Gynäkologie für Ärzte und Studierende

This is a digital copy of a book that was preserved for generations on library shelves before it was carefully scanned by Google as part of a project
to make the world's books discoverable online.

It has survived long enough for the Copyright to expire and the book to enter the public domain. A public domain book is one that was never subject
to Copyright or whose legal Copyright term has expired. Whether a book is in the public domain may vary country to country. Public domain books
are our gateways to the past, representing a wealth of history, culture and knowledge that 's often difficult to discover.

Marks, notations and other marginalia present in the original volume will appear in this file - a reminder of this book's long journey from the
publisher to a library and finally to you.

Usage guidelines

Google is proud to partner with libraries to digitize public domain materials and make them widely accessible. Public domain books belong to the
public and we are merely their custodians. Nevertheless, this work is expensive, so in order to keep providing this resource, we have taken Steps to
prevent abuse by commercial parties, including placing technical restrictions on automated querying.

We also ask that you:

+ Make non-commercial use of the file s We designed Google Book Search for use by individuals, and we request that you use these files for
personal, non-commercial purposes.

+ Refrain from automated querying Do not send automated queries of any sort to Google's System: If you are conducting research on machine
translation, optical character recognition or other areas where access to a large amount of text is helpful, please contact us. We encourage the
use of public domain materials for these purposes and may be able to help.

+ Maintain attribution The Google "watermark" you see on each file is essential for informing people about this project and helping them find
additional materials through Google Book Search. Please do not remove it.

+ Keep it legal Whatever your use, remember that you are responsible for ensuring that what you are doing is legal. Do not assume that just
because we believe a book is in the public domain for users in the United States, that the work is also in the public domain for users in other
countries. Whether a book is still in Copyright varies from country to country, and we can't off er guidance on whether any specific use of
any specific book is allowed. Please do not assume that a book's appearance in Google Book Search means it can be used in any manner
any where in the world. Copyright infringement liability can be quite severe.

About Google Book Search

Google's mission is to organize the world's Information and to make it universally accessible and useful. Google Book Search helps readers
discover the world's books while helping authors and publishers reach new audiences. You can search through the füll text of this book on the web

at |http : //books . google . com/

über dieses Buch

Dies ist ein digitales Exemplar eines Buches, das seit Generationen in den Regalen der Bibliotheken aufbewahrt wurde, bevor es von Google im
Rahmen eines Projekts, mit dem die Bücher dieser Welt online verfügbar gemacht werden sollen, sorgfältig gescannt wurde.

Das Buch hat das Urheberrecht überdauert und kann nun öffentlich zugänglich gemacht werden. Ein öffentlich zugängliches Buch ist ein Buch,
das niemals Urheberrechten unterlag oder bei dem die Schutzfrist des Urheberrechts abgelaufen ist. Ob ein Buch öffentlich zugänglich ist, kann
von Land zu Land unterschiedlich sein. Öffentlich zugängliche Bücher sind unser Tor zur Vergangenheit und stellen ein geschichtliches, kulturelles
und wissenschaftliches Vermögen dar, das häufig nur schwierig zu entdecken ist.

Gebrauchsspuren, Anmerkungen und andere Randbemerkungen, die im Originalband enthalten sind, finden sich auch in dieser Datei - eine Erin-
nerung an die lange Reise, die das Buch vom Verleger zu einer Bibliothek und weiter zu Ihnen hinter sich gebracht hat.

Nutzungsrichtlinien

Google ist stolz, mit Bibliotheken in partnerschaftlicher Zusammenarbeit öffentlich zugängliches Material zu digitalisieren und einer breiten Masse
zugänglich zu machen. Öffentlich zugängliche Bücher gehören der Öffentlichkeit, und wir sind nur ihre Hüter. Nichtsdestotrotz ist diese
Arbeit kostspielig. Um diese Ressource weiterhin zur Verfügung stellen zu können, haben wir Schritte unternommen, um den Missbrauch durch
kommerzielle Parteien zu verhindern. Dazu gehören technische Einschränkungen für automatisierte Abfragen.

Wir bitten Sie um Einhaltung folgender Richtlinien:

+ Nutzung der Dateien zu nichtkommerziellen Zwecken Wir haben Google Buchsuche für Endanwender konzipiert und möchten, dass Sie diese
Dateien nur für persönliche, nichtkommerzielle Zwecke verwenden.

+ Keine automatisierten Abfragen Senden Sie keine automatisierten Abfragen irgendwelcher Art an das Google-System. Wenn Sie Recherchen
über maschinelle Übersetzung, optische Zeichenerkennung oder andere Bereiche durchführen, in denen der Zugang zu Text in großen Mengen
nützlich ist, wenden Sie sich bitte an uns. Wir fördern die Nutzung des öffentlich zugänglichen Materials für diese Zwecke und können Ihnen
unter Umständen helfen.

+ Beibehaltung von Google -Markenelementen Das "Wasserzeichen" von Google, das Sie in jeder Datei finden, ist wichtig zur Information über
dieses Projekt und hilft den Anwendern weiteres Material über Google Buchsuche zu finden. Bitte entfernen Sie das Wasserzeichen nicht.

+ Bewegen Sie sich innerhalb der Legalität Unabhängig von Ihrem Verwendungszweck müssen Sie sich Ihrer Verantwortung bewusst sein,
sicherzustellen, dass Ihre Nutzung legal ist. Gehen Sie nicht davon aus, dass ein Buch, das nach unserem Dafürhalten für Nutzer in den USA
öffentlich zugänglich ist, auch für Nutzer in anderen Ländern öffentlich zugänglich ist. Ob ein Buch noch dem Urheberrecht unterliegt, ist
von Land zu Land verschieden. Wir können keine Beratung leisten, ob eine bestimmte Nutzung eines bestimmten Buches gesetzlich zulässig
ist. Gehen Sie nicht davon aus, dass das Erscheinen eines Buchs in Google Buchsuche bedeutet, dass es in jeder Form und überall auf der
Welt verwendet werden kann. Eine Urheberrechtsverletzung kann schwerwiegende Folgen haben.

Über Google Buchsuche

Das Ziel von Google besteht darin, die weltweiten Informationen zu organisieren und allgemein nutzbar und zugänglich zu machen. Google
Buchsuche hilft Lesern dabei, die Bücher dieser Welt zu entdecken, und unterstützt Autoren und Verleger dabei, neue Zielgruppen zu erreichen.

Den gesamten Buchtext können Sie im Internet unter http : //books . google . com durchsuchen.

Gynäkologie

für

Ärzte und Studierende

von

Dr. med. Wilhelm Nagel

o. Professor an der Königl. Friedrich -Wilhelms -Universität zu Berlin.

Zweite verbesserte und vermehrte Auflage.

Mit 68 Abbildungen im Text und 38 auf Tafeln.

BERLIN W. 35.

FISCHER'S MEDICIN. BUCHHANDLUNG H. KORNFELD

Herzogl. Bayer. Hof- und Erzherzogl. Kammer-Bachh&ndler.

1904.

i... ..

%.

Alle Rechte vorbehalten.

Druck von Albert Koenig in Oubeu.

Meinem Lehrer

Herrn Geheimen Medlcinalrat

Professor Dr. Wilhelm Waldeyer,

Direktor des anatomischen Instituts zu Berlin

in treuer Verehrung und Dankbarkeit

gewidmet.

»70292

Vorwort zur zweiten Auflage,

Die Fertigstellung der zweiten Auflage hat längere Zeit in An-
sprach genommen als ei'wartet wurde, teils wegen der Anfertigung
von neuen Zeichnungen und Umarbeitung des Textes, teils weil
ich mit anderen praktischen und literarischen Arbeiten beschäftigt
war. Die neue Auflage hält sich in demselben Rahmen wie die
erste, indem sie den Bedürfnissen des in die allgemeine Praxis ein-
tretenden Arztes gerecht zu werden versucht. Aus diesem Grunde
habe ich auch die Diagnostik in erster Linie berücksichtigt und, was
die operative Behandlung betrifft, nur wenige aber erprobte Verfahren
gegeben.

Jedem Abschnitt habe ich eine anatomische Darstellung des
betreffenden Organs vorausgeschickt. Vielleicht werden manche diese
zu ausführlich finden ; ich habe aber geglaubt, den anatomischen Teil
unter keinen Umständen kürzen zu dürfen, weil es ganz undenkbar
ist, ohne genaue anatomische Kenntnisse eine richtige gynäkologische
Diagnose zu stellen und die entsprechende Therapie einzuleiten. Als
Grundlage der anatomischen Darstellung hat meine Abhandlung: Die
weiblichen Geschlechtsorgane (Handbuch der Anatomie des Menschen,
herausgegeben von K. vonBar delebe n. Siebenter Band. Zweiter
Teil. Erste Abteilung.) gedient Derselben Arbeit entstammen auch
mehrere der AbbDdungen im Texte. Die Tafeln sind von dem Kunst-
maler Herrn Fr. Frohse nach der Natur gezeichnet.

Bei der Correctur bin ich von Herrn Johannes Zemke,
prakt Arzt, sehr unterstützt worden, wofür ich ihm auch an dieser
Stelle meinen Dank ausspreche.

Berlin, Mai 1904.

Prof. Dr. W. Nagel,

bisher erster Assistent des Herrn
Geheimrat Professor Dr. Gusserow.

i

Inhalt

Seite

1. üntersuchungslager . . 1

2. Instrumente 2

3. Vorbereitungen fQr diag-
nostische oder thera-
peutische Eingriffe . . 6

a) Sterilisirung der Instru-
mente 6

b) Desinfektion der Hände . 7

4. Die Untersuchung . . 8

a) Die bi manuelle Unter-
suchung 11

b) Die Inspektion .... 30

c) > Untersuchung per i-ectum 34
(\) * Sondirung des Uterus 35
e) * Erweitenuif; dos Cervi-

oalkanalcs 3G

fj Das Prül>ecurettenioiit . 38
g) Die Probeexcison . . .38
li) V Prol>epunktion . . . 4o
i) * Probelaparatoniie . . 4o
k) > UntersuchunginNarkose 41
1) > Cystoskopie . . . .42
in) > Erweiterung der Harn-
röhre 43

5. Krankheiten des Uterus 45

a) Anatomie des Uterus . . 45

b) Gestalt und Lageverände-
rungen des Utenis . .49

1. Verstärkte Anteversio . 49

2. Spitzwinkelige Anteflexio 50

3. Lateropositio . . . .53

4. Lateroversio .... 54

5. Lateroflexio 55

G. Retropositio . . . .55

7. Retroversio 57

8. Retroflexio 60

9. Die Pessai'behandlung . 74

10. Prolapsus uteri . .

11. Inversio uteri . .

c) Endometritis . . .

d) Metritis ....

e) Erosionen der Portio

f) Cenrixrisse . . .

g) Hvfiertrophia oervicis
h) Neubildungen des Uteni

1. Fibromyoma . . .

2. Adenomyoraa . . .

3. Carcinoma ....

4. Sarc<:»ma ....

5. Tuberculosis . . .

6. Polypen ....
i) Pyouietra ....
k) Stnrungeu der Men

>truation ....

1. Amenorrhoea . . .

2. Menstniatio tarda et raen
struatio parva . .

3. Menorrhagia . .

4. DysmeiK'^rrhoea .

5. membra
naoea

1) Sterilität ....
i. Krankheiton des Liga-
mentum latnm und des
Beckenzellp:owebes .

a) Anatomie ....

b) Kranheiteii des Lig. lat
u. des Beeken Zellgewebe:

1. Haematoma lig. lat. .

2. Parametritis . . .

3. Geschwulste des Ligani
latimi

*. Peritonitis ....

a) Pelveo-Peritonitis

b) Peritonitis diffusa

— vn —

Seite

^ 8. Krankheiten der Tuba

: FalJoppii 246

a) Anatomie der Tube . . 246

b) Salpingitis 256

i c) Tuberculosis .... 263

\ d) Carcinoma 265

e) Sarcoma 266

f) Fibro-Myoma .... 266

g) Papilloma 267

h) Cysten an der Tube . 267

i) Actinomycosis . . . 268

, 1) Extrauterine Schwauger-

I schalt 268

9, Krankheiten des Eier-
stockes (und des Neben-
eierstockes) .... 289

a) Anatomie des Eiei-stockes 289

b) Neubildungen des Eier-
stockes 301

1. Epitheliale Neubildungen 301

2. Einfeche Cysten ... 307

3. Dermoide 309

4. Solide Tumoren . . .311

5. Klinischer Verlauf der
Eierstocksgeschwülste .313

6. Diagnose der Eierstocks-
geschwQlste .... 316

7. Behandlung der Eier-
stocksgeschwülste . .321

c) Oophoritis 337

d) Vorfall und Hernien des
Eierstockes .... 343

e) Tuberkulose des Eier-
stockes 345

10. Krankheiten d. Scheide 346
a) Anatomie .... 346

Seite

-b) Vorfall der Scheide . 350

c) Entzündung der Scheide 370

d) Neubildungen d. Scheide 377

e) Abscesse u. Phlegmone 380

f) Fremdkörper . . .381

g) Blasen -Scheiden- und
Blasen-Cervixfistel . .381

h) Atresia vaginae . . .387
11. Krankheiten der äusse-
ren Genitalien . . . 388

a) Anatomie 388

b) Vulvitis und Urethritis 393

c) Eruptionen . . . .394

d) Craurosis (Pruritus)
vulvae 396

e) Hypertrophie d. kleinen
Labien und der Ciitoris 398

f) Entzündung und Cysten

d. Bartholinschen Drüse 398

g) Tertiäre Lues . . . 400
h) Neubildungen au den

äusseren Genitalien

1. Carcinoma vulvae

2. Elephantiasis » .

3. Tuberculosis > .

4. Lipoma ^ .

i) Hemia
k) Atresia
1) Vorfall u. Erweiterung d.

402
400
403
403
404
404
404

Harnröhre; Inkontinenz 404
Anhang:

1. Entzündung der Harn-
blase 406

2. Geschwülste der Harn-
blase 409

3. Ruptura perinei . .410

Verzeichnis der Tafeln,

Tafel 1 — 3. Alexander- Ad am 'sehe Operation.

„ 4 — 6. Totalexstirpation des Uterus durch Laparatoniie.

„ 7. Fig. 1: Carcinoma corporis uteri. Fig. 2: Carcinui
colli uteri.

„ 7 a. Naht eines linksseitigen Cervixrisses.

„ 8 — 12. Totalexstirpation des Uterus durch die Scheide.

„ 12 a. Discision des äusseren Muttermundes.

„ 13. Fig. 1—2: Entzündlicher Adnextumor. Fig. 3: Geplat
Tubenschwangerschaft.

y, 14. Fig. 1: Geplatzte Tubenschwangerschaft. Fig. 2: ü
vollendeter Tubenabort Fig. 3: Der Eiersto
und seine Bänder.

„ 15. Fig. 1 — 2: Chronische Oophoritis. Fig. 3: Naht eir
completen Dammrisses, zweite Stufe (siehe Tafel 1

„ IG. Descensus vaginae mit Elongatio colli uteri.

„ 17. Naht eines completen Dammrisses, erste Stufe.

„ 18. Fig. 1 u. 2: Colporrhaphia anterior.

„ 19 — 21. Colporrhaphia posterior.

„ 22. Fig. 1 u. 2: Amputatio colli uteri.

„ 23. Fig. 1 u. 2 : Operation einer Blasen-Scheidenfistel.

„ 24. Verengerung der Harnröhrenmündung.

„ 25 — 27. Dammplastik durch Lappenbildung.

1. Untersnchnngslager.

Zur gynäkologischen Untersuchung gehören:

1. Ein Untersuchungsstuhl.

2. Ein Untersuchungsbett

Beide Untersuchungslager sind notwendig, weil eine sorg-
fältige äussere Untersuchung der ßauchorgane, wobei die Kranke
häufig ihre Lage wechseln muss, nur auf einem Bett möglich ist,
und weU viele Frauen nicht immer bei dem ersten Besuche sich
bequemen können, einen Stuhl (oder Tisch) zu besteigen.

Als üntersuchungsstuhl hat sich der Veit'sche am besten
bewährt. Die Kranke liegt ganz bequem auf demselben; die für
eine erfolgreiche Untersuchung nothwendige Erschlaffung der Bauch-
decken ist eine ziemlich vollkommene. Die Höhe desselben ist für
die Untersuchung und die gewöhnlichen gynäkologischen Mani-
pulationen passend ; mit tief gestellter Kückenlehne lässt er sich selbst für
jede Untersuchung in Narcose verwerten. Scheut man jedoch die Kosten
für einen Veit 'sehen Stuhl, so bildet der viel billigere Spangen-
berg'sche, mit Beinhalten! versehene Tisch einen passenden Ersatz,
obwohl derselbe nicht so bequem ist wie der Veit'sche Stuhl, weder
für die Kranke, noch für den Arzt.

Neuerdings wird der Yei tische Stuhl in leichterer und dazu
einfacherer Construction hergestellt als früher. Bei der AnschaflFung
eines solchen Stuhls hat man sich jedoch zu vergewissem, dass derselbe
durch die leichtere Bauart auch nichts an Tragfähigkeit eingebüsst hat.

Ueber den Untersuchungsstuhl kann man einen Teppich breiten
lassen, wodurch sein etwas abschreckendes Aussehen gemildert wird.

Als Untersuchungsbett ist ein Sopha nach Art des Thure
Brandt 'sehen Plint am meisten zu empfehlen. Dasselbe muss so
lang sein, dass ein Erwachsener ausgestreckt darauf liegen kann,
um eventl. auch als Ruhebett (nach beendeter Narcose) benutzt
werden zu können. Aus glattpolirtem Föhrenholz angefertigt, muss

W. Nagr*!, Oynlkologie. 2. Aufl. 1

— 2 —

e» eine Länge von 165 cm, eine Höhe von 38 und eine Breite von
65 cm (60 auf das Untergestell gerechnet) haben. Sowohl das
Kopf- wie das Fussende muss zum Hochklappen eingerichtet sein
(Fig. 4). Das Holzgesteli wird mit einer Matratze bedeckt und dann
mit einer Decke versehen. (Der Preis für das Holzgestell mit Ma-
tratze beträgt etwa 30 Mark.) Wird als Decke ein orientalischer
Teppich verwendet, so kann das üntersuchungsbett selbst in dem
feinsten Sprechzimmer Aufstellung finden. Bei der Untersuchung
sowohl wie bei der Massage müssen Kopf- wie Fussende hochge-
klappt sein; die Kranke liegt auf dem Rücken mit aufgestellten Beinen.
Man sitzt auf einem Stuhl neben dem Bette links oder rechts, je
nachdem man mit der linken oder der rechten Hand untersucht.

2. Instrumente.

Erforderlich sind:

a) Einige röhrenförmige Specula verschiedener Grösse. Das
Fergusson'sche Speculum giebt das beste Licht; dasselbe ist aus
Glas, innen mit Silber belegt, aussen mit einer CelloidinhüUe um-
geben. Es verträgt indessen das Auskochen nicht, lässt sich aber
durch Abseifen und Bürsten mit Alkohol und Sublimat desinficiren :
jedoch hat es den Vortheil, von Aetzmitteln nicht aiigegriffen zu werden.

FiR. 1. Speculum nach Fergnsson. Fig. 2. Spoculum uach Xott.

In neuoi^or Zeit werden röhrenförmige Specula aus vernickeltem
Metall angefertigt; dieselben lassen sich zwar durch Auskochen desinfi-
ciren, worden aber stumpf durch häufigere Berührung mit Aetzmitteln.

b) Ein 3 blättriges Speculum nach Nott. Dasselbe hat den

— 3 —

grossen Vortheil, dass es durch die Spreizung der Vaginalwände in
Lage gehalten, am Herausgleiten also gehindert wird und dadurch
eine Assistenz überflüssig macht. Ferner ist es, im Gegensatz zu
dem zweiblättrigen Speculum, an ihm möglich, die Griffe von Instru-
menten, z. B. einer Sonde oder einer an der vorderen Muttermunds-
lippe angebrachten Eugelzange, zwischen den beiden vorderen Branchen
des Speculum nach vom zu bringen. Das hintere Blatt des Speculum
muss 12 cm lang sein; trotzdem hat es, besonders bei hochstehen-
dem Uterus, mitunter noch seine Schwierigkeit, die Portio einzu-
stellen; es ist deshalb notwendig, einen Sims'schen Depressor
(modificirt nach G. Braun) zur Hand zu haben (Fig. 3), um die
Portio hervorzuhebein. Bei Einführung des Speculum muss seine
Spitze nach hinten, nach der Kreuzbeinhöhlung hin, gerichtet sein,
damit das hintere Blatt auch wirklich in das hintere Scheiden-
gewölbe gleitet

c) Ein Satz Specula nach Simon (bestehend aus einem Griff
mit 3 geschweiften Platten verschiedener Grösse und einem vorderen
Blatt mit Stiel) für die Untersuchung in Seitenlage und für Ope-
rationen am Uterus.

d) Eine dünnere und eine stärkere Uterussonde nach Sims.

e) Einige Hakenzangen (Kugelzangen) nach Schroeder, aber
mit Collin'schem Schloss.

f) Ein Satz Diktatoren nach Fritsch (ein Griff mit sechs Stiften
in verschiedener Stärke) oder ein Dilatator nach Ellinger oder
nach Schroeder und Landau. Bei den beiden letztgenannten
ist jeder Stift mit Griff versehen.

g) Eine Probepunctionsspritze.

h) Ein Kystoskop nach G. Winter mit Beleuchtungsbatterie.

Femer sind zur Anschaffung noch zu empfehlen:

Ein Operationskissen mit Luftring nach Kelly-Saenger; bei
allen vaginalen Operationen zu gebrauchen.

Ein Paar Beinhalter nach Schauta oder Fritsch, mit Riemen,
welche an dem Kopfende des Operationstisches befestigt werden.
Im Nothfalle kann man statt der Beinhalter eines mit Flanell
oder Handtüchern umwickelten Stockes sich bedienen und statt
der Riemen Handtücher. Eine einfache Ausführung dieser Bein-

— 4 —

halter ist von Stoecklin angegeben. (P. Engraann, Chariet^-
strasse 4, Berlin.)

Als Operationsunterlage kann man, wie erwähnt, den Veit 'sehen
oder Spangen berg sehen Stuhl benutzen. Von den zahlreiehen
Operationstisehen kommen für grössere Praxis die verstellbaren von
Hahn (Medicin. Waarenhaus, Berlin), Landau (Fabrikant: Knoke &
Dressler in Dresden) oder Rumpf (Fabrikant: W. Kork, Berlin N.)
in erster Linie in Betraeht; von diesen ist der erstgenannte Tisch

Fig. 3. Depressor Uteri.

der einfachste. Seitdem man jedoeh in der Chirurgie anfängt, Möbel
aus Eisen und Glas gegen hölzerne einzutauseheo, erseheint aueh
jeder hölzerne Tiseh mit desinfieirter Matratze zur Vornahme selbst
der Laparatomie wieder geeignet, wenn derselbe nur sauber ab-
geseift und mit reinem, sterilisirtem leinenen üeberzug versehen ist.

Eine Chloroform-Maske, modifieirt nach Schiramelbuseh.

Eine Chloroformflasehe nach v. Es mar eh.

Einige stumpfe, nicht biegsame Curetteu nach Simpson
(R^eamier), davon eine ganz grosse zur Ausräumung von Abortresten.

Eine scharfe Curette (Röcamier) zur Abkratzung v(m carci-
nomatösen Massen.

Einige üteruskatheter (Bozeraann-Fritsch, modifieirt nach
Breus), darunter ein ganz grosser, zur Ausspülung des Uterus nach
Fehlgeburten.

Eine Spritze für Injectionen von Aetzflüssigkeit in die Uterus-
höhle nach Braun oder Olshausen mit mehreren Ausflussöffnungen,
einer an der Spitze der Kanüle.

Einige flache Playfair'sche Aetzsonden aus Aluminium. Die
Hartgummisonden brechen leicht.

Einige Coo per sehe und eine Siebold'sche Polypen-Seheere.

Eine vorn abgerundete lange Kornzange oder eine Polypen-
zange (nach A. Martin).

Ein Hebersehlaueh mit Gummiballon und Beschwerer aus Glas,
welcher an jedem Gefäss angebracht werden kann.

— 5 —

Ein Ansatzrohr für Scheidenspülungen.

Eine lange anatomische Fincette. Einige Skalpelle.

Ein Kolporrhaphiemesser (nach E. Hörn).

Einige Schwanim-(Tampon-)halter.

Mehrere Arterienklemmen nach Eöberle, P6an oder Lawson
Tait Letztgenannter Operateur gebraucht seine Klemmen überall
statt Pincetten.

Ein schlanker Nadelhalter nach v. Langen beck (A. Martin)
mit Collin'schem Schloss.

Ein bis zwei Dutzend ganz gebogene Heftnadeln verschiedener
Grösse, sog. Unterbindungsnadeln und einige Martin'sche Nadeln.

Sükwormfäden; Turner-Seide No. 4 — 7; Catgut

Eine metallene Nadelbüchse in Schach telforra.

Zweckmässig für Operationen an der Portio und am Damm
sind auch die Hagedorn'schen Nadeln, sog. gynäkologische Nadeln,
für die sich auch der Pozzi'sche Nadelhalter verwenden lässt.

Speciell für Fisteloperationen:

Zwei bis drei Hakenzangen nach Simon.

Ein spitzes und zwei (nach rechts und links) gebogene Messer
nach Simon.

Falls man mit Silber nähen will: Ein paar Schlingenschnürer
nach Simon.

FürTotalexstirpation des Uterus:

Ausser den bisher genannten Instrumenten: Einige Hakenzangen
nach P^an.

Zwei grosse, seitwärts gebogene Unterbindungsnadeln nach
Descbamps.

Ein Haken zum Vorziehen des Fadens (nach Olshausen).

Zwei seitliche Scheiden halter nach Schwartze oder Benckiser
und ein hinteres Blatt nach Simon-Martin. Neuerdings werden
die Griffe sämmtlicher Operationsspecula in zweckmässiger Weise mit
einem oder zwei Seitenhaken versehen.

Zur Totalexstirpation mittelst Klemmen gehört noch ein besonderes
Instrumentarium; es empfiehlt sich indessen, selbst wenn man Liga-
turen gebraucht, zwei oder drei lange Arterienklemmen nach

— 6 —

I

Bichelot, gerade und gekrümmte oder federnde Klemmen Dach
Doyen-Landau, zu provisorischer Blutstillung bereit zu halten. 1

Für Laparatomien:

Ausserdem noch: ein Enopfmesser, eine Baucbdeckenscheere nach
Olshausen.

Mehrere Tai t 'sehe Klemmpincetten.

Ein grosser Trokart mit Abflussschlauch.

Eine Cystenzange nach Mathieu; eine andere nach Spencer —
Wells.

Zwei Paar Bauchdeckenhalter nach Fritsch für grössere unc:3
kleinere Wunden. Einige Darmnadeln.

Einige Klemmzangen nach Landau. Bei extraperitonealer Stiel-'^
behandlung nach Mjomotomie gebraucht man in England den^^
Serre-noeud nach Lawson Tait (Koeberl6) und eine grosse,
gerade Nadel, welche quer durch den Stumpf gestochen wird, um
ihn am Zurücksinken zu hindern.

3. Vorbereitungen für diagnostische oder thera-
peutische Eingriffe.

a) Sterilisation der Instrumente.

Steril sind Instrumente nur dann, wenn sie einer systematischen
Reinhaltung unterworfen werden. Man muss sich ganz besonders
daran gewöhnen, unmittelbar nach jedem Gebrauche, noch ehe die
Blut- oder Schleimstreifen eintrocknen, die Instrumente mit Wasser
und Seife zu reinigen, sie ab- beziehungsweise durchzuspülen und
sofort auszukochen.

Ein empfehlenswerther Kochapparat ist der von Körte; aus
Weissblech hergestellt, ist er zugleich billig. Der Apparat lässt sich
mit Spiritus oder Gas heizen und ist mit einem Aufsatz versehen,
um gleichzeitig Verband- und Nahtmaterial (Seide, Silkworra, Silber)
zu sterilisiren.

Die Instrumente müssen 10 — 30 Minuten oder länger kochen,
je nachdem sie mit septischem Material in Berührung gewesen sind
oder nicht Ein Zusatz von Karbol oder Soda zum Siedewasser ist
nicht unbedingt erforderlich. Kommen nun die Instrumente sofort in
Gebrauch, so schüttet man sie, ausgenommen Messer und Scheeren^ aus

— 7 —

dem Einsatzkorb gleich in eine l^o^g^ Garbollösung oder in reines
Bterilisirtes (durchgekochtes) Wasser; sonst trocknet man sie sorgfältig
ab und legt sie in den Instrumentenschrank zurück.

Leitungswasser ist erfahrungsgemäss frei von Wundinfections-
, keimen; ein Abkochen desselben ist daher nicht unbedingt erforder-
lich, wohl aber wünschenswerth, wenn die äusseren Umstände es
erlauben. In England wird Leitungswasser, zuvor auf den richtigen
Wärmegrad durch Zugiessen von heissem Wasser gebracht, selbst bei
kparatomien in die Bauchhöhle gegossen. Nach Bantock, einem
der glücklichsten und erfahrensten Operateure Londons, ist Wasser,
welches für den Haushalt sich eignet, ohne weiteres auch für jede
Wunde zu gebrauchen.

Cisternen- oder Brunnenwasser dagegen muss unbedingt vor
dem Gebrauch durchgekocht werden.

Instrumente, die nur diagnostischen Zwecken dienen, erfordern,
anmittelbar nach dem letzten Gebrauche gekocht und dem Instru-
mentenschrank einverleibt, zu ihrer unmittelbaren Anwendung keine
weitere Vorbereitung. Unmittelbar vor einer Operation aber müssen
sämmtliche Instrumente gekocht werden, am besten an Ort und
Stelle; bei kleineren Eingriffen auswärts, indessen kann man sie in
der eigenen Behausung kochen und in ein reines, seit der letzten
Wäsche nicht gebrauchtes Handtuch eingewickelt in seiner Instru-
mententasche mitführen.

Geräthschaften (Fergusson'sche Specula, Gummisachen), welche
das Auskochen nicht vertragen, müssen und können auch in der-
selben Weise aseptisch gemacht werden wie die Hände.

b) Desinfection der Hände.

Die Hände gänzlich steril zu machen ist unmöglich; durch Des-
inficientien kann man sie jedoch so reinigen, dass sie ohne Gefahr mit
jeder offenen Wunde in Berührung gebracht werden können. Noch
mehr als wie bei den Instrumenten spielt die systematische Rein-
haltung der Hände die allergrösste Rolle. Wer nur ad hoc sich
desinficirt, wird niemals absolut sicher auf seine Hände sich ver-
lassen können.

Jeder gebildete Mensch benutzt wohl Seife und Wasser täglich
vielmals; ebenso selbstverständlich ist es heutzutage, dass man auch

— 8 —

die Nägel kurz und den Nagelfalz rein hält Aber sehr wesentlich
ist es, dass man besonders anmittelbar nach Berührung mit irgend
einem verdächtigen Gegenstand sich so gründlich desinficire, als
wolle man sofort zur Vornahme einer Laparatomie schreiten.

Mit warmem Wasser, Seife und Bürste werden hierbei die Unter-
arme und Hände, ganz besonders die Fingerspitzen und die Y o 1 ar-
flächen 3 — 5 Minuten lang tüchtig behandelt; sodann wird,
während die Haut noch nass und aufgeweicht ist, dem Baum unter
den Nägeln und dem Nagelfalz mit dem Beiniger nochmals säubernd
nachgegangen. Nach endgültiger Abspülung der Hände mit Seifen-
wasser folgt jetzt die Alkoholbehandlung. Fürbringer und Frey-
han haben nachgewiesen, dass der Alkohol um so sicherer wirkt, je
concentrirter er ist, und dementsprechend gerathen, nicht ohne Noth
unter 70 — 80 7o herunterzugehen. Der Alkohol besitzt, wie bekannt,
teils eine bacterientödtende Wirkung, teils bahnt er den nachfolgenden
Desinficientien den Weg, löst die oberflächlichen Hautschuppen ein-
schliesslich der Bacterien ab und schwemmt sie fort (Ahlfeld, Für-
bringer und Freyhan U.A.), so dass man heutzutage die Alkohol-
behandlung mit Becht als ein unentbehrliches Glied der Desinfection
der Haut ansieht. Mittels Watte reibt man nun mindestens 2 Minuten
lang den Alkohol in die Haut der Hände und Unterarme ein und
berücksichtigt vor allem wiederum die Fingerspitzen und die Hand-
flächen. Zum Schluss folgt eine Behandlung mit l^oo Sublimat-
lösung, wobei die Bürste wieder ausgiebig gebraucht werden muss.
Statt Sublimat kann man Carbol, Lysol oder Seifenspiritus in 1%
beziehungsweise 3^0 Lösung verwenden. Es kann jedem Einzelnen
überlassen bleiben, welche von diesen Desinficientien er benutzen
will; nur möchte ich ausdrücklich betonen, dass Desinficientien allein
nicht genügen, die Hand aseptisch zu machen; niemals ist die vor-
herige Eeinigung mit warmem Seifenwasser und Bürste zu umgeben.
Diese Mahnung scheint vielleicht überflüssig; die fortwährende Be-
rührung mit Schülerinnen. Studenten und jüngeren Aerzten hat mich
indessen vom Gegentheil überzeugt.

Für die gewöhnliche gynäkologische Untersuchung genügt es,
beim Fehlen einer offenen Wunde, die Hände mit Seife und warmem
Wasser zu bürsten; den in die Scheide einzuführenden Finger kann
man mit Oel, Lanolin oder auch Seife bestreichen.

— 9 —

4. Die Untersuchung.

Allgemeines. Für die Untersuchung des Abdomens gelten
^ von der übrigen Medicin her allgemein bekannten Regeln.

Man versäume indessen nie, der speeieUen gynäkologischen ünter-
chung wenigstens eine Palpation des Unterleibs vorauszuschicken;
i könnte doch sonst vorkommen, dass man beim Einsetzen der
isseren Hand dicht oberhalb der Symphyse einen beweglichen Tumor
nbewusst nach oben schiebt und somit unbeachtet lässt. Die Pal-
ation muss nun mit beiden Händen ausgeführt werden; sie kann
ei der gewöhnlichen Untersuchung in der Sprechstunde auf die untere
[älfte des Abdomens sich beschränken, beginnt sonst aber in Nabel-
öhe und dringt im Bereich der Mittellinie und der beiden Hypo-
istrien gegen den Beckeneingang vor. Man beabsichtigt hiermit,
i constatiren, ob eine aus dem Becken herkommende Resistenz
trhanden ist oder nicht. Falls es sich um eine solche handelt,
ird man in der Regel die obere Rundung derselben abtasten, sie
ch dem Beckeneingange hin aber nicht abgrenzen können.

Man hüte sich aber ja vor der irrtümlichen Deutung der Lenden-
rbelsäule oder der gefüllten Harnblase als einer Geschwulst.

Bei mageren Personen, besonders wenn sie chloloformirt in
ickenlage liegen, fühlt man ohne Schwierigkeit in Nabelhöhe und
vas darunter die Lendenwirbelsäule und das Promontorium; und
vergeht kein Semester, wo nicht mehrmals die Wirbelsäule mit
r aufliegenden Aorta descendens von den Studirenden für einen
Isirenden Tumor gehalten wird.

Die gefüllte Harnblase hat ebenfalls schon manchen irregeführt;
in äussere sich nie eher über die Natur einer aus dem Becken
rauskommenden Resistenz, bevor man nicht die Harnblase entleert
tl Die gefüllte Harnblase bildet einen prallelastischen, regelmässig
gerundeten Tumor oberhalb oder hinter der Symphyse. Sie steht
loch nicht immer in der Mitte; Verwachsungen mit der Umgebung,
B. nach Laparatomieen , können zu erheblicher Verlagerung der
ise führen. Ich habe z. B. einen Fall erlebt — bei der Patientin
r vor Jahren eine Laparatomie ausgeführt worden — in welchem
( Harnblase ganz nach rechts verlagert war und in gefülltem Zü-
nde sich wie ein Tumor neben dem Uterus anfühlte.

— 10 —

Desgleichen können fettreiche, gespannte Bauchdecken bei gleich-
zeitig aufgeblähten Gedärmen einen Tumor vortäuschen. Bei nicht
ganz klarem Ergebniss der Palpation und Perkussion sei man daher
nie zu rasch mit der Diagnose »Tumor« bei der Hand, sondern be-
halte sich stets in solchen Fällen erst die Untersuchung in Narcose
vor, ehe das entscheidende Wort fällt; voreilig gesprochen kann es
dem Ansehen des jungen Arztes auf lange Zeit schaden. ^

Hat man nun nach Entleerung der Harnblase diese sowohl wie ]
die Lendenwirbelsäule ausgeschlossen, so denke man beim Vorhanden- !
sein einer aus dem kleinen Becken kommenden Resistenz zunächst ]
an Schwangerschaft 'Man verlasse sich ja nicht nach dies« {
Richtung hin auf die Angaben der Kranken ; es ist unglaublich, wie .;
ungeschickt Schwangere manchmal in der Beurtheilung ihres Zu-
Standes sind, besonders wenn längere Zeit schon seit der letzten
Schwangerschaft verstrichen war.

Die Literatur weist zahlreiche Fälle übersehener Schwanger-
schaft mit ihren Folgen auf, und jeder erfahrene Gynäkologe hat
mehr als einmal Gelegenheit gehabt, einen von anderer Seite in
dieser Hinsicht begangenen Irrthum richtig zu stellen.

Der schwangere Uterus steht in der Mitte oder etwas nach
rechts geneigt, mit gleichmässig gerundeter Oberfläche, ist von prall-
elastischer, zugleich etwas teigiger Consistenz und zeigt in der Regel
die Eigenthümlichkeit, unter den Händen des Untersuchers hart
zu werden. Bei weiter vorgeschrittener Schwangerschaft (im sechsten
Monat und darüber) fühlt man die Kindesteile durch, besonders den
Kopf als ballotirende harte Kugel, und hört zugleich die Herztöne;
anfangs lauten diese wie das Ticken einer unter einem Kissen be-
findlichen Uhr.

Recht schwierig aber kann hier die Diagnose sein, wenn es
gleichzeitig noch um einen Tumor des Uterus oder des Eierstocks
sich handelt. Man muss dann möglichst genau die Menstruations-
Verhältnisse festzustellen sowie im übrigen die dem schwangerer
Uterus einerseits und die den genannten Geschwülsten andererseits
zukommenden eigenthümlichen Kennzeichen zu berücksichtigen siel
bemühen (siehe unten). Ich wohnte einst einer durch einen berühmtei
schottischen Operateur ausgeführten Entfernung einer Eierstocksge
schwulst mittelst Laparatomie bei. Schon war der Troicart gehoben, um ii

— 11 —

inen vermeintlich vorhandenen zweiten Tumor eingestossen zu werden,
Is plötzlich glücklicherweise der Gedanke Platz griff, es könnte
loch noch um einen schwangeren Uterus sich handeln ; und so war
BS auch; die Frau genas, und die Schwangerschaft nahm ruhig ihren
Fortgang. Man sieht also: mit der MögUchkeit einer Schwangerschaft
muss der Arzt stets und unter den verschiedensten Umständen rechnen.

Bei Ascites, welcher ebenfalls mit einem Tumor verwechselt
werden kann, ist das ganze Abdomen aufgetrieben, wobei jedoch der
Leib in Bückenlage eine auffallend breite Gestalt zeigt, indem die
seitlichen Partien verhältnissmässig stärker sich vorwölben. Bei etwas
grösseren Mengen von Flüssigkeit lässt sich Fluctuation nachweisen.
Die Percussion ergiebt in der Mitte tympanitischen, zu beiden Seiten
aber gedämpften oder leeren Schall. Bei Lagerung der Kranken
auf die Seite hellt sich der Schall an der nach oben gekehrten Seite
auf, während der leere Schall an der Seite, auf welcher die Kranke
liegt, entsprechend zunimmt.

Das gleichzeitige Vorkommen von Tumor und Ascites ist ganz
besonders geeignet, Schwangerschaft vorzutäuschen, indem man den
oder die Tumoren für ballotirende Kindestheile hält Das Fehlen
von Herztönen und Nichtfühlen von Kindesbewegungen geben hier
dann allein den Ausschlag. Trotzdem kommen immer noch genug
Falle vor, in denen der junge Arzt gar zu früh mit der Diagnose
Schwangerschaft fertig ist, selbst wenn der Ascites fehlt. Vor
einigen Jahren wurde uns eine anscheinend Hochschwangere über-
wiesen, bei der wegen drohenden Lungenoedems der Kaiserschnitt
in der Agone ev. in Betracht kam. Der diensttuende Assistent ver-
üess sich auf die überkommene Diagnose, um so mehr, als Herz-
tone gehört sein sollten, und führte noch an der Sterbenden den
Kaiserschnitt aus; aber statt des erwarteten Kindes fand er jedoch
^in grosses Ovarialsarcom.

a) Die bimanuelle Untersuchung.
Erfolgt dieselbe auf dem Untersuchungsstuhl oder auf dem Quer-
ett, so steht oder sitzt der Arzt zwischen den gespreizten Schenkeln
er Kranken. Die Kniebeugen ruhen in den Beinstützen des Unter-
iicbangsstuhles, oder die Beine werden, falls man auf dem Quer-
ette untersucht, mit gebeugten Knien auf zwei Stühle gestellt. Ist

— 12 —

zugleich eine ausgiebige Erschlaffung der Banchdecken erwünscht so
lässt man die Beine von der Wärterin stark gegen den Leib der Kranken
beugen. Die Kleider brauchen nicht emporgeschlagen zu werden.
Ist die Patientin bettlägerig, so lasse man vorher Strümpfe anziehen,
findet die Untersuchung im Bette oder auf dem Thare
Brandt*schen Sopha (in Längslage) statt, so lässt man die Kranke
die Rückenlage einnehmen und die Beine mit gebeugten Knieen
aufstellen. Der Arzt sitzt auf oder neben dem Bett oder Sopha und
zwar links, wenn man mit der linken Hand, rechts, wenn man mit
der rechten Hand untersuchen will, und führt seine für die innere
Untersuchung bestimmte Hand unter dem linken beziehungsweise
rechten Schenkel der Patientin gegen den Introitus vaginae vor;
die andere Hand wird flach auf den Unterleib gelegt

Fig. 4. Untersochongsbett nach Thure Brandt.

Bei der letztgenannten Untersuchung im Bett oder auf dem
Sopha ist eine Entblössung der Patientin völlig unnöthig, weshalb
dieselbe auch stets bei jungen Mädchen, selbst wenn sie nur per
rectum geschieht berücksichtigt werden muss. Viele Frauen willigen
überhaupt nur in eine Untersuchung dieser Art ein, und in allen
den Fällen, welche nicht gerade die Einführung eines Speculum
erheischen, ist sie auch vollkommen ausreichend.

Ganz gleich nun, in welcher Lage die Patientin untersucht
wird, stets soll man zunächst nur einen Finger in die Scheide
einführen. Wenn man von Anfang an gleich an diese Untersuchungs-
weise sieh gewöhnt, wird man nach einiger üebung in den aller-
meisten Fällen so, mit einem Finger, sämmtliche Organe des kleinen
Beckens hinreichend betasten können. Das Einführen zweier Finger
belästigt die Kranke, verursacht ihr Schmerzen und kann, von dem

— 13 —

weniger Erfahrenen ausgeübt, geradezu gefahrbringend werden, in-
dem er bei unbewusster Anwendung eines stärkeren Druckes mit den
beiden Fingern irgend einen Erkrankungsherd (z. B. die schwangere
Tube) zerdrücken oder ein entzündetes Organ gewaltsam dislociren kann.

Ich halte die Untersuchung mit zwei Fingern bei Nichtkreissenden
nur dann für nothwendig, wenn der Uterus mit seinen Adnexen sehr
hoch liegt (>bei langer Scheide«, wie es gewöhnlich bei Anfängern
heisst), wie es bei der Retroposition der Fall sein kann, in dem aber
auch hier stets erst eine Orientirung mit einem Finger vorauszu-
gehen hat

Bei jeder inneren Untersuchung hat die auf dem Unterleibe liegende
»äussere« Hand sehr wesentlich mitzuwirken, wodurch so jede Unter-
suchung der Beckenorgane zu einer bimanuellen oder combinirten

I

Fig. 5. Di« biraanaelle Untersachang (nach B. S. Schal tze).

wird. Nur bei straiBfen, fettreichen Bauchdecken und zugleich nicht ver-
grosserten Beckenorganen, ferner bei derRetroversioflexio Uteri ist man
iusschliesslich auf die Betastung mit dem inneren Finger angewiesen.
Die Aufgabe der äusseren Hand ist es, den zu betastenden Teil
zufixiren beziehungsweise in das kleine Becken hineinzudrücken, über-

— 14 —

haiipt in jeder Weise dem inneren Finger entgegennurbeiten. Dabei
ist es Ton Wichtigkeit die äussere Hmnd, falls bmoi nicht sdioo
gleich Ton Toroherein ron aussen eine Resistenz daichfahlt, in der
Mitte zwischen Nabel and Symphrse flach anfzol^pen aod
sie allmählich, anter rotirenden Bewegungen wie bei der Tfaure
Brand tischen Massage, gegen den Beckeneingang Tordnngen zu lassen.

Ich habe so oft beobachtet dass Anfinger die Neigung haben,
die äussere Hand in krallen förmiger Haltung dicht hinter der Sym-
phrse in die Bauchdecken einzudrücken. Das ist unbedingt zu unter-
Ukssen« denn erstens thut das Eindrücken der Fingo^tzen der
Patientin weh. de spannt deshalb die Baucfadecken und macht
somit die Untersuchung erfolglos: zweitens kann man in dieser
Weise ror dem Uterus in das Becken gelangen und so einen er- <
beblichen Teil des festzust^enden Befundes übergehen.

Die äuiSiHi^ Hand s^»U man nur dann krümmen, wenn eine
Resistenz Torhanden ist deren Kuppe in die hohle Hand hineinpasst .

Der in die Scheide eingeführte Finger muss gestreckt gehalten
werden, und jede suchende Bewegung desselben darf nur durch
rodieode Bewe^roc^n in der Artioulatio metacarpo-phalangea gesdidien.
I-ph wurde das rieh: bes*>nders herrorheben. wenn kb nicht ans
meineT rjftrj-ihiiprn Lehrtäügkei: wüsste, dass die weniger Geübten
dr-r P.r^r iz irr Sohei'ie fast stets kromm halten und darch
Br^^zz-rrc. iz: irc ArtioaLanc:irs indiois den aufzodEndenden Teil
£:.ri»i:'iÄkrL i-ririz.rerzawinker: sGofcen.

Y-ziTZtic iii'i'.fz na:: ciraal dass auch die aassen äeärenden Rngcr
DfT izr.ü i>r S.iriirr uz:er>u-:hecden Haue richtig gehalten werden,
^fc» ^ ! : '^-''- ^^-i^ :-e: rir^r Sot^i-erz venirsacbecden UntCTSUchung
T.a -jt'Z 'KrLiLrz. i:.->rz. djLss ^raie die gegen den Damm und
i»^ A.T-^r r-T-irl :•£>- S-viLrl crf FiTiiPrr es sai weiche dies
T-«rLrfa*.ü»tc. :.- i rii:! r.iz .ieshalt rat. cl-eioc roa Anfang an sich
iikTEi n rr-^VjiTC, ii-r ri±: :- ür Sccriif ei=Lg^?^ührten Rnger
^ ^-^^ -- -'• H.:_iizi -rirzvischli^r. iis> i-eren Grundphalangefi
lata LLT lec ^tij:_ii rz ü-tk-?:! £ : : — »ez : ctfi üeser HiütiiT>g^ kann
nan i^ta Ifiji.-:! iitci_± >:;4ri ixöirkr^c vhse Scfamefxen da-

T.Z'i^r .j^^^ ^.....^ £.,^ Hi-r-i: i- tj-e^v^^c^ so kann man,

— 15 —

Eührten Finger ausgestreckt längs des Dammes und in der Afterkerbe
liegen lassen. Untersucht — oder massirt — man im Bett oder
auf dem Thure Brandt 'sehen Sopha, so empfiehlt es sich stets,
<lie Hand in der letzt beschriebenen Haltung zu benutzen.

Ein Irrthum, dem ich oft als Lehrer entgegentreten musste, war
darin gelegen, dass der Anfänger um so exacter zu untersuchen glaubte,
Je stärker er drückte. Jemand aber, der gleich beim Beginne der
XJntersuchung seine ganze verfügbare Händekraft in Wirksamkeit
treten lässt, wird niemals einen Befund ordentlich aufnehmen können ;
ist doch die Diagnose eben nur durch Tasten und nicht durch Drücken
xa eruiren!

Dass bei jeder Untersuchung ein gewisses Maass von Kraftan-
^endung notwendig ist, ist wohl selbstredend; nach einiger Uebung
indessen wird man leicht schon den richtigen Mittelweg finden.

Hat man nun bereits bei der äusseren Untersuchung das Vorhan-
densein einer Resistenz festgestellt, so ist es zunächst die Aufgabe
des inneren Fingers, zu ermitteln, ob diese Besistenz zugleich auch
vom vorderen, seitlichen oder hinteren Scheidengewölbe
aus erreichbar ist, und wie sie in diesem Falle zum Uterus, zu den
Anhängen desselben und zur Beckenwand sich verhält; ob es nicht
etwa der vergrösserte Uterus vielleicht selber ist; sodann welche
Gestalt der von der Scheide aus erreichbare Abschnitt der Resistenz
hat, ob eine kugelige und abgrenzbare oder eine flächenhafte und
diffuse; ob femer die Resistenz mit concaver oder convexer Ober-
fläche gegen die Scheide gerichtet ist, oder ob sie breit oder mittels
eines Stiels in den Uterus übergeht, ob sie demselben dicht anliegt
oder vollkommen von ihm sich abgrenzen lässt Alsdann überzeuge
man sich, ob die Resistenz vorn, seitlich oder hinten bis an die Becken-
Wand reicht oder nicht, und ob sie im ersten Falle gegen die
Beckenwand hin breiter oder schmäler wird, und dorthin an Um-
fang zu- oder abnimmt.

Von einer gegen die Beckenwand an Umfang abnehmenden
Resistenz gilt es festzustellen, ob sie der Beckenwand nur dicht
ioUegt, oder ob doch nicht irgendwo an einer umschriebenen Stelle
^in unmittelbarer Uebergang in die Beckenwand vorn, seitlich oder
inten sich feststellen lässt Sodann suche man Grösse und Um-
Ä n p der Resistenz zu ermitteln und vergleiche mit einem Mannes-

— 16 —

köpf oder darüber, einem Koaben- oder Kindskopf, mit einer Orange,
einer geballten Faust einem Apfel (gross oder klein), einem Gänse-
oder Hühnerei, einer Wallnuss oder Pflaume. Femer beachte man
die Oberfläche der Resistenz, ob dieselbe eben und gleichmassig
oder höckerig und knollig ist, auch dieConsistenz derselben, ob sie

\

Fig. 0. Modianschnitt durch das weibliche Becken mit den ^'eicüteilen.

bretthart oder prall elastisch, teigig, oder ob mit Hülfe der äusseren
Hand Fluctuation an der Resistenz nachweisbar ist, alles dies aber
nur in der Voraussetzung, dass die Anamnese nicht ganz besonders
zur Vorsicht mahnt, wie z. B. bei ectopischer Schwangerschaft
Endlich prüfe man den Grad der Beweglichkeit der Resistenz;

17 —

dieselbe ist frei beweglich, wenn sie sich ganz aus dem kleinen
Becken empordrängen lässt, beschränkt beweglich, wenn sie gegen
den Uterus und die Beckenwand nur etwas verschieblich ist, und
unbeweglich, wenn sie auf Druck ebenso unnachgiebig ist wie
die Beckenwand selbst.

Figr. 7. Die weiblichen Beckenorgano in sim (Ansicht von oben). 1. Harnblase; 2. Uterus;
8. L4fi:amentam teres uteri; 4. Tube; 5. Ovariam; 6. Rectum; 7. Ligamentom Suspensorium
orarii; 8. Ligamentum proprium ovarii; 9. Ligamentum latum.

Die Deutung einer in dieser Weise bestimmten Resistenz er-
folgt nun auf dem Wege der Ueberlegung; für diese bilden die
Anamnese und die genauen Kenntnisse der Erscheinungen der Er-
krankungen an den einzelnen Organen die Grundlage und den Aus-
gangspunkt (Siehe die betreffenden Abschnitte.)

W. Nagel, Gynikologie. 2. Aufl. 2

— 18 —

Hat man so durch die äussere Untersuchung keine aussergewöhn-
liche Resistenz feststellen können, so ist es am zweckmässigsten. in
erster Linie das Auffinden des Uterus zum Gegenstand der com-
binirten Untersuchung zu machen.

Der Uterus liegt für gewöhnlich antevertirt mit mehr oder
weniger anteflectirtem Corpus. Seine Längsachse verläuft selten
genau in der Mittellinie des Körpers, besonders häufig ist eine seit-
liche Abweithung nach rechts (seltener nach links, Waldeyer) zu
bemerken. Der Uterus aber ist, wie ausdrücklich betont werden muss,
nicht etwa in dieser Lage fixirt, sondern besitzt vielmehr eine grosse
Beweglichkeit Durch Füllung der Blase und des Mastdarms,
ferner durch die Folgen einer Geburt kann die Lage des Uterus
vorübergehend, durch Verwachsungen mit den Nachbarorganen
sowie Störungen in der Entwickelung jedoch dauernd beeinflnsst
werden. Inwieweit die so veränderte Lage als eine krankhafte an-
zusehen ist, muss von Fall zu Fall entschieden werden.

Die Portio vaginalis Uteri ist nun leicht zu finden, da sie
zapfenförraig in die Scheide hineinragt. Indem sie der antevertirten
Lage des Uterus zufolge normalerweise nach hinten siebt, lässt sie
sich am ehesten erreichen, wenn man die hintere Scheidenwand
entlang geht. Nachdem man sich von der Gestalt, Beschaffenheit
und Stellung derselben eine Vorstellung verschafft hat, prüft man
alsdann die Gestalt und die Grösse des Muttermundes.

Das Corpus uteri findet man am schnellsten, wenn man den
inneren Finger längs der vorderen Wand des Collum Uteri empor-
führt derart, dass die Dorsalfläche des Fingers mit der vorderen Wand
der Portio immer in Berührung bleibt; gleichzeitig sucht die äussere
Hand in früher beschriebener Weise den Uterus etwas in das Becken
hineinzudrängen. Alsbald nun wird der innere Finger den Winkel
fühlen, welchen das Corpus mit dem Collum für gewöhnlich bildet,
und bei tieferem Einführen des Fingers in der Richtung nach vom
und oben auch das Corpus selbst.

Für Anfänger ist die Beachtung der eben gegebenen Vorschrift
durchaus wichtig; drückt man nämlich den Finger in einiger Entfer-
nung von dem Ansatz der Portio in das vordere Scheid engewölbe
ein, so findet man häufig das Corpus uteri gar nicht, sei es, dass
man von Anfang an den inneren Finger vor dem Uterus hochführte,

— 19 —

>der dass luan unbewusst mit der äusseren Hand den Uterus nach
tiinten schob. Ein noch so langes und krampfhaftes Drücken von
aussen vermag nun nicht, den Uterus auf den inneren Finger zu
bringen, und mutlos zieht der Anfänger ihn zurück.

Gelingt es trotz des richtig eingeschlagenen Weges nicht, das
Corpus Uteri vorne zu fühlen, so vrende man zunächst die Finger-
spitze — ohne den Finger herauszuziehen — nach rechts resp. links,
gleichzeitig dabei mit dem Finger etwas tiefer in die Scheide vor-
dringend, indem der Uterus einmal von vornherein extramediär
liegen oder von dem weniger Geübten leicht unbewusst nach rechts
oder links verdrängt worden sein kann. Gelingt es auch in dieser
Weise nicht, des Uterus habhaft zu werden, so führe man den
Finger in das hintere Scheidengewölbe. Liegt der Uterus retrovertirt
oder -flectirt, so fühlt man alsbald das Corpus (siehe Capitel: Rück-
irärtsverlagerungen des Uterus), besonders bei RetroHexio, weil es
dann manchmal sogar tiefer liegt als die Portio. Aber selbst wenn
eine Rückwärtsverlagerung des Uterus nicht vorliegt, erleichtert
mitunter die Untersuchung vom liinteren Scheidengewölbe aus das
AuflBnden des Corpus nicht unwesentlich, indem man von hier aus
im Stande ist, den Uterus in toto nach vorn zu drängen, so dass
nun das Corpus Uteri vom vorderen Scheidengewölbe her fühlbar
wird. Manchmal gelingt es den Gebärmutterkörper auch dadurch
nach vom zu bringen, dass man die Portio vaginalis nach hinten
Dben schiebt Erforderlich jedoch werden diese beiden Handgrifife
:>ehuf8 Auffindung des Corpus uteri in allen Fällen mit sehr wenig
iusgesprochener Anteversion des Uterus, in denen, wie man nicht
?anz correct sagt, «der Uterus in der Beckenaxe* steht Mitunter
^leichtert auch folgender kleiner Handgriff das Auffinden des Corpus:
aan legt die Fingerspitze auf den äusseren Muttermund und drückt
lie Portio vaginalis nach vom oben, der draussen liegenden, zugleich
^en den Beckeneingang vordringenden Hand entgegen; man fühlt
luii deutlich das Anschlagen des Corpus.

Hat man nun den Uterus zwischen seinen beiden Händen, so
teilt man zunächst die Haltung desselben fest, ob und in welchem
>rade das Corpus nach vorn gebeugt oder geneigt ist; im
etzteren Falle fehlt der Winkel oder die Furche zwischen Corpus
ind Collum. Man ermittelt sodann die Gestalt und Grösse des

2*

— 20 —

Uterus, seine Consistenz, die Beschaffenheit seiner Oberfläche, ob
gleichmässig oder knollig. Indem hierbei die äussere Hand den
Uterus festhält oder jedenfalls doch stützt, gleitet der innere Finger
zuerst nach vorn oben, bis er die Rundung des Fundus Uteri fühlt
dann nach rechts und links über die vordere Fläche des Corpus,
indem man zugleich die Fingerspitze die beiden Seitenkanten entlang
gleiten lässt, um festzustellen, wie lang, breit und dick das Corpus
Uteri ist. Bei straffen und sehr fetten Bauchdecken ist man indessen
ausschliesslich auf den inneren Finger angewiesen, und man kann bis
zu einem gewissen Grade aus dem von der Scheide aus abgetasteten
Abschnitt des Uterus sehr wohl einen Rückschluss auf die Beschaffen-
heit des ganzen Organs machen, wenn die äussere Untersuchung
bereits eine Vergrösserung des Uterus nicht ergab. Bei sehr
schlaffen Bauchdecken sowie in der Narcose ist die Untersuchung
natürlich erheblich leichter; bei typischer Anteversioflexio Uteri kann
man unter diesen Umständen den Uterus mit beiden Händen so
deutlich abtasten, als wäre er nur von einem Handtuch bedeckt,
und auf diese Weise seine genaue Beschaffenheit, den Abgang der
Tuben, der Ligg. terotia und der Ligg. ovarii propr. ohne Schwierig-
keiten feststellen.

Nach Beendigung der Untersuchung des Uterus geht man za
der seiner Umgebung über und versucht, ob man um den Uterus
herum das Scheidengewölbe überall hochdrängen kann, oder ob dieses
durch irgend einen Widerstand verhindert wird; in letzterem Falle
hat man die Natur desselben festzustellen mit Rücksicht auf Aus-
dehnung, Gestalt und Begrenzung (siehe Seite 15), und dabei
zugleich zu beachten, ob die Untersuchung schmerzhaft ist oder nicht
Es empfiehlt sich, hinter dem Uterus anzufangen und von dort
nach beiden Seiten vorzugehen, weil die erkrankten Tuben und
Eierstöcke, ihrer anatomischen Lage gemäss, hinter den Uterus
heruntersinken und somit vom hinteren Scheidengewölbe aus zuerst
und am leichtesten erreicht werden können. Ich habe häufig genug
erlebt, dass meine Schüler zu Anfang kleine Adnextumoren über-
gingen, weil sie dieser Yorschrift nicht gefolgt waren. Ferner versäume
man vor dem Verlassen des hinteren Scheidengewölbes niemals, die
Fingerspitze unter gleichzeitigem Hochdrängen des Scheidengewölb«
dicht an der hinteren Wand des Collum von rechts nach links un(

— 21 —

imgekehrt mehrmals wandern zu lassen; dadurch gelingt es nämlicb,
iie Ligg. sacro-uterina, falls sie straff und gespannt sind (siebe Ab-
schnitt: Parametritis post), zu f üblen.

Koth gefüllte Gedärme macben eine genaue Untersuchung
des Genitalapparates zuweilen ganz unmöglich. Die Scybala werden
dabei von weniger Geübten häufig für Geschwülste oder für die
Eierstöcke gebalten. Dieselben sind aber sofort daran erkennbar,
dass sie sich eindrücken lassen wie Lehm. Sodann fühlt man ent-
sprechend der Lage des Rectum und des Colon die Scybala besonders
durch die hintere Scheidenwand und das hintere Scheidengewölbe.
Ist jedoch auch das Colon transversum mit Eothmassen stark an-
gefüllt, so kann dieses soweit herabsinken, dass der Uterus von
aabheichen knetbaren Knollen gänzlich umgeben erscheint Was nun
die Lage des Colon descendens betrifft, so bedeckt die aus dem-
selben hervorgehende Flexura sigmoidea die Bifurcationsstelle der A.
iliaca commun. sinistra (Pirogoff), steigt dann von hinten links zum
kleinen Becken herab, begiebt sich hier aber bald, manchmal bereits
in Höhe des Promontorium, in die rechte Seite und nähert sich nun
Ton rechts her wieder der Mittellinie, um schliesslich in den durch
den Beckeuboden tretenden Mastdarm überzugelien. Diese Lage des
Colon descendens ist die häufigste (Poirier, Testut): seltener ver-
längert sich der letzte Bogen über die Mittellinie hinaus nach links.

Die gesunden, an ihrem normale Platz liegenden Eier-
stöcke zu betasten, ist nun nicht ganz leicht Für gewöhnlich liegt
der Eierstock dicht unter dem Innenrande des M. psoas nahe vor
der Symphysis sacro-iliaca. Der Eierstock verdeckt hier, von der
Beckenhöhle aus gesehen, eine rautenförmige, vorn offene flache Grube,
welche durch die Verzweigungen der grossen Gefässe an der seitlichen
Beckenwand gebildet wird (Waldeyer). Die obere Begrenzung der
Gefässraute wird gebildet durch die A. u. V. iliaca externa, welche
im inneren Rand des M. ileopsoas verlaufen; die hintere durch die
A. und V. hypogastrica und durch den Ureter, welcher an dieser
Stelle an der vorderen Kante der A. hypogastrica liegt (Fig. 8). Die
intere Begrenzung der Raute ist eine etwas wechselnde, am häufigsten
rird sie distalwärts durch die A. obturatoria und, nach der A. hypo-
istrica hin, durch den gemeinschaftlichen Stamm aer vorderen
^kenarterien (A. obtur., A. umbilical., A. uterina) gebildet In dem

in schräger Richtung über deo M, obturator hinweg (Fig. 8).
sich den Gef&ssen der unteren Begrenzung der gedachten Raute i
um durcii das Foramen obtiiratum die Beckenhöhle zu vertasseit ^

Innerhalb der Grube selber nun liegt der Eierstock für gewöhnlich
nicht, teils wegen der die Orube ausfüllenden Fettschicht, teils weil
die Entfernung zwischen der Y. iliaca externa einerseits und der
unteren Begrenzung andrerseits zu gering ist, um ein Hineinschlüpfen
des Eierstocks in die Grube zu gestatten. Jedoch unter ungewöhn-
lichen Verhältnissen, z. B. nach Schwund des Fettgewebes, oder bei
genügender Weite und unregelmässiger Gestaltung der Gefässraute
kann eine Verlagerung des Eierstocks in die Grube hinein sehr wohl
stattfinden. Nach den neuesten Untersuchungen von Waldeyer
(JouTD. of Anatom, and Physiolog. vol. XXXII) soll sogar normaler-
weise die Einlagerung des Eierstocks in die Grube öfters vor-
kommen, so dass man eine ausgesprochene, wenngleich flache Ver-
tiefung, eine wirkliche fossa ovarica, an der oben bezeichneten Stelle
findet Bei ungewöhnlich hoher Abzweigung der vorderen Becken-
arterien jedoch liegt der Eierstock unterhalb der sonst die untere
Umrahmung der Gefässraute darstellenden Gefässe (speciell der
1 umbilicalis). Die Verlagerung des Eierstocks in die Grube kann
selbst zu einer Hernie desselben führen, wobei er am häufigsten
(6arr6) durch die Incisura ischiadica major oberhalb des Pyriformis-
nmdes aus dem Becken heraustritt.

Eine normale, typische Lage des Eierstocks vorausgesetzt, würde,
bei aufrechter Stellung der Frau, die auf die seitliche Becken-
irand projicirte Fläche des Eierstocks ein etwa 3 cm langes und
2 cm breites, mit der Längsachse senkrecht zur Erdoberfläche
gerichtetes Oval umfassen, dessen hintere Umgrenzung oben die
Symphysis sacro-iliaca nicht ganz erreicht, weiter abwärts jedoch
den vorderen Band der Incisura ischiadic. major um etwa 1 cm
überragt, dessen oberer Pol bis etwa 0,5 cm unterhalb der Linea
innom. sich hinaufstreckt, dessen unterer Pol die obere Grenze des
absteigenden Sitzbeinastes gerade erreicht oder etwas überschreitet.
Der Eierstock wird in Lage gehalten durch das Mesovarium,
das Lig. prop. ovarii und vor allem durch das Lig. suspensor.
ovarii (Figg. 7.u. 9). Alle drei Bänder des Eierstockes besitzen
indessen einen hohen Grad von Beweglichkeit, so dass die Lage des-
selben besonders von dem Stande des Uterus beeinflusst werden
kann (B. S. Schnitze, Waldeyer). Für gewöhnlich, bei ante-
vertirt-flectirtem Uterus liegt der Eierstock so, dass sein fipeier

— 24 —

convexer (hinterer) Kand fast den Ureter berührt, während sein
oberer Pol dicht unter dem unteren Kand der T. iliaca externa li^
(Wald ey er). Die eine Fläche des Eierstocks (Wandfläche, Facies
lateralis) liegt der Beckenwand an, die andere (freie Fläche, Facies
medialis) ist zum Beckenraum bin gewendet. Der convexe freie
Rand (Marge Über) sieht nach hinten und ein wenig mediaD-
wärts gegen das Becken hin, der gerade oder Hilusrand (Margo
mesovaricus) ist nach vorn und ein wenig seitwärts gerichtet und
sitzt mittels des Mesovariums am Lig. latum fest.

Eine Verbindungslinie zwischen den Mittelpunkten der beiden
Eierstöcke triflft die Beckenwand 2 (bis 27,) cm hinter dem End-
punkte des queren Durchmessers, am oder dicht hinter dem Bande
der Incisura ischiadic. maj., und liegt bei Anteversio-flexio des
Uterus hinter dem Gebärmutterkörper.

Man muss also behufs Ermöglichung einer Abtastung des Eier-
stocks den inneren Finger seitwärts und zugleich rückwärts vom
Uterus sehr hoch die Beckenwand entlang hinaufführen, und gleich-
zeitig in derselben Gegend mit der äusseren Hand einen Druck
dem inneren Finger entgegen ausüben. Hierzu kommt, dass der
Eierstock infolge seiner Beweglichkeit, wie jede frei bewegliche
Darmschlinge, den Händen entschlüpft; deshalb ist es klar, dass es
eine gewisse Uebung und Erfahrung verlangt, den gesunden, normal
liegenden Eierstock zu fühlen, selbst in der Narcose. Es ist auch
durchaus nicht erforderlich, bei jeder Untersuchung den Eierstock
auch wirklich gefühlt zu haben. Gelingt es trotz saehgemässer Unter-
suchung nicht, ihn zu finden, so darf man dies getrost als ein Zeichen
dafür ansehen, dass er gesund ist. Bei mangelhafter Entwickelung
des Genitalapparates überhaupt hat es allerdings zuweilen eine gewisse
Bedeutung, den Eierstock aufzusuciien, um seinen Umfang festzu-
stellen, obschon die Functionen und die Entwickelung der übrigen
Teile einen Massstab für die Entwickelung des Eierstocks bereits
abgeben; aber gerade in solchen Fällen ist er am schwierigsten zu
fassen und der Palpation zugänglich.

Man muss sich aber hüten, jeden Körper, der es seiner Gestalt
nach sein könnte, ohne weiters für den Eierstock anzusprechen; in
gewissen Fällen, z. B. bei der Untei-suchung von sogenannten Herma-
phroditen, hat (lies mitunter schon zu den giössten Irrthümem

— 25 —

eführt Stark entwickelte Appendices epiploicae, ferner die norraaler-
reise an der seitlichen Beckenwand in der Höhe des Eierstockes
befindlichen Drüsen können, geschwollen, nicht selten den Eierstock
rortäuschen. Hat aber der Eierstock krankhafte Veränderungen
erleidet, so sinkt er, indem seine Bänder gedehnt werden, tiefer
in das Becken hinein, manchmal bis auf den Boden des Cavum
Dooglasi, und ist dann stets hier als eine abgrenzbare rundliche
oder längliche Resistenz vom hinteren Scbeidengewölbe aus zu fühlen
(siehe Kapitel: Erkrankungen des Eierstockes).

Bei schlaflFem Scbeidengewölbe und weichen Bauchdecken ge-
lingt es mitunter, das Lig. proprium ovarii zu fühlen, wie
B. S. S c h u 1 1 z e es zuerst gezeigt hat. Dasselbe entspringt am Fundus
Uteri unterhalb und etwas nach hinten von der Einmündung der
Tube und zieht, in der hinteren Platte des breiten Mutterbandes
gelegen, unterhalb der Tube entweder direct seitwärts oder zugleich
seit-, rück- und aufwärts, je nach dem Stand des Fundus Uteri, zum
unteren Eierstockspol (üterinpol, Extreraitas uterina).

Auch die gesunde Tuba Falloppii ist der Untersuchung
schwer zugänglich, namentlich wegen ihrer Beweglichkeit und der
"Weichheit ihrer Wandungen; das gilt ganz besonders für die Ampulla
lubae; der Isthmus tubae hingegen mit seiner festeren Wandung und
engeren Lumen, lässt sich besonders in der Nähe des Uterus schon
leichter von den untersuchenden Händen fassen, zumal er ja hier
mm wenigsten beweglich ist Auch die Lage der Tuba Falloppii
wird infolge ihres Verlaufes innerhalb des Ligamentum latum von
der Lage des Uterus mit beeinflusst (siehe unten). Bei normaler
^nteversio-flexio Uteri liegt das dem Uterus zunächst belegene
Drittel der Tube horizontal, bei stark anteflectirtem Uterus hin-
gegen schlägt es schon eine lateralwärts aufsteigende Richtung ein;
ias mittlere Drittel verläuft fast senkrecht den Hilus ovarii entlang
lach oben bis gegen den Beckeneingang (His. Waldeyer); das
iissere Drittel endlich ist nach hinten raedianwärts umge-
jhlagen, so dass das frei bewegliche Fimbrienende nur Vs"^ cm
Dm Mastdarm entfernt liegt; an einigen Präparaten des hiesigen
anatomischen Instituts sah ich das Fimbrienende sogar in Bo-
hrung mit der vorderen Mastdarmwand, und zwar ohne dass
rendwo im Becken sich peritonitische Verkleb ungen fanden. So-

— 26 —

bald aber die Ampulla tubae krankhaft verändert ist, sinkt ^^
infolge Dehnung der Mesosalpinx durch die zunehmende Schwere d^^
Tube, in das Cavum Douglas! und ist dann in gleicher Weise wi^
der Eierstock vom hinteren Scheidengewölbe aus leicht abzutasten-
Indem die Tube innerhalb des Ligamentum latum verläuft, kann Ae
bei krankhafter Yergrösserung die beiden Blätter desselben aaseio«
ander drängen und wie ein innerhalb des breiten Mutterbandes
liegender Tumor sich verhalten.

Indem das vorn und hinten vom Peritonaeum überzogene, von
der rechten wie linken Seitenkante des Corpus Uteri ausgehende
Ligamentum latum beiderseits bis zur Beckenwand sich erstreckt,
ist es klar, dass der Uterus einen bestimmenden Einfluss aof die
Lage des Ligaments haben muss, wenigstens insoweit die seitlichen
Anheftungen an die Beckenwand dies nicht hindern. Liegt demnach
der Gebärmutterkörper horizontal, so nimmt auch der mediale Ab-
schnitt des breiten Mutterbandes diese Lage ein. Befindet der
Uterus sich in spitzwinkeliger Anteflexion, so neigt auch der mediale
Teil des breiten Mutterbandes mehr sich nach vorn; die hintere
Platte des Lig. latum wird so, bei anteflectirter Grebärmutter, nach oben
beziehungsweise nach vom oben sehen, die vordere Platte nach
unten, beziehungsweise nach hinten unten gerichtet sein (Waldejer).

Der seitliche obere Abschnitt des Lig. latum, welcher infolge der
weit geringeren Entfaltung bindegewebiger Elemente zwischen seinen
beiden Peritonealblättern entsprechend dünner und beweglicher ist
als der mediale Abschnitt, reicht mit seiner Einpflanzung in die seit*
liehe Beckenwand nach oben bis zum inneren Rande des M. psoas
etwa bis zu 2 cm hinter den queren Durchmesser des Beckenein-
ganges; diese oben hinten gelegene Kante des lig. latum umschliesst
die Yasa spermatica und bildet so das Ligamentum Suspensorium
ovarii. In der oberen freien Kante des Lig. latum verläuft jedoch
die Tube, und mit dieser schlägt sich der obere seitliche Abschnitt
des Lig. latum (die Mesosalpinx) nach innen (zum Beckenraume am,
das Ovarium dabei wie mit einem Vorhang überdeckend, so dass
dasselbe von oben gar nicht oder doch nur theilweise zu sehen ist
(Fig. 7 und Fijr. 9 Tafel I).

Das Lig. lat. ist beiderseits seiner Weichheit und Verschieblich-
keit wegen für gewöhnlich nicht zu palpiren. In der Basis desselben

— 27 —

finden sich die Nervenganglien, ferner die Lymphgefässe und die
zahlreichen Venen, die aus dem Uterus und der Scheide kommen,
ausserdem die A. uterina, A. vaginalis und der Ureter. Alle diese
Gebilde sind von derben Bindegewebsfasern, den Ausläufern der
Fascia endopelvina, umsponnen, die somit die Basis des breiten Mutter-
bandes zu beiden Seiten der Cervix in einen sehr derbmaschigen,
jedoch cavernösen Filz, »das Parametrium«, verwandeln. Dieser
Theii des Lig. latum ist bei Frauen, die geboren haben, zuweilen
von der Scheide aus zu fühlen; bei der Palpation imponirt
dann die Basis des breiten Mutterbandes als ein etwa fingerdicker
Strang, der an der Seitenkante der Cervix beginnt und, flacher werdend,
gegen die seitliche Beckenwand hin allmählich ausstrahlt. Zuweilen
fühlt man unregelmässige harte Verdickungen in und neben dem
genannten Strange, die wohl meistens auf thrombosirte Venen zurück-
iuführen sein dürften.

Das Ligamentum teres uteri verläuft jederseits in der vor-
deren Platte der Lig. latum; auch seine Lage ist vom Stande des
Fundus Uteri abhängig (Figg. 7 u. 9 Tafel I). Bei antevertirter
Gebärmutter hat dasselbe eine Richtung nach vorn seitwärts; befindet
sich jedoch die Gebärmutterkuppe dicht hinter der Symphyse, wie es
bei ausgesprochener Anteflexio, so verläuft es direkt seitlich aufwärts
rur inneren Pforte des Leistenkanals, hierbei sogar von der median-
wärts über dasselbe hin wegziehende Tube gekreuzt. Gespannt hat
man das Lig. teres uteri an der Leiche bei normaler Lage des nicht
schwangeren Uterus niemals gefunden; im Gegenteil, es zeigt meist
seichte Faltungen.

Auch das Ligamentum teres uteri lässt sich für gewöhnlich
fe von der untersuchenden Hand nicht palpiren. Nur an seinem Ur-
sprange aus der oberen Uteruskante dicht unterhalb der Tube ist
es dicker und fester und lässt sich hier sowohl durch etwaige dünne
schlaffe Bauchdecken als auch von der Scheide her von dem Geübteren
manchmal ohne Schwierigkeit auf kurze Strecke hin als rundlicher
Strang durchfühlen.
f Das Ligamentum sacro-uterinum verläuft jederseits in der

das Cavum Douglasi seitlich begrenzenden Bauchfellfalte (Fig. 9).
Beide Ligamente ziehen von der hinteren Wand der Cervix nach
hinten und ein wenig seitwärts, wo ihre Ausläufer in der vorderen

— 28 —

Mastdarmwand bezw. in der Fascie der Beckenwand in der Gegend
vom 3. bis 1. Kreuzbeinwirbel (Testut) sich verlieren; mitunter
reicht der Ansatz des Bandes bis zum Promontorium oder noch
höher (Testut, Huguier) hinauf.

Die Ligg. sacro-uterina enthalten zahlreiche glatte Muskelfasern,
ein Grund, weshalb sie vielfach auch als wirkliche Muskeln (Mus-
culi recto-uterini) aufgefasst werden. Ihre Wirkung würde darin
bestehen, durch einen Zug nach hinten die Lage der Cervix uteri
und somit die Anteversion des Uterus zu sichern. Die beiden Ligg.
sacro-uterina sind besonders seitwärts von Bindegewebe umgeben,
welches eine unmittelbare Fortsetzung des Gewebes des Lig. latum
darstellt zwischen den Boden des Cavum Douglasi und das hintere
Scheidengewölbe sich hineinschiebt und auch wohl hinteres Para-
metrium (B. S. Schultze) genannt wird. Sie werden in der Regel
erst dann kenntlich, wenn sie angespannt werden, sei es künstlich
durch Empordrängen des Scheidengewölbes oder durch Ziehen der
Cervix nach vorn, sei es durch krankhafte Veränderungen (siehe
Kapitel: Parametritis post.).

Die gesunde Harnblase bietet in leerem Zustande keine er-
kennbaren Eigenthümlichkeiten. Bei Verdickung ihrer Wand fühlt
man indessen die leere Harnblase vom vorderen Scheideugewölbe
aus als eine flache, verschiebliche, gegen den Uterus hin abgerundete
Resistenz, welche die vordere Cervixwand nicht ganz erreicht uud
dazu breiter ist als der Uterus.

Die volle Harnblase jedoch fühlt sich je nach ihrem FüUuugs-
grad weich oder prall elastisch an und kann manchmal die Betastung
der übrigen Geuitalorgane gradezu unmöglich machen (vergl. Seite 9).

Der Ureter liegt im Beckeneingange für gewöhnlich unmittel-
bar an der vorderen Wand der A. hypogastrica, die A. und V. iliaca
externa kreuzend (Fig. 8). Die vordere Wand der A. hypogastrica
entlang steigt er nun in das kleine Becken und bildet unterhalb
des Beckeneinganges im Verein mit der A. hypogastrica die hintere
Umrahmung der bei der Topographie des Eierstocks erwähnten
Waldeyer'schen Gefässraute (Seite 21).

Der Ureter liegt selbstredend überall extraperitoneal; da, wo er
dicht unter dem Peritonaeum hinzieht, ist er mit diesem ziemlich
eng verwachsen, jedoch so, dass das Peritonaeum sich gegen ihn

— 29 —

ts uni etwas verschieben lässt. Unterhalb des Beckeneinganges
rd er von dem Gewebe des breiten Mutterbandes, zunächst jedoch
r von dem der hinteren Platte desselben bedeckt.

Der Verlauf des Ureters ist überhaupt kein gestreckter, sondern
ird von mehreren seichten Krümmungen unterbrochen; dieselben
erden hauptsächlich durch die Gestaltung des Bodens bedingt, über
in der Ureter hin wegzieht, und liegen dementsprechend in verschie-
?nen Ebenen.

Der Ureter liegt medianwärts von dem Gefässgebiet der seitlichen
lecken wand, so dass die aus der A. hypogastrica entspringenden
lefässe zunächst lateral wärts von ihm sich ausbreiten. Jedesmal,
renn er über ein grösseres Gefäss hinweggeht, zeigt er eine ent-
prechende Krümmung; eine ausgesprochene medianwärts vorsprin-

Fip. 10. Schematischer Querschnitt. Das Verhältniss der üreteren

zur Ceirix uteri darstellend. 1. Ureter. 2. Querschnitt der Cerrix

uteri. 8. Hamblaaenwand.

gende Krümmung derart findet sich im Beckeneingange da, wo er
auf der A. und V. iliaca externa liegt

Der Ureter bleibt an der seitlichen Beckenwand bis zu der

Stelle, wo die A. uterina abbiegt; von hier ab entfernt er sich mehr

und mehr von der Beckenwand und wird jetzt von der A. uterina

begleitet Da dieselbe, ihrem Ursprünge zufolge, lateral wärts von

dem Ureter liegt, ihr Bestimmungsort (Uterus) aber eher erreicht

wird als die Einpflanzungsstätte des Ureters (Harnblase), so muss

nothwendigerweise eine Kreuzung der beiden Gebilde stattfinden.

Die Kreuzung erfolgt in der Höhe des inneren Muttermundes und

zwar in der Weise, dass bei aufrechter Stellung der Frau die

Arterie schräg vor und über dem Ureter liegt. Der Ureter zieht

nun in einer Entfernung von 0,8 — 1,5 — 2 — 2,4 cm (Luschka, Wal-

— 30 —

deyer, Freund und Joseph) etwas unterhalb des os intemum a
dem Collum uteri vorbei, einen seichten Bogen aufwärts hierbei be
schreibend und senkt sich in die hintere Blasenwand ein. Die Ent
fernung zwischen den beiden üreteren an dieser Stelle beträgt be
leerer Blase 4 cm (Fig. 10).

Die Länge des Ureters beträgt durchschnittlich 27 cm. Dei
linke ist meist länger, doch können auch beide gleich lang sein:
jedoch äusserst selten ist der rechte länger als der linke (Quain).
Die Körperlänge beeinflusst selbstredend die Länge des Ureters.
Die durchschnittliche Dicke ist 6 mm, doch kommen mitunter auch
spindelförmige Auftreibungen yor, wobei der Ureter um das
Doppelte an Dicke zunehmen kann.

Den unveränderten Ureter vom Rectum aus zu fühlen ist wohl
kaum möglich. Auch die A. hypogastrica bietet für das Palpiren
vom Rectum her keinen Anhaltspunkt, weil es unmöglich ist, zu ent-
scheiden, welche unter den gefühlten Pulswellen der A. hypogastrica
angehört. Dagegen kann man eine in den Ureter eingeführte Sonde
von der Scheide sowie vom Mastdarm her gut fühlen. Auf diese
Fühlbarkeit der Üreteren von der Scheide her hatte bereits Hegar
{in seiner operativen Gynäkologie) hingewiesen. Auch Sänger fühlte
die beiden Üreteren vom Scheidengewölbe aus als zwei nach aussen
convexe, gänsekieldicke empfindliche Stränge, auf eine Strecke von
etwa 2 cm seitwärts vom Collum in das parametrane Gewebe hinein
verfolgbar. Falls die von Waldeyer nachgewiesene Ureterscheide
gut ausgebildet ist, wird das Fühlen des Ureters von der Scheide
aus wesentlich erleichtert Andererseits aber liegt der Ureter gerade
hier in vielfache Züge der Fascia endopelvina und zwischen so zahl-
reiche Venen eingebettet, dass er nur sehr schwer aus seiner Um-
gebung herauszufühlen ist. Thrombosirte Venen mögen mit dem
Ureter wohl verwechselt werden können.

b) Die Inspection.

Die Inspection der äusseren Genitalien kann, vorausge
setzt, dass die Anamnese nicht diese als Sitz des Leidens verrauthe
lässt, am zweckmässigsten gleich beim Einführen des Speculum g(
schehen, und zwar möglichst unauffällig für die Kranke. Je genau(
jemand mit der normalen Anatomie der äusseren Genitalien vertrai

— 31 —

8t, am so schneller wird er sieh auch über etwaige Veränderungen
in denselben orientiren können. Ich habe öfters erlebt, dass An-
finger trotz langdauemder'Inspection einen vollständigen Damrariss
übersahen.

Im übrigen richte man bei der Inspection seine Aufmerksam-
keit auf den Entwickelungszustand der grossen LÄbien und der
Pubes, auf die BeschafiFenheit und Farbe der Haut der grossen und
kleinen Labien, ob dieselben den Introitus vaginae verdecken, oder
ob dieser klafft, so dass die Scheidenwände sich aus der Scheiden-
€ffoung vorwölben, ob Anschwellungen oder sonstige Gestaltver-
JUiderungen an den Genitalien vorhanden sind. Ferner beachte man,
cb ein Abfluss von Blut oder Sekret aus den Genitalien statthat
1^ ist bekannt, dass Frauen über profusen Ausfluss klagen, ohne
dass etwas anderes als die normale Feuchtigkeit des Vestibulum
Ttginae vorliegt, während anderseits ein reichlicher Abgang von
Schleim garnicht oder kaum als belästigend empfunden wird.

Die Inspection der Scheide und der Portio vaginalis er-
folgt nun mit Hülfe des Speculum. Für gewöhnlich bedient man
«ich hierzu des röhrenförmigen; die Grösse desselben richtet sich da-
lei nach der muthmaasslichen Weite des Introitus vaginae; bei Frauen
in den geschlechtsreifen Jahren, die geboren haben, wählt man die
grösste Nummer, bei verheiratheten Frauen, die noch nicht geboren
haben, die mittlere und bei jugendlichen Personen mit engem In-
troitus oder bei Greisinnen die kleinste Nummer.

Das Speculum umfasst man an seiner trichterförmigen Mündung
mit voller Hand, taucht die Spitze desselben in Oel, welches man
dorch einige Drehungen über die Aussenseite desselben sich ver-
theilen lässt, öffnet mit zwei Fingern der andern Hand die Vulva
lind führt die Spitze des Speculum in den Introitus vaginae ein,
wobei man das Speculum schräg hält, so dass der Trichter desselben
Bach unten (hinten) gerichtet ist. Anfänger zeigen die Neigung,
das Oel mit der Hand über das ganze Speculum zu verteilen;
dieses Manöver ist ganz überflüssig und hat nur den Nachtheil, dass
man mit der öUgen Hand die Kleider der Patientin und die In-
strumente, die noch etwa bei der Untersuchung nothwendig werden,
beschmutzt. Beim Hineinschieben des Speculum in die Scheide
muss man mit demselben die hintere Commissur nach unten (hinten)

— 32 —

drücken, damit der vordere Rand des Speculum dem Orificiu
urethrae fem bleibt. Sobald der Introitus vaginae passirt ist, bei
man den Trichter des Speculum über die Horizontale und schiel
unter rotirenden Bewegungen, an welchen die andere Hand sie
jetzt betheiligen kann, das Speculum soweit ein, bis die Porti
vaginalis eingestellt ist; dabei ist zu beachten, dass die Spitze de
Speculum im hinteren Scheidengewölbe liegen muss. Gelingt e
nicht, die Portio vaginalis einzustellen, so hat man entweder ein t\
enges oder zu kurzes Speculum genommen, oder dasselbe ist nich
genügend weit nach hinten in die Kreuzbeinhöhluug vorgeschoben
worden, oder es hat die Portio nach hinten oder zur Seite gedrangt

War Letzteres die Ursache, so sucht man durch stärkeres Heben
oder durch seitliche und rotirende Bewegungen oder durch Zurück-
ziehen des Speculum die Portio zu finden und einzustellen.

Die krankhaft vergrösserte oder ungewöhnlich hoch stehende
Portio lässt sich manchmal mit einem röhrenförmigen Speculomgar
nicht einstellen. In solchem Falle nehme man das Simo nasche
Speculum, dessen Kante gut abgerundet sein muss. Dasselbe hat^OB
Vortheil, die Portio vaginalis übersichtiich in möglichst natüiMff
Lage zu zeigen. Das hintere Blatt wird bei seitwärts gericUeM
Stiel durch den Introitus vaginae eingeführt; während das Vm&
die hintere Scheidenwand entlang hinaufgleitet, dreht man döa Stiel
nach unten (hinten). Die Spitze der Platte muss hinter der Portio
liegen; durch Ziehen an dem Stiel drückt man mit der Plattete
hintere Scheidenwand genügend weit zurück. Darauf wird die verde«
Platte die vordere Scheidenwand endang bis in das vordere Scheiden-
gewölbe eingeführt, worauf auch die vordere Scheidenwand genügend
hochgehoben wird.

Bei weiter Scheide und Retropositio uteri ist es manchmal
ganz gleich mit welchem Speculum, unmöglich, in Rückenlage di
Portio zu Gesicht zu bekommen. Für solche Fälle ist die Sims'sch
Seitenlage ausgezeichnet Die Patientin liegt hierbei auf de
linken Seite, halb auf dem Bauch, das Kreuz hoch und das recht
Bein über das linke gebeugt. Es genügt, mit der einen Platte di
hintere Scheidenwand nach hinten (oben) zu drücken, und alsbal
bläht die eindringende Luft die Scheide derart auf, dass man d
Portio vaginalis vollständig übersehen kann.

-rr 33 —

ims' Seitenlage kann man auch die für die Kranke er-
jgenehmere Knie-Ellenbogen-Lage anwenden,
lan aus irgend einem äusseren Grund auf die Sims 'sehe
)rzichten,so kann man, die Rückenlage benutzend, unter Lei-
gers eine Kugelzange in die vordere Muttermundslippe ein-
ie Portio vaginalis so weit hervorheben, dass sie nun mit
J^ Ott 'sehen oder des Simon 'sehen Speculum eingestellt
a.

• Portio vaginalis beachte man das Aussehen, die Farbe
derselben, die Grösse und Gestalt des Muttermundes, ob
^^ Einrisse vorhanden sind, ob Erosionen oder

tSv Geschwüre am oder um den Muttermund

^B^V sich finden; ferner beachte man das Aus-

^w^ sehen und die Beschaffenheit eines etwa

aus dem Muttermund hervorquellenden
Secrets. Die gesunde Portio vaginalis ist
von glatter Oberfläche und blassröthlicher
Farbe; ihre Gestalt ist bei Nulliparen
conisch, bei Frauen, welche geboren haben,
cylindrisch oder pilzförmig. Der Mutter-
mund ist bei Nulliparen ein rundes Grüb-
chen oder ein länglicher Querspalt mit glattem
Saum, bei Frauen jedoch, die geboren haben,
ein länglicher Querspalt mit unebenem, mehr
oder weniger eingekerbtem Rande. Die
lum nach Simon, durch eine Gcburt gesetzten Veränderungen
tio vaginalis können sich indessen im Laufe der Jahre
ausgleichen, und ich habe noch jedes Semester meinen
'alle vorführen können, in denen die Portio vaginalis trotz
egangenen Geburten eine couische Gestalt hatte mit
en nmdlichem, glattsaumigem Muttermunde,
äwöhnlich sondert die Scheide kein Secret ab, da sie
3n besitzt; ihre Wände sind aber trotzdem feucht, weil
der Uterusdrüsen sie fortwährend berieselt, und weil sie
Iistrocknung durch Berührung mit der äusseren Luft aus-
Während der Schwangerschaft jedoch ist die Ansammlung
in der Scheide besonders stark, teils infolge der vermehrten

Oynlkologie. 2. Aufl. 3

— 34 —

Tätigkeit der GerTicaldrOsen, teils aber infolge der zunefamendeii
Hyperämie der Scheidenschleimhaat und der dadurch heryorgerofenea
vermehrten Ausschwitzung. Letztgenannter Factor trägt auch bei
Erkrankungen der Scheide einen wesentlichen Anteil an der Yer- j
mehrung des Secrets.

Besteht jedoch keine Hyperämie der Scheidenschleimhaat^ so j
kann man das in der Scheide befindliche Secret ruhig als aus den 1
Uterus stammend ansehen. Der von den Drüsen des Corpus Uteri 1
abgesonderte, durch abgestossene Epithelien leicht getrübte Schlein
ist dünnflüssig, der der Cervicaldrüsen hingegen zähe, glasig und bä
klar, und daher dem Nasenschleim nicht unähnlich. Für gewöhnlich
wird nur so viel Schleim abgesondert, dass die Wände des ütenis
eben noch feucht bleiben.

Das Secret der Uterusdrüsen zeigt eine alkalische Reaction,
die in der Scheide wahrscheinlich durch gewisse dort lebende
Mikroorganismen in eine saure verwandelt wird.

c) Untersuchung per rectum.

Bei Jungfrauen, ganz gleich welchen Alters, hat die Unter-
suchung der Beckenorgane stets vom Mastdarm aus zu gesebeben.
Meint man jedoch eine Untersuchung durch die Scheide nicht um-
gehen zu können, so müssen zuvor die Angehörigen oder die Ennke
selbst davon verständigt werden. Auf alle Fälle darf bei jnngei
Mädchen eine Untersuchung durch die Scheide nur in Narcose vor-
genommen werden.

Die Untersuchung per rectum giebt einen fast ebenso genaoea
Au&chluss über die Lage der Beckenorgane wie die per vaginam;
sie wird in Rückenlage und wie bei der vaginalen Untersucboog
nur mit einem Finger vorgenommen, der, mit einem dünnefl
Gummihütchen versehen, gut eingeölt sein muss. Durch die vordert
Mastdarmwand hindurch fühlt man zunächst die Portio vaginaliii
dann das Corpus Uteri, und man kann unter Beihülfe der äuaseroo
Hand sehr wohl die Grösse und Lage desselben nun feststeUen.
Auch die Umgebung des Uterus lässt sich ebenfalls gut abtasten,
vor allem ist man im Stande, die hintere Begrenzung etwa vo^
handener Resistenzen genau festzustellen. Bei Carcinoma cervicts
zum Beispiel soll man sogar nie die Untersuchung per rectum unter-

— 35 —

en, einmal weil man den Finger von hieraus höher hinaofiFühren
n als vom hinteren Scheidengewölbe und weil man zudem das
:ament latum von hinten her ausgiebiger zu betasten vermag.
Wenngleich nun die rectale Untersuchung in manchen Fällen
ausreichendes Ergebniss liefert, so wird sie doch niemals die
^nale Untersuchung entbehrlich machen können, einmal aus
ünden der Reinlichkeit, andererseits, weil man vom rectum aus
3 Portio vaginalis weder direct betasten noch besichtigen kann.

es also nicht um Jungfrauen sich handelt, bleibt stets die vaginale
atersuchimg doch die dominirende.

d) Sondirung des Uterus.

Die Sondirung des Uterus als diagnostisches Hülfsmittel ist nur

1 Ausnahmefällen notwendig, wenn es zum Beispiel gilt, die Länge
58 Uterus bei Myom festzustellen oder den Uterus selber von einer
aklaren Resistenz abzugrenzen; in letzterem Falle ist besondere

Fig. 12. üterassonde nach Sims.

Imsicht notwendig, indem man beim Aufsuchen des Uterus allein
uf die Sonde angewiesen ist.

Die Sondirung hat nach Einstellung der Portio vaginalis mit
em Nott'schen oder Simon'schen Speculum stets unter Leitung
BS Auges zu geschehen. Gelingt sie nicht, so setze man eine
akenzange in die vordere Lippe, um dadurch ein Ausweichen des
terus zu verhindern.

In der Regel gleitet dann die Sonde ohne weitere Schwierigkeit

die Uterushöhle ein, als bestes Zeichen dafür, dass eine Verengerung
cht besteht; mitunter jedoch ist die sogenannte Tour de maltre ein
er einige Male nothwendig, um die Plicae palmatae zu umgehen.

der Gegend des inneren Muttermundes angelangt, muss man nun
n Sondengriff senken, während man bis dahin, entsprechend dem
erlauf des Cervicalcanals, die Sonde mit gehobenem Griffe hielt
in hüte sich jetzt besonders davor, den Widerstand des Fundus
eri etwa für eine noch zu überwindende Verengerung des inneren

3*

— 36 —

Muttermundes zu halten! Diese Verwechselung hat häufig genug
schon stattgefunden und so eine Perforation d#s Fundus Uteri zur
Folge gehabt. Letztere vermeidet man am sichersten, wenn man
vorher durch bimanuelle Untersuchung die Grösse des Uterus mög-
lichst genau feststellt und nun beachtet, wie weit die Sonde, deren
Eintheilung man genau kennen muss, bereits eingedrungen ist
Bei einem functionirenden Uterus ist eine Verkleinerung um l^, bis
2 cm schon sehr selten, in der Regel ist sie viel geringer. Ist dem-
nach die Sonde, z. B. nur 3 cm eingedrungen, so kann man getrost
wenn man auf einen Widerstand stösst, diesen als von dem inneren
Muttermunde herrührend ansehen.

e) Die Erweiterung des Cervicalcanals.
Die Erweiterung des Cervicalcanals wird unternommen, ein-
mal zum Zweck der Erhärtung einer Diagnose, um eine ausgiebige
Abtastung der Uterushöhle mit dem Finger oder ein Probecurettement

Fig. 13. Uteras-Dilatator nach Ellinger (modific).

ZU ermöglichen, andererseits zu therapeutischen Zwecken, um eine
Ausschabung der üterushöhle oder die Entfernung eines Polypen
besser vornehmen zu können. Sie erfolgt:

1. durch Anlegen von Incisionen. Dieselben sind jedoch nur
zu empfehlen, wenn der Cervicalcanal bereits teilweise entfaltet ist,
wie es z. B. während der Ausstossung eines submucösen Fibroms
der Fall ist; die Incisionen müssen nachher vernäht werden.

Will man jedoch zu diagnostischen odertheurapeutischen Zwecken
die Uterushöhle in ausgedehnter Weise sich zugängig machen, so
kann dieses, wie Dührsseu und Veit gezeigt haben, dadurch ge-
schehen, dass man das vordere Scheidengewölbe quer einschneidet,
die Blase zurückschiebt und nun die vordere Cervixwand bis über
den inneren Muttermund hinaus der Länge nach durchtrennt

2. durch Diktatoren. Zu empfehlen sind die stabförmigen von
Schroeder und Fritsch oder die zwei- resp. vierarmigen von
Ellinger und Bossi. Benutzt man die stabförmigen, so fängt man
mit der kleinsten Nummer an und führt der Reihe nach die stärkeren

— 37 —

nd zwar stets bis über den inneren Muttermund ein. Man entfernt
edes derselben erst dann, wenn es leicht beweglich geworden und
5eht alsdann zur nächstfolgenden Nummer über.

Das Ellinger'sche Dilatatorium wird ebenfalls bis über den
inneren Muttermund eingeführt; alsdann werden die Griffe eine Zeit
lang zusammengedrückt; durch Umdrehen des Instruments kann man
dasselbe Manöver in den verschiedensten Durchmessern wiederholen,
bis der Cervicaleanal genügend weit geworden ist. Das Dilatatorium
von Bossi dagegen ist infolge des grösseren Umfanges seiner Arme
nur dort anwendbar, wo der Cervicaleanal bereits eine gewisse Weite
angenommen hat, also bei Aborten und Fehlgeburten. Nach Ein-
führung bis über den inneren Muttermund bleibt es ruhig liegen
und durch allmähliches Aufdrehen der Arme giebt man dem Mutter-
halskanal nach und nach die erwünschte Weite.

Die Erweiterung mittelst der genannten Dilatatoren muss stets
unter Leitung des Auges mit Hülfe des Simon'schen oder Nott-
schen Speculum und unter Fixirung der vorderen und hinteren
lippe mittelst Hakenzangen in einer Sitzung vollzogen werden.

Diese schnelle Dilatation ist jedoch nur bei erweiterungsfähigem
Collum möglich. Bei starrem Cervicaleanal dagegen ist allein die
alhnähliche Dilatation mittels Quellstifte (oder Jodoformgaze) zu
empfehlen. Diese langsamere Dilatation

3. mittelst Quellstifte erfolgt für gewöhnlich durch Laminaria-
rföp. Tupelostifte. Dieselben werden durch längere Aufbewahrung
in Jodoformaether oder durch Kochen in einem Reagensglas mit
2Voo Sublimatlösung desinficirt, auf einige Minuten in 5% Carbol-
oder l^/oo Sublimatlösung gelegt und nun mit Hülfe einer Korn-
zange in den Cervicaleanal bis über den inneren Muttermund
geschoben, eventuell unter Fixirung der Portio mittelst Hakenzangen.
Bei sehr engem Cervicaleanal muss mitunter erst eine Erweiterung
desselben mittelst Diktator vorangehen. Das Ende des Quell-
stiftes muss stets aus dem Muttermund hervorragen. Um ein Hin-
ausgleiten des Stiftes zu verhüten, wird er solange mit der Kornzange
oder durch Fingerdruck fixirt, bis er genügend aufgequollen ; alsdann
wird die Scheide mit Jodoformgaze ausgestopft und die Patientin
ofort zu Bette gebracht. Nach 24 Stunden wird der Stift entfernt,
nd nun ist, bei möglich gewesenem Einlegen einer grösseren

— 38 —

Nummer der Cervicalcanal für einen Finger durchgängig. War die
Erweiterung jedoch keine genügende, so kann man jetzt in NarcoM
mit einem Diktator nachhelfen, oder es können nach vorausgehender
Ausspülung des Uterus auch mehrere Stifte gleichzeitig eingelegt
werden. Die Laminariastifte verdienen dabei den Vorzug, weil sie
hohl sind und infolgedessen einen Abfluss des Secrets gestatten.

4. Die Erweiterung des Cervicalcanals mittels Jodoformgaze ist
nur brauchbar während der Zeit der Schwangerschaft Bei nicht
schwangerem Uterus nimmt dieselbe albsu lange Zeit — mehrere
Tage — in Anspruch und verbietet sich hier aus diesem Grunde
von selbst

f) Das Probecurettement

Das Probecurettement erfolgt zum Zweck der Gewinnung von
Oewebsmaterial für die mikroskopische Untersuchung und ist in aUen
Fällen am Platze, wo die Anamnese und der klinische Befund den Ver-
dacht auf eine maligne Erkrankung des Uterus erregen. Wichtig ist
dabei, dass auch genügendes und zwar zugleich aus den verschiedensten
Stellen des Uterus einschliesslich der Cervix stammendes Material
ausgeschabt wird.

Nachdem die auf Gaze gelegten Massen mittels fliessenden
Wassers vom Blut gereinigt, werden sie in Flemming'scher Lösung
oder in Sublimatessigsäure gehärtet und in unten zu beschreibender
Weise für die mikroskopische Untersuchung hergerichtet

Lässt der Cervicalcanal die Curette nicht durch, so muss eine
Erweiterung desselben vorangehen. Das Curettement selbst wird
in der im Abschnitt »Endometritis« angegebenen Weise geübt

g) Die Probeexcision.
Die Probeexcision wird ausgeführt bei verdächtig aussehenden
Erosionen und besteht in der Ausschneidung eines keilförmigen
Stückes. Um ein möglichst schnelles Urteil zu gewinnen und
zugleich schöne Präparate zu erzielen, härtet man das zu diesem
ZwiHjk in 2 bis 3 mm dicke Scheiben zerlegte Excisionsstück in
SublimatoBsigöäuro oder in Flemmi ng'scher Lösung.
In erstgenunntc^r Limung (auf je 20 ccm kalter concentrirter Subli-
matlösung 7 Tropfen Acid. acetic. glaciale) verbleiben die Scheiben
3—5 Stunden, worauf sie in Alkohol von 70 7o gebracht werden,

— 39 —

1 einige Tropfen Jodtinctur hinzugesetzt waren; naob 12 — 24
nden können die Stücke bereits geschnitten werden; andernfalls
rden sie bis zum Gebrauch in 90% Alkohol aufbewahrt Zum
:ben eignet sich am besten Garmin. Nach der Entwässerung
ttels Alkohols werden die Schnitte in Nelkenöl geklärt und in
nadabalsam eingeschlossen.

In Flemming^scher Lösung^) verbleiben die Scheiben 4—8
nmden. Nach Abspülen der überschüssigen Lösung mit Wasser
erden dieselben in 90% Alcohol gebracht, in welchem sie bis
lUD Gebrauche aufbewahrt bleiben. Nach 6 — 8 stündiger Ein-
wirkung desselben sind die Stücke indessen soweit gehärtet, dass sie
eschnitten werden können. Zum Färben eignet sich hier am besten
afranin in ziemlich concentrirter wässeriger Lösung, in der die Schnitte
—15 Minuten verbleiben. Nach Abspülen des überschüssigen Farb-
toffes mit reinem Wasser werden die Schnitte darauf so lange in salz-
luren Alkohol hin- und hergeschwenkt (V2 — 2 Minuten), bis sie
inen bräunlichen Farbenton annehmen. Die Schnitte werden sodann
twa 1 Minute in reinen Alkohol gelegt, darauf in Nelkenöl geklärt
nd in Canadabalsam eingeschlossen. Es erfordert etwas üebung,
be die Safraninfärbung schön gelingt

Zur Anfertigung der Schnitte eignet sich vorzüglich ein Ge-
iennikrotom (von Becker in Göttingen oder Seitz in Wetzlar), in-
em es eine Einbettung des Präparats überflüssig macht; nur ist
ierbei besonders darauf zu achten, dass der Alkohol vorher durch
—2 stündige Auswässerung ganz entfernt werde, da sonst die Stücke
icht frieren. In Ermangelung eines Gefriermikrotoms kann man zur
bt auch aus freier Hand mit einem Rasirmesser Schnitte herstellen,
imal die Stücke ganz hart sind und den Fingerdruck vertragen. Die
Anitte werden zuerst einen Augenblick in Wasser gelegt, dann un-
jfiirbt in Glycerin auf den Objectträger gebracht Behufs Anfer-
,aing von Dauerpräparaten verfährt man in oben angegebener Weise.

*) Rp. Acid. acetic. 25,0

„ chromic. 3,75

„ osmic. 2,00

Aq. desül. q. s. ad 500,0.
M. D. 8. Fleininiiig*8che Lösung. Man nehme jedesmal nur so viel (wenige
ikeeotimeter), dass die Stüoke eben bedeckt sind.

— 40 —

Die ProbeexcisioD muss unter den üblichen aseptischen Tor-
sichtsmassregeln und womöglich in Narcose ausgeführt werden. Ii
der Regel empfiehlt es sich, ein Probecurettement anzuschliessen.

h) Die Probepunction.

Die Probepunction erfolgt von der Scheide aus behufs Feststelliuig
der Beschaifenheit eines Ergusses (Blut, Eiter, seröse Hüsagkeü)
und kommt daher nur in Betracht, wenn der üntersuchungsbefoDl
für Haematocele, Haematom oder Exsudat spricht

Bei einer als Cyste oder Tumor diagnosticirten Resistenz hingegen
ist dieselbe, gleichviel ob von der Scheide her, oder durch die Baudi-
decken, einerseits zwecklos, weil die entleerte Flüssigkeit doch keinen
ganz sicheren Aufschluss über die Natur des Tumors zu geben Ye^
mag, andererseits gradezu schädlich, da die aus der PunctionsöSnofig
in die Bauchhöhle aussickernde Flüssigkeit möglicherweise eine Peri-
tonitis erzeugt, die zu Verwachsungen des Tumors mit der Umgebung ;
führen und so eine spätere Exstirpation des Tumors erheblich er-
schweren kann.

Zur Probepunction bedient man sich einer etwa 5 Gramm fassen-
den mit stricknadeldickem Troicart armirten Stempelspritze, die man
in die tiefste, am weitesten in die Scheide hineinragende Stelle der
Resistenz sticht Ist die Spitze etwa 2 bis 3 cm vorgedrungen, so
zieht man, durch die Wandung der Resistenz hindurchgelangt, den
Stempel zurück. Verlief die Function »trocken«, so kann man sie
an einer benachbarten Stelle wiederholen. Man hüte sich jedoch vor
einem zu tiefen Einführen der Canüle in die Resistenz, da bei völ-
ligem Durchstechen derselben die Function illusorisch wird. Eiter
und Blut werden wohl schon mit blossem Auge zu unterscheiden
ßein; zweifelhaft aussehende Flüssigkeiten jedoch müssen durch das
Mikroskop, eventuell auf chemischem Wege untersucht werden.

i) Die Probelaparatomie.

Die Probelaparatomie kommt hauptsächlich in Betracht, wenn
es gilt, die Operabilität eines malignen Tumors festzustellen. Anderer-
seits dient sie bei umfangreichen Tumoren des Abdomens dazu, über
deren Ursprung, Beschaffenheit und Entfernbarkeit Aufschluss zn
geben. Endlich verfolgt sie mitunter z. B. bei Ascites lediglich einen

— 41 —

therapeutischen Zweck, wenn nach Ausschluss einer Erkrankung von
' Lungen, Herz, Leber und Nieren als Ursache desselben ein Papillom
des Eierstockes erkannt ist, mit dessen rechtzeitiger Entfernung zu-
gleich auch der Ascites für immer verschwindet

Grade die Probelaparatomie ermöglicht es eben, mit Hülfe von
Aage und Hand einen genauen Aufschluss über die Natur und Aus-
breitung einer Geschwulst sich zu verschaffen, was die Probepunction
nicht vermag, und zugleich den Ascites je nach Bedarf abzulassen.

Es ist selbstredend, dass die Probelaparatomie unter denselben
Voreichtsmassregeln ausgeführt werden muss, wie die Laparatomie
überhaupt Die Oeffnung wird dabei zunächst nur so gross gemacht,
dass zwei Finger in die Bauchhöhle eingehen können. Der in den
die Probelaparatomie erheischenden Fällen nur selten fehlende Ascites
wird zuerst abgelassen, indem das Abfliessen durch Zuhalten und
Oeffnen der Wunde regulirt wird. Alsdann schreitet man zur Ab-
tastung der Bauchhöhle und verlängert die Wunde nach Bedarf, be-
sonders falls es sich um eine gestielte, also entfernbare Geschwulst
handelt Eine hingegen breit in die Umgebung übergehende bös-
artige Geschwulst, die womöglich bereits Metastasen im Omentum
oder am Peritonaeum entwickelt hat, rühre man jedoch nicht an;
eine Probelaparatomie darf nie in eine Probeoperation ausarten.

k) Die Untersuchung in Narcose.
Die Untersuchung in Narcose verdient seitens der Aerzte eine
häufigere Anwendung, als es bisher der Fall war.

In vielen Fällen ist es überhaupt nur durch die Narcose möglich,

eine richtige Vorstellung von der Ausdehnung und Abgrenzbarkeit

einer gefühlten Resistenz, der Beweglichkeit eines retroflectirten Uterus

and von der Beschaffenheit der inneren Geschlechtstheile überhaupt

zu gewinnen. Ohne die Untersuchung in Narcose sollte die endgil-

tige Diagnose einer Geschwulst überhaupt nicht gestellt und auch

die Entscheidung über deren Entfembarkeit, von welcher nicht selten

jas Sein oder Nichtsein der Kranken abhängt, niemals getroffen

rerden.

In der Regel stehen einer Narcose keine Bedenken entgegen.
un besten eignet sich hierzu das Chloroform, weil es die Betäubung
jhneller bewirkt und die Luftwege weniger reizt. Verbietet jedoch

— 42 —

der Zustand des Herzens die Anwendung desselben, so nehme man
Aether. Selbstredend benutzt man die NaixK)se auch dazu, um et-
waige, für die Erhärtung der Diagnose erforderliche Eingriffe, wie
Erweiterung der Cervix, Probecuretteraent, Probeexcision (aber nicht
Probelaparatomie !) vorzunehmen. !

e) Die Cystoskopie.

Ueber den Wert der Cystoskopie für die Frauenheilkunde
sind die Meinungen noch sehr geteilt Die weibliche Harnblase
ist der Untersuchung und der Behandlung so leicht zugfingig;
dass das Cystoskop hauptsächlich nur für die Diagnose von Blaseih
geschwülsten und Nierenerkrankungen in Betracht kommt Die
Cystoskopie, auf wissenschaftlicher Grundlage beruhend und die
Kranke nur wenig belästigend, verdient aber auch in anderen ge-
eigneten Fällen, zum Beispiel bei einer üreterfistel, um festzustellen,
aus welchem Ureter der Harn in die Blase fliesst, berücksichtigt zu
werden, um so mehr, als die Technik nicht schwierig ist

Die Cystoskopie nach Nitze ist nur ausführbar unter folgenden
Bedingungen: Bei Durchgängigkeit der Urethra für das untersuchende
Instrument, Klarheit des Biaseninhalts und bei der Möglichkeit, die
Blase mit 100 — 150 cbcm flüssigen Inhalts auszufüllen. Als vierte
Bedingung fügt Viertel hinzu: Intaktheit des Schliessmuskels, da-
mit nicht während der Untersuchung der Blaseninhalt herausgepreest
werde.

Als Instrument hierzu empfiehlt sich das Cystoskop nach Nitze
mit flachem Winkel (Winter). Dasselbe stellt einen dicken Kar
theter mit Krümmung nach M er ei er dar, welcher im Innern seiner
Spitze ein elektrisches Glühlämpchen trägt und im Tubus einen bild-
erweiternden Apparat besitzt, welcher das Gesichtsfeld auf die Grösse
etwa eines Fünfmarkstückes vergrössert. Die Glühlampe, mit einer
elektrischen Stromleitung in Verbindung gesetzt, beleuchtet nun
durch ein Fenster das Innere der Blase. Das Bild wird aufge-
nommen durch die Katheterfläche eines Prismas, welches ein Fenster
zu dem Katheter bildet Die Hypotenusenfläche des Prismas
reflectirt das Bild in den optischen bilderweiternden Apparat Man
sieht das Bild durch das obere oculare Ende des Instruments, in
welchem eine Lupe das reelle Bild vergrössert (M. Runge).

— 43 —

Die Gystoskopie erfolgt in einem verdunkelten Zimmer bei
Inckenlage der Patientin. Die Blase muss vor Einführung des
Jystoskops klar ausgespült werden. Oft fliesst das Spülwasser
klar ab, und doch findet man (Viertel) nach Einführung des In-
itraments, dass die Blasen wand mit zähem adhärentem Secret be-
deckt ist, welches in dem Spülwasser flottirt, die Blasenwand ver-
deckt und die wunderlichsten Bilder abgiebt In diesen Fällen
oapfiehlt Viertel (Handbuch der Gynaekologie, herausgegeben
TOD J. Veit, I. Band), einen Evakuationscatheter in die kokainisirte
Base einzuführen und die Blase kräftig auszupumpen. Bei
Bhtongen und starken Eiterungen hinwiederum ist das Irrigations-'
^TStoskop von grossem Nutzen. Durch ein Verschieben und Drehen
des Instrumentes nach allen Richtungen gelingt es, alle Theile der
Uase, insbesondere auch die Ureterenmündungen, nach einander dem
Auge zugängig zu machen, aus denen man ürinstrahlen in Absätzen
in die hereingelassene Flüssigkeit hineinwirbeln sieht.

Die Cystoskopie darf aber nur auf bestimmte Indicationen hin
insgeführt werden; zu diesen rechnet Winter (Lehrbuch der gynae-
blogischen Diagnostik, 15. Auflage, Leipzig 1896): Chronische
Katarrhe mit intensiven Beschwerden und geringem [Trinbefund,
Verdacht auf Tumoren, Steine, Fremdkörper oder Geschwüre, femer
hochgradige Eiterungen behufs genauer Lokalisirung der Eiterquelle
^^orirte Abscesse, Pyelonephritis), sodann länger dauernde oder oft
licfa wiederholende Blutungen.

Mit Hülfe der Cystoskopie ist auch die Sondirung der Ureteren
Biögiich. Unter Leitung des Auges wird durch die sichtbar gemachte
Uretermündung eine Sonde oder ein Katheter in den Ureter einge-
Mshoben und darauf das Cystoskop über der Sonde aus der Blase
nrüokgezogen; alsdann wird das Cystoskop, mit einer Sonde für den
iweiten Ureter armirt, wieder eingeführt. Auf diese Weise wird
\tdeT Ureter mit einer Sonde oder einem Katheter beschickt, so
kas man nun den Urin jedes Harnleiters isolirt auffangen kann
IL Bunge).

m) Die Erweiterung der Harnröhre.

Seit dem Beginn der gynaekologischen Diagnostik ist die Er-
eitening der Harnröhre zum Zweck der Austastung der Harnblase

— 44 —

mit dem Finger oder behufs Sondirung der Ureteren unter
eines Fingers geübt worden. Man benutzte hierzu die Hega
mit einem Obturator versehenen Specuia aus Hartgummi,
in zunehmender Grösse der Reihe nach ein-
geführt wurden, bis die Harnröhre für einen
Finger durchgängig war. Kelly benutzt
Specuia aus Metall, und Grünfeld, Paw-
lick und Kelly zeigten, dass man mittels
dieser Methode unter Anwendung von elek- HannöhreMpecuium na
frischem Licht oder reflectirtem Sonnenlicht die Blasenwanc
sichtbar machen, die Ureterenmündungen einstellen und ein(
in den Ureter einführen kann; zu diesem Zwecke sind be
lange, dünne und biegsame Sonden, sogenannte Uretersonde
wendig.

Die Kranke muss für diese Art der Untersuchung chlor«
sein und in Steissrückenlage liegen. Zuerst wird die Ha
erweitert, indem man die verschiedenen Nummern des mit Ol
versehenen Speculum (Kelly), mit der kleinsten anfange
Reihe nach bis in die Harnblase einführt. Der Griff des Sj
muss dabei gehoben werden, damit die an dem sie umgc
Wulst erkennbare Uretermündung im Blasengrunde auch zu
kommt. Uhter Leitung des Auges wird nun die Sonde 1
und behutsam in den Ureter hineingeschoben. Handelt
um die Aufsammlung von Urin, so kommt eine Hohlsoi
Anwendung. Die Sondirung der Ureteren ist indes weg
Infectionsgefahr und der Nebenverletzungen nicht ungefährlich,
jeder Erweiterung der Harnröhre besteht eine Zeit lang Inco
dieselbe verschwindet in der Regel von selbst; es sind jedoc
Fälle bekannt, die schliesslich eine künstliche Yerengeru:
Harnröhre erheischten, um den unfreiwilligen Abgang vor
endlich zu beseitigen.

Vor einigen Jahren ist von A. Neumann ein einfacher .
(»Harnscheider«, Fabrikant P. Engmann, Charit§strasse 4,
erfunden worden, mit dessen Hülfe man den Urin
Nieren gesondert auffangen kann. Die Stellung der Frau mui
so gewählt werden, dass die äussere Harnröhrenmündung tief
als der Blasenhals. Die Meinungen über den Werth des

— 45 —

sind getheilt, aber der dem kleineu Apparat zu Grunde
Gedanke ist richtig.

iwohl jene Zeiten der Gynaekologie, die in geringfügigen
n des Genitalapparates, z. B. einer Erosion der Portio vagi-
die Ursache für eine Chlorose, Hysterie oder eine andere
leit erblickte, glücklicherweise als überwunden zu betrachten
so kommt es selbst heute noch nicht selten vor, dass eine Kranke
ID irgend eines unerheblichen Genitalleidens operirt oder gar so
daraufhin behandelt wird, bis sie an der eigentlichen Krankheit
. Deshalb möge man sich zur Regel machen, eine vom Nor-
1 nur unerhebliche Abweichung des Genitalbefundes niemals als
che für eine schwere Störung des Allgemeinbefindens, wie Appetit-
gel, Anämie, Kopfschmerzen, Nervosität, Schlaflosigkeit, hinzustellen,
lern die Quellen für diese Störungen stets in Organen zu suchen,
nit den Funktionen des Körpers in unmittelbarem Zusammenhang
m. Zwar soll nicht geleugnet werden, dass nervöse Störungen
r Umständen auf reflectorischem Wege durch eine Verlagerung
jterus oder eines Eierstocks oder durch eine alte Narbe verursacht
len können, aber erst in letzter Linie denke man hieran, um
: durch ein unnötiges Hinlenken der Aufmerksamkeit der Kranken
len Genitalapparat den Zustand derselben noch mehr zu ver-
mmern. Die dominirende Krankheit der heutigen Zeit nun ist
die Neurasthenie; die Ursachen für diese liegen indessen wohl
läufigsten in Umständen, die nur selten dem Arzte anvertraut
len, xmd gegen die auch die ärztliche Kunst meist machtlos ist:
eberanstrengung aus Not oder aus unbefriedigtem Ehrgeiz, in
•ungssorgen, verschämter Armut und in unsittlichem Familien-
1. Und doch, wie häufig ist nicht wegen einer aus solchen Ur-
an entstandenen Hysterie oder Neurasthenie resp. psychischen
ession — die Castration ausgeführt worden!

5. Krankheiten des Uterus.

a) Anatomie des Uterus.
Die Länge des Uterus beträgt bei Jungfrauen 7—8 cm, bei
en 8 — 9 cm; die Länge seiner Höhle misst bei Jungfrauen
jr Regel nicht unter 6 cm, bei Frauen 6Y2 — 7 cm.

46 —

dia -

Die Grestalt des Uterus ist die einer Birne mit abgeplattetarl
vorderer und hinterer Wand, und zwar ist die Wölbung der vorder«
Wand flacher als die der hinteren. Man unterscheidet an der Ge- -
bärmutter den Körper, Corpus uteri, und den Hais, Cervix aterij '
der Körper ist bei Erwachsenen lunfangreicher als der Hals, bei
Foeten und Kindern bis nahe zur Pubertät hingegen ist das T«w
hältniss umgekehrt Bei Greisinnen schrumpft das ganze Oigu,
besonders jedoch das Collum, so dass die Grösse des Körpers dia
des Halses bedeutend überragt Der Gebärmutterhals besitzt
Kindern und Jungfrauen in der Regel eine spindelförmige, bei Fnunal
jedoch eine cylindrische Gestalt und geht mittels einer seichten fis^l
schnürung in den Körper über; letzterer hat die Gestalt einer di«-
eckigen Platte mit abgerundeten Kanten, das breite Ende nach ob« i|
gekehrt

Den Gebärmutterhals trennt man in einen vaginalen und i
einen supravaginalen Teil, Portio vaginalis cervicis (Scheiden-
teil) und Portio supravaginalis cervicis.

Von den beiden Lippen des Scheidenteils steht die vordere^
wenngleich kürzere, tiefer, entsprechend der nach vom geneigten
Stellung des Uterus.

Bei Frauen, die geboren haben,,
ist die Gebärmutter grösser all
bei Jungfrauen und der Gebar-
muttergrund, Fundus uteri, zugleich
mehr vorgewölbt. Auch ist der üebe^
gang zwischen Körper und Hals nicht
so ausgesprochen wie bei Jung-
frauen. Die Gebärmutterhöhle hat
bei Jungfrauen auf dem Frontal-
schnitt eine dreieckige, bei Frauen
eine mehr ovale Gestalt Bö
Frauen ist das Orificium intemum
weniger deutlich ausgeprägt, der
Cervicalcanal kürzer, das Orificium
externum durch mehr oder weniger
tiefe Einrisse charakterisirt

Die Gebärmutterwandung zeigt

Fig. 15.
FniDUlsohnitt durch don Uterus einer
Vlrgo. 1. Fundus Uteri; 2. Cervix;
8. Portio vudnalis; 4. RuHSortT Mutter-
mund ; 5. innoror Muttermund ; U. Tube ;
7. Pohtonaealülverzug.

- 47 —

ine verschiedene Dicke, am Fundus durchschnittlich 1 cra, an der
änmündungsstelle der Tuben 8 mm, im Bereich des Körpers 1,2-—
L,5 cm, an der Cervix 9 mm. In der Regel ist die hintere Wand
^cker als die vordere.

Die Wand des Uterus besteht aus drei Lagen: dem Peritonaeum,
Tunica serosa (Perimetrium), der Muskelschicht, Tunica mus-
cularis, und der Schleimhaut, Tunica mucosa.

Das Peritonaeum überzieht die vordere und hintere Wand
les Uterus und zv^ar reicht es hinten tiefer herab als vorn,
wo das Bauchfell bereits etwa in der Höhe des inneren Mutter-
Sandes auf die Harnblase sich hin überschlägt An der hinteren
Wand reicht es nicht gleich weit bei allen Individuen herab,
weshalb die Tiefe des Douglas'schen Raumes eine verschiedene
ist; in der Regel aber überzieht es die ganze hintere Wand
der Cervix und den oberen Teil der hinteren Scheidenwand
ehe es auf die vordere Mastdarm wand übergeht; bei Durchbohrung
des hinteren Scheidengewölbes gelangt man daher sofort in die Bauch-
höhle. Zu beiden Seiten des Uterus geht das Bauchfell unmittelbar
in das vordere und hintere Blatt des Lig. latum über. Im übrigen
haftet es dem Corpus uteri überall so fest an, dass es sich kaum
abziehen lässt, ohne Muskelgewebe mit abzureissen. Hingegen ist
die Anheftung an der vorderen Umschlagsstelle, an der Cervix,
besonders bei Frauen, die geboren haben, eine lockere.

Die Muskelhaut besteht aus wirr durch einander geflochtenen
B&ndeln glatter Muskelfasern, zwischen welche Oefässe und Nerven
sich verzweigen. Man kann zwei Hauptschichten unterscheiden:
eine äussere, schwach entwickelte, welche zum Teil aus längs
verlaufenden Fasern besteht und auf die Tuben, die Ligamenta lata,
die Ligamente des Ovarium, die Ligamenta teretia und in die Mus-
eali recto-uterini (Ligg. sacro-uterina) sich verbreitet, und eine innere
bedeutend stärkere, welche die Oefässe beherbergt und in die
Muskulatur der Scheide übergeht. Zwischen den Muskelbündeln,
besonders der inneren Schicht, finden sich Bindegewebsfasern und
auch elastische Faserbündel.

Die Muskelsubstan? der Cervix wird fast nur von der inneren
Schicht der Uterusmuskulatur gebildet, da die äussere Längs-
schiebt kaum so weit herabreicht Ihre Muskelfasern sind von derbem

— 48 —

Bindegewebe und elastischen Fasern durchsetzt, weshalb die Cervii
eine derbere Beschaffenheit erhält als der Uterus, so dass die Portio |
vaginalis sich wie die Nasenspitze anfühlt

Die Gefässe der Cervix, besonders in deren äusseren Schichten,
zeichnen sich durch auffallend dicke Wandungen aus.

üeber die Anatomie der Schleimhaut siehe Abschn. Endometritii

Der Uterus wird von der Arteria uterina (s. S. 22) versorgt,
welche in Höhe des coUum, in der Regel medianwärts von dem
Ureter, in zwei ungleich starke Zweige zerfällt, von welchen da
untere, schwächere, zur Cervix und oberen Hälfte der Vagina, der
obere, viel stärkere, zum Corpus Uteri geht. Der letztgenannte
Zweig zieht als Hauptstamm der A. uterina in Schlängelungen and
Windungen die Uteruskante entlang und spaltet sich an der Tuben-
ecke in zwei Endäste, von denen der obere (Ramus tubarius) die
Tube versorgt, der untere (Ramus ovarii) unmittelbar in die A
spermatica interna übergeht. Diese beiden Endäste der A. uterina
stehen durch die innerhalb der Mesosalpinx verlaufenden Anasto-
mosen mit einander in Verbindung.

Die Venenwurzeln des Uterus sammeln sich längs der Seiten-
kante des Uterus jederseits zu einer (selten zwei) Vena uterina,
welche, die A. uterina begleitend, in die Vena hypogastrica oder
Vena obturatoria mündet (siehe Fig. 8). Die Vena uterina
(Plexus uterinus) steht mit der Vena spermatica (Plexus pampini-
formis) und mit \len Venae vesico- und utero-vaginales in ausgiebiger
Anastomose und somit auch mit den übrigen Venen des Beckens,
der äusseren Genitalien und der unteren Extremitäten.

Die Lymph gefässe des Uterus vereinigen sich zu zwei Haupt-
ausführungsgängen, von welchen der aus der Cervix kommende
in die an der seitlichen Beckenwand, (über und unter der V. iliaca
externa) liegenden Drüsen des Plexus iliac. externus mündet. Die Lymph-
gefässe des Corpus uteri hingegen verlaufen im oberen Abschnitt des Lig.
latum, verlassen mit der A. und Vena spermatica interna durch das
Lig. suspensor. ovarii das Becken und münden in die vor der
V. Cava infer. und Aorta descendens liegenden Lymphdrüsen des
Plexus limibalis, zu welchen auch die Lymphgefässe des Eierstocks
ziehen. Die Nerven des Uterus stammen teils aus dem Plexus
hypogastricus (des N. sympathicus), teils aus den Sacralnerven.

— 49 —

b) Gestalt- und Lageveränderungen des Uterus.
1. Verstärkte Anteversio Uteri.

Die Portio vaginalis steht hier weit nach hinten, so dass man nur

xßxt Mübe um die hintere lippe herum in das hintere Scheidengewölbe

gelangt; das Corpus Uteri liegt der vorderen Scheidenwand dicht

tn, der Fundus Uteri steht dabei viel tiefer als die Portio vaginalis, sodass

man bei Einführung des Fingers in die Scheide eher auf den Fundus

. ils auf die Portio stösst; der Uterus ist also sozusagen auf den Kopf

gestellt Die Furche, welche sich sonst bei normaler Anteflexio an der

vorderen Fläche des Uterus in der Gegend des inneren Muttermundes

Fig. 16. Verstärkte Anteversio Uteri; Parametritis posterior.

findet, ist entweder ganz verschwunden oder doch stark abgeflacht.
Die Ursache dieser Lageveränderung des Uterus ist in einer
Verkürzung der beiden Ligg. sacro-uterina zu suchen. Hierdurch
wird das Collum Uteri nach hinten oben gezogen und infolgedessen
ein Ueberfallen des Corpus Uteri nach vom bewirkt. Die häufigste
Veranlassung zu dieser Verkürzung der Ligg. sacro-uterina bildet
nun, wie B. S. Schnitze nachgewiesen hat, die Parametritis
posterior, und die Beschwerden, über welche die Patienten mit
Anteversio klagen, rühren meist von der Parametritis posterior
her. Jedoch kann der stark nach vorn geneigte Oebärmutter-
körper auch einen Druck auf den Blasenhals ausüben und so Harn-
beschwerden hervorrufen; das ist ganz besonders der Fall, wenn der
Uterus infolge einer chronischen Metritis vergrössert und von

W. Nagel, Oynlkologie. 2. Ana 4

derber Consistenz ist, wodurch ein Ausweichen desselben vor d^
sich füllenden Harnblase erschwert wird.

Die Therapie besteht in Behandlung der Panmetritis posterlo
und der Metritis chronica (s. unten).

2. Spitzwinkelige Anteflexio Uteri.
Bei Nulliparen findet man mitunter den Oebärmutterkörper ^
stark nach vorn gebeugt, dass er einen spitzen Winkel mit dexi
Collum bildet Führt man hier in früher beschriebener Weise di^

Fig. 17. Spitzwinkelige Anteflexio Uteri.

Fingerspitze die vordere Wand des Collum entlang bis zu dem Knick
in der Gegend des inneren Muttermundes, so fühlt man, dort an-
gelangt, das Corpus Uteri mit der Dorsalfläche des Fingers und
gleichzeitig mit seiner Volarfläche die vordere Wand des Collum. Der
Oebärmutterkörper fühlt sicli dabei kugelig an und ist nicht ver-
grössert, sondern eher etwas kleiner als normal. Das Collum hat
hier die eigen thümlich conische Gestalt, welche der Portio vaginalis
die Bezeichnung eines „os tapyroidum" verschafft hat, and ist in
der Regel etwas verlängert.

Das os externum ist meist rundlich, aber nicht auffallend kleio;
der Cervicalcanal ist nicht verengt.

Diese Gestaltveränderung des Uterus kann angeboren sein; ich

~ 51 —

labe sie einige Male bei menschlichen Foeten gefunden. Spitz-
winkelige Anteflexio ist häufig bei Uterus infantilis, ohne dass man
leshalb berechtigt wäre, sie als ch^racteristisch für denselben anzusehen.
iei vorangegangener Entzündung des Bauchfellüberzuges kann der
j terus in dieser Stellung gleichzeitig fixirt sein.

Beschwerden braucht die uncomplicirte spitzwinkelige Anteflexio
licht zu verui-sachen ; eine Behandlung der Gestaltveränderung ist
ilsdaun nicht nötig.

Es kommt jedoch vor, dass Frauen mit derartig gebautem
Uterus über heftige Menstruationsbeschwerden, verbunden mit Sterilität,
klagen^ ohne dass irgend eine andere Ursache hierfür, vor allem eine
Entzündung, zu finden wäre.

