(navigation image)
Home American Libraries | Canadian Libraries | Universal Library | Community Texts | Project Gutenberg | Children's Library | Biodiversity Heritage Library | Additional Collections
Search: Advanced Search
Anonymous User (login or join us)
Upload
See other formats

Full text of "Hygiea: medicinsk tidskrift, Issue 1"

This is a digital copy of a book that was preserved for generations on library shelves before it was carefully scanned by Google as part of a project 
to make the world's books discoverable online. 

It has survived long enough for the copyright to expire and the book to enter the public domain. A public domain book is one that was never subject 
to copyright or whose legal copyright term has expired. Whether a book is in the public domain may vary country to country. Public domain books 
are our gateways to the past, representing a wealth of history, culture and knowledge thafs often difficult to discover. 

Marks, notations and other marginalia present in the original volume will appear in this filé - a reminder of this book's long journey from the 
publisher to a library and finally to you. 

Usage guidelines 

Google is proud to partner with libraries to digitize public domain materials and make them widely accessible. Public domain books belong to the 
public and we are merely their custodians. Nevertheless, this work is expensive, so in order to keep providing this resource, we have taken steps to 
prevent abuse by commercial parties, including placing technical restrictions on automated querying. 

We also ask that you: 

+ Make non- commercial use of the filés We designed Google Book Search for use by individuals, and we request that you use these filés for 
personal, non-commercial purposes. 

+ Refrainfrom automated querying Do not send automated queries of any sort to Google's system: If you are conducting research on machine 
translation, optical character recognition or other areas where access to a large amount of text is helpful, please contact us. We encourage the 
use of public domain materials for these purposes and may be able to help. 

+ Maintain attribution The Google "watermark" you see on each filé is essential for informing people about this project and helping them find 
additional materials through Google Book Search. Please do not remove it. 

+ Keep it legal Whatever your use, remember that you are responsible for ensuring that what you are doing is legal. Do not assume that just 
because we believe a book is in the public domain for users in the United States, that the work is also in the public domain for users in other 
countries. Whether a book is still in copyright varies from country to country, and we can't offer guidance on whether any specific use of 
any specific book is allowed. Please do not assume that a book's appearance in Google Book Search means it can be used in any manner 
any where in the world. Copyright infringement liability can be quite severe. 

About Google Book Search 

Google's mission is to organize the world's information and to make it universally accessible and useful. Google Book Search helps readers 
discover the world's books while helping authors and publishers reach new audiences. You can search through the full text of this book on the web 

at http : //books . google . com/| 




•A 



^ 



Digitized by 






/ 



1. 




^j^ii^^^^r^?^^ 



m i I 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA 

MEDICINSK OCH TARMACEUTISK MÅNADSSKRIFT 



FESTBAND 

UTGIFVET AF 

SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET 

TILL MINNE AF DESS HUNDRAÅRIGA VERKSAMHET 
DEN 25 OKTOBER 1908 

•2 DELAH 
MED 20 TAFLOR OCH 81 AFBILDNINGAB I TEXTEN 



REDIGEBADT AP 

Prof. Dr CARL SUNDBERG 

U.NDER MEDVERKAN AF 

Prof. Dr E. B. ALMQLIST, Prok. Dr J. ih EDO REN, 

ÖFVERLÄKARK E. O. HlLTdREN, Prof. Dr J. E. JOHANSSON, 

Prof. Dr K. G. F. LENNMALM, Prof. Dr E. G. Mf LLEB, 

Prof. Du J. H. ÅKERMAN 



STOCKHOLM 1908 
ISAAC MARCUS' BOKTR.-AKTIEBOLAU 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



TILL MINNE AF 

SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPETS 
HUNDRAÅRIGA VERKSAMHET 

DEN 2 5 OKTOBER 190 8 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



FÖRSTA DELEN 
N:r 1—21 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



INNEHÅLL. 

FÖRSTA DELEN 

Sid. 

1. Olof Hammarsten: Bidrag till kännedomen om 

enzymen i magslemhinnan 1 — 19 

2. Gustaf Retzius: Till kännedomen om byggnaden 

och utvecklingen af förbindniiigsstycket hos 
däggdjurspermierna. Med 6 taflor 1 — 21 

3. Robert Tigerstedt: En enkel metod för registre- 

ring medelst lufttransport. Med 9 figurer i 

texten 1 — 10 

4. Svante Arrhenius: Försök angående agglutina- 

tion och koagulation 1 — 29 

5. Erik Möller: Om den morfologiska riktningen 

i anatomien jämte ett bidrag till extremiteternas 
morfologi hos ryggradsdjuren. Med 3 taflor 
och 4 bilder i texten 1 — 63 

6. C. G. Santesson: Några ord om gifters inflytande 

på enzymatiska processer. Med 9 figurer i texten 1 — 35 
T. Einar Sjövall: Till kännedomen om de s. k. solida 

ovarialteratomen 1 — 58 

8. Hjalmar Forssner: Karcinosarkom i uterus. Med 

2 figurer i texten och 1 tafla 1 26 

9. S. E. Henschen: Fall af makulärt och perimaku- 

lärt hemianopiskt skotom efter ett knifhugg i 
occipitalloben. Med 4 kartor i texten 1 — 37 

10. F. Lennmalm: Bidrag till kännedomen om tumörer i 

cauda equina. Med 4 figurer i texten 1 — 25 

11. C. E. Waller: Bidrag till den fysikaliska dia- 

gnostiken. Med 2 bilder i texten 1 — 37 



Digitized by VjOOQ IC 



Sid. 

12. Edvard Welander: Några ord om de veneriska 

sjukdomamas bekämpande 1 — f\2 

13. Johan Almkvist: Om behandling af det mjuka 

chankersåret och dess lymfkörtelkomplikationer. 

Med 1 figur i texten 1 — 25 

14. Israel Holmgren: Studier öfver kapillaritet och 

adsorption jämte en på grundval häraf utarbetad 
metod för bestämmande af utspädda mineral- 
syrors styrka. Med 1 färgad tafla 1- 2H 

15. H. C. JACOBitus: Fall af lepra ansesthetica. Med 

4 bilder i texten 1 — 25 

16. (f. Rvstedt: Fall af s. k. akut sclt?ro3e en plaques. 

Med 2 taflor 1-21 

17. Bror (tadelius: Hysteri och katatoni 1 — 81 

18. Harald Fröderström: Den kliniska psykologien 1—24 

19. John Berg: Några ord om gallstensileus. Med 

2 figurer i texten 1 — 17 

20. Jacques Borelius: Om primär kancer i hufvud- 

gallgångama 1 — 2^ 

21. Barthold Carlson: Om akut appendicit i barn- 

åren 1—28 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. N:r 1. 



Bidrag till kännedomen om enzymen i 
magslemhinnan 

af 

Olof Hammarsten. 



D. 



Fe enzymverkningar i magsaften, hvilka ej blott varit 
längst kända utan äfven flitigast studerade, äro ägghvitans 
lösning eller hydrolys i sur vätska och ostämnets i mjölken 
koagulation vid neutral eller t. o. m. svagt alkalisk reak- 
tion. Den första af dessa enzymverkningar, proteolysen, 
hfir man som bekant härledt från pepsinet; den andra, 
mjölkystningen, har man likaledes allmänt härledt från 
ett särsklldt enzym, löpet eller kymosinet. I denna senare 
punkt hafva dock äfven andra åsikter gjort sig gällande, 
och man har imder senaste decenniet på vissa håll velat 
förneka förekomsten af ett särskildt mj(')lkystande enzym. 
En särskild anledning till en sådan uppfattning har 
man trott sig finna i det regelbundna samtidiga upp- 
trädandet af de två enzymatiska processerna. Redan 
1872 fann jag *). att hos alla de djur, i hvilkas magslem- 
hinna pepsin kunde påvisas, äfven förefanns löpe eller 
dess zymogen, och detta äfven i sådana fall, då, såsom 
t. ex. hos fiskar, någon mjölkystning ej kunde ifråga- 
komma. Liknande iakttagelser hafva sedan gjorts i en 
mängd andra fall. Sålunda finnes t. ex. i pankreaskörteln 
jämte det ägghvitelösande trypsinet äfven ett mjölk- 
ystande enzym, ett kymosin. Detsamma har man ock 
funnit vara fallet uti växtriket: och sålunda verkar exempel- 

Hygiea, Festband 1908, N:r 1, 1 



Digitized by VjOOQ IC 



2 Olof Hfwimarsten: 

vis (len färska ananassaften ej blott prot^olytiskt utan 
afven mjölkystande. Äfven de af vissa bakterier bildade 
proteolytiska enzymen har man funnit verka mjölk- 
koagulerande. 

Denna regelbundna förekomst af kymosinverkningar 
tillsammans med proteolysen, och särskildt förekomsten 
af kymosin i sådana fall, då ingen inverkan på mjölk 
kan ifrågakomma, måste förefåUa i hög grad egendomlig 
och den måste helt naturligt va^^^ka till lif den frågan, 
om ej månne pepsin och kymosin Aro ett och samma 
enzym eller om ej måhända det ena är en modifikation 
af eller leder sitt ursprung frän det andra. De försök, 
jag redan vid mina första arbeten öfver detta ämne 
anställde i sådan riktning, gåfvo emellertid intet stöd för 
en sådan mening, och jag måste stanna \id den upp-, 
fattningen, att det här var fråga om två skilda enzym. 

Under senare tider har man emellertid allt mera sökt 
göra den meningen gtlllande, att pepsindigestion och mjölk- 
ystning endast äro olika verkningar af ett och samma 
enzym eller olika sidor af en och samma enzymverkan. 
Man har därvid tänkt sig flera olika möjligheter. 

Enligt, en åsikt, som framställdes af Nencki o, 
Sieber*) och till hvilken sedan] äfven Pekelharing^) 
anslöt sig, skulle det visserligen ej finnas två olika enzym 
utan blott ett enda sådant; men detta skulle represen- 
teras af en jättemolekyl med två olika sidokedjor. Den 
ena sidokedjan skulle tillsammans med en syra verka 
såsom pei)sin; den andra däremot skulle äfven vid från- 
varo af syra vara verksam och verka mjölkystande. 
Om det finnes två skilda enzym eller två olika enzym- 
kedjor, bundna vid samma molekyl men med oUka verk- 
ningar, kan imgefär komma på ett ut. Att experimentellt 
skilja mellan två sådana möjligheter låter sig i alla hän- 
delser för nän^arande ej göra; ty äfven om man lyckades 
tillintetgöra den ena enzymverkan med bibehållande af 
den andra, så kunde man dock ej visa, om man därvid 
förstört ett själfständigt enzym eller blott en viss atom- 
komplex, tillhörande en för båda enzymen gemensam 



Digitized by VjOOQ IC 



Bkfrag Ull kännedomen om enzi/mm i magdemhinnan. 8 

molekyl. I stället för att formulera frågan så, om det 
firnies två skilda enzym, är det därför bättre att fråga, 
om ägghvitedigestion och mjölkystning äro två skilda 
enzymverkningar. Man kan därför ock säga, att den 
ena hufvudåsikten i denna fråga är den, att proteolysen 
och mjölkystningen representera två skilda enzymatiska 
processer. 

Den andra hufvudåsikten, hvilken framförallt repre- 
senteras af Pawlow*) och hans skola men äfven af 
holländaren Gewin *), anser däremot pepsindigestion och 
mjölkystning vara bundna vid ett och samma enzym, 
pepsinet. Men äfven denna uppfattning af hufvudlrågan 
lämnar rum för något olika åskådningssätt. Enligt Paw- 
low^l finns det öfverhufvud taget intet löpe och ingen 
specifik löpeverkan. Pepsin och löpe (kymosin) äro för 
honom ett och samma enzym, och mjölkystningen är 
blott en omvänd pepsinverkan, den är i motsats till pro- 
teolysen pepsinets syntetiska verkan. Om ostbildningen 
af kasein representerade en återbildning af nativ ägg- 
hvita af de vid proteolysen bildade produkterna, så vore 
härom intet att säga; men detta är ej fallet, och det 
finnes intet skäl, som talar för, att prakaseinet (osten) 
bildas af kaseinet genom en syntes. Den moderna upp- 
fattningen går tvärtom i motsatt riktning, i det att man 
allmänt anser, att vid ostbildningen sker en hydrolys 
under afspaltning af en albumos (vassleägghvitan). Så 
vidt jag kan finna har ej heller denna Pawlow's åsikt 
blifvit allmännare omfattad. 

Dclremot har Pa\vlow's åsikt om identiteten af pepsin 
och kymosin accepterats, men utn>i:tjats på annat sätt 
af Sawjalow^) och Gewin ^). Dessa, och som det vill 
synas flera af Pawlow^s lärjungar, anse nämligen, att 
mjölkystningen är en maskerad pepsindigestion — om man 
sä vill det första stadiet af pepsindigestionen — hvilken 
i fråga om kaseinet yttrar sig under den egendomliga 
förra, som vi kalla mjölkystning. Det specifika i processen 
ligger enligt denna uppfattning ej däri, att det finnes ett 
särskildt mjölkystande (>nzym: det ligger i kaseinets natur. 



Digitized by VjOOQ IC 



4 Olof Hammarntm: 

i dens egenskap att \isa ett specifikt förhållande gent- 
emot pepsinets första inverkan. 

Denna uppfattning kan \id första påseendet förefalla 
mycket tilltalande; men man kan dock göra viktiga in- 
vändningar mot densamma. Det för pepsinet, till skillnad 
från flera andra protf^olytiska enzym, karakteristiska ligger 
däri. att det verkar på äggh\itan endast vid sur reaktion, 
alltså endast vid närvaro af fiia H-ioner. Kymosinet 
däremot verkar vid neutral och t. o. m. vid svagt alkalisk 
reaktion, alltså ej blott vid frånvaro af fria H-ioner utan 
t. o. m. vid närvaro af HO-ioner. Pepsinet, som är overk- 
samt på annan ägghvita \id neutral reaktion, skulle 
sålunda göra likasom ett imdantag för ett enda ägghvite- 
ämne, kaseinet, och börja digerera detta vid neutral 
reaktion - ett föga tilltalande antagande. 

Huru skall man då experimentellt kunna lösa denna 
tvistiga fråga? Ett skenbart enkelt och på samma gång 
afgörande sätt är naturligtvis att försöka förstöra den 
ena enzymverkan utan att tillintetgöra den andra. Om 
det är möjUgt att framställa en enzymlösning, som hai* 
allenast den ena enzymverkan, men ej den andra, så 
är naturligtvis därmed äfven visadt, att de två enzym- 
verkningarna ej kunna vara identiska och ej kunna här- 
röra från ett och samma enzym. 

På detta sätt sökte jag ock redan för 3H år sedan ^) 
att lösa denna fråga. Det lyckades mig äfven å ena 
sidan att framställa lösningar, hNilka ystade mjölk ^id 
neutral reaktion, men vid sur reaktion ej digererade ägg- 
hvita, och å den andra lyckades det mig att framställa 
enzymlösningar, hvilka digererade äggh\ita. men icke 
ystade mjölk. 

Under sådana förhållanden kunde ju frågan synas 
afgjord; men så har man ej fattat saken. Den metod, 
jag använde för framställande af pepsinfria kymosinlös- 
ningar, har aldrig blifvit offentUggjord på annat språk än 
svenska, och den har aldrig blifvit föremål för gmndlig 
efterpröfning. Pawlow*) har visserligen försökt den; 
men då han misslyckades, förklarade han den vara oduglig. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bklrmj till kännedomen mn enzf/men i ma/jslemhinnan, o 

Pawlow arbetade emellertid med ett material, hund- 
magsaft, för hvilket metoden ej är användbar, enär hund- 
magsaften saknar vissa oeftergifliga villkor för metodens 
framgångsrika användande, och dessutom förde han aldrig 
försöket till slut utan stannade på halfva vägen. Då jag 
på gixmd af andra arbeten ej förrän detta år haft tillfälle 
att bemöta Pawlow's påståenden, har man ock under 
tlera år, i tillit till dessa, åtminstone på vissa håll be- 
tviflat metodens användbarhet. 

Den andra metoden, hvars uppgift vai* framställningen 
af löpefria pepsinlösningar, har däremot på många håll 
blifvit pröfvad. I en del forskares händer har den gifvit 
goda resultat, i andras dåliga; och några af dem, som 
misslyckats, hafva betviflat eller förnekat dess användbar- 
het. Då det ligger nära till hands att antaga, att de 
motsägande resultaten bero på något olika försöksanord- 
ningar i de olika fallen, har jag i en detta år offentlig- 
gjord uppsats*) nännare belyst denna metod och förut- 
sättningarna för att den skall leda till målet. Till denna 
fråga skall jag ock i det följande återkomma. 

De svårigheter, hvanned framställandet af enzym- 
lösningar med blott den ena af de två ifrågavarande 
verkningarna pepsin- eller kymosinverkan är förenadt, 
har emellertid gjort, att man försökt lösa frågan på annat 
sätt. Om pepsin och löpe äro ett och samma enzym 
och om de två enzymverkningama endast äro olika sidor 
af samma sak, så måste det naturiigtvis finnas en be- 
stämd parallellism mellan båda. En magsaft, som verkar 
kraftigt digererande, bör sålunda äfven verka kraftigt 
mjölkystande, och en svag inverkan på mjölken bör gä 
hand i hand med en svag pepsindigestion. Förstör man 
den ena enzymverkan, t. ex. den proteolytiska, så måste 
samtidigt äfven den andra, mjölkystningsförmågan, ga 
förlorad. Försvagar man den ena, så bör den andra i 
motsvarande grad försvagas. 

Det är denna parallellism, som framför allt Pawlow *) 
och hans skola sökt påvisa och äfven trott sig kunna 
bevisa. Han och han» lärjungar hafva emellertid därvid 



Digitized by VjOOQ IC 



f) Olof Hammarsten: 

i regeln arbetat efter en princip, som svårligen kan anses 
riktig och som i alla händelser ej medgifver några säkra 
slutsatser. Pawlow arbetar nämligen i allmänhet med 
den sma magsaften. emedan han funnit den naturliga 
hundmagsaften efter neutralisationen verka jämförelsevis 
svagt och dåligt. Dä emellertid det för löpet karakte- 
ristiska ligger däri. att det verkar vid neutral reaktion, 
under det att pepsinet verkar endast vid sur, är det 
ovisst, om den mjölkkoagulation man erhåller i sur vätska 
är en verklig ky mosinverkan och ej fastmera en kom- 
binerad verkan af l)åde pepsin och löpe, hvilket senare 
utom vid neutral och svagt alkalisk äfven verkar vid 
sur reaktion. Genom att experimentera med sura vätskor 
möjhggör man sålunda kanske en verkan af pepsinet pä 
mjölken och härigenom förlora experimenten sin beviskraft. 

Vill man experimentellt pröfva frågan om en parallell- 
ism mellan pepsin- och kymosinverkan, så lär man alltså 
ej kunna undgå att jämföra mjölkystningen vid neutral 
med proteolysen vid sur reaktion. l)et är emellertid detta 
Pawlow har velat undgå, därför att den med alkali 
neutraliserade hundmagsaften <let enda slag af pepsin- 
och kymosinlösning han användt - verkar så svagt på 
mjölk. Pawlow går t. o. m. så långt, att han förklarar, 
att dessa två processer ej med fördel kunna med hvar- 
andra jämföras, och detta af det skäl, att den neutrali- 
serade magsaftens verkan på mjölk är sa svag i för- 
hållande till den sura saftens verkan på ägghvita. Han 
säger t. ex., att om den neutrahserade hundmagsaften 
spädes med 20 volymer vatten, löpnar den mjölk först 
efter timmar, och om man späder starkare, löpnar den 
öfverhufvudtaget ej mjölk. Späder man den däremot 
med digestionssaltsyra, så kan man späda den hundra 
eller tusen gånger och den digererar det oaktadt fibrin 
på en eller ett par timmar. 

Äfven om denna Pawlow's iakttagelse på hundmag- 
saft ägde giltighet för alla djurs magsaft. sä vore därmed 
ej utesluten möjligheten att med de två reaktionerna 
pröfva parallellismen: ty om det vore möjligt att genom 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till käfufedomm om mztimen i mai^Hlemhitinan, 7 

experimentella åtgärder omändra förhällandet sä, att pep- 
sinverkaji blefve svagare än kymosinverkan, skulle där- 
med en svår stöt gifvas åt läran om de två enzxinens 
identitet. 

För den. som varit i tillfälle att studera denna fråga 
något mera komparativt, är det emellertid uppenbart, att 
denna Pawlow's uppgift rörande hundens magsaft ej kan 
gälla för alla djur och speciellt ej för kalfven eller riktigare 
för infusioner på kalfmage. Det typiska kymosinet, sådant 
det finnes i kalfmaginfusioner, karakteriseras af en utom- 
ordentligt kraftig verkan på mjölk vid neutral reaktion; 
och jag har i ett tidigare arbete ') visat, att 1 del löpe 
kan koagulera rikligen 800,0(X) delar kasein. Om nu 
hundmagsaften efter neutralisation verkar så svagt på 
mjölk, så kan det med skäl ifrågasättas, om hundmag- 
saften verkligen innehåller ett typiskt kymosin, d. v. s. 
ett med det sedan gammalt såsom tv^Mskt ansedda kalf- 
kymosinet identiskt enzym. 

Då det för studiet af den ifrågasatta parallelliteten 
mellan pepsin- och kymosinverkan var af intresse att 
känna förhållandet mellan intensiteten af dessa två verk- 
ningar i kalfmaginfusionema, har jag utfört en del under- 
sökningar i denna riktning. Då det \idare var af intresse 
att se, huru förhållandena i detta afseende gestalta sig 
äfven hos andra djur äfven med hänsyn till frågan 
om förekomsten af olika kymosiner, resp. pepsiner har 
jag vidare i anslutning härtill utfört en del försök me<l 
infusioner på magslemhinnor från häftar, höns och gäddor. 

På anordningen af dessa försök torde jag ej här 
behöfva närmare ingå. då jag på annat håll ®) lämnat en 
utförligare redogörelse härför. Såsom prof på ägghvite- 
^ligestionens styrka användes dels hårdkokt ägghvita i 
de s. k. Mettska rören och dels okokt flbrin. Digestions- 
försöken utfördes i förra fallet vid kroppsvärme och en 
«yregrad af 0.2 % HCl. Mjölkystningsförsöken utfördes 
med de, med n/,o natronlut, i en del fall med Ca Coj, 
neutrahserade infusionerna. 



Digitized by VjOOQ IC 



8 Olof HannudVHten: 

Undersökningarna med kalfinfusioner \isade, att för- 
hållandet här är motsatt det af Pawlow för hmidmag- 
saften beskrifna. Det visade sig nämligen, att en neutra- 
liserad kalfmaginfusion kan spädas ojämförligt mycket 
starkare med vatten än den neutraliserade hundmagsaften 
utan att förlora sin verkan på mjölk. Sålunda kunde 
exempelvis kalfmaginfusioner efter spädning till '/,^ eller 
Vioo y^t^ mjölken inom 8 5 minuter i vissa fall och i 
andra inom 15 81-88 minuter. I ett fall ystade en 
infusion vid utspädningsgraden Viooo injölken på 40 minuter 
och vid utspädningen ^'3,0^ pa 1% timme, alltså på vida 
kortare tid än den med vatten till Vio ^ Vm utspädda 
neutraliserade hundmagsaften (enligt Pawlowi. Och man 
må ej tro, att detta berodde på en särskildt stor halt 
af fasta ämnen i kalfmaginfusionerna. I några fall voro 
dessa fattigare på fasta ämnen än den naturUga hund- 
magsaften, och i intet fall nådde deras halt af fasta 
ämnen upp till de höga värden, som olika forskare i flera 
fall funnit för naturhg hundmagsaft. 

Huru förhöll sig nu pepsinhalten i dessa infusioner? 
Jo, förhållandet mellan pepsin- och kymosinverkan var 
ett helt annat i kalfmaginfusionerna än i hundmagsaften. 
Vid utspädningen V,oo^ i ^tt fall redan vid V64? kunde med 
det Mettska profvet intet pepsin påvisas och fibrindiges- 
tionen kräfde från 8 till 9 å 12 timmar eller mera. I för- 
söket metl den enzymrikaste infusionen försiggick vid 
utspädningen V400 lujölkystningen på 12 minuter, under 
det att flbrindigestionen kräfde 8 8V', timme. 

Det är sålunda ej blott möjligt utan äfven lönande 
att jämföra mjölkystningen vid neutral med flbrindiges- 
tionen vid sur reaktion; och jämförelsen visar, att för- 
hållandet mellan intensiteten af de båda enzymverknin- 
gama är ett h(^lt annat i hundmagsaften än i kalfmag- 
infusionerna. Gentemot dessa är hundmagsaften fattig 
på kymosin, och man kan sålunda förstå, hvarför Pawlow 
(3j lyckades att ur hundmagsaften framställa en pepsinfri 
kymosinlösning (mligt den af mig utarbetade, endast för 
de kymosinrika kalfmaginfusionenia afsedda metoden. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om enzymen i magslemhinnan, ^> 

Om pepein och kymosin äro två skilda enzym, öä 
är (let lätt att tänka sig, att dessa förekomma i olika 
inbördes mängd i magsaften hos olika djurarter. Antager 
man däremot, att pepsin och kymosin är ett och samma 
enzym, så blir det svårare att förklara, huru relationen 
mellan de två enzymverkningarna kan vara så olika i 
olika fall - framförallt då dessa enzymverkningar äfven- 
ledes skola vara identiska. Enligt det Nencki-Sieberska 
antagandet, att i magslemhinnan skulle finnas enzym- 
molekyler med ohka slag af sidokedjor, den ena mjölk- 
ystande, den andra ägghvitelösande, låter saken däremot 
lätt förklara sig. Man har då blott att antaga, att enzymet 
i hundmagsaften är fattigt, det i kalfmagsaften däremot 
rikt på mjölkystande sidokedjor; men ett sådant anta- 
gande drar med sig ett annat, nämligen det, att enzymet 
i hund- och kalfmagsaft ej är identiskt. Frågan, i hvad 
mån enzymen i magslemhmnan från oUka djm* äro iden- 
tiska, får ock en viss belysning af de med infusioner 
från andra djur af mig utförda försöken. 

Infusionerna på hästmagar och likaså på hönsmagar 
visade en nära öfverensstämmelse med hundmagsaften 
däruti, att de hade en vida svagare mjölkystande än 
proteolytisk verkan. Detta framgick tydhgt af de jäm- 
förande försöken med kalfmaginfusioner, och såsom exem- 
pel härpå må anföras följande. I ett fall, då hästmag- 
mfusionen (betecknad med A) digererade ägghvita 4 ggr 
så kraftigt som kalfinfusionen (betecknad med B)^ var 
den förras mjölkkoagulerande förmåga blott ^/^^ af den 
senares. I ett annat fall, då B hade måst spädas starkt 
för att i fråga om kymosinverkan blifva ungefär ekviva- 
lent med A och där båda ystade mjölk på 2Vi ^ 3 minu- 
ter, digererade A fibrinet på 30-40 minuter men B där- 
emot först efter 6 7 timmar. I ett tredje fall digererade 
A ägghvita 12 gånger så hastigt som B; men denna 
ystade mjölken 5 gånger hastigare än A, Liknande för- 
håUgmden mötte i fråga om infusioner på hönsmage. En 
sådan infusion digererade t. ex. ägghvita dubbelt så hastigt 
som kalfmaginfusionen, men denna senare ystade däremot 



Digitized by VjOOQ IC 



10 Olof Hammarsten: 

mjölken 19 gånger så hastigt som den förra. Det fanns 
sålmida ej den ringaste paralleliitet mellan pepsin- och 
kymosinverkan \\å jämförelse mellan kalfmaginfusionen 
å ena sidan samt infusioner på häst- eller hönsmage å 
den andra. 

Vid försöken med infusioner på gäddmage mötte rätt 
oväntade förhållanden. Äfven häi* gällde det att jämföra, 
å ena sidan den neutraliserade infusionens verkan pä 
mjölk, med motsvarande verkan af en kalfmaginfusion 
och å den andra den ägghvitelösande fönnågan hos båda 
infusionerna vid sur reaktion. Vid denna sistnämnda 
jämförelse visade det sig emellertid, att gäddmaginfusio- 
nen visserligen digererade flbrin mycket kraftigt vid rums- 
värme, men däremot ej kunde digerera hårdkokt ägghvita 
vid kioppsvärme. Det kunde sålunda tyckas, som om 
pepsinet hos gäddan saknade förmågan att digerera hård- 
kokt ägghAita; men detta är ej fallet. Då jag lät den 
sura infusionen inverka på ägghvitan vid rumsvärme eller 
vid + 4' C löstes ägghvitan, ehuru långsamt. Man kunde 
därför frestas antaga, att gäddans pepsin verkar bättre 
^id lägre temperaturer än vid vanhg kroppsvärme; men 
äfven denna förmodan befanns vara oriktig. Det okokta 
flbrinet löstes nämligen vida hastigare och lättare vid 
kroppstemperatur än Aid rumsvärme, och digestionen 
försiggick i förra fallet på några minuter. 

Orsaken till gäddpepsinets oväntade förhållande visade 
sig vid fortsatt granskning ligga däri, att detta pepsin 
ganska lätt förstöres vid vanlig kroppsvärme. En pepsin- 
fattigare lösning kan blifva fullständigt overksam efter 
1 timmes inverkan af 87 38* C. I en enzymrikare infusion 
förstöres enzymet långsammare; men det förstöres i alla 
händelser efter hand och så pass hastigt, att infusionen 
ej hinner att väsentUgt angripa den hårdkokta ägghvitan 
innan pepsinets verkan starkt försvagats eller gått för- 
lorad. Under den korta tid, som fordras för digestion af 
okokt fibrin i kroppsvärme, hinner däremot ej en större 
mängd pepsin försti^ras. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bklran till hdtnmJomen ow nmfnieti i wngHlemhinnan, 11 

Denna gäddpepsinets oväntadt stora känslighet för 
de hos varmblodiga djur förekommande temperaturerna är 
af ett ganska stort intresse och den torde väl enklast 
böra anses bero därpå, att enzymen i gäddans mage ej 
äro identiska med dem hos däggdjur och fåglar. Att 
flera olika slag af pepsin och kymosin finnas, torde väl 
sålunda ej kunna betviflas gäddans kymosin förstöres 
ock vid vanlig kroppsvärme och det är sålunda väl 
möjligt och sannolikt, att enzymen i kalfmagen ej äro 
identiska med dem hos hästen, hunden och flera andra 
djur. 

På grund af gäddpepsinets förhållande vid kropps- 
värme måste digestionsförsöken i hithörande serier ut- 
föras med fibrin i rumsvärme. Dessa försök visade, att 
den neutraUserade gäddmaginfusionen visserUgen kan ysta 
mjölk ganska kraftigt, men att förhållandet mellan pepsm- 
och kymosinverkan äfven här är ett helt annat än hos 
kalfmaginfusionema. Såsom exempel kunna två fall med 
infusioner från gädda (A) och kalf (B) anföras. I det 
ena var pepsinverkan i A 20 gånger så stark som 1 B. 
under det att kymosinverkan hos B var 4 gånger så 
stark som hos A. I ett annat fall kunde A ej ysta 
mjölken inom H timmar, under det att B ystade den på 
1 minut. Pepsinverkan var emellertid hos A nära dub- 
belt så kraftig som hos B, Detta sistnämnda fall är af 
stort intresse, emedan det visai* den fullständiga bristen 
på parallellitet mellan de två verkningarna, men framför- 
allt emedan det visar, att man kan erhålla en gäddmage- 
infusion, som visar kraftig pepsindigestion, men som efter 
neutralisation är overksam på mjölk. 

En sådan iakttagelse som den sist anförda borde väl 
bevisa, tyckes det, att mjölkystning och ägghvitedigestion 
ej kunna vara. identiska fermentverkningar, framkallade af 
ett och samma enzym. Den borde väl bestämdt tala mot 
identiteten af pepsin och kymosin; men icke desto mindre 
kan här göras en invändning, som noga måstt* beaktas. 

Bristen på parallellitet mellan de båda enzymverk- 
ningama har blifvit iakttagen af så många forskare, äfven 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Olof Hamwarsfrn: 



af den Pawlowska skolan, att (les8 uppträdande i en 
mängd fall allmänt erkännes. För att emellertid komma 
ifrån denna besvärliga invändning mot läran om de båda 
enzymens identitet har man antagit, att \id den för 
mjölkystningsförsöken nödvändiga neutraUsationen med 
alkali enzymet skulle skadas, så att dess verkan för- 
svagades och parallelliteten upphäfdes. Att alkalier in- 
verka menligt på magenzymen kan ej heller bestridas: 
men åtminstone för kalfenzymens vidkommande är denna 
skadliga inverkan nästan utan betydelse, h vilket redan 
framgår af de neutraliserade kalfinfusionemas ytterst 
kraftiga verkan på mjölk. Det är för öfrigt uppenbart, 
att alkalit vid neutralisationen ej kan förstöra det ena 
enzymet utan att samtidigt förstöra det andra eller utan 
att skada båda i samma grad, om de äro samma ämne 
och sålunda identiska. Däremot kan man tänka sig saken 
på annat sätt. Om alkalit försvagar enzymet, så måste 
detta yttra sig i en långsammare koagulation af mjölken 
med den neutraliserade infusionen. Men om i denna 
senare, då den för ägghvitedigestionsprofvens utförande 
ånyo surgöres, enzymet genom syrans inverkan åter- 
ställdes till sin förra verksamhet, reaktiverades, skulle 
naturligtvis någon minskning af pepsindigestionens in- 
tensitet ej märkas. På detta sätt skulle en brist på 
parallellitet kunna göra sig gällande, äfven om det blott 
funnes ett enda enzym, som framkallade båda verk- 
ningarna. 

Då nu i de ofvan antydda försöken neutralisation ägt 
rum för pröfning på. den mjölkystande förmågan, skulle 
man alltså kunna göra den invändningen, att genom 
neutralisationen kymosinverkan i häst- höns- och gädd- 
maginfusionerna blifvit så starkt nedsatt, att därigenom 
bristan på parallellitet vid jämförelse med kalfmaginfu- 
sionenia betingades. 

Det kan i förstone synas rätt svårt att till experi- 
mentets pröfning upptaga en sådan invändning. För att 
kunna studera infusionemas kymosinverkan, är det näm- 
ligen alldeles nödvändigt att kunna oskadliggöra syran; 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen ont erhzifme^i i magslemhinnan, 18 



men k andra sidan kan man numera - om man vill undgå 
den ofvannämnda invändningen — ej våga neutralisera 
den med NaOH, Na^CO,, NaHCO, eUer em med CaCOj. 
Lyckligtvis kan man dock tänka sig ett annat, oskyl- 
<ligare sätt att eliminera syrans verkan. 

Om man späder en utspädd syra med tillräckligt 
mycket vatten, så försvinner ej blott den sura smaken 
utan syran blir till sist så utspädd att den ej längre 
reagerar surt på lackmuspapper. En sä starkt spädd 
syra är praktiskt sedt neutral. Då det nu ofvan på- 
pekats, att en kalfmaginfusion kan spädas med tlera 
hundra volymer vatten utan att blifva overksam, så låg 
det nära tillhands att antaga, att man på detta enkla 
sätt skulle kunna experimentellt pröfva frågan. Om 
mjölkystning och ägghvitedigestion är en och samma 
enzymverkan och om sålunda pepsin och kymosin är 
.«amma sak, så är det uppenbart, att två enzymlösningar, 
hvilka äro ekvivalenta i fråga om pepsinverkan, äfven i 
(råga om kymosinverkan måste visa ekvivalens. Späder 
man den ena med vatten så starkt, att dess kymosin- 
verkan upphör, så bör äfven den andras kymosinverkan 
upphöra vid samma utspädningsgrad, och \id hvarje 
svagare utspädning bör koagulationstiden för båda in- 
fuaionema blilva densamma. 

Utgående från detta resonemang beslöt jag anställa 
sådana utspädningsförsök och valde därtill först en häst- 
och en kalfmaginfusion af syregraden 0.2 % HCl, h\ilka 
genom lämplig utspädning med sådan syra bUf\it gjorda 
•ekvivalenta i fråga om pepsinverkan. Då jag tog för 
gifvet, att det skulle behöfvas tämligen stark utspädning 
med vatten, spädde jag båda med destilleradt vatten till 
^5^. Vid denna utspädning koagulerade kalfmaginfusionen 
mjölken - här såsom i alla mina försök i förhållandet 
1 : 10 på 8 minuter, under det att hästmaginf usionen 
ej ystade den under loppet af 7 timmar. 

Jag fann sedan snart, att en sa stark utspädning 
icke var nödvändig. Redan vid utspädning med 2 volymer 
vatten, alltså vid utspädningsgraden Vs* kunde betydande 



Digitized by VjOOQ IC 



u 



Olof HdmmarHfen: 



olikheter iakttagas, och af denna anledning har jag mesta- 
dels arbetat med utspädningsgradenia Vs^ Ve. V12? * 24 ^*^h 
* 4g o. 8. v. Olikheterna i de olika infusionernas förhållande 
\id sådan utspädning äro för öfrigt så betydande och så 
iögonfallande, att det ej ens år nödvändigt att arbeta 
med lösningar, som i fråga om pepsinverkan äro ek\iva- 
lenta. Det är nog, om man känner de två med hvar- 
andra jämförda infusionemas relativa digestionsförmåga. 
Vid denna försöksanordning förhöUo sig infusionenia 
från häst, höna och gädda på i det stora hela samma 
sätt, och såsom exempel på den väsentligt -olika relatio- 
nen mellan pepsin- och kymosin verkan i dessa infusioner 
å ena sidan samt kalfmaginfusioner å den andra, torde 
det vara nog att anföra ett par exempel med häst- och 
kalfmaginfusioner. Jag sammanställer resultaten af H 
sådana försök i följande tabell. I sista kolumnen an- 
gifvas utspädningsgraderna. Digestionsförhållandet be- 
tyder förhållandet mellan pepsindigestionens styrka i de 
två med hvarandra jämförda infusionerna; koagulations- 
tiden betyder den för mjölkens koagulation erforderUga 
tiden vid förhållandet 1 kem. spädd enzymlösning på 10 
kem. mjölk vid 87 88^ C. 



Försök 1. 


! Försök 2. 


Försök 3. , ? 


DiRettion»- i xalf. Häst. 

fArliAlljLiirlnÉ. 


1 Kftlf. HUst. 


Kalf. HttHt. 3| 


16 : 25 

1 


! 9 : 7.«i 


16.N : 27,4« 1 


Koagulaiionstid 45 sek. 


If 


' 20 sek. 


7 min. 20 sek. 5 min. V« 


95 > 


35 p 


23 » .35 » 13 » Ve 


» 3 min.j 

16 » 


1 -r 

al 

n 


90 > ! 

\ ! 

2inin.50sek. 


B 

fil 


1 min. 43 » V»» 

2 > jfif ■/« 



— , - 5 » 30 » — — — I V*8 . 

— — 10 min. — — — ' V9« 

— i — , 22 . — — — ,'V»w 

— — 50 » — — — ' 7284 = 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedojnen oni enzymen i magslemhinnan, lö 

Denna tabell visar på ett slående sätt, att ingen 
parallellism finnes mellan pepsin- och kymosinverkan i de 
två slagen af infusioner; och vid denna försöksanordning 
bortfalla alla de invändningar, som man brukar hämta 
från neutraUsationen och alkaliets skadliga inverkan pä 
enzymen. Sålunda bortfaller ock den invändningen, att 
hästinfusionemas svagare kymosinverkan skulle kunna 
bero på hämmande ämnen, som verka blott \id neutral 
reaktion. 

Mot dessa försök skulle någon kanske vilja göra den 
invändningen, att dock här måhända en koagulation af 
mjölken med hästinfusionema försiggått äfven vid de 
starkare utspädningarna, ehuru den varit så fin, att den 
undgått iakttagelsen. Att så ej varit fallet, framgår 
emellertid däraf, att då efter 7 timmars förlopp 1 kem. 
neutraUserad kalfinfusion blandades till dessa ej koagu- 
lerade prof, en fullt typisk mjölkystning skedde inom en 
eller annan minub. Häraf framgår alltså, att hästi>epsinet 
vid dessa svaga syregrader varit utan någon inverkan 
på kaseinet i mjölken. Då särskilda kontrollförsök visade, 
att dessa infusioner vid samma utspädningsgrad, som 
var utan verkan på mjölk, digererade ägghvita vid när- 
varo af en tillräcklig mängd saltsyra, så är dänned be- 
visadt det viktiga förhållandet, att bästpepsinet är vid 
låg syregrad utan inverkan på kaseinet och sålunda ej 
rimligtvis kan vara det rajölkystande änmet. 

Detsamma gäller, såsom de dithörande experimenten 
visade, äfven för pepsinet från höns och gädda. Vill 
man söka förklara detta förhållande därmed, att hos dessa 
slag af pepsin den mjölkystande funktionen är svagare 
utvecklad än den ägghvitelösande, så innebär detta egent- 
ligen ett erkännande, att pepsin- och kymosinverkan svår- 
ligen kan vara en och samma enzymatiska process. 
Vill man återigen ej medgifva detta utan förklara olik- 
heterna därmed, att enzymen hos kalfven äro af annat 
slag än hos de tre andra djuren, så tvingas man att 
erkänna förekomsten af olika slag af pepsin resp. kymosin. 
Utgår man från ett sådant antagande, så kan man natur* 



Digitized by VjOOQ IC 



l(i Olof Hammarfiten: 

ligtvis ytterligare säga, att bristen på parallellitet i verk- 
ningar hos de olika infusionerna ålndock ej är ett bestämdt 
bevis mot identiteten af pepsin och kymosin. FOrst då man 
i en och samma slags infusion kan omkasta förhållandet 
mellan de två enz\Tnverkningarna eller tillintetgöra den 
ena med bibehållande af den andra, är man berättigad 
att bestrida denna identitet. 

Att förstöra kymosinet med bevarande af pepsinet 
var ock uppgiften för den andra af de ofvan omnämnda, 
af mig för lång tid sedan utarbetade metoderna. Prin- 
cipen för denna andra metod var att upphetta en sur 
kalfmaginfusion tillräckligt lång tid vid omkring 40\ då 
efter hand kymosinverkan går förlorad, under det att 
pepsinverkan, ehuru minskad, finnes kvar. Denna metod 
har, såsom ofvan nämndes, i flera forskares händer gifvit 
goda resultat, under det att andra misslyckats. Man har 
dock på senare tid i alla händelser allmänt erkänt, att 
om man också ej lyckats fullständigt förstöra kymosinet, 
man dock minskat dess mängd så bety^lligt, att förhållan- 
det mellan pepsin- och kymosinverkan högst väsentligt 
ändrats. Sådana* försök hafva särskildt blifvit utförda 
af Schmidt-Nielsen •). enligt en princip, som jag i min 
uppsats 1872 angifvit, och han har tydligt visat, att man 
•på detta sätt kan omkasta det ursprunghga förhållandet 
mellan de två enzymverkningarna. 

Riktigheten af 8chmidt-Nielsen*s uppgifter har man 
ock erkänt; men man har sökt frånkänna dem full be- 
viskraft och dämd åberopat sig på alkaliets skadliga 
inverkan vid neutralisationen. Det var därför af intresse 
att tillse, om man ej utan användande af neutralisation 
ensamt genom syrans oskadliggörande genom späd- 
ning med vatten skulle kunna pröfva och utreda* 

denna sak. 

Jag har därför ock utfört en del undersökningar i 
denna riktning. Jag har därvid upphettat kalfinfusioner af 
syregi-aden 0.2 % IIVA vid mestadels öfver 40* C och funnit, 
att om man använ<ler högre temperaturer, 44 45- 47', 
så kan man inom mindrt^ än ett dygn på US ä 20 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kénnedomen om enzymen i magslemhinnan. 17 



timmar — förändra ilifusionen så, att den ej ystar mjölk 
vare sig man neutraliserar den med alkali eller med CaCOj, 
men däremot fortfarande digererar ägghvita. Men ej nog 
med detta; om en så behandlad infusion spädes med 2 
volymer vatten, är den fullständigt overksam på mjölk 
och ystar ej denna på 6 ä 7 timmar. Vid alla dessa 
försök sparades naturligtvis en del af den ursprungliga, 
ej vännda, sura infusionen såsom kontroll, så att graden 
af den skedda förändringen kunde bedömas. 

Såsom exempel på de vunna resultaten torde jag få 
anföra ett par försöksresultat. En infusion, som bUfvit 
upphettad vid 45—4678° under sammanlagdt 20 timmar, 
kougulerade ej mjölk inom 6 tinamar, vare sig den neutra- 
Userades med alkaU eller kolsyrad kalk eller den späddes 
med 2 volymer vatten. Den med 2 volymer vatten 
spädda, ej värmda kontroUinfusionen ystade mjölken på 
35 sekunder. Intensiteten af pepsindigestionen hos det 
värmda profvet och kontrollprofvet förhöll sig däremot 
såsom 2.25 : 9. Kymosinverkan var sålunda upphäfd; 
men pepsinverkan hade blott minskats med Vi- 

I ett annat fall hade en infusion upphettats 147» 
timmar vid 45—467,* och sedan 17, timma vid 48'. Den 
var nu både efter neutralisation och efter spädning med 
2 volymer vatten fullständigt utan verkan på mjölk, under 
det att kontrollprofvet, likaledes spädt till 78? ystade mjölk 
på 30—35 sekunder. Pepsinverkan hade i detta fall ned- 
gått endast till ^^ af det ursprungUga värdet. 

På gnmd af utrymmesskäl anser jag mig ej böra 
anföra några flera försök. De hafva alla gifvit Ukartade 
resultat och visa otvifvelaktigt, att man genom lämpUg 
uppvärmning kan i en kalfmaginfusion fullständigt för- 
störa kymosinverkan med bibehållande af pepsinverkan. 
Att här är fråga om en verklig förstöring af kymosin- 
verkan och ej blott om ett hämmande af densamma 
genom alkalit, framgår däraf, att verkan uteblir lika full- 
ständigt, om man undviker all neutralisation och oskadlig- 
gör syran endast genom spädning med vatten. Att vid 
upphettnmgen ej bildats några s. k. hämmande substanser, 

Hygiea. Fealhand 1908. N:r 1. 2 

Digitized by VjOOQ IC 



18 Olof Hammarsten: 



hvilka hindra kymosinets verkan, kunde genom särskilda 
kontrollförsök visas. Att den värmda infusionen vid här 
i fråga varande utspädningsgrad kunde digerera ägghvita, 
visades genom särskilda försök; och likaledes visades, 
att kaseinet i de ej koagulerade profven icke under 6 ä 
7 timmar undergått någon förändring. 

Försöken visa sålunda, att man kan framställa enzym- 
lösningar, hvilka fullständigt sakna kymosinverkan vid en 
koncentration, i hvilken de vid passande syregrad visa 
ganska kraftig pepsinverkan. Pepsinet är sålunda vid 
helt låga syregrader utan inverkan på kaseinet i mjölken, 
och det kan sålunda ej rimligtvis vara det vid neutral 
reaktion verksamma, mjölkystande ämnet. Att ostbild- 
ningen skulle vara en maskerad pepsindigestion eller lika- 
som dess början, synes mig sålunda vara oantagligt. 

Att de här meddelade undersökningsresultaten väl 
stå tillsammans med antagandet af två skilda enzym, 
pepsin och löpe, är uppenbart. Likaså kimna de väl 
förenas med den ofvan angifna hypotesen af Nencki och 
Sieber. Däremot inser jag ej, huru de skola kunna förenas 
med Pawlow*s och några andra forskares antagande, att 
pepsin och kymosin äro ett och samma enzym. 



Litteratur. 

^) O. Hammarsten, Om mjölkystningen och de där- 
vid verksamma fermenterna i magslemhinnan, Uppsala 
läkareförenings förhandlingar. Bd. 8, 1872-1873. 

*) M. Nencki u. N. Sieber, Beiträge zur Kenntnis 
des Magensaftes und der chemischen Zusammonsetzung 
der Enzyme. Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd. 32, 

') C. A. Pekelharing, Mittheilungen iiber Pepsin. 
Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd. 3o, 

*) I. P. Pawlow und. S. W. Parastschuk, tnL)er 
die ein und demselben Eiweissfennente zukommende pro- 
teolytische und milchkoagulierende Wirkung verschiedener 
Verdauungssäfte. Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd. 42. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om enzymen i magslemhinnan. 19 

*) I. W. A. Gewin, Pepsin und Chymosin. Zeitschr. 
f. physiol. Chem. Bd 54. 

•) W. Sawjalow, Zur Frage nach der Identität von 
Pepsin und Chymosin. Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd 46. 

^) O. Hammarsten, Zur Kenntniss des Caseins und 
der Wirkung des Labfermentes. Nova Acta Reg. Soc. Scient. 
Upsal. Volumen extra ord. editum. UpsaUse 1877. 

^ O. Hammarsten, Zur Frage nach der Identität 
der Pepsin- und Chymosinwirkung. Zeitschr. f. physiol. 
Chem. Bd 56. 

•) Sigval Schmidt-Nielsen, tJher die vermeintliche 
Identität von Pepsin und Chymosin. Zeitschr f. physiol. 
Chem. Bd 48. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. N:r 2. 



Till kännedomen om byggnaden och utveck- 
lingen af förbindningsstycket hos 
däggdj iirspermiema 

af 

Gustaf Retzius. 

(Med 6 toflor). 



s 



edan några år tillbaka sysselsatt med ett närmare 
studium af däggdjurens spermier, har jag bl. a. äfven 
ägnat min uppmärksamhet åt frågan om byggnaden och 
utvecklingen af förbindningsstycket i dessa djurs spermier. 
Enär den utförliga framställningen af de därvid gjorda 
iakttagelserna, hvilka för sin beskrifning erfordra ett 
större antal afbildningar, ännu icke kunnat offentUggöras, 
skall jag här lämna ett kortare meddelande om en del 
af de \ainna resultaten och belysa dem med ett litet 
urval af figurer. 

Framstående histologer hafva redan under årtionden 
ägnat sig åt lösningen af detta problem, och det är icke 
utan intresse att steg för steg noggrant följa utbildningen 
af vår kunskap på detta område, alltifrån dess första 
början och till dess nuvarande ståndpunkt. Framställ- 
ningen däraf skulle i själfva verket gifva ett synnerligen 
upplysande exempel på utvecklingsgången af en sådan 
vetenskaplig frågas utredning i allmänhet. Här skulle 
dock en utförlig sådan redogörelse icke vara på sin plats 
och äfven taga ett alltför stort utrymme. Jag skall 
därför inskränka den till en öfversikt af de viktigare 
hithörande historiska data. 

Hygiea, Festhand 1908. N:r 2. 1 

Digitized by VjOOQ IC 



Gustaf Retzlm: 



Sedan man å däggdjurens spermier först urskiljt 
allenast tvenne delar, hufvudet och simnsen, sökte år 1865 
den tyske histologen Schweigger-Seidel ådagalägga, 
att man å dem hade att beakta tre särskilda partier, 
hufvudet, mellanstycket och svansen. Han beskref ock 
närmare det hufvudet och svansen förenande mellan- 
stycket och afbildade det hos flera däggdjur. 

År 1879 påvisade den norske histologen O. S. Jens en, 
att Schweigger-SeideTs mellanstycke består af en 
centralsträng och en i flera hvarf kring denna sig vin- 
dande spiralsträng; äfven i svansen såg han stundum 
två strängar. 

I ett år 1881 tryckt meddelande framställde jag där- 
efter den åsikten, att mellanstycket icke borde anses 
såsom ett hufvudet och svansen likvärdigt parti, som 
bör såsom särskildt stycke uppföras, utan att det utgör 
allenast den främsta delen af svansen. På grund häraf 
benämnde jag denna del svansens förbind ningsstycke (das 
VerbindungsstUck), emedan det förenar svansen med 
hufvudet. Enär denna uppfattning snart blef af flertalet 
histologer antagen och numera är den allmänna, skall 
jag i den här följande framställningen ensamt begagna 
den och undvika den något oklara benämningen "mellan- 
stycke". I samma meddelande af 1881 påvisade jag 
äfven, att vid svansens bakre ända finnes afsatt ett 
kort, smalt parti, hvilket jag betecknade såsom svansens 
ändstycke (das Endstttck), hvaremot jag uppförde det 
mellan detta och förbindningsstycket befintliga partiet 
såsom "rf^/^ Hauptstäck des Schwanzes". 

Några år därefter (1884) ådagalade den tyske histo- 
logen v. Brunn i en för sin tid förtjänstfull af handling, 
att den egentligen redan af Eimer (1874) iakttagna, 
sedan af Jensen närmare beskrifna centralsträngen eller 
axeltråden i förbindningsstycket direkt öfvergår i den 
axeltråd, som genomlöper hela den öfriga svansen ända 
ut i ändstycket, hvilket sistnämnda utmärkes däraf, att 
därå saknas det hylle, som omsluter axeltråden i den 
öfriga svansen. Å förbindningsstycket iakttog v. Brunn 



Digitized by VjOOQ IC 



Däggdjurspermiernas förbindningsstycke. 



vidare kring axeltråden en tät ringbildning, hvilken isynner- 
het hos musen (Mus musculus) är tydhgt utpräglad och 
vid räkning visar sig bestå af 30—35 tvärstrimmor. "Ob 
nun", säger han, "hier einzehie in sich geschlossene Ringe 
vorhegen, ob es eine Spiralfaser ist, welche diesen Teil 
des Fadens umkreist, getraue ich mir nicht zu entscheiden; 
die Entscheidung ist auch sehr schwer; ich neige mehr 
zu ersterer Ansicht, da ich nie gesehen habe, dass sich 
eine Faser, wenn auch nur auf kurze Strecke, abgelöst 
hatte." 

I själfva verket hade redan året förut (1883) v. Ley dig 
hos musens spermier å förbindningsstycket beskrifvit en 
spiralformig "Flossensaum", sedan Heneage Gibbes 
t. o. m. å människans spermier påstått sig hafva funnit 
en fritt utskjutande sådan "undulating membrane", hvars 
tillvaro W. Krause ansett sig kunna bekräfta, jag åter 
bestämdt förnekat. 

v. Brunn studerade emellertid äfven utveckhngen 
af hyllet å förbindningsstycket och gjorde därvid intres- 
santa fynd. I den omgifvande protoplasmaklumpen såg 
han nämligen, att dess granula, hvilka förut varit mycket 
olika stora, erhöllo en regelbunden storlek och därpå 
ryckte närmare inpå axeltråden, lade sig intill den och 
tillika tryckte sig tätt intill hvarandra, så att det hela 
fick utseende af en maiskolf. "Diese Kömchen", säger 
han i sin afhandling, "verschmelzen dann mit einander, und 
zwar zunächst der Quere . . . nach." Härigenom uppstår 
ett tvärstrimmigt utseende, den redan omnämnda ring- 
bildningen eller egentUgen "ringlingen" (die Ringelung). 
Detta stadium går slutligen öfver i det sista, den färdiga 
spermiens, i det att tvärstrimmorna sammansmälta med 
hvarandra, så att en mörk, alldeles homogen massa om- 
höljer axeltråden. I vas deferens finnas visserligen ännu 
enstaka spermier kvar, å hvilka tvärstrimningen ännu 
är skönjbar, men de utgöra blott ett fåtal. Likartad 
fann han utvecklingen vara hos andra af honom under- 
sökta däggdjur, kaninen, hingsten, gumsen, tjuren och 
katten. 



Digitized by VjOOQ IC 



Gustaf Retzms: 



I en år 1886 tryckt uppsats beski-ef O. S. Jens en 
särskildt hos råttans spermier tvärstrimningen å för- 
bindningsstycket och betonade, gentemot v. Brunn, att 
de många, vanligen snedt ställda strimmorna icke bilda 
slutna ringar, utan vindlingar af en enda lång strimma, 
hvilken i talrika spiraltm^x omgifver det öfriga för- 
bindningsstycket. Genom behandling med glycerin (efter 
Schweigger-Seidel) äfvensom med vatten m. m. lycka- 
des det honom t. o. m. att aflossa denna fina, vridna 
tråd, spiraltråden. 

I samma uppsats beskref Jen sen å främre ändan 
af förbindningsstyckets axeltråd en liten, starkare ljus- 
brytande knapp, ändknappen (das Endknöpfchen). På 
den följande delen af svansen (das Hauptstttck) kunde 
en tät tvärstrimning i dess hylle på^asas, som anger 
tillvaron af en spiralstrimma. Äfven hos hingsten och 
gumsen kunde i förbindningsstycket den raka axeltråden 
och den sig därom vindande spiraltråden iakttagas. Hos 
människan fann han likaledes i förbindningsstycket en 
rak axeltråd med knappformig främre ända; en frånskild 
spiraltråd kunde han visserligen icke finna, men väl en 
tät tvärstrimmig och i några fall en spiralanordning, så 
att tillvaron af en spiraltråd syntes honom i högsta 
grad sannoUk. 

Samma år (1886) offentUggjorde Emil^Ballowitz en 
uppsats, hvari han påvisade, att däggdjurspermiemas 
axeltråd i främre ändan, i halsstycket, icke är enkel, 
utan bildad af tvä trådar och vidare, att den efter macera- 
tion ända ut i ändstycket låter uppdela sig i två eller 
t. o. m. i flera, 3-4, ytterst flna trådar. Axeltråden består 
alltså af två in\id hvarandra liggande, genom kittsubstans 
förenade buntar af fina elementarfibriller. 

Följande år (1887) framlade Jen sen sin utförligare 
afhandling öfver spermierna hos däggdjuren (råtta, hingst, 
gumse, människa). Han visade här, isynnerhet hos råttan, 
att svansens axeltråd, äfven i förbindningsstycket, består 
af en bunt fina trådar, i hvilka densamma genom macera- 
tion låter upplösa sig, och af en denna tråd om\indande 



Digitized by VjOOQ IC 



Däggdjurspermierncis forbimhiing^^stifcke.. 



spiraltråd, som gör täta spiralhvarf. Vid den bakre ändan 
af förbindningsstycket hade han uppdagat en tvärskifva, 
om hvars konstanta förekomst han likväl icke kimde 
öfvertyga sig. Denna ringformiga skifva betecknas ofta 
efter dess upptäckare såsom den Jensen^ska tvärskifvan. 

År 1891 offentliggjorde därefter E. Ballowitz sin ut- 
förliga framställning af den finare byggnaden af däggdjurs- 
spermiema, i hvilken han på ett ingående sätt hos åt- 
skilliga djur beskref denna byggnad samt närmare be- 
handlade de af honom och Jens en redan förut skildrade 
strukturförhållandena, nämligen såväl axeltrådens fibrillära 
sanunansättning som spiralanordningen i hyllet, äfven- 
som den främre ändknappen, medelst hvilken axeltråden 
i halsstycket fäster sig vid hufvudet; denna ändknapp 
hade han nu äfven funnit bestå af tvenne kom, hvilket 
redan af Jen sen anmärkts. 

Men nu inträdde en ny epok i kunskapen om sper- ^ 
miemas byggnad, nämligen genom det djupare studiet^ 
af spermiogenesen. Sedan först F. Herm ann (1889) 
ådagalagt, att svansen icke, såsom man förut antagit, 
uppstår ur kärnan, utan från en i cellens periferi befint- 
lig liten dubbelkropp, och sedan Meves och nästan sam- 
tidigt äfven v. Lenhossék upptäckt, att denna dubbel- 
kropp motsvarar centralkroppsorganet, sökte man hos olika 
djurformer följa denna dubbelkropps förhållande under 
spermieutvecklingen, från dess början till dess slut. En 
serie intressanta resultat framgingo ur dessa under- 
sökningar, framför allt ur dem som utfördes af Meves; 
af utrymmesskäl skall jag emellertid icke här söka redo- 
göra för dem, utan blott omnänma, att dubbelkroppen 
jämte främre ändan af svanstråden rycker från cell- 
periferien fram mot kärnan, för att med sin främre del, 
den främre centralkroppen, fästa sig vid dess, d. v. s. 
hufvudets, bakre parti, och med sin bakre del, som tillhör 
bakre centralkroppen, i regeln under gestalt af en ring- 
formig bildning förskjuta sig bakåt längs svanstråden samt 
slutligen stanna vid förbindningsstyckets bakre ända. 



Digitized by VjOOQ IC 



6 Gustaf Retzitis: 



Nu blef det ock tydligt, att den af Jens en och 
Ballowitz beskrifna ändknappen å svansens främre ända 
motsvarade den främre centralkroppen, och att den först 
af Jens en upptäckta tvärskifvan vid förbindningsstyckets 
bakre ända utgjorde det ringformiga bakre centralkropps- 
partiet. Dessa båda viktiga bildningar fhmas i regeln, 
om än i reduceradt tillstånd, ännu kvar på samma platser 
hos de mogna spermiema. Man har på grund häraf 
numera betecknat förbindningsstycket såsom det parti 
af svansen, som är beläget mellan den främre central- 
kroppen och den bakre centralkroppsringen. Men vid 
svansens främre ända har man, såsom ofvan redan an- 
tyddes, särskiljt ett litet halsstycke; beträffande detta 
styckes förhållande till svansen hafva meningarna varit 
olika. Ballowitz såg nämligen den här ofta mycket 
tydUgt i sina båda trådar delade axeltråden från förbind- 
ningsstycket gå genom halsstycket till främre central- 
kroppen och hufvudets bakre del, under det att Meves 
uppfattade de i halsstycket befintliga längstrådama såsom 
särskilda trådar och lät svansens axeltrådar begynna 
först vid deras bakre ändar. 

De båda centralkropparnas förhållande under utveck- 
lingen studerades närmare af Meves; då emellertid detta 
förhållande är ganska inveckladt och ännu icke alldeles 
klart ådagalagdt samt uppenbarUgen något olika hos olika 
djurformer, skall jag icke nu söka referera det. Däremot 
böra här i korthet omnämnas några nyare uppgifter om 
utvecklingen och byggnaden af själfva förbindningsstycket. 

Sedan v. la Valette St. George år 1867 i insekter- 
nas under utveckling befintliga spermieceller upptäckt en 
först såsom "Nebenkörper" sedan såsom "Nebenkem" 
betecknad bildning, ådagalades det därefter, att denna 
bildning utgör ett dessa celler allmänt tillhörigt organ, 
och att detsamma består af ett särskildt slags kom, som 
låta färga sig medelst en af B enda uppfunnen metod. 
Benda visade, att dessa korn, h\'ilka han benämnde mito- 
chondriei\ förefinnas redan under de ifrågavarande cellernas 
tidigare utvecklingsstadier, och att de därefter ingå i 



Digitized by VjOOQ IC 



Dåggdjurspermiernas förbindningsstycke, 7 

• förbindningsstyckets hylle samt där genom samman- 
slutning bilda den egentliga spiraltråden. B enda fann 
sedan, att dessa hans mitochondriekom i förbindnings- 
stycket äro samma bildningar som v. Brunn redan 
långt förut upptäckt och beskrifvit. Meves ägnade vid 
sina djupgående undersökningar öfver ryggradsdjurens 
spermiogenes åt denna fråga endast en ringare upp- 
märksamhet; däremot studerade han den närmare hos en 
lepidopter, Pygaera, och han ägnade (1900) åt "bikäman" 
(mitochondriekroppen) en särskild afhandling. v. Korff 
omnämnde (1902) hos Phalangista i förbindningsstycket 
talrika små kom, hvilka allt tätare samla sig kring axel- 
tråden och utgöra de af v. Brunn och B enda beskrifna 
element, som gifva upphofvet till spiraltråden. Slutligen 
har Duesberg (1907) ägnat mitochondrialapparaten ett 
särskildt arbete och därvid företrädesvis behandlat dägg- 
djurens (råttans) spermieceller. 

För att ej vidare utvidga denna framställning har 
jag icke här berört frågan om den så kallade svans- 
manschetten, dess utveckUng och försvinnande. 

Af ofvanstående öfversikt torde emellertid framgå, 
huruledes, såsom redan antydts, vårt vetande om dessa 
invecklade och svårutredda strukturförhållanden genom 
ihärdiga bemödanden af ett antal histologer, som ägnat 
sin uppmärksamhet åt dessa frågors lösning, äfvensom 
genom mikroskopets och teknikens förbättringar steg 
för steg gått framåt. Detta område kan visserUgen 
synas vara ganska Utet och begränsadt, och likväl har 
det kostat stora ansträngningar att öfvervinna svårig- 
heterna vid dess utforskning. Framför allt har utredan- 
det af centralkroppamas förhållande icke varit en lätt 
uppgift, men det har å andra sidan varit af stor prin- 
cipiell betydelse för den histologiska vetenskapen. Att 
svansens utveckling utgår från dessa kroppar är för 
spermiogenesen en synnerligen viktig upptäckt; och att 
svansen själf består af en axeltråd, sammansatt af fibriller 
samt af ett omgifvande hylle, har \isat sig vara en för 
dessa organ allmänt gällande struktur, v. Brunnas fynd 



Digitized by VjOOQ IC 



8 Gustaf Retzim: 



att förbindningsstyckets hylle uppbygges af ett särskildt 
slag af korn, som sedan sammansluta sig, och upp- 
täckten, att dessa korn bilda spiraltråden, var äfven af 
stor vikt för kännedomen af spermiema. Huru allmänt 
förekommande denna byggnad af förbindningsstycket är, 
har dock icke säkert kunnat utrönas. Visserligen har 
af somliga författare spiraltråden antagits förefinnas hos 
alla däggdjur; t. o. m. hos människan har man (Heneage 
Gibbes m. m.) beskrifvit och afbildat denna tråd såsom 
starkt utvecklad, i form af en "undulerande membran", 
men detta har ju af andra bestämdt förnekats. 

Det vore tänkbart, att dessa förhållanden och i det 
hela att förbindningsstyckets byggnad kunde vara ganska 
olika hos de olika däggdjuren, så mycket hellre som detta 
partis sanmiansättning företer växlande förhållanden hos 
de öfriga vertebratordningarna och icke mindre hos everte- 
braterna. Så t. ex. motsvara de af mig hos många maskar 
och mollusker (Tafl. 1, fig. 2—9) beskrifna grupperna af 
4, resp. 5 eller flera runda kom, som hgga anordnade 
rundtom svansens fäste vid hufvudet, efter all sannolik- 
het just den ifrågavarande hyllesubstansen å förbindnings- 
stycket hos däggdjuren. En liknande 4-komsgrupp fann 
jag' t. o. m. äfven å spermiema hos en gmpp af växter, 
fucaceema (Tafl. 1, fig. 1), Ugga utmed svansens fäste vid 
kärnan (spermiehufvudet). Hos de lägre evertebratema, 
särskildt hos celenterater och echinodermer, (Tafl. ^1, fig. 
10—12) kunde jag visa, att i den lilla protoplasmaklump, 
som konstant förekommer vid svansfästet, några ljusare 
kora finnas, hvilka uppenbarligen äro af samma natur som 
de nämnda komen hos maskarna och moluskema. Ett lik- 
artadt förhållande förefinnes hos fiskama (Tafl. 2, flg. 1-3). 
Hos reptiliema (Tafl. 2, flg. 4 och 5) är däremot ett verkligt, 
utbildadt förbindningsstycke med en spiraltråd förhanden; 
likaså hos ett stort antal fåglar (Tafl. 2, fig. 7 och 8), 
under det att Passeres i denna del förete en helt annan, 
underbart differentierad byggnad. Hos reptilier och fåglar 
låter sig emellertid påvisa, att spiraltråden utvecklar sig 
ur mnda kom, såsom ock sjmes af de anförda fig. 4 och 7. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bäggdjurapermiernaa forbindningsstycke, 9 

Vid mina undersökningar öfver spermierna hos repre- 
sentanter af djurrikets skilda kretsar, klasser och ord- 
ningar har jag, såsom ofvan nämndt, sålimda sökt när- 
mare utröna förbindningsstyckets byggnad, och därvid 
bl. a. äfven hos ett antal däggdjur ur olika ordningar. 
Af de därvid vunna resultaten skall jag har lämna några 
meddelanden, som kunna vara ägnade att belysa denna 
fråga; jag börjar därvid nedifrån i däggdjursriket. 

Såsom jag för några år sedan visade, äro spermierna 
hos monotremerna (Echidna) mycket lika reptiliemas, och 
detta äfven med hänsyn till förbindningsstycket. 

Hos marsupialierna, af hvilka jag undersökt färskt 
material af flera olika representanter (Macropus, Betton- 
gia, Phalangista, Didelphys etc.), finner man såväl å 
omogna som mogna spermier (alltså äfven ur utförs- 
gångarna) i förbindningsstycket en utprägladt kornig 
byggnad. På Tafl. 3 äro de främre partierna af några 
sådana spermier sammanställda. Fig. 1 visar en mogen 
spermie (ur epididymis) af Macroptw; hufvudet är tvär- 
ställdt, vid dess midt är det smala, tillspetsade hals- 
stycket fästadt medelst en liten främre centralkropp, 
och ungefär på halsstyckets midt ser man i form af en 
halfring ett större centralkroppsstycke; bakom halsstycket 
ser man det tjocka valsformiga förbindningsstycket, som 
baktill afgränsas genom den ringformiga tvärskifvan. 
Förbindningsstyckets hylle består här af ett stort antal 
runda kom eller kulor, som sammanhållas af en sparsam 
substans och ligga tätt sammanträngda omkring axel- 
tråden. Undersöker man yngre, ännu icke fullt mogna 
stadier af marsupialiers spermier, så äro dessa kom ännu 
tydligare, såsom fig. 2 (af Bettongia) utvisar. Samma för- 
hållanden återfinner man i fig. 3, 4 och 5, som framställa 
de främre partierna af spermier af Didelphys; fig. 4 åter- 
ger en omogen spermie, hvarå hufvudet och förbindnings- 
stycket ännu äro omslutna af en protoplasmaklimip; 
rundtorn axeltråden äro de relativt stora mnda komen 
redan tätt anordnade; man kan i styckets längdriktning 
räkna tio tvärrader af korn; framtill är däremot hals- 



Digitized by VjOOQ IC 



10 Gustaf Retzius: 



stycket utan en sådan kombeläggning. I det mogna 
stadiet blifva hos Didelphys spermiehufvudena .städse 
hopkopplade två och två; fig. 3 visar f ramändan af en 
sådan dubbelspermie, men äfven här är i förbindnings- 
styckena den komiga byggnaden i utprägladt skick för- 
handen; kornen ligga endast något mera sanmianträngda 
och äro omgifna af en sparsam, dem förenande substans; 
äfven å dessa spermier kan man i regeln i längdriktning 
räkna tio kom. Fig. 5 åter visar ett omoget stadium, i 
hvilket axeltråden är försedd med en knappformig främre 
och en ringformig bakre centralkropp; men kornen äro 
till största delen genom preparationen afrifna; blott sex 
äro, om än delvis aflösta, ännu förhanden. 

Hos dessa, liksom hos alla af mig undersökta sper- 
mier af marsupialier, är förbindningsstyckets hylle sålunda 
sammansatt af äkta nmda kom eller kulor, och någon 
verklig spiraltråd uppstår icke genom sammanslutning af 
dem. Kornen likna i hög grad, såväl till form och storlek 
som till sina färgningsegenskaper de af mig hos många 
evertebrater beskrifna komen, fastän de hos dessa senare 
i regeln äro förhanden i vida ringare antal. Jag betonar 
här denna förbindningsstyckets sammansättning af kora 
hos marsupialierna, emedan densamma är af intresse 
vid jämförelse med förhållandena hos en del andra dägg- 
djur, så mycket mera som de forskare, som fömt under- 
sökt saken, icke synas hafva uppfattat den lika med mig. 
Sålunda yttrade Benda (1898): "Die ausgebildeten Spi- 
ralen (im Verbindungsstilck) habe ich an memem Pha- 
langistamaterial nicht so voUständig darstellen können 
wie von verschiedenen Mäusehotlen. Ebenso entsteht in 
dem Phalangistahoden oft ein Ansehen, als ob sich die 
Spiralen an den reifen Spennien im Inneren der Kanal- 
chen wieder in Körner auflösen. Ich halte dies jedoch 
ftir Konservimngsfehler." v. Korff (1902) synes äfven 
hos^ Phalangista i spermiernas mogna tillstånd antaga 
tillvaron af en spiraltråd i förbindningsstycket, och han 
har i Didelphysspermier afbiklat en sådan tråd. 



Digitized by VjOOQ IC 



Däggdjurspermiernas forbindningsstycke, 11 



Hos representanter af en annan däggdjursordning, 
cetaceerna, synes samma förhållande äga rum som hos 
marsupialiema. Då jag för några år sedan, genom prof. 
E. Lönnberg's välvilja, erhöll tillfälle att midersöka sper- 
miema af en antarktisk hval, Globicephalus, fann jag äfven 
å de i utförsgångama befintliga spermiema uti förbindnings- 
stycket en komig byggnad, nämligen efter längden räknadt 
4 tvärrader af kom (Tafl. 3, fig. 6 och 7), men ingen spiral- 
tråd. Äfven hös dessa spermier synas alltså kornen icke 
sammansluta sig till en verklig spiraltråd. Sistlidet år 
utkom en afhandling af E. Ballowitz om cetaceernas 
spermier, i hvilken han hos Phoccena i afbildningar åter- 
gifvit ungefär ett sådant förhållande, men i sin beskrifning 
däraf antager han ändock tillvaron af en spiralformig 
byggnad. "Unzweifelhaft", säger han, "werden diese vier 
Hervorragungen wohl bedingt durch vier enge Spiral- 
windungen eines Spiralf adens . . . Allerdings gelingt es nur 
selten bei der Kleinheit des Objectes die Spiralwindungen 
mit unzweifelhafter Sicherkeit zu erkennen." I osmium- 
preparater hade han fått intryck af en spiraltråd med 
kretsformiga ögglor. "Diese letzteren Bilder ftlhren nun 
aber zu solchen, bei welchen das Verbindungssttlck in 
der Tat wie mit Kömchen besetzt erschemt" . . . "Ich 
denke mir", tillägger han, "dass dieses Aussehen durch 
eine bläschenartige Modifikation der Zwischensubstanz im 
Verein mit der Spiralbildung hervorgerufen wurde. Dass 
das Verbindungssttlck wirkUch aus Körnchen zusammenge- 
setzt sein sollte, ohne Vorhandensein einer Spiralbildung, 
glaube ich nach Obigem nicht." Såsom häraf framgår, 
synes Ballowitz hafva haft för sig bilder, i hvilka en 
komig sammansättning af hyllet förefanns; men emedan 
en sådan byggnad icke syntes honom antaglig hos mogna 
däggdjursspermier, trodde han ändock, att här måste finnas 
en spiraltråd. 

I mina preparat af hvalspermieraa befanns hyllets 
sanunansättning i förbindningsstycket så tydligen komig, 
att jag afgjordt, åtminstone för Globicephalus-spermiema, 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Gustaf Retzitis: 



måste vindicera en sådan. Spermier af andra cetaceer 
har jag tyvärr icke ly ekets få tillgång till. 

Men hos en del andra däggdjur är spiraltrådsbyggnaden 
i detta hylle så säkert fastställd, och detta redan från 
lång tid tillbaka, att intet tvifvel råder om dess förekomst. 
Så är förhållandet framförallt med afseende på fläder- 
mössen och en del gnagare. Hos de förra, chiroptererna, 
har isynnerhet E. Ballowitz — efter det att redan år 
1874 Eimer i deras spermiers hylle å förbindningsstycket 
beskrifvit en tät strimning och tvärdelning ~ på ett synner- 
ligen noggrant sätt (1891) ådagalagt tillvaron af en fin 
spiraltråd med tätt anordnade hvarf och lämnat afbildningar 
däraf. År 1906 ägnade äfven jag åt denna fråga en mider- 
sökning och kimde i allt väsentligt konstatera Ballowitz's 
iakttagelser. I flg. 1 och 2 (Tafl. 4) äro tvenne af mina 
afbildningar återgifna; å dessa, som föreställa fullmogna 
spermier, ser man i förbindningsstyckets hylle, en skarpt 
utpräglad spiraltråd, hvilken dock i detta stadium stundom 
(flg. 2) ännu utvisar en sammansättning af kom. Denna 
spiraltråd når icke ända fram till hufvudet, utan lämnar ett 
halsstycke bart, hvarå hyllet felas, och blott den af de två, 
med de båda främre centralkroppama försedda trådarna 
bestående axel tråden är synlig; vid den bakre ändan af 
förbindningsstycket finnes äfven bakom den ringformiga 
bakre centralkroppen mot den följande delen af svansen 
(das HauptstUck) ett helt smalt mellanrum, genom hvars 
midt axeltråden löper, hvarefter åter ett bredt hylle, med 
tvär afslutning framåt, vidtager. I många fall ser man 
i detta hylle den af Ballowitz beskrifna fina spiraltråden, 
hvilken framtill icke sammanhänger med förbindnings- 
styckets spiraltråd och som bakåt ofta kan iakttagas ett 
långt stycke, ända till närheten af svansens ändstycke. 

Hos en familj af gnagarna, nämligen muridermi, är 
likaledes spiraltrådsbildningen i förbindningsstycket så 
skarpt och tydligt utpräglad, att ådagaläggandet af dess 
tillvaro är jämförelsevis lätt. Det var ock här som den 
först blef iakttagen af v. Le y dig (1883) och därefter af 
Jens en (1886) blef närmare beskrifven, sedan densamma 



Digitized by VjOOQ IC 



Däggdjtirspemiiernas förbindningsstycke, 13 

blifvit (1884) al v. Brunn skildrad såsom sannolikt be- 
stående af tvärringar. Såsom den sistnämnde forskaren 
först på\isat, föregås detta stadium af ett annat med tätt 
liggande korn. Min flg. 1 (Tafl. 5) företer detta komstadium 
hos musen (Mus miisculus) å en ännu omogen spermie 
ur testis; hufvudet är frånskildt; å halsstycket ser man 
centralkroppsdelarna och vid det långa förbindningsstyckets 
bakre ända den bakre centralkroppsringen. Å hela det 
öfriga förbindningsstycket finnes ett hylle af tätt samman- 
trängda, regelbimdet anordnade runda kom, som jag efter 
deras upptäckare benämner de v. Brunn^ska kornen; 
de ligga i själfva verket mera regelbimdet ordnade än å 
denne autors afbildningar och utgöra i detta utvecklings- 
stadium en konstant beläggning å den i styckets midt 
befintliga axeltråden. Dessa kom, hvilka efter behand- 
ling med osmium-rosanilin-kaliacetat befhinas ofärgade, 
genomskinliga och ostrukturerade, men efter behandling 
med sublimat-hematoxylin (efter Heidenhain) i regeln visa 
sig svartfärgade, äro uppenbarUgen omgifna af en mycket 
sparsam substans, som binder dem dels vid hvarandra, 
dels vid axeltråden; rosaniUnbehandlingen färgar denna 
substans svagt röd. Komen äro så pass starkt fastade, 
att man endast undantagsvis i preparaten fhmer dem mer 
eller mindre aflossade från axeltråden och från hvarandra. 

Fig. 3 framställer den främre ändan af en mogen 
spermie af musen; här är hela hufvudet jämte mössan 
afbildadt från sidan; de främre centralkropparna äro 
synliga; hkaså halsstycket. I förbindningsstycket ser man 
en lång, fin spiraltråd, med talrika, nästan regelbundet 
anordnade vmdningar, och en mera homogen hyllsubstans, 
i hvars ytlager tråden ligger. 

Frågan blir nu, huru spiraltråden kan uppstå ur hyllets 
kom. Talrika mellanstadier gifva häröfver förklaring. I 
flg. 2 är ett sådant stadium återgifvet; man finner här 
en tjockare spiralsträng vindad kring axeltråden, hvilken 
ungefär vid midten af förbindningsstycket är blottad genom 
preparationen; den spiraltråden eljest omhöljande homo- 
gena substansen är aflägsnad. I andra, något yngre 



Digitized by VjOOQ IC 



14 Gustaf Retzius: 



stadier ser man tydligt, att spiralsträngen ännu består 
af tätt vid hvarandra fogade kom; dessa korn blifva 
småningom mindre, och hela strängen blir smalare, tills 
den i det n^ogna stadiet blir mycket fin. 

På samma tafla (5) äro tre andra figurer (4, 5 och 6) 
anbragta, hvilka härröra från en annan gnagare (Cynomys) 
och återgifva förbindningsstycket i tre olika stadier af 
utveckling. I fig. 4 ser man komstadiet, i flg. 5 det 
stadium, hvari spiraltråden visar sig sammansatt af tätt 
vid hvarandra fogade korn, som äro i färd med att ihop- 
växa; och i fig. 6 är en fin spiraltråd redan bildad. Vid 
jämförelse mellan kornstadiet och de andra båda blir 
man emellertid tveksam om, huruvida vid öfvergången 
till spiraltråden icke en del af de talrika kornen upplösas 
eller aflossas; de äro nämligen väl många för att kimna 
ingå i trådbildningen. 

Sä tydligt och skarpt utpräglad som hos vesper- 
tilioner och murider är spiralträden ingalunda hos andra 
däggdjur. Här är icke platsen att anställa en granskning 
af aUa de af mig undersökta representanterna för denna 
klass, hvilket skulle föra skildringen alltför långt in i 
detaljer. Jag skall därför inskränka mig till att i korthet 
beröra förhållandena hos Talpa^ Bradypm, Canis och 
Hofno, Hos dem alla finner man å de ännu icke mogna 
spermierna i testis stadier, i hvilka de v. Brunn'ska 
kornen bilda en beläggning kring axeltråden. I fig. 3, af 
Talpa, ser man å förbindningsstycket bakom hufvudet den 
ännu för handen varande protoplasmaklumpen, som med 
den bakre ringformiga centralkroppen ännu icke når längre 
tillbaka än något mer än hälften af förbindningsstyckets 
längd och, såsom då städse är fallet, lämnar den öfriga 
delen af axeltråden blottad; kring den främre, omhöljda 
delen af tråden hafva kornen samlat sig; denna belägg- 
ning bildar sig i själfva verket framifrån bakåt och skrider, 
med centralkroppsringen såsom förelöpare, jämte proto- 
plasmaklumpen allt vidare bakåt. 

I fig. 4 finnes det främre partiet af det mogna för- 
bindningsstycket. Här ser man icke med säkerhet någon 



Digitized by VjOOQ IC 



Däggdjurspemiiernas förbindningsstycke. 15 

spiraltråd, men väl vid båda sidorna en rad af mörkt 
färgade kom, hvilka kunna tydas såsom optiska genom- 
snitt af en spiraltråd; vid främre ändan af halsstycket 
varsnar man de tre främre centralkroppskornen. 

I fig. 5, 6 och 7 af samma tafla (5) äro återgifaa 
tre spermier af en edentat, nämligen af sengdngaren 
(Bradyjnis), som utvisa liknande förhållanden med dem 
hos Talpa; å förbindningsstycket äro dock kornen mycket 
fåtaligare, man räknar utefter styckets längd blott fem 
till sex sådana kom i raden; å de mogna spermierna 
kan man endast med möda i det kompakta, men mycket 
smalare förbindningsstycket varsna antydningar tiU kom, 
och icke heller någon tydlig spiraltråd. 

Af hundens spermier meddelas här endast tre figurer 
i omogna stadier. Fig. 1 (Tafl. 6) framställer ett stadium, 
hvari de v. Brunn^ska komen förefinnas i naturlig an- 
ordning; den dem eljest omslutande protoplasmaklumpen 
är vid preparationen aflägsnad. De främre och bakre 
centralkropparaa ligga på sin för detta stadium karak- 
teristiska plats. För att närmare angifva denna deras 
anordning har jag i fig. 3 lämnat en af bildning af en axel- 
tråd utan omgifvande manschett och protoplasma samt 
aflossad från hufvudet. Man ser här det redan i detta 
stadium tjocka halsstycket, baktiU afgränsadt af den 
bakre centralkroppsringen, som presenterar sig i optiskt 
genomsnitt i form af två mörka korn; vid halsstyckets 
midt finnes det stora sidokorn, som äfven räknas till 
den bakre centralkroppen ; framtill synas tre smärre kom 
och därjämte en från det längst till vänster belägna 
komet utskjutande, egendomlig, ganska lång staf, som i 
detta stadium förefinnes, men snart därefter icke mera 
synes till, vare sig att den upplöses eller ansluter sig 
till och fastlödes vid hufvudets bakre yta. Meves har 
uppenbarligen iakttagit denna staf hos några däggdjur i 
mycket tidiga utveckhngsstadier och lämnat afbildning 
däraf. Den i fig. 3 afbildade axeltråden hör ännu till 
manschettstadiet; fig. 2 å samma tafla återger ett vackert 
sådant stadium, hvilket ju äfven är endast efemert, i 



Digitized by VjOOQ IC 



16 Gustaf Retzius: 



det att manschetten snart lörs\inner. Jag har här blott 
i förbigående velat beröra denna bildning för att fram- 
hålla, att i detta stadium ännu inga v. Brunn'ska 
korn finnas anordnade kring förbindningsstyckets axel- 
tråd; det ser ut som om manschetten hade till uppgift 
att hindra deras framträngande under detta stadium, att 
liksom fördröja denna process. Först vid bakre ändan 
af manschettröret kiinna då protoplasmaklumpens kom 
närma sig till axeltråden; å den här afbildade spermien 
är största delen af detta protoplasma vid preparationen 
aflägsnadt, så att blott några rester däraf finnas kvar. 

Af apor har jag bl. a. undersökt Ininis ecaiidattis, 
Fig. 4 (Tafl. 6) framstäUer ett ganska tidigt utvecklings- 
stadium af dess spermier, hvilket ungefär motsvarar det 
i flg. 3 å Tafl. 4 afbildade spermiestadiet af Talpa; den 
bakre centralkroppsringen är ännu icke framkommen till 
förbindningsstyckets bakre ända; mellan denna ring och 
hufvudet befinner sig protoplasmaklumpen med kornen, 
af hvilka ett antal samlat sig kring axeltråden och redan 
bildat ett lager kring den. 

Det återstår mig nu att äfven beröra förhållandena 
hos människan. Utvecklingen af människospermierna, 
liksom af primatemas i allmänhet, är ännu jämförelsevis 
föga undersökt och beskrifven. Dessa spermier erbjuda 
ock i flera hänseenden mindre tacksamma föremål än 
många andra representanters för däggdjursvärlden. Å 
andra sidan är primatemas ställning i djurriket af den 
höga betydelse, att man icke borde länma någon möda 
ospard för att möjligast noggrant lära känna deras 
spermiers struktur och utveckling. Här kan jag emeller- 
tid af mina undersökningar öfver människospermierna 
blott anföra några, få data, hvilka kunna ådagalägga, att 
de här ifrågavarande strukturförhållandena i det hela 
likna de andra mammaliernas. Fig. 5, 6 och 7 (Tafl. 6) 
framställa partier af människospermier, nämligen fig. 5 
ett mycket tidigt stadium, i hvilket hufvudet blott med sin 
främre hälft skjuter fram ur bildningscellen och dess öfriga 
del ännu ligger inhöljd i denna; en manschett finnes, 



Digitized by VjOOQ IC 



Däggdjtirspermiernas förhindningsstycke. 17 

genom hvilken axeltråden löper från hufvudet bakåt, utan 
någon beläggning af v. Brunn^ska kom; vid axeltrådens 
främre ända ser man de mörkare färgade kornen, som 
tillhöra den bakre centralkroppen, nämligen dess främre 
sidokom och de båda bakre, hvilka motsvara optiska 
genomsnitt af dess bakre ring. Vid bakre ändan af 
manschettröret ser man en mängd korn ansamlade, isyn- 
nerhet i cellens bakre delar, imder det att dess främre 
del ännu är komfri och klart genomskinlig. 

Fig. 6 (Tafl. 6) återgifver ett senare stadium (men 
äfven ur testis), i hvilket manschetten är helt och hållet 
försvunnen och de v. Brunn'ska kornen samlat sig 
Jcring axeltråden, ända från hufvudets bakre del och 
bakåt. Hos människan är anordningen af dessa korn 
sällan så regelbunden som hos andra mammalier; i det 
hela är antalet af sådana kom å hennes spermier ringa, 
i regeln räknar man efter längdriktningen blott fyra eller 
fem kornrader, ungefär Uka många som hos sengångaren 
(Bradypus) och hos hvalarna, hvilket ock sammanhänger 
med den ringa längden af förbindningsstycket å män- 
niskans och de nyssnämnda djurens spermier. 

Fig. 7 (Tafl. 6) framställer slutligen förbindningsstycket 
af en mogen människospermie ur epididymis, i hvilket 
man å ömse sidor iakttager en rad af mörkfärgade korn, 
af hvilka de två främsta större utgöra de båda främre 
centralkropparna, de bakersta äro de optiska genomsnitten 
af den bakre centralkroppsringen. I rummet mellan de 
främre och bakre centralkroppsdelarna ser man å ömse 
sidor fyra kom. 

Hvad utgöra nu de sistnämnda kornen å de mogna 
spermiema? Äro de allenast kom eller äro de optiska 
genomsnitt af en spiraltråd? Jag har på mångahanda 
sätt bemödat mig att afgöra denna fråga och bl. a. 
undersökt testis af människor i olika åldrar och efter 
behandling med olika preparationsmetoder. Liksom vid 
jnina föregående undersökningar häröfver, ända sedan år 
1881, har jag nu alltjämt kommit till det resultatet, att 
man synnerligen hos människan endast kan mycket 

Hygiea, Feslhand 1908, N:r 2. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 Gtiataf Retzius: 



otydligt i förbindningsstycket spåra en spiralbildning, och 
särskildt en spiraltråd, d. v. s. man ser egentligen icke 
i något utvecklingsstadium, icke heller i det mogna, någon 
utpräglad, säker sådan tråd, endast då och då små an- 
tydningar därtiU, h vilka med tillhjälp af fantasin skulle 
kunna uppfattas såsom en verklig spiral. Å människans 
flesta spermier ser man sålunda icke blott icke den spiral- 
tråd man söker, utan på sin höjd oskarpa, otydligt af- 
gränsade, komiga bildningar, som t. o. m. icke förete 
regelbunden altemering, såsom optiska genomsnitt af en 
spiraltråd skulle göra, utan som ofta ligga ganska ojämnt 
och synas vara af olika storlek. 

Resultatet af undersökningarna är alltså det, att 
äfven hos människan visserligen under spermiernas ut- 
veckling v. Brunn^ska korn anordna sig kring för- 
bindningsstyckets axeltråd, men att det, trots många 
försök, icke lyckats mig att iakttaga öfvergången af dessa 
kom till en verklig spiraltråd. Då jag äfven här användt 
samma preparationsmetoder som vid undersökningen af 
de öfriga däggdjurens spermier, så är det mig uppenbart, 
att i människans spermier antingen den ifrågavarande 
spiraltråden felas, eller ock att nya, bättre metoder er- 
fordras för att ådagalägga dess tillvaro; mig har det 
dock icke lyckats att finna en sådan metod. I alla hän- 
delser förefinnes hos människospermiema en synnerlig 
svårighet att påvisa en dylik tråd. Jag vill särskildt 
framhålla detta, emedan redan för många år sedan just 
hos människospermiema, genom Heneage Gibbes och 
W. K r a u s e , tillvaron af en utpräglad, en "Flossenmembran" 
liknande spiralbildning beskrefs och afbildades, mot hvil- 
ken framställning jag redan år 1881 inlade en bestämd 
gensaga. Sedan dess hafva några författare uppgifvit, 
att visserligen icke någon "Flossenmembran" eller "undu- 
lating membrane" kan här iakttagas, men väl en tydlig 
spiraltråd. Den Heneage Gibbes^ska spiralmembranen 
har t. o. m. upprepade gånger fått inträde i läroboks- 
litteraturen och är ännu icke definitivt utmönstrad därur. 



Digitized by VjOOQ IC 



Däggdjurapermiemas förbindningsstycke. 19 



Å ena sidan önskar man gärna i organens struktur 
finna för densamma allmänt gällande lagar. Man vill 
generalisera. Men å den andra sidan ligger häri en fara, 
ty äfven strukturens förhållanden äro underkastade "väx- 
lingens lag" ; hos de olika varelserna finner man ej sällan 
samma organdelar nåigot olika sammansatta, och naturen 
är rik på specialiseringar och modifikationer. Detta lär 
oss särskildt äfven det närmare studiet af djurens sper- 
mier. Äfven i afseende på förbindningsstyckets byggnad 
finnas uppenbarligen åtskilliga exempel på en sådan specia- 
lisering. Ofvan visades sålunda, att hos flera grupper af 
dessa djur en verklig spiralbildning icke kommer till stånd, 
hos andra åter att den blir mycket utpräglad. Hos mar- 
supialiema, och helt visst äfven hos hvaldjuren, blifva 
sålunda äfven i det mogna tillståndet de v. Brunn'ska 
kornen kvar såsom individuella kom. Hos murider och 
vespertilioner lägga kornen sig slutligen tätt samman och 
tyckas mer eller mindre sammansmälta till en spiraltråd. 
Hos andra däggdjur förekommer äfven en spiralbildning, 
om än mindre skarpt utpräglad. Hos människan är den 
så otydlig, att man tills vidare torde böra anse dess till- 
varo högeligen osäker, om icke rent af betvifla den. 

Nu kunde man kanske mena, att det icke är af någon 
vidare betydelse, huru spermiemas förbindningsstycke är 
sammansatt och hvilka delar däraf äga en mer eller 
mindre konstant struktur. Genom de nyare undersök- 
ningarna öfver företeelserna vid befruktningsprocessen är 
det emellertid ådagalagdt, att åtminstone hos åtskilliga 
djur icke blott hufvudet (kärnan) af spermiecellema in- 
tränger i ägget, utan att äfven förbindningsstycket och 
t. o. m. ej sällan hela svansen upptages däri. Man har 
alltmera kommit till den åsikten, att icke allenast kärnan 
hos de germinativa cellerna innehåller de ärftliga anlagen, 
utan att äfven andra delar af dessa celler spela en 
roll i detta hänseende, liksom vid befruktningsprocessen 
i allmänhet. Att centralkroppama äro viktiga organ, är 
väl kändt. Men mycket talar för, att äfven den substans, 
som ingår i själfva förbindningsstyckets hy lie, alltså de 



Digitized by VjOOQ IC 



20 Gustaf Betziiis: 



v. Brunn'8ka kornen, därvid hafva en uppgift. Det 
blir den experimentella metodens sak att noggrannare 
besvara denna intressanta fråga, hvilket naturligtvis är 
förenadt med ganska stora svårigheter. Dessa experi- 
menter torde först böra anställas hos vissa lägre djur- 
former. Särskildt böra de af mig hos många maskar 
och moUusker påvisade kornen vid svansfästet, som uppen- 
barligen äro homologa med de v. Brunn^ska kornen 
hos däggdjurspermiema, kunna blifva af betydelse för de 
ifrågavarande undersökningarna. Här föreligger uppen- 
barligen ett icke oviktigt problem att lösa. 

I den historiska inledningen till detta meddelande 
omnämndes, att B enda, utan kännedom om v. Brunn'8 
redan långt förut offentliggjorda framställning, medelst 
en nyuppfunnen f ärgningsmetod i förbindningsstycket hos 
råttan, fann tillvaron af talrika små kom, som medelst 
denna metod kunde färgas, och som under spermiemas 
mogningsprocess sedan fogade sig samman till en tråd- 
bildning, den först af v. Leydig sedda, därefter af Jen sen 
säkert ådagalagda spiraltråden. Men de af Benda be- 
skrifna kornen äro, såsom han framställer dem, dels 
mycket talrikare, dels ock af väsentligt mindre storlek 
än de verkUga v. Brunn^ska kornen, och dessutom 
har Benda återgifvit dem öfverallt kringströdda i den 
protoplasmaklump, som omgifver förbindningsstycket, 
utan någon specifik anordning kring axeltråden; först i 
spiraltrådsstadiet äro de i Benda's figm^er samlade kring 
denna axeltråd, i det de ingått i spiraltråden vid dess 
slutliga bildning. Det är därför icke fullt klart, om alla 
de kom, som färgas medelst Benda's metod, utgöra v. 
Brunn'ska kom. I alla händelser är v. Brunnas äldre 
framstälhiing af spiraltrådens bildning mycket riktigare 
och naturtrognare än Benda's, om också äfven v. Brunn 
icke framställde kornen så tätt sammanpackade, så regel- 
bundet anordnade kring axeltråden, som förhållandet i 
regehi är hos de flesta däggdjurs spermier. 

Benda fann emellertid, att de af honom i protoplas- 
maklumpen å de mognande spermieraa iakttagna, färgade 



Digitized by VjOOQ IC 



Däggdjurspeiiniernas forbindningssh/cke. 21 

kornen redan finnas under ännu tidigare stadier af sper- 
miogenesen, och han gaf åt hela detta slag af korn be- 
nämningen mitochondrier. Under senare tid hafva såväl 
han själf somMeves medelst Be nda's f ärgningsmetod sökt 
påvisa, att samma slags kom äro till finnandes i åtskil- 
liga andra kroppsorgan ooh väfnäder, och de uppföra dem 
samtligen under beteckningen "mitochondrier". Det är 
ju möjligt, att denna uppfattning kan vara riktig, men 
nog fordras därtill ännu säkrare bevis än de som hittills 
presterats. Därför att ett antal korn i olika väfnäder 
låta färga sig medelst samma färgningsmetod, är det icke 
ådagalagdt, att de alla äro af samma art och natur. 
I alla händelser finner jag det vara rättast att såsom 
ett specifikt väfnadselement särskilja de egendomliga 
kom, som ingå i spermiemas förbindningsstycke och där 
i många fall bilda en spiraltråd, äfven om det sedan 
skulle kunna bevisas, att de höra till mitochondriekom- 
grappen. Dessa relativt stora och karakteristiska v. 
Brunn'ska kom förtjäna i alla händelser att noggrant 
uppmärksammas och att närmare studeras. 

Det tillhör icke planen för detta meddelande att ingå 
på en framställning af andra till spermiologien och sper- 
miogenesen hörande områden, särskildt icke heller på 
centralkropparnas komplicerade förhållande vid den sist- 
nämnda processen, hvilket skulle erfordra betydligt större 
utrymme än som här kunde medgifvas och äfven behöfva 
tydliggöras med en mängd afbildningar. 



Hygiea, Festband 190S, N:r 2, 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. 



1 



GIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. Tafl. 1. 

2 3 10 II 

994 f 




I 




Repr. o. tr. Justus Cedcrquist, Sthlin. 

Spermier af fucaceer, maskar, mollusker, echinodermer och anthozoer. 
1 en hel spcrmie af Fucus; 2—3 spermiehufvudet och början af 
svansen af Glycera; 4 dito af Phascolosoma ; 5 dito af Chiton; 
6 dito at Mytilus; 7-8 dito af Modiola; 9 dito af PatcIIa; 10 dito 
af Alcyonium; 11. dito af Sagartia; 12. dito af Mesothuria. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. 
1 4 5' 




2 

Q 



Tafl. 2. 



v. 



Repr. o. tr. Jnstus Cederquist, Sthlni- 

Spermier af fiskar och reptilier; af spermiernas svans är endast främre 

delen återgifven. 1 Amphioxus; 2 Zoarces; 3 Amia; 4 Tcstudo; 

5 Chamaeleon; 6 Gallus; 7 — 8 Psittacus. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. Tafl. 3. 

1 



Repr. o. tr. Justus Ccderquist, Sthlm. 

Spermier af marsupialier och cetaceer. Af spermiernas svans är endast 

främsta delen åtcrgifven; 1 Macropus; 2 Bettongia; 3—5 Didelphys; 

6—7 Globicephalus. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. 
1 2 



Tafl. 4. 







Repr. o. tr. Justus Cederquist, Sthlm. 

Spermier af flädermus, insektätare och edentat. 1—2 Vespertilio; 3-4 
Talpa; 5 -7 Bradypus. Af spermiernas svans är endast främre delen 

återgifven. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. Tafl. 5. 

1 2 3 



Repr. o. tr. Justns Cederquist, Sthlm. 

Spermier af gnagare. 1 — 3 Mus musculus; 4—6 Cynoinys. Af sper- 
miernas svans är endast främre delen återgifven. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. Tafl. 6 

1 



Repr. o. tr. Justus Cedcrquist, Sthlm. 

Spermier af karnivorer och primater. 1 — 3 Canis; 4 Inuus; 5 — 6 
Homo. Af spermiernas svans är endast främre delen återgifven. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. N:r 3 



En enkel metod för registrering medelst 
lufttransport 

af 

Robert Tigerstedt. 

(Med 9 figurer i texten). 



F. 



ör en undersökning öfver pulsfrekvensens beroende af 
särskilda variabla behöfde jag för en tid sedan en metod, 
yom tillät att utan särskilda svårigheter obegränsadt länge 
registrera radialiapulsen. För detta ändamål kunde allenast 
registrering medelst lufttransport komma i fråga, och det 
gällde således att erhålla en tillfredsställande upptagnings- 
apparat, då ju registreringen i och för sig lät sig utföras 
med hvilken någorlunda tillförlitlig luftkapsel som helst. 

Det finnej* visserligen en mängd modeller af trans- 
missionsfygmografer, men om dem alla kan emellertid 
anmflrkaa, att de äro mer eUer mindre svåra att apphcera 
samt att de kräfva en ständig uppmärksamhet för att 
icke pelotten skall glida från det ställe, där den under 
densamma liggande arteren pulserar. 

För mitt ändamål syntes registrering medelst pletys- 
mograf vai'a lättare att genomföra, men här uppstod åter 
den olägenheten, att det för försökspersonen är mycket 
obehagligt att under en längre tid vara utrustad med 
denna apparat. 

Jag kom då på den tanken, att för min uppgift b(^- 
gagna de små päronformiga gummiballonger^ som användas 
såsom öronsprutor, och det \isade sig redan vid första 
försöket att dessa för ifrågavarande ändamål voro mycket 

Hygiea, Featbaud 1908, N:r 3, 1 



Digitized by VjOOQ IC 



Robert Tigeratedf: 



lämpliga. Jag anbragte ballongen helt enkelt öfver den 
arter, hvars pulsationer skulle registreras, och fäste den 
där medelst ett tillräckligt bredt, icke-elastiskt band, som 
tilldrogs mer eller mindre starkt och fasthöUs med ett 
spänne. 

På detta enkla sätt kunde pulsen timtal registreras 
utan afbrott och samtidigt allehanda manipulationer utföras 
med försökspersonen. De härvid erhållna km-voma hade 
visserligen icke någon stor amplitud, men voro dock full- 
ständigt tydliga, och i dem uppträdde dikrotien med all 
önskvärd skärpa 

På grund af denna erfarenhet låg det nära till hands 
att pröfva, huruvida icke denna metod kunde öfverhufvud 
användas till sfygmografi medelst lufttransport, synner- 
ligast som dessa små ballongers väggar föreföllo att vara 
mycket fria från egensvängningar. Jag anställde därför 
jiiterligare försök med metoden, - om någon verklig, 
utbildning af densamma kan man ju icke tala, då allt- 
sammans inskränkte sig till ballonger af olika väggtjocklek 
och olika rymd. 

Mina förhoppningar visade sig vara berättigade, i det 
jag med denna ytterligt enkla upptagningsmetod erhöll 
pulskurvor, hvilka jag, utan att göra mig skyldig till någon 
öfverdrift, väl kan beteckna såsom fullt jämförbara med 
de pulskurvor, man med andra transmissionssfygmografer 
kan erhålla. 

De ursprungliga försöken skedde med en ballong af 
tmdast omkr. 20 kem. rymd och med tämligen tunna 
väggar; härvid erhöllos kurvor af jämförelsevis liten 
amplitud. Då jag däremot valde en något större ballong, 
af omkr. 40 kem. rymd och med något tjockare väggar, 
registrerades de pulskurvor, af hvilka jag här skall meddela 
några prof. 

Därförinnan ännu ett par ord om metoden. Ballongen 
anbringas öfver den arter, hvars pulsation skall registreras, 
hoptryckes på sådant sätt, att inga veck uppstå, och fästes 
med bandage såsom ofvan är nämndt. Ju starkare man 
drager till bandet, desto större bhfva utslagen, tills de 



Digitized by VjOOQ IC 



En enkel metod for registrering medelst lufttransport, 8 

vid en viss kompression nå sitt maximum, hvarefter de^ 
äter aftaga i omfång. - Såsom skiifvande apparat har 
jag begagnat de af Sandström i Lund tillverkade luft- 
kapslarna med celluloidmembran; kurvorna hafva skrifvits 
på ett kymografion enligt Blix-Sandström med en hastig- 
het af 5, 10, 50 och 100 mm i sekunden. 

Ifrågavarande ballonger kunna användas för hvilken 
arter som helst och apphceras öfverallt - med undantag 
för carotis — på samma sätt medelst ett bandage. Vid 
registrering af femoralispulsen har det visat sig vara 
förmånUgt att spänna bandaget, för att det ej må glida 
uppåt, kring bägge benen och att på ballongens yttre 
sida fästa en liten tuim brädstump, emedan det annars 
är svårt att på detta ställe tillböriigt komprimera den- 
samma. Carotispulsen registreras sålunda, att ballongen 
fästes öfver arteren medelst den af Santesson kon- 
stmerade bygel, som också Ed gr en använde vid sina 
pulsundersökningar. 

Såsom prof på metodens användbarhet meddelas här 
ett antal figurer, afsedda att visa huru pulsen i olika arterer 
ter sig vid registrering medelst denna metod. De äro 
alla vunna å en och samma försöksperson och således 
sinsemellan fullt jämförliga, ehuru de dock icke alla äro 
upptagna i ett och samma försök. 

I flg. 1 a-e äro ställda öfver hvarandra pulsar från 
carotis, brachiahs vid armbågsvecket, radialis, femoralis 
och poplitea, alla skrifna vid en hastighet af o mm/sek. 

Fig. 2 a— e meddelar pulsar från samma aiterer, 
skrifna vid en hastighet af 10 mm/sek. 

I fig. 3 a— f äro pulsar från samma arterer äfvensom 
från a. dorsalis pedis återgifna vid en hastighet af 50 
mm/sek. 

Slutligenäro i tig. 4 a-f dessa sex arterers pulsationer, 
skrifna vid en hastighet af 100 mm/sek., reproducerade. 

Med huru stor känslighet dessa ballonger arbeta 
framgår ock af fig. 5 a-d, som återgifver pulsationeraa 
af thenai*. Försöket utfördes på en annan person än den, 
från hvilken <le i figg. 1 4- återgifna kurvoma erhållits. 



Digitized by VjOOQ IC 



Robert Tigersfedt: 



Tig. 1. 
Pulskurvor, skrifna vid en hastighet af 5 mm/sek. 



a. a, carotis sin. 



h, a. brachialis sin. 



c. a. radialis sin. 



d. é, femoralis sin. 





e. a. popUtea sin. 

Med afseende fästadt ii de gynnsamma resultat, som 
framgå ur hittills anförda exempel, låg det ju nära till 



Digitized by VjOOQ IC 



En enkel metod for registrering medelst luff transport. 5 

Fig. 2. 
Pulskurvor, skiifna vid en hastighet af 10 mm/sek. 




a, a. carotis sin. 




6. a. brachialis sin. 



c. a. radialis sin. 




d, a. femoralis sin. , 



f. a. poplitea sin. 

hands att prof va, om ej denna upptagningsmetod ocksä 
kunde tillämpas på hjärtstöten. Efter några försök an- 



Digitized by VjOOQ IC 



Robert Tlgerstedf: 

Fig. 3. 
Pulskurvor, skrifua vid en hastighet af 50 mm/sek. 




a, a. carotis sin. 



h, a. brachialis sin. 



c, a. radialis sin. 




d, a. femoralis sin. 




c. a. poplitea sin. 



f, a. dorsalis pedis sin. 

gående det bästa sättet att vid bröstväggen fästa ballongen, 
visade sig följande enkla tillvägagående vara mycket 



Digitized by VjOOQ IC 



En enkel metod for registrering medelst lufttransport. 7 

Fig 4. 
Pulskurvor skrifna vid en hastighet af 100 mm/sek. 




a. a. carotis sin. 




&.' a. brachialis sin. 



c a radialis sin. 




d, a. femoralis sin. 



c. a. poplitea sin. 



/. a. dorsalis pedis sin. 

lämpligt. Försökspersonen ligger på en bädd i vänster sido- 
läge; ballongen anbringas där hjärtstöten kännes starkast; 



Digitized by VjOOQ IC 



Bohert Tignstedt: 

Fi-. o. 
Pulsationer frfin thenar sin. 



n. vid en hastighet af 5 mm/sok. 




&. vid en hastighet af 10 mm/sek.; 




c. vid en hastighet af 50 ram/sek; och 




d. vid en hastighet af 100 nini/8ok : 

fru-sökspersonen lutar sig mot don; mellan ballongen (k-Ii 
madrassen inskjutes en liten bräda. Vid denna anordning 
komma andningsrörelserna att utöfva endast en mycket 
liten inverkan, och man erhåller kurvor, som väl måste 
betecknas såsom lika tillfredsställande som öfriga medelst 
transmissionskardiograf vunna. Såsom exempel härå 
meddelas ligg. (> och 7, som bägge äro skrifna vid en 
hastighet af 50 mm /sek. Fig. H hänför sig till den försöks- 
person, å hvilken kurvorna i tigg. 1--4 vunnits. Vi åt(M- 



Digitized by VjOOQ IC 



En enkel metod för registrering medelst lufttransport. 9 

finna här a förmarkssystolet, b början af kammarens 
systole, d början af kammarens öfvergång till hvila och 
e, den knyck, som a pulskurvan motsvaras af dikrotien. 



Fig. 6. 
HjärtstOtkurva från ett normalt hjärta. 



Fig. 7. 
HjärtstOtkurva från ett faU af insufficiens i aortavalvlema. 



Fig. 7 återger hjärtstöten i ett fall af insufficiens i 
aortavalvlerna. 

Att dessa ballonger mycket vill lämpa sig såsom 
iij)ptagningsapparater vid registrering af andningsrörel- 
serna, af muskelrörelser o. s. v. är själfklart. Såsom ett 
exempel härpå vill jag anföra figg. 8 och 9, som utgöra 
grafiska uppteckningar af kontraktioner af m. extensor 
i-ruris, framkallade genom stöt mot patellarsenan ("sen- 
refiexer"). Hastigheten hos den registrerande ytan var i 
fig. 8 50 mm sek, i fig. 9 100 mm/sek. I sistnämnda figur 
har benet efter den första kontraktionen af extensorn 
svängt ett par gånger-fram och åter. 

Hygiea. Festhand 1908 N:r 3. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



10 Robert Tigersfedt: Metod for registrering med. lufttransport, 

Fig. 8. 
Senreflex, skiifven vid en hastighet af 50 mm/sek. 



Fig. 9. 
Senreflex, skrifven vid en hastighet af 100 mm/sek. 



I bägge fallen börjar kontraktionen med den starka 
stigningen vid n. Före densamma framträder en svagare 
knyck, som är förorsakad af stöten mot patellarsenan och 
hvars början således anger retningsögonblicket. Urkmvan 
kan alltså, latenstidens längd utan svårighet uppmätas. 

Jag har ansett denna enkla metod värd att offentUg- 
göras, emedan ifrågavarande gummiballonger i ett stort 
antal, sannolikt de flesta fall, där vid försök å människor 
en registrering medelst lufttransport kommer i fråga, kunna 
med fördel ersätta andra upptagningsapparater. De kosta 
en obetydlighet, finnas öfverallt tillgänghga och äro ytterst- 
hitta att applicera. 

Helsingfors 15 maj 1908. 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea, Festband 1908. II:r 4. 



Försök angående agglntination o(^ koagolation 

af ' 

Svante Arrhenius. 



Bl 



Mand de förlopp, som studeras inom immunokemien, 
intager agglutinationsfenomenet det främsta rummet näst 
efter hemolysen. Detta beror därpå att graden af aggln- 
tination, eller med andra ord af sammangyttring mellan 
små i en vätska suspenderade kroppar, jämförelsevis lätt 
kan uppskattas. Därvid kan man begagna dels den hastig- 
het, med hvilken de sväfvande kropparna sänka sig till 
bottnen, och hvilken är dess större ju längre agglutina- 
tionen fortskridit, dels också vätskans grumlighet, som 
aftar genom partiklamas hopgyttring, dels äfven de agglu- 
tinerade hopparnas egenskap att häfta vid profrörs- 
väggama och att ej samla sig i ett droppformigt skikt 
på profrörets vanligen klotfonnigar botten ''^ ^). 

Särskildt hafva de så kallade hemagglutininema, 
eller med andra ord de kroppar, som förmå att samman- 
gyttra röda blodkroppar, ådragit sig stort intresse. Bland 
des^a kroppar har ricin särskildt blifvit undersökt, och 
grundläggande arbeten af Ehrlich och M ad sen röra 
* ^ig angående detta gift. Utom några toxiner, såsom just 
ricin och dess släktingar, krotin och abrin, samt de 
genom insprutning af blodkroppar från en djurart uti en 
annan djurarts blodbana frambragta blod-agglutinerande 

Bygiea. Fe$ihand 1908. N:r 4L . . I 



Digitized by VjOOQ IC 



2 Svante Arrhenim: 



raotkropparna, linnes en stor grupp af hemagglutininer 
bland syrorna och de tunga metallernas salter, bland 
hvilka några verka synnerligen kraftigt. Då man ju jäm- 
förelsevis lätt kan öfverskåda eller bilda sig en föreställ- 
ning om dessa kroppars eller kanske rättare deras ioners 
reaktioner, har jag underkastat deras förhållande till röda 
blodkroppar en närmare undersökning, för hvilkens resultat 
jag hedaji i korthet skall redogöra. 

Metod. Den metod, jag därvid använde, motsvarar 
mycket nära den som inom immunokemien begagnas vid 
undersökning af hemolysiner. En viss kvantitet, vid de 
flesta försök 5 kubikcentimeter, af en uppslamning af röda 
blodkroppar af känd halt hälldes i ett profrör, och på detta 
sätt förfors med en serie efter hvarandra, i ett ställ af 
bleckplåt uppradade profrör. För att blodkropparna, som 
vunnits genom centiifugering ur vanligt torgfördt oxblod, 
ej skulle hemolyseras, var det nödvändigt, att de upp- 
slammades i lösningar af deras eget osmotiska tryck, 
hvartill vanligen användes O.s-procentig koksaltlösning 
eller 7-procentig rörsockerlösning. I förbigående må an- 
märkas, att jag funnit det synnerligen fördelaktigt att,, 
vid blodkroppamas afskiljande från serum, först utspäda 
blodmassan till hälften med 0.9-procentig koksaltlösning,, 
sedan tvätta de afskilda blodkropparna med en ny portion 
saltlösning, som afcentrifugeras, och slutligen gifva dem 
en sista dyhk tvättning med 7-procentig rörsockerlösning,, 
som någon dag varit i beröring med thymol. På grund 
af sockerlösningens stora inre friktion och blodkroppars, 
långsamma sedimentation i densamma, måste ungefär 
dubbla tiden användas till denna sista tvättning, som till 
de föregående. På detta sätt behandlade blodkroppar 
angripas ej allt för hastigt af förruttnelsebakterier, utan 
hålla sig (vid låg temperatur) friska omkring en vecka. 
Till den serie af blodprof, som på detta sätt uppställts/ 
sattes bestämda mängder af det salt, som skulle under- 
sökas, så att t. ex. till det första profvet sattes 1 kubik- 
centimeter, af exempelvis O.s normal koboltnitrat, till nästa 
0.7 kubikcentimeter, till de därpå följande 0.5, 0.3* och 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agglutination och koagulation. 3 

0.25 kubikcentimeter o. s. v. *) Då mängderna sjunka mot 
0.1 kubikcentimeter, tages en mera utspädd lösning af 
sanmia salt, för att i växlande mängder sättas till blod- 
uppslamningen. 

Omedelbart efter saltets tillsättande skakas bland- 
ningen häftigt, emedan eljest resultaten skulle kunna bli 
oregelbundna — åtminstone är detta fallet vid hemolytiska 
försök *) — emedan giftet ej fördelas likformigt på alla de 
närvarande blodkropparna. Sedan ett ställ med profrör 
på detta sätt blifvit iordningställdt, sättes det för reak- 
tionens påskyndande under någon tid — vanligen en eller 
två timmar — i ett vattenbad af 37 graders temperatur 
och upptages därefter samt får stå någon tid vid låg 
temperatur (ungefär 10' C.) oftast omkring 12 eller 36 
timmar, hvarefter rörens blodinnehåll tages i betraktande. 

Enklast äro förhållandena, om mängden af blod- 
kroppar ej är allt för stor, exempelvis om bloduppslam- 
ningen innehåller endast O.25 procent blodkroppar. Då 
blodkropparna ej agglutineras, sjunka de ned på profrörets 
botten och bilda där en slags droppe, som ser ut som 
en röd prick af omkring 3 ä 4 millimeters diameter. 
Lutar man profröret starkt, så flyter denna droppe sakta 
åt sidan. Vid fullkomlig agglutination däremot täckes 
hela bottnen af profröret tämligen Ukformigt af röda 
flockar, mellan hvilka fria mellanrum finnas. Vid öfver- 
gång från det ena till det andra fallet, d. v. s. vid ofull- 
ständig agglutination, bildas en prick i midten af rörets 
botten, och denna prick omgifves af enstaka mindre 
flockar eller kom. De tunna flockarna förskjuta sig ej 
vid lutning af röret, vid hvars väggar de likasom kUbba 
fast. Rörligheten af den icke agglutinerade droppen synes 
minskas med tiden. 

Vid större halt af blodkroppar täckes ej endast rörets 
botten i dess midt, utan hela bottnen skyles af ett jämnt 



*; Med normal förståa här aUtid molekylamormal utom för svafvel- 
syra. Egentligen menas dftrmed en lösning som pr liter innehåller en 
gramion af den positiva ionen. 



Digitized by VjOOQ IC 



Svante Årrheniua: 



lager af blodkroppar, som sträcker sig ett stycke upp i 
röret. Vid stark agglutination äro dessa sammanpackade 
till en rätt fast massa, som ligger stilla vid lutning af 
röret, medan en samling af icke agglutinerade blodkroppar 
rinner såsom en trögflytande vätska. Vid agglutination, 
fullständig eller ofullständig, äro rörväggama här och däi' 
besatta med små klumpar af hopgyttrade blodkroppar. 
Stundom taga dessa formen af små cirkelrunda prickar 
af omkring O.5 millimeters diameter. Dessa uppstå på 
det sätt, att då rören sättas ned i termostaten, efter att 
förut ha hållits vid rumstemperatm*, så utskiljas de i 
vätskan absorberade luftgaserna i form af små bubblor 
på rörväggama. Då de agglutinerade blodkropparna sjunka 
ned ofvanför dessa bubblor, stanna de vid deras yta. 
Då sedan rören tagas upp ur termostaten och få kallna, 
upptagas luftbubblorna åter småningom genom absorption 
uti vätskan, men de agglutinerade blodkropparna fastna 
kvar vid rörväggen i form af runda små prickar af de 
gamla luftbubblornas diameter. Ofta försvåras iakttagel- 
serna öfver bottensatsens egenskap att rinna därigenom, 
att de till botten fallna blodkropparna delvis hemolyseras, 
så att en så kallad "Kuppe" af stark blodfärg, stundom 
klarröd, såsom vid användning af uransalter, men van- 
ligen violett, såsom vid användning af koppar- och alumi- 
niumsalter, bildas ofvanför fällningen. Stundom inträder 
också stark brunfärgning af vätskan ofvanför bottensatsen,- 
såsom vid användning af syror och af starkt hydrolyserade 
salter, såsom ThN^Oj, eller FeCl,. 

