen in der Öffent-
lichkeit bemerkbar, welche deu Schwangeren aus ganz unbegründeter Furcht vor
Unterernährung Zusatzmarken zubilligen möchten oder bereits solche erwirkt
haben. Hiergegen kann nicht laut und früh genug Protest erhoben werden, so
weit es sich wenigstens um Erstschwangere handelt, weil wir damit die guten
Erfolge in der Verhütung der Eklampsie, wie wir sie gerade bei der knappen
Kriegskost erlebt haben, allmählich wieder preisgeben würden. Bei Mehrgebärenden,
wo die Eklampsie kaum noch zu fürchten ist, braucht man hiermit nicht so
ängstlich zu sein, wiewohl auch hier seit Einführung der knappen Kost der
Geburtsverlauf weniger operative Eingriffe erfordert wie früher; aber Erst-
schwangere, besonders solche mit fettem oder pastösem Habitus, sollten in den
letzten 2 Monaten der Schwangerschaft eine ärztlich geleitete Entfettungskur von
individuell verschieden langer Dauer durchmachen und nicht durch Fettzulagen
noch fettreicher gemacht werden, eher ließen sich Zugaben von magerem Fleisch

Gynaekologische Rundschan. 9

112 Original-Artikel. — Büeherbesprechungen.

oder Vegetabilien ohne Fettzusatz verantworten. Es steht zu hoffen, daß die
berufenen Vertreter unseres Faches die betreffenden Volkskreise nachdrücklichst
auf die Gefahr ihrer an sich gut gemeinten Bestrebungen gerade für Erstschwangere
aufmerksam machen. Denn seit meiner ersten Empfehlung der Entfettungskur
zwecks Verhütung der Eklampsie im Jahre 1900 sind wahrlich genug Menschen-
leben von jungen Müttern und ihren Kindern der Eklampsie zum Opfer gefallen
und erst die englische Hungerblockade hat diese Wahrheit mit nicht mißzuver-
stehenden Schriftzeichen in die Gewissen der Geburtshelfer eingraben müssen.

Es bedarf nun einmal — und die Geschichte der Geburtshilfe enthält manchen
interessanten Beweis hierfür — nach Wilhelm v. Humboldt in Deutschland
zweier Jahrhunderte, bis eine neue Wahrheit Geltung bekommt; und wenn der
Weltkrieg diese lange Frist für die Eklampsie um über 180 Jahre hat abkürzen
helfen, so ist. dies insofern von ganz besonderer Bedeutung, als hierdurch infolge
der Erhaltung so vieler junger Mütter und ihrer Nachkommenschaft, welche sonsi
bis dahin der Eklampsie zum Opfer gefallen wären, in völkischer Hinsicht tat-
sächlich Neuland gewonnen wird, auf dem die am Weltkriege beteiligten Völker
während sechs Generationen die unermeßlichen Blutopfer dieses Riesenkampfes
allmählich wieder wettmachen können. Und wenn dermal einst die Geschichte die
Gesamtbilanz dieses furchtbaren Völkerringens aufstellen wird, dann wird man
den vielen schmerzlichen Passivposten als einen in seiner Wirkung auf die Zukunft
nicht zu unterschätzenden Aktivposten die Klärung der Eklampsiefrage in pro-
phylaktisch-therapeutischer Hinsicht gegenüberstellen müssen und nicht vergessen
dürfen, daß nur der eiserne Zwang dieser Zeit ein derartig instruktives diätetisches '
Massenexperiment hat durchführen und die Geburtshelfer hat umlernen lassen, daß
wir in der Eklampsiefrage in letzter Linie einem Ernährungsprobleme gegen-
überstehen und nicht einem primären Intoxikationszustande von seiten des Fötus
und seiner Anhänge, da bei der guten Entwicklung der Kriegskinder die während
der Hungerblorkade nachgewiesene Abnahme der Eklampsiefälle mit der letzteren
Eklampsieauffassung nicht zu vereinbaren ist.

Je länger die englische Hungerblockade noch dauert, umso geringer werden
unsere Verluste an jungen Müttern und ihren Kindern durch die Eklampsie werden,
um so mehr wird sich meine Auffassung von der Wirksamkeit einer Entfettungskur
zur Verhütung von Schwangerschaftniere und Eklampsie der konstitutionell hierzu
veranlagten fettreichen Erstschwangeren bei allen Geburtshelfern durchsetzen, denn
in bezug auf die Eklampsiefrage muß das alte Wahrwort: „Die Feder ist
mächtiger als das Schwert!“ umgekehrt lauten: Das Schwert ist mäch-
tigerals die Feder!

Bücherbesprechungen.

Konrad Brunner, Handbuch der Wundbehandlung. Mit 117 teils farbigen Text-
abbildungen. Verlag von Ferdinand Enke, Stuttgart 1916.

Als 20. Band der „Neuen Deutschen Chirurgie“ H. Küttners erscheint
Brunners umfassendes Handbuch. Geheimrat Dr. Neuber in Kiel, „dem Vor-
kámpfer der aseptischen Wundbehandlung in Deutschland", gewidmet, als besonders
zcitgemäßes Werk. Wer Gelegenheit hat, die übergroße Zahl Kriegsverletzter
zu beobachten und wie an einem Massenexperiment die Segnungen richtiger Wund-
behandlung, die großen Vorteile des modernen Wundschutzes, andrerseits die
iihlen Folgen unangebrachter antiseptischer Polypragmasie, unzweckmäßiger Wund-

Bücherbesprechungen. 113

behandlung, insbesondere des Sondierens und des &o unheilvollen Tamponierens
von Schußwunden zu studieren vermag, der wird ein Werk wie das vorliegende
doppelt zu schätzen wissen und den unerfüllbaren Wunsch hegen, daß jeder als
Kriegschirurg tätige Arzt schon zu Kriegsbeginn die Lehren, welche dieses Buch
enthält, sich hätte einprägen können.

Brunners Werk ist wohl das umfassendste Buch über Wundbehandlung,
das wir besitzen. Man merkt es bald, daß es die Lebensarbeit des Autors
darstellt, der zur Abfassung eines derartigen Buches schon dadurch legitimiert
ist, daß er neben vieljähriger eigener historischer, praktischer und experimenteller
Forscherarbeit seit 2 Dezennien die Weltliteratur für das Kapitel Wundbehandlung
in den Jahresberichten der Chirurgie referiert und schon hierdurch eine immense
Literaturkenntnis besitzt.

Sehr eingehend befaßt sich der Autor mit der Geschichte der Wundbehandlung
vom Altertum bis ins Zeitalter der Aseptik. Die Physiologie der Wunde und die
Schilderung der verschiedenen Arten von Wundheilung, die Physiologie, die
physikalischen und chemischen Eigenschaften des Wundsekretes, die endogenen
und von außen kommenden Störungen der Wundheilung, insbesondere die ätio-
logischen Momente der Wundinfektion, die Disposition des Organismus zur In-
fektion einerseits, die Resistenz des Körpers gegen den Virus andrerseits bilden
den Gegenstand der folgenden Erörterungen. Hierauf folgt das Hauptstück des
Werkes, die Behandlung der Wunden und ihre Technik, nämlich die Lehre von der
Desinfektion, die Organisation und Hygiene des chirurgischen Betriebes, die Vor-
bereitung, Ausführung und Nachbehandlung chirurgischer Operationen, schließlich
die Behandlung nicht operativ gesetzter Wunden.

Das Werk wird gewiß, wie es der Autor wünscht, den Fachgenossen eine
Wegleitung auf großem Gebiete werden und es kann jedem, der auf chirurgischem
oder spezialistisch-operativem Gebiete tätig ist, zum genauen Studium wärmstens
empfohlen werden.

Kahlfeld und Wahlich, Bakteriologische Nährbodentechnik. Leitfaden zur
Herstellung bakteriologischer Nährböden. Ratschläge und Winke für alle im Laboratorium
vorkommenden wichtigen Hilfsarbeiten. Mit einem Vorwort von Dr.O.Schiemann.
Mit 29 Abbildungen. Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1916.

Die Verfasser liefern in diesem Büchlein ein willkommenes Nachschlagewerk
für die bakteriologische, aber auch für die histologische und serologische Labo-
ratoriumsarbeit. Sie schildern kurz, aber doch mit vollkommener Verständlichkeit
die Herstellung der gebräuchlichsten flüssigen und festen Nährböden, die Zu-
sammensetzung der meist verwendeten bakteriologischen Farbstoffe, beschreiben
in aller Kürze die Paraffinschneidetechnik und das Konservieren von Präparaten
und geben einige Winke zur Vorbereitung der Wassermannschen Reaktion.
Auch wird die Herrichtung des bakteriologischen Arbeitsplatzes und die Behandlung
der wichtigsten Apparate an der Hand guter Figuren geschildert. Durchschuß mit
leeren Blättern ermöglicht dem Leser Einfügung neuer Methoden. Das kleine Werk
dürfte auch für das Feldlaboratorium besonders wertvoll sein.

Hirschfeld, Dr. Magnus, Sexualpathologie. Ein Lehrbuch für Ärzte und Studierenile.
I. Teil: Die geschlechtlichen Entwicklungsstórungen. Bonn 1917, A.Marcus & E. Webers
Verlag (Dr. jur. Albert Ahn). Preis broschiert M 8,40, gebunden M 10,—.

Den Manen Krafft-Ebings widmet Hirschfeld sein Werk, den
Manen des Wiener Psychiaters, dessen weltberühmte Psychopathia sexualis allen
späteren Arbeiten über das anomale Sexualleben des Menschen die Grundlage
abgegeben hat. Und doch ist die Lehre über Krafft-Ebings Zeiten hinaus-
gewachsen: Die neueren Forschungen über innere Sekretion haben, wie auf so
vielen Gebieten der medizinischen Forschung, so insbesondere auf dem Felde der
normalen und pathologischen Sexualphysiologie, umwälzend gewirkt. Der endo-
krine Chemismus bedingt eine unbezweifelbare Abhängigkeit des Seelischen vom
Stofflichen, so daß Hirschfeld mit Recht nicht mehr von Psychopathia
sexualis, sondern schlechtweg von Sexualpathologie spricht. Mit Umsicht und
aus großer Erfahrung schöpfend, weiß der Verfasser die Einzelbeobachtungen

.114 Bücherbesprechungen. -— Vereinsberichte.

systematisch zu sichten und zu einer höheren Einheit organisch zu verbinden. Er
beginnt mit den geschlechtlichen Entwicklungsstörungen, dem angeborenen und
erworbenen Ausfall der Geschlechtsdrüsen, stets die praktischen Ergebnisse der
Krankenuntersuchung mit den experimentell und rein theoretisch gewonnenen
Lehren über die innersekretorische Tätigkeit der Sexualdrüsen in Einklang brin-
gend. Die Lehren Steinachs, die Ergebnisse der Arbeiten von Tandler
und Groß werden hier vielfach herangezogen. Hieran schließt sich ungezwungen
die so merkwürdige Erscheinung vom Stehenbleiben auf kindlicher Entwicklungs-
stufe, der Infantilismus, der durch klassische Beispiele belegt und erläutert wird.
Auch die vorzeitige Entwicklung, die Frühreife, wird hier kurz besprochen. Daran
schließt sich die Erörterung der „Sexualkrisen‘, d.h. der Neurosen und Psychosen
in den Zeiten genitaler Evolution und Involution, wobei die Ipsation und der
Automonosexualismus naturgemäß besonders beleuchtet werden.

Den besonderen Wert des Werkes bildet die Beobachtung eines großen eigenen
Studienmateriales und wir erwarten mit Interesse die beiden folgenden, bereits
angekündigten Teile des Werkes, das, von jeder Übertreibung und Sentimentalität
frei, sich begnügt, das Tatsachenmaterial klinisch und kritisch darzulegen. Für
den Gynaekologen birgt das Werk zahlreiche wichtige Grenzgebietsfragen, deren
Beantwortung dem forensisch beschäftigten Frauenarzt durch ۳۲ 1 ۴ ظ 6 و‎ ۲ 610
Buch erleichtert wird.

Fürstenau, Immelmann und Schütze, Leitfaden des Röntgenverfahrens für
das röntgenologische Hilfspersonal. Zweite, vermehrte und verbesserte
Auflage. Verlag von Ferdinand Enke, Stuttgart 1917.

Die besondere Eigenart und die zweckentsprechende Anlage der ersten Auflage
dieses Werkes wurde bereits in dieser Rundschau (1914, Heft 11) gebührend
gewürdigt. Kaum nach 3 Jahren hat sich die Notwendigkeit ergeben, eine neue
Auflage zu schaffen, was am besten beweist, daß dieses Werk eine Lücke ausfüllte.

Die zweite Auflage unterscheidet sich nur in Details von der ersten. Die
praktischen Methoden der Röntgenstrahlenmessung mit besonderem Hinblick auf
die Tiefentherapie, die Strahlenfiltration, insbesondere aber die für den Kriegs-
röntgenologen so wichtige Fremdkörperlokalisation sind diesmal genauer aus-
geführt als in der ersten Auflage. Zweifellos wird das Werk auch in neuer Auflage
sich als Lehrbuch für das röntgenologische Hilfspersonal gut bewähren.

Frankl (Wien).

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-gynäkologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom “<. November 1916. Vor-
sitzender: E. Wertheim. Schriftführer: E. Regnier.

O.Frankl: l.ZystischeMyome.

Zystische Myome können auf dreierlei Art entstehen. Der erste Modus ist der,
daß drüsige Einschlüsse durch Sekretion ins Lumen einzelner Schläuche zur
Zystenbildung führen. Diese Zysten sind leicht daran erkennbar, daß ein — wenn
auch plattgedrücktes, doch immerhin erkennbares — Epithel die Kavität auskleidet.
Der zweite Modus der Zystenbildung ist der, bei welchem durch Nekrose zentraler
Myomteile Hohlräume entstehen. Diese Zysten sind leicht erkennbar daran, dal
der Inhalt dick, breiig, bräunlich, jedenfalls opak, oft blutig tingiert ist. Die
dritte Entstehungsart ist bedingt durch Ausscheidung großer Mengen von Ödem-
flüssigkeit. Diese Fälle sind daran erkennbar, daß die Zystenräume klare Flüssig-
keit enthalten, daß fast immer mehr oder weniger zahlreiche Septen erhalten sind,
welche den Hohlraum durchsetzen; dieselben sind mitunter spinnwebartig ver-
dünnt, zeigen aber bei mikroskopischer Untersuchung erhaltenen Muskelbestand.
Paradigmen der beiden erstgedachten Arten von zystischen Myomen habe ich an
dieser Stelle bereits vor Jahren demonstriert. Die beiden Präparate, welche ich
heute vorlege, sind besonders schöne Beispiele der dritten Art von Zystenbildung
in Myomen. Man sieht in dem einen Falle eine große Höhle, im zweiten neben einer
mächtigen Kavität zahlreiche kleinere Zysten, sämtlich entstanden durch ödema-

Vereinsberichte. 115

töse Durchtränkung von Myomen. Im Innern der Sácke finden sich spinnweb-
artige Trabekel.

Die Bildung derartiger Zystenräume durch ödematöse Durchtränkung ist wohl
stets die Folge von schweren Zirkulationsstörungen, die ihrerseits innerhalb des
Mvoms produziert werden durch ausgedehnte Thrombose wichtiger ernährender
Gefäße des Tumors. In beiden Fällen sind die thrombosierten Gefäße aufs
deutlichste sichtbar.

2. Zur Kenntnis der Salpingitis nodosa.

Seit der grundlegenden Arbeit von Maresch über die nodöse Salpingitis ist
über diese Tubenerkrankungsform wenig publiziert worden, was ja begreiflich ist,
da die Morphologie dieser Tubenveränderung durch die genannte Monographie
erschöpfend dargestellt ist. Ich möchte heute bloß auf zwei Punkte hinweisen.
Der eine betrifft die Lokalisation der knotigen Anschwellung. Wir sind nachgerade
gewohnt, die Salpingitis nodosa mit dem Beiwort ,isthmica" zu belegen. In der
Tat liegt die Auftreibung sehr häufig am Isthmus tubae, aber durchaus nicht
immer. Ich bin heute in der Lage, Ihnen neben vier Fällen von ausgesprochener
Salpingitis isthmica vier Präparate von Salpingitis nodosa ampullaris und einen
Fall von Salpingitis nodosa interstitialiis zu demonstrieren. Zwei der Fälle von
ampullärer Auftreibung waren tuberkulöser, zwei gonorrhoischer Natur. Ich möchte
besonders darauf hinweisen, daß die makroskopische Unterscheidung zwischen
gonorrhoischer ‘und tuberkulöser Salpingitis nodosa absolut unmöglich war und
daß in allen vier Fällen nur das Mikroskop die Entscheidung ermöglichte. Während
nun die ampulläre Knotenbildung der isthmischen im Wesen gleich ist und eine
nicht zu verkennende walzenförmige Auftreibung bedingt, täuscht die Salpingitis
nodosa interstitialis wohl ausnahmslos Tubenwinkelmyome vor, wie dies auch
beim vorliegenden Präparat der Fall ist.

Der zweite Punkt, auf den ich eingehen möchte, ist die Genese der Salpingitis
nodosa. Wir wissen seit den Untersuchungen von Schauta, daß sowohl
Gonorrhoe als auch Tuberkulose die bekannte knotige Auftreibung provozieren
kann. Wenn wir die Krankengeschichten der gonorrhoischen Fälle genauer
studieren, so finden wir die rezidivierenden Formen in den Vordergrund gestellt.
Nicht wenige Fälle von Salpingitis nodosa rühren von Puellae publicae her.
Im Einklang mit der Pathologie der Tuberkulose scheint nicht die einmalige
Infektion, vielmehr die chronisch rezidivierende, mit Nachschüben einhergehende
Gonorrhoe die nodöse Form der Salpingitis zutage zu fördern. Erinnern wir uns
daran, daß die weit in die Tubenmuskulatur sich erstreckenden epithelisierten
Gänge nichts anderes sind als epithelisierte Reste von mit dem Tubenkavum
ursprünglich in Kommunikation stehenden Wandabszessen, so wird die Entstehung
der nodösen Salpingitis am ehesten verständlich, wenn eine gonorrhoische oder
tuberkulöse Infektion in einer Tube auftritt, die bereits anatomisch verändert,
verengt oder verschlossen ist, was an irgend einer Stelle, zumeist am Isthmus,
aber auch in der Pars ampullaris der Fall sein kann; die Entzündungserreger
können somit nicht mehr von der ganzen Schleimhautoberfläche Besitz ergreifen,
sondern sie müssen sich in den bekannten Buchten und Sinus etablieren, welche
durch vorangegangene gonorrhoische oder tuberkulöse Prozesse entstanden sind.
Kann sich die Entzündung nicht der Fläche entlang fortpflanzen, so greift sie
in die Tiefe. Es entstehen Wandabszesse, welche von der Tubenschleimhaut her
epithelisiert werden, und das bekannte Gangsystem, welches sowohl bei der
gonorrhoischen als auch bei der tuberkulösen Salpingitis nodosa auftritt, findet so
seine Deutung. Daß in der engen Partie der Tube, im Isthmus, durch voran-
EE Entzündungen ein Passagehindernis für spáter einbrechende Keime am
eichtesten sich geltend macht, ist klar, und damit erklärt sich die relative Häufig-
keit der isthmischen Lokalisation der Salpingitis nodosa. Auch die Tuberkulose
geht mit chronisch rezidivierenden Nachschüben einher und so erklärt sich die
Analogie der durch Tuberkulose und Gonorrhoe gesetzten anatomischen Effekte.

J.Halban demonstriert ein 9ky schweres Zervixmyom, welches seinen
Ausgang von der hinteren Zervixwand genommen hatte und hochgradig zystisch
degeneriert war. Es handelte sich dabei um mächtig erweiterte Lymphgefäße;

116 Vereinsberichte.

man kann beim Aufschneiden der zystischen Räume die Septen sehr schön zur
Darstellung bringen. Der linke Ureter war derartig über dem Tumor verlagert,
daß er unter der Serosa hart am Uteruskórper vorüberzog. Da er ganz platt
gedrückt, verdünnt und erweitert war, wurde er nicht erkannt, sondern für eine
Vene gehalten, zwischen Klemmen gefaßt und durchschnitten, nachher wieder
nach Kelly durch Invagination des renalen Stumpfes in den vesikalen ver-
einigt. Das Präparat ist noch aus einem anderen Grunde bemerkenswert. Die
Adnexe verliefen bogenförmig über dem Tumor gegen das kleine Becken zu. Dabei
sind die Ovarien durch Druck und Gegendruck vom Tumor und Bauchdecken
bandartig plattgedrückt und haben eine Länge von über 12 ci bekommen. Daraus
ersehen wir, daß das Ovarium zu den plastischen Organen gehört,
wie wir dies z.B. vom Uterus, von der Leber, Milz, vom Fettgewebe etc. wissen.
Diese Organe sind plastisch, d.h.sie antworten auf einen länger bestehenden
Druck oder Zug mit der entsprechenden Formveränderung. Da ich nicht weiß,
ob auf diese Umformungsfähigkeit des Ovarıums schon hingewiesen wurde, er-
laube ich mir darauf aufmerksam zu machen.

Diskussion.

W.Latzko fragt, wie sich die Flexur in bezug auf das Mesosigmoideutm
nach der Ausschälung des Tumors in diesem Falle verhalten hat. :

J.Halban: Das Mesosigmoideum war ganz aufgebraucht, da der Tumor in
dasselbe hineingewachsen war.

C.Fleischmann: Demonstration.

1. Inversio uteri completa puerper. chrom.

Die 24jáhrige S. D. wurde vor 3 Monaten in Kongreßpolen mittelst Zange von
ihrem ersten, ausgetragenen Kinde entbunden. Die Plazenta wurde manuell gelóst.
Seitdem ist die Kranke wegen andauernder Blutungen bettlügerig.

In der Scheide findet man den vollständig invertierten, kleinen Uterus, aer
erhaltene untere Abschnitt des Zervikalkanales etwa 1!/;cem lang. Beim Ver-
suche, die Umschlagfalte abzutasten, entsteht jedesmal ziemlich starke Blutung.

Ich habe die Absicht, in Narkose einen vorsichtigen Repositionsversuch zu
ınachen und, falls derselbe mißlingen eollte, die Operation nach K üstner aus-
zuführen.

2. Von multiplen, teilweise nekrotischen Myomen durch-
setzter, gravid gewesener, supravaginalamputierter Ute-
rus.

Er entstammt einer 3ljàáhrigen Pat, die am 10.Juni 1916 geheiratet, am
31. Juli die letzten regelmäßigen Menses gehabt hat. Als Kind angeblich links-
seitige Nephrolithiasis, später zur Zeit der Menses und vor denselben Schmerzen
im Unterleibe. Am 5. September d. J. heftiger Schmerzanfall links im Unterleibe;
die Kranke hielt sich für schwanger, wollte aber eine Untersuchung nicht zugeben.

Am 17.Oktober Abgang von Blut und Gewebsfetzen aus dem Genitale,
Schmerzen, leichtes Fieber.

Am 18. Oktober im Sanatorium Löw folgender Befund: Von der Symphyse. bis
dicht zum Nabel reicht ein derber, breiter, sehr wenig beweglicher Tumor von
härtlich elastischer Konsistenz und mäßiger Druckempfindlichkeit.e. An seiner
‚Vorderfläche derbe, glatte Knollen. Introitus vaginae eng, die enge Scheide ver-
läuft gestreckt kranialwärts, der Muttermund weich, dicht am oberen Symphysen-
rande. Im Becken ein kindskopfgroßer, unbeweglicher, harter Tumor; leichte
Blutung.

Die Diagnose lautete: Myomatöser Uterus, Inkarzeration eines subserösen
Tumoranteils im Becken. Gravidität. Es bestand nur ein Zweifel, ob intra- oder
extrauterine Gravidität vorliege. Dies wurde durch Untersuchung der abgegan-
genen Gewehsfetzen entschieden: Prof. Joannovies fand in denselben wohl
erhaltene Dezidua und reichliche, dicht aneinandergereihte, junge Chorionzotten.
Am 19. Oktober mediane Laparotomie. Der im Becken eingekeilte Tumor wird
vun flächenhaften Adhäsionen mit dem Beckenperitoneum befreit, aus dem Becken
vorgewälzt und dann der Uterus dicht oberhalb des inneren Muttermundes am-
putiert. Die gesunden Adnexe werden zurückgelassen. Wundverlauf glatt.

Vereinsberichte. 117

Das in Kayserling etwas geschrumpfte Präparat besteht aus dem von zahl-
reichen kirschen- bis hühnereigroßen intramuralen und subserösen Knoten durch-
setzten diekwandigen Uterus. Von der hinteren Korpuswand entspringt mit:
kurzem, dickem Stiel ein kindskopfgroßer Fibromknoten, der im Becken eingekeilt
gewesen. Derselbe enthält zahlreiche nekrotische Partien.

In die Höhe des an seiner Vorderwand aufgeschnittenen Uterus ragt, die
Höhle beinahe vollständig ausfüllend, ein hühnereigroßer, total nekrotischer, sub-
mukóser Myomknoten herein, der nur einen kleinen Spalt in der rechten Tuben-
ecke frei gelassen hat, woselbst sich ein den abgegangenen Fetzen ähnliches Gewebe
vorfindet — mikroskopisch aus Dezidua und junger Plazentaranlage bestehend.
Reste des Embryo wurden nicht vorgefunden, ebenso wenig bei aufmerksamster
Beobachtung in den Abgángen bemerkt.

Merkwürdig an dem Präparat ist, daß trotz einer so hochgradigen Verun-
staltung des Uterus und Raumbeengung seiner Höhle eine Schwangerschaft über-
haupt zustande gekommen ist. Noch merkwürdiger aber, daß keine Spur eines
Embryo, der wohl durch Kompression frühzeitig zugrunde gegangen sein dürfte,
vorgefunden wurde.

3. Die Hälfte eines samt den Adnexen exstirpierten
Uterus mit Carcinoma corporis. |

Die A5jährige Kranke wurde im April und Mai 1914 wegen profuser, lang-
dauernder Gebärmutterblutungen mit Röntgenstrahlen behandelt. Die Blutungen
ließen nach, wurden seltener und spärlich, doch haben starke Unterleibsschmerzen
die Kranke zum Spitalseintritt gezwungen.

Am 6. Oktober 1914 exstirpierte ich mitteist Laparotomie den frauenfaust-
großen Uterus samt Adnexen. Im dickwandigen Fundus ein tief ins Muskelgewebe
vordringendes Karzinom (mikroskopisch: Adenokarzinom).

Am 27. Juni 1916 kam die Kranke wieder ins Spital und gab an, sie sei
bis vor wenigen Wochen gesund gewesen, seitdem heftige Schmerzen im Kreuze
und im Unterleibe.

4. Juli 1916 neuerliche Laparotomie. Lösung von Adhäsionen zwischen S ro-
manum und Blase, Appendektomie.

Die Schmerzen ließen nicht nach, es entwickelten sich Paresen der Beine,
röntgenologisch ließ sich ein Tumor (Karzinommetastase) des II. und III. Lenden-
wirbels nachweisen; am 15. Oktober 1916 ging die Kranke kachektisch zugrunde.
Wahrscheinlich hat die Karzinomentwicklung schon vor der Bestrahlung be-
gonneu, konnte aber ebenso wenig zum Stillstand gebracht als die Metastasierung
verhindert werden. Vielleicht hätte intrauterine Radiumbestrahlung in diesem
Falle besser gewirkt. Unser Fall ist insofern lehrreich, als er neuerdings dazu
auffordert, bei uterinen Blutungen unbekannter Ursache zu
erst eine Probeausschabung vorzunehmen und eine mehrjährige
regelmäßige Kontrolle aller bestrahlten Fälle zur Pflicht macht.

Diskussion. Ä

J.Halban: Ich möchte einige Worte zu dem zweiten Falle vorbringen.
Wenn man die Situation bei diesem Präparate genauer ansieht, so muß man
Zweifel hegen, ob der Eintritt einer Schwangerschaft überhaupt möglich gewesen
iet. Es kommen allerdings in dieser Beziehung merkwürdige Dinge vor, ich er:
innere nur an den Fall, bei dem viele Monate lang ein Tampon im Uterus ge-
legen war und trotzdem eine Gravidität eintrat. Es iet daher nicht ausgeschlossen,
daß in diesem Falle Ähnliches vorlag. Aber es fragt sich doch, ob dieser Fall
nicht leichter zu erklären ist, wenn man annimmt, daß das Myom bei Eintritt
der Schwangerschaft noch nicht in die Uterushöhle geboren war, sondern während
der Gravidität nekrotisch wurde und vielleicht erst durch die Wehentätigkeit
mitgeboren wurde. Ich habe einen ähnlichen Fall gesehen, welcher an meine
Abteilung mit der Angabe geschickt wurde, daß nach Abgang des Kindes die
Plazenta noch nicht abgegangen wäre. Es handelte sich aber dabei nicht um
die Plazenta, sondern um ein submuköses Myom, welches wahrscheinlich während
e ne ا‎ oder während der Wehentätigkeit in die Uterushöhle ge-
voren wurde.

118 Vereinsberichte.

C.Fleisehmann: Es ist sehr wohl möglich, daß das submukóse Myom
erst in allerletzter Zeit so weit in die Uterushöhle vorgedrungen ist; jedenfalls
aber dürfte schon zur Zeit der Konzeption eine hochgradige Raumbeengung
vorgelegen haben. Der Abgang eines kleinen Fötus oder fötaler Anteile ist trotz
genauester Beobachtung nicht bemerkt worden.

O.Frankl: Man darf nicht vergessen, daß die regressive Metamorphose der
Myome deren Volumen wesentlich und rasch vergrößert. Zur Zeit der Implantation
des Eies war das Myom wahrscheinlich ebenso wie die anderen im Uterus sitzenden
Myome noch nicht degeneriert, daher weit kleiner, und die Erschwerung der
Passage für die Keimzellen einerseits, die Erschwerung der Implantation und Ei-
ausbildung andrerseits noch nicht so wesentlich. Die regressive Metamorphose
des Myoms ist aller Wahrscheinlichkeit nach erst nach erfolgter Implantation und
unter dem Einflusse der Gravidität erfolgt. Unter diesem Gesichtswinkel er-
scheint es nicht so wunderbar, daß neben dem jetzt das Uteruskavum fast voll-
kommen ausfüllenden Myom ein Ei sich entwickeln konnte.

J.Fabricius: Im Anschlusse an die Demonstration Fleischmanns
móchte ich über einen Fall berichten, den ich seinerzeit genau beobachtet habe.
Es handelte eich um die Schwester eines Kollegen, die ich bald nach Eintritt der
Gravidität zu untersuchen Gelegenheit hatte. Im Verlaufe der Schwangerschaft
wuchs jedoch der Uterus schneller, als es normal der Fall ist, und nachdem die
Gravidität fünf Monate bestanden hatte, reichte der Tumor schon bis zum Pro-
cessus xiphoideus. Am Ende des sechsten Monates erfolgte eine Frühgeburt und
gleich darauf konnte ein weiches, lymphangiektatisches Myom von der Größe eines
Kindskopfes in der Scheide konstatiert werden. Die ganze Sache spielte aich in
der Wohnung der Patientin ab. Diese bat mich, den Tumor zu entfernen, doch riet
ich von einem derartigen Eingriffe im Hause ab und wollte die Exstirpation zu
einem späteren Zeitpunkte vornehmen. Die Patientin blieb daheim und der Tumor
schwand im Laufe der Zeit vollkommen. Nach 3—4 Jahren brachte die betreffende
Dame ein gesundes Kind zur Welt. Der Tumor blieb verschwunden, obzwar ich
ihn früher selbst in der Hand gehabt hatte. Jedenfalls war in diesem Falle das
Myom die Ursache des Abortus gewesen.

R. Köhler: 1. Volvulus omenti majoris.

Eine 27jährige Frau sucht wegen Schmerzen in der rechten Unterbauchseite,
die seit dem Vortage bestehen, das Krankenhaus auf.

_ Unter der Diagnose Appendicitis acuta wird die Laparotomie von einem
Sonnenburgschen Schrägschnitte aus vorgenommen. In der Bauchhöhle findet
sich reichlich flüssiges Blut. Appendix und Genitale normal.

Als Quelle der Blutung wird das um 270° gedrehte, blutig infarzierte Netz
gefunden. Abtragung desselben an seiner Ansatzstelle am Querkolon, Appen-
dektomie. Glatter Heilungsverlauf.

Das Präparat stellt das durch mehrfache Drehung zu einem ca. 10 cm langen.
3em dicken, an seinem freien Ende stumpf abgerundeten Wulst umgewandelte
Netz dar. Die innersten Lagen durch sehr zarte Bindegewebsfäden zusammen-
gehalten. Die Venen etwas ausgedehnt, im Bereiche des Wulstes mit schwarzroten
Gerinnseln erfüllt. Das Netzgewebe injiziert und oberflächlich mit dünnen Schichten
flüssigen Blutes bedeckt.

Kurzes Eingehen auf Ätiologie, Symptomatik und Diagnose des Prozesses.
(Erscheint ausführlich.)

2 Krimineller Abortus. Perforation der Hinterwand
der Zervix. Abgang von Frucht und Plazenta durch die
Perforationsóffnung bei geschlossenem Muttermunde.

Eine 29jährige Frau wird wegen Abortus incompletus eingeliefert. Die Menses
sollen vier Monate ausgeblieben sein. Die Frucht: am Vortage abgegangen. Bei
der Untersuchung der stark anämischen Pat. findet sich nebst profuser Blutung der
Muttermund vollständig geschlossen: an der Hinterwand der Zervix, ca. 1 ci ober
dem Orificium externum eine zweikronenstückgrofie Perforationsóffnung, in deren
Lumen Plazentarteile tastbar sind. Der Uterus einer zirka viermonatlichen Gra-
vidität entsprechend vergrößert.

Vereinsberichte. 119

Die bestehende Gewebsbrücke an der Zervix wird gespalten, die Plazentarreste
durch die Perforationsöffnung entfernt. Die Austastung des Uterus läßt keine
höher oben gelegene Perforation desselben nachweisen. Abtragung der hinteren
Portiolippe. Plastik. Glatter Heilungsverlauf.

3. Schwangerschaft nach Tubensterilisation.

Bei einer 20jáhrigen Frau wird wegen akuten Nachschubes bei chronischer
Nephritis post scarlatinam über Indikation der internen Abteilung im Mai 1913 der
künstliche Abort (3.Monat) und gleichzeitige Tubensterilisation durchgeführt.
Exzision eines ca.2cm langen Stückes am uterinen Ende der Tuben. Übernähung
der Exzisionsstelle am Uterus. Übernähung des distalen Endes mit dem Blasen-
peritoneum.

Bis Dezember 1915 regelmäßige Menstruation. Keine Schwangerschaft trotz
regelmäßigen Geschlechtsverkehres.

Im Februar 1916 suchte Pat. wegen zweimonatlicher Amenorrhoe und Üblich-
keiten die Anstalt auf. Uterus deutlich vergrößert, es wird mit Rücksicht auf
die durchgeführte Sterilisation eine Gravidität zwar vermutet, jedoch noch nicht
mit Sicherheit festgestellt. Im März 1916 läßt die Größenzunahme des Uterus
keinen Zweifel an der Diagnose mehr bestehen.

September 1916 glatt verlaufende Geburt eines 3600 y schweren Knaben. Ge:
ringe Blutung, die aus einem auf ca. !/; em klaffenden Risse der Portio an der
Stelle der Zervixspaltung herrührt und auf Tamponade steht.

Wieso es trotz sorgfältiger Versorgung der Tubenenden wieder zur Wegsam-
keit der durchschnittenen Eileiter gekommen ist, ist ungeklärt.

Die Schwangerschaft wurde übrigens seitens der Nieren gut vertragen (höchster
Eiweißgehalt des Urins während der Gravidität '/s°/oo), ein Beweis, daR die In-
dikation zur Sterilisation wegen Nephritis der Einengung bedarf.

Diskussion.

W.Latzko: Ich möchte darauf aufmerksam machen, daß die Entfernung
auch der ganzen Tube keine Gewähr dafür bietet, daß später keine Schwanger-
schaft mehr eintritt. Es sind Fälle bekannt, wo trotz Entfernung der ganzen
Tube wieder Gravidität eingetreten ist. Nach der üblichen Vorstellung bietet die
Versenkung des zentralen Tubenendes genügende Sicherheit für den Ausschluß
weiterer Gravidität.

H.Thaler: Wir haben die vaginale Tubensterilisation, einzeitig mit der
chirurgischen Entleerung des junggraviden Uterus, nun in über 100 Fällen aus-
geführt und davon über 50 Fälle bis auf mehrere Jahre in Evidenz gehalten. Eine
neuerliche Gravidität haben wir in keinem Falle beobachtet. Daß, wie wir hören,
doch eine Konzeption zustande kam, ist gewiß ein seltenes Ereignis. Wir werden
uns aber auch weiterhin dieser Methode bedienen, da sie uns die sicherste zu sein
scheint und wir keine bessere haben.

R.Cristofoletti: Ich glaube, daß man gegen das Wiederdurchgängig-
werden des zentralen Tubenstumpfes dadurch gesichert ist, daß man die übernähte
Tubenecke außerdem noch mit dem Ligamentum rotundum und der angrenzenden
Partie des Ligamentum latum bedeckt.

R.Köhler: Ich möchte bemerken, daß ich das Blasenperitoneum zwischen
distales und zentrales Tubenende nähte, so daß der Abschluß ein doppelter war,
einerseits durch die Blätter des Ligamentum latum, andrerseits durch das Blasen-
peritoneum.

H. Thaler: Über eine mittelst tiefer Invagination der
Flexur in das Rektum geheilte Flexurverletzung.

: El ausführlich unter den Originalien des Zentralblattes für Gynae-
ologie.

Diskussion.

J.Halban: Das Verfahren, das Thaler angewendet hat, dürfte bei so
hochgradigen Verletzungen wie in seinem Falle und unter ähnlich günstigen Be-
dingungen vorbildlich sein. Es kommen aber, wie wir wissen, Verletzungen an der

120 Vereinsberichte.

Flexur gelegentlich der Operation eitriger Adnexerkrankungen nicht so selten vor,
ohne daß der Darm in so starker Weise mitgenommen wird wie in diesem Falle.
Das Vernähen des Loches im Darm ist allerdings häufig nicht möglich, da in
dem brüchigen Gewebe die Nähte nicht geknüpft werden können. In derartigen
Fällen kommt man aber im Notfalle ohne jede Plastik mit der Tamponade und
Drainage aus. Im weiteren Verlaufe entsteht dann eine Fistel, die sich gewöhnlich
bald schließt, so daß man dieses Verfahren ganz gut riskieren kann. Allerdings
nur, wenn es sich um Dickdarm, also einen festen Darmabschnitt handelt. Ganz
anders ist es jedoch, wenn die Verletzung den Dünndarm betrifft. In diesen
Fällen ist eine Plastik nicht zu vermeiden. Anstatt einer gewöhnlichen Drainage
habe ich mir in einem Falle von Rektumverletzung (infolge einer Kommunikation
desselben mit einem eitrigen Adnextumor), bei welcher die Naht nicht möglich
war, in einer anderen Weise geholfen. Ich habe nämlich ein Stück Netz reseziert
und dasselbe am Rektum in der Weise angenäht, daß die Lücke vollkommen
gedeckt war. Ich habe dann vorsichtshalber die Partie noch mit Gaze ausgelegt
und durch die Vagina drainiert. Der Fall kam ohne Fistelbildung zur Heilung und
ich glaube, daß diese freie Netztransplantation in solchen Fällen
zu empfehlen ist.

|». J. Fabricius: Bei entzündlichen Adnexoperationen ging ich folgender-
maßen vor: Riß bei Laparotomien der entzündlich veränderte Dickdarm ein, so
vernähte ich öfter die Darmstücke über einem bis zum Anus herausgeleiteten
dicken Drain, legte um die vernähte Stelle eine Gaze und ließ die Bauchhöhle
offen. Bildete sich, wie dies bisweilen vorkam, eine Kotfistel, so schloß sich diese
nach einiger Zeit spontan.

Bei Karzinomoperationen des Rektums hängt die Möglichkeit, den Darm
herunterzuziehen, auch von der Beschaffenheit des Mesosignums ab. Wiederholt
gelang es mir, den Darm nach Resektion bis zum Sphinkter ani herunterzuziehen
und dort anzunáhen, aber nur einmal erfolgte die Heilung per primam. Pat. blieb
durch 1!/z Jahre kontinent. Als Pat. später starb und bei ihr die Obduktion vor-
genommen wurde, fand sich das heruntergezogene Darmstück rezidivfrei, während
das umgebende Bindegewebe mit Karzinommassen durchsetzt war.

In anderen Fällen hat dies Verfahren den Nachteil, daß, wenn die Schleimhaut
über dem Sphinkter entfernt wird und der heruntergezogene Darm dort nicht
einheilt, sich vielleicht retrahiert oder gar nekrotisch wird, sich eine Stenose des
Darmes entwickelt.

H.Thaler: Kleinere Verletzungen der tieferen Darmabschnitte bei Adnex-
operationen heilen fast immer spontan. Die beschriebene Methode soll daher nur
bei ausgedehnten, zirkuláren oder nahezu zirkuláren Durchtrennungen der Flexur
oder des Rektums in Frage kommen. Das von Fabricius angewandte Ver-
fahren deckt sich nicht mit der von mir gebrauchten Plastik. Während Fabri-
cius das Rektum reseziert hat und die Verheilung des Flexurrandes mit der
Analgegend anstrebte, habe ich das Rektum erhalten und den oberen: Rektalrand
mit der Serosa der herabgezogenen Flexur vernäht, wobei der invaginierte Flexur-
abschnitt der Nekrotisierung überlassen wurde. Das Vorgehen Herrn Fabricius'
entspricht der als „Durchziehverfahren“ bekannten Methode v.Hochenegg s.

W.Latzko: Auch ich will nur erwähnen, daß das von Fabricius an-
gegebene Verfahren als typische chirurgische Operationsmethode verschieden ist
von dem, was Kollege Thaler ausgeführt und vorgebracht hat. Mit Bezug auf
die Mitteilung von Halban möchte ich nur mitteilen, daß ich gelegentlich im
Verlaufe der Peritonitisbehandlung eine Enterostomie am Dünndarm so vorge-
nommen habe, daß ich das herabgezogene dünne Netz über die zum Eingriff ge-
wählte Schlinge zog und nun ein dünnes Drainrohr durch Netz und Darmwand
in das Darmlumen führte. Auch die typische Schrägkanalbildung nach Witzel
wurde durch das Netz hindurch vorgenommen. Nach Entfernung des Drainrohres
trat sofort Schluß der Fistel ein.

L. Adler: Das von Thaler beschriebene Verfahren dürfte, wie er ja selbst
sagt, bei Adnexoperationen nur ganz ausnahmsweise zur Anwendung kommen.
Es sind ja doch die Flexurverletzungen bei Adnexoperationen eigentlich ein sehr
seltenes Ereignis und wir haben an der Klinik bisher in jedem Fall die Naht

Vereinsberichte. 121

versucht, wenn auch das Gewebe mehr oder weniger infiltriert war. Wir haben
dann stets nach der Scheide drainiert, und wenn ein oder das andere Mal die Nähte
infolge der Infiltration des Gewebes insuffizient werden, so schließt sich die dann
entstehende Vaginalfistel nach kürzerer oder längerer Zeit selber.

W.Latzko: 1. Technik der Ureterimplantation.

Während die Demonstrationen hier im Saale stattfanden, habe ich mehreren
Herren einen in die Blase implantierten Ureter im zystoskopischen Bilde gezeigt.
Es handelte sich um einen Fall, in dem das Übergreifen des Neoplasma auf den
Ureter die Resektion desselben gelegentlich der abdominalen Radikaloperation
eines Uteruskarzinoms notwendig erscheinen ließ.

Dar Grund, aus dem ich auf den Fall zurückkomme. liegt nicht in seiner Be-
sonderheit, sondern in dem Umstande, daß ich die Art, in der ich den freiwillig
oder unfreiwillig verletzten Ureter versorge, auch vor einem gynaekologischen
Forum besprechen möchte, nachdem ich schon im Jahre 1909 auf dem Urologen-
Kongresse in Berlin über 23 Implantationen und meine hierbei angewandte,
spezielle Technik berichtet habe.

Die Frage der Ureterimplantation nach zielbewußter Resektion des durch
Gebärmutterkrebs strikturierten oder wenigstens fixierten Harnleiters geht in der
deutschen Literatur auf einen von mir derart operierten Fall aus dem Jahre 1899
zurück, den ich im Jahre 1900 in der k.k. Gesellschaft der Ärzte geheilt vorgestellt
habe. Damals fand ich bei Durchsicht der gesamten Literatur, daß vor mir
schon viermal der Versuch unternommen worden war, die Grenzen der Indikations-
stellung für die radikale Operation des Uteruskarzinoms durch Resektion und
Implantation des Ureters hinauszuschieben, und zwar durch die Autoren Chalo t,
Penrose, Polk und Westermark.

Seither habe ich wiederholt in Diskussionsbemerkungen auf die Bedeutung
der Ureterresektion für die Radikalität des Eingriffes bei Gebärmutterkrebs hin-
gewiesen. Wenn ich dieselbe wahrscheinlich häufiger anführte als viele andere —
der heute vorgestellte ist mein 38. Fall —, so war für mich die Überlegung maß-
gebend, daß es zwar technisch möglich sein kann, den Ureter aus dem ihn um-
schließenden Karzinomgewebe auszugraben, weil derselbe erst spät vom Karzinom
ergriffen wird, daß aber solche Fälle nicht nur zur Fistelbildung, sondern in sehr
hohem Maße zu Rezidiven disponieren müssen.

Die Schnelligkeit und vor allem die Sicherheit meiner Implantationsmethode
scheinen mir geeignet, den Entschluß zur Resektion des Ureters wesentlich zu
erleichtern. Ich erwarte mir davon eine weitere Besserung der Dauerresultate.

Das Verfahren gestaltet sich folgendermaßen: Erweist sich während der ab-
«dominellen Radikaloperation eines Gebärmutterkrebses der Ureter als von Karzi-
nom umschlossen oder derart an dasselbe herangezogen, daß seine Auslösung auf
Schwierigkeiten stößt, so wird er oberhalb des Eintrittes ins Parametrium ligiert
und durchschnitten. Im weiteren Verlaufe wird auch der in die Blase eintretende
Ureterteil nach seinem Durchtritt durch das Parametrium ligiert und durchtrennt,
so daß der am Karzinom haftende Ureterabschnitt im Zusammenhange init dem
erkrankten Parametrium reseziert ist. Nach Exstirpation des inneren Genitales
sehen wir zwei ligierte Ureterstümpfe — einen zentralen und einen peripheren.
Der letztere bleibt ligiert, während die zentrale Ligatur gelöst und durch einen
losen, mit der Nadel durch den zentralen Stumpf durchgelegten Fadenzügel ersetzt
wird. Nunmehr verbindet man durch eine kräftige Seidennaht den vesikalen Ureter-
stumpf mit dem Peritoneum parietale, dort, wo er am zentralen Ureterstumpf
fest haftet; eine zweite, mehr außen liegende Naht verbindet den Ligaturstumpf
des Ligamentum infundibulopelvicum mit einem, dem peripheren Ureterstumpf
benachbarten Punkte der Blase. Zwischen diesen beiden, die Blase kräftig
tixierenden Nähten liegt nun das zentrale Ureterende frei und schlaff in einer,
je nach der Höhe der Durchtrennungsstelle und der Länge des Ureters variierenden
Ausdehnung von 2—6 «m der Blase auf. Nun wird mit einem durch die Urethra
eingeführten Instrument — ich benütze die Röhrenzange aus meinem zystoskopi-
echen Instrumentarium — die Blase zwischen beiden Nähten durchbohrt, das zen-
trale Ureterende mittelst des Fadenzügels gefaßt und durch die künstliche Blasen-
öffnung durchgeleitet. Der Fadenzügel wird durch die Urethra nach außen ge-

122 Vereinsberichte.

zogen und später derart befestigt, daß während der ersten Tage ein Zug am zen-
tralen Ureterende ein Zurückschlüpfen des Ureters aus der Blasenwunde verhindert.

Außerdenbeschriebenen zwei Nähten wird behufs Siche
rung der Implantation keine weitere Naht angelegt. Die
Dauer des ganzen ÖOperationsaktes beträgt höchstens 5 Minuten. Der Schluß der
Operation erfolgt in der sonst üblichen Art und Weise. (Demonstration von
Bildern.

Bei EE der Blasenlücke hat man nur darauf zu achten, daß sie
genügend groß wird. Ein Aussickern von Blasenurin in das Wundbett wird durch
Hochlagerung der Patientin und Verweilkatheter vermieden. Zu befürchten ist
nur die spätere Strikturbildung an der Durchtrittsstelle des Ureters durch die
Blase. Infolgedessen muß die Blasenlücke von vornherein verhältnismäßig grof
angelegt werden.

Trotz aller Bemühungen tritt in der Mehrzahl der Fälle doch früher oder
später eine Striktur ein, die sich zystoskopisch in einer Verdünnung des aus dem
implantierten Ureter ausgestoßenen Urinstrahles ausspricht. Auch der heute
demonstrierte Fall zeigt schon dieses Phänomen, obwohl seit der Operation erst
6 Wochen verflossen eind. i

Solche Nieren zeigen mit der Zeit — wie ich aus mehreren Obduktionsbefunden
weiß — deutliche Hydronephrosenbildung und Atrophie.

Demgemäß könnte die Frage erwogen werden, ob es sich überhaupt der Mühe
verlohnt, den resezierten oder verletzten Ureter zu implantieren, ob man nicht
besser täte, die Niere durch Unterbindung des zentralen Ureterendes, Knoten-
bildung o. dgl. auszuschalten oder sie gleich zu exstirpieren. Dem ist wohl mit
Recht entgegenzuhalten, daß der Verzicht auf die Funktion einer Niere im un-
mittelbaren Anschluß an eine so cingreifende Operation, wie die radikale Ent-
fernung der krebsigen Gebärmutter eine schwere Belastungsprobe für die kompen-
satorische Fähigkeit der anderen Niere bedeutet, und daß für ein derartiges,
immerhin riskantes Vorgehen um so weniger Grund vorliegt, je einfacher sich
die Implantation des durchtrennten Ureters gestaltet.

Auch bei Ureterfisteln geburtshilflichen Ursprungs kann die beschriebene Im-
plantationsmethode — mutatis mutandis — Anwendung finden. Ich selbst hatte
zweimal Gelegenheit, die Operation auszuführen. Ich ging so vor, daß ich nach
medianer Laparotomie auf der Seite der Ureterfistel das Ligamentum latum in
seinem gefäßlosen Anteil zwischen den Gefäßgebieten der Arteria uterina und
Arteria spermatica durchbohrte und von der so entstandenen Bindegewebswunde
aus, entlang dem hinteren Ligamentblatte den Ureter oberhalb der — wohl immer
vorhandenen — parametranen Narbe aufsuchte und durchtrennte. Das periphere
Ende wird ligiert, das zentrale, wie früher beschrieben, in einen Fadenzügel
gefaßt. Von derselben Bindegewebswunde aus konnte man sich entlang dem
vorderen Ligamentblatt an die Blase heranarbeiten, die mit der Röhrenzange
durchbohrt wurde. Durch die gesetzte Blasenlücke wurde der Fadenzügel mit.
dem zentralen Ureterstumpf durchgeleitet, gleichzeitig die Blase nach oben und
geitwärts verzogen und durch zwei Nähte zu beiden Seiten der Implantationsstelle
mit dem Ligamentum rotundum und durch dieses hindurch mit dem Peritoneum
parietale zu beiden Seiten des zentralen Ureterstumpfes verbunden. Auch hier
war die Fixation der Blase — besonders durch die Zwischenschaltung des Liga-
mentum rotundum — genügend fest, so daß der implantierte Ureter
ohne Spannung und ohne jede separate Naht in die Blase
hineinhing. (Demonstration von Bildern.)

Nach geschehener Implantation unterscheidet sich der Verlauf des Ureters
von der Norm dadurch, daß er — statt unter — über der Arteria
uterina das Ligamentum latum passiert. Sein Verlauf ist nach Vereinigung der
eventuell noch stehengebliebenen Peritonealschlitze vollkommen extraperitoneal.

Der Dauerkatheterismus des Ureters bei Schwanger-
schaftspyelitis.

Im Jahre 1908 habe ich auf der Naturforscherversammlung in Köln dieses
Verfahren empfohlen, nachdem Stoeckel einige Zeit vorher auf die Nützlich-
keit des Ureterenkatheterismus eventuell in Verbindung mit Nierenbeckenspülungen

Vereinsberichte. 123

bei Pyelitis in graviditate hingewiesen hatte. Das erste Mal hatte ich im Jahre 1899
Gelegenheit, bei einem Falle von linksseitiger Pyonephrose in der Schwangerschaft,
die mit schwersten Symptomen — hohes Fieber, Schüttelfróste, Schmerzen etc. —
einherging, nach Feststellung der Diagnose durch den Ureterenkatheterismus den
Ureterenkatheter 24 Stunden mit dem Erfolge liegen zu lassen, daß der mächtige
Eitersack sich durch den Katheter entleerte und prompte Entfieberung eintrat.
Nach der normalen Geburt ist dann restlose Grenesung eingetreten, die bis heute
andauert.

Seither habe ich den Dauerkatheterismus des entzündlich erkrankten Nieren-
beckens regelmäßig angewendet und als vorzügliches Mittel schätzen gelernt. Das
Verfahren hält gewissermaßen die Mitte zwischen dem einfachen Ureterenkathe-
terismus, der nur in ganz leichten Fällen von Pyelitis sich als wirksam erweist,
und den Nierenbeckenspülungen, die Stoeckel bei schwereren Fällen empfohlen
hat. Obwohl ich gelegentlich auch von dieser — vor Stoeckel übrigens schon
von Franzosen, besonders von Weill empfohlenen — Behandlungsmethode Ge-
brauch mache, möchte ich doch hervorheben, daß dieselbe keineswegs als voll-
kommen harmlos angesehen werden kann. Heftige Kolikschmerzen, hohes Fieber,
selbst Schüttelfröste treten manchmal im unmittelbaren Anschlusse an die Spü-
lungen auf, auch wenn dieselben mit aller gebotenen Vorsicht ausgeführt worden
sind. Leichtere Zufälle dieser Art treten übrigens ausnahmsweise auch nach bloßem
Ureterenkatheterismus — besonders in der Form des Dauerkatheterismus — auf.
Durch Nierenkoliken, die schon nach 1—2stündigem Liegen des Ureterenkatheters
sich einstellen, kann gelegentlich die Durchführung eines wirksamen Dauerkathe-
terismus verhindert werden.

In der weitaus überwiegenden Mehrzahl der Fálle von
Schwangerschaftspyelitis genügt das 1—2malige mehr-
stündige Liegenlassen des ins Nierenbecken vorgescho-
benen Ureterenkatheters, um die mit dieser Krankheit ver-
bundenen schweren Symptome zum Verschwinden zu brin-
gen. Die wirkliche, mehr minder vollständige Heilung tritt allerdings oft erst
nach der Entbindung ein. Auf die hartnäckige Neigung der Pyelitis zu Rezidiven
ist ja schon mehrfach aufmerksam gemacht worden.

Gestatten Sie mir, meine Herren, nur kurz über den Fall zu berichten, der mich
eigentlich dazu veranlaßt hat, auf das Thema des Ureterendauerkatheterismus
bei Schwangerschaftspyelitis hier zurückzukommen.

Im September d.J.trat eine Frau im 7. Monate ihrer ersten Schwangerschaft
mit der Angabe in den Bettina-Pavillon ein, daß sie seit einigen Tagen an Fieber,
Rücken- und Kreuzschmerzen erkrankt sei.

Es fand sich eine normale Gravidität. Der Urin roch ammoniakalisch und
war trübe; die rechte Nierengegend druckempfindlich. Die Temperaturkurve
zeigte remittierenden Typus mit Anstiegen bis 38,5°. Das Harnsediment zeigte
massenhafte Leukozyten und Bakterien, sowie vereinzelte Blasenepithelien.

Es wurde der Verdacht auf Pyelitis ausgesprochen, doch zeigte der vorge-
nommene Ureterenkatheterismus beiderseits vollständig klaren, sedimentfreien Urin.

In der nächsten Zeit stieg die Temperatur bei gleichbleibend remittierendem
Typus bis auf 40,2°, ohne daß irgend ein Krankheitsherd manifest geworden wäre.
Ein nochmaliger Ureterenkatheterismus ergab rechter-
seits deutliche Harnstauung, beiderseits wieder vollkom-
men klaren Urin. Die bakteriologische Untersuchung der
getrennt aufgefangenen Nierenharne ergab rechts Bacte-
rium coli in Reinkultur, links ein negatives Resultat. Daraufhin wurde
rechtsseitige beginnende Coli-Pyelitis diagnostiziert und in das rechte Nieren-
becken ein Dauerkatheter mit dem Erfolg eingelegt, daß die Temperatur binnen
24 Stunden zur Norm absank und 37,0° nicht mehr erreichte. Auch die Kreuz-
schmerzen blieben bis auf weiteres verschwunden.

Die Tatsache, daß es Fälle gibt, in denen eine Pyelitis angenommen werden
muß, obwohl noch keine Spur von Eiter im Harn ausgeschieden wird, ist nicht
ganz unbekannt. Bar hat schon vor Jahren auf dieses Faktum aufmerksam ge-
macht und auch in der deutschen Literatur finden sich spärliche, diesbezügliche

194 Vereinsberichte.

Hinweise (Mirabeau). Es dürfte nicht unangebracht sein, auf diese immerhin
bemerkenswerte Beobachtung, die von eminent praktischer Bedeutung sein kann.
erneut das Augenmerk zu lenken. `

Wir sind gewohnt, die Diagnose Pyelitis auf den Nachweis eines Nierenbecken-
— gewóhnlich des rechten — als Quelle mehr weniger intensiver Eiterbeimengung
zum Urin zu stützen. Das geschieht am einfachsten durch den Ureterenkathete-
rismus. Wo dieser klaren Urin zutag» fórdert, ist unter Umständen die bakterio-
logische Untersuchung berufen, die Diagnose Pyelitis im Zusammenhange mit den
klinischen Symptomen sicherzustellen. Auch solche beginnende Fälle können nicht
immer durch diätetische Maßregeln, interne Therapie, Lagerung auf die gesunde
Seite etc. der Heilung zugeführt werden. Auch sie werden am sichersten und
raschesten mit Dauerkatheterismus behandelt, nachdem der Ureterenkatheterismus
zur Stellung der Diagnose ohnehin notwendig ist.

Diskussion.

L.Adler: Ad 1. Das Thema der Ureterimplantation ist in dieser Gesellschaft,
soviel ich mich erinnere, seit längerer Zeit nicht berührt worden. Ich möchte
mir deshalb gestatten, über einige Fälle von Ureterimplantation zu berichten.
welche ich auf vaginalem Wege ausgeführt habe. Ich möchte gleich hier
bemerken, daß die vaginale Operation eine außerordentlich leichte und einfache
Operation ist, so dal) man mit ihr gute Erfolge erzielen kann; es erscheint mir
dies darum nicht unwichtig, weil Stoeckel vor einigen Jahren die vaginale
Ureterimplantation, wenn ich nicht irre, als aufgegeben bezeichnet hat. Im Laufe
der letzten fünf Jahre habe ich an der Klinik vier vaginale Ureterimplantationen
ausgeführt, und zwar immer im Verlaufe einer erweiterten vaginalen Karzinom-
operation. Dreimal war die Verletzung beabsichtigt, das vierte Mal war sie
insoferne unbeabsichtigt, als es sich zeigte, daß bei der planmäßig vorgenommenen
Blasenresektion, da das Karzinom weit nach links gewachsen war, auch der
Blasenteil des linken Ureters mitentfernt worden war. Dreimal ist der Ureter
eingeheilt und es ergab die zystoskopische Untersuchung das Funktionieren des
Ureters. Das vierte Mal heilte der Ureter nicht ein, es entstand eine Ureterfistel
und wir mußten die Nephrektomie machen. Einige Wochen danach ging die
Frau zugrunde. Sowohl die Besichtigung der erst exstirpierten Niere, als auch der
Obduktionsbefund zeigten tuberkulóse Abszesse in beiden Nieren, so daf das
Nichteinheilen des Ureters in diesem Falle wohl kaum der Technik der Operation
zur Last gelegt werden dürfte, sondern es ist vermutlich infolge des aus der
tuberkulösen Niere abfließenden eitrigen Harnes nicht zum Einheilen des Ureters
gekommen. Ich habe die Implantation immer so gemacht, wie wir an der Klinik
auch die abdominelle Implantation ausführen. Der Ureter wird in zwei Lippen
gespalten, jede dieser Lippen mit einem Fadenzügel fixiert, dann wird mit einer
per urethram eingeführten Kornzange ein Loch in die Blase in der Nähe der Ureter-
mündung gestoen und nun durch Anziehen an den Fadenzügeln der Ureter in
die Blase hineingezogen. Jede Lippe wird mittelst einer Naht an der Blase fixiert.
Da der Ureter sich in der großen vaginalen Wundhöhle leicht mobilisieren läßt
und auch die Blase sich gut dem Ureter nähern läßt, erfolgt das Hineinziehen
immer ohne Spannung. In den ersten operierten Fällen habe ich zur Sicherheit
über dem implantierten Ureter die Blasenmuskulatur nach Art eines Schrägkanales
darüber genäht. Im letzten Falle habe ich das nicht mehr gemacht, weil ich
Bedenken wegen der Stenosierung des Ureters hatte. Es ist jedoch auch in den
ersten Fällen zu keiner allzu wesentlichen Stenosierung gekommen. Ich hatte
Gelegenheit, den ersten Fall nach drei Jahren zystoskopisch nachzuuntersuchen
und es zeigte sich, daß der Ureter funktionierte, wenn auch der Strahl etwas
schwächer war. In den beiden anderen Fällen habe ich drei Monate nach der
Operation die Funktion zystoskopisch kontrolliert.

Was das spätere Schicksal dieser Frauen betrifft, so hat die Nachforschung
ergeben, daß alle drei Patientinnen an Karzinomrezidiven zugrunde gegangen sind,
und zwar zwei Fälle ein Jahr nach der Operation, ein Fall vier Jahre nach der
Operation; und das erscheint mir nicht unwichtig, denn man muß sich doch

Vereinsberichte. 125

fragen, ob solche Fälle, bei denen das Karzinom so weit vorgeschritten ist, dal
der Ureter reseziert werden muß, sich überhaupt für die Operation eignen.

Die Frage betreffend, ob bei einer beabsichtigten oder unbeabsichtigten Ureter-
verletzung die Nephrektomie, die Implantation oder die Knotung, bzw. die Ab-
bindung des Ureters auszuführen sei, stehe ich auf dem Standpunkt, daß die
Implantation unbedingt zu versuchen ist, wenn die Möglichkeit dazu besteht, d.h.,
wenn der Ureter sich genügend mobilisieren läßt und wenn der Zustand der
Patientin es gestattet. Nun ist die vaginale Implantation des Ureters, wie ich
sie ausgeführt habe, eine so einfache Sache, dal dadurch die Operation nur ganz
unwesentlich verlängert wird. Mit dem Abbinden des Ureters habe ich (ebenfalls
bei einer vaginalen Karzinomoperation) keinen Erfolg gehabt. In diesem Falle
mußte ich vom linken Ureter, der im Karzinom eingebettet war, ein 2!/; cm langes
Stück resezieren. Bei der Mobilisierung des Ureters zwecks Implantation zeigte
es sich nun, daß ein akzessorischer Ureter sich auf derselben Seite befand. Mit
Rücksicht darauf habe ich den durchschnittenen Ureter umgeschlagen und mit
einer starken Seidenligatur abgebunden und es entstand nach ungefähr 10 Tagen
eine Ureterfistel. In diesem Falle habe ich auch zum ersten Male den an der Blase
belassenen Ureterstumpf nicht abgebunden, was ich früher immer getan habe, und
die Frau bekam auch eine Blasenfistel, d.h.sie verlor offenbar auch aus dem
vesikalen Ureterstumpf Urin. Da nun hier Blase und Ureter in die Vagina ein-
mündeten, führte ich nach Erweiterung der Blasenfistel einfach die Kolpokleisis
mit Erfolg aus. Ungeführ 8 Monate nach der Kolpokleisis hatte ich Gelegenheit,
die Frau wieder zu untersuchen. Sie hatte keine Beschwerden und war vóllig
kontinent.

Ad 2. Was die Frage des Ureterenkatheterismus betrifft, so móchte ich be-
merken, daß wir an der Klinik Schauta in Fällen von Pyelitis in der Gravidität
diesbezüglich sehr zurückhaltend sind und wir niemals den Dauerkatheterismus
und nur äußerst selten Nierenbeckenspülungen gemacht haben. Wir sind mit den
gewöhnlichen konservativen Methoden gewöhnlich ausgekommen, unsere Resultate
waren gut, die Pyelitis ist noch während der Schwangerschaft oder erst nach der
Geburt ausgeheilt und, soweit ich mich erinnere, waren wir nur in einem Falle
genötigt, aus dieser Indikation die Schwangerschaft zu unterbrechen. Eine andere
Frage ist es freilich, ob diese Heilungen der Pyelitis nicht nur scheinbare sind
und ob die Frauen nicht eine latente Pyelitis behalten, die dann gelegentlich ihnen
wieder Beschwerden macht. Ob sich diesbezüglich die mit Ureterenkatheterismus
oder Spülungen behandelten Fälle anders verhalten, ist wohl fraglich. Ich betone
hauptsächlich deshalb, daß wir mit unserem Vorgehen gewöhnlich zum Ziele
kommen, weil in den letzten Jahren das aktive Verfahren stark in den Vordergrund
getreten ist und weil der Katheterismus in der Schwangerschaft doch keine so
gleichgültige und einfache Sache ist.

E.Wertheim: An dem Verfahren von Herrn Latzko erblicke ich das als
Hauptsache, daß die Blase in sehr energischer Weise dem oberen Ureterende ent-
gegen fixiert wird, dadurch wird die Spannung ausgeschaltet und die Ausschaltung
jeglicher Spannung ist wohl für den Erfolg der vesikalen Implantation des Ureters
die Hauptsache. Das hat schon Fritsch betont und Stoeckel und ich haben
wiederholt darauf hingewiesen. Denn bei Vorhandensein von Spannung zieht sich
das implantierte Ureterende aus der Blase zurück, auch wenn man den Ureter
noch so sorgfältig mit Nähten in der Einpflanzungsstelle befestigt. Durch die
energische Verhinderung jeglicher Spannung sieht sich Latzko in die Lage ver-
setzt, von jeglicher Vernähung an der Einpflanzungsstelle abzusehen, der implan-
tierte Ureter hängt einfach in die Blase hinein. Ob man so eine Stenosierung und
Strikturierung wird verhindern können, darüber müssen Erfahrungen abgewartet
werden. Es tritt ja in der Mehrzahl der Fälle nach der Implantation nachträglich
eine Strikturierung auf.

Bezüglich der Indikation, wann die vesikale Ureterimplantation auszuführen
ist, bin ich nicht ganz derselben Meinung. Den frisch verletzten Ureter soll man
unbedingt trachten, in die Blase einzupflanzen, vorausgesetzt, daß die Durch-
schneidungsstelle nicht zu hoch gelegen ist. In letzterem Falle werden wir, wie

196 Vereinsberichte. — Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

dies Halban heute von seinem Fall erzählt hat, eine Invagination der beiden
durchschnittenen Ureterenden versuchen, wobei man sich aber bewußt sein mul,
daß das vesikale Ureterende nicht immer weit genug ist, um das renale Ureter-
ende aufzunehmen. Auch mul man das invaginierte Ureterende sorgfältig fixieren,
da es sich sehr hartnäckig aus dem unteren Ende zurückzuziehen strebt. Wenn
es sich aber um Ureterfisteln nach gynaekologischen Operationen handelt, wird
sehr háufig mit der Implantation des Ureters in die Blase kein Erfolg zu erzielen
sein. Man muß in diesen Fällen berücksichtigen, daß der Ureter bei der Karzinom-
operation hoch hinauf ausgelöst wurde und daß er deshalb ringsum von schwieligem
Gewebe umgeben ist. Seine Präparierung in diesem Schwielengewebe ist schwierig,
die Mobilisierung bleibt häufig eine ungenügende und die Heilungstendenz ist
eine herabgesetzte. In solchen Fällen wird die Nephrektomie ihr Recht behalten,
um so mehr, als ja, wie gesagt, auch die gut gelungene Ureterimplantation häufig
mit Strikturierung oder Stenosierung endet.

(Fortsetzung folgt.)

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.
Klein, Über gynaekologische Aktinotherapie. Münchener med. Wochenschr., 1916, Nr. 32.
Reusch, Kongenitaler Nierendefekt bei Mißbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane.
Ein Beitrag zur Genese des Müllerschen Ganges. Zentralbl f. Gyn., Nr. 50.

Geburtshilfe.

Franqué, Perforation des Uterus bei der Nachgeburtslösung aus einem Uterus unicornis.
Med. Klinik, 1916, Nr. 49.

Kautsky, Schwangerschaft und Mitralstenose. Arch. f. Gyn., Bd. 106, H. 2.

Fehine, Über Darmverletzung bei Abortausräumung. Ebenda.

Gödde, Ein Fall von Geburtshindernis durch Mißbildung des Urogenitalsystems. Monats-
schrift f. Geb. u. Gyn., 1916, Nr. 49.

Rüder, Bericht über 5 geheilte Fälle von vollkommener Uterusruptur mit Austritt von Kind
und Plazenta in die freie Bauchhóhle. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 51.

Aus Grenzgebieten.
en p ا ا‎ Bemerkungen über ein neues Blutstillungsmittel. „Der Frauenarzt“, 1916,
r. 11.

v.Jaworski, Einfluß mangelhafter Ernährung auf den Zustand bestimmter Neubildungen,

SE aber Tumoren der weiblichen Sexualorgane. Wiener klin. Wochenschr., 1916,
r. 52.

Wintz,Die geerdete Róntgenróhre, eine Spezialróhre für Tiefenbestrahlung Münchener med.
Wochenschr., 1916, Nr. 49.

Schmid, Über vollständigen Ersatz der Narkose und Lumbalanästhesie bei Bauchoperati-
onen durch die paravertebrale und parasakrale Anästhesie. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 48.

Si : g Se Zur willkürlichen Geschlechtsbestimmung. Münchener med. Wochenschr., 1916,

r. 51.

Hoffmann, Nahrungsmengen und Energiequotient von an der Mutterbrust genührten
frühgeborenen Zwillingen und von einem weiteren ebenso genührten ausgetragenen Kinde
derselben Mutter. Arch. f Gyn., Bd. 106, H.2. -

G 2 1 p : l, Zur Kenntnis des Vorkommens des dezidualen Gewebes in den Beckenlymphdrüsen

enda.

Arnim, Nasendiphtherie Neugeborener. Zentralbl. f. Gyn., 1916, Nr. 21.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Verliehen: Der Titel eines a. o. Professors wurde dem Privatdozenten
Dr. F. Heimann in Breslau verliehen. — Habilitiert: Dr. W. Siegel in Freiburg in B..
Dr. H. Eymar in Heidelberg.

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Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar ۰
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

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GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. 1917. 9. und 10. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus der Univ.-Frauenklinik in Innsbruck.
Zur Behandlung der Kraurosis vulvae.
Von P. Mathes.

Die Kraurosis vulvae ist eine selbst in ihren leichteren Fällen recht seltene
Krankheit. Wie sehr die Kranken in schweren Fällen von dem Übel geplagt sind
und wie hartnäckig das Leiden allen konservativen Behandlungsarten trotzt, geht
daraus hervor, daß die radikale Entfernung des gesamten äußeren Genitale emp-
lohlen wird, ein immerhin recht schwerer Eingriff, wenn man bedenkt, daß sich
der Krankheitsprozel nur oberflächlich abspielt und daß das Leben der Kranken
von ihm in keiner Weise bedroht wird. Wir sind damit von einer kausalen Thera-
pie weit entfernt und der dabei erzielte Nebengewinn, „so dem Karzinom vorzu-
beugen“ (Veit), fällt wirklich nicht so schwer ins Gewicht, weil es nicht erwiesen
ist, daß Karzinome wirklich so häufig auf dem Boden einer Kraurosis wachsen.
Zu einer kausalen Behandlung gehört aber klare Erkenntnis von Ursache und
Wesen der Krankheit und damit war es bei der Kraurosis bis vor kurzem schlecht
bestellt.

Veit steht bekanntlich auf dem Standpunkte, daß die Kraurosis „die Veren-
gerung und Schrumpfung der Vulva ist, die sich aus der Hautentzündung heraus-
bildet, die nach intensivem Jucken durch das Kratzen bedingt wird". Die Kraurosis
als Neurose (Olshausen) aufzufassen, lehnt Veit mit der Begründung ab, es
sei ein Wort ohne begriff.

Der Veitsche Standpunkt ist nun durchaus anfechtbar. Was Veit als ver-
anlassendes Moment für das Jucken und so unmittelbar für die Kraurosis anführt,
die krankhafte „chemische Veränderung der durch die Harnwege, den Darmkanal
oder die Scheide ausgeschiedenen Sekrete“, sind so alltägliche Vorkommnisse, daß
Erkrankungen an Pruritus und Kraurosis viel häufiger auftreten müßten, als es
wirklich der Fall ist. Andererseits sind wir in der Kenntnis von den Neurosen und
besonders den angioneurotischen Hautveränderungen so weit vorgeschritten, daß
es nicht angeht, davon als einem Wort ohne Begriff zu sprechen.

In der jüngsten Zeit hat nun auch die Pathogenese der Kraurosis durch die
schönen Untersuchungen Gärdlunds') eine wesentliche Klärung erfahren. Als
wesentlichste Störung im Bau der erkrankten Haut sieht er das Ödem und zwar

1) Studien über Kraurosis vulvae. Arch. f. Gyn., Bd. 105, H. 3.

Gyoaekologische Rundschan, 10

128 Original- Artikel.

ein eiweißarınes, also nicht entzündliches Ödem an, und in weiterer Folge dic
hyaline Degeneration des Bindegewebes; Granulationsgewebe ist spärlich, es findet
sich in zwei Lagen, von denen die eine zwischen Stratum reticulare und papillare
hauptsächlich lymphozytenähnliche Rundzellen und Fibroblasten, eine tiefere
reichlich Plasmazellen und polynukleäre Leukozyten führt. Nach diesen Schil-
derungen geht man gewiß nicht fehl, wenn man Ödem und Nekrobiose auf angio-
neurotischer Grundlage als das Primäre, das Infiltrat als das Sekundäre, als demar-
kierenden Granulationswall ansieht.

Die Kraurosiskranken werden von allen Autoren als nervöse, als neuropathi-
sche Menschen geschildert, in den Krankengeschichten findet man die mannig-
fachsten funktionellen, nervösen Störungen aufgezählt; sie werden meist als Folge
der Erkrankung aufgefaßt, haben allerdings andererseits zur ersten Aufstellung des
damals noch unklaren Begriffes der Neurose geführt. Nun ist gerade das Kardinal-
symptom der Kraurosis, das Jucken, oder vielmehr ein Mittelding zwischen Jucken
und Schmerz, geradezu typisch für angioneurotische Erkrankungen, man denke nur
an Urtikaria oder Herpes oder an die „Frostbeulen“, die nach leichten Erfrierungen
bei Menschen mit schlechten Vasomotoren als chronischer, immer wiederkehrender
Zustand zurückbleiben. Daß gerade die Haut des äußeren Genitale von der Er-
krankung befallen wird, kann uns nicht wundern, wenn wir bei Gärdlund lesen,
daf. mikroskopisch normale Haut in dieser Gegend überhaupt kaum zu finden ist.
Insoferne ist auch V eit beizupflichten, als die normalen und pathologischen Sc-
und Exkrete die Disposition, aber auch nur diese für die Erkrankung schaffen, indem
sie die Haut in einen erhöhten Reizzustand versetzen.

Die Kraurosis wäre demnach ein in der Regel progredienter Degenerations-
prozeß im Bindegewebe (Hyalin) der Haut mit nachfolgender, demarkierender
Entzündung und schließlicher Schrumpfung bei Menschen mit ausgesprochen neuro-
pathischer Anlage. Gärdlund widerrät darum große chirurgische Eingriffe,
rät, möglichst lange bei konservativer Therapie unter sorgfältiger Inachtnahme
des Allgemeinzustandes zu bleiben, und nützt die Erfahrung, daß Kraurosisfälle
durch bloße Probeexzision geheilt worden sind, zu dem Vorschlage, nur überhaupt
einen schmerzhaften Eingriff eventuell ohne Narkose vorzunehmen.

Zufällig kam, als ich Gärdlunds Studien las, ein mittelschwerer Fall von
Kraurosis an die Klinik. Es war eine Aljährige ledige Postbeamtin, groß, mager,
hochgradig nervös, die neben zahlreichen konstitutionellen Defekten und Zeichen
mangelhafter sexualer Differenzierung (männlicher Behaarungstyp) ein Myom im
Uterus hatte und eehr lebhaften Dermographismus aufwies; auch klagte sie über Aus-
fluß und vermehrte Blutungen. Das Jucken und Brennen am Genitale bestand seit
mehreren Monaten und trotzte für die Dauer allen Behandlungsversuchen verschie-
dener Ärzte. Die Veränderungen am äußeren Genitale waren typisch: etwas wul-
stige, trockene, stark gefelderte große Labien mit Leukoplakien an deren First.
die Haut steif, die kleinen Labien dunkelbraun. mattglänzend, klein, noch steifer
als die großen; das Ganze mit Kratzspuren bedeckt. Sie litt sehr unter ihrer
Krankheit und bezeichnete sich selbst als hochgradig nervös, sie fürchtete verrückt
zu werden.

Der Behandlungsplan lehnte sich an Gárdlunds Vorschlag, einen schmerz-
haften Eingriff eventuell ohne Narkose vorzunehmen. Die Annahme aber, daß es sich
bei der Kraurosis um eine primäre Nekrobiose auf angioneurotischer Grundlage
handle, führte zu folgendem Vorgehen. dessen Wirkungsweise nachher besprochen

Original-Artikel. 130

werden soll: Im Atherrausch wurden die erkrankten Hautpartien mit dem Pac-
quelin kreuz und quer ganz oberflächlich gestrichelt. Patientin hatte nachher keine
Erinnerung an Schmerzen bei dem Eingriff, am folgenden Tage klagte sie über
Brennen und über — Jucken. Dieses war anfangs nur schwach, am dritten Tage
aber so stark wie vorher; an den behandelten Stellen war von Verbrennungsspuren
nichts zu bemerken. Im Vertrauen auf die Richtigkeit des Behandlungsplanes und
im Hinblick auf das Fehlen von Verbrennungsspuren wurde der Eingriff am
6. Tage wiederholt, auch da in Narkose, aber bedeutend energischer als das erste
Mal. Von da ab blieb das Jucken vóllig aus, Patientin erholte sich zusehends bei
Bettruhe und wurde wegen Platzmangels am 3. Tage entlassen, nachdem die
oberflächlichen Brandschorfe eingetrocknet waren. Nach etwa einer Woche waren
die Leukoplakien verschwunden, die großen Labien dünner und das Jucken hatte
sich nicht wieder eingestellt, von den oberflächlichen Brandwunden war kaum
mehr etwas zu sehen. Nach 5 Monaten zeigte sie sich auf Bestellung wieder; sie
war wie ,verwandelt"; sie hatte an Körpergewicht bedeutend zugenommen, das
äußere Genitale unterschied sich in nichts von einem normalen; das Jucken war
auch jetzt nicht wiedergekehrt, Schlaf und Appetit waren gut, der Ausfluß hatte
aufgehört und die Blutungen waren von gewöhnlicher Stärke; sie konnte sich nicht
genug tun in Äußerungen ihres Dankgefühles, während sie zur Zeit ihrer Erkran-
kung durch fortgesetztes anspruchsvolles Klagen und ihr fahriges Wesen hat
beinahe lästig werden können. Seitdem sind wieder 3 Monate verflossen, ohne daß
Patientin hätte von sich hören lassen, wohl ein Beweis. für ihr dauerndes Wohl-
befinden.

Wie ist der Erfolg der Behandlung nun zu verstehen? Handelt es sich bei der
Kraurosis wirklich um eine Ernährungsstörung der Haut, wobei es gleichgültig
ist, ob das Ödem das Primäre und die Nekrobiose das Sekundäre ist, oder umge-
kehrt, so kann jeder entsprechend dosierte Reiz ‚belebend‘ auf das erkrankte
Gewebe wirken, die Funktion der Gefäßnerven und -endothelien regeln und Hei-
lung hervorrufen (ähnlich wirken ja wohl auch die wechselwarmen Bäder bei
Frostbeulen). Mit den üblichen Behandlungsmethoden der ausgiebigen mechani-
schen Waschung und Ätzung mit Karbolsäure hat man ja wohl auch nichts anderes
gemacht als einen Reiz gesetzt. Diese Auffassung der rein lokalen Wirkung der
Kauterisation macht die Forderung hinfällig, daß der Eingriff auch schmerzhaft
sei; diese Forderung trägt wohl nur der früheren unklaren Auffassung der Krau-
rosis als Neurose ohne nähere Bestimmung Rechnung und erwartet eine Heilung
vielleicht durch Regelung vom Zentralnervensystem aus etwa durch Suggestion.
Daß in unserem Falle der Eingriff auch in Narkose und trotz des ersten Mif
erfolges wirksam war, schließt dieses Moment für die Erklärung der Heilung aus.
Indirekt wird diese Erklärungsart gestützt durch die Erfahrung, daß die Strahlenbe-
handlung die Kraurosis nicht oder nur ungünstig beeinflußt, denn Röntgenstrahlen
schädigen das Gewebe eventuell bis zur völligen Nekrose. Ob die Behandlung mit
dem Pacquelin auch in weit vorgeschrittenen Fällen Erfolg hat, müßte noch erprobt
werden. Hier sind Kraurosisfälle augenscheinlich selten, so daß es nicht möglich
sein dürfte, in kurzer Zeit die Methode wiederholt zu erproben, immerhin erscheint
es mit Rücksicht auf die Hartnäckigkeit des Leidens zulässig, an der Hand
auch nur eines geheilten Falles auf die Methode aufmerksam zu machen.

10:

130 Original-Artikel.

Aus der k. k. Hebammenlehranstalt in Triest
(Vorstand Reg.-Rat Prof. Dr. EE. Welponer).

Ein forensisch interessanter Fall von Missed abortion.

Von Dr. Piero Gall, Assistent.

Eine Bäuerin aus Istrien wurde am 12. Dezember 1914 von ihrer Schwägerin
mit Schimpfworten und Faustschlägen am Rücken mißhandelt. Sie klagte daher
die Schwägerin wegen Körperverletzung an, um so mehr als sie sich angeblich im
4, Schwangerschaftsinenate befand, und fügte ein ärztliches Zeugnis bei, aus dem
hervorging, daß sie scither Schmerzen in der Kreuzbeingegend spürte und den
Abgang von Fruchtwasser bemerkt haben soll. Der untersuchende Arzt konnte
weder kindliche Herztöne noch Bewegungen konstatieren und daher auch nicht
ernstere Folgen für die Mutter oder die Frucht ausschließen. Äußere Verletzungen
waren nicht zu schen.

Die Staaisanwaltschaft beantragte das Strafverfahren nach $ 152 6ó.G. (Ver-
brechen der schweren körperlichen Beschädigung) und forderte eine genauere
Untersuchung der Ankiagenden durch den früheren Arzt mit Herbeiziehung eine:
zweiten Kollegen. Beide Ärzte erklärten, daß nach Angaben der Frau die letzte
Menstruation im Mai 1914 (also vor zirka 7 Monaten) aufgetreten war; die Frau
hatte auch. Kindesbewegungen gefühlt und gleich nach dem Trauma Abgang von
Fruchtwasser und am Tage nachher auch von Blut gemerkt. Seit der Zeit &oll der
Bauchumfang abgenommen haben, außerdem bestehen Schmerzen im Kreuze und
in der Unterbaucbgegend, vollständiges Fehlen von Kindesbewegungen und Gec-
fühl eines „Fremdkörpers“ in der Bauchhöhle. Die Ärzte glaubten, es könne sich
sowohl nach der Angabe der Patientin als auch nach ihrer Untersuchung um eine
Unterbrechung der Schwangerschaft handeln, die entweder zufällig oder trau-
matisch sein könne. Da jedoch die Abstoßung der Frucht noch nicht erfolgt ist
und die Größe der Gebärmutter aus dem 4. Schwangerschaftsmonate entspricht,
ersuchen sie vor Abgabe eines abschlielienden Urteiles, daß die Frau in eine
Gebáüranstalt zur näheren Untersuchung durch Fachkollegen geschickt werde.

Die Frau wurde am 10. April 1915 in unsere Anstalt aufgenommen. Anam-
nestisch ist dem schon Gesagten nur wenig hinzuzufügen. Sie ist 32 Jahre alt und
hat fünf normale Schwangerschalten durchgemacht. Sie gab noch an daß sie, nach
der Untersuchung durch die beiden Ärzte während der Arbeit auf dem Felde den
Abgang eines großen Blutklumpens bemerkte, den sie für einen Abort.
gehalten hatte. Auf die Fragen über eine nähere Beschreibung des Ausgestoßenen
ist nichts Bestimmtes zu eruieren, da die Frau infolge der eingetretenen Dunkel-
heit (!) es nieht weiter untersuchte. Sie ließ das Ganze dort stehen und erzählte
niemandem etwas davon. In den späteren Wochen verlor sie öfters Blut, ganz un-
regelmäßig, aber in geringer Menge.

Die mit dera Falle beauftragten Sachverständigen, Herren Prof. Dr. W elpo-
ner und Gattorno, fanden bei der Untersuchung die Brüste schlaff, aus denen
sich nur schwer einige Tropfen seróser Flüssigkeit herausdrücken lassen. Ungefähr
zwei Querfinger über der Symphyse tastet man einen kugeligen, weichen Tumor.
Bei der inneren Untersuchung ist der äußere Muttermund offen, der Uterus selbst
vergrößert, weich. entsprechend einer Schwangerschaft von 4 Monaten. Um sich

Original-Artikel. 151

über die Größe der Uterushóhle ein genaueres Urteil zu verschaffen, wird eine
Sonde eingeführt, die eine Länge von 10— 11 c» ergibt. Da die Frau noch immer
etwas blutete, wird beschlossen, die Uterushóhle auszutasten und daher am 10. April
ein Laminariastift eingeführt. Am folgenden Tage erfolgt die spontane Aussto-
Bung des Laminariastiftes und eines vollständigen Eies. Bei dessen näheren Prüfung
fand man die Eihäute vollkommen intakt, geringe Mengen Fruchtwasser von
schmutzig-brauner Farbe, die Frucht maceriert, durch eine dünne Nabelschnur mit
der Plazenta verbunden, die ebenfalls regressive Veränderungen zeigt. Das Ge-
echlecht ist nicht mit Sicherheit bestimmbar, da die äußeren Geschlechtsteile nur
mangelhaft entwickelt sind. Das Gewicht der Frucht ist 170 y, die Länge 12 em.
Gewicht, der Plazenta 210 y. Das Ganze entspricht einem Eie am Anfange des
4. Monates. :

Auf Grund dieses Befundes lautet das vom Herrn Prof. Welponer verfaßte
Gutachten, dem sich Herr Prof. G atto rn o anschloß, folgendermaßen: „Die Gefer-
tigten erklären nach dem Verlaufe des Falles und nach dem Befunde, daß es sich
im konkreten Falle um eine verhaltene Fehlgeburt handle. Solche Fälle, die nicht
ganz selten sind, hingen vom Tode der Frucht ab, der aus mannigfachen, nicht
immer anzugebendor Ursachen, meistens aber von Entwicklungsfehlern der Frucht
oder seiner Anhänge abhängt. Wenn nun die Frucht in der Uterushöhle abstirbt
und nicht gleich ausgestoßen wird, so ist sie Veränderungen unterworfen, deren
häufigste wir mit dem Namen Maceration bezeichnen. Solche Früchte können
durch mehrere Monate im Uterus verhalten werden, ohne daß hieraus der Mutter
eine Gefahr erwachsen würde, da bei intakter Fruchtblase keine Fäulniserreger
hinzutreten können. Daß ein Trauma oder eine starke psychische Erregung einen
Abort herbeiführen könne, ist eine allgemein bekannte Sache, aber nicht so leicht
ist die Beweisführung. daß ein Trauma den Tod der Frucht in der Uterushöhle
bewirken könne. In unserem Falle aber läßt sich der Einfluß des Traumas auf den
intrauterinen Tod der Frucht verneinen. Bei Besichtigung der ausgestoßenen
Frucht erhellt es unzweideutig. daß es sich um eine Frucht im 4. Schwangerschafts-
monate handelt, entsprechend der Länge, dem Gewichte und der Unmöglichkeit der
(eschlechtsbestimmung. Man erfährt aus der Anamnese, daß die Frau die letzte
Periode im Mai 1914 gehabt und seit der Zeit auch die mit der Schwangerschaft
verbundenen Störungen gefühlt hat, so daß sie sich zur Zeit des Streites bereits im
6. Schwangerschaftsmionate zu befinden glaubte, während de facto die Schwanger-
schaft nur bis zum 4. Monate gediehen war. Die Gefertigten erklären daher, dal
das Trauma weder zu dem intrauterinen Fruchttod noch zur Schwangerschafts-
unterbrechung geführt hat, und zur Zeit, als die traumatische Mißhandlung er-
folgte, die Schwangerschaft schon unterbrochen war und nicht mehr fortbestand.“

Auf Grund dieses Gutachtens wurde von der Staatsanwaltschaft die ursprüng-
liche Anklage nach $ 152 eingestellt und das Strafverfahren nach $411 (Vorsätz-
liche oder bei Raufhändeln vorkommende körperliche Beschädigung) und 3 431 6۵ ۰
(Handlungen und Unterlassungen gegen die kórperliche Sicherheit überhaupt)
angcordnet.

152 Original-Artikel.

Aus der geburtshilflich-gynaekologischen Universitätsklinik Bern
(Direktor: Prof. DÉ H.Guggisberg).

Über die Wirkung von Methylentetrahydropapaverin-
chlorhydrat auf den überlebenden Uterus.

Von Dr. Fritz Ludwig, Frauenarzt in Bern.

(Mit 5 Knrven.)

Dieses von der Gesellschaft für chemische Industrie in Basel hergestellte Prä-
parat wurde von Prof. Pictet im Verein mit Tsao Quo Chou synthetisch dar-
gestellt.

Nach Prof.Pictet entspricht dieses Präparat folgender Formel:

CH CH,
CH;O. ef “C7 CH,

CH,O.C4 €
XY
Ka Cf "en Methylentetrahydropapaverin.

CH, €
NUN
e rn
HC, C. OCH, ?
C OCH?

Die Stellung der zwei Methoxyl-Radikale (OCH;) im Seitenring des Veratol ist
noch nicht endgültig bestimmt.

Wenn wir diese Formel mit der des Papaverin vergleichen, so bemerken wir
einen bedeutenden Unterschied, der darin besteht, daß in der ersterwähnten Sub-
stanz der Veratrolkern mit einer doppelten Kette an den Isochinolinkern ge-
bunden ist.

CH CH
CH,0. C NC NCH

|
| A
CH, OC VA

Papaverin.

۱
CHN ZN
C pm

HO ICH,
CH

Original-Artikel. 133

Andrerseits steht das Methylentetrahydropapaverin mit dem Korydalin in
enger Beziehung:

CH CH.
CH, O. Gi or Ncn,
| | N
CH40.C v ^N
CH CH—CH; Korvdalin.
pur C
Ke
. Oi ۳ OCH,
BEN lc. OCH;
CH
Nach Aftandilian (These de Geneve, 1914) beträgt die toxische Dosis
für den Frosch . . . . D 0,02 y
. das Meerschweinchen pro es TM jen. . 0,06—0,07 y (subkutan)
. ., Kaninchen نب سا‎ " . . 0,09—0,10 y -
a Kaninchen Bar ge " . . 0,06—0,07 4. (intramuskulár)

In nicht tödlichen Dosen injiziert, soll es beim Frosch Depressionszustände
mit darauffolgender Narkose erzeugen, gefolgt von einem Stadium reflektorischer
Überempfindlichkeit mit tetanusartigen Konvulsionen, später Erlöschen der Reflex-
hbewegungen und Stocken der Atmung, schließlich allmähliche Rückkehr zum
Nornmalzustand.

Beim Meerschweinchen erzeugt es Aufregung, zielloses Laufen, darauf
folgt ein Depressianszustand mit mehr oder weniger ausgesprochener Parexe,
flüchtige Schlaflosigkeit, schließlich langanhaltendes Beißdelirium.

Beim Kaninchen ruft diese Subetanz eine Zeitlang Aufregung und Zittern
hervor, gefolgt von einem stark ausgesprochenen narkoseartigen Zustand mit
Abnahme der Empfindlichkeit und der Reflexe, sowie Parese zentralen Ursprungs;
vor Rückkehr in den normalen Zustand zweite Aufregungsperiode von geringerer
Wichtigkeit. Bei der Desintoxikation macht das Tier die Narkoseperiode durch.

Beim Hund (kleine Dosis) beobachteten wir ausgesprochene Narkoseerschei-
nungen und gewisse Muskelerschlaffung.

Tódliche Dosen tóten den Frosch durch Herzstillstand, den Warmblütler durch
Atmungsstillstand. Bei exzeseiver Dosis tritt dieser Stillstand bei voller Kon-
vulsionskrisis ein und ist dann von Lungenödemen begleitet.

Das Methylentetrahydropapaverin beschleunigt zunächst die Atmung und macht
sie oberflächlich, während des Narkoseetadiums ist die Atmung bei großen Dosen
verlangsamt, bei übergroßen Dosen bisweilen sogar etwas periodisch.

In kleinen Dosen (einige Milligramm pro Kilogramm Kaninchengewicht) ist
dieses Alkaloid ein kardiotonisches Mittel, welches den Blutdruck ein
wenig steigert und den Puls etwas beschleunigt. In stärkeren Dosen dagegen
vermindert es den Blutdruck und verlangsamt den Puls.

Die Erniedrigung des Blutdruckes ist hauptsächlich eine Folge der Beein-
flussung der vasomotorischen Zentren von seiten des Alkaloids. Das Herz wider-
steht sehr lange. Um es zum Stillstand zu bringen, muß man eine Dosis injizieren,

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156 Original-Artikel.

Kurve 2. Gravider Meerschweinchenuterus. Bei x Zusatz von 0,0025 ;
Methvlenhydropapaverinchlorkydrat auf 500,0 cm? Thyrode.

In einer Lösung von 0,0025 y Methylentetrahydropapaverinchlorhydrat auf
500,0 em? Thyrode ist die Wirkung auf den überlebenden graviden Uterus nur
cine geringe. Immerhin sehen wir in. kurve 1 und besonders in Kurve 2 ein
deutliches Ansteigen des Tonus, der dann auch etwas erhóht bleibt; eine merk-
bare Vermehrung der Kontraktionen ist noch nicht deutlich zu erkennen.

Kurve 3. Gravider Meerschweinchenuterus. Bei x Zusatz von 0,005 y Methylen-
tetrahydropapaverinchlorhydrat auf 500,0 em® Thyrode.

Bei Zusatz von 0,005 y auf 500,0 em? Thyrode ist die Wirkung schon eine viel
beträchtlichere (Kurve 3). Sofort nach Zusatz können wir ein kräftiges Ansteigen
des Tonus bemerken. der dauernd auf derselben Höhe bleibt. Währenddem die
Kontraktionen des Uterus vor Zusatz des Präparates sehr kräftige waren, zo
wurden dieselben sofort nach Zusatz von 0,005 y ganz bedeutend kleiner und
viel frequenter. Immerhin bleiben dieselben noch sehr kräftige.

Kurve 4. Fünf Wochen gravider Meerschweinchenuterus. Bei x Zusatz von 0,02 y
des Präparates.

Bei Zusatz von 0,02 y des Präparates auf 500,0 cm? Thyrode wurden die vorher
schr kräftigen Kontraktionen des Uterus ganz bedeutend kleiner und nahmen
schon fast einen tetanusáhnlichen Charakter an. Die Frequenz der Kontraktionen
ist eine viel raschere. Der Tonus steigt sofort ganz gewaltig an und bleibt
dauernd auf derselben Hóhe.

` Kurve 5. Meerschweinchenutcrus, Mitte. der Graviditüt. Dei x Zusatz von
0.01 y des Prüparates.

Währenddem bei einem Zusatz von 0,01 y des Präparates auf 500,0 cm? Thyrode-
lösung der Tonus sich nur unwesentlich über die höchsten Punkte der Normal-
ausschläge gesteigert hat, so sehen wir, daß eine Menge von 0,02 9 auf 500,0 em’
Thyrodelösung eine noch viel eklatantere Wirkung zeigt (Kurve 5). Sofort. nach
Zusatz schnellt die Kurve in maximalste Höhe, der Uterus ist vollständig kon-
trahiert. Der Tonus überragt fast ums Doppelte die Normalausschläge des Uterus.
Indessen wurden die Kontraktionen etwas kleiner, aber ganz bedeutend frequenter.
Ei Tetanus uteri ist auch hier nicht zu beobachten und konnten wir auch mit
den stärkst angewendeten Konzentrationen nie erreichen.

Auf Grund unserer Untersuchungen können wir also unzweideutig feststellen,
dal. das Methylentetrahydropapaverinchlorhydrat 1. eine stark tonussteigernde
Wirkung auf den überlebenden Uterus ausübt, 2.daß es kontraktionsbefördernd
Jen überlebenden Uterus zu vermehrten Zusammenzichungen anregt.

Ich habe das Präparat nun auch klinisch in einigen mir zur Verfügung
stehenden Fällen geprüft und hatte debei den Eindruck, daß besonders in Fällen
von Metrorrhagien und myomatösen Blutungen eine ganz bedeutende Besserung
eingetreten ist. Die Blutungen haben in den meisten Fällen sofort an Intensität
nachgelassen, auch in Fällen, wo die üblichen Hydrastispräparate versagten.

Auch unter der Geburt konnte ich in einigen Fällen nach intramuskulärer
Verabreichung von 0,005—0,01 4 des Präparates eine erhöhte Wehentätigkeit
beobachten, und zwar auch ir der Eröffnungszeit, wo uns das Pituglandol und
Pituitrin meistens im Stiche lassen.

ww
=]

Bücherbesprechungen. 1:

Bücherbesprechungen.

Dessauer und Wiesner, Leitfaden des Röntgenverfahrens. V. Auflage Verlag
Otto Nemnich, Leipzig 1916.

Der vor etwa einem Jahre erschienenen 2. Auflage ihres Kompendium der
Röntgenaufnahme und Röntgendurchleuchtung lassen die unermüdlichen Autoren
die 5. Auflage ihres Leitfadens folgen, der den Zweck verfolgt, ähnlich dem
Gochtschen Lehrbuch in Kürze alles Wissenswerte unter Rücksichtnahme auf
die neuesten Errungenschaften der in raschen Fortschritten sich entwickelnden
Röntgentechnik niederzulegen. Dessauer beschreibt zunächst die physikalischen
Grundlagen und die Technik des Röntgenverfahrens, wobei die neueren. Erkennt-
nisse über die Vorgänge in der Röntgenröhre, das Blendenverfahren, sowie die
physikalischen und technischen Grundlagen der Homogenbestrahlung die vor-
liegende Auflage ganz wesentlich von der vorangegangenen unterscheiden. Auch
die neuen Röntgenröhren von Lilienfeld, Fürstenau, Coolidge und
Zehnder, sowie die zu deren Inbetriebsetzung notwendigen Hilfsapparate finden
hier eine eingehende Würdigung. Wiesner schließt hieran die allgemeine und
spezielle Technik des Aufnahmeverfahrens, während Hildebrand über stereo-
&kopische Róntgenaufnahme und Hoffmann über Orthodiagraphie schreiben.
Holzknech t befalit sich kurz und bündig mit der röntgenologischen Diagnostik
in der inneren Medizin und der Röntgentherapie, wobei auch die Röntgengyniatrie
in engsten Umrissen einbezogen wird. In der Frage der primären Bestrahlung
des Uteruskarzinoms an Stelle der Operation nimmt Holzknecht einen durchaus
zu billigenden Standpunkt ein. Er erinnert daran, daß es sich bei den beschrie-
benen, durch Bestrahlung erzielten Heileffekten um ins Extrem getriebene, vorläufig
nicht für jedermann reproduzierbare Techniken handelt, was Referent aus eigener
Erfahrung vollkommen bestätigen kann. Mit besonderer Prägnanz und mit Hilfe
trefflicher Figuren wird die radiologische Diagnostik der Magendarmerkrankungen
von Holzknecht geschildert, was bei der großen Zahl eigener grundlegender
Arbeiten des Autors auf diesem Gebiete nicht anders zu erwarten war.

Hoffa und Blencke würdigen die Bedeutung des Róntgenverfahrens in der
Chirurgie mit besonderer Betonung der Anwendung Gei Verletzungen der Knochen
und Gelenke. Schließlich teilt Dessauer das Wissenswerte über Röntgen-
photographie mit.

Die Autoren stellten es sich zur Aufgabe, bei Wahrung möglichster Kürze
„das Prinzipielle, Wesentliche, Feststehende‘“ zu geben. Mag auch in der Röntgen-
technik das scheinbar Feststehende nur zu bald durch Neues, Besseres überholt
werden, so ist es doch den Autoren zweifellos gelungen, das Prinzipielle und
Wesentliche als gesunden Kern aus der Unmenge der konstruktiven Wirrnis
herauszuheben. Und dafür gebührt ihnen der besondere Dank des Lesers.

Prof. Dr. Ernst Sommer, Röntgentaschenbuch. VII. Band (Kriegsband). Mit 110 H-
lustrationen. Verlag Otto Nemnich, Leipzig, Sternwartestraße 46.

Der 7. Band des Röntgentaschenbuches bringt neben einer Übersicht über die
neueren Leistungen und Fortschritte der röntgenologischen Technik eine Reihe von
technisch-diagnostischen, meist für den Kriegschirurgen interessanten Original-
arbeiten. Im therapeutischen Teil finden sich neben kurzen Arbeiten aus demselben
Gebiete auch Publikationen, die sich an einen anderen Leserkreis wenden, so die
Aufsätze von Meyer über Idiosynkrasie gegen Röntgenstrahlen, von Pförrin-
ger über Spätschädigungen der Haut durch Röntgenstrahlen, von Schwenter
über Tiefenbestrahlung, von Sommer über Strahlenbehandlung von Tumoren.
Wie in den früheren Jahren beschließt ein Adressenverzeichnis der Röntgeninstitute
den Band.

Privatdozent Dr. Paul Hüssy, Kurzes Repetitorium der Geburtshilfe. Oltner
Druckerei und Verlagsanstalt Otto Walter, 1917.

Verfasser warnt davor, sein kurzes Kompendium allein zu benützen, da es die
ausführlichen und illustrierten Lehrbücher nicht ersetzen kónne, und gibt es dem

115

138 Bücherbesprechungen.

Leser bloß als kurzen Überblick über das komplizierte Gebiet der Geburtshilfe
in die Hand. Man mag über den Wert der Repetitorien im allgemeinen geteilter
Meinung sein, jedenfalls steht fest, daß sie bei den Studenten, und zwar auch bei
den tüchtigsten, sehr beliebt sind, da sie zweifellos die Gedächtnisarbeit des Ler-
nenden erleichtern. Das vorliegende Büchlein ist entstanden aus kursorischen Vor-
lesungen, die Verfasser seit einigen Jahren regelmäßig abgehalten hat, und gewinnt
besonderen Wert dadurch, daß es die an der Klinik Herff geübte Therapie in
knappen Zügen festlegt. Unter den vom Autor selbst vorgezeichneten Kautelen
mag das Büchlein auch über den Kreis der Baseler Studenten hinaus mannigfachen
Nutzen bringen und wird wohl auch in Ärztekreisen Freunde erwerben.

Prof. Dr. Albert Eulenburg, Moralität und Sexualität. Sexualethische Strciizüge
im Gebiete der neueren Philosophie und Ethik. Bonn 1916, A.Marcus und E. Webers
Verlag.

Geheimrat Eulenburg, der berühmte Berliner Neurologe, hat die Werke der
hervorragendsten Geister deutscher Philosophie und Ethik, weit mehr als ein Jahr-
hundert philosophischen Schaffens durchschürfend, von den Tagen des Aufklärungs-
alters und der Revolutionszeit bis zu den jüngsten, zeitgenössischen Vertretern
der Philosophie und Ethik durchforscht, und legt uns eine Reihe von Aussprüchen
der verschiedenen Forscher über das Problem der Sexualitát in kritischer Be-
leuchtung vor, wie dies kaum je in áhnlicher Weise versucht wurde. Das Interesse
an solchen, zum Teil philosophisch-historischen Studien ergibt sich nicht blofi
daraus, daß Moralität und Sexualität in ihren Wechselbeziehungen zu den „ur-
ewigen Menschheitsfragen‘ zählen, „an denen keine Zeit, kein Volk und auch kaum
ein einzelner hervorragender Denker vorbeigehen kann, ohne sich mit ihnen aus-
einandergesetzt zu haben", sondern es kommt auch — jetzt mehr denn je -— zu
unvermeidbaren, nicht gering zu schätzenden Reibungen zwischen „Privatmoral“
und „Staatsmoral‘“, indem die so laut propagierte Bevölkerungspolitik dem Sexual-
leben des Einzelnen Richtlinien verleiht, freilich ohne bislang mit einer rationellen
Eugenik in vollem Einklang zu stehen.