Allerdings ist die Erklärung des Zusammenhanges zwischen
Dysmenorrhoe und Anteflexio nicht so ganz leicht. Am ein-
fachsten wäre ja anzunehmen, dass es 'sich um eine Stauung des
Menstrualblutes handelte, welche Uteruscontractionen veranlasste.
Diese Ansicht ist jedoch bereits von B. S. Schnitze durch den
Nachweis widerlegt worden, dass beim Einführen der Sonde während
der Menstruation kein Blut abfloss. Es bleibt dann nur übrig, an-
zunehmen, dass die bei Anteflexio — ähnlich wie bei Retroflexic
— unausbleibliche Abknickung des Lig. latum zu einer Behinderung
des venösen Abflusses führt, welche nun in Verbindung mit der
menstruellen Congestion eine Schwellung, schliesslich eine Erkrankung
des Endometrium und schmerzhafte Zusammenziehung^n des Uterus
hervorruft. Dass aber die Knickung des Uterus in der Tat mit die
Ursache der Dysmenorrhoe ist, wird dadurch bewiesen, dass die
Menstruationsbeschwerden nach Streckung desselben mit Hülfe der
Sonde in vielen Fällen alsbald verschwinden.

Der Zusammenhang zwischen Anteflexio und Sterilität ist
dagegen leichter zu verstehen. Durch die Knickung wird der Cervical-
canal in der Gegend des inneren Muttermundes verlegt und damit
zumal bei der gleichzeitigen Schwellung der Schleimhaut ein Hindemiss
geschaffen, welches genügt, um den Spermatozoen das Eindringen in
die Uterushöhle unmöglich zu machen.

Die Richtigkeit dieser Annahme wird noch durch die Tatsache
erhärtet, dass manchmal, trotz längerer Sterilität, nach einmaliger
Sondirung Conception eintrat.

In allen Fällen von spitzwinkeliger Anteflexio, die keine and^*^
Erklärung für die Ursache der Dysmenorrhoe und Sterilit:Ät
(etwa krankhafte Veränderungen dps Uterus selbst oder seiner A.ö-
hänge oder Impotenz respective Azoospermie des Mannes) zulassen
als diese Gestaltveränderung, istdielocale Behandlung berechtigt.
Dieselbe besteht in einer Ausgleichung des Knickungswinkels und
einer Wegbarmachung des Cervicalcanals.

Früher erfolgte dieses durch Einlegen eines Intrauterin-
pessars. Ich meinerseits verwerfe diese Art der Behandlung, da der
im Uterus liegende Stift Verletzungen der Innenfläche herbeiführen
kann und jedenfalls aber einen dauernden Reiz ausübt, dessen Folgen
man nicht vorher übersehen kann.

In der Narcose hingegen gelingt es in der Regel, bimanuell den
Uterus zu strecken; man darf sich jedoch nicht hiermit allein begnügen,
sondern muss auch zugleich mit Hülfe der Uterussonde die a.!)
dem Knickungswinkel vorhandenen Schleimhautfalten auszuglättou
suchen.

Die Sondirung erfolgt hier in der Seite 34 beschriebenen Weise
und zwar das erste Mal am besten kurz vor der Periode und
muss, wenn nötig, einige Male (zweimal in jeder MenstruatioQS-
pause) wiederholt werden. Die Sonde bleibt jedesmal etwa zwei
Minuten liegen.

Wenngleich die Aufrichtung des Uterus meist nur eine vor-
übergehende ist, so sieht man doch häufig genug, dass die Menstroa-
tionsbeschwerden, wenigstens auf einige Zeit, verschwinden, und da
zudem der Eingriff unter den entsprechenden Vorsichtsmassregeln
an sich unbedeutend ist, so kann man ihn in geeigneten Fällen
getrost wiederholen.

Erfolgte die Sondirung besonders behufs Beseitigung der Sterilität,
so ist Cohabitation einige Stunden nach dem Eingriffe anzuraten.
Mit eintretender Schwangerschaft sind dann alle Leiden beseitigt

Bleibt die Sondirung jedoch erfolglos, so kann noch die bei dem
Uterus infantilis angeführte Behandlung in Betracht kommen. (Siehe
Kapitel „Menstruationsstörungen".)

Auch auf operativem Wege, durch Ausschneiden eines Keils
aus der vorderen Wand und quere Vernähung dieser Wunde, hat
man (in Frankreich) der spitzwinkeligen Anteflexio beizukommen

— 53 —

rersucht. Einen Erfolg jedoch hat dieses Verfahren, welches nur bei
geöffneter Bauchhöhle ausführbar ist, bisher nicht zu verzeichnen gehabt.

3. Lateropositio Uteri.

£ine Seitwärtsverlagerung des Uterus in toto kann angeboren

oder erworben sein. Ist sie erworben, so handelt es sich entweder

um eine Schrumpfung des Ligamentum latum derjenigen Seite, nach

welcher hin der Uterus verlagert ist, oder um eine abnorme An-

Fig. 18. Lateropositio Uteri.

föllung des Ligamentum latum der anderen Seite. Diese beiden
Ursachen werden ohne Schwierigkeit durch die Untersuchung zu
ermitteln sein (siehe Erkrankungen des Lig. latum).

Als angeboren darf man die Lateropositio auffassen, falls sie
sich bei einer Nullipara findet, ohne dass aus der Anamnese und
dem übrigen Befund ein Anhaltspunkt für eine überstandene Er-
krankimg des Genitalapparates zu ermitteln wäre.

Die Diagnose derselben verursacht keine Schwierigkeit, zumal
wenn man die Portio vaginalis zum Ausgangspunkt für das Auf-
suchen des Corpus uteri nimmt. Beschwerden verursacht die seit-
liche Verlagerung an sich nicht, dieselben werden aber in den er-
worbenen Fällen meist auf die Ursachen der Lateropositio sich zurück-
führen lassen (s. oben). Dass die Lateropositio ein Conceptionshinderniss
abeeben kann, ist meines Erachtens nach bislang nicht erwiesen.

Die Therapie besteht in Behandlung des ursäclilichen Leidens
(siehe Erkrankungen des Lig. latum). Die angeborene Lateropositio,

— 54

die meist nur zufällig bei einer Untersuchung aus anderen Gründe i^
gefunden wird, verlangt keine besondere Behandlung.

4. Lateroversio Uteri.
Der Uterus liegt schief im Becken derart dass die Portio der eine ö
Beckenwand genähert ist, während das Corpus nach der anderen Seit^
hintlbergefallen ist

Fig. 19. Ijatoroversio Uteri.

Diese Lageveränderung kann, wie Kussmaul nachgewiesen hat,
angeboren sein. Viel häufiger jedoch ist sie erworben und kommt dann
durch Narbenretraction innerhalb des Parametrium zustande. Die
Narbe rührt fast immer von einem tiefgehenden Cervixrisse her (siehe
unter „Cervixrisse^'), und ist dann immer in dem Scheidengewölbe der-
jenigen Seite, nach welcher die Portio vaginalis hingezogen ist, als
derber, gespannter, seitlich allmählich sich verlierender, aber die
unmittelbare Fortsetzung eines klaffenden Spaltes in der Portio vagi-
nalis bildender Strang durchzufühlen.

Die Narbe verursacht neben der Lateroversio mitunter auch
eine Ketroversio-flexio. Hierbei gewinnt die Narbe nun eine be-
sondere Bedeutung, weil sie das erfolgreiche Tragen eines Pessars
verhindern kann.

Im übrigen werden etwaige Beschwerden weniger durch die Lage-
veränderung als durch die Narben in dem Parametrium her-
vorgerufen. Sicherlich wird die Lateroversio unter Umständen ein
Conceptionshinderniss abgeben können.

— 55 —

Die Behandlung hat, falls eine solche überhaupt angezeigt ist,
gegen die Veränderungen im Parametrium sich zu richten. (Siehe
Erkrankungen des Lig. latum.)

5. Lateroflexio Uteri.

Hier ist der Gebärmutterkörper nach der Seite gebeugt und
bildet mit dem Gebärmutterhals rechts oder links einen Winkel,
entstanden durch Narbenverziehungen innerhalb des Lig. latum der-
jenigen Seite, nach welcher das Corpus Uteri gebeugt ist

Die Dextro- oder Sinistroflexionen können, wie die übrigen Lage-

ändeningen des Uterus, angeboren sein; am häufigsten jedoch sind sie

erworben. Heutzutage ist die seitliche Abknickung der Gebärmutter,

besonders auch als Nebenresultat einer operativen Entfernung der

Adnexe keine ganz seltene Erscheinung mehr.

Aber auch durch eine hinzutretende Entzündung des Becken-
Bauchfells kann der Gebärmutterkörper in gleicher Weise fixirt werden.
; Endlich kann noch die Entwickelung eines Myoms seitlich im Fundus
Uteri eine Abknickung des Corpus Uteri nach rechts oder links her-
beiführen.

Die Diagnose macht keine Schwierigkeit; dass die dem Collum
seitlich anliegende, rundliche Resistenz wirklich das Corpus ist, geht
daraus hervor, dass sie in das Collum Uteri übergeht, die Gestalt
und Grösse des Corpus Uteri besitzt und letzteres sonst nirgends zu
fühlen ist

Beim Vorhandensein eines Myoms von intramuralem Sitz ist die
Vergrösserung des Uterus und die derbe Consistenz seines Fundus
noch besonders auffallig (siehe Abschnitt: Myom).

Die Lateroflexio kann ein Conceptionshinderniss abgeben. Im
übrigen werden die Beschwerden durch das ursächliche Leiden her-
vorgerufen. Die Behandlung hat sich möglichst auf Beseitigung und
Dehnung der Adhäsionen und Narben zu richten.

6. ßetroposito Uteri.
Der Uterus ist in toto der hinteren Beckenwand genähert, die
normale Gestalt desselben bleibt jedoch gewahrt, indem das Corpus
vornüber gebeugt ist Die normale Anteversio indessen ist aufge-
hoben, indem die Verlängerung der Axe des nach hinten geneigten

— 56 —

Collum Uteri nach oben die hintere Beckenwand trifft. Wegen
dieser Stellung des Collum wird die Retropositio Uteri von einigen
Autoren auch Betroversio cum Anteflexione genannt

Mitunter hat bei Nulliparen der Uterus hier die Oestalt wie
bei spitzwinkeliger Anteflexio zugleich auch mit Verlängerung des
Collum.

Bei der Untersuchung findet man manchmal den Uterus dicht
unter dem Vorberg, also sehr hoch stehend, schwer erreichbar (mit
„langer*' Scheide, wie es heisst) und zugleich mit nach vom unten
gerichtetem Muttermunde.

Fig. 20. Retropositio Uteri. Param. post.

Auf alle Fälle kann man vom hinteren Scheidengewölbe aus
die hintere Wand des Collum und zum Teil die des Corpus abtasten
und wird so nicht selten diese Lage leicht für eine Retroversio Uteri
halten, besonders bei ungewöhnlicher Kleinheit des Corpus.

Lässt man indessen die Fingerspitze die vordere Collumwand
entlang genügend hoch hinaufgleiten, so wird man auch stets den
das Corpus abgrenzenden Winkel und auch dieses selbst fühlen können.

Die Retropositio Uteri kann angeboren sein und gewinnt als
solche nur dann eine gewisse Bedeutung, wenn der Uterus in Folge
einer Pelveo-Peritonitis (Perimetritis) in dieser Stellung fixirt wird
(siehe Abschn.: Pelveo-Peritonitis). Die hintere Wand der Cervix
und das hintere Scheidengewölbe sind ja in der Mitte ganz vom

I - 67 -

i Peritonaeaiu überzogen, dessen ümschlagstelle auf den Mastdarm
i und die hintere Beckenwand im Bereich des Scheidengewölbes liegt
ft und es ist ersichtlich, dass eine Verklebung der beiden Peritonaeal-
^L blätter zugleich auch zu einer Yerlötung des Collum mit dem Mast-
X dann and der hinteren Beckenwand führen muss.
^ Die Retropositio kann aber auch erworben sein, und zwar durch
ü Jone krankhafte Verkürzung der Ligg. sacro-uterina. Wir haben
dlerdings bei der Besprechung der Anteversio gesehen, dass eine
^"- Verkürzung der Ligg. sacro-uterina auch die verstärkte Neigung der
Gebärmutter nach vorn herbeiführt, und es könnte nun als ein
Widerspruch erscheinen, dass die Retropositio Uteri derselben Ur-
sache ihre Entstehung verdankt. Dem ist jedoch nicht so; denn ob
die Verkürzung der Ligg. sacro-uterina eine Anteversio oder Retro-
positio herbeiführt, hängt offenbar nur von dem Ort und der Länge
der Einpflanzung der Ligg. sacro-uterina ab; bei hoher und breiter,
bis auf das Corpus uteri hin sich erstreckender Einpflanzung, wird bei
eintretender Verkürzung der Ligg. sacro-uterina eine Retropositio, bei
tiefer und schmaler Einpflanzung dagegen eine Anteversio resultiren.
Zu einer durch Verkürzung der Ligg. sacro-uterina (Parametritis
' post) entstandenen Retropositio kann sich eine Pelveo-Peritonitis
(Perimetritis) zugesellen und alsdann zu einer Verlötung auch des
Corpus Uteri mit der hinteren Beckenwand führen: Retropositio
uteri fixata.

Aus der Beschreibung des Befundes ergiebt sich ohne weiteres,
wie die Diagnose der Retropositio zu stellen ist.

Indem die Lage an sich keine Behandlung erfordert, sondern nur
die sie verursachende und begleitende Entzündung, gilt es zunächst
nur zu entscheiden, ob eine Para- oder Perimetritis oder ob etwa
beide Entzündungsformen vorliegen (siehe Abschnitt Parametritis und
Pel veo-Peritonitis).

7. Retroversio Uteri.

Der Gebärmutterkörper bildet hier keinen Winkel mit dem Collum.
Der Uterus liegt hinten über, die Verlängerung der eine grade Linie
bildenden Längsachse desselben nach oben schneidet die hintere
Beckenwand unterhalb des Promontorium; der Muttermund sieht nach
Tom unten.

— 58 —

Die Setroversio kann eine vorübergehende oder eine diih
ernde Lage des Uterus darstellen. Vorübergehend wird der üteroi
nach hinten gedrängt durch eine Füllung der Blase und der 6e-|
dänne sowie durch eine Erschlaffung der Bänder desselben im WocfaeB»;
bett. Jeder Gjmaekologe hat solche Fälle von Retroversio Uteri erleU|
in denen bei späterer Untersuchung der Uterus wieder in Antevers»
lag und auch liegen blieb, ohne dass eine besondere Behandlung
eingeleitet worden wäre.

Fig. 21. Retrüver>io Uteri.

Die Retroversio Uteri kann angeboren sein, indem dieselbe
vt)n verschiedenen Autoron an den Leichen Neugeborener gefunden
worden ist. Die Retroversion des virginellen Uterus ist wohl stets
angeboren; hierbei mag auch eine abnorme Straffheit und Kürze des
vord(M'en SchoidengewcUbes eine Rolle spielen.

Die erworbene Retroversio Uteri entsteht gewöhnlich durdi
mang(»lhafte Al)wartung des Woclienbettes, ferner durch Narben im
vonleren Seliei(l(Mig(»w{')lbe, sodann durch Tumoren, welche das Corpus
Uteri nach hinten verlagern.

Ht^sehwerden verursacht der retrovertirte Uterus an sich in der
Heg(»l nicht. Nur ausnalunsweise klagen Frauen mit Retroversio
Uteri mohilis über Mesehwenlen wie Druck nach unten, Schmerzen
beim Stuhlpmg, Dysmenorrhoe sowie Kreuzschmerzen, welche be-

— 59 —

ders wohl bei Jungfrauen auf diese Verlagerung des Uterus zurück-
iihren sein dürften. Störungen des Allgemeinbefindens jedoch
rie nervöse Beschwerden, die zufällig zuweilen mit Reti-oversio
3ri zusammen vorkommen, dürfen niemals, wie es eine Zeit lang.
^bab, ohne weiteres einfach als reflectorisch durch die ßetroversio
rvorgerufen angesehen werden.

Besteht aber gleichzeitig eine Pelveo-Peritonitis, die den Uterus
roh perimetrische Adhäsionen fixirt, so liegt die Sache ganz
ders. Es kann alsdann bei ßetroversio Uteri über sehr heftige
schwerden geklagt werden, die dann nicht so sehr auf die Lage-
ränderung als vielmehr auf die Entzündung des Bauchfells und
5 Verwachsungen zurückzuführen sind.

Die Diagnose ist in der Regel nicht schwierig. Die nach vorn
richtete, der Symphyse genäherte Portio niuss stets den Verdacht
if die abnorme Lagerung des Uterus erregen. Vom hinteren Scheiden-
)wölbe aus kann man zudem die ganze hintere Wand des Uterus bis
im Fundus bestreichen. Eine Verwechselung mit Retropositio
teri (siehe S. 56) ist jedoch möglich.

Eine Behandlung der Retroversio Uteri kann prognostisch
Äonders deshalb indicirt sein, um die Umwandlung in eine Retro-
»xio zu verhüten. Sonst erfordert die Retroversio Uteri mobilis
IT in jenen seltenen Fällen eine besondere Behandlung, in denen
e localen Beschwerden in prägnanter Weise auf die Retroversio
ch zurückführen lassen. Stellt man gelegentlich im Wochenbett
ne Retroversio Uteri fest, so wird man selbstredend die Lage so-
rt corrigiren.

Im übrigen besteht die Therapie bei mobilem Utenis darin,
?nselben in Anteversion zu bringen und durch Einlegen eines
od ge 'sehen Pessars seine Lage zu sichern (s. Retroflexio Uteri).

Bei der Retroversio Uteri fixata muss die Behandlung besonders
*gen die Perimetritis sich richten (siehe Retroflexio Uteri sowie
?ri- und Parametritis). Gelingt es so, mit Beseitigung der Peri-
ßtritis auch den Uterus aus seinen Adhäsionen zu lösen und in
ateversiou zu bringen, so lässt man eine Zeit laug ein Hodge'sches
>ssar tragen, um eine abermalige Verlötung des Uterus mit der
ngebung zu verhüten.

— GO —

8. Retroflexio Uteri.

Der Uterus ist nach hinten geneigt und zugleich sein Köiper
rückwärts gebeugt, so dass er in der Gegend des inneren Muttai^
mundes einen Winkel rait dem Collum bildet Die Rückwarl»*
beugung des Körpers kann so wenig ausgeprägt sein, dass da
Knickungswinkel fast flach erscheint (Retroflexio ersten Grade^
andrerseits aber kann sie so stark sein, dass der Körper einen spitzes
Winkel mit dem Collum bildet und noch tiefer liegt als di(
selbst (Retroflexio dritten Grades). Dazwischen finden sich Yen
scbiedene Uebergangsstufen (Retroflexio zweiten Grades). Mit d(
Uterus zusammen erleidet aber auch das breite Mutterband eial
Beugung nach hinten, wodurch die in demselben verlaufendii
Venen abgeknickt werden; dazu können bei stark vorspringendoii
Ligg. sacro- uterina die Venen eigens noch gegen diese comprimiit
werden (John Williams). In Folge dieser Behinderung des Krea?
laufes entsteht eine Stauung und Blutüberfüllung innerhalb di
Gobärmutterkörpers, aus der eine chronische Entzündung der Tuni«
muscularis sowie des Endometrium resultirt

Fiir. 2"J. Retroflexio Uteri.

Im l'nl^Tis (loM ticfon Standes des Fundus Uteri und der Zeminj
«Ifh Li^f. propiMiin Dvarii winl der Eierstock aus seiner typische
l.ufir tmch hinton honibpv.ogen. Indem dieser Zug auch auf du
Mt^Hovui mm und dus Lipuu. suspensor. ovarii sich fortpflanzt, bewirkl
IT M'liioMhlirh oino Oohnun^ und KrschlafFung dieser Bänder. D«
Ki(»rwini«k jfjoilnt nHnlpMJosson immer tiefer in das Becken herab

— 61 —

id kann selbst bis auf den Boden des Cavura Douglas! sinken, so
ISS er seitlich neben resp. hinter dem retroflectirten Corpus zu
Bgen kommt. Da das Lig. suspensor. ovarii die hintere freie Kante
BT Mesosalpinx darstellt, so hat die Verlagerung des Eierstocks zur
dge, dass auch die Ampulla tubae sammt der Mesosalpinx tiefer
I das Becken ev. bis auf den Boden des Cavum Douglasi hineinsinkt.

Die Rückwärtsbeugung des Uterus kann wie die Rückwärts-
aigong angeboren sein, zumal der Uterus auch in dieser Lage niehr-
kals bei Neugeborenen angetroffen wurde. Die Retroflexio bei NuUi-
uen dürfte wohl ausschliesslich auf diese Ursache zurückzuführen
lin; abnorme Straflöieit und Kürze des vorderen Scheidengewölbes
^günstigen auch hier das Zustandekommen der Retroversio und
mit zugleich auch das der Retroflexio.

Weit häufiger jedoch stellt die Retroflexio Uteri ein erwor-
enes Leiden dar, und zwar lässt wohl die allergrösste Zahl von
etroflexionen auf die mangelhafte Zurückbildung des Uterus und
oner Bänder im Wochenbett sich zurückführen. Auf dem Gynä-
ologen-Congress in Leipzig 1897 sprach Olshausen allerdings die
Asicht aus, dass viele im Wochenbett beobachtete Rückwärts-
eagongen nur Recidive bereits vorhanden gewesener darstellten;
feit meinte, dass die Retroflexio meist angeboren sei, wenigstens
Ke Anlage dazu.

Jedenfalls aber erfährt eine bereits vorhandene Retroflexio durch
hs Wochenbett, besonders ein schlecht abgewartetes, eine bedeutende
ferschlinimerung und macht sich erst nun besonders bemerkbar.
Ke infolge der Verlagerung eintretende Stauung verzögert die Rück-
tfdung des Uterus im Wochenbett in erhöhtem Maasse, die zurück-
[ebeugte Gebärmutter bleibt gross und schwer und sinkt, zumal
Be meisten Frauen recht bald nach beendetem Wochenbett ihrer
lohnten Beschäftigung wieder nachgehen, alsbald tief in den
)oaglas 'sehen Raum hinein. Der fortwährende Druck auf das hintere
Uieidenge wölbe von Seiten des Corpus Uteri führt dann allmählich
K einer Senkung der hinteren Scheidenwand, zumal ja auch die
Uieide mangelhaft zurückgebildet und schlaff ist Ist es erst so-
^t gekommen, so wird die tiefstehende Portio nun auch einen
hg auf die vordere Scheidenwand ausüben, und deren Senkung
Bnuüassen. Dazu drängt jede körperliche Anstrengung, jedes Pressen

— 62 —

beim Stuhl den Uterus mit der Scheide immer weiter gegen dm
Beckenausgang vor und begünstigt im Falle des Ausbleibens redi^
zeitiger Hülfe so einen Vorfall der Scheide und des retroflectirto
Uterus (vgl. auch das Kapitel »Vorfall der Scheidec).

Die Betroflexio Uteri (virginis) congenit. braucht keine Be^
schwerden zu verursachen; bei etwaigem Auftreten können di^^
selben, besonders bei spitzwinkeliger Betroflexio, in Dysmenoirlioi
mit Ausfluss, Blutungen unregelmässiger Art oder langdauendM
Menses sowie in Ereuzschmerzen bestehen.

Auch die Betroflexio Uteri puerperalis braucht anfangs keini
Erscheinungen zu machen, wenigstens nicht derartige, dass i
Wöchnerin ärztlichen Bath nachzusuchen genötigt wäre. Zuweikl
aber ruft sie alsbald nach ihrer Entstehung, gegen Ende der zweitn
Woche nach der Oeburt, Ereuzschmerzen, Drängen auf den Hastdoi
und Blutungen hervor; mitunter kommt es hierbei infolge eiiNr
Abknickung des inneren Muttermundes sielbst zu Betention von Lochia^
secret und, beim Vorhandensein von Fäulnissbakterien in der Uten»^
höhle, zur Zersetzung des Secrets mit erfolgendem Fieber.

Machen indes die Beschwerden der Betroflexio Uteri erst spilar
sich bemerkbar, so bestehen auch sie in Gefühl von Druck v
Schwere im Unterleib mit Drängen nach unten, in Ereuzschmerzaai
Ausfluss sowie in Blutungen, die als profuse Menses sich aussen
oder in unregelmässigen Zwischenräumen auftreten, oder auch an*
dauernd sein können.

Dysmenorrhoe bei beweglicher, uncomplicirter Betroflexio tritt
stets nur dann ein, wenn es um eine spitzwinkelige Abknickung dei
Corpus sich handelt und zwar aus denselben Ursachen wie bei spiti-j
winkeliger Anteflexio.

Nach Pozzi (Bevue de gyn6cologie et de Chirurgie abdoair^
nale. Paris 1897) soll es garnicht die Bückwärtsbeugung an skk)
sein, welche bei beweglichem Uterus die Beschwerden verursacfati
sondern allein die Erschlaffung der Bänder und des Beckenbodeoi.:
Als eine Teilerscheinung dieser Erschlaffung ist eben die übermässig»!
Beweglichkeit des Uterus sowie seine Neigung zu Betroflexio mil
anzusehen.

Wird nun der retroflectirte, bewegliche Uterus geschwängert,
so kann er einmal allmählich von selbst sich aufrichten, und ä»

— 63 —

Ich wan gerschaft nimmt alsdann ihren normalen Yerlauf. Bei einer
Knickung höheren Grades jedoch wird das wachsende Corpus im
kMnen Becken liegen bleiben und durch allmähliche Ausfüllung des
ges&mmten kleinen Beckens die für die Retroflexio Uteri gravidi
Eiiearcerata eigenthüralichen Erscheinungen hervorrufen: heftige
Schmerzen und Urinverhaltung. In Ermangelung einer Abhülfe
teeten dann bei dem in seiner zurückgebeugten Lage verliaiTenden
Dtems schUesslich Gontractionen auf, die den Abortus herbeiführen
"siehe Retroflexio Uteri gravidi incarcerata).

Fixirte Retroflexio. Handelt es sich jedoch nicht lediglich
tun eine einfache uncomplicirte Retroflexio, sondern hat eine sich hin-
BQgesellende Pelveoperitonitis (Perimetritis) zu Verklebungen sowie
V'erwachsungen des Uterus, der breiten Mutterbänder, Tuben und
Berstöcke im kleinen Becken geführt, so sind die oben genannten
ftymptome in gesteigertem Maasse vorhanden; ganz besonders sind die
Schmerzen intensiv gesteigert und können entweder ununter-
btochen bestehen bleiben oder nur beim Stuhlgang und Coitus sicli
einstellen; auch die Menstruation ist von heftigen, krampfartigen
Schmerzen begleitet Durch den Druck des Collum gegen den
Blasenhals wird häufig Urindrang hervorgerufen.

Die Conceptionsfähigkeit ist nicht immer aufgehoben. In
der ersten Zeit nach erfolgter Schwängerung kann eine vorübergehende
Srieichterung eintreten ; da aber der Uterus wegen der bestehenden
Fixation in seinem Wachsthum gehindert wird, kommt es meist be-
hpeits in den ersten Wochen zum Abort

Bleibt trotzdem die Schwangerschaft bestehen, so ist die Ver-
chsung des Uterus im kleinen Becken ein besonders begünstigendes
[Moment für die Entstehung einer Incarceration des Uterus. Die
en die Symphyse gepresste Portio vaginalis verhindert alsdann
Dnders die Entleerung der Harnblase, dieselbe wird stark über-
it, der zurückgehaltene Urin zersetzt sich und führt eine Cystitis
bei, welche in vernachlässigten Fällen an dem stark blutigen,
Snkenden, mit Gewebsfetzen vermengten Urin erkennbare. Gangrän
Blasenwand, und eine diffuse septische Peritonitis mit tödtlicheni
Aasgange zur Folge haben kann.

In einigen Fällen jedoch kann trotz der Verwachsung des Uterus
im kleinen Becken die Schwangerschaft ohne die genannten Erschei-

— 64 —

Dungen weiter sich entwickeln. Hier erfolgt alsdann die Yer-^
grösserung des Uterus hauptsächlich auf Kosten der vorderen Waot
desselben, indem diese wie ein grosses Divertikel aus dem kleioen
Becken hervorwächst, so Raum sich schaffend für das wachsende
Ei; dabei bleibt die Verwachsung zwischen hinterer Uteruswsnd .
und Beckenwand zunächst bestehen. Bei Unkenntniss dieses V(»-
ganges kann man bei der Deutung des im Cavum Douglasi liegenden
hinteren Abschnittes des Uterus arg ins Gedränge kommen. Hau
fühlt an gewohnter Stelle einen anscheinend normal entwickeltee i
schwangeren Uterus und gleichzeitig vom hinteren Scheidengewölbe
her eine abgrenzbare, aber fixirte Resistenz, die unmittelbar in die 4
Portio übergeht. Bei fortschreitender Schwangerschaft lockern sicfc
jedoch die succulenten Adhäsionen allmählich, und der Uterus stdgt
bald vollkommen aus dem kleinen Becken heraus.

Diagnose. Die Erscheinungen des retroflectirten, nicht
schwangeren Uterus sind nicht praegnant genug, um ohne weiterei
aus ihnen die Diagnose zuzulassen; stets ist zugleich auch eine
bimanuelle Untersuchung der Beckenorgane hierzu erforderlich; in
uncomplicirten Fällen wird alsdann ein so eigenartiger Befund sidi
ergeben, dass damit die Diagnose sichergestellt wird. Das Fehktt
des Corpus Uteri an gewohnter Stelle, die eigentümliche Gestalt
desselben und sein unmittelbarer Uebergang in die Portio vaginab
lassen es ausser Zweifel, dass die vom hinteren Scheidengewölbe aus
gefühlte Resistenz wirklich der Gebärrautterkörper ist Eine Verwech-
selung mit einem im Cavum Douglasi liegenden Eierstock ist indes ■■
möglich; sind hier die Teile beweglich, so wird man sie bei der
bimanuellen Untersuchung von einander trennen und den Eierstock
wegschieben können ; bei gleichzeitiger Pelveo-Peritonitis jedoch mit
Fixation des Uterus sowie des Eierstocks kann die Difierentialdiagnoee
schwierig werden und nur mit Zuhülfenahme der Sonde sicher IQ
stellen sein; gleitet dieselbe mit nach vorn gerichteter Spitze 5 — 6 cm
ein, lässt sie aber nach Umdrehen und Heben des Griffes nicht tiefer
in die im Cavum Douglasi liegende kugelige Resistenz sich einführen,
so ist letztere sicherlich nicht das Corpus Uteri.

Auch ein Myom der hinteren Uteruswand sowie Reste einer
Pararaetritis oder Perimetritis posterior exsudativa können ein re-
troflectirtes Corpus vortäuschen. Auch hier wird die genaue bima-

— 65 —

?lle Untersuchung eventuell die Benutzung der Sonde darüber
fschluss geben, dass das Corpus Uteri vor der besprochenen Resi-
nz gelegen.

Jeder prolabirte Eierstock jedoch liegt in der Regel dicht an
r Seitenkante des Uterus und fällt als taubenei-, pflaumen- oder
lUnussgrosser Körper dem tastenden Finger sofort auf.

Weil für die Behandlung von so einschlagender Bedeutung,
iiss, nachdem die Diagnose Retroflexio gestellt worden, in erster
nie entschieden werden, ob der Uterus beweglich oder ob er
irch eine Pelveo-Peritonitis fixirt ist

Diagnose der Retroflexio Uteri mobilis. Fehlt eineBauch-
llentzündung, so ist die Untersuchung in der Regel nicht schmerz-
rft; nur die Berührung der Gegend des inneren Muttermundes kann
iweilen, selbst ohne bestehende Entzündung, Schmerzen hervor-
ifen. Meist gelingt es, den Gebärmutterkörper aus dem Cavum
ouglasi emporzudrängen und, falls die Spannung der Bauchdecken den
>llen Gebrauch beider Hände zulässt, auch in Anteversionsstellung zu
ingen. Durch die Schwellung des gesammten Organs infolge der
auung kann bei der gleichzeitig vorhandenen Hyperaemie und
)annung des Peritonaeum das Wegdrängen des Corpus Uteri aus
tm Cavum Douglasi wohl schmerzhaft sein, aber niemals unmög-
!h werden.

Bei grosser Empfindlichkeit oder bei straffen Bauchdecken hin-
jgen ist die Narcose notwendig; alsdann gelingt die Aufrichtung
s beweglichen retroflectirten Uterus ohne weiteres.

Diagnose der Retroflexio Uteri fixata. Hier ist im Gegen-
il infolge der gleichzeitig vorhandenen Pelveo-Peritonitis jeder
ersuch, den Gebärmutterkörper aus dem Cavum Douglasi zu heben,
m grossen Schmerzen begleitet; zwar giebt der Uterus, entsprechend
nr Elasticität seines Gewebes und der Verschieblichkeit des Mast-
inns, meist ein wenig nach, aber bald verspürt man einen Wider-
ind, den ein noch so starker Druck von der Scheide her nicht
a überwinden vermag; zugleich klagt, wie gesagt, die Kranke
rährend der ganzen Manipulation über die heftigsten Schmerzen.
1 veralteten Fällen hingegen, wenn aus den Adhäsionen Ver-
achsungen geworden, und die Hyperämie des Peritonaeum zum
lossten Teile zurückgegangen, vertragen die Kranken selbst

W. Nagel, QyoAkologie. 2. Aufl. 5

— 66 —

ziemlich kräftige Aufrichtungsversuche ohne Schmerzensäussening.
Man kommt indes bald zu der Ueberzeugung, dass dieselben aussichts-
los sind; mitunter hat man wohl das Gefühl, als drückt man g^«
eine Lederplatte.

Die Eierstöcke und die Tuben liegen hier nach erfolgtem Des-
census an der Seitenkante des Uterus und sind sowohl mit ihm wie
mit dem Boden der Beckenhöhle verwachsen.

In allen Fällen mit Pelveo-Peritonitis jedoch treten die Er-
scheinungen derselben mit ihren Folgen in den Vordergrund, während
die Verlagerung des Uterus völlig nebensächlich erscheint

In jenen veralteten Fällen von fixirter Retroflexio mit erfolgter
Ausheilung der Pelveo-Peritonitis können allerdings die Schmerzei
sowie die Dysmenorrhoe und Blutungen verschwinden; die Frauen
werden dann, abgesehen von der Sterilität, durch keinerlei Be-
schwerden mehr an ihr Leiden, das Pozzi in diesem Stadium treffend
eine lösion de guörison („Heilungsverletzung'^) nennt, erinnert

Behandlung der Retroflexio Uteri. Eine Behandlung
der Retroflexio uteri congenita bei Kindern dürfte wohl niemals
in Betracht kommen, selbst wenn dieselbe zufällig entdeckt werden
sollte; nach Eintritt der Menstruation dagegen muss die falsche Lag!
beseitigt werden, falls die Beschwerden mit Sicherheit auf diese
zurückzuführen sind. Selbstredend wird die Mutter oder die Kranke
zuvor von der Art des Eingriffes in Kenntniss gesetzt Da man
bei Frauen, die an dem geschlechtlichen Leben noch nicht sick
beteiligten, mit Sicherheit auf einen beweglichen Uterus rechnen
kann, so wird auch die Herstellung der Anteversio-flexio mit der
gleich anzuschliessenden Einlegung des Pessars in einer Sitzung
gelingen. Es empfiehlt sich deshalb, den Eingriff gleich in Na^i
cose vorzunehmen. Zuweilen ereignet es sich nun, dass infolge der]
straffen Bauchdeckon der kleine Uterus von aussen nicht zu umfassei 1
und auf (iiose Weise nicht in Anteversion zu bringen ist b
diesen Fällen muss die Sonde zu Hülfe kommen. Am schnellsten
und sichiMstim gelingt die Einführung derselben nach Einstellung der
Portio mit Hülfe des Nott'schen oder Simon'schen Speculum unter
Leitung (l(^s Auges. Sollte jedoch die Sondenspitze in irgend einer
Kalto des (/(»rviculcunals oder des inneren Muttermundes sich fangen
und dieses llinderniss durch Zurückziehen der Sonde sowie eineToui

— 67 —

maitre nicht zu überwinden sein, so niuss der Uterus, um nicht
n Druck der Sonde ausweichen zu können, durch Einsetzen einer
ikenzange in die vordere Muttermundslippe festgehalten werden.

Die Sonde wird nun mit nach hinten gerichteter Spitze bis zum
indus uteri derart eingeführt, dass der vom Endstück der Sonde
lerseits und vom Anfangsstück und Sondengrifif andrerseits gebildete
ncave Winkel nach hinten unten sieht. Alsbald werden Speculum
id Hakenzange entfernt. Darauf wird der ausserhalb des Uterus
tßndliche Teil der Sonde, also Griff und Anfangsstück derselben,
iter Beschreibung eines halben Kegelmantels derart um 180 ^
hoben, dass die gesammte Sonde um ihr innerhalb des Uterus
legenes Endstück als fixe Axe sich dreht. Nach vollzogener
rehung jedoch blieben Uterus und das in der Uterushöhle befindliche
»ndenende in unveränderter Lage, während der concave Winkel
it dem stark gehobenen, jetzt in Höhe mit der Symphyse befind-
?hen Sondengriff als allein verlagertem Schenkel nunmehr nach
rn oben sieht Jetzt wird der Griff nach dem Damm hin gesenkt,
id der Uterus somit in Anteversion gebracht; man senke den Griff
weit, bis man aus der Stellung der Sonde erschliessen kann, dass der
?bärmutterkörper in die gewünschte Anteversionsstellung gelaogt ist.

Nun wird die Sonde behutsam entfernt und sofort das Pessar
igelegt. Bei den gedachten jugendlichen Personen wird Hodge
K 6, 7 oder TVj die richtige Grösse sein. Entsprechend der Enge
r Scheide muss das Pessar hier schmal gedrückt werden; zudem
rf der hintere Bügel nicht viel breiter sein als der vordere.

Man instruire die Kranke, alsbald beim Eintreten von Schmerzen
er bei Behinderung der Urinentleerung sich vorzustellen. Auf alle
lle aber untersuche man nach etwa acht Tagen das Pessar auf
ne richtige Lage und den Uterus auf seine Anteversionsstellung hin,
ner ob die Scheide nicht zu stark gedehnt und seitens des Pessars
ht irgendwo Druckstellen bewirkt worden. Ist alles nach Wunsch,
kann die Kranke auf 6 bis 8 oder 12 Wochen entlassen werden.

Bei der Retroflexio Uteri puerperalis gestalten sich, je früher
erkannt und in Behandlung genommen wird, die Aussichten für
Heilung um so günstiger.
Dalier ist es unerlässliche Pflicht eines jeden Arztes, nach dem

— 68 —

10. — 11. Tage des Wochenbettes, beim Auftreten von Erscheinungen,!
die auf eine Retroflexio Uteri hindeuten (siehe oben), auf die Not-j
wendigkeit einer inneren Untersuchung zu bestehen. Die Behandlung
hat um diese Zeit sowohl gegen die Lageveränderung wie gegea
die mangelhafte Rückbildung sich zu richten. Zunächst muss der
Uterus in Anteversio-flexio gebracht werden. Zu dem Behuf drängen^
Fig. 22—25. Reposition des retroflectirten Uteras nach B. 8. Schnitze.

Fig. 22. Erkennung der Retronexio uteri durch bimannelle ünteranohang.

zwei Finger vom hinteren Scheidengewölbe aus das Corpus Uteri
zum Cavum Douglasi hinaus (Fig. 23); nachdem dieses geschehen,
werden die beiden Finger auf die vordere Fläche der Portio vaginalis
gelegt, und letztere nach hinten oben geschoben. Darauf tritt auch
die äussere Hand in Tätigkeit, indem sie auf die hintere Fläche des
nach vorn sich neigenden Corpus Uteri einen Druck ausübt und die
Anteversion herstellt (Fig. 24). Sodann wird der Uterus in toto nach
vorn gegen die Schamfuge gedrängt Indem nun die beiden inneren
Finger in das vordere Scheidengewölbe gelegt werden, zugleich mit
ihren Fingerspitzen die Gegend des inneren Muttermundes berülirend,
wird durch einen Gegendruck seitens der äusseren Hand das Corpus
über diese beiden Fingerspitzen nach vorn gebeugt und in dieser
Lage einige Minuten gehalten. Befürchtet man jedoch ein

— 69 —

iickschltipfen des Uterus aus den beiden ihn fixirenden
aden, so lässt man zum Zweck der Fixirung des Uterus
1 einen der beiden inneren Finger lieber hinter der Portio liegen,
lann die Beugung des Corpus nach vorn nunmehr nur über den
eren ausführend -(Fig. 25). Da infolge der SchlaflFheit der Scheide
irend der ersten 6 Wochen des Wochenbettes eine Pessarbehandlung
h gänzlich aussichtslos ist, so beginne man erst garnicht hier-
sondern beuge in anderer Weise der bald wieder eintretenden
lagerung des Uterus vor. Zu diesem Zweck verordne man der

Fig. 23. Die innere Hand drängt das Corpus Uteri am Promontorium vorbei.

nken Bettruhe mit tunlichster Einnahme der Bauchlage; ferner
iche Eingiessungen von 1 bis iVa Liter lauwarmen (35® C.)
ssers in den Mastdarm, das von der Kranken möglichst lange
Qckgehalten werden muss; in geeigneten Fällen (siehe unten) ist
h die Thure Brandt 'sehe Massage anwendbar und von gutem
olg. Vor allem aber suche man die Rückbildung des Uterus
l seiner Anhänge zu befördern, indem man morgens und abends
laufe von je zwei Litern heissen Wassers (^o q,' steigend bis ^o c])
lie Scheide verordnet; um hierbei von der äusseren Haut die
ige Empfindung der heissen Ueberrieselung fem zu halten, kann
i das Baumgärtner'sche Heisswasserspülspeculum oder die Ab-
sbirne von Walzer anwenden oder den Damm mit einem kalt-
;en ausgewrungenen Handtuch bedecken lassen; zugleich verordne

— 70 —

man innerlich Seeale eornutura (in Pulver ä 1 g ein oder zweimil
täglich) oder dessen Präparate.

Besteht gleichzeitig Verhaltung des Lochialsecrets und zugleich '
eine an auftretendem Fieber erkennbare Zersetzung desselben, so
muss zunächst das zurückgehaltene Secret durch Aiisspülung d^
üterushöhle herausbefördert werden. Hierzu bedient man sich des
Bozemann-Fritsch'schen Catheters (Breuss' Modifioation) unt»

Fig. 24. Dio innere Hand drängt die Portio nnch hinten oben, die äassere drückt
das Corpus Uteri nach vom.

Anwendung von 2 — 3 Litern einer 0,5 — 1% Carbollösung. Mit dem-
selben kann man, ähnlich wie mit der Sonde, zugleich den Uterus
aufrichten. Bei bestehendem Fieber ist selbstredend erhöhte Vor-
sicht in den Manipulationen nothwendig; man begnüge sich hier mit
der blossen Aufrichtung des Uterus und verzichte schon auf die Her-
stellung der Anteflexion bis zum Verschwinden des Fiebers. Die
Ausspülungen der Uterushöhle sind täglich zu wiederholen, bis der
üble Geruch und das Fieber verschwunden sind; manchmal genügt
schon eine einmalige Ausspülung.

Da bei der Retroflexio Uteri puerperalis, wie bereits gesagt, die
Pessarbehandlung für's erste ausgeschlossen ist, so ist bezüglich der
Lage des Uterus in den ersten Wochen eine häufige Kontrolle geboten,
ev. die fehlerhafte Lage in oben beschriebener Weise zu corrigiren.
Indem die Rückbildung des Uterus und seiner Bänder inzwischen
immer weitere Fortschritte macht, wird man nicht selten auch finden,

71 —

das eben geschilderte Verfahren genügt, dem verlagerten Uterus
%eine natürliche Lage wiederzugeben. In hartnäckigen Fällen jedoch
^Qsa, sobald die Scheiden wände wieder straff geworden, nach 6 — 7
"lochen, die Pessarbehandlung ihren Anfang nehmen und entsprechend
Jkoge ausgedehnt werden (siehe unten).

Contraindicirt jedoch ist eine Behandlung der Retroflexio
im Wochenbette, falls gleichzeitig Puerperalfieber oder eine Pelveo-

Fig. 25. Die äuasere riand drückt das Corpus Uteri gegen den Zeigefinger
der inneren Hand, am eine AnteUexion herzustellen. Der an der Portio
liegende Finger schiebt den Uterus nach vom. Die Reposition ist beendigt.

Peritonitis gonorrhoica vorliegt; hier kommt erst nach Beseitigung
dieser Leiden die locale Behandlung der Retroflexio Uteri an die Reihe.

Die bei weitem grösste Zahl der Retroflexionen aber kommt
leider erst nach jahrelangem Bestehen, anlässlich eines Abortus oder
einer hinzugetretenen Pelveo-Peritonitis in Behandlung.,

Ist in diesen Fällen der Uterus noch frei beweglich, so besteht
die Behandlung, wie in den frischen Fällen, in Aufrichtung und
Kxirung desselben mittels Pessars.

Durch die Rückkehr des Uterus in die normale Lage werden
lach die verlagerten Eierstöcke mit in die Höhe gebracht und auch
die zurückgesunkenen breiten Mutterbänder und Tuben hervorgehoben.
Die durch die Verlagerung dieser Organe bedingten Störungen beginnen

— 72 —

alsbald zu verschwinden; mit der Herstellung der Anteversion ist aocb
die Bedingung für die Heilung der Metritis und Endometritis gegeben,
zugleich aber auch die Ursache für Abort beseitigt.

Ein Misslingen der manuellen Reposition des Uterus ohne Ka^
cose kann einmal daran liegen, dass die Bauchdecken zu straff sind,
um ein Umgreifen der Gebärmutter mit der äusseren Hand zu ge-
statten; in solchen Fällen muss die Sonde zur Hülfe genommen
werden (siehe oben). Sodann kann auch eine zu schmerzhafte An-
schwellung des Uterus die Reposition verbieten; hier tritt dann
die Narcose in ihr Recht Schliesslich kann man auch einer
Täuschung in der Beurtheilung der Beweglichkeit des Uterus aus-
gesetzt gewesen sein, indem derselbe doch fixirt war. Manchmal ist
die Entscheidung dieser Frage indertat nur in Narcose möglich. Ist
der Uterus in diesen Fällen nur in geringer Ausdehnung verwachsen
und die Verklebung der beiden Bauchfellblätter erst neueren Da-
tums, so geben auf die in der Narcose vorgenommenen Reposition»-
vei-suche die Adhäsionen meist nach, indem das Corpus Uteri jettt
aus dem Cavuni Douglasi sich herausdrängen und in Anteversion
bringen lässt; nötigenfalls kann man auch hier die Sonde zu Hülfe
nehmen (siehe oben). Nach erfolgter Reposition muss sofort ein
Pessar eingelegt werden.

Viel schwieriger aber ist die Behandlung, wenn zu der Betro-
flexio eine Pelveo-Peritonitis von grösserer Ausdehnung hinzutrat
zugleich mit den Folgeerscheinungen von Verwachsungen des Uterus >
und seiner Anhänge mit der Beckenwand.

Die Reposition ist alsdann unmöglich, und die therapeutischen
Bestrebungen müssen nun hauptsächlich gegen die Pelveo-Peri-
tonitis sich richten. Die acute Beckenbauchfellentzündung wird
nach den weiter unten angegebenen Regeln mit Bettruhe, Eisum-
schlägen, nötigenfalls Morphium behandelt Hat die Krankheit indes
das acute Stadium bereits überschritten, so sind zunächst heisse
Scheidenausspülungen am Platze. In chronischen Fällen, wo es sich
hauptsächlich um Beseitigung der Adhäsionen handelt, ist die
Massage nach Thure Brandt zu empfehlen. Zu dem Zweck
nimmt die Ki-anke auf dem Brandtschen Sopha die bereits früher
beschriebene Lage ein; der zur Linken derselben sitzende Arzt
führt unter ihrem linken Schenkel den Zeigefinger in die Scheide.

— 73 —

ufgabe desselben ist es, während der Massage die Portio nacli hinten
Qd oben zu drängen. Die flach auf den Leib gelegte rechte Hand des
jztes sucht nun unter rotirenden Bewegungen hinter den Uterus zu
ringen. Daselbst angelangt, müht sich dieselbe, teils durch rotirende,
üls durch sägeförmige Bewegungen von rechts nach links die Ter-
rachsungen mit der hinteren Beckenwand zu trennen. Das ist natürlich
uf einmal nicht möglich. In der ersten Sitzung gelangt man gewöhnlich
ur bis hinter den Fundus Uteri; jeden folgenden Tag dringt man
ides etwas tiefer vor, bis nach einigen Wochen täglich erfolgender
lassage der aus den Adhäsionen allmählich herausgeschälte Uterus
eh in Antevei-sion bringen lässt. Länger wie etwa 6 Wochen soll
ie ilassagekur im Allgemeinen nicht fortgesetzt werden. War mit
ir überhaupt noch ein Erfolg zu erringen, so zeigt er sich be-
?its während der angegebenen Zeit. Jede Sitzung dauert etwa 5
is 8 Minuten; während der Menstruation wird die Behandlung
aturgemäss ausgesetzt Waren beim Beginn der Kur noch Schmerzen
orhanden, so verschwinden diese in der Regel bereits nach einigen
Itzungen. Für die Massage eignen sich ausschliesslich nur Fälle mit
achgiebigen Bauchdecken. Bei sehr fettreichen oder straffen Bauch-
ecken fange man lieber erst garnicht mit derselben an; sie würde
ur eine grosse, den Arzt schwer belästigende Kraftanstrengung er-
)rdern und doch resultatlos bleiben. (Genauere Vorschriften finden
ich in: Thure Brandt, Massage bei Frauenleiden [Behandlung
■eiblicher GeschlechtskrankheitenJ, 3. Aufl. Berlin. Fischers medicin.
Buchhandlung.)

Sobald jedoch der Uterus aus den Adhäsionen befreit und in
.nteversion gebracht ist, muss ein Pessar eingelegt werden. Auch
1 den nun folgenden Wochen kann bei liegendem Pessar die Massage
^rtgesetzt werden, zunächst noch täglich, später drei-, zwei- oder ein-
lai wöchentlich. Nach endlich erreichter, bleibender Anteversion
es Uterus wird die Frau mit dem Pessar entlassen.

Führte indes die Massage nicht zum Ziel, oder war man ge-
)tigt, auf dieselbe zu verzichten, so kann man noch nach B. S.
jhultze's Vorschlag in tiefer Chloroformnarcose di3 Adhäsionen
fuanuell in oben beschriebener AVeise zu lösen versuchen. Um
>rbei den Uterus sich zugänglicher zu machen, kann mau ihn
^elst einer in die vordere Lippe eingesetzten Kugelzange während

— 74 —

dieser Manipulation abwärts ziehen lassen. Schnitze betonte hier-
bei besonders die Beachtung der Vorsichtsmaassregel , stets aaf
eine etwaige Laparatomie gefasst zu sein, um alsbald etwaige
Blutungen aus den zerrissenen Adhäsionen stillen zu können. Mir
indes ist bislang kein Fall von Laparatomie aus dieser Indication
bekannt Ich glaube auch nicht, dass ein ZeiTeissen von Adhäsionen
eine irgendwie bedrohliche Blutung hervorzubringen vermöchte. Da-
gegien will ich nicht bestreiten, dass bei Anwendung starker Gewalt
auch andere Gewebe zerrissen werden und zu starken arteriellen
Blutungen Veranlassung geben können. Der Rat B. S. Schnitze's
behält deshalb trotzdem seinen Wert, die gewaltsame Trennung von
Adhäsionen nur unter den erforderlichen Vorsichtsmaassregeln aus-
führen, um sofort unglücklichen Zufällen in geeigneter Weise entgegen-
treten zu können.

Der Eingriff kann, falls er ohne Erfolg blieb, ein- oder zweimal
wiederholt werden. Gelang die Herstellung der Anteversion, so
muss sofort die Pessarbehandlung in Kraft treten.

Blieben aber alle genannten Eingriffe erfolglos, und sind die
Beschwerden sicher allein auf die fixirte ßetroflexio zurückzuführen,
so bleibt nichts anderes übrig, als bei geöffneter Bauchhöhle die
Adhäsionen zu trennen und den Uterus durch Naht in Anteversions-
stellung zu befestigen (siehe operative Behandlung der Retroflexio).

Die Pessarbehandlung.

Wann die Pessarbehandlung einzuleiten ist, dürfte zur Genüg»
aus dem bereits Gesagten hervorgehen. Hier möge nur die Technik
der Einführung des Pessars im Zusammenhang dargestellt werden.

Die gebräuchlichsten Pessare sind das Hodge- und das Tho-
mas -Pessar.

Das Hodge 'sehe Pessar wird aus Metall, Celluloid, Hartgummi
oder aus mit Gummi überzogenem Kupferdraht hergestellt.

Die aus blossem Metall gefertigten Pessare haben, so richtig a<> 1
auch theoretisch erscheinen mögen, den Nachteil, sehr bald rauh I
zu werden und wegen der Dünnheit ihrer Bügel leicht Druckstellei
zu erzeugen.

Die Celluloidpessare lassen sich erst nach längerem Liegen in

— 75 —

heissem Wasser zurechtbiegen, und haben den Nachteil, beim Tragen
aUmählich ihre Form zu verlieren.

Die Hartgummipessare hingegen sind reizlos, dazu haltbar und
leicht und deshalb schon eher zu empfehlen. Leider gehen sie
nicht mit der Hand zu formen; sie sind daher vom Instrumenten-
macher bereits richtig geformt zu liefern. Aus diesem Grunde hat
man auch stets eine grössere Zahl verschiedener Nummern mit
breiterem und schmälerem hinteren Bügel vorrätig zu halten.

Fig. 26. Hodge's Pessar.

Den Hartgummipessaren gegenüber besitzen die nach B. S.
Schnitze 's Vorschrift angefertigten Hodge-Pessare aus Kupferdraht
mit Gummiüberzug den Vorzug, ohne weitere Vorbereitung für jeden
gegebenen Fall mit der Hand geformt werden zu können. Auch
lassen sie leicht mit Bürste und Seife sich reinigen und sind zugleich
liei der Cohabitation wenig belästigend. Dazu kommt ihre Billigkeit
Cl— 1,50 Mark), welche auch unbemittelten Frauen eine zwei- bis
dreimalige Erneuerung derselben im Jahre gestattet.

Die häufigst bei Frauen angewendeten Grössen sind die Nummern
S, 9Y,, 10 und 1072? ausnahmsweise bei weiter Vagina auch die
Jfummer 11.

Bei Nulüparen jedoch bleibt nur die Wahl zwischen den Nummern
6y,, 7 und 772- Die Nummer des Pessars giebt in Centimetern
den Durchmesser des kreisrunden Ringes an, aus welchem erst
durch Biegungen dasselbe seine Form erhält.

— 76 —

Das Thomas- Pessar darf nur aus unnachgiebigem Material,
am besten Hartgummi, gearbeitet sein, weil es bei der Einführung
einen verhältnissmässig starken Druck auszuhalten hat, unter welchem
es sonst seine Gestalt verändern würde.

Fig. 27. Thomas' Pessar.

Die aus Hartgummi hergestellten T h o m a s-Pessare kommen in
vier verschiedenen Grössen in den Handel, von welchen jedoch meist
nur die beiden grössten Anwendung finden, da in denjenigen Fällen,
in denen die beiden kleineren Nummern passend sein würden, die
betreffenden Grössen des Hodge'schen Pessars schon aus dem
Grunde der leichteren Einführung den Vorzug erhalten.

Bei dem Thomas-Pessar hat man stets darauf zu achten, dass
die vordere Spitze abwärts gebogen ist, da dieselbe sonst in die
vordere Scheidenwand sich einbohrt und dann Schmerzen sowie
Beschwerden beim ürinlassen verursacht.

Falsch gebogene Thomas -Pessare circuliren überall im Handel
und mahnen deshalb zur Vorsicht

Jedes Pessar, gleichviel ob von Hodge oder von Thomas, wird
durch die Elasticität der Scheide in Lage gehalten; der vordere
Bügel desselben stemmt sich gegen die vordere Scbeidenwand zo
beiden Seiten der Harnröhre an und verhindert so, dass das Pessar
sich wagerecht stellt

Die Wirkung des Pessars besteht nun darin, mit seinem hinteren
Bügel das hintere Scheidengewölbe in die Höhe zu drängen und

— 77 -

[Tiit zugleich die Portio vaginalis zu heben. Durch das Empor-
ben der Portio (des kürzeren Hebelarms) fällt das Corpus (der
igere Hebelarm) von selbst nach vorn, und so wird der ganze
erus gezwungen, die Anteversionsstellung einzunehmen. Nicht
zutreffend hat man deshalb das Hodge-Pessar auch wohl »Hebel-
>sar< genannt

Bei ungewöhnlicher Schlaffheit des hinteren Scheidengewölbes
m indes die Hebelwirkung nicht voll zur Geltung kommen; hier
ISS dann die hebelnde Kraft an der Portio durch einen direkten Druck

Fig. 28. Haltung dos Hodge-Pessar behufs Einführiinif darch den Introitus vaginae.

f die hintere Uteruswand ersetzt werden ; in solchen Fällen ist das
omas-Pessar mit seinem grossen, etwas nach vorn gebeugten und
n üteruskörper nach vorn drückenden hinteren Bügel angezeigt.

Da diese hochgradige Erschlaffung des hinteren Scheidengewölbes
ir in den selteneren Fällen von RetrofleXio vorhanden ist, so wird
eist das Hodge'sche Pessar am zweckdienlichsten sein; jedenfalls
ihle man in zweifelhaften Fällen stets zunächst dieses; erzielt
in mit ihm die dauernde Anteversion nicht, so kann man es jeder-
it mit dem Thomas-Pessar umtauschen.

Bei der am besten in Rückenlage der Patientin erfolgenden
oführung des Hodge-Pessars beachte man folgendes:

Daumen und Zeigefinger der linken Hand öffnen die Vulva;
! gleichen Finger der rechten Hand umfassen die Spitze des
: geölten Pessars (Fig. 28) und schieben den hinteren Bügel des
krecht auf der Kante stehenden Pessars in die Scheide. Die
hte, das Pessar fassende Hand muss dabei, um die Harnröhren-
Ddiing zu vermeiden, bei Ueberwindung des Introitus vaginae

— 78 —

einoD Druck nach unten ausüben. Sobald nun der breite
hintere Bügel des Pessars den Scheideneingang passirte, stellt mto
dasselbe quer, so dass die Convexität des hinteren Bügels nunmehr
nach vorn sieht. Alsdann geht man mit dem Zeigefinger (selten^'
mit Zeige- und Langfinger) unter dem vorderen Bügel in die Scheide
bis zum hinteren Bügel hinein, und drückt diesen mit dem (resp. den
beiden) gestreckten Finger fast senkrecht in der Richtung auf dit
Untersuchungslager, nach hinten unten; bei diesem Manöver noo
schnappt der hintere Bügel in der Regel in das hintere Scheideo-
gewölbe ein, und es erübrigt nur noch, das Pessar so weit in die
Höhe zu schieben, bis seine vordere Spitze nicht mehr sicht-
bar ist.

Anfänger begehen leicht den Fehler, das Pessar gleich zu weit
einzuführen; dann gelingt es meist nicht, den Bügel um die Portio
herumzubringen; oder sie drücken gar den Bügel, anstatt senkrecht
nach unten, grade nach oben, so dass derselbe dann naturgemis
in das vordere und nicht, wie es sein sollte, in das hintere Scheideo-
gewölbe gelangt.

Beide Fehler lassen sich vermeiden, wenn man jedesmal das
Pessar nur bis zur Hälfte in die Scheide einführt und nun, den hinteren
Bügel fassend, diesen in oben beschriebener Weise nach hinten
unten drückt

Ob das gewählte Pessar zu gross ist, lässt sich nach Einführung
desselben alsbald daran erkennen, dass die Scheiden wände (besonden
die hintere) stark gespannt sind, so dass das Corpus uteri nor
schwer sich durchfühlen lässt. In anderen Fällen wird dies enl
nach Wochen erkannt, indem das Pessar rechts und links im
hinteren Scheidengewölbe sowie vorn seitlich neben der Harn-
röhre Furchen erzeugte, die bei längerem Tragen desselben
wund werden und dann mit Granulationen sich füllen können.
In beiden Fällen ist das Pessar entweder schmäler zu machen od»-
eine kleinere Nummer zu nehmen. Druckfurchen müssen erst an»-
heilen, ehe wieder ein Pessar eingelegt wird (siehe unten).

War das Pessar hingegen zu klein gewählt, so lässt es skk
leicht hin und her schieben, ja quer stellen, auch wird das hintert
Scheidengewölbe nur ganz wenig hoch gedrängt Schon beim blossen
Aufstehen der Kranken vom Uutersuchungslager, leichter noch bei €^

— 79 —

folgendem Hinhocken und Drängen, kann es alsbald wieder heraus-
gleiten; oder man findet den hinteren Bügel auch im vorderen Scheiden-
fßwölbe und den Uterus dann wieder in Retroflexionsstelluug.

Am schnellsten findet man die richtige Pessargrösse, wenn man
«mächst eine mittlere Nummer einführt, bei Virgines No. 7, bei
ftauen No. O^g- Nach der oben beschriebenen Wirkung auf die
Scheidenwand fällt es nun nicht schwer, zu bestimmen, ob eine grössere
oder kleinere Nummer nötig ist.

Bei Nulliparen dürfte man wohl stets mit Ho dge-Pessaren aus-
kommen. Bei Frauen hingegen mit Erschlaffung der Scheide und über-
mässiger Dehnung der Gebärmutterbänder schlagen mitunter alle Bemü-
hungen der Hodge'schen Pessarbehandlung fehl; dabei kann der Ring
ganz richtig liegen, anscheinend auch die passende Grösse haben; der
Uteras verharrt aber auch über dem Pessar in zurückgebeugter Lage.
In solchen hartnäckigen Fällen gelangt man dann sehr häufig
mit dem Thomas-Pessar zum Ziel, dessen grosser hinterer Bügel
ja einen direkten Druck auf die hintere üteruswand ausübt und
80 das Corpus Uteri gradezu nach vorn zwingt.

Das Thomas-Pessar wird in derselben Weise eingelegt wie das
Hodge-Pessar, nur darf man es nicht so weit einführen wie dieses,
* bevor man mit dem Druck auf den hinteren Bügel beginnt.

Dieser Druck muss indes den beim Hodge-Pessar ausgeübten
noch übertreffen und ebenfalls fast senkrecht und nach der Kreuzbein-
[ köhlang hin gerichtet sein, um das Hinaufgleiten des Bügels in's hintere
Scheidengewölbe auch zu erreichen. In der Kegel kommen, wie
gesagt, nur die beiden grösseren Nummern des Thomas-Pessai-s in
Gebrauch, von denen zunächst die kleinere erst eingeführt wird.
Fritsch hat einmal gesagt, es sei schwieriger, ein passendes
I Pessar auszufinden, als eine einfache Laparatomie zu machen. Jeden-
falls erfordert zuweilen die Pessarbehandlung viel Zeit, Geduld und
; Erwägung. Nach einiger Hebung indes und bei gutem Willen dürfte
aber wohl jeder sie zu beherrschen lernen, und dann giebt es indertat
hum eine Behandlung der Retioflexio, die mit so geringen
[ Mitteln und dazu ohne Risiko für die Kranke so viel leistet wie die
fiiDgbehandlung.

In der ersten Zeit nach Einlegung des Pessars muss die Lage
desselben sowie die des Uterus öfters geprüft werden, entweder schon

— 80 —

am folgenden Tage oder nach 3 bis 8 Tagen, je nach der Schwierigkeil
der erfolgten Reposition des Uterus und der Dauer, die das Anpassen dei
Pessars in Anspruch nahm. Bei eintretender Behinderung der ürinenfe- [
leerung sowie beim Auftreten von Schmerzen und Druckgefühl mussdie
Kranke jedoch alsbald den Arzt aufsuchen, und von diesem das Pessar
entfernen und zugleich die Ursache der Beschwerden feststellen lassen.

Mitunter wird es not^vendig, die Reposition des Uterus mehrmali
zu wiederholen, eventuell mit Hülfe der Sonde. Unter Umständen
vermag man auch erst nach einigen Tagen ein Urteil über die
passende Grösse des Pessars sich zu bilden.

Ist dieselbe endgültig gefunden, und verharrt der Utei-us in ]
Anteversion, so genügt eine dreimonatliche Kontrolle. Unbemittdte *
Kranke jedoch, die ihrem Körper nur eine mangelhafte Pflege und
Aufmerksamkeit widmen können, müssen alle 4 — 6 Wochen dem
Arzte sich vorstellen. In der Zwischenzeit lässt man die Kranke eis-
bis dreimal wöchentlich Scheidendouchen machen. Bei jeder
Con trolle überzeuge man sich nun zunächst von der Lage des ütena;
alsdann wird der Ring entfernt, der Zustand des Uterus und seiner
Umgebung untersucht und nun die Scheide abgetastet, ob der Knp;
auch irgendwo Druckstellen erzeugt habe; dieselben fühlen sich ii
wie Rinnen, ihre Ränder sind umgeworfen oder erhöht, falls GraniH
lationen an denselben sich vorfinden ; schliesslich überzeuge man sich
noch im Specnlum von dem Zustande der Scheide, ob das Pessar
hier irgendwo gerötete Stellen verursachte. Nach Entfernung
desselben wird die Scheide ausgespült und das gut gereinigte Pessar
wieder eingelegt.

Waren jedoch Druckstellen vorhanden, so ist das Pessar bis a
deren Heilung wegzulassen. Dieselben vernarben von selbst. Eine eil-
bis dreimalige Aetzung mit Holzessig sowie tägliche Scheidenans-
Spülungen mit verdünnter Holzessiglösung (2—3 EsslöflFel auf 1 liteii
beschleunigen ihre Heilung.

Im übrigen gilt für die Dauer der Pessarbehandlung die Ref/k
dass dieselbe mit der Grösse der auf die Reposition des Utei*
verwandten Mülie zunimmt Bei Unverheirateten ohne gleichzeitigl
Pelveo-Peritonitis lasse ich das Pessar 1 — IV2 Jahr tragen. M
kurz nach der Geburt in Behandlung gekommenen Fällen halte iA'
eine Dauer von 9 Monaten für hinreichend. Hat man aber die Ba-

— 81 —

Position erst nach wochenlanger Massage oder nach gewaltsamer
Durchtrennung der Adhäsionen bewerkstelligen können, so lasse ich
den Ring mindestens zwei Jahre hindurch tragen. In einigen Fällen
behält nach Entfernung des Ringes der Uterus seine Anteversion bei.
In anderen Fällen, besonders in den veralteten, kehrt er jedoch als-
bald in die Retroflexion zurück; aber gerade hier bleiben die
Frauen, eben weil der Uterus und seine Bänder inzwischen an Festig-
keit mehr und mehr gewonnen haben, nach Entfernung des Ringes
manchmal auf lange Zeit von Beschwerden frei; und gerade in diesen
Fällen pflege ich erst dann den Ring wieder einzulegen, wenn die
früheren Beschwerden eintreten oder doch so sich zeigen, dass sie
mit Sicherheit auf die Verlagerung zurückzuführen sind.

Viele Kranke aber müssen den Ring bis zum Klimakterium tragen,
und die Pessarbehandlung wird so in ihrer zeitlichen Ausdehnung
der Brillenbehandhing nicht unähnlich. Das Tragen des Pessars ist
indertat in solchen Fällen auch nicht lästiger als das Tragen einer
Brille, zumal es sich ja nur um eine drei- bis viermalige ärztliche
lontrolle jährlich handelt.

Auf alle Fälle jedoch brauchen Frauen, welche ein Pessar tragen,
ireder in ihrem Erwerbs- noch in ihrem Eheleben irgendwie sich
stören lassen, ja ich verwerfe es geradezu, nach dieser Richtung hin
Verbote zu erteilen.

•Bei eintretender Schwangerschaft nun darf das Pessar nicht eher
entfernt werden, als bis der Uterus so gross geworden, dass er nicht
mehr in das kleine Becken zurücksinken kann, also zu Anfang des
4. Monats. Nach der Geburt aber gelten die bei Behandlung der
Betroflexio Uteri puerperalis gegebenen Vorschriften (siehe Seite 67).

Die Erfolglosigkeit der Pessarbehandlung beruht mitunter darauf,
dass eine Narbe im Scheidengewölbe die Portio nach vorn oder
seitwärts zieht; femer auf einem gleichzeitigen Prolapsus vaginae, der,
gleich der Retroflexio, nicht selten auf dieselbe Ursache, nämlich die
Bumgelbafte Rückbildung des Genitalapparates im Wochenbett zurück-
(oföhren ist; ist letzteres der Fall, so lässt sich durch eine Kolpor-
iiaphia ant und post die Scheide straffen und alsdann das Pessar
3 der Regel mit Erfolg tragen (siehe »Vorfall der Scheide«).

TT. IfmgBl, GynSkologie. 2. Aafl. 6

— 82 —

Die operative Beliandlung der Retroflexio Uteri.

Blieb die Pessarbehandlung trotz vorhandener Beweglichkeit de
Uterus ohne Erfolg, oder gelang die Lösung des Uterus aus seioei
Verwachsungen auf keine andere Weise, und sind dazu die Be^
schwerden der Kranken mit Sicherheit auf die Retroflexio zurück
zufilhren, so kommt die operative Behandlung in Betracht.

Von den gegen die Retroflexio angewandten Operatioiiec
kommen folgende hauptsächlich in Betracht:

Die Alquiö-Alexander-Adam'sche Operation.

Dieselbe besteht in einer Eröffnung des Leistencanals beider-
seits mit Blosslegung und Verkürzung der beiden Ligg. teretia.

Nach der von Rumpf (Arch. f. Gynäkologie Bd. 57) angegebenen
Methode, welche auch ich anwende, wird die Operation, wie folgt,
ausgeführt:

Mit einem bogenförmigen, etwa 1 cm oberhalb und parallel zum
Poupart'schen Bande geführten Schnitte von 14 — 15 cm Länge,
wird beidei-seits die Haut sammt dem subcutanen Fettgewebe bis auf
die Fascia superficialis durchtrennt; die im äusseren Wundwinkel
sichtbar werdenden Vasa epigastrica können meist geschont werden.
Sodann wird die Fascia superficialis mit dem darunter liegenden
Fettgewebe durchschnitten, um die Aponeurose des Muse. obl. ext,
in welcher der äussere Leistenring sich befindet, freizulegen. Das
Freilegen der Aponeurose nimmt am besten vom äusseren Wund-
winkel aus seinen Beginn, um eine Verletzung des Leistenringes und
der aus demselben hervortretenden Gebilde zu verhindern, und ist
vollendet, wenn alles auf derselben befindliche, verschiebliche Gewebe
durclitrennt ist. Die Aponeurose erkennt man an ihrem Silberglani
und ihrem von oben aussen nach unten innen gerichteten Faser-
verlauf. Ist der laterale Teil der Aponeurose freigelegt, so schiebt da
mit einem Tupfer armirte und nun in der Richtung auf das Tuber-
culiim pubis vordringende Zeigefinger das Gewebe stumpf von
derselben ab; mittels eines kräftigen Zuges gelingt es meist, den
Annulus ingiiin. extern, mit seinen beiden Pfeilern blosszulegen. Dii
bis dahin verletzten und mit Klemmen gefassten kleinen Gefässi
können nun ligirt werden.

Nun erfolgt die Spaltung der Aponeurose selbst zum Zweck de

— 83 —

Freilegung des Leistencanals und des Auffindens des medial gelegenen
Teiles vom Lig. teres. Dieselbe wird mit der Scheere vom äusseren
Leisten ringe ab, parallel dem Po upart 'sehen Bande und dem Ver-
lauf des Leistencanals entsprechend, etwa 4 cm nach beiden Seiten
bin ausgeführt Da das Ligamentum teres von allen Gebilden des
Leistencanals am tiefsten und zwar von einem Bündel des M.
«bliq. externus sowie vom N. ileoinguinal. und Fettgewebe bedeckt
liegt, hebt man, um dasselbe zu isoliren, am besten den ganzen
Inhalt des Leistencanals mit 2 Fingern auf und kippt ihn nach der
üitte hin um. Gelingt es auf diese Weise nicht, das Band zu finden,
so kann man den Canal noch etwas weiter spalten, um alsdann den
Jnhalt desselben möglichst lateralwärts und tunlichst aus der Tiefe
ierauszulieben. Sobald die Isolirung des Lig. teres auf der
«inen Seite geschehen, bedeckt man die Wunde mit feuchter asep-
tischer Gaze und geht nun in derselben Weise auf der anderen
Seite vor. Das Band muss jedoch zuvor gut freigelegt werden, ehe
«hervorgezogen wird; das Hervorziehen desselben hat durchaus
l)ehuteam und unter beständigem Nachfassen zu geschehen,, um
©in Abreissen mögliciist zu verhüten.

Da das Lig. teres innerhalb der Bauchhöhle in der vorderen
Ratte des Lig. latum verläuft (Fig. 7), so wird auch diese bei genü-
Rendem Anzielien des Lig. teres mit hervorgezogen und erscheint
fetzt in dem eröffneten Inguinalcanal als der sog. Peritonealkegel
Kochers; derselbe wird mit Zeigefinger und Daumen von dem
Ligament abgesti'eift.

Ob das Lig. teres genügend weit vorgezogen, erkennt man daran,

Jass einerseits das Ablösen des Bauchfells nicht mehr so leicht

•rie zu Anfang vor sich geht, und dass andererseits den weiteren Zug-

fi'ersuchen ein gewisser Widerstand von selten der jetzt der inneren

Bauchwand naiiegerückten Tubenecke des Uterus sich entgegenstellt.

[st aber die Operation beiderseits bis zu diesem Punkte erst gedielien,

o ist die Vorlagerung des Corpus Uteri mit Sicherheit und gleich-

uissig erfolgt, und man schreitet nunmehr zur Fixirung der Bänder.

Um hierbei einen bruchsicheren Schluss des Leistencanals zu

reichen, wird zunächst vom lateralen Wundwinkel her mit 2 — 3

itg'ut- Knopf nähten der infolge Zurückweichens der Aponeurose fiei

Tage liegende M. obl. int. an die liintere Wand des Lig.

0*

— 84 —

Pouparti genäht; 1 — 3 andere weiter nach der Mitte zu
Nähte dienen demselben Zwecke, durchstechen aber das s
gezogene Lig. teres schon mit Nachdem diese Nähte
sieht das Lig. teres nur noch nahe der Symphyse ui
M, obl. int hervor und wird auch hier mit 2 Catgut-En^
an die Aponeurose befestigt; alsdann wird der überschüs;
desselben abgeschnitten. Es folgt nun die Vereinigung c}e
in der Aponeurose des Muse. obl. extern, mittels fortlaufende
naht Die Vemähung der Hautwunde endlich einschliesi
Fascia superficialis geschieht am besten mittels durchgreifende
nähte von Seide oder Silkworm. Es empfiehlt sich indess(
hierbei die Aponeurose mit in die Naht aufzunehmen, wei
fester Naht leicht partielle Necrosen in der Tiefe der Wu
stehen könnten. Nachdem noch oberflächliche Zwischennäl
Bedarf angelegt worden, bedeckt man die Wunde mit Jodo
und legt mittels Watte und Gazebinde einen festen Verl
War jedoch die Blutstillung noch nicht ganz gesichert, s
ratsam, die Wunden erst 24 Stunden zu drainiren (Koche
der Verlauf fioberlos und ohne spannende Schmerzen,
der Verband acht Tage liegen bleiben mit alsdann erj
Entfernung der Nähte. Bei eintretenden Störungen jedo
der Verband ^sofort abgenommen werden, um bei Spanni
Rötung der Wundränder nach Entfernung einiger Nähte zi
dem verhaltenen Secret Abfluss zu verschafi'en. Bei unj
Verlauf kann die Kranke am 15. Tage aufstehen.

Die Alqui6-Alexander-Adam'sche Operation kommt nur
weglichem Uterus in Betracht und zwar erst dann, wenn eim
behandlung erfolglos war oder nicht gewünscht wurde. Zuw(
reitet das Auffinden des Lig. teres Schwierigkeiten; mitunt
ist es infolge ungenügender Blosslegung in der Hand des Oj
beim Hervorziehen zerrissen.

Goidspohn (Chicago) zeigte, dass man den freigelegten
Leistenring mit dem Finger soweit zu dehnen vermag, ui
Finger in die Bauchhöhle führen, Adhäsionen lösen und s<
Adnexe an den Tag befördern zu können. Ob aber diese Deh;
inneren Leistenringes in Bezug auf die spätere Entstehung von
so ganz ungefährlich ist, muss doch dahingestellt bleiben. Bei

— 85 -

terus oder bei gleichzeitig anzuschliessender Entfernung von Ad-
?xtumoren empfiehlt es sich jedoch stets, statt der Alexander-
dam'schen Operation selbst in dieser erweiterten Form die Ventro-
ixation auszufüliren. Nur ausnahmsweise, z. B. wenn es gilt, den
inneren) Stumpf eines gerissenen und zurückgeschlüpften Lig. teres auf-
lusuchen, mag die Dehnung des inneren Leistenringes am Platze sein.

Die Alqui6-Alexander-Adam'sche Operation liat nur langsam
äch Bahn gebrochen; in den letzten Jahren indessen scheint sie
Immer mehr Anhänger sich gewonnen zu haben.

Die Ventrofixatio. Die Bauchhöhle wird hier durch einen
4—6 cm langen Medianschnitt geöffnet und alsdann der Uterus
mittels zweier durch die Wunde geführter Finger aus seinen Ver-
wrachsungen gelöst und in die Bauchwunde gebracht. Zur Befestigung
des Corpus Uteri an die vordere Bauchwand sind nun verschiedene
Verfahren im Gebrauch. Das Olshausen'sche besteht darin, die
beiden Ligg. teretia dicht an ihrem Abgange vom Uterus mittels
5mer oder zwei Silkwormligaturen an das Poritonaeum der vorderen
Bauchwand anzunähen. In der von Koblanck angegebenen Modi-
fication umgreifen die Fixationsfäden nicht allein das Lig. teres,
sondern auch, unter Vermeidung der Tube und des Lig. proprium
Dvarii, etwas von der Muscularis des Corpus Uteri und fassen an
der Bauchwand nur Peritonaeum, Muskeln und Fascie. Nach Kno-
tung derselben wird die Bauchwunde vernäht. Die Olshausen'sche
Methode hat den Vorzug, dass die Fixirung nicht am Uteruskörper
selber, sondern allein an dessen Bandapparat erfolgt und somit
ersterer bei eintretender Schwangerschaft in seiner Ausdehnung keine
Behinderung erfährt.

Nach der Leopold-Czerny'schen Methode wird die vordere
Utemswand, nach der Fritsch 'sehen der angefrischte Fundus Uteri
mittels zweier oder drei Silkwormfäden an die vordere Bauchwand
angenäht. Die Fixationsfäden fassen hier aber sämmtliche Schichten
der letzteren, so dass die Knoten aussen, auf der äusseren H^ut, zu
liegen kommen; das Knoten dieser Fäden erfolgt erst nach Vernähung
der Bauchwunde. In beiden Fällen wird der Uterus selber in grösserem
)der geringerem Umfange fixirt und so seiner Ausdehnung in schwan-
':eTem Zustande eine gewisse Schranke gesetzt. Die Dauererfolge
ind jedoch auch nach diesem Verfahren sehr befriedigend.

— 86 —

Die Ventrofixatio ist die einzige Operation, durch welche der
fixirten Retroflexio mit Erfolg beizukomraen ist; auf andere Weise
dürfte die Lösung der Adhäsionen stets nur eine mangelhafte werden, i
Sie bietet ausserdem den Vorteil, dass eine Besichtigung der An-
hänge des Uterus bei geöffneter Bauchhöhle stattfinden und im -■
Falle einer notwendig sich erweisenden Exstirpation eines erkrank-
ten Teiles gleich auch diese angeschlossen werden kann.

Die Ventrofixatio bleibt deshalb bei fixirter Retroflexio das
dominirende Verfahren, falls überhaupt bei dieser eine Operation
indicirt erscheint. Bei mobiler Retroflexio hingegen kommt dieselbe
mehr zufällig, bei Eröffnung der Bauchhöhle aus anderen Gründen,
zur Anwendung.

Bei eintretender Schwangerschaft kann hierbei der Uterus eine
Verlagerung erleiden, welche ganz der bei der Vaginaefixatio eintreten-
den ähnlich sieht (siehe unten); bei der Ventrofixatio jedoch fehlt
die Narbe im vorderen Scheidengewölbe, somit also ein wesentliches
Geburtshinderniss; deswegen verläuft die Geburt bei der selbst nach
Leopol d-Czerny'schen Methode ausgeführten Ventrofixatio im
allgemeinen günstiger als bei der Vaginaefixatio.

In einem auf der Abteilung behandelten Geburtsfalie mit früher
von anderer Seite ausgeführter Ventrofixatio lag der Fundus Uteri
auf der rechten Seite, der Muttermund links von der Wirbelsäule,
handbreit über dem Promontorium, gegen die hintere Bauchwand hin
gerichtet. Als ich die Kreissende übernahm, war die Blase vor 3 Stunden
gesprungen, der Muttermund handtellergross und vom Kopfe voll-
ständig ausgefüllt; mit jeder Wehe wurde der Kopf entsprechend
gegen die hintere Bauchwand gedrängt. Der Beckeneingang aber
wurde von einer unterhalb der fixirten Stelle gelegenen Ans*
sackung der vorderen Uteruswand, in welcher Fruchtwasser sich
befand, ausgefüllt; zuvor war hier eine Schulter gefühlt worden.
Unter Narcose ging ich, nach vorangegangener Liagerung der Frau
auf die rechte Seite, mit der linken Hand zu den rechts gelegenen
Füssen; ohne diese Seitenlagerung wäre es meines Erachtens nach
schwerlich möglich gewesen, dieselben zu erreichen. Der herabge-
holte rechte Fuss lag vorn. Darauf Extraction eines lebenden Kindes
in II. unvollkommener Fusslage nach vollkommener Erweiterung des
Muttermundes.

f

Die Vaginaefixatio (Dtihrssen). Dieselbe besteht in einer
fiiation der vorderen Uteruswand an die vordere Scheiden wand
durch ]Haht Nachdem die Portio vaginalis mit zwei Kugelzangen
abwärts hervorgezogen und die Plica vesico-uterina in gleicher
Weise wie bei der vaginalen Totalexstirpation des Uterus vom vor-
deren Scheidengewölbe aus eröffnet, wird mit zwei provisorischen
Xäbten das Bauchfell an die vordere Scheidenwand befestigt. Das
retroflectirte Corpus Uteri wird nun mittels Sonde oder Uteruskatheters
in Anteversion gebracht und die vordere Uteruswand mit Hülfe von
kletternden Kugelzangen soweit durch die Wunde hervorgezogen, dass
man die fixirenden Nähte, 2 an der Zahl, bequem anlegen kann;
jede derselben wird mit Silkworm von links nach rechts durch die
Scheidenwand der linken Seite, die vordere Uteruswand und die
Scheidenwand der rechten Seite geführt und alsdann die Knotung
in der Scheide erledigt.

Um eine besser aussehende Wunde zu erhalten, kann man an
der Scheidenwand an Stelle des Querschnittes auch einen Längs-
schnitt anlegen; darauf erfolgt auch hier die Losti'ennung der Harn-
blase von der vorderen Cervixwand und die Freilegung der Plica

! Tesico-uterina in der bei der Totalexstirpation des Uterus per vaginam

' üblichen Weise.

Verbindet man mit der Vaginaefixatio gleichzeitig die Kolpor-
rhapbie, so schneidet man zuerst ein ovales Stück aus der vorderen
Scheidenwand heraus und eröffnet dann nach erfolgtem Hochschieben
der Blase die Plica vesico-uterina in üblicher Weise. Die Annähung
des Corpus Uteri erfolgt auf alle Fälle in der oben beschriebenen Weise.
Zuerst werden die Fixationsnähte geknotet, darauf die läugsverlau-
fende Scheidenwunde durch von links nach rechts ziehende Liga-
turen geschlossen.

Die Vaginaefixatio wird nur bei beweglichem Uterus geübt

Wenn man hierbei noch die Fäden bis in die Nähe des Fundus
Uteri anlegt, so dasa die ganze vordere Uteruswand an der vorderen
Scheidenwand festhaftet, so ist in der Tat eine dauernde Anteflexion
des Corpus erreicht. Die durch die Kugelzangen gesetzten Verletzungen
des Uterus tragen zudem noch zur Bildung einer festen und ausge-
dehnten Narbe besonders bei.

— 88 —

Gedient jedoch wird den Kranken mit dieser Operation nicht
immer, in vielen Fällen aber geradezu geschadet

Der nunmehr übermässig fixirte Uterus verursacht fortwährend
ürinbeschwerden und Schmerzen im Unterleib und giebt der Kranken,
wenigstens in der ersten Zeit nach der Operation, mehr von seiner
jetzt fixirten Anteflexion als zuvor von seiner beweglichen Ketro-
flexion zu leiden.

Hierzu kommen die Gefahren, die eine spätere Geburt herauf-
zubeschwören vermag; dieselben sind zwar vielfach überschätzt
worden, aber abstreiten lässt es sich keinesfalls, dass ein fixirter
Uterus den Geburtsverlauf recht ernst gestalten kann.

Durch die feste Verwachsung des schwangeren Uterus mit der
vorderen Scheidenwand wird seine naturgemässe Entwickelung und
Ausdehnung stark beeinträchtigt, die Portio vaginalis weicht nach
hinten seitlich (meist Unks) ab, der Uterus liegt also gewissermassen
quer; da, wo sonst die Portio vaginalis zu stehen pflegt, fühlt man i
die Narbe in der vorderen Sfcheidenwand, hart wie eine Lederplatta
Um die Frau zu entbinden, hat man daher wiederholt zum Kaiser-
schnitt oder zum Accouchement forc6 seine Zuflucht nehmen müssen.

In einem früher von andrer Seite operirten Falle, welcher auf
der Abteilung niederkam, war der Muttermund gegen die linke Niere
liin gerichtet; in ihm lag der Kopf; die eine Schulter befand sich
über dem Becken eingang. Zum Glück blieb die Blase stehen, bis der
Muttermund vollkommen sich erweitert hatte, und ohne Schwierigkeit
gelang in Narcose die Wendung auf einen Fuss mit nachfolgender
Extraction.

Uoberhaupt bildet in diesen Fällen die Wendung mit nachfol-
gender Extraction das dominirende Verfahren, und es wäre grund-
falsch, gleich beim (reburtsbeginn hier zum Kaiserschnitt oder zum
Accouchement forc6 zu schreiten.

Man niuss vor Allem bestrebt sein, die Blase so lange wie
möglich zu erhalten, um möglichst erst bei vollkommen erweitertem
Muttennunde einschreiten zu brauchen. Springt jedoch die Blase vor-
zeitig, so versuche man zunächst die Wendung auf den Fuss. Lässt
hierbei der Mutternmnd das Eindringen der Hand in den Uterus nicht
zu, so wird man die cunibinirte Wendung nach Braxton Hicks oder

— 89 —

e Erweiteraog des Mutteraiuades mittelst des Ballons von Cham-
dtier de Ribes anzuwenden suchen.

Indem die Vornahme einer Perforation des vorangehenden Kopfes
M so grosser Lageveränderung des Muttermundes wegen der Gefahr
er Nebenverletzungen fast unmöglich sein dürfte, soll man nach
em Blasensprunge nicht etwa erst bis zum Eintreten einer Indication
or Entbindung warten, sondern sofort, ehe es zu spät wird, auf
len Fuss wenden.. Erweist auch die künstliche Erweiterung des
luttermundes sich als unmöglich, und gelingt auch die Wendung
mf den Fuss in keiner Weise, dann bleibt allerdings nur das Ac-
»uchement forc6 oder der Kaiserschnitt noch übrig.

Die Fixation des Uterus dicht über dem inneren Muttermund
nit oder ohne Eröffnung der Plica vesico-uterina hat meist nur
rorübergehenden Erfolg, indem der Uterus, nur kurze Zeit in Ante-
^ersion verharrend, in Bälde doch wieder in die frühere Retrover-
iwisstellung zurücksinkt Einige Autoren jedoch sind mit ihren
Resultaten zufrieden und empfehlen diese Methode bei beweglicher
äetroflexio besonders dann, wenn infolge eines gleichzeitig vor-
landenen Descensus Vaginae zugleich auch die Kolporrhaphia ante-
•ior und posterior indicirt erscheint.

Die Annähung des Corpus Uteri an die Blase hat ebensowenig
tie die Verkürzung der Ligg. teretia oder der Ligg. sacrouterina
'on der Scheide aus einen Platz in der operativen Behandlung der
ietroflexio sich zu erringen vermocht ; sie sollen hier nur Erwähnung
mden.

10. Prolapsus Uteri.
Bei Erschlaffung der den Uterus fixirendeu Ligamente und des
leekenbodens sinkt der Uterus immer tiefer in das Becken herab
nd kann zuletzt sogar durch den Beckenausgang völlig heraustreten.
>a Vorfall des Uterus stets auch mit Erschlaffung und Vorfall der
i^heide verbunden ist, so soll er mit diesen Veränderungen gleich-
dtig besprochen werden (siehe unten.)

11. Inversio Uteri.
Unter Inversio Uteri versteht man eine Umstülpung der Gebär-
jtter derart, dass ihre Schleimhautfläche nach aussen, ihre Peri-
lealfläche nach innen gekehrt ist.

— 90 —

I
Der umgestülpte Uterus bildet einen Trichter im Beckenbodeo,

in welchen die Ligg. lata mit den Tuben, die Ligg. teretia nnl

die Ligg. ovarii propria hineinragen. Die Ovarien liegen hier ui

dem Rande des Trichters. Mit dem Uterus kann selbst die Scheu

umgestülpt sein. Man unterscheidet eine vollkommene und eiof

unvollkommene Inversio.

Die vollkommene Umstülpung. an welcher der gesammil

Uterus beteiligt ist, kommt unmittelbar nach der Geburt zustand^

und zwar dann, wenn bei schlaffer Gebärmutter und noch fest hafte»-

der Placenta ein Zug an der Nabelschnur oder auch ein stark«

Druck von aussen auf den Gebärmuttergrund ausgeübt wird.

War nun die vollkommen umgestülpte Gebärmutter nick'
vor die Vulva getreten, sondern lag sie noch innerhalb der Scheide
oder handelte es sich bloss um eine unvollkommene ümstülpunj
bei welcher der Fundus Uteri nur bis in die Cervix eingestülpt wai
so können diese Vorgänge, zumal die Blutung infolge der Ab
knickung der Gefässe alsbald zum Stillstand kommt, unberaerk
bleiben. Diese Unistülpung bleibt nun bestehen und verursacht a
mal auch die Rückbildung des Uterus weitere Fortschritte macW
zunächst keine ernsteren Beschwerden, und die Frau beschliesst ik
Wochenbett in der Annahme, es sei normal gewesen. Erst spät»
manchmal erst nach Jahren, ist sie ärztliche Hülfe aufzusuchen ge
nötigt; die Beschwerden bestehen nun in uni-egelmässigen pro
fusen Blutungen, besonders beim Coitus, in Ausfluss und zeitweisM
Drängen nach unten.

Dazu können in die freiliegenden Tubenmündungen hinei
Krankheitserreger gelangen und eine Salpingitis purulenta sowie ii
Anschluss daran eine Pelveo-Peritonitis mit nachträglicher Bildonj
einer Pyosalpinx veranlassen.

Die Kranke aber bleibt steril, obwohl theoretisch die Spermi
tozoen ihren Weg in die Tuben nahmen und das befruchtete I
unter Umständen in der Tube hätte haften bleiben und sich weit«
entwickeln können.

Die ganz oder auch nur zur Hälfte umgestülpte Cervix bildet an d<
Basis des invertirten Uterus eine ringförmige Umschnürung, weld
die Zurückstülp 11 ng des Uterus in hohem Grade erschweren kau

— 91 -^

i Pelveo-Peritonitis können zudem Verklebungen der Innenwände
s Tiichters die therapeutischen Massnahmen noch mehr compliciren.
Die Uiagnose der Inversio Uteri ist nur durch genaue
atersiichung zu stellen. Mit der äusseren Hand fühlt man das
>rpas Uteri nicht, mit einem Finger derselben jedoch gelangt man,
eni^tens in Narcose oder bei schlaffen Bauchdecken, in den oben
Bschriebenen Trichter. In der Scheide trifft man zudem auf einen
ondlichen, wallnuss- bis apfelgrossen Körper, der auch einen aus
lern äusseren Muttermund hervorragenden Tumor des Uterus oder
ine Geschwulst der einen Muttermundslippo darstellen könnte.

Der Umstand aber, dass bei der Inversio Uteri dieser Körper über-
all in den Muttermundsrand übergeht und nirgends ein Vordringen
leben sich in die Höhe gestattet, in Verbindung mit dem Ergebniss der
insseren Untersuchunir, wird bei vollkommener Umstülpung des Uterus
leo Sachverhalt alsbald klarlegen. Bei unvollkommener Umstülpimg
jedoch ist die Verwechselung mit einem Polypen möglich. Hauptsache
indes ist auch hier, in erster Linie festzustellen, ob das Corpus Uteri an
leiner gewöhnlichen Stelle sich befindet Ist der Uterus bei bimanueller
Untersuchung nicht per vaginam durchzutasten, so wird man mit
miem in das Rectum geführten Finger das Corpus sicherlich durch-
fühlen, falls es über der Cervix sich befindet. Bei Inversion des
Corpus aber fühlt man vom Rectum aus den vorspringenden Rand
des Trichters als wulstförmigen Ring, in welchen die Fingerspitze
Ton oben eingedrückt werden kann. Lassen auch die bimanuellen
tntersuchungen im Stich, so führe man, nach Einstellung der Portio
mittels des Simon 'sehen Speculura, endlich die Sonde rings um den
fragliciien Körper in die Höhe; handelt es sich nun um eine Inversio,
80 wird die Sonde nur wenig vordringen können, während sie beim
Vorhandensein eines Polypen nur unschwer neben dem Stiel in's
Cavum Uteri sich vorschieben lässt. Bei der Inversio Uteri erscheint
«idem die frei zu Tage liegende Uterusschleimhaut gerötet, ge-
schwollen und auf Berührung leicht blutend.

Bei einer von einer Muttermundslippe ausgehenden Geschwulst
al>er wird man den unmittelbaren Uebergang in dieselbe an der Ur-
jprungsstelle leicht nachweisen können, während die Sonde sonst an
dien andern Stellen weiter vordringt.

Die Behandlung der Inversio Uteri besteht in der Zurück-

— 92 —

stülpung des Uterus. In frischeren Fällen gelingt dieselbe meii
sofort in Nareose bei hochgelagertem Becken mit der halben Han
oder auch mit zwei Fingern, indem die äussere Hand einen Gegen
druck auf den Rand des Trichters ausübt, und gleichzeitig einig
Hakenzangen den Muttermundsrand fixiren, um ein Ausweichen des
selben nach oben zu verhindern. Im Notfalle steht bei unvollkommene
Inversio auch nichts im Wege, mit einer Scheere durch oberfläcb
liehe Einschnitte den ringförmig umschnürenden GebärmutterhaL
ein wenig zu entspannen.

In älteren Fällen hingegen bleiben die Repositionsversuche in da
Regel ohne Erfolg, und hier muss eine Behandlung eingeleitet werden,
bei welcher ein ständiger, längere Zeit währender Druck auf die
umgestülpte Gebärmutter eine Abschwellung derselben hervorbringt
und dadurch ihre Zurückstülpung erleichtert. Zu diesem Zweck wird
ein Kolpeurynter, am besten der von Koch, in die Scheide ein/^legt
und so stark gefüllt, wie die Kranke es nur verträgt; einmal täglick
wird derselbe gewechselt. Hofmeier rät, die Scheide fest mit
Jodoformgazo auszustopfen; auch hier erfolgt dann tags nur eine
einmalige Erneuerung der Tamponade.

Während beider Verfahren muss die Frau das Bett hüten und
entweder eine Lage mit erhöhtem Becken oder die Siras' Seitenlage
einnehmen. Vor Beginn der Behandlung sind Darm und Harnblase
gründlich zu entleeren, auch während der ganzen, mitunter 2—3
Wochen dauernden Behandlung regelmässige Entleerungen anzo-
streben. Bei wochenlanger Behandlung jedoch müssen Kolpeurynter
wie Tamponade alle 4 Tage auf 6 — 12 Stunden ganz weggelassen werdea
Unter dem Einflüsse des ständigen Druckes tritt nun eine derartig«
Abschwellung des Uterus ein, dass er entweder von selbst zurück-
schlüpft oder doch wenigstens nunmehr leichter sich reponiren lässt

Bei Behandlung der chronischen Inversion geniesst unter eng-
lischen Aerzten Aveling's Repositor grosses Ansehen. Dieses In-
strument besteht aus einer gestielten, becherförmigen Pelotte, welclH
die umgestülpte Gebärmutter aufnimmt. Der mit Dammkrümmunj
versehene Stiel wird nun an seinem freien, in der Fortsetzung der Becken
aclisc gelegenen Ende mittels möglichst straffgezogener Gummibände
an einen um den Leib gelegten Gurt befestigt. Der ständige elastisch
Druck der Pelotte auf die Gebärnuitter bewirkt so eine schnelle Zurück

— 93 —

rtülpung derselben in der Regel binnen 48 Stunden. Nach G. E.
Herrn an 's Erfahrungen hat das Instrument noch niemals in Stich
gdassen.

Bleibt auch diese Behandlung erfolglos, so kann man nach dem
Yorgange von Küstner den einschnürenden Cervixring an einer
Stelle durchschneiden und somit dieses der Zurückstüipung sich
entgegensetzende Hinderniss direct beseitigen.

Zu diesem Zweck schneidet Küstner zuerst den Dougias'schen
Saam von der Scheide her quer auf und spaltet die hintere üterus-
"WMid genau in der Mittellinie durch einen longitudinalen Schnitt,
dhr etwa 2 cm über dem äusseren Muttermund beginnt und
3 cm unterhalb des Fundus endet, die gesammte üteruswand von
der Schleimhautfläche bis zur Peritonealseite durchtrennend. Nun
*ird die Zurückstüipung des Uterus bewerkstelligt, das künstlich
■rtroflectirte Corpus Uteri in die Scheidenwunde hineingezogen und
itfe üteruswunde sorgfältig von der Peritonealseite aus vernäht; als-
dann erfolgt die Naht der Scheiden wunde. Küstner ist der An-
Wht, dass sein Verfahren die verstümmelnden Operationen bei ver-
■heter Inversion überflüssig machen dürfte. Vorderhand dürfte man
ilets doch wohl gut tun, nicht gleich den Schnitt so hoch hinauf-
■Dführen, sondern zunächst nur den Cervixring zu durciitrennen;
hl Falle des Misslingens der Reposition kann man ja immer noch
den Schnitt verlängern.

Struthers erzählt einen Fall von chronischer Inversio Uteri,
in welchem ihm die Reposition bereits nach der von der Scheide
her erfolgten Eröffnung des Dougias'schen Raumes gelang, ohne
jede Spaltung der hinteren Uteruswand.

Eine teilweise Inversion des Uterus entsteht häufig auch durch
Zag an der Innenfläche des Uterus von selten eines in Ausstossung
begriffenen submucösen Fibroms. Hierbei ist es nicht immer der
Pbndus Uteri, welcher die Einstülpung zu erfahren braucht, sondern
lieselbe kann auch jede andere Stelle des Uterus betreffen, je nach
lera Sitz der Geschwulst Eine gewisse Erschlaffung der Ute'ruswand
ber ist nach Schauta auch zur Bildung einer nur partiellen t]in-
tülpung stets notwendig.

Diese teilweise Einstülpung der Uteruswand ist nicht ganz leicht
1 erkennen. Man schützt sich am besten gegen ihre Verkennung

— D4 —

I

dAdoFcli^ dass man iii jetiem Fiille von püiypcV^em Myom m ^w
Möglichkeit eiaer Inver^io denkt (siebe Ab^buitt Myom). Diealleii
bter Hülfe bringende Aa&scMluug des Fibroms miiss jedoch beliutMn
geacbelieo. Nach Eotfernung der Oescluviüst gebt die luYtm
leicht wieder zurück. Bei gleichxeiliger Erkitiukiuig des Uterus >el
würde ev. die Exstiipation d^/sseiben am Platte seiu.

c) Endometritis.
Im gesunden Zustunde hat die üterussclileinihaut fol^iiA
Bescbziffenheit:

. -«»ili'jmhimi »l«"* MuiiiM-hon; schwach« Vecn-r^Mrruur
•Ui </U»flUihi«; 'J. 2 Drüsen; 3. GnmdsobsiMU:.

— 95 —

Bereich des Gebärmutterkörpers besitzt sie eine Dicke
va 0,5—1 nini, eine grau - röthliche Farbe und ist von

Consistenz, weshalb sie leicht zerdrückbar ist. Die
berfiäche ist mit einem einschichtigen, flimmernden, mit
nibran vei-sehenen Cylinderepithel bekleidet; der durch die
haare erzeugte Strom bewegt sich, wie es auch bei Thieren
it, von oben nach unten, vom Fundus zum Orific. internum
f meier). Die Drüseu der Gebärmutterschleimhaut sind Ein-
;:en des Epithels und gehen nahezu senkrecht von der Ober-
ib (Fig. 29); in der Regel stellen sie einfache Blindschläuche
itunter teilen sie sich auch fingerförmig in zwei, selten in
i Endabschnitte; meist liegen sie in ziemlich gleich massiger
ung von einander; mitunter sind sie auch geschlängelt. Ihre
durchschnittlich etwa 1 — 2 mm, wechselt auch in der ruhenden
haut, die meisten jedoch reichen bis zur Muskelhaut, ja
a in diese hinein. Die Drüsen sind von einer doppelt
•teu, kernführenden Basalmembran umhüllt, welche die
Ibare Fortsetzung der Basalmembran des Oberflächenepithels
längliche abgeplattete Kerne trägt (Fig. 30).

^imm

%

u-,

V.t*?V.

?mk.

im

Flg. 3(). Aus dor Schleimhaut de« menschlichen Gebärmutterkörpors.

Flemm Ingusche Lösung. Vergrössorung 500.

. 1 Querschnitt von üterusdrüsen mit flimmtrnden Cylindorzollen und Mitosen;

2. Basalmembran der Drüsen.

> Epithel der Drüsen besteht, wie das Oberflächenepithel, aus
infachen Reihe hoher Cylinderzellen , welche mit nach der

^ 9ß

Mündung zu schlagendeü Flimmerfiaaren versehen sjikI. Auf
^entielleii Schnitten der Drüsen erkennt man, dass die Zellen
Art eines zierlichen Mosaik aneinander gereiht sind. Zwischen
Cjlinderzellen /.erstroiit tindon sich zuweilen Zellen mit Kernteilia
figuren. Üie Driisen der üterusschleiinliaut sondern einen dünnen,
kaüsch reagirenden Schleim ab und enthaften ausser Schleim desöfk
auch abgestossene Epithelieu in wechselnder Menge. Das zwischen l
Drüsen liegende Gewebe wird aus emhryonaleni Bindegewebe niit 11
liehen, fcernfiihrenden Zellen gebildet, deren Ausläufer zu einem feil
Netzwerk sieh vereinigen. In den Maschen desselben befinden sieb
oder weniger weit auseinander stehende rnnde Zellen in wechselnder Z(

¥/<■/

■%.;

m%^

'm

Vig, 31. Aus ilpr OrrlcaUehleiinl'iAiit des nifTifw'hlicliieii Utenu. Fleoiiii
I^tmif« mittlere Vorgrrt<«eirurii;. 1, 1 Ob4?rnftrhene{nUioi ; L^ 2 Drttsaa, tHU
nur MündoniteB oder ftriperfririnij*« AoÄluuhtunsren Jflrwpll>c«) tfotraf r«n -, Ä Zmaeb»*

ferner reichliche Mengen von Zwischeusubstanz. In diesen Masd»^
räumen sind die Anfiinge des überaus reich verzweigten LtiMi
gefässsystems der Uterusschleim haut zu suchen. Dieselbe ist

— 97 —

Gefässen und Kapillaren reich, desgleichen an Nerven, die neuer-
igs selbst bis an das Epithel der Schleimhaut verfolgt wurden (v.
iwronsky, Köstlin, Kalischer u. A.). Sie setzt sich zwar In-
ge ihrer eigenartigen Structur ziemlich scharf gegen die Muskelhaut
s Uterus ab, ist jedoch an ihrer Basis innig mit ihr verbunden,
dem einerseits Muskelbündel in die tiefere Schicht der Schleimhaut
neingehen, andrerseits aber auch, wie erwähnt, die blinden Enden
r Drüsen vielfach in die Muskelhaut hineinragen. Aus diesem Grunde
id es auch nach Abschabung der Schleimhaut mittelst Curette in
r Regel die zwischen den Muskelbündeln zurückbleibenden Schleim-
ut- und Drüsenreste, welche alsbald eine Neubildung der Schleim-
ut in die Wege leiten. Nach übermässiger Anwendung der Curette
loch bleibt zuweilen die Menstruation längere Zeit aus, wohl als ein
ichen dafür, dass der grösste Theil dieser für die Wiederherstellung
r Schleimhaut so wichtigen Ausläufer mit entfernt ward.

Die Schleimhaut der Cervix hingegen besitzt einen festeren
m als die des Uteruskörpers und zeigt an der hinteren wie vorderen
'and deutliche, kammartige Vorsprünge, diePlicaepalmatae. Die
eie Fläche ihrer Schleimhaut ist gleichfalls mit flimmerndem
ylinderepithel bekleidet, welches, obwohl höher als dasderUterus-
ühleimhaut, lediglich eine unmittelbare Fortsetzung des letzteren ist
nd direct in das Epithel der Cervicaldrüsen übergeht. Diese sind
i-eite, fingerförmig verzweigte, mit Basalmembran versehene Yertiefun-
m von 1 — IV2 ^^ Länge und 72 ^^ Breite; die einzelnen Yer-
reigungen zeigen wiederum sekundäre Ausbuchtungen, so dass die
'üsen auf Schnitten manchmal ein sägeförmiges Aussehen zeigen; ihre
nden Enden ragen ebenfalls vielfach, wie die der üterusdrüsen, in die
iskelhaut hinein. Auch die Cervicaldrüsen sind mit flimmerndem
linderepithel ausgekleidet, sondern aber, im Gegensatz zu den
erusdrüsen, einen characteristisch zähen, glasig klaren Schleim ab,
" dem Nasenschleim nicht unähnlich sieht. Im oberen Teile der
rvix indessen gewinnen einige Drüsen wieder mehr Aehnlichkeit
t denen des Uteruskörpers.

Nicht selten entstehen an der Cervix kleine Retentionscysten,
enannte ovula Nabothi, infolge Verschlusses der Mündungen der
-ricaldrüsen. Dieselben ragen dann als hirsekom- bis erbsengrosse
sehen zwischen den Plicae palmatae hervor, können aber nicht

W. Nagel, Gyn&kologie. 2. Aufl. 7

— 98 —

selten auch an der Aussenseite der Portio vaginalis sichtbar werden;
beim Einstechen entleeren sie den characteristisch zähen, glasig aus-
sehenden Cervicalschleim.

An der üterusschleirahaut unterscheidet man eine acute und
eine chronische Entzündung.

Die acute Endometritis tritt auf als Teilerscheinung dö
Wochenbettfiebers und anderer Infectionskrankheiten, wie Maseni,
Diphtheritis, Scharlach, Typhus, Pocken, besonders aber infolge einer
gonorrhoischen Infection.

Die chronische Endometritis kann sich aus einer acuten Endo-
metritis entwickeln, lässt sich aber ausserdem noch zurückführen auf
eine mangelhafte Zurückbildung des Uterus nach Geburten oder
Aborten sowie auf ein Zurückbleiben von Deciduaresten, ferner auf
Geschwülste des Uterus, auf Erkrankungen der Umgebung des Uterus
sowie Lageveränderungen desselben (Retroflexio), endlich auf gonor-
rhoische Infection und Erkältung.

#

o.

O

O €)

^

B O O

®

o © © ©

Fij:. 32. Endometritis (Fleinming'sche Lösung; schwache Voqfrössöning).

Jenseits des Klimakterium tritt zuweilen eine Endometritis auf.
die durch Blutungen zugleich mit übelriechendem Ausfluss sich
kundgiebt; sie ist insofern von grosser Bedeutung, als sie eben
ganz älmliclie Ei*scheinuugen zeigt wie ein Carcinom.

— 09 —

Eine Endometritis, die auf eine spontane Einwanderung von
icillen zurückzuführen wäre, ist bis jetzt mit Sicherheit noch nicht
ichp:ewiesen worden, abgesehen von einem Fall von Endometritis
ährend der Schwangerschaft (Emanuel). Stets ist sonst die Uterus-
ihle frei von Bakterien gefunden worden. Bei der Endometritis
onorrhoica werden öfters Gonokokken, die specifischen Infections-
rreger der Gonorrhoe, im Secret und in der Schleimhaut der
^terushöhle gefunden, die nur auf dem Wege einer voraufgegangenen
ofection der Schleimhaut dorthin gelangt sein können.

Die acute Endometritis in ihrer häufigsten Form, als Teil-
rscheinung des Wochenbettes, findet in den goburtsliülf liehen Lehr-
iicheni gebührende Berücksichtigung.

r ;v\ En'lomotritiw (K'.nndularis). 1. Drüsen; '2. Zwi^^llOlKllü•>^•nl:o^vo^lo; 3. ObcrflllcluMiointhol.
(Fleinniiiit''.scho Lösung, f>(^h\vacho Vorgrüssenini:).

Befindet die Uterusschleimhaiit sich im Zustande chronisolier
fzilndung. so ist sie hyperämisch, trübe, manchmal verdiekt und
ebon (F^ndom.fungosa); mitunter steigern die Unebenheiten stellen-
ise sich zu polypösen Hcrvorragiingen (E. polyposa).

— 100 -

Mikroskopisch findet man das Zwischendrüsengewebe gewuchert
und kleinzellig infiltrirt; zuweilen stehen die kleinkernigen Zellen
(Kundzellen) an einzelnen Stellen sehr dicht gehäuft. Die Gefässe sind
vermehrt, manchmal geschlängelt, hie und da finden sich auch
Haemorrhagien im Zwischendrüsengewebe, besonders in der Nähe
der Oberfläche. Zuweilen zeigen sich stellenweise in den Maschen
desselben auch Exsudatmassen, welche die Zellen auseinander ge-
drängt haben (C. Rüge). In älteren Fällen jedoch hat stets eine
vermehrte Ablagerung von Bindegewebsfasern stattgefunden, die zu-
weilen beträchtliche, kreuz- und querverlaufende Bündel bilden'
können.

Dann und wann findet man hier, wie ja auch in der normalen
Schleimhaut selbst während der Menstruationspause, im Zwischendrüsen-
gewebe Anhäufungen von grossen Zellen, die durch nichts von

<P

^9

Fig. 34. Endometritis (follicularis). (Flomming'sche LOsongj schwache VergrOsserang).

Deciduazellen jüngerer Stufen zu unterscheiden sind. War es ein
Abortus, der die endometritische Erkrankung im Oefolge hatte, so
sind diese grossen deciduaähnlichen Zellen besonders reichlich und
bilden an einzelnen Stellen grössere Herde, in welchen keine Drüsen

— 101 —

fXk sehen sind und die ein ganz ähnliches Aussehen darbieten wie
die compacte Schicht einer Decidua. Liegen solche Zeilen häufen
lu beiden Seiten eines Bindegewebsbtindels oder werden sie
xufällig von besonders stark ausgebildeten Bindegewebsfasern umgeben,
80 können dadurch Bilder zustande kommen, die eine grosse Ähnlich-
keit mit den Nestern einer malignen Neubildung (Carcinom, Sarcom)
haben und auch dafür gehalten worden sind.

Die Drüsen können bei Endometritis mitunter ganz unverändert
sein, eng und von gestrecktem Verlauf (Fig. 32), und die krankhaften
Verändeningen ausschliesslich das Zwischendrüsengewebe (Endom.
interstitialis) betreffen. Meist aber sind auch die Drüsen an den
anatomischen Veränderungen beteiligt; sie sind dann gewunden und
geschlängelt, so dass sie auf dem Längsschnitte ein sägeförmiges
Aussehen darbieten (Fig. 33); mitunter zeigen sie auch kugelige
Erweiterungen (Fig. 34), so dass die Schleimhaut aussieht, als sei
sie von Follikeln durchsetzt (Endom. follicularis). Das Epithel jedoch
bleibt überall einschichtig, hat in den leichteren Fällen seine Flimmer-
iaare grösstenteils bewahrt und zeigt stellenweise Mitosen.

Die Veränderungen an den Drüsen aber können ganz im Vorder-
grunde stehen. Dann sind dieselben verlängert, stark geschlängelt
und gewunden, wahrscheinlich haben sie dann auch an Zahl zugenommen.
Zugleich liegen die Drüsenschläuche ganz dicht nebeneinander, das
Zwischendrüsengewebe hat entsprechend abgenommen und ist zuweilen
bis auf eine ganz dünne, die Drüsen noch von einander trennende
Schicht reducirt. Das Epithel bleibt indessen überall einschichtig
und zeigt Mitosen; dagegen ist der Flimmerbosatz meist verloren
gegangen. Von grosser Bedeutung jedoch ist diese schwerste Form
der Endom. glandularis, vielfach auch Adenom oder malignes Adenom
(Fig. 35) genannt, indem sie den Ausgangspunkt für das Carcinom
bilden kann.

Das Secret bei Endometritis corporis ist dünnflüssig, trübe
infolge der Beimengung abgestossener Epithelien und von weisslicher

Ioder gelblicher Farbe.
Beruht jedoch die Erkrankung des Endometrium auf Gonorrhoe,
80 ist das Sekret eitrig, mitunter von grünlicher Farbe. Zuweilen gelingt
4er Nachweis von Gonokokken in demselben; ihr Fehlen jedoch
«cUiesst eine gonorrhoische Infection nicht aus.

— 102 —

Symptome. Die Erscheinungen der Endometritis bestehen stets
in Ausfiuss, manchmal in langdauernden und verstärkten Menses;
mitunter gesellen sich auch unregelmässige Blutungen hinzu.

Der Ausfluss ist zuweilen ein sehr beträchtlicher, so dass die
Haut der äusseren Geschlechtsteile und des Dammes stark gerötet
und wund erscheint Der Ausfluss gehört aber nicht immer zu den
Klagen der Kranken, indem die Empfindlichkeit der Frauen dem-
selben gegenüber bekanntlich individuell sehr verschieden ist, so
dass man zuweilen Klagen über heftigen Ausfluss bei ganz geringer
Secretion begegnet, während andere Frauen ein fortwährendes Nasssein
garnicht empfinden.

Die Menses sind mitunter so reichlich, dass »Stücke«, das heisst
geronnenen Blutes, mit abgehen.

Fig. 35. Adenoma (malignum). Innerhalb der Drüsenlamina liet^t geronneneT Schlmm.
{ Floniminp'sche Lösung. Vergrösser. : etwa 200.)

ünregolniässige Blutungen treten stets ein, wenn es sich uii
zurückgebliebene Decidua nach einem Abortus oder um einen Polypei
handelt; häufig sind dieselben auch, wenn Myome des Uterus odei
eine Erkrankung in der Umgebung des Uterus die Endometritis
unterhalten, ferner in denjenigen Fällen, in denen es eine um ein(

— 103 —

ingelhafte Rückbildung oder Lageveränderung des Uterus sich
ndelt, endlich bei der Endometritis alter Frauen.

Die Endometritis hebt die Conceptionsfähigkeit nicht auf, kann
er auch nach der Schwängerung bestehen bleiben und zuweilen
)ortus herbeiführen. Andererseits wird sicherlich auch durch
3 in der Schwangerschaft und im Wochenbett gesetzten Verände-
ngen mancher Fall von Endometritis geheilt. In anderen Fällen
awiederum treten bald nach der Geburt die alten Beschwerden
oder ein, besonders wenn das Wochenbett schlecht abgewartet
irde.

Die Diagnose ist nicht schwierig, indem man nach Einstellung
r Portio im Speculum Blut sowohl wie Secret aus dem Mutter-
linde hervorquellen sieht.

Bei Entscheidung der Frage, ob es sich um eine Erkrankung
s Corpus oder der Cervix Uteri handelt, kann man sich merken,
iss isolirte Cervicalkatarrhe fast nur bei tiefgehenden Rissen und
i Anfangsstadium der gonorrhoischen Infection vorkommen,
ndererseits hinwiederum ist es ausgeschlossen, dass die Cervical-
ihleimhaut gesund bleiben könnte, wenn sie fortwährend von dem
rankbaften Secret aus der Uterushöhle berieselt wird. Fehlen die
!)en erwähnten Ursachen einer isolirten Endometritis cervicis, so
um man getrost annehmen, dass es um eine Endometi-itis corporis
cervicis sich handelt.

In Uebereinstimmung mit dieser Tatsache findet man, wenigstens
itweise, beide Arten des Secrets vor: dünnflüssiges aus dem Corpus,
isiges, zähes aus der Cervix; beide Secretarten sind dazu mitunter
t Eiter vermengt.

Besondere Aufmerksamkeit verlangt die Endometritis der alten

luen, indem dieselbe keine anderen Erscheinungen macht wie ein

xinom vor dem Zerfall. Eine Auskratzung der Uterushöhle und

mikroskopische Untersuchung der ausgekratzten Massen werden

ts wohl vor Irrtümern bewahren (siehe Kapitel: »Carcinom«).

Therapie der Endometritis. Die im Laufe einer acuten
mkheit auftretende acute Endometritis tritt, was die Behandlung
rifft, dem Grundleiden gegenüber stark in den Hintergrund; der
tand der Patientin verbietet zudem eine locale Behandlung; ge-

— 104 —

wohnlich verschwindet mit der Heilung des Grandleidens auch die
Endometritis von selbst

Im Cebrigen heilt die acute Endometritis stets am schnellsten,
sobald man ihre Ursache beseitigen kann. Handelt es sich z. R
um ein Zurückbleiben von zersetzten Eiresten innerhalb der Utero»- '
bohle, so entferne man diese durch Ausspülung, ev. durch manuelle
Ausräumung.

Bei der acuten gonorrhoischen Endometritis besteht die Gefahr
einer Infectioo des Peritonaeum ; diese vermindert man durch absolute
Bettruhe; selbstredend werden auch Gohabitationen untersagt Eine
locale Behandlung der acuten Endometritis gonorrhoica ist aus-
geschlossen; man beschränke sich auf Wegschaffung des Secrets durch
reinigeode oder leicht adstringirende Scheidenspülungen.

Bei der Behandlung der chronischen Endometritis muss man
ebenfalls in erster Linie die Ursachen derselben zu beseitigen suchen*
in vielen Fällen ist dies auch möglich. Bei der Endometritis haemo^
rhagica infolge Zurückbleibens von Deciduaresten führt ein Curette-
ment der Uterushöhle die sofortige Heilung herbei, vorausgesetzt, dase
man alle Wände abschabe. Wird die Endometritis durch einen Polypen
unterhalten, so muss dieser entfernt werden. Die kleinen weichen
Schieimhautpolypen werden am einfachsten zugleich mit einer Aus-
schabung der Uterushöhle beseitigt; handelt es sich jedoch um grössere
Schleimhautpolypen oder ein gestieltes, submucöses Myom, so erreicht
man mit einer Ausschabung nichts, sondern muss dasselbe nach den
in den betreffenden Abschnitten gegebenen Vorschriften entfernen.

Wird die chron. Endometritis durch eine auf einer Retrofleiio
des Uterus beruhende Störung verschuldet, so ist die Reposition das
beste Mittel, um den Blutlauf innerhalb desselben wieder zu regeln
und die Endometritis zu heilen. Beruht jedoch die Endometritis auf
einer Erkrankung der Adnexe des Uterus, so ist einer Beseitigung
der Ursache schon schwieriger beizukommen. Lediglich um eine
EIndometritis zu heilen, wird wohl niemand auf den Gedanken kommen,
die Adnexe zu entfernen. Anders hingegen liegt die Sache, wenn
die Erkrankung derselben derart (z. B. Neubildungen des OvariuD
oder des Parovarium) ist, dass die Entfernung derselben als notwendig
si(rh erweist. In einem solchen Falle würde man natürlich zur Ei-

105

fttion des Tumors schreiten, welche dann die spontane Heilung
Endometritis herbeiführt
Die gleiche Erwägung gilt auch für die durch Myome her-
vorgerufene Endometritis. Ist die Ausrottung derselben an sich
nicht indicirt, so muss man, wie in allen anderen Fällen, in denen der
Vrsache nicht beizukommen ist, mit der Behandlung der Endometritis
■dlein sich begnügen. Dasselbe gilt für diejenigen Fälle, in denen
^e Kranke ihre Einwilligung zu einer radicalen Operation verweigert.
Stehen für gewöhnlich unregelmässige oder dauernde Blutungen
mm Vordergrunde, so empfehle ich stets das Curettement, voraus-
Igesetzt, dass keine frische Entzündung in der Umgebung des Uterus
%e6teht. Indem es nämlich bei diesen Blutimgen viel häufiger um
;-«fli Zurückbleiben von Schwaugerschaftsproducten sich handelt, als
^^■uui der Anamnese zufolge erwarten sollte, führt das Curettement
ittfig genug alsbald eine dauernde Beseitigung der Blutungen herbei,
ihen die Blutungen jedoch auf einer anderen Ursache, so kann man,
onders bei älteren Frauen, das Curretteraent wiederholen, sobald
iuemde Blutungen von annähernd gleicher Stärke wieder sich
^Slinstellen. Sonst kann man auch 8 Tage nach erfolgtem Curette-
5^iWnt 2 oder 3 mal in 3- bis 6tägigen Pausen Tinct. Jodi (Pharm.
^^<eraian.) in die Uterushöhle einzuspritzen beginnen; zu diesem
cke wird die Portio mit dem Simon 'sehen oder Nott' sehen
culum eingestellt, die Uterushöhle mittels des Bozemann-
ritzsch'schen Katheters durch sterilisirtes Wasser oder 2^/q Car-
oUösung ausgespült und nun die mit Tinct. Jodi gefüllte Braun 'sehe
■itze soweit in die Uterush"'hIo eingeführt, bis die Spitze der
^^Canüle den Fundus berührt; unter langsamem Zurückzielien der
^Bpitze wird der Inhalt derselben demUteruscavura allmählich einverleibt.
rf-^fort hat eine Ausspülung des überschüssigen Jods durch den
tf Uteruskatheter zn erfolgen, um Uteruskoliken zu vorhüten.

Diese Jodeinspritzungen sind ferner angebracht beim Wiederer-
^•cfaeinen massiger Blutungen, besonders wenn dieselben von Anfang
■ im überhaupt geringfügig waren.

Statt Tinct Jodi wird auch 5 7o Solut. Zinc. Chlorati von gleicher
Anwendungsweise empfohlen.

Innerlich verordne man Extract. Hydrastis canadens. fluid. 25 —30
Tropfen 3 mal täglich; oder Seeale cornutum als Infus (10:200 mit

— 106 —

Tmct. Cinmun. : 10. Syr. simpl. :20. 4 Esslöflel tigl.L in Pu
il — 2 Gramm tägU, als Extract (Extr. SecaL coro. 5 Gramn
6«> RUen, 3 mal tagl. 1 — 2 Pillen, oder Eitr. secal. cornu
Mixt acid. : 200, 4 mal tägL 1 Esslöffel, oder Extr. SecaL cornut
Ivsat &3laz, 20 Tropfen 3—5 mal tagl.): ferner Tinct haemosty
<Denzel), 1 Theelöffel 2 — 4 mal tägL Hvdrastinin: 1 Milligr
4 — 6 mal tagl. i'als Granules H6ud6), Strpticin: 5 Centigr
5 — 6 mal tagl. (ak Perlae Stypticini llerek>.

Bei Endometritis ohne Blutung hingegen ist das Curette
zunächst in der Begel nicht indieirt es sei denn, dass e
diagnostischen Zwecken geschehe.

Eine Zeit lang wurde fast in jedem Falle von EndouK
das Curettement vorgenommen in der anscheinend berechtigten
nung, dass die neu sich bildende Schleimhaut eine gesunde w
würde. Diese Hofihung erfüllte sich indessen nicht und die frü
Beschwerden waren alsbald wieder von neuem da. Auch die ]
behandhing mit Einspritzungen von Jod resp. Chlorzink zum 2
der ünistiumiung der Schleimhaut hatten nicht die beabsic
Wirkung, und so musste man allenthalben den Indicationskrei
Ourrettements bei der Endometritis ohne Blutung bedeutend
ziehen. Trotzdem bleibt hier in manchen hartnäckigen Fälle
donon nuoh all die angeführten innerlichen Mittel erfolglos abpn
vvoit(»r nirhts übrig, das Currettement dennoch gleichsam al
Mnhlif^HHondo Behandlung vorzuschlagen.

Toclinik dos Curottements. Das Curettement wird
b«*e»Mtti in Nhivi^so unter denselben aseptischen Cautelen
]iuU' H"'''ntKhülfliohe 0|vration ausjreführt. Der Cervical
)iJ Ui iliT Kop^l so weit, dass er die zweitgrösste Xu
tU:i aimt\\iUy\\ Hooaiuier'sohou Curette durehlässt Die 1
i^hih mnu Mill Ihilfo dos Nott'soheu Speoulum ein uud
«.'jnr' ^1 1/Mfnihii Ihilvon/aiigi^ in die vonlere Lippe. Den we
(ii'Ul/irjj \>\ nun /n i^npfohlon, mit Hülfe der Sonde die Läng
<ii'i)ainiiiHi tlHihln /u n\osson und das Maass auf die Cureti
ulxjijii^iii Ihn llnrushöhlo winl .:uvor mit dem doppelläi
hiiiinhi «iiL-fii .^pnli ni\«l »ho Cun^tto alsdann mit nach vorn geric
c'iiniiivHai lii.i /nni iMindus Ttori oir.i^>führt. Die Aussch;
oit.ijjji ni lünfjt>n /n^on \on oben uaoh unten, vom F

— 107 —

n Orific. internum herab. Dabei ist zu berücksichtigen, dass
•dere und hintere Uteruswand breiter sind als die beiden seit-
iien, erstere also eine grössere Zahl von Schabungen erfordern als
j letzteren. Zuerst wird die vordere Wand curettirt; hierbei
ISS der Griff der Curette gesenkt werden, damit der Löffel
: Curette unter massig kräftigem Druck die Uteruswand hinunter-
itet. Ist der Löffel am inneren Muttermund angelangt, so wird
r Griff gehoben und der Löffel wieder bis zum Fundus Uteri
rgeschoben, um nun rechts oder links vom ersten Zuge wiederum
5 zum inneren Muttermunde heruntergeführt zu werden. Die
ihabungen werden so lange wiederholt, bis man das Gefühl hat, als
eite der Löffel über eine harte, rauhe Fläche; in der Regel ist
les schon nach 3 oder 4 Zügen der Fall. Hiernach werden der
eihe nach die beiden Seitenwände und zuletzt die hintere Wand
»handelt, indem man jedesmal den vorspringenden Band
Ä Löffels nach der beti'effenden Seite hin gerichtet hält. Beim
irettiren der Seitenwände wird naturgemäss der Stiel nach rechts
ler nach links gedrückt, je nachdem man die linke oder die rechte
and schabt. Bei Behandlung der hinteren Wand wird der Griff
r Curette gehoben.

Den Löffel kann man nach Belieben während der Operation
rausziehen, um ihn in Carbol- oder Lysolwasser von den an-
ftenden Massen zu reinigen. Nach Beendigung des Curettements
ült man den Uterus aus, entfernt die Hakenzange und drückt
len Tupfer einige Minuten gegen die Portio, um eine etwaige
utung aus dem Zangenbiss zu stillen; eventuell kann man
len Streifen Jodoformgaze in das Scheidengewölbe legen,
Jeher 12 bis 24 Stunden liegen bleibt. Die Hauptgefahr bei dem
irettement besteht in der Möglichkeit einer Perforation des Fundus
eri mit der Löfielspitze. Dieselbe lässt sich jedoch sicher ver-
ten, wenn man immer zuvor die Länge des Uterus feststellt und
lesmal den Löffel mit lockerer Hand gegen den Fundus führt.
jch das Schaben selbst dürfte kaum jemals eine Perforation ent-
nden sein, indem die Wände einen ziemlichen Druck seitens des
abenden Löffels vertragen können. Hat man aber doch trotz
»r Vorsicht den Fundus Uteri perforirt, so unterbreche man alsbald
Operation, bringe die Kranke zu Bett und unterlasse vor allem

— 108 —

jetzt jedwede Ausspülung des Uterus, indem so allein die Perforation
in der Regel noch ohne nachteiligen Folgen bleiben kann. Nach
erst kurz vorangegangenem Abortus ist es eine schon lange bekannte ;
Beobachtung, dass der Uterus inmitten des Curettements etwas er-
schlaffen kann, und nun das Cavum plötzlich geräumiger erscheint
Der weniger Geübte tut in solchem Falle gut, die Operation solange
zu unterbrechen, bis der Uterus durch Reiben wieder zur Contraction
gebracht worden. Diese Erschlaffung jedoch bewegt sich stets nur
in geringen Grenzen, indem die Uterushöhle wohl kaum grösser
werden kann, als sie vor Ausstossung des Eis höchstens war. Ei
ist garnicht die Rede davon, dass der Uterus, wie von einzelnen
Schriftstellern behauptet wird, in einen mächtigen, schlaffen Sai
sich verwandeln könnte, in den die Curette bis zum Stiele ve^
schwände. Erhält der Operateur wirklich ein Gefühl dieser Art, m
soll er auch nicht mit dem Gedanken sich trösten, als sei die Curede
in die Tube gelangt, da dieses wegen der Enge der Tubenmündanf
unmöglich, sondern ruhig annehmen, dass er den Fundus Uteri
wirklich perforirt habe, und sofort die Operation unterbrechen.

Bei der Reti-oflexio giebt eine vorangegangene Sondinmg den
Weg an, welchen man mit der Curette einschlagen muss, um bis
zum Fundus Uteri zu gelangen; das Curettement erfolgt sonst in
gleicher Weise wie oben, nur muss man behufs Abschabung der
hinteren Wand und des Fundus den Griff der Curette stärker heben.

Bei puerperalem Utenis ist ganz besonders vorsichtiges Schaben
geboten, zumal ja hier die Gefahr der Uterusperforation noch weit
grösser; eine zu energische Ausschabung würde zudem zu einer
Zerstörung der Schleimhaut führen. 1

Von den zahlreichen übrigen localen Behandlungsmethoden =
der Endometritis kommen ferner noch in Betracht:

1. die Ausspülung des Cavum Uteri mit sterilem Wasser, l'/i .i
Kochsalz- oder 1—2^0 Carbollösung, Solut Lugol 2—3 EsslöW I
auf einen Liter Wasser und mit anderen schwach ätzenden |
Lösungen. Die Ausspülungen müssen 2 — 3 mal wöchentlich wieder-
holt werden.

2. Die Aetzung des Cavum Uteri mittelst Play fair 'scher
Sonde. Dieselbe wird soweit mit Watte umwickelt, wie ihre
Einführung in den Uterus es erheischt, die Watte mit Tinct. Jodi

— 109 —

er 5^/0 oder 107o Chlorzinklösung getränkt und nun die Sonde
s zaiu Fundus in die Uterushöhle vorgeschoben, nachdem zuvor
ie Uterushöhle ausgespült oder mit einer trockenen Wattesonde
KQSgewischt worden; die Länge des XJteruscavum jedoch muss dem
Ante zuvor genau bekannt sein, um eine Verletzung der Gebär-
B&tterkuppe zu vermeiden.

Diese Behandlung mit der Play fair'schen Sonde hat nur einen
Snn bei weitem, für den üteruskatheter durchgängigen Cervical-
oaal, da sonst die Aetzflüssigkeit an den Wänden desselben ab-
lestreift würde.

Ich warne besonders vor der Anwendung zu starker Chlorzink-
teungen (30 — 50 7o ^^^ darüber), da hiernach öfters Stenosen des
Cervicalcanals zurückblieben, unter denen die Kranken erst recht
n leiden hatten.

3. Das Einlegen von Glycerintampons in die Scheide vor den
Muttermund, um mit Hilfe der wasserentziehenden Wirkung des
ßlycerins die Uterushöhle trocken zu legen. Der Tampon wird vor-
her in warmem Wasser ausgedrückt und dann mit Glycerin durch-
tränkt Das Einlegen des Tampons muss täglich oder alle 2 Tage
geschehen. Die Fäden des Tampons hängen zur Scheide heraus^
lamit die Kranke mittels eines Zugs abwärts ihn selber entfernen kann.

4. Das Einlegen von Aetzstiften in die Uterushöhle.

Die Aetzstäbchen werden aus Cacaobutter mit Gelatine unter
Beimischung von Jodoform, Argent. nitric, Protargol oder Airol her-
stellt, sind auch in den Apotheken vorrätig. Sie werden entweder
nittelst einer »Uteruspistole« eingeführt oder man fasst, was viel
ünfacher ist, das Stäbchen mit einer Korn- oder Polypenzange und
tchiebt es mit Hülfe derselben in die Gebärmutterhöhle. Hierauf wird
^in Wattetampon gegen die Portio gelegt. Wenn nur der Cervical-
auial genügend weit ist, macht die Einfühnmg, welche 2—3 mal
röchentlich zu erfolgen hat, keine Schwierigkeit. In Wasser lösliche
Itäbchen aus Milchzucker, Gum. arabic, Eiweiss und Glycerin, welche
^Q Argent solubil. Cred6 enthalten, wurden kürzlich von Klien
mpfoblen.