Såsom exempel kunna vi anföra följande utdrag ur 
observationsboken för verkan af lösningar af thoriumnitrat, 
som användes i tiotusendedels molekylär-normal lösning. 

Tillsats c.c. 

1 0.7 I 0.5 I 0.35 0.25 0.15 (blod uppslammad t tUl 

stark aggl. i svag aggl. ej agglulinerade, 1 ^ i koksaltlösning.) 

^^garaa af röret tAckta! bottensatsen, i form 

med spridda flockar, af en röd prick, 



bottensatsen 
rinner ej 



bottensatsall rinner, 

rinner. 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agglutination och koagulation. 



Tillsats c.c. 






2 1.4 
sUrk aggl. 

flockar på 
bottensatsen 


1 
svag aggl. 
väggarna, 
bottensatsen 


0.7 0.5 0.35 

ej agglutinerade. 

bottensatsen. 

ruiner. 


(blod iippslammadt till 
1 % i rörsockerlösning). 


rinner ej. 


rinner. 







De stx)ra tillsatserna al öfver 1 c.c. ägde icke rum, 
utan i stället användes tio gånger mindre tillsatser af en 
tio gånger så koncentrerad lösning. 

Af dessa data framgår, att endast omkring hälften 
så stor tillsats af thoriumsalt behöfves för att ernå stark 
agglutination, då blodkropparna äro uppslammade i salt- 
lösning, som när de äro uppslammade i sockerlösning. 
Andra salter verka starkare agglutinerande i sockerlös- 
ning än i saltlösning, för nickelsulfat är verkan omkring 
tredubbel och för koboltnitrat ända till omkring 8 gånger 
så stor i socker- som i saltlösning. I det följande lämnas 
därför uppgifter på de för agglutination nödiga minsta 
mängderna salt såväl i socker- som i koksaltlösning. 

Sammanhang med koagulationen. Enligt Duclaux' 
uppfattning*) beror agglutinationen på en koagulation af 
de ägghvitekroppar, som finnas i de agglutinerade cellernas 
yttre delar. Såsom bevis anförde han dels några försök 
af Kraus, som filtrerade vätskan från kulturer af åt- 
skilliga baciller (kolera-, tyfus- och pestbaciller) och till- 
satte till densamma motsvarande agglutininer, h varvid 
fällning uppstod, dels också ett försök af Ni c olle, h varvid 
agglutinin mot kolibaciUer fick verka på ur sådana baciller 
utpressad vätska, hvarpå en koagulation af blandningen 
kom till stånd efter ett par timmars uppvärmning till 
37* C. Koagulerade flockar, som mycket liknade dem, 
hvilka uppkommo vid inverkan af sagda agglutinin på en 
kultur af lefvande kolibaciUer, sjönko sakta till vätskans 
botten. 

Det låg därför nära till hands att försöka, huruvida 
fällningar uppstodo vid tillsats af de af mig undersökta 
saltema till en vätska, i hvilken blodkropparnas innehåll 
fanns upplöst. En sådan vätska erhåller man lätt genom 



Digitized by VjOOQ IC 



6 Svante Arrhenius: 



att tillsätta rent vatten till blodkroppar, hvilka därvid 
sprängas och afge sitt innehåll till vätskan. Denna vätska, 
som jag för korthetens skull kallar "blodlösning", kunde 
sedan spädas med O.a-procentig saltlösning eller med 
7-procentig sockerlösning och fällningsförsök företagas 
med dessa lösningar vid tillsats af de nämnda salterna. 
Dessa försök utfördes på alldeles likartadt sätt som de 
ofvan nämnda, och det visade sig, att resultaten voro 
något olika för lösningar innehållande koksalt och socker. 
Denna fällning åstadkoms ej ögonblickligen. Fingo 
blodlösningama stå med sina reagens under 12 timmar 
vid rumstemperatur (omkring 16 grader), så syntes vanligen 
ingen fälhiing. Denna uppträdde emellertid efter en upp- 
värmning af blandningen under 3 timmar vid 37 grader. 
Fällningens sjunkande gick i allmänhet långsamt, hvarför 
prof ven först följande dag kunde undersökas, och en 
kontrollimdersökning företogs efter ytterligare 24 timmars 
förlopp. Man kunde då fråga, om ej möjligtvis fällningens 
framträdande är en följd af en sönderdelning af blodets 
ägghviteämnen, förorsakad af den höga temperaturens 
(37*) inverkan under tre timmar. Några försök med blod- 
lösning, som varit förvärmd under sagda tid vid 37' och 
sedan afkylts, försattes med växlande mängder af zink- 
sulfat och nickelsulfat. Motsvarande prof utfördes med 
icke förvärmd blodlösning. Hälften af dessa prof fingo 
likasom de förvännda profven stå vid rumstemperatur 
öfver natten, den andra hälften fick dessförinnan under 
3 tunmar stå vid 37" C. Det visade sig då, att en ymnig 
fällning inträdt i de prof, som vännts först sedan salterna 
voro tillsatta. De andra profven med nickelsulfat, h\ilka 
i öfrigt fullkomligt liknade nyssnämnda prof, men ej värmts 
efter salttillsatsen, hade ej gifvit någon fällning. Zink- 
sulfatprofven gåfvo däremot någon fällning i alla andra 
fall, fastän endast svag i jämförelse med den som upp- 
stod i de eftervärmda profven. Fällningen var i detta 
fall något starkare i de förvärmda profven, än i dem 
som stått kalla hela tiden. Således hade föi-vännningen 
ingen eller ringa inverkan. 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agglutination och koagtilation. 



Temperaturens starka inverkan på denna process beror 
således på en ökad reaktionshastighet. 

Remdtat. I nedanstående tabeller ha angihits de 
minsta mängder al oKka safter, söm lOnnådde att åsta* 
konama agglutination af en viss mängd blodkroppar, äfven- 
som de minsta mängder af samma salter, som åväga- 
bragte en tydlig, fastän svag fällning. Vid ökad tillsats 
af det fällande saltet tilltog i allmänhet fälhiingens mängd, 
för att sedermera stundom återigen aftaga \id ytterligare 
ökad tillsats. Detta förhållande framträdde med mycken 
tydhghet vid salter af tre- eller fyr-värdiga metaller, 
nämhgen järn, aluminium, krom, thorium och uran, samt 
dessutom hos blysalter. Vid tillräcklig tillsats af salt 
fälldes det röda blodfärgämnet fullkomligt ut Denna 
sistnämnda gräns kunde likväl i allmänhet ej uppsökas 
för de nyssnämnda saltema utom någon gång i utspädda 
lösningar för uran- och thoriumsalter. Mangan- och kobolt- 
salter samt de alkaliska jordartmetallemas och alkali- 
metallemas salter ha allt för ringa inverkan för att man 
skulle kunna påträffa sagda gränsvärde. I andra fall 
såsom för zinksalter och stor blodmängd, bildar \id större 
tillsats fällningen en tjock grötartad massa, som ej sjunker. 
Af denna grund har nyssnämnda öfre gränsvärde ej kunnat 
användas för en allmän bestämning af sältornas fällande 
förmåga. Detta gränsvärde synes för salter af starkare 
fällande förmåga stå i ett inom försöksfelen konstant 
förhållande till den minsta mängd, som förmår åstad- 
konuna fällning. Detta förhållande är nämligen för Cu SO4, 
ThN^O,,, ZnSO^ och UO^,Og funnet vara omkring 5, för 
HgCl, omkring 4. För de svagare fällningsmedlen NiSO^ 
och CdSO^ stiger det till omkring 10 och 14. 

På detta sätt har jag gjort ett stort antal försök 
öfver de minsta mängder af ett salts lösning, som äro 
nödvändiga för åstadkommande af agglutination hos upp- 
slamningar af blodkroppar, innehållande 4, 1 eller 0,25 J|^, 
eller för frambringande af fälhiing i blodlösningar inne- 
hållande 1 eller Ve % ^^ upplösta röda blodkroppar. 
Saltmängderna äro angifna i kubikcentimeter af molekylär 



Digitized by VjOOQ IC 



Svante Arrhemtia: 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agglutinaUon och koagulation. 



normal löening. Den reagerande mängden af uppslamning 
eller blodlösning var alltid 5 kubikcentimeter. Resultaten 
återgifvaa i vidstående tabell. 

Ofvanstående tabell är ordnad efter saltemas för- 
måga att agglutinera en svag blodemulslan uti saltlösning. 
Denna ordning är ej fullt densamma för agglutination i 
sockerlösning, för hvilket fall uranylnitrat och zinksulfat 
böra rycka ned under jämalun och jämklorid samt thorium- 
nitrat byta plats med kopparsulfat. Hvad saltemas fäl- 
lande förmåga angår, löper denna mycket nära parallellt 
med agglutinationsförmågan. Endast thoriumnitrat gör 
ett ganska utprägladt undantag i saltlösning; i socker- 
lösning är dess afvikelse något mindre. Alun intager 
främsta platsen i fällande förmåga i sockerlösning, borde 
därför komma sist i tabellen, medan dess agglutinerande 
förmåga i sockerlösning och dess fällande förmåga i salt- 
lösning falla på alldeles rätt plats, d. v. s. den som mot- 
svarar dess agglutinerande förmåga i saltlösning. Silfver- 
nitrat och kvicksilfverklorid stå för högt i agglutinations- 
serien, emedan hemolysen hindrar iakttagandet af den 
minsta agglutinerande dosen (jfr s. 19). 

Frånsedt från dessa mindre afvikelser äger en ut- 
präglad paralleUism rum. 

Förhållandet mellan siffrorna för koboltnitrat och 
kromnitrat är: 

för fällning i saltlösning: 1 %, 420; 0.i6 % 400. 

„ agglutination i d:o \ I %, 4300; 0,2b % 4000. 

„ fällning i sockerlösning: 1 %, 130; 0,i6 % 100. 

„ agglutination i d:o : 1 ^, 210. 

Variationema äro således något större för agglutina- 
tionen än för fällningen, dock är olikheten i detta afseende 
ej synneriigen framträdande. Variationen är vida mindre 
i afseende på fällningen af albumin ur blodsemm, enligt 
några af mig funna data, som för jämförelses skull bifogats. 
Jämförelsevis ringa är också variationen af salteraas 
förmåga att agglutinera bakterier enligt bredvid skrifna 
data af Bechhold *). Siffrorna för agglutination af mastix 



Digitized by VjOOQ IC 



10 Svante Arrhenms: 



(a-mastix enligt Bechhold's beteckningssätt) äro alltför 
oregelbundna och afvikande från de andra, för att någon 
jämförelse skulle med framgång genomföras. Äfven i 
afseende på ordningsföljden visa dessa tre sista serier 
utomordentligt starka afvikelser från dem, som beröra 
fällning och agglutination af blodlösningar eller blodkropps- 
emulsioner. Siffrorna i de tre sista kolumnerna äro relati\'tal. 

Naturligtvis kan man ej fordra en fullkomlig parallel- 
lism mellan de båda serierna för fällning och agglutina- 
tion. Agglutinationen beror på en hopkittning af de röda 
blodkropparna genom den volyminösa, "klibbiga" fäUning, 
som uppkommer genom metallsaltets inverkan på de i blod- 
kropparna beflntiiga ägghviteämnena, hvilka dehis äfven 
ingå såsom beståndsdelar i blodkropparnas yttersta skikt. 
Om nu alla fällningar, som uppstå med olika salter, hade 
fullkomligt samma hopkittande förmåga, så skulle uppen- 
barUgen proportionaUtet mellan den fällande och den 
agglutinerande förmågan äga rum. Men förutsättningen, 
att alla fälhiingar skulle vara lika verksamma såsom 
agglutineringsmedel, är sannoUkt ej riktig, och man har 
därför icke rätt att vänta annat än en allmän öfverens- 
stämmelse mellan de båda serierna. Dessa visa i alla 
händelser en så påfallande öfverensstämmelse, att någon 
tvekan om det inbördes sammanhanget ej kan uppstå. 
Därmed tror jag mig hafva gifvit ett vida starkare bevis 
för riktigheten af Duclaux' åsikt om ett nära samman- 
hang mellan fällning och agglutination äu de enstaka 
iakttagelser af Kraus och NicoUe, på hvilka Duclaux 
stöder sig. 

Parallellismen mellan de båda serierna framträder ännu 
tydUgare, om man får veta, att alkalimetallernas samt 
de alkaliska jordartemas metaller och magnesiumsalter 
icke äga någon märklig förmåga vare sig att fälla blod- 
kroppamas mnehåll eller att agglutinera dem. Vid några 
försök med bariumklorid har likväl en antydning visat 
sig Såväl till fällning som till agglutination. Den har 
likväl vid några försök utebUfvit, h varför jag ej upptagit 
BaCl, i ofvanstående tabell. Detta salt skulle i hvarje 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agglutinaUon och koagulation, 11 

fall intaga platsen ofvanför MnSO^ och ändå högre upp 
skulle salterna af alkallmetaller samt Mg, Ca och Sr finna 
sin rätta plats. 

Huru nära agglutinationen sammanhänger med ut- 
fäUningen af blodkroppamas innehåU, synes kanske bäst 
af följande omständighet. Några salter äga förmågan 
att fälla ut blodinnehållet vid en viss koncentration för 
att vid större tillsats åter lösa upp fällningen. Till denna 
grupp af salter höra, såsom ofvan nämnts, uranylsaltema 
samt salter af de tre- och fyrvärdiga ionema Al, Cj-, Fe 
och Th. Dessa salter åstadkomma också ett maximum 
af agglutination \\å en viss koncentration, medan \id 
andra salters inverkan agglutinationen blir allt kraftigare, 
ju större salttillsatsen är. Tydligast framträdde detta 
vid försök med uranylnitrat i sockerlösning. En mängd 
af 0.25 c.c. 0.0012 n. lösning (sål. i tabellen O.ooos) åstad- 
kom fullkomlig agglutination af en 0.25-procentig upp- 
slamning af blodkroppar i 5 c.c. rörsockerlösning. Där- 
emot visade prof, tiU hvilka 0.6 eller 0.85 c.c. äfvensom 
sådana med O.is c.c. af samma lösning endast spår af 
agglutination, i det att den karakteristiska pricken på 
profrörets botten i dessa fall tydligt framträdde. Liknande 
förhållanden framträdde vid agglutination medelst jäm- 
klorid, där en tillsats af 1 c.c. 0.oo5 n. lösning ej åstadkommer 
agglutmation, medan mindre mängder (0.5 till O.os c.c.) 
ge kraftig agglutination, som däremot ej framträder \\å 
ännu mindre tillsats. Äfven alun och kromnitrat samt 
thoriumnitrat gifva dylika maxima af agglutination, hvilket 
lättast iakttages genom aktgifvande på sedimentationens 
förlopp. 

Samband med positiva tonens värdighet. Man finner 
emellertid, att i aUmänhet en viss parallellism äger rum 
mellan den positiva ionens i saltet kemiska värdighet 
och saltets agglutinerande förmåga. En dylik parallellism 
har man för öfrigt länge sedan trott sig finna vid sedi- 
mentations- eller utflockningsfenomenet, hvilket mycket 
nära motsvarar agglutinationen, fastän man använder 
det första namnet för utfälhiing af suspenderade icke- 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Svante Arrhenius: 



organiserade partiklar genom tillsats af saltlösningar* 
Såsom exempel kunna of van gifna siffror af Bechhold 
angående utflockning af en mastix-emulsion anföras. I 
denna tabell ingå aJkalimetallemas salter med siffran 
1,000, magnesiumsaltema med siffran 100, Ca- och Ba- 
salter med siffran 60. Påfallande är här de trevärdiga 
metallernas salters låga siffror, eller med andra ord deras 
utpräglade förmåga att sammangyttra. Enligt en idé af 
Hardy skulle de tvåvärdiga metallionerna verka lika 
måi\ga (i föreliggande fall omkring 40) gånger kraftigare 
än de envärdiga ionema, som de trevärdiga ionema verka 
kraftigare än de tvåvärdiga. De mest framträdande undan- 
tagen från denna regel äro kvicksilfverkloriden och svafvel- 
syran. Den förra är föga dissocierad och skulle således 
möjligen böra behandlas såsom en icke-elektrolyt (sådana 
kroppar påverka i allmänhet ej utflockning), men för väte- 
ionen måste man göra ett mycket påfallande undantag 
från de en-värdiga ionema. Ättiksyrans afvikelse från 
svafvelsyran skulle återigen blifva begriplig genom dess 
ringa dissociation. Silfverionen intar också en imdantags- 
ställning bland de en-värdiga ionema. De två-värdiga 
lönernas siffror växla mellan 100 (för Mg) och 5 (för Pb), 
således i nära lika hög proportion som siffrorna för en- 
värdiga till dem för tvåvärdiga ioner. Som man häraf 
fbmer, är den omtaJta regelmässigheten af ganska tänjbar 
art redan i detta fall, för hvilken den bUfvit funnen. Lik- 
nande slutsatser kunna dragas angående bakteriers agg- 
lutination. 

Ännu mera gäller detta för de ofvan gifna siffrorna 
angående fällning och agglutination. Visserligen utgöras 
de minst verksamma salteraa af de envärdiga alkali- 
salteraa och Mg-, Ca-, Sr- och Ba-salter, men de i kemiskt 
afseende hvarandra mycket närstående sulfaten af Mn, 
Cd, Ni, Zn och Cu stå spridda ungefär likformigt i den 
ofvan gifna tabellen. Några envärdiga ioner, nämligen 
H och Ag, komma efter de tvåvärdiga Mn, Co och Cd, 
den tvåvärdiga Cu efter de trevärdiga Fe och Al samt 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående aggliitinaUon och koagulation, 13 

vid rörsockerlösningar till och med efter den fyrvärdiga 
Th, som å sin sida står före den trevärdiga Cr. 

De kemister och fysiologer, som i ägghvitekroppamas 
fällning vilja se en s. k. kolloldreaktion, liknande den, 
8om äger rmn vid utfällande af sospenderade små partiklar 
genom salttillsats, borde förvänta en sträng ordningsföljd 
mellan de olikvärdiga ionerna och ett starkt tillbaka- 
trädande af svagt dissocierade elektrolyter, sådana som 
ättiksyra och kvicksilfverklorid. Detta motsäges alldeles 
af erfarenheten återgifven af ofvanstående tabell. Redan 
tillförene ha äfven kolloldreaktionemas förnämsta måls- 
män, då det varit fråga om fäUning af ägghviteänmen 
medelst tmiga metallers salter, medgifvit, att en bind- 
ning af saltets metall vid ägghvitekroppen äger nmi. 
Detta synes nämligen därpå, att fällningen är mycket 
olikartad för olika metaller och har den för metallens 
salter karakteristiska färgen, såvida nämligen ägghvite- 
kroppen själf ej har en utpräglad färg. Detta har jag 
exempelvis iakttagit för fällningarna af serum-albumin, 
där Mn ger svagt, Co starkt rosafärgad. Ni svagt, Cr 
fitarkt grön, Cu ljust blågrön och UO, svagt, samt tre- 
värdigt Fe starkare, gul fällning, medan Zn, Cd och Pb 
gifva hvit samt tvåvärdigt Fe hvit fällning, som genom 
oxidation småningom blir rostbrun på ytan. Vid fäUning 
af blodlösningar går blodfärgen in i fällningen och täcker 
^fver svagare färgnyanser. Emellertid är zinkfällningen 
karakteriserad af sin stora volym, till följd hvaraf blod- 
lösningar med öfver 1 % halt vid tillsats af en tilh-äcklig 
mängd zinksalt förvandlas i ett genomskinligt gelé. Fäll- 
ningen synes därvid åtföljas af en oxidationsprocess, ty 
man ser tydligt, huru flockarna bildas vid vätskans yta. 
Yolyminösa, och till följd af vidhäftande små luftblåsor 
ofta uppflytande, ljust blodröda fällningar åstadkommas 
också af de tre- och fyrvärdiga ionerna samt af Hg och 
UO,. Cu ger en i grönt dragande fälhiing, Pb, Co och 
Ni mörkbruna. Cd vackert blodröda fällningar. Det kan 
alltså äfven i detta fall ej lida något tvifvel om, att 
ionerna i fråga gå in i fällningarna, och att dessa således 



Digitized by VjOOQ IC 



14 Svante Ärrhenms: 



äro att betrakta såsom verkliga salter. Ofvanstående 
tabell anger således på visst sätt ordningen för deras 
löslighet (jfr för öfrigt nedan s. 24). Den omständigheten, 
att de flervärdiga ionema stå längst ned i tabellen, hänger 
samman med dessas ägghviteföreningars svårlöslighet. 
I allmänhet är ju också alkalisaltemas och särskildt deras 
hydraters löslighet störst, därnäst komma de alkaliska 
jordartmetallemas, sedermera de tunga tvåvärdiga och 
slutligen de trevärdiga metallernas salter. 

Att ej den negativa ionen i detta fall spelar någon 
märklig roll, likasom att dissociationsgraden endast i 
ringa grad förmår att göra sig gällande, synes tydligt 
framgå vid en jämförelse mellan siffrorna för ättiksyra 
och svafvelsyra sinsemellan, mellan nickelsulfat och dess 
dubbelsalt med ammoniumsulfat sinsemellan, samt mellan 
jämklorid och ammoniak-järnalun. De skillnader, som i 
ofvanstående tabell föreflnnas mellan dessa, faller helt 
och hållet inom försöksfelen. Där\id må framhållas, att 
jämlösningarna voro några månader gamla, så att jäm« 
kloridlösningen var mycket starkt hydrolyserad, hvilket 
också sjmtes på dess färg — de utspädda jämalun- 
lösningama måste vid hvarje försök beredas på nytt lu- 
0.2-normal lösning, emedan de efter kort tid grumlades* 
Hvad sluthgen de båda syrorna angår, så inverkade 
svafvelsyran mycket hastigare på blodlösningen än ättik- 
syran, hvilket syntes på färgens förvandling från blodröd 
till brun (genom hematinbildning), hvilket skedde ofantligt 
mycket snabbare för svafvelsyran än för ättiksyran. 

Inflytande af koksalt. En egendomUghet, som fram- 
träder skarpt i ofvan gifna siffror, är den omständigheten, 
att vida mindre saltmängder behöfvas för att åstadkomma 
fällning, då blodlösningen är utspädd med sockerlösning, 
än då den är löst i fysiologisk koksaltlösning. Detsamma 
är förhållandet med den för agglutination nödvändiga 
saltmängden utom för de tre- och fyrvärdiga metaUionema 
— för bly är den nära lika i båda fallen. Detta för- 
hållande sammanhänger troligen med en annan egen- 
domlighet, som för mig var mycket oväntad. Då lecitin 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agglutination och koagulation, 15 



stundom spelar en stor roll vid hemolys, väntade jag 
mig, att så möjligen äfven skulle vara fallet vid fällning 
och agglutinering. Jag gjorde först ett försök med 5 c.c. 
2-procentig blodlösning i vatten och O.5 c.c. O.os ekvi- 
valentnormal H^SO^. Tre rör togos, i det första var 
O, i det andra 0.2, i det tredje 0.4 c.c. O.i procentig 
lecitin-emulsion tillsatt före ifyllandet af svafvelsyre- 
lösningen. De lecitin-haltiga profven höUo sig längre 
röda än det lecitinfria profvet, som hastigt antog brun 
färg efter svafvelsyretillsatsen ^). Sedan blefvo äfven de 
lecitinhaltiga profven bruna, grumliga och afgåfvo bnm 
fällning, medan det lecitinfria profvet höll sig klart. 
Efter tillsats af O.2 c.c. lecitinemulsion gaf också det 
första profvet småningom en bnin fällning, sedan det stått 
öfver natten vid rumstemperatur.') Sedan tillsattes lecitin 
(1 c.c.) ensamt till en blodlösning och gaf efter en tids stående 
en stark ljus flockig fällning. Vid undersökning under 
mikroskop visade det sig att en blodlösning, som blitvit 
försatt med svafvelsyra och därefter fått stå någon tid 
och blifvit mörkbrun, innehöll små sväfvande kom af 
0.002 ä 0.003 millimeters diameter, medan lecitinfällnin- 
gen bestod af ljusa, oregelbundna flockar af O.005 å 
0.01 millimeters diameter. Då både lecitin och svafvel- 
syra tillsattes, hade lecitinfällningen, såsom mikroskopet 
visade, släpat med sig den mörka fällningen, som fram- 
bragts af svafvelsyran. Mörka kom lågo inbäddade i 
större ljusare partier. Fällningen var då bran. 

Det egendomliga med denna fällning var, att den 
förhindrades genom tillsats af kloraatrium — förmodligen 
verka andra alkalisalter på liknande sätt. Tillsattes O.5 
c.c. 2 n. NaCl till 5 c.c. af en 1 -procentig blodlösning, som 
därefter tillsattes med 1 c.c. O.i -procentig lecitinemulsion, 
så uteblef fällningen ännu efter två dagar, medan ett 
saltfritt motprof efter några timmar (vid ramstemperatur) 
visade ymnig fällning. Liknande försök med tillsats af O.3 
resp. 0.6 c.c. 2 n. NaCl gjordes vid närvaro af 0.5 c.c. O.i 
norm. ättiksyra eller O.5 c.c. O.os norm. svafvelsyra. De 



Digitized by VjOOQ IC 



16 Svante Arrhenius: 



saltfria prof ven visade, då de undersöktes efter 12 timmar, 
en stark brun fällning, de med 0,8 c.c» saltlösning inne- 
höUo också fällning, men mycket mindre än de saltfria, 
och de starkast salthaltiga prof ven hade icke af satt någon 
fällning. Samtidigt tilltog mörkheten hos de i de tre 
rören öfver fällningen stående vätskorna med salthalten. 
Fingo nu rören stå ett par dagar, visade sig fällningen 
äfven i rören med de mest salthaltiga vätskorna och 
deras mörkhet aftog, men ännu efter 8 dagar var fäll- 
ningen alltjämt minst och dunkelheten störst i de starkast 
salthaltiga vätskorna. Detta \dsar, att saltet hindrar 
ägglutinationen af fäUningen, hvars närvaro lätt kan på- 
visas medelst mikroskopet äfven i dQ starkast salthaltiga 
rören. 

Att icke-elektrolyter stundom inverka på agglutina- 
tion är väl kändt*), det strider däremot fullkomligt mot 
nu härskande åsikter att antaga, att en elektrolyt, såsom 
klomatrium, skulle göra det. 

Jag gjorde sedan en hel del dylika försök med bland- 
ningar af olika mängder af salt, lecitin och syra. Det 
visade sig alltid, att fällningens mörka färg tilltog med 
mäagden af syra, att fällning hastigt inträdde i saltfri 
lösning och allt långsammare, ju större salthalten yar, 
att vätskans oklarhet växte med halten af såväl syra 
som lecitin. Innan fällning hunnit sätta sig, äro de 
saltfria profven grumligare än de salthaltiga — detta beror 
uppenbarligen på att kornen af fällningen i de salthal- 
tiga vätskorna till en början äro ytterst små, så att de 
ej i högre grad störa ljusets gång. Dessa förhållanden 
göra sig gällande äfven om ingen lecitintillsats gjorts, 
då svafvelsyretillsatsen är måttUg (0,i och 0,2 c.c. 0,o$ n. 
H^SO^) — vid stark svafvelsyretiilsats (0,5 c.c.) synes för- 
hållandet vara omvändt. Genom lecitintillsatsen blir 
fällningen ymnigare, men sedunenterar långsammare. 

Äfven vid försök angående agglutination utöfvar leci- 
tintillsats ett visst inflytande. Detta är olika, om blod- 
kropparna äro uppslammade i koksaltlösning eller i socker- 
lösning, hvilket trohgen hänger samman med koksaltets 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agghitination och koagulation, 17 



förmåga att hindra eller starkt fördröja utfällning af blod- 
kroppens innehåll genom lecitin. Äro blodkropparna upj)- 
slammade i saltlösning, så förhindrar lecitinet agglutina- 
tion. Särskildt tydligt framträdde detta \id försök med 
kromnitrat, där dubbelt så mycket salt måste tillsättas 
för erhållande af agglutination, om lecitin var nän-arande 
<0,5 c.c. 0,1 procentig emulsion till 5 c.c. 1 proc. upp- 
filamning af blodkroppar i 0,9 ^ NaCMösning), som om leci- 
tin ej blifvit tillsatt. Vid motsvarande försök med zink- 
sulfat och nickelsulfat var skillnaden mindre, i det att 
ungefär 1,4 gånger så stor tillsats fordrades för åstad- 
kommande af agglutination, om lecitin i ofvan angifna 
mängd var närvarande, som vid frånvaro af lecitin. 
Likaså finner man, att sedimentationen försiggår hastigare 
^id frånvaro af lecitin, än om sådant tillsatts, hvilket 
förmodligen delvis beror därpå, att blodkropparna bhfva 
specifikt lättare genom upptagande af lecitin, delvis 
också på den minskade agglutinationen. 

Vid bloduppslamningar i 7-procentig sockerlösning bli 
förhållandena något annorlunda. Äfven i detta fall sker 
^sedunentationen långsammare \id tillsats af lecitin. Till 
följd däraf synes agglutinationen till en början, om man 
dömer efter sedimentationen eller bottenskiktets volym, 
.svagare vid lecitintillsats. Men efter någon tid — om- 
kring 12 timmar - är förhållandet omvändt. Den af 
lecitmet förorsakade utfällningen bidrager tydligen något 
till agglutinationen. Särskilda försök \isade, att rörsockrets 
närvaro ej hindrade lecitinfällningen med blodki-oppsinne- 
hället att framträda, i motsats till hvad förhållandet är 
med koksalt. 

Agglutination och hemolgs. Åtskilliga kroppar förmo 
både att agglutinera och att hemolysera röda blodkroppar. 
Till dessa höra syror ^) och k\icksilfverklorid ^ ^^) (samt 
sannolikt andra kvicksilfversalter, eftersom verkan, af allt 
att döma, endast är beroende af den positiva ionen). Dess- 
utom har jag funnit att silfvernitrat - och såle(l(\s sanno- 
likt äfven andra silfversalter - - besitter donna egenskaj), 
som äfven förekommer hos blysalter. Sättta* man till blod- 

Hygiea. Festhand 190S. A\r 4. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 Svante Arrhenixis: 



uppslamningar aftagande doser af dessa salter, får man 
först fällningar, som äro agglutinerade, sedan uppträda 
mindre volyminösa fällningar, öfver hvilka genom hemolys 
en så kallad "Kuppe" bildar sig, som är starkt blodfärgad. 
Är tiden tillräckligt lång, kan stundom (för kvicksilfver- 
salter) total upplösning af fällningen slutligen äga rum. 
Kn dylik bildning af "Kuppe", antydande en hemolytisk 
efterverkan, är för öfrigt ganska vanlig, den förekommer 
hos koppar-, uran-, kadmium-, thorium-, aluminium- och 
ferrisalter utom hos de nyssnämda. Hemolytiska egen- 
skaper äro således ganska vanliga hos saltema. Emeller- 
tid äro de mest utpräglade hos kvicksilfver- och silfver- 
salter bland dem, som jag pröfvat, hvarför jag något när- 
mare undersökt dessa. Därvid har jag också tagit leci- 
tins och alkohols inverkan i betraktande, emedan dessa 
kroppar visat sig ha inverkan på hemolytiska processer 
i andra fall ^^ ^ ^% 

Kvicksilfverklorid verkar mycket långsamt och bild- 
ning af "Kuppe" är därför i detta fall mycket framträdande. 
I följande tabell, där siffrorna ange hemolysgrad, visar 
den öfre siffran hemolysgraden vid vätskans yta, den 
undre anger hemolysgraden i de lägre skikten ett stycke 
ofvanför fällningen. Denna siffra är ett slags medeltal^ 
ty färgstyrkan aftar kontinuerligt från bottnen uppåt, 
ända till dess en viss höjd uppnåtts, ofvan hvilken färg- 
styrkan är nära noll. Detta är det s. k. sänkningsskiktet^ 
genom hvilket blodki-opparna hunnit sjunka, innan de hunno 
hlifva så starkt angripna, att de afgåfvo blodfärgämne. 
Liksom vid andra försök blefvo profrören under en timme 
uppvärmda till 37' och därefter ställda vid omkring 16' C. 
samt undersökta efter omkring 2i timmar. 

Resultaten af försöken voro följande för blodkroppar 
uppslammade i .") c.c. saltlösning. 

A% blod, HgClj 0,1 n: 0,6 0,35 0,2 0,i2 0,07 c.c. 

Hemolysgrad: % §^ §q ^^ 100 

H^Clg 0,001 n: 0,3 0,2 0,i2 0,o7 0,o4 c.c. 

Hemolysgrad: 100 100 ^, ^% 4 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående aggluUnation och koagulation. 19 



0,7 


% 


blod, HgCl, 0.0 1 n: 


1 0,6 0,4 


0,8 S 


0,15 


c.c. 






Hemolysgrad: 


8 Ä ,\ 


Ä 


100 








HgClj 0,0001 n: 


0,5 0,85 


0,t5 


0,15 


0,1 c.c. 






Hemolysgrad: 


100 100 


Äb 


åt 


/s 



Efter utfäUningsområdet, där agglutination också äger 
rum, och som här kännetecknas af siffran O i de högre 
skikten, kommer ett mycket stort intervall för total hemo- 
lys, sträckande sig frän omkring 0,oi (= 0,i c.c. af O.i n. 
lösning) till 0,oooi5, d. v. s. i proportionen 70 till 1, för 
4 % blod och från omkring 0,ooi7 till 0,oooo27, eller äfven 
i detta fall proportionen 70 till 1, för 0,7 JK blod. Där- 
efter kommer ett kort område af hastigt aftagande ofull- 
ständig hemolys. Förhållandet mellan de saltmängder 
där hämolys börjar, där total hemolys först inträder, och 
där den upphör för de olika bloduppslamningama, är om- 

1 . 0,06 .. 0,01 - , 0,00015 . ^y , 

kring 7^ — = 6, pr-- — = 5,9 och ^ = 5,6. Blod- 

0,01 0,0017 0,000027 

mängdemas förhållande är i detta fall såsom 4 till 0,7, 
d. v. s. såsom 5,7 till 1. Således stå saltmängder, \id 
hvilka analoga arter af hemolys inträda, (inom försöks- 
felen) i samma förhållande, som de uppslammade blod- 
mängderna. 

Det stora intervallet för total hemolys är betydligt 
reduceradt vid uppslamning i sockerlösning, såsom följande 
siffror antyda: 
1 % blodHgClg 0,01 n: 0,3 0,2 0,ii 0,07 0,04 0,025 c.c. 

Hemolysgrad: t Ä å 1Ö(^ 1^ |g (efter 48 1. 100). 

Medan hemolys genom alkali sker lättare i salt- än 
i sockerlösning, äger således motsatsen rum för hemolys 
genom kvicksilfverklorid ^). Genom hemolysens uppträ- 
dande förhindras man att iakttaga de minsta möjliga 
mängder af silfver- och kvicksilfversalter, som förmå att 
åstadkomma agglutination. Den i tabellen ofvan (s. 8) an- 
gifna minimaldosen för dessa salter är därför allt för hög, 
hvilket också framgår genom jämförelse med siffrorna 
för koagulationen. 

Intervallet för total hemolys är i sockerlösning in- 
skränkt på båda sidorna från omkring 0,ooo9 till omkring 



Digitized by VjOOQ IC 



20 Svante Arrkenim: 



0,0003, d. v. s. i förhållande 8:1, i stället för 70:1 för salt* 
lösning. Om nu intervallet inskränkes ännu ytterligare, så 
får man slutligen endast en enda punkt, i hvilken total 
hemolys inträder, och om man fortsätter ännu längre i 
samma led, når man det förhållande, som råder för ex- 
empelvis kopparsulfat, uranylnitrat och alun: öfver fäll- 
ningen bildar sig en "Kuppe", som tilltar med tiden. 
Efter tillräckligt lång tid skulle sannolikt total hemolys. 
kunna uppnås. I många fall innästla sig emellertid bak- 
terier, som afsöndra hemolytiska vätskor och därigenom 
göra resultatet osäkert. 

Helt annorlunda än kvicksilfverkloriden förhåller sig 
silfvernitratet, i det att det tillstånd, som uppnåtts efter 
f) a 12 timmar, som äro tillräckliga för blodkroppamas. 
sedimentation, sedan bibehåller sig näi'a nog oförändradt. 
För detta salt (i sockerlösning) fann jag följande siffror:. 
1 % blod, AgNOj 0,1 n: 0,i 0,06 0,035 0,o2 c.c. 

Hemolysgrad: O 65 100 100 
1 % blod, AgNOg 0,002 n: 0,6 0,4 O.25 0,i5 0,09 0,07 0,04 c.c. 

Hemolysgrad: 100 95 90 50 40 20 10. 
Intei-vallet ligger här emellan ungefär 0,oo5 och 0,ooo8 
(förhållande H till 1), det är således omkring dubbelt så 
stort som för kvicksilfverklorid. Här äger ingen nämn- 
värd bildning af "Kuppe" rum, åtminstone ej vid koncentra- 
tioner, som äro mindre än de för total hemolys nödvän- 
diga. Tillståndet är också fullkomligt oförändradt följande 
dagar. Hänned sammanhänger möjligen det långsamma 
aftagandet hos hemolysgraden med aftagande saltmängd. 
Olikheten mellan verkan af kvicksilfverklorid och 
silfvernitrat framträdde ännu tydligare vid närvaro af 
lecitin, såsom framgår af följande data (undersökning 
efter 6 timmar). 

Tillsats HgCla 0,ooi n: 0,4 0,25 0,15 0,09 c.c. 

utan lecitin och alkohol: 

med 0,3 c.c. 0,i % lecitin: 

med 0,15 c.c. d:o : 

med 0, 15 lecitin och0,i c.c. alk.: 

mod 0,1 c.c. alkohol: 



Digitized by VjOOQ IC 



10 


8 


« 


5 


70 


45 


•25 


20 


80 


15 


12 


12 


70 


20 


18 


16 


12 


12 


10 


10 



Försök angående agglutination och koagulation. 21 

Inverkan af lecitinet, som likasom alkoholen tillsatts 
till (len o c.c. utgörande 1 procentiga bloduppslamningen 
i rörsocker en half timme före tillsatsen af kvicksilfver- 
klorid, är mycket tydlig, likaså den ökade betydelse som 
lecitinet får genom tillsats af alkohol. Denna alkoholens- 
verkan beror utan tvifvel på en ökning i lecitinets löslig- 
het, hvarigenom det hastigare upptages af blodkropparna. 
Alkohol ensam utöfvar ingen nämnväi-d verkan, likaså 
visade direkta försök, att de använda lecitin- och alkohol- 
mängderna vid frånvaro af kvicksilfverklorid ej utöfva<le 
mäi*kbar hemolytisk verkan. 

Efter 86 timmar undersöktes profven ånyo och be- 
funnos i alla fem serierna vara mycket nära lika. Total 
hemolys hade i alla serierna inträdt i det första profvet,. 
som innehöll 0,4 c.c. 0,ooi n HgClg. Lecitinets hufvud- 
sakliga betydelse äi* således den, att det starkt påskyndar 
den hemolytiska processen. 

Likartade försök gjordes med silfvernitrat. Hemö- 
lysen försiggick däi* ytterst snabbt redan vid rumstem- 
peratur, omkring 16 grader. Det första profvet i hvarje 
serie innehöll 0,6 c.c. 0,oo2 n AgNOg. Det prof, som inne- 
höll 0,3 c.c. lecitinemulsion, var hemolyseradt efter 6 
minuter, det med 0,i5 c.c. lecitinemulsion efter 20 minuter, 
det, hvaitill dessutom 0,i c.c. alkohol var tillsatt, efter 
16 minuter och det prof, som saknade tillsats, efter 30 
minuter. De öfriga profven voro ej totalt hemolyserade 
och blefvo det ej heller under två dagars förlopp; de 
ändrade sig öfver hufvud taget ej efter några timmar» 
förlopp. De voro också alla nära lika, oberoende af till- 
satserna, så vidt silfvermängden var densamma. Leci- 
tinet påskyndar således också här processen, men den 
förlöper ofantUgt mycket hastigare än vid kvicksilfver- 
kloriden, så att olikheterna hastigt äro utjämnade. Det 
ligger näi'a till hands att förmoda, att oUkheten mellan 
de båda sakernas inverkan ligger i deras högst olika 
ilissociationsgrad, eller möjligen också i deras ägghvite- 
föreningars dissociationsgrad. Därmed öfverensstämmer 
också, att hemolysen genom kvicksilfverklorid går ofant- 



Digitized by VjOOQ IC 



22 Svante Atrhenins: 



ligt mycket hastigare vid stor förtunning af blodkropparna, 
då också kvicksilfverkloriden är starkt utspädd och följ- 
aktligen relativt starkt dissocierad. 

Upptagande afaalter i blodkropparna. Då utomordent- 
ligt små mängder af silfvemitrat och af kvicksilfverklorid 
äro tillräckliga för att åstadkomma hemolys, kan man 
lätt bestämma mängden af dessa salter i en lösning, ur 
hvilken blodkroppar blifvit genom agglutination utfällda 
till följd af saltets i fråga närvaro. Man pipetterar näm- 
ligen försiktigt af denna lösning från bottensatsen och 
sätter till aftagande mängder däraf till blodemulsioner, 
samt iakttager hemolysgraden. På detta sätt fann jag 
att ungefär hälften (enligt ett försök 0,5, enUgt ett annat 
0,6) af k\icksifversaltet stannar i lösningen, om 5 c.c. 
1 proc. blodemulsion i saltlösning agglutineras medelst till- 
sats af 1 c.c. 0,01 n HgClg. Den' andra hälften var således 
upptagen i blodkropparna. Motsvarande försök med 0,3 c.c. 
0,01 n HgCl,, som tillsatts till 5 c.c. 1 proc. blodemulsion 
i rörsockerlösning, antydde att endast 5 procent af k^ick- 
silfversaltet stannat i lösningen. 95 procent hade således 
gått in i blodkropparna. Likaså fann jag att blodkroppar, 
som genom agglutination fällts ut ur 5 c.c. af en 1 procentig 
blodemulsion i sockerlösning till följd af en tillsats af 
0,1 c.c. 0,1 n AgNOj, ur lösningen upptagit nio tiondedelar 
af silfverionerna. 

Agglutinationsförloppet är således förbundet med ett 
starkt upptagande af de agglutinerande ämnena i de röda 
blodkropparna. Detta är ju också, hvad man måste vänta, 
då företeelsen i fråga beror på en utfällning af några i 
blodkropparna befintliga ämnen (ägghvitekroppar), som 
ingå i ytterst svårlösliga föreningar med de verksamma 
ionema. Till detta resultat komma vi också med en rätt 
stor grad af sannolikhet genom en diskussion af de siffror, 
som ange den för agglutination af olika blodmängder 
nödiga mängden saltioner. Om nämligen företeelsen vore 
af rent fysisk art, så att agglutinationen endast berodde 
på det omgifvande mediets natur och icke någon för- 
brukning af (let agglutinerande saltet ägde rum för agg- 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agghitination och koagulation, 2$ 



lutinationens åstadkommande, så borde vid en viss salt- 
halt agglutination inträda, huru många blodkroppar man 
än sänkte ned i saltlösningen. Detta är emellertid alls 
icke fallet, utan ett starkt tilltagande af den nödiga salt- 
mängden med den förhandenvarande blodmängden fram- 
träder i alla undersökta fall. Emellertid synes propor- 
tionalitet icke vara för handen, utan saltmängden växer 
i aJlmänhet mycket långsammare än proportionellt mot 
blodmängden. Detta antyder, att en betydande del af 
det agglutinerande saltets ioner stanna i lösningen, och 
att ett jämnviktsförhållande äger rum mellan dessa och 
de i blodkropparna upptagna. 

Jag har också gjort några försök att bestämma huru 
stora mängder silfvemitrat och kvicksilfverklorid upptagas, 
i blodki*oppama vid hemolys. 5 c.c. blodemulsion i socker- 
lösning, innehållande följande procentmändger röda blod- 
kroppar, utsattes för inverkan af olika mängder silfver- 
nitrat. Det befanns, att följande tillsatser af silfversalt 
voro nödvändiga för att just framkalla total hemolys 
(efter 12 timmar). Såsom enhet tages 1 c.c. af 0,ooooi n 
lösning. 

Blodmängd (i procent) p: 5 2 0,6 0.i7 
Observerad nödig mängd AgNOg, m: 200 100 40 15 
Beräknad mängd m=10 + 4op: 235 100 33 18 

Omkring 10 enheter af saltet finnas lösta i vätskan 
vid fullständig hemolys. Återstoden är upptagen af blod- 
kropparna vid total hemolys. Inom försöksfelen stämma 
de beräknade värdena öfverens med de observerade. 

Vid likartade försök med kvicksilfverklorid fann jag 
inonl försöksfelen proportionalitet mellan blodmängd och 
hemolyserande mängd. Med andra ord: äfven vid så 
ringa blodmängd, som den minsta använda, 0,i3 proc, 
upptaga blodkropparna nästan hela kvicksilfvermängden 
ur vätskan (här saltlösning). 

Enligt dessa uppgifter upptages silfvemitrat af blod- 
kropparna i ungefär lika hög grad som ättiksyra, kon- 
centrationen i blodkropparna är omkring 450 gånger större 
än i den omgif vande vätskan; för kvicksilfverklorid i salt- 



Digitized by VjOOQ IC 



24: Srante Arrhenms: 



lösning stiger detta tal till flera tusen. Detta synes möj- 
ligen sta i strid med hvad som ofvan blihit funnet, näm- 
ligen att vid agglutination af 1-procentig blodemulsion i 
saltlösning omkring hälften af kvicksilfversaltet stannar 
i lösningen. Fördelningstalet skulle då vara så, att kon- 
centrationen i blodkropparna blefve omkring 100 gånger 
•större än i den omgifvande vätskan. Emellertid är agg- 
lutinationen en helt annan process än hemolysen, och 
man kan därför ej vänta att finna samma regler gälla 
för båda. Saltemas hemolytiska och agglutinerande för- 
måga äro ju icke heller ens tillnärmelsevis jämnlöpande, 
utan synas vara alldeles oberoende af hvarandra. 

Fällning af olika koncentrerade hlodlösningar. Såsom 
af den ofvan gifna tabellen framgår, fordras vid fällning 
af blodkropparnas innehåll en desto större mängd salt, 
ju större blodmängden är. Detta är ju fullkomligt i sui ord- 
ning, om det gäller att fälla ut hela den mängd af ägg- 
h vitekroppar, som med saltionerna bilda svårlösliga fäll- 
ningar. Men här gäller det det första framträdandet af 
fällning, och då synes det, som om man på sin höjd borde 
behöfva sätta till lika mycket salt, då koncentrationen 
af ägghvitekroppar är stor som då den är liten. Man 
skulle snarare efter lagen för massverkan vänta, att en 
mindre mängd behöfde tillsättas vid den högre koncentra- 
tionen. Förhållandena Ugga emellertid ej sa enkelt. Vid 
tillsats af äggh\itekroppar i lösning till fällningen löses 
denna återigen upj). Enklaste förklaringen till detta för- 
hållande är den, att före bildningen af det nästan olös- 
liga saltet bildas ett mera lösligt salt, innehållande en 
mindre mängd metall på samma mängd äggh\'ita. Enligt 
detta skulle man förmoda, att den för åstadkommande 
af synbar fällning nödiga mängden salt skulle vara pro- 
portionell mot ägghvitemängden, om nämligen intet spår 
af det metallrikare saltet uppstode, förr än så mycket 
^om möjligt af det metallfattigare saltet först vore l)ildadt. 
Denna sista förutsättning är uppenbarligen i allmänhet 
^j riktig - Ni SO^ i saltlösning synes motsvara den. men 
f(")rsöksfelen äro sa pass stora, att man ej kan vara viss 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agglutination och koagulation. 25 

därpå — utan jämviktsförhållanden äga rum mellan de 
båda saltema af ägghvitekroppama och det tillsatta 
baltet, hvilka, i enlighet med lagen för massverkan, åstad- 
konmia en sådan förskjutning, att det åtgår mindre 
saltmängd för att åstadkomma märkbar fällning i mera 
koncentrerad lösning, än man kunde vänta, om propor- 
tionalitet mellan saltmängd och blodkoncentration vore 
rådande. 

Hemolys af blodkroppar genom vatten i värme. 
Koeppe*) fann, att en emulsion af blodkroppar, som 
upphettas till 68' C. mycket hastigt — Koeppe säger 
plötsligt — hemolyseras, och han kallade denna tempera- 
tur för blodets smältpunkt. V. O. Gros*) undersökte detta 
förhållande närmare och fann, att tiden för fullständig 
hemolys vid 59' C. var 19 minuter, vid 56' C. 45,5 minuter. 
Vi ha här således att göra med en reaktionshastighet, 
som växer i förhållandet 1 till 19 vid en temperatur- 
stegring af 10' C. 

Då denna reaktion syntes mig synnerligen viktig, har 
jag gjort om Gros' försök -och funnit, att i saltlösning 
fullständig hemolys inträder efter 570 minuter vid 50,6' 
efter 188 minuter vid 54,3' och efter 57 minuter vid 
58,2' C. Det använda temperaturintervallet var således 
2,5 gånger större än det af Gros undersökta. I socker- 
lösning tager hemolysen omkring 10 procent längre tid, 
hvilket möjligen beror på, att diffusionen går långsam- 
mare i sockerlösning. Den observerade tiden är omkring 
dubbelt så lång som enligt Gros — detta kan bero 
därpå att Gros använde ett annat blod än jag. Men in- 
flytandet af temperaturen är nära detsamma som enligt 
Gros, hvilkens försök ge temperatur-exponenten /t = 
63,700 medan af mina försök värdet 64,200 framgår»). 

Vid dessa försök förlorade blodet sin vackert pur- 
purröda färg och antog småningom en brun färgton, såsom 
vid hemolys medelst syror och en hel del metallsalter. 
Att vatten skall verka såsom en syra i detta fall, är ju 
också att vänta. 

Hygiea. Fesiband 1908. N.r 4. 3 



Digitized by VjOOQ IC 



26 Svante Ärrheniiis: 



Sammanfattning. 

Jag har i ofvanstående arbete redogjoit för åtskilliga 
bestämningar af de minsta mängder metallsalter eller 
riktigare metallioner, som äro nödvändiga för åstadkom- 
mande af agglutination af röda blodkroppar, uppslammade 
uti koksalt- eller sockerlösning, eller för fällning af de däri 
innehållna ägghvitekroppama. Alkalimetallemas, de al- 
kaliska jordartmetallernas och det dänned närbesläktade 
magnesiums ioner utöfva en synnerligt svag agglutine- 
rande och fällande verkan. Bland de tunga metallerna 
ha mangan och kobolt den svagaste, trovärdigt ki-om den 
starkaste verkan. 

Det råder en starkt utpräglad paralleUism rum mellan 
saltemas agglutinerande och blodfäUande verkan — endast 
thorium afviker något från denna regel. Detta utgör ett 
utomordentligt kraftigt stöd för den åsikt, som uttalats 
af Duclaux, att agglutinationen af celler beror på koa- 
gulation af deras innehåll, särskildt i deras ytterpartier. 
Vissa salter, som vid större tillsats lösa sina fällningar 
med ägghvitekroppar ur blodkroppsinnehållet, och som 
således vid en viss tillsats åstadkomma ett maximmii 
af fällning, visa också maximum af agglutination vid en 
viss koncentration. 

Däremot sammanhänger salternas agglutinerande 
egenskap ej i någon högre grad med ionernas kemiska 
värdighet, ej heller med deras fönnåga att sedimentera 
eller "utflocka" suspenderade partiklar, ej heller med deras 
förmåga att fälla andra ägghviteämnen (semmalbumin). 
Agglutinationen och fällningen äro kemiska processer, 
beroende på lösligheten hos de saltartade föreningar, som 
uppstå genom förening af metallioner med ägghvite- 
ämnenas ur blodkropparna negativa ioner. 

Det egendomliga förhållandet konstaterades, att kok- 
salt - och förmodligen andra salter af alkalimetaller, — 
förhindra agglutination och utfäUning af vissa fällningar. 
Detta står i strid med den förut rådande åsikten, att 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående a^glutination och koagulation. 27 

ioner alltid påskynda agglutination och sedimentation, 
Häraf förklaras också, hvarför större mängder salt äro nöd- 
vändiga för åstadkommande af fällning ur blodlösning vid 
närvaro af koksalt än vid näivaro af rörsocker. Detsamma 
gäller också för agglutinationen utom genom de tre- och fyr- 
värdiga ionerna. Lecitin bildar en fällning med blodlösning. 
Denna fällning hålles suspenderad af koksalt. Agglutina- 
tionen förhindras af lecitin, om blodkropparna äro suspen- 
derade i koksaltlösning; i rörsockerlösning fördröjes sedi- 
mentationen, men ökas den slutliga agglutinationen genom 
närvaro af lecitin. Dessa egendomligheter bero sannolikt 
på den omtalade fällningens med lecitin framträdande 
i socker- men ej i koksaltlösning. 

Sammanhanget mellan fömiågan af agglutination och 
hemolys hos olika salter har undersökts. Kvicksilfver- 
och silfversalter samt blysalter förmå åstadkomma full- 
komlig hemolys, koppar-, manyl-, aluminium-, ferri-, tho- 
rium- och kadmiumsalter endast paitiell sådan, fram- 
trädande i form af "Kuppe'^ Kvicksilfverklorid verkar 
mycket starkare och inom ett större intervall hemolytiskt 
i salt- än i sockerlösning, för alkalier och syror äger det 
motsatta rum. Lecitin påskyndar hemolysen. Detta 
framträder särskildt starkt vid hemolys medelst kvick- 
silfversalt, hvilket verkar mycket långsamt, däremot föga 
vid den hastigt försiggående inverkan af silfversalt. Alko- 
hol underhjälper lecitinets inverkan, som ej sträcker sig 
till sluttillståndet, utan endast till reaktionens början. 

Vid agglutuaation likasom vid hemolys upptagas de 
verksamma ämnena uti blodkropparna. Jag har bestämt, 
huru stora mängder af kvicksilfver- och silfver-ioner upp- 
tagits i några fall. Likaså har jag bestämt, huru stor 
ilel af dessa ioner upptagas vid hemolys. De upptagna 
mängderna äro olika för dessa båda processer, hvilka 
också hafva föga sammanhang med hvarandra. 

Den för åstadkommande af fällning i en blodlösning 
af viss koncentration nödiga saltmängden ökas med kon- 
centrationen, men långsammare än proportionellt med 
denna. Detta beror däipå, att vi<l den första salttill- 



Digitized by VjOOQ IC 



28 Svante Arrheniiis: 



satsen bildas ett lösligt metallfattigt salt. Först vid större 
salttillsats bildas ett svårlösligt salt — vid ännu större 
salttillsats kan detta åter lösas, såsom vid aluminium-, 
feiTi-, uranyl-, kromi-, thorium- och bly-salter. Jämvikts- 
förhållandena mellan dessa ägghvitesalter och det till- 
satta saltet åstadkommer den nänmda afvikelsen Iran 
proportionalitet. 

Vattens hemolytiska inverkan vid högre temperatur 
har undersökts. Gros' siffror angående temperaturhöj- 
nings inflytande på processens hastighet har jag funnit 
bekräftade inom ett nästan tre gånger större temperatur- 
intervall än det af Gros använda; däremot tog hemo- 
lysen vid mina försök dubbelt så lång tid i anspråk som 
vid Gros' försök, hvilket väl beror på, att olika blod- 
arter användts vid de olika försöken. Denna hemolys 
går omkring tio procent långsammare i socker- än i salt- 
lösning. Densamma ger anledning till hematinbildning 
likasom hemolys medelst syror. 



Litteraturförteekning. 

^) Arrhenius: Meddelande från K. Vet.-Akad:s Nobel- 
institut, n:o 10, 1907. 

*) Arrhenius: Immunochemie, Akad. Verlag.sges. 
1907, s. 22; engl. upplaga Immunochemistry, The Mac- 
millan C:o 1907, s. 53. 

*) Arrhenius and M ad sen: Festski-ift ved Indvielsen 
af Statens Serum-Institut, Köbenha\Ti 1902. N:o 3; Zeit- 
schrift f. physikal. Chemie. Bd 44, s. 7, 1903; Immunochemie, 
s. 110; engl. uppl. s. 168. 

*) Bechhold: Zeitschrift f. physikal. Chemie. Bd 48, 
s. 385, 1904; Immunochemie, s. 102 och 104; engl. uppl. s. 
157 och 159. 

^) Detre und Sellei: Wien. klui. Wochenschrift 1904, 
n:o 45, 46 och 49, 1905 n:o 42. 

«) Duclaux: Traité de microbiologie. Bd 2; s. 707. 
Paris 1899. Immunochemie, s. 108, engl. uppl. s. 164. 



Digitized by VjOOQ IC 



Försök angående agghitination och koagulation. 29 



') Eisenberg und Volk: Zeitsehrift fttr Hygiene. Bd 
40, s, 155, 1902. 

^ Jörgensen and M ad sen: Festskrift, KöbenhavTi 
1902, n:o 5. 

») Koeppe: Pflttgers Archiv, Bd 99, 33. 1903. Gros: 
Archiv. f. exp. Pathologie. Bd 57, s. 73. 1907. Jfr. Arrhe- 
nius: Ergebnisse d. Physiologie, 1908, s. 497. 

^^) Sachs: Mttnchener med. Wochenschrift 1902, n:o 5. 
Immunochemie, s. 158; engl. uppl. s. 241. 



Hygiea, Festband 1908. N:r 4, 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festtand 1908. N;r 5. 



Om den morfologiska riktningen i anatomien 

jämte ett bidrag till extremitetemas 

morfologi hos ryggradsdjuren 

af 

Erik Mailer. 

(Med 3 taflor och 4 bilder i texten). 

{jnlet morfologi brukas i olika bemärkelser. Några 
använda detta namn för att beteckna kännedomen om 
de beståndsdelar, som ingå i de organiska varelsemas 
byggnad, i motsats till fysiologien, som skulle handla 
om lifsyttringama eller funktionerna. Andra förstå med 
morfologi endast organismernas yttre former, under det 
att anatomien skulle sysselsätta sig med den inre bygg- 
naden. Men dessutom användes ordet i ännu en bemär- 
kelse. Det innebär för åtskilliga forskare en bestämd 
tendens. Med morfologi vill man beteckna en alldeles 
särskild riktning inom anatomien. Denna riktning vill 
icke allenast lära känna, utan framför allt söka att forsfå 
de organiska formerna. Detta förstående skulle vinnas 
genom studiet af utvecklingen och de därvid verksamma 
krafterna. 

Då den morfologiska riktningen spelat och spelar en 
stor roll i anatomien, har jag trott det kunde vara af 
intresse för svenska läsare att erhålla en framställning 
om morfologiens uppkomst och historiska utveckling. I 
'anslutning härtill vill jag äfven redogöra för en fråga, 
som länge sysselsatt morfologema, nämligen extremite- 
ternas utveckling hos ryggradsdjuren. Jag finner en sär- 
skild anledning härtill, då jag genom mångåriga undersök- 
ningar bildat mig en egen uppfattning i detta så mycket 
debatteradejproblem. Man erhåller äfven genom detta 

Hygiea, Festband 1908. N:r 5. 1 

Digitized by VjOOQ IC 



2 Erik Muller: 

exempel en god inblick i riktningens arbetsmetod och kan 
sedan bedöma dess berättigande och betydelse. 

Den förste, som sökte grunda en vetenskaplig morfo- 
logi i ofvannämnda bemärkelse, var den store tänkaren 
och skalden Goethe, hvilkens verksamhet såsom jäm- 
förande anatom för alla tider förskattat honom en fram- 
skjuten platÄ i anatomiens historia» . Klart och tydligt 
definierade han (1795) morfologien såsom läran om de 
organiska kroppamas byggnad, uppkomst och förändringar. 
Ett stort framsteg bildar hans oppositi(m mot den rådande 
teleologien, såsom framgår af följande berömda uttalan- 
den. "Man Avird kfinftig von sölchen Gliedem, wie z. B. 
von den Eckzähnen des Sus Babirussa, nicht fragen, wozu 
dienen sie? sondern iroher entspringen sie? Man wird niéht 
beliaupten, einem Stier seien die Hömer gegeben, dass 
er stosse, sondern man wird untersuchen, tvie er Hoiner 
haben könne, um zu stossen.*' 

Morfologiens metod var enligt Goethe en jämförande^ 
des?s uppgift var att uppställa genom abstraktion en all- 
män gnmdtyp, en urtyp, ur hvilken de talrika enskild* 
hetéma i djureps och växtemas organisation kunde här- 
ledas. Med ledning af dylika principer gjorde han sin 
betydelsefulla upptäckt af n:iellankäken hos människan. 
Af. stor betydelse blef äfven hans uppställning af det s. k. 
hufvud-problemet. Han antog nämUgen och sökte bevisa, 
att hufvudets skelett uppkommit genom sammansmältning 
af en del fria kotor. Detta uppslag gaf anledning till en 
mängd undersökningar som fortsatt ända in i sista tiden. 
Den lösning af problemet, som Goethe gaf, har \isserligen 
i detaljerna icke visat sig vara liktig, men grundtanken 
har dock för bakhufvudet besannats. 

Goethe 's framträdande i naturvetenskapen samman- 
föll med en tankeriktning, som blifvit kallad den äldre 
utvecklingsläran. Dess representanter voro Eras mus 
Darwin i England, Lamarck och E. G. St. Hilaire i 
Franki'ike, Trewiranus, Meckel och Oken i Tyskland. 
De voro alla genomträngda af den öfvertygelsen, att <ie 
organiska varelserna icke voro skapade såsom sådana 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien, 8 

utan framgått de högre ur de lägre genom en gradvis 
skeende utveckling. Hos ingen tog dock denna utveck- 
lingstanke en så bestämd form som hos Lam ar c k, h\ilken 
därför Ined rätta betecknas såsom den moderna härstam- 
ningslärans grundläggare. 

Jean-Baptiste-Pierre-Antoine de Monet, cheva- 
lier de Lamare k, föddes den 1 augusti 1744 och dog 
den 18 december 1829 efter en händelserik lefnad, hvar- 
under han verkat såsom officer, naturforskare och pro- 
fessor i zoologi vid Museum d^histoire naturelie i Paris. 
Inom de ryggradslösa djurens systematik har Lam ar ek 
utfört ett arbete, som ställer honom vid sidan af de 
största naturforskare. Sin förnämsta berömmelse har 
han emellertid vunnit genom sin Philosophie zoologique, 
som utkom 1809 och hvari han för första gången fram- 
ställer en konsekvent genomtänkt utvecklingsteori. 

Lam are k utförde omfattande undersökningar i den 
systematiska botaniken och zoologien. Han kom härvid 
till den uppfattningen, att arterna icke äro strängt åt- 
skiljda utan förenade genom öfvergångar, så att det kan 
vara förbundet med svårigheter att bestämdt afgöra hvad 
som tillhör den ena eller andra arten. Stödd på dylika 
observationer slöt han, att arterna icke äro oföränderliga 
och icke skapade hvar för sig i samband med den nu- 
varande naturen, öfvergångama mellan arterna, varie- 
tetema, tvungo honom till antagandet, att arterna äro 
föränderliga och utveckla sig den ena ur den andra. 
Öfvertlyttas individer af en art från sin vanliga boplats 
till ett ställe med andra naturförhållanden, omvandlas 
de och antaga andra karaktärer. De lefvande varel- 
serna äro därför en produkt af naturen, de hafva ut- 
vecklats så småningom under en omätlig tidsrymd pä 
grund af förändrade förhållanden i omgifningen. 

En undersökning af det zoologiska systemet lärde 
Lam are k, att djuren i öfverensstämmelse med sin 
större eller mindre komplikation i byggnad kunde ordnas 
efter hvarandra i rader. Härvid förenklas orgam*sationen 
allt mer och mer från de högsta till de lägsta, så att 



Digitized by VjOOQ IC 



Erik Muller. 



slutligen organen försvinna och kroppen antager ett lik- 
formigt utseende. Men är det nu så att alla lefvande 
arter hafva utvecklats sä småningom ur hvarandra, så 
är det tydligt, att de enklast byggda djuren hafva upp- 
stått först och de högst organiserade djuren bildats sist 
tiden. Det zoologiska systemet bör därför börja med 
de lägsta formerna och afslutas med de högsta, det bildar 
då en progressiv utveckhngskedja eller ett stamträd, som 
upplyser om genealogien. 

Genom grundandet af hypotesen om arternas förän- 
derUghet och uppställandet af ett zoologiskt system af 
sistnämnda beskaffenhet blef Lam are k skapare af descen- 
densteorien och stamutvecklingsläran eller fylogenien. 
Uti hans system ingår emellertid äfven en förklaring af 
arternas omvandling. 

Den lefvande organisationen är beroende af sin om- 
gifning. Den oorganiska naturen undergår så småningom 
förändringar. Dessa förändringar i omgifningen framkalla 
hos de lefvande varelserna nya behof och nya vanor. 
Under inflytande häraf äger organismen förmåga att för- 
ändra sig. Pådrifvet af ett visst behof, tvingas djuret 
ständigt att använda ett bestämdt organ för ett af be- 
hofvet framkalladt ändamål. Härunder förstoras, tillväxer 
och förändras organet. Ja, ett starkt behof, framkalladt 
af de yttre omständigheterna, kan till och med åstad- 
komma bildandet af nya organ. Behöfver däremot ett 
organ icke användas, så förminskas det så småningom, 
bhr rudimentärt och försvinner slutUgen. De genom bruk 
och icke bruk vunna förändringarna fortplantas genom 
arf från indi\id till individ, förstoras och förökas genom 
generationer och så kommer art-omvandlingen till stånd. 

Lam ar c k söker nu genom talrika exempel illustrera 
och bevisa sin lära. Fågeln, som har behof att simma 
på vattnet för anskaffande af sin föda, tvingas att skilja 
på tårna, då den vill nå vattnet och fortskaffa sig pä 
dess yta. Under talrika generationers ansträngningar i 
denna riktning tänjes huden mellan tårna och simfoten 
uppstår ur den vanliga fågelfoten. - Giraffens förfäder 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien. 



hafva lifnärt sig genom bete på marken. Natm*förändrin- 
gar förändra hans boplats till torra och steniga trakter. 
Behofvet att vinna sin föda ur trädens grenar tvingar 
djuret att sträcka och om möjligt förlänga sin kropp. 
Generationers ansträngningar i detta syfte frambringa 
då den till omgifningen tillpassade kroppsform, som den 
nu lefvande giraffen äger. — Genom förändring i omgif- 
ningen har ett djurs föda ändrats så, att den från att 
förut hafva tuggats, nu slukas hel och hållen. På grund 
af bristande användning försvinna tänderna och ett tand- 
löst djurslag uppstår. ~ Djur, som genom ändrade natur- 
förhållanden nödgas lefva i mörker, hafva icke mera behof 
af ögonen. Dessa bhfva därför rudimentära och försvinna. 

Förändringar af organen, framkallade på grund af 
tillpassning till den yttre omgifningen, samt nedärfning 
af förvärfvade egenskaper äro alltså de moment, som 
förklara utvecklingen enligt Lam ar c k. Det stora i hans 
lära var försöket att genom naturliga, fysiskt begripUga 
orsaker förklara descendensen. 

Lam are k är både såsom forskare och människa 
mycket intressant. Ungefär samtida med franska revolu- 
tionen betecknar hans Philosophie zoologique en verklig 
omhvälfning i den gängse naturv^etenskapliga uppfattnin- 
gen. Arbetet är skrifvet med stor klarhet och förtjänar 
att studeras ännu i våra dagar. Men Lamarck tillhörde 
de människor, som äro betydUgt före sin tid. Denna var 
icke mogen för så stora tankar. Lamarck blef hvarken 
så förstådd eller uppskattad, som han förtjänade. Hans 
arbete råkade snart i fullkomlig glömska. Hans Uf slutade 
mycket sorgligt. Ensam i sin uppfattning, oförstådd, blind 
på grund af öfveransträngning, dog Lamarck i stor fattig- 
dom. Men efter\'ärlden har ärat hans minne och rest 
at honom den ärestod, som han så väl förtjänat. 

Man har diskuterat frågan, hvarför Lamarck' s här- 
stamningslära vann så liten anklang hos sin samtid. Det 
har framhållits såsom orsak den ringa bevisning, som 
han framlade för sina påståenden. Utan tvifvel är detta 
delvis riktigt. Lamarck's största egenskap var hans 



Digitized by VjOOQ IC 



B Erik Muller: 



siareförmåga, han ägde en glänsande talang af anticipa- 
tion. Men säkerligen ligger orsaken till den ringa fram- 
gången i den omständigheten, att tiden icke var mogen. 
Han ägde icke såsom Darwin en Lyell före sig och 
kunde icke utnyttja det material, som den empiriska 
forskningen under 1800-talets första hälft frambragte. 
På dess grund reser sig den nyare evolutionsläran. 

Till det ringa inflytande, som den första evolutions- 
läran utöfvade, bidrog måhända äfven den urartning, till 
hvilken hela perioden ledde. Betraktelsesättet lämnade 
slutUgen helt och hållet verklighetens grundval och 
slutade i den naturfilosofiöka dimma, som karakteriserar 
första ingången af det 19:de seklet. Inom medicinen upj)- 
stod på basis af den af naturfilosoferna gnmdade här- 
stamningsläran den s. k. naturhistoriska skolan, hvars 
representanter voro Stark, Jahn, K. K. Hoffman m. fl. 
Dess inflytande i)ä den mot exakthet riktade medicinens 
utveckling torde icke varit af någon större betydelse. 

Efter den si)ekulativu period, som i (iet föregående 
skisserats, följde en lång period af empiri, hvarunder ut- 
vecklingstanken i dess ofvannämnda form totalt försvann 
ur biologien. I stället kännetecknas perioden af en be- 
tydlig ökning af verkliga och betydande erfarenheter. 
Det är tiden för mikroskopets fullkomnande och i sam- 
band dämied cell-lärans genombrott och tillämpning. 
Kännedomen om den individuella utvecklingen vidgas 
genom de epokgörande arbetena af K. E. von Baer. 
Kemak, Rathke m. fl. Den jämförande anatomien gör 
äfven betydliga framsteg framförallt genom Johannes 
Malier, som fortsättet' uppförandet af den af Cuvier 
grundlagda byggnaden. 

Midten af förra århundradet är tiden för det stora 
genombrotttit i utvecklingsläran. Framsteget är knutet 
till England och de stora namnen Lyell och Darwin. 
LyelTs odödliga förtjänst var påvisandet, att de naturiiga 
ännu verksamma krafterna, som omgestalta jordskorpan, 
äro tillräckliga för att förklara dess historia. Han bragte 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfoloffiska riktningen i anatomien. 



därigenom ur världen läran om de utifrån verkande kata- 
stroferna och skapelseakterna och införde det historiska 
tänkesättet, som räknar med förändringar under omätliga 
tidsperioder. Utan honom är Darwi*ns uppslag icke möj- 
ligt. Darwin*s enastående betydelse gör det nödvändigt 
att en stund dröja vid hans verk. 

Såsom väl bekant kan man framställa Darwin's lära 
i mycket sammanträngd form. Organismerna förändras 
genom individuella variationer och en del af dessa för- 
ändringar hafva egenheten att öfvergå genom arf på af- 
komman. Genom summation af små förändringar under 
långvariga tidsperioder framgå nya varieteter, sedan nya 
arter. Artbildningen regleras genom en urvals-process, 
i det att i kampen för tillvaron de individer, som genom 
ofvannämnda förändringars hopande i viss riktning erhållit 
<len nyttigaste organisationen, vinna öfverhand öfver de 
sämre organiserade. Darwin' s lära innehåller således 
tre faktorer, som verka vid artbildningen: 1) föränderUg- 
heten genom variation, 2) nedärfningen af dessa föränd- 
ringar, 8) artbildaren = kampen för tillvaron. Det natur- 
liga urvalet, selektionen är ett uttryck för hela processen. 

En tysk författare^') skildrar i ett drastiskt exempel 
den Dar\vin'ska evolutionen på följande sätt. 

"1 vattnet vimlar det af fiskar och andra hungriga 
<ljur. En öfverbefolkning har ägt rum, det härskar en 
grym strid för tillvaron, djuren trängas om utrymme och 
föda. Slutligen uppstår en vild flykt mot land för att 
utröna om existensvillkor där äro rådande. Men först 
måste djuren kunna andas i luften. Detta är icke lätt 
och tusentals fiskar som andas med gälar omkomma. 
Lyckligtvis äger fisken icke blott gälar, utan äfven en 
simbh\sa, som hos mången står i förbindelse med mun 
och tarm för att fyllas med luft eller tömmas, om fisken 
vill stiga eller falla. Understundom upptog väl äfven 
blodet i denna blåsas vägg syre ur luften. Allteftersom 
simblåsan varierade i denna riktning, desto mera utsikt 
hade nu fisken att lefva på land och i luften. Om nu 
en sådan varietet af simblåsa bibehölls och förökades 



Digitized by VjOOQ IC 



8 Erik Muller: 

genom nedärfning, då uppstodo öfvergångöformer. som 
jämte gälar äfven ägde utbildade lungor. De kunde nu- 
mera föra en fortsatt tillvaro på land, gälania försvunno 
och landtdjurens grupp hade bildats." — 

Darwin's lära var resultatet af en lång personlig 
utveckling. Dagboksanteckningar förtälja om, att Darwin 
vid början af sin världsomsegling med Beagle hyllade 
den gängse åsikten om en skapelse af ett utifrån ver- 
kande väsen. Under sina forskningar öfver fauna och 
flora på den hlla Galapagos-ögruppen fann han växt- och 
djur-former, som icke voro att finna på andra ställen, 
men som dock visade en påfallande släktskap med de 
på sydamerikanska kontinenten lefvande. Härvid tvang 
sig den tanken ständigt på honom, att arterna måste hafva 
framgått ur hvarandra. Men denna alltmera ökade viss- 
het kunde icke tillfredsställa honom, för så vidt icke 
orsaken till art-omvandlingen blefve uppenbar. På detta 
mål koncentrerade han efter sin hemkomst årslånga 
ansträngningar, tilldess förklaringen slutligen gick upp 
för honom. Härvidlag är det mycket betecknande, att 
läran om det naturiiga urvalet skulle utgå från England, 
det land, hvars ädla häst- och kreatursraser, frambragta 
genom människans tålmodiga urval, sedan länge väckt 
andra folks beundran. Sträfvan att vinna en förklarings- 
grund för artbildningen i naturen förde Darwin öfver 
till ett studium af de afvelsförsök, som djuruppfödaren 
utför vid frambringandet af husdjursraser. Variatio- 
nernas och urvalets betydelse blefvo härigenom klara 
för honom. Men hvar var uppfödaren? Hvar var hufvudet 
och handen, som i natm^ens stora hushåll uttager be- 
stämda, i viss riktning utvecklingsmöjhga former och 
låter de ofri ga förintas? Här blef det ett annat område 
af mänskUg verksamhet, nationalekonomien, som fick 
lämna förklaringen. Det viktigaste ledet i sin lära tog 
Darwin från Malthus, som lärde, att i människolifvet 
hunger och elände, krig och död verka med en naturlags 
nödvändighet för att inom rimliga gränser begränsa den 
öfverbefolkningstendens, som äfven är grundad i naturens 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfoloyinka riktningen i anatomien, 9 

ordning. Urvalets verkställare, kampen för tillvaron, blef 
nationalekonomiens bidrag till Darwin^s lära. 

För den nuvarande generationen, som vunnit sin 
descendensteoretiska uppfattning från nyare arbeten och 
författare och först i andra hand går till studiet af "The 
origin of species", är det nog icke så lätt att genast för- 
stå den märkeliga inverkan, som denna bok utöfvade på 
sin samtid. Man uppgifver, att hela upplagan, 1240 exem- 
plar, af den i november 1859 utkomna boken på en dag 
slutsåldes. Och talrika naturforskare af den då lefvande 
generationen vittna, att större inverkan har ingen skrift 
utöfvat på deras utveckling. Väl fängslas äfven den 
nutida läsaren af tredje och fjärde kapitlen, där själfva 
grundprincipen, kampen för tillvaron och det naturliga 
urvalet, behandlas, men bokens betydelse blifver nog icke 
klar förr än efter genomläsning af det mäktiga slut- 
kapitlet. Orsaken till att boken vid första genomläsning 
icke genast verkar så, som man väntat, ligger i det sär- 
egna sätt, hvarpä Darwin behandlar sitt ämne. Han 
säger själf i sin själf biografi, att fruktan för inflytandet 
af en förutfattad mening var så stor, att han sannoUkt 
ännu längre uppskjutit meddelandet af sin härstamnings- 
lära, om icke Wallace's likartade pubUkation framtvungit 
offentUggörandet. Denna högt utvecklade själfkritik trycker 
sin prägel på verket. Det är ett hopande af detaljer och 
fakta före slutsatserna, hvilket nästan verkar tröttande. 
Men tränger man djupare in i arbetet, lär man sig allt- 
mera att beundra det och förstår, att just denna mäk- 
tiga bevisföring varit orsaken, att läran, sedan det första 
ursinniga anloppet var öfver, accepterades redan under 
Darwin's lefnad. 

1 The origin of species redogör Darwin till en början 
för uppkomsten af våra vanliga husdjursraser. Han visar, 
att de hafva utvecklat sig ur en eller ett fåtal vilda 
arter. Han visar vidare, huru de hafva utvecklat sig. 
Icke genom tillfälligheter. Icke genom kroaseringar. Or- 
saken äi* en viljeakt af människan. Cxenom förändringar 
i födan o. d. framkallar djuruppf<)daren förändringar i 



Digitized by VjOOQ IC 



10 Erik Miiller: 



djurens egenskaper, som under vissa förhållanden äro 
ärftliga. Han uttager nu till afvel de individer, som förete 
de åstundade förändringarna och lämnar de öfriga å sido. 
Under generationer ökas sedan dessa egenskaper och 
slutligen erhålles en ny ras. 

I naturen tillgår det nu vid artbildningen på ett lik- 
nande sätt. Individerna förändras. Förändringarna ned- 
ärfvas och de nya egenskaperna ackumuleras så små- 
ningom under en lång tidsföljd. Så uppstå nya varieteter 
och arter, som under utvecklingens gång divergera såväl 
från stamformen som sinsemellan. Men detta är icke 
nog för att förklara utveckhngen. Det säger oss ingen- 
ting om, hvarför vissa arter utveckla sig, andra försvinna, 
det förklarar icke den ändamålsenlighet, som utmärker 
naturen, i det att hvarje lefvande varelse är noggrant 
tillpassad för sin omgifning. Besvarandet af des«a frågor 
bildar den egenthga kärnpunkten i Darwin's lära. 

För den vanliga människan ter sig naturen i allmän- 
het såsom en lugn idyll, där växter och djur lefva fredligt 
vid hvarandras sida. Darwin's iakttagelser, till hvilka 
Malthus' lära gaf uppslaget, gifva oss en väsentligen 
annan uppfattning. I naturen äger en ständig förstörelse 
rum. Denna är nödvändig, ty eljest skulle de lefvande 
varelserna föröka sig i sådan grad, att jorden icke ägde 
plats för dem alla. Förökning, ja, slöseri med det lefvande 
materialet och tillintetgörelse äro tvenne lika nödvändiga 
faktorer i naturens hushållning. De lefvande varelserna 
gå under dels i kamp mot omgifningen, dels och framför- 
allt i kamp mot h varandra, då den ena varelsen utgör 
den andras föda. Hela naturen befinner sig i ett tillstånd 
af balansering. Sträfvan till förökelse kompenseras af 
den inbördes förstörelsen. Då och då stores jämnvikten. 
En art förökar sig under gynnsamma förhållanden och 
sprider sig, men endast för en viss tid, ty inom sig själf 
bär han fröet till undergång. Genom den ena artens för- 
ökning ökas äfven möjhgheten för fienderna att erhålla 
rikligare föda. Dessa tillväxa, bli starkare och utveckla 
sig nu på de andras bekostnad. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den mor fologiskn rikt ningm i anatomien, 11 



I denna natuiens ekvilibrering genom striden om 
födan ligger utvecklingens förklaring. Vi hafva erfarit 
hum under långa tidsperioder nya arter bildas genom 
anhopning af små ärfda förändringar. Dessa förändringar 
kunna vara af olika värde för sina innehafvare. De kunna 
göra dem starkare eller svagare. Striden för tillvaron 
utkämpas nu mellan dessa olika utrustade individer. De 
starkare bibehållas och utvecklas vidare, de svagare gå 
under. Här är kärnpunkten i Darwin^s evolutionslära: 
öfvervikten af de bäst tillpassade lifsfonnema, de nyttiga 
variationernas bibehållande. Artemas uppkomst i den 
fria naturen är en process af samma art som rasbild- 
ningen i domesticeringen, en selektionsprocess. Skillnaden 
är den, att i ena fallet är det människans vilja, som 
åstadkommer en anhopning af små, för det gifna ända- 
målet nyttiga egenskaper, i andra fallet utföres detta af 
en princip, som har sin ginind i naturens egen ordning 
och därför benämnes det naturliga urvalet. 

Den Darwin'ska läran har ofta missförståtts och 
kanske äfven missbrukats. Ytlighet och obekantskap 
med dess verkliga innehåll har ledt till uppfattningen, 
att den i sina konsekvenser vore samhällsupplösande 
och förråande. Det är därför alltid på sin plats att på- 
minna om, att Darwin såsom karaktär tillhör mänsklig- 
hetens förnämsta. Det berättas om Kopernikus, för 
hvilken redan som yngling den stora sanningen om jordens 
rörelse blef visshet, att han i den lärdes stillhet ägnade 
hela sitt lif åt denna tankes utarbetande och när han 
mottagit sitt tryckta verk, med glädje skildes hädan. 
Till samma kategori af stora, i ein enslighet med sina 
tankar lyckliga forskare hörde Darwin. I en tid af 
omogna, orediga och förhastade publikationer som den 
nuvarande, förtjänar det att erinras om den lugna ro. 
med hvilken Darwin afvaktade sitt verks fullbordan utan 
tanke på någon personUg ära, endast inriktad på san- 
ningens utforskande. Det redan omnämnda förhållandet 
till Wallace bär härom vittne. — Stilen, säger en stor 
"diktare, är ett uttryck för karaktären. I den lika tung- 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Erik Muller: 

lästa som djupsinniga The origin of species lär man äfven 
känna den humanitet, den verkliga blygsamhet och from- 
het, som enUgt samtidens vittnesbörd utmärkte den store 
mannen. Förkunnaren af den härda lagbundenheten i 
naturen var så finkänsUg, att oförmåga att se l)lod hin- 
drade fortsättningen af hans anatomiska och medicinska 
studier. Man påminnes om denna känshghet, dä man 
läser de ord, med hvilka han afslutar framställningen af 
kampen för tillvaron: "Om vi reflektera öfver denna kamp 
för tillvaron, så kunna vi trösta oss med den tanken, 
att naturens krig icke är oafbrutet, att all fruktan är 
främmande, att döden i allmänhet är snabb och att det 
är det kraftigai'e, det friskare, det lyckUgare släktet, som 
lefver k\'ar och förökar sig.*^ 

Vi hafva nu hunnit till en punkt i vår framställning 
där vägen delar sig. Att längre följa den allmänna 
evolutionslärans utveckling under den efter-darwinska 
perioden, ingår icke i planen för denna korta öfversikt. 
Vi skola nu i stället följa den väg, som för oss till känne- 
domen om utveckhngsteoriernas tillämpning i)å anatomien. 

Darwin' s lära är af filosofisk art. Den omfattar den 
organiska naturen eller Ufvet i dess helhet och behandlar 
sitt ämne från allmän synpunkt. Utvecklings tanken bröt 
igenom inom så godt som alla mänskliga kulturområden. 
Att denna tanke emellertid för ui)pfattningen om djur- 
världen och människans ställning i naturen skulle blifva 
af särskild betydelse, är utan vidare uppenbart. Darwinis- 
mens tillämpning på zoologien, den jämförande anato- 
mien och embryologien utfördes emellertid icke af 
Darwin. Detta skedde framförallt på kontinenten och im- 
pulsen härtill utgick från den lilla, i kulturellt hänseende 
så viktiga tyska universitetsstaden Jena, i hvilken Ernst 
HaBckel och Carl Gegenbaur på 18t)0-talet verkade, 
den förra såsom zoolog, den sc^nare såsom anatom. Bägge 
dessa forskare blefvo äfven grundläggare af den nyare 
morfologiska aeran i anatomiens historia. Den filosofiska 
grundvalen lades af Hieckel i hans klassiska ungdoms- 



Digitized by VjOOQ IC 



Om (len 7norfoIogiska riktningen i anatomien, 13 

verk: Generelle Morphologie. AUgemeine GrundzQge der 
organischen Formen- Wissenschaft mechanisch begrtlndet 
durch die von Charles Darwin reformierte Descendenz- 
Theori, som först utkom 1866 och i förkortad upplaga 
under namn af Principien der generellen Morphologie der 
Organismen utgifvits 1906. Tillämpningen af härstam- 
ningslärans principer på den speciella människo- och 
djuranatomien utfördes af Gegenbaur och han3 lärjungar. 

Grundtanken i HaeckeTs system utgör en reaktion 
mot den föregående periodens empiri. Fastställande af 
fakta äj- i och för sig icke vetenskap. Förståendet (Er- 
kenntniss) är vetenskapens egentUga mål och vinnes genom 
härstamningsläran. Denna är jnämligen i stånd att lämna 
en kausal förklaring öfver djurvärldens växlande former. 

H se c kel framhåller med rätta skillnaden mellan 
descendensläran och selektionsläran och gifver i samband 
därmed full rättvisa åt Lamarck's under tidens lopp 
fullkomUgt bortglömda gärning. Denne är såsonj fönlt 
framhållits grundläggare af härstamnmgsläran leller läran, 
att de organiska varelserna icke skapats såsom så- 
<lana utan framgått ur en långvarig utvecklingsprocess. 
Darwin's förtjänst är aft hafva gifvit den mekanisk- 
kausala förklaringen till descendensen, då han påvisat, 
att den organiska världens ändamålsenUghet kan förklaras 
utan hjälp af en skapare genom en i tingens ordning 
liggande princip, det naturliga urvalet. 

Närmare utförd är HaeckeTs utyecklingsljära följande. 
Hela den organiska världens kompUcerade mångfald låter 
sig förklaras genom den ömsesidiga verksamheten af 
tvenne bildningsfaktorer: en inre, ärftligh^ten, och en yttre, 
anpassningen. Ärftligheten är en den lef vande substansen 
inneboende funktion, som är en del af fortplantningen 
och består däri, att alla organiska varelser i stort sedt 
frambringa en hknande afkomma. Den är utveckhngens 
konservativa faktor. Härskade endast den, skulle arterna 
i den gamla meningen vara alldeles oföränderliga. Ärft- 
lighetens egentUga väsen består i en öfverföring af ma- 
teriella smådelar från föräldrarna till afkomman. Den är 



Digitized by VjOOQ IC 



U Erik Muller: 



en tillväxtprocess och såsom sådan i sista hand tillgäng- 
lig för en lysikaUsk eller kemisk förklaring. Anpassningen 
är den lef vande organismens förmåga att under inflytande 
af yttre förhållanden förändra sig. Den är utvecklingens 
radikala faktor och skulle om ensam verksam åstad- 
komma en evig föränderlighet, en upplösning af artbe- 
greppet. Anpassningen utgör egentUgen endast en del 
af den allmänna fysiologiska funktion, som benämnes, 
nutrition, och är således äfven den tillgänglig för en fysi- 
kaUsk förklaring. I förbigående torde bemärkas, att 
Haeckel icke, så vidt jag har mig bekant, gjort något 
som helst försök till att närmare utveckla den fysikaliska 
förklaringen af ärftUgheten och anpassningen. 

Grundvalen i den HseckeTska läran är den progres- 
siva ärftUgheten och anpassningen. Afkomman ärfver 
nämligen icke allenast de ursprungliga egenskaperna, 
utan äfven de under individens tillvaro genom anpass- 
ningen föiTärfvade. Anpassningen kan verka på tvenne 
sätt. Den kan dels direkt förändra individen, dels in- 
verka på afkomman så, att denna förändras och erhåller 
från föräldrarna afvikande egenskaper. Dessa senare 
skulle alltså motsvara de me'dfödda variationerna. 

UrsprungUgen har på icke närmare angifvet sätt ur 
oorganiska beståndsdelar uppstått en klump af lefvande 
substans, som ägde förmåga att frambringa en Uknande 
afkomma. Denna kom så småningom under olika natur- 
förhållanden och vann genom anpassning olika egenskaper, 
öå uppstod under långvariga tidsperioder den differentie- 
ring eller ohkhet, som utmärker den organiska världen. 
De talrika öfver jorden spridda arterna äro således änd- 
grenar af en mängd divergenta utveckhngskedjor, i hvilka 
de föregående formerna så småningom utdött, men som 
alla uppstått ur en eller ett fåtal stamformer. 

Om sålunda ärftligheten och anpassningen utgöra en 
tillfredsställande förklaring för differentieringen samt ar- 
terernas omvandhng, sä lämna dessa utvecklingsfaktorer 
emellertid ingen upplysning om, hvarför en del fonner 
utdött och andra bibehållits och utvecklat sig vidare. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om (len morfologiska riktningen i anatomien. 15 



Här inträder det naturliga ur\^alet såsom förklaringsgrund. 
De, som genom anpassningen blilvit mest ändamålsenligt 
utrustade, segra i kampen för tillvaron, de öfriga duka under. 
Det nu meddelade bildar grundtanken i den del af 
HieckeTs lära, som han benämner ofganisationslagama. 
Tillämpas de på zoologien, så framstår hela djurvärlden 
inkl. de döda och nu lefvande arterna såsom ett väldigt 
träd af egendomlig form, som så småningom under omät- 
liga tidsperioder utvecklat sig. Dess mäktiga rot utgör 
de strukturlösa monerer, ur hvilka de Cuviefska typerna 
framvuxit såsom lika många stammar. Hvarje djurstam 
eller phylon delar sig nu i större grenar, klasserna, dessa 
åter i mindre grenar, ordningar, familjer, och dessa slut- 
ligen i de minsta gienama, arterna, med sina blad som 
motsvara individerna. De borttorkade grenarna och bla- 
den motsvara de afdöda djurarterna, de friska bladen 
motsvara de nu lefvande arterna. De senare skjuta icke 
lika högt i höjden. HceckeTska stamträden äro högresta 
träd med grenar ända ned vid marken, ty paleontologien 
lärer, att under den uppstigande utvecklingen formerna 
aflägsnat sig mycket olika från sina ursprung. Några af 
de lefvande arterna hafva stannat mycket nära, andra 
hafva aflägsnat sig betydligt från det gemensamma ur^ 
sprunget. Dylika stamträd bilda nu det naturliga zoolo- 
giska systemet. Hvarje iljurstam utgör en kedja bestående 
af lägre och högre former, som sluta sig intill hvarandra 
gradvis eller med större språng från den ena ändan till 
den andra. Men dessa kedjor äro inga direkta utveck- 
lingskedjor, såsom Lam ar ek uppfattade dem på grund af 
att den paleontologiska urkunden då saknades. Verkliga ut- 
veckUngskedjor af arter finnas endast inom förstenings- 
läran, de nu lefvande äro ju slutledema af dessa. Men 
därigenom att redan från roten särskilda skott utskjutit 
och bibehållit sig intill våra dagar, så bilda de nu lefvande 
djurarterna kedjor af former fortskridande från lägre 
dylika till högre, som i stort sedt äro parallella med de 
verkliga utdöda utvecklingskedjorna, ur hvilka de nu 
lefvande arterna framgått. 



Digitized by 



Google 



IH Erik Muller, 



HuBckel särskiljer tvenne slag af utvecklingshistoria: 
stammens utveckling eller phylogeni och individens ut- 
veckUng eller ontogeni. Fylogeniens innehåll framgår 
af det meddelande. Det är den speciella läran om arter- 
nas omvandUng eyer läran om huru djurstammarna ut- 
vecklat sig under lång\'ariga tider från de lägsta formerna 
till de högsta. Ontogenien är läran om groddens utveck- 
ling från den befruktade äggcellens stadium till den fullt 
utvecklade individen. Redan de äldre evolutionisterna, 
särskildt den betydande jämförande anatomen Meckel, 
fäste stor \ikt \id den parallelism, som fanns mellan 
djurriket uppfattadt såsom en sammanhängande utveck- 
Ungskedja och den rad af stadier, som innefattas i den 
embryonala utvecklingen. Man jämförde i ryggradsdjiu*ets 
individuella utveckling äggcellstadiet med de lägsta en- 
ceUiga organismerna, sedan följde ett maskstadium, ett 
fiskstadium med gälbågar och gälspringor. Det framsteg 
i den jämförande utvecklingshistorien, som kännetecknar 
1800-talets senare hälft och hvartill Haeckel själf genom 
sina empiriska arbeten bidrog, lät denna paralleUsm ännu 
tydligare framträda. Haeckel såg nu i denna parallelism 
ett kausalt förhållande och formulerade på denna grund 
sin berömda biogenetiska grundlag sä lydande: ontogenien 
^r en kort och snabb rekapitulation af fylogenien, d. v. s. 
h varje djurart genomgår under sin individuella utveckling 
de stadier, som stammen genomgått frän den tidpunkt 
då denna var en encellig organism genom alla skeden 
af stigande komplikation till den nuvarande artens egen- 
heter. Men ontogenien utgör icke en trogen och full- 
ständig rekapitulation. I så fall vore ju kännedomen om 
fylogenien mycket lätt att vinna. Ontogenien är en 
förkortad och förändrad rekapitulation. Ontogenien 
sträfvar att inslå på en allt rakare väg, hvarför talrika 
stadier bortfalla. Grodden anpassar sig under ontogenien 
till de förhållanden, hvarunder den existerar, och förvärf- 
var härunder en del nya egen8kaj)er, som icke finnas 
hos de föregående utvuxna foniierna. Ontogenien blir 
<lärigenom förändrad, såsom urkund förfalskad. De stadier 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den worfologiska diktningen i anatomien, 17 

1 ontogenien, som äro rena återupprepningar af den 
genomgångna stamutvecklingen och således motsvara fullt 
utvecklade lägre former, sammanfattas under namnet 
palingeni, under det att de stadier, som motsvara de 
embryonala anpassningarna, benämnas renogeni. Män- 
niskogrodden omgifves i uterus af ägghöljena. Vi kunna 
icke tänka oss någon i naturen fritt lefvande form om- 
gifven af dylika höljen. Dessa hafva fastmera uppstått 
som en anpassning till embryonallifvet utan motsvarig- 
het i descendensen och äro alltså af cenogenetisk art. 

För Haöckel är utforskandet af fylogenien veten- 
skapens hufvuduppgift. För detta ändamål utarbetade 
han en särskild metodik. Det är de tre parallel-urkundema, 
den paleontologiska, den systematiska och den ontogene- 
tiska, som skola leda till förstående och förklaring af 
de specifika formförändringarna eller till "fastställande af 
de bestämda naturlagar, enligt h\ilka alla oUka organiska 
arter eller species uppstå". Men alla dessa urkunder äro 
synnerligen ofullständiga. Paleontologien lämnar oss ett 
mycket inskränkt material, då endast de hårda organen 
kvarstå efter de utdöda släktena och endast en ringa 
del af jorden är utforskad. Det zoologiska systemet 
lämnar äfvenledes endast brottstycken af det väldiga 
träd, som djurvärlden enligt den evolutionistiska uppfatt- 
ningen bildar, och ontogenien är ju både förkortad och för- 
falskad. De luckor, som fhinas, måste därför utfyllas 
och detta kan endast ske genom den filosofiska genea- 
logien, d. v. s. en hypotesbildning i stor skala. De kun- 
skaper, som den jämförande anatomien och paleontolo- 
gien, ontogenien och systematiken meddela, måste sam- 
manfogas till ett helt genom hypoteser, som framgå ur 
"en med tanken utförd användning af de allmänna orga- 
nisationslagama." 

Haeckel har utöfvat det allra största inflytande på 
biologiens alla grenar. Med tanke häq^å är det förunderiigt, 
huru htet originellt i själfva verket hans system är. Det 
är en blandning af Lamarckism och Darwnism. Den 
biogenetiska grundlagen är hämtad från Fritz Mttller. 

Hygiea. Festband 1908, N:r 5. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 Erik Muller: 



HaeckeTs betydelse är den al en entusiastisk apostel. 
Hans stora förmåga är att klart och distinkt formulera 
begrepp och lärosatser samt att införa träffande benäm- 
ningar. Hans kristallklara och lättflytande stil hafva äfven 
mäktigt bidragit till spridandet al de läror, till hvilkas- 
tolk han gjort sig. 

Hae ekers naturfilosofi omfattar organismerna såsom 
sådana. Gäller det nu för dessa^ att de utvecklat sig 
så småningom ur hvarandra, så måste naturligtvis äfven 
organen halva framgått genom en historisk utveckhngs- 
process. Att utforska denna blef Gegenbaur's uppgift 
och han blef grundläggare af den nyare jämförande ana- 
tomien. Den jämförande anatomiens eller morfologiens 
uppgift är att förklara formfenomenen i djurkroppens orga- 
nisation. Metoden består i jämförelsen. I organismernas 
serie jämföras de motsvarande organen, det olikartade 
frånskiljes, det likartade sammanställes. Så erhåller man 
för de särskilda organen kedjor af lormtillstånd, i hvilka 
extremerna äro skilda åt ända till oigenkännlighet, under 
det att mellanstadierna förmedla öfvergångama. Likheterna 
mellan organismerna bero på ärftUgheten. Olikheterna 
förklaras genom anpassningen. Homologa äro de organ, 
som hafva samma ursprung. Analoga äro de organ, som 
hafva sanuna funktion. Jämförelsens egentliga uppgift 
är att framställa homologiema. Sedan man i kedjorna 
af likartade organ fastställdt homologierna, har man äfven 
lärt känna en utvecklingsprocess, i hvilken de oUka till- 
stånden utvecklat sig, de högre ur de lägre. Homolo- 
gierna äro således uttryck för ett verkligt blodsband. 

Med afseende på organisationslagarna sluter sig 
Gegenbaur helt och hållet till Ha&ckeL Kausalmomen- 
ten för organens uppkomst och differentiering äro anpass- 
ningen och urvalet. Då nu bägge dessa faktorer hänföra 
sig till den utvuxna individen, så blifver hufvudsaken i 
morfologiöka frågor att undersöka de förändringar, som 
dessa i sin organisation undergå. Den jämförande ana- 
tomien blifver därför hufvudinsatsen vid de morfologiska 
problemens lösning. Den förklarar ontogenien. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien. 19 

I Gegenbaur's uppfattning röjer sig samma ring- 
aktning mot empirien som hos Hgeckel. Enbart fast- 
ställande af fakta är icke vetenskap. Hvarken omfånget 
af de framställda fakta eller svårigheten vid deras fram- 
ställande är i stånd att gifva dem karaktär af vetenskap. 
Först sammanbindningen, dragandet af slutsatser ur de 
enskilda erfarenheterna är vetenskap. 

I sina första arbeten t. ex. i sina berömda skelett- 
undersökningar: öfver carpus och tarsus, öfver bröst- 
fenan hos fiskarna följer Gegenbaur en enklare metod. 
De olika organisationstillstånden jämföras och de högre 
härledas ur de lägre. I de senare arbetena framträder 
alltmera uppgiften att vid jämförelsen genom abstraktion 
af enskildheterna skapa en hypotetisk urform, ur hvilken 
de olika nu lefvande formerna genom tillpassning till 
olika yttre förhållanden framgått. Metoden blir således 
alltmera spekulativ. 



Den Haeckel-Gegenbaur^ska lärans tillämpning på 
den jämförande anatomien framgår bäst af ett exempel 
och vi vilja härför välja en uppgift, som i hög grad syssel- 
satt Gegenbaur och hans skola, nämhgen frågan om ex- 
tremitetemas utveckling. 

Extremitetema uppträda i ryggradsdjurens serie under 
tvenne vid första påseende mycket olika former. Hos 
fiskarna bilda de panga fenorna platta, breda eller smala 
utskott från sidodelama af bålväggen. De äro icke genom 
leder uppdelade i olika afdelningar, utan bilda i ett plan 
utbredda, elastiska och genom muskulaturens samman- 
dragningar föränderliga och rörUga skoflar, h vilka tjäna 
hufvudsakUgen såsom jämviktsorgan för djuret, då detta 
framdrifves af svansdelens kraftiga rörelser. Hos landt- 
djuren te sig extremitetema såsom långsträckta och smala 
bildningar, hvilkas mest iögonfallande egenskaper är, att 
de äro uppdelade i ett antal rörliga, häfstångsliknande 
afdelningar, hvilka uppbäi-a kroppen och förflytta denna 
i rummet. 



Digitized by VjOOQ IC 



20 Erik Muller: 

Det är tydligt att från hilrstamiiingsläränH synpunkt 
problemet om dessa bagge formers ömsesidiga förhåll ände 
måste vara af stort intresse. Redan för de äldsta de- 
scendens-teoretici gällde det ju, att hafsdjuren voro de 
äldsta. Ur dessa hafva landtdjuren af den ena eller 
andra anledningen uppstått. Att förflytta sig i nnnmet 
på ett annat sätt än i det våta elementet blef för dem 
en nödvändighet och därför bilda extremiteterna en af 
de mest framträdande karaktärenia i landtdjursorganisa- 
tionen. Att dessa icke kunna skjuta fram utan vidare 

c 



w 



A 

Fig. 1 och 2. 



är tydligt för hvar och en, som hyllar uppfattningen af 
en naturlig utveckling. De måste hafva genomgått en 
process, där komplikationen så småningom uppstått ur 
enklare former. Hvarifrån skola de härledas? Äro de 
att anse såsom ombildningar af fenorna eller hafva de 
uppstått på något annat sätt? Och huru hafva fenorna 
uppkommit? Det är Gegenbaur^s stora förtjänst att 
hafva uppställt dessa frågor, som omfatta extremiteternas 
fylogenes hos ryggradsdjuren, och äfven genom ingående 
undersökningar sökt lösa dem enhgt de allmänna prin- 
ciper, för h\ilka i det föregående redogjorts. Gegen- 
baur's undersöknmgar börja med extremitetskelettet hos 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen t anatomien, 21 



landtdjuren (1864) och bröstfenan hos broskfiskarna (1865). 
Han härleder de växlande formförhållandena i främre 
extremitetemas skelett hos de fön^a ur följande grund- 
t>^ (textfigur 2), som enklast framträder hos de lägsta 
landtdjuren, amfibierna. 

Till den i kroppsväggen sittande skuldergördeln sluter 
sig ett skelettstycke humerus (h). Därefter följa tvenne 
parallella intill hvarandra liggande ben: radius (r) och 
ulna (u). Sedan vidtager den af småben uppbyggda carpal- 
delen. En proximal rad bildas af radiale (r^), intermedium 
(i) och ulnare (u). En distal rad bildas af de fem carpalia 
(1, 2, 3, 4, 5). Mellan de bägge raderna finnas ett eller 
två centralben (c, c). Till carpaUa ansluta sig fem strålar, 
motsvarande mellanhands- och fingerbenen. 

VäsentUgen annorlunda gestaltar sig skelettet i den 
.ursprungligaste fiskfenan, i broskfiskamas, särskildt hajar- 
nas fenor. Det är Gegenbaur's stora förtjänst att hafva 
riktat uppmärksamheten på de enkla och ursprungliga 
organisationsförhållanden, som utmärka broskfiskamas 
gmpp. Denna har äfven jämte lancettfisken bUfvit ett 
synnerUgt gifvande studieobjekt under den nya morfo- 
logiska aeran. Hoa hajarnas bröstfenor (flg. 1 och text- 
figur 1) särskiljde Gegenbaur utom den i bålväggen 
sittande bågformiga skuldergördeln trenne af delningar: 
propterygium, mesopterygium och metapterygium, hvart 
och ett bestående af ett eller flera basalstycken och där- 
till hörande strålar eller radier. Propterygium (pp) är det 
mest kraniala smala broskstycket, som hos Acantias vul- 
garis (flg. 1, tafl. 1) endast uppbär en mdimentär stråle; me- 
öopterygiet (m^p) äger ett bredt, trekantigt basalstycke med 
10 ä 11 strålar, metapterygiet (m*p) är representeradt af en 
rad basalstycken, som på laterala sidan uppbär ett an- 
tal radier och i spetsen äfven några medialt anordnade 
radier. I periferien har fenan ett bräm af horatrådar, 
som äro fastade intiU broskskelettet. 

Gegenbaur jämförde nu amfibie-extremiteten med 
hajfenan. Den förra är den högre formen, som bör här- 
ledas ur den senare. Det typiska i hajfenan är, att den 



Digitized by VjOOQ IC 



22 Erik Muller: 

utgöres af en rad broskstycken, stamraden (textfigur 1), 
i hvilken de proximala styckena äro starkare än de distala, 
på denna stamrads laterala sida sitta fastade en mängd 
sidostrålar eller radier. En liknande anordning ansåg 
han sig nu äfven kunna påvisa i amflbie-extremiteten. 
Äfven här finnes en stamrad af proximalt större, distalt 
mindre stycken, och vid denna stamrads laterala rand 
är ett mindre antal strålar fastade. Stamraden (text- 
figur 2) motsvarar humerus, radius, radiale, carpaleS 
metacarpale ^ och därtill hörande falanger. Första strålen 
utgår från humerus ech utgöres af ulna, uhiare, carpale ^, 
metacarpale® och örte fingret. Andra strålen är fästad 
intill radius och motsvarar intermedium, centrale^ car- 
pale*, metacarpale* och 4:de fingret. Tredje strålen ut- 
går från radiale och är bildad af centrale*, carpale ^ 
metacarpale ^ och 3:dje fingret. Den fjärde strålen sluter 
sig till stamradens carpale ^ och representeras af carpale * 
och 2:dra fingret. Genom påvisandet af denna grundöfver- 
ensstämmelse i organisationen af de bägge extremitet- 
formerna ansåg sig Gegenbaur hafva utfyllt klyftan 
mellan chiropterygiet eller landtdjursextremiteten och ich- 
tyopterygiet eller fenan, hvilket enligt det fylogenetiska 
betraktelsesättet äfven kan uttryckas så, att den förra 
utvecklat sig ur den senare. 

Men extremitetproblemet var därmed icke afslutadt. 
Redan hos fiskarna är komplikationen i de olika fenorna 
så stor, att utrönandet af det gemensanuna är förbundet 
med stora svårigheter. Genom sina undersökningar öfver 
hajfiskamas fenor hade Gegenbaur kommit till upp- 
ställande af en grundform, som han kallade arcMpteft^y- 
gium. Denna tedde sig såsom en från skuldergördeln 
utgående, i stycken af aftagande längd uppdelad brosk- 
staf, stammen, vid hvilkens ena sida en rad af ledade 
eller oledade broskstafvar voro fogade. Upptäckten af 
den märkeUga lungflsken, Ceratodus, ledde till en ändring 
i Gegenbaur's uppfattning. Dess smala långsträckta 
fena består af en rad i storlek aftagande broskstycken, 
som på bägge sidor äro besatta med ledade radier. Här- 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien, 23 

igenom kommer en dubbelfjädrad anordning till stånd, som 
af Gegenbaur kallades biserialt archipterygium, under det 
att selachiefenan med sin stam och ensidiga besättning af 
radier benämndes uniserialt archipterygimn. Dessa bägge 
fenformer stå nu enligt Gegenbaur i det förhållande till 
hvarandra, att det biseriala archipterygiet är den ursprung- 
liga formen, ur hvilken genom reduktion af den ena sidans 
radiebesättning det uniseriala archipterygiet uppstått. - 
På grund af en kritik från Huxley ändrade Gegenbaur 
sedan sin homologisering mellan selachie- och amflbie- 
extremiteten. Han lade axeln genom 
ulna och femte fingret och uppfattade 
strålama såsom närstående textfigur 3 
visar. Denna förändring var ödesdiger, 
ty den visade, att särskiljandet af en 
axel i chiridiet var godtyckhg. Man kan 
ju lägga axlar genom hvilket finger som 
helst och dock erhålla en strålformig an- 
ordning af de öfriga skelettdelarna (C. 
Rabl). Lägges axehi igenom mellersta 
fingret är det ju ytterst lätt att erhålla 
en biserial anordning. 

Men slutstenen i extremitet-teorien 
var ännu icke lagd. Från den historiska 
utveckUngslärans synpunkt kan fenske- 
lettet med sin rika komplikation icke ^^- ^• 

hafva uppstått såsom sådant. Det måste hafva sm historia, 
äfven det. Det måste hafva utvecklat sig ur någon annan 
del af vertebratkroppen. Vid sökandet efter ett ursprung 
fann Gegenbaur (1876) uti gälbågamas skelett en viss 
likhet med fenskelettet. Han härledde därför det senare 
ur det förra på sätt, som närstående schema (fig. 4) visar. 
Gälbågens skelett består af en båge, som förlöper i kropps- 
väggen i dorso-ventral riktning. Den är besatt med radier. 
Gegenbaur tänkte sig nu utveckUngsprocessen så, att 
en af de på gälbågen sittande radierna förlänges, och 
utväxer till stam, under det att de öfriga radierna sä 
småningom flytta sig ut längs bägge sidorna af denna. 



Digitized by VjOOQ IC 



24 Erik Muller: 



Slutresultatet häraf skulle blifva en form af det utseende^ 
som Geratodus' biseriala archipterygium visar. Samtidigt 
har en vandring af gälbågen bakåt till platsen för den 
blifvande fenan ägt rum. De skäl, som ligga till grund 
för ofvannämnda märkliga hypotes, äro i själfva verket 
mycket svaga. Deduktionen stödjer sig på vissa mijxket 
ytliga likheter. Själfva gälbågen visar i sin >i:tre form Ukhet 
med hajarnas skuldergördel, radierna såväl på gälbågen som 
på extremiteten visa en tendens att klyfva sig i spetsen och 
rada upp sig längs hvarandra. Hela denna senare del af 
Gegenbaur*s extremitet- teori är därför rent spekulativ. 
Så kom Gegenbaur's berömda archipterygium-teori 
tillstånd. Dess framställning faller inom en ganska lång 




Ä i ^ ^ e 

Hg. 4. 

tidsperiod och den angifver faserna i sin framställares 
personliga utvecklingsgång, såsom denna redan i det 
föregående är antydd. De första arbetena öfver landt- 
djursextremitetens och hajfenans skelett publicerades 
under åi'en 1864—1865. Slutstenen i teorien lades genom 
en afhandling af år 1876. Under denna tids förlopp af- 
lägsnar sig Gegenbaur alltmera från den verklighets- 
grund, som han intager i de första undersökningarna. 

Gegenbaur's imdersökningar väckte på sin tidstor 
uppmärksamhet och frågan om extremiteternas historiska 
utveckling trädde i förgrunden och framkallade en mängd 
arbeten. B al f o ur (1876) fann, att hos hajembryoner 
det första anlaget till de pariga så väl som de opariga 
fenorna utgjordes af ektodermala upphöjningar i kroppens 
längdriktning och framställde därför den hypotesen, att 
de pariga extremiteterna i vertebratserien hafva upp- 
stått ur tvenne ursprimgligen kontinuerliga sidoveck. 

Genom jämförande anatomiska undersökningar kom 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfoloqi^ka riktningen i anatomien, 25 

Thacher (1877) till den uppfattningen, att skelettet i de 
panga fenorna utvecklat sig ur en gi-undfond, som var byggd 
på samma sätt som skelettet i de opariga fenorna d. v. s. 
bestod af en rad fria, i regelbunden följd ordnade fenstrålar. 
Embryologiska undersökningar af Balfour, Dohrn och 
C. Rabl bragte i dagen, att musklerna i fenan uppstodo 
såsom utväxter - muskelknoppar - från bålväggens 
regelbundet i följd efter hvarandra ordnade (metamera 
eller segmentala) muskelanlag. Mot hvarje muskelknopp, 
som sedermera delar sig i tvenne, svarade tvenne skelett- 
strålar. Så uppstod den s. k. sidovecks-teorien. Den lärer, 
att de pariga fenorna framgått ur en hypotetisk urform, 
som skulle bestå af ett längsveck på hvardera sidan af 
kroppen. Detta skulle äga en sträng metamer eller seg- 
mental byggnad. Dess skelett skulle utgöras af fria 
strålar, tvenne för hvarje kroppssegment. Dess muskler 
och nerver visa en motsvarande segmental anordning. 
Ur detta vecks fränure och bakre delar i^kulle de pariga 
fenorna hafva framgått, under det att de mellersta delarna 
försvunnit.. Denna åsikt vann snart talrika anhängare 
och år 1893 kunde en på detta område. arbetande forskare. 
Mollier, förklara, att striden mellan den Ge genbaur^ska 
archipterygium-teorien och sidovecksteorien definitivt af: 
gjorts till den senares fördel. Samtidigt hade nästan en 
hel Utteratur utkommit om förhållandet meUan fenan och 
landtdjursextremiteten. Att ingå på. alla dessa stridiga 
meningar ligger utanför ramen af denna uppsats. 

Det senaste skedet i extremitet-teoriemas historia 
faller inom slutet af 90-talet och följande ^r. 

Från Gegenbaur och hans skola hafva skarpa an- 
märkningar riktats mot sidovecksteorien samtidigt som 
archipterygiumteoriens innehåll till alla delar upprätthålUts. 
Anhängarna af sidovecksteorien hafva icke blifvit svaret 
skyldiga och det har uppstått en strid, som icke saknat 
en personlig prägel. 

Bland dessa nyare arbeten^ som vilja rehabihtera 
archipterygium-teorien, intaga Braus' undersökningar den 
mest framskjutna ställningen. Gegenbaur hade grundat 



Digitized by VjOOQ IC 



26 Erik Muller: 



sin läi-a på jämförelser mellan skelettformema. Braus 
har jämförande-anatomiskt och äfven embryologiskt under- 
sökt musklerna och nerverna hos de lägsta vertebrat- 
extremitetema i den säkerligen mycket behj ärtans värda 
afsikten att öka det faktiska materialet, på hvilket spekula- 
tionerna hvila. Braus går fram efter tvenne riktlinjer. 
Dels använder han sina fakta för att kullslå sidovecks- 
teorien, dels söker han stödja archipterygiumteorien. I 
förra hänseendet har han otvifvelaktigt varit lyckligare 
än i det senare. Han bestrider framför allt själfva grund- 
valen i sido vecksteorien, att haj -fenans beståndsdelar äga 
en metamerisk eller segmental natur. Strålamas antal 
står icke i det bestämda förhållandet till muskel-anlagen 
och nerverna, som anhängarna af sidovecksteorien hafva 
påstått. Skelettstrålama anläggas oberoende af muskel- 
anlagen och äga därför aldrig någon metamer anordning. 
Nerverna förete ej heller inom den fria fenan någon 
regelbunden metameri, utan bilda komplicerade nätverk, 
hvilkas närvaro strider mot den enkla regelbundna 
struktur, som den enklast byggda vertebratextremiteten 
enligt sidovecksteorien borde äga, men däremot mycket 
väl låter förena sig med de betydande omändringar, som 
archipterygiet under sin utveckling bör hafva genomgått. 
På grund häraf bestrider Braus på det bestämdaste 
själfva grundvalen i sidovecksteorien, att haj-fenans be- 
ståndsdelar äga en metamerisk eller segmental natur. 
Gegenbaur's teori bildar vandringen af gälbågama från 
deras ursprungliga plats till fenomas bUfvande en stor 
roll. Genom sina noggranna deskriptiva nervpreparationer 
visar Braus, att hos de olika hajarterna mycket olika 
spinalnerver bilda fennerverna — hos den ena formen 
är det mera kraniala nerver, hos den andra mera kau- 
dala nerver, som ingå t. ex. i bröstfenan — och anser 
sig härmed hafva bragt bestämda be\is för en vandring 
af extremiteteraa längs kroppens sidor. För öfrigt har 
han icke på något sätt kunnat direkt öka be\isen för 
extremitetemas härledning ur gälbågama. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien, 27 



Den första anledningen till att jag kom att syssla 
med extremitet-frågan var studiet af de kärlvariationer i 
människans arm, som man så ofta påträffar under den 
vanliga anatomisals-praxis. För att söka förklara de 
företeelser, som man möter vid studiet af extremitetarte- 
remas utveckling hos människoembryo, blef jag tvungen 
att undersöka organisationsförhållandena hos lägre djurs 
extremiteter och kom så till undersökning af den enklast 
byggda extremitetformen, hajfenan. Dess kärl, som visade 
mycket af intresse, kimde emellertid icke tolkas med 
mindre hänsyn togs till de öfriga beståndsdelarna af 
fenan. Ett studium af litteraturen visade en betydlig 
disproportion mellan spekulativa resonnemanger och verk- 
liga undersökningar. Härigenom ökades intresset för de 
senare, pä samma gång som det blef nödvändigt att in- 
tränga i arten och beskaffenheten af de förra. I det 
följande vill jag nu framlägga hufvudinnehåUet i mina 
undersökningar. Att lämna en fullständig redogörelse 
medgifver icke utrymmet, ej heller att ingå på en kritisk 
granskning af all den litteratur, som fhmes i ämnet. 
Detta måste jag förbehålla mig för konunande undersök- 
ningar. Den följande framstäUningen afser endast att 
vara ett förelöpande meddelande. 

Hajfenans nerver och kärl bilda hufvud-objektet för 
mina undersökningar. Nei-vema äro de beståndsdelar af 
fenan, som äro svårast att imdersöka. De äro nämligen 
så fina, att de inom fenan vid vanUg preparation icke 
kunna ses och följas med blotta ögat. Braus preparerade 
dem på härdadt material med tillhjälp af ett särskildt 
konstrueradt binokulärt lupp-mikroskop. Denna metod 
är synnerligen tidsödande och medgifver därigenom icke 
undersökning af ett större material, hvilket åter för varia- 
tionemas skull är nödvändigt att göra. Jag har därför 
användt mig af en kombinerad macerations- och färg- 
ningsmetod medels successiv behandling med svag ättik- 
syra- och osmiumsyralösningar, hvilken metod efter någon 
öfning gifver synnerUgen goda resultat, såsom flg. 2 och 3, 
tafl. 1 o. 2 utvisa. Utrymmet medgifver icke en fullständig 



Digitized by VjOOQ IC 



2H Erik Malier: 



illustration af mina lynd. De meddelade flgm-ema böra 
emellertid vaia nog för att visa^ att man medelst den 
nyssnämda metoden kan följa nerverna från början till 
slut och härunder noggrant studera deras förgrenings- 
sätt, anastomoser m. m. 