So führt uns der Verfasser, aufmerksamer Gefolgschaft des Lesers sicher,
durch die Philosophie Kants, des strengen Verfechters der alleinigen Berechtigung
der Monogamie, dessen Anschauungen über Sexualrecht und Sexualmoral ,,verstaubt
und veraltet" anmuten, zu Fichte, der die Geschlechtsvereinigung nur in der
Ehe der tierischen Roheit entkleidet findet, und sich somit wie Kant und Hegel
auf den Standpunkt stellt, daß die menschlichen Beziehungen in erster Linie auf
die Staats- und Gemeinschaftsmoral einzustellen sind. Es folgt ein Streiflicht auf
Schleiermachers Studien, der Kant und Fichte den Erfolg der Fthi-
sierung des Geschlechtstriebes streitig macht und selbst die rationelle Pflichtmural
zu einer ,freieren, individualisierenden Gefühlsmoral umdeutet". Über Hegel
und Herbart geleitet uns Eulenburg zu Schopenhauer, der in seinen
Parerga und Paralipomena zu sexualethischen Fragen vielfach Stellung genommen
hat, dabei aber schließlich zu dem Fazit gelangt, daß wir alle bloß zum Tode
verurteilte Sünder sind, die unsere Geburt erstlich durch das Leben und zweitens
durch das Sterben abbüßen,; „daß die Geschlechtsbegierde ... . . die Quintessenz
der ganzen Prahlerei dieser noblen Welt ist, die so unaussprechlich, unendlich und
überschwenglich viel verspricht und dann so erbärmlich wenig hält“. Die venerische
Krankheit erachtet er als dienlichen Damm gegen die Übermacht des Geschlechts-
triebes. Von Interesse ist es, daß Schopenhauer auch zu den Fragen der
Rassenhygiene, der Eugenik, der sexuellen Perversion Stellung nimmt, und wenig
bekannt dürfte es sein, da Schopenhauer die damals in der Zahl von 80.000
vorhandenen Freudenmädchen Londons als wirkliche Menschenopfer auf dem Altar
der Monogamie auffaßt. Eulenburg konkludiert, ddß Schopenhauer über
eine niedere, rein sinnliche Auffassung der geschlechtlichen Beziehungen als
Äußerungen eines blinden Naturtriebes im wesentlichen nicht hinausgekommen ist.
Es folgen Bemerkungen über D ürings naturfreudigen Optimismus und dessen
Polemik gegen Schopenhauer, Gedanken aus den Schriften von Lotze,
Hartmann, Kórner, Wundt, Cohen; Nietzsches Übermenschen-
traum führt zu den modernsten Lehren der Eugenik, die jede bloß quantitativen

Bücherbesprechungen. — Einzelreferate. 139

Zuwachs erwägende Bevölkerungspolitik, „wie sie eben jetzt in diesen Kriegs-
tagen überpatriotische Gedankenspatzen von allen Dächern herabpfeifen“, ent-
schieden ablehnt. Nennt doch Nietzsche die Ehe den Willen zu Zweien, das
eine zu schaffen, das mehr ist, als die es schufen. „Nicht nur fort sollst du dich
pflanzen, sondern hinauf!“ Kurze Abrisse aus den Werken der hervorragendsten
zeitgenössischen Vertreter der sozialen Philosophie und Ethik, wie Lipps,
Paulsen, Simmel, Natorp, Rein, Hammacher, Berolzheimer,
Scheler beschließen die hochinteressante, geistvoll geschriebene Studie, die
Rudolf Eucken gewidmet ist und auch mit einem Zitat aus dessen Werken
ausklingt

Johannes Orth. Pathologisch-anatomischeDiagnostiknebstAnleitung
zur Ausführung von Obduktionen sowie von pathologisch-histo-
logiechen Untersuchungen. Achte, durchgesehene und vermehrte Auflage.
Mit 532 Abbildungen. Berlin 1917, Verlag von August Hirschwald, NW., Unter den
Linden 68.

Der Autor, dessen 70. Geburtstag vor kurzem gefeiert wurde, hat uns mit einer
neuen Auflage seiner berühmten Diagnostik beschenkt.

Die Orthsche Diagnostik ist ein so allgemein bekanntes und geschätztes
Lehrbuch, daß es überflüssig erscheint, die vorliegende achte Auflage neuerdings
zu empfehlen. Liegt doch der Vorzug dieses Werkes darin, daß es in jedem Kapitel
befliesen ist, die am Seziertisch gewonnenen Eindrücke zu verschärfen und dem
Gedächtnis des Lernenden einzuprägen, indem nicht bloß auf den jeweilig zu
erhebenden Tast- und Gesichtsbefund, sondern auch auf die spezielle Sektions-
und Mikroskopiertechnik eingegangen wird. Die Technik wird in dieser Auflage
besonders sorgfältig in einleitenden Abschnitten erörtert, wobei die modernsten
histologisch-bakteriologischen Methoden gewürdigt werden. Mit eiserner Konse-
quenz ist im ganzen Werk die Systematik festgehalten. Aus dem speziellen Teil
sei die Gynaekopathologie besonders hervorgehoben, der ein relativ breiter Raum
gewidmet wird. Es muß anerkannt werden, daß die Orthsche Darstellung so
konzis und so gut gegliedert ist, daß auch für das gynaekologische Spezialstudium
dieser Abschnitt als Propädeutikum gut verwertbar erscheint.

Referent kann nicht umhin, einen Mangel anzuführen: Er betrifft die Figuren.
Hat gleich der Autor recht, wenn er sagt, man könne aus Büchern praktische
pathologische Anatomie, pathologisch-anatomische Diagnostik nicht lernen, auch
nicht mit Hilfe von Abbildungen, ist es auch gewiß nicht notwendig, in einem
derartigen Lehrbuch meisterhaft gezeichnete und reproduzierte Figuren zu bringen,
was den Atlaswerken und Handbüchern vorbehalten bleiben muß, so müssen doch
die Figuren im vorliegenden Werk als allzu verwaschen bezeichnet werden. Ver-
gleicht man die oft prachtvollen, überraschenden Bilder, welche das mikroskopische
Präparat eines Karzinoms, eines Teratoms darbietet, mit den Orthschen Figuren,
auch den makroskopischen, so wird man finden, daß diese allzu matt sind und
60 dem Wunsche des Autors, „durch die Abbildungen früher Gesehenes im Geiste
festzuhalten und die erworbenen Erinnerungsbilder vor dem Erlöschen zu be-
wahren“, nicht vollkommen gerecht werden. Eine nach dem Kriege hoffentlich bald
erscheinende neunte Auflage wird diesen kleinen Übelstand gewiß leicht beseitigen,
der nicht vermag, den hohen Wert des vortrefflichen Lehrbuches zu verringern.

Frankl (Wien).

Einzelreferate.

Th.H.Van de Velde, Harlem: Geburtsstörungen durch Entwicklungsfehler der Gebär-
mutter. (III.)

Verf. beschreibt in einem dritten Aufsatz (Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn.,
1916, S. 417) die Geburtsstórungen bei Hypoplasia uteri und
bei Zervixanomalien. In den meisten Fállen von Hypoplasie besteht Ste-
rilität, und wenn doch Schwangerschaft eintritt, wird diese in der übergroßen
Mehrzahl der Fälle vorzeitig unterbrochen. Van de Velde muß sich mit den-

140 Einzelreferate.

jenigen, die Hypoplasie als Ursache von nicht selten belangreicher Geburts-
erschwerung betrachten, einverstanden erklären, weil er mehrmals Gelegenheit
hatte, Frauen mit infantilen Genitalien während längerer Zeit und schließlich
auch in Schwangerschaft und Geburt zu beobachten und dabei fast immer schlechte
Wehentätigkeit und lange dauernde Eröffnungsperiode wahrgenommen hat. Dem-
gegenüber sah er die Nachgeburtsperiode nie auffallend gestört.

Die Gefahren von seiten der Zervix des hypoplastischen Uterus sind im
wesentlichen in ihrer Rigidität und Enge begründet. Außerdem können mitunter
ernste Geburtsstörungen verursacht werden durch angehorene abnorme Kleinheit
oder Größe dieses Organteiles. ۲

Eine eigentümliche und interessante Zervixanomalie wurde vom Verfasser
wahrgenommen. Bei einer 26jährigen I-gravida, bei welcher nach 36 Stunden
regelmäßiger kräftiger Wehen die Eröffnung nicht vor sich ging, zur Konsultation
herbeigezogen, fand er folgendes: Kopf ziemlich tief im Becken. Vulva und Vagina
normal. Portio verstrichen. Das Ostium externum ließ einen Finger bequem zu und
hatte einen scharfen, harten Rand. Hinter dem Ostium externum befand sich noch
ein zweiter, sich genau so anfühlender Muttermund, der ungefähr 3'/z cm eröffnet
war. Zwischen beiden eine nach allen Seiten sich ungefähr gleichweit erstreckende
glattwandige Höhle. Die Geburt verlief weiter sehr langsam. Schließlich Zange.
Die Sachlage wurde erst ganz deutlich durch die zuerst im Wochenbett und später
wiederholte digitale und Sondenuntersuchung: im Zervix befand sich ein konischex
abwärts gerichtetes Gebilde, das an seiner Spitze eine Öffnung trug von der Größe
des äußeren Muttermundes. Unterhalb dieses, einer kleinen Portio vaginalis
ähnelnden Zapfens war die Zervixhöhle weiter als normal. Oberhalb des abnormen
zweiten Muttermundes war der Zervixkanal ein normaler.

Vande Velde hat später bei künstlicher Erweiterung des Halskanales der-
artige Zervizes außerhalb der Schwangerschaft noch mehrmals in verschiedener
Ausbildung angetroffen. In der Literatur findet man wenige, aber sehr interessante
Aufsätze, die sich auf diesen Gegenstand beziehen (Peter Müller u. A.) und die
von Verf. ausführlich besprochen werden. Es hat sich herausgestellt, daß die kon-
genitale Diaphragmabildung in dem Zervix nicht mit Bestimmtheit zu Geburts-
störungen Veranlassung zu geben braucht; daß solche Störungen aber in der Gc-
stalt von mitunter zu bedrohlichen Erscheinungen führenden Verzögerungen der
Eröffnungsperiode in der Mehrzahl der Fälle doch auftreten, weil die unnach-
giebige Leiste sich nicht in genügender Weise dehnen läßt.

Zum Schluß wird dann noch die Frage ventiliert, woher dieser Entwicklungs-
fehler überhaupt stammt. Die von Ferrand gegebene Erklärung, daß man bei
der kongenitalen Diaphragmabildung im Zervix mit einer unvollständigen Resorp-
tion des Gewebes bei dem Hohlwerden der anfänglich soliden Müller schen
Stränge zu tun hat, kann nach Verf. Meinung nicht richtig sein für die Fälle der
von ihm beschriebenen Mißbildung, wo es sich um ein richtiges, regelmäßiges Ge-
bilde von bestimmter Form handelt. Vergleichende anatomische Betrachtungen der
Vagina bei walfischartigen Säugetieren und der Zervix bei Ziege und Schaf
mögen das erläutern. Die abnormen Diaphragmen im menschlichen Genitalkanal
sollen nicht durch mangelhafte Resorption, sondern durch Bildungsexzesse ent-
stehen. ظ .۲۲ .ل‎ 0۳0۲8

Vereinsberichte. 141

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom ı. November 1916. Vor-
sitzender: E. Wertheim. Schriftführer: E. Regnier. (Schluß.)

J.Halban: Ich habe Gelegenheit gehabt, Ureteren bei erhaltenem Uterus
in die Blase zu implantieren. Ich schiebe in diesen Fällen die Blase vom Uterus ab
und suche die Fistel direkt an Ort und Stelle auf, was ohne die Schlitzung des
Ligamentum latum gelingt, welche Herr Latzko vorschlägt. Ich ınöchte ferner
erwähnen, daß ich auch zweimal den Ureter auf vaginalem Wege implantiert habe;
einmal bei einer Fistel, das zweite Mal gelegentlich einer Karzinomoperation, und
zwar in beiden Fällen mit gutem Erfolge.

Im allgemeinen ist aber die abdominelle Implantation vorzuziehen, weil sie
bequemer durchführbar ist, auch wenn der Ureter gelegentlich einer vaginalen
Operation durchschnitten oder reseziert. wurde. Ich habe vor kurzer Zeit einen
Fall in dieser Weise erledigt. Die Fixation der Blase vor der Implantation ist
von großer Wichtigkeit, doch ist man nicht immer in der Lage, nach dem Vor-
schlage Latzkos die Blase am Ligamentum infundibulum pelvicum zu fixieren,
syndern man muß sich im einzelnen Falle so helfen, wie es am besten ist.

Bezüglich der Pyelitis möchte ich bemerken, daß dabei wiederholt klarer und
trüber Urin abwechseln. Worauf diese Schwankungen zurückzuführen sind, weils
man nieht. Im allgemeinen gibt aber der diagnostische Ureterenkatheterismus nur
dann cin Resultat, wenn der Urin trüb ist. Denn daß, wie Latzko meint, auch
bei klarem Urin eine Pyelitis angenommen werden kann, wenn die nachfolgende
hakteriologische Untersuchung Bacterium coli im Harn ergibt, glaube ich nicht.
Denn wenn ein Urin klar ist, so kann ich mir nicht vorstellen, daß Bakterien in
demselben in reichlicherer Menge vorhanden sind. Der positive Ausfall einer Kultur
beweist aber nichts, da die Keime durch den Katheter eingebracht sein können.

Bezüglich der Operationswahl bei Ureterenverletzungen möchte ich auf eine
vor kurzem erschienene Arbeit von Schäffer zurückkommen. Dieser vertritt
den Standpunkt, daß bei Verletzungen des Ureters dieser entweder in die Blase
implantiert werden soll, wenn er gut herunterzuziehen ist, oder aber, wenn die
Verletzung höher oben ist, sein Verschluls durch Ligierung oder Knotung vor-
zunchmen sei. Meiner Ansicht nach sollte man aber doch in letzterem Falle die
Implantation nach Kelly versuchen, da dieselbe oft gute Resultate gibt und
damit die Funktion der Niere erhalten werden kann.

W.Latzko (Schlußwort): Die Stelle, an der bei der Operation einer geburts-
hilflichen Ureterfistel der Ureter aufgesucht wird, kann nur oberhalb seiner Ein-
trittsstelle ins Parametrium liegen, weil letzteres in diesen Fällen narbig ver-
ändert ist. Überdies wissen wir von der abdominellen Karzinomoperation her,
dafs die Präparation des Ureters in seinem vesikalen Anteil, wie sie Herr Halban
vorschlägt, infolge des reichen, dort vorhandenen Gefäßnetzes wesentlich blutiger
ist, als die eben erwähnte.

Dal unter Umständen Kürze des Ligamentum infundibulo-pelvicum ebenso die
Operation erschweren oder eine Abänderung der Technik verlangen kann, wie z.B.

Schrumpfung der Blase, soll keineswegs geleugnet werden. Für normale Verhält-
nisse reieht die beschriebene Methode aus.

Was Herr Halban bezüglich des Unvermögens, die Diagnose Pyelitis nur
auf Grund bakteriologischer Untersuchung zu stellen, bemerkt, trifft in dem von
mir besprochenen Falle nicht zu. Nur die Zusammenfassung der bakteriologischen
Untersuchungsergebnisse mit dem klinischen Bilde ließen mich hier die Pyelitis
einwandfrei diagnostizieren. Schmerzhaftigkeit und Harnstauung bestanden auf
derselben Seite, auf der Bacterium coli in Reinkultur aufging. Nehmen Sie dazu

die charakteristische Temperaturkurve und den Erfolg der Therapie, so werden
Sie an der Diagnose Pyelitis nicht zweifeln.

Von dem, was Herr Wertheim über die Behandlung der Ureterfisteln nach
abdomineller Radikaloperation des Gebärmutterkrebses gesagt hat, unterschreibe
ich jedes Wort. Diese Fisteln heilen ja, wie eine Publikation aus Wertheims
Klinik zuerst hervorgehoben hat, zumeist spontan aus. Bleibt die Spontanheilung

14? Vereinsberichte.

aus — worüber man erst nach Ablauf eines Termines von zirka 3 Monaten Sicheres
aussagen kann —, so ist die bequemste und auch an meiner Abteilung regelmäliig
geübte Methode zur Beseitigung der Fistel die Exstirpation der betreffenden Niere.
wie sie Wertheim vor Jahren empfohlen hat. Eine Implantation ist in diesen
Fällen aussichtslos, weil es ganz unmöglich ist, einen lebensfähigen Ureter aus
dem dichten Narbengewebe auszugraben, das hier nach Ausräumung des Becken-
bindegewebes entsteht. Anders liegt die Sache bei geburtshilflichen Ureterfisteln.
obwobl auch hier die Nierenexstirpation ihre Berechtigung haben kann, insbe-
sondere mit Rücksicht auf den Umstand, daß wir nicht imstande sind, die Striktur
des Ureters nach Implantation sicher zu verhindern. Diese Überlegung spielt aber
bei der Versorgung des zielbewußt oder zufällig im Verlaufe einer eingreifenden
Operation durchschnittenen Ureters keine Rolle. Hier handelt es sich um Schaffung
eines Provisoriums, das der Operation die größten, unmittelbaren Chancen gibt.
und für diese Fälle ist die Implantation die beste Versorgung des zentralen
Ureterendes.

Ich selbst habe vor vielen Jahren gelegentlich der Ausschälung eines intra-
ligamentären, papillären Kystoms den Ureter hoch über dem Parametrium durch-
schnitten und wegen Unmöglichkeit der Implantation ligiert und unter das Peri-
toneum parietale versenkt. Die Heilung ist mit Hydronephrosenbildung, aber
ansonsten anstandslos vor sich gegangen.

Über die Dauererfolge nach meinen Karzinomoperationen mit Ureterenresektion
kann ich leider heute keine verläßlichen Angaben machen. Jedenfalls halte ich
es nicht für einen Zufall, das Wertheim in seinen analogen Fällen gute
Resultate zu haben glaubt. Sie sehen an diesem — von der heute demonstrierten
Patientin stammenden — Präparat, wie mächtig das Parametrium ist, das ınan
nach Resektion des Ureters, im Zusammenhang mit ihm exstirpieren kann.

Herr Adler hat auf die verschiedenen anderen Behandlungsmethoden re-
flektiert, die uns bei der Pyelitis in graviditate zu Gebote stehen und hat. dem Dauer-
katheterismus ebenso wie den Spülungen zum Vorwurf gemacht, daß sie kaum
imstande seien, die Pyelitis zur definitiven Ausheilung zu bringen. Nun wissen
wir ja, daß die Pyelitis einen äußerst hartnäckigen Krankheitsprozeß repräsentiert.
der vielleicht — wie Kermauner hervorgehoben hat — oft schon in der
Kindheit erworben wird, um während der Schwangerschaft oder bei sonstiger
Gelegenheit aufzuflackern. Da kann es dringend indiziert sein, nicht das Grund-
leiden, wohl aber das schwere Krankheitsbild zu beseitigen. Und dazu ist der
Dauerkatheterismus besonders geeignet. Sind die schweren Erscheinungen abge-
klungen, dann treten auch die anderen therapeutischen Behelfe in ihr Recht.
Dann werden wir von Trink- und Diätkuren, innerer Medikation, besonders aber
von der Vakzination mit autogener Vakzine vorteilhaft Gebrauch machen.

Der Ureterendauerkatheterismus ist für mich nicht das einzige Mittel; er ist
für mich nur ein Glied in der Kette jener Maßnahmen, welche uns gestatten, die
Unterbrechung der Schwangerschaft als ultimum refugium bei Schwangerschafts-
pvelitis tunlichst zu eliminieren.

Sitzung vom 12. Dezember 1916. Vorsitzender: E. Wertheim. Schriftführer: E. Regnier.

J. Richter: Bericht über einen Fall, in dem ein über kindskopfgroßes
Kavernon, vom linken Leber apnen ausgehend, entfernt wurde. Heilung. (Erscheint
ausführlich. )

J.Halban: 1. Atresia uterinach Kurettement.

Eine 30jährige Frau, welche seit 12 Jahren steril verheiratet war, litt in
früheren Jahren an heftigen menstruellen Blutungen. Sie wurde daher von ver-
schiedenen Ärzten kurettiert, im ganzen dreimal, das letzte Mal vor ungefähr
vier Jahren. Seit der letzten Auskratzung litt sie an außerordentlich starken dys-
menorrhoischen Beschwerden. Die Untersuchung ergab einen vergrößerten Uterus
mit kleinen, zirka bohnen- bis haselnußgroßen Myomknoten. Da die Pat. von
ihren Beschwerden radikal befreit sein wollte, führte ich die vaginale Totalexstir-
pation des Uterus aus und entfernte gleichzeitig beide Tuben, welche entzündlich
verdickt waren und verschlossene Fimbrienenden aufwiesen. Das Präparat ergab

Vereinsberichte. 143

nun neben den Myomknoten einen kompleten, narbigen Verschluß der Uterushöhle
zirka 1!/2¢m oberhalb des Orificium uteri internum, so daf) die Korpushóhle in
zwei Teile geteilt war, deren oberer vollständig abgeschlossen war und geringe
Mengen schwärzlichen älteren Blutes enthielt. Da die Anamnese sonst keinerlei
Anhaltspunkte ergibt, so ist wohl kaum ein Zweifel gestattet, daß diese Atresie
auf Vernarbungen zurückzuführen ist, welche durch eine Verletzung bei einem der
drei Kurettements, wahrscheinlich beim letzten, gesetzt worden war. Wahrschein-
lich wurde mit einem scharfen Instrument gearbeitet und nicht nur die Schleim-
haut abgeschabt, sondern auch das Myometrium verletzt. Jedenfalls ist dieser
Fall ein Hinweis darauf, daß die Kurettagen nicht mit zu viel Kraft ausgeführt
werden sollen. Die Atresie und die damit verbundene Hämatometra erklären in
diesem Falle die großen menstruellen Schmerzen, über welche Pat. seit dem letzten
Kurettement klagte.

2. Vaginale Appendektomie.

Bei einer 40jährigen Frau, welche z#eimal geboren hatte, führte ich wegen
profuser Blutungen und starken dvsmenorrhoischen Beschwerden die vaginale
Exstirpation des faustgroßen myomatösen Uterus aus. Nach Entfernung des
Uterus stellte sich im Operationsfelde knapp hinter dem Scheidenende das Zökum
mit dem Wurmfortsatz ein. Da derselbe verdickt war und doch die Möglichkeit
bestand, daß die Schmerzen auf den Wurmfortsatz zurückzuführen sein könnten,
beschloß ich die Exstirpation desselben. Das Zökum war zwar stark deszendiert,
konnte aber nicht weit in die Vagina hineingezogen werden. Um daher die Gefahr
des Zurückschlüpfens desselben in die Bauchhöhle nach dem Abschneiden der
Appendix zu vermeiden, ging ich in der Weise vor, daß ich zunächst das Zökum
rings um die Wurzel der Appendix mit vier Seidennähten, welche ich durch Serosa
und Muskularis legte, anseilte. Dann unterband ich das Mesenteriolum, ligierte die
Appendix und trennte sie ab. Darauf knüpfte ich die vier Zügel untereinander,
so daß der Appendixstumpf vollständig gedeckt wurde, und legte darüber noch
eine seroseröse Naht. Der Verlauf war ein vollkommen glatter. Obwohl ich ziem-
lich viel vaginal operiere, war dies doch der erste Fall, in welchem sich das Zökum
und der Wurmfortsatz so präsentierten, daß eine Appendektomie auf vaginalem
Wege ausgeführt werden konnte.

Diskussion.

H. Thaler hat vor einigen Jahren ebenfalls die Appendix gelegentlich einer
vaginalen Totalexstirpation des Uterus zu Gesicht bekommen und in typischer
Weise abgetragen. Die Appendektomie war damals sehr leicht, da sich die Inser-
ticnsstelle der Appendix gut in der Wunde einstellen ließ. Es wurde dann in
der Folge bei zahlreichen vaginalen Bauchhöhlenoperationen immer auf das
Sichtbarwerden der Appendix geachtet, doch ergab sich in keinem der folgenden
Fälle mehr Gelegenheit zur Appendektomie, da die Appendix weder spontan zur
Einstellung kam, noch auch mit Hilfe von Tupferzangen in das Wundgebiet
gebracht werden konnte. Es scheint sich also beim Sichtbarwerden der Appendix
n Er vaginalen Totalexstirpation des Uterus um eine große Zufälligkeit zu

andeln.

3. Zwei Fälle von Karzinoid des Wurmfortsatzes.

Beide Präparate wurden als Nebenbefunde bei Laparotomie wegen Ovarial-
zysten gewonnen. Die eine Pat. war 43, die andere 42 Jahre alt, die eine ist 3'/,,
die andere 1'!/. Jahre rezidivfrei. Typische knopfförmige Verdickung des Appendix-
endes, gelbliche Verfärbung des Knotens, welcher sich von der Unterlage abheben
läßt. Mikroskopisch: Karzinom von alveolärem Bau, zum Teil in die Lymphbahnen
übergehend.

H. Thaler: 1. Basedow und Schwangerschaft (Dauer-
erfolg einer Strumektomie in graviditate.)

Die 27jährige Frau wurde schon einmal, u. zw. in der Jännersitzung des
Jahres 1915 der Gesellschaft vorgestellt (siehe Zentralblatt f. Gyn., 1915, Nr. 21).

Wir sahen die Frau (L.K., 2095/1916) zum erstenmal im Juni 1914, damals
in einem sehr schwer kranken Zustande. Sie befand sich im 3. Monate ihrer ersten

144 Vereinsberichte.

Schwangerschaft und zeigte das Symptomenbild hochgradigen - Basedows, der erst
nach eingetretener konzeption innerhalb weniger Wochen zur Entwicklung gekom-
men war. Neben den typischen kardiovaskulären Symptomen beherrschten insbe-
sondere auch psychoneurotische Begleiterscheinungen schwerster Art das Krank-
heitsbild. Es wurde auch von uns in erster Linie die Unterbrechung der Schwanger-
schaft erwogen, da die Literatur über mehrere Fälle einer derartigen Komplikation
berichtete, die nach Unterbrechung der Schwangerschaft sofortige Besserung er-
fuhren. Andrerseits mußten wir uns aber auch die relative Unvollkommenbheit
dieser Art von Behandlung vor Augen halten und es schien uns gerechtfertigt,
zu überlegen, ob nicht die Strumektomie unter Schonung der Gravidität als eine
ein gutes Fernresultat besser verbürgende Lösung eher in Betracht zu ziehen
wäre. Unter dem Eindrucke des von Seitz für den Hallenser Kongreß erstatteten
Referates, in dem über günstige Erfahrungen in einigen mit der Strumektomie
behandelten Fällen berichtet wurde, entschieden wir uns schließlich für einen Ver-
such dieser Therapie, wobei beim Zuständekommen dieses Entschlusses auch der
Umstand mitsprach, daß der Funktionszustand des Herzens trotz der Schwere der
Erkrankung noch als gut betrachtet werden konnte.

Die Pat. wurde Herrn Exner übergeben, der Anfang Juli 1914 unter Lokal-
anüsthesie die typischen Keilresektionen ausführte und damit 29 4 Schilddrüsen-
gewebe entfernte.

Wie schon gelegentlich der ersten Vorstellung der Frau ausgeführt wurde,
hatte dieses Vorgehen einen geradezu glänzenden Primärerfolg. Die Schwanger-
schaft blieb erhalten, das Körpergewicht nahm stetig zu und unter sehr raschem
Schwinden der neurotischen Symptome wurde die Pat. baldigst wieder völlig
arbeitsfähig. Am 10. Dezember 1914 erfolgte die Spontangeburt eines gesunden
Kindes von 3600 y Gewicht.

Ich nehme nun heute abermals Gelegenheit, die Frau der Gesellschaft vorzu-
stellen, um damit zu erweisen, daß die gewählte Behandlungsmethode trotz
unmittelbar folgender neuerlicher Schwangerschaften
auch ein ebenso ausgezeichnetes Dauerresultat bedingte.

Schon sehr bald nach der ersten Entbindung wurde die Frau abermals gravid.
Während der ganzen Dauer dieser zweiten Schwangerschaft zeigte sich völliges
Wohlbefinden und nicht ganz ein Jahr nach der ersten Entbindung kam es wieder
zur Spontangeburt eines Kindes außerhalb der Anstalt, das nach Angabe der Frau
ebenso krüftig wie das erste entwickelt war. Wenige Wochen nach der zweiten
Geburt stellte sich nun neuerlich Amenorrhoe ein, die wieder auf eine Konzeption
zu beziehen war. Wir sehen jetzt im Laufe zweier Jahre die Frau zum drittenmal
gravid, wobei sie sich jetzt bereits im 10. Lunarmonate befindet. Auch heute, sowie
im Verlaufe der ganzen jetzt vorhandenen Schwanger
schaft besteht ein Zustand vólligersubjektiver und objek-
tiver Gesundheit. Bei ganz normalem psychischen Verhalten bewegt eich
die Pulsfrequenz zwischen 70 und 80 und auch der während der Erkrankung sehr
hochgradige Exophthalmus ist bemerkbar zurückgegangen. Es ergibt sich für uns
ein sehr lebhafter Kontrast, wenn wir den überaus desolaten Zustand der Frau
vor der Strumektomie mit ihrem gegenwärtigen Befinden vergleichen und nun
sehen können, daß die Frau, trotzdem sie wieder hochgravid ist, auch die kleine
Schonung, die wir ihr mit Rücksicht auf das Vorhergegangene zuteil werden lassen
wollten, als überflüssig zurückweist.

Bemerkenswert für die Pathologie des Basedow ist die jetzige Fertilität der
Frau, nachdem eine zwei Jahre vor dem Ausbruch der Erkrankung durch 6 Monate
EES Amenorrhoe eher auf eine initiale Hypofunktion der Ovarien hin-

eutete.

Es muß schließlich erwähnt werden, daß beide Kinder der Frau, nachdem sie
in scheinbar gesundem, sehr kräftigem Zustande geboren worden waren, später an
Darmkatarrhen rapid zugrunde gegangen sind. Es ist wahrscheinlich, daß es sich
hier um vielleicht vermeidbar gewesene Zufälle handelte, doch könnte auch der Ver-
mutung Raum gegeben werden, daß mit diesem Verhalten der Deszendenz ein
Rückschlag der degenerativen Grundlage des Basedow indirekt und mittelbar zur

Vereinsberichte. 145

Äußerung gelangte. Wie auch sonst, darf aber auch in diesem Zusammenhange eine
derartige Erwägung die praktischen Folgerungen nicht beeinflussen. Richtung-
gobend bleibt ausschließlich das schöne Resultat, das wir heute bezüglich des
gegenwärtigen Zustandes der Frau und des Verlaufes der folgenden Schwanger-
schaften feststellen können und so werden wir auch in Zukunft in ähnlichen Fällen
die gewählte Methode als in erster Linie beachtenswert ansehen müssen.')

2. Appendixkarzinom.

Die folgende Demonstration betrifft die Appendix einer 4ljährigen Frau, bei
der wegen eines myomatösen Uterus die Laparotomie vorgenommen wurde (G. J.,
103/1916).

Die Appendix zeigt an ihrer Spitze, dieser unmittelbar aufsitzend, ein hanfkorn-
großes Knötchen, zwei ähnliche, etwas größere Knötchen fanden sich 11/; cm weiter
unten, deutlich über die Oberfläche, bzw. in das Mesenteriolum hinein prominie-
rend. Sonst fiel auf, daß das ganze distale Drittel der Appendix etwas schmäch-
tiger entwickelt war, wobei sich dieser verdünnte Anteil an seiner Basis in Form
einer seichten, zirkulären Stufe von dem mittleren Drittel, das ebenso wie das
proximale Drittel normale Dickendimensionen aufwies, absetzte. Die Knötchen
fühlten sich hart an und schienen verdächtig, weshalb die Appendektomie vor-
genommen wurde.

Die histologische Untersuchung ergab nun, daß diese Knötchen, die veran-
laßten, die Appendix abzutragen, überhaupt keine Geschwulstbildungen waren.
Sie waren vielmehr zu beziehen auf ausgedehnte Obliterationsvorgänge, die das
ganze Ende der Appendix erfaßt hatten. Anderseits fand sich aber doch — im
Sinne unserer Indikationsstellung als Zufallsbefund — weiter unten im Inneren
der Appendix ein Karzinom. das sich bis zur Mitte des Organs herunter entwickelt
hatte, aber seine äußere Form nicht merkbar veränderte.

Betrachtet man einen Schnitt durch das Spitzenknötchen, so zeigt sich dasselbe
aus einem narbigen Bindegewebe bestehend, das an seiner Peripherie eingelagerte
Fettzellen und mehr im Zentrum Reste adenoiden Gewebes enthält. Man gewinnt
sofort den Eindruck, daß es sich um die in Obliteration begriffene Submukosa der
Appendix handelt, wobei vom adenoiden Gewebe dieser Schichte noch Reste erhal-
ten geblieben, während Lumen und Schleimhautepithel völlig geschwunden sind.
Die Muskularis setzt sich an der Basis des Knötchens scharf ab und läßt seine
Oberfläche völlig frei. Es sind sonach diese obliterierenden inneren Schichten der
Appendix durch eine Lücke der Muskularis herniös vorgedrungen, womit auch die
Knötchengestalt des Gebildes verständlich wird. Ein weiter unten durch eines der
seitlichen Knötchen angelegter Schnitt bietet ein gleiches Bild. Von Karzinom
ist noch nichts zu sehen, das Lumen ist vóllig atretisch, Schleimhautepithel nir-
gends nachweisbar und an der Stelle, wo das Knötchen inseriert, findet sich wieder
die Muskularis lückenförmig unterbrochen. Das durch die Lücke prolabierte Gewebe
ist dem Gewebe des Spitzenknötchens gleich beschaffen und scheint sonach ebenfalls
der in Obliteration begriffenen Submukosa des distalen Appendixdrittels zu ent-
sprechen. Mit großer Wahrscheinlichkeit handelt es sich bei diesen Veränderungen
um alte Perforationen, doch müssen sie symptomlos verlaufen sein, da die Anam-
nese der Pat. nichts über Appendizitiden berichtete.

Noch weiter unten ist ebenfalls von einem Lumen noch nichts nachweisbar,
doch findet sich hier bereits das Karzinom, das als kleinzelliger, peripher größere
Nester bildender Skirrhus imponiert und an die bekannten Bilder dieser Tumoren
erinnert.

Geht man bis gegen die Mitte der Appendix herab, so wird nun auch ein Lumen
mit typisch entwickelter Schleimhaut sichtbar, die von dem sich hier nur in der
Submukosa ausbreitenden Karzinom vollständig umwachsen ist. Die Zellverbände
des Tumors lagern hier überall in einem Stroma, das sich scharf gegen die Ring-
muskulatur abgrenzt, während gegen das Schleimhautepithel zu Stroma und Zell-
balken sich ohne scharfe Begrenzung in ein zelliges Gewebe mit etwas größeren

1) Nachtrag: Die Geburt erfolgte am 14. Dezember spontan und, ebenso wie bei den
vorhergegangenen (seburten, ohne wesentlichen Blutverlust. Kind lebend, 3000 g schwer.

146 Vereinsberichte.

Elementen verlieren, das das retikuláre Gewebe dieser Schichte substituiert und
bis unmittelbar unter das Epithel reicht. Es hat hier stellenweise den Anschein.
als ob dieser sonst. gewiß wie ein Karzinom aussehende Tumor zum retikulären
Grewebe der Submukosa nähere genetische Beziehungen aufweisen würde, als zum
Epithel der Appendixschleimhaut.

Im unteren Drittel der Appendix ist das Karzinom verschwunden, doch ist
auch hier die Submukosa chronisch-entzündlich verändert und sklerotisch verdickt.

In der Reihe der bisher beschriebenen Appendixkarzinome, die man mit Rück-
sicht auf ihre nicht klargestellte Histogenese und ihre klinische Gutartigkeit auch
als ,,Karzinoide" oder als ,,Blastome'* bezeichnen kann, ist der demonstrierte Fall
wegen des gleichzeitigen Vorkommens ausgedehnter entzündlicher Veränderungen
bemerkenswert.

Diskussion.

O. Frankl: Es kann dem aufmerksamen Beobachter nicht entgehen, dal
die sogenannten Appendixkarzinome — man bezeichnet sie wohl treffender als
Blastome — fast durchwegs aus Elementen niederster Reife bestehen. Ich schliele
mich weder denjenigen an, welche diese Blastome vom Epithel der Appendix-
schleimhaut herleiten, noch denjenigen Autoren, welche sie vom Endothel der
Lymphgefäße herleiten wollen. Vielmehr halte ich sie als das Produkt einer Pro-
liferation unverbrauchter embryonaler Zellkomplexe, die indes nicht zu gewöhn-
lichen Karzinomen führt, denn die klinischen Erscheinungen der Appendixblastome
decken sieh im allgemeinen nicht mit den Erscheinungen, welche die Karzinome
anderer Crgane darbieten. Es fehlt hier scheinbar eine Komponente, nämlich die
serologische Alteration, welche beim Krebs der epithelialen Proliferation die
schrankenlose Ausbreitungs- und Metastasierungsmöglichkeit gibt.

H. Thaler: Über die Genese des demonstrierten Tumors kann aus den histo-
logischen Befunden Bestimmtes nicht ausgesagt werden. Die Vermutung einer endo-
ihelialen Herkunft dieser Tumoren, zu der dieser Fall vielleicht anregen könnte.
erfáhrt jedenfalls keine Stütze durch das gleichzeitige Vorhandensein schwerer
entzündlicher Veránderungen, die nur in einem Teile der bisher beobachteten Fille
diese Appendixgeschwülste begleiteten. Es läßt sich demnach auch ein näherer
Zusammenhang der im distalen Appendixdrittel beobachteten Knötchen, die höchst-
wahrscheinlich entzündlichen Ursprunges sind, mit dem gleichzeitig vorhandenen
Tumor nicht behaupten.

3. Zur spontanen Diekdarmruptur des Neugeborenen.

Das nächste Präparat bezieht sich auf ein Ereignis, das wohl in der gericht-
lichen Medizin Beachtung gefunden hat, in der geburtshilflichen Literatur und
auch in jenem Teile der geburtshilflichen Handbücher, der sich mit der
gerichtlichen Geburtshilfe beschäftigt, fast völlig vernachlässigt erscheint. Es ist
dies die spontane Dickdarmruptur des Neugeborenen als eine natürliche Ursache
oft sehr rasch eintretenden Todes. Ein derartiges Vorkommnis beobachteten wir
vor kurzem an der Klinik.

Das Kind war am 9. November d. J. von einer III-para (F. R., 36 Jahre.
2105/16) schnell und leicht in Schädellage geboren worden. Nachdem es durch
zwei Tage gestillt worden und das Mekonium in großer Menge spontan abgegangen
war, wurde das Kind in den Abendstunden des 12. November plötzlich trinkfaul
und hinfällig. Dabei zeigte das Abdomen eine zunehmende Auftreibung. Kurze
Zeit nach Einsetzen der ersten Symptome stellten sich Krämpfe ein und noch vor
Mitternacht erfolgte der Tod des Kindes.

Bei der Obduktion (Dozent Dr.v. Wiesner) fand sich die ganze Bauchhöhle
erfüllt mit halbflüssigem, milchstuhlartigem Darminhalte. In der Höhe der Flexur,
im. Bereiche einer freien Tänie verlief longitudinal ein 2'/; e langer Rif in der
Darmwand mit nach innen stufenförmig abfallenden Rändern. Der Dickdarm des
Kindes war etwas länger als normal (58 em), das aufsteigende und quere Kolon
zeigten sich erweitert, doch fehlte der Befund eines Megakolon. Es hatte somit
das Kind, nachdem in diesem Falle traumatische Einflüsse vollkommen auszu-

Vereinsberichte. 141

—

schalten waren, durch eine spontan erfolgende Ruptur des Dickdarms den Tod
gelunden.

Die gerichtlichen Anatomen hatten öfters Gelegenheit, sich mit dem Vorkomm-
nis zu beschäftigen, da, wenn dem kind ein Klysma gegeben worden war, bei
tieferein Sitze der Ruptur in irriger Weise an eine Perforation mit dem Klysma-
rohr gedacht wurde. Die Ursachen dieser Rupturen sind nicht klargestellt; über-
einstimmend, so auch von Kolisko in seinem Buche: „Über den plötzlichen Tod
aus natürlicher Ursache‘ wird betont, daß jedenfalls die Gewalt des Geburtsaktes
keine ursächliche Rolle zu spielen scheint, da solche Rupturen auch bei vollkommen
leichter Geburt vorkamen und, wie in unserem Falle, auch erst mehrere Tage nach
der Geburt zustande kommen können.

Zu berücksichtigen ist, daß diese Rupturen sehr häufig im Gebiete der Tänien
beobachtet wurden und auch die sogenannten unechten Darmdivertikel beim Erwach-
senen in der Regel diese Lokalisation aufweisen. Es scheint demnach die Darm-
wand innerhalb der Tänien, da hier größere, von Fettgewebe umgebene Gefäße
durchtreten, an sich schon eine geringere Widerstandskraft zu besitzen. Weiter-
hin können als unterstützende Umstände eine besonders pralle Füllung des Dick-
darms mit Mekonium sowie abnorm gesteigerte Peristaltik während der ersten
Tage nach der Entbindung angeführt werden.

4. Über eine genitale Infektion mit influenzaartigen
bazillen als Ursache eines Fiebers nach der Geburt.

Ich habe vor zwei Jahren Gelegenheit gehabt, als Erster einen puerperalen
Fieberfall zu beobachten, bei dem ausschließlich im Lochialsekrete massenhaft
kleinste, gramnegative Bazillen nachweisbar waren, die sich morphologisch und
kulturell wie die Pfeifferschen Influenzabazillen verhielten. Über diesen in
Heilung ausgegangenen Fall, bei dem die Infektion ausschliefMich auf das Genitale
beschränkt blieb, habe ich gemeinschaftlich mit Zuekermann in der Monats-
schrift f. Geb. u. Gyn. (Bd. 41) berichtet.

Wir hatten vor kurzem eine Frau (S. F., 26 Jahre, 2215/1916) an der Klinik, die
unmittelbar nach einer Spontangeburt an Fieber erkrankte. Es fanden sich auch
hier im Genitalsekrete, das am zweiten Tage p. p. untersucht wurde, neben sehr
spärlichen grampositiven Kokken wieder massenhaft kleinste, gramnegative Stäb-
chen mit Andeutung bipolarer Färbung, die gleich den Pfeifferschen Influenza-
hazillen ausschließlich auf bluthaltigem Agar zum Wachstum zu bringen waren.
Sie bildeten nach 48 Stunden kleine, transparente, nicht konfluierende Kolonien,
die wie die typischen Influenzakolonien große Hinfälligkeit zeigten, indem sie,
bei Zimmertemperatur aufbewahrt, sehr bald zum Absterben kamen. Es fiel
aber auf, daß die anfangs ganz strukturlosen Kolonien, älter geworden, bei
Lupusvergrößerung seichte, ringförmige Dellenbildung aufwiesen.

Kulturversuche in Bouillon, auf gewöhnlichem Agar, auf Glyzerin-, Milch- und
Serumagar hatten ein vollkommen negatives Resultat.

Aber auch auf Blutagar war Wachstum wie bei den Pfeifferschen Influenza-
bazillen nur bei ganz unbehindertem Luftzutritt zu erreichen, im Gegensatz zu
ienen hämoglobinophilen Stäbchen, die einige Male bei putriden Lochien von
Ha B m, Koch undSackenreiter beobachtet wurden, die aber anaérob besser
wuchsen.

klinisch verhielt sich dieser Fall, der sporadisch blieb, leichter als der zuerst
beobachtete Fall. Die Frau fieberte nur mäßig durch zwei Tage. Daneben bestanden
Kopfschmerz und leichte Prostration. Die Lochien waren am 10. Tage p. p. noch
blutig, doch waren zu dieser Zeit die Bakterien im Genitalsekret nicht mehr nach-
weisbar, die Frau verlief! an diesem Tage geheilt die Anstalt.

Die Infektion lokalisierte sich ausschlieflich auf das Genitale. Die Unter-
suchung des Nasen- und Pharynxsekretes — die Frau war angeblich mehrere
Wochen vor der Entbindung durch einige Tage an einer Rhinitis erkrankt —, des
Harnes sowie auch des Konjunktivalsekretes des Kindes, das einige Tage nach der
Geburt eine leichte, einseitige Konjunktivitis zeigte, sonst aber gesund blieb,
ergab bezüglich der erwähnten Bazillen ganz negative Befunde.

148 Vereinsberichte.

Sitzungsbericht der Berliner Gesellschaft für Rassenhygiene. Berlin-Schlachtensee, 22. Sep-
tember 1916 und 6. Februar 1917.

Beratung über den Austausch von Gesundheitszeugnissen vor der Ehe-
schließung.

Die Berliner Gesellschaft für Rassenhygiene lud im Sommer 1916 Sachver-
ständige zu einer Beratung über den Austausch von Gesundheitszeugnissen vor
der Eheschließung ein. Als Grundlage der Beratungen dienten folgende, den
Standpunkt der Berliner Gesellschaft kennzeichnende Leitsätze:

1. Zur Sicherstellung eines zahlenmäßig ausreichenden und tüchtigen Nach-
wuchses sind Maßnahmen erforderlich, die nicht nur die Menge, sondern
auch die Güte der Nachkommen ins Auge fassen.

. Solche qualitative Maßnahmen hätten eine möglichst erhöhte Fruchtbarkeit
der Tüchtigen und eine möglichst herabgesetzte Fortpflanzung der Minder-
wertigen anzustreben.

3. Zur möglichsten Hintanhaltung rassenschädigender ehelicher Verbindungen
ist vor allem die gesetzliche Einführung des Austausches
von amtsärztlichen Gesundheitszeugnissen vor Schlie-
Rung jeder Ehe erwünscht.

4. Der Austausch von Gesundheitszeugnissen hätte vorerst, ohne irgend
welche Eheverbote nach sich ziehend, nur die gegenseitige Aul-
klärung der Ehebewerber über ihren Gesundheitszustand herbeizuführen;
es wäre zunächst den Ehebewerbern zu überlassen, aus dem Inhalte die
Folgerungen zu ziehen.

Die Maßnahme wäre ein wirksames Mittel, die Bevölkerung über die Bedeu-
tung der Gesundheit für die Eheschließung aufzuklären, die Gewissen der Ehe-
bewerber zu schärfen und sie in den Stand zu setzen, die Gefahren im Einzelfalle
leichter als bisher zu erkennen.

Am 22. September 1916 versammelten sich im Hygienischen Institut in Berlin
folgende Herren zur Aussprache:

Geh. Reg.-Rat Dr. Bielefeld, Lübeck, Vorsitzender der Landes-Versiche-
rungsanstalt der Hansastädte, Professor Dr. A. W. Blaschko, Berlin, Vor-
sitzender der Gesellschaft zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten, Stabs-
arzt a. D. Dr. Max Christian, Berlin, Abteilungsvorsteher an der Zentral:
stelle für Volkswohlfahrt, Geh. San.-Rat Stadtrat Dr. A. Gottstein, Berlin-
Charlottenburg, Dr. H. Grandke, Berlin-Charlottenburg, Deutsche Gesellschaft
für Bevölkerungspolitik, G. von Hoffmann, Berlin, k. u. k. Konsul, Reg.-Rat
Dr. jur. Bernhard Koerner, Berlin, wirkl. Geh. Rat DDr. von Strauß und
Torney, Berlin, Senatspräsident a. D., Vorsitzender des Deutschen Vereins gegen
den Mißbrauch geistiger Getränke, Reg.- und Geh. Medizinalrat Dr.Schlegten-
dal, Berlin, in Vertretung des Herrn Polizeipräsidenten von Berlin, Dr. Paul
SEN Berlin-Zehlendorf, Vorsitzender der Berliner Gesellschaft für Rassen-

ygiene.

Eine Anzahl von Fachleuten, die ihre Zustimmung schriftlich zum Ausdruck
gebracht haben, entschuldigte ihr Fernbleiben durch anderweitige Inanspruch-
nahme. Die Aussprache brachte keine Einigung, da ein Teil der Redner in der
noch ungenügenden Aufklärung der Bevólkerung, ein anderer in der Mangelhaftig-
keit unserer wissenschaftlichen Kenntnisse ein allzu großes Hindernis der
erfolgreichen Durchführung der Maßnahme erblickte, während andere für die
gesetzliche Einführung des Austausches von Gesundheitszeugnissen eben im Hin-
blick auf die zu erwartende Aufklärung und Gewissensschärfung der Öffentlichkeit
eintraten und den Inhalt der Zeugnisse auch dann für zweckdienlich erklärten,
wenn diese nicht jedes Gebrechen lückenlos aufzudecken geeignet sind. Einstimmig-
keit herrschte darüber, daß die Frage möglichst eingehend und öffentlich bespro-
chen werden müßte, um die Aufmerksamkeit der Bevölkerung
auf die große Bedeutung der körperlichen und geistigen
SEH für Eheschließung und Nachkommenschaft zu

enken.

Vereinsberichte. 149

Es wurde daher die Abhaltung einer erweiterten, auch der Öffent-
lichkeit zugänglichen Beratung geschlossen, die nach gründlicher
Vorbereitung unter starker Beteiligung der in Betracht kommenden Gesellschaften
am 6. Februar 1917 in der Königlichen landwirtschaftlichen Hochschule in Berlin
stattfand. Eine lange Reihe der namhaftesten Gesellschaften sandten ihre Ver-
treter oder reichten schriftliche Gutachten ein. Stabsarzt a. D. Dr. Max Chri-
stian, Abteilungsvorsteher an der Zentralstelle für Volkswohlfahrt in Berlin,
hielt einen beifällig aufgenommenen einleitenden Vortrag, der nicht den Stand-
punkt der Zentralstelle, sondern eine sachlich gehaltene Übersicht der ganzen
Frage wiedergab. Er wies darauf hin, daß im Unterschiede zu den bereits verwirk-
lichten amerikanischen und schwedischen Maßnahmen vorerst nicht die Einfüh-
rung von Eheverboten für Minderwertige, sondern nur der unverbindliche Aus-
tausch von Gesundheitszeugnissen anzustreben sei; dieser Gedanke sei übrigens
auf deutschem Boden entstanden. Er würdigte alle Gründe für und wider und
kam zum Schlusse, daß die Maßnahme trotzaller Bedenken jetzt
schon mit segensreichem Erfolge verwirklicht werden
könnte. In der hiernach folgenden Aussprache begrüßten alle Redner den
Gedanken, daß vor der Eheschließung ein ärztliches Zeugnis zur wo-
möglichen Feststellung der Ehetauglichkeit einzuholen sei, nur gegen die
vorgeschlagene gesetzliche Einführung der Maßnahme wurden
aus verschiedenen Gründen Bedenken geltend gemacht. Professor A. W. Blasch-
ko, Vorsitzender der Gesellschaft zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten,
wies, lediglich vom Standpunkte der Geschlechtskrankheiten, auf die
Schwierigkeiten hin, die sich bei der Feststellung des Vorhandenseins von Krank-
heiten ergeben; die freiwillige Beratung des Arztes halte er für geboten, die in
allen Fällen vorgeschriebene jedoch für erfolglos. Oberarzt Dr. Rott von der
Deutschen Vereinigung für Säuglingsschutz, Dr. A.Fischer von der Badischen
Gesellschaft für Soziale Hygiene und Dr.Grandke von der Deutschen Gesell-
schaft für Bevölkerungspolitik wandten sich ebenfalls gegen den gesetz-
lichen Zwang. Am persönlichen Erscheinen verhindert, sandten schriftliche
Gutachten ein die Herren: Professor Dr. Emil Abderhalden, Halle a.S.,
Vorsitzender des Bundes zur Erhaltung und Mehrfmg der Deutschen Volkskraft,
und Konsistorialrat a. D. Dr. G. v. Rohden, Spoern b. Halle a.S., Vorsitzender
des Provinzialausschusses für Fragen der geschlechtlichen Gesundung unseres
Volkslebens, ferner Frau Anna Pappritz, Vorsitzende des Berliner Vereins
zur Förderung der Sittlichkeit, die alle für die gesetzliche Einführung
des Austausches von Gesundheitszeugnissen eintraten. Ihre
eingehenden Beweisführungen, durch Vertreter verlesen, machten auf die Zuhörer
naturgemäß geringeren Eindruck als die persönlich vorgetragenen Ausführungen
der übrigen Redner. Herr Schlueter wies in Vertretung der Deutschen Ver-
einigung für Krüppelfürsorge auf den Umstand hin, daß die Kriegsbeschöä-
digten den erblich Minderwertigen nicht gleichgestellt werden dürfen, im Gegen-
teil, vom Standpunkt der Fortpflanzung als überaus wünschenswert zu
betrachten sind, eine Feststellung, die Fachkreisen seit jeher geläufig ist, der
breiten Öffentlichkeit gegenüber aber zur Vermeidung von Mißverständnissen
nicht laut genug verkündet werden kann. Professor Gonser vom Deutschen
Verein gegen den Mißbrauch geistiger Getränke betonte die Notwendigkeit, die
Frage nicht nur ausschließlich vom Gesichtspunkte der Geschlechtskrankheiten
zu behandeln. In Vertretung der Deutschen Gesellschaft für Mutter- und Kindes-
recht sprach sich Frau AdeleSchreiber zuGunsten der vorgeschla-
genen Maßnahme aus, ebenso Frau Dr. Helene Stoecker als Vorsitzende
des Bundes für Mutterschutz. Professor Dr. Schwalbe, Deutsche Gesellschaft
für öffentliche Gesundheitspflege in Berlin, schlug als ersten Schritt die Ausarbei-
tung von Merkblättern vor, die auf die Bedeutung der Gesund-
heit für die Eheschließung hinzuweisen hätten und von den Standes-
ämtern an die Ehebewerber zu verteilen wären. K. u. k. Konsul C. von Hoff-
mann, Berliner Gesellschaft für Rassenhygiene, vertrat den grundsätzlichen
Standpunkt der Rassenhygiene, wonach als Endziel die Einfüh-
rung von Eheverboten für gewisse Gruppen von Minderwertigen als vor-

150 Vereinsberiehte. -— Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

bereitende Maßnahme zur Aufklärung der Öffentlichkeit der gesetzliche Austausch
von Gesundheitszeugnissen zu betrachten wäre.

Der erwähnte Antrag des Professors Schwalbe wurde angenommen und
beschlossen, den ungekürzten Sitzungsbericht in Buchform zu veröffentlichen und
den zuständigen Stellen im Namen aller Gesellschaften als Material zu unter-
breiten. Nach dem günstigen Widerhall zu urteilen, den die Aussprache bereits
gefunden hat, dürfte die einmal aufgeworfene Frage von der Tagesordnung nicht
mehr abgesetzt werden, wodurch das Hauptziel, die Aufklärung der Öffentlichkeit,
auch dann als erreicht zu betrachten ist, wenn es zu einer gesetzlichen Regelung
noch lange nicht kommen wird.

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.
Stoeckel, Cber die Verwendung der Musculi pyramidales bei der operativen Behandlung
der Incontinentia urinae. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 1.

Kohlmann, Über die Disposition der Ovarien zu metastatischer Erkrankung bei Karzinom
bzw. Sarkoın eines anderen Organes. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 79, H. 2.
Neuwirth, Uber ein sehr seltenes Melanosarcoma labii minoris. Ebenda.

Geburtshilfe.
Winter, Die Einschränkung des künstlichen Aborte. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 1.

Rößle, Kurze Bemerkungen zur Frage der Gebärparese des Kindes und der Eklainpeic.
Ebenda.

Ahlfeld, Der sogenannte „Erste Atemzug“. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 79, H.2.
Aus Grenzgebieten.

v. Arx, Das Promontorium und seine Entstehung. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 79, H.2.
Meyer, Zur Biologie der Zwillinge. Ebenda.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Verliehen: Der Titel eines Hofrates wurde verliehen dem a. o. Professor
Dr. Richard von Braun-Fernwald in Wien. — Ernannt: Zum o. ö. Professor und Vorstand

der Frauenklinik an der Deutschen Universität in Prag wurde Privatdozent Dr. G. Wagner
in Wien ernannt.

— © p- -—

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Or. Oskar Franki.
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

XI. Jahrgang. 1917 11. und 12. Heft.
(Juni).

Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben
von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O.v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Straüburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinricius (Hel-
singfors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Góttingen), E. Knauer (Graz),
P. Kroemer (Greifswald), A. Labhardt (Base), R. Lumpe (Salzburg),
A.v.Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskadek (Wien), P. Rissmann (Osnabriick), A. Rosner (Krakau),
F. Sehauta (Wien), H. Schmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
M. Walthard (Frankfurt a. M), H.Walther (Gießen), A. Welponer (Triest),
E. Wertheim (Wien), G. Winter (Kónigsberg), Th. Wyder (Zürich), W. Zange-
meister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl

in Wien.

— ——9 <I> ee

URBAN & SCHWARZENBERG 2

BERLIN WIEN
N., FRIEÉDRICHSTRASSE 1065* م.]‎ MAXIMILIANSTRABSE. 4

1917.

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Allmonatlich erscheinen 2 Hefte. Der Jahrgang umfaßt 24 Hefte. Der Bezugspreis beträgt
jáhrlich 20 Mk. — 24 K, in den Staaten des Weltpostvereines bei direkter Zusendung 28 Frcs.,
ein einzelnes Heft kostet 1 Mk. 50 Pf. — 1 K 80 h. Bestellungen nehmen alle Buchhandlungen,
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Zuschriften redaktionellen Inhalts, Manuskripte, Referate, Rezensionsexemplare
and üonderabdrücke werden an Dozent Dr. Oskar Franki, Wien, I., Frans Josefs-Kai 17,
erbeten.

Inhaltsverzeichnis des 11.—19. Heftes.
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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. 1917. 11. und 12. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Beobachtungen und Erfahrungen mit der Röntgen-
tiefentherapie.')
Von Dr. Emil Ekstein, Teplitz-Schönau.
(Mit 5 Figuren.)

An der Stätte, an welcher mein unvergefMicher Lehrer und Chef weiland
Professor Gussenbauer wirkte, ist es mir vergónnt, meinen heutigen Vortrag
mit Worten seiner Abschiedsvorlesung im Jahre 1895 zu beginnen: „Die Chirurgie
wird ihre Triumphe dann erst feiern, wenn sie des Messers entraten können wird."
In stiller Wehmut und unbegrenzter Dankbarkeit sei dieses Meisters der Chirurgie
gedacht, den Mors imperator uns viel zu früh entrissen hat.

Die Tagung der Deutschen Gynaekologischen Gesellschaft in Halle vom 13. bis
1%. Mai 1913 bedeutet einen Wendepunkt auf dem Gebiete der Therapie einer
Reihe gynaekologischer Erkrankungen und maligner Neubildungen.

Auf dieser Tagung wurde über die durch eine Reihe von Jahren erzielten
Erfolge mittelst der Aktinotherapie — Mesothorium, Radium und Röntgenlicht —
von den Kliniken Bumm, Döderlein, Krönig u.a.m. berichtet, welche
Ihnen ja bekannt sind.

Ebenso bekannt ist es Ihnen, daß sich auf Basis dieser Erfolge bereits Grenz-
verschiebungen eingestellt haben, und zwar von der chirurgischen Therapie
gewisser gynaekologischer Erkrankungen und maligner Neubildungen zur Aktino-
t herapie.

Der Ausspruch weiland Gussenbauers im Jahre 1895 erscheint 18 Jahre
épäter, wenn auch noch nicht in vollem Umfange, zur Tat geworden; durch das
Licht kann bei gewissen Erkrankungen des Messers entraten werden.

Diese erfolgreichen Forschungsergebnisse und der Appell Krönigs am
Schlusse seines Vorwortes in Gaus-Lembkes Buch über Róntgentiefentherapie
vom Jahre 1912, „daß endlich die Gynaekologen anfangen möchten, an diesem für
die Patienten so wichtigen Verfahren mehr als bisher mitzuarbeiten“, veran-
laßten mich, mich mit der Röntgentiefentherapie vom Februar 1914 an zu be-
schäftigen, in erster Reihe als gynaekologischer Facharzt bei gynaekologischen
Erkrankungen. Durch die Überweisung von Kranken — Männern und Frauen --
mit malignen Neubildungen kam ich auch später in die Lage, eine größere Reihe
von Karzinomen, Lymphomen, Sarkomen und Tuberkulose mittelst Röntgenlicht

!) Vortrag, gehalten in der wissenschaftlichen Gesellschaft deutscher Ärzte in Prag am
9. Februar 1917.

Gynaekologiache Rundschau. 12

192 Original- Artikel.

zu behandeln. Leider brachte mir der Krieg eine Unterbrechung in der be-
gonnenen Therapie, weleher mich 14 Monate von der Státte meiner Tátigkeit fern
hielt. Seit Februar 1914 habe ich über 60 Fälle mittelst Röntgentiefenbestrahluns
behandelt, welche ich in 3 Kategorien teile: 1. rein gynaekologische Erkran-
kungen, 2. Uteruskarzinome und 3. Karzinome, Lymphome, Sarkome und Tuber-
kulose an anderen Körperteilen. Es würde den Rahmen eines Vortrages weit
iiherschreiten, wollte ich alle diese Fälle kasuistisch besprechen oder über die
Entwicklung und den gegenwärtigen Stand der Röntgentiefentherapie in tech-
nischer Beziehung berichten.

Ich will Ihnen heute nur über meine Beobachtungen und Erfahrungen an der
Hand einiger Fälle, welche ich Ihnen im Bild und in vivo vorstellen kann,
zusammenfassend berichten, vom Standpunkte ausgehend, daß ich die Röntgen-
apparatur als ein Instrument auffaßte, mit welchem ich, sit venia verbo, lediglich
zu operieren versuchte. Ich habe nie versucht, röntgenologisch im klinischen Sinne
zu forschen, sondern habe lediglich mit der Röntgentiefenbestrahlung meinen
Patienten Hilfe zu schaffen, also praktische Erfolge zu erzielen versucht, wo jede
andere Hilfe auf operativem oder medikamentösem Wege auch von autoritativer
Seite ausgeschlossen war. Meine Beobachtungen, über welche ich hier sprechen
will, erstrecken sich daher lediglich auf sichtbare Veränderungen und Fr-
folge, welche ich bei der mehr minder langen Róntgenbehandlung maligner Neu-
bildungen wahrzunehmen in der Lage war, zu allen mikroskopisch-diagnostischen
Untersuchungen fehlte mir die Zeit. Die Autorität der Ärzte, welche mir die
Kranken zur Behandlung überwiesen, war mir für die richtige Diagnose Bürg.
genug und ihre Kontrolle dieser Fälle dürfte auch von Ihnen anerkannt werden.
um so mehr, als zufällig ein guter Teil meiner Patienten der chirurgischen Univ.-
Klinik des Herrn Professors Schloffer bekannt ist.

Über diese Fälle der III. Gruppe möchte ich etwas eingehender sprechen und
vorerst in Kürze über meine Erfahrungen bei der I. und II. Gruppe berichten.
Auf Grund der positiven Forschungsergebnisse in erster Reihe der Freiburger
Klinik habe ich bis heute 31 gynaekologische Fälle in Behandlung genommen und
kann behaupten, daß die Röntgenkastration bei subserösen Myomen die von mir
stets mit gutem Erfolge ausgeführte operative Kastration und Myotomie voll-
ständig verdrängt hat. Metropathien, hartnäckige, durch keine operative und
medikamentöse Behandlung zu bewältigende klimakterische Blutungen wurden
ebenfalls durch Tiefenbestrahlung prompt und dauernd geheilt, indem Amenorrhove
oder Oligomenorrhoe erzielt wurde. Die chronische Oophoritis und Salpingitis
nit konsequenten schweren Menorrhagien und Schmerzen wurden mit überraschen-
dem Erfolge im günstigsten Sinne beeinflußt, wodurch die Salpingoophorektoniiv
4lirekt ausgeschaltet werden konnte. Die chronische Pelveoperitonitis puerperalen
cder gonorrhoischen Ursprunges, das Schmerzenskind der Gynaekologen, mit ihren
starren Exsudaten, erwies sich gleichfalls günstig durch Röntgenlicht beeinflußt.
so daß subjektiv und objektiv ziemlich rasch eine Veränderung des klinischen
Bildes zu verzeichnen war.

Wenn Friedrich und Krönig in der Festlegung einer ÖOvarialdosis für
Röntgenstrahlen eine Abortivbehandlung für Myome und Metropathien in zirka
> Stunden festlegten, so erforderte durchschnittlich, entsprechend meiner Apparatur.
die Erzielung der Amenorrhoe 8—9 Lichtstunden innerhalb 6 Wochen Behandlungs-
zeit. die Erzielung einer Oligomenorrhoe 6 Lichtstunden innerhalb 4 Wochen Be-

Original-Artikel. 163

handlungszeit ohne Beeinträchtigung der Konzeptionsfähigkeit. Eine SES
Veröffentlichung über diese Gruppe Erkrankungen erfolgt in Bälde.

Was die zweite Gruppe, die Uteruskarzinome, sieben an der Zahl, anbelangt,
so sind meine Erfahrungen mit der Röntgentiefentherapie recht ungünstige, die
Erfolge negativ.

Bekanntlich nimmt die Intensität des Röntgenlichtes im quadratischen Ver-
hältnisse zur Haut-Fokusdistanz ab, woraus sich dieser Mißerfolg leicht erklären
läßt. Wenn die Freiburger Schule heute mit der Coolidgeröhre angeblich die
,EKarzinomdosis" gefunden hat und wie für Myome und Metropathien auch für
das Karzinom eine Róntgenabortivbehandlung geschaffen zu haben glaubt, muß
ich von meinem Standpunkte gegenüber der so widerspruchsvollen Karzinom-
frage selbst diese Abortivbehandlung des Uteruskarzinoms doch nur für eine
palliative Lokalbehandlung ansehen. Ich kann es mir aus diesem Grunde nicht
versagen, meinen prinzipiellen Standpunkt, den ich auf Grund meiner operativen
Tätigkeit bei Uteruskarzinom bis zum Jahre 1901, seit dieser Zeit eingenommen
habe, hier kurz festzustellen.

Ich halte das Karzinom für eine hereditär belastende Allgemeinerkrankung
des Blutes und der Lymphe, welche innerhalb längerer oder kürzerer Zeit aus teil-
weise nur bekannten Ursachen durch Lokalisation in prädilekten Organen oder
Körperteilen in Erscheinung tritt. Die Behandlung der erkrankten Organe oder
Körperteile bleibt da eben nur eine Lokalbehandlung — ob dieselbe chirurgisch,
aktinotherapeutisch oder medikamentös durchgeführt wird —, welche eben zu
keiner vollständigen Beseitigung der Allgemeinerkrankung führen kann. Von
diesem Standpunkte ausgehend, habe ich seit dem Jahre 1901 kein Uteruskarzinom
mehr operativ angegangen und alle nach unseren derzeitig wissenschaftlichen
Begriffen operablen Fälle den Frauenkliniken Prag, Wien und Dresden über-
wiesen. Es war weiland Professor Kleinhans, welcher die größte Zahl — nach
seinem mir kurz vor seinem Tode persönlich gemachten Ausspruche schon allzu
große Zahl — der Wertheimschen Radikaloperation unterzog.

Die letzte Publikation eines unserer, bis vor nicht zu langer Zeit radikalsten
Gynaekologen, Krönig- Freiburg, welcher nach Durchsicht seiner Uteruskarzi-
nomoperationen zur Überzeugung gelangte, daß die palliativ behandelten Fälle
von Üteruskarzinom durchschnittlich länger leben als die operierten, hat mich
geradezu bestärkt, auf meinem Standpunkte in der Karzinomfrage zu beharren.

Trotz der Erfolglosigkeit, welche ich bei der vaginalen und transperitonealen
Tiefenbestrahlung bei 7 Fällen von inoperablem Uteruskarzinom aufzuweisen habe
und welche doch nur in der für diese Zwecke nicht genügenden Produktion von
brauchbaren Strahlen gelegen sein muß, bleibt es abzuwarten, ob die Abortiv-
hehandlung nach Friedrich und Krönig mit Coolidgeröhre, Kupferfilterung
und entsprechendem Abstand nicht günstigere lokale Erfolge zeitigen wird.

Bevor ich über die III. Gruppe meiner Fälle, über die Karzinome, Sarkome,
Lymphome und tuberkulöse Erkrankungen spreche, möchte ich kurz über meine
Röntgenapparatur und den sichtbaren biologischen Einfluß der Röntgen-
strahlen auf diese malignen Neubildungen berichten.

Ich arbeite mit einer Siemens-Halske-Apparatur, Quecksilbergasunterbrecher, In-
duktor und Polyphosröhre. Die Röhren sind Siemens - Wolfram - Wasserkühl-
röhren mit Kohleglimmer oder Bauerregulierung. Bei einer Röhrenhärte von
11— 12 W. E., vorgelegte Funkenstrecke 35 em, Primärstromverbrauch von 4—5 A.,

12*

154 Original-Artikel.

Sekundárbelastung von 4 M.-A., 3mm Aluminiumfilter, Fokus-Hautdistanz 18 en
und geringer Impulszahl erziele ich in 15 Minuten 60—70 X, umgerechnet in
A-Einheiten, XH — 2 X, gemessen mit dem Quantimeter nach Saboureau.
Vielfelderbestrahlung mit Blende von 4 em Durchmesser. Bei dieser rasant harten
Bestrahlung habe ich Schädigungen der bedeckenden Haut, leichte Verfärbung
ausgenommen, nicht beobachtet, vorausgesetzt, daß die Bestrahlungsdauer eines
Feldes 15—20 Minuten nicht überschritt. War aus irgend welchen Gründen, ins-
besondere zur Abkürzung der Behandlungsdauer, eine längere Bestrahlung aus-
geführt, so waren leichte Verbrennungen II. Grades mit Blasenbildung die Regel.
Unter Salbenbehandlung trat aber stets eine rasche Abheilung ein.

Was nun den biologischen Einfluß der harten Röntgenstrahlen anbelangt, so habe
ich denselben an den sichtbaren Veränderungen der verschiedenen malignen Tumoren
beobachtet.

Dieser biologische Einfluß ist auf die verschiedenen Arten maligner Neu
bildungen ein verschiedener und steht mit dem Grad der Röntgenlichtsensibilität
der Zellen dieser Neubildungen in unmittelbarem Zusammenhange. Der verschie
dene Grad der Sensibilität ist nach der Raschheit und Größe der nach jeder
Kinzelbestrahlung auftretenden Schwellung der Tumoren oder Abschnitte derselben
zu beurteilen, desgleichen nach der Raschheit der Abschwellung in der Bestrah-
Jungspause bis zum vollständigen Verschwinden des Tumors. Von diesem Stand-
punkte ausgehend, ist auf Grund dieser sichtbaren Röntgensensibilität der biologi-
sche Einfluß der harten Röntgenstrahlen auf Sarkom am intensivsten; hierauf
folgt das Lymphom, dann erst Karzinom und Tuberkulose. Dabei ist wieder fest-
zustellen, daß der Primärtumor stets röntgensensibler ist als die Metastase, ob ober-
flächlich oder in der Bauchhöhle befindlich. Dieser Grad von Röntgensensibilität ist
geradezu pathognomonisch für die Art des Tumors und beweist, daß die einheit-
liche morphologische, beziehungsweise histologische Beschaffenheit der Neubil-
dung im Sinne Adlers- Wien für den biologischen Einfluß der harten Rönt-
genstrahlen maßgebend ist. Das oft refraktäre Verhalten der Metastasen, welche
in erster Reihe auf lymphatischem Wege zustande kommen, spricht für diese
Anschauung. Nach den pathologisch-histologischen Bildern von Tumoren, welche
aktinotherapeutisch behandelt wurden, zu schließen, besteht diese Reaktion der
malignen Tumoren auf harte Röntgenstrahlen in einer Zerstörung der Tumor-
zellen mit darauffolgender bindegewebiger Sklerosierung.

Die Raschheit, mit der sich diese Zerstörung vollzieht, muß von der vitalen
Energie und Widerstandskraft der verschiedenen Arten maligner Tumorzellen gegen
Röntgenlicht und von der homogenen Beschaffenheit des Tumors abhängen. Je
rascher die maligne Zelle abstirbt und je rascher die Sklerosierung eintritt, um
so rascher tritt die Schrumpfung des Tumors bis zum Verschwinden desselben ein.

Wenn ich vorwegnehmend berichte, daß sämtliche 20 Fälle der III. Gruppe mir
als inoperabel zur Behandlung überwiesen wurden, so möchte ich an der Hand
der Ihnen zu demonstrierenden Momentanerfolge ebenso wie andere Autoren
behaupten, daß auf Grund der spezifischen Eigenschaft der harten Röntgenstrahlen
auch die Behandlung operabler Fälle insofern ins Auge zu fassen wäre, als die
prá- und postoperative Strahlenbehandlung, auf welche M o r t o n-New-York bereits
1907 hinwies, den Prozentsatz der Operabilität zu erhöhen und den des Rezidives
zu vermindern imstande sein müßte, was in letzter Zeit von verschiedenen Chirur-
gen und Gynaekologen bestätigt wird.

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Original-Artikel. nn

hàándern versehener, leicht granulierender Substanzverlust, in dessen Mitte die
Urethralóffnung sichtbar ist (Fig. 13). Anfangs November trat bei der Pat. nach
Genuß einer sauren Gurke Dysurie ein, welche sich zur Anurie steigerte, die durch
beginnende Strikturbildung im Bereich des Orificium externum urethrae ihre Be-
gründung fand. Durch methodische Dilatation des Orificium wurde diese Dysurie
behoben.

Durch die Bestrahlung kam es trotz sorgfältigen Schutzes zu Verbrennungen
[l.Grades im Bereiche der wenig resistenten Schleimhaut der Scheide und Vulva.
v. elche durch Kokainsalbe zur Abheilung gebracht werden. Aus der zweiten photo-
graphischen Aufnahme sind diese Veränderungen deutlich zu ersehen.

In diesem Falle von primärem Karzinom der Urethrae ist der Beweis für die
biologische Wirkung der Röntgenstrahlen in vollster Deutlichkeit erbracht und
durch diese Behandlung ein gewiß schwerer operativer Eingriff der Patientin
erspart worden, dessen Folgen nach Exstirpation des Tumors, die Inkontinenz,
gewiß schwere gewesen wären. Ob die momentane Heilung einen Dauererfolg be-
deutet, muß heute noch dahingestellt bleiben.

Eine deutlichere Reaktion der Röntgenstrahlen auf Karzinom durch An- nnd
Abschwellung wurde in einem Falle eines linksseitigen inguinalen solitiren Lymph-
drüsenkarzinoms nach einer durch Herrn Professor Schenk ausgeführten W ert-
heimschen Operation nach wenigen Bestrahlungen beobachtet, doch wurde dieser
Fall infolge meiner l4monatlichen Kriegsdienstleistung nicht abschließend be-
handelt und konnte ich über denselben auch nichts weiter erfahren. Ein Narben-
rezidiv 4 Jahre nach der Operation eines linksseitigen Mammakarzinoms wurde
in 345 Lichtminuten mit zirka 1600 X vollständig beseitigt und ist heute roch
vollständig geheilt.

Es erübrigt noch, über sechs Fälle von Lymphdrüsenkarzinomen zu sprechen,
wovon 5 Fälle Halslymphdrüsenkarzinome sind, welche nach Lippen-, Zungen-
und Mammakarzinomoperationen 2 und 4 Jahre nach der Operation auftraten,
ein Fall von Karzinom des Felsenbeines mit Halslymphdrüsenmetastasen. Dazu
kommt ein Fall von Rezidivkarzinom einer einzigen supraklavikulär gelegenen
Lvmphdrüse nach Mammakarzinomoperation, welches vor 2 Jahren operativ
entfernt wurde, bei dem entgegen den übrigen Fällen eine deutliche Reaktion
der karzinomatösen Drüse (An- und Abschwellung) auftrat, über dessen weiteren
Verlauf aber wegen der Kürze der Behandlungszeit nicht gesprochen werden
kann.) Bei allen fünf Fällen erwiesen sich die karzinomatósen Lymphdrüsen
wohl nicht als vollständig refraktär, sondern trotz längerer rasanter Bestrahlung
trat keine Veränderung ein, welche einen günstigen Effekt erwarten ließ. Ein
Fall, dessen Bild ich Ihnen zeigen kann, ist bereits gestorben, nachdem es
zu einer weiteren, raschen Verflüssigung des die ganze rechte Halsseite einneh-
ınenden, zentral bereits verflüssigten Drüsentumors kam, der vor der Bestrahlung
vwar durch Punktion von ?/ı Liter einer trüben serösen Flüssigkeit entleert wurde.
Dice durch diese weitere Verflüssigung vermehrte Anschwellung wurde so groß,
dal es zur Vagusreizung und dyspnoischen Zuständen kam, welche trotz der
Spaltung des Tumors durch Herrn Dozent Dr.Doberauer zum Exitus führte.

1) Diese Pat. wurde am 19. März 1917 untersucht und ich konnte konstatieren, daß die
Drüse vollständig verschwunden war. Vom 16. November bis 2. Dezember 1916 wurden Pat.
in 3 Lichtstunden 750 X appliziert.

158 Original-Artikel.

Der Fall von Karzinom des Felsenbeines, den ich Ihnen auch im Bild vorlege.
welcher auch der Klinik des Herrn Professors Dr.Schloffer bekannt ist, ver-
hielt sich nach 4 Bestrahlungsserien, 5°/, Lichtstunden mit 1400X, vollständig
refraktár. Hier komme ich auf die Ansicht Adlers zurück, welcher Karzinome
mit lymphatischer Ausbreitung für die Aktinotherapie als höchst ungünstig be-
zeichnet.

Auf Grund dieser wenigen Fälle ist die biologische Wirkung der Röntgen-
strahlen auf das Karzinom zwar vollständig erwiesen, allein die große Hoffnung,
mit der selche inoperable Kranke in Behandlung treten, die aber in keiner Weise
durch den Arzt gegeben wurde, erlahmt bald und die oft 1—2 Monate nach der
Bestrahlung auftretenden neuen Rezidive zwingen diese Patientin, sich in das
Unvermeidliche zu fügen.

Anders verhält es sich mit den Sarkomen, über welche ich zum Schluß be-
richten will.

Die vitale Eigenschaft der Sarkomzelle gegenüber Röntgenlicht, die Wider-
standskraft derselben scheint entsprechend meinen Erfahrungen und Beobachtun-
gen: bei vier Fällen von Sarkom eine ganz wesentlich geringere zu sein, als die
der Karzinomzelle, was sich nicht nur in der raschen Verkleinerung, sondern sogar
irn vollständigen Verschwinden von Sarkomen und sarkomatös infiltrierten regio-
nären Lymphdrüsen offenbarte. Eine Erklärung für dieses biologische Sonderver-
halten der Sarkomzellen zu geben, muß ich mir versagen, desgleichen darüber zu
sprechen, wohin die zerstörten Sarkomzellen im Organismus geraten. Auf alle
Fälle muß ich aber konstatieren, daß der moralische Effekt dieser operativen
Beseitigung zweier Sarkome, welche von Herrn Dozent Dr.Doberauer und der
chirurgischen Univ.-Klinik des Herrn Professors Dr.Schloffer als inoperabel
erklärt wurden, ein ganz gewaltiger war. Aus diesem Grunde möchte ich diese
beiden Fälle etwas ausführlicher besprechen.

Frau M.P., 38jährige Stationsmeistersgattin aus L., wurde am 23. März 1916
von Herrn Primarius Dr.Kraus-Teplitz zur Róntgenbehandlung zugewiesen.

Anamnese: Immer gesund, vor 2 Jahren begann unter dem Kinn eine kleine
Gieschwulst aufzutreten, welche allmählich wuchs und am 12. April 1914 von
Primarius Dr. Rósler in Aussig operiert wurde. Acht Wochen nach der Exstir-
pation trat eine Anschwellung der Halslymphdrüsen auf und zugleich cine starke
Schwellung des linken Unterkiefers, so daß Patientin den Mund sehr schlecht öffnen
und schlecht sprechen konnte. Im Winter 1915 wurden auch von einem Arzte drei
Zähne gezogen, nachdem man das Leiden von den Zähnen ausgehend annahn.
Im April 1916 suchte die Patientin die deutsche chirurgische Klinik in Prag auf,
dort: wurden ihr 6 Zähne des Unterkiefers gezogen und Pat. als inoperabel er-
klärt. Später wurde sie in einem Krankenhaus in Dresden untersucht und ehen-
falls für inoperabel erklärt.

Status praesens vom 23. März 1916: Hochgradig abgemagerte Blondine. Das
Gesicht vollständig asymmetrisch, bedingt durch eine wulstförmige Anschwellung.
welche den linken Unterkiefer und die linke Wangengegend betrifft. Eine bogen-
förmige, 4 em lange lineare Operationsnarbe von &8em zieht unterhalb des horizon-
talen Unterkieferastes, in dessen Mitte die Geschwulst eine deutliche Einkerbunz
besitzt. Die Geschwulst ist hart, am Kiefer nicht verschieblich, mit der bedeckenden
Haut verwachsen. Der linke horizontale Kieferast vollständig verdickt, der Alve-
olarfortsatz, das Zahnfleisch desgleichen, die Zähne bis auf einen Backenzahn-

Original-Artikel. 159

stumpf fehlend. Entsprechend der linken Hälfte des Palatum molle eine runde,
weiche, zirka walnußgroße Geschwulst, welche innig mit der Schleimhaut ver-
wachsen ist. Die Beweglichkeit des Unterkiefers wesentlich behindert. Die sub-
maxillaren und retromaxillaren Lymphdrüsen hart, geschwollen, desgleichen eine
Halslymphdrüse der rechten Seite und eine Drüse in der linken Schenkelbeuge und
an ger linken Seite des Halses. Leichte Schwellung der seitlichen Schilddrüsenlappen,
welche aber ganz weich sind. Im Bereiche des linken Epigastriums ein zirka klein-
faustgroßer harter 'l'umor zu tasten, welcher von der Medianlinie aus gemessen
20 cm unterhalb des Proc. xyphoid., 15 em links vom Nabel, 12 em nach links unter
den linken Rippenbogen reicht, leicht beweglich erscheint und strangförmig in die
Tiefe zieht.

Die Sprache der Patientin ist sehr undeutlich, das Schluckvermögen behindert.

Der äußere Längsumfang der Unterkiefergeschwulst über der größten Höhe
gemessen beträgt 16 «», gegen 11 مدرم‎ ‘des rechten Unterkiefers. Körpergewicht
44 Kilo.

Die Röntgenbehandlung begann am 23. März 1916 und endete am 21. Juni
1916. Patientin erhielt 12 Lichtstunden auf den Tumor und Drüsen, 1 Lichtstunde
auf die Metastase des weichen Gaumens und des Unterleibes. Jedes Feld wurde
15 Minuten bestrahlt. Die gesamte Lichtquantität betrug zirka 3400X. Keine
Schädigung der bedeckenden Haut. |

Der Verlauf gestaltete sich nach meinen Aufzeichnungen folgendermaßen.

4. April 1916. Kiefergeschwulst und Lymphdrüsen wesentlich weicher, stärker
geschwollen. Nach Angabe der Pat. am 13. April 1916 trat nach Abschluß der
ersten Bestrahlungsserie, 23. März bis 27. März inkl., im ganzen Bereiche der Kiefer-
geschwulst eine starke Schwellung auf, welche bis heute nicht ganz geschwunden
ist. Nur im Bereiche des linken Gaumenbogens ist eine Abschwellung zu konsta-
tieren, wodurch die Sprache deutlicher ist; auch der linke Unterkiefer ist abge-
schwollen.

2. Mai. Der Unterkiefer ist bis aufe Normale abgeschwollen, so daß weniger
Bestrahlungsfelder nötig sind. Die wulstförmige äußere Geschwulst ist bis auf
eine pflaumengroße Resistenz zurückgegangen, die Halslymphdrüsen abgeschwollen.

25. Mai. Patientin fühlt sich sehr wohl, sieht sehr gut aus, hat keine Schmerzen.
Die Lymphdrüse in der linken Leiste ist abgeschwollen, der Unterkiefer außen und
innen normal, infolge Mangel der Zähne ganz atrophisch, die Metastase am linken
Palatum molle verschwunden, die Bauchmetastase um */s kleiner.

5. Juni. Bauchmetastase klein, kaum als Resistenz zu tasten, Unterkiefer und
Gaumen vollständig geschwulstfrei. Am 26. März hatte die Patientin die Menstru-
ation, welche sonst ganz regelmäßig war, schr schwach. Im April und Mai setzte
dieselbe aus und trat erst Ende Mai durch 4 Tage sehr stark ein.

19. Juni. Patientin sieht überraschend gut aus, Kiefer und Drüsen normal,
Bauchtumor ?/s an Größe abgenommen. Gewicht 48*/, kg.

13. Juli. Nirgends mehr eine Geschwulst oder Metastase nachweisbar, Abdomen
frei. Patientin klagt nur über ausstrahlende Schmerzen am Kinn, welche von
einer Kompression des N. maxillaris infolge der Schrumpfung herrühren dürften.

3, Oktober. Gesicht und Gaumen frei, Nervenschmerz am Kinn noch bestehend,
Menstruation normal. Der rechte Schilddrüsenlappen hart, kugelig vergrößert,
beweglich, 7mal 7cın, der linke Schilddrüsenlappen ebenfalls spindelfórmig ver-
grófert, hart, beweglich, 6mal 5'/; em. Sonst alles normal. Primarius Dr. Kraus:

Gynaekologische Rundscbau. 18

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164 Original-Artikel

das Sarkom ätiologisch das gleiche Verhalten wie das Karzinom in der von mir
angedeuteten Weise besitzt.

.. Ich habe noch drei Fálle von Sarkom in Röntgenbehandlung, von denen einer
dem beschriebenen Falle von Oberschenkelsarkom àhnelt. Hier wurde aber der
lumor von Herrn Dozenten Dr. Doberauer entfernt und mir der Fall zur
postoperativen X-Strahlenbehandlung überwiesen, welche bie heute sehr günstige
Erfolge zeitigte.

In den beiden anderen Fállen, welche noch in Behandlung stehen, iet der eine
ein Sarkom der Mesenteriallymphdrüsen, dessen Inoperabilität durch Laparotomie
von Dozenten Dr.Doberauer nachgewiesen, der andere ein Rezidiv der links-
seitigen Halslymphdrüsen nach Operation angeblich sarkomatöser Nasenpolvpen,
welcher am 16. April 1916 an der Klinik des Herrn Professorg Schloffer ope
riert wurde. Beide Fälle stehen mit eehr gutem Erfolge, was die Reaktion auf
Röntgenlicht anbelangt, erst ganz kurze Zeit in Behandlung. Desgleichen ein Fall
von beiderseitigem I,ymphom der Halslymphdrüsen, welches während einer Pneu-
monie im Jahre 1915 bis zur jetzigen Größe anwuchs, welche! Fälle ich Ihnen in
Bildern vorstellen kann. Bei zwei Fällen von Tuberkulose wär gie Einwirkung des
Röntgenlichtes eine sehr günstige.

Der eine Fall betrifft einen 21jährigen Zugsführer der eege
teilung, welcher Ende November 1916 mir mit der Diagnose (Róntgenaufnahme)
Sarkom der Tibia ` deg^réchten Unterschenkels zur Besjrahlhing überwiesen wurde
und daraufhin in 4 Stiuoden zirka 1200 X erhielt. Patient, der! infolge einer Kon-
traktur im rechten Kniegelenk zur ersten Bestrahlung getragen wurde, konnte nach
4 Wochen bereits auf einen Stock gestützt gehen. Nach einer weiteren Röntgenauf-
nahme wurde angeblich im Teplitzer Reservespital ein Knochenabszeß nit
Sequesterbildung. festgestellt und Patient der deutschen Unix.-Klinik des Herm
Professors Dr. S ch 1o.f fer überwiesen, so daß ich über den weiteren Verlauf nicht
orientiert bin. +)

Eine Krankenschwester, wurde wegen eines Tumors an do rechten Halsseite
am 14. Jänner 1917 zurBestrahlung zugeschickt. Der, Tumor; welcher die Hals-
]ymphdrüsen betrifft; besteht seit 5 Jahren und wurde angeblich dessen Exstirpation
im Jahre 1915 von Primarius Dr.v. Fink abgelehnt. Mitte Dezember trat nach
Schüttelfrost eine weitere Schwellung der ganzen rechten Halsseite ein, so daß
Patientin den Mund nicht mehr öffnen konnte. Wie Sie aus dem Bilde ersehen
können, befand sich an der rechten oberen Halsseite ein Drüsentumor von
Eigrófe, die ganze rechte Halsseite bis zur Klavikula und die Unterkinngegend
bis zur linken Halsseite von einem derben Infiltrat eingenommen, welches
die Beweglichkeit des Kopfes und das Öffnen des Mundes vollständig behin-
dert. Nach 2 Bestrahlungen am 15. und 16. Jänner 1917 war das Infiltrat am
Wals vollständig verschwunden, das Infiltrat unterhalb des Kinnes erweicht. Der
Drüsentumor zeigte nach der Bestrahlung deutliche Anschwellung. Es ist klar, daß
es sich hier um einen tuberkulösen Drüsentumor mit akut einsetzender Entzündung
des Zellgewebes der rechten Halsseite handelt. Bemerkenswert bleibt die rasche,

1) Durch die Liebenswürdigkeit des Herrn Professors Schloffer erfahre ich, daß bei
diesem Pat. eine Probeexzision gemacht wurde und Sarkom mikroskopisch nachgewiesen
werden konnte. Es wird dem Pat. überlassen werden, zwischen der Exarticulatio cruris oder
weiterer Röntgenbehandlung zu wählen.

Original-Artikel. — Bücherbesprechungen. 165

resorbierende Einwirkung des Röntgenlichtes auf das Infiltrat und die Reaktion
der tuberkulösen Drüsen durch Schwellung. Abschließendes läßt sich bei der Kürze
der Zeit darüber auch noch nichts sagen.

Ich bin am Schlusse meiner Ausführungen und möchte trotz der Momentan-
erfolge bei Röntgenbehandlung maligner Tumoren und bereits Dauererfolgen über
3 Jahre mit der Róntgenkastration die Róntgentiefentherapie immer noch als ein
Forschungsgebiet mit unbegrenzten Móglichkeiten betrachten.

Beobachtung und Erfahrung lehren, bei der Beurteilung und Wertung dieser
immer noch im aufsteigenden Werdegang befindlichen Heilmethode recht reset-
viert vorzugehen, um sich selbst und den Kranken vor Enttäuschungen zu bewahren.
Denn nicht der Sieg der Wissenschaft, sondern der Sieg der wissenschaftlichen
Methode über die Wissenschaft wird bei der endgültigen Lösung der Frage der
Fröntgentiefentherapie in Betracht kommen und erst die Dauerresultate werden das
entscheidende Wort sprechen. |

A
1

Bücherbesprechungen.

Klopstock und Kowarsky, Praktikum der klinischen, chemisch-mikro-
ekopischen und bakteriologischen Untersuchungsmethoden.
Vierte, wesentlich umgearbeitete und vermehrte Auflage. Mit 36 Textabbildungen und
24 farbigen Tafeln. Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien, 1917.

Der vor nicht ganz zwei Jahren erschienenen dritten Auflage des Klopstock-
Kowarskyschen Praktikums folgt bereits eine vierte, die zweite während des
Krieges erscheinende Auflage..Der Weltkrieg hat wohl den klinischen, Lehrzwecken
dienenden Laboratoriumsbetrieb gehemmt; an um so mehr Stellen sind indes Labo-
ratorien neu erstanden, welche den Feldspitälern und Salubritätskommissionen bei-
gegeben wurden. In diesen Stätten sind nicht bloß die dringlichen praktischen
Arbeiten erledigt worden, es wurde vielmehr daselbst dank dem ungeheueren Mate-
tial auch manches Stück tüchtiger Forscherarbeit geleistet, dem bleibender Wert
beizumessen ist. Speziell im Feldlaboratorium hat sich das vorliegende Werk, wie
Referent durch mündliche Berichte von Fachkollegen weiß, vorzüglich bewährt. Die
vierte Auflage hat die wáhrend des Krieges gesammelten Erfahrungen im bakterio-
logisch-chemischen Laboratoriumsbetrieb in ausgiebiger Weise berücksichtigt. Ein
Abschnitt über die W eilsche Krankheit, deren Erreger uns nicht mehr unbekannt
ist, ein Kapitel über das Blutbild bei verschiedenen Krankheiten, einige gute Text-
abbildungen sind neu eingefügt worden. Die schónen Tafelfiguren wurden aus der
3. Auflage übernommen. Für den Laboratoriumsbetrieb ist das Büchlein ein
bequemer Führer. Wer speziellen Forschungen obliegt, findet ja in den Handbüchern,
insbesondere im Abderhaldenschen, gründliche Belehrung. Aber für rasche
Orientierung ist das Praktikum von Klopstock und Kowarsky würmster
Empfehlung würdig.

W.Nacke, Anleitung zur Erlernung der Geburtshilfe. Leipzig 1917, Georg
Thieme.

In wenigen Seiten bemüht sich der Verfasser, dem Anfänger zu sagen, wie er die
Geburtshilfe erlernen soll und was dabei das Wichtigste ist. Mit Recht wird das
genaueste Beobachten des normalen Geburtsmechanismus als Grundlage jedes
geburtshilflichen Studiums hingestellt. Nacke ist Anhänger des Rasierens, Wa-
schens der Vulva mit warmem Wasser, Seife und Lysollösung. Das Rasieren soll
für die Hebammen obligatorisch werden. Mit weiterer Einschränkung der inneren
Untersuchung für die Hebammen erklärt sich der Autor nicht einverstanden. Bei
der Sectio caesarea hält er die sofortige Plazentalósung für grundfalsch. Zur Hebo-
steotomie konnte er bisher kein Zutrauen gewinnen. Es ist nicht uninteressant,
des E auf 12jähriger Anstaltstätigkeit als Hebammenlehrer fußende Prinzipien
zu erfahren.

106 Bücherbesprechungen. — Vereinsberichte.

Hebammenwesen, Mutterschutz und Sáuglingspflege. Beilage zur Zeitschrift für Medizinal-
beamte. Herausgegeben von Prof. Dr. Rapmun d, Geh. Med.-Rat in Münster, und Direktor

. Dr.Rifómann in Osnabrück. Verlag von Fiechers medizinischer Buchhandlung H. Korn-
feld, Berlin, W. 62, Keithstraße 5.

Als offizielles Organ der Vereinigung zur Fórderung des Hebammenwesens
erscheint in zwanglosen Heften, im Jahr mindestens deren vier, seit Februar 1917
die obgenannte neue Zeitschrift, offenbar als Ersatz für die sistierten „Annalen für
dag gesamte Hebammenwesen". Das vorliegende erste Heft wird fast ausgefüllt
dureh den Bericht über die außerordentliche Tagung der Vereinigung zur För-
derung des deutschen Hebammenwesens in Hannover, daneben finden sich kurze
Mitteilungen und Referate.

Vereinsberichte.

Geburtshiltlich-gynaekologische Gesellschaft. Sitzung am 16. Januar 1917. Vorsitzender:
E..Wertheim, dann J. Halban Schriftführer: E. Regnier, dann F. Hitsch-
manii.

E. Regnier erstattet den Bericht über die Tätigkeit der Gesellschaft im ver-
flossenen Jahr.

H.Peha m erstattet den Kassabericht.

Hierauf übernimmt J. Halba n den Vorsitz. Als 1. Schriftführer wurde für das
Jahr 1917 F.Hitschmann gewählt.

W.Weibel: Kongenitale beiderseitige Hüftgelenksluxa-
tion.

Wir hatten in kaum einem Jahr an der Klinik Wertheim Gelegenheit, zwei
Schwangere mit angeborener beiderseitiger Hüftgelenksluxation zu beobachten. Den
ersten Fall hat Werner in der Februarsitzung der Gynaekologischen Gesellschaft
1915 demonstriert, der zweite Fall kam vor ungefähr 2'/;, Wochen gebärend an die
Klinik. Eigentümlicherweise handelt es sich beide Male um eine Steiß lage, welche
im Wernerschen Falle spontan verlief (Kind 2760 y). Im zweiten Falle kam cs
bei der 42jährigen Primipara zum vorzeitigen Blasensprung mit protrahierter
Geburt. Nach Herunterholen eines Fußes ging die Geburt des 3820 y schweren
lebenden Kindes ohne Schwierigkeiten glatt vor sich. Das Bild des ersten Falles
haben die Herren noch in Erinnerung, es bestand eine ganz ungewöhnlich hoch-
gradige Lordose und eine fast absolute Aufhebung der Abduktionsfähigkeit der
Oberschenkel. Ein ganz ähnliches, wenn auch nicht so hochgradiges Bild bietet der
heutige Fall. Sehr beträchtliche Lordose, das Kreuzbein nahezu horizontal liegend,
eiue enorme Beckenneigung. Das Becken sehr breit, die Trochanteren hochstehend
(handbreit über der Roser-Nelatonschen Linie) und mächtig ausladend.
Dist. trochant. 35 (Sp. 27, Cr.29). Die Abduktion der Femora ist stark einge-
schränkt. Bei der Innenuntersuchung erweist sich das Becken als geräumig, nicht
nur in querer, sondern auch in gerader Richtung. Der Gang ist schr charakteristisch,
er ist wiegend und watschelnd. Bei jedem Schritt verschiebt sich das Becken auf die
Seite des Gangbeines, während sich der Oberkörper gegen das Standbein hin bewegt.
Es besteht hier, wie auch im W ern er schen Falle, kein Schlottergelenk. Alle diese
Symptome sind für die beiderseitige Hüftgelenksluxation sehr charakteristisch, ee
lassen sich aber aus ihnen für die Atiologie derselben keine Schlüsse ziehen. Erst
die Rónigenbilder geben darüber klare Auskunft. Man sieht auf ihnen die Tubera
ossis ischi stark nach außen gedreht, den Schambogen niedrig, den Beckeneingang
queroval. Die Schenkelkópfe sitzen zirka 5 ci über der alten Pfanne, welche klein
und flach ist. Sie sind stark atrophiert, besonders der rechte. Von einer neuen
Gelenksfläche am Darmbein ist keine Spur einer Andeutung wahrzunehmen. Der
kleine Trochanter ist auffallend groß.

Spricht von den klinischen Symptomen nichte gegen die kongenitale Entstehung
der Luxation, so zeigen die Róntgenbiider alle für diese charakteristischen Merk-
male. Herr Prof. Kolisko, dem ich die Bilder zeigte, war so liebenswürdig, seine
Ansicht über diese sowie auch über den Wernerschen Fall dalın zu präzisieren,
daß über den konganitalen Charakter der Luxation kein Zweifel bestehen könne.

Vereinsberichte. 167

Diskussion.

W. Latzko: Ich habe seinerzeit bei Vorstellung des Falles von Herrn Wer-
ner darauf hingewiesen, dal nach meiner Erfahrung, die sich allerdings nur auf
jugendliche Individuen bezieht, die Bewegungseinschränkung bei angeborener Hüft-
geienksluxation nicht so hochgradig ist wie in dem von Ilerrn Werner demon-
strierten Falle. Aus diesem Grunde habe ich damals Zweifel an dem kongenitalen
Ursprung der Erkrankung geäußert. Inzwischen hat mich Regierungsrat Lorenz,
der wohl die größte Erfahrung auf dem Gebiete der angeborenen Hüftgelenks-
luxation besitzt, dahin belehrt, daß meine damalige Annahme eine irrige war und
daß tatsächlich ältere Individuen hochgradigste Bewegungsbeschränkung bei kon-
genitaler Huftgelenksluxation aufzuweisen pflegen. Ich ziehe meinen seinerzeitigeu
Einwand zurück.

Auf eines möchte ich jedoch aufmerksam machen, daß es nämlich außer der
kongenitalen und traumatischen Hüftgelenksluxation noch eine andere Ari, u. zw. die
spontane Luxation gibt, die gelegentlich im Gefolge von Hüftgelenksentzündung
auftritt. Diese Entstehungsart dürfte allerdings nicht häufig sein. Ich selbst entsinne
mich eines Falles aus der Klinik Schrötter, bei dem eine beiderseitige spontane
Luxation iin Anschlusse an eine beiderseitige Hüftgelenksentzündung bei einem
20jährigen Mädchen den Verdacht auf Osteomalazie erregt hatte.

W.Weibel: Bezüglich der Anamnese habe ich nachzuholen, daß die Patientin
schon beim (Gehenlernen außerordentliche Schwierigkeiten gehabt habe. Es ist
kein Anhaltspunkt vorhanden, hier eventuell an eine vorausgegangene Entzündung
des Hüftgelenkes zu denken.

W.Latzko: Meine Bemerkung bezog sich durchaus nicht speziell auf den
eben demonstrierten Fall des Herrn Weibel; ich möchte nur auf die Existenz
der spontanen Hüftgelenksluxation neben der traumatischen und kongenitalen hin-
gewiesen haben.

G. A. Wagner: M. H.: Angeregt durch die interessanten Mitteilungen des
Herrn Latzko in dieser Gesellschaft, habe ich die Fälle, in denen ich von einem
Dauerkatheterismus der ÜUreteren Gebrauch gemacht habe, nachgesehen
und möchte Ihnen heute auf Grund der Krankengeschichten über die Erfolge dieser
Behandlung und die verschiedenen Indikationen, aus denen ich sie anwandte, be-
richten. Ich verstehe dabei aber unter Dauerkatheterismus nicht das Liegenlassen
des Ureterkatheters durch ein bis zwei Stunden, sondern einen mehrere Stunden.
iz Tag, ja mehrere Tage dauernden Katheterismus der Ureteren.

Ich bemerke gleich, daß in keinem einzigen der Fälle, in denen ich den Verweil-
katheter in den Ureteren so lange liegen ließ, auch nur der geringste Schaden beob-
achtet wurde, nie die geringste Blutung o. dgl. und daß — was ich im Gegensaiz
zu den Erfahrungen des Herrn Latzko besonders betonen möchte — der Ureter-
a. ausnahmslos ohne jegliche Schmerzen und Beschwerden glatt vertragen
wurde.

Im letzten Jahre, in dem ich der gynaekologisch operativen Station der Klinik
Wertheim zugeteilt war, hatte ich einige Male Gelegenheit, bei Pyelitiden, die
wir in der Rekonvaleszenz nach Radikaloperationen von Kollumkarzinomen ; beob-
achteten, in besonders echweren und hartnäckigen Fällen den Ureterendauerkathe-
terismus anzuwenden. Wir hatten in diesem Jahre auffallend viele Pyelitiden — anf
1*2 Radikaloperationen nicht weniger als 10 —. Diese Pyelitiden sind weniger auf
die Operation direkt zurückzuführen, denn fast in allen 10 Fällen hatte es sich
gerade um leichte, glatte Operationen gehandelt, in denen die Ureteren gar nicht
denudiert und malträtiert worden waren, als vielmehr auf die vielen schweren Zysti-
tiden. Bei der bekanntlich oft lange dauernden Atonie der bei der Operation stark
abgelósten Blase ist der Katheterismus háufig durch Wochen notwendig. Der Nach-
behandlung der Blase war daher immer die größte Aufmerksamkeit und Sorgfalt
zugewendet worden und der Katheterismus der Blase durfte an der Klinik nur von
Ärzten vorgenommen werden. Unter den jetzigen Verhältnissen müssen wir ihn aber
den Schwestern und leider nicht immer geschulten Schwestern überlassen, so dal»
die Zystitiden jetzt häufiger und oft viel schwerer sind als in normalen Zeiten.
Natürlich ist bei mangelhafter Entleerung der Blase dann leicht die Gelegenheit

168 Vereinsberichte.

zur aszendierenden Pyelitis gegeben. In einigen der Fälle, in denen der Verlauf nach
der Operation vollkommen afebril gewesen war und die Patientinnen keinen Resi-
dualharn mehr gehabt hatten, schloß sich an die prophylaktische postoperative
Radiumbehandlung eine neuerliche Atonie der Blase und an diese fast unmittelbar
die Pyelitis an.

In der Mehrzahl der postoperativen Pyelitiden genügte neben der stets sofort
eingeleiteten internen Behandlung ein ein- oder zweimaliger Katheterismus der Ure-
teren mit Spülung der Nierenbecken. Manche Fälle aber waren so hartnäckig und
schwer, daß ich, nachdem der gewöhnliche Ureterkatheterismus mit Spülung nicht
zum Ziele geführt hatte, mich veranlaßt sah, eine länger dauernde Drainage der
infizierten Nierenbecken mit wiederholten Auswaschungen anzuwenden.

In einem Falle (Prot.-Nr. 239/16) war nach afebrilem Verlauf am 15. Tag die
Temperatur auf 39° plötzlich angestiegen. Verdacht auf Pyelitis. In beiden Niereu-
becken, besonders links trüber Harn. Spülung. Den nächsten Tag 40,4°, wieder ge-
wöhnliche Spülung. Das Fieber hält, wenn auch nicht mehr so hoch, weitere zwei
Tage an. Nun wieder Ureterenkatheterismus, beiderseitige Pyelitis, besonders rechts,
dort auch starke Stauung. Nun blieben die Katheter zwei Stunden liegen, wieder-
holte Spülungen, vor Entfernen der Katheter Instillationen von einigen Kubikzenti-
metern lpromilliger Arg. nitricum-Lösung. Sofortiger Abfall der Temperatur.
Pat. dauernd afebril.

Hier genügte also ein relativ kurzdauernder Katheterismus.

In einem zweiten Falle (Prot.-Nr. 394/16), in dem lange Residualharn mit schwe-
rer Zystitis bestand, trat nach afebrilem Verlauf am 46. Tage nach der Operation
Fieber auf, das den nüchsten Tag auf 39,5? anstieg. Dabei Schmerzen in der rechten
Lendengegend. Der Ureterenkatheterismus ergab links klaren, rechts dick-eitrigen
Harn. Die Pyurie war so ungewöhnlich schwer, daß die einfache Spülung kaum aus
sichtsvoll sein konnte. Ich ließ darum den Katheter im rechten Ureter 24Stunden
liegen. In dieser Zeit wurde das Nierenbecken wiederholt mit Borlösung gespült.
Der Harn, der nach 24 Stunden durch den Katheter abfloß, war schon viel reiner.
nach nochmaliger Spülung und Instillation von Arg.nitricum-Lösung wurde der
Katheter entfernt. Die Temperatur erreichte an diesem Tage noch 37,5° und blieb
vom nächsten Tage an dauernd unter 31°. Die Pat. war dauernd beschwerdefrei.

Ich will nicht alle Fälle so ausführlich schildern. In einem der Fälle (Prot-
Nr. 423/16), in dem am 40. Tage nach afebrilem Verlauf im Anschluß an die prophy-
laktische Radiumbehandlung wieder Harnretention und gleich darauf Fieber eiu
getreten war, genügte zunächst eine einmalige Nierenbeckenspülung, um eine rechts-
seitige Pyelitis zu beseitigen. 10 Tage später neuerlich Fieber, schwere Pyelitis der
anderen Seite. Ein einige Stunden dauernder Katheterismus brachte zwar
einen Temperaturabfall, aber keine Heilung. Nach einigen Tagen wieder höheres
Fieber, darum neuerlicher Katheterismus. Der linke Nierenharn noch sehr trüb.
Der Katheter blieb daher über Nacht, etwa 18 Stunden lang liegen. Von diesem
Tage an war Pat. dauernd afebril.