Vor einiger Zeit war viel die Rede von der von Sneguireff
ngeführten Behandlung der Utenishöhle mit heissen (100^ — 104^)
Tasserdämpfen (Vaporisation). Dieselbe wird in zweifacher Weise

— 110 —

ausgeführt: bei der Atmokausis wird der Dampf direct in die Cterus-
höhle geleitet, bei der Zestokausis strömt er lediglich durch ein
geschlossenes Rohr hindurch, und allein die trockene Hitze tritt io
Wirksamkeit. Zur Vaporisation gehört ein besonderer Appan^^
dessen Handhabung nicht schwierig ist Die heissen Dämpfe Te^
Schorfen die Innenfläche des Uterus vollkommen, führen aber aod
zuweilen selbst eine Verödung der Uterusschleimhaut herbei. Man
hat auch bereits eine Anzahl von Unglücksfällen (Stenosirim^ d»
Cervicalcanals, teilweise Zerstörung der Uteruswand und Tod) ni
dieser Methode zu verzeichnen, so dass die Vaporisation wohl ak
ebenso gefährlich anzusehen ist wie die alten verschorfenden Aete*
mittel (Ferrum candens, concentrirte Lösungen von Ghlorzink und
Höllenstein, Galvanokaustik). Der Practiker nimmt daher am beste»
von dieser Neuerung Abstand.

5. Die Kaltwasserbehandlung nach Ollier und Jersild. Dv^l
selbe besteht in einer täglichen Berieselung der Scheide imd der'
Portio vaginalis mit mehreren Litern kalten Wassers (12®). Maa
beabsichtigt hiermit, den Uterus abzuhärten und so durch Vct-
hütung neuer Nachschübe die Endometritis zu heilen. Der ein-
fachste Apparat für diese Behandlung besteht aus einem Heber-
schlauch, dessen mit Senkvorrichtung versehenes Ende in einei
hochstehenden Wassoreimer taucht (Fallhöhe: Y2 Meter), während
das andere Ende mit einem gewöhnlichen Vaginalrohr versehen ist:

Die wohl bedeckte Kranke nimmt im Bette auf einem mit Ab*;
flussrohr versehenen Steckbecken die Rückenlage ein. Das zu be-
nutzende Wasser muss anfangs eine Temperatur von 28^ R. haben :
und wird allmählich, im Laufe von 3 Wochen, auf 20^ abgekühlt
Nachdem diese Temperatur 2 Wochen lang in Anwendung gekommen,
beginnt die schrittweise Abkühlung auf's Neue, bis die TemperatDt
des Wasserleitungswassers (12 — 13® R.) erreicht worden. Diese Be-
handlung muss nun mehrere Monate, mitunter 1 bis 2 Jahre, fort-
gesetzt werden und hat zugleich den Vorteil, dass die Ki'anke sie
ohne jode Hülfe und naeli eigener Bequemlichkeit vornehmen kann.

l)ur(;h Anwendung eines Hohlspeculum, nach Art des Masl-
darmkühlors, kann nuui eine unmittelbare Berührung des Was^rs '
mit den äusseren (ieschlechtsteilen verhüten; jedoch ist dann die"
Einwirkung der Kiilto auf den Uterus weniger intensiv.

— 111 —

Zugleich unterstützt oder zeitweise unterbrochen werden kann
jse Ollier-Jersild'sche Behandhing einerseits durch Kaltwasser-
xen (Abreibungen), sodann durch den Aufenthalt an der See
ler im Gebirge ; überhaupt hat die Hebung des Allgemeinbefindens
irch gymnastische Uebungen, Eisen und zweckmässige kräftige
ahruDg dazu das ihrige zu thun.

Bei der acuten und subacuten Endometritis gonorrhoica enthalte
nan sich besser jedes intrauterinen Eingriffes und behandle nur die
Ctethritis und Vaginitis (siehe Abschnitt: Krankheiten der äusseren
Beschlechtstheile« ).

Die chronische gonorrhoische Endometritis jedoch wird nach
^fen obigen Vorschriften behandelt.

Bei der chronischen Uterusgonorrhoe haben Fritsch und Leh-
Bann gute Erfolge von einer Erweiterung des Cervicalcanals mittels
IKIatatoren und dann (Figg. 11 u. 23) erfolgender Anwendung der
aben genannten Aetzmittel gesehen. Jedoch ^Voraussetzung bei dieser
wie bei jeder localen Behandlung der gonorrhoischen Endometritis
It stets das Nichtvorhandensein einer Pelveo-Peritonitis.

Alle hartnäckigen Gebärmutterkatarrhe, die jeder Behandlung
lotzten, waren wohl sicherlich stets gonorrhoischen Ursprungs, selbst
lenn zurzeit der Nachweis von Gonokokken im Secret misslang,
md die Umgebung des Uterus gesund war. Ist man so, nach ver-
{Bblicher Behandlung mit oben genannten Mitteln, zu dieser Ueber-
Bßagung gelangt, so nehme man von weiteren eingreifenderen intrau-
Brioen Behandlungen Abstand und beschränke vorläufig sich auf
iie Ollier-Jersild 'sehe Kur. Die Heilkraft des Organismus tut
Mwiscben auch noch das ihrige, um allmählich einen befriedigenden
der wenigstens doch erträglichen Zustand herhoizuf (ihren, besonders
renn man gleichzeitig für eine Hebung des Allgemeinbefindens sorgt.
Bne noch so energische Aetzung der Uterusschleimhaut vermag
och nicht die Heilung der gonorrhoischen Endometritis wesentlich
d beschleunigen, sondern schafft im Gegenteil eher noch Stenosen,
s welchen die Kranke erst recht zu leiden hat. Selbstredend ist
ie Kranke auf die Gefahren jeder neuen Ansteckung aufmerksam
i machen ; zugleich sind auch dem Ehemanne entsprechende Ver-
iltungsmassregeln zu geben.

— 112 —

3. Metritis.

Die acute Metritis tritt für gewöhnlich als Teilerscheinimg da
Puerperalfiebers auf und soll hier daher nicht berücksichtigt werden
Wenn ich in diesem Abschnitt von Metritis rede, so ist hiemotar
aUein die chronische Metritis gemeint

Bei der chronischen Metritis findet man den Uterus yergrösseri^
etwa von der Grösse eines Apfels oder einer grossen Birne, dick,
derb und steif, so dass der Knickungswinkel zwischen Corpus und
Collum fehlt; seine Oberfläche zeigt weder Unebenheiten, noch Hei>*
vorragungen. Auch die Portio beteiligt sich an der Hypertrophii^
sie ist entsprechend verdickt und von grösserem Umfange, braaott
jedoch nicht weiter in die Scheide hineinzuragen als unter normalen Top*
hältnissen; bei gleichzeitigem Vorhandensein tiefgehender Lacenh-
tionen kann sie eher sogar verkürzt erscheinen.

Die chronische Metritis ist meistens auf eine mangelhafte Rflek*
bildung des Uterus im Wochenbette zurückzuführen, sie kann abtf
auch auf der Basis einer andauernden Stauung innerhalb der Uterah
wand infolge von Retroflexio Uteri oder von Pelveo-Peritonitis wk
entwickeln und endlich noch als Teilerscheinung bei Geschwfilsta^
(Myom, Carcinom, Sarcom) des Uterus auftreten.

. Die Vergrösserung des Uterus beruht auf einer YerdickoBg
seiner Wandung, bewirkt durch Hypertrophie sowohl der Muskel-
wie der Bindegewebselemente, ganz besonders der letzteren, weshaH
der Uterus, wie gesagt, derb und steif sich anfühlt In den reixifl
Fällen chronischer Metritis ist die Uterushöhle in der Regel nid
vergrössert, hingegen ist das Endometrium häufig in Mitleidenscbaf
gezogen.

Die durch die chronische Metritis hervorgerufenen Beschwerdi
bestehen nun in dem Gefülil von Schwere im Unterleib soi
von Drängen nach unten; infolge der Complication mit Endometritil
können noch Ausfluss und Blutungen, entweder unregelmässiger
oder in verstärktem Masse zur Zeit der Menses, hinzutreten. Dil
durch die zunehmende Schwere des Uterus bedingte Zerrung
seinen Ligamenten kann zu einer schleichenden Entzündung inneM
halb derselben Veranlassung geben. Ganz besonders werden hierba
die Ligg. sacro-uterina zusammen mit dem hinteren Parametrion
ergriffen. |

— 113 —

Ist der Process erst so weit gediehen, so treten Kreuzschmerzen
ünza, die ligg. sacro-uterina schrumpfen im weiteren Verlaufe der
Krankheit mehr und mehr und ziehen die Cervix nach hinten, und
dis Corpus fällt demgemäss ganz nach vorn und verharrt in starker
Anteversion, zugleich infolge seiner Vergrösserung durch Druck auf
die Blase heftige Hambeschwerden hervorrufend.

Die Diagnose ergiebt sich aus den bereits geschilderten Er-
fldieinungen. Vor einer Verwechselung mit Schwangerschaft muss
man jedoch sich hüten. Bläuliche Verfärbung der Portio vaginalis
und der Scheide, Pulsationen im Bereiche des Uterus sowie Ver-
idfinnung der üteruswandung in der Gegend des inneren Mutter-
iBondes sprechen — abgesehen von der Anamnese — für Schwanger-
schaft. Auch Carcinom und Sarcom dürfte man leicht ausschliessen
können, nötigenfalls auf Grund einer Auskratzung der üterushöhle.
Bchwieriger jedoch kann die Differential diagn ose Myomen gegenüber
Zierden ; grössere Myome sowie solche subseröser Art können nicht
techt übersehen werden; intramurale Myome kleineren Umfanges
Jbdoch sowie submucöse polypöse Myome bedingen keine Vorbuch-
'Cnngen an der üterusoberfläche und können in Folge dessen nicht
^fühlt werden.

In den Fällen in welchen man aus der zunehmenden Ver-
Jpöfiserung des Uterus und der BeschafTenheit der Blutung ein sub-
3liocöses Myom bezw. einen Polypen vermutet, wird man durch Er-
=%eiterung des Cervicalcanals und Austastung der üterushöhle mit
Sem Finger in's Klare kommen.

Therapie. Die beste Behandlung der chronischen Metritis ist
:4iie prophylaktische. Durch entsprechende, der Rückbildung der Ge-
:^pitalien nach der Geburt gewidmete Fürsorge sowie durch recht-
[apätige und sachgemässe Behandlung der Retrotlexio verhütet man
gße Entstehung einer Metritis.

L In nicht allzu alten Fällen kann man hoffen, durch Verab-

liang von Seeale comutum, heisse Ausspülungen, vielleicht auch

ch Massage eine bessere Rückbildung des Uterus zu erzielen. Bei

Shiem Blutreichtnm des Organs sind locale Blutentziehungen in

ilt von Scarificationen der Portio am Platze. Bei Retroflexio

iit selbstredend in erster Linie die Herstellung der Anteversio an-

W. Xagel, Gynäkologie. 2. Aufl. 8

— lU —

zustreben. Bei gleichzeitig bestehender Pelveo-Peritonitis hat die
Behandlung sich erst gegen diese zu richten.

In veralteten Fällen hingegen ist die Behandlung wenig va^j
sprechend. Dieselben Mittel wie oben kommen auch hier zur AikJ
Wendung. Scarificationen schaffen mitunter vombergehende Erleid
terung, Soolbäder oder Sitzbäder mit Franzensbader Moor oder Kreufrj
nacher Mutterlauge ebenfalls.

Bei beginnender Parametritis posterior habe ich nach dem ]
spiel B. S. Schultzens mit Erfolg einen kleinen Bing aus
gummi, einen sogenannten Braun 'sehen Ring tragen lassen; du
ihn wird der Uterus gestützt, eine Zerrung der Ligg. sacro-uü
vermieden und so eine Beseitigung der Kreuzschmerzen erzielt

Die Blutungen und die übrigen Erscheinungen der Endometi
werden in der Seite 90 beschriebenen Weise behandelt

Eine Zeit lang wurde bei chronischer Metritis die Ampuü
colli ausgeführt in der Hoffnung, dadurch den Uterus zur
bildung zu bringen. Die Operation ist an Hunderten von
ausgeführt worden, aber die an dieselbe geknüpfte Hoffnung hat
nicht erfüllt. Der negative Erfolg darf auch nicht überraschen, deM|
noch niemals ward ein hypertiophisches Organ des menschlicbfll
Körpers durch Herausschneiden eines Teiles desselben zur ßüd(
bildung gebracht. Der Uterus wurde nur um die Grösse des exci
dirten Stückes kleiner, weiter aber auch nicht, und die Metritis blid
bestehen. Die Amputatio colli hatte aber der Kranken neue Bi
schwerden und Schmerzen durch die Narben am Collum gebracht
zudem entstand nach der Operation zuweilen eine Stenose des Muttef
mundes, ja bei eintretender Schwangerschaft kam es mitunter weg«
der unzulänglichen Dehnbarkeit der Cervix selbst zu frühzeitigi
Unterbrechung derselben. Die Nutzlosigkeit der Amputatio colU bl
chronischer Metritis wurde neuerdings auch noch experimentell ▼«
Pinzani nachgewiesen (Central bl. f. Gynaekol. 1899. K 47). Heul
zutage wird die Amputatio colli bei Metritis nur noch in den inimei
hin seltenen Fällen ausgeführt, in welchen das Collum stark hypei
trophisch ist.

e) Erosion der Portio.
Mitunter findet man die Portio in geringer oder grösserer A«
dehnung um den Muttermund herum gerötet, uneben, wund: erodir

— 115 —

anatomischen Verhalten nach müssen wir zwei Formen der
ion unterscheiden.

Einmal ist der Muttermund intakt, einen wenig geöffneten
rspalt darstellend, und die Erosion findet sich an der Aussen-
der Portio.

Oder der Muttermund ist eingerissen, die Muttermundslippen
mehr oder weniger evertirt, so dass die Cervixschleimhaut in
serer oder geringerer Ausdehnung im Speculum frei zu Tage
L Der Anfang des geschlossenen Cervicalcanals in der Tiefe des
(es kann dann fälschlich als Muttermund gedeutet und so der
druck erweckt werden, als sei der Muttermund intact und ganz
au wie bei der ersten Form, von einem roten Hof umgeben.

Bei der ersten Form handelt es sich um eine Abschürfung des
äenepithels an der Aussenseite der Portio und um eine chronische
tzündung des Ton Epithel entblössten Gewebes; der Wundgrund
mit Granulationen bedeckt. Diese Art der Erosion kommt vor bei
dometritis, besonders wenn dieselbe auf Gonorrhoe beruht, bei
tzündungen der Scheide und infolge Durchscheuerns bei Prolapsus
;inae et uteri (siehe hierunter). Bei der zweiten Form, der
bropiiimerosion, kann das freiliegende Cylinderepithel schliesslich
infalls zu Grunde gehen und vollkommen oder teilweise durch
inulationsgewebe ersetzt werden. Wii haben alsdann in beiden
men dieselbe krankhafte Veränderung vor uns, welche an anderen
llen der inneren und äusseren Körperoberfläche Geschwür ge-
int wird, eine Bezeichnung, die in Bezug auf die Erosion seitens
älteren Aerzte wirklich auch angewandt wurde.
Da die Cervicalschleimhaut von Hause aus eine unebene Ober-
he besitzt, so ist auch der Geschwürsgrund bei der Ectropium-
non uneben, rissig und mitunter zerklüftet, und man findet häufig
h an den geschützten Stellen, in den Rissen, das Cylinderepithel
ilten. Unter dem Boden der Erosion jedoch sind die eigentüm-
cn Drüsen der Cervix vorhanden, entweder unverändert oder, falls
Mündungen der Drüsen selbst oder eine ihrer Verzweigungen
^blossen, zu kleinen, etwa erbsengrossen Cystchen, den sogenannten
ikeln oder Ovula Nabothi, erweitert; schneidet man eine solche
mtioDScyste ein, so fliesst ein Tropfen glasigen Schleimes aus

heraus.

8*

— 116 —

Bei der Erosion an der Aussenseite der Portio hingegen ist
Boden nicht rissig, sondern mehr gleichmässig, körnig, vom Ausse
eines Geschwürs der äusseren Haut. Nur selten findet man,
Peripherie der Erosion ausgenommen, Reste von Platienepit
zwischen den Granulationen.

Selbstredend können beide Formen der Erosion auch gleichzei
vorkommen: Ectropium mit Geschwürsbildung an der Aussense
der Portio.

Der häufigste Ausgang ist der in Heilung.

Da das Geschwür an der freien Fläche der Portio eine T(
erscheinung der Endometritis (gonorrhoica) bildet, so ist die Heilu
desselben zum grossen Teil auch von dem Verlauf der letzteren i
hängig und in vielen Fällen daher eine langwierige. Dieselbe kom
dann dadurch zustande, dass die Erosion allmählich von aus
Peripherie herüberwuclierndem Plattenepithel überzogen wird.

Bei der Heilung der Ectropiumerosion geht das Cylinderepii
verloren, die Drüsen veröden und der Wundgrund besteht schliess
nur aus Granulationsgewebe, welches allmählich von Plattenepi'
überzogen wird, so dass die Innenfläche des Ectropium, wel
früher die lebhaft gerötete und entzündete Cervicalschleimhaut t
nach erfolgter Heilung ein Aussehen wie das der Aussenfläche
Portio vaginalis darbietet

Die Ectropiumerosion hat noch insofern eine grosse Bedeuti
als sie den Boden für die Entwickelung des Collum-Carcinoms bil
Da hier das Leben der Krankon von der möglichst frühzeitigen
kennung des Carcinoms abhängig ist, so wird man in zweifelha
Fällen von Ectropiumerosion, besonders bei lebhafter Kötung und
zerklüftetem, leicht blutendem Boden, eine Probeexcision machen (
auch wohl die ganze Erosion abtragen und das Weitere von dermik
kopischen Untersuchung des excidirten Stückes abhängig sein las

Die Symptome der Erosion decken sich wesentiich mit de
des Hauptleidens; der Endometritis.

Ein der Erosion eigentümliches Symptom ist die Blutung wähl
oder nach erfolgter Cohabitation, besonders wenn der Boden
selben sehr blutreich ist, wie es besonders während der Schwan
Schaft oder bei mangelhaft zurückgebildetem Uterus der Fall is

— 117 —

Die Diagnose ist mit Hülfe des Speculum leicht zu stellen,
^ni der rote Hof um den Muttermund sofort auffällt. Durch die
tale Untersuchung allein ist die Erosion in der Eegel nicht zu
piosticiren, indem hier das Gefühl, als gleite die Fingerspitze
T eine unebene oder sammetartige Fläche, stark irreleiten kann.
der Ectropiumerosion dagegen tritt die breite pilzförmige Gestalt
Portio mit den umgeworfenen Rändern der beiden Lippen dem
:ersucbenden Finger alsbald deutlich entgegen.

Die Behandlung der Erosion deckt sich zum Teil mit der der
dometritis. Bei der intrauterinen Behandlung der Endometritis ätzt
m gleichzeitig auch die Erosion mit Tinct. Jodi, 5 — 10% Chlor-
aklösung oder Holzessig und legt alsdann einen mit Glycerin, Jod-
ycerin, Jodoformglycerin oder lO^o Tanninlösung durchtränkten
impon gegen die Portio; ferner verordne man einen Zusatz von
^4 E.sslöffel Holzessig auf 1 Liter der vaginalen Ausspülungen.
Us locale Behandlungsmethoden der Erosion kommen folgende in
l^cht: Ein 3^—5 Minuten dauerndes, alle 4 — 5 Tage zu wieder-
olendes Holzessigbad der Portio vaginalis im röhrenförmigen Spe-
Bhim mit erfolgendem Wegspülen des Holzessigs durch Wasser und
inlegen eines Glycerintampons.

Femer ein Bestreichen der Erosion mit 10 — 25% Höllenstein-
Song; der Act ist erst dann zu wiederholen, wenn der Aetzschorf
igestossen und die Reizung vorüber ist. Da bei der Anwendung
Utk Höllenstein die Gefahr des Anschwärzens der äusseren Haut be-
eht, so muss auf alle Fälle der überschüssige Höllenstein gründlich
igespült werden. Die femer bei der Behandlung der Erosion geübte
»uifikation besteht darin, dass man mit der gestielten Lancette
fayer's Scarificator) mehrere etwa 0,5 cm lange, seichte Ritzungen
I der Erosion vollzieht, durch welche die erweiterten, mit Blut über-
illten Gefässchen geöffnet, durchgeschnitten und zur Verödung ge-
»cht werden. Man hüte sich jedoch, namentlich bei seitlichen Ein-
Ken, nach der Seite hin zu scarificiren, da dort mitunter ziemlich
»trächtliche Aeste der A. uterina dicht imterhalb der Oberfläche ge-
^n sind, welche, geöffnet, zu starken Blutungen Veranlassung
ben können. Vor und nach der Scarification wird die Scheide
It sterilem Wasser oder 2% Carbollösung ausgespült; ein Bausch
iriler Watte wird solange (ein oder zwei Minuten) gegen die

— 118 —

Erosion gedrückt, bis die Blutung steht, und nun ein in Jodofonii
glycerin getränkter Tampon gegen die Erosion gelegt, welcher bis xui
Abend liegen bleibt Nach jeder Scarification verbiete man de
Kranken das sofortige Verlassen des Wartezimmers, um sie vor in
UeberraschuDg einer Nachblutung auf der Strasse zu schützen.

Bei einem Ectropium mit grossen, zerklüfteten, lebhaft gerötete
und leicht blutenden Erosionen kommt indes die Abtragung in
Erosion nach Schroeder in Betracht Denn selbst wenn diemikroi
kopische Untersuchung des excidirten Stückchens noch keine Ai
zeichen einer carcinomatösen Entartung ergeben sollte, so bleibt do(
die (Gefahr der malignen Entartung bei solchen Erosionen bi
stehen. Man beseitigt durch die Operation die freiliegende, alle
Schädlichkeiten ausgesetzte Cervical Schleimhaut und schafit dafi
einen geschlossenen, wenngleich verkürzten, Cervicalcanal.

Die Operation hat Aehnlichkeit mit der Amputatio colli (siel
unten); sie beginnt ebenfalls mit einem Einschnitt in die beid(
seitlichen Commissuren, welcher hier höchstens nur 0,5 cm langi
sein braucht

Die beiden Wundwinkel werden durch einen Schnitt über i
Cervicalschleimhaut mit einander verbunden und alsdann die Erosi(
als eine dünne Scheibe abgetragen. Mittels einiger unter dem Wun
gründe hinziehender Suturen wird die Vaginalschleimhaut der Port
mit der Cervicalschleimhaut vereinigt und zuletzt die beiden seitlidM
Einschnitte vernäht

f) Cervixrisse.

Kleinere Einrisse des Muttermundes sind ziemlich
häufig bei Frauen, welche geboren haben, und verur-
sachen keinerlei Beschwerden. Bedeutung gewinnen
erst die tiefgehenden Risse, welche bei der Geburt bis
in's Parametrium sich erstrecken. Im Bereich des letz-
teren verheilt der Riss unter Hinterlassung einer Narbe,
im Bereich der Cervix hingegen klafft derselbe, da das
Gewebe der Cervix reich an elastischen Fasern ist; die
Wundränder werden dadurch am Zusammenwachsen
verhindert und vernarben jeder für sich.

Nach erfolgter Heilung eines tiefgehenden Risses
fühlt man seitlich im Scheidengewölbe eine feste Narbe, bis

— 119 —

Dlcher der weit klaffende Muttermund hinreicht, indem die Portio
iginalis nach rechts oder links hin vollkommen geteilt ist. Am
Lufigsten sind die linksseitigen Risse, wohl deshalb, weil das um-
Dgreiche Hinterhaupt bei der Geburt meist nach links gerichtet ist.

Der Riss kann auch ein doppelseitiger sein, und in solchen
Ulan rollen die Mutternmndslippen unter Bildung eines Ectropium
versio labiorum) sich auf.

Bei weit klaffendem, besonders doppelseitigem Riss ist die Cer-
calschleimhaut teilweise freigelegt und daher leicht Entzündungen
.sgesetzt (siehe Kapitel »Erosion der Portio«).

Durch die Narbe im Parametrium wird die Cervix nach der
itsprechenden Seite hin fixirt; schrumpft die Narbe, so wird die
)rtio nach der Seite hin gezogen und der Gebärmutterkörper infolge-
ssen nach der anderen Seite hin verlagert (siehe Lateroversio Uteri).

Die Beschwerden beim Cervixriss werden teils durch die gleich-
itig vorhandene Endometritis (siehe Endometritis), teils durch die
irbe im Parametrium und durch die Fixirung der Cervix hervor-
rufen und bestehen in Ausfluss, Schmerzen und »Ziehen« in der
ite. Zuweilen, besonders bei stark verlagerter Portio, ist auch die
»nception erschwert.

Bei allen tiefgehenden, bis an 's Scheidengewölbe reichenden ein-
itigen Rissen bietet die Wiederherstellung des Cervicalcanals die
tionellste Behandlungsmethode; dadurch wird zugleich auch die
iuptbedingung für die Heilung der Endometritis cervicis geschaffen.

Nur die verhältnissraässig frischen Fälle der Cervixrisse eignen
ih zur Operation. Sobald aber erst ein Ectropium sich ausgebildet
it, und tiefgehende A^eränderungen der evertirten Cervixschleimhaut
Utz griffen, bietet die operative Schliessung nur wenig Aussicht
uf Erfolg.

Unter den Operationen, welche hierzu empfohlen wurden, hat die
ämmet'sche am besten sich bewährt. Sie besteht in einer An-
lischung der Ränder und Vereinigung derselben durch die Naht
Hg. 35).

In die vordere und hintere Lippe wird je eine Kugelzange ^e-
^tzt^ die Portio bis in den Scheideneingang hervorgezogen und nun
de der beiden Lippen mittelst der Kugelzangen nach der entgegen-
setzten Seite auseinander gezogen, so dass der Riss gut zugängig

— 120 —

wird. Die Anfrischung darf nicht zu tief erfolgen; es genügt die
Abtragung einer etwa 1 Millimeter dünnen Scheibe von der vorderen
wie hinteren Lippe. Die Anfrischung darf innen nur bis an dea
Band des Cervicalcanals reichen, an der Aussenfläche der Portio je* J
doch bis etwa 1 Millimeter vom Rand des Risses entfernt bleiben. ^
Am besten zeichnet man sich zuerst mit dem Messer die Qreou •
der Anfrischung vor, und schneidet nun, vom äusseren Muttermund '
beginnend, das Narbengewebe von der hinteren wie vorderen Lippe \
ab, so dass die Schnitte im oberen Winkel des Risses sich treffen;
durch Abtragung des zu excidirenden Lappens in einem Stück hit ■
man hier die sicherste Gewähr, dass im oberen Winkel des Bisees '
nichts von Narbengewebe stehen blieb. Ist ausserdem eine Narbe i
im Scheidengewölbe vorhanden, so wird sie von der Cervix abge- 1
löst und ausgeschnitten. Wie die Wunde zusammengenäht wird,
geht am besten aus Fig. 35 hervor, in welcher ein linksseitiger Cervii- ^
riss dargestellt ist: Man sticht die Nadel an der Aussenfläche der
Portio nahe der Wundfläche der vorderen Lippe ein und führt sie ;
quer zum Längsverlauf und dicht unter dem Grunde derselben i
zum Cervicalcanal hart am Schleimhautrande wieder hinaus; alsdann :
sticht man die Nadel an der entsprechenden Stelle der hinteren Lippe
wieder hart am Schleimhautrande ein und führe sie gleichfalls quer •
zum Längsverlauf und dicht unter dem Boden der Wundfiiche
schliesslich zur Aussenfläche der Portio wieder heraus. Der Knoten ;
kommt so an der Aussenseite der Portio zu liegen. Man fange am
oberen Wundwinkel an und es genügen in der Regel 3 — 4 Nähta
Man achte aber darauf, dass dieselben einmal in gleicher Entfernung ,
von einander liegen, besonders aber dass jedesmal die Nadel genau .
am Rande der Cervicalschleimhaut aus- und eingestochen wird, um
so möglichst einer Stenose des Cervicalcanals vorzubeugen; au«
letzterem Grunde soll auch die letzte Naht nicht zu nahe an den
äusseren Muttermund gelegt werden. Bei rechtsseitigem Cerviiri«
nimmt die Naht in gleicher Weise ihren Verlauf, nur beginnt man
von der Aussenseite der hinteren Lippe, um zuletzt, nachdem man
die Nadel im Nadelhalter umgesetzt hat, unter der Wundfläche i^
vorderen Lippe nach der Aussenseite der Portio zurückzukehret^-
Das Knoten erfolgt erst nach Anlegung sämmtlicher Nähte indem zvi-
gleich der Assistent die Wundränder mittels der beiden Kugelzang^^

— 121 —

ht an einander zu bringen sucht. Jeder Faden ist vor der Knotung
iff anzuziehen, um einer etwaigen Schlingenbildung im Cervical-
lal vorzubeugen, und auch ziemlich fest zu knoten. Wie man
bt, ist die Naht der bei frischen Cervixrissen ganz ähnlich,
e Knoten liegen demnach an der Aussenfläche der Portio (Fig. 36).
) durch die Entfernung einer Narbe im Scheidengewölbe ent-
ndene Wunde wird für sich durch senkrecht zu letzterer ver-
fende Nähte geschlossen (A. Martin). Wurde Silkwormgut ver-
ödet, so sind die Fäden lang zu lassen. Die Scheide wird nun
igespült, die Portio vaginalis reponirt und ein Streifen Jodoform-
:e eingelegt, welcher 24 Stunden liegen bleibt. Die Nachbehandlung
teht in vorsichtiger, anfangs täglicher Ausspülung der Scheide.
: der Entfernung der Nähte beginnt man erst am 8. — 9. Tage.
\ Operirte muss wenigstens 12 Tage lang das Bett hüten.

Bei gleichzeitiger Endometritis corporis nimmt man zugleich mit

Emmet 'sehen Operation eine Auskratzung der Uterushöhle vor.

L doppelseitigen Rissen mit Ectropium und grossen Erosionen

pfielüt sich statt der Emmet'schen Operation die Entfernung

• Erosion in früher beschriebener Weise. (Seite 101.)

Hält man die Emmet'sche Operation nicht für iudicirt^ so
iss man sich mit der Behandlung der Endometritis cervicalis be-
iigen. Das geschieht durch Aetzung der Cervixschleimhaut mit
)is 10% Chlorzinklösung, oder mit Jodtinctur unter Anwendung der
ay fair 'sehen Sonde, durch Ausspülungen der Scheide mit ver-
nntera Holzessig (2 bis 3 Esslöffel auf 1 Liter Wasser) oder Alaun
Theelöffel auf 1 Liter Wasser) oder durch Einlegen von Tampons
?he ^Endometritis«).

Durch eine Narbe im Scheidengew^ölbe kann die Pessarbe-
3dlung bei Retroflexio Uteri (s. S. 81) ganz vereitelt werden;
:h in solchen Fällen ist das Herausschneiden der Narbe (ev.
iliessung des Risses) anzuraten. Mit der Massage nach Thure
an dt vermag man hier nur eine vorübergehende Dehnung, keine
^itigung der Narbe zu erzielen; daher ist dieses Verfahren hier
)erücksichtigt zu lassen.

g) Hypertrophia cervicis.
Durch die Hypertrophie der Cervix kann der Uterus eine be-
ihliche Gestaltveränderung erleiden. Die Hypertrophie betrifft am

— 122 —

häufigsten den supravaginalen Theil des Collum; sie kann sich aber
auch auf den vaginalen Theil allein beschränken oder beide Ab-
schnitte gleichzeitig befallen und führt zuweilen zu einer bedeutendeji
Verlängerung des Collum. In den höchsten Graden ist das
Collum so lang wie die Scheide, und die Portio vaginalis erscheint
im Introitus vaginae. Das Corpus Uteri liegt dabei an seiner gewöhn-
lichen Stelle im kleinen Becken und ist manchmal fixirt Bei
Hypertrophie der Portio vaginalis allein kann das Scheidengewölbe
in normaler Höhe sich befinden.

Mitunter besteht neben der Verlängerung auch eine Ver-
dickung der Wand des Collum, die besonders dann sehr beträcht- 1
lieh sein kann, wenn Pibromyome oder Cervixrisse die Hypertrophie I
hervorriefen. Sonst tritt die Verdickung im Vergleiche zur Ver-
längerung in der Regel zurück, ja sie kann auch ganz fehlen, indem
zum Beispiel bei Greisinnen das verlängerte Collum supravaginale
mitunter nur den Umfang eines Bleistiftes besitzt.

Die Hypertrophie der Cervix kommt vor 1) bei Descensus vaginae,
veranlasst durch die Zerrung, welche von selten der Scheidenwand
auf das Collum Uteri ausgeübt wird; 2) bei tiefgehenden Cenix-
rissen; 3) bei Fibromyomen des Uterus als Teilerscheinung der
chronischen Metritis, die hier selten zu fehlen pflegt; 4) aus unbe-
kannten Ursachen bei jungfräulichem Uterus.

Die höchsten Grade der Verlängerung des Collum mit Verlagerung
des äusseren Muttermundes selbst bis in den Introitus vaginae hin-
ein, während das Corpus Uteri an seiner gewöhnlichen Stelle im
kleinen Becken verharrt, werden am häufigsten bei Descensus vaginift
beobachtet. Bei gleichzeitiger Hypertrophie der Portio vaginalis ist
man dann zugleich mit der Colporrhaphia anterior und posterior
auch die Amputatio colli auszuführen genötigt. Letztere ist gleidi-
falls am Platze als Beliandlung gegen die hochgradige Hypertrophie
der Portio vaginalis bei virginellem Uterus.

Auch bei tiefgehenden Cervixrissen und gleichzeitiger starker
Hypertrophie des Collum behält die Amputatio colli Geltung, vor-
ausgesetzt dass die Beschwerden der Kranken wirklich durch die
Hypertrophie hervorgerufen werden.

Auch bei Myomen von geringerem Umfange kann man sich mit dei

— 123 —

Lmputatio Colli begnügen, wenn die Kranke vorwiegend durch das
ange, aus der Scheide hervorragende Collum sich belästigt fühlt.

Supravaginale Hypertrophie zusammen mit Schwanger-
chaft. Bei eintretender Schwangerschaft kann eine Hypertrophie
les Collum, besonders wenn sie vorwiegend den supravaginalen Teil
esselben betrifft, die Deutung des Befundes zuweilen recht schwierig
«stalten. Ganz besonders ist dies der Fall bei Lageveränderungen
es schwangeren Uterus, namentlich bei der Retroflexio und gleich-
eitiger starker Auflockerung und Verdünnung der Uteruswand in
er Gegend des inneren Muttermundes (sog. Hegar'sches Schwanger-
3haftszeichen).

Infolge dieser Auflockerung lässt sich das schwangere Corpus
Qweilen recht augenfällig von dem hypertrophischen Collum abgrenzen;
as erstere wird alsdann irrtümlich für einen Tumor, letzteres für
en Uterus angesehen. Einmal sogar ist das zurückgebeugte schwan-
ere Corpus für ein eingekeiltes Dermoid und das bei der Probe-
anktion entleerte Gehirn als Dermoidbrei angesprochen worden
Franz, Medicinische Rundschau 1898 No. 20 S. 187).

Um einen vermeintlichen Ovarialtumor zu exstirpiren, wurde
ach in mehreren dieser Fälle selbst die Laparatomie, zuweilen mit
)dtlichem Ausgang (Sepsis), ausgeführt; in einigen Fällen ist sogar
ei geöffneter Bauchhöhle der vermeintliche Tumor eingeschnitten
forden, ehe die richtige Sachlage erkannt wurde (Literatur bei
lelraair, Dissertation, Berlin 1891). Es ist auch naheliegend, das
uischeinend gut abgrenzbare Corpus Uteri irrtümlich als extraute-
rinen Fruchtsack zu deuten; es sind Fälle bekannt, in denen das
hypertrophische Collum die Uterussonde 10 — 12 cm eindringen liess,
80 dass scheinbar alle Bedingungen für die Diagnose einer ectopischen
Schwangerschaft erfüllt waren : ausgebliebene Menstruation, Schwanger-
tchaftszeichen, ein vergrösserter, aber leerer Uterus und neben ihm
(in allmählich wachsender Tumor; und erst bei geöfifneter Bauchhöhle
rkannte man, dass es doch um eine intrauterine Schwangerschaft
ich handelte.

Seitdem die Aufmerksamkeit der Gynäkologen auf diese Fälle
ingelenkt wurde (besonders auf dem internationalen Congress in
openhagen 1885), sind die Irrtümer aus dieser Veranlassung
•heblicb seltener geworden; wichtig aber ist es, stets dessen ein-

- 124 —

l

gedenk zu bleiben, dass eine irrige Diagnose in der Tat hier mögüd»
ist, und dass viele Frauen auf diese Weise Gesundheit und Leben
verloren.

Die Diagnose der supravaginalen Cervixhypertrophie mit gleich-
zeitiger Schwangerschaft stellt man in der Weise am sichersten, dass
man die Portio mittels Hakenzangen abwärts zieht (Gusserow)
und dadurch die üteruswand in der Gegend des inneren Mutter-
mundes anspannt; man vermag nun den unmittelbaren üebergang
des vermeintlichen Tumors in das hypertrophische Collum, ev. vom
Rectum aus, zu fühlen. Bei nicht zu langem Collum wird man auch
noch bei herabgezogener und fixirter Portio die Fingerspitze bis zur
Berührung mit der Eiblase in den Cervicalcanal vorführen können
(A. Martin). Sollte auch dieser Befund, was kaum noch anzunehmen
sein dürfte, keine Klarheit herbeiführen, so wird sicherlich eine
Auskratzung des vermeintlichen Uterus mit dem nachfolgenden Nach-
weis von Cervicaldrüsen auf die richtige Spur leiten.

Folgenden charakteristischen Fall habe ich in meiner Praxis erlebt (in der
Dissertation von Herrn Dr. Selmair, Berlin 1891, veröffentlicht): August 1890
wurde ich während eines Besuches in meiner Heimat von Frau H. consultirt, di
ihr von einem Arzte gesagt worden sei, sie müsste wegen einer Geschwulst im
Unterleib einer Operation sich unterziehen. Frau H., 42 Jahre alt und von kräf-
tigem Körperbau, war bereits zweimal nach langem Kreissen mittels Zange eot*
bunden worden; beide Kinder waren sehr kräftig entwickelt Die letzte Gebort
fand im Jahre 1873 statt. Seitdem litt Frau H. an KreuÄschmerzen, die zaweilea
zu einer unerträglichen Höhe sich steigerten; die Menses waren bis Mitte Mä«
1890 regelmässig, blieben seitdem aber aus.

Am 15. September nahm ich die Untersuchung in Narcose vor. Dicht
hinter der Symphyse, etwas nach rechts, fühlte ich einen länglichen hartea
Körper von der Grösse einer Birne, welcher die Gestalt eines vergrösserten üteiTB ■
darbot und zuvor auch als solcher gedeutet worden war; die Portio war gross, mit
tiefgehendem linksseitigen CeiTixriss. Hinter dem vermeintlichen Uterus lag ia
Douglasi Cavum ein oran gegrosser, weich elastischer Tumor, welcher dem als Uten»
godeutoton Körper breit aufsass und von diesem nicht zu trennen war. Dieser
Tumor überragte den für den Fundus Uteri angesprochenen Teil um einige
Ontiin^tor. Schwangerschaftszoiciien fehlten. Da ich noch keine klare Vorstdlang
von dcfr Natur des Tumors mir zu bilden vermochte, und der Zustand der Frau,
abg«'K<»h(!n von zoitweiso auftretenden Schmerzen im Unterleibe, in keiner Weise
beHorgfiiHH«!in*gMnd war, riot ich der Frau, die weitere Entwickelung der vermeint-
(iPHchwiilMt al)zuwart«»n und einer nochmaligen Untersuchung bei mir sich za
Uiitor/Jehijfi. Am 25. Oktober, während eines zweiten Besuches in meiner Heimat,
MTollt« Hich Frau II. wieder vor. Jetzt war der Tumor erheblich gewachsen und

— 125 —

^land in Nabelhöhe; seinö Wandungen waren schlaff, oontrahirten sich aber bei
lüDgerem Betasten; durch dieselben aber fühlte ich deutlich die kleinen Teil»
eines lebhaft sich bewegenden Kindes; auch waren die Herztöne gut hörbar. Di&
Umanuelle Untersuchung (ohne Narcose) ergab nun, dass der zuerst für den
Uterus ausgesprochene Körper dicht hinter der Symphyse, und zwar etwas nach
rechts^ deutlich zu fühlen war; derselbe erschien jetzt jedoch kleiner und weicher;
inscheinend liess er sich ganz von dem angeblichen grösseren (dem Fruchtsack
entsprechenden) Tumor abgrenzen.

Da die Diflferentialdiagnose zwischen extra- und intrauteriner Schwaugei-schaft
ohne genauere Untersuchung nicht zu stellen war und der Befund, vor allem der
frühere, mehr einer extrauterinen Schwangerschaft entsprach, nahm ich die Frau
E auf ihren Wunsch nach Berlin mit.

Hier stellte Herr Geheimrath Gusse row einige Tage später den gleichen
Befund fest. Alsdann vermochte man, nachdem eine Kugelzange in die vorder»
Lippe eingehakt und die Portio abwärts gezogen, in Narcose eine deutliche Ver-
ladung zwischen der vergrösserteu, für den Uterus gehaltenen Cervix und dem
als Frachtsack sich entpuppenden Tumor abzutasten. Um noch den inneren Zu-
simmenhang der beiden palpirten Teile ganz genau festzustellen, entschloss man
och zur Sondirung, bei eventuell wirklich vorhandener supravaginaler Hypertrophie
ttlhst auf die Gefahr einer Frühgeburt hin. Die dicke Sonde drang durch die
Cenrix 21 cm tief hinein, indem der Sondenknopf deutlich durch die Bauchdecke
«twa8 rechts von der Linea alba inmitten des Fruchtsackes zu fühlen war. Somit
war denn die Verlängerung des Collum und sein directer Uebergang in den Frucht-
aack erwiesen. Die Sondirung war ohne üble Folgen für den weiteren Verlauf
der Schwangerschaft geblieben, und am 4. März 1801 wurde ein sehr kräftiges
lind in Fasslage geboren, welches jedoch während der Geburt starb. Das Wochen-
bett verlief ungestört Auffällig bleibt hier indes, dass die Geburt erst etwa
12 Monate nach dem Aufhören der Menses vor sich ging. Seimai r nimmt an,,
'lass die Frau erst im dritten Monat nach dem Aufhören der Kegel concipirte,
ind 80 das Missverhältniss zwischen der berechneten Schwangei-schaftszeit und
dem thatsächlichen Befund sich ergab. Dieses Missverhältniss in Verbindung mit
dem Alter der Patientin sowie der Umstand, dass 17 Jahre seit der letzten
Schwangerschaft verstrichen waren, halfen anfangs mit die richtige Deutung dea
Mes erschweren. Aber aus dem Ergebnis der in grösserem Zwischenräume vor-
jenommenen Untersuchungen dürfte mit Sicherheit allein wohl hervorgehen,,
daas es in vorliegendem Falle einzig um die Schwängerung eines retroflectirten
Uterus mit gleichzeitiger Hypertrophie des supravaginalen Teiles der Cervix sich
handelte.

h) Neubildungen des Uterus.
1. Fibromyoma Uteri.
Unter einem Myom, Fibrom oder besser Fibromyom des Uterus
^öRteht mau eine umschriebene Neubildung zugleich von Muskel- und

— 126 —

Bindegewebe innerhalb der Uteruswand, die eine Vergrösseninj
Uterus bedingt. Das Fibromyom ist die am häufigsten vorkomn
Neubildung desselben.

Wir wissen nichts Bestimmtes über die Aetiologie der I
myome; sie entwickeln sich am häufigsten zwischen dem 35.
45. Lebensjahre, finden sich selten schon vor dem 25. Lebensj
Sie treten gleich häufig bei Verheirateten wie bei Unverheirateten

Die Kbromyome bedingen unregelmässige Hervorragungei
der äusseren und inneren Uterusoberfläche an einer oder an mehi
Stellen und geben dem Uterus ein buckeliges, knolliges Aussc
beim Vorhandensein nur eines einzigen grösseren Tumors is
Oberfläche mehr gleichmässig.

Entwickelt sich das Fibromyom dicht unter dem BauchfelH
zug (subseröses Myom) oder unter der Schleimhaut des ü
(submucöses Myom), so kann es aus der Wand mehr und i
hervorwachsen und schliesslich gestielt in die Bauchhöhle l
Uterushöhle hineinragen. Kleinere Fibromyome können ganz h
halb der Uteruswand sitzen (intraparietales Myom); die gross
jedoch ragen stets etweder nach aussen oder nach innen, manc
zugleich nach aussen wie nach innen vor.

Die Fibromyome können sich überall in der Uteruswand
wickeln ; die an der Seitenkante sich entfaltenden treiben die Bl
des Lig. latum auseinander und erlangen so intraligamentären Sitz,
in der Cervix entstehenden Fibrome neigen besonders zu intraligai
tärer Entwickelung, da der extraperitoneal gelegene Teil der C<
grösser ist als der des Corpus Uteri. Die an der hinteren "V
der Cervix sich entwickelnden Fibromyome wachsen in
Douglas'schon Raum hinein und heben das Peritonaeum von
Boden desselben empor. Submucöse Cervixmyome treiben
Muttermund auseinander, so dass sie in der Regel bis zu
Einpflanzungsstätte mit dem Finger resp. mit den Augen zu verfc
sind. Fibrome der Portio vaginalis wachsen in die Scheide hi

Die im Bereich der unteren Uterushälfte sitzenden Geschw
dieser Art besitzen insofern grössere Bedeutung, als sie die Be(
höhle verengern und unter Umständen ein absolutes Geburtshinde
abgeben können.

Bei grösseren Geschwülsten ist die Uterushöhle verlängert

— 127 —

>mucöseii hinwiederum unregelmässig und gewunden, so dass es
ir unmöglich wird, die Länge derselben mittels Sonde genau zu
stimmen.

Bei ungleichmässiger Vergrösserung des Uterus durch Myome
ad Tuben wie Eierstöcke häufig verlagert und selbst bei geöffneter
auchhöhle schwierig aufzufinden.

Die anatomischen Bestandtheile des Myoms, das Muskel- und
indegewebe, sind in ähnlicher Weise miteinander verflochten wie
1 der Uteruswand selber. In der Regel überwiegt das derbfaserige
•indegewebe, so dass die Geschwulst sich hart anfühlt; in
iesem Falle ist sie gefässarm, wird nur von Gefässen ihrer Um-
ebung ernährt und ist ausserdem mit einer bindegewebigen Kapsel
ersehen, so dass sie sich leicht aus der Uteruswand ausschälen
isst. In den selteneren Fällen des Ueberwicgens von Muskel-
ewebe fühlt die Geschwulst sich weich an, ist reicher an Gefässen
nd geht manchmal unter gänzlichem Fehlen einer bindegewebigen
ipsel ohne scharfe Grenze in das Gewebe der Uteruswand über.

Die muskelreiciien Geschwülste (reine Myome) besitzen, im Gegen-
*tz za den bindegewebsreichen, die Neigung cystisch zu entarten,
hIs durch Erweiterung der in denselben vorhandenen Lymphräumen,
iils vielleicht durch einfache Transsudation in die Gewebslücken
inein. Die aus Lymphe bestehende Flüssigkeit gerinnt kurz nach
er Entleerung. Auch myxomatöse Degeneration eines Myoms
"ird zuweilen beobachtet. Die Fibrorayome verzögern im Allge-
leinen den Eintritt der Menopause um einige Jahre.

Die Fibromyome können einen sehr beträchtlichen Umfang und
«gleich ein Gewicht von 20 Pfund und darüber erreichen: früher
nirden Fibrome von selbst mehr als 100 Pfund beobachtet. Meist
irreichen sie jedoch nur die Grösse einer Wallnuss oder eines Apfels
löd bleiben stationär, um schliesslich nach dem Klimakterium zu
»chrumpfen.

Andererseits sind Fälle bekannt (64 unter 578 Fällen nacli
Botmeier), bei denen erst nach dem 50. Lebensjahre die Verände-
^^gen sich einstellten, welche zur Operation führten. In vielen
KUen verzögert sich der Eintritt der Menopause sogar erheblich.

Die muskelreichen Geschwülste zeigen zuweilen ein stark be-
schleunigtes Wachstum, ganz besonders beim gleichzeitigen Platz-

— 128 —

greifen einer cystischen Entartung. Mitunter hinwiederam ist eine
sehr erhebliche spontane Eückbildung der Muskelgeschwülste, z. ß.
im Wochenbette, zuweilen sogar ein gänzliches Verschwinden der-
selben beobachtet worden.

Bei plötzlich einsetzendem und rasch fortschreitendem Wachs-
tum eines myomatösen Uterus muss man in erster Linie an eine ihren
normalen Verlauf nehmende Schwangerschaft denken! Bland Sutton
und Thumim haben kürzlich einige sehr charakteristische Fälle dieser
Art beschrieben.

Submucöse Myome können durch Contractionen des Uterus
in die Uterushöhle und schliesslich durch den allmählich erweiterte
Muttermund auch in die Scheide hinein geboren und nach erfolgter
Lösung ihrer Verbindung mit der Uteruswand sogar völlig aus-
gestossen werden.

Andere Ausgänge der Fibromyome sind Verkalkung, ferner Ne-
crose mit oder olme Verjauchung. Letztere tritt ein, sobald Infections-
keime in ein abgestorbenes Fibromyom eindrangen; dieselbe kann
ausnahmsweise auch ein intraparietales Myom befallen, tritt jedoch
am häufigsten bei submucösen Fibromyomen ein, wenn diese aus
ihrer Einbettung teilweise geboren und nun in ihrer Ernährung ge-
stört sind. Ein verjauchtes intraparietales Fibromyom kann in die
Bauchhöhle ausgestossen und durch peritonitische Adhaesionen einge-
kapselt werden; in London sah ich E. G. Herman (The Lancet 1894)
ein solches abgestorbenes Myom durch Laparatomie entfernen;
unterbleibt die Operation, so kann in günstigstem Falle das in die
Bauchhöhle hineingelangte Myom durch die Bauchdecken herauseitem.
Bei subserösen Fibromyomen hingegen, die eine Stieldrehung er-
fahren, hat man Gangrän mit Ausgang in tödtliche septische Peri-
tonitis fast sicher zu fürchten.

Wie bei gutartigen soliden Eierstockgeschwülsten kann zuweilen
auch bei Fibroma Uteri freier Ascites vorkommen.

Ob Fibromyome in Sarcome übergehen und somit bösartig werden
können, ist noch fraglich. Von einigen Autoren wird diese Behaup-
tung aufrecht erhalten. Ich selber habe mit vielen anderen Gynae- \
kologen keinen derartigen Fall zu beobachten Gelegenheit gehabt
Jedenfalls ist die sarcomatöse Entartung der Fibromyome ein so
seltenes Ereignis, dass man dieselben anstandslos zu den gutarügeo

— 129 —

bildungen rechnen darf. Dagegen ist mehrfach die Entwickelung
s Carcinoms in der das Fibrom überziehenden Schleimhaut he-
chtet worden, das nun seinerseits zerstörend in das Fibrom ein-
ig; solche Vorkommnisse mögen nun wohl irrtümlich die Grund-
für die Fälle von maligner Degeneration eines Fibroms abge-
iü haben.

Abgesehen von diesen localen Veränderungen führt das Myom
Jge der langdauernden Blutungen nicht selten zur fettigen De-
?ration des Herzmuskels. Diese Complication hat leider schon
)ft ihren verderblichen Einfluss geltend gemacht, indem nach
;t glücklich verlaufener Operation ein plötzlicher Tod an Herz-
lung eintrat. Eine schwache Herztätigkeit begünstigt auch das
randekommen ausgedehnter Thrombosen.

Symptome. Kleinere Fibromyome verursachen in der Eegel
keine Beschwerden und werden meist zufällig entdeckt. Man
sich indes hüten, nach erfolgter Diagnose eines kleinen Fibroms
anderweitige Krankheit zu übersehen.

Die durch Fibromyome hervorgerufenen Beschwerden sind :
chmerzen; dieselben werden hervorgerufen teils durch die er-
?nde Dehnung, teils durch eine eintretende Entzündung des Peri-
eum. Schmerzen infolge von Dehnung treten besonders bei rasch
[isenden Myomen auf. Entzündungsvorgänge am Peritonaeum bei
omyomen sind nur umschriebener Natur und im allgemeinen
t häufig; noch seltener sind ausgedehnte Verwachsungen bei
n zu finden, deren Ursache dann nur in einer anderweitigen
rankung des i/Britonaeum zu suchen ist.

2. Druck auf die Nachbarorgane. Der Druck auf die
nblase hindert sie an ihrer Ausdehnung und erzeugt Tenesmus.
: das Fibrom in der vorderen Cervixwand, oder ist der myoma-
Uterus stark anteflectirt, so kann durch Druck auf den Blasen-
oder auf die Harnröhre die freiwillige Harnentleerung erschwert
oder gar unmöglich werden. Der Druck auf den Mastdarm
iigt Stuhlverstopfung, mitunter Drängen zum Stuhl. Bei grossen,
^nze Becken ausfüllenden Myomen können die üreteren, ferner
S". obturatorius und Plexus sacralis, desgleichen die Venen des
ens gedrückt werden, mit all den daraus erwachsenden Folgen ;
ich findet ein erheblicher Grad von Raumbeschränkung, Ver-

Naffel, OyDikologie. 2. Aufl. 9

— 130 —

lagerung uüd Druck der Organe üicht nur der Bauch-, sondern auch
der Brusthöhle (Atemnot, Cyanose, Oedeme) statt

3. Blutungen; dieselben treten als langdauemde Menses oder
in Form der nur von kurzen oder gar keinen Pausen unterbrochenen
Metrorrhagie auf. Wie Wyder nachgewiesen hat, sind die BlutoDgett
um so stärker, je näher das Myom der üterusschleimhaut gelegen,
und haben ihren Grund in einer Entzündung des Endometrium.

An andauernden Blutungen indes ist häufig auch ein Polyp
Schuld, gleichviel ob derselbe durch ein gestieltes Myom oderduick
eine Wucherung der Schleimliaut gebDdet wird. Jedenfalls denke
man bei andauernden Blutungen zugleich auch an die Gegenwwt
eines solchen, da man durch die einfache Entfernung desselben die
Kranke öfters vor einer eingreifenden Operation bewahren kann. Die
Blutungen können hierbei eine ganz bedeutende Stärke erlangen and
die höchsten Grade der chronischen Anaemie herbeiführen.

Diagnose. Die Diagnose Fibromyom ist leicht, wenn man
einen vergrösserten knolligen Uterus fühlt.

Findet sich eine Geschwulst von nur geringem Umfange, so
gelingt der Nachweis derselben nur dann, wenn sie so dicht unter
der Serosa gelegen ist, dass sie einen Buckel an der Ute^osobe^
fläche bildet; bei intraparietalem Sitze ist ein kleines Myom nur
selten durchzufühlen, hier ist zugleich die Vergrösserung und Ve^
dickung des Organs eine mehr gleichmässige und ganz dem Befund
bei chronischer Metritis entsprechend.

Ist die Geschwulst bereits von grösserem Umfange, so fühlt man
zunächst nur diese, den Uterus indes erst nach genauerer ünte^
suchung. Hat diese Geschwulst zugleich eine gleichmässige runde
Oberfläche, so kann sie auch für den vergrösserten Uterus gehalten
werden, und es gilt dann, die DifiFerentialdiagnose zwischen Schwange^
Schaft und Myom zu stellen. Bei den grossen Geschwülsten ve^a^
sacht dieselbe keine Schwierigkeit, indem das Fehlen von Kindsteilen
und Herztönen Schwangerschaft ausschliessen lässt; bei denjenigen
Geschwülsten jedoch, die kleiner sind als ein Uterus im fünften
Monat der Schwangerschaft, ist die Diagnose bereits schwierigöi
besonders dann, wenn es nicht möglich werden sollte, das Corpus
Uteri von der Geschwulst abzugrenzen. Hier müssen die derbe
Besciiaffenheit des Fibroms im Vergleich mit der teigigen, weich-

— 131 —

^tischen des schwangeren Uterus sowie die Anamnese auf die
ihtige Spur verhelfen. Oft ist es von ausschlaggebender Wichtig-
it, dass ein schwangerer Uterus bei Betastung zumeist sich con-
ihirt und unter den. untersuchenden Händen hart wird. Weniger
verlässig ist das sog. Hegar'sche Schwangerschaftszeichen, d. i.
Qe derart starke Auflockerung des Uterus in der Gegend des inneren
uttermundes, dass man das Corpus Uteri förmlich von dem Collum
•grenzen kann, da dieses Zeichen, wie auch ich mich überzeugt
ibe, auch bei Myom des Corpus Uteri vorkommt.

Andere hier in Betracht zu ziehende Schwangerschaftszeiclien
Iren: Blaurote Verfärbung der Portio vaginalis, der Scheide und
ir äusseren Geschlechtstheile, femer pulsirende Gefässe an der
litenkante und der vorderen Fläche des Gebärmutterkörpers. Weniger
verlässige und nur bei Erstgebärenden verwertbare Zeichen sind:
gmentation der Linea alba, Vergrösserung der Brüste und Bildung
•n Colostrum.

Die genaue Dififerentialdiagnose zwischen Schwangerschaft und
yom ist von grosser praktischer Bedeutung, zumal lieutzutage
3inere Myome vielfach exstirpirt werden, während sie früher un-
getastet blieben. Selbst erfahrenen und gewissenhaften Aerzten
; es passirt, einen schwangeren Uterus exstirpirt zu haben in der
inahme, es handele sich um ein Myom. Vor einem Irrtum der
rt hütet man am besten sich dadurch, dass man den Fall wenigstens
Wochen lang beobachtet. Da die Operation in der Regel meist
L»ht so eilt, wird die gleichmässig zunehmende Vergrösserung des
terus alsbald die Diagnose Schwangerschaft sichern.

Hat man auf diese Weise Gravidität ausgeschlossen, so kann
an noch die Sonde als wertvolles Mittel zu Hülfe nehmen; das
ndringen derselben in die Geschwulstmasse liefert den Beweis,
ss es sich um eine in der Uteruswand sitzende Neubildung handelt;
? Richtung, welche die Sonde hierbei einschlägt, giebt an, ob die
fschwulst in der seitlichen, vorderen oder hinteren Wand sitzt.

Bei Entscheidung dieser Frage können, wie Winter gezeigt hat,
?h der Verlauf der Ligg. teretia und die Lage der Adnexe wichtigen
fschliiss geben. Nach Winter gehen beim Myom der hinteren
md die Ligg. teretia in die vordere Peripherie des Tumors über,
I die Ovarien sind meist vorn zu tasten. Beim Myom der

— 132 —

vorderen Wand verlaufen die Ligg. teretia ganz nach hinten, die
Eierstöcke werden tief nach unten in den Douglas'schen Baum
gedrängt Bei seitlichem Sitze desselben geht das Lig. teres der
gesunden Seite tief unten, das der erkrankten Seite hoch oben ab
und verläuft schräg über den Tumor; dementsprechend liegt das eine
Ovarium tief unten, das der krankhaft veränderten Seite hoch oben
auf dem Tumor.

Ein subseröses, gestieltes Myom kann irrtümlich für einen
Ovarialtumor, besonders ein Dermoid, gehalten werden. Da es bd
weitem nicht in allen FäUen gelingt, die Eierstöcke zu palpiren ond
so durch den Nachweis des Vorhandenseins zweier normaler Eier-
stöcke einen Ovarialtumor auszuschliessen, so wird man wohl nie
vor der genannten Verwechselung sich schützen können; in prak-
tischer Beziehung jedoch wäre dies ohne jede Bedeutung, zumal in
beiden Fällen die Entfernung der Geschwulst doch indicirt und die
Prognose eine gleich günstige ist

Die von der hinteren Cenixwand ausgehenden, in das Cavom
Douglas! hineinwachsenden Myome können einen ähnlichen Befund
schaffen wie ein in's Cavum Douglasi gesunkener und daselbst ve^
wachsener Ovarialtumor oder wie ein perimetrisches Exsudat Beio
Myom überragt zuweilen die Gebärmutterkuppe die Resistenz, und
man kann ausserdem den breiten Uebergang der letzteren in die hinten
Uteruswand fühlen; beim Ovarialtumor hingegen lässt sich der ütera
von der Resistenz ganz abgrenzen. Ein grösseres perimetrisches
Exsudat überragt die Gebärmutterkuppe und geht bis an die BeAeo-
wand. In sclivvierigen Fällen müssen Grad der Beweglichkeit der
Resistenz, Anamnese und Probepunction Aufschluss geben.

Die Differentialdiagnose zwischen Fibromyom und parametriti-
schem Exsudat ist für gewöhnlich nicht schwierig; für ein Myom
characteristisch sind seine Abrundung zur Beckenwand hin, die Ab-
grenzbarkeit von derselben sowie die Verschieblichkeit Schwierig«
jedoch gestaltet sicli die Diagnose eines intraligamentär entwickeltea
Myoms einem über der Fascia endopelvina belegenen Exsudat gegen-
über; in beiden Fällen liegt nämlich eine schwer bewegliche Resisten»
vor, die nicht vom Uterus abzugrenzen ist und nach der Scheide hin
convex vorspringt; auch hier werden Anamnese und Probepunktion
in den meisten Fällen endgültigen Aufschluss geben.

— 133 —

f'ast unmöglich aber kann die Diagnose zwischen einem intra-
lentär entwickelten Fibrom und einem mit dem Uterus verwach-
n Tubensacke werden. In beiden Fällen ist das Verhalten der
stenzen zum Utenis und zur Beckenwand völlig gleich. Der
iweis eines nicht vergrösserten Corpus Uteri spricht hier gegen
om; bei doppelseitigen Tubensäcken jedoch vermag man zuweilen
icht das Corpus Uteri in der Geschwulstmasse zu erkennen,
nmese und Probepunction werden auch hier Anhaltspunkte für
Diagnose Tubensack liefern können und müssen bei positivem
?bnis selbstredend auf das sorgfältigste berücksichtigt werden.
m\ bleibt zu bedenken, dass intraligamentär entwickelte Myome
ganzen nur selten sich finden.

Starke Blutungen lassen ein polypöses, auf alle Fälle aber ein
lucöses Myom vermuten. Ist das Myom bereits in den Cervical-
1 hinein geboren, so kann man die Fingerspitze durch den jetzt
giebig gewordenen Muttermund einführen und die Geschwulst
jn. Ist jedoch der Muttermund noch gesclilossen, so muss man
durch Incisionen oder mit Hülfe des Ellin gers Diktators er-
3rn, um mit dem Finger die. Palpation in der Uterushölile aus-
3n zu können, da mit der Sonde die Geschwulst nicht sich
weisen lässt. Gegen die Verwechslung mit einem Placentar-
pen schützen sowohl die Härte der Geschwulst wie die Festigkeit
Einpflanzung in die Uteruswand.

Ein jauchendes submucöses Myom kann für ein Carcinom ge-
>n werden; hier wird in zweifelhaften Fällen die mikroskopische
frsuchung der herausbeförderten Bröckel ganz sicher Klarheit
[Ten.

Behandlung der Fibrome.

1. Die operative Behandlung. Alle Autoren sind wohl darin
:, dass die gestielten Myome entfernt werden müssen, die
elten subserösen, indem es infolge der erhöhten Beweglichkeit
jeschwulst leicht zur Stieldrehung mit nachfolgender Necrose
nen kann, die gestielten submucösen deshalb, weil sie schwere
mgen verursachen und infolge ihrer mangelhaften Ernährung
ler ständigen Berührung mit der äusseren Luft leicht in Gangrän
rehen können. In beiden Fällen ist die Operation technisch

— 134 —

verhältnissmässig einfach und bei der heutigen Asepsis ohne nennens-
werte Gefahr. Die Entfernung eines gestielten subserösen Fibroms
ist der Ovariotomie ganz ähnlich: Nach erfolgter Eröfihung der
Bauchhöhle wird der Stiel unterbunden, die Geschwulst abgetrennt
und die Bauchwunde alsdann wieder zugenäht Gestielte von der
hinteren Uterus wand ausgehende, sowie alle noch innerhalb des
kleinen Beckens liegende subseröse Fibrome könnön auch Ton der
Scheide her durch Colpotomia posterior entfernt werden. (Siehe
Capitel: Ovariotomie.)

Die gestielten submucösen werden wohl heutzutage ohne
Ausnahme per vaginam entfernt (siehe unten).

Die Ansichten jedoch über die Berechtigung der operaÜTeo
Entfernung intraparietaler Myome sind sehr geteilt EinnuJ
gefährdet das Fibrom nur äusserst selten, wie ein Ovarialtumor, durch
schrankenloses Wachsthum das Leben der Kranken, andrerseits hat
es gar keine oder doch nur sehr geringe Neigung, bösartig zu degene-
riren. Daher indicirt das Fibrom an sich nicht unbedingt seine Aus-
rottung.

Andrerseits aber haben wir keine Gewähr, dass ein Fibromyom
stationär bleibt; im Gegenteil, die Beschwerden können später so
intensiv werden, dass eine Exstirpation derselben seitens der Kranken
sehnlichst erwünscht wird, und das zuweilen unter Umständen, die
eine solche ungemein schwierig gestalten. Hieraus erklärt sich die
grosse Uneinigkeit der Gynäkologen über die Berechtigung zur oper»-
tiven Entfernung der Myome. Und ein anderes Mittel, diese Ge-
Schwulstart zum Schwinden zu bringen, giebt es nicht

Schwangerschaft giebt nach Ansicht der meisten erfahrenöi
Gynäkologen keine Indication zur operativen Entfernung eines Myoms, j
Im Gegeutheil, man suche dieselbe zu erhalten und operire nur dann,
wenn sich Symptome lebensgefährlicher Art zeigen. Die früher ge-
hegten Befürchtungen, wie schnelles Wachstum, Einkeilung und
Verlegung des Geburtskanals, sind grundlos. Aus den gleichen IJ^
Sachen ist auch ein künstlicher Abortus nur ausnahmsweise am Platzt
Die schnelle Grössenzunahme des Myoms während der Schwanger
Schaft wird lediglich bedingt durch die Hypertrophie seiner Bestand
teil sowie die seröse Durchtränkung desselben infolge des stärkere
Blutzutlusses. Und was die Gefahr eines Geburtshindernisses 1h

— 135 —

trifft so dürfte hinreichend bekannt sein, dass ein anscheinend ein-
gekeilter Tumor in der letzten Zeit der Schwangerschaft doch noch
in die Bauchhöhle emporstieg, ja selbst während der Geburt noch
sich zurückbringen liess.

Bei den ganz grossen interstitiellen Fibromyomen von Manns-
kopfgrösse und darüber ist jedoch die Exstirpation anzuraten, falls
die Trägerin Hülfe verlangt und ihr Zustand einen derartig schweren
Eingriff gestattet.

Bei ganz kleinen Myomen ist die Exstirpation nur dann ge-
stattet, w^enn sie ohne Lebensgefahr und ohne Yerstümmelung
des Genitalapparates vollzogen werden kann. Ist der Sitz eines kleinen
Kbroms derart, dass die Exstirpation nur unter Wegnahme des ganzen
Uterus (in der Regel sammt den Adnexen) möglich ist, so lässt man
06 auf alle Fälle lieber unangetastet, da ein solches erfahrungsgemäss
meist gar keine Beschwerden verursacht oder doch nur solche, die
einer symptomatischen Behandlung zugänglich sind; nach dem Ver-
lust des Genitalapparates aber haben die Frauen zuweilen weit grössere
Beschwerden als zuvor.

Bei den Fibromen mittlerer Grösse muss sich die Indication
Dach den Beschwerden richten, welche sie hervorrufen. Sind die-
eelben sehr hochgradig und ist die Kranke bereit, dem Risiko, welches
eine Myomotomie immer noch in sich schliesst (durchschnittliche
Mortalität: 15 ®/o), sich zu unterwerfen, so mag man diese vorschlagen.

Grössere Fibrome, welche nicht ohne erhebliche Verkleinerung
durch das Becken gehen können, eignen sich am besten für die
Myomotomie, d. i. die Amputation des myomatösen Uterus nach
Eröffnung der Bauchhöhle (Hysterectomia supravaginalis). Die ver-
schiedenen Methoden dieser Operation unterscheiden sich eigentlich
öor durch die Behandlung des Uterusstumpfes; es kommen haupt-
sächlich folgende Verfahren in Betracht:

1. die Einnähung des Amputationsstumpfes in die Bauchwunde
die extraperitoneale Stielbehandlung); 2. die Vernähung und darauf
»rfolgende Versenkung des Stumpfes nach Schroeder (die intra-
>eritoneaIe Stielbehandlung); 3. die vollständige Ueberdeckung des
tumpfes durch Zusammennähen des vorderen und hinteren Peritoneal-
ippens, die retroperitoneale Methode (Baer, Lenn ander, Chro-
ak, Eastmann [Indianopolis]) und 4. die Exstirpation des Uterus

_ 136 —

mitsammt des Stumpfes voo der Bauchhöhle aus, Hjsterectomia ab-
dominalis eompleta (Barden heu er, Chrobak, Eastmann, Landau,
A. Martin, K. Thornton).

Von diesen Methoden ist die extraperitoneale Stielbehandlang
die älteste und gab in früheren Zeiten, als man nur sehr grosse
Myome operirte, eine weit günstigere Prognose als die übrigen;
dieselbe wurde damals von den meisten der glücklichen Operateure
auschliesslich geübt Indem jedoch heutzutage die kleinen Myome
unter den zur Operation gelangenden Fällen überwiegen, hat die
extraperitoneale Stielbehandlung sehr an Bedeutung eingebüsst Von
Operateuren der neueren Zeit behandeln nur noch Löhlein, Gas-
sero w und Schauta in gewissen Fällen den Stiel extraperitoneal
Schauta hält die extraperitoneale Stielbehandlung namentlich bei
äusserst anaemisch gewordenen, stark gefälirdeten Kranken für an-
gebracht, da der Blutverlust nur ein minimaler ist.

Die der Statistik über die extraperitoneale Stielbehandlung za-
grunde gelegten Fälle entstammen zum grössten Teil der ersten Zeit
der Myomotomie und sind jetzt wertlos; heutzutage dürften die Za-
sammenstellungen über die Mortalität jedoch viel günstiger sich ge-
stalten; K. Thornton veranschlagt sie auf 4^0-

Das Verfahren bei der Myomotomie mit extraperitonealer Stiel-
behandlung ist kurz folgendes:

Nach Eröffnung der Bauchhöhle und erfolgter Herauswälzang
des vergrösserten Uterus aus derselben wird sofort ein Gummischlauch
mögliehst tief — ev. unter Controlle von der Scheide aus — um den
Uterus und seine Adnexe gelegt, sodann werden die Ligamenta lata
lateralwärts vom Schlauch partienweise unterbunden. In einigen
Fällen empfiehlt es sich, zuerst die oberen Partien der Ligg. lata zu
unterbinden und vom Uterus abzutrennen, noch ehe der Schlauch
umgelegt wird. Mitunter ist auch der Schlauch gänzlich zu ent-
behren. Nachdom die Unterbindung der Ligg. lata beiderseits bis zu
ihrer Basis erfolgt, wird der Uterus unter Zurücklassung eines hin-
reichend grossen kelchförmigcn Lappens kegelförmig amputirt Um
das Herausgleiten des Stumpfes aus dem Schlauch zu verhüten, werden
zur Vorsicht Hakenzangen in verschiedene Stellen desselben gesetzt
Tiefsitzendo Fibrome werden nachträglich aus dem Stumpfe heraus-
präparirt. Sichtbare Gefiisse desselben werden vor Abnahme des

— 137 —

iilauches umstochen. Alsdann wird der kelchförmige Stumpf mittels
)f fassender Matratzennähte an die Bauchwundränder angenäht,
}bei auf sorgfältige Vereinigung des Peritonaeum mittels Tersenkter
itgutnähte vor und hinter dem Stumpfe zu achten ist. Darauf Schiuss
rr Bauchwunde, Zurechtstutzen des Stumpfes und Verband. Unter
mständen ist es zweckmässiger, den Schlauch liegen zu lassen; die
«Stumpf an die Bauchwand fixirenden Nähte müssen alsdann unter-
Jb des Schlauches, der in solchen Fällen auch durch einen Draht-
hnürer ersetzt werden kann, angelegt werden. Um den Stumpf
sser zu eleviren, gebrauchten die alten Operateure eine mit flachen
iiutzhülsen versehene Nadel, welche, durch denselben hindurch-
stossen, zu beiden Seiten auf den Bauchdecken ruhte.

Die extraperitoneale Stielbehandlung hat den Nachteil einer
?it längeren Dauer der Nachbehandlung, indem sowohl die Ab-
>ssung des eingenähten Teiles des Stumpfes (5—6 Wochen), als
ch die Grauulining des so entstandenen Defeetes (6 Wochen und
eh länger) abzuwarten sind. Auch sollen Bauchbrüche nach der
traperitonealen Stielbehandlung häufiger auftreten als nach den
deren Methoden.

Trotz der erwähnten Nachteile und trotz des Vorurteils gegen
»se von vielen Operateuren als veraltet betrachtete Operations-
,'thode dürfte es doch immer noch Kranke und Aerzte geben,
»lohe in geeigneten Fällen gerne eine bessere Prognose mit einer
rlängerten Nachbehandlung erkaufen.

Bei der Schroeder'schen Methode ist der Verlauf der Operation
I ähnlicher, nur wird hier der keilförmig ausgeschnittene Stumpf
n vorn nach hinten mit dicht aneinander liegenden Peritoneal-
ader vernäht und dann versenkt. Vor der Vernähung wird der
>ffnete Cervicalcanal mit Ferrum candens oder concentrirter Carbol-
ire behandelt.

Zweifel, der vorzügliche Erfolge zu verzeichnen hat, verwendet
M>Ddere Sorgfalt auf den Stumpf, durch partieenweise Vei-sorgung
iselben mittelst einer Art von Matratzennaht, um zuletzt das
-itonaeum über ihn zu vereinigen.
M. Runge unterbindet die Aa. uterina et spermatica zuvor iso-
and versorgt dann das Ligament wie bei dem Schroed er 'sehen
fahren, verzichtet aber auf die Anlegung des Gummischlauches

— 138 —

und macht den Stumpf so klein wie möglich. Um letzteres zu er-
reichen, trennt er vor der Amputation die Blase stumpf von der l
Cervix ab. Zuletzt wird der Stumpf mit Peritonaeum bedeckt. ;
Runge zählte bei seiner Methode 12^0 Todesfälle, von denen jedoch '
keiner auf Sepsis entfiel. i

i

Die sog. retroperitoneale Stielbehandlung ist eine Modification -
der Schroeder'schen Methode und besteht darin, dass das Perito-*'
naeum über dem Stumpf zusammengenäht wird, so dass die >
Wunde mit allen Ligaturen gänzlich extraperitoneal liegt (Hofmeier,
Chrobak). Durch sorgfältige Unterbindung aller zuführenden A^
terien (A. uterina, A. spermat. int und die Anastomosen der A. vi-
ginalis) kann man selbst die Nähte an dem Stumpfe sparen (Baei).
Die Wunde kann, wie einige empfehlen (E astmann, Chrobak)
auch durch die Cervix zur Scheide hin drainirt werden.

Olshausen benutzt seit 1891 diese retroperitoneale Methode ond:^
hatte (1. Januar 1892 bis 12. Juli 1896) unter 100 Fällen 6 Todei- i
fälle. Hofmeier erzielte seit 1893 (118 derartige Operationen) eiiia-i
Mortalität von 4,2 7o; Chrobak mit derselben Methode (45 Falle) 1
eine solche von 4,75 ®/j,. i

Aus der Befürchtung, der zurückgelassene Stumpf könnte infidrt '
werden oder durch Gangraen einen tödtlichen Ausgang herbeifübreiit
sowie aus dem Umstände, dass der Stumpf später zuweilen derj
Sitz eines Carcinoms wurde, entfernen einige Operateure (s. o.) im
ganzen Uterus.

Diese Hysterectomia abdominalis completa, welche zuerst von
Freund bei bösartigen Geschwülsten angewandt wurde, führe ich mit
den von Kelly (Baltimore) angegebenen Abänderungen in folgender |
Weise aus: Nach Eröffnung der Bauchhöhle und Hervorziehen
des vergrösserten Uterus werden Tube und Mesosalpinx, lig»-
mentuni proprium ovarii und Ligamentum teres, sowie der gefass-
arme Raum des Ligam. latum mit je einer Ligatur partieenweise
unterbunden (Tafel 4 Fig. 1). Alsdann wird eine entsprechend»
Klemmzange die Uteruskante entlang angelegt und nun das unter-
bundene Ligament von dem Uterus abgetrennt Jetzt wird aus der
vorderen, dann aus der hinteren Uteruswand, zunächst nur aus der
der Naht entsprechenden Hälfte derselben, mittels eines bogenförmigen
Schnittes ein Lappen zurechtgeschnitten und lospräparirt Diese Los-

— 139 —

sung des Peritonaeura erstreckt sich auch auf die vordere und
intere Fläche des Ligam. latum und zwar bis zu der zuletztangelegten
igatur. Das Peritonaeum wird hierbei soweit abgeschoben, dass die
w. uterida extraperitoneal unterbunden werden kann (Tafel 5 Fig. 2).
Ihe man jedoch die unterbundene A. uterina durchschneidet wird
Dtweder die bereits liegende Klemmzange entsprechend tiefer ge-
shoben oder eine zweite angelegt. Nun geht man zur anderen
eile über und verfährt dort in ganz ähnlicher Weise.

Will man auch die Eierstöcke mit entfernen, so werden die beiden
beren Ligaturen lateralwärts vom Eierstock angelegt und die erste
6er dem Ligam. suspensor. ovarii geknotet.

Ist die A. uterina beiderseits unterbunden, so schiebt man mit
em Finger die Blase von der Cervix und der vorderen Fläche
es Ligam. latum bis zum Scheidengewölbe hin ab, hinten wird das
'eritonaeum ebenso weit lospräparirt. In dieser Weise wird bei-
BTseits die Basis des Ligam. latum, das eigentliche Parametrium,
gelegt, welches man nun partienweise mit 2 oder 3 Ligaturen unter-
indet, ehe man es durchschneidet (Taf. 6 Fig. 3). Unter Kontrolle von
ör Scheide aus wird zuerst das vordere, dann das hintere Scheiden-
»wöibe mit Hülfe einer stumpfen Scheere von oben her durch-
06sen und von der Cervix bis auf eine beiderseits übrig bleibende,
Etliche Brücke abgetrennt, welche man zuvor mit einer Ligatur
bbinden kann, ehe man sie durchschneidet. Sämmtliche extra-
äritoneale Ligaturen bleiben lang und werden nun durch das Loch
Q Beckenboden zur Scheide hingeführt; sie wirken in dieser Weise
;s Drains. Die beiden Peritoneallappen werden alsdann nach Re-
xstion des überschüssigen Gewebes mit Knopf- oder fortlaufender
aht (Catgut) zusammengenäht. Alle intraperitonealen Fäden werden
ttrz abgeschnitten und zuletzt die Bauchwunde vernäht.

Die oben erwähnte Ablösung des Peritonaeum legt das Ligam. latum
diderseits in grosser Ausdehnung frei und ermöglicht eine aus-
iebige Ausräumung desselben, so dass diese Methode selbst bei
eit vorgeschrittenem Carcinom noch von Erfolg sein kann (siehe
iten).

Es ist selbstverständlich, dass man bei unerwarteten Blutungen
ch Bedarf provisorische Klemmen anlegen kann, um sie später
rch Ligaturen zu ersetzen.

— 140 -^

Das alte Verfahren SpencerWelTs, bestehend in Abklemraung
<les Stiels, Entfernung des Tumors und Unterbindung des Stiels hinter,
der Elemmzange, haben einige moderne Gynäkologen auf die Totaj-^
«xstirpation des Uterus übertragen indem sie zuerst die Ugamenti
lata schrittweise abklemmen, um nach Entfernung des Uterus die?
selben hinter den Klemmen zu unterbinden. Statt der üblichoi
Klemmzangen ziehen Einige hierbei den Doyen 'sehen Angiothrieli
vor. Da die Stümpie auf alle Fälle auch unterbunden werdet
müssen, so schafft die eben erwähnte Klemmmethode doppelte Arbet

Mitunter kann es hierbei von Vorteil sein, den Uterus zu halbiröi^
ein Verfahren, welches bereits vor mehreren Jahren von A. Martii
angegeben und geübt worden ist. (Centralbl. f. Gyn. 1886.)

Bei allen diesen Methoden erleichtert die Hochlagerung desBeckeai
nach Tre n d e 1 e n b u rg wesentlich die Uebersicht über das OperationsfeHj

Die von A. Martin angegebene Methode der Ausschälunf
der intraparietalen Fibromyome bei geöfi&ieter Bauchhöhle h4
eine Zeitlang der supravaginalen Amputation und der Totalexstirpatioi
gegenüber zurücktreten müssen; in der letzten Zeit jedoch beginntj
sie wieder an Bedeutung zu gewinnen und verdient auch volle Be-
achtung, indem sie einmal eine Verstümmelung möglichst zu tw^
hüten sucht, andrerseits weil sie bei umsichtiger Vernähung dei
Geschwulstbettes eine gute Prognose giebt, da weder Uterushöhle
noch Scheide geöffnet zu werden brauchen. Man beginnt mit der
Ausschälung derjenigen Geschwulst, welche am zugänglichsten liegt
Die Kapsel wird bis auf die Geschwulst durchschnitten, die Wund-
ränder werden mit Kugelzangen gefasst, und nun mit der Aue*.
Schalung durch den Finger begonnen. Ist das Fibrom so erat
genügend freigelegt, so wird es mit Hakenzangen gefasst, um während ^
der Ausscbälung unter drehenden Bewegungen aus seinem Bete;
alsbald ganz herausgehoben zu werden.

Obschon die Blutung aus dem Bett in der Regel keine seh^e^
hebliche ist, wird trotzdem dasselbe fortlaufend mit Catgut etagenweise;
vernäht, wobei die Peritonealränder sorgfältig aneinander zu bringet
sind. Sollte ausnahmsweise bei der Ausschälung ein stärkeres Ge»
fäss verletzt worden sein, so muss es vor der Vernähung de« Bettel
umstochen werden. Sämmtliche nachweisbaren Myome sind ad
diese Weise zu entfernen, so dass ein myomatöser Uterus nach zahl-

— 141 —

hen Ausschälungen zuweilen ein recht zerrissenes Aussehen
)ietet. Trotzdem ist auch nicht im mindesten eine Gangraen
befürchten, weil Gefässe an vier verschiedenen Stellen an den
rus herantreten und innerhalb der Uteruswand durch ein aus-
•iges Anastomosengesetz die Ernährung besorgen.

Besitzt man kein zuverlässiges Catgut, so kann man dio
aden auch mit Seide-Knopf naht vereinigen; man würde jedoch
liesem Falle die Zahl der Ligaturen tunlichst einschränken.

Die intraparietalen Myome von weniger als Kindskopfgrösse^
5ü, falls man sie überhaupt operiren will, in vielen Fällen
reder zusammen mit dem Uterus als Ganzes oder nur unter
itückelung auch durch die Scheide sich entfernen. Diese vaginale^
tirpation giebt eine bessere Prognose (nach Hofmeier 3,2 7a
talität) als die abdominale, so dass dieselbe in geeigneten Fällen
Vorzug verdient. Bei grossen Myomen ist der vaginale Operations«

jedoch sehr schwierig. Früher wurde besonders in Frankreich
vaginale Weg selbst für grössere Myome gewählt, indem man
Geschwulst während der Operation selber in kleine Stücke zer-
litt (Myomotomie vaginale par morcellement). Diese Operations-
3ode hat in den letzten Jahren beträchtlich an Boden verloren,
hon es Operateure giebt^ die sie immer noch mit gutem Erfolg^
enden. Ueber die Technik der Exstirpatio Uteri vaginalis siehe
n.

Sitzt ein meist kleineres Myom in der Portio vaginalis, so ist
Entfernung desselben sehr einfach, indem es aus derselben heraus-
hält und die Wunde darauf vernäht wird.

Die teilweise aus der Uterushöhle in die Scheide bereits hinein-
»renen Fibromyome lassen sich ebenfalls in der Regel ohno
sere Schwierigkeit und ohne die Gefahr einer grösseren Blutung^
ärnen: mittels Hakenzangen zieht man die Geschwulst möglichst
heraus und durchtrennt den Stiel mit einer Scheere unter
ting eines neben der Geschwulst hinaufgeführten Fingers. Darauf

die Uterushöhle ausgespült und mit Jodoformgaze gefüllt. War
3h die Geschwulst so gross, dass man den Stiel nicht erreichen
te, so muss sie mit der Scheere zerstückelt werden; unter
ung eines Fingers setzt man zwei gutfassende Hakenzangeu
n scbe Zangen) in die Geschwulst, lässt dieselben anziehen und

— 142 —

dringt nun mit der Scheere unter Leitung des Fingers zui
beiden Zangen vor. Mitunter empfiehlt es sich die Geschwul
halbiren, zuweilen auch in kleinere Stücke zu zerteilen; in letz
Falle bleibt ^tets die eine Zange liegen, damit die Geschwulst

Fig. 88. Hakenzange nach P6an.

in die Uterushöhle zurückzuschlüpfen vermag. Nachdem ein i
der Geschwulst entfernt worden, wird dieselbe mit der am
Zange gefasst und die Zerstückelung weiter fortgesetzt, bis
zum Stiele gelangt; dieser wird nun wie oben durchtrennt. Ii
Regel befinden sich die teilweise in die Scheide geboreneu
schwülste bereits in Zerfall, wenigstens an dem zum Uterus he
ragenden Teile, ein Umstand, der ihre Verkleinerung etwas
erleichtert

Etwas schwieriger gestaltet sich die Entfernung der no«
der Uterushöhle befindlichen, breit aufsitzenden submucösen M;
indem es hierbei notwendig wird, zuerst die üterushöhle sie
gängig zu machen. Die Dehnung des Muttermundes geschiel
besten mittels eines Dilatatorium oder durch Incisionen, inden
dann die Exstirpation in derselben Sitzung erfolgen kann,
jedoch das Myom bereits in den Cervicalcanal hinein, hi
diesen also schon zum Teil erweitert, so ist der Muttermund
giebig und lässt sich in der Regel ohne Schwierigkeit
unblutig erweitern. Für die Fälle aber, in welchen der Cer
canal noch ganz erhalten blieb, empfiehlt es sieh, die vc
Uteruswand durch einen Längsschnitt zu spalten, nachdem
zuvor — ähnlich wie bei der Totalexstirpation des Uterus -
vonlenj Scheidengewölbe durch einen Querschnitt geöfftiet ud
Blas(» von der vorderen Cervixwand bis zu Plica vesico-n
losgetrennt (Veit, Doyen, Dührssen.). Ist so die Uteru;
zugängig gemacht, orientirt man sich mit dem Finger übei
Sity. dor (Jeschwulst, setzt eine oder zwei Hakenzangen in di
oin und sucht dtMi Stiel mit der Scheere zu durchtrennen. Ist

— 143 —

in der Grösse der Geschwulst nicht zu erreichen, so rauss, wie
, unter Leitung des Fingers die Zerstückelung der Geschwulst
ier Scheere bis zum Stiel fortgesetzt; hierbei müssen die Haken-
en wieder nach Bedarf ihren Platz wechseln; man vermeide
, an der Geschwulst zu stark zu ziehen, um nicht eine partielle
rsion des Uterus herbeizuführen; eher drehe man die Geschwulst
tig, teils um die entfernteren Partien derselben besser erreichen
:önnen, teils um ihre Verbindung mit dem Uterus zu lockern. Die
ung bei der Zerstückelung ist in der Regel nicht gefahrdrohend.
Nachdem so die Geschwulst genügend verkleinert worden, schält
den Rest mit dem Finger aus dem Bette hervor oder trennt ihn mit
Scheere los. Man muss sich aber hüten, eine partielle Inversion
Uteruswand für den Stiel zu halten und nun beim Durchtrennen
?s vermeintlichen Stiels die Bauchhöhle zu öffnen.
Die Blutung ist nach erfolgter Exstirpation submucöser Fibrome er-
iingsgemäss keine sehr grosse, und es genügt schon, die Uterushöhle
Jodoformgaze zu füllen, um dieselbe zum Stillstand zu bringen.
e man Incisionen in den Cervicalcaual gemacht, so müssen die-
3n sorgfältig durch Naht vereinigt werden; das Scheidengewölbe
, ebenfalls wieder zusammengenäht. Die Gaze wird nach 24
den entfernt und nicht erneuert. Die Nachbehandlung besteht
ägiichen Scheidenausspülungen; etwa alle 3 Tage kann eine
usausspülung vorgenommen werden, bei übelriechendem Aus-
\ selbstredend häufiger.

Die Hauptgefahr bei der Ausrottung submucöser Myome besteht
der Eröffnung der Bauchhöhle, indem man eine schon vor-
len gewesene oder erst während der Operation entstandene partielle
rsion, wie bereits erwähnt, nicht erkennt und unglücklicherweise
3hneidet. Indessen durch sorgfältige und häutige Controlle
aussen wird man diese Gefahr meistens zu vermeiden imstande
Hat jedoch eine Durchlöcherung des Uterus stattgefunden, so
>t kaum etwas anderes übrig, als ihn zu exstirpiren, weil der
et nur in den selteneren Fällen durch die Naht sich scliliessen lässt.
Ist aber die operative Entfernung der Fibrome nicht indicirt, (xler
die Kranke auf diese nicht eingehen, so kommt die synipto-
jsche Behandlung in Betracht.
Unter den oben genannten Beschwerden ist die Blutung

— 144 —

die wichtigst«. Als Radikalmittel zur Beseitigung derselben ist die
Castration besonders von Hegar, Hofmeier, Lawson Tait,
Cullingworth, Thorntou, Sippel und Winternitz mit Bv
folg geübt worden. In allen den Fällen, in welchen die Blutung miM
auf Polypen oder einer fungösen Wucherung des Endometrium be-
ruht, kann man indertat auf ein Aufhören derselben nach (kr
Castration rechnen. Hofmeier (Würzburger Abhandlungen 1902)
führte die Castration 24 mal ohne Todesfall und mit gutem Dauer-
erfolge aus, nur in einem Falle mit vollständigem Misserfolge, ii
welchem aber später ein drittes Ovarium nachgewiesen werden kooniB.
In allen Fällen aber, in welcher die Blutung eine selbständige
Ursache hat, bleibt die Castration erfolglos. Ehe man daher zor
Castration wegen profuser Blutung schreitet, darf man nie t»-
säumen, die üterushöhle nach vorheriger Erweiterung des Cervicil-
canals (siehe Seite 36) auf die Gegenwart eines polypösen MyoM!
bezw. durch Curettemeiit auf eine Erkrankung ihrer Schleimhaat
hin zu prüfen.

Knowsley Thornton hält namentlich die Fälle, in denen
Fibrom von mittelgrossem Umfange (cocosnuss-knabenkopfgross) «
Teil noch im Becken liegt und starke Blutungen oder heftigl
Schmerzen verursacht, zur Castiation für ganz besonders geeigM^
da die Eierstöcke in der Regel in solchen Fällen noch leicht
finden und ohne Mühe zu entfernen sind, während die Hysteree*
tomie mit verhältnissmässig grossen Schwierigkeiten und selbst ein*
ungünstigen Prognose zu rechnen hat

In vielen Fällen ist indertat auch eine erhebliche, sogar völli(i
Schrumpfung der Myome nach der Castration eingetreten, allerdinp
erst nach Verlauf mehrerer Jahre (Winternitz). In welch«
Fällen sie aber bestimmt eintreten wird, lässt sich im voraus nici
sagen. Auf eine unbedingt sicher eintretende Schrumpfung diif
man jedoch ebenso wenig nach dem durch die Castration küostliflh
herbeigeführten, wie nach dem natürlichen Klimakterium rechnew

In neuerer Zeit aber ist die Castration erheblich in den Hintö-j
grund getreten. In den Fällen, die früher am meisten für ä]
Castration geignet erschienen, leistet gerade die Enucleation guÄ
Dienste, deren Prognose heutzutage derart geworden ist, dass dk
Castration nur noch als ein Notbehelf angesehen wird.

— 145 —

Auch die electrische Behandlung wurde seiner Zeit als
an Mittel zur Heilung der Pibromyome von Apostoli in Paris
warm empfohlen. Die HoflEnungen jedoch, welche an das Verfahren
ach knüpften, haben sich nicht erfüllt. Ein völliges Schwinden des
Xyoms nach der electrischen Behandlung ist noch in keinem Fall mit
Scherheit nachgewiesen worden. Für die Fibrome war das in-
dertat Auch im voraus zu sagen; denn das müsste eine wunderbare
Kraft sein, welche die derben Bindegewebsmassen derselben zur Re-
sorption zu bringen vermöchte. Gegen die Blutungen aber kann die
; electrische Behandlung zuweilen mit Erfolg angewendet werden, in-
[ dem die Schleimhaut galvano-kauterisirt wird.

Zu dem Behuf führt man, am besten im No tischen Speculum,
I ttne Aluminiumsonde, welche mit isolirendem Griff und Hülse versehen
l Bt, in die üterushöhle ein und verbindet sie mit dem negativen Pol
L einer starken galvanischen Batterie. Der andere Pol wird mit einer auf
l dem Bauch liegenden, 20 x 20 cm messenden Electrode verbunden,
[ welche aus einer biegsamen, mit Leder überzogenen Metallplatte be-
Heht Selbstredend muss der Lederüberzug gut mit Salzwasser durch-
fechtet sein, und die Platte wird deswegen auch so gross genommen,
dimit ein möglichst starker Strom durchgeleitet werden kann. Man
Ksst nun den Strom allmählich so stark anschwellen, wie es von der
Iranken vertragen wird. Jede Sitzung dauert 5 bis 7 Minuten und
wird anfangs alle 3 Tage, später in längeren Pausen wiederholt.
Falls die Uterushöhle nicht gar zu geräumig und unregelmässig
gestaltet ist, gelingt es indertat, die Schleimhaut überall so zu ätzen,
diss die Blutung eine Zeit lang steht. Diese electrische Behandlung
kit jedoch nur wenige Freunde sich erwerben können, da der immer-
lin nur vorübergehende Erfolg in gar keinem Verhältniss zu der
Umständlichkeit des Verfahrens stand.
[ Während der electrischen Behandlung schwinden wohl die
(Schmerzen für gewöhnlich, aber von anhaltender Dauer ist diese
'Wirkung keineswegs.

. Anwendung von Seeale cornutum. Dieselbe erfolgt
ftr gewöhnlich in Gestalt von subcutanen Injectionen mit Ex-
tlBCtum secaL comut; die gebräuchlichste Verordnung ist: Extr.
•ecal. comut, Glycerin. Aq. destil. sä 5,0; alle zwei Tage eine
Spritze (1 Gramm) in die Bauchdecken. Bei den Einspritzungen

W. Nagel, Oyiilkologie. 2. Aofl. 10

— 146 —

ist darauf zu achten, dass keine Vene angestochen wird, und die
Lösung nur in die subcutane Fettschicht gelangt. Die früher so
häufig nach diesen Injectionen sich bildenden Bauchdeckenabscesse
lassen sich sicher verhüten, wenn man die Spritze aseptisch hat
und keine verdorbene Lösung verwendet

Weniger wirksam, zuweilen jedoch die einzig mögliche An- \
wendungsweise, ist die innerliche Verabreichung von Seeale comutum. *
Hier kommen die S. 105 gegebenen Kecopte in Anwendung.

Auskratzung der Uterushöhle mit nachfolgender Ein-
spritzung von Jodtinctur. Dieses besonders von Runge empfohlene
Verfahren hat in denjenigen Fällen Aussicht auf Erfolg, in welchen
die wenig buchtige Gestalt der üterushöhle eine gründliche Aus- i
kratzung auch wirklich ermöglicht. Gangrän der Fibrome nadi j
diesem Verfahren ist wohl nur dann zu befürchten, wenn durch das '
Curettement ihr Stiel verletzt, oder sie selber zum Teil aus ihrer
Verbindung mit der Uteruswand gelöst wurden.

Erzielt man mit allen diesen Verfahren keine Besserung der
Blutungen oder sind dieselben überhaupt sehr heftig, so denke man
stets noch daran, dass es sich wahrscheinlich um einen
Polypen (Schleimhautpolyp oder gestieltes Myom) handele und
schreite zur Erweiterung des Cervicalcanals, um die Austastung der
Uterushöhle mit dem Finger vorzunehmen. Allein schon die Ane-
rottung des Polypen, welche nach den oben gegebenen Anweisungen
erfolgt, genügt oft, um der Patientin ihre volle Gesundheit wiede^
zugeben.

Einzelne der anderen Symptome machen noch eine besondere
Behandlung erforderlich. Gegen die Schmerzen verordne nun
feuchtwarme Umschläge, Sool- oder Moorbäder, bei sehr heftigen
Schmerzanfällen Morphium. Eine hinzugetretene Cystitis ist mit den
bekannten Mitteln zu behandeln. Ausserdem sorge man für regdr
massige Stuhlentleerungen und verordne passende Bewegungen ii
freier Luft. Durch zweckmässige, nahrhafte luid leicht verdaulicto
Kost, darch den Aufeuhalt an der See oder im Hochgebirge, sowie
durch Verabreichung von Eisenpraeparaten sucht man die Folgei
des Blutverlustes zu beseitigen.

2. Adenomyoma.

Die Untersuchungen von Becklinghausen's (Adenoroyonaft

— 147 —

und Cystadenome der Uterus- und Tubenwandung. Berlin 1896.)
haben gezeigt, dass gewisse Geschwülste des Uterus, welche auf eine
lein äusserliche Betrachtung hin als Myome aufgefasst werden könnten,
einen andern Ursprung und einen anderen anatomischen Bau be-
sitzen als die Myome. Sie besitzen die Eigentümlichkeit, in ihre
aus Myofibromge webe bestehende Grundsubstanz Partieen von drüsigem
Gewebe (Adenom) einzuschliessen. Dieses Drüsengewebe besteht aus
gewundenen epithelialen Kanälen, welche infolge eintretender Re-
sorptionsbehinderung zur Bildung von Retentionscysten (Cystadenome)
im Inneren der Geschwülste Veranlassung geben können. Die epithe-
lialen Kanäle können aber auch carcinomatös degeneriren und
in der bei dem Carcinom beschriebenen Weise schrankenlos in die
Umgebung hineinwuchern. Die Adenomyome sitzen entweder in dem
peripheren Teil der Uteruswandung, vorzugsweise in der dorsalen
Wand und in den Tubenwinkeln, und sind in diesem Falle aus den
Resten der Wol ff 'sehen Körper bezw. des Wo Iff 'sehen Ganges
hervorgegangen; oder sie sitzen central in der vorderen, hinteren oder
seitliehen Uteruswand und leiten dann den Ursprung ihres Adenom-
gewebes von der Schleimhaut des Uterus ab, mit welcher es auch
noch in Verbindung steht. In beiden Fällen aber sind die Wucherungs-
vorgänge an den Drüsenschläuchen das primäre, die ihrereeits
erst secundär eine Hypertrophie des umliegenden Uterusgewebes
nach sich ziehen; diese secundäre Wucherung des Muskel- Binde-
gewebes liefert alsdann das Stützgewebe der Geschwulst (von
fiecklinghausen).

Die von der Uterusschleimhaut ausgehenden Adenomyome werden
zaweüen schon auf früher Stufe entdeckt, noch ehe eine erhebliche
Hyperplasie von Myo-Fibromgewebe stattfand, sowohl im Bereich
des Corpus wie der Cervix, und sind als Adenomknoten der Uterus-
wand bekannt. Diese Adenoraknoten, welche somit aus einer. An-
häufung von gewucherten und geschlängelten drüsigen Hohlräumen
innerhalb der Tunica muscularis bestehen und mit der Schleimhaut
zasammen hängen, sind aber als maligne Neubildungen zu betrachten,
jBelbst wenn ihr Epithel noch keine carcinomatöse Entartung zeigt,
eben wegen ihrer'grossen Neigung, in Carcinomgeschwülste überzugehen.
Für die Behandlung aller dieser Geschwülste gelten zugleich
die unter Myoma und Carcinoma Uteri gegebenen Anweisungen.

10*

- 148 —

3. Carcinoma uteri.

Das Uteruscarcinora ist ebenso folgenschwer für den Gesammt-
organismus wie das Carcinom anderer Organe und zeigt einen ganx
ähnlichen klinischen Verlauf: schrankenloses Uebergreifen auf dts
Nachbargewebe und Bildung von Metastasen, welche die Tätigkeit
der verschiedenen lebenswichtigen Organe untergraben.

Die ürsprungsstätte des Gebärmutterkrebses bilden vorzugsweise
das Epithel der Schleimhautoberfläche sowie das der
Drüsen.

Beide Epithelarten sind gleichwertig, und die aus ihnen hervor-
gehenden Carcinome zeigen zugleich den analogen anatomisdien

^^//ri^iÄ*

-Tf^^V

Fig. 39. Carcinoma mncosae Corporis uteri. (Flemming'sche I^ang; Vergr. etwa 250.)
l.-^l. Erweiterte, mit epithelioidea Zollen gefüllte Drüsen (Carcinomnester) ;

2. Zwischendrüsengewebe.

Bau; das Carcinom des Oberflächenepithels fängt mit drüsen-
ähnlichen Einstülpungen an (Hofmeier), die in derselben Weise
weiter wuchern, wie die aus den Drüsen hervorgegangenen Zapfen«
Ob ein Carcinom aus normalen Uterusdrüsen sich entwickelB
kann, bleibt noch dahingestellt. In der Regel aber geht eine Ver-
änderung an den Drüsen voraus, die darin besteht^ dass sie an Linge

— 149 —

zunehmen und nun stark geschlängelt erscheinen; sie treiben als-
dann nach allen Seiten hin Fortsätze hervor und können in dieser
Weise das Aussehen eines unentwirrbaren Knäuels erhalten (Fig* 35).
Innerhalb der Drüsen wuchert dazu das Epithel und wird mehr-
schichtig. Die Zellen können zunächst ihre cylindrische Gestalt be-
halten, wandeln sich aber alsbald in grosse polyedrische Zellen um,
welche zuletzt das ganze Drüsenlumen ausfüllen. Dasselbe erweitert
sich, das interglanduläre Gewebe wird zusammengedrängt, und auf
Schnitten durch die krebsig degenerirte Stelle besteht die Schleim-
haut aus dicht aneinander liegenden, mit mehrkantigen Epithelzellen
ausgefüllten Hohlräumen, deren Wand anfangs von der Basalmembran
der Drüsen gebildet wird. Zwischen den Hohlräumen, den erweiterten
Drüsen, finden sich noch spärliche Bindegewebszüge: die Reste des
interglandulären Gewebes (Fig. 39). Diese entarteten Drüsen wachsen

-_^- " T^ 'V

Fi?- ^- Carcinoma coiU uteri. Schnitt dorch die Cervixwand (Flemmlng'sche Lösung,
arhvache Vergrösserung). 1. 1. Caroinomnester, deren epitheliale Massen zum Teil in
Zerfall sind. 2. Gewebe der Cervixwand.

laufhaltsam weiter, ihre Wandungen werden durchbrochen und die
itheliale Neubildung treibt überallhin immer neue Fortsätze, von

— 150 —

welchen die tiefer liegenden alsdann auch in die Uterusmuskulatur
eindringen (Fig. 40). Infolge dieser Wucherungsvorgänge bildet sieb ein
Knoten in der Schleimhaut, welcher einerseits in die Uterushöble
vorspringt und andrerseits in die Uteruswand hineinragt Obwohl wir
nach den Untersuchungen von Petersen (Chirurgen-Congress, Berlin
1903) wohl annehmen müssen, dass die meisten Carcinome unicen-
trisch wachsen, so kann ein Carcinom mitunter anfangs doch auch eine
flächenhafte Verdickung der Schleimhaut darstellen, wenn es nämlich
vorwiegend die Oberfläche entlang sich ausbreitet In beiden Fällen
beginnt die Neubildung alsbald an ihrer Oberfläche zu zerfallen.
während sie gleichzeitig weiter in die Uteruswand hineinwuchert,
die muskulösen und bindegewebigen Bestandteile derselben zer-
störend. Gleichsam zum Schutz gegen den vordringenden Feind
beginnt die Muscularis zu hypertrophiren , so dass die Uteruswand
verdickt erscheint Diese Verdickung findet auch bei Collumcarcinom
statt, so dass das Corpus uteri auch hier sich vergrössert anfühlt
Sobald nun die Zapfen besonders in die Lymphgefässe hinein-
wuchern, werden Partikelchen losgerissen und mit dem Gewebe-
strom fortgeschwemmt, um dort, wo sie haften bleiben, weiter zu
wuchern und neue Geschwülste (Metastasen) hervorzubringen. Bei
ihrer Verbreitung auf dem Wege der Lymphbahnen werden die los-
gelösten Teilchen von den ersten Lymphdrüsen, welche sie za
passiren suchen, zurückgehalten und verursachen carcinomatöse De-
generation derselben. Die ersten aus den von der Cervix uteri
kommenden Lymphgefässen sich entwickelnden Lymphdrüsen gehören
dem Plexus iliac. externus an und liegen an der Seitenwand des
Beckens in der Furche zwischen A. und V. iliac. externa und unter-
halb der V. iliac. ext. bis zu A. hypogast. Die aus dem Fundus
uteri hervorgehenden Lymphgefässe ziehen zu den an der Vorder-
fläche der Aorta descendens und V. cava infer. liegenden Lymph-
drüsen (Plexus lumbalis); einige aus der Gegend des Fundus uteri
entstammende Lymphbahnen ziehen das Ligament teres entlang w
den Inguinaldrüsen. Das Carcinom wuchert aber auch unabhängig
von den Lymphbalmen per contiguitatem auf die Scheide und in das
Beckenzellgewebe hinein und geht alsdann auf die Nachbarorgane
über, das Becken schliesslich mit carcinomatösen Massen ausfüllend,
die den Uterus überall uraschliessen. Durch den immer weiter

— 151 —

ortschreitenden Zerfall der älteren Partien der carcinomatösen Neu-
)ildung entsteht eine grosse jauchende Höhle; es kommt zu Perfo-
rationen in Harnblase und Mastdarm, so dass die Kranke in einem
höchst bejammernswerten Zustande sich befindet.

Besonders das CoUumcarcinom ist es, welches die Neigung zeigt,
auf die Basis des breiten Mutterbandes überzugreifen; und da grade
liier die Lymphstämme sammt den Yenen den Uterus verlassen
ist es das natürlichste, anzunehmen, dass grade diese Gefässgebiete
der Ausbreitung des Carcinoms besonders Vorschub leisten.

Als eine anatomische Abart des Uteruscarcinoms ist der in
einigen wenigen Fällen gefundene Hornkrebs zu betrachten, bei
welchem das Oberflächenepithel in Plattenepithel sich verwandelt,
▼on welchem aus Zapfen zerstörend in die Schleimhaut und die
Cterusmuskulatur vordringen; die Epithelzellen zeigen dabei grosse
IJeigung zur Verhornung unter Bildung der bekannten Krebsperlen,
©er Hornkrebs kommt fast nur bei Frauen jenseits des Klimac-
terium vor; bemerkenswert ist, dass in 3 Fällen gleichzeitig Pyo-
inetra vorlag.

Der Hornkrebs darf nicht mit der gleichfalls seltenen, aber gut-
artigen Umwandlung des Cylinderepithels in Plattenepithel, Ichthyosis
Uteri (Zell er), welche auch bei Kindern vorkommt (v. Fried-
linder), verwechselt werden.

Ausser dem Oberflächenepithel und dem Epithel der Drüsen des
Ridometrium kommen noch als Ursprungsstätten des Carcinoms in
Betracht: das Epithel des verödeten Wo Iff 'sehen Ganges, dessen
Beste man zuweilen in der Uteruswand bis in die Gegend der
Bortio vaginalis verfolgen kann, und das Endothel der Gefässe. In
Welchem Grade die beiden letztgenannten Epithelarten an der Ent-
stehung des Carcinoms sich beteiligen, lässt sich noch nicht mit
Bestimmtheit entscheiden.

Zu bemerken ist noch, dass in der Umgebung eines Carcinoms
[Facherungen des Epithels vorkommen, die wohl infolge der
lurch das Carcinom gesetzten Reizung entstanden sind, die aber, wie
^etersen und Wertheim zuerst festgestellt haben, nicht als car-
Domatöse Veränderungen gelten können. Bei gleichzeitig be-
ehender Schwangerschaft sind diese »gutartigen« Epithelwuche-

— 152 —

rungen zuweilen besonders ausgesprochen und können dann wohl
irrtümlicherweise für carcinomatöse Neubildungen gebalten werden.

Dem Sitze entsprechend unterscheidet man ein Carcinoma
corporis uteri und ein Carcinoma colli uteri.

Das Carcinoma colli wird von vielen Autoren in zwei Formen
geschieden: das Cervix- und das Portiocarcinom (Cancroid). Der
Unterschied zwischen diesen beiden Formen wird indessen nur
dadurch bedingt, dass im ersten Falle das Carcinom im geschlossenen
Cervicalkanal, im zweiten auf der evertirten Cervixschleimhaut hä
eingerissenem Muttermunde sich gebildet hat Indem hier infolge
des Ectropium das Carcinom frei nach aussen wachsen kann, erhalt
es eine eigenthümlich stark zerklüftete Form, die zu der Bezeichnung
Blumenkohlgewächs geführt hat. Die Ursprungsstätte des Car-
cinoms aber ist in beiden Fällen dieselbe, nämlich das Epithd
der Cervixschleimhaut bezw. das der Cervicaldrüsen.

Auf eine besondere Form der Cervixcarcinome hat Gebhard
(Patholog. Anatomie der weiblichen Geschlechtsteile, Leipzig 1899)
aufmerksam gemacht. Bei dieser Form (malignes Adenom der
Cervixdrüsen) ist die ganze Cervixwand mit Drüsen von typischem
Bau durchsetzt; die Drüsen sind vielfach verzweigt, und mit einander
kommunicirend, bisweilen cystisch erweitert. Das Epithel bleibt
lange einschichtig, wird später aber mehrschichtig, wodurch «
sich als Carcinom kundgiebt.

Das Carcinoma uteri ist an kein bestimmtes Alter gebunden;
es kann bereits in sehr jugendlichem Alter auftreten; jedoch wirf
das mittlere und höhere Alter häufiger davon befallen. Je jünger das
Individuum, um so schneller schreitet das Wachstum des Carcinoms fort

Die Conceptionsfähigkeit wird jedoch durch ein Carcinom nicht
aufgehoben.

Das erste, jedem Cai'cinom eigentümliche Symptom, ist die
Blutung. Dieselbe ist in der Regel andauernd, auf alle KUle abtf
unregelmässig, oder tritt, wie bei Carcinoma colli, in verstärktem
Maasse erst unmittelbar nach dem Coitus auf.

Die Blutung wird anfangs hervorgerufen durch das Platzen von
kleinen Blutgefässen in der hyperämischen Schleimhaut der Neubildung
selber oder deren Umgegend, später durch Abbröckelung von
zerfallenen Massen an der Oberfläche der Neubildung. Hat der

— 153 —

fall bereits eine etwas grössere Ausdehnung erlangt, so tritt eine
jretion aus den wunden, frei gelegten Carcinomraassen auf, welche
h durch Ausfluss kundgiebt; derselbe ist wässerig, durch die
imischung von Blut fleischwasserähnlich und durch den Gehalt an
rfallenen und zersetzten Geschwulsteilen trübe, eiterähnlich und
elriechend. Dieser Ausfluss ist hauptsächlich Schuld an der immer
jhr sich geltend machenden Appetitlosigkeit, welche in Verbindung
it dem Blutverlust die Kachexie bedingt.

Schmerzen fehlen im Anfangsstadium des Carcinoms und treten
5t ein, wenn die Neubildung auf die Umgebung des Uterus über-
gangen ist. Im letzten Stadium der Erkrankung aber, wenn das
nze Becken von Carcinommassen ausgefüllt ist und die grossen
srvenstämme einem stärkeren Druck seitens der Neubildung ausgesetzt
5rden, sind die Schmerzen äusserst heftig und strahlen selbst in die
luchdecken, den Rücken und die Beine aus. Durch Druck auf die
■eteren kommt es zu Stauung des Urins und infolgedessen zu
ronischer Uraemie, welche nach Gussero w die häufigste Todesursache
i Uteruscarcinom bildet.

Da hier das Leben der Patientin allein von einer frühzeitigen
iagnose abhängig ist, so folgt daraus, dass man bei jeder unregel-
issigen Blutung in erster Linie an Carcinom denken muss und nicht
er eine andere Ursache der Blutung annehmen darf, bis Carcinom
stimmt ausgeschlossen ist. Das Portiocarcinom ist am leichtesten

diagnosticiren, da man es unmittelbar fühlen kann. Die
rankheit kann beide Muttermundslippen gleichzeitig befallen, aber
enso häufig ist auch nur die eine derselben erkrankt. Die Portio
er die eine Lippe ist dann stark verdickt, vergrössert, und ragt
It höckeriger, unebener Oberfläche, die bei Berührung leicht
atet, weit in die Scheide hinein; dieser Befund giebt ein so
aracteristisches Bild, dass es von dem, der es nur einmal kennen
lernt hat, nicht leicht mit etwas anderem verwechselt werden kann,
hwieriger ist es, das Anfangsstadium zu erkennen. Da eine
tropiumerosion sich in ein Carcinom verwandeln kann, so ist,
5 Seite 116 bereits erwähnt, ganz besonders auf die Beschaffenheit
jher Erosionen zu achten und bei stark zerklüftetem und lebhaft
ötetem Aussehen derselben eine Probeexcision behufs mikros-
ischer Untersuchung vorzunehmen. Findet sich dabei eine knoten-

— 154 —

artige Wucherung im Bereich der Erosion und fühlt dazu die Um-
gebung derselben sich hart und infiltrirt an, so handelt es sich
unzweifelhaft um Carcinom.

Eine Verwechslung von beginnendem flächenhaften Carcinom
mit einem specifischen syphilitischen Oeschwür ist möglich. Letzteres
aber sitzt an der Aussenseite der Portio, ist vertieft und hat
ziemlich scharfe Ränder, und um das Geschwür herum ist die Schleim-
haut der Portio von gesundem Aussehen. Die Anamnese giebt nicht
immer den erwünschten Aufschluss, da die Patientin früher
syphilitisch gewesen sein und gegenwärtig doch an Carcinom leiden
kann.

Im Gegensatz zum Carcinom besitzt der Geschwürsgrund bei
Ulcus molle ein speckiges Aussehen, und ist nicht hart und iiH
filtrirt; nach Winter bilden zudem für Ulcus molle die Multiplicität, i
das Vorkommen von Kontaktgeschwüren sowie das gleichzeitige Auf- '
treten von ähnlichen Geschwüren in der Vagina und vor allem an :
den äusseren Genitalien ein ziemlich sicheres Kennzeichen.

Ein die Portio unterminirendes Cervixcai'cinom, das im Begriff
steht, nach aussen durchzubrechen, kann viel eher das Aussehen
einer syphilitischen Neubildung erzeugen als das Portiocarcinom,
und man darf nicht eher mit der Diagnose Syphilis sich beruhigen^
bis die sorgfältige Untersuchung der Cervicalhöhle ein dort sitzendes
Carcinom ausschloss.

Tuberkulöse Geschwüre sind selten, können aber einem Cardnom :
ganz ähnlich sein.

In vielen Fällen aber wird man, sei es, dass Carcinom, Tubw-
kulose oder Syphilis vorliegt, immer erst durch die mikroskopisciie
Untersuchung eines ausgeschnittenen Stückchens die Diagnose er-
härten können.

Schwieriger jedoch ist die Diagnose eines Cervixcarcinoms, bei
welchem die Portio lange ihre natürliche Beschaffenheit und der :
Muttermund sein gewöhnliches Aussehen als geschlossenen Quersptlt
beibehielt Übt man hier aber mit der Fingerspitze einen stärkeren
Druck gegen den Muttermund aus, so weicht derselbe bei länger
bestellendem Carcinom auseinander, und die Fingerspitze dringt falb
der Zerfall desselben schon weiter vorgeschritten war, in eine Höhle

— 155 —

■it rauher, zerklüfteter Wandung ein, die keinen Zweifel mehr über
fift Natur des Leidens übrig lässt.

Ist aber der Zerfall nur wenig erst vorgeschritten, handelt es
■eh noch um dasjenige Stadium, welches von einigen Autoren mit dem
Bfaunen des infiltrirenden Carcinoras belegt worden ist, so fühlt sich
Kb Wandung des Cervicalcanals nur starr, hart und uneben
■Aekerig an, von einer Höhlenbildung ist noch nichts zu spüren.

Das Carcinom kann das Cervixgewebe aber auch schon erheblich
Bflrstört und die Portio ziemlich weit unterminirt haben, ehe es
■l^eDd welche auffällige Veränderungen an der Aussenseite derselben
iMFromift; daher sollte man bei der Untersuchung einer Kranken

en Blutungen es nie unterlassen, einen Druck mit der Finger-
gegen den äusseren Muttermund auszuüben; unter Umständen
Briiogt es dadurch sofort, die richtige Diagnose zu stellen. Bei
■PBoiger weit vorgeschrittener Erkrankung fehlt jedoch die Durch-
gingigkeit des Muttermundes, und hier giebt nur das Probe-
Änrettement die Handhabe zur Erlangung der richtigen Diagnose.

Am schwierigsten aber ist es, das Carcinoma corporis zu diagnosti-
Aen, da man es weder sehen noch fühlen kann. Der Möglichkeit einer
l^iBrweehslung mit einem zerfallenen submucösen Myom ward bereite
Bedacht Blutungen jenseits des Klimakterium jedoch müssen Verdacht
torf Carcinom rege halten. Allerdings kommen wohl bei älteren Frauen^
panseits des Klimakterium, Blutungen vor, welche lediglich auf Endo-
metritis beruhen. In der grössten Mehrzahl der Fälle aber ist hier die
Blutung auf Carcinom zurückzuführen. Ich habe durch Herrn Cand.
ifted. Ludwig das Material der Abteilung daraufhin untersuchen
liHsen; unter 4400 Kranken fand er nur 11 Fälle von postklimak-
terischer Endometritis; unter den Ursachen für Blutungen bei Frauen
Kber 49 Jahre wurde Carcinom 10 mal so häufig als Endometritis
konstatirt Da man der Blutung nicht ansehen kann, ob sie einer
tealignen Erkrankung der Schleimhaut entstammt, so muss man es
■ish zur Regel machen, bei jeder Metrorrhagie älterer Frauen eine
Ausschabung der Uterushöhle vorzunehmen, um über die Natur des
(tidens Aufschluss zu erhalten. Die Auskratzung soll nur dann
Ms >Probecurettement« ausgeführt werden, wenn mit den ersten
^cbabuDgen sofort grosse Bröckel und Gewebsmassen herausbefördert
irerden, welche die Diagnose einer malignen Erkrankung wahr

— 156 —

scheinlich machen. In allen anderen Fällen aber soll man dia
Uterushöhle überall und genau curettiren, damit der Eingriff zugldckj
als Therapie diene, falls die Untersuchung der ausgekratzten Schleinh
hautstücke nur eine gutartige Erkrankung ergeben sollte. Die E^
Weiterung des Cervicalcanals und Austastung der Uterushöhle m3
dem Finger lassen sich, so wertvoll diese Hilfsmittel in vielen Fälh<
auch sind, bei einem unvergrösserten senilen Uterus nicht ausführen

Ueber die Technik des Curettement siehe Seite 107.

Auf alle Fälle aber hat eine mikroskopische Untersuchuo|
der ausgekratzten Massen stattzufinden. (Ueber die Technik m
Seite 39.)

Das Carcinom giebt sich durch die oben beschriebenen Vei
änderungen an den Drüsen kund. Auf dem Querschnitte erweis
sich die vergrösserten, mit epitheloiden Zellen angefüllten Drüsen i
typische Carcinomnester (Fig. 39).

Ein Carcinom darf mikroskopisch nur dann diagnosticirt werdi
wenn deutliche Epitheluester in der Schleimhaut und, wenn möglic
auch in der Muskulatur sich nachweisen lassen. Einige Autoren allei
dings sehen das Vorhandensein von Epithelnestern allein in d«
Schleimhaut für die Erhärtung der Diagnose als unzureichend
sondern fordern den Nachweis entarteter Drüsen auch in der Muski
latur, indem indertat Fälle bekannt geworden, welche in der ai
kratzten Schleimhaut Drüsen mit der gedachten Entartung zeigt«
während der hierauf hin exstirpirte Uterus eine vollkommen gesum"
glatte Innenfläche darbot, so dass die Entfernung desselben nicht nol
wendig gewesen wäre. Solche Fälle beweisen aber keineswegs, d«
die Diagnose Carcinom falsch war, sondern allein nur, dass die K
bildung vorläufig auf die Schleimhaut sich beschränkte und mit dl
Curette zufällig vollkommen hätte entfernt werden können.

Eine Verwechselung der Carcinomnester mit anderen Bildung*
ist möglich. Zuweilen sind mir Präparate zur Begutachtung vM
gelegt worden, in welchen quergetroffene Bündel glatter Muskelfas«
für Carcinomnester gehalten wurden. Dass dem weniger Geübten
solche Verwechslung unterlaufen kann, ist sehr wohl denkbar. Ind<
die Muskelbündel der Uteruswand von bindegewebigen Zügen
geben sind, ist, falls zufällig der Schnitt die Muskelfasern quer ui
durch den Kern traf, das Bild eines Carcinomnestes fertig.

— 157 —

nstand aber, dass man ähnliche Bilder überall und an den ver-
biedensten Stellen der üteruswand finden kann, dass femer die
Seilen € (das heisst die Querschnitte der Muskelbündel) klein und
»Q ziemlich regelmässiger rundlicher Gestalt sind und in vielen
tn ihnen der Kern fehlt, endlich das Fehlen ähnlicher J^ester in
ff unmittelbaren Umgebung des gefundenen werden bei aufmerk-
mer Betrachtung vor Verwechslung schützen.

Auch die nach einem Abortus zurückgebliebenen Deciduareste
id die grossen deciduaähnlichen Zellen, welche bekanntlich zu
ier Zeit des geschlechtsreifen Lebensalters, besonders zur Zeit der
enstmation, in der üterusschleimhaut vorkommen, können Irrtümer
ranlassen. Falls einige Bindegewebsfasern, die ebenfalls zum nor-
den Bestandteile des Zwischendrüsengewebes gehören, durch oder
a die Anhäufungen von Deciduazellen laufen, können dadurch
Ider zustande kommen, die mit Carcinomnestern Aehnlichkeit haben.
BT Umstand aber, dass die Drüsen keine oder nur die der Endo-
rtritis eigentümlichen Veränderungen zeigen, und dass das Epithel
r Drüsen überall unverändert ist, schliesst Carcinom aus.

Endlich können tangentielle oder durch den Boden der Drüsen
bende Schnitte bei jeder mikroskopischen Untersuchung von Endo-
stiium epitheliale Nester vortäuschen. Die Kleinheit der Zellen
loch, sowie die geringe Zahl der weit auseinander liegenden »Nester«
td die geringfügigen Veränderungen an den Drüsen selber werden
r Irrtümern bewahren.

Die einzige Behandlung, welche bei Carcinom zur Heilung
bren kann, ist die operative Entfernung der Neubildung. Yoraus-
tzung ist dabei, dass man noch im Gesunden operiren kann. Bleiben
er auch noch so kleine Epithelnestchen zurück, so bildet sich über
12 oder lang von neuem ein Carcinom an der Operationsstelle:
I Becidiv. Waren bereits Carcinompartikelchen in die Lymphdrüsen
icbwenimt, so treten in diesen und an anderen Körperteilen
f dem Wege des Lymphstromes carcinomatöse Wucherungen,
(tastasen, auf.

Weiche Operation am sichersten zum Ziel, zu vollkommener
grottuDg des Carcinoms, führt, ist abhängig von dem Sitze und
Ausdehnung desselben.
Bei Carcinoma corporis ist, darin sind Alle einig, die Entfernung

— 158 —

<les Uterus das allein richtige Verfahren. Bei dem Collumearckjoa
hingegen sind die Meinungen über das Verfahren noch sehr geteilt
Einige Operateure wie Gusserow, Martin u. A. raten, auch hier,
<]ie Totalexstirpation des Uterus auf alle Fälle vorzunehmen; aodo«
wie Hofmeier, Winter u. A. führen die Totalexstirpation nur W
dem im geschlossenen Cervicalcanal sich entwickelnden sog. Cerxii^ -
oarcinom aus, halten aber bei dem sog. Fortiocarcinom die Am]
tation des Collum, ev. die hohe Amputation nach Schroeder
ausreichend. Es unteriiegt wohl auch keinem Zweifel, dass man
wenig vorgeschrittenem Fortiocarcinom, bei knopfartigen Wui
Tungen desselben mit gut zu übersehenden Grenzen der Neubildi
mit der Amputatio colli alles krankhafte Gewebe radical zu entfenm
imstande ist.

Es bleibt aber zu bedenken, dass man bei einer partielkl
Operation grosse Strecken vom Mutterboden des Carcinoms,
das Epithel des Endometrium und der Drüsen zurücklässt, ein Ui
stand, der vielleicht später höher oben eine carcinomatöse Entartw
auftauchen lässt, indem dieselbe unbekannte Ursache, welche im Bi
reich der Cervix das Carcinom erzeugte, auch weiterhin ihren
heilvollen Einfluss geltend machte. Daher bietet die Entfernung
gesamniten Organs, selbst bei weniger vorgeschrittenem Cardool
immer doch die grössere Sicherheit.

Die Totalexstirpation des Uterus aber hat dann nur einen Sni
wenn man mit ihr das Carcinom auch wirklich radical entferni
kann. Das zu entscheiden ist nicht immer ganz leicht, und es
nur zu natürlich, dass man mit Bezug auf die Operabilität geni
ist, die Grenze eher zu weit als zu eng zu ziehen. Selbstredf
ist zuvor eine genaue Untersuchung in Narcose durchaus erfoi
lieh. Als Regel gilt nun, dass die Operation nur eine geringe
sieht auf dauernden Erfolg bietet, sobald das Carcinom das Pi
metrium bereits erreicht hat Ist das erst geschehen, so sind die
dingungen für ein schnelles Fortschreiten des Carcinoms die
Lymphgetässe entlang möglichst günstig. Die fühlbare Grenze
Neubildung giebt hierbei jedoch gar keinen Aufscbluss über
wirkliche Ausdehnung derselben; im Gegenteil stets hat bis jetzt
Erfahrung gezeigt, dass in allen Fällen, in welchen das Paramel
zur Zeit der Operation bereits ergriffen war, ein Recidiv sehr

— 159 —

b einstellte, selbst wo man zuversichtlich und bestimmt alles Krank-
Fte aus dem Parametriura ausgerottet zu haben glaubte. Gelingt
jedoch, den Uterus mittels Eugelzangen soweit herabzuziehen, dass
) Portio in dem Scheideneingange sichtbar wird, und fühlt man
fder von der Scheide noch vom Rectum aus Knoten oder strang-
•mige Resistenzen zu beiden Seiten des Uterus, so ist die Total-
stirpation des Uterus berechtigt und auch angezeigt, obwohl
m mit dem ebengenannten Befunde noch lange keine Gewähr hat,

das Parametriura auch wirklich frei ist.
Lässt sich der Uterus nicht herunterziehen, selbst nicht in
urcose, und fühlt man vom Rectum aus derbe, höckerige Massen
d Stränge, die vom Carcinom nicht sich abgrenzen lassen und bis

oder gegen die Beckenwand sich erstrecken, so ist eine voll-
[nmene Ausrottung des Carcinoms so gut wie ausgeschlossen.
lerdings machen sich in den letzten Jahren Bestrebungen geltend,
ch solchen Fällen operativ beizukoramen und zwar durch Ausrottung
irohl des carcinoraatösen Uterus wie des pararaeti*anen Gewebes
t den innerhalb der Ligg. lata und an der seitlichen Beckenwand
genden Drüsen einerseits durch die Laparatomie (Rumpf, Kell/,
Brtheim. Mackenrodt), andrerseits auf dem Wege durch die
beide nach vorangegangener ausgiebiger Durchschneidung des Becken-
dens (Schuchardt). Die Erfolge jedoch waren bisher nicht grade
IT ermutigend; nicht allein die Sterblichkeit nach der Operation
ir eine verhältnissmässig grosse, sondern auch die Zahl der dauernd
heilten anscheinend nur eine geringe. Aus diesem Grunde ver-
Iten sich die erfahrensten Gynaekologen Deutschlands noch zurück-
Itend diesen erweiterten Operationen gegenüber. S c b au ta (Monatsch.
Beb. u. Gyn. Bd. 15) verwirft die abdominale Totalexstirpation bei
rcinom einmal wegen der Inx^onstanz der Drüsenbefunde, und weil
Irerseits in den Lymphgefässen doch Carcinomkeime sich vorfinden
loen. Auch ist der Beweis nicht erbracht, dass gerade die Fälle,
denen Drüsen carcinomatöser Natur entfernt wurden, recidivfrei
*ben.

In den Fällen, in welchen man auf die radikale Operation
ziehten muss, suche man mit scharfem Löffel und Ferrum candens

Carcinommassen soweit zu entfernen, als es unter Schonung der
bbarorgane möglich. Mit dem glühenden Eisen wird man etwaige

— 160 —

stärkere Blutungen hierbei stets stillen können. Zugleich schützt
man Vulva wie Vagina gegen die ausstrahlende Hitze dorch Ein-
führung von Simon 'sehen Specula And häufige Berieselung mit
kaltem Wasser. Die durch die Entfernung der zerfallenen Carcinom-
massen gesetzte Höhle wird darauf mit Jodoformgaze ziemlich fest
ausgestopft; die Nachbehandlung besteht in 24 stündigem Wechsel der
Gaze bis zur völligen Reinigung der Wunde. Durch die infolge des
Oewebsausfalls eintretende narbige Schrumpfung wird die Höhle
nach der Scheide hin meist nahezu geschlossen, so dass man um den
kleinen Eingang zur Höhle herum überall nur glatte Scheidenschleinh
haut zu sehen bekommt. Secretion und Blutungen hören für einig»
Zeit auf, und die Kranken erholen sich anscheinend vorübergehendi
während das Carcinom innerhalb des Beckens unaufhaltsam zerstörend
weiter schreitet. Bei sich wiederholendem Durchbrach des Carcinomt
in die Scheide kann man die Auskratzung und die Behandlung mit
Ferram candens erneuern. Im übrigen lassen sich durch eine alte
5 Tage zu wiederholende Einführung von Oaze, welche mit Jodo-
form-Tannin imprägnirt ist, die Secretion sowohl wie der üble Ge-
ftich in Schranken halten.

Bei den gegen das Carcinom empfohlenen innerlichen und
localen Mitteln handelt es sich lediglich um Falliativmittel; da immer
neue Mittel erfunden werden, so sei auf ihre Aufzählung verzichtet
Die Condurangorinde, welche seinerzeit mit Unrecht als carcinon*
heilend so warm empfohlen wurde, hat allein als ein Stomachiciui
sich gut bewährt; man verordne:

Gort. Condurango 50; maeera pr. horas XII c. Aq. q. s., deindl
coque ad remanent. 300; add. Syr. chinae (simpl.) 25. Alle 2 Stundet
ein Esslöfifel.

Gegen die Schmerzen muss man Morphium (muriatic.) ▼€^
ordnen, 0,005—0,01 pro dosi in Pulvern mit Sacchar. 0,3; abenll;
1 oder 2 Pulver; später wird man subcutane Morphiuminjectiontf
nicht entraten können. Selbstredend ist auch für Regelung der Dam*
tätigkeit sowie sonst in jeder Weise für das Wohlbefinden du
Kranken Sorge zu tragen.

Ist der Fall zur Totalexstirpation geeignet, so wähle man d»^
ursprünglich von v. Langen beck angegebene, von R6camier,
Schroeder, Gusserow, Olshausen, Martin u. A. geübte Methode^

— 161 —

e, auf anatomischer Basis beruhend, Gewähr leistet für einen mög-
geringen Blutverlust und für eine glückliche Beendigung der Ope-
1. Handelt es sich um ein Portiocarcinom , so ist unmittelbar
r das krankhafte Gewebe zu entfernen und die Wunde zu ver-
i, um während der Operation keine zersetzten Carcinomteile
das ganze Operationsfeld zu verschmieren und so eine septische
don herbeizuführen.