Nervemas förhållande i bröstfenan hos Acantias vul- 
garis framgår af figurerna 2, 3 o. 4, tafl. I o. 2. Fig. 4 \isar 
nervernas förlopp i bålväggen. Fig. 2 och 8 visa deras 
förlopp och förgrenmg inom den fria fenan. I de flesta 
fall begifva sig grenar från 12 spmalnerver till bröstfenan. 
De tvenne occipitala nervenia, de l:sta, 2:dra och 8:dje 
spinalnervema förbinda sig till en stam, plexus cervico- 
brachialis. Under en del af sitt förlopp är den genom 
bindeväf löst förbunden med N. vagus. Det strängformiga 
plexus förlöper kaudaJt och lateralt bakom gälbågsappa- 
raten och fortsätter därefter om dess kaudala rand till 
framsidan. En mindre gren förlöper i riktning mot skulder- 
gördeln och förbinder sig här med större delen af 4:de 
»och 5:te spinalnervema till en stam, som sedan delar 
sig i tvenne portioner: en ventral och en dorsal, hvilka 
därefter såsom diagonala nerver förlöpa genom särskilda 
hål i skuldergördeln till den kraniala delen af fenan. 

En uppdelning af beståndsdelarna i plexus cervico- 
brachiaUs lär, att den del af detsamma, som förlöper till 
fenan, kommer från den 3:dje spinalnerven. I vissa fall 
är det icke uteslutet, att äfven trådar från 2:dra spmal- 
nei^ven lägga^ sig intill dem från den tredje och fortsätta 
in i fenan, 4:de och 5:te spmalner\'ema löpa icke helt och 
hållet till fenan. Fina trådar fortsätta längs skulderbågen 
till den hypobranchiala muskulaturen resp. den ventrala 
kroppsmuskulaturen. 

De följande nio fenner\^erna, som sända grenar till 
den fria fenan kaudalt om skulderbågen och därför kallas 
metazonala nerver, äro i sitt förlopp genom bålen lätta 
att följa äfven med vanhg dissektion- De motsvara den 
6:te till 14:de spinalnei*ven. De H:te och 7:de spinal- 
nervema förlöpa utåt och något kaudalt till ett ställe 
strax under skulderbågen. De 8:de, 9:de och 10:de för- 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologwka riktningen i anatomien. 29 

löpa ungelär horizontalt utåt. De llrte till 14:de löpa 
utåt och något kranialt. I det stora hela konvergera 
således nerverna mot den breda extremitet-basen. Den 
större delen af hvaxje nu beskritven spinalnerv genom- 
bryter såsom fen-ner\^ (N, pterygialis communis) bålväggen 
och träder ut i ett bimdeväfsspatium, som är beläget 
mellan fenans basis och kroppsväggen. De svagare fort- 
sättningarna af de nämnda spinalnervema förlöpa vidare 
på insidan af kroppsväggen till dess ventrala del. 

Redan undersökningen af ett mindre antal fenor län 
att de metazonala nerverna kunna växla i antal. I all- 
mänhet finner jag nio sådana nerver. Hos ett af de 
undersökta exemplaren var den 14:de fen-nerven på ena 
sidan mycket svag, på den andra sidan saknades den 
fullständigt Äfven i andra fall fann jag blott åtta meta- 
zonala nerver, såöom flg, 3 visar. I allmänhet motsvara 
extremitetnerverna bos Acantias den 3:dje till 14:de spinal- 
nerven. Undantagsviö kan detta antal reduceras till 11 
genom den 14:de nervens bortfall eller ökas genom den 
2:dra och 15:de nervens tillkoynst. 

De tre diazonala nerverna tränga förenade till en 
stam, såsom redan är omtaladt, till skuldergördeln och 
dela sig här i en ventral och en dorsal portion, som 
hvardera genom sia särskilda kanal begifver sig resp. till 
den ventrala och dorsala ytan af fenan. De metazonala 
nerverna afgifva i axelhålan hvardera en fin hudgren och 
dela sig därefter i närheten af metapterygiets mediala 
rand i en ventral och en dorsal nerv, h\ilka gaffelfonnigt 
omfatta metapterygiums basaldel för att därefter fort- 
sätta in i fenan under den ventrala och dorsala muskula- 
turen och ligga under det \1dare förloppet tätt intill 
skelettet Nerv-gafflarna bilda en af de mest utpräglade 
karaktärerna för fennerverna. De ligga, såsom flg. 4 
visar, i axelhålan i en linje, som förlöper ungefär paral- 
lellt med metapterygiums mediala rand. 

De nu beskrifna anatoniiska förhållandena äro lätta 
att fastställa genom vanlig preparation. En svårare upiv 
gift är det att följa fennerverna ända till sina ändar i 



Digitized by VjOOQ IC 



30 Erik MuUer: 

den fria fenan. Här för endast den ofvannämda osmium- 
metoden till måJet. De ventrala och dorsala nerverna 
förhålla sig i allmänhet lika. Jag inskiäJiker mig därför 
till att beskrifva de förra imder hänvisning till fig. 2 och 3 
å taflorna. Förgreningstypen framträder naturligtvis bäst. 
på de mellersta stora fennervema. Man ser, huru ner- 
verna förlöpa parallella eller rättare sagdt något diver- 
gerande utåt och kunna följas ända ut till fenans rand» 
Först i området för homtrådssömmen förlora de sin in- 
dividualitet och öfvergå i ett vackert sensibelt nätverk. 
De löpa alltså snedt öfver basalstyckena och därefter 
parallellt med strålama. Med stor regelbundenhet delar 
sig hvarje fen-nerv i två ungefär lika starka, under spetsig 
vinkel divergerande grenar, som omfatta en stråle och 
därefter förlöpa mot periferien. De mellersta nervemas 
dehiingsställen Ugga inom området för strålama. Samma 
ställen på randnervema ligga inom området för basal- 
styckena. 

Under det nu beskrifna förloppet afgifva fennervema 
talrika grenar. Af dessa förtjäna först att nämnas ytliga, 
kraftiga grenar, som utspringa på kort afstånd distalt 
från nervgafflarna. De fördela sig i det ytliga muskel- 
skiktet och sända sannolikt äfven trådar till ett under 
huden beläget nervskikt, som hos rockoma låter sig. 
framställas synnerligen vackert efter osmiummetoden. 
De ifrågavarande nerverna synas icke i de här afritade 
planscherna, emedan de efter musklernas borttagande 
förlora sitt naturUga läge och därför icke kunna fram- 
ställas samtidigt med hufvudnei*verna, hvilka såsom redan 
framhållits äro belägna in på fen-skelettet. 

Beaktansvärda äro de talrika anastomoser, som för- 
binda fennervema med hvarandra. Vanligen visa de en 
mycket enkel anordning. En finare eller gröfre neiTbunt 
skiljer sig från en N. pterygialis och löper sedan imder 
mer eller mindre spetsig vinkel öfver till den nännast 
liggande nerven och förenar sig med denna. De mest 
regelbundna anastomosema (flg. 3) finner jag i fenana 
basala del, men icke i hela utsträckningen af fenbasen, 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien. 31 

utan konstant endast i dess kraniala och kaudala deU 
De diazonala nervemas stam förbinder sig således regel- 
bundet genom en stark bågformig^ omkring ledgången 
mellan skuldergördehi och fria fenan förlöpande anastomos 
med den första af de metazonala nerverna. Likaså kon- 
stant finner jag en anastomos mellan de två eller tre 
kaudala nerverna, hvilken förlöper längs med den mediala 
randen af metapterygium. Utan tvifvel äro dessa basala 
anastomoser, som jag kallar plexus basilaris nervosus, af 
stort morfologiskt intresse, såsom skall framgå af det 
följande. 

Detta angående fennervemas allmänna anordning 
och förgrening. Ännu återstår emellertid en viktig del 
af deras anatomi att omtala. Det visar sig, att hvarje 
nerv, som kan följas från sin början till sitt slut ut i 
det perifera sensibla nätet, intager ett mycket bestämdt 
läge till skelettet. En blick på de medföljande nerv- 
planscherna lärer, att nerverna i stort sedt förlöpa på 
ett regelbundet afstånd från hvarandra och att de i all- 
mänhet härvid hafva tvenne strålar mellan sig. Nerver- 
nas läge till strålama är sådant, att i fenans proximala 
del nerven antingen Ugger på strålens midt eller emellan 
tvenne strålar. I senare fallet finner man mellan tvenne 
nerver tvenne skelettstrålar, i senare fallet en hel och 
tvenne halfva strålar. Såsom redan är nämndt delar sig. 
därefter hvarje fennerv dikotomiskt i tvenne grenar och 
dessa fördela sig sedan i rummen mellan de särskilda 
strålama. Det ligger i sakens natur, att någon matema- 
tisk lagbundenhet kan det här icke vara tal om. Men 
ju flera exemplar man undersöker, desto mera bUfver 
man öfvertygad om regelbundenheten i den beskrifna 
anordningen. Det gifves emellertid talrika undantag, så- 
som redan de tvenne här meddelade afbildningama visa. 
Två nerver kunna rycka närmare intill hvarandra så, 
att endast en stråle finnes mellan dem. På ett annat 
ställe kan man åter finna tre strålar mellan tvenne nerver. 
Äfven de tvenne ändgrenama fördela sig icke alltid nöd- 
vändigt mellan strålarna utan förlöpa mera oregelbundet 



Digitized by VjOOQ IC 



82 Erik Muller: 

En närmare undersökning lär nu, att de särskilda 
nervenia äga ett bestämdt topografiskt läge till de sär- 
skilda skelettdelarna (fig. 2 och 3). De ventrala delarna af 
fennerverna från 3:dje, 4:de och 5:te spinalnerverna för- 
löpa förenade till en stam genom det ventrala hålet i 
skuldergördeln. En isolering af trådarna i denna stam 
lär, att den 3:dje spinalnerven helt och hållet uppgår i 
muskelgrenar för den kraniala delen af ventrala fen- 
muskeln, den s. k. M. abductor pterygii. Den 4:de spinal- 
nervens fennerv sänder trådar till ofvan- och nedanför 
liggande fennerver och fördelar sig sedan i området för 
de bägge kraniala strålarna. Den o:te spinalnen^ens fen- 
nerv är mycket kraftigare utvecklad än de båda före- 
gående. Den löper tätt intill skulderbågens ledutskott 
och därefter vidare till området för 3:dje och 4:de strålen. 
De 6:te, 7:de, 8:de, 9:de, 10:de och ll:te spinalnervernas 
fengrenar förlöpa snedt öfver meso- och metapterygiums 
basalstycken och fördela sig öfver området motsvarande 
o:te till 16:de strålama. Den 12:te spinahiervens fengren 
förlöper snedt öfver den distala ändan af metapterygiets 
basale I till 17:de och 18:de strålarna. Den 13:de spmal- 
nervens fengren drager diagonalt öfver metapterygiums 
basale II. Den sista fennerven förlöper vid detta brosk- 

. styckes mediala rand. Bägge de tvenne senare nerverna 

. anastomosera rikligt med hvarandra och fördela sig öfver 

• området för de kaudala strålarna. 

En undersökning af fenskelettets variationer lämnar 
intressanta resultat, men utrymmet medgifver icke att 
i detalj redogöra för dessa. Här må endast framhållas, 

.att ett bestämdt förhållande råder mellan antalet af 
fenner\'er och antalet af skelettstrålar. Är antalet af 
nerver förminskadt, så är antalet af skelettstrålar också 
mindre. I fig. 3 är en fena afritad med endast åtta 
metazonala nerver. I öfverensstämmelse härmed gifver 

<en räkning af fenstrålarna förhanden, att dessas antal 
förminskats med tvenne i förhållande till den fena, som 

.äger nio metazonala nerver. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien. 83 

Den enda egentliga undersökning öfver bröstfenans 
nerver, som finnes i litteraturen, är, såsom redan nämndt, 
utförd af Braus. Vid sina beskrifningar af nerverna 
framhåller Braus framförallt de talrika plexusbildningar, 
som fen-nerverna enligt hans mening skulle bilda. Han 
särskilier nervflätor, plexus pterygialis proximaUs, som 
nerverna ingå under förloppet genom bålväggen. Han 
beskrifver vidare plexus pterygialis distalis eller plexus- 
bildningar inom den fria extremiteten. Dessa uppdelas 
sedermera i underafdelningar. Han särskiljer således 
ett plexus mediaUs s. postaxialis, som ligger tätt vid 
den mediala randen af metapterygiet och som kommer 
till stånd genom anastomoser mellan de olika fen-nerverna. 
Detta plexus skulle bilda en längsstam, som förlöpte vid 
fenbasen ungefär vinkelrätt mot nervernas förlopp. Vidare 
beskrifver han ett plexus lateraUs eller postaxiaUs, hvar- 
under han förstår nätformiga förbindelser mellan extre- 
mitetnervema, som blifva talrikare ju mera nerverna 
aflägsna sig från metapterygiets laterala rand. öfver 
det egentUga förloppet af nerverna inom extremiteten 
yttrar han sig på följande sätt: "Verfolgt man die Extre- 
mitätnerven von der medialen Kante des Metapterygium 
weiter distalwärts, so findet man, dass sie an die Unter- 
fläche des ventralen Hauptmuskels treten und hier zum 
Teil mit langen Aesten noch weite Strecken ausserhalb 
des Muskels zwischen ihm und dem Knorpelskelette 
verlaufe". "Innerhalb des Hauptmuskels sind die Nerven 
im allgemeinen zu finden in den Zwischenräumen zwischen 
den Muskeln, sind aber durchaus nicht auf denjenigen 
Zwischenmuskelspalt beschränkt, in welchem sie einmal 
eingetreten sind, sondern können denselben verlassen den 
nächst begrenzenden M. radialis durchbrechen und sich in 
diesem und dem nächsten Spalt, sowie an die jenen be- 
grenzenden Muskeln verzweigen". "Ich will nicht auf 
all das Detail dieser Geflechte eingehen, welches sehr 
variirt und wenig Interesse bietet". "Es ist jedoch wichtig 
zu beachten, dass tiberall innerhalb der Muskeln und in 
den Zwischenräumen zwischen ihnen feine Nervengeflechte 

Hygiea. Fesihand 1908. N.r 5. 3 



Digitized by VjOOQ IC 



34 Erik Muller: 



nachweisbar sind, die wie ein Filz das Muskelgewebe 
durchziehen". 

Af dessa citat framgår det ju tydligen, att enligt 
Braus plexus-bildningen är hufvudsaken och att fen-ner- 
verna själfva icke förete något regelbundet förlopp. 

Såsom tydligt framgår ur det föregående, har min 
undersökning ledt till väsentligt andra resultat än Braus'. 
I motsats till honom måste jag betona, att hvarje särskild 
fen-nerv bibehåller sin individualitet under forloppet genom 
större delen af fenan ända ut i horntrdds-sömmen. De 
visa härunder en karakteriMisk förgrening och ett konstant 
forhållande till skelettet. Visserligen anastomosera de 
under sitt förlopp så, att hvarje fen-nerv icke allenast 
innehåller trådar från den nerv, hvars fortsättning den 
utgör, utan äfven upptager trådar från de närmast liggande 
nerverna, men ett liknande förhållande visa de i kropps- 
väggen förlöpande spinalnervema. Jag har undersökt 
med min metod spinalnervema hos Acantias-foster, där 
man erhåller de vackraste färgningar efter ättiksyre- 
osmium-behandling. Talrika anastomoser förbinda dessa 
regelbundet segmentalt anordnade nerver. Särskildt i 
ventrala delen blu' anastomoseringen särdeles riklig, så 
att de vackraste nätverk uppkomma, men icke lär väl 
iiågon därför förneka, att spinalnervema äga en sträng 
metamer anordning. Eller ett annat exempel. De stora 
karakteristiska nervstammar, som vi känna i mennisko- 
anatomien under namn af Nn. medianus, musculo-cutaneus 
och ulnaris äro äfven förbundna med hvai^andra genom 
anastomoser, men icke lär väl någon därför lägga hufvud- 
vikten härpå och se det principiella hos nämnda extre- 
mitet-nerver däri att de bilda ett sammanhängande plexus. 
Vi beskrifva tvärtom de särskilda nerverna hvar för sig, 
fastställa deras förgrening och förhållande till öfriga organ. 
Likaså felaktigt är det emellertid att uppfatta fen-nerver- 
nas plexusbildningar såsom hufvudsak. Det karakteristi- 
ska för fenans nerver är fastmera, att de utgöra själf- 
ständiga fortsättningar af spinalnervema och äro, hksom 
dessa, metamert anordnade. De förete icke någon kom- 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien, 35 

plikation, utan den mest ursprungliga anordning, som 
öfverhufvudtaget är tänkbar, då de i tur och ordning 
löpa ut i den utväxt från kroppsväggen, som fenan bildar. 

Ej heller kan jag finna några sådana plexus pre- och 
postaxialis, som Braus beskrifver. De skulle såsom fig. 
15 b i Braus' arbete*) bilda längsstammar, som förlöpa 
på hvardera sidan af metapterygiets basaldelar och homo- 
logiseras af Braus med de mycket tydliga längsstammar, 
hvilka i Ceratodus-fenan förlöpa på hvardera sidan af 
de i fenans axel hggande broskstyckena. Genom egen 
preparation har jag öfvertygat mig om dessas förekomst 
och natur. De äro knippen af segmentala nerver och 
löpa i fenans längsriktning. Något motsvarande finnes 
icke i Acantias-fenan. Braus' plexus postaxialis är endast 
att finna i kraniala och kaudala delen af Acantias-fenan. 
De äro icke bildade genom koncentration af segmental- 
nerver utan utgöra tväranastomoser mellan dylika, hvar- 
igenom trådar öfverföras från den ena nerven till den 
andra. Någon längdstambildning lateralt om metaptery- 
giets basaldelar finnes bestämdt icke hos Acantias. Det 
finnes endast tahika tvär- 1. snedgående anastomoser af 
den art, som ofvan omtalats. Men de ligga på oUka 
höjd och bilda icke någon sammanhängande kedja, såsom 
Braus i nämnda figur framställer det. Braus' jämförelse 
mellan bröstfenans nerver hos Acantias och motsvarande 
nerver i Ceratodus-bröstfenan saknar därför enligt min 
mening allt berättigande såsom närmare skall afhandlas 
i samband med nervanordningen i landtdjurens extremitet. 

Af det föregående framgår det alltså, att nerverna 
i bröstfenan hos Acantias visa en lika karakteristisk 
segmental anordning, som spinalnerverna i bålväggen. 
Häraf resulterar en uppfattning af extremitetens natur, 
som icke öfverensstämmer med archipterygium-teorien. 
Men innan jag öfvergår till en diskussion härom, bUr det 
nödvändigt att lära känna arteremas förhållande i bröst- 
fenan. 

Af de beståndsdelar, som ingå i de lägre vertebra- 
temas extremiteter, äro blodkärlen de mest försummade. 



Digitized by VjOOQ IC 



36 Erik Malier: 



Under de talrika teoretiska dispyterna om skelettets här- 
ledning har man icke tagit den ringaste hänsyn till dem. 
Deras deskriptiva anatomi är icke ens i de gröfsta dragen 
bekant. Denna försummelse är mycket oberättigad. För 
den, som något fördjupar sig i dessa delars anatomi och 
utveckling, blir det snart klart, att kännedomen om kär- 
lens förhållande är af den största betydelse för den 
historiska uppfattningen af fenans hela natur. I det 
följande skall jag redogöra för arteremas anatomi och 
tillkomst. Om venerna vet jag endast, att de grofva 
stammarna i stort sedt förete sanmia anordning som 
arterema, angående de finare venerna äro mina under- 
sökningar icke afslutade. 

öfver de arteriella kärlens förlopp till och utbredning 
i bröstfenan hos Acantias kunna vi vinna kännedom 
genom ett studium af fig. 4. Kärlen äro här framställda 
svarta, nerverna äro ljusa och endast följda i sitt förlopp 
till fenans basis, där delningen i ventrala och dorsala 
nerver äger rum. Jag framhåller detta särskildt, emedan 
nerverna på de föregående planscherna äro framställda 
i svart färg. Det kärl, A. subclavia, ur hvilket fenans 
arterer framgå, utspringer under nästan rät vinkel från 
aorta ungefär vid det ställe, där det sista paret gälvener 
inmynnar. Det förlöper sedan utåt och är till en början 
skildt från spinalnerverna genom en tjock fascia och ett 
skikt af muskulatur. Därefter lägger sig kärlet intill en 
spinalner\' — i de af mig undersökta fallen antingen m- 
till den 8:de eller 9:de — förlöper spiralformigt omkring 
dess öfre rand och bakre sida, gör därefter en karak- 
teristisk, konvex, kaudalt riktad böjning under den nämnda 
nervens nivå och förlöper sedan snedt utåt och uppåt, 
dorsalt om den 9:de eller 8:de, 7:de och understundom 
äfven bakom den 6:te spinalnerven till det ställe af 
skuldergördeln, från hvilket den fria fenan utgår och till 
hvilket de kraniala fen-nerv-erna från den 3:dje till och 
med den 6:te spinalnerven konvergera. Den förlöper sedan 
antingen mellan den 5:te och 6:te eller mellan den 6:te 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den niorfologiska riktningen i anatomien. 87 

och 7:e spinalnerven i riktning framåt och följer sedan 
den ventrala delen af skuldergördeln till hj ärtsäcken. I 
stort sedt beskrifver A. subclavia ett bågformigt förlopp 
i kroppsväggen, kommande från aorta och slutande i 
hjärttrakten. Särskildt betydelsefullt är härvid förhållan- 
det till spinaJnervema, hvartill jag sedermera åter- 
kommer. 

Från det ställe, där den bågformiga A. subclavia 
passerar höjden af skuldergördelns ledutskott, utgå nu 
de för den fria fenan bestämda artererna. Dessa äro 
tvenne, som jag kallar A. pterygialis medialis och lateralis. 
Ursprunget är något växlande. På preparatet i fig. 4 
utgår först A. pterygiaUs medialis från den bågfonniga 
A. subclavia på höjden af mellanrummet mellan 6:te och 
7:de' spinahiervema. Därefter löper kärlet ned framför 
7:de spinalnervens fengren och därefter i nervgaffeln af 
de öfriga ända ned till 13:de spinalnervens fengren. Ar- 
terens ändgren förgrenar sig i fenans mjukdelar, som 
bekläda förlängningen af metapterygiets basaUa och de 
mediala strålarna. A. pterygiahs medialis bildar således 
ett kärl beläget i extremitetens basis; under större delen 
af sitt förlopp passerar det genom nervgaflarna d. v. s. 
ligger dorsalt om de ventrala fen-nervemas proximala 
delar. Det afgifver talrika muskelgrenar såväl till den 
dorsala som till den ventrala muskulaturen. Af dess 
grenar äro följande de mest beaktansvärda. Ett par mm. 
från m-spnmget utgår en stark, konstant arter, A. dor- 
salis pterygii, som går öfver till baksidan och förlöper 
här midt på mesopterygiet i dettas längsriktning. Den 
afgifver spetsvinkligt grenar åt bägge sidor, men slutar 
sedan vid de proximala ändarna af de fria strålarna. 
Vidare utspringa grenar under rät vinkel från A. ptery- 
gialis medialis, som förlöpa dels medialt, dels lateralt. 
De förra följa nerverna och sluta i bålväggen, ofta för- 
enade genom en längsstam, som ligger strax framför det 
ställe, där nerverna passera genom väggen. De laterala 
grenarna förlöpa tätt inpå metapterygiets basalstycken, 



Digitized by VjOOQ IC 



38 Erik Miillei^: 



gå direkt på tvären och kunna ibland följas ända till 
inmynning i det andra af fenans tvenne stora kärl. 

Detta, som jag benämner A. pterygialis lateralis, är 
otvifvelaktigt fenans hufvudkärl. Det utspringer växlande, 
än proximalt än distalt i förhållande till A. pterygialis 
medialis, alltid endast genom ett obetydUgt afstånd (2 ä 
3 mm.) skild från denna. Därefter följer arteren de 
diazonala nervemas ventrala grenar imder deras passage 
genom hålet i skuldergördehi och kommer därigenom ut 
under den del af M. ventralis, som blifvit benämd M. 
abductor, löper sedan först tätt intill laterala delen af 
skuldergördelns ledutskott, därefter ut på ventralsidan 
af mesopterygiet tämligen nära dettas mediala rand under 
de metazonala nerverna, korsande dessas förlopp under 
spetsig vinkel. Slutligen förlöper kärlet bågformigt Öfver 
de kraniala delarna af metapterygiets strålar och böjer 
slutligen om i en andarter, som löper parallellt med 
strålama ungefär motsvarande den 20:de strålen. A. 
pterygialis bildar således i det stora hela ett med fen- 
basen och således äfven med A. pterygiahs medialis pa- 
rallelt förlöpande kärl, som ligger nära intill laterala 
randen af metapterygiets basalia och med sin ändgren 
slutar i fenans kaudala del. Hela det stora parti af 
fenan, som är beläget lateralt om kärlet, försörjes nu 
af grenar från detta. Dessa rami pterygiales radiales 
äro talrika, men växla rätt mycket i antal och anord- 
ning. Gemensamt för dem i de olika fallen är, att de 
löpa parallelt med strålarna och öfvergå i horasömmen 
i ett arteriellt nätverk. De förbinda sig genom anasto- 
moser. som ofta bilda vackra arkadliknande bågar. 

Beaktansvärdt är att den ventrala sidan af fenan 
äger betydUgt större kärl än den dorsala. Här finnes 
nämligen intet större kärl utom den redan beskrifna 
grenen, A. dorsalis pterygii, från A. pterygialis mediaUs. 
Denna sida förses fastmera från ventralsidan genom 
korta men talrika småarterer, som löpa mellan strålarna 
dorsalt och sluta i den dorsala muskulaturen. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien. 39 

Hufvudanordningen af artererna i hajfenan är alltså 
följande. Från ett bågformigt i kxoppsväggen förlöpande 
kärl afgå tvenne för den fria fenan bestämda arterer. 
Dessa förlöpa parallellt med fenbasen och således nästan 
vinkelrätt mot de ut i fenan förlöpande nerverna. Från 
dessa kärl utgå grenar, hvilka förlöpa parallellt med 
nen^ema. Den förut lämnade speciella beskrifningen 
gäller Acantias vulgaris. Jag har dessutom undersökt 
Raja clavata och radiata samt Chimaera monstrosa. 
Med ganska stora olikheter i detaljerna finner man i 
hufvudsak den anordning, som jag här skildrar. 

För icke länge sedan ansåg man allmänt, att till 
extremiteterna hos ryggradsdjuren i allmänhet begaf sig 
endast ett kärl, A. subclavia, som endast skulle motsvara 
ett kroppssegment. Genom undersökningar, som af mig 
utförts hos människa och fåglar, af H. Rabl hos fåglar 
och af Elis Svensson hos reptilier, har det nu visats, 
att så icke är förhållandet. Extremiteterna erhålla hos 
embryoner af dessa djur vanligen tre kärl, hvilka förlöpa 
regelbundet emellan nerverna och därigenom röja sin 
segmentala natur. Från bålväggen fortsätta de sedan 
öfver på området för den fria extremiteten. Enligt mina 
och Svensson's undersökningar förbinda sig dessa genom 
en dubbel rad af anastomoser med hvarandra till ett 
synnerUgen tydUgt nätverk, som är beläget i basen af 
extremiteten och som vi kallat plexus axillaris arteriosus, 
från detta fortsätta sedan nätverk af arterer in i den 
fria extremiteten. Ur dessa nätverk framgå därefter de 
fritt förgrenade kärl, som utmärka det utvuxna stadiet. 
Af ett af de till plexus axillaris förlöpande kärlen upp- 
står A. subcla\ia, under det att de öfriga försvinna; af 
själfva plexus axillaris uppstår A. axillaris och delvis åt- 
minstone A. brachialis. 

En undersökning af hajfenans arterer lär nu att i 
princip en likartad utvecklingsprocess äger rum. Redan 
kärlens anatomiska anordning tvingar till antagandet, att 
ursprungligen flera segmentalt anordnade kärl fört blodet 
till fenan. Man finner nämUgen, att den bågformiga i 



Digitized by VjOOQ IC 



40 Erik Muller: 



bålväggen förlöpande A. subclavia passerar genom tre ä 
fyra kroppssegment, innan den följer skuldergördelns 
ventrala del. Vidare finner man, att A. pterygialis medi- 
alis bildar en fortsättning af den 6:te och A. pterygialis 
lateralis en "fortsättning af den 5:te segmentalarteren. 
Läget till nerverna är bestämmande för denna tolkning. 
Vissheten om kärlens morfologiska karaktär vinnes emeller- 
tid först genom en noggrann undersökning af deras ut- 
veckling. 

Hajfenans utveckling har varit föremål för under- 
sökninger af Balfour, Dohrn, C. Rabl, Mollier och 
Bra US. Härigenom har man lärt känna musklemas, 
nervemas och skelettets uppkomst och utveckling. Hos 
ett Acantias-embryo af ungefär 10 mm:s längd börjar 
fen-anlaget framträda såsom en lokal förtjockning i den 
del af mesodermet, som kallas för somatopleura. Strax 
efter vidtager på det utanför sittande ektodermet en pro- 
liferation, som gifver upphof till en karakteristisk smal, 
längdgående upphöjning, som snart antager form af ett 
epitelveck. Extremitet- anlaget bildar nu ett htet från 
kroppsväggen utskjutande i dorso-ventral riktning till- 
plattadt utskott, ytterst beklädt af ektoderm, inuti be- 
stående af från somatopleura härstammande mesenkym. 
På utskottets rand förlöper ektodermalvecket. 

Uti detta utskott inväxa därefter ett visst antal 
myotomknoppar från de segmentalt i kroppsväggen för- 
löpande myotomema eller muskelanlagen. Från hvarje 
myotom inväxa tvenne knoppar, en kranial och en 
kaudal. Med dessa följa grenar från de i bål väggen för- 
löpande spinaJnervema. Sedan myotomema invuxit i fen- 
anlagets basis, delar sig hvarje knopp i en dorsal och en 
ventral del, som sedan förlänga sig till smala, under 
ektodermet belägna muskelanlag, hvilka tidigt i basen 
sammansmälta med hvarandra så att materialet från den 
ena myotom-knoppen vandrar öfver i den andra. Sam- 
tidigt med myotomknopparnas delning har äfven en del- 
ning af hvarje särskild spinalnerv ägt mm i en ventral 
och en dorsal gren, hvilka belägna i basen redan på detta 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien. 41 

tidiga stadium bilda de iör hajfenan så karakteristiska nerv- 
gaffiaraa, som i regelbunden kranio-kaudal följd äro ord- 
nade efter hvarandra. Skelettet uppstår relativt sent i 
hajfenan vid en tidpunkt, då Acantias-embryoner uppnått 
en längd af 24 mm. Extremiteten har nu formen af ett 
vackert, platt utstående, halfmånformigt utskott. I dess 
rand synes ännu det väl uttalade ektodermvecket. Tätt 
under ektodermet ligga de smala distinkta muskelanlagen, 
till hvilka grenar från de i basen belägna nervgafflama 
begifva sig. Extremitetanlagets centrala del utgöres af 
ett mesenkymskikt. Uti detta uppstår det första ske- 
lettanlaget i form af en förtätad halfmånformig mesen- 
kymplatta, hvars bas skjuter in i nervgafflama och 
hvars utåt konvexa rand slutar på ungefär samma höjd, 
som muskelanlagen sluta. I sin kraniala del förlänger 
sig plattan ventralt och dorsalt till en bågformig, i bål- 
väggen belägen bildning, den blifvande skuldergördeln. 
I samband med hela vecket tillväxer äfven detta mesen- 
kymatiska skelettanlag och differentierar sig i sin peri- 
fera del i strålar, som motsvara de förut omnämnda 
muskelanlagen, och kontinuerligt sammanhänga med 
den centrala i basen af vecket belägna enhetUga delen 
af skelettanlaget, hvilken i sin tur fortsätter kranialt i 
skulderbågen. Ännu utgöres skelettanlaget af förtätadt 
mesenkym. Så småningom uppträder emellertid väf- 
nads-differentieringen. Ur mesenkymet uppstår ett för- 
stadium till brosk ("Vorknorpel"), ur detta brosk; sam- 
tidigt äger den uppdelning i skilda strålar och basal- 
stycken rum, som leder till det fullt utvecklade till- 
ståndet. 

Kärlens utveckHng är fullständigt obekant. Orsaken 
härtill är att söka dels i det ringa intresse, man hittills 
ägnat dessa beståndsdelar af fenans anatomi, dels i de 
icke ringa svårigheter, som möta vid undersökningen af 
deras utveckling och som fordra en god histologisk tek- 
nik för att kunna öfvervinnas. De undersökningar, som 
jag imder de senaste somrarna utfört öfver kärlens ut- 
veckUng i haj -bröstfenan, äro visserligen icke afslutade, 



Digitized by VjOOQ IC 



42 Erik Muller: 



men hafva dock lämnat definitiva resultat, öfver h^ilka 
jag här lämnar ett föratskickadt meddelande. 

Kärlen uppstå relativt ganska sent i fen-anlagen. 
Det är hos embryo af 18—20 mm:s längd, som jag först 
finner kärlanlag, hvilka hafva att skaffa med extremitetens 
kärl. I detta stadium finner jag tre a tyrs, från aorta 
utgående arterer, som löpa i kroppsväggen mellan spinal- 
nervema till ett ställe beläget strax dorsalt om fen-an- 
laget. Här förbinda de sig till en längsgående stam, 
truncus basilaris dorsaUs. Under sin passage i kropps- 
väggen korsa kärlen nerv' erna snedt, i det att de först äro 
belägna ventralt om dem och sedan passera dorsalt om 
dem, så att truncus basilaris dorsalis kommer att ligga 
utanför eller bakom nerverna. I ett stadium motsvarande 
embryoner af 23 mm:s längd hafva kärlen \idare utvecklat 
sig framåt i fenans, basis. Till truncus basilaris begifv^a 
sig fortfarande tre ä fyra segmentala arterer, men xidare 
har det uppstått ett mycket regelbundet kärlnät i själfva 
fenans basis, som jag benämner plexus axillaris arteriosus. 
Från truncus basilaris dorsalis utgå nämUgen mycket 
regelbundna grenar, som förlöpa framåt mellan nerv- 
gafflarna och mmynna i en tydlig och väl uttalad längs- 
stam, belägen ventralt om nervgafflama just på öfver- 
gången mellan den fria fenan och kroppsväggen. Jag 
kallar denna längsstam truncus basilaris ventralis. Först 
hos embryoner af 26 mm:s längd har jag funnit kärl 
inne i själfva fenanlaget. Skelettet har just då börjat 
utkristallisera i den enhetliga centrala mesenkymmassan. 
De första kärlen i den fria fenan hafva formen af ett 
ventralt nät, som utgår från plexus axillaris i det att 
fina kapillara kärl utspringa från de segmentalt anord- 
nade bågarna i plexus axillaris och gå regelbundet in 
emellan de ventrala nerverna för att ett kort stycke från 
basen förenas genom ett längsgående, parallellt med basen 
förlöpande kärl. Samtidigt härmed börjar en längdstam- 
bildning i midten af plexus axillaris, i ty att de bågfor- 
miga i dorso-ventral riktning gående kärlen förbinda sig 
genom anastomoser förlöpande parallellt med fenbasen. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien. 48 

Samtidigt ha de från aorta till plexus basilaris förlöpande 
kärlen reducerats, så att endast ett kvarstår, den blifvande 
A. subclavia. 

Hos embryoner af 32 mm:s längd finner jag kärlen så 
utvecklade, att de motsvara det blifvande tillståndet. 
Genom jämförelse mellan detta stadium och det före- 
gående framgår det, att den blifvande A. subclavia fram- 
går af en af de fyra segmentala arterema i stadium 20 
mm. samt af truncus basilaris dorsalis. Denna senare 
motsvarar alltså det stycke af den fullvuxna hajens A. 
subclavia, som förlöper snedt utåt och uppåt dorsalt om 
9:de, 8:de och 7:de nervsegmenten. Dess fortsättning 
ventralt till perikardialsäcken och hjärtat är redan för- 
handen i stadium 23 mm. Ur längsstambildningen i plexus 
axillaris framgår A. pterygialis medialis, under det att 
den öfriga delen af samma plexus försvinner med undan- 
tag af vissa rester, hvilka återfinnas såsom de tvär- 
gående, mediala och laterala, från A. pterygialis medialis 
utspringande grenarna och beskrifvits hos den utvuxna 
hajen. Truncus basilaris ventralis försvinner helt och 
hållet eller låter sig påvisa som ett svagt längsgående 
och varierande kärl ventralt i fenbasen hos den fullvuxna 
hajen. A. pterygialis lateralis uppstår ur den förut be- 
skrifna längsstammen i ventrala nätet därigenom att denna 
sätter sig i förbindelse med den kraniala delen af plexus 
axillaris genom en anastomos, som förlöper genom sanuna 
hål som de diazonala nerverna. De talrika grenar från 
A. pterygialis lateraUs, som beskrifvits hos den fullvuxna 
under namn af rami pterygiales radiales, framgå ur syn- 
nerligen vackra nätverk, som så småningom uppstå och 
utveckla sig mot periferien hos embryoner mellan 26 mm:s 
och 32 mm:s längd. 

På ofvannämnda sätt ter sig arterutvecklingen i bröst- 
fenan hos haj -embryoner. Åtskilliga detaljer återstå att 
utforska. Ett par hufvudresultat framgå emellertid ur 
det meddelade. Såväl A. subclavia som de i den fria 
fenan befintliga pxdsådrorna framgå ur nätverk, som hafva 
en tydlig segmental byggnad. De bestå nämligen dels af 



Digitized by VjOOQ IC 



44 Erik Muller: 



kärl, som regelbundet förlöpa mellan de segmentala spinal- 
nerverna, dels af anastomoser, hvilka förbinda dessa kärl med 
h rarand ra och löpa parallellt med kroppens längdaxel. 

Om man ställer sig på fullt objektiv basis och öfver- 
väger de erfarenheter, som en noggrann undersökning 
af den lägsta vertebratextremitetens byggnad och ut- 
veckling bragt i dagen, så blifver resultatet, att bägge 
de ofvannämnda hj^otesema om extremitetens ursprung- 
liga natur, archipterygium-hypotesen och sidovecks-hypote- 
sen, icke erhålla något stöd i de faktiska förhållandena. Det 
finnes icke något påvisbart spår af gälbåge-struktur i 
haj-fenan eller i något af dess utvecklmgsstadier. Extre- 
mitet-bågen är icke homodynam med gälbågen. Gälbågama 
ligga innanför N. vagus, extremitet-bågen utanför samma 
nerv. Gälbågama hgga innanför de occipitala nerverna 
och de öfversta spinalnervema, extremitet-bågen utanför 
dessa. Lägeförhållandet till N. vagus har man från 
archipterygium-teoriens sida sökt bortresonera, men utan 
att lyckas. Läget till spinalnervema har man, så vidt 
jag erinrar mig, aldrig diskuterat, men ensamt det är 
bevisande för påståendet, att extremitet-bågen icke är 
homolog med en gälbäge. Begaf sig en gälbåge ut på 
vandring, skulle den icke utan de onaturligaste hopp kunna 
hamåa i ett från kroppsväggen utgående veck såsom 
Braus aftecknar det i sitt senaste arbete, utan den 
skulle förflytta sig längs tarmkanalen. 

Å andra sidan finner man ej heller något som talar 
för, att en rad själfständiga parallellt uppradade skelett- 
strålar varit den urform, från hvilken skelettet utvecklat 
sig. Skelettet anlägges enhetligt. Först på ett senare 
stadium uppdelas dess perifera del i strålar, hvilka genom 
sitt regelbundna förhållande till nerver och muskler visa, 
att organisationsprincipen för skelettet är densamma som 
för de öfriga beståndsdelarna i fenan, nämligen att lik- 
artade delar följa efter hvarandra i regelbunden följd. 
Huruvida något sammanhängande ektodermalt sidoveck 
bildat (len urform, ur hvilken de pariga fenoma framgått. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien, 45 

däxom vill jag icke nu yttra mig. Bevisadt är detta i 
hvaije fall icke. 

De bägge meranämnda hypotesemas uppställande var 
utan tvifvel fullt berättigadt. Såsom arbets-hypoteser 
hafva de spelat stor roll och framkallat talrika under- 
sökningar. Men de hafva icke verificerats och därför 
måste äfven deras roll vara utspelad. 

Ty det är uppenbart, att \i numera utan att lämna 
verklighetens grund kunna bilda oss en ganska god före- 
ställning om extremitetens historiska utveckling. De fast- 
ställda anatomiska och utvecklingshistoriska fakta lära 
oss, att extremiteten till sitt ursprungliga väsen är en lokal 
utväxt från kroppsväggen. Kroppsväggens hufvudkaraktär 
är dess metameri. Det från kroppen utskjutande extre- 
mitetutskottet innehåller anlagen till muskler, neiTer, 
kärl och skelett i sträng segmental anordning. Detta 
resultat, hvartill redan K. E. vonBaeri allmänhet kom 
endast genom undersökning af exteriörens utveckling, kan 
ju synas vara ytterligt torftigt i förhållande till de geniala 
idéer, som legat till grund för archipterygium- och sido- 
vecks-teorierna. Men den har den stora fördelen att stå 
på den objektiva iakttagelsens basis och icke innesluta 
sådana moment af flyktiga tankelekar eller fantasifoster, 
som till icke ringa del ingå i de of vannämnd a teorierna. 

Nu förhåller det sig så, att vi dock kommit väsent- 
Ugen längre än K. E. von Baer. Det föreliggande mate- 
rialet gifver oss nämhgen en inblick i en historisk process, 
ehuru af en annan art än i de förut uppställda teorierna. 
Det var ett fel hos dessa, att de lade för stor vikt vid 
skelettet. Detta uppträder mycket sent. Säkerligen har 
extremiteten genomgått en lång historisk utveckling, innan 
skelettet uppstod. Utan tvifvel har den första extremitet- 
formen representerats endast af ett från kroppen utskju- 
tande utskott utan annat innehåll än kroppsbetäckningens 
beståndsdelar. Uti detta har så småningom muskulaturen 
uppstått. Samtidigt härmed Jbar en cirkulation från de i 
kroppsväggen förlöpande kärlen kommit till stånd. Just 
kärlens komplicerade utveckling, hvarunder märkeliga 



Digitized by VjOOQ IC 



46 Erik Muller: 



form-anordningar anläggas, försvinna eller ombildas, talar 
för, att en långvarig process ägt rum i bålväggen, innan 
den nuvarande fenan uppstått. Slutligen har äfven i cen- 
trum af utskottet ett stöd utkristalliserat, till att börja med 
såsom ett sammanhängande, veckets form motsvarande 
skikt af någon slags bindeväf, hvilket under anspråk 
af ökad bärfasthet förlängts bågformigt i kroppsväggen. 
Under den vidare utvecklingen, tillväxten och förstoringen 
har denna enhetliga massa i sin perifera del uppdelats i 
strålar, hvilka då uppstå enligt samma bildningsplan, som 
gifvit sig tillkänna i de föregående beståndsdelarnas upp- 
komst, d. v. s. i segmental anordning. Samtidigt härmed 
har bindeväfsskelettet öfvergått till brosk. På detta sätt 
framstår äfven skelettets utveckling såsom en historisk 
process, framkallad af yttre och inre bildningsfaktorer 
liksom på andra ställen i kroppen. 

Mot den här lämnade framställningen skall man säker- 
ligen från ledande morfologiskt håll rikta den anmärk- 
ningen, att hela denna fylogenetiska utvecklingsprocess 
endast är en omskrifning af fenans ontogeni. Nu är 
denna urkund både förkortad och förändrad, därför är en 
dyUk tolkning af ontogenetiska stadier icke tillåten. Del- 
vis är denna anmärkning berättigad. Men för det första 
är parallelhsmen mellan ontogeni och fylogeni enligt min 
mening ett af de allra viktigaste hjälpmedel vid morfo- 
logiska undersökningar, ehuru vi tyvärr icke kunna be- 
stämdt skilja mellan palingeni och cenogeni i Haeckers 
mening. För det andra äga vi äfven hos utvecklade djur- 
former organisationsförhållanden, som stödja den nyss- 
nämnda uppfattningen. I detta afseende vill jag erinra 
om, att utskott från kroppen med eller utan muskulatur 
ytterst vanligt förekomma hos ryggradslösa djur. Vidare 
äga vi uti ryggradens fylogenetiska utveckling stadier 
gom fullkomligt motsvara de, som jag beskrifvit hos fen- 
skelettet. På ryggradens plats finna vi först omkring 
chorda dorsalis ett enhetligt, membranöst skelett, som 
sedermera ersattes af ett segmenteradt broskskelett. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien. 47 

För att erhålla möjlighet till jämförelse mellan haj- 
fenan och landtdjm^ens extremiteter bUr det nödvändigt 
att lära känna de senares organisation. Jag har för den 
skull undersökt kärl och nerver samt deras läge till skelett- 
delarna dels hos urodela amflbier, nämligen hos Salamandra 
maculosa och Necturus lateraUs (flg. 5, 6, 7,) dels hos 
en reptiUe, Lacerta viridis (flg. 8, 9). 

Hos Necturus lateralis bildas plexus brachialis (flg. 
o) utaf 3:dje, 4:de och o:te spinalnervemas främre grenar. 
Den 3:dje spinahiervens främre gren delar sig gaffelformigt i 
en ventral och en dorsal gren. Den 4:de och 5:te spinal- 
nervens främre grenar förena sig till en stark stam, som 
därefter äfven på samma höjd som den föregående gaffel- 
formigt delar sig i en ventral och en dorsal portion. Där- 
efter förena sig de ventrala grenarna till en mäktig nerv, 
N. ventrahs (N. v.), Ftirbringer's N. brachialis superior, 
och de dorsala grenarna till en stam (N. d.). Dessa löpa 
sedan såsom längsstammar ut i den fria extremiteten. 
Den ventrala nerven passerar genom öfverarmens musku- 
latur och lägger sig i distala delen af humerus intill 
denna, löper sedan lateralt om den rakt framåt riktade 
epicondylus medialis ned i underarmens muskulatur, i 
hvars proximala del den uppdelar sig i tvenne ungefär 
lika starka grenar: N. interosseus (N. i.) och N. ulnaris. 
Den förra löper ungefär i midten af underarmen tätt in- 
till skelettet distalt. Den ligger således först intill radii 
ulnara rand, därefter passerar den öfver det med ulnare 
sammansmälta intermedium, sedan öfver centrale till 
mellanrummet mellan carpale ^ och carpale ™. Här delar 
sig nerven i tvenne flngergrenar (nervi digitales com- 
munes). Den radiala af dessa löper till första flnger- 
interstitiet, där den delar sig i tvenne grenar för de mot 
hvarandra vända ränderna af de tvenne radiala flngrama. 
Den ulnara fingergrenen af N. interosseus går ut i andra 
flngerinterstitiet, där den delar sig i grenar för de mot 
hvarandra vända ränderna af de bägge mellersta flngrama. 
N. ulnaris förlöper snedt öfver ulnas främre yta därefter 
längs randen af ulnare och sedan snedt öfver de proxi- 



Digitized by VjOOQ IC 



48 Enk Muller: 



mala ändarna af de bägge ulnara metacarpalbenen för 
att därefter anastomosera med den ulnara digitalnerven 
från N. interosseus. Sålunda bildar N. ulnaiis en mycket 
karakteristisk slynga, från hvilken en gemensara finger- 
nerv utgår, hvilken delar sig i tvenne grenar för de mot 
hvarandra vända ränderna af de bägge ulnara fingrarna. 
Randnerverna för det radiala och ulnara fingret äro icke 
framställda i bilden. Den förra grenar sig tämligen högt 
upp från N. interosseus och följer radius till nämnda rand. 
Den ulnara randnerven afges från N. ulnaris vid randen 
af uhiare. I det föregående är redogörelse länmad för 
de djupa intill skelettet förlöpande nerverna. Dessa bilda 
nämligen hufvudstammarna och böra jämföras med de 
djupa hufvudnerverna i selachie-fenan. De ytliga nerverna 
lämnas sålunda vid denna undersökning åsido. 

Den dorsala nervstammens förhållande framgår af 
fig. 6. Den delar sig högt uppe i axelhålan i tvenne 
grenar, som förlöpa genom muskulaturen snedt öfver 
hiuneri distala yta. Därefter löper den ena, den post- 
axiala grenen (N. d. po.), längs ulna öfver ulnare till 
de mot hvarandra vända ränderna af de bägge ulnara 
fingrarna. Den preaxiala grenen (N. d. pr.) löper snedt 
öfver radii dorsala yta, därefter öfver centrale i riktning 
mot mellanrummet mellan carpale ^^ och carpale ™ och 
slutar i ändgrenar för de mot hvarandra vettande rän- 
derna af de bägge mellersta fingrarna. De undersökta 
spritexemplaren af Necturus tilläto icke någon finare 
preparation af de öfriga dorsala fingernerverna. 

De arteriella kärlens förhållande i Necturus-armen är 
mycket enkelt. A. subclavia (fig. 7) utspringer under 
rät vinkel från aorta och lägger sig under sitt fortsatta 
förlopp intill 4:de spinalnervens främre gren; ungefär i 
höjd med nervgafflama delar sig arteren i en främre och 
en bakre gren. Den senare, den egentliga A. axillaris, 
passerar genom den ventrala nerv^klykan mellan de ven- 
trala delarna af 3:dje och 4:de spinabierverna och doku- 
menterar sig därigenom såsom en fortsättning af den 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien, 49 



3:dje segmentalarteren och fortsätter därefter, afgifvande 
talrika grenar, såsom A. brachialis profunda på baksidan 
af öfverarmen och kan följas ända till armbågstrakten. 
Den andra delningsgrenen af A. subclavia är en ytlig A. 
brachialis. Den förlöper längs den ventrala nerven ända 
ned genom underarmen för att därefter genom ett hål i 
intermedioulnare begifva sig till dorsalsidan af handen, 
hvarest den delar sig i arterer, som löpa ut på ränderna 
af fhigrama. Under sin passage afgifver detta centrala 
kärl åtskilliga grenar, som hafva ett mera ytligt förlopp 
och därför icke äro framställda i figuren. Endast i volar- 
sidan af handen är en gren framställd, som slutar nere 
i flathanden. 

Hos Salamandra maculosa finnes i stort sedt samma 
förhållande som hos Necturus, hvarför en detaljerad redo- 
görelse icke är af nöden. 

Hos Lacerta viridis bildas plexus brachiahs i regel 
af de främre grenarna från 6:te, 7:de, 8:de och 9:de spinal- 
nervema (flg. 9). Understundom ingår äfven den 10:de spinal- 
nervens främre gren i plexus braclyalis, såsom synes af 
fig. 9. Den tämligen svaga 6: te spinalnervens främre 
gren förenar sig med motsvarande från den 7:de till en 
stam, som därefter afgifver en stark gren till skulder- 
gördelsmusklema och sedan konvergerar till förbindelse 
med den ventrala delen af främre grenarna från 8:de och 
9:de spinalnervema. Det bildas eModes en stark ventral 
nerv, som förlöper genom axel hal an oth i öfverannens 
öfre del uppdelar sig i "N^. niujianus och ulnaris, som i 
sitt vidare förlopp div. ty era. N. medianus löper framför 
epicondylus mf'!':*l»s dan fler ned i underarmen. Fram- 
för am. dagsleden afgifver nerven en gren, som följer 
radius (X h kan prepareras ända ned på den radiala ran- 
den af tummen. Ungefär i samma höjd afgifves en stark 
mnskelgren for den ythga muskulaturen på underarmens 
volarsida, h vilken kan följas inbäddad i muskulaturen ända 
till handleden. Huf\iidfortsättningen af N. medianus, N. 
interosseus, går i djupet och förlöper här emellan radius 

Hygiea. Festband 1906. K:r 5. 4 



Digitized by VjOOQ IC 



50 Erik Muller: 



och ulna öfver intermediuin och centrale till höjden af 
mellanrummet mellan carpale^ och carpale™. 

N. nlnaris förlöper ned bakom epicondylus mediaUs 
och tränger sedan in i miderarmsmuskulatm-en följande 
den inre randen af ulna och ulnare samt bildar slutUgen 
en mycket karakteristisk nedåtriktad konvex slynga, som 
förlöper öfver de 4:de och 5:te metacarpalbenens proxi- 
mala ändar och sedan förenar sig med N. medianus. 

Den dorsala nerven från plexus brachiaUs är tämUgen 
svag. Hvardera af de främre grenarna från 8:de och 
9:de spinalnerverna delar sig nämligen på det karak- 
teristiskt gaffelformiga sättet i en ventral och dorsal gren. 
De ventrala grenarnas öde är nedan omtaladt. De svagare 
dorsala grenarna förbinda sig äfven till en ner\% N. dor- 
salis, som förlöper ned på öfver armens baksida och redan 
i axelhålan delar sig i en ytlig och djup gi^en, som slutar 
inom öfverannen. Den ytUga grenen går ut mellan 
muskeln i bakre axelvecket och sträckmuskulaturen, för- 
löper sedan under huden i öfverarmens yttre del ned 
mot underarmens proximala del. Den djupa grenen går 
in i sträckmuskulaturen och delar här upp sig i grenar 
för denna. Ändgrenen har jag kunnat preparera till arm- 
bågsledens baksida. Musklerna på dorsalsidan af under- 
armen förses af gi'enar från N. interosseus. Denna delar 
sig ofvan handleden i en volar och en dorsal ändgren. 
Den fön^as förlopp är redan angifvet. Den senare löper 
öfver baksidan af handroten öfver intermediuin och cen- 
trale. Här delar den sig i divergerande grenar till fing- 
rarna. 

A. subclavia (fig. 9) förlöper mellan 7:de och 8:de 
spinalnervernas främre grenar genom plexus brachialis, 
följer sedan N. ventralis och N. medianus genom öfver- 
armen och armbågstrakten samt förlöper sedan i djupet 
af underarmen längs N. interosseus, går sedan dorsalt 
genom carpus till handryggen, där den delar sig i finger- 
artererna. I armbågstrakten af gå följande grenar, A. 
radialis, förlöper på typiskt sätt i radialrännan, A. medi- 
ana följer den ytliga muskelnerven, hvilken äfvenledes 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien, 51 

algår i armbågstrakten från N. medianus, och slutar lik- 
som denna i underarmens ytliga muskler. A. ulnaris 
följer N. ulnaris. 

De här meddelade kärlundersökningama hafva gjorts 
för att erhålla möjUghet till én jämförelse med hajfenans 
kärl. Äfven från en annan synpunkt äro de af intresse. 
De visa, att redan på ett så tidigt stadium som hos 
reptilextremiteten utom det typiska centralkärlet, som 
bildas af A. brachialis och A. interossea, grenar homologa 
med människoanatomiens A. radialis och ulnaris finnas. 
Detta är af betydelse, ty det har påståtts, att dessa kärl 
först skulle uppträda hos högre mammaha. 

Vi hafva nu i det föregående lärt känna samman- 
sättningen och byggnaden såväl af den enklast byggda 
fenan som af den enklast byggda iandtdjursextremiteten. 
Vi komma nu till jämförelsen mellan dem. Såsom redan 
är omtaladt, såg Gegenbaur likheten mellan de bägge 
extremitetemas skelett däruti, att bägge skulle äga en 
stamrad bestående af efter hvarandra ordnade, i mäktig- 
het mot periferien aftagande skelettstycken. Intill stam- 
mens laterala rand skulle ledade strålar vara fastade. 
Stamraden i selachiefenan skulle representeras af meta- 
pterygiets basaUa och dess randstråle. Vid dess laterala 
rand voro talrika strålar fogade. Stamraden i Iandt- 
djursextremiteten skulle bildas af humerus, ulna och det 
ulnara fingret. Radius, carpalbenen och de fyra eller 
tre radiala fingrarna skulle motsvara lateralt vidfogade 
stråJbildningar på sätt som å sid. 23 omtalats. Man har 
mot denna jämförelse framhållit, att den är helt och 
hållet godtycklig (C. Rabl). Denna anmärkning är fullt 
berättigad. Men ohållbarheten af ifrågavarande jämförelse 
blifver ännu tydhgare, om man icke inskränker sig till 
skelettet utan äfven tager hänsyn till fenans och armens 
form i sin helhet samt skelettets lägeförhållande till 
öfriga mjukdelar. 

Den Gegenbaur' ska stamraden i selachiefenan är 
belägen i dennas basis. I Iandtdjursextremiteten sträcker 
den sig däremot från basen till extremitetens mest peri- 



Digitized by VjOOQ IC 



52 Erik Muller : 



fera del. I fenan korsas den af segmentalt anordnade ner- 
ver, under det att i armen de af seginentalner\^ema bildade 
längsstammama förlöpa parallellt med dess stamrad. De 
kärlstammar, som förlöpa medialt och lateralt om basalia 
metapterygii i hajfenan, äga sin motsvarighet i kärl, 
som på ett embryonalt stadium förlöpa i basen på armen, 
men här intaga de ett helt annat läge till den af Ge gen- 
ta au r utmärkta stamraden. Här af framgår omöjUgheten 
af den Gegenbaur*ska homologiseringen. 

Jämförelsen bör därför utföras på helt annat sätt. 
Gemensamt för såväl fenan som armen är, att de bilda 
i dorso-ventral riktning tillplattade utväxter från kropps- 
väggen, på hvilka vi kunna särskilja en bas d. v. s. det 
ställe, där fenan eller armen utgår från kroppsväggen, 
en dorsal och en ventral yta, samt en rand. Denna 
senare kan delas i en kranial del, en kaudal del och en 
mellan dessa varande spets. Basen innehåller hos både 
fena och arm nervgafflarna och en längdstam mellan de 
segmentalt anordnade kärlen. I armen finnes denna senare 
endast under ett tidigt embryonalt tillstånd. Den fria 
delen af fenan såväl som armen visar otvetydigt en bi- 
lateral symmetrisk byggnad. Lägger man nämligen från 
basen af fenan en axel midt emellan t. ex. de 8:de och 
9:de pterygialnervema, så finner man, att såväl nerver, 
som muskler och strålar sprida sig från denna kranialt 
och kaudalt. Lägger man en dylik axel i armen genom 
midten af den ventrala ner\^en och sedan låter den löpa 
midt emellan de bägge underarmsnerverna, genom inter- 
medio-ulnare, carpale och den ulnara af de bägge mellersta 
fingrarna, så erhåller man också en symmetriaxel, från 
hvilken nerver och skelettdelar sprida sig mot den krani- 
ala och den kaudala randen. I och med fastställande 
af dessa begrepp, basen och axeln, har man erhållit 
fasta hållpunkter för en exakt jämförelse. Basen i fenan 
utmärker sig genom en absolut och relativ betydligt 
större utsträckning. De talrika nervgafflarna stå här 
uppradade i en lång linje. Basen i armen är betydligt 
förkortad. De få neiTgafflarna äro här sammanträngda 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien. 53 



nära intill hvarandra. — I den fria extremiteten löpa 
nerverna såväl i fenan som i armen parallellt med axeln. 
Detta är likheten. Olikheten består däri, att i fenan de seg- 
mentala nerverna löpa hvar för sig ut mot periferien efter 
att genom tväranastomoser hafva upptagit trådar från 
närliggande segment. I armen träda däremot alla ven- 
trala resp. dorsala grenar tillsammans till bildande af 
längsstammar, som först ut mot periferien dela upp sig 
i grenar. — Art-erema äro betydligt skilda från hvar- 
andra, i fenan löpa hufvudstammama parallellt med basen, 
i armen parallella med axeln. — Skeletten förete endast 
den allmänna likheten, som redan är omnämnd. Att 
homologisera de särskilda afdelningama låter sig icke 
utföra. 

Rekapitulera vi nu byggnaden af haj fenan å ena 
sidan, af landtdjursextremiteten å den andra samt betänka 
de olikheter, som finnas mellan dem, så blifver hufvud- 
resultatet af undersökningen, att dessa tvenne former 
af extremiteter äro byggda efter väsentligen olika orga- 
nisationsplaner. Hufvudfelet i den Gegenbaur'ska jäm- 
förelsen mellan de bägge kroppsdelarna ligger just 
däri, att denna skillnad icke alls beaktas. Enligt Gegen- 
baur skulle man ju tänka sig, att armen uppstode ur 
fenan genom en enkel reduktion af de laterala strålarna 
i denna senare. Men en undersökning af mjukdelarna 
lär, att man genom en sådan process ingalunda erhåller 
byggnadsplanen för armen. Landtdjursextremiteten kan 
aldrig på det sättet hafva uppstått ur en fen-form, sådan 
som selachie-fenan. 

Finnes det då en klyfta mellan hajflskamas fena 
och landtdjurens extremitet, som icke låter sig öfver- 
bryggas? Nej, detta är ingalunda min mening. Går man 
nämligen till en undersökning af utvecklingen af de lågt 
stående landtdjurens extremiteter, så finner man an- 
knytningspunkter. För detta ändamål lämpar sig ut- 
vecklingen af embryoner från Lacerta, hvars främre ex- 
tremitet i anatomiskt hänseende redan varit föremål för 
undersökning, synnerligen väl. Man finner då, såsom 



Digitized by VjOOQ IC 



54 Erik Muller: 



framgår al Svensson's ofvan citerade afhandling, att 
extremiteten under den ontogenetiska utvecklingen genom- 
går tvenne stadier, som redan i det yttre utseendet 
skilja sig från hvarandra. Först bildar extremiteten ett 
litet från kroppen utstående likformigt halfmånformigt 
utskott, sedan utväxer dess kaudala del till en mera 
långsträckt, rundad tapp, som alltmera förlänges och, 
först likformig, sedan uppdelar sig i sina tre olika af- 
delningar: öfverarmen, underarmen och handen. En under- 
sökning af de inre delarna visar nu, att extremitetanlaget 
i det första stadiet äger en liknande organisation, som 
hajfenan visar hela lifvet. Vi finna nämhgen musklerna, 
nerverna och kärlen ytterst regelbundet metameriskt eller 
segmentalt anordnade. En annan likhet består däri, att 
de segmentalt anordnade kärlen äro förbundna genom 
längsstammar, som löpa parallella med utskottets basis. 
Något skelettanlag finnes icke i detta skede af extremi- 
tetens utveckUng. I och med extremitetens utveckling 
till en kaudalt riktad tapp ändra sig förhållandena. Den 
segmentala anordningen försvinner. Nerverna träda till- 
sammans till stammar, som förlöpa i extremitetens längd- 
riktning. Ur det segmentalt anordnade kärlnätet upp- 
står ett enkelt, längs den ventrala nerven förlöpande 
kärl. Först sedan denna förändring i organisationen af 
extremiteten inträdt, anlägges skelettet såsom en för- 
tätad, i extremitet-tappens centrum belägen, långsträckt 
bildning, som aldrig i något stadium visar någon likhet 
med haj fenans skelett, vare sig i dess utvecklade eller 
embryonala tillstånd. Visade nu ontogenien en fullständig 
parallellism med fylogenien, då läte de nämnda fynden 
tolka sig så, att fenan och land tdj ursextremiteten mycket 
tidigt inslagit en divergerande utvecklingsgång: grund- 
formen vore ett af endast mjukdelar uppbyggdt, segmen- 
teradt, från kroppsväggen utvuxet utskott; de bägge skelett- 
formerna hade intet med hvarandra att skaffa, utan hade 
uppkommit oberoende af hvarandra på en senare tid- 
punkt i utvecklingen. 



Digitized by VjOOQ IC 



(hn den morfologiska riktningen i anatomien, 55 



För att bringa fullständig klarhet i frågan om för- 
hållandet mellan hafsdjnrens fena och landtdjurens extre- 
mitet äro vi emellertid hämisade till fortsatta jämfö- 
rande anatomiska undersökningar och utvecklingshistoriska 
imdersökningar framförallt hos andra grupper af fiskarna, 
hos ganoider och dipnoi. Min erfarenhet om mjukdelarnas 
förhållande är icke tillräckligt grundUg för att tillåta be- 
stämda slutsatser. Dock är så myckert säkert, att man 
här särskildt inom den fiskgrupp, som kallas crosso- 
pterygii, finner i fenformen en tydUg öfvergång mellan de 
bägge organisationstillstånd, för hvilka i det föregående 
redogjorts. Detta öfvergångs tillstånd karakteriseras af 
en förkortning af basen och en utväxning på längden, 
som framförallt ger sig tillkänna i ett hopträngande af 
de segmentalt anordnade nerverna till börjande längs- 
stambildningar. 

Vi hafva i det föregående lärt känna den betydelse, 
som lungfiskens egendomliga fena med sitt biseriala 
archipterygium spelat i extremitetteoriemas historia. 
Genom de preparationer, som jag kunnat utföra å sprit- 
härdade exemplar af Ceratodus, har jag kommit till en 
väsentligt annan uppfattning än den Gegenbaur'ska. 
Här är icke frågan om någon ursprunglig form för fena. 
Ceratodus-fenan äger samma karaktärer, som utmärka 
landtdjursextremiteten. Den förkortade basen, men fram- 
förallt den förut omtalade symmetrien äro hos detta djur 
ännu tydligare uttalade än i amflbieextremiteten. Nerverna 
hafva trädt samman till en preaxial och en postaxial 
langsstam, som ligga på hvardera sidan om den i stam- 
radens midt belägna axeln. Dessa sakna all motsvarig- 
het i haj -fenan, men visa däremot den största öfverens- 
stämmelse med de längsstammar, som fmnas hos de 
lägre landtdjuren. Med dessas extremiteter är således 
Ceratodus-fenan synnerligen lätt att jämföra. Den mot- 
svarar en kolossalt utvecklad hand under det att de delar, 
som bilda öfverarm och underarm hos landtdjuren, endast 
äga sin motsvarighet i den eller de första skelettstyckena 
i stamraden. De närmare bevisen härför förbehåller jag 



Digitized by VjOOQ IC 



56 Erik Muller: 



mig för en kommande imdersökning. Ceratodus-fenan 
måste uppfattas såsom en högt specialiserad extremi- 
tetform, som utvecklat sig i alldeles särskild riktning i 
anpassning till det egendomliga mellanting mellan landt- 
och vattendjur, som detta djurs lefnadssätt visar. 



Vi hafva i det föregående lärt känna, huru utveck- 
lingsläran uppstått och huru dess principer tillämpats på 
anatomien. AtskiUiga år hafva sedan dess förflutit. Den 
generation, som åtog sig evolutionstankens genomförande 
i anatomien, har gått bort eller åldrats. Fråga vi efter 
resultatet af dess sträfvanden, så måste det erkännas, att 
från allmän synpunkt detta varit betydande. Under ingen 
period af anatomiens historia har kännedomen och för- 
ståendet af de organiska formerna ökats tillnärmelsevis 
så mycket som imder den tidsrymd, det här har varit 
tal om. Men å andra sidan måste det framhållas att i 
många stycken resultatet icke motsvarat förväntningarna. 
Den hypotesbyggnad, som i många fall blef följden af 
de Haekel-Gegenbaur'ska principemas tillämpning, 
har icke alltid visat sig äga en så stark grund, att den 
blifvit bestående. Extremitetteoriemas öde gifver oss ett 
tydligt exempel härpå. Reaktionen har icke heller ute- 
blifvit. För mången har denna tagit sig uttryck i tvifvel 
på hela den morfologiska riktningens berättigande sär- 
skildt i den form, i hvilken den framträdt hos Gegenbaur 
och hans skola. Men härvidlag gör man sig, åtminstone 
i fråga om morfologien i allmänhet, skyldig till en be- 
tydlig öfverdrift. 

Ty det kan icke förnekas, att utgångspunkten för 
den morfologiska riktningen var fullt berättigad. Genom 
formuleringen af denna, genom uppslagen och inriktningen 
på en ny forskningsväg hafva både Haeckel och Gegen- 
baur förvärfvat sig oförgäthga förtjänster. Ingen kan 
förneka, att organen äro resultat af en lång historisk 
utveckling och att den jämförande anatomiens, paleonto- 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den ^norfologiska riktningen i anatomien. 57 

logiens och embryologiens förenade uppgift är att upp- 
daga denna historia. Härigenom vinnes ett förstående 
af organisationsförhållandena, ett fördjupande af kunska- 
pen, som icke är möjlig medels ren deskriptiv metod. 

Grunden till, att i många fall resultatet uteblifvit 
eller rent af misslyckats, ligger i den använda metoden. 
Vi hafva sett, att såväl hos Haeckel som hos Gegen- 
baur framträder en ringaktan för den rent empiriska 
forskningen, som icke är berättigad och som måste i 
längden straffa sig själf. Det vetenskapUga värdet af den 
rent empiriska forskningen består icke allenast i den 
ökade kännedomen om verkligheten, som vi därigenom 
erhålla. Det bör mätas äfven efter de svårigheter, som 
måste öfvervinnas för att nå fram till ett resultat. Häri 
ligger dels ett andUgt, dels ett tekniskt arbete förborgadt, 
som äger lika stort värde som den abstraktion, hvarmed 
den jämförande anatomen iGegenbaur's mening vinner 
sitt resultat. 

Men felet Ugger icke allenast i den bristande empiriska 
grunden, utan framförallt i själf va forskningsmetoden. 
EnUgt Haeckel finner genealogen, som söker framställa 
artemas utvecklingshistoria, blott högst ofullständiga brott- 
stycken, som han med riktig morfologisk instinkt måste 
rekonstruera för att erhålla en ungefärUg bild af det för- 
gångna. För att fylla luckorna måste hypotesen enhgt 
Haeckel träda in icke allenast med rätt, utan såsom den 
mest bjudande plikt. Det är tydhgt, att ett sådant förfarings- 
sätt i allra högsta grad inrjrmmer plats för subjektiva tolk- 
mngar. I öfverensstämmelse härmed finna vi äfven vid be- 
arbetningen af morfologiska problem ofta lika många me- 
ningar som auktorer, de förra öfverensstämmande däri, att 
de sakna grund. Exempel härpå lämna de tahika stridiga 
åsikterna om härledningen af landtdjurens extremiteter ur 
fiskamas fenor. Man nöjer sig med sannoUkheter såsom 
gnmdval för en åsikt och bygger sedermera därpå ett 
korthus af meningar, som faller sönder vid den lindrigaste 
stöt. Den metod, som den ledande morfologiska riktningen 
utarbetat och tillämpat, är af hypotetisk deduktiv art. 



Digitized by VjOOQ IC 



58 Erik Muller: 



Slutresultatet af jämförelsen mellan de nu lefvande for- 
merna är en hypotetisk urform. P^elet i metoden är, att 
denna hypotes saknar i de flesta fall möjlighet af en 
verifikation. Resultatet blih^er därför helt och hållet 
spekulativt. 

Den spekulativa morfologien bör därför ersättas af 
en kritisk morfologi. Hänned afses ingalunda ett för- 
slag att återinföra en riktning, som ser vetenskapens 
hufvuduppgift i fastställande af deskriptiva fakta. Detta 
kan i längden icke tillfredsställa forskaren. Förståendet, 
sammanfattningen af enskildheterna till allmänna slut- 
satser, bildar en högre instans. Men dessa slutsatser 
skola vara grundade på verklighet och icke på lösa hug- 
skott. Deduktioner böra användas endast i sådana fall 
där en verifikation är möjhg. Kan ett problem icke lösas* 
är en resignation med förväntan på uppslag i framtiden 
att föredraga framför hypotes-bildning. Föredömet för 
en dylik forskning kunna vi finna hos Darwin. Artemas 
föränderiighet, naturens ek\iUbrering genom kampen för 
tillvaron äro stora induktionssatser, h\ilka framgått ur en 
mäktig bevisföring och komma att bestå oberoende af 
själfv^a hufvudteorien. 



Innan jag slutar min lilla öfversikt om den morfo- 
logiska riktningen inom anatomien, kan jag icke under- 
låta att något sysselsätta mig med en fråga, som kanske 
mer än en gång tränger sig på en eventuell läsare af 
dessa rader. Hvad betydelse kan ett dylikt ämne äga 
för medicinen? Eller hvad har härstamningsläran att göra 
i den medicinska ämnesgruppen? 

Det är väl icke något tvifvel om, att mången be- 
svarar dessa frågor nekande. Medicinen är stor nog 
ändå och ökas dagligen. Naturvetenskapliga spöi^smål 
må därför stanna, där de hafva hemortsrätt, d. v. s. i 
den filosofiska fakulteten. Andra förmena säkeriigen, att 
härstamningsläran såsom grundläggande en enligt deras 



Digitized by VjOOQ IC 



(hn den morfologiska riktningen i anatomien. 59 

mening falsk lilsåskådning, gör mera skada än gagn. 
Den äldre evolutionslärans inflytande på medicinen var, 
såsom förut framhållits, icke sådant, att den lockar till 
efterföljd. De ofvan ställda frågorna äro följaktligen af 
den art att de kunna diskuteras, och berättigandet af 
en diskussion är desto större, som genom den sista 
studiereformen den jämförande anatomien Aimnit en be- 
stämd plats i de medicinska studierna. 

Att utvecklingsläran, som söker och finner sambandet 
mellan lägre och högre organismer och härleder de kom- 
plicerade strukturförhållanden ur enklare, fördjupar upp- 
fattningen om de organiska formerna och sålunda äf\^en 
uppfattningen om människan, torde väl utan vidare vara 
klart. I öfverensstämmelse härmed fmna vi äfven, om 
vi kasta en blick i de olika anatomiska tidskrifterna, 
kongressförhandlingama och årsberättelserna, att mor- 
fologiska problem intaga en hufvudplats i den nuvarande 
anatomiska forskningen. Då nu ingen torde förneka ana- 
tomiens betydelse såsom grundläggande medicinskt ämne. 
skulle svaret på den ofvanstående frågan kunna formu- 
leras sålunda: morfologiens betraktelsesätt förklarar och 
fördjupar anatomiens objekt, därför äger den äfven medi- 
cinsk betydelse. Men svaret är icke uttömdt härmed. 

Morfologiens uppgift är, såsom \i funnit, i sista hand 
kausal, den vill förklara orsakerna till organismemas och 
organens uppkomst. Från denna sjTipunkt bildar den 
det naturliga underlaget för läran om missbildningarna. 
Men äfven hela ärftlighetsläran med sina stora spörsmål 
om degeneration, regeneration, nedärfning af förvärfvade 
egenskaper m. m. faller inom området för vår disciplin. 
Här öppna sig vidsträckta perspektiv för en forskning, 
hvars resultat direkt komma medicinen till godo. 

Men ännu hafva vi icke hunnit till slutet af svaret 
på frågan, i hvad mån morfologien kan tjäna medicinens 
intresse. Ännu återstår en och icke den oviktigaste 
synpunkten att beakta särskildt för den, som såsom lärare 
har med de blifvande läkarnas utveckling att skaffa. Medi- 
cinen nännar sig i våra dagar alltmera sitt mål att blifva 



Digitized by VjOOQ IC 



60 Erik Muller: 



en exakt vetenskap. Genom en högt uppdrifven kirargisk 
teknik och framställandet af verksamma läkemedel har 
den vminit resultat, som en föregående, mycket nära 
liggande tid icke ens kunnat drömma om. Den enskilde 
läkaren öfvergår härigenom till en allt skickligare, fram- 
gångsrikt verksam yrkesutöfvare, för hvilken specialut- 
bildningen är hufvudsaken. Men en följd häraf kan lätt 
blifva, att den allmänbildning, som var nödvändig för 
äldre tiders läkare, kommer att minskas. Om detta är 
en fördel, är icke så säkert. Ty med allt erkännande 
af de stora tjänster, som läkaren i våra dagar genom 
den utvecklade tekniken gör den lidande mänskligheten, 
kan det icke förnekas, att hans roll är för mera än den 
skickliga specialistens. Genom sin verksamhet skall han 
äfven representera en kulturell insats i samhället. Han 
skall jämte öfriga akademiskt bildade medborgare vara 
sitt lands och sitt folks kulturbärare. Det är i detta 
afseende som morfologien har sin gifna mission att fylla 
i läkarutbildningen. Ty hvilken vetenskap skulle vara 
mera kulturellt uppfostrande, mera betydande för tankens 
uppöfning och lifsuppfattningens grundläggande än den, 
som behandlar sådana frågor som om lifvets första upp- 
komst på vår jord eller människans förhållande till den 
öfriga naturen! 

I sin klassiska bok: Lehren und Lemen der medi- 
cinischen Wissenschaften utvecklar Billroth på ett glän- 
sande sätt naturvetenskapemas stora betydelse för det 
medicinska studiet, hvarvid han särskildt framhåller, att 
läkarens verksamhet är af samma art som naturforska- 
rens. I anslutning härtill yttrar den store kirurgen föl- 
jande beaktansvärda ord om den jämförande anatomiens 
bildningsvärde: "Es giebt kaum eine Materie, die so sehr 
zu einer sinnigen und vielseitigen Betrachtung der Ge- 
schöpfe hinleitet, und bei einiger Anlage zu sich vertie- 
fender Anschauung so bildend fttr das Denken des Natur- 
forschers ist, als die vergleichende Anatomie". 



Digitized by VjOOQ IC 



Oin den morfologiska riktningen i anatomien, 61 



Litteratur. 

1) Balfour, F. M., Amonograph on the development 
of Elarmobranch flshes. Cambridge journal of anat. and 
phys. V. n, p. 1. 1876. 

2) Bra US, H., Ueber die Innervation der paarigen 
Extremitäten bei Selachiem, Holocephalen und Dipnoem. 
Jenaische Zeitschr. f. Naturw. Bd. 31. 1898. 

3) — „ — , Beiträge zur Entwicklungsgesch. d. Mus- 
culatur u. d. peripher. Nervensystems d. Selachier. IL 
Die paarigen Gliedmassen. Morph. Jahrb. Bd. 27. 1899. 

4) — „ — , Die Muskebi und Nerven der Ceratodus- 
Flosse. Denkschr. d. med.-naturw. Gesellsch. zu Jena. 
4 Bd. 1901. 

5) Darwin, Ch., Om artemas uppkomst, öfversätt- 
ning från femte originalupplagan af A. M. Sel lin g. Stock- 
holm 1871. 

6) Dohrn, A., Studien zur Urgeschichte des Wirbel- 
thierkörpers. VI. Die paarigen und unparen Flossen der 
Selachier. Mitteil. aus d. Zoolog. Station zu Neapel. 
Bd. 5. 1884. 

7) Gegenbaur, C, Untersuchungen zur vergleich- 
enden Anatomie der Wirbelthiere. 1 H. Carpus und 
T ar 8 US. 1864. 2 H. Brustflosse der Fische. 1865. 

8) — „ — , Ueber das Skelett der Gliedmassen der 
Wirbelthiere im allgemeinen imd der Hintergliedmaassen 
der Selachier insbesondere. Jen. Zeitschr. Bd. 5. 1870. 

9) — „ - , Ueber das Archipterygium. Ibidem. Bd. 7. 
1873. 

10) -„--, Grundriss d. vergleich. Anatomie. Leip- 
zig 1874. 

11) — „ — , Zur Morphologie der GUedmassen der Wir- 
belthiere. Morph. Jahrb. Bd. 2. 

12) — „ — , Vergleich. Anatomie d. Wirbelthiere mit 
Berticksichtigung d. Wirbellosen. Bd. 1. Leipzig 1889. 

13) Goethe, Sämtliche Werke. Jubiläums-Ausgabe. 
Bd. 39. Schriften zur Naturwissenschaft. T 1. 



Digitized by VjOOQ IC 



62 Erik Muller: 



14) Haeckel, E., Prinzipien der generellen Morpho- 
logie der Organismen. Berlin 1906. 

15) Lamarck, Philosophie zoologique. Nouvelle edi- 
tion. Paris 1873. 

16) Lo t sy, I. P., Vorlesungen tiber Descendenztheo- 
rien. Jena. 1906. 

17) Lublinski, L, Charles Darwin, Klassiker der 
Naturwissenschaften. Bd. II. 

18) Mivart, G., Notes on the fins of elasmobranchs, 
with consideration on the nature and homologues of 
vertebrate limbs. Transact. Zoolog. Society of London. 
V. 10. 1877. 

10) Mollier, I. S., Die paarigen Extremitäten d. Wir- 
beltiere. I. Das Ichthyopterygium. Anatomische Hefte. 
H. 8. 1893. n. Das Cheiropterygium. Ibidem. Bd. V. 1895. 

20) Mtiller, Erik,Beiträge zur Morphologie des Gefäss- 
systems. I. Die Armarterien des Menschen. Anat. Hefte 
1903. Heft 70. II. Die Armarterien der Säugetiere. Anat. 
Hefte 1904. Heft 81. EL Zur Kenntniss der Fltigelar- 
terien der Pinguine. Anat. Hefte 1908. Heft 107. 

21) Rabl, C, Theorie des Mesoderms. Leipzig. 1896. 

22) Rabl, H., Die erste Anlage der Arterien der 
vorderen Extremitäten bei den Vögeln. Arch. f. mikr. 
Anat. 1906. Bd. 69. 

23) Svensson, Elis, Zur Morphologie der Arteria 
subclavia und axillaris bei Lacerta. Anatom. Hefte. 1908. 

24) Thacher, Median and paired fins; a contribution 
to the history of the vertebrate limbs. Transact. of the 
Connecticut. Acad. V. 3. 1877. 



Förklaring till figurerna 1-9 å taflorna 1-3. 

Figur 1. Skelett af vänster bröstfena från Acantias vulgaris. 
S. g. = skuldergördeln ; pp. = propterygiet; m*p = mesopterygiet; 
m*p = metapterygiet. 

Figur 2. Skelett och nerver fr&n höger bröstfena af Acantias 
vnlgans. 4, 5, 6, 14 s. n. = fen-nerverna från 4:de, 5:te, 6:te och 
14:de spinalnervema. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om den morfologiska riktningen i anatomien, 63 



Figur 3, Skelett och nerver fr&n vänster bröstfena af Acantias 
vulgaris. 4, 5, 6, 13 s. n. = fen-nervema fr&n 4;de, 5:te, 6:te och 13:de 
spinalnervema. 

Figur 4, Fen-nervemas förlopp i bålväggen, skelett och arterer 
från vänster bröstfena af Acantias vulgaris. Nerverna äro ljusa. Arte- 
rema äro svarta. Ao. = Aorta; A. s. = A subclavia; A. p. m. = 
A pterygialis medialis; A. p. 1. = A. pterygialis lateralis; lo 2 s. n. 
= l:sta och 2:dra spinalnervema; 3, 4, 5 s. n. = fen-nervema (diazonala 
nerver) från 3:dje, 4:de och 5:te spinalnervema; N. g. = nerv -gafflarna 
delningsställena af fen-nervema i ventrala och dorsala nerver). 

Figur 5. Nerver och skelett från vänster arm af Necturus late- 
ralis. Ventrala sidan. Armen är tecknad rakt utstående från kropps- 
väggen. 3 s. n. =: 3:dje spinalnervens främre gren ; N. v. = N. ven- 
tralis; N. d. = N. dorsalis: N. i. =N. interosseus; N. u. =N. ulnaris. 

Figur 6. Nerver och skelett från vänster arm af Necturus lateralis. 
Dorsala sidan. N. d. pr. ^ N. dorsalis preaxialis; N. d. po. = N. dor- 
salis postaxialis. 

Figur 7, Nerver och arterer från vänster arm af Necturus lateralis. 
Nerverna äro svarta. Arterema äro ljusa. 3 s. n. = främre grenen 
af 3:dje spinalnerven. A. b. = A. brachialis; N. d. = N. dorsalis; 
N. i. = N. interosseus; N. u. = N. ulnaris; N. v. = N. ventralis. 

Figur 8. Nerver och skelett från vänster arm af Lacerta viridis. 
6 8. n. = främre grenen af 6:te spinalnerven; N. i. = N. interosseus; 
N. m. = N. medianus; N. u. = N. ulnaris. 

Figur 9. Nerver och arterer frän vänster arm af Lacerta viridis. 
Nerverna äro svarta. Arterema äro ljusa. 6 s. n. r= främre grenen 
af 6:te spinalnerven; A. b. = A. brachialis; A. i. := A. interossea; 
A. r. =r A. radialis; A. u. = A. ulnaris; N. i. = N. interosseus: N. m. =i 
N. medianus; N. u. = N. ulnaris. N. v. = N. ventralis. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. E. MOLLER. 



Ritade af Ester Johansson. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



2. 



TAFL. 1. 



Cederquists Graf. A.-B. Sthlm. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. E. MOLLER. 



Fig. 3 ritad af Ester Johansson. 
Fig. 4 ritad af G. Wennman. 



Digitized by VjOOQ IC 



TAFL. 2. 



Cedcrquists Graf. A -B., Sthlm. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. E. MOLLER. 



Ritade af O. Wennman. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



TAFL. 3. 



Cederquists Graf A. -B., Sthlm. 

Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. N:r 6, 



Några ord om gifters inflsrtande på 
enzymatiska processer ^) 

of 

c. (i. Siinte.sHon. 

(Mctl 9 figurer i textfil). 



JLn af den teoretiska fannakologiens fömainsta ii])i)- 
gilter ar gifvetvis att söka intränga i, hvad som egent- 
ligen sker, nilr lakemedlen och giftema verka - i sjalfva 
naturen af de processer, som därvid aga rum. I ett ffttal 
fall ~ såsom då en garfsyra; ett lösligt metallsalt eller 
dylikt verkar på en vafnad ligger saken relativt klar: 
<len adstringerande eller etsande verkan, som har iakt- 
tages, beror på en kemisk (eller fysikalisk) process, näm- 
ligen på garfsyrans eller metallkomponentens i saltet bind- 
ning vid (adsorption af) vafnadsbeståndsdelar, hvarvid en 
karakteristisk lokal förändring uppstår. Eller vi ha att göra 
med det fall. att det verksamma ämnet kraftigt drager ut 
vatten ur vafnaden, såsom t. ex. en koncentrerad salt- 
lösning, stark alkohol eller glycerin, hvilka på grund daraf 
reta lokalt. En dylik vattenutdragande verkan gör sig 
för öfrigt. om an mindre häftigt, gällande afveu efter 
resorption af åtskilliga ämnen, hvilka just (hhiift^tioni 
komma att inverka pa vafnader och celler, störande den 
osmotiska jamnvikttMi i de senare och därmed ändrande 
deras funktion. 



^) Hufvuddragen af donna uppsats meddelades kort i ett anförande 
vid den intemationeUa fysiolo^^kongressen i HeideU>er^ i augusti 1907. 
I förkortad fomi kommer densamma att pA tyska inflyta i en fest- 
.skrift för professor O. Schmiedeberg i oktober 1908. 

Bygiea, Festband I90S. N:r 6. 1 



Digitized by VjOOQ IC 



c. G. Srtntesson: 



Men gäller det •^specifika giftverkningar*^ i mera in- 
skränkt bemärkelse, .synas dylika förklaiingar i allmänhet 
otillräckliga eller ej alls användbara. Om vi tänka på 
verkan af ett hälft eller ett milligram atropin på pupillen, 
på svettsekretionen m. m., af litet stiyknin på nerv- 
systemet, af ett par centigram morfin på hjärnans funk- 
tioner, så måste vi ju erkänna, att vi beträffande tolk- 
ningen af sådana fenomen tillsvidare i de flesta fall äro 
hänvisade till gissningar, till allmänna talesätt om "mole- 
kylär-kemiska processer" o. d. I några fall har man - 
f^fter stark och vanligen tillika under någon tid upprepad 
verkan af gifter - t. ex. nikotin och alkohol (Vas) ^) 
kunnat mikroskopiskt påvisa förändringar i en del nerv- 
cellers utseende. Men dessa förändringar äga intet speci- 
fikt i sig; de äro antagligen endast uttryck för allmänna 
näringsrubbningar, som giftenia framkallat i känsliga 
celler och som i alla händelser icke lämna någon upp- 
lysning om, hur giftema framkallat sina akuta, egendom- 
liga verkningar på samma- eller andra cellers funktioner. 

Från ett annat håll har man sökt lägga en gnand 
för studiet af hithörande processer genom att konstatera, 
hvilken betydelse gifternas kemiska konstitution hai* för 
denws verkan; och därvid har man, som bekant, i åt- 
skilhga riktningar påvisat ett teoretiskt synnerligen in- 
tressant och äfven praktiskt betydelsefullt samband. 
Vissa atomgrupper hafva visat sig framkalla en bestämd 
verkan - t. ex. alkoholradikalema i många fall narkos, 
metylgrupper i åtskilliga organiska baser kurareverkan 
o. s. v. och man har på grund häraf kunnat plan- 
mässigt konstruera kemiska föreningar med bestämda 
verkningar, en sak, som bl. a. i läkemedelsindustrien 
fått en storartad användning. 

Men från konstaterandet af detta samband till ett 
förstående af de specifika giftverkningarna är ett stort 
steg. Vi veta, aff en si\ nvh så byggd substans verkar 



»;Vas: Arth. f. exper. Path. u. Pharm. Bd. 33, 1894, S. 151 n 



Mfr. 



Digitized by VjOOQ IC 



Ndgra ord om gifters inflytande etc. 8 



på ett visst sätt ~ och redan det är, som nämndt, af 
ett mycket stort värde - men vi veta icke därför alls, 
hur den framkallar sin egendomliga verkan, ej heller 
hr ar för den gör det. 

Ett mycket betydelsefullt steg nämiare lösningen af 
en sådan fråga togs af Hans Meyer och Överton, då 
de, först oberoende af hvarandra, utvecklade sin lära om 
narkotikas af fettserien verkningssätt. Orsaken till dessas 
verkan hgger, enhgt Meyer och Överton, däri, att 
nämnda ämnen lösas eller upptagas i hjärncellernas hälft 
fettartade beståndsdelar ("lipoider"); ju lättare och rik- 
Hgare detta sker, desto starkare blir den narkotiska 
verkan. Just genom att påvisa, att dessa gifters narko- 
tiska verkan i regel växer med deras löshghet i eller 
affinitet till "hpoiderna", ha de båda författarna ådaga- 
lagt, att nämnda förhållande är af stor betydelse för de 
i fråga varande gifternas verkan. Först och främst har 
narkotikas affinitet till "lipoidema" en afgörande bety- 
delse för att förklara nämnda gifters inträngande i cellerna, 
hvilket antaghgen är ett oeftergifUgt villkor för deras 
verkan; denna blir så mycket starkare, ju mera snabbt 
och rikligt de narkotiska ämnena förmå bana sig väg in 
i cellerna. I hvilket förhållande dessas lösning i ^'lipoi- 
dema" står till själfva den fysiologiska effekten, narkosen, 
är väl icke därmed utredt. Ett begripligt samband mellan 
den meranämnda fysikaliska processen och sagda effekt 
kan ju icke sägas föreligga; det vore precis lika "begrip- 
ligt", om effekten blefve en retning eller ännu något 
annat. 

Beträffande särskildt ett mycket intressant och farligt 
gift, cgancfltef, har redan för längre tid sedan uppslag 
gifvits till ett djupare inträngande i frågan om dess 
verkningssätt. Jag nämner detta därför, att det just 
varit detta gift och hvad man antagit om dess verknings- 
sätt, som ledt mina tankar in på en möjlig förklaring af 
de specifika giftverkningarna, som kanske är tillämplig 
äfven i många andra fall och hvarom jag i det följande 
skall tala. In på samma spår ha för öfrigt ännu andra 



Digitized by VjOOQ IC 



4 C, G. Santesso7f: 

iakttagelser tidigare ledt, och tanken ar sålunda visst 
icke ny: men den torde förtjilna att tagas ui)]) och plan- 
mässigt bearbetas. 

För niigra är sedan utförde jag några försök med 
cyankalium pä isolerade grodhj ärtan, som arl)etade i 
Williams' ai)parat för konstgjord cirkulation^). En till- 
räcklig dos bragte härvid hjärtat pä fä minuter till stille- 
stånd i maximalt diastole; utspolades nu giftblodet raskt 
med normalt blod, så hände det, att hjärtat lika hastigt 
började slä igen. som om ingenting händt. Detta ytterst 
hastiga återställande af organets funktion väckte sa 
mycket nu^r min uppmärksamhet, som jag samtidigt 
höll på med hjärtförsök med ett annat gift, fotiforvätc, 
som äfven ])ragte hjärtat till stillestånd, men därvid så 
förändrade organet, att en äterställelse syntes omöjHg. 
Den stoni kontrasten mellan verkningarna af dessa båda 
gifter frammanade den frågan: hvad sker egentligen vid 
cyanvätets verkan ])å hjärtat? Kan <let vara en verklig 
förlamning af ganglier eller muskulatur, som går öfver 
sa fort? Och härvid bragtes jag att tänka på tidigare 
arbeten af Schönbein^, Sch är') o. a. öfver cyanvätets 
hämmande inflytande på fröns groning och på en del 
andra processer, vid hvilka antagligen enzijui äro verk- 
samma. De nämnda forskania visade, att om frön i jord 
fuktades med . en cyanvätelösning. deras groning för- 
hindrades: lät man (»mellertid cyanvätet fritt afdunsta. 
at(»rvänd(^ snart frönas groningsfönnaga. A"id fröns gro- 
ning spela enligt växtbiologernas uppfattning enzym en 
mycke^t viktig roll och. såsom särskildt Sch är fram- 
hållit, synes cyanvätets verkan i här berörda afseende 
bestå just i en förlamning, en temporär, mer eller mindre 
fullständig inaktivering men icke förstöring - af de 
i fråga varande enzymen. 

») c. G. Santesson: Festsclmft fUr T. V, Pawlow. S:t Peters- 
l>UTo; 1904. 

'; Sthönbeiu: Neues Repertor. der Pliarinazie Btl. 18. 18<>8. 
S. .-J50. — Zeitsclir. f. Biol. Bd. 3, 1867, S. a2.>. 

«) E. Schilr: Fostsehr. f. Nae^ eli-Kö U iker, Zurieli 1891. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om gifters infigtamle etc. 



Antagligen ar det i fråga om cyanvätets inflytande 
afven pa djurkroi)j)en och dess organ fråga om en dylik 
verkan på enzymprocesser. De röda blodkroppamas 
syreöfverförande förmåga och oxidationsprocessema i 
kroppen sta ju, enhgt nu i allmänhet gängse uppfattning, 
under inflytande af katalytiska resp. enzym atiska agen- 
tia, och på dessa företeelser utöfvar cyanvätet en mäk- 
tigt hämmande verkan, såsom särskildt framgår af 
Gepperfs^) undersökningar öfver dess starkt nedsättande 
inflytande på det respiratoriska gasutbytet - detta äfven 
vid konstgjord respiration, alltså vid tillgång på syre i 
öfverskott. Från många håll tränger sig ju den tanken 
fram, att vid cellemas verksamhet - och hvarför då 
icke äfven \id de processer, som leda till muskelkon- 
traktionen och till hjärtats slag enzym medverka, 
hvilkas arbete cyanvätet kunde hämma utan att förstöra 
dem. 

Likasom nu - för att fullfölja den hypotetiska ana- 
logien - fröna i Schönbein s försök grodde efter cy an- 
vätets afdunstning, så blef vid mina hjärtförsök det 
supponerade, för hjärtverksamheten nödvändiga enzymet 
efter utspolning af cyankalit åter i stånd att medverka 
till uppkomsten af hjärtkontraktionerna. Ingenting i hela 
apparaten var djupare skadadt genom giftet. Där hade 
blott inträffat, hvad Emil Fischer med en slående bild 
karakteriserat, nämUgen att det "nyckelhåPS hvari enzy- 
met som en nyckel skulle passa in, blifvit tillstoppadt af 
giftet, eller att detta stoppat till själfva nyckeln (enzymet). 
De ämnen, på hvilka enzymen verka, ha en särskild, för 
dessa lämpad angreppspunkt ("nyckelhålet"). Om nu 
cyanvätet sätter sig fast i denna atomgrupp eller even- 
tuellt vid själfva enzymet, .^å att detta icke passar 
in i "nyckelhålet", hämmas enzymprocessen. Men det 
behöfves blott, att giftet aflägsnas ur denna ställning 
" alltså att "nyckelhålet'^ eller "nyckeln- rensas - 
för att proc(^ssen åter skall kunna komma i gäng. På 

^; J. Geppert: Zeitsthr. f. klin. Medizin. Bd. 15, 1889. 



Digitized by VjOOQ IC 



H C. G. Sanfesson: 

sådant sätt kunde måhända <let märkvärdigt hastiga 
försvinnandet af cyanväteverkan i de ofvan nämnda hjärt- 
försöken förklaras. 

Man kunde nu invända, att i hjärtat giftets angrepps- 
punkt kanske Ugger i hjärtgangliema och icke i muskula- 
turen. För den här utvecklade tankegången är emeller- 
tid den saken af mindre vikt: i båda slagen af bild- 
ningar, i ner\'celler lika väl som i muskelväfnad, kunna 
\i med skäl antaga, att enzym och enzymverksamhet 
förekomma. 

I detta sammanhang må äfven några* ord sägas om 
en annan mvändning, som kan framställas mot läran 
om de i cellerna verksamma enzymen och deras bety- 
delse \id vitala processer. Som bekant, utmärkas enzymen 
af. att de. själfva närvarande i mycket ringa mängd, 
kunna hastigt förändra stora mängder material. Hur 
är det då möjligt, har man frågat, att såsom så mänga 
fysiologiska undersökningar i olika riktningar visa - de 
i fråga varande processerna oftast förlöpa så regelbundet, 
med en sådan jämn och kontinuerlig materialförbrukning? 
Borde icke, om det vore fråga om enzym verkningar, 
hela materialet påverkas på en gång eller mycket snabbt 
explosionslikt? - Förklaringen till, att så icke sker, 
synes mig emellertid ligga ganska nära: Vi tänka oss 
de i fråga varande enzymen verksamma blott inne i 
cellerna: det är icke tal om sådana ^.r/m-cellulärt verk- 
samma enzym som dem. \i finna i våra näringsvätskor 
(pepsin, tr\T3sin o. d.) Men inne i cellerna finns icke något 
så stort omsättningsmaterial på en gång närvarande. 
Nytt material måste undan för undan upptagas ur om- 
gifvande väfnadssaft. och detta torde ofta ske långsamt, 
helt småningom. Härtill kommer ytterligare en möjlighet, 
som framhållits af 8chmidt-Nielsen ^)y särskildt med 
hänsyn till lefvercellema, i hvilka den moderna fysiolo- 
giska kemien är benägen att antaga närvaron af flera, 

') S. Schmidt-Nielsen: Om enzymer o^ enzym virkninger. 
Stockholm 1905, s. 127 o. följ. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om gifters infli/tande etc. 7 

olika verkande enzym, nämligen att dessa icke alla 
Hkulle finnas i aktivt tillstånd på en gång nän'arande i 
öamma cell. De kunna tillfälligt inaktiveras, blifva latenta 
- det ena först, det andra sedan - genom ömsesidig 
påverkan, genom tillfällig förändring af materialet, pä 
hvilket de skola verka, eller genom i öfrigt ändrade 
verkningsbetingelser. Med ett ord här finnas flera 
möjligheter att tänka sig sammanhanget. 

I de of\'an nämnda iakttagelserna och hypoteserna 
angående cyanvätets verkan låg, som nämndt, för mig 
utgångspunkten för reflexioner och försök öfver verkan 
af gifter på enzymatiska processer. Det föreföll mig 
mycket sannolikt, att många gifter utöfva sm specifika 
verkan pä vissa celler och organ åtminstone delris där- 
igenom, att de ingripa i enzymens, särskildt de endo- 
cellulära enzymens, verksamhet antingen sporra dessa 
till ökad energi eller hämma eller rent af förstöra dem. 
Ätv^en kunna de tänkas verka befordrande eller hämmande 
(eller förstörande) på bildningen af enzym i cellerna och 
därigenom medelbart på dessa enzyms och på cellernas 
funktioner. All lifsverksamhet är väl kanske icke enzym- 
spel, och all giftverkan beror säkerhgen icke på ingripande 
af gifter i enzymatiska processer. Men man måste dock. 
så vidt vi nu veta, tillskrifva enzymerna en synnerligen 
viktig roll vid en hel del fysiologiska processer oxida- 
tioner, synteser m. m. och därmed blir det äfven i 
hög grad sannolikt, att giftema i många fall utöfva sin 
verkan just genom att pä något sätt inblanda sig i de 
af enzymen normalt utlösta eller påverkade kemiska 
förloppen. 

Såsom ofvan antydt, är den här utvecklade tanke- 
gången icke ny. 1 en liten märkvärdig afhandling: "Cbei* 
die Gährung, iiber di(* Quelle der Muskelki*aft und iiber 
die Emährung" yttrar Liebig^) på tal om inflytandet af 
diverse gifter på jästcellers verkan: "In dem A^erhalten 



*) Justus v. Lie b ig: Sits. ber. d. kgl. bayer. Akad. d. 
Wissensch., Jahrg. 1869, II, 4, S. 65. 



Digitized by VjOOQ IC 



'S c. (i, SantvHson: 

(ier Hefenzelle gegen chemische Agentieii. gegeii Stiyehnin, 
('hlorofonn, Chinin und Cyanwasserstoff, zeigt sich Ähn- 
lichkoit mit der Wirkung, welcho manche Arzneimittel 
auf gewisse Theile des lebenden thierischen Köiperft 
austihen, und sie dilrften von diesem (lesichtspunkte aus 
(^inigos Interesse darbieten'*. - Från sin rent kemiska 
ståndpunkt skiljer Lie])ig icke en antUeptiHlx verkan, 
ett skadande af de lefvande jästcellema genom giftenia. 
från ett ingripande af dc^ssa i de speciella kemiska pro- 
cesser, som förlöpa i cellerna eller som förmedlas med 
hjcUp af ämnen vi kalla dem nu enzym som bildas 
i cellerna. 1 den nämnda skriften bekämpar Liebig 
Pasteur's lära om mikioorganismernas stora betydelse 
ja han rent af förlöjligar denna. För Liebig värdet 
alltigenom blott fråga om kemiska processer i detta 
uttrycks vanliga bemärkelse. Å andra sidan var begreppet 
"ferment" (eller -^enzym*^) honom ej alldeles främmande: 
han jämförde verkan af jäst med inflytandet af den 
"r)rganiska materia", som förefinnes i saliven, i den sura 
magsaften, i pankreassaften o. s. v.: och det är därför 
säkerligen icke oberättigadt att i Liebig\s nyss citerade 
yttrande se åtminstone en antydan till den hypotes, som 
jag of van sökt utveckla! 

Ännu klarare framträ<ler denna uppfattning i ett 
genialiskt arbete af O. Nassi^^). Denne utvecklar däri 
den tanken, att <ie olika organen i kroppen innehålla 
olika ferment (enzym) ett och samma organ sannolikt 
flera ferment för olika funktioner: sa skall muskeln inne- 
hålla ett ferment, som framkallar muskelsubstansens 
surnande och stelnande, ett annat, som betingar den 
(egentliga verksamheten, d. v. s. kontraktionerna. "Berilck- 
sichtigen wir". så skrifver Nasse, *'die Abhängigkeit der 
F(*rmente von . . . der Abwesenheit fremder Molektile 
verschiedener Art, so dQrfen wir . . . die Frage auf- 
werfen. ob es . . . nicht , . . in manchen Fallen . . . die 



*) o. Nas B o: Pnn<?ers Arch, f. d. ges. Physiol. Bd. XI, 1875, 
S. 164. 



Digitized by VjOOQ IC 



Nfif/ra ord om (fifterH infh/tf/mh* etc. S) 

Fermente es .seien, welche beeinttusst werden". Ich 
»lenke dal)ei '^vorzugsweine an die sogenannten (xifte, 
(lie. in minimaler Menge in den Körper gebracht, so 
l)edeutende Störungen veranlasnen. Mir scheinen gerade 
hier die auch nur in so geringer Quantitilt vorhandenen 
Fermente diejenigen ^Köi7)er zu sein, welehe in erster 
Linie in Betracht zu ziehen sind". 

Här ligger utgångspunkten alldeles klar för en 
farmakologisk forskning öfver inverkan af gifter pa enzy- 
mer och på deras funktioner. 

Efter Liebig's och Na8se's tid har ett mycket 
stort antal arbeten offentliggjorts såväl öfver enzymen 
i och för sig som öfver verkan af många olika agentia 
])ä dessa. Att här lämna en öfversikt af alla dessa 
arbeten, skulle blifva alldeles för vidlyftigt; jag inskränker 
mig till att hänvisa till Oppenheimer's bekanta arbete: 
"Die Fennente und ihre Wirkungen'^ M. Till enstaka delar 
af denna rikhaltiga litteratur skall jag senare återkomma, 
(lenom alla dessa forskningar har ett väldigt, i hög grad 
brokigt och svåröfverskådligt material samlats för u])p- 
byggande af läran om gifters ingripande i enzymprocesser. 
Man får dock det intryck, att forskarna vid dessa studier 
haft blicken väsentligen riktad på att söka utreda enzy- 
mens egenskaper, icke på att belysa giftverkningaraa. 
En fullständig lösning af hithörande frågor fordrar natur- 
ligtvis ett utredande af bada faktorema. För farmakolo- 
gien står emellertid förklaringen af giftverkningarna såsom 
hufvuduppgift. Och då flertalet af våra gifter äro oss i 
fysikaliskt och kemiskt afseende relativt bättre bekanta 
än enzymen, vore det väl lämpligt att målmedvetet gripa 
sig saken an så att säga från fdrwakidogink sida. Häqjå 
torde väl arbetet för utredande af femientgåtan intet 
kunna förlora. Utgående från denna öfverläggning har 
jag börjat göra några trefvande försök på det här i fråga 
varande området. 



') Oppcnlieiin er: Die Femiento und ihro Wirkunj^en. 2 Anfl. 
Leipzig 1903. 



Digitized by VjOOQ IC 



10 c. G. Sftntesson: 



Jag Hökte närmast efter någon lätt äfven krauth 
fatirt kontrollerbar enzymprocess, Hom hittills icke 
blihit nännare undersökt beträffande inverkan af olika 
kemiska ämnen, gifter o. d.. och trodde mig Imna en 
sådan i Honderdvlningm af räteHuperoxid (H^Og) i syrv 
och vatten genom cdlehanda organiska matenalier. Efter 
talrika försök med olika växt- och djurorgan stannade 
jag vid att använda ett extrakt på fint sömlerrifna grod- 
muskler. Några få dropi)ar af ett sådant extrakt, satta 
till en 1 JK vätesuperoxidlösning, framkallade genast en 
liflig syrgasutveckling. 

Det är mig ingalunda obekant, att åtskilliga forskare, 
t. ex. Raudnitz^), förneka, att de H,0, sönderdelande 
ämnena öfver hufvud äro enzym. Den nämnda "katalysen- 
framkallas enhgt deras åsikt såsom ett, fysiologiskt taget, 
betydelselöst bifenomen, som uppstår \id närvaro af 
lefvande celler eller af en hel del ämnen i sådana, t. ex. 
hemoglobin: här är mera fråga om en *\ytspänning8- 
process", lik den vid verkan af platinasvamp och flera 
andra oorganiska ämnen pä H,Og eller andra, lätt sönder- 
delade materialier, än om en egentlig enzymverkan. 

Det viktigaste arbete, som anföres emot. att dessa 
HjOg sönderdelande ämnen äro verkliga enzym, härrör 
frän J. Jacobson*). Han gjorde försök med emulsin på 
amygdalin samt med det amyloly tiska enzymet i pankreas- 
saft i)å stärkelse. De nämnda båda enzymen sönderdela 
äfven kraftigt HjO^. Jacobson visade nu, att vissa 
ingrepp höjning af temperaturen, öfvermättning med 
HgOj, utsaltning af enzymen med natriumsulfat o. s. v. 

upi)häfva den '^katalytiska'* verkan på H^Og, men 
däremot icke den specifika enzymverkan på amygdahn 
och i>å stärkelse. Däraf skulle <lå framgå, att den förra, 
katalysen, icke vore någon enzymverkan. 

Hvad som här först faller i ögonen, är, att den kata- 
lijthHka verkan på H^O^ är den känsligare, den, som vida 

») K. \V. Raudnitz: Zeitsthr. f. Biol. Bd. 42, 190], S. 91-10(>. 
'j J. Jacobson: Zeitschr. f. physiol, Cheiuie. Bd. 1«, 1892. 
S. .340-369. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord mn (fiflers infi)jtande etc. 11 

lättare förstöres en omständighet, som just icke synes 
tala nnot att nämnda process kunde vara af enzymnatur. 
Det är ju för öfrigt mycket möjligt, att katalysen af 
HgOg utlöses af ett ämne ett enzym verkan pa 
amygdalin resp. stärkelse af ett amtat. Eller ock kan 
det gälla samma ämne, som vid de nämnda ingreppen 
blott modifieras något och dänid förlorar sin fönnäga 
att sönderdela H^Oj utan att samtidigt beröfvas sin 
enzymverkan i andra riktningar. 

Jacobson frånkänner icke bestämdt de katalytiskt 
verksamma ämnena enzymnatur; det ha sedan andra 
forskare gjort - till god del just med stöd af Jacobson's 
iakttagelser. Oppenheimer (1. c.) lutar åt den uppfatt- 
ningen, att sönderdelningen af HjOj icke är en enzym- 
process, och framhåller, att medan helt svaga syror gynna 
egenthga enzymverkningar och alkalier hämma sådana, 
ile katalytiska agentia förhålla sig alldeles omvändt. 
Vidare skall cyanväte mestadels lämna de egentliga 
enz3^men oberörda, medan det starkt hämmar katalytica. 
Dessa skillnader kunna dock icke strängt fasthållas. 
Flera allmänt erkända enzym verka både vid svagt sur 
och svagt alkaUsk reaktion, om än optimum af deras 
verkan erhålles vid svagt sur reaktion. Hvad beträffar 
verkan af cyanväte, finnas fiera otvifvelaktiga enzym, 
som äro känsliga för detta gift, t. ex. emulsin (T amman) M 
och likaså något som är ännu intressantare Buch- 
ners ziivms^). Detta endocellulära enzym, som blott 
med den största svårighet kunnat vinnas ur jästcellerna, 
är känsligt för cyanväte; detta gift beröfvar först zymasen 
dess förmåga att sönderdela HgO^, men skadar sedan 
äfven dess fönnåga att inleda alkoholjäsning. Däremot 
finner man, att t. ex. de vanliga digestionsenzymen. 
såsom pe])sin och tiypsin alltså exti-a-cellulärt verk- 

») Tamman: Zeitschr. f. physiol. Chemie. Bd. 16. 1892, S. 
291 o. följ. 

*) E. Buchner och R. Rapp. Ber. d. d. chem. GesoUscb. 
Bd. 30, 1897, m. S. 2672. 



Digitized by VjOOQ IC 



12 i\ (t. Santemon: 

samma 8å(]ana \) afvensom vissa amJra, likaledes af 
lefvande celler alldeles oafhiingigt verksamma enzj^m 
(invertin o. d.i föga eller ej alls påverkas af cy an väte. 
Att ett agens är känsligt för eyanväte, kan alltså icke 
cmses l)evisa, att det icke är ett enzym. Man vore 
snarare frestad antaga, att dessa cyanväte-känsliga 
kroppar möjligen kunde vara mrfo-cellulära enzym, om 
än icke alla sådana röna ett hämmande inflytande af 
cyanväte. 

Om jag jämför det af mig undersökta katalytiska 
agens i grodmuskler med t. ex. Oppenheimer's defini- 
tion på enzym, kan jag icke finna någon bestämd skillnad. 
Flera författare på området upptaga också dessa H^O^ 
sönderdelande ämnen bland enzymen under benämningen 
"indirrkta o.ridaser' eller ''peroxidanor (Bourquelot) *) 
eller '^kaUdasen (Loew) •**). 

Vid ytligt betraktande kan d(»t synas motbjudande 
att antaga, att på en mängd håll i naturen, kanske rent 
af i alla lefvande celler, skulle finnas vissa ämnen, som 
äga den i det hela onödiga föniiågan att sönderdela 
vätesui)eroxid. Vi få dock naturligen icke af den om- 
ständigheten, att vi uti HgO^ funnit ett mycket känsligt- 
reagens på dessa ämnen, draga den slutsatsen, att deras 
enda eller väsentliga uppgift skulle vara att sönderdela 
just IlgOg, hvarmed åtskiUiga af dem kanske aldrig komma 
i beröring i naturen. Säkerligen äga de därjämte någon 
])iologisk betydelse, måhända en mycket viktig sådan *). 
Med erkännande af, att för närvarande inom det till sitr 

') Med ear/ra-ceUulärt verksamma enzym menar jof? sådana, som 
nonnalt fungera utanför ceUer, t. ex, i vissa sekret, tiU skiUnad från 
i/i/ra-ceHulärt verksamma sådana, hvilka normalt torde fungera inne i 
ceUerna. Att afven dessa senare kunna bringas ut ur ceUema i verk- 
sam form, visar just exemplet med Buchner"s zymas. 

») Bourtjuelot: Compt. rend. Soc. biol. T. 49, 1897, p. 402. 

^) Loew: BuUet. Departm. agricult. Washington 1900. (Citeradt 
efter O p p e n h e i m e r\ 

*) Jfr. Hammarsten: Lehrbuch d. physiol-Chemie. 6 Aufl. 
1907, särskildt sid. 17 o. följ. 



Digitized by VjOOQ IC 



Nåiira ord o;// fjiffers ififlf/fafnlr. 18 

väsen alldeles dunkla begreppet enzym rymmas saker af 
mycket olika valör, torde man, under fasthållande af 
vissa hufvudkaraktärer, böra gifva begreppet en möjligast 
vid omfattning. Jag tror därför, att det åtminstone 
tills vidare - är fullt berättigadt att hänföra det af mig 
undersökta agens, \i kunna ju kalla det ett ";//?^HAW- 
katalas^^, till enzymen. 

Katalaser ur flera djurorgan ha tidigare undersökts 
med hänsyn till verkan af diverse ämnen på deras funk- 
tion^); men "muskel-katalaset" har hittills, så vidt jag 
vet, ej varit föremål för någon mera genomförd under- 
sökning. Ett af de allra tidigaste arbetena på hela detta 
område, en undersökning af Gianuzzi ^). gällde emellertid 
just. hvad vi nu kalla ^*muskelkatalas". Gianuzzi 
arbetade med grodmuskler, ur hvilkas kärl blodet nog- 
grant utspolades, hvarefter muskelsubstansen sönder- 
refs, utskakades med utspädd koksaltlösning och ur- 
pressades. Såväl färska som dödsstela och surt reage- 
rande muskler sönderdelade H^Oj, så ock af (lianuzzi 
framställdt myosin. men icke ''syntonin", vid hvars 
framställning saltsyra varit använd. Ui)pvärmning till 
H(r C förstörde den verksamma ])rincipen. CTianuzzi's 
försök visa, att det är fråga om ett ämne, som kan 
isoleras från de lef\'ande celleraa, som icke förstörs vid 
muskelstelhetens inträde, som följer med i verksam form 
vid framställning af myosin. men som är känsligare för 
högre temperatur än många andra enzym. Gianuzzi 
anser, att det är fråga om en ägghviteartad substans: 
detta kan dock icke sägas vara bevisadt genom hans 
iakttagelser. Senare har Nasse (1. c.) meddelat försök 
öfver verkan af några alkaloider på muskelsubstansens 

*) Se t. ex, arbeten af Spitzer: PUiit^ers Arcli. Bd. 07, 1897, 
S. 615—656: Mathe w: Amer. Journ. of Pliysiol. T. 10, 1904, p. 290 
och T. 12, 1905 p. 419: Cole: Joiim. of Physiol. T. 30, 1903, p. 
202 och 281; Brown & Neilson: Amer. Journ. of Physiol. T. 10, 
1904, p. 385, och T. 13, 1905, p. 427; Mc. Guij,^au: Ibid. T. 10, 
1904, p. 444 och andra. 

^) Gianuzzi: Vircliows Arth. Bd. 34, 1865, S. 443. 



Digitized by VjOOQ IC 



u 



c. (t. ScintesHon: 



katalytiska förmåga, hvarjämte Spitzer (1. c.) och Abe- 
lous*) hafva jämfört muskelkatalasets verkningsstyrka 
med (len hos andra organkatalaser. 



Det bidrag, som jag sökt lämna till belysande af 
frågan om gifters inverkan på enzymatiska processer 
och hvarom det följande handlar, består, som nämndt, 
af försök, utförda med ett extrakt på grodmnskler. Detta 
extrakt beredes genom att fhit sönderrifva benmusklema 
af en groda (Råna esculenta) med fin, i destilleradt 
vatten tvättad sand, tillsätta K) kem. destilleradt vatten, 

Fig. 1. 



/ \ 




Apparat för katalas- 


nf 


fönökcn. 


**-• 


p 


A ampuU, dHr gasutveck- 
lingen skt*r. 
S glasspnitÄ med spets 


? 


s 


nf glas i. 


=å 


T sidotub. 


r^ 


P Solid glaspistong. 


Pal 


V volymrftr (p& bilden 


111 ■' ''"^ I 


mycket förkortadt). 


/ index af gasolja. 


Lp-Éy:^— ^ 


1 litet hål i den vidare 


TL_r^^^^ 


delen af röret V, svarande 


i) (1 T 'V 


mot ett dylikt hW i sido- 


f u n 


tuben T, 


1 


-A 





sila genom en ttn si]<luk och pressa ur massan. Den 
(^rhållna vätskan var grå och starkt grumlig; den gaf 
emellertid äfven eftt^* tiltrering samma reaktion med H^Oj. 
Undersökningen utfördes med en liten, uteslutande 
af glasdelar bestående apparat (fig. 1), afsedd att göra 
det möjligt att noga följa gasutvecklingens gång och att 

') Abelous: Compt. rend. Soc. biol. T. 51, 1899, p. 328. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om giffrrs inflgtande ftc. 15 

minut för minut uppmäta de utvecklade öyrgasmängderaa. 
För att i vätskan, däi* gasutvecklingen ägde rum, så 
mycket som möjligt bibehålla en likformig temperatur, 
hölls ampullen A nedsänkt i ett större kärl med vatten 
af 15- 16" C. Innan sprutan S (se figuren) med sin 
spets af glas »v anbragtes i apparaten, nedfördes ofvan- 
ifrån i ampullen A 1 kem. af den lösning, som skulle 
undersökas, och därpå - alltid med samma fina glas- 
pipett - 10 droppar muskelextrakt, hvarefter vätskorna 
noga omrördes med en fin staf. I glassprutan upphögs 
en alltid lika mängd af 1 ^ H^Oj-lösning, beredd genom 
spädning af Merck's rena, 30 % preparat och förvarad 
i en inuti paraffinerad flaska. (Nya lösningar bereddes 
ofta.) Sprutan med HjOj uti anbragtes sedan i appa- 
raten, hvarefter det i millimeter indelade volymröret V 
med en index / af gasolja påsattes så, att ett vid I 
anbragt litet hål i nämnda rörs bredare ända kom att 
svara mot ett dylikt i apparatens sidotubus T. Genom 
dessa båda små hål kommunicerade nu apparatens inre 
med den yttre luften. Index / inställdes genom lämplig 
lutning af apparaten nära början af volymrörets (V) skala. 
Sedan nedsprutades O.s kem H^Oj ur sprutan S i am- 
pullen A och omedelbart däri)å omvreds volymröret V 
omkring V4 hvarf, hvarvid det lilla hålet 'i sidotuben till- 
täpptes. I samma ögonblick observerades och noterades 
index* ställning och tiden. 