Sehr hartnäckig war der vierte Fall dieser Gruppe (Prot.-Nr. 459/16). Pat. hatte
die Blase schon spontan ohne Residualharn entleeren können. Im Anschluß an die
Radiumbehandlung nach bisher afebrilem Verlauf wieder Harnretention, zwei Tage
später plötzlich hohes Fieber, Lendenschmerzen. Schwere Zystitis. Beiderseitige Koli-
pyelitis besonders rechts. Auf einmalige Spülung kein rechter Effekt, darum nach
einigen Tagen neuerlich Katheterismus. Der Harn der rechten Seite hochgradig
getrübt. Hier bleibt der Katheter einige Stunden liegen. Temperatur iınmer noch
über 39°. Daher neuerlicher Katheterismus. Der Harn rechts viel besser, links dafür
bedeutend trüber. Nun Dauerkatheterismus des linken Ureters durch 12 Stunden.
Den nächsten Tag fällt die Temperatur auf 37,5°. Es bestand zwar auch weiter noch
eineleichte beiderseitige Pyelitis, die aber nach nochmaliger Spülung eine Woche
später vollständig schwand. Pat. dauernd afebril.

In diesem Falle war der Effekt des Dauerkatheterismus bei der allerdings sehr
schweren beiderseitigen Pyelitis nicht eo prompt wie in den vorher erwähnten Fällen,
in denen er sicher überzeugend war. |

So lange währende Dauerkatheterismen der Ureteren bei Pyelitis sind bisher, so
weit ich ersehen konnte, nur ganz vereinzelt angewendet worden, so in einem vot

Vereinsberichte. 169

25 Jahren von Albarran der Société de biologie vorgeführten Falle Guyon a.
Aus dem Berichte ist allerdings nicht zu ersehen, wie lange der Katheter liegen
blieb. In der folgenden Sitzung berichtete dann P oirier über einen Cathétérisme
permanent des uretéres in einem Falle von Exstrophie der Blase, in dem er, um das
Operationsgebiet von Urin freizuhalten, in den Ureteren Gummikatheter einlegte,
dic er durch die Harnróhre hinausleitete. Einer derselben wurde nach 308 tunden
gelegentlich einer Nierenkolik ausgestoßen.
Aus einer anderen Indikation ließ ich den Ureterenkatheter in folgendem Falle
längere Zeit — 30 Stunden liegen (Prot.-Nr. 502/16). Es handelte sich uni eine
sehr herabgekommene 47jähr. Frau mit schwerer Enteroptose und großer Inguinal-
hernie, die wegen eines großen Prolapses mit fast völliger Inversion der Vagina an
die Klinik Wertheim aufgenomnen worden war. Die Frau fieberte und klagte
über heftige Schmerzen in der linken Bauchseite, wo sie selbst eine Geschwulst wahr-
genommen hatte. Unterhalb des linken Rippenbogens fänd sich ein kindskopf-
großer, derbelastischer , fast kugeliger Tumor, der nur median eine leichte
Einkerbung zeigte. Das linke Ovar war sicher nachweisbar. Die Diagnose war
leicht auf linksseitige Hydronephrose bei Nephroptose zu stellen. Auch rechts
bestand Nephroptose, doch ohne Vergrößerung der Niere. Bei der Zystoskopie
zeigte es sich nun, daß aus beiden Ureteren trüber Harn gefördert wurde.
Der Katheterismus gelang beiderseits ohne Schwierigkeiten, links, wie erwartet,
starke Stauung, bei leichtem Druck auf den Tumor entleerte sich der Harn aus dem
Ureterkatheter fast kontinuierlich. Der Harn dieser Seite war intensiv getrübt und
enthielt massenhaft Leukozyten. Man konnte hier von einer Pyo-Hydronephrose
sprechen. — Eine interne Behandlung brachte keine Besserung des elenden Zustan-
des der Patientin. Auch ein neuerlicher Katheterismus neun Tage nach dem ersten
hatte keinen Erfolg. Deshalb wurden nach weiteren drei Tagen die Ureteren neuer-
lich katheterisiert, die Nierenbecken gespült und, da erfahrungsgemäß die Spülung
eines stark erweiterten Beckens wenig Erfolg verspricht, der Katheter im linken
Nierenbecken belassen. Er blieb 30 Stunden liegen. Pat. hatte von da an keine
Schinerzen mehr, die linke Niere war kaum mehr vergrößert. Die Temperatur fiel so-
fort auf 36° und blieb dauernd normal. Die Pat. wurde mit einem gut sitzenden
Pessar und einem Stützmieder entlassen und ist nun andauernd beschwerdefrei.

Es handelte sich also hier um einen jener nicht häufigen Fälle, in dem sich eine
Hvdronephrose durch den Ureterkatheterismus entleeren läßt. Die komplizierende
eitrige Pyelitis, die auf den gewöhnlichen Katheterismus nicht reagiert hatte, konnte
durch den einmaligen Dauerkatheterismus dauernd beseitigt werden.

Eine besondere und ungewöhnliche Indikation zum Dauerkatheterismus eines
Ureters, der tagelang angewendet wurde, bot endlich folgender Fall (Prot.-Nr. 703/15).
Bei einem 73jährigen Fräulein war ein über kindskopfgroßes, zum Teil in das Liga-
mentum latum entwickeltes Myom vaginal operiert worden. Es hatte sich um eine
tvpische, glatte, vaginale Uterusexstirpation mit Zerstückelung des Myoms gehan-
delt. Die Stümpfe waren an den Scheidenrand vorgenäht, das Peritoneum durch eine
Schnurnaht geschlossen worden. Der Heilungsverlauf war afebril, aber durch fol-
zende Komplikation gestört. Schon in den ersten Tagen nach der Operation hatte
die Patientin über leichte Schmerzen in der rechten Bauchseite geklagt, die aur
mangelhafte Darmentleerung zurückgeführt worden waren.Sie fanden ihre Erklärung,
als Pat. am 6. Tage nach glatter Heilung des Scheidendammschnittes aufstand. Die
Pat. wurde etwas naß und von diesem Moment an ließen die Schmerzen rechts nach.
Die durch die Blase entleerte Harnmenge entsprach nur wenig mehr als der halben
Tagesmenge. Es handelte sich also wohl um eine Läsion des rechten Ureters, der —
so dachten wir uns — vielleicht beim Vornähen der rechten Stümpfe mitgefaßt
worden war. Die Zystoskopie ergab nun, daß links alles in Ordnung war, der
Ureter glatt sondierbar; rechts aber stief? der Ureterkatheter auf ca. 2 em auf einen
kleinen Widerstand; doch ließ sich der zart geführte Katheter ziemlich leicht weiter
vorschieben, wobei er über eine kleine, scharfe Stufe zu gleiten schien. Man hatte
direkt den Eindruck, daß die Katheterspitze über einen Faden hinwegspringe. Kaunı
hatte der Katheter das kleine Hindernis passiert, als sich in ziemlich rascher
Tropfenfolge Harn durch ihn entleerte. Wahrscheinlich war also der Ureter durch
eine Naht seitlich gefalst, verzogen und dadurch stenosiert worden und nachträglich

110 Vereiusberichte.

an der Stelle der Naht unter dem Druck des oberhalb gestauten Harnes defekt
geworden.

Um nun die Heilung dieser offenbar seitlichen Ureterfistel zu sichern und zu
beschleunigen, beschloß ich, in der Absicht, eine Benässung der Wundränder durch
Harn zu verhüten, den Ureterkatheter, der weiter emporgeschoben worden war,
liegen zu lassen. Die ersten Tage ging wohl noch ein klein wenig Harn durch die
Scheide ab, bald aber lag Pat. ganz trocken. Ab und zu wurde der Katheter, der
ohne alle Schmerzen vertragen wurde und andauernd vollkommen klaren Harn in
die peinlich sauber gehaltene Bettflasche entleerte, mit Borlösung durchgespritzi,
nach fünf Tagen einmal gewechselt und blieb im ganzen 10 Tage lang liegen. Dann
wurde der Ureterverweilkatheter entfernt. Pat. blieb vollkommen trocken und hatte
keinerlei Beschwerden. Eine einige Tage später ausgeführte Chromozystoskopie er-
gab, daß beide Ureteren vollkommen gleich gut funktionierten.

Nach drei Monaten kam Pat. wieder mit der Klage, daß sie ab und zu rechts
leichte Schmerzen verspüre. Der Katheterismus des rechten Ureters ergab bei 2 e»
cin kleines, leicht zu passierendes Hindernis, keine Stauung, doch eine geringe
Trübung des Harnes. Durch interne Behandlung und einige Spülungen wurde die
unbedeutende Trübung bald beseitigt. Die Schmerzen verschwanden für immer.

Um nun einer eventuellen Narbenstriktur an der Stelle der geheilten Fistel vor-
zubeugen, wurde alle 4—-6 Wochen der rechte Ureter erst mit Ureterkatheter Nr. 5.
dann mit Nr. 6 bougiert. Es fand sich nur mehr die ersten Male eine kaum merkbare
Andeutung eines Hindernisses. Der Harn blieb klar, die Pat. ist — seit der Operu-
tion sind fast 1'/» Jahre verstrichen — andauernd frei von Beschwerden.

In diesem Falle war also durch den 10 Tage lang währenden ununterbrochenen
Dauerkatheterismus des Ureters eine Ureterfistel zu rascher Heilung gebracht. Erst
in den letzten Tagen salı ich, daß ein gleiches Verfahren schon einmal mit Erfolg
geübt wurde. Albarran konnte vor 20 Jahren durch einen Dauerkatheterisimur
von ebenfalls 10 Tagen eine Ureterfistel heilen.

Diskussion.

W. Latzko: Als ich im Jahre 1908 zu Köln den Dauerkatheterismus des
Nierenbeckens zur Behandlung der Pyelitis empfahl, habe ich ausdrücklich von einem
viele Stunden Liegenlassen gesprochen. Die interessanten Ausführungen des Herrn
Wagner überheben mich der Aufgabe, nochmals hervorzuheben, daß der Dauer-
katheterismus bei Pyelitis ein ganz außerordentlich wirksames therapeutisches
Agens darstellt. Wir schätzen dasselbe so hoch ein, daß wir es unter Umständen als
differentialdiagnostisches Moment heranziehen. Wir sind so gewohnt zu sehen, dal
eine Pyelitis auf Dauerkatheterisinus ausheilt, daß ein Ausbleiben der Heilung oder
mindestens Besserung uns bezüglich der Diagnose Pyelitis stutzig macht. Hierzu ein
Beispiel aus jüngster Zeit! Es betrifft eine Kranke, die mit hohen Temperaturen bis
40° bei rechtsseitiger Pyelitis in den Bettina-Pavillon eingebracht wurde. Der aus
dem rechten Ureter entleerte Harn enthielt nebst reichlichem Eiter Kolibazillen iu
Reinkultur. Durch wiederholten Dauerkatheterismus konnte ein bleibender Tempe-
raturabfall nicht erzielt werden. Der vorgenommene Tierversuch
ergabein negatives Resultat. Trotzdem sah ich mich veranlaßt, mit
Rücksicht auf die strenge Einseitigkeit des Prozesses und den negativen Erfolg de:
Dauerkatheterismus die rechte Niere zu exstirpieren. In der Nierenrinde fanden sich
tatsächlich Tuberkel. Dieser Befund erklärt mir das Ausbleiben des Temperatur-
abfalles nach Dauerkatheterisinus, den wir sonst regelmäßig beobachten. Die Publi-
kationen über Dauerkatheterismus aus der französischen Schule sind mir leider
entgangen. Was den Dauerkatheterismus aus anderen Indikationen betrifft, möchte
ich auf einen Fall zurückkommen, in welchem ich wegen Steinniere die linksseitige
Nephrektomie ausgeführt hatte. Die Patientin kam später wiederholt mit Anurie
an meine Abteilung. Jedesmal konnten wir durch Dauerkatheterismus die Anurke
beseitigen und einmal die schon bestehende Urämie zum Verschwinden bringen.
Schließlich habe ich durch Nephrotomie aus dem Nierenparenchym zwei Steinchen
entfernt, wonach die Patientin dauernd gesund blieb. Die Frau hat seither zweimal
entbunden. In diesem Falle verdanken wir dem Dauerkatheterismus die prompte
Beseitigung einer reflektorischen Anurie und damit die Rettung der Kranken. Oh

Vereinsberichto. 1

dieselbe bei bestehender Anuric, mit ihrer einen Niere einen unter diesen Um-
stánden so schweren Eingriff wie die Nephrotomie überstanden hätte, ist zweifei-
haft. Auch für solche Fälle kann der Dauerkatheterismus wertvoll sein.

J. Fabricius: Daß der Dauerkatheterismus keine Nachteile hat, kann ich
aus eigener Erfahrung bestätigen. Wenn ich bei einer Operation mit oder ohne Ab-
sicht einen Ureter durchschnitt, so führte ich jedesmal einen Ureterkatheter in
diesen ein, leitete ihn in die Blase, vernähte über diesem Katheter die Ureteren-
stümpfe mit Katgut, das Peritoneum zog ich über den vernähten Ureter. Nach zirka
fünf Tagen zog ich den Ureterkatheter mit einer Kornzange aus der Blase heraus.
In den meisten Fällen hatte dieser Vorgang keine nachteiligen Folgen. Ob sich nach
Jahren an der vernähten Ureterstelle eine Striktur bildet, darüber weiß ich nicht
zu berichten, weil man die Pat. aus dem Auge verliert und es sich häufig um Kar-
zinome des Uterus handelt. Ich konnte wiederholt zystoskopisch nach Entfernung
des Katheters den Urin sich tadellos aus dem vernähten Ureter in die Blase ent-
leeren sehen. Bei Ureterfisteln ist es naheliegend, die Fistel auf die Weise zu
schließen, daß man in den verletzten Ureter einen Katheter bis über die Fistel ein-
führt und diesen so lange liegen läßt, bis die Fistel sich schließt; ähnlich verfährt
man bei Urethrafisteln. Die Schwierigkeit, die sich darbietet, beruht darin, daß man
höchst selten mit dem Katheter über die Fistel kommt, weil da, wo diese sich bildet,
der Ureter entweder abgeklemmt, strikturiert oder abgebunden ist. Auch bei tief
unten gegen die Blase zu sitzenden Uretersteinen kommt man mit dem Katheter fast
immer nur bis zum Stein, höchst selten über diesen hinaus.

Das selbst tagelange Liegenlassen eines Ureterkatheters, das ich seit 14 Jahre
praktiziere, verursacht den Patienten keine Beschwerden und hat auch keine nach-
teiligen Folgen für die Kranken.

J.Halban: Ich habe schon vor 20 Jahren in Paris bei G u y o n den Dauer-
katheterismus der Ureteren wiederholt bei Pyelitis anwenden gesehen. Der erste
Fall, in welchem ich das Verfahren im Anschluß an eine Nierenbeckenspülung anwen-
dete, betraf eine Pyelitis mit Kolibazillen, wobei aber, wie sich später herausstellte,
die Niere auch tuberkulös erkrankt war. Die Frau bekam nach der Spülung eine
akute Nierenbeckenentzündung und ihr Zustand verschlimmerte sich im weiteren
Verlaufe derart, daß die Niere exstirpiert werden mußte. Diese Erfahrung hat mich
von der Anwendung des Dauerkatheters und der Spülungen in der nächsten Zeit
abgehalten und erst in den letzten Jahren habe ich die Spülungen wieder ausgeführt.
Für mein zurückhaltendes Verhalten war auch die theoretische Überlegung maß-
gebend, weil ich mir nicht vorstellen konnte, daß eine einmalige Einträufelung von
Kochsalzlösung oder das Liegenlassen des Katheters durch einige Stunden, selbst
durch viele Stunden, eine Heilung der Entzündung herbeizuführen vermag. Es
wird mir wohl eingewendet werden, daß ja auch bei Zystitis der Dauer-
katheterismus angewendet wird, hier bleibt der Katheter aber längere Zeit, oft
sogar mehrere Wochen liegen. Meine theoretischen Bedenken habe ich aber fallen
gelassen, sobald ich durch verschiedene Publikationen belehrt wurde, daß der
Dauerkatheterismus sich bewährt. Ich habe mich dann selbst davon überzeugt, daß
durch Spülungen und Liegenlassen des Katheters gute Erfolge zu erzielen sind.
Man muß also wohl theoretisch annehmen, daß die Heilung nicht auf Drainage
beruht, sondern daß vielleicht durch den Katheter ein Hindernis überwunden wird,
daß möglicherweise eine Streckung des Ureters erfolgt. Auf diese Weise wäre es zu
verstehen, daß Spülung und kurzes Liegenlassen eines Katheters von Erfolg be-
gleitet wird. Dafür spricht auch die Tatsache, daß bei Hydronephrose durch Ure-
terenkatheterismus eine Harnflut erzeugt werden kann. Bezüglich des Falles von
Heilung einer Ureterfistel durch Dauerkatheterismus möchte ich bemerken, daß dies
wohl ein für diese Therapie besonders günstiger Fall gewesen sein dürfte; wahr-
scheinlich war die Verletzung eine kleine und, da der Katheterismus schon am
6. Tage ausgeführt wurde, auch noch keine Narbe vorhanden, welche den Ureter
stenosierte.

W. Latzko: Den eben geäußerten theoretischen Bedenken möchte ich ent-
zegenhalten, daß auch bei schweren fieberhaften Zystitiden der 24stündige Dauer-
katheterismus einen Abfall der Temperatur, wenn auch nicht sofortige Heilung zu

112 Vereiusberichte.

bewirken pflegt. Auch liegen die Verhältnisse beim Nierenbecken günstiger als bei
der Blase. Die Blase ist ein durch einen willkürlichen Muskel abgeschlossenes Hohl-
organ, bei dem man es gewissermaßen immer mit einer stundenlangen Retention zu
tun hat. Anders steht die Sache beim Nierenbecken. Hier fließt normalerweise der
Urin in regelmäßigen, kurzen Pausen ab. Wenn gelegentlich einer Entzündung
Schleimhautschwellung zu einem Abflußhindernis führt, dann kann die einmalige
Überwindung desselben durch Dauerkatheterismus genügen, um den dauernden Ab-
flu& in Gang zu bringen.

J. Schiffman: 1. Myom des Ligamentumlatum.

Uterus myomatosus. Durch die Blätter des Ligamentum latum schimmert ein
weißlicher Tumor durch. Das vordere Blatt des Ligaments läßt sich leicht abschie-
ben. Keine Stielverbindung des apfelgroßen Tumors (mikroskopisch : Myofibrom) mit
dem Uterus. An einer Stelle des hinteren Blattes haftet der Tumor ziemlich fest.
dieser Abschnitt des Ligamentum latum wird mitreseziert. Am zusammenhängenden
ÖOperationspräparat sieht man, daß im Ligamentum latum größere Gefäße zur
oben beschriebenen Stelle von median her hinziehen und daselbst ein Netz bilden.

2. Myom mit Kapselruptur gegen die freie Bauchhóhle.
(Erscheint ausführlich.)

R. Kóhler: Hyperemesis gravidarum.

Meine Herren! Ich gestatte mir, über einen Fall von Hyperemesis gravidarum
zu berichten.

Der Grund, weshalb ich über ein kasuistisch so gar nicht ungewöhnliches Thema
referieren will, ist für mich darin gelegen, daß das ausgestoßene Schwangerschafts-
produkt mir einige Schlußfolgerungen bezüglich der vielumstrittenen Ätiologie der
Hyperemesis zuzulassen scheint.

Es handelte sich um eine 25jährige I-gravida, welche wegen starken ۸
das seit zwei Monaten bestand, und starken Gewichtsverlustes das Krankenhaus auf
suchte. Letzte Menstruation drei Monate vor der Aufnahme. Menses immer regel-
mälsig, 4wöchentlich von 4tägiger Dauer; schmerzlos.

Die Untersuchung der stark herabgekommenen Patientin ergab: Temperatur 36.4.
Puls 108, mäßig gespannt. Zunge trocken, etwas belegt. Schleimhäute trocken. Haut
trocken, schilfernd. Herz und Lunge ohne pathologischen Befund. Abdomen nicht
druckempfindlich.' Graviditas mene. IIT. Harnbefund: Sacch. 0, Alb. 0.

Trotz der sofort eingeleiteten üblichen diátetischen Therapie, wiederholter Injek-
tion von Papaverin muriat., die sich sonst bei Hyperemesis stets bewährten. Infu-
sionen von Ringerscher Lösung, dauerte das Erbrechen konstant an (8--10mal
täglich), es traten wiederholte geringgradige Temıperatursteigerungen auf, Patientin
kam immer mehr herab.

Am 17. Tage des Spitalaufenthaltes, als wir wegen des schlechten Zustandes der
Patientin bereits die künstliche Unterbrechung der Schwangerschaft in Erwägung
zogen, kam es zur spontanen Ausstoßung von Frucht und Plazenta. Gleich darauf
fiel die Temperatur von 38° zur Norm herab, das Erbrechen sistierte auch sofort.
Weien erholte sich bei voller Kost rasch und konnte nach kurzer Zeit entlassen
werden.

Betrachter wir das ausgestoßene Schwangerschafteprodukt, so finden wir eine
stark mazerierte Frucht, die nach Aussage des pathologischen Anatomen seit einigen
Wochen bereits abgestorben sein mußte und eine stark pathologisch veränderte.
besonders in den Randpartien verödete Plazenta, die scheinbar auch nicht mehr
funktiunsfähig war.

Die histologische Untersuchung derselben hat jedoch, wie ich Ihnen an Präpa-
raten zeigen kann, ergeben, dals die Zotten zwar etwas ódematós und dadurch
gequollen sind, das Epithel aber, besonders der äußere Synzytialbelag, vollständig
nenn erscheint, womit die volle Funktionsfähigkeit der Zotten er-
wiesen ist.

Bezüglich der Ätiologie der Ilyperemesis wurden zahlreiche Hypothesen auf-
gestellt, Hysterie (Kaltenbach), Reflexneurose (Ahlfeld), die für sich allein
jedoch kaum mehr aufrecht zu erhalten sind, und als am meisten anerkannte die
Toxinämie, auf die ich etwas näher eingehen will.

Vereinsberichte. 173

Wir müssen ähnlich wie bei der Eklampsie, so auch bei der Hyperemesis, neben
einer sicher bestehenden Disposition, auch eine Toxinüberschwemmung des Körpers
annehmen; jedoch ist bis jetzt noch nicht der Beweis erbracht, von welchem Organe
die Toxikose ausgeht.

Durch die als Ursache angenominene Zottendeportation läßt sich die Hyper-
emesis nicht. erklären, weil diese ein mehr weniger physiologischer Vorgang ist, der
bei jeder Gravidität stattfindet, und ihre Wirkung mit dem eingetretenen Abortus
auch nicht gleich schwinden kann.

Von einzelnen Autoren werden Störungen der inneren Sekretion, besonders eine
Dysfunktion des Ovariums als ätiologischer Faktor herangezogen, Annahmen, die
mir nicht stichhältig erscheinen und sich leicht widerlegen lassen.

Als innersekretorische Komponenien des Ovariums kommen in Betracht der
Follikelapparat, die interstitielle Drüse und das Corpus luteum.

Die Tätigkeit des ersteren ist während der Gravidität, wenn nicht gänzlich ein-
gestellt, sicherlich nicht gesteigert, von einer Funktion der interstitiellen Drüse kann
man beim Menschen nach den neuesten Forschungen, von welchen ich besonders die
von Aschner hervorheben will, nur im Präpubertätsalter sprechen; es sind als»
diese beiden Ovarialanteile mit Bezug auf die Hyperemesis auszuscheiden.

Bleibt also nur mehr die Rolle des Corpus luteum aufzuklären.

Nehmen wir, wie dies einige Autoren tun (Stolper u. a.), eine entgiftende
Fähigkeit desselben an, co müßte diese in der ersten Hälfte der Schwangerschaft.
während des Blütestadiums des gelben Körpers am ausgeprägtesten sein, dagegen
spricht jedoch, daß die Hyperemesis gewöhnlich in den ersten Monaten am heftigsten
und häufigsten auftritt.

Zweitens könnte man das Corpus luteum selbst als Toxinquelle annehmen, und
zwar mit Rücksicht darauf, daß es während der Schwangerschaft größer ist und auch
länger bestehen bleibt als während der Menstruation.

Diese Hypothese krankt ebenso, wie viele andere, daran, daß durch sie die un-
mittelbar nach dem erfolgten Aborte eintretende Heilung nicht erklärt wird, da die
Giftwirkung ja damit nicht plötzlich ausgeschaltet werden kann.

Von anderen Autoren, besonders der französischen Schule, wurde die Beob-
achtung gemacht, daß sich bei Hyperemesis häufig pathologische Veränderungen
des Schwangerschaftskörpers finden, sei es, daß derselbe äußerst mangelhaft ausge-
bildet, verkalkt oder auch zystisch verändert ist, also eine Hypofunktion desselben
und dadurch bedingte Insuffizienz der Entgiftungsfähigkeit (Chirie).

Die Erfahrung lehrt, daß auch hiermit nicht das Richtige getroffen sein kann,
da sich alle diese Veränderungen auch bei Frauen finden, die niemals an Hyperemesis
gelitten haben, und daß man bei bestehender Gravidität beide Ovarien und mit ihnen
auch das Corpus luteum entfernen kann, ohne daß übermäßiges Erbrechen auftritt.
Auch die Erfolglosigkeit der auf dieser Theorie aufgebauten Verabreichung von
Luteintabletten beweist ihre Unrichtigkeit.

Nach Ausschaltung des Ovars, speziell des Corpus luteum als ätiologischer
Faktor, erübrigt sich noch, die Beziehungen zwischen Hyperemesis und Schwanger-
schaftsprodukt zu prüfen.

Schon seit langem hat die Anschauung, daß die das Erbrechen auslösenden
Produkte von der Eiperipherie geliefert werden und nicht vom Fötus stammen
können, an Boden gewonnen, da trotz Ausstoßung der Frucht, bei Retention der
Plazenta, das Erbrechen fortbestand, ja selbst kleine zurückgebliebene Plazentar-
teilchen dies auslösen können und erst mit Entfernung derselben Heilung eintrat.
(Fall von Pick.)

Meine Beobachtung bestätigt die Richtigkeit dieser Hypothese in vollem Um-
fange. Nur von der Plazenta, resp. deren Toxinen konnte das Erbrechen in meinem
Falle hervorgerufen werden, da die seit Wochen abgeztorbene Frucht sicher keine
Stoflwechselprodukte mehr liefern konnte, während die Funktionsfähigkeit der Pla-
zenta und damit die Möglichkeit der Abgabe toxischer Substanzen durch den histo-
logischen Befund unzweifelhaft sichergestellt wurde. Mit dem Fortfall der Plazenta
&istierte auch das Erbrechen.

Es ist diese Tateache in eine Parallele zu setzen mit den von H alban bereits
vor Jahren festgelegten Befunden bezüglich der Schwangerschaftsveränderungen des

174 Vereinsberichte. — Neue Literatur.

weiblichen Körpers, speziell der Brustdrüsensekretion. Auch diese werden, wie all-
zemein anerkannt wird, durch die Plazenta bedingt, welche ihre biologische Funk-
tion fortführt, trotz Abgestorbenseins der Frucht oder Fehlen einer solchen.

Man könnte einwenden, daß die Einschwemmung von Plazentartoxinen bei jeder
Gravidität stattfindet, wie es ja auch der positive Ausfall der Abderhalden-
schen Reaktion beweist, und kein oder nur in mäßigen Grenzen sich haltendes
Erbrechen auftritt.

Wir müssen also für die Hyperemesisfälle entweder einen gesteigerten Übergang
von Sekreten oder eine Steigerung der Toxität des normalen Plazentasekretes, das
sonst anstandslos vertragen wird, annehmen. Daß ein nervöser Faktor, eventuell
eine erhöhte Irritabilität des Magendarmtraktes der betreffenden Schwangeren eben-
falls eine Rolle spielt, ist nicht von der Hand zu weisen.

Wieso sich die Intoxikation hauptsächlich in Erbrechen äußert, während die
sonstigen Symptome einer chronischen Vergiftung, als die wir den Zustand bei
llyperemesis auffassen müssen, mehr in den Hintergrund treten, muß ich unent-
»chieden lassen.

Eine eventuelle Affinität des Toxins zum Brechzentrum, eine Sensibilisierung des-
selben durch das Gift (Kehrer, Seitz) ist nicht auszuschließen.

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprecheng eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

(reist, Tubercular Adnexitis. Interstate Med. Journ., XXIII, Nr. 12.

Skeel, A Plea for the Renaissance in Plastic Gynecology. Ebenda.

Smith, Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the Cervix Ebenda.

Schmitz, Radium in Gynecology. Ebenda.

Royston, Experience with the Soluble Extract of Corpus Luteum. Ebenda.

Richter, Zur Klinik der Uterusperforation. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr.2.

Bab, Die Verwendung des Hypophysenpräparates „Coluitrin“ in der gynaekologischeu
Therapie. Med. Klinik, 1917, Nr. 2.

Kürtner, Das Aneurysma der Arteria uterina. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 45, H 1.

Köhler, Über retroperitoneale Lipome. Ebenda. ^

Geburtshilfe.

Pierce, Forceps Rotation in Persistent Occipitoposterior Positions. Interstate Med. Journ..
XXIII, Nr. 12.

Crossen, The Danger Signals of Tubal Pregnancy. Ebenda.

Adair, The Use of Pituitary Extract for the Induction of Labor. Ebenda.

Seitz, Über die Erhaltung der Gebärmutter bei der operativen Behandlung kompletter
Uteruszerreißungen. Zentral. f. Gyn., 1917, Nr. 2.

Schultze, Über die Wiederbelebung tief scheintot geborener Kinder. Monatsschr. f. Geb.
u. Gyn., Bd. 45, H. 1.

Nürnberger, Die Stellung des Abortus in der Bevólkerungsfrage. Ebenda.

Aus Grenzgebieten.

Stein, Tetany as a Sequel of Gynecological Operations and as a Complication of Pregnancy
Interstate Med. Journ., XXIII, Nr. 12.

Sellheim, Die Beeinflußbarkeit der Nachkommenschaft. Der Frauenarzt, 1917, Nr. 1.

Hart, Über den Kernikterus der Neugeborenen. Berliner klin. Wochenschr., 1917, Nr. 3.

Jaschke, Ein Beitrag zu dem Thema: Unsere Aufgaben in der Bevölkerungspolitik.
Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 3.

— -0 —

Für den wissenschaftlichen Teil] verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar Franki.
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberyg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

XI. Jahrgang. 1917 | 13. und 14. Heft.
(Juli).

Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben
von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O. v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Straßburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Hel-
singfors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Göttingen), E. Knauer (Graz),
P. Kroemer (Greifswald), A. Labhardt (Basel), R. Lumpe (Salzburg),
A.v.Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskadek (Wien), P. Rissmann (Osnabrück), A. Rosner (Krakau),
F. Sehauta (Wien), H. Sehmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
G. A. Wagner (Prag), M. Walthard (Frankfurt a. M.), H.Walther (Gießen),
À. Welponer (Triest), E. Wertheim (Wien), G. Winter (Königsberg),
Th. Wyder (Zürich), W. Zangemeister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl
in Wien.

URBAN & SCHWARZENBERG

BERLIN WIEN
N., FRIEDRICHSTRASSE 106* L,MAXIMILIANSTRASSE 4

1917.

Allmonatlich erscheinen 2 Hefte. Der Jahrgang umfaßt 24 Hefte. Der Bezugspreis beträgt
jährlich 20 Mk. = 24 K, in den Staaten des Weltpostvereines bei direkter Zusendung 28 Frcs.,
ein einzelnes Heft kostet 1 Mk. 50 Pf. — 1 K 80 h. Bestellungen nehmen alle Buchhandlungen,
Postämter und der Verlag entgegen. ۱

Zuschriften redaktionellen Inhalts, Manuskripte, Referate, Rezensionsexemplare
und Sonderabdrücke werden an Dozent Dr. Oskar Frankl, Wien, I., Franz Josefs-Kai 17,
erbeten.

Inhaltsverzeichnie den Mice bb Heftes.

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xYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. 1917. | 13. und 14. Heft.

Julius Schottlaender T.

Erst Mitte der zweiten Juniwoche wurde es in Wien bekannt, daß am 29. Mai
191% Prof. J.Schottlaender, der als früherer deutscher Staatsbürger trotz
der bereits überschrittenen Altersgrenze sich gleich bei Beginn des Weltkrieges
freiwillig zum Kriegsdienst gemeldet hatte und seither nicht mehr nach Wien
zurückkehren konnte, plötzlich an einem Herzschlag gestorben ist.

Schettlaender ist als Abkömmling einer esthländischen deutschen Familie
am 12. April 1860 in Petersburg geboren worden. Er war schon früh nach Deutsch-
land gekommen, hat in Heidelberg und München studiert, wurde 1887 in Heidel-
berg promoviert und hat sich dann gleich der Gynaekologie zugewandt. Seine
Ausbildung erhielt er von F.A.Kehrer in Heidelberg und von A.Martin
in Berlin. Gleich zu Beginn kam er in das Fahrwasser der damals modern
werdenden histologischen Forschungsrichtung im Sinne C. Ruges, und er ist
dieser Arbeitsrichtung his ans Ende treu geblieben. 1893 habilitierte er sich in
Heidelberg, 1897 wurde er zum a.o. Prof. und zum 2. Examinator bei der ärzt-
lichen Staatsprüfung ernannt. Das Jahr 1903 brachte insofern eine Änderung.
ale er seine Tätigkeit in dem neuen, vergrößerten Laboratorium der Frauenklinik
unter v. Rosthorn aufnehmen konnte. Auch seine Lehrtätigkeit erfuhr dadureh
eine Erweiterung. Er hat seither mit reichem Material ausgestattete, stets sehr
gründlich vorbereitete Vorlesungen aus der normalen und pathologischen Histo-
logie des weiblichen Genitales gehalten, welche meist auch von den jüngeren
Ärzten der Klinik besucht worden sind. — 1908 ist Schottlaender mit
v.Rosthorn nach Wien übersiedelt und hat hier in den schönen Laboratoriums-
riumen der neuen 2. Frauenklinik denselben Betrieb organisiert, das Laboratorium
mit den modernsten Behelfen ausgestattet. Speziell die technische Seite hat er
nie aus dem Auge verloren; ich erinnere nur an die überall bekannt gewordenen
Tetranderschnitte durch den ganzen Uterus, durch eine ganze Plazenta etec., auf
die er sehr stolz war. — Nach v.Rosthorns allzu frühem Tode hat er den
Betrieb unter Wertheim in demselben Sinne weitergeführt, bis der Ausbruch
des Weltkrieges dieser Tätigkeit ein jähes Ende setzte.

Die wissenschaftliche Tätigkeit Schottlaenders wurzelt, wie gesagt,
in der Histologie des weiblichen Genitalapparates, ohne sich jedoch ganz auf
dieses Feld zu beschränken. Mit der Vergrößerung des ihm zur Verfügung stehenden
Materials ist er selbst gewachsen. Seine Arbeitsmethodik war eine fest gefügte.
Er arbeitete langsam, aber absolut sicher, peinlich genau, stets unbedingt zuver-
läseig. Äußerst vorsichtig in der Entscheidung, stellte er lieber keine Diagnose,
als daß er etwas gesagt hätte, was er nicht voll verantworten konnte. Was er

Gynaekologische Rundschau, 14

176 Nekrolog.

ausgesprochen hat, das hat jeder berechtigten kritik, jeder Nachprüfung Stand
gehalten. Gleich seine ersten Arbeiten beweisen das. Ein Kapitel aus der nor-
malen Anatomie, das Schicksal des Graafschen Follikels, hat er mit einer
Klarheit festgestellt, die heute Gemeingut aller Arzte ist. Andere Themen aus
der normalen Histologie waren die Studien über mehreiige Follikel und mehr-
kernige Eizellen, und sein anfangs angegriffener, im Wesen aber noch heute nicht
nachgeprüfter Aufsatz über die Bestimmung der Schwangerschaftsdauer auf Grund
der histologischen Plazentarbefunde und der von Jägerroos in seiner Anstalt
gefundenen Forniveränderungen des fetalen Blutes. Die beste Anerkennung hat
seinc Stellung auf diesem Gebiete darin gefunden, daß Opitz ıhm die Be-
arbeitung der normalen Histologie für die „Frauenheilkunde in Einzeldarstel-
lungen“ übertragen wollte. Leider hat Schottlaender sich nicht entschließen
können, diese Aufgabe zu übernehmen. Denn sein überwiegendes Interesse galt
der pathologischen Anatomie. Hier liegen auch die Resultate seiner Arbeit in
großer und mannigfaltiger Reihe, besonders in zahlreichen Demonstrationen vor,
und er galt ziemlich unbestritten und neidlos als eine der ersten Autoritäten auf
diesem Gebiet.

Ich nenne von seinen Arbeiten nur die wichtigeren. Schottlaender war
einer der ersten, die lange vor Recklinghausen auf die drüsigen Elemente
in Myomen aufmerksam machten, einer der ersten, welche genauere Untersuchungen
über die Tuberkulose des Eierstockes ausgeführt haben; auch einer der ersten
Untersucher von osteomalazischen Ovarien. Bemerkenswert sind seine Befunde
in Frühstadien von Uterustuberkulose, seine wiederholten Äußerungen über Adenu-
1nyome, die Arbeit über Lymphgefäßveränderungen bei Dermoiden des Eierstockes,
die Beobachtungen über Uterussarkome, die über die Portioerosionen mit an-
schließender Polemik. Auch eine Buchbesprechung sei angeführt, die über Pfan-
nenstiels Erkrankungen des Eierstockes (Monatsschr., 1909, Bd. 30), die auf
16 Seiten Petitdruck eine tüchtige Leistung umfaßt und wegen ihrer häuligen
Stellungnahme in Streitfragen viel mehr allgemeines Interesse verdient, als ihr
zuteil geworden. Vielfach hat Schottlaender sich mit den Mißbildungen
des Uterus befaßt. insbesondere mit den Beziehungen des W olffschen Ganges
zum Uterus; bis in die letzten Jahre hat er noch weiteres Material zu der Frage
gesammelt.

Sein Hauptwerk ist wohl die umfassende Bearbeitung des Materiales der Klinik
v.Rosthorn an Gebärmutterkrebs (1912), dessen vorläufige Mitteilung schon
auf dem Kongreß in Dresden Aufsehen erregt hatte. Die unsäglich mühsame
Riesenarbeit des histologischen Abschnittes hat er großenteils allein bewältigi
und allein zur Darstellung gebracht. Später hat er sich noch gelegentlich über
die Frühdiagnose des Karzinoms, über histologische Geschwulstdiagnose (Polemik
gegen Lubarsch), über die Veränderungen des Karzinoms bei Radiumbehand-
lung ausgesprochen.

Das zweite, bisher noch zu wenig gewürdigte Hauptwerk ist die große Arbeit
über Geschwulstmetastasen im und vom weiblichen Genitale in den Supplementen
zu Nothnagels spez. Path. u. Ther. Hier ist das ganze Material der Literatur
eingehend kritisch studiert und zielbewußt verwertet. Es liegt eine Musterleistung
literarischer Arbeit mit Einflechtung eigener Erfahrungen und eigenem Urteil vor,
mit welcher sich Schottlaender ein bleibendes Denkmal gesetzt hat; ein

Nekrolog. — Original-Artikel. 11

Werk, wie es selten geschrieben wird und zu dem noch spätere Generationen
zurückgreifen werden.

Die lebendige Anteilnahme Schottlaenders an modernen klinischen
Fragen beweist u. a. ein Aufsatz zur Theorie der Abderhalden schen Reaktion
und zur inneren Sekretion des weiblichen Genitales.

Seinen Herzenswunsch, eine umfassende lehrbuchmäßige Darstellung des ganzen
Gebietes zu bringen, hat er leider nicht mehr ins Werk setzen können, obwohl die
Vorarbeiten, insbesondere die Zeichnungen seines inzwischen ebenfalls zu Kriegs-
diensten eingerückten Laboranten Tegtmeier schon recht weit gediehen waren.

Es würde zu weit führen, auf die Dissertationen und sonstigen Arbeiten seiner
Schüler einzugehen, obwohl auch sie alle sein geistiges Eigentum sind und er oft.
bei der peinlichen Revision derselben, gelinde gesagt, manche Stunde geopfert hat.
Doch wäre die Skizze seiner Leistungen nicht vollständig, wenn ich nicht die
in verschiedenen Zeitschriften erschienenen Nekrologe für Rosthorn erwähnen
würde, weil sie nicht nur eine feine, den Autor selbst kennzeichnende psychologische
Studie enthalten, sondern weil speziell eine (Arch. f. Gyn., 1909) direkt als
Kabinettstück einer mit umfassendem Blick unternommenen und tief schürfenden
biographischen Detailarbeit bezeichnet werden muß.

Als Mensch war Schottlaender etwas schwerblütig, aber ein außer-
ordentlich feinfühliger, taktvoller, liebenswürdiger und vornehmer Charakter, der
sich vom Tagesstreit lieber zurückzog, doch, wo cs sein mußte, auch energisch
Stellung nahm. Nicht leicht hat er sich an Fremde angeschlossen. Wenn jedoch
das Eis gebrochen war, dann hielt seine Freundschaft alle Stürme aus. Er war
treu wie Gold; war ein Mensch, der sich sogar seine Jugendfreunde zu erhalten
gewußt hat. In seinem Tusculum, in Heidelberg ideal an der Bergstraße gelegen.
oder in Wien auf der Hohen Warte, im Kreise seiner Familie, guter Bekannter
und Freunde hat er sich immer am wohlsten gefühlt. Speziell in Wien, wo ihn
wegen der großen räumlichen Entfernung das Laboratorium den ganzen Tag ohne
Mittagspause in Anspruch nahm, war es für ihn ein jeden Tag neu genossenes
Erlebnis, wenn er abends in das frei in großem Garten, hinter alten Bäumen ge-
legene Heim zurückkehren konnte. Auch dieses schöne Heim ist nun vaterlos
geworden.

Die Freunde, die er sich in jedem Wirkungskreis zu gewinnen verstanden,
trauern um ihn und werden sein Andenken als Mensch wie als Lehrer und Forscher
stets in Ehren halten. Fr.Kermauner, Wien.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus der Frauenklinik der Jagiellonischen Universität in Krakau
(Direktor Prof. Dr. A. Rosner).

Seltener Ausgang einer Schußverletzung der Blase.
Von J.v. Zubrzycki, Krakau.
(Mit einer Figur.)
Die Schußverletzungen der Blase gehören heutzutage zu den ziemlich oft vor-
kommenden Schädigungen der Harnorgane. — In der neuen Kriegsliteratur sind
14*

178 Original-Artikel.

verschiedene Arten derselben beschrieben worden, so daß die weiteren kasuistischen
Mitteilungen eigentlich nichts Unbekanntes auf dem Gebiete bringen können. Trotz-
dem erlaube ich mir von einem Fall zu berichten, welcher, wie es mir scheint, nicht in
die alltäglich vorkommenden einzureihen ist.

Am 15. Mai 1916 meldete sich in dem Ambulatorium der Frauenklinik in Krakau
Frau K.S., 38 Jahre alt, seit 15 Jahren verheiratet, welche 6 Kinder, das letzte vor
3 Jahren, geboren hat. Der Mann der Frau befindet sich seit dem ersten Tage der
Mobilisierung im Felde. Sie selbst wohnt in Tuchow bei Tarnow in Westgalizien,
wo sie eine kleine Landwirtschaft verwaltet. Die Patientin erzählt weiter folgendes:

Am 18. Dezember 1914, als die Russen Galizien besetzt haben, hat sich in dieser
Gegend eines von den zahlreichen Gefechten abgespielt. Das Haus, welches die
Frau mit ihren Kindern und Angehörigen bewohnte, befand sich zwischen beiden
feindlichen Armeen. Das Kanonen- und Gewehrfeuer dauerte fast ununterbrochen
2 Tage und Nächte und erst am dritten Tage des Gefechtes ist es gegen Mittag
etwas ruhiger geworden; die Russen haben sich zurückgezogen und die Österreicher
sind vorgerüekt. In das Haus der Frau sind einige Soldaten, wahrscheinlich eine
Patrouille der österreichischen Infanterie gekommen und da dieselbe müde und
sehr hungrig waren, hat die Frau im Ofen Feuer angelegt, um ihnen etwas zum
Essen zu kochen. Zu diesem Zwecke mußte sie von einem in der Nähe des Hauses
sich befindlichen Brunnen Wasser holen. Im Augenblick jedoch, wo sie die Tür
öffnete, hat sie einen Gewehrschuß in die untere Bauchgegend bekommen. Sie fiel
zu Boden und trotz der größten Bemühungen war sie nicht imstande, sich aufzn-
richten. — Die Infanteristen, welche die Verwundete mit Gefahr ihres eigenen
Lebens (denn die Russen hatten wiederum angefangen, tüchtig zu feuern) ins Haus
gebracht, zu Bett gelegt und provisorisch verbunden haben, bemerkten, daß die
Kugel, bevor sie die Frau getroffen hat, einen 15 cm dieken Holzstamm, welche den
Türrahmen bildete, pasaierte.

Nach einigen Stunden mußten die Österreicher sich zurückziehen, weil die
Russen in Übermacht vorrückten.

Die Frau, der jede Bewegung große Schmerzen verursachte. verblieb in ihrem
Bett. Sie urinierte liegend, unter grolien Schmerzen.

Die Schlacht dauerte weiter.

Am 22. Dezember hatte sich eine größere Abteilung von Russen in diese Um-
gebung verirrt. Dabei war ein Arzt, der der Verletzten einen neuen, und zwar einen
das Becken umfassenden Pflasterverband anlegte. Er teilte auch der Frau mit.
daß sie eine Blasenverletzung und Beckenknochenbruch erlitten hatte. Der Arzt ent-
fernte sich bald zusammen mit den Soldaten, da die Österreicher vorrückten. Einige
Stunden nach der Anlegung des Verbandes wollte die Frau urinieren. Mit der
größten Anstrengung setzte sie sich auf eine Leibschüssel — aber der Urin floß
nicht. Die Frau versuchte zu pressen; auf einmal verspürte sie einen schneidenden
Schmerz in der Harnröhre, hörte einen metallischen Klang in der Schüssel und
gleichzeitig floß auch der Urin reichlich. In der Schüssel befand sich eine russische
Gewehrkugel, die beim Urinieren mit dem Harn aus der Blase ausgepreßt wurde.

Die Wunde in den Bauchdecken heilte unter Eiterung sehr langsam. Es dauerte
3 Wochen, bis sich dieselbe ganz geschlossen hatte. Die Frau konnte aber auch
nachher volle 3 Monate keinen Schritt machen. Sie hütete das Bett noch bis 15. April,
da sie bei jedem Versuche, aufzustehen, heftigen Schmerz im Becken verspürte.
Der Harn war lange trübe und beim Urinieren klagte sie über starkes Brennen in

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180 Original-Artikel.

hervorrufen kann. Die hauptsächlichsten dieser Störungen, die teilweise schwerster
Art sind, mögen hier kurz wiederholt werden.

Erstens zeigen sich Menstruationsstörungen leichter und schwerster Art, Ver-
spätung der Menstruation, spärlicher Blutverlust, gänzliches Ausbleiben derselben.)
In einigen Fällen trat statt der Menstruation schleimiger periodischer Ausfluß auf.
Ferner wurden enorme Zusammenziehungen der Gebärmutter festgestellt, die Funk-
tion der Eierstöcke war gestört, wahrscheinlich war die Eireifung wesentlich ver-
zögert und gehemmt. Überhaupt zeigte sich eine so starke Rückbildung der Sexual-
organe, daß das Gesamtbild den Befund von Climax praecox zeigte. Die Zeugung:-
fähigkeit, wird herabgesetzt und der Geschlechtstrieb verschwindet.

Wie Jaworski mitteilt, wurde die Abhängigkeit der Sexualstörungen von
den Eirnährungsbedingungen von Patuschin auch experimentell nachgewiesen
an Hunden und Kaninchen.

Zu letzterer Mitteilung möchte ich noch hinzufügen, daß die Praxis diese Ex-
perimente beispielsweise am Pferde bestätigt hat. Unsere Gestüte zeigten in diesem
Jahre, wo sich auch für die Tiere zum ersten Male Ernáhrungsschwierigkeiten ein-
stellten, z. T. auffallend schlechte Abfohlergebnisse, die von den Besitzern ausdrück-
lich auf die verschlechterten Ernährungsbedingungen zurückgeführt werden. Z. B. be-
richtet eines der bekanntesten Gestüte, Walfried, der Herren v. Weinberg, dal
im Gegensatz zum Vorjahre eine ganze Anzahl und zwar bester Stuten güst blieb.
mehrere andere verfohlten.?) Daraus läßt sich entnebmen, daß nicht nurmangel-
hafte, sondern auch verschlechterte Ermährung die weiblichen Sexualfuni-
tionen herabsetzt und nachteilig beeinflußt.

Diese Entdeckung des tiefgreifenden Einflusses der Ernährung auf die Sexual-
funktionen des Weibes scheint mir nun von großer Bedeutung für die
ErklárunggewisserGeschlechtsdifferenzen, die man beim Men-
schen gewöhnlich als bestehend annimmt. Man findet bekanntlich vielfach die An-
sicht verbreitet, daf die Frau erstens weniger Geschlechtstrieb
besitzt als der Mann, und daß zweitens das Klimakterium,
dasAufhörenderSexualfunktionen,beimManneimspäteren
Lebensalter einsetzt als beim Weibe. (Rohleder, Schauta
u.a.) Nach dem Vorhergehenden nun erklüren sich dieseGeschlechts-
unterschiede,soweitsiewirklich vorhandensind, ohne wei-
teresausdenverschiedenenErnährungsbedingungen, unter
denen beide Geschlechter heute leben. Denn bekanntlich
wird die Frau weitschlechterernährtals der Mann, weil man
oder vielmehr der Mann, der Ansicht ist, daß das weibliche Geschlecht weniger
Nahrung notwendig habe als das männliche. Diese Meinung ist so weit verbreitet
und hat sich so eingebürgert, daß man ihr stets als einem feststehenden Dogma
begegnet. Man findet sie überall als selbstverständlich vertreten, angefangen von den
wissenschaftlichen medizinischen Abhandlungen bis hinab zu den Schulaufgaben der
Mathematikbücher. Erst neulich noch beschrieb ein Rektor in einer Berliner Tages-

*) Diese ,AÀmenorrhoea ex ınanitione“ hat Verf. bereits in 100 Fällen in Warschau
festgestellt. Während der Drucklegung haben Dietrich und Siegel weitere Beiträge
zu dieser Frage geliefert.

3) Von 25 Mutterstuten gab es nur 14 Fohlen, dabei 4 Verfohlungen, im Vorjahre dagegen
von 24 Stuten 21 Fohlen

Original-Artikel. ۱۳1

zeitung, wie er seine Kinder praktisch über die Massenspeisung belehre: „Für den
Vater holst du 1 Liter, für die Mutter '/; Liter ۰

Der Theorie entspricht die Praxis, jeder weiß, daß durchweg der Mann sich
besser ernährt ale die Frau. Man fragt sich, wie der Mensch zu einer so ungerechten
Verteilung der Nahrung gekommen ist, für die wir in der Tierwelt nirgends ein
Analogon haben. Selbst in den Fällen, wo der Mensch die Ernährung der Tiere über- .
nommen hat, denkt er nicht daran, den weiblichen Tieren weniger Futter zu geben
als den männlichen. Die Gründe, die man für die bessere Ernährung des Mannes an-
führt, sind bekanntlich hauptsächlich folgende: Erstens die Frau ist von kleinerem
Körperbau, zweitens arbeitet sie weniger als der Mann. Beide Gründe sind absolut.
nicht stichhaltig. Denn wenn im allgemeinen der Mann auch größer ist als die Frau.
so gibi. es doch sehr viele kleine Männer und sehr viele große Frauen und eine
gerechte Verteilung müßte demnach nur die Größe und nicht das Ge-
schlecht zum Maßstab nehmen, wenn die Größe — wie behauptet wird — das
Ausschlaggebende ist. Auch die Mehrarbeit des Mannes ist nur ein Vorwand, da
in den zahlreichen Fällen, wo die Frau die gleiche Arbeit wie der Mann verrichtet,
die Bezahlung trotzdem stets bedeutend geringer ist, so daß also auch da die Er-
nährung der Frau von vornherein schlechter ist infolge der geringeren Kaufkraft.

Eine verschiedene Ernährung der beiden Geschlechter hätte nur dann physio-
logisch eine Berechtigung, wenn die Geschlechtsausgaben bei Mann und
Weib verschieden wären. Diese bestehen beim Manne in den Samenverlusten beim
Geschlechtsverkehr, beim Weibe im Blutverlust bei der Menstruation und der
Bildung des kindlichen Organismus nach der Befruchtung. Der Vergleich dieser
beiden Geschlechtsausgaben dürfte wohl kaum für eine Bevorzugung des Mannes bei
der Ernáhrung sprechen.

Da die Frau nun ohne Grund im allgemeinen stets unter schlechteren Ernäh-
rungsbedingungen lebt als der Mann, so müssen sich infolgedessen geschlechtliche
Unterschiede herausbilden, die nicht angeboren, sondern lediglich auf die
Lebensweise zurückzuführen sind.

Wenn nach Jaworskimangelhafte Ernährung die Ursache ist für
ein Verschwinden des Geschlechtstriebes und vorzeitiges Klimakterium, so kaun
man daraus folgen, daß bei Ernährungseinschränkungen dieselben
Wirkungen, nur in geringerem Maße in Erscheinung treten werden. Esmußalso
infolge geringerer Ernährung derFrauenderGeschlechts-
triebschwächer werdenund dasKlimakteriumetwasfrüher
eintretenals bei dem besser ernährten Manne.

Daß diese beiden Geschlechtsunterschiede nicht angeboren, sondern durch die
Lebensweise künstlich hervorgerufen sind, zeigt ferner die Tatsache, daß sie bei
den Säugetieren, die den Menschen am nächsten stehen, nicht beobachtet werden,
wejl eben hier kein Unterschied in der Ernährung vorliegt. Ferner spricht dafür der
Umstand, daß diese beiden Geschlechtsdifferenzen zu den umstrittenen ge-
hören. Wer eben seine Beobachtungen an gleich ernährten Menschen gemacht hat,
findet bei der Frau weder geringeren Geschlechtstrieb, noch früheres Einsetzen des
Klimakteriums. Wenckebach?*) z. B. findet die Alterserscheinung im

۱( Der Mann von 50 Jahren. Sehauta (Die Frau von 50 Jahren) bekämpft hinwieder
Wenckebach, weil er das männliche Kiimakterium nicht auf 60 Jahre gesetzt hat.

182 Original-Artikel.

Sexualleben des Mannes nicht in späterem Lebensalter als bei der Frau (desgl.
K.Mendelund Jaeckel).

Interessant wäre es, statistisch festzustellen, um wieviel Jahre früher sich durch-
schnittlich das Klimakterium bei schlecht genährten Proletarierfrauen einstellt als
bei gut genährten Frauen besserer Stände.

Daß die Ernährung in diesem Punkte innerhalb des weiblichen Geschlechts tief-
greifende Unterschiede hervorbringt, zeigen die Mitteilungen von L. Fraenkel*)
über verspätetes und verfrühtes Klimnakterium. Climax retarda wurde von ihm beob-
achtet besonders bei jugendlich gebliebenen Frauen ‚in guter äußerer Lage“. Sie

“erreichten ein Alter von 58—60 Jahren, ohne daß sich irgendwelche Unregelmäßig-
keiten in der Menstruation einstellten. Bei echter Climax praecox, welche nach
Fraenkel mit 40--45 Jahren beginnt, handelt es sich um früh gealterte über-
anstrengte Individuen „mit schlechtem Ernährungszustand und
meist schlechter Ernährungsmöglichkeit“.

Bei der Sammlung nun eines solchen statistischen Materials scheint allerdings
größte Vorsicht geboten, wenu es wissenschaftlichen Wert haben soll. Denn es hat
den Anschein, dal die Frauen in diesem Punkte ihre Angaben den bestehenden
Anschauuugen entsprechend machen, und daher zumeist wohl zu niedrig. Hat
doch bBoeckh*®) die merkwürdige Tatsache festgestellt, daß sogar bei deu
standesamtlichen Notierungen das Alter der Frauen, die in einem Lebensaiter
etehen, in. dem eine Geburt ungewöhnlich und selten ist, vielfach zu niedrig
angegeben wird. So fand Boeckh bei der Zählung 1890 allein in Berlin
37 Fälle von Frauen, die im Alter von über 50 Jahren g--
boren hatten, und nur 3 davon waren standesamtlich
richtig erhoben. Alle übrigen hatten sich jünger angegeben.

Bücherbesprechungen.

E. v. Seufieri. Strahlen-Tiefen-Behandlung Experimentelle und kritische Untcr-
suchungen zu praktischen Fragen ihrer Anwendung in der Gynaekologie 2. Sonderbanc
zur Strahlentherapie. Mit 19 Textabbildungen und 7 Tafeln. Urban & Schwarzenberg.
Berlin und Wien, 1917.

Die vorliegende, überaus mühevolle, auf zahllosen physikalischen Unter-
suchungen und biologischen Experimenten fußende und das mit Strahlen be-
handelto Krankenmaterial der Münchener Klinik verwertende Arbeit war bereits
im Juni 1916 abgeschlossen, erscheint aber erst jetzt, infolge technischer, durch
den Krieg bedingter Schwierigkeiten.

Der Verf.sucht zunächst zu zeigen und zu beweisen, von wie vielen, bisher
oft noch zu wenig beachteten Faktoren die Wirkungen und damit Erfolg und
Gefahr einer therapeutischen Bestrahlung abhängen, und widmet diesen wichtigen
Momenten seines Werkes ersten und zweiten Teil.

Der „I. Theoretische Teil“ (S. 1—48) enthält zunächst das für den Radio-
Therapeuten Wichtigste über das Wesen und die physikalischen Eigenschaften aller
primären und sekundären, radio-aktiven Strahlen, sowie über die Röntgenstrahlen-
erzeugung und Radium- (Mesothorium-)Gewinnung, über die Dispersions- und
Absorptionsvorgänge.

5) Normale und pathologische Sexualphvsiologie des Weibes, S. 585 TL (Handbuch der
gesamten Frauenheilkunde von Liepmann. Bd. IIl.)
*) Berliner Volkszühlung. 1890.

Bücherbesprechungen. 183

Dann folgt cine eingehende Besprechung aller die Wirkungen strahlender
Materie beeinflussenden Faktoren, vor allem der dem árztlichen Radiologen weniger
bekannten.

Ferner werden hier die nicht biologischen, für die Strahlen-Messung
wichtigen Wirkungen, die Grundbegriffe der Quali- und Quantimetrie, die Hypo-
tbesen über Art und Wesen der biologischen Strahlenwirkung behandelt und
schließlich die der modernen Strahlen-Tiefen-Therapie gestellten Aufgaben und
ihre besonderen Schwierigkeiten erörtert.

Im 1. Abschnitt des ‚II. Experimentellen Teiles“ dürften von allgemeinerem,
praktischem Interesse sein: Die „Histologischen Tafeln“ mit zahlreichen Mikro-
photogramnıen verschieden schwerer Schädigungen, die bei hauptsächlich äuße-
rer Bestrahlung an inneren Organen entstanden sind, und die Feststellung
charakteristischer klinischer Vorgänge und histologischer Veränderungen, die stets
sicher erkennen lassen, ob weiche oder harte Strahlen, große oder kleine Strahlen-
mengen eingewirkt haben.

Der die „Dosierung“ behandelnde 2. Abschnitt enthält bereits genaue Angaben
über die klinischen Bestrahlungsmethoden, Erörterungen über
die praktische Bedeutung jeder der experimentell festgestellten Tatsachen,
sowie über die Mittel zur Beseitigung von Schwierigkeiten, die sich nach deu
Versuchsresultaten für die therapeutische Anwendung ergeben müssen.

Im letzten Abschnitt ist besonders cingehend die Möglichkeit einer A b k ü r-
zung von Strahlenbehandlungen durch Anwendung „absolut hárterer" und daher
biologisch wirksamerer Strahlen behandelt. !

Endlich sind zur Ergänzung der experimentellen Untersuchungen schon im
II. Teil zahlreiche klinische Erfahrungen herbeigezogen. *

Der „HI. Klinische Teil" beginnt mit einer kurzen Zusammenstellung sámt-
licher, vom 1.1.1912 bis 30. VI. 1916 an der Döderlein schen Klinik in Strahlen-
behandlung genommenen Fälle. Dann wird u.a.die Unbrauchbarkeit dea
bestrahlien Karzinommaterials zu statistischer Verwertung und seine bc-
sondere Eignung zu der im folgenden kritischen Bearbeitung begründet.

Den Mittelpunkt aller weiteren Ausführungen bilden die „Kasuistischen Ta-
bellen“. In diesen sind aus der Zeit vom 1. I. 1913 bis 30. VI. 1915 fast sämtliche
noch operablen Portio-Zervix-Karzinome, die meisten „Grenzfälle“, sowie eine
Anzahl ganz inoperabler Portio-Zervix-Karzinome und andersartige Fälle in
folgender Weise zusammengestellt: Die „Vorrubrik“ enthält anamnestische
Angaben. Die ,l.Hauptrubrik": Die rein objektive Konstatierung der kli-
nisch beobachteten Erscheinungen, besonders eventueller Schädi-
gungen mit genauen Zeitangaben, und der Endresultate.

Die „Ill. Hauptrubrik“ endlich enthält den Versuch, in kurzen, kritischen
Bemerkungen auf Grund der theoretischen und experimentellen Untersuchungen
des I.und II. Teiles festzustellen: Inwieweit die in der II. Rubrik mitgeteilten
klinischen Erscheinungen und Resultate entweder sich erklären lassen aus den,
in der I. Rubrik angegebenen technischen Faktoren der Strahlenbehandlung,
oder: Auf andere Ursachen zurückgeführt werden müssen.

Die schon sehr genauen Angaben der ersten Rubrik erhalten noch eine er-
schöpfende Ergänzung in den, diesen Tabellen vorausgehenden „Erläuterungen“,
Hier sind vor allem die mathematischen Prinzipien und Formeln
angegeben, mittelst deren jeder Radio-Therapeut selbst die bei einer Bestrahlung
jedes einzelne physiologische und pathologische Gewebe treffenden Strahlendosen
feststellen kann. Die bereits ausgerechneten Zahlenwerte für die Tabellen-
fälle, wie überhaupt für die Techniken der Döderleinschen Klinik sind in
zwei „Dosenquotienten-Tabellen“ zusammengestellt.

Den ‚„Kasuistischen Tabellen“ folgt noch eine zusammenfassende „Kritik“ der
klinischen Erfahrungen mit einer graphischen „Dosenquotienten-Tafel“ und das
kurze Schlußwort.

Aus seinen klinischen Untersuchungen folgert v.Seuffert, daß es bisher
nicht möglich ist, mit Entschiedenheit bestimmte Behandlungsmethoden als sicher
einwandfrei oder gar als optimal zu bezeichnen. Auch auf dem Gebiete
der Róntgenbehandlung der Myome und Metropathien dürfen wir uns nicht mit.

Gynaekologieche Rundschau. 15

184 Bücherbesprechungen.

dem Erreichten begnügen, denn auch hier sind die Methoden noch verbesserungs-
fähig. In noch weit höherem Maße gilt dies von der Radium- (Mesothorium-)-
Tiefentherapie der Karzinome. „Wir wissen zwar heute schon, dah diese bci
inoperablen Karzinomen weit mehr leistet, als alle bisherigen Methoden, und dürfen
hoffen, daß sich dies, nach Verlauf der allein für „‚‚Dauererfolge“‘“ entscheidenden
Zeit, auch bezüglich der noch operablen Fälle bestätigen wird. Befriedigend
sind jedoch trotzdem unsere bisherigen Resultate der Karzinom-Strahlen-Therapie
noch keineswegs." Die Ursache davon liegt nach des Verf. Meinung in den
vielen bisher gemachten Fehlern. Er hält in Zukunft noch vieles für erreichbar,
wenn Mängel beseitigt, Fehler vermieden werden können. Von besonderer Wichtig-
keit ist die Tatsache, „daß wir jetzt wenigstens die meisten Faktoren der
therapeutischen Technik und deren Bedeutung für die Strahlenwirkung kennen;
und daß wir durch die neuesten Mittel der Quali- und Quantimetrie strahlender
Materie auch in der Lage sind, in vielen Fällen bei jeder einzelnen Bestrahlung
das Vorhandensein oder Fehlen vieler dieser Faktoren festzustellen.“ Für alle
Zwecke der Tiefentherapie eignen sich die Gammastrahlen des Radium C und des
Mescthorium, indes die harten Strahlen der gewóhnlichen Róntgengemische nur
fiir einen Teil unserer Tiefentherapie genügen. keine Strahlung soll ohne Kenntni:
ihrer qualitativen und prozentualen Zusammensetzung für die Tiefenbehandlung
verwendet werden. In der lonto-Quantimetrie besitzen wir das Mittel, jede zur
Wirkung gelangende Strahlenmenge mit einer für praktische Zwecke vollkommen
ausreichenden Genauigkeit zu messen. Die „Konzentration“ der radioaktiven
Fräparate wird Aufgabe der Zukunft sein.

Das Werk enthält so viel Detailarbeit, daß es als Quelle für den mit Strahlen-
therapie beschäftigten Gynaekologen von dauerndem Wert bleiben wird.

PE GE Wesen und Behandlung der Dysmenorrhoe. Repertorienver-

ag 1916.

Der Autor gibt uns auf Grund seiner eigenen und der in der Literatur nieder-
gelegten Erfahrungen einen für den Praktiker bestimmten kurzen Überblick über
den derzeitigen Stand unseres Wissens von der Dysmenorrhoe. Er bespricht die
Diagnose mit besonderem Hinweis auf die Ätiologie und stellt die große Zahl der
empfohlenen Heilmittel und Heilwege zusammen, dem Leser die Wahl überlassend.
Es geht aus dem Studium des Büchleins hervor, wie viel Dunkles eben dieses
Kapitel der Gynaekologie noch enthält. Ätiologie und Behandlung der Dysmenor-
rhoe werden Gegenstand neuer und eingehender Forschungen sein müssen, wenn
wir uns über therapeutisches Tasten erheben wollen.

Professor Dr. E. Heinrich Kisch, Das Geschlechtsleben des Weibes in phy-
siologischer, pathologischer und hygienischer Beziehung. Dritte,
vermehrte Auflage. Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1917.

Durch den Weltkrieg kommen der sexuellen Tätigkeit des Weibes gegenwärtig
erhöhte Menschheitsaufgaben zu, einerseits den Verlust an Menschen zu ersetzen,
anderseits durch natürliche Zuchtwahl und Auslese ein neues, körperlich und geistig
starkes Geschlecht zu schaffen. Unter diesem Leitsatz wünscht der Verf. sein
Werk hohen Zielen des Volkswohles nutzbar zu machen, und es darf nicht be-
zweifelt: werden, daß die driite Auflage des breiten Kreisen bekannten Werkes,
zum großen Teil durch seine Neueinschaltungen und Verbesserungen, ein wichtiges
Glied der eugenischen Stanımliteratur zu werden geeignet. ist.

Man kennt die Anlage des Werkes, das in drei Hauptstücke geteilt ist: Die
drei wichtigsten Phasen im Leben des Weibes, Menarche, Menakme und Meno-
pause sind gesondert besprochen, und zwar jeweils im Hinblick auf Physiologie,
Pathologie und Hygiene. Kisch weiß manche historische, ethnologische, psy-
chologische Notiz einzustreuen und hiedurch den Leser zu fesseln. Der leicht
flüssige Stil des Autors, das Verbleiben beim Allgemeinen und Richtunggebenden,
das Vermeiden des unwichtigen, pseudowissenschaftlichen Details, die plastische,
durch schöne Abbildungen unterstützte Darstellung machen das Studium des
Werkes kurzweilig und belehrend zugleich. Die vielen therapeutischen Winke
des erfahrenen Praktikers, insbesondere die zahlreichen erprobten Diätformen,
werden dem Buche manchen Freund sichern.

Bücherbesprechungen. — Vereinsberichte. : 185

Manches entspricht wohl nicht dem derzeitigen Stande der Wissenschaft, so
z.B. die Anatomie und Pathologie der Menstruation. Doch muß zugegeben werden,
daf der Autor sich bemüht hat, für viele andere Abschnitte die neueste Literatur,
&o weit sie ihm zugänglich war, zu berücksichtigen.

Als Laienbuch wohl kaum geeignet, kann das Werk allen praktischen
Ärzten, nicht nur Frauenärzten, zu eingehendem und nutzbringendem Studium
warm empfohlen werden. Frankl (Wien).

Dr. Wilhelm Schlesinger, Vorlesungen über Diät und Küche. Ein Lehrbuch für
Ärzte nnd Studierende. Urban & Schwarzenberg, Berlin-Wien.

Die Kenntnis der Diät und der Zubereitung der Speisen ist für den Praktiker
von größter Wichtigkeit und doch ist nicht zu leugnen, daß nur wenig Ärzte über
ganz approximale Begriffe auf diesem Gebiete hinaus sind. Die meisten begnügen
sich mit dem Hinweis auf die Vermeidung von scharf gewürzter Kost, auf Milch-
diät, auf alkoholfreie oder alkaloidfreie Getränke etc. Eine bewußte, in der Stoff-
wechselchemie begründete Direktive in bezug auf Ernährung des Kranken hört man
wohl selten. Es ist daher ein dankenswertes Unternehmen Wilh.Schlesingers,
der, ein gründlicher Kenner dieses Gebietes, dem ärztlichen Publikum die richtigen
Wege weist und ein aktiologisches Denken lehrt. Sein Buch ist leicht fafMich, über-
sichtlich und zeichnet sich durch individuelle Art der Darstellung aus. Er bringt
alles Wissenswerte über die Speisenchemie, über die Veränderungen der Nahrungs-
mittel, die sie durch die verschiedene Art der Zubereitung erfahren, über ihren
Wert für den Haushalt des Organismus unter steter Berücksichtigung der physio-
logischen und pathologischen Vorgänge im Verdauungstrakte. In 12 Vorlesungen
werden alle Nahrungs- und Genußmittel abgehandelt: Die Milch und deren Pro-
dukte, Eier, das Fleisch in allen seinen Arten und Bereitungsweisen, die Vege-
tabilien, das Obst und die alkaloidnaltigen Genußmittel und endlich die diäteti-
schen Kostformen und Linährunssskuren. Als willkommener Anhang schließen sich
kurzgefaßte Kostrezepte an.

Das Buch ist mit größter Sorgfalt und wissenschaftlichem Ernst gearbeitet und
als wichtiger Ratgeber jedem Arztce aufs wärmste empfohlen.

Dr. Hugo Weiss.

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-gvnaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 13. Februar 1917. Vor-
sitzender: J Halban. Schriftführer: J. Richter.

G.A.Wagner: M.H.! Ich stelle Ihnen hier eine Pat der Klinik Wert-
hei:n vor, bei der es sich um einen der seltenen Fälle von Geburt durch
den Dam m gehandelt hat. Die Geburt wurde nicht an der Klinik beobachtet,
sie spielte sich in der Wohnung der Pat. ab, doch wurde die Frau gleich darauf an
die Klinik gebracht, so daß wir die imponierende Verletzung noch ganz frisch
sehen und im Bilde festhalten konnten.

Die Pat. ist 17 Jahre alt, ist zwar recht zart entwickelt, zeigt aber keine
Zeichen von Infantilismus. Sie ist seit ihrem 12. Jahre normal menstruiert, die
letzte Menstruation war im April 1916. Am 29. Januar 1917, am berechneten Termin,
setzten um 1 Uhr nachts, nachdem vorher schon 2 Stunden lang leichte Schmerzen
bestanden hatten, kräftige Wehen ein. Eine Hebamme wurde berufen und gleich-
zeitig nach einem Wagen geschickt, da die Frau an der Klinik entbunden werden
wollte. Eine halbe Stunde später sprang die Blase und nun wurden die Wehen, wie
die Hebamme berichtete. ganz ungewöhnlich heftig. Bald erschien der Kopf mit
Ilaaren in der Schamspalte, die sich ein wenig öffnete. Da wich ganz plötzlich,
wie die Hebamme mit Schrecken gewahrte, die Haut rechts vom After auseinander
und der Kopf wurde in der Wunde sichtbar. Die Hebamme schickte gleich nach
cinem Arzt und trachtete, den Kopf zurückzuhalten. Doch die Wehen waren so
ungestüm, daß alles umsonst war; der Schädel wurde durch die rasch sich er-
weiternde Wunde — wie die Hebamme annahm, durch den After — geborer,

15*

186 ۱ Vereinsberichte.

während der größte Teil des Dammes und die Vuha intakt blieben. Mit der
nicheten Wehe wurde das 3100 g schwere, reife Kind run vóllig durch die Damm-
durchbruchstelle geboren und bald darauf folgte die Nachgeburt auf dem gleichen
Wege. Der Arzt, der alsbald kam, war auch der Ansicht, die Geburt sei durch
den After erfolgt und schickte die Pat. mit der Diagnose „Darmruptur“ an die
Klinik

Das Bild, das sich uns bot, sehen Sie auf dieser sofort angefertigten Skizze (Pre-
jektion). Die enge Schamspalte und der größte Teil des Dammes waren unverletzt.
Ím hintersten Anteil des abnorm hoch erscheinenden Dammes — die Distanz von
der hinteren Kommiseur bis zum Anus betrug lle»! — knapp rechts vor dem
Anus fand sich ein riesiges Loch mit unregelmäßigen, fast sternförmigen Rändern;
ein Riß ging nach rechts vorne, ein kleinerer nach links vorne, einer rechts bis
mehrere Zentimeter hinter den Anus, eir. kleiner links vor dem Anus vorbei. Die
Analöffnung war zunächst nicht zu sehen, da sie ganz nach links unten gerichtet
war. Sie war ebenso wie der blofigelegte Sphinkter ani unverletzt. Die
rechte Hälfte des Musculus transversus perinei war von ihrer Ansatzstelle ab-
gerissen, hing als schlaffer Muskellappen am Centrum perinei tendineum, der linke
Anteil zog von hier, völlig entblößt, steil nach links aufwärts. Durch die
Entwurzelung des rechten Transversus war der Anus ganz nach links unten ge-
sunken, bzw. durch den Kopf abgedrängt worden, woraus sich der steil schräge
Verlauf des linken Transversus erklärt. Das Rektalrohr war unverletzt, auf 5 cm
länge fast zu drei Vierteln seines Umfanges freigelegt, indem der Rif! rechte als
tiefer Spalt bis an die Hinterwand des Rektalrohres ging, während er links etwas
scichter war. Das Fett des Cavum ischio-rectale war durch den tiefen Spalt vom
unteren Anteile des Rektalrohres ganz abgelöst und quoll rechts aus der Wunde
vor. In der Tiefe der Wundhöhle sah man, besonders wenn man den oberen Wund-
rand emporhob, die frei herabhüngende hintere Scheidenwand mit zackigem Rand,
die im unteren Viertel quer durchgerissen war. Der Riß setzte sich rechts bis
fast in das Scheidengewölbe, links etwas weniger weit nach aufwärts fort. Rechts
vorne hingen Fetzen des hinteren Anteiles des Diaphragma urogenitale herab.
Die Blutung war ganz gering.

Das Becken zeigte außer einem abnorm engen Schambogen und hoher Symphyse
nichts Besonderes.

Die Entstehung des exzentrischen Dammdurchbruches müssen wir uns — wie
in den meisten analogen Fällen — so erklären, daß der Schädel durch den engen
Schambogen analwärts gedrückt, infolge der ungewöhnlich stürmischen Wehen-
tätigkeit den hohen Damm nicht entfalten konnte. Er sprengte die hintere
Scheidenwand, traf mit seinem Druck den hinteren Anteil des Diaphragma; unter
dem ungestümen Druck riß der rechte Transversus aus, das Centrum tendineum
und m sternförmiger Zerreißung der Haut schaffte sich der Kopf seinen Weg
ins Freie.

In Narkose wurde der noch intakte Damm medial gespalten; die Scheiden-
risse wurden vernäht, durch versenkte Katgutnähte wurden die tiefen, spalt-
förmigen, paraproktalen Risse versorgt; der rechte Musculus transversus ließ
sich wieder an seine Ansatzstelle heften, wodurch der Anus wieder medial gerichtet
und gehoben wurde. Weitere Nähte stellten nach Abtragung der fetzigen Vor-
sprünge der Wundränder den Damm wieder her. Es resultierte eine von der
Kommissur bis zirka 3em rechts hinter den Anus reichende, zirka 11 em lange
Nahtlinie.

Der Verlauf war afebril. Trotzdem die Aussichten auf eine primäre Heilung
der Wunde, die etwa 6 Stunden nach der Geburt versorgt worden war, gering
waren, sah die Naht bei der Entfernung der Nähte am 6. Tage gut aus. Doch
e die Nähte im hinteren Anteil der Wunde, die nun durch Granulation
ausheilt.

„Der vorgestellte Fall ist sehr ähnlich dem von Kahn im Jahre 1895 in
Wilna beobachteten und im Zentralblatt. für Gynaekologie publizierten und ab-
gebildeten Fall von Geburt durch den Damm, in dem auch der Sphinkter ani
wie der vordere Teil des Dammes intakt geblieben waren. Ähnlich sind auch die
Fälle von Bigelow (1878), Stadfeldt (1881) und Rougv (1912).

Vereinsberichte. 187

F. Schauta: Myomnekrose.

M. H.! Ich möchte kurz über einen Fall von eitrigem Myom sprechen, den ich
vor ganz kurzer Zeit Gelegenheit hatte, zu operieren.

Es handelte sich um eine 56jährige Frau, Arztensgattin, die vor 20 Jahren
Gelenksrheumatismus und Endokarditis durchgemacht hatte. Seit dieser. Zeit
leidet sie an einer Insuffizienz der Mitralklappe, die sich kompensiert hatte. Die
Frau hatte zweimal am normalen Schwangerschaftsende geboren, die Menses
waren stets regelmäßig. Vor 15 Jahren begannen dieselben auffallend stark zu
werden und um dieselbe Zeit wurde bei einer Untersuchung ein Myom konstatiert.
Dasselbe war anfangs klein, nahm jedoch rasch an Größe zu. Vor 9 Jahren sah
ich die Frau zum ersten Male. Ich fand bei der Untersuchung ein Myom, das
den Uterus entsprechend einer sechsmonatlichen Gravidität vergrößert hatte. Die
Frau hatte starke Beschwerden, Schmerzen im Bauch, die gegen die Brust aus-
&trahlten, und ich hielt daher eine Operation für angezeigt. Mit Rücksicht auf
den Herzfehler wurde die Frau von einem Internisten untersucht, dieser riet
jedoch von einem derartigen Eingriff ab und es unterblieb daher die Operation.

Erst vor wenigen Wochen hatte ich wieder Gelegenheit, die Pat. zu sehen. Die
Frau war bis zum Oktober vorigen Jahres in leidliichem Zustande gewesen, damals
irat eine wesentliche Verschlimmerung ein, indem Fieber auftrat, und zwar ver-
bunden mit Schüttelfrösten, sehr hohen Temperaturen bis 40%, Erbrechen und
Diarrhóen. Die Temperatursteigerungen traten täglich mit seltenen Unter-
brechungen auf, so daß die Frau sehr herunterkam und stark abmagerte. Dabei
war die Geschwulst, obwohl vor 3 Jahren die Menopause eingetreten war,
sehr gewachsen und ragte nunmehr bis zum Rippenbogen. Die Frau klagte über
ein eigentümliches Symptom, das mir auffiel, und zwar über ein besonderes Gefühl
von Kälte im Bauch. Es war eine mittelgroße, kräftig gebaute Frau von blassem,
leicht zyanotischem Aussehen. Die Herzdämpfung war entsprechend der Tatsache
des Vitiums verbreitert, über der Herzspitze systolisches Geräusch, rauhes Atmen.
Der Tumor füllte den ganzen Bauch aus, stieg aus dem Becken heraus, reichte
rechts bis zur Mamillarlinie, links bis zur vorderen Axillarlinie. Es zeigte sich
eine auffallende Druckempfindlichkeit im oberen Teile der Geschwulst und es war
dieeer Teil besonders stark vorgewólbt. Die Portio stand hoch.

Es war nun schwierig zu entscheiden, was zu tun sei. Es war klar, daß bei
diesem Zustande — das hohe Fieber bestand nun schon 3 Monate, die Frau war
seither bettlägerig und magerte stark ab — das letale Ende bald zu erwarten
wäre. Natürlich stand man andrerseits unter dem Eindrucke, daß schon vor
9 Jahren wegen des Vitium cordis die Operation abgelehnt werden mußte und der
Zustand der Frau seither gewiß nicht besser geworden war. Nichtsdestoweniger
entschloß ich mich zur Operation, da dieselbe ja technisch keine Schwierigkeiten
zu et schien und es nur fraglich war, ob die Frau die Operation aushalten
werde.

Die Frau wurde, da auch der Gatte (Arzt) einwilligte, am 25. Januar von mir
operiert. Da es sich um einen großen Tumor handelte, der den ganzen Bauch
ausfüllte, mußte demgemäß der Schnitt lang sein Mit Rücksicht auf das hohe
Fieber und die Druckempfindlichkeit mußte ich ein nekrotisches, und zwar höchst-
wahrscheinlich ein eitriges Myom annehmen und daher trachten, den Tumor wäh-
rend der Operation nicht zu eröffnen. Der Tumor wurde herausgewälzt. Es fand
sich unterhalb des mannkopfgroßen Myoms ein zweites kindskopfgroßes, das in das
rechte Ligamentum latum und hinter das Mesocoecum hineingewachsen war und
das letztere gewissermaßen auf seinen Rücken genommen hatte. Nach Ausschälung
des Tumors nahm die Operation den typischen Verlauf.

Der Tumor wog 5,3kg. Beim Durchschneiden desselben entleerte sich zirka
1!/.! rahmiger, dicker Eiter, in dem sich Streptokokken in Reinkultur fanden.

Die Rekonvaleszenz verlief vollkommen glatt.

Wieso ist es nun hier zur Vereiterung des Myoms gekommen ? Wir wissen,
daß für diese Fälle drei Wege in Betracht kommen, u.zw. der hámatogene, der
direkte Weg vom Darm her und der Weg vom Genitale. Ich glaube, daß in diesem
Falle der hämatogene Weg der wahrscheinlichste ist, da mit dem Darm keine Adhä-
sionen bestanden.

188 Vereinsberichte.

Da es gelang, den Tumor uneróffnet zu entfernen. war die Prognose eine
günstige. Die Temperatur ist auch sofort abgefallen und auf normaler Hóhe geblie-
ben. Am 15. Tage trat eine vorübergehende Temperatursteigerung auf.

Wenn ich mich an ähnliche Fälle erinnere, wo ich auch selbst schwankend
gewesen war, vb die Frau eine snlche Operation wegen Ilerzfehler aushalten werde,
so muß ich sagen, daß wir eine Reihe von Erfahrungen gesammelt haben, in
denen dic Internisten sich ablehnend verhielten. In diesem Falle hätte ich die
Frau schon vor 9 Jahren operieren können und sie wäre wahrscheinlich ebenso
gut durehgekommen wie jetzt, wenn nicht der Internist von der Operation abge-
raten hätte. Es gibt also dieser Fall zu denken, ob wir nicht in ähnlichen Situa-
tionen selbständiger sein sollen und uns nicht ganz dem Urteile des Internisten
unterwerfen. Natürlich werden wir bei vorhandenem Vitium keine Luxusoperation
ausführen; wo aber eine ernste Indikation besteht, werden wir in dieser Richtung
etwas wagen dürfen. Ich muß sagen, daß gerade in diesen Fällen, bei denen mau
sich fürchten muß, daß bei der Operation etwas geschehen könne, gewöhnlich das
Endresultat ein gutes ist.

Ein eigentümliches Symptom bei dieser Pat. war das Gefühl von Kälte im
Bauch. Ich habe in der Literatur nichts Ähnliches finden können und erinnert
diese Erscheinung an das Gefühl von Fremdkörpern, das Frauen haben, die ein
totes Kind tragen. Bei Myomen habe ich derartige Angaben noch nicht gefunden.
Unverständlich ist es wohl nicht, daß die Frau ein Gefühl von Kälte im Bauch
hatte, nur fragt es sich, ob dasselbe durch den toten Körper oder die Eiterung
hervorgerufen wurde. Das müssen weitere Beobachtungen entscheiden. Jedenfalls
wird man auf dieses Gefühl achten müssen, da es in diesem Falle sehr intensiv
war, spontan angegeben und als sehr unangenehm empfunden wurde.

W. Latzko: 1. ۸ 0 ۵ ۵ 0 01 16 2 ۲ 7 1 2 0 ۰۱

Vor kurzer Zeit gewann ich gelegentlich einer Myomotomie als Zufallsbefund das
vorliegende Práparat. Dasselbe zeigt den Wurmfortsatz an seiner Spitze kolbig
zu Haselnußgröße aufgetrieben, die Serosa daselbst weißlich gefärbt. Nirgends
finden sich Auflagerungen oder Adhäsionen. Auf dem Durchschnitt zeigt der
Knoten ein markig-weiches Gefüge und gelbliches Kolorit.

Bei histologischer Untersuchung (Demonstration) finden wir unterhalb der
Mukosa eine epitheliale Neubildung von alveolärem Bau, die mit zahlreichen Zügen
in die Muskulatur bis knapp an die Serosa vordringt. Das Neoplasma zeigt nirgends
drüsige Anordnung; seine Zellen sind durchaus verschieden von den Epithelien
der Schleimhaut.

Wir finden also das typische Bild des Appendixkarzinoms, das vor nunmehr
20 Jahren von Letulleund Weinberg und vonMossiundDannic zuerst
beschrieben wurde. Seither sind wir geneigt, dem Appendixkarzinom in der Reihe
der Karzinome eine Sonderstellung einzuräumen, die in der Inkongruenz zwischen
histologischem Bau und klinischem Charakter ihren hauptsächlichen Ausdruck
findet. Es kann nämlich keinem Zweifel unterliegen, daß diese histologisch als
Karzinom zu bezeichnende Erkrankung klinisch im allgemeinen gutartig verläuft,
insofern sie jede Neigung zur Metastasenbildung vermissen läßt.

In Aulelinung an die von Oberndorfer beschriebenen, von ihm Karzinoide
genannten, multiplen, gutartigen Tumoren des Dünndarms, die einen ganz analogen
Bau zeigen wie das Appendixkarzinom, hat man auch dieses als Appendixkarzinoid
bezeichnet, um seine Stellung außerhalb der eigentlichen Karzinomreihe zu quali-
fizieren. Noch eine Eigentümlichkeit haben die Karzinoide des Dünndarms und
der Appendix gemein — d.i.ihr Gehalt an Lipoid und die darauf beruhende
gelbliche Färbung, auf die zuerst Maresch und Albrecht in der Diskussion
zu einem von Mandl vor 6 Jahren in dieser Gesellschaft vorgestellten Fall auf-
merksam gemacht haben. Dieser Befund wurde später von Oberndorfer be-
stätigt. Allerdings sind wir — wie Maresch selbst später gegenüber Hörr-
mann hervorgehoben hat — nicht berechtigt, diesen Lipoidgehalt als funda-
mentales, entscheidendes Unterscheidungsmerkmal zwischen Karzinom und Kar-
zinoid hinzustellen, nachdem auch einzelne Karzinome, wie dies Schlagen-
haufer für das Prostatakarzinom nachgewiesen hat, Lipoid enthalten können.

Vereinsberichte. 189

Über die eigentliche Natur der Karzinoide herrscht bis heute weder Klarheit
noch Einigkeit. Während die einzelnen Autoren sie unter die aus embryonal ver-
sprengten Keimen hervorgegangene fibro-epitheliale Neubildungen einreihen, also
als Himatome auffassen, vermuten andere (Milner etc.) eine entzündliche Genese.
Auf die Alnlichkeit mit dem langsam wachsenden Basalzellenkrebs macht Al-
broch4 aufmerksam.

Übrigens darf nicht übersehen werden, daß an der Appendix auch echter
Krehs in der Form des Adeno- und Gallertkarzinoms beobachtet wurde. Drei
derartige Falle hat Miloslavich aus dem Sternbergschen Institute
wubliziert.

-Jedenfalls erfährt die allgemein anerkannte Forderung, bei jeder Laparotomie
die Appendix zu revidieren, durch solche. Beobachtungen eine neuerliche Betonung.

2. Anomälie der Eihäute.

Am 8 August 1916 konsultierte mich eine Pat. mit folgender Anamnese:
Letzter Koitus am 24 Mai. Letzte regelmäßige Periode anfangs Mai; in den
letzten. Maitagen noch einmalige, kürzere Blutung. Vor 14 Tagen trat nach
längerer Menopeuse eine heftige Blutung ein; seither besteht Blutsickern.

Die Untersuchung ergab Retroflexio uteri gravidi. Durch Kolpeuryse wurde
der Uterus auigerichtet, worauf die Blutung aufhórte und vollkommenes Wohl-
betiziden eintrat.

Am 3.Okiober wurden die ersten Kindesbewegungen wahrgenomnien.

Ende November trat neuerlich eine heftige Blutung auf; gleichzeitig setzten
kräftige Wehen ein, die die Portio zum Verstreichen brachten. Wider Erwarten
klang unter Bettruhe, Opium etc. die Wehentätigkeit so weit ab, daß anfangs
Dezember die Portio wieder gebildet und die Gefahr des schon unvermeidlich
geglaubten Aborfus beseitigt schien. Wehen traten zwar táglich wieder auf, führten
aber nie zu einer regelmäßigen Wehentätigkeit.

Am 24. Dezember kam es zu einer neuerlichen, kurz dauernden, heftigen
lutung.

Die Diagnose lautete während der ganzen Zeit: Placenta praevia oder min-
destens tiefer Plazentarsitz.

Am 29, Januar d. J. kam es zur Entbindung. Nach 16stündiger Wehentátigkeit
sprang die Blase, wobei reichlich Fruchtwasser abging und ganz kurze Zeit dar-
nach wurde die Frucht in Steißlage spontan, ohne Manualhilfe geboren. Sofort
nach der Gehurt fiel neben der Nabelschnur ein handtellergroßes Paket Eihäute
vor. Nach !/ Stunde folgte die Nachgeburt gleichfalls spontan, ohne Crede. Mit
der Nachgeburt gingen mehrere alte, gelblichbraune Koagula ab.

Das Kind, ein 1500 y schwerer, 42cm langer Knabe, schrie sofort kräftig und
zeigte mit Ausnahme des Größen- und Gewichtsmangels alle Zeichen der Reife.

Die Plazenta war klein. sehr dick, fötalwärts konkav. Der Eihautriß befand
sieh an der der Plazenta gegenüberliegenden Stelle. Im Bereiche der Plazenta
haftete nun der Liisack nur in einer zirka 5em langen Linie am Plazentarrand.
Im übrigen war er von der ganzen Zirkumferenz abgerissen, derart, daß das
Amnion allein, vom Chorion getrennt den Boden des Eisackes bildete, während
(las Chorion his auf die oben erwähnte, zirka 5 em lange Stelle vom Plazentarrand
abgerissen war. Der Eihautsack hing infolgedessen nur durch eine kurze Anheftung
des Chorions und vermittels des auf die Nabelschnur umgeschlagenen Amnions
nit. der Plazenta zusummen.

Wir gehen wohl nicht fehl, wenn wir den Abriß des Chorions von der Plazenta
mit den wiederholten Blutungen während der Schwangerschaft in Zusammenhang
bringen, wenigstens insoferne es damals zu einer vielleicht wenig umfänglichen
Abreifiuug des Chorions gekommen ist. Die Vollendung der Abreifiung dürfte
allerdings durch den Geburtsakt zustande gekommen sein.

3. Mischinfektion tuberkulöser Nieren.

Gelegentlich der Diskussion des Themas Dauerkatheterismus der Ureteren bei
Pvelitis habe ich auf Fülle hingewiesen, in denen das Versagen des Dauerkathe-
terismus nachträglich durch Komplikationen erklärt wurde. Ich hatte damals be-
sonders einen Fall erwähnt, in dem die durch kein Mittel zu bescitigende Pyurie

190 Vereiusberichte.

aus der rechten Niere zur Nephrektomie gezwungen hatte, die, am 18. Dezember 1916
ausgeführt, neben einer Kolipyelonephritis eine beginnende tuberkulöse Infektion
erkennen ließ. Heute möchte ich kurz auf diesen und zwei andere Fälle zurück-
kommen, die alle ein gleichartiges bakteriologisches Verhalten erkennen lieben.

Im erwähnten ersten Falle haben regelmäßige, bakteriologische Kontrollen
stets Reinkulturen von Bacterium coli ergeben. Ein mit Rücksicht auf die frucht-
lose konservative Behandlung vorgenommener Tierversuch ergäb ein
negatives Resultat. Der Nachweis der bestehenden Tuberkulose in Jor
exstirpierten Niere war daher für uns eine Überraschung.

Einen zweiten, ıı dieser Hinsicht ähnlichen Fall haben wir im Januar d. J. be-
obaehtei. Dersclbe kam: mit den seit mehreren Monaten bestehenden Symptomen
einer schweren Zvetitis zur Aufnahme. Die Blasenkapazität war so gering, daß
an Zystoskopie nicht zu denken war. Es wurde zunächst ein Verweilkatheter
cingelegt, wonach die hohe Temperatur zur Norm abfiel. Die bakteriologische
Harnuntersuchung ergab nativ und kulturell Bacterium coli und Staphylococeus
aureus.

Bevor die Diagnose eine weitere Klärung fand, starb die Pat. plótzlieh am
21. Januar an Luugenembolie. Der Embolus stammte wahrscheinlich aus der
rechten Vena saphena und femoralis. Bezüglich des uropvetischen Systems ergab
die Obduktion: kechte Niere gesund, linke Niere schwer tuberkulös verändert,
eitrige Pyelonephritis, tuberkulöse Zystitis.

Besonderes Interesse scheint mir ein dritter Fall zu beanspruchen, der im
Februar v. J. mit akuter Zystitis in meine Behandlung trat. Die bakteriologische
Harnuntersuchung ergab Bacterium coli in Reinkultur. Unter Verweilkatheter und
Blasenspülungen besserte sich der schwere Harndrang, doch blieb die Pyurie be-
stehen, als deren Quelle nach einiger Zeit eine rechtsseitige Pyelitis erkannt wurde.
Nachdem ein Behandlungsversuch mit Ureterendauerkatheterismus an der Emp-
findlichkeit der Pat. scheiterte und die sonstigen therapeutischen Maßnahmen ver-
geblich blicben, wurde mit Hilfe des aus dem Urin der rechten Niere gewonnenen
Kolistammes ciue. Vakzinebehandlung eingeleitet. Ein inzwischen vorgenommener
Tierversuch ergab ein negatives Resultat, obwohl der Verdacht
auf Tuberkulose der Niere durch eine gleichzeitig bestehende floride Apizitis
gerechtfertigt schien. Die Pat. suchte einen Höheukurort auf, in dem die Vakzine-
behandlung fortgesetzt wurde. Als ich sie im Herbst v.J. wieder sah, war der
Lungenpr»zeß wesentlich gebessert, die Zystopyelitis subjektiv und objektiv fast
ausgeheili. Das zystoskopische Blasenbild war normal, der Harn klar. Als
einziges Symptom bestand noch hie und da vermehrter Harndrang. Leichte Tem-
prratursteigerungen wurden auf den Lungenprozeß bezogen. Ein vor einiger Zeit
wiederholter Tierversuch ergab nun zu meiner Überraschung ein
positives kesultat. Zu irgend einer Therapie ist die Pat. gleichwohl nicht
zu bewegen, weil sie sich ganz wohl fühlt.

Ob es sich in diesen drei Fällen um Zufälligkeiten oder um ein gesetzmäßiges
Verhalten handelt, kann erst die genaue Untersuchung ähnlicher Fälle lehren,
bei denen der Ausführung des Tierversuches mit dem Bacterium coli-hältigen Harn
besondere Sorgfalt zugewendet wird.

Jedenfalls missen wir im Auge behalten, daß der bakteriologische Nachweis
von Bacterium celi Nierentuberkulose keineswegs ausschließt, sei es, daß es sich
m M DIR OR tuberkulóser Nieren oder Tuberkulisierung koliinfizierter Nieren

andelt.

Aussprache.

O.l'rank!: Die von Herrn Latzko demonstrierte Plazenta zeigt folgende
Anomalien. Trotz Ablösung des Amnion, welche ein ebenso häufiges als be-
deutungsloses Vorkomninis darstellt, läßt sich leicht konstatieren, daß eine Pla-
centa circumvallata vorliegt. Der Plazentarrand ist dick, die groben Gefäße
tauchen etwa 1—2cm vor dem äußeren Rande in die Tiefe. Die Plazenta zeigt
ausgeprägte Naplform. Sie ist relativ klein, dafür um so dicker: Zweifellos lag
irgend eine Erechwerung für die Fláchenausbreitung der Plazenta, damit eine
Verkleinerung der Insertionsstelle vor, was durch vermehrtes Dickenwachstum
wettgemacht wurde.

Vereinsberichte. 191

JHalban und R. Kóhler: Chinin als Wehenmittel.

Halban und Kühler berichten über sehr gute Erfolge mit intravenósen
und intrariuskuiáren Chinininjektionen, welche sich als viel wirksamer erwiesen
als die Einverleibung per os. (Erscheint ausführlich.)

Aussprache.

W.Latzko: l'as Chinin ist ein altes Wehenmittel. Es ist am Ende des
19. Jahrhunderts nach längerer Vergessenheit wieder in der geburtshilflichen Lite-
ratur auigekommen. In der Zeit, als ich in die Geburtshilfe eintrat, hat das
Chinin als Wehenmittel keine Rolle gespielt. Damals wurde ich durch einen
alten Praktiker auf dasselbe aufmerksam gemacht. Seither verwende ich Chinin
bei Wehenschwäche und habe damit durchschnittlich gute Erfolge erzielt. Ich
zweifle aber nicht daran, daß aie von Halban empfohlene intravenöse oder
intramuskuläre Einverleibung der oralen überlegen ist. In der Behandlung des
Abortus imminens ist die Chinindarreichung an meiner Abteilung seit vielen Jahren
eingeführt. In den letzten Jahren benütze ich es in Kombination mit Pituitrin-
injektionen. Bei regelmäßiger Anwendung in vielen Hunderten von Fällen sind
die Resultate allerdings nicht so gleichmäßig gute wie die von Herrn Halban
mitgeteilten, was allerdings auf den Unterschied in der Art der Einverleibung
zurückgeführt werden könnte.

Nebenbei sei erwähnt, dafs die sogenannten intramuskulären Injektionen in
der Glutüalgegend in der Regel den Muskel nicht erreichen, sondern in das Fett
depcniert werden. Jedenfalls werden aber derartige Injektionen auch mit reizenden
Mitteln besser vertragen als die gewöhnlichen subkutanen. |
Sitzung am. 8. Mai 1917. Vorsitzender: J.Halban; Schriftführer: F.Hitschmann.

A. Haberda: Scheinindikationen bei ärztlicher Frucht-
abtreibung.“)

Obwohl das österreichische Strafgesetz die Abtreibung der Leibesfrucht und die
Tötung derselben im Mutterleibe ausnahmslos verbietet, bezweifelt doch niemand,
daß es dem Arzt ausnahmsweise gestattet sei, im Interesse der Erhaltung des
Lebens der Schwangeren und der Beseitigung der Gefahr dauernden schweren Scha-
dens an ihrer Gesundheit die Frucht zu opfern.

Man ınaz verschiedener Meinung darüber sein, warum in solchem Falle die
Fruchtabtreibung sträflos bleibt. Sicher ist, daß die Duldung ärztlich indizierter
Fruchtabtreibung seitens der Gerichte in einem besonderen ärztlichen Rechte nicht
begründet ist, und daß auch eine gerechtfertigte ärztliche „Notstandshandlung‘“, als
welche sie vielfach gedeutet wird, nur dann gegeben ist, wenn das Übel, also die
Gefährdung der Mutter durch die Schwangerschaft, unmittelbar bevorsteht. Die
ärztliche Fruchtabtreibung kann aber auch dann straflos bleiben, wenn die Gefahr
zwar noch nicht gegeben, aber bei weiterem Bestande der Schwangerschaft mit aus
der Erfahrung zu erschließender Gewißheit zu erwarten ist. Die Einleitung der
Fehlgeburt ist dann als „vernünftige Handlung“ straflos (Polag), welche ge-
eignet ist, ein größeres Übel zu verhindern, wie es im Genfer Strafgesetz heißt,
Wobei das existente Leben der Mutter als höher stehendes Rechtsgut — im Ver-
gleiche zu dem Leben der Leibesfrucht .— gilt.

Die Fruchtabtreibung darf aber nur als letztes Heilmittel in Anwendung
kommen, wenn die das Leben oder die Gesundheit der Schwangeren bedrohende
Krankheit mit anderen Mitteln nicht beseitigt werden kann.

Aus Anlaß der in Österreich und in Deutschland zum Zwecke der Reform der
Strafgesetze vor dem Kriege gepflogenen Beratungen wurde vielfach der Wunsch laut,
es sollen im Gesetze eigene Bestimmungen über die Zulässigkeit der Einleitung
des Abortus aus ärztlichen Gründen aufgenommen werden. Einzelne ärztliche Au-
toren wünschten diea im Interesse des Schutzes der Ärzte, um einer angeblichen
Rechtsunsicherheit ein Ende zu bereiten, andere verbanden damit allerdings den
Zweck, die Indikationen über die rein ärztlichen Heilbestrebungen hinaus auf das
Gebiet ler Verhinderung eines kranken Nachwuchses (eugenische Indikation) und
der sozialen Hilfe für Schwangere (soziale Indikation) auszudehnen. Von nicht-

!) Original in der Wiener klinischen Wochenschrift vom 17. Mai 1917 erschienen.

192 Vereinsberichte.

ärztlicher Seite wieder erhoffte man aus der Festlegung einschlägiger Bestimmun-
gen, einem Mißbrauche der ärztlichen Kunst vorbeugen zu können.

In dem Kegierungsentwurfe eines österreichischen Strafgesetzbuches,
welcher im Jahre 1912 dem Herrenhause vorgelegt wurde, ist an die Bestimmungen
über Abtreibung der Leibesfrucht $ 295 mit folgendem Inhalt angeschlossen:

„Der Arzt, welcher eine Leibesfrucht abtreibt, oder im Mutterleibe tötet, um
eine anders nicht abwendbare Lebensgefahr oder Gefahr dauernden schweren Scha-
dens an der Gesundheii der Schwangeren abzuwenden, ist wegen Abtreibung nicht
strafbar.“

Die „Erläuternden Bemerkungen", die dem Entwurfe beigegeben sind, betonen,
daß die Gefahr nicht anders abwendbar sein, daß der ärztliche Eingriff im gege-
benen Falle als das einzige Mittel erscheinen müsse. Der Referent des Herren-
hauses, llofrat Lammasch, setzt im Bericht der Kommission über diese
Gcesetzesvorlagen noch hinzu, daß mit dieser Bestimmung die Fruchtabtreibung _
durch Ärzte in allen anderen Fällen für verbrecherische Abtreibung erklärt werde.

Es bedarf wohl keiner weiteren Begründung, daß soziale und eugenische In-
dikationen, mit welchen sich auch ernste Männer der Wissenschaft in Publikatio-
nen beschäftigt haben, ohne sich in der Praxis von solchen Erwägungen leiten zu
lassen, voın Staste nicht zugelassen werden können, solange die Fruchtabtreibung
überhaupt bestraft wird. |

Die Bestimmungen des 8 295 St. G. B. sind zum Schutze des aus strenger Indi-
kation abtreibenden Arztes allerdings nicht notwendig, wie auch von maßgebenden
juristisehen Autoren gesagt wird und wie die Erfahrung unter der Geltung unseres
alten Strafgesetzbuches zeigt. Sie kann andererseits, wenn sie Gesetz wird, eine
Handhabe zum strengeren Vorgehen gegen solche Ärzte geben, welche sich in der
Praxis über diese einschränkenden Bestimmungen hinwegsetzen, wie dies auch
Ahlteld meint.

Juristen (wie H. Groß) und Mediziner (zum Beispiel Schickele) und
neuerdings Adams-Lehmann sprachen die Meinung aus, die Entscheidung.
ob eine Fruchtabtreibung zu machen sei, solle ganz dem Arzt überlassen sein, denn
er ist, wie Groß sagt, in diesem Falle der Klügste, der Unterrichtetste. Das ge-
schieht iu der Praxis eigentlich wohl, aber es muß dem Staate das Recht gewahrt
bleiben, Kontrolle zu üben, ob der Arzt wirklich nach bestem Wissen und Gewissen
handelt, wie der Staatsgewalt auch sonst eine Kontrolle über das ärztliche Han-
deln im Strafgesetze und in sonstigen gesetzlichen Bestimmungen vorbehalten ist.
Es geht natürlich nicht an, daß sich ein einzelner Stand außerhalb des Gesetzes
stellt.

Leider verdienen auch nicht alle Ärzte ein unbeschränktes Vertrauen seitens der
Behörden. Es ist eine bedauerliche Tatsache, daß es bei uns und anderwärts Ärzte
gibt, welche ihre technischen Fertigkeiten und wissenschaftlichen Kenntnisse
(Radbruch) milßbrauchen und Fruchtabtreibungen in Fällen vornehmen, in
welchen von einer berechtigten Indikation nicht die Rede sein kann. Es werden
Seheinindikzstionen aufgestellt, ja, es wird ohne allen Vorwand abge-
trieben. Kommen solche Fälle auf, dann stellen die Ärzte, sofern sie die Beseiti-
gung der Schwangerschaft überhaupt zugeben, die Sache so dar, als sei von ihnen
nach „wissenschaftlicher Indikation“ unter Befolgung ‚anerkannter Grundsätze“
vorgegangen ۰

Wenn wir uns zunächst fragen, ob denn solche bedauerliche Fälle oft vorkom-
men und ob die Zahl der nicht berechtigten ärztlichen Fruchtabtreibungen und auch
der ärztlichen kriminellen Fruchtabtreiber zugenommen hat, so ist eine mit Zahlen
belegte Antwort darauf ebenso wenig zu geben, wie für die Zahl der kriminellen
Aborte überhaupt.

Sicher ist, daR die Aborte und unter diesen die kriminellen in den letzten De-
zennien stark zugenommen haben, wie Ärzte und Kriminalisten wissen. In Wien
speziell hat die Zunahme der Aborte zu Übelständen und zu arger Überlastung der
Spitäler geführt, da zum Beispiel im allgemeinen Krankenhause in einem Jahre
über 2000 Abortus behandelt werden müssen, in einzelnen gynaekologischeu
Stationen jährlich 500 bis 600, ja selbst über 1000. Diese Zahlen beziehen sich
auf die Zeit vor dem Kriege, in welcher nach Hofmokl, dessen Mitteilung

Vereinsberichte. 193

im Jahre 1912 erschienen ist, die in den Wiener Krankenanstalten behandelten
Fehlgeburten innerhalb 20 Jahren einen Anstieg von 400 auf 4500 erfahren haben.
Während des Krieges mag die absolute Zahl der Fehlgeburten vielleicht gesunken
sein, nicht aber die relative — im Verhältnisse zu der geringeren Zahl der Schwän-
gerungen überhaupt —, wobei zu bemerken ist, daß in der Kriegszeit neue Motive
für die Fruchtabtreibung zu den früheren hinzugekommen sind.