Technik der Exstirpatio uteri vaginalis. Die Total-
pation des Uterus auf dem Wege durch die Scheide fängt,
iviel ob sie wegen Carcinoms oder einer anderen Neubildung
jführt wird, mit der Eröffnung der Plica vesicouterina an.
Ist zweier Hakenzangen wird die Portio stark abwärts gezogen,
die Scheidenwand 1 — 2 cm über dem äusseren Mutter-
le (bezw. am Rande der durch die Abtragung des Carcinoms
gten Wunde) von einer Seite zur andern durchschnitten und
iem Finger zurückgeschoben. Legt man den Scheidenschnitt
>ch, nämlich jenseits des Scheidengewölbes an, so läuft man
ir, die Blase zu treßen. Auch für den Fall, dass das Carcinom
ie vordere Scheidenwand sich erstrecken sollte, hat man dessen
zu erinnern, dass an dieser Stelle ein zu tiefer Schnitt wieder
lam blase treffen könnte. Um dieses zu vermeiden, muss man,
hl jenseits des Scheidengewölbes mit dem Schnitt anfangend,
der Portio hin die infiltrirte Scheidenschleimhaut loslösen, bis
hinter der teilweise mit herabgezogenen Blase angelangt ist.
Theitshalber kann man mittels eines in die Harnblase eingeführ-
3atheters dieselbe hochdrängen lassen.

Nachdem die Scheidenwand durchschnitten und zurückgeschoben
en, durchtrennt man mittels Scheere schichtweise das Muskel-
Bindegewebe bis auf die Fascia endopelvina (uteri); alsdann
bt man auf dieser die Blase mit der Fingerspitze 1 — IY2 — 2 cm
8 Höhe und sucht, dicht an den Uterus sich haltend, mit einer
)tte die Plica vesicouterina herabzuholen und zu eröffnen (Tafel
;. 1). Nicht immer gelingt es, die Plica sofort zu fassen, und
selten muss man mehrmals mit der Pincette eine Falte hervor-
a und einschneiden, bevor man die richtige trifPL Man unter-
jedoch ein langes Bohren mit der Fingerspitze, indem dadurch
eritonaeum nur unnötigerweise in grosser Ausdehnung von der

Nft^el, Oynlkologie. 2. Aafl. 11

— 162 —

vorderen üteruswand losgelöst wird, ohne eine Erleichterung für di<
Eröffnung der Plica zu schaffen.

Ist so die Bauchhöhle geöffnet, so wird der vordere Rand dei

Plica vesicouterina mit dem vorderen Bande der Scheidenwaoc

durch 3 — 4 Knopfnähte vernäht, so dass Peritonaeam und Scheiden-

Schleimhaut überall einander dicht anliegen; damit ist zugleich di(

biosgelegte hintere Blasenwand versorgt (Tafel 8 Eg. 2). Jede ligatui

wird sofort geknotet. Die Portio wird jetzt durch Heben der Eugel-

zangen nach oben verlagert und zur Eröffnung der Plica rectouterini

geschritten. Etwa 1 — 1 V2 cm vom Orific. uteri extern, entfernt (bexw.

dicht am Wundrande, falls ein Portiocarcinom bereits abgeschnitten

worden) wird die Scheidenschleimhaut mit einem bogenförmige!

Schnitt, welcher rechts und links mit dem vorderen Schnitt sich

vereinigt, durchtreu nt, so dass die Portio vaginalis jetzt vollkommei

umschnitten ist Es giebt jedoch einen besseren Halt für die ent»

Ligatur durch die Basis des Ligam. latum, wenn man auf beiden

Seiten eine schmale Brücke stehen lässt Auch hier hinten teilt

man mit der Scheere das' unter der Schleimhaut liegende lockevB

Muskel- und Bindegewebe bis auf die Fascia endopelvina, schiebt

darauf Scheidenwand mit der Pingerspitze auf eine Strecke voa

1—2 cm von der Fascia endopelvina (uteri) ab, zieht mit einer

Pincette die Plica rectouterina hervor und schneidet sie mit dar

Scheere auf. Unter Umständen muss man auch hier mehrmals dnn

Falte hervorziehen und einschneiden, ehe man die richtige fa«t

Zugleich muss man sich hierbei dem Uterus möglichst nahe halteav

um nicht der Gefahr einer Eröffnung des Rectum sich auszosetM.

Ist das Carcinom bereits auf die Scheide übergegangen, so motf

man in grösserer Entfernung von der Portio, mitunter jensdts d»

hinteren Seheidenge wölbes, die Scheiden wand einschneiden und dien

nach der Portio hin lospräpariren, bis man auf die Fascia endopd-

vina gelangt. Auch hier darf man in schwierigeren Fällen nicht sich

vorführen lassen, in der Tiefe mit der Fingerspitze herum zu bohMi

in der Hoffnung, vielleicht dadurch die Plica zu eröffnen; doiA

blossen Druck lässt sich das Peritonaeum nur selten trennen, uni

durch zweckloses Bohren löst man es immer mehr von der hinterei

Uteruswand sowie von der vorderen Mastdarmwand ab.

Manchmal reicht hier das Peritonaeum bis zum hinteren Schedes-

— 163 —

gewölbe und zur hinteren Sebeidenwand herunter; dann ist die Er-
5Biiung der Bauchhöhle sehr erleichtert. Schwierig hingegen wird
dieselbe bei hoch belegener Umschlagstelle des Peritonaeum, bei
gleichzeitiger Verwachsung des Cavum Douglasi, oder wenn das Peri-
tonaeum durch einen Tumor in der vorderen oder hinteren Uterus-
wtnd stark nach oben verdrängt ist.

Die Fascia endopelvina (uteri) ist sowohl vorn wie hinten ein
{Qter Wegweiser zur Plica Peritonaei; sie ist zu erkennen an der
Tieifisschimmernden Farbe, sie ist aber nicht in allen Fällen gleich
Ufaurk entwickelt; verfolgt man sie nach oben, so wird man stets auf
4ie Plica Peritonaei kommen. Schneidet man dieselbe jedoch gleich
WBL Anfang aus Verseben bis auf die Uterusmuskulatur durch, so
itfirfte man die Plica nicht so leicht finden, weil man dann hinter
4fer Fascia endopelvina sich befindet und diese mit dem Peritonaeum
von der Uteruswand ablöst.

Ist das Cavum Douglasi in oben beschriebener Weise er-
JlBbet, so wird das Peritonaeum mit 3—4 Knopf- und Matratzen-
^|ihten (Tafel 9) an die hintere Sebeidenwand genäht und nun zur
Iffnterbindung der Ligamenta lata geschritten. Ob mau links oder
pichts anfängt, ist gleich. Man fasse mit der ei*sten Ligatur nicht zu
ipäel Gewebe, knote dieselbe sofort, löse die unterbundene Partie mit
anem Scheerenscblag von der Cervix ab und fahre mit der Unter-
^pndung des Parametrium (Basis des Ligani. latum) auf derselben
^$mte fort, zu welcher im Ganzen 2—3 Ligaturen auf jeder Seite
Irittig sind. Man entferne sich hierbei jedoch nicht zu weit von der
jBBitenkante der Cervix, etwa höchstens Y2 — 1 ^^^^ ^^"^ nicht den
JfJieter mitzufassen. Derselbe kreuzt die A. uterina, indem er dicht
Unter (hinter) ihr 0,8 mm bis 2 cm seitwärts von der Uteruskante
Kiizieht. Durch das Hervorziehen der Portio ist der Uterus, da ja
4i0 Blase vorne bereits abgelöst ist und dem Zuge an der Portio
Micfat folgen kann, zwischen die beiden Ureteren etwas herunter-
fguogen worden und es besteht deshalb, wenn man nur schrittweise
jnid in kleinen Partien die Parametrien unterbindet und hierbei den
ütems möglichst nahe sich hält, keine Gefahr, den Ureter mitzufassen.

Versucht man hingegen, wie es fi'üher empfohlen wurde, vor
ter Circumcision der Portio und vor der Ablösung der Harnblase
Bitteis einer tiefen Ligatur die A. uterina provisorisch zu unterbinden,

— IM —

ao ist indeitat die GefiOir gross, deo Ureter statt der Artene z,
fassen. Diese Gefahr für den Ureter bleibt aach dann noch besfebeo
wenn man die Parametrien unterbindet noch ehe die Blase los^Jösi
worden, weil die Ureteren alsdann durch das Herrorzieheo des Uten»
abwärts gezogen werden.

Bei Unterbindung des linken Parametriom mnss die Portio
stark nach rechts gezogen werden, wahrend ein Seitenbebel iFif. 4J)
die Unke .Scheidenwand zur Seite drückt Handhabt man die SM
sicher, so ist hierbei eine starke and scharfe ron gewöhnlicher Eröm-
mang entschieden vorzuziehen ; sonst kann nuui madb zur Vorsicht dia
Spitze derselben abbrechen. Man legt nun den linken Zeigefinger durek
die Oeffnung im Scheidengewölbe auf die hintere Fliehe des Paranie»
trium und führt mit der rechten Hand die Nadel Ton Tom nach hintn
durch dasselbe bis auf den Zeigefinger durch. Um denselben hierM
einer Verletzung nicht auszusetzen, gebrauchen einige Operateure auch
die stumpfe, gestielte D^champ'sche Nadel; dieselbe setzt indcacca
grössere Löcher als die gewöhnliche Nadel und lasst nicht ohne l
weiteres durch die Scheidenwand sich durchbringen, ein Umstani »
der bei der Anlegung der weiter unten zu beschreibenden Anhef> '
tnngsnaht von Nachteil ist Zum Schutze des linken Zeigefincen
kann man diesen auch noch mit einer Gummi- oder MetallhülM
versehen.

Während des Durchführens der Nadel muss die Portio kriiftiff
angezogen werden, um alsbald beim Erscheinen der Nadelspitze lof
dem Finger etwas gehoben zu werden. Beim Knoten der Ligatur
ist mit dem Zuge an der Portio ein wenig nachzulassen, um ein hia-
reichend festes Umschnüren des Gewebes ermöglichen zu könnea

Von Anfang an aber hat man es sich zur Begel zu machea,
keine Ligatur durch das Lig. latum zu legen, ohne sie mit dem dnick
die Oeffnung des hinteren Scheidengewölbes geführten Finger koi-
trollirt zu haben, da man sonst Gefahr laufen könnte, einmal zu frfik
die Nadel herauszuführen, ohne das hintere Blatt des Lig. latum «•
fa,sst zu haben, andrerseits unter Umständen aber auch den Dam
zu troffen.

Nachdem man 2—3 Ligaturen auf der einen Seite angelecL
^^eht man zur anderen über. Mit der letzten durch das Parametriom
gelegten Ligatur wird der Stumpf desselben an die Scheidenwtnd

— 165 —

estigt und dadurch ein Abgleiten der bereits angelegten Ligaturen
i ein Zurückweichen des Stumpfes verhütet.

Diese zuerst von J. Düvelius angegebene Annähung des Lig.
jm geht in folgender Weise vor sich (Tafel 10 u. 11): die Nadel wird
1 der Scheide aus, seitlich am Wundrande, durch die Scheidenwand,
in von \orn nach hinten durch das Lig. latum und nun zur
leide zurückgeführt; darauf wird der Faden angezogen und ge-
ltet, so dass demnach der Knoten in der Scheide zu liegen kommt

Nachdem die Parametrien beiderseits unterbunden und vom
3rus abgetrennt worden, wird derselbe schon viel beweglicher,
^em er nun nur noch an den dünnen und beweglichen oberen
schnitten des Lig. latum hängt. Da grössere Gefässe erst im Lig.
»prium ovarii, Lig. teres und an der Tube angetroffen werden, ge-
gen für den zunächst auf das Parametrium folgenden, gefässarmen
schnitt des Lig. latum jederseits 2 Ligaturen; diese werden alsbald
motet und die unterbundenen Partieen mit der Scheere vom Uterus
jetrennt; die letzte dieser beiden Ligaturen kann zugleich das Lig.
»prium ovarii ev. das Lig. teres mit versorgen. Eine dann noch
gende Ligatur beschickt die obere Kante des Lig. latum mit Tube
. Lig. teres und heftet zugleich den Stumpf an die Scheidenwand
. Diese Anheftungsnaht wird in folgender Weise ausgeführt (Tafel 12):

Man fasst den Wundrand der Scheide und eine Peritonaealfalte
Ä Stumpfes, um ein Abgleiten der Ligatur zu verhüten, und geht
n den ganzen, noch stehen gebliebenen Rest des Lig. latum herum
ieder zur Scheide zurück, so dass der Knoten in der Scheide zu
Jgen kommt Mit dieser Ligatur ist die Unterbindung und An-
Ihung des Lig. latum vollendet Nach Durchti'ennung dieses unter-
indenen Restes geht man zur anderen Seite über.

Die Eierstöcke lässt man am besten zurück (und mit ihnen
gleich das Mesovarium und die AmpuUa tubae), um psychische
)ningen nach der Operation tunlichst zu verhüten. Nur wenn
selben erkrankt sind, was indessen selten der Fall ist, werden sie
t entfernt Zu dem Behuf wird die letzte resp. vorletzte Ligatur
;h ura das Ligam. suspensor. ovarii gelegt Beim Hervorbringen
Eierstockes muss man jedoch jeden stärkeren Zug vermeiden,
das nunmehr sehr stark gespannte Lig. suspensor. ovarii nicht
jureissen. Die Unterbindung des letzteren ist sehr sorgfältig aus-

— 166 —

zuführen, da es beim Herausgleiten aus der Ligatur bis in
Beckeneingang sich zurückzieht, und die nunmehr aus der A. :
matica interna erfolgende Blutung alsbald die Laparatomie erfoi
Auch ist die Annähung des Stumpfes an die Scheiden wand durc
erforderlich.

Sobald die Parametrien unterbunden sind, ziehen einige Oj
teure es vor, den Uteruskörper nach hinten umzustülpen, um
Unterbindung der Ligamenta lata zu erleichtem. Bei groi
Uterus ist dieser Handgriff durchaus zu empfehlen und gel
meistens auch unter Anwendung kletternder Kugelzangen. Ebi
ist es zuweilen ratsam, den Uterus der Länge nach zu halbi
besonders wenn die Totalextirpation einer Myombildung wegen
dicirt war. Bei einer carcinomatösen Neubildung jedoch m
eine Halbirung des Uterus die grosse Gefahr involviren, dass (
cinommassen in die Wunde gelangten. Dieselbe erfolgt mit
Scheere unter Leitung eines hinter dem Uterus liegenden Rnf
und unter gleichzeitigem, allmählichem Hervorziehen beider Utei
hälften mit Hülfe von kletternden Kugelzangen. Die Blutung pfl
nur gering zu sein, da die Aa. uterinae bereits unterbunden si

Fig. 41. Seitenhebel nach
Schwarze.

Fig. 42. Arterien klemme
nach Koeberl6.

Fig. 43. Arterien-
klemme nach
Lairson Tait;

natürliche QrOase.

— 167 —

Stark blutende Gefässe in der Uteruswand werden provisorisch mit
Klemmzangen versorgt.

Sobald die üterusstümpfe hervorgezogen sind, werden die Ligg.
lat in derselben Weise wie oben unterbunden.

Yon störenden Ereignissen während der Operation sind folgende
besonders zu beachten: Zuweilen gelingt die Eröffnung der Excavatio
■ vesicouterina fürs erste nicht; in diesem Falle stille man etwaige
- Blatnngen aus der entblössten Harnblasenwand durch einige provi-
lorische Nähte und gehe alsbald zur Eröffnung der Excavatio recto-
- uterina über. Ist diese erfolgt, so wende man, noch ehe zur Unter-
bindung der Parametrien geschritten wird, nochmals und zwar end-
• gältig der Suche nach der Plica vesicouterina sich zu; indem man
letztere nämlich jetzt durch die im hinteren Scheidengewölbe gesetzte
Oeffnong mit dem Tinger leicht abzutasten vermag, wird man bald
«ach über die Ursache ihrer ausnahmsweis schwierigen Auffindung
leicht sich orientiren und nunmehr den richtigen Weg einschlagen
können.

Misslang jedoch sowohl die Eröffnung der Excavatio vesico-
uterina wie die der Excav. rectouterina, so vergeude man auf das
Bohren und Suchen nach denselben keine Zeit weiter, sondern schreite
alsbald zur Unterbindung der Lig. lata. Diese erfolgt zunächst rein
extraperitoneal. Sobald jedoch nach Unterbindung der Parametrien
der Uterus beweglicher geworden, wird man an irgend einer Stelle
tuch das Peritonaeum finden und einschneiden können. Ist dies erst
geschehen, dann ist die Orientirung leicht; man hat jetzt zunächst
die beiden Excavationen zu eröffnen und das Peritonaeum in üblicher
Weise an die Scheiden wand anzunähen, ehe man mit der Unter-
biodung der Ligg. lata fortfährt.

Beginnt während der Unterbindung der Ligg. lata dem Operateur
das Operationsfeld unklar zu werden, so beruht dies in der Regel
darauf, dass entweder die vordere oder noch häufiger die hintere
Platte des Lig. latum nicht mitgefasst wurde, und der Opera-
teur infolgedessen in dem Gewebe des Lig. latum planlos sich ab-
müht Sind jedoch die beiden Peritonealblätter wieder erst gefasst,
80 wird alsbald auch das Arbeitsfeld wieder ihm klar erscheinen.

Sollte plötzlich eine Ligatur abgleiten oder nach einem zu weit
gehenden Scheerenschlage eine Arterie unversehens spritzen, so fasse

— 168 ^

man sie mit einer Tait 'sehen oder, falls die blutende Gewebsfliche -
von grosser Ausdehnung war oder etwas sich zurückzog, mit ein^
P6an'schen oder Landau'schen Elemmzange. ^

Nach Beendigung der Operation verkleinert man die "Wunde
noch in der Weise, dass man auf jeder Seite eine Sutur durch die :
vordere Scheidenwand, den Stumpf und die hintere Scheidenwand |
legt, so dass nur in der Mitte eine Oeffhung für den Drain freibleibt
Als solchen verwendet man am besten einen Jodoformgazestreifen.
Nachdem die langgelassenen Ligaturen sämtlich in 4 Bündel geord-
net, wird die Scheide mit Jodoformgaze locker tamponirt, aack
vor die Vulva Jodoformgaze gelegt und nun die Kranke zu Bett
gebracht Tritt kein Fieber ein, und bleibt der Puls von gewöhn-
licher Frequenz, so kann der Gazestreifen 48 Stunden liegen bleiben.
Vom 9. Tage an pflegt man mit der Entfernung der Nähte zu be-
ginnen, indem die locker gewordenen Fäden einfach durchschnitten
werden. In der Regel haben dieselben sämmtlich bis zum 14. Tage
sich gelöst. Am 15. Tage kann die Operirte aufstehen, voraus-
gesetzt, dass die Wundheilung einen ungestörten Verlauf nahm.

Einige Operateure ziehen es vor, die Ligamenta lata, statt mit
Ligaturen, mit Klemmzangen zu versorgen. Letztere haben jedoch
weder in der Chirurgie Nadel und Faden zu verdrängen vermocht, noch
werden sie in der Gynäkologie dazu imstande sein. Diese von dem
berühmten, kürzlich verstorbenen Chirurgen P6an in Paris he^
rührende Methode war eine notwendige Folge seiner Operation»-
technik überhaupt, indem er niemals eine Ligatur anlegte, sondern
bei jeder Operation die Arterien mit Klemmpincetten und -zangen
versah. Zwar nahm dieses Verfahren den Vorzug einer etwas schnelleren

Fig. 44. Klemmzange nach P6an.

Ausführbarkeit der Operation für sich in Anspruch; ob dasselbe
aber bei einem auf das Parametrium übergegangenen Carcinom mehr
leisten sollte als eine Unterbindung, dürfte wohl unerwiesen sein;

||Bdenfalls involvirt es den grossen Nachteil, dass man, wie ich es
pK Paris und auch hier gesehen, Darmschlingen mitfassen kann; auch
'0^ grosse Zahl der erforderlichen Elemmzangen ist bereits während
'j%m Operation sehr störend; zudem kann das unbemerkte Abgleiten
Kiemmzange, nachdem die Operirte bereits zu Bett gebracht,
» gefährliche Blutung herbeiführen. Nach einigen Autoren sollen
Klemmen in der ersten Zeit nach der Operation noch grössere
lerzen verursachen als die Ligaturen. Zu vorübergehender Blut-
■«lillong jedoch sowie als Ersatz für eine abgeglittene Ligatur behalten
elben ihren vollen Wert

Die vaginale Totalexstirpation des Uterus hat zahlreiche Modi-
ionen erfahren. Die von Döderlein und Doyen angegebene
jnnt mit einer Spaltung der hinteren Cervix- und Scheidenwand
Länge nach mittelst einer Scheere, deren eine Branche durch
Muttermund geführt wird. Mit diesem Schnitt wird zugleich die
ivatio rectouterina geöffnet Nun wird das Corpus uteri durch das
UTiim Douglasi hervorgezogen und alsbald seine hiütere Wand weiter
Iten. Die beiden so gesetzten Wundränder werden nun in ihrer
ön Breite mit kletternden Hakenzangen gefasst. Ist der ganze
is auf diese Weise hervorgezogen, so erfolgt nunmehr die
iltong des Fundus und der entfalteten vorderen Uteruswand und
vorderen Scheidengewölbes. Die Harnblase weicht hierbei von
st nach oben aus und kann mit dem Finger abgelöst werden,
wird die Abtrennung der vorderen Scheidenwand vom
iis und die Unterbindung der Ligg. lata bewerkstelligt Die
idenwunde wird wie oben behandelt

Schuchardt spaltet zuerst den ganzen Beckenboden mit einem

trrechten Schnitt, der hoch oben in der Scheide beginnt und so-

rit links von der Mittellinie geführt wird, dass er zwischen Le-

[)r ani und Sphincter ani fällt Der Schnitt reicht 4—5 cm hinter

Anus und blutet bei genauer Innehaltung der oben angegebenen

hnittricbtung nur auffallend wenig; bei weiterem Vorgehen jedoch

jede Blutung zuvor zu stillen. Jetzt wird die Portio umschnitten,

Scheide und die Blase zurückgestülpt, und nun erfolgt die Er-

iimg der Excavatio rectouterina und vesicouterina sowie die

Bterbindang der Ligg. lata.

Diese raumgewinnende Schuchardt 'sehe Methode ist nament*

— 170 —

lieh wegen der Grösse und Uebersichtlichkeit ihres Operationsfelder
in erster Linie bei weit vorgeschrittenem Carcinom am Platze. Will
man jedoch nur anlässlich einer engen Scheide dieselbe anwenden,
so braucht der Schnitt nicht von der oben angegebenen Ausdehnonf
zu sein.

Einige Operateure exstirpiren den Uterus auch mittels Glüheisei»
Dieses besonders von Mackenrodt und Herbert Spencer am- 1
pfohlene Verfahren hat den Vorteil, dass zugleich etwa in der Wund-
linie befindliches, unsichtbares Carcinomgewebe zerstört, auch dis
Anlegen von Ligaturen überflüssig wird; infolgedessen geht auck
die Operation schneller von statten.

Die Totalexstirpation des Uterus von der Bauchhöhle am
erfolgt in der Seite 138 beschriebenen Weise. Durch stumpfe Ab-
lösung des Peritonaeura kann man das Parametrium hier beliebig weit
biossiegen und gründlich ausräumen (Tafel 6). Will man noch die ia
Beckeneingange liegenden Drüsen entfernen, so spalte man das Peii-
tonaeum noch weiter nach der Gabelung der A. iliaca com. hin oni
löse es stumpf von dem darunter liegenden Gewebe, dem Ureter und
den grossen Gefässen ab.

Schwangerschaft und Carcinom. Während der Schwang«^
Schaft wächst das Carcinom sehr schnell wegen des stark vermehrt*
Blutzustromes zu den Genitalien und der dadurch bedingten Axt
lockerung des Uterusgewebes. Die so verursachten Blutungen vuA
der vermehrte Ausfluss veranlassen beim Collumcarcinom die Krank»
bald, deu Arzt aufzusuchen (über Corpuscarcinom siehe »Deciduon»
malignumO.

Ist das Carcinom noch operabel, so muss ohne Zeitverlust di»
Totalexstirpation des Uterus ausgeführt werden. In den ersten yä
Monaten wird dies, auch ohne vorangegangene Ausräumung des Uten»,
meist durch die Scheide hindurch gelingen. Ist jedoch der ütena
bereits zu gross geworden, um unverkleinert durch das Becken ä
gehen, so muss zuvor die künstliche Fehlgeburt bewerkstelligt oni
daran die Totalexstirpation per vaginam angeschlossen werden. Ueb«
das zweokmässigste Verfahren bei bereits lebensfähigem Kinde sowi
währt»nd der (loburt sind die Meinungen noch geteilt; hier darf «n
die ^xoburtshülfliohoii Lehrbücher verwiesen werden.

^

Hei i n o p o r a h e 1 e m Carcinom mit bereits vorgeschrittenfi

- 171 —

Schwangerschaft warte man jedoch ruhig das Ende derselben
ab, enthalte sich jeder eingreifenderen örtlichen Behandlung und
begnüge sich allein mit der oben erwähnten Tannin-Jodoformgaze-
Therapie. In den seltenen Fällen, in denen hier die Mutter ihrem Leiden
noch nicht erlag, muss man die Geburt so leiten, dass das kindliche
Leben erhalten bleibt, da das abwartende Verhalten ja lediglich im
Interesse des Kindes erfolgte. Kommt hingegen die Kranke bereits
ZQ Beginn der Schwangerschaft in Behandlung, so empfiehlt es sich,
dieselbe künstlich zu unterbrechen und das Carcinom nach Möglich-
keit zu entfeiTien. Wird man bei inoperablem Carcinom jedoch erst
• g^iifen, wenn die Geburt bereits im Gange, so verfahre man stricte
nach den Grundsätzen der Geburtshülfe.

4. Sarcoma Uteri.
Das Sarkom tritt besonders bei jugendlichen Individuen auf.
Wer vorwiegend das Corpus uteri befallend. Es entwickelt sich am
liiufigsten aus der üterusschleimhaut, von welcher die bindegewebigen
Bemente als Mutterboden desselben angesehen werden. Auch auf
der Basis eines Myoms hat man die Entstehung eines Sarkoms
beobachten können; ob es hier aber durch Degeneration der Elemente
des Myoms selber oder nur der dasselbe überziehenden Schleimhaut

: «eh bildete, dürfte wohl nicht immer leicht 7A\ entscheiden sein. Das
Sarkom bewirkt eine ziemlich gleichmässige Vergrösserung des Corpus
ttteri und verursacht auch sonst ganz ähnliche Symptome wie das

'Carcinoma corporis uteri: Blutungen und übelriechenden Ausfluss^
indem die oberflächlichen Partieen, wie beim Carcinom, in Zerfall
geraten. Das Sarkom besteht aus grossen kubischen oder polye-
drischen, zuweilen auch spindelförmigen oder rundlichen Zellen,
welche durch Bindegewebszügo in Fächer und Nester geteilt sind.
Die Uterusdrüsen sind meist nicht mehr zu erkennen.

Im Bereich des Collum uteri hingegen ist das Sarkom sehr selten;

entwickelt es sich hier im Cervicalcanal, so kann es infolge Oedems

^er myxomatöser Degeneration einzelner Teile eine traubenförmige
^^Oeetalt annehmen. Im übrigen hat das Sarkom der Portio vaginalis

ein dem sog. Blumenkohlgewächs sehr ähnliches Aussehen (siehe

a 152).

Wie man sieht, zeigt der anatomische Bau des Sarkoms grosse

— 172 —

üebereinstimmuDg mit dem des Carcinoms, so dass es maDchm4
selbst an der Hand mikroskopischer Präparate, unmöglich ist, zu
entscheiden, ob es um ein Carcinom oder Sarkom sich bandelt h
es scheint mir überhaupt nicht ausgeschlossen, dass die als Carcinom
und Sarkom des Uterus unterschiedenen Neubildungen einander
gleichwertig sind, indem ihr verschiedenes Aussehen lediglich durck
das Alter der Personen, bei welchen sie auftreten, bedingt wiri
Indem im jugendlichen Alter die Ernährungsverhältnisse einer Ge-
schwulst besser, infolgedessen auch die zeiligen Elemente vollsaftiger
und grösser sind und rascher sich vermehren, bilden sich infolge
des reich entfalteten Gefässsystems hier auch schneller Metastasen.-

Da auch das Sarkom (wie das Carcinom) die Neigung zeigt, ud-
aufhaltsam zerstörend auf die Umgebung überzugreifen und Meiir
stasen zu bilden, ist auch die Therapie der bei Carcinomen völlig
gleich : Totalexstirpation des Uterus in den Fällen, welche noch eine«
Erfolg versprechen; sonst, in bereits aussichtslosen Fällen, Therapil
wie bei inoperablem Carcinom. Da der Verlauf der Sarkome ein weil
stürmischerer ist als der der Carcinome, so kommt leider hier Hülfe
oft zu spät

Deciduoma malignum, auch deciduale oder syncy-
tiale Geschwülste genannt. In den letzten Jahren sind uDter
diesen Namen Geschwülste beschrieben worden, welche klinisch wie |
anatomisch einen entschieden malignen Charakter zeigten. Dieselbe» ]
finden sich bei Frauen, die vor kürzerer oder längerer Zeit einea
Abortus, eine Fehl- oder selbst normale Geburt überstanden, und
verursachen Blutungen sowie übelriechenden, häufig mit Fieber vw^
bundenen Ausfluss. Sie wachsen sehr schnell und setzen rasch Meta-
stasen. Je kürzer die Zeit seit der letzten Schwangerschaft, um so
schneller ihr Verlauf.

Es ist falsch, hier, wie es anfangs geschah, einen bindegewebig«!
Ursprung dieser Geschwülste anzunehmen und ihre zelligen Element»
als gewucherte Deciduazellen anzusehen. Dieselben sind vielmehr epi-
thelialer Natur (Marchand) und bezüglich ihres anatomischoi
Baues den Carcinomen gleichzustellen, indem sie aus epithelialen,
in unregelmässig verzweigten Maschen eines Balkenwerkes gelegenen
Zellmassen bestehen.

Die Zellen dieser Epithelnester sind polyedrisch, manchmal sehi

— 173 —

angreich und in lebhafter Vermehrung begriffen. Das an Blutge-
en reiche Balkenwerk ist in der Regel ann an Bindegewebs-
irn, so dass die Zellterritorien schwer gegen einander abzugrenzen
d; das Ganze macht daher zuweilen den Eindruck, als bestände
aus einer einzigen Protoplasmamasse mit zahlreich eingestreuten
men, und bekommt so eine gewisse Aehnlichkeit mit dem als
yncytium« bekannten Gewebe, lieber den Ursprung, die Natur
d Bedeutung des letzteren aber wissen wir noch nichts sicheres;
lige Embryologen wähnen, es diene als eine Art Kittsubstanz für
s Ei.

Einen characteristischen, ihm allein eigentümlichen Bau besitzt
lessen das Syncytium des Eis nicht, zumal Gewebsarten ähnlicher
ruktur noch an vielen Orten des menschlichen Körpers vorkommen
ehe A. vonKölliker, Die Energiden von von Sachs, Würzburg
97). Daher darf aus der Aehnlichkeit allein durchaus noch kein
hluss auf eine gleiche Entstehung gezogen werden. Indem bis jetzt
cb niemand die unmittelbare Entstehung des Balkenwerks aus dem
Bcytium nachzuweisen vermochte, halte ich es zum Mindesten
eh für verfrüht, das Balkenwerk dieser Geschwülste als Syncy-
im zu bezeichnen.

üebrigens ist man noch nicht einmal über die Bezeichnung der
inzelnen Bestandteile dieser fragwürdigen Geschwulst einig; so wird
on einigen Autoren nicht das Balkenwerk, sondern die epitheliale
«Umasse als syncytial bezeichnet, obschou die Entstehung der
Btzteren aus dem »Syncytium« ebensowenig nachgewiesen werden
onnte wie die des Balkenwerks.

Indem hier aber das Balkenwerk zuweilen eine auffallende Aehn-
chkeit mit dem Zwischendrüsengewebe der Uterusschleimhaut zeigt,
Bsonders wenn letzteres deciduaähnliche oder wirkliche Deciduazellen
ithält, lässt sich, zumal wir wissen, dass das Zwischendrüsengewebe
ifangs das Gerüst für die in der Uterusschleimhaut sich entwickeln-
m malignen Geschwülste abgiebt, der Gedanke, das Balkenwerk
T »malignen Deciduome« dem bindegewebigen Stroma der Carci-
»me gleichzustellen, nicht ohne weiteres von der Hand weisen.

Ja ich glaube sogar, dass diejenigen Recht behalten, welche an-
hmen, die »malignen Deciduome« seien gewöhnliche Carcinome
d zudem gleichen Ursprunges wie diese, nämlich hervorgegangen

— 174 —

aus dem Epithel der Oberfläche oder der Drüsen. Entweder wa
dann hier die Geschwulst schon vor der Schwängerung da und führt
«0 vielleicht die Unterbrechung der Schwangerschaft herbei (Veit
oder sie entstand erst während der Schwangerschaft oder im Puer-
perium, zumal ja während der ganzen Zeit immer Drüsenbestand-
teile vorhanden war^n, die den Mutterboden für ein Carcinom ab-
geben konnten. Immer aber waren es die durch die Schwangerschaft
selbst hervorgerufenen Veränderungen und gunstigen ErnährungsT«'-
hältnisse des Uterus und seiner Umgebung, welche die intensiTe
Wucherung der epithelialen Elemente und die eigenartige Beschaffen-
heit des Balkenwerkes sowie den Blutreichtum und das schaelle
Wachstum und Umsichgreifen der Geschwulst bedingten. In gleiche»
Maasse wie das Wachstum der Geschwulst schreitet auch derZerUI
ihrer älteren Partieen vor, ein Umstand, der, zugleich neben infefr
tiösen Einflüssen, die Ursache für den übelriechenden Ausfluss and
das Fieber abgiebt.

In irgend einer anderen oder engeren Beziehung zu Schwang«^
Schaftsprodukten fötalen oder mütterlichen Ursprunges stehen jedodi
diese Geschwülste meiner Ansicht nach nicht; es liegt demnach keifl
Grund vor, sie besonders zu bezeichnen und in ein besonderes Kapiteln»
verweisen. In letzterer Zeit ging man ausserdem bereits zu weit, ifl-
dem man jedes Carcinom, dem ein Abortus oder eine Geburt vor«*
gegangen war, selbst wenn ein oder zwei Jahre seitdem verstrichei
waren, als syncytiale Geschwulst beschrieb.

Choriongeschwülste, Choriomata. Man hat, ohne es bisher
beweisen zu können, angenommen, dass aus den erkrankten ChorioB*
zotten einer Blasenmole eine maligne epitheliale Neubildung entstebei
könne, welche, einem Carcinom gleich, zerstörend in den mütterlidMi
Organismus hineinwuchern sollte. Aber auch aus unverändert«»
Chorionzotten sollte eine ganz ähnliche Geschwulst sich entwickeb
können, als deren Mutterboden die Epithelzellen des Chorion, sowoll
die Langhans 'sehe Schicht wie das Syncytium, angesprochen vurdeB»

Derartige Choriongeschwülste sind zuerst von Gottschalki
später von vielen Anderen beschrieben worden. Leider jedoch W
man es in den Publicationen vielfach an der nötigen Selbstkritü
fehlen lassen, indem man sicher mehrfach Carcinome, die mitBe
«tinimtheit weder aus dem Chorion, noch aus irgend einem ändert

— 175 —

^hwangerschaftsprodukt hervorgegangen waren, zu den Choriomen
ihlte.

Bei all' diesen Geschwülsten müssen Diagnose wie Therapie
lach den bei Carcinomen überhaupt üblichen Grundsätzen geleitet
rerden. Alle die bekannten anatomischen Merkmale eines Carcinoms
reten unter dem Einflüsse der Schwangerschaft so deutlich hervor,
lass die mikroskopische Diagnose dieser Geschwülste eigentlich keine
Schwierigkeiten bereiten dürfte.

Wenn trotzdem die anatomische Diagnose in vielen Fällen zu so
pressen Zweifeln Veranlassung gab, so beruhte das wohl auf einer un-
genügenden Ausräumung des Uterus und dem daraus resultirenden
Mmngel an brauchbarem Material für die mikroskopische Untersuchung.
Deine Schnittchen, nur aus »grossen Zellen« bestehend, genügen unter
teinen Umständen zur Erhärtung der Diagnose Carcinom oder Sarkom.
Ergab das Curettement noch kein für die Untersuchung brauch-
bares Material, so muss in allen verdächtigen Fällen der Cervical-
amal in Narkose erweitert (beim puerperalen Uterus in der Regel
ihne weiteres mit dem Finger möglich), die üterushöhle abgetastet
Und mit Finger und Curette in ausgedehntem Maasse ausgeräumt
irerden. Findet sich nun eine maligne Neubildung in der Uterus-
hohle vor, so wird man genügend gi^osse Stücke für eine erfolgreiche
Untersuchung erhalten können.

Es wäre jedoch ein grober Fehler, aus den klinischen Symptomen
diein die Diagnose »malignes Deciduom« zu stellen, zumal die-
idben, wie Blutungen, übelriechender Ausfluss und Fieber, zugleich
•Äch die bekannten Erscheinungen zurückgebliebener und zersetzter
Breste sind. Das »maligne Deciduom« aber, das Zusammentreffen
^n Carcinom (oder Sarkom) mit Schwangorschaft, ist immerhin ein
Mtenes Ereignis; und auch heute noch liegen die Verhältnisse derart,
tiss man bei den genannten Symptomen im Anschluss an einen
Abortus oder eine Geburt in erster Linie an zurückgebliebene
•nd zersetzte Eireste zu denken hat und nun für eine sachge-
kjsse und gründliche Ausräumung der üterushöhle Sorge trägt.
ioUte während oder nach der Ausräumung noch ein Zweifel be-
kben, so dürfte die anatomische Untersuchung der ausgeräumten
Iissen alsbald den gewünschten Aufschluss schaffen.

— 176 —

5. Tuberkulose des Uterus.

Die primäre Tuberkulose des Uterus ist selten; häufiger
jedenfalls, wenn auch im ganzen selten, ist die secundäre Erkrankung
desselben. Die Tuberkulose kann sowohl das Corpus wie das
Collum befallen; die secundäre Form bevorzugt indessen das Corpus.
Hier tritt die Tuberkulose teils in Form miliarer Knötchen, teils als
diffuse tuberkulöse Infiltration der Uteruswand mit raschem Zerfall aot

Die Krankheit beginnt in der Schleimhaut des Corpus als
kleinzellige Infiltration; in frühem Stadium sind mikroskopisch
auch Tuberkel zwischen den Drüsen des Endometrium gefunden worden
(Ahlefelder).

Indem der Process unaufhaltsam in die Tiefe fortschreitet und
zu käsiger Einschmelzung nicht allein des Endometrium, sondern
auch der Muscularis führt, erkennt man auf dieser Stufe die Tuberkel ,
zuweilen selbst mit blossem Auge. Die käsigen Massen könneo
im Uterus sich anhäufen und ihn dilatiren; bei Verschlug d«
inneren Muttermundes kann selbst eine Pyometra sich bilden. In
frühen Stadien macht die Tuberkulose des Corpus uteri keine anderen
Symptome als die einer Endometritis. Alarmirende Symptome wie
Blutungen und eitriger, übelriechender Ausfluss unter zunehmendtf
Vergrösserung des Uterus treten erst bei weiter vorgeschrittener
Erkrankung auf.

Die Tuberkulose der Portio vaginalis tritt als flaches Geschwür
oder papilläre Wucherung auf und ruft ganz ähnliche kUniscbe
und physikalische Erscheinungen hervor, wie ein Carcinom; ja i»,
den bisher veröffentlichten Fällen ist die Tuberkulose der Portio aa-
fangs meist wohl immer für Carcinom gehalten worden. Nur der
Nachweis von wahren Tuberkeln, Riesenzellen und TuberkelbaciUen
vermag hier die Diagnose zu sichern.

Bei der secundären Tuberkulose des Corpus uteri richtet die örtliche
Behandlung sich nach dem Stande des Hauptleidens; jedenfalls dürfte hitf
ein Curettement unter erfolgender, häufiger zu wiederholender Füllung
des Cavum uteri mit Jodoformgaze von Nutzen sein. Bei secundar»
tuberkulösen Geschwüren der Portio kann man mit einem schaiht
Löffel den Geschwürsgrund auskratzen und mit Jodoform nafik»
behandeln. Bei sicher festgestellter primärer Uterustuberkulose et**
stirpire man das Organ, vorausgesetzt, dass der Process noch localiflW

— 177 —

^ben, und das Allgemeinbefinden diesen Eingriff erlaubt. In
r Torgeschrittenen Fällen dieser Art ist vorgeschlagen worden,
1 mit dem Uterus auch die Tuben und Ovarien mit zu entfernen.

6. Polypen des Uterus.
Ein sog. Polyp kann eine blosse Wucherung der Schleimhaut
oder als gestieltes submucöses Fibrom auftreten; auch maligne
ankungen (Sarkom, Carcinom) vermögen polypöse Wucherungen,
;t bis in's Orific. extern, hinein, zu treiben. Desgleichen bilden
entarreste zuweilen polypenartige Hervorragungen an der üterus-
i (Placentarpolyp).

Alle polypösen Wucherungen verursachen in der Regel Blutungen.
elben können bald zum Muttermunde heraushängen, bald voll-
lig in der Uterushöhle verborgen liegen bleiben. Die im Mutter-
de sichtbar gewordenen werden kaum zu verkennen sein; der
iweis der innerhalb der Uterushöhle liegenden Polypen ist jedoch
nach vorangegangener Erweiterung des Cervicalcanals möglich.
Abortreste, die im erweiterten Cervicalcanale lagen und an irgend
: Stelle mit der Uterus wand noch in Verbindung blieben, sind
nter irrtümlich für Polypen, selbst malignen Charakters, ange-
Q worden.

Im Übrigen darf ich auf die verschiedenen Krankheiten ver-
en, bei denen die Polypen als Teilerscheinung auftreten.
Ehe man zur Polypenzange (Fig. 45) greift, muss man sich
Ihen, über die Natur und den Sitz des Polypen in's Reine zu
nen, um ihn möglichst radikal entfernen zu können; mit dem
lelfen des sichtbaren Endes desselben ist der Patientin nicht
geringsten gedient. Das Abdrehen mittels der Polypenzange

Fig. 4ö. Polypenzange.

ehlt sich nur bei einem vom Cervicalcanale ausgehenden Polypen,
n Insertion mit der Zange noch zu erreichen ist In solchen
i kann man auch mittels einer Hakenzange den Polypen soweit wie
ch hervorziehen und den Stiel mit der Scheere durchtrennen.

jfBgel, Oynftkologie. 2. Aufl. 12

— 178 —

Die geringe Blutung wird mittels eines Streifens Jodoformgaze
gestillt, welcher bis zum nächsten Tage liegen bleibt Die Behand-
lung der Polypen ist übrigens mit den therapeutischen Maassnahmen
des jedesmaligen Grundleidens eng verknüpft, so dass ich auf die
betreffenden Abschnitte verweisen kann.

8. Pyometra.

Unter Pyometra versteht man eine Ansammlung von Eiter in
der Uterushöhle. Sie kommt hauptsächlich vor bei Carcinoma sowie
Tuberculosis uteri, wenn an irgend einer Stelle der Cervicalcanal
einen Verschluss erfuhr.

Ein andauernder, reichlicher Abfluss von Eiter aus der Cteroa-
höhle kann bei Zerfall eines Tumors oder bei »missed abortion« und
»missed labour« vorkommen, wenn das ganze Ei oder Teile desselben
im Uterus zurückblieben und in Zersetzung übergingen.

Bei doppeltem Uterus (Uterus duplex bicornis (cum vagina septi)
und Uterus septus duplex) kann es infolge einseitigen Verschlusses der
Scheide zur Bildung einer einseitigen Pyometra, Pyometra lateralis,
kommen. Eine genaue Diagnose in einem solchen Falle zu stellen, dürfte
nicht so einfach sein, selbst dann nicht, wenn der Eiter bereits durch-
brach; zuweilen ist es sogar ganz unmöglich, da auch eine mit den
Uterus verwachsene, vereiterte Cyste oder ein eitriges Exsudat die-
selben Erscheinungen machen können. Indem eine Pyometra lateral»
in der Regel infolge Vereiterung einer Haematometra lat entsteht, »
dürfte bereits die Angabe der Kranken, es habe plötzlich eine grosse
Menge Blut aus der Scheide sich entleert, und bald darauf ein
eitriger, übelriechender Ausfluss sieh eingestellt, zur richtigen Deutunj
des Falles führen. Fand hier der Durchbruch in die Scheide uim
nicht, was häufiger der Fall, in den Cervicalcanal hinein statt, so win
man die Oeffnung leicht fühlen und im Speculum einstellen könnffl
die Sonde dringt dann durch dieselbe in eine Höhle ein, welch
sowohl abwärts neben der Sciieide wie auch nach oben neben dei
Uterus sich ausdehnt. Audi werden mit der Curette zuweilen, h
sonders in frischen Fällen, Gewebsteile sich abschaben lassen, i
welchen Scheiden- oder Uterusepithel noch nachzuweisen geht

Auf alle Fälle jedoch nuiss hier für freien Abfluss des Eite
gesorgt werden. Am besten schneidet man bei Pyometra lateralis d

— 179 ~

Septum möglichst weit weg, legt ein Drainrohr in die Höhle und
spült dieselbe täglich aus. Lässt die Eiterung nach, so entfernt man
den Drain, muss aber mit den Ausspülungen längere Zeit fortfahren,
anfangs täglich, später alle 2, 3 oder 5 Tage, bis die Schleimhaut
annähernd wieder gesund geworden.

Ueberhaupt ist die Behandlung einer Pyometra der eines Abs-
cesses völlig gleich. Man mache stets die Oeffnung zunächst nur so
weit, dass ein Drain eingeführt werden kann und spüle alsdann die
ütemshöhle aus; sollte die erstere nicht genügend weit geworden
»in oder später sich verlegen, so muss man dieselbe erweitern und
den Rand umsäumen, um nicht aufs neue es zur Bildung einer Blut-
oder Eiteransammlung kommen zu lassen.

Die Pyometra ist indessen nur ein seltenes Vorkommnis.
Meist wird es bei Eiterungen aus der Uterushöhle, wenn Carcinom
und Tuberkulose ausgeschlossen sind, um den Durchbruch eines Ex-
sudates oder einer vereiterten Cyste in die Uterushöhle sich handeln.
Um in solchen Fällen Aufschluss über die wahre Natur des Leidens
zu erhalten, wird eine Untersuchung in Narkose zuweilen nicht zu
umgehen sein.

9. Störungen der Menstruation.

Physiologie der Menstruation. Unter Menstruation ver-
«tebt man allgemein eine Blutung aus dem Uterus in regelmässigen
Zwischenräumen von gewöhnlich 28 Tagen. Die Ursache dieser
Blutung ist darin zu suchen, dass die obere Schicht der Schleimhaut
mit dem Epithel streckenweise sich abstösst, und so eine Eröffnung
ron Blutgefässen, meist nur Kapillaren, erfolgt. Dieser Erschei-
Bimg gehen eine Schwellung der Schleimhaut sowie eine Er-
weiterung ihrer Blutgefässe voraus, welche einige (5 — 10) Tage
or der zu erwartenden Menstruation ihren Anfang nehmen und zur
Wucherung der obersten Schicht der Schleimhaut, zur Bildung
iner >Decidua menstrualis«, führen. Zu bemerken ist jedoch, dass
abre Deciduazellen, wie Wyder besonders hervorhebt, nicht hierbei
ch entwickeln.

Die Loslösung dieser »Decidua menstrualis« wird nun einge-
itet durch einen Blutaustritt in's subepitheliale Gewebe, welcher
fthrscheinlich nicht auf einer Berstung von Kapillaren, sondern auf

12*

— 180 —

einer Auswanderung von Blutkörperchen beruht Diese Gewebs-
blutungen führen alsbald eine Ernährungsstörung und einen daraus
resultirenden Zerfall der gewucherten oberflächlichen Schleimhaut-
schicht herbei und veranlassen endlich dieAbstossung derselben.
Dieses Ereignis bedingt, wie oben bereits erwähnt, die Blutungen nach
aussen. Das Verschwinden der »Decidua menstrualis« mit der Hand
in Hand gehenden Blutung, also der eigentliche Menstruationsvor-
gang, dauert etwa 4 Tage. Alsdann beginnt die Wiederherstellung
der Schleimhaut, welche etwa 5 — 10 Tage in Anspruch nimmt;
Schwellung wie Hyperaemie gehen zurück, das ausgetretene Blut
wird resorbirt oder zerfällt, und aus dem stehengebliebenen Epithel
einschliesslich dem der Drüsen, bildet sich eine neue Epithelschicht
der Uterusschleimhaut.

Dieser ganze Vorgang läuft wohl darauf hinaus, die Schleimhaut so
umzugestalten, dass sie zur Aufnahme eines befruchteten Eies möglichst
geeignet erscheint. Ist ein solches im oberen Abschnitte der Tube
bereits vorhanden, so findet eine Abstossung der »Decidua menstru-
alis« nicht mehr statt; nur das Oberflächenepithel geht verloren, der
Blutaustritt in's Gewebe bleibt aus, die Wucherung der oberen Schleim-
hautschicht nimmt ihren Fortgang, und es entwickelt sich nun die
»Decidua graviditatis« in welche das Ei nunmehr sich einzupflanzen
vermag. (Minot, Waldeyer, Heape.)

Ganz ähnlich schildert W. Heape den Menstruationsvorgang
bei den Affen, welche nicht allein in den Tropen, sondern auch (Bland
Sutton) in den Zoologischen Gärten Europas regelmässig menstruiren.

Andere Autoren hinwieder verneinen die Abstossung von Schleim-
hautgewebe bei der Menstration des Menschen. Die Gewebsblntungen [
führen nach G e b h a r d nur zu einer Abhebung des Oberflächenepithels
und stellenweise auch zum Durchbruch desselben; die Abstossung
jedoch eines Teiles desselben sei nur eine zufällige, keine regel-
mässige Erscheinung.

Die Menstruation wird auch von verschiedenen äusseren ana-
tomischen Veränderungen begleitet. So beobachtete Lindblombö
Frauen, welche er mittels Massage behandelte, dass der Uterus vor
der Menstruation etwas sich vergrösserte, um in den ersten Tagen dei
Menses weicher und schlaffer zu werden. Diese Erschlaffung hiel
jedoch etwas länger an als die Blutung. E. G. Hermann wie

— 181 —

3, dass eine spontane Erweiterung des Cervicalcanals, wenngleich

geringeren Grades, während der Menstruation statthat, am 3.

4. Tage ihren Höhepunkt erreicht und ohne Rücksicht auf die
Ige des abgehenden Blutes und in völliger Unabhängigkeit von

bei den Menses etwa auftretenden Schmerzen erfolgt.

Die Menstruation dient so lediglich dem Zwecke der Fortpflanzung

ist daher, obwohl ein selbständiger Vorgang innerhalb der
leimhaut des Uteruskörpers, an die Tätigkeit der Eierstöcke
unden. Früher nahm man allgemein an, dass das Eintreten der
tung jedesmal die Ausstossung eines reifen Eies aus dem
laf 'sehen Follikel anzeigte, bezw. dass die Blutung durch dieses
ignis hervorgerufen w^irde. Diese Ansicht jedoch ist auf Grund
erer Untersuchungen hinfällig geworden, welche gezeigt haben,
» Reifung sowohl wie Entleerung von Graafschen Follikeln
jeder Zeit, völlig unabhängig von der Menstruation, selbst bei
dem, stattfinden können. Für das Zustandekommen der Men-
ation spielt ausschliesslich und allein der Vorgang der Reifung

Eies die Hauptrolle, gleichgültig ob dasselbe nach aussen ent-
t ward oder im Follikel zu Grunde ging.

Wohl ist eine Ovulation (Reifung von Eiern) ohne Menstruation
chaus möglich, aber keine Menstruation ohne Eierstockstätigkeit,
ifig genug ist die Beobachtung gemacht worden, dass Frauen
wanger wurden, ohne jemals die Menstruation gehabt zu haben.
Irerseits können regelmässige Blutungen aus dem Uterus, selbst
h Entfernung beider Eierstöcke, eine Zeit lang fortbestehen,
onders bei jüngeren Individuen. Ob hierbei nun ähnliche Vor-
ge wie bei der Menstruation innerhalb der Schleimhaut sich ab-
flen, wissen wir nicht; jedenfalls liefert diese Erscheinung
?n weiteren Beweis für die Selbständigkeit der Rolle, welche die
leimhaut bis zu einem gewissen Grade bei der Menstruation spielt;
5 Macht der Gewohnheit« gleichsam duldet es nichts dass diese ihre
gkeit mit einem Male aufhört. Nicht nötig ist es daher, bei
veisera Fortbestehen der Menstruation nach Entfernung der
Stöcke gleich zu der Annahme eines dritten Ovarium oder
ckgebliebener Ovarialgewebsreste seine Zuflucht zu nehmen.
Die Menstruation erscheint bei den germanischen Völkern und
r unseren Breitegraden durchschnittlich mit dem 14. Jahre,

— 182 —

sobald der Körper soweit entwickelt ist, dass die Fortpflanzung ohne :
Gefahr für das Individuum vor sich geben kann, und damit tritt '
das Weib in den geschlechtsreifen Lebensabschnitt ein. Eine früher,
im 12. und 13. Jahre eintretende Menstruation kann auf Erblichkeit
beruhen; aber auch durch frühes Hinlenken der Aufmerksamkeit -
der Kinder auf die Sexualsphäre sowie durch Unreinlichkeit, Vor- '
handensein von Würmern und Masturbation kann der Eintritt in '
die Pubertät beschleunigt werden. Hier kann man durch Be- j
seitigung der lokalen Irritation sowie durch sorgfältige Ueberwachang -
des Kindes in körperlicher wie geistiger Beziehung nicht selten mit .
Erfolg eingreifen. -j

Eine ganze Reihe beglaubigter Fälle ist in der Tat bekannt in
denen die Menstruation in frühestem Kindesalter, vom 1. — 6. Lebens-
jahre, eintrat; immer jedoch handelte es sich hierbei um Kinder
mit ungewöhnlich starker Körperentwickelung und zugleich wohlent-
falteten Brüsten und gut ausgebildeten und behaarten äusseren Geni-
talien. In der älteren Literatur finden sich sogar Berichte bezüglich
des Yorkommens von Schwangerschaft bei frühzeitig entwickelten
Kindern selbst im Alter von 8 — 12 Jahren. Es ist jedoch auffillig,
dass, seitdem die Eintragung der Geburten in öffentliche Register
sorgfältig erfolgt, kein Fall mehr von Schwangerschaft bei Kindern
bekannt wurde. Die letzten Fälle dieser Art stammen aus dem
Jahre 1881 und zwar aus England. In der die Weltliteratur um-
fassenden Zusammenstellung von H. Croom jedoch findet sich selt-
samerweise kein Fall mehr aus Deutschland, wo infolge der strikten
Registrirung der Geburtsdaten stets auch das wirkliche Alter der
Mutter genau festzustellen gewesen.

Sobald die Tätigkeit der Eierstöcke erlischt, ein in nördlichen
Ländern naturgemäss zwischen dem 45. und 50. Jahre sich voll-
ziehendes Ereignis, hört auch die Menstruation endgültig aul
Man nennt diesen Wendepunkt im Geschlechtsleben der Frafl
das Klimakterium; dasselbe kann sich über 2 — 3 Jahw
erstrecken und ruft zumeist allerlei Störungen im Allgemm-
befinden derselben hervor: Zeitweise auftretende Congestionen zum
Kopfe, gesteigerte Erregbarkeit, Schlaflosigkeit sowie Verdauungs-
störungen. Bei nervösen Personen können diese Beschwerden einen so
hohen Grad erreichen, dass man fast an eine wirkliche Erkrankung

- 183 —

des Centralnervensystems denken möchte. Allmählich jedoch ver-
schwinden die nervösen Erscheinungen von selbst; oft genug indessen
^rd diese Besserung auch der gegen das vermeintliche Nerven-
leiden eingeleiteten Therapie zugeschrieben.

Nur selten äussert sich das beginnende Klimakterium durch ein
allmähliches Schwinden der Menstruation, indem die Blutung von
Periode zu Periode geringer wird. In der Regel bleiben die Menses
ein- oder zweimal ganz aus, ohne dass zuvor eine Abnahme der
Blutungen bemerkt worden wäre, so dass zuweilen Frauen, die noch
nicht lange vorher geboren hatten, wieder für schwanger sich halten;
später jedoch stellen die Menses in üblicher Menge oder verstärkt
zu gewohnter Zeit wieder sich ein. Nach ein- oder mehrmaliger
Wiederholung dieses Vorganges hören sie schliesslich gänzlich auf.
Bei plötzlichem Aufhören der Blutungen sind die nervösen Erschei-
nongen in der Regel am stärksten.

Beim Wiederkehren einer Blutung nach endgültig eingetretener
Menopause nuiss man zunächst an eine locale Erkrankung des
Uterus, besonders an Carcinom, denken. Ungewöhnlich grosse
Blutverluste gleichfalls localen Ursprunges werden aber häufig auch
durch Endometritis wie Myome ausgelöst. Stets ist daher durchaus
erat eine sorgfältige Exploration der Genitalien notwendig, ehe man
mit der Diagnose einer klimakterischen Blutung sich zufrieden giebt.

An das Klimakterium schliesst sich nun eine allgemeine Atrophie
des Genitalapparates an : Die Eierstöcke schrumpfen, indem ihre Ober-
flachen ein maulbeerartiges Aussehen erhalten und die Primärfollikel
▼öUig schwinden; die Wände der Tuben werden bindegewebs-
reicher und zugleich dünner, ihr Epithel wird zuweilen unter Bildung
eines Pfropfes abgestossen , der nunmehr das verengte Lumen aus-
feilt Auch der Uterus wird atrophisch: die Portio springt kaum
Hoch in die Scheide vor, das Corpus wird dünnwandig und schlafl,
Und die Schleimhaut schrumpft ebenfalls, indem die Bindegewebs-
^lemente mehr und mehr hervortreten, die Drüsen enger werden
ind schliesslich zu Grunde gehen oder in kleine Cysten sich um-
wandeln, und die Flimmerhaare sich abstossen.

Bei Wittwen und Frauen, die mit dem Beginne des Klimak-
rjum auf das Geschlechtsleben verzichten, entwickelt sich im oberen
ile der Scheide die sog. Kolpitis senilis, die zu einer Verödung des

- 184 — \

Scheidengewölbes führt; dieselbe veranlasst häufig lästiges Jucken
und Brennen an den äusseren Genitalien sowie leichten Tenesmos
vesicae (siehe ^^Krankheiten der Scheide«).

Die Symptome des Klimakterium lassen durch eine geeignete
Behandlungsweise durchaus sich mildem. Mit dem Gebrauch
eines salinischen Abführmittels sorge man für regelmässigen und
ausgiebigen Stuhl und suche so die Wallungen zum Kopfe mögiiehst
zu beheben; gegen die Schlaflosigkeit verordne man Kai. bromat
oder das französische Praeparat Bromidia. Sind die Beschwerden
um die Zeit des gewohnten Eintrittes der Periode besonders gross,
so schaifen Scarificationen an der Portio erhebliche Erleichtenmg.

Endlich verordne man regelmässige Bewegung im Freien und
verbiete das Stubenhocken auf das strengste. Frauen, die in ihrem
Haushalte keine genügende Beschäftigung finden, ist passende Zer-
streuung anzuempfehlen, um infolge des Alleinseins das Aufkommen
von allerlei überflüssigen, trüben Gedanken über ihren Gesundheits-
zustand zu verhüten.

1. Amenorrhoea.

Vollständiges Fehlen der Menstruation kommt nur bei Ver-
kümmerung der inneren Genitalien vor sowie bei mangelhafter
Entwicklung derselben, wie sie durch den Uterus foetalis und
die höheren Grade des Uterus infantilis repräsentirt wird.

Die Verkümmerung des Uterus ist stets auch mit einer
Atresie der Scheide verbunden (Uterus rudimenfarius cum vagini
rudimentaria). Die der Scheidenmündung entsprechende Stelle des Vesü-
bulum ist hier zuweilen mit einem schmalen, unregelmässigen Saume,
dem verkümmerten Hymen, umgeben und lässt sich mitunter bei Coha-
bitationsversuchen oder mit dorn Finger 3 — 6 cm weit einstülpen. Zu-
gleich sind die Pubes spärlich entwickelt, und auch der Mens pubis
sowie die grossen Labien enthalten nur wenig Fettgewebe und treten
deshalb nur wenig hervor; hingegen können die kleinen Labien
normal und die Brüste gut entwickelt sein. Auch der Uterus ist
hier functionsunfähig; die Eierstöcke Hinwiederum können bis zu
einem gewissen Grade ihre gewohnte Tätigkeit entfalten. Molimina
menstrualia fehlen in der Regel (nach einigen Autoren stets) ganz;
nur zuweilen treten in regehnässigen Zwischenräumen heftigere

— 185 —

imerzen sowie Ziehen im Unterleibe auf; vielfach jedoch beruht
se * Regelmässigkeit« der Schmerzen wohl lediglich nur auf Ein-
lung.

Da, wie gesagt, eine vollkommene Atresie der Scheide in ihrer
izen Länge stets nur mit gleichzeitiger Yerkümmeruug und Atresie
5 Uterus vorkommt, so sind auch in solchen Fällen die Versuche,
mit einem durch die atresirte Scheide zu bahnenden Wege einen
ictionsfähigen Uterus aufzuschliessen, völlig, zwecklos. Handelt es
h jedoch nur darum, die Cohabitation zu ermöglichen und dadurch
sexueller Beziehung ein wenngleich nur bescheidenes Eheglück
'beizuführen, so hat der Versuch, eine künstliche Scheide herzu-
llen, gewiss mitunter seine Berechtigung.

Liegt eine Missbildung der äusseren Genitalien vor, insbesondere

Geschlechtsglied mit Hypospadie, so überlege man in erster Linie,

man es nicht mit der Missbildung eines männlichen Indivi-

um (eines sog. »Hermaphroditen«) zu tun hat. Bestärkt wird man

diesem Verdacht bereits durch reichlich auftretende Pubes; aber

h das wenngleich einseitige Vorhandensein eines Hodens (mit

>enhoden und Samenstrang) im Labium majus, wodurch letzteres

Aussehen eines Scrotum erhält, der Nachweis einer Prostata

ie einer Tunica dartos (Muskelzusammenziehungen am Hodensack!),

Pigmentirung der Genitalhaut und endlich der Nachweis eines

ndsackes (des Weber'schen Orgaus) an der hinteren Harnröhren-

nd bei Einführung des Katheters in die Blase: alle diese Erschei-

igen sprechen zu Gunsten der Diagnose »Mannas.

Zuweilen aber kann die Bestimmung des Geschlechts bei ver-
mmerten Geschlechtsteilen, besonders an Kindern, sehr schwierig
ii gestalten.

Die Erfahrung hat jedoch gelehrt, dass in der überwiegenden
Erzähl solcher Fälle es um männliche Individuen sich handelt,
id man tut deshalb gut, dem Rate Ahlfeld 's gemäss jedes Indi-
loam mit Hypospadie zunächst als ein männliches anzusehen und
auch dafür zu erklären, wenn nicht gerade tv^pisch weibliche
trkmale für das Gegenteil sprechen.

Mangelhafte Entwickelung des Uterus bei Erwach-
ten kommt in zwei Formen vor, einmal als Uterus foetalis, dann
der Form des Uterus infantilis höheren Grades. Der Uterus

— 186 -»-

foetalis der Erwachsenen hat alle Verhältnisse sich bewahrt, wi
sie bei Neugeborenen sich zeigen. Er ist bedeutend kürzer als de
normale Uterus Erwachsener, seine Gestalt ist walzenförmig, seio
Fundus abgeflacht und die Länge der Cervix noch einmal so gross
wie die des Corpus; gleichzeitig ist das kleine Corpus nicht selten
so stark anteflectirt, dass seine vordere Wand der vorderen Cervix-
wand dicht anliegt Die Wandung des gesammten Uterus ist durdi-
schnittlich verdünnt, dabei die des Corpus verhältnissmässig weit
mehr als die der Cervix. Die Portio vaginalis ist flacher als bä
wohl entwickeltem Uterus und springt demnach nur wenig ia die
Scheide vor; der äussere Muttermund stellt ein rundes Grübcheo
oder einen feinen Querspalt dar. Eine Uterushöhle ist stets vtas--
banden. Eierstöcke und Eileiter entsprechen im Grade ihrer Ent^j
Wickelung meist der des Uterus; zuweilen zeigen erstere bereitij
ein Aussehen wie im Kindesalter.

Die Scheide ist in der Regel kürzer und enger als gewöhi
sie kann aber auch normale Verhältnisse aufweisen. Der Mons pal
und die grossen Labien enthalten nur wenig Fettgewebe; die Clil
hingegen und besonders die kleinen Labien sind wohl entwicke
und ragen frei hervor. Die Pubes hinwiederum sind spärlich t«
banden. Die Brüste können den wohl entwickelten weiblichen 1^
zeigen, manchmal aber auch nur klein und flach sein und eiM
nur wenig entwickelten Drüsenkörper enthalten.

Durch das Fehlen der Menstruation brauchen Beschwerden irgfli
welcher Art nicht herbeigeführt zu werden.

Die Conceptionsfähigkeit ist gänzlich unentwickelt, da dem
eine geeignete Einbettungs- und Entwickelungsstätte mangelt Dl
Geschlechtstrieb kann vorhanden sein, zuweilen selbst in gesteigertn
Maasse. j

Die Erkennung des Uterus foetalis ergiebt sich aus (ta^
soeben Gesagten. Die bimanuelle Untersuchung, ev. in Narkoü
ermittelt die Kleinheit und eigentümliche Gestalt des Uterus. DI
Uterushöhle ist 1 — 2 cm kürzer als gewöhnlich; genaueren Aufechln^
hierüber erhält man indessen erst durch die Uterussonde. Die Sh|
führung derselben kann infolge der Enge des Os extemum oder d«
Cervicalkanals erschwert sein, ja zuweilen unmöglich werden. Bl
der meist vorhandenen Abknickung des Corpus uteri nach va|

— 187 —

3t die Sonde nicht selten in der Gegend des Os internum einen
[erstand, dessen TJeberwindung in der Regel durch Senken des
dengriflfes gelingt Aus dem Grade der Genauigkeit, mit welchem
I Ton aussen bei nicht zu dicken Bauchdecken den Sondenknopf
chfühlt, erhält man zugleich auch Aufschluss über die geringe
ke der üteniswand.

Ueber Uterus infantilis siehe unten.

Die durch die genannten Entwicklungsfehler hervorgerufene
enorrhoe ist einer Behandlung natürlich nicht zugängig.

Eine weitere Ursache der Amenorrhoe kann in einem Ver-

ilusse der Genitalien liegen, bedingt 1) durch eine epitheliale

rwachsung (Verklebung) der kleinen Labien oder des Hymens und

Seheide, 2) durch eine angeborene membranartige Verwachsung

Hymens oder der Scheide, 3) durch eine erworbene Atresie.

1) Eine epitheliale Verklebung der kleinen Labien kann schon
frühester Kindheit auftreten, wobei dieselben an ihrer Innenwand
einer Breite von etwa 2 — 3 mm an einander haften, nur vorne
B OefFnung freilassend, durch welche der Urin abfliessen kann.
der Regel wird diese Anomalie schon frühzeitig von den Müttern
)lge der bei der Urinentleerung zutage tretenden Störung ent-
kt, indem der Urinstrahl mehr nach oben gerichtet ist und zur
Setzung des Kindes führt Die Behandlung ist einfach ;
ist genügt schon ein Druck gegen die verklebte Stelle, um die
t)ien auseinanderzubringen; sonst führe man eine Sonde oder ein
ampfes Instrument durch die Oeffnung und löse damit die Ver-
ibung; zuweilen jedoch, besonders bei älteren Kindern, wird die
iwendung des Messers nicht zu umgehen sein. Bei stumpfer
ircbtrennung erfordert die Wunde keine andere Nachbehandlung als
ftfacbe Reinhaltung; nach erfolgter Durchtrennung mit einem Messer
(och kann eine Vernähung der Wundränder indicirt erscheinen.

Die epitheliale Verklebung des Hymens und des unteren Teiles
r Scheide ist entweder angeboren oder entsteht bereits in den
Iten Lebensjahren. In der Regel genügt schon ein Fingerdruck,
I dieselbe zu beseitigen.

2) Der membranartige Verschluss des Hymens oder der Scheide,
londers im unteren Teile der letzteren, ist ebenfalls entweder an-
deren und entsteht dann meist gegen Ende des foetalen Lebens

— 188 —

oder er vollzieht sich in den ersten Kindheitsjahren und zwar daMj
Verklebung einander gegenüberliegender Falten; durch ausbleibe^
Yerhornung der oberflächlichen Epithelien kann selbst eine fo^
Verwachsung sich heranbilden. Die so entstandene Haut kann
Millimeter dick und derb sein und zugleich Bindegewebe, Ma
fasern und Gefässe enthalten, zumal ja die Falten der Sehe
Schleimhaut für gewöhnlich bis in ihre innere Circuniferenz
mit Gefässen versorgt sind.

3) Die in grösserer Ausdehnung auftretende, als Atresie
nete Verwachsung der Scheide ist ein ausschliesslich erworbeil
Leiden und entsteht zumeist im Kindesalter infolge von Entzündu
der Scheidenschleimhaut bei akuten Infektionskrankheiten,
steht wohl ausser Frage, dass auch eine gonorrhoische Entf|
düng zu einer solchen Verödung des Scheidenlumens mit
erfolgender Bildung einer Haematometra ev. einer Haematos
führen kann; für letztere Art der Entstehung spricht die nichtl
tene Complication der Atresie und Haematometra resp. Haema
pinx mit chronischer Pelveo-Peritonitis.

In diesen Fällen von alleinigem Auftreten eines angebor
oder erworbenen Verschlusses der Scheide und der äusseren
talien handelt es sich um sonst normal gebaute, gesunde Indind
mit wohlentwickeltem Genitalapparate. Die Menstruation hat,
wir annehmen dürfen, auch hier stets zur gewöhnlichen Zeit
eingestellt, das Menstrualblut aber ward zur Ansammlung hinter i
verschlossenen Stelle gezwungen. i

Molimina menstrualia stellen erst später sich ein, wenn i
angesammelte Blut eine beträchtliche Menge erreichte; sie können]
doch auch gänzlich fehlen.

Bei membranartigem Verschlusse ist die Diagnose leicht, indl
eine bläulich gefärbte Gescliwulst aus dem Orific. vaginae sich ^
wölbt; dieselbe fühlt sich prallelastisch an und geht unmittelbar
die Scheiden wand über, so dass es unmöglich ist, neben ihr in i
Scheide hinein weiter vorzudringen. Bei grösserer Ansammlung i
Blutflüssigkeit kann man selbst mit der äusseren Hand die obere, t
gerundete Grenze des Timiors über der Symphyse fühlen und dm
einen Druck von hier aus leicht sich überzeugen^ dass es denei
Tumor ist, den man in der Scheidenöffhung wahrnimmt; auch w

— 190 —

häufig mit einer Haematosalpinx complicirt und daher die Gefai
einer Berstimg der letzteren in die Bauchhöhle mit Ausgang in toi
liehe Peritonitis (beim Vorhandensein septischer Keime) eine uuh^
liegende. Aus diesem Grunde dürfte es hier, bei breiter erworbeoei
Verwachsung der Scheide mit bereits erfolgter Blutansammlung ii
den Tuben, zuweilen richtiger sein, zuerst die Tubensäcke per Ia{Nh,
ratomiam zu entfernen, ehe man an die operative Behandlung der
Atresie selbst herantritt.

Uebrigens ist die Ansammlung von Menstrualblut infolge derg^
nannten Verwachsungen eine sehr seltene Erscheinung; es können selM
bei grossem klinischen Material viele Jahre vergehen, ehe man eim
Fall von Haematometra zu Gesicht bekommt

Eine Amenorrhoe infolge erst spät eintretender Met
struation wird häufig bei jungen Mädchen durch den schädigendei
Einfluss der Chlorose bedingt; nach Beseitigung der letzteren begiiii
auch die Menstruation sich einzustellen (siehe unter Menstnuiii
tarda et parva).

Eine Amenorrhoe infolge frühzeitig sistirender Met
struation wird mitunter bei noch jugendlichen Frauen beobachM|
deren Menstruation, nachdem sie bis dahin einen regelmässigen T«
lauf nahm, allmählich spärlicher auftritt, um bald gänzlich zu tw
siegen. Diese Form der Amenorrhoe beruht auf einer fiühzeitigi
Atrophie der inneren Genitalien (Climacterium praecox) und gel
manchmal Hand in Hand mit einer zunehmenden Körperfülle (Ob*
sitas). Der Gesammtzustand wird von den Frauen dann nicht selten
irrtümlicherweise als Schwangerschaft empfunden, so dass die sondflü
barsten Verwechselungen unterlaufen können. Die richtige Diagnoi
aber ist hier lediglich durch die objective Untersuchung, dann jl^
doch ohne jede Schwierigkeit zu stellen.

Die Therapie vermag hier nur in frischen Fällen etwas zu \&M
und besteht in der Anwendung einer Karlsbader oder FranzensbaM
Kur und in der Ausübung von Reizen auf den Uterus. LetotJ
erfolgen entweder in Form der intrauterinen Anwendung im
Farad ay'schen Stromes (siehe unten) oder als öfters zu wiedeM
holende Sondirungen des Uterus mit kurzem Liegenlassen derSondü
als heisse Scheidenausspülungen (40^ R.) oder als Scarificationen dtf
Portio vaginalis. Letztere werden in der Weise ausgeführt, dass m*

— 191 —

Tergusson'scben Speculum mit der gestielten Lanzette kleine
3hnitte in die Schleimhaut rings um das Os extern um macht,
anter Vermeidung der beiden seitlichen Commissuren, indem hier,
brüher erfolgten Rissen, dicht unter der Schleimhaut verlaufende
rienzweige leicht Verletzungen ausgesetzt sein können.

Amennorhoe mit ungewöhnlich langem Ausbleiben der
[istruation wird nach Geburten als Folge übermässig
en Stillens beobachtet, indem der Uterus über das gewöhnliche
SS hinaus sich zurückbildete (Lactationsatrophie). In der Regel
lieser Zustand mit Anämie verbunden, welche zunächst Gegen-
d der Behandlung zu sein hat; später können auch noch die eben
ahnten lokalen Reizmittel Anwendung finden. Hier ist selbst-
md die Entwöhnung des Kindes in erster Linie einzuleiten.

Endlich kann die Amenorrhoe zu jeder Zeit während der ge-
echtsreifen Periode als Teilerscheinung anderer, zu Anämie
render Krankheiten auftreten. Aber auch infolge psy-
cher Alteration oder einschneidender Störungen des Nervensystems
•cht vor oder sehnlicher Wunsch nach Schwangerschaft; Irrsinn),
Ige veränderter Lebensweise (Gefangenschaft) oder als Folge von
bildungen in beiden Eiei-stöcken mit völliger Zerstörung des
rialgewebes und nach Kastration oder Exstirpation des Uterus
t die Amenorrhoe sich ein.

2. Menstruatio tarda et parva.

Die Menses erscheinen hier später als gewöhnlich, mitunter erst
20. — 22. Jahre, dauern nur ganz kurze Zeit, wenige Stunden bis
in Tag, und treten zugleich nur spärlich auf. Mitunter verläuft

die Periode unter heftigen Schmerzen, oder es gehen ihr
merzen voraus, die beim Erscheinen des Blutes nachlassen. Zu-
en stellt sich eine »vicariirende Menstruation« ein: es treten dann
tungen aus Nase, Mund oder Magen, selbst aus dem Augen-
ergrunde auf. Die Ursache dieser Menstruationsstörung beruht

einer angeborenen Kleinheit des Uterus: Uterus infantil is.

ielbe unterscheidet sich vom normalen virginellen nur durch die

igeren Grössen Verhältnisse; auch seine Wandungen sind ver-

lissmässig dünner, desgleichen ist die Portio vaginalis nur

Die höheren Grade dieser Anomalie können selbst völlige

— 192 —

Amenorrhoe bedingen (siehe oben). Die Fortpflanzungsfähigkeit
ist jedoch nicht hier aufgehoben, obwohl die Conception zuweilen
erst nach längerer Ehe, mitunter erst nach künstlicher Erweiterung
des Cervicalcanals mittels Sonde oder Discision des Os ext eintnt
Die Geburt verläuft zuweilen unter schwachen Wehen langsam, wirf
aber meist in normaler Weise zu Ende geführt. Nach der Gebort
zieht der Uterus bisweilen nur mangelhaft sich zusammen, so dass
Nachblutungen ex atonia uteri auftreten können.

Die Rückbildung des infantilen Uterus nimmt längere Zeit in
Anspruch als unter normalen Verhältnissen; der Arzt hat dahfif
diesem Umstände Rechnung zu tragen.

Die Diagnose des infantilen Uterus wird nur durch die bin»-
nuelle Untersuchung klargestellt. Bei der gewöhnlichen Anteflexions-
Stellung des Uterus liegt hier die Cervix häufig retrovertirt und \M
dann in ihrer ganzen Länge mit Leichtigkeit durch das hinten
Scheidengewölbe sich abtasten ; bleibt hierbei das kleine, stark ante*
flectirte Corpus unbeachtet und lässt man zudem durch den Wide^
stand, welchen die Sonde am inneren Muttermunde infolge der Te^
stärkten Anteflexion erfährt, sich täuschen, so kann man, besondeit .
bei einer ohne Narkose vorgenommenen Untersuchung, leicht zu der
irrigen Diagnose einer Retroversio uteri und damit zugleich zu einer
falschen Vorstellung von der Länge und Lage des wirklichen Uten*
lumens gelangen.

Die Behandlung muss vor Allem gegen ein etwa vorhandene»
Allgemeinleiden, besonders die Chlorose, sich richten.

Von einer lokalen Behandlung ist bei jungen Mädchen gänzlick
Abstand zu nehmen. Statt dessen verordne man zum Zwecke der
Anregung der Circulation in den Beckenorganen Reiten und andeie
körperliche Uebungen wie Rudern, Schwimmen und Turnen, auch
Seebäder sowie Sommeraufenthalt im Hochgebirge oder an der Nord-
see und Winteraufenthalt an sonnigen Plätzen.

Als Emmenagogon dürfte hier Eumenol (Merck) (Extractum
radicis Tang-kui) 3 mal tägl. 1 Kaffeelöffel zu empfehlen sein.

Bei Verheirateten jedoch sowie bei Personen mit sexuelloa
Erfahrungen kann in allen Fällen mit unregelmässiger oder spärlicher
Menstruation eine lokale Behandlung angezeigt sein. Zwedc
derselben ist es, durch Reize den Uterus zur Tätigkeit anzureg^

— 193 —

1 ihnen gehören: ein- oder zweimal täglich erfolgende Einspritzungen
m heissera Wasser (40® ß.) in die Scheide, heisse Sitz- oder Sitz-
indbäder, femer das Einführen einer Sonde in die Uterushöhle in
iwischenräumen von 5 — 8 Tagen. Auch die intrauterine Application
les Faraday'schen Stromes kann zur Anwendung gelangen, indem
rierfür ein gewöhnlicher Inductionsapparat genügt. Den negativen
Pol verbindet man mit einer handtellergrossen, von Leder über-
»genen Blei- oder Zinkplatte, welche, mit Salzwasser durchfeuchtet,
luf den Leib unterhalb des Nabels gelegt wird. Den positiven Pol
iringt man mit der sondenförmigen Elektrode eines Apostoli-
schen Apparates in Verbindung (s. S. 145); dieselbe besteht aus einem
Lluminiumstab von der Dicke nnd Gestalt einer gewöhnlichen
Jtemssonde und ist an einem besonderen Handgriff befestigt und mit
aner Hartgummihülse versehen, welche nur das in den Uterus ein-
uführende Ende freilässt. Diese Electrode wird wie eine Uterus-
onde bis zum Fundus uteri eingefühi-t, wobei 5 oder 6 cm des Stabes
HS der Hülse hervorragen. Die Sitzungen dauern je 5 — 6 Minuten
ind müssen zweimal wöchentlich wiederholt werden; die Behandlung
Ol ganzen währt wenigstens 8 Wochen und muss in der Regel später
riederholt werden. Dirner empfiehlt auch das Einlegen von La-
linariastiften in Zwischenräumen von 2 — 4 Wochen, jedesmal auf
— 8 — 12 Stunden.

Bei etwaiger Neigung zu vicariirenden Menstruationsblutungen
ind, um solche aus wichtigen Organen tunlichst zu verhüten, wenige
*age vor der zu erwartenden Periode Scarificationen an der Portio
mginalis durchaus empfehlenswert.

3. Menorrhagia (profuse Menstruation).

Bei der Menorrhagie kann sowohl die Stärke der Blutung wie
lach die Dauer derselben oder auch nur einer der beiden Factoreu
gesteigert sein.

Profuse Menses haben, besonders in der geschlechtsreifen Periode,
neist ihre Ursache in einer lokalen Erkrankung des Uterus oder
»iner Umgebung: Mangelhafte Rückbildung nach vorangegangenem
Ibort oder schlecht abgewartetem Wochenbett, Endometritis, Tumoren
les Uterus und der Anhänge, Parametritis und Perimetritis. Ich

W. Nagol, Gynäkologie. 2. Aofl. 13

— 194 —

darf hier daher wohl nur auf diese Kapitel verweisen. Unabhängig von
diesen lokalen Ursachen kommt eine profuse Menstruation auch bei
gewissen constitutionellen Leiden wie Haemophilie und Morbus Brigthü
vor, ferner bei psychischer Depression, Hysterie, Tuberkulose, Typhus,
Blei- und Phosphorvergiftung und Malaria sowie beim Aufenthalt in
tropischen Gegenden und als Folge sitzender oder luxuriöser
Lebensweise; auch bei Stauungen mit Ueberfüllung des venösen Blut- ,
gefässsystems infolge schlecht compensirter Herzfehler oder infolge
Druckes von Tumoren auf die Venen des Beckens kann die Men- j
struation profus in die Erscheinung treten. l

Die Behandlung der Menorrhagie fällt hier mit der der
genannten Erkrankungen zusammen. Um den Blutverlust zu mildern,
kann man neben der causalen Behandlung Extr. Hydrastis canadens.
fluid, oder auch Extractum secal. cornut dialysat Golaz, 20 Tropfen
3 — 5 mal tägl., 3 Tage vor sowie während der Menstruation nehmen
lassen.

Seltener erlebt man es, dass ganz jugendliche, soeben erst in
die Pubertät eingetretene Mädchen von sehr starken, meist im
Anschluss an die Kegel auftretenden Blutungen heimgesucht werden;
dabei lassen zurzeit weder Erkrankungen seitens des Herzens noch
der Lungen sich nachweisen. Unter den Angehörigen finden sick
auch keine Bluter, und bei der Kranken selber traten ebenfalls nock
niemals Erscheinungen von Haemophilie auf. In einem meiner
Fälle, dessen erste, im 14. Lebensjahre auftretende Menstruation
gleich äusserst profus einsetzte, erkrankte die Patientin einige Jahre
später an Phtbisis. Den Hymen findet man hier stets intact den
Uterus virginell und die Umgebung wie Adnexe desselben in durclh
aus gesundem Zustande, auch vorangegangene Schwangerschaft ist
bei diesen 14 — 15 jährigen Mädchen zumeist der besseren Stände leicht
auszuschliessen. Für das Zustandekommen dieser Blutungen fehlt
uns bisher jede befriedigende Erklärung, zumal auch die ausgekratzte
Utoruss(!hlüiniliaut nur ganz unerhebliche Veränderungen zeigt. Und
<l()C'li l)l(iil)t wohl kaum etwas anderes übrig, als die Ursache dtf
Blutung in einer aussergewöhnlichen Empfindlichkeit der Utenis-
sühlciniluiut selbst zu suchen; in der Tat pflegt auch meist eine
Auskratzung der üterushöhle die Heftigkeit der Blutung auf geraume
Zeit zu heseitigen.

-^ 195 —

4. Dysmenorrhoea.

Die Dysmenorrhoe kann als Teilerscheinung anderer Genital-
iden vorkommen und so mit Entzündungen der Adnexe, des
5ckenbauchfells und des Beckenzellgewebes, mit Retroflexio, Tu-
oren des Uterus und der Adnexe sowie mit Endometritis und
etritis combinirt auftreten; ihr Beginn sowie ihr Verlauf sind als-
inn eng mit den genannten Erkrankungen verknüpft, und sie ver-
hwindet auch in der Regel mit der Heilung derselben. Nach
oigen Autoren kann die Dysmenorrhoe auch auf Hysterie beruhen
ier selbst reflectorisch von der Nase ausgelöst werden.

Als mehr selbständiges Leiden und dann sehr häufig mit Sterilität
)rbundon, kommt die Dysmenorrhoe nur bei angeborener Kleinheit
» Uterus, dem sog. Uterus infantilis geringeren Grades, vor, be-
nders wenn gleichzeitig eine spitzwinkelige Anteflexio vorhanden ist.
an findet sie daher häufig auch mit spärlicher, selten mit profuser
enstruation verbunden. Die Dysmenorrhoe kann bereits mit der
ibertät einsetzen; in vielen Fällen jedoch beginnt sie erst nach
m Eintritt in das Geschlechtsleben, wenn infolge des sexuellen
erkehrs oder einer gonorrhoischen Infection ein Katarrh mit
jhwelJung der Uterusschleimhaut hinzutrat.

Die Behandlung der Dysmenorrhoe richtet sich nach dem
'Sächlichen Leiden; lässt dieses sich beseitigen, so schwindet sie
►enfalls, und ich darf daher hier wohl auf das bei den betreffenden
rankheiten Gesagte nur verweisen.

Die speciell durch die spitzwinkelige Anteflexio hervor-
irufene Dysmenorrhoe lässt manchmal durch Sondirung des Cervical-
naies sich beseitigen (siehe Seite 52). Bleibt diese jedoch ohne
•folg, so kann man letzteren auch mit Hülfe des Dilatators von
1 1 i nger oder mittelst Laminaria (siehe Seite 36) zu erweitern suchen.

Bei engem Os extern um hingegen ist die Discision angezeigt,
• welche am besten das von Gussero w modificirte Sims'sche
rfahren sich eignet (Tafel 9, Fig. 2J. Nachdem je eine Kugelzange
die vordere und hintere Muttermundslippe gesetzt, wird mit der
leere in die rechte wie linke Seitencommissur je ein Ys — ^ cm
3r Einschnitt gemacht (wie bei der ersten Stufe der Amputatio
i: siehe unten); beide müssen genau seitlich liegen und weder
vordere, noch hintere Lippe treffen. Jetzt folgt die Umsäumung

13*

— 196 —

der beiden gesetzten Wunden, indem auf jeder Seite die Cervix-
schleimhaut an die Scheidenschleimhaut mittelst dreier Catgutsuturen
angenäht wird; hiervon wird die mittlere beiderseits zuerst angel^
und zwar genau im Wundwinkel und zugleich den ganzen Wund-
grund fassend; die 4 anderen Suturen umgreifen nur die beiden
Wundränder und lassen die Mitte der Wunde frei, damit beim Knoten
der Faden die mittlere Partie der Wunde herunterschnürt Darauf
erfolgt die Bedeckung der Wunde mit Jodoformgaze, die Entfernung
der beiden Kugelzangen und schliesslich die Füllung der Scheide
mit JodoformgÄze. Die Gaze bleibt 24 Stunden liegen. Die Nach-
behandlung besteht in täglichen Scheidenausspülungen. Nach Resorp-
tion des Catguts wird etwa Tom 6. Tage ab durch ein Bestreichen
der Wunde mit Holzessig für das Offenbleiben derselben gesorgt

Zuweilen kann es vorteilhaft sein, der Discision eine Erweiterung
des Cervicalcanals vorauszuschicken oder letztere auch erst nach
Verheilung der Wunde alsbald vorzunehmen. Bei Endometritis ver-
bindet man mit der Discision zugleich die Auskratzung der Uterushöhle.

Es ist selbstredend, dass die hier geschilderte Behandlung der
Dysmenorrhoe nur dann einen Sinn hat, wenn zuvor die Unter-
suchung eine andere Ursache derselben mit Sicherheit ausschloss.

Geht eine locale Behandlung der Dysmenorrhoe nicht in die
Wege zu leiten, weil entweder eine der genannten Erkrankungen
des Uterus oder dessen Umgebung besteht, oder es um eine Virgo
sich handelt, so kommt die symptomatische Behandlung derselben
mittels innerlicher Mittel in Betracht, und es gelingt in der Tat,
durch Kali hypermanganicum (0,3; fiant pil. 60. S. 3mal tagt
2—3 Pillen nach dem Essen) oder durch Extr. Viburni prunifol.
fluid. (3 mal tägl. 1 Theelöffel) die dysmenorrhoischen Beschwerden
zuweilen zu lindern. Diese beiden Mittel müssen 5 — 7 Tage vor
und sodann während der Regel genommen werden. Auch Salipyrin
oder Antipyrin (1 Gramm pro Dosi, 1 — 2 mal täglich) wird zum
Beginn und während der Periode mit Erfolg gegen die Schmerzen
gegeben, ebenso Pyraraidon (Dimethylamidantipyrin) (0,4 in 50 Gramm
Wasser gelöst, nach 2 — 4 Stunden zu wiederholen). :

5. Dysmenorrhoea membranacea.
Während der Periode wird hier unter lebhaften Schmerzen eine
Membran ausgestossen, die manclimal einem Abguss der Uteriishöhle

— 197 —

ähnlich sieht Mit der wachsenden Vervollkommnung der gynäkolo-
gischen Diagnostik jedoch ist auch die Zahl der Fälle von Dysmenor-
rhoea membranacea erheblich zusammengeschrumpft. Meist handelte
es sich wohl um den Abgang von Decidua nach einem Abort in den
ersten Wochen oder nach einer inzwischen abgelaufenen ektopischen
Schwangerschaft Indessen auch in der neueren Literatur werden
noch einige wenige Krankengeschichten berichtet, denen zufolge
irährend jeder Menstruation eine Membran von ähnlicher Structur
■wie die Oberfläche der Uterusschleimhaut ausgestossen wurde; in
diesen seltenen Fällen dürfte das Leiden auf eine Erkrankung des
Endometrium zurückzuführen sein (Wy der, v. Franqu^), dessen
Heilung in der Regel sehr hartnäckig ist und die Geduld der Kranken
irie des Arztes auf eine schwere Probe stellt

Als Heilmittel findet hier in erster Linie das Cm-etteraent An-
"wendung; im übrigen wird die Behandlung in derselben Weise wie
bei der Endometritis geleitet (siehe Seite 108).

6. Sterilität

Die Sterilität d. i. mangelnde Conceptionsfähigkeit kann
angeboren oder erworben sein.

Angeboren kann die Sterilität auf derselben Ursache
beruhen wie die Amenorrhoe; ihre Heilbarkeit ist dann von der
Möglichkeit der Beseitigung dieser Ursache abhängig (siehe Ame-
norrhoe).

Bei Verkümmerung der inneren Genitalien mit Atresie der
Scheide, ferner bei Uterus foetalis ist selbstredend keine Aussicht
auf Heilung vorhanden (absolute Sterilität); hingegen ist bei
angeborenem Verschluss der Scheidenöffnung die Prognose eine durch-
aus günstige (s. Seite 187).

Ebenfalls als angeboren dürfte diejenige Form der Sterilität
anzusehen sein, welche bei Uterus infantilis mit spitzwinkeliger Ante-
llexio besteht und fast immer mit Dysmenorrhoe verbunden ist
Handelt es sich hier um einen Uterus infantilis geringeren Grades
(angeborene Kleinheit des Uterus), so ist die Prognose durchaus nicht
ungünstig, indem mitunter eine einmalige Sondirung des Uterus schon
genügt, um die Conception herbeizuführen; daher ist denn auch den
Eheleuten die Cohabitation alsbald einige Stunden nach erfolgtem
Eingriff anzuraten.

— 198 —

Andere angeborene Anomalien, welche Sterilität zur Folge haben
können, sind die Elongatio colli sowie die Stenosis orificii externi;
häufig treten diese Anomalien mit angeborener Kleinheit des Uterus
zusammen auf. Ist bei elongirtem Collum der Cervicalcanal zugleich
eng, so ist die Dilation des letzteren mittels Laminaria oder des
El linger 'sehen Dilatatorium am Platze. Bei engem Os externum
ist die Discision indicirt (siehe Seite 195). Letztere ist auch in solchen
Fällen anzuempfehlen, in denen verminderte Potenz des Ehemannes i
zugegeben oder doch vom Arzte vermutet wird; hier hat man nach
Sim's Vorgänge ausserdem noch versucht, Sperma mit einem Löffelchen
in den Cervicalcanal einzubringen. Natürlich muss zuvor die Samen-
flüssigkeit auf das Vorhandensein lebensfähiger Spermatozoen unter-
sucht sein.

Eine nicht ganz seltene Ursache der Sterilität bei jungen Franen
der besseren Stände giebt der sog. Vaginismus ab. Hier ist der
Introitus vaginae straff und sehr empfindlich, so dass die Frau selbst
bei nur leiser Berührung laut wehklagt; die Immissio penis ist ganz
unmöglich, und durch die vergeblichen Cohabitationsversuche des
Ehegatten gerät die hyperämisch gewordene Schleimhaut des Yesti-
bulum schliesslich in Entzündung, wodurch der Zustand noch
weiter verschlimmert wird. Die Behandlung dieses Leidens besteht
in einer in Narkose planmässig durchgeführten Erweiterung des
Introitus mittels röhrenförmiger Specula; nach vorangegangener
Dehnung mit dem Finger oder einem kegelförmigen Dilatatorium
beginnt man mit der Einführung der kleinsten Nummer eines Speculum-
Satzes und endet mit einer solchen, die etwa dem Umfange eines
erigirten Penis entspricht; dieses letzteingeführte Speculum bleibt nun
1/4 — Y2 Stunde liegen, bis die Frau aus der Narkose erwacht Das-
selbe ist auch fernerhin 2 — 3 Wochen lang täglich einzuführen und
hat jedesmal V2~^ Stunde liegen zu bleiben. Zu früh jedoch
darf die Behandlung nicht unterbrochen werden, indem aus Furcht
vor den Schmerzen des ersten Cohabitationsversuches alsbald ein Rück-
fall eintreten und die Behandlung von neuem beginnen kann.

In ähnlicher Weise kann auch ein fleischiger, noch unverletzter
und bei der Berührung äusserst schmerzhafter Hymen die Cohabitaton
illusorisch niaciien und so, wenn auch nur vorübergehend, Ursache
der Sterilität sein. In solchen Fällen tut man gut, denselben

— 199 —

ttels einer geringfügigen Operation in Narkose zu entfernen, indem
dicht an der Basis weggeschnitten und die Wunde mit Catgut
rnäht wird. Als Nachbehandlung ist auch hier die oben be-
liriebene Dehnung des Introitus vaginae mittels Specula erforder-
th; jedoch darf man hiermit erst nach Verheilung der Wunde,
1 6. Tage nach der Operation, anfangen. Bei sehr empfindlichen
jrsonen hat die erstmalige Einführung des Speculum in Narkose
geschehen.

Von erworbener Sterilität sprechen wir, wenn dieselbe durch
iS Auftreten einer Neubildung oder einer anderweitigen Erkrankung
s Genitalapparates herbeigeführt ward. Dieselbe kann schon vom
?ginn der Pubertät an bestehen oder erst später nach Geburten
?h einstellen. Je nach der Heilbarkeit des Genitalleidens kann die
erilität vorübergehend oder dauernd sein. In einer dieser
iden Formen gesellt die Sterilität fast stets einer Erkrankung der
3iblichen Geschlechtsorgane sieh hinzu.

Die häufigste Ursache der erworbenen Sterilität jedoch ist,
e Noeggerath zuerst nachwies, die gonorrhoische Infection.
ich der Zusammenstellung von Simpson, Spencer- Wells,
ms und Duncan bleiben durchschnittlich 12,34^0 ^^^^r Ehen
3ril; von diesen sind wiederum etwa 71,3% durch GonoiThoe bedingt
lünder), das heisst: jede 11. bis 12. aller geschlossenen Ehen wurde
Qxjh die Wirkung des Trippergiftes steril (Gl und er, Inaugural-
issertation; Berlin 1893).

Unter der Einwirkung desselben erkrankt die Schleimhaut des
terus und der Tuben und wird so zur Fortbewegung von Ei und
)erma sowie zur Ansiedlung des Eies untauglich. Gelangt dann das
rippergift noch durch das Ostiuni abdominale tubae in die Bauch-
)hle, so erzeugt es eine Pelveo-Peritonitis, die zur Yerklebung der
mbrienenden und zur Verlötung des Eierstockes und der Tube
it dem hinteren Blatte des Lig. latum und dem Boden des Cavum
)uglasi führt. Dadurch sowie durch andere im Becken vorhandene
(häsionen wird die Fortbewegung des Eies geradezu unmöglich.
ar die Erkrankung nur eine leichte, so kann die Schleimhaut schliess-
1 gesunden, die verklebten Fimbrien können an irgend einer Stelle
leioanderweichen und dem Ei den Weg durch die Tuben wieder
tatten, und es wird dann in solchen Fällen nicht nur eine Conception

— 200 ~

eintreten, sondern auch die Beifung der Frucht unbehindert vor sirli
gehen können. Bei ausgedehnter Erkrankung des Genitalapparates hin-
gegen, welche bei gleichzeitig erfolgender Einbettung von Eierstock and
AmpuUa tubae in ausgedehnte, feste Verwachsungen die Gonokokken
bereits tief in die Schleimhaut eindringen Hess, ist die Hoffnung auf
eine Wiederherstellung der Conceptionsfähigkeit eine äusserst geringe.
Sollte es tatsächlich noch zu einer Conception kommen, so erfolgt
doch meistens Abortus. Hinzukommt meist noch, dass die Pelveo-
Peritonitis schliesslich zu einer chronischen Entzündung der Eier-
stöcke und Tuben führt, welche die natürliche Functionsfähigkeit dieser
Teile vollends aufhebt Und selbst wenn hier später noch eine Be-
freiung der Eierstöcke und Tuben aus den Verwachsungen gelingen
sollte, so würde dieser Erfolg in Bezug auf eine zu erreichende
Conceptionsfähigkeit aus dem eben genannten Grunde doch nur
ein scheinbarer bleiben.

Am häufigsten kommt die gonorrhoische Infection des Weibes
dadurch zustande, dass der Ehegatte eine vernachlässigte oder schlecht
geheilte Gonorrhoe — eine goutte militaire — mit in die Ehe
bringt. Dass mit einer frischen Gonorrhoe, welche alsbald die traurigsten
Folgen für die unglückliche Frau heraufbeschwört, die Hochzeit ein-
geleitet wird, dürfte viel seltener der Fall sein, und kommt nur vor,
wenn dem Ehegatten jegliches Sittlichkeitsgefühl abhanden kam.

Die wirksamste Therapie gegen diese Art der erworbenen Steri-
lität besteht demnach in der Verhütung einer gonorrhoischen Er-
krankung. Auf diesem prophylaktischen Gebiete geschieht leider noch
sehr wenig, zumal dasselbe nicht so sehr vor medicinischen, als viel-
mehr vor socialen und sittlichen Aufgaben steht Vorläufig kann der
Arzt allein nur darauf sich beschränken, seine Klienten vor den
Gefaliren einer vernachlässigten Gonorrhoe für das Familienleben
eindringlich zu warnen und auf eine gründliche Heilung derselben
zu bestehen, ehe der Träger in den Ehestand tritt Hat jedoch
die Infection der p]hefrau bereits stattgefunden, so sind die Cohabi-
tatiouen streng zu untersagen, bis die Gonorrhoe des Mannes
gänzlich geheilt ist, um wenigstens das Einbringen neuer Erankheits-
erregor ins Innere der Genitalien der Frau noch zu verhüten.

Nach erfolgter Ausheilung einer nur leichten gonorrhoischen Er-
krankung des Weibes sowie der Gonorrhoe des Ehegatten können,

— 201 —

5im trotzdem keine Conception eintreten sollte, die bei der Behand-
ög der angeborenen Sterilität erwähnten operativen Eingriffe an
r Frau (Discision, Dilatation) zur Anwendung kommen. Logisch
ditiger in solchen Fällen wäre es jedoch, erst dann einen Eingriff
. der Frau vorzunehmen, wenn zuvor die Zeugungsfähigkeit des Ehe-
innes sicher festgestellt wurde. Indessen sind Ehemänner nicht leicht

derart eingehenden Untersuchungen zu bewegen und nehmen
weilen einen solchen Vorschlag dem Arzte geradezu übel. Über-
upt soll man in Sachen der Sterilität auf gonorrhoischer Grund-
^ grosse Vorsicht in seinen Aeusserungen beobachten; ein unvor-
jhtig gesprochenes Wort kann zuweilen zu bleibenden Zwistigkeiten
ter den Ehegatten und in der Familie führen. Auf alle Fälle
t man zuvörderst allein dem Ehemanne gegenüber sich auszu-
rechen; aber auch dadurch könnte man Unheil stiften, besonders

der heutigen Zeit der Frauenemancipation, in der vielfach junge
imen voller Genusssucht in der Welt sich umhertummeln; hier
nnte eine zu offene Erklärung einem unschuldigen Ehemanne
itzlich den Vorhang lüften und einen Abschnitt aus der Vergangen-
it seiner Frau, in der er bisher das Ideal echter Weiblichkeit erblickte,
n erschliessen, der fortan sein Eheglück für immer zerstören
irde. Geratener ist es daher, in derartigen Angelegenheiten seine
ssenschaftliche Wahrheitsliebe den Bedürfnissen des praktischen
>bens hintanzustellen; man behalte seine Entdeckungen allein
r sieb, frage auch möglichst wenig und nehme unauffällig
n kleinen Eingriff an der Frau vor, zumal derselbe ja unter den
tsprechenden antiseptischen Maassregeln völlig gefahrlos verläuft
Eine andere Form der erworbenen Sterilität ist die herabgesetzte
iistragungsfähigkeit. Die Frauen concipiren wohl, behalten
er die Frucht häufig nur bis 'zum 2. oder 3., zuweilen noch bis
m 6. oder 7. Monat bei sich, so duss sie trotz zahlreicher Schwanger-
baften kein lebensfähiges Kind zur Welt zu bringen vermochten.
e häufigste Ursache hierfür ist in einer abgeschwächten (latenten)
mi U^r Lues zu suchen und zwar nicht nur der Frau allein,
idem weit häufiger noch des Gatten. Die Behandlung besteht
■in, dass beide Eheleute erst einer Quecksilber- Schmierkur und
iter einer Jodkaliumkur sich unterwerfen; während derselben darf
och eine Schwängerung nicht stattfinden. Nachdem so das syphi-

— 202 —

litische Virus unschädlich gemacht, erlebt man es zuweilen, dass die
Ehe nunmehr mit lebensfähigen Kindern gesegnet wird.

Ausser Syphilis können an einer frühzeitigen ünterbrechraif
der Schwangerschaft auch noch eine Pelveo-Peritonitis (gonorrhoica),
eine Endometritis und Metritis, eine Retroflexio uteri oder auch eri^
Tumor des Uterus Schuld sein. Die Prognose richtet sich hier nacM
der den Verlauf der Schwangerschaft bedrohenden Ursache, üelw*
die Behandlung wolle man die betreffenden Abschnitte sehen. \

6. Krankheiten des Ligamentum latnm und des
Beckenzellgewebes. ,

a) A n a 1 m i e. i

Jedes der beiden Ligamenta lata bildet seitlich vom Uterus M
Doppelfalte des Beckenbauchfells, zwischen deren beiden Blättert
die Gefässe und Nerven der inneren Geschlechtsorgane verlanfti
(Fig. 7 u. 9).

Das vordere Blatt des breiten Mutterbandes erreicht seine Ein-
pflanzung im Beckenboden viel früher als das hintere und ist miftit
auch niedriger als dieses. ^

Die Lage des Ligamentum latum ist von der des Corpus \im
abhängig, wenigstens insoweit, als die Anheftung desselben a
die seitliche Beckenwand ihre Wirkung nicht geltend macht Lie^
der Gebärmutterkörper horizontal, so nimmt der mediale Abschnül
des Lig. latum auch diese Lage ein; bei spitzwinkeliger Anteflexioii
sieht die hintere Platte desselben nach oben bezw. nach vom oben,
während die vordere Platte nach unten bezw. nach hinten untBl
gekehrt ist Zwischen beiden Blättern des breiten Mutterbandd
befinden sich ausser den Nerven und Gefässen Bindegewebe dm
glatte Muskelfasern; die letzteren* bilden eine unmittelbare FotM
Setzung der obersten Muskelschicht des Gebärmutterkörpers, gehen aaol
auf die Harnblase und Scheide über und reichen stellenweise selbst liil
an die seitliche Beckenwand heran. Ausläufer dieser Muskelschid*
bilden zugleich auch den Muskelbestandteil der beiden Ligg. sacr9»
uterina, teretia und der Ligg. ovarii propria.

Jedes Lig. sacro-uterinum (Musculus recto- uterin us) entsprind
seitlich aus der hinteren Wand der Cervix uteri und verläuft als pliö
rundlicher Strang in der das Cavum Douglasii seitlich begrenzende

— 203 —

ichfellfalte zur hinteren Beckenwand, wo seine Fasern in dem den
jtdarm umgebenden Bindegewebe sich verlieren (Fig. 9); mitunter
shen diese hinteren Ausläufer bis zum 3. und 2. Kreuzbeinwirbel,
zam Promontorium hinauf. Die Wirkung der Ligg. sacro-
rina besteht, wie man annimmt, in einem Zuge der Cervix
ih hinten. Dieselben sind besonders lateralwärts von Bindegewebe
geben, welches, eine unmittelbare Fortsetzung des Beckenzell-
rebes, in der Gynäkologie als hinteres Parametrium be-
jhnet wird.

Das Lig. teres uteri (rundes Mutterband), seiner Entwicklung
;h gleichwertig mit dem Leistenbande der Urniere (Gubernaculum
nteri), verläuft jederseits innerhalb des breiten Mutterbandes als
erkieldicker, plattgedrückter Strang (Fig. 9), welcher am Fundus
tti vor und zugleich unterhalb der Tubenmündung entspringt und
vh den Leistenkanal zieht, um in dem Bindegewebe des Mons
>is und der grossen Labien sich zu verlieren.

Das Bindegewebe des Lig. latum ist am spärlichsten in seinem
»ren Abschnitte, der Mesosalpinx, vertreten, weshalb dieser Teil
;leich auch eine grosse Beweglichkeit besitzt, wird aber an der
ds reichlicher und fetthaltiger und geht hier unmittelbar in das
tbindegewebe über, welches überall an der Beckenwand und auf
D Beckenboden in dem Räume zwischen Beckenfascie und Peri-
aeam, dem sog. Cavum pelvis subperitoneale Luschka
5- 46 a und b) sich ausbreitet.

Das Beckenbindegewebe erstreckt sich ferner auch zwischen
tsengrund und Cervix hinein, umgiebt die Harnblase mit einer dünnen
licht und geht unmittelbar auch in das unter dem Peritonaeum selbst
^ene Bindegewebe über. Es ist demnach erklärlich, dass ein
Beckenzellgewebe entstandener Erguss subperitonaeal längs der
deren und hinteren Bauchwand sich ausbreiten und die grossen
Bisse entlang selbst einen Weg zum Becken hinaus sich bahnen kann.

Da, wo die grossen Gefässe des Uterus verlaufen und den
jter kreuzen, also seitlich von der Cervix uteri, wird das Becken-
gewebe von derben, straffen Fasern durchsetzt, welche den Ureter
ginnen und mit den Venenwurzeln zu einem derben Gewebe

verfilzen. Diese Fasern entstammen der Beckenfascie und sind
besonderen Bestandteile und Ausläufer der Fascia endopel-

— 204 —

vi na (3). Indem die Beckenfascie als Fascia diaphragmati
pelvis superior unmittelbar auf die obere Fläche des M. leTit«
ani sich fortsetzt, um einerseits in der vorderen Beckenhälfte ai
die obere Fläche des Trigonum (Diaphragma) urogenitale und weit»
hin auf die Blase und Scheide, andrerseits im hinteren Beckei
abschnitte auf den Mastdarm sich umzuschlagen, zweigt von ihr etwi
unterhalb der Insertion des M. levator ani am M. obtur. int (4) di
Fascia endopelvina (3) mit einer bogenförmig verlaufend«
Verdickung, dem Arcus tendineus fasciae pelvis (5), sich ab ufl
setzt sich eine Strecke weit auf die den Becken boden durchbohrend«
Organe fort, so die Festigkeit des letzteren bedeutend erhöhend

Fig. 46. Schomatischer Frontalscnnitt darch ein weibliches Becken. Rechts ein
£rgus8 oberhalb der Fa-scia endopelvina. 1. Fascia pelvis. 2. 2. Fascia diaphnm.
pelvis (superior). 3. 3. 3. Fascia endopelvina (rot). 4. Arcus tendineus moscali
levatoris ani (der Zwischenraum, worin die Zahl *A< steht, findet sich in 'Wirk-
lichkeit nicht vor ; die Fascia pelvis iht, der Deutlichkeit wegen, von der Unterlage
abgehoben). 5. Arcus tendineus fasciae pelvis. 6. Peritonaeum (blaa). 7. Utaros.
8. Vagina, b. Ligamentum latum binistrum ; der Kaum a ist bei der Lebeodan
durch Fottbindogewebe, Nerven und Gefäi»se ausgefüllt und in Wirklichkeit nicht
so klaffend wie hier dargestellt ; a und b bilden zusanunen das Cavum subpentooeale

(Luschka).

Diese Fascia endopelvina darf man nun nicht als ein einig
horizontales Blatt sich vorstellen. Vom Arcus tendineus fasd
pelvis abwärts bis zur Umschlagstelle der Fascia diaphragmi)
pelvis sup. ziehen vielmehr von letzterer fortgesetzt Bindegewebszü
hinüber zu den Beckeneingeweiden, am ausgesprochensten:
oberen Abschnitte jenes Raumes, in welchem die grossen Veö
der Ureter, die Nervenganglien und die Lymphgefässe heg

— 205 —

obere und zugleich stärkere, besonders mit den Venen

sie Schicht der Fascia endopelvina ist es, welche in der Figur als

[>ntales, in Wirklichkeit viel breiteres Blatt, kurzweg Fascia endo-

iTina genannt, dargestellt ist, von Kocks u. A. auch als Lig.

aale und von Freund als sternförmiges Gebilde bezeichnet

Nach Durchqiierung des parametranen Raumes überzieht die

ia endopelvina die Cervix uteri, die Scheide, den Mastdarm und

Blasengrund. An der vorderen und hinteren Fläche der Cervix

iit dieselbe bis zur Umschlagstelle des Peritonaeum, um alsdann

letzterem auf die Blase bezw. den Mastdarm überzugehen.

aige Ausläufer der Fascia endopelvina jedoch verbleiben am Uterus,

Figr. 47. Schematischor Frontalschnitt durch ein woiMiches Beckfn. Links

ein panunetrisches Exsudat mit Durchbruch der Fascia ondopelvinn. [Bedeutung

der Zahlen und Buchstaben wie in Fitr. Uh.

mnx etwas oberhalb der Umschla^stelle dos Peritonaeum allmählich

PJL verschwinden.

üeber die Bedeutung der Fascia endopelvina als Orientirungs-

Dittel bei der Totalexstirpation dos Uterus siehe Seite 1G3.
_ b) Krankheiten des Lig. latum und des Beckenzeil-
Hewebes.

L 1. Haematoma lig. lati.

Rg. In^s breite Mutterband ergossenes Blut bahnt sich einen Weg

phrcb das lockere Bindegewebe desselben und treibt die beiden Blätter

Hmnander. Grosse Blutergüsse können nach oben bis in's grosse

9ckeD, nach vorne bis zur Blase und nach hinten bis auf den Mast-

— 206 —

darm sich ausdehnen; sie sind jedoch selten und kommen du
Verletzungen während der Geburt vor. Durch den Widerstand s
des Gewebes einer nicht schwangeren Frau jedoch wird eine Bl
bald zum Stehen gebracht, und aus diesem Grunde das Haen
des Lig. latum selten grösser als ein Apfel oder eine Orange.

Die Basis des breiten Mutterbandes ist, der Straffheit
Gewebes wegen, selten Sitz eines Blutergusses.

Derselbe entsteht durch Platzen einer der zalilreichen ^
während der Geburt oder im Wochenbette. Das Zerreissen
Vene kann ausserdem hervorgerufen werden durch ein Ti
(plötzlichen Sprung, starke Anstrengung beim Rudern oder Radfa
besondei*s wenn die Beckenorgane ungewöhnlich blutreich siii(
es bei mangelhafter Rückbildung nach Aborten oder Geburtei
kurz vor resp. nach der Periode oder während derselben der Fj
Schliesslich kann ein Haematom durch Berstung ein^r Haematosj
in's breite Mutterband hinein zustande kommen (siehe »extrau
Schwangerschaft«).

Das Haematom des Lig. latum ist keine häufige Erkrar
Ein plötzlich auftretender Schmerz kündet seine Entstehun
Die bimanuelle Untersuchung weist seitlich vom Uterus
derbe Resistenz nach, die anscheinend in den Uterus üb<
und bis zu dessen Fundus hinaufreicht Mit Ausnahme der
grossen Blutergüsse kann man die Resistenz sowohl vorn wie 1
von der Beckenwand abgrenzen, aber nicht seitlich. Indem, wie er\
das Blut selten einen Weg in das straffe Gewebe der Basis des b
Mutterbandes sich bahnt, fühlt die von der Scheide aus abtastbare i
Grenze der Resistenz convex sich an. Die grossen Blutergüsse j
können überall breit in die Beckenwand übergehen und nacl
Scheide hin concav gestaltet sein, zum Zeichen dafür, dass das
die Faseia endopelvina durchbrach und das zwischen Scheide
Beckenwand gelegene Gewebe iufiltrirte.

Die Diagnose wird aus dem Befunde und der Anamnese ge
die plötzliche Entstehung, die Angabe, dass ein Trauma che
nannter Art voranging, sowie das Fehlen jeglichen Fiebers spi
für ein Haematom. Der Befund allein könnte auch auf eine
metritis hindeuten. Bei unklarer Anamnese jedoch ist die
rentialdiagnose nur mit Hülfe der Probepunction zu entscheid

— 207 —

Die Prognose ist im aUgemeinen güDstig, indem das Blut all-
ihlich resorbirt und so eine vollkommene Restitutio ad integrum
rgestellt wird.

Die Behandlung besteht in strenger, 3 — 4 Wochen
hrender Bettruhe. Wird man kurz nach der Entstehung des Hae-
itoms gerufen, so verordne man die Application eines Eisbeutels um
die Blutung einzudämmen; später sind bydropathische Umschläge
i Platze. Verzögert sich jedoch die Resorption, so leistet eine Nach-
r in Franzensbad, Marienbad oder Kreuznach in der Regel gute
enste. Gehen die Kosten für eine Badereise nicht zu erbringen,
können auch Sitzbäder mit den Salzen der betreffenden Bäder als
satz dienen.

2. Parametritis (Cell u litis pelvica).

Die Entzündung des Beckenzellgewebes tritt unter denselben
rmen und aus derselben Veranlassung wie eine Entzündung des
idegewebes überhaupt auf. Ursachen können sein das Eindringen
3 Infectionskeimen, Fortpflanzung einer Entzündung von der Nach-
rschaft her, ein Darmcarcinom oder eine Quetschung; dazu
nnit als besondere Ursache eine während des Wochenbettes erfolgte,
sgeihafte Rückbildung der Beckenorgane.

Dem Verlauf und der Entstehung nach müssen wir zwei Formen
r Parametritis unterscheiden, eine acute und eine chronische.

Die acute Parametritis. Die häufigsten Ursachen derselben
ideine Infection oder ein Durchbruch von Eiter aus der Nachbarschaft,
d Eingangspforte für die Krankheitserreger bilden die Einrisse,
Iche fast bei jeder Geburt oder beim Abortus, ganz besonders
ch künstlich herbeigeführten Entbindungen, an der Cervix und im
Bren Teile der Scheide entstehen, sowie die Placentarstelle selber.
»r Einführung der Antisepsis sah man häufig im Anschluss selbst
kleine Eingriffe am Collum uteri Parametritis entstehen.

Das Weiterdringen der Infectionskeime erfolgt teils durch die
mpbbahnen, teils auf dem Wege durch die Venen, indem inficirte
■onnben z. B. von der Placentarstelle aus weiter sich ausdehnen
I eine Phlebitis erzeugen. In leichteren Fällen kann letztere auf
Lig. latum beschränkt bleiben ; alsdann sterben die Infectionskeime
die Thromben organisiren sich, die Entzündung der Venenwände

— 208 —

heilt und die Störungen im Allgemeinbefinden der Wöchnerin- bezir.
der Operirten hören auf, ohne dass man die eigentliche Kranl^heit»-
ursache überhaupt entdeckt hätte. Mitunter aber erfährt man in (tar
Tat einige Tage später den Grund eines kurz dauernden Hebend-
wenn eine schmerzhafte, durch das Fortschreiten der Phlebitis her-
vorgerufene Thrombose der Schenkelvenen (Phlegmasia alba dolens)
sich einstellt und anzeigt, dass die übersehene oder doch . nor
gering angeschlagene Erkrankung der Venen plötzlich eine grosse»,
Ausdehnung gewann, als man den geringen Störungen im Allgemein-
befinden zufolge hätte annehmen können.

Nach erfolgtem üebertritt der Krankheitserreger in's Gewebt
des Lig. latum entwickelt sich zunächst ein Oedem, welches nach onl
nach das Gewebe des Lig. latum durchtränkt und seine beiden Blätter
auseinanderdrängt. Anfangs fühlt man eine teigige SchwelloBf
neben dem Uterus, später jedoch, nachdem das Gewebe überall oi
der oedematösen Flüssigkeit durchtränkt ist, eine pralle Resistent'
die von der Seitenkante des Uterus bis zur Beckenwand hin si
erstreckt; dieselbe kann einerseits so mächtig werden, dass sie selb*
oberhalb des Lig. Pouparti durchzufühlen ist, andrerseits lediglich ah
flache Verdickung in den unteren Partien des Lig. latum auftretöL
Von der vorderen Beckenwand lässt die Resistenz stets deutlich, vä
der hinteren jedoch in der Regel nicht scharf sich abgrenzen. Arf
dieser Stufe kann nun die Erkrankung Halt machen; das Fiebe^
welches bis dahin bestand, verliert sich, der Puls wird wieder ruhij
die Resistenz verkleinert sich allmählich und schwindet schliessliA
ganz.

Häufig genug jedoch greift die Krankheit weiter um sich. Ai*,
fangs kann der physikalische Befund noch derselbe bleiben; mitte
weiteren Ausbreitung des Exsudates jedoch ändert sich derselbe sehr
bald. Das Peritonaeum wird durch letzteres immer mehr von dea,
Beckenboden und der Beckenwand abgehoben, wodurch die Greniei
der Resistenz erheblich erweitert und verschoben werden: sie ist jettt
hinter der Cervix uteri fühlbar und geht als harte, derbe Schwellung
hinten, seitlich und vorn breit in die Beckenwand über, während
ihre obere Grenze 3 — 4 Querfinger oder noch höher oberhalb d«
Lig. Pouparti bis an die Beckenwand sich verfolgen lässt Dii
Fascia cndopelvina, welche in leichteren Fällen dem Weiterdringer

— 209 —

les Processes abwärts Halt gebot und der Resistenz eine nach der
Scheide hin etwas vorgewölbte (convexe) Gestalt verlieh (Fig. 46),
ist nanmehr durchbrochen, und dass Exsudat hat auf das zwischen
Scheidenwand und M. levator ani liegende Bindegewebe sich aus-
gebreitet, so dass die diffus bis zur Beckenwand reichende Resistenz
jetzt nach der Scheide hin eine concave Begrenzung erhält (Fig. 47),
sogleich den Uterus mehr oder weniger stark zur anderen Seite ver-
dringend.

Die Parametritis ist meist einseitig. Grosse Exsudate jedoch
können hinter der Cervix auf das Bindegewebe der anderen Seite
mit gleicher Intensität übergreifen und so den Uterus gleichsam ein-
gemauert erscheinen lassen. Einen ganz ähnlichen Befund erhebt man
bei einer von vornherein doppelseitig auftretenden Parametritis. In
bdden Fällen jedoch bleibt die hintere Fläche des Corpus uteri infolge
der tiefliegenden Uraschlagsstelle des Peritonaeum eine Zeit lang frei,
10 dass man mit der äusseren Hand hinter dem Uterus etwas in
die Tiefe vordringen kann, ein differentialdiagnostisch wichtiges Kenn-
pchen gegenüber einem im Douglas'schen Räume abgekapselten

Die Portio vaginalis kann ganz verstrichen sein ; an einer ziemlich
hoch gelegenen Stelle, in der Regel in der Nähe der seitlichen, oder
bei doppelseitigem Erguss nahe der vorderen Beckenwand, fühlt man
den äusseren Muttermund als eine grubenförmige Vertiefung.

Mitunter sitzt das Exsudat vorwiegend in dem zwischen dem
Boden des Cavum Douglasi und dem hinteren Scheidengewölbe be-
findlichen Bindegewebe, dem hinteren Paranietrium; dasselbe ist
jedoch nur von geringem Umfange. Man fühlt dann hinter der
. Cervix uteri eine flache oder kugelige Resistenz selten von mehr als
i^elgrösse, welche, das hintere Schoidengewölhe etwas vorwölbend,
fe zur hinteren Beckenwand reicht und nach beiden Seiten hin all-
' nihlicb sich verliert, die hintere Wand des Corpus uteri jedoch ganz
freilassend.

Selbst bei so grosser Ausdehnung des Exsudats, wie sie oben
keschrieben wurde, braucht es nicht immer zu einer Abscessbildung
10 kommen; das Exsudat wird dann allmählich, obwohl sehr lang
Mun, resorbirt; aber noch jahrelang später lassen Residuen des-
•dben als flache Verdickungen und Schwielen in der Umgebung des

W. Nagel, Gyn&kologie. 2. Aafl. 14

— 210 —

Uterus sich durchfühlen. Meist jedoch pflegt dem Oedera eine klein-
zellige Infiltration im Beckenzellgewebe sieh hinzuzugesellen, dts
Fett-Bindegewebe schmilzt teilweise ein, und wir haben es alsdann
mit einer eitrigen Parametritis, einem Abscess des Beckenzellge-
webes,' zu tun.

Der Eiter kann jetzt nach verschiedenen Richtungen hin einen
Weg sich bahnen. Die anatomischen Verhältnisse gestatten einen
Durchbruch nach der Scheide, dem Mastdarm sowie nach der Blase
hin; zuweilen nimmt er seinen Weg auch die Glutaeal- oder Schenkel-
gefässe entlang. Am häufigsten jedoch schlägt er die Richtung
nach vorn ein und bricht über dem Lig. Pouparti durch; unter 2J
Fällen fand Cullingworth 18mal den Eiter diesen Weg nebmea.
Je schneller der Eiter nach aussen gelangt, um so besser gestaltet
sich die Prognose; daher ist auch der letztgenannte Weg als der
kürzeste zugleich der günstigste. Spitzt jedoch der Abscess nack-
unten oder nach hinten sich zu, so ist die Gewebseinschmelzunf
eine ausgedehntere und die Dauer bis zum Eintritt der Fluctuatioa
oder des Durchbruches eine längere; zudem ist auch die Entleerang
des Eiters in diesem Falle keine so vollständige, es sei denn, das
der Abscess zur Scheide hin noch durchbricht.

Der Eiter hat hier, wie bei allen in der Nähe des Darmes
sitzenden Abscessen, einen sehr üblen Geruch.

Die Vereiterung des Exsudates giebt dadurch sich kund, i\
das Fieber nicht abfällt, und der Puls beschleunigt bleibt üeber
Schmerzen wird selten geklagt, wenigstens zu Anfang nicht; ein DruA
jedoch auf die Umgebung des Uterus wird stets schmeii*
haft empfunden. Ein charakteristisches Symptom, welcliM
Cullingworth mit Recht hervorhebt, ist, wie bei jeder Febiil
hectica, die zunehmende Abmagerung, welche hier jedoch baB
einen schreckenerregenden Grad erreicht. Die Kranke ist seh
blass, hinfällig, apathisch, zuweilen aussergewöhnlich irritabel;
die Haut ist heiss, trocken und schuppt sich oberflächlich ab: Ä
Kranke zeigt keinen Appetit; der Stuhlgang ist meist angehalten,
diarrlioisci;.

Die Pro^no-se dieser Parametritis suppurativa ist, falls derEiW
erreicht und entleert werden kann, in der Regel günstig. NaA^
Cullingwortirs Angaben, die auch ich für richtig befinde, beginnt eil

— 211 —

parametritischer Abscess durchschnittlich in der 7. bis 12. Woche
ja fluctuiren. Der frühest auftretende Termin dieser Erscheinung,
4en CuUingworth beobachtete, war die 4., der späteste die
14. Woche. Nach Entleerung des Eiters erholen die Kranken in
<der Regel sich rasch, und es kann vollkommene Heilung eintreten.
Jtanchmal jedoch bleibt vorläufig eine Verdickung im Bereiche des
lig. latum zurück, die schliesslich aber auch noch schwinden kann,
•odass weder Allgemeinbefinden noch Fortpflanzungsfähigkeit in irgend
<Qiner Weise litten.

War die Eiterentleerung jedoch eine unvollständige, wie es zu-
"Weilen bei einer unregelmässig gestalteten und zahlreiche Buchten
•nfweisenden Abscesshöhle der Fall ist, so ist der Verlauf ein sehr
iMgwieriger, eine wiederholte Entleerung des angesammelten Eiters
^mird alsdann erforderlich, und es bleiben derbe Schwielen in dem
3Beckenbindegewebe zurück, die oft erst nach vielen Jahren schwinden
'SD&nnen.

In vielen der letztgenannten Fälle dürfte es wohl nicht um eine
•infache Parametritis, sondern vielmehr wohl um eine durchgebrochene
^jrosalpinx sich gehandelt haben.

Auch als Teilerscheinung der Pyämie kann die Parametritis
io Form der Phlegmone des Becken bindegewebes zuweilen auf-
toeten. Hier breitet ein Oedem, von Gangrän des Bindegewebes
4||;efolgt, sehr schnell sich aus, indem zugleich nach Verlauf weniger
3!age die Haut ober- oder unterhalb des Poupart'schen Bandes
lieb rötet; eine eventuell vorgenommene Incision entleert nur wenige
tropfen Eiters, und man gelangt mit dem Finger in eine von gangrän-
^Bcirtem Gewebe angefüllte Höhle, aus welcher brandige, grauschwarze,
%ebr übelriechende Fetzen Tag für Tag sich entleeren, bis nach kurzem
^3er Tod eintritt.

Jedoch nicht immer kommt es bei der diffusen phlegmonösen

Parametritis zu Gangrän; die Schwellung kann auch überall hart

Ueiben und an keiner Stelle Fluctuation zeigen; die Probepunktion

«ntleert dann keinen Eiter. Die Kranke aber liegt hoffnungslos

darnieder; mit hohem Fieber, schnellem kleinen Pulse und dazu som-

BOlent, bietet sie die Symptome einer schweren septischen Infection

Bit durchaus ungünstiger Prognose. Bei der Section findet man

14*

- 212 —

daon das Beckenbindegewebe überall von zahlreichen, kleinen
Abscessen durchsetzt, die Venen zerfallene Thromben enthaltend und
die Lymphgefässe mit Eiter gefüllt. In den verschiedensten Oipinen
zeigen sich zudem Metastasen.

Bei der glücklicherweise nur selten auftretenden, acuten phlegmo-
nösen Parametritis ist die Prognose eine absolut ungünstige, indem
sie auch nur bei den schwersten, stets tötlich verlaufenden Formen der
Pyäniie sich entwickelt.

Die Diagnose einer Parametritis ist nur durch die Unter-
suchung zu stellen, indem aus den Erscheinungen allein, welche
die Parametritis im allgemeinen bietet, kein Rückschluss auf den
Sitz der Erkrankung gezogen werden kann, wenigstens nicht in
frischen Fällen; nur die Anamnese dürfte einen Anhaltspunkt geben,
indem die Parametritis besonders eine Krankheit des Wochenbette«
ist. In den Fällen jedoch, die einen Zusammenhang mit einer Gebort,
einem Abort oder einer Operation nicht erkennen lassen, dürften
meist die Spuren einer vorausgegangenen Gonorrhoe vorhanda
sein, welche das Exsudat auf eine in das Lig. latum durchgebrochene
Pyosalpinx zurückführen lassen. Nur in einigen wenigen Fällea
giebt auch die Anamnese keinen Aufschluss über die Ursache der
Erkrankung; dann dürfte wohl, bei gänzlichem Mangel an anam-
nestischen Erhebungen, wenn auch ein tiefsitzendes Darmcarcinon
ausgeschlossen werden konnte, am ehesten noch der Schluss berechtigt
sein, dass irgend etwas passirte, was dem Arzte verschwiegen wiii
Unter solchen Umständen unterlasse man es auch, nach ätiologisch«
Momenten zu fragen, die den Arzt schliesslich auch garnicht weiter
interessiren, und begnüge sich mit dem erhobenen Befunde.

Brach der Abscess nach aussen bereits durch, so wird
die Angabe, dass Blut und Eiter mit einem Male in grösserer Menge
durch den Mastdarm, die Scheide, oder — was selten ist — mit
dem Urin abfloss, sofort den Verdacht auf ein parametritisches Exsudit
wach halten. Allerdings bricht auch eine Pyosalpinx zuweilen in den
Mastdarm, die Scheide oder Harnblase durch. Aber es wäre doch meinei
Erachtens zu weit gegangen, gleich anzunehmen, dass die eben
genannten Durchbruchstellen nur der Pyosalpinx eigen wären, und
hinwiederum ein Exsudat nur durch die Bauchdecken oberhalb des
Lig. Pouparti durchbräche.

— 213 —

In den ersten Tagen seiner Entstehung verursacht ein Exsudat
war Fieber, macht aber noch keine physikalischen Erscheinungen;
rst wenn die ödematöse Schwellung des Gewebes die beiden Blätter
es Lig. latum auseinander drängte, wird eine Resistenz seitlich
leben dem Uterus fühlbar.

Die Deutung dieses Befundes dürfte nach dem Seite 209 Gesagten
:aum Schwierigkeiten bereiten. Eine seitlich vom Uterus liegende
lesistenz, welche bis an diesen heran reicht und andererseits breit in
lie Beckenwand übergeht, zugleich mit nach der Scheide hin
;erichteter Concavität, kann nichts anderes als eine Infiltration des
JeckenzeLlgewebes sein. Hat die Resistenz jedoch eine nach der
icheide hin convexe Oberfläche, so dass sie zur Beckenwand
lin etwas schmäler wird, ohne von dieser abgrenzbar zu sein,
sind zwei Müglickeiten vorhanden: es handelt sich entweder
an ein Exsudat, das noch oberhalb der Fascia endopelvina gelegen,
der um einen Tumor zugleich mit einem Exsudat. Yon Tumoren
rommen in Betracht: 1. ein intraligamentär entwickeltes Cervix-
ibrom; für diese Diagnose würden sprechen: ein vergrösserter,
oiolliger Uterus, ein fieberloser Verlauf sowie der fehlende Zu-
immenhang der Erkrankung mit einem Abort, einer Geburt, einer
)peration oder mit Gonorrhoe; zuweilen ist die Differential-Diagnose
tst mit Hülfe der Probepunktion möglich. 2. eine Pyosalpinx,
reiche zugleich eine Entzündung des sie umgebenden Bindegewebes
lervorrief; hierfür würde eine vorangegangene Gonorrhoe sowie
ine gleichzeitige Erkrankung der Adnexe der anderen Seite sprechen;
lie nur Eiter liefernde Probepunktion für sich allein jedoch würde
3 beiden Fällen, sowohl hier wie beim eitrigen Exsudate, die
öfferentialdiagnose nicht erbringen. Vom praktischen Standpunkte
[18 indessen wäi-e eine Verwechslung von Exsudat und Pyosalpinx
icht von irgend welchem Belange, zumal eine Incision des die
jiden Blätter des Dg. latum auseinander drängenden und völlig
nerhalb derselben, also gänzlich extraperitoneal gelegenen Tubensackes
•D der Scheide aus niemals zugleich die Bauchhöhle eröffnen oder
ch nur gefährden könnte.

Andere Tumoren kämen für die Differentialdiagnose kaum in
tracht, auch nicht das Fibrom des Lig. latum. Ein Hae-
itojn des Lig. latum kann einen ganz ähnlichen physikalischen

— 214 —

Befund wie das Exsudat aufweisen, giebt aber durch die Probepunttion
den gesicherten Aufschhiss.

Ein Exsudat des hinteren Parametrium wölbt das hintere
Scheidengewölbe vor und kann mit einem intraperitonealen, in
den Douglas 'sehen Raum erfolgten Ergüsse verwechselt werden.
Ersteres jedoch erreicht nur selten grössere Ausdehnung und \M,
zudem die hintere Fläche des Corpus uteri stets frei; bei antevertirter
Lage des letzteren kann man hier bei der Untersuchung demnach
die äussere Hand tief hinter den Uterus eindrücken und das Corpus
uteri zwischen seine beiden Hände fassen; damit ist zugleich fest-
gestellt, dass das Exsudat extraperitoneal, also im hinteren Pari-
metrium gelegen sein muss. Ein im Cavum Douglasi befindlicher
Erguss hingegen ist nach erfolgter Abkapselung stets von weit
grösserem Umfange und überragt für gewöhnlich den Fundus uteri,
so dass es unmöglich ist, die äussere Hand hinter denselben einzuführen.