Index / började nu genast röra sig mer eller mindre 
hastigt. Vid slutet af hvarje minut noterades åter dess 
ställning i förhållande till volymrörets skala. När index 
nått till närheten af skalans andra ände, omvreds volym- 
röret åter så, att de små sidohålen d) ställdes öfver 
hvarandra, hvarefter apparaten lutades något, så att 
index gled tillbaka till utgångspunkten. Vid början af 
nästa minut \Teds åter volymröret om och observatio- 
nerna började ånyo. Med ledning af de värden, som 
erhöllos för den närmast föregående och den närmast 
efterföljande minuten, kunde det vid index' återförande 
förlorade minutvärdet ganska noga beräknas. På detta 



Digitized by VjOOQ IC 



10 



(-. (t'. Sante>ffiO)t: 



HiXtt kunde obseiTationenia fortsättas hur länge som 
helst. p]n half timme visade sig emellertid i regel vara 
tillräcklig, för att man skulle kunna följa gasutvecklingen 
till ett minimum. 

Orsaken till processens aftagande var, att H^O^ för- 
brukats, icke att katalasen gått ät eller blifvit overksam. 
Om, sedan gasutvecklingen starkt aftagit, mera muskel- 
extrakt tillfogades, ökades ej däraf processens intensitet: 
så skedde däremot, om mera HaOj tillsattes. Detta 
framgår af följande försök, hvaraf jag anför protokollet 
för att gifva exempel på förloppet af ett sådant. 

Nyberedt mnskol plasma och färsk 1 ^ lösning af H^Ojj. 
I ampullen A gjutas: 1 kem. destilleradt vatten, 10 droppar 
muskelplasma och, efter anbringande af volj-mröret, 0,5 kem. 
HjOj. Rumtemperatur 18, o C. Temi)eratur i vattenbadet 
15,°o C. 



Minuter 
frun för- 
sökets 
l>örjan 

1 
^> 
v) 

») 

4 
") 
H 
7 
8 
V) 
10 



StUUr\in^ 

af index' 

ona Unda _ 

pii »kulan .. . , 
*^ . , direkt 

vid 

seriens 

början ') 



Antal dclstreck 



11.0 



11.0 



obser- 
verad o 

U.o 

2V).o 

(iO.ö 

101.5 

41.5 
70.5 
VKS.5 



11.0 2V».o 



per 
minut 

8.0 

lö.o 

81.5 

41.0 
(8().o)*) 

8(».5 

29.0 
28.0 
(28.0)") 
18.0 



per 10 
min. 



Anmärkningar 



ZOO.O 



*) Anger i skaUlolar utgångspunkten för räkningen sAväl vid 
försökets l)öijan som för h varje gäng index återförts mot skalans^ 
nollpunkt. En instillhiing precis pi\ O iRt sig icke utföra och var 
ii f ven onödig. 

*) Under denna minut Återfördes index mot nollpunkten. Det 
inom parentes angifna vilrdet är ett medelvärde mellan den föregAende 
-och den efterföljande minutens värden. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om gifters inflytande etc. 17 



Ställning 

af index' Antal delstreck 

Minuter ena Ända 

fr4n för. p^gkalan ,. , . Anmftrkaingar 

•Akptji "j airekt ,_ ^ 

BOKeia yjd per per 10 

bfirian • obser- 

.enen. ^^^^^ „i„„t min. 
bOx;)an ») 

11 - 43.5 14.5 

12 - 57.0 13.5 

13 - 70.5 13.5 

14 86.5 16.0 

15 - - (12.5)«) 

16 10.5 19.5 9.0 

17 - 27.0 7.5 

18 - 33.5 6.5 

19 - 40.5 7.0 

20 - 46.0 5.5 105.5 



21 - 52.5 6.5 

22 - 57.5 5.0 

23 - 63.5 6.0 

24 - 68.5 5.0 

25 73.0 4.5 

26 - 77.0 4.0 

27 82.0 5.0 

28 86.5 4.5 

29 - 90.5 4.0 fAntaldcIstreckpiV. timme 
On OA I A /» AQ e J «»,(> eller 0.«JIicm..yrga». 
"^ "" "■*•* *'0 tO.b v V.ttenbadete temperatur 

I 15»,» C. 

31 — - — > TiUfogn OA kem. H,0, 

32 10.5 23.5 13.0 

33 - 39.5 16.0 

34 - 58.5 19.0 

35 - 84.0 25.5 

36 - - (25.5) 

37 10.0 35.5 25.5 

38 - 62.5 27.0 

39 . - 88.0 25.5 

40 - (25.5) 

41 10.0 35.5 25.5 228.0 



') •) Se not. ä sid. 16. 
Hygiea. Fettband 1908. N:r 6. 



Digitized by CjOOQIC 



18 



C. G. Santesaon: 





StUlnioK 








Minuter 


af index' 
ena ftnda 
på (kålan 
vid 
aeriene 
början ') 


Antal delstreck 


från för- 
sOkeU 
btirjan 


direkt 
obser- 
verade 


per 
minut 


per 10 
min. 


42 


— 


57.5 


22.0 




43 


— 


79.5 


22.0 




44 


— 


m,o 


19.5 




45 


-- 


— 


(21.0) 




46 


10.0 


82.5 


22.5 




47 




49.0 


16.5 




48 




H4.5 


1.5.5 




49 




77.5 


13.0 




50 




88.0 


11.6 




öl 




l(X).o 


12.5 


174.5 


52 






(10.5) 




53 


9.5 


18.0 


8.5 




Ö4 


— 


25.0 


7.0 




55 


-- 


33.5 


7.5 




56 




40.0 


6.5 




57 




45.5 


5.5 




58 




50.5 


•5.0 




59 


-- 


55.0 


4.5 




60 




60.0 


5.0 




61 


— 


H4.0 


4.0 


65.0 



Anmärkningar 



( Pii Vs timme 468.0 delatreék 
I / eller 0,«»8 kem Bvrgas. 
~( Vatten badets temp.ieo,! C. 

rNiigot af vätskan i am- 
' pullen A utsuges ; 10 dröp- 
I par mi$«keJ plasma ingjuUu; 
^ förs. fortsUttes. 



65 


10.0 


14.0 


4.0 


66 


— 


17.0 


3.0 


67 


-- 


19.5 


2.5 


68 


-- 


22.0 


2.5 


69 


— 


23.8 


1.8 


70 


— 


25.5 


1.7 


71 


-- 


27.2 


1.7 


72 


-- 


29.0 


1.8 


73 


-- 


80.5 


1.5 


74 


— 


32.0 


1.5 









22.0 /vattenbadtemp. W,i C. 



') Se not & sid. 16. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om gifters inflytande etc. 



19 



Minuter 
från för- 
sökets 
början 



76 

77 

78 

79 

80 

81 

82 

83 

84 

_85 

' 86 

87 

88 

89 

90 

91 

92 

93 

94 

95 

96 

97 

98 

99 

100 

101 

102 

103 

104 

105 



StallniDK 
af index' 
ena ttnda 
päakalan 
vid 
seriena 
bOijan >) 



10.0 



Antal delstreck 



9.0 
9.0 

9.0 



9.0 



direkt 
obser- 
verade 



37.0 
99.0 

65.0 

44.0 
74.6 
98.0 

26.5 
40.5 
53.0 
64.0 
74.0 
83.0 
90.5 
99.0 

15.0 
21.0 
26.0 

31.5 

36.5 

41.5 

45.5 
50.0 
55.0 
60.0 
64.0 
68.0 



per 
minut 



27.0 
62.0 
(59.01 
56.0 
(46.0) 
35.0 
30.6 
23.5 
(20.5) 
17.5 
14.0 

12.5 
11.0 

10.0 
9.0 

7.5 
8.5 
(7.5) 

6.0 
6.0 
5.0 

5.5 

5.0 
5.0 
4.0 

4.5 

5.0 
5.0 
4.0 
4.0 



per 10 
min. 



Anmärkningar 



-{ Ofi kem HtOt tUlfoga». 



377.0 



92.0 



47.0 |Under sista Vz-timmen /$1M 
-\ dfte<r.ellerO,77 kem syrgas. 



>) Se not. & sid. 16. 



Digitized by VjOOQ IC 



20 C. G. Santesson: 



Obsen^ationerna för min^ 1 — 30 visa en vanlig serie 
med först en rask stegring af gasutvecklingen, som därpå 
småningom aftager och blir rätt obetydlig. Vid tillsats 
af mera H^Oj följer en ny, tämligen likadan serie (min. 
32—61), hvarvid samma katalas verkar, som i första 
serien. När nu gasutvecklingen åter starkt aftagit, till- 
fogas mera katalas (10 droppar muskelextrakt). Gas- 
utvecklingen aftager det oaktadt mer och mer (min. 65 
— 74). En ny tillsats af HjOj framkallar däremot en 
ännu snabbare och kraftigare gasutveckling (min. 76— 
105) än i de båda föregående serierna. Det är häraf 
uppenbart, att orsaken till gasutvecklingens aftagande i 
t. ex. den första serien (min 1 — 30) är minskningen i Ull' 
gängligt sönder delningsmateria I, d. v. s. vätesuperoxid. 

Af de ämnen, h^dlkas inverkan på enzymprocessen 
skulle undersökas, framställdes tiondels-noimallösningar 

\jk)] utom dessa pröfvades äfv^en svagare koncentra- 
tioner i olika försök. Då det ej var möjligt, att alltid 
ha fullt lika effektiva lösningar af katalaset och af H^Oj, 
hvilka kunde gifva dag för dag med hvarandra jämför- 
bara resultat, utfördes före och, när så medhanns, äfven 
efter hvarje dags observationer ett s. k. "normalförsök" 
med destilleradt vatten och muskelextrakt. Ur talrika 
sådana normalförsök beräknades, att den på Va timme 
utvecklade gasmängden i medeltal motsvarade 2o0 del- 
streck eller, med det vanligen använda volymröret, 0^625 
kem, syrgas. (Med ett annat, smalare rör motsvarade 
250 delstr. 0,3 73 kem. gas). Med anlitande af detta medel- 
värde på hvarje dags noj^ynalförsök reducerades genom be- 
räkning samtliga följande försök sä att säga till samma 
7iivåj h varigenom de blefvo jämförbara med hvarandra. 

Pä de absoluta talen ligger därför här icke någon vikt, 
blott på relationerna mellan dessa under olika omständig- 
heter idvecklade gaskrantiteter samt j^d gasutvecklingens 
(dlmänna förlopp, hvilket. såsom nedan meddelade kuiTor 
visa, växlar betydligt. Ibland stiga gasmängdema lång- 
samt, småningom och under lång tid; ofta tilltaga de 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om gifters inflytande etc. 21 



tläremot mycket hastigt för att därefter snabbt sjunka 
ned mot minimum. På kurvorna beteckna abscissa- 
värdena tiden i minuter, ordinatoma antalet delstreck 
per minut å volymrörets skala. 

Jag har hittills blott hunnit undersöka några få saker 
och skall här i korthet redogöra för dem. Anförandet 
af försöksprotokoll torde vara öfverflödigt; resultaten 
kunna nöjaktigt återgifvas antingen med en kort beskrif- 
ning eller med kurvor, hvilka åskådligt angifva hela 
förloppet. 

1. En oorganisk katalysator, järnklorid (tk), nied 

HjOj men utan muskelextrakt, ger genast en rikhg gas- 
utveckling. Men denna håller sig ganska konstant, min- 
skas blott småningom i mån som mängden HjO, aftager, 
cisar alltså icke det vågfomiiga forlopp hos gasutvecklingen, 
som utmärker verkan af muskelextraktet. Inflytandet af 
sådant extrakt på H^Og blir af järnklorid, äfven i mycket 
svaga koncentrationer, mer eller mindre nedsatt eller 
hämmadt — måhända på grund af järnkloridlösningens 
sura reaktion. 

2. För att undersöka, huruvida hvilken organisk 
substans som helst sönderdelade HjOg — alltså gaf en 
verkan lik muskelkatalasets — löste jag förut torkad 
honmgghrita (Sv. Farm.:s Albumen ovi siccum) i en styrka 
af 1 ^ och bragte sådan lösning samman med H^O,. 
Därvid erhölls ingen gasutveckling. Blandades sådan ägg- 
hvitelösning med muskelextrakt och HjO, i de vanUga 
proportionerna (1 kem. ägghvitelösning, 10 droppar muskel- 
extrakt och 0,5 kem. 1 % H^Og), erhölls en väsentUgt 
svagare gasutveckling, än om destilleradt vatten användts. 
Minskningen i syrgas, utvecklad på Va timme, motsvarade 
omkring 27 %. Lösningen af hönsägghvita hämmade alltså 
katalasverkan. Huruvida ägghvitan själf eller i lösningen 
befintUga salter vore orsaken därtill, må länmas oafgjordt. 

3. Då destilleradt vatten icke är ett adäkvat 
medium för ett animaliskt agens sådant som muskel- 
katalas, gjordes några försök med grodlymfa, samlad ur 



Digitized by VjOOQ IC 



22 



C. G. Sanfesson: 



hudlymfsäckarna på några lefvande grodor och filtrerad. 
Vätskan var klar, blekgul eller svagt gulröd. Sådan 
lymfa (1 kem.) gafmecl H^O^ (0,5 kem.) utan muskelextrakt 
en nästan ^normaV' gasiitreckling, blott omkring 5 % 
svagare än destilleradt vatten. Lymfan innehöll således 
också ett katalas. Tillsattes till nya prof af grodlymfan 
muskelextrakt (10 droppar) och HjOg, erhöUos växlande, 
men vanligen lägre värden — i genomsnitt motsvarande 
en nedsättning i gasutvecklingen om 10 % under det med 
destilleradt vatten erhållna värdet. Att inlåta sig på 
någon gissning angående orsaken till denna depession. 
torde icke vara lämpligt. 

4. Vidare har jag anställt några försök för att 
belysa frågan om förhållandet mellan månyden katala^^i 
och gasntrecklingens styrka. I ampullen* A anl>ragtes vid 
hvarje försök 1 kem. destilleradt vatten, hvarefter till- 
fogades i olika försök, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10 ('^normal- 
försök") och 20 droppar muskelextrakt samt 0,5 kem. 
HaOg. I försöken med 1 t. o. m. 8 droppar muskel- 
extrakt tillsattes med extraktpipetten så många droppai* 
destilleradt vatten, att jämte extraktet tillsammans 10 
droppar dröpos ned i ampullen. Resultatet framgår af 
följande sammanställning samt af kurvorna å flg. 2. 

Försök öfrcr katalasmängdem inflytande på syvgasutnck- 
lingens styrka: 



Antal 
droppar 


Ant; 


al del 


streck 


på 


A ain ttrk 




muskel- 


1—10 


10-20 


20-30 


1-30 


n i n g a r. 


extrakt. 


min. 


min. 


min. 


niin. 








1 drop. 


15.7 


35.5 


32.1 


83.3 


Se fig. 2, 


kurva 1. 


2 . 


28.5 


i-1.9 


39.7 


105.1 








3 ,. 


3t5.5 


72.9 


50.» 


IHO.3 


,» 5» 11 


11 


2. 


4 ,. 


77.7 


112.3 


58.0 


248.0 








5 ,, 


9ti.2 


100.6 


58.4 


250.2 








H ,, 


99.7 


110.2 


5H.0 


205.9 




„ 


3. 


8 \, 


125.1 


8H.4 


32.1 


243.6 


11 11 1» 




4. 


10 ,. 


148.7 


74.6 


2H.7 


250.0 


1' 1' l> 


,, 




20 , 


98.0 


38.0 


23.» 


159.8 


11 11 1» 


,, 


6. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord oni gifteis inflytande etc. 



23 



Betrakta vi talen å denna tabell äfvensom kurvorna 
1 — 6 å fig. 2, finna vi, att mängden muskelextrakt (katalas) 
har ett väsentligt inflytande på processen. Vid helt små 
mängder extrakt, 1 till 3 droppar, växer gasutvecklingens 
intensitet långsamt, men tilltager småningom under 15— 
17 minuter för att därefter helt långsamt aftaga. När 
extraktmängdema ökas, tillväxer gasutvecklingens inten- 
sitet alltjämt under de första minuterna, för att allt 
snabbare nå sitt maximum och äfven i det hela aftaga 
allt hastigare, ju större katalasmängden varit. Maxima 

Fig. 2. 



20 



iSr 



I 



/ 1/ \^ 






10 



: /' /» I 



; it 



t- 






K 



v^ 



- 1" 



*-*J 







O" '— 5" — ' ro — 13 213 25' 

Kut-vor, utvisande gasutvecklmgens beroende af mängden munkelextrakt. 
Angående kurvornas betydelse se tabeUen sid. 22. 

stiga allt högre t. o. m. i försöket med 10 dr. extrakt 
(kur\'a 5). Vid stor extraktmängd däremot, 20 droppar, 
aftager det betydligt. Se vi åter till totalkvantiteten 
utvecklad syrgas på 30 minuter, har den varit störst 
med 6 droppar extrakt eller något större än i normal- 
försöket (265.9 delstr. mot 250.o — jfr. kurvorna 3 och 5). 
Dock äro skillnaderna mellan de \id 4 till 10 droppar 



Digitized by VjOOQ IC 



24: C. G. Santesson: 



utvecklade gasmängdema rätt obetydliga; mellan dessa 
gränser ligga de optimala extraktmängdema. Mindre än 
4 droppar extrakt synes innehålla en otillräcklig mängd 
katalas för att gifva en maximal gasutveckling; större 
extraktkvantiter, t. ex. 20 droppar, torde innehålla allt 
för stora mängder af några för processen hämmande 
beståndsdelar — ägghvitekroppar, salter 1. d. — hvar- 
igenom resultatet blir afgjordt försämradt. 

Att bestämma de mängder katalas, som funnits när- 
varande i de nu meddelade försöken, är naturligen icke 
möjligt. Emellertid kunde det vara af ett visst kuriositets- 
intresse att tillse, huru mycket fast substans som i 
genomsnitt fanns i en droppe muskelextrakt. För att 
bestämma detta, dröpos 300 droppar extrakt med den 
vanliga pipetten i en vägd glasskål. Hela extr aktkvanti- 
tetens vikt var 4.6445 gr., vikten af 1 droppe alltså 
0,01548 gr. Sedan extraktet afdunstats på vattenbad, 
återstod en torr rest af 0,i6 65 gr. Extraktet innehöll 
alltså 3.58 % fasta beståndsdelar, hvarje droppe följakt- 
ligen 0,00066 gr. och 4 droppar 2,2 milUgram. 

Vi känna ju icke den katalytiskt verksamma bestånds- 
delens kemiska natur. Att det är fråga om ett organiskt 
ämne, är ju sannolikt, om än någon viss oorganisk kropp 
(t. ex. järn) möjUgen ingår i katalasets konstitution. Vi 
veta alltså icke, om detta agens är identiskt med någon 
hufvudbeståndsdel — kvantitativt taget - i extraktet 
och i muskelsubstansen, eller om den här verksamma 
komponenten förekommer däri uti försvinnande Uten 
mängd. Det hlla kvantitativa försöket visar emellertid, 
att det alldeles säkert rör sig om mycket små substans- 
mängder. 

5, Med några experiment har jag vidare sökt 
belysa temperaturens inverkan på den enzymatiska pro- 
cessen. Vid dessa försök sänktes apparatens glasampull 
A ned i vatten, som under försöket hölls vid en viss 
temperatur, växlande i olika försök från O,"! till 54'C. 
Resultatet framgår af följande sammanställning äfvensom 
af en blick på kurvorna 1-8 å figurerna 3 och 4. 



Digitized by VjOOQ IC 



Ncigra ord om gifters inflytande etc. 



25 





Temperaturens inflytande pä katalasverkan. 


FörsOks- 


Antal del- 








ntunmer Temperatur 


streck p& 




Anm ärkningar: 






V« timme 








1 


0,-iC 


115.1 


Fig. 


3, kurva 1. 


2 


13»_14'C 


204.9 


n 


« ti 


2. 


3 


16° C 


250.0 


9 


« « 


3. "^ Normalf örBÖk" 


4 


26°.6 C 


343.0 


„ 


W ff 


4. 


5 


38* C 


303.0 


„ 


n t» 


6. 


H 


46° C 


253.3 


il 


n 


6. 


7 


50° C 


143.6 




4 


7. 


8 


53°- 54° C 


38.7 


n 




8. 



~ 60"- 62" C nära o _ - .. 

Kurvorna förete, såsom synes, ett mycket olika för- 
lopp ' - högre och snabbare stigande, ju högre tempera- 
turen varit — intill en viss gräns. Men skillnaden gör 
sig mest gällande under de första 10-12 minuterna. 

Fig. 3. 






Fig. 


4. 






\ ys. 










! V 












L.^7--"-— . 




tKa!^:SiB 




1 1 





2 


B 


""^0 



Temperaturens inflytande på kcUalasverkan: 
Ang&ende kurvomas betydelse se ofvanstående tabeU. 

Därefter löpa kurvorna 1-5 (0",i--38"C) så i samma 
spår, att flera af dem (kurvorna 3-5) ej kunnat utritas. 
Den största gasmängden på 30 min. (343 delstr.) - betyd- 



Digitized by VjOOQ IC 



26 



C. G. Sant€88on: 



ligt större än den normala (250 delstr.) - utvecklades 
vid en temperatur af 26^6C: dock har jag icke under- 
sökt, huruvida just denna temperatur är den optimala. 
Ännu vid 38' C är den utvecklade gasmängden betydligt 
ökad. Vid 46' C tilltog gasutvecklingen först ofantligt 
hastigt, men minskades sedan sä mycket snabbare och 
mera än i försöken vid lägre temperatur, hvarför den 
totala gasmängden blef betydhgt minskad, ungefär sä stor 
som vid 16' C (normalvärdet). Vid 50' och än mer vid 
54' C aftog gasutvecklingen starkt. 60' C upphäfde den 
nästan fullständigt — katalaset är då förstördt. Redan 
vid 46 -48' C börjar vätskan att grumlas genom utfäll- 
ning af ägghvita; men ännu till inemot 60' C finnes tyd- 
ligen verksamt, om än allt mer försvagadt katalas kvar. 
Då detta \\å 60' C förstöres, är icke all ägghvita ännu 
utfälld; ytterligare betydliga kvantiteter sådan falla vid 
högre temperatur, 70' C och därutöfver. 

6. Koksalt verkade alltigenom nedsättande på den 
katalytiska i)rocessen, såsom framgår af följande tal och 
af kurvorna 1 4 å fig. 5. 

För- Antal del- 

söks- Koncentration streck på Anmärkningar 

nummer ^j timme 

1 ^(^ f 0. 5 8 % ) 97.8 Fig. 5, kurva 1 . 

N 

2 20 ^^-^^ ^^ ^"^^^'^ " - - '^• 

N 

3 100 (^'058 %) 188.9 

X 

4 j^^jQ 0,0058 %) 228.9 . ,. „ 8. 
r '^^ 

^^ O 250.0 „ , „ 4; "norma/^örjKJfÄ". 



Digitized by VjOOQ IC 



20 



Några ord om gifters inflytande etc. 27 

N 
En koksaltlösning - medförde en helt svag, småningom 

och kontinuerligt tilltagande gasutveckling (fig. 5, kurva 1). 

som efter 30 min. nätt och jämt synes ha nått kulmen. 

Här torde föreUgga en 

stark hämning, ett för- ^' 

dröjande af katalasver- 

kan, icke ett förstörande 

af enzymet. 

Vid svagare koncentra- 
tioner blir gasutvecklin- 
gen allt snabbare och rik- to 
ligare, men når dock icke 
samma värde som normal- 
försöken med destilleradt 

vatten - ej ens Wå j q(j(j inflytande af koksalt på katalasverkan. 

Jf Angående kurvornas betydelse 

och Y^^ ^^ lösning. se tabeUen sid. 26. 

7. Cyayikaliimi ntöfvade ett ännu starkare depri- 
merande inflytande (se följande tal samt fig. 6, kurvorna 
1-5!) 




För- 




Antal 


söks- 
num- 


Koncentration 


delstreck 
på 


mer 




V« timme 



Anmärkningar 



1 i(^ (0.65 %) 

2 jö(j (0.065 %) 

o ^^ 

lUtKJ ^0.0065 %) 

N 



10.3 Fig. 6, kurval. 

15.4 

104.3 „ . ., 2. 



5 joöYj^j (0.000065 ^) 202.0 

6 O 250.0 



5. "^ normalf örsök". 



Digitized by VjOOQ IC 



28 



C. G. Santesson: 



Fig. 6. 



N 
En lösning af cyankalium -iö?rses verka nästan lika 

N 
stai'kt hämmande som lösningen ^r^ ; gasutvecklingen var 

knappast staikare, än som åstadkommes genom HjOgis 

beröring med glaset, d. v. s. katalasverkan var, praktiskt 

N 
taget, upphäfd. Ännu vid en koncentration om ^^^^^ 

var processen nedsatt om nära 20 % . 

Man kunde möj- 
ligen tänka sig, att 
orsaken till cyanka- 
lits verkan vore dess 
alkaliska reaktion. I 
starkare koncentra- 
tioner torde nog 
denna medverka till 
effekten, så däremot 
alldeles icke i svaga 
lösningar. Såsom jag 
straxt skall visa, 
(punkterna 8 och 9 
nedan) verka näm- 
ligen helt svaga alka- 
lier gynnsamt på den 
enzymatiska proces- 
sen; detsamma gäl- 
ler äfven om kalium- 
ioner i svaga lös- 
ningar (pimkt 9); åtminstone hindra ej dessa en förstärk- 
ning af katalasverkan. Den starkast hämmande kompo- 
nenten i cyankaliumlösningen är sålunda säkerligen CN- 
gruppen. 

8. Af icke ringa intresse är verkan af alkaUer, 
t. ex. natriumhydrat (se följande tabell samt fig. 7, 
kurvorna 1 — 6;) 



on 
















L^t 


r 


3- 












10 




A 


\ 

\ 










f- 


J ^ 


^ 


V 










g^» 




*-^ 


i>;-. 




A 








.,. 


:?./-' 


• " ;- 


'v'-.'..>' 


i"-K<- 








::::: ^1^... 













10 20 30 


Cyankaliums inflytande på katalasverkan. 


Rörande kurvomas betydelse 






se \ 


-abeUc 


m sid 


27. 







Digitized by VjOOQ IC 



Kågra ord om giftera inflytande etc. 



29 



För- 






Antal 




sOks- 
num- 


Koncentration 


delstreck 
på 


Anmärkningar 


mer 






'/» timme 




1 


lö 


(0.4 %) 


18.9 


Fig. 7, kur\-a 1. 


2 


N 
10 


(0.4 %) 


62.5 


„ . „ 2. Föriök utan muikel 
extrakt. 


3 


N 
80 


(O.os %) 


70.5 


» , . 3. 


4 


N 
100 


(0.04 %) 


320.0 


„ „ „ 4. 


o 


N 
1,000 


(0.004^) 


S04.0 


» . . 5. 


6 







250.0 


„ „ ,8; " normal fSriök'. 



Fig 7. 



N 
En lösning- -af natriumhydrat med H,0, men utan 

muskelextrakt framkallar en svag, men kontinuerlig och 

likformig syrgasutveckling (fig. 7, kurva 2), som dock är 

betydligt mer än minimal; 

NaOH utvecklar alltså själft 

en viss katalytisk verkan. 

Tillsattes i ett annat försök 

N 
muskelextrakt till ^t^ NaOH, 

10 20 

blef gasutvecklingen betyd- 
ligt reducerad (kurva 1). Nå- 
gon beståndsdel i muskel- 
extraktet hämmar sålunda ^^ 
starkt NaOH:s katalytiska 
verkan, medan alkalit å sin 
sida i nämnda koncentration 
nästan upphäfverkatalasets 

N 
inflytande. Afven -^ NaOH 

nedsätter starkt enzvm- 




Natriumhydrais inflytande på 

katalasverkan. 

Börande kurvornas betydelse 

se ofvanstående tabeU. 



verkan (kurva 3). Men rid --(kur\'a4) 



alltså \1d en 
blott obetydligt svagare koncentration af natriumhydrat- 



Digitized by VjOOQ IC 



80 C. G. Santesson: 



lösningen - inträder ett plötsligt omslag: gamttrecklingen 
hlir betydligt snabbare och rikligare än ^normaW (jämför 
kurva 6!). Den stimulerande verkan af alkalit förmärkes 

N 
äfven vid koncentrationen jtjtj?: NaOH (kurva 5). "Normal- 
kurvan" (6) ser ovanligt låg ut, men återger just det 
försök med destilleradt vatten, som utfördes omedelbart 
före de försök, hvilkas förlopp afbildats i kurvorna 4 och 
o, på samma dag och med samma vätskor. Medan natritim- 
hydrat alltså i starkare koncentration upphäfver eller starkt 
hämmar katalasrerkan, framkallar det i svag koncentration, 

N 
ungefär från och med .-^ (0,04 %) räkncult, en kraftigt 

stimulerande effekt, som med ytterligare minskad styrka 

hos lösningen småningom aftager, men som är ganska 

N 
kraftig ännu vid en koncentration af ^ttvtt;. 

9. KaUumkarbonat visar väsentligen samma för- 
hållanden, som natriumhydrat (se följande siffror samt fig. 8, 
kurvorna 1-4). 



Försöks- 
niimmer 



Antal del- 
Koncentration streck p& Anmärkningar 
*/« timme 



1 Yö (1-383^) 118.8 Fig.8,kurval. 

N 

2 100 (^-^38^) 203.0 . „ , 2. 

8 j^^ (0.0346$) 26U 

4 y^ (0.0138$) 310.7 . „ „ 3. 

5 o 250.0 „ „ „ 4; ""nortnalförsök". 

N 
I styrkan (fig. 8, kuiTa 1) verkar K^COj ganska 

starkt nedsättande på enzymprocessen — dock ingalunda 

så starkt som en därmed likvärdig lösning af NaOH. 

N 
Koncentrationen ^ (kurva 2) framkallar först en sär- 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om gifters inflytande etc. 



31 



deles snabb effekt; men denna af tager åter mycket 

hastigt och den på V2 timme utvecklade gasmängden är 

N 
mindre än '^normalt". Lösningen 77,7: verkar däremot i 

4UU 



viss gi'ad stimulerande. 

N 
fallet med styrkan :nW^ 

(kurva 3). Försöken med 
NaOH och KfiO^ visa 
alltså, att svaga alkalier 
verka gynnsamt på den 
katalytiska processen; ^) 
dock är detta, såsom för- 
söken med KCN ådaga- 
lägga, icke fallet med 
hvarje alkaliskt reage- 
rande förening. Remi- 
tåtet beror 2)å de närra- 
rande ionernas beskaffen- 
het och icke utan vidare 
pd den alkaliska reaktio- 
nen i och fur sig. 
10. 



Detta är i ännu högre grad 

Fig. 8. 




Kaliumkarbonats inflytande på 

katalasverkan. 

Rörande kurvomas betydelse 

se tabeUen sid. 30. 

Saltsijra utöfrade ett alltigenom skadligt infly- 

\ N 

tände pd katalasverkan. I styrka af ^^^ och -^^ upp- 



10 



100 



N 



häfde syran nästan totalt nämnda process; ännu .^^^. 

nedsatte densamma i någon mån. 

I förbigående må antydas, att resultaten synas i 
viss mån tala för den ofvan (sid. 12) antydda hypo- 
tesen, att muskelkatalaset skulle kunna vara ett egent- 
ligen intracellidärt verkande agens. Koksalt hör, som 
bekant, till de salter, som mindre förekomma inuti eller 
intränga i cellerna; på muskelkatalaset verkar det allt- 



») Detsamma har Spitzer (Pfltigers Arch., bd. 67 (1897), s. 625) 
funnit med afseende p& helt svaga alkaliers inflytande på den kåta- 
lytiska verkan af färsk lefversub stans på HsO«. 



Digitized by VjOOQ IC 



32 C. G. Saniesson: 



igenom hämmande. Där det kommer åt, verkai* koksalt 
som en dämpare på den katalytiska processen i fråga 
mer eller mindre starkt, beroende på koncentrationen. 
Svaga alkalier af lämplig beskaffenhet äro däremot nöd- 
vändiga för danande af flertalet animaUska cellers rätta 
lifsmedium och sannolikt råder äfven inuti dem just en 
af sådana ämnen betingad, svagt alkalisk reaktion. I 
öfverensstämmelse härmed finna vi, att dessa svaga 
alkalier befordra katalasverkan. Syra åter, likasom cyan- 
kalium, verkar alltigenom skadligt på nänmda process 
såsom i regel på lefvande celler, medan, såsom ofvan 
(sid. 11) påpekats, svag syra i allmänhet är gynnsam 
för effekten af extracéllulärt verksamma enzym, hvilka 
i regel icke störas i sin funktion af cyanväte. 

§ 11. Af ett visst intresse äro slutUgen några för- 
sök med mangansulfat (i helt svagt sur lösning. Se 
följande sammanställning äfvensom fig. 9, kurvorna 1-4!) 

För- Antalet 

söks- delstreck 

num- Koncentration p^ i^^ Anmärkningar 

mer timme 



(omkring 
jf 10 delstr. 



Fig. 9, kurva 1. Försök utan muskel- 
1 ^ n K^ Ci^\ "^ T7r' extrakt, (blott MnSO* 

1 j-Q (1.61^) piio ochH,0.). 

mm.) 

2 - (1.51^) 165.0 " „ „ 2. Försök »ned muskel- 



10 



extrakt — i öfrigt 



3 A (0.151^) 191.0 sison, förs. 1. 
lUU 

4 j^^^- (0.0151^) 269.2 . . n 4. 

6 O 250.0 „ „ „ 3; "^ normal försök''. 

Med H3O2 utan muskelextrakt (fig. 9, kurva 1) gaf 

N 
en lösning af .^ MnSO^ en svag, men kontinuerlig gas- 
utveckling, utvisande en viss katalytisk förmåga hos 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om gifters infigtande etv. 



33 



själfva saltet. Tillfogas muskelkatalas, så ökas effekten: 

dock blir denna i en lösning af MnSO^ väsentligt 

mindre än med destilleradt vatten (jfr. kurvorna 2 och 4); 

detsamma är äfven fallet, fastän i mindre grad, vid in- 

N N 

En koricetftrafion af 



verkan af en 1 



"""'"^ roo- ' ' ' i,m) 

MnSOé verkade däremot tgdligt, om än ieke starkt stegrande 
på den katalytiska processen. "NormalkuiTan*^ 3 är hämtad 
från ett försök, som utfördes omedelbart ftire försöket 



N 
med rruv/T MnSO^ (kuiTa 4), 



hvilket senare utvisade 



någon stegring af gasutvecklingen. Ett straxt efteråt 

utfördt försök med -.-. MnSO^ (se tabellen, n:r 5) före- 

tedde äfvenledes. jämfördt med ^normalförsöket", en ringa 
ökning af den katalytiska 
processen. Skillnaderna ^^* 

äro, som sagdt, obetyd- 
liga; men de bero säker- 
Ugen icke pä en tillfällig- 
het. En stegring, sådan 
som den här i tvä försök 
obsei-verade, skulle näm- 
ligen helt säkert icke ha 
inträdt "afsigsjälf^*. Rea- 
gensema, särskildt HaO^, 
plägade alltid småningom 
försvagas med tiden. En 
ökning af effekten, om än 
liten, har därför helt visst 
berott på mangansaltet. 

Denna antydningsvis framträdande stimulerande verkan 
af ett mangansalt på den här studerade enzymprocessen 
är af ett visst intresse, därför att Bert rand påvisat 
mangansaltemas ki-aftigt stimulerande verkan på ett 
vegetabiliskt enzyms, laccasens, oxidationsföraiäga och 

Hygiea. Featband 1908. N:r 6. 3 




Mangansulfats inflytande på katalas- 

verkan. 

Rörande kurvomas betydelse 

se tabeUen sid. 32. 



Digitized by VjOOQ IC 



34 C. G. San f €880 n: 



att Gigon och Rosenberg^) ådagalagt mangan- och 
järnsulfats förmåga att betydligt förstärka verkan af det 
diastatiska enzymet i blod och i pankreassaft. Såsom 
flera forskare redan påpekat (se Gigon och Rosenberg^ 
sid. 430 o. följ.) spela mineralämnen, särskildt järn- och 
manganföreningar, helt visst en viktig roll vid enzyma- 
tiska processer. Att detta är af betydelse för nämnda 
mineralämnens verkan såsom läkemedel och gifter torde 
väl då vara mycket sannolikt. 



De försök, för hvilka jag nu redogjort, utgöra blott 
en trefvande början och tillåta icke några vidare slut- 
satser in pä farmakodynamikens eller toxikologiens om- 
råden. Undersökningen måste utsträckas till många flera 
substanser och till likartade enzym i andra organ. 

Af intresse vore vidare en jämförelse mellan de vid 
dessa enzymförsök vunna resultaten och vissa andra 
processer i musklerna, t. ex. den af Thunberg *) under- 
sökta ''elementära andningen'', d. v. s. ett upptagande af 
syre och afgifvande af kolsyra, som utmärker den isole- 
rade, öfverlefvande muskelsubstansen. Upplysande vore 
säkeriigen också att jämföra verkan af gifter m. m. på 
organiska katalaser med verkan af sådana på oorganiska 
katalysatorer, t. ex. platinasvamp o. d. Sådana försök 
hafva för ej länge sedan utförts af amerikaname Brown 
och Neilson (1. c.) 

Slutligen borde man undersöka gifters inverkan på 
andra enzymatiska processer af sådant slag, att nämnda 
försök kunde bhfva mera upplysande för naturen af gif- 
ternas verkningar i organismen, än hvad fallet synes 
vara med det slag af enzym verkningar, som jag kommit 
att välja - delvis af bek\^ämhghetsskäl, emedan pro- 

*) Gigon och Rosenberg: Skandinav. Arch. f. Physiol. Bd. 
20, 1908, s. 423—431. 

») T. Thunberg: Skandinav. Arch. f. Physiol., Bd. 17, 1905^ 
8. 74—85. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om gifters inflytande etc, 35 

cessen är så lätt att följa, äfven kvantitativt. Med andra 
ord, här flnns ett synnerligen rikt fält för vetenskapligt 
arbete. 

Mången menar nog, att det är för tidigt att ännu 
bearbeta den här ofvan behandlade frågan. Vi veta ännu 
för litet om enzymen för att med utsikt till framgång 
kunna behandla den uppgift, som jag uppställt för mig. 
Detta är nog måhända sant. Men själfva den tanken, 
att mången gång enzymen — eller deras speciella om- 
sättningsmaterial — kunna vara giftemas angreppspimkt, 
synes mig i så hög grad sannolik, att det dock icke torde 
kunna anses vara oberättigadt att söka tränga denna 
fråga närmare in på hfvet. 

Den teoretiska farmakologien har för närvarande en 
annan stor uppgift sig förelagd, nämligen att söka på 
sina problem tillämpa den fysikaliska kemiens läror, och 
denna uppgift beai'betas med ifver och framgång på 
många håll. Tahika af våra intressantaste gifter af 
organisk natm* — alkaloider, glykosider m. fl. — äro 
emellertid i fysikaliskt-kemiskt hänseende mera indiffe- 
renta kroppar, och för utforskande af deras verknings- 
sätt torde behöfvas så att säga en annan inriktning af 
frågeställning och undersökning. Måhända kan för det 
ändamålet försök, riktade på enzymprocesser, blifva upp- 
lysande. Jag tror för min del, att just i den riktningen 
den moderna farmakologien har en viktig, om än mycket 
svår uppgift sig förelagd. 

(Den V7 1908). 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. N:p 7. 



(Från patologiska institutionen i Lund) 



Till kännedomen om de s. k. solida 
ovarialteratomen 

af 

.^ Einar Sjövall. 



De 



Fen moderna forskningen angående de egendomliga 
svulster eller svulstliknande bildningar i könskörtlarna, 
som gå under namnen dermoidcystor och teratom, inled- 
des af de bekanta arbeten, som under åren 1895 och 
1896 publicerades af Wilms**— *^). Denne forskare kom 
dels genom pröfning af det redan förefintliga litteratur- 
materialet, dels genom egna, synnerligen ingående under- 
sökningar å detta och därmed jämförbara områden till en 
uppfattning om de ifrågavarande bildningarna, som gaf en 
klarare belysning af dem och deras principiella ställning 
och afgränsning, än man tillnärmelsevis ägt förut; diskus- 
sionen fick med ens en välgrundad och samtidigt enkel 
frågeställning. Den Wilms^ska uppfattningen kan lämp- 
ligen sammanställas i följande tre teser, af hvilka den 
första berör det principiellt väsentliga för alla hithörande 
bildningar, den andra afhandlar det inbördes förhållandet 
mellan de båda typerna, och den tredje slutligen demon- 
strerar deras genes. 

I. Det finnes i testes och ovarier vissa tumörer, hvilka 
bestämdt afgränsa sig mot alla andra kända tumör- 
bildningar, såväl i könskörtlarna som annorstädes; och 

Hygiea. Festhand 1908. N:r 7. 1 



Digitized by VjOOQ IC 



2 Einar Sjö r all: 

denna deras säregna karaktär utgöres däraf, att de kon- 
stant äro uppbyggda af derivat från alla tre groddbladen. 
II. Dessa tumörer uppträda under tvenne former, den 
ena cystisk (dermoidcystor, cystiska teratom), den andra 
väsentligen solid (solida teratom). De båda formerna äga, 
oafsedt föreflntligheten af alla tre groddbladen, många lik- 
heter i byggnad; i båda likna de enskilda väfnaderna och 
hela regioner normala embryonala bildningar, i båda 
komma till utveckling företrädesvis de organ, som till- 
höra hufvudet och den främre kroppshalfvan. Den väsent- 
liga skillnaden är endast den, att dermoidcystorna äfven 
beträffande grupperingen af hela väfnadskomplex och organ 
efterlikna de normala förhållandena, såvida ej bristande 
utrymme hindrar denna regelrätta utveckling, under det 
att de solida teratomen göra det intrycket, att den inbör- 
des jämvikten mellan de olika delarna gått förlorad redan 
under utvecklingens första stadium, och därför det hela råkat 
i en svulstliknande, diffus och obegränsad proliferation. De 
förra kunna därför på grund af "die mehr abgeschlossene 
Form der Neubildung" kallas för rudimentära parasiter, 
de senare på grund af det svulstliknande proliferations- 
sättet för embryoida tumörer. Den beskrifna skillnaden 
är emellertid ingen kvalitativ, utan beror helt och hållet 
på de yttre betingelser, under hvilka nybildningen utvecklar 
sig; är trycket utifrån lika stort på alla håll, så kunna 
nybildningens inbördes relationer bibehålla sig — en dermo- 
idcysta uppstår; är väfnadstrycket ensidigt, så blandas de 
olika groddbladen till ett enda virrvarr — i hvilket man 
likväl kan skymta reparationstendenser - , betingelserna för 
en begränsad tillväxt saknas, det bildas ett solidt teratom. 
lU. De beskrifna tumörerna uppstå samtliga ur en 
könscell, och Wilms tänker sig denna process ursprung- 
ligen (vid diskussionen om ovarialdermoidernas genes) så, 
att en äggcell skulle befruktas genom en polcell och på 
dylikt vis råka i proliferation. Senare*^) ändrar han 
sig emellertid, afböjer sin första ståndpunkt och intar en 
mera försiktig ställning: den könscell, ur hvilken nybild- 
ningarna uppstå, kan antingen vara en utbildad äggcell 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de s, k, solida orarirdferatomen. 3 

eller sädeskropp, hvilken kanske redan år patologiskt an- 
lagd eller genom något slags irritament råkar i prolifera- 
tion, eller också utgöras af en könscell, som ännu befinner 
sig på ett embryonalt utvecklingsstadium. 

Den lifaktighet, som diskussionen om dessa nybild- 
ningar visat, efter det de Wilms'ska publikationerna sett 
dagen, vittna kanske bättre än något annat om, hvilken 
eminent betydelse dessa skrifter haft för forskningen på 
<letta område; och detta omdöme kan ej rubbas af det 
faktum, att ingen af Wilms' teser gått fri från en be- 
rättigad, ofta ingående revidering. Ännu är emellertid på 
intet af de fält, hans teser berört, det sista afgörande ordet 
sagdt, och ännu står hans första, mest kardinala tes om när- 
varon af derivat från alla tre groddbladen hos samtliga hit- 
hörande svulster som ett "principiellt monitum för den pato- 
logiska forskningen** (Askanazy % Det skulle också falla 
utom ramen för denna uppsats att lämna en detaljerad 
redogörelse för de strider, som förts beträffande samtliga de 
tre teserna, och jag lämnar sårskildt oberörd den tredje 
af dem, frågan om genesen, så mycket mer som äfven på 
skandinaviskt språk såväl en synnerligen utförlig fram- 
ställning häraf föreligger i Bulls ^^) arbete, som också 
öfversikter äro lämnade af Quensel ^») och Lindquist 
*^). Ej heller har senare något principiellt nytt tillförts 
diskussionen om denna sak utöfver hvad dessa författare 
relatera; antingen uppstå nybildningarna autochtont, d. v. s. 
från något af väfnadens egna element, eller också bildas 
de heterochtont, genom ditskaffning af något för väfna- 
den] främmande ursprungsmaterial. Och man torde väl 
för öfrigt inte gissa mycket fel, om man antar, att det slut- 
liga afgörandet af denna stridsfråga kommer att nära 
sammanfalla med det större problem, under hvilket den år 
en underafdelnmg; först när vi bli lyckliga nog att äga en 
verkligt fastställd och ej som nu en blott hypotetisk känne- 
dom om svulsternas ursprung i gemen, kunna vi vänta 
oss visshet om, hur dessa svulster i könskörtlarna uppstå. 
Att den nuvarande ovissheten tyvärr medför synnerligen 
kännbara olägenheter, skola vi längre fram få se, och de 



Digitized by VjOOQ IC 



4 Einar Sjörrtll: 

minskas ej genom det försök till en — likvisst endast 
skenbar — förlikning mellan uppfattningarna om ett auto- 
chtont och ett heterochtont ursprung, som Borst*) ny- 
ligen framställt: tumörerna skulle vissepligen uppstå af 
en äggcell eller något af dess utvecklingsstadier, men detta 
ursprungsmaterial skulle vara från början försedt med 
andra egenskaper än öfriga motsvarande celler, alltså i 
viss mån af heterochton karakter. Hur nära för öfrigt 
denna Borsts uppfattning sammanfaller med Wilms' 
andra uppfattning, — hvilken denne senare inom parentes 
själf sedan öfvergifvit — , torde utan vidare framgå. 

De diskussioner, som förts öfver Wilms' första och 
andra teser, äro emellertid af den ait, att ett närmre in- 
gående på åtminstone vissa delar af dem är nödvändigt 
dels för att klargöra, hvad som numera rimligtvis bör gå 
under rubriken teratom, dels för att visa, i hvad mån det 
fall, jag haft tillfälle att noggrannt undersöka, kan lämna 
ett ytterligare bidrag till kännedomen om byggnaden och 
utvecklingen af hithörande nybildningar. 

Jag nämnde redan, att så mycket af Wilms* första 
tes fortfarande kan anses äga bestånd, att hvarje anato- 
misk undersökning bör ha närvaron af derivat från alla 
groddbladen som ett principiellt monitum: och detta har 
visat sig behöfligt ej minst därför, att vissa hithörande 
nybildningar äro så byggda, att de blott på mycket små 
partier demonstrera dessa typiska karakterer. Men dessa 
partier kunna bli allt mindre, och det kan för närvarande 
anses fastslaget, att hos nybildningar, hvilka genom läge, 
makroskopiskt utseende och strukturell uppbyggnad i öfrigt 
förete omisskänneliga likheter med de tre-groddbladiga, 
derivat från det ena eller det andra groddbladet saknats, 
trots det nybildningen varit föremål för en fullständigt 
systematisk mikroskopisk undersökning. Det är särskildt 
en af de mest erfarna forskarna på området, Askanazy, 
hvilken genom sina ingående studier öfver dermoidcystor 
i ovariet*) gifvit oss denna kunskap. Han särskiljer 
ej mindre än 6 olika typer af dermoidcystor, från den 
sällsynta typ, där nybildningen redan makroskopiskt er- 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de s. k. -HoUda orarhdterafomen.' 5 



inrar om ett missbildadt foster — Axel Keys*") fallär 
det första af de få hithörande — , genom den vanliga 
typen med derivat från alla groddbladen ned till typer, 
som antingen behållit sin komplicerade byggnad, men 
sakna entodermala bildningar eller utgöra enkla derma- 
eller t. o. m. epidermis-cystor; denna sista typ har dock 
ännu ej påträffats ren. — Vore det emellertid på det viset» 
att endast dessa fem skildrade typer konstaterats, så 
skulle ej problemet ha tilltrasslat sig så, som det gjort. 
Xu år det emellertid så, att den sjätte af Askan azy's 
typer i det hånseendet år väsentligen olik alla de öfriga, 
att hela dermoidbildningen "mit Haut und Haar" saknas, 
och blott cystrummets egendomhga innehåll vittnar om, 
hvad som varit, under det at t i stället en nybildning med 
helt andra karakterer utvecklat sig, ett ovarlalkystom 
eller i ett annat fall ett komplex af med fast kolloid fyllda 
cystrum, hvilket såväl raakroskopiskt som åfven histo- 
logiskt fullständigt liknar en koUoidstruma från thyreoidea. 
Nu har emellertid på annat håll (htteratur se Borst*) 
konstaterats fall af dylik "struma thyreoidea ovarii** utan 
dermoidinnehåll i någon cysta, men med andra teratom- 
beståndsdelar, liksom man funnit sådana föröfrigt alldeles 
lika, men utan spår af några bildningar, som kunde tyda 
på en teratomanläggning af tumören; jag hänvisar sår- 
skildt till Walthards *®) synnerligen omsorgsfulla bearbet- 
ning af trenne belysande fall. Och man måste då fråga 
sig: böra ej rimligtvis dessa tumörer, äfven när de visa 
en enkel byggnad, vara att hänföra till teratomgruppen. 
På fullständigt analogt sätt har en annan utvidgning 
af teratombegreppet ägt rum. Man har lyckats att konsta- 
tera förekomsten af verkliga chorionepiteliomatösa proli- 
ferationer i teratom, och beträffande detta fynd har då 
den förmodan framställts: när man någon gång finner 
chorionepiteliom primärt utveckla sig äfven utanför köns- 
regionen, kan det ej äfven då vara frågan om ett en- 
sidigt utveckladt teratom? Och i en dylik uppfattning 
styrkes man genom kunskapen om, att tumörer, mycket 
närstående eller kanske t. o. m. identiska med de otvifvel- 



Digitized by VjOOQ IC 



6 Einar Sjömil: 



aktiga teratomen i könskörtlarna, påträffats på flera andra 
ställen i kroppen. 

När man emellertid nu kommit i farten med ett dylikt 
spårande af analogier, så bör det ej förvåna, att den 
brokiga bilden i de typiska teratomen kunnat lämna 
material till än ytterligare konstateranden — eller spekula- 
tioner; det ligger i själfva verket något mycket tilltalande 
i att få dessa märkliga undersvulster, som teratomen 
framställa, någorlunda stadigt förankrade vid sådana tu- 
mörer, med hvilkas karakterer man känner sig mera 
förtrogen. Man hade sedan gammalt gjort den iakttagel- 
sen, att dermoidcystor ej sällan kombinerade sig med 
vanliga ovarialkystom ; det lyckades nu Askanazy*) 
att konstatera, att bland en serie undersökta pseudomu 
cinkystom ett par gånger fanns förut ej observerade små 
dermoider, och Ribb er t") hade den turen att påträffa 
ett litet teratom, där den förefintliga ektodermala cystan 
var i tydligt sönderfall, under det att den entodermala 
var i vackert behåll. Vågen för utvidgning ligger klar: 
pseudomucinkystomen som ensidigt utbildade entodermala 
teratom är konsekvensen. Askanazy, mera försiktig, 
konstaterar, att hans undersökningar ej ge tillräckligt 
stöd, och stannar tills vidare vid ett '^möglicherweise** ^>: 
Ribbert däremot 'S ") känner sig fullt obehindrad att 
med raska steg skrida fram mot det lockande målet; lik- 
heten mellan pseudomucinkystomens körtebrör och tarm- 
kanalens slemhinna, hvilket i enstaka fall kan ytterligare 
prononceras genom glatt muskulatur i muscularis-mu- 
cosa och muscularisanordning kring kystomkörtelrören, 
stå som ytterligare dokument i ''rätt" riktning, och 
den "förmodan", som han uttrycker, att samtliga dessa 
kystom äro embryom med uteslutande eller nästan 
uteslutande utveckling af entodermet, blir tydhgen för 
honom till en ganska fast förvissning. Och han stannar 
ej härvid; det finns ju ännu många andra ovarialtumörer 
opröfvade kvar, t. ex. de papillära, serösa kystomen. De 
äro, medger han, svårare att tyda, men hur det år, så 
tycks man nog i alla fall kunna fä en lämplig förklaring 



Digitized by VjOOQ IC 



TilJ kännedomen o)n de 8. k. solida ov ar ialter atomen. 7 

åfven på dem: de kunna härledas från en groddblåsa med 
blott ett cell-lager, h vilken, i stället för att bilda ett em- 
bryonalanlag, ombildar sig till en cysta och växer. Tumö- 
rens typiska papillära exkrescenser kunna betraktas som 
analoga med chorionvilli. — Slutligen står det för Ribbert 
utom allt tvifvel, att äfven många icke cvötiska ovarial- 
tumörer äro ensidigt utvecklade ovarialteratom; särskildt 
torde många epiteliala nybildningar af karcinomatos karak- 
ter höra hit. Och vidare sätter han äfven biandsvulsterna 
i uro-genitalsfären i nära rapport till teratomen. 

När man nu utan särskilda vedermödor fört teratom- 
begreppet så långt ut på vidderna, så finns det ju egent- 
ligen ej någon absolut kontraindikation mot att kon- 
frontera teratomen med äfven de återstående tumörerna, 
och detta tillfälle har ej heller försummats. Det är skotten 
J. Beard *, % som framträder och talar om, .att han i 
14 år på lediga stunder tänkt på dessa saker, och nu har 
det klai*nat för honom, att alla svulster, kancern inbegripen, 
icke äro någonting annat än en mer eller mindre reducerad, 
mer eller mindre ofullständigt utdifferentierad, steril, 
metazoisk (djurisk) organism. Denna börjar genom abnorm 
utveckhng af en abberrerande primär groddcell, hvilken 
kommer under ogynnsamma tillväxtbetingelser och därför ej 
kan utveckla sig till en tvilling, utan blott förmår utbilda de 
strukturer, för hvilka stället är gynnsamt. Alla äkta tu- 
mörer äro således "embryom"; dock utgör härifrån kan- 
cern iså mån undantag, som den uppstår från det materialet, 
som bildar chorion, under det att embryot degenererar. 

Vi se på detta viset begreppet teratom breda ut sig 
inför våra ögon så starkt, att dess gränser alldeles för- 
svinna, och det år ej svårt att se de båda väsentligt 
bidragande orsakerna härtill. Den ena år den proportions- 
löshet, hvilken ej blott är ett konstateradt faktum, utan 
nästan kan sägas vara en karakteristisk egenskap hos de 
nybildningar, som alla äro ense om måste falla inom den 
ursprungliga ramen för begreppet teratom. Allt varierar 
inom de vidaste gränser, såväl det makroskopiska utseen- 
det som i synnerhet den mikroskopiska bilden; organ och 



Digitized by VjOOQ IC 



8 Einar Sjöcall: 



organdelar kunna blanda sig med hvarandra till ett bro- 
kigt virrvarr, den ena eller den andra beståndsdelen kan 
ibland vara starkt hyperplastisk, ibland vai'a reducerad 
till ett mikroskopiskt rudiment. — Den andra anledningen 
till vanskligheten i begreppsbestämningen och afgråns- 
ningen är den, att vi ej känna till genesen, h varken för dessa 
nybildningar eller för några andra, och att vi därigenom 
sakna den indelningsgrund, som kanske till sist blir den 
definitiva. Det är därför för närvarande alldeles omöjligt 
att med ovederläggliga argument motbevisa den åsikten, 
för hvilken jag i det föregående särskildt framställt Rib- 
bor t och Beard som representanter, nämhgen att en hel 
del eller kanske t. o. m. alla tumörer uppstå ur ett anlag, 
som till sin *prospektiva potens", d. v. s. till sina ursprung- 
liga utvecklingsmöjligheter, äger äggets väsentliga karak- 
terer (år "ei-wertig**) ; att detta anlag utvecklar sig så 
ensidigt, att i många fall den definitiva strukturen hos 
nybildningen konstitueras af blott ett enda element, kan 
med hänsyn till den bevisade proportionslösheten hos tera- 
tomen ej utgöra något principiellt hinder för en ursprung- 
lig likstäUighet, och kan förklaras dels som sekundära 
atrofier, resp. hyperplasier, dels också som primära defek- 
ter hos det patologiska ursprungsmaterialet. 

Så långt måste den nuvarande begränsningen af våra 
kunskaper föra oss på medgifvand^ts väg, men därifrån 
är steget långt till ett erkännande af, att den nämnda 
generaliseringen också år riktig. Frågan är först: är ett 
dylikt generaliserande lämpligt, så föga som vi ännu veta 
om svulsternas verkliga orsaker? Svaret kan knappast 
bli mer än ett: "eine Unkenntniss zu betenen und dadurch 
zu erneuter Untersuchung anregen ist besser, als sie aus 
dem Auge zu verlieren**. Citatet af denna allmängiltiga 
sanning är hämtad från ett håll, där man knappast hade 
anledning att vänta densamma — - från Ribbert^^ p.) 

Den andra frågan, den viktigare, är emellertid den: 
är det gjorda generaliserandets riktighet ens sannolik? 
Svaret måste enligt min mening bli nekande. Ty terato- 
mens proportionslöshet med konsekvensen ensidig utveck- 



Digitized by VjOOQ IC 



Till hinnedomen om de s, fr. solida ovaricdferatomen. 9 



ling kan dock endast med stor reservation tjäna till verk- 
ligt bevismaterial för vindicerandet af en ursprunglig sam- 
hörighet mellan de säkra teratomen och de enklare byggda 
svulsterna. Man saknar i de senare alltför ofta äfven de 
allra minsta tecken på, att reduktioner eller atrofier skulle 
kommit till stånd; och kan därför ej med giltiga skål för- 
allmänneliga en dylik process. Snarare får man då taga 
sin tillflykt till hypotesen om primära defekter hos det 
ursprungliga anlaget för att komma till en rimlig upp- 
fattning, men här bjuder sig då en annan hypotes, som 
har den stora fördelen att lämna en förklaring utan att 
behöfva tillgripa en så tvifvelaktig hjålphypotes som den 
nämnda. Denna andra förklaringsmöjlighet grundar sig 
på bestämmandet af det, som Ernst Schwalbe'^) gifvit 
det betecknande namnet: den teratogenetiska terminations- 
perioden, d. v. s. den senaste tidpunkt under den ontoge- 
netiska utvecklingen, under hvilken de väfnader eller 
organ, som kommit till utveckling, ännu finnas törenade 
i ett gemensamt groddanlag. Ju mera kompliceradt upp- 
byggda tumörerna äro, dess längre tillbaka i utvecklingen 
måste det tänkta enhetUga ursprunget för desamma be- 
finna sig; och omvändt, ju enklare byggnaden är, dess 
mindre skäl ha vi att insistera på en tidig anläggning. 
I själfva verket erbjuder detta uppdelningssätt af tumö- 
rerna mycket, som är tilltalande; de jämnstållas i viss 
mån därigenom, att liknande rubbningar i den normala 
utvecklingen kunna vara gemensamma för dem alla, och alla 
förefintliga öfvergångar få sin naturliga förklaring; men 
samtidigt preciseras på histogenetisk grundval de gränser, 
som dock afdela de olika tumörerna i deras bestämda 
grupper. Just ett dylikt betraktelsesätt använde också 
Wilms, när han af gränsade teratom och biandsvulster 
dels från hvarandra, dels från öfriga nybildningar, och vi 
se Borst äfven i sin senaste publikation på området ställa 
sig principiellt sympatisk till densamma. De verkliga 
teratomen skulle på detta sätt bli de, hvilka endast kunna 
härledas från en rubbning i den normala utvecklingen på 



Digitized by VjOOQ IC 



10 Ei)wr Sjörall: 



-ett mycket tidigt embryonalt stadium. •) Emellertid glider 
man, när det sedan gäller det faktiska urvalet, åter ut 
på osäker mark. Det finnes ju, såsom förut nämndt, ett 
berättigadt infogande i den ifrågavarande gruppen, utan att 
en tregroddbladighet är till finnandes, och för att få en 
gräns mot ett oberättigadt dylikt behöfva vi ännu andra 
skiljemärken. Ett sådant finnes i de hithörande tumörer- 
nas systematoida karakterer. De sträfva icke blott efter 
att — mer eller mindre ofullkomligt — reproducera väf- 
nader eller organ, utan de äro systematoida eller t. o. m. 
■organismoida, de efterapa hela system af organ eller 
en hel organism. Detta skiljemärke framställde redan 
Virchow i sin svulstlära '^), och vi se detsamma pro- 
nonceradt hos båda inledarna af den sist>a stora diskus- 
sionen om hithörande ting på patologkongressen i Dres- 
den i fjol. Under det att emellertid Borst gör denna 
karakter — låt vara i viss mån af opportunitetsskäl — 
till hufvudskiljemärket, synes mig dock Askanazy's 
ståndpunkt, att härledning från en mycket tidig utveck- 
lingsrubbning är det primära, vara den, som ger en inti- 
mare förståelse och afgränsning, till hvilket då i andra 
hand, till verksamt skydd mot oriktiga utvidganden af be- 
greppet, kommer i tvifvelaktiga fall påvisandet af en 
systematoid karakter. Ett praktiskt bevis på nyttan 
häraf lämnar Askanazy^s tredje grupp af dermoidcystor, de 
som bibehållit sin komplicerade byggnad, men sakna ento- 
•dermala beståndsdelar. 

Man får emellertid ej invagga sig i den tron, att med 
dessa karakteristika allt är ganska godt. Ty just där de 
nämnda märkena skulle göra den största tjänsten, just 
där svika de. När en reduktion af en ursprungUg tre- 
groddbladighet nått en högre grad, så hgger det i sakens 
egen natur, att en organismoid typ är omöjhg, och att 
en systematoid typ kan helt förvanskas genom ensidig- 
heten i utvecklingen. De Askanazy'ska 4:de och 5:te 
typerna af dermoidcystor t. ex. kunna ej morfologiskt 

*) Detta utesluter naturligtvis ej, att detta stadium inträffar så 
tidigt, att en äggcell i moderorganismen helt uppgår i nybildningen. 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de 8, k. solida oranalteratomen, 11 

skiljas från enkla, derraa- och epidermiscj^stor på andra 
ställen. Ett stycke på vägen kan man då hjälpas genom 
de hithörande bildningarnas lokalisation ; teratomen äga 
otvifvelaktigt vissa älsklingsställen, där de slå sig ned; 
på detta vis får man för öfrigt en atgränsning mot de 
eljest ofta närastående biandsvulsterna. Men detta skilje- 
märke duger dock ej, när det t. ex. gäller att afgränsa 
ovarialteratom från andra ovarialtumörer, och vi äro här 
tills vidare reducerade till att erkänna vår oförmåga af 
säkra distinktioner. A^i kunna egentligen blott säga, att 
Ribb ert ingalunda lämnat några afgörande bevis för sina 
generaliseranden ; papillärkystom och de icke-cystjska 
ovarialtumörerna sakna ju konstant hvarje spår af tera- 
tombyggnad, och när glandulära kystom verkligen finnas 
förenade med makro- eller mikroskopiskt skönjbara der- 
moidcystor, så synes man efter min mening ha närmare 
till det antagandet, att en tillfällig kombination, ej en 
genetisk gemensamhet, föreligger; båda bildningarna äro 
ju ingalunda sällsynta, och det vore ju egendomligt, om de 
ej tillfälUgtvis kunde uppträda samtidigt. Den ovarialtumör, 
hvilken snarast kan anses befryndad med teratomen, är 
nog struma ovarii; talrikheton af teratom tillblandningar 
till densamma liksom den omständigheten, att den obser- 
verats som väsentligen integrerande, men dock ej bilden 
förvanskande del af säkra dermoidcystor, synes mig tyda 
i en bestämd riktning. — Kunna vi således ej absolut 
förneka möjUgheteii af, att teratomen — äfven med kvar- 
stående utgångsdefinition af tregroddbladighet och syste- 
raatoid karakter — komma att i framtiden fattas vidare, 
än man nu kan göra, så synes det, såsom förut antydt, 
dock riktigare att för närvarande ej hänföra dit annat 
än, hvad som redan är fastslaget; denna uppfattning kom- 
mer jag också i det följande att gå efter! 

Teratombegreppet, hvars utredande naturligtvis är af 
största vikt för studiet af dessa bildningar, bör således 
enligt min mening för näiTarande markeras på följande vis: 

1. Teratomen uppbyggas typiskt af derivat från alla 
tre groddbladeriy och deras teratogenetiska terminatioiis- 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Einar Sjövall: 



period måste därför förläggas till ett mycket tidigt skede i 
den ontogenetiska utvecklingen: 

2. I en del fall kan^ trots bristande tregroddbladighet, 
en systematoid karakter hos bildningen äfvensom den plats 
i kroppen^ där den finnes, fnotivera ett berättigadt hänförande 
till ter atomgruppen. 

3. Beträffande en del andra, under diskussion befintliga 
tumörer är det emellertid f n, omöjligt att träffa säkra 
distinktioner, och de böra därför lämpligast hållas utanför 
den säkra gruppen af teratom. 

IL 

Den afgränsning af teratom begreppet, som på detta 
vis markeras, ger Wilms i det hufvudsakliga rått be- 
träffande tes I, enkannerligen betråfl^ande det praktiska 
urvalet af de nybildningar, som skola räknas hit. S& 
mycket allvarligare har emellertid den revision varit, som 
hans åsikter om de inbördes likheterna och skiljaktig- 
heterna mellan -de båda olika formerna af hithörande ny- 
bildningar fått vidkännas, och man är för närvarande 
äfven i den lyckliga situationen att kunna säga, att vår 
kunskap på flertalet viktiga punkter i denna specialfråga 
med stor sannolikhet är definitiv. Det material af utförda 
undersökningar, som nu föreligger, är både rikhaltigt och 
ingående; äfven beträffande de åtminstone för några år 
sedan som utomordentliga sällsyntheter ansedda solida 
ovarialteratomen (se Martin *■'), p. 702) finnes nu ej 
mindre än 43 mig bekanta, mestadels synnerligen nog- 
grann t beskrifna fall meddelade i Utteraturen. Jag kan 
fatta mig kort äfven beträffande dessa ting, af den an- 
ledningen, att den moderna uppfattningen om afgränsningen 
af de båda typerna ju allmänt står att läsa i de vanligen 
använda läroböckerna. Vi veta nu, att den olika tillväxt- 
typen ej som Wilms ansåg beror på omgifningen, utan 
på en inre, helt säkert kardinal skillnad mellan de båda 
formerna, och att detta tar sig ett morfologiskt uttryck, 
som märkvärdigt nog både AVilms och många med honom 



Digitized by VjOOQ IC 



TIU kännedomen om de s, k, Holidn oraiialferafffmen, 18 

alldeles förbisett, nämligen i form af den olika väfnads- 
mognad, som finnes vid den ena och den andra typen. 
För närvarande definieras de cystiska teratomen — der- 
moidcystorna — på följande satt: de äro snarare miss- 
bildningar än verkliga tumörer, äro säkerligen medfödda, 
tillväxa — såvida de ej sekundärt bli säte för en malign 
nybildning — ej på annat sätt, än att de åldras med sina 
bärare, och uppbyggas som bevis härpå af väfnader, som 
åro lika gamla, d. v. s. äga väsentligen samma väfnads- 
mognad som bärarens, såvida ej utvecklingshämning eller 
sekundär atrofi vållar ett skenbart undantag härifrån 
(teratoma coaetaneum, Askanazy). De solida teratomen 
däremot äro verkliga äkta svulster, hvilkas första fram- 
trädande med större eller mindre säkerhet kan förläggas till 
en bestämd postembryonal tidpunkt — vanligen under den 
könsmogna åldern — och hvilka från denna början till- 
växa snabbt och obegränsadt; som bevis härpå äro de 
väsentligen konstituerade af väfnader med tydlig embryo- 
nal typ (teratoma embryonale, Askanazy). 

På en ytterligare skiljaktighet skall jag emellertid 
ingå något närmare på grund däraf, att det fall, för hvilket 
jag nu går att redogöra, synes mig kunna lämna en ej 
ointressant, teoretiskt mycket antaglig belysning af, att 
trots alla skiUnader dock de primära utvecklingstenden- 
serna äro i stort sedt likartade hos de båda typerna. 
Frågan gäller den olika topografiska relationen mellan de 
bildningarna uppbyggande organen. Jag erinrar om, hur 
redan Wilms framhöll, att i dermoidcystorna grupperingen 
af organen efterliknade de normala förhållandena, under 
det att de solida teratomen uppbyggdes af organdelar, 
hvilka fullständigt oordnadt blandat sig med hvarandra. 
Denna skillnad har sedermera än ytteriigare skärpts, sär- 
skildt genom Askanazy's redan flera gånger citerade 
arbeten. Denna forskare har gjort det synnerligen plau- 
sibelt, att i dermoidcystorna den del, som visar de tera- 
toida karaktererna — Rokitanskys "protubererande ö" — 
som grundtyp visar följande byggnadsplan: 1) innerst hud 
och subkutan fettväf, 2) därnäst centralnervsystem med 



Digitized by VjOOQ IC 



14 Einar Sjörall: 



hinnor, 3) därutanför entodermala bildningar, vanligen repre- 
senterade af de stora luftvägarna och delar af digestions- 
kanalen, samt 4) ytterst den gangliösa apparaten (sympati- 
cus); denna senare "fast immer schön erhalten**, under det 
att det centrala nervsystemet ofta befinner sig mer eller 
mindre i degeneration. På något ställe, oftast vid sidan af 
protuberansen, stöta ekto- och en toderm tillsammans i "mun- 
bukten"; här finnas kåkar och tänder. Denna uppdelning i 
mer eller mindre vålafgränsade zoner är däremot aldrig kon- 
staterad i de solida teratomen; tvärtom är det med en nästan 
tröttande monotoni, som de olika författarna omtala, att 
här de olika organdelarna bilda "ein wirres durcheinander" 
utan spår af topografisk ordning. Den enda uppgift, som 
kanske kunde tolkas som en ansats till en dylik, är ett 
yttrande i förbigående af Askanazy *), att fötal hjärnsub- 
stans vanhgen anträffas i större mängd i de solida delarna 
af tumören, h varjämte ett af Saxer 3*) publiceradt fall» 
på h vilket jag senare skall ingå, bildar .ett alldeles obe- 
aktadt principiellt undantag från den vanliga typen. 

Vi se således på flera håll grundväsentliga skiljaktig- 
heter mellan de båda olika typerna, och detta — särskildt 
tillväxtsättet — har hos Arnsberger ^) gifvit upphof till 
en i själfva verket ganska förståelig reservation tills vidai*e 
mot att antaga en fullt enhetlig etiologi för dem båda. Och 
äfven om en dylik enhetlighet dock är det sannolikare, bör 
det likväl vara af intresse, om utöfver den principiella tre- 
groddbladigheten och den systematolda karakteren än ytter- 
ligare principiella likheter kunna upptäckas, som kunde 
lämna stöd åt vår åsikt om det enhetliga ursprunget. 

Det fall, som jag haft till undersökning, och som synes 
mig ägnadt att på dylikt vis foga ett kompletterande tillägg 
till den förefintliga kännedomen, är följande, för hvars- 
kliniska del jag står i tacksamhetsskuld till professor Elis 
Essen-Möller: 

Lisa J.y gift, 35 år. lEE-para. Har alltid åtnjutit god 
hälsa. Menses inställde sig \\å 13^^, års ålder, ha alltid varit 
ganska rikliga och ha de sista 5 å 6 åren kommit något tätare 
med 3 veckors paus. Ammat sina barn alla gångerna; efter 



Digitized by VjOOQ IC 



Till k/lnnedomen om de 8. k. solida oimrialter atomen. 15 

fOrsta partus återkom menses efter månader, efter andra efter 
10 månader, efter tredje efter fullt ett år, en månad efter 
laktationens slut. Det sista året ha menses varit som förut^ 
kanske något ymnigare och räckande en dag lUngre än förut. 
Hennes besvär datera sig från sommaren 1907; hon fick starkare 
symptom af obstipatio (af hvilket hon äfven något besvärats- 
förut); urinfrekvensen blef tidvis ökad. En gång under som- 
maren och en gång under påföljande höst smärtor vid menses 
(aldrig förr dysmenorré) ; för öfrigt inga smärtor i nedre 
delen af buken, men mot slutet af året diffusa, lindriga obehag 
från högra nedre delen af buken vid rörelser och sträckningar. 
Ingen flytning. Ingen afmagring och intet aftagande af kraf- 
terna förrän under de två veckorna närmast innan inkomsten 
till lasarettet, och detta i samband med en icterus, som tyddes 
som katarral. I slutet af augusti 1907 undersöktes pat. af 
sin husläkare, hvilken fann **en något förstorad uterus ". Den 
20 december samma år undersöktes hon ånyo, nu af prof. 
Essen-Möller (hvilken äfven företagit de följande under- 
sökningarna samt operationen), hvarvid fanns en tumör, som 
växte som en smal tumörkaka nedifrån lilla bäckenet upp mot 
högra hypokondriet, liggande på högra sidan af buken, samman- 
hängande med uterus, men eljest fritt rörlig. Vid undersök- 
ningen å sjukhuset den 15 januari 1908 konstaterades: täm- 
ligen mager kvinna; allmäntillståndet godt. Tumören har sedan 
senaste undersökningen betydligt tillväxt och intar nu en stor 
del af buken, öfverskridande meddellinjen och med vertex 
ofvanför nafveln, till formen mera rund än förut. Uterus ligger 
pressad framåt af tumören, men skild från denna genom en fåra. 
Ingen ascites. Dagen därpå, den 16 januari 1908, gjordes- 
totalexstirpation af den från vänstra ovarium utgående turaören 
jämte exstirpation äfven af det andra ovariet, som innehöll en 
hasselnötstor cysta, samt total exstirpation af uterus. Tumören 
presenterade sig efter buksnittet som en cystisk, svartblå 
skimrande nybildning och var öfverallt adherent till tarmar 
med breda, tämligen fasta förbindelser, hvilka dock kunde lossas 
trubbigt. Därefter kunde tumören upplyftas och utskaffas hel 
utanför buksåret, utan andra bristningar än af ett par små 
cystrum, hvilka uttömde en klar vätska. Efter exstirpationen 
konstaterades i fossa Douglasii en knuta, stor som en kaffe- 
böna, ovisst om en afsliten adherens eller en svulstknottra. 

Pat. läktes per primam; vid utskrifningen den 31 januari 
var vaginalärret granulerande, mjukt. Ingen resistens eller 
ömhet i omgifningarna. Bukärret fast. 

Yid undersökning den 80 maj 1908 fanns bukärret väl läkt; 
ärret i vagina mjukt. Ingen resistens eller ömhet i parametriet. 



Digitized by VjOOQ IC 



16 Einar Sjörall: 



Inga tecken till recidiv. Pat. har emellanåt blodstigningar åt 
hufvudet, hvilka lindras af ovarialtabletter. Känner sig för 
<jfrigt fullt frisk. 

Vid den preliminära undersökningen af tumören vid opera- 
tionstillfället befanns den raanshufvudstor eller större och såsom 
nämndt på ytan cystisk. Vid genomsnitt iakttogs, att den 
dock endast delvis var cystisk och till dels utgjordes af märgiga, 
gråaktiga, fasta partier. Mikroskopiskt konstaterades teratom- 
natur, hvarpå preparatet efter några dagars primär fixering i 
5 % formaldehyd och omedelbart öfverförande för ett dygn 
i 95 ^ sprit monterades i Kaiserling III för patologiska in- 
stitutionens i Lund samlingar; dock utskuros redan innan öfver- 
förandet i sprit några skifvor (se nedan!) 

När därefter i samband med det mera systematiska mikro- 
skopiska genomforskandet af tumören densamma underkastas 
•en förnyad mah-oskopisk granskning, konstateras följande: tumö- 
ren är genom ett tvärs genom densamma gående snitt nästan 
helt afdelad i tvenne hälfter och såtillvida ej fullständig, som 
parallellt med detta snitt ungefär 1 cm. tjocka skifvor af väf- 
naden utskurits å ömse sidor af snittet å ungefärligen halfva 
■dess omfång redan omedelbart efter den primära formaldehyd- 
fixeringen. När man med ledning häraf rekonstruerar tumörens 
ursprungliga yttre konfiguration, befinnes densamma var% af en 
i stort sedt rundad form och ungefär bamhufvudstor, dock i 
«na riktningen något tillplattad. Dess mått är ung. 15 x 15 
X 10 cm. Ytan är tydligt grofloberad, hvilket beror dels på 
en del massiva, till gåsäggstora knölar af ganska ensartad, 
hårdelastisk konsistens (ben kan ingenstädes palperas), dels och 
i all synnerhet på en talrik mängd större och mindre, fram- 
buktande cystrum. De minsta nedgå ända till knappnåls- 
huf vuds torlek ; dylika smärre cystor sitta gruppvis anordnade. 
Från dessa finnas alla öfvergångar till medelstora med unge- 
färlig diameter af 2 x 2 cm; sådana iakttagas 6 stycken. De 
största äro till antalet 4; deras diametrar äro resp.: 1.5 x 4.5; 
3.. 5 X 6.5; 5.5 X 6; 6 x 10 cm. Samtliga de stora och en 
del af de smärre cystorna ha slapp \^gg. Vid insnitt i de 
större C3'strummen visar sig väggen här i motsats mot, hvad 
fallet är beträffande de smärre cystrummen, aldrig begränsa ett 
rundadt rum, utan från den mot tumörens mera centrala delar 
vettande väggen bukta fram massiva, grofknöliga svulstvegeta- 
tioner, hvilka ibland nästan helt utfylla cystans hålrum. Pärgen 
Ur på yt^n å de flesta ställen grå; här och hvar skimrar en 
brunröd färg igenom på smärre områden; en större och en 
medelstor cysta äro påfallande mera mörka än de öfriga. Ett 
gemensamt bindväfsliknande lager tyckes utgöra den enhetliga 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedon}en om de 8, k. solida ovarialteratomen, 17 

betäckningen af tumören; den öfverg&r på cystanimmens ytter- 
vägg, och den kan vid insnitt äfven, åtminstone på sina ställen, 
synas öfverdraga de mera solida delarna af tumören såsom ett 
jämntjockt, knappt millimetertjockt hölje. Dess ytteryta är 
mestadels jämn och glatt; på en del ställen är den ruggig, 
tydligen platserna för de i operationsberättelsen omtalade adhä- 
rensema. På ett ställe synes ett cm.-långt stycke af tubans 
fria ända löpa jämnsides med tumörytan på ungefär 1 cm:s 
afstånd därifrån, men förenad därmed genom ett i tubans längd- 
riktning gående ligament. Fimbrierna framträda vackert; en 
når längs ligamentets rand fram till omedelbar beröring med 
tumören. I motsatt riktning af tuban kan man tydligt spåra, 
huru på en längd af ytterligare 3 cm. en ungefär 5 mm. tjock 
ligamentär förbindelse existerat mellan tuba och tumör; den- 
samma är nu afskuren inne vid tumören. 

På snitiytan företer tumören en bild, som är ganska skif- 
tande, och just den del af densamma, från hvilka de förutnämda 
skifvoma utskurits, skiljer sig vid närmare undersökning tydligt 
från den öfriga. Den har •nämligen ett genomgående solidt 
utseende och endast mycket enstaka små cystor observeras, 
perifert belägna. Tumörmassan visar här en tydlig uppdelning 
i små, runda eller något aflånga fält, hvilka äro af mestadels 
rent grå färg och ett tydligt märgigt utseende samt skiljas 
från hvarandra genom mycket fina, mera hvitglänsande stråk 
af fibröst utseende. På flera ställen, sammanlagdt utgörande 
ungefär Ya ^ denna tumördel, är färgen ljusare eller mörkare 
rödbrun; begränsningen till de öfriga, grå fälten är på sina 
ställen mycket skarp, på andra ställen otydlig. Vid ena randen 
af snittet fyller en dylik rödbrun knöl ett af de tre ofvan- 
nämnda största cystrummen och ger här tydligt intrycket af 
en väfnad i nekrotiskt sönderfall. Svart pigment kan å detta 
område ingenstädes med säkerhet iakttagas. 

Den öfriga delen af snittytan, ungefär likstor med den be- 
skrifna och vettande mot tuban, visar tydligt ett helt annat 
utseende, och gränsen mellan de båda olika delarna är å nästan 
alla ställen skarp; endast på ett enda ställe synes en ungefär 
spansknötstor rundad knöl bukta fram från den beskrifna delen 
in i den andra. I denna senare är tumörvegetationens mest i 
ögonen fallande beståndsdel en otalig mängd små, oftast föga 
mer än knappnålshufvudstora cystrum, hvilka mestadels gränsa 
intill hvarandra och därigenom påverka hvarandras form; när 
cystoma ligga mera aflägset från hvarandra, ha de en mera 
rundad gestalt. Enstaka cystrum äro af körsbärskämstorlek 
eller därutöfver. En hyalin, halfgenomskinlig massa utfyller 
talrika af cystrummen. Substansen mellan cystrummen utgöres 

HtjgUa. Festband 190S, N:r 7. 2 

Digitized by VjOOQ IC 



18 Einar Sjövall: 



väsentligen af ett ganska fint maskverk hvitglänsande väfnad af 
fibröst utseende ; i denna kunna ganska talrika runda öar med 
blåhvitt, broskliknande utseende och 1 å 2 mm:s diameter 
iakttagas; pä några ställen samla sig dessa öar till tätare 
grupper. P& spridda ställen synas smärre, rödbruna partier. 

Vinkelrätt mot detta primära snitt göras nu på olika ställen 
insnitt, h varvid göres den intressanta iakttagelsen, att de båda 
beskrifna väfnadstypema fortsätta sig på djupet (liiknadt från 
den första snittytan), hvar och en i sin tumörhälft. Tumören 
visar sig således bestå af ivenne hälften', hvilka äro hredt hop- 
fogade vid hvarandra^ men afgrånsa sig från hvarandra på åt- 
minstone de flesta ställen med en skarp strukturell gräns och 
förete ett makroskopiskt högst påtagligt olika utseende. 

Vid den mikroskopiska undersökningen har ett fullständigt 
systematiskt tillvägagångssätt genomförts; stora sammanhängande 
skifvor af svulstväfnaden ha undersökts, dels motsvarande det 
primära snittet, dels tagna från de vertikalt däremot lagda 
snitten, och särskild uppmärksamhet har ägnats gränszonen 
emellan de två skiljaktigt utseende tumördelarna. De på för- 
hand utskurna skifvorna från den solida delen ha helt genom- 
sökts. Samtliga undersökningar ha försiggått så, att — natur- 
ligtvis under markerande af den inbördes topografien — de 
ursprungliga skifvorna ituskurits i tärningar af den storleken, 
att de senare snitten därifrån jämnt kunde täckas af täckglas 
med storleken 26 x 21 mm. Inalles ha 33 dylika väfnads- 
bitar undersökts. Samtliga ha inbäddats i paraffin och skurits 
i serier på 10 /<:s tjocklek. Färgning med hematoxylin, med 
eosin, syrefuchsin och i synnerhet van Gieson som dubbel- 
färgning. Enstaka ställen äfven färgade med metylenblått. 

På detta vis har en så noggrann inblick erhållits i denna 
egendomliga tumör, att man med stor säkerhet — vägledd af 
den makroskopiska bilden — kan sluta sig till byggnaden af 
tumören i dess helhet. Och resultatet är följande: hela den 
solida delens hufvudmassa består af centralnervsystem på ett 
mycket tidigt embryonalt stadium, dels i form af neuroepite- 
liala rör, dels i form af tydlig gliaväf, och dessa element mot- 
svara de makroskopiskt synliga gråa, mUrgiga loberna. De neuro- 
epitaliala rören äro på talrika ställen af ett fullt typiskt ut- 
seende, i det de bestå af ovala kärnor i flera lager, omgifna 
af en protoplasma-massa utan spår till cellgränser; innerst 
finnes ett rundadt eller ovalt lumen, och zonen närmast där- 
intill Ur fri från andra kärnor än sådana, som befinna sig i 
mitotisk delning; dylika finnas emellertid, och ofta i riklig 
mängd. På talrika ställen är detta centrala karakteristiska fält 
ej så tydligt, och epitelrören göra ett omedelbart intryck att 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de s, k, solida orarialteratomen, 19 



befinna sig i en atypisk proliferation; på andra ställen synas 
tydliga öfvergångar till ett enkelt, lågcylindriskt epitel; dylikt 
är dock sällsynt. På några ställen förekomma vackra exemplar 
af de af Ribbert beskrifna neuroepitelrosettema. På enstaka 
ställen utvidga sig rören till myelocystor, hvilka dock äro föga 
öfver knappnålshufvudstora. De neuroepiteliala rören ligga nästan 
alltid omgifna af ett lager gliaväfnad, hvilken ibland är mera cell- 
rik, så att trådnätet är svårare att se, ibland, och detta oftare, 
är cellfattig, så att hufvud beståndsdelen utgöres af ett rikligt 
maskverk af fina trådar. Ej sällan utgöras å detta område svulst- 
proliferationerna uteslutande af gliaväf, d. v. s. något centralt 
neuroepitel finnes ej. Ingenstädes iakttages någon utdifferentie- 
ring af tydliga nervceller. De förut omtalade ljusare eller mörkare 
rödbruna partierna bestå af blödningar med nekros af väfnaden; på 
talrika ställen kan man direkt iakttaga, att blödningen befinner sig 
inne i centralnervsystemväfnaden. De fina, mera hvitglänsande 
stråken, som skilja lobema af nervsubstans, utgöras af en hindväf, 
hvilken ingenstädes har någon tydlig embryonal karaktär; den 
är på det öfvervägande antalet ställen ganska cellfattig, ofta 
af tydligt fibrillär typ, här och hvar t. o. m. sklerotisk. I 
densamma konstateras sparsamt öar af broskväf i olika utveck- 
lingsstadier inlagrade, samt dessutom enstaka, mikronkopiskt 
$md cystrum, oftast med ett kubiskt eller lågcylindriskt epitel, 
någon gång en rad körtelliknande gångar utan sekretionsbilder, 
på två ställen ett cystrum med tydlig slemsekretion i det 
höga, enkla cylindercellsepitelet, på ett enda ställe en kankroid- 
pärla, på ett ställe ett par vackert utbildade ganglieceller, 
liggande hvar för sig direkt i bindväfven utan någon synbar 
relation till centralnervsystemet, utan tydliga kapslar. De be- 
skrifna bildningarna intaga dock endast en ringa del af fälten 
mellan centralnervsystemet, och det är ofta först efter syste- 
matiskt genomletande af snitten, som man konstaterar en eller 
annan dylik. Jag har det bestämda intrycket af, att deras 
frekvens är mindre, ju längre bort man kommer ifrån den andra, 
cystiska delen af tumören. 

Denna andra hälft uppbygges på ett helt annat vis. Stom- 
men, motsvarande maskverket af hvitglänsande väfnad af fibröst 
utseende, utgöres af en bindväff som ej heller här annat än på 
mycket få ställen har någon embryonal prägel; oftast är den 
ganska cellfattig och tydligt fibrillär, på sina ställen sklerotisk. 
I denna bindväf finnes för det första mycket rikligt med 
vackert utbildad glatt muskulatur, ofta ordnad till stora stråk; 
dessutom som en likaledes mycket riklig beståndsdel brosköar, 
mestadels af en rundad form och företeende alla utvecklings- 
stadier, från någorlunda välafgränsade ansamlingar af celler af 



Digitized by VjOOQ IC 



20 Eitiar Sjövall: 



embryonal, blåsformig typ till stadier, där cellerna ha en 
mycket tydlig kapsel och ha af söndrat en ganska riklig mellan - 
substans, hvilken alltid är hyalin; ej sällan äfven tydlig ansats 
till bildning af ett perichondrium. Dessutom finnas i bind- 
väfven på ett ställe några små, ensamt liggande trådar af 
tydligt ivärsirimmig muskulatur samt på ett par ställen rätt 
väl utbildade små fetUober, 

I det sålunda uppbyggda stromat ligga nu de redan 
makroskopiskt konstaterade q/strummen, hvilka kompletteras 
med väl så talrika, endast mikroskopiskt skönjbara småcystor. 
Doras epitelbeklädnad är, såsom ju är det konstanta vid dessa 
tumörer, af ytterst skiftande typy de olika typerna äro fullstän- 
digt oordnadt spridda genom hela det ifrågavarande tumör- 
området och bekläda ej alltid hvar och en sina cystor, utan 
det är nästan väl så typiskt, att i ett och samma cystrum den 
ena sorten med eller utan någon slags förmedling öfvergår i 
den andra. Det vanligast förekommande epitelet är ett enkelt 
eller mera sällan tydligt skiktadt cylindercellsepitel, med eller 
utan flimmer; i dessa celler förekommer synnerligen lifligt 
med slem sekretion, antingen i form af tydliga bägarceller eller 
så, att hela raden af celler befinna sig i likformig sekretion, 
h varvid cellerna bli höga, ofta ganska smala, med basal kärna 
och så godt som hela den centrala delen af cellkroppen i slem- 
vandling. Ofta förete cystor med dessa epitelsorter enkla eller 
förgrenade papillära inbuktningar inåt lumen. Vidare före- 
kommer kubiskt och lågcylindriskt, mera indifferent epitel, och 
i de motsvarande cystrummen finnes då ej sällan ett kolloid- 
liknande innehåll. Slutligen förekommer skiktadt skifepitel 
med tydlig karaktär af embryonal slemhinnetyp; endast på ett 
par enstaka ställen förekomma små bindväfspapiller, ingenstädes 
ens antydningar till håranlag eller tänder, inga talgkörtlar och 
inga säkra svettkörtlar. Visserligen fanns på ett par ställen 
några små körtelrör med ett utseende som svettkörtlar, men 
på ett af dessa ställen kunde utförsgången följas, h varvid det 
visade sig, att den mynnar i en cysta med lågcylindriskt epitel. 
Däremot finnes på en del ställen tydlig hornbildning med 
celler med t^^dliga karaktärer af tillhörighet till stratum granu- 
losum samt vackra kankroidpärlor. Ingenstädes kan, h varken 
i de olika epitelsorterna eller i de öfriga nämnda elementen, 
några kämdelningsfigurer iakttagas. 

Hvad som emellertid därjämte karakteriserar den före- 
varande tumörafdelningen äro de tydliga, ehuru ytterst ofull- 
ständiga ansatserna till organbildning. Den glatta muskulaturen 
kan nämligen här och hvar synas smyga sig tätt intill epitelet 
i olika cystrum, och på enstaka ställen kan man följa den som 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de s, k. solida ovarialteratomen, 21 

ett smalt ringmuskellager rundt kring hela cystan. Dessutom 
iakttager man ej sällan hur brosköama smyga sig tätt upp&t 
cystepitelet och t. o. m. bilda tydliga inbuktningar in&t lumen 
af cystväggen. 

Emellertid finnas ännu tvenne element af största intresse 
kvar som deltagare i konstituerandet af förevarande tumördel. 
Det ena af dessa är ganglieceller, hvilka, när man väl får öga 
på dem, visa sig förekomma i en anmärkningsvärd myckenhet 
genom hela tumördelen, dels såsom mera enstaka liggande 
celler, dels som stora, väl afgränsade ganglier. Cellerna äro 
ständigt stora och till synes välutvecklade, med riklig och 
fullständigt normalt anordnad tigroidsubstans, och ligga i bind- 
väfven ej sällan med tydligt utbildad kapsel, ehuru dock här och 
hvar bildande s. k. cellkolpnier, d. v. s. två eller flera celler inom 
samma kapsel. För det närmare bestämmandet af dessa gangliers 
art erhåller man en vägledning genom den nära anslutning till 
cystor med entodermal utklädning, som ej sällan kan spåras; 
får man sålunda våga en slutledning, så kan denna ej bli annan 
än, att vi här ha framför oss ganglier af sympatisk, ej spinal typ. 

Det andra och sista element, som ännu står åter att omtala, 
är en del neurogliastrdkf hvilka förekomma på spridda ställen i 
ganska måttlig utsträckning och utan att, äfven där de påträffas 
som rikligast, försvaga intrycket af att det dock är cyst- 
rummen och bindväfstromat, som äro de väsentliga uppbyggande 
elementen. Det karakteristiska för dessa neurogliastråk är, 
för det första, att de så godt som konstant aldrig förekomma 
tillsammans med neuroepiteliala element; trots fullständigt syste- 
matiskt genomletande af snitten från de olika hithörande pre- 
paraten har endast på tre små ställen neuroepitel påträffats, 
och på ett af dessa syntes för öfrigt tydligt, hur epitelcellerna 
som bäst höUo på att splittra sig till gliaceller. Vidare är 
det karakteristiskt för de ifrågavarande gliastråken, att de äro 
synnerligen cellfattiga och förnämligast markera sig genom det 
utomordentligt sirliga nätverk af trådar, som konstituera dem; 
ibland kunna celler med tydlig protoplasmagård iakttagas, utan 
att man dock får säkerhet om huruvida nerv- eller gliaceller 
föreligga; att döma af de afbildningar, som Ribb ert'*) länmar 
öfver gliom, synes intet tala emot att uppfatta dem som glia- 
celler. Slutligen och kanske ej minst viktigt, synes gliastråkens 
morfologi med mycket stor sannolikhet tillåta en slutledning 
angående dessa stråks tillväxtsätt. Det är nämligen det typiska, 
att de förekomma som långa, smala stråk i bindväfven; de 
smyga sig ej sällan fram omedelbart under epitelet i cysti-um- 
men, följande dettas konturer, och skicka på andra ställen från 
hufvudpartiet fina, smala utlöpare ut i bindväfven åt olika håll. 



Digitized by VjOOQ IC 



22 Einar Sjövall: 



Det hela gör för tydligt intryck af analogi med de morfologiska 
bilder, som man på andra ställen är van att anse som doku- 
ment på ett infiltrativt tillväxtsätt, för att man ej äfven här 
med stor grad af sannolikhet skulle kunna tolka den ifråga- 
varande bildningens tillväxt på just detta sätt. Till slut skall 
jag blott tillägga, att de små rödbruna partier, som makro- 
skopiskt iakttogos äfven å denna svulsthalfva, liksom på den 
andra utgöras af blödningar med nekros, och man kan på några 
ställen spåra, att just gliastråken äro ställena för de nämnda 
regressiva förändringarna. 

Återstår då endast några ord om hvad undersökningen af 
gränszonen mellan de båda tumörhälftema gifvit för resultat. 
Svaret härpå blir: man har en tydlig bild äfven mikroskopiskt 
af, att de båda så vidt skilda väfnadstypema ligga väsentligen 
sida vid sida utan att visa någon uttalad tendens att blanda 
sig med hvarandra. Endast gliastråken göra ett, men detta 
desto mera intressant, imdantag härifrån; ty det framträder 
öfverallt, att just liknande gliastråk, som konstaterats i den 
cystiska tumörhalfvan, utan att respektera några gränser, trtlnga 
in i denna genom detta gränsområde. 

Resumé: I. Den makroskopiska undersökningen: 

Den från ovariet utgående, på ytan delvis storcystiska 
tumören består af tvenne hälfter, hvilka trots bred hop- 
fogning vid hvarandra likväl tydligt afgrånsa sig från 
hvarandra på de flesta ställen med en skarp strukturell 
gräns och förete ett högst påtagligt olika utseende; den 
ena hälften är solid, den andra genomsatt af en mångfald 
cystrum. 

II. Den mikroskopiska undersökningen: 

A. Den solida delen utgöres af centralnervsystem på 
embryonalt utvecklingsstadium och med säkerligen ofta 
atypisk proliferation jämte en afdelande, ganska cellfattig 
bindväf, i h vilken ligga en del brosköar, enstaka mikrosko- 
piskt små cystrum samt på ett ställe några ganglieceller. 

B. Den cystiska delen har en grundsubstans, som 
består af likaledes merendels ganska mognad bindväf, i 
hvilken ligga rikliga stråk af glatt muskulatur, rikliga 
brosköar i olika utveckUngsfaser, tvärstrimmig muskulatur 
och fettlober. Cystrummen, hvilka delvis äro mikroskopiskt 
små, ha en mycket skiftande epitelbeklädnad, dels af 
entodermal karaktär, dels motsvarande ^munbuktens" 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de s. k. solida ovarialteratomen, 23 

skifepitel; inga dermabildningar förekomma. Ansatser till 
orgaftogenes föreflnnas i form af ringmuskulaturanordning 
och broskinlagring i cystepitelens närmaste omgifning. 

C. I denna cystiska tumördel finnas dessutom tvenne 
bildningar af största intresse: 

1. Ganglieceller, välutvecklade om än kanske af en 
något ungdomlig typ (jfr Erik Mullera slutledningar an- 
gående spinalganglier "). De förekomma i anmärknings- 
värd myckenhet, dels liggande mera enstaka, dels förenade 
till prydliga, väl utbildade ganglier och stå ej sällan i 
topografisk rapport till de entodermala cystrummen, där- 
igenom sannolikt dokumenterande sin natur af sympatiskt 
nervsystem, 

2. Neurogliastråk, cellfattiga, med sirligt maskverk 
af gliatrådar, så godt som ståndigt utan neuroepiteliala 
rör, af en tydligt infiltrerande tillväxttyp, hvilken äfven 
vackert iakttages på gränszonen mellan de båda tumör- 
halfvorna. 

Det resultat, som den företagna undersökningen lämnat, 
är alltså i fl^rsta hand det, att tumören är ett otvifvel- 
aktigt teratom. Man har kunnat konstatera derivat från 
alla tre groddbladen, liksom det äfven utan ytterligare 
kommentarer torde ha framgått af det föregående, att en 
tydlig systematoid, fOr att inte säga organismoid typ före- 
finnes. Därjämte har man äfven erhåUit dokument på 
den tillväxttyp, som samtliga föregående forskare varit 
eniga om att anse som ett karakteristikum för de solida 
teratomen, i form af en tendens till oordnad blandning af 
de ohka väfnadema med hvarandra. Särskildt se vi detta 
i den cystiska hälften med dess fullständigt regellösa 
brokighet af epitel från munbukten och entodermet, liksom 
— säkerligen som parallellföreteelse härtill — brosk och 
glatt muskulatur hgga diffust spridda i den forenande 
bindväfven i denna tumörhålfb. 

Men likväl har denna tendens till blandning icke nått 
mera än en viss grad, och det torde utan tvekan framgå 
att här i själfva verket ej föreligger något "wirres Durch- 
einanderwachsen", utan att alltför tydUga bevis kvarstå 



Digitized by VjOOQ IC 



24 Einar Sjö c all: 



på en ursprunglig gruppering för att de skulle kunna miss- 
tydas. Och denna gruppering blir af så mycket mera 
principiellt intresse, som densamma på det allra närmaste 
ansluter sig till den byggnadstyp, som Askanazy uppställt 
för dermoidcystoma, och som i det föregående refererats. 
Skillnaden är egentligen blott en gradskillnad, i det att här 
det innersta lagret i dermoidcystornas teratoida tapp^ 
dermabildningarna, saknas. Men de öfriga lagren finnas. 
Lagret närmast därinunder — centralnervsystemet — finnes 
hår i kvantitativt ståthg utveckling, så godt som ensamt 
uppbyggande en såväl makroskopiskt som mikroskopiskt väl 
afgränsad tumördel; de enstaka epitelklädda cystbildningar» 
som medföljt den afgrånsande bindväfven in i denna tumör- 
hälft, kunna ej förvanska den principiella bilden af den ur- 
sprungliga anordningen. — Äfven det lager, som i dermoid- 
cystoma följer därnäst — de entodermala bildningarna — 
framträda här med stor tydlighet, uppbyggande väsentligen 
den andra tumörhälften, och den faktiskt förel^ommande 
topografiska oregelbundenheten i denna afdelning reduceras 
helt enkelt till att den regelrätta förbindelse, hvilken såsom 
typ förekommer i dermoidcystoma mellan munbukt och en- 
todermalderivat, här alldeles förvanskats, liksom ingen skarp 
afgränsning finnes i topografiskt hänseende mellan respira- 
tions- och digestionskanal. — Slutligen återstår då det 
yttersta lagret i dermoidcystoma — det sympatiska nerv- 
systemet, och jag har redan framhäft, att denna beståndsdel 
här ej blott finnes, utan detta i en talrikhet och en väfnads- 
mognad, som man snarare väntar sig vid dermoidcystoma 
än vid de **embryonala teratomen". Emellertid bildar det 
här intet själfständigt lager, och förklaringen härtill är 
enkel: den nära topografiska samhörighet med entodermet, 
som det sympatiska nei-vsystemet uppvisar, för med sig, 
att det snarare skulle vara förvånansvärdt, om detta 
senare ej plastiskt anpassade sig efter det förra, när detta 
visar en så atypisk topografi, som här är fallet. 

Det återstår nu blott att ytterligare diskutera en sak, 
nämligen de iakttagna neurogUastråken i den cystiska 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de 8. k, solida ovarialteratomen. 25 

tumörafdelningen. Man måste ju säga, att de, om något, 
skulle stå som ett argument emot den omtalade primåra 
uppgrupperingen af tumören i topografiskt oaf hängiga delar, 
i synnerhet som deras väfnadsmognad i aUmänhet är större 
än den, som nu finnes i den solida delen af tumören, och 
man därför närmast vore böjd att antaga dem som äldre 
formationer, ej som i andra hand ditväxande från det 
stora, topografiskt själfständiga ursprungspartiet. Nu finnes 
det emellertid helt nyligen beskrifvet ett fall af solidt 
teratom (Neuhäuser "), som på ett lyckligt sätt bildar 
en parallellföreteelse till mitt i detta speciella hänseende 
och som därjämte har f&rmånen af möjlighet till en positiv 
tolkning. I detta fall fanns i tumören rikligt med central- 
nervsystem, som till sin anordning med "neuroepiteliala 
och gliomatösa bildningar^ på tidigt utvecklingsstadium 
så nära öfverensstämmer med de bilder, som förekomma 
i den solida tumördelen i mitt fall, att jag fullständigt kan 
jåmnställa de båda fynden. I detta Neuhäu8er's fall funnes 
emellertid äfven metastaser i form af små submiliära 
knottror, spridda öfver oment och peritoneum, och när 
dessa mikroskopiskt undersöktes, så fann förf., att de be- 
stodo af ''typisk gliomväf** och närmare bestämdt "aus 
einem dichten Filz von GUagewebe^; den af bildning, som 
förf. lämnar, visar ytterligare, hur cellfattig denna gliaväf 
är. — Likheten mellan väfven i dessa otvifvelaktiga me- 
tastaser och gliastråken i den cystiska afdelningen af min 
tumör år lika evident som den ofvan påpekade öfverens- 
stämmelsen och kan endast leda vår uppfattning i en 
riktning: centralnervsystemet i den solida tumördelen är 
det primära, och gliastråken i den cystiska äro sekundärt 
ditkomna bildningar. Emellertid har man en närmare för- 
klaring för deras ditkomst än att tänka sig, en verklig 
metastasering; deras förekomst i öfvergångszonen och hela 
bilden af deras tillväxtsått tala för att de äga en förmåga 
att infiltrera och att de på dylikt vis skaffat sig fram till 
områden, där de ursprungligen ej hört hemma. 

På detta vis erhålles osökta förklaringar på de om- 
kastningar i den topografiska bilden, som förekomma, och 



Digitized by VjOOQ IC 



26 Einar Sjövall: 



kvarstår så mycket tydligare bilden af den primära 
anordningen. 

I själfva verket finnes redan i litteraturen ett fall 
beskrifvet. där tendensen går i alldeles samma riktning 
som i mitt fall, nämligen det fall, som undersökts af 
Backhaus *) och Saxer **). I detta fall (se n:r 18 i 
kasuistiken!) fanns först och främst en barnhufvudstor, 
småcystisk tumördel, hvilken vid mikroskopisk under- 
sökning innehöll cystiska bildningar, till dels med körtel- 
liknande byggnad, till dels byggda som epidermis med 
hår och hudkörtlar; i områdena mellan cystorna påvisades 
kompaktare bindväfsstråk, broskstycken, ben, här och 
hvar också tänder; vidare funnos hjärnväfnad, perifera 
ganglier och nervstammar. Alldeles afgränsad från detta 
tumörparti fanns emellertid i yttre omfånget af detsamma 
en kompakt massa af märgig typ, hvilken vid mikrosko- 
pisk undersökning . visade sig bestå af embryonal hjärn- 
substans; bildande en fullsttodig analogi till medullarrörets 
och hjärnblåsomas utveckUng till ryggmärgs- och hjärn- 
substans, om än proliferationssättet ej sällan var atypiskt. 

Likheten mellan de båda fallen torde vara påtaglig 
utan ytterligare påpekande, och förklaringen således analog. 
Vi erhålla alltså enligt min mening genom dessa fall hvad 
som i början af denna afdelning utlofvades: ett dokument 
på, att den topografiska anordningen hos de solida teratomen 
ursprungligen är principiellt öfverensståmmande med der- 
moidcystornas trots divergenserna under den senare utveck- 
lingen; ett ytterligare bevis således för de båda tumörformer- 
nas etiologiska enhetlighet. 



in. 

En fråga, som länge stått på dagordningen och som 
ingalunda ännu är afgjord, är den, om de solida ovarialtera- 
tomen skola räknas för benigna eller raahgna tumörer. Ser 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de s. k, solida ovarialteratomen, 27 

man efter i den något äldre litteraturen, så framhålles stån- 
digt deras elakartade karaktär; Emanuel ") anser dem 
tillhöra de mest elakartade tumörerna och tror på grund- 
substansens sarkomatösa beskaffenhet; Ewald ") anser 
dem som maligna, Wernitz **) talar om det snabba och 
tidiga uppträdandet af metastaser. Rothe ^*) talar ironi- 
serande om den traditionella uppfattningen om den utom- 
ordentliga maligniteten. Som den mest bekante före- 
trädaren för ett dylikt åskådningssätt står Pfannenstiel 
^'^i teratomen, säger han, äro uttaladt elakartade nybild- 
nmgar; deras histologiska struktur, destruktiva tillväxtsätt 
och metastasbildning, recidiveringen efter exstirpation och 
det letala förloppet under bilden af en kachexi tala ett 
tydligt språk. På hknande vis uttalar sig Pfannenstiels 
lärjunge Kroemer *^; en sarkomatös proUferation af 
bindväfsstromat är regel. Som uttryck för denna åsikt 
har ett uttalande af Pfannenstiel bUfvit slagord: de 
sohda teratomen förhålla sig till dermoidcystoma Uksom 
karcinomen till adenomen eller sarkomen till fibromen. 

Denna uppfattning har emellertid ej fått stå oemotsagd. 
Wilms *^ säger, att de kUniska bevisen härför äro alltför 
torftiga, och väfnadens sarkomatösa karaktär kan simuleras 
af embryonal bindväf, liksom epiteUala proliferationer kunna 
imponera som kancer. Men andra saker tala, enhgt hans 
mening, än mera direkt emot åsikten om maligniteten. 
För det första kunna de solida teratomen växa till enorma 
tumörer utan att metastasera eller recidivera efter exstirpa- 
tion, för det andra äro de analoga tumörerna i testis i 
allmänhet benigna, för det tredje förekommer ofta en.väfnads- 
mognad, som ej stämmer med våra begrepp om malignitet. 
De solida teratomen äro således icke i sig själfva maligna, 
men kunna väl bUfva det. — En liknande ståndpunkt in- 
tjages af Jun g ^% hvilken utgår, från det teoretiska 
resonnemanget, att när dermoidcystor och solida teratom 
ha samma genes och endast äro kvantitativt åtskilda, så 
kan ej heller deras tillväxtolikhet vara annat än en skillnad 
till graden, och en förefintlig maUgnitet beror åtminstone 
i en del fall otvifvelaktigt på en uppträdande sarkomatös 



Digitized by VjOOQ IC 



28 Einar Sjövall: 



— eller tänkbart åfven en karcinomatös — degeneration, 
analogt med förhållandet beträffande dermoidcystor. — 
Rothe **) hyllar en liknande uppfattning och diskuterar 
hithörande iakttagna fall. 

De förebragta skälen för denna andra ståndpunkt ha 
dock ej kunnat öfvertyga motståndarna. Askanazy *) 
säger, att om det karakteristiska för maligniteten hos en 
tumör består i en *»organen och organismen förintande 
proliferationsenergi", så kan man lugnt vindicera epitetet 
elakartad åt de föreliggande tumörerna; äfven opponerar 
han sig, liksom förut Keitler ^*), mot den åsikten, att 
en lyckad operation nödvändigtvis skulle tala emot karak- 
tären malign. Äfven i sina senare uttalanden *) vidhåller 
han samma uppfattning; i den ständigt fortgående nybild- 
ningen af embryonala väfnader dokumenterar sig en tendens 
till malignitet; det embryonala teratomet är ofta en otvifvel- 
aktigt malign tumör, hvarvid dock måste medgifvas, att 
graden af malignitet naturligtvis kan vara växlande. — 
Williamson ") uttalar sig nyligen i samma riktning; 
det stora flertalet, om ej alla, äro påtagligt maligna. 

En statistisk utredning om förloppet med omsorgs- 
fullt hopsamlande af de dittills publicerade fallen lämnar 
Neuhäuser *•). Af 26 fall; som kommo till operation, 
dogo 6 kort därefter, 11 dukade under för recidiv inom 
1 V2 är efter operationen, 3 ha observerats l^r kort tid 
för att kunna bedömas, de återstående 7 (= 26,» %) äro 
att betrakta som definitivt läkta. 

Hur olöst frågan om maligniteten är fick sitt kanske 
markantaste uttryck på det tyska gynekologiska säll- 
skapets möte i Kiel 1906 *''). Där inleddes en diskussion 
om de definitiva resultaten af ovariotomi af Pfannenstiel 
och Hofmeier, hvarvid Pfannenstiel vidhöll sin förut 
citerade uppfattning, ingalunda mildrad (pg. 254—256), 
under det att Hofmeier, understödd af Jung, pläderade 
för den senares, likaledes af den första diskussionen all- 
deles oberörda ståndpunkt (pg. 402, 409). 

Det är tydligt, att det, för att kunna komma någon 
hvart i en dylik svårlöst fråga, i första hand är af vikt 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedamen om de 8, k, solida oi^arialteratomen, 29 

att handskas med klara begrepp; så har emellertid, såsom 
synes i en diskussion mellan Wilms *«) och v. Han se- 
man n ^*), ej alltid varit fallet. De vanligast använda 
termerna åro ju som bekant klinisk och anatomisk malignitet. 
Till den kliniska kan räknas den ominösa betydelse, som 
vissa äfven i öfrigt godartade tumörer äga i och genom 
sin lokalisation, såsom är fallet med äfven de långsammast 
växande gliom i hjärnan — prognosen är dålig. Denna 
sida af saken kan här alldeles afskiljas, och den kliniska 
maUgniteten kan bestämmas så, att ifrågavarande tumör 
har den egenskapen att, om den ostördt får vegetera, 
efter kortare eller längre tid förinta den sjukes lif. Att 
denna egenskap i synnerhet tillkommer de anatomiskt 
maligna tumörerna behöfver ju ej framhållas, men den 
täckes dock som bekant ingalunda af dessa, utan åter- 
finnes -— med gradskillnaden af olika tidsutdräkt — äfven 
hos åtskiUiga i öfrigt benigna nybildningar. Ett karakte- 
ristiskt exempel på en dylik separat klinisk malignitet 
äga vi ju för öfrigt just här i ovariet, nämligen i form af 
de vanliga glandulära kystomen, vid hvilka man förr i 
tiden hade tillfälle att iakttaga det nu lyckligen afskaffade 
skådespelet, hurusom de sjuka under oaflåtligt tillväxande 
af tumören och tilltagande kachexi gingo till döden. — Den 
anatomiska maligniteten i sin ordning bör noga uppdelas 
i tvenne underaf delningar: 1) den fysiologiska (Virchow), 
tumörens lifsy ttringar och 2) den morfologiska, dess struktur- 
bild. Den förra delen är som bekant den, som närmast 
fått bilda underlag för den patologiskt-anatomiska defini- 
tionen af maligniteten med karaktärerna infiltrerande, de- 
struktiv (**ziel- und ziigellos", Borst ') tillväxt jämte 
metastasbildning; mot denna definition såsom en principiell 
tes kan också knappast invändning göras. När alltså 
Askanazy talar om obegränsad nybildning af väfnader 
och förintande proliferationsenergi, så är detta ej bevis på 
en fysiologisk, utan på en klinisk malignitet, li vilken ju, 
såsom nämndt, just utmårkes af att den autonoma till- 
växt, som utmärker alla tumörer, går till ett slutligt för- 
intande af organismen. Hvad afdelning 2, den morfologiska 



Digitized by VjOOQ IC 



30 Einar Sjövall: 



maligniteten, angår, så är det ingen hemlighet, att denna 
är mycket svårare att principiellt fastställa och att 
ingen enighet ännu är uppnådd ens om öfverhufvud alltid 
bestämda karaktärer kunna påvisas. När därför Wilms 
vågar sig fram med ett påstående, att malignitet hos de 
solida teratomen ej behöfver äga ett morfologiskt uttryck, 
så vederlägges han ej med att v. Hansemann svarar 
honom, att afdelning 1 är fastslagen, utan frågan står 
fortfarande öppen. De morfologiska karaktärer, hvilka 
man — alldeles bortsedt ifrån hvad dessa innerst innebära 
i cellernas biologi — vanligen finner vid de maligna ny- 
bildningarna, äro: a) tilltagande cellrikedom, b) aftagande 
cellfunktion, c) rikliga mitoser (jämte de af v. Hansemann 
studerade afvikande formerna däraf ) samt d) nekroser och 
blödningar. 

Det gäller nu att tillämpa dessa kunskaper, om det 
går och så långt det går, för att närma sig lösningen af 
frågan om de solida teratomens malignitet. Att då i första 
hand en klinisk malignitet föreligger, har ingen betviflat; 
tumören tillväxer oaflåtligt och förintar slutligen den sjukas 
lif, om ej en operation söker träda räddande emellan. 
Och skall man döma efter den snabbhet, med hvilken den 
letala utgången vid ostörd utveckling inträffar, så visa sig 
i de flesta fall de solida teratomen otvifvelaktigt mera 
lika de anatomiskt maligna än de hithörande benigna 
tumörerna. Dock gifves det här alldeles bestämda grad- 
skillnader mellan de olika observerade fallen; somliga äga 
ett väsentligen långsammare förlopp. Jag erinrar i detta 
hänseendet om Falk's ") fall, som ej gick till döden förrän 
2 år 8 månader efter det att en laparotomi utan aflägsnande 
af tumören företagits, och det fastän det redan vid opera- 
tionstillfället observerades metastaser å peritoneum. 

Frågan huruvida en verkhg malignitet i tillväxtsätt 
och morfologi förefinnes hos de solida teratomen är där- 
emot svårare att afgöra; Jung^^) har betviflat, att det 
öfverhufvud går att öfverföra begreppen benign och malign 
på de "parasitbildningar", som teratomen utgöra, och v. 
Hansemann ^^) förnekar förefintligheten af morfologiska 



Digitized by VjOOQ IC 



Till hinnedomen om de s. k. solida ovarialteratomen. 31 

anknytningspunkter, då det här ej är tal om anaplasi 
utan om persistens af embryonala, alltså icke utdifferen- 
tierade celler. En verklig fysiologisk rashignitet, alltså ett 
infilti"ativt tillväxtsätt med följdfenomenet äkta metastas- 
bildning, är dock otvifvelaktigt påvisad, i form af metastaser 
i inre organ eller peritoneala metastaser med enkel, ej 
teratom-aktig byggnad, hvilket åtminstone med stor sanno- 
likhet bör anses förutsätta en separat, gränserna ej respek- 
terande tillväxt hos någon speciell beståndsdel af tumören. 
Men vid andra fall saknas dylika metastaser; de då ibland 
iakttagna, teratom-likt byggda peritoneala metastaserna äro 
med stor sannolikhet att anse som verkliga implantations- 
metastaser, hvilka ju åfven kunna uppstå vid vanliga 
kystom, och primärtumören växer expansivt, ofta inom en 
tydlig kapsel inåt peritonealhålan, mer eller mindre utfyllande 
denna. Intet talar således hår för ett inflltrativt tillväxt, 
sätt, och Pfannenstiel *^^ ^'), som likväl förfäktar åsikten, 
att ett dylikt destruktivt tiJlväxtsätt är regel, kan knappast, 
såsom redan Wilms*^) replikerar, anses ha lämnat nägra 
öfvertygande bevis för denna sin åsikt, hvilken ej heller 
tycks omfattas af Askanazy*' ^), som trots sitt skarpa 
prononcerande af den intensiva proliferationsenergien, likväl 
inte nämner ett ord om en inflltrativ tillväxt. Det är nu 
emellertid egendomligt att se, att trots denna principiella 
afvikelse från den fysiologiska maligniteten likväl en annan 
företeelse åter närmar dessa solida teratom till de verkliga 
flialigna tumörerna; det är nämligen, som äfven Pfannen- 
stiel *') pg. 238) framhållit, ett karakteristikum för de 
maligna tumörerna, att deras implantationsmetastaser på 
peritoneum med synnerlig lätthet trifvas och utveckla sig, 
och samma tyckes nu också förhållandet vara med de 
solida teratomen. De anatomiskt benigna tumörerna där- 
emot kunna visserligen äfven de ge upphof till implanta- 
öousmetastaser, men dessa trifvas sämre, gå under eller föra 
en mera mödosam tillvaro. Det är ju onekligen vid första 
påseendet främmande att. påträffa denna egenskap hos de 
solida teratomen, men den synes mig dock kunna erhålla 
^n plausibel förklaring, utan att man behöfver tillgripa 



Digitized by VjOOQ IC 



32 Einar Sjövall: 

hypotesen om en verklig analogi med de äkta maligna 
svulsterna. Embryonala väfnader, i all synnerhet dyUka 
från ett tidigt ontogenetiskt skede, äga ju redan under 
normala förhållanden en mycket stor proliferationsförmåga; 
kan det ej vara tänkbart, att just den ofta tidigt-embryo- 
nala typen på väfnadema i de solida teratomen meddelar 
åt desamma en tillvåxtförmåga, som de eljest med sin 
benigna tillväxttyp skulle ha saknat, och som tar sig ut- 
tryck dels i den stora proUferationsbastigheten hos pri- 
märtumören, dels i implantationsmetastasernas energiska 
tillväxt? Och kan man inte i själfva verket också här- 
igenom spåra ett utslag af den histogenetiska skilhiad 
mellan teratom och andra tumörer, som redan framhållits? 
Så mycket synes mig alltså kunna tills vidare sägas 
om de solida ovarialteratomen: de äro alla kliniskt maligna, 
ehuru af olika grad, en del har en åkta malign tillvåxttyp, en 
annan del saknar en dylik, men är likväl, kanske på grund 
af sin embryonala väfnadstyp, försedd med egenskaper, 
som göra dess teoretiska benignitet tämligen illusorisk. 
Nu kommer härtill emellertid den praktiskt viktiga frågan : 
1) Dokumenterar sig den äkta malig-na tillväxttypen på något 
vis histologiskt; 2) äro de framhållna mindre lyckliga egen- 
skaperna tios den andra gruppen till finnandes i olika grad 
i olika fall, och kan i så fall hållpunkter for prognosen 
erhåilas i den morfologiska bilden? Kan alltså med andra 
ord en undersökning af ett operativt totalexstirperadt, solidt 
ovarialteratom säga någonting om möjligfieterna for en 
recidivfrihet? Nu måste härvidlag först den af K ei t ler ^% 
Askanazy *> ^) och ej minst af Rothe ") framhållna själf- 
klara satsen upprepas, att recidivfrihet ej a priori behöfver 
uttolkas som benignitet; detta fär naturligtvis ej minst 
beaktas i en statistisk utredning, där man således redan 
från början får bereda sig på, att äfven om en mera be- 
skedlig form förekommer, 'den dock i kolumnen för botade 
fall kan blanda sig med fall, där operationen trots sämre 
utgångsbetingelser dock lyckats. Ett yttrande som det af 
Neuhäuser*^) nyligen fåUda, att den histologiska bilden 
i ett letalt förlöpande fall kan vara alldeles identisk med 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de s, L solida orarinllerafomen. 33 

den, som finnes i ett fall med benignt förlopp, kan af det 
ofvanstående få sin naturliga belysning och kan i alla 
händelser ej principiellt afskråcka från att studera denna 
både teoretiskt och praktiskt viktiga fråga på det enda 
tillförlitliga vis som gifves, nämligen genom en detaljerad 
sammanställning af det förefintliga materialet. Då detta 
ej förut, trots alla kategoriska påståenden för och emot 
mallgnitet, blifvit gjordt i tillfyllestgörande omfattning, har 
jag företagit en dylik sammanställning, hvilken återfinnes 
i slutet af denna uppsats och hvilken omfattar alla de af 
mig kända fall af ifrågavarande tumörer, där totalexstirpa- 
tion företagits och säväl kliniska notiser om förloppet efter 
operationen som en noggrann makro- och mikroskopisk 
undersökning föreligger. De få hithörande fallen af struma 
ovarii har jag utelämnat, då dessa kanske bäst tillsvidare 
studeras separat. Likaledes har jag, såsom naturligt är, 
uteslutit de fall af teratom. hvilka aflidit i omedelbar an- 
slutning till operationen och således ej kunna lämna något 
bidrag till kännedomen om föreliggande fråga. 