Gewiß fällt nur ein kleiner Bruchteil der Fehlgeburten auf Eingriffe von
Ärzten. Ob unter den von Ärzten eingeleiteten Aborten die berechtigten oder die
uns hier interessierenden kriminellen Abtreibungen an Zahl überwiegen, ist aller-
dings schwer zu sagen, doch gewinnt man den Eindruck, daß die Zahl der letzteren
größer ist als die der berechtigten Aborte. Mit Recht sagt Nürnberger,
daß die aus rein medizinisch-wissenschaftlichen Anzeigen ausgeführten Fehlgebur-
ten die Zahl der Geburten überhaupt kaum merklich beeinflussen. Dennoch ist es
wichtig, alle unberechigten Fruchtabtreibungen seitens der Ärzte entschiedenst zu
bekämpfen.

Die Zahl der im Publikum und bei Gericht als Abtreiber bekannten Ärzte ist
wenigstens in Wien eine größere geworden. Bis zum Jahre 1905 standen hier nur
einige wenige Ärzte in diesem Rufe, und dementsprechend kamen gegen Ärzte
wegen des Verbrechens der Fruchtabtreibung geführte gerichtliche Untersuchungen
nur selten vor. Jetzt sind solcher Untersuchungen nicht wenige, obwohl begreiflicher-
weise, wie von den Fruchtabtreibungen überhaupt, so auch von diesen Fällen nur:
ein Bruchteil zur Kenntnis der Behörden kommt, namentlich von solchen, die ohne
Zwischenfall verliefen. Ein unglücklicher Ausgang des Eingriffes, namentlich wenn
er bei der Abtreibung selbst erfolgt, gibt am ehesten Veranlassung zu einer gericht-
lichen Untersuchung. Solche Unglücksfälle sind bei Abtreibungen durch Ärzte nicht
eben selten. In dem Bestreben, den Eingriff in einer Sitzung auszuführen und so
den späteren Nachweis des objektiven Tatbestandes unmöglich zu machen, wird
die Gebürmutter mit Instrumenten ausgeräumt, wobei auch Perforationen gemacht
und bei Verwendung zangenfórmiger Instrumente arge Verletzungen an den Bauch-
organen, namentlich am Darm und an der hinteren Bauchwand gesetzt werden.
Nicht immer getraut sich der Übeltäter, wenn er ohne Assistenz oder nur von einer
verschwiegenen Hebamme oder einem gleichgesinnten Kollegen unterstützt, unter
ungünstigen äußeren Verhältnissen in seinem ÖOrdinationszimmer, in der Wohnung
der Schwangeren, die, wenn sie von auswärts kam, zuweilen bei einer benachbarten
Hausbesorgerin untergebracht ist, operiert hat, zu der tödlich Verletzten rasch einen
Operateur zu rufen, beziehungsweise die Frau in ein Krankenhaus zum Zwecke der
lebensrettenden Operation zu verschaffen, weshalb manche Frau den Verletzungen
erliegt. In einem besonders krassen Falle blieb die Schwangere in der Wohnung des
Arztes, in welche dieser sie am Vortage der Operation aufgenommen hatte, stun-
denlang nach der mißglückten Fruchtabtreibung nur unter der Bewachung eines
19jährigen Dienstmädchens und verstarb trotz nachheriger Operation alsbald an
Verblutung.

Aus der Heimlichkeit des ganzen Vorganges erklärt es sich, daß die not-
wendigen aseptischen Kautelen nicht beachtet und deshalb schwere Infektionen
auch von Ärzten veranlaßt werden, so wie dies bei der Abtreibung durch Hebam-
men und durch Daien so oft vorkommt. Selbst Todesfälle an Sepsis ereignen sich
bei ärztlicher Abtreibung. Ín einem Falle, in welchem die Operation auf einem
Küchentische geschah, wurde durch die Leichenöffnung eine Infektion mit gas-
bildenden Bakterien festgestellt.

Diese Gefahren werden vermieden oder wesentlich verringert, wenn der Eingriff
in einer Heilanstalt vorgenommen wird, in der alle Behelfe zur Verfügung stehen,
so daß bei einem unglücklichen Zwischenfall auch die Möglichkeit rascher opera-
tiver Hilfe gegeben ist.

Nicht allein praktische Ärzte setzen bei der Abtreibung gefährliche Verletzun-
gen oder Infektionen der Schwangeren, dies geschieht auch von seiten geschulter
Frauenärzte, unter welchen es jetzt auch vereinzelte gewerbsmäßige Fruchtabtreiber
gibt. Diese Spezialisten unter den Spezialisten haben im Kreise praktischer Ärzte
und Hebammen Zubringer, die einen Teil des Honorars bekommen. Der zubringende
Arzt spielt spáter bei Gerieht die Rolle des Konsiliarius, oder er hat den Gynaeko-

194 Vereinsberichte.

logen konsultiert, der allerdings gleich nach der einzigen Untersuchung abtreibt.
Unter den Zubringern trifft man auch annoncierende Ärzte, die sich für Erkran-
kungen des Unterleibes — venerischer Natur — anbieten. Auf solche Ankündi-
gungen reagieren auch Schwangere. Der Annonceur wird nun zum Internisten, wie
sich in einem solchen bei Gericht bekannt gewordenen Falle zeigte, findet „etwas“
an den Lungen und führt die Frau einem Gynaekologen zu, der unter der Scheinindi-
kation einer Lungentuberkulose die Schwangerschaft beseitigt. Es stellte sich her-
aus, daß die zwei sauberen Kollegen mehrmals im Jahre solche „Konsilien“ ab-
halten.

Kecht oft geschieht die Abtreibung unter dem Vorwande, es liege ein drohender
oder ein inkompleter Abortus vor, die Ausräumung der Gebärmutter sei deshalb
notwendig gewesen. Bezeichnend ist, mit welcher Eile da eingegriffen wird. Eine
zuwartende Therapie bei drohendem Abortus kennen diese Ärzte nicht. Die kleinste
Genitalblutung wird zum Vorwand genommen, um instrumentell einzugreifen. Auf
den Vorhalt, es hätte doch getrachtet werden sollen, die Schwangerschaft zu erhal-
ten, wird erwidert, die Möglichkeit eines „Blutsturzes“, welcher zur Lebensgefahr
der Frau geführt haben würde, habe die Ausräumung dringend notwendig gemacht.
Selbst schon eine Stunde nach Erscheinen der Blutung findet der Arzt die Ausräu-
mung der Gebärmutter dringend geboten.

Es läßt sich in manchem solchen Falle durch die gerichtlichen Erhebungen fest-
stellen, daß gar keine Blutung bestand, ehe der Arzt eingriff. Zuweilen allerdings
hat eine Hebamme, ehe sie mit der Schwangeren zum Arzte ging, um mehr zu ver-
dienen, einen Eingriff gemacht, damit Blutung erfolge, die den Vorwand zum opera-
tiven Vorgehen des Arztes abgibt, oder sie hat einen solchen Eingriff wenigstens
der Schwangeren vorgegaukelt.

Selbstverständlich setzen solche Vorkommnisse ein wenn nicht ausdrücklichee.
so doch stillschweigendes Übereinkommen zwischen Arzt und Hebamme voraus.
eine „Symbiose“, wie Bumm sagt. Beide wissen, daß sie aufeinander ange-
wiesen sind, wenn die Sache vor Gericht verantwortet werden soll, und beide lügen
dann zu ihrer Rettung um die Wette, überbieten einander im Erzählen der Symp-
tome, welche ärztliche Hilfe erforderten; zur Blutung komnit ein übelriechender
AusfluB mit Fieber, ja es werden bestimmte Fiebergrade angegeben. Zuweilen
gelingt die Widerlegung dieser Angaben durch das Geständnis der Frau, an welcher
die Abtreibung geschah und die von allen diesen Symptomen und auch davon nichts
weiß, daß ihr überhaupt ein Thermometer eingelegt wurde.

Einige berufsmäßig abtreibende Hebammen ziehen zu ihrer Deckung immer
denselben Arzt zu, wenn bei Zurückbleiben von Eiteilen und andauernder Blutung
oder bei Auftreten von Fieber ärztliche Hilfe wirklich notwendig ist. Sie sagen
den Schwangeren, was sie im vorhinein für die eventuelle ärztliche Hilfe an Honorar
zu erlegen haben. Der betreffende Arzt ist natürlich über die Ursache des Abortus
völlig orientiert und bedarf im Einzelfalle keiner besonderen Aufklärung. Die
Hebamme sagt der betreffenden Frau: „Gehen Sie zu meinem Arzt und sagen Sie
ihm, wer Sie schickt, dann weiß er alles.“ So kommt der Arzt in eine gewisse Ab-
hängigkeit namentlich zu viel beschäftigten Hebammen, die sich auch im Tone des
Verkehres kundgibt. Eine Frau erzählte bei Gerieht, die Hebamme habe sie zum Arzt
geführt und diesem, einfach gesagt: „Machen Sie die Frau fertig.“ Dieses Fertig-
machen ist bezeichnend für das Einverständnis und die Mitschuld des Arztes. Als
sich einmal der Erfolg bei einer Schwangeren trotz mehrmaligen Eingreifens der
Hebamme verzögerte, die gemeinsam mit ihrer Tochter, ebenfalls einer Hebamme,
gewerbsmäßig abtreibt — wobei sie sich supplieren, wenn die eine oder andere eben
in Haft ist —, wurde die Schwangere mit einem Briefe zum Arzt. geschickt, in
welchem gefragt wurde, ob man zuwarten oder den Eingriff nochmals vornehmen
solle. Der Arzt, der wegen Fruchtabtreibung in Untersuchung stand, zeigte die
Hebamme an, um zu beweisen, daß er sich auf solche Dinge nicht einlasse. Seither
erstattete er auch in anderen Fällen, in welchen ihm Hebammen vertrauensvoll die
Wahrheit gesagt hatten, die Anzeige.

Gelegentlich gerichtlicher Untersuchungen kommt auch heraus, daß ein Arzt
während vieler Monate fast täglich von einer und derselben Hebamme oder von
deren Helferin bei Blutungen infolge von Abortus zugezogen wurde, wie sich aus

Vereinsberichte. 195

seinen eigenen, bei der Hausdurchsuchung vorgefundenen Aufzeichnungen ergab.
Es ist begreiflich, daß den Richtern die Verantwortung des Arztes, ihm sei bei
solcher Inanspruchnahme nichts Verdächtiges aufgefallen, nicht glaubhaft er-
scheinen Konnte. |

In derartigen Fällen ist es recht bezeichnend und fällt auch den betreffenden
Patientinnen auf, daß der Arzt es gar nicht für notwendig hält, sich durch ent-
sprechende Fragen über das Vorliegen einer Schwangerschaft, über die Dauer der-
selben und über Dauer und Stärke der Blutungen zu orientieren, und daß er auch
keine Untersuchung vornimmt, sondern gleich mit Instrumenten eingeht. Einer
dieser Ärzte hatte es so eingerichtet, daß die Hebammen in seiner Wohnung die
Instrumente holten, ihm die Adresse der Patientin aufschrieben, worauf er bei
dieser erschien und mit den indessen von der Hebamme ausgekochten Instrumenten
die Gebärmutter ausräumte. Nach mehrfachen gerichtlichen Untersuchungen, die
sein Vorgehen betrafen, wurde er schließlich angeklagt. Daraufhin vergiftete er
sich vor der Verhandlung.

Oft ist in solchen Fällen das ärztliche Eingreifen überflüssig und nicht nur ver-
früht, es geschieht alsbald nach Beginn der Blutungen, ohne daß zugewartet wird,
ob sich die Eiteile nicht lösen und von selbst abgehen werden. Frühes Ausräumen
des Uterus bei Abortus kommt allerdings in der Praxis auch sonst in hinsichtlich
des Arztes unverdächtigen Fällen vor, und namentlich vielbeschäftigte Ärzte
begnügen sich nicht mit Tamponade und Zuwarten, sondern gehen gleich aktiv
vor, um den Fall rasch zu erledigen. Dadurch bringt es mancher Praktiker zu
einer ganz erheblichen Zahl von Exkochleationen, wobei begreiflicherweise auch
Schädigungen, namentlich durch Perforation der Gebärmutter sich ereignen. Die
große Zahl der wegen Abortus in Spitälern Aufnahme suchenden Frauen hat auch
in diesen ein aktiveres Vorgehen bei der Behandlung notwendig gemacht.

Eine gewerbsmäßige Fruchtabtreiberin, die großen Zuzug, namentlich aus der
Provinz hatte und sich, wie der Vorsitzende des Strafsenates bemerkte, geradezu eine
Klinik eingerichtet hatte, da sie die Schwangeren nach Einlegung des Katheters
in eine bereitgehaltene Wohnung brachte, in welcher diese von einer Frau betreut
wurden und so lange blieben, bis sie, frei von Blutungen, abreisen konnten, zog
fast jedesmal ärztliche Hilfe, oft alsbald nach Einsetzen der Blutungen zu, was aus
Ängstlichkeit, aus lobenswerter Fürsorge für ihre Klientinnen und wohl auch in
der Absicht geschah, die: Frauen bald reisefähig zu machen, da große Nachfrage
war. Diese Abtreiberin, welche Hebammenunterricht nicht genossen hatte, hatte
zwei Ärzte zu Helfern, die je nach Erreichbarkeit zugezogen wurden und jedes-
mal ausräumten. Man gewann den Eindruck, daß einzelne der ärztlichen Eingriffe,
soweit sie überflüssig waren, nur zum Scheine, des Honorars wegen. vorgenommen
worden waren. Beide Ärzte wurden verurteilt, da ihnen nachgewiesen wurde, daß
sie die Ursache der Aborte kannten, zumal der eine bei einer Frau noch den Kathe-
ter in den Genitalien vorgefunden hatte. Als einmal keiner der beiden Ärzte er-
scheinen konnte und ein uneingeweihter Arzt wegen Blutung geholt werden mußte,
wurden die anderen Frauen, mit Ausnahme der zu behandelnden, aus dem Zimmer
entfernt und die Katheter herausgenommen.

Der Ruf einzelner abtreibender Ärzte dringt auch über Wien hinaus, und manche
dankbare Patientin empfiehlt ihm Schwangere aus der Provinz, in welcher berufs-
mäßige Abtreiber ziemlich selten leben. Frauen, die sich schon früher von einem
Arzt die Frucht haben abtreiben lassen, kehren in einer späteren Schwangerschaft
wieder, und so kann es geschehen, daß mit dem neuen Falle auch frühere Frucht-
übtreibungen bekannt werden. In einem solchen Falle klärte ein Mädchen ihren
Liebhaber, als sie von ihm schwanger geworden war, über die bezüglichen Ver-
hältnisse in Wien auf und ließ sich von ihm Geld geben, um wieder die betreffende
Anstalt aufzusuchen, in der sie schon einmal abortiert hatte. Die Details, die
sie erzählte, kamen durch die Indiskretion eines Mitwissers zur Kenntnis der Be-
hörden, und die daraufhin eingeleiteten Erhebungen ergaben, daß die Fehlgeburt
aus ganz niehtigen Gründen eingeleitet worden war.

Fast an jeden Arzt treten Schwangere mit der Aufforderung heran, sie von der
Schwangerschaft zu befreien. Lehnt der eine Arzt ab, so gehen sie zu anderen, bis
sie einen finden, der ihrem Wunsche willfahrt. Manche Frau weiß allerdings gleich

196 Vereinsberichte. — Neue Literatur.

denjenigen zu finden, der eine Indikation für gegeben erachtet. In den vor Gericht
nachuntersuchten Fällen überwiegen jene, in welchen die Indikation zur Frucht-
abtreibung sich dem Wunsche der Schwangeren anpaßte. Einmal verriet ein Arzt,
wie ernst er es mit den Indikationen nehme, da er sagte, „man werde Grund genug
haben“, die Schwangerschaft zu beseitigen. Nun erst wurde von ihm und einem
Gynaekologen „das fadenscheinige wissenschaftliche Mäntelchen“ (Karl Ruge)
gewoben, welches den Mangel eines Grundes zur Abtreibung verdecken sollte.

Eine Frau, welche die im Ehebruch empfangene Frucht wegbringen wollte,
schrieb ihrem Liebhaber nach der Schilderung, was dieser und jener Arzt auf ihr
Begehren geantwortet habe, es aei scheußslich, mit seinem Embyro hausieren gehen
zu müssen. Schließlich fand sie in einer Stadt außerhalb Österreichs einen Arzt,
der an ihr einen Herzfehler konstatierte und diesen, obwohl er gut kompensiert
war und sie nachher während der Geburt und des Wochenbettes ohne Beschwerden
blieb, für ausreichend zur Fruchtabtreibung hielt. Die Abtreibung unterblieb, da
die Schwangerschaft indessen zu weit vorgeschritten war.

Frauen, welche wissen, daß ihr Arzt zu einem solchen Eingriffe nicht zu haben
ist, befragen diesen wenigstens, welcher der ihr empfohlenen ärztlichen Abtreiber
hinsichtlich operativer Technik und Reinlichkeit zuverlässiger sei.

Selbstverständlich kennen auch die Behörden jene Ärzte, welche es mit den Au-
zeigen zur Einleitung einer Fehlgeburt nicht strenge nehmen, auch solche, die noch
nicht in Untersuchung gezogen waren. In einem Falle beantragte der Staatsanwalt,
es solle durch Anfrage bei der Polizei erhoben werden, ob der Angezeigte zu jenen
Arzten gehóre, welche bei ihren Patientinnen háufig Abortus einleiten.

Es kommt auch vor, daß Frauen in Unkenntnis der den Ärzten obliegenden
Pfiichten und eingeräumten Rechte vermeinen, der Arzt dürfe nach Gutdünken
Schwangerschaften beseitigen und deshalb blieben auch sie, wenn ein Arzt den
Eingriff vornehme, straflos. Unbemittelte wenden sich nur wegen der höheren
Kosten zumeist nicht an Ärzte, sondern an Hebammen oder andere Fruchtabtrei-
berinnen. So kommt es, daß Fruchtabtreibungen durch Ärzte hauptsächlich an
reichen Schwangeren oder an Frauen geschehen, deren Schwängerer zahlungsfähig
sind. Für die Ärzte, welche solche Eingriffe vornehmen, kommt ja der Gelderwerb
ausschließlich in Betracht. Zuweilen geht allerdings ein Abtreiber im Preise soweit
herunter, daß er sich nachher bei Gericht darauf beruft, man könne ihm doch nicht
zumuten, daß er für ein so kleines Honorar eine verbotene Operation machen werde.
Im allgemeinen aber ist dieses Geschäft recht einträglich, und einer oder der andere
Spezialist, der es betreibt, hat schließlich kaum eine andere Praxis mehr, höchstens
: noch die Einlegung und monatliche Auswechslung von Okklusivpessaren.
(Fortsetsung folgt.)

Neue Literatur.

(Der Redaktion zur Besprechang eingerandte Bücher.)

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917, Nr. 1.

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Ww t is N The Standardization of Definite Procedures during Gynecological Operations.
j;benda.

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Stellungnahme zur Frage der Strahlenbehandlung operabler Fülle. Zentralbl. f. Gyn.,
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-— ——4 ©

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar Fraaki.
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

XI. Jahrgang. 1917 15. und 10. Heft.
(August).

Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O. v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Straßburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Hel-
sivgfors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Göttingen), E. Knauer (Graz),
P. Kıroemer (Greifswald), A. Labhardt (Basel), R. Lumpe (Salzburg),
A.v. Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskadek (Wien), P. Rissmann (Osnabriick), A. Rosner (Krakau),
F. 5eliauta (Wien), H. Schmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
G. A. Wagner (Prag), M. Walthard (Frankfurt a. M.), H.Walther (Gießen),
A. Welponer (Triest), E. Wertheim (Wien), G. Winter (Königsberg),
Th. Wyder (Zürich), W. Zangemeister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl

in Wien.

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Zuschriften redaktionellen Inhalts, Manuskripte, Referate, Rezensionsexemplare
and Sonderabdrücke werden an Dozent Dr. Oskar Frankl, Wien, I., Franz Josefs-Kai 17,
erbeten.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. Ä 1917. 15. und 16. Heft.

Nachruf auf J. Veit.
Von Privatdezeut Dr. Bernhard Aschner (Halle a.d.S.), z. Z.im Felde.

Der Heimgang eines einzelnen Mannes, sei er auch der Bedeutendsten und Wert-
vollsten einer, pflegt in diesen bewegten Tagen die Aufmerksamkeit und Teilnahme
der Allgemeinheit weit weniger intensiv in Anspruch zu nehmen als in ruhigen
Zeiten. Trotzdem möchte ich, der Aufforderung der Redaktion dieser Zeitschrift
Folge leistend, es nicht unterlassen, einige Worte des Gedächtnisses nach meinen
verewigten Chef J. Veit an dieser Stelle zu sprechen.

In einem durch die letzten Ereignisse mit Arbeit reich bedachten keldental
an der Südtiroler Front tätig, bin ich nicht in der Lage, eine auch nur annähernd
vellständige Biographie meines kürzlich verstorbenen Lehrers zu geben, sondern
kann nur versuchen, mit wenigen Strichen aus dem Gedächtnis die wesentlichsten
EinJrücke wiederzugeben, aus denen sich auch der Fernerstehende ein Bild dieser
grundgütigen, ptlichttreuen und liebenswerten Persönlichkeit machen kann.

Johannes Veit wurde 1851 in Berlin als Sohn eines vielbeschäftigten prak-
tischen Arztes geboren und erhielt als oberste Familientradition eine streng
einfache Erziehung in altpreußischem Geiste zur Einfachheit, rastlosen Arbeit,
unentwegten Pílichterfüllung und Strenge gegen sich selbst. Dieser kategorischc
Imperativ blieb nebst wärmstem Mitgefühl für die ihm anvertrauten Mitmenschen,
und zwar Kranke sowohl, als auch Studierende und Ärzte, bestimmend für seine
ganze Lebensweise und seine Handlungen.

Seine wissenschaftliche Laufbahn begann er als Assistent an der Schrö-
derschen Klinik in Berlin als engerer Kollege vieler heute an führender Stelle
stehender Gynaekologen.

Von seinem Lehrer Schröder sprach Veit stets in Ausdrücken höchster
Bewunderung und von ihm wurde sicher seine Auffassung grundlegender geburts-
hilflicher Fragen sowie die Art des klinischen Betriebes dauernd und tiefgebend
beeinflußt.

Man braucht nur das auch heute noch für jeden Fachgenossen durchaus lesens-
werte Schrödersche Lehrbuch der Geburtshilfe zur Hand zu nehmen und
wird an der lebhaften, originellen, geistreich pointierenden Schreibweise eine nahe
Verwandtschaft mit Veits Geistesart leicht herausfinden können. Mit scharfer
Logik und beweglicher, allem starren Konservatismus abholden Anpassungsfühig-
keit wurden die damals noch neuen chirurgischen Methoden in die Geburtshilfe
eingeführt und daran anschließend ein aktiveres und dabei doch durch strenge
Indikationen wohl abgegrenztes Vorgehen ausgebildet.

200 Nekrolog.

Die Lehre vom engen Becken, vom Geburtsmechanismus überhaupt, und deu
geburtshiifliehen Operationen erfuhr dabei eine gründliche Revision und Förde-
rung, ziemlich unabhängig von den einigermalsen parallel gehenden Bestrebungen
der damaligen Wiener Schule. '

Daß Veit seinerzeit als junger Privatdozent in den Sitzungen der Berline:
ärztlichen Gesellechaften manchen harten Strauß für die neuen Ideen auszufechten
hatte und dabei ohne Rücksichtnahme auf die Person eine oft scharfe Sprache
führte, wurde ihm gelegentlich recht übel genommen. Die Freude an der geisi-
reich sautirischen Dialektik, welche er meisterhaft beherrschte, mag vielleicht
auch cine gewisse Rolle dabei gespielt haben, aber jeder, der ihn näher zu kennen
das Glück hatte, weiß, dal ihm die Sache vor allem höher stand als die Person.

Seiner temperamentvollen Art entsprechend, war sein Lieblingsausdiuck, mit
dem er auch uns ‚Jüngere anzuspornen pflegte: „Hindernisse sind da, um über-
wunden zu werden.“ Daß es ihm damit Ernst war, zeigte jeder einzelne lag seines
vor allem der Arbeit gewidmeten Lebens.

Aber nicht nur an dem Aufschwung der Geburtshilfe, sondern aueh an dem
Neuaufbau der damals als Spezialfach noch sehr jungen Gynaekologie nahn:
Veit den aktivsten Anteil.

Es war die Zeit, wo die von Spencer Wells mit Glück vollführten
Ovariotomien an der Schröderschen Klinik als einer der ersten in Deutsch-
land erfolgreich ausgeübt wurden.

Die kleinchirurgische Gynackologie, unter anderem auch die nach "era:
der benannten Operationen an der Portio, wurde damals erst systematisch aus-
gebildet, ebenso wie die verschiedenen Arten der abdominalen und vagı
nalen Uterusexstirpation. Letztere wurde in ihrer Technik teils von Fank:
reich (Do yen), teile von Wien her. wo sie insbesondere der von Veit auch
persönlich stets hochverehrte Chrobak mit Erfolg ausübte, übernomnien.

Veit hat nicht nur alle diese Methoden in ihrer Entstehung miterlebt und
sie frühzeitig mit Glück ausgeführt, sondern er hat sich ein dauernde; Verdienst
unter anderem auch dadurch erworben, daß er als erster die diagnostische
Probeauskratzung bei Verdacht auf Korpuskarzinom emır
Fahl.

Von ausgesuchter Geselligkeit abgesehen, scheint Veit in seiner Berliner
Assistentenzeit ziemlich zurückgezogen und den üblichen Zerstreuungen ablıold.
fast ausschließlich seinem Beruf gelebt zu haben. Ich schließe das daraus, dal
er uns selbst oft mit einer gewissen Genugtuung erzählt hat, daß die Berliner
Rettungsgesellschaft, wenn sie an Sonntagen um einen hilfeleistenden Arzt in
Verlegenheit war, sich stets an die Schrödersche Geburtshilfliche Klinik
wandte, wo zumindest der junge Dr. Veit doch regelmäßig zu Hause war.

Von der Sehróderschen Klinik hat Veit und mit ihm viele andere das
in Deutschland jetzt fast allgemein übliche Prinzip übernommen, daß der Leiter
der Klinik auch an der Klinik selbst seine Wohnung haben und für seine Patienten
und Ärzte zu jeder Tages- und Nachtzeit zu haben sein soll. Man mag dies-
bezüglich über Unterschiede zwischen den Bedürfnissen größerer und kleinerer
Universitätsetädte denken wie man will; es ist jedenfalls fraglos, daß auf diese
Weise der Vorstand seine Klinik viel mehr in der Hand hat und daß vor allem
der Kontakt zwischen Lehrern und Schülern ein ungleich innigerer ist. Der Leite:
der Klinik und seine Ärzte werden dadurch zu Hausgenossen und bilden gewisser

Nekrolog. 8 201

ea‏ س د ن

maben eine Familie. Unwillkürlich nimmt dadurch nicht nur die fachliche Fórde-
rung an Intensität zu, sondern auch persönliche, rein menschliche Fäden spinnen
sich leichter an. An der Schröderschen Klinik selbst wohnt auch heute noch
Geheimrat Bumm unbeschadet des großstädtischen Betriebes in den Räumen
der Anstalt. |

Von Berlin aus erhielt Veit, nachdem er sich in seiner Vaterstädt schon
eine ansehnliche operative Privatpraxis erworben hatte, seinen ersten Ruf als
ordentlicher Professor nach Leyden in Holland.

Gern und viel erzählte er von diesen Zeiten, von den anheimelnden, etwas ans
Mittelalterliche erinnernden holländischen Sitten und von der behäbigen Wohl-
habenheit der dortigen Menschen.

Ais eine seiner liebsten Erinnerungen betrachtete er den Besuch v. Eisels-
bergs bei ihm, der damals als Professor in Utrecht sein Gast war und dessen
vernehme österreichische Liebenswürdigkeit ihn für immer gefangen nahm.
v.Eiselsbergs blendende Operationstechnik hatte es ihm gleichfalls angetan
und ich möchte als charakteristisch dafür ein ganz kleines hierherzehöriges
Detail erwähnen, von dem ich ganz unschuldigerweise Zeuge sein konnte:
Als Operateur an der v. Eiselsbergschen Klinik in Wien hatte ich mir
unter anderem auch die dort übliche Art des raschen Knotens mit einem Finger
bei cespannten Füden aneignen können, die in Deutschland bei weitem nicht so
verbreitet ist wie bei uns in Österreich, ja sogar vielfach unbekannt ist und
daher bei rascher Ausführung verblüffend wirkt. Als ich Veit das erste Mal
assistierte und auf diese Weise viel rascher knüpfen konnte, als er es gewohnt
war, rief er in seiner lebhaften Art sofort alle Ärzte und Praktikanten der
Klinik zusammen und sagte: ‚Sehen Sie, meine Herren, das ist Billroth-
Eiselsbergsche Operationstechnik; das müssen Sie alle ebenso machen."
Und in den náchsten Tagen konnte man an allen Ecken und Enden der Kiinik
Fadenreste von den Knüpfübungen der verschiedenen Herren vorfinden.

Von Leyden aus wurde Veit als Nachfolger Zweifels nach Erlangen
berufen und von dort aus nach Halle, wo vor ihm Olshausen, Fritsch und
Bumm als Ordinarii, Franz und v.Herff als Oberárzte gewirkt hatten.

Die meisten Besucher des letzten Gynaekologenkongresses in Halle 1913
werden sich des etwa 30 Jahre alten Gebäudes der Hallenser Frauenklinik
mit dem sich die Brust aufschlitzenden Pelikan an der Stirnseite und dem kleiner:
freundlichen weißen Hörsaal erinnern, in welchem V eit seine Vorlesungen ab-
zuhalten pflegte.

Bedeutend kleiner dürfte der Kreis derjenigen sein, welche den eigenartigen
Reiz seiner stets den Charakter geistreicher Improvisation tragenden Vorlesungen
näher kennen gelernt haben, in denen er fast im Stile eines Hvrtl oder
Albert auf die ungezwungenste Weise in launigem Konversationston syste-
matisch oder an der Hand einzelner Fälle seinen Gegenstand vortrug. Was an
seiner Darstellungsweise so besonders fesselte, war unter anderem auch die ab-
solute Beherrschung der historischen und literarischen Seite seines Faches und
die rhetorische Kunst, mit der er sich bald witzig und harmlos ausfällig an seine
Hörer wandte, einzelne Zeitgenossen aufs Korn nahm oder plastisch erzählend
Anekdoten aus der Geschichte der Medizin oder aus seiner eigenen reichen Er-
fahrung zum besten gab.

165

202 Nekrolog.

Veit verlangte auch, vielleicht dem stark humanistischen Einschlag der
norddeutschen Universitäten im allgemeinen, der Halle-Wittenbergschen Univer-
sität im besonderen entsprechend, von seinen Studenten bei der Prüfung eine ge-
wisee Kenntnis der geschichtlichen Tatsachen unseres Faches und legte Weri
darauf, daß einer seiner Assistenten jedes Jahr Geschichte der Geburts-
hiile verirug.

Eine groBe Rolle beim Unterricht spielte auch die Besprechung der Fälic aus
der poliklinischen Geburtshilfe, welche sich in der Stadt Halle selbsi,
aber auch auf dem flachen Lande oft viele Kilometer im Umkreis erstreckte.
Auf den vielfach auch nachts in die entlegensten Gegenden führenden Automobil-
fahrten hatten Assistenten und Studenten Gelegenheit, oft schwere geburtshilfliche
Eingriffe unter den meist primitiven Verhältnissen der Land- und Armenpraxi:
auszuüben. Und die Resultate waren gute.

So sehr Veit einerseits bestrebt war, eine möglichst große Zahl von tüchtigen
Praktikern heranzubilden, so sehr spornte er andrerseits seine Schüler an, sich
mit theoretischen, namentlich experimentellen Fragen intensiv zu beschäftigen.
Zwei Probleme waren es hauptsächlich, welche ihn in dieser Richtung aın meisten
interessierten.

Das eine war das Studium der Vorgänge beider Wundinfektion
in der Geburtshilfe und in der Gynaekologie. Immer wieder wurde die schwierige
Frage der Keimvirulenz auf bakteriologischem und klinischem Wege zu ergründen
gesucht. Seine Schüler Fromme, R.Freund, Heynemann und Linde
mann insbesondere haben eine große Anzahl theoretisch wichtiger hierher-
gehóriger Tatsachen und praktisch gut verwertbarer Arbeitsmethoden, nainent-
lich im Züchtungsverfahren, gefunden.

Veits Lieblingsidee war aber die genaue Erforschung der Einwirkung
der Flazenta auf den mütterlichen Organismus unter nor-
malen und pathologischen Verhältnissen.

Die von ihm im Jahre 1901 in Anlehnung an die anatomischen Untersuchungen
von l.ubarsch und Schmorl aufgestellte Lehre von der Zottendeportation
und Svnzitiolyse wurde in ihrer ursprünglichen Form von anderer Seite viel
bekämpft, aber auch von ihm selbst entsprechend dem Fortschritt unserer sero-
logischen Kenntnisse weitgehend modifiziert. |

Veit selbst hat als erster 1901 die Prinzipien der Ehrlichschen Sciten-
keitentheorie auf die Lehre von der Veränderung des Blutes in der Schwanger-
schaft angewendet und so den Anstol} zur Entstehung einer Serodiagnostik
der Schwangerschaft gegeben, welche über die Synzitiolysin- und Prä-
zipitinreaktion, die hämolytischen und Hämagglutinationsreaktionen, die Kom-
plementbindungs-, Lezithinausflockungs- und Meiostagminreaktion, die Kobrahämo-
lyse, Epiphanin- und Anaphylaxiereaktion bis zur Bestimmung des antitryptischen
Index und zur Abderhaldenschen Schwangerschaftsreaktion sich weiter
entwickelt hat.

Wie immer man über den praktischen Wert aller dieser Methoden denken
mar. der ihnen innewohnend Grundgedanke von der tiefgreifen
den Beeinflussung des Gesamtorganismus im allgemeinen und
de: Blutes im besonderen durch die Schwangerschaft ist heute allgemein
anerkannt und auch von anderen Forschern, namentlich von Halban, auf ganz
anderen Wegen und unabhängig davon postuliert worden.

Nekrolog. 203

Mit eiserner Energie und unbeugsamem Idealismus machte Veit es sich
förmlich zur Lebensaufgabe, sichere Charakteristika für die Erkennung der
Schwangerschaft aus den Veränderungen des Blutserums zu ergründen und andrer-
seits die pathologische Gravidität, namentlich die Eklampsie, aus dem Blutbefund,
womöglich schon vor dem Ausbruch zu erkennen. Er knüpfte daran die Hoffnung,
daß es vielleicht einmal gelingen werde, die Eklampsie auch auf serologischem
Wege zu heilen. i

Wenn wir heute von diesem Ziele auch noch weit entfernt sind, so wird
doch die noch vor ganz wenigen Jahren mit äußerster Skepsis betrachtete
plazentare Ätiologie der Eklampsie, ebenso wie die der übrigen
Schwangerschaftstoxikosen fast allgemein anerkannt (vgl. die neueren
Arbeiten von Winter, Neu u. a.). Dies mitbewirkt zu haben ist Veits
unbestrittenes Verdienst.

Dal? er alle seine Schüler in den Dienst dieser seiner Lieblingsidee zu stellen
versuchtc und jeden mit seinen mitgebrachten Werkzeugen daran arbeiten ließ,
hat Veit bis zu einem gewissen Grade den Ruf eines Theoretikers in gutem,
von manchen Seiten auch in tadelndem Sinne eingetragen.

Daß er aber auch als Praktiker bis in die letzte Zeit durchaus modern blieb.
iat leicht zu erweisen.

Das einzige, was, wie vielfach an reichsdeutschen Kliniken, so auch vei Veit
nicht ganz der höchst erreichbaren Vollendung entsprach, war die verfeinerte
vaginale Operationstechnik, wie sie etwa an der Schautaschen oder Wert-
heimschen Klinik in Wien geübt wird.

Durchaus modern aber war die verschärfte Asepsis, die tadellos funktionierende,
bei weitem zu den meisten Operationen angewendete Lumbalanästhesie und die
guten Resultate mit der Wertheim schen Karzinomoperation.

Als einer der ersten hat V eit auch die Róntgen- und Radiumbehandlung des
Krebses an seiner Klinik eingeführt.

Am populärsten in der breiten ärztlichen Öffentlichkeit ist Veits Name
zweifellos durch das von ihm herausgegebene Veitsche Handbuch der
Gynaekologie geworden, welches als erstes in seiner Art sehr gut als (Gegenstück
zu dem berühmten Winckelschen Handbuch der Geburtshilfe betrachtet
werden kann.

Veits großes literarisches Interesse bekundete sich aber auch in der mit
Frauz gemeinsamen Herausgabe des „Jahresberichtes für Geburts-
hilfe und Gynaekologie“ und der „Praktischen Ergebnisse
der Geburtshilfe und Gynaekologie“.

Scine Ausdauer und Arbeitskraft war dabei eine ganz außerordentliche.

Als Frühaufsteher hatte Veit, wenn wir ihn morgens um 8 Uhr vor der
\oriesung erwarteten, schon Visite auf seiner im gleichen Hause befindlichen
Privatklinik gemacht, die Tages- und Fachzeitungen durchgelesen und womöglich
auch schon die einlaufende Post erledigt. So erschien er stets um diese Zeit
mit den neuesten Nachrichten und hatte für jeden irgend ein neu erchienenes
Buch, eine Anregung oder eine Aufmunterung zur Hand.

Selten entging seiner Aufmerksamkeit eine wichtige literarische Neuerscheinung
auch außerhalb unseres Faches, was zum Teil mit seiner redaktionellen Tätigkeit,
zewiß aber auch mit. seinem lebhaften Interesse für alles Schöne und Neue in
Wissenschaft, Kunst und Literatur zusammenhängt.

204 Nekrolog.

Ganz besonders reizvoll waren die jeden Monat in seiner Privawohnung
stattfindenden klinischen Referierabende. Nach einem einfachen, aber auserlesenen
Abendessen im Kreise seiner Familie ging er mit seinen Assistenten und Prakti-
kauten in sein Arbeitszimmer, wo auf bequemen Klubsesseln um ein kleines Fah
Bier herum, Zigarren rauchend, in zwanglosester, fast möchte man „uf öster-
reichiech sagen, gemütlicher Art die neueste Fachliteratur besprochen wurde.
Veit verstand es dabei vollkommen, rasch in den Kern eines jeden Referate:
einzudringen, knüpfte geistreiche, oft witzige Bemerkungen daran, stellte den
Zusainmenhang mit früheren, uns unbekannten Arbeiten her und entwickelte oft
mit jugendlichem Enthusiasmus, aber auch abwägender Skepsis Perspektiven für
die Zukunft. Was. uns besonders reizte, war seine überlegene Kritik berüh:nter
und unberühmter Zeitgenossen, deren Werdegang er natürlich als Miteriebender
ganz anders beurteilen konnte als wir Jüngeren, die wir vor den fertigen Per-
sönlichkeiten und ihren Leistungen standen.

Nicht. zuletzt zeigte sich Veit dabei als glänzender Gesellschafter und Ec
4ühler. Er verstand tatsächlich die Kunst, als Hausherr allein seine Gäste aii
die fesselndste und liebenswürdigste Art zu unterhalten.

Den Glanzpunkt bildete jedesmal, sei es zu Hause, sei es bei Festbankettei
der Tiakultät oder der meist in Halle tagenden Vereinigung mitteldeutscher
Gynaekologen oder anderer Körperschaften, Veits Tischrede, die weit weg ven
den oft üblichen allgemeinen Phrasen oder gar pathetischen Redewendungen
jedesmal init einem graziósen Witz den Nagel auf den Kopf traf und schallend:
Heiterkeit auslöste.

Veit wurde wegen seiner Rednergabe auch von der Fakultät häufig dazu
ausersehen, bei öffentlichen Anlässen zu sprechen, und er entledigte sich dieser
Aufgabe jedesmal mit sichtbarer Freude an der Sache, wie auch die letzte von
ihm (27. Januar 1917) zum Geburtstag des deutschen Kaisers gehaltene Tniver-
sitätsrede, betitelt: „Technik und Wissenschaft in der Medizin“ wieder zeigt.

Am engsten von den Mitgliedern der medizinischen Fakultät in Halle ist
Veit wohl mit dem Psychiater Geheimrat Anton befreundet gewesen, der
ihn unter anderem auch wegen seiner guten Familientraditionen so hoch schätzte.
Anton nennt Veit einen begabten und feinfühligen Freund, dessen Grund-
welle Mitempfindung und Herzensgüte war.

Immer wieder konnte man sich davon überzeugen, wie dankbar Veit jedem
seiner Schüler sich zeigte, der es ernst. mit der Arbeit nahm, und wie aufriehtig
er sich freute, wenn einem von uns ein interessantes Experiment, ein bemerkens-
werter morphologischer Befund, ein öffentlicher Vortrag oder eine wissenschaft-
liche Arbeit gut gelungen war.

Man konnte bei ihm vom ersten Moment an klar sehen. Ein gegehenes Ver
sprechen wurde unbedingt, und zwar meist noch früher, als man sichs erwartel
hatte. eingelöst.

Er vertrat auch zugleich den Standpunkt, daß junge Leute, die Pulver M
sich haben, sich viel in der Welt umsehen und auch mit ihren Meinungen auf
dem geeigneten Forum hervortreten sollten, und er fürchtete nicht das allzugroße
Üherhandnehmen der Literatur, da ja schließlich doch die Zeit selbst die Spreil
vom Weizen sondert.

Immer wieder betonen möchte ich, daß Veit bei all seiner Neigung zu theo-
retischen Überlegungen seine Schüler selbst. dazu drängte, den Anschluß an die

Nekrolog. — Original-Artikel. 205

Bedürfnisse der Praxis zu suchen. Auch rein menschlich suchte er ans seinen
Schülern nicht nur möglichst viel an Arbeitsleistungen herauszuholen, sondern
fühlte sich auch wie ein echter väterlicher Freund verpflichtet, für das Fort-
kommen jedes Einzelnen zu sorgen, soweit sein Einfluß nur irgend reichte.

Da: höchste war ihm der Pilichtbegriff, der nicht nur seiner alltäglichen
Lebensweise und seiner Tätigkeit als Lehrer und Arzt zugrunde lag, sondern
den er auch zur Basis seiner sozialpolitischen und patriotischen Bestrebungen
machte. In diesem Sinne war er einer der eifrigsten Vorkämpfer der Bewegung
gegen die Kindersterblichkeit und die kriminelle Fruchtabtreibung.

Die medizinische Fakultät in Halle hat an Veit einen seiner repräsentativsten
Köpfe verloren.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.
Aus der gynaekologischen Klinik. der Jagiellonischen Universität in Krakau
(Direktor Prof. Dr. A. Rosner).

Ein Fall von totaler Abschnürung eines normalen Ovariums
und der Tube.

Von Dr. K. v. Piotrowski, Assistenzarzt der polnischen Legion.

Die Fälle von totaler Abschnürung weiblicher Adnexe sind trotz der großen
Zunahme der Zahl der abdominellen Operationen noch immer eine Seltenheit.
M.Ogorek, welcher neuerdings 98 Falle von Spontanabtrennung aus der Lite-
ratur zusammengestellt hat, meint sogar, „daß es gerade vielleicht die operativen
Eingriffe sind, welche Krankheitsprozessen, die, sich selbst überlassen, zu Ab-
schnürungen hätten führen können, ein vorzeitiges Ende bereiten“. Ein Fall,
welcher von mir in der Klinik operiert wurde, ist in klinischer und anatomischer
Beziehung sehr interessant, so daß er verdient, veröffentlicht zu werden.

Frau A. Sp. aus dem Königreich Polen, 31 J. alt, aufgenommen am 16. Januar
1917, Proi.-Nr.22. Als Kind gesund. Erste Menses im 16. Jahre, schmerzhaft.
Die folgenden meist in etwas unregelmäßigen Intervallen, 3—4 Tage dauernd.
Die letzte Regel vor 4 Wochen. Früher nie ernstlich krank.

Die Patientin, welche 6mal ohne kunsthilfe geboren hat, gibt an, daß sie
vor 2!/, Jahren während der letzten Graviditàt (im 9.Scehwangerschaftsmonat)
plötzlich starke Schmerzen rechts im Unterieibe verspürte. Ein Arzt im nahe-
liegenden Städtchen, zu welchem sich die Krar:ke begab, ordnete heiße Umschläge
an. Unmittelbar nach den Umschlägen Partus. Lebendes Kind. Puerperium die
ersten 3 Wochen normal, fieberfrei; in der 4. Woche nach dem Partus wieder ein
heftiger Schmerzanfall, diesmal von Fieber und Erbrechen begleitet. Die Schmerzen
lokalisieren sich rechts im Unterleib und strahlen in das rechte Bein aus. In Ab-
wesenheit eines Arztes wurde eine Hebamme herbeigerufen, welche jedoch nicht
zu helfen wußte. Der Zustand der Kranken besserte sich ıber nach einigen Tagen,
so daß sie sich nach zwei Wochen vollkommen erholte. Seit der Zeit hatte die
Kranke innerhalb mehr als 2 Jahren 5mal Schmerzanfälle. immer an derselben
Stelle jokalisiert und. immer von Erbrechen begleitet. Be, dem letzten Anfall.

206 Original-Artikel.

welcher leichter als die früheren verlief, schickte der herbeigerufene Arzt die
Patientin an unsere Klinik zwecks Operation.

Statue praesens: Mittelkräftige Person, schwach ernührt, rachiti«ch.
Haut und Schleimhäute hlaß. Leichte Dämpfung über beiden Lungenspitzen.
verschärftes Exspirium. Cor auctum. Der zweite Pulmonalton akzentuiert. Struma
geringer (iröße. Abdomen rechts unten druckempfindlich und schmerzhaft.

Bimanuelle Untersuchung: Uterus normal groß, stark anteflektiert
und an die vordere Bauchwand fixiert. Links ein kleinfaustgroßer, freibewegliche:.
harter Ovarialtumor. Die rechten Adnexe nicht tastbar, die Untersuchung ist
auf dieser Seite schmerzhaft.

Diagnose: Cystis dermoidalis ovarii sinistri. Außerdem wurde eine chro-
nische 3linddarmentzündung vermutet.

Operation am 2J. Januar 1917: Lumbalanästhesie (0,08 Tropokokain, ein-
gespritzt zwischen dem 3.und 4. Lumbalwirbel). Nach der Eröffnung des Ab-
domens durch mediane Laparctomie wurden folgende topographische Verhält-
nisse festgestellt: Links eine kleinfaustgroße Dermoidzyste, frei beweglich, ohne
Adhäsionen, nicht torquiert. Linke Tube unverändert, etwa 8cem lang, Lig. ovarii
proprium lang. Uterus mit Netz bedeckt und auf breiter Fläche mit demselbeu
verwachsen. Omentum wurde mittelst Descha mp schen Nadeln mehrmals umge
stochen und abgetrennt. Uterus ist normal groß, weist keine Bildungsanomalien
auf, die beiden Lig. teres uteri gehen an normaler Stelle ab. An der vorderen Fläche
des Uterus in der Excavatio vesico-uterina liegt ein Gebilde von der Größe eine
normalen Cvariums, welches mit dem Uterus, der Blase und dem Netz verwachsen
ist. Die Blasenwand ist herangezogen und am Fundus uteri fixiert. Rechts fehlt
das .Ovarium gänzlich. Die Tube samt dem Lig. ov. propr. stellt einen, höchsten:
1!/,—2 um dicken, mehrfach nach links gedrehten, etwa 4cın langen Strang dar.
welcher nach vorne verläuft, sich mit dem rechten Lig.teres kreuzt und ın
einen spiizen Konus endet, welcher mit Adhásionen an die Blasenwand fixiert ist.
Das in der Excav. vesico-uterina liegende, einige Zentimeter vom Konus des
Stranges entfernte und mit demselben in keiner Verbindung stehende Gebilde
erweist sich als ein leicht vergrößertes, vollkommen abgeschnürtes rechtes Ova-
rium. Da der torquierte Strang höchstens dem uterinen Teil der Tube entsprechen
konnte, so wurde nach dem abdominellen Teil derselben gesucht. Trotz wieder-
holten Nachsuchens wurde er jedoch nicht gefunden. Die Verwachsungen de:
Uterus, des fadenfórmigen torquierten Stieles und des abgeschnürten Ovarium-
mit der Blase wurden durch mühsames Freipräparieren getrennt. Das abgeschnürte
rechie Ovarium wurde exstirpiert, der gedrehte Stiel knapp am Uterus ligiert
und abgeschnitten, sodann links eine Salpingoophorektomie durchgeführt, da die
Resektion des Ovariums wegen vollkommenen Mangels an normalem Ovarialgewebe
am Mesoophoron aussichtslos war. Es wurde nachher cine ligamentöse Ventrofixatio
uteri ausgeführt und nach erfolgter Inspektion des vollkommen gesunden Wurm-
fortsatzes aer Bauch in 3 Etagen geschlossen.

Der postoperative Verlauf normal, bis auf cine einmalige Temperaturerhöhung
(38,5° C), welche durch eine Bronchitis verursacht wurde. Prima intentio. Die
Kranke wurde am 24. Februar 1917 geheilt entlassen.

Beschreibung des Präparates: Eine kleinfaustgroße Zyste des linken Ovarıums
von ziemlich harter Konsistenz. Zysteninhalt: Dermoidbrei und Haare. Von

Original-Artikel. 201

gesundem Ovarialgewebe nichts zu sehen. Mikroskopischer Befund: Uystis der-
moidalie.

Rechtes Ovarium etwas größer als normal, mit anhaftenden Netzstücken.
Am lurchsehnitte zwei kleine Zystehen. Die mikroskopische Untersuchung konnte
leider nicht durchgeführt werden, da das Präparat. irrtiimlicherweise leider ver-
loren gegangen ist.

Es handelt sich also in unserem Falle um eine Spontanabdrehung der rechten
Adnexe durch Torsion. Die Torsion scheint überhaupt eine weit häufigere Ur-
sache der Abschnürungen der weiblichen Adnexe zu sein als die peritonitischen
Strangbildungen. Hofmeier hält es sogar nicht für wahrscheinlich, „dar
allein duch schrumpfende Exsudatstränge leidlich starke Arterien abgeschnürt
werden können‘, obwohl die Beobachtungen von v. Rokitansky, Engstróm.
Littauer u.a.das tatsächliche Vorkommen einer solchen Abschnürung be-
wiesen haben. Häufig bietet der Befund bei der Opefation keine Beweise für
diesen oder jenen Entstehungsmodus (Hauser Fall 1, Herzl, Sachs, Kauf-
mann, Erevis, Milländer, Loebker, Guiciardi, Pulvirenti).
Um so wertvoller ist ein Fall wie der unsere, da man auf Grund der Anamnese
sowie auch des klaren anatomischen Befundes manche Anhaltspunkte zum Ver-
ständnis des Krankheitsprozesses gewinnen kann, Daß hier tatsächlich die Torsion
die Abschnürung des Ovarium und des abd»minellen Teiles der Tube bewirkte,
läßt sich vchl auf Grund des operativen Befundes kaum bezweifeln. Die Tube
ist deutlich gedreht, was der Vermutung, daß die Abtrennung der Adnexe
dureh peritenitische Stränge zustande kommen konnte, entschieden widerspricht.
Ébensowenig ist annehmbar, daß infolge der durch die primäre Achsendrehung
hervorgerufenen lokalen Peritonitis entstandene Exsudatstränge die Adnexe
sekundär abschnürten. Die Anamnese beweist, daß in unserem Falle mehrere
Schübe der Torsion stattgefunden haben. Die Patientin hatte ja im ganzen 7
in ımregelmäßigen Intervallen auftretende Schmerzanfälle gehabt, immer von
Symptomer begleitet (Erbrechen, Fieber, Druckempfindlichkeit des Abdomens),
welche einer Torsion gewiß zuzuschreiben sind, da die Inspektion des Abdomens
während der Operation zu keiner anderen Annahme berechtigt (gesunde Appendix.
nicht, torquierter, adhäsionsfreier, linker Ovarialtumor). Der anatomische Befund
ist in voller Übereinstimmung mit den Angaben der Kranken. Die mehreren
linksapiraligen Drehungen scheinen schubweise während der von der Patientin
beschriebenen Schmerzanfälle entstanden zu sein. Weiter ist es interessant, dal
es sich in unserem Faile um ein, wenigstens makroskopisch normales Ovarium
handelte, welches von der physiologischen Größe nur wenig differierte. Die Fällt
von Achsendrehung normaler Adnexe sind eine große Seltenheit (Auvray,
Rokitansky, Kaufmann, Stark, Lipschütz, Aulhorn,v.Graff).
In deu Fällen von Auvray, Stark, Aulhorn ist nur eine Achsendrehung
ohne nachfolgende Abschnürung vorgekommen, im Falle v. Rokitanskys han-
delte es sich um eine Gewebstrennung der torquierten Tube im Leistenbruch eines
einige Wochen alten Kindes, im Falle Kauf manns und v.Graffs um eine
Spontantrennung der Tube allein.

Was den Mechanismus der Drehung anbetrifft, muf hervorgehoben werden,
daf sie im Sinne des Küstnerschen Gesetzes erfolgte (rechtsseitige Adnexe —
linksspiralige Torsion). Der Zeitpunkt der Dielokation und wahrscheinlich auch
der ersten Drehung der Adnexe läßt eich genau bestimmen. Es war im 9. Monat

tsnaekologieche Rundschau. 17

20X Original-Artikel.

der Gravidität. welche bekanntlich zur Stieldrehung prädisponiert. Ich stelle
mir den Vorgang in der Weise vor, daß das langgestielte Ovarium über den
Rand des Dig. teres nach vorne glitt oder fiel. Die bewegliche Tube nahm au
diesem Prozeß auch teil; wahrscheinlich wurde dabei der Stiel torquiert und
das Ovarium infolge lokaler Entzündung mittelst Adhäsionen an den Uterus
und das Netz fixiert. Nach Sänger und Stratz ist bei den Luxationen des
Ovariums nach vorne die Torsion ein sekundäres Moment, welches durch die
Lageverznderung hervorgerufen wird. Olshausen schreibt: „Außer den relativ
häufigen Dislokationen des Ovariuns nach hinten und abwärte kommt in
selteuen Fällen eine solche nach vorne vor. Das über den oberen Rand des Lig.
latum dislozierte Ovarium liegt alsdann seitlich und vor dem Uterus, auf oder in
der Nähe der Harnblase. Es sind wohl immer peritonitische Prozesse, welche
das Ovarium hier fixieren. Die Lageabweichung als solche wird wohl kaum
jemale Symptome machen und Behandlungsobjekt. werden.“ Die Lageveränderungen
des Ovariums nach vorne sind eine seltene Erscheinung: nach Stratz bilden
sie 65% der Lageveründerungen im allgemeinen und 0.08 der gynaekologischen
Erkrankungen überhaupt.

Den Anlaß zur weiteren Stieldrehung gab in unserem Falle die Änderung
der Raumverhältnisse im Abdomen, nämlich die puerperale Verkleinerung de:
Uterus. Die Anamnese weist bei dem zweiten Anfall stürmische peritonitische
Erscheinungen auf. Es kam wahrscheinlich zu einer lokalen Peritonitis, infolge
deren die Verklebungen des auf der vorderen Fläche des Uterus liegenden Ovarium
und der Tube mit der Blase zustande kamen. Die späteren Schmerzanfälle können
ale weitere Nachschübe der Torsion des Ovariums und der Tube oder nur der
Tube allein angesehen werden, welche endlich die komplette Abschnürung beider
Organe. bewirkten.

Der abdominelle Teil der Tube wurde, wie schon hervorgehoben, nirgends auf-
gefunden. Er könnte entweder vollkommen resorbiert werden (v.Rokitansky.
Lipschütz, Hauser) oder, irgendwo am Netz haftend, sich dem Nachsucheu
entzogen haben, eventuell auch als kurzer Strang zwischen den Adhäsionen ın-
beachtet bleiben.

Die Diagnose wurde in unserem Fall auf Appendicitis gestellt. Wie aus den
Zusammenetellungen von Kadigrobow und Brooke Anspach ersichtlich
ist, wurde bei der Drehung der Eileiter und der Eileitergeschwülste fast niemals
die richtige Diagnose gestellt. Oft wurde, wie Praeger hervorhebt, Appendi-
citis diagnostiziert. Die Schwierigkeit einer richtigen Diagnose und die Möglich-
keit der Verwechslung mit Blinddarmentzündung (Fall Auvray) ist bei der
Torsion der rechten Adnexe ohne weiteres klar.

Ein aueführliches Verzeichnis der Literatur befindet sich in M. Ogoret:
Spoitanabtrennungen der weiblichen Adnexe. Arch.f.Gyn., Bd. 102, ferner in
v.Graff: Atresie und Torsion einer Tube. Arch. f.Gyn., Bd.93, und Veit3
Handbuch der Gyvnaekologie, IV. Bd., I. Hälfte.

Bücherbesprechungen. 209

Bücherbesprechungen.

Ernst Buchheim, Die geburtshilflichen Operationen und zugehörigen
Instrumente des klassischen Altertums. Jenaer medizinisch-historische
Beiträge. H.9. Gustav Fischer, Jena 1916.

Verfasser gibt auf Grund eigenen Quellenstudiums einen kurzen Abriß über
die tieburtshilfe des klassischen Altertums, die trotz des Mangels an ausreichenden
anatomischen Kenntnissen (insbesondere fehlte den Alten die Kenntnis der Becken-
anatomie) auf rein empirischem und spekulativem Wege zu ansehnlichen Leistungen
gelangt ist. Er bespricht die in gewissem Sinne auch schon im Altertum geübte
Asepsis, die Lagerung und Untersuchung der Kreißenden, die vorbereitenden, die
Lage und Haltung der Frucht verbessernden, die zerstückelnden Operationen, die
Mafnahmen bei Retentio placentae, und gibt auf einer Tafel einige Abbildungen
von Instrumenten, die gewiß nicht unzweckmäßig gebaut erscheinen, nebenher aber
auch künstlerisch geschmackvoll ausgeführt sind. Für den medizinischen Histo-
rikei ist das Werkchen eine Fundgrube zahlreicher, bisher unbeachtet gebliebener
Details.

Placzek, Freundschaft und Sexualität. Dritte, wieder erweiterte Auflage. Bonn
1917. A. Marcus und E. Webers Verlag.

In der außerordentlich tiefgründigen, in jeder Zeile anregend und fesselnd
wirkenden Studie, deren dritte Auflage innerhalb Jahresfrist notwendig gewordcn,
bekennt sich Placzek eher als Gegner denn als Anhänger der Freud-
schen Lehren. Im Kapitel „Freundschaft, Dichter, Dichtung“ bringt Verfasser
eine köstliche Lese von Freundschaftsergüssen aus der Epoche der „Empfindsam-
keit‘. Daran schließt er eine Reihe nicht minder interessanter, oft freilich recht
derber Niederschriften aus alten Stammbüchern. Den wichtigsten Abschnitt des
Werkes erblicken wir in dem Kapitel „Freundschaft und Geechlechtsleben", worin
die vielfachen Wechselbeziehungen von Freundschaft und Liebe, zwischen welchen
für jedermann faßbare und anwendbare Unterscheidungsmerkmale nicht bestehen, in
klarer und scharf kritischer Darstellung entwickelt werden. Das für den Sexual-
forscher und Pädagogen gleich interessante Kapitel „Freundschaft, Lehrer, Er-
zieher" betont die Tatsache, daß auch ein unbestimmtes oder selbst bestimmt er-
kennbares sexuelles Fühlen als belebender Unterton in der gegenseitigen Freund-
schaftsempfindung zwischen Lehrer und Schüler mitschwingen kann, doch wäre
es verfehlt zu glauben, daß jeder scelisch besonders innige Kontakt zwischen
Lehrer und Schüler durch gleichgeschlechtliches Fühlen bedingt sei. Diese Fest-
stellung ist notwendig gegenüber konträr abgestimmten Behauptungen einzelner
Publikationen aus letzter Zeit. Von besonderem Reiz ist die in der vorliegenden,
dritten Auflage neu hinzugekommene Studie „Sokrates und Alkibiades“, in der
wohl nachgewiesen wird, daß Sokrates homosexuell gefühlt hat, was ja insoferne
verständlich ist, als im griechischen Altertum die Jünglingsliebe etwas Selbst-
verständliches, ja ein wichtiger Kulturfaktor war. Und doch lehnt Sokrates
die homosexuelle Betätigung mit aller Entschiedenheit ab. Die Abschnitte
über Frauenfreundschaft, Mann — weibliche Freundschaft, Freundschaft und Ehe,
Freundschaft und Wandervogel, sind voll anregender Gedanken über die Alı-
grenzung des Freundschaftsproblems, das dem denkenden und mit offenem Aug:
prüfenden Psychologen und Arzt so viel bedeutet.

W.Vaerting, Der Männermangel nach dem Kriege. Seine Gefahren und seine:
Bekämpfung. Vorlag der Ärztlichen Rundschau. Otto Gmelin, München 1917.

Der Wegfall frauentötender Seuchen während des männermordenden Krieges
wird uns nach Friedensschluß vor die Tatsache des gewaltigen Frauenüberschusses
stellen. Dazu kommt, daß in Deutschland seit dem Jahre 1901 eine Tendenz zur
Abnahme der Knabengeburten bemerkbar ist. Zunahme venerischer Krankheiten
bewirkt Überzahl der Mädchengeburten. Die Heiraten jugendlicher Männer haben
sich in den letzten Jahrzehnten verringert; die Tendenz zu Knabengeburten ist
aber am höchsten bei älteren Müttern und jüngeren Vätern. Der Krieg wirkt
kontraselektorisch, er bedeutet eine umgekehrte Auslese der Tüchtigsten, indem

17*

210 Bücherbesprechungen.

die gesündesten und kräftigsten Männer dem Kriegstode zum Opfer fallen, während
die kränklichen, schwächlichen und mit Konstitutionsfehlern behafteten am Leben
bleiben und Väter der kommenden Generation werden. Die hierdurch bewirkte
Degeneration der nach dem Kriege geborenen Geschlechter beeinflußt die Zahl
der Knabengeburten ungünstig. Auch das Heiratsalter der Männer wird durch
den Krieg erhöht, was gleichfalls im kommenden Nachwuchs die Knabenzahl
verringert. Nicht bloß die Zunahme venerischer Krankheiten wird höhere Männer-
sterblichkeit nach sich ziehen, sondern es ist auch statistisch nachgewiesen, dal
der Frauenüberschuß an sich höhere Männermortalität mit sich bringt, so daß im
Laufe der Jahre statt einer Behebung des Männermangels noch eine Verschärfung
zu erwarten ist. :

Die Natur zeigt die Tendenz zur stärkeren Erzeugung von Knaben, was als
Naturgesetz aufgestellt werden darf. Doch hindert die Kultur leider die Natur
an der Verwirklichung dieser Tendenz! Und doch ist der Männerüberschuß für
die Erhaltung und Höherentwicklung des Menschengeschlechtes eine Naturnot-
wendigkeit.

Der Mann ist zweifellos sexuell weniger leistungsfähig als die Frau; schon
darum muß er in der Überzahl sein. Das zahlenmäßige Überwiegen des männ-
lichen Geschlechtes bedeutet einen Schutz für dasselbe: Denn überall, wo der
Männerüberschuß vorhanden ist, ist auch die Männersterblichkeit geringer. Der
Franenüberschuß untergräbt die Intensität des männlichen Liebeswerbens, was
als eugenischer Faktor nicht zu unterschätzen ist.

Als Mittel zur Bekämpfung des Übels ist die Abwanderung eines Teiles des
erwachsenen Frauenüberschusses kaum ernstlich zu erwägen. Vom Verbote des
Eintrittes der Männer in einen Orden oder Beruf mit Zölibatzwang ist nur relativ
geringer Effekt zu erwarten. Vielversprechend ist indes die Aufhebung oder
starke Beschränkung der militärischen Dienstzeit. Denn es steht fest, daß hierdurch
zahlreiche Männer in jugendlichen Jahren heiraten könnten und junge Väter zeugen
weit mehr Knaben als ältere Männer. Die Prostitution, welche eine Unsumme
männlicher Geschlechtskraft absorbiert und die Verbreitung von Geschlechtskrank-
heiten propagiert, muß abgeschafft werden, um die Frequenz der Knabengeburten
zu heben. Insbesondere ist von einer Abänderung des heute bestehenden ehelichen
Altersverhältnisses viel zu erwarten. Die Männer müssen jünger, die Frauen älter
sein zur Zeit der Eheschließung.

Mit der Verschlechterung der Zeugung wächst proportional die größere Hin-
fälligkeit der männlichen Gezeugten. Bei abortiven Früchten ist die Zahl der
männlichen um so größer, je kürzer die Dauer der Schwangerschaft ist. Durch
Fehlgeburten gehen viel mehr männliche als weibliche Früchte zugrunde. Die
Abstcrbequote der Knaben nimmt ab mit dem zunehmenden Alter der Frucht. Wo
spontan, ohne Hilfsmittel Abortus oder Frühgeburt erfolgt, wird durch Wie
Selbethilfe der Natur ein achlechtes Zeugungsprodukt vor dem Leben bewahrt. Und
ee steht, fest, daß, je pathologiecher die Zeugunge- und Entwicklungsverháltnisee
der Frucht sich gestalten, um so größer die Absterbequote des männlichen Lebens
ist. Das weibliche Geschlecht ist dem männlichen an Vitalitätschancen überlegen.

Von einer verbesserten Süuglingshvgiene ist nicht allzu viel zu erwarten, denn
sie kommt dem weiblichen Leben mehr zugute als dem männlichen. ,,Nur Zeugungs-
hygiene kann hier Hilfe bringen und der männerarmen Zeit den so sehr noi-
wendigen Knabenüberschuß erhalten.“

Als wichtigste Ursachen des Rückganges der männlichen Kinderzahl haben
zu gelten: Unrichtiges Heiratsalter beider Geschlechter, Geld- und Standesehen
der Frauen ohne physiologische Zuneigung, doppelte Moral, Geschlechtskrank-
heiten. bereits bestehender Frauenüberschuß, Alkoholgenuß, Schule, Geistesarbeit
und Überanstrengung der Männer, schließlich der Krieg. All diese Momente lassen
sich in ihrer hohen Bedeutung durch die Statistik erhärten. Vaerting erhebi
seinen gerade jetzt nur allzu berechtigten Mahnruf: „Vaterschutz ist der
Menschheit ein unbekannter Begriff!“ „Wer den Vaterschutz zur biologischen
Losung macht, dem Volke wird die Zukunft gehören.“ Man darf ja nicht glauben,
da nach dem Kriege die Natur sich selbst zu helfen sucht und mehr Knaben
hervorhringt. Dafür fehlt jeder statistische Beweis!

Bücherbesprechungen. — Einzelreferate. 211

Die ausgezeiehnete Monographie, an Belegen aus der einschlügigen Literatur
und Beifügung statistischer Angaben überreich, ist gerade jetat von allgemeinstem
Interesse. Sie regt mit jeder Zeile zu Nachprüfung und erneuter Forschung an
und erfüllt so ihren Zweck als bevölkerungspolitischee Dokument in hervorragen-
der Weise. Wir dürfen in Vaertings Buch eine wertvolle Bereicherung der
eugenischen Literatur begrüßen. Frankl (Wien).

Einzelreferate.

G udzent und Levy, Vergleichende histologische Untersuchungen ürer
die Wirkungen von e, û- und y-Strahlen. Strahlentherapie, Bd. 8, H. 1.

In der durch histologische Tafelbilder belegten Fxperimentalstudie weisen die
Autoren nach, daß bei bestimmter Versuchsanordnung, gleichgültig ob ۶, %- oder
` +-Strahlen einwirken, die Reihenfolge der Schädigung der Organe im lebenden
Körper immer dieselbe ist. Am empfindlichsten sind stets die blutbildenuen
Organe, während die übrigen Organe diesen gegenüber sehr zurücktreten. Die
‚biologischen und histologiech erkennbaren Wirkungen der x-, %- und ..-Strahlen
auf die geschádigten Organe sind qualitativ gleich.

Mitseherlich. Beetimmung der Ovarialdosis. Strahlentherapie, Bd.S. H.1.
Verf. suchte die kleinste Strahlenmenge, die gerade ausreicht, um eine Amenor-
rhoe hervorzurufen, festzustellen, und bediente sich hierbei einer selbetkonstru-
ierten lonisationskammer, die mit Hilfe des Szillardschen Jontoquantimeters
‚eine exakte Messung gestattet. Es wurde auf Kreuzfeuerapplikation verzichtet
und unter möglichst genauer Lokalisation der Ovarien nur jederseits ein die Lier-
stöcke mit dem Zentralstrahl treffendes Feld bestrahlt. Es ergab sich die bisher
unbekannte Tatsache, daß die Höhe der zur Erzielung einer Amenorrhoe not-
wendigen Dosis weitgehend unabhängig ist vom Alter, von der Konstitution
und vom Ernährungszustand der Patientin. Dieallgemein festzulegende
Ovarialdosis liege bei 9 Entladungen des Mitscherlichschen Elektro-
metersvstems. Das Alter sei nur von verschwindend kleinem Einfluß auf die
Ovarialdosis. Auch. sei die Stärke der Ausfallserscheinungen bei gleicher Dosis
unabhängig vom Alter der Patientinnen! Diese Angabe steht in Widerspruch
mit den Erfahrungen der meisten Autoren und wird wohl überprüft werden müssen.

Warnekros, Ein verbessertes Spekulum zur vaginalen Röntgenbe-
strahlung. Strahlentherapie, Bd.8, HL.

Das neue Spekulum besteht nur in seinem oberen Abschnitt aus Bleiglar, in
‚seinem unteren aus gewöhnlichem Glas, wodurch die ganze Scheide bis zur Porto
entfaltet wird bei gleichzeitiger Vergrößerung des bestrahlten Feldes durch Ver-
kürzung der Längsachse des abfilternden Bleiglasrohres. Bei schräger Einführung
der Spiegels glaubt Verf. auch die Parametrien günstig beeinflussen zu können.

Hamm, Radiotherapeutische Erfolge und Mißerfolge beim Uterus-
karzinom. Strahlentherapie, Bd.8, H.1.

Die Aktinotherapie hat zwar nicht das geleistet, was man im ersten Enthusias-
mus ven ihr erwartet hat, aber es muß — bei völliger Außerbetrachtlassung der

212 . Einzelreferate. — Vereinsberichte.

noch nicht spruchreifen Frage der Dauerheilung — als feststehend gelten, dal
sie nicht nur das beste symptomatische Behandlungsmittel des Uteruskarzinon
darstellt, sondern daß wir bei richtiger Technik und konsequenter Bestrahlung
auch völlige primäre Heilung sonst sicher verlorener Fälle von ihr er
warten dürfen.

Kleiu und Dürck, Mikroskopische Befunde an Karzinomen nach Mese.
thorbestrahlung. Strahlentherapie, Bd.8, H.1.

Die Autoren beschreiben an bestrahlten Karzinomen eine sogenannte „Kanıp!-
zone", in welcher biologische Beziehungen zwischen den hämatogenen und histiw-
genen Interstitialzellen einerseits und den aus ihren Verbänden gedrängten und
zersprengten LEpithelzellen andrerseits herrschen, die als ein ausgesprochener
Kampf aufzufassen sind. Zytophagisch wirken wohl nur die hämatogenen Zellen.
die histiogenen wahrscheinlich nicht. Die Freßzellen legen sich an die aus ihren
Verbänden isolierten Epithelzellen und benagen dieselben, so daß lakunäre Arrosio-
nen und festonartig begrenzte, nach innen konkave Substanzverluste an den `
Zellen entstehen. Ob auch der Kern von den Zytophagen angegriffen wird, ist
nicht sicher zu entscheiden. Irgendein spezifisches Verhalten des Karzinoıms gegen-
über der Bestrahlung mit radioaktiven Substanzen ist in der beschriebenen Zvto-
phagie von Karzinomzellen nicht zu sehen. In anderen Fällen kommt es zur
Bildung synzytialer Gebilde, die offenbar aus einem Ineinanderfließen präexistenter
und ehemals getrennt gewesener Zellindividuen entstanden sind und die al:
Konglutinationsriesenzellen zu bezeichnen sind. Von ihnen zu unterscheiden sind
die sogenannten Proliferationsriesenzellen, welche durch fortgesetzte Teilung eine:
ursprünglich vorhanden gewesenen Kernes ohne Teilung des Protoplasmaleibe:
entstehen.

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung am 8. Mai 1917. Vorsitzender:
J.Halban; Schriftführer: E.Hitechmann. (Schluß.)

Bei zweifelhafter Indikation kann auch die Erwägung eine Rolle spielen, dab
doch schließlich ein anderer Arzt den Abortus einleiten und das Honorar verdienen
werde, wie mir ein Arzt selbst sagte, der mich bei einer nach seiner Ansicht zweifel-
haften, nach meiner Ansicht nicht gegebenen Indikation um Rat anging. Das sind
die Fälle von „Konkurrenzindikation“, die auch Karl R u g e erwähnt. Aus Besorg-
nis vor der Konkurrenz wird ja auch ohne längere Beobachtung der Schwangeren
meist baldigst ans Werk gegangen, und deshalb wird auch bei begründeter Indika-
tion und vorgeschrittener Schwangerschaft nicht erst zugewartet, bis dìe Frucht
lebensfähig ist, auch wenn dies ohne Schaden für die Gesundheit der Mutter tun-
lich wäre.

Selten werden Ärzte aus Notlage zu Fruchtabtreibern. Es wird erzählt, daß ein
Arzt, der vom Lande nach Wien übersiedelte, hier keine Praxis fand und, um seine
Familie erhalten zu können, sich mit Fruchtabtreibungen befaßte. Aus Anlaß der
Verhandlungen des preußischen Abgeordnetenhauses über das Medizinalwesen ım
Februar 1917 gab der sozialdemokratische Abgeordnete Haenisch der Mei
nung Ausdruck, daß Ärzte, die sich gegen ihre Gewissenspflicht zur Fruchtab-
treibung entschließen, dies in vielen Fällen aus einer gewissen sozialen Notlage
heraus tun, denn es gebe auch ein Ärzteproletariat.

Vereinsberichte. 213

Gelegentlich geschieht es, daß ein Arzt die Einleitung der Fehlgeburt nicht des
Erwerbes wegen, sondern aus Mitleid für die Schwangere beschließt und durchführt.
Selbst Hebammen treiben manchmal, allerdings sehr selten, ganz armen und zah-
lungsunfähigen Schwangeren unentgeltlich ab; das Mitleid als Grund ihres Han-
delns führen sie allerdings auch dann an, wenn sie sich gut bezahlen ließen.

Auch Gefälligkeit des einen Arztes gegenüber dem andern wird Motiv für die
Abtreibung. wenn der anfragende Kollege die Indikation zunächst gestellt hat oder
wenn derselbe eine von ihm erzeugte Frucht beseitigt wünscht und die Abtreibung
aus begreiflichen Gründen nicht selbst vornehmen will.

So taten sich einmal drei junge Ärzte eines Spitals zusammen und trieben einer
ehemaligen Patientin des Spitales, welche von dem einen geschwängert worden
war, in einer Privatheilanstalt die fünf Monate alte Frucht unter dem Vorwande
ab, es bestehe Hyperemesis, welche Indikation der Heilanstalt telephonisch mit-
geteilt worden war. Die „Totgeburt“ wurde ordnungsgemäß der Beschau unter-
zogen. Als die Sache später aufkam, sprachen die drei Ärzte nicht mehr von Hyper-
emesis, sondern begründeten den Eingriff damit, daß der Muttermund nicht ganz
geschlossen, der Abortus also höchstwahrscheinlich schon im Gang gewesen sei.

Auch Ehrenrettung einer sozial höher gestellten Schwangeren verleitet manchen
Arzt zu derartigen Eingriffen. Gegen Mitleidsindikationen muß aber der Arzt
„sein Herz mit Stahl panzern“, wie Rothe sagt.

Die Laxheit in der Auffassung über die Indikationen zur künstlichen Fehl-
geburt (Thorn, Hoffa u. a.), die man bei einzelnen Ärzten findet, bringt
es mit sich, daß gelegentlich unberechtigte Abtreibungen auch von ehrenhaften
Ärzten aus lauteren Motiven vorgenommen, beziehungsweise bei ernsten Konsilien
veranlaßt werden. Im allgemeinen ist namentlich die jüngere Ärztegeneration etwas
zu modern und zu leicht geneigt, Schwangerschaften zu beseitigen, die von den
Müttern schadlos ausgetragen werden könnten. Zu laxer Auffassung verleiten auch
literarische Mitteilungen einiger Autoren, welche die Anzeigen zur Fruchtab-
treibung allzu weit ausdehnen. So wird namentlich die Gefahr der Tuberkulose viel-
fach überschätzt, wie auch in der Aussprache zu Bumms Vortrag von mehreren
Hednern betont wurde. Welch unstichhaltige Gründe die Ärzte auch in Deutsch-
land veranlassen, die Fehlgeburt einzuleiten, entnimmt man unter anderem den von
Krohne veröffentlichten Auskünften der Ärztekammern und der klinischen
Vorstände, die dahin lauten, daß mancher Arzt geneigt ist, die Indikationen in un-
verantwortlicher Weise auszudehnen und auch in Fällen leichter Erkrankung der
Mutter den Abortus einzuleiten.

Dieser Vorwurf trifft in gleicher Weise Gynaekologen, wie die von diesen um
ihre Meinung befragten Spezialisten anderer Fächer, namentlich einzelne Inter-
nisten. Selbst in Krankenhäusern wird nicht immer mit dem in solchen Fragen
durchaus nötigen Ernst vorgegangen; die betreffenden Schwangeren werden nicht
immer während einiger Zeit beobachtet, sondern auf Grund einer Untersuchung,
die nicht der Chef der Abteilung oder ein erfahrener Assistent, sondern eventuell
ein junger Arzt vornimmt, wird das Gutachten auf gegebene Indikation erstattet.

Unter den mit und ohne Absicht überschätzten Störungen und Krankheiten in
der Schwangerschaft, die den Vorwand zur Beseitigung der Schwangerschaft ab-
geben, spielen in unseren Fällen außer Tuberkulose der Lungen und Herzfehler
auch Blutarmut, allgemeine Schwäche, Erschöpfung durch frühere Geburten, Schei-
denprolaps, eine frühere „schwere“ Geburt, Eklampsie oder angewachsene Plazenta
bei einem vorausgegangenen Partus, Laparotomienarben, Nervosität, psychische
Depression, Hysterie, Eiweißharnen, das ohne weiteres als Nephritis oder minde-
stens als „beginnende“ Nephritis gedeutet wird, eine Rolle. Findet sich objektiv
nichts oder doch zu wenig vor, so wird ausgefragt, um einen Scheingrund zu erheben.
Nun werden aus früherer Zeit Nachtschweifte, Bluthusten, Rippenfellentzündung
erhoben, die ohne Kontrolle als Indikationen bezeichnet werden, „um die Frau vor
eınsten Gefahren zu bewahren“. Hiebei werden natürlich erst recht Gefahren
gesetzt, denn es wird zum Beispiel einer jungen Person, die einen reichen Lieb-
haber hat, innerhalb weniger Jahre mehrmals die Frucht abgetrieben, da angeblich
A einmal Lungentuberkulose bestanden hatte, ganz gegen die Warnung Ah l-
felda. | aus E Ed |

214 Vereinsberichte.

Auf die subjektiven Beschwerden der Schwangeren wird ungebührlich vielGewicht
gelegt, sie dienen dazu, den Mangel eines objektiven Befundes zu beheben. Beson-
ders häufig wird die Hyperemesis mißbraucht. Als solche wird das gewöhnliche
Erbrechen in den ersten Monaten der Schwangerschaft — wenigstens vor Gericht
— bezeichnet, gar wenn die Frau, wie nicht selten, auch blaß ist, also hochgradig
„heruntergekommen“ aussieht, wenn der Fettpolster schlaff und der Darm bei der
einmaligen Untersuchung leer befunden wird. Die Angabe der Schwangeren über
Obnmachten und über Gewichtsverlust — auch in den jetzigen Zeiten — macht
ohne weitere Kontrolle die Einleitung der Fehlgeburt zu „einer streng indizierten“.

Eine leichte Dämpfung über einer Lungenspitze, etwas verschärftes Atmen da-
selbst, „verminderte“ Verschieblichkeit der Lungenränder, ein minder guter Ernäh-
rungszustand, und die Indikation ist zu einer auch mehrmaligen Abortuseinleitung
gegeben. Mit solchen Indikationen kann man jede Schwangerschaft beseitigen. Da-
bei stellt sich heraus, daß die Untersuchung der Frau, soweit es sich um die Fest-
stellung der Indikation handelte, nur einmal flüchtig ohne Ausnützung aller dia-
gnostischen Behelfe, ja nach den Schilderungen manchmal offenbar nur zum Schein
geschehen ist.

‚ Die Krankheit, die man der Schwangeren als Grund der Abtreibung angab,
stimmt nicht immer mit jener überein, die nach Aussage des beschuldigten Arztes
bestanden haben soll, ja es kommt vor, daß die zwei Ärzte, die das „Konsilium”
abhielten, bei dem ersten Verhör — bei der Polizei — verschiedene Krankheiten
mit Details, letztere, um sicher glaubhaft zu erscheinen, als Grund der Beseitigung
der Schwangerschaft erzählen, und daß erst bei der Einvernahme durch den Unter-
suchungsrichter auf Grund offensichtlicher Verabredung eine gleichlautende Dia-
gnose angegeben wird. Damit es klappe, schreibt wohl auch der eine dem anderen
einen Brief, in welchem er ihm den „wahren Sachverhalt“ in Erinnerung bringt. Es
ereignet sich auch, daß eine irgendwo, zum Beispiel in einer Privatheilanstalt.
hinterlegte Krankengeschichte eine andere Diagnose und eine andere Anamnese ein-
getragen zeigt, ale jene, welche bei Gericht vorgebracht wird. Die Wahl schwankt
rue meist nur zwischen Hyperemesis und Lungentuberkulose mit einigem

ufputz. | | i

Der bloße Verdacht eines Leidens reicht für den einen oder anderen
Arzt als Indikation aus. So sagte ein Arzt bei der gerichtlichen Untersuchung.
er „glaube, in den Lungen etwas gefunden zu haben“, glaube auch, daß die Tempr-
ratur erhöht war. Ein anderer stellte der Schwangeren, die er ein Jahr früher unter-
sucht hatte, ein Zeugnis aus, daß wegen Lungentuberkulose die neuerliche Schwan-
gerschaft „nicht ohne Bedenken für ihre Gesundheit sei", worauf der zweite Arzt
80, wie ein Jahr zuvor, die Gebärmutter ausräumte. Weit bedenklicher als die Tuber-
kulose war eine fieberhafte Beckenzellgewebsentzündung, an welcher die Frau nun
infolge der Abtreibung erkrankte, die mehrere Monate zur Ausheilung brauchte!
Der Arzt, welcher das Zeugnis ohne neuerliche Untersuchung ausgestellt hatte, gab
bei Gericht an, er habe den „Eindruck“ einer bedrohlich rasch fortschreitenden
Form gehabt, und hielt es daher für seine Pflicht, das verlangte Zeugnis zu schrei-
ben, da die Erfahrung lehre, daß noch nicht abgeschlossene oder vor kurzer Zeit
verheilte tuberkulöse Lungenprozesse durch Gravidität oft in bedrohlicher Weise
verschlimmert werden. In einem Atemzug spricht er von bedrohlich fortschrei-
tender Form und von noch nicht abgeschlossenem Prozeß!

Für das Gericht und seine Organe ist es schwer, nachträglich den wahren Sach-
verhalt festzustellen, denn es verrinnt meist viel Zeit, ehe solche Fälle aufkommen
und das Gericht die Untersuchung vornehmen lassen kann. Ergibt sich dann ein nur
unerheblicher Befund, zum Beispiel an den Lungen, so muß der Einwand berück-
sichtigt werden, das Leiden sei inzwischen gebessert worden, etwa gar, wie der Be
schuldigte einwenden wird, weil eben die Schwangerschaft beseitigt wurde. Auch die
sonstigen Erhebungen lassen oft in Stich, weil die beteiligten Personen ein Inter-
esse haben, die Wahrheit nicht zu sagen und die Aussage unbeteiligter Personen.
sofern sie in ärztlichen Dingen Laien sind, nicht immer ausreichen, um die ärzt-
lichen Angaben sicher zu widerlegen.

Ergibt die gerichtsärztliche Untereuchung einen gut kompensierten Herzfehler.
so ist damit noch nicht bewiesen, daß seinerzeit eine Kompensationsstörung nicht

Vereinsberichte. 915

bestanden habe. Ebensowenig ist die Angabe zu widerlegen, es habe scinerzeit auch
Eiweifharnen sich gefunden, das als Nephritis gedeutet oder bei Herzfehler als
Kompensationsstórung aufgefaßt werden konnte. In einem solchen Falle hatte ein
Internist geschrieben, mit Rücksicht auf das Eiweißharnen, leichte Zyanose, starke
Pulsbeschleunigung dürfte (!) es sich um zweifellose (!) Kompensationsstörung
handeln, weshalb die Indikation zur Unterbrechung sehr in Erwägung zu ziehen ist.
Daraufhin leitete der Gynaekologe, der es in seiner Praxis mit den Indikationen
nicht ernst nimmt, die Fehlgeburt ein. In einem anderen solchen Falle sagte der-
selbe Internist in seinem Parere — diese sind oft auf einem kleinen Rezeptformular
geschrieben, —, es bestehe jetzt ein nicht vollkommen kompensiertes Vitium, das
wohl die Indikation in Erwägung ziehen lasse.

Solche vorsichtige Äußerungen sind geeignet, den Aussteller derselben vor
Gericht zu decken. Man kann es begrüßen, wenn der beratende Arzt bei Aufstellung
einer Indikation sich nicht allzu apodiktisch äußert, denn der anfragende anstän-
dige Arzt wird daraufhin die Schwangerschaft unberührt lassen. Weiß aber der
Internist, in wessen Hände sein anscheinend vorsichtiges Parere kommt, dann ist
diese Abfassung eigentlich eine Zustimmung, sie wird als solche auch von dem
anderen aufgefaßt. Das Einverständnis ist dann anzunehmen, wenn es sich immer
um dieselben zwei Ärzte handelt, die „symbiotisch“ zusammenarbeiten.

Ähnliche gutächtliche Äußerungen liest man auch von seiten einzelner Ärzte.
die als gewissenhaft gelten. Einer schreibt als seinen Befund: Mitralinsuffizienz mit
Stenose des linken venósen Ostiums an der Grenze der Kompensation, beschleu-
nigter Puls, noch kein Ödem. Unterbrechung der Schwangerschaft angezeigt! In
einem anderen Fall gibt ein zweiter Arzt bei einer Frau, die vor zwei Jahren
eine (Geburt ohne Störung durchgemacht hatte und nur wegen Fruchtabtreibung
nach Wien kam, in seinem Parere an, er finde Anämie, leichte Mitralinsuffizienz,
etwas Eiweiß im Harn, Abortus indiziert. In beiden diesen Fällen wurde der
Abortus durchgeführt, in keinem mit Berechtigung, namentlich nicht im zweiten.

Am sichersten gelingt die Feststellung, daß objektiv kein Grund zur
Abtreibung vorlag, in jenen Fällen, die tödlich endeten, in welchen der Organ-
befund durch die Leichenóffnung einwandfrei erhoben werden kann. Da kann
man beispielsweise ganz gesunde oder hóchstens mit einem bedeutungslosen ver-
kreideten Herde in einer Spitze versehene Lungen nachweisen, während eine offene,
progrediente Lungentuberkulose angenommen oder vielmehr behauptet worden
war. Ein gesundes Herz, normale Organe ohne Stauungsbefunde werden erhoben,
obwohl ein nicht kompensiertes Vitium diagnostiziert worden war. |

Damit ist der Arzt aber noch nicht überführt, denn es muß ihm nachgewiesen
werden, daß er gegen besseres Wissen, absichtlich — dolos — gehandelt habe, es
muß auch seine subjektive Schuld feststehen. Diesbezüglich ist mit der
Möglichkeit einer entschuldbaren Fehldiagnose, eines Irrtums zu rechnen. Bei
einer einmaligen Untersuchung liegt die Sache allerdings oft so, daß es dem
Arzte gar nicht auf die richtige Diagnose, sondern nur auf einen Vorwand ankam.
das kann aber das Gericht nur dann annehmen, wenn solche Irrtümer in der Praxis
eines Fruchtabtreibers sich wiederholt ereignen. .

Mindestens ist eine Fahrlässigkeit gegeben, die aber zu einer Anklage wegen
Fruchtabtreibung nicht führen kann, da die fahrlässige Abtreibung
in den Gesetzen nicht erwähnt ist, was Westberg mit Recht bedauert. Wegen
dee bei der Fruchtabtreibung erfolgten Todes der Schwangeren oder einer schweren
körperlichen Beschädigung käme eventuell Verfolgung wegen Kunstwidrigkeit
durch eine ungeschickte, weil nicht indizierte Operation in Frage. In meiner
m... gerichteärztlichen Praxis ist mir eine solche Anklage nicht bekannt
geworden.

Um den späteren Einwand, es sei nichts Organisches nachweisbar, zu begegnen.
wird auch die Diagnose auf schwere funktionelle Störungen der Herz-
tätigkeit gestellt, die einem Frauenarzt den Vorwand zur Abtreibung gahen,
wobei er darauf hinwies, daß er an der Frau schon bei einer früheren Schwanger-
schaft — diese lag sechs Jahre zurück — solche Störungen beobachtet habe.
deren Wiederauftreten wegen der damit verbundenen Gefährdung der Frau ver-

216 Vereinsberichte.

hütet werden sollte. Die Frau starb an den Folgen der bei der Abtreibung
gesetzten Verletzungen.

Klar lag in einem Falle der bewußte Schwindel des Arztes, der auch verurteilt
wurde, da sich bei angeblicher Hyperemesis und dadurch bedingten Kräfteverfall
der ausgezeichnete Ernährungszustand an der Leiche der an den Folgen der Opera-
tion verstorbenen Frau einwandfrei erweisen ließ und hier von einem entschuld-
baren Irrtum nicht die Rede sein konnte.

Um ja sicher zu gehen, begnügen sich die Abtreiber meist nicht mit einer
Indikation für ihr Eingreifen, sondern geben deren mehrere an. So wurden auch
in dem letzterwähnten Falle Herzbeklemmung, Aussetzen des Pulses. hystero-
epileptische Krämpfe, Gemütsdepression mit Selbstmordgedanken — alles auf
Grund der angeblichen Äußerungen der Frau — und ein vor zwei Jahren durch-
gemachter Lungenprozeß angeführt. Darnach sollte „schwere Lebensgefahr“ das
Eingreifen gerechtfertigt haben; bei Fortbestand der Schwangerschaft hätte die
Zunahme der Erscheinungen zu Schwangerschaftspsychose geführt.

Daß die Frau deprimiert war, war wohl anzunehmen und psychologisch darin
begründet, daß sie als Witwe und Mutter einer erwachsenen Tochter schwanger
geworden war. Die Tuberkulose der Lungen beschränkte sich auf einen ausgeheil-
ten, verkreideten kleinen Herd in einer Spitze, der physikalisch wohl kaum nach-
weisbar war.

Auch sonst werden häufig bei wirklicher oder angeblicher Tuberkulose, bei
Herzfehlern usw. gewöhnliche Schwangerschaftsbeschwerden als besorgniserregende
Komplikationen hingestellt. Ein- oder zweimaliger Nachweis von Eiweiß im Ham
läßt die Diagnose auf Schwangerschaftsniere erstehen, wenn auch bei wiederholten.
unmittelbar vorausgegangenen Untersuchungen seitens anderer Ärzte keine patho-
logischen Bestandteile im Urin gefunden wurden und auch sonst kein medizinischer
Grund für Einleitung der Fehlgeburt, welche die Frau sichtlich wünschte, zu erhe
ben war. Schließlich fand die betreffende Schwangere einen Arzt, der angeblich
Eiweiß im Urin feststellte, die Menge auf 1% „schätzte“, überdies einen Herzfehler
diagnostizierte, der nicht bestand, und die Frau schon am nächsten Tage zu einem
(aynackologen führte, welcher auf Grund der Angaben der Frau, des Arztes und
seiner eigenen „Untersuchung“ sogleich die Gebärmutter ausräumte. Nachher berief
er sich darauf, daß der Nachweis „größerer“ Eiweißßmengen im Urin im Anfangs-
stadium der Schwangerschaft „allgemein“ als Indikation zur Einleitung des Abortus
angesehen werde. Im gegebenen Falle war aber der Nachweis größerer Eiweiß-
mengen gar nicht versucht worden, überdies war zu rügen, daß eine therapeutische
Beeinflussung des Zustandes, ehe man zur Beseitigung der Schwangerschaft schritt.
nicht. unternommen worden war. |

In diesem wie in vielen anderen Fällen ergab sich, daß die von vielen Autoren
befürwortete Befragung eines zweiten Arztes von den berufsmäßigen Fruchtab-
treiben zur Komödie herabgewürdigt wird. Das „Konsilium“ beschränkt sich zum
Beispiel auf eine telephonische Mitteilung des einen Arztes an den anderen, daß
Frau N. N. morgen zu dem Kollegen in die Ordinationsstunde kommen werde, oder
der Hausarzt gibt der Frau eine Visitenkarte mit, auf welcher steht: „Ich empfehle
Ihnen Frau N. N.“ Daraufhin findet eventuell eine telephonische Beratung statt.
Einmal berief sich der Frauenarzt darauf, daß ein Kollege seine Diagnose auf
Herzfehler bestätigt hatte, es kam aber hervor, daß dieser Konsiliarius, der übri-
gens selbst im Rufe eines Fruchtabtreibers steht, die Schwangere erst zu Gesicht
bekam, als er zur Vornahme der Narkose berufen worden war und sie schon am
Operationstische lag. In anderen Fällen wird das Konsilium erst nachher abge
halten, wenn die Sache ein gerichtliches Nachspiel bekommen hat.

Es kommt. auch vor, dafs ein zweiter Arzt erst beigezogen wird, wenn die Schwan’
gere in einer Privatheilanstalt schon zum Zwecke der Fruchtabtreibung unter
gebracht, ist. Dieser zweite Arzt, ein wirklicher oder angeblicher Internist. stellt
nun gelegentlich die Scheinindikation auf oder bestätigt sie. Wenn er sich wieder”
holt dazu hergibt, so erscheint seine Intervention wohl sehr verdächtig, und er kann
auch vor Gericht zur Rechenschaft gezogen werden, so wie dies einem Arzte g“

Vereinsberichte. 217

——M——Ó— MM ——‏ ا سے د

schehen kann, der eine Schwangere zu einem notorischen Fruchtabtreiber mit einer
Empfehlung schickt.

Die angeblichen Konsilien haben sichtlich keinen anderen Zweck, als daß der
operierende Arzt durch die Heranziehung eines zweiten den Anschein erwecken
will, wie wenn erst nach reiflicher Überlegung und nicht bloß auf seine Indikation
hin vorgegangen worden wäre. Den gleichen Zweck verfolgt die Unterbringung der
Schwangeren in einem Sanatorium, weil auch damit der Glaube erweckt werden
kann, das Eingreifen sei unter Kontrolle anderer Ärzte, also nicht in verdächtiger
Heimlichkeit geschehen. Faktisch findet aber eine solche Kontrolle nicht statt.

Ein Arzt sagte, wie vor Gericht angegeben wurde, einer Schwangeren, die ihm
von einem Kollegen zum Zwecke der Fruchtabtreibung zugeschickt wurde, die
Sache sei nicht zu machen, außer in einem Sanatorium mit dem Atteste eines
Spezialisten; dabei nannte er auch gleich die Kosten.

Wenn ein wirkliches Konsilium statthatte, wie es unter pflichtgetreuen Ärzten
üblich ist, kann allerdings auch die Indikation eine anfechtbare sein. Man wird in-
dessen einem ernsten Konsiliarius den guten Glauben zugeben müssen, daß er die
Einleitung der Fehlgeburt für notwendig erachtet habe. Mancher Arzt hat leider
nicht das volle Verständnis für die große Verantwortung, die er durch Billigung
eines solchen Eingriffes und Aufstellung der Indikation zu derselben übernimmt,
er berlenkt nicht, dab es sich hierbei um die im Strafgesetz verbotene Tötung einer
Leibesfrucht handelt, deren Leben deshalb geschützt ist, weil sich aus ihr ein
Mensch entwickelt (Heimberger), weil sie nicht nur einen politischen, sondern
auch einen wirtschaftlichen Wert. repräsentiert (Polag). Ohne den nötigen Ernst
und ohne reifliche Überlegung wird nicht selten der operativen Beseitigung der
Schwangerschaft zugestimmt, wobei, wie Stratz richtig sagt, vom Internisten
die Gefahren der Krankheit überschätzt, die der künstlichen Fehlgeburt aber häufig
unterschätzt werden. Manchmal spielt hierbei auch falsch angebrachte Kollegialität.
eine Rolle. Der Konsiliarius will die Stellung des Hausarztes nicht erschüttern,
stimmt deshalb dessen Ansicht zu, in einem anderen Falle beugt er sich vor der
Ansicht eines angesehenen, eventuell älteren Kollegen. Ähnliche Rücksichten wer-
den auch in Krankenhäusern zuweilen geübt; man will die zum Zwecke der Ein-
leitung der Fehlgeburt von einem Arzt ins Spital geschickte oder von einer anderen
Abteilung überstellte Schwangere nicht abweisen. Es ist selbstverständlich, daß
derartige Rücksichten nicht entscheidend sein dürfen.

Die Beratung hat also nur dann Sinn und gibt Gewähr vor Mißbrauch, wenn
sie zwischen erfahrenen und von einander ganz unabhängigen Ärzten gepflogen
wird. Damit die von verschiedenen Seiten beklagte Laxheit in der Indikationsstel-
lung nicht weiter um sich greife, müssen die Ärzte in aufklärenden Vorträgen, die
Studierenden im Unterricht darüber belehrt werden, daß es sich bei einem frucht-
abtreibenden Eingriffe nicht um eine Bagatelle für Schwangere und Arzt, nicht um
eine „kleine Operation‘ handle, die man so ohne weitere Überlegung und Vorbe-
reitung durchführen dürfe. Auch die Kenntnis über die große Verantwortung des
Arztes vor dem Strafgerichte muß schon den Studenten vor Augen geführt werden.

Wenn in Wirklichkeit nur wenige Ärzte wegen Fruchtabtreibung zur Rechen-
schaft gezogen werden, so erklärt sich dies einerseits daraus, daß die Fälle selten
aufkommen, weil alle Beteiligten ein Interesse an Verschwiegenheit haben, und weil
andererseits der notwendige Beweis der Schuld des Arztes in objektiver und subjek-
tiver Hinsicht schwer zu erbringen ist, namentlich wenn die gerichtliche Unter-
suchung erst längere Zeit nach dem Vorkommnisse eingreift. Da gelingt es auch
Schuldigen leicht, sich herauszulügen. Viele Frauen, die an den Folgen der Frucht-
abtreibung zugrunde gehen, nehmen, auch wenn sie die Tatsache der Abtreibung
gestehen, doch das Geheimnis, wer ihnen „geholfen“ hat, mit ins Grab.

Bei der Fadenscheinigkeit der Indikation hat selten ein Arzt den Mut, sein
Eingreifen vor Gericht einzugestehen und zu vertreten. Er gibt sich manchmal nur
den Anschein hierzu, wenn er zum Beispiel nach Perforation der Gebärmutter eine
Anzeige veranlaßt oder eine Selbstanzeige macht, wobei er allerdings oft gleich im
vorhinein eine beschönigende Darstellung gibt, die ihm Straflosigkeit sichert, auch
wenn die Erhebungen den Verdacht einer strafbaren Handlung ergeben.

918 Vereinsberichte.

— —M — یت‎

Da die Indikationen, wenn sie auch als wissenschaftlich begründet hingestellt
werden, vor den gerichtlichen Sachverständigen bei krimineller Abtreibung nicht
standhalten können, werden aus Vorsicht im vorhinein jene Ausflüchte gebraucht.
die auch sonst den Abtreiberinnen und Abtreibern geläufig sind: Es wird, wie schon
erwähnt, behauptet, der Abortus sei ohnedies schon im Gange, der Muttermund
und Halskanal seien eröffnet gewesen, es habe Blutung bestanden oder übelriechen-
der Ausfluß und Fieber wegen Retention von Eiteilen. Ein Arzt, der für hohes Hono-
rar eine bis nahe zur Schwangerschaftsmitte gediehene Frucht abtrieb, wollte
glauben machen, das Fehlen von Kindesbewegungen, die noch nicht gefühlt worden
waren, habe ihn überzeugt, die Frucht sei schon abgestorben gewesen. Derartige
Ausreden sind deshalb beliebt, weil die Fruchtabtreibung in unserem Strafgesetze,
wie auch aus wiederholten bezüglichen oberstgerichtlichen Entscheidungen hervor-
geht, eine Tötungshandlung ist und demnach ein taugliches Objekt zur Abtreibung
nicht vorliegt, wenn die Frucht bereits abgestorben ist. Deshalb kehren die Be-
hauptungen immer wieder, die Frucht sei mazeriert gewesen, es habe eine Molen-
schwangerschaft vorgelegen, das Ei sei auch sonst abnorm gewesen, eine Frucht
habe man nicht vorfinden können und so weiter. In einer Auskunft einer Privatheil-
anstalt wurde mitgeteilt, es habe sich um eine Ausschabung bei beginnender Schwan-
gerschaft gehandelt, Eiteile seien indes in dem ausgeräumten Gewebe nicht nach-
zuweisen gewesen, da die Schwangerschaft jung war.

Anfragen des Gerichtes an Privatheilanstalten werden meist in recht vorsich-
tiger, vorbeugender Weise beantwortet. Krankengeschichten aus solchen Anstalten
haben wenig Beweiswert, weil sie von dem beschuldigten Arzt ohne Kontrolle selbst
verfaßt sind. Es kommt vor, daß ein Arzt, der mit den Behörden schon wiederholt
zu tun hatte, gleich bei seiner ersten Einvernahme eine von ihm verfaßte Kranken-
geschichte mitbringt und vorlegt, die natürlich so abgefaßt ist, daß ihr Inhalt sem
Handeln gerechtfertigt erscheinen läßt. Auskünfte aus Privatspitälern stehen zu-
weilen auch im Widerspruch mit zuverlässigen gerichtlichen Erhebungen, welche
„um Beispiel mit Sicherheit ergaben, daß es sich der betreffenden Frau ausschlieb-
lich um die Beseitigung einer bestehenden ungestörten Schwangerschaft gehandelt
habe und daß unter irgendeiner bei der ärztlichen Untersuchung aufgestellten Indi-
kation unmittelbar darnach operiert wurde, während die Auskunft besagt, es habe
sich um Entfernung von Abortusresten oder um eine Ausschabung bei Schleinr
hautentzündung der Gebärmutter gehandelt. Der euphemistische Ausdruck Aus-
schabung ist auch auf ärztlichen Anweisungen zu lesen, mit welchen die Schwan-
geren zur Einleitung der Fehlgeburt Privatanstalten überwiesen werdcn.

Gelingt es dem Täter nachher gar, den Bestand der Schwangerschaft als zweifel-
haft hinzustellen, dann ist er geborgen. Da die Abtreibungen in den ersten Monaten
der Schwangerschaft gemacht werden, bezeichnet schließlich der Arzt selbst seine
Diagnose auf Gravidität als eine unsichere oder gar irrtümliche, eventuell über-
nimmt es der andere beigezogene Arzt, die Diagnose umzusto hen.

So unternahm einmal oin Arzt an einer Verwandten eine Fruchtabtreibung, weil
man der Frau aus Anlaß einer vor einigen Jahren zum Zwecke der Entfernung einer
Zyste vorgenommenen Laparotomie wegen darnach aufgetretener Dehnung der
Bauchnarbe angeblich gesagt hatte, eine Schwangerschaft könne für sie gefährlich
werden. Er setzte bei der Erweiterung der Zervix mittelst Hegarstiften eine Zer"
rcißung der Gebärmutterwand und zerfetzte mit der eingeführten Zange den Mast-
darm. Es wurde nun die Laparotomie angeschlossen, die Frau blieb auch am Leben.
Im Zuge der gerichtlichen Erhebungen gab einer der zur Laparotomie beigezogenen
Ärzte an, er habe bei der Operation die Gebärmutter gesehen, diese sei wohl größer
gewesen, aber offenbar infolge alter Entzündung, nicht wegen Schwangerschaft.

In manchen Fällen kann bei der späteren gerichtsärztlichen Untersuchung der
lebenden Frau zuweilen selbst. bei der anatomischen Untersuchung der völlig aus
geräumten Gebärmutter der Einwand, es habe eine Endometritis oder ein Polyp
bestanden, nicht immer bestimmt widerlegt werden. Es kommt nicht selten vor, daf
nachher behauptet wird, die Schwangerschaft sei durch irgendeine natürliche Er
krankung nur vorgetüuscht worden. Ebenso werden die Folgen einer bei der à
treibung gesetzten Infektion als eine schon früher bestandene Salpingitis oder Para

Vereinsberichte. 219

metritis hingestellt. Letzteres geschah in einem Falle, in welchem die Frau inner-
halb zehn Tagen der Infektion erlag, welche von dem Abtreiber trotz der schweren
Krankheitssymptome als eine leichte Entzündung bezeichnet wurde, die sicher gut
ausgehen werde, durch welche Angaben er die Zuziehung anderer Ärzte bis knapp
vor dem Tode der Frau zu verhindern wußte, wobei ihm ein mitwissender Arzt, der
die Frau dem Abtreiber zugeführt hatte und sie nachher behandelte, behilflich war.

Für die gerichtlichen Sachverständigen ist es in derlei Fällen eine schwere Auf-
gabe, die Richter von der Haltlosigkeit der Ausreden des Fruchtabtreibers zu über-
zeugen, auch wenn der Fall nach allen Umständen sonst klar erscheint. Werden
plausible Indikationen angegeben, die in der Literatur von Seite ernster Autoren
vertreten werden, so ist die Möglichkeit, der Arzt habe in gutem Glauben und auf
Grund wissenschaftlicher Überzeugung gehandelt, nicht ohne weiteres auszu-
schließen, sofern der seinerzeitige Bestand des vorgegebenen Krankheitszustandes
nicht widerlegt werden kann. Daher schließt das gerichtliche Verfahren auch in
sicheren Fällen von Fruchtabtreibung oft mit einer Einstellung der Untersuchung
wegen Mangels an sicheren Schuldbeweisen.