Die Therapie ist dem Stadium der Krankheit entsprechend, in
welchem dieselbe bei der Uebernahme angetroffen wurde, verschieden.

Ist der Fall noch frisch, so verordne man nebst vollkommener
Bettruhe einen Eisbeutel auf die Seite, welche auf Druck schmerzti
und wo man die Bildung des Exsudats vermutet Tritt keine Ve^
eitenmg ein, so vertausche man, sobald die Patientin fieberfrei ist,
den Eisbeutel mit einem Priessnitz'schen Umschlage. Später ent
kommen, falls die Resorption des Exsudates sich verzögern sollte, dii
bei der Behandlung der chronischen Parametritis angegebenen MaasB-
nahmen in Betracht. Bäder jedoch dürfen erst dann angewendet
werden, wenn das subacute Stadium der Krankheit vorüber ist

Fällt das Fieber aber nicht ab und beginnt das Exsudat weiter
sich auszubreiten, so muss man mit der Eisbehandlung fortfabten.
Je intensiver oder andauernder das Fieber erscheint, um so grosser
ist auch die Wahrscheinlichkeit der Vereiterung des Exsudates. Durch 1
tägliche Verabreichung eines Abführmittels (abends), unterstützt durA
Klysmen (morgens), beseitigt man die selten fehlende Obstipation. D«
Abmagerung muss man durch reichliche Verabreichung nahrhafter und
leicht verdaulicher, gemischter Kost rechtzeitig entgegentreten. TägUcto
Wiischungen des ganzen Körpers tragen zur Besserung des Wohl-
befindens der Kranken das ihrige bei.

Sobald Fluctuation sich nachweisen lässt, ist der Eiter abzo-

— 215 —

lu&en. Das erste Symptom derselben ist dadurch gekennzeichnet,
4bs die sonst gleichmässig harte Resistenz an einer umschriebenen
Stelle weicher wird. Nach dem Seite 210 Gesagten wird man dieses
eiste Zeichen der Annäherung des Abscesses gegen die Oberfläche
kin häufig oberhalb des Lig. Pouparti auftreten sehen und diese
weiche Stelle am besten so finden, dass man die flache Hand mehr-
mals unter massigem Drucke über die Resistenz hinweg gleiten lässt
Id anderen Fällen spitzt der Abscess nach der Scheide hin sich zu;
kier wird man die Fluctuation alsdann von der Scheide aus, in
der Regel seitlich im hintereu Scheidengewölbe, fühlen können. An
der die Fluctuation aufweisenden Stelle ist dann der Abscess nach
den bekannten Grundsätzen der Chirurgie zu öffnen. Nach Durch-
, . irennung der Bauchdecken oder der Scheidenschleinihaut (mit dem
Messer) stösst man nach Roser's Vorgange in die Abscesshöhle
eine stumpfe Kornzange; beim Oeffnen der letzteren wird der
Ster alsbald abfliessen. Sollte bei der Durchtrennung der Bauch-
decken eine Arterie spritzen, so wird dieselbe sogleich umstechen.
£ioe arterielle Blutung aus der Tiefe dürfte bei Anwendung der
Kornzange kaum zu befürchten sein.

Will man auf Grund des Ergebnisses der Probepunktion aus-

Mhmsweise den Abscess bereits vor dem Auftreten von Fluctuation

yt^ «offnen, so wird man die Incision am besten von der Scheide her

l^ wsfübren, indem man auf diese Weise nicht Gefahr läuft, die

^ Bauchhöhle zu eröffnen, selbst bei der Verwechslung einer Pyosal-

Qifinx mit einem Exsudate. Die Eröffnung des Abscesses hat alsdann

fom hinteren Quadranten des Scheidengewölbes aus zu erfolgen, da,

- hUs man den Schnitt direkt seitlich vom Collum führt, man mit der

Jtomzange die grossen Venen sowie den Ureter in bedenklicher Nähe

passiren muss, um zu dem tief sitzenden Eiterherde zu gelangen.

Will man hingegen von oben her einen tiefgelegenen Abscess
erreichen, so ist grösste Vorsicht geboten, da, so lange das Perito-
nmeum von der vorderen Beckenwand noch nicht genügend abge-
hoben, man auf dem Wege zum Abscess hin leicht die Bauchhöhle
Bit eröffnen könnte. Das Austreten aber von Eiter aus einem
frischen parametri tischen Abscesse in die Bauchhöhle ist gleichbedeutend
mit dem sicheren Tode der Patientin. Einen tiefsitzenden Abscess
wird man demnach von oben her nur auf dem gleichen Wege

— 216 —

erreichen können, der auch bei der Unterbindaiig der A. iliaca vor-
geschrieben ist.

Eine frühzeitige, noch vor dem Auftreten einer Fluctuation und
vor Einschmelzung des infiltrirten Gewebes erfolgte Incision kürzt
indessen den Verlauf nicht ab; die immer noch infiltrirte Wand
verhindert das Zusammenfallen der Abscesshöhle, und letztere moss
alsdann um so länger drainirt werden.

Nach Entleerung des Abscesses, gleichviel auf welchem der
beiden Wege, drainirt man die Höhle und sorgt für freien Abfluas
des Eiters. Stockt derselbe, so spült man die Höhle mittelst doppel-
läufigen Uteruskatheters aus. Wenn bei ausgedehnter Gewebseift-
Schmelzung mit Buchtenbildung der Heilungsprocess des Abscesse»
längere Zeit währt, können Gegenöffnungen an den Senkungsstellen de»
Eiters notwendig werden (siehe Seite 210). Manchmal bleiben in solchett
Fällen noch jahrelang nachweisbare Schwielen und Verdickungen im
kleinen Becken zurück. Zuweilen öflTnet auch erst später ein neuer Ab-
scess sich in die Scheide, Blase oder das Rectum; in solchen Fällen hat
es häufig vielleicht gar nicht einmal um ein einfaches parametritiscbe8
Exsudat sich gehandelt, sondern um eine Pyosalpinx oder eine ver- !
eiterte Geschwulst, und man muss nun der Frage näher treten, ob |
es nicht möglich ist, den Rest der Geschwulst oder der Pyosalpini \
radikal per laparatomiam zu entfernen. j

CuUingworth macht mit Recht darauf aufmerksam, dass man \
bei ausgedehnten parametritischen Entzündungsprocessen, welche die I
Kranken behufs Linderung ihrer Schmerzen zum Einnehmen einer
ununterbrochenen Rückenlage mit angezogenen Beinen verurteilen, ■
rechtzeitig einer Ankylosenbildung im Knie- bezw. Hüftgelenk durdi
2 mal täglich vorzunehmende Streckungen der Beine vorbeugen musß.

Bei der phlegmonösen Parametritis hingegen ist die septische
Infection in der Regel eine so schwere und der Verlauf so stürmisch,
dass eine locale Behandlung hier nicht mehr in Betracht kommt

Man hat gelegentlich den Vorschlag gemacht und seltsamerweise
denselben auch ausgeführt gefunden, bei der Parametritis den Uterus
zu exstirpiren, um so dem Eiter einen besseren Abfluss verschaffen
zu können. Wie jedoch die Anhänger dieser Therapie die Wirkung
einer Totalexstirpation des Uterus eigentlich sich dachten, dürfte
kaum recht zu verstehen sein. Wenn der Uterus frei in eine Eiter-

— 217 —

e hineinragte, wie der Korken in eine gefüllte Flasche, so würde
rdings die Herausnahme des Uterus den Abfluss des eitrigen
iltes zur Folge haben; eine Incision jedoch, neben dem Uterus
Biegt, dürfte indessen wohl genau dieselbe Wirkung ausüben und
leich ein vergleichsweise weit geringerer Eingriff sein. Die
Stellung aber, dass bei einer eiti'igen Infiltration des Gewebes
e Bildung einer grösseren Abscesshöhle, einer übrigens cäusserst
enen Form der Parametritis, mit der Exstirpation des Uterus
leich auch eine Art Abzugskanal geschaffen würde, durch welchen

Beckenzellgewebe nach Art der Drainage eines Moors trocken
jgt werden könnte, ist eine ganz irrige, zumal ja das Lig. iatum

ganze Uteruskante entlang, sei es durch die Naht oder durch
mmzangen, sogleich wieder geschlossen wird. Irgend einen
eren Erfolg aber als den, der auch durch eine einfache
ision zu erreichen gewesen w<äre, weist die Totalexstirpation

Uterus hierbei nicht auf, weder bei den (äusserst seltenen)
aperitonealen, noch bei den extraperitonealen Eiterungen. Daher
; auch das Verfahren, eben wegen des Mangels jedweder anato-
chen wie physiologischen Grundlage, allenthalben mehr und mehr
ick und hat überhaupt nur wenige Anhänger gefunden.

Die chronische Parametritis. Dieselbe besteht in einer
ematöseu Schwellung und bindegewebigen Verdickung des Becken-
gewebes besonders als Folge einer mangelhaften Rückbildung des
litalapparaies während des Wochenbettes; sie kann aber auch aus
jr acuten Parametritis sich entwickeln und noch als Teilerscheinung
jrPelveo-Peritonitis und Salpingitis, in der Umgebung parametraner
icesse und bei Tumoren auftreten. Als fernere ätiologische
nente, besonders für die im Bindegewebe unterhalb des Dou-
s 'sehen Raumes sich entwickelnde chronische Entzündung,
Parametritis posterior, welche zuweilen selbst bei jungen Frauen

sonst völlig gesunden Genitalien vorkommt, fühlt B. S. Schnitze
i langdauernde Obstipation und sexuelle Ueberreizung sowie
lell auf einander folgende Entbindungen an.

Auch nachdem das ursächliche Leiden längst verschwunden,
>en die durch die chronische Parametritis erzeugten Stränge,
fielen und Verdickungen noch jahrelang bestehen. Durch erfol-
le Schrumpfung können diese Reste einer chronischen Parame-

— 218 —

tritis den Uterus nach der einen oder andern Seite hin ziehen
Mitunter gesellt sich einer solchen Schrumpfung eine Atrophie nicht
allein des indurirten Becken Zellgewebes, sondern selbst der gesammten
inneren Genitalien hinzu (Parametritis atrophicans, Freund).

Auch tiefgehende, häufig bis in's Parametriura sich erstreckende
Cervixrisse hinterlassen dortselbst eine Narbe, deren Bedeutung füi
die Entstehung einer Lateroversio uteri bereits geschildert wurde
(Seite 54).

Diejenige Form der chronischen Parametritis, welche am häfr
figsten selbständig auftritt, ist die oben erwähnte Parametritij
posterior (B. S. Schnitze). Ihr wichtigstes Symptom bilden Schmer-
zen im Kreuz und Unterleib, die zu jeder Zeit, zuweilen aberaud
nur beim Coitus oder vor resp. während der Periode auftretei
können. Ein Druck mit der Fingerspitze gegen das hintere Scheidwi'
gewölbe wird als sehr schmerzhaft empfunden, und man fühlt ifl
der Regel die beiden von der hinteren Wand der Cervix nsd
der hinteren Beckenwand hinziehenden Ligg. sacro- uterina ik
bindfadendicke und gespannte, gleichfalls äusserst empfindlich
Stränge hindurch. Drängt man mit der Fingerspitze die Portio nid
vorn, so werden alsbald Schmerzen verspürt Der Uterus kann Vk
nächst in typischer Anteversio-flexio liegen. Sobald jedoch die ligfS
sacro-uterina zu schrumpfen beginnen, wird der untere Teil der Cerni
immer mehr zur hinteren Beckenwand hingezogen, so dass die Portil
schliesslich weit hinten steht, und man den Muttermund sowie du
hintere Scheidenge wölbe kaum mehr zu erreichen vermag; der üt«i
liegt dann in ausgesprochener Anteversion und zwar zuweilen flQ
hohen Grades, dass der der vorderen Scheidenwand anliegeodi
Fundus uteri tiefer gelegen ist als selbst die Portio vaginalis (siefcl
Anteversio Uteri Seite 49'i.

Reicht die Einptlauzungsstelle der Ligg. sacro-uterina sehr hod
an der hinteren Uteruswand hinauf, so wird die Cervix in toto flö
hinteren Beckenwand gezogen, während das Corpus anteflectirt bleikt;
wir haben dann den Zustand vor uns, der bereits als Retropoat«
uteri oder Retroversio cum anteflexione (Seite 56) beschrieben wurfl

Die Behandlung der chronischen Parametritis hat bei d*
Ursa(;hon einzusetzen und ein Aufkommen der Krankheit tunlich
zu verhüten. Die heutige Asepsis bei Geburten und Operationen h

- 21» —

Bach dieser Richtung hin bereits grossen Segen gestiftet Bezüglich
«mer gesundheitsgemässen Abwartung des Wochenbettes sowie einer
Bnschränkung der gonorrhoischen Ansteckung bleibt aber noch
«ehr viel zu tun übrig. Hingegen ist einer anderen Ursache der
^ron. Parametritis, der chronischen Obstipation, leichter beizukommen.
ladem die allermeisten Frauen, welche geboren haben, an Stuhlträg-
Iwit leiden, pflegen sie diesem Leiden kaum eine Bedeutung beizu-
»essen und dann erst ärztliche Hülfe aufzusuchen, wenn ärztliche
Xanst fast machtlos demselben gegenübersteht.

Die Obstipation wird nun hier mit den bekannten diätetischen
Ifitteln bekämpft. Vor der Anwendung letzterer müssen zurück-
(phaltene Kotmassen durch eine 2- oder 3 mal zu wiederholende Ver-
ibreichung von Ol. Ricini oder Oelklystiere ausgeräumt werden. Die
Xnr kann in geeigneten Fällen noch durch physikalische Heilmittel^
Umentiich die Thure Brand tische Darmmassage (Walkung, Colon-
iBBdrückung und Dünndarmmassage) wesentlich unterstützt werden.
Blanke, welche nicht täglich zum Arzte kommen können, behandeln
iut der Massirkugel sich selbst. Diese 4 Pfd. schwere, in Flanell
Hngenäbte eiserne Kugel wird rechts vom Nabel aufgesetzt, in
ifaiem nach unten convexen Bogen, dem Verlaufe des Colon trans-
tatsum entsprechend, über den Bauch nach links gerollt, dann
Btt linke Darmbein entlang abwärts bis nahe zur Symphyse und
^er über den Unterleib nach rechts weiter geführt, um rollend das
ladite Darmbein entlang wieder zum Ausgangspunkte zurückgebracht
iD werden. Diese an der Liegenden ausgeführten Übungen werden
B Hinuten lang fortgesetzt und sind täglicli 2 oder 3mal zu wieder-
koien. Von E. Fraenkel wurde die Massirkugel behufs Erleichterung
Bnr Steuerung noch mit einem Griff versehen. Eine Trinkkur in
Kissingen, Marienbad, Bilin oder Tarasp dürfte in geeigneten Fällen
iis ihrige tun.

unter den localen Mitteln kommen liier, besonders bei der
Itaametritis posterior, die lipissen Scheidenspülungen (40® R., siehe
9L 69), in Betracht; sie dürfen jedoch nur 5-6 Wochen lang An-
wendung finden; häufig sieht man dann die Kreuzschmerzen allmählich
iciiwinden. Einer grossen Beliebtheit erfreuen sich ferner: die Be-
inselung des Scheidengewölbes mit Jodtinctur unter erfolgendem
Solegen eines Glycerintampons, ferner mit 20% Ichthyolglycerin,

— 220 —

Dlyrin oder Jodglycerin getränkte Tampons (wöchentlich 2— 3 mal),
sodann tägliche Scheidenausspülungen (28® R) unter Zusatz der in
Krankenheil-Tölz hergestellten Jodseife (No. 2, 5 Gramm auf 1 Liter
Wasser).

Die noch viele Anhänger zählende Thure Brand t'sche Mas^
sage darf jedoch nur bei chronisch verlaufender, jeder anderen Be-
handlung trotzender Parametritis Anwendung finden, wenn zuvor ein
eitriges Exsudat mit Bestimmtheit ausgeschlossen wurde. Bei der
Ausübung derselben wird der linke innere Zeigefinger unter die be-
treffende Anschwellung geschoben, zugleich genau die zuerst um du
Exsudat herum, dann direct auf demselben mit der rechten äussere!
Hand ausgeführte Massage kontrollirend, welche in vorsichtig vom
Uterus zur Beckenwand hin ausgeführten, streichenden Bewegungei
besteht. Derbe Schwielen und Stränge erfordern indessen, vorau»-;
gesetzt, dass die Massage bislang gut vertragen wurde, im weiter«
Verlaufe allmählich noch stärker werdende Drückungen und Knetun-
gen. Jede Sitzung währt anfangs etwa 5, später 10 Minuten; die
Behandlung wird täglich etwa 6 — 8 Wochen hindurch fortgesetzt

Neuerdings ist bei der chronischen Parametritis die »Belastung«^
lagerung« warm empfohlen worden (siehe Pincus, Volk man n's
Sammlung klinischer Vorträge. No. 332. 1902): Das Küssende dei
Bettes wird um 20 — 30 — 35 cm durch Unterstellen von Klötasen.
erhöht; während der Nachtstunde darf die Erhöhung jedoch nur Wi;
25 cm steigen. Diese Hochlagerung soll eine Entlastung des Kreii*
laufes der Beckenorgane bewirken und die zur Anwendung ge-
langende Kompression wirksamer gestalten. Letztere erfolgt gleich-,
zeitig vom Bauche wie von der Scheide her und kann im chronischeft'
Stadium der Parametritis eine Zeit lang ununterbrochen zur An-
wendung kommen, vorausgesetzt, dass Schmerzen wie Fieber fehlen i
Beim Wiederauftreten derselben ist jedoch die Behandlung zeit-
weilig zu unterbrechen. Hierbei wird die abdominale Kompression
durch Beutel mit Schrot im Gewichte, von 1 — 5 Kilo oder durch
feuchten Töpferton von 2—5 Kilo, die intravaginale Belastimg gleich-
falls durch (kleinere) Schrotbeutel oder durch feste Ausstopf ung nÄ
Jodoformgaze (in Hochlagerung) erreicht Indem ein solcher a«
Jodoformgaze angefertigter Beutel (Pincus) ein weiteres Volumei
besitzt als die maximal entfaltete Scheide, wird derselbe bei Hoch-

— 221 —

jrung der Kranken mittels Speculums leer in die Scheide ge-
cht und dann mit Schrot (500 bis 800 gr) gefüllt, während letzteres
leich langsam hervorgezogen wird. Der darauf zugebundene
itel wird möglichst tief in die Scheide gebracht, aus welcher

ein befestigter Faden heraushängt.

Der Schrotbeutel wurde später von Schau ta und Halb an
ch einen erst mit Quecksilber, darauf mit Luft angefüllten
peurynter ersetzt und die Behandlung seitdem ambulatorisch
taltet Indem die Frauen behufs täglicher Einführung des letzteren
lie Sprechstunde kommen, wird er, wohl desinficirt und zusammen-
iltet, bei Beckenhochlagerung der Patientin in die Scheide gebracht
\ nun absatzweise mit 800—1000 — 1200 gr Quecksilber gefüllt.
ihdem die Kranke einige Stunden mit demselben geruht, wird

Quecksilber in gleichen Absätzen wieder herausgelassen. Um
bei die nachteilige Wirkung der Entlastungsfluxion zu vermeiden,
d der Kolpeurynter kurz vor der gänzlichen Entleerung des
'cksilbers mit Hülfe eines gewöhnlichen Luftgebläses aufgetrieben;
teres hat unter Leitung eines Fingers zu geschehen, um eine zu
ke, ev. Vaginalrisse herbeiführende Füllung desselben zu verhüten.

Die Frauen werden nun mit dem massig aufgeblähten Kolpeurynter
assen, nachdem zuvor durch Umwickelun^ des Abdomens mit
tischen Binden für genügenden Gegendruck gesorgt worden,
h Verlauf einiger Stunden wird ersterer von der Patientin ent-
it und alsbald einer gründlichen Reinigung unterworfen; auch
er vor der nächsten Einführung nochmals zu desinficiren. Ein
^er als mehrere Stunden währendes Tragen des Kolpeurynters
Fte schon aus Reinlichkeitsgründen wohl nicht sich empfehlen.

Zurzeit liegt noch kein genügendes Beobachtungsmaterial vor,
über den Wert dieser Belastungstherapie ein endgültiges Urteil

bilden zu können.

Eine um so wichtigere Rolle in der Behandlung der Parametritis
len die Bäder; dieselben dürfen jedoch erst nach Ablauf des
icuten Stadium der Krankheit Anwendung finden. Alsdann
men vor allem die Sool- und Moorbäder in Betracht; unter
en stehen seit alters in wohlverdientem Rufe von den Soolbädern
»erg (Sool- und Seebad), Kissingen, Reichenhall, Kreuznach, Münster
Stein und Suiza, von den Moorbädern vor allem Franzensbad,

— 222 —

dann Pyrmont sowie, abgesehen von zahlreichen kleineren Badeorten
Norddeutschlands, Brauulage (Harz) und Polzin. Gestatten die
Verhältnisse nicht den Gebrauch der Bäder an Ort und Stelle, so
müssen Sitzbäder unter Zusatz der unten genannten Salze als Ersali
■dienen.

Das Sitzbad wird abends vor dem Schlafengehen genüiumen;
mangels einer besonderen Sitzbadewanne genügt auch ein auf die
Kante gestelltes Gefäss (Wascbgefäss, Badewanne). Bei chronischeo
Exsudaten ist die Temperatur des Badewassers auf 28^—29*^ R za
bringen und bei längerer Dauer des Bades durch vorsichtiges Nach-
giessen auf dieser Wärmehöhe zu erhalten. Die Dauer eines Sitzbadei
beträgt anfangs 10 — 15 Minuten und wird später auf 20 — 25 Minutei
verlängert. Dabei muss soviel Wasser in der Badewanne sich befinde,
dass der Unterleib von demselben umspült wird, gewöhnlich etwa 2
Eimer, denen man ca. 1 Kg. vorher zu lösendes Seesalz, Stassfurt»
Badesalz oder Neurogen (nach Dr. Alwin Müller, 73®/o Chlornatrium,
25% Natr. sulfuric, 2% Glycerin c. ferr. oxydul.) oder V, Kg.
Mutterlauge (Sulza'er Mutter) augensalz, Krankenheiler Quellsalzlaug«)
zusetzt. Die Kranke nimmt nun, mit aufgerolltem Nachtkleid«^
im Bade sitzend Platz; darauf wird um sie sowie die Badewanne
«in Badelaken und darüber eine wollene Decke gehüllt BeiB;
Verlassen des Bades wird letztere abgenommen, das Badelake»
jedoch zum flüchtigen Abtrocknen benutzt. Darauf wird die Kranke
schnell in's Bett gebracht, in welchem eine wollene Decke
sowie ein darüber ausgebreitetes Leintuch, durch Wärmflaschen e^
wärmt, bereit liegen. Nach Einhüllung der Kranken, welche unter,
dem Schutze der beiden Decken vollends sich abtrocknen kann, werden,
letztere nach Verlauf einer lialben Stunde entfernt Nach den ersten
Sitzbädern ist die Körperwärme zu messen; trat keine Temperatia^i
erhöiuing ein, so werden zunächst in der Woche 2 oder 3 Sitzbäder;
und, falls sie gut vertragen werden, später täglich eins verordnet

Bei der Complication einer Parametritis posterior mit Metritil'
beobachtet man oft ein rasches Schwinden der Schmerzen nach Ktt-
führung eines Braun'schen (Schatz'schen) Ringes (s. Seite 112). Dil
gute Wirkung desselben beruht auf dem Halt, den er dem Uteni%
zugleich unter Ausschaltung einer Zerrung der Ligg. sacro- uterina,
Ijewährt. Der Braun 'sehe Ring ist aus Hartgummi gefertigt, hoU

— 223 —

d von gleichmässiger Umrandung; da seine Grösse nach der Weite
r Scheide sich richtet, besitzt die gewöhnliche Nummer 5 oder 6 cm
äusseren Durchmesser. Derselbe ist einige Wochen bis einige
mate zu tragen.

3. Die Geschwülste des Ligamentum latum.

Die Cysten des Lig. latum gehen zumeist aus den als Paroophoron
kannten Resten des Wolff sehen Körpers hervor (Waldeyer,
Recklinghauson) und werden unter den Geschwülsten des Paro-
irium berücksichtigt werden.

Als seltene Geschwülste des Lig. latum wären noch zu nennen:

Das Myom des Lig. latum, welches aus dem Muskelgewebe des-
Iben entsteht, sowie das Myom des Lig. teres uteri, femer der
jhinokokkus und das Dermoid.

Bezüglich der Diagnose dieser Tumoren gilt das für die Ge-
hwülste des Nebeneierstockes Gesagte.

Thrombosirte varicöse Venen können kleine intraligamentäre
jsch Wülste vortäuschen.

Die intraligamentär sitzenden, jedoch aus anderen Gebilden
»rvorgegangenen Geschwülste (Tubensäcke, üterusfibrome) finden
iter den betreffenden Abschnitten entsprechende Berücksichtigung.

7. Peritonitis.

Wenn Infectionskeime durcli eine Wunde oder infolge Berstung
nes Abscesses, eines zersetzten Haematoms oder inficirten Tumoi*s
ler anlässlich einer Zerreissung des Darmes in noch so geringer
enge in die freie Bauchhöhle gelangen, so entsteht eine diffuse
jritonitis.

Abgesehen von dieser direrten Uebortraj^ungsart kann dieselbe
ch durch eine auf dem Wege durch die Tuben fortgeleitete In-
jtion, sowie secundär als Complication anderer Erkrankungen ent-
»hen.

Gelangen hierbei die Infectionskeime jedoch in ein bereits ab-
WJhlossenes Gebiet des Peritonaeum, so kann die Peritonitis auf
sen Teil beschränkt bleiben, und es entseht dann:
a) Die Pelveo-Peritonitis.

1. Die von den Tuben ausgehende Pelveo-Peritonitis.

— 224 —

Die Schleimhaut der Tube ist eine unmittelbare Fortsetzung der
Uterusschleimhaut und geht am äusseren Eande jeder Fimbrie in das
Peritonaeum über. Die Tubenhöhle steht einerseits durch das Ostiam
uterinum mit dem üteruscavum, andererseits durch das Ostiura ab-
dominale mit der Beckenhöhle in unmittelbarer Verbindung. Das»
diese offene Verbindung nach aussen keine beständige Gefahr für
die Beckenhöhle in sich schliesst, beruht darauf, dass die Schleimhaut
des Genitalapparates eine keimtötende Wirkung besitzt; als Folg»
hiervon findet man auch den Genitaltractns des gesunden Weibes über
das Os intemum uteri hinaus keimfrei. Zwar beeinträchtigen E^
krankungen der Schleimhaut ihre keimtötende Wirkung, bebea
sie jedoch nicht auf, und so sehen wir, selbst bei Erkrankungen der
Tuben, nur verhältnissmässig selten eine Infection des Becken-Peri-
tonaeum eintreten. Nur eine Infectionsart bildet hiervon eine Aus-
nahme, das ist die gonorrhoische.

a) Die septische Pelveo-Peritonitis.

Die meist im Wochenbette durch die Tube in die Bauchhöhle
gelangenden septischen Infectionskeime rufen für gewöhnlich eine
diffuse Peritonitis hervor; ein seltenes Mal jedoch und unter Bedin-
gungen, die wir noch nicht kennen, kann die Entzündung auch auf
das kleine Becken beschränkt bleiben und tritt dann meist in der-
Form der Peritonitis exsudativa auf. Das Exsudat kann hier seröser
oder eitriger Natur sein und sammelt sich dann unter Verdrängung,
des Uterus nach vorne in der Excavatio rectouterina an. Zur Bauch-
höhle hin jedoch wird dasselbe durch verklebte Darmschlingen ab-
geschlossen.

Aber auch nachträglich noch kann das Exsudat in die Bauch-
höhle durchbrechen und eine diffuse Peritonitis hervorrufen.

Wie bei allen Abscessen, die in der Nähe des Darmes liegen,
erhält auch hier der Eiter durch Diffusion von Darmgasen einen sehr
üblen Geruch.

Kommen jedoch gleich zu Anfang Verklebungen an mehrereft
Stellen zustande, so bildet das Exsudat keine zusammenhängende Maae
mehr, sondern ist in mehrere Abschnitte geteilt, die späterhin mehr
oder weniger vollständig gegen einander abgekapselt sein können,
so dass das kleine Becken gleichsam von mehreren Abscessen
durchsetzt erscheint.

_ 226 —

ßi Die gononlunBche Pelveo-PeritonitiB.

Bei weitom häufiger aber als die septisohe ist die gon orrhoische

i-I%ritoiiiti& Nicht allein die aoate, sondern auch die ohro-

(laftente) Gononhoe besitst die Neigung, die 86hleimhaat des

itraotoB in ausgedehntem Maasse zn ergreifen and binnen

bis auf das Beckenperitonaeum sich auszubreiten. Selbst

an einem früher mit Oonorrhoe behafteten Ehemanne, der vom

Aufklärung wiinscht, weshalb seine Frau steril sei und über

im ünterleibe besonders zur Zeit der Periode klage, un-

dbar vor dem Eintritt in die Ehe bei der Untersuchung weder

kokken, noch eine goutte militaire nachzuweisen gewesen, sind

nicht selten bei der Gattin die Erscheinungen einer Pelveo-

sitis gonorrhoica vorhanden.

Indem das virulente Secret in der Umgebung des Ostium ab-

nale tubae eine Hyperämie des Peritonaeum erzeugt, gesellt

alsbald eine Exsudation von Lymphe hinzu, welche durch Gte-

mmg zu einer Yerklebung der aneinander liegenden Peritonoal-

ffihrt Infolge der Lage des Fimbrienendes hinter dem Corpus

i, saweilen in unmittelbarer Nähe des Mastdarmes (Fig. 7),

die Peritonitis alsbald auch auf die Excavatio rectouterina

den Peritonealüberzug der Tube wie des Lig. latum sich aus.

nun erfolgende Verklebungen von Darmschlingen und Netz

die Beckenhöhle gänzlich gegen die Bauchhöhle abgeschlossen

Audi die Ampulla tubae und die Mesosalpinx können mit
Eierstocke verbacken und mit ihm eine einzige Masse bilden,
Ridem noch mit dem hinteren Blatte des Lig. latum in der Fovea
iterina oder Excavatio rectouterina fest verlötet sein kann. So,
entzündete Region eingebettet und selber unmittelbar von
ongsprodukten umgeben, erleidet auch der Eierstock Oewebs-
iderangen, die erst bei den Erkrankungen desselben berück*
werden sollen. Auch die Tubenwand erkrankt, teils infolge
Plsritonitis, teils auf Orund der Veränderungen im Innern der*
(siehe Abschnitt: Krankheiten der Tube).

£e Fimbrien zuweilen schnell mit einander verkleben,
Mich die TnbenSlbung fest verschlossen. In der Begel aber
der ToUkommene Yerschluss der letzteren erst später zustande,

yAir«li eyaOnkitoL % Anfl. 15

— 226 —

so dass eine Zeit lang Secret in die Bauchhöhle noch sich entleeren
könnte; hierfür spricht die Art der Ausbreitung der Peritonitis, indem
bei sofort eintretender Verbackung des Fimbrienendes die Peiitunitis
lediglich auf die nächste Umgebung desselben beschränkt bleiben
würde. Sicherlich kommt es indessen auch vor, dass die berdts
verklebten Fimbrien an einer Stelle wieder auseinander weichen, um
auf's neue dem in der Tube angesammelten Secrete Eintritt in die
Beckenhöhle zu gewähren.

Indem die infolge der Entzündungsvorgänge abgesonderte pUi-
tische Lymphe gerinnt und das entzündete Peritonaeum mit einem
gelblich gallertigen Belage überzieht, entwickeln sich aus diesem
allmählich Adhäsionen, welche durch die Bewegungen der Däni»
stellenweise so gedehnt werden können, dass sie, membranartigea
Bändern gleich, von Organ zu Organ sich erstrecken. Mit der Zeit
erlangen diese Pseudomembranen bisweilen eine solche Festigkeit,
dass sie kaum mit dem Finger zu zerreissen gehen.

In den Taschen zwischen diesen Adhäsionen undPseudomembranei
sammelt sich nun seröse Flüssigkeit an. Diese abgekapselten serosei
Exsudatmassen können wie dünnwandige Cysten aussehen (Hydrofi.
peritonaei saccatus) und längere Zeit bestehen bleiben, ehe sie der.
Resorption anheimfallen. Nur selten und allein wohl als ResidaÄ
einer septischen Pelveo-Peritonitis findet sich auch Eiter zwisebei
den Adhäsionen; und die von einigen Autoren so drastisch g^i
schilderten, angeblich zahlreiche Eiterräume enthaltenden Beckefc;
abscesse, die durch Bersten ihrer dünnen Wandung immer wied».
zum Aufflackern des Entzündungsprocesses und zu einer allmählicfc
immer weiter um sich greifenden Infection des Peritonaeum Vei^
anlassung geben sollten, bekommt man glücklicherweise erhebliüK
seltener zu sehen als sie dlagnosticirt wurden.

Schliesslich wird auch das unter dem Peritonaeum belegene
Beckenzellgewebe in Mitleidenschaft gezogen und oedematös infiltriit^j
es bilden sich innerhalb desselben entzündliche Verdickungen, d*
noch jahrelang nach Ausheilung der Peritonitis als derbe Schwielet
bestehen bleiben können.

Ebenso wird die üteruswandung mit afficirt, besonders wene,
was so häufig geschieht, die Entzündung auf das Perimetrium übe^]
greift; es entwickelt sich dann eine chronische Metritis.

— 227 -

Ueber die bei der Retroflexio uteri entstehende Pelveo- Peritonitis
ehe das Kapitel »Retroflexio Uteri«.

2. Die Secundär.sich entwickelnde Pelveo-Peritonitis entsteht:

a) Bei Entzündung des Beckenzellgewebes und der Tubenwand,
ideni die Krankheitserreger von hier aus auf den peritonealen
eberzug übergreifen.

ß) Bei Tumoren. In welcher Weise hier die Peritonitis adhaesiva
itsteht, ist noch nicht völlig aufgeklärt, da die einfache Berührung
Britonealer Flächen im allgemeinen nicht genügt, um einen entzünd-
chen Process auszulösen. Die bei Tumoren sich entwickelnde
eritonitis ist stets circumscript und führt schliesslich zu sträng- oder
indartigen Adhäsionen mit den benachbarten Teilen.

Bei auftretender Stieldrehung jedoch können hier in eklatanter
reise die klinischen Symptome einer acuten Peritonitis sich einstellen,
Wenders wenn dieselbe plötzlich entstand und zu vollständiger
bknickung der Gefässe führte (siehe Eierstocksgeschwülste«). Erst
ich Exstirpation des Tumors schwinden die peritonitischen Er-
beinungen. Bei nicht rechtzeitig erfolgender Abhülfe aber nekroti-
rt der Tumor und fällt, indem vom Darme aus Mikroorganismen
. das widerstandslose Gewebe w^andern, der Verjauchung anheim
it Ausgang in diffuse septische Peritonitis.

y) Bei Haematocele pelvis (siehe auch .extrauterine Schwanger-
baft<). Ist die Blutung hier nicht allzu gross und erfolgen keine
ichschübe, welche die gesammte Bauchhöhle mit Blut gleichsam über-
hwemmen, so sammelt letzteres im Douglas 'seilen Räume sich
i, gerinnt dort und erzeugt in seiner Umgebung eine adhäsive
»litonitis; verklebte Darmschlingen zusammen mit dem Netze bilden
sdann ein Dach über dem Bluterguss, diesen gegen die übrige
lucbhöhle abkapselnd.

ö. Bei Appendicitis. Indem der Processus vermiformis vom
>den des Coecura in 's kleine Becken hinabreicht (Hyrtl), darf
lu bei rechtseitiger Pelveo-Peritonitis es nie unterlassen, an die
»glichkeit einer fortgeleiteten Appendicitis zu denken.

Prognose. Allgemein führt die Pelveo-Peritonitis meist nur
den sehr seltenen Fällen zum Tode, in denen ein eitriges Ex-
lat in die Bauchhöhle durchbrach. In der allergrössten Zahl der
le jedoch wird das Leben durch dieselbe nicht bedroht. Man

15*

— 228 —

kann, wie CuUingworth mit Recht hervorhebt, auch auf die
Pelveo-Peritonitis das Wort von Treves, dass die Peritonitis id-
haesiva nicht den Zweck habe, das Leben zu zerstören, sondern
ledighch es zu retten, anwenden, da sie gleichfalls die erkrankte
Partie hermetisch abschliesst, auf diese Weise die Nachbarorgan«
schützend. Im Bereiche der Erkrankung wird zudem das Pento-
naeum infolge der entzündlichen Vorgänge gegen die vordringend«
Keime widerstandsfähiger und verhütet um so sicherer eine Infecti«
des Gesammtorganismus.

Aber troz der hier deutlich zutage tretenden natürlichen Heiibe^
strebungen, welche den durch das Eindringen der Krankheitserr^
herbeigeführten Schaden wieder gut zu machen sich mühen,
die Pelveo-Peritonitis nichts weniger als eine bedeutungslose Bp-
krankung dar. Namentlich infolge der weiten Verbreitung da
Gonorrhoe in allen Volksschichten ist sie ein häufiges Leide*
Zumeist von langer Dauer, macht sie durch die ständigen, sdioi
aus geringer Veranlassung auftretenden Verschlimmerungen du
Leben der Krauken nicht selten zur Qual. Erst allmählich bildfl
die Hyperämie sich zurück, die Pseudomembranen organisiren sid^
die seröfeen Ergüsse verfallen der Resorption und die Schmei
verschwinden: die Pelveo-Peritonitis heilt aus, allerdings unl
Bünterlassung mehr oder woniger ausgedehnter Veränderungen il
Bereiche des kleinen Beckens, welche zuweilen wohl die
schlechtlichen Funktionen stark beeinträchtigen können, jedoch eii
Bedrohung des Lebens nicht mehr in sich schliessen. In leichtö*
Fällen verschwinden auch die letzten Spuren der Pelveo-Peritonil
häufig vollständig. Bei ausgedehnteren Processen hingegen bleih
die Verwachsungen, Bänder und Stränge nicht selten zeitlebens b#
stehen, können mit der Zeit auch wohl eine gewisse Dehnung erfahrel
wodurch die Organe wieder eine grössere Beweglichkeit erlange«,
lassen aber durch kein Mittel ganz mehr sich beseitigen.

Durch die zahlreichen Verwachsungen und den Verschluss
Fimbrienendes wird zudem die Wanderung des Eis in der BaucK
höhle bis zur Tube sowie sein Eintritt in die letztere gerädert
unmöglich. Aus diesem Grunde bleibt die Kranke in schwererei
Fällen auch zumeist steril. Zuweilen jedoch concipirt sie; aber MI
der Unfähigkeit des mit der Umgebung fest verlöteten, demnach

- 229 —

i^Biiier Ausdehnung stark behinderten und dazu erkrankten Uterus,
^ für eine Entwickelung des befruchteten Eis notwendigen Be-
^fingungen zu schaffen, kommt es meistens zum Abortus.

Später jedoch, nach erfolgter Organisation der Adhäsionen,
ipird die Wanderung des Eis durch die Bauchhöhle in die Tube
^Sieder möglich, indem das Fimbrienende an irgend einer Stelle
ar^bar wird. Vorausgesetzt, dass die krankhaften Veränderungen
l^ierhalb der Tuben nicht zu erhebliche waren, kann nun nicht
jidlein die Befruchtung des Eis, sondern auch die Entwickelung dos-
en ungestört wieder von statten gehen, zumal nunmehr auch der
olge der allmählich eingetretenen Dehnung seiner Adhäsionen im
(Ttchstume weniger behinderte Uterus ein Austragen des Kindes in
änr Regel gestattet. Derartige Fälle einer Vermehrung der Familie
ipach längere Zeit steril gebliebener Ehe sind genugsam bekannt;
|kan soll daher einer Kranken mit PelTeo- Peritonitis geringeren
pntdes die Hoffnung auf Nachkommenschaft nie ganz benehmen.
M Die Diagnose einer Pelveo-Peritonitis ist in erster Linie aus
jtoB intensiven Schmerzen zu stellen. Dieselben müssen, gleich-
ob sie spontan auftreten oder bei einer Berührung, Unter-
aung oder einem Coitus sich einstellen, alsbald die Aufmerk-
akeit des Untersuchenden auf eine Entzündung besonders des
Peritonaeum hinlenken, zumal eine Entzündung des Beckenzell-
Mrebes,. wenigstens anfangs, selbst bei der Untersuchung, bei weitem
■icbt so starke Schmerzäusserungen hervorruft. Handelt es sich
||tfu noch um eine im Wochenbett aufgetretene Erkrankung, oder

rebt die Anamnese vorausgegangene Gonorrhoe oder gar noch
de gonorrhoische Erscheinungen, so dürfte die Erkrankung des
iPlaritonaeum als Ursache der Schmerzen sehr wahrscheinlich, ja fast
gjbher sein.

Von der schmerzhaften Berührung abgesehen, liefert die
"Untersuchung anfangs keinen eigenartigen Befund; nur bei der
peaten septischen Pelveo-Peritonitis dürften die durch das Exsudat
j^KTorgerufenen Veränderungen sehr bald die Diagnose sichern
friebe unten).

Bei der Pelveo-Peritonitis ad haesiva (gonorrhoica) wird man
nt späterhin, wenn die AmpuUae tubae, Eierstöcke und der re-
loponirte oder retroflectirte Uterus unter sich und mit dem Becken-

— 230 —

boden verlötet sind, aus den dadurch bedingten Veränderungen im
Genitalbefunde eine Entzündung des Bauchfells erschliessen. Tobe
nebst Eierstock, zu einer einzigen Masse jederseits verbacken, fühlt
man alsdann dicht seitlich am Uterus oder hinter demselben auf dem
Boden der Excavatio rectouterina als vvallnuss- bis hühnereigrosse,
etwas verschiebliche Resistenz durch. Die genauere Lage derselben
richtet sich nach der Straffheit der Bänder des Eierstockes, besonders
des Lig. suspensor. ovarii, sowie nach der Lage des Uterus. Wegei
der eigenartig nahen Verbindung zwischen Ampulla tubae und Eier-
stock macht jeder der beiden Teile die Lageveränderung des anderei
mit, falls dieser infolge der durch die Erkrankung zunehmendei
Schwere sich senkt. Am häufigsten ist es die Ampulla tubae, weicht
als primärer Krankheitsherd eine Lageveränderung verschuldet
indem sie, in den Douglas'schen Raum hinabsinkend und zugleid
das Lig. suspensor. ovarii zerrend, auch den Eierstock mit bis au
den Boden der Excavatio rectouterina herunterzieht. Bei grössere
Straffheit der das Ovariuni fixirenden Bänder jedoch oder bei gleicl
zu Anfang erfolgter Verlötung zwischen Eierstock und Tube finde
man dieselben entweder höher oben in der Fovea parauterina ode
in normaler Lage etwas unterhalb des Beckeneinganges. Liegt abe
das Corpus uteri retroflectirt , so zieht es auch den Eierstock un<
die Tube mit herab; daher sucht man denn auch bei der Retroflexi<
uteri fixata die Adnexe in der Excavatio rectouterina und zwi
dicht an der Seitenkante des Corpus uteri oder hinter demselben ani

Die Grösse der durch die verbackenen Adnexe bedingten Resistea
ist sowohl von den Gewebsveränderungen, welche der Eierstock sowi<
die Tubenwand erleiden, als auch von der durch Sekretansammlunj
bedingten Ausdehnung der Tube abhängig.

Später, nach erfolgter Ausheilung der Peritonitis, ist die unter
suchung nicht mehr schmerzhaft. Die Organe aber verharren nod
lange Zeit in ihrer veränderten Lage, bei ausgedehnteren Verwachsungei
selbst für immer, und lassen sich von der Scheide aus ohne weitere
abtasten. Man fühlt ausserdem die Residuen der Peritonitis nocl
in Form von Strängen und Schwielen durch. Ob dieselben jedod
intra- oder extraperitoneal gelegen, dürfte nicht immer leicht i
entscheiden sein, zumal im Laufe jeder intensiver auftretenden Pelvec
Peritonitis stets auch das extraperitoneal gelegene Beckenzellgewel

— 231 —

ipit ergriffen ward. Die parametritischen Schwielen können zuweilen
4|iie verhältnismässig starke Ausdehnung gewinnen und irrtümlich
iR>hl auch als Bestandteile von Adnextumoren gedeutet werden.

In leichteren Fällen von Pelveo- Peritonitis hingegen können

.Bich Ausheilung des Processes die Adnexe annähernd wieder ihre

JUffmale Beweglichkeit und Lage erlangen ; ja es kann bei nur wenig

hervorgetretener Gewebsveränderung, besonders wenn noch inzwischen

^ttoe Geburt stattfand, jede für die Untersuchung nachweisbare Spur

äner vorangegangenen Pelveo-Peritonitis gradezu ausgelöscht sein.

Eine circurascripte Peritonitis bei grösseren Tumoren wäre aus

Schraerzhaftigkeit einer bestimmten Stelle bei erfolgender Be-

ng zu diagnosticiren. Adhäsionen jedoch dürften hier nur

[jKhwer, vielleicht garnicht nachzuweisen gehen, es sei denn, dass es

iPm eine breitere Verwachsung mit dem Darme sich handelte, indem

ann stets an gleicher Stelle über dem Tumor Darmsclilingen sich

iatch weisen Hessen (Winter).

Kleinere, zwischen den Adhäsionen abgekapselte Ergüsse dürften
^por in den seltensten Fällen zu palpiren und als solche kaum noch
diagnosticiren sein.

Bei der Pelveo-Peritonitis exsudativa wölbt das im Cavum

aglasi stets sich vorfindende Exsudat den oberen Teil der hinteren

lidenwand in charakteristischer Weise vor; die Ausdehnung dieser

orwölbung ist abhängig von dem Orte der Umsehlagstelle des Peri-

?iDoaeum. Die durch das Exsudat bedingte Resistenz geht direkt in

hintere Beckenwand über, ist, entsprechend der Gestalt der Ex-

ivalio rectouterina, nach beiden Seiten hin etwas abgerundet und

.tberragt den Fundus uteri, so dass die hintere Wand des Corpus uteri

nit der äusseren Hand nicht abzutasten geht; bei einem Versuche

hfc- dieser Art empfängt man den Eindruck, als bilde der Uterus mit einen

^"Sbil der Resistenz. Eine Verwechselung mit einem im Douglas 'sehen

^-•Baume befindlichen und daselbst verwachsenen Ovarialtumor ist mög-

l^' jlch; bei der Differentialdiagnose jedoch hat man besonders folgende

^.Punkte hier zu beachten: Auch die durch einen Ovarialtumor reprä-

- . jBntirte Resistenz reicht bis an den davor gelegenen Uterus heran,

.. geht aber niemals breit in denselben über, sondern lässt stets durch

«ine wenngleich nur seichte Furche von ihm sich abgrenzen; des-

gieieben sind die oberen und seitlichen Umgrenzungen eines Ovarial-

— 232 —

tumors schärfer wie bei einem Exsudate; zudem ist derselbe, selbst
wenn er mit der Umgebung verwachsen wäre, in der Regel doch
stets, wenn auch nur in geringem Grade verschieblich. Schwieriger
jedoch, ja fast unmöglich kann die Differentialdiagnose zwischen einem
Exsudate im Cavum Douglasi und einer daselbst verwachsenen Pyosal-
pinx werden, zumal die Umgrenzung der letzteren infolge der secun-
dären Entzündung des Beckenzellgewebes noch um vieles unbestimm-
ter sich gestalten kann ; hier dürfte nur eine sorgfältige Analyse der
Anamnese und des bisherigen Krankheitsverlaufes eine Gewähr für
die Richtigkeit der zu stellenden Diagnose bieten.

Auch mit einem Myom der hinteren Uteruswand wäre eine
Verwechselung des Exsudates möglich; dieselbe lässt jedoch durdi
eine genauere Untersuchung zumeist leicht sich vermeiden; für
ersteres entscheidend sind: ein vergrösserter, womöglich knollig an-
zufühlender Uterus mit dickem Collum, ferner die Beweglichkeit der
derben, harten Resistenz zusammen mit dem Uterus sowie die Ab-
grenzung derselben von der hinteren Beckenwand. Ist das Mvom
gestielt, so lässt es zudem unschwer aus dem Becken sich hervor-
drängen.

Eine Haematocele retrouterina aber schafft genau denselben Be-
fund wie ein Exsudat des Douglas'schen Raumes; bei ersterer jedoch
wird meist schon die Anamnese Aufschluss geben, zumal Tuben-
schwangerschaft mit Blutungen durch das Ostium abdominale in'g
Cavum pelvis hier die häufigste, wenngleich allerdings nicht aus-
schliessliche Ursache abgiebt. Auf alle Fälle aber dürfte das Er-
gebnis einer Probepunktion das Vorhandensein einer Haematocele
hier sichern.

Als oberster Grundsatz darf auch in der Behandlung der
Pelveo-Peritonitis die Prophylaxis gelten. Dank der in die Geburts-
hülfe wie operative Gynäkologie eingeführten Antisepsis und Asepsis
sind die auf septischer Infection beruhenden Formen der Pelveo-
Peritonitis bereits ganz erheblich seltener geworden. Wäre ein ebenso
wirksamer Kampf auch gegen die gonorrhoische Infection mögüch,
die Pelveo-Peritonitis würde bald zu den seltensten Krankheiten des
weiblichen Geschlechtes zählen. Unter den jetzigen socialen Ver-
hältnissen jedoch kann der Arzt leider nur darauf sich beschränken,
immer und immer wieder auf den verheerenden Einfluss der Go-

— 233 —

teloe aaf Gesundheit wie Fortpfianzungsfähigkeit eines Volkes
erksam zu machen; und erst wohl einer kommenden Generation
es beschieden sein, wirksamere Massregeln gegen die Aus-
ituDg derselben allgemein zur Einführung zu bringen.
Ein radikales Heilmittel gegen die Pelveo-Peritonitis giebt es
Jeider nicht. Man hatte in der Exstirpation der Tuben, der Ausgangs-
-JMrden der Erkrankung, ein solches zu finden gehofft; die Erfahrung
.^iedoch lehrte, dass die Pelveo-Peritonitis auch trotz Entfernung der
>k^3Eüben bestehen blieb.

Mit der Exstirpation der Tuben verband man dann die der Eier-
I^Möcke, selbst gesunder (Battey, He gar, Tait), und erreichte mit
Ausschaltung der Menstruation zugleich auch ein Ausbleiben
monatlichen Blutandranges zum kleinen Becken hin (Gusse-
low). Aber auch die Kastration erfüllte die Hoffnung einer schnellen
Skalen Heilung nicht. Indem hier die kurz nach der Operation
atretende Besserung in den meisten Fällen lediglich auf die lange
ruhe und gute Pflege sich zurückfüliren Hess, stellten, sobald
die Kranke ihre frühere Tätigkeit wieder begann, auch die alten
chwerden wieder sich ein.

Selbst die Exstirpation des gesammten Genitalapparates, welche
in der Hoffnung unternahm, jedwede Quelle der Erkrankung da-
zu entfernen, änderte im Erfolge nichts, indem immer noch das
iike Peritonaeum zurückblieb. Den alten Beschwerden aber ge-
llten noch als sog. »Ausfallserscheinungen« die durch die Entfer-
Dg des Genitalapparates bedingten Störungen in den körperlichen
psychischen Functionen sich hinzu.

In vielen der operativ behandelten Fälle trat allerdings nach
ÖTerlauf von einem oder mehreren Jahren Besserung ein, und die
itonitischen Erscheinungen liessen allmählich nach. Man muss
r, um diesen Erfolg richtig einzuschätzen, bedenken, dass in
am Falle von Pelveo-Peritonitis mit der Zeit von selber eine
»rung, ja Ausheilung eintreten kann. Die Frage läuft demnach
darauf hinaus, zu eruiren, ob wir durch die Entfernung der
jS^klidDexe oder des gesammten inneren Genitalapparates nicht wenigstens
kHiBe Beschleunigung des natürlichen Heilungsprocesses herbei-
l^soführen yermögen.

Namentlich wegen der grossen Schwierigkeit, über das fernere

— 234 —

Befinden der Operirten zuverlässige Nachrichten einzuziehen, reift die
Beantwortung dieser Frage nur langsam einer endgültigen Lösung
entgegen. Jedoch scheint gegenwärtig die Ansicht vorherrschend za
sein, dass weder die Kastration, noch die Exstirpation der gesaramten
inneren Genitalien mehr leisten als die rein conservative Behandlung
(siehe auch Nebesky, Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 48, 1903).

Dazu ist die Sterblichkeit bei der Exstirpation der Adnexe
durch die Laparatomie noch recht hoch; einige Operateure von Biif
arbeiten mit 10 — 12^0 1 Zweifel hatte die günstigste Statistik mit
0,2 7o Todesfällen ; durchsclinittlich jedoch dürfte die Sterblickeit wohl
nicht unter 5 7o betragen. Die Totalexstirpation des Uterus sammt
den Adnexen hat, wie es scheint, per vaginam eine etwas geringere
Mortahtät; dieselbe ist aber auch eine viel jüngere Operation als die
Exstirpation der Adnexe durch die Laparatomie, in deren Statistik
noch viele ältere Fälle mit verrechnet sein mögen, die, ganz abge^hea
von der damaligen mangelliaften Antisepsis, wegen der Schwere der
Erkrankung weit grössere technische Schwierigkeiten darboten als die
meist leichteren Fälle der Neuzeit, in der man an vielen Orten sehr
bald zur Operation sich entschliesst

Nach alledem dürfte es recht schwierig sein zu entscheiden,
wann bei Pelveo-Peritonitis eine Operation geraten erscheint I

In den sehr seltenen Fällen mit häufig sich wiederholenden!
Attacken einer acuten Pelveo-Peritonitis und ebenso häufigen Fieber- \
anfallen als den unzweideutigen Anzeichen eines bestehenden Eiter-
herdes ist die operative Behandlung zweifellos ohne weiteres indicirt
Vermag man hier den Abscess nicht physikalisch nachzuweisen und
ihn durch eine einfache Incision von der Scheide her nicht zu er-
öffnen, so ist die Exstirpation der Adnexe, in welchen der Eiterherd
vermutet wird, gerechtfertigt.

Die frischen Fälle aber sollten, so könnte man wähnen, am meisten
für die operative Behandlung sich eignen, indem allein schon die blo^
Beschleunigung des Verlaufes für sich spräche. Hier jedoch ist die
Operation infolge der grösseren Virulenz der Mikrokokken mit weit
grösserer Lebensgefahr verknüpft und auch technisch wegen der
Brüchigkeit des Gewebes viel schwieriger; zudem entwickeln sich in
solchen Fällen im Anscliluss an die Operation nicht selten Abscesse

— 2B5 —

den Bauchdecken sowie im Beckenzellgewebe (sog. Stumpfexsudate),
jlche eine sehr langwierige Nachbehandlung erfordern.

In älteren Fällen hingegen ist, wenn das in der Tube enthaltene
cret seine Virulenz eingebüsst, und das Peritonaeum weniger em-
ndlich geworden, die Lebensgefahr der Operation wohl bedeutend
rringert, aber dafür wiederum die Chance der Heilung eine viel
ringere, so dass es manchmal überhaupt fraglich erscheinen kann,
der Kranken mit der Ausrottung der Adnexe wirklich gedient
xd, wenn ausgedehnte peritoneale Verwachsungen und parametri-
ßhe Schwielen doch zurückgelassen werden mussten.

Daher ist unseren jetzigen Erfahrungen zufolge durchaus Vor-
ht in der Auswahl der für eine Operation geeigneten Fälle geboten.
chts hat dem Ansehen der Frauenärzte so sehr geschadet, als der
ertriebene Eifer in der Exstirpation der Adnexe bei Pelveo-Peri-
litis; sahen doch die Kranken gar zu bald, dass die ihnen von
Qselben — in gutem Glauben — gegebenen Versprechungen nicht
Erfüllung gingen. Nach kurzer Zeit stellten die alten Beschwerden
eder sich ein, und hinzu kamen die durch das vorzeitige, plötz-
h herbeigeführte Blimakterium bedingten Störungen und die schäd-
iben Einwirkungen auf den seelischen Zustand. Den Kranken aber
)\\ man stets, und das nicht zum geringsten gerade zu Anfang,
nnen Wein einschenken; man darf die Gefahren der Operation
)lbst sowie die schwerwiegende Bedeutung eines etwaigen Verlustes
eider Eierstöcke nicht ihnen verheimlichen, sondern soll ihnen klar
I machen suchen, dass mit der Operation lediglich eine gewisse ge-
Dge Chance für eine schnellere Heilung gegeben wird. Trotzdem
irfte es, besonders aus der arbeitenden Klasse, immer Frauen geben,
e selbst mit dieser gebotenen Chance zufrieden sind und nach langer
Folgloser Behandlung in die Operation willigen.

Ward aber die Exstirpation der Adnexe endgültig beschlossen,
bleibt einem die Wahl zwischen dem abdominalen und vaginalen
ege vorbehalten. Der erstere ist jedoch der am meisten zu
ipfehlende. Bei der Laparatomie beherrscht man mit seinen Augen
5 gesammte Operationsfeld, ein Umstand, der für die Trennung
1 Verwachsungen sowie für eine etwaige Blutstillung von eminenter
jeutung ist; man wird durch dieselbe die Operation meist stets
b zu einem befriedigenden Abschlüsse bringen können und ist

— 236 —

zudem nicht gezwungen, den Uterus mit zu entfernen. Die Aus-
rottung der Adnexe per vaginara hingegen nimmt, sei es durch Er-
öffnung der Plica vesicouterina oder rectouterina , allerdings den
Vorzug einer geringeren Mortalität und zugleich die Ausschaltung
der Bauch wunde mit der drohenden Hernie für sich in Anspruch,
ist aber, zumal bei ausgedehnten Verwachsungen, ein schwieriges
Unternehmen und manchmal, selbst von der geübten Hand her-
vorragender Operateure ausgeführt, ohne Exstirpation des Uterus
überhaupt nicht möglich. Und in der Tat war die Totalexstirpation des
Uterus eine Zeit lang mit ein integrirender Teil der vaginalen Adnex-
Operation. Die Ausrottung der gesammten inneren Genitalien aber von
der Scheide aus involvirt mannigfache Nachteile: Einmal lässt sie nicht
immer zu Ende sich führen ; ja bei ausgedehnten Verwachsungen ist
es sogar vorgekommen, dass der Operateur wohl den gesunden Uterus
exstirpirte, die kranken Adnexe aber ganz oder teilweise zurück-
lassen musste ; ferner ist die Controlle bei der Trennung von Ad-
häsionen eine gänzlich unzulängliche; zerreist oder entgleitet zudem
das Lig. suspensor. ovarii, so muss doch noch die Laparatomie an-
geschlossen werden, um die bis in den Beckeneingang sich zurück-
ziehende A. spermatica int. fassen zu können. Endlich birgt die
Ausrottung des gesammten Genitalapparates eine gänzlich unnötige
Verstümmelung in sich, indem der Uterus, wie Cullingworth mit
Recht hervorhebt, selbst wenn seine Schleimhaut wirklich krank be-
funden sein sollte, später durchaus in bequemer Weise und za
jeder Zeit von der Scheide aus zu behandeln gegangen wäre.
Broese demonstrirte kürzlich in der geburtshülfl. Gesellschaft m
Berlin einen von ihm operirten. Fall, bei welchem er Gonokokken
nur im Uterus, nicht aber im Eierstocksabscess und in den Tuben
gefunden hatte, und zog aus diesem Befunde voreilig den Schluss,
dass die Gonokokken länger im Uterus als in den Adnexen ver-
weilen, und man in jedem Falle von gonorrhoischer Pelveo-
Peritonitis nicht allein die Adnexe, sondern stets auch den Uterus
mit exstirpiren müsse. Diese Schlussfolgerung jedoch ist völlig
trügerisch, konnten doch die Gonokokken noch erst ganz voi
kurzem durch eine erneute Infection von aussen in den Uteru!
gelangt sein; andrerseits aber ist eine erneute Infection des Pento
naeum vom Uterus her deswegen nicht zu befürchten, da ja da

— 237 —

OBtiun tabae uteriniim dmoh die Ligatur sowie die sich bildende
Kirbe ffir immer fest yersohlossen ist Der IJteras aber bildet in
anttunisoher Hindobt einen überaus wichtigen Abschnitt im Becken-
boden ond repräsentirt dazu durch seinen ungemein grossen Reich*
tom an Nerven, welche in direkter Verbindung mit dem Nerven-
syifceme der meisten wichtigen inneren Organe stehen, einen durch-
aas nicht zu unterschätzenden und nur schwer loszulösenden Teil
des Geaammtorganismus, so dass Niemand berechtigt sein sollte, ihn
hdiglioh einer blossen Theorie zu Liebe auszurotten. Betreffs der
dninirenden Wirkung der Exstirpation des Uterus gilt das Seite
116 bereits Gesagte.

Die Vorbereitungen zur Exstirpation der Adnexe durch die
Liparatomie (Tait's Operation) sind dieselben wie bei der Laparatomie
ttbeihaupt (siehe unten). Die Kranke befindet sich in gewöhnlicher
Rückenlage oder in der Trendelenburg'schen Beckenhochlagerung;
kUere gewährt dem Operateur einen vortrefflichon Überblick über
die Beckeneingeweide und ist gerade hier zu empfehlen. Die 5—8
em lange Incision wird in der Linea alba angelegt, indem Haut wie
ünterhautfettgewebe schnell durchtrennt werden. Nach Durch-
lehneidang der Fascia superficialis achte mau sorgfältig darauf, dass
MD seinen Weg zwischen den beiden M. recti in die Tiefe nimmt,
and schneidet nun zwischen 2 Pincetten bis auf die subperitoneale
Istfiducbt ein; nachdem auch diese, zuvor etwas emporgezogen,
xvischen zwei Pincetten durchtrennt ist, zieht man das Bauchfell
•eiber in einer 2—3 cm langen Falte hervor und überzeugt sich,
che man dieselbe einschneidet, dass auch keine Darmschlinge mit-
gBtust worden. Die alsdann gesetzte Bauchwunde lässt man nun
Äit awei Haken (Fig. 48) auseinander halten und kann jetzt, die
trendelenburg'sche Lage bei der Operation vorausgesetzt, das
khine Becken klar übersehen. Sonst führt man 2 Finger durch
die Wunde in die Bauchhöhle und sucht, nachdem man das Netz
Mch oben geschoben, mit den Fingerspitzen den Fundus uteri auf,
an von dessen Hörnern aus alsbald auf die Tuben zu gelangen.
Di sehr häufig am Beokeneingange das Netz mit dem Adnextumor
nerUebt oder Terwachsen ist, muss man es von letzterem vorsichtig
OBSolOsen suchen oder die Verwachsungen, &lls sie stärkerer Art
ind, Bähe am Tamor mit Catgat unterbinden und alsdann mit der

— 238

%nofc6n. /4oaKßp.

Scheere durchtrennen. Indem die Tube auf den Tumor (die Ampulla
tubae mit dem Ovariura) hinführt, beginnt man, zuvor über seine Lage
genauer sich orientirend, mit der Ausschälung
desselben aus dem Douglas'schen Räume, in-
dem man mit der Fingerspitze unter sägen-
den Bewegungen entweder hinter ihm, also
zwischen Tumor und Mastdarm, oder vor ihm,
die hintere üteruswand entlang, in die Tiefe
dringt Um die Trennung der Adhäsionen zu
erleichtern, kann der Assistent mit einem
in den Mastdarm (Cullingworth) oder in die
Scheide (Gusserow) geführten Finger dem
Operateur entgegenarbeiten. Die Methode des
Einlegens eines Kolpeurynters in die Scheide
oder in den Mastdarm, welche ich vor mehreren
Jahren von Greig Smith angewandt sah, und
Fig. 48. Wundhaken n.Fritsch. die bcrcits vou Rosor goübt wurdo, leistet in-
dessen nicht so viel wie der blosse Finger des Assistenten. Die Los-
trennung des Tumors vom Mastdarme erfordert besondere Vorsicht, um
letzteren nicht einzureissen. Adhäsionen, welche dem Fingerdrucke
nicht nachgeben, kann man mit einem stumpfen Instrument zu trennen
versuchen, nachdem zuvor die betreffende Stelle zum Zweck der üeber-
sicht in die Wunde eingestellt worden. Hauptsächlich sind es links die
Flexura sigmuidea und das Colon, rechts das Coecum, der Processus
vermiformis und das Colon, mit welchen Verklebungen und Ver-
wachsungen zu bestehen pflegen. Bei allzu festen Verwachsungen
indessen hat man ein Stück der Tumorwandung am Darme zu
belassen.

Den Ureter jedoch wird man bei der Ausschälung des Adnex-
tumors kaum verletzen können, da er ja überall extraperitoneal gelegen
und zudem, abgesehen vom ßeckeneingange, nur locker mit dem
l^eritonaeuni, hingegen fest mit seiner Unterlage verbunden ist, so
dass er einem Zuge am Peritonaeum nicht zu folgen vermag.

Die verdickte Tube kann zuweilen einem Darme gleich sich
anfühlen. Um siclior hier kein Unheil anzurichten, muss man aufs
Genaueste davon sieh überzeugen, dass man auch wirklich die Tube
vor sich hat, ehe man mit der Trennung der Adhäsionen beginnt;

— 239 —

ier dürfte der üebergang des betreffenden Gebildes in den Fundus
iteri alsbald die Identität mit der Tube erweisen. Sobald bei der
Lusschälung die Excavatio rectouterina und die Fovea parauterina
an der hinteren Platte des breiten Mutterbandes) erreicht sind und
die Adhäsionen sowie ev. auch ein Tumor der anderen Seite gelöst
»Torden, lässt sich der Tumor, indem er jetzt nur noch mittels seiner

Fig. 49. Tait's StAffordshiroknoten.

latürlichen Verbindungen mit dem Uterus zusammenhängt, zur Wunde
herausbringen. Die Unterbindung seines Stiels (Mesosalpinx) erfolgt
oberhalb des Lig. teres, so dass letzteres (falls mau es überhaupt an dem
verdickten Lig. latum zu unterscheiden vermag) erhalten bleibt. Die
«8te Ligatur umfasst zum Uterus hin die Tube und die Mesosalpinx
«nd wird über die freie Tubeukante geknotet. Die zweite ist eine
Äatratzennaht und fasst nur das Lig. ovarii proprium. Mit diesen beiden
ligaturen sind die aus der A. uterina kommenden Zweige für die
Tube und den Eierstock versorgt. Nun schreitet man zur Unter-
bindung der A. spermatica interna, indem man etwa 2 cm. von der
Kante des Lig. latum einsticht und den Faden über das Lig. Suspen-
sorium ovarii knotet. Das noch fehlende Stück der Mesosalpinx wird
mit einer Matratzennaht unterbunden. Die Fäden müssen ziemlich
fest geknotet sein. In frischen Fällen, in denen das Gewebe zart
und morsch ist, schneiden dieselben leicht durch, ein Umstand, den
man alsdann beim Knoten des Ersatzfadens zu berücksichtigen hat.
Statt der Partienligatur kann man auch den sog. Staffordshire-
Sjioten Tait's anwenden, mit welchem man den Tumorstiel auf einmal
ind nur mit einem einzigen Faden unterbindet (Fig. 49): Zu dem Behuf
rinl eine mit einem doppelten Faden armirte, gestielte Nadel so durch
Jen Stiel gestossen, dass man die durch Entfernung der Nadel gebildete
icblinge über den Tumor hinweg zu sich herüberführen kann. Das eine

— 240 —

Fadenende wird nun von unten durch die Schlinge geführt and die»
straff angezogen. Den durch die Schlinge geführten Faden beh&lt der
Operateur, den anderen übernimmt der Assistent und hält ihn fort*
gesetzt straff angezogen. Nachdem der Operateur mit seinem Fida
einen halben Knoten um den Faden des Assistenten geschliget
und diesen sehr fest gegen den Stiel gedrückt hat, führt er seines
Faden um den Stiel herum, um den stets straff gehaltenen Fadea
des Assistenten nochmals einen halben Knoten schlagend, drückt-
denselben fest gegen den Stiel und nimmt alsdann beide Fäden, am ^
sie nochmals in gewohnter Weise zu knoten. ]

In England habe ich diesen Knoten vielfach selbst bei ziemlich ^
breitem Stiele in Anwendung kommen sehen, ohne dass jemals eine j
Nachblutung eingetreten wäre. Ehe man den Tumor jedoch ib* j
schneidet, fasst man unterhalb des Knotens den Stiel zur Sicherheit ,
mit zwei Kugelzangen oder Klemmpincetten, um letzteren, falls die .
etwa falsch angelegte Schlinge abgleiten sollte, alsbald in Händen
zu haben.

Nachdem man probeweise den Stiel versenkt und sich davon .
überzeugt hat, dass aus demselben keine Blutung mehr erfolgt kann l
man die Fäden kurz abschneiden. In derselben Weise schreitet
man auch auf der anderen Seite zur Exstirpation der Adnexe, fall» ■
diese, wie es gewöhnlich der Fall ist, gleichfalls erkrankt sind. Wenn
irgendwie möglich, soll man ja stets ein Ovarium zurücklassen: in .
solch einem Falle ist selbstredend die Ligatur um das Lig. ovarii
proprium zu unterlassen.

In schwieligen Fällen mit ausgedehnten, festen Adhäsionen ze^
reisst mitunter das Lig. Suspensorium ovarii beim Bemühen, den
Tumor auszuschälen, und plötzlich steht man vor einer starköit
anscheinend aus der Tiefe kommenden Blutung, da das Blut aus der
sich zurückziehenden Arteria spermatica int zwischen die Gedärme
in's Cavum Douglasi sich ergiesst. Das abgerissene Lig. suspensöT.
ovarii hat man nun im hinteren Quadranten des Beckeneingangs,
links hinter der Floxura signioidea, rechts hinter dem Ende des
Coecum, zu suchen. Bei der Unterbindung desselben im Becken-
einganjre kann man jedoch durch das Emporheben einer zu grossen
Bauchfüllfalto oder durch ein zu tiefes Eingehen mit der Xadel
unter Umständen den Ureter mitfassen, der, wie schon PirogoÜ

— 241 —

^rvorhob, im Beckeneingange eng mit den Yasa spermatica und
im Peritonaeum verwachsen ist und zugleich mit diesem von der
.. iliaca sich abheben lässt. Der Ureter jedoch pflegt meist tiefer
Q Gewebe sich hinzuziehen als das Lig. Suspensorium ovarii;
idem ist für gewöhnlich der ovarielle Gefässstrang im Beckeneingange
fcwa 1 cm distal wärts vom Ureter entfernt und nur ausnahmsweise
uf letzterem selber gelegen.

Mitunter berstet die Pyosalpinx oder ein in der Nähe des
Imbrienendes liegender Abcess, und der Eiter ergiesst sich nun
her das gesammte Operationsgebiet und in die Bauchhöhle selber.
e älter aber der Eiter ist, um so unschädlicher ist er; daher pflegt
enn auch das Ausfliessen älteren Eiters, wie die Erfahrung hin-
ziehend gezeigt hat, keine schlimmen Folgen nach sich zu ziehen.
'ach Olshausen (Wider die Drainage. Zeitschrift für Geburtshülfe
nd Gynaekologie, Bd. 48) ist der Pyosalpinxeiter bereits nach Ab-
luf von 9 — 12 Monaten meist steril und bleibt es auch fernerhin,
jlbst wenn nach dieser Zeit noch öfters entzündliche Attacken auf-
"eten sollten. Selbstredend sucht man in derartigen Fällen den Eiter
i peinlichster Weise vom Operationsfelde wegzutupfen und zugleich
uch das verunreinigte Gebiet der Bauchhöhle nach besten Kräften
1 säubern. Handelt es sich aber um einen frischen Fall mit viru-
mtem Eiter, so entwickelt sich alsbald nach erfolgtem Eiteraustritt
i die Bauchhöhle eine diffuse septische Peritonitis, welcher die
!ranke binnen kurzem erliegt.

Aus den gelösten Adhäsionen rings um das Cavum pelvis pflegt
i anfangs in ziemlicher Stärke zu bluten, ohne dass man an irgend
iner Stelle eine Umstechung vorzimehmen imstande wäre; diese
arenchymatöse Blutung kann jedoch durch Gegendrücken eines
chwammes oder eines Gazetupfers in der Regel bald gestillt werden.
früher pflegte man noch in solchen Fällen die Bauchhöhle zu
Irainiren, um den vermeintlich in die Bauchhöhle eingedrungenen
leimen den Nährboden zu entziehen; heutzutage jedoch hat man
Üe Drainage in der zuversichtlichen Hofl&iung aufgegeben, dass wäh-
end der Operation kein septisches Material in die Bauchhöhle ge-
ingt sein könne.

Ueber die Vemähung der Bauchwunde und die Nachbehandlung
ehe das Kapitel: »Ovariotomie«.

W. Nagel, Oynlkologie. 2. Aufl. 16

— 242 —

Symptomatische Behandlung. Die acute Pelveo-Peritonitis
erfordert ruhige Bettlage von längerer Dauer (6 — 12 Wochen), einen
Eisbeutel auf den Unterleib und bei heftigen Schmerzen 3—4 mal täglich
0,01 Morph, prodosi, bei geringeren Schmerzen nur 1 Pulver abends.
Zugleich sorge man sofort für regelmässige Stuhlentleerung mittels
Ricinusöles, californischen Feigensyrups oder durch Mittelsalze in Ver-
bindung mit Klysmata. Bleiben trotzdem Stuhlverhaltung wie Fieber
bestehen, so empfiehlt es sich, alsbald 1 Gramm Kalomel, auf 3
Pulver verteilt, im Laufe von 6 Stunden zu verabreichen; zögert
auch dann noch die Wirkung, so helfe man noch mit einem Ess-
löffel Ricinusöl nach. Gegen das Fieber und die Schmerzen wird
manchmal mit Erfolg Antipyrin oder Salipyrin gegeben. Nach dem
Schwinden des Fiebers oder auch, falls Eis nicht vertragen werden
sollte, tuen Priessnitz'sche Umschläge gute Dienste.

Die Pelveo-Peritonitis adhaosiva heilt schliesslich mit der Zeit,
manchmal von selber. Daher hat denn auch im chronischen Stadium,
von den für einen operativen Eingriff sich eignenden Fällen abgesehen,
die Behandlung lediglich gegen diejenigen Symptome sich zu richten,
welche, oft sehr verschiedener Art, die Kranke am meisten belästigen.
Häufig genug findet man hier nun, bei fester Verwachsung des
Uterus wie der Adnexe, einerseits Frauen, die den verschiedensten
Ansprüchen, welche das Leben an sie stellt, vollauf gewachsen sind,
ohne oder höchstens nur vorübergehend von ihrer Krankheit gestört
zu werden , andererseits wiederum auch minder willenskräftige Ni-
turen, die bei der geringsten Veranlassung zusammenbrechen, ohne
dass sonst in ihrem Allgemeinbefinden auch nur irgend welche
Störungen sich gezeigt hätten ; im Gegenteil, derartige Patientinnen
erseheinen oft wolilgenälnt und mit rosigen Wangen, so dass min
iliren Angaben über Mangel an Schlaf wie Appetit kaum Glauben
zu schenken geneigt wäre. Dem Drängen solcher Kranken jedoch
zu einer Operation gebe man keinesfalls nach, da durch dieselbe
ihr Zustand doch in keiner Weise gebessert würde; im Gegenteil,
jüngere Aerzte, die trotzdem zu einer solchen sich verleiten Messen,
ernteten später niclit selten die unangenehmsten Vorwürfe seitens
dieser Kranken als Dank, zumal hier auch in der Tat eine gynäko-
logische Behandlung keinen Angriffspunkt findea konnte, wohl aber eine
Nervenheilanstalt eine Besserung des Zustandes hätte erzielen können.

— 243 —

I übrigen steht in der Behandhmg der chronischen Pelveo
itis langdauernde absolute Bettruhe obenan. Daneben
die früher (Seite 219) genannten Resorbentien in Anwendung
n: Einlegen von mit Ichthyol- oder Jodglycerin durchtränkten
IS, heisse Scheidenausspülungen. Priessnitz'scheUnischläge (2 mal
wechseln), Dampfcompressen, heisse Brei- oder Leinsamenum-
(4— 5 mal tägl. zu wechseln). Die heissen Umschläge können
den von G. Kroenig (Berlin) angegebenen Schw^tzum-
^c, bestehend aus zwischen Yih und Flanell gelagerten Durit-
hen, welche der Durchleitung heissen Wassers dienen, ersetzt
. Neuerdings wird auch eine äusserliche Alkoholbehandlung
len (Nebesky a. a. 0.) bestehend in der Anwendung von
-, später 90-proc. Alkohol getränkten Compressen auf den Leib
'ichzeitig mit 30-proc. Alkohol durchfeuchteten Yaginaltampons.
kommen dieselben Bäder wie bei der chronischen Parametritis
•acht, auf welche in dem dort Gesagten verwiesen sein mag

e Bier'sche Heissluftbehandlung, die ebenfalls die Hyperaemie
ilraittel verwertet, verdient in geeigneten fieberlosen Fällen
Iveo-Peritonitis wie von Parametritis Beachtung. Hautschrunden
iricen contraindiciren die Anwendung. Der das ganze Becken
iiende Heissluftkasten, ein mit Packleinen überzogener voll-
mit Wasserglas getränkter und zum Aufklappen eingerichteter,
lit Zugloch versehener Holzkasten, wird langsam augewärmt,
jbr hohe Wärmegrade bis 114^0. können in dieser Weise
eu w^erden. Der von Wagner-Hohen lobbese verbesserte,
ers für Kliniken und Sanatorien geeignete Heissluftbadeapparat
:igt von H. Straube, Dresden) besteht aus einer mit verstell-
ßurten versehenen Lagerbahre, auf welcher in der Mitte der
äälften bestehende eigentliclie Hoissluft-Apparat eingebaut ist.
hebbare Oberteil ist mit Handgriffen, Thermometer und Luft-
versehen. Mittels der seitlichen Segeltuchvorhänge wird ein
ssiger Luftabschluss um den Köjper gesichert. Nachdem die
entblösst auf die Gurte gelegt und durch die Vorhänge nach
ad unten ein möglichst luftdichter Abschluss erzielt worden,
er Brenner im Schornstein angezündet und die Luftklappe
>sen. Die Innentemperatur soll bei der ersten Sitzung nie

10*

— 244 —

über 70^0. betragen, das Anheizen bis zur Höchsttemperatur dauere
etwas über 10 Minuten, dann wird der Apparat 20 Minuten auf
Höchsttemperatur gehalten. Hiemach erfolgt Abkühlung bei ge-
schlossenem Apparat bis auf 40^ C, Abnahme des Deckels und je
nach Bedarf eine Einpackung zum Nachschwitzen. Man beginne
mit 2—3 Sitzungen wöchentlich und steigere nach Bedarf. Tem-
peraturen von 90 — 95 ° C. genügen vollkommen. Bei mageren Frauen
sind besonders die Hüften durch Auflegen feuchter Kompressen zu
schützen.

Dass man jede Gelegenheit einer erneuten gonorrhoischen
Infection fernhalten muss, ist bereits unter der prophylaktischen
Behandlung der Pelveo-Peritonitis betont worden.

Auf alle Fälle aber muss man das Allgemeinbefinden da"
Kranken sorgfältig berücksichtigen. Regelung der Darmtätigkeit und
des Appetits ist erforderlich und lässt auch in den meisten Fällen
sich durchführen. Die die chronische Pelveo-Peritonitis so häufig
begleitende Anämie muss durch Verabreichung nahrhafter Kost
sowie von Eisen beseitigt und der Körper in jeder Weise tunliehst
gekräftigt werden; ein blutarmes, entmutigtes Wesen verspürt jedes
noch so geringfügige Unbehagen um so vieles mehr.

Die veralteten, ausgeheilten Fälle indes erfordern keine beson-
dere Behandlung mehr. Sollten hier gelegentlich vorübergehend
Schmerzen auftreten, so lassen dieselben in der Eegel durch mehr-
tägige Bettruhe und heisse Scheidenausspülungen sich beseitigen.

In diesen bereits verheilten Fällen sind die inneren Geschlechts-
teile oft in regelwidriger Lage fest verwachsen. Gegen diese Lage-
veränderungen, besonders die des Uterus, wäre jedoch eine besondere
Behandlung nur dann einzuleiten, wenn etwaige Beschwerden nÄ
Sicherheit auf dieselben zurückgeführt werden könnten (siehe Kapitel
Eetroflexio uteri). Diese Frage aber ist nicht immer so leicht fli
entscheiden. Allzusehr ist man heutzutage geneigt, Störungen des
Allgemeinbefindens als reflectorisch vom Genitalapparate ausgehende
Erscheinungen zu betrachten. Man hat sich aber klar zu raadi^
dass z. B. eine hinzugetretene Neurasthenie, Anämie oder ein chro-
nisches Darmleiden schwerlich durch die locale Behandlung einer
ausgeheilten Pelveo-Peritonitis sich beseitigen lassen dürften.

— 245 —

Peritonitis diffusa.

Die diffuse Peritonitis entwickelt sich durch septische Infection
Anschluss an eine Geburt, eine complete Uterusruptur oder eine
jration, infolge Durchbruch eines Abscesses, Perforation des Dar-
5 oder Berstung verjauchter Tumoren und Fruchtsäcke, ferner auf
erkulöser Grundlage, endlich durch Einwanderung anderer Keime
leumokokken, Colibakterien). In Bezug auf das Vorkommen einer
lorrhoischen Peritonitis diffusa sind die Meinungen noch geteilt.

Die puerperale Peritonitis findet die ihr zukommende Berück-
atigung in den geburtshülflichen Lehrbüchern. Ueber die nach
er Operation auftretende Peritonitis sielie das Kapitel >>Ovario-
lie^. Bei allen denjenigen Formen von Peritonitis diffusa, in
len septisches Material (Streptokokken) während der Operation
T beim Durchbruch jauchiger Herde in die Bauchhöhle gelaugte
der Yerlauf ein tötlicher, und hierin haben auch die neueren
strebungen, durch sofortige Licision und Drainage den Eiter zu
leeren, bis jetzt keine Wandelung zu schaffen vermocht.

Eine isolirt dastehende Form der Peritonitis verdient besondere
¥ähnung, es ist diejenige, bei welcher das hyperaemische Perito-
?um mit miliaren Knötchen übersät ist, und die Bauchhöhle reich-
le Mengen seröser Flüssigkeit enthält: Peritonitis nodosa sive
osa. Abgesehen von dem freien Ergüsse in die Bauchhöhle und
aen mechanischen Folgeerscheinungen ruft die Krankheit nur
Qig charakteristische Erscheinungen hervor und ist auch nur selten
her diagnosticirt, sondern erst gelegentlicli einer Probelaparatomie
deckt worden. Durch Verklebungen der Gedärme kann hier zu-
ilen der Erguss teilweise abgekapselt werden, wodurch die Niveau-
ierungen desselben bei Lagewechsel ganz oder teilweise verschwinden
d cystische Tumoren vorgetäuscht werden. Fieber besteht nicht,
fangs nun wurde die Prognose als eine sehr schlechte angesehen,
il man die Krankheit als tuberkulös aufl'asste. Die Erfahrung jedoch
irte bald, dass nach Entleerung des Ergusses fast immer Heilung eintrat,
»ser unerwartete Erfolg verursachte, dass viele Autoren die tuberkulöse
tur der Krankheit überhaupt bezweifelten. G r e i g Smith (a. a. 0.)
rächtet die Knötchen als geschwollene LymphfoUikel (Lymph-
)ten), die darum so gross erscheinen, weil sie ständig vom serösen
,^sse umspült und mit ihm durchtränkt sind. Nach Borchgre-

— 246 —

vink (Bibliotheca medica. E. Heft 4. Stuttgart 1900) handelt es sich
in den genannten Fällen um eine Bauchfelltuberkulose, die auf dem
natürlichen Heilungswege sich befindet und auch ohne Operation
schliessUch ausheilt

Eine noch wenig aufgeklärte Erkrankung des Peritonaeum
bildet das Pseudomyxom (W e r t h). Hierbei ist die Bauchhöhle
mit gallertigen Massen von myxomatösem Gewebe angefüllt, die
stellenweise durch Adhaesionen und Pseudomembranen in Fächer
(PseudoCysten) geteilt werden. Mitunter besteht zugleich myxomatöse
Degeneration des Omentum und des subserösen Bindegewebes. Die
Entstehung dieser seltenen Erkrankung ist noch im Dunkel gehüllt;
man hat ihren Ursprung in Geschwulstresten gesucht, welche bei
Ruptur eines Ovarialtumors in die Bauchhöhle gelangten oder bei
Exstirpation eines solchen zurückgelassen wurden. Die Behandlung
besteht in Ausräumung dieser Massen.

8. Krankheiten der Tuba Falloppii.

a) Anatomie der Tube.

Der Eileiter des Weibes ist eine Röhre mit muskulöser Wandung,
welche innen mit Schleimhaut, aussen zum grössten Teile mit Peri-
tonaeum überzogen ist, und deren Anfangsteil frei in die Bauchhöhle
hineinragt, während das Endstück in den Uterus und zwar dicht am
Fundus desselben einmündet. Die durchschnittliche Länge der Tube
beträgt 7 — 11 cm; beide Tuben sind nicht immer gleich lang.

Die Tube besitzt einen bedeutenden Grad von Dehnbarkeit, so
dass krankhafter weise eine ziemlich grosse Menge Flüssigkeit (Blut
seröser oder eitriger Erguss) in derselben sich ansammeln kann,
ohne dass sie platzt. An dem Eileiter lassen sich zwei Abteiliuigen
untei*scheiden, einmal der dem Uterus zunächst gelegene, mediile Ab-
schnitt, der Isthmus t üb ae uteri nae, welcher, mit mehr gestrecktem
Verlaufe, den engeren Teil der Tube darstellt, und der äussere, IttenJe
Abschnitt, auch Ampulla tubae uterinae genannt, welche einige
mehr oder weniger ausgesprochene Knickungen und Faltungen zeigt
und ein weiteres Lumen besitzt als der Isthmus. Ihr abdominales Ende
bildet einen Trichter, das Infundibulum tubae uterinae, dessen Rand
in eine Reihe schmaler Streifen, die Fimbrien (Firabriae), gespalten
ist. In der Tiefe dieses Trichters befindet sich die eigentliche

— 247 —

)effnimg des Eileiters, das Ostiam abdominale tubae uterinae,
Teiches, auffallend eng, kaum 2 mm im Durchmesser misst, aber
lehnungsfähig ist; durch diese Oeffnung gelangt man direkt in die
^rapulla tubae. Nach Eröffnung der Tube mittels Schnittes vermag
nan aber kaum noch die Stelle zu erkennen, an der die Oeffnung
dch befand.

Die Fimbrien sind zum grössten Teile mit Schleimhaut bekleidet;
ler Uebergang der Schleimhaut in die Serosa (Peritonaeum) befindet
lieh erst an der Basis der Aussenseite der Fimbrien. Die Känder
lerselben sind durch tiefe Einschnitte vielfach gezackt; so entstehen
Fimbrien zweiter und dritter Ordnung, die nur von Schleimhaut
>ekleidet sind. Zudem besitzen die Fimbrien an ihrer Innenfläche
lahlreiche Falten, welche als direkte Fortsetzungen der Längsfalten
ler Tubenschleimhaut anzusehen sind. Durch diese Bauart erhält
las Fimbrienende ein dem Kelche einer Seelilie ähnliches Aussehen und
vurde von den älteren Autoren auch Medusenkopf oder Morsus diaboli
genannt. Die eine der Fimbrien ist in der Regel länger als die anderen
md erstreckt sich längs der freien Kante der Mesosalpinx mehr oder
reniger weit zum Ovarium hin; mitunter erreicht diese Fimbria
tvarica auch das Ovarium direkt. Jede Tube ist in ihrer ganzen Länge
oittelst des Ligamentum latum, in dessen oberer Kante sie verläuft,

Fig. 50. t Menschliche Tuba Falloppii der I^nge nach aufgeschnitten.
1. OTariom; 2. Fimbria ovtoica; 3. Lig. teres Uteri.

I den Beckenboden sowie die seitliche Beckenwand angeheftet. In-
Ige der Dünnheit und Schlaffheit des oberen Abschnittes [des
g. latum, der Mesosalpinx, besitzt die Ampulla tubae eine
>.ssere Beweglichkeit als der Isthmus tubae (Seite 25). Die

— 248 —

Mesosalpinx reicht mit ihrer hinteren freien Kante nur bis an das
Fimbrienende, so dass letzteres frei in die Bauchhöhle hineinragt
(Seite 26).

Die Tube entsteht wie Uterus und Vagina aus den MüUer'schen
Gängen. Der Müller'sche Gang entwickelt sich, wie ich bei mensch-
lichen Embryonen von 8 — 13 mm Länge in Uebereinstimmungmitden
Befunden bei Säugetieren, Reptilien und Vögeln nachgewiesen habe,
als eine trichterförmige Einstülpung des Coelomepithels an der
Aussenseite der Urniere. Letzteres ist noch vor der beginnenden
Einstülpung an dieser Stelle um das Doppelte verdickt (His). Dö*
Müller'sche Gang wächst den WolfiPschen Gang entlang abwärts
bis zum Sinus urogenitalis und verschmilzt in seinem caudalen Ab-
schnitte mit dem Gange der anderen Seite. Aus den verschmolzenen
caudalen Abschnitten der Müller'schen Gänge entwickeln sich Uterus
und Vagina, aus den getrennt bleibenden cranialen die Tuben.

Mit Ausnahme des unteren Randes, an welchen das Ligamentum
latum sich ansetzt, ist die Tube überall vom Peritonaeum (Tunica
serosa), überzogen, welches unmittelbar in den Peritonaealüberzug
des Lig. latum und des Uterus sich fortsetzt. Das Peritonaeum ist
besonders im Bereiche der Ampulla tubae, durch lockeres Binde-
gewebe (Tunica adventitia tubae), in welchem die Gefässe und
Nerven verlaufen, an die nur aus glatten Fasern bestehenden
Muskelschicht, Tunica muscularis, befestigt An letzterer unter-
scheidet man zwei Lagen, eine äussere, mit längs verlaufender.
(Stratum longitudinale) und eine innere, mit ringförmig verlaufenden
Muskelfasern (Stratum circulare). Die Muskelschicht ist dem Uterus
zunächst am mächtigsten. Das Innere (Lumen) der Tube ist mit
Schleimhaut ausgekleidet, welche aus einem einschichtigen Epithel
mit darunter gelegenem lockeren Bindegewebe besteht Dasselbe setzt
sich aus Flimmerhaare tragenden, zum Uterus hin flimmernden
Cylinderzellen zusammen und erstreckt sich bis zu der eben ange-
gebenen Schleimhautgrenze der Fimbrien.

Die Tubenschleimhaut bildet zahlreiche, längsverlaufende Falten,
Plicae tubariae. Im Bereiche der Ampulla tubae tragen diese Längs-
falten, Plicae ampuUares, wiederum eine grosse Menge reich ver-
zweigter Nebenfalten, wodurch ein Labyrinth von Räumen
entsteht. Die Schleimhaut besitzt in der Regel keine Drüsen, nur

— 249 —

SDahmsweise mögen drüsenähnliche Bildungen in der Nähe des
irinen Endes gefunden werden. Durch Verbackung von Schleim-
atfalten entstehen mit Epithel ausgekleidete Hohlräume, die irr-
nlich für Drüsen angesehen werden können.

Die Dicke (Durchmesser) der Tube beträgt am uterinen Ende
rchschnittlich 0,3—0,4 , am abdominalen 0,9 — 1,2 cm (Orthmann).

Bei Greisinnen schrumpft die Tube durch Atrophie der Wandung
d der Schleimhaut, die Falten schwinden besonders im Bereiche
3 Isthmus, und das zuweilen abgestossene Epithel bildet einen
ropf, welcher das Lumen ausfüllt.

Die Wandung der Tube ist reich an Gefässen; die Arterien
tstammen hauptsächlich dem oberen der beiden Endäste der A.
mna (Ramus tubarius) und stehen somit in direkter Verbindung
t der A. spermatica interna; ausserdem finden sich mehrere
lastomosen zwischen letzterer und dem Ramus tubarius.

r. 51- Querschnitt darch die Pars ampallaris einer menschlichen Tnba Falloppii (Bruchstück).
l. Tabenwand; 2. Sohleimhaatf alten, mehrere von ihnen zeigen Querschnitte vun GofAsson.

|Die Venen bilden ein dichtes Geflecht längs der unteren Kante
Tuben und stehen teils mit den Venae uterinae, teils mit der

— 250 —

Vena sperniatica interna in Verbindung; aus dem Geflecht geh
ausserdem ein Stamm das Lij^. leres entlang zur Vena epigastrica

Die Lymphgefässe ergiessen sich in die aus dem Fandu
uteri kommenden Lymphkanäle und verlaufen im Lig. Suspensorium
ovarii nach oben zu den vor der Vena cava inferior und A. aort»
abdominalis belegenen Drüsen (Plexus lumbalis).

Die Nerven bilden in der Tubenwand ein dichtes Netzgewebe
(v. Herff, v. Gawronsky) und sind bis in das Epithel der
Schleimhaut hinein verfolgt wurden (v. Gawronsky).

Aufgabe des Fimbrieuendes ist es offenbar, das Ei aufzufangei
und es mittels der durch die Fimbrien gebildeten zahlreichen Rinne»
der TubenöfTnung zuzufüliren, nach welcher hin sie alle leiten. AOer
Wahrscheinlichkeit nach jedoch verhält das Fimbrienende beim
Menschen während dieses Vorganges sich passiv, indem zugleich eine
grosse Anzalil von Eiern sicherlich in der Bauchhöhle verloren geht

b) Salpingitis.

Die Entzündung der Tube ist stets secundär; entweder erkrankt
zuei-st die Schleimhaut durch eine fortgeleitcte Endometritis, oder
die Tubenwand als Folge einer Entzündung des Peritonealüberzugw.
Gleichviel, wo der Beginn der Erkrankung sich entspinnt, stets sind
im weiteren Verlaufe sowohl Schleimhaut wie Wand ergriffen.

Am häufigsten beginnt die Salpingitis mit einer Erkrankon;
<ler Schleimhaut und ist dann auf folgende Ursachen zurückzuführen-

1. Auf eine acute septische Endometritis im Wochen-
bette. Hier findet man die Tube mit Eiter gefüllt, das Epithel
der Schleimhaut grösstenteils eingeschmolzen und Schleimh»Bt
wie Tubenwand verdickt, oedematös und kleinzellig infiltriit
Durch die abdominale Öffnung aber breitet die Erkrankung sehr
schnell auf das Peritonaeum sich aus, es entwickelt sich eine acute
«•itri^e Peritnuitis. welche alsbald in den Vordergrund des Eruik*
heitsbildes tritt.

Die Piognose richtet sich nach der Schwere der septische«
Infection und ist wühl stets eine höchst ungünstige. Eine specidl
«'(•;r<.*n die Tubcnerkrankung «rerichtete Behandlung wäre gänzlid
zwecklos. Betreffs der Behandlung der Peritonitis verweise ich «al
dir; «^eburtshülfiiehen Lehrbücher.

— 261 —

2. Auf eine tatarrhalisohe Endometritis. Biese fOhrt
nr sa einer leichten Erkrankong der Tabenachleimhaot mit mlssiger
I^IMtimie und trüber Sehwellang des Epithels, ohne dass dieses
ginge. (Die schwereren Yerinderungen der Tabenschleimlunit
sonst nor noch bei der gonorrhoischen Salpingitis Tor und
weiter unten Berücksichtigung.)
|.i 3. Auf diegonorrhoische Endometritis. Einige Autoren
überhaupt keine andere Ursache der nicht puerperalen
ftis an. Jedenfalls ist die Gonorrhoe mit die allerhäufigste Ver-
og zur Erkrankung der Tube, und gerade bei der gonorrhoischen
ptis werden an derselben besonders tiefgreifende Yeräuderungen
der Schleimhaut wie der Wand beobachtet
4. Auf eine Neubildung der Tube als Teilerscheinung (siehe

i).

Bei der Salpingitis besteht die erste krankliafte Veränderung der

sut in einer kleinzelligen Infiltration der Schleimhautfalten^

diese sich verdicken und keulenförmig anschwellen. Durch

Yolamenszunahme werden die Falten gegeneinander gepresst^

aben an den Berührungsstellen miteinander, um nach Verlust

i^thels miteinander zu verwachsen; nur unten an ihrer Basis^

ae infolge der weniger zahlreichen Verzweigungen auch weniger

aneinander liegen, bleiben die Falten unter Erhaltung ihres

ithele vorläufig noch intact.

Die OeKsse der Tube sind anfangs erweitert, später verengem
l^lkdi« Der bindegewebige Teil der Tubenwand wird oedematös und
infiltrirt; infolgedessen fiUilt die Tube im ganzen sich teigig
Indem die kleinzellige Infiltration zur Neubildung von Binde*
I führt, verdickt sich die Tube. Mitunter tritt diese Verdickung
•n dem aterinen Ende auf (Schauta).
In weiteren Verlaufe der Salpingitis nimmt die kleinzellige Iu-
ra der SUten zweiter und dritter Ordnung zu. Durch die
igfMdien Yerwachsongen der Falten miteinander bilden sich
denselben abgeschlossene Hohlräume, die mit Secret sich
Stets geht das Epithel in grösserer Ausdehnung hier ver-
if nor an der BasiB der Falten bleibt es, wie bereits erwähnt,
m Zeit eriiallui« Die Oberfläche der Falten bedeckt sich
p» Orannlation^sewebe, welches die Falten zerstört und diese

— 252 —

schliesslich zu einfachen Hervorragungen an der Innenwand der
Tube reducirt.

Durch die oedematöse Schwellung der Wand wird die uterinft,
Mündung der Tube alsbald verschlossen, und falls auch an der ab-i
dominalen OefFnung ein Verschluss sich vollzieht, was übrigens nicht
immer der Fall ist, findet eine Stauung von Secret (Eiter) statt; dii
Tube wird dann sackartig erweitert, die Falten glätten sich aus, uo4
unter Einwirkung des Granulationsgewebes wird die Schleimhaut da
Tube in eine Abscessmembran verwandelt Dieses Endstadium d«
eitrigen Salpingitis wird als Pyo Salpinx (Fig. 1 u. 2, Tafel 13) be^
zeichnet, während man bei intact bleibender Oefihung des abdominal«
Tubenendes und fehlender Secretstauimg allein von einer eitrige!
Salpingitis (Salpingitis purulenta) spricht Die Pelveo-Peritoniti^
welche bei der eitrigeii Salpingitis niemals fehlt, schützt beim OffeB-
bleiben der abdominalen Mündung durch Bildung von Adhäsion«
die Bauchhöhle gegen eine weitere lufection, indem das Secret dal
offenen Tube nur in einen kleineren, ringsum verschlossenen Holt
räum sich zu ergiessen vermag, welcher das abdominale Ende d*
Tube umgiebt

Der Verschluss der abdominalen Tubenöflftiung, welcher fl»
Bildung einer Pyosalpinx führt kommt entweder durch VerklebuB|
der Fimbrien oder durch Ueberdachung mit peritonitischen Vw-
wachsungen, bei längerem Bestände durch beides zustande.

Die Pyosalpinx kann eine beträchtliche Grösse, bis zu Apfet
und Kindeskopfgrösse, erlangen. In der Regel betrifft die Erweitenud
vorwiegend die Ampulla tubae, weil die Wand derselben eine grössefl
Dehnbarkeit besitzt Zuweilen jedoch ist die ganze Tube gleich
massig ausgedehnt, sodass sie eine wurstförmige, durch Windung«
und Knickungen mitunter eigenartig gekrümmte Gestalt erhält. Di
schönste Beispiel dieser Art sah ich einst in Edinburgh, indem vol
Herrn Prof. A. R. Simpson eine mit eitriger Flüssigkeit gefüllte Tukl
durch Laparatomie entfernt wurde, welche, 30 cm lang, die Fori
und Dicke des Armes eines 4 jährigen Kindes besass.

Indem beim Verschlusse des uterinen Endes Verwachsunpl
nicht mit im Spiele sind, wie es am abdominalen Ende die Regil
sondern ausschliesslich und allein die Schwellung der SchleimhH
und Tubenwand, so ist beim Nachlassen der Schwellung das "Wiedtfi

- 253 —

entstehen einer Wegsamkeit am uterinen Ende, wenn auch nur
vorübergehend, durchaus möglich. Tritt dieser Fall ein, so dringt
das in der Tube angestaute Secret sofort in die Uterushöhle ein
imd entleert sich alsdann nach aussen. Die WiedereröfpQung des
vterinen Endes dürfte am ehesten in älteren Fällen eintreten. In-
dem hier das angesammelte Secret inzwischen eine bereits wässerige,
leicht getrübte Beschaffenlieit annahm, wurde zu Anfang der neuen
gynäkologischen Aera die zeitweilige Entleerung desselben als »Hydrops
"labae profluens'^c bezeichnet. ^

Verlauf der Salpingitis. Die Salpingitis catarrhalis mit

Shren geringfügigen anatomischen Veränderungen endet wohl stets

3D vollkommene Heilung. Aber auch die Salpingitis purulenta geht

«diliesslich in Heilung über, vorausgesetzt, dass keine Nachschübe

von Gonokokken mehr erfolgen. Waren hi^r die entzündlichen

Teränderungen hochgradig und führten sie zur Verdickung der

"Wand, zum Verlust eines grossen Teiles des Epithels und zur

Zerstörung der Falten, so ist allerdings die Function der Tube als

Eileiter vernichtet, aber Gefahren irgend welcher Art für das Leben

des Individuum resultiren daraus nicht. Indem inzwischen auch die

Pelveo-Peritonitis ausheilte, behält die Frau, abgesehen von der

Sterilität, in der Kegel keine weiteren Beschwerden von ihrem Leiden

zurück.

War der Verschluss der abdominalen Oeffnung vorwiegend durch
Verbackung der Fimbrien zustande gekommen, so kann in leichteren
Ikllen eine Oeffnung wieder sich herstellen und die Tube ihre
Itinction wieder aufnehmen, zumal bei dem nui* teil weisen Zugrunde-
gehen des Epithels die völlige Verödung des Tubenlumens eine grosse
Seltenheit ist. Selbst noch in schwereren Fällen, in denen das
Spithel nur an der Basis der Falten erhalten geblieben, dürfen wir
in Analogie mit dem Vorgange an anderen Organen annehmen, dass
ins dem stehengebliebenen Epithel immer noch eine neue epitheliale
Auskleidung der Tube, wenigstens bis zu einem gewissen Grade, sich
«ntwickeln kann. Das abdominale Ende kann aber auch für immer
'geschlossen bleiben, die Fimbrien sind alsdann verödet, und die Tube
«riiUt eine eigentümlich keulenförmige Gestalt. Indem durch Schrum-
T/lang des neagebildeten Bindegewebes die Dicke der Tubenwand
idminoLint, zugleich aber auch eine gewisse Starre derselben zurück

— 254 —

bleibt, dürfte indes die Tube ihre frühere Beweglichkeit wohl nie
nials wiedererlangen.

Sogar bei einer ausgebildeten Pyosalpinx, wenngleich nur massigen
Orades, vermag das Heilungsbestreben der Natur schliesslich doch nodi
den Sieg davonzutragen; die Pilze sterben hier ab, das angesammelte
eitrige Secret dickt sich ein und kapselt sich entweder ab oder wirf
auch seltener wohl vollkommen resorbirt; oder aber es wandelt ia
-eine wässerige, leicht getrübte Flüssigkeit sich um: aus der Pjosal-
pinx wird eine Hydrosalpinx, welche ihrerseits unter Umstand«
nach aussen sich entleeren kann (siehe oben). Gleichzeitig schnimpfc
<lie Tubenwand und wird dünn und durchsichtig, so dass die Hy-
drosalpinx Aehnlichkeit mit einer Ovarialcyste bekommt.

Eine Pyosalpinx von grösserem Umfange jedoch nimmt seit«
einen derart günstigen Verlauf. Bei grösserer Eiteransammlung er-
fordert die eindickende Decomposition des Eiters sehr lange ZÄ'
«nd dürfte wohl selten vollkommen sich vollziehen. In der Reg4
bricht der Eiter an einer Stelle nach aussen durch. Der Durcfc»
bruch desselben kann nach dem Darme oder der Blase hin stat^
foiden, nachdem die Tube zuvor mit den genannten Organen ein»
Verwachsung eingegangen. Indem die Pyosalpinx auch mit di
Boden des Cavum Douglas! verlötet sein kann, ist in gleicher Weirt
ein Durchbruch auch in die Scheide möglich. Bei spontaoef
Eröffnung der Pyosalpinx ist die Entleerung des Eiters infolge det
iinregelmässig gestalteten Abflusskanales in der Regel keine toB^
ständige, so dass bei ei*folgender Verlegung des letzteren immer vot
neuem Eiter sich ansammelt, und die Ausheilung sehr lange Zei
in Anspruch nehmen kann.

Endlich kann der Eiter auch die untere Wand der Tube durek-
brechen und in das breite Mutterband und weiter in's BeckenxeJ
gowcbe sich ergiessen. Dass der Eiter auch in die Baachhöhle Bahn siÄ
bricht^ dürfte viel seltener der Fall sein, da bei drohendem Durcr
bruch das in lebhafte Entzündung geratende Peritonaeum neue, 9S^
gedehnte Adhjisionon entstehen lässt, die einen schützenden Wall geg«*
den sich nahenden Eiter bilden. Ein Erguss von Eiter in die fw«
Bauclihöhlo findet nur infolge Berstung eines Tubensackes stitw
und diese wird wiederum herbeigeführt durch starke Dislocation d«t
Backes infolge eines Traumas oder während der Geburt^ oder durch krift

— 255 —

m Druck auf ilenselben bei der binianuollen Untersucljiing. Ei-
«st sich der Eiter frei iti die Bauebliölde. so ist bei noch vorhan-
r\er Virulenz eine diffuse Peritonitis die Folge.

Diagnose der Salpingitis. Die einfache katarrhalische
ilpin^üs ist physikalisch nicht nnclizuweison, da die Tubenwand
iinerlei Veränderungen liierbei erleidet. Eine Miterkrankung der Tube
n OonoiThoe jedoch kann man unnehmen, sobald Erscheinungen
mr Pelveo- Peritonitis auf;cutreten beginnen. Die durch letztere
rxeugte entzündliclie Verdick un;: des Beckenbindegewebes in der Um-
ibung des Uterus lässt häutig eine irrtüruliche Deutung denselben als
iibe oder Ovarium zu. Zu fühlen ist die erkninkti- Tube ei-st dann,
eon eine Verdickung ihrer Wand eintrat, oder wenn sie durch An-
kmmkiDg %*on Secret bereits erweitert Tvorden. Die Verdickung der
ubenwand beginnt zuweilen am Isthmus, ganz dicht an der Uterns-
mte: Salpingitis isthmi nndosa (Schauta). Man fiutlet eine solche
mscripte, etwa haselnussgrosse Verdickung aber auch in veralteten
la, so dass beim Vorhandensein einer solelien nicht ohne weiteres
Schluss erlaubt ist, dass es um einen frischen Fall sich handele.
im nun die verdickte Tube, in erster Linie die Anipulla ttdiae, in
n Bereich die Mesosalpinx am dehnbarsten ist, tiefer in s lieckei»
nsinkt (vgl. Seite 230), füldt man dieselbe alsdann als bleistift-
ngerdicken, geschlängelten Sti^ang seitlich und etwos nach hinten
Uterus, entsprechend der natürliclien Lage der Ampnlla tubae
e Seite 26), Aber auch der Eiorsto(»k sinkt infolge der Deh-
des Lig. suspenso^ ovarii tiefer in 's Becken heranter und
laber dicht an der Tube hinten seitlich vom Utero» zu fühlen.
i der Salpingitis purulenta nie dio Pelveo-PeritoöJti« fehlt, so
iten Tube und Eierstock untereinander und ratt der hinteren
dys breiten Mutterbandes oder unten mit der CiMgreozün<^
Doaglas'schen Raumes, vorausgesetzt, dm ifi» genannten
Tor dem Eintritt der Verlötung bereits » girf reriagcrt
Tnf..i.ro .jpy sowohl Eierstock wie Tab« feit m einandrf
i:^ioaen sind dieselben dann jiidM mdir ^*^rr' i r c
• q jbei^ Q^g'^e zusammen njfisientjr*:, ::
=''f i'^^frü ipW^rross^n t^

— 256 —

von der Seitenkante des Uterus etwas nach hinten von i
gelegen ist.

Waren jedoch Tube wie Eierstock bis auf den Boden des Ca^u
Douglasi bereits gesunken, so fühlt man vom hinteren Scheideogewöll
aus den Adnextumor der hinteren üteruswand dicht anliegen un
infolge der eingegangenen Verwachsungen unzertrennlich mit da
selben verbunden.

Bei doppelseitig bestehender Salpingitis purulenta constatirt mai
auch auf der anderen Seite einen ganz ähnlichen Befund.

Ist der gefühlte Adnextumor nur von Wallnuss- bis Apfelgrös«^
so darf man annehmen, dass es sich lediglich noch um eine V»
dickung von Tube und Eierstock handelt Ist derselbe jedoch mdi
als apfelgross und verkleinert er sich auch im Laufe der erslai
3 — 4 Wochen der Behandlung nicht, so darf man annehmen, im
es um eine Secretansammlung mit Erweiterung der Tube sich handelt

Die Sackbildung betrifft besonders die AmpuUa tubae, da dii
Wandung derselben dünner und nachgiebiger ist als die des IstluDDi
tubae. Infolge seiner Schw ere sinkt dieser Sack alsbald auf den Bodei
der Beckenhöhle, wo man ihn dann als apfel-, orange- bis kindskoff-
grossen Tumor hinter dem Uterus fühlt, zuweilen gerade in d«
Mitte, so dass die Entscheidung, welcher Seite derselbe angehöili
unmöglich ist; meist jedoch ist er, dem Orte seiner Entstehung ei*
sprechend, etwas mehr rechts oder Unks gelegen. Da derselbe ni
der hinteren Uteruswand, dem Mastdarme, der hinteren PWÜ
des breiten Mutterbandes sowie mit der Beckenwand verlötet i^
lässt die von der Scheide aus zu fühlende Resistenz von den g^
nannten Teilen nicht sich abgrenzen; sie rundet aber gegen M
Beckenwand hin sich ab und ist ferner auch ein wenig verschiebiiÄ^
keinesfalls aber frei beweglich. Finden sich zudem Exsudatreste m
Gestalt von Schwielen oder Schwarten, so kann die Resistenx ^
einer Stelle gelegentlich auch breit in die Beckenwand übergeW
In frischen Fällen fühlt der Tumor teigig, in älteren prallelastip
oder, falls ausgedehnte Schwielen sich vorfinden, sogar derb sidi •■
Fluctuation ist in der Regel nicht nachzuweisen; nur in denFilhl
in welchen ein Durclibruch zur Scheide hin sich anbahnt, fühlt r0
an dem tiefst lierabreichenden Abschnitte des Tumors eine ^^
teigige Stolle.

— 257 —

betrifft die Erweiterung auch den Isthmus tubae, so treibt der
ack die beiden Blätter des breiten Mutterbandes auseinander,
SS er wie ein intraligamentärer Tumor sich verhält. Infolge
Bringen Beweglichkeit des mittleren Abschnittes des Lig. latum
derselbe seitlich liegen und geht fast unmittelbar in die Seiten-
des Uterus über; nur eine flache Furche ist zwischen ihm und
Uterus durchzufühlen. Die Resistenz ist nach der Scheide hin
jwölbt und von der vorderen wie hintersn Beckenwand völl-
ig abzugrenzen. Seitlich aber geht sie mehr oder wenig breit
e Beckenwand über, da das Gewebe des Lig. latum in der üm-
ag des Eitersackes stets ödematös und bei längerem Bestände
irankheit entzündlich infiltrirt ist. Mitunter bildet sich auch
ein Exsudat in der Umgebung des Sackes: das ist stets dann
?all, wenn der Eiter in's Lig. latum durchbrach.
Geschah dieses, so breitet sich der Eiter überall in's Beckenzell-
be aus, dieses in Mitleidenschaft ziehend; alsdann jedoch ver-
len sich die Grenzen des Sackes vollständig, und man findet nun-
alle physikalischen Merkmale eines parametritischen Exsudates.
Bei doppelseitiger Pyosalpinx kann der Uterus so eng von den
in Eitersäcken umschlossen sein, dass er anscheinend einen
indteil der Geschwulst selber bildet; alsdann ist eine Yerwechs-
mit einem Uterustumor leicht möglich.

Der Durchbruch einer Pyosalpinx in die Scheide oder den Darm
sich durch einen plötzlichen Abgang von Eiter in verschie-
r Menge durch die betreffenden Organe kund. Aus dem allei-
1 Umstände jedoch, dass Eiter durch die Scheide und den Mast-
[ abging, darf man aber noch nicht, wie einige es wollen, den
iss ziehen, dass es sicher um eine Pyosalpinx sich handele.
l ist es ganz richtig, dass der Eiter einer Pyosalpinx vorwiegend
n Weg zum Darme oder zur Scheide hinzunehmen pflegt; der
)mische Bau des Beckens jedoch gestattet einer jeden innerhalb
Jben sich entfaltenden Eiterung es, ebenfalls nach der Scheide
dem Mastdarme hin durchzubrechen. Die Diöerentialdiagnose
jhen Pyosalpinx und Exsudat ist in derartigen Fällen dann äusserst
ierig, indem die ausgedehnten Verwachsungen, welche dem
bbruch der Pyosalpinx vorangingen, ähnliche physikalische
leinungen hervorrufen können wie ein Exsudat (siehe Seite 212).

N Agelt Gynäkologie. 2. Aafl. 17

Jyom ist 1
mit dem I

— 258 —

Auch eine Verwechslung zwischen Pyosalpinx und Myom
leicht möglich, wenn der Tubensack, wie so häufig, fest mit
Uterus verwachsen, von diesem also nicht abzugrenzen ist Für Pyo-
salpinx würde sprechen : ein unvergrösserter Uterus mit gleichmässiger
Oberfläche, ferner das Vorhandensein von Fieber und der Nachweis oder
die Angabe der Kranken, dass früher eine Gonorrhoe bestand. In zweifel-
haften Fällen soll niemals eine Probepunktion von der Scheide aus unter-
lassen werden , vorausgesetzt, dass die Resistenz bis zur Becken-
wand reicht, und man demnach auf die Verwachsung der Geschwulst
mit dem Beckenboden rechnen kann ; wurde der Nachweis toü
Eiter erbracht, so kann es nur um die Diagnose Pyosalpinx oder
Exsudat sich handeln (siehe Seite 213).

Die Beschwerden, welche bei der Salpingitis sich finden, vor
allem die Schmerzen, werden hauptsächlich durch die Pelveo-Peritonitis
hervorgerufen. Die Schmerzen sind entweder dauernd oder stellen nur
aus bestimmter Veranlassung sich ein: beim Stuhlgange, Coitusoder
auch beim blossen Sitzen. Andere Beschwerden sind : unregehnässige
Blutungen aus dem Uterus oder profuse Menses, Drängen nach
unten und Sterilität Eine Pyosalpinx grösseren Umfanges verstärkt
diese Beschwerden noch durch die Raumbeschränkung innerhalb des
Beckens in entsprechendem Maasse. In frischen Fällen sowie spater
bei Acerbationen der Pelveo-Peritonitis fehlt Fieber selten.

Durch alle diese Beschwerden können die Kranken erheblich
herunterkommen, besonders unter dem Einflüsse der chronischen
Anämie, die, wie bei jeder langdauemden Krankheit, auch hier
allmählich sich ausbildet; aber eine so schnell eintretende und so
hochgradig sich entwickelnde Abmagerung, wie sie bei der eitrigen
Parametritis die Regel bildet, erlebt man bei der Pyosalpinx doA
nicht, da hier das Fieber niemals so hoch nnd andauernd ist
Eine gerade lebensgefährliche Krankheit ist die Salpingitis nicht,
selbst in der Form der Pyosalpinx nicht.

Behandlung der Sa Ipingitis. Die kranke Tube ist keiner
anderen lokalen Behandlung zugängig als der Exstirpation oder
Incision.

Die Exstirpation der Tube infolge von Salpingitis kann, wenn
überhaupt, auf alle Fälle nur bei der eitrigen Form in Betracht
kommen. Auch bei Männern dürfte nicht jemand so leicht auf der

— 259 —

Gedanken kommen, ein Stück des Oenitaltraktus zu reseciren, bloss
weil es gonorrhoisch erkrankt; in gleicher Weise soll auch beim
Weibe die Exstirpation der Tuben erst unter den dringendsten Indi-
cationen ausgeführt werden, zumal einerseits die Salpingitis ja keine
töüich verlaufende Erkrankung ist, andererseits die Exstirpation aber
nur mittels eines grösseren Eingriffes sich bewerkstelligen lässt; die-
selbe kommt ausschliesslich nur in Betracht bei ausgebreiteter Pelveo-
Peritonitis unter den bereits früher liervorgehobenen Voraussetzungen
(siehe: Pelveo-Peritonitis S. 233).

Bei der Pyosalpinx hingegen liegt die Sache anders. Wo
immer eine nennenswerte Eiteransanimlung auftritt, die einem
chirurgischen p]ingriff zugängig ist, da ist es auch stets rationell,
behufs Beseitigung derselben, nach den Regeln der Chirurgie zu
verfahren.

Theoretisch am richtigsten wäre es, den Sack zu exstirpiren :
durch Entfernung der Abscessmenibran vorhütet man eben ein
Wiederaufflackern des Processes und damit die AYiederholung einer
AnfüUung des Sackes. In frischen Fällen aber, mit virulentem Eiter
ist die Exstirpation der Pyosalpinx ein gefährlicher Eingriff, indem
leicht Eiter in die Bauchhöhle gelangen kann, der die Gefahr einer
allgemeinen Peritonitis heraufbeschwört. In älteren Fällen hingegen,
mit Verlust der Eitervirulenz ist es infolge des wahrscheinlich wider-
standsfähiger gewordenen Peritonaeum ziemlich bedeutungslos, ob
Eiter in die Bauchhöhle gelangt oder nicht. Daher ist auch die
Prognose der Operation in diesen (älteren) Fällen eine erheblich gün-
stigere und auch nur vorwiegend hier die Exstirpation des Sackes
angezeigt

Damit jedoch soll noch huii^e nicht der Exstirpation jeder älteren
Pyosalpinx das Wort geredet werden. Eine geringe Ansammlung
^on Eiter in der Tube fällt, falls derselbe, nach Abschwellung der
Schleimhaut, nicht inzwischen schon in den Uterus entleert worden,
nach erfolgter Decomposition zumeist der Resorption anheim. Die
Indication zur Exstirpation einer Pyosalpinx geringeren Umfanges
TOd, wie bei der Salpingitis purulenta, lediglich durch die Be-
schwerden gegeben, welche die begleitende Pelveo-Peritonitis
hervorruft (siehe Seite 233).

Daher sind es hauptsächlich die grossen Eitersäcke, welche das

— 260 —

eigentliche Feld für die Exstirpation abgeben. Jedoch ein Irrtum
wäre es, nunmehr glauben zu wollen, die Patientin sei mit der \
Exstirpation des Eitersackes alsbald völlig geheilt Die Erkrankung
des Peritonaeum, die Schwielen und Verdickungen im Beckenzell-
gewebe, welche bei der Pyosalpinx niemals fehlen, bleiben leider be-
stehen und verursachen, in Verbindung mit dem bei Entfernung der
beiderseitigen Adnexe auftretenden Klimakterium praecox, manchmal
ebenso grosse Beschwerden wie zuvor die Pyosalpinx. Dazu kommt,
dass nicht selten nach der Entfernung einer Pyosalpinx in dem zurück-
bleibenden Stumpfe ein Exsudat sich bildet, welches eine grosse Aus-
dehnung gewinnen kann und die Trägerin ebenso krank macht, wie
sie vor der Operation es war. Um demnach den Wert der Operation
in das rechte Licht zu stellen und Kranke wie Arzt vor zu hohen
Erwartungen zu warnen, hat man sich klar zu machen, dass der
Hauptvorteil, welchen die Exstirpation des Sackes gewährt, lediglich
in der Entfernung des Eiters und der Abscessmembran besteht, und
demgemäss sich zu tiberlegen, ob nicht im gegebenen Falle mit der
blossen Anwendung von Incision und Drainage der Kranken
ein gleicher Dienst erwiesen würde.

Von einem anderen Wege der Exstirpation einer Pyosalpini als
dem durch Laparatomie kann kaum die Rede sein. Die ausgedehnten
Verwachsungen und die Gefahr der Darmverletzungen erheischen es,
dass der Operateur gut und vollständig das Operationsfeld zu über-
sehen imstande ist. Gerade die Gefahr einer Darmverletzung muss
bei der Indicationsstellung ausdrücklich erwogen werden; dieselbe
lässt eben manchmal kaum sich vermeiden. Schau ta (VerhandLder
deutschen gynäkolog. Gesellsch. Band 5) berichtet sogar von 3 Fällen,
in welchen er bei der Operation die später zum Tode führende Dann-
verletzung übersah. Die Mortalität der Operation beträgt durch-
schnittlich 5 7o- l^iö niedrigste Mortalität bei Adnexoperationen hat
Zweifel mit 0,7% aufzuweisen gehabt. A. Martin (Verhandl. d.
deutschen Gesellsch. f. Gynäkologie Bd. 5) schiebt seine hohe Mortaütat
(13 7o) ^^^ ^i© häufigen Darm- und Blasen Verletzungen, weichein
seinen Fällen sich ereigneten. Unter 29, von Gusserow in drei auf-
einanderfolgenden Jahren wegen doppelseitiger Pyosalpinx ausgeführten
Laparatomien fand sich nach Isenburgs Zusammenstellung (Inaugural-
Dissertaüon, Berlin 1897) nur eine mit tötiichem Ausgange, wohl infolge

— 261 —

einer diflfiisen, durch das Platzen eines noch frischen Pyosalpinxsackes
hervorgerufenen Peritonitis. Die Exstirpation durch die Scheide hin-
gegen dürfte meist ein viel zu gefahrvolles und ohne gleichzeitig er-
folgende Entfernung des Uterus kaum zu vollführendes Unternehmen
sein. Die Frau Avird demnach durch die vaginale Methode ohne
jedwede Garantie einer sicheren Ausführbarkeit der Operation zudem
ganz unnötigerweise noch verstümmelt. Ueber die Ausführung der
Operation durch Laparatomie siebe das Kapitel Pelveo-Peritonitis
(Seite 237).

Seh a Uta (1. c.) lässt während der Operation den Gehalt des
Eiters an Infectionskeimen mikroskopisch feststellen, um in bejahen-
dem Falle den Sack in die Bauchwunde einzunähen und ihn erst
einige Tage später zu incidiren.

Wenn die Pyosalpinx so fest mit der Umgebung verwachsen ist,
dass die Abgrenzung derselben schwierig und ihre Ausschälung vor-
aussichtlich nicht ohne Nebenverletzungen möglich, operirt Kelly
'Operative Gynecology) folgenderweise: nach Eröffnung der Bauchhöhle
LD der Linea alba presst die in dieselbe eingeführte Hand den Fiiter-
5ack gegen das Scheidengewölbe vor, während die andere Hand von
3er Scheide her eine spitze Scheere in denselben stösst. Nach Er-
weiterung der Oeffnung im Schoidengowölbe räumt der Zeigefinger
iilsdann unter genauer Kontrolle der in der Bauchhöhle liegenden
Hand die Eiterhöhle aus. Nachdem dies geschehen, wird der Sack
:>ehufs Drainage von der Scheide her mit Jodoformgaze gefüllt
xnd die Bauchwunde darauf von einem Assistenten vernäht. Wie
»lan sieht, kommt es hierbei auf eine vaginale Incision hinaus, und
liese dürfte, ebenso wie das Gogendrängen dos Sackes, meist auch
>line Eröffnung der Bauchhöhle möglich sein. Das Kelly'sche Ver-
ehren ist nur angebracht bei hochsitzender Pyosalpinx oder im
^nfe einer bei irriger Diagnose ausgeführten Operation.

Die sog. conservative Operation bei Salpingitis, bestehend in Son-
lirung, Entleerung, Auskratzung und Aetzung der Tube sowie in In-
ision und Kauterisation des erkrankten Eierstockes mittels glühenden
j'sens, hat mit Recht keine Ausbreitung gefunden. Dieselbe Lebens-
?fahr wie die Exstirpation eines Adnextumors involvirend, bringt
eses Verfahren der Kranken eher Schaden als Nutzen, während die
chteren Fälle auch ohne jede Operation günstig verlaufen.

— 262 —

Die Incision der Pyosalpinx hingegen kann, wie neuerdings
besondei*s Landau gezeigt hat, anstandslos und ohne Gefahr von der
Scheide her ausgeführt werden, da in keinem Falle der Eiter in die
Bauchhöhle zu fliessen vermag. Bei vollkommen intraligamentärem
Sitze der aus dem Isthmus tubae gebildeten Pyosalpinx (siehe
Seite 257) erfolgt die Eröffnung des Sackes völlig extraperitoneal
und ist somit der Incision eines parametrischen Exsudates gleich-
zustellen. Aber selbst wenn der Eitersack, was meistens der Fall.
durch die erweiterte Ampulla tubae gebildet sein sollte, so wäre
diese doch stets so innig mit dem Beckenboden verlötet, dass trotz
der zweimal erfolgenden Durchtrennung des Peritonaeum (das Perito-
naeum des Beckenbodens und das der Ampulla tubae) doch kein
Eiter in die Bauchhöhle zu fliessen vermöchte.

Die Incision aber ist auf alle Fälle dann am Platze, wenn der
Eiter im BegriflF steht, nach der Scheide hin durchzubrechen, und^
hier durch Fluctuation nachweisbar ist. Dieselbe ist ferner bei grosser
Pyosalpinx jüngeren Datums mit voraussichtlich noch sehr virulentem
Inhalt infolge der grossen Infectionsgefahr bei der Exstirpation in-
dicirt. Die Virulenz Hesse sich übrigens durch Züchtungsversuclie
mit dem durch die Punktion gewonnenen Eiter vorher feststellen.

Endlich ist die Incision in all' den Fällen von intraligamentir
entwickelter oder ausgedehnt verwachsener Pyosalpinx indicirt, deren
Befund ganz ähnlich dem eines parametritischen Exsudates ist, indem
hier die Exstirpation voraussichtlich äusserst schwierig werden und
unvollständig ausfallen würde.

Die Incision erfolgt vom hinteren Scheidengewölbe aus, rechts
oder links, in der bei Eröffnung eines parametritischen Exsudates be-
sprochenen Weise. Die Nachbehandlung jedoch ist etwas lang-
wieriger, indem die immer noch als Abscessmembran fungirende
Tubenschleimhaut eine Zeit lang Eiter erzeugt Auf alle Fälle muss
demnach die Eiterhöhle alsbald drainirt, die Wunde eine Zeit lang
offengehalten und die Abscesshöhle ausgespült werden. Schliesslich
verkleben die Wände, und die Höhle verödet Längere Zeit kann
vergehen, ehe die Verdickung der Tuben wand und die Schwielen
in der Umgebung derselben geschwunden sind; manchmal bleiben
sie zeitlebens bestehen. Die Conceptionsfähigkeit ist, falls beide
Tuben ergriffen waren, verloren gegangeii. Sobald aber die Schwarten

— 263 —

lind Adhäsionen organisirt sind, und die Hyperämie des Peritonaeum
geschwunden, haben die Kranken in der Begel keine subjektiven
leschwerden mehr.

Hält man jedoch ein operatives Einschreiten nicht für angezeigt,
80 moss man sich jeder eingreifenderen Therapie enthalten und eine
«xspectative Behandlung einschlagen. Bei häufigeren Bückfällen
einer Pelveo-Peritonitis tuen absolute Bettruhe sowie Eis-Umschläge
gute Dienste. Im übrigen sorge man für Regelung der Darmtätigkeit
und passende Bewegungen in freier Luft. Schmerzanfälle werden
läufig durch Scheideneinspritzungen mit heissem Wasser (50^ C),
ferner durch Bestreichen der Portio und des Scheidengewölbes mit
Jod, Einlegen von mit Jodglycerin oder 20^0 Iclithyolvasogen
getränkten Tampons sowie durch Ausstopfung der Scheide mit
Jodoformgaze (Columnisation) gelindert; in gleichem Sinne wohl-
tuend wirken auch Ausspülungen mit Krankenheiler Jodseife, Sitz-
lader sowie Kuren in Franzensbad, Marienbad u. a. (siehe Kapitel:
Telveo-Peritonitis). Von äusserster Wichtigkeit aber ist es, jede
Cfelegenheit zu erneuter gonorrhoischer Infection fernzuhalten.

c) Tuberculosis.

Die Tube ist nicht selten der Sitz einer tuberkulösen Ent-
artung als Teilerscheinung einer allgemeinen Tuberkulose, und zwar
schon bei Kindern.

Früher war man der Ansicht, dass die Tuberkulose der Tube
lediglich eine secuudäre Erkrankung sei. In neuerer Zeit jedoch
sind einige Fälle bekannt geworden, die bei der Obduktion keinen
anderen tuberkulösen Herd als den in der Tube aufweisen Hessen;
solche Fälle mögen in der Tat primär sein und entstanden vielleicht
zufällig durch Infektion von aussen: durch den Finger, Instrumente
oder den Coitus. Indem auch die Gonorrhoe die Tube weniger
>riderstandsfähig macht, kann auch sie die tuberkulöse Ansteckung be-
lästigen. Man darf aber, das heben Doran und Williams be-
sonders hervor, niemals aus dem Auge verlieren, dass ein primärer
Herd irgendwo inzwischen ausgeheilt sein kann, während die Tuben-
erkrankung irrtümlich als eine primäre angesehen wird.

Nach Hegar kommt Tubentuberkulose am häufigsten in Ver-
bindung mit Tuberkulose des Bauchfells vor.

Zu Anfang zeigt die tuberkulöse Salpingitis ganz ähnliche

— 264 —

anatomische Yeränderungen wie eine gewöhnliche Salpingitis. Knoten-
artige Verdickungen derTube, besonders desIsthmus tubae, kommen aber
auch bei nicht tuberkulöser Erkrankung der Tube vor (siehe Seite 255).
Die Schleimhaut, ebenso die Muskelhaut der Tube ist kleinzellig
infiltrirt und die Wand infolgedessen ähnlich wie bei der einfachen
Salpingitis verdickt; aber in dem infiltrirten Gewebe finden sich hier
noch Riesenzellen sowie Tuberkelbazillen. Das Gewebe schmilzt als-
dann in ähnlicher Weise ein wie bei der Tuberkulose ander«
Organe, und die Tube füllt sich mit Eiter und käsigen Massen an.
An der Aussenseite der Tube sowie auf der Schleimhaut ausserhalb
des Krankheitsherdes findet man mitunter miliare Knötchen. In
einem Falle fand Williams die Tubenschleimhaut allein mit Miliar-
tuberkeln durchsetzt; nach Doran mag dieses Bild die erste Stufe
der tuberkulösen Erkrankung der Tube darstellen.

Bei weiter vorgeschrittener Erkrankung sieht die Tube aus wie
eine Pyosalpinx grösseren Umfanges: die erweiterte Höhle ist mit
Eiter gefüllt, die verdickte Tubenwand zeigt zudem überall zahl-
reiche käsige Herde, auch an Adhäsionen und Verwachsungen mit
anderen Organen fehlt es nie.

Die klinische Diagnose ist hier nicht leicht. Da der Befund
derselbe ist wie bei der Salpingitis und Pyosalpinx, so kann lediglich
die Anamnese verwertet werden, indem ausser der Tuberkulose
gleichzeitig alle anderen ursächlichen Momente auszuschliessen sind.
Nach Cullingworth ist eine Erkrankung der Tube bei Jungfrauen
in der Regel tuberkulöser Natur.

Eine mit Phthisis behaftete Person kann selbstredend aber auch
einer gonorrhoischen Infection ausgesetzt gewesen sein so gut wie
jede andere und an nicht tuberkulöser Salpingitis purulenta erkranken;
deshalb aber darf man lange noch nicht gleich jede Salpingitis b«
Phthisikern ohne weiteres als tuberkulös ansehen.

Ob eine besondere Therapie, die hier nur in der Exstirpation des
Sackes bestehen könnte, einzuleiten ist, hängt von dem Zustande d€f
übrigen Organe ab. Eine primär erkrankte tuberkulöse Tube wäre
selbstredend sofort zu entfernen; bis jetzt jedoch liegt noch kein
Fall einer primären bereits an der Lebenden diagnosticirten Salpingitis
tuberculosa vor; daher gelten hier für die Therapie die auch sonst
für die Tubensäcke raaassgebenden Gesichtspunkte.