Den preliminära gruppindelning, som företagits med 
det insamlade materialet och som återfinnes i kasuistiken, 
motiverar sig lätt. I den första gruppen äro de fall 
hopförda, hvilka ännu vid publicerandet befunne sig 
vid full hälsa, hvarvid jag redan nu vill prononcera, att 
detta icke är identiskt med, att jag utan vidare anser 
dem för definitivt läkta; särskildt har jag från början 
skyldighet att markera, att mitt eget fall naturligtvis 
ännu är alltför kort tid observeradt efter operationen 
för att tillåta något definitivt omdöme. Grupp II inne- 
fattar de dödligt förlöpande fall, hvilka äga enkelt byggda 
metastaser och därigenom lämna ett dokument på en 
ensidig, äkta tillväxtmalignitet. Grupp III består af dé 
likaledes dödligt förlöpande fall, hvilka endast visat teratom- 
likt uppbyggda metastaser, och grupp IV slutligen utgör 
en sammanställning af ogynnsamma förlopp utan tillräckliga 
uppgifter för att utan vidare pröfning inrangera fallen i 
någon af de föregående grupperna. Jag begagnar emeller- 
tid tillfället att redan nu understryka, att denna prehmi- 

Hygiea, Festhtuid 1908. N:r 7. 3 



Digitized by VjOOQ IC 



84 Einar Sjörall: 

nära gruppindelning ej sammanfaller med den härifrån ej 
oväsentligt afvikande indelning, h vilken senare blir den 
definitiva för min framställning; och jag hoppas, att 
den nämnda dualismen ej skall inverka störande på fram- 
ställningens tydlighet. 

Den histologiska undersökningen har utförts med led- 
ning af den redan företagna utredningen. Där så med fördel 
kunnat ske, har jag letat efter de vanliga uttrycken för 
anatomisk malignitet och eljest utgått från den ofvannämnda 
möjligheten, att just den embryonala väfnadstypen bildar 
underlaget för tillväxtintensiteten och dragit den konklu- 
sionen däraf, att ju mindre väfnadsmognaden är, dess 
större bör proliferationsenergien vara. Detta står ju för 
öfrigt synnerligen väl i samklang med förhållandena vid 
dermoidcystor; där är full väfnadsmognad och ingen auto- 
nom tillväxt. Å andra sidan kan, trots v. Hansemann's 
omtalade reservation, den embryonala väfnadstypen tåla 
en viss jämförelse med den histologiska bilden vid de verk- 
liga maligna tumörerna; den alltmer af tagande cellfunktion, 
som då med stigande malignitet vanligen konstateras, 
kan här rimUgen anses vara åtminstone komparabel 
med väfnadernas allt tidigare embryonala utveckhngsr 
stadium, ty det är ju otvifvelaktigt en specifik funktion 
hos de embryonala väfnaderna att uppbygga alltmer 
mognande väfnad. En annan användbar analogi bildar 
naturligtvis en förefintlig rikedom på kärndelningsflgurer, 
hvilken i båda fallen bör markera en stark tillväxtintensitet; 
äfven nekros och blödningar kunna bilda en jämförelse- 
punkt, ehuru de såsom mångtydiga böra tolkas med för- 
siktighet. 

Man behöfver ej heller så särskildt ingående studera 
fallen för att hkväl snart nog komma på det klara med, 
att deras histologi ingalunda alltid är densamma. Jag 
riktar först uppmärksamheten på grupp II (fall 10— I2X 
hvilken i sin helhet motsvarar en fullt enhetlig typ. Det 
utmärkande är dels^ att en väfnad af synnerligen sarkom- 
liknande utseende ligger blandad med en mängd andra 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de -s*. k, Holida orarUdferafomen. 35 



våfnader, hvilka alla tydligt tendera till en bestämd grad 
af v&fnadsmognad (epidermis med hår och körtlar, flbrillär 
bindväf och fettvät; brosk med perichondrium, benväf, 
cystrum med trachea-lik organisation), dels också, att den 
nämnda sarkomliknande väfven är en i kvantitativt hån- 
seende mycket iögonfallande beståndsdel af tumören; 
i Keller-Kramer's fall namnes hela tumören solid och af 
mjuk granulationsväfskonsistens, hvilket tydligen orsakats 
af den sarkomliknande hufvudsubstansen; Wernitz om- 
talar, att den "storcelliga, sarkomatösa väfnaden" makro- 
skopiskt presenterat sig som rödaktiga stråk af oUka 
tjocklek; Emanuel benämner direkt den "sarkomatösa 
grund väfnaden" som köttvattenUknande, med ett om sar- 
komvåf lifligt erinrande utseende och säger den utgöra 
hufvudsubstansen i den mestadels utomordentligt mjuka 
och sköra tumören. De båda nämnda kännemärkena 
synas mig också gifva bestämda upplysnmgar om de hit- 
hörande tumörernas tillväxt: i en i öfrigt godartad ny- 
bildning finnes en väfnad med intensiv proliferationsenergi. 
Frågan är nu, om denna väfnad endast är en mycket 
tidigt-embryonal bindväf eller om den är att betrakta som 
ett verkligt sarkom. Jag behöfver här ej upprepa de 
varningar, som uttalats mot att på morfologisk väg söka 
träffa ett afgörande, ty för mig synes ett dylikt kunna 
nås på helt annat sätt; dels tala de vid dessa fallen 
iakttagna metastaserna for en äkta malign tumör, dels 
visar förekomsten af tydligt mognande bindväf som stödje- 
substans i tumörerna, att densamma i sig själf har en 
helt annan tendens till mognad och därigenom gör det 
alldeles oförklarligt, att en embryonal bindväf skulle per- 
sistera i den utomordentliga kvantitet, som det här är 
frågan om. Just denna stora kvantitativa utveckling synes 
mig för öfrigt vara det bästa skiljemärket mellan de till 
denna histologiska typ hörande fallen och de andra; att bind- 
väf af embryonalt utseende förekommer här och där 
inom en tumör, bevisar ingenting om hithörigheten, men 
när den är en dominerande hufvudbeståndsdel, så före- 



Digitized by VjOOQ IC 



36 Einar SjöraU: 

ligger uppenbarligen en ny egenskap, en nybildning med 
sarkomets egenskaper har utvecklat sig. 

En noggrann pröfning af det kasuistiska materialet 
visar också, att den histologiska typ, som vi nu sett vara 
utmärkande för grupp II, i själfva verket återfinnes hos 
åtskilliga andra än de tre nämnda fallen. Inom grupp I 
hör otvifvelaktigt fall 3 (Jun g) hit; den märgiga, gråhvita 
väfnaden i detta fall kan knappast ha annan motsvarighet 
i den mikroskopiska bilden än den "enormt cellrika bind- 
väfven*^. Inom grupp III visar Targett-Hicks' fall (n:r 15) 
bestämda analogier; "sarkomatösa vegetationer ''förekomma, 
och makroskopiskt konstateras en mjukare väfnad, om- 
fattad af fibrösa stråk. Inom grupp IV hör utan tvekan 
Rothets fall (n:r 20) hit; på snittytan synas märgiga 
partier, och mikroskopiskt utgöres grundväfnaden af en 
''utomordenthgt sarkomUknande väfnad". Äfven fall 24 
(Targett och Hicks) med dess hufvudsakliga uppbyggnad 
af "sarkomceller" har sin plats inom denna grupp. 

I viss mån utgörande en parallellföreteelse till den nu 
afskilda histologiska typen, kan en annan äfvenledes utan 
större svårighet afgrånsbar typ uppställas. Densamma ut- 
märkes af en ensidig, excessiv proliferation af centralnerv- 
system väftiad. Det först skildrade hithörande fallet, n:r 18 
(Sax er), kan alltjämt framställas som ett paradigma: 
såväl makroskopiskt som mikroskopiskt bildar tumörens 
neuro-epiteUala del otvifvelaktigt dess mest misstänkta 
beståndsdel, och någon annan, mera energiskt växande 
formation finnes ingenstädes. Äfven Saxer's andra fall 
(n:r 19) hör hit, liksom Neuhäuser's ena (n:r 6), mitt 
eget fall (n:r 9), Buirs fall (n:r 23) samt Askanazy's 
båda fall (n:r 21 och 22) och Williarason's ena(n:r25). 
I alla dessa fall finnas tydliga dokument på den starka 
tillväxtenergien; talrikheten af kämdelningsfigurer finnes 
ofta nämnd, likaså förekomsten af nekros och blödningar, 
och de neuro-epiteliala proliferationerna bilda en kvantita- 
tivt mycket iögonfallande beståndsdel af nybildningen. 
Jag erinrar om, huru de i Saxer^s ena och i mitt eget 
fall bilda en stor, själfständig del af tumören, i mitt fall 



Digitized by VjOOQ IC 



Till hinnedomen om de s. k, Holida ovdrUdfemfomen, 37 

af halfva tumörens storlek; i Saxer's andra fall (n:r 19) 
talas om en utomordentligt liflig tillväxt af den nervösa 
substansen; af Neuhåuser's skildring får man likaledes 
intryck af rikligheten af de ifrågavarande vegetationerna, 
i Askanazy^s båda fall utgöra de den kvantitativt öfver- 
vägande beståndsdelen, liksom de säkerligen utgjort det i 
Buirs fall, åtminstone i den del, som kom till undersök- 
ning, och där det knappast kan råda någon tvekan om, 
att de väsentUgen uppbyggt ''den mjuka, gråhvita massan 
med hemorragiska partier''. I Williamson's fallslutUgen 
(n:r 25) talas också om riklig förekomst af centralnerv- 
system, och den makioskopiskt iakttagna "mjuka, gula, 
hjärnliknande massan" är säkert platsen för dessa vegeta- 
tioner; dock framgår det ej af skildringen, om ej den 
observerade sarkomliknande bindväfven kan ha sin an- 
part däri. 

Men analogien med den förra typens ensidiga sarkom- 
malignitet kan utan tvekan föras än längre. Liksom där 
har man också här tecken på en verkligt malign tillväxttyp, 
och nu i form af såväl inflltrativ tillväxt som äkta metastas- 
bildning. Den förra har vackert dokumenterat sig i mitt 
fall, där ju i den småcystiska tumörhalfvan en prydlig 
infiltration af neurogUastråk kom till synes; den senare — 
metastasbildningen — finnes påvisad i Neuhäuser^s fall 
och har med stor sannohkhet varit till finnandes äfven i 
andra, ehuru en mikroskopisk undersökning af de före- 
fintUga' metastaserna ej blifvit gjord eller ej utförts till- 
räckUgt ingående. Redan Sax er yttrar sig angående sitt 
första fall på samma sätt: "det synes mig det sanno- 
Ukaste", säger han*S p. 466), "att äfven de mäktiga, 
kliniskt iakttagna metastaserna ha företett en identisk 
eller åtminstone en mycket liknande byggnad", och han 
pekar på ett af Pupovac") iakttaget fall af teratom på 
halsen hos ett 9 veckor gammalt barn, där primärtumören 
väsentligen uppbyggdes af centralnervsystem, och där de 
konstaterade, åkta lymfkörtelmetastaserna med stor sanno- 
likhet uppbyggts just af denna samma väfnad. I Saxer*s 
andra fall blefvo visserligen de på diafragma och i lefvem 



Digitized by VjOOQ IC 



38 Einar Sjö vall: 

vid sektionen funna metastaserna tillvaratagna till under- 
sökning, men gingo genom något missöde förlorade, så att 
man blott vet, att de i lefvern uppbyggdes af "dichte, 
kleine Rundzellen"; emellertid tyckes detta likväl tillåta 
konklusionen, att de ägt en enkel uppbyggnad, och det år 
ingalunda uteslutet, att rundcellerna i sjålfva verket varit 
neuroepiteliala eller gliösa element. Tyvärr har ej något 
af de öfriga hithörande fallen gått till sektion, trots 
det att de (Askanazy*s båda, BulTs och Williamson's) 
haft ett ogynnsamt förlopp, och det blir således en upp- 
gift för framtida undersökningar att söka göra bevis- 
materialet i denna punkt mera rikhaltigt, än det nu är. 

Det bevis, jag i de nämnda iakttagelserna vill se för 
den uppfattningen, att ej heller här en enkel "embryonal 
väfnad*', utan en verklig malignitet föreligger, ett "neuro- 
carcinom", om man så vill, detta bevis kan här, i mot- 
sats mot hvad fallet är beträffande sarkomet, äfven få 
ett morfologiskt stöd. Redan Sax er har i sina förträffliga 
utredningar om hithörande förhållanden nänmt, att central- 
nervsubstansen förekommer delvis i den mest atypiska 
anordning, och jag kan beträffande mitt eget fall endast 
ytterligare bekräfta denna utsago; epitelrören göra ett 
alltför omedelbart intryck af att befinna sig i en atypisk 
proliferation för att ej detta skulle kunna tagas till intäkt 
för en verklig malign tillväxttyp. 

Detta postulat af ensidig malignitet bör än skarpare 
markera sig, om de öfriga, tumören uppbyggande väfna- 
dema äga en påtagligt olik tillväxttendens, yttrande sig 
i en sträfvan efter väfnadömognad. Så är också förhållan- 
det; man konstaterar, att i de olika fallen iakttagits hud 
med hår och körtlar, tänder, brosk med perichondrium, ben, 
glatt och tvärstrimmig muskulatur, entodermala produkter 
med organutdifferentiering, lefverceller (?), prydligt sympa- 
tiskt nervsystem. Endast bindvåfven gör ibland ett undan- 
tag härifrån^ ty visserligen äger äfven denna ibland — 
såsom i Saxer^s fall och i mitt eget — en bestämd mog- 
nad, men å andra sidan konstatera Neuhäuser och Bull, 
att densamma åtminstone i regel är af en cellrik, em- 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedowen rmi de m, k. solida ovatialferafomefi, 8^ 

bryonal typ, Askanazy anser densamma i sina fall på 
sina ställen jämförbar med spolcellsarkom och lämnar det 
värdefulla meddelandet, att talrika mitoser konstaterats 
i fallet n:r 2 (n:r 22); Williamson slutligen talar också 
om, att bindväfven i hans fall (n:r 25) på somliga ställen 
ej kan skiljas från vissa sarkomformer. Men jag upp- 
repar här, hvad jag redan framhöll beträffande den förut 
diskuterade typen; en bindvåf på tidigt embryonalstadium 
bevisar ingalunda, att ett sarkom föreligger, och man får 
i intet af fallen det intrycket, att bindväfven trots sin 
embryonala karaktär frångått sin morfologiska typ af 
stödjeväf och råkat i en egenmäktig tillväxt; endast 
Williamson*s fall utgör härifrån såtillvida ett undantag, 
som i detta den föreliggande beskrifningen ej tillåter någon 
säker slutledning. En verklig malign kombinationssvulst, 
ett kancero-sarkom, kan således uteslutas; tumörerna äga 
en ensidig, äkta malignitet. Likväl bör den konstaterade 
embryonala typen på bindväfven — såsom i början af 
detta kapitel framhållits — dock markera, att denna väf- 
nad ej är att helt jämnställa med vanliga benigna tumör- 
väf nåder; den tillväxtenergi, som den dokumenterar, gör 
den misstänkt, trots dess bristande äkta malignitet. Jag 
skall längre fram något mera komma in härpå. 

Vid sidan af de båda konstaterade histologiska typerna 
af teratom kan emellertid ännu en tredje, principiellt lik- 
artadt uppbyggd, särskiljas. Hit höra fallen n:r 17 (Sieve- 
king) och n:r 26 (Bukojemsky). Sieveking's äfven i öfrigt 
intressanta fall visar en synnerUgen ren bild af en ensidig 
malignitet, i form af en mäktigt vegeterande, mjuk, hvit, 
mycket cellrik väfnad, hvilken vid mikroskopisk under- 
sökning visar sig bestå af täta stråk af celler med epitelial 
anordning, liggande i ett stroma af bindväf. Så mycket 
är i första hand tydligt, att denna vegetation ej är iden- 
tisk med den maUgna delen i någon af de förra båda 
grupperna, och skall man våga en speciell diagnos, så 
blir det väl närmast cancer simplex. Att här för öfrigt 
morfologien ej motsvarar någon "normal embryonal väf- 
nad*', säger sig själf utan vidare kommentarer, och att 



Digitized by VjOOQ IC 



40 Einar Sjömil: 

således strukturbilden direkt pekar på en principiell skill- 
nad från de vanliga teratomväfnaderna, en äkta malignitet. 
Bukojemsky's fall visar redan därigenom, att patienten 
var 55 år gammal, hän på en särställning från flertalet 
fall och histologien bekräftar detta. Äfven här har en 
kancer utvecklat sig, nu med bilden af en cylindercells- 
kancer och med ett otvifvelaktigt infiltrerande tillvåxtsätt; 
men det synes mycket möjligt, att här bilden ej är ren, 
såtillvida som med stor sannolikhet en kombination med 
ett likaledes äkta sarkom fBrehgger; tyvärr saknas sektions- 
resultat i detta — liksom det Sie veking'ska — ogynnsamt 
förlöpande fall. 

Mot de tre skildrade histologiska typerna afgränsar sig 
nu med synnerlig påtaglighet en Qärde typ, hvars egen- 
skaper redan få sin belysning af det faktum, att samtliga 
hithörande fall återfinnas inom grupp I i tabellen, och att 
de samtliga observerats så lång tid efter operationen — 
resp. ungefär 2, SV^, B, 8, 8Vi« år — att man med stor 
sannoUkhet kan anse dem för definitivt läkta. De hit- 
hörande fallen äro n:r 1 (Kroemer), n:r 2 (Jung), n:r 4 
(Rothe), n:r 5 (Neuhäuser) och n:r 7 (Lindquist). 
Samtliga utmärkas för det första af den negativa egen- 
skapen, att ingen malign proliferation, Uknande någon' af 
de för de tre förra typerna utmärkande, förekommer 
och ej heller någon annan dylik. I stället konstaterar 
man, hvilka väfnadselement man än studerar, en afgjord 
tendens till väfnadsmognad, och denna når ej sällan en 
anmärkningsvärd grad. Ser man t. ex. på Lindquisfs 
fall, som i harmonisk utveckUng synes mig kunna stå 
som ett skolfall af denna typ, så konstateras där först i 
allmänhet, att väfnaderna äro "ganska utvecklade och 
delvis organiskt kombinerade", samt att "odifferentierade 

embryonala väfnader hafva ej anträffats". Närmare 

specificeradt har iakttagits: epidermis med hår och talg- 
körtlar, emaljorgan, delvis med börjande afsåttning af 
emalj på tandanlag; centralnervsystem med plexus chori- 
oidei, nerver, ett sympatiskt ganglion; fettväf, slemväf, 
vanlig bindväf, lymfoid bindväf; perikondralt afgränsadt, 



Digitized by VjOOQ IC 



Till hinnedomen om de s, k\ solida ovarialteratomen. 41 



hyalint brosk; kåkanlag med tandalveoler och tandanlag. 
När man läser en dylik skildring utan att hämta ledmng 
från den makroskopiska bilden, så känner man sig nästan 
frestad att fråga sig, om ej dessa väfnader i själfva 
verket stamma från en dermoidcysta, och det år i alla 
händelser påtagligt, att vi här ha att göra med en, hvad 
väfnadsmognaden beträffar, öfvergångsform till denna andra 
stora typ af teratom; och därmed är också beviset lämnadt, 
att här en afgjord benignitet i tillväxtsättet förefinnes. 
De öfriga hithörande tumörerna gå efter samma linje; 
i Neuhäusers fall når väfnadsmognaden en ej fullt så 
hög grad; så t. ex. namnes om håranlag på tidigt ut- 
vecklingsstadium och embryonal bindväf. Men det är väl 
att märka, att dylikt blott förekommer i denna tumören 
på vissa ställen, och att tendensen till mognad på andra 
tar ut sin rått; mera utbildade hår påträffas jämte rikliga 
talgkörtlar; bindväfven är ibland fibrös. En i viss mån 
egenartad ställning intaga Kroemer*s och Rothets fall; 
i båda funnos nämligen, i bredt sammanhang med den 
öfriga solida tumörmassan, ett par tappar, hvilka redan 
makroskopiskt liknade tappar i dermoidcystor, och mikro- 
skopiskt bekräftades analogien ytterligare. Detta fynd 
har också förmått de båda författarna af proklamera, att 
här föreUgger en kombination mellan de båda teratom- 
formema; den solida tumören har endast en topografisk 
samhörighet med de dermoid-uppbyggda tapparna. Jag är 
för min del ej så alldeles öf^ertygad om riktigheten af 
denna tolkning. Rothe har tydUgt tagit mtryck af Kroe« 
mer's uppfattning, och Kroemer förfäktade ju, som bekant, 
åsikten om de solida teratomens malignitet, hvilket nog 
måste göra det motbjudande fSr honom att taga de 
ifrågavarande tapparna med deras ej oväsentligt mognade 
väfnader som hörande hit. Jämför man emellertid de 
ifrågavarande dermoid tapparna med fynden 1 t. ex. Lind- 
quisfs fall, så har det ingen svårighet att sluta sig till, 
att såväl de ena som de andra äro uttryck för en och 
samma sak, nämligen att denna histologiska typ af sohdt 
teratom visserUgen liksom alla solida teratom och i mot- 



Digitized by VjOOQ IC 



42 Einar Sjö vall: 

sats mot dermoidcystorna bildar en äkta svulst, men att den- 
samma dock genom den afgjorda benigniteten i tillvåxttypen 
bildar en påtaglig öfvergång till dermoidcystorna. På detta 
viset inordna sig tapparna i de båda nämnda fallen utan kon- 
struktion inom ramen af denna histologiska typ, och man 
får en naturlig förklaring för den organiska samhörighet, som 
de visat med de öfriga svulstdelarna i de båda tumörerna. 
Det återstår ännu några fall, hvilka ej, åtminstone ej 
tydligt höra till någon af de fyra skildrade typerna; fallen 
n:r 8 (Williamson), n:r 13 (Gsell), n:r 14 (Ewald) 
och n:r 16 (Reiss). Den histologiska typ, som gemen- 
samt skulle innefatta dessa, vore att beteckna så, att 
visserligen ingen äkta malignitet kan fastslås, men att å 
andra sidan en del eller alla väfnader ej visa någon ten- 
dens till väfnadsmognad. Tydligast synas dessa egen- 
skaper vara till finnandes i G sel rs fall, där ingenting mer 
än möjligen brosköama når en äfven anspråkslös grad at 
mognad, samt i Reiss' fall, där väsentligen likartade för- 
hållanden föreligga. Ewald's fall synes mig svårt att 
exakt inrubricera. Williamson's fall visar bilden af mog- 
nande ekto- och ento-dermala bildningar, under det att 
bindväfven persisterar på embryonalt stadium, och uppvisar 
således den bild, som i vissa fall iakttagits kombinera sig 
med en malign, neuroepitelial tillväxt. Att de till denna typ 
hörande tumörerna äro af en för organismen betydligt aJl- 
varhgare natur än den närmast föregående morfologiska 
typen synes dels på det ofta ogynnsamma förloppet efber 
operationen, dels på bildandet af implantationsmetastaser; 
dock synes det mig nödvändigt att understryka, att först 
ett mera rikhaltigt material kan tillåta några principiella 
uttalanden om dessa ting, särskildt om risken af im- 
plantationsmetastaser, hvilken, om man sammanställer 
hela materialet af opererade fall, inte synes vara nämn- 
värdt stor. Att dylika emellertid kunna förekomma äfven 
vid ensidig malignitet, visar fallet n:r 15 (T argett och 
Hicks), hvilket samtidigt gifver klaven till en synnerligen 
enkel förklaiing för åtminstone vissa sådana fall; tumören 
sönderföll vid operationstillfäUet intraperitonealt. 



Digitized by VjOOQ IC 



Till Mnnecloinen om de a, k. solida ovarinlteratmnen, 43 



Analysen af den faistologiska bilden hos det föreliggande 
materialet af solida ovarialteratom är nu afslutad, och 
det gäller att sammanställa, hvad som därigenom vunnits. 
Jag erinrar då om de frågor, som bildade utgångspunkten 
för den gjorda undersökningen: 1) dokumenterar sig den 
äkta maligna tillväxttypen på något vis histologiskt? 
2) kan, när en dylik ej föreligger, likväl skiftningar i den 
morfologiska bilden erhållas till stöd för prognosen? Det 
torde vara klart, att på båda dessa frågor utfaller svaret 
jakande. Den äkta maligniteten spåras såväl kvalitativt 
smn kvantitativt^ och när en dylik ej föreligger^ ger väfnads- 
mognaden en klar inblick i hvad man har att vänta sig 
för resultat af det gjorda operativa ingreppet. Jag fram- 
håller dock ytterligare en gång, att man här, lika litet 
som beträffande prognosställandet vid andra tumörer, får 
vara fatalistisk, och det framgår också ur statistiken, att 
någon gång operationen blifvit radikal, trots det prognosen 
på grund af en morfologisk undersökning skulle markerats 
som dålig. 

Det återstår mig nu endast att kortfattadt jämföra 
min ställning till maligniteten med de redan förefintliga 
uppfattningarna. Hvad jag med den företagna utredningen 
tror mig ha tillfört diskussionen af nytt är det, att de 
solida ovarialteratomen ^r ett samlingsbegrepp, inom hvilket 
de olika histologiska typerna äga så väsefitligt olika karak- 
tärer, att ett diskuterande af aUa på en gång, så som 
konstant hittills skett, icke blott icke leder till något resul- 
tat, utan äfven förvanskar det teoretiskt enkla och prak- 
tiskt viktiga resultat, som eljest kan utan svårighet vinnas. 
Pfannenstiers och hans anhängares definitioner stämma 
förträffligt in på vissa fall, Wilms' och Jung's m. fl. 
uppfattning om benigniteten på andra fall, men ingen- 
dera är någon talisman, som öppnar vägen till förståelse 
för dem alla. Särskildt vill jag ytterligare framhålla, 
att uttalandet om en ^sekundär malign degeneraUon^ 
från deras sida, som förfäkta aUa tumöremas ursprung- 
liga benignitet, icke har något som helst objektivt stöd i den 
histologibka bilden, ur hvilken man åtminstone tills vidare 



Digitized by VjOOQ IC 



44 Einar Sjö r all: 



ej kan draga annan elutUdmng ån den, att de skilda 
typerna redan primärt äga olika tUvecklingstendens och 
ej äga något amtat gemensamt f&r alla än histogenesen. 

De histologiska fffper, som jag särskiljer^ äro då 
följande: 

I. SoUda ooarvaUeratom med ensidig^ äkta malignitet: 

a. SarkommaUgnitet; 

b. Neuroepiteiial malignitet; 

c. Va$dig kancer-malignitet (eller eventuellt kom- 

binationen kancero-sarkom). 

U. Solida ovariaUeratom utan anatomisk, äkta malignitet. 

a. Väfnadema tendera samtliga tUl mognad, 

b. Samtliga eUer vissa persistera på ett tidigt 

embryonalt stadiwn (kombination med I b 
förekonamer). 

Om prognosen kan följande sägas: 

Alla de tre histologiska formerna inom typ I äga 
samma ogynnsamma prognos som värdiga maligna tumörer, 
hvilket ej i ett mindretai faU belwfver utesluta en radikal 
läkning efter operation. 

Typ Ila äger en synnerligen god prognos; intet af 
de hithörande fallen har recidiverat efter operation. 

Typ II b äger en väsentligen sämre prognos än den 
föregående formen utan att dock det föreliggande mate- 
rialet är tillräckligt för att tillåta några definitiva slut- 
ledningar. 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de 8. k, solida orarialtei^ntoinen, 45 



Författare 



Kliniskt 
förlopp 



Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska 



karaktärer 



karaktärer 



Gntpp I (f(dl 1 9): Hälsa efter operationen. 



1. Kroe- Ungdomlig 

mer») (1899) patient. Vid un- 
dersökningen 
af tumören, 1 
; år efter op^ var 
pat. frisk. 

Pfannen- 
|Stiel*^) Died- 
, delar, att pat. 
I 8 är efter op. 
fortfarande är 
' frisk. 



Manshufvudstor, pedun* 
kulerad tumör med pe> 
dunkeltorsion och delvis 
hemorragiskt infiltrerad 
väf. Solid eller små- 
cystisk; dock pä ytan ett 
par större eystiska rum 
(sannolikt funnos flera 
dylika, ehuru tumören 
var för sönderskuren för 
att konstatera dett«). I 
hålrummen iakttagas tre 
tappar af typiskt dermoid- 
utseende : epidermis, fina 
hår, subkutan fettväf, ett 
tandanlag i en benalveol. 



Anm. Författaren anser 
fallet {l\r en kombination 
mellan ett solidt teratom 
och derraoidcyator. 



De tre dermoidtap- 
pama visa typiska der- 
moidkaraktärer (?). Epi- 
dermis, hår och hud- 
körtlar utbildade, men 
af embryonal typ. På 
tandvallens skifepitel- 
mucosa mynna mukösa 
och serösa körtlar; tan- 
den innesluten i tand- 
säck, fullbildad utom att 
den saknar cement. Käk- 
alveol med osteoida bal- 
kar i förfoening. Mera 
på djupet af tapparna 
möter hjämanlag med 
antydan till differentie- 
ring af bark och märg 
samt med ganglieceller 
och nervtrådar; central- 
kanal med arachnoidal- 
fransar. Längst ned på 
basen af tapparna euto- 
dermala rör med tydlig 
muscularis. I en tapp 
finnes verkligt tarmrör 
med muscularis-mueosa, 
villi och körtlar. I en 
tapp intages basen af 
teratoid väfnad, hvilken 
äfven utfyller hela den 
öfriga tumördelen. Den 
besär bl. a. af skifepitel 
med embryonala körtlar 
och tand anlag samt hår. 
Hjärnmassa med arach- 
noidalfransar; en primär 
ögonblåsa finns på ett 
ställe. Brosk ofta väl- 
utveokladt. Entodermrör 
med körtlar. Bindväfven 
cellrik, som sarkomväf ; 
dock framhåller förf , att 
detta fallet bildar en af- 
yikelse från regeln däri- 
genom, att ingen sarko* 
matos eller karcinoniatös 
degeneration föreligger. 



Digitized by VjOOQ IC 



46 



Einar Sjörall: 



Kliniskt Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska 1 
förlopp karaktärer { karaktärer 



Författare 



2. Jung»ö) 
(1901). 



3. Jungi«) 
(1901). 



4.Bothe»'0 
(1904). 



19 &r. Subj. i Tumörenbestärafenstor 

symtom 1 är cysta med 10 liters inne- 

innan op. 5 är | häll + en solid, drygt mans- 

därefter fort- hufvudstor del ; insnitt 

farande vid god i visar här talrika smärre 

hälsa. (Se ' cystrum. Papilliknande 

J u n g ' ^). knottror iakttagas, klädda 

med epidermis och med 

knippen af hår. H stora 

benbitar finnas, på den 

ena sitter en molartand. 

16 år. Subj. I Tumören manshufvud- • 
S3rmtom3mån. stor; på ytan genom- 
innan op. Ännu ! skimra på många ställen 
4 år efter | cystiska rum af måttlig 
op. frisk. (Se i storlek. Tumören eljest 
Jun g"). solid på snittytan. Där- 

städes anträffas bl. a. 
små buskar af hår. Här 
' och hvar hemorragisk ■ 
infiltration i märgig grå- 
hvit vHfnad. 



Hud med hår, talg- och ; 

svettkörfclar, spinalgang- ■ 

lier, hjärumassa med ut- | 

, differentierade nervceller, i 

' Bindväf af normal fibril- ! 

lär typ, erinrar ingen- ; 

i städes om sarkomväf. j 

I Bingmuskulatur kring de t 

i eutodermala cystoma. * 



Bindväfven på somUga ; 
ställen af enorm cell- 
rikedom, på andra fibrö.s, ' 
cellfattig, fibrillär. 



27 år. Märkt 
redan för 5 å 
6 år sedan, att | 
buken blef stör- 
re. Vid opera- 
tionen fanns i 
det andra ova- 
rietendermoid. 

cysta. Pat., 
som opererades 
d. »»/b 1902, är 
ännu vid publi- 
cerandet år 
1904 fullt frisk. 



5.Neuhäu- 23 år. Under 
8er*«) (1906). de sista måna- 
derna hastigt 
ökadt bukom- 
fång. 

Pat. är vid 

publicerandet 

8 år 7 mån. 

efter operatio- 

1 nen, fullt frisk. 



Tumören utgöres af en 
stor pseudomuci nös cysta, 
tvenne smärre c:a gås- 
flggstora med dermoid- 
innehåll samt en solid 
del med storleken af en 
kvinnokny tnäfve ; ett om- 
råde här på snittet med 
talrika cystor af mycket 
olika storlek, med makro- 
skopiskt kolloidliknande 
innehåll. I de båda gås- 
äggstora cystrummen fin- 
nas tappar som i der- 
moidcystor. 



Tumören visar stora 
cystiska afdelningar, 
h vilka måste öppnas för 
att kunna eventrera tu- 
mören; den största var 
c:a bamhufvudstor. Dess- 
utom finnes en stor, vä- 
sentligen solid tumördel, 
hvilken dock på snittet 
visar talrika, till körs- 



Tapparna i dermoid- I 
rummen visa det af 1 
Wilms och Krömerj 
skildrade utseendet af ! 
dermoidcystetappar. kol- ' 
loidcystorna af thyreoi- i 
deatyp; på sina ställen j 
är parenkymet i liflig ^ 
proliferation. Vidare iakt- , 
taget: hud med hår, talg- j 
och svettkörtlar. Ento- • 
dennala cystrum med f 
omgifning af glatt musku- 
latur. Aldrig erinrar ! 
' bindväfven om sarkom ; [ 
mestadels är densamma | 
mycket cellfattig. 

Epidermis med endast | 
svaga antydningar till | 
papiller. Enstaka hår- 1 
anlag, delvis på tidigt 
utvecklingsstadium. Täm- ' 
ligen rikligt med talg- j 
och svettkörtlar. Central - 
nervsystem med glia- och 
enstaka ganglieceller (?). 
Bindväf ibland af embryo- 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de s, k. solida ovarialter atomen, 47 



Författare 



Kliniskt 
förlopp 



Tumörens makroskopiska i Tumörens mikroskopiska ; 



karaktfirer 



karaktärer 



barsstora cystor; de min- ' nal, delvis af m3rzomatös 
sta gifva väfnaden ett typ, ibland fibrös. Brosk 
poröst utseende. Dess- 1 med hyalin mellansub- 
utom nftgra öfver körs- stans och ofta perichon- 
bSrsstora cystor, i h vilka ' drlum. 
finnas hår, ben< ?)-pl åttor 
och riklig fettväf. 



I 6.Neuhöu.; 12 år. Sedan 

ser»«;(1906). sitt 7:de år 

I ; smärtor i bu- 

I : ken, hvilka på 

: sista tiden 
I starkt tilltagit. 

; Under sista må- 
naderna till- 
I tagande buk- 

' omfång. Vid 
' publicerandet, 

8 mån. efter 
\ op., full hälsa. 
I Vid operatio^ 
( nen voro oment 
; och peritoneum 
rodnade och vi- 
sade otaliga mi- 
I Här ahvita knott' 
I ror. En bit 
I oment med tal- 
I rika dylika ut- 
I klipptes. 



I Manshufvudstor tumör 
\ med flera skilda cystiska 
i partier; det största nästan 
' bamhuf\iidstort, det näst 
' största */» så stort. De 
stora cystrummen utfyl- 
las delvis af knöliga fram- 
' buktningar inifrån. Den 
' solida tumördelen visar 
j bl. annat små cystrum 
I med talg och fina hår. 



Bindväfven af embryo- 
nal, cellrik typ; dock på 

, några ställen fibröst för- 
tjockad; dehns myxoma- 

I tös typ. Centralnerv- 
system förekommer som 

I neuroepitaliala rör och 

' gliomatösa bildningar, de 
senare mestadels käm- ' 
rika. — Embryonal hud : i 

, epidermis med homlager; f 
håranlag till utbildade | 
hår; talgkörtelanlag och j 

I små svettkörtlar. Brosk, I 

! som mestadels ttger peri- 1 

, condrium och på sina 
ställen hyalin mellan- 

' substans. 

' Metattatema å oment- 
biten bestå enbart af cell - 
fattig neurogliavHf. 



7. Lind- 
q u i 8 1 **) 
(1«06). Den 
mikroskopi- 
ska under- 
sökningen 
utförd af A. 
Westberg. 



19 år. Sedan 
4 månader på- 
kommande an- 
fall af häftiga 
buksmärtor. 
I Nu, 3 år 3 
' mån. efter op , 
känner sig pat., 
; fullt frisk (enl. 
uppgift, som 
I d:r Lind- 
I quist godhets- 
I fullt förskaffat 
mig\ 



i Tumören utgöres af en 
I cysta och en solid, i 

cystrummet inbuktande 
I del. Snittytan är i denna 

del här o<*h där cystöst 

genombruten. 



»'Ganska utvecklade | 
och delvis organiskt kom- [ 
binerade väfnadstyper.'' ' 

''Odifferentierade em- 
bryonala väfnader 

hafva ej anträffats.** — 
Epidermis med hår och ' 
talgkörtlar, emaljorgan, I 
delvis med böljande af- i 
sättning af emalj på tand« ! 
anlag. Centralnenrsystem 
med plexus chorioidei; 
ner\'er; ett sympatiskt 
ganglion. Fettväf, slem- 
väf, lymfoid bindväf. 
Perichondralt af gränsad t 
hyalint brosk. Käkanlag 
med tandalveoler och 
tandanlag^ 



Digitized by VjOOQ IC 



48 



Einar Sjörall: 



Författare 



I 



Kliniskt I Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska 
förlopp karaktärer karaktärer 



8. Willi-; 



amson'' 
I (19<)7). 



'; 



23 är. Buken 
har under ett 
ärs tid till vuxit 
i omf&ng. Pat. j 
är, 8 mån. efter | 
op., subjektivt ! 
vid bästa hälsa. 



i 9. Sjö vall 
; (1908). 



Stor tumör, på ytan 
delvis med cystiska fram- 
buktningar. Snittytan 
dels solid, dels cystisk. 
Stommen l)ildas af hård, 
f i bros väfnad i den ena 
af de tre iakttagna huf- 
vudlokalema: i denna väf 
ligga bl. a. talrika cystor. 
Den andra loben har 
periferien konstituerad 
som föreg. lob: cen- 
trum intages af en ore- 
gelbunden håla, upp- 
kommen genom väfnads- 
Hönderfall. Den tredje 
loben till en del byggd \ 
som första loben, till stor ' 
del bildad af en cysta. 1 



Bindväf af embryonal 
typ. Cystnimmens typ ! 
varierar. På ett ställe | 
fanns en bronk-liknande 
bildning med vacker or- 
ganutdifferentiering som 
från ett nyfödt barn. I 
Central nervsystem med 1 
neuroglia, spinalganglier, | 
nervtrådar med eller utan ; 
märgskida, pigmentceller 
liknande retinas. Epi- 
teliala pärlor, hårrötter 
och folliklar. 



I 



35år.Subjek. 
tiva symtom 
sedan ett half- ! 
år. i 

Nu, 4 */j må- I 
nad efter op., 
fortfarande full 
hälsa. 



Manshuf vudstor tumör, 
som på ytan visar talrika 
större och mindre cystor; 
de störres lumen delvis 
utfylldt genom tumör- 
massor. Tvärsnittet i ena 
timiörhälften solidt, i 
andra småcystiskt. Stödje- 
substansen öfverallt af 
fast, fibröst utseende. 



Bindväfven endast på ; 
enstaka ställen mera cell- 
rik, eljest öfverallt gan- 1 
ska cellfattig, ofta af tyd- 
ligt fibrillär typ, ibland , 
skl erotisk. Entodermala < 
cystor med ansats till j 
organogenes. Central- 1 
nervsystem på tidigt ut- , 
veoklingsstadium och in- 
filtrerande gliaatråk. Rik- | 
ligt sympatiskt nerv- ! 
system med påfallande 
väfnadsmognad. Bikliga | 
mitoser och regressiva ' 
förändringar, dock endast 
i centralnervsystemet. 



Grupp II (= fall K) 12); Leta It fiUIopp: metast((H(r af enkel tijp, 

10. Kellerj 20 år. Subj. I Stor primärtimiör, på Hufvudsubstansen i 
K ram er V')' symtom sedan ytan enstaka hasselnöt- primärtumören: celler af 
(1889 — 1890^17» ^J** R«dan stora cyvStor, en k uyt- i växlande form, nästan 
på 3:dje veckan näfsstor, alla till ^4 fyllda ' utan mellansubstans, lik- 
efter op. tecken : med tumörmassor. Snitt- , nande ung snrkomväfnad; 
på recidiv. i ytan solid, med mjuk därjämte fettväf, ung- 
Mors under ' konsistens, som ung. öf- 1 domlig brosk- och ben- ' 
kachexi 1 1 Yj , verensstämmer med gra- , väf . Otaliga, mestadels | 
mån. post op. I nulationsväf. I blott mikroskopiskt sköpj. 1 



Digitized by VjOOQ IC 



Till k(hfnP(lo)ne)i mti de h, h\ xolidn ovdndlfevatowen. 49 



Författare 



Kliniskt , Tumörens makroskopiska ' Tumörens mikroskopiska | 
förlopp karaktärer . karaktärer 



11. £ma- 
nuel")(1893). 



I Vid sektionen 
var äfven det 

; andra o vari et i 
svulstvand- I 

i ladt, hvaijämte i 

' f unnos maligna 

metastaser 
från den första 

t tumören k hela 
peritoneum, ge- 
nombrytande I 

diafragma 
och infiltreran- 
de pleura. 

I 

15 år. Sym- 
tom under ung. ' 
1 Vi m&n. 7 
veckor efter op. 
tydligt recidiv. 
Mors under , 
stark kachexi | 
4 mån. efter op. i 
Vid sektionen i 
fanns i buk- 1 
ärret en knyt- 
näf sstor tumör, 
öfverallt i pe- 

' ritoneum och 

I oment större 
och smärre tu- 
mörer. I in- 

I gången till lilla 
bäckenet två 

I sammanlagdt 

I mycket öfver 
manshufvud- 

I stora tumörer. 
I operationsär- 

I ret å vänstra 
adnexema intet 
recidiv. 



Metastaserna vid sektio- > 
nen hade utseendet af en i 
peritonealkancer, delvis | 
svålbildande, starkt infil- 
trerande. 



Primärtumören öfver 
manshufvudstor, grofknö- 
lig, såväl på 3rtan som 
på snittet solid med en 
måttlig mängd små cystor, 
delvis med grötliknande 
innehåll. Konsistensen 
af tumören på de flesta 
ställena utomordentligt 
mjuk och skör. Grund- 
väfnaden har ofta ett 
köttvattenliknande, lifligt 
om sarkomväf erinrande 
utseende. 

Af de vid sektionen 
funna tumörerna kunna 
en hel del, att döma af 
utseendet, räknas som 
implantationer från pri- 
märtiunören. Höger ova- 
rium är tumörvandladt. 

De smfirre peritoneala 
tumörerna äro hvita knott- 
ror med mäigig, egen- 
domligt strimmig snitt- 
yta. 



12. Wer- 25 år. Sym- Primärtumören drygt 
nitz**)(1895}. tom sedan nära i manshufvudstor, har på 
I ett år. Efter ena sidan en knytuäfs- 
' op. aldrig full ' stor cj-sta: den solidare 

HygUa, Festband 1908, N:r 7. 



Ijara cystor. Svettkört- 
iar, hår och talgkörtlar. 
Inga hudpapiller. Meta- 
staserna uppbyggas af 
knottror, skilda genom 
fibrös bindväf, och oftast 
dåligt afgränsade; upp- 
fyllda af mestadels runda, 
små celler i ofta våld- 
samma mängder: diagnos: 
sarkom. 

Det andra ovariet med 
samma bild som primär- 
tumören. 

Primärtumörens huf- 
vudsubstans består af 
små mndceller jämte 
sparsamma spolceller, af- ' 
delade i fält genom bind- 
väfsstråk. Oellrikedomen 
utomordentligt stor, så 
att bilden ofta helt ut- 

föres af rundceller. I 
enna massa äro inlag- 
rade skilda element: epi- 
dermis, hår och rikliga 
talgkörtlar, fett, fibrillär 
bindväf (tumörens stödje- 
substans), retikulär väf, 
myxomväf, brosk med 
perichondrium, cystrum 
med olika epitel, på ett 
ställe med organisation, 
liknande en trachea. 

Beträffande de vid sek- 
tionen funna tumörerna 
finnes äfven mikrosko- 
piskt en uppdelning. Som- 
liga äga modertumörens 
teratom natur, andra — de 
smärre å peritoneum — 
utgöras af väfnad, som 
synnerligen liknar moder- 
tumöremas 'sarkomatösa 
grundsubstans ** - 

Primärtumörens grund- 
substans är varierande, 
på många ställen spar- 
sam, fibrillär, men tilltar 



Digitized by VjOOQ IC 



m 



Einar Sjömil: 



Författare 



Kliniskt i Tumörens makroskopiska i Tumörens mikroskopiska 
förlopp karaktärer ' karaktärer 



konvalescens. 
Mors under bl. 
a. tilltagande 

afmagring 5 
veckor senare. 

Vid sektio- 
nen funnos på 

peritoneum 
samt p& ytan 
af lungor, lef- 
ver och njurar, 

samt äfven 

ehuru spar- 
sammare .inne 
i dessa organ, 
8m& knottror. 
I lefvem tre 

större, den 
största som ett 
litet äpple. 



Gnqjjj II F: (== fidl lS-rJ-'^f'Lct(iU ffJrlopj); metastaser 
' af ieratom-ttfp. 



delen visar otaliga små, 
till ärtstora cystor. Kon- 
sistensen mycket fast (tal- 
rika benhuneller). På 
snittytan synas i en blek- 
gid väf mera rödaktiga 
stråk af olika tjocklek. 
De smärre metastaserna 
solida, i snittet gula. De 
tre större tumörerna i 
lefvem utan skarp af- 
gränsning, i snittet gula 
med central uppmjukning. 



stai^ å andra, är käm- 
rik och af embryonalt 
utseende. De rödaktiga 
stråken nästan enbart af 
^sådan storcellig sarkoma. 
tös väfnad**. Cystoma ofta 
med fina hår, och talg- 
körtlar. Brosk i olika 
utveckling. Metastaserna 
bestå af en cellrik bind- 
väf, som är mycket lik 
den cellrika grundsub- 
stansen i primärtumören. 



-laGseJl'*): 28 Ar. Sym. 



(l&^ 



tom sedan 
' mån. 

I 1 (2?) mån. 
1 efter op. reci- 
<liv. Mors un- 
der kontinuer-' 
lig försämring 
3 mån. post op. 
Vid sektio- 
nen synas tu- 
I mörmassor 
sKjuta fram ur 
I lilla bäckenet 
j och fylla hela 
, nedre hälften 
Uf buken. Tal- 
rika samman- 

växningar 
med kringlig- 
gande organ. 
; Vid lefvems 
nedre skarpa 
rand finnas 5 



Primärtumör manshuf- 

vudstor, består af mjuka 

eller något hårdare, helt 

igenom solida partier. 

Inga cystor. Den stora 

tiunören vid sektionen af 

nnalogt utseende, dock 

\ med stora nekrotiska, 

I hemorragiskt infiltrerade 

t partier. 

' Småtumörema å lefvem 
i på snittet af nyuk kon- 
sistens och gråhvit fttrg. 



I såväl primärtumören 

som i den stora tumören 
I vid sektionen samma 
I byggnad: hufvudmassan 
I bildas af bindväf med 
I ungdomlig typ, på sina 
I ställen rent embryonala 
i karaktärer med talrika 
I celler tätt inpå hvarandra 
1 eller med en sparsam^ 
I ^omig mellansubstans. I 
I denna väf: brosköar af 
I ungdomlig typ och cystor 

samt solida epitelsträngar. 
Småtumörema å lefvem 

visade fullständigt analog 

byggnad. 



Digitized by VjOOQ IC 



Till krhincdonten ow de s, k. solida orarialteratomen. 51 



Författare 



i Kliniskt Tumörens makroekopiska ' Tumörens mikroskopiska 



förlopp 



karaktftrer 



karaktärer 



I till körsbftrs- 
t stora subserösa 
tumörer. 

14. Ewald") 21 år. Sedan 

(1897). 6 mån. tillta- 

; gande bukom- 

1 f&ng. l:sta op. 

I okt. 1890. 8 

I mån. senare 

åter växande 

i buk. 2:dra op. 

okt. 1891. Re- 

I ; dan under kon- 

! valescensen 

I härefter nytt 

I recidiv palpe- 

radt; op. väg- 

, radafpat.fhvii- 

! ken dock åter- 

I kom jan. 1892. 

\ Nutritionstill- 

stånd hela ti- 

; dengodt. 3:dje 

op. företogs, 

hvarvid utom 

lokalrecidivet 

iakttogs tal- 

\ rika, vanligen 

linsstora knott- 

ror åomentoch 

peritoneum. 
Mors 2 dygn 
senare (perito- 
nit). 

Vid sektionen 
funnos äfven 

retroperito- 
nealt två öf ver 
hönsäggsstora 
tumörer. 



I 15.Targett 
jochHicks*^ 
; (1906). 



t. 



Primärtumören mans- 
hufvudstor, fastlödd vid 
oment, som visade enstaka 
hvita småknottror. Tu- 
mören visar på ytan ett 
par stora cystor. På 
snittet talrika, ärt- till 
valnötstora cystor; i öf- 
rigt solid, genomsatt af 
svåliga stråk, brosk, ben 
och fettväf. 

Tumören vid opera- 
tionen n:o 2 väsentligen 
lik den förra; samma 
cystrikedom. 

Vid 3:dje op. borttagas 
tvenne tumörer, båda af 
samma cystiska utseende 
som de förra. 



Primärtumören utan 
bilder, som kunde tydas 
som "öfvergång i karci- 
nom eller sarkom**. Tu- 
mören n:o 2 visar ett 
I stroma af fintrådig bind- 
väf med måttlig käm- 
halt. Utbildade hks, Gting. 
i lieoeller. Glia. Små blöd- 
I ningar. 

I De större ttunörema 
I vid op. mo 3 och sek- 
I tionen med en gnmd- 
; substans af störstadels 
fibrös, med embryonala 
I celler blandad bindväf, 
ofta hemorragiskt infar- ' 
cerad. ; 

Småknottroma på oment 
och peritoneum bestående ! 
af helt indiff erenta, ung- 
domliga celler. 

Anm. : fallet snarare till- ; 
liörandc grupp II? ' 



14 år. Plöts- 
ligt ^'uk under 
symtom af pe- 
dunkeltorsion. 
Vid op. sönder- 
föll tumören in- 
tsaperitonealt. 
4 mån. senare 
symtom af.re- 



Primärtumören liknade 
ett torkveradt, hemorr- 
j. agiskt inkarceradt, mans- 
hufvudstort ovarialky- 
stom, dock med anmärk- 
ningsvärd rikedom på 
solida partier. Föreföll 
alldeles nekrotisk. Lokal- 
recidivet loberadt mesti^- 



Primärtumören på 

grund af det totala ne- : 
krotiaka sönderfallet 

omöjlig att undersöka. | 

Lokalrecidivet: grund-' 
substansen fettväf, glatt 
muskulatur, gelatinös ' 
embryonal väf , fibrös I 
fast väf, glialiknande väf I 



Digitized by VjOOQ IC 



M 



Einar Sjövall: 



Författare 



Kliniskt Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska 
förlopp karaktärer karaktärer 



cidiv. Äter op., ; dels solidt, dock mången- 
borttagande af \ stftdes cystrum af väx- 
tumörer, sprid- lande storlek. Centralt 
da öfver oment * i h varje lob fanns fibrös 

( och perito- I väf, utstrålande, omfat- 
neum. Stort tände mjukare väfnad. 
lokalrecidiv, o- 

< möjligt att ex- \ 
stirpera. Mors , 
7 mån. efter I 
första op. 

Vid sektio- 
nen på perito- 
neum spridda, i 

' tiil apelsin- 
stora tumörer. , 



samt slutligen sarkoma- 
tösa vegetationer, upp- 
byggda af runda och små 
spolformiga celler. Sym- 
patiska ganglier. Cystrum 
utan vidare organ-bygg- 
nad. Brosk, mestadels 
rätt väl utbildadt. 



Sekundärtumörema 
samma byggnad. 



af i 



(rriipp IV: (= fall 10 2()): let alt ffhitfpp rryj, pnKjno-s: 
ffppf/ifhr ofulMända/a, 



16.Eeis8»«) 
i (1882). 



17. Sieve- 
king") I 

(1893). 
Tumören ] 

undersökt af 
v. Beck- I 
linghau- ' 

sen. 



19 år. Sym- 
tom sedan 5 
mån. 

Ett par mån. 
efter op. reci- 
div; konstate- 
rad till höger 
i buken en val- 
nötstor tumör. 
Senare uppstod 
infiltration i 

bäckenbind- 
väfven. 

Lctal pro- 
gnos. 

14 Ar. För 
1 V* Är sedan 
därefter tarm- 
fistel öfver lig. 
ileussymtom, 
Poup. sin. Or- 
sak : komprime- 
rande tvunör, 
som sedan väx- 
te fram genom 
fisteln. 8 mån. 



Stor tumör; några ey- 
stor ligga på ytan. Snit- 
tet visar talrika små 
cystor, vanligen knapp- 
nål shufvudstora, en af 
ett äpples storlek. De 
solida partierna af me- 
rendels fibrös, svAlig väf. 
Brosköar. 



Tumören nästan mans- 
hufvudstor, knölig, med 
en cysta på ytan; på 
några smfirre papillära 
knölar samt på en val- 
nötsstor knöl iakttages 
hår, spec. i fårorna mellan 
knölarna. Snittytan so- 
lid. 



(irundsubstansenimått- | 
ligt fina bindväfsstråk, 
ofta parallelltrådiga. öf- i 
verallt talrika bindväfs- ! 
celler, en stor mängd | 
ruudceller och kapillärer 1 
= bilden af en inflammat. . 
retning. Brosköar, här 
och där med central upp- | 
mjukning. Cystrummen | 
utan vidare organupp- , 
byggnad. 



De nämnda hårbeväxta j 
knölarna visa ytterst 1 — 2 i 
mm. tjock cutis med hår; I 
därunder fettväf, blandad j 
med brosk och cystrum; 
innerst benväf. I tumö- 
rens öfriga delar bestA 
knölarna af en mjuk, 
hvit, mycket cellrik väf- 
nad : cellsträngar med 
! epitelial anordning lig. 



Digitized by VjOOQ IC 



Till hinnedomen om de s, k, milda orarirdferatomen. 58 



Författare 



Kliniskt 
förlopp 



, Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska 
karakt&rer karaktärer 



IS.Saxer»*) 
(1902) iden 
tisk med den 
af Back- 
Il au s**) skil 
drade tumö- 



efter op. åter- 
kom pat. med ' 
utbredda reci- 
div. 

17 &r. Obe. 
stämd böljan. 
Subjektiva be- 
svär den sista 
tiden. Några 
dagar innan op. 
smärtor (pe- 
dunkeltorkve- 
ring?). Nära 3 
mån. efter op. 
samt sedermera 
konstaterades 
riklig, äkta me- 
tastasering på 
skilda ställen. 
Mors 4'/» mån. 
post op. 

Utom räck- 
thåll för sek- 
tion. 



! gande tätt vid hvarandra I 
i ett bindväfsstroma. ' 



19, Saxer«) 
(1902). 



15 år. Mors 
några mån. ef- 
ter op. 

Vid sektio- 
nen funnos me- 
tastatiska svul- 
ster på dia- 
fragma och i 
lefvem. 



aO.BotheSS) 39 år. Sym- 
(1904). tom sedan 10 

• mån. Vid op. 
' fanns i det 
I andra ovariet 
, en vanlig der- 
, moidcysta. 
Senast 3 V» 



Manshuf vudstor tumör. 
En stor del utgöres af 
en drygt bamhufvudstor 
cysta, i hvilket en del 
knölar bukta i^ beklädda 
med fina hår; dessa knö- 
lar äro delar af den öf- 
riga, ung. bamhufvud- 
stora tiunördelen, hvil- 
ken på snittet visar tal- 
rika cystrum i kompakta 
bindväfsstråk, som äfven 
innehålla brosk, ben och 
här och där tänder. 

Alldeles skild härifrån 
befinner sig på tumörens 
3rttre omfång en annan, 
solid väfnadsmassa ; på 
snittet iakttagas talrika 
små och n^ot större 
cystrum, men i öfrigt en 
märgig massa, delad af 
bindväfsstråk. Hela par- 
tiet 1— flera cm. tjockt. 

Af dubbel manshufvud- 
storlek, till största del 
solid, resp. småcystisk. 



Den i>åmhufvudstora, 
småcystiska delen består \ 
af cystiska bildningar i 
med epidermis, hår och { 
körtlar; tänder, hjämväf, 
ganglier, nervstammar. 

Den andra, märgiga 
delen består af embryo- 
nal l^ämsubstans i del- 
vis typisk, delvis den 
mest atypiska anordning. 



Ben, brosk, epidermis, ! 
hår, tänder, centralt och I 
perifert nervsystem, cy- 

I stor, körtelrör m. m. 
Blandad med dessa ligger 
embryonalt centralnerv- 
system med mängder af I 
mitoser. | 

I Metastaserna tyvärr ej | 
exakt undersökta; i lef- ' 
vem funnos "dichte | 
kleine Rundzellen.* 



Tumören består af en 
cysta med flera liter 
pseudomucinöst innehåll 
samt en nästan mans- 
huf vudstor solid del, hvil- 
I ken på smtt3rtan visar 
I dels märgiga partier, dels 
! små cystor, ibland med 



Grundväfnaden är på • 
nästan alla ställen myc- ! 
ket cellrik, utomordent- 1 
ligt lik sarkomväf. På; 
enstaka snitt fanns väf- \ 
nad med typen af vanlig | 
lucker bindväf. Brosk på 
olika utvecklingsskeden. I 



Digitized by VjOOQ IC 



54 



Einar Sjörå II: 



Kliniskt 1 TumOrenB makroskopiska i Tumörens mikroskopiska , 
förlopp karaktärer karaktärer ' 



i Författare 



I 21. Aska- 

nazy') 
. (1905). 



m&n. efter op. ; h&r. Pä tre skilda stäl- 
recidiv. Mors len en tand. Otaliga 
nägra mån. se- 1 brosköar. 
nare. Ingen | 
sektion. i 



29 år. Syro. 
tom under 1 
mån. af inflam- 
matorisk ka- 
raktär (pedun- 
keltorsion?). 

Bedan 2 vec- 
kor post op. 
metastas i buk- 
såret. Mors 
knappt 5 mån. 
efter op. Sek- 
tion ej före- 
tagen. 



Manshufvudstor tumör; 
I väfnaden märgigt n^uk, 
i med endast enstaka, till 
knappt körsbärsstora cy« 
'stor. Här och där he- 
I morragier. Bläcksvarta 
i pigmentstr&k. 



22. Aska- 31 år. Sym- , Ung. manshufvudstor 
\ nazy*) tom under 2 tumör, grofknölig med 
(1905). I mån. stora cystor på ytan. 

Vid ' opera- Snittytan störstadels so- 
* > tionen fann | lid, af märgig beskaffen- 

I man enstaka ! het, med breda hemorr- 
' knottror i f ossa . agiska stråk; en del är 
I Douglasi, småcy.stisk; här talrika 

hvilka ej ex- brosköar. Fettväf. Ben. 
I stirperades, [ Ingen skarp gräns mellan 
j 2Yt mån. se- cystiska och kompakta 
I nare konstate- partier, 
rades recidiv 
j bakom uterus. ' 

I ! . " 



Grundsubstansen: ant. 
spolceller utan tydlig 
meliansubstans, jämför^ 
bart med spolcellsarkom, 
eller med meliansubstans, 
fintrådig eller homogen ; ' 
slutligen äfven slemväf. ; 
— Ignmdsubstansenskil- ^ 
da räfnader, mest central- 
nervsystem i riklig mängd 
och fötal typ, i form af . 
neuroepiteliala formatio- . 
ner och utdifferentierad 
hjärnmassa; ibland glio- ' 
sarkomatöst utseende, i 
Ganglier och nerver. Pig- 
mentapitel. Blödningar. ' 

Vidare embryonal hud 
med hårbildning och talg- 
körtlar. Fettväf. Ung- 1 
domligt brosk och ben. I 
Tvärstrimmig muskula- 1 
tur. Glatta muskler. En- \ 
todermala produkter, del- 1 
vis med utbildad organ- . 
typ. I 

I neuroepitel och glia 
vackra mitoser. ! 



Stroma af spolcellrik 
väf med fintrådig grund- 
substans och talrika mi- 
toser. Fettceller. — Af 
väfnader prevalerar kvan- 
titativt centralnervsy- 
stem : neuroepiteliala pro- 
lif erationer, glia och mera 
utdifferentierad hjämväf, 
ofta af gliosarkomat^)(^ 
utseende. 

Vidare imgt brosk och 
ben.Tvärstrimmigamusk- ! 
ler. Nerv med ganglie- 1 
celler. Cystor af olika ] 
slag. Nekros och hemorr« | 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de s. k, solida orarialteratomen. 55 



Författare 



Kliniskt 
förlopp 



i Tumörens makroskopiska j Tumörens mikroskopiska 
karaktärer karakt&rer 



23.BulP«) 
i (1906). 



40år.Subjek. 
tiva besvär i 2 
mån. MoiB 2 
å 3 mån. efter 
ut^krifningen 
från ^'ukhuset, 
under otvifvel- 
aktiga tecken 
på recidiv. 

Sektion omöj- 
liggjord genom 
lokala förhål- 
landen. 



Tumören såg ut som 

ett vanligt ovarialkystom, 

äfven vid insnitt. Ett 

gåsäggsstort parti kom 

' till närmare undersök- 

I ning, bestod af en nguk, 

I gråhvit massa med he- 

I morragiska partier; snitt- 

, ytan på de flesta ställen 

I småcystisk. På ett ställe 

I kolsvart pigment. 



■' 



! 24* Tar- 
get t och 

Hicks") 
(1906). i 



25. Wil- 
liamson**) 
(1907). 



6 år. Till- 
tagande buk- 
omfång under 
3 veckor. 

dv«ckoxpo8t 
op. tecken på 
recidiv. Mors 

2 mån. post op. 

Sektion väg- 
rad. 

16 år. Sym- 
tom sedan nå- 
got öf ver ett år. 

Redan en 
mån. efter op. 
recidiv. Mors 

3 mån. efter op. 

Sektion ej 
företagen. 



Tumören stor som en 

kricketboU, på snittytan 

talrika, till valnötstora 

cystrum. Hemorragisk 

infiltration. 



Tumören består af en 
stor cysta och en mera 
solid, stor del; denna har, 
dock särskildt i perife- 
rien talrika till hönsäggs- 
I stora cystor. På snittet 
[ synes dessutom hufvud- 
' sakligen mjuk, gul, hjäm- 
, liknande massa jämte åt- 
skiljande fibrösa stråk 
och förkalkade partiklar, 
I blödningar. 



' 26. Buko- 55 år. Obe- Tumör bamhufvudstor, 

I j em sky®) I stämda subj ek- 1 består af en stor cysta, 

I (1908). tiva symtom, , i hvars inneryta finnes 

' men pat. har I en mandarinstor solid 



agier. Kågra brosköar 
med central uppmjuk- 
ning. 

Ström a af cellrik bind- 
väf och substans från ett 
centralnervsystem på em- 
bryonalt stadium, neiuro- 
epiteliala rör, gliaväf med 
sparsanuBa. celler, pig- 
mentepitel. 

Vidare cystrum af väx- 
lande typ, epidermis med 
hårfolliklar och ett par 
svettkörtlar. Uugt brosk 
och ben. Fettväf. Glatt 
muskulatur. Spinalgang- 
lieceller. 

På sina ställen finnes 
i stromat nekros och 
blödning. 

Tmnören hufvudsakli- 
gen sammansatt af runda 
eller småspolformiga *sar. ; 
komceller*' jämte brosk , 
och cystrum. 



Bindväf af skiftande . 
mognad, ned till en väf- 
nad, som till form och 
anordning ej kan skiljas 
från vissa sarkomformer. 
Rikligt centralnervsy- 
stem: ungdomlig gliaväf, 
pigmentepitel, nervtrådar 
och spinalganglier. Cyst- ; 
epitel af hvaijehanda i 
slag. Hår och talgkört- 
lar. Lefverceller, delvis j 
i fettdegeneration. 

Väggen Ull den stora , 
cystan bildas af en fibrös | 
bindvftf med sparsamma < 
glatta muskler jämte en 



Digitized by VjOOQ IC 



5(5 



Einar Sjörall: 



Författare 



Kliniskt | Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska I 
förlopp karaktärer i karaktärer 



själf p& de sista 
&ren kunnat 
kftnna en solid 
tumör i under- 
lifvet. 

Efter 7 m&n. 
post op. fanns 
böljande reci- 
div, som efter 
ytterligare 37t 
m&n. betydligt 

fortskridit 
Stark kachexi. 

Letal prog- 
nos. 



tumör och tv& smärre 
ärtstora. Den större har 
en glatt, ej sniåcystisk 
yta; midten intages af 
ett benliknande parti. 



del cylinderepitel klädda 
kanaler. 

Den mandarinstora tu- 
mören visar en cellrik, 
embryonal bindväf, spar- 
samma glatta muskler, 
brosk och ben. Vid basen, 
rikligt med glatt och tvär- 
strimmig muskulatur. 
Frän cystväggen tyckas 
kanaler af nämndt ut- 
seende tränga upp, hvar- 
vid en malign förändring 
i utseende och tillväxt- 
sätt iakttages: bilden af 
en oylindercellskancer 
uppstår. Bikliga mitoser. 
— Pä andra ställen iakt- 
tages en liflig prolifera- 
tion af bindväfven under 
bild af ett rundcellsarkom. 
Samma bild träffas äfven 
i de tvä smä tumörerna 
närmast cystltunen (me- 
tastaser). 

Nekros och blödning 
förekomma. 



LitteFaturförteckning. 

^) Aniöberger: Virchows Arcbiv. Bii 150 (1899). 

*) Askanazy: Bibliotheca medica, Abt. C, Heft 19 
(1905). 

') Densamme: Verb. d. deutsc-b. pathol. Ges. in Dres- 
den 1907, pg. 39 (1908). 

*) Baekhaus: Arcbiv f. Gynekologie. Bd 68 (1901). 

») Beard, J.: BerUner kUn. Wocbenscbrift 1908. pg. 695. 

«) Densamme: Centralblatt f. allg. Patbol. Bd 14 
(1903). 

') Borst: Die Lebre von den (foscbwfllsten. Wies- 
baden 1902. 



Digitized by VjOOQ IC 



Till kännedomen om de a. k, solida ovanalteratomen, 57 



®) Densamme: Verh. d. deutsch. pathol. Ges. in Dres- 
den 1907, pg. 83 (1908). 

») Bukojemsky : Archiv fttr Gynekologie. Bd 85 (1908). 

^^) Bull: Videnskabs-Selskabets i Kristiania Skrifter, I 
Math. natm^. Klasse n:o 4, 1905. 

") Emanuel: Zeitschr. f. Geburtshtllfe u. Gyn. Bd 
25 (1893). 

") Ewald: Wiener klin. Wochenschrift n:o 10,1897. 

") Falk: Monatschr. f. Geburtshulfe u. Gyn. Bd 12 
(1900). 

") Gsell: Archiv f. Gynekologie. Bd 51 (1896). 

^^) v. H an se m ann: Die mikrosk. Diagnose d. bösar- 
tigen Geschwtllste. Berlin 1902. 

*®) Jun g: Monatschr. f. Geburtshtllfe u. Gyn. Bd 14 
(1901). 

") Densamme : Verh. d. deutsch. Ges. f. Gynek. Bd 
11, pg. 402 (1906). 

") Keitler: Zeitschr. f. Heilkunde. Bd 21. Neue 
Folge 1 (1900). 

^») Keller: Zeitschr. f. GebmtshiUfe u. Gyn. Bd 16, 
I)g. 170 (1889). 

^^) Key, Axel: Sv. Läkaresällskapets förhandlingar, 
pg. 300. Hygiea 1864. 

»*) Kramer: Zeitschr. f. Gerburtshtllfe u. Gyn. Bd 18 
(1890). 

") Kroemer: Archiv f. Gynekologie. Bd 57 (1899). 

") Lindquist, L.: Hygiea 1906. 

**) Martin: Die Krankheiten d. Eierstöcke etc. Leip- 
zig 1899. 

*ö) Mttller, Erik: Nord. med. arkiv. Bd 23 (1891). 

««) Neuhäuser: Arch. f. Gynekologie. Bd 79(1906). 

") Pfannenstiel: Veit^s Handbuch d. Gynekologie. 
Bd 3, Hft 1 (1898). 

2«) Pupovac: Arch. f. klin. Chir. Bd 5:^ 

*^) Quensel: Upsala läkareförenings förh. Ny följd 
Bd 6 (1900). 

^^) Reiss: Ueber Enchondroma ovarii. Inaug-Diss. 
Berlin 1882. 

Hygiea. Festhand 1908. N:r 7. 5 



Digitized by VjOOQ IC 



58 Ewar Sjörall: Till kännedomen etc. 

3^) R ib bert: Geschwulstlehre, Bonn 11K)4. 

^2) Densamme: Beitr. z. Entsteh. d. (reschwiilste. 
Bonn IS){)^, 

33) Rothe: Monatschr. f. Geburtshttlfe u. Gyn. Bd 19 
(1904). 

^) Saxer: Zieglers Beitrilge. Bd 31 (19()2). 

3^) Schmaus-Herzheimer: Grundriss d. pathol. 
Anat. Wiesbaden 1907. 

*«) Schwalbe, Ernst: Die Morphologie d. Missbil- 
dungen I. Jena 190(5. 

37) Sieveking: Deutsche Zeitschr. f. Chih Bd 87 
(1893). 

3^) T ar gett and Hicks: Guy's hospital report s\ Bd 
60 (1906). 

'•) Virchow: Die krankhaften Geschwttlste. Berlin 
1863. 

*o) Walthard: Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd 50 
(1903). 

") Wernitz: Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd 31 
(1895). 

") Williamson: S:t Bartholomew's hospital rei>oi1:s. 
Bd 42 (1907). 

*3) Wilms: Deutsches Archiv f. klin. Medicin. Bd 
55 (1895). 

**) Densamme: Zieglers Beiträge. Bd 19 pg. 2:33 
(1896). 

*^) Densamme: Ibidem pg. 367. 

**) Densamme: i Martin: Die Krankheiten d. Eier- 
stöcke etc. 1899. 

*') Verhandlungen d. deutsch. Ges. ftir Gynekologie. 
Bd 11 (1906). 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Featband 1908. N:r 8. 



<Från Geh. Bath Prof. Dr L. Landau*8 och Dr Th. Landau 8 Privatklinik i Berlin.) 

Earcino-sarkom i ntems 

. af 

Hjalmar Forssner. 

(Med 2 fig. i texten och 1 tafla.) 



M. 



Led karcino-sarkom afses i det följande tumörer, som 
kliniskt uppträda som vanliga maligna nybildningar, men 
hvilka vid histologisk undersökning visa sig vara blandnings- 
svulster, innehållande såväl karcinom- som sarkomväfnad. 
Därmed afses däremot icke de blandningssvulster, hvilka 
höra till gruppen teratom och hvilka utgöra kliniskt och 
histogenetiskt relativt väl afgränsade tumörer. 

v. Hansemann har för de här åsyftade svulsterna 
upptagit det af Virchow gifna namnet carcinoma sar- 
comatodes och definierar svulstformen så, att det är 
^karcinom, hvilkas stroma blifvit sarkomatöst degenere- 
radt." R. Meyer, som begagnar det i litteraturen oftare 
förekommande namnet karcino-sarkom, förstår därmed 
svulster, som utgöra "en blandning och en ömsesidig 
genomväxning af ett ur epiteliala element framgånget 
karcinom och ett ur bindväfselement uppkommet sarkom." 
För min del ansluter jag mig till denna senare defini- 
tion, emedan man därmed i diagnosen ej utsäger något 
om blandningstumörens uppkomstsätt, hvilket ofta vid 
undersökningen af en redan utvecklad tumör kan vara 
svårt eller omöjligt, utan är berättigad att sätta diagnosen 
karcino-sarkom endast på grund af det anatomiska fyndet. 

Hygiea. Festhand 1908. N:r 8, 1 

Digitized by VjOOQ IC 



Hjälmar Forssner: 



Äfven på detta sätt uppfattade äro dessa blandnings- 
svulster dock mycket sällsynta, så sällsynta, att deras 
existens öfverhufvud blifvit af många betviflad. 

Sedan v. Kahlden i ett arbete om uterussarkom 
år 1893 kritiserat och såsom osäkra utdömt alla fall från 
uterus, det organ hvarifrån flertalet dylika tumörer äro 
beskrifna, ha karcino-sarkomen synbarligen råkat i miss- 
kredit. 

Kaufmann och Ribbert upptaga i sina läroböcker 
ej alls denna tumörform och Borst säger, att i "mycket 
sällsynta fall" förekomma svulster i ofvan angifna bety- 
delse, men han upptager dem ej alls under uterussvulster. 
Äfven Gessner betviflar år 1899 i Handbuch der Gynäko- 
logie deras förekomst i uterus. 

Andra författare åter, såsom v. Hansemann och Geb- 
hard, fasthålla vid tumörens existens, bägge stödjande 
sig på egna iakttagelser, den senare från en uterussvulst. 
Slutligen har nyligen R. Meyer i andra upplagan af 
Handbuch der Gynåkologie upptagit frågan om dessa 
svulster i ett sårskildt kapitel, där han granskar littera- 
turen och kommer till det enligt min mening riktiga resul- 
tatet, att oomtvistliga fall af karcino-sarkom i uterus 
verkligen finnas meddelade, om än i mycket litet antal. 

Frågan om dylika blandningssvulster existera eller 
blott äro en produkt af undersökarnas oriktiga iakt- 
tagelser och mindre lyckade tolkningar måste därför 
enligt min åsikt redan anses för afgjord, äfven om svaret 
ej öfverallt godtagits och begreppet knappt kan sägas ha 
vunnit burskap i det allmänna medvetandet. Däremot 
är naturligtvis vår kunskap såväl om dessa tumörers 
patologiska anatomi som om deras uppkomstsätt mycket 
bristfåUig och det måste väl därför anses vara fullt på 
sin plats att meddela nya fall. 

Ett studium af svulster, som utgöra en kombination 
af karcinom- och sarkomväfnad, har för öfrigt på senare 
tider genom den experimentella kancerforskningens resul- 
tat i viss mån fått ett ökadt intresse. 



Digitized by VjOOQ IC 



Karcino-sarkom i titents. 



Som bekant har på flera laboratorier och framför allt 
på Institutet för kräftforskning i Frankfurt am Main under 
Ehrlichs ledning de s. k. muskarcinomen ägnats ett 
ingående studium. Dessa tumörer, som förekomma i bröst- 
körtlarna hos möss, förete visserligen en del olikheter 
med det hos människan uppträdande karcinomet — så är 
t. ex. dess utbredningsförmåga å andra våfnaders bekost- 
nad ej lika oinskränkt och de sätta ej metastaser — 
men de visa å andra sidan så stor öfverensståmmelse 
med det mänskliga karcinomet, att de af Ehrlich och 
många med honom uppfattas som verkliga karcinom. 

Bland sådana på möss funna tumörer har man på 
Frankfurtlaboratoriet lyckats ympa ett ringa låtal (2 å 
3 %) vidare på andra möss och på så sätt erhållit några 
karcinomstammar, som i generation efter generation ym- 
pats på möss och därvid fullständigt bibehållit sin ursprung- 
liga karcinomkaraktär. I 3 fall har emellertid det egen- 
domliga inträffat, att i stromat af dessa karcinom plöts- 
ligt uppträdt en sarkombildning, sedan tumörstammen 
med bibehållande af karcinomtyp ympats talrika gånger, 
i ett fall t. o. m. 66 gånger, från mus till mus. Vid fort- 
satta ympningar af dessa så uppkomna blandningssvulster, 
har sarkomet vuxit öfver och tillintetgjort karcinomet, 
sålunda visande sig vara den starkare parten, och tumö- 
rerna ha öfvergått — i två fall hastigt,, i ett långsamt — 
till rena sarkom och vid fortsatt ympning forbhfvit så. 

Ej blott på detta sätt, så att säga experimentellt fram- 
kallade, förekomma emellertid dylika blandningssvulster 
hos möss, utan Ehrlich och Apolant ha jämväl, om ock 
blott i ett fall, funnit en mustumör, som primärt hade det 
utseende, som sekundärt uppträdt hos de 3 nyssnämnda 
svulsterna. 

De histologiska bilder, som dessa blandningstumörer 
företedde, öfverensatämde sins emellan och med hvad som 
finnes beskrifvet från den mänskliga patologien, t. ex. af 
v. Hansemann. Ehrlich och Apolant kalla också dessa 
svulster enligt v. Hansemann för carcinoma sarcoma- 
todes. 



Digitized by VjOOQ IC 



Hjalmar Forssner: 



Slutligen har Ehrlich funnit att möss, å hvilka primära 
muskarcinom inympats med negativt resultat, äro im- 
muna mot sekundär ympning med karcinomstammar, som 
genom flera generationers fortsatt öfverympning blifvit så 
virulenta, att de primärt ympade på möss nästan utan 
undantag gifva positivt resultat. Denna immunitet har 
emellertid visat sig bestå ej blott för karcinom, utan äfven 
för sarkom och möjligen äfven för chondrom. Således 
finnes kanske äfven biologiskt ett samband mellan karci- 
nom och sarkom. 

På grund af dessa iakttagelser äro nu EhrHch och 
A pol an t benägna att sluta till en viss frändskap mellan 
karcinom och sarkom, och den senare framkastar t. o. m. 
den möjligheten, att en sarkomvandling skulle vara den 
naturliga slutakten af ett karcinom, ehuru människan i 
allmänhet dukade under för sjukdomen, innan denna akt 
hunnit inträda. 

Äfven om det ligger i öppen dag, att dessa hittills vunna 
resultat ingalunda få betraktas som slutgiltiga, och än 
mindre kunna utan vidare öfverflyttas på den mänskliga 
patologien, hvilket f. ö. bägge de nämnda forskarna ofta 
framhålla, torde det icke desto mindre vara af ett visst 
intresse att undersöka, om och i så fall hur långt den 
mänskliga patologien erbjuder några analogier till de nu 
refererade iakttagelserna från den experimentella forsk- 
ningens område. Ehrlich framhåller också detta och upp- 
manar till att publicera alla iakttagelser angående kom- 
binationer af karcinom och sarkom hos människan. 

Det var därför med tacksamhet jag mottog prosektor 
dr L. Picks erbjudande att undersöka ett par sådana 
fall, hvilken undersökning med Geh. Rath Landau's be- 
nägna tillstånd utförts å klinikens laboratorium. Jag be- 
gagnar här tillfallet att betyga dr Pick min uppriktiga 
tacksamhet för den älskvärdhet och för de goda råd, som 
under detta arbete från hans sida kommit mig till del. 

Om man också i allmrmhet af de enstaka fallen 
direkt ej kan vänta sig mycket i sistnämnda afseende, 
kunna de väl vara af betydelse genom att vidga våra 



Digitized by VjOOQ IC 



Karsino-sarkom i utenis. 



kunskaper om dessa blandningssvulsters patologiska ana- 
tomi och histogenes. Jag skall därför försöka att i sam- 
band med redogörelsen för mina egna fall gifva en öfver- 
sikt af hvad förut om dessa blandningssvulster är med- 
delad t. Därvid inskränker jag mig emellertid till de fall, 
som härstamma från uterus, för att på detta sätt kunna 
gifva en möjligast fullständig bild af svulstens patologiska 
anatomi och histogenes i ett visst organ. 

Med histogenes afser jag endast uppkomsten af själfva 
blandningssvulsten såsom ett konglomerat af karcinom- 
och sarkomväfnad, men ämnar ej gå in på dessa väfnadernas 
uppkomst eller med andra ord ej på svulstetiologiens många 
hypoteser, till hvilkas vara eller icke vara jag ej gör an- 
språk på att kunna lämna något bidrag. 

Fall I. Fm R., 67 år. 

Utdrag ur journalen n:r 6448, 

Patienten har förut varit frisk. Menopausen inträdde vid 
49 års ålder. Nu blödning sedan 14 dagar; afmagring under 
senaste tiden; f. ö. inga symtom. 

Vid undersökningen konstaterades i corpus uteri en stor 
tumör. 

Operationen, som utfördes af Geli. Bath Land au, på- 
börjades per vaginam, men uterusväfnaden befanns vara så skör, 
att vid blåsans afpreparerande uterusvöggen brast och cervix 
lösrefs från corpu*. h varför man fortsatte- per laparotomiam och 
på denna vag lyckligt afslutade operationen. Läkningsför- 
loppet var glatt. Pat. afled 1 år senare i recidiv. 

Makroskopisk undersökning. 

Cervix är skild från corpus, 3,5 cm. lång, öppnad i främre 
medellinjen. Slemhinnan är i portio och cervix glatt, i den 
senare något rodnad. 

Corpus känns som en slapp, tömd säck (sönderfallande 
tumörmassor hade under operationen tömt sig), 9 cm. lång och 
8 cm. från ena tubarhörnet till det andra. Den öppnas i 
främre medellinjen. 

Fundus, största delen af bakväggen samt framväggens 
öfversta del intagas af en svulstmassa, som utgöras af poly- 
pösa, mjuka, delvis grönaktigt missfärgade svulstvegetationer, 
hvilka starkt höja sig öfver slemhinnans nivå. 



Digitized by VjOOQ IC 



6 Hjalmar Forssner: 



På främre väggen finnes dessutom ett c. 1 O-öre-stort, 
fullkomligt rundt parti, som genom små, tättstående papiller 
fått ett vårtliknande utseende. Detta ställe är skildt från 
hufvud tumören genom ett c. 1 cm. bredt område normal slemhinna. 

Slemhinnan i corpus f. ö. erbjuder makroskopiskt intet 
anmärkningsvärdt; den är något rodnad och mycket uppluckrad. 

Myometriet är c. 1 ^/^ cm. tjockt. Tumören tränger i 
allmänhet mycket litet in i detsamma, i fundus något djupare 
än på andra ställen, så att där blott c. 6 a 7 mm. skilja 
svulstväfnaden från perimetriet. 

Perimetriet är i allmänhet förtjockadt och företer adhe- 
renser kring vänstra adnexen. 

Aflösta delvis stinkande och missfärgade svulstpartiklar 
finnas fria i corpushålan. 

Mih'oskopi8k undersökning, 

(Preparatet är härdad t i formalin.) 

För mikroskopisk undersökning uttogos: stycken af svul- 
stens periferi, så att äfven en del af angränsande normala 
slemhinna medtogs, stycken af tumörens inre delar, den i 
makroskopiska beskrifningen omnämnda 1 O-öre-stora vårtlik- 
nande bildningen (å alla dessa nu nämnda stycken uttogos 
bitarna så, att äfven en dol af den underliggande muskula- 
turen medtogs), stycken af den makroskopiskt ej förändrade 
slemhinnan i cervix och portio samt delar af recidivet. Styckena 
inbäddades dels i paraffin, dels i celloidin och färgades med 
hematoxylin-alun-eosin . 

Tumören visar sig i preparaten till ojämförligt största 
delen vara ett småcelligt runde ellsar kom. Cellerna (tafl. 1 
fig. 1) äro tämligen likstora, i allmänhet små. De äro mycket tätt 
lagrade och fullkomligt regellöst anordnade; mellansubstansen 
är synnerligen sparsam. Kärnorna äro runda eller ovala, starkt 
färgade och omgifna af en mycket smal protoplasmazon. Käm- 
delnings figurer förekomma talrikt. Vaskularisationen är i all- 
mänhet mycket sparsam. 

Mot muskulaturen (tafl. 1 fig. 2) växer tumören infiltre- 
rande mellan muskelstråken och äfven på några ställen i ut- 
vidgade lymfbanor. Muskulaturen visar nästan inga reaktiva 
inflammatoriska förändringar. 

De angränsande delarna af slemhinnan äro så rundcells- 
infiltrerade, att man nästan har det intrj-ck, att där förefinnes 
sarkomatös omvandling. Cellerna äro dock betydligt mindre 
än svulstcellema och ha vanliga rundcellers utseende och dess- 
utom finnes midt i denna väfnad körtlar, som äro fullständigt 
oförändrade. Det torde därför ej vara frfiga om annat än en 



Digitized by VjOOQ IC 



Karäno-sarkom i uterus. 



inflammatorisk bildniDg och själfva sarkomet afsätter sig mot 
mucosan med skarpa gränser. 

Inuti sarkomväfnaden finnas flera, nära intill hvarandra 
liggande partier (i fig. A utmärkta med inringadt svart) af maligna 
adenombildningar, hvilka växa infiltrerande i slemhinnan ända 
ned till muskulaturen, dock utan att ha trängt ned i denna. 
Alla dessa bildningar ha ett fullständigt likartadt utseende 
(tafl. 1 fig. 3) och bestå af starkt förgrenade körtlar, som bilda 
ett rikligt, mycket oregelbundet virrvarr af lumina. Epitelet 
är till stor del enskiktadt, på flera ställen dock flerskiktadt; 
några kompakta cellsträngar synas icke förekomma. Stromat 
mellan epitelbildningama är tunt och mycket cellfattigt. 

De områden, där det maligna adenomet förekommer, äro 
af växlande storlek (det största c. 2 å 3 kvcm.) och ligga så 
nära intill hvarandra, som af fig. A framgår, att de efter all 
sannolikhet utgjort en sammanhängande yta. För öfrigt kan 
ej med säkerhet uteslutas att ej 
äfven nu finnes förbindelse mellan 
dem. då seriesnitt ej äro utförda. 

Mellan adenomet och musku- 
laturen eller inuti det förra finnes 
intet spår af sarkomväfnad. På 
sidorna om adenomen växer åter 
sarkomet ända in till epitelbild- 
ningama, infiltrera och sönder- 
spränga dessa (se tafl. 1 fig. 3 
till vänster) samt är uppenbarligen 
på väg att fullständigt förstöra 
adenomet. 

Öfver sarkomet är slemhinnan 
till största delen fullständigt för- 
störd, så att sarkomväfnaden utan 
beklädnad vetter mot uteruskavi- 
teten. På olika ställen af sarko- 
met finner man emellertid, dels 
mer eller mindre förändrade rester 
af normal slemhinna, dels små 
stycken af maligna adenombild- 
ningar. 

De förra bildningarna har 
jag funnit på 4 ställen (på fig. 

A utmärkta genom x); på 3 bestodo de endast af ett enkelt 
lager cylinderceller, utklädande sarkomväfnaden (se tafl. 1 fig. 
3 till höger), på det fjärde åter af ett litet stj^cke slemhinna 
med körtlar och ytepitel. 




Fig. A. 
Skematisk bild af corpus uteri 
med tumören i fall I, öppnad 
framifrån. De med en svart 
ring omgifna svarta figurerna 
utmärka de ställen, där karci- 
nomet växer i slemhinnan; de 
svarta punkterna de ställen, 
där rester af karcinomet finnas 
på sarkomet; korsen de ställen, 
där rester af ej karcinomatös 
slemhinna finnas på sarkomet. 
De svarta punkterna utanför 
tumörgränsen beteckna inplan- 
ta tionsmetastasema. 



Digitized by VjOOQ IC 



8 Hjalmar Forssner: 



De senare (i fig. A utmärkta •) har jag funnit å 3 ställen; 
de äro alla helt små och utgöras endast af några få körtelbild- 
ningar, hvilka ha alldeles samma typ som de nyss beskrifna 
maligna adenomen, men till skillnad från dessa icke växa i 
slemhinnan utan sitta (liksom utskjutna) längst ut på sarkom- 
väfnaden (tafl. 1 fig. 4). 

Uterusslemhinnan är som sagdt i omgif ningen af tumören 
starkt rundcellsinfiltrerad samt har sparsamma, men normala 
körtlar. Epitelet är på många ställen afstött. Där det ännu 
finnes kvar utgöres det i de öfre delarna af uterus i allmän- 
het af ett enkelt lager cylinderceller af ungefär normalt utseende, 
i de nedre delarna i stor utsträckning af mäktiga lager af 
plattepiteL Dessa plattepitel bildningar, som finnas i alla under- 
sökta delar af nedersta uterinsegmentet, förekomma äfven i 
cervix, där de till stor del växa öfver körtelmynningama utan 
att sträcka sig in i själfva körtlarna. Plattepitelet företer den 
vanliga cellagi-ingen ; cellerna äro något uppblåsta, f. ö. af 
normalt utseende, med normala, icke förstorade kärnor. Äfven 
i dessa delar af uterus är slemhinnan rundcellsinfiltrerad utan 
att dock förete sarkomatösa bilder. 

På tvenne ställen i slemhinnan finnas maligna adenom- 
bildningar af samma byggnad som de först beskrifna, full- 
ständigt skilda från hufvudtumÖren af en slerahinna utan alla 
maligna karaktärer (fig. A.) Det ena stället är det redan 
i makroskopiska boskrifningen omnämnda 1 O-öre-stora om- 
rådet med vårtlika papiller. Det andra ligger å hufvud- 
svulstens motsatta sida och utgöres blott af några få körtlar, 
liggande tämligen nära hufvudsvulsten, men dock tydligt skild 
från densamma. Å bägge dessa sista ställen tränger adenomet 
emellertid mindre djupt ned i slemhinnan än å de först be- 
skrifna. 

De afstötta svulstpartiklarna, som lågo fria i corpushålan, 
äro så nekrotiska, att de ej med säkerhet tillåta urskiljandet 
af olika väfnader. 

Recidiven visa i undersökta stycken bilden af ett rent sarkom 
af samma rundcellstyp som sarkomet i uterus. 

Sammanfattning. Tumören består till sin hufvudmassa 
af ett småcelligt rundcellsarkom, som endast tämligen 
obetydligt infiltrerar muskulaturen (tafl. 1 fig. 1 och 2). 
Inuti sarkomet, på alla sidor omgifvet dåraf, finnas några 
tätt intill hvarandra liggande områden, där ett malignt 
adenom växer i slemhinnan, trångande ända ned till, men 
ej in i muscularis. Sarkomet växer synbarligen från 



Digitized by VjOO.Q IC 



Karcino-sarkom i utenis, 9 

sidorna in uti dessa epitelbildningar och är på väg att 
förstöra dem (tafl. 1 fig. 8). 

På de flesta stållen ligger sarkomväfnaden fri i dagen 
utan någon slags beklädnad. På några ställen flnnas dock 
å densamma ännu rester af det maligna adenomel och 
af normal slemhinna (tafl. 1 fig. 3 och 4). 

Utanför hufvudtumören och skilda från denna genom 
en af tumör icke angripen slemhinna finnas två mindre 
mahgna adenom af samma typ som de öfriga. 

Slemhinnan f. ö. är i allmänhet starkt rundcellinfilt- 
rerad och i stor utsträckning" klädd af ett flerskiktadt 
plattepitel. 

Recidiven äro rena sarkom af samma utseende som det 
i uterustumören. 



I differentialdiagnostiskt afseende synes mig detta fall 
ej egentligen behöfva vidare utläggning. Här torde icke 
vara något tvifvel om, att typiska maligna adenom och 
typiskt sarkom ha vuxit regellöst om hvarandra till en 
tumör, och därmed är diagnosen ställd, i alla fall enligt 
R. Meyer*s af mig omfattade definition af karcino-sarkom. 

Betydligt mycket svårare är det att bilda sig en 
mening om, hur den nu förefintliga blandningssvulsten 
uppkommit, d. v. s. hur dessa olika väfnader uppstått i 
förhållande till hvarandra. 

Sarkomet är utan gensägelse den kvantitativt största 
af de bägge svulstkomponenterna och den visar äfven flera 
tecken på att vara den med starkaste våxtenergien ut- 
rustade och därför att vara på väg att tillintetgöra den andra, 
adenomet. På gränsen till adenom bildningarna kan man 
tydligt se, hur epitelet genom växes och sönder spränges af 
sarkomväfnaden (tafl. 1 fig. 4 till vänster) och de på flera 
stållen af denna sittande små adenom bildningarna kunna 
väl knappt tydas på annat sätt än som rester af ett ade- 
nom. För sarkomets större växtenergi kunde äfven det 
förhållande tala, att recidiven innehålla endast sarkom- 
väfnad, ehuru det bör medges, att^tillRllligheter här ej äro 



Digitized by VjOOQ IC 



10 Hjalmar Forssner: 



fullt uteslutna. För att säkert kunna utesluta närvaron 
af epitel, skulle man ha gjort en fullständig systematisk 
undersökning af recidivstyckena, hvilket ej i detta fall 
blifvit gjord. 

öm sålunda af preparaten tydligt synes framgå, att 
sarkomet är den starkaste komponenten i blandnings- 
svulsten, följer däraf intet med afseende på frågan om 
sarkomet eller adenomet eller bägge skola anses vara 
primärt uppkomna tumörer. 

Enklast vore naturligtvis, om man kunde antaga, att 
alla nu skilda delar af atlenomet, de må nu vegetera i 
själfva slemhinnan eller blott sitta som små rester på 
sarkomet, från början varit en sammanhängande svulst, 
hvilken af sarkomet blifvit genomvuxen och söndersprängd 
samt delvis förstörd. En blick på lig. A, som framställer 
det inbördes läget af de bägge svulstkomponentema och 
de olika väfnadsresterna å sarkomet, gör det emellertid 
tydligt, att ett dylikt antagande skulle förutsätta ett 
mycket egendomligt utbredningssätt af adenomet. För 
att rekonstruera adenomet i dess ursprungliga utsträck- 
ning måste man nämligen sammanbinda de oUka epitel- 
bildningarna med en linje, som lämnar resterna af normal 
slemhinna utanför sig och man erhåller då en starkt för- 
grenad, nästan stjärnformig figur. Äfven om ett i viss 
grad olikformigt utbredningssätt icke är något ovanligt, 
torde det dock höra till de mycket stora säljsyntheterna, 
att ett adenom i uterusslemhinnan antager den ytterst 
oregelbundna form, som här skullo bli frågan om. 

Visserligen skulle man möjligen kunna tänka sig, att 
adenomet från början uppstått multicentriskt, då svårig- 
heten att förklara det egendomliga utbredningssättet bort- 
föUe, men hela frågan angående de maligna svulsternas 
multicentriska uppkomst torde ånnn vara så sväfvande, 
att man väl tillsvidare gör klokast att ej tillgripa denna 
utväg, åtminstone ej förr än alla andra möjligheter synas 
uteslutna. 

Detta torde här icke vara förhållandet. De bägge 
från hufvudtumören skilda adenomen antyda nämligen en 



Digitized by VjOOQ IC 



Karcino-sarkom i literns. 11 

förklaring. De skulle visserligen kunna uppfattas i enlig- 
het med den nyss nämnda hypotesen som multicentriskt 
uppkomna själfståndiga tumörer, men kunna äfven — och 
det synes mig mer sannolikt — uppfattas som inplanta- 
tionsmetastaser från en ursprunglig adenomtumör. För 
deras karaktär af dylika metastaser tala deras mycket ytliga 
nedträngande i slemhinnan och deras fullständiga öfverens- 
stämmelse till sin anatomiska karaktär med de större 
adenomatösa partien. 

Antager man, att de adenomrester, som finnas på 
sarkomets mer perifera delar, också varit sådana inplanta- 
tionsmetastaser, innebär det intet anmärkningsvärdt, att 
man mellan dem och det egentliga adenomet finner rester 
af normal slemhinna (se fig. A). Om t. ex. sarkomet 
växer vidare i riktning mot den understa, nu från hufvud- 
tumören fullt isolerade inplantationsmetastasen — -och 
därpå tyder allt — skulle vi, om preparatet kommit till 
undersökning å ett senare stadium, mycket väl ha kunnat 
få en rest af detta adenom, sittande kvar på sarkomet 
långt ned i uterus, och mellan denna rest och de större 
adenompartien skulle vi kunnat få rester af den normala 
slemhinna, som för närvarande skiljer dem åt. Således ett 
utseende alldeles öfverensstämmande med det vi nu ha, 
blott i vidsträcktare skala. 

Den sannolikaste förklaringen af den nuvarande bland- 
ningssvulstens uppkomst synes mig därför vara, att ett 
malignt adenom, om hvilkets ursprungliga storlek man natur- 
ligtvis nu ej kan yttra sig, funnits i uterinslemhinnan, och 
att denna tumör satt inplantationsmetastaser. Ett sarkom 
af starkare våxtenergi har sedan angripit adenomet och del- 
vis förstört detta, så att nu blott mindre, i sarkomväfnaden 
isolerade partier finnas kvar å slemhinnan. Dessutom har 
sarkomet utbredt sig åt sidorna i mucosan utom adenomets 
gränser. DåiTid ha några af inplantationsmetastasema 
ännu ej nåtts af sarkomet och finnas därför kvar som 
sådana i slemhinnan, andra ha förstörts, men kunna ännu 
iakttagas som rester på sarkomet; äfven af den förstörda 
normala slemhinnan finnas dylika rester på sarkomväfnaden. 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Hjalmar Forssner: 



Hvad angår tiden för de bäggje svulötkomponentemas 
uppkomst, är det väl mycket sannolikt, att sarkomet upp- 
kommit senare. Om man betänker sarkomets karaktär 
af hastigt tillväxande och adenomets mer beskedliga ut- 
seende, torde detta senare i motsatt fall svårligen f&tt tid 
att utbilda sig öfver en så stor yta och att sätta flera 
inplantationsmetastaser. 

Om sarkomet däremot från början utvecklats i ade- 
nomets stroma eller uppstå^tt vid sidan däraf samt först 
sekundärt växt in uti adenomet torde på tumörens nu- 
varande långt framskridna stadium vara omöjligt att säga. 
Bägge alternativen låta mycket väl förena sig med svulstens 
nuvarande byggnad och hvilket af dem, som faktiskt ägt 
rum, synes mig ej från histogenetiskt synpunkt vara af 
principiell betydelse, hvartill jag strax återkommer. 

Det första alternativet, ett uppstående af sarkomet i 
adenomets stroma och ett vidare utvecklande på bekostnad 
af epitelbildningarna, skulle utgöra en direkt parallell till 
Ehrlichs och Apolants iakttagelser öfver deras carci- 
noma sarcomatodes och därför vara af intresse. 

Bland i litteraturen förekommande fall af uterustumö- 
rer, finnes blott ett fall, af Gebhard, där antagandet af 
ett dylikt uppkomstsätt synes sannolikt eller kanske 
t. o. ra. direkt inbjudande. 

Fallet utgjordes af ett från corpuskörtlarna utgånget 
karcinom med prydliga, rikt förgrenade karcinomatösa 
körtlar, hvilka ligga så inbäddade i ett stroma af jätte- 
cellsarkom, att fallet, äfven om det naturligtvis icke utgör 
något bevis för att sarkomet uppstått i karcinomets stroma, 
dock synes mig sannolikast böra tolkas så. 

För det andra alternativet, ett från början sjåJf- 
ständigt uppstående af svulstdelarna sida vid sida af hvar- 
andra och ett sekundärt sammanväxande, finnes däre- 
mot otvifvelaktigt stöd i litteraturen. För det första 
finnas flera fall af hvarandra ej berörande, mer eller 
mindre långt åtskiljda tumörer i uterus, af hvilka den 
ena varit ett karcinom, den andra ett sarkom. Sådana 
fall äro publicerade af: v. Franqué (ett fall af rund- 



Digitized by VjOOQ IC 



Kanino-sakom i uterus, 13 



cellsarkom i fundus och ett karcinom i nedre uterin- 
segmentet och ett fall af karcinom i cervix med ett 
sarkom i corpusväggen, som ej intresserade slemhinnan); 
Iwanoff (ett stort adenoflbromyom, som ej intresserade 
slemhinnan, med breda stråk af sarkom i öfre delar och 
ett utprågladt adenokarcinom, som genombrutit bakre 
fornix, i nedre delar; intet sagdt om gränsgebietet) ; Mont- 
gomery (sarkom i corpus och karcinom i cervix); Nie- 
bergall (corpuskarcinom'; och en framfödd sarkompolyp, 
hvars ursprungsställe sedan ey kunde säkert fastställas); 
Schmorl (ett adenokarcinom och en sarkompolyp i corpus); 
S^hrt (ett större delen af corpus intagande sarkom och 
flera isolerade små adenokarcinom i nedre corpusdelen); 
Spencer (karcinom och sarkompolyp i corpus) och Ema- 
nuel (adenokarcinom med sarkompolyp i corpus; fallet 
som har speciellt intresse, skall refereras utförligai-e i annat 
sammanhang). 

För det andra finnes ett fall af Schaller, där tumörerna 
uppenbarligen anlagts såsom skilda, men vuxit till beröring 
med hvarandra. I corpus fanns ett adenokarcinom och 
straxt intill dess rand en polyp, från början sannolikt ett 
skaftadt, submuköst myom, men nu bestående af jätte- 
cellsarkom, med enstaka stråk af glatt muskulatur. På 
en liten del af den mot karcinomet vända sidan af poly- 
pen hade karcinomet vuxit ut och helt ytligt trängt in, 
dock så, att ett smalt lager muskulatur ännu skilde kar- 
cinomväfnad från sarkomväfnad. Det lider väl emellertid 
intet tvifvel, att i ett något senare stadium hade här en 
verklig sammanväxning af de bägge maligna tumörerna 
kommit till stånd. 

I detta sammanhang bör lämpligen omnämnas ett fall 
af Opitz, där i fundus fanns en stor adenokarcinomtumör 
och straxt intill densamma, men skild af ett smalt bälte 
normal slemhinna, en slemhinnepolyp, bestående af spol- 
celler och jätteceller. På dess yta funnos en del adeno- 
karcinombildningar af samma typ som i det stora karci- 
nomet. Dessa anser O. sannolikt uppkomma såsom primära 
tumörer, bildade in loco, men medger möjligheten af att 



Digitized by VjOOQ IC 



14 Hjalmar Forssner: 



de kunna vara inplantationsmetastaser, något som väl 
torde få anses sannolikare. 

Att en dylik sekundär sammanväxning af två från 
början isolerade tumörer till en blandningssvulst verkligen 
kan komma till stånd synes mig tydligt framgå af mitt 
andra fall och några med detta mycket likartade fall ur 
litteraturen. 



. Fall n. Fru H. 58 år. 

Utdrag ur journalen n.r 9531, 

Pat. har förut ej varit sjuk. Menopaus sedan 12 år. 
Sedan 7 mån. har hon haft en slemmig blodig flytning, som 
de 8 sista dagarna varit rent blodig. 

Vid undersökningen befanns uterus vara förstorad och 
hård. En profskrapning gaf till resultat, att adenokarcinom 
förelåg. 

Totalexstripation utfördes per vaginam af Geh. Rath. 
Landau. Läkningsförloppet var glatt. 

Om patientens senare öde är intet bekant. 

MakroskopUk undersökning. 
Cervix är 5 cm. lång, hård och fast. Slemhinnan är 
tunn, rodnad och utan patologiska förändringar. 

I corpus, som är 8 cm. lång, finnes en rund, öfver slem- 
hinnan starkt framspringande tumör af c. 5 cm. diameter, 
hvilken intager delar af framväggen och vänstra sidoväggen. 
Svulsten har på ytan mjuka, delvis grönaktigt missfärgade, 

loberade frambukt- 
ningar. Lägger man 
ett snitt genom tumö- 
ren i uteri längdrikt- 
ning, finner man (fig. 
B), att den består 
af ett ljusare cen- 
tralt parti, h vilket 
till en viss grad har 
Fig. B. formen af en hatt- 

Skematisk bild af tumören i faU II, genom- svamp. Stjälken 

skuren af ett längdsnitt. Den centrala enkel- genomdrager tumö- 
streckade delen är sarkom : de perif era dubbel- ^ bred 

streckade äro karcinom ; det hvita är musku- i. i i. -il 

latur. Korset utmärker det ställe där ett central sträng och 
litet stycke normal slemhinna finns. tränger djupare ned 



Digitized by VjOOQ IC 



Kardno-aarkom i utertis. 15 



i mnskulataren än de perifera svulstdelama. Hatten breder sig 
på ytan ut öfver de perifera delarna, så att dessa delvis komma 
att ligga dolda. Dessa perifera delar skiljas från det nyss- 
nämnda centrala partiet, hvilket de ringformigt omgifva, genom 
en på olika ställen olika tydlig fåra. 

Endometriet är f. ö. till största delen afskrapadt i corpus. 

Musknlaturen är kraftig, c. 1 Va cm. tjock. Tumören 
tränger i sin centrala del knappt ner till dess halfva höjd, i 
de perifera än mindre. 

Perimetriet är glatt. 

Mikroskopisk undersökning, 

(Preparatet är härdadt och bevaradt enligt L. Pick's metod.) 

Stycken uttogos från olika delar af tumörens randparti, 
så att en del af den makroskopiskt friska slemhinnan medtogs, 
från olika delar af svulstens inre och från slemhinnan i corpus 
och cervix utanför svulsten. Inbäddning i paraffin eller celloi- 
din samt färgning med hematoxylin-alun-eosin. 

Det centrala svampliknande partiet visar sig vid mikro- 
skopisk undersökning vara ett rent sarkom (tafl. 1 fig. 5). 
Cellerna, som äro af mycket olika storlek och form, ligga full- 
komligt regellöst ordnade till h varandra. Dels finnas stora 
jätteceller med talrika kärnor, dels celler med stora ovala, dels 
med små runda kärnor. Kämdelningsfigurer äro ganska säll- 
synta. Protoplasman är sparsam. I de djupare delarna af 
svulsten ligga cellerna tätare tillsammans och den tämligen 
rikliga mellansubstansen har här en tydligt fibrillär struktur. 
I de ytliga delarna trängas cellerna mer ifrån hvarandra af en 
ljus finkomig mellansubstans. Särskildt i dessa sista delar 
förekomma ganska stora nekrotiska partier. Vaskularisationen 
är öfverallt ganska sparsam. 

Mot muskulaturen, som visar reaktiva inflammatoriska för- 
ändringar, men för öfrigt är väl bibehållen, växer svulsten 
infiltrerande mellan muskel stråken. 

De perifera delarna af svulsten, som delvis ligga -under 
det nu beskrifna sarkomet, visa bilder af ett typiskt adeno- 
karcinom. Tumören (tafl. 1 fig. 7) består här af rikt förgrenade 
körtellumina med rikliga intrakanalikulära papillbildningar. 
Epitelet är till största delen enskicktadt, på flera ställen fler- 
lagradt; på några, ehuru ej särdeles många, ställen har det 
utfyllt lumina, så att kompakta cellsträngar bildats. Stromat 
mellan körtlarne är tunt och i allmänhet cellfattigt, på flera 
ställen rundcellinfiltreradt, utan att dock här finnes någon 
likhet med sarkomväfnad. 



Digitized by VjOOQ IC 



16 Hjalmar Forssner: 

Karcinomet nedtränger ett stycke i muskulaturen och 
bildar dessutom öfver ytan framspringande svulstvegetationer. 

Förhållandet mellan karcinomet och sarkomet är något 
olika på olika ställen af tumören. Å det undre och det öfre 
omfånget af svulsten öfverbryggar sarkomet tydligast karcino- 
met, och här skiljas de bägge svulstkomponenterna delvis af 
muskellameller, som synes å fig. B. Å det öfre omfånget 
möta karcinomet och sarkomet hvaranc^ra öfver skiljoväggen 
och växa på så sätt tillsammans. Ä det nedre omfånget 
är detta endast delvis fallet och det gifves här t. o. m. ett 
litet område (x i fig. B), där muskellamellen ännu är klädd 
af en starkt rundcellinfiltrerad slemhinna med enkelt cylinder- 
epitel, men utan körtlar. På sidorna om denna lilla slem- 
hinnebildning växa dock de bägge svulstväfnadema in i hvar- 
andra. 

Å vänstra sidoomfånget breder sig äfven sarkomet ut 
öfver karcinomet, men i betydligt mindre utsträckning. Den 
senare svulsten har här icke samma breddutsträckning som 
uppåt och nedåt. Någon muskulär skiljovägg finnes icke, utan 
sarkom och karcinom öfvergå direkt i hvarandra. 

Å defc främre högra sidoomfånget har man icke utanför 
sarkomet något sammanhängande karcinombälte, men på ett 
par ställen finner man å sarkomets perifer a delar små adeno- 
karcinombildningar, hvilka väl måste uppfattas som rester af 
ett förut i slemhinnan vegeterande, nu af sarkomet förstördt 
karcinom. 

Uppsöker man de ställen, där karcinom och sarkomväfnad 
växa i hvarandra (tafl. 1 fig. 6), ser man hur epitelbildningama 
förlora sin regelbundna anordning och sprängas i sär af det 
inväxande sarkomet, så att det på många ställen icke är möj- 
ligt att säga, hvilka celler som härstamma från karcinomet 
och hvilka från sarkomet. 



Sammanfattning, Tumören består af ett centralt 
jättecellsarkom (tafl. 1 fig. 5) och ett perifert adenokar- 
cinom (tafl. 1 fig. 7). Det förra tränger djupare ned i 
muskulaturen, genomdrager tumören som en tjock sträng 
och breder sig som hatten på en svamp ut öfver det peri- 
fert liggande karcinomet, som på detta sätt delvis döljes 
dåraf (fig. B). Det senare, som tränger mindre djupt ned i 
muskulaturen och bildar mindre mäktiga svulstvegeta- 
tioner in mot uterinhålan än det förra, omgifver den cen- 
trala sarkomstjälken som ett mer eller mindre bredt band 



Digitized by VjOOQ IC 



Karcino-sarkom i uterus, 17 

nästan cirkelformigt. På det ställe, där ringen ej är sluten, 
finnas på sarkom vegetationerna lämningar af ett till största 
delen förstördt karcinom. På de flesta ställen växer sar- 
komet direkt in i karcinomet. 



I diflfentialdiagnostiskt afseende synes mig ej heller 
här någon särskild diskussion vara af nöden. Ett adeno- 
karcinom har sammansmält med ett jättecellsarkom till 
en tumör och bägge väfnaderna finnas, ofta i samma 
mikroskopiska synfält, sida vid sida. Enligt den ofvan 
hyllade definitionen är diagnosen karcinosarkom således 
utan vidare fullt berättigad. 

Det sätt, på hvilket blandningstumören kommit till 
stånd, synes mig i detta fall klarare ån i det föregående 
framgå af svulstens byggnad. 

Sarkomets form talar for att det ursprungligen varit 
en polyp och de muskellameller, som ännu på ett par 
ställen delvis omsluta sarkomväf nåden (se flg. B), gör det 
sannolikt, att polypen varit ett af dessa vanliga submu- 
kösa, skaftade fibro-rayom. Då dessa icke bruka utbilda 
sig hastigt, utan vanligen ha ett mer kroniskt förlopp, 
torde det väl vara berättigadt antaga, att polypen existe- 
rat, innan någon af de maligna nybildningarna uppstått. 
Polypen har sedermera sarkomvandlats och i slemhinnan 
rundt omkring densamma har uppstått ett karcinom. 
Hvilken af dessa svulstelement, som uppstått först eller 
om de bildats samtidigt torde vara omöjligt att nu yttra 
sig om. Tydhgt är emellertid, att vid de bägge tumörernas 
vidare tillväxt ha de gripit öfver på hvarandra och sar- 
komet som den i detta fallet starkare parten hai* börjat 
växa öfver och tiUintetgöra karcinomet. Å ena sidoom- 
fånget har denna process gått så långt, att endast obe- 
tydliga rester af sarkomet finnas kvar på sarkomväfnaden 
som en erinran, att äfven här har funnits karcinom i själfva 
uterusväggen. På andra sidoomfånget är karcinomet redan 
till stor del förstört; på det öfre och än mer på det undre 
omfånget finnes det däremot till största delen ännu kvar. 

Hygiea. Festband 1908. N:r 8, 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 Hjalmar Forssner: 



Denna tolkning af blandningssvulstens uppkomstsätt 
kan synas vågad, då den förutsätter en sådan egendom- 
lighet, som att i ett visst område af uterusslemhinnan 
utvecklat sig ett ringformigt karcinom, som så att säga 
lämnar plats för ett i dess midt framträngande sarkom. 
Svulstens byggnad synes dock direkt inbjuda till denna 
tolkning och fallet saknar dessutom icke analogier i littera- 
turen, som i hög grad bestyrka denna tolkning. 

Emanuel beskrifver ett fall af adenokarcinom, inta- 
gande hela corpusdelen. Midt i denna svulstbildning fanns 
en gåsäggstor polypös tumör, utgörande ett rundcell- 
sarkom, som slutade med skarp gräns i slemhinnan. 
Längs polypens fria rand funnos här och hvar rester af 
icke karcinomatösa körtlar och normal slemhinna och vid 
dess bas var sarkomväfnaden utklädd af en tunn, liksom 
plattryckt slemhinna med normala körtlar och ett enkelt 
lager cylinderceller. Denna slemhinna fortsatte sig ett 
litet stycke lateralt om polypens ansatspunkt och öfver- 
gick så med skarp gräns i karcinomet. Polypen stod 
alltså så att säga på en liten oas af normal slemhinna, 
rundt omkring omgifven af ett adenokarcinom. Att så 
äfven varit förhållandet i mitt fall på ett tidigare stadium, 
synes mig framgå af den lilla rest af normal slemhinna 
(x fig- B), som ännu skiljer karcinomet och sarkomet 
nedåt. Dessa bägge fall åro väl därför att uppfatta som 
fullständiga parallellfall, endast med den skillnad, att Ema- 
nuers fall visar ett något tidigare stadium än mitt. 

Nebesky beskrifver ett mycket liknande fall. En 
skafbad polyp, som bestod af ett storcelligt sarkom, var 
rundt omkring omgifven af ett adenokarcinom. Kring 
polypens stjälk fanns ett litet område fritt från karcinom, 
men med metaplasier af epitelet till plattepitel samt en- 
staka kankroidpärlor. Inuti polypen funnos karcinomatösa 
körtlar och i mucosan under densamma växte sarkom och 
karcinom in i h varandra. Muskulaturen var ej angripen 
af nybildningen. 

E. Meyer beskrifver ett fall af diffust adenokarcinom 
i corpus samt däri en polyp af jåttecellsarkom. Vid 



Digitized by VjOOQ IC 



Karcino-sarkom i utenta. 19 

basen grep denna dels öfver på muskulaturen och innehöll 
här uteslutande sarkom, dels åt sidorna på den karcino- 
matösa slemhinnan. Inuti polypens sarkomväftiad funnos 
rester af normala, ej karcinomatösa körtlar. 

Albrecht meddelar ett fall, som han tolkar på samma 
sätt som jag mitt och som synes mig erbjuda många lik- 
heter med mitt, ehuru det nog torde befinna sig på ett 
än senare utvecklingsstadium. Det gäller ett fall, som i 
sina centrala delar var ett sarkom utan karcinomdelar 
och i de perifera delarna företedde en blandning af karci- 
nomatösa och sarkomatösa väfnadsdelar. A. antager, att 
ft'ån början funnits en polyp, som sedan sarkomvandlats 
och angripit ett sannolikt förut bestående karcinom. 

Dessa fall visa en så vacker öfverensstämmelse med 
mitt och bilda tillsammans med detta en så fullständig serie 
af olika utvecklingsstadier, att det här antagna uppkomst- 
sättet för mitt fall II synes mig kunna anses för tämligen 
säkert. 

Sammanställer man de i litteraturen meddelade fallen 
med afseende på deras patologiska anatomi, visar det sig att 
såväl för de verkliga blandningssvulsterna som fi^r de 
fall, där ett karcinom och ett sarkom uppträda samtidigt, 
men själfständigt i uterus, gäller den regel, att svulst- 
väfnaderna hvar för sig ha de karaktärer som i allmänhet 
äro utmärkande för de samma i uterus. Karcinomet är 
sålunda i alla fallen ett malignt adenom eller ett adeno- 
karcinom och sarkomet företer de vanliga variationerna, 
rundcell-, spolcell- och jättecellsarkom. Det senare har, 
alldeles som uterussarkom i alhnänhet, utvecklat sig i 
några fall från slemhinnan, i andra från muskelväggen. I 
ögonen fallande är det stora antal fall, där sarkomet ut- 
vecklat sig i en polyp antingen en mukös eller en sub- 
mukös. I ett stort antal fall har sarkomet visat tecken 
till att vara den med starkaste växtenergien utrustade 
svulstväfnaden och därför vuxit öfver och delvis förstört 
karcinomet. 