Da es den Gerichten selten gelingt, die den ärztlichen Stand schändenden Frucht-
abtreiber der Strafe zuzuführen, so muß es um so mehr Sache der Ärzte selbst und
ihrer Standesvertretungen sein, diese Schädlinge auszuroden, ohne erst: abzuwarten,
bis die Behörden mit strengen, die Gesamtheit der Ärzte schädigenden Maßnahmen
eingreifen werden, um derartige Übelstände abzustellen. Daß hierzu die Standesver-
tretungen berufen sind, ist nicht zu bezweifeln. Im preußischen Abgeordnetenhause
wurde einmal darauf hingewiesen, daß die Ehrengerichte der Ärztekammern der-
artige Verfehlungen ihrer Mitglieder unnachsichtlich strafen. Solchem Beispiele
sollen wir folgen, denn es ist ganz unangebracht, diese Übelstände beschönigen zu
wollen und sich zu trösten, daß es doch nur einzelne sind, die in dieser Weise sich
vergehen. Zweifellos setzen diese wenigen das Ansehen des Ärztestandes vor dem
Publikum und vor den Behörden herab, denn schließlich wird auch bezüglich an-
ständiger Ärzte gemunkelt, sie treiben grundlos ab. Während des Krieges ist die
Achtung vor der Medizin und ihren Vertretern infolge der großen Erfolge der
prophylaktischen und kurativen Tätigkeit der Ärzte in erfreulicher Weise gestie-
gen, diese Achtung unseres Standes soll durch die verächtliche Tätigkeit einzelner
nicht verringert werden. Zum Kampfe gegen diese Schädlinge haben schon
[horn Goldschmidt und andere alle anständigen Ärzte aufgerufen. Das
erste Mittel hierzu ist ihre „Brandmarkung“ (Thorn), die bei jeder Gelegen-
heit geschehen muß, nicht bloße stumme Verachtung. Solehen Elementen gegen-
über, die sich zusammenfinden und einander decken, helfen die kleinen Mittelchen
nicht, die noch immer vorgeschlagen werden, wie zum Beispiel die Forderung nach
Beratung von zwei oder drei Ärzten, solange die Wahl der Konsiliarii freisteht;
weiters nicht die Protokollierung der Befunde, die Anzeige an den zuständigen
Amtsarzt, Maßnahmen, an deren Wirkung ich selbst noch 1905 glaubte. Derartige
Vorkehrungen und Formalitäten sind für jene Ärzte nicht notwendig, welche den
geraden Weg gehen, für die Fruchtabtreiber werden sie geradezu zu einem Mittel,
um sich den Anschein der Ehrbarkeit zu geben und sich vor Strafe zu sichern.
Es ist ein schwacher Trost für uns, daß anderwärts ähnliche traurige Erfahrungen
gemacht wurden, wie die an Bumms Vortrag angeschlossene Aussprache zeigte,
in der auch ein Berliner Gerichtsarzt seine Erfahrungen mitteilte.

Die Privatsanatorien sollten die in ihren Räumen vorgenommenen Operationen
soweit überwachen, daß mißbräuchliche Eingriffe nicht geschehen können, unii
ihre Pforten jenen Ärzten verschließen, welche durch ihr Treiben den Ruf dieser
Anstalten schädigen. Es ist beschämend, wenn in einer Gerichtsverhandlung, die
sich mit den Eingriffen einer berufsmäßigen Abtreiberin beschäftigt, ein Vertei-
diger aufsteht und erklärt, er beantrage Erhebungen über die in Sanatorien von
Ärzten vorgenommenen Abtreibungen. Der Mißbrauch solcher Anstalten ist nicht
jungen Datums. Schon Tardieu erwähnt denselben in seiner Studie über die
Fruchtabtreibung. Wie ihr Ruf mißbraucht wird, zeigt eine in einer Wiener Tages-
zeitung erschienene Annonce, in der sich eine Hebamme in unzweideutiger Weise
anbot. und zu ihrer Empfehlung anführte: „ehemalige Operationsschwester des
Sanatoriunis ..... ge

D2) Vereinsberichte. - - Neue Literatur.

Aus Anlaf einer im Jahre 1916 im Ministerium des Innern abgehaltenen Bera-
tung über Maßnahmen gegen die Verhütung der Empfängnis und gegen Frucht-
abtreibung war auch die Frage zur Erörterung gestellt, welche Vorkehrungen zu
treffen wären, um eine Bürgschaft für die Notwendigkeit der „Unterbrechung“ der
Schwangerschaft durch Ärzte zu gewinnen. Unter Hinweis auf die gerichtsärztlichen

Erfahrungen habe ich damals auseinandergesetzt, daß — dringende Fälle be
Lebensgefahr ausgenommen — nur radikale Mittel präventiv nützen können,

deren Einführung allerdings eine beklagenswerte Einschränkung der vollen Frei-
heit des ärztlichen Handelns beinhaltet, eine weit größere, als die bisher vorge
schlagenen, die schon mit Recht als für anständige Ärzte kaum erträglich empfun-
den werden. Es dürfte die Wahl des Konsiliarius dem Hausarzt und der Partei
nicht freistehen, sondern einzelne vertrauenswürdige Ärzte — Geburtshelfer, Inter-
nisten und Psychiater — müßten vom Staate für eine gewisse Zahl von Jahren und
ein bestimmtes Territorium als Konsiliarii bestimmt und die Zuziehung dieser als
obligatorisch erklärt werden. Die Honorare der Ärzte wären nach Ort und Zeit je
weilig zu fixieren. Für Arme müßten der Staat, das Land oder die Gemeinde alle
Kosten tragen. Eventuell könnte man die Vornahme fruchtabtreibender Eingriffe
auf öffentliche Kkrankenanstalten beschränken und dadurch zentraliesicren.
was ohne Bedenken durchführbar wäre, weil ganz dringende Fälle, die ohnehin
von diesen Bestimmungen nicht betroffen würden, selten vorkommen, alle anderen
aber einen Aufschub zulassen.

Nach dem Kriege muß der Staat, will er kraftvoll bestehen, der Frage nach der
Behebung aller Ursachen, welche die Volksvermehrung weiter herabdrücken, seine
volle Aufmerksamkeit zuwenden. Es ist schon während des Krieges mancherlei er-
wogen, in Deutschland zum Teile bereita durchgeführt worden. In Wien und neuer-
dings auch in Prag wurden zum Zwecke der Einschränkung der Fruchtabtreibung
die Ankündigungen der berufsmäßig abtreibenden Hebammen verboten. Wenn ir
Hinkunit beschränkende Verordnungen gegen die Fruchtabtreibung erfolgen wer
den, su ist anzunehmen, daß die bezüglichen Bestimmungen nicht ohne vorherige
Befragung der Vertreter des Ärztestandes werden erlassen werden. Hierbei wird
Gelegenheit sein, daß die Ärzte selbst, ohne die für die kurative ärztliche Tätigkeit
notwendige Freiheit des ärztlichen Berufes zu mindern, jene Maßnahmen finden
werden, die erforderlich sind, um auch jene Ärzte unschädlich zu machen, die gegen
ihren Promotiunseid und gegen die Würde des ärztlichen Standes sich vergehen.

Meine Ausführungen haben den Zweck, zum Kampfe gegen die ehrlosen Frucht-
abtreiber aufzurufen.

Neue Literatur.

'Der Redaktion zur Besprechung eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

Emmerich, Die diagnostische Verwertbarkeit der Thermopräzipitinreaktion nach Schü
mann bei chronischer Gionorrhoe. Deutsche med. Wochenschr., 1917, Nr. 19.

Bcecuzel Zur Kenntnis intraperitonealer Blutungen bei Uteruemyomen. Zentralbl. f. Gya.
1917, Nr. 21.

Sehiffmann, Intraperitoneale Kapselruptur bei einem Myom. Ebenda.

Lindemann, Weitere Erfahrungen mit der Diathermie gvnaekologischer Erkrankungen.
Minch. med. Wochenschr., 1917, Nr. 21. Ka

Unterberger, Zur Ätiologie der Hernia inguinalis uteri. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 22.

Schiffmann, Die Zunahme der Prolapse als Kriegsschädigung der Frauen. Fbenaa. `

S Ge ergoff. Solarson in der gynackologischen Praxis. Deutsche med. Wochenschr.. 1911.
Nr. 23.

Hevmann, Zur Technik der Verkürzung der runden Mutterbünder bei Eröffnung der Bauch-
höhle. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 45, H. 5.

Neue Literatur. 22]

Rhomberg. Weiterer Beitrag zur Condylomata acuminata. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 24.

Müller-Carioba, Strailentherapie der Mvome und Karzinome. Zentralbl. f. Gyn., 1917,
Nr. 25 -

Freuud, Uterusımyome und Bildungstchler. Zeitschr. TL Geb. u. Gyn., Bd. 19, 11.3

Bucura. Aktuelles über die weibliche Gonorrhoe. Wiener klin. Wochenschr., 1917, Mre 24.

Spaeth, Zur Frage der Kriegsamenorrhoe. Zeitschr. f. Gyn., 1917, Nr. 21.

Geburtshilfe.

(Gugz:sberg. Untersuchungen über die Leberfunktion bei den Schwangerschaftsioxikosen.
Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 45, H.4

Uaterberger, Zur Behandlung des fieberhaften Abortes. Ebenda

Vogt, Scheidenverletzung bei der Spontangehurt einer Multipara, Deutsche med. Wochen-
schriit. 1917, Nr. 20.

Grumme, Über die Ätiologie der Eklampsie. Deutsche med. Wochenschr., 1917, Nr. 21.

Mueller, Der Einfluß des Halses auf den Mechanismus der Kopfgeburten. Zentralbl. f
Gyn., 1917. Nr. 23.

Saalfelat, Cher die Behandlung septischer Erkrankungen, speziell des Puerperalhiebers,
mit den Silberkolloid Dispargen. Ebenda.

Sachs. Über intravenöse Pituglandolbehandlung in der (Geburtshilfe. Monatsschr f. Geb.
u. Gyn... Bd. 45, H. 5.

Neu. Zur Frage der Benennung der Operationen der Wendung auf den Fuß. Ebenda.

Zangemceister, Über die Benennung der Wendungen. Ebenda.

Sachs, Technisches und Theoretisches zur Symphysiotomie. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 25.

Traugott. Zur Einschränkung der manuellen Plazentarlösung. Zeitschr. I. (rel. u. (iyn.,
Ed. 79, H. 3.

Tesetti, Ein Betrag zum kriminellen Abort. Ebenda.

Sachse, Deventer-Müller und Veit-Smellie in ihren Beziehungen zur Wirbel-
säuienzerreillung. benda.

Engelmann, Ein moderner (jebärstuhl. ۵

Ebeler, Über Früheklampsie. Fbenda.

Polano, Beitrag zur Frage der Geburtenbeschränkung. Ebenda.

teuthin, Die künstliche Unterbrechung der Schwangerschaft bei Erkrankungen der Geni-
t:lorgane. Med. Klinik, 1917, Nr. 22.

v.Winiwarter, Nachwort zum Vortrag: „Scheinindikationen bei ärztlicher Frucht-
abtreibung" von A.Haberda. Wiener klin. Wochenschr., 1917, Nr. 24.

Sicmerling, Zur Klinik und pathologischen Anatomie des unstillbaren lörnrechens der
Schwangeren mit Polyneuritis multiplex und Psychosis polyneuritica. Zentralbl. f. Gyn..
191%. Nr. 26.

Fleischhauer, Zur Frage der primären Ahdominalschwangerschaft. Zentralbl. f. Crvn.,
1917, Nr. 27.

Aus Grenzgebieten.

Dederlein, Die neue Universitäts-Frauenklinik zu München. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn.,
Bd. 45, II. 4.

llefetütter, Über Versuche der therapeutischen Verwendung von Pinealextrakten. Ebenda

Martin, Einführung zur Erörterung des Bevölkerungsproblems. Ebenda.

Fehling, Unsere Aufgaben für die Bevölkerungspolitik. Ebenda.

Sellheim, Fortpflanzungspflege! Ebenda.

Sellheim, Uber den (ieschlechtsunterschied am Bauche und Körpergebäude überhaupt.
Münchner med. Wochenschr., 1917, Nr. 20.

l citer, Kann eine Verbreitung der Gonorrhoe und der hiermit verknüpfte Geburten-
rückgang nach Friedensschluß eingeschränkt werden? Deutsche med. Wochenschr., 1917.
Nr. 22.

Reusch, Der wissenschaftliche und praktische Wert der Röntgenstrahlenanalvse. Münchner
med. Wechenschr., 1917, Nr. 22.

Redwitz, ber kongenitale Darmatresien und Stenosen. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 45.
H. 5.

Mayer, Über Störungen von Menstruation und Schwangerschaft durch psychische Altera-
tionen. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 24.

Hinselmann, Vorschlag zur Gründung eines deutschen Zentralinstitutes für Frauenheil-
kunde und Geburtshilfe. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 25.

Ovitz, Bevólkerungspolitik und ärztliche Tätigkeit. Med. Klinik, 1917, Nr. 22.

292 Neue Literatur. — Personalien und Notizen.

Odermatt, Kongenitale Duodenalatreeien. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 79, H. 3.

Pryll, Zur Frage der Lebensdauer der Spermatozoen. Ebenda.

Rißmann, Über Milzchirurgie innerhalb der Grenzen des Gestationszustandes. Ebenda.

Fromme, Über die allgemeine Wirkung der Röntgen- und Radiumstrahlen. Ebenda.

Rißmann, Milz und Leber in ihren Beziehungen zu den Stoffwechselstörungen der
Schwangerschaft. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 26.

Jischke, Über Schwierigkeiten beim Stillen und deren Überwindung. Med. Klinik, 1917,
Nr. 26.

Personalien und Notizen.

(Personalien. Verliehen: Dem Privatdozenten Dr. Fritz Heimann in Breslau
wurde der Professortitcl verliehen. — Ernannt: Dr. Wilhelm Rübsamen wurde zum
Oberarzt und Stellvertreter des Direktors der kgl. Frauenklinik in Dresden ernannt. --
Frl. Dr. Hólder, Assietenzürztin der Universitäts-Frauenklinik in Tübingen. wurde zur
Leiterin der Entbindungsanstalt und des „Wöchnerinnenheims“ in Stuttgart ernannt.

— -4-0

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar Franki.
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

XI. Jahrgang. 1917 17. und 18. Heft.
| (September).

Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Franenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O. v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Straßburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Hel-
singfors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Göttingen), E. Knauer (Graz),
P. Kroemer (Greifswald), A. Labhardt (Basel), R. Lumpe (Salzburg),
A. v. Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(Gießen), L. Piskaček (Wien), P. Rissmann (Osnabrück), A. Rosner (Krakau),
E. Sehauta (Wien), H. Schmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
G. A. Wagner (Prag), M. Walthard (Frankfurt a. M.), H.Walther (Gießen),
A. Welponer (Triest), E. Wertheim (Wien), G. Winter (Königsberg),
Th. Wyder (Zürich), W. Zangemeister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl
in Wien.

URBAN & SCHWARZENBERG

BERLIN WIEN
N., FRIEDRICHSTRASSE 105* ]., 2 ۵ 5 16 1 با‎ 1۸ 2۲ 81 8 ۸ ۸5 ۴ 4
1917.

Allmonatlich erscheinen 2 Hefte. Der Jahrgang umfaBt 24 Hefte. Der Bezugspreis betrügt
jübrlich 20 Mk. — 24 K, in den Staaten des Weltpostvereines bei direkter Zusendung 28 Frcs.,
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Postämter und der Verlag entgegen.

Zuschriften redaktionellen Inhalts, Manuskripte, Referate, Rezensionsexemplare
und Sonderabdrücke werden an Dozent Dr. Oskar Frankl, Wien, I., Franz Josefs-Kai 17,
erbeten.

Inhaltsverzsichnis des 17. 7-18. ‚Heftes,

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nach Kochor-Fonio.

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Wien, VIL, Westbahnstraße 27/29,

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Et Ver von URBAN å & "SCHWARZENBERG, "Berlin anā Wien,

Die Therapie der Geen

‚Herausgegeben von
Prof: Dr, G. Klemperer in Berlin.

38. Jahrgang. Neueste Folge 18. Jahrgang.
e ein starker Heft. Frei jätrlich. 10 M. — 12K |

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za: aleng, "9 Zunsammenfassende: Übersicht: e C. Therapreischke a ae
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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

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GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. 1917. 17. und 18. Heft.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

a‏ س

Aus dem Frauenspital Basel (Direktion: Prof. v. Herff f).

kin Fall von torquierter Dermoidzyste bei einem
10Jihrigen Kinde.
Von Dr. med. I. Eisenbuch.
(Mit 2 Figuron.)
Geschichtliches.

Über die Art der Entstehung der merkwürdigen Övarialdermoide sind die
inedizinischen Beobachter seit langer Zeit im unklaren gewesen. Die Entdeckung
«iner in der Mitte des Ovarium gebildeten Geschwulst, die Fett, Haare, Knochen
und Zihne enthielt, war dermafen frappierend, da) man hier einen Prozeß vor
sich zu haben glaubte, der eine gewisse Analogie mit der Erzeugung aufweise.
So hielt man denn zuerst diese Eierstockgeschwülste für das Produkt einer
abnormen Schwangerschaft, die als himmlische Strafe für ein sittliches Vergehen
nicht zur vollen Ausbildung gelangte. Allein die Annahme, die Ovarialdermoide
seien auf abnorme Gravidität zurückzuführen, mußte man fallen lassen, als die
in Frage stehenden Ovarialtumoren im kindlichen Lebensalter zur Beobachtung
kamen.

Schon im Jahre 1686 berichtete i,amzweerde über einen Tumor „in
testicule“ eines lljáhrigen Máüdchens, der Fleisch, Knochen, Herz, Gehirn, Schädel
und Haare enthielt. Von einer ähnlichen merkwürdigen Bildung mit Haaren
nd Zähnen bei einem kleinen Mädchen spricht Schmucker im Jahre 1782.
Eiwa 12 Jahre später beobachtete Baillie ceinen ähnlichen Fall bei einem
iinde. das nicht älter als 12 Jahre sein konnte. uu

Dieses frühe Auftreten ver Ovarialtumoren im kindliehen Alter bei intaktem
Hymen und infantilem Uterus mußte nun zu einer neuen Anschauung über das
Wesen unserer Geschwülste führen. Schützer war es, der 1158 bei einer
Sektion eines kleinen Mädchens gelegentlich eine Dermoidzyste entdeckte und
Jie Vermutung äußerte, daß dieses Kind ursprünglich mit einer anderen Frucht
geschwängert auf die Welt gekommen wäre; es habe somit ein Ei in einem
anderen gelegen und beide wären auf einmal befruchtet worden. Die Lehre
vom Foetus in foetu wurde auf Grund erhobener Befunde durch Dupuytren
(18013), Tumiati (1815) und den französischen Forscher Cruveilhier
(1829) noch mehr befestigt. Allein die Lehre von den inkludierten Föten
wurde nicht von allen anerkannt. So hält Voigtel (1805) unsere Tumoren
für das Resultat eines irregeleiteten und abnorm tätigen Bildungstriebes. Nach

Gynaekologische T'undschav. 18

224 Original-Artikel.

Meckel, der 1815 einige Fälle von Dermoidzysten veróffentlichte, sollen e:
außer der Möglichkeit von eingeschlossener Doppelbildung schwangerschafts-
ähnliche Zustände sein, die die Ovarialdermoide erzeugen. Himly (1831)
schreibt das Auftreten von Ovarialtumoren vor der Pubertät der plastische
Kraft des Organismus zu. Lebert (1858), von dem die erste makroskopische
Definition der Dermoidzysten herstammt — nachdem Leblanc (1831) dea
Namen ..Dermoidzyste" in die medizinische Literatur eingeführt hatte —, ver-
tritt die Ansicht, daß die außerhalb des Ovarium gelegenen Dermoide sich
spontan, „heteroplastisch‘ bilden, eine Ansicht, die an den „Nisus formativus”
von Blumenbach (1785) erinnert; hingegen sollen die Ovarialdermoide auf
abnormer Schwangerschaft beruhen.

Diese Verwirrung in den Anschauungen über das Wesen der Ovarialdermoide
herrschte bis in die 60er Jahre des vorigen Jahrhunderts. Klarheit zu bringen
schien Waldeyer, der 1870 die parthenogenetische Entwicklung für die
Dermoidzysten annahm, wonach die Epithelzellen des Ovarium als unentwickelte
Eizellen bei ihrer Teilung oder Sprossung andere, und zwar in der Richtung
einer unvollständigen embryonalen Entwicklung weiter gehende Produkte liefern.
als sie selbst. seien.

Erst die neuesten Untersuchungen von Wilms, Pfannenstiel, Kroc-
mer, Bonnet, Marchand, Askanazy und anderen Autoren, die auf
anatomisch-histologischen Befunden basieren, haben, wenn sie zu einer einheit-
lichen Auffassung über die Entstehungsart der Dermoidzvsten nicht geführt
haben, so doch eine Klärung der Frage gezeitigt.

Ed MX
0 10

Anfangs Juni dieses Jahres kam in der Universitäts-Frauenklinik zu Basel
ein Fall zur Beobachtung, der es verdient, näher besprochen zu werden, zumal
wegen der Seltenheit dieser Erkrankung im kindlichen Lebensalter. Es handelt
sich námlich um eine torquierte Dermoidzyste bei einem 10jährigen Mädche::.

Anamnese: W.M. 10 J.alt. Eltern und 6 Geschwister leben und sind
gesund. Ale kleines Kind Rotsucht. Mit 9 Jahren eitrige Knieverletzung. Sonst
nie krank. Vor einem Tage beginnen am Nachmittag Leibschmerzen ohne deut-
liche Lokalisation, die wieder verschwinden. Nachher beim Spielen mit Ge-
schwistern beginnen wieder die Schmerzen. Bei Nachtanbruch mehrere Male
Brechen, jedesmal nach dem Brechen etwas Erleichterung. Nach einigen Stunden
tritt Schlaf ein. Am Morgen Allgemeinbefinden etwas besser. Stuhlgang immer
regelmäßig, auch am Tage der Schmerzen. Miktion: O.B.Diurese: do. Schlaf gut.

Status praesens: Allgemeinbefinden ordentlich. Herz und Lunge O.B.
Abdomen: leicht gespannt, flach, etwas druckempfindlich. Perkussion: Flanken-,
Unter- und Oberbauchgegend tympanitisch; direkt unter dem Nabel kleinhand-
tellergroße absolute Dämpfung. Palpation: Am Orte der Dämpfung apfelgroßer,
harter, kaum fluktuierender, ziemlich beweglicher, leicht druckempfindlicher
Tumor palpabel. Blase und Urin O.B.

Diagnose: Vor der Operation: torquierter Ovarialtumor.

Operation: Ovariotomia sinistra. Salpingectomia sin. 0,02 Pantopon.
Mischnarkose. Hautdesinfektion: Tetrachloräthylenseifenspiritus-Jodbenzoe. Supra-
symphysärer Querschnitt nach Pfannenstiel. Nach Eröffnung des Peri-
toneum fließt geringe Aszitesflüssigkeit ab. Hervorziehen des faustgroßen,

Original-Artikel. 222

harten Tumors, der an seinem sehr langen Stiel um 180° nach rechts torquiert ist.
Rechte Adnexe O. B. Linke Tube dem Geschwulststiel adhärent. Uterus nur
als schmaler Karger Schlauch entwickelt. Unterbinden des Tumorstieles. Ab-
tragen des Tumors. Raffen und Peritonisieren des Stumpfes. Schluß der Bauch-
decke in Etagen. Salizylzucker. Gaudafil.

Lróffnung des Tumors zeigt einen mit Schmiere, Haaren und einem Kiefer-
rudiment mit Zähnen erfüllten Sack.

Weitere Beobachtungen.

BEE
Morgens

| Tag der

Operation Bemerkungen

Juni 1916 [Temperatur

Grad Puls

360

370 88

376 100 | Operation

378 100

374 100

371 92

37:0 92 f| Serres fines weg. p. p. Auf-

stehen
371 96
368 90
36:7 92
36:7 96
364 92
367 88
371 90
36 7 88
36:9 84
371 88 | Absolut glatter Heilungs-
verlauf
Austritt ; Jineäre Narbe. p. p.

Weitere Beobachtungen.

An den von uns beobachteten Fall will ich hier gleich diejenigen aus der
Literatur folgen lassen, welche in gleicher Beziehung zu den für uns ins Be-
tracht kommenden Ovarialtumoren stehen.

Ich konnte in einem Zeitraum von 28 Jahren (1887—1915) 11 Fälle von
tcrquierter Dermoidzyste bei Kindern bis 10 Jahren finden.

Fall 1. W.Nagel (Zentralbl. f. Gyn., 1912, Nr.22) demonstriert in der
(iynaekologischen Gesellschaft zu Berlin eine kindskopfgroße Ovarialgeschwulst,
von einem 5jährigen Mädchen stammend. Vor der Operation hatte Nagel die
Diagnose auf Ovarialtumor mit akuter Stieldrehung gestellt; Temperatur 38,3°.
Das Präparat bestätigt die Diagnose: Der Stiel ist vollkommen torquiert, die
Geschwulst apoplektisch, mit beginnender Nekrose. Bald nach der Laparotomie
versehwand das Fieber und der Verlauf war normal.

Fall 2. Brunton Angus (Brit. Med. Journ., 27. Januar 1906): Dermoidzyste
des Ovarium mit Stieltorsion bei einem 6jührigen Kinde.

In die Royal Infirmary von Newcastle-on-Tyne wird am 6. Juli 1903 ein
(jähriges Mädchen aufgenommen wegen Abdominalschmerzen und Erbrechen, die
seit 3 Tagen andauerten. Zunge gerötet, ein wenig Fieber, Puls 116. Abdomen
aufgetrieben. Dämpfung oberhalb der Symphyse und in der rechten Flanke. Die

18°

996 Original-Artikel.

Harnblase cbenfalls aufgetrieben. ln der Regio iliaca dextra wird Schmerz mit
Abwehrbewegungen festgestellt. Bei der Untersuchung per rectum konnte man
etwas wie einen Vorsprung an der vorderen Wand abtasten. Man dachte an
Appendicitis. Operation.

Irer Appendix ist hinter dem Zókum gelegen; er ist mit einer Zyste, die
den ganzen Douglasschen Raum ausfüllt, verwachsen.

Nach Ausschälung der Geschwulst sah man, dab letztere das rechte Ovarium
gänzlich ausgefüllt hatte und daß der Stiel 2:/,mal gedreht war. Es werden
Ovarium und Appendix entfernt. Exitus.

` Jer Teil des Appendix, welcher mit dem Tumor verwachsen ist, ist aufge-
blasen und entzündet; das rechte Ovarium — von der Größe eines Enteneies —
war schwarz und enthielt eine schokoladenühnliche Flüssigkeit. Es handelte
sich um eine Dermoidzyste des Ovarium.

. Fall 3. J. Roll (Norsk Mag. for Laegevidenskaben, 1909. Ref. Zentralbl. f.
Gyn., 1910, Nr. 32): Achsendrehung am linken Ovarium bei 2 Schwester:
8!/,jühriges und Tjähriges Mädchen.

a) Das 8!'/jàührige Máüdchen hatte seit 3 Jahren Anfälle von starken [æib-
schmerzen. Dieselben dauerten bis 12 Stunden, schienen zuweilen von körper-
lichen Anstrengungen abhängig zu sein, verschwanden, nachdem Stuhlgang ein-
getreten war. Am 26. Oktober 1905 dauerten aber die Schmerzen trotz Darm-
entleerung fort, es entwickelte sich das Bild einer Peritonitis. Da man vom
Rektum aus einen Tumor nachweisen konnte, der seinen Platz wechselte, wurde
Achsendrehung einer Ovarialgeschwulst diagnostiziert. Laparotomie: Peritonitis,
das linke Ovarium ist in ein nierengroßes, schwarzbraunes Hämatom umgewandelt.
Dasselbe war dreimal von links nach rechts gedreht. Das rechte Ovarium war
kleinzystisch, größer wie dasjenige eines Erwachsenen, seine Ligg. infundibulo-
pelviea waren 5 em lang. Uterus infantil.

b) 1 Jahr später kam die 7jährige Schwester; sie hatte seit einem Jahre
ähnliche Beschwerden gehabt, auch hier Symptome einer Achsendrehung, die
Laparotomie nötig machten; auch hier war das linke Ovarium auf ähnliche
Weisc torquiert und in ein nekrotisches Hämatom verwandelt. Auch bei diesem
Kinde fanden sich ähnliche Veränderungen und Abnormitäten des rechten Ova-
riums, das doppelt so grofi wie ein normales war. Beide Fülle gingen in Ge
nesung über. Bei beiden wurde das rechte Ovarium zurückgelassen, aber an dio
Beckenwand fixiert, um wiederholter Achsendrehung vorzubeugen.

Verfasser findet, daß diese Achsendrehungen mit der hämodynamischen
Theorie von Payr gut übereinstimmen. Daß die linke Seite bevorzugt war
und daf die Schmerzanfälle nach Stuhlgang zurückgingen, läßt darauf schließen,
daß Anhäufung von Fäzes in der Flexura sigmoidea eine Rolle spielt.

Die Schmerzanfälle sehen einer Appendizitis sehr ähnlich und bei dem zweiten
Mädchen ist auch diese Diagnose einmal gestellt worden. Bei der Operation
fanden eich aber keine Veränderungen des Processus vermiformis.

Fall 4. F.Thellung (Korrespondenzbl.f. Schweizer Ärzte, 1908, Nr.15):
Ovarialzyste bei einem Mädchen von 8 Jahren. Stieltorsion. Achsendrehung des
Üterus (Vioformvergiftung).

)as 8 Jahre alte Mädchen eoll immer schwächlich gewesen sein, sonst gesund.
vor Jünfvierteljahren und vor einem Vierteljahre je ein Anfall von Schmerzen
in der rechten Unterbauchgegend und Erbrechen, der beide Male ungefähr nach

Original-Artikel. 221

24 Stunden wieder vollkommenem Wohlbefinden Platz machte. Am 16. Oktober
1907 erkrankte das Kind wieder mit Bauchschmerzen an der gleichen Stelle und
Erbrechen. Am 18. Oktober wurde vom Arzt ein Tumor in der Ileozökalgegend
nachgewiesen bei mäßiger Bauchdeckenspannung. Kein Erbrechen mehr, Ab-
gang von Flatus. Temperatur subfebril, Puls um 120, ordentliches Befinden.
Am 19. Oktober stieg die Temperatur auf 38,3», der Puls auf 144; die Exurese
wurde schmerzhaft, es traten Bauchdeckenspannung, Meteorismus, Windverhaltung
und Brechreiz, sowie stärkere Leibschmerzen auf. Deshalb nachts Überführung
in das Spital mit der Diagnose: Appendicitis perforativa.

Status am 20. Oktober, 1 Uhr morgens: Schwächliches Kind, leidender
Gesichtsausdruck, aber keine Facies hippocratica. Das Kind liegt ruhig da.
Wenig Schmerzen. Kein Brechreiz, Zunge feucht, Atmung vorwiegend kostal,
Temperatur 37,5°%, Puls 132, weich, mittelgroß, regelmäßig. Abdomen in toto
mäßig aufgetrieben. Über dem rechten Poupartschen Band eine handteller-
große, uwmschriebene Resistenz fühlbar, über der der Perkussionsschall stark
geimpft ist. Das übrige Abdomen schallt hell, auch die abhängigen Partien.
Diffuse, mäßige Bauchdeckenspannung und Druckempfindlichkeit; in der Blasen-
gegend stärkerer Druckschmerz. — Eisblase. Beobachtung.

Morgens 8 Uhr: Stärkere Schmerzen. Einlauf von 300 em? physiologischer
Kochsalzlösung, darauf Abgang von Urin, Flatus und Stuhl, Abnahme der
Schmerzen und des Meteorismus. Puls 124.

Abends 6 Uhr: Puls 130, klein, unregelmäßig. Stärkere Schmerzen, Abdomen
mehr aufgetrieben.

Diagnose: Appendicitis perforativa, zirkumskriptes Exsudat, aber Ver-
dacht auf progrediente Peritonitis. ۱

Operation: Chloroformnarkose Eröffnung des Abdomens durch per-
muskulären Schrägschnitt oberhalb des rechten Lig. Pouparti. In der Bauch-
höhle findet sich wenig seröse, blutig tingierte Flüssigkeit. Man stößt sofort
auf einen glatten, prallen Tumor. Nach Verlängerung des Schnittes gelingt ee.
ihn vor die Bauchdecken zu bringen, und man erkennt, daß es sich um einen
Ovarialtumor handelt. Er geht vom rechten Ovarium aus, ist kleinfaustgroß,
intraligamentär entwickelt, aber kurz gestielt, und es zeigt sich, daß der infantile
Uterus stark emporgezogen und in den Stiel aufgegangen ist. Rechte Tube und
Corpus uteri sitzen dem Tumor links als Anhängsel auf, linke Tube und Ova-
rium ziehen an der linken Uteruskante ins kleine Becken hinunter. Tumor, Ad-
nexe und Uterus sind dunkelblaurot, wie gequollen, das überziehende Peri-
toneum glanzlos. Im unteren Teil des Uterus beginnt nun eine spiralige Drehung
des Stieies, die sich hauptsächlich unterhalb der Portio, im obersten Teil der
Vagina abspielt. Es handelt sich um eine Drehung des ganzen Uterus nm seine
Längsachse nach links, mit den Adnexen um zirka 360°.

Es gelingt nun leicht, die Spirale nach rechts in der Richtung des Uhrzeigers
wieder aufzudrehen. Dadurch ist die Stieldrehung gehoben und es sind wieder
normale topographische Verhältnisse hergestellt, doch liegen Tumor, Uterus etc.
wie vorher, da die Drehung 360° betragen hatte. Nun wird das hintere Blatt des
rechten Lig. latum gespalten und der Tumor stumpf ausgeschält. Dabei blutet
es aus dem Geschwulstbett arteriell, so daß man annehmen kann, auch der etwas
verdächtig aussehende Uterus sei noch genügend ernährt und dürfe erhalten
werden. Der Defekt im Lig. latum wird durch Naht geschlossen und der Uterus

228 Original-Artikel-

eu (

möglichst ins kleine Becken hinunter reponiert. Der Processus vermiformis zeigt
eine injizierte Serosa und man fühlt in ihm zwei Kotsteinchen; er wird deshalb
entfernt.

Es wird hiefauf ein Streifen 2!1/%iger Vioformgaze von zirka 100:25 en
in die rechte Beckenhälfte eingelegt und zum unteren Wundwinkel herausgeleite:,
der übrige Teil der Wunde etagenweise geschlossen. Der ausgeschälte Tumor
besteht aus einer gut walnußgroßen Zyste mit blutig-serösem Inhalt, deren
Wandungen rings durch Stauungshyperämie, Ödem und Hämorrhagien auf zirka
3cm verdickt und von braunroter Farbe sind, übrigens noch verschiedene kleine
/,ystehen enthalten. Mikroskopisch konstatiert man hochgradige blutige Infar-
zierung der Gewebe, die beinahe keine Struktur mehr erkennen läßt.

Abgeschen von einer Komplikation, die die Erscheinungen einer Vioforn-
verriftung machte, war der ganze Verlauf nach der Operation ein guter und die
kleine Patientin konnte am 9. November geheilt entlassen werden.

Fall 5. Selzer (Lwowski Tygodnik Lekarski, 1911, Nr.22; polnisch): Bei
einem &jührigen Mädchen wird ein Abdominaltumor nach schwieriger Diagnose
eutfernt. Es wurde Appendizitis oder lokalisierte Peritonitis vermutet. Die
Laparotomie ergab ein stielgedrehtes Dermoid des linken Ovarium.

Fall 6. W. Nagel (Zeitschr. f. Gyn., Bd. 53, pag. 580): In der Sitzung vom
28. Oktober 1904 der Ges. f. Geb. u. Gyn. zu Berlin demonstrierte Nagel einen
Ovarinltumor, eine Mischgeschwulst von Dermoid und Kyetom, welche gefüllt
nabenkopfgroß war. Der Tumor wurde durch Laparotomie an einem Sjährigen
Midehen gewonnen. Die Eltern hatten seit einiger Zeit eine allmählich zu-
nehmende Anschwellung des Leibes bemerkt; seit einem Jahre klagte das Kind
über häufige Bauchschmerzen. Drei Tage vor der Operation stellte sich Erbrechen
und vollkommene Stuhlverhaltung, begleitet von Meteorismus ein, gleichzeitig
nahmen die Schmerzen in heftiger \Weise zu. Ein hinzugezogener Arzt stellte
die Anwesenheit des Tumors fest und riet zu sofortiger Operation. Alle Er
scheinungen sprachen für hinzugetretene Stieldrehung, so daß die Berechtigung
zur operativen Entfernung gar keinem Zweifel unterliegen konnte. Nach Er-
ol nung der Bauchhöhle mittelst eines 6—1 cm langen Schnittes in der Mittellinie
lag der zystische Tumor, von dem zarten Omentum bedeckt, frei zutage und
lie sich nach Verkleinerung des größten Hohlraumes leicht vollends zutage
fordern: nur an einer Stelle war das Netz mit dem Tumor breit verwachsen.
Obwohl keine Veränderungen an dem "Tumor selbst wahrzunehmen waren, zeigte
der Stiel doch eine halbe Drehung (180°) um seine Achse. Derselbe wurde ge
bildet von dem breit entfalteten sukkulenten Lig. latum; die Grenze zwischen
diesem und die Abgrenzung dieses gegen den kleinen ebenfalls torquierten Uterus
war infolge der Schwellung sehr undeutlich; der Uterus war gewissermaßen
in den Stiel aufgegangen. Die Unterbindung erfolgte durch Matratzennaht unter-
halb des Tumors mit Erhaltung des Uterus und der rechtsseitigen Adnexe,
welche vollkommen gesund waren.

Hierauf wurde die Bauchwunde in üblicher Weise vernäht. Der Verlauf war
en durchaus günstiger. Die Schmerzen und das Erbrechen hörten sofort aul.
Aus Rıieksicht auf die vorausgegangene Stuhlverstopfung verabreichte man der
Patientin schon am nächsten Tage Karlsbader Salz, wonach reichliche. Stuhl-
entleerung erfolgte. Die Temperatur stieg niemals über 37,4%; der Puls war
anfangs über 100, nach dem 7. Tage zwischen 90 und 100. Die Bauchwunde

Original- A rtikel. 220

heilte per primam, das Kind stand am 13. Tage auf und reiste am 19. Tage
gesund nach Hause.

Fall Y. Heaton (Brit. Med. Journ., 1901): Grofie einkammerige Ovarial-
z*ste mit 4!/;fach gedrehtem «Stiel bei einem 9jährigen Mädchen. Die Diagnose
war auf Appendixtumor gestellt worden. Der Tumor lag rechts, ging aber vom
linken Ovarium aus, infolgedessen machte die Abbindung des Stieles von dem
rechtsseitigen Inguinalschnitt aus einige Schwierigkeiten.

Fall 8. Askanazy (Die Dermoidzysten des Eierstockes, ihre Geschichte usw.,
1905): Unter den Fällen von Dermoidzysten im Kindesalter, die in den letzten
Jahren von vergchiedenen Autoren beschrieben worden sind, führt Askanazy
einen an, den er selbst zur Beobachtung bekam. Es handelte sich um ein 9jähriges
Kind, bei dem, weil eine hinzugetretene Stieltorsion Schmerzen hervorrief, eine
Dermoidzyste entfernt. wurde.

Fal! 9. A. Karczewski (kindlein Jesu-Hospital in Warschau, Zentralbl.
F. Gyn., 1904): Ein Fall von Ovarialzyste bei einem 1lVjährigen Mädchen mit
Stieliorsion und Volvulus des S romanum. 10jàhriges Mädchen. Seit der Geburt
Stuhlverstopfung. Im 7. Lebensjahre Schmerzen in der linken Bauchhälfte nach
längerer Obstipation; Besserung nach Einläufen und warmen Umschlägen. Die
Anfälle wiederholten sich ein- bis zweimal wöchentlich und dauerten 5—10 Mi-
nuten. Im Laufe der letzten 3 Jahre traten 3 schwere Anfälle auf.

Am 10. März 1903 erhielt Patientin in der Schule einen Stoß in den Bauch
mit dem Ellbogen. Unmittelbar darauf Leibschmerzen. Am 11. März begab sie
sich wieder in die Schule, kehrte jedoch bald zurück und klagte über heftige
Schmerzen im linken Hypogastrium. Klysma. Abgang von geringen Mengen
harten Kotes. Danach Erbrechen. Gegen 6 Uhr abends steigerten sich die
Schmerzen; 9 Uhr abends 3 Rizinusölpillen. Die Schmerzen wurden danach in-
tensiver; um 11 Uhr nachts wiederholtes Erbrechen. Der Arzt verordnete nun
Opium. Sofort erbrach Patientin grünliche Flüssigkeit; auch wurde spärlicher
flüssiger Stuhl entleert. Opiumsuppositorien; Besserung, Erbrechen hört auf.

Befund 9 Uhr abends: Schwächliches, elend ernährtes, blasses Kind, jammert
und wirft sich im Bett herum, klagt über Nausea und starke Kopfschmerzen. Puls
130, Temperatur 37,6°. Bauch nicht aufgetrieben, bedeutende Spannung der Bauch-
deeken. Die Palpation ergibt weder anormale Resistenz, noch gedehnte Darm-
schlingen. Es besteht nun deutliche Schmerzhaftigkeit auf Druck im linken
Hypogastrium und ausgedehntes Plätschern im Bereiche fast des ganzen Bauches.
Große Unruhe, Erbrechen grünlicher Massen, Diagnose: Darmokklusion.

Operation 12 Uhr nachts: Nach Eröffnung der Bauchhöhle in der Linea
alha drängt eine wurstdicke, etwas dunkler als normal gefärbte, stark gespannte,
mit fiüssigem Inhalt gefüllte Diekdarmschlinge vor. Da die gedehnie Schlinge
die ganze Wundöffnung ausfüllt und die Einführung der Hand in die Bauch-
höhle verhindert, wurde ein Versuch gemacht, den Darm vorzuziehen, was jedoch
mifllang. Auch ließ sich die Darmschlinge durch Druck nicht entleeren. Sie
wurde daher zur Seite geschoben und die Finger in die Bauchhöhle eingeführt;
man konnte sich alsdann überzeugen, daß die in der linken Bauchhöhle fixierten
Schenkel der erweiterten Schlinge sich verengten und kreuzten. Es war dies
oflenbar die torquierte Flexura sigmoidea. Um die Schlinge in die normale
Lage zu bringen, war es notwendig, eine halbe Drehung zu machen in dem
Sinne, daß der im unteren Wundwinkel befindliche Schenkel nach oben zu liegen

230 Original-Artikel.

kam. Nach der Detorquierung erschlaffte die Darmwand sofort. Nun wurde
der Anus dilatiert und so ein Teil des flüssigen, übel riechenden, gelblichen
Darıninhaltes entleert. Die leere Schlinge wurde vorsichtig vorgezogen, ihr
folgte ein Teil des absteigenden Dickdarmes und das ganze wurde nun sorgfältig
untereucht. Der Darm war intakt, daher wurde die Schlinge in die Bauchhóhle
reponiert. Vorn, hinten und oberhalb der Symphyse wird ein elastisches, der
vorderen Bauchwand anliegendes, ziemlich bewegliches Gebilde gefühlt, welches
herausgedrängt wurde. Dasselbe erwies sich als ein Tumor des linken Eierstockes.
Die Wände waren stark gespannt, die Mündung des Eileiters hyperämisch und
ödematös. Der aus Eileiter und Lig. latum bestehende Stiel war um seine Achse
gedreht. Der Stiel wurde detorquiert, mit 2 Seidenligaturen unterbunden, durch-
geschnitten und der Stumpf in die Bauchhöhle reponiert. Naht der Wunde. Auf
dem Durchschnitte der Ovarialzyste ergaben sich zwei ungleich große, dureh
eine Scheidewand getrennte Höhlen. Die kleinere Höhle enthält einen dicken
Strang, welcher die Zystenwand mit der Scheidewand verbindet. Der Stranz
ist mit Haaren bedeckt und enthält einen Zahn. Auch ein bedeutender Abschnitt
der Scheidewand ist mit Haaren bedeckt. Die Höhle ist mit einer dicken, weil
lichen Masse gefüllt.

Fall 10. Meigs J. H. (Bonston Med. and Surg. Journ., 1900, Lancet I): Da:
10jährige Mädchen war früher gesund. Sie fiel beim Spielen von einer Schaukel
und kurz darauf fühlte sie einen intensiven Leibschmerz, welcher immer heftiger
wurde. Es zeigten sich beim Kinde Zeichen von Schock. Der Leib war empfind-
lich und etwas tympanitisch. Es wurde Hydronephrose infolge von Knickung
.des T/reters beim Falle diagnostiziert. Bei der Untersuchung in Narkose fand
man eine ziemlich harte, kindskopfgroße und bewegliche Geschwulst, die unter-
halb des Nabels und etwas nach rechts sals. Operation. Es handelte sich um
eino Dermoidzyste des rechten Eierstockes mit einer 1!/smal gedrehten Stiele.
Die Geschwulst wurde entfernt. Heilung.

Fall 11. Edmond Owen und Clayton Green (Brit. Med. Journ., 1904):
Ovarialzyste mit Stieltorsion. Operation. Nachfolgende Torsion des Ileum, Ope-
ration. Heilung. Dermoidzyste. Ein 10jähriges Mädchen trat am 8. August in
das Spital cin wegen eines Ahdominaltumors von der Größe einer Kokosnuß, der.
von der linken Fossa iliaca ausgehend, fast bis zum Nabel reichte. Keine Be-
echwerden bei Miktion noch bei Defäkation. Allgemeinbefinden gut. Drei Wochen
nach Auftreten des Tumors begannen heftige Schmerzen mit Erbrechen. In
Chloroformnarkose überzeugte man sich, daß keine Fluktuation vorhanden war.
daß aber der Uterus nach rechts verschoben und der Tumor ein wenig bewcz-
lich war.

Am 18. August entfernte Owen den Tumor durch einen Medianschnitt, indem
er den Stiel, der dreimal von links nach rechts gedreht war, mit einer Seiden-
ligatur unterbunden hatte.

Der braunverfärbte Tumor enthielt Blut. Talgsubstanz und Haare. Das Kind
fühlte eich wohl während 5 Tagen, später bekam es Konvulsionen mit Deviatien
der Augen und des Kopfes nach rechts. Am 23.hat das Kind wieder erbrochen;
man dachte an eine Darmobstruktion. |

Clayton Green fand das Abdomen aufgetrieben bei stinkendem Erbrechen.
Er nahm die Laparotomie vor und entdeckte eine stark aufgetriebene Darın-
schlinge. die am Becken adhärent zu sein schien. Die Schlinge wurde sofort. frei

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232 Original-Artikel.

ist 6cm lang, 3—4 em breit und 2—3 cm dick, läßt sich nach allen Seiten ver-
echieben und ist nur oben mittelst bindegewebiger Segel an die glatte Innenwand
des Ovarium angeheftet. Die Stelle, auf welcher der Zapfen mit seinem Rücken
ruht, iet verdickt, rauh, porös und mit feinen braunen Härchen besetzt, sonst
ist die innere Ovarialwand zart, dünn, glatt und glänzend. Nur an einzelnen
Stellen sind fein geschlängelte Einsenkungen und Erhabenheiten vorhanden. Ein
schmieriger, weißer, talg- oder fettartiger Brei, durchsetzt mit großen, dicken
Knüueln von langen braunen Haaren, hatte zuerst das Innere des Ovarium und
den Zapfen bedeckt. Beim weiteren Durchschneiden der Geschwulst quillt aus
den Höhlen in der Gegend des Kiefers eine gelblich-rötliche Masse heraus, die
kleine runde Klümpchen enthält.

Wir wollen nun näher auf unser Präparat eingehen und prüfen, inwiefern
sein Bau dem Wilmsschen Satze entspricht, wonach die Dermoidzysten stet:
die Abkömmlinge aller drei Keimblätter enthalten, und zwar in einer Anordnung,
welche annähernd die normale Embrvonalanlage erkennen läßt.

Wie beim Embryo das Ektoderm normalerweise zuerst sich differenziert und
anı frühesten die Kopfregion hervorgehen läßt, ist es auch in den Dermoidzystei
das am etärksten entwickelte und am meisten vertretene Keimblatt. Allein das
Prävalieren des Ektodernis und der Kopfregion in den Dermoidzysten geschicht
auf Kosten der beiden anderen Blätter, die infolge der engen Raumverhältnisse
in ihrem Wachstum gehemmt und in der Entwicklung zurückgedrängt werden.
Außerdem soll nach Wilme bei der Entwicklung von einzelnen Organen die
verschiedene Wachstumsenergie der Zellarten eine Rolle spielen.

Auch in unserem Präparat ist es die Kopfregion, die mit allen ihren Bestand-
teilen zutage tritt. Man sieht die Kutis mit den aufsitzenden 8—12 cm ۰
zu vielen Bündeln zusammengefügten Haaren. Sie sind teils hellbraun, teils
dunkelbraun. Hingegen sind die kleinen Lanugohärchen, die über dem ganzen
Gebilde zerstreut sind, hellblond. Die Haarlänge kann eine sehr beträchtliche
sein: fuß- bis meterlang. Die Haarfarbe ist sehr mannigfaltig. Es sind flachs-
blonde, rote, braune, schwarze Haare beschrieben worden. Askanazy sah
bei Jugendlichen pigmentfreie, silberweiße und ergraute Haare. Die breiige
Masse, die bei Eröffnung der Geschwulst in solch reichlicher Menge sich ent-
leerte, muß als Absonderungsmaterial der Haar-, Talg- und Schweißdrüsen be-
irachtet werden, welche in der Kutis der Dermoidzyste vorhanden sind.

An der Stelle, wo der Zapfen dem Ovarialgewebe anhaftet, liegen drei tiefe
Hóhlen, die teils durch bindegewebige, teils durch schleimháutige Septen getrennt
sind. Am Boden dieser Hóhlen umfafit den Dermoidzapfen ein Knochen von
der Form eines Hufeisens, auf dessen Außenwand, der unbehaarten Fläche des
7,apfens abgekehrt, mehrere in häutige Säcke eingehüllte Zähne sitzen. Zwei
solcher Zähne rind auf der Figur 20 zu sehen. Die übrigen sind in halbrundem
Kreise in der Tiefe verborgen. Sie fühlen sich wie Schneide- und Eckzähne an.
Die Zahl der in Dermoidzysten vorhandenen Zähne erreicht gewöhnlich nicht
die Norm. doch erwähnt Gebhard, daß Schnabel und Ploquet 100
bzw. 300 Zähne gefunden haben. Die Zahnform ist wechselnd. So beschreibt
Harres Zapfenzähne, Höckerzähne, Zähne ohne bestimmte Form, ZwilHnEs”
zähne und endlich Zahnrudimente; bisweilen findet man in der Zahnpulpa Nerven
und Gefäße. In der Umgebung der Zähne muß auch die Mumndbucht liegen.
eine cpitheliale Formation des Ektoderms. die sich als Hohlraum mit ausge

Original-Artikel. 933

kleidetern Plattenepithel an den Zapfen anschließt. Oft findet man in der Mund-
bucht Schleimdrüsen, die der Mundhöhle entsprechen.

Ais weitere Formation des Ektoderms ist die Hirnsubstanz zu erwähnen, die
sich gewöhnlich unterhalb der Kopfschwarte vorfindet. Die Gehirnmasse, die
ale Zentralnervengubstanz zu deuten ist, liegt in einer fibrósen oder verknócherten
Schädelkapsel eingeschlossen. Über Gehirnanlagen mit Gyribildung sprechen
Baumgarten und Kroemer, über Kleinhirnbilduug Askanazy. Über
eine einer kinderhirnhemisphüre gleichende Bildung berichtet Kappler (bei
Pfannenstiel).

Von drüsigen Organen ektodermaler Herkunft sind noch zu erwähnen eine
Mamma, die v. Velits in einer Dermoidzyste entdeckte und mikroskopisch
beschrieb. Es scheint übrigens diese Mamma der einzige in der Literatur be-
kannte Fall zu sein.

Die Derivate des mittleren Keimblattes sind in den Ovarialdermoiden, wenn
etwas geringer, so doch noch reichlich genug vertreten. Am häufigsten handelt
es sich um Fett-, Binde-, Knochen-, Nerven- und Muskelgewebe, sowie Blut- und
Lymphgefäße.

Von mesodermaler Bildung in unserem Präparat ist das Fett, das reichlich
vorhanden war. Die Septen der oben erwähnten Höhlen lassen deutlich Binde-
gewebe erkennen. Von Knochengewebe in kompakter Form in unserem Dermoid
sei der Kiefer erwähnt. Seine Gestalt spricht viel eher für einen Unterkiefer.
Außerden: tastet der Finger in der mittleren Höhle zwei dünne Knochenplatten,
die unter spitzeın Winkel gegen einander geneigt sind. Sie sind mit einer zarten
Haut überzogen und erstrecken sich mit einer gemeinsamen scharfen Kante bis
in die Mitte des Zapfens nach unten hin. Die gelblich-rötliche Masse, die sich
beim Durchschneiden der Geschwulst aus der Gegend des Kiefers entleerte, könnte
vielleicht Knochenmark gewesen sein. Von Knorpeln in den Dermoidzysten findet
man am häufigsten hyalinen. Glatte Muskulatur ist immer reichlich vorhanden.
Angaben tiber quergestreifte Muskelfasern haben Marchand und v.Velits
gemacht. Die Blutgefäße des Dermoidzapfens kommen gewöhnlich vom Ovarium,
doch ist es möglich, da die Geschwulst ihre eigenen Blutbahnen bildet.

Am geringsten ist in den Dermoidzysten das Entoderm ausgebildet. Ein
Tractus intestinalis mit hohem Zylinderepithel — meist sind es Becherzellen - .
welcher sich an einer Stelle der Oberfläche des Dermoidzapfens nachweisen läßt,
ist von verschiedenen Autoren beschrieben worden. Der Respirationstraktus ist
nur spärlich entwickelt und tritt gewöhnlich in der Form einer kindlichen
Trachea zutage. Eine solche fand Baumgartner. Wilms will eine Lungen-
anlage gesehen haben, die durch einen Bronchus in eine rudimentüre Trachea
mündete. Häufiger scheint der Befund von Schilddrüsengewebe zu sein, welches
dureh «cin honiggelbes Aussehen leicht erkennbar ist. Eine Art Schilddrüse von
Erbsen- bis Kirschgröße sah Pfannenstiel, ferner wurde eine von Bött-
lin beschrieben.

Wenn nun vieles unserem Auge entgangen ist, weil wir das Präparat mikro-
skopisch nicht untersuchten, so liefert duch das Gefundene an ihm den genügenden
Beweis für die Richtigkeit des W ilm s schen Satzes vom Bau der Dermoidzysten.

tFor'setzung folgt.)

10%

954 Bücherbesprechungen. — Vereiisberichte.

Bücherbesprechungen.

pr. Alfred Wolff uud Dr. Paul Mulzer, Lehrbuch der Haut- und Ge&chlecht-
. kraakheiten. Zwcte Auflage, II. Band: Hautkrankheiten. Mit 325 Textabbildungen
Ferdinand Enke, Stuttgart 1917.

Das vorliegende Werk ist der zweite Band der Neuauflage des Wolff schen
Lehrbuches (der erste Band, der die Geschlechtskrankheiten umfaßt, war bereits
1914 erschienen) und betrifft die Hautkrankheiten. Da Prof. Wolff mitten ix
den Vorbereitungen zur neuen Auflage erkrankt und gestorben war, fiel Mulzer
die schwierige Aufgabe zu, die Arbeit im Sinne des Verstorbenen weiterzuführen
und zu beenden, wahrlich kein geringes Unternehmen, wenn man bedenkt, was
es bedeutet, die vielen seit 1893 auf dem (Gebiete der Hautkrankheiten gewonnenen
Forsehungsergebniese zu sichten.

Der allgemeine Teil des Buches behandelt die Anatomie, Physiologie und ali-
gemeine Pathologie der Haut, die allgemeine Diagnose und allgemeine Therapie
ter Hautkrankheiten. Das sehr dankenswerte Kapitel der topographischen Ver-
teilung der Hautkrankheiten hätte, seiner großen Wichtigkeit entsprechend, viel-
leicht eine ausführlichere Bearbeitung vertragen. |

Der spezielle Teil zerfállt in akute und chronische Infektionskrankheiten der
Haut, parasitäre Hauikrankheiten, Anomalien der Drüsen und der Drüsensekretion.
entzündliche Dermatitiden. Toxikodermien, Zirkulationsstörungen, Stauungsderm:-
tosen, Dermatoneuresen, Anomalien der Epidermisbildung, Pigmentanomalien,
Atrophien der Eaut, Krankheiten der Haare und Nägel und Neubildungen.

Mulzer hatte. wie schon eingangs erwühnt, die Arbeit eines wissenschaft-
lichen Testamentsvollstreckers und hat sie mit höchster Gewissenhaftigkeit und
bemerkenswerter Selbstverleugnung geleistet. Man findet im ganzen Werke nur
höchst selten das Personalpronomen der ersten Person, eine wohltuende Be-
scheidenheit bei einem Forscher, der in Anbetracht des großen Krankenmaterials
der Straßburger Elinik und der aus ihm geschöpften reichen Erfahrungen seine
persönlicho Auffassung ınehr in den Vordergrund zu stellen berechtigt wäre.
Hievon. abgesehen, ist der Referent in der angenehmen Lage, dem Verfasser
fast unbedingt Anerkennung zollen zu können. Zu loben ist vor allem die
{bersichtlichkeit und die strenge, fast zu strenge Gliederung des Stoffes, die
Gründlichkeit und Sauberkeit der Diktion, die bei Hervorhebung alles Wesent-
lichen und Wichtigen niemals in Weitschweifigkeit gerät und die Gefahr des
Schematisierens glücklich vermeidet. Zu loben ist die große Anzahl wirklich
gelungener und dem eigenen Material entnommener Abbildungen und nicht zuletzt
e gediegene, auch für normale Verhältnisse prächtige äußere Ausstattung
des Buches.

Es ist nicht nur seiner Bestimmung entsprechend ein ausgezeichnetes Lehrbuch
für Studierende, cs wird auch vom Fachmann mit großem Nutzen gern und oft
als Nachschlagewerk verwendet werden. M.Steiner (Wien).

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung am 8 Mai 1917. Vorsitzender:
J.Halban; Schriftführer: E.Hitschmann. (Schluß.)

Aussprache.

E.Wertheim: Ich möchte nur mit Freuden begrüßen, daß von seite der
gerichtlichen Medizin in diese Verhältnisse gründlich hineingeleuchtet wurde, und
ich kann nur sagen, daß der Standpunkt, den ich einnehme, sich vollinhaltlich,
ja buchstäblich mit dem des Kollegen Haberda deckt. In der Tat sind dieee
Abtreiber ein Schandfleck für den ärztlichen Stand und speziell auch für uns
Gynaekoiogen und wir haben ein Standesinteresse daran, diese Elemente zu kenn-
zeichnen und unschädlich zu machen. In welcher Weise das auszuführen ist.
darüber gehen die Ansichten auseinander. Das, was Kollege Haberda gesagt

Vereinsberichte. 23,

hat, ist gewiß schr zweckmäßig. Die kriminelle Abtreibung aus der Welt zu
:chaffen, wird nie gelingen. Darum handelt es sich aber auch nicht. Es handelt
sich nur darum, den professionellen Abtreibern das Handwerk zu legen. Dazu
können wir aber, wenn wir nur ernstlich wollen, sehr viel beitragen.

Ich möchte noch auf folgendes aufınerksam machen. Diese Abtreiber sind
speziell auch für die jüngeren, erst in die Praxis getretenen Gynaekologen von
£zroBem Schaden. Wer sich mit Abtreiben abgibt, kann sicher sein, daß er in
kurzer Zeit zu umfangreicher Klientel kommt. Jene ehrlichen Ärzte jedoch, die
sich jahrelang geplagt haben, an Kliniken gearbeitet und sich ein großes Spezial-
wissen und technische Spezialkenntnisse erworben haben, bemühen sich oft jahre-
lang und kommen doch nicht zu einer ihrer Ausbildung entsprechenden privaten
Tätigkeit. Geradezu humoristisch ist aber, daß manche derartige Abtreiber, wenn
sie zu einer Klientel gekommnen sind, sich auf die Anständigen hinausspielen,
weil sie es nieht mehr notwendig haben. abzutreiben. |

(Die weitere Aussprache wird auf die nächste Sitzung am 22.Mai 1917 ver-
sehoben.)

«seburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 22. Mai 1917. Vor-
sitzender: J Halban. Schriftführer: F.Hitschmann. |

Fortsetzung der Aussprache über den Vortrag A. Haberdas: Schein-
indikationen bei ärztlicher Fruchtabtreibung.

H.Peters: Ich habe 1910 in einem Artikel im Zentralblatte zu dieser
Frage Stellung genommen. Dieser Artikel schloß sich an die Publikationen
Schikeles und Thorns und an die Diskussion über dieses Thema auf dem
(iynaekologen-kKongreß in Straßburg an. Seitdem ist, wie Sie wissen, viel darüber
verhandelt worden, ohne dals es zu einer allseitigen Einigung und zu greifbaren
und bindenden Entschlüssen gekommen wäre. Nur das eine steht fest, daß jeder-
mann von denı Wunsche beseelt und von der Notwendigkeit durchdrungen ist, daß
endlich gegen das Überhandnehmen des kriminellen Abortus wirksame Maßregeln
ergriffen werden müssen. Der Vortrag des Prof.Haberda wird hoffentlich
den Anstoß geben, daß die Wiener gynaekologische Gesellschaft und mit ihr die
gesamte anständige Ärzteschaft Wiens sich in dem Bemühen vereinigen, dem
dunkeln Treiben einzelner Ärzte für die Zukunft einen Riegel vorzuschieben und
diese eventuell auch, wenn möglich, zu brandmarken.

Ich habe damals resümiert, daß zu dem Zusatz zu dem $3295 des Regierungs-

entwurfes eines österreichischen Strafgesetzbuches, der lautet: „Der Arzt,
welcher eine Leibesfrucht abtreibt oder im Mutterleib
tötet.umeineandersnichtabwendbare Lebensgefahr oder
(ofahr dauernden schweren Schadens an der Gesundheit
der Schwangeren abzuwenden, ist wegen Abtreibung nicht
strafbar“ noch hinzuzufügen wäre:
„Der Arztist verpflichtet zur Feststellung, ob eine der-
artige Gefahr vorliegt und ob sie durch Unterbrechung
der Schwangerschaft abgewendet werden kann, noch zwei
von ihm unabhängige Ärzte, darunter den Bezirksarzt des
Bezirkes zuzuziehen, mit welchen über den Fall ein Pro-
tokollaufzunehmenist. welches dem nächstgelegenen Vor-
standeeinerstaatlichen oder Landes-Entbindungsanstalt
zur Begutachtung einzusenden ist. Dieser hat (sagte ich damals)
das Recht und in unklaren Fällen die Pflicht (heute sage ich) dieser hat
die Pflicht, den Fall selbst zu untersuchen, und von seinem
schriftlichen Gutachten hängt die Erlaubnis zur Vor-
nahme des künstlichen Abortus ab.“

Auch ich bin mit den Herren Vorrednern einer Meinung, daß bei unserer Dis-
kussion über dieses Thema auf die Indikationsstellung zum künstlichen Abortus
nicht einzugehen ist, da es sich gezeigt hat, daß dies ein uferloses Beginnen ist.
Wie ich aus deın Vortrage und auch aus diversen Publikationen seit 1910 entnahm,
und wie auch aus der Beratung im Ministerium des Innern im Jahre 1916, zu
der ich leider nicht zugezogen war, hervorgeht, hat man sich sehr diesem meinem
damaligen Vorschlage genühert, indem die obligate Einholung der Erlaubnis

2:6 Vereinsberichte.

zur Vomahme des künstlichen Abertus von seiten einer ständigen, zu diesem
Zwecke einzusetzenden Kommission, bestehend aus Geburtshelfern, Internisten
und Psychiatern, in Erwägung gezogen wurde. Nachdem aber die bisherigen
Beratungen, wie wir aus dem Vortrage erfuhren, noch immer nicht zu einer
definitiven gesetzlichen Regelung geführt haben, möchte ich zu dieser Frage hier
meinen Standpunkt präzisieren.

Da im Laufe der Zeiten die Indikationsstellung zum künstlichen Abortus immer
strenger wurde und die Zahl der wirklich indizierten Fälle auf ein Minimum
herabgesunken ist, so daß sich mancher Gynaekologe rühmen kann, jahrelang
überhaupt keinen solchen Fall durchgeführt zu haben, so wäre die durch ein
Fachgutachten bedingte Mehrbelastung der hier in Betracht kommenden Organe
eine sehr geringe. Ich habe damals auch in Betracht gezogen, daß für diese
Mehrbelaetung im Verordnungswege leicht eine entsprechende Vergütung erfolgen
könnte, die bei einem so wichtigen Eingriffe bei Zahlungsfähigen, auch wenn sie
höher wäre, nicht ins Gewicht fallen würde und die bei Armen einfach als
Minimaltaxe fixiert und überwälzt werden könnte. |

Da die Indikationen fast nie dringend sind, so kann die allerdings dringlich
anzuordnende Erledigung des Gutachtens, das natürlich nur auf persör
lichen Untersuchungsbefund gegründet sein müßte, gewiß jedes-
mal durchgeführt werden. Transportable Kranke müßten in den Ort des Gut-
achtere gebracht werden, in den seltenen Fällen des Gegenteils müßte derselbe
den Befund an Ort und Stelle aufnehmen. Die betreffenden Chefs kónnten die
E als eine geringe Bürde, die mit ihrer Würde verknüpft wäre, auf sich
nehmen.

Wenn von mancher Seite erwähnt wurde, daß anständige Ärzte, die ja nur
auf strikte Indikation hin vorgehen, einer solchen Beschränkung ärztlichen
Handelns nicht bedürfen, eo stimme ich dem natürlich voll bei, ich bin aber
überzeugt, dafs sich jeder von Ihnen diesen Eingriff in seine ärztliche Autorität
gerne gefallen lassen wird und halte die gesetzliche Festlegung dieses Vorschlages
doch für unbedingt notwendig, um wenigstens einen Teil der kriminellen Aborte
für die Zukunft. unmöglich zu machen, nämlich jenen Teil, der bis jetzt unter
dem Scheine der Rechtlichkeit durchgeführt wurde.

Cin. die Sache realisierbar zu machen, müßte:

l. Zu dem vorerwähnten Zusatze zu S 295 der von mir eingang:
zitierte Zusatz, den ich hier nicht noch einmal wiederholen will, ge
setzlich festgelegt werden.

2. Mübte gesetzlich bestimmt werden: Die definitive
Aufnahme einer graviden, zu irgend einem Eingriffe bestimmten Patientin
in eine Frivatheilanstalt, und das sind ja bekanntlich die für aseptische Durch-
führung soleher Operationen eingerichteten Orte, resp.die Aufnahme ala Mieter
oder AMftermieter irgendwo anders muß von der Vorweisung eine:
soleheu Gutachtens abhängig gemacht werden. So lange ein
solches nicht beigebracht ist, haftet die Heilanstalt resp. der Vermieter persön-
lieh bei sonstiger Straffälligkeit eretens für die Beibringung desselben und die
sofortige Durchführung der Verordnung und zweitens dafür, daß vorher weder
eine instrumentelle Untersuchung noch irgend ein Eingriff gemacht werde und
ist bei Weigerung der Patientin oder des Arztes oder der Hebamme verpflichtet.
den Fall sogleich vor die Türe zu setzen und davon der Polizei die Anzeige zu
erstatten.

3. Von jeder Heilanstalt. jeder Hebamme, kurz von jedermann, der Zimmer
oder Betten vermietet, ist, wenn bei einer Schwangeren — außer bei Iloch-
schwangeren — ein Eingriff beabsichtigt ist, vorher die Anzeige an
den Polizeibezirksarzt zu erstatten. Dieser muß verpflichtet
werden. unverzüglich an Ort und Stelle zu erheben, ob ein Fachgutachten
eines klinischen oder Abteilungschefs einer (sebäranstalt vorliegt und mul in
dasselbe Einsicht nehmen. Bei Fehlen eines solchen ist jeder Fall als eo ipse
verdächtig anzuzeigen und die Vornahme des Eingriffes zu verbieten.

Vereinsberichte. 937

4. Die Unterlassung der Einholung eines Fachgutachtens ist mit hohen
Geldstrafen zu belegen, denen alle Beteiligten, auch die Unterstand-
geber, verfallen. |

5. Kommt nachträglich ein Fall zur Kenntnis der Behörde, der ohne Fach-
&utachten erledigt wurde, so verfallen, abgesehen von den sonstigen aus dem
Falle resultierenden Strafen, der Besitzer resp. der verantwortliche Leiter der
Heilanstalt. jedweder Unterstandgeber resp. Vermieter außer der Geldstrafe noch
der des Verlustee der Lizenz zur Führung einer solchen oder anderen ähnlichen
Anstalt, resp. zur Vermietung von Zimmern oder Betten. Den beteiligten Ärzten
und Hebammen wird auf ein oder mehrere Jahre die Lizenz zur Ausübung der
Praxis entzogen. Alle diese Urteile müssen in allen inländischen Zeitungen
kostenlos zur öffentlichen Publikation unter den Tagesneuigkeiten angenommen
und ex offo publiziert werden.

6. Bei blutenden Schwangeren — mit Ausnahme der Hochschwangeren —, die
irgendwo Auinahme suchen und bei denen nach Ausspruch eines Arztes oder
einer Hebamme eine instrumentelle Untersuchung oder gar eine Ausräumung
gemacht werden soll, ist auf jeden Fall, auch wenn sich die Schwangere in ihrer
Privatwohnung befinden sollte, falls der Begutachter sich im selben Orte be-
findet, dieser, falls nicht, jedenfalls der betreffende Bezirksarzt sofort bei-
zuziehen, der dann über die konservative oder operative Behandlung zu ent-
scheiden haben wird, wofür er natürlich die Verantwortung übernimmt. Derselbe
hat auch die Fflicht, bei Erhebung der Anamnese scharf darauf zu inquirieren,
ob vor Eintriti der Blutung, sei es in der Ordination eines Arztes oder durch
eine Hebamme, an der betreffenden Frau irgendwelche Untersuchung mit In-
strumenten vorgenommen worden war und im bejahenden oder suspekten Falle
die sofortige Anzeige zu erstatten.

Dabei werden natürlich immer noch einige Fälle, bei denen angeblich die
Blutung eine se profuse gewesen sein soll, daß der Gutachter resp. Bezirkaarzt
zu spät gekonimen wäre, durchschlüpfen.

Um für Fälle von wirklich starker, bedrohlicher Blutung, die den beigezogen-n
Arzt trotz sofort veranlaßter Verständigung des Bezirksarztes resp. des Begut-
achters zwingt, den Eingriff vor Erscheinen desselben vorzunehmen, diesen nach
Recht und (rewissen vorgehenden Arzt vor Verdacht oder späteren Anschuldi-
zungen zii schützen, wäre diesem, der eventuell anwesenden Hebamme und der
Operierten selbst der nachtrüglich zu leistende Eid über die tatsächlich vor-
gelegenen Verhältnisse vorzuschreiben.

Niemand mit reinem Gewissen wird sich gegen eine solche Eidespflicht sträuben.
Die Gefahr der auf Meineid drohenden Strafe könnte doch vielleicht mit als
Abechreckungsmittel wirken.

Wenn auf diese Weise die meisten der Fülle ausgeschaltet werden kónnten,
die bis jetzt irgendwo Unterschlupf fanden und mit einem Schein von Recht er-
ledigt wurden, blieben die bis jetzt und wohl auch weiterhin nicht zu erwischenden
Fälle von kriminellem Abortus übrig, die in der Ordinationsstunde des Arztes
allein und in ihrer eigenen Wohnung, sei es mit oder ohne Komplizen, erledigt
oder in der sogenannten Ordination von Hebammen in Gang gebracht werden.
Ob man gegen diese Fälle, wenn alles gut ausgeht und sich keinerlei Verdacht
oder Anzeige daran schließt, irgend ein Abwehr- und Rechtsmittel hat oder haben
wird, weiß ich nicht. Nach den ziemlich pessimistischen Äußerungen des Herrn
Vortragenden scheint auch er da nicht viel Hoffnung zu haben. Immerhin könnte
man hoffen, dau bei genügend öffentlicher Bekanntmachung dieser eventuell
Gesetzeskraft erlangenden, strengen Maßnahmen und Strafen auch diese Fälle
eingeschränkt werden dürften, da ja stets von den Beteiligten Haß, Rache, MiR-
gunst und Neid der Mitbewohner und -bewohnerinnen zu fürchten sind.

Bei der noch immer schwankenden Indikationsstellung könnte es wohl vor
konimen, dali ein Gutachten weniger rigoros ist als das andere, z.B., daß der
eine bei einer offenen Tuberkulose ein Plazet gibt, der andere nicht ete. ete., dic
Fälle aber von Scheinindikationen würden wohl ziemlich gründlich eliminiert.

Daß sich dabei kein in öffentlicher Stellung befindlichker Begutachter von
anderen als rein wissenschaftlichen Motiven — ich habe dabei speziell das auch

2s Vereinsberichte.

vom Vortragenden erwähnte Mitleidemotiv im Auge — leiten lassen wird, bedarf

keiner Erw Ahnung.

Über soziale Indikation haben Ärzte nicht zu entscheiden, die gehört vor
ein anderes Forum.

Ich möchte alko den Antrag stellen, über diese sechs von mir
vorgeschlagenen Punkte, und zwar Punkt für Punkt zu dis
kutieren uud weiter ginge mein Antrag dahin:

Die Wiener gynaekologische Gesellschaft möge sich
korporativ entweder allein oder im Verein mit offiziellen
Vertretuugskörpern der Wiener re für die Rc
vision der diesbezüglichen Gesetzesparagraphe resp. Än
derung derselben in dem von mir EE Sinne ein
setzen.

Zu diesen Zwecke wäre ein Komitee zu wählen, welches die nötigen Vor-
arbeiten durchzuführen hätte.

F.Schauta: In dem anı 8. Mai d. J.in der Wiener gynaekologischen Du:
sellschaft gehaltenen Vortrage hat Prof.Haberda mit der ganzen Wahrhcıt
und Schonungslosigkeit, wie sie dem Naturiorscher zukommen, die sogenannter
Scheinindikationen, riehtigerweise den kriminellen Abortus, mit seinen Erschei-
nungen in der Praxis eingehend erörtert und dieses Geschwür am Körper der
Gesellschaft und des ärztlichen Standes offen bloßgelegt. Wir Ärzte kennen dieses
Thema leider zur Genüge aus eigener Erfahrung und könnten wohl manche fälle
zur überreichen Kasuistik Haberdas beisteuern, doch möchte ich mich heute
mit einer andeıen. vielleicht fruchtbareren Seite desselben Themas beschäftigen.
mit dem der Beseitigung oder Milderung dieser Erscheinung, wenn ich so sager
darf, mit der Therapie dessen, was man so richtig mit einem Geschwür am
Körper der Gesellschaft bezeichnet hat.

Die Frage der Beseitigung des kriminellen Abortus steht im innigen Zu
sammenhang mit einer Reihe von anderen Fragen sozialer Natur, mit der Frage
des Präventivverkehrs, der Frage der unehelichen Geburt, der Frage des Kinde--
mords, der Kindesweglegung, der Engelmacherei, der Vernachlässigung der heran-
wachsenden Jugend, des jugendlichen Verbrechertums usw.

Bevor. ich mich der Gesamtheit dieser Fragen zuwende, möchte ich einen
Augenblick verweilen bei der Frage nach der direkten, d.h. symptomatischen
Therapie und donn erst übergeben auf die kausale Therapie im Zusammenhang’
mit der Gesamtheit der Ursachen, die jenen Erscheinungen zugrunde iiegen.
Wenden wir uns nun zunächst den Maßnahmen zu, welche gegen den gewoilten.
nicht ındizıerten Abortus vorgeschlagen wurden. Man kann hier, wie ich schon
E von ciner symptomatischen Therapie insofern sprechen, als ich die
Erscheinung des gewullten Abortus als ein Symptom in der Reihe der sozialen
Übel bezeichnen n:öchte, deren übrige im obigen bereits ihre Andeutung gefunden
haben. In dieser Richtung möchte ich zunächst auf den Vorschlag meines Vor
redners Prof. ’eters eingehen. Derselbe hat uns den Vorschlag unterbreitet.
wir sollten. cine Kommission einsetzen zur Untersuchung der Idee, ob es nicht
anginge, die Ausführunz der Einleitung eines Abortus nur auf Grund cines Gut-
achtens von zwei bis drei Ärzten, unter denen der Polizei-Chefarzt sich befinden
müßte. zu gestatten Das Omtachten wäre jedesmal noch außerdem von einem
Vorstande einer Landes- oder staatlichen Entbindungsanstalt zu überprüfen. l»
einem ähnlichen Sinne solle man auch bei blutenden Graviden der ersten Monate
vorgehen. um zu entscheiden, ob der Abortus noch aufzuhalten sei oder nicht.
Ich glaube nicht, daß mar: mit einem derartigen Vorschlage die Angelegenheit
in Gang wird bringen können, denn zur Einleitung eines wissenschaftlich he
rechtigten Abortus braucht es keiner Kommission. Kein ernster Arzt wird sieh
eine solche Kontrolle gefallen lassen und jeder andere, der bezüglich seiner liv
dikation ernste Zweifel hat. wird es vermeiden, dieselbe einer derartigen Rum
mission zur Begutachtung vorzulegen und sich von derselben etwa abweisen ZU
lassen. Dort. wo nicht nur ernste Zweifel, sondern die Sicherheit einer Nicht’
herechtigung der Judikation vorhanden ist, wird aber das Gutachten einer Kon
mission überhaupt nicht angerufen werden. Es sind dies die meisten Fälle, mit

Vereinsberichte. 239

—

denen wir es zu tun haben, denn der wissenschaftlich indizierte Abortus reduziert
sich auf 2--3% aller Fälle und wird in der Zukunft vielleicht noch eine weitere
Einschränkung erfalıren.

Ähnliche Vorschläge wie der von Peters sind ja auch von Bumm erstattet
worden. Bum m meint, man solle jegliche Vornahme eines Abortus der Behörde
anzeigen. Wer nicht anzeigt, beweist, daf die Indikation das Licht zu scheuen
hat. Winckel hat diese Anzeigepflicht sogar für alle Aborte vorgeschlagen,
was aber wohl technisch kaum ausführbar ist. Im Obersten Sanitütsrate wurde
im vorigen Jahre eine Enquete veranstaltet, bei welcher ähnliche Vorschlägo
zutage traten, aber schließlich blieb die Sache beim alten, da man ja doch
fürchtete, den Kernpunkt der Angelegenheit mit solchen Verordnungen nicht zu
treffen. Und wenn endlich auch der nicht indizierte Abortus durch solche Maß-
regeln vielleicht: mit der Zeit einigermaßen eingeschränkt würde, so wäre damit
das Übel noch lange nicht aus der Welt geschaffen, denn die Durchführung des
kriminellen Abortus würde dann von den Ärzten auf die Hebammen, von dieser
auf die Kurpfuscherinnen übergehen und schließlich würde die Schwangere selbst
an sich die Uuterbrechung der Schwangerschaft durchführen, denn der Anreiz zu
dieser Tat ist, wie es scheint, ein allmächtiger. Deshalb scheint es hier wohl
notwendig zu sein, die ganze Angelegenheit von einem etwas höheren Gesichts-
punkt anzugreifeu, der den Ursachen nachgeht, warum in solchen Fällen die
Natur des Weibes, die doch sonst, wie wir es so tausendfach sehen, mit elemen-
tarer Gewalt naclı dem Kinde drängt, sich in ihr Gegenteil umwandelt und sich
von dem Kinde abkehrt. Der Abortus ist eine der vielen Teilerscheinungen aus
dem großen Kapitel sozialen Elends. Wenn wir gegen den Abortus direkt zu
Felde ziehen, wie das oben angedeutet wurde, so suchen wir ein Symptom dieses
sozialen Elends zu bekämpfen; wir üben, um in unserer Sprache zu sprechen,
symptomatieche Therapie mit der Behandlung oder Bekämpfung eines Symptoms.
Wir habei an dem Grunde des Übels noch wenig geändert, hier gilt es tiefer zu
greifen, das Übel in seinen Wurzeln aufzudecken und dort die Therapie einsetzen
zu lassen. Solehe würde ich dann eine kausale Therapie nennen, da sie nicht
nur das einzelne Symptom des Abortus, sondern auch viele andere Symptome,
vielleicht das ganze Übel, zu bekämpfen imstande wäre, wenigstens in denjenigen
Teilen, die die uneheliche Mutterschaft betrifft. Ich will gerne zugeben, daß
krimineller Ahortus auch bei verheirateten Frauen vorkommt, meist handelt es
sich hier um Degenerationserscheinungen der Großstadt, Genußsucht, Bequem-
lichkeit, Eitelkeit und andere anomale Veranlagungen seitens der modernen
Frauen, die den Ehrentitel Frau kaum verdienen, da sie sich ihrer vornehmsten
Pflicht, ihrem eigentlichen Berufe ganz oder teilweise zu entziehen suchen. In
bezug auf die Frequenz scheinen aber diese Fälle wohl, wie ich glaube, gegenüber
den: kriminellen Abortus bei unehelicher Schwangerschaft eine untergeordnete
Rolle zu spielen und ich will mich vorläufig wenigstens mit dieser Kategorie
von Fällen nicht beschäftigen.

Bleiben wir also bei der unehelichen Schwangerschaft. Hier sind es Not,
Elend, Schande, gesellschaftliche Erniedrigung, die in diesen Unglücklichen das
Muttergefühl ersticken und in sein Gegenteil verkehren. Hätten solche Frauen
eine Stätte, der sie ihr Kind zur Pflege, Ernährung, Erziehung anvertrauen
könnten, sie würden nicht den Tod des Kindes wünschen, den sie in den ver-
schiedensten Formen herbeizuführen suchen. in den Formen der Abtreibung, des
Kindesmordes, der Kindesweglegung usf. In unserem „hochkultivierten“ Staate
gilt die unehelich Gebärende als eine Deklassierte, aus der achtbaren Gesell-
schaft Ausgestof:ene, obwohl sie, wie Boer in seiner unvergefMichen Antrittsrede
hei der Eröfinung der Klinik, an der wir heute noch lehren, im Jahre 1789 die
Worte sprach: Jene Frauen seien nicht weise genug gewesen, jenen Einladungen
der Natur zu widerstehen, welche das weibliche Geschlecht zum Stande seiner
Bestimmung bringt. Und wie schlecht es den unehelichen Kindern im Kampfe
ums Dasein geht, das lehrt eine einfache Statistik, die mir zufällig in den letzten .
Tagen in die Hände gekommen ist. In Österreich erreichen von 1000 ehelichen
Kindern das 1. Lebensjahr 696, das 19. Lebensjahr 512; von 1000 unehelichen
Kindern erreichen das 1. Lebensjahr 332, das 19. Lebensjahr 136. Gerade in

240 Vereinsberichte.

der jetzigen schweren Zeit sollte der Mensch als das höchste Gut des Staates höher
eingeschätzt werden. Wohin die Staaten kommen, in denen mit diesem höchsten
Gut Raubhau getrieben wird, zeigt uns Frankreich, das einen jährlichen Ausfall
von 12.600 Menschen zeigt, da die Geburten um so viel weniger betragen als die
Todesfälle. In Deutschland haben wir noch einen Geburtenüberschuß von 13%,
in Österreich nur mehr etwas über 9%, dafür in Rußland 40%. Diese Zahlen
sprechen eine ernste Sprache.

Gibt es nun solche Anstalten, in denen die Frauen der Sorge um ihr New
geborenes, aber gleichzeitig auch der Not und der Schande enthoben sind? E;
eibt solche Anstalten, freilich nicht bei uns in Österreich. In Ungarn bestehen
zur Zeit 17 staatliche Kinderasyle, in denen etwa 59.600 verlassene Kinder ge
pflegt werden. und 350 Kinderkolonien. Außerdem werden im Jahre etwa 4000 Un
mündige in Fesserungsanstalten erzogen. Allerdings kann man die Bemerkung
nieht unterdrücken, dal in diesem letzteren Falle die staatliche Hilfe wohl etwa:
früher hätte eintreten sollen. Findelhäuser gibt es seit dem 6. und 7. Jahrhundert.
Frankreich hat unter allen europäischen Staaten am meisten Findelanstalten er
richtet, aber die Verpflegung fiel den Gemeinden anheim, und deshalb haben sich
die Anstalten nicht bewährt. Ähnliches gilt auch von den Anstalten in anderen
Staaten Europas, Österreich ausgenommen, auf das wir noch zu sprechen kommen
werden. Die großartigsten derartigen Anstalten befinden sich aber in Rußland,
und zwar in Fetersburg und Moskau. Das wesentlichste Merkmal dieser letzt-
genannten Anstalten ist die unbedingte geheime Aufnahme. Die Anstalt in
Moskau wurde 1764 von Katharina II. gegründet. In dem darauffolgenden Jahr-
hunderte bis 1864 wurden 470.000 Kinder in dieser Anstalt erzogen. 15.000 Kinder
werden jährlien aufgenommen; aufgefundene, verlassene Kinder, Kinder armer
Eltern, uneheiiche Kinder finden unterschiedlos Aufnahme, und das Wichtigste ist,
die Aufnahine ist eine vollkommen geheime, so daß aus der Tatsache der unehc-
lichen Geburt der Mutter keinerlei Schaden erwachsen kann und sie das Bewußt-
sein hat, daß ihr Kind zu einem menschenwürdigen Wesen heranwächst. Napo-
leon [. hat au? seinem Rückzug von Moskau den Befehl gegeben, dieses Institut
zu schonen.

Die von Kaiser Josef im Jahre 1784 geschaffene und im Jahre 1868 in die
Verwaltung des Landes Niederösterreich übergegangene Findelanstalt in Wien
wurde anläßlich des 60jährigen Regierungsjubiläums des Kaisers Franz Josef 1.
aufgelassen und an ihrer Stelle das Zentralkinderheim gegründet, dem das wesent-
lichste Merkmal der Gründung Kaiser Josefs, die Geheimhaltung, fehlt. Aber gerade
auf diese Ceheimhaltung kommt es im wesentlichen an. Solche Anstalten, hoch:
herzig dotiert, sollten überall entstehen mit dem Grundsatze geheimer Aufnahme.
Wenn die ledige Person, die sich Mutter fühlt, weiß, daß ihr Kind gepflegi.
erzogen. zU einem vollwertigen Mitglied der menschlichen Gesellschaft gemacht
wird, ohne daß ihr daraus Sorge und Schande erwächst, wird der Kindesmord
in- und außerhalb des Uterus immer mehr abnehmen und vielleicht auch ganz
verschwinden. Aber wie die Sache jetzt liegt, wird die Anzeige von einer unche-
lichen Geburt, der Aufnahme eines Kindes in das Zentralkinderheim sofort der
Gemeinde behufs Hereinbringung der Kosten erstattet, die Gemeinde hält sich
wieder an (die Eltern der unehelichen Mutter und diesen wird oft das letzte
Besitztum verpfändei oder verkauft, so daß sie zu Bettlern werden. Daß eine
solche Frau in ihrer Heimat für immer das Bürgerrecht verloren hat, ist wohl
mehr als begreiflich. Davor fürchten sich die Schwangeren, wie ich aus 40jähriger
Praxis weiß. Immer kommt die Frage, wird die Anzeige gemacht an die Gemeinde.
und darnaclı richtet sich dann das Schicksal des ungeborenen oder geborenen
Kindes.

Nur durch eine großartige Aktion kann also diesem entsetzlichen Übel ge-
steuert werden. nicht durch einzelne engherzige kleinliche Maßregeln, sonders
dureh eine weitgehende umfassende Schöpfung. Ich übersche dabei nicht, daß eine
derartige Gründung und Erhaltung ganz enorme Kosten erfordern würde, aber
wenn der Staat Milliarden für den Krieg ausgeben kann und muß, so soll er
duch wenigstens Millionen für den Wiederersatz bereitstellen. Keine Zeit schreit
2&0 sehr naeh Wiederersatz, als die unserige. Gewiß wird vielerlei getan, Wohl-

Vereinsberichte. 241

titigkeitsaktionen, milde Spenden, Barmherzigkeit in Form privater Veranstal-
tungen sehen wir allerorts in Tätigkeit, aber was sind diese, wenn auch noch so
gut gedachien und gemeinten Aktionen: Ein Tropfen Wasser in ein Meer. Hier
würde aur eine groBzügige Aktion des Staates Erfolg haben, nicht der Landes-
behórden oder Gemeinden; und der Staat ist auch der Berufene für solche
Aktionen, denn der Staat befiehlt, begehrt, wälzt nach jeder Richtung auf seine
Bürger Pflichten, er verbietet mit Recht die (reburtsprävention, beschlagnahnıt
für siech den Embrvo im Momente der Empfängnis, bestraft die beabsichtigto
Fruchtabtreibung, begehrt, daß die Frucht von Geburt an gut und sorgfältig
gepflegt werde, nicht: Hunger sterbe, in Krankheit geraten, geheilt, erwachsen,
unterrichtet: werde etc. Aber wenn jemand befiehlt und fordert, so muß auch die
Gegenleistung vorhanden sein und die fehlt zum großen Teile oder ist zum
mindesten nieht in dem noiwendigen Ausmaße vorhanden (Barsony).

Es. fällt mir nicht zu, präzise Vorschläge für die Aufbringung der Geldmittel
für derartig Institutionen zu machen, aber einige Andeutungen mögen genügen.
Zunächst wäre die Besteuerung der Junggesellen beiderlei Greschlechtes anzu-
streben, dann weitere die Besteuerung der kinderlosen oder kinderarmen Familien
—- Eltern, die nur zwei Kinder haben, würden es sich dann vielleicht überlegen,
oh sir nieht ein eigenes drittes Kind bekommen sollten, statt die Steuer für
ein fremdes zu zahlen; umgekehrt müßten kinderreiche Familien von Staats
wegen unterstützt werden, es müßten geradezu Prämien ausgesetzt werden für
kinderreiche Familien. Irgendwo habe ich einmal den Ausspruch gelesen: Eine
Frau, die ein Kind dem Staate zur Welt bringt, leistet mehr als ein Sektions-
chef und müßte deshalb auch dessen Gehalt bekommen.

Zu einer grobartigen Aktion, wie wir sie hier vor Augen haben, ist unsere
»schwerfällige Verwaltung, gehemmt durch pietistische und bürokratische Eng-
herzigkeit, kaum geeignet; in ihr arbeiten zu viel Hemmungen, hier kann nur
wie seinerzeit hei der Gründung der Wiener Findelanstalt oder der Moskauer
Findelanstalt ein Wort von höchster Stelle rasch Hilfe bringen. Eine günstigere
Zeit dazu. aber vielleicht auch eine dringlichere, als die jetzige, hat es wohl nie
gegeben.

C.Fleisehmann: ích habe eigentlich nur wenige Bemerkungen den Aus-
führungen meiner Vorredner hinzuzufügen. Der Kampf gegen den kriminellen
Abortus ist ein alter, wurde jedoch immer nur mit schwachen unzulänglichen
Mitteln geführt. Die Anregung zur neuerlichen Diskussion über dieses Thema ist
einerseits zurückzuführen auf den schon vor dem Kriege beobachteten Geburten-
rückgang und durch die Notlage, die durch den Krieg selbst hervorgerufen wurde.
Ich möchte auf eine wenig beachtete Arbeit hinweisen, die aus dem Jahre 1900
stammt, sie hat Ludwig Kleinwächter zum Autor, ihr Titel lautet:
„Lie maskierte kriminelle Schwangerschaftsunterbrechung‘“ (Archiv für Kriminal-
anthropologie und Kriminalistik, Bd. 5). In dieser Publikation sind so klar die
Schliche und kniffe der professionellen Abtreiber geschildert, daß es erübrigt,
weiter darüber zu sprechen.

Ferner ınöchte ich eine Scheinindikation anführen, die ich vor 7 Jahren kennen
gelernt labe. Ich wurde damals von einem sehr gut orientierten Kollegen zu
einer Fran gerufen, die im dritten Monate gravid war und eine mittelschwere
Pertussis hatte. Der Kollege erklärte der Frau, es müsse die Schwangerschaft
unterbrochen werden, weil nach seinem Wissen nach Pertussis einmal ein kreti-
nistisches Kind geboren wurde. Ich habe mich vielen Ortes erkundigt, aber keiner
der mir bekannten Ärzte wußte von einem derartigen Fall etwas. Es wurde nun
ein Internist zu Rate gezogen. der die Indikation ablehnte. Um mich jedoch von
dem Ansturm von seiten der Familie der Frau und dieser selbst zu schützen,
habe ich Herrn Hofrat Schauta zum Konsilium gebeten und auch dieser lehnte
die Indikation an. Die Schwangerschaft blieb erhalten und es wurde ein gesundes
Kind geboren, das sich körperlich und geistig sehr gut entwickelt hat.

In prophylaktiecher Beziehung dürfte mit der gesetzlichen Festlegung der
Anzeige vor oder nach Einleitung des Abortus wenig gewonnen sein. Denn es
segeln viele derartige Fälle unter der falschen Flagge der Auskratzung. Man
hört das von Ärzten und im Publikum und ebenso wird auch die Auskratzung

242 Vereinsherichte.

statt der Bezeichnung: Einleitung der Fehlgeburt in Protokollen geführt. Von
einer vorhergehenden Anzeige müßte man auch die Vornahme einer Auskratzung
abhängig müchen und die diesbezüglichen Krankengeschichten müßten der Be
hörde auf Verlaugen zugänglich sein. Denn es geht nicht an, daß Frauen, bei
denen man nachmittags den Abortus ablehnt, an demselben Abend bereits von
anderer Seit» ausgckratzt werden. Ebenso wichtig als schwierig wäre es, diese
Operation ihrer Eigenschaft als Finanzoperation zu entkleiden. Dann würde
der Ausspruch eines geistreichen Juristen: „Der kriminelle Abortus ist der
Kindesmord der Reichen“ seine Geltung verlieren.

H.Peham: Meine Herren! Wir sollten heute eigentlich über das Thema
„Scheininlikationen bei Ärztlicher Fruchtabtreibung“ sprechen, mit anderen Worten.
wir sollen darüber reden, was für Beweggründe zu ihrem ärztlich nicht gerecht-
fertigten Vorgehen von Ärzten angegeben werden, um sich vor den strafgericht-
lichen Folgen zu schützen. Haberda hat in seiner länger als zwei Dezennien
währenden Tätigkeit auf gerichtsärztlichem Gebiete reichlichst einschlägige Er-
falırungen gesammelt und diese uns in seinem glänzenden Vortrage mitgeteilt.
Wenn auch ein jeder von uns gelegentlich einen Fall von kriminellem Abortus
begegnet ist, so reicht doch die Erfahrung des einzelnen nicht im entferntesten
an die des Vortragenden heran und es dürfte kaum möglich sein, über einen oder
den anderen Fall zu berichten, der nicht im Vortrage Erwähnung gefunden hat.
Es ist daher begreiflieh, daf unsere Aussprache sich weniger auf das Thema, als
vielmehr daraui beziehen muß, welche Maßnahmen zu treffen wären, um die
Ausführung des verbrecherischen Abortus zu erschweren. Eine Frage, die nicht
nur deshalb wichtig scheint, weil es unsere Pflicht ist, mitzuarbeiten, daß gegen
Schädlinge unseres Standes von seiten der gesamten Ärzteschaft und besonders
von seiten auftoritativer Körperschaften und wissenschaftlicher Vereinigungen in
eindeutiger Wase Stellung genommen werde, sondern auch deshalb, weil in der
traurig ernster Zeit, die wir jetzt erleben, alle Maßnahmen energisch gefördert
werden sollen, die geeignet sind, dem Rückgang der Geburten entgegenzutreten.
Mir ist cs wohl bekannt, daR vielfach die Meinung besteht, es spiele gerade, was
den Geburtenrückgang betrifft, der kriminelle Ahortus eine verschwindend kleine
Rolle, und es muß gewiß zugegeben werden, daß bei dieser Frage den Prohibitiv-
maRregoln cine noch größere Bedeutung zukommt, aber so ganz unwichtig halte
ich die dureh den Abortus artifieialis veranlaßten Ausfälle nicht. Diese meine
Behauptung scheint nir durch das Ergebnis einer Zusammenstellung begründet,
welche ich bei der Durchsicht von 1000 Krankenprotokollen (1915 und 1916) ge
wonnen habe. Ich habe bei dieser Zusammenstellung unverheiratete Patientinnen
"usgesehiedeu, ebenso Frauen, die nur kurze Zeit verheiratet waren, rasch Witwen
geworden sind oder sich. von dem Manne getrennt haben. Nicht berücksichtigt
wurden ferner dic Ahcrtusfálle bei der ersten Graviditát, weil meiner Meinung naci
ex recht häufig vorkommt, daß die erste Gravidität, auch ohne daß es gewollt
wird, nicht ausgetragen wird. Ich habe seit einer Reihe von Jahren der Frage
nach der Häufigkeit der Fehlgeburten bei verheirateten Frauen meine Aufmerk-
samkeit geschenkt, so daß meine Privatprotokolle auch Aufzeichnungen über die
zeitliche Aufeinanderfolge der einzelnen Schwangerschaften bzw. Geburten und
Aborten enthalten. Die Durchsicht der Protokolle hat nun ergeben. daß von
1000 Ehen 365 sterii waren, ein Kind hatten 311, zwei Kinder 178, drei Kinder
104 un] mehr als drei Kinder 142 Ehen. Die Einkinderehen sind also die
überwiegenden. Wenn wir uns nach den Abortusfällen fragen, so waren bei den
311 Einkindercehen 90 Abortus (22,4%), bei den Zweikinderehen 73 Abortusfälle
(2925). hei den Dreikinderehen 24 Abortus (18,795), bei den Ehen mit mehr
als drei Kindern OS Abortus (32,38%). Von den ganzen 990 Graviditäten in
den 1000 Ehen endeten 255 durch Abortus (25,75%). Diese Prozentzahl über-
trifft weit aie Zahlen. die für Berlin gefunden wurden. und noch mehr die für
München oder Freiburg. Diese Zahlen sind allerdings nicht vergleichbar. weil
es sich dort um ein statistisches Ergebnis aus der Gesamtbevölkerung, hier nur
um Verheiratete aus einer gewissen Bevölkerungsschichte handelt. Die Zahlen
aus dieser kleinen Statistik scheinen mir aber deshalb der Beachtung wert. weil
sie zeigen, wie oft. Aborte hei Ehefrauen vorkommen. und daß dieses Freignis

Vereinsberichte. 243

sn häufig ist, dals man bei einem großen Teil der Fälle eine künstliche Herbei-
tührung anıchmen muß. Dieser Umstand ist nicht nur belastend für das Vorgehen
mancher Arztc, sondern auch für die Denk- und Handlungsweise mancher Frauen,

Wenn ich meine Meinung darüber äußern soll, wie dieser betrübenden Tatsache
abzuhelfen sei, so glaube ich, dal! die gewerbsmäßige Abtreiberei nicht
durch Vorschriften, nicht durch Anzeigepflichten und nicht durch einen vor-
geschriebenen Konsiliarius eingeschränkt werden kann. Diese Leute fürchten und
beachten Vorschriften nicht, ebensowenig wie sie das Strafgesetz beachten. Was
den Vorschlag llaberdas anlangt, daß es nur erlaubt sein sollte, in öffent-
lichen Anstalten den Abortus einzuleiten, so halte ich denselben für nicht un-
bedenklich, dadurch wird der Abtreiberei in Privatwohnungen Vorschub geleistet
und die l'rauen sind dadurch schlechter daran wie bisher.

Durch eine obligatorische, streng zu befolgende Anzeigepflicht bei jedem
Abortur, durch die Vorschrift, die Vornahme eines künstlichen Abortus vorher
beim Geineinde- oder Bezirksarzt anzeigen zu müssen, so daß nur unter Bei-
bringung der amtsärztlichen Bestätigung über die gemachte Anzeige eine Auf-
nahme in eine private Heilanstalt erfolgen dürfte, könnte es doch vielleicht ge-
lingen, die Zahl der Fehlgeburten zu vermindern. Es würde wohl nichts nützen
gegen die gewerbsmäfßiigen Abtreiber, aber es hätte vielleicht zur Folge,
daß die Indikationen etwas strenger gestellt würden wie bisher.

Von größter Bedeutung halte ich die Erziehung der heranwachsenden Ärzte-
generation durch ihre Lehrer, deren Einwirkung auf die studierende Jugend gewib
nicht hoch genug veranschlagt werden kann, ebenso wie es einem hochstehenden
Arzte moglich sein dürfte, auf die Denkweise mancher sich ihm als Patientin
anvortevwnden Frau einen günstigen Einfluß zu nehmen.

J.Halban: Der sehr interessante Vortrag Haberdas hat die Frage aul-
gerollt, wie die Auswüchse der kriminellen Fruchtabtreibung bekämpft werden
könnter. Eine Beseitigung dieser Übelstände liegt nicht nur im Interesse des
Staates, der einen reichlichen Nachwuchs braucht, sondern auch im Interesse der
menschlichen Moral, welcher die Tötung der Frucht widerspricht, und schließlich
auch im Interesse der Ärzteschaft, deren Ansehen durch die Übergriffe einzelner
leidet. Nun hat Herr Haberda selbst am Schlusse seines Vortrages einige
Vorschläge zur Besserung dieser Verhältnisse gebracht, aber ich habe den Eindruck,
als wenn er eeibst sich keine allzu große Wirkung von ihnen versprechen würde.
Die heute vorgebrachten Vorschläge des Herrn Peters sind viel weitgehender,
aber sie haben den Nachteil, daß sie einen enormen Apparat beanspruchen und
die beamteten Geburtshelfer viel zu sehr belasten würden, so daß sie schon des-
halb praktisch kaum durchführbar wären. Außerdem halte ich es aber nicht für
angezeigt, eine Art inappellable Instanz in der Person des Klinikers oder Vor-
standes einer geburtshilflichen Station zu machen, da auch dies zu UÜbelständen
Anlaß geben könnte. Fine Maßregel, welche scheinbar noch die größte Aussicht
auf Erfolg haben müßte, ist die obligatorische Anzeigepflicht jedes artifiziellen
Abortus. Aber auch dieses Verfahren hat seine Schattenseiten, da es zwar in ciner
Großstadt durchgeführt werden kann, ohne das für eine Frau eventuell wünschens-
werte (Geheimnis ihrer Gravidität preiszugeben, während in einem kleinen Orte
ein diskretes Verfahren in dieser Hinsicht kaum möglich sein dürfte. Das ist ein
Punkt, der gegen die obligatorische Anzeigepflicht und damit gegen alle Vorschläge
Peters rpiicht, ganz abgeschen davon, daf es ja eine obligatorische Anzeige-
pflicht auch jetzt schon insoferne gibt, als die abgegangene Frucht zur Leichen-
beschau gesetzlich angemeldet werden muß. Der professionelle Abtreiber wird
natürlich die Anzeige eine& vorzunehmenden Abortus unterlassen, ebenso wie er
jetzt die Anzeige der abgegangenen Frucht unterläßt. Es wurde anderen Ortes
auch eine gescizliche Maßregel in Vorschlag gebracht, die dahin gehen sollte,
daß die Frau. an welcher der Eingriff vorgenommen wurde, straffrei bleiben und
nur der l'ruchtabtreiber bestraft werden sollte. Auch diese Idee dürfte kaum
realen Boden gewinnen, da es dem Gerechtigkeitsgefühle widerspricht, daß die
Frau, welche einen anderen zu einem verbrecherischen Eingriffe in ihrem Inter-
ease: verleitet, eine Bestrafung nicht zu fürchten haben sollte. Außerdem darf
nieht übersehen werden, daf bei dem Bestehen eines derartigen Gesetzes Er-

2441 Vereinsberichte.

pressungen und Drangsalıerungen der Ärzteschaft zur Tagesordnung gehören
v.irden. Is scheinen aleo derzeit alle gesetzlichen Maßnahmen zur Verhütung des
kriminellen Aborıus ziemlich aussichtslos zu sein. Es bleibt wohl kaum etwas
anderes übrig, als das zu tun, was auch jetzt geschieht — nämlich die pro-
iessinnellen Ahtreiber rücksichtslos zu verfolgen, wenn sie einmal dem Gerichte
in die Arıne laufen. Damit dokumentiert die anständige Ärzteschaft, daß sie
diesem Treiben fernesteht. Allerdings fehlt mir auch hier der Optimismus, den.
wenn man sieht. dab Leute unmittelbar nach ihrer Aburteilung die Nerven auf-
bringen. gleich wieder kriminelle Eingriffe auszuführen, so verliert man die
Hoffnung, eine Änderung dieser Zustände zu erzielen.

Bezüglich der Indikationsstellung möchte ich sagen, daß ich auf dem Stand-
punkt stehe, daii die strengste Indikation gehandhabt werden muß, aber es soll
auch da nicht das Kind mit dem Bade ausgeschüttet werden. Es sind mir Fälle
bekannt, wo aus übergroßer Gewissenhaftigkeit die Indikation zum Abortus
erst dann als berechtigt angesehen wurde, nachdem die Frau schon Schaden ge-
litten hatte. so dak der Abortus eigentlich an einer Sterbenden eingeleitet wurde.
Die Indikation sol! also nicht verzettelt werden. Eine soziale Indikation kennen
wir nicht, weil das Gesetz sie nicht erlaubt. Damit ist nicht gesagt, dal nieht
auch einmal die Gesetze diesbezüglich anders sein werden, vorläufig ist jedoch
dieser Punkt für uns Ärzte nicht diskutabel, weil wir auf dem Boden des Ge-
setzes stehen müssen. Ich scheue mich aber nicht, auszusprechen, daß es bei
violen Indikationen eine soziale Komponente gibt, denn es ist nicht dasselbe,
nb z. B. einc Frau mit Lungenspitzenkatarrh in der Lage ist, sich alles zu leisten,
was zu ıhrer Gesundung beiträgt, oder ob der betreffende Fall eine arme Frau
betrifft, die in elenden materiellen Verhältnissen lebt. Es ist dabei auch nicht
dasselbe. ob ee sich um eine verheiratete Frau handelt, die sich ein Kind dringend
wünscht, oder um eine ledige Person, bei welcher die Angst vor der Schande und
der Vernichtung ihrer Existenz Aufregungen und psychische Qualen hervorruft,
durch welche eın bestehender Krankheitsprozeß ungünstig beeinflußt werden muß.
Der Arzt «darf eben die Indikation nicht nur durch Perkussion und Auskultation
stellen, er muß den Fall in seiner Gänze beurteilen, und es wird Fälle geben,
in welchen die soziale Komponente mitentscheidend sein wird. Die Grundbedingung
ist aber -- und das ist der springende Punkt der ganzen Frage —, daß der Arzı.
nur das Interesse der Gesundheit. seiner Patientin im Auge hat und daß er sich
nicht durch egoistische Motive oder durch Rücksichten des Gelderwerbee oder
von einem besonderen Entgegenkommen gegen die Wünsche der Patientin leiten
läßt. An dieser idealen Forderung müssen wir festhalten, ebenso wie an der
zweiten, daß der Staat für die ärmeren Schichten der Bevölkerung in einer Weise
sorgt, daß sie in der Lage sind, ihre Kinder zu ernähren und groß zu ziehen..