— 265 —

d) Carcinoma.

Das primäre Carcinom der Tube ist nicht häufig; Do ran hat
L9 Fälle aus der Literatur gesammelt; Stolz (Arch. f. Gynäk. Bd. 66)
tat die Liste auf 44 gebracht. Wie bei der Tuberkulose kann
bvch hier ein abseits liegender primärer Herd übersehen werden, so
[ass es sehr schwierig sein dürfte, intra vitam die primäre Natur
mes Tubencarcinoms festzustellen. Dasselbe ist bislier nur bei
f^rauen von mehr als 35 Jahren beobachtet worden. Doran's
Lnsicht^ dass das Carcinom durch Degeneration eines Papilloms der
?abe entstehen könne, ist von Anderen bestätigt worden. Es kann
►line Zweifel aber auch unmittelbar aus dem Epithel der Schleim-
Laat hervorgehen; möglich, dass langdauernde Entzündungsprocesse
.er Schleimhaut die Entstehung eines Carcinoms begünstigen; der
leweis hierfür ist jedoch noch nicht erbracht.

Obschon Drüsen für gewöhnlich in der Tubenschleimhaut nicht
ich finden, so ist ihr Vorkommen am uterinen Ende entwicklungs-
«•schichtlich doch denkbar (siehe Seite 248); unter allen Umständen
ind sie als fi-emdartige Bildungen aufzufassen, welche als solche
ie Neigung zur Entartung in sich tragen. Endlich kann ein Car-
inom auch aus den in der Nähe der Tube belegenen Resten der
Fmiere entstehen und rasch auf die Tube übergreifen, so dass es den
Sindruck eines primär in der Tube entstandenen Carcinoms erweckt

Das Carcinom kann sowohl in normal gebildeten Tuben, wie in
cilchen, die mit einer Cyste in offener Verbindung stehen, sich ent-
rickeln. Von den oben angeführten 19 Fällen wiesen 3 diese
Lnomalie auf.

Secundär entsteht das Tubencarcinuni durch Ausbreitimg eines
Tterus- oder Ovarialcarcinoms. In der Regel wird hierbei die Tube
ö spät ergriffen, dass die Erkrankung derselben keine Rolle
lehr spielt.

Der Bau des Tubencarcinoms ist demjenigen anderer Carcinome
anz ähnlich; epitheliale Zapfen dringen in die verdickte Tubenwand
or, während die älteren, zum Tubenlumen hin gekehrten Partien
©r Neubildung gleichzeitig zerfallen. Einige der beschriebenen Fälle
ngten selbst eine Cystenbildung in den epithelialen Nestern; durch
asararaenfliessen mehrerer solcher Hohlräume können sogar grössere
\rsten in der Geschwulst sich bilden. Aeusserlich zeigt bei Carcinom

— 26G - !

die Tube ein gleiches Aussehen wie bei Salpingitis oder Pyosalpini.
Die Geschwulst kann in ihrem Wachstum die Grösse eines Straussen-
eis erlangen.

Die Diagnose einer carcinomatösen Degeneration der Tube
dürfte nicht so leicht zu stellen gehen; alle bisher bekannten Fälle
scheinen erst nachträglich erkannt worden zu sein. Wenn bei einer
Frau, welche früher an einer Pelveo-Peritonitis litt, jenseits des
Klimakterium eine plötzliche und stetig fortschreitende Yergrösse-j
rung der Adnexe eintritt, unter gleichzeitiger VerschlimmeruDg d» ;
Allgemeinbefindens, so ist der Verdacht auf Carcinom gross; ein ■
eitriger oder fleischwasserähnlicher Ausfluss, besonders wenn ec,
wie bei Hydrops tubae profluens, zeitweise auftritt, yerstäitt
denselben.

Die Behandlung kann nur in einer Entfernung der carcinoma-
tösen Tube bestehen. Es gilt demnach in erster Linie festziistelleD,
ob dieses noch möglich; manchmal aber lässt diese Frage erst b«i
geöffneter Bauchhöhle sich entscheiden. Stellt hierbei jedoch eine
durch das Carcinom bereits erfolgte Infiltration der Umgebung sich
heraus, so muss man von jedem Versuche einer radikalen Entfer-
nung Abstand nehmen und die Bauchhöhle wieder schliessen.

e) S a r c o m a.
Das Sarcom der Tube ist eine sehr seltene Erkrankung und
vom Carcinom nicht leicht zu unterscheiden, dem es in anatomischer:
Hinsicht sehr ähnlich sieht. Bezüglich der Diagnose und Therapie
verw^eise ich auf das oben beim Tubencarcinom Gesagte.

f)Fibromyoma.
Indem die Tubenwand dieselben Elemente enthält wie dit
üteruswand, die besonders bevorzugte Entwickelungsstätte der K*
bromyome, so ist es etwas ganz natürliches, wenn auch dort ge-
legentlich ein Myom zur Entwickelung gelangt. Im ganzen jedock
ist diese Art von Tubengeschwulst nicht gerade häufig. In d»
meisten der bisher beobachteten Fälle handelte es sich um gestielt»
Geschwülste. Das in den Tuben winkeln sich bildende Adenomyoa
entsteht aus den Resten der Urniere (von Recklinghauseu, Seit»
14G). Der physikalische Befund entspricht bei subserösen Fibromen
ganz dem einer Ovarialgescliwulst oder bei interstitiellen Fibromen

1 eioeB iDtndigamentären Tomors. Die Diagnose dürfte wohl stets.
; hä gefiffneter Bauchhöhle möglioh sein.

g) Papilloma.
Die Papillome best^en nach Doran, der zaerst einen Fall dieser
besehrieb, ans epithelialen zottenartigen Wucherungen, welche
der InnenfUche solcher Tuben sich entwickeln, deren Falten in-
I einer Torangegangenen Salpingitis purulenta zerstört sind (siehe
251). In frühen Stadien sehen dieselben einer Warze ähnlich»
Dran und Dol6ris stellen sie den spitzen Condylomen der äusseren
Jen an die Seite. Bei längerem Bestände jedoch bilden sie
lenkohlähnliche Gewächse. Die Zotten bestehen aus einem mit
el überkleideten Bindegewebsgerüst, in dessen Inneren zugleich
Epithel ausgekleidete Hohlräume sich finden.
Einige Autoren (Ebert und Kaltenbach, Schröder) sehen
Papillome als maligne Neubildungen an; Doran tritt für ihre
B^che Outartigkeit ein ; sicher jedoch ist. dass sie in Carcinome
Bhen können.

Bis jetzt ist ein Papillom an der Lebenden noch nicht diagnosti-
worden. Erkennt man nach erfolgter Salpingotomie in der
liwulst ein Papillom, so muss nach Doran auf alle Fälle auch
O^arium mit entfernt und die Ligatur dem Uterus möglichst
gelegt werden; sollten papilläre Wucherungen auch an der
jttfläche sich finden, so müssen diese mit Ferrum candens be-
ielt werden. Die Prognose ist stets mit Vorsicht zu stellen.

h) Cysten.
Die Cysten der Tube entstehen meist aus der Morgagnischen
fdatide und gehören somit zu den aus den Urnierenresten
roTgehenden Bildungen. Sie sind von nur geringer Grösse und
ßh ganz bedeutungslos. Sänger oxstirpirto einmal eine eigen-
ich gestielte, traubenförmige, cystische (Geschwulst, welche an-
lead von den Fimbrien ausging; die übrigen Fimbrien jedoch
die Tube und das Ovarium, kurz die inneren Genitalien mit
Anhängen waren vollkommen gesund.
Singer bezeichnete diese einzig dastehende Geschwulst als ein
lies Fibromyxom (Fibro-Myxoma fimbriarum tubae cystosum)
d hielt flie fOr angeboren. Dieselbe war unmittelbar nach einer

— 268 — I

I
Entbindung bemerkt worden und wurde exstirpirt, da sie zsj
wachsen begann. |

i) Actinomycosis.
Actinomycosis der Tube ist einmal beobachtet worden; tjk\
Teilorscheinung einer gleichen Erkrankung der Bauchhöhle mag m\
jedoch häufiger vorkommen. Sollte ein Yerdacht auf ActinomycoMi
bestehen, so muss die Kranke alsbald mit grossen Dosen Jodkali be
handelt werden, die bekanntlich so vorzügliche Resultate bei (tan
Kinderactinomycose aufzuweisen haben.

k) Extrauterine (Ectopische) Schwangerschaft
Seit Th. L. W. Bisch off (1842), der als erster Spermatozoei
in der Tube und auf dem Eierstocke nachwies, wissen wir, dass (tat
Ei erst in befruchtetem Zustande den Weg durch die Tube zurüA
legt; demnach beginnt jede Schwangerschaft gleichsam erst alsTuboh
Schwangerschaft Aus irgend einer Ursache, deren Natur und Vofa
kommen noch nicht völlig aufgeklärt sind, kann nun das befruchtete
Ei auf seiner Wanderung nach der Uterushöhle aufgehalten werde»
und siedelt dann in der Tube sich an. Ob hierbei eine Erkrankung
der Tube eine Rolle spielt, wird noch vielfach bestritten; neuerdmjl
misst man jedoch der Tubengonorrhoe eine grosse aetiologisdn
Bedeutung bei. Infolge hiervon verwachsen einzelne TubenfaltM
untereinander und bilden Scheidewände und Blindgänge, welche di^
Fortbewegung des Eis unter Umständen unmöglich machen könnei
(siehe Werth, Yerhandl. der deutschen Gesellsch. f. Gynaekologi«,|
Würzburg 1903). Das nicht seltene Vorkommen von Tubenschwangö^
Schäften bei Erstgebärenden uüd Frauen mit bis dahin intacteN
Genitalien bringt man mit angeborener Divertikel- und Kanah
bildungen an der Tube in Verbindung. \

Theoretisch wäre eine Ansiedlung des Eis in der Bauchhöhlft
durchaus denkbar; hat doch das Ei auf seinem Wege zur Tube di*
Bauchhöhle zu durchschreiten. Bis jetzt jedoch ward noch keinM
von primärer Bauchhöhlenschwangerschaft beim Menschen mit Sichw*
holt bekannt, ein Umstand, der den Schluss zulässt, dass das Bauch-
fell lue Bedingunf!:en für eine Ansiedelung und Entwicklung dei
hetruchteten Eis nicht herzugeben vermag.

Dasselbe gilt in Bezug auf die Entwicklung eines befruchtete:

— 269 —

merhalb eines Eierstockes. Trotz der gegenwärtig unter den
jenossen bestehenden Neigung, das Vorkommen von Eierstock-
ingerschaft als bewiesen anzusehen, möchte ich doch bei meiner
r ausgesprochenen Ansicht bleiben, dass keiner der bisher ver-
lichten Fälle einer schärferen, berechtigten Kritik standzuhalten
)chte. Die anatomische Untersuchung, gerade in dieser Frage
lusschlaggebender Bedeutung, ist leider nicht immer mit der
lerlichen Genauigkeit und Selbstkritik ausgeführt worden, so
die Beweiskraft ihr fehlt In einem der neuesten P'älle, den
ng und Littlewood beobachteten (London Obstetr. Transactions
, gründete die Diagnose „primäre Ovarialschwangerschaft^^ sich
f, dass das Ei, welches frei in der Bauchhöhle zwischen den
erinnseln lag, in einen Riss am rechten Ovarium hineinpasste !
>rer Riss führte in ein frisches Corpus luteum. Die Fimbrien
i mit dem Ovarium verklebt. An der rechten Tube aber fand
jine Ruptur, die, wie es scheint, bei der Untersuchung nicht
r berücksichtigt worden war, obschon vielleicht gerade sie über
rahren Sitz der Schwangerschaft hätte Aufschluss geben können.
Sine anscheinend intacte Tube mit offenem Ostium abdominale
st zu Gunsten einer Ovarialschwangerschaft gar nichts, da wir
a, dass nach vollzogener Ausstossung eines jungen Eis durch
stium abdominale in die Bauchhöhle die Tube sehr schnell ihr
pes Aussehen wiedergewinnt.

dagegen ist eine Entwicklung des befruchteten Eis in dem
verkümmerten Hörn bei Uterus bicornis öfters beobachtet worden.
Sine Schwangerschaft in dem innerhalb der Uteruswand be-
3n Abschnitte der Tube ist ebenfalls möglich und mehrfach be-
ben worden. Die Differentialdiagnose jedoch einer Nebenhorn-
ingerschaft gegenüber ist nicht immer ganz leicht. In einigen
>estbeschriebenen , als tubouterin gedeuteten Fälle war die
mgerschaft bereits soweit vorgeschritten, dass ein Uterus bi-
mit verkümmertem Hörn meiner Ansicht nach nicht mehr
estimmtheit sich ausschliessen Hess.

afolge der Seltenheit des Vorkommens eines Uterus bicornia
t es sich, wie wir seit Lawson Tait und Werth wissen, in
össten Zahl von ectopischer Schwangerschaft zunächst um ein
halb der Tube sich entwickelndes Ei (primäre Tuben-

— 270 —

Schwangerschaft). Die Yorgänge am Ei hierselbst sind den«
bei uteriner Schwangerschaft ganz ähnlich: auch hier entwickeh
sich Fruchtkörper . Amnion und Chorion. Aus den Chorionzotten,
welche in die Tuben wand hinein wuchern, entwickelt sich bei fortbfr«
stehender Schwangerschaft eine Placenta; die Schleimhaut der Tobe,
bildet, wenn auch nicht gleich zu Anfang, teilweise in eine Decidoi
sich um, und an der Tubenwand selbst entwickelt sich eine Place§-
tarstelle, welche, allmählich über den ganzen Beckenboden sich «»^
breitend, die Ernährung und den Stoffwechsel selbst eines reifet
Kindes ebenso ausgiebig, wie es sonst im Uterus geschieht, zu be-
sorgen vermag.

Beim Vorhandensein eines befruchteten Eis in der Tube VäM
sich jedesmal auch innerhalb der Uterushöhle eine Decidü
gleichsam als Vorbereitung für die zu erwartende Aufnahme des Hl
Bleibt jedoch das Ei in der Tube haften, so entwickelt die Decidm
auch dann noch eine Zeit lang sich weiter, und auch der Uten
vergrössert sich infolge des durch die Tubenschwangerschaft an»
gelösten Blutandranges zum kleinen Becken.

Das Ei vermag nun nicht bis zum Ende der Schwaagßßchi
in der Tube zu verbleiben; jedenfalls ist ein einwandfreier Fall H
lang noch nicht bekannt geworden, der bei ausgetragenen KindÄ
oder auch nur bei Früchten in der letzten Hälfte der Schwang*
Schaft die Tuben wand als Fruchtsack hätte aufweisen könwl
Der Ausgang ist, wie wir seit Lawson Tait und Werth wiflrti
vielmehr stets der, dass das Ei, falls es nicht früher schon absta
und zu Grunde ging, im 2. oder spätestens im 3. resp. Anfang dl
4. Monats die Tube zu verlassen genötigt ist und in die Baucbhöl
schlüpft, und zwar auf zwei verschiedenen Wegen, einmal durch i
Tubenwand nach erfolgter Ruptur derselben, sodann durch die m
dominale Oeffuung der Tube (Tubenabort). Der Tubenabort ist et«
8 mal so häufig als die Tubenruptur (Fehling).

Die Ruptur der Tuben wand. Hat das Ei in dem IstÜ
mus tubae sich angesiedelt, so tritt die Berstung der Tube in
Regel schon früh, in der 4. bis 6. Woche, ein. Indem das Ei di
(ion Riss in die Bauchhöhle gelangt und aus seiner Verbindung
der Tubenwand meist vollkommen gelöst ist, stirbt es auch
ab und füllt der Resorption anheim. Nach Werth (a. a. 0.) en^

— 271 —

die Ruptur infolge einer Aufzehrung des Gewebes im Grunde des
Kbettes, wodurch dasselbe in der Regel gegen die Bauchhöhle er-
offiiet wird. Nach Cullingworth (The Ciinical Journal 1897)
tommt die Ruptur dadurch zustande, dass das durch eine Blutung
in seine Höhle rasch sich vergrössernde Ei die an sich bereits ver-
dünnte Tubenwand plötzlich stark dehnt und zum Bersten bringt.
Begiiustigt kann die Katastrophe durcli einen Fehltritt oder andere
tuckförmige Körperbewegungen werden.

Sitzt das Ei jedoch in derAnipulla tubae, so pflegt die Ruptur
in der Regel etwas später einzutreten, da ja die Ampulla tubae
dehnungsfähiger ist als der Isthmus tubae. Indem auch liier das in
die Bauchhöhle schlüpfende Ei, wie stets in den ersten AVochen,
völlig aus seiner Verbindung mit der Tubenwand gelöst wird, stirbt
es ebenfalls ab und wird resorbirt.

Für das Zustandekommen einer Ruptur ist der Yerschluss des
Jimbrienendes völlig gleichgültig; meist steht dasselbe noch ofTen.
Infolge der durch die Berstung der Tubonwand und die IjOS-
lösung des Eis unvermeidlich eintretenden Gefässzcrreissungon kommt
'■■ «8, zumal bei der geringen Contractionsfähigkeit der Tubenwand und
starken Entfaltung des Arteriensystems als Folge der Schwanger-
! «chaft. stets zu einer heftigen Blutung in die freie Bauchhöhle,
die, besonders wenn es um eine Ruptur des Isthmus
tubae (Tafel 13 Fig. 3 und Tafel U Fig. 1) sich handelt, selbst den
Allerhöchsten Grad erreichen und zum sofortig(»n Tode führen kann,
wenn nicht rechtzeitig Hülfe gebracht wird. Dabei ist die Blutung
am so heftiger und langdauerndor. je kleinei" der Riss und je unvoll-
«tändiger die Loslösung des Eis. Bei grösserem Hisse und vollstän-
diger Loslösung des Eis wird letzteres alsl)a]d ausgestossen, und die
Blutung, mag sie noch so stark gewesen sein, ist nur von kurzer
Dauer. Das Blut kann nicht allein durch den Riss, sondern auch
durch das oflFenstohende Firabrienende sich ergiessen.

Die Berstung kann, wie allgemein angenommen wird, auch ins
Ligamentum latum hinein stattfinden, sodass das Ei, anstatt in die
Bauchhöhle, zwischen die Blätter des Ligamentum latum hineingleitet.
Das so ergossene Blut breitet alsdann in dem Gewebe des Liga-
mentum latum sieh aus und bildet hier ein Haematom. In die
Baachhöhle selber hinein findet in diesen Fällen keine durch die

— 272 —

Ruptur direct bedingte Blutung statt; indessen ist es nicht aasge-
schlossen, dass gleichzeitig auch durch das etwa offenstehende Ostium
abdominale tubae etwas Blut in die Bauchhöhle gelangt

Infolge des Widerstandes seitens des Gewebes des Ligamentum
latum ist die Dislocation des Eis in diesem Fall keine grosse, und
es braucht daher auch keine ausgedehnte Ix)slösung desselben zu-
stande zu kommen. Ist letztere nur gering, oder hat bereits eine
Placenta sich gebildet, so kann das Ei am Leben bleiben und weiter
sich entwickeln. Der Fruchtsack würde alsdann von der gedehnten
vorderen wie hinteren Platte des Ligamentum latum unter weit ge-
ringerer Beteiligung der Tubenwand gebildet werden. Obwohl theo-
retisch dieser Ausgang möglich wäre, so ist doch kein einwandfreier
Fall bekannt, in welchem die Frucht bis in die späteren Monate
hinein innerhalb des Ligamentum latum weiter sich entwickelt hätte.

Das Ligamentum latum kann auch noch nachträglich bersteHr
und die Frucht in die Bauchhöhle schlüpfen. Der weitere VeriMif^
gestaltet sich in diesem Falle dem nach Austritt des Eis durch du
Ostium tubae abdominale ganz ähnlich.

Ausstossung des Eis durch die abdominale Oeffnung
der Tube, Tubenabort (Fig. 2, Tafel 14). Werth und spater
Bland Suttonu. A. haben nachgewiesen, dass das abdominale Ende
der Tube in den ersten Wochen der Tubenschwangerschaft oifen bleibt
Diesem Umstände ist es auch zu verdanken, dass das Blut, welches in-
folge einer Verschiebung zwischen Ei und Tubenwand im Laufe der
Schwangerschaft sich ergiesst, nicht in der Tube sich ansammelt, sondöt
alsbald in's Cavum Douglasi abfliesst. Und gerade indem hier dÄ
Blut allmählich abfliesst, findet das Peritonaeum Zeit genug, eiM
reactive Entzündung anzubahnen, welche zur Yerklebung des Bauch*
felis und der Gedärme und somit zu einer Abkapselung des Blutei
im Cavum Douglasi, zur Bildung einer Haematocele retro
uterina führt.

Diese eben geschilderte Entstehungsweise der Haematocele, al*
durch Blutung aus dem noch offenstehenden Fimbrienende, ist di»
bei weitem häufigste. In 25 Fällen von Haematocele, in weichet
C u 1 11 n g w r t h die Laparatomie ausführte, vermochte er 23 vA
diese Entstehungsart nachzuweisen, während nur in einem Falle dil
Haematocele auf eine Ruptur der Tubenwand zurückzuführen wit

— 273 —

Zu einem ähnlichen Ergebnis kam Fehiing (Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 38),
indem er bei 32 durch Laparatomie nachgewiesenen Haematocelen
30 mal einen Tubenabort und 2 mal eine Tubenruptur als Ursache
derselben feststellte.

Durch das in der Ampulla tubae sich entfaltende Ei wird nun
die abdominale Oeffnung allmählich stärker gedehnt; vielleicht wohnt
weh der Tube das Bestreben inne, durch Contractionen des Eis
sich zu entledigen; kurz, das Ei gleitet durch die abdominale OefTnung
in die Bauchhöhle, es findet ein sog. Tubenabort statt. Hier also,
beira Sitze des Eis in der AmpuUa tubae, erfolgt die Ausstossung
desselben ungleich häufiger auf dem Wege des Abortus als durch
Kaptur der Tubenwand. Hat jedoch das Ei in dem Isthmus sich
angesiedelt, so ist umgekehrt die Ruptur das häufigei'e Vorkommnis.
Die Loslösung und Ausstossung des Eis beim Tubenabort ver-
nisacht, genau wie beim Utorusabort eine mehr oder weniger starke
Blutung. Erfolgte dieser Vorgang allmählich, so dass das lang-
sam aussickernde Blut eine Pelveo-Peritonitis adhaesiva liervor-
zobringen vermochte, so ergiesst sich das Blut nicht weiter mehr
frei in die Bauchhöhle, sondern lediglich in einen bereits vorgebil-
deten Hohlraum. Es coagulirt dortselbst alsbald, di(^ Blutung kommt
«um Stehen, und es bildet sich eine deutliche Haematocele; eine be-
drohliche Blutung kann nun nicht weiter mehr stattfinden. Vollzieht
ach hingegen die Ausstossung des Eis beim Tuhenabort unter einem
plöfczUchen Bluterguss, indem es hierbei dem Poritonaeum unmöglich
wird, in der oben beschriebenen Weise durch eine fiugs eintretende
reactive Entzündung einen Damm gegen den sonst Alles überschwem-
menden Blutstrom zu bilden, so kann die Blutung ebenso bedeutend
werden wie bei einer Ruptur der Tubonwand. Dieser Ausgang je-
doch ist seltener.

Findet der Tubenabort in den ersten Wochen statt, so wird meist das
fi vollkommen aus seiner Verbindung mit der Tuben wand gelöst
Qnd stirbt ab; ein so junges Ei wird, wie die Haematocele selber,
^Wiesslich noch vollkommen resorbirt.

Im zweiten Monate jedoch, wo der Tubenabort am häufigsten

Vorkommt, ist die Loslösung und Ausstossung des Eis manchmal

Qise unvollkommene; dasselbe bleibt im Os abdominale stecken, und

(de Blutung kann, wenn auch nicht immer gerade heftig, so doch

W. Nagel, 6ynakolog:ie. 2. Aafl. > 18

— 274 —

\

langwierig werden und das Leben der Patientin emstiich bedrohen;
dieselbe steht erst, wenn eine Gerinnung und Abkapselung des er-
gossenen Blutes im Douglas'schen Räume, also eine Haematocele,
sich gebildet. Trat dieses ein, so kann auch hier eine Resorption
des inzwischen abgestorbenen Eis sowie des Blutcoagulum sich toU-
ziehen.

Hier findet sich an dem abgestorbenen Ei wie in der
Regel auch bei den sogenannten Molen, ein Bluterguss zwisdia
Chorion und Amnion und zwar, wie Bland Sutton nachwies, foetalen
Ursprunges. Das Amnion ist noch erhalten, in dessen Höhle mitunter
noch das Fruchtwasser und der Embryo sich finden (Tafel 14, Fig. 2).

Sitzt hingegen das Ei in der Nähe des Fimbrienendes, so kann es
(Zweifel) aus dem allmählich sich dehnenden Ostium abdominale
herauswachsen, ohne dass es überhaupt noch zu einer nennenswerten 1
Blutung oder Loslösung des Eis käme. Indem dasselbe in dieser j
Weise in die Bauchhöhle gelangt, wird, wenn die Eihäute erhalten -^
bleiben, der Kreislauf der Frucht so wenig gestört, dass dieselbe i
innerhalb der Bauchhöhle weiter sich entwickeln und imter Um- j
ständen zur Reife gelangen kann. Vielleicht dürften wohl alle bis
zur Reife sich entwickelnden extrauterinen Früchte auf diese Weise
ihren Weg in die Bauchhöhle genommen haben und nicht durdi
Ruptur; dafür spricht auch das Fehlen jeglicher Blutung. Frauöi,
bei welchen die extrauterin gelagerten Kinder lebten oder doch
eine Zeit lang am Leben blieben, verspürten in der Schwangerschaft
keine Beschwerden, die sie veranlassten, ärztiiche Hülfe nachzu-
suchen; meist kamen sie überhaupt nur zum Arzte, weil sie sich
wunderten, dass die Geburt nicht vor sich geben wollte. Undenkbar
aber wäre es hier gewesen, sollte eine Ruptur der Tubenwand unter
so geringen Erscheinungen ihren Verlauf genommen haben.

Derselbe Einwand gilt auch für die nachträgliche Berstung eines
durch das Ligamentum latum gebildeten Fruchtsackes (siehe Seite 272);
auch diese dürfte kaum ohne schwerwiegende Symptome einer in-
neren Blutung vor sich gehen.

Aus verklebten Darmschlingen und fibrinösen Niederschlägt
unter Mithülfe des ergossenen Blutes bildet sich alsdann um dasindi«
Bauchhöhle geschlüpfte Ei herum eine Art Fruchtsack (secundirer
Fruchtsack nach Law so n Tai t), welcher die Fruchtblase schützt. Ke

— 275 —

ianerhalb der Tube nun weiter sich entwickelnde, aber im weiteren Yer
lule keinen genügenden Baum an der Tubenwand mehr findende Pia-
csenta nimmt immer mehr und mehr von dem umliegenden Gewebe für
lliren Sitz in Anspruch, schliesslich in reifem Zustande fast den ganzen
ieckenboden überdeckend. Zu jeder Zeit aber kann nachträglich
»och der secundäre Fruchtsack bersten, und die Frucht tritt entweder,
fidls sie noch klein ist, frei in die Bauchhöhle oder aber sie bleibt
im wasserleeren Fruchtsacke liegen. In beiden Fällen jedoch erleidet
luer der Blutumlauf in der Nabelschnur sowie in der Placenta so
iposse Störungen, dass die Frucht abstirbt. Kleine Früchte können
daDD wieder bis auf unbedeutende Reste im Laufe der Zeit resorbirt
"Werden; grössere jedoch, mit bereits weit vorgeschrittener Verkalkung
des Skelettes, vermag die Verdauungskraft des Peritonaeum nicht mehr
am bewältigen. Von letzteren werden im Laufe der Jahre die Weich-
"teile entweder gänzlich aufgelöst und resorbirt, oder zum Teil in eine
Attige Substanz verwandelt; die so verbliebene Weichteilsmasse kann
«lanD noch durch Kalksalze incrustirt werden, und die Frucht so als
Äeinkind, Lithopädion, zeitlebens in der Bauchhöhle liegen bleiben.
JDie Placenta jedoch wird allmählich stets vollkommen resorbirt.

Der Fruchtsack kann aber auch in Eiterung übergehen und dann
JBtch der Körperoberfläche, der Blase, dem Uterus, der Scheide oder
-don Mastdarme hindurchbrechen; alsdann werden, zuweilen erst nach
"^elen Jahren, die Knochen der abgestorbenen Frucht unter jauchigem
Ausflüsse durch die Perforationsöffnung nach aussen entleert.

Häufiger jedoch, als wir festzustellen imstande sind, stirbt das
^ schon in den ersten Wochen ab, indem es für gewöhnlich weder
«IT Ruptur, noch zum Tubenabort kommt. Dann ist die Blutung
«ne beschränkte, das in die Haematocele tauchende Fimbrienende
verklebt, das in der Tube sich ansammelnde Blut kann dieselbe bis
JEor Grösse eines Gänse- oder Hühnereies ausdehnen (Haematosalpinx).
Das Ei aber wird allmählich selbst bis auf jede Spur resorbirt,
so dass man oft bei einer ganz sicher auf eine Tubenschwangerschaft
Jturückzuführende Haematosalpinx vergebens nach Bestandteilen des-
jelben (Chorionzotten) im Blutcoagulum sucht. Auch das Blut so-
wohl in der Tube wie in der Haematocele fällt allmählich der Ee-
soiption anheim, das Fimbrienende öffnet sich wieder, und jede Spur

der vor sich gegangenen Katastrophe ist so erloschen, nur ausnahms-

18*

— 276 —

weise bleiben längere Zeit noch Verklebungen und Verwachsungen
im kleinen Becken bestehen. ,

Eine intramurale (tubo-uterine) Schwangerschaft kann, wie man ^
annimmt, bei mehr centralem Sitze allmählich in die üterushöhle
hineinwachsen und so in eine uterine Schwangerschaft sich ver- :
wandeln. Meist endet sie wohl mit Ruptur im 1. bis 4. Monat Die
Berstung des Fruchtsackes kann entweder nach der Bauchhöhle unter i
meist lebensgefährlicher Blutung, oder nach der Uterushöhle hin statt- i
finden; im letzteren Falle ist der Verlauf wie bei uteriner Schwan-
gerschaft und Abort. Einen ganz ähnlichen Ausgang nimmt auch
die Schwangerschaft in einem verkümmerten Hörne.

Gleichzeitige Schwängerung beider Tuben ist denkbar und mag
auch gelegentlich vorkommen.

Ebenso dürften zwei befruchtete Eier in derselben Tube oder
gleichzeitig eine extra- und intrauterine Schwangerschaft nur sehr
selten vorkommen. Eine uterine Schwangerschaft bei noch vorhandenen
Resten einer extrauterinen Schwangerschaft (Lithopädion) kommt
gleichfalls vor. Auch Tubenschwangerschaft gleichzeitig mit Ovarial-
tumor ist beobachtet worden.

Schwängerung beider Tuben nach einander ist ebenfalls selten,
aber doch einige Male gesehen worden; aus dieser Veranlassung
ist die Laparatomie zwei Mal bei derselben Frau ausgeführt worden
(Boisleux u. A.).

Diagnose der extrauterinen Schwangerschaft In den
spät-eren Monaten derselben, bei deutlich fühlbarem Kinde und hörbaren
Herztönen, handelt es sich nur darum, festzustellen, ob das Kind inner-
halb oder ausserhalb der Gebärmutter liegt. Meist wird hier zunächst
ganz übersehen, dass es um eine extrauterine Schwangei-schaft sieb
handelt. Bei dem ungestörten Verlaufe der Schwangerschaft dürfte
auch kaum Jemand so leicht auf diesen Gedanken kommen.
Die erfolglosen Wehen sind nicht charakteristisch, zumal swilde
Wehen V. gegen Ende jeder Schwangerschaft häu6g genug aufzutreten
püegen. Ist aber einmal erst der Verdacht geweckt worden, dass
doch möglicherweise extrauterine Schwangerschaft vorliege, dann ist
in der Regel auch die Diagnose nicht weiter mehr schwierig. Bei
extrauterin gelagertem Kinde fühlt man die Kindesteile auffallend
deutlich hindurch, einmal dicht unter den Bauchdecken, sodann in

— 277 —

gleicher Weise den vorliegenden Teil durch das hintere Scheiden-
jewölbe hindurch. Die Hauptsache jedoch bleibt der Nachweis eines
leeren Uterus. Auf alle Fälle ist zu dem Behuf eine genaue Unter-
«achung in Narkose notwendig, und man denke wohl daran, dass
«ach eine Hypertrophie des supra-vaginalen Teiles der Cervix bei
citeriner Schwangerschaft zu der irrigen Annahme einer ectopischen
Schwangerschaft führen kann und beachte die dort gegebenen Vor-
schriften (siehe Seite 124).

Bei bereits abgestorbenem, selbst reifem Kinde kann die Diag-
nose Extrauterinschwangerschaft mitunter recht schwierig sein, und
aogar sehr erfahrene Gynaekologen, wie Heinricius, Herman
und Olshausen berichten Fälle, in welchen sie ein extrauterin
belegenes Kind erst bei geöffneter Bauchhöhle erkannten.

Recht schwierig aber kann die Entscheidung der Diagnose einer
Mxtopischen Schwangerschaft in den ersten Wochen, also noch vor der
Ptabenruptur resp. dem Tubenabort sich gestalten; Lawson Tait
»rtlärt dieselbe für geradezu unmöglich, da eben die schwangere
t?abe in diesem Stadium keine eindeutigen Symptome aufweist. Es
üt wohl möglich aus den begleitenden Symptomen die Schwanger-
^aft mit grosser Wahrscheinlichkeit zu diagnosticiren , aber nicht
l^n extrauterinen Sitz derselben. Indem ferner der Uterus bei jeder
»ctopischen Schwangerschaft sich vergrössert, kann man nicht ent-
cheiden, ob der neben dem Uterus gefühlte Tumor nicht doch viel-
a^icht eine Erkrankung älteren Datums bei gleichzeitig sich ent-
^ckelnder uteriner Schwangerschaft sei. Selbst dann, wenn Blu-
^ngen aus dem Uterus bestehen, und der Uterus nur Decidua ent-
Ut. ist die Diagnose einer ectopischen Schwangerschaft nicht sicher,
H ein Abortus uterinus bei gleichzeitigem Yorhandensein eines Ad-
^xtumors vorliegen kann. Von grosser Wichtigkeit jedoch ist der
4W5hweis von Chorionzotten in den abgehenden Fetzen, indem es in
ricbem Falle nur um einen uterinen Abort sich handeln kann.
i«8 Fehlen jedoch von Chorionzotten spricht nicht gegen die Diag-
Dse Abortus uterinus, da das Ei bereits ausgestossen sein kann.

Nur erst der weitere Verlauf vermag die Diagnose sicherzustellen.
rscheinen die Menses nicht, sind sonstige Schwangerschaftszeichen
»rfaanden, wird der neben dem Uterus befindliche Tumor allmählich
Qsser, zugleich dabei eine teigige Consistenz annehmend, entspricht

— 278 —

ferner die Vergrösserung des Uterus nicht der Zeit der Schwange
Schaft, und ist die Anwesenheit eines Eis in der üterushöb
bestimmt auszuschliessen, so ist es höchstwahrscheinlich, dass es u
eine Schwangerschaft ausserhalb der Gebärmutter sich handelt Trot
dem können wir noch Täuschungen ausgesetzt sein, einmal bei d<
supravaginalen Hypertrophie der Cervix (siehe Seite 123), andrersei
bei der Pyosalpinx. Auch die lange schon bekannte, jedem schwai
geren Uterus in den ersten Monaten eigentümliche unregelmässi^
Gestaltveränderung, neuerdings auch als Ausladungen oder Au.
sackungen der Uteruswand beschrieben, vermag den weniger Geübte
zur Annahme eines ectopischen Fruchtsackes zu verleiten.

Bei eingetretener Euptur oder auch bei bereits begmnendei
Tubenabort liegt dagegen die Sache ganz anders. Wird man z
einer Patientin gerufen, die sich schwanger wähnt, oder bei der di
sonst regelmässigen Menses ausgeblieben waren, und welche ohr
eine vorangegangene anderweitige Erkrankung plötzlich unter de
bekannten Symptomen einer heftigen inneren Blutung: grosse Blass
Erbrechen, Dyspnoe, kleiner frequenter Puls, aufgetriebener Lei
ohnmächtig zusammenbrach, so handelt es sich höchstwahrscheinlic
um eine geplatzte Tubenschwangerschaft.

Der Nachweis eines vergrösserten Uterus mit aufgelockert
Portio und einer teigigen Resistenz neben dem Uterus erhärtet d
Diagnose. Indem jedoch bei ectopischer Schwangerschaft in d(
ersten Wochen die physikalischen Erscheinungen sehr gering sin
ja selbst ganz fehlen können, so bleibt immer, nach Ausschluss all
anderen Ursachen, die innere Blutung die hauptsächlichste Stüt
für die Diagnose.

Findet hierbei gleichzeitig noch eine Blutung aus dem Utei
statt, und geht Decidua ab, oder befördert eine Ausräumung c
Uterus sogar Deciduabröckel zu Tage, so liegt allerdings die Gefi
nahe, den Vorgang irrtümlich für einen uterinen Abortus zu hal'
und somit die Anämie hierauf zurückzuführen.

Gegen einen derartigen Irrtum kann man sich lediglich
durch die Ueherlegiing schützen, dass die bedrohliche Anämie
gar keinem Verhältnis zu der aus der Scheide abgegangenen gerin
Blutmenge steht, und sodann durch die Tatsache, dass ein uter

— 279 —

üort anaserordeiiflicb selten mit einem die höchBten Grade der
ijBimie herbeifOhrenden Blutverluste einhergebt

Erfiher ist eine aus dieser Ursache erfolgte innere Verblutung
oft genug als pemidöse Anämie oder Yergiftung au^efasst worden,
nd sicher mag im Laufe früherer Jahrhunderte mancher Oatte oder
Odiebter den durch den plötzlichen Todesfall irrtümlich auf ihn ge-
kokten Verdacht eines Yergiftungsmordes mit seinem Leben bezahlt
Uten.

Eine diffuse septische Peritonitis im letzten Stadium kann ein
der inneren abdominalen Verblutung ganz ähnliches Krankheitsbild
duhieten und die Differentialdiagnose äusserst schwierig sich gestalten,
weim man den Fall ohne jede Anamnese übernehmen muss.

Handelt es sich nun um einen Tubenabort, dem eine Zeit
kDg Blutungen in die Bauchhöhle vorangingen, so giebt die Kranke
in, dass sie in der letzten Zeit öfters heftige, kolikartige Schmerzen
im ünterleibe verspürt und mitunter auch an kurzen Ohnmachtsan-
SDen gelitten habe. War dio Ausstossung des Eis in die Bauchhöhle
■it einem grösseren Blutverluste verbunden, so kann die Kranke zu-
dem anämische Erscheinungen darbieten. Aus diesen anamnestischen
Angaben in Verbindung mit dem Befunde der Anämie sowie vor-
kndener Schwangerschaftszeichen kann man den Verdacht auf das
Bestehen einer ectopischen Schwangerschaft aussprechen, ja noch mehr,
' einen Tubenabort als höchst wahrscheinlich annehmen. Die Schmerzen
durften wohl lediglich der Reizung des Peritonacum durch das aus-
■ckernde Blut zuzuschreiben sein.

Bestätigt wird die Annahme eines Tubenaborts durch den Nach-
weis einer Haematocelc retrouterina.

Hierbei lässt die bimanuelle Untersuchung die Portio aufge-
lodert und zugleich den Uterus etwas vergrössert erscheinen ; seitlich
^ vnd hinter letzterem fühlt man eine nach der Scheide zu convexe
Beristenz, die, dem Uterus dicht anliegend, seitlich von der Beckeu-
«md abzugrenssen ist, während sie hinten, unter Beibehaltung ihrer
Uefa der Scheide hin convexen Oberfläche, in die Beckenwand über-
geht Eine Probepunktion ergiebt, dass der Tumor schwarzes, in
Zeibll begriffenes Blut enthält, und trägt wesentlich zur Deutung
im Befundes bei.

Diese Resistenz wird von der erweiterten, in's Cavum Dou-

— 280 —

glasi hin eingesunkenen Ampulla tubae und dem dorthin ergossenen,
zur freien Bauchhöhle hin durch Adhäsionen abgesperrten Blute
gebildet. Ob das Ei bereits ausgestossen in der Haematocele liegt,
ob es teilweise erst geboren (Tafel 14), oder ob es noch in der Am-
pulla tubae steckt, ist selbstredend durch den physikalischen Befund
nicht zu ermitteln : das Fimbrienende und zum Teil auch die Ampulla
tubae werden von dem ergossenen Blut umgeben, so dass ein genaueres
Palpationsergebnis ausgeschlossen erscheint Ganz ähnliche Er-
scheinungen, wie die infolge einer Extrauterinschwangerschaft ent-
standene Haematocele, kann, selbst in Bezug auf die Anamnese, auch
die Retroflexio uteri gravidi darbieten, und es sind Fälle genug
bekannt, in denen an der irrtümlich für das schwangere Corpus an-
gesehenen Haematocele Aufrichtungsversuche angestellt wurden, die
mitunter zur Ruptur derselben führten.

Um einen solchen Irrtum zu vermeiden, muss man genau auf
das Verhalten der fraglichen Resistenz zur Beckenwand achten; ist
dieselbe von letzterer überall gut abgrenzbar und kann man den
Uterus vor der Resistenz nicht nachweisen, so handelt es sich sicher
um eine Retroflexio uteri gravidi.

Bei Tubenabort mit enormer Blutung fehlt jedoch die Haema-
tocelenbildung, indem das Blut sofort die Bauchhöhle überschwemmt
Die Erscheinungen sind dann auch in der Regel so alarmirend, dass
man einschreiten muss, noch ehe eine Abkapselung des Blutes im
Cavum Douglasi sich zu bilden beginnt. In diesen Fällen ist die
Yorwölbung am hinteren Scheidengewölbe nicht vorhanden, sondern
nur hinten seitlich vom Uterus ein Tumor nachzuweisen.

Gleichzeitig mit dem Tubenabort findet in der Regel auch eine
Blutimg aus dem Uterus statt. Das durch die Scheide abfliessende
Blut ist dabei, wie Cullingworth betont, fast stets dickflüssig, von
geringer Menge und dunkler Farbe und rieselt langsam in ständigem
Strome hervor. Zugleich nift die Geburt des Eis aus der Tube
Uteruscontraction hervor, welche zur Loslösung und mitunter auch
zur Ausstossung der in der Uterushöhle gebildeten Decidua führen.
Nach früherer Anschauung sollte der Abgang von Decidua aus dem
Uterus ein sicheres Zeichen für den Tod des Foetus sein; heutzu-
tage jedoch dürfen wir diese Erscheinung lediglich als das Symptom
eines erfolgenden Tubenabortes ansehen. Trotzdem bleibt die alte

— 281 —

knsicht insofern zu Recht bestehen, als beim Tubenabort das Ei in
[er Tat zugleich meistens abstirbt. Ueber die Verwechslung mit
inem uterinen Abortus siehe Seite 278.

Behandlung der Tubenschwangerschaft. Vielfach
$t noch die Ansicht verbreitet, dass jede Tubenschwangerschaft unbe-
ingt die Entfernung der Tube und des Schwangerschaftsproductes
rheische. Die Erfahrungen aller Aerzte, die eine grosse Zahl ccto-
ischer Schwangerschaften zu behandeln in der Lage waren, haben
idessen gezeigt, dass die operative Behandlung noch ganz bedeutend
«geschränkt werden kann; ich meinerseits bin sogar überzeugt,
ISS der Indicationskreis derselben siclierlich noch weit mehr zu-
immenschrumpfen dürfte, sobald unsere diagnostischen Kenntnisse
iweii gediehen sind, dass wir im gegebenen Falle mit Sicherheit
»timraen können, ob eine Ruptur mit vollkommener oder unvoll-
)nunener Ausstossung des Eis vorliegt, ob ein Tubenabort ei*st im
ange resp. bereits überstanden ist.

Die Tubenschwangerschaft ist ein häufiges Ereignis, jedoch die
ibl der tötlich verlaufenden Fälle eine nur verhältnissmässig geringe.
ine grosse Anzahl von Tubenschwangerschaften dürften sicherlich
irch Absterben des Eis und Bildung einer sog. Mole unbemerkt
aen frühen Abschluss finden.

Nach dem heutigen Stande unserer Kenntnisse wird die Be-
indlung sowohl von der Zeit der Schwangerschaft wie von den
jrmptomen dictirt.

Befindet sich ein lebender 7 — 8 monatlicher Foetus frei in der
lachhöhle, so ist es unzweifelhaft am richtigsten, das normale Ende
T Schwangerschaft abzuwarten, um das kindliche Leben zu retten.
e Mutter dürfte durch das Warten, falls sie sich schonen kann
id unter ärztlicher üeberwachung bleibt, voraussichtlich nicht leiden;
za wäre die Gefahr der Operation, gleichviel ob im 7. Monat
er am Ende der Schwangerschaft ausgeführt, dieselbe.

Bei lebendem, 5 — 6 monatlichem Foetus hingegen ist es, schon
Rücksicht auf die lange Wartezeit, wohl am richtigsten, die sofortige
eration vorzuschlagen. Der Wunsch der Mutter jedoch ist hier
Iscbeidend.

Hat man sich nun gegen Ende der Schwangerschaft bei leben-
a Kinde über den Zeitpunkt der Operation geeinigt, so muss man

— 282 —

bedenken, dass der Erfolg günstiger für die Mutter ist, wenn m
lediglich mit Entfernung des Kindes allein sich begnügt. Es vi
wohl mit eine logische Folge der Entdeckung des Wesens der ecl
pischen Schwangerschaft als einer fast immer tubar auftretenden, da
man sich bestrebte, auch stets noch gleich den ganzen Fnichtsa
sammt der Nachgeburt zu entfernen. Heutzutage jedoch to»
wir, dass der Fruchtsack nicht von der Tube, sondern fast ausschlief
lieh von Pseudomembranen gebildet wird (secundärer Fruchtsac
siehe Seite 274), und dass allein schon für die Etablirung d
Placenta ein grosser Teil des Beckenbodens mit verwendet wir
so dass die Isolirung der Tubenwand ganz unmöglich erscheir
Würde man trotzdem die Placenta abzuschälen versuchen, so hat
man eine grosse, stark blutende Fläche vor sich, an der fi
ein spontanes Aufhören der Blutung Contractionen fehlten; mit d
Umstechung käme man gleichfalls nicht zum Ziele, zumal sie i
so vielen Stellen und mit so viel Zeitaufwand ausgeführt werd(
müsste, dass die Frau inzwischen sich verblutete. Eine feste ui
ausgedehnte Tamponade würde die Blutung wohl für den Augenbü<
zu beherrschen im Stande sein, die Nachbehandlung aber ungeme
compliciren. Hiergegen haben die Fälle, sowohl die alten wie d
jüngsten (Pinard), in welchen man die Placenta und den Frucl
sack zurückliess, eine ganz erheblich bessere Statistik aufzuweis«

Befindet sich die Frau jedoch erst im 5. oder 6. Schwang«
Schaftsmonate, so muss man, indem möglicherweise der Sitz d
Placenta noch auf Tube wie breites Mutterband beschränkt blie
nach Eröffnung der Bauchhöhle in solch einem Falle beim Vorhände
sein eines deutlichen, voraussichtlich alle zuführenden Gefässe er
haltenden Stieles unterhalb der Placentarstelle diesen unterbinden ui
zugleich den Sack entfernen.

Im übrigen verfahre man in folgender Weise: Man öffnet i
Bauchhöhle wie bei jeder Laparatomie, verlängert den Schnitt 1
auf 11 — 12 cm, fasst das Kind an den Füssen und extrahirt est
hutsani; sollte die Oeffnuug für den Durchtritt des Kopfes nicht gn
genug sein, so lässt dieselbe schnell mit der Scheere nach oben zusi
verlängern. Sodann wird die Nabelschnur unterbunden und dar
schnitten und das Kind dem bereitstehenden Assistent übergeb
Darauf lässt man möglichst alles Blut aus der Placenta durch

— 283 —

Nabelschnur abfiiessen (Lawson Tait) und kürzt letztere soweit
lass sie oben zur Wunde hervorragt Der Sack wird alsdann, so*
?ut es geht in die Bauch wunde eingenäht; durch die Oeffnung des-
selben hängt der Rest der Nabelschnur hinaus; neben derselben wird
öin Jodoformgazestreifen bis auf den Boden des Sackes geführt,
hierbei jedoch ist jede Zerrung wie Loslösung der Plaeenta auf's
sorgfältigste zu vermeiden. Oberhalb des eingenähten Sackes wird
nun die Bauchwunde in übUcher Weise vernäht Der Gazestreifen
wird alsdann nach 24 bis 48 Stunden entfernt Die Plaeenta wird
im Laufe der folgenden 3 bis 4 Wochen von selbst allmählich nach
aussen abgestossen oder auch resorbirt Sollte übelriechender Aus-
fluss sich einstellen, so ist die Höhle täglich behutsam auszuspülen
und aufs neue zu drainiren. Eine nachträgliche künstliche Ent-
fernung der Nachgeburt ist nur bei andauerndem und nicht zu be-
seitigendem, übelriechendem Ausflüsse und Fieber oder bei spontan
erfolgter Abstossung derselben in die Höhle angezeigt: dieselbe ist
dann aber ungefährlich, da eine Thrombosirung der Gefässe an der
Placentarstelle überall schon eingetreten.

Ist der Sack jedoch dünn und morsch, so muss man schon auf
die Einnähung desselben in die Bauch wunde verzichten. Ob man
unter diesen Umständen den unteren Wundwinkel offen lassen soll^
um die Beckenhöhle besser drainiren zu können, bleibt noch recht
fraglich. Indem aus dem Gange des Verlaufes bei Litliopädion die
Möglichkeit einer vollständigen Resorption der Tlacenta erwiesen
war, schlug Lawson Tait vor, die Nabelschnur stark zu kürzen
und nach Verschluss der Bauchwunde die Plaeenta gänzlich der
Resorption anheimfallen zu lassen. Sicherer noch indes würde das
Verfahren sein, vorläufig während der ersten 24 bis 48 Stunden eine
Drainage vorzunehmen, um inzwischen ein Urteil über den etwaigen
Eintritt einer Loslösung oder Zersetzung der Plaeenta sich bilden
ind nötigenfalls die Plaeenta nachträglich noch entfernen zu können.

Bei bereits erfolgtem Tode des Foetus wird vielfach geraten, etwa
loch 3 Wochen zu warten, um zugleich mit demselben auch gleich
ie Plaeenta ohne Gefahr einer starken Blutung mit entfernen zu
onnen, und die Nachbehandlung dadurch sehr zu vereinfachen, dass
lan gleich einen vollkommenen Verschluss der Bauchwunde erzielt.
ie grosse Resorptionsfähigkeit des Bauchfells vor Augen, täte man

— 284 —

indessen doch wohl besser, die Placenta unangetastet zu lassen und
im übrigen wie bei lebendem Kinde sich zu verhalten.

Die Prognose der Operation bei abgestorbenem Kinde ist indes
für die Mutter bedeutend günstiger, selbst wenn die Placenta zugleich
mit dem Kinde hinausbefördert würde. ■

Der Entschluss zur Operation bei einem Tubenabort hängt,
abgesehen von dem Grade der Blutung, noch von derZeitder '
Schwangerschaft und der mutmaasslichen Grösse des Foetus ab. Ein |
Foetus aus der 8. bis 10. Woche mit noch wenig vorgeschrittener ;
Verkalkung kann sicherlich, wie bereits erwähnt, mitsamt den Eihüllen \
in verhältnissmässig kurzer Zeit (einige Wochen) vom Peritonaeum j
vollständig resorbirt werden. Die Resorption einer 4 monatlichen 1
Frucht mit bereits wohlentwickelter Placenta erfordert jedoch schon j
eine erheblich längere Zeit und dürfte auch wohl niemals vollständig
erfolgen, sondern meist mit der Bildung eines mehr oder weniger
ausgeprägten Lithopädion endigen. Indem hier zugleich noch die
Gefahr einer Verjauchung des Eis droht, ist es berechtigt die operative
Entfernung vorzuschlagen.

In beiden Fällen aber wäre umgehend eine operative Behandlung
erforderlich, sobald andauerndes Fieber besagt, dass eine Verjauchung
des Fruchtsackes im Gange. Indem die Frucht im Douglas'schen
Räume von dem beim Aborte abgeflossenen Blute umgeben, gegen
die freie Bauchhöhle durch Adhäsionen und verklebte Gedärme ab-
geschlossen ist, wäre es ganz verfehlt, die Bauchhöhle hier erofhen,
die zersetzten Massen über das bis dahin gesunde Bauchfellgebiet
hinausbefördern und damit die grosse Gefahr einer septischen Peri-
tonitis mit tötlichera Verlaufe heraufbeschwören zu wollen. In diesen
immerhin seltenen Fällen ist es das Sicherste, den abgekapselten, von
der Scheide her leicht und ohne Gefahr zu erreichenden Frucht-
sack von hier aus zu incidiren und ihn wie einen Abscess zu be-
handeln.

Dieselbe A^orschrift gilt auch dann, wenn der verjauchende
Fruchtsack nach der Körperoberfläche durchbrach; die Perforations-
öffnung wird alsdann hier durch Incision erweitert und alle Eireste
nach Möglichkeit ausgeräumt.

Bei einem operativ zu behandelnden, vollkommenen oder un-
vollkommenen Tubenabort mit Haematocele, bei abgekapseltem Blut-

— 286 —

«gnase alao, kann man den hinteren Scheidensohnitt wählen. Diese
ÜDÜiode hat den unlengbaren Torteil, dass die Bauchhöhle ganiioht
jBfiShet £u werden braucht Nach Durchschneidung des hinteren
SeheidengewOlbes ftthrt man einen Finger durch die Oeffiiung, um
ait demselben Ei wie Blutgerinnsel auszuräumen. Nach vollzogener
insfimnung wird behufs Drainage Jodoformgaze in die Höhle ein-
grfBhrt Steckt das Ei noch zum Teil in der Tube, so kann man^
■i» 6. E. Hermann zeigte, mit einem oder zwei Fingern das Ei
der Tube herauspressen. Meist ist es hier ganz überflüssiir auch
ik Tube zu entfernen; denkt doch niemand daran, bei einem ute-
Abort auch den Uterus zu exstirpiren! Mit Entfernung des
fig nnn ist jede Gefahr einer weiteren Blutung beseitigt, und die
Tbbe bildet sich wieder zurück.

In der vorantiseptischen Zeit incidirte man die Haematocele
ohne an die Ausräumung des Eis zu denken, und sab hiernach häufig
eine Sepsis sich entwickeln. Dieses alte Verfahren darf natürlich
tticht mit dem oben angegebenen verwechselt werden.

Wie wir (S. 272) bereits sahen, verteilen sich beim Tubenabort

en manchmal über eine längere Zeit und erreichen dann

bedrohliche Höhe; der Puls beginnt wieder sich zu

kebeo, die anämischen Symptome lassen nach und die Kranke erholt

allmählich. Man verordne in solchen Fällen absolute Bettruhe

ttnd kontrollire von Zeit zu Zeit den örtlichen Befund und den Ge-

^Mnmtmstand. ^ Entwickelt sich allmählich eine Haematocele, so ist

^Gefahr einer stärkeren Blutung vorüber; treten aber die oben

CBichilderten Erscheinungen der inneren Verblutung in den Vorder-

iStind, war die Besserung eine nur vorübergeliende, und künden

^Merfaolte Schmerzanfälle, zunehmende Blässe und Verschlechterung

^Pulses es an, dass die Blutungen auf's neue mit gefahrdrohendem

Oiinkter sich wiederholten, so ist alsbald die Eröffnung der Bauch-

nnd die Entfernung des Fruchtsackes indicirt.

Operirt man aus solcher Indication, so sieht man nach Durch-

lumng der Bauchdecken das Blut durch das Peritonaeum hin-

xdMddmmoni und nach Durohschneidung des letzteren dasselbe

donkelroter Earbe ausfliessen. Hier waren die Blutergüsse so

Imdl imitereinander und jedesmal in so grosser Menge erfolgt,.

*& friaohen VerUebnngen dem anprallenden Blutstrome nocli.

— 286 —

keinen Widerstand zu leisten vermochten; und hier findet maa dann
die Frucht und mitunter auch die Placenta zumeist frei in der
Beckenhöhle liegen.

Auf alle Fälle aber ist hier die Isolirung des Fruchtsackes und
die Unterbindung seines Stieles möglich und mit der Entfernung des
Fruchtsackes zugleich auch die Gefahr einer Verblutung beseitigt
Dem Cavum Douglasi entnimmt man nun sorgfältig mit der Hand
sowohl Frucht wie Placenta und alle ßlutcoagula und vernäht dann,
nachdem man mit Schwämmen nachgetupft und alles geronnene
Blut möglichst entfernt, die Bauch wunde in üblicher Weise.

In gleicher Weise klar wie beim Tubenabort mit gefahrdrohen-
der Blutung ist die Indication zum operativen Einschreiten bei er-
folgter Ruptur der Tuben wand, welche, wie wir sahen, meist
in den ersten Wochen der Schwangerschaft eintretend auch stets mit
einem ausserordentlich starken Blutaustritte einhergeht Diese abon-
dante Blutung bildet eine so typische Erscheinung der Ruptur, di« .
man in Fällen einer plötzlich eintretenden, inneren Verblutung, bei |
Verdacht auf ectopische Schwangerschaft, meist nicht irre geht, wenn
man eine Berstung der Tubenwand als Ursache derselben und nicht
einen Tubenabort annimmt

Das einzige Mittel, dem Verblutungstode entgegenzutreten, wirf
auch hier durch die alte, gute chirurgische Regel, ein blutende»
Gefäss aufzusuchen und zu unterbinden, gegeben; sie besteht ii
Eröffnung der Bauchhöhle sowie Unterbindung und Abtragung der
geplatzten Tube.

Nach erfolgter Eröffnung der Bauchhöhle sucht man, ohne niit
der Wegräumung des Blutes lange sich aufzuhalten, sofort das Corptf
uteri auf, um alsbald von hier aus die geplatzte Tube zu treffen»
Dabei denke man zum Zweck einer möglichst raschen Orientiraii|
zugleich daran, dass bei so starker Blutung die Ruptur am häufif
sten im Bereiche des Isthmus tubae gelegen ist, die AnschwelloBj
der Tube jedoch infolge der noch frühen Periode der SchwangerscbiÄ
nur einen beschränkten Teil derselben betrifft und manchmal nurÄ
Grösse einer Bohne oder Haselnuss erreicht (Tafel 13, Fig. 3 u. Tafel H
Kig. 1). Dementsprechend ist in der Regel auch der Riss nur einige Mifr
meter lang, und es ist daher vorgeschlagen worden, denselben nu^zuTe^
nähen und die Tube zu erhalten. Hiergegen jedoch ist einzuwenden, das*

287

3ration deshalb lediglich erfolgte, um ein ernstlich bedrohtes
zu retten und demnach auch eine absolut sichere Gewähr
s endgültige Stehen der Blutung zu bieten hat. Mit der

Vernähung des Risses aber wäre diese Garantie nicht gegeben,
1 nicht ohne Weiteres entscheiden kann, wie das zerrissene
verläuft; möglicherweise träfe die Unterbindung nur die eine
Lind das Blut könnte, da das Fimbrienende offen steht, durch
js seinen Weg unbehindert weiter sich bahnen. Ausserdem
chwer zu beurteilen, ob das Ei bereits vollständig ausgestossen

oder nicht. Bei zurückgelassenen Eiteilen würde indes die
g alsbald wieder aufs neue einsetzen und die Operation wäre
ergeblich gewesen. Auch die Resection des rupturirten Stückes
würde ebenso viel Zeit in Anspruch nehmen wie die Exstir-

der ganzen Tube, und der Frau wäre mit dem Zurücklassen
s'erstümmelten Tube kaum gedient. Auf Grund dieser Ueber-
en ist es demnach wohl das sicherste, gleich die gesammte
:u entfernen; das Ovarium jedoch muss, wenn irgend möglich,
gelassen werden. Indem die Ruptur fast stets nur in den
Wochen der Schwangerschaft erfolgt, und die Tube auch erst
nisraässig nur wenig angeschwollen erscheint, so ist es tech-
nur unschw^er, die Tube für sich unter Schonung des Ovarium
nden. Hierzu genügen meist drei Ligaturen, von welchen
) über die Tubeukante nahe am Uterus und über die Fimbria
i geknotet wird, während die dritte als Matrazennaht das
en diesen Ligaturen liegende Stück der Mesosalpinx versorgt.
ei rupturirter interstitieller Schwangerschaft excidirt man Riss-
und Fruchtsack keilförmig und vernäht die Wunde (Wasten).
ei bedrohlichen Zuständen von Anämie ist es empfehlenswert,
i Bedarf, vor (Wyd er), während oder nach der Operation subcutane
ilzinfusionen zu machen. Dieselben werden am besten in der
d unterhalb der Clavicula gemacht und zwar mittels einer etwa
assenden Stempel-Spritze, deren Kanüle liegen bleibt, während
ie Spritze zwei oder drei mal auf's neue mit Kochsalzlösung
, 35 ^ C.) füllt. Nach erfolgter Einspritzung w ird die Flüssig-
urch sanftes Reiben verteilt. Solche Infusionen lassen an
kei oder mehreren Stellen sich wiederholen,
erlässt die Kranke noch lebend den Operationstisch, so erholt

— 292 —

fliesst auch beim Ein- oder Durchschneiden desselben reichlichei
Flüssigkeit ab.

Zuweilen sind auch sog. überzählige Eierstöcke (Waldeyeri
vorhanden; sie sitzen gestielt oder ungestielt an der Grenzlinie des
Peritonaeum und sind wechselnd in ihrer Grösse, von der eines Hanf-
korns bis zu der einer kleinen Hirse; sie bestehen aus normalem^
foUikelführendera Eierstocksgewebe und entstehen wahrscheinlidfc
durch Teilung eines ursprünglich einfach angelegten Ovarium. Als
Ursache für ihre Entstehung wird auch ein durch peritonitische
Stränge bewirkter Abschnürungsprozess angenommen.

Der Eierstock entwickelt sich in der Weise (Wal derer), dass
der Keimepithel wulst, welcher, wie ich bei menschlichen Em-
bryonen von 8 — 12 mm Länge nachgewiesen habe, an der Innen-
seite des Wolff'schen Körpers entsteht, durch Bindegewebszüge,
welche dem Stroma des Wol ff 'sehen Körpers entstammen, all-
mählich in immer kleiner werdende Abschnitte (Keimfächer oder
Eiballen) zerlegt wird. Gleichzeitig nimmt der Keimepithelwulst an
Umfang zu, während seine Zellen (Keimepithelzellen) zum Teil in
Ureier sich umwandeln. Das Endergebniss dieses Vorganges ist
die Bildung der Primärfollikel (Ureier umgeben von einer Schicht
Keimepithelzellen). Die jüngsten Stufen der Entwicklung findet
man stets an der Oberfläche der Eierstocksanlage, während die
FoUikelbihiung in der Tiefe des Organs vor sich geht. Schritt
haltend mit dem Wachstume des Ovarium, wird die Follikelbildung
immer näher an die Peripherie verlegt, so dass die der Oberfläebe
dos Ovarium zunächst gelgenen Eifächer zuletzt in Primärfollikel
umgebildet werden. Die oberste Lage des Keimepithelwulstes wird
nicht mit zur FoUikelbildung verwendet, sondern bleibt als ein*
schichtiges Cylinderepithel bestehen und bildet somit einen üeber-
zug — das Eierstocksepithcl — des fertigen Eierstocks. Gegen
Ende des intrauterinen Lebens ist auch die FoUikelbildung in der
Regel beendet; ausnahmsweise mag sie noch bis in die ersten Wochen
nach der Geburt sich erstrecken. Sobald aber die embryonale Aa-
bildung des Eierstockes ihren Abschluss erreicht hat, findet kein^
nachträgliche Neubildung von Eiern und Follikeln beim MenscheJCJ
mehr statt.

Die allergrösste Zahl der Eier und Primärfollikel geht schoC

— 293 —

wahrend des intrauterinen Lebens und in den ersten Lebensjahren
ai Grunde, ganz besonders in der tieferen (älteren) Schicht des Eier-
stockes, wo man sehr bald weder Primärfollikel, noch Eier mehr
findet: ihr Ort wird nunmehr von lockerem Bindegewebe einge-
l Bommen. In den oberen Schichten des Eierstockes jedoch behalten
I fie epithelialen Elemente f ür's erste noch das Uebergewicht, sodass
I man daselbst bald zwei deutlich getrennte Abschnitte erkennen kann,
I einen tieferen, nur aus (Jefässen und Bindegewebe zusaniniengesetzteu,
die Zona vasculosa, und einen obertlächlichen, an Priniiirfollikeln
reichen Abschnitt, die Zona parenchymatosa (Rindenscliioht).

Beide lassen dann zeitlebens sich unterscheiden. Im Laufe der
Jihre jedoch treten innerhalb der Kindonscliicht noch gewisse
Aenderungen in die Erscheinung (s. unten).

In der Zona vasculosa finden bei Erwachsenen niemals
Primärfollikel sieh vor. Reifende Follikel jedoch drängen alles
Gewebe zur Seite und können selbstredend auch in die Zona vas-
culosa hineinragen. Die Arterien des Ovariuni, 4 — 5 an der
Zahl, entspringen aus der in den Ramus ovarii der A. uterina direkt
übergehenden A. spermatica interna und verlaufen durch das Meso-
Tiriuni zu demselben, w^o sie über das ganze Organ sich verteilen
ttnd jeden wachsenden Follikel mit einem dichten Netze umspinnen.
Die ein weiteres Netzwerk bildenden Venen voreinigen sich im
Hesovarium und Hilus ovarii zum Bulbus ovarii (Rouget) und er-
pessen sich in die Venae spermaticae und alsdann in den in der
Mesosalpinx liegenden Plexus.

Auch die Lymphgefässe hihlon ein Netz mit weiten Maschen-
Äumen um die Graafschen Follikel (His) und vereinigen sich in
^T Zona vasculosa zu zahlreichen, weit^'U Stummen, welche, mit
ien vom Corpus uteri herkommenden Lymphgüngen zusammentretend,
Joden Drüsen des Plexus lumbalis ziehen. Die Nerven stammen
tts dem Plexus renalis des N. sympath. und sind von einzelnen
forschem bis in die Follikelwand verfolgt worden.

Durch das Zugrundegehen der Eier und Primärfollikel während
der Kinderzeit treten in der Zona parenchymatosa die binde-
gewebigen Elemente immer mehr in den Vordergrund, so dass bei
Erwachsenen die Zona parenchymatosa aus unentwirrbar ineinander
'«rflochtenen, derben Bindegewebsfasern besteht, zwischen welchen

— 294 —

die Follikel der verschiedenen Entwicklungsstufen in wechselnder
Zahl eingestreut liegen. (Fig. 52.) Durch die Zunahme von Binde-
gewebe erhält die ßindenschicht bei Erwachsenen eine "mehr feste
Beschaffenheit und fühlt sich daher derber an als die Zona vasculosi

^^,,^.rW>Tr>r>,r^

lyYfTYV^'T T t^^

■":jTr3>TyT'TYty>>>^^

.^

*

Fij?. 52. Aus dem Eierstock© einer jangen Person.
1. Eiorstocksepithei ; 2. Primärfollikel ; 3. u. 4. wachsender Follikel;
5. Theca foUicali; 6. Follikelepithel mit Vacaole; 7. Basalmembran
(Glashaut): 8. Ei mit Corona radiata, Keimbläschen nnd Keimfleck.

Die Follikel kann man einteilen in Primärfollikel,
wachsende und reifende Follikel.

Die Primärfollikel sind mit blossem Auge nicht zu sehen; itai
Zahl ist je nach dem Alter des Individuum eine höchst versehiedeiA
In der Regel lässt sich bei erwachsenen Mädchen nur eine eiih
höchstens zweireihige Schicht von verhältnissmässig weit aus«»'
ander liegenden Primärfollikeln nachweisen. (Eig. 52.) |

Der Primärfollikel besteht aus einem dünnen, das Ei niM
schliessenden Kugelmantel von Epithelzellen (Follikelepithel) unt
liegt seinerseits in einem Maschenraum von Bindegewebe. '

An dem Ei (Eizelle, Primordialei) unterscheidet man dasProto*
plasma, den mit einem Kerngerüst versehenen Kern (das Kei»
bläschen), das Kernkörperchen (den Keimfleck) und einen M
mehrere Neben-Kemkörperchen. (Fig. 52.)

Die erste am wachsenden Follikel des Menschen wahrzunehmenii
Erscheinung besteht darin, dass die Follikelepithelzellen eine kubisch
Gestalt annehmen und sich durch Teilung mächtig vermehren. ^
durch das Follikolepithel mehrschichtig wird. In demselben, jett

^Kuch Stratum granulosum genannt, treten nun grosse protoplasma-
dem Primordialei ähnliche Zellen auf, deren Protoplasma
[jaillt, um schliesslich aufgelöst zu werden, wobei deren Kern zer-
SvOckelt Diese zerfallenen Zellen bilden den einen Teil der Follikel-
flüssigkeit (Liquor Folliculi); der andere wird durch Trans-
sadatioQ aus den den Follikel umgebenden Gefässen geliefert
JBeim Menschen erfolgt die Bildung des Liquor Folliculi aus Follikel-
^ithel vorwiegend in der zur freien Oberfläche des Ovarium hin
belegenen Partie desselben; der mediale, zum Hilus ovarii hin ge-
lichtete Teil des FoUikelepithels jedoch, in welchem das Ei sitzt,
Ueibt von der Liquorbildung unbetioffen und bildet den Keim-
b&gel, Cumulus oophorus.

Gleichzeitig mit all' diesen Vorgängen entwickelt sicli auch die
'Wand des Follikels mehr und mehr, indem eine bindegewebige Hülle, die
7heca folliculi, konzentrisch um den wachsenden Follikel sich bildet.
Die äussere Schicht (Tunica externa) dieser Hülle setzt sich vorwiegend
•US Bindegewebsfasern zusammen, die innere (Tunica interna) hingegen
b^teht aus runden und spindelförmigen Zellen und ist reich an Kapillar-
Sefissen. Um den ganzen Follikel herum bilden sich zahlreiclie, grosse
JBohlräume (erweiterte Lymphgefässe) und ein stark verzweigtes Gefäss-
iBetz. Zwischen Theca und Follikelepithel einerseits hebt nach und nach
De helle, dünne, strukturlose Basalmembran, die Glashaut, sich ab,

rend zwischen Follikelepithel und Ei andrerseits die Zona
jellucida aufzutreten beginnt. Beide Membranen sind Produkte

FoUikelepithels. Die Zona pellucida tritt niemals in innige Be-
f 'Ährung mit der Eizelle, obwohl sie der letzteren dicht anliegt; es
Pjjbbibt vielmehr stets ein schmaler Raum, der peri vi telline Spalt-
ppriam, zwischen ihr und der Eizelle bestehen, so dass letztere, den
besetzen der Mechanik gemäss, sich zu drehen vermag wie eine
■blBitagel innerhalb eines Kugel man tels. Nach dem Auftreten der Zona
■jjlellacida beginnt die Umwandlung des Eiprotoplasma in Deuto-
^tolasma (Dotterelemente); sie fängt in der Mitte der Eizelle an und
schreitet vom Centrum zur Peripherie liiu fort. Durch das Deuto-
l^lasma wird der Kern der Eizelle, das Keimbläschen, immer mehr
UMcb der Peripherie der Eizelle hin verdrängt. Niemals aber findet
^^auin das Keimbläschen im Deutoplasma selber liegen, indem diese
'*heiden Gebilde bezüglich ihres isolirten Auftretens bildlich gesprochen.

- 296 —

wie Oel und Wasser zu einander sich verhalten. Zuletzt ist fast
alles Eiprotoplasma in Deutoplasma umgewandelt; nur an der Peripherie
bleibt noch eine dünne Lage von Eiprotoplasma bestehen, in welchem
dann das Keimbläschen gelegen. Man kann nun das Ei als eine
von einer dünnen Schicht von Protoplasma umgebene Deutoplasma-
kugel sich vorstellen.

Der reifende Follikel, Graafsche Follikel, folliculus oophorus
vesiculosus (Graafii), hat eine rundliche Gestalt; dicht aneinander
liegende Follikel können selbstredend durch gegenseitigen Druck ein
ander abplatten. Indem der Graafsche Follikel mehr oder weniger
aus dem Ovarialgewebe frei hervorragt, macht er den Eindruck
eines mit Flüssigkeit prall gefüllten Bläschens. Soweit er noch
im Ovarialgewebe selber sitzt, ist er, besonders medialwärts, tod
weiten Lymphräumen und zahlreichen Gefässen umgeben. Man er-
kennt deutlich an ihm alle die Abschnitte, deren Anlage und Ent-
wicklung oben geschildert wurden und welche die charakteristischen
Merkmale eines normalen Follikels ausmachen:

1. die Theca folliculi. Je mehr der Follikel sich dem Stadiom
der vollkommenen Reife nähert, um so zahlreicher und grösser werden
die rundlichen Zellen in der inneren Schicht (Tunica interna) der Fol-
likelhülle. Gleichzeitig treten in dem Protoplasma dieser Zellen, anch
Lutein Zellen genannt, feine, glänzende Körper auf, die derTnnica
interna eine gleichmässig gelbe Farbe verleihen, welche man am
reifen, ungeöffneten Follikel durchschimmern sieht

2. die structurlose Glashaut.

3. das zwei- oder mehrreihige Follikelepithel, welches an dff
medialen Wand des Follikels den Keimhügel, Cumulus oophorus, tragt

4. den Liquor folliculi, eine klare, gelbliche, etwas klebrige
Flüssigkeit, welche stark paralbuminhaltig ist

5. das in dem Keimhügel gelegene Ei (Ovulum).

An jedem fi'ischen unmittelbar aus dem Follikel herau»-
genomnienen Ei, welches ohne Zusatz von Chemikalien in Follikel-
flüssigkeit oder physiologischer Kochsalzlösung untersucht wird,
erkennt man, von aussen nach innen gehend, folgende Einzelheiten:

a) (las E i p i t h e 1 , der der Eizelle zunächst liegende Teil des
FoUikolepithels, dessen Zellen strahlenkranzartig angeordnet sind
(Corona radiata, Bischoff): b) die radiär gestreifte Zona pellucida;

— 297 —

der perivitelline Spaltraum; d) die ursprüngliche Eizelle,
welcher man peripher die Protoplasmazone, central das Deuto-
isma (dem Nahrungsdotter des Hühnereis entsprechend) und das
ripher belegene Keimbläschen (Kern) mit dem amöboide Gestalt-
randerungen zeigenden Keimfleck (Kernkörperchen) unterscheidet.
An gehärteten Objecten erkennt man am Keimbläschen ein
Qtliches Gerüst und neben dem Kernkörperchen ein oder mehrere
^benkernkörperchen .

Die Eröffnung des Follikels und die Entleerung des Eies nach
®en findet bei Erwachsenen aller Wahrscheinlichkeit nach auch
sserhalb der Monstruationszeit, also unabliängig von derselben, statt.
über nahm man allgemein an, dass die Berstung des Follikels durch
le plötzliche Steigerung des intrafollikulären Druckes zustande
ue. Dem ist jedoch nicht so: der A\ugang spielt sich vielmehr
folgender Weise ab: Wenn der Follikel eine gewisse Grösse er-
igt hat, so tritt als Reifeerschein uug eine mächtige Wucherung der
leren Schicht (Tunira interna) der Theca folliculi ein, deren Anfang
en (Seite 29G) angedeutet wurde; ihre Gofässe entwickeln sich stark
d ihre Zellen vermehren sich in's ungeheure; dazu füllt sich das
llprotoplasma mit einer eigenartig krümeligen, nicht näher bekann-
I Masse, durch welche die ganze Innenwand des Follikels — im
sehen Zustande noch vor Eröffnung desselben — einen gelblichen
himmer erhält. Die so veränderte Tunica interna erhalt nacli Ent-
erung des Follikelinhaltes ein welliges Aussehen, indem die, eine
ichtige, vielreihige Schicht bildenden jetzt sehr grossen Zellen
rselben, nunmehr Luteinzellon genannt, papillenartig angeordnet
id. In jede Papille, deren Grundlage also aus Bindegewebe besteht,
ingen stärkere, reich verzweigte Gefässstäniniclien ein (siehe Fig. 53).
t der Wucherung der LuteVnzelien geht, wie Spiegelberg zueilt
chwies, auch eine Fettnietamorpiiose des Follikelepithels Hand in
nd, wodurch das Ei — mit dem Eiepithel — aus dem Cumulus
)horus gelöst wird. Das Follikelepithel geht — beim Menschen
vollständig zu Grunde und beteiligt sich in keiner Weise an den
teren Vorgängen im entleerten Follikel.

Die Lutei'nzellen sind also - wie die Deciduazellen — binde-
re bigen Ursprunges. Allerdings tauchte in neuerer Zeit vor-
•gehend die Ansicht auf, dieselben gingen bei einigen Nagetieren

•JOS —

aus Epitlielzellen liervtn". Da indos die für cliosf,- Hyputliosi-
j^ebracliten Beweise als nicht stichhaltig sicli er\viesL*n. hat inaii

f

«i

1. I.l

'!■ "ü'-ri i'i j'ij'iü.ir»-:"
lilit. ■:•..;•.< Uli liiM":

: •■ W'aji ! o : • - <■ ri':i l:ri«ii:i'. M,-ii-i-lilii-hi-r Eii^rs'j-'»-
V- "v. :.'..;. n.J. •. ■• ' i!..|.'L'i'wol-i-.'or «irun'lsub-itan? uunr-'l-'''

seli>«' /um Tril si'hou wii-ihr iallfu lassen: für ilen Menseln*ii
sir JLMJiMUalls nicht /u.

tUu

— 299 —

Soweit wir wissen, wird der nach aussen entleerte Inhalt beim
Menschen zum Teil wenigstens durch einen Bluter guss ersetzt,
und statt des Graafschen Follikels hat man jetzt ein Corpus luteum.
Dabei ist zu bedenken, dass der Bluterguss etwas nebensächliches
ist; das, was dem Corpus luteum sein eigenartiges Aussehen verleiht,
ist allein seine Wand, welche durch die, die Luteinzollen enthalten-
dwi, papillenartigen Wucherungen der Tunica interna, auf dem Dureii-
achnitte ein gelbliches, welliges Aussehen erhält.

Bald nach Entleerung des Eis scliliesst sich die OolTnung des
FoOikels, indem die papillären Vorwucherungen der Luteinzellen mit
ihrer bindegewebigen Grundsubstanz von allen Seiten her in das Blut-
gerinnsel hineinwachsen; letzteres wirtl allmählich resorbirt, so dass
die papillären Wucherungen einander schliesslich berüin-en. Ist auf
diese Weise die früliere Follikelhühle ausgefüllt, so haben die
Luteinzellen ihre Tätigkeit beendet: die gelbe Farbe verschwindet
allgemach und schliesslieh >,ind gar keine Zellen mehr vorhanden,
indem die papillären Vortreibungen jetzt nur noch aus klarem, col-
loidem Bindegewebe mit spärlichen Bindegewebsktn-perchen bestehen:
aus dem Corpus luteum ist das Corpus albicans geworden,
\ welches von langem Bestände ist. In jedem normalen Eierstocke
I sind mehrere solcher Gebilde zu finden. Beste des einstigen Blut-
ergusses können in Gestalt von Hämatoidinkrystallen in der Mitte
des Corpus albicans zuweilen lange noch bestehen bleiben und ver-
leihen dann demselben ein gelbschimmerndes Aussehen.

Epoophoron und Paroophoron (Nebeneierstock). Zwischen
den beiden Peritonealblättern der Mesosalpiiix liegt in der Regel ein
platter, aus epithelialen Kanälchen bestehender K<»i'pei- von trapezoider
oder keilförmiger Gestalt, fast den ganzen Kaum zwischen Eierstock
önd Tube ausfüllend: das Kpoopho m n (Fig. öl). Es besteht
aus einem meist geraden und parallel zur Tube verlaufenden Haupt-
kanale, von welchem die in der Kichtung auf den Eierstock verlau-
fenden Nebenkanäle ausgehen. Der Hauptkanal endigt an seinem
oberen cranialen Teile nach aussen blind, zuweilen mit einer kleinen
'^yste (Morgagni 'sehe Hydatide). Bruchstücke des Hauptkanales
sind als Teile des sog. Gärtnerischen Ganges zuweilen noch in
den Seitenwänden des Uteruskörpers und der Cervix, seltener selbst
iDi obersten Teile der Vagina anzutreffen. Die Nebenkanäle können

— 300 —

ausnahmsweise durch das Mesovarium bis in die Zona vasculosa, ja
bis in die Zona parenchymatosa des Ovarium hinein sich erstrecken
und besitzen alsdann in der Regel eine Höhlung. Sämmtliche Kanäle

Fig. &4. Epoophoron eines achtmonatlichen menschlichen Embryos.
1. Tuba Failoppii: 2. Fimbrionende ; 3. Epoophoron; 4. Gefässe.

des Xebeneierstockes sind von einer dünnen, bindegewebigen, spär-
liche glatte Muskelfasern enthaltenden Wand umgeben und mit Cy- j
linderepithel ausgekleidet, welches ausnahmsweise an den Neben- ;
kanälen Fliraraerhaare tragen kann.

Ausserhalb des Epoophoron, in der Richtung zum Uterus hin,
aber ebenfalls zwischen den beiden Blättern der Mesosalpinx gelegen, |
finden sich zuweilen hirsekorn- bis erbsengrosse isolirte Herde von
gelblichem Aussehen, welche Spuren von gewundenen Kanälchen, ;
sonst nur noch epitheliale Reste innerhalb einer undeutlichen binde
gewebigen Membran enthalten: das Paroophoron (Waldeyer).

Epoophoron und Paroophoron finden sich genau in der
Gegend, wo bei Embryonen des Menschen und der höheren Säuge-
tiere die Urniere (Wo Iff 'scher Körper) liegt, und stellen Reste
dieses embryonalen Organes dar. Das Epoophoron ist der zurückge-
bildete obere Abschnitt der Urniere, der sog. Sexualteil, welcher bei
männlichen Individuen zur Epididymis sich entwickelt; sein Haupt-
kanal ging aus dem Wolf f 'sehen Gange hervor, während die Neben-
kanälo den Urnierenkaiiälchon entstammen. Das Paroophoron ist der
Rest des unteren Abschnittes der Urniere und der Paradidymis des
Mannes gleichwortig.

Die zuerst von Marchand, später auch von anderen Forschem
(Aicliel u.a.) zwischen den Blättern des Lig. latum aufgefundenen

— 301 —

prengten Bruchstücke der Nebennieren dürfen jedoch nicht

den genannten Resten der ürniere verwechselt werden. Die-
eu liegen meist in der Nähe des Eierstockes und bestehen in
em Falle nur aus Rindensubstanz (Wiesel). Letztere besteht
i Menschen bekanntlich aus einer bindegewebigen Hülle, von
:jher zahlreiche Forlsätze in das Innere gehen, ein bindegewebiges
tenwerk bildend, das drüsige, mit Epithel ausgekleidete Hohl-
ne umschliesst. Bei unserer Unkenntnis über die Bedeutung der
ennieren beim Menschen merke man sich, dass Hyperplasie der-
en bei mangelhafter Entwicklung der Eierstöcke, sowie bei
idohermaphroditismus femininus, mehrfach beobachtet worden ist
rchand); dass unter diesen Verhältnissen auch die versprengten
ennierenfragmente auffallend stark entwickelt sein können, ist
fliegend und muss in Betracht gezogen werden, ehe man über
sog. hermaphroditisclie Geschlechtsdrüse mit Sicherheit sich
ert.

b) Neubildungen des Eierstockes und des

Nebeneierstockes.

1. Epitheliale Neubildungen.

Die Kystome, Geschwülste von teils festem, teils flüssigem In-
?, besitzen manchmal ein sehr scimelles Wachstum, so dass sie,
'eilen von geradezu enormer Grösse, unter starker Dehnung der
tdecken bald fast die gesammte Bauchhöhle ausfüllen. Das
ste Exemplar, welches ich gesehen, findet sich in dem Museum
St. Thomas-Hospital zu London; dasselbe enthielt 119 pints (ca.
jallons = 60 Liter) Flüssigkeit, welche teilweise noch am Tage
der Operation behufs Verhütung eines Shocks entleert wurde.

der Aerzteversammlung in Leeds 1898 bemerkte der Präsident
Bezug auf diese Geschwulst, da^^s Culli ngw^orth wohl der
ige jetzt lebende Gynäkologe sei, der sich rühmen könnte, eine
rhwulst, grösser als er selber, exstirpirt zu haben.

Andererseits hinwiederum ist es möglich, dass ein Kystom, nach-

es eine gewisse Grösse erlangt hat,, eine Zeit lang oder für

er zu wachsen aufhört, während in seinem Inneren gewisse

fbildungsveränderungen Platz greifen. Letztere dürften aber

schwerlich ein völliges Verschwinden der Geschwulst herbei-
hren vermögen (siehe S. 303).

- 302 —

Indem die Kystome mit einem Stiele am Beckenboden be-
festigt sind, besitzen sie einen hohen Grad von Beweglichkeil
welche ei-st dann eine stärkere Einschränkung erfälirt, wenn die
Geschwulst die Bauchhöhle teilweise ausfüllt, und der Widerstand
seitens der Bauchdecken und Bauchorgane in Kraft tritt Der Stiel
besteht aus dem hypertrophischen, gedehnten Mesovarium sowie dem
Lig. ovarii proprium; in demselben verlaufen die Gefässe, welche
die Geschwulst versorgen. Von dem Eierstocksgewebe ist meist jede
Spur verschwunden.

In der Regel finden sich in den Kystomen mehrere Hohlräume,
die mit einer halb durchsichtigen, colloiden Flüssigkeit gefüllt sind,
welche so zähe ist, dass sie nur auszuschöpfen geht; in den kleinsten
Hohlräumen ist sie besonders dickflüssig und meist von perlgrauer
Farbe. Zugleich istdasFluidum stark pseudomucinhaltig(Pfannenstiel)
und von neutraler oder alkalischer Reaction. Bei sehr langem Bestände,
besonders wenn die Geschwülste längere Zeit einen Stillstand in ihrem
Wachstum erfuhren, geht der colloido Inhalt in sämmtlichen oder
auch nur einigen der grösseren Hohlräume Veränderungen ein, in-
dem er mehr dünnflüssig und eiweissreich wird. Zuweilen besitzt
derselbe eine bräunliche, grünliche oder gelbliche Farbe, wenn zuvor
Haemorrhagien in's Innere stiittfanden. Durch Schwund der Scheide-
wände kiuinen die Hohlräume zusammenfliessen, so dass Kystome
von längerem Bestände manchmal nur aus einer einzigen Cyste be-
stehen.

Die Hohlräume sind ohne Unterschied ihrer Grösse mit einem
einschichtigen Epithel ausgekleidet, welches aus dichtgedrängten
Cylinderzellon besteht, zwischen w^elche birn- und zapfen förmige
Zellen sowie Heeherzellon in zahlreicher Menge eingestreut liegen.
Der coUoide Inhalt ist als ein Produkt der Epithelzellen anzusehen,
und die Bechorzellen ropräscntiren Zellen, die im Begriffe sind, ihren
colloiden Inhalt zu (Mitloeren (Waldeyer). Die übrigen mannigfach
gestalteten Zellformen dürften wohl nur durch den gegenseitigen
Druck der Epithelzellen entstanden sein.

Die Geschwulstwandung besteht aus derbem Bindegewebe un*^
hositzt verschiedene Dicke, schwankend von einigen Millimeter^
bis zu 1-2 Centimontern. Manchmal verdickt sich die Wand »^
einzelnen Stellen zu fnust- bis kindskopfsgrossen Knollen, welche d^^

303

reschwillst daselbst alsdann eine feste Beschaffenheit verleihen. Auf
em Durchschnitte zeigen diese Knollen und Verdickungen ein bienen-
rabenartiges Aussehen (Waldeyer), welches dadurch hervorgerufen
rird, dass sie von schlauchförmigen Hohlräumen durchzogen sind.
Ln einzelnen Stellen sind letztere bereits zu kleinen Cysten ver-
chmolzen, so dass dieser Vorgang, weiter ausgedehnt gedacht, den
^ildiingsmodus der Kystome repräsentirt. Die Geschwulst besitzt
einen Bauchfellüberzug; an der Basis derselben kann man mitunter
och die Stelle, bis zu welcher das Peritonaeum des Stieles (des
[esovarium) reichte, und welche der Farre-Waldeyer'schen Linie
ntsprach, erkennen.

Die älteren Geschwülste, deien Wachstum erloschen, uud welche
un in ihrer Ruhe ausgebrannten Vulcanen vergleichbar sind, bestehen
iir aus einer einkammerigen Cyste, die innen mit Epithelzellen aus-
^kleidet ist; letztere sind hier jedoch mehr regelmässig gestaltet und
ttfolge- des mächtigen Inhaltsdruckes niedrig, ja zuweilen sogar gänz-
ich geschwunden, so dass die Cystenwand lediglich aus Bindegewebe
»esteht. Auch der Gefässreichtum der Wand ging verloren, so
lass die Geschwülste nunmehr au ihrer Aussenfläche ein eigen-
ämlich blasses, sehniges Aussehen besitzen. Die schliessliche Um-
ildung dieser Geschwülste zu einkammerigen Cysten ist gleichsam
las Ende der kystomatösen Veränderungen, der Umwandlung und
Bereinigung von epithelialen Kanälen zu Hohlräumen. Wann dieses
ündstadium erreicht wird, ist sehr verschieden ; bei einigen Geschwülsten
ritt es verhältnismässig früh ein; bei nnderen würde es erst sich
iustellen, wenn die Geschwulst einen Umfang erreicht hätte, der
»rösser wäre als die Trägerin selber.

Viele der grösseren einfächerigen Kierstockscysten, bei denen
'eine Spur vom Eierstocke mehr zu finden, sind solche ausser
'ätigkeit geratene Kystome und nicht einfache Ketentionscysten,
!a der vollständige Schwund des Eierstockes sonst unerklärlich
liebe.

Nach den Hohlräumen hin kann nun die Cystenwand papilläre
P'ucherungen treiben (Kystoma papilläre), ohne dass dadurch der
harakter der Geschwulst geändert würde. Mitunter ist bei multi-
cularen Kystomen das Epithel der einzelnen Cysten mit Flimmer-

— 304 —

haaren besetzt; diese Flimmerepithel-Kystome zeigen aber sonst
einen den gewöhnlichen Kystomen analogen Bau.

Die Kystome gehen häufig Verklebungen und Verwachsungen
mit dem Netze und anderen Organen ein. In welcher Weise die
diesen Verwachsungen zu Grunde liegende circumscripte Peritonitis
an den genannten Organen ihre Entstehung nimmt, ist noch nicht
aufgeklärt Trotz der Verwachsungen greifen die Kystome jedoch nicht
auf anderes Gewebe über und setzen auch keine Metastasen, sind dem-
nach als gutartige Geschwülste zu betrachten. Kystome können aber
carcinomatös degeneriren und sind alsdann von diesem Augenblicke
an zu den bösartigen Geschwülsten zu rechnen. Das Carcinom
entsteht auch vielleicht stets auf der Basis einer kystomatösen Neu-
bildung; jedenfalls ist das Kystom, abgesehen von der Abweichung
in der Anordnung seines Epithels, anfangs ganz nach demselben
Muster wie das Carcinom gebaut.

Die carcinomatöse Degeneration beginnt damit, dass das Epithel
der kanalartigen Hohlräume (^^Schläuche«) mehrschichtig wird, und
die Zellen Gestalt wie Charakter ändern, indem sie polyedrisch und
reich an Protoplasma werden; dazu nehmen die Zellkerne eine
rundliche Gestillt an und zeigen überall Vermehrungs- und Zerfalls-
erscheinungen, Mitosen wie krümelige Auflösung. Diese epithelialen
Elemente füllen das Lumen der Hohlräume bald gänzlich aus. In
den jüngeren Abschnitten der Geschwulst bleibt die ursprüngliche
Struktur derselben noch erhalten, und die einzelnen Epithelschläuche
sind noch durch Bindegewebszüge von einander getrennt. In den
älteren Partien hingegen durchbricht das wuchernde Epithel die
AVandungen, die epithelialen Kanäle tliessen zusammen und bilden,
da die älteren, central belegenen Epithelmassen in raschem Zerfall
begriften sind, grössere oder kleinere, mit zertrümmertem Zellmaterial
augefüllte Hohlräume. Das Carcinom breitet sich nun schrankenlos
auf das Gewebe des Beckenbodens wie die anderen Organe aus,
alles zerstörend und Metastasen in entfernt gelegenen Organen setzend.

üeber den Ursprung der Kystome und Carcinoma herrscht noch
grosse Unklarheit Das ist leicht begreitUich; kleine, in der Ent-
wicklung erst begrift'eno Geschwülste zu erlangen ist fast unmöglich,
und an den grösseren, ihrem Mutterboden längst entwachsenen G^
schwülsten, nach den Anfangsstufen zu suchen, wäre ziemüch aus-

— 306 —

[itslos. Der anatomische Nachweis ihres Ursprunges steht dem-
jH noch aus. Waldeyer suchte in genialer Weise die Entstehung
ser Geschwülste, ihres epithelialen Characters wegen, auf ver-
engte Keimepithelreste zurückzuführen. An chronisch entzündeten
srstöcken findet man nicht selten Furchen an der Oberfläche, in
leben das Eierstocksepithel noch erhalten blieb und durch Pseudo-
tnbranen nach aussen vollkommen abgeschlossen ward. Mehrfach
I Sin6ty und Malassez, Flaischlen, Waldeyer, Opitz), und auch
I mir, ist nun beobachtet worden, dass diese abgesperrten Furchen
kleinen Hohlräumen sich erweitern können, und der Gedanke
nahe, in letzteren die Anfangsstufe der Kystombildung zu er-
iken, zumal daselbst Psammomkörper (Colloidkugeln) sich fanden.

Umstand, welcher darauf hinzudeuten scheint, dass der
lalt in der Tat demjenigen der Kystome ähnlich ist. So lange
och die Entstehung von Kystomen aus derart abgeschnürten Hohl-
imen nicht unmittelbar nachgewiesen zu werden vermag, bleibt
bstredend auch diese Ansicht — wie so vieles andere — nur eine
rpothese; ohne weiteres aber ist sie nicht von der Hand zu weisen,
e es einige Autoren zu tun beliebten.

Die Entstehung von Kystomen aus Graafschen Follikeln jedoch
wde bisher mit Sicherheit noch nicht nachgewiesen und hat in
natomischer Beziehung auch wenig Wahrscheinlichkeit für sich.

Unlängst trat v. Reckling hausen für die Ansicht ein, dass
» Kystome der Eierstöcke ihre Entstehung aus den Resten der
'raiere nehmen; und ich glaube, dass er Recht behalten wird. Für
ie flimmernden Kystome bestand diese Ansicht bereits früher, in-
Bm man dieselben als dem Parovarium, und zwar dem heutigen
^phoron, entstammend betrachtete. Indem die Schläuche des Epoo-
boron zuweilen weit in das Ovarium hinein sich erstrecken (siehe Seite
W), das Epithel derselben aber nicht immer und auch nicht überall mit
limmerhaaren besetzt erscheint, braucht auch nicht jedes aus dem-
Iben hervorgehende Kystom ein flimmerndes zu sein. In der
it besitzen wir nun in diesen Urnierenresten ein heterogenes, aus
ithelialen Kanälen (Schläuchen) bestehendes Gebilde, aus welchem,
e nicht zum mindesten durch die Forschungen v. Reckling-
Qsen's nachgewiesen, cystische Geschwülste mit Bestimmtheit
stehen.

W. Nftgel, Gyn&kologie. 2. Aufl. 20

— 306 —

Diese Entstehung der Kystome aus den ürnierenresten würde
auch am besten die Tatsache erklären, dass das Eierstocksgewebe,
selbst bei kleineren Geschwülsten dieser Art, in der Regel voll-
ständig vernichtet erscheint: eine vom Hilus aus vordringende Xeu-
bildung zieht eben nach allen Richtungen und zu gleicher Zeit daj
Eierstocksgewebe in Mitleidenschaft, hingegen ein an einer Stell(
der Oberfläche beginnendes Gewächs nicht. Der v. Reckling-
hausen'schen Ansicht von der Entstehung der Kystome aus den
Epoophoron habe auch ich in meiner Einteilung Rechnung getragen
indem ich, dem Vorschlage CorniTs folgend, die irre führende Be-
zeichnung Adenom gänzlich fortliess und die papillären wie Qimmero-
den Kystome nicht als besondere Geschwulstarten, sondern ledi^
als Abarten der Kystome betrachtete.

Das Papillom bildet aus jedem der beiden Eierstöcke ein
blumenkohlartiges Gewächs; nur höchst selten ist es einseitig. Der
Eierstock kann neben der Geschwulst teilweise noch erhalten ge-
blieben oder auch ganz in dieselbe aufgegangen sein.

Jede Papille besteht aus einem bindegewebigen, gefässhaltigen
Gerüste, welches mit cylindriscliem, meist einschichtigem, zuweilen
flimmerndem Epithel überzogen ist

Ein ständiger Begleiter der Papillome ist der freie Ascites
Durch die dauernde Bespülung mit Flüssigkeit quellen die Zotten
des Papilloms auf und werden matschig und leicht zerdrückbir.
Das Papillom erreicht die Grösse eines Hühner- oder Gänseei«,
selten die einer geballten Faust.

Es ist fraglich, ob die Papillome schon von Anfang an zu den
bösartigen Neubildungen zu rechnen sind. So viel jedenfalls d
sicher, dass sie carcinomatös degeneriren können bei nicht redit*
zeitig erfolgender Exstirpation, als echte Carcinombildung in du
umliegende Gewebe hineinzuwuchern vermögen.

üeber die Entstehung der Papillome wissen wir noch wenig-
Einige betrachten dieselben als durchgebrochene papilläre Kystom«*»
nach anderen sollen sie an der Oberfläche des Eierstockes aö*
Wucherungen des Epithels sich entwickeln können. Für die er*
Ansicht spricht, dass man öfters im Inneren des Papilloms CystBi
oder Reste einer Cystenwand findet, die an ihrer Innenfläche »W
reiche papilläre Wucherungen tragen.

- S07 —

3. Einfache Cysten (BetentionsoTSten).

Dass Cysten ans dem Corpus luteum sich zu entwiokelD
TannOgeB^ konnte bereitB Rokitansky nachweisen. Dieselben stellen
«Bkammerige Cysten mit bindegewebiger Wand und dünnem serösen
Inhalte dar. Sie besitzen keine Epithelauskleidung, eine notwendige
lolge der bekannton Tatsache, dass das Follikelepitliel bei oder un-
Sittelbar nach der Entleerung des Follikels beim Menschen alsbald
dqgenerirt und so verloren geht. Diese Geschwülste können die
Sriisse eines Kinds- oder Mannskopfes oder noch darüber er-
flkhen. Selbst bei Cysten von solchem Umfange gelingt es zuweilen,
h der Wand gegen die Basis der Geschwulst noch Eierstocksgewebe
Bit Prim&rfollikeln nachzuweisen, was eigentlich nicht wundernehmen
kimi, wenn man bedenkt, dass die Cysten des Corpus luteum ja
heine Neubildungen, sondern einfache Retentionscysten darstellen, die
iu Eierstocksgewebe lediglich mechanisch zur Seite gedrängt Auf
jlngerer Wachstumsstufe, also bei kleineren Cysten, erkennt man
ia der Wand derselben zuweilen selbst noch die eigentümlich
vdlige Structur des Corpus luteum. Bei Geschwülsten jedoch,
üb bereits länger bestanden, ist diese Eigentümlichkeit nicht mehr
vorhanden, und man kann nur aus ihrer sonstigen Beschaffenheit,
itm siß einkammerig sind, kein Epithel, wohl aber einen dünnen
MBeen Inhalt besitzen, und aus dem Nachweise von Eierstocksgewebe
n ihrer Basis das Corpus luteum als den mutmasslichen Ursprungs-
•it derselben ansprechen. Die Verwechslung mit einer aus einem
Kystome hervorgegangenen einkammerigen Cyste (s. S. 303) ist in-
dMBen möglich. An der Innenwand der Cyste nachweisbares Epithel
jedoch würde für den Ursprung aus einem Kystome und gegen die Ent-
riehung aus einem Corpus luteum sprechen. Die Cysten des Corpus
Inteom gehen zudem in der Regel keine Verwachsungen mit den
Rachbarorganen ein; indem sie freie Beweglichkeit sich bewahren,
üd sie infolgedessen auch leicht einer Achsendrehung ihres
BMes ausgesetzt

Die einkammerigen Parovarialcysten, auch Cysten des Lig. latum

ifBenamit, entstehen vielleicht aus dem Paroophoron und stellen dünn-

^odigBOjaton mit hellem, klarem serösem Inhalte dar. Dieselben sind

tai ihxee intraligamentären Sitzes in der Bagel gestielt und daher

M bewei^ich. Der Stiel ist trotz seiner Breite verhältnismässig

20*

— 308 —

nur dünn und wird von der Mesosalpinx bezw. dem Mesometriura
gebildet. Der Umfang dieser Cysten übersteigt selten den eines
Knabenkopfes; in der Regel sind sie, wenn sie zur Operation ge-
langen, apfel-, orange- bis kindskopfgross. Jeanbrau und Hol-
te s sie r operirten indes eine Parovarialcyste von 23 Liter Inhalt,
während eine von mir mit Erfolg exstirpirte Cyste dieser Art einen
Inhalt von 33 Liter hatte. In meinem Falle stellte ich während der
Operation das Vorhandensein des Lig. ovarii proprium, des Ovarium
und der Tube an der kranken Seite fest; dieselben mussten mit
entfernt werden und wurden später auch mikroskopisch als solche
diagnosticirt (siehe Ischkowitz, Inaug.-Dissert Berlin 1904). Sie
besitzen anfangs einen Ueberzug von Peritonaeum als notwendige
Folge ihrer intraligamentären Entstehung. Entstand jedoch die Cyste
aus Urnierenresten, die vorwiegend im Mesovarium lagen, so wird die
peritoneale Umhüllung von diesem gebildet, sonst lediglich von der
Mesosalpinx. In letzterem Falle kann die hypertrophische, gedehnte
Tube einen Teil der Umhüllung ausmachen und über die Kuppe der
Geschwulst verlaufen ; die Fimbrien können hierbei gänzlich entfaltet
oder auch mitunter teilweise atrophirt sein.

Das Vorhandensein eines Peritonealüberzuges schützt gegen
Verwechslung mit einer Eierstocksgeschwulst. Der Eierstock ist, vie
bereits gesagt nicht von Peritonaeum überzogen, folglich besitzen die
von ihm ausgegangenen Geschwülste keinen solchen Ueberzug; denn
dass eine Eierstocksgeschwulst zwischen die beiden Blätter des
breiten Mutterbandes sich einzugraben imstande wäre, halte ich für
gänzlich ausgeschlossen, da ja die Einpflanzung des Peritonaeum am
Hilus, an der Basis des Eierstockes, eine sehr straffe und innige ist
(Farre-Wald eye rasche Linie), und die Geschwulst demnach hier
auf einen unüberwindlichen Widerstand stossen müsste, wogegen sie
nach der Bauchhöhle hin ungehindert sich entfalten könnte.

Kin teilweises Fehlen des Peritonealüberzuges jedoch spricht
nicht gegen die intraligamentäre Entstehung. Indem am Scheitel
einer Cyste von grösserem Umfange das Peritonaeum einer starken
Dehnung ausgesetzt ist, die zur Atrophie oder innigen Verwachsung
desselben mit der Cystcnwand führen kann, wird man zuweilco
nicht imstande sein, das Peritonaeum an der genannten Stelle t^

— 309 —

ntanGheide& resp. m iaoliien. An den ganz grosBen Cysten
«trophirt dann aaob der Peritonealübenag manchmal vollständig.

Die Wand dieser QTStengeschwülste ist in der Begel nur einige
lillimeter dick and besteht ans ziemlich derbem Bindegewebe.

An den kleineren Cysten kann man unter dem Peritonaeum
sowie in der Wand noch Züge glatter Muskelfasern nachweisen, eine
Ottdiwer zu erklärende Erscheinung, wenn man bedenkt, dass auch die
Vmierenreste von glatten Muskelfasern als einem normalen Bestand-
teOe des Lig. latum umgeben sind, und auch die Wandungen einiger
Infie im Nebeneierstocke glatte Muskelfasern enthalten.

Innen sind die Cysten mit einem zu einem zierlichen Mosaik
angeordneten, einschichtigen, niederen (cubischen) Cylindorepithel
mgekleidet, welches wie eine Membram stückweise von der Wand
wA abschaben lässt Bei länger bestehenden bezw. bei ganz grossen
Cjsien schwindet das Epithel indes vollständig.

An der Innenwand findet man zuweilen papilläre Wucherungen.
fine carcinomatöse Entartung der in Rede stehenden Cysten ist theo-
ntiach wohl denkbar, jedoch mit Sicherheit bis jetzt noch nicht nach-
{Bwiesen worden.

Die intraligamentären Cysten erscheinen nur dann mit der Um-
verwachsen, wenn eine Pelveo-Peritonitis aus irgend einer
Umehe hinzutrat; in diesem Falle kann die Verwachsung eine so
«ipebige sein, dass die Geschwulst physikalisch wie ein Exsudat
ädi verfaUt.

3. Dermoide.

Die dermoiden Geschwülste bestehen aus einem bindegewebigen
Sioke, welcher flüssiges, in der Kälte erstarrendes Fett enthält, ferner
Httie, Hautdrüsen, Knorpel, Knochen, mitunter sogar Zähne, welche
«it ihren Wurzeln in Knochen stecken können, seltener Nägel, zu-
*«flen auch Oewebsmassen, bei welchen einige Untersucher Aehn-

Iliehkeit mit Gehirn, Auge oder Nerven gefunden haben wollen. Die
baanseite des Sackes zeigt, meist jedoch nur streckenweise, eine
te iDflseren Haut sehr ähnliche Bauart und ist mit Haaren, Talg-
tti So&weissdrfiBen versehen.
Die sog. Teratome enthalten dieselben Gewebsmassen wie die
wg-oide, lamcm aber jedwede Gjstenbildung yermissen; früher wurde
Ikttn «ine besondere Neigung zu maligner Entartung zugeschrieben.

— 310 —

Die Dermoide wachsen sehr langsam, können zuweilen Manns-
kopfgrösse erlangen; in der Regel jedoch sind sie bei ihrer Exstir-
pation meist nur apfel- bis orangegross. Sie gehen häufig Ver-
wachsungen mit anderen, zuweilen weit entfernt gelegenen Organen
ein, indem sie erst durch eine hinzugetretene Schwangerschaft eine
solche Dislocation erfuhren. Der Stiel eines derart verlagerten und
nunmehr fest verwachsenen Dermoides kann bei der nach Ablauf
der Schwangerschaft erfolgenden Rückbildung der Genitalien so stark
gestreckt und gedehnt werden, dass er atrophirt und schUesslich
durchreisst Die Ernährung der Geschwulst nach Durchtrennung des
Stieles findet nunmehr durch die in den Verwachsungen verlaufenden
Gefässe statt und kann so ausgiebig sein, dass nicht nur nicht eme
Necrose eintritt, sondern zuweilen selbst eine Vergrösserung derselben
noch erfolgen kann.

Mitunter sitzt das Dermoid in der Wand eines Kystoms. An
der Innenwand eines Dermoids kann auch ein Carcinom oder Sarcom
zur Entwickelung gelangen.

Dermoide finden sich oft schon bei ganz jugendlichen Mädchen
entwickelt und können Jahrzehnte lang stationär bleiben.

Wie die Dermoide ihre Entstehung nehmen und welchem Mutter-
boden sie entwachsen, ist noch vollständig unaufgeklärt Die ur-
sprünglich von Waldeyer aufgestellte, aber von ihm wieder fallen
gelassene Hypothese von der Entstehung der Dermoide aus versprengten
Keimepithelien auf dem Wege einer parthenogenestischen Entwicklung
ist neuerdings wieder aufgenommen worden und von Wil ms, Pfannen-
stiel u. A. dahin geändert worden, dass diese Geschwülste aus einer
Eizelle durch Parthenogenesis entstehen. Nach unseren heutigen
Kenntnissen jedoch müssen wir jede Möglichkeit einer Parthenogenesis
beim Menschen entschieden verneinen. Um nun das von einigen
Autoren behauptete Vorkommen von Abkömmlingen aller drei Keim-
blätter in den Dermoiden und den mit ihnen nahe verwandten Tera-
tomen zu erklären, stellte Bonnet die Hypothese auf, dass sich bei
der Teilung des befruchteten Eis Blastomeren aus dem Zusammen-
hange ihrer Genossen sich ablösen und verlagern könnten.
Blastomeren, welche sich in frühen Stadien der Teilung abtrennen,
sollten dann zu ausgebildeten Dermoiden, solche aus späteren Zeiten
nur zu einfacheren Produkten auswachsen. Bandler (Arch. f.GyB-

— Sil —

Biso IL 61) leitet die Abkunft der Dermoide von dem Wolff sehen
Ilkper ab; dieselben sollen nach ihm Wacherungen von mitge*
schleppten Zellen der Trägerin sein. Auf früher embryonaler Stufe tritt
itaslich der TTmierengang stellenweise in Verbindung mit dem Ektoderm,
and es ist so leicht erklärlich, dass hierdurch Zellen mitgeschleppt werden
Unnen, die nun gerade so wuchern, wie sie gewachsen wären, als hätten
äeden für sie bestimmten Platz eingenommen. Mit Hülfe dieser Theorie
Im sich nicht allein die Entstehung der Dermoide, sondern auch
Jnoombinirte Auftreten von Dermoiden und Kystomen ohne Schwierig-
Uk eiklären, indem beide Geschwulstarton innerhalb der Urnieren-
entstehen; und es ist meiner Ansicht nach unberechtigt, die-
ohne weiteres zu verwerfen. Allerdings bestreiten gegenwärtig
Embryologen den Zusammenhang zwischen Ektoderm und
Vnierengang; aber auch auf dem Gebiete der Embryologie unter-
liegen die Ansichten einem währenden Wechsel, und die seinerzeit
Tom Grafen Spee beobachtete Entstehung des Wolff'schen Ganges
W dem Ektoderm mag später wieder als richtig anerkannt werden.
ffiosa kommt noch, dass das Vorhandensein von Elementen aller
ixA Keimblätter in den Dermoidcysten (und Teratomen) keineswegs
bfadogisch bewiesen ist. Man hat bei der Klassifizirung des be-
inBenden Gewebes zu sehr einer in den Naturwissenschaften höchst
kadenkliohen Forschungsmethode gehuldigt, welche bereits Shake-
ipeare in einer zwischen Hamlet und Polonius spielenden Scene so
faitisoh geisselt, und die noch vor etwa hundert Jahren Vallis-
lerus zu der Entdeckung des Homunculus im Samenkörperchen
tUnte, nämlich der Aehnlichkeit im Aussehen, wodurch ein und
^Hnlbe Gewebe seitens der einzelnen Forschor eine ganz verschie-
daae Deutung erfuhr.

4. Solide Tumoren des Eierstockes.

Die Fibrome des Eierstockes sind selten und bilden knollige,
intielte, frei bewegliche Geschwülste von derber Consistenz. In der
Bagol wachsen sie langsam. Sie werden der frühzeitigen Beschwerden
*cpn, welche sie bei ihrer Lage im kleinen Becken verursachen,
hdd «ntdeokt und erreichen daher meist nur eine geringere
fitiSiie. Sie kSimen gdegentlioh aber auch einen beträchtlichen Um-
hag, Us la MaBn8k(q[»fgr5sse und darüber, erlangen und gleich-

— 312 —

zeitig dann in beiden Eierstöcken sich entwickeln. Ein schönes
Exemplar dieser Art demonstrirte A. Martin einst in der geburts-
hülf. Gesellschaft zu Berlin; jedes der beiden walzenförmigen Fibrome
besass etwa die Grösse eines neugeborenen Kindes; dieselben waren
in der Tat auch von dem behandelnden Arzte eine Zeit lang irrtüm-
licherweise für Zwillinge gehalten worden.

Nicht selten findet sich bei Fibroma ovarii, wie zuweilen bei
frei beweglichen, gutartigen, soliden Tumoren der inneren Genitalien
überhaupt, wohl infolge der auf das Peritonaeum ausgeübten Reizung,
ein seröses Transsudat, also freier Ascites in der Bauchhöhle. Die
Geschwülste können somit die Erscheinung des Ballotements dar-
bieten, wodurch die Aehnlichkeit mit Kindesteilen noch erhöht wird.

Die Eierstocksfibrome bestehen aus festem, derbem Binde-
gewebe; ob auch glatte Muskelfasern hier und dort vorkommen, ist
noch zweifelhaft. Wie bei den Fibromen uterinen Ursprunges kann
auch hier eine Erweichung und Cystenbildung im Innern auftreten.
Auch sarcomatöse und myxoraatöse Degeneration dieser Geschwülste
ist gelegentlich beschrieben worden. Die Fibrome gehen aus
dem Stroma des Eierstockes hervor, anfangs noch die Umrisse des
Organes wahrend. Zweimal habe auch ich auf der Oberfläche chronisch
entzündeter Eierstöcke warzenförmige, sehr derbe Wucherungen ge-
sehen, die aus fibromatösem (iewebe bestanden; ähnliche Beob-
achtungen werden auch von anderer Seite berichtet; vielleicht handelte
es sich hier um das Anfangsstadium einer Fibrombildung.

Das Sarcom am Eierstocke kommt fast ausschliesslich nur bei
Kindern und jugendlichen Personen vor; das jüngste Individuum,
bei welchem ein solches beobachtet wurde, befand sich erst im
Alter von G Jahren.

Die Sarcome bilden rundliche, gestielte, solide, mitunter jedoch
auch cystische, ra.sch wachsende Geschwülste von ziemlich brüchiger
Consistenz; sie bestehen aus den bekannten grossen, polyedrischen
(rundlichen oder spindelförmigen), protoplasmareichen Zellen, welche
durch Bindegewebszüge, die das Gerüst der Geschwulst bilden, in
Nester von verschiedener Grösse geschieden werden. Der anatomische
Bau ist demnach demjenigen der Carcinome sehr ähnhch. Die VoU-
saftigkeit des Geschwulstgewebes, die grossen wohlentwickelten, y^
rascher Vermehrung begriffenen Zellen sowie das rasche Wachstum det

— S13 —

flwbwabtoitipeohen den bei jagendlichen IndiTiduen Yorfaernchen-
te guten ErnUimngaEastinden. Das Eierstockssarcom behält eine
2eit lang seine nmsohriebene Gestalt bei, bald nur in einem, bald
l^aiebaeitig in beiden Eierstöcken sich entwickelnd, und greift erst
loiiiltnissmissig spät auf die Umgebung über; hingegen recht bald
Terbroitet es sich auf dem Wege des Lymphgefässsystems über den
|uuen Körper, hierbei Metastasen in Bauch- und Brustorganen, so-
wie im Gehirne setzend. Wegen dieser Eigenschaft ist das Sarcom
■it die gefährlichste aller Eierstocksgeschwülste und erheischt eine
Mhieitige Exstirpation.

Sollte der noch herrschende Streit, ob die Sarcome des Eier-
äookes zu den epithelialen oder bindegewebigen Geschwülsten zu
nofanen sind, zu Gunsten der erstgenannten Ansicht entschieden
wwden, so würde der Ursprung der Sarcome, wie die der übrigen
ipBielialen Geschwülste des Eierstockes überhaupt (Kystom, Carci-
aom), ebenfalls in den Umierenresten zu suchen sein.

6. Klinischer Verlauf der Eierstocksgeschwülste.

Die Symptome, welche die Geschwülste der Eierstöcke (wie
Meoeierstöcke) hervorrufen, sind in erster Linie bedingt durch
ie Baombeschränkung und den Druck auf die Nachbarorgane. Die
Unxch bedingten Beschwerden treten auf zwei sehr verschiedenen
SWen der Entwicklung der Geschwulst hervor, einmal anfangs,
*diDge dieselbe noch im kleinen Becken liegt, und dann später, wenn
■b einen grossen Teil der Bauchhöhle einniniint: zwischen beiden
Aitwicklnngspfaasen ist ein Zeitabschnitt gelegen, in welchem ent-
weder gar keine oder doch nur geringe Beschwerden bestehen.

Solange die Geschwulst noch im kleinen Becken gelegen,
v^Brazsacht sie unbestimmte Ersciieinungen wie Drängen abwärts und
tiemachmerzen. Hierzu kommen, besonders bei intraligamentärem
Sitie nnd dem Anwachsen der Geschwulst bis zu einer gewissen
Bitae, die Möglichkeit einer Einkeilung derselben, ferner Er-
wlnrerang der Harn- und Stuhlentleerung sowie infolge von Druck

i' itf eirndne Nerrenstfimme eine Verschlimmerung der Schmerzen,
b moht selten in die Beine ausstrahlen. In den seltenen Fällen
«■er finkeiiang der Oeschwnlst im Cavum Douglasi kann auch die
' ^bnnSIire stark lasammengedrückt werden, und es kommt alsdann,

— 314 —

wie bei einer Retroflexio uteri gravid, incarcerata, zur Harnverhaltung
mit daraus resultirender Cystitis.

Stieg die Geschwulst aber erst aus dem kleinen Becken hervor,
dann verschwinden auch alsbald die genannten Beschwerden, die
Kranke fühlt sich eine Zeit lang recht wohl und glaubt sich geheilt
bis eine Zunahme des Leibesumfanges sie an ihr früheres
Leiden zu erinnern beginnt. Hand in Hand mit der Zunahme d«
Leibesumfanges geht nun auch eine Abmagerung des gesammten
Körpers einher, die Kranke verfällt mehr und mehr, bis schüesslidi
die auch schon den älteren Aerzten sehr wohl bekannte Facies
ovarica sich ausbildet; zugleich sind die Bauchdecken stark gedehnt
und gespannt und lassen überall grössere Venen hindurchschimmeni.

Indem die grosse Geschwulst auf die Vena cava inferior dröclir,
können die Beine stark anschwellen. Durch die ausgesprochene Ein-
schränkung der Bewegungen des Zwerchfells werden Atembeschwerden
und Cyanose hervorgerufen. Infolge der starken Verlagerung von
Magen und Gedärmen sowie infolge von Druck auf Leber, Bauch-
speicheldrüse und Nieren wird die Tätigkeit auch dieser Organe in hohem
Grade beeinträchtigt, und so der Marasmus beschleunigt. Der Druck
auf die Ureteren führt nach Pozzi schliesslich zu chronischer üraemie,
die nicht unwesentlich noch zur Verstärkung der Dyspnoe beitragt

Obwohl ein Ascites auch bei Fibromen und einfachen Kystomen
nicht so ganz selten auftritt, so erreicht er einen höheren Grad doch
nur bei bösartigen Neubildungen und Papillomen.

Menstruationsstörungen brauchen gar nicht aufzutreten. Zu-
weilen stellen unregelmässige Blutungen aus dem Uterus oder audi
verstärkte oder spärliche Menses sich ein, jedoch meist nicht in dem
Maasse wie bei entzündlichen Zuständen im kleinen Becken. Sind
beide Eierstöcke von der Neubildung befallen, so tritt schliesslich
mit vollendeter Zerstörung des Ovarialgewebes auch Amenorrhoe
ein. Sonst jedoch stellt Amenorrhoe im Entwicklungsverlaafe voo
Ovarialtumoren nur sehr selten sich ein, und auch die Conceptions-
fäliigkeit ist, wie der nicht seltene Fall einer Coincidenz von Schwanger-
schaft und Ovarialtumor beweist, meist nicht aufgehoben.

Auch bösartige Neubildungen verursachen anfangs die nÄrolicheo
Beschwerden. Das Carcinom insonderheit aber greift recht baldani
das Poritonaeum wie Beckenbindegewebe über, verursacht ausser hoch-

— 315 —

fndigem AsoitBB noch die heftigsten ausstrahlenden Sohmenen und
fUirt schliesslioh, das bekannte kaoheotische Aussehen zudem erzeugend,
durch Compression der Ureteren zu üraemie, welche, hier wohl als häu-
%ria Todesursache, dem traurigen Zustande in Bälde ein Ende setzt

Sehr olarmirende Erscheinungen jedoch treten anf, sobald an
ciBsm Ovarialtumor plötzlich eine vollständige Stieldrehung, bol
-woloher auch der Uterus mitunter torquirt werden kann (B.S.Schultze),
sUtbnd. Die Kranke klagt alsbald über heftige Sehmerzen im
lAe, die nur vorübergehend nachlassen, um schnell im verstärkten
lusBe wiederzukehren ; derselbe ist aufgetrieben und auf Berührung
schmerzhaft, Erbrechen stellt sicli ein; die Kranke fängt an zu fie-
tem, der Puls wird klein und frequent; schliesslich coUabirt die
boke und bietet ein dem Zustande bei eingeklemmter Hernie
ftnüdies Aussehen. Die Geschwulst selber nimmt infolge der Stau-
iDg und Haemorrhagie plötzlich an Grösse zu, wird härter und sehr
donerzhaft und dazu in ihrer Abgrenzung undeutlicher. Nur einmal
imde infolge einer beträchtlichen Blutung innerhalb der Geschwulst
die Berstung derselben mit Entleerung des Inhaltes in die Bauch«
UUe von Griffith beobachtet Tritt nicht baldige Hülfe ein, so
gngrlnesGirt die Geschwulst, und die Kranke stirbt an septischer
Unser Peritonitis.

War die Stieldrehung keine vollständige, die Circulation dem-
Moh nicht ganz unterbrochen, so sind die Symptome nicht so aus-
pichen und beängstigend, wie eben geschildert, und können
(Ifaistigenfalis völlig wieder verschwinden, ohne dass zuweilen erkannt
wnrde, um was es eigentlich sich gehandelt. Tn wieder anderen,
irilenereu Fällen atrophirt der torquirto Stiel und zerreisst schliess-
Bdi, und den Tumor ernähren nunmehr zuvor entstandene Adhä-
Amen (s. S. 310).

Drangen Entzündungserreger in die Geschwulst ein, so geht
SBilsbald in Vereiterung über und verklebt dann infolge der alsbald
ik anstellenden Peritonitis mit der Umgebung. In solchem Falle
teot der Tumor ganz ähnliche physikalische und klinische Er-
tAdnungen wie eine Fyosalpinx oder ein • Exsudat Schliesslich
hoB anoh hier der Eiter in den Uterus, Darm sowie die Harnblase
^ Sdieide diirchbreohen.

Bflnnwandige Cysten oder weiche Geschwülste (Sarcome) können

— 316 —

auf irgend einen starken Druck hin, z. B. schon bei forcirter Unter-
suchung, platzen. Bei ersteren wird der in die Bauchhöhle gedrun-
gene Inhalt resorbirt und alsdann wieder durch die Hamwege aus-
geschieden. Selbst nach vollständig erfolgter Entleerung der Cysten
füllen sie in der Regel doch bald sich wieder, können andrerseite
aber auch für immer verschwunden sein.

Handelt es sich hier jedoch um ein Sarcom, so kann es za
stärkerer Blutung und durch die in die Bauchhöhle ausgetretenen
Geschwulstmassen zu einer Dissemination der bösartigen Neubildung
über das ganze Peritonaeum kommen.

6. Diagnose der Eierstocksgeschwülste.

Die Annahme, dass eine Geschwulst vom Eier- resp. Neben-
eierstocke ausgeht, gründet sich darauf, dass sie vollständig vom
Uterus wie von der Beckenwand sich abgrenzen lässt und mittels
eines Stieles mit dem Uterus (Lig. ovarii proprium) resp. dem \
Beckenboden (Lig. latum) in Verbindung steht Der Stiel aber
ist nicht immer leicht zu fühlen; die Palpation durch das Rectum
jedoch dürfte bei gleichzeitigem Anziehen der Portio mittels Kugel-
zangen den Nachweis desselben erleichtern; in der Regel ist es dann
das Lig. ovarii proprium, welches man am deutlichsten fühlt

Kleinere Geschwülste lassen sich hin- und herschieben sowie
aus dem kleinen Becken empordrängen. Noch in demselben befindliche
Geschwülste verlagern den Uterus nach vorn, zur Seite oder nach
hinten, je nach der Stelle, welche sie einnehmen. Ein durch die
Boschatfenheit der Geschwülste selber vorgeschriebenes Gesetz für
ihre Lagerung giobt es nicht, so dass wir aus der Lage derselben
keinen Rückschluss auf ihre Art zu ziehen imstande sind. Nur
für die Dermoide scheint in dieser Beziehung eine gewisse Gesetz-
mässigkeit zu bestehen, indem dieselben, wie Küster (Marburg)
zuerst bemerkte, häufig vor dem Uterus gelegen sind und langsam
auch dorthin wieder zurückkehren, sobald man sie ans dieser Lage
verdrängt Mandelstamm sucht diese Erscheinung aus dem geringen
specifischen Gewicht der Dermoide abzuleiten, welches die frei be-
weglichen Geschwülste zwingt, immer den höchst belegenen Punkt
einzunehmen.

Im übrigen wird die Lage eines Ovarialtumors in erster Lii^^*

~ 317 —

rch die anatomischen Verhältnisse des Beckens vorgeschrieben; so-
aa können Zufälligkeiten, wie Füllung der Harnblase und Gedärme,
tiwangerschaft sowie eine vorübergehende ungewöhnliche und plötz-
be Aenderung der Körperhaltung von Einfluss sein. Ein Blick
f die Lage der Beckenorgane genügt, um zu zeigen, dass der
uglas'sche Raum die geeignetste und zugleich auch naturgemässeste
gerungsstätte eines vom Eier- oder Nebeneierstocke ausgehen-
1 Tumors bildet. Der Eierstock, im hinteren Quadranten
i kleinen Beckens gelegen, sinkt, sobald er an Schwere zu-
omt, die hintere Platte des Lig. latum entlang in's Cavum
uglasi hinein, vorausgesetzt, dass er nicht zuvor an irgend einer
tUe eine Verwachsung einging. Aus diesem Grunde finden wir
len Ovarialtumor, solange er noch im kleinen Becken befindlich,
t immer rechts oder links hinter dem Uterus gelegen und dem-
C5h auch am besten vom hinteren Scheidengewölbe aus erreichbar.
moren mit sehr nachgiebigem Stiele können auch unmittelbar hinter
n Uterus liegen. Infolge dieser Lagerung der Tumoren wird der
erus meist nach vorn und unter Umständen zugleich auch etwas
ch rechts oder links verdrängt. Ein wachsender Tumor kann zu-
ilen aber auch in der Kreuzbeinhöhlung sicn einkeilen und so
a Eindruck erwecken, als sei er mit dem Douglas'schen Räume
t verwachsen.

Nur ein seltenes Mal kann ein Ovarialtumor auch in die vordere
ckenhälfte sich einkeilen. Vor einigen Jahren wurde ein derartiger
U mit orangegrossem, unbeweglich hinter der Symphyse gelegenem
mor infolge der heftigen Beschwerden Herrn Gelieinirat Gussero w
r Operation überwiesen. Die Portio stand hier weit hinten in der
euzbeinhöhlung; der Tumor war anscheinend nicht vom Uterus ab-
jrenzon und fühlte sich hart wie ein Fibrom an, für das er auch
lialten wurde. Hier aber erwies nacJi Eröffnung der Bauchhöhle
r Tumor sich als eine freibewegliche, gestielte Eierstocksgeschwulst,
) ausnahmsweise zwischen Uterus und vorderer Beckenwand ein-
ceilt lag, und zwar handelte es sich nicht, wie man vielleicht der
56 nach hätte vermuten sollen, um ein Dermoid, sondern um eine
kammerige Ovarialcyste.

Kleinere Parovarialcysten, besonders Paroophoroncysten, zeichnen,
ilge ihres vollkommen intraligamentären Sitzes, durch geringe Ver-
eblichkeit sich aus und liegen seitlich vom Uterus.

— 318 —

Grosse Geschwülste der Ovarien liegen meist in der Mitte des
Leibes und nihen alsdann auf dem Beckeneingange. Der eine Abschnitt
des Tumors ragt in das kleine Becken hinein und presst den Uteras
nach rechts oder links, je nacli der Seite, von welcher er ausging,
und in der Regel auch etwas nach hinten. Die obere Rundung des
Tumors sowie bei nicht zu grossen Geschwülsten auch die seitlichen
Begrenzungen sind in der Regel abzutasten. Derselbe liegt vom
dicht unter den Bauchdecken und verursacht in der Mitte des Leibes
einen gedämpften Percussionsschall ; zu beiden Seiten desselben, so-
wie kopfwärts von ihm erzeugt die Percussion einen üarraton. Er-
hält man auch im Bereiche des Tumors an einer umschriebenen
Stelle einen tympanitischen Schall, so liegt daselbst eine mit dem
Tumor verwachsene Darmschlinge vor.

Die Consistenz ist bei einfachen Cysten prallelastisch, bei B-
broraen und Carcinomen derb, bei Kystomen teils prallelastisch, teils
derb ; dieselbe ist, wenn es um einfache Cysten sich handelt, übenB
gleichmässig, während die festen Geschwülste in der Regel, die Kj-
stome dagegen nur teilweise knollig sich anfühlen. Bei Dermoiden
fühlt man mitunter eine oder mehrere knochenharte Stellen.

Fluctuation lässt nur bei grösseren Geschwülsten sich nach-
weisen uud ist stets bei einkammerigen Cysten sowie bei Kystomen
mit grösseren Hohlräumen vorhanden.

Doppelseitigkeit der Erkrankung spricht meist für Carcinom;
indessen bleibt zu bedenken, dass auch gutartige Geschwülste gleich-
zeitig in beiden Eierstöcken auftreten können.

Ascites in grösserer Menge spricht für Carcinom; die gämdiche
Unbeweglichkeit des aus dem Becken hervorragenden Tumors maclit
zudem die Diagnose fast sicher.

Ascites ohne nachweislichen Tumor oder bei nur undeutiick
rechts und links neben dem Uterus durchzufühlenden Resisten«»
spricht für Papillombildung, vorausgesetzt, dass die Erkrankung «d*
derer Organe, die zu Ascites führen könnte, besonders der Leber,
ausgeschlossen ist.

Ascites ohne nachweisbare Ursache kann auch durch Peritonitis
nodosa bedingt sein (Seite 245).

Die Verwechslung einer kleinen, noch im Becken befindliche«

— 819 —

Oesobiraht mit einem Bzandate oder Adnexttunor ist mSglioh, wenn
dnedbe mit dem Boden des Cayum Douglaai verwachsen ist

Von den Dennoiden abgesehen, gehen Eierstocksgesohwülste nur
kOdhst seilen ansgedelmte Verwachsungen ein. Das Fehlen einer
NTeo-Peritonitis, auch der Anamnese zufolge, spricht trotz beschränk-
kr Beweglichkeit zu Gunsten eines Ovarialtumors. Noch nachweis-
kne Spnren einer Pelveo-Peritonitis (Seite 2B1) sowie doppelseitige
Sricrankung sprechen gegen Eierstocksgeschwulst und für Adnextumor.

Snbseröse Myome können ebenfalls wie Ovarialtumoren beweg-
fah sein, sind aber erheblich seltener als diese. Eine etwaige Yer-
veehdung der beiden Gesehwulstforraen wäre auch nur von ge-
linger praktischer Bedeutung, da die Exstirpation in beiden Fällen
eine gleich gute Prognose giebt, auch das Operationsverfahren das
ilmliche sein würde.

Ein doppelseitiges Carcinoma ovarii kann dem Uterus so dicht
aüegen, dass der physikalische Befund dem bei Fibroma uteri
bdich wird; indessen schnelles Wachstum und Fehlen von Uterus-
Untangen würde in einem solchen Fall doch für ersteres sprechen

Grössere Geschwülste könneu irrtümlich für den schwangeren
Ularas angesehen werden. Eine durch doppelseitige Ovarialge-
lehwfilste erzeugte, seit mehreren Monaten bereits bestellende Ame-
Bonhoe oder das scheinbare Eintreten der Menopause lässt irrtüm-
fioharweise die Vermutung von Schwangei'schaft aufkonmien, wenn
ieOrSfise der Geschwulst der Monatsdauer der Amenorrhoe entspricht

Gtoschwulstbildung bei jungen Mädclien wird von den Ange-
ktaigen fast ausnahmslos als Schwangerschaft gedeutet. Da es hierbei
■eist nm bösartige Geschwülste sich handelt, so wird leider durch
üma Irrtum häufig die Rechtzeitigkeit der Exstirpation versäumt

Die harten Teile einer Geschwulst werden zuweilen für Kinds-
We angesprochen oder der ganze Tumor selber für das Kind. Ist
gleidiieitig Ascites vorhanden, so ist selbst ein Ballottement mit den
vmneintlichen Kindsteilen mögUch.