Digitized by VjOOQ IC 



20 Hjalmar Forsstier: 



Recidiv finnas omtalade i blott 2 fall (Fr ankel och 
mitt fall I), men endast i det sistnämnda bar bistologisk 
midersökning blifvit gjord, bvarvid recidiven befunnos vara 
rena sarkom. 

Af säkra, närmare beskrifna karcinosarkom från uterus 
finnas i litteraturen blott 6 fall (Gebhard, Nebesky, 
Albrecht, Meyer och författarens bägge), eller, om man 
vill räkna hit äfven Opitz' och Schaller's, 8 fall. Alla 
dessa ha suttit i corpus uteri. I 2 fall har sarkomet haft 
en diffus utredning i slemhinnan, i de öfriga 6 har det 
utvecklat sig i en polyp. 

Till dessa komma ytterligare 4 fall, som måste anses 
för säkra karcinosarkom, men som på grund af prepa- 
ratens beskaffenhet kunnat så ofullständigt undersökas, att 
man ej kan bilda sig någon närmare mening om deras 
byggnad och uppkomst. Dessa fall äro meddelade af: 
Ballin (undersökta lösa tumördelar visade malignt proli- 
fererande körtlar, tätt omgifna af sarkom). Fränkel (jätte- 
cellsarkom med malignt adenom; lösa bitar), Göthlin 
(lösa bitar innehållande karcinomväfnad och jättecellsväfnad 
^gränsande intill hvarandra, men ej egentligen blandade med 
hvarandra") och Riederer (i ett corpussarkom fanns på 
några ställen kankroidpärlor och söndersprängda delar däraf). 

Förutom dessa fall af verkligt karcinosarkom finnas 
fall (v. Franqué (2 fall), Iwanoff, Montgommery, 
Niebergall, Schmorl, Sehrt, Spencer och Emanuel) 
utgörande en kombination af ett karcinom och ett sarkom i 
uterus (de bägge nyssnämnda fallen af Opitz och Schaller 
kunna egentligen lika väl räknas hit). I 6 af dessa sutto 
bägge tumörerna i corpus; 4 gånger utgjordes sarkomet 
af en polypbildning, 2 gånger hade det en diffus utbredning. 
I 2 fall var ett cervixkarcinom förenadt med, en gång ett 
slemhinnesarkom i corpus och en gång ett väggsarkom, 
som ännu ej intresserade slemhinnan. I ett fall uppträdde 
både karcinomet och sarkomet i ett adenomyom och 
mukosan var ej medintresserad. 

Sammanställer man de olika fallen med afseende på 
uppkomstsättet af kardno-sarkom^ framgår att dessa kunna 



Digitized by VjOOQ IC 



Karcino-sarkom i uterus. 21 

uppkomma genom att två ursprungligen bredvid hvar- 
andra uppkomna svulster under sin vidare utveckling växa 
samman, och att därvid ej sällan den ursprungliga anord- 
ningen är den, att en polyp, som sarkomvandlats, växer 
samman med ett karcinom, som från början omgifvit 
polypen utan att direkt stå i beröring med densamma. 

Något fall, som kan sägas direkt bevisa, att denna 
blandningstumör äfven hos människa kan uppkomma på 
det sätt, att i karcinomets stroma uppstår ett sarkom, 
och som således skulle vara en direkt motsvarighet till 
det af Ehrlich och Apolant hos möss iakttagna carcinoma 
sarcomatodes, finns däremot ej i litteraturen, men dels finnas 
fall, som mycket väl tillåta en sådan tolkning (Gebhards 
och mitt fall I), dels torde det knappt vara någon principiell 
skillnad mellan ett sådant uppkomstsätt och det nyss af- 
handlade, för hvilka finnas faktiska underlag af kända fall. 
Kunna de ifrågavarande svulstelementen uppkomma så 
tätt intill hvarandra, att de vid sin vidare utveckling 
genast gripa öfver på hvarandra, torde de väl ock kunna 
från början uppträda det ena inom området för det andra. 



Af intresse i detta sammanhang äro ett par fall af 
Schmorl och Lippmann, hvilka, ehuru de strängt taget 
ej höra hit, må dock i korthet meddelas. 

På sista patologkongressen i Kiel meddelade S. ett 
fall af prostatakräfta med talrika kräftmetastaser i ben- 
märgen på olika ställen samt osteo-chondro-sarkometastaser 
i lungorna, som han anser ''uppenbarligen uppkomna i 
stromat* af de nyssnämnda karcinom-metastaserna. 

I viss mån liknande är Lippman's fall. En kvinna, 
som 10 år förut opererats för ett stort ovarialkystom, 
hvilket dock aldrig blef histologiskt undersökt, afled med 
till kroppens alla väfnader lokaliserade små tumörer. Vid 
sektionen funnos i lungorna karcino-sarkomsvulster, hvilkas 
epiteliala komponent innehöll slemceller och var byggd 
fullständigt som ett adenokystom från ovariet. Samtliga 
öftiga svulster i kroppens olika delar voro däremot rena 



Digitized by VjOOQ IC 



22 Hjalmar Fo7^ssne7\ 



sarkom. L. tolkar fallet så, att det opererade kystomet 
satt metastaser i lungorna, hvilka emellertid af någon an- 
ledning ej funnit betingelse att genast växa ut till tumörer. 
I dessa metastasers stroma har sedermera uppstått ett 
hastigt växande sarkom, som metastatiserat och satt en 
mängd sekundära eller således rättare tertiära tumörer i 
hela organismen. 

Dessa bägge fall äro af intresse, emedan de synas 
mig tala för, att ett sarkom verkligen kan uppstå i strö- 
mat af ett karcinom, och ån mer emedan sarkomväfnaden 
i dem uppträdde i metastatiserna, hvarför de äro sär- 
skildt vackra analogier till karcinosarkomen bland mus- 
tumörerna. De af Ehrlich och A pol an t ympade mus- 
karcinomen äro nämligen mindre att jämställa med primära 
kancertumörer hos människa än med metastaser. 



Frågan om man skall tänka sig, att den ena svulst- 
väfnaden spelat någon roll för att framkalla den andra, 
har varit icke så litet diskuterad. Ehuru här uppenbar- 
ligen endast kan bli frågan om s. k. framkallande mo- 
ment och hela diskussionen dei oaktadt blott rör sig 
med teoretiska spekulationer utan faktiskt underlag, skall 
den dock för ftiUständighetens skull i korthet beröras. 

Att ett karcinom, åtminstone under vissa förhållanden, 
skulle kunna utlösa en sarkombildning, har jag visserligen 
ej sett direkt formuleradt som hypotes, men tanken ligger 
nära till hands, om man söker ett orsakssammanhang 
vid de sarkomvandlade muskarcinomen eller i fall sådana 
som Schmorrsoch Lippmann's. En dylik möjlighet tänker 
sig också uppenbarligen A pol an t, då han i Kiel fram- 
kastar hypotesen, att sarkomvandlmg skulle vara den 
naturliga slutakten af ett karcinom. 

Den motsatta möjligheten, att sarkomväfnaden skulle 
utlösa karcinomet, dock förutsatt vissa djupare liggande 
etiologiska moment, är en hypotes, som uppställts af 
Sehrt. Han stöder sig därvid på sitt eget fall. I detta 
fanns, såsom redan i korthet antydts, ett större delen af 



Digitized by VjOOQ IC 



Karcino-aarkom i uterus. 23 

corpus intresserande sarkom, hvilket var delvis starkt 
nekrotiskt, så att uterinhålan var utfylld af aflösta, i 
sönderfall stadda tumörmassor. I nedersta delen af corpus 
funnos flera mindre, från hvarandra isolerade karcinom- 
bjldningar och dessutom en större sammanhängande sådan 
kring inre modermunnen, hvilken där afsatte sig mot den 
normala cervixslemhinnan med en skarp gräns. En af 
dessa karcinombildningar sträckte sig upp under ett mindre, 
ej nekrotiskt sarkomparti, som hängde ut öfver slem- 
hinnan. Vid mikroskopisk undersökning visade sig, att 
karcinomet här plötsligt upphörde vid sarkomets nedre 
pol, under det att den angränsande slemhinnan under det 
öfverhängande sarkomet var fullständigt normal. Sehrt 
tolkar fallet så, att de nekrotiska tumörmassorna utöfvat 
en retning till karcinombildning på slemhinnan och stöder 
detta antagande hufvudsakligen därpå, att den sistnämnda 
delen af slemhinnan, hvilken låg under det icke nekrotiska 
sarkompartiet och af detta liksom skyddades för beröring 
med de sönderfallande tumörmassoma, icke var karcino- 
matös, under det att detta var förhållandet med den 
omedelbart intill liggande, oskyddade delen. På samma 
sätt vill han tyda förhållandet, att karcinomet slutade så 
skarpt vid inre modermunnen. 

En dylik förklaring — att ett sarkom skulle kunna 
framkalla ett karcinom — vore onekligen ganska frestande 
att tillgripa för de fall, där man rundt om en sarkompolyp 
har ett karcinom. För ett sådant antagande synes mig dock 
intet skäl vara förebragt och Sehrfs hypotes förefaller mig 
i hög grad uppkonstruerad. Om nekrotiska sarkommassor 
verkligen skulle ha en dylik egenskap, är det nämligen 
ägnadt att väcka förvåning, att man så ytterligt sällan ser 
karcinombildningar i uterus samtidigt med sarkom, ty mycket 
ofta, kanske som i'egel finnas väl vid dessa tumörer nekro- 
tiska massor i uterinhålan. Det faktum, att en under en 
sarkomvegetation liggande del af slemhinnan var normal, är 
väl i och för sig icke så egendomligt, då detsamma var 
förhållandet med åtskilliga andra delar, som ej varit skyd- 
dade. Man måste onekligen fråga sig, hvarför i Sehrfs 



Digitized by VjOOQ IC 



24 Hjalmar Forsmer: 



fall ej hela det liedre uterinsegmentet undergått en kar- 
cinomvandling, då helt visst hela detta område varit ut- 
satt för inverkan af nekrotiska sarkompartiklar. Härpå 
kan S. ej svara annat än, att endast på vissa ställen 
funnes förutsättningarna för uppkomsten af ett karcinom. 
Då man emellertid intet vet om dessa förutsättningar^ 
synes det mig tämligen hopplöst att diskutera, hvilka 
framkallande moment eventuellt spelat en roll. 

Betydligt mer sannolikt synes det mig, att nekrotiska 
massor från tumören kunna framkalla sådana förändringar 
i slemhinnan som i mitt fall I, d. v. s. en stark rundcells- 
inflltration af slemhinnan och cylinderepitelets omvandling 
till plattepitel. 

Mer allmängiltig är en tredje af Opitz uppställd och 
sedermera af Nebesky omfattad hypotes, att karemom- 
bildning och sarkombildning blott skulle vara olika väfha- 
ders sätt att reagera på samma utlösande moment. Om 
denna liksom om de andra hypoteserna kan man dock 
säga, att man visserligen ej kan säkert utesluta en dylik 
möjlighet, men än mindre bevisa den. — öfver hufvud synas 
mig alla dessa s. k. förklaringar förklara ingenting. 



Litteraturförteckning. 

Albrecht, Uber das Cai*zinosarcom des Uterus. Frankf. 
Zeit f. Path. 2 Bd, p. 191. 

Apolant, Referat Qber die Genese des Carcinoms 
Centrabl. f. allg. Path. 1908—10. (Ref.). 

Ballin, tJber einen Fall von Carcinosarkom der Uterus- 
schleirahaut. I. D. Leipzig 1903. 

Borst, Die Lehre von d. Geschwdlsten 1902. 

Emanuel, Cber gleichzeitiges Vorkommen von Carci- 
nom und Sarkom im Uteruskörper. Zeitschr. f. Geb. u. 
Gyn. Bd 34, p. 1. 

Ehrlich, Experimentelle Carcinomstudien an Mäusen. 
Arb. aus d. königl. Inst. f. exper. Ther. zu Frankfurt a. M. 
Heft. 1. 



Digitizef by Google 



Karcino-snrkom i uterti^i. 25 



Ehrlich und Apolant, Beobachtungen iiber maligne 
Måusetumören, Berl. klin. Woch. 1905 p. 871 och Experi- 
mentelle Beitrågen zur Geschwulstlehre, Berl. klin. Woch. 
1905 p. 37. 

v. Franqué, t)ber Sarcoma uteri. Zeitschr. f. Geb. 
u. Gyn. Bd 40 p. 183. 

Frånkel, Ein Fall von Adeno-Carcino-Sarkom des 
Uteruskörpers. Monatschr. f. Geb. u. Gyn. Bd 14 p. 684. 

Ge b härd, Pathologische Anatomie der weiblichen 
Sexualorgane. 1899. 

Gessner, Handb. d. Gyn. 1899. 

Göthlin, Hygiea 1908 april. 

v. Hansemann, Die mikroskopische Diagnostik der 
t)ösartigen Geschwfllste. 2 Ausg. 

Iwanoff, Drusiges, cystenhaltiges Uterusfibrorayom 
-compliciert durch Sarkora und Carcinom. Monatschr. f. 
Oeb. u. Gyn. Bd 7 p. 295. 

v. Kahlden, Das Sarkom des Uterus. Zieglers Bei- 
tråge. Bd 14 p. 174. 

Kaufmann, Specielle pathologische Anatomie. Beriin 
1901. 

Lippm^nn, Ijber einen Fall von Carcinoma sarcoma- 
todes mit gemischten und reinen Sarkommetastasen. 
Zeitschr. f. Krebsforsch. Bd 3 p. 293. 

Meyer, Das Sarcoma uteri. Handb. d. Gyn. 1908 
Bd 3 H. 1. 

Montgomery, cit. efter Albrecht. 

Nebesky, Uber das gleichzeitige Vorkommen von 
Sarkom und Carcinom in Uterus. Arch. f. Gyn. Bd 73 
p. 653. 

Niebergall, Sarkom, Carcinom, Myom und Schleim- 
hautpolyp an ein und demselben Uterus. Arch. f. Gyn. 
Bd 50 p. 129. 

Opitz, Zwei ungewöhnliche Uteruscarcinom und 
Bemerkungen zur Theorie der bösartigen Geschwulste 
Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd 49 p. 169. 

Ribbert, Geschwulstlehre. 1904. 

Hygiea. Festband 190S. N:r 8, 3 



Digitized by VjOOQ IC 



26 Hjnbnur Forssner: Karclno-sarkom i iiterf(4^. 



R i e d e r e r, Anatomisch-histologische Un tersiichungen 
von einem Falle von Uterussarkom. I. D. Zörich 1894. 

Schaller, Gleichzeitiges Vorkoramen von Adenocar- 
cinom iind Riesencellsarkom in multipel myomatösen Cor- 
pus uteri, nebst Ansiedelung des Carcinoms auf der sar- 
komoberttäche. Deut. med. Woch. 1906 p. 959. 

Sch mor 1, Demonstration in Gyn. Gesellschaft zur 
Dresden. Centralbl. f. Gyn. 1906 p. 916. 

Schmorl, Ober Krebsmetastasen im Knochensystem 
nnd sarkomatöse Degeneration derartiger Metastasen Cen- 
tralbl- f. Allg. Pathol 1908. 10. (Ref.) 

Sehrt, 1'jber Uterussarkom mit sekundärer multipler 
Carcinombildung. Beitr. zur Geb. u. Gyn. Bd 10 p. 43^ 

Spencer, cl t. efter Albrecht. 



FöFklaring tUl bilderna å tafl 1. 

Fig. 1. Sarkomet i faU I. Zeiss. Obj. DD. Oc. 4. 

Fig. 2. Sarkomet pft gränsen tiU muskulaturen i fall I. Zeiss. Obj.^A 

(utan frontlins). Oc. 4. 
Fig. 3. Maligna adenomet från fall I, tiU venster sammanvuxet med 

sarkomet. Till höger ser man sarkomet utklädt af enkelt 

cylinderepitel. Zeiss. Obj. A. Oc. 1. 
Fig. 4. Rest af adenom sittande pA. sarkoniväfnad från fall I. Zeiss^ 

Obj. A. Oc. 4. 
Fig. 5. Sarkomet i fall IT. Zeiss. Obj. C. Oc. 4. 
Fig. 6. Gränsgebiet mellan karcinom och sarkom i fall II. Till 

venster karcinom, i midten sönderfallande karcinombalkar 

och till höger jättecellsarkom. Zeiss. Obj. A. Oc. 2. 
Fig. 7. Adenokarcinomet från fall II. Zeiss. Obj. A. Oc. 4. 



Digitized by VjOOQ IC 



HYGIEA. FESTBAND 1908. HJ. FORSSNER. 



TAFL. 1. 



4. 



6. 
Ritadt af Gerda Lindberg. 



7. 



Cederquists Graf. A. -B., Slhlm. 

Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. N:r 9. 



Fall af maknlärt och perimakulårt hemianopiskt 
skotom efter ett knifhugg i occipital-loben 



af 

S. E. Henschen. 

(Mod 4 kartor i texten). 



O. 



rlof L.. 82 år gammal, arbetare, vårdad å Seraflmer- 
lasarettet tre p:ånger, 190C) och 1907 1908. 

Sjukhistonn (i förkortad form). Pat., i hvars sUlkt inga here- 
ditUra sjukdomar finnas, och som enligt uppgift ej varit luetiskt 
infekterad, har tidvis något missbrukat alkohol. 

Den 5 mars 1900 öfverföUs han en afton och fick ett 
hugg med ett skarpt föremål i nacken å vänstra sidan niira 
medellinjen. Han gick sjUlf hem. I samma ögonblick, som 
slaget träffade honom, flammade det till såsom en skarp hlixl 
åt höger i synfältet. Som det var mörkt på kvällen, vet han 
€J, om han blef blind i någon del af synfältet. Såret förbands 
af läkare. Under natten var sömnen orolig, i följd af hufvud- 
värk. På morgonen märkte han, att han var hlhid till höger 
om medellinjen. Han hade svår hufvudvärk och fick feber. 
Vid försök att fatta ett föremål med höger hand, stötte han 
omkull en kaffekopj). som stod till höger framfxh' honom: och 
han förstod ej hvarför han ej sett densamma. Dylikt inträffade 
flera gånger och han märkte nu, att det fanns ett område i 
synfältet strax till höger om medellinjen, i hvilket han ej såg 
något, men att däremot det perifera synfältet ej var föi'dunkladt. 

Då han gick stötte han emot föremål. Han hade inga 
dubbelbilder, synhallucinationer eller andra hjärnsymtom. 

Emellertid tilltog hufvudvärken från dag till dag; och då 
han på andra dagen blef styf i nacken, så uppsökte han Sera- 
fimerlasarettet. Såret blef här revideradt, men vid sondering 
fann man för öfrigt intet misstänkt. 

Hygiea. Festband 190S. N:r 9. 1 



Digitized by VjOOQ IC 



S. E, Hemvhen: 



Hufvudvärken fortsatte, och smärtorna voro så svÄra, att 
pat. föreföll förvirrad ocli pratade på tok. Sjlllf fruktade han att 
bli sinnessjuk. 

Han intogs nu på kirurgiska kliniken d. 13 mars 1900- 

Status d. 1^3 1900. Ligger till sängs, hufvudvärk. Klagar 
öfver blindhet på högra ögat. En central kögersidig hemiancpsi 
påvisades. Inga synhallucinationer. Ögats rörelser normala. 
Synskäiyan ej nedsatt. Från nervsystemet för öfrigt inga för- 
ändringar, vare sig med afseende å sensibilitet eller motilitet. 
Ingen nackstyfhet. 

Lokalt: I nacken fanns några centimeter of van och till 
vänster .om protuberantia occipitalis externa ett hopsydt sår 
med ödematösa ränder. 

*Vs på ögonpolikliniken konstaterades en högei'sidig hemian- 
opsi. Aftontemp. var d. ^Va 3^- Hufvud värken tilltog och 
pat. var något förvirrad och oklar. 

Den 16 mars. Operation af prof. J. Berg. 

Såret debriderades. Efter aflägsnandet af en periostal upp- 
drifning presenterade sig den af brutna ändan af ett knifblad» 
som utan svårighet med en pincett extraherades. Knifvens 
riktnmg var snedt uppåt; eggen var riktad inåt och något 
nedåt. Bladet mätte i längd 3.5 cm. och i bredd knappt *1 cm. 
Ur benöppningen framkvällde en ej ringa mängd missfärgadt 
och illaluktande var. Trepanationsöjipningen vidgades, hvarvid 
det visade sig, att duran hade ett tämligen friskt utseende, 
utom på ett litet ställe där den var injicierad och ruggig. 
Ungefär 2 matskedar var och neki'otisk hjärnmassa kommo ut. 
Ett smalt dränagerör infördes i hjärnsubstansen och såret 
tamponerades. 

På aftonen var pat. alldeles klar, men hade olidlig hufvud- 
värk och var nackstyf. T. 39.8. 

D. 20 mars. T. 37 — 37; därefter normal. 

Den ^Va- Hufvud värken och nackstyfheten aftogo nu med 
hvarje dag. Hemianopsien är kvar. 

D. ^''/g. Hufvudvärken sedan flera dagar borta. Pat. be- 
gynte i dag att uppfatta ljus från den högra sidan, 

*'/^. Hemianopsien finnes kvar. 

Efter hand blef L. nu bättre. Vid gående och ansträn- 
gande arbete tilltog hufvudvärken, och vid lyftande af bördor 
fördunklades synen. Synrubbningen fanns kvar, knappt förändrad, 
men L. kunde se ljusintryck bättre i det hÖgi'a perifera syn- 
fältet, I början kunde han ej läsa, men kunde långsamt sam- 
mansätta ord, bokstaf efter bokstaf. 

Att skrifva var ganska besvärligt och försiggick blott 
långsamt, emedan han noga måste följa pcnnspet«en. Men 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af makulärt och penmakulärt t^kotom. ^^ 

sm&ningom lärde han sig b&de skrifva och läsa, genom att 
noga följa handens och armens rörelser. 

Då han gick på gatan höll han sig i början tätt till hus- 
väggen på höger sida för att ej stöta emot mötande. Med 
tiden lärde han sig att ständigt rikta blicken åt höger; och 
med åren blef han ganska säker i sina rörelser. 

^Vr,. SynkartÄ togs af prof. Dalen. Synfältet på högra 
öi^at skall ha varit lika det å vänstra. 



Vänstra ögat d. »Vs 1900. 

Olof Xf. absolut makulärt och periniakulärt skotom. Inre riiigeii 

för 1 kvcm. rödt, yttre för 1 kvcm. blått. Perim eterkart a 

ta^en af prof. Dalen. 

Kort efter utskrifningen begynte han arbeta. Hans tillstånd 
var nu under 4 år eller till början af år 1904 ganska godt. 

1904. L. iakttog en morgon, innan han stigit upp, plöts- 
ligen utan känd orsak och utan några förebud en 8km'p hlixl 
i högra synfältet, alldeles som vid knifhugget. Han skrek till 
och förlorade medvetandet. En ])orson i hans omgifning har 
meddelat, att han blef blå i ansiktet och fick kramp i undei'- 
käken samt i arm och hen. Vid uppvaknandet var han trött. 

Vintern s. å. fick han ett ännu häftigare anfall, Under 
arbetct förnam han, då han klättrat upp på en telegrafstolpe^ 
en egendomlig oro; straxt därpå följde flera skarpa blixtar 
kommande från höger sida. Som han, med erinran om att ett 
föregående anfall inledts af samma förnimmelse, fniktade ett 
krampanfall, skyndade han ned och satte sig på marken. Hela 
tiden blixtrade det i högra hälften af synfältet och blixtarna 
öfvergingo till ett flammande eldhaf hvarpå han tyckte sig sty 
en del händelser — mest af obehaglig art — från sitt före- 
gående lif passera revy, omväxlande med hemska scener och 
uppskakande händelser. 

Allt detta utspelades enbart i den högra hälften af syn- 
fälten, pat. uppger, att han tydligt som förut kunde se föremålen 



Digitized by VjOOQ IC 



4 *S. E, Hetischen: 

till vämler framför sig, men att han ej kunde skymta någonting 
dt höget'. Han hade förnimmelse af att synerna ^'liksom upp- 
stodo inuti hjärnan som starka inbillningar." 

En kort stund eften\t tyckte han sig höra tal och röster 
af de personer j som han såg i sina liallucinationer. Härunder 
var han ytterligt ängslig. Slutligen upplöstes synerna i ett 
virrvarr, han kände yrsel. Omedelbart därpå blef det alldeles 
mörkt för ögonen för honom. Syn och hörselhallucinationerna 
försvunne och i nästa ögonblick kände han krampaktiga ryck- 
ningar först i underkäken, sedan i armarna och benen, som 
sträcktes och böjdes. Straxt därpå förnam han en intensivt 
obehaglig lukt och förlorade medvetandet, huru länge vet han ej. 

När han vaknade var han mycket medtagen, men ej för- 
lamad; han visste ej livar han var, och kunde ej finna vägen 
hem. 

1905. Först följande sommar 1905 liade han ett svåi-t 
anfall, men redan dessförinnan några smäiTc, utan hallucinationer 
eller kramp. Anfallen inleddes som de förra af blixtar, som 
dock plötsligen försvunno. 

I augusti 1905 hade han ett fullständigare anfall. Det 
inleddes af blixtar kl. 4,45. Hallucinationerna voro talrikare, 
kl. 5 vaknade han. Timgan var då sönderbiten. 

1906. Vid jultid ett lindrigt anfall. 

1907. Den 7 juli kom nattetid det sista och svåraste 
anfallet. De förlöpte som de föregående. Hallucinationenia 
höllo länge i. Anfallet åtföljdes af häftig hjärtklappning och 
kramp; efter anfallet var han i hög grad medtagen. 

Den 12 juli intogs han på sjukhuset. 



Porimetorkartor ta^a af docenten dr Forsmark. 

Sgnrahhrnngcn har hela tiden kvarstått oförändrad. Anfallen 
ha uppträdt utan synbar yttre orsak och ha oupphörligt ökat 
i stjTka. Under fritiderna har han befunnit sig väl, om man 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af maknldrt och pvnmakulärt skotom. o 

undantar den stilndiga hufvudvUrken. Men lians aUinäntillstånd 
har med åren försämrats. Inga rubbningar i motilitet eller 
sensibilitet ha inträdt. 

Däremot har han lidit af näs- och tarmblödningar. Den 
13 juli anmärktes s})år af ägghvita samt hyalina och epitel- 
oylindrar. 

Status presens ti, 1 aug. 1907, 

God kroppsbyggnad, goda krafter. Sömnen störd. För 
närvarande afebril, eljest stundom 38.1 — 38. .5. 

Subjektiva symtom. Pat. klagar öfver nästan ständig 
hufvudvärk, ofta en stund efter uppstigandet, Det börjar d& 
svartna för ögonen och han får värk i bakhufvudet jämte känsla 
såsom om ögonen ville tryckas ut ur hufvudet. Därjämte, då 
han reser sig upp, svindel. 

Vid gång i trappor andfåddhet och hjärtklappning. Inga 
hallucinationer eller kräkningar. 

Objektiv undersökning. 

Hufvudet. I vänstra delen af bakhufvudet känner man 
en ungefär 0.5 cm. djup insänkning, börjande 1 ; cm. lateralt 
om medellinjen på en höjd af 2.5 cm. ofvanom protuborantia 
occipitalis externa och sträckande sig till 3.5 cm. lateralt och 
obetydligt sned t uppåt horisontalplanet. Fördjupningens bredd 
är 1.5 cm. Ränderna äro af trubbade och glatta. 

Huden öfver öppningen visar ett läkt ärr och är förskjut- 
bar. Vid måttligt tryck visar pat. blott ringa känslighet öfver 
ärret, men vid starkt tryck i mediala delen af insänkningen 
får pat. en häftig skärande eller stickande smärta, som utstrålar 
mot vänstra tinningen. Ingen spontan värk förefinnes i eller 
omkring nämnda parti. Eljest intet abnoimt å hufvudet. 

Nervsystemet. 

Psyke är klart, uttrycket vaket och lifligt. Uppfattningen 
är snabb och korrekt. Omdömet klart. Minnet något nedsatt. 
Hans föreställningar normala. Inga hallucinationer. Hans vilja 
normal, lynnet nedstämdt. Ingen afasi. 

Kranialnervefita. I. Lukten normal å bägge sidor. 

n. Synskärpan bestämd å ögonpolikliniken, å vänstra 
ögat 1, å högra 0.7. Inga okulära fel. Synfälten förete vid 
flerfaldiga undersökningar å bägge ögonen ett makuläti och 
perimakulärt hemianopiskt skotom dt höger, som är något större 
ofvanom horisontallinjen. Åt temporalsidan är synfältet på 
bägge ögonen en smula inskränkt. Färgfälten äro en smula 
inskränkta, mest för grönt. Vid undersökningen af ögonbottnen 
kan ej påvisas någon blekhet hos papillerna. Ingen stas-papill. 



Digitized by VjOOQ IC 



S. E. Hemrhen: 



in. IV. VI. Ingen afvikelse. I^iipillema ha normal vidd 
och form, iiro lika i\ bUgge ögonen och reagera normalt för 
ljus och ackomodation. 

V. Normal. 

Vn. De mimiska rörelserna normala, likasfi gommens 
rörelser. Tremor i ögonlocken. 

Vm. Hörseln god; hör pfi högra örat ett fickur pi\ t)0 
cm., på vänstra på 40 cm. 

IX (V). Smaken normal. 

X. Puls 84—112. 

XI. Normal. 

Xn. Tremor i tungan. 

Spinala nerver. Sensibilitet: Känsel-, smärt- och temperatur- 
sinnena Uro liksom muskelsinnet fullt normala. 

Motilitet. Såväl de aktiva som passiva rörelserna Uro nor- 
mala. Koordinationen är god. 

Inga atrofier finnas. 

Reflexer. Såväl hud- som senreflexer äro normala. 

Inre organer voro normala utom att 

Hjärtat hade ett svagt systoliskt biljud och var obetydligt 
förstoradt åt vänster. 

UHn, Mängden växlade från 1000— -3000 kem.; håller 
stundom ringa spår ägghvita. Hyalina och epitelcylindrar anträf- 
fas ofta. 

*/» och ^Vg" Ingen ägghvita. Hufvud värken är försvun^en. 

*% Pat. utskrifves, symtomfri. 

Pat. intogs ånyo å medicinska kliniken d. ^/j^ 1907. 

D. 8 december. På natten hufvudvärk i nacken i när- 
heten af ärret, ökande i intensitet och kulminerande i blixtar 
för (let högra ögat. De började till höger i horisontalplanet 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af makulärt och prnmakidärt siioUmi, 7 

såsom horisontella ljusstreck, i början parallela sedermera allt 
mera oregelbundna och slutande i ett Ijushaf. I detta haf såg 
pat. som förr underliga saker, som mycket oroade honom. 
Aldrig uppträdde ljusskenet åt vUnster. 

^^/i2- Värken har af tagit i styrka. Pat. ömmar rätt starkt 
för perkussion af trakten kring ärret. 

*V|8. Pat. klagar öfver att yrseln tyckes vara värre Un 
förut. Han är nervös och orolig. Hufvudvärken är nu stund- 
tals lokaliserad till tinningarna och skall då och då kulminera 
i en förnimmelse af fullständigt märker under några ögonblick. 
Inga ljusfenomen. 

^Vi2' Nyss omtalade fenomen af mörker har ej uppträdt 
sedan den 27 d. 

1908, d. 9 jan. Då pat. i går e. m. satt och läste och 
kommit ungefär på midten af en vänstersida, iakttog han, då 
han nalkades slutet af raden, i det blinda fältet ett maUguU 
ljussken i form af en halfmåne, som dä kom att ligga ungefär 
midt på den högi^a sidan. Straxt därpå förbyttes ljusskenet till 
en tafla^ som, då pat. fäste sin uppmärksamhet på den, genast 
försvann. Fenomenet upprepades en gång. 

D. 10 jan. Pat., som om dagarna brukat vistas uppe 
stundvis, har ända sen morgonen känt sig orolig. Strax efter 
middagen önskade han och erhöll bromkalium. Han gick nu 
till sängs. Vid 5-tiden tilltog oron hastigt, talet blef osamman- 
. hängande och pat. måste hållas i sängen. Pulsen blef alltmer 
frekvent och under orons höjdpunkt knappt kännbar. Stark 
andnöd, hudfärgen förändrad. Skakning och darming i hela 
kroppen. 

Kl. 5.30. P. 70 R. 34. Hjärtat föreföll betydligt för- 
storadt; ingen arytmi. Kl. 5.40 pat. fortfarande mycket orolig, 
ijtundtals delirerande, men ej medvetslös. 

Han lugnade sig nu hastigt. Pupillei^na, som varit maxi- 
malt dilaterade och reaktionslösa, började nu kontrahera sig och 
reagera normalt. 

Kl. 6 e. m. Pat. var slö, men redig. Ryckning i skulder- 
muskulaturen. Ingen sensibilitets- eller motilitetsrubbning. 

Kl. 8.15. Morfin. Pat. orolig. 

Vid detta anfall inga fenomen från ögonen. Ingen hufvud- 
värk. Insomnade efteråt. 

^/g. Inga synhallucinationer. Sedan lång tid ingen svindel- 
känsla, men om han lyfter något, mörknar det för ögonen. 
Synfält som förr. 

Vj. Bättre. ^Vs- Lindrig hufvudvärk. T. 37.5 — 38.1. 

*V.r Utskrifves förbättrad. 



Digitized by VjOOQ IC 



S. jB. Hemchen: 



Det ofvan meddelc](l(> fallet är ett unicuiii. Det Hr 
af principiell betydelse för uppfattningen af syncentrums 
organisation och således af funktionen af ett af våra vik- 
tigaste sinnen, genom hvilket stundeligen under vakande 
tillstånd föres till vår hjärna en oändlig massa intryck, 
ljusbilder af betydelse för hela vårt psykiska lif och dess 
utveckling. 

I få ord uttryckt Ulj-er fallet följande: en -shiihc i 
iHxipitallohen kan medföra ett makalärt (oeh periinaknlärt) 
Itentianopiakt skotom. 

För att fatta betydelsen af detta faktum och sam- 
bandet mellan en knifskada i occipitalloben och ett sko- 
tom i llxationsfältet, är af nöden att något utförligare 
redogöra för lokaUsatiouen och organisationen af det korti- 
kala syncentrum i occipitalloben, äfvensom för de mot 
hvarandra stridande teorierna rörande deima organisation. 
Denna organisation framträder först då i sin fulla dager, 
när man sätter densamma i tillbörligt samband med 
lokalisationen och organisationen af hela synbanan eller 
den bana, som sammanbinder retina med occipitalbarken. 

Fallet har emellertid en långt större betydelse. Det 
talar med öfvertygande kraft för en långt drifven loka- 
lisation i hjärnans bark. 

Frågan huruvida det å hjärnans yta tinnes en loka- 
lisation daterar sig redan från medlet af 1700-talet, då 



Digitized by VjOOQ IC ' 



Fall af makulärt och perimaknlärt Hkotom, 9 

»Swedenborg uttalade sig 8å vidt man vet först 
af alla forskare för den c\sikten, att de olika lemmarnas 
rörelser inneiTerades från olika punkter i barken. Den 
väcktes till nytt lif i början af 1800-talet genom Bouil- 
laud's strid med Broca, men daterar sig som bekant 
dock hufvudsakligen från början af 18H0-talet, då Broca's 
afasilära och därefter Fritsch's och Hit z ig' s djurförsök 
samt senare Charcofs kliniska iakttagelser öppnade den 
nutida an*an inom lokalisationsläran. Denna lära har 
efter denna tid gjort allt flera landvinningar, isynnerhet i 
afseende å rörelsernas lokalisation, där djurexperimentet 
kunde icke blott vägleda utan äfven afgöra lokalisationen 
in i alla detaljer. 

Svårare var det att lokalisera sinnena, särskildt synen, 
hörseln, lukten och smaken. Här räckte ej djurexperi- 
mentet till, ty djuret kunde ej vid retning på ett nog 
åskådligt och klart sätt besvara den frågan, om det för- 
nam ett sinnesintryck eller ej och vid exstirpation af 
hjärnbark blef ock effekten af ingreppet mångtydig eller 
oklar, huruvida djuret var mer eller mindre defekt i af- 
seende cl det pröfvade sinnet. 

I följd häraf kunna dessa problem lösas endast genom 
undersökningar hos människan, det vill säga genom sam- 
manstclllning af kliniska data med den patologiska ana- 
tomiens fynd. 

Det kan ej nog skaii)t betonas och framhållas att 
pä detta område anafomien ensam ej förmår lösa pro- 
blemen. Upprepade gånger har jag i mina arbeten på- 
pekat, att man af den anatomiska byggnaden af hjärnans 
delar ej kan i regel dra slutledningar i afseende ä funk- 
tionen. De perifera sinnena äro däremot så konstruerade 
eller belägna, att man stundom ur deras anatomiska 
byggnad och läge direkt kan sluta till deras funktioner, 
ögats byggnad kan tydligen endast tjäna synen, ej hör- 
seln o. s. v. Dilremot är hjämbarkens byggnad öfverallt 
sa pass likartad, att det ej är för oss fattUgt, att t. ex. 
fissura calcarinas bark tjänar bättre seendet än hörandet. 
Tvärtom talar just denna likartade beskaffenhet oak- 



Digitized by LjOOQ IC 



K) S. E, Hemchen: 

tadt (let ges vissa olikheter i byggnaden för att alla 
vara sinnesintryck reduceras till något likartadt till en 
likartad kraft, som just därför mottages å olika punkter 
i ett antal celler af väsentligen enahanda byggnad och 
anordning. De så kallade högre psykiska centra, om 
»sådana fUinas, som ju antagligt är ~- ha ock en likartad 
grundtyp med den öfriga hjärnbarken och skilja sig föga 
från • siimesytorna, ja de motoriska centra, frän hvilka 
den medvetna rörelsen utgår, skilja sig endast i detaljer 
från sinnesytorna. Allt detta talar för att alla sinnes- 
intryck och all högre psykisk verksamhet, äfvensom 
den motoriska verksamheten, i själfva verket äro till sitt 
väsende likartade och endast resultatet af olika former af 
samma kraft, liksom vänne, ljus, elektricitet och rörelse 
äro olika fomier af energien. A andra sidan lära de 
nya anatomiska undersökningarna öfver hjärnbarken, som 
börjades af Meynert och fortsattes af bland andra 
Hammarberg, men framförallt de senaste årens arbeten 
af Cajal, Campbell och senast och utförligast af Bröd - 
mann och Oskar V o gt, att det finnes i hjärnbarken en stor 
mängd territorier med något olika arkitektonik. Cellerna, 
ehuru väsentligen lika i sin textur, sin fomi och sina för- 
bindelser, äro olika lagrade, än i breda, än i smala lager, 
än talrikare i ett lager än i motsvarande från ett när- 
gränsande område; än äro större celkT sparsamt inlag- 
rade, än rikligt i ett visst lager o. s. v. Än fmnas « 
lagei-, än flera i barken, ity att ett visst lager, såsom 
i fissura calcarina kornlagret, delat sig i två, än finna» 
alldeles särskilda egendomligheter såsom i insula eller 
uncus, som ange egendomliga funktioner. 

Alla dessa olikheter och egendomligheter tyda liksom 
den lagbundna arkitektoniken på en ohkhet i funktion 
hos olika områden af hjärnbarken. Men att påstå: här 
föreligger en olika, säregen organisation af barken, därför 
ha vi här fcu* oss syncentrum eller hörselcentrum o. s. v., 
därtill äro vi ännu långt ifrån berättigade. Sådana satser 
proklameras dock i våra dagar. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af maknlärt och perimakulärt skotom, 11 

Helt olikartad är dä följande yats, som jag i mina 
arbeten tillåtit mig att försvara. Efter att med Ht(*>d af 
kliniskt-patologiskt-anatomiska data ha påvisat, att syn- 
centrum låg i barken i fissm-a calcarina, framhöll jag att 
denna bark ägde en säregen byggnad och drog då den 
slutsatsen: sannolikt sammanfaller synytan med utbred- 
ningen af denna egenartadt byggda hjämbaik, ty då den 
närliggande barken har en annan byggnad, bör den ock 
ha en annan funktion. 

Af större betydelse för bestämmande af lokalisa- 
tionen af sinnesytoma är den Flevlmgska myelimsaUoufi- 
rtietoden, I och för sig är naturhgtvis påvisandet, att ett 
visst område mottar nervknippen med tidigt eller före å 
andra gebit utvecklade märgskidor, ej något strikt bevis 
för att denna yta är en smnesyta eller har en viss funda- 
mental funktion, men erfarenheten ger dock vid handen, 
att de först myeliniserade områdena äro uncus, fiss. Ro- 
landi, fiss. calcarina och botten af fissura Syl vii. Å alla 
dessa ställen ligga efter all sannolikhet våra sinnesytor. 
Flechsig's obserA^ation är betydelsefull, men ej strikt be- 
visande, ty huru kan man väl leda i bevis, att de tidigt 
myeliniserade knippenas centrala utbredning, samman- 
faller med sinnesytornas begränsning? O. Vogt och 
Brodmann ha utan tvifvel rätt häri, men Flechsig 
kan ej frånkännas den stora förtjänsten att han haft 
den ingifvelsen, att just dessa först myeliniserade gebit 
äro de |)rimära sinnesytorna. 

Det direkta anatomiska sambandet mellan en sinnes- 
ner\' och sinnesytan kan öfverhufvud ej påvisas, emedan 
alla sinnesbanor bestå af flera nem*on; väl åter kan man 
stimdom såsom i synbanan följa opticus' samband med 
corpus geniculatum; och från de där liggande stora gang- 
liecellerna kan man följa banan bakåt mot occipitalloben 
och sluta till, att denna har sin sannolika ändpunkt i 
fissura calcarina. Svårare, för att ej säga omöjligt, är. 
att på blott anatomiska grunder där precisera dess ut- 
bredningsområde. 



Digitized by VjOOQ IC 



U S. E, Henschen: 

På visna håll - Monakow's och Dejerine^s skola - 
har man velat vindicera åt den patologiskt-anatoniiska 
<legenerationen ett dominerande inflytande vid afgorande 
af en sinnesytan läge och utbredning. Sålunda har man 
öfverskattat Vialefs hit hörande undersökningar. Mina 
undersökningar i ett fall af kongenital mikrooftalmi och 
fallen af ögonförstörelse visa, att vid atrofi af ett perifeit 
sinnesorgan en atrofi intrader i en långt större ut- 
bredning än den primära sinnesytan. Alla de delar som 
omedelbait eller medelbart ha nära sammanhang me<l 
tlet atroflska eller förstörda perifera sinnet påverkas i 
atrofisk riktning. Vid förstörelse af ögonen atrofierai* 
hela occipitalloben och det är ofta omöjUgt att makro- 
skopiskt begränsa atrofien till ett skari">t område, om än 
mikroskopet lyckas att till fissura calcarina förlägga den 
längst gängna atrofien. Dessa mina resultat ha besannats 
af (fallemaerts^). 

Alla slutsatser, som uteslutande stödja sig på dege- 
nerationsmetoden, måste ui)j)tas med stor försiktighet 
och kritik. A andra sidan är degenerationsmetoden af 
stort kontrollerande värde. 

Af alla forskningsmetoder rörande bestämmandet och 
b(*gränsandet af de i)rimära sinnesytorna och hjärnbarkens 
funktioner, framstår därför den kombinerande kliniska 
och anat/omiska post mortem af de under lifvet iakttagna 
fallen såsom den enda fullt tillförlitliga i afseende ji slut- 
satsernas giltighet och säkerhet. 

Men alla de öfriga, såsom det fysiologiska experi- 
mentet, den anatomiska och degenerationsmetoden ha 
stort värde för forskningen såsom vägledande eller kon- 
trollerande. Det kliniskt-anatomiska resultatet kan anses 
för riktigt endast i fall det står i full öfverensstämmelse 
med resultaten af de förut nämnda metoderna. 

Det allmänna resultat, till hvilket dessa olika metoder 
synas ha ledt, nämligen att å hjärnans yta finnes en 
lokalisation af funktioner, har nu å ena sidan fått kraf- 

^)BuU. de rAcad. de Belgique XVI. X:o 4., S. 267. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af makulärt och penmakulärf skohmL 18 

tigt stöd i savcllFlechsig^ssom under senaste tid i Yogfs- 
Brodmann's äfvensom i talrika kliniska undersökningar; 
men å andra sidan hafva under de sista aren dessa 
åsikter häftigt bestridts från auktoritativt håll. 

Broca's upptäckt af ett motoriskt och Wernicke's 
af ett sensoriskt talcentrum har häftigt angripits af Char- 
cofs lärjunge Marie; och min redan 1890 1892 fram- 
ställda teori om en kortikal retina eller en projektit)n af 
retina å tlssura calcarina*s bark har på det bestämdaste be- 
stridts af den framstående forskaren v. Monakow i Ztirich. 
Marie vill å sin sida visa att det ej ges ett lokali- 
seradt sensoriskt centrum i T., lika litet som ett motoriskt 
i Broca^s region; och v. Monakow, som bestrider all pro- 
jektion af retina å hjärnbarken, antar att det ena hjärn- 
partiet i occipitalloben, ja ända in i angularvindeln, skulle 
kunna öfvertaga det andras funktion. Är detta fallet, sä 
finnes ej en fast, mot retinas punkter svarande anordning 
i synbanan och syncentrum, utan ett utbyte kan någon- 
städes eller flerstädes i banan äga rum mellan trådar, 
så att om en tråd eller en cell eller ett knipj)e trådar 
eller grupp celler är förstörd, så kunna andra trådar eller 
andra celler o. s. v. inträda i deras ställe. Detta utbyte 
sker enligt Monakow särskildt i corpus geniculatum ex- 
ternum i dess s. k. ^\Schaltzellen'' samt dessutom i hjärn- 
barken, där olika cellområden skulle kunna ersätta hvar- 
andra och träda i samband med olika punkter af retina. 

Gent emot dessa påståenden fasthåller jag en fast 
organisation i hela synbanan utan utbj-te af trådar och 
celler vid funktionsdefekter eller skador å vissa begrän- 
sade ledningar. 

Denna fasta organisation ger sig närmast tillkänna 
därigenom att i det frontala neuronet af svubanan. som 
sträcker sig från retina till corpus geniculatum externum 
en fast och distinkt anordning af syntrådarna förefinnes. 
Syntradarna från centrum af retina (makulartradar) och 
från de olika kvadrantema kunna följas i n. opticus till 
chiasma såsom fasciklar, som ha ett bestämdt läge och 
l)estämd form i>a olika punkter af opticusbanan. 



Digitized by VjOOQ IC 



14 S. E. HemcJien: 



OpticiiH. 

Makularknippet^ som från macula inträder i synnerven 
ä (less laterala periferi såsom ett utåt kilformigt knippe, 
förlöper snedt mot centrum af synnerven och når cen- 
trum ungefar där hvarest arteria centralis inträder i 
nerven. 

Det kormde knippet intar i nerven det dorsomediala 
omfånget, den dorsala retina-kvadrantens nerver ligga 
mera dorsalt och den ventrala kvadrantens ventralt. 

Det okormde knippet hgger å motsatta omfånget, 
framtill deladt af makulärknippet i tvenne, ett dorsalt om 
makulärknippet, motsvarande den dorsala laterala retina- 
kva<lrant^n och ett ventralt, motsvarande den ventrala 
laterala retinakvadranten. 

Mot chiasma förskjuta sig dessa knipi)en, men 
blandas ej med hvarandra. 

Rörande det inbördes läget af dessa knippen, som 
jag 1892 med stöd af egna och andras observationer fast- 
ställde, synes ingen meningsskiljaktighet förefinnas. Så- 
väl Wilbrand som Bechterew och Monakow samt 
senast Tes tu t och Mingazzini hafva upptagit mitt 
schema oförändradt i sina läro- och handböcker. 

Den partiella korsningen i chiasma, har numera accep- 
terats af alla, ehuru <len på sin tid varit bestridd af så 
många framstående forskare, bland hvilka särskildt fram- 
trädt Michel och efter honom Kölliker, som med ring- 
aktande af alla klara såväl fysiologiska som isynnerhet 
degenerations- och kliniska bevis försvarade den förre 
oafbmtet, den senai'e en tid den fullständiga korsningen. 

Sedan Ramön y Cajal på embryoner påvisat ])å 
anatomisk väg partialkorsningen, gaf Kölliker som be- 
kant själf bevis för <lenna korsning. 

I följd af denna korsning sammanfläta sig de sär- 
skilda fasciklania i hvarandra bladvis såsom banden i en 
korgbotten, flätad af bi-eda bladlika skifvor, men de för- 
skjuta si<4 också, de korsade från ett dorsomedialt till 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af makulclrt och perimakaldrt Hkotom. 15 

ett ventromedialt läge och de okorsade knippena från 
ett ventro-lateralt till ett dorso-lateralt läge. 

Att de korsade makulära trådarna intaga, som natur- 
ligt är, midten i chiasma, och att därvid fortfarande de 
dorsala makulartrådama ligga dorsalt och de ventrala 
ventralt, visas bäst af skotomens läge vid hypophysis- 
tumörer, som trycka underifrån och följaktligen fram- 
kalla först makulära bitemporala skotom uppåt, senare 
nedåt. 

Författaren a äro ock synes det fullt ense om riktig- 
heten af mina egna undersökningar och slutsatser rörande 
flätningen i chiasma, rörande hvilken Wil brand och 
S än ger tillfogat intressanta detaljer. 

Tradm opticm. 

Om meningarna varit odelade rörande det fixa läget 
af de olika retinalkvadrantemas och makular-knippena i 
nerv. optici och i hufvudsak i chiasman, så är det ej fallet 
med afseende å läget i tractus. Här stå två meningar 
mot hvarandra. Flertalet författare hafva velat visa, att 
de olika knippena utan lagbundenhet blanda sina trådar 
därstädes med hvarandra, under det att jag sökt visa att 
knippena ha en fix anordning, som noga kan bestämmas 
till läge och fomi. Differensen låter emellertid lätt för- 
klara sig. De flesta obser\*atörer hafva gjort sina iakt- 
tagelser på preparat från enögda, där atrofien af den ena 
opticus (ögat) varit flera år gammal. Man synes ha trott, 
att ju äldre opticus-atrofien var, desto säkrare skulle 
man i tractus finna läget af det sekundär-atrofiska fältet. 
Men lika litet som man kan i ett gammalt hudärr eller 
annat invärtes ärr studera den precisa foniien af en hud- 
skada eller eljest af en annan invärtes skada, lika litet 
kan man se läget af de olika knipi)ena \id gamla sekun- 
däratrofier i tractus. Därtill fordras studium af relativt 
färska atrofier. I hela litteraturen existera blott ett par 
sådana fall; det första och klaraste är iakttaget af mig. 
Å mina preparat ses att vid färsk atrofi af ena opticus 
uppträda mycket distinkta atrofiska fält i tractus. Knip- 



Digitized by VjOOQ IC 



1(> S. E. Hemchen: 



penas funktion kan vidare l)estiUnmas genom funktions- 
rubbningen under lifvet. Häraf kan man nu sluta att 
knippena i tractus ha hos människan ett fixt läge oi^h 
bilda slutna väl })egränsade fasciklar ända till inträdet i 
corpus geniculatum extenium. Genom experiment af 
Pick samt Usher och Dean har ytterligare visats, att 
hos djur, särskildt apan, trådar från isolerade punkter i 
retina ha ett fixt läge i tractus. 

Sammanfatta vi nu detta, så framgår af iakttagel- 
serna, att trådar från olika punkter af retina ha ett fixt 
och mutatis mutandis homologt läge i retina och clea 
främre synbanan intill coq). genic. externum. Om verk- 
ligen trådarna, som några författare vilja, från det korsade 
och okorsade knippet blandas med hvarandra i bakre 
delen af tractus, så behöfver detta ej strida mot påstå- 
endet om ett fixt läge, ty detta är så att säga blott en 
försmak af hvad som sker i knägangliet. 

VorpHH (/rniruhftHfN r.rterntnn. 

Vid inträdet i knägangliet synas trådarna från det 
korsade och okorsade knipi>et, så vidt jag kunnat finna 
å preparat, blandas med hvarandra. Ty man finner ej, 
oaktadt uti)räglad atrofi af det ena tractusknippet, någon 
begränsad del af knägangliet stadd i atrofi. Huruvida 
därvid homologa trådar frän bägge ögonen uppsöka hvar- 
andra eller ej har ej anatomiskt visats och lär väl 
näi)peligen någonsin kunna Aisas, ehuru {\et ej är otänk- 
bart; ty om det visades, att en mikroskopisk skada i 
knägangliet följdes af binokulära skotomer ivf lika form 
och läge och ingen annan skada funnes i synvägarna, 
så vore saken påvisad. Allt hänger på detaljerad kh- 
nisk anatomisk undersökning i lämpliga fall. 

Men om det ej f. n. ges något bevis, att enstaka 
homologa opticustrådar såkmda lägga sig i knägangliet 
sida om sida intill hvarandra. så finnes V)evis för att 
den öfre delen af knäganghet innerverar den öfre retina- 
halfvan och detta ej blott transitoriskt. omedelbart efter 
en skada, utan p(n*manent. Detta viktiga b(»vis det 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af maknlärt och perimahnlärt skotom, 17 



första bevis som mig veterligen finnes rörande en loka- 
lisation i ett dylikt ganglion - bestar i tvenne af mig 
gjorda observationer. Efter destruktion af öfre delen af 
knägangliet förefanns en permanent k\'adranthemianop8i 
nedåt. Be\i8et har ej jäfvats eller vederlagts - men af 
motståndarna till min teori förut negligerats, d. v. s. ej om- 
nämnts såsom alltför besvärande, sedermera åter vantydts. 

Dessa två data visa, att Bernheimer's påstående 
är oriktigt, att "alla korsade och okorsade maculatrådar 
komma jämte den största delen af korsade och okorsade 
periferitrådar fullständigt blandade med hvarandra m i 
knägangUet och sluta här, i det att de i knippeformigt 
divergerande strålar genomdraga gangliet och nå alla 
delar af hufvudgangliet med ändgrenar". Enahanda ana- 
tomiska förgrening antar nu äfven v. Monakow. Bern- 
heimer utger detta för en "anatomische Thatsache". 
som han synes göra anspråk på att ha ådagalagt. Så- 
lunda framlade han vid kongressen i Paris 1900 teck- 
ningar af makulartrådarnas i knäganghet förgrening, enligt 
af honom 10 -år förut gjorda undersökningar. Det är nu 
klart, att makulartrådarnas förgrening i gangliet icke 
kan ådagaläggas af andra preparat än sådana, där antin- 
gen blott dessa trådar äro bibehållna och de perifera 
förstörda eller ock motsatsen, de makulära stadda i 
degeneration och de perifera bibehållna. Men dylika pre- 
parater äro, så vidt jag känner, ej ännu framlagda till 
gransknmg, fotograferade eller naturtroget aftecknade. 
De bilder Bernheimer till dato framlagt äro schemata. 
Man måste därför betrakta dessa Bernheimer's upp- 
gifter såsom fullständigt hypotetiska, för att ej säga 
gripna ur luften, åtminstone tills preparaten framläggas 
och befimnits af sakkunniga bevisande. 

Mina preparat visa. att det finnes en lokalisation 
inom knägangliet. 

Bernheimer har upptagit v. Monakow's teori, att 
i knägangliet opticustrådarna medelst inskjutna "Schalt- 
zellen" genom sina förgieningar åt olika håll kunna 
kommunicera med h^ilka stora ganglieceller som helst. 

Hygica, Festhand 1908. N.r 9. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 .S. E. Henxchnt: 

Möter (»tt Hynintryck frän en bestämd punkt i följd af 
en begränsad skada inom knägangliet hin<ler för sin fort- 
plantning till hjärnbarken, förmedlas öfverförandet af 
intrycket förmedelst dessa "Schaltcellers*' dendriter pk 
andra celler och trådar. Härigenom är alltså hvarje 
lokalisation upphäfd inom gangliet och bai^ken. Denna 
lära om "Schaltzelien**, som v. Monakow uppställt i 
början af 1880-talet och intill senaste år förfäktat, be- 
tecknade jag redan 19(H) och vid Pariserkongressen s. d. 
Hom ett fantasifoster, desto farUgare som den kunde vara 
tilltalande och bestickande nog, då vi ju känna naturens 
supplerande hjälpmedel. 

Frågan är viktig. Är tlenna teori riktig, så faller 
läran om en lokalisation inom synvägama. I senaste 
upplaga af sm (fehirn-Pathologie synes v. M. något ha 
modifierat sin förr segt försvarade teori, i det han där 
medger (s. 712), att syntrådamas änchiingssätt i knä- 
gangliet följer otvifvelaktigt "im Sinne einer gewissen 
Projection der aus den homonymen Netzhauthälften en- 
stammenden Btindeln und es geschieht dies wahrscheinlich 
in der Weise, dass je eine gekreuzte und ungekreuzte 
Opti(;usfaser dicht neben einander sich in Fibrillen spaltet-". 
För en så detaljerad kännedom om synneixernas förgre- 
ning i knägangliet finnes, mig veterligen, ej något benj^, 
ehuru en dylik anatomisk anordning synes sannolik. Väl 
åter finnes bevis för en projektion efter retinaltvadranter. 

Finnes då anatomiskt stöd för nämnda teori om 
*^8chaltzellen". Vi gä härvid till Ramön y Cajal, såsom 
den förnämstes forskaren å detta område. Kedan vid kon- 
gressen i Madrid 1SK)8 förklara<le (;ajal uttryckligen i 
en föreläsning, att hans anatomiska undersökningar 
stämde^ med min teori om })roj(*ktion af retina i corpus 
geniculatum. 1 sin stora anatomi öfver nervsystemet 
(Madrid UM)4) säger han, att -^U^t ej göres behof af inter- 
kalerade celler, för att förmedla synimpulseu. emedan 
dendriterna och kroppen af de (^lementer, hvarifrån Gra- 
tiolefs synstrålning utgår, träda i intim kontakt med syn- 
nerv(Tnas arborescenser. Vidare synas dylika korpuskler 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall (if makulärt och perimakidäri skofotn. W 

(8chaltzellen) saknan hos flertalet lägre djur". CajaTB 
originalfigur, tydligen tecknad efter ett preparat, visar i 
motsats till Bernheimer's schematiskt konstruerade 
figur, som saknar all motsvarighet i verkligheten, att 
kollateraler af de syntrådar, som förgrena sig å ytan, 
d. v. s. i kapseln af corpus geniculatum omedelbart för- 
grena sig kring knägangUets stora celler och deras 
dendriter. 

Hvarje positivt anatomiskt stöd för v. Monakow^s 
mycket viktiga och omdiskuterade teori saknas. Mina 
undersökningar visa, att den ej kan vara riktig med af- 
st*en(le å de perifera trådarna, ty vid partiell skada upp- 
stod däremot svarande kvadranthemianopsi, <lock med 
fritt makularomräde, såsom i allmänhet är fallet vid 
centrala hemianopsier. 

Hvad åter makulartrådarnas förgrening angår, så 
vet man därom intet. Monakow-Bernheimer's hypo- 
tes därom saknar stödet af anatomiskt eller kliniskt 
hevis. Vi skola nedan se, att den måste vara oriktig. 

I knägangliet finnes alltså, såvidt man kunnat klai*- 
göra saken, en projektionsanordning. 

SunstrdlnnKjcn, 

Från gangliecellenia i knägangliet utgå centripetalt 
de trådar, som ingå i Uratiolefs synstrålning. Hvarje 
lesion i denna strålning orsakar, vid visst läge, en binokulär 
hemianopsi. Syntrådarna intaga, såsom jag först visat, 
ingalunda hela den occipitala sagittala synstrålningen 
utan endast de nedersta 5 10 mm. Endast i fall denna 
del träffas af skada medelbait eller omedelbart, inträder 
alltså synmbbning. Att äfven i denna en fix anatomisk 
anordning finnes, har jag först visat, ity att skador af 
den dorsala delen orsakar blindhet af den dorsala retina- 
kvadranten a bägge ögonen. Däraf följer, att skada af 
<len ventrala delen orsakar blindhet af de ventrala retina- 
kvadranterna. Allså finna vi äfven här en fast anordning, 
alldeles analog med den, vi funnit i knägangliet och i 



Digitized by VjOOQ IC 



20 S. E, Heih^chen: 



själfva synnerven^). Huru makulartradarna här ligga, 
därom saknas säker erfarenhet. 

Rörande den anatomiska byggnaden af den s. k. 
vertikala märgen existera som bekant olika meningar 
och om de olika lagrens betydelse likaså. Vid mitt falls 
tydning kan jag förbigå hela detta kapitel. 

Occijn falloben. 

Rörande läget och utbredningen af synens centrum 
existera vidt skilda meningar. Här behöfva de blott 
skisseras. Man har försökt lösa problemet på olika vägar, 
medels den anatomiska, den experimental-fysiologiska. 
den degenerativa och den kombinerade kliniskt-anatomiska 
metoden. 

Om man är tämligen ense om, att af de tre s. k. 
primära optiska centra, ganglion geniculatum externum. 
pulvinar och corp. quadrigemina anteriora, ett skotom 
uppstår endast \id lesion af corp. geniculat. externum 
och att följaktligen de seende trådarna samtliga genom- 
löpa detta ganglion. sä blir ju en uppgift att undersöka 
hvart dessa trådar taga vägen i sitt förlopp bakåt, när 
de utstråla i barken. Att följa dessa knippen, som ej 
framträda som markerad bildning i den s. k. sagittala 
barken, möter oöfvervinnerliga svårigheter hos den full- 
vuxna. Annorlunda är det hos den nyfödda, där man 
lätt kan följa bildningen och utvecklingen af fasciculus 
longitudinalis. 

Flechsig har förtjänsten af att hafva först iakttagit 
<letta knippe och visat dess betydelse. Hans observa- 
tioner hafva utsatts för en skarp kritik särskildt af Oskar 
Vogt. I samband med en undersökning om degenera- 
tioner i den sagittala märgen har senast F. Quensel 
granskat de olika teorierna. 

*) Intressant är att finna att Monakow medger, att de dorsala 
och ventrala knippena i synstrålningen utlöpa ur skilda delar af 
knSlgangliet, de förra ur den frön tal-mediala och dorsala delen. Dessa 
iakttagelser ha besannats af Quensel. Därmed är en lokaUsation 
inom knägangliet af dem i själfva verket medg^fven, i viss öfvereiis- 
stämmelse med mina kliniska iakttagelser. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af maknlärt och permakulärt skotom. 21 

Undersökningen af hjärnan från nyfödda eller från 
1 — 2 man. barn ger oUifvelaktlgt vid handen, att ett tjockt 
knippe gar från de primära optiska centra bågformigt 
l)akat och att hufvadmassan däraf ändar i läpparna af 
fisöura calcarina. Flechsig ser däri ett bevis, att syn- 
centrum är väsentligt begränsadt till primäifåran fissura 
calcarina och att synintrycket ledes i detta projektions- 
knippe från corp. genic. ext. 

Häremot invända nu Cécile och Oskar Vogt, som 
bägge studerat myeliniseringen, att redan tidigt ttnnas 
trådar utstrålande äfven mot laterala ytan. Emellertid 
måste jag framhålla, efter att ha undersökt såväl Fl ech- 
sig's som Vogt*s originalpreparat, att dessa trådar äro 
sparsamma och ej bilda som det tjocka projektionsknip- 
pet ett kompakt distinkt knippe. 

Å tidiga preparat fann Hös el att synstrålningen går 
från coi-p. genic. ext. utealutmuh till fissura calcarina, 
utan att sända trådar vare sig till gyrus angularis, 
occipitalvindlai'na eller g. fusiformis. Detta knippe ut- 
göres af projektionstrådar från knägangliet. 

Synnerligen betydelsefulla för bestämmandet af syn- 
centrums utsträckning äro de moderna cytoarkitektoniska 
undersökningarna öfver occipitallobens bark. Redan 1892 
framhöll jag, att syncentrum sannolikt sammanföUe med 
den s. k. area striata, d. v. s. den barkyta som karak- 
teriserades af en makroskopiskt särdeles tydlig Vicq 
d'Azyi*s strimma. Jag visade ock, att denna bai'kyta 
hade en egendomlig mikroskopisk byggnad och egendom- 
liga celler, som sannolikt närmast mottaga Ijusintiycket. 
Ramön y Cajal, som gjorde mera ingående studier öfver 
calcarinabarken, kom, oberoende af mig, ungefär 10 år 
senare till samma resultat. Sedan dess har area striata varit 
föremål för talrika studier, som d(4s rört dess utbredning, 
dels dess byggnad. Campbell och Mött, men framför 
alla Bröd m ann i Berlin ha studerat dess byggnad hos 
olika djur. Dessa forskare hafva slutit sig till min upp- 
fattning, att vsyncentrum begränsas hos människan till 
denna area striata. Hos apor och andra djur utbreder 



Digitized by VjOOQ IC 



"22 *S. E. Hemchen: 



8ig åter denna area ilfven vidsträckt på occipitallobens 
laterala yta. En del af Munk's exstirpationer synas dock 
falla utom area striata (Bro dm ann). 

En annan metod att lösa frågan om syncentrmns 
läge och utbredning är den degenerativa. Redan 184S 
hade Panizza visat att vid ögondestruktion atroft in- 
träder i occipitalloben. 1890 visade jag i flera fall, att 
denna atrofl träffar såväl den korsade som den liksidiga 
hemisfären, men att atrofien åtminstone stundom var 
mer utpräglad i den korsade och att atrofien var mest 
utpräglad i läpparna af fissura calcarina. 1902 har Gäll e- 
maertz i ett vackert arbete kommit till enahanda resultat, 
som han formulerar sålunda. Hvarken gyrus angularis. 
lobus fusiformis eller gyrus descendens visa atrofl af 
barkcellerna, men väl lobulus hngualis och cuneus. "Cest 
pour chacune d'elles au voisinage de la scissure calcarine 
que ces lesions apparaissent avec leur maximum d^inten- 
sité — — on les trouvent toujours prés de cette scissm*e. 
K\ la surface externe du lobe occipital ni la pointe ni le 
lobe fusifoiTOe ne participent ä cette localisation. Le 
territoire du centre risuel se resfreint d la srismire calcarine,^ 

Alla olika anatomiska metoder ha sålunda ledt till 
enahanda resultat som mina klmiskt-anatomiska, hvilket 
tidigare betecknades såsom en "localisation ä outrance". 

Vända vi oss därefter till den experimentcdn fumolo- 
giem resultat, så finna vi, att åsikterna äro i högsta grad 
divergenta. Eedan 1892 framhöll jag 1) att själfva obser- 
vationen om öfverhufvud en sjurubbning i form af hemi- 
anopsi eller amblyopi förefinnes måste anses i högsta 
grad svår att med säkerhet göra hos djur. En hvar. 
som försökt att hos människor afgöra om hemianopsi 
föreligger i ett fall eller ej, kommer snart nog till den 
öfvertygelsen, att detta visserUgen med lätthet låter i 
regel bestämma sig hos intelligenta patienter, som ej 
äro i högre grad nedsatta till kropps- eller själskrafter. 
Annorlunda hos gamla, mindi-e intelligenta eller omt(>ck- 
nade. Ofta stannar man därvid i ovisshet och afgörandet 
om partiella defekter finnas i synfältet misslyckas oftast. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af mahdärt och periiuaknlärt skotom, 23 

Huru kan man då begära att säkert afgöra detta 
hos djur? 

2) Vidare har jag framhållit, att hvarje ingrepp pä 
cortex, såsom skrapning och exstirpation af barken o. d., 
å en i förhållande till människohjärnan så liten hjärna 
som hund-, katt- eller aphjärnan torde inverka på de 
imderliggande nervknippena, så att lednuigen i dem kan 
hämmas eller upphäfvas. Synstrålningen ligger så nära 
mider den laterala barken hos dessa små djur, att den 
lätt lederas direkt eller påverkas genom ingreppet. 

Att så är fallet t. o. m. hos människan har jag i 
ett fall af extraktion af en kula ur occipitalloben, hvilken 
låg tätt under den laterala barken påvisat. I nämnda 
fall förutsade jag, att en temporär hemianopsi skulle 
genom operationen uppstå, förutsade t. o. m. att den 
skulle bli mera utpräglad i en viss kvadrant och därpå 
minskas eller försvinna. Detta inträffade också. Fallet 
opererades af prof. Lennander med all den omsorg, som 
var för honom utmärkande och utan djupare lesion. 

3) Slutligen tillkommer ett tredje moment, som gör 
att djurförsöken ej kunna direkt tillämpas i afseende å 
människans fysiologi. Vi känna ej ännu tillräckligt, hvilka 
territorier af djurhjärnans bark exakt motsvara homologa 
delar af människohjärnan. Redan apans bark skiljer sig 
i viktiga hänseenden från människans, och detta gäller 
särskildt occipitalloben. Genom Brodmann's grundläg- 
gande undersökningar af hjärnbarken hos olika djurarter, 
har bland annat, som redan nämnts, visats, att calcarina- 
typen hos cortex hos apor och halfapor från fissura cal- 
carina å insidan af occipitalloben utbreder sig a en stor 
del af den laterala ytan af samma lob. 

Genom Brodmann*s undersöknmgar är ock ådaga- 
lagdt, att hos människor uppträda, inskjutna mellan öfriga, 
cytoarkitektoniska barktyper, helt nya och således för 
människohjärnan egendomUga territorier, som sannolikt 
förestå högre psykiska funktioner, såsom läsning o. s. v. 

Af alla dessa skäl måste ä priori alla undersök- 
ningar å djur i afseende ä organisationen af syncentrum 



Digitized by VjOOQ IC 



24 S. E. Henschen: 

upptagas med stor försiktighet och ej direkt tilläm- 
pas å människohjärnan. Icke desto mindre kunna de 
vara väckande, idégilvande och intressanta för djur- 
fysiologien. Af görande för människohjärnans funktioner 
äro endast undersökningar af människohjärnan. Bestäm- 
mandet af syncentrum och dess funktioner kan endast 
ske genom undersökning å människor, under lifvet af 
funktionsrubbningarna och post mortem af motsvarande 
hjärnor. 

Det är denna väg, jag från 1883 inslagit och full- 
följt. 

Att ofvan omnämnda betänkligheter i afseende å. 
djurexperimentet ingalunda endast äro aprioriska och 
teoretiska utan verkUgen af grundläggande betydelse, 
det visar en återblick på de resultat, som de förnämsta 
forskare kommit till, h\ilka sysselsatt sig med försök 
å detta svåra fält. De berömdaste namn äro fastade 
vid djurförsöken å hjäman. 

Så träffa vi bl. a. namnen Goltz, Luciani, Ferrien 
Hitzig, Munk, Schäfer, Horsley, Bechterew, Mona- 
ko w m. fl. Hvilka resultat hafva nu dessa världens skick- 
ligaste hjärnexperimentatörer nått i afseende å lokalisa- 
tionen af syncentrum? De representera öfver hufvud alla 
de olika åsikter, som kunna uppkonstrueras från de 
extrema å ena flygeln, som förneka all lokalisation, till 
dem, som antaga en projektion af retina å hjärnbarken. 

Å ena flygeln träffa vi sålunda Goltz, som förnekar 
all lokalisation. Luciani kom nära samma åsikt och 
fick hos hunden synrubbningar vid exstiri)ation icke blott 
af occipitalloben utan ock af hjäss- och temporalloben 
- ja t. o. m. vid ingi^epp å pannioben. Hos aporna 
voro synsfärerna strängare begränsade till occipitalloben, 
som bildar centraldelen af synsfären, men den inskränker 
sig enhgt L. ingalunda därtill. Partiell blindhet orsakas 
enUgt L. aldrig af partiell exstirpation å occipitalloberna, 
såsom Munk påstår (s. Luciani <fe Seppili s. 145). 

Nära Luciani står Hitzig, som fann, att en syn- 
rubbning, som uppstod genom barkexstirpation, utjämna- 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af makulärt och perimakidärt skotom, 25 

des och var temporär, om exstirpationen var ensidig, 
men ej om den gjordes å bägge sidor. Synrubbningar 
uppstodo emellertid äfven om ingreppet skedde å fron- 
talloben. Om någon projektion af retina å barken kunde 
ej vara tal (emot Munk). 

Bechterew kom äfven till negativa resultat i för- 
hållande till Munk och kunde ej erkänna en bestämd 
lokalisation. Synregionen hade framåt ingen bestämd 
gräns. Framåt sträckte den sig ända till sulcus cruciatus. 
Han trodde sig i motsats mot Munk m. fl. finna syn- 
centrum å mediala sidan af occipitalloben. Skador å 
laterala sidan gåfvo temporära syndefekter; de å mediala 
permanenta. Saken fordrade nya försök (1904). 

Medan nu flertalet forskare funno, att exstirpation 
af bägge occipitallobeiTia medförde permanent blindhet, 
så kommer Vitzou 1904 till det resultatet, att därigenom 
blindhet visserligen uppstår, men att synen återkommer 
efter någon tid. 

Under det att andra (Hitzig) hade funnit att vid 
ensidig barkexstirpation makulargebitet blef fritt, så 
kunde åter Munk lokalisera hvardera ögats makulargebit 
i barken å den motsatta hemisfärens laterala yta. Af- 
lägsnas bägge occipitallobema, bli djuren enligt Munk, 
Schäfer, Horsley, Bechterew m. fl. stockblinda, hvilket 
åter ej är fallet enligt Goltz, Loeb, Luciani, Vitzou 
och Hitzig. 

Munk\s projektionslära torde ej af någon vara accep- 
terad och aldra minst hans lära om monokulära skotom. 
Dock synes Monakow i senaste upplagan af sin pato- 
logi vara nog försiktig att ej alldeles . afvisa densamma, 
som i viss mån synes stödjas af Schäferns och Berger*s 
iakttagelser. 

Vi se häraf, att djurförsöken ej ledt till enighet 
knappast i en enda punkt. Och ej under därför, att t. ex. 
Munk förklarar, att Hitzig's resultat bero på felaktig 
observation och biskador vid operationerna. 

För mig står det klart att, när offret af så talrika 
djur, som opererats af tidens förnämsta forskare, ej 



Digitized by VjOOQ IC 



2H S, E. Henschni: 

kunnat lösa dessa frågor, så bör lösningen ske med hjälp 
af andra bättre metoder. 

Man måste utgå från säkra observationer öfver 
skotomernas läge och utsträckning. Dessa iakttagelser- 
kunna endast göras å tillräckligt intelligenta människor. 

Skadorna måste vara ej akuta, utan kroniska och 
väl begränsade. Den makroskopiskt anatomiska under- 
sökningen måste fullständigas genom noggrann mikrosko- 
pisk undersökning. Synrubbningen bör ej vara indirekt 
såsom vid tumör, abscess och inflammation eller blödning. 

Dessa villkor kunna endast fyllas vid begränsade 
malacier i följd af trombos eller emboli af äldre dato. 

Men ej nog härmed. Fallen måste kritiskt bedömas 
och ej blott positiva utan äfven negativa fall evalueras, 
hvart och ett efter kritisk granskning af dess värde, 
och icke endast efter summering, såsom tyvärr ej sällan 
skett. 

Om således det fysiologiska experimentet ej varit i 
stånd att vare sig lokalisera, och än mindre begi'änsa 
syncentrum eller påvisa en bestämd ändring af detsamma, 
så var det att vänta, att dessa problem skulle kunna 
lösas med hjälp af kombinerade observationer hos män- 
niskan, inträ vitam och post mortem. 

Det är detta problem jag sökt lösa i min Pathologie 
des Gehims genom kritisk granskning af alla kända fall 
af cerebrala skotomer af olika former, särskildt hemia- 
nopsier, samt genom att skapa ett nytt pålitligt material, 
som erbjöde alla garantier för en framgångsrik gransk- 
ning. 

Det torde bhfya för omfattande att här ånyo göra 
en framställning af gången af denna vidlyftiga under- 
sökning, som omfattar en detaljundersökning af valören 
af hvarje fall, som publicerats i världslitteraturen (intill 
1892). 

I största korthet kan undersökningens resultat så- 
lunda sammanfattas. 

Sj'nrubbningar kunna orsakas af skador i temporal- 
och parietalloberna endast i fall de beröra eller inverka 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af makulärt och jfCTimakidärt skofonf. 27 



dii*ekt eller indirekt på synstrålningens ventrala trådar, 
som tillsammans bilda synbanan. 

Skador på den laterala och ventrala occipitalbarken 
framkalla ej synrubbningar, om ej denna synbana beröre.s. 

Lesioner af den mediala barken orsaka endast då 
synrubbningar, om barken af flssura calcarina eller dess 
synstrålning är skadad. 

Alla lesioner af den mellersta delen af calcarina- 
barken orsaka skotomer med hemianopisk karaktär. Cal- 
carinabarken är därför syncentrum. Huru\ida den främsta 
och den bakersta delen höra till sjucentrum har i brist 
på lampliga fall ej kunnat säkert afgöras. 

Vid skador af calcarinabarken i ena occipitalloben 
uppstår hemianopsi med i regel bibehållet flxationsfält! 
stundom går gränsen mellan det seende och bUnda fältet 
i medellinjen. Dessa olikheter synas bero på individuella 
olikheter. 

Hvad förklaringen af det faktum, att makularfältet 
i regel räddas, angår, så förklarar Wil brandos hypotes om 
makularfältets dubbelsidiga innervation förhandenvarande 
observationer fullt nöjaktigt. 

Af calcarina-läppama representerar den öfre läppen 
den öfre retinahalfvan, den nedre den nedre retinahalfvan. 
En begränsad skada framkallar ett till sitt läge fixt sko- 
tom. Botten af flssura calcarina motsvarar horizontal- 
linjen i synfältet (resp. retina). 

Hvar makularfältet i den kortikala retina ligger, där- 
öfver finnes ej fullt afgörande observationer. Tidigare 
meddelade fall (intill 1900) tala mera för dess läge i främre 
delen af botten af flssura calcarina, några senare obser\'a- 
tioner tala åter däremot och för dess förläggande nära 
spetsen af occipitalloben, vid eller i den så kallade occi- 
pital-polen. 

Talrika kliniska observationer tala för en fix lokalisa- 
tion äfven inom makulargebitet, och att i barken finnas 
fixa punkter, motsvarande punkter i den dorsala och ven- 
trala k\^adranten af makularområdet; en observation af 
Wil brand talar afgjordt för att en lesion af minimal ut- 



Digitized by VjOOQ IC 



2S S, E. Hnisrhen: 

bredniiig inom det makulära barkomrädet orsakar ett fixt 
punktfomiigt skotom i synfältet, af permanent ait. 

Det finnes således enligt min mening en fix projek- 
tion af re-tina i occipitalbarken: en punkt i syncentrum kan 
ej ersiltta en annan inom det perifera området af syn- 
barken, och calcarinabark i den ena hemisfären kan ej 
vikariera för homologa eller andra punkter i den andra 
hemisfären. 

Men i afseende å fixationsow rådet finnes en vikarie- 
ring af den ena hemisfären för den andra, d. v. s. maku- 
largel)itet i\x dubbelsidigt innerveradt. Dock föreligga in- 
dividuella af\ikelser; hos vissa individer är inner\'ationen 
t-nsidig. 

• Det är rörande denna projektion, som striden f. n. 
står, hksom om begränsningen af syncentrum. 

(ient emot min lära om det till calcarinabarken skarpt 
ijegränsade syncentrum, en lära, som betecknats som en 
ytterlighetsåsikt, men allt mera banat sig väg och nu- 
mera enligt hvad jag under min senaste utrikes resa kunnat 
öfvertyga mig genom personlig diskussion synes antagen 
af flertalet euro))eiska forskare, står främst v. Monakow^s, 
att syncentrum intar öfverhufvud hela mediala ytan samt 
dessutom den laterala af occipitalloben och sträcker sig 
anda in i gyrus angularis. 

Det är ej på sin plats att här i detalj granska be- 
visen och motbevisen för denna åsikt rörande utsträck- 
ningen af syncentrum. Vid kritisk granskning af alla 
äfven de under senare år publicerade fallen af centrala 
rubbningar af synen i form af begränsad blindhet (sko- 
tomer och hemianopsier» har jag ej funnit ett enda rnl 
(tlmerreradt fall. mm tringar till utsträckning af 'Sfincen- 
t rum utom den af mig (tnglfna sfären calcarinabarken, 

I afseende a projektionen af retina, stöder jag mig 
hufvudsakUgcm i)å egna observationer af s. k. kvadrant- 
liemianopsier och skotom som uppstå vid begränsad skada 
af ena läppen af calcarina eller begränsad h^sion i l)akre 
synbanan. Alla af mig (och andra) observerade fall visa att 
genom en dylik begränsad skada, uppstår en peiTnanent 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af maknhirt och perimakulärt skotom. 2V) 



kvadranthemianopsi eller begi*änsadt permanent skotom 
(se Pathol. d. Geh. del 2, 3, 4). Dylika skotom förbises 
ej sällan och erfordra noggrann klinisk observation. 

En punkt i denna lära om projektionen af retina och 
occipitalbarken har det mött särskild svårighet att för- 
klara, nämligen att makulargebitet i regel går fritt. Ofvan 
är en förklaring i öfverensstämmelse med Wilbrand'8 
hypotes därå lämnad. 

Enligt v. Monakow's (och Bernheimer'si åsikt är 
detta friblifvande af makiilarområde en följd af utbyte 
af trådar i corpus geniculatum externum medelst inter- 
kalerade celler. Genom att makulartrådama å gangliet 
sprida sig i alla dess delar äfvensom därigenom att frän 
synstrålningen makulartrådama sprida sig i hela syn- 
barken, som enligt Monakow intar hela oceipitalloben 
och äfven gyrus angularis, kommer det att vid en skada 
städse finnas kvar bark nog att innervera makulargebitet. 

Också har städse särskildt från Monakow*s och hans 
efterföljare Bernheimer^s sida den invändningen gjorts, 
att om det finnes i barken ett begränsadt makularom- 
råde, så skulle åtminstone någon observation finnas, där 
det perifera fältet vore oskadadt d. v. s. seende och blott 
makulargebitet blindt. Vid kongressen i Paris 190(J och 
den skarpa diskussionen mellan v. Monakow, Bernhei- 
mer och mig härom förklarade Monakow, att han ej 
kunde erkänna projektionsläran förr än något fall af cen- 
tral skada med makulär blindhet kunde påvisas, i hvilket 
det perifera fältet var oskadadt, d. v, s. seende. I själfva 
verket har detta yrkande aldrig förr kunnat fyllas och 
-det sannolikt af flera skäl (Congr. de Med. 19()0. Sect. 
•d^Ophthalmologie p. 246). 

Ett hemianopiskt makularskotom med fritt periferiskt 
fält förutsätter, om makulargebitet såsom Wilbrand och 
jag antaga är dubbelsidigt innerveradt, en bilateral skada 
af begränsadt omfång och där skadorna vore homologa 
i bägge hemisfärema. Redan denna förutsättning reali- 
seras säkert sällan i naturen. 



Digitized by VjOOQ IC 



80 S. E, Hemchen: 



Vidare skulle ett sådant fall kommit under kompe- 
tent «peeialforskares ögon och noggranna observation. 
Denna förutsättning torde vara ännu sällsyntare. 

Slutligen visar erfarenheten, att patienter med bi- 
laterala malacier ofta äro så nedsatta till krafter och in- 
telligens, att de sällan kunna perimetreras. Själfva ob- 
servera de väl sällan ett dylikt skotom, lika litet som vi 
se blinda fläckens område, huru observanta vi än äro och 
medvetna därom. 

öfverhufvud har man ej utsikt att finna ett dylikt 
fall, d. v. s. där en lesion af det kortikala makulargebitet 
Ker sig tillkänna medelst ett insulärt makularskotom, 
utom i de fall, där i följd af individuell olikhet mot andra 
fall, detta makulargebit är innerveradt af blott ena hemi- 
sfären. Dylika fall äro enhgt såväl Wilbrand's som raln 
erfarenhet ett undantag (se Wilbrand). Det fordras 
alltså för att anträffa ett begränsadt makularskotom, 
att hos en dylik undantagspatient en begränsad skada 
träffade blott makularbarken, att just denna individ 
komme under sakkunnig observation och perimetrerades 
och att .pat. vore nog intelligent för att hans synfält 
skulle kunna uppmätas. De flesta, som träffas af be- 
gränsade malacier, äro gamla arteriosklerotiska individer, 
många af dem i ett tillstånd af slöhet, som ej sällan 
öfvergår i somnolens och död. Syndefekter (skotom) af 
barkursprung undgå därför ofta klinikerna. 

Först när man besinnar allt detta, fattar man huru 
sällsynt ett fall sådant som det ofvan pubUcerade måste 
vara. 

Också säger v. Monakow i sin senaste upplaga 
(IVH)o af GehiiTipathologie s. 732): Men aldrig är hittills 
ett fall af kortikal hemianopsi iakttaget, i hvilket ute- 
slutande de synfältpartier, som tillhöra de homogena 
makularhälf terna (sålunda 5—10" från fixationspunkten åt 
sidan tiU) äro borta, under det att de p(^rifera delarna 
af synfälten hafva funktionerat normalt. 

Och Bernheimer uttalade sig 1^00 sålunda: ''följ- 
aktligen Ar, så länge ännu närgrånsande friska synsträl- 



Digitized by VjOOQ IC 



F((ll af makulärt och perlmakuldrt skotom. . 81 

ningstrådar finnas, ett fullständigt tillintetgörande af maku- 
larfunktionen otänkbart, likaväl som en öformig repre- 
sentation af densamma i barken^. Att det i detta mitt 
fall finnes rikligt med normala synstrålstrådar kvar fram- 
går däraf, att det perifera synfältet ej är fördunkladt, 
utan normalt fungerande. Det enligt Bernheimer omöj- 
liga t. o. m, otänkbara (undenkbar) har natmen i detta fall 
realiserat och slumpen har fogat så att det presenterats 
mig. Naturen har därmed visat ohållbarheten i Bern- 
heimer*s iakttagelser och slutsatser och i v. Monakow's 
teoretiska hypoteser rörande makularinnervatlonen. Den 
nu öfver 20 år repeterade och hos hjärnforskare inpräntade 
hypotesen om "Schaltzellen" i knägangliet och macula's 
enorma innei^ationsområde i knäganghet och midt upp i 
«len öfriga synbarken störtar med detta fall öfver ända. 

Men denna lära har under senaste år vidare genom 
ett af Wilbrand iakttaget fall lidit svårt afbräck. Detta 
fall lyder i korthet: en kvinna föll vid upphängning af 
gardiner från en liten trappa baklänges på vänstra sidan 
af bakhufvudet på en gardinskruf på så sätt, att denna 
genomborrade skallen och fastnade i densamma så hårdt, 
att den måste dras ut med tång. Genast uppträdde syn- 
rubbningar, som vid undersökning 14 dagar senare, sedan 
pat. redan utskrifvits för åtta dar sedan, visade ett litet 
hemianopiskt, nästan punktformigt skotom i makulan^egio- 
nens undre högra kvadrant. Den leS mm. långa skrufven 
hade inträngt å vänstra sidan af nacken och således 
träffat antingen syncentrum eller detta och en del af 
närgränsande synstrålar. Såret läkte per primam. Inga 
andra symtom hade uppträdt och i öfrigt funnos inga 
ögonsymtom. Sedan H år kvarstår den omnämnda syn- 
defekten. 

Wilbrand drar med rätta ur fallet den slutsatsen, 
att då skadan här bör ha varit nästan punktfonnig och 
makularskotomet likaså, så ges det ett makularfält i 
barken, och inom detta fält ges det en projektion, ty om 
det ena makularelementet skulle kunna ersätta och vika- 
riera för det andra, så skulle den ursprungUga synde- 



Digitized by VjOOQ IC 



82 • S. E. Hen^chen: 



fekten utjämnats och försvunnit genom att andra celler 
öfvertagit dess funktion. Detta var ej här fallet; det 
öfomiiga skotomet hade bestått 6 år oförändradt. 

Genom de två här omnämnda fallen har den af W il- 
brand och mig sedan mer än 15 år försvarade läran om 
en projektion af retina ä occipitalbarken fått icke blott 
ett viktigt stöd, utan äfven nått en viss afslutning. Dessa 
två fall bilda hörn- och slutstenar i teorien om projek- 
tion af retina. Det finnes så vidt jag känner intet där- 
emot stridande, under lifvet säkert observeradt fall, där 
därjämte sektion gjorts eller där som i dessa fall ett med 
det fysiologiska experimentet likstäUdt trauma träffat 
occipit alloben eller underliggande märgstrålar. 

Epikritiska anmärkningar till fallet. 

Till fallet vill jag vidare knyta några epikiitiska an- 
märkningar. Med afseende å synfältet är först att märka 
att jag för att få en objektiv uppmätning af detsamma, 
oberoende af min egen mening, själf ej företagit någon 
perimetrering. 

1900 gjordes den af numera professoren i ögonsjuk- 
domar vid Lunds universitet, dåvarande docenten dr 
Dalen. Vid inkomsten å Seraflm.-lasarettet 1907 mättes 
synfältet af dels docenten i ögonsjukdomar dr Forsmark, 
dels docenten dr Jacobaeus, vidare af flera medic.-kandi- 
dater vid kliniken. Resultaten äro så öfverensstämmande 
som dylika mätningar kunna vara. Den olikhet som 
finnes förklaras ock af olika tillstånd hos pat. Då pat. 
hade sina epileptifonna anfall fördunklades synen full- 
ständigt. 

Minsta defekten observerades af docenten Forsmark 
den 11 juli UK)?, den var dock föga mindre än 1900. 
omedelbart efter knifhugget, då skotomet var hufvudsak- 
ligen makulärt och perimakulärt (patrs uppgift). 

När pat. opererades den ^% och den instängda var- 
massan uttömdes, synes en fullständig högersidig hemia- 
nopsi ha förefunnits. Snart klarade den perifera delen upp 
sig. Det perifera synfältet blef allt klarare under april 19(H). 



Digitized by VjOOQ IC 



FaJl af makidärf och pmmakiiMrt skotom. 83 



Prof. Dalens synkarta är af den ^Vs- Skotomet har 
från denna tid något förminskats. 

År 19()7 och 1908 var synfältet tämligen nära som 
7 år tidigare. Detta utesluter tanken på reTötitution genom 
att andra element öfvertaga de förstörda cellernas eller 
trådarnas funktion inom macula och dess omgifning. 

Å synkartorna går begränsningslinjen å nästan alla 
kartor (utom prof. Dalén's) genom själfva centralpunk- 
ten; uppåt och nedåt af viker den något. Den öfre och 
nedre la^adranten af skotomet äro tämligen lika stora, å 
några kartor är den öfre tydligt större, d. v. s. sticket 
borde ha träffat under horisontallinjen af makularbarken. 

Skotomen äro hvarandra tämligen lika stora i högra 
och vänstra ögats synfält. 

Synskärpan var 1 å v., 0.7 å h. ögat. 

Då enUgt kartonia med all säkerhet skadan hade 
ringa utbredning, är af intresse, att skotomet var absolut, 
d. v. s. fullt bhndt och färger kunde ej ses inom det- 
samma. Detta \isar att ljus- och färgfält sammanfalla, 
såsom Wilbrand och jag (1892) urgerat. 

Intressant är, att pat. vid själfva knifhugget, säker- 
ligen dä knifven genombon*ade barkens seende element, 
såg en blixt åt höger. Detta visar, att äfven vid en så 
ringa och begränsad barkretning tydligen inom syncen- 
trum en retning framkallar ett ljusfenomen i form af en 
blixt, som projicieras åt motsatt håll. 

Dyhka ljusfenomen i form af hallucinationer äro inga- 
lunda sällsynta vid kortikala hemianopsier. I mitt arbete 
torde finnas de talrikaste sådana obsen^ationer, som först 
gjorts af Séguin. 

Men hallucinationer och ljusfenomen äro ej Uk- 
tydiga; de senare ange blott en retning, de förra äro en 
föreställningsform. Om de förra kunna uppstå genom 
retning af själfva elementerna i syncentrum torde vara 
osäkert. Säkert är att ljushallucinationer ofta uppstå 
när hela synytan är förstörd. Att den malaciska massan 
kan reta till synhallucinationer de underliggande syn- 
strålstrådama är osannolikt. Sannolikt torde synhallu- 

Hygiea. Festband 1908, N:r 9. 3 



Digitized by VjOOQ IC 



84 8, E. Homchen: 

cinationerna uppstå genom retning af den närliggande 
utom syncentrum liggande barken, som torde vara före- 
ställningarnas säte och säte för synminnen. Härom kan 
man strida. 

Vid anfallen uppstodo åter ofta synhallucinationer^ 
merendels af obehaglig art, hvilkas innehåll pat. ej ville 
meddela. 

För att förstå dessa hallucinationer i detta fall är af 
nöden att utreda huru man här skall tänka sig knif- 
huggets inverkan på hjänian. 

Vid inträngandet af knifven träffades först barken, 
däraf sannolikt blixten vid tillfället. Knifbladet inträngde 
nu c:a 3 cm. om man antar att O.s cm. belöper sig på 
själfva skallen och hinnor. Det har alltså genomskurit 
en hel del märgtrådar. På en i ett kranium inlagd hjärna 
har jag sökt eftergöra detta trauma så noga möjligt varit. 
Det visade eig, att knifven perforerade hjärnan från den 
laterala ytan. 

Den träffade något under botten af flssura calcarina 
i nedre delen af synstrålnmgen. Således snarast de trådar^ 
som innervera botten af calcarinafåran, men något mer 
de ventrala än de dorsala. Detta kan förklara, att sko- 
tomen äro något större uppåt än nedåt å kartorna. 

Att ej en till periferien gående hemianopsi uj)pstod 
förklaras af knifvens läge, som ej synes ha genomskurit 
en större mängd trådar. Trådama i synstrålningen gå 
nämligen ej vertikalt, utan samlas i horisontala, sagittalt 
förlöpande knippen eller blad. Ett mellan detta inträn- 
gande nästan horisontalt instucket knifl)lad behöfver ej 
ha afskurit många trådar, hvilket däremot nödvimdigt 
blifvit fallet om trådarna förlupit vertikalt. 

Den främsta spetsen af knifbladet framträngde säkert 
ej ända till främre ändan af flssura calcarina, där denna 
fåra sammansmälter med flss. parieto-occipitalis, ty denna 
punkt ligger c:a 4.5 cm. framom occipitalspetsen. Detta 
kunde andragas såsojn bevis för att makular-barken ej 
ligger frontalt i calcarina-barken utan bakåt. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall tif mnkulnrt och perimakulnrt Hkotom. 85 

Emellertid är klart, att här tillkommit en annan 
skada som måste tas med i betraktande. När prof. 
D a 1 é n ' s synkarta upptogs, hade redan varbildningen genom 
operation uttömts jämte hjärnmassa. Hvar denna var- 
l>ildning uppstått, om baktill (occipitalt) eller framtill i 
såret eller utefter hela knifbladets såryta, är ju svårt 
att af göra. Huru stor hjärnmassa utrann i förhållande 
till varet, vet man ej; antagligen var den i förhållande 
till varet ringa och sannolikt från ytliga delar, ty pat. 
led af svår hufvudvärk och var nackstyf, hvilket tyder på 
ytlig retning i stön*e utbredning, retning af cervikal-pia 
och dess nerver. 

Emellertid gör denna omständighet, att man ej, i)å 
grand af att i detta fall knifven ej inträngt till den fron- 
tala calcarina-barken, kan utesluta skada genom var- 
bildning och hjärnmasse-förstörelse af ett där eventuellt 
liggande makularcentrum. 

Dock måste ju medges att sannolikare synes att 
hugget framkallat makularskotomet genom skada längre 
bakåt. Hvar? 

Kommer så frågan om makularskotomet orsakats 
genom kortikal eller genom märgskada. Att bägge lede- 
rats är säkert.; en så skarp och liten knif måste ha lederat 
barken blott i ringa utsträckning, märgen åter i större. 
Däraf framgår som sannolikast att här märgskadan orsakat 
skotomet. 

På hvilken punkt? Ja, detta måste anses ovisst. 
Snittets läge talar mest för att trådar till calcarina's 
botten afskurits, men den möjhgheten kan ej uteslutas, 
att skadan i den laterala barken helt nära polen, eller 
där förlöpande märgtrådar eller djupare hggande trådar 
i eller från synstrålningen orsakat makularskadan eller 
slutligen att en blödning i följd af snittet framträngt 
och skadat makulartrådar eller makularbark. Med ett 
ord: af skadans läge kunna inga säkra slutsatser dragas 
angående macula^s läge i occipitalloben. Blott det är 
säkert: en begränsad skada kan orsaka ett makulärt och 
perimakulärt hemianopiskt skotom. Detta är ock den 



Digitized by VjOOQ IC 



8H S. E. Hemchen: 



viktigaste saken, ty om macula ligger något längre 
framåt eller i spetsen, det har visserligen någon betydelse, 
men ej fmidamental. 

Betydelsefullt är vidare, att skotomet är binokulärt 
homonymt. Detta står i afgjord strid till Munk*s projek- 
tionslära. Jag lägger vikt på att min projektionsteori 
ej sammanblandas med Munk^s (se ofvan), som påtagligen 
är oriktig. Munk ansåg bl. a. att hvarje öga hade sitt 
makularcentrum i motsatta hemisfären. 

Om vi nu anta, att skotomet ej är af kortikal natur, 
d. v. s. beror på förstörelse af en kortikalyta, utan på en 
märgskada, då kunde möjligen Monakow invända, att 
fallet ej strider mot hans teori, ty i detta fall är en stor 
mängd synstrålar afskurna. d. v. s. makularknippena mot- 
svara en stor yta af barken; men däremot strider just 
den observationen, att det perifera synområdet är skonadt. 
d. v. s. makulartrådarna äro ej som Monakow säger 
utströdda i synområdet, utan bilda ett eget knippe. Om 
detta är något stön*e eller mindre har ringa betydelse. 

Vi se vidare, att en zon rundt makularskotomet är 
ock blindt, detta häntyder på en geometrisk anordning 
af synfältet i barken resp. märgen. Strålarna i märgen 
ha ett fLxt läge, analogt med retina's element. 

Efter denna diskussion frågas om blixtarna, ljusfeno- 
menen och synhallucinationema upjjstått inom synfälten 
eller ej. Yi se då att vid perforationen af nacken, blott 
blixt = ett ljusfenomen uppstått. Vid retningen, som åt- 
följde anfallen, framträdde ofta först en bUxt, därefter 
hallucinationer. Detta talar för att en retning inom maku- 
larbarken (inom synytan) först uppstod; därefter spred sig 
retningen till närliggande l)ark och ä laterala ytan t. o. m. 
till temporalytan ; da uppstodo syn- och hörselhallucina- 
tioner. 

Intressant är, att pat. den 9 jan. 1908 iakttog ett 
mattgult sken i form af en halfmane. som syntes ligga 
ungefär midt på högra sidan. Om detta ljusfält motsvarat 
själfva skotomet eller legat mera perifert synes något 
ovisst, men hans uppgift midt i högra synfältet och den 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af mäkulärt och perimakulärt skotom. 87 

därpå följande taflan, som försvann, då han fäste sin upp- 
märksamhet på den, talar för en excentrisk projektion 
utom området för skotomet, kanske i det seende fältet. 
Pat, synes ha riktat sina ögon d. v. s. den makulära 
retinan på den excentriskt projicierade hallucinationen. 

Detta nu förda resonnemang är naturligtvis hypote- 
tiskt, men intressant. Dessa i bestämd riktning projicie- 
rade hallucinationer tala i hög grad för en projektion af 
synfältet i barken. 

Fallet företer alltså flera intressanta enskildheter, 
men det största intresset knyter sig därtill, att det bevisar 
att en begränsad skada i occipitalloben kan orsaka ett 
mäkulärt skotom, d. v. s. macula har ett skiljdt och be- 
gränsadt bark- eller strålningsgebit i occipitalloben; och 
följaktligen finnes en projektion af maciila, d. v. s. det 
finnes en kortikal retina - - en af mig införd term, som 
accepterats af bl. a. Ramön y Caj al. 

4 juli 1908. 



Litteraturen återfinnes i v. Monakow's Gebirnpatologie. II Aufl. 
(NothnageTs Handbuch). 



Hygica, Fcslband 190S. N:r 9. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. Hrr 10. 



(Från Serafimerlasarettets klinik för nervsjukdomar). 



Bidrag till kännedomen om tumörer i 
canda equina 

af 

F. Lennmalm. 

(Med 4 figurer i texten). 



X umörer i cauda equina åro tämligen sällsynta, och ännu 
sällsyntare är det, att sådana tumörer med framgång blifvit 
behandlade. Då jag haft tillfälle att vårda ett fall af tumör 
i cauda equina, där operation med lyckligt resultat utförts 
af prof J. Berg, så har jag trott det vara lämpligt att 
offentliggöra detsamma. I sammanhang med detta fall vill 
jag meddela tvenne andra fall, som jag haft under observa- 
tion, där förhållandena legat ogynnsammare, i det att 
cauda equina sekundärt varit angripen af tumörer utgående 
från kotorna, och i hvilka fall någon egentlig behandling 
icke har kunnat ifrågakomma. 

Fall af fihromyxom i cauda equina. — Operation. Hälsa, 

Fall 1, (jr. S., 50 års man. Intet anmärknings värdt i 
hereditärt hänseende. Af föregående sjukdomar endast att 
anmärka, att han rid 5 års ålder sväljde en synål, som antages 
ha stannat i kroppen. Ingenting i anamnesen, tydande på 
tuberkulos eller syfilis. Pat. har varit god fotgängare och 
tennis-spelare. 

Sjukdomens början och utveckling : JJta.n att pat. kan angifva 
någon antaglig orsak, började han juli 1904 att besväras af 
värk i korsryggen och i främre delen af vänstra låret. ' Värken 
uppträdde först på nätterna, och ej hvarje natt, utan ett par 
nätter i veckan; på dagarna ingen värk. 

Hygiea. Fesiband 1908, N.-r 10. 1 



Digitized by VjOOQ IC 



F. LennmcUm: 



När pat. låg och sof på natten, vaknade han till följd af 
en våldsam värk i ryggen och vänstra lårets framsida; han 
måste stiga upp för värkens skull, han gick fram och tillbaka 
och gymnastiserade benet; efter en stund stannade värken af, 
han lade sig och somnade; efter någon timme vaknade han 
igen med smärtor, hvilka på samma sätt försvunne efter en 
stunds promenerande o. s. v. Ingen ömhet i ryggen vid rörelser. 
Symtomen fortsatte sålxinda under återstoden af sommaren; 
mot slutet af sommaren var värken dock egentligen lokaliserad 
till lårets framsida, ej till korsryggen. 

Samtidigt med smärtomas uppträdande (i juli 1904) fick 
han en föf-nimmelse af känslolöshet (domning) på ett område, som 
sträckte sig från vänstra knät i en smal strimma efter under- 
benets framsida ned till vänstra stortån. Denna förnimmelse af 
domning har sedan aldrig lämnat patienten (den har senare 
förvärrats). 

Under hösten 1904 voro smärtorna alldeles borta, och pat. 
ansåg sig frisk (hade dock kvar känsla af domning å vänstra 
underbenets framsida). 

Strax före jul 1904 återkom värken, och nu ändå inten- 
sivare. Den kom nu hvarje natt och väckte honom; smärtan 
kändes i korsryggen och vänstra lårets framsida. Han steg 
upp på natten, gick af och an och gymnastiserade benen, 
smärtan försvann, han lade sig och somnade, vaknade efter en 
stund med smärtor o. s. v. 

På dagarna ingen smärta, han kunde då utan olägenhet 
gå och till och med springa huru som helst 

Han böljade nu (i början af januari 1905) behandlas med 
massage på höften o^h vänstra låret. Hans tillstånd försämrades 
under tiden. Värken blef svårare och räckte hela nätterna. 
Efter 1 2 dagar upphörde han därför med massagebehandlingen. 
Värken blef småningom bättre och försvann slutligen, sömnen 
blef bra. 

Den 25 februari ansåg pat. sig så bra, att han t. o. m. 
dansade. Påföljande natt uppträdde svår värk, hvilken blef 
nästan kontinuerlig en tid; den räckte både dag och natt, den 
var lokaliserad till korsryggen, höften och vänstra lårets fram- 
sida. Pat. iakttog nu, att vid hvarje rörelse i nacken och i 
ryggen uppträdde en intensiv värk i ryggen, höften och vänstra 
lårets framsida. I fall pat. reste sig upp. började en svår 
värk i korsryggen på vänstra sidan (ibland äfven på högra 
sidan); han kunde få stå stilla ^/^ timme, innan han kunde 
röra sig utan smärta, men kunde sedan "leda till" kroppen 
och gå någorlunda smärtfritt. Om han efter att ha rest sig 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 3 

upp, lade sig ner omedelbart, blef värken till en början in- 
tensivare. 

Han tog nu massage för andra gången, men värken blef 
under denna behandling s& mycket värre, att han upphörde 
med massage efter 4 seanser. I början af mars intog han, 
enligt sin läkares ordination, sängen, och han har sedan så 
godt som oafbrutet varit sängliggande. Den känsla af domning, 
som alltsedan juli 1904 fanns, och som upptog ett område i 
en smal strimma från vänstra knät ned till vänstra stortån, 
blef nu i mars ännu mera utpräglad, strimman blef bredare 
och mera känslolös; samtidigt började han erfara en känsla af 
domning i högra foten, först under alla tårna, sedan ofvanpå 
tärna, (denna domningskänsla i högra foten har sedan småningom 
ökats, såsom längre fram omnämnes). Pat. behandlades under 
en stor del af mars månad med varma grötar. Värken blef 
småningom bättre och var nu försvunnen om dagarna. I slutet 
af mars konstaterades, att vänstra patellarreflexen var borta 
eller svår att framkalla. 

Under april och maj var värken i allmänhet borta, då 
pat. om dagarna låg stilla i sängen. Så snart han somnade 
på kvällen, vaknade han snart af värken; efter att ha varit 
vaken en stund, blef han fri från värken, somnade då igen, 
väcktes af värken o. s. v. Värken höll sig mest till kors- 
ryggen och vänstra lårets framsida, ibland gick den ner i 
vänstra underbenets framsida (men ej i tårna). På sista veckorna 
har. värken ibland äfven intagit högra lårets framsida, ehuru 
värken där varit svagare. 

Under denna tid (april och maj) har pat. i allmänhet 
hållit sig stilla i sängen; om han vändt sig, har det skett 
mycket försiktigt och under iakttagande af att ryggen hållits 
så styf som möjligt; vid hastiga rörelser af ryggen svår värk 
i korsryggen på vänstra sidan (öfversta delen af syraphysis 
sacro-iliaca). Har pat. hostat, nyst eller skrattat, har han ofta 
fått svår värk på samma ställe. 

På nättema ha ryckningar i benen ibland uppträd t ofri- 
villigt. 

Smärtorna ha lindrats rätt bra af aspirin som tagits i dos 
af 1 gram ett par gånger dagligen. Under fyra veckor har 
pat. tagit 6 gram jodkalium dagligen utan effekt. 

Röntgenfotografi öfver nedre delen af ryggraden togs i 
början af april med negativt resultat. 

Pat. anser, att benen afmagrat under sjukdomen; muskler- 
nas fttyrka i ben och rygg tyckes ej ha aftagit. 

Status prcesens den 15 juni 1905. Pat. är sängliggande 
och intager i allmänhet ryggläge. I fall han söker ligga på 



Digitized by VjOOQ IC 



F. Lennmalm: 



ena elJer andra sidan får han efter en kort stund svår värk i 
ryggen (trakten af vänstra symphysis sacro-iliaca, strax till 
vänster om första och andra korskotan). Pat. ligger helst 
stilla p& ryggen ; vid alla rörelser söker han immobilisera nedre 
delen af ryggraden sä mycket som möjligt; får dock i allmän- 
het vid rörelser, i synnerhet oberäknade och hastiga sådana. 



värk pä det nämnda stället 
framsidan af vänstra låret) 

Fig. 1. 



ryggen (ibland går värken nedåt 
Om pat. reser sig från liggande 
till sittande ställning, sä går det 
utan att det blir värk; reser han 
sig frän sittande till stående stälU 
ning, får han i allmänhet värk i 
ryggen. Han kan gä, men får då 
värk i ryggen. Ibland, om han 
rör sig något oförsiktigt, kommer 
ryggen *4 baklås"^, och han får då 
en våldsam '^ kramp värk" i ryggen, 
ibland spridande sig nedåt vänstra 
lårets framsida. 

Värken i ryggen sitter alltid 
på det nämnda stället. Sömnen 
störd af ryggvärken. Han tager 
ofta aspirin på kvällarna, sonmar 
och sofver ett par timmar, vaknar 
af värken, somnar om igen för en 
stund, vaknar af värken o. s. v. 
Pat. erfar alltid en domnirngs- 
känsla pd framsidan af vänstra 
underbenet (se fig. 1) staräckande 
sig ned öfver vänstra stortån. 
Likaså erfar han en (ehuru be- 
tydligt svagare) domningskänsla 
öfver högra fotsulan och pä bakre yttre sidan af högra hälen. 
ömhet för tryck finnes ibland, ej alltid, öfver det nämnda 
partiet i öfre delen af vänstra symphysis sacro-iliaca. I fall 
pat. just har eller nyss har haft värk i ryggen, sä är han 
öm för tryck; annars i allmänhet oöm för tryck på platsen i 
fråga. 

Nedsatt sensibilitet finnes endast å framsidan af vänstra 
underbenet i en smal zon längs tibias främre kant och ned på 
stortån (se fig. 1). De olika sensibilitetskvaliterna äro där 
något nedsatta, i synnerhet temperatursinnet. På baksidan af 
vänstra underbenet ingen tydlig nedsättning af sensibiliteten, ej 
heller ä högra benet någon tydlig nedsättning. 




Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 5 

Muskulaturen på benen. Allmän afmagring (vänstra öfver- 
benet n&got magrare än det hOgra) men pat. är betydligt 
magerlagd. Styrkan i alla musklerna synes vara normal. Pat. 
gör visserligen rörelserna med vänstra Ofverbenets alla muskler 
svagare än å högra sidan, men detta beror synbarligen på, att 
han, af fruktan för ryggsmärtan, immobiliserar nedre delen af 
ryggraden och höftpartiet på vänstra sidan så mycket som 
möjligt, då han utför rörelser med vänstra öfverbenet. Musklerna 
reagera normalt for elektricitet. Vänstra patellarreflexen kan i 
regel ej framkallas (ibland en svag antydan), öfriga reflexer 
från benen och buken normala. 

Från öfre delarna af ryggraden, från höftlederna intet att 
anmärka. 

Inga rubbningar från blåsa eller rectum. Öfriga organ 
utan anmärkning. 

Vid Röntgenundersökning öfver öfre delen af vänstra sj^m- 
ph3rsis saero-iliaca synes benpartiet i sacrum tunnare, mera 
poröst. 

Med anledning af den intensiva värken, som särskildt var 
lokaliserad öfver vänstra S3rmphysis sacro-iliaca, med anledning 
af den därsammastädes ofta förefintliga tryck ömheten och med 
anledning af den genom Röntgenundersökningen konstaterade 
förändringen i korsbenet (som misstänktes vara af tuberkulos 
natur), så beslöt man sig för en operation öfver det förändrade 
benpartiet. 

Farsta operationen 19 juni 1905, utförd af prof. J. Berg 
å Serafimerlasarettets kirurgiska klinik. Symphysis sacro-iliaca 
uppmejslades, och benet undersöktes på båda sidor om leden, 
utan att man fann något annat än en viss poroditet i benet. 
Då man ej fann någonting, som tydde på tuberkulos eller annan 
svårare sjukdom i benet, så af slutades operationen. 

Patologisk-anatomisk undersökning af det bortmejslade ben- 
partiet utfördes å patologisk-anatomiska institutionen och gaf 
till resultat, att här förelåg en "osteoporos utan några som 
helst förändringar, hvilka kunna förklara dess karaktär,** 

FortsäUnifig af i^ukhisiorien. Operationssåret läktes snart, 
och pat:s tillstånd var alldeles oförändradt. Under sommaren 
och hösten 1905 ökades smärtorna allt mera. och pat måste 
börja använda morfin om kvällarna för att kunna få någon 
nattro. 

Efter oktober 1905 återsåg jag ej pat. förrän den 30 april 
1906. En del nya symtom hade då tillkommit, dels hade han 
fått någon svårighet att kasta urinen, så att han fick pressa 
en stund, innan urinen kom fram. dels var känseln något ned- 
satt öfver klinkoma. lårens baksida, perineum, scrotum, penis 



Digitized by VjOOQ IC 



6 F. Lenmnalm: 

och baksidan af högfa vaden; smärtorna voro fortfarande lika 
svåra eller svårare och lokaliserade såsom förut. Jag förberedde 
pat. på att det vore nödigt att snart företaga en ny operation. 

Vid följande undersökning den 30 maj 1906 hade ytter- 
ligare nya symtom tillkommit: 1) högra patellarreflexen hade 
försvunnit, 2) fotledernas rörelser voro försvagade, isynnerhet 
var detta tydligt beträffande vänstra fotens pronation och dorsal- 
flexion, 3) sensibilitetsrubbningama hade blifvit intensivare. 

Pat. intogs nu för andra gången å Serafimerlasarettets 
kirurgiska klinik. 

Status prtssens den 12 juni 1906. Pat:8 subjektiva symtom 
äro ungefär de samma som för ett år sedan. Smärtorna upp- 
träda på samma sätt, men de äro intensivare. De sitta före- 
trädesvis i t;, symphysis sacro-iliaca, d, v. s. i ärret efter den 
förra operationen, och utstråla ibland nedåt vänstra låret. Då 
pat. gör en hastig rörelse, då han hostar eller nyser, blir det 
svår värk på förstnämnda ställe. Ibland någon ömhet på samma 
ställe, ibland ej. Domningskänsla finnes fortfarande på fram- 
sidan af vänstra underbenet, men ibland kännas benen tämligen 
bortdomnade bägge två. 

SensQnlUetsrubbningar finnas nu i betydligt större utsträck- 
ning än för ett år sedan. Se fig. 2 och fig. 3. 

De intensivaste sensibilitetsrubbningama förefinnas i trakten 
rundt omkring anus, i perineum samt öfver ecrotum och penis 
(utbredningsområdena för 5:te, 4*de och 3:dje sakralnervema). Å 
dessa områden är det nästan alldeles fullständig anestesi, så att 
hvarken beröring, smärta, värme eller köld uppfattas. Å bak- 
sidan af låren, motsvarande området för 3:dje sakralnerven, äro 
alla sensibilit-etskvaliteterna starkt nedsatta. Å baksidan af 
högra underbenet obetydlig nedsättning af beröringssinnet. På 
framsidan af vänstra underbenet är beröringssinnet något ned- 
satt; äfven temperatursinnet är något osäkert, särskildt på tibial- 
sidan. På främre, yttre sidan af högra underbenet en obe- 
tydlig nedsättning af beröringssinnet. 

Alla rörelser äro utförbara, men styrkan är nedsatt i båda 
fotlederna; isynnerhet sker pronation och dorsalflexion af vänstra 
foten med betydligt minskad kraft. Alla muskler reagera 
normalt för elektricitet. 

Hvarken högra eller vänstra patellarreflexen kan framkallas, 
ofri ga reflexer utan anmärkning. 

Urinering sker trögt och med någon svårighet. 

Då symtomen tydligen angåfvo en tumör i cauda equina, 
så beslöts att operation skulle företagas. 

Andra operationen 13 juni, utförd af prof. J. Berg, som 
benäget lämnat mig tillåtelse publicera följande 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equvia. 7 

Operationsberättelse» Pat. lades före operationen i vänster 
sidolllge, och innan duran öppnades höjdes nedre bordsfötterna. 
Snitt langa proc. spin. fr&n l:a lumbal- t. o. m. l:a sakral- 
kotan. I snittets midt blottades successive proc. spinosi och 
arcus af 4:e och 5:e lumbalkotorna. Den 5:e kotans bendel 
aflägsnades dels med Horsleys tång, dels med osteotom. Efter 
aflägsnandet af det kraftiga ligamentum flavnm förelåg duran 
i 4 å 5 cms utsträckning, delvis täckt af tunt fettlager af 



Fig 2. 



Fig. 3. 




Obs. det korstecknade partiet 
är S4 och S5. 

normalt utseende. Duran företedde ej heller något abnormt. 
Sårets nedre del vidgades genom aflägsnande af en del af l:a 
sakralkotans bakre del. Strax ofvan det blottade durapartiets 
midt kändes tydligt en ungefär spansknötstor, rundad och 
något rörlig resistens. Öfver denna uppklipptes duran i ungefär 
3 cms längd. Så fort durarändema förts isär, presenterade sig 
den lilla tumören genom ljust gråröd färg tydligt af vikande 
från de bakomliggande mot densamma hvilande nervgrenarna. 
Dessa höllos undan med en lit^n hake, och svulsten kunde 
därefter med tillhjälp af ett elevatorium trubbigt skiljas från 



Digitized by VjOOQ IC 



8 F. Lennmalm: 



sitt samband med s&väl nerven som kanalens väggar. Sambandet 
fonnedlades endast med till utseendet normala veck af de 
mjnka hinnorna. Endast en nervliknande bildning tycktes 
tränga genom tumörens substans, sä att den måste fOr tumörens 
aflägsnande genomklippas. Helt obetydlig blödning uppstod 
\'id den lilla tumörens uttagande. Duraöppningen hopsyddes 
omsorgsfullt med fin katgut. Under denna akt uppstod en 
måttlig venös blödning från någon ven å durans utsida in 
under den afklippta bågen. Då denna blödning ej lät sig på- 
litligt stillas genom en stunds komprimering, inlades en smal 
tampong väl intill det blödande stället och utleddes genom 
det i öfrigt med étagesuturer fullständigt förenade mjukdel - 
såret. 

Patologisk-anatomisk undersökning af tumören. Tumören, 
som är nästan klotrund och af en liten hasselnöts storlek, 
hänger på en bindväfssträng ungefär som ett körsbär på sin 
stjälk. Strängen tyckes breda ut sig på tumörens yta. Ytan 
nästan jämn, obetydligt småknottrig. Vid genomsnitt har svulsten 
ett grårödt, gelatinöst utseende. På snittytan en del knapp- 
nålshufvudstora och mindre blödningar. 

Svulsten härdades i 10 ^ formalin, inbäddades i paraffin. 
och snitten färgades dels enligt van Gieson dels med hemoto- 
xylin och eosin. 

Vid den mikroskopiska undersökningen visar sig tumören 
till sin hufvudsakliga del bestå af storkämiga, stjärnformiga 
celler, hvilkas utlöpare anastomosera med hvarandra och bilda 
ett nätverk, hvärs maskor intagas af den homogena mellan- 
substansen. Tumören är dessutom genomdragen af kraftiga 
stråk af i allmänhet starkt cellrik bindväf. inneslutande ganska 
talrika kärl. På sina ställen ordna sig bindväfscellerna, som 
då antaga spelform i mera sammanhängande förband, i h vilka 
dock de enskilda cellerna öfverallt skiljas från hvarandra genom 
intercellularsubstans. En del mindre blödningar finnas i svulsten. 
I svulsten finnas inga nervelement. 