H.Peters: Ich sehe aus den Äußerungen der Herren, die nach mir gesprochen
haben. daß sie eigentlich eine vollkommene Unmöglichkeit zugeben, diesem Übel
wirksam entgegenzutreten. Ich halte es für eine Utopie, wenn man sich bemüht.
die Ethik des ärztlichen Standes, speziell soleher Ärzte im Laufe von Generationen
heben zu wollen. Das glaube ich nicht, daß es gelingen wird, nachdem es aucn
bis jetzt nicht gelungen ist, was durch das kolossale Hinaufschnellen der krimi-
nellen Aborte erwiesen erscheint. Es wird in jeder Generation eine gewisse Summe
von Abtreibern geben und hat sie immer gegeben. Ich glaube auch nicht, daß
durch die vorgeschlagenen Maßnahmen die Ethik der Bevölkerung und der Frauen-
welt im allgemeinen gehoben werden kann. Selbstverständlich ist dem zuzustimmen.
daß der Staat verpflichtet ist, durch Gründung von Anstalten, Wiedererrichtung
von Findelhäusern mit garantierter Diskretion dem sozialen Elend nach Tunlich-
keit vorzubeugen. Auf diese Weise ist es vielleicht möglich, einen Teil dieser
verbrecherisenn Intentionen lahmzulegen; ob es aber eine allgemein wirksaine
Hilfe ist, das möchte ich bezweifeln. Wir müßten also zugeben, daß wir dem
gegenüber vollkommen machtlos sind. Das glaube ich aber nicht. Wenn wir
1. die ebligatorische Anzeigepflicht jedes Abortusfalles durchführen und 2. ein
ebligatorisches Gutachten für jeden wirklich indizierten künstlichen Abortus au-
streben, so glaube ich, daß die unzähligen Fälle von Scheinindikationen aus-
allen werden. Es ist richtig, daß eine Menge von Abortusfällen unter der

V ereinsberichte. 245

Flagge Auskratzung gehen, also müßte auch die Auskratzung einbezogen werden. .
Ob der betreffende Bezirksarzt zu einem Fall mehr oder weniger gerufen werden
nıuß oder der Chef ein Gutachten mehr abgeben muß, das kommt nicht in Frage.
Die zu große Mehrbelastung, die daraus resultiere, möchte ich ableugnen. Ebenso
möchte ich ableugnen, daß der Chef von Landesgebär- oder anderen Anstalten
nicht die entsprechende Autorität ist, die dafür in Betracht zu ziehen wäre. Keiner
von diesen würde sich freuen, ein solches Urteil von sich zu hören. Es ist zweifel-
los, daß ausnahmsweise ein Fall vorkommen kann, wo sich eine solche Persön-
lichkeit irrt, aber man kann, wenn jemand die Würde eines Abteilungsvorstandes
bekleidet, ihm zutrauen, daß er ein objektives Urteil besitzt. Ich glaube nicht, daß
es notwendig ist, eine Kommission oder ein Forum von mehreren Personen zu
schaffen, sondern daß es genügen würde, das einem einzigen Fachmanne zu über-
lassen. Der Erfolg hängt davon ab, daß bei jedwedem künstlichen Abortus die
obligatorische vorherige Anzeige an den Bezirksarzt resp. die Beibringung eines
Gutachtens zu fordern ist.

A.Haberda (Schlußwort): Ich freue mich, daß die Diskussion nicht ins
Uferlose bezüglich der Indikationen gegangen ist und meine Ausführungen Ihren
Beifall gefunden haben. Mein Thema war allerdings auf die kriminelle ärztliche
Abtreibung abgegrenzt, während einzelne Redner das Gebiet der kriminellen Frucht-
abtreibung überhaupt besprochen haben.

Meine Vorschläge wegen Abhilfe sind nicht der springende Punkt meines Vor-
trages gewesen, ich teilte nur mit, was ich wegen einer vorbeugenden Einwirkung
für geeignet halten würde und seinerzeit bei einer Enquete vorgebracht habe.
Ich meine, mar soll nicht Anzeigen verlangen, die erst nachher eine behördliche
Prüfung erfahren können, denn da ist der Tatbestand leicht zu verdunkeln und
nicht ınehr sicher festzustellen. Ich bin mir dessen bewußt, daß wir ziemlich
ohnmächtig sind, gegen diese Mißbräuche der ärztlichen Kunst einzuschreiten,
und deshalb verspreche ich mir auch von den wohldurchdachten und von sittlichem
Ernst zeugenden Vorschlägen Peters’ wenig Erfolg. Die Missetäter werden Wege
finden, solche Bestimmungen zu umgehen, sie werden keine Indikationen mehr
aufstellen und behaupten, sondern sich immer hinter schon bestandenen Blutungen
verschanzen. Sicher ist, daß man nicht verlangen soll, die Namen der beanstän-
deten Ärzte zu veröffentlichen, denn das macht Reklame für sie, wie ich aus anderen
Fällen weiß, so von Hebammen, deren Namen nach einer Gerichtsverhandlung in
den Tageszeituugen standen und die nun erst recht großen Zulauf hatten. Mit
dem Inquirieren, das Herr Peters vorschlägt, ist nichts zu erreichen, auch der
Eid wirkt nicht, die Leute haben wenig Scheu, einen Falscheid zu leisten, wen»
sie sich der Strafen entziehen wollen.

Aus unseren Kreisen heraus muß die Abhilfe kommen, wir müssen die Ab-
treiber äÄchten, brandmarken, sie aus unseren Vereinen stoßen, die Ärztekammern
miissen in elırengerichtlichen Verfahren solche Schädlinge verfolgen und strafen.
Die heranwaechsende ärztliche Jugend muß auf der Hochschule verwarnt und auf
das Schándliche der kriminellen Abtreibung immer und immer wieder aufmerksam
geinacht werden. Vielleicht können wir in dieser Weise etwas erreichen.

Ich begrülse die schönen Ausführungen Schautas. Nach meinen Erfahrungen
sind die Fruchtabtreibungen an Ehefrauen immer häufiger geworden, auch schon
vor dem Kriege, kenne ich doch Fälle, in denen sich junge, wohl situierte Ehe-
frauen die erste, ja selbst mehrere Schwangerschaften, die der ersten folgten,
abtreiben liefsen, um die Freuden der Ehe länger ungestört zu genießen, und eine
schließlich tödlich gewordene solche Abtreibung, welche auf Anraten der Mutter
der jungen Fraü bewerkstelligt worden war. Zu Beginn des Krieges waren Ab-
treibungen bei Frauen häufig durch die Sorge um das Schicksal des Ehemannes
veranlaßt, später ließen und auch jetzt lassen sich Ehefrauen abtreiben, die im
Ehebruch empfangen haben. Die Sehnsucht der Frau nach dem Kinde, die
Schauta rühmt, beschränkt sich häufig auf die Sehnsucht nach einem einzigen
Kinde, wofür Sie Belege in der interessanten Statistik Pehams finden.

Einen lehrreichen Beitrag lieferte Herr Fleischmann: die Pertussis ale
Indikation! Auch er sagt ganz richtig, daß die Abtreibungen als Auskratzungen
bezeichnet werden. Krankengeschichten als Kontrolle, die er wünscht, nützen

246 Vereiusberichte. — Personalien und Notizen.

` nichts, ich sagte Ihnen schon, daß sie gefälscht werden, wenn es notwendig ist.
Bezeichnend ist die Ungeniertheit, mit welcher in allen Kreisen von der Frucht-
abtreibuug gesprechen wird, in den Salons, wie unter den armen Leuten. Daran
sind auch die Ärzte, wenigstens zum Teil, schuld. Jetzt dreht sich das Gespräch
auch unter den Frauen, die zum Einkauf ‚angestellt‘ sind, vielfach um die Ah-
treibung und manche Schwangere erfährt hierbei, wo man sich die Frucht „nehmen“
lassen kann.

Die von Halban erwähnte soziale Komponente bei der Indikationsstellung
wurde auch von Fumm betont, sie hat gewisse Berechtigung, doch was nützt
die Abtreibung an der tuberkulösen Proletarierin, die doch immer wieder schwanger
wird; das fortgesetzte Abtreiben schädigt eher mehr, als eine oder die andere
ausgetragene Schwangerschaft. So kommt man schließlich zur Forderung der
Verstümmelung durch einen sterilisierenden Eingriff!

Die Verfolgung der abtreibenden Personen muß auch dadurch gefördert werden,
daß in tödlichen Fällen, auch wenn keine Verletzungen am Uterus bestehen,
wegen der Sepsis allein die Anzeige an die Behörde erstattet wird. Solche Fälle
n mehr ale verdüchtig, es &ind eben durch mechanische Engriffe herbeigeführte
Aborte.

J. ilalban: Ich möchte noch den Antrag des Herrn Peters zur Ab-
stimmung bringen, wonach ein Komitee zur Beratung seiner Vorschläge eingesetzt.
werden soll. (Wird mit Stimmenmehrheit angenommen.)

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Ernannt: Priv.-Doz. Dr. J. Jerie wurde zum a. o. Professor der
Geburtshilfe und Gynackelogie an der tschechischen Fakultät in Prag ernannt. — Ver-
liehen: Der Friv.-Doz. Dr. A. Ostréil wurde der Titel eines a.o. Professore für Geburts-
hilfe an der tschechischen Fakultät in Prag verliehen.

——- 9 9 هه

Für den wissonschaftlichen Teil verantwortlicher Redaktenr : Dozent Dr. Oskar Frankl.
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cle., Wien.

XI. Jahrgang. 1917 . 19. und 20. Heft.

(Oktober).

Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben

von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O. v. Franqué (Bonn),
H. W. Freund (Straüburg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Hel-
singfors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Góttingen), E. Knauer (Graz),
P. Kroemer (Greifswald), A. Labhardt (Basel), R. Lumpe (Salzburg),
À. v. Mars (Lemberg), P. Mathes (Innsbruck), L. Meyer (Kopenhagen), E. Opitz
(GieBen), L. Piskatek (Wien), P. Rissmann (Osnabrück), A. Rosner (Krakau),
F. Sehauta (Wien), H. Schmit (Linz), B. Schultze (Jena), L. Seitz (Erlangen),
W. Tauffer (Budapest), F. Torggler (Klagenfurt), A. v. Valenta (Laibach),
^ 4x. A. Wagner (Prag), M. Walthard (Frankfurt a. M), H.Walther (Gießen),
A. Welponer (Triest), E. Wertheim (Wien), G. Winter (Königsberg),
Th. Wyder (Zürich), W. Zangemeister (Marburg a. L.), P. Zweifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl
in Wien.

URBAN & SCHWARZENBERG

BERLIN WIEN
N., FRIEDRICHSTRASSE 106° L, MAXIMILIANSTRASSE 4
1917.

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Allmonatlich erscheinen 2 Hefte. Der Jahrgang umfaBt 24 Hefte. Der Bezugspreis betrügt
jührlich 20 Mk. —24 K, in den Staaten des Weltpostvereines bei direkter Zusendung 28 Frcs.,
ein einzelnes Heft kostet 1 Mk. 50 Pf. — 1 K 80 h. Bestellungen nehmen alle Buchhandlungen,
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Zuschriften redaktionellen Inhalts, Manuskripte, Referate, Rezensionsexemplare
and Sonderabdrücke werden an Dozent Dr. Oskar Frankl, Wien, I., Franz Josefs-Kai 17,
erbeten.

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GYNAEKOLOGISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XI. Jahrg. 1917. 19. und 20. Heft.

- — —

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Adrenalin in der Verwendung bei vaginalen Operationen.
Von Dr. Max Linnartz, Chefarzt des St. Josef-Hospitals Oberhausen.

Es ist heute nicht leicht, aus dem praktischen Teile des Spezialfaches etwas
zu bringen, wae nicht schun versucht worden wäre. Ich würde mich nicht wundern,
wenn man das Adrenalin zur Blutstillung bei vaginalen Operationen anderswo
herangezogen hätte. Vaginale Operationen gehören gerade nicht zu den technisch
am leichtesten auszuführenden Eingriffen, selbst jetzt nicht, nachdem eine ver-
nünftige Auswahl der Fülle geiroffen wird. Die Tiefe des Scheidentrichters, die
Schwierigkeit de” Assistenz, vor allem aber die bestándige Blutüberschwemmuuz
des Gesichtsfeldes sind die Ursache. Das letztere Moment kommt besonders in
Betracht, ganz abgesehen davon, daß durch das häufige Tupfen das Gewebe
unnütz seschädigt und die Asepsis gefährdet wird. Die subkutane Anwendung
des Adrenalins wirkt geradezu zauberhaft. Das Gewebe erscheint weiß wie bei
der Leiche. Man sieht die geöffneten Gefäßbündel blutleer vor sich liegen. Das
Tupfen ist fast überflüssig geworden. Bei einer Zervixamputation mit Eröffnung
des Douglas zur Tubenexzision habe ich letzthin während der ganzen Operation
3 Tupfer gebraucht.

Die Injektionsflüssigkeit besteht aus 100 cm? physiologischer Kochsalzlösung.
welcher 1—1,5 cm? des Mittels zugesetzt ist. Es können 100—150 em unbedenklich
verbraucht werden. Ich verwende das Suprarenin Höchst in der Lösung 1: 1000
und habe keine Veranlassung, von demselben abzugehen, das englische Mittel ist
völlig entbehrlich. Die Kochsalzlösung wird vor dem Gebrauche gekocht und
dann das Mittel mit der Spritze angesogen und zugesetzt. Die Lösung soll immer
frisch sein. Ein übrig bleibender Rest darf nicht wieder verwandt werden, da sich
bald unter der Einwirkung des Lichtes eine Zersetzung einstellt. Letztere ist an
der Braunfärbung erkennbar.

Die Technik der Einspritzung ist einfach. Eis muß jedoch darauf geachtet
werden, daß nicht per-, sondern subkutan gespritzt wird. Ferner soll die Nadel
beim Vordrücken des Stempels wandern. Bei ruhender Nadel wäre der Fall
denkbar, daß die ganze Ladung einem Gefäße einverleibt würde. Im übrigen
braucht man sich wegen einer Gefäß- oder Nervenverletzung keine Sorge zu
machen. Die Erfahrung der Chirurgen, besonders bei der Um- bzw. Unterspritzung
der Struma, lassen das Verfahren völlig gefahrlos erscheinen. Der Anstich des
Bauchfells oder der Blase ist gänzlich helanglos.

Soll im Bereiche der vorderen Scheidenwand operiert werden, so wird in der
Medianlinie eingespritzt. Beim weiteren Vorgehen zur Eröffnung des vorderen

Qynaekologische Rundschau, 20

248 Original-Artikel.

Douglas wird in gleicher Richtung das Gewebe zwischen Blase und Zervix ver-
sorgt. Bei der Totalexstirpation werden die Parametrien ischämiert. Die Re-
sektion der Zervix crfordert 4--5 Depots zu je 5cem? in sagittaler Richtung
rings um die Zervix eingespritzt. Bei der Eröffnung des hinteren Douglas ge-
nügen 2—3 Spritzen in der Schnittrichtung. Bei der hinteren Kolporrhaphie wird
wiederun in der Schnittrichtung eingespritzt. Soll die Muskulatur zur Wieder-
herstellung des Scheidenbodens mit herangezogen werden, so erleichtert die
Ischámierung des beiderseitigen Venenplexus die Operation außerordentlich. Ge-
rade in diesem Falle ist die Anwendung des Mittels zu empfehlen, da die Bluiung
aus den vielen Venen sonst kaum zu stillen ist.

Man köunte der Methode den Vorwurf machen, daß nach Abklingen des
Gefäßkrampfes die Gefahr einer Nachblutung bestände, doch spricht die Er-
fahrung der Chirurgen dagegen. Ferner wird die Unterbindung der sichtbaren
Gefäßstränge, welchs sich in dem anämischen Gewebe scharf abzeichnen, durchaus
nicht überflüssig. Ihre Besorgung ist allerdings bedeutend erleichtert. Zur Sicher-
heit rate ich bei der Schleimhautnaht nur Knopfnähte zu verwenden und diese
etwas weiter als sonst ausgreifen zu lassen. In meinen Fällen habe ich keine
Nachblutung erlebt, im Gegenteil die Beobachtung gemacht, daß die Nachblutung.
wie sie in der erlaubten Grenze nach jeder vaginalen Operation aufzutreten
pflegt, bedeutend geringer war

Zusammenfassend erblicke ich die Vorteile des Adrenalins in

1. der Übersichtlichkeit des Operationsfeldes,
2. der Entlastung der Assistenz,

3. Schonung des Gewebes,

4. Abkürzung der Operationsdauer,

5. Blutersparnis.

Aus dem Frauenspital Basel (Direktion: Prof. v. Herfff).

Ein Fall von torquierter Dermoidzyste bei einem
1Wjährigen Kinde.
Von Dr. med. I. Eisenbuch.
(SchlnB.)
Histogenese und Ätiologie.

Im geschichtlichen Teil dieser Arbeit ist auf die verschiedenen Anschauungen
über das Wesen der Dermoidzysten bis zu den letzten Dezennien des vergangenen
Säkulums bereits hingewiesen worden. Es sollen nun hier betrachtet werden
die neuesten Theorien hinsichtlich der Genese unserer Geschwülste, die von ver-
schiedenen Autoren geltend gemacht worden sind.

Abgesehen von Bandler, der die Entstehung der Dermoide und Teratome
des Ovarium auf embryonale Verlagerung bereits differenzierter Zellkomplexe
zurüekführt, welch letztere aus der Gegend der Vorniere und des Wolff schen
Körpers in die Keimdrüse verschleppt worden sind, sind es zwei Theorien, die
heutzutage sich gegenüberstehen.

Wilms hat in seiner Arbeit den unbestreitbaren Beweis erbracht, dal die
Dermoidzysten des Eierstockes im Prinzip aus den Derivaten aller drei Keim-

Original-Artikel. 249

blätter aufgebaut sind, daß infolgedessen auch die Anlage eine dreikeimblütterige
sein mußte, die sich entsprechend der Entwicklung eines menschlichen Fötus aus-
zubilden suchte. Es ist nun klar, daß ein Gebilde, das in seiner dreiblätterigen
Keimanlage und seiner weiteren Entwicklung in der Hauptsache einem Embryo
gleichwertig ist, doch unbedingt denselben Ausgangspunkt haben muß wie der
Embryo selbst. Dies kann aber einzig und allein die weibliche Geschlechtszelle,
das Cvulum, sein, ebenso wie die männliche, das Spermatozoon, der Ausgangs-
punkt zur Bildung einer Dermoidzyste des Hodens ist, da die letzteren, wie
bekannt, den Ovarialdermoiden in Bau und Wachstum vollkommen entsprechen.
Als weitere Folge dieser Tatsache müssen nach Wilms die bisherigen Er-
klärungen der Genese der Övarialdermoide, wie Schwangerschaft, Heteroplasie,
Keimverirrung bei Bildung des Achsenstranges und fötale Inklusionen von selbst
fallen. Keimverirrungen und fötale Inklusionen muß man dagegen annehmen für
die Genese außerhalb der Keimdrüsen gelegener Dermoide. In dem Umstand,
daß die letztgenannten Dermoide anders entstehen wie die des Ovarium, erblickt
der Autor die prinzipielle Verschiedenheit im Aufbau dieser beiden Arten von
Dermoiden. Bezüglich der Zeit der Entstehung verlegt W ilms die Ovarial-
dermoide in das extrauterine Leben, hingegen sollen die Hodendermoide bereits
angeboren vorgefunden werden.

Zu denselben Schlüssen kommen Pfannenstiel und seine Anhänger. Auch
dieser Autor sieht in der unbefruchteten Eizelle die Matrix, die allein für die
Genese der Ovarialdermoide in Betracht kommt. Allein es braucht nicht gerade
die reife Eizelle zu sein, mutmaßlich ist sie es, es können aber ebenso gut die
Vorstufen dea reifen Eies sein, die Ovogonien, ja die Ureier sogar, die vnter dem
Einfluß patlivlogischer Keize fötusartige Parasiten bilden können. Die Teratome
läßt er extrauterin entstehen, deshalb können sie in jedem Lebensalter auftreten.
Überhaupt: „So lange Keimzellen vorhanden sind, so lange können Teratome
entstehen.“ Dieser Satz gilt auch für die Dermoidzysten, trotzdem sie ein lángeres
Wachstum aufweisen, denn nach rascher Entwicklung der ersten Stadien kónnen
sie dann lange bestehen, ohne Gestalt und Größe zu verändern.

Diesen Ausführungen ivon Wilms-Pfannenstiel schließt sich auch
Gebhard an.

Als Gegenstück zu der obigen Theorie sind die Anschauungen von Bonnet
und Marchand zu betrachten.

Nach Bonnet besteht nicht die geringste Berechtigung, bei den Sáugetieren
und dem Menschen von parthenogenetischen Vorgängen zu reden, denn die von
manchen Autoren als parthenogenetisch gedeuteten Vorgänge der Mitose an
Ovogonien „sind nicht als Ausdruck einer parthenogenetischen Furchung, son-
dern entweder als sogenannte Richtungs- oder Polspindel oder, soweit nach Ab-
schnürung der Polzellen noch eine Mitose auftritt, als abortive Teilung des zu-
grunde gehenden Eies anzusehen; oder aber es handelt sich von Anfang an um
ohne Mitose auftretende Fragmentierungen“. Indem die Autoren die Partheno-
genese auf diese Weise glatt abweisen, führen Marchand und Bonnet drei
Möglichkeiten für die Entstehung der Dermoide an.

Zuerst könnte das Embryom (beide Arten gemeint) aus einer befruchteten
Polzelle entstehen, ‚die in der Tiefe zwischen den Blastomeren sich weiter ent-
wickeln und damit zu einer Inklusion in inneren Organen, also auch in den
Keimstöcken des Embryo, Anlaß geben könnte“.

250 Original-Artikel.

Zweitens könnten auch Blastomeren, „welche aus dem normalen Verbande
ihrer Genossinnen durch irgend eine Veranlassung gelöst oder disloziert wurden.
mehr oder weniger vollkommene Embryonalanlagen entwickeln“.

Drittens „könnte es sich um eine aus irgend welchen Gründen verzögerte
Teilung einer oder mehrerer Blastomeren in früheren Furchungsstadien und um
den Lınschluß der nachträglich aus ihr gebildeten Organanlagen schon weiter
differenzierter Keimgebiete handeln“.

Bei dieser Auffassung würde dann nach Marchand zwischen den ,fótalen
Inklusionen" und „Embryomen“ der Keimstöcke nur noch ein relativer, aber
kein prinzipieller Unterschied bestehen. Die kongenitale Anlage, die aus dieser
Theorie hervorgeht, soll nach den Autoren zugleich eine Erklärung des Vor
kommens der Embryome (beide Arten) beim Fötuse und bei kleinen Kindein geben.

Ribbert meint, daß die Embryome von Keimzellen abgeleitet werden, die
in früher Embryonalzeit abgesprengt wurden.

Ein Gegner der Parthenogenese ist auch Askanazy. Auf Grund der m
seiner Monographie über die Dermoidzysten des Eierstockes niedergelegten
Studien rekurriert er ebenfalls auf die Blastomerentheorie, verwirft aber die
Möglichkeit der Entstehung der Ovarialdermoide aus befruchteten Polzellen.

Während die Teratome extrauterin sich entwickeln, hält der Autor die Der
moidzysten für kongenital angelegt, denn „noch nie ist bei einer Frau im extra-
uterinen Leben eine Dermoidzyste des Eierstockes mit ausschließlich fötalen
Geweben gesehen worden. Auch ein ganz kleines Dermoid kann ‚recht alt, 30
alt wie seine Trägerin sein“.

Mag nun die eine oder andere Theorie der Genese richtig sein, es bleibt immer
noch die Frage übrig: Was gibt den Anstoß zur beginnenden Zellproliferation
der Eierstöcke ? Allein die Ätiologie der Ovarialgeschwülste im allgemeinen und
der Iermoidzysten im speziellen ist ebenso dunkel und unklar wie die der anderen
Tumoren. Man hat verschiedene ätiologische Momente herangezogen, doch sind
alle nır Wahrscheinlichkeitsannahmen.

Das Trauma als „Reiz“ scheint wenig Einfluß zu haben auf das kindliche
Ovarium schon wegen dessen Kleinheit und geschützter Lage. Ebenso wenig
kommt die Geschlechtstätigkeit für das kindliche Alter in Betracht, am wenigsten
für das Alter, das uns beschäftigt. Geschlechtliche Exzesse — etwa Onanismus
— bei solch kleinen Kindern sind wohl äußerst selten. Doch weiß Tanner von
einem 9 Jahre alten Mädchen zu berichten, bei dem angeblich infolge von Mastur
bation, wenn keine Dermoidzyste, so doch ein Ovarialkarzinom sich entwickelte.
Der logische Zusammenhang ist bei dieser Beobachtung keineswegs erwiesen, ec
kann sich sehr wohl um zufálliges Zusammentreffen handeln.

Die Hereditát spielt in unserem Falle gar keine Rolle: die Familienanamnese
hat nichts ergeben. Einen Anhaltspunkt scheint dagegen die Disposition zu liefern.
So hatten die beiden kleinen Schwestern in dem von uns zitierten Falle voa
Roll (Fall 3) eine und dieselbe Geschwulstart in einem und demselben Ovarium
mit gleichen Veränderungen und Abnormitüten in dem anderen Ovarium. Ahn’
liche Angaben bringt Brun in seiner Arbeit; Liared fand Ovariaizysten bei
Zwillingen, Campbell bei 9 Kindern in einer und derselben Familie, N eis-
mer bei Mutter und Kind, endlich berichtet Rose John über 2 Fälle von
Ovarialtumoren bei 2 Schwestern, deren Mutter ebenfalls an dieser Krankheit zu
leider hatte.

Original-A rtikel. 251

Was die klimatischen und Rassenverhältnisse anbelangt, so sind die Angaben
sehr spärlich., Nach Tilt soll das Leiden gänzlich unbekannt sein in Indien,
sehr selten in Syrien und Ägypten, nach Davey und Tompson noch niemals
in Ceylon bzw, Damask zur Beobachtung gekommen sein. In Australien ist die
Krankheit bei den Eingeborenen vóllig unbekannt, dagegen kommt sie bei den
dort wohnenden Europäern vor. Den einzigen Beweis für Rassendisposition
lieferten die Amerikaner Brown und Stowe, welche fanden, daß die Dermoid-
zysten bei den Negerinnen häufiger als andere Ovarialgeschwülste vorkommen.

Zieht man das Lebensalter als Anhaltspunkte für die Ätiologie heran, so ist
auch dies nicht maßgebend: Kommen doch die Dermoidzysten während des ganzen
Lebens — von der frühesten Kindheit an bis in das höchste Alter — vor. Man
kann aus den etwaigen Altersstatistiken nur eine Schlußfolgerung ziehen, nämlich
die, daß die Dermoidzysten im Kindesalter sehr selten sind, bei Föten als Unika
betrachtet werden müssen und daß erst nach der Pubertät die Fälle reichlicher
werden. ke ist somit vielleicht anzunehmen, daß die mit der Pubertät im Zu-
sammenhang stehende Kongestionshyperämie der Övarien einen Einfluß auf die
Entstehung der Dermoidzysten hat.

klinische Erscheinungen, Symptome und Konplikationen.

Wenn auch das Leiden in jedem Lebensalter vorkommen kann und auch kein
Abschnitt des kindlichen Alters die Möglichkeit der Erkrankung ausschließt, so
gehören doch die meisten Fälle der Zeit zwischen dem 10. und 14. Lebensjahre
an, während sie in den ersten Lebensjahren noch ziemlich selten sind. Diese
Tatsache sollen nun die Zahlen beweisen.

Nach einer Zusammenstellung von Pauly (1875) über 103 eigene Fälle und
59 von Lebert (162 Fälle) kamen nur 8 Fälle von Dermoidzysten vor im
Alter von 1—10 Jahren.

Pigné (1846) hat über das Vorkommen im jugendliehen Alter folgende
Angaben gemacht: Von 18 Fällen betrafen 3 frühgeborene und 4 reife Früchte.
6mal waren es Kinder unter 2 Jahren und 5mal solche unter 12 Jahren.

Rothfuchs bringt in seiner Arbeit eine Statistik sämtlicher europäischer
und amerikanischer Fülle von Ovariotomien bei Kindern vor dem 15. Lebens-
jahre, welche bis 1892 in der Literatur veröffentlicht wurden. Sie umfaßt 43 Fälle
und 5 solcher, bei denen die Operation verweigert wurde. Unter diesen 48 Füllen
kamen nur 11 vor bei Kindern in den ersten 10 Lebensjahren.

Im Anschluß an Rothfuchs stellte Altechul eine Statistik für die fol-
genden 10 Jahre (1593—1904) zusammen, die ebenfalls alle in der Literatur
bekannt gewordenen Fälle von ÖOvariotomie bei Kindern bis 14 Jahren enthält.
Aus ihr ist zu ersehen, daß unter 36 Fällen von Ovarialtumoren die Dermoid-
zysten 9mal sich vorfanden und von den letzteren 6 bis 10 Jahre alten Kindern
zukamen.

In der Hubertschen Tabelle vom Jahre 1901 finden wir unter 202 Füllen
von Ovarialgeschwülsten bei Kindern bie 15 Jahren die Dermoidzysten mit 59
vertreten, wovon 40 den Jahren zwisehen 10 und 15 zukommen und nur 19 —
den ersten 10 Lebensjahren. | |

Endlich kommt Wiel (1906) in dem Überblick tiber seine Ovariotomien im
extremen Alter su folgenden Resultaten: Unter 24 Fällen bei Kindern von

959 Original-Artikel.

ð Jahren und darunter hatten die Dermoidzysten 29,1% oder 7 Fälle und bei
solehen von 5—10 Jahren unter 36 Fällen 42,7% oder 15 Fälle aufzuweisen.

Dabei ist zu beachten, daß oft ein und derselbe Fall von allen Autoren
zitiert wird. Rechnet man diese Fälle ab, so ist die Zahl der bis jetzt beobachteten
Dermoidzysten bei Kindern bis zu 10 Jahren noch geringer. Es sind somit die
Angaben über das Vorkommen von Dermoidzysten in den ersten 10 Lebensjahren
zweifellos überschätzt worden.

Bei so seltenen Erkrankungen, wie es die Dermoidzysten des kindlichen Alters
sind, sollte man in klinischer Beziehung auch mancherlei seltenes erwarten.
Allein das klinische Bild des erkrankten Kindes gleicht fast ganz dem der Er-
wachsenen. Das Wachstum der Dermoidzysten ist ein außerordentlich langsames,
und cs können deshalb subjektive Beschwerden jahrelang völlig fehlen. Ist die
Grölsenzunahme des Tumors so weit gestiegen, daß ihm das kindliche kleine
Becken ein bedeutendes Hindernis bietet, so daß ein Druck auf die Nachbarorgane
ausgeübt wird, so treten zunächst dumpfe, dann aber heftige Schmerzen im Leibe
und im Kreuz auf. Steigt die Qteschwulst bei ihrem weiteren Wachsen aus dem
kleinen Decken heraus, so können die Beschwerden bald wieder verschwinden.
Die Geschwulst kann aber — aus dem Becken gestiegen — in der Bauchhöhle
weiter wachsen und die Nachbarorgane gänzlich verdrängen, so daß die Schmerzen
wieder und heftiger auftreten. Das Abdomen wölbt sich faßartig vor und kann
enorm anschwellen. Am Orte der stärksten Anschwellung ergibt die Perkussion
eine absolute Dämpfung und gewöhnlich ist auch hier der Tumor palpabel. So
war es bei unserer Patientin und in fast allen von uns zitierten Fällen. Die
Brustorgane, wenn sie nicht vorher schon eine Affektion aufzuweisen hatten,
nehmen in der Regel keinen Anteil an der Erkrankung.

Ebensowenig ‘bieten die kindlichen Genitalorgane besondere Symptome. Es
handelt sich ja um noch nicht menstruierte Kinder, bei denen die Geschlechts-
sphäre noch brach liegt. Einige Fälle sind doch bekannt, wo infolge des Leidens
eine frühzeitige Menstruation auftrat Fesp. sistierte, die naeh Genesung bald
wieder ausblieb resp. wiederkehrte.

Oft treten Druckerscheinungen von seiten der Blase auf, selten aber enthält
der Urin Zucker oder Eiweiß. Bei unserer Patientin waren Blase und Urin ohne
Befund, hingegen waren, soviel ich ersehe, in den übrigen angeführten Fällen
ınehr oder weniger starke Blasenbeschwerden vorhanden.

An und für sich machen die Dermoidzysten keine Beschwerden. Was über
die Erwachsene leichter erträgt, empfindet das Kind viel intensiver, und so sehen
wir denn, dab im Kindesalter die Geschwulstbildung schon bei relativ geringem
Umfang zu schweren Folgen führen kann. Das Krankheitsbild wird sich wesent-
lich verschlechtern, sobald bei bedeutender Größe des Tumors Bauchdecken-
spannung, Aszites mit Ödem sich hinzugesellen, indem durch Empordrängen des
Zwerchfelles Atemnot und Schlaflosigkeit sich einstellen. Sonst ist das Allgemein-
befinden, zumal bei den Dermoidzysten, verhältnismäßig nicht schlecht. Es wird
sich verschiimmern, wenn etwaige Komplikationen zu der Krankheit hinzutreten.

Eine der klinisch wichtigsten Komplikationen, die das Krankheitsbild be-
herrscht, ist die Stieltorsion mit allen ihren schweren Folgen, die sie
mit sich bringt. Klinisch tragen die Erscheinungen einer eingetretenen Stiel-
torsion den Charakter einer Peritonitis: heftige, plötzlich auftretende Anfälle
von lseibschmerzen, verbunden mit Druckempfindlichkeit, Meteorismus und: Er-

Original-Artikel. 253

brechen, zuweilen auch Singultus, Pulsbeschleunigung und Fieber, sowie Störungen
der Blasen-Darmtätigkeit sind die wichtigsten Symptome. Nicht in jedem Falle
weist die Torsion die geschilderten Zeichen auf. In einigen der angeführten
Fille trat bald dies, bald jenes Symptom ausgeprägter zutage, hingegen hatten
die Fälle von Karczewski und Thellung einen bedrohlichen Charakter
angenommen und im Falle von Meigs bekam das Kind sogar einen Schock. Bei
unserer Patientin machte sich die Torsion geltend, indem an einem Nachmittag
plötzlich Leibschmerzen ohne deutliche Lokalisation begannen, die wieder ver-
schwanden, nachher aber beim Spielen mit Geschwistern wieder auftraten. Bei
Nachtanbruch erbrach sie mehrere Male und mußte schließlich in’ das Frauen-
spital eingeliefert werden.

Was nun die Disposition zur Stieldrehung der Ovarialtumoren und ihre Häufig-
keit anbelangt, so hat sich übereinstimmend gezeigt, daß die Dermoidzysten eine
relativ groe Neigung zur Torsion besitzen. Im Kindesalter sind es wiederum
die Jahre zwischen 10 und 14, die die meisten Stieldrehungen von Dermoid-
zysten aufweisen. In den ersten 10 Lebensjahren dagegen sind stielgedrehte
Dermoidzysten relativ noch sehr selten. Das beweist die Tatsache, dali in einem
Zeitraume von 28 Jahren (1887—1915) nur 11 Fälle von torquierten Dermoid-
zyeten bei Kindern bis zu 10 Jahren bekannt geworden sind. Mit meinem Falle
werden es jetzt 12 sein. Es liegen, soweit ich aus dem mir zugänglichen Material
ersehen konnte, noch keine zusammenfassenden Arbeiten über das Vorkommen
im kindlichen Alter von stielgedrehten Ovarialtumoren im allgemeinen und solche
speziell von torquierten Dermoidzysten vor. Ich habe somit zugleich in dieser
Arbeit den Versuch gemacht, die in der Literatur zerstreuten Fälle von torquierten
Dermoidzysten bei Kindern bis zu 10 Jahren zusammenfassend darzustellen.!)

Forscht man nach den Ursachen, die eine Stieltorsion auslösen, so ist zunächst
zu konstatieren, daß man sie in den Wachstumsvorgängen der Geschwulst selbst
zu euchen hat, wenn auch andere, äußere, die Torquierung begünstigende Momente
mit im Spiel sind. ۱

Nach H. W. Freund erleidet normalerweise jeder Ovarialtumor, wenn er
aus dem kleinen Becken unter dem Promontorium hervor in den Bauchraum auf-
steigt, cine Stieldrehung um 90°, indem seine obere Kuppe durch das Heran-
wachsen schließlich das Übergewicht bekommt und nach vorn an die Bauchwand
heranfällt.e. Eine solche plötzliche Lageveränderung eines schweren kugeligen
Körpers kann nach dem Autor nicht ohne eine gewisse Rotation erfolgen. Wäh-
rend der Tumor im ersten Stadium, also so lange er noch im kleinen Becken
Platz hat, hinter und seitlich vom Uterus mit seinem Stiele aber nach voru ge-
richtet zu liegen kommt, bieten die Wachstumsverhältnisse im 2. Stadium, wenn
der Tumor aus dem kleinen Becken in den Bauchraum gestiegen ist, gerade die
gegenteiligen Verhältnisse. Die hochgradigen Stieltorsionen sollen ebenso wie
die „primären“ durch das Vorniüberfallen der jeweiligen Tumorkuppe nach der
vorderen Bauchwand erfolgen, dabei wird sich dies in gewissen Zeitabständen
مه‎ lange wiederholen, als es die Verhältnisse zulassen. Daß die Drehungen dabei

!; Die Arbeit von Walther, der anschließend an seinen Fall sechs weitere als Illu-
stration anführt, „in denen bei Kindern durch Stieldrehung eines Ovarialtumors eine akute
Appeudizitis vorgetäuscht wurde“, kann natürlich als zusammenfassend nicht betrachte:
werden Dies war auch nicht die Abeicht des Verfassers, wie aus der Arbeit hervorgeht

254. Original-Artikel.

in demselben Sinne weiter erfolgen werden wie bei den erstmaligen, die schen
909 betrug, dürfte nach l'reund unbestreitbar eein. Mit dieser Anschauung soll
der ganze Vorgang „eine einheitliche, aller Zufälligkeiten entkleidete orm er-
halten“. Die außerhalb des Tumors gelegenen Momente, wie Bauchpresse, Darm-
peristaltik, spielen nach dem Verfasser nur eine untergeordnete Rolle.

Nach Jolly hat jeder wachsende Ovarialtumor das Bestreben, nach der
Mitte des Beckens zu rücken, da er hier die geringsten Widerstände findet. Ist
die Volumenzunahme eines Tumors lateral gerichtet, so stößt er bald an der
seitlichen Beckenwand an und wird von hier mit einer Kraft, die seiner Volumen-
zunahme entspricht, geschoben, Da der Tumor an einer Achse befestigt ist, isi
eine Lageveränderung nur durch Drehung um dieselbe möglich. Diese Drehung
kann nur eine Kreiseldrehung sein, weil ja die Achse nach Jolly etwa in der
Mitte der Beckenführungslinie verläuft. Die Drehungsrichtung hängt von der
Lage der Achse und des freien Tumorpols ab. Hat sich der Tumor hinter dem
Uterus entwickelt, dann liegt die Achse vorn und der Tumor dreht sich hinten
herum -— in Supination, in umgekehrtem Fall — in Pronation. Nach einer
Drehung um 180^ kommt die Hintertláche nach vorn zu liegen und umgekehrt.
Der Stiel folgt der Veränderung seiner Fläche und liegt nach einer Drehung um
180" in der entgegengesetzten Beckenhälfte, er wird also von hinten nach vom
oder umgekehrt geführt. Es jet also nach Jolly die treibende Kraft der Stiel
drehung in den Wachstumsverhältnissen der Geschwulst zu suchen,

Anders ist die Ansicht von Cario, der die Ursache der Torsion in der
plötzlich angewandten Bauchpresse bei einseitiger Verlagerung der beweglichen
Darmechlingen sieht. Dabei führt Cario die plötzlich auftretenden Folgen
der Torquierung auf äußere Momente zurück, wie Heben einer Last, Sprung,
kurz Körperbewegungen, die dem Tumor einen Stoß verleihen, der ihn zur Dre
hung zwingt.

Küstner schreibt das Hauptmoment für dae Zustandekommen einer Torsion
den Darmbewegungen zu. Sobald der Tumor aus dem kleinen Becken in das
große gestiegen ist, lagert er sich an die vordere Bauchwand und drängt die
Dünndärme von ihr ab, so daß dieselben sich zwischen Tumor und hinterer
Bauchwand lagern — bei einem rechtsseitigen Ovarialtumor mehr nach links
and hinten, bei einem linksseitigen mehr nach rechts und hinten —. Die Peri-
staltik und der wechselnde Füllungszustand der Därme können den vor ihn
liegenden Tumor nicht unberührt lassen; diese Bewegungen müssen im wesent-
lichen so erfolgen, daß die den Därmen zugekehrten Partien des Tumors von
hinten nach vorn verschoben werden. Bei der Entleerung der Därme wird ۳
dings der Tumor sich wieder zurückdrehen, um ihn bei der nächsten Füllung
wieder nach vorn zu drehen. Bedenkt man, daß Drehimpulse sich täglich wieder-
holen, daß, wenn „von einem Dutzend nur ein wenig Torsion bleiben wird, 3
wird verständlich, warum in Monaten und Jahren Drehungen des Tumor: um
360° und mehr resultieren“.

Den eben geschilderten Anschauungen steht die hämodynamische Theorie von
P a yr gegenüber. Obwohl Payr die Wachstumsverhältnisse der Geschwulst für
den Mechanismus der Torsion nicht in Abrede stellt, legt er doch das Haupt
gewicht auf die Zirkulationsverhältnisse im Stiele, die, wenn es sich um reichlich
vaekularisierte Stiele und kein zu erhebliches Mißverhältnis zur Größe und dem
Gewichte der Tumors handelt, bei der Torsion eine aktive Rolle spielen. Die

Origiual-Artikel. S '955

Arterien eind imstande, durch ihre elastische widerstandsfähige Umhüllung im
Stiele mächtige Füllungsgrade zu erreichen, besonders dann, wenn es sich um
Kompression oder Knickung im Stiele handelt. Während das Blut frei durch das
Kapillareystem zuströmen kann, der Abfluß aber durch die Venen infolge der
Kompression gehindert wird, dehnt sich die gestaute Vene im Querdurclimesser
und in der Länge und bildet somit gegen die Arterie einen konkaven Bogen.
Die so zustande gekommene Bogenbildung erreicht bald ihr Ende, da die Vene
durch Bindegewebe mit der Arterie zusammenhängt, sie legt sich nun in Form
einer Spirale um die Arterie; dadurch wird ein Drehungsvorgang wachgerufen.
Diese Art Mechanismus soll nach Payr für Geschwülste mit langen Stielen und
reichlich versorgten Gefäßen ausschlaggebend sein und R oll meint auch, daß die
Achsendrehung in seinem Falle mit der Payrschen hämodynamischen Theorie
gut übereinstimme.

Aber sowohl Payr, wie Freund, Cario, Küstner, Pfannenstiel
und die Mehrzahl der Autoren geben zu, daß außer den inneren Ursachen die
verschiedensten äußeren Momente — wie plötzliche Körperbewegungen, Bücken,
Tanzen, Fallen, starker Husten, intensives Pressen, ein Trauma überhaupt —
imstande sind, eine Torsion auszulösen, jedoch mit dem Unterschiede, daß die
einen mehr die äußeren, die anderen mehr die inneren Verhältnisse in den Vorder-
grund etellen. Wir finden dies in den zitierten Fällen auch zweimal bestätigt.
Im Falle von Karczewski bekam das Kind in der Schule einen Stoß in den
Bauch mit dem Ellbogen und unmittelbar darauf Leibschmerzen, in dem anderen
von Meigs beschriebenen Falle fiel das Mädchen beim Spiele von einer Schaukel
und kurz darauf fühlte sie einen intensiven Leibschmerz, welcher immer größer
wurde. Ob in unserem Falle vielleicht ein solch äußeres begünstigendes Moment
durch Stieltorsion mitgewirkt hat, wissen wir nicht, da die Angehörigen darüber
nichte mitzuteilen wußten. Endlich sahen Olshausen und Pfannenstiel
nach einfacher diagnostischer Untersuchung Torsionen zustande kommen.

Einen Einfluß auf die Torquierung hat auch die Länge des Stieles. Nach
Pfannenstiel, Olshausen und Payr sind Geschwülste mit langem mem-
branösem Stiel und kugeliger Gestalt besonders der Torsion ausgesetzt (daher
nach dem Autor die relative Häufigkeit der Torsion bei Dermoiden). Dies trifft
auch in unserem Falle völlig zu. Unsere Patientin hatte nämlich eine Geschwulst
mit enorm langem Stiel und kugeliger Gestalt (siehe Fig. 19). Ein abnorm kurzer
Stiel kann dagegen zum Hindernis für die Torsion werden; es kann aber nach
Freund auch in solchen Fällen die Torsion zustande kommen, indem der Uterus
mittorquiert wird. Das bestätigt nun der Fall von Th ellu ng, wo der infantile
Uterus in den kurzen Stiel aufgegangen war.

‘Sitz der Torsion ist in der Regel die Tube. Aber auch das Lig. latum und Lig.
ovarii können beteiligt sein. In unserem eigenen Falle war der Stiel gebildet
von der Tube, dem Lig. latum und dem Lig. ovarii. Nicht selten findet man den
Uterus mit um die Achse gedreht, und zwar am häufigsten die Gegend der Zervix.
‚Auch Thellung erwähnt diesen Umstand in der Epikrise zu seinem Falle.

Was nun die Richtung der Torsion anbetrifft, so hat Küstner, auf zahl-
reiche Beobachtungen gestützt, eine Gesetzmäßigkeit in der Torsionsspirale ge
funden, welche lautet: „Die rechtsseitigen Tumoren haben eine links gewundene
Spirale, die linkeseitigen eine rechtsgewundene“, oder: rechtsseitige Tumoren sind
nach linke gedreht, linkeseitige umgekehrt nach rechts. Die meisten Autoren

Gynaekologische Rundschau. 91

956 Original-Artikel.

bestätigen jetzt das K üs tner sche Gesetz. Auch wir können nun dieses Gesetz
bestätigen. In unserem Falle handelte es sich um eine Dermoidzyste des linken
Ovarium und im Operationsbefund zeigte sich, daß der Tumor „an seinem enorm
langeu Stiel um 180° nach rechts torquiert war“. Ebenso sind die Fälle 3, 4
und 11 „typisch“ nach Küstner gedreht. In den übrigen Fällen ist die Tor-
sionsrichtung von den Autoren nicht deutlich bezeichnet.

Die Folgen der Stieltorsion sind mannigfach und verschiedene. Zunächst sind
es Zirkulationsstörungen. Die oberflächlich gelegenen Venen, die zuerst betroffen
sind, werden komprimiert, es kommt zu venöser Stauung, Ödem, Blutungen in
‚die Zystenräume der Geschwulst, endlich zur hämorrhagischen Infarzierung der
Tumorwànde. Die Geschwulst verliert ihren Oberfláchenglanz und nimmt eine
dunkle bis schwarzbraune Verfärbung an. Alle diese anatomisch-pathologischen
Veränderungen, die der Tumor erleidet, sind in starker Ausdehnung in den Fällen
2, 3, 4, 9 und 11 vorhanden. Sind auch die Arterien komprimiert, so kann Nekrose
und Gangrün der Geschwulet eintreten. Erstere kam zum Ausdruck im Falle 1;
daß durch Stieldrehung ein Ovarialtumor gangränös werden kann, sah Till-
ma nns (Deutsche med. Wochenschr., 1912, Nr. 12) in dem Falle eines 2*/, Jahre
alten Mädchens. In der Mehrzahl der Fälle geht der epitheliale Überzug zugrunde,
‘es kommen ausgedehnte Verklebungen und Verwachsungen mit dem Netz, Darm
und anderen Organen zustande, die ungeheuer fest sein und technisch große
Schwierigkeiten bieten können. Das ist in den Fällen 2, 3, 4, 9 und 11 zu kon-
etatieren. In den meisten Fällen aber kommt es zu Peritonitis. Nicht selten tritt
"Verjauchung und Vereiterung ein infolge einer Infektion mit Darmbakterien. Als
eine schlimme Folge der Stieltorsion, die aber selten zu sein scheint, ist der Ileus
zu bezeichnen, der go zustande kommt, daß die Geschwulst mit einer Darmschlinge
adhärent wird und dieselbe mit in die Torquierung einbezieht. So geschah es
im Falle 11, wo die Schlinge gänzlich obliterierte. Zu einem Volvulus flexurae
eigmoideae kam es im Falle von Karczewski (9). Endlich ist zu erwähnen
die völlige Abschnürung des Ovarium infolge stattgehabter Torsion, die ein
nicht allzu seltenes Ereignis darstellt. Stalling sammelte aus der Literatur
60 Fälle von völliger Lostrennung von Ovarien und Tuben aus ihrer normalen
Verbindung, unter welchen bei 15 die Torsion als Ursache angegeben ist.

Als weitere Krankheitskomplikationen sind zu nennen hämorrhagische In-
farzierung der Gewebe des Tumore, Ruptur der Tumorwand, Entzündung und Ver
eiterung. Für die Dermoidzysten kommt besonders in Betracht die letztgenannte
Koınplikation. Es hat sich gezeigt, daß erfahrungsgemäß oft die Dermoidzysten
von der Vereiterung betroffen werden. Nach Olshausen (bei Pfannen
&iiel' sind die Ovarialdermoide infolge ihres jahrelangen Wachstums und Ver-
bleibens im kleinen Becken verschiedenen Insulten und Verwachsungen mit dem
Darm viel eher ausgesetzt, als die anderen Tumorarten des Ovariums. Dabei muß
man bedenken, daß der Inhalt der Dermoidzysten einen besonders gut geeigneten
Nährboden für die Bakterien liefert. Es können die verschiedensten Kokken und
Bazillen sich einnisten und so Ovarialabszesse hervorrufen. Schließlich kann e
zum Durchbruch in die Blase, ins Rektum, in den Darm und sogar durch die
"Bauchdecken kommen. | |

Die Krankheit kann jahrelang bestehen, ohne irgend welche Erscheinungen
zu machen: es liegt dies in der Art des langsamen Wachstums der Dermoidzysten.
Durch allmähliche Vergrößerung und besonders bei hinzutretender Komplikation

Original-Artikel. 951

treten akute Symptome auf. Sich selbst überlassen, kann sie schließlich infolge der
sich vermehrenden Komplikationen, wie wir gesehen liaben, zum. Tode führen,
da eine spontane Heilung so gut wie nie vorkommt.

Diagnose und Differentialdiagnose.

Die Diagnose hat in erster Linie festzustellen, ob es sich wirklich um einen
ÖOvarialtumor handelt. Die bisher geschilderten Symptome der Dermoidzysten
geben uns einen gewissen Aufschluß, worauf es bei der Diagnosenstellung an-
kommt. Vor allem ist zu beachten, daß die Dermoidzysten sich von allen anderen
Ovarialgeschwülsten durch ihr außerordentlich langsames Wachstum auszeichnen.
Sie sind nicht sehr umfangreich, gehören meist zu den mittelgroßen Tumoren,
sind meist einseitig entwickelt, sind von rundlicher Gestalt und praller Konsistenz,
etwas beweglich und wenig fluktuierend. Manchmal wird es gelingen, harte Par-
tien, wie Knochen und Zähne, durch die Wand hindurch abzutasten.

Ein nicht zu unterschätzendes diagnostisches Hilfsmittel bietet das „K ü-
stersche Zeichen“. Küster hat nämlich gezeigt, daß „apfelgroße‘ Dermoid-
zysten gewöhnlich in der Mittellinie vor dem Uterus liegen und, aus ihrer Lage
verdrängt, stets wieder auf ihren Platz zurückschnellen. Dieses „Zeichen“ kotinte
auch Ahlfeld in einigen Fällen konstatieren. Daraufhin fand Latzko, daß
das. Phänomen auch bei anderen Ovarialgeschwülsten beobachtet wird, so bei
zwei Follikelzysten, die er untersuchte, und er kommt zum Schluß, daß es kein
pathognomonisches Zeichen speziell für Dermoide gebe. Immerhin kann das
.Küstersche Zeichen", wie auch Freund zugibt, bei Anwesenheit von noch
anderen Symptomen als diagnostisches Mittel verwendet werden.

Die rektale Untersuchung, auf dié man angewiesen ist, da die bimanuelle
gynaekologische Untersuchung bei Kindern oo gut wie ganz fortfállt, die Per-
kussion und Palpation, zuweilen auch die Auskultation, werden die Diagnose
ermóglichen. Die Stieltorsion läßt sich fast immer diagnostizieren, zumal, wenn
sie stürmisch mit allen ihren typischen Erscheinungen auftritt. Aber gerade der
letzte Umstand macht es notwendig, die Stieltorsion differentialdiagnostisch von
einem anderen Vorkommnis zu unterscheiden, dessen Erscheinungen sehr denen
der Stieltorsion ähneln. Es ist dies die akute Appendizitis. Bei unserer Patientin
war das nicht der Fall: die Untersuchung ergab bald die Diagnose: „Torquiertes
Ovarialdermoid links“. Aber unter unseren 11 angeführten Fällen wurde die
Stieltorsion 5mal (die Fälle 2, 3, 4,-5 und 7) mit einer Appendizitis verwechselt,
was 45,4% aller Fälle ausmacht. Daß die Verwechslung relativ häufig vorkommt;
beweist aueh die Arbeit von Walther, der 7 Fälle (sein Fall inbegriffen) aud
der Literatur bringt, „in denen bei Kindern (bis 14 Jahren) durch Stieldrehung
eines Ovarialtumors eine akute Appendizitis 'vorgetäuscht wurde“. Wir sehen
somit, daß die Möglichkeit einer Fehldiagnose bei akuter Stieldrehung, besonders
im ‘Kindesalter und: bei rechtsseitigem Ovarialtumor, leicht vorkommen kann,
namentlich bei ungenauer Untersuchung. Schließlich weiß man’ ja nie, inwieweit
det Processus vermiformis mitbeteiligt ist. Das beweist bei uns der Fall 4,
wo keine Appendizitis vorhanden war, der Processus vermiformis trotzdem aber
eine injizierte Serosa aufwies. Vor. der Fehldiagnose bewahrt auch nicht der
prinzipielle Unterschied, „daß das eine Organ dem Verdauungsapparat, das andere
dem Gehitalsystem zugehört“, wie' Sprengel ausführt (bei Walther). Die `
Entscheidung kann' deshalb manchmal eret. post, laparotomiam ‚fallen. Ausge:

21*

258 Original- Artikel.

nommen die Appendizitis, stößt die Differentialdiagnose bei Kindern bis 10 Jahren
nicht auf so große Schwierigkeiten wie bei Erwachsenen.

Myome und Zystofibrome des Uterus, Tubargravidität und 2 Uterne
fallen ganz außer Betracht.

Gleichzeitiges Bestehen von Aszites und Dermoidzyste ist sehr selten. Aller-
dings findet man oft in der Bauchhóhle geringe Mengen von Aszitesflüssigkeit
(siehe die Fälle). Hochgradiger Aszites entsteht aber sehr rasch und mit früh-
zeitigem Auftreten von Ödemen an den unteren Extremitäten, während die
Dermoidzysten langsam wachsen und nur eine mittlere Größe erreichen.

Nierengeschwülste können zwar mit Övarialtumoren verwechselt werden, sie
unterscheiden sich aber von den letzten dadurch, daß sie fast völlig unbeweglieh
sind und keine Stielverbindung mit dem Uterus besitzen.

Von den Lebertumoren unterscheiden sich die Ovarialgeschwülste dadurch, daß
sie bei der Respiration ihre Lage nicht verändern und von der Leber abgrenzbar
sind, ferner kann das Fehlen von EE von seiten der Leber An-
haltepunkte liefern.

; Endlich kommt :differentialdiagnostisch in Betracht die Baies Im
Falle von Meigs (Fall 10) sahen wir, daf? infolge von Knickung des Uterus beim
Fallen des Kindes von der Sehaukel eine Hydronephrose diagnostiziert wurde.
Zur Sicherstellung der Diagnose ist dann die genaue Untersuchung von Bedeutung:

. Prognose.

Die Derinoidzysten gehören zu den benignen Geschwülsten und degenerieren
sehr selten maligen, wenigstens im Kindesalter. Ihr langsames Wachstum bringt
es mit eich, daß sie eher verschiedenen Komplikationen ausgesetzt sind als die
anderen Ovarialgeschwülste. Gelangen ee zur rechten Zeit zur Behandlung, so
ist der Ausgang der Krankheit in einem extremen Alter, wie es das kindliche ist,
relativ gut.

Die Prognose der Stieltorsion ist immer ernst zu ehren: Starke Blutungen,
Vereiterungen, lleus, Ruptur führen häufig zu tödlichem Ausgang, wenn nicht
rechtzeitig operiert wird.

Therapie.

Die Behandlung der Dermoidzysten kann nur eine operative sein, und zwar
muß sie, sobald die Diagnose sichergestellt ist, sofort Platz greifen. Sie ist durch
das unaufhörliche Wachstum und die auftretenden lebhaften Beschwerden bei
Hinzutritt von Komplikationen ebenso indiziert wie bei den malignen Tumoren.
Das extreme kindliche Alter kontraindiziert die Operation nicht. Allerdings bietet
die Prognose der Ovariotomie im Kindesalter ein viel schlechteres Resultat wie
im geschlechtsreifen Alter. Das hängt vielleicht damit zusammen, daß in den
ersten Lebensjahren die Operation überhaupt schlecht vertragen wird, ferner
daß der größte Prozentsatz der Ovarialtumoren im Kindesalter bösartiger Natur
ist. Nach Rothfuchs (1892) beträgt die Mortalität bei Kindern bis zu
14 Jahren 27,496 bei 44 Operationen, nach Altechul (1905) ebenfalls bei
Kinten bis zu 14 Jeh ei 16,655 unter % Operationen, nach Wiel. (1905) bei
Kindern unter 10 Jahren 22,4% (8,9% unbekannte Resultate) m 60 و‎ a
im Durchschnitt.

Von ]nteresse — vielleicht einige Zahlen. gein, die. wir aus dod E
einiger Autoren bereehneten und die speziell die operativ ‚behandelten . Dermeid-

Original-Artikel. — Hebammenwesen und Sozialhygiene. 959

zvsten des Kindesalters betreffen: nach Rothfuchs (1892) betrug die Mor-
talität: bei Kindern bis zu 14 Jahren: 15 Dermoidzysten mit 3 Exitus — 20% ;
nach Hubert (1901) bei Kindern bis zu 10 Jahren: 15 Dermoidzysten mit
2 Exitus — 13'j,% beini Rezidiv und 20% unbekannten Resultaten; nach Alt-
echul (1305) bei Kindern bis .zu 14 Jahren: 9 Dermoidzysten mit ! Exitus —
— 111/90; nach Kelly bei Kindern über 4 Jahren: 47 Dermoidzysten mit
10 Exitue = 231%. Die Mortalität beträgt somit durchschnittlich 18,6%. -
Literatur: 1. Asekanazy, Die Dermoidzysten des Eierstockes, ihre Geschichte,
ihr Ban usw. Stutigart 1905. — 2.M.Wilmse, Über die Dermoidzysten und Teratome mit
besonderer Beriekaichtigzung der Dormoide der Ovarien. D. Arch. f. klin. Med., Bd. 55, 1895.
— 3. Bonnet, Zur Átiologie der Emhryome. Monatsechr. f. Geb. u. Gyn, Bd. XIII, 1901
— 4. J. Pfannenstiol, Die Erkramkungen dee Eieretockes uaw. In J. Veites Handb.d.
Gynackoiogie, 1908. — 5. C. Gebhard, Pathologieche Anatomie der weiblichen Sexual-
organe. Leipzig 1899. — 6. Bandler, Zur Ätiologie der Dermoidzysten und Teratome.

Mcnatsschr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 14, 1902. — 7.F.Marchand, Breslauer ärztliche Zeitschr.,
1881, Nr.21 und Eulenburgs Kesi-E DEE d. ges. Heilkunde, Bd.15, '1897. —
8 Ribbert, Geschwuleatlohre, 1964, —. © Dierre Brun, Kystes de l'ovaire cliez l'enfant.

Th. Bordeau, 1911. — 10, Pauly, Bei'ráge der Berliner Ges. f. Geb. u. Gyn., Bd. IV, 1875.
— 11. E Rothfuchse, Die Ovariotomie im Kindesalter usw. Dise. Marburg 1892. —
12, D, Altschul, Über Ovariotsmie bei Kindern, Dies Berlin 1905. — 13. H.J. Wiel,
Ein Überblick über Ovariotomie im extremen Lebensalter. Bull. of Johns Hopkins Hospital,
190%, Nr. 168 (Ref. Zentralbl. f. Gyn., 1906, Nr.30). — 14. H.W.Fround, Die Stiel-
drebung der Eierstockgeschwülste. Zentralbl. f. Gyn., Bd. XVI, 1892. — 15. Derselbe,
Die Lage der Ovarialdermoide zum Uterus. Ebenda. — 16.R. Jolly, Über den Mechanismus
der Stieltorsion von Ovarientumoren. Zeitachr. f. Geb. u. Gyn., Bd. 60, 1907. — 17. R.Ca-
Pio, Über mechanische Ursachen der Stieldrehung von Ovarieltumoren. Zentralbl. f. Gyn.,
Bd.15. 1891. — 18. 0O.Küstner, Das Gesetzmäßige in der Torsionsspirale torquierter
Ovarialtumoren. Ebenda. — 19. E.Payr, Weitere experimentelle und klinische Beiträge
zur Frage der Stieldrehung intraperitonealer Organe und Geschwülste. D. Zeitschr. f. Chir.,
Bd. 85, 1906. — 20. G.Stalling, Über vóllige Lostrennung von Ovarien und Tuben aus
ihrer normalen Verbindung. Diss. Halle 1905. — 21. F.Ahlfeld, Über die Lage der
Dermoidzysten zum Uterus. Zentralbl. f. Gyn., Bd.16, 1892. — 22. W.Latzko, Zur
Frage dee sogenannten „Küsterschen Zeichens". Ebenda. — 23. E.Walther, Über
Stieldrehung von Ovarialtumoren im Kindesalter und deren differentialdiagnostische Be-
ziehungen zur Appendizitis. Diss. Leipzig 1911. — 24. R. Hubert, Über Ovarial-
geschwülste bei Kindern. Liss. Qiefen 1901. — 25. M.Pigné, Bulletins de la aociété
anatomique de Paris, 31. année 1846.

— — a- ——

Hebammenwesen und Sozialhyglene.

Zur Reform des Hebammenwesens.
Von Primarius Dr. Franz Pachner, Poln.-Ostrau.

E Hefte 13 und 14, Jahrgang 1916, dieser Zeitschrift hat Torg piei wieder
dal des Hebammenwesens Erwähnung getan. Er schreibt unter anderem über
Hebammenprüfungen und streift ablehnend mit einigen Worten auch meine An-
sichten, die ich andernorts *) geäußert habe. Torggler möchte nicht die

مہ مچ Hm‏ هگ
'ı.Das österreichische Hebammenwesen und seine nötige Reform. Zeitschr. f. d. gen.‏ ‚
deuteche, österreichische und schweizerische Hebammenwesen, Bd. II und III.‏

860 , ` 7 Hebammenwesen und Sezialhygiene. :..

Hobammenschlußprüfung abgeschafft wissen, wie ich es vorgeschlagen habe. Er
mift ihr im Gegenteil zu meiner Auffassung eine nicht unwesentliche Bedeutung
zu und meint, daß die Hebammenkurse, auch wenn sie eine bedeutende Reiorm
betreffs ihrer Dauer erfahren würden, ohne eine Schlußprüfung ein Torsu der
Hebammenausbildung wären. Die Schlußprüfungen haben eben nicht nur eine
formelle, sondern auch eine meritorische Bedeutung.

Diese Torgglers Bewertung der Hebammenschlußprüfungen dürften wohl
die meisten Hebammenlehrer teilen und, so weit mir bekannt ist, haben sich
nur ganz vereinzelte Stimmen über die. Auflassung hören lassen. Auch ich habe
meine Ansicht in diesem Punkte etwas geändert und bin im Laufe der Jahre,
die seit meiner dieacs "hema berührenden Arbeit verflossen sind, zu der Auf-
fassung gelangt, daß die Abschaffung der Schlußprüfungen unter den heutigen
Verhältnissen nicht von Vorteil wäre.

Wohlgemerkt: unter den heutigen Verhältnissen, |

Denn ich bin heute wie vorher von der beinahe absoluten Wertlosigkeit der
Prüfungen für das poeitive Wissen und Kónnen der Hebammen überzeugt. Der
direkte Kinflu der Schlufprüfungen auf die praktische. Ausbildung der Heb-
ammen — nnd um die handelt es sich ja — bleibt vollständig aus. Die Heb-
ammenschülerin wird bei dem Büffeln zur Schlußprüfung kaum noch etwas er-
lerhen, waa sie nicht irüher im Laufe der Unterrichtemonate viel einfacher und
gründlicher in der Unterrichtestube und. am Gebárbette aufgefafit hátte. Und
lernt sie doch im Laufe der Prüfungsvorbereitung einen neuen Begriff kennen.
so: wird dieser kaum zum dauernden geistigen Eigentume, sondern en und
enischwindet bald.. Ich bin also bei dem Satze geblieben; dad zur Erweite
rung und Vertiefung des Hebammenwissens es der Schluß-
prüfungen nicht bedarf.

Also vielleicht zur Klassifizierung der Kenntnisse ?

Auch das iet meiner Ansicht nach irrig.

Ee ist ja richtig und es entspricht unseren sozialpidagogischen Ansichten, daß
die Erlernung eines bestimmten Grades von Wiesen, auf welchem Gebiete imiuer.
durch die Prüfung festgestellt wird. Das Zeugnis: bestätigt nicht nur das Wissen
des Prüflinge, sondern es befugt auch den Inhaber zur Ausübung einer bestimmten
Tätigkeit und gibt zugleich dem Publikum Gewähr für sein Vertrauen. Die
Klassifikation selbst aber wird bei den Prüfungen meistens nicht verwirklicht.

Abgesehen von den akademischen Prüfungen, ist ja der Examinator und Lehrer
ein und dieselbe Person, welche den Prüfling genau kennt und seine Kenntuisee
auch ohne Prüfung gut zu beurteilen weiß. Was von anderen Prüfungen gilt.
gilt um so mehr von den Schlußprüfungen der Hebammenschülerin. Während meiner
Tätigkeit an der Brünner Hebammenschule habe ich immer das Empfinden gehabt.
daß die Schlußprüfungen. entbehrlich. und daß — insofern sie die Qualifikation
der Schülerinnen nachweisen sollten — sie unbrauchbar sind. Wir haben ja sehr
gut schon im vorhinein gewußt, daß diese oder jene der Schülerinnen ‚‚fallen“
wird, diese durchkommen und jene mit Auszeichnung gestempelt von uns abgehen.
wird. Vor-der Prüfung haben wir (Assistenten) mit dem Chef (Prof.Riedinger)
eine Art Konferenz abgehalten, um .uns über den Wert der einzelnen Schülerinnen:
gegenseitig aufzuklären. Selten, sehr selten kamen da minimale Differenzen in
der Beurteilung ‚der Kenntnisse einzelner Schülerinnen vor. Vielleicht hat es
sich bei 1 oder 2 Schülerinnen des Kurses darum gehandelt, ob sie mit „gut“

Hebammenwesen und Sozialhygiene. . 901

oder mit „sehr gut‘ ale reif erklärt werden sollen, aber es ist, so weit ich mich
‘zu erinnern weiß, niemals vorgekommen, daß wir sthon im vorhinein nicht voll-
"ständig einig über diejenigen gewesen wären, die zu repetieren hatten. Die Prüfung
.war für uns Lehrkräfte nur eine Art Bestätigung unserer Klassifikation. Die
Korrekturen unserer Auffassung, die sie brachte, waren minimal und betrafeh
höchstens den Tauglichkeitsgrad der guten Schülerinnen. Eine neue: schlechte
Kandidatin, von der wir vorher nichts gewußt hätten, wurde niemals entdeckt.

Ein weiteres Sieben war also überflüssig. Wir kannten unsere Schülerinnen aus
der tagtäglich sich wiederholenden Zusammenarbeit am Gebärbette, am Phantom
und im Schulzimmer so gut, daß wir nicht nur ihre geburtshilflichen Kenntnisse,
sondern auch ihre geistigen Fähigkeiten, ja sogar ihre Gemüts- und llerzensgüte
gut und richtig beurteilen konuten.

Bevor es zur Prüfung kam, wurde ja schon zweimal gesiebt. Das erste Mal
bei der Aufnahmeprüfung, die sich in der Brünner Hebammenschule auf meine An-
regung zu einer kleinen Intelligenzprüfung ausgebildet hatte. Untaugliche Ele-
mente wurden nicht aufgenommen. Das zweite Mal — und diesmal noch gründ-
licher — wurde in den ersten Tagen des Unterrichtes gesiebt. Über die Klippen
der einfachen Begriffe des Hechnens, die zu den Prozentberechnungen der Des-
infektionsflüssigkeiten notwendig sind, ferner über die Thermometerlehre und
über andere ,Schwierigkeiten" des ersten Hebammenunterrichtes sind die Un-
fáhigen nicht weiter gekommen. Da zeigte sich deutlich, o3 die Kandidatin alle

„Fünf“ beisammen hatte.

‚Ich finde diese Einrichtung einer, sagen wir, ae wie sie in
der Brünner Hebammenschule getbt wird, und die eigentlich nichts anderes ist als
eine Bestätigung der eigenen Ansichten über jede einzelne Schülerin durch die
anderen Lehrkräfte, als eine praktische und zweckentsprechende Einführung. Die
stete T!bereinstiinmung der Bewertung einzelner Schülerinnen mußte in jedem Teil-
nehmer die vollständige Entbehrlichkeit der Prüfungen wachrufen. .

Und &o bin ich auch in puncto Klassifizierung der Hebammen-
schülerin zu der Überzeugung gekommen, daß wir der Schlußprüfung
sehr wohlentbehren könnten.

Und doch habe ich meine abweisende Ee der
Bewertung der Hebammenschlußprüfungen geändert und
möchte mich für ihre Weiterbelassung im een? Zu
meiner früheren Ansicht einsetzen.

Tel habe eines übersehen! Nämlich den bedeutenden in dessen Ein-
fluß der Schlußprüfungen, den sie auf den Fleiß der Schülerinnen. als
„drohende Gefahr“ ausüben. Seitens der Schülerinnen wird den Schluß-
prüfungen eine viel bedeutendere Rolle zugemessen, als sie tatsächlich ‚haben. Die
Gefahr des „Fallens“ bei der Prüfung wird von dem einfachen Gemüt der heutigen
Schülerinnen viel höher bewertet, als ihr tatsächlich zukommt. Denn so: „durch-
fallen", daß eine Schülerin überhaupt nicht Hebamme wird, das kommt kaum vor.
ich weiß mich nur eines Falles im Laufe der Jahre zu erinnern. Eine jede
bekomint schließlich ihr Hebammendiplom, wenn auch manchmal nach einer
Revision ihrer Kenntnisse bei der Repetierprüfung.
Und trotz dieser eigentlich geringen Gefahr bewerten die Schülerinnen die Be-
deutung und den Einfluß der Prüfung sehr hoch.

.202 Hebammenwesen und Sosialbygiene.

E»»mal wird dies der Simplizitát der Schülerinnen zuzuschreiben sein, welche
in einer Prüfung, bei der ein Koexaminator und ein Regierungsvertreter mit
wirken, eine Art Gerichthalten sieht und diesem einigermaßen doch recht feier-
lichen Akte Achtung entgegenbringen. Das andere Mal wird die Schülerin zum
‚eifrigen Fleiße und zur hohen Bewertung der Prüfung folgendes anspornen: Die
meisten unserer Hebammenkandidatinnen sind einfache verheiratete Frauen, die
sich der Hebammenkunst nicht aus Mangel an Beschäftigung und auch nicht aus
Wissensduret, sondern meistens der Not gehorchend und nicht dem eigenen Triebe,
um eine neue Einnahmenquelle zu eröffnen, gewidmet haben. Die Zeit und der
Groschen. den sie der Erlernung der Hebammenkunst opfern, ist schwer erspart.
oft wörtlich dem Munde abgespart. Ihre Lehrzeit betrachten sie als eine Art
Verbannung. Sie tragen die Lehrzeit und das „aus dem Haus sein“ sehr schwer.
Man merkt ihnen allzugut die aus ihrem Milieu herausgerissenen Mütter an. Ihre
Sorgen und Kummer, ihre Freuden und Hoffnungen bringen sie häufiger, als dem
Unterrichte förderlich, in die Schule mit.

Es wird niemanden wundern, daß diese Frauen als ihr einzig zu erstrebende:
Ziel nichts anderes suchen als das, die Erlösung bringende Prüfung hinter aich
zu haben, um nur nicht eine Minute länger ale unbedingt notwendig aus dem
'Hausv bleiben zu müssen. Das ist meiner Ansicht nach der Hauptansporn zum
Fleiße. Der gute Ausfall der Prüfung bringt sie nicht nur zum Ziele ihres
.Strebene, sondern er gibt sie auch ihrer Familie und Häuslichkeit zurück, der
schlechte dagegen bringt ihr nicht nur Schande und Kummer, sondern verzögert
auch ihre Rückkehr nach Hause und fordert 'neue materielle Opfer, die häufig
anter großen Entbehrungen der Familie aufgetrieben werden.

Die Prüfung muß also mit- gutem Erfolge absolviert
werden. Das ist nicht nur Ehren-, sondern auch Gewissenasa-he
einer jeden. Und somit wird die Prüfung ein wichtiger An
sporn zum Eifer und Fleiß. Die Schülerin ist sich bewußt, daß sie zu
keinem anderen Zwecke da ist, ale zu lernen und wieder zu lernen, und dal: die
Schlußprüfung zeigen wird, ob sie dieser Pflicht, deren Versäumung sie ihrem
eigenen Gewissen und ihrer Familie gegenüber nicht verantworten könnte, nach-
gekommen ist oder nicht.

Von diesem Standpunkte aus möchte ich die Prüfung als Beendigung der
Hebammenausbildung erhalten wissen. Mit ihrer Abschaffung würden wir une
um einen wertvollen Ansporn zum Fleiß und Iæehreifer unserer Hebamme-
achülerin bringen.

:: Aber. ich: sehe, daß ich über eine kleine, ja sogar vielleicht kleinliche
Frage-'der Hebammenreform zu viele Worte verschwendet habe, und
dies war nicht meine Absicht. Ich wollte nur Torgglers Anregung benützen,
uni wieder 'einmal an der ganzen großen Sache der gründlichen
Hebammenreformin Österreich zu rütteln. Denn so notwendig
und erstrebenewert diese Reform ist, so sehr läuft sie Gefahr, im 1 schwerfälligen
Apparate unseres Bürokratismus zu verschwinden.

Indessen lesen und schreiben wir wenige, die ein intensives Interesse an der
Hebammenreform haben, über spezielle Fragen derselben. Man diskutiert viel
über Schulen, Prüfungen, über Befugnisse und Rechte der Hebamnien, man unter-
sucht einzelne Lehrbücher auf Sathlichkeit und Lücken, man streitet über Hand-

Hebammenwesen und Sozialhygiene. 263

schuhebenützung seitens der Hebammen usw. Und dies alles natürlich aus den
besten und schönsten Motiven.

Und doch scheint mir dies alles überflüssige minutiöse
Arbeit. Denn der Kern der Sache liegt nicht darin, ob die
Hebammen aus dem oder jenem Lehrbuche ihre Kenntnisse
schöpfen oder ob sie in die Praxis mit oder ohne Prüiung
gehen, auch nicht darin, ob sie als Vorbildung in die Heb-
ammenschule eine absolvierte Volks- oder Bürgerschule
aufweisen können, sondern es handelt sieh um nicht mehr
und nieht weniger, als alles, was an dem heutigen Heb-
ammenwesen, sei es in seinen sozialen Verhältnissen oder
in der Ausbildung der Hebammen, schlecht ist, alles das
unbarmlerzigund gründlich herunterreißen und ein neues
Hebammenwesen aufzubauen. Nurder Baugrund — die Eir
heitlichkeit des österreichischen Hebammenwesens — mag
bleiben. Alles andere muß frisch gemacht werden.

Wie? — Darüber, glaube ich, brauchen wir uns nicht graue Haare wachsen
zu lassen. Ich bin überzeugt, wir würden sehr bald einig werden, wenn wir schon
einmal über das W ie ernst zu beraten hätten. Die Reform würde sicher nicht bei:
1 oder 2 Jahre Unterricht, oder bei: Schlußprüfung oder nicht, stecken bleiben.
Über alle diese Schwierigkeiten möchten wir schon weiter kommen, wenn wir
nur die eine größte: den Mangel an richtigem, ernstem und fruchtbarem Willen
der maßgebenden Kreise hinter uns hätten.

Es ist ja sonderbar. Wir alle, die wir doch über das Hebammenwesen kaum
weniger informiert sind als diejenigen, die es verwalten und die auch über die
Reform zu entscheiden haben, wir alle sind der Ansicht, daß sich einer Heb-
ammenreform in Österreich keine unüberwindbaren Hindernisse in den Weg stellen.
ja daR eogar bei der gesetzlichen Reichseinheitlichkeit des Hebammenwesene
ein Umbau eine verhältnismäßig unschwere Aufgabe wäre. Ja, es scheint, daß
wir ung auch darüber schon klar sind, da die Reform beim Aufbau
der sozialen Verhältnisse der Hebammen beginnen müßte,
also daß auch darüber Klarheit besteht, wo anzupacken ist. Und doch kommt
die Sache nicht vom Fleck.

Es ist mit dem Hebammenwesen eine schwierige Sache.

In den Beamtenkreieen und bei den gesetzgebenden Faktoren wird das Heb-
ammenwesen nicht hoch bewertet. Der einzelne Bürger braucht die Hebamme so
selten, dal; ee ihm so ziemlich gleichgültig ist, ob wir gute oder schlechte Heb-
ammen haben. Dabei tritt noch hinzu, daß der Reiche und der Intelligente
der Gefahr der schlechten Hebamme durch Zuziehung eines Arztes zur Geburt
susweicht, so daß das Schlechte wieder einmal nur für den wehrlosen Armen
bleibt. Wer soll also ein reges Interesse an einer Hebammenreform haben ?

Nur Ärzte (und von diesen eigentlich nur die Hebammenschulprofessoren und
etliche Frauenärzte) und die Hebammen selbst interessieren sich für die Reform
und streben sie auch an,

: Die ersteren aus idealen, die letzteren mehr als materiellen Motiven. Den
Hebammenorganisationen, die entschieden ein gutes Stück der Reformarbeit leisten
könnten und auch möchten, fehlt es leider an befruchtender Intelligenz, die die
Hebammen aus geselligem Vereinsleben ins ernste Organisationsstreben über-

264 Hebammenwesen und Sozialhygiene. — Bücherhesprechungen.

führen würde. Bisher imponieren die Hebammenvereine weder dem Publikum
und den wohlwollenden Ärzten, noch weniger den maßgebenden Kreisen. Und die
Ärzte? Im Staatswesen haben wir niemals viel drein zu reden gehabt und haben
es auch heute nicht.

Und doch scheint es, daß wir gerade jetzt der Hebammenreform näher kommen
könnten, als je vorher. Der große Krieg hat uns den Menschen schätzen gelernt.
Seine Bewertung in politischer und wirtschaftlicher Macht ist bedeutend ge
stiegen. Das menschliche Leben ist sehr kostbar geworden und wird nach dem
Kriege -— vom wirtschaftlichen Standpunkte beurteilt — zum Alpha und Omega
allen Staatsstrebens. Die Kettung der Schwachen wird zur ersten und vornehmsten
Aufgabe des Gesetzgebers werden.

Da sind wir an dem Wege, den wir einschlagen müssen. Durch die Hände
der Hebammen kommt der Mensch auf die Welt. Von ihrem Wissen und Können,
von ihrer Tüchtigkeit und Vollkommenheit hängt so manches Leben ab. Neue
Bürger schenkende Mütter sind in schlechten Hebammenhänden in Gefahr. Gute
Hebammen steuern zur Volkszahl und Volksgesundheit bei, schlechte gefährden
sie. 95% aller Geburten ıeiten die Hebammen allein. Dürfen wir in der Zukunft
schlechte Hebammen haben ?

Bücherbesprechungen.

Pret. Dr. E. H. Kisch, Dic sexuelle Untreue der Frau. Eine sozial-medizinische
Studie. A. Marcus ung E. Webers Verlag. Bonn 1917.

. Das ganz cigenartig angelegte Büchlein setzt sich die Aufgabe, den Ursachen,
dem Werdegang und den verschiedenen Erscheinungsformen des weiblichen Ehe-
bruches nachzuspüren. Verfasser hält die Verhältnisse der Gegenwart für einen
„günstigen Nährboden‘ der weiblichen ehelichen Untreue, erhofft aber durch den
Krieg einen sittlichen Umschwung im Sinne mächtiger Weckung des Treusinnes.
Kisch schöpit aus eigener fachärztlicher Erfahrung und entpuppt sich hierbei
als profunder Psyehoanalytiker; er würzt seine Studie durch Heranziehung zahl-
reicher literarischer und historischer Memorabilien, was die Lektüre erwünschter-
maßen belebt, zumal das Thema an sich vielleicht nicht allzu zahlreiche Inter-
essenten finden dürfte. Frankl (Wien).

Dr. Walter Birk, Leitfaden der Säuglingskrankheiten. 2.vermehrte Auflage
Preis: geheftet M.6.—, gebunden M. 7.60. A. Marcus & E. Webers Verlag, Bonn 1917.

Das vorliegende Buch hat einen gediegenen Kliniker und trefflichen Pädagogen
zum Verfasser; denn nur ein solcher ist imstande, die einzelnen, für die Physiologie
und Pathologie des Säuglingsalters it: Betracht kommenden Tatsachen in so klarer,
prägnanter Weise und so übersichtlich darzustellen, daß nicht allein der Studierende
erschöpfend belehrt, sondern auch der praktische Arzt rasch und in genügendem
Maße orientiert wird. Das hervorstechendste Merkmal des Werkes ist: seine Über-
sichtlichkeit. Das Theoretische findet sich in dem Ausmaße angeführt, als es zum
Verständnis der einzelnen Kapitel unbedingt erforderlich ist. Polemisches oder
I’roblematisches, ist vermieden. Der Verfasser stellt sich von vornherein die Auf-
gabe, ein Buch für die Praxis zu schreiben und dem behandelnden Arzte ein Be
rater in allen den Säugling betreffenden Fragen zu sein. Und diese Aufgabe ge
lingt ihm vollkommen. Für die zahlreichen praktischen Winke, wie: Zeiteinteilung
bei der Ernährung, Quantität und Qualität der Nahrung in den verschiedenen
Lebensmonaten,: Technik des Stillens, spezielle Darstellung der natürlichen und
künstlichen Ernährung, Ammenhaltung etc. muß man dem Autor dankbar sein.

Was die Pathologie betrilft, ist jedes Kapitel kurz und bündig behandelt
unter Berücksichtigung der modernsten Anschauungen und Forschungsergebnisse
und, wo es nottut, unter Deigabe von instruktiven Abbildungen und: Sehemata:

Bücherbesprechungen. — Vereinsberichte. 265

Mit mustergültiger Sorgfalt sind die Ernährungsstörungen dargestellt. Die Be-
tonung der wichtigen chemischen Tatsachen, die in leichtflüssiger Sprache vor-
getragenen klinischen Syınptome und ihre Therapie geben ein anschauliches Bild
der Materie.

Ein kurzer Hinweis auf die Säuglingsfürsorge schließt das Buch, das als Para-
digma eines allen Anforderungen eines guten Lehrbuches entsprechenden Werkes
gelten kanı und dem man die größte Verbreitung wünschen muß.

Hugo Weiß, Wien.

Harry Plotz, Peter K. Olitzky und ES Baehr. Die AtiologiedesFleckfiebers.
Autor. Übersetzung zu: dem Englischen von Reg.-Arzt Dr. Friedrich Schwarz. Urban &
Se hwarzenberg, Berlin-Wien.

Eine sorgfältig gearbeitete Studie über die Ursachen des Fleckfiebers, welche
die 3 Autoren im pathologischen Laboratorium des Mount-Sinai Hospital in New-
York ausgeführt haben. Die damals gewonnenen Resultate konnten Plotz und
Baehr an einem großen Krankenmaterial des serbisch-mazedonischen und
russisch-polnischen Kriegsschauploizes nachprüfen und bestätigt finden.

Den Ausgangspunkt der Untersuchungen bildet ein Mikroorganismus, den
Plotz bei der in Amerika endemischen Form des Fleckfiebers, der Brills
Disease fand. Es ist eine milde Form mit geringer Mortalität. Der dabei ge-
züchtete Bazillus ist identisch mit dem Erreger der klassischen Fleckfieberform,
welche während des febrilen Stadiums im Blut zirkuliert. Es zeigte sich, ‘laß
das Virus das Filter nicht passiert, daher mikroskopisch sichtbar sein mußte und
bazillärer und nicht protozoischer Natur sei. Gezüchtet wurde aus dem Blute
der Kranken aerob auf Agar und Glukoseplatten, sowie anaerob in Aszitesflüssig-
keit. Nicrengewebe und flüssigem Paraffin.

Der Erreger ist ein kleiner, pleumorpher, grampositiver, unbeweglicher Bazillus
ohne Kapsel und säurebeständig. Die Enden sind abgerundet oder leicht zu-
gespitzt. Der Bazillus erzeugt Sporen. Die Züchtung ergab, daßer ausge-
7 anaerob ist, der bis zu einer Temperatur von 55° lebensfähig
»leibt.

Die Dlutkulturen haben emineni diagnostischen Wert, namentlich dort, wo
die klinische Diagnose schwankt.

Serologisch wurde festgestellt, daß komplementablenkende Antikörper
gegen dieses Dakteriam nur beim Fleckfieber vorkommen. Europäisches Fleck-
fieber-Agglutinogen agglutinierte mit amerikanischem und europäischem
Fleckfieberserum und umgekehrt. Ini Serum von Fleckfieberrekonvaleszenten sind
auch spezifische Fräzipitine enthalten, dagegen keine Bakteriolysine.

Die nach jeder Richtung hin geprüften experimentellen Seiten dieser Frage
führten den zweifellosen Nachweis. daß es sich hier um den Erreger des Fleck-
fiebers handelt, mittels dessen man die Krankheit bei Tieren reproduzieren kann.
Aus dem Blute dieser int:zierten Tiere läßt sich wiederum der Bazillus einwand-
fre: ۰ Hugo Weiß, Wien.

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-zynackologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 12. Juni 1917. Vor-
sitzender: J.Halben Schriftführer: F.Hitschmann.

J.Halban: Leider muß ich heute das Ilinscheiden zweier unserer Mitglieder
beklagen. Prof. Julius Schottlaender ist am 29. Mai in. Kiel gestorben.
Die gvnaekologische Wissenschaft verliert in ihm einen hervorragenden Vertreter,
welcher besonders auf dem Gebiete der gynaekologischen Histologie als anerkannte
Autorität galt. lch erinnere nur an seine Arbeiten über Metastasen der Genital-
organe, Tuberkulose der Ovarien, Sarkom des Uterus, seine gemeinsam mit
Kermauner angestellten Untersuchungen über’ das Uteruskarzinom, seine Ar-
heiten über Gravidität und viele andere, welche ihm einen dauernden, ehrenden
Platz in der Gynaekologie gesichert haben. Sehottlaender war aber nicht

966 Vereinsberichte.

nur ein bedeutender Gelehrter, sondern er war auch ein ausgezeichneter Mensch,
der die Arbeit um ihrer eelbst willen geliebt hat, ohne nach Ehrenstellen uud
äußerlichen Erfolgen zu streben. Jeder, der Grelegenheit gehabt hat, mit Schett-
laender in Berührung zu kommen, hatte das Gefühl, es mit einer vornehmen.
reinen Natur zu tun zu haben. Wii betrauern seinen Heimgang aufs tiefste.

Hofrat Anton v. Frisch, Vorstand der urologischen Abteilung der Poli-
klinik, ist vor kurzer Zeit zu (srabe getragen worden. Er war eines der ältesten
Mitglieder der gynackologiechen Gesellschaft und einer der Mitbegründer der
Urologie, eines Faches, zu weichem ja auch die Gynaekologie vielfache Be-
ziebungen hat. Wir wollen dem Dahingegangenen ein ehrendes Andenken be-
wahren.

J.Halban: Zufolge des Beschlusses in der letzten Sitzung war ein Komitee
zu wählen, welches über die Anträge des Herrn Peters zu beraten hat. Der
Vorstand möchte sich erlauben, Ihnen für dieses Komitee die Herren H a ber i û,
Halban, Latzko, Peham, Peters und Schauta vorzuschlagen. (Wird
angenommen.)

R.köhler: 1. FHermaphroditismus fem. externus.

20jüáhrigee Individuum, das wegen Peritonitis laparotomiert wurde. Hierbei
fand sich anecheinend normale Tube rechts. Kleiner, schlanker Uterus. Abgang
einer Tube vom linken Uterushorn konnte nicht festgestellt werden. In der linken
Beckenhälfte ließ sich eine kleine, eilörmige Keimdrüse tasten. Am äÄuberen
Genitale findet sich an Stelle der Klitorie ein ca.4cın langes, erektiles, penis-
artiges Gebilde; an seiner Unterseite eine rinnenförmige Urethra. Labia majora
gut, minora mäßig entwickelt.

Introitus vaginae eng. Scheide zirka fingerlang. Sekundäre Geschlechtscharak-
tere bis auf langes Kopfhaar fast durchwegs männlich. Bei dem Fehlen eines
mikroskopischen Befundes der Keimdrüse wird das Individuum als Pseudohernia-
phroditismus tem. externus, eventuell secundarius (Halban) bezeichnet. (Er-
scheint ausführlich.)

Aussprache.

F.Schauta: Der Fali erinnert mick zanz außerordentlich an einen Fall,
den ich im Jahre 1877 publiziert habe. Die betreffende Person war damals
39 Jahre alt und ich kanı nur sagen, daß es genau derselbe Fall war mit dem
einzigen Unterschicde, daß das von mir beschriebene Individuum menstruiert.
war. Ich habe diesen Fall damals auch in der Gesellschaft der Ärzte demonstriert
und hat mir Rokitansky gesagt, daß es auch ein wirklicher Hermaphrodit
sein könne. Bei diesen: Typus kommen allerdings auch Fälle vor, wo auf beiden
Seiten Hoden sind oder auf einer Seite ein Hoden und auf der anderen Seite ein
Ovarium oder auf beiden Seiten Hoden und Ovarium, Ohne genaue Untersuchung
kann man uber nicht sagen, welcher Art der Hermaphrodit iet. Ich habe meinen
Fall seinerzeit genau so klassifiziert, wie dies heute Kollege Köhler getan
hat. Die Person hatto ich lange Zeit im Auge behalten, durch meine spätere
10jährige Abwesenheit von Wien verlor ich jedoch ihre Spuren. Ich habe das
nur erwähnt, weil diese Fälle sehr selten sind. In anatomischen Museen findet
man wohl eine ganze Reihe solcher Fälle, bei erwachsenen Individuen ist jedoch
ihr Vorkommen sehr selten. Ich kann nur das eine wiederholen, daß beide Fälle
fast identisch rind.

R.Köhler: 2 AbnormeHypertrophieder Mamma beieiner
I-Gravida. |

26jährige I-gravida im 7. Schwangerschaftsmonate weist eine ganz enorme
Vergrößerung beider Brüste auf, die auffallenderweise erst am Ende des 6. Schwan-
gerschaftsmonates begann und sich in der kurzen Zeit von 2 Wochen entwickelte.

Von Mamilla bie Proc. xyph. 23 cm (normal ca. 42 em)
۳ ۳ » Mitte der 3. Rippe 24 om
1 5 — Mitte der 3. Rippe 4 cm.
Durchmesser der Areola 1,5—8,5 cm (normal 2,6—2,9 em).

Vereinsberichte. 261

"Temperatur ca. 0,4” höher als die der Umgebung; die Erhöhung wird auf die
Hyperämie zurückgeführt.

Deutlich läßt sich die rasche Vergrößerung der Mammasubstanz an einer über-
zähligen, in der linken Axilla gelegenen Drüse verfolgen, die in der Zeit von
einigen Wochen von Erbsen- bis Überwalnußgröße gewachsen war.

Sekretion herabgesetzt, trotz der vorgeschrittenen Schwangerschaft noch keine
Kolostrumbildung. Bezüglich der Therapie lassen sich momentan noch keine be-
stimmten Pläne fassen, es muß erst das Ende der Schwangerschaft abgewartet
werden, da dann gewöhnlich automatisch eine Rückbildung erfolgt. (Erscheint
ausführlich.)

Aussprache.

J.Halban: Eine der auffallendsten Erscheinungen in diesem Falle scheint
mir der Umstand zu sein, daß die Hypertrophie der Mamma so spät eingesetzt
hat. Im allgemeinen tritt die Graviditätshypertrophie der Mamma in den aller-
ersten Wochen der Gravidität ein und bleibt vom 2.—3. Monate an gewöhnlich
konstant. ln diesem Falle waren die Mammae bis zum 5. Monate mannsfaustgroß
und zeigten erst von da ein mächtiges Wachstum. Was die durch das Thermo-
meter festgestellte erhöhte Temperatur der Mamma betrifft, so möchte ich er-
wähnen, daß ich vor Jahren Gelegenheit hatte, einen Hirschen gerade in dem
Stadium, als er sein Geweih wieder aufsetzte, zu untersuchen. Dabei ist mir die
außerordentliche Wärmeentwicklung am Schädeldache aufgefallen. Diese Beob-
achtung hat mir den Gedanken nahegelegt, ob nicht die wachsenden Organe in
der Schwangerschaft ebenfalls Temperaturerhöhung zeigen, weshalb ich hier die
Temperaturmessungen vornehmen ließ, welche tatsächlich meine Vermutung be-
stätigten.

W.Latzko: Ich möchte fragen, wie Herr Halban bezüglich der Therapie
vorzugehen gedenkt.

J.Halban: Ich halte die Erscheinungen derzeit nicht für solche, daß eine
besondere Therapie einzuschlagen wäre, und begnüge mich mit einem Suspensorium
mammae und Dunstumschlägen. Ich hoffe, daß sich die Vergrößerung der Brüste
nach Ausstoßung des Kindes zurückbilden wird.

W.Latzko: Wie die Literatur erweist, kann diese Hoffnung eine trügerische
sein. In einer ganzen Reihe von Fällen haben sich die Autoren zur Mamına-
amputation entschließen müssen. Es wäre vielleicht zu erwägen, ob nicht durch
Iniektion von Hypopbysenextrakt oder anderen Hormonen ein Erfolg bezüglich
der Rückbildung erreicht werden könnte.

R.Köhler: Herrn Latzko gestatte ich mir zu erwidern, daß, soweit ich
die Literatur überblicke, ein operativer Eingriff nur in den seltenen Fällen nötig
wurde, wenn die Krankheit bei jugendlichen, gewöhnlich virginellen Individuen
auftrat. Bei Graviden tritt in der Regel post partum eine Rückbildung der Brüste
ein, die jede Therapie erübrigt.

J.Fabricius: 1. Sarkom des Uterus.

Das Práparat stammt von einer 53jáhrigen Patientin, welche nie geboren hat.
Seit vielen Jahren bemerkt sie eine Geschwulst im Bauch, die ihr keine nennens-
werten Beschwerden, auch keine Blutungen verursacht. Nur in den allerersten
Monaten ist diese ganz plötzlich gewachsen, es sind Atembeschwerden aufgetreten,
ferner Fieber des Morgens und Abends und auch eine bedeutende Abmagerung.

Die Abmagerung und das Fieber veranlaßten die Kranke, das Dia-
konissenkrankenhaus aufzusuchen.

Bei der Aufnahme am 29. Dezember 1916 wurde folgender Befund aufgenommen:
Mittelgroße, schlecht genährte, anämische und kachektische Frau; interner Be-
fund nermal. Vagina eng, Portio zapfenförmig, Uterus weit übermannskopfgroß,
bis zuin. Proc. xiphoideus hinaufreichend, das Abdomen ausfüllend, Tumor beweg-
lich. Adnexe konnten nieht getastet werden.

Temperatur am Nachmittage bei der Aufnahme 38,65, am Morgen vor der
Operation 38°. Puls 90.

Medianschnitt: supravaginale Amputation. Normale Heilung.

268 Vereinsberichte.

Das entfernte Präparat zeigt am Durchschnitt die Struktur eines gewöhnlichen
intramuralen Myoms. Nur in der Mitte des Tumors ist dieser grau
verlärbt, bröcklig und zeigt an verschiedenen Stellen nekrotische Partien.

Die von Herrn Prof. Wiesner im pathologischen Institute vorgenommene
Untersuchung des Prüparates ergab: Teilweise nekrutisches, gefäßreiches Fibro-
sarkom (jedoch der sarkomatöse Charakter nicht an allen Stellen des Turaore
ausgesprochen).

Ich stelle Ihnen diesen Tumor vor, weil er uns beweist, daß auch gutartige
Uterustumoren viele Jahre bestehen können, ohne Beschwerden zu verursachen, und
dann plötzlich maligen entarten, fürs zweite aber auch, weil infolge des schnellen
Wachstums der (ieschwulst die den Tumor umfassende Kapsel derart gespannt.
werden kann, daß die innerhalb der Kapsel gelegene große Geschwulst mangelhaft
emährt wird und dadurch nekrobiotische Veränderungen sich einstellen, wie Sie
dies am makro- und mikroskopischen Präparate deutlich sehen. Das Fieber war
gewiß nur eine Folge dieser Veränderung, denn mit der Entfernung des Tumors
wurde noch am selben Abend die Temperatur normal.

J. Fabricius: 2. Perforation einer Pyosalpinx.

Das zweite Fräparat stammt von einem 14'/sjährigen Mädchen, das ich am
8. November 1914 im Krankenhaus wegen einer diffusen Peritonitis operieren
mußte. Aus der Anamnese erfahren wir, daß das Kind schon 3 Jahre früher eine
schwere Peritonitis mitgemacht hatte. Als ich damals etwas spät zugezogen
wurde, riet ich des schweren Allgemeinzustandes wegen von der Operation ab.
Nach 2!/, Monaten war die Patientin wieder gesund und blieb es bis zur plötz-
lichen Erkrankung am 8. November 1916. Diese begann genau so wie das erste
Mal unter Koliken auf der rechten Seite, Schüttelfrost, Temperatursteigerung 39°.
Puls 124. Ich riet diesmal energisch zur Operation und führte diese noch «m
Abend aus. Ich machte den pararektalen Schnitt in der Meinung, die Appendix
zu entfernen. Bei der Laparotomie quoll der dicke Eiter aus der Bauchhöhle. Als
ich diesen wegwischte, zeigten sich die rechten Adnexe entzündlich verändert,
mit der Umgebuug verwachsen und die Dárme adhürent. Aus der rechten
Tube quoll der Eiter aus einer kleinen Perforations-
öffnung. Als das Operationsfeld gründlich gereinigt war, suchte ich die
Appendix auf und da zeigte sich, daß diese kaum 2 ci lang war. Die vollkommen
atrophische, in einen dünnen, derben Bindegewebsstrang umgewandelte Appendix
lag dem Zökum fest an. Die linken Adnexe waren normal. Die Bauchhóhle
ließ ich, wie ich dies seit 23 Jahren bei eitriger Peri-
tonitis mache, vollkommen offen und führte in diese nur
einen leckeren Gazestreifen behufs Drainage. Die Heilung
erfolgte glatt. Fatientin verließ am 16. Tage das Spital. Vor 5 Wochen vernähte
ich der Patientin die kleine Öffnung in den Bauchdecken, um einer späteren
Hernis vorzubeugen.

Wenn wir das Fräparat besichtigen, so finden wir die Tube be-
deutend vergrößert und jetzt noch nach Entleerung des Eiters fast kleinfinger-
dick, am abdominalen Ende die Fimbrien verwachsen; von der Tubenserosa
gehen Adhäsionen nach dem Ovarium und auch in die Umgebung ab. Fast in
der Mitte der Tube, dech mehr noch gegen das uterine Ende, finden wir einen
größeren Spalt in der Serosa. Aus dieser quillt die Tubenmuskulatur und Mukosa.
In letzterer findet sich die Perforationsöffnung.

Am mikroskopischen Querschnitt finden wir an beiden Schnitten, be-
sonders an dem mehr medialen Tubenquerschnitt, die Tubenwand verdickt, in dieser
spärliche Infiltrate, während das Lumen erweitert, die Zotten verdickt, kolbig
aufgetrieben «nd infiltriert sind. Das Zottenepithel ist an vielen Stellen gut
erhalten, an anderen Stellen fehlt es. Zwischen den plumpen Zotten befinden sich
Eiterkörperchen und Detritusmassen in großer Menge. Auch am Peritoneum und
direkt unter der Serosa befindet sich hie und da ein größeres Infiltrat. Es ist
demnach die Entzündung im Innern der Tube eine intensivere als außen.

. Der beschriebene Fall ist doppelt interessant: 1. weil er uns beweist, daß
ein Pyosalpinx auch bei einem Kinde entstehen und sogar perforieren karin.
Mir ist aus der Literatur der letzten Jahre nur ein einziger Fall von Slowzow

Vereinsberichte. 269

bekannt, der uber einc eitrige Peritonitis bei einem kleinen 10jährigen Mädchen
infolge von Perforation einer Pyosalpinx berichtet; die Appendix soll intakt
gewesen sein.

Fürs zweite aber gibt mir dieser Fall abermals den Beweis, daß viele
Veränderungen am Genitale im Bereiche des Beckens auf entzündliche Verände-
rungen der Appendix zurückzuführen sind. In dem von mir beschriebenen Fall

könnte man freilich fragen, warum die Infektion erst nach drei Jahren ۰

Ich erkläre mir den Fall so, daß nach der schweren Peritonitis infolge von
Appendizitis Keime in der Gegend des abdominalen Tubenendes zurückblieben
und später aus irgendeinem uns unbekannten Grunde in die Tube gelangten und
dort die Entzündung veranlaßten. Ich kann auf dieses Kapitel hier nicht näher
eingehen; nur go viel kann ich sagen, daß ich schwere Schädigungen am Genitale
bei Kindern und junger Frauen gesehen, die durch eine einfache sogenannte
leichte chronische Appendizitis bedingt waren.

Aussprache.

F.Schauta: Welchen Befund lieferte die bakteriologische Untersuchung?

J. Fabricius: Eine bakteriologische Untersuchung wurde leider nicht
gemacht.

W.Latzko: Allgemeine Peritonitis nach Perforation oder Ruptur einer Pyo-
sgalpinx im Kindesalter ist doch nicht so enorm selten, wies dies Herr Fabricius
annimmt. Ich berufe mich diesbezüglich auf eine mehrere Jahre zurückliegende
mündliche Mitteilung Herrn Zemanns, der als Prosektor des St. Josef-Kinder-
spitales nicht weniger als fünf derartige Fälle zu obduzieren Gelegenheit hatte.
Es ist wohl anzunebmen, daß die Entstehung der Pyosalpingen im Kindesalter
fast stets auf Vulvovaginitis zurückzuführen ist, daß es sich also zumeist um
gonorrhoische Infektion handelt.

E.Waldstein: ich möchte fragen, wie die Adnexe der Gegenseite aus-
gesehen haben?

J.Fabriecjus: Die Adnexe hatten normales Aussehen.

E.Waldsteiın: Ich erinnere mich mehrerer Fälle, in denen in der Kindheit
überstandene Vuivovaginitis die Ursache für spätere Sterilität abgegeben haben
dürfte. Es waren wenigstens in «en betreffenden Fällen keinerlei andere, für
die Unfruchtbarkeit verantwortlich zu machende Momente auffindbar. Es erscheint
mir auch nicht ausgeschlossen, daß aus einer im Kindesalter erworbenen Vulvo-
vaginitis Adnexerkrankungen entstehen, die wenn auch nur ausnahmsweise zu
Hydro- und Pyosalpingen fünren.

J.Fabrieius: Ich will nur bemerken, dal mir wohl bekannt ist, daß
Genitalerkrankungen nach Infektionskrankheiten auch bei Kindern häufig vor-
kommen, darüber besteht ja kein Zweifel. Das, was Kollege Waldstein gesagt
hat, ist immerhin möglich, daß dadurch Sterilität eintreten kann. Ich habe
wiederholt bei Operationen, die wegen Uterusverlagerungen vorgenommen wurden,
das abdominale 'Tubenende verschlossen gefunden. Es gibt Appendizitiden, die
fast keine Deschwerden machen, und trotzdem wird bei der Laparotomie eine seróse
Exsudation gefunden. Diese seróse Exsudation scheint mir die Ursache der Ver-
lagerung und Verklebung der Adnexe zu sein. Erst vor kurzem habe ich eine
10jährige Patientin untersucht, ohne irgend etwas Pathologisches finden zu können,
und bei der Operation fand sich trotzdem ein dünner fadenförmiger Strang, der
von den Adnexen zur Bauchwand zog, der eine Knickung des Dünndarms und da-
durch Koliken bedingte.