Toetale Herztöne werden in Fällen dieser Art irrtümlich gehört,
vtil der Untersncber überzeugt ist, sie müssten vorhanden sein, und
Bewegungen des Darmes werden für Kindsbewegimgen gehalten,
^ es wird Tielleicht überhaupt nicht hierauf geachtet

Leieht ist eine Verwechslung zwischen Schwangerschaft and

— 320 —

Ovarialtumor nur dann zu vermeiden, wenn die Untersuchung mit
der nötigen Sorgfalt vorgenommen wird. Irrtümer kommen aber
trotzdem immer noch vor (siehe auch Seite 10) und geben, falls
man eine Geschwulst für einen schwangeren Uterus angesehen hart«,
zu wenngleich nicht gerade verhängnisvollen, so doch unangenehmen
Ueber rasch ungen Veranlassung, die aber selten Schaden anrichten,
da ja das Ausbleiben der Geburt schliesslich doch stets auf die rich-
tige Spur leitet, und höchstens nur die Operation um ein paar Mo-
nate oder Wochen verschoben wird.

Gelegentlich wurde mir eine Kranke mit grossem Ovarialkystom
zur Begutachtung überwiesen, indem die Beteiligten über den ,späten
Geburtstermin', für welchen die Hebamme sogar Zwillinge in Aus-
sicht gestellt hatte, sich wunderten. Meine Aussage, es handele sich
hier lediglich um eine Geschwulst, erregte allgemeines Kopfschütteln:
und selbst nach Entfernung der Geschwulst durch Laparatoraie t)^
zweifelte die Kranke immer noch die Richtigkeit meiner Diagnose,
da die Hebamme derselben trotzdem die Geburt von toten Zwillingen
eingeredet hatte, die eben mittels Kaiserschnittes entfernt worden wären.

Viel schlimmer jedoch ist ein Irrtum im entgegengesetzte!!
Sinne, wenn der schwangere Uterus für einen Ovarialtumor gehalten
wird! Die wahre Sachlage ist manchmal erst nach Eröffnung der
Bauchhöhle, ja sogar erst nach Incision des »Tumors« entdeckt
worden; und zwei Menschen mussten zuweilen in solchen Fällen
ihr Leben büssen — nur weil die Untersuchung oberflächlich und
nicht gewissenhaft genug gewesen.

Aus Paris wurde kürzlich von einer ,Ovarialcyste' berichtet,
die täglich eine electrische Behandlung notwendig machte, mit dem
schliesslichen Erfolge, dass dieselbe eines schönen Tages in der Tat
plötzlich auch verschwand: schreiend und lebhaft gestikulirend
konnte die »Cyste«, vorsichtig in ein Bettchen gelegt, noch einer
geraumen extraabdominalen Weiterentwicklung entgegensehen.

Dieser Irrtum ist besonders dann leicht möglich, went) das sog.
Hegar'sche Schwangerschaftszeichen stark ausgeprägt ist bei gleich-
zeitiger supravaginaler Hypertrophie der Cervix (s. S. 123). Bö
starker Auflockerung und Verdünnung der Cervix in der Gegend
des inneren Muttermundes kann auch ein Uterusfibrom einen Ovarial-
tumor vortäuschen.

— 321 —

Bei glaiohzdtigem Torfauidensein ron OTarialtamor and
Sohwangenchaft kann der Tomor flbersehen werden, wenn derselbe
etit Ton geringem üm&nge, die Sohwangersobaft aber bereits weit
Toigeaduntten ist Umgekehrt kann bei grossem Ovarialtamor eine
Schwangidrschaft in den ersten Monaten yerkanni und erst nach Er-
dUhoDg der Bauchhöhle entdeckt werden. Bei ungefähr gleicher
Gifiase des schwangeren Uterus und der Geschwulst ist die Diagnose
der Schwangerschaft leichter. Jedenfalls muss man bei gleichzeitigem
Yoiliaiidensein zweier deutlich von einander abgrenzbarer Tumoren
ateto an die Möglichkeit denken, dass der. eine ein schwangerer
ütems ist Mit Hülfe der bekannten sicheren Schwaugerschaftszeichen
wild man auch stets wolil auf die richtige Spur kommen.

Wenn eiu kleinerer Tumor im Becken unterhalb des schwangeren
UteroB eingekeilt liegt, kann er, besonders während der Geburt, irr-
tdadich f ör den tief stehenden, vom verdünnten unteren Uterussegment
tterH)genen Kopf gehalten werden, da jeder unter sehr starkem Drucke
Mähende Tumor, selbst ein cystischer, hart sich anfühlt. Der Um-
jedoch, dass man im Bereiche der Vorwölbung keinen Mutter-
fOhlt, dass diese vielmehr von der Scheidenwand überzogen
iit^ sowie der Nachweis, dass die Portio hoch oben neben dem Tumor,
b dar Begel dicht hinter der vorderen Beckenwand steht, klären die
Saehkige auf. Zudem wird auch durch die äussere Untersuchung
aodi der über dem Beckeneingange beweglich stehende Kopf durdi
Fixation sich nachweisen lassen.

Der physikalische Befund kann unter diesen Umständen auch
tan eines intraligamentären Cervixiibroms oder einer Knochenge-
idnmlst Ähnlich sein; diese beiden Geschwulstarten jedoch finden
ädi im Vergleich zu den Ovarialtumoren nur äusserst selten.

Die gewöhnlich bei Eierstocksgeschwülsten in Frage kommende
Bekandlang ist die operative Entfernung derselben. Damit
ton jedoch nicht gesagt sein, dass alsbald jedes zufällig entdeckte,
tupflooerte Ovarium herausgeschnitten werden müsse. In erster
Um iit immer zuvor festzustellen, ob es wirklich auch um eine Neu-
Uhag und nicht bloss um ein einfach hypertrophisches oder ent-
^Mlioli TergrOBBortes Ovarinm sich handelt Die Diagnose Tumor
^ tberiiaapt erst in Erage kommen, wenn der Eierstock die
Qitae eines Olnaeeis erreichte oder bereits überschritt

VVai«l eyalkaloglt. a. AnfL 21

— 322 —

Einfache, freibewegliche Cysten geringeren Umfanges werden
mit Erfolg durch Eröffnung des Douglas'schen Raumes vom hinteren
Scheidengewölbe aus entfernt. Nachdem die Portio vaginalis mittels
Hakenzangen hervorgezogen, wird die Scheidenwand mit einem Me-
dian- oder Querschnitte durch trennt, darauf nach Durchschneidung
des Peritonaeum die Wand der nunmehr vorliegenden Geschwulst
mit zwei Hakenzangen ;efasst und zwischen denselben eröffnet und
die Flüssigkeit alsdanr abgelassen. Zuvor liesse ev. eine Probe-
punktion noch sich vornehmen. Indem so die Cy.ste rasch sich
verkleinert, kann man ,re erschlaffte Wand allmählich durch die
Wunde hervorziehen , ' o dass nichts von der Flüssigkeit in die
Bauchhöhle gelangt. Di der Stiel in der Regel, selbst bei intraliga-
mentär sitzenden Parovarialcysten, genügend dehnbar ist, lässt er
ohne Schwierigkeit bis vor die Wunde sich bringen und hier ohne
Gefährdung des Lig. Suspensorium ovarii sich unterbinden (siehe Figg.
5 u. 7). Hingegen bei festgewachsenen Geschwülsten, selbst nur
massigen Umfanges, bietet der Weg durch die Scheide jedoch den
Nachteil, dass die Ausrottung derselben unter Umständen geradezu
unmöglich wird; ja man muss hier dann zuweilen doch noch 2ur
Laparatomie schreiten, um wenigstens die Blutung aus der A. sperm.
int. stillen zu können. Bei grösseren Geschwülsten, die fast immer
an mehreren Stellen mit den Gedärmen verwachsen sind, ist die
Entfernung auf dem Wege durch die Scheide ganz und gar za
verwerfen, wie die von verschiedenen Autoren wiedergegebeneo
Operationsberichte zur Genüge zeigen.

Der Operationsweg zwischen Cervix und Harnblase zur Bauch-
höhle steht dem durch das hintere Scheidengewölbe ebendorthin
führenden bedeutend nach. Einmal ist die Eröffnung der Plica
vesicouteriiia schwieriger als die der Plica rectouterina ; sodann
vorbietet die Nähe der Ureteren die Anlegung einer grössei*en Wunde
(Fig. 8); indem endlich die natürliche und gewöhnliche Lagerungs-
Stätte der Ovarialtumoren das Cavum Douglasi (und nicht die Plic»
vesicouterina) ist, und das Lig. suspensor. ovarii, dessen sorgfältige
Unterbindung überaus wichtig ist, im hinteren (nicht vorderen) Qua-
dranten des Beckeneinganges sich einpflanzt, braucht loty.tei'es auefc
zum hinteren Scheidengcwolbe hin nicht so stark gedehnt zu werdöi
(siehe Fig. 7 und Fig. 9).

— 323 —

Daher bleibt die Exstirpation der Ovarialgeschwtilste durch La-
aratomie, die Ovariotomie, immer noch das dominirende Ver-
ehren, indem man so zugleich allen unglücklichen und unerwarteten
Ireignissen am besten entgegenzutreten und auch zu allen Ver-
r-achsungen zu gelangen vermag, Momente, Avelche die Chance einer
lücklichen Radikaloperation wesentlich erhöhen. Allerdings steht
ie Bauchheniie drohend im Hintergrunde. Durch Anlegung einer
löglichst klein gehaltenen Incision sowie einer sorgfältigen Naht
isst, Avie Abel auf dem Congresse in Leipzig (1897) zeigte,
lese Gefahr indes prognostisch bedeutervj sich herabmindern.
)abei kann die Laparatomio bei jedweder Art von Tumor, selbst
ei anscheincMid inoperabelem Carcinom, ii.dicirt sein, zumal man
leist ja erst nach Eröffnung der Bauchhöhle mit Sicherheit ein
Irteil über die Operabilität einer solchen Geschwulst sich zu bilden
ermag. Alsdann kann man gleichzeitig einen etwaigen, bei Car-
inom niemals feiilenden Ascites, vollstämliger entleeren als mittelst
'roicarts und so auf alle Fälle den Kranken wenigstens vorüber-
ehend Erleichterung verschaffen. Meist wird die Incision zunächst
ier nur so lang angelegt, um zwei Finger in die Bauchhöhle führen
u können.

Das Gleiche gilt für diejenigen Fälle von hochgradigem Ascites, in
enen man ein Papillom vermutet. Nachdem man mit den eingeführten
wei Fingern über die Verhältnisse sich orientirt und den Ascites
bgelas.sen, verlängert man die AV'unde und exstirpirt dasselbe. Bei
en stürmischen Symptomen einer acuten Stieldrehung vermag die
^fertige Laparatomio mit erfolgender Exstirpation der Geschwulst
Hein Kettung zu bringen.

Durch die Ovariotomie gelangte die Gynäkologie zu Ehren und
jisehen, ja erstere bildete früher geradezu den Ilauptteil der
yrnäkologischen Tätigkeit. Und weil ehemals nur sehr grosse und
)mplicirte Geschwülste wegen Lebensgefahr operirt wurden, bildeten
ich fast in allen Ländern an der Hand dieser Fälle Operateure
2b aus, deren Geschicklichkeit mit Recht gepriesen wurde. Jetzt
:n sind die Zeiten mächtiger chirurgischer Eingriffe für den Frauen-
:t meist längst vorbei. Dank der foitschreitenden gynäkologischen
nntJiisse der pract. Äizte und der inmier mehr beim weiblichen
blikuni sich einbürgcjnden Gewohnheit, bei irgend wx^lchen Be-

21*

— 324

schwerden der Genitalsphäre alsbald auch eine locale üntersucbimir
an sich vornehmen zu lassen, werden die Geschwülste heutzuta^re
bereits vor Erlangung einer irgendwie bedrohlichen Grösse und vor
dem Eingehen ausgedehnter Verwachsungen mit Darm und Netz
erkannt. Aus diesen Gründen und weil wir heutzutage bei einer
jeden unzweifelhaft als Ovarialtumor erkannten Geschwulst die Aus-
rottung desselben überhaupt für indicirt erachten, dürfte die Exstir-
pation einer Eierstocksgeschwulst für gewöhnlich wohl jetzt zu einer
verhältnismässig recht einfachen Operation sich gestalten: Durdi-
trennung und nachherige Vernähung der Bauchdecken und Unter-
bindung mit erfolgender Durchtrennung des Stieles. Aber gerade
weil die Ovariotomie zu einem in technischer Hinsicht einfachen
Eingriffe geworden, müssen namentlich die gesammten DesinfectioDS-
maassregeln auf's sorgfältigste durchgeführt werden, um die Operation
auch wirklich aseptisch gestalten und die septische Infection, fast
die einzige Gefahr, welche den Kranken hierbei noch droht, nacii
Möglichkeit ausschalten zu können.

Der für die Operation hergerichtete Raum ist, mag er durch deo
Comfort eines modernen Krankenhauses gegeben oder in einer Frivat-
wohnung belegen sein, für den Erfolg der Operation bedeutungslos,
wenn derselbe nur so vorbereitet ist, dass eine Ansiedelung von
Infectionskeimen in der Wunde, auf den Händen und Instrumenten
während der Operation zur Unmöglichkeit wird. Das jedoch hesse
eher vielleicht noch in einem wohlhabenden Privadiause, als in einem
vielbesuchten Krankenhause sich erreichen.

Die Infection aber droht hauptsächlich von selten der Hände
sowie aller derjenigen Gegenstände, die mit der Wunde in unmittel-
bare Berührung kommen; ganz besonders sorgfältig müssen daher
die Hände sowolil des Operateui*s wie seiner Assistenz und rfes
Wartepersonals desinficirt sein.

Alle bei der Operation Tätigen haben leinene, seit der letzten
Wäsche (Sterilisation) unbenutzte Mäntel anzulegen. Operirt man
sitzend, so sind auch tioch leinene Mützen notwendig, indem beim
Reichen der Instrumente über die Köpfe hinweg leicht eine Bc-
rüluHing mit dem Haupthaar durch eine plötzliche Bewegung er-
folgen kann.

— 325 —

Instrumente, Seide wie Tücher sind zuvor auszukochen (siehe
Seite 6). Der Operationstisch, dessen Zweck jeder genügend lange und
zugleich feste hölzerne Tisch erfüllt, nuiss zuvor mit Seife und Sand
gescheuert und mit einem leinenen Ueberziige bedeckt sein; unter
letzteren kann man getrost noch eine Matratze bringen, welche zuvor
in einer Desinfectionsanstalt oder mangels einer solchen in einem
Backofen desinficirt sein muss.

Die aus Glas und Eisen hergestellten, heizbaren Operationstische
bieten zwar Gewähr für eine leichtere, sclmellero und exactere Des-
infection, sind aber für Kranke doch im allgemeinen unbequem und
insofern nicht ungefährlich, als bei ungeschickter Lagerung lang-
dauernde Xervenlähmungen entstellen können. Ihres hohen Preises
'wegen eignen sie sich auch nur für Krankenhäuser.

Schwämme sind vor ilirer Benutzung sehr sorgfältig zu be-
handeln, da sie zu Infectionsträgern wie geschaffen sind. Leider
vertragen sie das Auskoclicn nicht; daher hat man immer wieder
versucht, sie durcii wollene (gestrickte), leinene oder Gazetücher zu
ersetzen, ist aber stets wieder zu ihnen zurückgekehrt, da sie nicht
auffasern und gerade zum Tupfen so vorzüglich sich eignen. Bei
septischer Peritonitis jedoch in Gebrauch gewesene Schwämme sind
bei Operationen überhaupt nicht mehr zu verwenden , sondern an-
standslos zu vernichten.

Nachdem die Schwämme einige Tage in mehrmals täglich zu
wechselndem Wasser gelegen, Averden sie tüchtig geklopft und solange
in kaltem Wasser gewaschen, bis dasselbe ein ganz klares Aussehen
zeigt; sodann Averden sie mehrere Stunden in eine 0,5 — 1 ^/^o Lösung
'^on Kali hypermanganicum gelegt und nun solange in einer stark
verdünnten, häufig zu wechselnden Lösung von Salzsäure (deutlich
Saurer Geschmack des Wassers) ausgewrungen, bis sie weiss aussehen;
hierauf werden sie in sterilem Wasser ausgedrückt und bis zum
Gebrauch in 5% Carbollösung aufbewahrt.

unmittelbar vor der Operation werden die Schwämme solange
^^ durchgekochtem Wasser ausgedrückt, bis die Carbolsäure ent-
fernt ist

Zur Ausführung einer Ovariotomie sind folgende Instrumente
^Ji Bereitschaft zu halten : Zwölf Tait'sche Klemmzangen, zwei Scalpelle,

— 326 —

ein Knopfmesser resp, eine Bauchdeckenscheerc, zwei Nadelbalter, meh-
rere mit Seide, Silkworm und Catgut eingefädelte krumme Xaileln
verschiedener Grösse, einige mit feiner Seide eingefädelte Darmnadeln,
zwei Deschamp'scbe Nadeln, ein grosser Troikart mit AbtUissschlaiich.
eine N Platonische und eine Spencer-We 11s 'sehe Cystenzanire.
einige Hakenzangen und zwei Cooper'sche Scheeren; alle ^■
nannten Instrumente sind in mit abgekochtem Wasser gefüllten.
flachen Schalen aus Emaille oder Glas gelegen, sodass man sie gut
überseben kann. Der Kochapparat kann während der Operation in
Tätigkeit bleiben, damit die Instrumente nötigenfalls sofort wieder
sterilisirt und von neuem gebraucht werden können.

Den Tag vor der Operation bringt die Kranke möglichst
ruhig zu, zugleich kräftige, aber leicht verdaulicl^e Nahrung
in massiger Menge zu sich nehmend, und erhält gegen Abend ein
warmes Bad. In den letzten Tagen zuvor muss noch für regelmässig
Entleerungen des Darms gesorgt werden; am Tage vor der Operation
jedoch erhält die Kranke noch auf alle Fälle vormittags ein Abführmittel
(am besten 1 Esslüffel Ricinusöl) und abends ein Klysma (1 — 1 V? Liter
Wasser von 28 ^R.); letzteres kann auch noch am Morgen vorder
Operation wiederholt werden. Um eine störende Blähung der Ge-
därme mögliebst noch auszuschalten, verabreicht man am Abend wie
frühen Morgen vor der Operation 2 — 3 Dosen Wismuth (Magist Bis-
muth. Saccbar. lactis S^ 0,5 ; d. tales doses 3). Ein warmes Bad uumiitel-
bar vor der Operation noch nehmen zu lassen, ist gänzlich überflüs4'.
da es vollkommen ausreichend ist, die Bauchdecken in gleicher ^Vei^ie
wie die Hände zu desinficiren; mit Seife und warmem Wasser werden
nach Lagerung der Kranken auf den Operationstisch und erfolgter
Narkose dieselben gewasclien und gebürstet, alsdann mit Alkobol
abgerieben und zuletzt mit l^oo Sublimatlösung nachbehandelt. Bei
der Desinfection ist der Nabel ganz besonders zu berücksicliti|ren.
Zuvor sind auch die auf dem Mons pubis befindlichen Haare ab*
zurasiien.

Der Kaum ist auf 10 — IS'' C. zu heizen. Es wäre roh uu<l 2^^*
gleich auch völlig überflüssig, an einer gänzlich nackt auf demOperJ"
tionstisclie liegenden Kranken den Eingriff vollziehen zu wollen; d'-
Kranke zieht im Gegenteil kurz zuvor reine, möglichst sterile
AVäsche und Strümpfe an und wird durch Zudecken von Brust »"^

— 327 —

Beinen gegen jedwede unnötige Abkühlung geschützt. Dieselbe
liegt hierbei entweder in gewöhnlicher oder, bes. bei kleinen Ge-
schwülsten, inTrendelenbur g'scher Rückenlage mit erhöhtem Becken.

Nach Eröffnung der Bauchhöhle mittels einer 6 bis 8 cm langen
Incision, die später nach Bedarf verlängert werden kann, führt man
die halbe Hand durch die Wunde, um sich über etwaige Verwachsungen
und die Begrenzung der Geschwulst Klarheit zu verschaffen. Die
mit der Geschwulstwand verklebten Gedärme sowie das Xotz lassen
rait der flachen Hand sich loslösen. Sonst erreichbare Adhäsionen
werden alsbald mit Hülfe einer Deschamp'schen Nadel und Catgut
unterbunden. Handelt es sich um ein Kystom, so schreitet man
zuvördei*st zu dessen Verkleinerung, indem man einen Troikart
in dasselbe einstösst: letzterer ist mit einem Gummisehlaucli versehen,
welcher die Flüssigkeit in einen auf dem Boden stehenden Eimer
leitet. Ist das Kystom mehrfächerig, so kann man der Reihe nach die
einzelnen Hohlräume anbohren, bis die Geschwulst genügend verkleinert
worden. Nach erfolgter Erschlaffung der Cystenwand fasst man diese als-
dann mit der N^laton 'sehen oder Spencer-Wells'schen Zange
und zieht die Cyste möglichst weit durch die Bauch wunde hervor,
um nichts vom Cysteninhalte in die BauclilK'ihle fliessen zu lassen.
Ist derselbe jedoch zu dickflüssig, als dass er durch den Troikart
abzufliessen vermag, so schneide man die Cystenwand ein, durchbreche
mit den Fingerspitzen die einzelnen Scheidewände und schöpfe nunmehr
den Inhalt hohlhandweise herau«^. Während diesf^s Aktes wird die Ge-
schwulst mittels der in die Wand eingesetzten Zangen allmählich
mehr und mehr hervorgezogen ; die nach und nach sichtbar werden-
den Adhäsionen lassen stets sogleich mit dünnem Catgut sich unter-
binden und durchschneiden, und schliesslich wird der Sack bald so
frei beweglich, dass er ganz aus der AYunde sich herausziehen und
auch der Stiel der Geschwulst sich erreichen und unterbinden lässt.

Liegt jedoch ein Dermoid oder ein anderer solider, vielleicht gar
föaligner Tumor, vor, so darf man denselben nicht verkleinern,
iini nichts von dessen Bestandteilen in die Bauchhöhle gelangen zu
lassen, sondern verlängere in einem solchen Falle die Incision ent-
sprechend, bis die Geschwulst unzerkleinert hindurchgeht. In der
^^^\ gelangen die eben genannten Geschwülste auch bereits zur
Operation, noch ehe sie einen grösseren Umfang erreichten.

— 328 —

Den Stiel unterbindet man mit dem Tai t' sehen Knoten oder
mit 3 — 4 Knopfnähten, von welchen die beiden äusseren über je
eine Kante des Stieles geknotet werden, während die beiden mittleren
nach Art von Matratzennähten so angelegt sein müssen, dass jede
Stelle des Lig. latum unterbunden wird.

Fig 55.
Cystenzange nach Spencor Wells.

Fig. 56.
Troikart nach 0l8hau8en-Duni>ter.

Drängen bei Anlegung der Naht Darmschlingen störend sich hervor,
so müssen dieselben mittels Tücher oder Schwämme, die man neben
dem Stiel in die Bauchhöhle vorschiebt, zurückgehalten werden.
Bei der Anwendung des Tai tischen Knotens muss man vor der
Durchtrennung des Stieles diesen mit zwei Kugelzangen fassen,
damit er, falls der Knoten nicht fest genug geschnürt sein sollte,
nicht entschlüpfe. Blutet der Stiel an irgend einer Stelle, so muss
diese noch besonders unterbunden werden. Nachdem die Tücher
und Schwämme, deren Zahl man genau sich zu merken hat, der
Bauchhöhle entnommen und die Beckenhöhle sowohl vor wie hinter
dem Uterus ausgetupft, kürzt man, nachdem man nochmals sich
überzeugt, dass es nirgends mehr blutet, die Fäden und lässt den
Stiel in die Bauchhöhle gleiten. Darauf wird das Netz nach Mög-
lichkeit entfaltet und über die Gedärme auszubreiten gesucht und
nun ein grosser flacher Schwamm, ein sog. „Nähschwamni'\ in die

329 —

Bauchhöhle eingelegt, um bei der Bauchnaht tunlichst eine Ver-
[Ifttzang der Gredärme zu verhüten.

Einige Operateure verzichten jedoch auf denselben und
[Wen nur mittels eines in den oberen Wundwinkel eingeführten
impfen Hakens die Bauchdecken so lange hoch halten, bis das
feritonaeum 7Aisammenp:enäht.

L^. ^7. Lembert'sche Darmnaht. Dio SUtiio ('i
-lehnen die Stellon, wo die provivorisilion
Schlingen ank'eleirt wenlrMi.

Loiiil.ort'scho Darmnaht
((^>nor-rhiiitt).

fis kann nun selbst dem geübtesten und •^ewisseniiaftesten

P^^teur in schwierigen Fällen mit aiisizcdelnitrn A'erwachsungen

P*^^iren, dass der Darm inful«;e eines nnuliiekliehm Zufalles während

'' Operation einreisst oder an^cselmitten uiid. Eine derartige

^^Tia Verletzung aber muss alsbald entweder, falls nur die Serosa

^netzt, durch gewöhnliche Knopfnäbte, oder, wenn die ganze Darm-

^^d durchtrennt wurde, durch die sog.Lejnbert'scheXalit verschlossen

^^tden. Das geeignetste Nähmaterial hiei*für ist feine Seide. Wie die

^^mbert'sche Naht angelegt wird, ist aus der beistehenden Figur

v^*?) ersichtlich. Man kann dieselbe dadurch sich erleichtern, dass

man durch Anlegung zweier provisorischer Sclilingen an den mit *

"bezeichneten Stellen und Anziehen derselben 2 Längsfalten neben

— 330 —

der Wunde sich schafft durch welche die Nähte nunmehr geleg
(Greig Smith); die Nadel fasst nur die Serosa und die
haut, nicht aber die Darraschleimhaut (Fig. 58). Geknotet wc
Nähte erst, nachdem sie sämmtlich angelegt, und zwar entwe
oberen oder unteren Ende her. Oberflächliche, nur das Peri
fassende Suturcn können nach Bedarf zwischen den tief
gelegt werden.

liit der Darm tief im Becken verwachsen, so ist die ]
weilen unmöglich. In solchem Falle versuche man mittels ]
durch Jodoformgazestreifen am unteren Winkel der Bau<
eine Ableitung des Kotes nach aussen, da Faeces wohl i
sind, das Peritouaeum zu reizen, aber keine septische Infect
vorzurufen brauchen, so dass schliesslich doch noch Heili
treten kann.

Die Vernähung der Bauchwunde wird in folgender W(
geführt: Nachdem 4 Silk wormsuturen durch die gan2
der Bauchdecken geführt und vorläufig ungeknotet bleibe
zuerst das Peritonaeum fortlaufend mit dünnem Catgut m
alsdann werden Fascie, Panniculus adiposus und Haut gemei
lieh mit einer Seidenknopfnaht geschlossen und zuletzt di
geknotet. Da Catgut als ziemlich unzuverlässiges Material i
wies, so verwende man es bei der Bauchnaht möglichst weni«
dem ich selber mit Silkworm und Seide die Bauchwunde ii
Weise vernähe, hatte ich nur ganz selten eine Störung in dei
heilung zu verzeichnen. Der Verband besteht aus einem Jo
gazebausche und einer dicken, darüber gebreiteten Watte
welche durch eine Flanellbinde festgehalten wird; zu dem
schiebt man am zweckmässigsten ein breites, zu beiden S(
4 Stellen tief eingeschnittenes Stück Flanell unter die Krank
die jederseits durch die Einschnitte entstandenen 5 Streifen ü
Bauch straft' zusammen und befestigt sie gegenseitig.

Bei ungestörtem Heilungsverlaufe braucht der Verband
>^. Tage abgenommen zu werden; um diese Zeit entfernt man
zeitig einige der oberflächlichen Nähte, der Rest derselben
so\vi(» die Entspannungsnähte erst in den folgenden Tagen.

Was die Nachbehandlung betritt't, so nehme man tunlic

f

die Bequemlichkeit und Wünsche der einzelnen Kranken Rücksicht
und Ferhalte sich im allgemeinen folgendermaassen :

Solange die auf die Narkose folgende üebelkeit noch besteht^
darf die Kranke nichts geniessen. Gegen den quälenden Durst dient
nur heisses Wasser in kleinen Gaben, indem das Sclilucken von Eis-
stäcken unstatthaft ist. Will man aus irgend einer Ui'sache gegen
den Durst per os nichts verabreichen, so kann auch ein Mastdann-
eiolauf von 1 Liter warmen Wassers (unter geringem Druck) ver-
ibfolgt werden. Sind üebelkeit und ErbroclHMi boroits goschwunden^
80 kann man Wein, Kaffeo, llaforschleini oder Thre, jedocli keine
Milch erlauben. Zum Abend ist ^^e^en die starken Selinierzen eine
«ubcutane Einspritzun«^- von o,oi --0,02 ^I()r])li. nuir. indieirt. Bei
Collaps oder nach Kxstirpation «grosser Tumoren sowie naeli stai'ken
Blutverlusten sind subcutane Injectionen von Aetlier oder Camplier-
öl mehrmals am Ta^e erforderlicii.

Die bestan(li<;e Kückenlap' ist nicht iniUHM- iiötiir. indem die
Kranke auf AVunsch auch iialb auf die Seite ^^eie^^t werden kann.
Im Kreuze und im Kücken auftretende, niciit selten von der unbe-
quemen Lage während der OpiTation herridiieiide Schmerzen bessern
«ch zuweilen, wenn ein i::owiirmtes Kissen oder eine Wiiinitlasclie
unter den Kücken oder das Kreuz •;ele.iit wird. Katlieterisation der
Harnblase ist nur dann erf(>rd(Mlich, wenn dio Krankt^ das Be-
dürfnis zum Uriniren verspürt, freiwillig j<MJ()cli liifM'zu nicht imstande
ist Stets genügt es, am ersten Tage einmal, am zweiten zweinuil
und an den folgenden Tagen dicimal die Kianko zu kathrterisiren,
Torausgesetzt, dass sie kiMue öfteie Kntleerung dpr Harnblase wünscht.
Am 2. und 3. Tage kann man den beieits genannten (J<miuss- und
Nahrungsmitteln noch Bouillon und etwas Zwioliack hinzufügen. Von)
iTage an jedoch darf die Kranke nach erfolgtom Stuhlgang bereits feste
Speisen geniessen: Tauben oder Kücken gekocht oder mit Frikassee-
sauce, Fisch, Lachsschinken ^^\vio ueschmoit» .s nhst. Vom r>. Tage
tb können in dieser IIin>icht -tlmn lM's<.n<h'i<' W'iinsclu,' der Kranken
berücksichtigt werden.

Am Abend des 3. oder ^Iorg(.*n des l.Tage^ ist für Stuhlgang zu sor-
gen, am besten durch ein Klysma (1 Liter) mit dünner Seifenlösung
unter Zusatz von Oel; ausserdem lässt man am 4. Tage früh einen
finder- oder Esslöflel Karlsbader Salz (in einem (ilase heissen Wassers

- 332 —

gelöst) oder 12 — 15 Gramm Ricinusöl geben; später wird Dach Be-
darf für Stuhl gesorgt. Wird die Kranke von Flatulenz gequält so
kann man das Klysma bereits früher, am 2. Tage abends, verab-
reichen, oder auch ein Gummirohr in den Mastdarm einführen, welches
jedesmal eine halbe Stunde liegen zu bleiben hat, und dem man noch
ein Klysma anschliessen kann. Am 15. Tage darf die Kranke auf-
stehen, vorausgesetzt, dass die Wundheilung normal vonstatten ging.

Wurde die Kranke während der Operation septisch infiziert, so
ist gegen Abend des ersten Tages der Puls frequent und in der
Regel auch die Temperatur erhöht. Bereits jetzt oder erst am fol-
genden Tage stellen Singultus, darauf Erbrechen sich ein; Flatus
gehen nicht ab; der Leib erweist sich aufgetrieben und schmerzhaft
Der Puls wird klein und nimmt rasch an Frequenz zu (150 und
darüber) und lässt zuletzt gar nicht mehr sich zählen. Die Tem-
peratur jedoch erreicht in der Regel erst vor dem Ende eine Höhe von
39 — 40^. Die Kranke verfällt immer mehr; das Bewusstsein jedoch
bleibt zuweilen bis zuletzt vollkommen noch erhalten, so dass der
Tod nicht selten überraschend schnell eintritt, nachdem die Kranke
noch 10 — 15 Minuten zuvor mit den Umstehenden klar sich unter-
halten; ebenso häufig aber kann in den letzten 10 — 12 Stunden auch
Koma sich einstellen, das allmählich dann zur Agone überleitet. Bei
der Sektion findet man hier eine eitrige Peritonitis; dieselbe ist
jedoch zuweilen auffallendei weise so wenig ausgesprochen, dass der
anatomische Befund in krassem Gegensatze zu den schweren klinischen
Erscheinungen steht.

Indem dieser Zustand eine gewisse Aehnlichkeit mit dem eines
aiaiten Darm verschlusses besitzt, wurde früher häufig das Abdomen
auch wieder eröfTnet in der Annahme, es handele sich um eine ev.
zu beseitigende Abknickung des Darmtractus; man suchte jedoch
vergebens nach diesem Befunde, und die Septicaemie schritt luiiuf-
haltsam ihrem Ende entgegen. In anderen Fällen wiederum sind die
Anfangsorscheinungen, besonders das Erbrechen und der Meteoris-
nuis, ebenso alamiirend wie bei der akuten Sepsis; aber schon am
3. oder 4. Tage tritt Besserung ein, und die Kranke genest. Diese
Fälle werden nun von vielen Autoren ebenfalls als Sepsis aufgefasst
und wären nach deren Dafürhalten ohne geeignete Behandlang
walii-scheinlich gleichfalls tötlich verlaufen. Ob es aber in diesen g^

— 333 —

^ten Fällen wirklich um eine septische Infektion sich gehandelt,
Rrfte denn doch recht schwer zu entscheiden sein. In der Tat
aid hier ja zuweilen die peritonitischen Erscheinungen so ausge-
brochen, dass man dem Factum einer diffusen Entzündung des
•acbfeUs kaum sich verschliessen kann; und es bliebe dann nichts
^ter anderes übrig, als anzunehmen, dass es glücklicherweise auch
i«h eine gutartige oder wenigstens doch durch abgeschwächte Infec-
anskeime hervorgerufene Peritonitis giebt, die aber unter Uni-
inden gleichfalls noch tötlich verlaufen kann. Diese beiden Formen
inisch anfangs auseinander zuhalten, ist äusserst schwierig, und
■n tut in zweifelhaften Fällen am besten, die Prognose so zu
sUen, als handele es sich um eine akute Sepsis, schlage aber eine Be-
lüdlung ein, als läge die leichtere Form vor (Seite 334). Ein für
B Differential-Diagnose eine nicht zu unterschätzende Bedeutung
winnendes Symptom giebt der Singultus ab. Bei der schweren
Uten Form von Sepsis besteht in der Regel vom ersten oder zweiten
ge ab ein weithin hörbarer Singultus, noch ehe Erbrechen sich
istellte. Fehlt derselbe jedoch, so spricht dies meist zugunsten
r gutartigen Form, selbst wenn später fortwährendes Erbrechen
id hochgradiger Meteorismus zu ernsten Befürchtungen Veranlassung
ben sollten. Zudem besitzt bei der leichteren Form der Puls,
»wohl er auch hier frequent (120 und darüber) ist, eine bessere
Muinang und zeigt nicht jenes bedrohliche Sinken wie bei der
hweren Form der septischen Peritonitis.

Andrerseits wiederum darf man auch nicht überselien, dass
Fälle von Septicaemie giebt, in denen fast jedes Symptom
aer difl'usen Peritonitis fehlt; hier besteht kein Meteorismus, kein
•brechen; Flatus gehen vom dritten oder vierten Tage an ab; auch
r Stuhl ist nicht angehalten; selbst der Puls ist bis gegen das
ide nur massig frequent (90 — 120) und von leidlicher Spannung,
) Temperatur gleichfalls nur wenig erhöht; und doch zeigt bei
äst ziemlich plötzlich erfolgendem • Tode die Section eine diffuse
ritonitis mit grosser Ansammlung von Eiter in der Bauchhöhle.

Der schweren Form akuter Sepsis steht die ärztliche Kunst völlig
clitlos gegenüber, und man beschränke sich demnach allein darauf,
ch subcutane Morphiuminjectionen einerseits die Schmerzen, durch
Gge Ausspülung des Mundes mit alkalischen Mineralwasser sowie

— 334 —

<liirch Verabreiclinng von kaltem KalBFee andrerseits das lästige Er-
brechen mit seinen üblen Folgen für die Mundschleimhaut zu mildem
Wein und Kognak können nach Belieben, ja selbst in relativ recht
grossen Mengen verabreicht werden.

Bei der leichteren Form der Peritonitis hingegen haben recht»
zeitig verabreichte Abführmittel von besonders grossem Werte sick
erwiesen, und man tut in allen Fällen, in denen bereits am erst«
Abend oder Morgen nach der Operation gesteigerte Pulsfrequeni
und erhöhte Körperwärme den drohenden Ansturm einer peritonitischfli
Complication ankünden, gut, sofort für eine energische Entleerung dtf
Pärme zu sorgen, ehe heftiges Erbrechen das Einnehmen von Ab-
führmitteln unmöglich macht. Unter letzteren kommt nun in dies«
Fällen in erster Linie das Calomel in Betracht (Lawson Tait);
Calomolan., Sacch. laetis ffii 1,0; divido in partes aequales III; 2stünd-
lieh ein Pulver. Sonst kann man auch eine Dosis (Esslöffol) Carl»'
bader oder englischen Salzes (Magnes. sulfuric.) verordnen. Einig»
Stunden nach dem Einnehmen lasse man ein Klysma geben. Dil
salinischen Abführmittel können selbst bei bereits erfolgendem Ef
brechen wiederholentlich noch gegeben worden.

Die Wirkung der Entleerung des Darmes ist manchmal eine
äusserst augenfällige; Meteorismus und Uebelsein schwinden, Pub
und Temperatur gehen allmählich auf ihr natürliches Niveau ziu-Qck,
und es ist sehr wohl begreiflich, dass einige Autoren mit gruss«i
Eifer für die rechtzeitige Darreichung von Abführmitteln hier ein-
treten .

Blieben auch Abführmittel und Klysma ohne Erfolg, so ist DOck
<lie hoho Eingiessung in den Mastdarm, wennmöglidi in linker Seiteo-
iage, angezeigt und erzielt oft, wenngleich zuweilen erst nach wiede^
hoher Anwendung, die gewünschte Wirkung.

In diesen verzweifelten Fällen ist besonders auch noch (hl
Kussmaursc'he Verfahren der Magenausspülung mitunter von au»-
gezeichneter Wirkung und sollte bei unstillbarem Erbrechen urf
]\Ieteorisn)us. wo die hohe Eingiessung erfolglos blieb, niemals unter-
lassen werden. Man kann beide Mittel auch kurz hintereinander
anwenden.

AVenn zweifellos nun auch in den meisten Fällen das Erbrechet
wie der Meteorismus auf eine wirkliche Peritonitis zurüekzuführea

Ind, 80 darf doch nicht fibenehen werden, dass es nicht selten ledig-
[Bek am eine mechanische Yerlegang des Darmlamens sich han-
Besonders moss man hieran nach allen Operationen denken,
I denen nach Annihnng eines Stompfes oder des ütemskttrpers an
> Banchvmnd oder infolge von ümstechungen an der seitlichen oder
Beckenwand kttnstliche Bmchpf orten geschaffen wurden.* In
FUlen fehlen die stürmischen peritonitisehen Erscheinungen.
I Erbrechen steigert sich wohl auch bis zum Miserere; aber der
iebene Leib ist nicht schmei-zhaft, indem die Krauke ohne
ömpfindiing aus eigener Kraft Lageänderungen vorzunehmen
ttde ist, und auch keinen verfallenen Gesichtsausdruck zeigt;
I Temperatur ist gar nicht oder nur wenig erhöht, und der Puls
r wenig frequent (bis 120), aber von andauernder, guter Spannung,
[ wird erst späterhin schwächer und gleichzeitig schneller. Blieben
i lolchen Fällen selbst hohe Eiiigiessungen erfolglos, so zögere man
Moment mit der Eröffnung der Bauchhölile und befreie die
iemmte oder abgeknickte Darmschlinge, gleichzeitig, wenn
ad angängig, die die Abknickung verursachende Naht dabei
htrennend.

Zuweilen tritt in den ersten Tagen nach der Operation eine Ent-

' der Speicheldrüsen auf. Diese Parotitis wäre, so meinte man

r, eine Folge des Verlustes der Eierstöcke; neuerdings jedoch

man und zwar nicht mit Unrecht der Ansicht zu, dass die

der Ausdruck der durch die Laparatojnic hervorgerufenen

neininfection sei, ein Umstand, der auch diese Art der Paro-

immer seltener werden lässt. In leiciiteren Fällen schwindet die

Teilung der Drüse nach kurzer Zeit von seibor, ohne irgend

Folgen zu hinterlassen ; in schwereren hingegen geht die

itis sehr bald in eine phlegmonöse Entzündung über, die, das

rebe des Halses in grossem- Ausdohnunu- zerstörend, schnell den

der Kranken zur Folge haben kann.

Auch Darm- und Kotfistcln entstehen zuweilen im Anschluss

i wne Ovariotomie; unbemerkte Risse der Darmwände sowie Ver-

an letzteren mit der Nadel bilden nicht selten die Ursache

■Biben, weslialb- sie besonders nach schweren Operationen zu er-

rtnr lind« Ein grosses Bündel Seidenknoten dürfte ebenfalls zu-

I

— 336 —

weilen eine Druckgangrän der Darmwand herbeizuführen imstai
sein. In der Regel jedoch heilen diese Fisteln allmählich von sei

Fistulöse Gänge werden gewöhnlich durch uneingeh(
Ligaturen erzeugt. Man muss sich jedoch hüten, zu viel in i
Fistelgange nach dem Faden herumzustochern, indem man leicht
Verletzung des Peritonaeum, Darmes oder der Harnblase setzen k
Mitunter dauert es Jahre, ehe der Faden erscheint, und die 1
wieder sich schliesst.

Eine hinzutretende Thrombose der Venen des Ligamentum Is
sowie des Oberschenkels bildet eine unanpjenehme Complication
kann selbst zu einer Embolie mit tötlichem Ausgange führen,
gewöhnlich werden gesteigerte Frequenz des Pulses und Unr
mässigkeiten desselben als Symptome einer verborgen geblieb
Venenthrombose angeführt Ich pflichte jedoch hier der An
Oessner's bei, dass die genannten Veränderungen des Pulses s
die Erhöhung der Körperwärme lediglich durch die die Throm
erzeugende Phlebitis bezw. Entzündung des umliegenden Binc
webes bedingt werden und nicht durch den Thrombus selber,
entzündlichen, im Anschluss an eine Laparatomie auftretenden
cessen des Beckenzellgewebes muss man, in gleicher Weise wi(
Wochenbette, stets die Möglichkeit im Auge behalten, dass
ohne nachweisbare Exsudatbildung im Bereiche der entzünd
Stelle eine Thrombose sich entwickele, und dementsprechend d
strenge Bettruhe sowie jedwede Vermeidung plötzlicher Körpe
wegungen eine Embolie zu verhindern bestrebt sein. Eine Thi
böse entsteht allerdings nur selten nach erfolgter Ovariotoraie, i
figer schon nach Myomotomien infolge der stärkeren Entwict
der Venen.

Abscesse der Bauchdecken entstehen entweder infolge c
durch nicht steriles Nähzeug (besonders Catgut) oder den Eiter (
während der Operation geplatzten Pyosalpinx bewirkten Inf»
der Bauchwunde. War letzteres der Fall, so müssen die "W
ränder vor der Bauchnaht auf das sorgfältigste gewaschen und
3 7o Carbollösung in sauberster Weise abgetupft werden.

Die Bauchhernie ist eine sehr störende Nacbkrankheit I
eine möglichst klein gehaltene Incision jedoch sowie durch sei
weise Vernähung der Bauchwunde dürfte die Häufigkeit den

— S37 —

(12 — 20%) D<^1> bedeutend noh einschrtnken lasBen. Das Tragen
bequem ätsenden Leibbinde wäre wenigstens während der

mten xwei Jahre nach jeder Laparatomie durchaus erforderlich.

OroBse Banchbrache indidren mitunter eine operative Behend-
nng, die darin besteht, dass man die Bauchhöhle wieder eröffnet und
die stark verdünnten, gedehnten Bauchdecken resecirt Darauf
nd die Wunde in bereits beschriebener Weise wieder vernäht
li ist jedoch durchaus wichtig, schon vor der Operation genau aus-
nprobiren, ein wie grosses Stück man beiden Seiten der Bauch-
ieoke zu entnehmen beabsichtigt. Denn geradezu unverzeihlich wäre
m^ sollten nach erfolgter Resection wegen Mangels an Bauchdecken-
■aterial die Wuudränder nicht sich vereinigen lassen. £in radikales
Terfahren jedoch ist die Besection der Bauchdecken auch nicht; denn
Üafig genug erlangte bereits nach wenigen Jahren der Bruchsack
wieder dieselbe Grösse wie vor der Operation.

c) Oophoritis.
Die Existenz einer primären Oophoritis konnte noch nicht
SMdigewiesen werden; die Fälle, welche als Beispiele für eine solche
■üefnhrt werden, entstammen einer Zeit, in der man dem Verhalten
fa Beckenbauchfelles noch geringe Aufmerksamkeit schenkte. In
Falle von sog. primärer Oophoritis jedoch Hess eine voran-
iJVngene Pelveo-Peritonitis mit Bestimmtheit sich ausschliessen.
Ke bei Fibroma uteri bekannten Veränderungen des Eierstockes
selbstredend nicht als Beweis für das Vorkommen einer pri-
i Oophoritis herangezogen werden, sondern sind lediglich als
Mondäre, durch die Erkrankung des Uterus bedingte Erscheinungen
nuosehen. Wenn im folgenden demnach von einer Oophoritis die
Bede ist, darf nur die secundäre darunter verstanden werden.

Durch ein direkt wirkendes Trauma, am häufigsten durch den
Dnek eines Pessars, kann ein prolabirter Eierstock anschwellen und
ittui llberaas schmerzhaft sich erweisen. Nach Beseitigung des
; Bnokes schwinden jedoch die Schmerzen bald wieder, und der Eier-
Awk lohwillt ab. Hier kann deshalb von einer Entzündung eben*
toworig die Bede sein wie bei der Contusion irgend eines anderen
lipatailfiaL

Bie FielTeo-Peritonitis ist die bei weitem häufigste, wenn nicht

▼• V«K«1, 67iAologi«. X Infl. 22

— 338 —

geradezu ausschliessliche Ursache der Oophoritis. Letztere nimmt
einen akuten Verlauf, wenn auch die Pelveo-Peritonitis ihn zeigt.
Die akute Oophoritis wird besonders im Zusammenhange mit der im
Wochenbette auftretenden septischen Peritonitis beobachtet. Auf
dem Wege des Lymphgefässsystemes wäre allerdings eine isulirte
septische Infektion des Eierstockes vom Uterus her möglich, jedoch
wegen der innigen Beziehungen des Lymphgefässsystems zum Bauch-
felle ohne gleichzeitig auftretende Peritonitis nicht gut denkbar.
Die akute Entzündung des Eierstockes führt nun zu ödematöser
Schwellung, kleinzelliger Infiltration und Abscedirung desselben.
Indem die Prognose nur nach dem Verlaufe der Sepsis, die meist
sehr ernster Natur ist, sich stellen lässt, ist hier an eine Heilang
kaum zu denken; daher besitzt die akute Oophoritis an sich auch
nur geringe praktische Bedeutung, und ich verweise demnach auf
die Lehrbücher der Geburtshülfe.

Seltener wird die akute Oophoritis durch eine gonorrhoische
Pelveo-Peritonitis, die nur ausnahmsweise, wenn überhaupt, akut
und mit Exsudatbildung auftritt, bedingt. Liegt aber eine derart akute
Erkrankung des Beckenbauchfelles vor, so kann es, ähnlich wie bei
der septischen Peritonitis, auch hier zu einer Abscessbildung im
Eierstocke kommen. Mit dem Nachlassen der akuten Bauchfellse^
scheinungen jedoch geht, falls inzwischen der Eierstock durch Eite-
rung nicht bereits zerstört ward, auch die akute Oophoritis in eine
chronische über und ruft die später zu beschreibenden anatomischen
Veränderungen hervor.

Auch eine Pyosalpinx kann mit dem Eierstocke gänzlich ver-
wachsen und zu einer Vereiterung desselben führen, so dass der
Eierstocksabscess mit ersterer nicht selten einen gemeinschaftlicheo
Hohlraum bildet.

Praktisch aber viel wichtiger als die akute ist die chronische
Oophoritis. Wegen der grossen Verbreitung der chronischen
Pelveo-Peritonitis (Seite 225) ist auch die chronische Oophoritis ver-
hältnismässig sehr häufig, und es ist kaum irgend eine Pelveo-P^
ritonitis adhaesiva von Belang denkbar, die nicht gleichfalls auch den
Eierstock mit in Mitleidenschaft gezogen hätte. Infolge der Nälie des
Fimbrienendes wird zuerst die Umgebung des Eierstockes von der
Entzündung ergriffen; durch das Heruntersinken der geschwollenen,

- 339 —

entzündeten Tube in 's Cavum Douglas! tief hineingezogen, wird der
Eierstock alsbald mit fibrinösen Niederschlägen bedeckt, mit der
Tube, der hinteren Platte des Lig. latum und den Wänden des
Cavum Douglas! verlötet und bald ganz von Adhäsionen und Pseu-
domembranen eingehüllt. Nach Wertheim können selbst Gono-
kokken aus der mit dem Ovarium verbackenen Tube direct in
ersteres eindringen; viel häufiger jedoch dürften dieselben auf dem
Wege über das Beckenperitonaeum dortliin gelangen. Isolirt im Eier-
Btocke auftretende Gonokokken dürfton wohl auf alle Fälle nur eine
Ausnahme bilden.

Die anatomischen Yeränderungen innerhalb des Eierstockes bei
der chron. Oophoritis betreffen zunächst nur das Strom a (intersti-
tielles Bindegewebe). Eine chron. Oophoritis, die zuerst oder aus-
schhesslich die Follikeln befallen liätte, konnte bisher nicht nachge-
Tviesen werden. Die Yeränderungen bestehen in einer diffusen
Bindegewebswucherung und zwar zunächst oline Verlust der charak-
teristischen Structur des Stroma in der Parenchjmzone (sielie S. 293).
Ob dieser Bindegewebshyperplasie eine kleinzellige Infiltration voraus-
ging, konnte bislang noch nicht erwiesen werden.

Infolge dieser Bindegewebswuclierung und der durcli die Pelveo-
Peritonitis im Ovarium bedingten Störungen der Circulation schwillt
dasselbe an und erhält eine derbere Consistenz. In späteren Stadien,
Bach bereits erfolgter Verdichtung und Schrumpfung des Bindege-
'webes, fühlt der Eierstock ausgesprochen hart sich an und zeigt
Bicht selten eine tiefgefurchte Oberfläche.

Zugleich sind die Gefässe stark geschlängelt und ihre Wandungen
'Verdickt; mitunter tritt, bei länger bostehendei Krankheit, selbst eine
hyaline Entartung der letzteren ein. Die epithelialen Ele-
mente des Eierstockes jedoch bleiben verhältnismässig lange intact;
in den Furchen der Oberfläche und unter den Pseudomembranen findet
man stellenweise wohlerhaltenes Eierstocksepithel. Die PrimärfoUikel
zeigen ein nur wenig verändertes Epithel und die Primordialeier einen
loch deutlichen Kern. Die Fähigkeit der PrimärfoUikel, zu Graafschen
J'ollikeln heranzureifen, bleibt lange nocli erhalten, und man findet in
(ironisch entzündeten Ovarien bei nicht gerade zu langem Bestände
?r Krankheit noch Graafsche Follikel verschiedener Grösse vor, welche

3 Bläschen zur Oberfläche hindurchschimmern. Ein solches Ovarium

22*

— 340 —

kann bei der äusseren Betrachtung zuweilen den Eindruck erwecken,
als sei es überall von kleinen Cysten durchsetzt; auf dem Durchschnitte
jedoch bemerkt man, dass die Follikel alle an der Oberfläche Hegen.
während die tieferen Schichten nur aus Bindegewebe zusammenge-
setzt erscheinen (Fig. 1 u. 2, Tafel 15). Die Graafschen Follikel
zeigen noch lange den bekannten Bau und enthalten normal aus-
sehende Eier. Wohl ist es möglich, dass in chronisch entzündeten
Eierstöcken die Eröffnung der Follikel nach aussen erschwert ist;
für den Menstruationsprocess jedoch ist es völlig gleichgültig, ob eine
Eröffnung und Entleerung des Follikelinhaltes erfolgt oder nicht; für
das Auftreten desselben ist vielmehr nur eine beständige Tätigkeit
des Eierstocks nötig; und dass diese vorhanden, beweist eben die
neue Anbildung reifender Graafscher Follikel. Etwa nach aussen
entleerte Eier gehen zwischen den Adhäsionen zu Grunde, gelangen
jedenfalls bei ausgedehnter Pelveo- Peritonitis nicht in die Tube.

Hat aber die Erkrankung des Stromagewebes einen gewissen
Grad erreicht, so tritt die auch normalerweise mehr oder weniger
vor sich gehende Verödung der Follikel in verstärktem Maasse auf.
Zwar entwickeln sich, wie bisher, aus den Primärfollikeln Graafsche
Follikel; sobald letztere jedoch eine gewisse Grösse erreichten,
gehen Ei wie Follikelepithel und Basalmembran zugrunde, die
Theca folliculi bildet sich zurück, ohne dass es in ihrer inneren
Schicht zur Entwicklung von Lutei'nzellen gekommen wäre, und der
Follikel verliert seine regelmässig runde Gestalt, er fällt zusammen
und verwächst. Zuweilen findet wohl noch eine geringe Vermehrung der
Flüssigkeit im Innern eines Follikels statt, wodurch dieser selbst die
Grösse einer Kirsche noch erlangen kann (Hydrops folliculi); aber
von langem Bestände ist diese Flüssigkeitsansammlung nicht, da sie
infolge des Mangels einer Epithelschicht bald resorbirt wird. Eine
Cyste aber kann niemals aus dem Hydrops sich entwickeln; nur
kleine einfächerige Kystome und Parovarialcysten dürften zuweilen
irrtümlich für hydropische Follikel gehalten worden sein.

Wie weit die Veränderungen in dem chronisch entzündeten
Eierstocke fortschreiten können, hängt von dem Verlaufe der Pelveo-
Peritonitis ab. Ist diese erst ausgeheilt (siehe Seite 233), so können
auch Bindegewebswucherung wie Verödung der Follikel wieder ioa
Stillstande kommen. Das aber, was vom Eierstocke inzwischen zer-

— 341 —

stört ward, wird nicht wieder mehr functionsfähig. Die noch erhal-
tenen Priraärfollikel jedoch können künftighin ihren normalen Ent-
wicklungsgang weiter einschlagen und reife Eier aiisstossen, die,
wenn die Veränderungen an Bauchfell wie Tube nicht zu erheblich
waren, vom Fimbrienende aufgenommen und sogar befruchtet werden
können. Und nur selten kommt es vor, dass der Eierstock dem An-
stürme einer pelveo-peritonitischen Erkrankung als vollständiges Wrack
Eum Opfer fiel; dafür spricht die Tatsache, dass Personen, welche
zugleich an Pelveo-Poritonitis und Oophorits litten, nicht früher als
andere in's Klimakterium eintraten.

Die Symptome der Oophoritis sind die nämlichen wie die
der Pelveo-Peritonitis, werden sie ja hauptsächlich durch diese verur-
sacht: Am quälendsten für die Kranke sind die Schmerzen,
welche teils spontan, teils beim Gehen resp. Coitus auftreten; zudem wird
die Kranke, von der Stuhlträgheit abgesehen, von starken Blähungen
lequält; die zwar regelmässig erscheinenden Menses sind in der
Begel profus und w^erden meist mit heftigen Schmerzen im Unter-
leibe und in den Schenkeln eingeleitet. Gleichzeitig ist die Concep-
üonsfähigkeit aufgehoben.

Mit der Besserung der Peheo-Peritonitis jedoch tritt zugleich
auch eine Erleichterung der Beschwerden ein, die nach gänzlich er-
Älgter Ausheilung der ersteren sogar vollständig schwinden können.
JLuch die meist vorhandene Endometritis lässt, sobald erst die Pelveo-
Teritonitis sich gebessert, durch entsprechende Maassnahmen sich heilen.
In leichteren Fällen jedoch, in denen die Veränderungen an Eier-
stöcken wie Tuben und Bauchfell nur geringfügige w^aren, kann
•elbst eine Conception eintreten. Durch die nunmehr erfolgende
Schwangerschaft und Geburt wird in der Ke^el eine völlige Genesung
lerbeigeführt.

Diagnose. Da die Oophoritis fast nur in Verbindung mit

einer Pelveo-Peritonitis und meist auch mit einer Salpingitis vor-

iommt, so gilt für die Diagnose derselben in erster Linie das, was

tuch bei der Diagnose dieser Krankheiten gesagt wurde. Der wall-

nuBS- bis apfelgrosse Tumor, den man meist dicht hinter dem Uterus

techts oder links von demselben fühlt, und der auch doppelseitig

»uftreten kann, besteht Tiicht aus dem Eierstocke allein, sondern zu-

— 342 —

sammen aus Eierstock und Tube, welche durch peritonitische Adhä-
sionen zu einer Masse verbacken wurden. Dieser Tumor ist wohl ein
wenig verschieblich, aber nie frei beweglich und unterscheidet ab-
pjesehen von der geringen Grösse, gerade dadurch sehr wesentlich sich
von einem Ovarialtumor. Mitunter fühlt man das Lig. ovarii propr.
als gespannten, bindfadendicken Strang von der Seitenkante des
Uterus her etwas unterhalb des Fundus zum Tumor hin verlaufen.
Von einem Exsudat unterscheidet er sich durch seine umschriebene
Gestalt Eine Verwechselung mit einer Bindegewebsverdickung (S. 255)
oder mit einem Venenknoten im Ligamentum latum wäre eher schon
möglich; letzterer jedoch besitzt in der Regel eine längüche Gestalt
von der Grösse einer Mandel oder Pflaume zugleich mit unebener
Oberflüche und ist infolge seiner Lage in der Basis des breiten
Mutterbandes direkt seitlich vom Uterus und auch meist dicht
über dem Scheidengewölbe gelegen, während die Adnextumoren im
liinteren Quadranten des Beckens zu liegen pflegen.

Jedoch darf ein tief gelagertes Ovarium nicht ohne weiteres für
ein entzündetes angesehen werden (siehe unten).

Für die Therapie gelten die bei der Behandlung der Pelveo-
Peritonitis und Salpingitis angeführten Gesichtspunkte, indem die
Behandlung dieser gleichzeitig auch die der Oophoritis involvirt. Auch
hier ist die prophylaktische Behandlung die beste. Gelänge
es, durch Tilgung der gonorrhoischen Infection die Pelveo-Peritonitis
zu verhüten, so dürfte man zugleich auch die Oophoritis aus der
Pathologie zum Verschwinden zu bringen imstande sein. Wann eine
operative Entfernung des entzündeten Eierstockes in Erwägung zu
ziehen ist wurde gleichfalls in dem Abschnitte über Pelveo-Peritonitis
besprochen.

Indem die Oophoritis eine kaum gefalirdrohende Erkrankung
darstellt, wäre, selbst wenn ein kleiner Eiterherd im Eierstocke mit
grosser Wahrscheinlichkeit diagnosticirt sein würde, darum eine so
eingreifende Operation wie die Exstirpation der Geschlechtsdrüse
noch lange nicht gerechtfertigt, da ein solcher durchaus spontan sich
eindicken und abkapseln und somit von selber unschädlich werden
kann. Ueber die symptomatische Behandlung siehe Abschnitt >Pel-
veo-Peritonitis-.

— 848 —

d) Yorfäll des Bierstookes.

Der Yorfall des Eierstockes d. L eine Yerlagerang desselben
in's GaTom Dooglasi kommt einerseits zogleicfa mit Betroflexio resp;
¥oifdl der Gebirmutter vor (siehe Seite 60), indem derselbe dnroh
d«n Zog am Lig. latom heruntergezerrt wird, sodann ohne gleich-
■eitige Yeriagerung der Gebärmutter bei ErscblaffuDg seiner Bänder,
roT allem des Lig. suspensor. ovarii und Lig. ovarii proprium.
Bbe nicht seltene Ursache dieser Erschlaffung des ßandapparates
dlrfte einmal die andauernde Dehnung und Zerrung, welche derselbe
BOlens eines durch Neubildung oder Entzündung vergrösserten
Bttstockes erfährt, andrerseits aber auch die mangelhafte Kück-
Udong der Genitalien nach Geburten abgeben; schliesslich müssen
unr noch eine wenngleich nur seltene, angeborene Veranlagung
nr Enchlafiüng des Bandapparates annehmen, welche besonders bei
HoDiparen den Prolaps des Eierstockes begünstigt.

Die Diagnose beruht auf dem Nachweise einer oder zweier rund-
Üdber, abgrenzbarer Resistenzen von Pflaumen-, Wallnuss-oder Klein-
affelgiOsse, die entweder dicht hinter dem Uterus auf dem Scheiden-
gBwtilbe oder etwas höher und dann mehr seitlich gelegen sind (vgl.
!%.?), entsprechend der mehr oder weniger tiefen Verlagerung der
SflEstScke. Der kleine Tumor ist, vorausgesetzt, dass keine Pelveo-
Iteifamitis zuvor bestand, beweglich und lässt vom hinteren Scheiden-
CBVlttbe her ohne Schwierigkeit aus dem Cavum Douglas! sich em-
Fvdflngen.

Ein prolabirtes Ovarium verursacht in der Regel keine Be-
•Awerden, wenn nicht gleichzeitig eine Pelveo-Pcritonitis besteht.
b&dge Störungen in der Circulation jodoch ist eine Schwellung des
Otganes möglich, welche es sehr empfindlich und selbst gegen leise
^Mbning äusserst schmerzhaft machen kann. Hierbei bleibt indes
ft bedenken, dass selbst das blosse Drücken der gesunden weiblichen
Cl6iicUechtsdrüse dieselbe schmerzhafte Empfindung hervorrufen
^Mtd wie beim Manne.

Der Behandlang eines Prolaps des Eierstockes bei Neubildungen
*«idben, Betroflexio uteri oder einer Pelveo-Peritonitis wird bereits
'uidi die g^en die Grandleiden eingeleiteten therapeutischen
Ihttnahmen Genüge geleistet (siehe die betreffenden Abschnitte).
^ Festnihong des Eierstockes im Beckeneingange bei einer ans

~ 344 —

anderer Veranlassung vorgenommenen Eröffnung der Bauchhöhle ist
von Sänger vorgeschlagen worden. Bleibt trotz erfolgter Reposition
des retrofleotirten Uterus das Ovarium ausnahmsweise im Canun
Douglasi liegen, so kann man durch eine entsprechende Biegung am
Pessar einen Druck auf das Ovarium tunlichst zu verhüten suchen.

Bei mangelhafter Rückbildung der Genitalien muss die Be-
handlung gegen diese selber sich richten ; hier ist in vernachlässigten
Fällen mitunter die Thure Brandt 'sehe Massage oder das zeit-
weilige Tiagen eines Braun 'sehen Ringes von Nutzen. In der
Regel werden io derart veralteten Fällen etwaige Beschwerden ledig-
lich durch vorübergehende Circulationsstörungen im Eierstocke ver-
ursacht. Ein sonst gesundes, unfixirtes Ovarium eines blossen Vor-
falles wegen zu exstirpiren, dürfte wohl so gut wie nie in Frage \
kommen. \

Hernien des Eierstockes können angeboren oder erworben sein. ]
Nach den Bruchpforten unterscheiden wir eine Hernia inguinalis \
und eine Hernia ischiadica. Bei einer angeborenen Hernia inguinalis
handelt es sich um ein Herabsteigen des Eierstockes weit über die
normale Grenze hinaus. \

In den erworbeneu Fällen dürfte wohl stets eine angeborene j
Veranlagung ihren Einfluss geltend gemacht haben; dieselbe be- i
steht für die Hernia inguinalis in einem Offenbleiben des Processus j
vaginalis peritonaei (Diverticuluni Nuckii), für die Hernia ischiadica i
im Vorhandensein einer Fossa ovarica (siehe Seite 23). j

Bei der Hernia inguinalis ist der Eieretock entweder im Leisten- j
kanale selber oder in der grossen Labie gelegen, und man fühlt als-
dann einen länglichen, der Gestalt und Grösse nach dem Eierstocke
entsprechenden Körper entweder oberhalb des Lig. Pouparti oder in
der grossen Labie. Bei bevorstehender resp. sich vollziehender Men-
struation ist für gewöhnlich eine Anschwellung des Organs zu be-
obachten; steckt dann der Eierstock im Leistenkanale selbst, so
können grosse Schmerzen dadurch ausgelöst werden. Die Leisten-
hernie des Eierstockes ist im Ganzen recht selten; nur bei Miß-
bildungen des Uterus wie der äusseren Genitalien ist sie noch ver-
hältnissniässig häufig zu beobachten; alsdann findet sich zuweilen
selbst das entsprechende Uterushorn noch im Bruchsacke. Die Be-
handlung besteht hier in einem Zurückbringen des Eierstockes in die

— 345 —

Bauchhöhle und im Tragen eines Leistenbruchbandes. Bei irrepo-
niblen Brüchen können die Schmerzanfälle während der Menstruation
eine Exstirpation des Organs notwendig machen. Bei den soge-
nannten Hermaphroditen ist eine Verwechslung des im Leistenkanal
steckenden Eierstockes mit einer Hode öfters vorgekommen und auch
möglich, wenn die Epididymis mangelhaft ausgeprägt, und die Hode
dadurch ihre eigentümliche Gestalt einbüsste.

Die Hernia ischiadica ist nach Garre durch drei Bruchpforten
(vergl. Seite 23) möglich: Die eine befindet sich oberhalb des
Randes des 31. pyriformis, die zweite zwisclien dem unteren Rande
desselben und dem oberen des Lig. spinoso-sacnim, dort, wo die
A. pudenda com. und der N. ischiadicus austreten, die dritte zwischen
den Ligamenta spinoso- und tuberoso-sacra, wo der M. obturator
int. aus dem Becken hervorkommt und die A. pudend. com. und
der gleichnamige Nerv in\s Becken einbiegen. Die erstgenannte
Bruchpforte ist die häufigste (Garre).

Meines Wissens ist die sehr selten vorkommende Hernia ischi-
adica bis jetzt nur an der Leiche zu erkennen gewesen ; die Diag-
nose intra vitam zu stellen, dürfte jedoch so gut wie unmöglich sein,
selbst bei wirklicli eingeklemmter Hernie. An eine solche könnte
man denken, wenn plötzlich in der einen Glutaealgegend über heftige
&hmerzen geklagt wird, und eine unischriebone schmerzhafte An-
•chwellung in der den oben genannten Bruchpforten entsprechenden
Begion sich bildet. Ob man in einem solchen Falle den Bruchsack
"Von aussen biosiegen und das Organ mit dem F^ruelisacke exstirpiren
«oll, darüber würde man erst nach Beratung mit einem Chirurgen
^OD Fach sich schlüssig werden.

Als ganz seltene Vorkommnisse sind Kierstockshernien zum
Schenkelkanale, Nabel sowie zur Linea alba hindurch beschrieben
irorden; es dürfte jedoch schwer fallen, eine befriedigende anatomische
Erklärung für das Zustandekommen derselben geben zu können.

e) Tuberkulose des Eierstockes.

Die Tuberkulose des Eierstockes ist bis jetzt nur als Teil-

rscfaeinung der tuberkulösen Erkrankung anderer Organe beobachtet

orden; sie findet sich in dieser Form nicht ganz selten, ist aber

)ch nur von praktisch untergeordneter Bedeutung. Der Eierstock

— 346 —

wird, so viel wir wissen, nur auf direktem Wege durch das DmsiA-
greifen der tuberkulösen Erkrankung benachbarter Organe, besonders
des Bauchfelles, inficirt. Dabei erkranken beide Eierstöcke häufig
gleichzeitig. Ein bereits in peritonitische Verwachsungen eingebettetes
Ovarium jedoch ist beim Ausbruche einer Tuberkulose des Bauchfelles
gegen die tuberkulöse lufection geschützt (Wolf f.) Die Tuberkulose des
Eierstockes tritt entweder unter käsig-eitrigem Zerfalle mit Bildung
von Abscesshöhlen oder in der Form miliarer Knötchen in die Er-
scheinung. In beiden Fällen finden sich die für die Tuberkulose
charakteristischen Bildungen, nämlich Tuberkelbacillen sowie Riesen-
zellen, erstere indes nur verhältnismässig selten. Bei der miliaren
Form kann der Eierstock makroskopisch ein unverändertes Aussehen
zeigen (Wolff).

Bei der Abhängigkeit der Tuberkulose des Eierstockes von der
des Bauchfelles ist freier Ascites eine sehr häufige Begleiterscheinung
der ersteren. Eine Verwechslung von Eierstocks- und Bauchfelltuber-
kulose mit der sog. Peritonitis nodosa (S. 245), die ebenfalls einen hoch-
gradigen Ascites unter Bildung von Pseudotuberkeln am Eierstocke
sowie auf dem Bauchfellüberzuge der inneren Genitalien hervorzu-
rufen vermag, ist möglich. Die Diagnose einer Eierstockstuber-
kulose ist, wie es scheint, intra vitam bisher noch in keinem Falle
gestellt worden ; bei hochgi-adigem Ascites auf tuberkulöser Grund-
lage kann man eine Miterkrankung des Eierstockes nur vermuten.
Prognose und Behandlung richten sich nach der Ausdehnung
der primären Erkrankung. In einzelnen Fällen, in denen die inneren ,
Genitalien den primären Herd für die Tuberkulose abgaben, gelang
es, durch Exstirpation von Uterus, Tuben und Eierstöcken eine zeit-
weilige Besserung zu erzielen.

Krankheiten der Seheide.

1. Anatomie der Scheide.
Die Vagina liegt zum allergrössten Teile innerhalb des Beclen-
bodens, also extraperitoneal; nur der obere Teil ihrer hinteren ATand
ist mit Bauchfell überzogen und hilft mit die vordere Wand des
Cavuni Douglas! bilden (siehe Fig. (5). Der Verlauf der Vagina entspricht
ungefähr der Richtung der Führungslinie der Beckenhöhle; ihre Längs-
achse bildet mit der des normal gelagerten Uterus einen nach vorn

— 347

tenen, sturapfen oder rechten Winkel. Infolge dieser Lage der
igina ist die vordere Scheidenwand kürzer (7 — 8 cm) als die
intere (8 — 10 cm).

Für gewöhnlich liegen die Vaginalwände einander dicht an,
dem die vordere Wand auf der hinteren gewissermassen ruht; das
heidenlumen besitzt dann auf dem Querschnitte die Gestalt eines | — |.

Man teilt die Scheide in folgende Abschnitte: 1. das Scheiden-
iwölbe (Fornix vaginae), welches die Portio vaginalis uteri
linderartig \inigrenzt und in ein vorderes und hinteres sowie rechtes
,d linkes eingeteilt. Bei normaler Anteversio-flexio des Uterus ist
s hintere Scheidengewölbe tiefer als das vordere und die beiden
itlichen. 2. das Seh ei den röhr, das ilittelstück der Scheide,
d 3. den Scheiden ein gang (Orificium vaginae), welcher in
ttgfräulichem Zustande durch eine fast ringförmige Falte, das Hymen,
gen den Vorhof abgeschlossen ist.

Die vordere Scheiden wand tritt oben mittels lockeren, venenreichen
ndegewebes mit dem Boden der Harnblase, weiter unten durch
ites, derbes Bindegewebe mit der Harnröhre in Verbindung. Die
and zwischen Scheide und Harnröhre, das Septum urethro-vaginale,
sitzt eine Dicke von 5 mm und darüber. Hinten, unterhalb des
iTum Douglasi, liegt die Vagina dem Mastdarme dicht an, von diesem
u: durch venenreiches Bindegewebe getrennt, in welches Fortsätze
T Fascia endopelvina hineinreichen; zum Schoideneingange hin
angt der nach unten allmählich breiter wordende Damm. Scheide
id Mastdarm weiter auseinander. Bei Anhäufung von Kotmassen
i Mastdarme wird die hintere Scheidenwand stark nach vorne vor-
fwölbt, so dass der in die Scheide eingeführte Finger die Kotballen
ehr oder weniger deutlich duichfühlt.

Zu erinnern ist ferner daran, (h^ss der Ureter auf seinem Wege
r Blase auf beiden Seiten in recht nahe Berührung mit dem seit-
:hen wie vorderen Scheidengewölbe tritt.

Die Scheide, welche, wie der Uterus und die Tuben,
s den vereinigten Müll er 'sehen Gängen und zwar aus dem
teren Ende derselben sich entwickelte , ist von lockerem
ndegewebe umgeben. In diesem verzweigen sich Aeste

A- uterina (Ramus cervico-vaginalis und vesicalis), vaginalis
I haemorrhoidalis media sowie Anastomosen der Aa. labiales

— 348 —

posteriores und der A. bulbi vestibiüi vaginae). Zugleich be-
finden sich hier zahlreiche Venen, welche ein reichverzweigt»
Netz, Plexus vaginalis, um die ganze Scheidenwand bilden. Aus
letzterem ziehen Stämme (V. vesico-vaginalis und V. utero-vaginalis)
zur Y. hypogastrica ; nach unten steht derselbe mit den Yenen
der äusseren Geschlechtsteile in Verbindung. Die Nerven der
Scheide entstammen zum Teil dem Plexus hypogastricus (durch
die sog. Cervical- und Vesicalganglien), zum Teil auch den Sacral-
nerven; ihre Endigungon sind bis in das Epithel der Scheide ver-
folgt worden.

Die Scheidenwand besteht aus einer Muskelschicht und einer
Schleimhautschicht (Fig. 59). Erstere, Tunica muscularis, ausglatta
Muskelfasern zusammengesetzt, ist eine directe Fortsetzung der Haupt-
schicht der Uterusmusculatur; am Scheideneingange findet sich ein
aus quergestreiften Miiskelbündeln gebildeter Ringmuskel, Sphincter
vaginae (Luschka).

Die Schleimhaut der Scheidenwand, Tunica mucosa,istdickerals
die Muskelschicht, mit dieser mittels weitmaschigen Bindegewebes
verbunden und lässt von dieser zuweilen bei Prolapsoperationen wie
ein Lappen sich abziehen. Die aus einer bindegewebigen Grund-
lage bestehende Schleimhaut ist mit einem mehrschichtigen Platten-
epithel, welches auch die Portio vaginalis uteri überzieht und bis
zum inneren Rande des äusseren Muttermundes reicht, bekleidet
Drüsen finden in der Scheide nicht sich vor, hingegen überall An-
liäufungen von lymphoidem Gewebe und zuweilen auch wirkliche
Lymphknoten (Noduli lymphatici vaginales).

In jungfräulichem Zustande zeigt die Schleimhaut derScbeide.be
sonders in ihrem unteren Teile, zahlreiche, quer verlaufende, leistenartige
Vorsprünge, die Rugae; diese Querfalten bilden in der Mitte der
hinteren und vorderen Scheidenwand je einen Längswulst, die Co-
lumna rugaruni anterior und posterior; der untere, start
vorspringende Abschnitt der Columna anterior, welche der Harn-
röhre benachbart liegt, hcisst Carina urethralis. In der ganzen
Scheide, auch auf und zwischen den Rugae sowie im oberen Sohei-
dengewölbe finden sich zahlreiche Papillen.

Das Hymen bildet eine ringförmige, dünne, bindegewebige
Membran, welche reich an Blutgefässen ist, am freien Rande zaU"

— 349 —

Papillen trägt und auf beiden Seiten mit Plattenepithel be-
ist. Das Epithel an der äusseren Fläche des Hymens bildet

Fiff. 69. Sagittaler Längsschnitt durch die Wand dor menschlichen Vagina.
1. Lockeres Binde (Fett- )ge webe mit Gefässdurchschnitten (g); 2. Tanic&
mascularis ; 3. Tanica mucosa ; 4. Querfaltcn der Schleimhaut mit dem Epi-
thel der Scheide; 5. Papillen mit GefässscKlingen.

mittelbare Fortsetzung des Epithels des Vestibulum und geht
lienderuDg des Charakters und Aussehens in das der inneren

— 350 —

Fläche über, welches seinerseits wiederum eine directe Fortsetzung de
Scheidenepithols bildet. Das Hymen weist ungefähr in seiner Mitte
eine etwa erbsen- bis kirsch engrosse Oeffnung auf, welche jedoch
nur sichtbar wird, wenn man die Membran spannt; für gewöhnlich
lee:en die Ränder dos Hymens von beiden Seiten her sich an-
oder übereinander und ragen hügelartig in den Vorhof hinein. Meist
ist die Membran hinten breiter als vorne, so dass sie, ausgespannt,
eine halbmondförmige Gestalt annimmt: Hymen semilunaris. Der
freie Rand des Hymens ist zuweilen glatt, manchmal auch mehr
oder weniger tief gezackt: Hymen fimbriatus (Dohrn, Luschka).
Seltenere Formen des Hymens sind von nur geringer praktischer
Bedeutung. Bei dem ersten geschlechtlichen Verkehr reisst das Hymeo
mehr oder weniger tief ein und wird bei der Geburt eines aus-
getragenen Kindes vollends zerfetzt; seine XJeberreste sind nach
erfolgter Geburt noch als läppen- oder warzenförmige Hervorragungen.
Carunculae myrtitormes, am Scheideneingange erkennbar.

Vorfall der Scheide.

Beim Vorfalle der Scheide sind die Wände derselben erschlafll
und wölben aus dem klaffenden Introitus vaginae sich hervor. Hier-
bei ist entweder nur ein Teil der Scheide vorgefallen: Descensus
vaginae, oder die gesammte Scheide vorgestülpt: Prolapsus
v a g i n a e.

Der Descensus vaginae kann die vordere (anterior) oder die
hintere (posterior) Wand einzeln betreffen. Vorne ist es entweder
die Carina urethralis oder, was häufiger der Fall, die obere Hälfte
der St'lieidenwand, welche sich vorstülpt. In letzterem Falle ist stets
<iie Harnblase mit ihrer hinteren Wand an dem Vorfalle beteiligt;
dieselbe wiUbt dann in gefülltem Zustande den oberen Teil der vor-
deren Scheiden wand kugelig hervor, weshalb diese Art des Descensus
vaginae anterior auch Cystocele genannt wird. In veralteten
Fällen kann selbst die ganze vordere Scheidenwand vorgestülpt sein:
dann zeigt die Harnrölie einen umgekehrten Verlauf, nämlich den
von unten nach oben (Taf. IG). Auch die hintere Scheidenwand
kann in zwei verschiedenen Partien vorfallen. Beim Descensui^ des
Mberen Teiles doi-selben handelt es sich (Freund) um eine bnich-
.sackartige Vorwolbung, in welcher Darmschlingen liegen. Betrift

— 361 —

jedodh der YorUl nnr den anteten Abschnitt, so ist nioht selten
fis Tordere, als Dirertikel sich vorwölbende Wand des Mastdarmes
fanm betmligt: Bectocele. Der Vorfall der hinteren Soheiden-
«md erreicht selten eine solche Ausdehnung wie der der vorderen,
ekschon die hintere Scheidenwand durch den unmittelbaren Zug der
Gsrrix stets mehr oder weniger direkt heruntergezerrt wird. Selbst
an alten Vorfällen kann nicht selten eine Rectocele ganz fehlen.

Gleichzeitig mit dem Descensus der Scheide kann auch eine

Senkung des Uterus stattfinden, so dass bei vollkommenem Vorfall

dar Scheide aueli der häufig zugleich retroflectirte Uterus gänzlich

"üaserhalb des kleinen Beckens zu liegen kommt: Prolapsus vaginae

ttotari.

In anderen Fällen wiederum hat das Corpus uteri trotz des

■ n^gedehnten Vorfalles der Scheide annähernd seinen normalen Platz

in Becken behalten, indem aber gleichzeitig eine derart starke Ver-

lingerang der Cervix sich vollzog, dass die Portio vaginalis in oder

T« der Vulva zu liegen kommt (Tafel 16); dabei handelt es sich, wie

'bereits Marion Sims hervorhob, weniger um eine Hypertrophie,

|: dl vielmehr um eine einfache mechanische Auszieliung (Verlängerung)

[die snpravaginalen Teiles der Cervix, indem diese hier in der Regel

[einen nur finger- oder bloss bleifederdicken Sträng darstellt. Ganz-

Heiler Vorfall des Uterus und zugleich Verlängerung der Cervix

.kmninen neben einander jedoch nicht vor; und noch immer besitzt

rterTon Marion Sims aufgestellte Satz Gültigkeit: „Tritt der Körper

t lar Gebärmutter zum Becken heraus, dann fohlt die supravaginale

[Ihmgation; tritt er nicht heraus, dann bostolit sie."

TTebrigeDB habe ich einmal einen Fall «.'esehen, in wekiiein bei einer Nulli-
der Uterus mit eloogirteni Collum gänzlich vorgefallen war. Offenbar hatte
!• Zeit ein Vorfall der Scheide für sich bestanden und die Elongatio hervor-
der Uterus vorfiel ; der Auss^pnich Sims' jedoch bleibt trotzdem zu
BMtbeBtehao.

In dner dritten Reihe von Fällen bandelt es sich lediglich um eine
ie der Portio vaginalis, indem zugleich der obere Teil

Scheide, das Scheidengowölbe, etwas mit heruntergezent wird;
'ilder.Begel jedoch erreicht hier der Descensus vaginae einen nur
liriiigen Ond, so dass die Hypertrophie der Portio doch immer die
llmüktoriätiiohe Haupterscheinung bleibt (siehe Seite 122).

— 352

Die allerhäufigste Ursache für den Vorfall der Scheide geben
Geburt und Wochenbett ab. Das gilt wohl unbedingt für den voll-
kommenen Vorfall der Scheide und des Uterus. Die zweite als
Descensus vaginae cum elongatione cervicis supravaginalis bezeich-
nete Form trifft man zuweilen auch bei Frauen an, die niemals
schwanger waren. Die dritte, durch Hypertrophie der Portio vagi-
nalis bedingte Form steht in keinem ursächlichen Zusammenhange
mit dem Geburtsakte und wird am häufigsten bei Nulliparen, aber
auch bei Multiparen beobachtet.

Die durch Geburt und Wochenbett verursachten Schädlichkeiten,
welche die Entstehung eines Vorfalles begünstigen, können folgender
Natur sein: Einmal fand beim Durchtritt des Kopfes eine starke
Dehnung, vielleicht auch stellenweise Zerreissung des Musculus
levator ani und der ihn überziehenden Fascien (Fascia diaphragniatis
pelvis superior et inferior) statt, wodurch der Beckenboden einen Teil
seines Haltes verlor. Sobald nun die Wöchnerin, wie es ja die Regel,
das Bett frühzeitig verlässt, wird der Beckenboden durch den auf
ihm lastenden Druck sowie durch die Bauchpresse noch mehr ge-
dehnt und hernienartig vorgewölbt Scheide und Uterus sind ihrer
Stütze, die sie am Diaphragma pelvis fanden, beraubt, der Uterus
steigt tiefer in's Becken, und die Scheide stülpt immer weiter aus
dem nachgiebigen Introitus vaginae sich hervor, trotzdem manchmal
noch gar kein Dammriss vorangegangen war. Schliesslich ist die
ganze Scheide umgestülpt und der Uterus in toto zum Beckea
herausgesunken. An der übermässigen Dehnung des Beckenbodens
während der Geburt war vielleicht auch eine gewisse angeborene
Veranlagung, die durch verringerte Widerstandsfähigkeit der Muskeln
und Fascien im Allgemeinen sich kundgiebt, schuld, zumal nicht
selten gleichzeitig mit Prolaps auch ein Hängebauch sich vorfindet

Beschleunigt ferner wird die Bildung eines Vorfalles der Scheide
dann, wenn der Uterus mit seinen Bändern mangelhaft zurückg^
bildet oder gar retroflectirt war. Der grosse, schwere, in Betro-
flexion befindliehe Uterus zieht dann besonders die hintere Scheiden-
wand mit sich herunter, ja viele Autoren betrachten die Eetroflexiofl
des puerperalen Uterus als das Anfangsstadium eines Scheidenvor-
f alles (siehe S. 61).

Behielt jedoch der Bandapparat des Uterus seine Fertigkeit bei,

— 353 —

so bleibt letzterer an seiner normalen Stelle im Becken liegen oder
steigt mir unbedeutend herab; nur die Scheide senkt sich, und durch
die nunmehr an der Cervix erfolgende Zemmg entsteht eine Verlän-
gerung des supravaginalen Teiles derselben. Unter allen Umständen
ist es immer der obere Teil der Scheide, welcher zuerst vor-
fällt, und zwar zumeist das vordere Scheidengowölbe, seltener das
hintere. In ersterein Falle ist stets auch die Blase an dem Vorfalle
mitbeteiligt, und diese Tatsache veranlasste l)ekanntlich Marion
Sims, seinerzeit die Ansicht auszuspreclien, dass jeder Voi-fall mit
einer Cystocele beginne, und dass man demzufolge mit der Besei-
tigung der Cystocele auch den A^oi-fall heilen bezw. sein Eintreten
verhüten könne. Die Bestrebungen Sims' nach dieser Riclitung hin
führten denn auch bald zur Entdeckung der Colporrhaphia anterior.
Der Druck seitens der angefüllten narnblaso treibt die vordere
Scheidenwand inmier weiter hervor, ])is sie schliesslich ganz heraus-
gestülpt ist. Durch die supravaginale Verlängerung der Cervix wird,
vie Winter sehr richtig betont, bald auch die hintere Scheidenwand
mit heruntergezerrt , die jedoch meist nicht in dem Grade vorfällt
wie die vordere (Tafel 16).

Auch ein bei der Geburt entstandener, ungeschlossen gebliebener
Scheiden-Danmiriss kann das Zustandekommen eines A'orfalles be-
günstigen. Indem hierdurch die vordere Scheidenwand, speciell die
Carina vaginae, ihre Stütze verlor, wr)lbt sie aus dem Introitus vagi-
Bae sich hervor und kann schliesslich auch den oberen Teil dei*selben
herabtreten lassen. Aber auch der obere Abschnitt der hinteren
Scheidenwand büsste mit der Laesion des Dammes seine Stütze
ein und kann infolgedessen zur Entstehung eines Scheidenbruches
führen; eine Rectocele ist hier jedoch ein nur seltenes Vor-
kommnis, indem das nach dem Scheiden-Dammrisse entstandene
Narbengewebe die Entstehung eines Vorfalles der unteren Scheiden-
hälfte zugleich mit einer Divertikelbildung des Mastdarmes ver-
hindert.

Aber bei weitem nicht jeder Dammriss hat einen Descensus
▼agmae zur Folge; häufig genug sieht man selbst grosse, complete
Dammrisse längere Zeit bestehen, ohne auch nur die Spur einer
Senkung der Scheide bei ihnen zu bemerken. Damit bei Dammrissen
^in grösserer Vorfall zustande kommt, erscheint zugleich eine Er-

^' Nagel, QyDikologie. 2. Aufl. 23

— 354 —

schlaffung des Beckenbodens sowie des den Uterus fixirenden Band-
apparates erforderlich.

Die Beschwerden, welche der Vorfall der Scheide hervor-
ruft, werden von den Frauen sehr verschieden empfunden. In aus-
gesprochenen Fällen ist denselben das Gefühl eigen, als dränge unten
etwas nach aussen sich vor. Anfangs spüren sie vielleicht nur einen
häufigen Drang zum Urinlassen; später jedoch, nach erfolgter Cysto-
Cfclenbildung, ist die vollkommene Entleerung der Harnblase erst nach
Zurückstülpung des Vorfalles möglich. Die Stuhlentleerung wird in
der Regel durch den Vorfall nicht beeinflusst Auch die Conceptions-
fähigkeit ist, selbst bei beträchtlicher Senkung der Scheide, nicht auf-
gehoben. Bei mangelhafter Rückbildung der Genitalien mit gleich-
zeitiger Retroflexio uteri macht bei längerem Stehen und Gehen an
den Frauen ein Gefühl heftigen Drängens nach unten sich bemerk-
bar; dazu leiden sie an ständigen Blutungen oder doch wenigstens
an langdauernden und reichlichen Menses (siehe Seite 61).

Bald verliert die vorgefallene Scheidenwand ihre feuchte, schleim-
hautartige Beschaffenheit, indem sie, der Berührung mit der Luft
fortwährend ausgesetzt, trocken wird und allmählich das Aussehen
der äusseren Haut annimmt. An ihr sowie an der Portio vaginalis.
welche in veralteten Fällen eine eigentümlich breitgezogene Gestalt
(Tafel 16) aufweist, bilden sich infolge der Reibung beim (Jehen und
der Arbeit sowie infolge der behinderten Circulation grosse Defecte.
die den torpiden Beingeschwüren nicht unähnlich sehen. Gegen das
Geschwür hin erscheint die Haut in der Regel verdickt und ™
abgeschnitten, ersteres selbst zeigt einen hochroten, mit schlaffen
Granulationen bedeckten Boden. Solange die Frau mit heraushän-
gendem Vorfall umhergeht, zeigen die Geschwüre keine Neigung
zur Heilung.

Selbst im Alter, wenn der Uterus atrophisch wird, zeigt der Vor-
fall nicht die mindeste Neigung, sich zu verkleinern ; im Gegenteil
derselbe bildet unter Umständen einen grossen Sack, in welchen ein
beträchtlicher Teil der Gedärme den Weg sich bahnte.

Ein völlig herausgetretener Vorfall der Scheide und des Uterus
behindert ganz wesentlich die Erwerbsfähigkeit der Trägerin, indem
die grossen Geschwüre an der Scheide und der Portio infolge der

- 355 —

ihrenden Scheuerung häufig bluten und die Kranke ständig mit
kret benetzen.

Nach eingetretener Schwängerung steigern sich noch die Be-
tiwerden infolge der Vergrösserung des Uterus und der erhöhten
iflockerung und Blutfülle des gesammten Genitalapparates. Ist
loch der schwangere Uterus bereits im Emporsteigen aus dem
einen Becken begriffen, so wird auch die Scheide mit in die Höhe
!ZOgen, und die Bescinvorden bessern sich wesentlich, um leider
ich der Geburt in verstärktem Maasse wiederzukehren. Während
IS Geburtsaktes selber kann der Vorfall dadurch hinderlich werden,
ISS der tiefer tretende Kopf die schlaffe Scheide vor sich schiebt
id hinausdrängt.

Bei grossem Scheidenvorfall, besonders mit gleichzeitiger Retro-
3xio uteri, ereignet es sich bisweilen, dass das schwangere Corpus
teri in's kleine Becken sich einkeilt. Die vorgefallene Scheide und
e Portio vagin. uteri schwellen alsbald stark an, eine tiefblaue Farbe
ibei annehmend. Zugleich ist der Stuhl angehalten und eine Ent-
erung des Urins unmöglich. Tritt hier nicht rechtzeitig Hilfe ein,
► kommt es zu einer heftigen Cystitis mit Gangrän der Blasenwand,
ad es erfolgt der Tod an septischer Peritonitis; oder aber es werden
ifolge der w^achsenden Uteruseinkeilung noch reciitzoitig Wehen
isgelöst und mit der Geburt der Frucht die bereits drohenden Ge-
,hren der Einkeilung noch rechtzeitig beseitigt.

Die Diagnose des Scheidenvorfalls ist einfach und leicht zu

eilen. Bei Frauen mit häutigeren Geburten klafft zuweilen die

ulva ein wenig, und vordere wie hintere Scheidenwand wölben um

n geringes sich vor, ein Zustand, welcher jedoch nicht als Vorfall

Jtrachtet werden kann, da derselbe jaiirelang stationär bleibt und

ie Frauen auch nicht im g«'ringsten über Beschwerden klagen

sst. Handelt es sich jedoch um einen vorübergehend zurück-

Jbrachten Vorfall, so wird der untersuchende P^inger alsbald die

hlaffe, faltige Beschaffenheit der Scheide feststellen können; und

if die Aufforderung zum Pressen wird unverzüglich die vordere

ilieidenwand aus der Vulva sich vorwölben und bald auch das Os

temum uteri in der Vulva erscheinen. In ausgesprochenen Fällen

rmag die Frau selbst den ganzen Vorfall hinauszupressen; andern-

Is pflegt man auch die Portio anzuhaken und auf diese Weise

23*

— 356 —

den Vorfall hervorzuziehen. Den verlängerten suprava^nalen Teil
der Cervix kann man in solchen Fällen als strangförmiges Gebilde
abtasten und zwischen zwei Fingern rollen.

Der Nachweis des ütenis erfolgt in üblicher Weise, oder man
stellt nötigenfalls mit Hülfe einer Uterussonde die Verlängerung
seiner Höhle fest Bei voller Harnblase ist die Cystocele als eine
prallelastische, fluctuirende Vorwölbung im Bereiche der vorgefallenen
vorderen Scheidenwand leicht zu erkennen; nötigenfalls wird sich mit-
telst Katheters die Lage der Harnblase leicht feststellen lassen
können. Aehnlich weist man mit einem in^s Rectum eingeführten
Finger eine Rectocele nach.

Wird der Vorfall durch einen alten vernarbten Dammriss complicirt,
so ist die Schamspalte bis nahezu an den Anus oder in denselben
hinein verlängert. Liegt zudem eine Erscblaifung des Beckenbodens
vor, so lässt sich derselbe mittels des in die Scheide eingeführten
Fingers verhältnismässig weit hervordrängen.

Wie bei vielen anderen Leiden, bietet auch beim Scheidenvorfalle
die Prophylaxe mehr Aussicht auf Erfolg als die unmittelbare Behand-
lung selber. Durch eine sachgemässe Leitung der Geburt, genügende
Ruhe und Schonung nach derselben und durch rechtzeitiges Ein-
schreiten bei mangelhaft erfolgter Rückbildung der Genitalien würde
man die Zahl der Prolapse bedeutend einschränken können. Auch der !
retroflectirte Uterus muss noch während des Wo<Aenbettes in Ante- |
Version gebracht und durch heisse Scheideneinläufe und Verabreichung j
von Seeale comutum die Rückbildung desselben befördert werden |
(vergl. S. 62).

Eine übermässige Dehnung sowie Zerrelssung des Diaphragma
pelvis während der Geburt verhütet man am besten dadurch, dass
man für ein langsames Durchtreten des Kopfes zugleich imter sacli-
geniässeni Dammschutze sorgt, indem man den Kopf kräftig nach
vorne drängt und so den stark vorgewölbten hinteren Abschnitt des
Diaphragma pelvis nach Möglichkeit entlastet

Ferner muss man im einzelnen behufs Schonung des Diaphragma
pelvis sorgsam darauf achten, dass bei etwa notwendig werdender
Extraction am Fasse Eile in der Regel erst dann geboten erscheint,
wenn os an die Lösung der Arme und des Kopfes geht, femer eine
liohe Zange nur auf die stricteste Indication hin anlegen und auch

— 357 —

bei jeder Zangenoperation, selbst wenn der Kopf bereits tief steht,
mit Sorgfalt und Umsicht verfahren und den Kopf unter tunlichster
Schonung und Entlastung des hinteren Abschnittes des Diaphragma
pelvis durchleiten und nicht etwa, wie viele Anfänger, der Ansicht
sein, es käme bei der Zangenoperation hauptsächlich auf eine mög-
lichst schnelle Herausbeförderiing des Kopfes an.

Alles, was zum Schutze des Diaphragma pelvis geschieht, kommt
auch der Erhaltung des Dammes zugute. Sollte aber trotz ange-
wandter Vorsicht ein Dammriss, der selbst bei grosser Gewandtheit
nicht immer zu verhüten geht, erfolgt sein, so muss derselbe baldigst
Ternäht werden. Der junge Arzt jedoch darf durch einen herbeige-
führten Dammriss nicht gleich sein Ansehen als Geburtshelfer er-
schüttert wähnen; er gestehe im Gegenteil offen denselben ein und
sorge für die Vernähung eines jeden mindestens über 2 Centimeter
langen Dammrisses. Dieselbe ist alsbald nach beendeter Geburt zu
bewerkstelligen. Je früher die Naht erfolgt, um so besser ist es für
die Heilung. Erstere kann jedoch ohne weitere Vorkehrung auch
noch innerhalb der ersten 24 Stunden vorgenommen werden; jenseits
dieses Zeitpunktes müssen bereits die Granulationen mit einem Messer
oder scharfem Löffel entfernt werden.

Als Xahtmaterial verwende man nur haltbares und zuverlässiges
Material wie Seide oder Silkworm. Die Silbersutur ist trotz ihrer
Tielen Vorzüge immer etwas umständlich, zumal man ja in der Hegel
ohne Assistenz in Privathäusern zu operiren hat. Der allein-
stehende, auf den Instrumentenmacher als Lieferanten angewiesene
Arzt verzichte lieber auf Catgut und damit auf die fortlaufende
Naht; dasselbe ist bezüglich seiner Haltbarkeit und Eeinheit ganz
unzuverlässig.

Ein Dammriss ersten oder zweiten Grades von einigermassen

regelmässig dreieckiger Gestalt ist einfach zu nähen: Indem man

den oberen Winkel nötigenfalls mit einer Kugelzange hervorholt,

legt man, von oben anfangend, 4 bis 6 quere Knopfnähte an, welche

im Bereiche der Scheide nach unten convex, am Damme jedoch

gerade verlaufen. Man sticht zu dem Behuf links etwa 3 mm vom

Wundrande ein und kommt rechts ebenso weit von demselben her-

ror, hierbei jedoch stets mit der Nadel dicht unter dem Wund-

•^-unde bleibend, um keine Tasche und Höhle zu bilden, und sorgt

— 358 —

dafür, dass nicht schief, sondern nur symmetrisch genäht werde und
beim Knoten die zusammengehörigen Teile des Risses auch wirklich
aneinander kommen. Indem man jede Ligatur alsbald nach ihrer
Anlegung knotet, benutzt man während der Anlegung der nächstfol-
genden Naht die Fäden der letzten Ligatur als Halter. Obei-flächliche
Nähte kann man, je nach Bedarf, zwischen die tief verlaufenden ein-
schalten. Letztere müssen infolge der starken, aber bald wieder zurück-
gehenden Schwellung der Teile verhältnismässig recht fest geschnürt
werden. Mitunter besitzt der Dammriss, wie v. Win ekel, Küstner
u. A. mit Recht hervorgehoben, eine unregelmässige, schmal in die
Breite gezogene, halbmondförmige Gestalt (Fig. 60), bedingt durch
ein gänzliches oder einseitiges Abreissen der Columna rugarum
posterior. Ist letztere vollständig abgerissen, so fängt man am oberen
Wund Winkel links an, geht unter dem Wundgrunde zum linkeo
Rande der Columna rugarimi durch, hier die Nadel aus und an
ihrem rechten Rande wieder einstechend, um unter der anderen
Seite des Wundgrundes hindurch rechts hervorzukommen. Indem
die Naht alsbald geknotet wird, ist die Columna rüg. posterior mit
der hinteren Commissur wieder vereinigt worden. Der noch offen

Fig. 60. Naht eines halbmondförmij^n Dammrisses mit Losreissung der Columna posterior.

bleibende, auf der äusseren Haut liegende Teil der Wunde wird
durch 1, 2 oder 3 oberflächliciie Nähte geschlossen. Häufig jedoch
sind die Dammrisse von gänzlich unregelmässiger oder schiefer G^
stalt, für deren Yernähuug eine bestimmte Regel schwerlich sich
aufstellen lässt. Durch Combination der beiden oben erwähnten
Methoden jedoch dürfte vorkommendenfalls wohl stets die ana-
tomisch richtige Nalit sich construiren lassen.

Ein completer Dammriss wird am sichersten in der Weise ge-
schlossen, dass man zuerst das Rectum vernäht und, wie bei einem
Dammrisse 2. Grades, darauf die Scheide und dann den Damm (siebe
Tafel 17, Figg. 1 und 2).

— 359 —

Am oberen Ende der Rectalwunde beginnend, sticht man vom
KJtum her dicht am linken Wundrande ein, eben noch die
hleimhaut mitfassend, kommt etwa 3 mm vom Wundrande inner-
Ib der Wunde heraus, fasst nun, hierselbst wieder einstechend, das
erhalb des oberen Wundwinkels gelegene Gewebe des Risses quer
n links nach rechts mit und kommt innerhalb der Wunde 3 mm
m rechten Wundrandc liervor, um nochmals hier ein/Aistechen und
[iliesslich rechts an einer der Einstichöffnuug links entsprechenden
alle zu erscheinen. Die folgenden Nähte werden in ähnlicher
eise angelegt, nur wird nicht das in der Mitte belegene
*webe mitgefasst, sondern lediglich die Mastdarmwand. Jeden
iden kann man alsbald nach dem Anlegen knoten und seine
iden abschneiden. Näht man mit Silkworm, so lässt man die
iden ungekürzt. Sämmtliche Knoten liegen somit im Rectum. Meist
irften 3 — 4 Näiite genügen; jedoch richtet sich die Zahl derselben
ibstredend nach der Grösse des Risses. Der noch ofifen stehende
lil der Wunde in der Scheide wie auf dem Damme wird in vorher
ischriebener Weise vereinigt. Bei der Vernähung des Dammes
.rf man jedoch die bereits angelegten Fäden mit der Nadelspitze
cht durchschneiden.

Einfacher ist die Vernähung eines completen Dammrisses nach
mm et. Vier tiefe, dicht unter dem Wandgrunde hinziehende
ituren werden in der Weise angelegt, dass sämmtliche Ein- wie
asstichöffnungen symmetrisch auf der äusseren Haut nahe am
undrande zu liegen kommen (Fig. Gl), dass die vorderste Ligatur
3ht am oberen Wundrande und parallel zu demselben, die hinterste
alog zum unteren Wundrande gelegt wird. Mit der vordersten
jatur wird die Vernähung der Scheide, mit der hintersten die des
>ctum angestrebt. Erst nachdem sämmtliche Suturen angelegt,
jrden sie geknotet. Oberflächliche Nähte können wieder nach
»darf eingelegt werden. Indem die Verheilung der Wunde im
ctum demnach allein von einer Ligatur abhängig ist, erweist diese
jthode, namentlich bei weit in's Rectum sicii erstreckenden Rissen,
*ht gerade sich als zuverlässig. Handelt es sich jedoch nur um
len Einriss des Anusrandes, so ist sie durchaus am Platze und
sitzt dazu den bedeutenden Vorzug schnellerer Ausführbarkeit.
Nach Bedeckung der Wunde mit einem Streifen Jodoform gaze

— 360 — I

besteht die Nachbehandlung in täglich mehrmals zu wiederholenden
Abspülungen der Wunde sowie der äusseren Genitalien, ganz be-
sonders aber nach jedesmaligem üriniren. Erst am achten oder
neunten Tage werden die Nähte entfernt

Bei incompletera Dammrisse kann man bezüglich der Stuhlent-
leerung wie bei einem normal verlaufenden Wochenbette verfahren.
Bei completem Dammrisse jedoch empfiehlt es sich, auf alle Fälle gleich
von Anfang an für dünnen Stuhl zu sorgen, indem bei künstlich
herbeigeführter Verstopfung am fünften oder sechsten Tage doch ein
grösserer Faecalballen hindurchgleiten und dabei die Wunde gar zu
leicht wieder aufreissen könnte.

Leider vollzieht die Heilung grosser Dammrisse nur selten sieh
in wünschenswerter Weise. In den meisten Fällen ist schon viel
erreicht, wenn die Wunde nur in der Tiefe verheilt In der Regel
wartet man die Yemarbung derselben ab, ehe man über die Not-
wendigkeit einer nachträglichen plastischen Operation entscheidet

Fig. 61.

Naht eine» completen Dammrisses nach Emmet.
V = Vaginalrand. R = Rectalrand.

Gelangt ein Vorfall zur Behandlung, wenn von einer pro-
phylaktischen Behandlung nicht mehr die Rede sein kann, so ist
nur noch von einer plastischen Operation, der Kolporrhaphie resp.
Perineauxesis, Besserung resp. Heilung zu erhoffen, besonders in ^
den Fällen, in denen ein vernachlässigter Dammriss besteht Weniger
Aussicht auf dauernden Erfolg bietet die Kolporrhaphie, wenn zu-
gleich eine Dehnung und Erschlaffung des Diaphragma pelris i^
Ui*sache für den Vorfall abgaben. Mit der künstlichen Verengerong
der Scheide und des Sclieideneiugjtnges durch Kolporraphie sA^

— 361 —

jdoch wenigstens eine Zeit lang einen erträgliehen Zustand,
vorderhand die Umstülpung der Scheide und der Vorfall des

bintangehalten werden. Bei eintretendem Recidiv ist die
rhaphie zu wiederholen; daher tut man gut, gleich bei der
;ung die Patientin auf die Möglichkeit einer nochmaligen
ion aufmerksam zu machen. Obschon bei gleichzeitig be-
ler Erschlaffung des Beckenbodens die Kolporrhaphie leider
:ugleich auch diese Ursache des Vorfalles zu beseitigen ver-
muss sie doch ausgeführt werden, da wir eben noch kein
5, besseres Mittel zur Beseitigung desselben besitzen.
acliYerheilung der Wunde und Genesung der Operirten kann man
len, durch gymnastische Uebungen, sog. Widerstandsbewegungen
riiure Brandt, dem Beckenboden eine grössere Festigkeit
;chaffen. Zu dem Behufe muss die auf dem Rücken liegende
ait stark angezogenen Füssen das Becken stark zu lieben ver-
, indem zugleich bei möglichst gestrecktem Hüftgelenk die
last auf Füssen und Schultern ruht; alsdann lässt man beide

abwechselnd spreizen und schliessen, indem beiden Bewe-
1 seitens einer anderen Person, welche ihre Hände bald

Aussenseite, bald an die Innenseite der Kniee bringt, ein
stand entgegengesetzt wird. Diese von den Muskeln des
3s sowie der Schenkel geleistete Arbeit soll zur Stärkung der
ilatur des Beckenbodens beitragen. Diese Uebungen sind
re Monate oder Jahre hindurch und zwar täglich einige Male
' Minuten zu wiederholen.

Jei einer Retroflexio uteri mit noch nicht hochgradig ent-
Item Descensus vaginae besteht die Behandlung in einer Repo-

des Uterus und Erhaltung seiner Anteversionsstellung durch
n eines Hodge- oder Thomas-Pessars; mit der Herstellung
Anteversion wird hier einer weiteren Senkung der Scheide
beugt, ja selbst ein bestehender Descensus zum Verschwinden
cht

Bei Complication eines ausgesprochenen Descensus vaginae mit
•flexio uteri wollen einige Autoren die Kolporrhaphie mit an-
Jiessender Vaginaefixatiou anwenden ; hier jedoch bieten die
^rrhaphie sowie die in derselben Sitzung auszuführende Alex -
'r-Adam'sche Operation mehr Aussicht auf Dauererfolg.

— 362 —

Einen erst seit kurzem bestehenden Vorfall der Scheide durch
Einlegen eines Mayer'schen Ringes behandeln zu wollen, vm
gänzlich falsch, da derselbe die Scheide nur um so mehr noch deiint
bald zu klein wird und alsdann durch einen grösseren wieder ersetzt
werden muss, bis selbst der grösste Ring mit dem Vorfalle beim
Gehen hinausgleitet. Ist es jedoch erst so weit gekommen, dann iiat
infolge der übermässigen Dehnung der Scheide auch die Kolporrhaphie
keine Aussicht auf Erfolg mehr, und die Frau ist zeitlebens ^af
das ständige Tragen einer Bandage angewiesen.

Die Kolporrhaphie besteht nun in einer Straffung der vorderen
und hinteren Scheidenwand unter Herstelhmg einer Verengerung des
Scheideneinganges. Die Kranke wird nach erfolgter Narkose in
Rückenlage unter Spreizung der Beine mit dem Steisse so an die
Kante des Operationstisches gerückt, dass der Operateur bequem
hinzukommen kann. Zuerst wird mit der StrafFung der vorderen
Scheiden wand begonnen: Colporrhaphia anterior. Zu dem Behuf
setzt man eine Kugelzange am Anfange des vorderen Scheiden-
gewölbes in die Scheidenwand und zieht letztere möglichst weit
zum Introitus vaginae hervor; bei grossem Vorfalle mit Elongatio
colli hakt man besser in die Portio selber ein, so die ganze Länge
der vorderen Scheidenwand hervorstülpend. Eine zweite Kugelzange
fasst letztere 1 — 2 cm unterhalb der Harnröhrenmündung. (Bei
zurückgestülpter (vorderer) Scheidenwand jedoch würde der Angriffs-
punkt der zweiten Kugelzange natürlich 1 — 2 cm oberhalb derHam-
röhrenmündung gelegen sein.) Durch Anziehen der beiden Kugel-
Zangen sowohl nach unten wie nach oben (Tafel 18) wird nun die
Scheidenwand in der Regel genügend angespannt; nötigenfalls könnte
dieses noch durch eine oder zwei seitlich eingesetzte Kugelzanges
bewerkstelligt worden. Die aus der Scheiden wand zu excidirende
Schleimhautplatte soll eine spindelförmige Gestalt besitzen (die Wund- 1
ränder in der Mitte am weitesten entfernt, nach oben wie unten in '
spitze Winkel auslaufend). Zugleich darf der eine Wundwinkel nicht
auf das vordere Scheidengewölbe, geschweige denn auf die Portio über-
greifen, da einmal infolge der hier nur geringen Verschieblichkeit
der Schleimhaut die Naht zu stark gespannt werden und bei plötzlich
eintretender, starker Schwellung selbst Gangi*än in diesem Teile der
Wunde entstehen könnte, sodann auch eine in's Scheidengewölbe

— 363 —

;h erstreckende Narbe die Portio nacli vorne ziehen und somit
5t recht eine Retroversioflexio uteri erzeugen würde. Andrerseits
fc die Wunde aber auch 1 — 2 cm vor der Harnröhrenmündung
[zuhören, um ein Klaffen der letzteren durch eine später vielleicht
tretende Narben verziehung nach Möglichkeit zu verhüten.

Mit dem Messer umschreibt man zunächst den zu entfernenden
ileimhautlappen und sorgt für eine mögliciist symmetrische Gestalt
aer nach oben wie unten spitz zulaufenden Spindelform. Die Breite
selben richtet sich nach der Grösse des Vorfalles. Man darf jedoch
1 Lappen schon von Anfang an nicht gleich zu gross anlegen, da ein
•artiger Fehler kaum wieder mehr gut zu machen ginge, und die
reinigung der Wundränder auf die grösste Schwierigkeit stossen
rde. Man vertieft dann den Schnitt ringsum bis in die submu-
e Schicht und beginnt nun vom oberen Wundwinkel her mit dem
jpräpariren des Lappens, von hier sowie von beiden Seiten aus
nähiieh zur Mitte und nach unten hin vordringend. Man hüte sich
och, den Lappen zu dick zu machen, da man, anstatt nur eine
frischung zu schaffen, leicht sonst mit dem Messer resp. später
t der Nadel in die Harnblase geraten könnte. Daher darf die
Loslösung des Lappens nur in der submucösen Schicht
erfolgen, immer dabei die Messerschneide gegen den
Lappen gerichtet.

Nach Abtrennung des Lappens glättet man noch die

Wunde mit der Cooper'schen Scheere, um nicht etwaige

Epithelreste zurückzulassen. Der Versehhiss der Wunde

kann entweder mit fortlaufender Catgutnaht oder durch

Knopfnähte mittels Seide oder Silkwurm bewerkstelligt

werden. Verfügt man jedoch über zuverlässiges Catgut,

so ist die fortlaufende Naht empfehlenswerter, indem sie

schneller anzulegen geht, und man zugleich der Mühe

ihrer Entfernung enthoben ist. Stets genügt hier eine

Naht-Etage. Wie dieselbe angelegt w^ird, geht aus Tafel

18 Fig. 2 hervor. Man hat jedoch beim Nähen der

JRir 62. oberen Wundhälfte ganz besonders darauf zu achten, dass

\3^^ nian jedesmal wirklich auch nur den Wundrand fasst und

stets auch nur diesen mit dei' Pincette hervorholt, da bei

eigem Descensus dem weniger Geübten leicht es passiren kann, dass

— 364 —

er eine Schleimhautfalte statt des Wundrandes fasst und so aut den
besten Weg gerät, die kleinen Labien zu vernähen. Nach beendeter
Naht werden Scheidenwand wie Portio vaginalis zurückgeschoben.
Darauf wird zur Colporrhaphia posterior geschritten. Mit dieser
beabsichtigt man, vorwiegend die untere Hälfte der hinteren Scheiden-
wand und den Scheideneingang zu straffen, und setzt dementsprechend
die obere Kugelzange ungefähr in die Mitte derselben ein, um diese
hervorzuziehen (Tafel 19). Besteht jedoch gleichzeitig ein ver-
narbter Dammriss, so setzt man möglichst an den Grenzen des
Narbeugewebes, zu beiden Seiten sowie hinten, je eine Kugelzange
ein, um die Anfrischung möglichst im Rahmen desselben zu halten.
Sind indessen die Grenzen der Narbe nicht deutlich mehr zu er-
kennen, oder war überhaupt kein Dammriss vorhanden, so werden
für gewöhnlich die beiden seitlichen Zangen dicht am unteren
Bande der kleinen Labien, die hintere am Rande der hinteren Kom-
missur befestigt. Durch diese vier Kugelzangen werden so zugleich
die Grenzen der Anfrischung angegeben. Der weniger Geübte ist
nun nicht selten hier, besonders wenn der Vorfall auf Erschlaffung
des Buckenbodens beruhte, geneigt, die Anfrischung möglichst gross
anzulegen, in der Annahme, dass ein um so sichererer Erfolg ihm
winke. Dieses ist jedoch ein grosser Irrtum, dem derselbe beim
Fehlen eines Dammrisses leicht zum Opfer fällt und den er schwer
büssen muss. Indem nämlich durch eine zu breit sowie zu wöt
nach hinten angelegte Anfrischung der neugebildete Damm zu hodi ,
zu liegen kommt, wird die Harnröhrenmündung durch denselben mehr
oder weniger verdeckt, so dass der XJrinstrahl gegen ihn stösst und die
Frau benetzt; ja, bei sehr hoch geratenem Damme kann der Urin sugtf
direkt in die Scheide geschleudert werden und einen derart unertrig-
liehen Zustand herbeiführen, dass der Operateur, wie es in der Tat vorge-
kommen, den neugebildeten Damm wieder zu durchtronnen genötigt wtf.
Bei gleichzeitig vorhandenem Dammrisse hat man demnach nack
den Grenzen desselben sich zu richten; beim Fehlen eines solchen
darf die Anfrischung indessen nur wenig auf die äussere Haut über-
greifen. Auf alle Fälle jedoch prüfe man zuvor durch Aneinande^
legen der Kugelzangen, ob die beabsichtigte Anfrischung auch di«
riclitige Ausdehnung gewann. Beim Akte der Anfrischung sdbst
ist die Fläche gespannt zu halten; genügen hierzu die obigen vi»

— 365 —

Kngelzangen nicht, so kann man jederseits noch eine in die Schleim-
haut der Scheidenwand setzen. Bei der erwähnten Ordnung der
Kagelzangen (Tafel 19) erhält die Anfrischungsfigur die Gestalt
eines gleichschenkligen Dreiecks mit nach unten gerichteter, (nach
unten) convexer Basis, entsprechend der häufigsten Form eines
frischen Dammrisses I. und II. Grades. Zwar sind noch verschiedene
andere Anfrisehun^sarten, die den selteneren Dammrissformon
(siehe Seite 358) Keclinung tragen sollten, angep^eben Avorden;
dieselben sind indessen nicht so einfacii wie die hier besrhriohene
Hegar-Simon'sche Methode und auch weniger gut anwendbar,
zumal bei vernarbten Kissen eine genaue Bestimmung ihrer oberen
Begrenzung nicbt innner möglich ist. Beim Fehlen eines Dammrisses
dürfte, schon der Gestalt des Scheideneinganges zufolge, nicht wohl
von einer anderen Anfrischungsmethode als der S i m o n - H e g a r sehen
die Rede sein. Die Losprapai'irung des Lappens erfolgt ganz nach
den bei der Colporrhaphia anterior gegebenen Vorschriften. Der
Verschluss der Wunde geschieht am einfachsten in der Weise, dass
man den Scheidenabschnitt sowie die in der Tiefe gelegenen Partien
derselben mit einer fortlanfenden, resp. versenkten Catgutnaht, den
dann noch otlen bleibenden Abschnitt der Wunde mit Knopf niditen
(Silkworm) vereinigt. In Ermangelung zuverlässigen Catguts schliesst
man die ganze Wunde mit Knopf nähten wie einen frischen
Dammriss. Die Catgutnaht versenkt man von da ab, wo die Wunde
breiter zu werden beginnt (Tafel 2U), indem man links zuletzt noch
einmal den Wundrand mitfasst, rechts bereits innerhalb der Wunde
aussticht und nun in derselben bis zum unteren Wiindwinkel bleibt,
wo man durch den rechten Wundrand wieder auf die Haut sich begiebt;
die nun noch folgende Tour fasst beide Wnndränder, ei*st den linken,
dann den rechten; darauf wird der im linken Stichkanale verbliebene
Faden mit der zur rechten Ausstichöü'nung hinausragenden Schlinge
geknotet (Tierarztknoten). Sobald man zu nähen anfängt, lässt man
die beiden seitlichen Kugelzangen frei herunterhängen.

Für die fortlaufende Naht gelten die allgemein bekannten Yor-

schriften; besonders achte man bei der Colporrh. ant. wie post. darauf^

dass fortwährend der Faden angezogen und auch die Wunde von

oben und unten her angespannt bleiben, damit letztere nicht durch

den Faden in ein Bündel zusammengeschnürt werde.

— 36G —

Beim Anlegen der Knopfnähte (Tafel 21) muss man darauf Obacht
geben, dass man mit der Nadelspitze den versenkten Catgutfaden nicht
durchschneidet; daher hat man die Nadel dicht an der versenkten Naht
auszustechen, und, das Gewebe über derselben nur oberflächlich mit-
fassend, auf der rechten Seite derselben wieder einzugehen, um an
einer der Einstichöffnung links entsprechenden Stelle wieder her-
vorzukommen. Solange man in der Scheide naht, muss man die
Nadel, entsprechend der Gestalt der Scheide, einen nach unten con-
vexen Bogen beschreiben lassen, im Bereiche des Dammes jedoch
in gerader Richtung quer von links nach rechts führen. Für die
oberen Knopfnähte kann man auch Catgut vorwenden, falls man die
etwas schwierige Entfernung der innerhalb der Scheide liegenden
Nähte scheut. Auf alle Fälle jedoch wird hier jede derselben als-
bald nach erfolgter Anlegung geknotet. Ist dieses mit der ersten
Ligatur geschehen, so wird die obere Kugelaange abgenommen, in-
dem zugleich der Assistent statt dieser die lang bleibenden Enden
des betreffenden Fadens fasst. Die im Bereiche des neuentstehenden
Dammes liegenden Fäden hingegen werden erst sämmtlich angelegt
und dann geknotet.

Statt der fortlaufenden Catgutnaht kann man auch 2, 3 bis 4
Knopf-Catgutnähte versenken (Werth); alsdann wird auch die ganze
übrige Wunde, zurhal im Bereiche der Scheide, mit Knopfnähten
vereinigt.

Ist die Portio vaginalis stark hypertrophisch, so nimmt man ge-
wöhnlich vor Beginn der Kolporrhaphie die Amputation der-
selben vor.

Die Ausführung der Amputatio colli ist aus den beifolgenden Fi-
guren (Tafel 22) ersichtlich. Nachdem vordere wie hintere Lippe
mit je einer Kugelzange gefasst, wird mit der Cooperschen
Scheere, wie bei der Discision (Seite 195), rechts und links je
ein 1— lV2cm tiefer Einschnitt in den seitlichen Muttermundsraod ^
geführt. Darauf wird eine Kugelzange in den Rand des vordere»
Schoidengewölbes eingesetzt (A.Martin) und vor derselben mittelst
eines bogenf()rniigon , mit einem Messer geführten Schnittes eine
Verbindung zwischen den beiden Winkeln der seitlichen Einschnitte
hergestellt. Indem der Operateur alsdann mit der Kugelzange i^
vordere Lippe hebt, führt er einen analogen Schnitt auf der Innen-

— 3G7 —

e derselben. Aus der so an der Oberlippe vorgezeichneten üm-
zung als Basis für die Schnittfiihrung wird nun ein Keil derart
isgesebnitten, dass die dadurch erzeugte Wunde in der Mitte
brechend am tiefsten reicht. Mittelst 3 oder 4 Ligaturen (aus
)■ oder Silkworm) wird darauf der äussere Wundrand mit dem
grösseren Teile von der Cervicalschleimhaut gebildeten inneren
nigt. Nach Entfernung der vorderen Kugelzange liiilt der Assi-
die Fäden der vorderen Lippe, während der Operateur jetzt die
re Lippe in analoger Weise amputirt. Nach Yernähung der aucli
gesetzten Wunde werden die beiden seitlichen Einschnitte noch
ich durcli je zwei senkreciit von oben nach unten verlaufende
ureu versorgt, ohne dass die Cervicalschleimhaut mitgefasst
Das Ergebnis der Naht ist aus der Fig. G3 ersichtlich. Bei
Lmputation darf man jedocli nicht zu schräg schneiden, da man
leichzeitig erfolgendem Zuge an einer der Lippen Gefahr laufen
te, zu tief in's Uterusgewebe zu geraten, bei Amputation der
ren Lippe sogar das Cavum Douglas! zu eröffnen. Die Grösse
:ii amputirenden Stückes Helltet sich nach dem Grade der Hy-
3phie; der w^eniger Geübte zeigt jedoch meist die Neigung, ein
zu gi'osses Stück abzutragen. Von den Nähten im Bereiche
kippen wie Cervicalschleimliaut verläuft die mittlere senkrecht
Dben nach unten, während die seit-
1, entsprecliend der Configuration der

vaginalis, schräg anzulegen sind

1 22). Die Ligaturen werden, jede für
sofort nach erfolgter Anlegung ge-

)t Oberfläciiliche Nähte können nach
rf eingefügt werden. Die seitlichen
n werden lang gelassen, um die Portio

eintretender Nachblutung jederzeit ""'''■ x;a.t\7endi^t! """'
all ^'"unterziehen zu können, zumal

solche infolge der Starrwandigkeit der Arterien des Collum
haus nicht zu den Seltenheiten gehört, dann aber eine ganz
utende sein kann.

Infolge zu tief angelegter Amputation erleidet eine später hinzu
nde Schw^angei'schaft nicht selten eine vorzeitige Unterbrechung
;h Abortus, indem die Cervix ihre Elasticität einbüsste.

An der Portio sich einstellende Narbenschrumpfungen bedingen nicht
selten grosse Schmerzen, indem erstere selbst Verlagerungen des
Uterus bewirken können. Auf Grund dieser nachteiligen, irrepara-
belen Folgeerscheinungen darf die Amputatio colli auch nur auf strenge
Indication hin ausgeführt werden.

Dieselbe wegen Verlängerung des supravaginalen Teiles der
Cervix auszuführen ist nicht notwendig, indem diese nach Beseiti-
gung des Descensus vaginae von selbst sich zurückbildet

Nach beendeter Operation lege man einen am folgenden Tage zu ent-
fernenden Streifen Jodoformgaze in die Scheide. Vom zweiten Tage an
sorge man für tägliche Stuhlentleerungen, zuerst durch Abführmittel,
später durch Klystire. Scheidenausspülungen können vom dritten Tage
an täglich oder alle zwei Tage ausgeführt werden. Mit der Entfernung
der Nähte beginnt man am neunten Tage. Die Operirte hat 18 bis
21 Tage das Bett zu hüten; vom vierzehnten Tage an darf sie im
Bette sitzen. Besonders ist darauf zu achten, dass keine plötzliche
Spreizung der Beine stattfindet; aus diesem Grunde müssen die
Kniee in den ersten 8 — 10 Tagen zusammengebunden bleiben.

Ueber die gleichzeitige Verbindung der Kolporrhaphie mit Vaginae-
fixation oder AI ex an der- A damischer Operation siehe Seite 87 U.3C1.

Bei sehr grossen Vorfällen, in denen vielleicht schon Jahre lang
ein Mayer'scher oder Braun 'scher Ring getragen wurde, bietet die
Kolporrhaphie keine Aussicht mehr auf Erfolg. In solchen Fällen ist
die Exstirpation des Uterus samt einem grossen Teile der Scheide
vorgeschlagen und auch ausgeführt worden, jedoch ohne Erzielung
eines befriedigenden Resultates. Indem derart grosse Vorfälle haupt-
sächlich auf eine Erschlaffung des Diaphragma pelvis und des Becken-
bodens zurückzuführen sind, bleibt diese selbstredend auch nach be*
werkstell igter Ausrottung des Uterus und erfolgter Straflfung der
Scheide bestehen; bereits nach verhältnismässig kurzer Zeit hat unter
dem intraabdominalen Drucke auch der Scheidenrest wieder stark
sich gedehnt und bildet schliesslicli einen grossen Bruchsack, ifl
welchem nunmehr die Gedärme liegen, so dass die Beschwerden gtf
keine oder doch nur eine ganz vorübergehende Besserung erfuhren.

Auch die sog. Freund 'sehe Operation mit subkutaner Anle-
gung eines starken Silberdrahtes rings um die ganze Scheide naA
Art der einen Tabaksbeutel verschliessenden Schnur hat sich eben-

— 369 —

Fig. 64. Stielpessar aus Hart-
gummi nach K. Martin.

s nicht bewährt Bei längerem Liegen kann der Drabt schliesslich
die Nachbarorgane durchschneiden und zu Fistelbildungen Yer-
assung geben.

Man ist daher bei grossen, vernach-
sigten Vorfällen auf die Behandlung mit
5saren angewiesen. Die runden Ringe
londers die weichen, versagen gänzlich
i finden, alsbald iierausfallend, keinen
It Am sichersten wirkt noch die Scan-
oi'sche oder Breslauer^sche Bandage;
selbe besteht aus einer gestielten Pelotte
i Gummi, welche an einer um den Leib
egten Binde befestigt ist. Weniger um-
adlich ist d^s E. Martin 'sehe Pessar
5. 64); der hier zur Vulva hinaus-
ende, mit dem Ringe fest verbundene
3I zwingt ersteren, dauernd eine quere
je einzunehmen; indem gerade hierauf
Wirkung dieses Pessars beruht, kommt
Q schon mit einem von verhältnismässig

• geringem Durchmesser sogar in Fällen aus, in denen selbst der
sste May er 'sehe Ring herausgepresst wurde, weil dieser eben
)ald auf die Kante sich stellt und damit seinen Halt an der vor-
en Beckenwand verliert. Das Ehiführen des Martin 'sehen Pessars
)lgt in der Weise, dass man mittelst des Stieles den Ring mit
angehender Kante in die Scheide schiebt und alsdann quer stellt.
a versucht, zunächst mit einer möglichst kleinen Nummer aus-
ommen. Der zur Vulva hinausragende Stiel wirkt nur in ge-
gem Maasse störend, da er beim Sitzen nach vorne ausweicht
j Pessar ist in der Armenpraxis bereits alle 4 Wochen, in der
seren Praxis, welche grössere Vorfälle naturgemäss nur äusserst
ten stellt, jährlich nur 3—4 Mal zu wechseln. Soll es heraus-
lommen werden, so drückt man den Stiel zur Seite und dreht
a Ring mit vorangehender Kante heraus. Bei umfänglichem
id zugleich festsitzendem Pessar wird die Entfernung aus der
heide zuweilen schwierig; in solchen Fällen ist in einem unten
n Stiele in einem Loche befestigten Bindfadenstücke eine Handhabe

'W.Nagel, Gynikologie. 2. Aufl 24

— 370 —

gegeben. Bei etwaigem Auftreten einer Kolpitis oder gar eines Druck-
geschwüres sind jedoch alsbald Bandage oder Pessar bis zur Heilung
der ersteren wegzulassen; tägliche Ausspülungen mit verdünntem
Holzessig (3 Esslöffel auf 1 Liter Wasser) sowie alle 3 Tage wieder-
holte Aetzungen der entzündeten resp. erodirten Stellen mit 5%
Chlorzinklösung führen dieselbe in Bälde herbei.

Das Martin'sche Pessar muss hohl, aus Hartgummi herge-
stellt und zugleich gut abgerundet sein. Die aus Werg, lackirtem
Leder oder Wachstuch gefertigten, gleichfalls im Handel verbreiteten
Sorten jedoch sind absolut wertlos, da sie bereits nach ganz kurzem
Tragen (in 2 Wochen) unbrauchbar werden.

Denselben Zweck wie das Martin'sche verfolgt das Löhleio-
sche Pessar, nur ist es statt des Stieles mit einem Bügel versehen
Letzterer ist jedoch nicht immer imstande, das Umkippen des Pessars
zu verhüten ; oft schon nach kurzem Tragen kann der Ring auf die
Kante sich stellen, und der Bügel in die Scheidenwand sich eindrücken.

Neuerdings hat man den Vorfall durch eine Ausfüllung der
Scheide mit zuvor geschmolzen gewesenem Paraffin zu behandeln
versucht. Dieses Verfahren ist jedoch als völlig verfehlt zn be-
trachten, indem dadurch die Scheide durch den V^ PM. schweren,
schon nach kurzem Tragen herausgleitenden Paraffinblock noch mehr
gedehnt wird, und die Frauen dazu durch diesen in hohem Grade
sich belästigt fühlen. Diese Behandlungsmethode dürfte demnach
gar keine Beachtung verdienen.

Bei gleichzeitiger Einkeilung des schwangeren Uterus verordne
man Beckenhochlagerung, kühle Umschläge und nehme baldmöglichst
die Zurückstülpung des Uterus und der Scheide vor, eventuell in Narkose.

Finden sich bei grossem Scheidenvorfall deutliche Symptome
einer Peritonitis, so begnüge man sich mit der antiphlogistischen
Behandlung und warte noch mit der Reposition : voreilig ausgeführt
kann dieselbe eine diffuse Peritonitis zu Folge haben.

c) Entzündung der Scheide (Colpitis).
Acut tritt die Entzündung der Scheide als Colpitis diphtherica
bei Puerperalfieber und anderen Infectionskrankheiten wie PockeDi ,
Scharlach, Typhus und Diphtherie auf und wird besonders bei Kindern
leicht übersehen, da ihre Symptome dem Hauptleiden gegenübergänzlici»

I

— 371 —

jktreten. Gerade aber deshalb gewinnt dieselbe eine grössere
iitung, indem solche, im Kindesalter übersehene oder vernach-
5^0 Fälle einer acuten Kolpitis unter Umständen zu einer mehr

weniger ausgedehnten Atresie führen können. Nur vereinzelt
n Atresien der Scheide, mit Ausnahme der membranartigen, an-
ren auf. Ein \\\\ Vorlaufe oben genannter Krankheiten auftre-
?r Ausfluss signalisirt zugleich eine Erkrankung der Scheide und
irt alsbald, eben wegen der erwähnten üblen Folgen, therapeu-
e Massnahmen, die für peinlichste Reinhaltung der äusseren Ge-
ichtsteile und tägliche Ausspülung der Scheide mit 1 % Carbol-
ig längere Zeit Sorge tragen. Eine weit häufigere Ursache der
in Kolpitis jedoch bildet die gonorrhoische Infection.
Die Colpitis gonorrhoica nimmt ihre Entstehung, wenn
entes (gonokokkonhaltiges) Secret beim Coitus oder durch Be-
ung mit den Händen auf die Sclioidenschleimhaut übertragen wird.
?rsteren Falle dürfte die Erkrankung wohl meist mit einem Cer-
tripper beginnen, der bei vollkommener Immissio penis und
hzeitig vorhandener Urethritis posterior des Mannes sogar die
»1 sein soll (Bohrend, Br()So). Im zweiten Falle handelt es

anfangs meist um eine Entzündung der Schleimhaut des Vor-
3 (Vulvitis), die alsbald auch auf die der Scheide sich aus-
;et. Nach der heute allgemein herrschenden Ansicht bilden
Gonokokken die Infectionslrägcr, die bei der acuten GonoiThoe

stets nachzuweisen sind, bei der chronischen jedoch auch
genug fehlen, trotzdem auch hier das Secret noch ansteckend

in letzterem Falle sind lediglich daher die klinischen Er-
inungeu für die Beurteilung der Ansteckuiigsfähigkeit eines Falles
igebend (Behrend). Die Gonokokken können selbst tiefer in
Jchleimhaut eindringen und daselbst eine kleinzellige Infiltration
nlassen. Die Colpitis gonorrhoica kommt nicht allein bei Er-
isenen jeden Alters, sondern selbst bei Kindern vor; die An-
jung erfolgt hier entweder durch Stuprum oder, was viel häufiger
Fall ist, durch Unsauberkeit einer tripperkranken Wärterin oder
1 durch das Zusammenschlafen mit einer an Gonorrhoe leiden-

Person.