Den histologiska diagnosen bestämdes till fiWomyxom, 
men med en ganska betydlig cellrikedom i bind väf ven, så att 
man skulle kunna kalla svulsten för fibromyxoma sarcoma- 
tosum, dock utan att därmed tillägga svulsten någon grad af 
malignitet. 

Förloppet efter operationen var gynnsamt. Såret läktas nor- 
malt. Pat:s känsel förbättrades hastigt, så att efter några dagar 
kvarstod endast en nedsättning af känseln i penis, scrotum och 
perineum. Smärtorna försvunne dock ej med samma, de blefvo 
visserligen lindrigare, men särskildt vid hosta och nysning 
kändes de på det gamla stället i vänstra symphysis sacro-iliaca. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 9 



Styrkan i fotlederna återvanns hastigt; urineringen blef normal; 
hOgra patellarreflexen återkom. 

Pä hösten 1906 återtog pat. sin vanliga verksamhet, som 
han sedan skött. 

Jag återsåg pat. den 19 maj 1908 och hade då tillfälle 
att undersöka honom, således nÄra 2 år efter den sista opera- 
iionen, Pat. ansåg sig vara fullt frisk och arbetsför^ han hade 
t. o. m. kunnat dansa, utan att det bekommit honom illa. Af 
subjektiva symtomen fanns kvar en viss domningskänsla öfver 
vänstra underbenets framsida (ett ibland de tidigaste symtomen); 
vidare erfor pat. ännu någon gång, t. ex. då han nös häftigt, 
en viss smärta i trakten af vänstra symphysis sacro-iliaca, 
hvilken smärta dock var obetydlig och snart öfvergående. Vid 
objektiv undersökning fanns intet abnormt, utom att vänstra 
patellarreflexen var svag (kunde dock framkallas), och att kän- 
seln öfver scrotum och penis var något aftrubbad. 

Epikritiska anmärkningar till foregående fall, 

Pat. i fråga hade sjuknat utan känd anledning, och 
symtomen hade utvecklat sig långsamt. Då jag första 
gången (den 30 mars 1905) såg pat.. hade han varit sjuk 
i ungeför 9 månader; han hade egentligen företett två 
symtom, värk i vänstra delen af korsryggen och nedåt 
vänstra låret samt domningskänsla på framsidan af vänstra 
underbenet; vidare var vänstra patellarreflexen så godt 
som försvunnen. Det var tydligt att det var fråga om en 
kroniskt sig utvecklande process, som åstadkom en ret- 
ning på 4:e och 5:e vänstra låndnerven (se flg. 1, 2 och 3, 
där nervernas kutana utbredningsområden äro angifna); 
patellarreflexen anses företrädesvis gå genom 5:e länd- 
nerven. 

Vid diagnosens ställande i dylika fall är det alltför 
vanligt, att det sättes en sådan obestämd diagnos som 
neuralgi, lumbago, ischias eller dylikt Att det här gällde 
en vida allvarsammare åkomma, var klart. Hvad som 
närmast kom i fråga vid diagnosens uppgörande var en 
tumör; en sådan kunde sitta i hinnorna invid ryggmärgen, 
i cauda equina eller i någon kota. Det var ju ock möjligt» 
att här kunde föreligga en syfilitisk eller en tuberkulos 
åkomma. Mot syfilis talade dels förloppet, dels ock det 



Digitized by VjOOQ IC 



10 F, Lennmalm: 



förhållandet, att pat:s symtom ej påverkades af stora doser 
jodkalium. Då man vid Röntgenundersökning fann för- 
ändringar i sacrum intill vänstra symphysis sacro-iliaca, 
och då pat. förlade sina svåraste smärtor till samma om- 
råde och emellanåt ömmade för tryck därstädes, så tycktes 
diagnosen vara gifven. En tuberkulos i symphysis sacro- 
iliaca kan ge anledning till ungefär sådana symtom som 
förelågo; det var ju anmärkningsvärdt att retningssymtom 
förekommo från 4:e och 5:e ländnerven, men ej från sakral- 
nerverna, men det var ja dock möjligt, att tuberkulösa 
granulationsmassor från den supponerade härden skulle 
kunna reta meningerna endast på spridda ställen. I hvilket 
fall som helst så indicerade Röntgenundersökningen en 
operation. Operationen gjordes, Röntgenundersöknigen hade 
fört oss på villospår, det fanns visserligen en förändring 
i benet, men det var ej en destruerande tuberkulos process, 
utan det var en helt oskyldig (och ur patologisk-anatomisk 
synpunkt oförklarad) osteoporos. Operationen var således 
utan effekt. 

Efter den första operationen utvecklade sig symtomen 
mycket långsamt, men de fortskredo dock. Något tvifvel 
om att det var fråga om en tumör kunde ej gärna finnas. 
Det gällde sålunda blott att bestämma tumörens säte. 

I första hand hade man då att ta hänsyn till en tumör 
i någon kota. Det fanns här ingenting, som tydde härpå. 
Ingen lokal ömhet (utom den öfver korsbenet, som redan 
gifvit anledning till operation). Ingen lokal smärta vid 
rörelser af kotpelaren. Ingen deformitet. Det fanns icke 
heller några vidai^e med Röntgensundersökning upptäck- 
bara förändringar i ländkotoma eller korskotorna; upp- 
repade undersökningar gjordes utan resultat. Då en kot^ 
tumör sålunda var utesluten, så gällde differentialdiagnosen 
en tumör, som tryckte på nedre delen af ryggmärgen eller 
en tumör, som tryckte på cauda ^quina. 

En blick på fig. 4, som schematiskt visar anordningen 
af cauda-equina-trådarna i deras förlopp från ryggmärgen 
till utträdesställena mellan kotorna, säger oss genast, att 
de differentialdiagnostiska svårigheterna äro mycket stora. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 11 

Är det fråga om en tumör, som icke blott trycker på 
conus meduUaris, utan som verkar förstörande på den- 
samma, så framträda de egentligare ryggmärgssymtomen 
tydligare ; men kan sålunda få 
spastisk föriamning, muskel- ^^' ' 

atrofi med degenerationsreak- 
tion, dissocierade sensibilitets- 
rubbningar i olika kombina- 
tioner; man får då också 
ofta svåra funktionsrubbnin- 
gar från blåsan och ändtarmen. 
Ju mera det är frågan 
om ryggmärgssymtom, desto 
mindre smärtor brukar det 
vara; ju mera det är fråga 
om retning på nervrötterna 
(cauda equina), desto mera 
träda smärtorna i förgrunden. 
Är det fråga om en ren 
cauda-tumör, så bero sym- 
tomens utveckling på, huru 
fort tumören växer. I regeln 
växer tumören mycket lång- 
samt. De första symtomen 
äro i allmänhet smärtor, och 
dessa smärtor äro oftast af 
synnerligen svår art. De hålla ^^' 
sig länge till utbredningsom- 
rådet af en enda nerv och 
öfvergå sedan småningom till 
området för närgränsande ner- 
ver. De äro dels spontana, dels 
framkallas de af rörelser, af 
tryck o. s. v. Man har upp- 
repade gånger gjort den iakttagelsen, att vid tumörer i 
cauda equina smärtorna af patienterna förläggas till kors- 
benet (så var ock förhållandet i föreliggande fall). Smärtorna 
räcka ofta i lång lid, månader, t. o. m. år, innan öfriga 



Digitized by VjOOQ IC 



12 F. LennmcUm: 



symtom uppträdde. Parestesier af olika slag inställa sig, 
småningom komma äfven anestesier, och då bli de olika 
känselkvantiteterna ungefär likformigt afflcierade. Re- 
flexerna försvagas eller försvinna. Motoriska symtom 
inställa sig f5rst sent, men komma då i form af atroflska 
förlamningar. Ofta inställa sig rubbningar i blåsans och 
ändtarmens funktioner, likasom äfven impotens. Vid cauda- 
tumörer äro symtomen ofta långa tider öfvervägande på 
den ena, högra eller vänstra sidan. IfoU tumörerna äro 
maligna, så växa de fortare, och symtomen gå då i hastigare 
tempo, men det år äfven under sådana förhållanden karak- 
täristiskt, att det första stadiet tydligt utmärker sig genom 
neuralgiska smärtor, ofta mera ensidiga, i området för en 
viss nerv; sedan utveckla sig öfriga symtom, förlamningar, 
blåsrubbningar m. m. hastigt nog. 

Uti ifrågavarande fall kom man snart (särskildt efter 
den första operationen) till den bestämda uppfattningen, 
att en cauda-tumör förelåg. Därför talade det långa neural- 
giska stadiet, då symtomen egentligen utgjordes af de 
svåra smärtorna i korset, af parestesierna å underbenets 
framsida och af vänstra patellarreflexens försvagande eller 
upphäfvande; därför talade ock frånvaron af egentliga rygg- 
märgssymtom. Det var fråga om en retning företrädesvis 
på 4:e och 5:e vänstra ländnerven (äfven, ehuru obetyd- 
ligare på den 5:e högra ländnerven). En blick på fig. 4 
visar oss, att en sådan tumör kan sitta vid mycket olika 
höjd; den kan sitta högt uppe vid 12:e bröstkotan, den kan 
ock sitta nere vid 4:e ländkotan. På ena sidan af figuren 
synes det att en tumör, som ligger högt upp i cauda equina 
på sidan om conus medullaris och komprimerande den 
senare, kan ge samma symtom som en tumör belägen 
flera kotor längre ned; på andra sidan af figuren år det 
markeradt, huru en tumör belägen i cauda strax under 
conus medullaris ger samma symtom som en långt nedan- 
för belägen tumör. 

Ifall man sålunda skulle ha försökt en operation strax 
efter den första benoperationen, så hade man måst vara 
beredd på att få öppna ryggradskanalen utefter en höjd 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 13 

af åtskilliga kotor, och det hade varit ett alltför stort 
ingi-epp. Det ansågs därför lämpligt att vänta med en 
ny operation, till dess lokaldiagnosen kunde ställas något 
säkrare. 

Vid den andra operationen ett år efter den första 
förelågo nu åtskilliga flera symtom. Utom symtomen från 
4:e och 5:e vänstra ländnerven samt från 5:e högra länd- 
nerven hade nu tillkommit (se flg. 2 och fig. 8 ^) symtom 
från 4:e högra ländnerven (förlusten af patellarreflexen) 
samt från de 5 sakrala nerverna på bägge sidor, hvilka 
dock voro i olika grad angripna, så att 3:e, 4:6 och 5:e 
sakralnervema på bägge sidor voro mest afflcierade. 

Utom symtomen af sensibilitetsrubbningar och reflex- 
rubbningar förelågo nu också symtom från motiliteten, i 
det att fötternas rörelser, särskildt den vänstra fotens 
pronation och dorsalflexion voro försvagade. Det är ännu 
ej fullt utrönt, hvilka nervrötter, som innervera de olika 
musklerna; h varje muskel förses nog från flera nervrötter; 
hvad de afftcierade musklerna beträffar, så förses de hufvud- 
sakUgen från 5:e länd- och l:a sakralnervema. De obetyd- 
liga blåsmbbningar, som förefunnos, kunna med sannolik- 
het sättas i sammanhang med retning af den 2:a eller 3:e 
sakralnerven eller bådadera. 

Om man tänker sig ett tvärsnitt af cauda, där tumören 
skulle ha sitt säte, så Ugga ju de många nervknippena 
rätt nära hvarandra; tumören kan växa åt höger eller 
vänster eller uppåt eller nedåt eller åt flera håll på en 
gång, och symtomen kunna allt efter dessa förhållanden 
te sig på olikartade sätt. 

Vi hade sålunda vid tiden för den andra operationen 
att göra med en tumör i cauda, som hade växt långsamt 
under en tid af två år, och som nu afflcierade 4:e och 5:e 
ländnerverna samt l:a, 2:a, 3:e, 4:e och 5:e sakralnerverna på 



^) Figurerna flro efter Seiffer*» schema öfver spinal nervemas 
kutana fördelning. Det finnes flera andra sådana schemata, t. ex. af 
Kocher, af Thorburn. I hufvudsak 5f verensstämma de med hvar- 
andra, och i hufvudsak känner man nervernas utbredningsområden 
ganska val, ehuru visserh*gen en del detaljer ännu äro omtvistade. 



Digitized by VjOOQ IC 



14 F, Lennmalm: 



bagge sidor. En blick på fig. 4 visar att en sådan tumör 
kan ligga på mycket olika höjd; den motsvarar ej fullt den 
tumör som är markerad nedtill på högra sidan af figuren, 
från åskådaren räknad, utan den måste ligga en kota 
högre (4:e ländnerven är äfven afflcierad); den kan således, 
ha sitt lägsta läge vid öfre kanten af 5:e ländkotan, men 
den kan ock hgga, såsom figuren visar, vid den 4:e eller 3:e 
eller 2:a eller l:a ländkotan eller t. o. m. vid nedre kanten 
af 12:e bröstkotan. 

Då det gällde att bestämma stället för det operativa 
ingreppet, så leddes jag af följande tankegång. Då tumören 
nu oafbrutet utvecklat sig imder en tid af två år, så är 
det sannolikt, att hela det tänkta tvärsnittet af cauda 
equina lider men af tumören; såsom fig. 4 visar, så måste 
man i så fall söka tumören på dess lägsta möjliga plats; 
ligger tumören högre upp, så åro en del cauda-equina- 
grenar ännu fullt fria, och detta förefaller mindre troligt 
efter en så lång tid. 

Ingreppet bestämdes därför till den 4:e ländnervens 
utträdesställe, femte ländkotan togs bort och tumören 
beffi^nn sig där. (Emellertid var man också beredd på att 
eventuellt få leta efter tumören högre upp.) Huruvida 
tumören utgick från 4:e eller 5:e ländnerven, blef ej klart; 
ty den utgick tydligen från bindväfven emellan nerverna. 
Efter symtomen att döma borde 4:e ländnerven ha varit 
med, ty patellarreflexbanan anses gå fram där, och denna 
var angripen på båda sidorna. 

Operationen lyckades väl; den borttagna tumören var 
ett väl begrånsadt, godartadt fibromyxom. Vid under- 
sökning 2 år efter operationen befanns pat. vara frisk, 
och något tecken på recidiv finnes ej. De obetydliga kvar- 
stående sensibihtetsrubbnitigarna bero på att en del nerv- 
trådar blifvit så pass skadade, att de ej kunnat fullt återta 
sin funktion; rubbningarna i fråga äro alldeles betydelse- 
lösa. De lindriga smärtor, som ännu understundom upp- 
träda i korsbenet, får man väl tolka i analogi med de 
smärtor, som personer med amputerade ben känna i fötterna; 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 15 

någon anledning att tänka på en pågående sjukdomsprocess 
finnes ej. 

Behandlingen af de egentliga tumörerna i cauda equina 
kan icke vara annat än operativ. Kan ej operation före- 
tagas, så dukar pat. förr eller senare under för sin 
sjukdom. 

Såsom nämnts äro endast ett obetydligt fåtal fall af 
dylika tumörer med framgång opererade. Jag har hår 
nedan anfört de fall af cauda-tumörer jag funnit i littera- 
turen, där operation försökts. 

FerrierochHorsley (Brain 1904, Vol. 27, sid. 432) 
anföra följande fall. Hos en 14 års gosse borttogs den 
27 oktober 1903 ett fibromyxom af 5.5 cm:s längd och 3 cm:s 
bredd, som utgick från 4:de högra ländnervens rot och som 
betydligt komprimerade ryggmärgens nedersta del. Pat. 
blef återställd och var 1 år senare frisk (utom en del 
obetydliga kvarstående symtom). 

Bailey (Journal of nervous and mental diseases 1903, 
s. 99) borttog en tumör (?) af ej närmare bestämd natur 
(sarkom?, flbrös väfnad?, granulationsmassa?), som låg 
vid nedersta delen af ryggmärgen. Tumörens (?) läge är 
ej närmare beskrifvet, men det har möjligen varit fråga 
om en cauda-tumör. 2 år senare var pat. fortfarande frisk. 
Fallet otydligt. 

Mc Cosh (Journal of the Amer. med. assoc. Vol. 37, 
1901, sid. 621) har opererat två fall. En 39 års man 
opererades den 22 maj 1900 för ett granulationsliknande 
sarkom, • beläget innanför dura, och som inhöljde nedre 
delen af ryggmärgen och cauda equina; tumörmassan af- 
lågsnades med skarp slef. Pat. uppgifves vara fullt frisk 
ett år senare. (Föga sannolikt, att det handlat om ett 
sarkom). 

Det andra fallet gällde en 46 års man, som opererades 
den 28 maj 1901 för ett extraduralt sarkom öfver cauda 
equina; efter operationen förbättring. 

Laquer och Rehn (Neurol. Centralblatt 1891, s. 193). 
En 19 års man opererades den 14 okt 1890 för ett extra- 
duralt lymphangioma cavernosum, som tryckte på cauda 



Digitized by VjOOQ IC 



16 F, Lennmalm: 



equina. Pat. förbåttrades, men afled sedan af recidiv 
(Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde, 1907, Bd 33, 
sid. 385, och samma tidskrift, Bd 34, sid. 29). 

Sånger (Neurol Centralblatt 1906, sid. 972 och Deutsche 
Zeitschrift för Nervenheilkunde, Bd 34, sid. 29) omnämner 
ett fall,' där vid explorativ laminektomi i höjd af l:a och 2:a 
ländkotan man genom sondering nedåt upptäckte en tumör 
i cauda equina. Tumören (ett fibromyxom) exstirperades; 
pat. dog kort efteråt af ^shock". 

Ardin-Delteil och Dumolard (Revue neurologique 
1907, s. 1226). En 34 års kvinna opererades den 26 juni 
1907 för ett rayxosarkom med nerverna i cauda equina 
invuxna i svulstmassan ; så mycket som möjligt af tumören 
borttogs; 4 månader senare lefde pat. ännu. 

Warrington (Lancet 1905, II, s. 749 och Deutsche 
Zeitschrift fiir Nervenheilkunde, Bd 38, s. 384). En 36 års 
man opererades för ett endoteliom, i hvilket cauda equina 
var inbäddadt. En del af nybildningen borttogs. Död af 
recidiv. 

Schultze (Mittheilungen aus den Grenzgebieten der 
Medizin und Chirurgie, Bd 12, 1903, s. 163). Ett operations- 
försök, där man fann ett angiosarkom, som hade utvidgat 
sakralkanalen betydligt och fyllde densamma. 

Schmoll (Amer. journal of med. sciences 1906, Vol. 
131, sid. 133). 42 års man opererades f5r ett gliosarkom, 
som låg i höjd med 3:e sakralkotan. Nybildningen borttogs 
fullständigt, men pat. afled af septikemi. 

Fränkel (Journal of nervous and mental diseases 1903, 
Vol. 30, sid. 101). 40 års kvinna opererades den 30 april 
1902 för ett flbrosarkom i högra halfvan af cauda. Död 
efter 2 månader. 

Da vis (Journal of the Amer. med. assoc. 1904, Vol. 42, 
sid. 751). 17 års man; sarkom i cauda equina; ett stycke 
borttogs; försämrades snart. 

Déjerine och Chipault (Compte rendu des séances 
de la Soc. de biologie, 1895, sid. 622). Ett småcelhgt 
sarkom i cauda equina opererades; pat. dog strax efter 
operationen. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina, 17 

Selberg (Beiträge zur klin. Chirurgie 1904, Bd 43, 
sid. 207). 24 års kvinna opererades för ett stort intra- 
duralt sarkom, som intresserade nedre delen af rygg- 
märgen och cauda; en bit af tumören borttogs; pat. dog 
samma dag. 

Bruns (Neurol. Centralblatt 1894, sid. 281). Försök 
att operera en diagnosticerad tumör i nedre delen af rygg- 
märgen gjordes den 22 okt. 1892, men ingen tumör hitta- 
des. Pat. dog 14 månader senare, och man fann vid 
obduktionen ett stort sarkom, som infiltrerade nedre delen 
af ryggmärgen och cauda equina. 

En del af dessa ofvan anförda fall äro tämligen ol\ill- 
ständigt beskrifna, så att det är svårt att jämföra dem 
med hvarandra. Emellertid framgår af redogörelsen för 
dessa fall, att det är ytterst sällsynt, att förhållandena, 
då det gäller cauda-tumörer, ligga så gynnsamt som i mitt 
fall. I flertalet fall har det varit fråga om maligna tumörer, 
där operationen i bästa fall endast åstadkommit tillfällig 
förbättring. I en del fall har döden inträffat strax efter 
operationen. De fall, som äro gynnsammast i den anförda 
kasuistiken, äro följande: 1) Ferrier-Horsleysfall, hvilket 
erbjuder den största likheten med mitt fall; 2) Baileys 
fall, där det dock är osäkert om det varit fråga om en 
verklig tumör; 3) Mc Coshs första fall, i hvilket fall det 
likaledes är osäkert, om en verklig tumör förefunnits. 
Dessa tre, jämte mitt fall, äro de enda, där pat. uppgifvas 
ha varit friska ett ellei' två år efter operationen (ett år i 
Ferrier-Horsleys och i Mc Coshs fall, två år i Baileys 
och i mitt fall). 

Tvänne fall af tumörbildning i kotorna med sekundär affektion 
af canda equina. 

Fall 2, E. O., 45 års man. Ingenting särskildt att anmärka 
ang&ende hereditära förhållanden. Pat. har alltid left under goda 
hygieniska förhållanden; sedan många år har han höggradigt 
missbrukat spirituösa. Syfilis ej påvisbar i anamnesen. 

I december 1904 fick pat. Sfvår värk i klinkonia, fort- 
sättande sig ned utefter lårens baksidor till knUna och seder- 
mera anda ner i fötterna. Sjukdomen ansågs vara ischias, den 

Eygka, Festband 1908. N:r JO. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 F, Lennmabn: 



behandlades med massage, elektricitet och liniment. Värken, 
som var svårast om nättema, blef snart allt häftigare och 
häftigare. 

I januari 1905 började pat. känna svaghet i benen, särskildt 
i det vänstra. Något senare började benen bli ömma; i februari 
1905 var det vänstra benet så ömt, att pat. ej kunde ligga 
på vänster sida. Kort därefter blef pat. okänslig i vänstra 
lårets baksida. Benen blefvo äfven svagare, och knäna ville 
vid gång vika sig. Vidare tillkommo krypningar och surrningar 
i hela benen ända ut i tårna. Smärtorna i benen blefvo allt 
intensivare, likaså voro smärtorna svåra i vänstra sidan af 
korsryggen. 

I februari 1905 tillkom svånghet att kasta urin, i mars 
uppträdde urinretention, som varade 2 månader. 

Under febr. — maj 1905 behandlades pat. å sjukhus med 
massage, elektricitet, stryknin, salicylsyra, kvicksilfversmörj- 
ningar och jodkalium. Under sommaren 1905 behandlades 
lian vid badort. Han var en tid något bättre, särskildt minskades 
värken, men mot slutet af sommaren blef tillståndet åter för- 
sämradt. 

I oktober 1905 kunde han ej alls stödja på vänstra benet; 
endast med hjälp af sköterska och käpp kunde han gå något 
litet. I november försämrades känseln i benen. Sedan julen 
1905 har pat. ej kunnat stödja på sina ben. Behandlades upp- 
repade gånger med stryknin, kvicksilfver och jodkalium, men 
utan någon förbättring. 

Status prcesens den 12 oktober' 1906 (å Serafimerlasarettets 
nervklinik); Allmänna tillståndet jämförelsevis godt. 

Ländkotregionen förefaller i sin nedre del att vara upp- 
(Irifven. Röntgen fotografi visar en sporrfonnad uppdrifning af 
fjärde ländkotan ; fjärde och femte ländkotomas konturer i deras 
vänstra del suddiga, särskildt kring den mellanliggande interverte- 
bralskifvan, som tyckes vara förstorad. Inguinalkörtlama något 
förstorade, oömma. 

Pat. har alltjämt en raolande värk i båda benen samt i 
korsryggen; värken är svårast om nättema och hindrar ofta 
sömnen. Värken är ej så våldsam som i ett tidigare skede af 
sjukdomen; pat. liknar värken vid de obehag man erfar, då 
man utsatt händerna för stark köld och så plötsligt kommer 
in i ett varmt rum; benen och fötterna kännas alltid tjocka,, 
stela, tunga. I vänstra ljumsken en känsla af ett band. 

Pat. har sedan maj 1905 i allmänhet själf kunnat kasta 
vatten. Urinbehofven äro täta, 4 a 5 gånger om dagen och 
ännu oftare om natten; tinneringen sker med stor ansträngning: 
någon enstaka gång behöfver pat. tappas. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina, 19 



Pat. kan ligga på h vilken sida som helst; den förra öm- 
heten i vänstra låret är borta, pat. klagar i stället öfver känslo- 
löshet i samma lår. 

Från kranialnervema och från öfre extremitetema intet 
att anmärka. 

Nedre exiretniteternas musktdaiur i hög grad atrofiek. Aktiva 
rörelseförmågan synnerligen inskränkt. Vänstra benet kan icke 
röras vidare än att pat. kan obetydligt dorsal- och plantarflektera 
vänstra foten. Högra benet: knäleden kan helt obetydligt 
böjas, en ringa flexion och abduktion kan åstadkommas i höft- 
leden. Körelsema ske med betydlig ansträngning och i regel 
ryckx-is. Passiva rörelseförmågan oinski^Uikt i höft*, knä- och 
fotleder; kontrakturer i tåledema. 

Patellarreflexer svaga, särskildt den vänstra. Inga achillessen- 
reflexer. Å vänstra foten antydan till Babinskis fenomen. 

Samtliga muskler reagera för faradisk och för galvanisk 
ström, ehuru betydligt starka strömmar behöfvas; ingen degena- 
rationsreaktion. 

SensUnliteien nedsatt i alla dess kvaliteter på båda nedre 
extremitetema, känseln är sämst å fötter och underben, öfver 
perineum, scrotum och penis är sensibiliteten något litet nedsatt. 

Gränsen uppåt för sensibilitetsrubbningama — starkast 
uttalad för beröringssinnet — sträcker sig å vänstra sidan från 
elfte bröstkotans processus spinosus, å högra sidan från första 
ländkotans spinosus snedt nedåt ett par fingerbredder nedom 
spina ilei anterior superior i en uppåt konvex linje, som skär 
linea alba strax of van midten mellan symfysen och nafveln. 
Muskelsinnet nedsatt i tå- och fotleder. Inre organ utan egentlig 
anmärkning, 

Pat. behandlades dels med kvicksilfver och jodkaUum, 
dels ock med lokal Röntgenbehandling öfver ländkottrakten. 
Han förbättrades ej, utskrefs den 12 december 1906. 

Jag har mig bekant, att pat. sedermera aflidit; någon 
obduktion har sannolikt ej ägt rum. 

Fall 3, J. D., 52 års man. Ingenting anmärkningsvärdt 
h varken i pat:s familjehistoria eller i hans egen anamnes. 

1903 märkte pat. första gången Uod i urinen, inga smärtor 
eller urineringsbesvär. Blodet försvann efter några dagars 
stillaliggande. £fter denna tid har urinen emellanåt innehållit 
blod, utan att pat. i öfrigt haft några sjukliga subjektiva 
symtom. 

I sept. 1907 började pat. besväras af motande värk ^fver 
länden åt vänster sida. Värken var emellanåt af särdeles häftig 
karaktär och började småningom sprida sig nedåt vänstra benet, 
företrädesvis dess framsida, till nedemot midten af underbenet. 



Digitized by VjOOQ IC 



20 F, Lennmalm: 

ibland ända ned i foten. Dessutom inställde sig en nästan 
beständig, obehaglig krypningskänsla i vänstra underbenet. 
Höften ömmade och värkte starkt vid gående. Under hösten 
användes utan framg&ng massage och elektricitet. 

I november 1907 började pat. tidtals känna lindrigt molande 
värk i högra axeln och märkte samtidigt en hasselnötstor knöl 
öfvet' högra nyckdbenet något lateralt om dess midt. Knölen 
behandlades med massage; den tillväxte ganska hastigt. 

I januari 1908 intogs pat. på sjukhus, lades till sängs 
med vänstra benet i sträckförband under tre veckors tid; erhöll 
dessutom aspirin, pyramidon, jodkalium m. m. Pat. försämrades 
dock alltjämt, så att han i mars, dä han utskrefs från sjuk- 
huset, på grund af den svåra värken var nästan oförmögen att 
förflytta sig utan st^. Behandlades sedan j^tterligare med 
massage, tills han den 12 maj 1908 intogs på Serafimerlasa- 
rettets nervklinik. 

Status prcesens den 20 maj 1908: Pat:s allmänna tillstånd 
ganska godt. Han ser ej kachektisk ut; inga ödem. God aptit. 
Sömnen mycket störd af smärtorna. Pat. ligger till sängs, 
enär han vid upprätt ställning och särskildt vid gående erfar 
mycket våldsamma smärtor i vänstra höften, Äfven då pat. 
ligger stilla, äro smärtorna i höften och benet svåra. Värken 
är ibland mera molande. ibland mera ristande; ibland värker 
det öfver hela vänstra kors- och höftregionen samt nästan hela 
vänstra benet, ibland på någon särskild, varierande fläck på 
låret eller underbenet. Den svåraste värken synes vara loka- 
liserad till vänstra öfre delen af korset och därifrån utstrålande 
nedåt lårets framsida och främre yttre ytan af underbenet. 

Pat. har inga smärtor i buken (njurtrakterna), ingen sveda 
vid urineringen; ingen hufvudvärk. 

Öfver yttre tredjedelen af högra nyckelbenet ligger fixeradt 
till detsamma en rund stmlst af vid pass 7 centimeters diameter, 
väl begränsad åt mediala sidan, mindre väl begränsad bakåt- 
utåt. Den är till konsistensen rätt hård, ingenstädes fluktue- 
rande, kännes något loberad och är ej öm för tryck. Huden 
öfver svulsten är lätt förskjutbar ocli ej missfärgad. 

Öfver inre delen af högra skulderbladets baksida kännes en 
håXkandstor diffus uppdrifning, som synes vara fixerad vid skulder- 
bladets mediala kant, och som är af ungefär samma konsistens 
som nyckelbenssvulsten; den är, särskildt vid skapularkänten, 
något öm för tryck. 

Från kranialnerverna intet att anmärka. 

MoHliteten är å såväl bål som extremiteter fullt normal. 
Vid extrema rörelser i höftleden markerar pat. smärta, dock 
äro alla rörelser fullt utförbara. Ryggens rörlighet normal. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kånnedmnen om tumörer i cauda equina. 21 

pat. markerar smärta i korsryggen vid häftigare extrema rörelser. 
Musklernas och nervemas elektriska retbarhet normal. 

Sensibiliteten är öfverallt fullt normal, utom k vänstra under- 
benets framsida, där ett långsmalt parti längs tibialkanten är 
nägot hyperalgetiskt, samt strax ofvan inre vänstra malleolen, där 
sensibiliteten p& ett litet område är något aftrubbad; å detta 
sistnämnda parti har pat. nästan ständigt en känsla af sveda. 
Temperatursinne, muskelsinne, ortsinne öfverallt normala. 

Tryckömhet, rätt betydlig, öfver vänstra delen af korsregionen ^ 
of ver nästan hela vänstra låret och Of ver underbenets främre del. 

Reflexer. Patellar- och achillessenroflexer ytterst svaga^ 
kunna dock framkallas, öfriga reflexer utan anmärkning. 

Hjärta och lungor utan anmärkning; vid palpation af buken 
intet abnormt. 

Urin af rödgul färg, starkt grumlig. , Reaktion svagt sur» 
sp. vikt 1,021. Innehåller 1 %^ ägghvita. Guajakprofvet 
positivt. Ingen reducerande substans. I sedimentet talrika 
varkroppar och blodkroppar samt sparsamma komiga cylindrar; 
inga svulstceller iakttagna. Tuberkel bacill er kunna ej påvisas 
i urinen. 

Röntgenundersökning af ländkotpelaren: Öfre vänstra hörnet 
af fjärde ländkotkroppens kontur kan ej differentieras i det oregel- 
bundna fläckiga området mellan undre vänstra prosessus articu- 
laris å tredje kotan och d:o å den fjärde. Inom samma om- 
råde tydlig förtunning af ben teckningen. Invid Ofverkanten 
af basen å fjärde vänstra processus träns versus en 7 å 8 mm. 
lång, 2 mm. bred, tät skugga, liggande i transversell riktning 
(corticalisflisa?). 

Röntgenundersökning af njurarna gaf negativt resultat. 

Pat. utskrefs oförbättrad den 26 maj 1908. 

Epikritiska anmärkningar till fall 2 och fall 3, 
Att ställa diagnos i fallet 2 hade från början ej varit 
lätt. Pat. hade varit höggradig alkoholist, och då sjuk- 
domen uppträdde ansågs det vara fråga om en alkohol- 
neurit; symtomen i deras början kunde mycket väl for- 
klaras af on sådan process. Efter ett par månader in- 
ställde sig en långvarig urinretention, hvilket symtom ej 
gärna lät förena sig med den antagna diagnosen. Ytter- 
ligare komplicerades förhållandena därigenom att pat. själf 
fruktade, att han hade syfilis, oaktadt ingenting i pat:s 
anamnes talade därför. Emellertid blef han fördenskull 
upprepade gånger behandlad med kvicksilver och jodkalium, 



Digitized by VjOOQ IC 



22 F. Lennmalm: 



utan någon effekt. Då pat. inkom på Serafimerlasarettet 
hösten 1906, var diagnosen fullt klar. Låndkotregionen 
var patologiskt uppdrifven, och Röntgenfotografierna visade 
tydliga förändringar i 4:e och 5:e ländkotorna. Förmodligen 
var det fråga om ett sarkom. Symtomen från sensibili- 
teten, reflexerna och motilitenen förklaras lätt genom att 
tumören direkt eller indirekt intresserade cauda equina. 
I detta fall synas alla ländnerverna (kanske äfven den 
sista bröstnerven) och alla sakralnervema varit mer eller 
mindre angripna, så att antagligen var tumören ganska 
stor, och särskildt sträckte den sig in i ryggradakanalen 
betydligt högre upp än till f]ärde ländkotan, hvilken synes 
vara den högsta kotan^ som är angripen af tumören. 

I fall 3 var diagnosen synnerligen lätt att ställa, ifall 
man frånser den allra första tiden af sjukdomen, då de 
förhandenvarande smärtorna möjligen skulle kunna ha 
tolkats såsom beroende på en ischias. Jag såg patienten 
8 månader efter sjukdomens början; han hade då lokali- 
serade smärtor, ytterst våldsamma, i vänstra höften och 
vänstra benet, han företedde dessutom en tydligen malign 
tumör fixerad vid högra nyckelbenet och en dylik tumör 
vid högra skulderbladet; det var sålunda mycket sanno- 
likt att han borde ha en liknande tumör i någon kota. 
Vid Röntgenundersökning visade sig också 3:e och 4:e 
ländkotorna vara angripna. De lokaliserade nervsymtomen 
voro en hyperalgesi på vänstra underbenets framsida och 
ett anestetiskt parti vid vänstra inre malleolen; symtomer 
tydande på en retning af 4:e och 5:e vänstra ländnerven 
(jfr flg. 1, 2 och 3, där spinalnervernas kutana utbrednings- 
områden äro angifna). Nybildningen i ländkotorna hade 
således i första hand afftcierat de nämnda nerverna. 

Vid närmare granskning af fall 3 finner man såsom 
den sannolikaste förklaringen af symtomkomplexen, att 
pat:s njurlidande, som börjat flera år före de öfriga an- 
förda symtomen, varit det primära, att det sannolikt är 
fråga om ett hypernefrom, och att de maligna tumörer, 
som finnas i nyckelbenet, i skulderbladet och i ländkotorna, 
äro metastaser från hypemefromet. Det finnes en del 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 23 

sådana fall beskrifna, där hypernefrora satt metastaser i 
bensystemet. Så t. ex. beskrifver Nonne (Deutsche Zeit- 
schrifb för Nervenheilkunde, Bd 84, sid. 30 och 31) två 
sådana fall af metastaser i ryggkotorna; jag har äfven 
haft tillfålle att år 1905 i konsultation se ett dylikt fall, 
där hos en 38 års kvinna en njure exstirperats for hyper- 
nefrom, och där sedan metastas uppträdde i ryggkotorna 
med kompression af ryggmärgen. 

Hvad diagnostiken i allmänbet beträffar af här ifråga- 
varande fall, så har man att ta hänsyn till symtom från 
kotorna och symtom från nervgrenarna i cauda equina. 
Af de förra symtomen kunna vi vänta att finna ömhet 
för tryck, ömhet vid rörelser i kotpelaren och deformitet; 
sedan vi erhållit det utomordentligt värdefulla tillskottet 
i våra diagnostiska hjälpmedel, som utgöres af Röntgen- 
undersökningen, så bör en sådan i misstänkta fall aldrig 
försummas, och det är ofta en sådan undersökning som 
fäller utslaget. I mina fall 2 och 3 lågo symtomen visser- 
ligen så, att man ganska säkert kunde ställa en diagnos 
utan Röntgenundersökning, men i regel är detta icke för- 
hållandet. Då det sedan gäller att tolka symtomen från 
nervsystemet, så får man följa dem i deras utveckling, 
och då man nu har ganska noggrann kännedom öfver de 
ohka spinala nerverna i deras förhållande till sensibilitet, 
reflexverksamhet och motilitet m. m. (hvarje utförligare 
lärobok i nervsjukdomarna innehåller schemata häröfver), 
så är det i allmänhet ej svårt att ställa en ganska nog- 
grann lokaldiagnos. Svårigheten att bestämma tumörens 
läge i afseende på dess höjd i ryggmärgskanalen har jag 
förut angifvit (sid. 10—12). 

Behandlingen af dylika tumörer är på medicinens nu- 
varande ståndpunkt icke effektiv. Det gäller företrädesvis 
maligna tumörer, som diffust infiltrera kotor och mjuk- 
delar, och som äro föga tillgängliga för operativa ingrepp. 
Försök att behandla maligna tumörer i kotorna med Röntgen- 
ljus äro gjorda; så skedde äfven i mitt fall 2, men utan 
framgång. Förhållandena i mina båda fall 2 och 3 lågo 



Digitized by VjOOQ IC 



24 F. Lennmalm: 



så, att en operation med möjlighet till framgång var ute- 
sluten. 

Ett och annat försök att operera tumörer i kotorna 
med tryck på cauda equina äro dock gjorda, och jag vill 
anföra några fall, som jag funnit i litteraturen. 

Ktimmell (Archiv fOr klin. Chirurgie, 1895, Bd L, 
sid. 452). En 57 års man opererades den 3 juni 1893 för 
ett sarkom i korsbenet, som tryckte på cauda equina. 
Den 12 november 1894 opererades pat. ånyo för ett sarkom, 
som intog 3:e, 4:e och 5:e bröstkotorna. Huru långe pat. 
sedan lefde, omtalas ej. 

Oppenheim (Mittheilungen aus der Grenzgebieten 
der Med. und Chir. 1906, Bd XV, s. 607). En 65 års man 
opererades under diagnosen tumör i cauda equina. Vid 
operationen (den 28 okt. 1902, upprepad i januari 1903) 
fann man ett sarkom i korsbenet. 

B. Sachs (New York Med. Record, Vol. 57, 1900, 
sid. 7) beskrifver 2 fall. Första fallet gällde en 56 års 
man, som opererades den 1 okt. 1899 för ett valnötstort 
extraduralt alveolarsarkom, hvilket äfven intresserade 
benet (tredje ländkotan?); pat. förbättrades. I det andra 
fallet, opereradt af Gerster, var det fråga om ett fibro- 
sarkom, som intog en stor del af 3:e ländkotan; pat för- 
bättrades. 

Mc Cosh (Journal of the Amer. med. Association, 
Vol. 37, 1901, sid. 621). En 30 års kvinna opererades den 
13 nov. 1900 öfver 1—4 ländkotorna. Muskler och kotor 
voro infiltrerade af en sarkommassa, som omgaf cauda 
equina. Pat. förbättrades först, afled den 10 april 1901. 

L. Malier (Deutsche Zeitschrift fQr Nervenheilkunde, 
Bd 14, 1899, sid. 39). En 61 års man med symtom från 
cauda equina opererades af von Heineke den 16 nov. 1896. 
Vid operationen fann man kancer i musklerna och i 5:e 
ländkotan (metastas från en prostatakancer). 

Shaw och Bush (The Bristol medico-chirurgical journal, 
Vol. 11, 1893, p. 161). En 30 års man opererades den 
16 mars 1893 öfver 4:e och 6:e ländkotorna. 5:e ländkotan 
var uppgången i en nybildning; ryggradskanalen utgjorde en 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 25 

stor håla, innehållande en solid massa, h vilken borttogs; 
nerverna i cauda equina kunde icke tydligt urskiljas från 
den massa hvaraf de voro täckta; mikroskopisk under- 
sökning angaf en flbrös väfnad utan någon tydlig struktur. 
Pat. förbättrades; observerades under 3 månader efter 
operationen. 

De anförda operationsfallen af tumörer i cauda equina 
med utgång från kotorna äro föga uppmuntrande. I regebi 
är det fi-åga om maligna, diffusa tumörer. Möjligt är det väl 
att man, genom att i tidigt stadium af sjukdomen använda 
Röntgenundersökning, ibland skall kunna sätta sin diagnos 
så tidigt, att ett operativt ingrepp kan göras med utsikt 
till framgång. 

Litteraturen öfver sjukdomar i cauda equina är ganska 
\idlyftig. Den sista större afhandlingen är af Cassirer 
{Deutsche Zeitschrift för Nervenheilkunde, Bd 33, sid. 382), 
som ock lämnar en tämligen fullständig litteraturförteck- 
ning. Fig. 4 här ofvan är hämtad ur Cassirers arbete. 



Hygiea. Feaiband 1908. N:o 10. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. N:r 11. 



Bidrag tiU den fysikaliska diagnostiken 

af 

C. E. Waller. 

(Med 2 bilder i texten). 

i. Kräfver lungperlmssionen utveckling? 



De 



Fet kan ej undgå den reflekterande iakttagaren, att de 
två metoderna för undersökning af lungorna, perkussionen 
och auskultationen, i det sätt, på hvilket de f. n. pläga 
inläras och utöfvas, i en punkt skilja sig grundväsentligt 
från hvarandra. Vid auskultationen tillgår ju vanligen 
så, att stetoskopet placeras på en viss punkt af thorax 
och därefter iakttages omedelbart, hvad där höres, huru- 
dant respirationsljudet är, hurudant inspiriet, exspiriet, om 
rassel, gnidningsljud höras o. s. v. Vid perkussionen åter 
frågar man i regel ej i första rummet efter perkussions- 
Ijudets karaktär, utan där inpräntas och öfvas med en ifver, 
som vore värd viktigare studieföremål, betydelsen af att 
perkutera symmetriskt och att jämf&ra perkussionsljuden 
från symmetriskt belägna ställen. Visserligen studeras 
äfven auskultationsfenomenen symmetriskt-komparativt, 
men först i andra rummet sedan respirationsljudets egen- 
art m. m. blifvit bestämdt, och således, sedan en nöd- 
vändig grund först blifvit lagd, för att jämförelsen må 
kunna hafva något värde. Den symmetriskt-komparativa 
perkussionen intager f. n. ett allt för framskjutet mm 

Hygiea. Fesiband 190S, N:r 11, 1 



Digitized by VjOOQ IC 



2 C. E. Waller, 



till skada för perkussionen såsom sådan och för dess 
utveckling. Man stannar vanligen vid bedömandet af 
skillnaden i perkussionsljudet å två med hvarandra jäm- 
förda punkter och kommer ej vidare, kommer således ofta 
ej fram till det vid perkussionen grundväsentliga, att 
bedöma perkussionsljudets egenart^ d. v. s. till det vid 
auskultationen analoga omdömesbildandet. 

Den symmetriskt-komparativa perkussionen saknar 
gifvetvis större betydelse för bedömande af, huruvida 
dämpning förekommer eller för bestämning af dämpnings- 
graden, för så vidt man ej därjämte och först bedömt det 
perkussionsljuds egenart (icke-tympani tiskt, tympanitiskt, 
mer eller mindre dämpadt etc), med hvilket det under- 
sökta ljudet jämföres. Auskultationsmetoden har, såsom 
nämnts, redan nu ett gynnsammare läge. På denna grund 
kan vid auskultationen ej förekomma sådana misstag, 
som t. ex. att man skulle förklara ingen förändring af 
respirationsljudet föreligga, endast man vid den sjth- 
metriskt-komparativa auskultationen ej funnit någon skill- 
nad i respirationsljudet å de jämförda punkterna, detta 
må nu vara vesikulärt, bronkiellt, amforiskt e. a. Vid 
perkussionen gå analoga misstag beträffande t. ex. befintlig- 
heten af dämpning mycket väl för sig och äger, som jag 
påvisat *), i realiteten ofta rum. Och detta missförhållande 
kan ej blifva bättre, förr än det grundväsenthga vid 
perkussionen, d. v. s. bedömandet af perkussionsljudets 
egenart, får intaga första rummet och den nu förhärskande 
symmetriskt-komparativa perkussionen blir satt i andra 
rummet. 

Den symmetriskt-komparativa perkussionens brister 
äro i hufvudsak följande: 

1) Om å tvenne symmetriskt belägna ställen dämpning 
af perkussionsljudet finnes och skillnaden i dämpningsgrad är 
otydlig f hvilket icke sällan inträff ar^ kan dämpningen a båda 
ställena förbises; och 2) Om a tvenne symmetriskt belägna 

') c. E. Wall er, En studie i perkussion af lungorna. Hygiea 
1904, p. 125. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fyfiikalii^hf diagnostiken, 8 

ställen dämpning fff 2)erkmsion>iIj(fdf^t finnes och skillnaden 
i dämpningsgrad är tgdlig, hr i/ket ofta inträff ar ^ kan 
dämpningen å det mer dämpade stället till graden bedöma^H 
felaktigt (undervärderas) och dämjmingen å det symmetriskt 
belägna stället förbises. 

Det är af vikt för (liagno8tiktM*n i våra dagar ej blott 
att kunna af göra frågan lungtuberkulos eller icke, s. a. s. 
ställa en kvalitativ diagnos, utan Afven att bestämma i 
hvilket stacUum sjukdomen befinner sig, ställa en kvantitativ 
diagnos. För dettn senare har man äfven att bestilmma 
dämpningsgraden, att afgöra t. ex., huruvida en lätt eller 
stark dämpning M föreligger. För den som ej närmare 
reflekterat öfver detta eller ej haft tillfälle att pröfva och 
jämföra olika undersökares omdöme i frågan om dämpning 
och dämpningsgrad. kan det förefalhi, som om den nämnda 
uppgiften vore tämliiijen enkel. En författare *) anser t. o. m. 
att det vid mer tydlig dämpning t. ex. vid D^ D* och 
D*^ (se nedan) voiv omöjligt för tvn o])servatörer att hafva 
ohka uppfattning. Af mina undersökningar *) framgår att 
förhållandet är motsatt, att det i dämpningsfrågan råder 
stor förvirring, att olika observatörer tvärtom mycket 
ofta komma till vitlt skiliia resultat äfven och, säsom jag 
nedan återkommer till, särskildr beträffande de starka 
dämpningsgradema. Detta sorgliga faktum kunna vi ej 
undgå att erkänna, om vi ägna m^igon uppmärksamhet 
eller studium af det. Faktum förklaras lätt däraf, att 
man, såsom jag påvisat, vid den symmetriskt-komparativa 
perkussionen ofta förbiser en förefintlig dämpning eller 
undervärderar den. att omdömet är beroende af under- 
sökarens mer eller mindre utvecklade och uppöfvade 
hörsel- och tonsinnt^ samt slutligen däraf, att ingen ens 
tillnärmelse\is bindand(^ definition för dämpningsgrader 

*) Turban-Gerhara tsche (Kaiserl. (^♦^sundheitsamt) Stadienein- 
theiliing. Tuberculo9i;> 1907, p. 560. 

-) O. V. Petersson, Om tuberkulinprofvet och tidigdiagnosen 
af lungtuberkulos. Upsala läkareförenrs förhandlingar. Bd. IX, h. 5 
och 6. 

^) C. E. Wall er, 1. c. 



Digitized by VjOOQ IC 



4 C. E, Wallrr: 

vid lungperkussioii finnes. Under nuvarande förhållanden 
ar denna del af perkussionen sä prisgifven subjekti\iteten 
i vald. att den praktiskt taget saknar större värde. Och 
man kan lätt första, att röster alltjämt kunna höjas, som 
framhålla auskultationen på bekostnad af perkussionen och 
t. o. m. våga påstå, att man med den förra metoden skulle 
kunna kontrollera den senare. ^) Det är genom miss- 
hniket af den symmetriskt-komparativa metoden som 
hela perkussionen råkat i misskredit. Perkussionen är 
fortfarande en fullt själfständig undersökningsmetod, som 
lika litet låter kontrollera sig af auskultationen som denna 
af perkussionen. Att båda undersökningsmetoderna och 
därjämte andra kräfvas för bedömandet af lungomas 
tillstånd är en sak för sig och behöfver här ej utvecklas. 

Som ett koroUarium af de tvä ofvan nämnda bristenia 
hos den symmetriskt-komparativa perkussionen finner man 
ytterligare en, som är ännu mindre beaktad. Det är att 
(iämiminqHgrnden i allmänhet, äfven och i synnerhet den 
starka, vf/derrärdfm^s och så afsevärdt. att man i realiteten 
t. ex. i läkarutlåtanden, relativt nnfrkvt sälhtri ser .stark 
dämpnififf obnerrerad. 

Med någon eftertanke inser man lätt förklaringen 
härtill. Om man fasthåller 

1) att upi)märksamheten vi<l den symmt^triskt-kom- 
])arativa perkussionen är riktad pa skllhiftden i perkussions- 
Ijudets dämpning a de båda jämförda punkterna, 

2) att \id lungtuberkulos dämpninij i regeln förefinnes 
dnhbeliskliiit ^)^ och 

8 1 att tikillnaden i dämpningsgraden a symmetriskt 
])elägna ställen är relät ir t rifu/a, 

M Israel Rosenthal, Hvorledes bor ninn pcrkutere L\iii«cemo? 
Bibi. for Laeger. 1904, \>. 479 

') r. E. Wall er, 1. c. — Som bekant har Turban förut påvisat, 
att äfven respirationsljudet vid lungtuberkulos i regeln är abnonnt 
förändrndt fi bftda sidor åtminstone i lungspetsarna. Detta jämte det 
jag påpekat beträffande dämpningen talar för, att lungtuberkulosen 
äfven i tidigt stadium är en dubbelsidig sjukdom, äfven om den i regeln 
angri])er den ena lungnn något mer än den andra. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fi/sikrUiskrf dia(fno>if.ikvn. 



samt antager t. ex. att på höger sida finnes dämpnings- 
grciden D' och på vänster D*, dömer man af skillnaden, 
D* - - D* = DS att en lätt dämpning finnes på höger sida. 
Ett annat exempel: man har D* på höger sida och D* på 
vänster. Af skillnaden dömer man till D^ en wedeMark 
dämpning på höger sida o. s. v. D. v. s. dämpningsgraden 
undervärderas och den starka dämpningen kan ej komma 
till sin rätt att bh observerad. 

Denna brist framgår vid granskning t. o. m. af en 
så framstående undersökares, som Turban, kasuistikM. 
Denne författare, som äfven, om också med någon liten 
reservation, rekommenderar den symmetriskt-komparativa 
l)erkussionen, har i definitionen af en svårare lungaffektion *) 
bland andra bestämningar intagit stark dämpning. Man 
väntar gifvetvis, då man genomgår de 106 fallen i Turban's 
8:e stadium, bland hvilka många med svårare lungaffektion 
äro att finna, att man ofta skulle påträffa stark dämpning 
antecknadt. Men detta är ej fallet. För det mesta, 
omkring 250 gånger, är endast antecknadt dämpning, 
således utan angifvande af dämpningsgrad, ett 50-tal 
gcinger fhmer man lätt dämpning el. a., som tyder ])å 
ringa grad af dämpning, och endast 5 gånger är stark 
dämpning anmärkt. 

Då man vid lungtuberkulos talar om olika dämpnings- 
grader, om lätt, medelstark och stark dämpning, kort ton 
m. m., torde man i allmänhet ej göra klart för sig, hvad 
<iet är som är dämpadt, om det är hela komplexet af 
ljud, perkussionsljudet i sin helhet, eller endast en del 
däraf och i så fall hvilken. Vanligen torde man ej ana- 
lysera ljudkomplexen, utan åtnöja sig med att bedöma 
den i sin helhet mer eller mincke dämpad. Sålunda torde 
ej sällan förekomma att man jämför dämpningsgraden å 
symmetriska ställen af t. ex. pä ena sidan ett icke- 
tympanitiskt ljud och på den andi'a ett tympanitiskt. Att 



*) K. Turban, Beiträge zur Keniitniss d. Lungentuberculose. 
Wiesbaden 1899. 



«) K. Turban, 1. c. p. 31. 



Digitized by VjOOQ IC 



r. E. Walter, 



man på detta eller <lylika sätt kan få mindre pålitliga 
perkussionsresultat och vid auskultationen öfverraskas af 
motsägande fenomen t. ex. af rassel starkt hörbart, för- 
längdt exspirium el. a. på ställe där ingen eller endast 
ringa dämpning blifvit funnen, inses lätt. 

För att få en utgångspunkt för undersökningen af 
dämpningsgraden är nödvändigt, att man, innan den 
symmetriskt-komparativa perkussionen företages, först 
observerar och studerar perkussionsljudets egenart, om 
det är icke-tympanitiskt, tympanitiskt, dämpadt eller 
klart o. s. v. 

Perkussionsljudet öfs^er limgorna \'id tuberkulos är 
som bekant i hufvudsak af tre slag nämligen: 

1) det icke-tympa nitiska ljudet, 2) det tympanitiska ljud. 
som man hör t. ex. öfver relacherad lunga, relachements- 
tympanism, samt 8) det tympanitiska ljud man finner 
öfver kavern, och som är af samma art, ej alltid af samma 
tonhöjd, som perkussionsljudet öfver trakea, trakeal- 
tympanism ^). 

I perkussionsljudet öfver normal lungväfnad ingår till 
väsentlig del det sedan gammalt kända, för normal lung- 
väfnad karakteristiska, s. k. icke-tympanitiska ljudet. Kan 
detta ljud, det normala lungljudet, läggas till grund för 
bestämning af dämpningsgraden? 

Följer man det icke-tympanitiska ljudets öden under 
olika skeden af lungtuberkulosens utveckling ända in i 
kavernstadiet, finner man följande. Det under normala 
förhållanden vid m-ag perkussion (företagen t. ex. i laterala 
delen af fossa infracla\icularis) klart och rent hörbara 
icke-tympanitiska ljudet, blir först något eller tydUgt kort 
och samtidigt uppblandas det mer och mer med det för 
relacherad lungväfnad karakteristiska tympanitiska ljudet. 
Man kan således i ett visst utvecklingsskede höra detta 
senare ljud öfver en del (början) af inspiriet och (slutet af) 
exspiriet, under det att det icke-tympanitiska ljudet fort- 
farande höres öfver en annan del (slutet) af inspiriet och 

*) Denna sistnämnda benämning är föreslagen nf Levi Bergström. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fymkaliska diagnostiken. 



(början af) exspiriet. Kågot längre fram i utvecklingen 
höres det icke-tympanitiska ljudet vid vanlig respiration 
ej vidare på någon del af respirationsfasema, men \id 
forcerad respiration fortfarande under slutet af inspiriet 
och början af exspiriet. ^) Alla dessa förändringar tillhöra 
det tidiga stadiet af lungtuberkulosen och bilda tillsam- 
mans hvad man bör rubricera såsom lätt dämpning. Under 
processens vidare fortgång är det icke-tympanitiska ljudet 
ohörbart vid svag perkussion äfven vid forcerad respiration. 
Det har liksom dragit sig ur spelet, utanför området för 
den svaga perkussionen, men kan under närmast följande 
utvecklingsskeden framkallas genom att öka perkussions- 
slagets styrka. Allt efter processens vidare framsteg 
med tilltagande infiltration, kräfves nämligen, att man 
ökar perkicssionsslagets styrka för att framkalla det icke- 
tympanitiska ljudet, tills dess det äfven \ad sta7^k (naturUgt- 
vis ej våldsam) perkussion ej \idare höres. Detta sist- 
nänmda tecken motsvarar skedet af den fasta infiltrationen 
med eller utan begynnande smältning. I det sista, i kavern- 
stadiet, är det icke-tympanitiska ljudet fortfarande ej att 
höra äfven vid stark perkussion. I detta stadium till- 
kommer det trakealtympanitiska ljudet med dess kända 
Ijudväxhngsfenomen. 

På dessa, det icke-tympanitiska ljudets, förhållanden 
vid perkussion af olika styrka har jag grundat en ny 
perkussionsmetod till bedömande af dämpningsgraden. 
Den skiljer sig väsentHgt från den gamla därigenom, att 
dämpningsgraden \id tuberkulos ej bedömes efter graden 
af dämpning hos perkussionsljudet i sin helhet, utan 
endast hos en \iss del däraf, nämligen det icke-tiimpa' 
nitiska ljudet. 

Är 1908 framhöll jag i Svenska Läkaresällskapet i 
Stockholm första gången den symmetriskt-komparativa 
perkussionens brister och min perkussionsmetod. Följande 



*) Detta torde motsvara Aufrechts **Umkehr des Perkussions- 
schaUes**, se p. 137 i hans bok: Pathologie u. Therapie d. Lungen- 
schwindsucht. Wien 1905. 



Digitized by VjOOQ IC 



8 (\ E, Wallf>r: 



år publicerades den i »Sällskapets tillskrift, Hygiea. I 
största korthet återgifven jämte de tillägg och förändringar, 
som föranledts af en vidare utveckling sedan den tiden, 
lyder den i skemaform: 
/. Svag perhot^on, 

a) Det icke-tympanitiska ljudet höres under hela 
respiratiousfasen, men något eller tydligt kort = J.-a gra- 
dem (Uimpning^) (tecknas D^)\ 

b) Det icke tympanitiska ljudet höres endast under 
un del af respirationsfasen vid vanlig eller forcerad respira- 
tion = :^:« gradens ddntjming (tecknas i>*); 

C) Det icke-tympatiska ljudet höres ej. Perkussions- 
styrkan ökas till 

//. Medelstark perkussion, 

a) Det icke-tymp. ljudet höres = <i;f^ gradens dämp- 
ning (tecknas i>*); 

b) Det icke-tymp. ljudet höres ej. Perkussionsstyrkan 
ökas till 

///. Stark perkussion, *) 

a) Det icke-tymp. ljudet höres = 4.r gradens damp- 
nin{) (tecknas D*); 

b) Det icke-tymp. ljudet höres ej = o:e gradens damp- 
ning (tecknas Dh. 

Med denna metod, som en del svenska läkare under 
några år begagnat sig af, kmma icke blott oUka dämp- 
ningsgrader med större säkerhet bedömas, så att t. ex. 
skillnaden i dämpningsgraden från ett undersökningstill- 

*) Dessa enklare benämningar motsvara de först föreslagna: 
lätt» lätt relativ, nästan relativ, relativ och stark relativ, hvilka befun- 
nits mindre lämpliga. 

*) Dä uttrycken **medelstark** och "stark** perkussion möjligen 
kunde bibringa någon den föreställningen, att här vore fr&ga om ett 
verkligen starkt anslag, s&som man ännu någon gång kan märka, t. ex. 
vid försök att för ett helt auditorium demonstrera ett perkusgionsljud, 
borde jag kanske i st. användt uttrycken "mindre svagt" och "ännu 
mindre svagt" eller dyl., för att alltjämt betona vikten af den svaga 
perkussionen, men af språkliga hänsyn och under förutsättning af» att 
ingen sakkunnig perkutör i »gälfva verket missförstår mig, behåller 
jag de förstnämnda. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till 'den fysihäinka diagnostiken, ^ 



fälle till ett annat noggrannare kan preciseras, c)ch olika 
(lämpningögrader, också de starkare, lättare uppskattas 
till sitt rätta väi*de, utan därmed kan man äfven utan 
större svårighet upptäcka en begynnande dämpning i ett 
tidigare stadium än hvad som nu i allmänhet äger rum. 
Därtill kommer att olika undersökare relativt mycket väl 
samstämma i sina omdömen om dämpningsgraden, och 
att denna kan bedömas oberoende af den symmetriskt- 
komparativa metoden. Denna sistnämnda perkussions- 
metod får sålunda ej spela annan roll än den underord- 
nade, den som den analoga symmetriskt-komparativa 
auskultationen spelar vid denna undersökningsmetod. 

Utom de nämnda fem dämpningsgraderna ligger gra- 
den af absolut dämpning eller matt ljud, d. v. s. det 
perkussionsfenomen man möter t. ex. vid pleuritiska 
exsudat och som för läkare är allmänt bekant. 

Såsom ett praktiskt grepp vid användningen af den 
nya perkussionsmetoden och med kännedom om de svå- 
righeter, som perkussionen i fossaö supraclavicularis och 
supraspinata erbjuder, framhållna bl. a. af Isak Jundell 
i en beaktansvärd uppsats ^), rekommenderas att begynna 
perkussionen å bröst- och ryggsidan, ej i de nämnda 
fossa?, utan på ställen, hvilka under normala förhållanden 
ge ett fullt och klart perkussionsljud, nämhgen på bröst- 
sidan i fossa infraclarirulari.i något lateralt om dess midt, 
och på ryggsidan i trakten af angulus scapula?, i spafimn 
infrascapidare eller i trigonum atetoscopicum. På dessa 
ställen grundlägger man studiet af perkussionsljudet genom 
ett noggrant aktgif vande af dess egenart jämte dess 
dämpningsgrad enligt nya metoden, och sedan detta ägt 
rum perkuterar man vidare i fossa supraclavicularis o. s. v. 
först på ena sidan och sedan på den amka, på bröst^idan^ 
i sidan i vanlig mening och på ryggen. 

Perkussionen på ryggsidan erbjuder ett särskildt in- 
tresse. Om man t. ex. begynner i trigonum stetosco- 

*) Bemerkungen zur Perkussion der Lungenspitzen. ZentraUilntt 
fOr innere Medizin. 1904, N:o 17. 



Digitized by VjOOQ IC 



10 c. E. Waller: 

])icum på vänster sida och där finner det icke-tympani- 
tiska ljudet, därefter perkuterar nedifrån uppåt under 
aktgifvande på, när detta ljud \\å svag perkussion ej 
vidare höres (ersattes t. ex. af relachementstympanitiskt 
ljud), finner man med samma perkussionssätt på den 
andra, högra, sidan såsom regel, att gränsen for området 
<if det hörbara icke-ti^mpa nitiska Ijtidet når högre upp j)å 
den sidan som framtill i fossa infraclaiicularis är mindre 
dämpad. T. ex. om !>*■ blifvit funnen i fossa infraclavi- 
cularis sin. och D^ i dextra, så når nämnda gräns på 
ryggen något högre upp på vänster sida än på höger. 
Detta är så regelbundet förekommande (undantag endast 
vid den af Turban ^) omtalade korsade dämpningen), att 
man i nämnda perkussionsfenomen har en kontroll att 
<lämpningsgraderna framtill upptill i förhållande till hvar- 
andra äro riktigt bedömda. 

Då i vanUga fall af lungtuberkulos den högsta dämp- 
ningsgraden är att söka i öfre delen af lungorna och 
dämpningsgraden i regeln aftager uppifrån nedåt, är det 
mången gång tillräckligt för praktiskt behof, t. ex. för 
bestämning af sjukdomsstadiet, vid journalskrifning för 
jämförelse af tillståndet \ad annat undersökningstillfälle 
o. s. v., att af hela perkussionsresultatet ej anteckna 
mer än, från bröstsidan, dämpningsgraden i fossa infraclavi- 
cularis (i f. suprachuicularis är dämpningsgraden ofta 
lika eller endast en grad högre än i f. infraclav.; om skillna- 
den är större, bör naturligtvis anteckning därom göras, 
t. ex. i. cl. D*, s. cl. D*) å båda sidor, samt, från rygg- 
sidan, läget för nämnda gräns för det icke-tympanitiska 
ljudet (t. ex. vid höjden af proc. spinosus af den eller den 
bröstkotan). 

Ofvan påpekades bland den vanliga symmetriskt- 
komparativa perkussionsmetodens brister, att stark dämp- 
ning mer sällan blir observerad och framhölls exempel 
därpå frän Turbanas kasuistik. Till jämförelse härmed 
och såsom ett bevis för. huru mycket plausiblare resultat 

») L. c. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fysihaliska diagnostiken. 11 

den nya perkussionsmetoden gifver, må meddelas, att 
vid granskning af ett lika antal, 106, journaler (tagna 
i nummerordning, således ej utvalda) rörande patienter 
likaledes i Turbanas 3:e stadium (vid Hålahults sanatorium 
1907) 35 gånger funnits antecknadt lätt dämpning (D^ 
och D*), 94 gånger medelstark dämpning (D*) samt IHH 
gånger stark dämpning (D* och D^). Analoga resultat, 
likaledes till afgjord förmån för den nya perkussionsmeto- 
den, hafA'a äfven framgått vid liknande sammanställning 
af perkussionsfynden hos patienter i Turban's l:a och 2:a 
stadium. 

Man kan hafva oUka åsikter om lämpligheten af antalet 
dämpningsgrader. En del anse tre grader vara tillräck- 
ligt, t. ex. lätt, medelstark och stark, en annan kanske 
åtnöjer sig med två^ lätt och stark. Det finnes dock 
skäl — utom det af möjligheten till en finare nyansering — 
som tala för lämpligheten af ett något större antal. Genom 
inordnande af två dämpningsgrader, D^ och D* inom om- 
rådet för den svaga perkussionen nödgas man fästa större 
uppmärksamhet vid lättare dämpningsgrader, hvilka där- 
igenom mindre lätt undgå observationen. Den medel- 
starka dämpningsgraden, D^ som så ofta förekommer 
både vid lättare och svårare lungaffektioner, bör gifvet- 
Ais vara representerad. Slutligen kunna de båda dämp- 
ningsgraderna af stark dämpning, D* och D^, ej samman- 
föras till en och detta af en särskild anledning. Inom 
femte dämpningsgraden, D^ är det nämligen som man 
gå godt som uteslutande (enl. beräkning i mer än ^X) %) 
har att finna de sedan gammalt kända Ijudväxlingsfeno- 
menen, Wintrich's m. fl. Så ofta dämpningsgraden D^* 
förekommer, har man således att söka efter dem. Den 
femte dämpningsgraden utgör således i sig själf svaret 
på den hittills obesvarade frågan : yiär skall man söka efter 
IjndväxUngsfenoynensn? Och med denna ledning finner 
man dem också vida oftare, än då man såsom förut sa 
att säga påträffade dem endast af en händelse. I Tur- 
ban s ofvan åberopade kasuistik af de 106 fallen i 3:e 
stadiet finner man 'SSchallwechseP^ omnämndt 9 gånger. 



Digitized by VjOOQ IC 



1:3 V. E. Wollrr: 

(iranskar man ett lika antal fall (tagna i nummerord- 
ning) i samma statlium från Hålahults sanatorium (1907) 
ar Wintrieh's fenomen funnet S7 /7å/?^é'r (därtill tvifvel- 
aktigt o gånger). Skillnaden skulle säkerligen hafva blifvit 
ännu större, om Hålahultsfallen varit lika långt avan- 
cerade som Davosfallen, hvilket af öfriga tecken att döma 
ingalunda var fallet. 

Till det relativt rikliga fyndet af Wintrich's fenomen 
vid Hålahults sanatorium torde emellertid äfven en annan 
omständighet i någon mån hafva bidragit, och det är 
användningen af en ny fekni-sk detalj rid perkumlonen. Den 
indirekta, medelbara perkussionen öfver lungorna bör 
.som bekant ske med ett svagt anslag mot en mot under- 
laget fast tryckt plessimeter. Från denna regel om det 
svaga anslaget finnes ett undantag, det ofvannämnda 
])erkussionssättet till bedömande af de högre dämpnings- 
graderna, D^ D* och D^ Från regeln om den mot under- 
laget fast tryckta plessimetern finnes likaledes ett undan- 
tag, det är vid perkussion af det trakealtffmpa nitiska 
ljudet. Det förhåller sig nämligen så, att detta ljud fram- 
träder tydligare, renare, mindre täckt eller uppblandadt 
af andra ljud, om man icke trycker plessimeteilingret ^) 
fast mot underlaget, utan i stället, hållande det rakt och 
fast med dess flexor- och extensormuskler, låter finger- 
blomman fjäderlätt glida öfver huden, under det man 
med hammarfingret i vanhg ställning med fingertoppen 
eller (se nedan) med fingerblomman gör perkussions- 
slagen '•staccato^^ mot ryggsidan af plessimeterfingrets 
sista falang. Med denna teknik kan man ofta utan större 
svårighet perkutera ut hela områden (t. ex. fossie supra- 
och infraclavicularis) för det trakealtympanitiska ljudet 
och dess Ijudväxlingsfenomen. Detta ljud och de^ns väx- 
lingar märkcH i vanliga fall af lungtuberkulos först vid 
perkussion pa ngekelhenet, *) Den direkta, omedelbara per- 
kussionen på nyckelbenet i samma syfte tillgår så, att 

') Förf. anvilnder så ;;odt som uteslutande finger- fingerperkussion. 
') Bör gifvetvis ej förblandas med det liknande perkussionsljudet 
fr&n trakea. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den f//>tih'(di.sk(f difff/HOsfihrn. \:\ 

nian i)erkuterar ej som vanligt med flngertop})en (Fig. 1) 
utan med fingerblomman. (Fig. 2). 



FingerstäUninp vid vanlig direkt perknssion. Fingcrtopp-perkussion. 

Sammanfattning: 

1, GeiKnii flit }i]}}))iiärk>^(inniui dH irko-fjinijfdinti-skd 
ljudefs forhdlh(vden rid olika j)rrkffs.s7ortS'Stf/rkf/ kan dämj)- 
ning konnfafera^s arh dämpningsgrad brdihna^s näkrarv och 
oberoende af den .sgnnnctriskt-koniixirafira pcrknssioiie}!. 



Digitized by VjOOQ IC 



U c, E, Wnller: 

'2, Den iitjnwietrUikt-komparatica perhimionsmetodeny sdsoui 
den vanlif/en utfore^y är otillräcklig och vilseledande till 
bedömande af dämpning och dämpningsgrad och bör pd 
denna grund icke intaga den framskjutna ställning, som 
den f, n, har. 

' Fig. 2. 



FingersUlllning vid direkt perkussion af det trakealiympanitiska 
ljudet. Fingerblomperkussion. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. 15 



2, Bet pxdsrytmiska respirationsljiidet. 

Enligt Eichhorst*)-Göttingen träffar man den systo- 
liska vesikulärandningen icke sällan hos alldeles friska 
människor öfver de främre mediala lungkanterna, där 
dessa gränsa till hjärtat och oftare på vänster sida än 
på höger. Eichhor st tillerkänner den ej någon diagnostisk 
betydelse. Han beskrifver den så, att det vesikulära 
inspirationsljudet förstärkes rytmiskt med hvarje hjärtats 
systole, men bhr svagt eller ohörbart vid diastole och 
söker orsaken till fenomenet däri, att de rörUga och 
uttänjbara lungkantema följa hjärtats r5rtmiska rörelser, 
så att de utvidgas vid systole och kollabera vid diastole. 

Den sakkaderade vesikulärandningen beskrifver Eich- 
hor st så, att den ej förlöper kontinuerligt, utan diskon- 
tinueriigt, ökande och minskande i hörbarhet en eller flera 
gånger under ett andetag. Han omnämner den artificiella, 
betydelselösa sakkadering man finner t. ex. hos barn, som 
andas ryckvis, vid rädsla, under frysning och vid lokala 
smärtor i thorax, och skiljer detta slags sakkadering från 
den systohska andningen, därigenom att denna senare 
är ovillkorhg och beroende af hjärtverksamheten. Han 
omnämner dock en sakkaderad vesikulärandning, som 
finnes äfven vid regelbundna och Ukformiga andnings- 
rörelser ocTi tillskrifver denna en patologisk betydelse. 
Han anser den tyda på en katarr i de finare och medel- 
stora bronkialgrenama, och att den beror af slemhinne- 
svullnader och däraf förträngdt lumen, så att den inspira- 
toriska luftströmmen inträder förr i de lungdelar, hvilkas 
lumen är mindre förträngdt. Med antagande af bron- 
kitiska förändringar förklarar han äfven, att det sakka- 
derade andningsljudet ofta är förstärkt vesikulärt. Eich- 
horst tillskrifver det sakkaderade andningsljudet en viktig 
diagnostisk betydelse, om det är inskränkt till lungornas 



^) Lehrbuch d. physikalischen Untersuchungsmethoden innerer 
Krankheiten. Brannschweior 1881, p. 313. 



Digitized by VjOOQ IC 



16 C. E. Walter: 



öfre delar, och anser att detta tecken, i synnerhet om 
det förekommer ensidigt, kan vara ett tidigt symtom till 
lungtuberkulos. Om det förekommer dubbelsidigt, må 
man vara försiktig med denna diagnos, säger han, då feno- 
menet kan förekomma äfven hos alldeles friska människor. 
SlutUgen nänmer han, att det sakkaderade andningsljudet 
kan försvinna vid bronkit, om man låter patienten andas 
hastigt och djupt,, hvarigenom de mer eller mindre för- 
trängda bronkialgrenarna åter öppnas för en kortare eller 
längre tid. 

Sahli^)-Bem säger om det systoliska vesikulära 
andningsljudet, att det är förstärkt synkroniskt med 
hj ältats systole, att det förekommer under ännu ej när- 
mare kända förhållanden hos sjuka och friska, och att 
det saknar patologisk betydelse. Man hör det i närheten 
af hjärtat. Det yttrar sig i en systoUsk förstärkning af 
det vanUgen vesikulära andningsljudet. Det förklaras 
uppkomma af hjärtats volymförminskning vid systole och 
det däraf uppkommande negativa trycket i thoraxhålan. 
Det förblandas ibland med accidentella hj ärtljud. 

Om det sakkaderade andningsljudet säger Sahli, 
att det är till sin betydelse besläktadt med s. k. "rauhes 
Athmen", och beskrifver det så, att inspiriet ej är oaf- 
brutet, utan förlöper ryckvis i enskilda afsatser, tydUgt 
skilj da från hvar andra genom korta pauser eller genom 
biljud. I motsats till "rauhes Athmen" behålla de enskilda 
afdelningama af inspirationsljudet sin jämna oafbrutna 
karaktär. SäkerUgen beror fenomenet däraf, säger Sahli, 
att luftströmmen icke inkommer i alveolerna jämnt, obe- 
hindradt, utan är ryckvis underkastad hinder. Då det 
förekommer lokalisei-adt öfver vissa lungdelar, är det 
tecken till katarr, och det ligger då nära till hands att 
antaga det bero af klaffliknande svullnader af slemhinnan 
eller af sekret, som måste skjutas undan af luftströmmen. 
Däri ligger, enligt Sahli, dess släktskap med "rauhes 



') Lehrbuch d. klinischen Untersuchungsmetlioden. 1902, p. 215 
och 220. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fysikaliifka diagnosfiken. 17 



Athmen". Vid partiella förlamningar och \1d trötthets- 
tillstånd i respirationsmusklema kan det sakkaderade 
respirationsljudet uppstå, men höres då vanligen öfver 
hela lungan. 

Äfven Turban ^)-Davos sammanför det sakkaderade 
andningsljudet med s. k. "rauhes Athmen" från syn- 
punkten af dess uppkomst, men anser att båda feno- 
menen (att respirationsljudet ej förlöper jämnt, utan i 
afsatser, större \id den sakkaderade andningen) bero 
därpå, att områden af alls ej eller blott svagt funktio- 
nerande lungväfnad ligga intill normal eller nästan nérmal 
väfnad, "und dass an dieser Grenzfläche beim Einströmen 
von Luft sich das gesunde Gewebe nur ruckweise ent^ 
fälten känn." Turban har observerat, att det sakkaderade 
andmngsljudet vanhgen uppträder å utbredda lungpartier. 
Han betonar med rätta, att det jämförelsevis sällan höres 
•öfver limgspetsaiTia. Oftast har Turban hört det från 
gränsen mellan det sjuka och friska partiet och nedåt, 
t. ex. fram i l:a och 2:a interkostahnmmen och bak vid 
midten af scapula och längre ned. Han tyder det för- 
stärkt vesikulära andningsljudet snarare såsom ett tecken 
till kraftigare andning än till en katarr, samt påpekar, 
att det sakkaderade förstärkta vesikulära andningsljudet 
kan kvarstå i månader och år på nämnda ställen utan 
att rassel någon gång uppkommer. I en not karakteriserar 
Turban det sakkaderade andningsljudet bl. a. så, att det 
icke är beroende af hjärtverksamheten. 

På grund af sina iakttagelser i fem fall af pleuritis, 
^tt höger- och fyra vänstersidiga, hos hvilka Brecke*)- 
Orabowsee tidvis funnit sakkaderadt andningsljud (vänster 
bak ned i 3 fall, vänster sida i 1 fall och höger l)ak i 
1 fall) är han benägen antaga, att detta ljud, som enligt 
Brecke mycket sällan, med undantag för pleuriter, höres 
öfver nedre delen af lungorna, förorsakas af pleuriten, 

^) Beiträge ziir Kenntniss d. Lungentuberculose. Wiesbaden 
1899. p. 58. 

•) Die Volksheilstätte vom Bothen Kreuz Grabowseo. Berlin 1899 
p. 138. 

HygUa. Festhand 1908, N:r 11. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 a E. Waller: 



men sätter ej fenomenet i samband med plemitiska smärtor^ 
hvilka i dessa fall ej förekommo i så hög grad, att de kunde 
influera på andningsrörelsen. Brecke är böjd förklara 
<let sakkaderade ljudet af hinder ej inom lungorna utan 
utom dem, därigenom att "eine Verwachsung der Pleura- 
blätter den ihr benachbarten Lungenabschnitt während 
der Emathmung festhalten känn und dadurch in ihm die 
feinen Luftröhrenäste öder auch die Alveolen so zerren 
öder so länge zusammenpressen, bis der Druck der durch 
<lie Erweiterung des Thorax einströmenden Inspirationsluft 
stark genug geworden ist um dieses Hindemiss zu tiber- 
winden." Af stön-e intresse är Brecke's iakttagelse, att 
de sakkader han observerat i allmänhet voro synkroniska 
med pulsen och således att rubricera såsom systoUskt 
andningsljud, h vilket Brecke funnit ej blott i närheten 
af hjärtat utan äfven på andra delar af de nedre, mer 
sällan de öfre, lungpartiema samt företrädesvis på vänster 
sida. Han delar ej Volland's å^ikt (anförd efter Brecke)^ 
att det förekommer endast på vänster sida. Brecke 
anser, att orsaken till det sakkaderade, systoliskt för- 
stärkta andningsljudet vid nedra lungkantema ofta, ej alltid, 
är en plemit. 

Henssen^)-Sonnenberg har funnit sakkaderadt and- 
ningsljud i 14 ^ (af 268 fall) vid lungtuberkulos, oftare 
på vänster än på höger sida (ungefär lika många gånger 
vänster och höger fram upp, vida oftare vänster bak ned 
än höger bak ned, mer sällan vänster och höger bak 
upp). Vid undersökning af 88 friska fann han det i 
4 % , eller om man ej medräknar två för tuberkulos miss- 
tänkta fall, i 2,z %. Han har vanhgen funnit det på 
inspiriet, men äfven på exspiriet, då detta var tydligt 
hörbart, förstärkt, samt vid vanligt vesikulärt eller för- 
stärkt vesikulärt, ibland vid det bronkiella respirations- 
Ijudet. Vanligen hördes sakkaderna endast såsom en 
förstärkning af respirationsljudet, sällan var det af sak- 
kaderna liksom afbrutet. Henssen fann fenomenet lokali- 

') Deutsches Archiv f. klin. Medizin. 1902. Bd. 74. p. 230. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. 19 

seradt me«t i l:a och 2:a interkostalrummen på höger och 
vänster sida samt i vänstra regio subscapularis, ibland 
utbredt endast öfver mindre områden, ibland hörbart öfver 
hela lunglober. På vänster sida höres det öfver ett större 
område än på höger. H ens sen anser, att sakkaderingen 
kan försvinna och anf(f)r härpå exempel, samt att feno- 
menet beror af slem eller katarr. Han sammanfattar 
sina påståenden i följande satser: 1) Sakkaderad andning 
är för det mesta pulsrytmisk; 2) Pulsrytmisk (sakkaderad) 
andning är ofta ett tecken på hyperämi i motsvarande 
lungdel; och 3) Pulsrytmisk (sakkaderad) andning är i 
många fall ett kvarstående fenomen efter inflammatoriska 
processer i lungan eller pleuran, eller ett tecken till ännu 
befintliga inflammationsprocesser i angränsande lungväfnad. 

Aufrecht>)-Magdeburg, som anser det sakkaderade 
anihiingsljudet kunna uppkomma, då det finnes vätska i 
lungans luftvägar eller håUgheter, ger en egendomlig 
beskrifning af det, hvilken med hänsyn till lokalisationen, 
liknelsen med andra ljud m. m. snarare synes passa in 
på det s. k. "^rauhes Athmen" (Turban m. fl.) Enligt 
Aufrecht förekommer det sakkaderade andningsljudet 
vanligast i fossae supraclavicularis och supraspinata. Han 
betonar, att det alltid är ett patologiskt symtom, och att 
det, om också mer sällan, så dock ofta nog, ätfven före- 
kommer på exspiriet, där det dessutom är tydligare än 
på inspiriet. Aufrecht menar, att det sakkaderade 
andningsljudet ej skiljer sig från knisterrassel annat än 
genom ett större antal och ett hopadt uppträdande af <le 
enstaka ljud, som bilda denna art af rassel. 

Sokolowski^)-Warschau anser, att det sakkaderade 
andningsljudet, oaktadt det kan förekomma äfven hos 
icke-tuberkulösa, är ett viktigt diagnostiskt tecken för en 
lungspetsaffär och tillägger, att åtminstone han funnit 
det uteslutande vid tuberkulos, vanligen dock först vid 
en mera tydligt utbildad spetsaffektion. 

^) Pathologie und Therapie d. Lungenschwindsucht. Wien 1905- 
p. 148. 

») Klinik d. Bmstkrankheiten. Berlin 1906. Bd. II. p. 318. 



Digitized by VjOOQ IC 



20 C. E. Waller: 



Kurt Brandenburg^)-Berlin säger, att man ibland 
hör andningsljudet oregelbundet sakkaderadt, men att 
man i detta tecken ej vinner något för diagnosen, emedan 
det också höres hos nervösa patienter med oregelbunden 
andning och äfven kan föranledas af hjärtsystoliska 
lungljud. 

Af detta htteraturstudium framgår, att bland för- 
fattarna råder mycket olika uppfattning af det sakka- 
der ade och det systoliska respirationsljudet, huruvida 
af ven det förra är beroende af hjärtverksamheten eller 
ej, af frågan om deras förekomst m. m. samt särskildt 
beträffande orsaken till deras uppkomst. 

Då jag nu går att i korthet meddela resultaten af 
mina iakttagelser rörande de nämnda fenomenen, vill jag 
först betona, att här är fråga endast om det ofrivilliga, 
icke tillfälligt förekommande, i större regelbundna afsatser 
förstärkta andningsljudet, och således icke om någon, af 
t. ex. snyftning, enstaka muskelryckningar el. dyl. till- 
fälligt förekommande eller artificiellt framkallad ojämnhet 
i respirationsljudet, ej heller om s. k. "rauhes Athmen". 

Det sakkaderade och systolwka respirationslpidet åro 
båda karakteriserade däraf, att andningsljndet rid inspiriet 
och ibland äfren rid exspiriet icke år jämni forlöpande 
utan rågris förstärkt, och att dessa forstärkningar, sakkn- 
derna, alltid inträffa samtidigt med indsrågen, äro j^^^ds- 
rytmiska. De båda fenomenen kunna således ej skiljas på 
det sätt som förr framhålUts, att det systohska andnings- 
ljudet vore beroende af hjärtverksamheten och det sakka- 
derade ej. 

Efter det att jag på grund af mina studier kommit 
till den nämnda uppfattningen, fick jag del af Henssen*s 
ofvan refererade upi)sats. Det kan förefalla egendomligt, 
att denna i sig själf så enkla iakttagelse ej förut blifvit 
gjord, likaså, att den efter det Henssen's uppsats sett 
dagen, ej blifvit mer uppmärksammad. Visserligen anf('>r 



*) Diagnose spezieU Fröhdiagnose. Handbuch d. Theraphie d. 
chronischen Liingenschwindsucht ; herausgegeben v. G. Schxöder u. F. 
Blumenfeld. 1904. p. 92. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fuslhdlshi diagnostiken. 21 

Öahli i en senai-e upplaga af sin bok ^) H ens sen* s iakt- 
tagelser, men endast med mindre stil och så, attHenssen 
i ett stort antal fall (ej i de flesta, som H. själf fram- 
håller) af sakkaderadt respu^ationsljud hört sakkaderna 
samtidigt med pulsen. Det egendomliga häri torde dock 
lata förklara sig däraf, att det icke blott vid upptäckten 
utan äfven vid kontrollen af upptäcktens riktighet kräfves 
ett samtidigt iakttagande af två fenomen, sakkaderingen 
och pulsvågen, resp. hjärtats systole, och därtill ett 
< midömesbildande af dessas synkronism, således en jäm- 
förelsevis invecklad tankeöfning. 

De båda fenomenen böra hädanefter sammanslås 
under en benämning. Den af Hens sen föreslagna synes 
mig lämphg, nämligen det pnlsrytmiska respiraUonsljudet 

Vanligen hör man "sakkaderna bäst på inspiriet. De 
kunna äfven förekomma på exspiriet, men mindre ofta, 
antaghgen af det skälet, att exspiriet i allmänhet, således 
äfven dess sakkader, är alls ej eller ock mindre hörbart 
än inspiriet. Där man finner sakkaderingen både öfver 
in och exspirium, uppträda sakkaderna i samma rytm, 
så att de öfver båda respirationsfaserna äro samtidiga 
nied systole, äro pulsrytmiska. Denna iakttagelse har sin 
betydelse. Den visar nämligen det ohållhara i antagandet 
af fenomenets beroende af det genom sgstole uppkommande 
negativa trycket ib rösthd lan (Potain, Sahli, KL Hanssen^) 
m. il). Detta negativa tryck kan möjligen förklara respira- 
tionsljudets lytmiska förstärkning under inspiriet, men ej 
imder exspiriet, där man i stället borde få en lytmisk 
försvagning af ljudet, h vilket ej är fallet. Äfven Hens sen 
anser, att den systoliska luftaspirationen icke ger en till- 
fredsställande förklaring af det pulsrytmiska andnings- 
ljudet. 

Beträffande lokalisationen för det pulsrytmiska respira- 
tionsljudet har länge varit kändt, att den systoliska vesi- 
kulärandningen hufvudsakligen vore att söka i närheten 

') Of van citerad. 

•) Om dia^osen af hjertesygdomme. Medicinsk Revue 1907. 



Digitized by VjOOQ IC 



22 a E. Walter: 



af hjärtat och de stora kärlen på thorax framsida. Denna 
lokalisation bör justeras på två sätt. Dä sakkadema 
höras starkare och tydligare i närheten af de stora kärlen 
än af hjärtat, bör först ordningen omkastas och lokaJisa- 
tionen betecknas så: i närheten af de stora kärlstammarna 
i thorax och af hjärtat. Och därnäst bör påpekas, hvad 
jag ej sett uppgifvet förut, att det pulsrytmiska andnings- 
ljudet äfven höres på thorax ryggsida i närheten afaarta 
thorarica. 

Det pulsrytmiska andningsljudet höres bäst och star- 
kast i 2:a högra interkostalrummet (vid auskultationsstället 
för aorta) därnäst, ej fullt lika starkt, i 2:a vänstra inter- 
kostalmmmet (vid auskultationsstället för a. pulmonalis). 
vidare i l:a interkostalrummen på båda sidor likaledes i 
närheten af sternum samt, ej så starkt som i l:a och 
2:a interkostalrummen, i trakten af hjärtat. Detta pa 
thorax framsida. På ryggsidan af thorax höres det i näi- 
heten af den stora kärlstammen aorta thoracica (denna 
förlöper som bekant i mediastinum posterius i dess vänstra 
del så att kärlet kommer att ligga helt nära vänstra 
lungan, i h\ilken den bildar en ränna ^)), i spatinm infer- 
scaimlare på vänster sida från höjden af 5:e hröstkotan-n 
2)rocessns spinosus n^dåt förbi srapida ända till lungans 
bas. Dessa äro predilektionsstäUena för det pulsrytmiska 
respirationsljudet. Det kan som bekant äfven förekomma 
<^fver andra delar, större eller mindre, liksom utstrålande 
frän dem, men höres alltid, ceteris paribus, starkast pä 
de nämnda ställena, där det har sitt centrum. Under- 
stundom ^) höres det öfverallt öfver båda lungorna. Den 
<lel af lungorna där det minst ofta förekommer är i fossa* 
supraclavicularis och supraspinata på bada sidor samt i 
synnerhet öfvor nedre bakre delen af högra lungan. Där 
är det sälls\Tit och torde ej finnas där utan att samtidigt 



*) J, Hen le. Handbuch d. Eingeweidelehre Braunschweig 1873. 
p. 280. 

*) I faU af vitium cordis och morbus Basedowii har jag observerat 
det. Antagligen finnes det äfven i andra sjukdomar speciellt med 
abnorm hjärtverksamhet. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fymkcdiska diagnostiken, 28 

höras älven öh'er andra delar af lungorna. Ett undantag 
härifrån, sällsynt äfven det, är vid 8itu8 inrersus riseeninh 
där aorta thoracica som bekant ligger intill högra lungan 
i öt. f. den vänstra, och där äfven lokalisationen af det 
pulsrytmiska andnmgsljudet blir omkastad. Ett sådant 
fall hade jag tillfälle att observ^era år 1906. 

Det pulsrytmiska respirationsljudet är i regeln vesi- 
kulärt, eller rättare uttryckt, det är det vesikulära andnings- 
ljudet vare sig mjukt eller sträft, svagt eller förstärkt, 
som kan bli rytmiskt. Att äfven annat slag af respirations- 
Ijud, t. o. m. det bronkoamforiska, t. ex. öfver en kavem. 
understundom kan förekomma pulsrytmiskt, är framhållet 
bl. a. af Henssen. Det torde kunna förklaras med an- 
tagande af en i kavernväggen eller dess närhet så för- 
löpande större artergren, att den genom pulstrycket åstad- 
kommer en sådan förträngning af vägen för den ut- och 
ingående luftströmmen, att denna höres rytmiskt för- 
stärkt. Detta synes emellertid ej förekomma så vanligt. 
Def vanliga är att man hör jmlsrytmen på resihdärt 
respirationsljnd. 

Sammanställas nu de nämnda fynden, att sakkademu 
alltid äro pulsrytmiska, samt att de höras starkast i 
närheten af de stora kärlen och hjärtat, finner man lätt 
förklaringen till det pulsrjtmiska respirationsljudet. Det , 
uppkommer nämligen därigenom, att hingväfnaden i de 
delar af lungorna, i^om ligga intill de stora kärlen och 
hjärtat, af hrarje pidsråg i kärlen och af hrarje hjärt- 
rörelse rid systole, blir utsatt for ett mekaniskt tiijck, hvar- 
igenom de finare, med mjuka tilltryckbara raggar ffirsedda 
luft vä garna, i hrilka det resikidära ljudet bildas, bli fr a 
förträngda och luftströmmens hastighet rid hrarje tilltryck- 
ning ökas. Den 2>^dsrytmiskt ökade hastigheten af luft- 
öströmmen förorsakar en ftirstärkning af respirationsljmlt^t, 
så att detta höres pulsrytmiskt ftirstärkt. Pulsvågen kan 
vara starkare eller svagare och dess tryck sträcka sig 
öfver större eller mindre områden af lungorna. I de fall 
där det pulsrytmiska respirationsljudet förekommer mer 
utbredt eller öfverallt a lungorna, torde man till förklaring 



Digitized by VjOOQ IC 



24 a E, Waller: 



af fenomenet räkna äfven med pulstrycket från de stöiTe 
grenarna af a. pulmonalis i lungans olika delar. Då de 
gröfre luftrörsgrenai-na till följd af rörväggens hårda, styfva 
beskaffenhet ej låta sig tilltryckas af pulsvågen eller 
hjärtats rörelse vid systole, kan det i dessa grenar bildade 
respirationsljudet, utom i förut nämndt undantagsfall, ej 
blifva pulsrytmiskt. Om man således vid auskultationen 
h<*)r en blandning af bronkiellt och vesikulärt respirations- 
ljud och denna blandning är pulsrytmisk, beror det därpå^ 
att dess vesikulära, ej dess bronkiella, del är pulsrytmisk. 

Man har i det pulsrytmiska respirationsljudet så att 
säga en akmtisk pnlsktvrva. I denna har man hittills 
observerat endast en förstärkning, den systoliska. Att 
här finnes flera förstärkningar, motsvarande den grafiska 
pulskurvans elevationer, men som ännu ej blifvit upp- 
täckta, är antagligt. För detta antagande talar det för- 
hållandet, att man ibland kan höra ytteriigare en sakkad^ 
en förstärkning, en elevation på den akustiska pulskurvan» 
Denna andra sakkad är svagare, mindre hörbar, än den 
första och samtidig med diastole^). 

En orsak hvarför det pulsrytmiska respirationsljudet 
varit jämförelsevis litet kändt till sin natur kan sökas 
däri, att man vid auskultationen ej sällan plägar under- 
söka vid forcerad andning, hvarrid pidsrytmen mycket ofta 
fijrsr inner, Eichhorsfs of van relaterade beskiif ning häraf 
är ej fullt korrekt. Det är det vid forcerad andning under 
inspiriet ökade negativa lufttrycket, som tillfälligtvis öfver- 
vinner pulstrycket, så att detta ej kan förtränga de finare 
luftvägarna så mycket, att pulsiytm höres uppkomma. 
Öa snart den vanliga andningen återtages, och pulstrycket 
äter kan öfvervinna det negativa trycket, återkommer 
skönast pulsrytmen. 

Vi hafva märkt, att det hörbara andningsljudet kan 
förändras, så att det under sakkadenia höres starkare. 

^ Kl. Han SS en (1. c.) synes hafva observerat denna andra sakkad» 
som han vid beskrifning af hvad han kaUar oäkta (= accidenteUa) 
biljud öfver hjärtat omnämner såsom ett ytterst sällsynt förekommande 
diastoliskt biljud 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag Ull den fysihULska diagnostiken, 25 

Det är då äfven klart, att det svaga, ohörbara respirations- 
Ijudet, då det är pulsrytmiskt, kan höras under sakka- 
derna, men vara ohörbart däremellan, ett ej så sällan 
förekommande fenomen i närheten af det pulsrytmiska 
centrum. Detta endast under sakkadema hörbara respira- 
tionsljud kan vara förvillande likt ett blåsljud från hjärtat, 
men skiljes från ett sådant lätt därigenryii att det för- 
svinner vid återhållen andning. 

Ytterligare en orsak hvarför det pulsrytmiska and- 
ningsljudet ej är så väl kändt, är den, att upptäckten^ 
iakttagelsen af detsamma är beroende af, om piilsvågen 
rid undersökningstillfället inträffar under en sddan del af 
respirationen^ att en sakkad kan höras. Om pulsvågen 
träffar lungväfnaden t. ex. under pausen mellan det hörbara 
in- och exspiriet, kan gifvetvis ej någon sakkad höras. 
För att förvissa sig om att pulsiytmiskt andningsljud 
förefinnes, bör man således vid auskultationen invänta 
ett sådant tidsmoment, då pulsvågen träffar lungväfnaden 
under en hörbar del af respirationsljudet, helst inspiriet. 
Då detta naturligtvis inträffar, ceteris paribus, oftare vid 
hastig puls, hvarvid t. ex. ett enda inspirium kan höras 
förstärkt med 3— 4 sakkader, är det pulsrytmiska andnings- 
ljudet lättare att höra under dylika förhållanden. 

Det pulsrytmiska respirationsljudet är ett ytterst 
vanligt, man torde kunna säga konstant forekommande 
fenomen hos tuberknlösa. Man har tillfälle att demonstrera 
det hos hvarje patient. Sedan gammalt är den systoliska 
vesikulärandningen likaledes känd att förekomma mycket 
vanlig hos både friska och sjuka och f rånkännes i allmänhet 
patologisk betydelse. Då af mina undersökningar framgått, 
att någon skillnad mellan sakkaderadt och systoliskt 
förstärkt andningsljud ej finnes, och att båda uppstå af 
samma orsak, så är det att antaga att det jmlsnjtmiska 
andningsljudet ej hör anses sdsom ndgot patologiskt trcken, 
åtminstone ej frdn lungorna. Dock bör det förhållandet 
att pulsrytmiskt andningsljud ieke förekommer å ofvan 
preciserade ställen, speciellt i närheten af de stora kärlen, 
väcka uppmärksamheten, så att man söker förklaringen 



Digitized by VjOOQ IC 



2iS . C. £. IValié^r: 



härtill, vare sig andningsljudet är svagt ohörbart eller 
ock hörbart, men icke vesikulärt, så att det af en eller 
annan anledning ej kan blifva rytmiskt förändradt. 

Men där det pulsrjtmiska andningsljudet förekonmier 
tydligt och utbredt vida utomkring det pulsrvtmiska 
centrum, och i synnerhet om det förekonmier i fossie 
supraclavicularis och supraspinata samt öfver nedre bakre 
delen af högra lungan, d. v. s. på relativi: säUsvnta ställen, 
bör detta föranleda en obser\'ation af cirkulationsorganen, 
speciellt af hjärtat och dess verksamhet. Ofta nog kan 
man vice versa af vid palpationen funnen hoppande Ivltande 
puls i t. ex. aa. subclavia? och carotides på förhand döma 
till förekomsten vid auskultationen af ett utbredt och 
tydligt hörbart pulsrvtmiskt andningsljud. De båda fenth 
vtenen, pulsrcujen och det iml^srytmiska respirationsljndet. 
htii i ett nära namband med hrarandra. 



H. Hr ad nr fs, k, ^rauhen Athmen^? 

I sitt bekanta arbete "Beiträge zur Kenntniss der 
Lungentubercuiose^ har Turban mycket klart beskrifvit 
och definierat sitt begrepp om *^rauhes Athmen^, Han 
anser det vara en af respirationsljudets viktigaste modi- 
fikationer och tillskrifver det under vissa af honom när- 
mare angifna förhållanden patognostisk betydelse för 
begynnande lungspetstuberkulos. Han afskiljer detta ljud 
mycket bestämdt ä ena sidan från det sträfva, förstärkt 
vesikulära ljudet, "rauhes*^ i Gerhardfs mening och 
varnar ä andra sidan att förblanda det med pleuritiska 
gnidningsljud el. a. Det skiljer sig, säger Turban, från 
vanligt vesikulärt respirationsljud, som är ett tämligen 
jämnt, glatt forlöpande ljud, därigenom att det tyckes 
vara sammansatt af en rad korta, tätt på hvarandia 
följande ljud. Af den hastighet, med hvilken dessa ljud 
följa på hvarandra. och af deras styrka beror det, huru- 
vida örat kan uppfatta dem sås(»m enstaka ljud eller ej. 
I detta af stämde erinrar ^'rauhes Athnien" mvcket om 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. ' 27 



\ibrationerna af Näf ska hammaren i en induktionsapparat. 
Turban omnämner, att det antagligen var Dettweiler, 
tjom först i Tyskland i sina sjukjournaler använde uttrycket 
^rauhes Athmen" i Turbanas mening. Till förklaring af 
ljudet antager Turban jämte slemhinnesvuUnad (Dett- 
weiler, Grancher) och sekret i luftvägarna (Sahli). 
^dass in lufthaltigem, von ganz kleinen luftleeren Herden 
durchsetztem Lungengewebe die Luft in die noch freien. 
aber durch die Nachbarschaft solcher Herde behinderten 
Alveolen ruckweise eindringt." "Rauhes Athmen" kan 
vara svagt eller starkt, mera sällan förekommer det pa 
exspiriet. Man träffar det oftast öfver lungspetsama i 
fossae supraclavicularis och supraspinata ibland endast 
öfver högsta toppen af lungan. Men äfven längre ned, 
särskildt på ryggsidan, kan man höra det ibland. I de 
nedre partierna är det sällsynt. Turban anser, att "rauhes^ 
och det försvagade vesikulära respirationsljudet äro de 
tidigaste tecknen till lungspetstuberkulos, och att rassel 
ej förekomma \id "rauhes Athmen" eller ock endast 
såsom sparsamma knister eller lina knäpp. Turban 
säger, att "rauhes" kan förekomma vid olika slag af 
respirationsljud från det vesikulära till det bronkiella. 

P. Guttmann^) menar med "rauhes Athmen" ett 
sträft, förstärkt vesikulärt respirationsljud, till skillnad 
från det normala mjuka. 

H. Eichhorst*) omnämner ej det sträfva, men väl 
det förstärkta, skärpta, skarpa respirationsljudet. 

J. Grancher*) skiljer mycket bestämdt mellan "re- 
spiration puerile" eller " supplement aire" och "respiration 
rude". Den förra är endast ett förstärkt normalt vesikulärt 
ljud, den senare är förändrad till sin "douceur". "Rude" 
kallar Grancher en hel mängd af abnorma resph-ations- 
Ijud, såsom "séches, granuleuses, dures, råpeuses. ron- 



^) Artikeln "Ausciiltation'* i Realencyclopädie der gesammteu 
HeUkunde, herausgegeben v. Albert Eulenburg. 1880. 

') Lehxbuch der physikalischen Unterduchungsmethodea ionerer 
Krankheiteu. 1881. Band, I p. 308. 

•) Maladies de Tappareil respiratoire. 1890. 



Digitized by VjOOQ IC 



2S a E. Waller: 



tlantes". "Respiration rude" förekommer ofta, men kanske 
mindre ofta än det svaga (faible) respirationsljudet. Både 
in- och exspirium kunna vara "rude", men ofta och under 
långa tider höres inspiriet ensamt "rude". Det kan höras 
öfverallt på båda lungorna eller endast på somhga ställen, 
det kan förekomma tillfälligt eller konstant. "Respiration 
rude" tyder i allmänhet på en lätt kongestion af lungan 
eller rättare af de finaste bronkialgrenama i den. örat 
har en förnimmelse "d'une colonne d'air qui glisse avec 
frottement sur une surface inégale et rétrécie". Grancher 
förklarar "respiration rude" genom att erinra om dess 
förekomst dels efter en, t. o. m. för längesedan, aflupen 
bronkit, således såsom en följd efter en läkt sjukdom, 
men dels äfven vid begynnande phthisis såsom ett initial- 
symtom vid en insättande sjukdom, och sätter dess upp- 
komst i båda fallen i sammanhang med samma fenomen 
nämligen en slemhinnesvullnad. "Respiration rude", säger 
Grancher, talar nästan alltid för en ytlig affektion af 
(le fina luftvägarna. 

I en senare uppsats^) framhåller Grancher, att då 
respirationsljudet, t. o. m. endast inspiriet, höres "rude" 
under en längre tid öfver samma ställe på ena lung- 
spetsen, utgör det ett patognostiskt tecken till begynnande 
lungtuberkulos, i synnerhet om det åtföljes af allmän 
svaghet och förhöjning af aftontemperaturen. I ett par 
exempel af tidig tuberkulos säger Grancher likväl, att 
inspiriet jämte "rude" äfven varit påfallande svagt, och 
att i det ena fallet inspiriet hördes svagt, innan det i ett 
senare stadium därjämte blef "rude", samt nämner i 
denna uppsats att inspiriet vid begynnande lungtuberkulos 
lika ofta om ej oftare endast är svagt. 

Albert Fra3nkel*) räknar Grancher's "respiration 
rude" till de obestämda andningsljuden, men framhåller 
också, att man bör noga skilja det från det sträfva, 
förstärkt vesikulära ljudet och så mycket mer, tillägger 

*) Premiére étape de la tuberculose pulmonaire. 1905. 
') SpecieUe Pathologie u, Therapie d. Lungenkrankheiten 1904. 
2;e Hälfte p. 721. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fifdkaliska diagnostiken. 29 

Fra^nkel, som det till skillnad från detta "bisweilen sogar 
relativ leise erscheint". 

H. Sahli^) betonai* i likhet med Turban, att "rauhes 
Athmen" ej får förväxlas med sträft, förstärkt vesikulärt 
respirationsljud. Han beskrifver "rauhes" så, att det 
ej är ett glatt, hväsande ljud, utan ett orent '^leicht 
holperiges", som ibland gör intryck af att vara uppblan- 
dadt med främmande biljud. Till undvikande af begi-epps- 
för\irring föreslår Sahli att kalla "rauhes" för orent 
(unreines). Sahli anser, att "rauhes" liksom det sträfva 
respirationsljudet, är ett tecken till bronkialkatarr, och att 
det kan förekomma utan eller med förlängdt exspirium. 
Såsom förklaring till "rauhes Athmen" antager Sahli 
antingen densamma som Turban, eller ock att det upp- 
kommer till följd af biljud bildade af sekret i luftvägarna 
samt tillägger, att om dessa biljud kunna tydligt, differen- 
tieras från respirationsljudet kallar man dem rassel, om 
ej så gifva de endast det vesikulära ljudet en oren och 
^rauhes" karaktär. 

E. Aufrecht*) tillerkänner ej "rauhes Athmen" någon 
egentlig diagnostisk betydelse och framhåller, att det 
karakteriseras olika af olika författare och att det af 
somliga ej ens omnämnes. 

Gerhardt*) ser i "rauhes" en af modifikationerna 
af det vesikulära respirationsljudet och sammanför det 
med det puerila, förstärkta. 

O. V. Pettersson*) räknar till de fysikaliska tecken, 
som höra till det första upptäckbara stadiet af lung- 
tuberkulos, "ett mindre rent. genom ansvällning af bronkial- 
slemhinnan skrofligt (rauhe) vesikulärljud". 



*) Lehrbiich d. klinischen Untersuchungsmethoden, 3:e Aufl. 1902. 
p. 220. 

•) Pathologie u. Therapie d. Lungenschwindsucht. 1905. 

*) Lehrbuch d. Aiiskultation ii. Perkussion. 1876. p. 179. (anfördt 
efter Aufrecht). 

*) Om tuberkuUnprofvet och tidigdiagnosen af lungtuberkulos. 
t^ppsala Lakareförenings förhandUngar Bd. IX. h. 5 och 6 



Digitized by VjOOQ IC 



80 C. E. Waller: 



K. Petrén^) omnämner "respiration rude" enligt 
Orancher och "rauhes Athmen" efter Turban och före- 
slår med råd af professor Tegnér att på svenska be- 
teckna ljudet såsom skräpigt Petrén betonar att "rauhea 
Athmen" ensamt icke är patognomoniskt för lungtuberkuloa 
och framhåller, att det kan förekomma äfven vid kliniskt 
läkt tuberkulos. 

Israel Holmgren*) omnämner "rauhes^ såsom ^ett 
egendomligt förändradt vesikulärt andningsljud, som för 
örat tyckes sammansatt af en rad korta, tätt på hvar- 
andra följande ljud" och föreslår att på svenska beteckna 
det med skrofligt. 

Granskar man litteraturen om -^rauhes Athmen"^^ 
finner man sålunda först, att det råder tvänne mycket 
skiljaktiga meningar om, huru fenomenet presenterar sig 
för hörselsinnet. Enligt den ena är det ett jämnt for- 
löpande vesikulärt respirationsljud, men som icke är mjukt^ 
utan sträft, förstärkt (Gerhardt m. fl.) och enligt de» 
andra är det ett icke jämnt förlöpande, utan höres skräpigt^ 
skrofligt, "rude", "rauhes" m. m. (Grancher, Turban 
m. ti.). Då en tysk läkare talar om "rauhes Athmen"^ 
måste han således närmare definiera hvad han därmed 
menar, för att ej bli missförstådd, det ena "rauhes Athmen^ 
liknar ej det andra mer än ett glatt, jämnt förlöpande 
ljud liknar ett surr. Dess bättre hafva svenska läkare- 
genom Petréns och Holmgrens tacknämliga förslag 
fått tvänne specifika beteckningar för ljudet nämligen 
-skräpigt och Hkrofligt, hvarmed vi lätt hålla det skildt från 
det sedan gammalt af oss med sträft betecknade andnings- 
ljudet. Något språkligt missförstånd kan således icke 
uppkomma bland oss. Men af litteraturen framgår också^ 
att åsikterna divergera äfven beträffande orsaken till 
ljudets uppkomst. Somliga se i det ett tecken till slem- 
hinnesvullnad (Grancher) eller katarr (Sahli), andra att 
luften hindrad af närliggande lufttom, infiltrerad väfna<l 

*) Bidrog tiU den kroniska lungtuberkulosens klinik, Stockholm. 
1900. 

*) Beteckning of andningsljud p& schabloner. Hygiea 1904, p. 449,. 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag Ull den fysikaliska diagnostiken. 81 

intränger ryckvis i alveolema (Turban). Något tvifvel 
på att lenomenet är ett respirationsljud, ett "Athmen"^ 
har jag ej funnit hos de författare, som uppmärksammat 
det och gjort det till föremål för beskrifning eller om- 
nämnande. 

Här är nu ej fråga om att närmare orda om det 
•"rauhes Athmen", som vi af gammalt fått lära oss efter 
Oerhardt m. fl., och som är detsamma som förstärkt 
vesikulärt eller puerilt andningsljud, d. v. s. det vi på 
svenska pläga sammanfatta under beteckningen sträft 
vesikulärt eller blott sträft andningsljud, t. ex. sträft 
inspirium. Utan här vill jag nämna något om det andra 
•"rauhes Athmen", det skräpiga, skrofliga ljudet, som ännu 
ej torde vara så allmänt kändt, samt därvid framhålla 
en förklaring af det, hvilken synes mig ligga närmare till 
hands än någon annan. 

Hvad som karakteriserar detta ljud och skiljer det 
från vanligt andningsljud, som det alls ej liknar, är först 
att det ej är jämnt, glatt förlöpande, utan är skräpigt, 
skrofligt, man kunde äfven kalla det sun^ande. Det hknar 
nämligen den Näfska hammarens surr i en jnduktions- 
apparat (Turban), eller det smrande, dallrande ljud man 
förnimmer, när man t. ex. under promenad släpar en käpp. 
mot ett spjälstaket (muntligen meddeladt mig af Turbanas- 
lärjunge Rumpf). Man torde kunna teckna ljudet med 
rrrrm-, d. v. s. såsom <let surrande ljud, som uppkommer, 
då man låter tungspetsen i ställning för r dallra mot hårda 
gommen. Åfsatsema i ljudet, surrets enskilda delar, följa 
ä ena sidan så tätt efter hvarandra, att <le ej kunna 
räknas, men äro å andra sidan ej så frekventa, att <le 
ej urskiljas såsom enstaka smådelar af surret, bilda 
således aldrig för hörselsinnet ett jämnt förlöpande ljud. 
Jag tror att det är af vikt att betona just detta såsom 
ett särmärke för det surrande, skrofliga, skräpiga ljudet, 
och att det således, praktiskt taget, icke finnes något 
öfvergångsstadium mellan det surrande och det jämnt 
förlöpande ljudet, utan att man vid sitt omdömesbildande 
i det föreliggande fallet har att bestämma sig för det 



Digitized by VjOOQ IC 



S2 a E. Walltr. 



ena eller det andra, ett antingen-eller. Härmed har jag 
naturligtvis ej sagt, att man vid auskultationen ej kan 
finna det surrande ljudet samtidigt med ett jämnt för- 
löpande, ej heller att ej ett öra kan uppfatta surret såsom 
sådant, då ett annat ej kan göra det. Med denna när- 
mare bestämning af ^*rauhes" tager jag något litet afstäml 
från Turbanas beskrifning af ljudet, då han säger: "A"on 
der Schnelligkeit, mit der sich diese Geräusche (surrets 
enskilda delar) folgen und von ihrer Starke hängt es ab, 
ob das Ohr sie gerade eben noch zu diff erenziren vermag 
öder nicht." Med den föreställningen, som ligger i orden 
^oder nicht", har Turban, enligt mina iakttagelser af 
ljudet, utfört sin i öfrigt utmärkta liknelse (med sun-et 
från en faradisk apparat) något för långt. 

Till beskrifningen af ljudet bör \idare läggas, att de 
enstaka ljuden i surret följa regelbundet på hvarandra. 
liknande det ofvan betecknade rrrrrrr. Då man iakttager 
huru konstant denna regelbundenhet är, har man svårt 
att förlika sig med hittills gifna förklaringar af ljudets 
uppkomst, af luftens ryckvisa inträngande i de på något 
öätt tillklämda alveolema (Turban), af sekret i luft- 
vägarna (Sahli) el. dyl. Beträffande Grancher's för- 
klaring, att fenomenet vore beroende af en slemhinne- 
svuUnad och att man förnimmer det med hörselsinnet 
såsom om luftpelaren glede mot en ojämn och förträngd 
yta, må nämnas att detta på sin höjd kan betraktas som 
en förmodan, en liknelse, men är ej någon förklaring, da 
som bekant en luftström, som löper öfver en ojämn yta. 
icke ästadkonuner ett surrande, utan tvärtom ett jämnt 
förlöpande ljud, t. ex. vindens sus i skogen. Och för- 
tränges en luftpassage har detta till följd en ökad hastighet 
af luften med åtföljande förstärkning af ljudet, t. ex. 
sakkaderaa vid det pulsrytmiska respirationsljudet, och 
ej uppkomsten af någon skroflighet, något surr. Äfven 
Turban och Sahli synas utan vidare hafva tagit för 
afgjordt, att ljudet måste komma från lungorna, och hafva 
därigenom vid försök till förklaring af fenomenet, nödgats 
till sina antaganden, hvilka om de vore riktiga, gifvetvis 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. 33 

borde, allt efter lungans olika patologiska tillstånd, ge 
lenomenet en mer växlande karaktär, så att ljudets 
enskilda smådelar ej följde så regelbundet på hvarandra. 

Då "rauhes Athmen", som kan höras starkare eller 
svagare, ytligare eller mer aflägset, i allmänhet är ett 
svagt hörbart ljud, som således lätt täckes af andra 
starkare, t. ex. af ett tydligt eller starkt hörbart respira- 
tionsljud, af väl hörbara rassel m. m., kräfver studiet af 
dess lokalisation någon ansträngning af hörselsinnet. Men 
underkastar man sig denna, skall man finna, att det kan 
förekomma öfver hela thorax, men att det ständigt är 
bäst hörbart öfver vissa partier. Dessa äro: först fossae 
supraclaviculares och supraspinatse och icke blott dessa 
sistnämnda, utan äfven därofvanför i laterala delen af 
regio nuchae ett stycke uppåt halsen, ibland nående flera 
centimeter ofvan lungspetsen. Därnäst hör man det bäst 
nedom dessa ställen, men aftagande i styrka. Till höjden 
af 9:e bröstkotans processus spinosus har jag ej sällan 
kunnat följa det på ryggsidan, någon gång längre ned. 
öfver nedersta delen af thorax ryggsida synes det dock 
vara sällsynt. Då det förekommer i fossa supraspinata 
eller i regio nuchae kan man ofta höra det äfven i fossa 
supraclavicularis, i synnerhet om man riktar stetoskopet ej 
mot lungspetsen utan horisontalt bakåt (patienten sittande 
upprätt) mot det af trapezius m. fl. muskler bildade nrnskel- 
parti, som upptill begränsar nämnda fossa. "Rauhes 
Athmen" är vidare bilateralt och ofta symmetriskt, men 
ej alltid lika starkt hörbart på höger och vänster sida. 

"Rauhes Athmen" kan förekomma vid lungtuberkulos 
(Grancher, Turban, Sahli), vid tyfoidfeber (Grancher), 
mässling och skarlakansfeber (enligt muntligt meddelande 
af Isak Jundell), vid utläkt lungtuberkulos (Petrén) och 
efter utlupen bronkit (Grancher). Utom vid lungtuberkulos 
har jag märkt det i några fall af organiskt hjärtfel och 
hos friska. Det är efter allt detta att döma ett vanligt 
förekommande fenomen hos både friska och sjuka. 

Turban uppger, att det mer sällan förekommer på 
exspiriet. Jag kan ej dela denna uppfattning. Det före- 

Hygiea. Festhand 1908. N:r 11, 3 



Digitized by VjOOQ IC 



34 a E, Walter: 



kominer öfver både in- och exspirium om också något 
mindre hörbart öfver exspirium. Men "rauhes" förekomst 
inskränker «ig icke ens härtill, ytterligare ett särmärke 
för det. 

Sedan gammalt äro vi vana att med Beaunis^), 
Sahli, Liisberg*) m. fl. förklara, att man öfver friska 
lungor under hela inspirationen hör det vesikulära respi- 
rationsljudet (och under exspirationen antingen intet ljud 
eller endast ett kort flåsande), d. v. s. att det imder in- 
spurationen uppträdande hörselfenomen, som vi pläga 
benämna inspirium, höres lika länge som inspirationen, 
inandningen, pågår. Detta är dock ej fullt exakt. In- 
andningen måste komma i gång och försiggå åtminstone 
någon Uten tidsdel, innan inspirationsluften får den hastig- 
het, att ett förnimbart ljud kan uppkomma. Af liknande 
skäl upphör inspiriet att vara hörbart ett ögonbUck, innan 
inspirationen är fullt afslutad. Samma förhållande gäller 
äfven för det hörbara exspiriet. I själfva verket kan 
således under ett Utet tidsmoment i början och slutet af 
hvarje in- och exspuration icke något hörbart respirations- 
ljud uppkomma, utan där uppstår en paus. Denna mer 
eller mindre korta paus, detta akustiska fenomen, är 
konstant förekommande vid alla slag af respirationsljud 
Liisberg*) har omnämnt den såsom en för det bronkiala 
respirationsljudet betecknande egenskap, upptaget af 
Bang^). Rosenthal*), som kritiserar Bång, anser med 
rätta, att denna egenskap, sedd som ett särmärke för 
det bronkiala andningsljudet, är af mycket ringa värde, 
och tillägger, men ej med rätta, att pausen är långtifrån 



*) H. Beaunis, Nouveaux elements de physiologie htimaine. 1881. 
Torne n. p. 923. 

•) J. L i isberg, Vejledning i Undersogelse af Brystorganeme. 
2:den Udgave 1904, p. 88. 

*) L. c. p. 89. 

*) S. Bång, Den stetoskopiske Diagnose. Nord. Tidsskrift för 
Terapi. 1904. 