O.Frankl: Es ist gewiß nicht zu bezweifeln, daß die Vulvovaginitis der
kleinen Kinder im späteren Leben sich bemerkbar machende, entzündliche Pro-
zesse im inneren Genitale verursachen kann. Aber ich möchte auch in Bestätigung
der von Herrn Fabricius vertretenen Auffassung darauf hinweisen, daß es
innige topische Beziehungen zwischen der Appendix und den Adnexen gibt. Ein-
mal muß man berücksichtigen, daß sehr häufig der Wurmforteatz eine besondere
Länge aufweist, so daß. sein Ende auch ohne Vorhandensein entzündlicher Ver-
änderungen tief ins kleine Becken hinabreicht. Ich selbst habe vor einigen Tagen
einen nahezu 20 c» langen Wurm exstirpiert und habe sehr oft Appendizes von

270 Vereinsberichte. — Personalien und Notizen.

exorbitanter länge gesehen und untersucht. Wenn entzündliche Prozeese an der
Appendix, vornchmlich an ihrem kaudalen Ende, sich abspielen, dann kann man
ungemein häufig während der Operation die Wahrnehmung machen, daß das
Ende tief im Becken fixiert ist, sei es seitlich oder vorne unterhalb der Linea
terminalis, und da kann es zur Berührung, zur Verlötung und zur Kontaktinfektion
der Adnexe nur zu leicht kommen. Unser Museum birgt vier Präparate, bei
-welchen die Appendix im Zusammenhang mit den rechten Adnexen exstirpiert
wurde, wobei der Wurmfortsatz, im rechten Winkel zur Tube orientiert, init
dieser fest verbunden erscheint.

W.Latzko: Meine Bemerkung sollte durchaus keinen Zweifel an der Auf-
fassung des Herrn Fabricius in seinem speziellen Falle ausdrücken. Die
gegenseitigen Beziehungen zwischen Entzündungen des Wurmfortsatzes und der
Adnexe sind ja altbekannt. lch möchte hiezu einen kleinen Beitrag aus meiner
eigenen Erfahrung beibringen. In zahlreichen Fällen von puerperaler Peritonitis,
die nach l.aparotomie genesen, wegen Bauchhernie sekundär operiert werden
mußten, erwiesen sich die Tuben bei der zweiten Operation als verschlossen. Wir
sehen sogar, daß das Eintauchen der nicht graviden Tube in den flüssigen Blut-
erguß bei rupturierter Tubargravidität genügt, um gelegentlich ihren Verschluls
zu bewirken.

J.Halban: Ich möchte auf die Ausführungen des Herrn Frankl zurück-
kommen und glaube, daß tatsächlich der Appendix eine gewisse Affinität zu den
entzündeten Adnexen besitzt. Dafür sprechen auch die Fälle- von Verwachsung
der Appendix mit einem linksseitigen Adnextumor. Ich selbet habe einen
solchen Fall operiert, wo die Appendix mit dem eitrig entzündeten linken Ovarium
verwachsen war, während das rechte Ovarium gesund war.

Personalien und Notizen.

(Personalien.) Verliehens Dem Sanitätsrat Professor Dr. Franz Torggler in Klagen-
furt der Titel und Charakter eines Regierungsrates; dem a. o. Professor Dr. Josef Halban
in Wien der Adel; dem Privatdozenten Dr. R. Temesváry in Budapest der Hofratstitel.

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Für den wissenschaftlichen Tell verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar Fran! i.
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban &à Sehwarzeaberyg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

XI. Jahrgang.: ^ ^1017 ' . 24 und 22. Heft.
. (November).

Gynaekologische Rundschau.

Zentralorgan für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

herausgegeben
j ۱ von

A. Dührssen (Berlin), E. Ehrendorfer (Innsbruck), O. v. Franqué (Bonn),
H- W. Freund (Stra&burg), H. Guggisberg (Bern), G. Heinrieius (Hel-
singfors), M. Henkel (Jena), Ph. Jung (Göttingen), E. Knauer (Graz),
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(Gießen), L. Piskadek (Wien), P. Rissmann (Osnabrück), A. Rosner (Krakau),
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Ä. Welponer (Triest), E. Wertheim (Wien), G, Winter (Königsberg),
Th. Wyder (Zürich), W. Zangemeister (Marburg a. L.), P. Zwoifel (Leipzig)

redigiert von

Privatdozent Dr. Oskar Frankl

in Wien.

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Zuschriften redaktionellen Inhalte, Magaekripte, Referate, Besonsionptomplare
und Senderabdrücke werden an Dozent Dr. Oskar Prankl, Wien, 1., Frans Josefs-Kai 17,
erbeten.

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TE irn Haute, Verwendung tach àrzt-
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profusa Menstruation, klimakterischen Blotongen,
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Literatur ‚zur Necfügung!

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NAS Orliinai-Artiket. EN TEE

GYNAEKOLO GISCHE RUNDSCHAU.

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XL Jahrg. 1917. 21. und 22. Heft.

€ ——— —— nr e,

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Über ینوت‎ und Eklampsiestatistik.
Von Wilhelm Gessner, Olvenstedt-Magdeburg.

In der Schwangerschaftniere und der Eklampsie stehen wir in letzter Linie
einem Ernährungsprobleme vornehmlich der ersten Schwangerschaft gegenüber,
insofern als der fette, pastöse Habitus, welcher als charakteristisches Merkmal
dieser Kranken dem ärztlichen Beobachter schon von alters her aufgefallen war,
nur auf diätetischem Wege beeinflußt werden kann. Dieser fette Habitus be-
dingt eben als Begleiterscheinung eine starke Entwicklung der Fettkapsel beider
Nieren und schafft so aus der von Natur aus bänderlosen und relativ frei-
beweglichen Niere eine in loco fixierte Niere, und so lange es uns nicht gelingt,
diesen physiologischen Zustand im Organismus der Erstechwangeren wieder her-
zuetellen, wird unsere Therapie der Schwangerschafteniere und unsere Prophylaxe
der Eklampsie nur ein halbes Beginnen bleiben.

Jede unnatürliche Fettansammlung in unserem Körper ist stets die Folge
einerseits eines Übermaßes in der Zufuhr von Fettbildnern (Fett, Zucker, Mehl-
speisen), andrerseits eines Mangels an körperlicher Bewegung, und gerade weil der
Weltkrieg sämtliche schwangeren Frauen zwang, einerseits von fast dem Minimum
an Fettbildnern zu leben, andrerseits fast bis zur Niederkunft der Erwerbs-
tätigkeit nachzugehen und sich einer regelmäßigen körperlichen Bewegung in
weit höherem Grade als in Friedenszeiten auszusetzen, war für mich der heil-
same Einfluß der englischen Hungerblockade auf die Häufigkeit der Schwanger-
schaftsniere und der Eklampsie von vornherein sicher, und die bisherigen Er-
fahrungen bilden eine erfreuliche Bestätigung meiner seit langen Jahren ver-
tretenen Anschauung von der Genese der Nierenstörungen der Schwangerschaft
und Geburt.

Analog den Ergebnissen dieses englischen Massenexperimentes muß sich nun
aber auch an der Verbreitung der Eklampsie unter den einzelnen Völkerschaften
und Tiergattungen zeigen lassen, daß dort, wo die beiden obigen Momente, nämlich
übermäßige Zufuhr von Fettbildnern einerseits und mangelnde Körperbewegung
andrerseits, zusammentreffen, die Eklampsie häufig, wo aber das eine oder gar
beide Momente fehlen, die Eklanıpsie selten ist oder überhaupt fehlt.

Beginnen wir mit den Tiergattungen, so ist es hier durchaus kein Zufall,
daß z.B.gerade das junge Rind häufig an Eklampsie erkrankt, obwohl es doch
überhaupt keine Fleiechnahrung zu sich nimmt. Dagegen werden an das junge
Rind während der Trächtigkeit im Interesse einer reichlichen Milchproduktion
viel mehlhaltige Fettbildner (Gerstenschrot) und ölhaltige Kraftfutterartikel

Gynaekologiache Rundschau, 22

272 Original-Artikel.

(Baumwollsaaimehl und Ölkuchen) gefüttert, und da bei der jetzt ausschließlichen
Stallhaltung dieser Tiere fast jede körperliche Bewegung fortfällt, so sind gerade
beim Rind jene beiden für die Genese der Eklampsie wichtigen Momente in
besondere prágnanter Form gegeben und die Nieren dieser Tiere sind infolge
dessen wie von einem Paket Nierentalg eingehüllt, wie man Sich bei einer
jeden Schlachtung fast überzeugen kann. Solange der deutsche Landwirt nicht
die mehl- und ölhaltigen Fuitermittel dem Rinde bis zur Niederkunft entzieht
und ihm nicht täglich reichlichere körperliche Bewegung gestattet, denn „Ruh
und Rast ist die halbe Mast“, wird die Eklampsie bei diesen Tieren nicht ver
schwinden. Alle Tiergattungen, welche frei umherlaufen, kennen überhaupt keine
Geburtseklampsie!

Auch bei den Völkerschaften ist es ebenfalls durchaus kein Zufall, daß die
Eklampsie in England und in der Schweiz sehr selten auftritt, denn diese
beiden Völker leben bei der Zubereitung ihrer Speisen, besonders der Fleisch-
und Gemüsespeisen, sehr fettarm, ihr hagerer schlanker Körperbau ist geradezu
sprichwörtlich geworden. Außerdem ist bei der englischen weiblichen Jugend
durch traditionelle Sportbetätigung für körperliche Bewegung von jeher reichlich
gesorgt worden, während in der Schweiz die Bodenbeschaffenheit für körperliche
Ausarbeitung Sorge trägt. Wenn daher England die niedrigste Eklampsieziffer
überhaupt aufzuweisen hat, und wenn z.B.im Bürgerspital in Basel in 19 Jahren
noch lange nicht so viel Eklampsiefälie zur Beobachtung kamen wie -- kei
gleicher Geburtenzahl pro Jahr — in der Berliner Frauenklinik schon innerhalb
3 Jahren (1910—1912) behandelt worden sind (vgl. Warnekros, Zeutralbl..
Gyn., 1916, Nr. 16, S. 898; in Basel 156, in Berlin 177 Eklampsiefälle), so ist
dies nach den obigen Ausführungen nicht anders zu erwarten.

Gerade die Seltenheit der Xklampsie in England, wo zwar weuig Fett,
aber um so mehr Fleisch genossen wird, ist gleichzeitig auch der sicherste Be
weis dafür, daß ein Mehr oder Weniger in der Zufuhr von Eiweißkörpern auf
das Steigen der Sinken der Eklampsieziffern keinen Einfluß hat. Denn sonst
müßte die Eklampsie in England ebenso häufig sein, wie die chronisch ent-
zündlichen Nierenkrankheiten dort tatsächlich vorkommen, deren grundlegende
Beschreibung wir ja aus diesem Grunde auch dem englischen Arzte Bright
zu verdanken haben.

Da in den nördlichen Ländern mit ihrem kälteren Klima das Fettbedürfnis
ein viel stärkeres ist, finden wir die Eklampsie dort häufiger und auch schwerer
auftreten, als in den südlichen, was schon Bumm in seinem Grundriß zum
Studium der Geburtshilfe zutreffend hervorhebt. Dementsprechend sehen wir auch
bei uns im Winter mehr Eklampsiefälle als im Sommer, weil einmal im Sommer
das Fettbedürfnis ein geringeres ist und weil ferner in diesen Monaten die
körperliche Bewegung auch bei der Frau eine wesentlich ausgiebigere ist. Über
haupt geht die ziemlich hohe Eklampsieziffer Deutschlands konform mit der
hohen Produktion von Fettbildnern aus unserem heimatlichen Boden: Deutsch-
land ist das Hauptproduktionsland für den Zucker, für die Kartoffel und mit
dieser für reichliche l'ettmengen aus seiner Schweinezucht. Bei der Wohlfeilheit
dieser Fettbildner auch für den einfachen Familienhaushalt ist überall dort mit
einem leichten Fettansatz infolge der Ernährung zu rechnen, wo nicht durch
Beruf oder Lebensgewohnheiten ausgiebige körperliche Bewegung bei der Frau
als korrigierendes Gegengewicht in Erscheinung tritt. Dies ist in weitem Umfang®

Original-Artikel. o 213
bei unserer sich täglich kräftig ausarbeitenden Landbevölkerung der Fall, während
es für die mehr eine sitzende Lebensweise führende Stadtbevölkerung längst
nicht in dem gleichen Grade zutrifft, und deshalb lehrt ja auch die klinische
Erfahrung ein Überwiegen der Eklampsie bei der letzteren, besonders in den
sogenannten besseren Kreisen der Großstadt, wo dann das unbedingt nötige Um-
standskorsett last jede körperliche Bewegung während der Schwangerschaft un-
möglich macht. ۱

Aus diesen Gründen verwerfe ich auch bei der Behandlung der Schwanger-
schaftsniere, wie ich schon in meinem letzten Artikel hervorgehoben habe, die
übliche Verordnung der Bettruhe und lasse neben einer Entfettungskur fleißig
körperliche Bewegungen (Vorwärtse- und Rückwärtsbewegungen des Rumpfes und
Kriechbewegungen, wie sie die Frau beim Scheuern des Erdbodens ausführt) mit
Erfolg vornehmen. Gerade die letzteren bringen die schwangere Gebärmutter in
die Lage, wie wir sie beim Tiere finden, wodurch schon infolge der Schwere
dieses Organes eine kräftigere Lockerung und Dehnung auch in den Ilarnorganen
stattfindet als bei der aufrechten Stellung der Frau.

Jedenfalls bestätigt auch die Eklampsieverbreitung die Richtigkeit meiner An-
echauung, daß wir uns mit einer Entfettungskur und gleichzeitiger körperlicher
Bewegung sowohl bei der Therapie der Schwangerschaftsniere wie bei der Pro-
phylaxe der Eklampsie solange auf dem richtigen Wege befinden, als das Körper-
gewicht im Verhältnie zur Körpergröße abnorme Gewichtszahlen aufweist.

Wenn ich an dieser Stelle noch einige Worte über die Eklampsiestatistik
anschließe, so war ich der Überzeugung, daß es erst nach dem Kriege möglich
sein werde, mit Hilfe der großen Landesstatistiken die von mir mit Sicherheit
erwartete Abnahme der Eklampsie infolge der knappen Kriegskost zu beweisen,
da ich bei der während des Krieges bestehenden Ärzteknappheit in Stadt und
Land mit einem stärkeren Zuströmen der Eklampsiefälle in die Frauenkliniken
besonders in den Großstädten glaubte rechnen zu müssen. Da aber wider Er-
warten von den verschiedensten deutschen Frauenkliniken über eine teilweise
rapide Abnahme der Eklampsie auch in den Frauenkliniken berichtet wurde,
so ist damit bewieeen, daß die Abnahme auch außerhalb der Kliniken in weit
stärkerem Umfange stattgefunden haben muß, als ich selbst bestenfalls ge-
hofft hatte.

Demgegenüber kommt nun Lichtenstein in einer aus der Leipziger
Frauenklinik veröffentlichten Arbeit (vgl. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 20, S. 473)
zu dem Schlußergebnis, „der Krieg habe prozentualiter keine fortschreitende Ab-
nahme der Eklampeie gebracht“.

Dabei schreibt Lichtenstein an anderer Stelle selbst: „In den Kliniken
sind die Nephrosen seltener geworden, das gilt auch bei uns. Infolgedessen
haben wir weniger autochthone Eklampsien. Daß s aber draußen weniger
Nephrosen gäbe, ist damit doch nicht gesagt. Wir sehen weniger, weil die
Arbeitskräfte draußen länger ausgenutzt werden müssen.“ |

Diese letzte Schlußfolgerung Lichtensteins trifft in logischer Hinsicht,
wie eine einfache Überlegung zeigt, sicher nicht zu, denn sie würde die Abnahme
der Nephrosen doch nur während der ersten acht Kriegsmonate erklären können,
weil dann die Schwangerschaftsniere mit der im neunten Monat erfolgenden
Geburt ihren Höhepunkt und damit ihr Ende erreicht, es wäre also einer immer
stärker werdenden Senkung der Kurve der: Nephrosenfälle während: der ersten.

22%

274 - Original-Artikel.

acht Kriegsinouate im neunten Kriegsmonat ein um so stärkerer Anstieg gefolgt
und im zehnten Monat. des Krieges hätte die Kurve der Nephrosen wieder aul
ihre normale mittlere Höhe fallen müssen. Hierüber kann absolut kein Zweifel
bestehen, und da nach Lichtensteins eigenen Angaben die Nephrosen
und damit die Eklampsien in der Leipziger Frauenklinik seit Kriegsausbruch
seltener geworden sind, so ist damit einwandfrei bewiesen, daß sie auch draußen
seltener geworden sein müssen. Denn ich erblicke in der jetzigen Äerzteknapp-
heit in Stadt und Land — wiederum im Gegensatz zu Lichtenstein — doc
sicherlich ein Moment, welches die Nephrosen und Eklampsien in höherem
Grade wie früher den Gebärkliniken hätte zuführen müssen. Zudem ist für
Leipzig noch besonders zu berücksichtigen, daß wir es bei dem Schwangeren-
material, welches der Leipziger Frauenklinik zuströmt, meistens mit Mitgliedern
der großen, weit über 100.000 Mitglieder zählenden Leipziger Ortskrankenkasse
zu tun haben. Nun kann man es den jetzt sicher stark überlasteten Leipziger
Kassenärzten nicht verdenken, wenn sie die schwierige, zeitraubende, weil wieder
holte Besuche erfordernde Behandlung der Eklampsiefälle ablehnen und solche
Patientinnen sofort einer Frauenklinik zuführen. Für Leipzig wäre also gerade
eine über das Mittelmaß der Friedensjahre hoch hinausgehende Steigerung der
Eklampsiefälle in den Kliniken mit Sicherheit zu erwarten gewesen. Da aber
die klinischen Eklampsiefälle trotzdem prozentualiter sogar noch abgenommen
haben, so wird damit klar bewiesen, daß auch die Eklampsie in dar Stadt Leipsig
sogar stark abgenommen haben muß, und zwar mindestens in demselben Grade,
wie die autochthonen Eklampsiefälle in der Leipziger Klinik nach Lichter
steina eigenen Angaben abgenommen haben.

Auch die weitere Angabe Lichtensteins, daß die Abnahme der von
auswärts mit der Bahn eingeführten Eklampsiefälle nur infolge des Ausfall
von Eisenbahnzügen geringer an Zahl geworden sei, und nicht, weil draußen
weniger Eklampsien aufgetreten seien, trifft nicht zu, da nachweislich nur in
den letzten Monaten dee Jahres 1914 und in den ersten Monaten des Jahres 1917
die Eisenbahnverbindungen so eingeschränkt, waren, daß dies Moment hierbei eine
Rolle spielen könnte, sicherlich aber nicht für die beiden Jahre 1915 und 1916,
wo die Eisenbahnverbindungen durchaus allen Anforderungen in dieser Hinsicht
genügten. Für die Großstadt Leipzig selbst mit ihren zahlreichen Vororten kann
von einer Transportschwierigkeit überhaupt keine Rede sein, weil hier genügend
Krankenautomobile zur Verfügung stehen.

Endlich ist Lichtensteins Vergleich der Häufigkeit der Placenta praevıä
mit derjenigen der Eklampsie insofern ein ganz schiefer, als noch niemals be
hauptet wurde, daß sie mit der Ernährung in irgend einer Beziehung stehe. Die
Placenta praevia unterliegt, wie 2.B.auch die Zwillingsschwangerschaft oder
ein Knochenbruch, ganz dem Zufall, und ihre Häufigkeit wird jährlich nur m
gewissen engen Grenzen sich verschieben. „Similia similibus“ heißt es auch hier.
Weshalb wählt Lichtenstein nicht die von ihm in anderer Hinsicht bera
gezogene Appendizitis, von der man schon immer annahm, daß sie mit über
mäßiger Fleisch- und Fettkost und dadurch verursachter Obstipation kausal 1"
Zusammenhang stehe und daher auch bei der jetzigen Kriegekost eine Abnahme
hätte erfahren müssen? Tatsächlich berichten auch die Beobachtungen der Kriegs-
zeit ein auffallendes Sinken der Appendizitisfälle, ich verweise der Kürze ; ber
auf einen interessanten Artikel von Gelinsky in der Münchner mediz

Original-Artikel. 275.

Wochenschrift, 1917, Nr. 23, S.743. — Daß eine so jähe und tief in die Lebens-
gewohnheiten cines Volkes einschneidende quantitative und qualitative Nahrungs-
änderung mit der Zeit nicht nur am Körpergewicht, sondern auf den verschiedensten
mit der Ernährung und dem Stoffwechsel zusammenhängenden Krankheitsgebieten
deutlich in Erscheinung treten würde, war als selbstverständlich vorauszusehen.

Aber Lichtenstein läßt noch eine andere interessante Folgeerscheinung
der knappen Kriegskost für die Eklampsie, auf welche zuerst ebenfalls W arn e
kros (siehe oben) hingewiesen hat, daß nämlich die Eklampsie während des
Krieges nicht nur seltener wie früher, sondern auch wesentlich milder
ım Verlaufe auftritt, in seiner Arbeit gänzlich unberücksichtigt. Unter den
12 Eklampsien des Jahres 1916 der Berliner Frauenklinik fanden sich 8 abortive
Eklampsien mit nur i—2 Anfällen. Derartige Zahlen lassen sich schlechterdings
nicht mit dem Zufal; der Überweisung erklären, ohne den ar cn Gewalt
anzutun.

Jedenfalls ist die Eklampeie auch in Leipzig nach Lichteneteins eigener,
aber mit der nótigen Vorsicht gedeuteten Statistik &owohl innerhalb wie auper:
halb der Leipziger Frauenklinik wesentlich seltener geworden.

Aber es stehen mit Sicherheit noch weitere Veröffentlichungen über die Häufig-
keit und den Charakter der Kriegseklampsie aus den größeren deutschen Ent-
bindungsanstalten zu erwarten, und ich zweifle keinen Augenblick, daß dieso
Berichte um so günstiger in beiderlei Hinsicht lauten werden, je länger die
englische Hungerblockade noch andauert, und daß schließlich England sich nach
übereinstimmendem Urteil vor der Geschichte und der Wissenschaft erweisen
wird als „ein Teil von jener Kraft, die stets das Böse will und stets das Gute
schafft“.

Der Männermangel nach dem Kriege.
Von Dr. Matthias Vaerting, Berlin.

Das gewaltige Anwachsen des Frauenüberschusses
nach dem Kriege.

Schon vor dem Kriege bestand in fast allen europäischen Ländern ein Frauen-
überschuf. In Deutschland kamen beispielsweise im Jahre 1910 nach Roesle
auf 1000 Männer 1026 Frauen, in Frankreich 1906 1034 Frauen, in England
war infolge großer Wanderungsverluste die Sexualproportion zugunsten der
Frauen sogar noch höher. Der Frauenüberschuß war also schon im Frieden ein
Problem und ist auch viel diskutiert worden. Allerdings gehörte er zu den
Problemen, deren Diskussion sich vielfach in falschen Bahnen bewegte, da man
die Verteilung der überzähligen Frauen auf die einzelnen Altersklassen zu wenig
oder gar nicht beräcksichtigte Man nahm durchweg das Durchschnittsverhält-
nis als Ausgangspunkt und Grundlage der Betrachtungen, ohne zu beachten,
daß in gewissen Altersstufen beide Geschlechter in fast gleicher Anzahl vor-
handen waren, in anderen sogar die Männer in der Überzahl. In Deutschland
Z. B. war im Jahre 1910 nach E.Müller:) im Alter bis zu 25 Jahren ein

1) Uber das Geschlechteverhültnis - im Deutschen Reich. Zeitschr. f. EES aft,
VII. Jabrg., H.1.

216 Original-Artikel.

Männerüberschuß vorhanden. Vom 25.bis 40.Jahre herrschte beinahe zahlen-
mäßige Gleichheit, es kamen auf 1000 Männer 1004 Frauen. Nach dem 40. Jahre
setzte dann ein rapid steigender Frauenüberschuß ein, bis zum 45. Jahre war
schon auf 1000 Männer ein Plus von 21 Frauen zu verzeichnen. In Österreich
war 1910 nach Bucura der Knabengeburtenüberschuß schon bis zum 10. Lebens-
jahre durch größere Sterblichkeit .des männlichen Geschlechts wieder ausgeglichen,
so daß also hier schon früher ein Übergewicht der Frauen einsetzte.

Im großen Ganzen war aber vor dem Kriege der Frauenüberschuß vor allem
das Problem der alternden Frau. Er war das Problem der 40—60jährigen.
Der Krieg aber hat den Frauenüberschuß nicht nur quantitativ ungeheuerlich
gesteigert, sondern — was noch schwerwiegender ist — in seiner Gestaltung
auch qualitativ tiefgreifend verändert. Er hat den Männermangel in das blühendste
Lebensalter der Frau hineingetragen, er hat den Frauenüberschuß zu einer
Lebensfrage der jungen Frau gemacht. Der Männermangel, der vor dem Kriege
die 40—60jährigen Frauen bedrückte, die vielen vorzeitig zu Witwen gewordenen
Mütter, wird außerdem im neuen Frieden mit noch ganz anderer zahlenmäßiger
Wucht auf den 25—40jährigen lasten. Dieses außerordentliche Mib-
verhältnisunterden Geschlechtern während der aktivsten
Geschlechtsperiode ist ee, welches den Männermangel
nach dem Kriege zu einer ganz neuen und für die Zukunft
der Völker entscheidenden Frage macht.

Eine solche Erscheinung ist bisher von keinem Kriege je gezeitigt worden.
Zwar haben auch in früheren Kriegen die Männer allein das mordende Schwert
geführt, aber trotzdem war das Leben der Frauen im Kriege nicht weniger ab
das der Männer bedroht, da Elend und Seuchen die kriegführenden Länder heim-
suchten. Prinzing hat darauf hingewiesen, daß dies der erste Krieg ist.
in welchem die medizinische Wissenschaft im Kampf mit der Seuchengefahr
im allgemeinen Sieger geblieben ist. Noch 1813 hat das Fleckfieber mehr Opfer
gekostet als das Schlachtfeld. Im Kriegsjahre 1870/71 waren die Todesfälle an
Pocken recht beträchtlich. Cholera und Typhus wüteten noch während des russisch-
japanischen und des Balkankrieges.

Während also in früheren Kriegen Männer und Frauen in fast gleicher Zahl
den Tod fanden, ist in diesem Kriege das Leben des Mannes mehr denn je
bedroht, das des Weibes mehr denn je geschützt. Der Krieg bringt also eine
gewaltige Überzahl an Frauen hervor.

Dieser riesengroße Frauenüberschuß wird nun außerdem nach dem
Kriege noch eine sehr beträchtliche Steigerung erfahren
durch zwei Momente. Erstens wird die Sterblichkeit der Männer im Verhältnis
zu derjenigen des weiblichen Geschlechts erheblich zunehmen. Schon vor dem
Kriege war die Sterblichkeit der Männer in fast allen Lebensaltern bedeutend
höher. Nach dem Kriege wird dieses für die Männer schon immer ungünstige
Verhältnis sich noch rapid verschlechtern. Denn im Kriege ist nicht nur das
Leben der Männer bedroht, sondern auch ihre Gesundheit. Viele Soldaten
werden zwar den Krieg überleben, aber den neuen Frieden vielleicht nicht lange
genießen. Wir müssen befürchten, daß ihre geschwüchte Gesundheit nur allzu
echnell in dem nach dem Kriege besonders hart einsetzenden Existenzkampfe
unterliegen wird. Die Frauen sind in manchen Ländern allerdings auch n
wenig in ihrer Gesundheit bedróht durcli die schwierigen Ernaührurgéverhültnisse

Origina}- Artikel. : 277

Doeh sind die Frauen weit widerstandsfähiger und lebenszäher als der Mann,
so daß man erwarten kann, daß sie eich weit schneller wieder erholen, während
der Mann, der zudem weit mehr. erduldet hat, zusammenbricht.

Ferner wird die Absterbeziffer der erwachsenen Männer erhöht durch die
Tatsache des Frauenüberschusses. Der Frauenüberschuf ist ein Übel, das sich
fortwährend durch sich selbst vergrößert. Diese Beziehung zwischen Frauen-
überschuß und Männersterblichkeit ist von A. Fischer?) statistisch nach-
gewiesen. In Gebieten mit Frauenüberschuß ist die Sterblichkeit der Männer
stets größer als die der Frauen, während ein zahlenmäßiges Überwiegen mit
einer geringeren Sterblichkeit auf der männlichen Seite verbunden ist. Nach-
stehend einige von Fischer mitgeteilte Belege. Auf Grund der Volkszählung
vom 1. Dezember 1910 wurde berechnet, daß auf 100 männliche Personen weib-
liche kommen:

im Deutschen Reich . . 2.2... 102,64
Regierungsbezirk Breslau . . . . . 11118
» ۳ Aurich . . . . . 92,58
۳ x Stade . . . . . 96,1
۳ ۳ Trier . . . . . . 9625

Nun ergibt sich ES aus dem „Gesundheitswesen des Preußischen Staates‘
1909 (erschienen 1911), daß von allen Bezirken nur Aurich eine geringere Mor-
talität beim männlichen Geschlecht aufweist; im Bezirk Stade iet die Sterblich-
keit bei beiden Geschlechtern gleich; im Bezirk Trier starben nur sehr unerheb-
lich mehr männliche Personen als weibliche. In allen anderen preußischen Be
zirken überwiegt die Mortalität beim männlichen Geschlecht. In. keinem Re-
gierungsbezirk ist aber die Differenz bei der Sterblichkeit zugunsten der Männer
so groß wie im Bezirk Breslau, der den höchsten Frauenüberschuß aufweist.

. Der Grund zu diesem schnelleren Absterben der Männer ist vor allem in
dem Umstande zu suchen, daß eine Überzahi von Frauen zu einer sexuellen
Ausbeutung der in der Minderzahl befindlichen Männer führt, was unfehlbar. eine
Schwächung der männlichen Gesundheit im Gefolge hat. Gleichzeitig nimmt bei
ungeregeltem Geseblechtsverkehr die Gefahr venerischer Infektionen für den
Mann bedeutend zu. Dieser Krieg, der die Lebenschancen der gesunden Männer-
welt auf den tiefsten Punkt gedrückt hat, wird also auch nach seiner Beendigung
noch mit seinen Folgen diese Chancen tief im Kurse halten.

- Aber das zahlenmäßige Gleichgewicht der Geschlechter, welches in der gegen-
wärtigen Generation so schwer gestört ist, ist außerdem auch noch in den
kommenden Geschlechtern stark bedroht. Wir haben nämlich zweitens nach dem
Kriege eine starke Zunahme der Knabensterblichkeit zu .orwarten
und außerdem eine Abnahme der Knabengeburten. Der Knaben-
bestand ist also von vornherein im Keime gefährdet.

Die Ursache dieser erhöhten Gefährdung des männlichen Lebens ist in der
durch den Krieg hervorgerufenen Degeneration zu suchen. Alle Zeugungsver-
schlechterungen treffen die Knaben viel tiefer und deshalb auch weit öfters tödlich
als die Mädchen. Das werde ich später noch statistisch und u .be-

gründen.

| ?). Der Frauenüberschuf. Arch. L ETS Tn S. 327. .

218 Original-Artikel.

Hier sei vorerst nur auf die große Gefahr verwiesen, welche die durch den
Krieg hervorgerufenen Gesundheitsschädigungen der Eltern, besonders dee Vaters,
für das Leben der Knaben bedeutet. Orschansk y *) hat z.B. statistisch nach-
gewiesen, daß die pathologische Vererbung bei beiden Eltern fast durchweg die
Knaben stärker trifft als die Mädchen.

Vor allem sind bei den Nachkommen kranker Väter die Knaben ganz er-
heblich schlechter gestellt als die Mädchen. Unter den Totgeburten über
wiegen die Knaben bedeutend, ferner ist die Zahl der kranken Knaben viel
größer als die der Mädchen. Auch erben die Knaben vielschwerere Krank-
heiten als die Mädchen.

Orschansky*) sagt: „Die pathologische Erblichkeit seitens der organisch
kranken. Väter kommt mehr bei den Knaben zum Vorschein, unter welchen viel
mehr totgeborene beobachtet werden; die Verteilung der verschiedenen Kate
gorien von krankheiten unter den von organisch kranken Vátern erzeugten Kindern
zeigt am deutlichsten, um wie viel gefährlicher der erbliche Einfluß für die
Knaben als für die Mädchen ist. In der Tat ist hier die Zahl der Totgeborenen
wie auch der organisch Kranken bei Knaben bedeutend größer als bei Mädchen,
weiche vorwiegend an funktionellen Leiden erkranken. In den Familien der
funktionell kranken Väter zeigen die Knaben ebenfalls eine größere Proportion
der organisch Kranken, wir finden unter ihnen eine bemerkbare Zahl von Tot-
geborenen, was man bei den Mädchen gar nicht bemerkt. Außerdem beobachten
wir noch eine andere Erscheinung. Wir sehen, daß die organische Erblichkeit
seitens des Vaters für Töchter weniger gefährlich ist, als die funktionelle Erb
lichkeit für die Knaben. Die pathologische Erblichkeit verteilt sich überhaupt
nicht gleichmäßig auf die beiden Geschlechter. Die Knaben haben die Tendenz,
schwerere Krankheitsformen zu erben, die Mädchen hingegen bekommen von ihren
kranken Vätern eine kleinere Dosis pathologischer Erblichkeit.“

Die pathologische Erblichkeit seitens einer kranken Mutter ist weniger intensiv
als seitens eines kranken Vaters. Aber sie ist ebenfalls für die Knaben gefähr-
licher als für die Mädchen (l. c. S. 244).

Orschansky hat nun auch Familien untersucht, in welchen beide Erzeuger
krank sınd. Tr fand hier entsprechend dem für die einzelnen Eltern festgestellten
pathologischen Erbeinfluß auf die verschiedenen Geschlechter ein starkes Über-
wiegen der kranken Knaben.

Orschansky®°) sagt: „In der Tat sehen wir, daß die Knaben von ihren
Vätern und Müttern immer eine größere Dosis von pathologischer Erblichkeit
erben als die Mädchen. . . . Die Töchter leisten dem krankmachenden Einfluß der
Eltern Widerstand, während die Knaben bestrebt sind, den von den Eltern ge
erbten pathologischen Zustand zu verstärken. . . . Sind aber beide Erzeuger
krank, so findet man ein deutliches Vorherrschen der kranken Knaben.“

Zu ganz ähnlichen Resultaten ist auch v. d. Velden*) auf Grund einer
größeren statistischen Untersuchung gelangt. Er sagt: „Es kann als erwiesen

3) Orschansky, Die Vererbung im gesunden und krankhaften Zustande.

3) 1 c. S. 241 f.

5) 1. c. S. 246 ff.

*) Der verschiedene Widerstand des Geschlechtes gegen Entartung. Arch. f Rassen- U.
Gesellechaíisbiologie, Dd. 7, S 617.

Orizinal-Artikel. >70
selten, daß das weibliche Geschlecht der DOSeneration stärker widersteht als das
männliche.“

Da die Gesundheit. der Väter Europas durch den landen sehr schweren
Krieg außerordentlich geschädigt ist, der Einfluß der pathologischen Erblichkeit
gerade bei den Vätern aber schr intensiv ist und vor allem die Knaben mit
größter Wucht trifft, wird nach dem Kriege die Knabensterblichkeit weit stärker
ansteigen als die der Mädchen.

Zweitens wird in der künftigen Generation die Sexualproportion zu Ungunsten
der Knaben noch weiterhin beeinflußt durch Abnahme der Knaben-
geburten. Im allgemeinen werden in fast allen Ländern auf 100 Mädchen
105—106 Knaben geboren (in Rußland sogar 110). Seit 1901 nun machte sich
in Deutschland schon ein deutliches Sinken dieser Knabengeburtenziffer bemerk-
bar. O.v.Schjerning’) sagt: „Die Zahl der lebendgeborenen Knaben beginnt
zu sinken. Bis 1901 stieg diese Kurve noch fortgesetzt, dann geht es im ganzen
abwärts." Von 1901 bis 1907 ist trotz der Vermehrung der Gesamtbevölkerung
um 5:/ Millionen ein absoluter Rückgang der Knabengeburten zu verzeichnen.

Die Abnahme der Knabengeburten im Verhältnis zu den
Mädchengeburten ist nun unzweifelhaft eine Entartunge:
erscheinung. Sie ist die Folge verschlechterter Zeugungsverhältnisse. Dafür
sprechen eine ganze Anzahl statistischer Feststellungen. v.d. Velden (l c)
fand z. B.. daß in degenerierenden Familien eine Überzahl von Mädchen ge-
boren wird. In Familien mit Anzeichen körperlicher Entartung werden auf
100 Mädchen 90 Knaben geboren. Also ein gewaltiges Sinken der Sexualpro-
portion zu Ungunsten ‘des männlichen Geschlechts. Nach Reibmayr°) sterben
ferner die Genialen im allgemeinen sehr schnell im Mannesstamm aus, während.
die weiblichen Linien häufig erhalten bleiben. Fahlbeck?) stellte in ähn-
licher Weise eine rapide Abnahme des männlichen Nachwuchses bei den schwe-
dischen Adelsgeschlechtern nach der Erhebung in den Adelsstand fest. Beide
Feststellungen sind ein deutlicher Beweis dafür, daß das Sinken der Knaben-
geburten auf Zeugungsverschlechterung zurückzuführen ist. Denn starke geistige
Anstrengungen des Vaters beeinflussen sein Reproduktiveystem im höchsten Grade
ungünstig.

Der Krieg nun hat die Gesundheit des Mannes und damit sein Fortpflanzungs-
system schwer geschädigt. Um die Aussichten auf Knabengeburten ist es also
trübe bestellt. Vermindert werden diese Aussichten noch durch die Gefahr einer
. polygamen Entartung des Mannes, die durch den Frauenüberschuß befürchtet
werden muß. Die Polygamiedes Mannes ist derstärkste Feind
des Knabennachwuchses. Die Polygamie zerstört des Mannes männer-
erzeugende Kraft. v.Göhlert fand z.B., daß in den Harems gekrönter une
auf 100 Mädchen nur 25 Knaben geboren werden.

Man hat also allen Grund zu fürchten, daß das Unheil des Wee
das der Krieg über die jetzige Generation gebracht hat, awch noch auf dem
zukünftigen Nachwuchs lasten wird. Und es hat den Anschein, daß wir dieser
Gefahr gegenüber vollkommen. blind sind. Sonst würden wir uns hüten, in dieser

3) Sanitütestatistieche Beitrüge über Volk und Heer 1910.
s) Talent und Genie.
?) Der Adel Schwedens.

(Gynaekologische Rundschau. 23

IS) Original-Artikel.
Zeit auf Kinderzeugung zu drängen. Denn es ist sehr wahrscheinlich, daß diese
unbedachtsame Bevölkerungspolitik einen großen ÜberschußanMädchen
begünstigt. Die Mädchengeburten scheinen vornehmlich in der letzten Zeit in
einer rapiden Zunahme begriffen. Dieser Rückgang der Knabengeburten ist
um so wahrscheinlicher, als die Zeugungsverschlechterung infolge von Krank-
heiten, Ubermüdung, Unterernährung ihren Höhepunkt erreicht zu haben scheint.
Es wäre sehr wünschenswert, daß recht bald das Verhältnis von Knaben- zu
Mädchengeburten bie in die jüngste Zeit hinein statistisch erfaßt würde, eben-
falls das jetzige Absterbeverliältnis für den ersten Lebensmonat. Vielleicht würde
man auf Grundlage dieser Statistik zu der Einsicht kommen, daß es eine falsche
und ungesunde Geburtenpolitik iet, jetzt die Volkevermehrung künstlich zu
fördern. Denn was dadurch erreicht wird, ist eine Überzahl von Mädchen, deren
Hervorbringung zudem die Verpflegung der bereits lebenden Kinderjahrgänge und
der übrigen Bevölkerung bedenklich schmälert und damit ihre Gesundheit nach
mehr gefährdet.

Eine neue Methode der Fluorbehandlung mittelst
Birkenholzteer.
Von Dr. Max Linnartz, leitender Arzt des St. Josef-Hoapitals.
Oberhausen (Rheinland).

Es ist gewiß für den viel beschäftigten Gynaekologen befriedigender, eine
glänzende Laparotomie zu machen, als sich mit dem Kreuz in der Frauenhei.
kunde, dem Fluor, zu beschäftigen. Sehr zu Unrecht, denn gerade dieses kann
den Frauen den Lebensgenuß außerordentlich beeinträchtigen.

So erfreulich es ist, daß diesem Gegenstande ein erhöhtes Interesse ent-
gegengebracht wird, so lassen die Erfolge immer noch zu wünschen übrig.

Der Fluor wird in den meisten Fällen durch eine Erkrankung der Zervii
veranlaßt, deren sichtbarer Ausdruck in der Portioerosion uns entgegentritt.
Ihre Heilung ist unschwer durch Ätzung in den verschiedenen Formen zu er
zielen. Bequem ist die Anwendung des gewöhnlichen Höllensteinstiftes. Er
ist ebenso zur Bearbeitung der Portioerosion als auch des Zervixkanals, wenn
nötig nach geeigneter Vorbehandlung, brauchbar.

Dieser Behandlung der Zervix habe ich seit einem halben Jahre die Applikation
des Birkenholzteers, des offizinellen Oleum rusci, hinzugefügt. In der Behand
lung der chronischen Ekzeme ist dieses Mittel schon lange bekannt.

Die Anwendung erfolgt folgendermaßen: |

Zuerst trockene Auswischung der Scheide, dann Einstellung der Porto 1n
einem mitteldicken Milchglasspekulum, Ätzung der Portio und des Zervixkanals
durch einen gestielten Höllensteinstift, wenn nötig mit Hilfe eines Tampon’
trügers -— die Zange nach Cheron ist am geeignetsten — im Spekulum.
Dann Einführung des Teers. Dieselbe erfolgt mit Hilfe eines fingerglieddicken
langgestielten Malerpinsels. Der den Teer tragende Quast des Pinsels wird vor
sichtig, ohne die Wände des Spekulums zu berühren, bis gegen die Portio ge
bracht, daselbst ausgedrückt und hierauf der Spiegel bei liegen bleibendem Pinsel
herausgenommen. Den Schluß der Behandlung bildet die ausgiebige Bearbeitung
der Scheidenwände mit dem Teerquast. Es empfiehlt sich, in die Vulva zum

Original-Artikel. - - Bücherbesprechungen. IS]

Schutze der Wäsche einen kleinen Wattetampon einzulegen. Die Schleimhaut
nımmt trotz ihrer Feuchtigkeit das Mittel wie die trockene Haut an. Eine
Reizung der Schleimhaut oder Schmerzen, abgesehen von einem leichten Brennen
nach der Höllensteinätzung, wird nicht beobachtet. Die Behandlung findet an-
fänglich alle 3 Tage statt.

Vor jeder neuen Sitzung wird die Scheide trocken gereinigt, wobei die Reste
des eer als schollige Masse zum Vorschein kommen. Nach eingetretener
Besserung genügt wöchentlich eine Sitzung. Die Dauer der Behandlung beträgt
1—2 Monate. Was die Wirkung anbelangt, so ist über die Ätzbehandlung der
P’ortio kein Wort weiter zu verlieren. Die Wirkung des Teers liegt vornehm-
lich in seiner keimtötenden Eigenschaft.

Er enthält die F'henole in ihrer Urform, ferner die empyreumatischen Sub-
stanzen, welche auch dem Holzessig ihre therapeutische Wirkung verleihen. Ferner
wirkt er durch seine ölige Beschaffenheit, die durch eine harzige Beimengung
bedingt ist, entzündungswidrig. Infolge des zähen Anhaftens auf der Schleim-
haut ist er nachhaltig in seiner Wirkung. Seine Unlöslichkeit im Scheidensekrete
schützt die Schleimhaut vor der ätzenden Wirkung des von oben herabfließenden
Fluors. Ein besonderer Vorzug ist darin gelegen, daß er in alle Ecken und
Falten eindringt, alle Bakteriennester angreifend. Daß während der Behandlung
die Kohabitation unmöglich gemacht ist, sei nebenher erwähnt, ein Umstand,
der besonders bei gonorrhoischer Erkrankung sehr erwünscht ist. Betreffs der
Erfolge sei nur kurz erwähnt, daß ein Fall, welcher schon 8 Jahre in Be-
handlung gestanden, nach vorheriger Zervixerweiterung innerhalb von 2 Monaten
endgültig ausgeheilt ist. Die Behandlung erfolgt ambulant. Es empfiehlt sich,
mehrere Pinsel in ebenso vielen Teergefäßen, am besten 50g enthaltende breit-
halsige Flaschen, vorrätig zu halten, um dem Pinsel Zeit zur Selbststerilisation zu
lassen.

Bücherbesprechungen.

Ernst Bamm, Über ds» deutsche Bevölkerungsproblem. Rede zum Antritt
des Rektorats der kgl Friedrich Wilhelm-Universität in Berlin, gehalten in der Aula am
15. Oktober 1916. Berlin i917, Verlag von August Hirschwald, NW., Unter den Linden 68.

Verf. nimmt in dieser gehaltvollen, jedem Pathos aus dem Wege gehenden und
doch so eindrucksvollen Rede für sich in Anspruch, vom Standpunkte eines Arztes
zu urteilen, der die ganze Entwicklung der Dinge miterlebt hat und nicht vom
grünen Tisch aus urteilt. Wie einst auf der Hóhe der antiken kultur ist an Stelle
des ehemaligen Geburtenüberschusses ein Mangel an Nachkommenschaft einge-
treten, der nicht ala vorübergehende Schwankung der Bevölkerungsbewegung, son-
dern als dauernde und deshalb ernst zu nehmende Erscheinung aufzufassen ist.

Beobachtet man doch den gleichen Vorgang bei den verschiedensten Völkern der

weißen Rasse und in allen Ländern, sobald eine gewisse Stufe des modernen Kultur-

lebens erreicht ist! Der Kückgang der Kinderzahl ist gewiß nicht auf Erschöpfungs-
oder Entartungsvorgünge zu beziehen. Mafigebend ist vielmehr die Willensum-
stimmung des Volkes als Ergebnis der Kultureinflüsse. Mitte der siebziger Jahre
kamen auf 10.000 Einwohner im Jahre noch 426 Geburten, im Jahre 1912 kamen
nur noch 291; im Jahre 1913 bloß 283 und 1914 gar nur mehr 276 Geburten auf

10.000 Einwohner. Dabei ist besonders hervorzuheben, daß der Rückgang die

ehelichen Geburten betrifft, indes die Zahl der unehelichen mit etwa 9% sich

ungefähr gleich geblieben ist. Freilich hat die Zahl der Todesfälle noch viel
stärker abgenommen, als der Rückgang der Geburten beträgt. Die bisherige

23*

942 Bücherbesprechungen. — Einzelreferate.

Stetigkeit des Geburtenröekganges veranlaßt gleichwohl den Verf., keine sehr
hötfnungsvolle Prognose zu stellen. Erst das dritte'Kind gibt eine Gewähr für
die Stabilität der Bevölkerungszahl, erst der Durchschnitt von 4 Kindern in der
Ehe führt zu einer kräftigen Vermehrung. Wenn in den nächsten 14 Jahren die
Abnahme mit gleicher Geschwindigkeit erfolgt wie in den letzten Jahren, su
könnte die Zahl der Geburten jene der Todesfälle erreichen oder gar übersteigen.

Bumm empfiehlt eine praktische, zugunsten der armen und mittleren Be
volkerungsklassen berechnete Boden- und Wohnungspolitik, Vermehrung der Ar
beiterkolonien in den Industriezentren, die Rückführung des armen Volkes auf
das Land, als sozialpolitische Maßnahmen zur Hebung der Geburtenrate, und
۱۱۱۲۲, dal die gewaltige Erschütterung durch den Krieg einen Umschwung im
Denken und Fühlen der Marsen herbeiführen wird.

In den „Anmerkungen“, welche zahlreiche überaus wertvolle statistische Daten
enthalten, erbringt Butara den ziffernmälsigen Beweis, daß durch Gonorrhoe
und Syphilis in den letzten 10 Jahren keine ungünstige Beeinflussung der Ge
burtenzahl erfolgt ist. Eine weit größere Rolle spielen die Entwicklungshemmungen
des weiblichen Genitales. Doch steht fest, daß der natürliche Ausfall bei der
Fortpflanzung kein Hindernis einer kräftigen Volksvermehrung bedeutet. Die ge
wollte künstliche Kinschränkung der Nachkommenschaft,
die sich äußert in Konzeptionsverhinderung und Abtreibung, ist vielmehr das maß-
gebende Moment in der ganzen Frage des Geburtenrückganges. Die Zahl der
Aborte in der Klinik hat von 10% den rapiden Anstieg bis zu 20% genommen.
von 50.000 Sehwangerschaften enden etwa 10.000 durch Abortus! Etwa % von
100 Aborten sind künstlich herbeigeführt. Die Zahl der indiziert ausgeführten
Unterbrechungen der Schwangerschaft spielt dabei gar keine Rolle.

Ein wohl geordnetes Literaturverzeichnis und eine Kurve der Lebendgeborenen
und Gestorberen in Deutschland von 1865--1916 sind der schönen Publikation hei-
gegeben, die ein bleibendes Dokument unserer so ereignisvollen Zeit darstellt und
eingehendster Durchsicht in höchstem Maße wert ist. Frankl (Wien).

Einzelreferate.

Dr. Hans Bab, Über aneuetruelles Nasenbluten und &eine orgahRo
therapeutische benanclung Vortrag, gehalten in der Münchner gynaekolo-
eischen Gesellschaft am 5. Juli 1917.

Um die eigenartige Anomalie, daß die menetruelle Blutung nicht oder nicht
nur an der Uterusmukosa, sondern in anderen Organen, speziell in der Nase,
ihren Ausweg findet, verstehen und therapeutisch beeinflussen zu können, bedarf
op zenauer Kenntnis des normalen Menstruationsmechanismus. Vortr. gibt einen
Überblick über den Stand der Forschung auf diesem Gebiete. Zur Auslösung der
menstruellen Blutung ist das Vorhandensein eines aus dem Follikel nach Jer
Ovulation entstandenen Corpus luteum nicht Conditio sine qua non: Schwere
Pubertätsemenorrhagien kommen bei Fehlen eines Corpus luteum zur Beobachtung
Vielleicht können auch präpuberale Vorgänge im Follikelapparat Epistaxis bei
Kindern auslösen. Etwa hundertmal so viele Follikel gelangen zur Atresie we
zur Ovulation; diese Corpora lutea atretica dürften bei der Regulierung Yo"
Blutungen áuch von Bedeutung sein. Zum typischen normalen Men-
struationseintritt gehört jedoch ein Corpus luteum. Sichergestellt sind folgende
Tatsachen: Sc?

1. Die Ovulation erfolgt im Menstruationeintervall, etwa am 18. Tage nach
Beginn er letzten Periode. 2 Im Prämenstruum gelangt das Corpus luteum
auf die Hóhe seiner ‘Entwicklung. 3. Während der Menstruation ist die Rück

Einzelreferate. 283.

bildung im Corpus luteum im Gange. 4.Das Corpus luteum hemmt die Follikel-
bildung: das gleichzeitige Vorkommen eines voll entwickelten Corpus luteum und
eines frisch geborstenen Follikels &om.mt nicht zur Beobachtung. `

Die innere Sekretion des gelben Körpers sorgt für die Inbereitschaftsetzung
der Uterusmukosa für die Bieinnistung. Bleibt die Befruchtung aus, so kommt
es zur Rückbildung in der Menstruation. Eine normale Menstruation ist nur in
einem prämenstruell entsprechend vorbereiteten Uterus möglich. Die Injektions-
versuche von Fellner, Hermann Seitz mit Corpus luteum-Extrakten haben
die die Menstruation resp. Gravidität vorbereitende Rolle des Corpus luteum sicher-
gestellt. Die menstruelle Blutung selbst wird jedoch durch das Corpus luteum
gehemmt. Sie setzt ein, wenn die voluminösen Fetttröpfchen der Luteinzellen
den Beginn der regressiven Phase anzeigen. Ist also die Follikelreifung das
auslösende Moment für die menstruelle Welle, so reguliert das sich entwickelnde
Corpus luteum den Zeitpunkt les Menstruationseintrittes.

In einem hypoplastischen oder atrophiechen Uterus stößt die Mukosaumwand-
lung und die Hyperämisierung uf Schwierigkeiten. Die Hormone des Follikels
und des gelben Körpers finden im UÜterus keinen geeigneten Angriffspunkt, die
Welle des hormonal veränderten Blutes keinen Abfluß. Durch ovarielle Dys-
funktion können Chemismus und Gerinnbarkeit des Blutes verändert, die uterinen
Veränderungen anormal werden. l*ei allen diesen Menstruationsanomalien kann
e3 zu Nasenbluten kommen, das sich jedoch meist in sehr mäßigen Grenzen hält
und nieht beachtet wird. Vikariierende Menstruation als Epistaxis von 3- oder
4wöchentlichem oder mehr unregelmäßigem Typus, eventuell verbunden mit Moli-
mina menstrualis in abdomine, kommt sicheı vor. Trotz der uterinen Amenorrhoe
kann es dabei zur Konzeption kommen. Viel häufiger als vikariierendes Nasen-
bluten ist „kompensatorisches“, in Zusammenhang mit uteriner Menstruation auf-
tretendes. Die Veränderungen im Uterus sind nicht ausreichende, um an diesem
Organ allein die Menstruation zum Ablauf zu bringen. Ergänzendes Nasenbluten
findet sich meist bei Oligomenorrhoe und mil Vorliebe antemenstruell. Aber auch
bei Menorrhagien mit Mukosahypoplasıe kann die Menstruationswelle auch noch
in der nasalen Schleimhaut einen Ausweg finden. Besonders gern werden die ersten
nach Amenorrhoe spontan auftretenden oder therapeutisch herbeigeführten Men-
struationen von kompensatorischer Epietaxis begleitet. Vorher kann es auch zu
vikariierendem Nasenbluten kommen. : Die Herbeiführung einer Epistaxis bei
Amenorrhoe ist bereits als Besserung anzusehen.

Vikariierende und kompensatorische menstruelle Blutungen en zwar an
den verschiedensten Ürganen vor, die nasalen sind aber bei weitem die häufigsten
infolge rlısriologischer und funktioneller Beziehungen zwischen Nase und Genitale.
Auch an der Nase finden sich Corpora cavernosa. Die nasalen Blutungen haben
ihren Sitz zumeist am vorderen und unteren Teil des knorpeligen Septum, selten
an den Muscheln. Fliess beschreibt an den sogenannten „Geschlechtsstellen“
der Nase im Beginn der Menstruation, besonders: bei Dysmenorrhoe, charakte-
ristische Hyperämien und Hypertrophien; Freund und Zacharias ent-
sprechende, Veränderungen in der Gravidität. Mechanische Reizung der Genital-
stellen der Nase kann Uteruskontraktionen auslösen. Genital bedingte nasale Ver-
änderungen sollen in den sogenannten Headschen Hautfeldern Hyperästhesien
hervorrufen. Fliess begründete die Lehre von der nasalen Heilbarkeit der Dys-
menorrhoe und der mit dieser kombinierten Menorrhagien. Nasale Kokainisierung

284. | .. . ,.,,Einzelreferate. -

soll ‚eine zeitweise Abschwächung der Libido bedingen. Frühzeitige. Exstirpation
der unteren Nasenmuscheln bedingt Genitalhypoplasie beim Kaninchenweibchen.
'- Vortr. gibt einen Überblick über die phylogenetische Entwicklung von Drüsen-
paketen und Drüsenbeuteln mit stark riechenden Sekreten, die der sexuellen Er
kennung und Anlockung dienen, in der Pubertätszeit entstehen und funktionell an
die Zeit der Geschlechtstütigkeit sowie an die Brunstperioden gebunden sind.
Sie sind anatomisch den Milchdrüsen verwandt und treten bereite bei den Selachiern
in der Nähe der Genitalien auf. Bei jung kastrierten Tieren bleibt die Entwicklung
der Sexualgeruchsdrüsen aus. Männliche Kaninchen, denen das Geruchsorgan
zerstört ist, können weibliche Tiere als solche überhaupt nicht mehr erkennen. Beim
Menschen trägt das Riechorgan regreseiven Charakter. Die Zwischenzellen de
Hodens, die interstitielle Drüse des Ovars resp. das Corpus luteum beherrschen
die Geruchsdrüsen in ihrer zyklischen Ausbildung und Funktion und ebenso das zu-
gehörige Sinnesorgan, die Nase. Antemenstruelles Schwellen der Mammae und
nasale Mukosahypertrophie im Beginn der Periode sind uralte phylogenetische
Reminiezenzen. BE | o | |

. Auf Grund von 53 Füllen zeichnet Vortr das klinische Bild der an menstruellem
Nasenbluten leidenden Patientinnen. Meist handelt es sich um jugendliche Pati-
enten und in einem relativ großen Prozenteatze um Virgines. — Neben auffallender
Uterushypoplasie (in 30 Fällen) fanden sich auch direkte Hemmungsmißbildungen,
Hymenalatresie, Vaginalstenose. Uterus foetalis, Zervikalstenose, Enge der Urethra,
Mammahypoplasie resp. -aplaeie. Hypotrichosis ist häufiger als Hypertrichoss
Die Fertilität ist eine auffallend geringe; häufig besteht völlige Sterilität. Ak
Anomalien des allgemeinen llabitus werden infantil-asthenischer Typus oder Dye
trophia adiposogenitalis beobachtet, ebenso auch Anomalien der Körpergröße.
Varikositäten, Cutis marmorata, Akrozyanose weisen auf Störungen der Blut
zirkulation hin. Der Eintritt der Periode erfolgt vielfach sehr früh, verspätet sich
in anderen Fällen erheblich. Amenorrhoe, Oligomenorrhoe, aber auch sehr oft
mehr zum Gebiete der Hämophilie hinleitende profuse Menorrhagien kombinieren
sich mit Epistaxis. Auch die Lage des Uterus ist von Einfluß. Retroversio, Retro-
positio, auch Retroflexio können zu Epietaxis disponieren. Ein anderes disponie
rendes Moment ist die Tuberkulose. Nasale Erkrankungen sind selten. Gerade
das Bluten aus gesundem Organ ist für der menstruellen Charakter der Epistaxie
typisch. Deshalb kann zuch nasale Lokalbehandlung ohne Einflufi bleiben. Andrer
seits kann durch Beseitigung einer Muschelhypertrophie bestehende Amenor;hoe
behoben werden. Das Nasenbluten geht oft mit Kopfweh, Schwindel, Übelkeit.
Erbrechen einher. In auffälligeer Häufung finden sich hysterische Anfälle und
Ohnmachten bei Patientinnen mit menstruellem Nasenbluten, von denen manche
auch hereditär schwer psychisch belastet sind. Auch andere Psychosen, 80 be
sonders depressive Zustände, kommen vor. Ob eine durch Menstruationsstörun
bedingte Toxämie zereprale Blutdruckschwankungen verursacht oder umgekehrt
das psychische Moment durch vasodilatatorische Einflüsse Blutverschiebungen
und vikariierende Menstruation bedingt, ist noch ungewiß.

‚.. Gravidität kann :Nasenbluten zum Zessieren bringen; in anderen: Fällen yis
Nasenbluten gerade intra graviditatem auf. Vortr. beobachtete solches von E
13. Woche ab. Dieses Naeenbluten steht möglicherweise mit Rückbildungsprozees"

des, Corpus luteum verum, in, Zusamrgenhang. -., Ye

Einzelreferate. E Vereinsberichte. 285.

Bei' Bespréchung der Diagnose menetrueller Epistaxis als solcher weist Vortr.
besonders auf die Beziehuugen zu Hütmophilie, Purpura und Morbus maculosus hin.
Die Therayie bei oophorogener Epistaxis muß Herbeiführung normaler Menstru-
ationsverhältnisse bezwecken. Fine Amenorrhoe ist je nach ihrer Pathogenese
different zu behandeln, so z. B. mit Organpräparaten und mit Aphrodisiaka (Mui-
racithin, Berliner Kontor chemiecher Präparate u.a.), dann auch durch Hitzean-
wendung, mechanische Therapie, Allgemeinbehandlung. Bei schweren nasalen
Blutungen sind diese in erster Linie zu bekämpfen. Die lokale Tamponade führt
nicht immer zum Ziel. Kontraindiziert sind Styptika, da uterine Kontraktion
und Anämisierung die Tendenz zu nasaler Blutung verstärkt. Das gegebene psycho-
logische Therapeutikum erblickt Vortr. im Corpus luteum-Extrakt, da Corpus
luteum-Hormone den Uterus durch Mukosaumwandlung und Hyperämisierung in
geeigneter Weise vorbereiten, andrerseits die Blutung selber regulatorisch hemmen,
Mit 200%igem Corpus luteum-Extrakt (Dr. Freund und Dr. Redlich, Berlin
NW.) in Form von 8Subkutaniniekiionen von 2—6 em* wurden überraschend gün-
stige Erfolge auch in schweren Fällen erzielt, Erfolge, die auch weiterhin anhielten.
Auch prophylaktische Behandlung erwies sich als nützlich. Vortr. hat eine Reihe
außerordentlich befriedigender Reaultate beobachtet, rechnet jedoch damit, daß
auch einmal diese Therapie wie jede audere versagen könnte, besonders bei schwerer
Hämophilie oder allerschwersten Fubertätsstörungen. Dann wäre die Corpus
luteum-Therapie mit Caleium chloratum, Gelatine und Seruminjektionen zu Kom-
binieren. Hinsichtlich der Wirkungsweise des Corpus luteum-Extraktes ist, ab-
gesehen von der Gewebsumbildung im Uterus und der regulatorischen Hemmung
der Blutung, noch eine Veränderung der Blutgerinnbarkeit und des Blutdruckes zur
Erklärung heranzuziehen, doch stehen diesbezügliche ausreichende exakte Unter-
suchungen noch aus. Bei kastriertea Tieren mit verlangsamter Blutgerinnung
sollen Corpus luteum-Extrakte die Gerinnung wieder beschleunigen.

Vereinsberichte.

Geburtshilflich-zynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 12. Juni 1917. Vor-
sitzender: J. Halban. Schriftführer: F. Hitschmaun.

J. Richter: Pfählungsverletzung.

Meine Herren! Ich möchte Ihnen über einen Fall berichten, bei welchem es
sich um eine nieht sehr. häufig vorkommende Verletzung — eine Pfählungsver-
letzung — handelt. Ein 11jähriges Mädchen verletzte rich am 25. April dieses
Jahres beim Turnen in der Weise, daß es beim Springen in Kretschstellung
über ein niederes Stockerl, auf welchem noch ein kegelförmiges, spitz. zulaufendeg
Gebilde von geringer Höhe daraufgestellt war, .ausrutschte und auf dieses Ge-
bilde fiel, wodurch es sich eine Pfählungsverleizung zuzog.. Das Kind soll sehr
stark geblutet. haben. so daß der herbeigeholte Arzt die Wundhóhle tamponieren
mußte.. Obwohl die Verletzung um °/.7 Uhr abends eintrat, wurde das Kind. erst
um *412 Uhr. nachts in die Klinik. eingeliefert. Das Kind war sehr blaf und ich
sah in der.Gegend der beiden Trochanteren ausgebreitete, blutig unterlaufene
Stellen. Nach Entfernung des Tampons und Auseinanderfalten der grofen Labien
zeigte sich am Perineum eine wenig blutende, aus zerfetztem und gequetschtem
Gewebe bestehende W undfläche, die sich : bei genauer Inspektion aus folgenden
Teilen zusammensetzte.. .

Links neben dem. Anus. War. eine: tiefe, weit hinabreichende Bißgustächenide:
in der Verlaufsrichtunz ähnlich einem S c huchardtschen Schnitt; der Sphincter
ani zerrissen, ebenso der hintere Anteil des Hymenafrinkes; die vordere Mastdatm-

286 * Vexeinsberichte.

wand und die hintere Vaginalwand waren bis zur Plica Douglasii durchtrennt.
Das Peritoneum nicht eröffnet. Eine Verletzung der vorderen Vaginalwand, der
Klitoris, der Harnróhre und Blase war nicht vorhanden. Diese Pfählungsver-
letzung, welche in ihrer Form vollständig einem kompletten Dammriß schwerster
Form glich, habe ich in folgender Weise versorgt. |

In Narkose wurde zuerst die vordere Mastdarmwand in doppelter Nahtschicht,
dann der Sphincter ani isoliert genäht; hierauf wurde die hintere Vaginalwand
und der Elymenalring vereinigt; zum Schluß vernähte ich die äußere Wunde. Ein
Jodoformgazestreifen, welcher am nächsten Tage entfernt wurde, kam in die
Scheide, Das Kind erhielt jeden zweiten Tag 10 Tropfen Opium. Die Prognose
für die primäre Heilung war infolge des Ortes der Verletzung ‘und infolge der
Tamponade sowie der langen Dauer zwischen Verletzung und ihrer Versorgung
eine sehr zweifelhafte. Trotzdem war der weitere Verlauf vollständig fieberfrei
und bei der Entfernung der Äußeren Seidennähte am siebenten Tage — das Innere
wurde mit Katgut genüht — zeigte Sich eine prima intentio der äußeren Wunde.
Am achten Tage wurde ein Purgans gegeben und der Stuhl entleerte sich auf
natürlichem Wege und konnte von der Patientin wie vor der Verletzung gut
zurückgehalten werden Die weitere Beobachtung ergab dauernde Kontinenz für
Stuhl und Winde, so daß das Mädchen am 14. Tage nach der Verletzung die
Anstalt geheilt ‚verlassen konnte. Ich hätte das Kind den Herren gerne de
monstriert, um zu zeigen, daß eine restitutio ad integrum eingetreten ist. Leider
ließ sich das Kind nicht bewegen, hereinzukommen und ich konnte auch infolge
Sträubens von seiten des Mädchens keine Photographie anfertigen.

Ich habe mir erlaubt, über diesen Fall zu berichten, weil diese Pfählungs-
verletzungen nach der Literatur beim weiblichen Geschlechte sehr selten sind
und weil die Heilung dieser für das Kind so schweren Verletzung sich so günstig
gestaltete, daß eine vollständige Wiederherstellung früherer Verhältnisse erfolgte.

L.Mandl: Syphilis des Uterus. |

Das Präparat, welches ich mir zu demonstrieren erlaube, und der Fall, über
welchen ich berichten möchte, stellen in gewisser Hinsicht ein Unikum vor. %
weit ich die mir zur Verfügung gestandene Literatur durchsehen konnte, habe ich
wenigstens keinen analogen Fall verzeichnet gefunden.

Aus der Kranken- und Operationsgeschichte sei im folgenden nur das Aller
wichtigste in Rürze hervorgehoben. Die 32jährige Patientin, welche ich im Juli
1916 zum ersten Male untersucht habe, gab an, daß sie zweimal (einmal im 6.
das zweite Mal im 7.Monate) entbunden habe. Beide Früchte kamen tot zur
Welt. Menses normal, nur schmerzhaft. Seit einigen Monaten immer stärker
werdende Schmerzen in der rechten Unterbauchseite, welche in das rechte Bein
ausstrahlen; die Schmerzen seien zeitweise unerträglich, besonders intensiv beim
Stehen und Gehen. so daß’ Patientin in letzter Zeit sich nur mühselig und auf
einen Stock gestützt, das rechte Bein nachziehend, bewegen kann. Von den he
handelnden Ärzten wurde ein rechtsseitiges „Exsudat“ resp. eine rechtsseitige
Eierstockentzündung diagnostiziert und die Schmerzen im rechten Beine durch
„Druck auf die Nerven“ zu erklären versucht. Da der Zustand sich immer mehr
verschlimmerte, auch der Allgemeinzustand immer schlechter wurde, wurde Patien
tin nach Wien dirigiert, allerdings zunächst in der Absicht, auf den Semmering
zu fahren und rich dort körperlich zu erholen.

Bei der auffallend anämischen, kachektisch aussehenden Patientin ergab nu»
die gynaekologische Untersuchung folgenden Palpationsbefund: Vagina normal,
Portio glatt; diese und .die Zervix, speziell im rechten Anteile, gehen in eine
tumorartige, das. rechte Parametrium bis an die Beckenwand infiltrieronde Masse
über, welche von der rechten Uteruskante nicht zu isolieren ist, vielmehr aus
derselben herauszuwachsen und das Ligament zu entfalten scheint, Auch die
hintere-Zervixwand geht in die Tumormasse über. Adnexe scheinen normal zu sel

Differentialdiagnostisch kamen in Betracht: Karzinomatóse, von der Zervu
ausgehende Infiltration, Tuberkulose, Gumrna, interligamentüres Myom oder
Fibrom, eventuell surkomatóse Degeneration. . ox

. Vom. Manne, der,:wie ich hervorheben muß, der höchsten Intelligenz angehört,
wurde Lues absolut geleugnet Ä | EN

` ¥ersinsberichte. | 281

Die Blutuntersuchung, die. ich trotzdem ‘machen lief, ergab ein der loch-
gradigen Anämie entsprechendes Blutbild, jedoch negative Wassermann eche
Reaktion. | | 8 |

Ich neigte noch aın ehesten dazu, daß es sich um ein eigentümlich lokalisiertes
Fibrom oder Myom handeln könnte. | ۱

Die Operation (Laparotomie) gestaltete sich ungemein schwierig. Nach
typischer Unterbindung der Lig. inf. pel. und der Lig. rotunda wollte zunächst die
Mobilmachung des Uterus nicht gelingen. Der Versuch — nach Spaltung des
Peritoneums —, den Tumor, wie wir dies bei interligamentären Myomen machen,
zu enukleieren, gelang auch nicht. Hierbei zeigte es sich, daß es sich um ein
merkwürdig aussehendes, bröcklig-brüchiges Gewebe handle, welches lateral bis
an die Deckenwand ein starres Infiltrat bildete und auch nach rückwärts den
großen Gefäßen und dem Ureter entlang eine unebene, derbe, dabei brüchige,
tumorartige Infiltration bildete. Nur schrittweise präparierend — ähnlich viel-
leicht wie man bei der Entfernung von Lymphdrüsen am Halse vorgehen muß —
gelang es endiich, alles Krankhafte zu entfernen und den Uterus total zu ex-
stirpieren. In typischer und exakter Weise wurde zum Schlusse die Deckung der
Wundflächen ausgeführt und gegen die Vagina drainiert.

Der Verlauf nach der Operation war ein tadelloser.

Die Untersuchung des Präparutes durch llerrn Frof. Joannovics ergab
nun, daß es sich um eine gummöse Infiltration handle. Eine sofort wieder vor-
genommene Blutuntersuchung ergab nun eine stark positive Wassermann-
sche Reaktion. Wie es möglich ist, daß uns in so kurzer Zeit so konträre Re-
sultate mitgeteilt werden, will ich nicht zu erklären versuchen. Immerhin ist dies
um so auffallender, ale ich den ersten Untersucher auf die Anamnese und meinen
Verdacht aufmerksa.n machte. Patientin wurde nun noch in radikaler Weise anti-
luetisch behandelt (Salvarsaninjektionen, Injektionen mit Hg. salicylicum und
später Jodkalium). Petientin hat sich dann ganz enorm erholt. Im Aussehen, der
Gesichtsfarbe, der Körpergewichtszunahme, der Agilität usw. konnte der augen-
fällige Erfolg konstatiert werden. Ä

Ich möchte noch hervorheben, daß der Gatte — mit dem ich nun eindringlich
eprach — endlich gestand, daß er Lues überstanden habe und mich nur kniefälligst
bat, ihn seiner Frau und deren Familie gegenüber nicht zu verraten. Auf mein
Anraten hat er sich ebenfalls einer energischen antiluetischen Kur unterzogen.

An dem Präparate sehen Sie, daß der exstirpierte Uterus in seiner Zervix ver-
längert ist und sowohl in dieser wie in der Portio eine eigentümlich derbe und
gleichzeitig brüchige Beschaffenheit aufweist, die sich auch auf das infiltrierte
rechte parametrane Bindegewebe erstreckt. | |

Mikroskopisch zeigt sich, daß der größte Teil der Portio und der Zervix sowie
auch das infiltrierte Parametrium von einem zur Verküsung neigenden Granu-
lationsgewebe durchwachsen wird, welches zwar Riesenzellen, aber keine knótchen-
fórmigen Bildungen einschließt. An den größeren Blutgefäßen findet sich nicht
allein eine Verdickung und Wucherung der Intima, die stellenweise die Elastika
durchbricht, sondern es erscheint auch die Media von einem Granulationsgewebe
durchsetzt, welches die muskulären Elemente auseinanderdrängt.

Die Schleimhaut der Uterushöhle ist leicht verdickt und reicher an Drüsen,
doch fehlt hier jenes Granulationsgewebe, welches in so ausgedehntem Maße in
der Portio, Zervix und im Parametrium anzutreffen ist.

Wenn auch Spirochäten in einer Reihe von Schnitten nach Levaditti nicht
nachweisbar sind, so entspricht doch der histologische Befund dem einer gummüsen
Infiltration von Portio, Zervix und rechtem Parametrium mit ganz charakte-
‘ristischen Gefäßveränderungen im Sinne einer luetischen End- und Mesarteriitis.

Das von Lubarsch hervorgehobene Erhaltensein der Formen von Binde-
gewebsbündeln und Elutgefäßen, die trotz ihrer Kernlosigkeit in gummósen Herden
noeh gut erkennbar bleiben, während der verkäste Tuberkel eine formlose Masse
darstellt, ist ein sehr wichtiges, auch in meinen Präparaten konstatierbares
Merkmal. | | c T IL Qi 1

Wenn wir von den Gummen der Vaginalportion, die übrigens auch sehr gelten
zu sein scheinen (Fournier. Heitzmann, Mrátek', I. Neumann,

288 Vereinsberichte.

Küstner, Oppenheim beschreiben derartige Fälle, die jedesmal. schon
im Stadium des Zeríalles waren), absehen, so sind nur äußerst wenige Fälle
beschrieben, welche mit Sicherheit als Syphilis des Uterus resp. der Zervix auf-
zufassen sind. Es sind unter anderem die Fälle von Laffront und Jaworski,
der Fall von Hoffmann, der übrigens zur Nekropsie kam und bei welchem
außer einem kleinapfelgroßen. vbestiächlich ulzerierten Gummä der vorderen
Muttermundslippe das ganze Endometrium bis tief in die Muskulatur von einer
dicken Gummischichte eingenommen war und bei welchem auch in anderen par-
enchymatösen Urganen Gummen nachweisbar waren.

Im Handbuch für Syphilis schreibt Winternitz, daß die meisten Mit-
teilungen iber Syphilis des Uterus sich — was die Diagnose anlangt — auf
Koinzidenz nach anderen Syphiliserscheinungen und auf Heilerfolge gründen, daß
aber pathologisch-anatomische Belege nur äußerst spärlich vorhanden sind. Daß
das Auftreten von Gummen im Uterus resp. der Zervix und Portio eine große
Seltenheit ist, geht wohl hieraus hervor.

Die beschriebenen histologischen Veränderungen zeigen die eingestellten Prä-
parate. In dem einen sieht man bei Hämalaun-Eosinfärbung das Granulations-
gewebe mit einer Kiecenzelle in Übergang in Verkäsung. Aus einem solchen
verkästen Anteile stammt das zweite Präparat, welches ein größeres arterielles
Gefäß enthält, dessen Intima mächtig gewuchert ist und das Lumen des (refäßes
vollständig ausfülltl. Neben dieser Endarteriitis besteht aber auch eine Mes-
arteriitis mit Entwicklung eines Granulationsgewebes zwischen den auseinander
weichenden Muskelfasern. Lymphozyten sind hier auch in größerer Zahl an-
zutreffen. Das dritte Präparat zeigt nach spezifischer Färbung der elastischeu
Fasern nach Weigert die Auffaserung der Elastika.

Aussprache.

J.Fabricius: Dieser Fall erinnert mich an einen ähnlichen, den ich vor
zirka 14 Jahren geschen habe. Die jung verheiratete Frau war drei Monate gravid
und hatte seit einigen Wochen einen stinkig übelriechenden Ausfluß, so daß der
Hausarzt an ein großes Karzinom dachte. Ich untersuchte die Patientin und fand
die ganze Portio ungeheuer aufgelockert, in ein Geschwür umgewandelt, schmierig
belegt, vorne das Scheidengewölbe ziemlich fest infiltriert. Dem betreffenden
Kollegen sagte ich, daß selten ein Karzinom so schnell wachse, wenn es aber ein
solches ist, so sei dies sehr vorgeschritten, so daß mit einer Totalexstirpation
nicht viel zu erreichen wäre. Ich schlug daher eine Probeexzision vor. Letztere
wurde auch von mir vorgenommen. Schon beim Exzidieren hatte ich die E:np-
findung, daß sich das Gewebe gar nicht so wie bei einem Karzinom schneide.
Die histologische Untersuchung dieser Probeexzision wurde damals von Herm
Prof.Paltauf vorgenommen, der selbst die Behauptung aufstellte, daß ein
entzündliches Infiltrat vorliege mit entzündlichen Veränderungen um die Gefäße,
auch Riesenzellen wurden vorgefunden; seiner Meinung nach dürfte es sich um
eine syphilitische Affektion der Portio handeln. Acht Tage nach Vornahme der
Probeexzision trat auch das Exanthem in Erscheinung. Somit war es klar, daß
Lues vorlag und die Patientin wurde antiluetisch mit Erfolg behandelt. Die
Geburt verlief normal, nur kam das Kind mit einem Pemphigus zur Welt.

L.Wechsberg: Wurde in dem Falle des Herrn Mandl eine Probeexzision
gemacht?

L.Mandl: Die Vornahme einer Probeexzision war nicht möglich, da die
Infiltration höher oben erst am Zervixanteile begann; die Schleimhaut der Portio
war ganz glatt. | |

O.Frankl: Die Erfahrungen, welehe der Gynaekologe über Syphilis uteri
zu sammeln Gelegenheit hat, sind naturgemäß recht spärlich und die Gynaeko-
pathologie koınmt dabei auch mit leeren Händen weg. Meine eigenen, an der
Klinik Hofrat Schauta gesammelten Erfahrungen sind sehr gering und ich
bin gezwungen, immer wieder darauf zurückzugreifen, was ich vor fast 20 Jahren
in gemeinsamer Arbeit mit weiland Prof.:Spiegler an der Klinik Kaposi
über Syphilis uteri feststellen konnte. Das damals Gelernte konnte ich in bester
Weise auffrischen und im Bilde wiecererkennen, als der vorzügliche Atlas von

Vereinsberichte. BE | .. 980

سس

Oppenheim erschien, ein Werk, das den Gynaekologen viel zu wenig bekannt
ist und welches ich allen Herren, die sich über die Syphilis des weiblichen Genital-
organs orientieren wollen, auf das wärmste empfehlen kann. Die Darstellung in
Wort und Bild ist daselbst so prügnant und klar, wie kaum in einem anderen
einschlägigen Werk.

Was den demonstrierten Fall betrifft, so schließe ich mich auf Grund der
Prüfung der vorgelegten Präparate der Deutung des Herrn Mandl an, der ein
Gumma diagnostiziert hat. Die Schwierigkeiten der Differentialdiagnose zwischen
Tuberkulose und Syphilis eind bekannt und zahlreiche Autoren haben dieselben
hervorgehoben. Wie Herr Mandl in Zitierung von Lubarsch erwähnt hat, ist
für Syphilis das Erhaltenbleiben der -- wenn auch kernlosen — Bindegewebe-
fasern im verkästen Gebiet recht charakteristisch für Syphilis. Die Riesenzellen
sind wenig maßgebend. Große Bedeutung ist neben den Rund- und kleinen
Granulationszellen auch den perivaskulären Plasmazellen für die Syphilisdiagnose
beizumessen. Die entzündlichen Veränderungen der Gefäßwand beweisen an sich
nicht die Syphilis. Die starke, zur Obliteration führende, entzünd-
liche Wucherung der Intima spricht indes sehr für Syphilis. Be-
weisend ist natürlich vor allem ein positiver bakteriologischer Befund. Ganz
besonders möchte ich betonen, daß bei der Tuberkulose auch bei weitgehender
Verkäsung bei längst erfolgter Konfluenz der Einzelknötchen doch immer an
vielen Stellen die Umrisse der Knötchen erkennbar bleiben, indes bei der Syphilis
der zur Verkäsung fülırende Infiltrationsprozeß ein diffuser, durchaus nicht
nodulärer ist.

Soweit mir die Literatur momentan gegenwärtig ist, schließt sich der Fall
des Herrn Mandl am ehesten jenem von Hoffmann an, der seinerzeit von
Hansemann verifiziert werden konnte.

F.Hitschmann: Nach Betrachtung des histologischen Präparates macht
es mir den Eindruck, als ob es sich um eine Tuberkulose bei einer Luetikerin
handeln würde. |

O.Frankl: Ich möchte Herrn Hitschmann fragen, worauf er diese
Diagnose stützt.

F.Hitschmann: Meine Ansicht stützt sich nicht so sehr auf Einzelheiten
des mikroskopischen Bildes wie auf den ganzen Aufbau, ich habe nur die Emp-
findung, daß eine Mischinfektion vorliege, und sagte deshalb, es mache auf mich
den Eindruck, als ob es sich um Tuberkulose bei einer Luetikerin handeln würde.

L.Mandl: Ich bin nur der Meinung, daß man in diesem Falle mit Emp-
findung schwer arbeiten kann. Ich habe ja bei Beschreibung der histologischen
Präparate hervorgehoben, warum es sich um Syphilis und nicht um Tuberkulose
handelt. Dann spricht in diesem Falle auch gegen Tuberkulose, daß bei dieser
Frau keine Stigmata für eine solche zu finden waren. Für Lues ist bezeichnend,
daß die durchgemachte antiluetische Kur von eklatantem Erfolge gekrönt war
und auch die Anamnese im weiteren Verfolge Lues ergab. Warum soll man hier
eine Kombination von Tuberkulose und Lues annehmen, wo letztere Erkrankung
zweifellos vorhanden war, von ersterer jedoch kein Zeichen gefunden werden
konnte. Da: Gumma wurde exstirpiert und die Frau antisyphilitisch behandelt.
Hätte die Patientin auch eine Tuberkulose gehabt, so würde sie sich sicher nicht
so gut und eo rasch erholt haben.

O.Frankl: Die Lösung der Frage ist ja definitiv zu geben, indem der
bakteriologische Befund erhoben wird.

F.Hitschmann: Ich will nur darauf aufmerksam machen, wie schwer
es ist, in diesen Fällen eine Differentialdiagnose vorzunehmen. Eine exakte
Diagnose ist wohl in diesen Fällen ohne spezifische Färbungen nicht mit Sicher-
heit zu stellen.

L.Mandl: In diesem Falle spricht, wie ich nochmals betonen möchte, auch
die Therapie dafür, daß es sich um eine luetische Erkrankung gehandelt hat.
Wie schon bemerkt, waren keine Zeichen von Tuberkulose vorhanden.

290 Neue Literatur.

Neue Literatur.

(Der Redaktion sur Besprechaug eingesandte Bücher.)

Gynaekologie.

Schweitzer, Kriegsamenorrhoe. Münchner med. Wochenschr., 1917, Nr. 17.

Graefe, Über Kriegeamenorrhoe Münchner med. Wochenschr., 1917, Nr. 18.

Gall, Fixation des Collum uteri und der Ligamcenta rotunda Zentralbl f. Gyn, 1917, Mr 18

Gundrum, Ein Pessar zirka 35 Jahre in der Vagina Med. Klinik, 1917, Nr. 18.

S Ce 2 ta, Myom und Karzinom im Lichte der Strahlenbehandlung. Zentralbl. f. Gyn., 1917.
r

Trebing, Secalysatum (Bürger), ein deuteches, verstürktes Mutterkornprüparat. Ebenda

Pok, Über Kricgsamenorrhoe. Zentralbl. f Gyn., 1917, Nr 20.

Geburtshilfe.

Heyfeld, Die Einschränkung der geburtshilflichen Zange. Deutsche med. Wochenschr..
1917, Nr.17.

E rzog, Gangraena vulvae bei einer Schwangeren. Münchner med. Wochenschr., 1917,
vr. 17. |

Rißmann Die Stoffwechselstörungen in der Schwangerschaft, ihre Verhütung und Bce-
handlung Zeniraltl. f. Gyn., 1917, Nr. 18.

Heinsius, Die Einschránkung der künstlich horbeigeführten Fehlgeburt. Ebenda.

Lichtenstein, Ein Zusammenhang zwischen Eklampsie und Kriegskost oder Sperma-
imprügnation nicht nachweisbar. Zentralbl. f. Gyn., 1917, Nr. 20

Franz, Kriegsnahrung und Eklampsie. Ebenda.

, Aus Grenzgebieten.

Hirsch, Radiotherapeutische Fragen und Forderungen im Kampfe gegen das Karzinom.
Deutscha med. Wochenschr., 1917, Nr. 17.

Diesem Hefte liegt ein Prospekt der Vertriebsgesellschaft Prof. Dr. Schleich’scher
Präparate, Ges. m. b. H. in Wien, über ,Laktolavol* bei, den wir besonderer Beach-
| tung “empfehlen.

Far den wiseenschaftlicben Tei] verantwortlicher Medakteur: Dozent Dr. Oskar Franti.
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urbas & Sohwarzenberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.

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Kinder, Rekonvaleszente i wähtend e. Graviditäh,

GYNAEKOLOGISCHE SES

ZENTRALORGAN

FOR

GEBURTSHILFE UND FRAUENKRANKHEITEN.

XL Jahrg. 1917. | 23. und 24. Heft.

An unsere Leser!

Unüberwindliche Schwierigkeiten veranlassen den Ver-
lag und die Redaktion, mit 31. Dezember 1917 das Erscheinen
der „Gynaekologischen Rundschau“ bis zur Wiederkehr nor-
maler Verhältnisse zu unterbrechen.

Nachdruck verboten.

Original-Artikel.

Aus dem Laboratorium der Frauenklinik der Universität Tübingen (Direktor:
Prof. Dr. H. Sellheim).

Ein weiterer Fall von tuberkulösem Ovarialtumor.
Von Dr. G. Mönch, Assistenzarzt der Klinik.

In Heft 5 und 6 des Jahrganges 1916 dieser Zeitschrift
habe ich über ein Ovarialkyetom berichtet, dessen Wand von Tuberkulose infil-
triert war. Ich bin jetzt in der Lage, diesem ersten Falle einen zweiten hinzu-
zufügen, und zwar haben wir es diesmal mit einer tuberkulös infizierten soliden
Neubildung des Ovariums zu tun, wie sie bisher nur einmal, und zwar von
Glockner beschrieben worden ist. Im Glocknerschen Falle handelte es
sich unı ein medulläres Karzinom und eine Tuberkulose, während wir in unserem
jetzigen Falle die Kombination von benignem Fibroadenom und typischer tuber-
kulöser Entzündung vor uns haben.

Das Präparat meines zweiten Falles wurde operativ von einer 43jährigen,
seit 15 Jahren steril verheirateten Frau (R.K., Journalnummer 719/1916)
gewonnen. Die Patientin hatte die erste Periode mit 16 Jahren gehabt, auch
war die Menstruation immer schwach gewesen. Die Beschwerden der Frau, wegen
deren sie jetzt zu una gekommen war, bestanden seit etwa 2 Jahren und bezogen
sich hauptsächlich auf die Blase (erschwerte Miktion und Brennen beim Wasser-
lassen). Der allgemeine Status der Patientin zeigte nichts besonderes.
Der Urin war normal. Gynaekologisch fand man einen etwa mannskopf-
großen, derben, vielknolligen Uterustumor und doppelseitige, wenig bewegliche
und gar nicht empfindliche Adnextumoren. Die Operation, bei der durch Laparo-
tomie der Uterus und beide Adnexe entfernt wurden, bestätigte den klinischen
Befund. Außerdem war der linke Adnextumor an zwei ganz verschiedenen Stellen
mit dem Dünndarm stark verwächsen. Die Verwachsungen bestanden zum Teil
aus derben Schwielen, zum Teil aber auch aus weicherem, fast markigem Gewebe,
so daß man daher zuerst sehr an Malignität dachte, doch bot die spätere mikro-

Gynaekologische Rundschau, 24

202 Original-Artikel.

skopische Untersuchung hierfür keinen Anhalt. Das Peritoneum der
Patientin war nicht erkrankt. Der postoperative Verlauf war glatt.
Zur Zeit, neun Monate nach der Operation, Wohlbefinden.

Makroskopische Beschreibung des operativ gewonne-
nen Präparates. Der Uterus war in einen fast mannskopfgroßen, derben.
vielknolligen Tumor verwandelt. Der Uteruskörper selbst befand sich so ziemlich
in der Mitte der Geschwulst und um ihn herum lagen kranzförmig die vielen
derben, bis fast kindskopfgroßen Knollen. Die Uterushöhle war gewunden, sonst
aber normal, außer daß sich im Fundus ein haselnußgroßer Schleimhautpolyp
befand.

Der rechte Adnextumor, von etwa Pflaumengröße, bestand aus einem daumen-
dicken, keulenförmigen, zirka dem langen Pyosalpinx mit völlig verklebtem
Fimbrientrichter und dein mit der Tube fest verbackenen, aber kaum vergrößerten
Ovarium. Auf dem Durchschnitt war das Ovarium derb und von rötlicher Farbe.
Außer einigen kleinen, gialtwendigen Zystchen zeigte es makroskopisch nichts
besonderes. Der Pyosalpinx enthielt etwa 2 Teelöffel voll eines gelblichen, dünn-
flüssigen, geruchlosen ۰

Der linke, ungefähr gänseeigroße Adnextumor bestand aus einem fingerdicken
Pyosalpinx, ähnlich dem rechte vorhandenen und einem hühnereigroßen, soliden,
etwas weichen Ovarialtumor. Auch hier waren ebenso wie rechts Tube und
Ovarium fest miteinander verwachsen. Auf der weißlich-gelblichen Oberfläche des
Ovariums war ein kleinerbsengroßes, bläulich durchschimmerndes Zystchen zu
gehen. Dort, wo der Tuinor auf den Darm übergegriffen hatte und gelöst wurden war,
zeigte sich eine unebene, weiche, etwas markig aussehende Fläche. Der Tumor
schnitt sich leicht, war auf dem Durchschnitt von rötlich-gelber Farbe und mit
Ausnahme einiger, etwa halbstecknadelkopfgroßer Hohlräume und der schon er-
wühnten kleinerbsengroBen Zyste ganz solid. Stellenweise hatte er ein markiges
Aussehen, während wieder andere Stellen kleine käsige Herde aufwiesen. Der
linksseitige Pyosalpinx enthielt ebensolchen Eiter wie der rechte, nur in etwas
geringerer Menge.

Mikroskopische Beschreibung. Die verschiedenen derben Ge-
schwulstknollen des Uterus erwiesen sich mikroskopisch alle als mäßig zellreiche,
zum Teil auch hyalin degenerierte Fibromyome ohne weitere Besonderheiten.
Ebenso zeigte die Muskulatur des Uteruskörpers selbst nichts von Bedeutung.
Im Endometrium aber, sowie in dem kleineren Schleimhautpolyp im Fundus uteri,
fand man eine typische tuberkulöse Entzündung, die aus größeren und kleineren
Tuberkeln mit vielen schönen Langhansschen Riesenzellen und häufigen Ver-
käsungen bestand. Auch die beiden Pyosalpingen zeigten wieder in ihren, zum
Teil schon stark zerstörten Schleimhäuten eine ausgesprochene Tuberkulose, welche
aber nicht in das verdickte Muskel- und Bindegewebe der Tubenwände hineinging.
Dort war bloß noch eine schwere, chronische Entzündung nichtspezifischen Cha-
rakters zu sehen. Das rechte Ovarium zeigte außer einer leichten Fibrosis und
einer stellenweise vorhandenen geringen zystischen Degeneration nichts anormales.
Für Tuberkulose bot sich kein Anhalt.

Der hühnereigrofe linksseitige Ovarialtumor erwies sich mikroskopisch als
ein sehr blutgefäßreiches, stark tuberkulös infiziertes Fibro-Adenom.

Der adenomatöse Teil der Geschwulst bestand aus längeren und kürzeren
Drüsenschlàuchen, die ganz regellos durcheinander wucherten und nur hier und

Origtnal-Artikel. 293

da kleine, mit Schleim gefüllte Zystchen bildeten. Die Epithelauskleidung der
Schläuche war überall einfaches, typisches Drüsenepithel, das nirgends eine Nei-
gung zur Mehrschichtung schen ließ. Das Bindegewebe zwischen den Drüsenschläu-
chen war vermehrt, verdickt, zum Teil noch mäßig zellreich, zum Teil aber auch
stark hyalin degeneriert. Vom Ovarialgewebe selbst waren nur noch geringe Reste
vorhanden. Die schon beschriebene, kleinerbsengroße Zyste war eine kleine Fol-
likelzysto ohne jegliche Besonderheiten und hatte mit der adenomatösen Wuche-
rung scheinbar nichts zu tun.

Dieser ganze Ovarialtumer war nun überall von typischen Tuberkeln durch-
setzt. Am stärksten war der dem Uterus zugekehrte Pol des Ovarialtumors mit
Tuberkulose aflziert. Hier lag ein Tuberkel am anderen, so daß man von irgend-
welchem Stroma überhaupt fast nichts mehr sehen konnte. Auch mitten im Adenom
waren viele Tuberkel zu sehen, die sogar an einigen Stellen das Adenom schon
zerstört hatten. Vielleicht kann man deshalb auch annehmen, daß das Adenom
eher als die Tuberkulose den primären Prozeß darstellte, jedoch läßt sich dieses
kaum definitiv beweisen.

Die markigen Stellen des Tumors, wo der Darm adhärent gewesen war, er-
wiesen sich als weit fortgeschrittene tuberkulöse Prozesse, so daß also die Ad-
häsionen tuberkulöser und nicht maligner Natur gewesen waren.

Färbungen der verschiedenen Schnitte auf Tuberkelbazillen waren überall dort,
wn man schon vorher Tuberkulose konstatiert hatte, erfolgreich, doch waren die
Bazillen überall immer nur sehr spärlich vorhanden. In den Fibromyomen, in
der Uterusmuskulatur selbst und im rechten Ovarium wurden keine Tuberkel-
bazillen gefunden.

Wir haben es also in diesem Falle mit einer tuberkulósen Endometritis, doppel-
seitigen tuberkulösen Pyosalpingen und einem linksseitigen, soliden tuber-
kulös infizierten Fibroadenom des Ovariums zu tun, und ist dieses außer dem
schon erwähnten Falle Glockners der einzige bisher in der Literatur be-
schriebene solide, tuberkulös infizierte Ovarialtumor. Ungewöhnlich ist außer-
dem dabei auch noch, dal das F'eritoneum der Patientin nicht tuberkulös erkrankt
war, wie dieses bei Tuberkulcse der Ovarialtumoren sonst meistens der Fall zu
sein pflegt. Man wird daher wohl annehmen müssen, daß die Tuberkulose von der
linken Tube aus auf das Ovarium übergegriffen hat, wenn anders es sich nicht
zuerst um eine Ovarialtuberkulose handeln sollte, was aber an sich nicht sehr
wahrscheinlich ist.

e . *

Jetzt móchte ich nur noch einige Worte zur Kasuistik der tuberkulósen Ovarial-
tumoren überhaupt sagen. | |

In meiner früheren Arbeit habe ich alle mir damals bekannten sicheren Fülle
von tuberkulósen Ovarialtumoren angeführt. Diesen móchte ich bier nun einige
weitere Fälle hinzufügen, die ich entweder erst später in der Literatur gefunden
habe oder aber bei meiner früheren Arbeit nicht genau beurteilen konnte, da
mir nur ungenügende Referate zur Verfügung standen. Es sind dies die Fälle von
Bertino, Brons, Grünbaum, Neumann und Scalone. Bei Ber-
tino und Grünbaum handelte es sich um Dermoide, bei den anderen drei
Fällen um Ovarialkystome.

Einen meiner. früheren Fáülie muß ich jetzt auch streichen, nämlich den Fall
Goullioud, da derselbe gar nicht mikroskopisch untersucht worden ist, eine

24*

994 Original-Artikel. -

Tateache, die mir damals entgangen ist, da mir die Originalarbeit Goulliouds
nicht erreichbar war. |

Was gewisse andere, in der Literatur beschriebene, von mir bisher nicht berück-
sichtigte Fülle von tuberkulósen Ovarialtumoren betrifft, so sind dieselben alle
nicht einwandfrei. Ich werde aber hier auf sie eingehen, da verschiedene dieser
Fülle von anderer Seite ale echte tuberkulós infizierte Neubildungen des Ovariums
mitgezählt worden sind. So z. b. auch der Fall Ehrendorfer. Ehren-
dorfer selbst nimmt ja an, daß es sich dabei um einen tuberkulósen Abszefi
einer geborstenen Follikelzyste oder eines Corpus luteum, also nicht um eine
echte Neubildung gehandelt habe. Außerdem aber ist der Fall auch gar nicht
mikroskopisch untersucht worden, so daß er schon aus diesem Grunde ausge-
schaltet werden muß. In einem vom Bouget und Albertin beschriebenen
Falle handelte es sich übrigens wahrscheinlich auch nur um einen tuberkulösen
Abszef wie ja schon der Titel der Arbeit ,,Volumineux abcés froid de l'ovaire"
andeutet.

Dasselbe gilt von dem Falle Garkisch, in dem wir es nur mit einer tuber-
kulös infizierten Corpus luteum-Zyste zu tun haben, und dem Falle Hofmeier.
der auch nur ein entzündlicher, nicht aber ein echter neoplastischer Prozeß des
Ovariums gewesen zu sein scheint. Ein weiterer, von Mangold beschiiebener
Fall ist so unklar dargestellt, daß er weniger verwertbar ist.

Was die Tatsache betrifft, daß Wechsberg zwei Fälle von tuberkulösem
Qvarialtumor beschrieben haben soll, wie Logothetopulos') in seiner Publi-
kation über dieses Thema anführt, so habe ich weder bei meiner früheren Arbeit
noch seither in der Literatur irgend eine Bestätigung .hierfür finden können. In
der mir bekannten, von Logothetopulos zitierten Arbeit von Wechs-
berg?) ist jedenfalls nur von einem Fall die Rede. Ich glaube daher, dafi es
sich bei Logothetopulos vum einen Irrtum oder Druckfehler handeln nıuß,
daß er Wechsberg zwei Fälle von Ovarialtumoren mitteilen läßt, dagegen
aber l'ollosson und Violet, die wirklich zwei Fälle von tuberkulösen Ova-
rialtumoren beschrieben haben, nur einen.

Auch auf einen anderen Punkt möchte ich hier noch aufmerksam machen
und das ist der, daß Spencer Wells?) der Name eines Mannes, nicht aber
von zwei Autoren iet und daß dementsprechend der Fall Spencer Wells
(Fox) nur einen Fall und nicht zwei Fälle von tuberkulös infiziertem Ovarial-
tumor darstellt, wie Logothetopulos anführt, in dessen hier zitierter
Arbeit irrtümlicherweise zwischen dem Vornamen Spencer und dem Zunamen
Wells ein Komma gesetzt ist. Ein Autor namens S pen cer hat allerdings auch
über Tuberkulose des Peritoneums etc. geschrieben (so z. B. auch im Brit. ined.

1) Logothetopulos, Über Genitaltuberkulose bei doppelseitigem Dermoid. Zeit-
schrift f Geb. u. Gyn., Bd. 61, pag. 144. — Der Name dieses Autors ist durch ein Versehen
in meiner früheren Arbeit Logothepoulos und Logothepoules geschrieben wor-
den, was ich hier korrigieren möchte. Richtig ist, wie oben angeführt: Logotheto pu los.
` "f)DWechsberg, Zur Tuberkulose der Eierstocksgeschwülste. Monateschr. f. Geb. u.
Gyn., Dd. 18, pag. 752.

. ?) Wells: (Spencer Wells [Fox]; Transact. of the pathol. Soc. of London
1864, pag. 175, nicht 1863, pag-64, wie versehentlich im Litoraturverzeichnis meiner früheren
Arbeit angeführt worden ist.

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Original-Artikel. 295

Journal 1914, Journ.-Nr. 204, pag. 83), hat aber meines Wissens nach nie einen Fall
von tuberkulössm Ovarialiumor veröffentlicht und steht jedenfalls mit dem zitier-
ten Falle Spencer Wells’ in gar keiner Verbindung.

Der Vollständigkeit halber, damit alle bisher veröffentlichten Fälle von tuber-
kulös infizierten Ovarialtamoren irgendwo zusammengestellt sind, móchte ich
sie zum Schlusse hier noch einmal einzeln anführen. Wir haben dann folgende
Fälle (meine beiden mitgercchnet): 1. v. Baumgarten, 2. Bertino,
3* Bouget et Albertin, 4. Brons, 5: Celler, 6* Edmunds,
T.* Ehrendorfer, 8.Elsaesser, 9.Gade, 10.Glockner, 11*Goul-
lioud, 12.* Griffiths, 13.Grünbaum, 14*Grusdew, 15.* Heiberg,
16.* Hofmeier, 17. Kelly, 18. Klebs, 19.* v. Krzy wiki, 20. Logo-
thetopulos, 21. Madlener, 22. Mériel, 23. und 24. Mónch, 25. Neu-
mann, 26. Olshausenu, 27. und 28. Pollosson et Violet, 29. Prüs-
mann, 30. Rosenthal, 31. Sänger, 32. Scalone, 35. und 34. Schott-
länder, 35.* Sturges, 36. und 37. Todorsky, 38. Wechsberg,
39. Wells.

Von diesen Fällen sind die mit einem Stern bezeichneten zum mindesten nicht
einwandfrei, so dab wir also, soweit ich es übersehen kann, bis jetzt 29 sichere
Fälle von tuberkulösen Ovarialtumoren in der Literatur verzeichnet haben. Unter
diesen ganzen 29 Fällen handelte es sich aber wie gesagt nur im Falle Glock-
n ers und in meinem zweiten Falle um tuberkulös infizierte solide Neubildungen
des Ovariums, sonst immer um Dermoide ein- oder mehrkammeriger Ovarial-
kystome. Ich hoffe, es ist mir in dieser Zusammenstellung kein Fall entgangen.
Für 1916 und 1917 habe ich allerdings vollständige Literaturverzeichnisse und
Referate bisher nicht erhalten können, so daß es möglich ist, daß ich dort doch
noch diesen oder jenen Fall iihereehen und ausgelassen habe.

Literatur: Bertino, Tuberculosi periton. complicante una cisti dermoide dell’
ovaio. Gynaec. Rivista pratica. Firenze 1905, II, pag. 355; Rev. de Gyn., T'omb. X., Nr. 2,
pag.383. Referat in: Jahresber. über d. Fortschr. a d. Geb. d. Geb. u. Gyn., 1906. pag. 497.
— Bougot et Albertin, Volumineux abcés froid de l'ovaire Soc. de méed. Lyon,
23 juillet. Presse méd. Nr. 61, pag. 638. Referat in: Jahresber. über d. Fortschr. a. d. Geb.
d. Geb. u. Gyn, 1912, pag. 300. -— Brons, Über ein tuberkulóses Ovarialkystom. Inaug.-
Dies, Berlin 1911. — Ehrendorfer, Tuberkulöse Ovarialzyste. Wiener kl. Wochen-
schrift, 1896, pag. 283. — Garkisch, Tuberkulöse Corpus luteum-Zyste. Zeitschr. f. Geb.
u Gyn., Bd. 63, pag 66. — Glockrer, Beitrüge zur Kenntnis der soliden Ovarialtumoren
Arch. f. Gyn.. Bd. 75, pag. 86—89. — Grünbaum, Dermoidzyste des rechten Ovariums
mit Miliartuberkulose der Tumoroberfläche etc. Nürnberger med. Gesellsch. und Poliklinik;
27. Juni 1912. Münchener med. Wochenschr., 1912, pag. 2029. — H ofm eier, Tuberkulöses
Ovar. Fränk. Gesell. f. Geb. u. Frauenheilkunde. Sitz. vom 30. April 1910. Münchener med.
Wochenschr., 1910, pag. 14112. — Mangold, Über die Infektion der Ovarialzysten.
Basel 1895. — Neumann, Ein Fall von Tuberkulose eines Ovarialkystoms. Verh. d. obatet.
gyn Geck d scheed, Ärzte, Stockholm, Hygiea Nr.11. Referat in: Jahresber. über d. Fort-
schr. a. d. Geb. d. Geb. u Gyn, 1913, pag 89 — Scalone, Tubcreulosi della tromba
e delloyaio con cisti ovarica tuberculare. Folia gynaec. Pavia. Vol.3, Fasc. 3, pag. 521.
Referat in: Jahreeber. über d. Fortschr. a. d. Geb. d. Geb. u. Gyn., 1910, pag. 134. — ۳
alle anderea Literaturangaben siehe man ıneine frühere Arbeit ,,Zur Tuberkulose der Orarial-
tumoren", Diese Zeitschrift 1916, Heft 5 und 6.

206 Original-Artikel.

Aus dem Laboratorium der Universitüte-Frauenklinik Tübingen (Direktor
Prof. Dr. H. Sellheim).

Über die pathologisch-anatomischen Veründerungen
an den Ovarien bei der Osteomalazie.

Von Dr. G. Mönch, Assistenzarzt der Klinik.

Vor einiger Zeit hatten wir Gelegenheit, die Ovarien bei einem Falle von
Osteomalazie zu untersuchen.

Es handelte sich dabei um eine 36jährige Frau (L. H., Journalnummer
190/1916) die, seit 3 Monaten zum ciften Male schwanger, an fortschreitender
Osteomalazie litt, so daß wir den schwangeren Uterus mitsamt den Adnexen
radikal entfernten.

Makroskopische Beschreibung der Ovarien. Ovarien beide
vergróBert. Linkes Ovarium 5!/;cm lang, 2cm breit, 11/, cm dick. Rechtes Ova-
rium 4,2 cm lang, 1,9 cm breit, lem dick. Beide Ovarien etwas sichelfórmig ge-
staltet, elastisch, derb und etwas ódematós. Die Oberfläche beider Organe, die
zahlreiche Furchen und Einziehungen aufwies, war rötlichweiß und nur hie und
da von kleinen fleckartigen Blutungen und stecknadelkopfgroßen, bläulich durch-
schiınmernden Follikelzystchen durchsetzt. Die Zystchen buckelten die Oberfläche
oft etwas vor. Im Inneren zeigten beide Ovarien eben wieder solche kleine Blutun-
gen und Follikelsystchen, wie wir sie schon von der Oberfläche her kennen. Das
linke Ovarium enthielt außerdem noch eine haselnußgroße Follikelzyste, das
rechte ein linsengroßes Corpus luteum. Am Hilus der Ovarieun war schon makro-
ekopisch ein ungewöhnlicher Gefäßreichtum zu sehen.