Die Gonorrhoe beschränkt sich selten nur auf die soeben ge-

nten Teile des Genitalapparates allein, sondern lässt meist auch

24*

— 372 —

noch die Urethra mit ergriffen sein und breitet sich, wie schon er-
wähnt, sehr häufig auch noch auf die Schleimhaut des Corpus uteri
und der Tube und von hier selbst auf das Bauchfell aus. Bei Kindern
ist dieser Weg der Ausbreitung ebenso wohl möglich wie bei Er-
wachsenen. Jedenfalls sollte man bei Adnexerkrankungen jungfräu-
licher Individuen, obschon es sonst das nächstliegende wäre, nicht
eher aü eine primäre Tuberkulose der Tuben resp. Eierstöcke denken,
als bis eine gonorrhoische Infection im Kindesalter mit Bestimmtheit
ausgeschlossen ward. Bei der Colpitis gonorrhoica acuta quillt aus
dem Introitus vaginae ein dickes gelbes oder grüngelbes Secret her-
vor. Die grossen Labien sowie der Damm sind häufig lebhaft ge-
rötet und wund. Durch Erkrankung der Talgdrüsen in der Um-
gebung entstehen nicht selten Furunkel. Auch die Scheidenschleira-
haut ist, wie man alsbald nach Einführung des Speculum bemerkt
infolge der entzündlichen Hyperaemie intensiv gerötet; zugleich
bilden sich im weiteren Verlaufe an der Portio vaginalis Erosionen.
In der Leibwäsche zeigen sich die charakteristisch grünlich gefärbten
Flecke.

Die Behandlung besteht zumeist in sorgfältiger Reinigung und
Säuberung der äusseren Genitalien durch häufige Seifensitzbäder und
Waschungen mit Seifenwasser. Während eines Bades kann ein soj.
Badespeculum die Scheide offen halten. P. Rüge schlug als ein-
leitende, gleichsam coupirende Behandlung der acuten Gonorrhoe eine
einmalige gründliche Säuberung der Scheide und der äusseren Geni-
talien mit Seife vor und erzielte damit gute Erfolge; dieser Ratschlag?
ist durchaus rationell, jedoch verwende man nur gute Toiletten- nicht
grüne Seife. Im übrigen verordne man Ruhe und reizlose Diät
Die desinficirenden Scheidenausspülungen, von welchen man eine
Zeit lang so viel sich verspracli, sind fast überall aufgegeben. Einii^'e
Autoren wenden noch Ausspülungen mit Sublimat an (1 : 2O00) und
benützen hierzu ein Ansatzrohr (nach Lehmann) mit rückwärts
gerichteten Abtlussöffnungen, um ein Hineinspülen von Secret in den
Uterus zu verhüten. Sobald das acute Stadium vorüber ist, bebandele
man die Scheide mit leicht ätzenden Flüssigkeiten wie Holzessig oder
Lösungen von Acid. tannicum (1:30), Zincum sulfuricum (1:200)
oder Alaun (1:100). Bei sehr früher und sachgeraässer Behandlung
lässt die Colpitis gonorrhoica in der Regel verhältnismässig schnell

— 373 —

ph heilen. Eine ganze Reihe neuer Mittel wie Airol, Protar-
3I etc. wurde in den letzten Jahren als specifisch gegen die Gonor-
oe angepriesen, leisten aber anscheinend nicht mehr als die alten
ittel. üeber die Wirksamkeit der von Landau eingeführten Be-
ndlung mit Hefepilzen sind die Meinungen noch recht geteilt,
üher spritzte man frische Bierhefe in die Scheide ein. Gegen-
irtig wird die Hefe mit Asparagin und Glycerin zu den soge-
nnten Rheolkugein verarbeitet, welche eine Zeit lang in flüssigem
raffln aufbewahrt werden können ohne ihre Wirksamkeit einzu-
ssen. Die Rheolkugein werden im Speculum bis nahe an die
rtio geschoben; sodann wird ein Wattetampon davorgelegt und
j Kranke mit der Anweisung nach Hause entlassen, am nächsten
ge eine Ausspülung zu machen. Das Einlogen der Rheolkugein
•olgt alle 3 Tage.

Griff aber die Infection auch auf den Uterus und die Adnexe
er, so tritt die Erkrankung dieser Organe alsbald in den Vorder-
iind und verzögert die Heilung der Kolpitis infolge der andauern-
n Berieselung der Scheide mit dem der Gebärmutter entstammenden
crete in hohem Maasse.

Beider Colpitis granulosa sind die in der Scheidenschleim-
ut befindlichen Lvmphfollikel geschwollen, so dass dieselbe be-
nders im oberen Drittel körnig sich anfühltr Im Speculum er-
leinen die Granula als flache, gerötete Erhabenheiten, dem Masern-
anthem nicht unähnlich; oft ist gleichzeitig, auch der übrige Teil
r Schleimhaut entzündet. Besonders deutlich tritt die Colpitis
mulosa in der Schwangerschaft iiervor, eine nicht etwa durch
ztere an sich, sondern lediglich durch eine vorangegangene Colpitis
norrhoica hervorgerufene Ersciieinung. Mitunter finden sich neben
Q Granula auch wirkliche papilläre Wucherungen wenngleich nur
ringen Umfanges, die durch ilire stark zerklüftete Oberfläche von
n Granula sich unterscheiden; dieselben können an verschiedenen
?llen der Scheide, selbst an der Aussenfläche der Portio vaginalis
?ri ihren Sitz haben. Aetzungen der Scheide mit Holzessig und
ar in der Weise, dass man nach vorangegangener Einführung eines
»eculum mit Hilfe eines mit Watte umwickelten Holzstabes ersteren
die Scheidenwand einreibt, führen in der Regel bald eine Ab-
hwellung der Follikel und Heilung herbei. Diese Aetzungen
üssen eine Zeitlang 2 oder 3 mal wöchentlich vorgenommen, zu

— 374 —

Hause aber durch Scheidenausspülungen mit verdünntem Holzesäg
(2—3 Esslöffel auf 1 Liter Wasser) ergänzt werden. Die papillären
Wucheningen werden am besten mit der Scheere abgetragen und
ihr Stiel mit 12^0 Sublimatlösung betupft.

Die chronische Kolpitis kann aus einer acuten sich entwickeln,
verdankt aber häufig genug auch einer mangelhaften Rückbildung
der Genitalien im Wochenbette ihre Entstehung. Die Scheidenwände
sind dann schlaff, zugleich aber auch verdickt, aufgelockert und hy-
perämisch. Die rationellste Behandlung dieser Form der chronischen
Kolpitis besteht in einer Beschleunigung des ßückbildungsprocesscs
des Genitalapparates durch Bettruhe sowie Verabreichung von Seeale
cornutum; auch verordne man Ausspülungen mit EichenrindenaH-
kochung, Holzessig oder Alaun (oben angegebene Verdünnung) oder auch
tägliciies Einlegen eines Tannin-Suppositorium (Acid. tannic. 0,5; Butyr.
Cacaon. 2,0) nach vorangegangener Ausspülung des stagnirenden Secretes.

Eine andere chronische Form, die Colpitis senilis, entwickelt
sich nur bei Frauen jenseits des (auch künstlich herbeigeführten)
Klimakterium lediglich als eine Teilerscheinung des Rückbildung
processes des Genitalapparates überhaupt ; sie führt zu Verklebungen
in der Scheide und in Verbindung mit der allmählich sich voll-
ziehenden Atrophie der Portio vaginalis auch zur Verödung des
Scheidengewölbes. Jm allgemeinen verursacht diese Form der Kol-
pitis keinerlei Beschwerden und wird auch meist nur zufällig ent-
deckt, wenn aus anderer Veranlassung eine Untersuchung der Ge-
schlechtsorgane notwendig wurde. Tritt dieselbe jedoch in verstärktem
Maasse auf, so kann sie den Frauen recht lästig werden, indem sie
Tenesmus vesicae, Ausfluss und heftiges Jucken an den äusseren
Gesclilechtsteilen hervon*uft.

Bei der Digitaluntersuchung fühlt man in ausgesprochenen
Fällen mit der Fingerspitze im Scheidengewölbe um die Portio vagi-
nalis herum feine, spinngewebeartige Fäden, welche auf Druck
zerreissen. Beim Einführen des Speculum erscheint die Scheide
glatt, blass und von spiegelnder Oberfläche; zugleich sieht man im
oberen Drittel, besonders im Scheidengewölbe, lebhaft gerötete
Punkte, welche ganz dicht an einander stehen und selbst zu grösseren
roten Flecken versclimelzen können. Beim Tragen eines Ringes kann
an den Berührungsstellen des Scheidengewölbes wie der Portio va-

gioalis die Rötung besonders intensiv und ausgedehnt in die Erschei-
nung treten. Diese Punkte und Flecke lassen mit dem Tupfer nicht
aicli wegwisclien, da sie unter dem Epitbel gelegene HaemorrLiagien
sind. Indem an diesen Stellen das Epithel später verloren geljt^
,eii Verklebungen und Verwachsungeö der gegenübei liegenden
D untereinander, die bei der Untemudiun^ mit dem Finder
Mi werden und dann bei gleichxeitig erfolgender Ablösung luer
und dort inlact gebliebenen Epitbels zu Blutungen meist nur gerin-
geren Grades führen können.

Die Diagnose der Colpitis senilis ist leicht, wenn man nur die
oben erwähnten Klagen alter Frauen beachtet und alsdann zur Ein-
IUhning des Speculum schreitet

Mitunter finden sich schon an dem klaffenden Orificinm urethrae
^m^ ähnliche subepitheliale Haemorrhagien^ die dann besoudeis den
Verdacht auf eine Colpitis senilis wachrufen.

Die Behandlung besteht hier in Aetzung der Scheide mit gerei-
öigtetn Holzessig, indem derselbe, in's eingefilhrte Speculum gegossen^
ittels eines mit Watte umwickelten Stabes in die entzündeten »Stelleo
■en wird. Um die äusseren Gesehlecbtsteile durch den
Holzessig nicht zu belästigen, wird mit Wasser nachgespült
Di& Aetzung ist einige Wochen hindurch alle 2 bis 3 Tage vom
Arzte zu wiederholen; manchmal genügt schon eine kürzer©
Behandhing, Zu Hause kann die Kranke täglich mit verdünntem
Holzessig (3 Esslöffel auf 1 Liter Wasser zu 35 ^ C.) Scheidcn-
aosspülungen Fornehmen. Die Kranke muss hierbei auf dem RückeE
it leicht erhöhtem Becken liegen, damit die Flüssigkeit auch den
obren Teil der Scheide erreicht; die Fallliöhe kann ca, 50 cm be-
tagen, Pessare sind während der Behandlung selbstredend auf ein
piar Wochen fortzulassen und nötigen falls dnrcii Wattetanipons 2U
Ersetzen.

Nur sehr selten werden gashaltige, kleine^ dicht unter dem Epi-
ttel liegende Cysten der Scheidonwanfi in Verbindung mit einer Ent-
rundung der Schleimhaut (zueilt von v. Win ekel} beobachtet: Colpitis
tophysematosa. Dieselben erscheinen als zierliche, halhkugeliga
Henrorragnngen mit glatter Oberfläche auf geschwollener* hjperä-
techcr Behleindiant besonders an der vorderen Scheiden wand, im
Scheidengewölbe sowie an der Portio vaginalis. Bei der Untei-^uchüiig

■ttdl

— 376 —

mit dem Finger nimmt man ein Knistern wahr, und bei der Punktion
der Cysten entleert nicht Flüssigkeit, sondern lediglich sich Gas.
Diese wohl nur als Folge einer bakteriellen Entzündung der Scheiden-
schleimhaut aufzufassende Erkrankung findet sich besonders bei
Schwangeren und Wöchnerinnen, jedoch auch bei Nichtschwangeren.
Das Gas entstammt, wie mit Sicherheit anzunehnen ist, der Tätigkeit
von anaeroben Bakterien (aus der Gruppe der Oedembacillen) und
findet in Lücken des Bindegewebes sich eingeschlossen. Die Be-
handlung besteht in Reinlichkeit und Ausspülung der Scheide mit
leicht adstringirenden Lösungen (siehe Seite 338).

Mitunter entschlüpft das Gas den Cysten auch spontan, sammelt
dann in der Scheide sich an und kann selbst unter hörbarem Ge-
räusche (Garrulitas vulvae) entweichen. Die Anwesenheit von Gasen
in der Scheide kann, abgesehen von dieser Ursache, lediglich nur
noch infolge Eindringens von Luft durch die klaffende Vulva von
aussen bei Aenderung der Körperlage bedingt sein.

Neuerdings ist die Ansicht vorherrschend geworden, dass jede
Kolpitis auf eine vorangegangene Infection beruhe. Andrerseits
wiederum wird für gewöhnlich eine grosse Zahl von Keimen in
der Scheide gefunden, ohne dass eine Erkrankung der Scheide erfolgt
Man hat nun zur Erklärung der Entstehung z. B. einer Colpitis senilis
eine Herabsetzung der Widerstandsfähigkeit der Scheidenschleimhaut
gegen Mikroorganismen herangezogen; trotzdem dürfte dieselbe sicher-
lich nicht auf eine Infection zurückzuführen sein. Bis jetzt konote
nur für die Colpitis diphtherica, gonorrhoica sowie emphysematosa
ein bakterieller Ursprung nachgewiesen werden.

Ausser Bakterien und Kokken können auch höhere Pilzarten,
wie Oidium albicans, Monilia Candida und Leptothrix vaginalis, in
die Scheide gelangen und dort wuchern: Colpitis mycotica. Am
häufigsten dürften von ihr an Diabetes leidende Frauen befallen
werden, desgleichen Pflegerinnen bei soorkranken Kindeni infolge
mangelhafter Säuberung ihrer Hände. Auch ein an Diabetes leiden-
der Gatte kann die Infection veranlassen. Klaflender Scheideneinganj
sowie Blutüberfüllimg der Genitalien (in Schwangerschaft und
Wochenbett) begünstigen das Eindringen und die Wucherung dieser
Parasiten.

Die Schleimhaut ist rot und geschwollen und mit weissen i«'*

— 377 —

lagerangen von verschiedener Grösse bedeckt Die Beschwerden
bestehen hier in Brennen und Jucken.

Die Behandlung besteht in einer im Speculum auszuführenden
Desinfection der Scheide. Zu dem Behufe giesst man das Desinficiens
UVoo Sublimatlösung oder 3% Carbollösnng) in das bereits einge-
führte Speculum und zieht letzteres lanpjsam zur Scheide hinaus, um
die desinficirende Lösung auch überallhin jzloichniiissiü: dringen zu
lassen: mau kann dieselbe jedoch auch mit Hülfe eines mit Watte
umwickelten Stabes sanft in die Scideimhaut einrcMhen. Zu Hause
kann die Kianke zudem noch Seheidenausspülungeu mit Xati*. biborac
(2Esslötfel auf 1 Liter Wasser) ausfühn^i. Schon nach einigen Avenigen
Tagen dürfte die Ki'ankiieit beseitigt sein und bei der nötigen Be-
obachtung von Reinliclikeit kaum wiederkohi-en.

d ) N e u b i 1 d u n g e n d e r S c h e i d e.
Einfaehei'ige, innen mit Kj)ithel ausgekleidete Cvsten mit klar
serösem oder auch ti'übem Inhalte komincii, wenngleich im ganzen
Selten, besonders in der vordei'en SchcidcMnvand vor. In der Kegel
^iTeichen sie nur Kirschen- oder WalliinssgiNisse: die sie über-
backende Sclu^denschleimhaut kann zuweilen so vei'diinut sein, dass
^^r Inhalt durchschimmert. Einige Autoron sind der Ansicht, diese
^3'sten seien ausschliesslich aus Hosten der AVol ff 'scheu (Oartner-
^Oben) Gänge iiervorgegangen. Vnv die in der seitliehen Scheiden-
^^and, besonders im oberen Teilo d(M-s<'lbeii voi'kommenden dürfte
^iese Annahme zuxNcilen zuti'cffen : beziiglich d(M' in der vorderen
^^<?heidenwand sitzenden Cvst(Mi jododi ist dieselbe auf alle Fälle
"^^sch, da die Wölfischen (üinge. falls sie (mii seltenes 3Ial erhalten
^^ leiben sollten, nui*. ihieni ^'erlauf(^ In-iin Kmbryo entsprechend,
"^ echts und links in der Seitenwind der Scheide, aber nicht,
"^Vie von einigen Autoren irrtümlich behauptet wird, einander parallel
^^ der vorderen Wand derselben, verlaufen. Indem die Wo Iff 'sehen
^^änge veröden, sobald die Müll er' sehen den Sinus ürogenitalis
Erreicht haben, können sie auch nicht mehr an der Entwickelung der
^^heidesich beteiligen; daher ist der Wölfische Gang bisher auch ver-
S^blich in der Scheide ausgebildeter Individuen gesucht worden. Nur
t>^i ein^m totgeborenen Mädchen (ob Missbildung oder nicht, wird nicht
erjagt) sah G. Klein rechts und links in der Scheiden wand einen

— 378 —

epithelialen Gang, welcher jedoch nur rudimentär bis zum Parorarium
zu verfolgen ging; ob es in diesem Falle wirklich auch um den
Wolff 'sehen Gang sich handelte, möge dahingestellt bleiben.

Einige der Scheidencysten können auch aus erweiterten Lymph-
gängen oder aus Blutextravasaten hervorgegangen sein. Nur seltea
mag es hier um eine verschlossene zweite Scheide sich gehandelt
haben.

Auch aus abgeschnürten Kammern der in der Hamröhrenschleim-
haut gelegenen Drüsen ist eine Entstehung der in der vorderen
Scheidenwand sitzenden Cysten möglich.

Endlich können derartige Cysten auch aus den Resten über-
zähliger, teilweise bereits verödeter üreteren hervorgehen. Solche
wurden, ihrem Verlaufe auf früher Entwickelungsstufe entsprechend,
öfters im Bereiche der vorderen Scheidenwaud gefunden und dann
irrtümlich für erhalten gebliebene WolflPsche Gänge angesehen. In
der Tat sind einzelne Fälle veröffentlicht, in denen bei der Incision
oder Exstirpation solcher Cysten der vorderen Scheidenwand die
Enstehung derselben aus Erweiterungen eines überzähligen Ureters
mit Sicherheit erkannt wurde. Jedenfalls muss man bei Cysten
der vorderen Scheidenwand stets an diese Möglichkeit denken. Sollte
nach Incision oder Exstirpation einer solchen Cyste eine secernirende,
weit nacli oben führende Fistel zurückbleiben, so darf man in der
irrigen Meinung, es läge ein Wolff'scher Gang vor, niemals durch
tiefes Eingehen in 's Beckenzellgewebe den Gang auszurotten ver-
suchen, durch diesen zwecklosen Eingriff ev. nur den Tod an Sepsis
oder Pyelonephritis herbeiführend, sondern muss im Gegenteil viel-
meiir bestrebt sein, den absondernden Gang in die Blase einzunähen,
da es in solchem Falle sicher um einen überzähligen Ureter sich
handeln dürfte.

Im übrigen besteht die Therapie bei den Cysten der Scheide in
Aussehälung derselben und Vernähung ihres Bettes.

Von weiteren Neubildungen der Scheide ist der primäre
Scheidenkrebs ein nur seltenes Vorkommnis, da es normalerweise
der Scheide an Elementen, aus welchen das Carcinom am häufigsten
seine Entstehung nimmt, nämlich an Drüsen fehlt. Dasselbe könnte
h(>chstens noch aus verspnMigten Epithelherden oder den oben he-
sprochenen Cysten sich entwickeln. Die Entwickelung eines primär«^

— 379 —

eidencarcinoms aus dem Gefässendothel wäre theoretisch wohl
kbar, ist bis jetzt jedoch noch nicht erwiesen. Secundär jedoch
: das Carcinoni der Scheide häufig auf und zwar als Folge einer
3its bestehenden Krebserkrankung des Uterus, der Blase, des
tum resp. der Yulva, indem dieselbe von den genannten Organen

entweder unmittelbar auf die Scheide übergreift oder durch die
nphbahnen dorthin übertragen wird. In letzterem Falle tritt die
jinomatöse Neubildung der Scheidenwand in Form von Knoten
die schliesslich nach aussen aufbrechen. Das Carcinoni der
eide erscheint im allgemeinen anfangs als ein erhabenes, stark
ilüftetes, leicht blutendes Geschwür, dessen Umgebung in grösserer
«iehnung infiltrirt ist und darum hart sich anfühlt; es sitzt häufig
ler hinteren Scheidenwand. Es kann auch ringförmig die Scheide
reifen und dann eine erhebliche Verengerung derselben herbei-
ren. Bei längerem Bestände kann es, ähnlich wie das Portiocar-
)m, selbst blumenkohlartig in das Scheidenlumen hineinwuchern,
tbsgesch Wülste von gewisser Grösse zeigen an iiiren oberflächlichen
tien stets bereits starken Zerfall und besitzen daim ein höckeriges,
5 grauschwarzes, teils gelbliches Aussehen.

Die hervorstechendsten Symptome des Scheidenkrebses sind
u tun gen, besonders beim Coitus. sowie übelriechender Ausfluss.

Die Diagnose ist einfach und geht ohne weiteres aus dem Be-
de hervor. Die Behandlung besteht in vollständiger Entfernung

Carcinoms mit dem Messer, falls dieses noch möi;lich. In einigen
len wird man die Ausrottung vielleicht am sichersten durch eine
Te Incision des Dammes, Loslösung der Scheide vom Mastdarme bis
V die Neubildung hinaus und Exstii-pation der losgelösten Scheiden-
id ausführen können (^Olsha use n). Von Winter wurde der
auchardt'sche Paravaginalschnitt mit Erfolg angewendet. Jedoch

bei secundär entstandenem Carcinoni die operative Entfernung nur
in einen Sinn, wenn zugleich auch der Primärherd einer radicalen
eration noch zugängig ist. Häufig ist gleichzeitig mit einer Total-
stirpation des Uterus auch noch ein Stück der erkrankten Scheiden-
nd und Knoten in derselben mit zu entfernen.

In inoperablen Fällen kratzt man nach eingeleiteter Narkose so
sl wie möglich mit dem scharfen Löffel fort, sogleich noch mit dem
rrum candens nachgehend. Blutungen wie übelriechender Ausfluss

^Verden alsdann eine Zeit lang zum Schwinden gebracht In gäDzlich
hoffnungslosen Fällen, in denen das Beckenbindegewebe bereits aus-
gedehnt infiltrirt erscheint, beschränke man sich lediglich auf eine
täglich oder alle zwei Tage zu erneuernde Ausstopfung der Scheide
mit Jodoform-Tannin-Gazestreifen.

Das primäre Sarkom der Scheide ist eine äusserst seltene Er-
krankung, die vorzugsweise im frühesten Eindesalter auftritt und
besonders den unteren Teil der vorderen Scheidenwand befällt Sowohl
Rund- wie Spindelzellensarkomo kommen hier vor. Nur ein seltenes
Mal ist das Sarkom bei einer Erwachsenen beobachtet worden.
In Bezug auf ihre Entstehung gilt das oben für die Carcinome
Gesagte. Eine Verwechselung mit letzterem ist möglich, jedoch prak-
tisch oline Bedeutung. Das Sarkom ist weich, brüchig und blutreich.
Der anatomische Bau ist demjenigen eines Carcinoms sehr ähnlich,
nur sind die zelligen Elemente überall in der Geschwulst, dem ju-
gendlichen Alter der Trägerin entsprechend, besser entwickelt und
in lebhafter Teilung begriffen.

Die Erscheinungen gleichen denen des Carcinoms. Indem das
Sarkom rasch um sich greift wäre eine möglichst frühe Exstirpation
die einzige Rettung.

Die Tuberkulose der Scheide ist nur selten; primär ist sie
nur einmal von Olshausen und Friedländer beobachtet wonlen.
Bei Tuberkulose des Uterus oder der Vulva ist eine secundäre Er-
krankung der Scheide naheliegend. Die Diagnose beruht auf dem
Nachweis von miliaren Knötchen in der Umgebung des Geschwürs.
Tiiborkolbaeillen und Riesenzellen.

Auch Fibrome der Scheide sind selten und treten zumeist nur
in der vorderen Scheiden v. and als erbsen- bis wallnussgrosse Knoten
auf; sie können aber auch die Grösse eines Kindskopfes erlangen
und dann das ganze kleine Becken ausfüllen. Die Diagnose dürfte
keine Schwierigkeiten verursachen , da die Geschwülste einer aus-
giebigen Betastung ev. auch vom Rectum her, zugängig sind. Die
Behandlung besteht hier in Ausschälung sowie Vernähung ihres Bettes.

e) Abscesse und Phlegmone.
A bscesse an verschiedenen Stellen der Scheidenwand kommen
nach Verletzungen mit unreinen Instrumenten vor; zuweilen mögeu

— 381 —

sie auch durch misslungene instramentelle Abtreibimgsversuche ent-
standen sein, besonders wenn sie in der Nähe des Sciieidengewölbes
sitzen.

Ein seltenes Mal wurde eine phlegmonöse Entzündung des die
Scheide umgebenden Bindegewebes beobachtet, welche die brandige
Abstossung der Scbridenwaud zur Folge hatte. Wie überall, so
entsteht auch hier di(» Phlegmone lediglich diirch Infoction.

Abscesse wie Phlegmonen werden nach den Regeln der Chirurgie
Gehandelt.

f) F r e m d k r» r p e r.
Fremdkörper von verschiedener Grösse und Beschalieniieit wie
Wasser- und Weingläser, Arznoiflaschen , Blechbüchsen, Lichter,
Haarnadeln u. s. w. gelangen zuweilen in die Vagina mit oder ohne
der Trägerin und können, besonders wenn es sich um ver-
3«. Gegenstande handelt, selbst viele Jahre in der Scheide ver-
weilen. Dieselben rufen, falls sie nicht schon infolge ihres Umfangcs
und der dadurch bedingten starken Dehnung der Scheide sofort ärzt-
liche Hilfe erheischen, mit der Zeit in der Scheide Entzündungs-
▼orgänge mit blutigem, übelriechendem Ausflusse hervor und geben
w Druckgeschwüren, deren Granulationen den Fremdkihper zu
umwachsen bestrebt sind, Veranlassung. Besonders häufig sieht
UUm Zwanck'sche Flügelpessare sowie alle Ringe mit dünnen
pfeifen an einer oder mehreren Stellen eingewachsen, so dass sie
fcei später erfolgender Entfernung förmlich herausgeschnitten werden
Füssen. Zuweilen ist die Scheide unterhalb eines Fremdkörpers
derart stark verengert, dass derselbe nicht selten unter den grössten
Schwierigkeiten, ja zuweilen ganiicht zu entfernen geht; in solchen
^en ist man denselben mittels eincM* Kettensäge oder Knochenzange
^tt zerkleinern und stückweise zu entfernen geiuUigt.

F. L. Neugebauer (Arch. f. Gyn. Bd, 43) hat 247 Fälle aus
Ä^r Literatur und Praxis gesammelt, welche eine klare Vorstellung
▼on den Verletzungen geben, die infolge unzweckmässiger, vernacli-
llssigter oder vergessener Scheidenpessarien entstehen können.

g) Blasen-Scheiden- und Blasen-Cervixfistel.
Eine Blasen-Scheidenfistel kann während der Geburt zustande
kommen, wenn der Kopf lange Zeit im Becken oder Beckeneingange

— 382 —

stehen bleibt. Infolge der starken Quetschung, welche hierbei die
Weichteile besonders zwischen vorderer Beckenwand und Kopf, der l -
Stelle des stärksten Druckes, erleiden, gangraenescirt das Gewebe l
ebendaselbst, zumeist jedocii in der Gegend dos Biasenhalses. Bas \
brandig gewordene Stück stösst indessen in der Regel nicbt sogleidi
sicii ab, sondern mitunter erst am 12. bis 14. Tage, ein Ereignis,
welches der Wöchnerin plötzlich zum Bewusstsein bringt, dassder.
Urin aucli durch die Scheide abfliesst. die Blase demnach ein Lodi
haben müsse. Die entstandene Fistel ist selten grösser als ein
Zehnpfennigstück. Es sind jedoch auch Fälle bekannt, in denen
der Brand ausgedehnte Teile der Scheide ergriff und scbliesslick
die Fistel durch tiefgehende Narben mit der Symphyse verwachsen
Hess. Eine derart ausgedehnte Nekrose kann eintreten, wenn der
Kopf sehr lange im Becken stand. Blasen-Scheidenfisteln könne»
ferner bei geburtshülf liehen Operationen, wie Extraktion des peifo-
rirten Kopfos, infolge Verletzung durch eine scharfe Knochenkante
sowie bei forcirter Wendung aus Quer- oder Schädellage infolge
violenter Uterusruptur entstehen, besonders wenn hier der doppelte
Handgriff der Siegmundin bei beginnender Ausziehung des unteren
üterussegments angewendet ward.

Blasen-Scheidenfisteln können auch noch bei Totalexstirpationen
dos Uterus zur Scheide hindurch entstehen, indem beim ErüffnÄ
der Plica vesico-uterina die Blase angeschnitten wurde, oder auck
dadurch, dass eine oder mehrere Ligaturen versehentlich durch ä»
hintere Blasen wand gelegt waren, die später durchschnitten. Diearf
letztgenannte Weise entstandenen Fisteln sind jedoch in der Regel
klein und heilen häufig von selbst.

Auch bei der Colporrhaphia anterior kann es zur Bildung einer
Biasenscheidenfistel kommen, wenn die Blase angeschnitten wurde,
oder die Nähte zu tief fassten und zugleich zu fest geschnürt wurden,
so dass die Wunde gangraenescirte.

Schliessiicli können Blascnscheidenfisteln bei der Ausübung krimi-
neller Aborte von unkundiger Hand herbeigeführt werden. Anl
der Frauenabteilung der Charit6 wurde vor einigen Jahren auf Ve^
anlassung der Kriminalbehörde ein junges Mädchen anlässlich einnr
Blasen-Scheiden- und Scheiden-Mastdarmfistel behandelt; hier hart»

— 383 —

die betreffende »kluge Frau« ihr Instrument erst in die Blase und
dann noch in den "Darm gestossen, ehe es ihr gelang, den Cervieal-
lanal des schwangeren Uterus zu treffen.

Die Diagnose der Blasenscheidenfistol ist nicht schwierig. Die
Angabe einer Kranken, dass sie fortwährend Urin durch die Scheide
Terliere, dürfte die Aufmerksam koit l)ereits auf den richtigen Weg lenken.
Allerdings fliesst auch bei einer Üreter-Scheidenfistel unausgesetzt
Urin durch die Scheide ab; aber hier wird ausserdem noch willkürlich
der Urin durcii die Harnrühre in üblichen Pausen gelassen. Bei
einer hochsitzenden Hlasen-Scheidentistel kann es vorkommen, dass
nur nachts der Harn unwillkürlich abfliesst, wahrend er tagsüber,
bei aufrechter Körperhaltung, nur willkürlich entleert wird;
hier spricht die Abhängigkeit der Continenz der Blase von der
Körperhaltung gegen eine Ureter-Scheidenfistel. Auch die Anamnese
kann zur Sicherung der Diagnose beitragen: eine Ureter-Scheiden-
fetel entsteht fast nur als Xebenverletzung bei gynäkologischen
Operationen, jedoch so gut wie nicMiials anlässlich einer Geburt.

Das Loch der Fistel kann man nur bei grösserem Gewebsmangel
fühlen; in der Regel vermag der untersuchende Finger nur eine
Herne, trichterförmige Vertiefung und unter l'mständen narbige
in der Umgebung nachzuweisen; manchmal jedoch ist der
des Sitzes einer Fi^itel mit dem Finger unmöglich. Im
Speculum erkennt man eine gnvssere Fistel ohne weiteres, indem
Dian durch dieselbe die stark gerötete Harnblas<Mischleimhaut etwas
8ich vorwölben und zugleich Urin hervortliesson .sioht.

Kleinere, Stecknadelkopf- bis hirsekorngro>s(^ Oetlhungen jedoch
«örften zuweilen recht schwor zu ontdeckon stin. besonders wenn
^ie Scheidenwand infolge von Narl)on in I'^alton sieh legt. Alsdann
•ann es von Nutzen sein, durrhuck'tohte .Milch in die Blase zu giessen;
*'l oder in der Nähe derjenigen Stelle, wo Milch in die Scheide
^^Urchtritt, ist demnach die Fistel zu suciien und mit Hülfe einer
feinen üterussonde dann auch zu finden.

Kleinere Fisteln, die niclit durch Druckgangrän, sondern nur
Js Nebenverletzungen bei Operationen oder infolge Lig'aturdurch-
^faneidung entstanden, ziehen allmählich bis auf eine stecknadel-
opfgrosse OefFnung sich zusammen und heilen häufig von selber
ier nach einmaliger Aetzung ihrer Ränder mit Argentum nitricum.

— 384 —

Im übrigen ist die operative Schliessung der Fistel die einzige B^ i
liandlung, welclie noch in Frage kommt. Lassen die Fistelrändet '
gut sicli zusammenbringen, und ist die Fistel nicht durch Narben
fixirt, so ist die operative Schliessung derselben verhältüismässig
einfach. Auf einen solchen Fall bezieht sich die hier hm za
schildernde Fisteloperation.

Dieselbe besteht darin, dass man den Band der Fistel überall
anfrischt und die so geschafifene, ringförmige Wunde durch Naht ]
vereinigt Fm- das Gelingen der Operation ist es jedoch durchaus
erforderlich, die Fistel gut zugängig zu machen ; zu dem Zwecke
zieht man mit Hülfe mehrerer (3 — 4) feiner, in die Umgebung dtf
Fistel einzusetzender Häkchen und Hakenzangen, die Scheidenwaud
hervor. Einige Tage vor der Operation jedoch sucht man bereits
in einer besonderen Sitzung unter Narkose auszuprobiren , wie die

/sr,»l|G

Fig. 66. Messer nach Simon.

•/•.r.atl.Gr.
Fig. 65. Hakenzango nach Simon.

Fistel am besten einzustellen geht. Mit einem feinen,
Messerchen (Fig. 66) markirt man nun zunächst 2, höchstens 3 mn»
vom Fistelrande entfernt die kreisähnliche Schnittlinie, sticht in die-
selbe bis zur Blase durch und schneidet jetzt, in der vorgezeichneteB
Linie bleibend, den ganzen Fistelrand ringförmig ab, indem stet»
die Messerspitze in der Fistel zu sehen bleibt (Tafel 23). Hauptsache hie^
bei ist, dass der Rand überall wund geworden, und es war denn auch

— 385 —

eine nur zu berechtigte Forderung der alten Aerzte, dass der Ope-
rateur imstande sein müsste, den umschnittenen Fistelrand als intakten
Eng auf die Fingerkuppe zu setzen. Ton den senkrecht von oben
nach unten und in gleicher Entfernung von einander anzulegenden
Js'ähten fassen die 3 (resp. 4) mittleren, in der Fistel selber verlaufen-
den zugleich auch die Blasenschleimhaut dicht an ihrem Rande mit, die
leiden seitlichen jedoch nur die Sclieideiiwunde (Tafel 28). Die
mittlere der durch die Fistel ziehenden Nähte wird zuerst gelegt
sowie auch zuerst geknotet. Das Knoten der Fäden erfolgt jedoch
erst, nachdem sämtliche Nähte angelegt worden; behufs Verminderung
der Spannung ist zuvor die obere Hakenzange wegzunehmen. Ober-
flächliche Nähte können jetzt noch nach Bedarf eingelegt werden.
Die geschlossene Wunde weist, der queren Richtung der meisten
Fisteln entsprechend, einen queren Verlauf auf. Durch Eingiessen
von sterilem Wasser in die Blase vergewissere man sich alsdann,
ob die Wunde auch gut vernäht. Als Nahtmaterial verwende man
Silber oder Silkworm.

Indem die Capacität der Blase in der Regel sehr herabgesetzt war,
bildet es einen wesentlichen Teil der Nachbehandlung, eine grössere
-Ansammlung von Harn in derselben zu verhüten. Erreiclit wird dieses
zwar stets durch Einlegen eines zweimal täglich zu wechselnden Dauer-
katheters während der ersten 5— 6Tage; jedoch istimmer auch eine Cjstitis
hiervon die Folge, deren Heilung manchmal recht langwierig ist. Daher
dürfte beim Vorhandensein geeigneten und zuverlässigen Warteper-
sonales ein Katheterisiren der Harnblase in den ersten 14 Tagen
(tagsüber alle 2 — 3 Stunden, nachts ein oder zweimal) vorzuziehen
S€in. Mit der Entfernung der Nähte fängt man am achten Tage an.

Die Operation ist leider nicht immer von unbestrittenem Erfolge
begleitet, indem irgendwo eine Naht auseinanderweicht, und die
Kranke abermals Urin durch die Scheide verliert. War die Oelfnung
^ur klein, so heilt sie zuweilen später von selbst, ev. nach Aetzung
>Xiit Arg. nitricum; grössere Löcher jedoch erfordern eine nochmalige
Operation.

Einige Operateure ziehen es vor, die Blasenschleimhaut nicht
lÄiitzafasßen, indem sie einerseits die drainirende Wirkung der Seiden-
Autoren, andrerseits eine Steinbildung um die in der Blase verlau-
fenden Fadenpartien fürchten. Diese Einwände erweisen sich jedoch

W. Nagel, OyiiAkologie. 2. Aufl. 25

— 386 —

als nichtig, indem einmal bei der Anwendung von Silber oder Silk-
worm zugleicli auch die drainirende Eigenschaft der Fäden wegfiele,
andrerseits bei wirklich erfolgender Bildung kleiner Incrustationen um
die Fäden dieselben nach Entfernung der Suturen doch spontan ent-
leert werden. Wird jedoch die Harnblasenschleimhaut mit in's B^
reich der Nähte gezogen, so ist die Wunde am sichersten gegen die
Urininfiltration geschützt und daher die hier soeben geschilderte
Simon-Sims'sche Methode immer noch als die beste anzusehen.

Die Fisteloperation hat in den letzten Jahren zahlreiche Modi-
fikationen erfahren. Eine der bekanntesten besteht in einer parallelen
Loslösung der Scheiden- von der Blasenwand und zwar von dem
zuvor angefrischten Fistelrande aus, Vernähung der Blasenwand mit
einer versenkten fortlaufenden Catgutnaht und breiter Vereinigung
der Scheidenwunde. Der versenkte Catgutfaden verhindert jedoch
in der Kegel die primäre Verheilung der Wunde. Zudem hat auch
sonst die erwähnte Methode nichts vor der Simon-Sims'schen vor-
aus. Nur bei fixirter Fistel mag die Lappenbildung von Vorteil
sein. Als Nahtmaterial ist hier jedoch nur Silkworm oder Silber zu
verwerten.

Grössere, fixirte, von der Scheide her nur schwer zugängige
Fisteln operirte Trendelenburg von der Blase aus nach voraus-
geschicktem supra-symphysären Blasenschnitte. F ritsch löste die
Blase von einem oberhalb der Symphyse gelegten Schnitte aus und
vernähte sodann die Fistel von der Scheide her. Schaula fügte
dieser Methode die subperiostale Loslösung der Blase hinzu. W. A.
Freund behandelte einmal eine grosse Fistel in der Weise, dass er
den durch das geöffnete Cavum Douglasi umgestülpten, bereits retro-
flectirt gelegenen Uterus in dieselbe unter gleichzeitiger Schaffung
eines neuen Muttermundes am Fundus uteri einnähte.

Bei sehr grossen Fisteln, an denen eine Operation entweder
als unausführbar sich erwies oder vergebens versucht wurde, bleibt
dem Operateur als letzte Zuflucht nur noch die quere Verschliessung
der Scheide übrig. Dieselbe ist durch Anfrischung eines ringförmigen,
1 — 2 cm breiton, dicht oberhalb des Scheideneinganges gelegenen
Streifens und Vernähung der Wunde von vorne nach hinten versucht
worden. Der Erfolg dieses Verfahrens war jedoch ein unbefriedi-
gender, da in dem über dem Verschlusse befindlichen Sacke der

— 387 —

Scheide bald eine Ablagerung von Harnsteinen sich vollzog, und Staaungs-
iivie Zersetzungsvorgänge des Urins sicli abspielten, die zu einer Er-
öffnung der Scheide nötigten. Daher ist die Kolpokleisis auf alle
fälle möglichst hoch in der Scheide anzulegen, um tunlichst jedwede
Sackbildung zu verhüten.

Dieser hochgelegene Verschluss der Scheide ist auch bei einge-
tretener Ureterscheidenfistel nach vorangegangener Anlegung einer
künstlichen Blasenscheidenfistel ausgeführt worden; der Erfolg war aber
auch dann nicht befriedigend, wenn der Verschluss in gleicher Höhe
mit den beiden Fisteln ausgeführt wurde. Man hat daher neuerdings
versucht, den Ureter in die Harnblase einzunähen; die Beschreibung
dieser Operation gehört jedoch in die grossen Special werke.

Bei erfolglos operirten Fisteln iiat man Versuche mit subkutanen
Paraffininjectionen veranstaltet (siehe Seite 400). Indem ein derart
erzeugter Paraffinring die Fistel komprimirt, war zeitweise ein Ver-
schluss derselben zu erzielen.

Auch eine Blasen-Corvixfistel kann während der Geburt in
gleicher Weise wie die Blasen-Scheidenfistel entstehen, wenn die
vordere Muttermundslippe zwischen Kopf und Beckenwand längere
Zeit eingeklemmt war. Sie ist indessen seltener als die Bljisen-Scheiden-
fistel, fordert jedoch ebenso wie diese eine operative Behandlung. Um
hier zur Fistel zu gelangen, ist es in der Kegel notwendig, die
vordere Mutternuindslippe zu spalten. Die Anfrischung und Ver-
Dähung ist jedoch erheblich schwieriger wie b^i der Blasenscheiden-
fistel und daher ein solcher Fall besser einem Krankenhause zu über-
weisen.

Bei vergebens versuchter Flstelbehandhing bleibt der Patientin
Dur noch das Tragen eines gutsitzenden Urin als übrig.

h) A tres ia va gin a e.
Ein vollkommener Verschluss der Scheide ist zumeist angeboren
and kommt nur bei Verkümmerung des Uterus wie der inneren
Senitalien vor (siehe Seite 184). Zwar sind die äusseren Geschlechts-
teile in der Regel hier normal entw-ickelt, zeigen jedoch einen kind-
ichen Typus, indem der Mens pubis klein erscheint, und die Pubes
n der Regel nur spärlich vorhanden sind. Meist ist auch ein deut-
iches Hymen vorhanden; und nicht selten erst beim dem Versuche

— 388 —

mit dem Finger durch die Oeffnung desselben zu dringen, bemerh
man das Fehlen einer Scheidenlichtung. Infolge der raangelhafteo
Entwickelung der inneren Geschleclitsteile fehlen in der ßegel auch
jedwede Menstruationsbeschwerden. Es wäre vergebliche Mühe, die
Scheide in der Annahme wegbar machen zu wollen, einen functions-
fähigen Uterus aufzuschliessen ; auch er befindet sich in gleich
atrophischem Zustande wie die Scheide. Um in solchen Fällen
beim Eingehen der Ehe trotz der Zeugungsunmöglichkeit wenigstens
die Cohabitation zu ermöglichen, lässt im Bereiche der verkümmerten
Scheide mit Messer und Scheere eine mit Jodoformgaze auszustopfende
Hölüe sich herstellen, die nachträglich durch geeignete Instrumente
aus Holz oder Hartgummi noch weiter vertieft und bei erfolgendem
Geschlechtsleben zu einem mehrere Centimeter langen, beide Ehe-
gatten befriedigenden Blindsacke gedehnt werden kann. Bei der
Operation jedoch sind Verletzungen von Blase und Mastdarm in
jeder Weise zu vermeiden.

Ueber membranartigen Verschluss der ScheidenöflEnung und er-
worbene Atresie der Scheide siehe unter Amenorrhoe Seite 187 u.
über Vaginismus Seite 198.

11. Krankheiten der äusseren Genitalien.

a) Anatomie.

Den Hauptteil des Pudendum muliebre bilden die grossen
Schamlippen, Labia majora pudendi, welche bei jungfräulichen
Individuen die einzigen, äusserlich sichtbaren Teile darstellen, indem
sie die zwischen ihnen belegene Schamspalte, Rima pudendi,
vollständig verschliessen. Dieselben bilden zwei entwickelungsge-
schichtlich dem Hodensacke entsprechende Hautfalten, die, mit zahl-
reichen Talg- und Schweissdrüsen ausgestattet, in der Regel nur an
ihrer Aussenfläche mit Haarwuchs versehen sind und in ihrem Innern
einen aus lockerem, von einem dichten Venengeflechte durchsetzten
Bindegewebe bestehenden Fettkörper beherbergen. In die Umhüllung
des letzteren gehen die Ausläufer des Lig. teres über; falls bei Er-
wachsenen (las Diverticulum Nuckii (Processus vaginalis Peritonaei]
erhalten blieb, erreicht dessen unteres Ende mitunter noch die obere
Kante des Fettkörpers.

Um die tiefer gelegenen Teile des Pudendum zu Gesiebt xß

389 —

kommen, muss man die grossen Labien etwas auseinanderbreiten
ig. 67). Alsdann bemerkt man die kleinen Schamlippen,
ibia minora, und vor ihnen den Kitzler, die Clitoris, mit
r zugehörigen Vorhaut, dem Praeputium clitoridis.

Die kleinen, entwickelungsgeschichtlich der Haut der unteren
misfläche entsprechenden Schamlippen sind als zwei dünne, mit

^^S^N?^"^*^^

Fig. G7. Aeussero Ansicht dos rntlon.lum inuliol.ro \ iri,'iiial.» (ijiosso und kloino

Labion sind ausoiiiandoicohulton j.'-odaoht).

1. Mons pubis; 2. Labium majus, :i. Iial>iiini minus, 4, (ilans clitoridis; 5. Praoputium

clitoridis; 6. Frenulum clitoridis; 7. Orificiuiii urothrao; s. Orificium vaginao.

9. Hymen; 10. Mündung der Bartholin'sohon l>rüs«>; U. Krenuluui labiorum pudendi.

rter Epidermis überzogene Haut- (niclit Schleimhaut-) falten an-
isehen, die, ohne jedweden Haarwuchs, an ihrer äusseren und
ineren Fläche sowie im Bereiche des Praeputium clitoridis zahlreiche
algdrüsen besitzen. Solange die kleinen Schamlippen von den
rossen überdeckt sind, erscheinen sie feucht und von rötlicher
^arbe; liegen sie jedoch frei zu Tage, so Averden sie trocken und

~ 390 —

erhalten in der Regel eine bräunliche Pigmentining. Das vordere
Ende jeder der beiden kleinen Schamlippen bildet zwei Schenkel
deren beide äussere ein Dach über der Glans clitoridis, dai«
Praeputiuni clitoridis, formen, während die beiden inneren,
unter einem spitzen Winkel an die untere Seite der Glans sich
heftend, das Frenulum clitoridis bilden. Hinten gelten
die kloinen Labien entweder allmählich in die innere Fläche der
grossen Schamlippen über oder Tereinigen sich (bei Jungfrauen) am
vorderen Rande des Dammes unter Bildung eines Bogens, des
Frenulum labiorum pudendi.

Der von den Labia minora und der Clitoris umschlossene Raum
wird Yorhof, Vestibulum vaginae, genannt; der rückwärts
vom Scheide neingange gelegene Abschnitt des Vorhofes heisst Fos>a
navicularis. Bei stärkerem Auseinanderbreiten der kleinen Labien
werden das den Scheideneingang umschliessende und zugleich ver-
legende Hymen sowie die Harnröhrenmündung sichtbar. Das
Hymen ragt bei Kindern und Jungfrauen etwas in den Vorhof hin-
ein, indem seine Ränder dachförmig übereinandergefaltet liegen. Die
Harnröhrenmündung stellt bei Jungfrauen und auch noch während
der Zeit der ersten Schwangerschaft einen geschlossenen Spalt von
der Gestalt eines umgekehrten lateinischen Y oder eines Halbmondt«
dar (Fig. 67). Zu beiden Seiten des Scheideneinganges an der Innen-
fläche der kleinen Labien, etwa an der Grenze ihres mittleren und
unteren Drittels, dicht an der Furche zwischen kleinen Labien und
Hymen bemerkt man die Mündung des Ausführungsganges der
Bartholin 'sehen Vorhofsdrüsen und an jeder Seite der Harn röhren-
mündung die Mündungen der para-urethralen Skene'schen Gänge,
Ductus paraurethrales; letztere gehören Drüsen an, wie sie an und
in der HarnWilire vielfach vorkommen, und wurden eine Zeit lan;:
irrtümlich als die Rosto der Wolf f'sehen Gänge angesprochen. Auf
dem Boden des Vorhofes nimmt man ferner kleine, grubenförmige
Vertiefungen der Sclileimhaut wahr, besonders deutlich bei Frauen,
die geboren haben. Ausser diesen Lakunen finden sich in <let
Schleimhaut dos Vt^rhofos, ])eson(lprs zwischen Harnröhrenmünduns
und ScheideneingaM^^ noch kleine Schleimdrüsen, glandulae vesti-
buläres minores.

Bei bereits entbundenen Frauen liegen die grossen Labien nur

— 391 —

selten dicht aneinander, so dass die kleinen Labien meist sichtbar
-werden und manchmal sogar die grossen überragen. Durch Einrisse

Fig. 68. Weiblicher Damm nach Entfernung' der Haut und der obcrflUchlichen Fasoie.
1. Ligamentum ssuspensurium clitoridis ; 2. Glans elitoridi>>; 3. Musculus ischio-cavernosus;
4. Onflcinm urethrae; 5. Bulbus vostibuli ; «i Musculus bulbo-cavornosus ; 7. (iiandula
Testibnlaris major (Bartholini); 8. Musculus perinei profundus mit seinem unteren
FaKcienblatt (Trigonum nrogenitato) ; 9. Musculus obturator internus; 10. M. transversas
perinei superficialis ; 11. M. levator ani ; 12. Ligiun. tuberoso-sacrura ; 13. M. sphinctor ani
extornus; 14. Os coccygis ; 15. M. glutaeus magnus.

st hier der Yorhof nach hinten erweitert und verlängert. Nur ein
oässiges Auseinanderhalten der Teile gehört dazu, um den Scheiden-

— 392 —

eingang zu Gesicht zu bekommen, welcher nicht mehr vom Hymen
umschlossen, sondern lediglich noch von den Resten desselben, den
Carunculae myrtiformes, umrandet wird. Auch die Harnröhren-
mündung ist mehr oder weniger klaffend und besitzt in der Re^l
ein sternförmiges Aussehen; zuweilen sogar stülpt die Hamröhren-
schleimhaut etwas sich vor, ohne jedoch den Frauen irgendwelche
Beschwerden zu verursachen.

Der Bulbus vestibuli (Vorhofszwiebel) umfasst den Vorhof
vorne und zu beiden Seiten hufeisenförmig (Fig. 68). Das kolbige,
dem Bulbus urethrae des Mannes entsprechende hintere Ende
reicht jederseits bis zur betreffenden Barthol in 'sehen Drüse
(oder überragt dieselbe etwas), während das vordere verjüngt
mit dem der anderen Seite eine schmale Verbindungsbrücke,
Pars intermedia, bildet, welche vorn die Harnröhrenraündung
uraschliesst und in 's Gewebe der Glans clitoridis übergeht. Der
Bulbus vestibuli besteht hauptsächlich aus stark geschl an gelten und
vielfach miteinander anastomosirenden Blutgefässen, welche diuth
dünne Bindcgewebsbalken voneinander geschieden sind und von
einer gemeinschaftlichen dünnen, bindegewebigen Hülle umschlossen
werden.

Die Bart hol in 'sehe Drüse ist, erbsen- bis bohnengross, jeder-
seits in der Seitenwand des Yorhofes, auf der Grenze des mittleren
und hinteren Drittels, am hinteren Ende des Bulbus vestibuli gelegen.
Dieselbe entspricht der Cowperschen Drüse des Mannes und gehört
zu den tubulösen Drüsen. Ihr Secret besteht aus einem zähen,
weisslichen Schleim, welcher nach der zurzeit herrschenden Ansicht
stossweise und plötzlicb., nach Art der Ejakulation des Mannes,
entleert wird. Der Bulbus vestibuli sowie die Bartholin'sche
Drüse werden vom Musculus bulbo-cavernosus bedeckt (Fig. 68).

Die Arterien der äusseren Genitalien entstammen der A.
pudenda interna und nur zum kleineren Teile der A. pudenda
externa (A. femoralis). Die Venen (Plexus pudendalis externus)
stehen mit den äusseren Haemorrhoidalvenen, der Vena pudenda
externa und obturatoria sowie mit den Venen der Bauchdecken in
Verbindung; zum Teil ziehen sie (durch den Plexus vaginalis) zu
den inneren Beckenvenen.

Die Xerven entstammen teils dem sympathischen Plexus

— 393 —

"pogastricus, teils dem N. pudendus, ileo-inguinalis und spermaticus
ternus.

Die grossen und kleinen Labien sowie der Vorhof besitzen ein
ich verzweigtes Netz von Lymphgefässen, aus welchen mehrere
)sse Stämme zu den äusseren Leistendrüsen ziehen.

b) Vulvitis und Urethritis.

Entzündungszustände der Vulva sind am häufigsten gonorrhoischer
tar, können aber auch durch Fluor albus, ünreinlichkeit sowie
•ch Einwanderung von Oxyuren aus dem Mastdarme bedingt sein.
I Haut des Vorhofes ist hier, zugleich unter Affection ihrer Drüsen,
)lge der entzündlichen Hyperaemie lebhaft gerötet und mit eit-
ern Secrete bedeckt. Die gonorrhoische Entzündung greift bald
h auf die Urethra mit ihren Drüsen sowie auf die Scheide (siehe
te 370) und zuweilen auch auf die Bart holi n 'sehen Drüsen
he Seite 398) über.

Bei mangelnder Reinlichkeit erscheint zugleich die Haut der
ssen Schamlippen wie des Dammes gerötet und an einzelnen
Uen unter Bildung von Pusteln und kleinen Furunkeln wund.

Die fast ausschliesslich nur gonorrhoische Urethritis veranlasst
m Urinlassen Brennen. Zugleich lässt sich hier mit einem in die
leide eingeführten Finger durch sanftes Streichen der Harnröhre
der Richtung von oben nach unten ein Tropfen eitrigen 8ecretes

der Harnröhrenmündung herausdrücken. Soll dieser Handgriff
?eiskraft haben, so muss natürlich zuvor alles in der Umgebung

Harnröhre befindliche Seeret abgewischt sein.

Bei der Behandlung der Vulvitis ist in erster Linie die Ur-
be in 's Auge zu fassen, (iegen Uiisauberkeit, Oxyuren sowie
aigen Fluor sind die nötigen Maassnahmen zu treffen. Bei
ter Gonorrhoe besteht die Behandlung in gründlicher Abseifung
l peinlichster Reinhaltung der Vulva durch häufiges Baden und
sehen. Bei Miterkrankung der Scheide ist Näheres bei der Col-
5 gonorrhoica nachzusehen. Die Vulvitis gonoiThoica kann manch-
, besonders bei Kindern, sehr hartnäckig sein und in ein chro-
hes Stadium übergehen, das seinerseits wiederum eine besondere
andlung notwendig macht; diese besteht in der Anwendung:
iter Aetzmittel: Bepinselung mit 1 % Höllensteinlösung, Um-

— 394 —

schlagen mit Bleiwasser oder Höllensteinlösung (ü.l : 100) oder Ein-
streichen (und Verbinden) mit Jodoform- oder Airolsalbe. Bei acuter
gonorrhoischer Uretliritis verordnet man reichlichen Genuss indiffe-
renter Getränke sowie Gelatinekapseln mit Balsamum Copaivae 1,0 gr
pro dosi; hiervon 3 bis 4 mal täglich eine Kapsel zu nehmen und
jedesmal eine Tasse Milch nachzutrinken.

Ob die neueren Mittel, wie Salol und andere, mehr leisten als
die älteren erprobten, ist unerwiesen.

Bei der chronischen Form der Urethritis gonorrhoica erweisen
Einspritzungen von Aetzmitteln in die Harnröhre sich von grossem
Nutzen. Meist kommen hier Lösungen von Zinc. sulfo-carbol. oder
Zinc. sulf. (5 : 200) oder 3 % CarboUösuiig in Gebrauch. Man
wendet zu dem Behuf die Braun 'sehe Spritze an, muss sich
jedoch durchaus davor hüten, die Flüssigkeit in die Blase zu
spritzen, indem man die Kanüle nur 2 — 3 cm einführt und langsam
den Inhalt entleert. Diese Einspritzungen sind täglich oder alle
2 Tage auszuführen. Auch das Einführen von Stäbchen aus Kakao-
butter mit Protargol, Jodoform oder Airol in die Harnröhre wird
vielfach geübt, nötigt jedoch die Kranke, solange auf dem ünter-
suchungshettc liegen zu bleiben, bis das Stäbchen geschmolzen.

c) Eruptionen.

Spitze Condylome finden sich bei veniachlässigter Gonorrhoe
an den grossen Labien, besonders deren Innenfläche, an der vorderen
und hinteren Commissur sowie am Damme und um den After hemm.
Von mannigfacher Grösse, können sie in verschiedener Zahl auftreten.
Manchmal erscheinen sie als zahlreiche kleine Warzen mit stark zer-
klüfteter Oberfläche, seltener in Gestalt kirsch- oder wallnussgrosser
Geschwülste mit kurzem, dünnen Stiele und äusserst zerklüfteter Ober-
fläche oder selbst als grosse Conglomerate von ähnlichem Aussehen.
Infolge Zersetzung des in den tiefen Furchen und Klüften angesam-
melten Sccretes können diese Geschwülste einen sehr üblen Geruch
verbreiten.

Derart gestaltete spitze Condylome können irrtümlicherweise für
Carcinomo gehalten werden; erstere jedoch zeigen nie eine infiltrirte
Uingebung und besitzen zudem einen kurzen Stiel sowie für ^
wohnlich eine intacte, von Epidermis überzogene Oberfläche, während

39r>

Carcinoiui' infolge cl(^i^ buhl sich c^iusteMüJiilen ZerfalloB ?.umeist eint*
irnnde ObpHlticIie mifwoisGri und leicht zu Blutimf^en neigen.

Die Beliaruilung der spitzen Condylome besteht in der Entfer-
liunp der Wueborinigen. Vereinscelt auftr«?töiide von mittlerür Grüsse
(kann man mit der Wiener Aetzpaste solange bedeckt halten, bis sie
ersehwanden sind. Mnden sich dieselben jedoch in grösserer Menge
!» kleinere Wärzchen ^or, so Ist es am einfachsten, sie in einer Sitzung
farkose) mit einer Cooperscben Scheere abzutragen und den Boden
^nes jeden mit 0,5 <*/^ Snblimatlösnnf^ oder mit 10 7o ChlorKinkfösung-
betupfen.

Grosse Con^lomerate jedocb sind auf alle Fälle abzutragen; die
iidiire}i erzeugte Wunde i&t darauf zu ätzen resp. zu vernähen.

Breite Condylome erscheinen als rundliche, flache Erhaben-
sten von rötlichem oder weisslichem Aussehen; die einander ge-
^oüber liegenden sind in der Regel (durch das Gehen) wund ge-
sheuert, Sie sits&en vorzugsweise an den kleinen Labien, an der
ftiienseite der grossen Labien, auf dem Damme und zu beiden
m^m des Afters, Sie verschwinden auf eine antisvphilitiseho Be-
Blung bin.

Der harte Schanker bildet ein kleines, flaches Geschwür
jlit knorpelhartem, infiltrirtem Grunde und kann vereinzelt oder zu-
Jeich an mehreren Stellen Eiuftreten.

' Der weiche Schanker tritt ols kloine, schnell aufbrechend©
^ustel auf und hinterlässt ein rasch sich ausbreitendes Geschwür mit
äbltoh speckigem Grunde und scharfen oder unterniinirten Eändem.
bnielbe findet in der Regel melirfacii sich vor. oft an ^egenüber-
e^enden Stollen^ und heilt auf di*^ ij bliche antiseptische Behandlung
lin. Häufig sind die Inguinnhlriisen an einer oder beiden Seiten
QtzOndet und können in Eitern nir übergehen.

Diese Geschwüre dürfen indessen nicht mit Pockenpustelß
|MjirechseIt werden, welche durch unfreiwillige Selbstimpfung
^Vder A^iilva bei Erwaelisenen und Kindern auftreten k<>nnen
Bansen und NiUke, Mitteilungen für den Verein schleswig-hol-
piniücher Aerzte* Neue Folge, Jahrg^ang 6, 1897). Im Falle
lansf^n (Mutter und Kind) bildeten die Effku-escenzen an der»
l»08sen Sehmniippen , am Analrande sowie an der Innenseite der
H?rBclienkel und Nates Stecknadelkopf- bis linsengrosse Pusteln mit

— 396 —

klarem, seltener gelblich getrübtem Inhalte; die breiteren zeigten
bisweilen in der Mitte eine Delle, zerfielen dann aber bald schmierig
in der rot geschwollenen Anal- und Genitalfurche.

Herpes vulvae wird zuweilen bei schwangeren und fett-
leibigen Frauen beobachtet und kennzeichnet sich durch einen
gruppenweisen Ausbruch kleiner Bläschen serösen Inhaltes. Ihrem
Erscheinen gehen brennende Schmerzen voraus. Der Ausschlag
verschwindet nach 7 bis 8 Tagen und wird im übrigen nach
bekannten Regeln behandelt. Die sonst zuweilen noch an oder in
der Umgebung der Vulva erscheinenden Hautkrankheiten (Ekzem,
Furunculosis, Leukodermie, Erysipel) bieten nichts Bemerkenswertes.

Auch die phlegmonöse Entzündung der Yulva, zuweilen
zu ausgedehnter Gangrän (Noma pudendi) führend, ist nach den
bekannten chirurgischen Grundsätzen zu behandeln.

d) Craurosis (Pruritus) vulvae.

Hier zeigen die Haut der grossen und kleinen Labien sowie
die Clitoris ein eigenartig weisses und trockenes Aussehen: zugleich
klagt die Kranke über heftiges Jucken.

Die Kraurosis kommt zumeist in den geschlechtsreifen Jaliren,
aber auch jenseits des Klimakterium vor und ist höchst lästig, indem
sie die Kranke zu heftigem Scheuern und Reiben an den äusseren
Genitalien veranlasst, wovon zuweilen die selbst bis zur Hälfte ihrer
Länge abgescheuerten Pubes zeugen. Yiele Autoren betrachten die
Kraurosis als eine secundäre Erscheinung, die eigentliche Ursache
des Juckens jedocli in Unreinlichkeit, Ausflüssen, Parasiten od»
BlutüberfüUuug der Beckenorgane und nervösen Störungen suchend.
Andere wieder halten die Kraurosis für das primäre, das Jucken
veranlassende Leiden. Ich meinerseits neige der erstgenannten An-
sicht zu.

Orthmann fand bei der Kraurosis das Gewebe zum Teil in
hypertrophischem, zum Teil in ati'ophischem Zustande, Rosenstein in
Uebereinstimmung hiermit ein chronisch entzündliches Oedem der
Haut und des Unterhautbindegewebes, starke Verhornung des Epi-
thels und Atrophie der Schleimschicht der Epidermis und des f^
pillarkörpers sowie der elastischen Fasern im Stratum papilläre des
Corium vor. Webster wies fibröse Entartung der Wagner-Heis«-

— 397 —

er 'sehen Tastkörperchen und der Krause 'sehen Endkolben nach
id verneint einen Zusammenhang dieser Veränderungen mit den
irch die chronische Entzündung hervorgerufenen.

Das Jucken tritt in Anfällen und besonders während der Nacht
ler beim Gehen auf. lieber den durch Diabetes mellitus hervor-
jrufenen Pruritus siehe uuten.

Die Behandlung besteht in einer Beseitigung der Kolpitis und
iderer Quellen für das Jucken sowie in Reinhaltung der Genitalien
irch Waschungen und häufiges Baden. Den heftigen Juckreiz kann
an durch Bestreichen der Vulva, besonders der kleinen und grossen
ibien und der Clitoris, mit Tinctura Jodi oder durch Umscliläge
it 5proc. Creolin- oder 3 proc. CarboUösung herabmindern, ja zu-
eilen beseitigen. Der Jodanstrich darf nur zwei- bis dreimal
öchentlich vorgenommen werden. Aach ein Auswischen der Vagina
it 5 proc, jedoch alsbald wegzuspülender CarboUösung führt in
irtnäckigen Fällen nach mehrmaliger Wiederholung mitunter Heilung
>rbei. Blieb das Jucken auf eine bestimmte Stelle beschränkt, so
t in hartnäckigen, für gewöhnlich unheilbaren Fällen durch Exstir-
ktion des betrefTenden Teiles (Labia minor«, Clitoris) zuweilen ein
auererfolg zu erzielen gewesen.

Nicht verwechselt darf die Kraurosis mit jenen weissen Belegen
erden, welche bei Diabetes mellitus an den äusseren Genitalien
ch bilden. Aus Schimmelpilzen (Leptothrix vaginalis oder Oidium
bicans) bestehend, lassen dieselben wie eine feine Membran sich
>ziehen und zugleich die Haut unter und zwischen sich gerötet
scheinen. Sie entwickeln sich namentlich an denjenigen Stellen,
eiche vom zuckerhaltigen Urin berieselt werden, also um die Harn-
>hrenmündung herum, an den kleinen Labien und in den Furchen
irischen grossen und kleinen Schamlippen.

Die Behandlung besteht hier in Entfernung der Belege, Um-
düägen mit 2 proc. CarboUösung und in exacter Reinhaltung der
enitalien. Dass vor allem die Grundkrankheit, der Diabetes, erst
Bhandelt werden muss, ist selbstredend.

^ Hypertrophie der kleinen Labien und der Clitoris.

Eine massige Verlängerung der kleinen Labien unter gleich-
«tiger Bildung von Pigment in ihrer Haut findet sich auch unter

— 398 —

den europäischen Völkern nicht ganz selten, ohne dass den Fraaei
auch nur die geringsten Beschwerden daraus erwachsen. Nur in deo
ganz wenigen Fällen, in denen die kleinen Labien eine ungewöhn-
liche Grösse erlangen und der Trägerin beim Urinlassen oder Coitos
störend in den Weg treten, ist eine operative Entfernung derselben
indicirt In äusseren ropäischen Ländern dürfte diese Indication
häufiger auftreten. Zuweilen entwickelt sich in der kleineu La l
ein Fibrom, welches dieselbe zu einem langen Stiele ausziehen kann.
Die Entfernung der kleinen Labie infolge von Hypertrophie od«
anlässlich eines Fibroms erfolgt in der Weise, dass man dieselbe an
der Basis entweder mit der Cooper'schen Scheere oder keilfönnif
mit dem Messer abschneidet und die gesetzte Wunde alsbald mit
einigen Knopfnähten (Seide) vereinigt. Selbstredend ist auch die«
kleine Operation unter allen aseptischen Vorsichtsmassregeln, nament-
lich auch unter Schonung des Bulbus vestibuli und der Clitoris, ans-
zuführen.

Eine Hypertrophie der Clitoris ist unter unseren Breiten-
graden sehr selten und wohl stets mit Missbildung oder Verkümmerung
der Geschlechtsorgane verbunden. Die allermeisten Fälle von so(
„Hypertrophie der Clitoris" kommen bei sog. Hermaphroditen (S. 185)
vor, männlichen Individuen mit Verkümmerung der äusseren Ge-
schlechtsteile, so dass diese eine gewisse Aehnlichkeit mit weib*
liehen erlangen. In Wirklichkeit handelt es sich in solchen Falki
demnach nicht um eine hypertrophische Clitoris, sondern ledigüok
um einen verkümmerten Penis mit Hypospadie. Dass aber bei über»
massiger Entwicklung der Clitoris ausnahmsweise auch ein weib-
liches Individuum in Betracht kommen kann, beweist u. A. der FaD
von Fehling, in welchem nicht nur eine Scheide mit Portio vagi^
nalis und deutlich nachweisbarem Uterus sich vorfand, sondern auA
ein in der grossen Labie liegender Körper als Eierstock sich erwies
so dass das Individuum zweifellos weiblichen Geschlechtes war. H*

Behandlung ist hier natürlich ausgeschlossen. i

I

e) Entzündung und Cysten der Bartholin'schen Drüafti

Eine Entzündung derselben konmit als Teilerscheinung der VA
vitis gonorrhoica vor, wenn Gonokokken durch den AusführungsgaB|
in die Drüsenkanimern gelangen. Indem der Kraukheitsprocess voJ

— 399 —

i^tbel alsbald auch auf das Stroma übergreift, schwillt die Drüse
tu und kann alsdann vereitern. Entsprechend der Lage der Bar-
hol in 'sehen Drüse bemerkt man an der Grenze des mittleren und
ODteren Abschnittes der grossen Labie eine schmerzhafte Anschwel-
BDg, in deren Bereich die Haut stark gerötet und gespannt erscheint;
«ich die Mündung des Ausfübrungsganges an der Basis des Hymens
«igt lebhafte Rötung, ist klaffend und lässt Eiter hervorquellen.

Gelangt die Bartholinitis schon frühzeitig zur Behandhmg, wenn
le Entzündung der Drüse erst durch einen schmerzhatten Knoten
m, der Tiefe der grossen Labie sich kundgibt, so kann man durch
Ssamschläge eine Vereiterung nicht selten noch verhindern. Trat
arioch die Abscedirung bereits ein, so besteht die Behandlung in
■bÜeerung des Eiters. Da, wo Fluctuation nachweisbar, oder die Haut
m meisten gerötet und gespannt erscheint, in der Regel an der
Boenseite der grossen Labie, sticht man das Skalpell etwa 1 cm tief ein
Bd schlitzt die Haut etwa 2 cm weit auf, so dass der Eiter von selber
bfliessen kann, ein Ausdrücken desselben demnach überflüssig wird.
Se Abscesshöhle wird darauf ausgespült und ein Streifchen Jodoform-
Bze behufs Drainage in dieselbe eingeführt. Nachdem noch ein
fijmsch Jodoformgaze und eine Watteschicht auf die Wunde gelegt,
ffed das Ganze mit einem nach Art eiuer T-binde angelegten, als
jSrband dienenden Tuche befestigt. Nach am nächsten Tage erfolgter
Imeaerung des Jodoformgazestreifchens ist spilter eine Drainage
hobt mehr nötig, höchstens nur noch nach Entfernung desselben eine
tal- oder zweimalige Ausspülung; alsdann nimmt die Wundheilung
iSEien normalen Verlauf.

Cysten der Bartholin'schen Drüse entstehen zumeist durch Yer-
iftloss der Ausführungsgänge einzelner Drüsenlappen, selten durch
i^ri^ung des Hauptausführungsganges, und sind als reine Retentions-
fWItdn aufzufassen. Sie sind einfäeherig; ihre balgartige Wand ist aus
^^pertrophischem, indurirtem Stroma gebildet und, in jüngeren Fällen
^u'gstens, mit einschichtigem, cubiscliem Epithel ausgekleidet.
H- Inhalt ist klar und schleimig, in älteren Fällen wässerig. Eine
pgte der Bartholin'schen Drüse erzeugt eine kugelige Auftreibung
Ig hinteren Abschnittes der gi^ossen Labie; die Haut über der
Mcbwulst ist verschieblich.

Die Cysten der Bartholin'schen Drüse übersteigen selten die

— 4UÜ —

Grösse einer Wallnuss und verursachen in der Regel keine Be-
schwerden, so dass sie meist auch nur zufällig vom Arzte entdeckt
werden. Sie können gelegentlich, sei es infolge eines Trauoias
oder einer gonorrhoischen Infection seitens der noch erhalten ge-
bliebenen, benachbarten Drüsenabschnitte, auch in Abscedining
übergehen. In solchen Fällen wird die Bj-anke angeben, dass die
Anschwellung bereits seit Jahren bestände, die Schmerzen jedöch
sowie die Rötung der Haut erst seit einigen Tagen sich einstellten.
Eine Behandlung der nicht entzündeten Cyste ist nur auf Wunsch
der Kranken angezeigt. Mit einer einfachen Incision jedoch wird
hier nichts erreicht, da die Cyste alsbald wieder sich füllt, sondern
man muss den Balg vielmehr exstirpiren; zu dem Behuf schneidet
man die Haut etwa 3 cm weit ein und schält dann die ganze Cyste
heraus, darauf das so gesetzte Wundbett zusammennähend.

Bei bereits abscedirten Cysten genügt meist schon eine einfache
Incision, da die Höhle, nachdem das Epithel durch den Eiter zerstört
worden, wie bei jedem Abscess bald verödet; ev. kann die Exstir-
pation des Balges immer noch nachgeholt werden.

f) Tertiäre Lues. ]

Infolge Zerstörungen durch tertiäre Lues erhält die Vulva ein ^
eigenartig knolliges und zugleich zerfressenes Aussehen, ohne dass r
ausgedehnte Ulcerationen oder Geschwürsflächen wahrzunehmen ■
wären. Diese Veränderungen betreffen besonders die Gegend der ;
Harnröhre, sodann die des Dammes und Anus, oder beide Regionen ]
gleichzeitig. In letzterem Falle wechseln blassrote, mit Haut bedeckte, z
knollige, höckerige Wucherungen nicht selten mit tiefgehenden De- \
fekten ab; zuweilen bestehen selbst Fistelgänge zwischen Uretbn, ^l
Scheide und Mastdarm. Mitunter besteht Oedem der Vulva; in einem =
auf der Abteilung beobachteten Falle war das Praeputium cUtoridis i
so hochgradig oedematös, dass es von anderer Seite irrtümlich für 4
eine hypertrophische Clitoris gehalten worden war. |

In weiter vorgeschrittenen Fällen ist das distale Ende der ¥
Harnröhre völlig zerstört, so dass man manchmal nur mit grosser [
Mühe den restirenden Teil derselben in der Tiefe zwischen den ^
Lappen und Knollen aufzufinden vermag. Zuweilen ist auch noch •
die recto-vaginale Scheidewand mit zerstört, so dass man beim Aus-

401

;iinaQ(k*rbfiken der Vulva eine *];rDSse, aus dem Luraen von Harn*
■bre, Scheide und ilH.stdarm gebildete Kloake wabrnimmt

Die hisMügische Untersuchung hat hier das Ergebnis geliefert,
es nm ©ine kloinzellige Infiltration der Haut sich handelt welche
'h«iifhaItsHni in die Tiefe weitergreift^ während die intiltrirten Par*
Hün allniähUch zerfalleo.

Die tertiäre Lues der Vulva ist eine in der Grass&tadt nicht
pnule seltene Erscheinung; sie ist aber oft für eine besondere
Krankheit ausgegeben oder aueb für Tuberkulose (Lnpus) gehalten
porden. Auch sind die durch Lues verursachten Defecte, wie aus
liefirereD veröffentlichten Fällen hervorzugeben scheint, sicherlich
Ifiters für angeborene Missbildungen (Epispadie, Kloakenbildung,
pstelii) gehalten worden, namentlich in den Fällen, in welchen die
^namnese Zerreissungen bei der Geburt ausschloss^ und der Beo-
•acbter niclit au Lues getlacht oder keine Anhaltspunkte für eine
lerartige Diagnose vorfand,

Eid sehr wichtiges diagnostisches Kennzeichen jedoch dürfte in

;l©!i zweifelhafter Art die Strictura recti hier abgeben, da sie nur

l(eri bei tertiärer Lues fehlt Man darf daher m keinem derartigen

ÄÜe die rectale Exploration uuteriassen, indem durch den ^' ach weis

äaer Strictur plötzlich das Rätsel sich klärt, um dessen Lösung der

Rrtnjger Geübte umsonst sich mühte.

Wurden im Verlaufe dieser stets progredienten Erkrankung

und Darm bereits hoch hinauf zerstört, datni erfolgt der Tod

ih Sepsis oder Erschöpfung, sicherlich aber auch, wie bei Carci*

iom, durch Urämie, falls nicht schon eine syphititiscbe Erkrankung

fttiderer Organe dem traurigen Tjciden ein früheres, ersehntes Eiide

Betete.

I Man hat versucht, die Wucherungen abzuschneiden, die Defecte
■nmfrischen imd zu vernähen^ — alles ohne Erfolg: man ist hier
leider von jeder operativen Behandlung Abstand zu nefimen genötigt

Schniierkuren mit grauer Salbe sowie ein langwährender inner-
rer Gebranch von ifodkali vermögen wohl in frischeren Fällen
n Prozess etwtis noch zum Stillstaude zu bringen; iedenfalls ist
|jG an ti syphilitische Helmndlung durchaus anzuempfehlen, da sie einen
^badeti kaum verursachen kann.

- 402 —

g) Neubildungen an den äusseren Genitalien.
1. Carcinoma vulvae.

Indem im Vorhofe, an der Harnröhrenmündung, am Prae-
putium clitoridis sowie an den kleinen Labien Drüsen als geeigneter
Mutterboden für die Entwickelung von Carcinomen sich vorfinden,
treten dieselben primär an der Vulva auch weit häufiger auf als
an der Scheide und können dort an den verschiedensten Stellen sich
otabliren. Ihr häufigster Sitz dürfte wohl vorne zwischen Scham-
bogen und Harnröhrenmündung sein, hervorgegangen hier meist
aus den Talgdrüsen des Praeputium clitoridis. Das Carcinora der
Vulva zeigt ein dem Carcinom der Haut ähnliches Verhalten; auch
hier tritt es in Form kleiner, hai-ter Knoten auf, welche unter
Hinterlassung eines wässernden Geschwürs aufbrechen. Über die
umgebende Haut sich erhebend, zugleich mit stark zerklüfteter,
manchmal blutender Oberfläche, greift es schnell um sich, gleich-
zeitig in seiner Umgebung die Haut hart infiltrirend. Anfanfi^s be-
fällt das Carcinom nur die Haut, später dringt es auch in die Tiefe
vor; bei längerem Bestehen greift es auf die Scheide über. Grössere
carcinomatöse Neubildungen finden sich hier fast stets bereits stellen-
weise in Zerfall, so dass an ihrer Oberfläche Gewebslücken wahr-
zunehmen sind. In der Regel dauert es nicht lange, bis auch die
Drüsen der Leistenregion infiltrirt und dann als harte Knoten daselbst
durchzufühlen sind.

Die Diagnose bereitet hier keine Schwierigkeiten. Eine Ver-
weciislung mit veneriseiien Geschwüren wäre nur anfangs möglich.
Die einzige Therapie, welche, rechtzeitig angewandt, einen Erfolg
verspricht, ist die radikale Ausrottung des Carcinoms, indem man
zugleich tiucii die gesunde Haut in der Umgebung des Carcinoms
entfernen und die kranke Stelle unter Umständen selbst bis zur
Kascie exstirpiren niuss. Hauptsaciie bleibt eben, dass man stets
noch im Gesunden hier operirt und danacii bemisst, wie viel man von
der Haut wegzusciineiden und wie weit man in die Tiefe zu gehen
geniUigt ist. Häutig wird man gleiciizeitig auch noch die Inguinal-
drüsen exstirpiren müssen. Die Wunde näht man, falls die Spannung
keine zu grosse ist, vollständig zusammen, oder man lässt einen Teil
derselben noch ofl'en und drainirt sie.

Indem das Yulvacarcinom zumeist an leicht in die Augen sprin-

403

g^den Teilen sich entwickelt, kommt es in der Regel aaeh so früh
JD Behandlung, dass eine Exstirpation Erfolg verspricht Bei weit
vcrgeschrittenem CarciDoni je<loch mit bereits erfolgter lufiltration
der Drüsen im Beckea beschränke man sieh auf Äbk ratzung rler
Carcinommassen mit einem scharfen Lofl'el und Nachbeliaiuilimg mit
Fernim candeus. In späteren Stadien sorge man durch desodorirende
Berieselungen (Solut Kali hypermanganic, 15 : 300; hiervon 1 Ess-
löffel auf 1 Liter Wasser), Verbände mit Feigenbrei (empfehlenswert)
sowie Bepuderungen mit einer Misch ung von Jodoform und TanniB
unter Zusatz von Cumarin den Zustand für die Kranke wie ihre
Umgebung wenigstens erträglich yai machen.

Sarkome der Vulva kommen nur selten vor. Indem in ihnen
Tnie in Ciircinomen zuweilen Figinentirungen sich zeigen, nehmeü
^iö den Charakter mehinutiseher (ieschwülste an. Nur ihre recht-»
^t^itige Ausrottung bietet Aussicht auf Heiiuug*

2. Elephantiasis.
Die Elephantiasis, eine in unseren Breitegraden nur seltene Er-
krankung, befällt hauptsächlich die Clitoris und die Labien und be^
steht in einer Hypertrophie und serösen Durch trank ung der Haut
dieser Teile, Intlem zugleich eine starke Erweiterung der Lvmphge fasse

hnk fehlt. Die so entarleten Abschnitte mit teils glatter, teils warziger,
höckeriger Oberfläche, können eine beträchtliche Grösse erlangen
üftd selbst bis weit auf die Schenkel hejunterreichen, so dass sie
«üwohl beim Gelien und hei der Arbeit sowie beim Wasserlassen
ungi>niein belästigen können. Infolge der unverraeid liehen Benetzung
iBit Urin und des Scheuerns dei- Teile gegen einander bilden sich
Excoriationen und Geschwüre au der Oberiläehc. Das einzige Hülfs-
riuttel besteht in der Amputatjon der erkrankten Teile, die, sehr blutig
Vfihiufentl, nur unter schrittweisem Vorgehen und unter stets bereiter
^•ifgfiUtiger Blutstillung bewerkstelligt werden kann. (Schröder).

3, Tuberkulose.

Tuberkulose (Lupus) der Vulva tritt nur sehr selten auf uu<l
bim der tertiären Luea ähnliche anatLuuische Veränderungen hervor-
rufen; ihre Dingnose wiid allein liundi den Nachweis vun Tubcikel-
fnaeillen im infiltnrteu Gewebe erhärtet. Die sicheisste Therapie wäre
Imi die ExBtirputiuu.

— 404 —

4. Lipome.

Auch Lipome werden an den grossen Labien und auf dem ilons
Veneris beobachtet und können irrtümlich für elephantiastische Bil-
dungen gehalten werden. Grosse, breit aufsitzende Lipome finden
nur sehr selten sich vor und können allein durch Exstirpation be-
seitigt werden ; die kleineren, gestielten, wie überall auf der äusseren
Haut, so auch in der Umgebung der Vulva häufiger vorkommenden
lassen auf Verlangen der Kranken chirurgisch in einfacher Weise
leicht sich entfernen.

h) Hernien.

Die Verlagerung eines Eierstockes in die grosse Labie wurde
bereits bei den Hernien desselben besprochen. Beim Offenbleiben
des Diverticulum Nuckii können aber auch Darmschlingen den gleichen
Weg einschlagen und durch den Leistenkanal bis in die grosse Labie
vordringen. Diese Leistenhernien jedoch sind beim Weibe seltener
als die Schenkelhernien und werden nach den bekannten cliinir-
gischen Grundsätzen behandelt.

i) A t r e s i a vulvae.
Siehe „Amenorrhoe" Seite 184.

k) Vorfall und Erweiterung der Harnröhre. Inkontinenz.

Bei Greisinnen ist ein massiges Klaffen der Harnröhrenniündung
mit Eversion oder geringem Vorfall der Harnröhrenschleimhaut keine
seltene Erscheinung. Zuweilen zeigen sich auch an der evertirten
Schleimhaut kleine knopfartige oder polj^pöse Wucherungen. In der
Regel verursachen letztere keinerlei Beschwerden und werden nur
zufällig entdeckt. Tritt jedoch belästigendes Brennen an der Harn-
röhrenmündung auf, für dessen Erklärung keine der bekannten Ur-
sachen (Urethritis, Colpitis senilis, Urate) sich auffinden lässt, so ist
falls ein kleiner Polyp die Schuld daran trägt, die Abtragung des-
selben als ein nur geringfügiger Eingriff hier angebracht

Bei Kindern kommen an der Harnröhrenmündung zuweilen
blassrötliehe, weich sich anfühlende Wucherungen vor, die histologisch
aus Kundzellen mit bindegewebigen Stützfasern zusammengesetzt sich
erweisen und nacii einigen Autoren sarkomatös degeneriren können.
Es empfiehlt sich hier daher stets die Abtragung dieser Gebilde mittelst

— 405 —

S<;heere und Vereinigung der halbmondförmigen Wunde mit einer
(Jmsäumungsnabt.

Zuweilen ist die Harnröhre infolge von Cohabitationsversuchen
l>oi rudimentär entwickelter Scheide oder für operative resp.
diagnostische Zwecke so erweitert worden, dass eine Urinin-
contincnz besteht. Man liat nun in verschiedener AVoise versucht,
auf operativem Wege diesen Zustand zu bessern z. H. durch
Tjospräparirung dor Harnrölire und AViederhofestigunt!: derselben
durch Xaiit, nachdem sie zuvor soweit um ihre Axo gedreht
Avorden, dass nocii ein dünner KathettM* eben durchzuschieben
ging. Die hier eingesciilagencn Verfahren sind indes meist ziendich
umständlich und bleiben wohl nur dem Fachmanne überhissen. Ein-
facher jedoch ist die v. Winckersche Operation, welche darin be-
steht, dass aus dem unteren Rande der HarnnihrenmCindung ein
keilförmiges Stück ausgescimitten und die Wunde alsdann vernäht
wd (Tafel 2 1).

Die Herstellung des Keiles erfolgt am einfachstc^n mit der
Cooper 'sehen Scheere durch je einen von reciits und link> schräg
zur Mitte hin geführten Schnitt. Zuvor jc^doch müssen 3 Haken-
zangen in der aus der Figur ersichtlichen Weise eingesetzt werden,
um die Teile während des Schneidens und der Anlegung der Nähte
gehörig gespannt zu ei'iialten. Die so gesetzte Wunde wird mit 3
oder 4 Silkworm- oder Seidenfäden geschlosson. deren Knoten jedoch im
Vorhofe liegen müssen. Di«- untere Naht wird zuerst angelegt und
fasst die Harnrührenschleindiaut nicht mit: letztere wird von der
zweiten nur am innercMi Winkel der Wunde mitgefasst: die dritte resp.
'Vierte (oberste) jedoch fasst liid<s wie rechts dio Harn roh renschleini-
haut mit (Tafel 24). Die leiden woideii er>t g»'knotet, nachdem sie
«ämmtlich (der oberste zuletzti angelegt ^ind; ehe man zu knoten
beginnt, werden die beiden seitlichen Kugelzangen abgenommen. Die
i^^te bleiben etwa 8 Tage liegen; der Urin wird 2 mal täglich
mittels Katheter entleert.

Die Inkontinenz jedoch wird durch die angeführten Operations-

methoden durchaus nicht immer günstig beeinflusst. Am meisten

Erfolg verspricht noch die v. A^'^inckeTsche Operation, wenn es

giltj den in die Harnröhre hinein ausgeführten Cohabitationsversuchen

entgegenzutreten.

— 406 —

Gegen Inkontinenz aus unbekannter Ursache sind in neuerer
Zeit nach Gersuny's (C. f. Gyn. 1900) Vorgang, subkutane Paraffin-
injektionen versucht worden. Etwa 3 ccm Ungt. Paraffini oder reines
Paraffin (mit einem Schmelzpunkte von ca. 45 ^ C.) werden in halb-
flüssigem Zustande mittels Pravaz 'scher Spritze an verschiedenen
Stellen der Harnröhren wand besonders in der Gegend des Sphinctere
vesicae, eingespritzt. Der so gebildete Paraffin ring komprimirt die
Harnröhre und kann ohne erfolgende Reaktions- wie Resorption^j-
erscheinungen lange Zeit hindurch getragen werden. Da jedoch
nach den Injectionen Lungenembolien von anderer Seite beobachtet
wurden, ist die Methode eine doch nicht ganz ungefährliche.

Gegen Enuresis nocturna hat die Durchleitung des Fara-
day 'sehen resp. konstanten Stromes durch den Blasenhals (der eine
Pol oberhalb der Schamfuge, der andere in der Scheide resp. [bei
Jungfrauen und Kindern] auf dem Damme) Erfolge aufzuweisen.

Anhang:
1. Entzündung der Harnblase.

Die Entzündung der Harnblase kann entweder rein katarrha-
lischer oder infectiöser, dann meist gonorrhoischer Natur sein oder
auch durch Fremdkörper resp. Geschwülste in der Blasenwand her-
vorgerufen werden. Eine Cystitis kann femer durch Rstelbildimf,
Einführen unsauberer Instrumente sowie längeres Tragen eines sog.
Dauerkatheters herbeigeführt sein, dann auch infolge Durchbrucbes
einer Geschwulst, eines Exsudates oder eines extrauterinen Frucht-
Sackes in die Blase sowie durch krankhaftes Nierensekret (besonders
bei vereiterten Geschwülsten und Tuberkulose der Niere) entstehen. Am
häufigsten jedoch dürfte die Cystitis durch Gonorrhoe veranlasst sein.

Bei der katarrhalischen Form der Cystitis handelt es lediglich
sich um trübe Schwellung und vermehrte Abstossung der Wandepi-
thelien; bei den eitrigen Formen wird zudem das submucöse Binde-
gewebe kleinzellig iufiltrirt und die Harnblasen wand infolge von
Bindegewebsneubildung verdickt vorgefunden. Bei Anwesenheit von
Fremdkörpern und Steinen können noch Geschwüre der Schleimbaot
sich bilden; diese kommen ferner bei Tuberkulose und gonorrhoischer
Cystitis vor. Bei letzterer sind von Wertheim gelegentlich Gono-
kokken in der Blasenschleimhaut gefunden worden. Die Kranken
klagen bei Cystitis über häufigen Drang zum Harnlassen; nach jeder

— 407 —

arnentleerung stellen eine Zeit lang kolikartige Sehmerzen im Unter-
ibe sich ein. Selbst bei der rein katarrhalischen Form können
e Schmerzen des Blasenkrampfes ausserordentlich heftig auftreten,
öf Urin ist trübe, enthält mitunter feine Flocken und ist von saurer,
schwereren Fällen neutraler oder selbst alkalischer Reaction. Die
itroskopische Untersuchung weist abgestossene Epithelien der Blasen-
and und Eiterkörperchen nach. Eine Beimengung von Blut findet
ßh bei Geschwülsten, Gangrän der Harnblasenwand und infolge
m Traumen. Blut im Urin kann indessen auch den Nieren ent-
ammen; in solchen Fällen findet man noch Blut- oder Epitlielcylinder
id andere Symptome einer Nieronerkrankuug vor. Im Cystoskope
•scheint bei einer Cystitis die Innenw^and der Blase hyperämisch,
inunetartig, wulstig, mit anhaftendem Eiter oder Schleim bedeckt
Qd von erweiterten und geschläugelten Gefässen durchzogen; etw^aige
eschwüre können von papilliiren Wucherungen umgeben (Viertel)
od dadurch besser zu erkennen sein. Leichtere Erkrankungen der
cbleirahaut jedoch zeigen nur geringe Yeränderungen, so dass,
)llte man bei der Diagnose allein auf das Cystoskop angewiesen
3in, man manchen Blasenkatarrh übersehen würde.

Bei acuten, infolge von Erkältung aufgetreteneu Blasenkatarrhen
erordne man eine Schwitzkur und einige Tage Bettruhe^ Natr.
dicyl. 1,0 pro dosi in einer Tasse heissen Flicderthees mit Rum
der Cognac (ohne Zucker), 2 — 3 — 4 mal täglich, ist ein gutes
iaphoretisches Mittel und bringt den Blasenkiampf meist schnell
am Schwinden. Dazu sorge man für ausgiebige i^utlcerung des
>armes. Von inneren, auf die Blasenschleiniliaut wirkenden Mitteln
ommen noch in Betracht: Urotropin (0,5 g3mal tiigl), Salol (1,0 g
8tdl.), Sahpyrin (1,0 g 1 — Snial tägl.). Bei sehr empfindlichen Per-
men ist 1 Centigramm Morph, niuriat. in Pulver ein oder zw^ei-
lal täglich resp. abends zu gestatten. Zugleich muss die Diät leicht
Jrdaulich und reizlos sein.

Als Nachkur oder in leichteren chronischen Fällen ist ein
3brauch von Decoct. Fol. uvae ursi 15 : 200 tagsüber durchaus am
atze, desgleichen reichliches Trinken von Vicbyer, Wildunger oder
deren alk. Quellwässern. Bei älteren Aerzten ist noch eine Emul-
n von Ol. Terebinth. (Ol. Terebinth. 5,0, Vitelli ovi 1; f. c. Aq.
ar. 200,0 emulsio; adde Aeth. sulfuric. 3,0, Syr. simpl. 25,0;

— 408 —

zweistündlich 1 Esslöfifel) sehr beliebt, selbst bei acuter Cystitis,
besonders mit alkalischem Urin.

Bei acuter gonorrhoischer Cystitis verordne mau Balsanium
Copaivae in Gelatinekapseln mit 1 Gramm Inhalt, hiervon 4 Kapseln
täglich unter reichlichem Nachtrinken von Milch, sowie Bettruhe
und strenge Diät.

Bei chronischer Cystitis ernsterer Natur, mit reichlichem eitrigen
Sediment, besonders auf gonorrhoischer Basis, kommt man mit inner-
lichen Mitteln allein nicht aus, sondern muss gleichzeitig eine lokale
Therapie einleiten. Obenan stehen die Blasenspülungen; mit Hülfe
derselben erreicht man dreierlei: eine Auswaschung und Aetzung
der Harnblasenschleimhaut sowie eine mechanische Dehnung der
Harnblase. Man bedient sich hierzu eines einfachen Metallkatheteis,
in dessen Ansatzschlauch ein T- Glasrohr und zwei Hähne behufs
Regelung des Zu- und Abflusses eingeschaltet sind (Thomas-Apparat),
oder eines Katheters a double courant, dessen eine Mündung man mit
Hülfe des Daumens abwechselnd schliesst und öflfuet. Die Injections-
flüssigkeit befindet sich in einem an der Wand hängenden Irrigator.
Zunächst lässt man von einer 2 proc. erwärmten Kochsalzlösung,
darauf von einer 2 proc. Borsäurelösnng unter massigem Drucke und
Vermeidung des Eintrittes von Luft so viel in die Harnblase ein-
laufen, als dieselbe zu fassen vermag (in der Regel 200 bis 300 Gramm),
und alsbald wieder abfliessen. Der Gesammtverbrauch von Flüssigkeit
soll in jeder Sitzung etwa 1000 Gramm betragen. Indem man in
den ersten 3 bis 4 Tagen die erwähnten Kochsalz- und Borsäure-
lösungen nach einander benutzt, verwendet man später die Boi-säure-
lösung nur allein, indem man der reinigenden Ausspülung un-
mittelbar eine Injection von Höllensteinlösung folgen lässt, welche
nach den neueren Untersuchungen (M. Melchior) immer noch der
erste Platz unter den lokalen Heilmitteln der Cystitis gebührt. Indem
das Quantum dieser Injectionsflüssigkeit, dem Blasenvolumen ent-
sprechend, in der Regel 100 bis 300 Gramm beträgt, lässt man ein
solches anfangs in Stärke von 1 : 500, später 1 : 200 etwa 5 Minuten
lang in der Blase verweilen, um alsbald die Blase noch einmal mit
der Borsäurelösung auszuspülen (M. Melchior). Die Behandlung
dauert mehrere Wochen und muss anfangs täglich, später 3- oder
2 mal wöchentlich wiederholt w^erden.

— 409 —

Mitiinter tritt die Blasenreizung unter höchst Ustigem Tenes-
iis in den Yordergrnnd. Sin solches Symptom kann nach Ansicht
der Autoren auch ohne die gewöhnlichen Ursachen: starke
unsiureausscheidung, Fissuren der Harnröhre, Haemorrhoiden, Er-
inkung der Nachbarorgane auftreten und ist dann als Ausdruck
ler gesteigerten Nervosität aufzufassen. Mit Kücksicht darauf
irden Einspritzungen von einigen Grammen einer wässerigen, 7 bis
»proc. Kokainlösung mittels Braun 'scher Spritze in die leere Blase
n Olshausen als wirksam empfohlen, von denen in der Regel
bis 4, in Zwischenräumen ausgefülirt, genügen. In leichteren
Uen bringt das abendliche Trinken von Bromwasser oder Bromkali-
iang(10:200; 1—2 Dessertlöffel vor dem Schlafengehen) nebst
iessnitz'schen Umschlägen mitunter die erwünschte Linderung.

2. Geschwülste der Harnblase.

Primäre Geschwülste der Blase sind selten; am häufigsten kommt
eh die Zottengeschwulst vor, welche als gutartiges papilläres
brom oder als papilläres Carcinom auftreten kann. Letzteres kann
ne Zweifel aus der gutartigen Form sieh entwickeln. Die Zotten-
■ohwulst sitzt vorzugsweise in der Gegend des Trigonum Lieutaudi
id verursacht mitunter äusserst profuse Blutungen und bei carci-
matöser Degeneration auch Jauchung.

Mit Hülfe des Cystoskopes kann die Zottengeschwulst frühzeitig
kaont werden. Vor der Erfindung dieses Instrumentes ging dieselbe
8t nach vorangegangener Erweiterung der Harnröhre mit dem
nger oder mittels des Kelly 'sehen Speculum nachzuweisen.

Die Behandlung besteht in Exstirpation der Geschwulst Bei
dneren Geschwülsten ist dieses in dem ^itze' sehen Operations-
itoskope mittels Schlingenschnürers und nachfolgender Kauterisation
Oglich. Grössere Geschwülste jedoch erfordern den Scheiden- oder
^irasymphysären Blasenschnitt

Bei Neubildungen der Blase handelt es jedoch meist sich
a secondäre Geschwülste, unter welchen das vom Uterus auf die
läse übergreifende Carcinom am häufigsten auftritt

Anch die Blasentuberkulose tritt meist secundär infolge einer
ierentuberkulose auf nnd ist anfangs nicht leicht von einer eitrigen
fstitis zu unterscheiden. Das cystoskopische Bild zeigt hier Tu-

— 410 —

berkelknötchen und kleine Geschwüre, während die übrige Blasen-
schieimhaut intakt bleibt Das Auffinden von Tuberkelbazillen in
dem Sediment sichert die Diagnose. Die Behandlung ist in erster
Linie auf Hebung des Allgemeinbefindens zu richten. Stets aber ist
auch die Möglichkeit der Ausrottung des primären Herdes in's Auge
zu fassen, da man nach Exstirpation der einen tuberkulösen Niere
die Blasentuberkulose hat heilen sehen. Lokal werden Einspritzungen
von lOproc. Jodoformemulsion empfohlen, da Ausspülungen meist
nicht vertragen werden.

3. Ruptura perinei.

Die frischen Dammrisse wurden bei Besprechung des Scheiden-
vorfalles berücksichtigt (Seite 357).

Die Behandlung der veralteten Dammrisse 1. Grades fällt mit
der bei der Colporrhaphia posterior angegebenen zusammen, weshalb
ich auf das dort Gesagte (Seite 364) verweisen darf.

Es erübrigt hier daher nur noch die Darstellung der Behandlung
derjenigen veralteten Dammrisse, die bis an oder in den Mastdarm verliefen.
Bei diesen fehlt der Damm; vordere Mastdarm- und hintere Scheiden-
wand bilden eine nur wenige Millimeter dicke, Mastdarm und Scheide
von einander trennende Scheidewand. Bei den in den Mastdarm
hinaufgehenden Rissen ist die Mastdarmschleimhaut vorgefallen, einen
hochroten, feuchten, wulstigen Rand um die AnalöfFnung bildend, und
lässt beiderseits die vernarbten und überhäutet^n Wundflächen des
Risses noch erkennen. Indem die beiden Enden des durchgerissenen
Sphinctei*s mehr und mehr in das Gewebe sich zurückziehen, wird
ihre Lage jederseits durch eine Vertiefung am Anus genauer ge-
kennzeichnet.

War nur der Sphincter ani extemus zerrissen, so vermag die
Kranke festen Stuhl noch vollkommen. Flatus und dünnen Stuhl
jedoch nur auf kurze Zeit und mit einer gewissen Anstrengung ziu"ück-
zuhalten. Bei hoch in den Mastdarm hinaufreichendem Risse jedocli
gehen Flatus und dünner Stuhl unwillkürlich ab, gerade die
hauptsächlichsten Beschwerden des completen Dammrisses. Kicht
immer ist^ wie man von vornherein annehmen sollte, ein Vorfall der
Scheide die notwendige Folge eines completen Dammrisses; hier g^
währt das an Stelle des Dammes entstandene, strafiFe Narbengewebe

— 411 —

der hinteren Scheidenwand immer noch genügenden Halt, während
der untere, einer Stütze entbehrende Teil der vorderen Scheidenwand
illerdings eher sich vorstülpen und schliesslich eine Elongatio colli
herbeiführen kann.

Zum Teil mag hier das häufige Fehlen des Vorfalles wohl auch
noch darauf zurückzuführen sein, dass die allermeisten Fälle mit
rollkommeneni Dammrisse alsbald zur Behandlung kommen, noch ehe
m Vorfall sich ausbilden konnte.

Gleichviel, in jedem Falle von Ruptura perinei oompleta, welcher
5ur Kenntnis des Arztes gelangt, soll dieser auf eine operative
Ausbesserung des Damnulefektes dringen, da, selbst Avenn zurzeit
loch keine Beschwerden bestehen, es immer doch um ein unnatür-
iches Offenstehen des Genitalkanales sich handelt, eine Anomalie
irelche im Laufe der Jahre sicher Nachteile herbeizuführen ge-
öignet ist.

In Bezug auf die geeigneteste Zeit zur Ausführung der Damni-
plastik gilt als Regel, dass dieses nicht vor der 8. Woche ge
sdiehen soll, da das Gewebe vorher noch zu brüchig ist. Andrer-
seits jedoch darf man eine Dammoperation nie länger als einige
Monate hinausverlegen, da später die Muskeln atrophiren und den
Erfolg der Operation, durch welche doch die Schlussfähigkeit des
Darmes wieder hergestellt werden soll, illusorisch machen. Nie aber
kommt eine Dammplastik zu spät, und man soll seihst ganz veraltete
Dammrisse nicht einmal von der Operation aussehliessen.

Die Wiederherstellung des Danunes kann entweder durch An-
frischung und Vernähung der zueinander gehörigen Teile (Sinion-
Hegar'sche Verfahren) oder durch Bildung von Lappen aus den
benachbarten Teilen (sog. Lawson Tait'scho oder Simpson 'sehe
Ifethode) erfolgen.

Bei ersterem Verfahren frischt man die hintere Scheidenwand,
^e Haut zu beiden Seiten und die vordere Mastdarnnvand so an, dass
«ine ähnliche Schmetterlingsfigur entsteht, wie der Dammriss sie zeigte
als er noch frisch war (siehe Tafel 17 u. Fig. Gl, S. 360). Man muss
hierbei darauf achten, möglichst den Grenzen des Risses zu folgen und die
Anfrischung nicht zu weit seitlich auf die Haut auszudehnen, da sonst
1er Damm zu hoch werden und die bei der Colporrhaphia posterior
)esprochenen Unzuträglichkeiten verursachen könnte. Neuerdings ist

— 412 —

Ton angesehenen Operateuren vorgeschlagen worden, die beiden Enden
desdurchrissenenSphincters loszupräpariren, hervorzuziehen und durch
eine besondere Naht zu vereinigen. Dieses Verfahren jedoch corapli-
cirt nur die Operation und ist zudem überflüssig, da die Erfahrung
hinreichend gezeigt hat, dass die Heilung der Wunde, besonders
<iie Wiederherstellung der Schlussfähigkeit des Anus, auch ohne
Sphincternaht sich erstreben lässt. Das Vernähen der Anfrischung
erfolgt in gleicher Weise wie beim frischen Risse (Tafel 17), indem
man zuerst den Mastdarm, dann die Scheide und zuletzt die
Dammregion näht; man kann aber auch die E mm et 'sehe Naht
{Fig. 61) zur Anwendung bringen. Als Nahtmaterial verwendet man
Silber, Silkworm oder Seide. Will man noch zum Zwecke der Ent-
spannung der Wunde einige versenkte Nähte (siehe Seite 36G) anlegen,
so ist hierzu Catgut zu verwenden. Die Nähte werden vom 9. Tage an
entfernt. Die Operirte hütet IG — 18 Tage das Bett. Für die Nach-
behandlung gelten im übrigen die Seite 360 gegebenen Anweisunj^n.
Mit der Lawson Tait'schen Methode, die übrigens, wie ich
von englischen Aerzten persönlich erfuhr, bereits seit Anfang der
fünfziger Jahre im Samaritan Fi'ee- Hospital in London Anwendung
gefunden, beabsichtiget man, durch Lappenbildung eine dem frischen
Risse ähnliche Wundfläche zu schaffen und diese mittels der
Emmet'scheu Naht (siehe Seite 360) zu vereinigen. Zu dem Behuf
zeichnet man sich durch einen |— | förmigen Schnitt den zu bildenden
Lappen vor. Der horizontale Schenkel des |— | liegt in der Mitte
der zwischen Mastdarm und Scheide befindlichen Brücke und reicht
so weit seitwärts, wie Mastdarm und Scheide breit sind (Tafel 251
Die beiden seitlichen Schenkel des |— | Schnittes springen medianwärts
convex vor, indem die beiden oberen Hälften derselben der Rundung
der Scheide, die beiden unteren der Rundung des Mastdarmes ent-
sprechen (Tafel 25). AVie weit diese beiden Schenkel reichen müssen,
richtet sich nach der Grösse der Lücke; im Durchschnitt genügt
eine Länge von 4—5 cm. Mit einer Cooper'schen Scheere werden
nun die Schnitte vertieft und die Lappen losgelöst. Dabei geht man
im Bereiche des horizontalen Schenkels nur ganz wenig in die Tiefe,
um den vorderen und hinteren Abschnitt des neuen Dammes nicht
zu dünn zu machen oder gar die Mastdarmwand zu durchlöchern.
Im Bereiche der beiden seitlichen Schenkel hingegen kann man

413 —

ittek iiat'li Terschiedener Richtung geführter Scheerensehläge dreist
iß die Tief© gehen, da man hier in dem vokmiinösen Fettgewebe des
Caviim iöchio-rectale sieh befindet. Man achte besonders auch darauf,
dsim die seitlieii entstehenden Hnutluppen nielit zu dünn ausfallen.
Die Luslösung der Lappen ist vollendet, wenn nmn mittels zweier
Kügelzangeo die Ränder der beiden seitÜcheu Lappen in der Mitte
an einander bringen kann, ^un wird je eine feine Hakenzange (oder
Kugelxange) in eine der vier Ecken des |— | . also zwei Hakenzaugen
in den oberen und zwei in den unteren Lappen, gesetzt^ indem jed©
der 4 Zangen möglichst knapp die betreifende Ecke fasst. Durch
Emporschlagen der beiden oberen und Hängenlassen der beiden
uateren HakenMngen erhalt nun die Wunde eine beinahe viereckige
Ci estalt (siehe Tafel 26), gau^ ähnlich der eines frischen auseinander-
gebogenen Risses 3. Grades (siehe Fig. 61)* Scdlten in der Mjttf>
der Wunde einige Gewebsfalten sich spannen, so kann man dieselbeo
mit der Scheere noch diuThtreunen, um genügenden Raum für die
mittleren Nähte sieh zu schaffen. Von dem genauen Anlegen der
j©(xt anzulegenden, durchgreifenden Nähte (Silkworni oder Silber), vier
an der Zahl, hängt dai? Gelingen der Operation ab. Alle vier mtissen
fiüreiebe der seitlichen Hautränder ein- und nasgt^stoehen werden,
tind weder die oberste, noch die unterste Naht darf ausschliesslich
liur den oberen oder den unteren Lappen fassen; gescliieht letjsteres
doch, so entstehen vorne und hinten die bekannten Bürzel, die
niaachem Operateur schon die Tai t 'sehe Operation verleidet haben.
2la(?J^it werden die beiden mittleren angelegt und zwar so, dass der
fiitlen überall dicht unter dem Wundgrunde hinziehh Beim Anlegen
'Jer obersten der vier Nähte sticlit nmn duAii unterhalb der oberen
^Vüiidecke seitlich in die Haut ein, fasst, um dem Faden einen guten
flilt zu geben, das Gewebe dos Cavum i>ehii>-rectale mit und geht
ßiui den Rand des oberen Lappens entlang (siebe Tafel 20)^
auf der wunden Seite desselben bleibend, bis zur symmetrischen
Stelle der anderen Seite» wo ebenfalls dicht unterhalb der oberen
^'undecke seitlich auf der Haut ausgestochen wird. Die vierte,

tttntersitö Xaht beginnt ebenfalls auf der Haut, jedoch dicht ober-
öiilb der unteren Wundecke, und wird hart am Rande des unteren
Ujjpens entlang geführt, um auf der anderen Seite gleichfalls dicht
^^borhalb der unteren iSeke zn enden. Zu beiden Seiten muss das

!*•'

— 414 —

Gewebe des Cavum ischio- rectale gut mitgefasst werden, um da-
selbst eine Entstehung von Taschen zu verhüten. Je genauer
die Nadel den Wundrand entlang geführt wird, um so besser
legen die Lappen beim Knoten sich aneinander. Die Nähte werden
erst nach erfolgter Anlegung geknotet und zwar die beiden mittleren
zuerst; alsdann hat man eine in der Mitte des Dammes gelegene,
von der Scheide bis zum Mastdarme reichende Wundlinie vor sich
(Tafel 27). Sollten an einzelnen Stellen die Wundränder klaffen, so
kann man oberflächliche Nähte nach Bedarf einlegen.

Bei hoch hinaufgehenden Rissen und bei relativ früh ausge-
führter Operation sieht man die Ränder des Vaginal- und Rectallappens
nach vollzogener Lappenbildung keine gerade Linie, sondern einen
Winkel bilden. Der Rand des Rectallappens bildet demnach ein
umgekehrtes lateinisches V (/\), während das V des Vaginallappens aof
der Spitze steht (\/)- Für diese Fälle ist Cullingworth's Modifikation
(St. Thomas-Hospital-Reports Bd. 27) am Platze, welche darin be- ;
steht, dass man Vaginalrand sowohl wie Rectalrand im Bereiche .
des V für sich durch Knopfnähte vereinigt. Diese Knopfnäbte ]
werden von der Scheide bezw. dem Mastdarme aus angelegt, damit '
die Knoten aussen zu liegen kommen. Nach Anlegung derselben
wird der Rest der Wunde mittels durchgreifender, querverlaufender ^
Nähte geschlossen, die in ähnlicher Weise wie die zweite und dritte •;
der in der Tafel 26 dargestellten Ligaturen eingefügt werdeu. *

Ein gegen die Wunde gedrückter Jodoformgazebausch wiid ,
täglich unter gleichzeitiger Abspülung der äusseren Genitalien erneuert
Die Entfernung der Nähte erfolgt vom 9. Tage ab. Tägliche
Stuhlentleerungen sind nicht erforderlich. Am vierten Tage früh (der
Operationstag eingerechnet) wird eine volle Dosis (15 Gramm) Ricinus-
öl verabreicht, wonach ein dünner, ohne Anstrengung zu entleerender
Stuhl erfolgt; bei ausbleibendem Erfolge wird die Dosis nach 4-5
Stunden wiederholt. Später^genügt die Verabreichimg von Karlsbader-
salz oder eines anderen Abführmittels (einen Tag um den anderen).
Klysmata sind tunlichst zu umgehen. In den ersten vier Tagen ist
nur flüssige Nahrung erlaubt (Bouillon, Mehl- und Grie^uppen,!
Milch, Kaffee, Thee); darauf erlaubt man zunächst Taubenfrikasse,
Compot sowie Zwieback.

Register.

3 des Becken Zellgewebes 210.
„ dar Scheiden wand 380.
hsendrehung' bei Eierstocksge-
i flchwrilsten 807, 315,
ptetiBomycosis der Tube 268.

Flen Olli vom a uteri 146,
1 e X Ä n (1 V- r -Ada m ' sehe Ope*
mtkm H2 :nn.
|iri&ue>rrh -I I ]-'■.. 190, 191.
Imimlk tubaü uleritiae 24 G.
Impiitatio colli 300.
Inato m i e döB Bt^ck en zellge w eb es 2 2 .
„ Eierst ückes 289.
der Seheide 346.

,, Tube 24fj.
des Uterus 45,
ilor Vulva 388.
exio Uten 50.
nteversio ,, 49.
cites bei Kierstockegeschwülfiten
300.

ntes bei Fibromen 128.
184, 387. 404.

B.

fcrtliolin'sche Drilse B92.

n )» CyBteu der

399.

I 7, „ Eutisüiidung

♦ iler 398,

Piehbruüh, «aoh LupHmtiomie 323,
'337,

fch^-mrllung des öteruscarcinomBl 57.
d t*r Ei ers t oe k 8|,^t**

gcinviilsle 321,
lei' EudometLiiti^ 104,

Böhaudhmg der Fibrome 133.
,1 ,, MetritJs 113.

„ „ Oophoritis 342,

^ ,7 „ ParaiTietrilis 214,

ty n Pel veo - Po I i l on i üs

232.
n ji Retroflexio uteri 66.

,, ,, SeheidenentÄÜuduDg

370,
„ des Scheidenvorfalls376.
j, der TubeuentÄfliHluug

258.
j, ,, Tubenscli wanger*

Schaft 28L
„ vemlteterDamiiirjsse410,
Blasen-Cervlxfistel 381,

n }i Openitiou dei'

384.
Blasen reiz II jig 409,
Blasen^Sckeidenfistel 381.
B lasen 1 1 iber k 1 1 1 ose 4 9 .
Hiulung bei Fibromeu 130.
Bulbus vestibuH 392.

CareiTioma vtvarh 174.

,, tuliae Fidlopii 265.

T, uleii 148,

„ vaginae 378.

„ vulvae 402,

Cavuiu pelvis sub|jeritoueale 203,
Cervi^^k^inal, Erweiterung des 36.
Cervixhypeitrophie 121.
Cervixrisse 118.
Ciioriongest'hwülstö 174.
ColpitiB 370.

„ ganorrhoioa 371-

— 416 —

Colpitis granulosa 373.

„ senilis 374.
Colpon-haphia anterior 362.
,, posterior 364.

Condylome, bi-eite 395.
„ spitze 394.

Corpus albicans 299.

„ luteum 299.

„ „ Cysten des 307.

Craurosis vulvae 396.
Curettement (Pi-obe-) 38.

„ Technik des 106.

Cysten der Bart hol in 'sehen Drüse

399.
Cysten des Eierstockes, einfache 307.

„ der Scheide 377.

„ der Tube 267.
Cystitis 406.
Cystocele 350.
Cystoskopio 42.

Damm naht 358.
Dammplastik 411.

„ nachLawsonTait412.

Dammrisse 357.

„ vernarbte 410.

Darm naht 329.
Deciduoma malignuni 172.
Deprossor nach Sims 4.
Dermoid dos Eierstockes 309.
Desinfection der Hände 7.
Diagnose der Retroflexio uteri mo-

bilis 65.
Diagnose der Retrotloxio uteri fixata

65.
Discision 1 95.
Dysmenorrhoe bei spitzwinkliger

Anteflexio 51.
Dysmcnorrhoea 1 95.

menibrnnacea 196.

E.

Eierstork 289.

Hernien des 344.

Tuberkulose des 345.

Vorfall «b's 343.
Eierstoeksepitliel 21Mj, 292.

Eierstocksgeschwaiste 301.

„ Behandlung der 321.

„ Diagnose der 316.

„ Differentialdiagnose

der 318.
„ Symptome der 313.

Elephantiasis 403.
Endometritis 94.

„ Therapie der 102.

Entzündung der Bartholin'schen
Dnlse 398.
„ des Bauchfells 223.

„ ,, Beckenzellgewebes

207.
„ „ Eierstockes 337.

„ der Gebärmutter 112.

1, „ Harnblase 406.

1, „ Harnröhre 393.

„ ,, Scheide 370.

„ „ Tube 250.

„ „ Vulva 393.

Enuresis nocturna 406.
Epoophoron 299.
Erosion der Portio 114.
Eniptionen der Vulva 394.
Erweiterung des Cervicalcanals 36.
„ der Harnröhre 43, 404.

Exstirpatio uteri vaginalis 161.
Exstirpation von Adnextumoren 233.
Extrauterine (Ectopische) Schwanger-
schaft 268.
,, „ Behandlung

der 281.
,, „ Diagnoseder

276.

F.

Fascia endopelvina 204.
Fibromyoma ovaiii 311.
,, uteri 125.

„ „ Behandlung d«/S

133.
,, „ Electrische Be-

handlung des 145.
,, „ Seeale cornutum

bei 145.
M Symptome bei
129.

— 417

ma tubae utoinae 266.

lation 884.

-per der Scheide 381.

O.

'scher Gang 299, 377.
Iste der Äusseren Genitalien

402.

des Eierstockes und

Nebeneierstockes 301.

der Harnblase 409.

des Lig. latura 223.

der Scheide 377.

der Tube 265.

des Uterus 125.
and Lageveränderung des

49.
lier Follikel 290, 294.

iele retrouterina 272, 279.
na lig. lati 205.
lalpiDX 275, 288.
ij Entzündung der 406.

Geschwülste der 409.
e, Erweiterung der 404.

Operative Verengerung

ider nach Neumaun 44.

nlvae 396.

irii 289.

pinx 254.

phia oervicis 121.

„ supravaginaUs
123.
derClitoris 398.
^ kleinenLabien397.
hör 369.

I.

DZ 404.
n 30.

mittels Speculom 31.
nte 2.

eile Schwangerschaft 269,
287.
inpeMtr 62.

kCtl, Gyakolofit. 2. AufU

Inverrio ütni 89.

laihmiis tabae nterinae 246*

K

Elimakterinm 182.
Eolporrhapbie 362.

,, Messer zur 363.

Krankheiten des Eierstockes 289.
„ „ Lig. latum und des

Beckenzellgewebes 202.
,, der Scheide 346.

„ Tube 246.
„ des ütenis 45.

der Vulva 380.
Kystoma ovai'ii 301.

„ „ papilläre 303.

Lage der innci-en Genitalien 17.
Lateroflexio uteri 55.
Lateropositio „ 53.
Lateroversio „ 54, 119.
Lipome der ausseien Genitalien 404.
Lithopaedion 275.
Lues, tertiäre der Vulva 400.
Lute!nzellen 267, 268.

M.

Mangelhafte Entwickelung des Uterus

185.
Menopause 183.
Menorrhagia 193.
Menstruation 179.
Menstruatio tanla et parva 191.
Mesosalpinx 247.
Metritis 49, 112.
Mj'ome 125.

„ Ausschälung der 140.
Myomotomie 135.

N.
Nebeneierstock 299.
Nebennierenfragmente 301.
Neubildungen der&usseren Oenitaliea

402.
Neubildungen des Eierstodcea und
dea NebeneienioekeB 301.
27

418 —

Neubildungen der Scheide 377.
„ der Tube 265.

„ des Uterus 125.

Oophoritis 337.

„ Diagnose der 341.

,, Symptome der 341.

Ostium abdominale tubae uterinae

247.
Ovariotomie 323.
Ovarium 289.

Papillom des Eierstockes 306.

„ der Tube 267.
Parametritis 207.

„ Diagnose der 212.

„ posterior 49, 218.

„ Therapie der 214, 218.

Paroophoron 299.
Pelveo-Pentonitis 223.

„ „ Behandlung der

232, 242.
„ „ bei Retroflexio

Uteri 63.
„ „ Diagnose der 292.

„ ,, exsudativa. Diag-

nose der 231.
„ „ gonorrh. 225.

„ „ Prognose der 227.

„ „ septica 224.

Peritonitis 223.

„ diffusa 245.

„ nodosa 245.

Pessarbehandlung bei Retroflexio

uteri 74.
Pessar nach Hodge 75.
„ „ Löhlein 370.

„ „ E. Martin 309.

„ „ Mayer 369.

,, „ Thomas 76.

Plilegmone des Beckenzellgewebes
211.
der Scheide 380.
„ der Vulva 396.

Physiologie der Menstruation 179.

Pockenpusteln an den äuss

Genitalien 395.
Polypen des Uterus 177.
PrimärfoUikel 294.
Probecurettement 38.
Probeexcision 38.
Probelaparatomie 40.
Probepunction 40.
Profuse Menstniation 193.
Prolapsus ovarii 343.

„ uteri 89.

„ vaginae 350.

Pruritus vulvae 396.

„ bei Diabetes 397.
Pseudomyxom 246.
Pyometra 178.

„ lateralis 178.

Pyosalpinx 252.

R.

Rectocele 351.
Retroflexio uteri 60.

„ „ Behandlungde

„ „ Diagnose der

„ „ fixata 63.

„ „ ,, Incarcen

bei 03
„ „ mobilis, Dia?

der 65.
„ „ Operative Bei

hing der
„ „ Schwangerscli

bei 62.
Retropositio „ 55.
Retroversio „ 57.
Riugbehandluug bei Ruckwärt
lagerung der Gebärmutter l'
Ringbehandlung bei Scheidend

369.
Ruptur der AmpuUa tubae 27
„ des Isthmus tubae 27
„ „ Perineum 359.
„ „ ,, ,complet.

„ der Tubenwand 270,

s

Salpingitis 250.

„ Behandlung der 2

419 —

Ipingitis, Diagnose der 255.
„ Verlauf der 253.

,, punilenta 252.

fcoma ovarii 312.
„ tubae uterinae 266.
,, uteri 171.

vulvae 403.
:ianker 395.
iiekle 346.

,, Abscess der 380.
y Fremdkörper der 88 1.
,, Krankheiten der 346.
., Vorfall der 350.
leiden verfall, Behandlung des 356.
„ Beschwerden des 354.

„ Diagnose des 355.

ileimhaut der Cervix 97.
,, des Uterus 94.

iwangei-schaft und Carcinora 170.
:^le cornutum bei Fibromyoma
uteri 145.

Miudäre Pelveo-Peiitonitis 227.
nmdärer Fruehtsack (bei extra-
uteriner Schwangerschaft) 274.
3si8 nach Laparatomie 332.
„ ,, ,, Behandlung

der 334.
igultus l>ei Sepsis naoli Lapara-
tomie 332.

idirung des Uterus 35.
eculuni nach Feigusson 2.
,, ,, Kelly 44.

,, Nott 2.
,, ,, Simon 33.

itzwinkelige Anteflexio uteri 50.
,7 ., Ilvs-

mennorrhoe bei 51.
)itz\vinkelige Anteflexio uteri, Ste-
rilität bei 51.

affordshireknoten (Tait) 239.
erilisining der Instrumente 6.
erilität 195, 197.

„ erworbene 199.
ieldrehung bei Eierstocksgeschw (li-
sten 307, 315.

elpessar (nach E. Martin) 369.
Jnmgen der Menstniation 179.
pravaginale Hypertrophie 123.

Technik des Curettemerit 106.
„ der Exstii^atio uteri vagin.
161.
Teratom 309.
Tuba Falloppii 246.
„ „ Anatomie der 246.

„ „ Actinomycosis der

268. "
,, „ Carcinom der 265.

„ „ Cysten der 267.

„ „ Fibromyom der 266.

„ „ Krankheiten der 246.

„ ,, Papillom der 267.

,, ,, Sarooni der 266.

Tubenabort 272, 279.
Tubenschwangerschaft 268.

., Behandlung der 281.
„ Diagnose der 276.
,, primäre 269.

Tuberkulose des Eierstockes 345.
der Harnblase 409.
des Peritonaeum 245.
,, der Scheide 380.

der Tube 263.
„ des Uterus 176.

der Vulva 403.

u.

Ueberzählige Eiorstüeke 292.

,, T^'cteren 378.

Untersuchung, die 9.

die bimanueiie 11.
des Eierstockes 21.
., der Harnblase 28.

desLig.latum 26.

V ,, ., teres 27.

., ,. sacro-uterin.27.
der Tube 25.

V des Ureters 28.

„ Uterus 18.
„ in Narcose 41.

„ j)er rectum 34.

Untersuchungsbett 1.

„ nach T h u r e

Brandt 1, 12.
Untersuchungslager 1 .
Untersuchungsstuhl 1 .

— 420 —

üntersuchungsstuhl nach Veit 1.

Urethritis 393.

Uterus, Anatomie des 45.

„ Carcinom des 148.

,, Gestalt und Lageveränderung
des 49.

„ infantilis 187.

,, mangelhafte Entwickelung
des 185.

,, Neubildungen des 125.

„ Polypen des 177.

,, Schleimhaut 94.

„ Verkümmerung des 184.

V.

V^agina 346.
Vaginae, Atresia 387.

„ Carcinoma 378.

„ Descensus 350.

„ Fibroma 380.

,. Prolapsus 350.

,, Sarcoma 380.

„ Tuberculosis 380.
Vaginaefixatio uteri 87.
Vaginismus 198.
Ventrofixatio uteri 85.

Verkümmerung des Uterus 1
Verschluss der Genitalien 18
Vorfedl der Hamröhrenschlei:
404.

„ „ Scheide 350.

„ des Eierstockes 343.
Vulva 388.

„ Gangrän der 396.

„ Hernien an der 404.

f, tertiäre Lues der 400.
Vulvae, Atresia 404.

„ Carcinoma 402.

„ Craurosis 396.

„ Elephantiasis 403.

„ Herpes 39G.

„ Lipoma 404.

„ Pruritus 396.

„ Tuberculosis 403.
Vulvitis 393.

W.

Widerstandsbewegungen 361.

Z.

Zottengeschwulst (der Hari
409.

u

c

c

0)

s

bC

3

^

N

U

•n

^

•«.l

U

O

c

i:

0»

>.

^

"tf.

•^

(1>

»

^

U

^1

x

tx n:

^ =

■:: «

...

C'

c

c

£

*^

X

^

k.

>4

i>

tL

ei

X

.E

O

i»

X

rs

bL

a

's

u

C

X

T"

c

S

bio

1»

c

0;

c

" —

M

c

X

'C

u

c

X

0/

^:3

***

'■o

'^

s

tc

c

c

&

5c

OQ

:S

X

g

c

^

5

'3

c

X

^

=3

z^

tc

c

~

c

""

:3

CS

u

c

it

C*

c2

'—'■

CS

i;

J:

^

^x

u

J3

^

-^

«

r

9

9i

TS

a

O 39

■^ c
£ S

bO o

'S

bO

o

0)

O

u

9

^1

i:
it

i

'!;>'

I

••I

r

'^yj

/

u

s

''S

c

p*<

^^^^^^^H

^

^^^^H

5

1 §

■*^

w es

^P^^^^^H

^

:;? -i<

F ^1

b6

- c

i^^^^l

"^

^^H

*^

U 1;

OD

5 ^

^^H

J-

^^^^1

"^

"C c

cu «*

^^^H

*^

'S^'S

^.^^^^^

c^

s s

^/^liJ^^H

u

y^^M

r3 S

^^H

c

c ■"

" 's

00

-^ 0»

-'^^^^^^^1

^ c

^ o

o

^^^^^^^H

0;

3 "C

IM

v &

^^» -J

es

^^^ «

C

c i

O'

5 «

*— i*

^

bC

* V

o

Cl,

N

^3 a

ii

■I

t£

1

09

ä1

Hg

5^

J<

^

-1

£ 'S

■

.5 S

^^ ' ^ 9

J5 TS

- ^^KT * JSflfl

'O *r

GO

C a

^^^^H^^^^H

5

U4

s —

if

-X C

« s

■^^^^■1

p

»'S

^I^^H

i

il

^^^^^^^H

'5

^^^^^^^^^^^^H

^

u ob

Qj 0»

^^^^^H

2

C -3

^^H

S

.y

^^H

rt"

c .^

1

o ■*■

^H

1-^

^B

2

S

o

^^^^^H

»O

1!

on

^^^^^^^^^^H

"*" s

u

« s

c^

^^^^^^^^H

2 ;§

^^^^^^^^^^H

p

u '^

HS^^^I

OD

^ -^

^^^H

^'^

'^^H

c

C X

c

p ^

rt

^^^^H

C- 73 *

^^^^1

u

C X

3 es

^^1

= »

0^

.^^^^H

es

2

'TT

3

^ ,

/

« «

. o

^W I

Tafel 7a.

Xiiht eines linksHeiti<ien ('er\ ixrisseti.

Dieselbe nacli Knotun^ der Nähte.

Tafel 8.

Fig. 1.
Totalexstirpation des Uterus durch die Scheide. Portio stark abwärts ge-
zogen. Vorderes Scheidengewölbe durchgeschnitten; vordere Scheidenwand
und Hanibhise zurückgeschoben. Plica vesico-uterina hervorgezogen, um auf
der durch den Strich angedeuteten Stelle eingeschnitten zu werden.

Tafel 8.

Fig. 2.

Totalexstirpation des Uterus durch die Scheide. Plica vcsico- uterina ge-

öffiiet, Peritonaeum an die vordere Scheidenwand angenäht; die Fäden dieser

Naht (1) nach oben geschlagen.

Tafel 9.

Fotalexstirpation des Uterus durch die Scheide. Plica recto-ut«rina geöffnet.
Peritonaeum mit Knopf- und Matratzennfthten an die hintere Scheidenwand

angenäht.

Tafel 10.

Totalexstirpation des Uterus durch die Scheide. Uterus stark nach rechts

gezogen. Das unterbundene und vom Collum uteri abgetrennte Parametr.

sinistr. wird an die Scheidenwand angenäht.

Tafel 11.

Totalexstirpation des Uterus dureh die Scheide. Uterus stnrk nach rcclits

gezogen; die auf Pafel 10 dargestellte Anheftuiigsnaht (1, 1 1 fertig zum Knoten.

Man erkennt den Verlauf des Fadens, wie er die Srheidenwand, vorderes und

hinteres Peritonealblatt des Lig. latuni mitfasst.

Totalexstirpatioii des Uterus durch die Scheide. Rechts: Unterbindung und
Annähung der oberen Kante des Lig. latuui. Die Anhcflungsnaht (1, 1) fasst
die Scheidenwand, eine Peritorealfalte des Stumpfes, geht hinten um denselben
herum und fasst schliesslich die Scheidenwand unterhalb des seitlichen Faden-
bündels (2). 3. Die das Peritonaeum und vordere Scheidenwand vereinigenden
Ligaturen. 4. Die das Peritonaeum und hintere Scheidenwand vereinigenden

Ligaturen.

Discisiu orißcil iitifri externi. Keclita: Anlegung dc^r Umsäumungsnähte;
links: dieselben geknotet.

Tafel 12a.

Discisio orificii uteri extemi. Rechts: Anlegang der Umsäumungsnähte;
links: dieselben geknotet

Tafel Ifi.

J

Tafel 17.

Completer Dammriss; erst« Stufe, Naht des Rectum.

Tafel 18.

Fig. 1-

Colporrliapilia anterior. Antrischungsfigur.

Tafel 18.

Fig. 2.
Colporrhaphia anterior. Vernähung der Anfrischung mit fortlaufender \aht.

li

I i

l!

! i

Tafel 19.

Colporrhapliia posterior. Anfrischungsfigur.

Tafel 20.

C'olporrhaphia posterior. Vernähung der Anfrischuiig mit fortluufendcr teil-
weise versenkter Xaht.

/

Tafel 21.

'olporrhaphia po8t(>rior. Fortlaufendem Naht beendet. Anlegung der Knopfnilhte.

I

Tafel 22.

Fig. 1.
/ putatio colli uteri. Vordere Lippe keilförmig abgetragen nach voran-
gegangener Incision der seitlichen Cominissur beiderseits. Anlegung der drei
mittleren, die Cervicalschleimhaut mitfassenden Ligaturen.

Tafel 22.

Fig. 2.
AiMputatio colli uteri. Die drei vorderen Ligaturen geknotet. Hintere Lippe
keilfiinnig abgetragen. Drei mittlere, die Cervicalschleimhaut mitfasBende
Nähte vereinigen die Wunde im Bereiche der hinteren Lippe. Die beiden seit-
lichen Wunden werden mit je zwei Ligaturen geschlossen.

Tafel 23.

Operation einer Blasen-Scheidenfistel von der Scheide aus. Anfrischung des

Fistelrandes.

Tafel 2-5.

Via- 2.
)fratioTi einer Hlaaen-Sobeidenfistel von der Scheide aus. Naht der an-
gefrischten Fistel.

Tafel 24.

'erengerung der Harnnihrcnniündiing. Naht der durch die keilförmige Kxeision

erzeugten Wunde.

ll

II

Tafel 25.

Daiiiinplastik durch Lappenbildiing. Erste Stafe. Schnittführiing bei com-

pletem Daininris». Durch die Zahlen werden die Ecken angegeben, in welche

die vier Hakenzangen nach erfolgter Lappenbildung eingesetzt werden.

Tafel 26.

V A:

,iv

/^^

- %

^ ^

■4

irr"

1 ■ , .

r **\^^

Dammplastik durch Lappenbildung. Zweite Stufe. Der Vaginallappon nach
oben, der Kectullappen nacii unten geschlagen. Die vier tiefen Nilhtc an-
gelegt. Die Zahlen 1—4 haben dieselbe Bedeutung wie auf Tafel 26.