Mikroskopische Untersuchung. (Zelloidineinbettung, Färbung mit
Hämatoxylin-Eosin, nach van Gieson und Feitfärbung mit Sudan III.) Das
Keimepithel des linken Ovarıums war bloß noch an einzelnen kleinen Stellen
vorhanden, dagegen das des rechten Eierstockes fast noch restlos zu sehen. Stellen-
weise zeigte das rechte Ovarium auf der Oberfläche auch kleine, 25—40 بر‎ hohe
papilläre Bindegewebewucherungen, die ebenfalls mit Keimepithel überzogen waren.
Das Epithel war hier häufig sogar etwas höher als sonst. Die Tunica albuginea
zeigte keine besonderen Wucherungen. In dem meistens ziemlich zellreichen inter-
stitiellen Gewebe der Rinde, die aber auch stellenweise hyaline Degeneration
sehen ließ, lagen die Primärfollikel ziemlich unregelmäßig verstreut, so daß
manchmal ziemlich viele dicht beisammensaßen, manchmal aber auch nur sehr
wenige zu sehen waren. Im ganzen erschien jedoch ihre Anzahl geringer zu sein,
als man sonst im normalen Ovarium erwartet. Die Graafschen Follikel der
Ovarien waren ziemlich gut entwickelt. An zwei Stellen sah man eine Zellanhäu-
fung im Inneren eines solchen Follikels, die man wohl als Discus proligerosus
deuten mußte. Ein Ei war aber nicht zu sehen. Die Mehrzahl der Graafschen
Follikel hatte eine gut ausgesprochene, wohl erhaltene Membrana granulosa, einige
andere zeigteu aber auch Zerfall dieser Zellen und Umbildung der Follikel zu
kleinen Zystchen. Um die Follikel und kleinen Zystchen herum waren häufig kleine
frische interstitielle Blutungen vorhanden. Solche fanden sich auch spärlich an
anderen Stellen des interstitiellen Gewebes des Ovariums, jedoch viel’ weniger
stark ausgeprägt als in der Umgebung der Follikel. Außerdem sah man um die
Follikel herum auch noch ganz außerordentlich viele Gefäße, die stark ge-

Original-Artikel. 297

schlängelt waren. Auch am Hilus beider Ovarien war wieder ein großer Gefäß-
reichtum mit starker Schlängelung der Gefäße zu sehen.

Die Wandungen der größeren Gefäße, selten der kleineren, und nie der klein-
sten, waren stark verdickt, und zwar hauptsächlich in der Media. Nur wenn die
Gefäßwandverdickung einen sehr hohen Grad erreicht hatte, war auch die Intima
afliziert. Die Gefäßswandhvpertrofhie war nicht selten so stark, daß das Lumen
des betroffenen Gefäßes ganz obliteriert war. Zu einer solchen Gefäßwandver-
dickung trat außerdem fast immer auch poch eine hyaline Degeneration hinzu,
die wir, wie Heyset) und andere auch, als sekundär auffassen mußten, da wir
wohl! vieleverdickte, hyalin degenevierte. sowie auch viele verdickte, nicht so degene-
rierte Gefäßwände sahen, dagegen aber nie hyalin degenerierte, nicht verdickte
Gefäßwände fanden.

Das Corpus luteum im rechten Ovarium war ohne Besonderheiten. Die kleine,
haselnußgroße Zyste des linken Ovariums zeigte keine Epithelauskleidung mehr.

Eine Wucherung der interstitiellen Drüse des Ovariums im Sinne Wallarts?),
Sterns?) etc. konnten wir weder am rechten noch am linken Ovarium feststellen.

Diese Veränderungen der Keimdrüsen sind nun in allen wesentlichen Punkten
genau dieselben, die Ogata?) im Jahre 1912 an den wegen Osteomalazie heraus-
genommenen Ovarieu von 15 Fatientinnen konstatieren konnte. Ogata fand
damals in allen 15 Fällen genau dieselben Veränderungen. Außerdem waren diese
Veränderungen auch noch fast immer proportional der Intensität der Osteomalazie.
Er kam daher trotz der gegenteiligen Ansichten mancher anderer Untersucher
(Sonntag^*) Theilhaber?*) u.a.) zu dem Schlusse, daf die Osteomalazie doch
ganz bestimmte anatomische Prozesse an den Ovarien bedinge, und meinte weiters,
daß wenn auch nicht die einzelnen Veränderungen der Ovarien wie hyaline Dege-
neration, Blutungen etc. für die Osteomalazie charakteristisch wären, es doch das
von ihm gefundene pathviogisch-anatomische Gesamtbild sei.

Vielleicht kann man nun dieser Auffassung Ogatas um so eher beistimmen,
als ja seine Befunde auch durch unseren Fall voll und ganz bestätigt werden
konnten.

Ob nun aber solche ovarielle Veränderungen die Ursache der Osteomalazie dar-
stellen oder nur Teil- oder Folgeerscheinungen der eigentlichen primären ürkran-
kung sind, möchten wir hier nicht entscheiden. Bemerken wollen wir nur, daß es
uns scheint, als ob sich der Umstand, daß man bei manchen Fällen von Osteo-
malazie keine anormalen Befunde an den Ovarien machen konnte, eher daraufhin
bewerten ließe, die histologischen Veränderungen der Keimdrüsen als nur sekun-
därer Natur anzusehen. Jene Fälle, bei denen normale Ovarien gefunden wurden,
wären dann eben als noch nicht weit genug fortgeschritten, um schon Veränderun-
gen der Ovarien zu zeigen, aufzufassen. Von diesem Standpunkte aus ließen sich
die abweichenden Befunde an den Ovarien bei den an Osteomalazie leidenden Pa-
tientinnen leicht erklären, während es doch EE sehr schwer verständlich

1) Heyse, Ein Beitrag zur mikroskopischen Anatomie ‚der Ovarien ۰
Arch. f. Gyn., Bd 53, pag. 321.

7) Wallart, Zeitschr. I. Geb. u. Gyn., 1905. Bd. 61, pag. 581.

*) Stern, Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1911, Bd. 68, pag 66.

5) Ogala, Hegare Beiträge, Bd 17.

5) Sonata g, Winckels Handb d. Geburteh., Bd. 11/3.

°) Theilhaber, Zentralbl.f Gyn., Bd. 30, pag 146.

998 Original-Artikel.

würe, warum die Ovarien in einem Falle normal sein sollten, wührend sie in
anderen immer wieder dieselben pathologisch-anatomischen Veründerungen auf-
wiesen.

Übrigens giauben ja auch heutzutage, entgegen der früheren Ansicht. die
meisten Pathologen nicht mehr an eine rein ovarielle Entstehung der Osteo-
malazie. Nach den neueren Forschungen ist es immer deutlicher geworden. daß
es sich dabei um eine allgemeine Stoffwechselerkrankung handelt, die auf ganz
komplizierten „multiglandulären“ Störungen der inneren Sekretion beruht.

Außer den Ovarien, die allerdings scheinbar die am stärksten affizierten Organe
sind und ja überhaupt einen sehr großen Einfluß auf das Knochenwachstum haben,
wie dieses Seilheiın”) experimentell bewiesen hat, spielen hier auch die Epithel-
körperchen und ebenfalls die Schilddrüse eine große Rolle. Alle diese Organe be-
finden sich in einem Zustande der Hyperfunktion, dagegen wirkt das chromaffine
System im Sinne einer Hypofunktion mit.

Gegen die rein ovarielle Entstehung der Osteomalazie sprechen weiterhin auch
noch die Tatsachen, daß wohl viele, aber doch nicht alle Fälle von Osteomalazie
durch die Kastration geheilt werden, manche nach anfänglicher Besserung sich
sogar wieder verschlimmern und außerdem die ÖOsteomalazie ab und zu auch
beim männlichen Geschlechte beobachtet wurde. Hahn) z. B. fand bis
zum Jahre 1899 42 Fälle von männlicher Osteomalazie. Cursch mann *)
glaubte auch, und scheinbar durchaus mit Recht, daß viele Fälle von Osteo-
malazie beim Manne übersehen oder falsch gedeutet würden.

Wenn nun aber, wie man heutzutage annehmen muß, die Osteomalazie nicht
rein ovariellen Ursprunges ist, so miissen zwei wichtige Fragen beantworlet
werden. Erstens: Warum kommt die Osteomalazie so überwiegend beim weib-
lichen Geschlechte vor? Und zweitens: Wie erklärt sich die fast konstante
besserung nach der Kastration? Die erste Frage ist möglicherweise schon damit zu
erklären, daß eben die mit der Gravidität notgedrungen einhergeheuden Stofl-
wechselvorgänge eine Entwickelung im Sinne der Osteomalazie begünstigen. Wei-
terhin aber scheint bei der in vielen Fällen erwiesenen Mitbeteiligung der Thyreoidea
an dieser Erkrankung auch richt unwichtig, daß auch eine andere Schiiddrüsen-
erkrankung, nämlich das Myxödem der Erwachsenen (G ullsche Krankheit) etwa
sechsmal häufiger beim weiblichen Geschlecht auftritt. Was die zweite Frage be-
trifft, so kann man vielleicht die Heilung, resp. Besserung der Osteomalazie nach
der Kastration einfach als eine Besserung des allgemeinen Ernährungszustandes
der Patientinnen ansehen, wie dieses übrigens auch von vielen Autoren ange
nommen wird und es ja auch im allgemeinen nach der Kastration der Fall ist.
Außerdem ist aber nicht zu vergessen, daß, wenn man die Osteomalazie auch
nicht mehr als rein „ovarielle“ Krankheit ansieht, man doch niemals be-
stritten hat, daß die Ovarien dabei eine sehr wichtige Rolle spielen, so daß ihre
Entfernung ganz natürlicherweise einen großen Einfluß auf die Erkrankung
haben muß.

Zum Schluß nur noch ein Wort über die Fruchtbarkeit der an Osteomalazie
leilenden Patientinnen. Es wird vielfach behauptet, daß solche Frauen mehr

7) Sellheim, Verhardl der Deutschen Gesellsch. f. Gyn., 1899, pag. 191.

5) Hahn, Zentira!'b] d. Grenzgeb. J. Mcd. u. Chir., 1839, pag. 593.

°) Curechmann, Med. Kl, 1911, pag. 1565 vu. Mitt. a. d Grenzgeb. d. Med u. Chir.,
1905, pag 341.

Original-Artikel. 299

Kinder zur Welt brächten als normale Frauen, doch ist dieses durchaus noch niekt
bewiesen. |

Die normale Frau im fortpflanzungsfáhigsten Alter kann bhei gegebener Ge-
legenheit jedesmal, wenn ein Ovum reift, d. h. also wenn sie nicht. schon gravid
ist, im Durchschnitt alle 26 bis 30 Tage koenzipieren. Wenn daher Frauen mit
Osteomalazie wirklich hiuf'ser al& andere gebáüren sollten, so ist dieses doch
wahrscheinlich nicht deshalb der Fall, wie Eiselsfeld'*) u.a. annehmen, weil
die Patientinnen eine Osteomalazie haben, sondern gerade umgekehrt, wie auch
v.Winckel glaub; weil sie so fruchtbar sind, bekommen die
Frauen, wenn eine Pıädisposition bei ihnen dazu besteht,
durch die vermenrte Gestations und Laktationsarbeit
eben eine Osteomalazie, da ja die Osteomalazie hauptsächlich eine
Schwangerschafteerkrankung ist und besonders während der Schwangerschaft
weiterschreitet.

Es haben virileicht viele Frauen eine solche Anlage zur Osteomalazie, die aber,
weil die Frauen nie oder nur selten gebären, gar nicht zum Ausdruck kommt,
oder nur in so geringem Maße, daß sie übersehen wird.

Der Männermangel nach dem Kriege.
Die hygienischen und eugenischen Gefahren des Männer-
mangels.
Von Dr.M. Vaerting, Berlin.

Der Männermangel nach dem Kriege ist ein Problem, mit welchem sich vor
allem der Hygieniker, der Eugeniker und der Bevólkerungspolitiker zu be-
schäftigen hat, denn diese Erscheinung bedroht die Gesundheit und den Bestand
der gegenwärtigen und zukünftigen Generationen. Auf zwei nachteilige Folge-
wirkungen habe ich bereits hingewiesen. Erstens ist eine Zunahme
der Mehrsterblichkeit des männlichen Geschlechts zu be
fürchten. Schon vor dem Kriege war das weibliche Geschlecht hinsichtlich
der Absterbeverháltnisse fast in allen Lebensaltern weit günstiger gestellt als
das männliche. Nur im Kindesalter von 5—14 Jahren war die Sterblichkeit der
Mädchen höher als die der Knaben. Sie betrug nach Prinzingt) für Preußen
auf 100 Knaben 114 Mädchen. In allen anderen Altersabschnitten überwog die
männliche Sterblichkeit ganz bedeutend. Diese Mehrgefährdung des Mannes war
am stärksten in den Jahren von 15—25 und von 40—60. So kamen im Alter
von 15—20 Jahren auf 100 männliche Todesfälle 88 weibliche, von 20—25 Jahren
nur 85. Mit dem 40. Jahre gestaltet sich das Absterbeverhältnis noch weit un-
günstiger für den Mann. Auf 100 Männer zwischen 40—50 Jahren starben nur
‘0 Frauen, im folgenden Jahrzehnt 72. Selbst im Alter von 30—40 Jahren, wo
die Frav am meisten den Gefahren und Anstrengungen des Fortpflanzungs-
geschäftes durch Schwangerschaft, Geburt und Laktation ausgesetzt ist, überwog
noch des Mannes Sterblichkeit. Es starben auf 100 Männer nur 95 Frauen.

"| Eiselsfeld, zit.b. Ogata l.c.
') Die kleinere Sterblichkeit des weiblichen Geschlechts. Arch. f. Rassen- u. Gesell-
schaftsbiologie, 1905, S 256 f.

Gynaekologische Rundschau. | 953

300 Original-Artikel.

Dieso Zahlen zeigen, daß des Mannes Leben im Frieden schon stärker ge-
fährdet war als das des Weibes. Der Männermangel trifft also gerade beim
männlichen Geschlecht einen besonders günstigen Boden für die Aktivierung
&chüdlicher Einflüsse, die ein schnelleres Absterben zur Folge haben.

Zweitens wurde auch bereits darauf hingewiesen, daß der Männer-
mangel wahrscheinlich eine Abnahme der Knabengeburten begün-
stigen wird, weil ein großer Frauenüberschuß eine große Gefahr für die Mono-
gamie des Mannes bedeutet. Die Polygamie des Mannes aber erhöht die Mädchen-
geburten.?) Es ist nun allerdings möglich, daß umgekehrt die Polygamie des
Weibes die Knabengeburten steigert. Da jeder Krieg die polygame Betätigung
des \Veibes begünstigt, so könnte der Krieg eine Erhöhung der Knabengeburten
bewirken, wenn die Störungen der männlichen Monogamie diese Tendenz nicht
paralysierte. Auch nach dem Kriege werden sich infolge des Männermangels
diese beiden Tendenzen gegenüberstehen. Doch ist trotzdem ein starkes Sinken der
Knabengeburten nach dem Kriege zu befürchten, weil die polygame Betätigung
des Weibee nur dann günstig auf die Erzeugung des männlichen Geschlechts
wirken kann, wenn die männlichen Geschlechtspartner von intensiver Liebes-
kraft sind. Diese Bedingung, deren Notwendigkeit ich an anderer Stelle nach-
weisen werde, wird aber nicht in ausreichendem Maße vorhanden sein.

Zwei weitere Folgewirkungen, die wir von dem Männermangel
zu erwarten haben, sind unschwer zu erkennen, das ist ein gewaltiger
Geburtenrückgang und eine ebenso starke Vermehrung
der Geschlechtskrankheiten.

Da die Männer, welche dem Kriege zum Opfer gefallen sind, vorwiegend dem
Alter von 18—40 Jahren angehören, also der fruchtbarsten Fortpflanzungsperiode,
80 ist es jedem Laien einleuchtend, daß der Ausfall an Geburten ganz bedeutend
sein wird. Dazu kommt noch der Umstand, daß der Frauenüberschuß die Heirats-
lust der Männer verringert. Der zu erwartende Geburtenrückgang ist die einzige
Wirkung, welche bisher diskutiert worden ist, und zwar mit größtem Eifer. Und
doch ist das Sinken der Geburtenziffer bei weitem nicht die schlimmste Folge,
die aug dem zahlenmäßigen Mißverhältnis der Geschlechter -erwachsen wird.
Gefährlicher als die quantitativen Verluste sind die qualitativen
Schädigungen der Völker. Sie springen mit ihrer Erscheinung weniger stark in
die Augen, greifen aber um so tiefer in die Lebensquellen der biologischen
Existenzfähigkeit.

Eine Gefahr in dieser Hinsicht aber liegt auch klar zutage, wenn sie auch
vorläufig noch kaum Beachtung findet. Das ist die Gefahr einer Ent-
artung des Geschlechtslebens und damit ein gewaltiges
Anwachsen der venerischen Infektionen. Heute richtet man das
Hauptaugenmerk auf die Tatsache, daß der Krieg die Ausbreitung der Ge-
schlechtskrankheiten begünstigt hat. Man sollte aber bei der Bekämpfung dieses
(bels nicht vergessen, daß nicht wie bei früheren Kriegen der neue Friede
wenigstens die Quelle des Übels verstopft. Die Trennung der Ge
schlechter hört auf, aber ein ungeheures zahlenmäßiges

3) Die Kriegsdegeneration wird ebenfalls einen starken Rückgang der Knabengeburten
im Gofolge haben, was ich später noch darlegen werde.

. Original-Artikel. . 801.

Mißverhältnis bleibt bestehen. Für viel zu viele Mädchen und
Witwen wird kein Ehemann, kein Freier und kein Liebhaber mehr zurückkehren.
Der Männer sind zu wenig geworden und der Frauen zu viele. Vor dem Kriege
gab es auch einen Frauenüberschuß, aber erstens war er viel geringer und
zweitens gehörte er — wie bereits erwähnt — den Altersklassen vom 40. Lebens-
jahre an aufwärts an. Der Krieg hat den Frauenüberschuß in gewaltigem Um-
fange in das aktivste Geschlechtsalter getragen. Deshalb bedeutet dieser Frauen-
überschuß eine unerhörte Liebesnot des weiblichen Geschlechts. Und diese Liebes-
not ist es, welche eine drohende Quelle der Entartung bedeutet für das Geschlechte-
leben von Mann und Weib. Wenn den Frauen die Aussicht auf den dauernden
Besitz oines Mannes beschränkt ist, werden sie flüchtige Beziehungen mit vielen
Männern suchen. Sie werden eben nehmen, was sie kriegen können. Die Hoffnung,
daß der schwächere Geschlechtstrieb des Weibes uns vor einem Überhandnehmen
der sexuellen Entartung bewahren könnte, kann man nach den Erfahrungen deg
Krieges kaum hegen.

Der Männermangel wird also bei den geschlechtlich unversorgten Frauen
wahllosen und regellosen Liebesverkehr fördern. Dieser aber ist hinwieder der
günstigete Boden für die Verbreitung venerischer Infektionen.

Ein Teil der Frauen wird Ersatz für das natürliche Liebesleben mit einem
männlichen Geschlechtspartner in lesbischen Freundschaften suchen.
Die Infektionsgefahr wird dadurch nicht herabgemindert, im Gegenteil vielleicht
nur noch erhöht. Denn bei den Frauen, die diesen Ausweg aus ihrer sexuellen
Not suchen, ist sehr häufig die gleichgeschlechtliche Liebe so gering, daß sie,
wenn es eben möglich ist, sofort wieder zum männlichen Geschlecht übergehen.
Das Anwachsen der lesbischen Freundschaften bedeutet also keine Eindämmung,
sondeın nur eine Verbreiterung der Basis für die Entstehung der Geschlechts-
krankheiten. Durch die außerordentliche Sorglosigkeit der Frauen gegenüber
ihrem eigenen Geschlecht wird diese Gefahr noch erhöht. Die Herausbildung
einer männlichen heterosexuellen Prostitution, welche die überschüssigen weib-
lichen Geschlechtskräfte absaugen könnte, ist ausgeschlossen aus physiologischen
Gründen. Der Mann kann dieses Gewerbe nur in sehr beschränktem Maße aus-
üben, weil die sexuelle Potenz selbst beim kräftigsten Manne auf die Dauer
kaum für einen einmaligen Geschlechtsverkehr pro Tag ausreicht. Wenn also
selbst die starke Nachfrage der Frauen eine männliche Prostitution hervorbringen
würde, so würden die Leistungen hinsichtlich der Befriedigung der weiblichen
Sexualansprüche trotzdem äußerst gering bleiben. Da die Männer den Geschlechts-
bedürfnissen der Frauen gegenüber versagen müssen, wird sich wahrscheinlich
eine weibliche gleichgeschlechtliche Prostitution entwickeln. Es ist jedenfalls
gut, diese Möglichkeit nicht aus den Augen zu lassen, da sie als Durchgangs-
station zur Ausbreitung der Geschlechtskrankheiten eine große Gefahr bildet.

Neben der sexuellen Entartung aus Liebesnot ist ein Überangebot auf
dem Liebesmarkte zu erwarten aus materieller Not. Denn die wirtschaft-
lichen Verhältnisse nach dem Kriege werden wahrscheinlich sehr ungünstig sein
und von einer solchen Verschlechterung werden die erwerbstätigen Frauen
bekanntlich stets am ehesten und härtesten betroffen. Wenn nicht beizeiten aus-
reichende Vorsorge getroffen wird, ist auch zu befürchten, daß mit der Heimkehr
der Männer viele Frauen brotlos werden. Die Mehrzahl der Frauen wird ver-
suchen, auf dem Liebesmarkte Ersatz für die verlorene Erwerbsquelle zu finden.

26 *

302 Original-Artikel.

Die Prostitution aber wird trotz der sorgsamsten Reglementierung stets die er-
giebigste Quelle der Geschlechtskrankheiten bleiben.

Es ist also zu befürchten, daß die Geschlechtskrankheiten nach dem Kriege
infolge des Männermangels in einer Weise zunehmen, daß selbst die Zahlen
des Krieges davor weit zurückbleiben werden. Jede Zunahme der venerischen
Krankheiten aber bedeutet quantitativen und qualitativen Rückgang für die
gegenwärtige und kommende Generation. Diese unheilvollen Folgen der Ge-
schlechtskrankheiten sind zu bekannt, als daß sie einer weiteren Erörterung
bedüriten.

Der große Frauenüberschuß wird nun weiter noch dadurch antieugenisch
und antibygienisch wirken, weil eine Überzahl an Frauen
der Tendenz der Natur direkt zuwiderläuft, da die Natur
mit allen Mitteln einen Überschuß des männlichen Ge
schlechtsanstrebt bei Mensch und Tier. Auf alle mögliche Weise
hat Jie Natur geoffenbart, daß ein terminaler Mánnerüberschuf ihr Ziel ist.
Bei den den Menschen am nächsten stehenden höheren Säugetieren hat die Natur
überall da diese Tendenz verwirklicht, wo sie wild leben, also geschützt vor
pathologischen Kultureinflüssen. Rauber?°) sagt: „Ein Überschuß erwachsener
Männchen ist in der Tierwelt weit verbreitet.“ Beim Menschen ist die gleiche
Tenden: in größtem Umfange mit voller Sicherheit festgestellt. In allen Ländern
und Rassen werden mehr Knaben als Mädchen geboren. Früher, als die Statistik
noch unbekannt war, glaubte man, daß die Mädchen in der Überzahl seien. 1660
entdeckte der Engländer Graunt das Gegenteil. Seitdem ist durch zahlreiche
statistische Untersuchungen der Knabengeburtenüberschuß als eine Erscheinung
von konstanter Gesetzmäßigkeit nachgewiesen. Im allgemeinen werden auf
100 Mädcher 105—106 Knaben geboren. In Rußland und bei anderen slavischen
Völkern ist das Sexualverhältnis der Lebendgeborenen noch viel höher. Es
beträgt 100:110. Je eingehender man nun das Geschlechtsverhältnis erforschte.
um &0 offensichtlicher wurde das leidenschaftliche Streben der Natur zur Er
zeugung des Mánnerüberschussees. Rauber untersuchte zuerst das Geschlechts-
verhültnis bei Fehlgeburten und fand es sehr viel hóher als bei Lebendgeborenen.
Die gleiche Erscheinung wurde bei Totgeborenen beobachtet.) Bei den Kon-
zeptionen muß deshalb das Geschlechteverhältnis sehr viel höher sein als bei
den Lebendgeborenen. Rauber hat es zuerst auf 100:115 berechnet, Elias
Auerbach®°) schätzte es sogar auf 100:125. Tschuprow®) ist der An-
sicht, daß in ovo wahrscheinlich 2—4 männliche Früchte vorhanden sind gegen-
über einer weiblichen.

Die außerordentlich starke Tendenz der Natur zum Männerüberschuß ist eine
hygienische und eugenische Notwendigkeit. Man hat bis heute sich vergeblich
bemüht, den Grund dieses Naturgesetzes zu erklären. Die bisherigen Erklärungen
sind wenig überzeugend, auch widersprechen sie sich zumeist, so daß ein näheres

3) Der Überschuß an Knabengeburten. S.2.

%) Ich werde später auf diese Tatsachen noch eingehend zurückkommen.

5) Das wahre Geschlechteverhültnis beim Menschen Arch. f. Rassen- u. Gesellschafts-
biologie, 1912.

^) von Eyck, Der Geschlechtsbruch in der Bevölkerungsstatistik. Zeitschr. f. soziale
Hygiene u. Demographie, 1916.

Original-Artikel. 308

Eingehen darauf sich erübrigt. Rauber (l.c. 211) sagt: „Über die biologische
Bedeutung des regulären Knabenüberschusses hat die Statistik verschiedenartige
Ansichten aufgestellt, ohne indessen zu sicheren Ergebnissen zu gelangen.“

Bei der Erforschung dieses Problems scheint man bisher die grundlegen-
den Unterschiede der Geschlechter zu wenig berücksichtigt zu
haben. Aus der Eigenart des Mannes als Geschlechtswesen erklärt sich die rätsel-
halte Tendenz zu einer stärkeren Hervorbringung des männlichen Geschlechts.
Der Mann unterscheidet sich vom Weibe vor allem durch zwei sexuelle Eigen-
tümlichkeiten, die eine Überzahl von Männern zu einer Naturnotwendigkeit
machen. |

Erstens besteht ein großer Unterschied in der sexuellen
Leistungsfähigkeit der Geschlechter. L. Fraenkel”) sagt:
„Daß die weibliche Potenz praktisch genommen als unter allen Umständen vor-
handen angesehen werden muß“, während „dieses Vermögen beim Manne von
vielen körperlichen und seelischen Zuständen abhängig ist“. „Nach einer Wieder-
holung des Aktes verlangt die Frau viel häufiger und eher als der Mann.“ Die
Geschlechtskraft des Mannes ist sehr beschränkt, die Kohabitationsfähigkeit des
Weibes unbegrenzt. Das zeigt sich auch in den für den ehelichen Verkehr auf-
gestellten Normen. Die von den Männern aufgestellten Normen überschreiten
niemals, selbst für die aktivste Geschlechtsperiode zwischen 20 und 30 Jahren,
einen einmaligen Verkehr pro Tag. Luthers Forderung, zweimal pro Woche,
ist am bekanntesten. Von Frauen ist mir nur eine in dieser Richtung festgesetzte
Norm bekannt. Die Königin von Aragonien hielt einen ehelichen Verkehr von
sechsmal pro die für angemessen. Wäre die Königin ihrem Gemahl auch nur
einen einzigen Tag treu gewesen, so hätte sie wahrscheinlich das Maß der ehe-
lichen Pflichten nicht in einer für den Mann gänzlich unerfüllbaren Höhe
festgesetzt.

Auch die Existenz einer einseitigen weiblichen Prostitution ist ein Beweis
für den gewaltigen Unterschied zwischen männlicher und weiblicher Geschlechts-
leistungsfähigkeit. Wie stark auch der Frauenüberschuß die Nachfrage nach
Männern steigern wird. eine männliche Prostitution wird nur in sehr beschränktem
Maße sich herausbilden, da der Mann den Anforderungen dieses Gewerbes bei
weitem nicht gewachsen ist. | | |

Physiologisch erklärt sich die beschränkte Potenz des Mannes aus dem Um-
stande, daß der Mann allein die physiologischen Kosten des Sexualverkehrs zu
{ragen hat. Es ist nun ohne weiteres klar, daß dasjenige Geschlecht, welches: die
geringere Leistungsfähigkeit besitzt und allein die physiologischen Ausgaben zu
bestreiten hat, in der Überzahl sein muß, wenn es nicht den schwersten Schädi-
gungen seiner Geschlechtsgesundheit und damit ganz allgemein seiner Lebens-
kraft ausgesetzt sein soll. Auch ist der Männerüberschuß der beste Schutz eines
gesunden Sexuallebens für beide Geschlechter. Der Männerüberschuß steigert
die Möglichkeit einer vollen Geschlechtebefriedigung und damit die sexuelle Har-
monie zwischen den Geschlechtern. Der Frauenüberschuß hingegen bedeutet eine
zahlenmäßige Stärkung desjenigen Geschlechts, welches seiner sexuellen Potenz
nach schon das Übergewicht hat. Deshalb bewirkt der Frauenüberschuß das

7) Normale und pathologische Sexualphysiologie des Weibes. Handbuch der Frauen-
heilkunde von Liepman n, Bd. III, S. 44 ff. | |

304 Original-Artikel.

gerade Gegenteil vom Máünnerüberschuf er macht jede sexuelle Harmonie wn-
móglich, weil er das Geschlechteleben unbedingt den beiden gefáhrlichsten Ex-
iremen der Entartung und Verkümmerung zutreibt. Diə Gesundheit des Ge-
schlechtslebens aber entscheidet über die Gesundheit und die Intelligenz der gegen-
wärtigen und zukünftigen Generation.

Die zweite Geschlechtseigentümlichkeit des Mannes, welche mit Notwendig-
keit einen Männerüberschuß fordert, ist die Aufgabe des Mannes als
Liebeswerber. Für die männliche Liebeswerbung aber bedeutet der Kampf
mit Nebenbuhlern, welche das gleiche Ziel verfolgen, ein förderndes Moment. Die
Verwirklichung des Prinzips der männlichen Werbungsförderung durch Neben-
buhler ist aber natürlich nur möglich, wenn die Männer in der Überzahl sind.

Sobald hingegen ein Männermangel vorhanden ist, geht die Werbung auf die
Frauen über. Während sich aber bei einer umworbenen Frau das sexuelle Tem-
perament steigert, tritt bei einem umworbenen Manne das Gegenteil ein, seine
geschlechtliche Aktivität wird geschwächt. Diese Schwächung der männlichen
Liebeskraft durch den Frauenüberschuß ist nicht nur von großem Nachteil für
die harmonische Entwicklung des Geschlechtslebens. Sie hat auch eine eugenische
Bedeutung, weil es nicht zum wenigsten von der Werbekraft des Mannes abhängt,
ob die Frau in der Geschlechtevereinigung zum Orgasmus gelangt. Der Or-
gasmus des Weibes aber hat auf den eugenisch günstigen Ablauf der Befruch-
tung einen außerordentlich großen Einfluß, wie ich früher bereits nach-
gewiesen habe.®)

Es ist sehr wohl möglich, daß außer den aufgeführten Schädigungen der
Frauenüberschuß noch weitere eugenisch nachteilige Folgen nach sich ziehen
wird. Denn der Frauenüberschuß widerspricht direkt den Absichten der Natur,
die gerade beim Menschen mit allen Mitteln eine Überzahl von Männern hervor-
zubringen tendiert. Die Verletzung eines solchen Naturgesetzes aber bringt nicht
nur Unglück über die lebende Menschheit, sondern wird sich auch bitter rächen
an der Quantität und mehr noch an der Qualität der Nachkommenschaft.

Über die Sekundärnaht bei Dammrissen.

Von Dr. D. Pulvermacher, leitender Arzt des Wöchnerinnenheims Norden

in Berlin.
Wenn auch zugegeben werden muß, daß die Dammrisse durch die Inzisionen
an Zahl abgenommen haben, so wird es noch immer — oft durch eine De-

generation des Beckenbodens — zu einer Ruptur kommen. Es kann nun leider
geachehen, dafi durch meist nicht bekannte Ursachen die Naht nicht hält, so
daß eine Nachoperation erforderlich ist. Hier liegt die Doppelfrage vor: Wann
und wie soll operiert werden? Rosenstein hat in seiner Arbeit?) über die
Sekundärnaht bei kompletten Dammrissen auseinandergesetzt, daß am Ende der
ersten Woche und hauptsächlich mit versenkten Nähten zu operieren ist. Zu
demselben Datum habe auch ich in meiner Anstalt in einem Zeitraum von

8) Die eugenische Bedeutung des Orgasmus Zeitschr. f. Sexualwissenschaft, 1915
1) Zentralbl. f.Gyn, 1914, Nr. 21.

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306 Original-Artikel. — Bücherbesprechungen.

erreicht wird. Selbst bei der primären Naht ist die Wichtigkeit der verlorenen
Nähte nicht zu gering anzusetzen, wie dies Straßmann?) tut. Der Schluß
der Operation ist ganz einfach; die Scheide wird nicht genäht; einige breit
auseinanderstehende Nähte vereinigen die Hautränder. Keine Spülung, nur
Trockenbehandlung. Also kurz zusammengefaßt: Sekundärnaht bei Dammrissen
zweiten und dritten Grades am Ende der ersten Woche, ausgenommen natürlich
bei Lues. Bedingung für einen guten Erfolg ist: Querschnitt, kräftiges Vorgehen
in die Tiefe, von der aus eine Reihe versenkter Nähte angelegt wird. Auf diese
Weise gelingt es meiner Erfahrung nach, die Erwerbsunfähigkeit der Frauen ab-
zukürzen. |

Bücherbesprechungen.

Ernst Bumm, Ü ter das Frauensiudium. Rede zor CGedàchtnisieier des Stiftere det
Berliner Universität, König Friedrich Wilhelms 1II, in der Aula am 3. August 1317.
Berlin 1917, Verlag von August Hirschwald. NW , Unter den Linden 65

Die Erfahrungen, welche Eumm als akademischer Lehrer sammeln konnte,

gehen dahin, daß die Frau geistig vollkommen zum Universitätsstudium fähig
ist und es den männlichen Studenten eleichtut. Doch handelt es sich nicht bloß
um das Studium, sondern vielmehr um die Verwendung des Gelernten im Leben,
um den Beruf. Eine Umfrage bei 1242 immatrikuliert gewesenen Frauen schuf hier
Klarheit: 1078 Antworten waren verwertbar. Es sind 60% der Frauen im Berufe
dauernd tätig, 40% haben das Studium (171) oder den schon erreichten Beruf (29)
wieder aufgegeben. Von den 1078 Studentinnen sind bloß 32% verheiratet. Es
ist somit das Studium der Ehe nicht günstig, umgekehrt ist aber auch die Heirat
dem Berufe nicht günstig. Denn von 346 Studentinnen, die geheiratet haben,
sind nur 121 — 35% zu beruilicher Tätigkeit gekommen, von den 732 unverhei-
ratet gebliebenen dagegen 528 :- 72%. Die Zahl der immatrikulierten Mädchen
ist in einem Dezennium um das Fünffache gestiegen! Bumm erhebt seine war-
nende Stimme dagegen, dal! das Frauenstudium Mode werde. Frauen, die „das
heilige Feuer in sich fühlen“, werden die Pforten der Universität weit offen
stehen; aber die Mehrzahl der Frauen gerade der mittleren Stände müsse ihrer
natürlichen Bestimmung erhalten bleiben. „Unsere Kinder sollen von Müttern
geboren werden, die ein ausgeruhtes Gehirn und genug Zeit zur Aufzucht einer
zahlreichen Nachkommenschaft haben.“

O.Küstner, Kurzes Lehrbuch der Gynaekologie. Sechete neuüberarbeitete

Auflage. Mit 396 teils farbigen Abbildungen im Text. Jena, Verlag von Gustav
. Fischer, 1917. |

" Des neuaufgelegten Werkes, einer gemeinsamen Arbeit von Küstner,
Bumm, Döderlein, Krönig und Menge, vorangegangene Auflagen zind
zu gut gekannt, als daß es notwendig wäre, an dieser Stelle über das vielgelesene
Lehrbuch eingehend zu berichten. Man weiß, daß die Einzelleistungen der fünf
Autoren zu einem einstimmigen Ganzen zusammengeschweißt sind, was wohl durch
dic vielfach vorangegangene gleichsinnige wissenschaftliche Arbeitsleistung und
gemeinsame Forscherarbeit seine Erklärung findet. Die Qualitäten des besonders
für den Studenten tauglichen Buches, das in die russische, japanische, englische
uhd italienische Sprache übersetzt worden, gehen zum Teil auch daraus hervor, daß
bei der Neuauflage durchgreifende Änderungen nicht notwendig waren. Die Strah-
lenbehandlung des Myoms und Uteruskarzinomis, die physikalische Therapie im
allgemeinen, sind stärker markierte Kapitel geworden. Für ein derartiges Werk
ala besonders gelungen zu bezeiehnen sind die zahlreichen, sum Teil farbigen, mit-

*) Ebenda, 1915, S. 356.

Bücherbesprechungen. — Vereinsberichte. 307

utter schematischen, auch histologische Präparate wiedergebenden Bilder, deren
große Zahl dem Studierenden das Verständnis des Textes erleichtert. Sehr ge-
lungen sind auch die zystoskopischen Bilder.

Dr. Max Marcuse, Der eheliche Präventivverkehr, seine Verbreitung
Verursachung urd Methodik. Dargestellt und beleuchtet an 300 Ehen. Stutt-
gart, Verlag von Ferdinand Enke, 1917.

Von vanz eigenartiger Position beleuchtet Marcuse das deutsche Bevöl-
kerungsproblem, inden er zur Symptomatik und Ätiologie der gewollten (zeburts-
beschránkung auf Grund eingehenden anamnestischen Studiums an 300 Ehen Stel-
lung nimmt. Die Unzulänglichkeit der bisher geübten Methodik veranlafite den
Autor, neue Forschungswege zu betreten, aus der Quelle selbst zu schópfen, am
Menschen &clbst, und nicht an toter Statistik seine Studien anzustellen.
Durch Befragung von Mund zu Ohr, Auge in Auge konnte Marcuse in einem
Reservelazarett 300 Ehen auf .eventuelle Prävention untersuchen und legt in 300
kurzen Skizzen die Ergebnisse nieder. Es geht aus den Tabellen hervor, daß der
Katholizismus und das Judentum in Deutschland den Gebärwillen und die Sexual-
ethik entscheidend beeinflussen, indes eiu entsprechender Einfluß des Protestantis-
mus nicht erkennbar iet. Frühe Eheschließung erhöht die Zahl der Nachkommen-
schaft. Religionelosigkeit erhöht den Willen zur Geburtsbeschränkung; Mischehen
sind häufig kinderlos. Auch die politische Gesinnung, insbesondere den Beruf
konnte Marcuse zur Qualifikation der Sexualsitten in Beziehung bringen. All-
bekannt ist die Bedeutung des sozialókonomischen Ursachenkomplexes für den
ehelichen Präventivverkehr und seine Geltung findet in den 300 Ehegeschichten
zahlreiche Belege. ۱

Verf. betont, jeder Arzt müsse ein sozialer und ein rassedienender Arzt sein,
und würdigt die hohe Verantwortung, die dem Arzt als Ratgeber in allen ein-
schlügigen lragen in die Hànde gegeben ist. Freilich muß er bekennen, daß „nur
Kulturpolitik, Menschenókonomie, Sozialreform im Tiefsten und Gróften wieder
volle Wiegen schaffen könnten.“ Und er schließt mit folgenden Worten: „Wohl
ruht die äußere Macht des Staates wesentlich auf der Zahl seiner Bürger,
aber sein sittliches Recht und seine innere Kraft vor allem auf ihrem
Wert und ihrem Glück.“ Frankl (Wien).

Vereinsberichte.
Geburtshililich-gynaekologische Gesellschaft in. Wien. Sitzung vom 12. Juni 1917 Vor-
sitzender: J.Halban. Schriftführer: F Hitschmann.

J.Halban: (Großes Zystomyom des Uterus.

Das Präparat stammt von einer 37jährigen Frau, bei welcher vor 9 Jahren
ein Myom per laparotomiam enukleiert worden war. Darauf Wohlbefinden bis
vor 1 Jahr, seit welcher Zeit das Abdomen mächtig zu wachsen begann und viel-
fache Beschwerden (Schmerzen, Verdauungsstörungen, Abmagerung) auftraten.
Bei der Untersuchung fand sich fast die ganze Bauchhöhle ausgefüllt von einem
teils derben, teils fluktuierenden Tumor, welcher scheinbar vom Uterus ausging.
Die Operation ergab nun einen fast 4 kg schweren Tumor von weit über Manns-
kopfgröße, welcher tatsächlich dem Uterus angehörte, während Ovarien und Tuben
beiderseits vollkommen normal waren. Die soliden Anteile des Tumors sind
kugelige, harte, weiße, teils gleichmäßig faserige, teils kleinlappig gebaute Ge-
schwülste von Kirschen- bie Apfelgröße, welche meist noch eine umgebende Uterus-
muskelschichte erkennen laseen. Auf den Durchschnitten springen diese Ge-
schwülste hervor, wiihrend die umgebende Muskelschichte sich retrahiert. Die
zystischen Anteile hilden die Hauptmasse der ganzen Geschwulst. Es finden sich
ca. 20 verechiedene Zysten, welche fast durehgehends vom Fundus des Uterus aus-
gehen und verschiedene Größe zeigen, von Kirschengröße bis der einer Männer-
faust. Die Hauptzyste hat Kindskopfgröße. Alle sind ganz dünnwandig und
prall mit einer klaren, serösen, rötlichen Flüssigkeit gefüllt. Die Innenfläche der

308 | Vereinsberichte.

Zysten ist glatt. An einigen der kleineren Zysten kann man nachweisen, daß die-
selben noch ringsum von Uterusmuskulatur umgeben sind, von welcher sich die
Zystenwand sehr scharf und membranartig abgrenzt. Die größeren Zysten,
welche die großen Höcker der Oberfläche bilden, sind nur von Serosa überzogen,
welche sämtliche Anteile des Tumors bekleiden. Mikroskopisch läßt sich bei
der frischen Untersuchung an der Innenwand der Zysten Flimmerepithel nach-
weisen. Es handelt sich also in diesem Falle um ein besonders großes Reck-
linghausensches Zystomyom des Uterus.

Aussprache.

O.Frankl: Wenn ich recht verstanden habe, denkt Herr Halban an die
seinerzeit von Recklinghausen als mesonephrische Adenomyome bezeich-
neten Tumoren.

J.Halban: Ich glaube, daß dieser Fall ohne Zweifel in die Gruppe der
Zystadenomyome gehört, die auch als Recklinghausensche Adenomyome
bezeichnet werden, da sie von Recklinghausen genauer studiert wurden,
or allerdings bekannilich die Drüsenanteile auf den W olf schen Körper zurück-
ührte. |

O.Frankl: Herr Halban faßt seinen Fall als Uteruszysten auf, welche
hervorgegangen seien aus einem Adenomyom ,im Sinne von Reckling-
hausens'. Ich meine, daß diese Deutung deshalb nicht rätlich ist, weil die
Zysten nicht allein der Tubenecke, sondern ditferenten Partien der Uterusober-
ffäche angehören und aus entwicklungsgeschichtlichen Gründen Derivate des
W olfschen Körpers wohl nur in der Gegend der Tubenecken verständlich wären.
Doch ist die mesonephrische Abkunft auch dort liegender Adenomyome — ich
sehe hier ganz ub von der nodósen Salpingitis — durchaus nicht leicht zu be-
weisen. Zysten gleich den oben angeführten sind viel eher auf Drüsengänge zu
beziehen, welche von der Mukosa ins Myornetrium eingedrungen sind; es handelt
sich hier um postfötale Proliferation der Uterindrüsen, nicht um antenatal er-
folgte Versprengung oder verzögerte antenatale Involution der Urniere. Bei (ler
von mir an dieser Stelle wiederholt demonstrierten und in all ihren Erscheinungs-
formen geschilderten Adenomyosis findet sich das Myometrium von solchen
Drüsen durchsetzt, welche nicht selten zystisch dilatiert sind, was zur Bildung
großer Zystensäcke üherleiten kann. Freilich muß man auch an Einsenkungen
des Peritonealepithels und dadurch entstandene Bildung drüsiger Buchten denken;
doch neige ich eher der Anschauung zu, daß es sich hier um Zysten handelt,
welche aus ins Myometrium postfótal gewucherten Schleimhautdrüsen hervor-
gegangen sind. Jedenfalls wird es sich empfehlen, im vorgestellten Falle das
Myometrium nach })rüsen zu untersuchen.

J.Halban: Ich habe den Fall 31 Recklinghausensches Myom be-
zeichnet, ohne mich auf die Genese der Drüsen einzulassen und ohne mich mit
der Recklinghausenschen Ansicht zu identifizieren. Im Gegenteil er-
scheinen mir die Ausführungen des Herrn Frankl durchaus plausibel.

Geburtshilflich-gynaekologische Gesellschaft in Wien. Sitzung vom 13. November 1917.
Vorsitzender: J Halban. Schriftführer: F.Hitschmann.

J.Halban: Ich möchte mir erlauben, über die Tätigkeit des Komitees
zu berichten, welches in der Sitzung vom 22. Mai 1917 zur Beratung der Anträge
des Herrn Peters eingesetzt worden ist. Das Komitee ist natürlich von der
Überzeugung ausgegangen, daß dem artefiziellen Abortus die Grenzen zu ziehen
sind, welche ihm vom Gesetz vorgeschrieben sind, daf also die Arzteschaft
jeden Abortus, welcher ohne Indikation oder mit Scheinindikation eingeleitet
wird, aufs entschiedenste verwerfen muß. Soweit diese Eingriffe von Nichtärzten,
von Hebammen oder kurpfuschern ausgeführt werden, haben die Ärzte weiter
darauf keine Ingerenz, es ist Sache der Behörden, dem Treiben dieser Personen
Einhalt zu gebieten. Insoferne aber Ärzte dabei beteiligt sind, hat der gesamte
Ärztestand das lebhafteste Interesse, einzugreifen, da, ganz abgesehen von der
moralischen und ethischen Seite der Frage, das Ansehen der ganzen Ärzteschaft
durch derartige, sich wiederholende Verfehlungen Einzelner leiden muß. Das

Vereinsberichte. 309

Komitee ist nun zu der Überzeugung gelangt, daß das einzige, praktisch auch
wirklich durchführbare Mittel, diesen Übelständen zu steuern, in der obligato-
rischen Anzeigepflicht des Abortus für die Ärzte gelegen ist. Bisher besteht
nach unseren Gesetzen diese Pflicht für Ärzte überhaupt nicht. Der Arzt ist nicht
einmal verpflichtet, einen Todesfall in seiner Praxis anzuzeigen, sondern nach
84 der Totenbeschauordnung für Wien vom 21. Juli 1906 heißt es: „Sobald
jemand gestorben ist oder sobald eine Frauensperson eine tote Frucht, welchen
Alters immer, geboren hat, haben die Angehórigen oder Hausgenossen die An-
zeige zu erstatten“, und dann heißt es weiter: „Im Falle eine ärztliche Behandlung
der letzten Krankheit stattgefunden hat, ist vom behandelnden Arzt ein nach dem
Formular A ausgestellter Behandlungsschein, in welchem diese Krankheit unter
möglichster Genauigkeit unter Berücksichtigung des amtlichen Verzeichnisses der
Todesursachen benannt sein muß, durch die Partei zu erwirken und für den Toten-
beschauer bereitzuhalten." Für den Arzt besteht also nach diesen Verordnungen
keinerlei Verpflichtung zu einer Anzeige bei einem Todesfall, um so weniger bei
einem Abortus. Anders lauten die Vorschriften für die Hebammen. $ 34 der
Dienstesvorschriften für Hebammen vom 10.September 1897 besagt: „Der Heb-
amme obliegt es, zu veranlassen, daß jedes tot geborene Kind ohne Rücksicht auf
den Grad der erreichten körperlichen Entwicklung, sonach auch alle abortierten
Eier, auch solche ohne Frucht und auch bloße Eiteile, sowie Molen der vor-
schriftsmäßigen Beschau durch den bestellten ärztlichen Totenbeschauer unter-
zogen werden."

Das Komitee ist nun der Ansicht, daß im Gesetzeswege auch für die Ärzte
eine analog Vorschrift festgelegt werden solle. Wenn dadurch auch eine voll-
kommene Ausrottung des Übels nicht erwartet werden kann, da sich ja die pro-
fessionelle, verbrecherische Fruchtabtreibung um diese Verordnung ebenso wenig
kümmern würde, wie sie sich bisher um das Gesetz gekümmert hat und das Ge-
werbe eben im geheimen, vielleicht noch geheimer als bis jetzt, betreiben wird,
so werden sich doch durch die obligatorische Anzeigepflicht einige Vorteile er-
zielen lassen. Denn während bisher der professionelle Fruchtabtreiber im Straf-
verfahren erklären konnte, er habe die Schwangerschaftsunterbrechung auf Grund
einer ihm genügend erschienenen Indikation ausgeführt, würde er sich in Zukunft
schon dadurch eines Vergehens schuldig machen, daß er die Anzeige des Abortus
unterlassen hat, und würde schon dadurch sein Vorgehen in einem schiefen Lichte
erscheinen. Andrerseits aber würden sich diejenigen Ärzte, welche zwar nicht
in krimineller, aber in leichtfertiger Weise oft den Abortus arteficialis ausführen,
durch eine große Zahl der Anzeigen — namentlich wenn diese Zahl im Miß-
verhältnis zu ihrer sonstigen operativen Praxis steht — verdächtig machen und
die Aufmerksamkeit der Behörden auf sich lenken. Dadurch dürfte wohl eine
Einschränkung des Abortus arteficialis zu erwarten sein. Aber die Annahme dieses
Vorschlages würde auch in die jetzt herrschenden, unklaren Verhältnisse Ordnung
bringen, da von nun an eben jeder Arzt wissen würde, daß er die Anzeige zur
Beschau der Frucht oder der Eiteile zu erstatten hat. Dadurch würde auch mit
einem Schlage eine reinliche Scheidung der geheimen verbrecherischen Frucht-
abtreibung und der berechtigten Schwangerschaftsunterbrechung eintreten.

Schließlich war noch die Frage zu entscheiden, ob es nicht zweckmäßiger wäre,
beim Abortus arteficialis die Anzeige vor dem Eingriff zu erstatten. Auch
für diesen Modus haben sich im Komitee einige Stimmen erhoben, schließlich
kamen wir aber doch einstimmig zu dem Entschlusse, davon abzusehen und auch
beim Abortus arteficialis nichts anderes zu verlangen, als daß die Frucht resp.
Eiteile oder auf Eiteile verdächtiges Gewebe zur Beschau angezeigt werden sollen.
Und zwar waren dafür folgende Erwägungen maßgebend: 1. Läßt sich bei diesem
Modus der Abortus arteficialis zwanglos in die in Aussicht genommene, allgemeine
Anzeigepflicht jeder abortierten Frucht etc. einreihen. 2. Wird dadurch nicht das
Novum eingeführt, daß der Arzt einen chirurgischen Eingriff vor Ausführung
desselben anzeigen müßte, wogegen sich die Ärzte mit Recht auflehnen würden.
3. Aber würde die nachherige Anzeige, dem oben Gesagten entsprechend, den-
selben Effekt haben, wie die Anzeige vor dem Eingriff, denn derjenige Arzt, der

310 Vereinsberichte.

sie unterläßt, macht sich schuldig, und derjenige, der sie zu oft macht, macht
sich verdächtig.

Das Komitee macht nun den Vorschlag, daß im Falle eines Abortus arteficialis
die künstliche Unterbrechung der Schwangerschaft in einer besonderen Rubrik
des Anzeigeformulares vermerkt und daselbst die Indikation in ausführlicherer
Weise angegeben werden solle.

Das Komitee empfiehlt nun folgende Entschließung zur Annahme und Weiter-
leitung an die Behörden: Die Wiener gynaekologische Gesellschaft spricht sich
dafür aus, es solle durch ein Reichsgesetz bestimmt werden, daß alle
abortierten Früchte, Fruchtteile, Molen, Eihäute und Gewebe, die möglicherweise
Eiteile eind, zur Beschau angezeigt werden müssen.

Wenn bei einem Abortus ein Arzt oder eine Hebamme intervenieren,
haben diese bei sonstiger Strafe die Anzeige zu erstatten.

Inn Falle eines aus ärztlicher Indikation eingeleiteten Abortus ist dies be-
sonders anzugeben und in dem Anzeigeformular die Ursache der Einleitung des
Abortus ausführlich zu begründen.

Aussprache.

H. Peters: Meine ursprünglichen Anträge, die Ihnen vielleicht noch in
Erinnerung sind, lauteten natürlich weitergehend, wie diese schließlichen Be-
schlüsse des Komitees. Sie gingen dahin, daß jede Einleitung eines künstlichen
Abortus abhängig gemacht sein sollte von der vorherigen Einholung eines
Fachgutachtens und von der befürwortenden Erledigung dieses Fachgutachtens
bei gleichzeitiger vorheriger Anzeige an den jeweiligen Amts-
arzt. Diese Anträge blieben bei den Beratungen des Komitees in der Mino-
rität. Um nun die Stimmeneinhelligkeit des Komitees nicht in Frage zu stellen,
habe ich meine Anträge, wenn auch nicht zurückgezogen, so doch mich gegen
meine innere Überzeugung auf dieses Minimum, welches Sie eben vernommen
haben, als endgültigen Beschluß des Komitees mit den anderen Herren geeinigt.
Ich kann nicht sagen, daß ich es gerne getan habe, für meine Person muß
ich erklären, daß ich nach wie vor selbstverständlich auf meinem ursprüng-
lichen Standpunkt verharre und daß ich nicht der Ansicht bin, daß eine nach-
trägliche Anzeige auf den künstlichen Abort resp. auf den Mißbrauch des-
selben einen Einfluß haben wird.

W.Kosenfeld: Bezüglich der Technik der Anzeige möchte ich fragen,
ob, wenn Arzt oder Hebamme bei einem Abortus beteiligt sind, beide die Anzeige
machen sollen. Wenn dies der Fall wäre, so bestünde die Gefahr, daß in den
späteren Statistiken doppelt so viel Abortus figurieren, als der Tatsache ent-
sprechen, denn Hebamme und Arzt könnten zu verschiedenen Zeiten die Anzeige
erstatten. Es besteht auch die Frage, wie sich der Amtsarzt zu dieser Anzeige
verhalten soll.

J.Halban: Wir haben uns vorgestellt, daß bei Beteiligung mehrerer Ärzte
alle Beteiligten die Anzeige unterschreiben sollten, ebenso müßte auch eine Heb-
amme dieselbe mitunterfertigen. Doch sind das Detailfragen, über welche wohl
erst nach Festlegung der prinzipiellen Grundfragen entschieden werden sollte.

W.Latzko: Der Einwand, den Herr Rosenfeld vorgebracht hat, ist
sicher berechtigt. Es ist kein Zweifel, daß ein Offenlassen der Bestimmung, ob
Arzt oder Hebamme oder beide die Anzeige zu machen haben, nicht ohne Be-
denken ist, ich fürchte aber im Gegenteil, daß in solchen Fällen die Anzeige
zar nicht gemacht werden wird, weil sich Arzt und Hebamme aufeinander ver-
lassen werden. Diesbezüglich präzise Bestimmungen zu treffen, ist Sache der
Gesetzgebung. |

W.Weibel: Mißbildung an der Halswirbelsäule und am
Schädel eines Neugeborenen.

Vor einem halben Jahre wurde an der II. Frauenklinik ein Kind geboren,
welches einen sehr merkwürdigen Anblick bot. Ich schicke voraus, daß die Geburt
ganz normal verlief und eine normal große Fruchtwassermenge abging. Die
Frucht wog 3020 9 und maß 48cm. Sie schrie gleich und bewegte sich kräftig.
Da die Mutter des Kindes sich im letzten Momente weigerte, es e

Vereinsberichte. 311

—

kann ich Ihnen leider nur die Abbildungen des Falles zeigen (Demonstration von
Photographien). Gleich beim ersten Anblick fiel die ungewöhnliche Kürze des
Halses auf. Die Schultern stehen hoch und tief, zwischen sie hineingedrückt
steckt der Kopf, der eine recht gute Beweglichkeit zeigt. Die Ohren liegen den
Schultern so dicht an, daß die Ohrläppchen dadurch nach oben umgebogen
werden. Der Kopf steht nicht ganz symmetrisch, sondern mehr nach links. Am
Os oceipitale tastet man im medianen Anteile eine auffallende weiche Stelle,
aber weder hier noch auch über dem Nacken war auch nur die geringste An-
deutung einer Prominenz im Sinne eines Hirn- oder Rückenmarksbruches zu
finden. Die Haut war überall normal, nirgends zeigten sich verdächtige behaarte
Stellen. Der obere Teil der Brustwirbelsäule wies einen starken Gibbus auf.
Sonstige Anomalien des Skelettes fehlen.

Sehr interessante Verhältnisse zeigen nun die Röntgenbilder (Demonstration
derselben). Die Halswirbelsäule ist viel zu kurz, man erkennt bloß 5 Wirbel,
deren Anordnung und Form von der Norm stark abweicht. Die Halswirbelsäule
zeigt eine Lordose, der oberste Anteil der Brustwirbelsäule eine Kyphose An
den obereten 2 Zervikalwirbeln sieht man keine Dornfortsätze und auch der
Schatten der Wirbelkörper ist unscharf. Die Stelle des Os occipitale, an welcher
man palpatorisch den Eindruck einer besonderen Weichheit und Nachgiebigkeit
bekommt, als ob hier ein Defekt in der Verknöcherung bestünde, erscheint am
Röntgenbilde heller und aus der übrigen Knochenlinie wie herausgehoben. Am
Frontalbild erscheinen die Halswirbel ungewöhnlich breit, sie hier zu zählen,
ist E móglich, da sie von den übrigen Knochenschatten teilweise gedeckt
werden.

Während ich nun geneigt war, hier einen Defekt der Halswirbelsäule an-
zunehmen, machten die Röntgenologen, welche sich in liebenswürdigster Weise
der Klärung dieses eigentümlichen und, wie es scheint, singulären Falles an-
nahmen, ursprünglich die Diagnose: Impressio basilaris (Virchow), was
heißen soll, daß die Schädelbasis durch die Halswirbelsäule an einer Stelle ein-
gedrückt und die geringe Zahl der sichtbaren Halswirbel dadurch bedingt sei,
dal die zwei obersten an der Stelle der Eindrückung von den sie seitlich be-
grenzenden Knochenmassen der Schädelbasis gedeckt seien.

Wie mir aber Herr Prof.Kolisko und Herr Prof. Tandler bestätigten,
entsprechen die Konturen der Schädelbasisschatten keineswegs einer solchen Im-
pression, wie sich schon aus dem Vergleich dieser Platten mit der eines normalen
Neugeborenenschädels ergibt, und außerdem kommt die Impressio basilaris nach
Kolisko beim Neugeborenen überhaupt nicht vor. Diesen Argumenten ent-
zogen sich schließlich auch die Röntgenologen nicht, so daß jetzt zwischen allen
an diesem Falle interessierten Faktoren eine ziemlich einheitliche Auffassung
herrecht. Wir nehmen eine Mißbildung der Halswirbelsäule an, bestehend in einer
Krümmungsanomalie (Lordose und etwas Skoliose), ferner im Fehlen zweier
Wirbel und in Defekten der fünf zur Ausbildung gekommenen.

Diese Kombination „Defektbildung und Krümmungsanomalie‘“ ist nun wohl-
bekannt, sie kommt aber meist gleichzeitig mit Spaltbildung an der Wirbelsäule
vor. Tatsächlich scheint hier auch der Schluß an den zwei obersten Halswirbeln
zu fehlen. Ganz Sicheres läßt sich aber darüber nicht behaupten, da weder das
Sagittal- noch das Frontalbild verläßliche Anhaltspunkte dafür gibt. Sicher ist
nirgends eine herniöse Vorwölbung des Inhaltes der Schädelhöhle und des Wirbel-
kanals zu sehen und auch nicht zu fühlen. Eine Spina bifida occulta ist
natürlich ohne anatomische Darstellung der Verhältnisse kaum ganz auszu-
schließen, doch wurde eine solche nach den Angaben von Muskatello in einer
Arbeit aus dem Institute von Recklinghausen, des besten Kenners dieser
Anomalien, welche allerdings aus dem Jahre 1894 stammt, noch nie an der Hals-
wirbelsäule beobachtet. Ich zeige Ihnen eine interessante Abbildung aus dieser
Arbeit, welche einen hochgradigen Defekt des oberen Anteiles der Wirbelsäule
bei einem Neugeborenen darstellt. Es fehlen alle Halswirbel und die drei obersten
Brustwirbel, so daß das Kind überhaupt keinen Hals hatte und der Kopf dem
Thorax direkt aufsaß. Gleichzeitig bestand eine Enkephalo-myelo-cystokele oc-
cipitocervicalis. Bei der schon erwähnten so häufigen Kombination von Krüm-

312 Vereinsberichte.

mungsanomalien und Defektbidlungen an der Wirbelsäule mit einer Spina bifida
glaube ich auch in unserem Falle das Vorhandensein einer solchen als wahr-
scheinlich annehmen zu können, welche natürlich bei dem Fehlen jeder Aus-
sackung nur eine Spina bifida occulta sein kónnte. Der Defekt am Os occipitale
ist als eine einfache Verzögerung der Knochenbildung aufzufassen, er ist später
kleiner geworden.

R.Köhler: a) Angiom der Plazenta.

Das Präparat stammt von einer 2ljährigen Primipara. Die Krankengeschichte
bietet weder in bezug auf Anamnese noch auf Geburtsverlauf irgendwelche Be-
sonderheiten. Hervorzuheben ist nur, daß kein Vitium cordis bestand, keine Ödeme.
Der Harn war frei von Eiweiß. Für Lues keinerlei Anhaltspunkte. Geburtsverlauf
glatt, das Kind 51 cm lang, 2/50 g schwer, lebensfrisch. Kein Hydramnios. Pla-
zenta folgte nach 20 Minuten spontan. Keine Atonie des Uterus.

Bei der Betrachtung der Plazenta fiel mir sofort ein fast kindsfaustgroßer
Tumor auf, der die eine seitliche Partie derselben einnahm. Auf der anderen Seite
ein ähnlicher, zirka walnußgroßer. Beide wölben die mütterliche Seite der Pla-
zenta stark vor. An der fötalen Fläche derselben findet sich exzentrischer die
fast am Rande gelegene Insertion der Nabelschnur. Gefäßverteilung ohne Be-
sonderheiten. Von der Nabelschnur zweigt über ihrem Ansatz ein etwa federkiel-
dickes Gefäß ab, welches zu einer 10:8 im Ausmaße haltenden, mäßigen Vor-
wölbung der fötalen Seite des Mutterkuchens hinzieht, ein zweites, etwas schwä-
cheres, welches zu einer 4:2 haltenden, kleineren Vorwölbung zieht. Diese Aus-
buckelungen entsprechen den oben erwähnten zwei Tumoren, die die materne
Fläche der Plazenta beträchtlich überragen.

Am frischen Präparate hoben sie sich, besonders der größere, deutlich durch
eine intensiv dunkelrote Färbung von der übrigen Plazenta ab und auch jetzt
im gehärteten Zustande stechen sie durch ein dunkleres Kolorit von der Um-
gebung ab.

Die Konsistenz der Tumoren derber als die des Plazentargewebes, der Bau
lappig. Am Durchschnitt läßt sich am frischen Práüparate betrüchtlicher Blut-
reichtum feststellen, fixiert zeigen sie speckigen Glanz.

Der Zusammenhang mit der Plazenta locker, so daß die Isolierung von der
Umgebung keine Schwierigkeiten bereitet. Eine Kapsel ist makroskopisch nicht
nachweisbar; die benachbarten Zotten erscheinen komprimiert. ` :

Die histologische Untersuchung ergab (Demonstration von Präparaten):
Zahlreiche erweiterte Kapillargefäße, meist eng nebeneinanderliegend, an ein-
zelnen Stellen durch spärliches Bindegewebe getrennt. Die meisten mit wohl
erhaltenen Erythrozyten gefüllt, ein Teil etwas leerer. Die Endothelien der
Kapillaren gut erhalten. An der Oberfläche eine bindegewebige Kapsel in ver-
schiedener Dicke, aus wenigen oder mehreren Schichten bestehend, stellenweise
ein einreihiges Epithel tragend. Die Zotten der Nachbarschaft in der Mehrzahl
mit normalem doppelten Epithelbelag versehen, gehen nirgends in den Tumor
über; die scharfe Begrenzung durch die bindegewebige Kapsel erscheint an keiner
Stelle durchbrochen.

Tumoren dieser Art sind bisher wenige mit verschiedener Benennung be-
schrieben (Myom, Fibrom, Myxom, Sarkom, Angiom, Choriom), jedoch handelt
es sich in allen Fällen um Geschwülste gleichen Charakters, hauptsächlich aus
Gefäßen bestehend. Auf den wechselnden Gehalt an Binde-, Schleimgewebe, even-
tuell Zellreichtum ist die verschiedene Benennung zurückzuführen.

Sitz, Größe und Verhältnis zur Plazenta dieser Tumoren wird in der Literatur
verschieden angegeben, ebenso variieren die Anschauungen über Entstehungsart
und Ätiologie.

Alle Autoren sind sich einig, daß ein inniger Zusammenhang mit dem Chorion-
gewebe besteht, die Ätiologie ist aber ungeklärt.

Die älteren Theorien, die Endometritis oder Lues als ätiologisch wichtig an-
nehmen, sind leicht zu widerlegen, ebenso wenig gelingt es, durch die vielfach
als Ursache angenommenen Stauungserscheinungen, sei eg Gebiete des Chorion
frondosum, in der Nabelschnur oder durch Blutdruckerhöhung in den intervillösen
Räumen (Dienst), die lokale Geschwulstbildung verständlich zu machen.

Vereinsberichte. 313

Am meisten Wahrscheinlichkeit hat der Erklärungsversuch Alberts für
sich, nach welchem sich ein Ast aus einer hóher gelegenen Nabelschnurpartie ab-
zweigt, mit dem ihn überziehenden Chorion keinen Boden zur typischen
Weiterentwicklung findet und vermöge des ihm wie allem embryonalen Gewebe
innewohnenden Triebes sich weiter zu entwickeln, atypisch fortwuchert.

Der Tumorcharakter der Angiome wird vielfach bestritten, nur einige Autoren,
besonders Küster und Ribbert, verteidigen denselben warm.

In unserem Falle sprechen die lockeren Beziehungen zwischen Geschwulst und
übriger Plazenta, die eine vollständige Isolierung leicht gestalten, ebenso wie
die histologisch nachweisbare, scharfe Abgrenzung durch eine bindegewebige
Kapsel dafür, daß keinerlei Beziehungen zwischen Plazenta und Angiom be-
stehen, weshalb auch wir glauben, für die Klassifizierung desselben als Tumor
plädieren zu müssen.

Klinische Bedeutung kommt, nach den Erfahrungen in unserem Falle, den
Angiomen nicht zu. Die Geburt verlief, wie erwartet, ohne Komplikationen, das
Kind war nicht geschädigt.

Aussprache.

O Frankl: Im Anschluß an die Demonstration des Plazentarangioms
möchte ich mir gestatten, Ihnen die verschiedenen Typen von Plazentarangiomen
in Autochrommikrophotogrammen vorzuführen, was mir um so leichter wird,
als wir im Laufe der letzten Jahre alle bisher beobachteten Bilder an klinischen
Fällen in geschlossener Reihe erkennen konnten. Zweifellos wird unter der Be-
zeichnung Angioma placentae zweierlei subsumiert, und zwar tumorartige Hyper-
plasien, welche die Bezeichnung Angiom nicht rechtfertigen, und andrerseits
echte Tumoreu, die Angiome sensu strictiori. Die tumorartigen Hyperplasien
entstehen dadurch, daß mehr oder minder scharf umschriebene Partien der Pla-
zenta eine besonders intensive Füllung der Zottengefäße zeigen, wobei die Zotten
zur gegenseitigen Berührung und Verwachsung kommen können (Demonstration).
Anders bei den Tumoren im engeren Sinne. Hier ist von Zottenindividuen nichts
mehr zu sehen, es handelt sich um Neubildung von Gefäßen. Man sieht bald
mächtige kavernöse Räume (Angioma cavernosum), bald eng kalibrierte, feinste
Blutráume (Angioma capillare); wenn die Blutsinus gänzlich blutleer sind, so
können die Hohlräume schwer erkennbar werden und die Fehldiagnose eines Fibroms
kann leicht geschehen. Tatsächlich konnte ich einzelne, früher als Fibrome ge-
deutete Präparate als Angiome verifizieren (Demonstration sämtlicher Typen).

R.Kóhler: b) Plótzlicher Tod nach der Geburt bei Kypho-
skoliose.

Dann gestatte ich mir in aller Kürze über einen plötzlichen Todesfall im
Anschluß an einen normal verlaufenden Partus zu berichten. Es handelte sich um
eine 20jührige Primipara, die gebärend durch die Rettungsgesellschaft ein-
geliefert wurde. Eine genaue Anamnese ließ sich bei der Schnelligkeit, mit der sich
alle Vorgänge abspielten, nicht erheben, wir konnten nur erfahren, daß Pat. mit
16 Jahren das erste Mal menstruierte, die letzten Menses am 22. Juni 1916 ein-
traten. Seit zirka 4 Stunden soll Wehentätigkeit bestehen, Zeit des Blasensprunges
unbekannt. Bei der Einlieferung war der Schädel des Kindes bereits in der Vulva
sichtbar. Kurze Zeit nachher spontane Geburt eines 47 cm langen, 2300 g
schweren, männlichen Kindes, wenige Minuten später Ausstoßen der vollständigen
Plazenta. Unmittelbar post partum starke Blässe der Hautdecken, Atmung fre-
quent und oberflächlich, Puls kaum palpabel. Wegen dieses bedrohlichen Zu-
standes wurde ich von dem diensthabenden Arzte der Abteilung, der eine Blutung
annahm, gerufen und fand bei meinem Eintreffen die kleine, hochgradig kypho-
skoliotische Pat. in ultimis. Puls nicht mehr palpabel, Atmung ganz oberflächlich.
Sofortige Injektion von Analeptizis (Kampfer, Koffein, Pituglandol) blieb ohne
jeden Effekt. Bei einer raschen Revision des Genitales konnte ich weder eine
Atonie des Uterus noch irgend welche Verletzung der Zervix feststellen und auch
für eins innere Blutung keinerlei Anhaltspunkte gewinnen. Die Blutung nach außen
hielt sich in normalen Grenzen, so daß sich jede weitere Maßnahme zur Stillung
derselben erübrigte. Ich applizierte sofort eine intravenöse Infusion von Koch-

314 Vrereinsherichte,

salzlösung mit Adrenalinzusatz, injizierte 1cm? Adrenalin direkt ins Herz. Der
bereits aussetzende Herzschlag kehrte für ganz kurze Zeit wieder zurück, die
Respiration konnte jedoch trotz !/sstündiger künstlicher Atmung nicht wieder in
Gang gebracht werden. Hatte ich gleich bei meinem Eintreffen in aller Schnellig-
keit nur eine hochgradige linkskonvexe Kyphoskoliose der mittleren Brustwirbel-
säule konstatieren können, so war mir bei der durch die Bauchdecken vorge
nommenen direkten Herzmassage der ganz exzessive Zwerchfellhochstand auf-
gefallen, da ich mit den Fingerkuppen bis zur Höhe der ersten Rippe gelangen
konnte.

Die Obduktion deckte die ganz kolossalen Verlagerungen der inneren Organe
und die abnorme Einschränkung der Thoraxhöhle auf, die den plötzlichen Tod
plausibel erscheinen lassen. Es fand sich bei der 136cm langen Pat. die Zwerch-
fellkuppe bis zur Höhe der ersten Rippe reichend. Das schlaffe Herz, dessen
rechte Kammer hypertrophiert war, seitlich nach links und oben verschoben.
Die linke Lunge stellt ein kaum faustgroßes Gebilde da, das in der Kuppe der
Pleura liegt und sich nach links in die Achselhöhle erstreckt. Auch die rechte
Lunge, nicht viel größer als die linke, bis an die Pleurakuppe hinaufgeschoben.
Beide Lungen stark atelektatisch, fast luftleer. Die Milz in der Axillarlinie in
der Höhe der Achselhöhle gelegen. Die Brustwirbelsäule ist in ihrem mittleren
Anteile fast spitzwinkelig nach links gegen die Achselhöhle ausgebogen und
nach hinten leicht kyphotisch. Die Leber liegt ziemlich in der Medianlinie in
der Hóhe zwischen zweiter und vierter Rippe neben dem Sternum. Der rechte
Ureter verläuft von der Symphysis sacroiliaca dextra um die kompensatoriache
Lordose der Lendenwirbelsäule herum nach links und oben bis über die Mittel-
linie zu der im Winkel der Brustwirbelsäule liegenden rechten Niere, deren
unterer Pol ungefähr in der Mittellinie, deren oberer Pol links und oben liegt,
während der Hilus nach unten sieht. Die linke Niere liegt in der Spitze der
Wirbelsiulenkrümmung handbreit unter der Achselhöhle. Pankreas in der Höhe
der 4. Rippe links gelegen. Am Genitale kein abnormer Befund. Das Becken
ziemlich weit.

Ich will vom geburtshilflichen Standpunkt auf den Fall nicht weiter ein-
gehen, da er bei seinem normalen Geburtsverlauf und den nicht beengten Raum-
verhältnissen des Beckens weiter kein Interesse bietet. Plötzlicher Herztod un-
mittelbar nach der Geburt infolge von Schädigung des Herzens (Klappenfehler,
Myodegeneratio, Arteriosklerose) ist beobachtet worden, gehört aber immerhin
zu den selteneren Ereignissen, gewöhnlich sind die Todesfälle im Anschluß an den
Geburtsakt durch Shockwirkung wie bei Uterusruptur, durch Verblutung oder Luft-
embolie bedingt. Fälle, wie der von mir mitgeteilte, sind wohl auch schon einige
beobachtet worden und stößt die Erklärung des unglücklichen Ausganges, be-
&onders wenn eine so hochgradige Raumbeengung der Brusthóhle wie bei meiner
Pat. vorliegt, kaum auf Schwierigkeiten. Es ist eine bekannte Tatsache, daß
das Herz bei so hochgradig kyphoskoliotischen Individuen häufig stark geschädigt
ist. Die Ursache hierfür dürfte vielleicht in der durch die topographische Ver-
lagerung und Raumbeengung bedingten Erschwerung der Herzaktion, andrerseits
in dem wesentlich erhöhten Widerstand im kleinen Kreislauf, welcher auf die
Koinpressior. der Lunge zurückzuführen ist, gegeben sein. Derartig geschädigte
Herzen sind, wie der Fall lehrt, zuweilen nicht geeignet, die Mehrarbeit, die der
Geburtsakt erfordert, zu leisten. Schon an ein normales Herz stellt die Geburts-
arbeit erhöhte Anforderungen, welchen das unveränderte Organ ohne weiteres nach-
kommen kann. Ein geschádigtes Herz wird sich dieser Arbeit jedoch nicht immer
gewachsen zeigen und oft erlahmen. Als geschädigt ist ein Herz bei hoch-
gradiger Kyphoskoliose, wie oben angeführt, schon im Normalzustande, auch
ohne die Raumbeengung durch die hochschwangere Gebärmutter anzusehen.
Kolisko erwähnt im Handbuche der ärztlichen Sachverständigentätigkeit,
„daß die durclı Wirbelsäulendeformitäten entstandenen Thoraxdeformitäten ähn-
liche Verhältnisse am Herzen setzen wie z. B. das Emphysem. Das Herz der
Kyphoskoliotischen zeigt gewöhnlich eine Hypertrophie der rechten Kammer und
dadurch ist die Herztätigkeit äußerst labil und genügen oft geringfügige Ur-
»achen, Schwächezustände des Herzens und Herzlähmung herbeizuführen“. Um

Vereinsberichte. 315

so mehr muß die Inanspruchnahme des Herzens bei dem Geburtsakt das kypho-
skolivtische Individuum gefährden und kann ungezwungen als die Ursache des
„unerwarteten plötzlichen natürlichen Todes“ angesehen werden.

Mein Fall illustriert deutlichst die Labilität solcher Herzen und muß zur
Erkenntnis führen, daß man in manchen Fällen von Kyphoskoliose, wenn sich
Symptome der Herzinsuffizienz zeigen sollten, an die Unterbrechung einer be-
stehenden Schwangerschaft denken muß. Allerdings darf aber eine geringfügige
Kyphoskoliose nicht zu einer Scheinindikation für den artefiziellen Abortus miß-
braucht werden.

Aussprache.

F.Schauta: Der Fall ist gewiß sehr interessant und gibt zum Nachdenken
Veranlassung. Soweit ich mir ein Bild machen kann, so möchte ich mir doch die
Frage vorlegen, wieso denn hier der Exitus zustande gekommen ist. Daß das
Herz und die Lungen sehr verdrängt waren, ist zweifellos. Aber die Frau war
am normalen Schwangerschaftsende, hatte entbunden und man muß sich fragen,
warum das Herz, das sich diesen Veränderungen akkommodiert hat, so daß die
Frau während ihrer Gravidität herumgegangen ist, ja gearbeitet und sicher ge-
wisse Anstrengungen, wie sie z.B. das Stuhlabsetzen mit sich bringen, ertragen
hat, die Geburt so schlecht überstanden hat und warum die Frau nicht am Ende
der Schwangerschaft oder bei Beginn der Geburt zugrunde gegangen ist und
erst nach der Geburt starb. Mir drängt sich der Gedanke auf, daß die plötzliche
Entleerung des Uterus und die dadurch zustande kommende Druckverminderung
im Bauchraum in einem solchen Falle eine derartige Plethora der Baucheingeweide
hervorrufen kann, daß infolge der Anämie des rechten Ventrikels Herzstillstand
eintritt. Nicht die Kompression der Lungen und des Herzens haben den Tod
herbeigeführt, sondern die infolge der hochgradigen Schädigungen aller Organe
besonders starke Plethora des Bauchraumes. Das ist meine Vorstellung und eine
Idee, die sich mir bei diesem Falle aufgedrängt hat.

R.Köhler: c) Ovarienbefund bei Kriegsamenorrhoe.

Die mikroskopischen Bilder, die ich mir jetzt zu demonstrieren gestatte, ent-
stammen den Ovarien einer vorher normal menstruierten 39jährigen Frau, welche
seit 7 Monaten an sogenannter Kriegsamenorrhoe leidet. Das Material gewann
ich vor kurzer Zeit, indem ich gelegentlich einer Prolapsoperation, die ich bei
dieser Pat vornehmen mußte, einen Keil aus dem einen Ovar exzidierte, den
zweiten, in eine walnußgroße Zyste umgewandelten Eierstock entfernte.

Aus der Anamnese will ich nur hervorheben, daß Pat. seit ihrem 13. Lebensjahre
in regelmäßigen, vierwöchentlichen Intervallen menstruierte, in den letzten Jahren
trat die Periode in dreiwöchentlichen Intervallen ein, so wie früher 4—5 Tage
dauernd. Seit 7 Monaten besteht Amenorrhoe. Ein Partus vor 10 Jahren, kein
Abortus. Der Ernährungszustand der Pat. war ein mäßiger. Etwas Anämie. Herz
und Lunge ohne pathologischen Befund. Im somatischen Befund keine Ursache
für die Amenorrhoe. |

Der Fall gibt mir Gelegenheit, mit einigen Worten auf eine in der vorletzten
Nummer (44) des Zentralbl. f. Gyn. erschienene Arbeit von L. Fraenkel Bezug
zı nehmen. Einerseits können wir seine Befunde bestätigen, andrerseits ergeben
sich aber gewisse Divergenzen zwischen seinen nur makroskopischen Befunden
und den von uns makro- und mikroskopisch erhobenen und damit auch einige
Unterschiede in der Deutung derselben. So wie Fraenkel vermißten auch
wir ein frischeres oder älteres Corpus luteum in beiden Eierstöcken. Die Corpora
albicantja, die sich im Schnitte finden, kommen als: innersekretorischer Faktor
ja nicht in Betracht. Dagegen konnten wir weder bei der Inspektion in situ noch
bei der histologischen Untersuchung der Ovarien irgendwelche Zeichen einer
kleinzystischen Degeneration feststellen. Wohl war das eine Ovar, wie er
wähnt, in eine zirka walnußgroße, einkämmerige Zyste umgewandelt, jedoch der
zurückgebliebene Parenchymrest, der dem Hilusteile angehörte, zeigte keinerlei
Zeichen einer kleinzystischen Degeneration.

Das zweite Ovar, von welchem ich nur einen Keil zur mikroskopischen
Untersuchung exzidierte, repräsentierte sich als ein flaches, derbes, ovoides Ge-

316 Vereinsberichte.

bilde mit feinhöckeriger Oberfläche und erweckte den Eindruck eines zwar etwas
atrophischen, sonst aber normalen Ovariums. Keine Spur einer kleinzystischen
Degeneration, Uterus von normaler Größe. Bei der histologischen Untersuchung
fand sich (Demonstration): Das Stroma des Ovars äußerst kernreich, wir
sehen Kern an Kern gelagert, nur sehr spärliche Bindegewebsfibrillen. Im ganzen
Schnitte kein reifender Follikel, sondern nur einige Primordialeier. Zahlreiche
Corpora albicantia. Die Gefäße an Zahl vermindert, ihre Lumina verengt. Also
vollständiger Mangel an reifen Follikeln. Keine Spur von kleinzystischer De-
generation. Daß in anderen Partien des Ovariums sich reifende Follikel finden
sollten und nur zufällig in dem exzidierten Teile fehlen, ist wohl kaum an-
zunehmen.

Fraenkel sieht in der sexuellen Abstinenz einen ätiologischen Faktor der
Kriegsamenorrhoe (neben den anderen bisher angegebenen Momenten, wie Unter-
ernährung, Überanstrengung und psychischer Shock) und erklärt auch das Zu-
standekommen der kleinzystischen Degeneration in seinen Fällen mit dem Aus-
bleiben des geregelten geschlechtlichen Verkehres durch längere Zeit. Auch in
diesem Belange ergeben sich Differenzen zwischen den Erhebungen Fraenkels
und unseren.

Unsere Pat. hatte angegeben, während 2 Jahre nur selten den Beischlaf aus-
geübt zu haben, gelegentlich der seltenen Urlaube des zum Militärdienst ein-
gezogenen Gatten. Seit 8 Monaten ist der Mann in der Heimat stationiert, der
eheliche Verkehr sei seit dieser Zeit geregelt. Seit 7 Monaten datiert die Ame-
norrhoe. Sexuelle Abstinenz kann also in unserem Falle nicht die Ursache der
Kriegsamenorrhoe sein. Auch für das Zustandekommen der kleinzystischen De-
generation der Ovarien kann man sie nur schwer als Ursache gelten lassen. Die
Abstinenz kann ja wohl zu Stauungen im Ovar führen und diese gelegentlich
ebenso wie eine Entzündung eine überstürzte Follikelreifung, als deren Produkt
jetzt die kleinzystische Degeneration gewöhnlich angesehen wird, verursachen.
Jedoch ist auch dieser Erklärungsversuch bis jetzt nur Hypothese. Die eigent-
liche Genese der kleinzystischen Degeneration kennen wir nicht. Dagegen sind
wir gewohnt, diesen Vorgang, der gewissermaßen eine Hyperfunktion des Ovariums
vorstellt, auch mit Hypermenorrhoe resp. Metrorrhagien einhergehen zu sehen und
die in der Mehrzahl der Fälle von kleinzystischer Degeneration vorhandene ver-
dickte und hyperämische Uterusschleimhaut läßt die profuse Blutung auch be-
greiflich erscheinen. |

Um so schwerer fállt es nach diesen Voraussetzungen, sich die Vorstellung
Fraenkels zu eigen zu machen, daß derselbe pathologische Zustand des
Ovariums sich bei den Fällen von Kriegsamenorrhoe im kontráren Sinne als
gewohnt äußern sollte. Unsere Befunde lassen nur schließen, daß die Ursachen
der Kriegsamenorrhoe in der fehlenden Ovulation gelegen sind, also ovariellen
Ursprunges, und nicht der Uterus die Amenorrhoe verschuldet. Zur Klärung dieser
fehlenden Ovulation bedürfen wir aber nicht des Umweges über die kleinzystische
Degeneration resp. der sexuellen Abstinenz. Beide Tatsachen dürften bei den
Fraenkelschen Fällen nur zufällige Nebenbefunde sein. Worauf das Fehlen
der Ovulation zurückzuführen ist, dafür gibt die histologische Untersuchung des
Ovariums, so weit natürlich ein Fall Schlüsse gestattet, keinen Anhaltspunkt
und wir sind vorläufig auf die bisher in der Literatur angeführten Momente an-
gewiesen.

Aussprache.

J.Fischer: Die Fälle von Schwangerschaft, welche besonders in deutschen
Zeitschriften mitgeteilt sind, würden gegen den ovariellen Ursprung sprechen.
۶۰. 1 ۵ ظ‎ 1 ۵ ۳: Die Möglichkeit einer Schwangerschaft bei „Kriegsamenorrhoe“
spricht absolut nicht gegen den ovariellen Ursprung, denn es kann ja eine Phase
eintreten, in der eine einmalige Ovulation erfolgte und bald darauf Konzeption
stattgefunden hat. Bei Ausbleiben der Befruchtung wäre sicherlich Menstruation
ausgelöst worden. | |
O.Frankl: Herr Kóhler hatte die Freundlichkeit, mir das Ovarium der
Amenorrhoischen vorher zu zeigen und ich möchte seinen Angaben noch hinzu-

Vereinsberichte. 317

fügen, daß das Bindegewebe entschieden ganz besonders dicht, faserarm, sklerotisch
ist. Inwieweit das mit der zweifellos vorhandenen Anämie des Eierstockes zu-
sammenhängt, will ich unerörtert lassen. Jedenfalls kann ich bestätigen, daß der
Eierstock keinen Follikel in irgend einem Reifungsstadium zeigt, daß die Corpora
fibrosa sämtlich älteren Datums sind, daß nur sehr spärliche Primäreier den
epithelialen Gesamtbestand dieses Eierstockes reprüsentierten.

. W.Rosenfeld demonstriert das Modell der Kielland schen Zange und
deren Anlegungsweise. Er kann nach seinen Erfahrungen, die er bei strenge in-
dizierten Zangenoperationen gemacht hat, die Kiellandsche Zange würmstens
empfehlen.

Aussprache.

F.Schauta: Es wird wohl jedem so ergangen sein wie mir bei der Lektüre
der Kiellandschen Abhandlung in der Monatsschrift für Gynaekologie. Vor
allem ist es befremdend, daß man eine Zange verkehrt in den Uterus einführen
soll und diese Zange dann erst in der Gebärmutter dreht. Aber in einem be-
stimmten Funkte muß jeder Kielland recht geben: Wenn man einen Zangen-
löffel nach vorne an einen hohen, quer stehenden Schädel anlegen will, so geht
es nicht anders wie so, wie es Kielland angegeben hat. Es ist eine Tatsache,
die mich seit jeher sehr unangenehm berührt hat. Ganz richtig ist es, wenn man
diesen Kunstgrif! anwendet und die Zunge in utero dreht. Aber die Zange ver-
kehrt einzuführen und dann im Uterus zu drehen, ist meiner Ansicht nach eine
recht bedenkliche Sache und gehört in die Hand eines Meisters der Geburtshilfe,
der in allen Feinheiten der operativen Technik bewandert ist und daher kein
Unheil anrichten wird. Aber welches furchtbare Unheil kann angerichtet werden,
wenn irgend ein praktischer Arzt mit der Zange in der Weise arbeitet, denn bei
der Drehung der Zange muß jedenfalls die Vorderwand des Uterus vorgewölbt
werden und da können nun leicht Verletzungen eintreten. Kielland selbst
sagt ja, daß dieses Instrument nur für ganz tüchtige Geburtshelfer ist. Damit ist
dieser Zange das Todesurteil gesprochen, denn die Zange und alle derartigen
operativen Eingriffe sind für die Praxis geschaffen. Wir Kliniker lehren nur
Sachen, die in der Praxis ausgeführt werden können, und sehen wir auch, daß die
meisten Geburten nach wie vor außerhalb der Anstalten erledigt werden. Wenn
ich mir die Frage vorlege, ob wir ein Bedürfnis für diese Zange haben, so muß ich
sie verneinen. Kielland legt bei tiefem Querstand, Querstand in der Mitte und
hohem Querstand diese Zange an. Kielland sagt selbst, daß die Anlegung
und Umdrehung der Zange bei tiefem Querstand auf Schwierigkeiten stößt. Bei
hohem Querstand geht es ganz leicht, weil das Becken nicht hinderlich ist; im
freien Uterus bewährt sich auch die Zange. Bei tiefem Querstand brauchen wir
eine derartige komplizierte Zangenanlegung nicht. Ich habe weder selbst noch
von anderer Seite erfahren, daß bei tiefem Querstand mit unserer Zange Schwierig-
keiten entstünden. Bei hohem Querstand liegt jedoch die Sache anders. Bei engem
Becken legen wir die Zange kaum mehr an, aber auch bei nicht verengtem Becken
führt die Zangenanlegung im queren Durchmesser des Beckens zum Ziel. Denn,
wenn wir die Zange, wie wir es vorschreiben, anlegen, nämlich vorheriges Ein-
gehen mit der halben Hand in den Uterus und dann unter Leitung der halben
Hand Einführung der Zange, so kommt die Zange nicht so zu liegen, wie es
Kielland schildert, daß die Zangenspitze auf der Gesichtsfläche liegt und die
Konvexität nach außen weit vom Kopfe absteht, sondern die Konkavität schmiegt
sich der Konvexität des Kopfes an und ein Abgleiten. wird nicht stattfinden.
Wenn wir bei einem hohen Querstand nur unter Leitung von 2 Fingern die Zange
anlegen, und zwar so, daß die Spitzen auf der Konvexität des Kopfes liegen, so
wäre das ein Kunstfehler. Ich möchte glauben, daß wir bei tiefem Querstand mit
unserer Zangenanlegung (schräg) vollständig auskommen und nichts anderes
brauchen. Bei hohem Querstand wird die Zange im queren Durchmesser — Stirn
einerseits, Hinterhaupt andrerseits — angelegt und gelingt es auch, wenn wir
statt mit 2 Fingern mit der halben Hand eingehen. Die Druckmarken werden nie
derartige sein, daß dem Kinde dauernder Schaden erwächst, und bilden nur
einen vorübergehenden Schönheitsfehler. Ich kann mir nur einen Fall denken,

318 Vereinsberichte.

bei welchem die Zange ein Bedürfnis sein kann und das würe der hohe Querstand
in Gesichtslage. Ich habe es immer betont, daß da ein gewisser Moment
eintritt, wo wir gar nichts machen kónnen, denn eine Wendung kann man nicht
melır machen, eine Kraniotomie ist wegen Leben des Kindes ausgeschlossen, zu
einer Sectio caesarea ist die äußere Gelegenheit oft nicht vorhanden und dann
in vielen Fällen die Frau auch nicht mehr aseptisch. In diesen Fällen hätte ich
oft das Bedürfnis gehabt, die Zange anzulegen, aber es geht mit der gewöhnlichen
Zange nicht. Wenn in einem solchen Ausnahmsfalle ein Meister des Faches, ein
geübter Geburtshelfer, die Kiellandsche Zange anlegt, so muß man sagen, dal
man das auch mit der gewöhnlichen Zange machen kann. Es gelingt dann auch,
etwas Positives zu leisten, das Kind zu retten und die Geburt zu beenden. Ge-
sichtslagen betreffen jedoch Ausnahmsfälle und ich erinnere mich seit vielen
Jahren, keinen solchen Fall mehr gehabt zu haben. Für alle übrigen Fälle glaube
ich nicht, daß die Kiellandsche Zange ein Bedürfnis ist, besonders jedoch
nicht für den praktischen Arzt, für den sie wegen der eigentümlichen Art der
Anlegung sehr geführlich sein kann. |

Halban: Wir können aus der erfolgreichen Anwendung der Kiellan d
schen Zange jedenfalls das eine lernen, daß man auch mit einer wesentlich gra-
zileren Zange, als sie unserem Schulmodell entspricht, einen Schädel extrahieren
kann. Ich glaube, daß wir auf Grund dieser Erfahrungen doch daran gehen
sollten, unsere Schulzange graziler zu bauen, denn es ist kein Zweifel, daß ein
zarteres Instrument auch bei der gewöhnlichen Anwendung am tiefstehenden Kopf
weniger leichte Verletzungen der Scheide erzeugt als ein größeres. Was den For-
zeps am hochstehenden Schädel betrifft, so ist die Kiellandsche Methode der
Einführung des vorderen Löffels, so verblüffend sie ist, doch insoferne anatomisch
richtiger, als die Kopfkrümmung der Zange dem Verlaufe der Beckenachse ent-
sprechend mit der Konkavität nach vorne gehalten wird. Gefährlicher erscheint
nur die intrauterine Drehung des Löffels, doch ist nur die Erfahrung maßgebend,
ob sie wirklich gefährlich ist. Wenn wir aber von der gewiß richtigen Forderung
ausgehen, daß die hohe Zange — sofern sie überhaupt gemacht werden soll —
nur von einem absolut verläßlichen Fachmann ausgeführt werden darf, so ist
wohl gegen die vorsichtige Drehung des Lóffels von Seite eines Fachmannes auch
nichts einzuwenden. Jedenfalls verdient die Methode nachgeprüft zu werden.

W.kosenfeld: Ich kann mich gewiß den Einwendungen, die Herr Hofrat
Schauta gemacht hat, nicht vollständig verschließen. Kielland hat gemeint,
daß die Zange nur in der Hand des Geburtshelfers keinen Schaden stiften kann,
denn der Ungeübte kann auch mit der gewöhnlichen Zange viel Unheil anrichten.
Die Gefahr der Anlegung des vorderen Löffels scheint im ersten Moment be-
sonders groß zu sein, tatsächlich ist sie jedoch sehr gering. Der Raum, den der
Zangenlöffel im Uterus braucht, ist so gering, daß eine besondere Dehnung nicht
entsteht. Der Vorteil der Zange ist auch der, daß man nur mit 2 Fingern ein-
gehen ınuß, um den Muttermund wegzuschieben; ein Eingehen mit der halben
Hand in den Uterus ist nicht nötig. Bei Querstand in Beckenmitte hat man auch
das Gefühl, daß man leichter mit der Kiellandschen Zange arbeitet wie mit
der Schulzange. Die spontane Rotation und die Nachhilfe, die man dem Schädel
gibt, ist leichter möglich.

F.Schauta: Ich möchte Kielland selbst zitieren, der sagt, daß gerade
bei Tiefstand seine Zange manchmal Schwierigkeiten macht, das ist auch ganz
begreiflich wegen des mangelnden Raumes im Becken.

W.Rosenfeld: Die Entwicklung des Schädels ist aber leichter.

Adler 120.
Ahlfeld 31, 33.
v. Alvensleben 101.

Bab 282.
Benestad 33.
Bentbin 33.
Bielefeld 148.
Bigler 33.
Birk 264.
Blaschko 148.
Bollay 33.
Brennecke 101.
Brunner 112.
Buchheim 209.

Burckbard 101.

Christian 149.
Cristofoletti 119.

Dessauer und Wiesner
137.
Doederlein 61.

Ebeler 184.
Eisenbuch 223, 248.
Ekstein 151.
Eulenburg 138.

Fabricius 118, 120,
171, 267, 268, 269,
288

Fellner 47.

Fischer 316.

Fleischmann 116, 118,
241.

Frankl 7, 114, 118,

146, 190, 269, 288,

289, 308, 313, 316.
v. Frangué 30.
Freund 101.
Fonyó 51.
Fürstenau, Immelmann
und Schütze 114.

Adrenalin 247.

Anaërobe Bakterien 33.

Namenregister.

Die Ziffern bedeuten die Seitenzahlen.

Gall 130.

Gessner 109, 271.
Gokstein 148.
Grandke 148.
Gudzent und Levy 211.
Guggisberg 1, 28.
Gysin v. Liestal 82.

1۳120702 191,212,245.
v. Halban 115,116, 117,
119, 141, 142, 171,
243, 265. 2066, 267,
270, 307, 308, 310,

318.
v. Halban und Köhler
191.
Hamm. 211.
Hammerschlag 101.
Härtel 62.
Heil 33.
Heimann 62.
Herzan 101.
Herzog 109.
Hirschfeld 113.
Hitschmann 289.
Hoffmann 148.
Hüssy 33, 34, 137.

v. Jaschke 33.
v. Jaschke und Lindig
33.

Kahlfeld und Wahlich
113.
Kehrer 40, 41, 99.
Kisch 184, 264.
Klein und Dürck 212.
Klopstock und Ko-
warsky 165.
Klumker 102.
Kochmann 64.

Köhler 118, 119, 172,

266, 312, 313, 315,
316.
Koerner: 148.

Kohlmann 63.

Krapf 18.

Kraus und Mazza 34.
Krohne 100, 101.
Küstner 306.

Langerhans 101.

Latzko 116, 119, 120,
121, 141, 167, 170,
171, 188, 191, 267,
270, 310.

Linnartz 247, 280.

Ludwig 132. .

Mandl 286, 288, 289.
Mann 42, 65, 100.
Marcuse 307.

Mathes 127.
Meisel-Hess 31.
Mitscherlich 211.
Moench 291, 296.

Nacke 102, 165.
Orth 139.

Pachner 259.

Pebam 166, 242.

Peters 235, 244, 310.

Piotrowski 205.

Piaczek 209.

Plotz, Olitzky und
Bayer 265.

Polen 102.

Pulvermacher 304.

Pryli 63.

Raymund 166.

Regnier 166.

Richter 142, 285.

Rieländer 26.

Rissmann 62, 75, 100,
103.

Sachregister.

Die Ziffern bedeuten die Seitenzahlen.

Aszites 103.
Asthenie 30.

Appendektomie, vaginale 143.

Appendix, Karzinoid 143, 145.

— Karzinom 189.

Basedow 143.
. Bevólkerungsproblem 281.

Rosenfeld 310, 317,
‚318.
Rott 102.

Schauta 187, 238, 266,
` 315, 317, 318.
Schiffmann 172.
Schlegtendal 148.
Schlesingér 185.
Schmidt 33. `

Schottländer 175.

Schwalbe 149.
Seuffert 182.
Sommer 137.
Spiegel 33.
Stiller 30.

J| Strassmann 33.

Strauss 148.

Thaler 119, 120, 143,
146.

Thaler und Zucker-
mann 33.

Torney 148.

Träger 148.

Vaerting 179, 209, 2 275,
299.

v. Valenta 79.
Van de Velde 139.
Veit 199.

Wagner 167, 185.
Waldstein 269.
Warnekros 34, 211.
Wechsberg 288.
Weibel 166, 16, 310.
Werner 33.

Wertheim 125, 284.
Wetzel 33.

Winter 33, 31.

Wolff und Mulzer 234.

Zangemeister und Kir-
stein 3B.
Zubrzycki 177.

Birkenholzteer 280.
Blase, Sehußverletzung 177.
Blutzucker 1.

Chinin 191.

| 320

Dammgeburt 185. :
Dammriß, Sekundärnaht 304.
Dauerkatheterismus 122.
Dermoid, Torsion 223, 248.
Diät und Küche 185.
Dickdarmruptur 146.
Dysmenorrhoe 184.

Eihäute 189.
Eklampsie 109, 271.

Fleckfieber 265.

Flexur, Verletzung 119.

Fluorbehandlung 280.

Frauenstudium 306.

Fruchtabtreibung 191, 212,
234, 308.

Gleburtshilfe 165.

— (des Altertums 209.

— Repetitorium 137.

Geburt durch den Damm 185.

Geburtenrückgang 30.

Geschlecht des Kindes, Be-
stimmung 63.

— und Ernährung 179.

Geschlechtlichkeit 31.

Geschlechtsleben 184.

Granugenol 64.

Gravidität, Blut- und Harn-
zucker 1. ۱

— kurzíristige 31.

Malswirbelsäule, Mißbildung
310.
Harnzucker 1.
Hautkrankheiten 234.
Hebammenreform 62, 259.
Hebammenwesen 26, 40, 65,
99, 166.
Hermaphroditismus 266.
Hüftgelenksluxation 166.
Hyperemesis 172.

Innere Sekretion 47:

Marzinom nach Bestrahlung
212.

Kiellandsche Zange 317.

Kolostrum 33,

Kraurosis vulvae 127.

Kriegsamenorrhoe 315.

Kyphoskoliose 313.

Ligamentum latum, Myom
172.
Lokalanästhesie 62.

Sachregister.

Mlännermangel 209, 275, 299.
Mamma, Hypertrophie 266.
Mastitis 33.
Mesothorbestrahlung 212.
Methylentetrahydropapa-
verinchlorhydrat 132.
Milchsäurespülung 33.
Missed abortion 130.
Moralität und Sexualität 138.
Mutterschutz 166.

Nährboden für Bakterien 113.

Nasenbluten, menstruelles
282.

Nekrolog 175, 199.

Niere, Mischinfektion 189.

Nierenfunktion Schwangerer

Omentum, Volvulus 118.

Operationskurs, geburtshilf-
licher 61.

Operationslehre, geburtshilf-
liche 28.

Osteomalazie 290.

Ovarium, Abschnürung 205.

— bei Osteomalazie 296.

— Gravidität in demselben
18.

— Karzinom, metastatisches
63

— Tumoren, Stieldrehung 7.
— — tuberkulöse 291.

Paratyphus, intrauterine
Übertragung 33.

Pathologisch-anatomische
Diagnostik 139.

Peritoneum, Tumor 105.

Peritonitis pneumococcica 33.

Pfählungsverletzung 285.

Plazenta, Angiom 312.

— Retention 33, 34.

Prüventivverkehr 307.

Puerperalfieber 33, 34.

— durch Influenzabazillen
147.

Puerperium 33.

Pyelitis 167.

— in graviditate 122.

Pyosalpinx, Perforation 268.

Massenhygiene 148.
Resorptionsfähigkeit im Puer-
perium 33.

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Röntgentaschenbuch 137.

Röntgentechnik 114, 211.

Röntgentiefentherapie 151.
Róntgenverfabren 137.

Säuglingskrankheiten 264.

Säuglingspflege 166.

Säuglingsschutz 42.

Salpingitis nodosa 115.

Sectio caesarea 103.

Selbstinfektion 133.

Sepsis 33, 31.

Sexualität und Freundschaft
209

Sexualpathologie 113.
Sexuelle Untreue 264.
Spaltuterus-51.
Spontaninfektion 33.
Stieldrehung 7.
Strahlentherapie 62, 182, 211.

Tetanus puerperalis 33.

Tube, Abschnürung 905.

Tubensterilisation, Graviditàt
nach derselben 119.

Untersuchungsmethoden 165,

Ureter, Dauerkatheterismus
167.

— Implantation 121, 141.

Uterus, Atresie 142.

— Carcinoma corporis 117.

— doppelter 51.

— Entwicklungsfebler und

Geburtsstörung 139,

Inversion 33, 79, 116.

myomatosus gravidus 116.

Myom, Nekrose 187.

— mit Kapselruptur 172.

— Stieldrehung 7.

— zystisches 114, 307.

Perforation 118.

Ruptur 82.

Sarkom 267.

Syphilis 286.

Zervixmyom 115.

| ۱۱ ۱۱۱۱۱۱۱ ۱

Ventrofixation, Uterusruptur
nach derselben 82.
Vulva, Kraurosis 127.

Wehenmittel 191. "
Wochenbettfieber 33, 34.
Wundbehandlung 112.

Für den wissenschaftlichen Teil verantwortlicher Redakteur: Dozent Dr. Oskar Franki.
Herausgeber, Eigentümer und Verleger: Urban & Sohwarzeaberg.

Druck von Gottlieb Gistel & Cie., Wien.,

SE =

Verlag von Urban & Schwarzenberg in Wien und Berlin.

Vor kurzem erschien:

Strahlen - Jiefen-Behandlung.

Experimentelle und kritische Untersuchungen
zu praktischen Fragen ihrer Anwendung in der

Gynäkologie.

Aus der Münchner Konigl. Universitäts-Frauenklinik
| Direktor: Geheimrat Dr. A. Döderlein.

Von
Oberarzt Priv.-Doz. Dr. E. von Seuffert in München.
Mit 19 zum Teil farbigen Textabbildungen und 7 Tafeln.
M 25.— = K 30.—, gebunden M 27.50 — K 33.—.

Die Fragen der Strahlen-Therapie sind für jeden Arzt von großer
Bedeutung. Deshalb ist es wünschenswert, daB wenigstens solche Publi-
kationen, die sich mit praktischen Fragen der Strahlen-Therapie befassen,
in einer allen Árzten verstündlichen Weise geschrieben sind.

Der „I. Theoretische Teil“ dieses Werkes enthält zunächst das für
den Radio-Therapeuten Wichtigste über das Wesen und die physikalischen
Eigenschaften aller primären und sekundären, radio-aktiven Strahlen,
sowie über die Röntgenstrahlen-Erzeugung und Radium(Mesothorium)-
Gewinnung. Dann folgt eine eingehende Besprechung aller die Wirkungen
strahlender Materie beeinflussenden Faktoren, vor allem der dem ärzt-
lichen Radiologen weniger bekannten.

Der „I. Experimentelle Teil“ dürfte in seinem 1. Abschnitt von
allgemeinerem, praktischem Interesse sein. Die ,Histologischen Tafeln*
mit zahlreichen Mikrophotogrammen verschieden schwerer Schüdigungen,
die bei hauptsächlich äußerer Bestrahlung an inneren Organen entstanden
sind, und die Feststellung charakteristischer klinischer Vorgänge und histo-
logischer Veränderungen, die stets sicher erkennen lassen, ob weiche
oder harte Strahlen, große oder kleine Strahlenmengen eingewirkt haben.

Der, die „Dosierung“ behandelnde 2. Abschnitt enthält bereits
genaue Angaben über die klinischen Bestrahlungsmethoden, Erörterungen
über die praktische Bedeutung jeder der experimentell festgestellten Tat-
sachen, sowie über die Mittel zur Beseitigung von Schwierigkeiten, die
sich nach den Versuchsresultaten für die therapeutische Anwendung
ergeben müssen.

Im letzten Abschnitt ist besonders eingehend behandelt die Möglich-
keit einer Abkürzung von Strahlenbehandlungen durch Anwendung ,ab-
solut härterer“ und daher biologisch wirksamerer Strahlen.

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^M uchensehrift. 1917. Ne. 83.

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