*) I. Bosenthal, I Anledning af Overlsege S. B a n g * s Afhand- 
ling etc. isaer om hans Opfatt^lse af den bronkiala Bespiration. Nord. 
Tidsskrift för Terapi. 1904. 



Digitized by Google ] 



Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. 35 



konstant t. o. m. vid typisk bronkialandning och att den 
ibland finnes äfven vid rent vesikulärt andningsljud. Här- 
till fogar Rosenthal den riktiga iakttagelsen, att pausen 
i regeln ej omtalas i läroböckerna. Det auskultatoriska 
tecknet är ej tillräckligt uppmärksammadt. 

Huru förhåller sig "rauhes Athmen" under pausen? 
"Rauhes Athmen" höres äfven under denna, man kan, allt 
efter pausens längd, uppfatta någon eller några af det 
skrofUga ljudets smådelar mellan in- och exspiriet. Där- 
emot höres "rauhes" ej i slutet af exspirationen, ej heller 
under pausen mellan ex- och inspirium. "Rauhes Athmen" 
höres i det hela således i regeln såsom ett oafbrutet 
surr under inspirationen och under en del af exspirationen 
(äfven under pausen mellan in- och exspiriet), ökande i 
styrka under inspirationen och aftagande i styrka under 
exspirationen. 

Vid beskrifningen af "rauhes" må slutligen nämnas, 
att det mest liknar ett muskelsurr, det ljud som ibland 
uppstår vid muskelkontraktion, t. ex. det man kan höra, 
då man med tuggmusklema håller tandraderna hårdt 
pressade mot hvarandra. Ljudet är som nämndt i all- 
mänhet svagt, men höres ibland starkare och mycket tydligt 
och kan då förblandas med rassel eller gnidningsljud. 
Turban och Sahli varna för detta misstag. "Rauhes'^ 
kan förekomma samtidigt med hvarje slag af respirations- 
ljud, men observeras lättast, då andningsljudet är svagt, 
eller allra bäst, då det är ohörbart. "Rauhes" är aldrig 
pulsrytmiskt förstärkt. Ej sällan hör man det äfven 
vid återhållen andning i synnerhet på höjden af en in- 
spiration. 

Sammanställer man nu dessa egenskaper hos ljudet 
och reflekterar öfver orsaken till det, måste man tvifla 
på att det kan vara ett respirationsljud, vara ett "Athmen". 
Det liknar icke ett respirationsljud, är aldrig, som detta 
ofta är, pulsrytmiskt förstärkt, det höres äfven öfver 
den vid respirationsljudet konstant förekommande pausen 
meUan in- och exspirium, regelbundenheten, med hvilken 
^less smådelar följa på hvarandra, ljudets hörbarhet vid 



Digitized by VjOOQ IC 



36 a R Waller:. 

återhållen andning, allt detta talar emot antagandet, att 
**raiihes Athmen" skulle vara ett andmngsljud. 

Hvad är det då? För besvarandet af denna fråga 
måste jag, i likhet med andra, tillgripa en hypotes, som 
dock enligt mitt förmenande ar mer sannolik än öfriga. 
"Rauhes" kan höras på alla de ställen af thorax, där 
insph-ationsmuskler förekomma, därtill ett stycke upp i 
regio nuchaB, äfven där således öfver inspirationsmuskler, 
t. ex. mm. scaleni. Bäst och starkast höres det här 
samt i fossae supraspinatge och supraclaviculares, speciellt 
från muskelpartiet där, m. e. o. i öfre delen af thorax, 
d. v. s. på ett område där inspirationsmuskler (intercostales 
extern., scaleni, serrati post. sup., levatores costarum 
m. fl.) hafva att utföra ett relativt stort arbete. Det är 
enligt mitt förmenande genom inspirationsmusklernas 
kontraktion, som "rauhes" uppstår. ^^Ratthss"' är att be- 
trakta såsom ett muskelljxid. Till denna förklaring hör ett 
tillägg, som äfven synes mig sannolikt. Surret förekom- 
mer såsom ofvan nämnts äfven öfver pausen mellan in- 
och exspirium samt öfver en stöiTe eller mindre del af 
exspirationen. Till förklaring häraf måste antagas en 
fortgående muskelverkan under pausen och exspirationen, 
icke exspirerande, utan i någon mån återhållande exspira- 
tionen, att inspirationsmusklema vid slutet af inspira- 
tionen ej omedelbart komma i hvila, utan slappas så 
småningom under exspirationen. 

Sedan jag år 1906 första gången framhöll min åsikt, 
att "rauhes Athmen" är ett muskelljud, har Israel Holm- 
gren i bref meddelat mig, att enUgt hans uppfattning det 
s. k. "rauhes Athmen" i sjäJfva verket får sin egendomliga 
karaktär genom tillblandning af muskelljud, att man kan 
höra det dallrande eller surrande ljudet, om ock svagare, 
medan patienten håller andan, och att det är särdeles 
påtagligt i fosBa3 supraspinatae. Isak Jundell har 
muntligen meddelat mig, att äfven han har samma åsikt. 

ÅtcTstår slutligen den frågan: har muskelljudet, har 
detta "rauhes" någon patognostisk betydelse? Härpå 
måste man svara nej. Muskelljudet kan ej ge oss någon 



Digitized by VjOOQ IC 



Bidrag till den fysik (di ska diagnostiken. 



87 



patognostisk ledning. Vi känna ej under hvilka omstän- 
digheter det bildas, hvad det är som gör att det höres 
hos vissa individer och ej hos andra m. m. Jag tror det 
är af vikt att framhålla detta. Turbanas yttrande 1899 1), 
att "rauhes Athmen" har en icke ringa betydelse såsom 
diagnostiskt tecken för begynnande lungtuberkulos, torde, 
med den auktoritet som Turban har, med all sannolik- 
het hafva haft till följd, att diagnosen phthisis incipiens 
mången gång bUfvit ställd på allt för lösa grunder. Det 
kan gifvetvis lätt äga rum, att man tyder det surrande 
muskelljudet, som hufvudsakUgen förekommer i trakten 
af öfre delen af lungorna, d. v. s. just där respirations- 
Ijudet vid begynnande lungtuberkulos plägar tidigt undergå 
förändringar, såsom ett modifieradt andningsljud, och så 
mycket lättare går detta för sig, som muskelljudet blir 
mer tydUgt hörbart i samma mån som — det för phthisis 
incipiens sedan gammalt kända tecknet — respirations- 
Ijudets försvagning inträder. 

Sammanfattning : 

S. k. '^raiihes Athmen^' (Gr an ch er. Turban m. fl.) 

1) kan icke vara ett respirationsljud; 

2) är sannolikt ett muskelljud, och 

3) bör ej tillerkännas någon diagnostisk betydelse. 



')L. 



Hygiea Feslbmid 190S: N.r 11, 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. K:r 12. 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas 
bekämpande 

af 
Edvard Welander. 



X början af 1907 utsände "Österreichische Gesellschaft 
zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten" ett vidlyftigt, 
mycket väl sammanställdt frågoformulår angående de vene- 
riska sjukdomarna till de österrikiska läkarna med begäran, 
att de skulle besvara detsamma före den 15 okt. 1907. 
Samma anhållan gjordes ock till några läkare utom Öster- 
rike, om hvilka man visste, att de hade studerat dessa 
frågor och hade personlig erfarenhet om desamma. Säll- 
skapet visade äfven mig den äran att anmoda mig att 
besvara frågoformuläret, hvilket jag ock gjorde före den 
15 okt. sistl. år. Då jag tänkt, att dessa mina svar 
möjligtvis skulle kunna innehålla något af intresse, har 
jag gjort en sammanställning af en del af desamma, hvilken 
jag nu vill meddela. 



Under det att förr de veneriska sjukdomarna synner- 
ligen ofta spriddes på oskyldigt sätt, inträffar detta nu- 
mera mindre ofta; i de allra flesta fallen öfverföras de 
numera genom könsumgänge utom äktenskapet. När så 
är förhållandet, är det naturligt, att ju mer sedlighets- 
känslan slappas och ju allmännare könsumgänge utom 
äktenskapet förekommer inom olika samhällslager, dess 
större blir ock risken, att de veneriska sjukdomarna skola 

Hygiea. Festband 190S. N:r 12. 1 



Digitized by VjOOQ IC 



Edvard Welander: 



ökas i frekvens. Nu är det lyckligtvis så, att ej alla 
personer, som utom äktenskapet utöfva könsumgänge, 
äro lika farliga för dessa sjukdomars spridande; sunda 
förståndet säger oss, att en person — det må vara man 
eller kvinna — , som tillfälligtvis någon gång utöfvar ett 
könsumgänge, ej kan för samhället i detta afseende vara 
lika farlig som de personer — hos oss kvinnor — , som 
dagligen utöfva könsumgänge med flera olika personer; 
har en sådan kvinna smittosamma symtom af venerisk 
sjukdom, kan hon i högst betydlig grad utbreda denna 
sin sjukdom, såvida hon ej blir isolerad och hindrad att 
utöfva könsumgänge. Naturligtvis kan en person, som 
blott tillfälligtvis någon gång utöfvar ett könsumgänge, 
äfven bidraga till utbredande af venerisk sjukdom, om 
han eller hon skulle utöfva ett dylikt, då smittosamma 
symtom "af venerisk sjukdom finnas, men en dylik person 
kan ju ej på något sått i detta afseende likställas med 
dem (hos oss blott kvinnor), h vilka yrkesmässigt utöfva 
könsumgänge, hvilka dagligen utöfva dylikt med flera 
personer. Därför har ock samhället hittills sökt noga skilja 
dessa båda kategorier från hvarandra och sökt att vidtaga 
olika åtgärder mot dem, nämligen möjlighet till frivillig, 
kostnadsfri behandling och sjukhusvård för den förra, men 
tvångsisolering å sjukhus for den senare kategorien, såsom 
i sanitärt hänseende synnerligen farlig. 

Som jag nämnt, kan ett tillfälligt utöfvande af köns- 
umgänge ej alls jämställas med yrkesmässigt utöfvande 
af dylikt. Orsakerna till det ena äro alldeles ohka med 
orsakerna till det andra, liksom följderna af det ena äro 
för samhället vidt skiljda från följderna af det andra. Vid 
samhällets sträfvan att motarbeta de veneriska sjukdomar- 
nas utbredning, måste det tagas hänsyn till dessa omstän- 
digheter; så har ock hittills skett. 



Det kan ej förnekas, att hemmets beskaffenhet har 
en högst betydlig inverkan på den moraliska känslan hos 
de unga, som uppväxa i detsamma. I ett godt och ärbart 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomamas bekämpande. 3 

hem skyddas i regel barnen, framför allt döttrarna länge 
för frestelsen att börja utöfva könsumgänge; i ett dåligt 
hem, där barnen till och med kunna få se dylika handlin- 
gar utöfvas, uppstår naturligtvis lätt den uppfattningen, 
att en sådan ej strider mot sedlighetens bud; barnen i 
ett sådant hem börja ock ofta vid mycket unga år att 
söka utöfva könsumgänge. 

Nu äro de sociala förhållandena i många afseenden 
ej lyckliga i Stockholm; bostäderna äro mycket dyra, 
likaså lefnadskostnaderna; arbetslönerna äro visserligen, 
hvad männen beträffar, i allmänhet ganska goda, men så 
är ej förhållandet med kvinnorna, hvilka ofta ha mycket 
svårt att kunna existera på sitt arbete. 

Följden häraf har blifvit, att mycket ofta ett stort 
antal människor måste sammanpacka sig i mycket små 
lägenheter, hvilket framgår af följande tabell I (uppgifterna 
hämtade ur dr J. Guinchard's statistisk undersökning 
angående bostadsförhållandena i Stockholm åren 1900 och 
1902). 



TAB. I. 



Antal lägenheter, i hvilka den 31 dec. 1900 bodde 



i Sm&lftgenheter | 

I i 1 I 2 

1 bestående af ' I 



6 , 7,8 9 10 eller 
: ' flera' 



personer 



' Ett kök utan 

rum 91 

; Ett rum utan 

kök 
j Två rum utan 

kök 298 

Ett rum och 

kök 625 

Två rum och 



162; 129, 69 51 



2,042:2,6001,8131,137, 739 



I 

361 I9I 2 

I I 

401 1 248,124 



219 188 176 113 60 48, 41 
I ' ■ I 

2,554 3,5853,424 2,718 2,025 1,246 716 



2 2 

i 
54 26| 

20 4| 

318 152 



I 



2 

16! 

I 

12 

104 



kök 37211,567,2,037 2,254 2,022 1,691,1,204 8441469 266 250| 



Digitized by VjOOQ IC 



Edvard Welander: 



Då hyrorna äro så dyra, blir en följd, att en mängd 
af dessa små lägenheter ej blott hysa de personer, som 
tillhöra familjen; i många af dessa ha dessutom måst 
inrymmas inneboende i större eller mindre antal, hvilket 
framgår af följande tab. U. 

TAB. II. 



Smålägenheter 
bestående af 



Antal lägenheter i hvilka den 31 dec. 1900 
2 



1 



3 4 5 j 6 ' 7 8 



I 11 I 

9 i 10 eUeri 

i ifleral 



personer voro inneboende 



Ett kök utan 

rum 

Ett rum utan 

kök 

Två rum utan 

kök 

Ett rum och 

kök 

Två rum och ! 

kök |4,264 



292 
5,045 

545 
8.386 



149 


781 20 


7 


7 


5 5 


1 





1 1 
2,574 1,027, 331 


116 


59 


18 13 

1 


10 


2 


266 179 94 


55 


19 


8 10 


1 


1 


4,681 2,570 1,088405 


170 


82| 43 

i 


18 


11 


3,004 


2,586 1,584 


802 


394 


169] 88 


51 


18 



- ll 

2 31 

I 

1 -i 

I 

11 21 



18| 6; 10, 



Antalet inneboende skulle alltså den 31 dec. 1900 
uppgått till omkring 45,000 personer; Stockholms folk- 
mängd uppgick vid detta tillfälle till 300,624 personer. 

Härvid är att anmärka, att en del här upptagna 
personer egentligen ej äro inneboende; ibland dessa före- 
komma några, som hyra i andra hand ett rum; detta 
kan således blott förekomma, där två rum finnas; huru 
stort det antal är, som hyr i andra hand, kan ej upp- 
gifvas, men det är helt säkert ej stort, när det gäller 
dessa smålägenheter; vid större lägenheter med flera rum 
blir naturiigtvls dessa uthyrningar i andra hand större. 

Några anteckningar från dessa lägenheter med inne- 
boende må anföras: "hyres af en kvinna, som hyr ut åt 
inneboende af båda könen tillsammans"; "många inne- 
boende af båda könen"; "i 34 lägenheter med lösaktiga 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 5 

kvinnor bodde en total folkmängd af 132 personer". Att 
denna trångboddhet skall så i hygieniskt som moraliskt 
hänseende inverka högst menligt, äx lätt att inse. 

Alldeles säkert inverkar denna trångboddhet, detta 
inneboendesystem mycket menligt på sedlighetskänslan 
och bidrager till att såväl ynglingar som flickor, uppvuxna 
i dylika hem, vid mycket tidiga år börja utöfva köns- 
umgäjage. Säkert år ock, att en och annan ung flicka, 
som uppvuxit under sådana förhållanden, hastigt förfaller 
och öfvergår i de prostituerades led. Men detta är långt 
ifrån någon gifven följd; tvärtom är det säkert, att 
sedermera en mängd af dessa flickor, fastän de någon 
gång af en eller annan orsak utöfva ett könsumgänge, 
likväl med eget arbete bidraga till sitt uppehälle. Erfaren- 
heten visar ock, att de prostituerade i ringa grad rekryteras 
af dylika kvinnor. 



Det är nu ej blott bland den fattigare delen af Stock- 
holms befolkning, som ynglingar och flickor vid unga 
år börja utöfva könsumgänge. Af stort intresse vore 
naturligtvis att lära känna, huru pass tidigt detta i regel 
inträffar på landsbygden, i olika städer, inom olika sam- 
hällslager m. m. Några exakta uppgifter härom kunna 
vi helt naturligt ej få, men man kan dock genom att under 
åratal utfråga en mängd personer bilda sig en approxi- 
mativ föreställning härom. 

Under mer än 30 år har jag tiU ett betydligt antal 
af mina enskilda patienter liksom till prostituerade, till 
tjänstflickor och andra kvinnor, hvilka jag haft att be- 
handla, framstäUt en del frågor rörande deras första 
könsumgänge, om anledningen därtill m. m.; häraf har 
framgått, att i de allra flesta fall en kvinna vid ganska 
unga år haft sitt första könsumgänge med en person i 
sin egen samhällsklass; nästan kostant har uppgifvits, 
att ynglingen varit ett eller annat år äldre än hon, liksom 
ynglingarna nästan konstant sagt, att den kvinna, med 
hvilken de utöfvat sitt första könsumgänge, varit äldre 



Digitized by VjOOQ IC 



6 Edvard Welander: 



än de själfva. I de s. k. bildade klasserna har det varit 
undantag, att en flicka utöfvat könsumgänge före gifter- 
målet; hvad ynglingarna från dessa familjer beträffar 
(särskildt i Stockholm) hafva de ofta haft sitt första köns- 
umgänge med någon allmän kvinna, ibland med någon 
tjänstflicka. Ibland har händt, att outvecklade (4—14 år 
gamla) gossar af i familjen varande tjånstflickor förförts 
att utföra könsumgänge (mer än en gång har jag haft 
dylika gossar att behandla för venerisk sjukdom). Några 
specificerade anteckningar häröfver har jag tyvärr ej. 

Under loppet af 1905—1907 har jag frågat flertalet 
af de å min afdelning å sjukhuset S:t Göran intagna 
manliga patienterna om en del förhållanden angående 
deras könslif; jag har alltid gjort detta i enrum och bedt 
patienterna, att, om de ej ville omtala sanningen, hellre 
säga detta rent ut än afgifva felaktiga uppgifter. Natur- 
ligtvis kan jag därför ej svai-a för, att de uppgifter jag 
erhållit äro fullt sanna, men i stort sedt är jag öfvertygad 
om, att de äro öfverensstämmande med verkliga för- 
hållandet. 

Dessa uppgifter blifva i viss grad ensidiga, då de 
blott gälla å sjukhuset intagna, d. v. s. till största delen 
personer ur arbetsklassen. Ej om alla har jag erhållit 
fullständiga uppgifter; den ene har ej kunnat lämna upp- 
lysning om en, den andra ej om en annan sak; detta är 
anledningen till att antalet svar på de olika frågorna ej 
är lika stort. 

Jag har rådfrågat 632 personer; detta antal är visser- 
ligen för litet till att berättiga att draga större slutsatser; 
jag skulle ej heller ha anfört dessa efterforskningar, om 
de ej fullt öfverensstämt med alla dessa, jag under loppet 
af årtionden gjort angående olika personer under olika 
lefnadsförhållanden. Jag är därför öfvertygad om, att 
dessa efterforskningar tillsammans kunna gifva oss en 
ganska tillförlitlig bild om en hel del sociala förhållanden. 
Jag vill i några tabeller framställa resultatet af dessa 
mina forskningar. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomamas bekämpande. 7 

I tab. ni angifves hvar dessa personer varit, födda (i 
Stockholm, i annan stad eller å landsbygden) liksom den 
ort, hvarest de haft sitt första könsmngänge. 

TAB. m. 



Första könsumgänget utöfvadt i 



Stock- I annan 
holm i stad 



lands- 
orten 



utlandet Summa 



08 
'C 



Stockholm...! 120 I 8 2 

annan stad... 34 i 63 I 6 

, landsorten...! 66 56 j 230 

utlandet ' -_ _ ' — 



6 I 136 

10 I 118 

16 I 368 

4 I 4 



, Summa] 220 , 127 1 238 , 36 , 621 

Tab. IV visar den kvinnas sysselsättning, sociala 
ställning, med hvilken första könsumgänget blifvit utöfvadt. 

TAB. IV. 



I 

Kvinnans sysselsättning: 



Första könsumgänget utöfvadt i 



Stock- 
holm 



annan 
stad 



lands- 
orten 



utlandet Summa 



I obekant 

egen hustru 

I boende hos föräldrame 
i tjänstflicka I 

tjänstflicka & offentligt 

I ställe I 

, sömmerska 

fabriksflicka , 

I i handtverk 

! i affär ' 

I allmän, veterligen byrå-| 
skrifven ' 

allmän, okändt om byrå- 
] skrifven i 

bordellkvinna 

diverse sysselsättning ... 



135 I 26 



7 

17 

5 
8 
16 
3 
2 

21 



» I 
3 ' 



6 
49 

7 
5 
9 
8 
1 



6 

2 

43 

173 

2 

1 
6 



4 I 

_ ! 

1 I 

1 I 



169 

2 

56 

243 

14 
15 
32 
11 
3 



— 27 



3-) 



9 
19 



24 

19 

6 



Summa ; 220 



127 



238 



36 



621 



*) å lägerplats. 



Digitized by VjOOQ IC 



8 



Edvard Welander: 



Af .tabell V framgår den lokal, där första könsumgänget 
utöfvats. 

TAB. V. 



t 


Första könsumgänget utöfvadt 1 ■ 


Stock- 
holm 


annan 
stad 


^*°^«- Rutlandet 
orten 


Summa 


ii^i nini , . 


123 

81 
i « 


40 

69 

3 


77 ' 33 

156 3 

1 ' - 


273 


i det fria 

i uthus 


299 1 

10 i 


Summa 


210 


, 102 


234 i 3ö 


582 i 



Tabell VI utvisar mannens ålder vid första könsumgänget. 

TAB. VI. 



; 1 

1 


Första könsumgänget 


i 1 


' Mannens ålder 


Stock- 
holm 


annan 
stad 


landH- 
orten 


Summa 


12 år 


_ 


1 


1 


2 , 


13 år 


2 

6 

34 


å 


2 

9 

35 


5 1 


14 år ! 


17 I 


1 

15 år 1 


90 ! 


16 år I 


55 


34 


68 


157 


17 år 


49 


21 


45 


115 : 


18 är 


26 


20 


32 


78 


19 år 1 


16 


7 


16 


39 


20 år 


12 


5 


16 


33 


21—25 år ... 


12 


5 


18 


35 


26-30 år ... 


5 


— 


— 


5 1 


obekant 


3 


3 


— 


6 ! 



Summa 220 



120 



242 



582 I 



Kvinnans ålder, med hvilken första könsumgänget 
utöfvats, har jag ock sökt efterforska och framställer den 
jämförd med mannens i tab. VII— IX; det har nämligen 
visat sig lämpligast att skilja Stockholm, annan stad och 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 9 

landsbygd från hvarandra. Hvad Stockholm beträifar har 
kvinnans ålder naturligtvis ej exakt kunnat angifvas, då 
så många af dessa varit alldeles obekanta; deras ålder är 
således blott approximativt angifven och jag vill påpeka, 
att så godt som alltid har mannen med bestämdhet på- 
stått, att kvinnan varit äldre än han. 



T AB. VII. 



Första könsumgänget i Stockholm 



Mannens 
&lder 



1213|14jl516 
år &r är>år &r 



Kvinnans ålder 

17— 21— 126— ,31— öfver 
20år25&rB0ård5ård5 år 



alldeles 
obekant! 



Summa 



12 år 

13 år 

14 år 

15 år 

16 år 

17—20 år 
21—25 år 
26—30 år 
obekant . . 



2 1 

- 4 



1 

19 
24 
36 

2 



__ 


1 


— 


1 


— 


2 


3 


3 


8 


7 


28 


13 


5 


2 


— 


1 



— 


6 


2 


34 


8 


55 


18 


103 


2 


12 


4 


5 


3 


3 



Summa — — 2 5 8' 82 44 29 ' 12 



37 



220 



T A B. VIII. 



Första könsumgänget i annan stad än Stockholm 



Mannens 
ålder 



12 år 

13 år 

14 år 

15 år 

16 år 

17—20 år 
21—25 år 
obekant . 



I Kvinnans ålder 

12 13 14 15 16 17— ]21— '26— 131— 'öfverj 
'år år årår år!20år 25år 30år 35ftr 35 år 



obekant Summa 









,11 



1 

14 
12 
25 

1 



4 

5 

17 



1 

1 

2 

21 

34 

53 

5 

3 



Summa 1 1 — — n 53 26 



15 



120 



Digitized by VjOOQ IC 



10 



Edvard W eländer: 



T A B. IX. 



Första könsumgänget på landsbygden 



Mannens 
ålder 



Kvinnans ålder 



12jl3il4ll5 

år'årjår'år 



16|l7 - 21— |26—|31—löfver| alldeles' 
år j20år 25år'30år 35år'35 år obekant i 



Summa 



12 år 

13 år 

14 år 

15 år 

16 år 



1 3 3 



2- 

•-'2 
■-k-ll' 3 16 

-;-! i| v^i 41 

17—20 år ...!—'——'_ 2 82 
21-25 år ... — — '— 7 



1 ! 



2 I — j 1 I 1 

6 1 I 1 — 

18 I 2 I 1 — 

5' 2I-' - 



2 

9 

35 

68 

109 

18 



Summa 1; 2\ 3.13 25.149 1 31 



242 



Jag har i tabell X gjort en sammanställning af de 
fall, där kvinnan varit yngre, varit jämnårig eller varit 
äldre än de resp. männen vid dessas första könsumgänge, 
samt de fall, där kvinnan varit så gammal, att hennes 
ålder öfverstigit 25 år. 







TAB. ; 


K. 










Första köns- 


1 Mannens ålder vid första könsumgänget 


1 1 

Första köns- 


. umgänget i : 


12,13Jl4!l5 
år år år år 


16(17jl8|l9)20;21— 
år^år år årjår 25 år 


26— 

30år 


Summa 


umgänget , 


1 

Stockholm... 
annan stad... 
1 landsbygden 


! ' 1 
— ] 1 

— — . 2 2. 3 


1| Ii 
41 3 


2 ' — 

li^ 

7 1 — 


4 

3 

21 


i. 


i med 
yngre 
1 kvinnor 


^Stockholm... 
annan stad... 
landsbygden 


— '-. 2 4 5, 6' 2 3 2. 
' 1 1 —'il 3' 3' 2 — ' 
, 1, 2 3 1117'l4i 9| e! 7 


5 1 
5 — 


30 
21 
75 


126 


med alldeles 
1 jämnåriga 
kvinnor 


I Stockholm... 
annan stad .. 
landsbygden 


— 2 4 28 42 34 17il0 9l 

120 21,1516 3 4! 

7204927 18 6| 6 


3 1 — 

1 ' — 

2 — 


149 

81 

135 


365 


med 

öldre 

kvinnor 


Stockholm .. 
annan stad . . 
landsbygden 


— 2 2 410 8 1 5 5 

--- 2 4 2 3 1- 

- — — 1 2 11 2-—; 


3 1 

1 — 

2 — 


41 

13 

8 


e. 


med kvinnor 
öfver 1 
25 år 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 11 

Jag vill ej ingå på en närmare granskning af dessa 
tabeller, vill blott påpeka huru olika i en del afseenden 
förhållandena åro i städerna, särskildt Stockholm, och å 
landsbygden. 

Af de i. Stockholm födda ha 88,2 JK därstädes haft 
sitt första könsumgänge; af de i andra städer födda ha 
65,7^ och af de å landsbygden födda ha %2% haft sitt 
första könsumgänge i resp. dessa städer eller å lands- 
bygden. 

De förhållanden, under hvilka det första könsumgänget 
utförts, äro ganska olika i Stockholm och öfriga delar af 
landet, framför allt å landsbygden. I Stockholm har detta 
i icke mindre än Q0% utförts med alldeles obekanta 
kvinnor, under det att så varit förhållandet i blott 20 % 
uti andra städer samt endast 2,5 ^ å landsbygden. 

Med hemmavarande döttrar, tjänstflickor har första 
könsumgänget utöfvats i Stockholm endast i 13 ^, i andra 
städer i 50^, å landsbygden däremot i 91^. Orsaken 
härtill år ganska tydlig; å landsbygden uppstår ofta en 
kärleksförbindelse mellan drängar och tjänstflickor eUer 
hemmavarande döttrar; mången gång ha de, fast i skiljda 
bäddar, kunnat ligga i samma rum tiUsammans med hus- 
bondefolket eller flickans föräldrar, hvarigenom ett mera 
ogeneradt förhållande dem emellan uppstått; vid lägligt 
tillfälle har ock ett könsumgänge blifvit utöfvadt. Helt 
olika är förhållandet i städerna, framförallt Stockholm, 
där det mången gång är en ren tillfällighet, att en yng- 
ling, ej sällan något drucken, träffar en kvinna, som lockar 
honom att utföra det första könsumgänget. Detta kunna 
vi spåra af den plats, där detta utförts ; (jag vill påpeka^ 
att detta gäller arbetsklassen). 1 Stockholm händer det 
alltemellanåt, att ett tillfälligt sammanträffande i det gröna 
blir anledningen till könsumgänget med en alldeles obekant 
kvinna; än oftare händer dock, att ett tillfälligt samman- 
träffande å gatan ger anledning till att ynglingen följer 
kvinnan till hennes bostad eller än oftare till ett hotell, 
där könsumgänget utöfvas. I Stockholm har ock första 
könsumgänget i 69 % utöfvats inne i rum och blott i 38,5 ^ 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Edvard Wélander: 



ute i det gröna. Helt annat är förhållandet å landsbygden; 
där blir det ofta svårt att inomhus utöfva könsumgänge, 
däremot gifves lätt tillfälle därtill, isynnerhet under som- 
maren, ute i det fria; vi finna ock att i ej mindre än 
66,7 % har detta å landsbygden skett i det fria och blott 
i 33 % inomhus. 

Af tabell VI framgår, att så i stad som på land börja 
ynglingarna vid mycket unga år att utöfva samlag. Af 
dem, som haft sitt första könsumgänge i Stockholm, ha 
icke mindre än 20 % varit under 16 år samt 72 % mellan 
16—20 år; öfver 20 år har blott ett fåtal varit. I andra 
städer synes förhållandet vara alldeles lika; egendomligt 
nog äro de resp. procenttalen alldeles lika dem i Stock- 
holm nämligen 20 och 72 % . Man skulle tro, att for- 
hållandena vore olika på landsbygden, men så är det ej; 
de resp. procenttalen äro 19,5 och 73 %^ således så godt 
som alldeles samma siffror, som äro angifna för städerna. 

Kvinnans ålder har i regel varit lägre å landsbygden 
än i städerna, särskildt Stockholm; här har kvinnans 
ålder i 44 % varit under 21 år, under det att å lands- 
bygden så varit förhållandet i 80^; i Stockholm har 
kvinnans ålder i öfver 20^ varit öfver 25 år, å lands- 
bygden blott i ^%. 

När man ser, att å landsbygden i 58 % kvinnan varit 
äldre än mannen vid hans första könsumgänge, har man 
rått att misstänka, isynnerhet när man betänker huru 
unga männen varit, att kvinnan vid månget tillfälle ställt 
sig uppmuntrande och eggande till utöfvandet af detta 
könsumgänge; i en del fall är detta ganska säkert, näm- 
ligen i de fall, där kvinnan förut utöfvat samlag med 
andra; i huru många fall detta inträffat, har jag ej kunnat 
få någon upplysning om, de allra flesta männen hafva 
sagt, att de därom ej haft någon kännedom. 

Se vi att i Stockholm i 81 ^ och att i andra städer 
i 77 ^ kvinnan varit äldre ån mannen vid hans första 
könsumgänge, se vi vidare att i Stockholm i 22 % kvinnan 
varit öfver 25 år under det att i dessa 41 fall 8 män 
varit under 16 år och 18 män blott 16 ä 17 år, så torde 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 13 

väl åtminstone om dessa nästan med säkerhet kunna 
sägas, att vid dessa tillfällen kvinnan spelat den förförande 
rolen; ganska säkert har så varit förhållandet i ett betyd- 
ligt större antal fall. 

Af det anförda torde man ha rättighet att uttala den 
åsikten, att en mycket stor del af vårt lands befolkning 
börjar vid ganska unga år att utöfva könsumgänge och 
att, åtminstone hvad Stockholm beträffar, tillfälligheten 
härvid spelar en stor roll. Liksom det är ganska säkert, 
att i en mängd, om ej i de flesta fall det är kvinnan, 
som förleder mannen till hans första könsumgänge, så är det 
å andra sidan ganska säkert, att mannen spelar samma 
roll vid kvinnans första samlag. 

Fastän det stora flertalet flickor vid unga år hafva 
sitt första könsumgänge och äfven sedermera någon gång 
fortsätta att utöfva ett dylikt, är det dock ett försvinnande 
fåtal, som sjunker ned i prostitutionen. 



Med prostitution menar jag yrkesmässigt utöfvande 
af otukt; prostituerade äro således de, som drifva otukt 
som yrke. Den stora mängd af kvinnor, som vare sig 
af tycke eller af ekonomisk beräkning knyta en könsför-. 
bindelse med en man, kunna ej alls räknas som prostituerade, 
äfven om de efter en längre eller kortare tid kunna upp- 
lösa den gamla och knyta en ny sådan förbindelse. 

Som jag redan nämnt, har jag under årtionden till en 
mängd af mina patienter, till en mängd prostituerade kvin- 
nor enskildt framställt en del frågor rörande deras köns- 
förbindelser och så godt som konstant erhållit ett och 
.samma svar, nämligen att de vid unga år haft sitt första 
könsumgänge med en något äldre yngling ur deras egen 
samhällsklass. Denna förbindelse kan sedan ha räckt 
ganska lång tid, och under denna tid hafva de i regel ej 
utöfvat könsumgänge med någon annan; när denna för- 
bindelse brutits har en ny knutits. Flertalet kvinnor ha 
i öfrigt lefvat ett ordentligt lif, kunnat vara arbetssamma, 
och en mängd af dem hafva förr eller senare blifvit gifta. 



Digitized by VjOOQ IC 



14 Edvard Welander: 



Men en del af dem hafva ej haft lust att egna sig åt någon 
stadigvarande sysselsättning; de ha i Stockholm t. ex. 
antagit tillfällig plats i en sämre cigarraffär, sysselsatt sig 
tillfälUgtvis med sömnad o. s. v. och under tiden allt mer 
och mer hängifvit sig åt skörlefnad, tills de slutUgen ute- 
slutande haft sitt uppehälle härpå. Några af dem hafva 
småningom råkat i beroende af äldre kvinnor, som hyrt 
ut bostäder åt dem, kommit i beroende af sutenörer; ty- 
värr har alltemellanåt händt, att dylika hemligt prostitue- 
rade unga flickor fått bo hos föräldrarna, hos släktingar 
och med deras fulla vetskap under tiden utöfvat sitt yrke, 
af hvilket dessa personer till och med kunnat draga 
ekonomisk fördel. En och annan, som utgått från ett 
dåligt hem, har hastigt knappt kroppsligen utvecklad 
sjunkit ned i ett lastfullt lefnadssätt. 

Enligt den erfarenhet jag har, hvilken jag hört delas 
af polismyndigheter, har antalet af de verkligen hemligt 
prostituerade ej varit så synnerligt stort i Stockholm och 
helt säkert ha dylika ej ens tillnärmelsevis funnits i den 
proportion till folkmängden, som säges förekomma i Europas 
större städer; detta hindrar ej, att det har funnits till- 
räckligt stort antal sådana kvinnor för att betydligt kunna 
bidraga till de veneriska sjukdomarnas utbredning. 

I mindre städer och samhällen liksom på landsbygden 
har det egentligen ej kunnat bli tal om prostitution. 



Jag har redan antydt de orsaker, som drifva kvinnan 
att blifva prostituerad. Ständigt får man höra, att det 
är nöden, att det är de dåliga aflöningarna för kvinnans 
arbete, som drifva henne att prostituera sig. Detta är 
helt säkert ej riktigt. 

Hvad aflöningarna för kvinnor med olika sysselsätt- 
ning beträff'ar, har jag från Kommerskollegii afdelning for 
arbetsstatistik liksom från Stockholms stads arbetsförmed- 
ling erhållit ett stort antal uppgifter härom, för hvilka 
jag ej här i detalj vill redogöra, vill blott nämna, det 
samtliga dessa uppgifter hafva visat, att de kvinnor ur 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 15 

arbetsklassen, angående hvilkas yrke uppgifter kunnat 
erhållas, i de flesta fall haft en synnerligt dålig aflöning, 
så att de endast med stor svårighet kunnat existera en- 
bart på sitt arbete. Samma svåra existensvillkor före- 
finnas äfven för en stor mängd kvinnor, anställda i handel, 
i bolag m. m.; ofta äro dessa inackorderade och kunna 
ibland nödgas bo 2—3, ja flera i samma rum. De i regel 
bäst lottade äro otvifvelaktigt tjänstflickor, hvilka, äfven 
om deras lön ofta ej är så stor, dock oftast hafva ordentlig 
bostad, föda m. m.; i regel kunna dessa godt existera på 
sina löneförmåner. 

Angående den milieu, ur hvilken de prostituerade 
rekryteras, ber jag få hänvisa till mina förut utgifna 
skrifter (t. ex. min rapport till Brysselkonferensen). Den 
statistik jag där meddelar gäller visserligen 1859-1884, 
men som jag där framhåller har förhållandet ganska säkert 
ej i någon betydligare mån förändrats, hvadan denna ännu 
kan gifva oss en ganska god bild i detta afseendet om 
de nuvarande förhållandena. Som stöd härför vill jag an- 
gifva några sifferuppgifter från besiktningsbyrån för år 190B, 
det sista år, för hvilket jag har några redogörelser. 



De vid 1905 åri 
besiktningsskyl 
ålder: 

17 år 

18 år 

19 &r 


3 slut 
digas 

... 6 
... 13 
... 14 
... 20 
... 175 
... 61 
... 41 
... 8 
la 338 


T A B. XL 

Ålder 

inskrifningen: 

16 år 37 

17 år 33 

18 år . ... 34 


Sista sysselsättningen 
före 
inskrifningen: 
Tjänstflickor hos en- 
skilda 151 

Tjänstflickor på 

offentliga stnUen... 62 
Anställda i handel... 8 


20 år 


19 år 39 


21—30 år 


20 år 53 


31—40 år 

41—50 år 

Mver 50 år 


21—30 år ... 114 

31—40 år ... 20 

mer än 40 år 8 

Siimma 338 


Fabriksarbeterskor ... 32 

Sömmerskor 24 

Andra arbeterskor. . . 61 


Sumu 


Summa 338 



I min näranda rapport till Brysselkonferensen har jag 
framhållit, att visserligen emellanåt nöd har drifvit en 
kvinna att prostituera sig, men att de vanligaste momenten. 



Digitized by VjOOQ IC 



16 Edvard Helander: 



som drifva till prostitution äro: lättja^ lyx- och njutnings- 
begär, och har jag angifvit mina skål härfor, hvilka all- 
deles öfverensstämma med min personliga långa erfarenhet 
ur lifvet. Som ett ytterUgare stöd för min åsikt vill jag 
påpeka de olika lefnadsvillkoren för de kvinnor, hvilka 
rekryterat prostitutionen. Som jag förut visat, hafva ett 
högst betydligt antal kvinnor, så t. ex. de, som äro 
anställda i handel, som utöfva fabriksarbete, ofta en så 
dålig aflöning, att de med mycket stor svårighet kunna 
existera på sitt arbete. Visserligen . är det sant, att 
många af dessa kvinnor, för att lättare kunna existera, 
knyta en kärleksförbindelse med någon man; äfven om 
en sådan brytes och en ny knytes, finna vi dock mycket 
sällan dessa kvinnor trots sin dåliga aflöning utöfva köns- 
umgänge yrkesmässigt och det är ganska sällan som 
prostitutionen rekryteras ur dessa kvinnors klass; detta 
sker hufvudsakligen ur tjänstflicksklassen; ej mindre än 
60 ^ af de inskrifna kvinnorna — procenttalet är lika i 
min tabell 1859—84, hvilken omfattar 2,541 kvinnor och 
i tabellen för 1905, som omfattar 338 kvinnor — ha varit 
tjänstflickor, trots att dessa i ekonomiskt hänseende haft 
det betydligt bättre än flertalet andra sig själfva försörjande 
kvinnor och trots att dessa kvinnor varit kraftiga, friska, 
hvilka, om de velat, kunnat försörja sig på hederligt arbete. 
Som jag påpekat, har man särskildt från abolitionis- 
tiskt håll framhållit, att det är nöd, beroende på kvinnornas 
svältlöner, som drifver dem till att bli prostituerade; 
några bevis härför har man ej framlagt. Det är därför 
så mycket intressantare, när man just från detta håll 
fär framlagd en verklig efterforskning, i hvad mån nöden 
är orsak till prostitutionen. En dylik redogörelse har med- 
delats vid en nyligen i Frankfurt am Main hållen kongress, 
i hvilken den internationella abolitionistiska federationen 
deltog. Konsistorialrådet Mahling yttrade där (enligt 
referat i Frankfurter Zeitung), att han af 1,000 fall ej 
funnit ett enda, i hvilket de dåliga aflöningsförhållandena 
varit det afgörande momentet fSr att en kvinna blefve 
prostituerad. "Er hat frQher geglaubt, dass die Mädchen 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 17 

Opfer der månnlichen Lebewelt seien, in Wahrheit sind 
aber meist die jungen Mådchen durch ältere erfahrene 
verdorben worden, durch die aus den anderen Stockwerken, 
denn in der grossere Mehrzahl handelt es sich um Dienst- 
mådchen". • 

Vi se har eom ofta, att de åsikter, som stödja sig på 
efterforskning i verkliga lifvet, te sig helt annorlunda ån 
de, som hopkonstrueras vid skrifbordet. 



Från h vilka personer spridas nu hufvudsakligast de 
veneriska sjukdomarna? Sunda förnuftet säger oss, att 
farligast i detta hänseende måste de personer vara, hvilka 
dagligen utöfva könsumgänge med flera personer; af denna 
anledning har ock samhället sökt, att skydda sig mot 
dessa (hos oss kvinnor) genom att underkasta dem sanitär 
besiktning och i händelse af sjukdom kostnadsfri tvångs- 
behandling å sjukhus. Man har under senare tider på 
skiljda grunder opponerat sig mot denna öfvervakning och 
bland skälen härför äfven framhåJlit, att det år just från 
dessa sanitärt öfvervakade, som sjukdomen egentligen 
sprides. Ingen människa har förnekat, att venerisk sjuk- 
dom kan spridas genom dessa, ty våra profylaktiska åt- 
gärder mot dessa hkavål som mot öfriga smittosamma 
sjukdomar äro ej fullkomliga. Men att den viktigaste 
källan ej år de sanitärt öfvervakade prostituerade, utan 
den klass af dessa kvinnor, som vanligen kallas hemligt 
prostituerade och hvilka ej i sanitärt hånseende öfver- 
vakas, har framhållits af så godt som alla läkare, som i 
verkligheten noggrant sökt utforska denna fråga. 

Den erfarenhet jag har från de år, jag var besikt- 
ningsläkare och då jag sökte kontrollera de uppgifter, som 
lämnades mig, att smittokällan varit en byråskrifven 
kvinna, lärde mig, att de lämnade uppgifterna i flertalet 
fall ej voro riktiga, att den verkUga smittokällan fanns 
bland de hemhgt prostituerade. 

Härom torde man lått kunna bli öfvertygad, när man 
ser hvilken betydlig skillnad finnes i de symtom, som den 

Hygiea, Festband 1908. N:r 12, 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 Edvard Welander: 



besiktigade och den hemligt prostituerade erbjuder. Hos den 
senare finna vi ofta, t. ex. hvad syfilis beträffar, stora 
massor konfluerande, ytterst smittosamma mukösa papler, 
hvilka aldrig förekomma hos den besiktigade, ty på den 
korta tiden mellan besiktningarna kunna väl syfilitiska 
hudlösheter uppstå, men ej dessa stora massor mukösa 
papler. Ingen lär väl bestrida, att dessa senare äro 
ojämförligt mycket smittosammare än små syfilitiska hudlös- 
heter eller börjande papler; klart torde ock vara huru 
mycket farligare för spridningen af syfilis de hemligt 
prostituerade blifva med sina så smittosamma symtom, 
när de under veckor trots desamma kunna dagligen fort- 
sätta att utöfva könsumgänge, under det att de besiktigade 
blott en eller annan dag hafva möjlighet att med sina 
obetydliga symtom kunna meddela sin sjukdom. 

Vid efterforskning angående dessa frågor måste man 
gå kritiskt till väga dels med framställande af sina frågor, 
hvilka kunna framställas så, att de lätt af den tillfrågade 
bli besvarade så, att svaren kunna tolkas i den riktning, 
den frågande önskar, dels ock vid bedömandet af det 
värde, man bör tillägga det gifna svaret, hvilket ofta blir 
opålitligt, enär pat. vid det tillfälle då könsumgänge utöfvats 
ofta varit mer eller mindre drucken. Därtill kommer, att 
läkaren bör vara tillräckligt kritisk, att ej som exakt upp- 
fatta hvarje pat:s uppgift, ty så godt som alltid uppgifver 
denne den kvinna, med hvilken han utöfvat sin sista 
coitus, som smittokällan. Jag behöfver ej påpeka huru 
felaktigt detta kan vara, när vi t. ex. veta huru lång 
inkubationstiden vid syfilis är. Genom att utan kritik 
uppfatta sista könsumgänget som det faktiska smitto- 
tillfållet kan man komma till mycket egendomliga slut- 
satser, h varpå ej saknas exempel; därför bör man med 
försiktighet bedöma statistiska uppgifter angående dessa 
frågor. 

När jag nu anför mina anteckningar om de förhållanden, 
under hvilka dessa 632 personer uppgifvit sig hafva 
ådragit sig venerisk sjukdom, är det ej för att söka bevisa 
den ena eller andra kvinnans smittofarlighet; jag anför 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 19 

dem därför, att de i ett och annat afseende synas mig ej 
sakna intresse samt för att påpeka, huru föga männen 
känna till den kvinna, med hvilken de genom en tillfällig- 
het komma att utöfva ett könsumgänge, och således huru 
föga pålitliga deras uppgifter angående dessa ofta äro. 
Åldern på de 632 ofvannåmnda patienterna framgår af: 



T AB. XII. 



15 år 

16 &r 

17 år 

18 år 

19 år 

20 år 



2 

3 

8 

16 

31 

34 



21—25 år . 
26—30 år . 
31—40 år . 
41—50 år . 
öfver 50 år , 



280 

148 

72 

33 

5 



Summa 632 



Uppgift om den kvinnas sysselsättning, af hvilken de 
uppgifvit sig blifvit smittade, har blott i ett relativt litet 
antal fall kunnat erhållas. Flertalet säga, att de i regel 
mer eller mindre druckna sammanträffat tillfälligtvis med 
alldeles obekanta kvinnor och af dessa uppmanats att följa 
dem lör att utöfva samlag. Dessa kvinnors sysselsättning 
äfvensom den ort där männen uppgifvit sig blifvit smittade 
framgår af 

T A B. XIU. 





Sjukdomen angifvt 


3S vara ådragen i: 


Kvinnans sysselsättning 


Stock- 
holm 


annat 
ställe i 
Sverige 


utlandet 


Summa 


' alldeles okänd 


418 
70 
17 
23 


16 
11 

1 


72 


506 
81 


I känd 


1 veterligen byråskrifven .. 
sade sig gå på byrån 


17 
2^ - 



Summa | .ö28 



28 



72 



628 



Bland känd sysselsättning förekommer en mängd olika 
slag, inga i ett alldeles öfvervägande antal; största 
antalet har tillhört tjänstflickeklassen nämligen 19; 10 
hafva varit sömmerskor, 10 fabriksflickor o. s. v. 



Digitized by VjOOQ IC 



20 



Edvard Welander: 



Antalet veterligen byråskrifha är mycket litet, hvilket 
naturligtvis ej hindrar, att bland de okända äfven före- 
kommit dylika kvinnor. 

Af flertalet män ur skiljda samhällsklasser i nain en- 
skilda praktik har jag fått det svaret, att de ej kunnat 
uppgifva huruvida den kvinna, af hvilka de skulle erhållit 
sin sjukdom, gått på byrån eller ej. Detta stämmer således 
väl med uppgifterna från dessa sjukhuspatienter. 

Stället där könsumgänget ägt rum framgår af: 

T AB. XIV. 



Platsen 



Könsumgänget utöfvadt i: 



Stock- 
holm 



annat 
stäUe i 
Sverige 



utlandet 



Summa 



å hoteU 

å pensionat 

i hans bostad 

i hennes bostad 

ombord & fartyg 

i det fria 

på bordell eller dylikt 



251 

4 

84 


2 




5 





62 


14 


— 


6 


1 


— 


121 


6 


— 


1 _ 


^~ 


72 


j 528 


28 


72 



253 

4 

89 

76 

7 

127 

72 



628 , 

Som jag förut nämnt har en tillfällighet i de flesta 
fallen gifvit anledningen till könsumgänget; platsen där 
det kommit att ske har ock blifvit den första möjliga. I 
Stockholm har det i de flesta fall försiggått i ett för ända- 
målet förhyrdt rum eller ock ute i det fria. Emellanåt 
har han eller hon haft sådan bostad, att könsumgänget 
där kunnat utföras. 

Af de i det fria utförda samlagen ha i Stockholm 92 
utförts i det "gröna**, 3 på själfva gatan, 15 i portgångar, 
8 i trappor samt 3 på gårdar. Naturligtvis har flertalet 
af dessa samlag utförts under sommarmånaderna; 79 ha 
utförts under maj till oktober; men äfven under de kalla 
vintermånaderna har enligt uppgift könsumgänge i det fria 
ägt rum. 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 21 

Af de i utlandet smittade ha de allra flesta uppgifvit 
sig blifvit smittade å bordell eller motsvarande ställe, 
kaffehus o. s. v. 

Bland de smittade förekomma 106 sjömän; af dessa 
ha 36 uppgifvit sig blifvit smittade i Sverige, de flesta i 
Stockholm; 70 ha blifvit smittade i utlandet, af dessa 
ha 6 varit utlänningar och 64 svenskar. Som infektions- 
ort ha de flesta länder uppgifvits. I främsta rummet 
kommer Holland, där 11 svenska och 3 utländska sjömän 
blifvit smittade samt England där 1 utländsk och 14 svenska 
sjömän ådragit sig sin sjukdom; närmast kommer Tysk- 
land, där 8 skulle fått sin sjukdom. 

Naturhgtvis frågar man sig, hvilken anledningen kan 
vara till detta så öfvervägande antal smittade i Holland 
och England. I första hand måste man som förklarings- 
grund härtill tänka på en långt lifligare sjöfartsförbindelse 
mellan Stockholm och dessa länder än mellan andra länder 
och Stockholm. Statistiska uppgifter från kommerskolle- 
gium för år 1905 visa, att blott 5 segel- och ångfartyg 
kommit direkt från Holland, men från Storbrittannien och 
Irland ha 480 sådana fartyg anländt till Stockholm. Nu 
är det ej endast fartygens antal utan äfven besättningens 
antal, som i detta afseende har betydelse; öfver besätt- 
ningens antal finnas inga uppgifter, men detta kan unge- 
fårligen framgå af fartygens dräktighet. Vi finna då, att 
från Holland ha kommit 5 fartyg ä 3,116 tons, från 
England däremot 480 fartyg k 456,549 tons; naturligtvis 
har besättningens antal å dessa senare varit oändligt 
mycket större än å dem, som kommit från Holland. Att 
bland så stor besättning som den, hvilken kommit från 
England, förekommit 15 veneriskt sjuka, kan ej öfverraska, 
men så mycket mer öfverraskar det, att ett så stort antal 
blifvit smittade i Holland. Man måste fråga sig, om ej 
bristen på sanitär öfvervakning af de prostituerade i detta 
land kan vara orsaken härtill. Dessa fall bevisa ju ej 
något, men jag kan tillägga, att erfarna sjökaptener, med 
hvilka jag samtalat, enstämmigt som sin åsikt uttalat, 
att så i Holland på senare tider som ock i England det 



Digitized by VjOOQ IC 



22 



Edvard Wélander: 



sanitära tillståndet, hvad veneriska sjukdomar beträffar, 
är ytterst dåligt. Jag nämner detta, utan att draga slut- 
satser, men för jämförelses skull vill jag nämna, att från 
tyska riket ha 1905 till Stockholm kommit 409 fartyg ä 
142,485 tons; 8 sjömän ha uppgifvit sig blifvit smittade 
i detta lands hamnar; från Finland ha ankommit 947 
fartyg ä 107,561 tons, där säger sig blott 1 blifvit smittad; 
(jag vill påpeka, att där var den sanitära öfvervakmngen 
af de prostituerade ej ännu afskaffad). Sammanställer man 
nu dessa uppgifter, synes det mig, att man ej gärna kan 
frigöra sig från den misstanken, att bristen å sanitäi* 
öfvervakning af de prostituerade i Hollands hamnstäder 
varit anledningen till att så många af våra sjömän ha 
där blifvit smittade; jag vill uttala samma misstanke 
angående England. 

En fråga, som har sitt stora intresse och hvilken jag 
här vill beröra, år tidpunkten, som förflutit mellan dessa 
patienters inträde på sjukhuset S:t Göran och den tid, de 
uppgifvit för sitt sista könsumgänge. Denna tid fram- 
går af: 

T AB. XV. 



under 

1 
vecka 


under! under 

1-2 2-3 

veckir veck:r 


under 

3—4 

veckrr 


under 
1—2 
mån. 


under 
2—3 
mån. 


under 
3—4 
mån. 


under 
4—5 
mån. 


under öfver 
5—6 6 
mån. mån. 


1 

Summa 

i 


53 


140 83 


78 


139 


42 


14 


10 


5 9 


573 



Man viU nu för tiden framhålla, att männen äro lika 
farliga för spridande af venerisk sjukdom som prostituerade 
kvinnor, ja, man har velat anse kunderna hos de prosti- 
tuerade intaga en parallellställning med de prostituerade 
själfva, hvad beträffar spridande af venerisk sjukdom. Nog 
kan det hända, att män ganska ofta utöfva könsumgänge 
äfvensom att det gifves en eller annan samvetslös man, 
som trots sin sjukdom (oftast dock under ett rus) utöfvar 
coitus. Men alldeles samma sak händer isynnerhet i de 
större städerna äfven med kvinnor; en mängd ogifta, ja 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande, 23 

äfven gifta kvinnor kunna emellanåt utöfva ett köns- 
umgänge utom äktenskapet, men ännu har jag ej sett 
någon, som fallit på den idén att likställa dessa kvinnor 
med kvinnor, som yrkesmässigt utöfva otukt; lika litet 
borde man väl jämställa männen med dylika kvinnor. 

Den sociala faran, de prostituerade utgöra, ligger däri, 
att dessa kvinnor, fastän mycket ofta medvetna om att 
de äro veneriskt sjuka, att de hafva farliga smittosamma 
symtom, likväl dagligen en eller flera gånger utöfva köns- 
umgänge med olika mån. Jag vill blott påminna om 
Barthélemy's lärorika statistik, som upplyser om att af 
100 kvinnor, som blefvo anhållna i Paris på grund däraf 
att de utbjödo sig till otukt och hvilka vid sanitär besikt- 
ning befunnos hafva smittosamma symtom af syfilis, sade 
sig 13 i medeltal blott utöfvat 1 könsumgänge dagligen, 
43 uppgåfvo att de 2 ggr, 29 att de 3 ggr, 4 att de 4 ggr 
och 4 att de 5 ggr dagligen utöfvat samlag; 41 uppgåfvo 
att de utöfvat sitt sista könsumgänge samma dag, 33 
aftonen innan de anhöllos. Förhållandena äro alldeles lika 
hos oss, fastån jag ej äger någon sanmianställning, som 
i siffror kan bevisa detta. 

Huru olika te sig icke dessa uppgifter från Paris och 
uppgifterna från mina 573 patienter angående tiden, som 
förflutit mellan deras sista könsumgänge och deras inträde 
å sjukhuset. Vi finna att här en eller annan vecka, ja, 
månader förflutit mellan dessa tidpunkter. Man kan då 
anmärka, att anledningen härtill varit den, att dessa män 
haft symtom af venerisk sjukdom; detta är riktigt, men 
de ofvannämnda kvinnorna hade ju ock symtom af venerisk 
sjukdom och trots detta utöfvade de dagligen könsumgänge. 
Vid jämförelse mellan dessa mån och kvinnor torde vara 
lätt att finna hvilken enorm skillnad i faran för samhället 
uti sanitärt hänseende finnes mellan dessa prostituerade 
och alla dessa män, liksom alla ogifta och gifta kvinnor, 
hvilka blott någon enstaka gång utöfva ett samlag. 

Just denna stora olikhet, just denna stora sanitära 
fara för samhället, som de prostituerade utgöra, har varit 



Digitized by VjOOQ IC 



24 Edvard Wélander: 



anledningen till att man hittills ansett sig vara berättigad 
att mot de kvinnor, som yrkesmässigt utöfva otukt, vid- 
taga särskilda sanitära åtgärder. 



Huru skola vi nu kunna motarbeta spridningen af de 
veneriska sjukdomarna och förmildra allt det elände, som 
utöfvande af otillåtet könsumgänge kan medföra? Teore- 
tiskt kan ju frågan lätt besvaras: undvik könsumgänge 
annat än i äktenskapet! och välvilliga människor hafva 
gifvit sina råd, huru detta kan åstadkommas. Så finna 
vi förslag, att man tidigt i skolan skall gifva små barn 
undervisning om könslifvet, om anledningen till befrukt- 
ningen af ägget, dettas utveckling i moderlifvet m. m., i 
hopp om att denna kunskap skall verka välgörande och 
reglerande på ett framtida utöfvande af könsumgänge. 
Man kan väl ej gärna hoppas, att dylik undervisning skall 
medföra annat än en död kunskap, som ej i hfvet förmår 
att verka något godt. Det finns enligt mitt förmenande 
endast ett sätt att kunna verka godt i detta hånseende 
och detta är att söka höja den moraliska känslan hos de 
unga; men detta kan egentligen ej ske genom undervis- 
ning i skolan, härtill behöfs uppfostran och god ledning i 
hemmet. Kunde vi åstadkomma goda hem, vore mycket 
vunnet, men i nuvarande tider kommer detta att stöta 
på stora svårigheter och måste därför staten och kommunen 
ingripa och ombesörja barnens uppfostran i sådana hem, 
där ingen möjlighet finns för att där kunna utbilda rättän- 
kande niedmänniskor. 

Skolans uppgift, hvad könslifvet och dess praktiska 
följder beträffar, är dock stor och kan bhfva till mycket 
stor nytta. Ej blott från hygienisk utan från moralisk 
synpunkt kan det för lärarna i olika ämnen, äfven skol- 
läkaren, gifvas rikliga tillfållen att isynnerhet vid puber- 
tetstiden i vänliga men allvarliga ord påpeka de frestelser, 
som skola möta i lifvet, de följder i socialt och i sanitärt 
hånseende ett otillåtet könsumgänge kan medföra. Lämp- 
ligt tillfälle finnas här att för de unga framhålla de vene- 



Digitized by VjOOQ IC 



Några at^d om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 25 

riska sjukdomarnas stora sociala betydelse, de svåra 
sanitära följder, ett otillåtet könsumgänge kan åstadkomma, 
samt att, då så är förhållandet, för de unga inskärpa det 
moraliskt orätta, det brottsliga i att för tillfredsställande 
af egen sinlig lusta utsätta en medmänniska för ådragandet 
af venerisk sjukdom, som allt för ofta kan medföra fram- 
tida men, samt att framhålla för de unga, att ett dylikt 
handlingssätt är jämbördigt med och fullt ut lika brottsligt 
och strafivärdt som att på annat sätt skada sin nästa 
till lif eller lem. 

Jag vill här påpeka huru viktigt det är att i populära 
skrifter, i s. k. flygblad, lägga den allra största betydelse? 
härvid och skarpt framhålla det ansvar mot sin omgif- 
ning, mot samhället, de personer hafva, som ådragit sig 
venerisk sjukdom. 

Synnerligt viktigt är det, att läkarna ej försumma att 
muntligt framhålla dessa viktiga saker för sina patienter, utan 
söka bibringa dem en klar uppfattning om dessa sjukdomars 
sociala betydelse. Skulle en sådan uppfattning komma 
att ingå i den stora allmänhetens rättsmedvetande, skulle 
vi härigenom hafva en mycket kraftig hjälp i vår kamp 
mot de veneriska sjukdomarnas härjningar. 



Då det torde dröja länge tills en sådan uppfattning 
ingått i allmänna rättsmedvetandet, ligger nära till hands 
att fordra straffbestämmelser för öfverförande af venerisk 
sjukdom. Som jag mer än en gång framhålHt, är detta 
teoretiskt riktigt, men i praktiska lifvet skulle det ej 
komma att medföra någon större nytta; stora svårigheter 
förefinnas för att leda i bevis, att det verkligen varit den 
eller den personen, som öfverfört sjukdomen. Skulle man 
dessutom för att straff" skulle kunna ådömas fordra, att 
bevis skall lämnas för att den anklagade varit medveten 
om att han haft smittosamma symtom vid könsumgänget, 
är tydligt, att ett dylikt straff mycket sällan skulle kunna 
ådömas. Dock kan en dyUk straffbestämmelse någon gång 
göra nytta; kanske kunde fruktan för den eventuella 



Digitized by VjOOQ IC 



26 Edvard Wélmider: 



möjligheten att blifva ådömd straff ibland hindra en 
samvetslös person att, når han år veneriskt sjuk, utöfva 
könsumgänge. 



Det viktigaste medlet vi hafva att bekämpa de vene- 
riska sjukdomarne är en målmedveten, kraftig behandling 
af desamma; frågan blir då: huru skall en dylik kunna 
anordnas? 

På läkarna måste i detta hånseende ställas stora kraf. 
Läkaren kan ställa sig gent emot de veneriska sjuk- 
domarna som en ren yrkesutöfvare, som blott ser på 
eget intresse och drager så stor nytta som möjligt af 
sitt yrke; han kan t. ex. privat behandla prostituerade 
kvinnor, obekymrad om att dessa, för att kunna betala 
arfvode, medicin m. m. måste genom fortfarande utöfvande 
af yrkesmässig otukt förskaffa sig medlen härtill; här- 
igenom skadar han samhällets intresse; men läkaren kan 
ock känna sig ha fSrphktelser mot samhället och i första 
hand tänka på samhällets intresse, i andra hand på sin 
egen fördel. 

Som bild af det förra slaget läkare skulle jag vilja 
anföra en engelsk abolitionistisk läkare, hvilken energiskt 
sökt bekämpa och motarbeta de sanitära åtgärder, hvilka 
samhållet sökte vidtaga för att utforska sundhetstillståndet 
hos de för samhället så farliga prostituerade kvinnorna; 
men ej nog härmed, vid tal om att samhället borde med- 
dela kostnadsfri (sjukhus)vård åt veneriskt sjuka har han 
yttrat: "si Ton accorde ä tout le monde le traitement 
gratuit, nous autres médecins, nous devons perir". Önsk- 
ligt vore, att denna hans åsikt ej vunne anklang hos oss. 

Som bild för det sednare slaget af läkare kunna vi 
med glädje och stolthet visa tillbaka till våra föregångare 
i Sverige från 17- och 1800-talet; vi finna huru dessa 
läkare med största nit, ja, vid behof med ekonomisk 
uppoffring outtröttligt kämpade för att söka förhindra de 
veneriska sjukdomarnas utbredning, huru de klart insågo, 
att ett synnerligt viktigt moment i denna kamp utgjordes 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 27 

af rätten till kostnadsfri sjukhusvård, hvilken tack vare 
deras sträfvan också blef genomdrifven och hvilken lyck- 
ligtvis ännu finnes kvar. 

Naturligtvis kunna vi ej fordra, att hvarje person, 
som ådragit sig venerisk sjukdom, skall instängas på sjuk- 
hus; en betydhg mängd af dessa patienter såväl kunna 
som vilja låta sig ordentUgt behandlas utom sjukhuset 
utan fara för det allmänna sundhetstiUståndet. Men det 
finnes andra, som, äfven om de söka sköta sig, dock på 
grund af sin sysselsättning, af trångboddhet m. m. utgöra 
en ständig fara för sin omgifning och mången gång ej 
kunna undgå att sprida smitta till denna. Slutligen finns 
det en hel del individer, som, fastän de åro fullt med- 
vetna om att de äro sjuka och smittofarliga, hkväl ej 
sky, att kanske daghgen utöfva könsumgänge med olika 
personer. Att man med kännedom härom i samhällets 
intresse bör anordna oUka form för meddelande af behand- 
ling för oUka individer, torde vara själfklart. 

Vid jämförelse af våra former för behandling måste 
vi utan tvekan gifva företräde åt sjukhusbehandlingen, ej 
allenast därför att den "privata" och den polikliniska be- 
handlingen sällan kan bli så konsekvent och noggrant 
genomförd som sjukhusbehandlingen, utan äfven därför att 
vid denna blir patienten isolerad och således förhindrad 
att med eller mot sin vilja och vetskap öfverföra sjukdom 
till andra. Läkaren bör därför söka i så många fall som 
möjligt förmå dessa patienter till sjukhusvård. 

Men skall detta bUfva möjUgt, måste anordningarna å 
sjukhusen vara sådana, att de ordentliga patienterna utan 
obehag kunna ingå i dessa. Jag har mer än en gång 
framhållit, att så ej varit förhållandet i Stockholm. I ett 
afseende har förbättring inträdt vid sjukhuset S:t Göran, 
därigenom att andra sjukdomar än veneriska i stort antal 
nu där vårdas» att således sjukhuset ej längre kan kallas 
ett specialsjukhus. Men i ett annat afseende har ingen 
ändring skett; sjukhuset har fortfarande ett kurhus karakter; 
det måste mottaga patienter af olika moralisk halt m. m. 
(utom byråskrifna), hvilket alltid måste utöfva ett men- 



Digitized by VjOOQ IC 



28 Edvard Welander: 



ligt inflytande på ordning och treftiad inom detÄamma. 
Jag har mer än en gång framhållit, huru styrelsen öfver 
sjukhuset S:t Göran framställt begäran om att kurhuset 
förlades till nuvarande sjukhuset Eira, där så män som 
kvinnor skulle hafva rättighet att lordra att kostnads- 
fritt blifva vårdade. Härigenom skulle sjukhuset S:t Göran 
bUfva ett stadens eget sjukhus, där endast ordentliga per- 
soner, som på ett eller annat sätt råkat i olyckan att 
ådraga sig venerisk sjukdom, skulle, så länge de uppförde 
sig väli kunna kostnadsfritt få åtnjuta vård. Tyvärr har 
styrelsens förslag ej ledt till något resultat. Följden har 
ock blifvit upprepade oordningar af sämre individer, hvilka 
hafva rättighet, att efter behag inkomma i och låta ut- 
skrifva sig från sjukhuset. 

Särskildt ha dessa obehag tilltagit å kvinnoafdelningen. 
Därigenom att de besiktningsskyldigas antal under de sista 
två, tre åren betydhgt reducerats, fhmes naturligtvis nu ett 
större antal s. k. hemligt prostituerade unga kvinnor, hvilka, 
när deras sjukdomssymtom besvära dem allt för mycket, 
ingå på sjukhuset S:t Göran; ja, det har till och med ibland 
händt, att dyUka kvinnor remitterats till sjukhuset från 
besiktningsbyrån, fastän de erkänt sig lefva på yrkesmässig 
otukt. Som lätt var att förutse, har dessa unga kvinnors 
uppförande ofta varit högst oanständigt och stötande så i tal 
som i åtbörder. Ständigt har man ock fått höra ordentliga 
kvinnor ej vilja kvarstanna på sjukhuset och dylika tveka 
mer och mer att där ingå. Isynnerhet under sista året 
har dessa unga hemligt prostituerade kvinnors uppförande 
ibland varit så vidrigt, att styrelsen nyligen sett sig nöd- 
sakad att förnya sin begäran, att åtminstone ett eller ett 
par rum skulle upplåtas å sjukhuset Eira, där dylika 
vanartiga flickor skulle bli behandlade. 

Mer än en gång har jag framhållit, att det nog kan 
vara lämpligt att söka förlägga patienter i olika rum allt 
efter deras olika sjukdomar, men säkert är, att det är 
långt viktigare, att söka placera dem allt efter deras olika 
moraliska halt, d. v. s. efter deras uppförande å sjuk- 
huset. Stora svårigheter uppstå dock att kunna göra 



Digitized by VjOOQ IC ' 



Några ord om de veneriska sjukdomamas bekämpande. 29 

detta inom ett och samma sjukhus; bästa sättet att 
till verkligt gagn kunna genomföra detta är att hafva 
särskilda sjukhus för dessa ordentliga personer och för 
dessa oefterrättliga, minst sagdt oblyga individer af båda 
könen. Detta skulle kunna genomföras utan allt för 
stora kostnader i Stockholm. Lämpligast vore då, att 
kurhuset, d. v. s. det sjukhus, där veneriskt sjuka hade 
rättighet att fordra kostnadsfri vård, förlades till sjukhuset 
Eira samt att sjukhuset S:t Göran visserligen som nu 
hade afdelningar för kostnadsfh vård åt veneriskt sjuka, 
men där dessa ej hade rättighet att po(*:a sig in, men 
där de kunde erhålla tillstånd att blifva vårdade, så länge 
de uppförde sig väl. Endast genom dylika anordningar 
skall Stockholms kommun nå det egentliga syftet med 
inrättandet af det dyrbara sjukhuset S:t Göran.. 

Jag vill påpeka att anordningen för vården af veneriskt 
sjuka äfven å andra stållen än i Stockholm kunde och borde 
förbättras. 



Man har på senare tiden allt mera framhållit, att 
den polikliniska vården af veneriskt sjuka skulle vara den 
lämpligaste, ja, man har till och med påstått, att så skulle 
vara förhållandet äfven med prostituerade kvinnor. 

Att en väl anordnad poliklinisk behandling kan vara 
af stor nytta och betydelse är alldeles säkert, men detta 
beror på huru den skötes; onekligen ha befogade anmärk- 
ningar kunnat göras mot anordningarna vid polikliniken å 
sjukhuset S:t Göran. 

Emellertid ha på förslag af styrelsen öfver detta 
sjukhus betydliga förbättringar isynnerhet på sista tiden 
gjorts i den polikliniska vården. 

Så har den ene af öfverläkarna lått sig ålagdt att 
vara föreståndare för polikliniken. Då låkarekrafterna 
å densamma voro otillräckliga, har sedan 1905 en poliklinik- 
amanuens varit anställd, med skyldighet bland annat att 
afgifva årsrapport öfver de å polikliniken behandlade. 
I april i år har ytterligare en poliklinisk amanuens blifvit 



Digitized by VjOOQ IC 



30 Edvard Welander: 



förordnad, hvadan särskild amanuens finnes för män och för 
kvinnor. Polikliniklokalerna ha blifvit om- och tillbyggda, 
hvarigenom nu särskilda såväl vänt- som behandlingsrum 
finnas för de olika könen. Rådfrågningstiden har blifvit 
mycket förlängd o. s. v. Anordningarna äro nu sådana 
att ordentlig poliklinisk behandling kan genomföras; jag 
behöfver ej påpeka, att denna ej får inskränka sig tilJ 
receptskrifning, utan att alla de undersöknings- och behand- 
lingsmetoder, som lämpa sig för den enskilda praktiken, 
ock böra användas vid denna poliklinik. 

En viktig fråga är, om alla de personer, som anmäla 
sig till poliklinisk behandling, skola ha rättighet att där 
bli våi'dade. Som jag nämnt, finns en del personer, som 
ej borde där behandlas, då det ej kan ske utan fara för 
samhället. Jag vill här blott påpeka den farliga grupp af 
kvinnor, som utöfva könsumgänge yrkesmässigt. Äfven 
om nu en sådan kvinna skulle ordenthgt inställa sig till 
behandling, utgör hon dock ofta en betydlig fara för sam- 
hället, ty hvar och en, som studerat dessa saker, vet att 
dylika kvinnor trots sin sjukdom likväl fortfarande utöfva 
könsumgänge. De borde därför ej ha rätt till poliklinisk 
behandling, de borde, åtminstone hos oss där sjukvården 
är kostnadsfri, interneras å sjukhus när de hafva smitto- 
samma symtom af venerisk sjukdom; att detta ej kan 
afgöras utan systematisk undersökning af deras hälso- 
tillstånd, torde vara tydligt. 

På senare tider hör man gång på gång uttalas, att 
samhället ej skall, ej kan fordra en dylik sanitär öfver- 
vakning af dessa kvinnor, ty det är nog att gifva dem poli- 
klinisk behandling. Men mer än en af dem som uttalat 
dylika åsikter har dock ej vågat att fullt draga ut konse- 
kvenserna af dem utan sagt, att man i undantagsfall ej kan 
undvara den sanitära besiktningen och tvångsbehandling å 
sjukhus. 

Vi finna äfven huru man i länder, där denna öfver- 
vakning blifvit borttagen, hkväl ej vågat att taga steget 
fullt ut. Så t. ex. i Danmark, där man i ^'Lov om Modar- 
bejdelse af offentlig Usaedelighet og venerisk Smitte", stad- 



Digitized by VjOOQ IC 



Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 31 

fästad den 30 mars 1906, likväl i § 13 stadgar "I ethvert 
Tilfaelde, hvor den oflfentlige eller visiterende Lsege af 
Hensyn till Smittefara anser det f0r nödvändigt, vil han 
ved Afbenyttelsen af dertil bestemte Blanketter have att 
paalaegge vedkommende att give Mode till naermere bestemte 
Tider", d. v. a man har där erkänt, att när det behöfs måste 
man för att hämma den sanitära faran af prostituerade 
tillgripa sanitär öfvervakning. 



Kan det ledas i bevis, att den sanitära öfvervak- 
ningen och tvångsbehandlingen å sjukhus ej medföra nytta, 
kanske tvärtom göra skada, så låtom oss då vara konse- 
kventa och fullständigt borttaga densamma; men inflicka 
ej då någon sådan nödfallsparagraf som ofvannämnda § 13 
i danska lagen; ty det visar, att man, som en tysk läkare 
yttrade, anser sig behöfva hafva en bakport öppen, genom 
hvilken man, när man kommer i trångmål, kan liksom i 
smyg inpraktisera en sanitär öfvervakning af de prosti- 
tuerade. 

Skulle man nödgas att erkänna, att vi ej kunna und- 
vara en dylik sanitär öfvervakning, så låtom oss då, 
obekymrade om de personliga obehag och anfall vi utsätta 
oss för, ej blott frimodigt uttala denna vår åsikt utan 
ock söka få denna öfvervakning tillämpad i så stor utsträck- 
ning som möjligt; ty gör en sådan öfvervakning nytta, 
måste den oemotsägligt medföra desto större nytta, ju 
flera prostituerade blifva underkastade densamma. 

Skall en sanitär öfvervakning finnas, måste den, som 
jag i årtionden framhållit, stå på laglig grund ; den måste 
anordnas så, att det framgår, att besiktningen är en 
sanitär åtgärd, den måste på ett så humant sätt som 
möjligt utföras m. m. (se härom mitt förslag till Bryssel- 
kongressen 1899 hksom mina öfriga skrifter härom;. 



Digitized by VjOOQ IC 



82 Edvard Welander: Några ord ain de veneriska sjukd. 

Naturligtvis bör vid bekämpandet af de veneriska 
sjukdomarnas spridning den största hånsyn tagas till 
deras utbredande på annat sått än genom könsumgänge; 
jag kan ej hår närmare ingå t. ex. på de viktiga kapitlen 
om syfilis och äktenskap, om denna sjukdoms spridande 
genom ammor och späda barn, vill härom blott hånvisa 
till mina skrifter angående dessa ämnen. 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. N:r 13. 



Om behaDdling af det mjnka chankersåret 

och dess Isrmf körtelkomplikationer 

med kopparsalter 

af 

Johan Almkvist. 

(Med 1 iigXLT i texten). 



K 



.opparpreparat hafva sedan lång tid tillbaka användts 
inom medicinen. Dock är det hufvudsakligast sulfatet, 
som hän- id mera allmänt kommit i bruk. Andra koppar- 
salter, såsom acetatet, ci trätet eller det amoniakaliska 
sulfatet, hafva hitintills icke fått någon stun*e praktisk 
användning. Om man bortser från kopparsulfatets an- 
vändning såsom ki'äkmedel, så har detta preparat egent- 
ligen användts såsom yttre etsmedel. Såsom sådant har 
det fått användning i oftalmologien, men äfven syfilido- 
logema hafva sedan lång tid nyttjat det såsom medel 
mot ulcus molle, dels till tvättningar och omslag med 
svaga (Vj— 1-procentiga) lösningar vid stön-e sår, dels i 
koncentrerad (25-procentig) lösning för att hastigt döda 
mindre chanki'ai* (abortivbehandling). 

Det synes mig dock, som om kopparsulfatet i sm 
användnmg mot ulcus molle bhfvit trängdt åt sidan först 
af jodofomi och sedan dels af de olika ersättningsmedlen 
för jodoform (jodoformogén, sozojodol, europhén o. a.), 
dels af värmebehandling i olika form och såsom abortiv- 
medel likaså af värmebehandhngen, af acid. carbolic. Uque- 
factum, zinkchlorid o. a. Det oaktadt äga vi Ukväl i 
koppar ett mot ulcus molle synnerligen kraftigt medel, 

Hygiea. Fesihand 1908. N,t 13. 1 



Digitized by VjOOQ IC 



2 Johan Almkvist: 

hvilket utan Uifvel förtjänar större användning än hvad 
det nu har. 

År 1906 ^isade jag uti en liten uppsats ^), huru goda 
resultat man kan erhålla genom chankersårens behandling 
med V2"Procentig kopparsulfatlösning i form af omslag, 
och påpekade äfven, huru praktisk denna behandUngs- 
form ställde sig för ambulatorisk praktik. Helt nyligen 
har vidare Kreibich*) skrifvit om den goda verkan han 
på mjuka chankersår erhöll genom etsningar med koppar- 
sulfat i substans. 

Sedan 1906 har jag fortfarande flitigt användt om- 
slag med Va-procentig kopparsulfatlösning, men små- 
ningom härvid kommit under fund med två olägenheter, 
som emellanåt yppa sig vid denna behandUng. För det 
första kunna nämligen såren sitta på en sådan plats, att 
omslagen icke komma i god beröring med hela sårytan. 
Detta är t. ex. förhållandet, då såren perforerat frenulum 
eller gå ned i urethralmynnmgen eller sitta i något 
hudveck. I sådana fall ser man, huru såren rena sig 
öfverallt utom där de icke kommit i beröring med om- 
slaget. För det andra torka omslagen lätt in, om de 
icke ombytas tillräckligt ofta, och bhfva då icke längre 
terapeutiskt verksamma samt bidraga till uppkomsten 
af krustor, som sedan hindra inverkan af nya omslag. 

Jag tänkte kunna imdvika båda dessa olägenheter 
genom att i stället för omslagen använda en koppar- 
sulfatsalva af lämplig konsistens till insmörjning af såren. 
En salva kan nämligen vid ordentlig ingnidning mycket 
lättare intränga i sårets alla ojämnheter och hålor, och 
den torkar i motsats till en vattenlösning aldrig in. En 
salva med fett såsom konstituens ville jag dock icke 
hafva, dels emedan sårens rengöring härvid försvårades, 
dels emedan jag antog att fettet förminskade koppar- 
sulfatets inverkan. Jag sammansatte därför en salva af 

^) En praktisk behandlingsmetod för ulcus moUe, Allmänna 
svenska läkart. 1906, n:o 23. 

*) Die Behandlung des Ulcus molle und des Bubo, Deutscli. 
med. Wochenschr. 1908, n:o 1. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandl of det mjuka chankersåret. 3 

glycerin och kaolin med tillsats af något vatten samt 
hållande 2 % kopparsulfat. Vanligen använde jag följande 
eller någon snarlik sammansättning: 

Sulphas cupric. gm 2. 

Aqu. destill. gm 10. 

Glycerini gm 40. 

Kaolini gm 48. 

Denna salva började jag d. Vi^ 1907 att använda och 
behandlade därmed sammanlagdt 60 fall af ulcus molle dels 
å sjukhuset S:t Görans poliklinik dels i enskild praktik. 
Af dessa 60 fall infunne sig 11 icke vidare till under- 
sökning, och 2 intogos senare, icke läkta, å sjukhuset. 
I de öfriga 47 fallen renade sig såren på en tid af 2 27 
dagar. Vidare har jag med denna salva behandlat 7 fall 
af fluktuerande buboner. Å dessa gjordes en incision 
1 - 2 cm. lång, bubonhålan spolades ren med Vg-procentig 
kopparsulfatlösning och utfylldes sedan med kopparsulfat- 
salva. Detta upprepas 1 gång dagligen. Genom denna 
behandling renade och fyllde sig bubonhåloma synner- 
Ugen hastigt. 

Vid dessa försök fann jag. att salvan inträngde i 
såren bättre än omslagen och att såren renade sig hastigare 
och säkrare. Den andra olägenheten, krustabildningen, för- 
svann dock icke, ty allt som oftast förekommo vid salvans 
användande större och mindre, ofta hårdt fastsittande 
krustor. 

Jag försökte då ersätta kopparsulfatet i salvan med 
kopparacetat och behandlade med denna salva omkring 
40 fall. Resultatet var imgefär detsamma som med 
kopparsulfatet, dock förekommo krustor här\id betydligt 
mera sällan än vid sulfatets användande. Helt och hållet 
försvunna voro de dock icke, utan uppträdde då och då. 

Krustabildningen måste alltså hafv^a sin orsak äfven 
i något annat än i intorkningen. Jag tänkte mig möjlig- 
heten, att den kunde sammanhänga med den hos koppar- 
salter vanliga egenskapen att fälla äggh\ita och pröfvade 
därför en mängd lösliga kopparföreningars förhållande här- 
vid. Dessa koppacföreningar erhöll jag genom apotekare 



Digitized by VjOOQ IC 



Johan Almkvist: 



A. Blomquist och utförde pröfningarna i hans labora- 
torium tillsammans med apotekare G. Nelsson. 

Vi använde till undersökningarna först 1-procentig 
lösning af hönsägghvita och sedan blodserum från män- 
niska. Båda dessa gåfvo oss ungefär samma resultat. 
Vi pröfvade kopparklorid, kopparsulfat, kopparfenolsulfat, 
kahumkopparacetat, ammoniumkopparacetat, ammonium- 
kopparkarbonat, koppai*salicylat, kopparpropionat, koppar- 
målat, koppartartrat, kopparcitrat, koppai-acetat, koppar- 
laktat och koppaiinidoacetat (kopparglykokoll). Använd- 
bara f(>r mitt ändamål funno vi endast de båda sist- 
nämnda samt möjhgen acetatet. 

Dock varierade den fällning, vi erhöllo, beroende på 
aciditeten hos koppai*prepai'atet. De flesta kopparsalters 
lösningar reagera nämligen mer eller mindre surt och fäll- 
ningen med ägghvita upplöses af syra, om denna är till- 
räckhgt stark. Så erhöllo vi med en starkt sur lösning af 
kopparklorid först en riklig fällning, men vid tillsats af 
stort öfverskott af fällningsmedlet löste sig denna små- 
ningom. Green^s påståendet att kopparklorid icke skulle 
fälla ägghvita synes mig därför kunna förklaras på så 
sätt, att han haft en starkt sur klorid och tillsatt en rikUg 
mängd däraf, icke småningom, utan på en gång. Tyd- 
ligare visade sig dock aciditetens betydelse vid försök 
med acetatet. Löser man kopparacetat i vatten och 
omedelbart därefter tillsätter ägghvitelösning, erhåller 
man en, ehuru mera obetydhg, fällning. Låter man där- 
emot kopparacetatlösningen stå, grumlar den sig redan 
efter en eller annan minut, därigenom att acetatet sönder- 
delas i fri syra och basiskt salt. För att erhålla klar 
lösning måste man nu tillsätta en eller annan droppe 
ättiksyra och med denna lösning erhåller man ingen fäll- 
ning med ägghvita, så snart den tillsättes i ej alltför 
ringa mängd. På samma sätt som denna sistnämnda 
lösning förhåller sig kopparlaktatet. Genom för stark 
torkning, genom behandUng med eter eller äfven endast 

'} Green, Ueber den Werth der Kupfersalze als Desinfections- 
mittel, Zeitschr. f. Hygiene, 1893. Bd. 18, s. 495. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandl af det mjuka ckankersåret. 



genom längre tids förvaring kan man emellertid erhålla 
ett laktat af ljusare färg (antagligen något basiskt laktat), 
och detta gif\'er liksom kopparacetatlösningen före till- 
satsen af ättiksyra med ägghvitelösning en fällning, som 
dock skiljer sig från sulfatets, kloridens, och flera andra 
kopparsalters, därigenom att den är mindre till volymen 
samt särdeles lucker och finkornig. Den är troligen äfven 
af annan art, enär filtratet efter denna fällning inne- 
håller rikligt med ägghvita och knappast någon koppar, 
under det att vid äggh\itelösningens fällande med koppar- 
sulfat eller klorid filtratet innehåller rikligt med koppar 
och mycket obetydligt med ägghvita. 

■ Jag borde således genom tillsättande af litet ättik- 
syra till den förut använda salvan med kopparacetat kunna 
hindra uppkomsten af fällning vid salvans användande. 
Samma resultat borde jag dock äfven kunna erhålla 
genom att i stället taga kopparlaktat, och då jag där- 
igenom slapp fri syra i salvan samt kopparlaktat är 
särdeles lätt att framställa, så syntes mig kopparlak- 
tatet vara synnerligen värdt att försökas. Dessutom 
borde kopparamidoacetatet också försökas, emedan jag 
med detta preparat på intet sätt erhållit någon fällning 
för ägghvita. Ett kopparsalt, som med ägghvita icke 
ger fällning, syntes mig vidare vara fördelaktigt äfven 
därigenom att det lättare borde genomtränga väfnadema. 

Angående framställandet af de båda preparaten har 
apotekare Nelsson meddelat följande. 

Amido-acetas cupricus har framställts af kopparoxid- 
hy drat och glycin (glykokoll) enUgt reaktionen: 
Cu (0H)3 + 2 CH, NHj COOH. = 
= (CH, NHj COO), Cu + 2 H,0 

Glycinet löses i destilleradt vatten och till denna 
filtrerade lösning sättes nyss utfälldt, väl tvättadt, koppar- 
oxidhydrat, hvarefter den försiktigt öfver vattenbad af- 
dunstas till kristalUsation. 

Lactas cupricus har framställts genom att lösa basiskt 
kopparkarbonat i mjölksyra enligt följande reaktion: 



Digitized by VjOOQ IC 



6 Johan Almkvist: 



Cu CO3 Cu (OH), + 4 CH3 CH (OH) COOH = 
= 2 (CH3 CH (OH) COO)^ Cu + COj + 3 H,0. 

Svenska farmakopéns mjölksyra utspädes med 4 a 5 
gånger sin vikt destilleradt vatten och till den utspädda 
syran sättes i små portioner och under omröring med 
glasstaf basiskt kopparkarbonat i öfverskott. Den er- 
hållna lösningen filtreras samt afdunstas öfver ång- 
bad till kristallisation. Saltet omkristalliseras ett par 
gånger. 

Jag öfvergick därefter till att försöka de båda koppar- 
föreningarna, kopparamido-acetat och koppärlaktat. Då 
jag emellertid ansåg, att dessa kopparföreningar borde 
utöfva en mindre retande inverkan, trodde jag mig möj- 
Ugen kunna höja halten af kopparföreningen i salvan till 
4 % utan att erhålla för stark retning, hvilken styrka 
vanUgen äfven fördragits. Vidare utförde apotekare Ne Is- 
son en stor massa olika kompositioner af salvor, för 
att vi skulle erhålla en salva af så god konsistens som 
möjligt. 

Såsom en mycket lämphg sammansättning kan jag 
förorda: 

Amido-acetas cupricus gm 2 — 4 

(eller lactas cupricus gm 2-4) 

Aqua destiUata gm 10-8 

Unguent glycerini gm 88. 

Behandlingen af såren har jag utfört på följande sätt. 
Först tvättas såren noggrant rena från all beläggning. 
Härtill kan man använda vanhgt vatten (eller tvål och 
vatten), men oftast har jag låtit patienterna tvätta sig 
med V»— l"P^ocentig lösning af lactas cupricus^). Efter 
tvättningen ingnides kopparsalvan — lämpligast med en 
Uten glasstaf — i såret, hvarvid noggrant efterses att 
den ordentligt inkommer i sårets alla ojämnheter, så att 
intet ställe af såret bUr obetäckt. Är frenulum perfore- 
radt så måste salvan pressas genom perforationsöpp- 
ningen. öfver såren lägger man sedan ett tämligen 
tjockt lager med salva och däröfver ett htet förband. 

') Lösning af amido-acet. cupric. kan likaledes användas. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandL af det mjuka chankersåret 



Rengöring och ingnidning af ny salva utföres 2 eller 3 
gånger dagligen. Denna behandling hafva patienterna 
utfört själfva samt infunnit sig för observation hvarje, 
hvar annan eller hvar tredje dag. Några personer, som till 
följd af bostadsförhållanden icke kunnat sköta sig i sitt 
hem, hafva kommit till mig 2 gånger dagligen och af mig 
bUfvit omlagda. Dessa fall äro n:r 33, 34, 35. 

Någon bortskrapning af de chankrösa grannulationema 
har icke företagits och synes icke heller behöfvas, trohgen 
emedan kopparlösningen, som icke fäller ägghvitan, ganska 
lätt genomtränger granulationslagret. Under behandhngen 
ser man de chankrösa granulationema, äfven mycket tjocka 
sådana vid så kallade ulcera elevata, småningom förtunnas, 
samtidigt med att de antaga ett allt rödare utseende. Äro 
däremot hudkantema så öfvervuxna öfver såret, att salvan 
icke kan komma i beröring med chankersårets hela yta, 
såsom t. ex. vid follikulära sår, så måste dessa hud- 
kanter bortklippas, emedan gifvetvis kopparsaltet icke 
kan genomtränga den oskadade huden. 

Hafva såren bhfvit rena, så ser man ofta, att läknmgs- 
processen omedelbart vidtager. Rätt ofta har det dock 
händt att någon sårläkning icke velat utbilda sig, ja, 
någon gång till och med att salvan synts utöfva någon 
frätande verkan. Orsaken till en dylik frätande verkan 
visade sig då bestå däruti, att kopparlaktatet var ganska 
starkt surt på grund af mjölksyra. Undviker man detta, 
hvilket vi vid framställandet hafva gjort genom att till- 
sätta kopparkarbonat i något öfverskott, erhålles ingen 
frätverkan. I de fall, då sårläkningen icke kraftigt velat 
inträda, har jag öfvergått till något vanUgt sårpulver, så- 
som xeroform, airol, dermatol, och sårläkningen har då 
alltid inträdt raskt. 

Såsom abortivbehandUng på små chankersår har jag 
användt följande blandning 

Lactas cupric gm 5 

Glycerini gm 15. 

Den har vid patientens första besök ingnidits i såret 
på samma sätt som den andra salvan. Samma blandning 



Digitized by VjOOQ IC 



Johan Almkvist: 



har också några gAnger användts för att döda chanker- 
giftet i djupare, svåråtkomligare ställen eller gångar ä 
större chankersär. 

Äfven chankersär, komplicerade med phimosis har 
jag behandlat. Där\id har först pra?putialsäcken för- 
medelst en spruta med lång pip spolats ren med 2-4^ 
lösning af lactas cupricus, och sedan har prieputialsäcken 
helt och hållet fyllts med 2— 4-procentig kopparsalva. Sal- 
van har dänid insprutats ända tills en tydlig utspänning af 
praeputium har förmärkts. Patienterna hafva sedan spolat 
sig hemma med kopparlösning så ofta som möjhgt samt. 
där så ske kunnat, äfv^en infört salva med glasstafven 
innanför prteputium. Vid besök hos mig hafva de fått 
en uts|)änning af praeputium med salva. 

Vidare har jag äfven med samma koi)parpreparat 
behandlat buboner i olika stadier. 

A fluktuerande buboner har jag gjort en incisions- 
öppning ungefär 1 cm. lång och genom denna spolat 
buborihålan ren med 2 4-procentig kopparlactatlösning. 
Härefter har jag sprutat bubonhålan full med 4-procentig 
kopparsalva och däröfver lagt ett tryckförband med mått- 
hgt tryck. Denna behandling har upprepats 1 gång dag- 
ligen. Hå snart bubonhålan renat sig, insprutas endast 
obetydligt med salva, eller också öfvergår man till van- 
hg sårbehandling. 

Virulenta buboner hafva behandlats på liknande sätt, 
med undantag att här ingen incision gjorts, utan spol- 
ningen företagits direkt genom den chankrösa öppningen. 
Vidare har jag alltid sett till att ett tämligen tjockt 
lager med salva, efter insprutningen af denna, täckte 
de chankrösa grannulationema i öppningen. 

Hårda buboner, som icke vilja smälta, har jag be- 
handlat med injektioner af en 10-procentig kopparlaktat- 
lösning. Af demna lösning injicerar jag O.s kem. så noga 
som möjligt i midten af bubonen. Är bubonen lång- 
sträckt, så fördelar jag den halfva kubikcentimetem i 
2—8 injektioner å olika ställen i förhållande till bubonens 
dimensioner. Dessa injektioner äro tämligen smärtsamma^ 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandl. af det mjuka chankersåreL 9 



dock mindre om injektionen sättes 1 bubonens midt än 
om den träffar periferien. Första dagen efter injektionen 
är bubonen samt till och med den omgif\'ande trakten 
ödematöst ansvälld. Detta går dock snart tillbaka och 
i de flesta fall uppträder fluktuation 2-5 dagar efter injek- 
tionen. Då göres incision på samma sätt som \id fluk- 
tuerande buboner. Den massa, som härvid utrinner, är 
vanligen ganska tunn samt muco-sanguinolent. Någon 
iusprutning af kopparsalva behöfver då icke göras, utan 
fylles endast incisionsöppningen med salva för att hindra 
infektion. En gång dagligen utspolas buboninnehållet. 
Visar sig den utrinnande vätskan mer eller mindre 
varig, så behandlas på samma sätt som vid vanliga 
fluktuerande buboner. I en del andra faU har ingen 
fluktuation uppträdt, men bubonema hafva ändock små- 
ningom gått tillbaka, några dock först efter upprepade 
injektioner. 

Behandlingen med amido-acetas och lactas cupricus 
påbörjade jag den Vs 1^8 och har sedan dess behandlat 
sammanlagdt 75 fall, dels å sjukhuset S:t Görans poU- 
klinik, dels i enskild praktik. Af dessa fall hafva 15 
icke låtit observera sig ordentUgt utan försvunnit, innan 
verkan af behandlingen blifvit konstaterad. De öfriga (50 
fallen hafva följande jkortfattade sjukhistorier. 



i. Fall af vanliga okomplicerade chankersår. 

Fall 1. 24-årig metallarbetare. Den 7s ^8. Sår sedan 
2 veckor. På insidan af prsBputium ett 10-örestort och 5 
omkring ärtstora chankersår. Dessutom ett långsträckt chanker- 
*sår på frenulum. Behandling: tvättning med Solutio lactatis 
cupric. (1 %) och sedan insmörjning med Unguent. lactatis 
cupric. 4^3 gånger dagligen. ^Vs- Såren rena. ^Vs* Såren 
till en del läkta. ^Va- Såren till stor del läkta. »V^. Såren 
lukta. 

Fall 2. 24-årig eldare. Den % 08. Sår sedan 1 vecka. 
På frenulum ett långsträckt chankersår. På pr»putii insida 6 



Digitized by VjOOQ IC 



10 Johan Almkvist: 

stycken knappast artstora chankersår. Behandling s&som fall 1. 
^Vj. De sm& s&ren rena, det stora nästan rent. ^Vs- Alla 
sår rena, de små i läkning. 'Va- ^^ små såren läkta det 
stora nästan läkt. 

Fall 3. 23-årig bokhållare. Den »Vs 08. Sår sedan 4 
dagar. På prsepntii insida 3 omkring ärtstora chankersår. 
Behandling såsom fall 1. ^%. Såren nästan rena. ^^/j. Såren 
rena. *%• Såren delvis läkta. 

Fall 4. 24-årig maskinarbetare. Den ^^/g 08. Sår sedan 
6 veckor, behandlat sig med snblimattvättning (1:1000) 2 gånger 
dagligen. På frennlum ett långsträckt chankersår gående upp 
på glans nästan till urethralmynningen. Såret har synnerligen 
tjocka, slappa, orena grannulationer. Behandling såsom fall 1. 
^•/s- Såret betydligt renadt. ^'/j. Såret rent utom närmast 
urethralmynningen, där förbandet icke legat ordentligt på. 
^Va- Såret rent, delvis läkt. Behandling: xeroform. 'Vs- Såret 
läkt utom i främsta delen. %• Såret läkt. 

Fall 5, 29-årig typograf. Den i*/, 08. Sår sedan 5 
dagar. På praBputii insida ett 10-öresstort chankersår. Be- 
handling såsom fall 1. ^^/j. Såret rent. **/s- Såret i läkning. 
^Vs- Såret nästan läkt. 

Fall 6. 23-årig stationskarl. Den "Z^. Sår sedan 4 
dagar. På frenulum ett stort chankersår. Behandling såsom 
fall 1. ^Vs- Såret rent. 2 ömma bönstora körtlar i ljumskarna. 
»Va- Såret delvis läkt. Körtlama minskade. »Vs- Såret till 
hälften läkt. 

Fall 7. 39-årig smed. Den »^s- Sår sedan 1 vecka. På 
undersidan af penis ett 1-öresstort chankersår. Behandling så^ 
som i fall 1. *Vs« Såret nästan rent. *Vs- Såret rent. Be- 
handling: xeroform. »Vj- Såret i läkning, ^^j^. Såret del- 
vis läkt. *«/,. Såret betydligt läkt. %. Såret nästan läkt 
%. Såret läkt. 

Fall 8. 32-årig snickare. Den »V.^- Sår sedan 1 vecka. 
I sulcus gående öfver på prseputii insida ett krakmandelstort 
chankersår och på frenulum ett långsträckt dylikt sår. Be- 
handling såsom i fall 1. *Vs- Såren betydligt renade. »Va* 
Såret på frenulum rent, i sulcus nästan rent. *Vs* Såren rena. 
*Vs« Börjande läkning. Behandling: xeroform. ^^s- ^^ ^^ 
ställe, där kanten var betydligt underminerad åter chankröst 
utseende. Behandling: kanten bortklippes, unguent. lactatis 
cupric, återtages. Vi* Åter friskt utseende på såret, '/i* 
Såren i läkning. ^4* Fortskridande läkning. ^4- Såren till 
stor del läkta. >V^. Såren nästan läkta. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om bekandl. af det mjuka chankersårei. 11 

Fall 9. 28-årig telefonarbetare. Den ^/^. Skr sedan 1 
vecka. På prseputii insida ett 25-öresstort och två 1 O-öres- 
stora chankersår, de mindre med mycket tjocka grannulationer. 
Behandling såsom i fall 1. "Vg. Det stora såret nästan rent, 
de mindre betydligt renade, ^^s- -^^^^ såren rena. ^Vs- Såren 
till en del läkta. ^V^- Såren läkta. I vänster ljumske en 
nästan valnötstor hård, öm körtel. Behandling: tryckförband. 

Fall 10. 34-årig arbetare. Den ^Vs- Sår sedan 3 veckor. 
På insidan af prseputium ett krakmandelstort chankersår med 
^^g& grannulationer (ulcus elevatum). I omgif ningen några 
knappnålshufvudstora dylika sår. ^/^. Såren betydligt renade. 
*^/j. Såren nästan rena. **/,,. Såren rena. I sulcus har upp- 
stått en nästan ärtstor bubonulus. Behandling: bubonulus 
öppnas och behandlas med unguent. lactatis cupric. •'/j. Det 
öppnade såret har renadt sig betydligt, ^^/y Det nya såret 
rönt. '^/j. Nötstor öm körtel i vänster ljumske. */#• Fort- 
skridande läkning. En ny bubonulus har uppstått bredvid 
den första. Bubonen nästan hönsäggstor, öm. Pat. intages 
på grund af svårigheten att behandla sig i sin bostad på egen 
begäran å sjukhuset. 

Fall 11. 25-årig bergsprängare. Den ^Va- Sår sedan 2 
veckor. På midten af pars pendulans ett l-öresstort chanker- 
sår. Behandling: tvättning med vatten och sedan insmörjning 
med unguentum amido-acetatis cuprici 4 ^, 3 gånger dagligen. 
*%. Såret nästan rent. ^%. Såret rent. ^Vj. Såret delvis 
läkt. 

Fall 12. 35-årig järnvägsarbetare. Den •^/j. Sår sedan 
1 vecka. På frenulum ett långsträckt chankersår, i sulcus 
några knappnålshufvudstora dylika sår. Behandling såsom fall 
11. ''/j. Såren obetydligt renade (pat. har icke behandlat 
sig sedan förra besöket). *%. Såren betydligt renade (pat. 
har behandlat sig enligt föreskrifter). ^Va- Såren rena. ^/j. 
Såren delvis läkta. Behandling: xeroform. ^Va- Såren nästan 
läkta. Vi- Såren läkta. 

Fall 13, 18-årig järnvägsarbetare. Den ^^/^ Sår sedan 
3 dagar. På insidan af prseputium tre knappnålshufvudstora — 
ärtstora chankersår. Behandling såsom fall 11. ^Vs* Såren 
nästan rena. ^^/j. Såren rena med läkkanter. ^^/^ Till stor 
del läkt. 'Va- Nästan läkt Vi- Läkt. 

Fall 14. 36-årig arbetare. Den ^Vs- Sår sedan 1 vecka. 
På praeputium ett 10-öresstort chankersår med öfvervuxna hud- 
kanter. Behandling: bortklippning af hudkantema, sedan så- 
som fall 11. *Vs- Såret något renadt. ^Vj» Såret rent. Be- 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Johan Almkvist: 



handling xeroform. ^^Z,. Såret i läkning. Vi- Fortskridande 
läkning. V*- S&ret nästan läkt. 

Fall 15. 25-&rig cementarbetare. Den ^^3- Sår sedan 
3 dagar. I sulcus ett ärtstort chankersår. Behandling såsom 
i fall 11. «Vs- Såret rent. V4. Nästan läkt. Vi- Läkt, nöt- 
stora körtlar i vänster ljumske. Behandling: tryckförband. 
^Vi- Körtlama minskade. 

Fall 16. 23-årig järnarbetare. Den ^/j. Sår sedan 5 
dagar. På praeputii insida två ärtstora chankersår. Behandling 
såsom fall 1. ^^/g. Såren betydligt renade. Vi- Såren rena. 
Vi- Ingen antydan till läkning. Behandling: xeroform. Vi- 
I läkning. Vi- Fortskridande läkning. Vi- Nästan läkt. ^Vi- 
Läkt. 

Fall 17. 24-årig sjöman. Den ^Vs» Sår sedan 1 vecka. 
Frenulum perforeradt af ett ärtstort chankersår. Behandling 
såsom fall 1. 'V3. Såret rent. Vi- I läkning. Vi- Nästan 
läkt. 

Fall 18. 25-årig typograf. Den ^Vs- Sår sedan 2 veckor. 
Frenulum bortfrätt af ett omkring 10-öresstort sår. Behandling 
såsom fall 1. ^Vs- Såret nästan rent. Vi» Såret rent. Vi- 
Såret rent, ingen antydan till läkning. Behandling: xeroform. 
V4. Såret i läkning. Vi- Fortskridande läkning. Vi- Såret 
till större delen läkt. "/i- Såret läkt. 

Fall 19. 23årig eldare. Den Vi- Sår sedan 6 veckor, 
behandlat sig med sublimat. Frenulum perforeradt af ett större 
chankersår. Behandling med unguent. lactatis cupric. såsom 
fall 1, tvättning endast med vatten. Vi- Såret har renat sig 
betydligt. Vi- Såret rent. Vi- Såret delvis läkt. Vi- Såret 
nästan läkt. »V^. Läkt. 

Fall 20. 30-årig arbetare. Den Vi* Sår sedan 3 veckor, 
behandlat sig med sublimat. I sulcus ett 10-öresstort chanker- 
sår. Behandling såsom fall 1* 'z^. Såret nästan rent. Vi» 
Såret rent. ^Vi» Obetydlig läkning. Behandling: xeroform. 
^Vi. Delvis läkt. 

Fall 21. 26-årig timmerman. Den Vi- Sår sedan 5 dagar. 
På insidan af praeputium två ärtstora chankersår. Behandling: 
Unguent. lactatis cupric, tvättning med vatten. '/^. Såren 
rena. Vi- Såren rena, ingen börjande läknings Behandling: 
xeroform. ^Vi- I läkning. ^Vi- Såren nästan läkta. ^Vi- 
Såren läkta. 

Fall 22. 23-årig arbetare. Den ^Vi- Sår sedan 9 dagar. 
I hela sulcus och på preeputii insida en massa ärtstora och 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandl. af det mjuka chankersåret. 13 



större sår. Behandling såsom fall 11. ^V^- Såren betydligt 
renade. ^^3- Såren rena. ^^/^. Såren i läkning. 

Fall 23. 27-årig järnvägsarbetare. Den ^Vi- Sår sedan 
5 dagar. På prseputium 2 ärtstora sår med öfvervuxna hud- 
kanter. Behandling: hudkantema bortklippas, sedan behandling 
såsom fall 11. ^*/^. Såren nästan rena. ^^4- Såren rena. 
^Vk- Såren i läkning. ^V^. Såren delvis läkta. «V^. Såren 
nästan läkta. 

Fall 24. 27-årig järnarbetare. Den "/^. Sår sedan 4 
dagar. På prseputii insida ett drygt ärtstort chankersår. Be- 
handling såsom fall 1 1 . ^^/^. Såret rent. ^Vi- Antydan till 
läkning. ^^/^. Läkningen har ej fortskridit. Behandling: xero- 
form. ly^. Såret nästan läkt. 

Fall 25. 21-årig bryggeriarbetare. Den ^^/^, Sår sedan 
8 dagar. Vid frenulum ett 10-öresstort chankersår. På prae- 
putii insida en mängd knappnålshufvudstora dylika. Behand- 
ling såsom fall 11. ^^*/^. Såren betydligt renade. ^^/^. Alla 
sår rena utom tvenne, å h vilka hudkantema hafva vuxit öfver. 
Behandling: dessa sårkanter bortklippas. ^'Z^. De båda sist- 
omnämnda såren betydligt renade. ^%. Alla sår rena. Be- 
handling: xeroform. ^Y^. Såren betydligt läkta, ^^i- Såren 
läkta. 

Fall 26. 21-årig montör. Den ^Vi- Sår sedan 6 dagar. 
På insidan af prseputium 7 stycken ärt — 1 O-öresstora chanker- 
sår med upphöjda kanter och synnerligen orena granulationer. 
Behandling såsom fall 11. ^^/^. De upphöjda granulationerna 
och kantenia hafva lagt ned sig och såren renat sig betydligt. 
^V^. Såren nästan rena. ^Vi- Såren till stor del läkta. »V^. 
Såren läkta. 

Fall 27. 16-årigt kontorsbiträde. Den ^^4. Sår sedan 
1 vecka. I sulcus en lång rad med knappt ärtstora sår Be- 
handling såsom fall 11. **^/^. Såren nästan rena. ^"^f^. Såren 
rena. ^Vi- Såren nästan läkta. 

Följande fall hafva behandlats med 25-procentig koppar- 
laktatglycerin. 

Fall 28. 20-årig arbetare. Den %. Sår sedan 3 veckor. 
Behandlat sig med lazarol. På insidan af praeputium ett nästan 
10-öresstort chankersår med hård inflammerad botten. Bred- 
vid ett nästan ärtstort sår. Behandling: Lactas cupric. i glycerin 
25 %, *74- Såret rent. Behandling: xeroform. *V4- Såren 
i läkning. ^^/^. Såret till hälften läkt. i'/^. Såret nästan 
läkt. 21/^, Såret läkt. 



Digitized by VjOOQ IC 



14 Johan Almkvist: 



Fall 29. 2l-årig järnarbetare. Den i%. Sår sedan 5 
dagar. Frenulum perforeradt a£ ett chankersår. I sulcus en 
rad med knappnålshufvndstora till ärtstora chankersår. Be- 
handling: Lactas cupric. i glycerin 25 %, *Vi- Såren rena. 
Behandling: xeroform. ^Vi- Såren i läkning. ^%. Fortskridande 
läkning. ^V*- Såren till stor del läkta. 

Fall 30. 25-årig metallarbetare. "Z^. Sår sedan 10 dagar. 
På prseputii insida tre omkring ärtstora, mycket orena chanker- 
sår. Behandling: Lact. cupr. 25 ^. ^V^- Skorpbildning öfver 
såren. Sedan skorporna lossats se såren rena ut. Behandling: 
xeroform. ^V^. Såren i läkning, ^^/i- Fortskridande läkning. 

Fall 31. 38-årig maskinarbetare. ^Vi- Sår sedan 4 dagar. 
På insidan af praeputium ett knappt ärtstort sår. Behandling: 
Lact. cupr. 25 ^. ^V^- Såret rent. Behandling: xeroform. 
"/i- Läkt. 

Utom dessa fall af chankersår hafva behandlats en del 
fall, som därjämte haft buboner och därför omnämnes nedan. 
Se fall 41, 42, 43, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 
56, 57, 58, 60. 



2. Fall af chankersår, som nått en ovanligare utbredning. 

Fall 32. 20-årig eldare. Den % 08. Sår sedan 3 veckor. 
På undersidan af penis två 2-öresstora chankersår med tjocka 
granulationer och ansvällda inflammatoriska kantar. På scro- 
tum en mängd lins-ärtstora chankersår, de flesta follikulära. 
Behandling såsom fall 1. Vs- Såren betydligt renade. ®/a- 
Å de båda stora såren äro kanterna ej ansvällda och granula- 
tionema tunnare samt se ganska rena ut. ^^/^, De båda stora 
såren hafva röda och friska granulationer, de follikulära föga 
förändrade. ^Vs- ^^ stora såren visa fortskridande läkning, 
•de follikulära ^'isa inga tecken till förbättring. Behandling: 
■de follikulära såren klippas upp. ^^Z,. Ett af de stora såren 
nästan läkt. det andra till stor del läkt. De uppklippta folli- 
kulära såren äro alla rena och i läkning. Pat. måste i dag 
afresa från staden. 

Fall 33. 23-årig eldare. Den ^Vg 08. Sår sedan 2 
veckor. Ett nästan 2-kronestort sår, intagande en stor del af 
glans gående öfver i sulcus och sträckande sig ett godt stycke 
ned på prseputium (se medföljande fotografi) uppfylldt af tjocka 
slappa chankrösa granulationer samt å en del af såret gan- 
gränösa krustor och slamsor. Det är betydligt djupt, så att 
•en stor del af glans är bortfrätt. Pat. har dessutom en gonorrhoisk 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandL af det mjuka chankersåret. 15 

urethrit. Behandling såsom i fall 1, men dh han icke kan be- 
handla sig hemma, infinner han sig hos mig 2 gånger dagligen 
till omläggning. *'/g. En del af såret har renat sig något. 
^^/g. Såret öfver hela ytan betydligt renadt. ^^a- Såret nästan 
rent, en del fastsittande skorpor i sårets botten ^). Vid om- 
läggning kl. Va 6 e. m. såg såret fullt rent ut och behand- 
lingen ändrades till xeroform. ^^Z,. Såret fullkomligt rent, 
en del af skorporna hafva lossat. ^^Z,. Öfverallt läkkanter och 
friska granulationer. ^^/s* Fortskridande läkning, ^^/j. Såret 



har fyllt upp sig till en del. ^Va- Såret har fyllt sig betyd- 
ligt. *%• Såret läkt till ungefär hälften. V^. Såret till större 
delen läkt. 

Fall 34. 26-årig arbetare. Den *%• Sår sedan 4 veckor. 
Behandlad större delen af tiden af specialist för könssjukdomar. 
På midten af undersidan af penis ett enkronestort chankersår. 
Omkring detta fyra stycken ärt 1 O-öresstora dylika sår. Samt- 
liga med tjocka orena granulationer. I urethralmynningen 
ett stort sår gående öfver på omgifningen. Dessutom på scro- 
tum tre omkring ärtstora och i vänstra scratalfåran en massa 
knappnålshufvudstora chankersår. Behandling såsom fall 1. 
Pat. infinner sig hos mig 2 gånger dagligen till omläggning. 
I urethralmynningen får pat. baciller hållande 4 % lactas 
cupric. ^Vs- Såren delvis renade. ^Vs* Af såren äro en del 
smärre rena, de andra nästan rena. 'Vg. Alla sår rena. ^Vs- 

') Det visade sig sedan, att det i detta fall använda lactatet var 
surt af mjölksyra. 



Digitized by VjOOQ IC 



16 Jokan Almkvist: 

Här och där läkkanter. Behandling: xeroform, omläggning 1 
gång dagligen. *Y,. Öfverallt röda, friska granul a tioner. ^^1^. 
Fortskridande läkning. ^^^Z,. Några smärre sår läkta. ^^Z,. 
Med undantag af det stora såret, två af de smärre och såret 
i urinrörsmynningen äro de andra läkta. ^Vg. Läkningen har 
fortskridit. 'Z^. Pat. har sedan senaste datum haft arbete på 
landet och icke alls behandlat sina sår. Alla sår äro läkta 
utom det stora, af h vilket en 1 O-öresstor rest återstår. ^^/^. 
Läkningen af det stora såret har fortskridit. 

Fall 35. 25-årig typograf. Den V4- Sår sedan 4 veckor. 
Hela sulcus uppfylldt af större och mindre sammangyttrade, 
delvis mycket djupa sår med tjocka, orena granulationer. Be- 
handling såsom fall 1. Vi« Såren hafva renat sig något. ^\. 
De flesta sår nästan rena. " _j. Såren synas rena. ^4- En 
del sår i läkning. Behandling: xeroform. Vi- Fortskridande 
läkning. ^%. Alla sår till stor del läkta utom de två största 
som visa föga tendens till läkning. 'Vi- I botten af det största 
såret upptäcktes en djup gång och i ett af de andra en mindre 
dylik. Behandling: Utskrapning af dessa. Kopparsalvan åter- 
tages. ^Vi- P^*'' ^^^ varit sjuk och icke alls behandlat sig 
sedan den ^Vi- ^^ båda såren åter orena. '*/^. De l^åda 
såren hafva renat sig något. ^-'1^. Såren rena. ^V^. Såren i 
läkning. 'Vg. Fortskridande läkning. "/^^ Nästan läkt. 

3. Fall af chankersår^ komplice7'ade med phimosis 

Fall 36. 25-årig studerande. Den V3. Sår sedan 2 
veckor. Praeputium går endast delvis tillbaka. I den an- 
svällda limbus synas en lång rad sammanhängande chanker- 
sår. A främre spetsen af frenulum synes kanten af ett dylikt 
sår. Behandling: pröBputialsäcken spolas med 2 procentig lös- 
ning af kopparlactat samt utfylles sedan med kopparlactatsalva. 
Pat. spolar sig själf flera gånger dagligen med samma lösning 
och söker med en glasstaf införa salva mellan förhuden och 
ollonet. ^Zs- Flertalet sår nästan rena. Praeputium går del- 
vis tillbaka. 'V,. Prseputium går öfver. På dess insida ett 
2-öresstort sår. Samtliga sår äro rena. 'Vs- -^^^^ sår i fort- 
skridande läkning. 

Fall 37. 22-årig poliskonstapel. Den V* 08. Sår sedan 
jultiden 1907, behandlat sig med salubrin. Prseputium går 
endast obetydligt tillbaka, så att urethralmynningen något 
synes. I densamma synes ett chankersår. På utsidan af prae- 
putium nära limbus ett 10-öresstort sår med öfvervuxna kanter 
och där bredvid ett ärtstort dylikt. Behandling såsom fall 36. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behancU. af det mjvka chankersåret 17 

Salva införes äfven i nrethralmynn ingen. Vi« Såren hafva renat 
sig något. Bortklippning af de öfvervuxnn kanterna. V^- Såren 
rena, delvis i läkning, '/i* Såren delvis läkta. %. Såren 
till stor del läkta. Då prseputium ej gå öfver göres circuni- 
cision. Härvid synes sår på insidan af prösputium. Dessa 
ilro i full läkning, likaså såret i urinrörsmynningen. 

Fall 38. 27-årig murare. Den V3. Ansvällning af pra?- 
putium sedan 1 vecka. Praeputium ansvälld, går ej tillbaka. 

1 limbus ett par rhagadchankrar. ömheter kännas innanför. 
Behandling: spolningen med Solutio lactatis cupric. 4 % flera 
gånger dagligen. **/|. Rhagadchankrama läkta. Praeputium 
går öfver. I sulcus ett 10-öresstort halfrent chankersi^ samt 
rikligt med condylomata accum. *%• Såret har ytterligare 
renat sig. *Vi» ^^^' har under 6 dagar varit bortrest och 
icke alls behandlat sig. I iimbus fyra nya knappnålshufvud till 
linsstora chankersår. ^^4' Såren renare. *'/^. Såren rena. 

Fall 39. 20-årig smedsarbetare. Den *Vi 08. Sår sedan 

2 veckor. Svullnad af förhuden 4 dagar. Praeputium ansvälldt, 
särskildt i limbus som är klubbformigt ansväUdt och visar en 
krans med rhagadchankrar. Innanför praeputium kännas ömma 
ställen. Behandling såsom fall 3(5. ^V^. Limbus mindre an- 
svälldt, såren något renade. Praeputium går öfver, hvarvid 
frenulum synes perforerad t af ett stort chankersår. ^^1^. Såren 
något renare. ^'/^. Såren rena utom på en del ställen med 
underminerade kanter. Dessa kanter bortklippas. ^Vj. Såren 
rena. ^^r Såren i läkning. 



• 4, Fall af hiboner. 

a) Fluktuerande buboner. 
Fall 40. 21-årig plåtslageriarbetare. Den "/g. Sår för 
3 veckor sedan, läkt sedan 1 vecka. Svullnad i vänster ljumsko 
sedan 4 dagar. Hönsäggstor fluktuerande bubon i vänster 
ljumske. Behandling: incision, utspolning med 2 procentig 
kopparlaktatlösning samt injektion af 4-procentig salva (I.5 cm.^X 
Spolning och injektion upprepas 1 gång dagligen. ^Vs- Bubo- 
nen har lagt ned sig betydligt.. ^^3- Bubonhålan har fyllt 
sig något samt visade röda, friska granulationer. Infiltratet 
omkring betydligt minskadt. ^ Vr,. Infiltratet ytterligare minskadt. 
»%. Bubonhålan betydligt utfylldt. 

Fall 41. 27-årig järnsvarfvare. Den ^Vs- Sår sedan 3 
veckor. På frenulum ett långsträckt chankersår, på praeputium 
tre ärtstora dylika. Fluktuerande, valnötstor bubon i vänster 

Hygiea. Ftsthand 190S. N:r 13. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 Johan Almkvist: 

ljumske. Hehandling: Å såren 4-procentig salva med amido- 
acetas cuprieus. Ä bnbonen incision, S[)olning med koppar- 
lösning, och injektion med unguentum amido-acetatis cupriei 
4 % (0,h cm.^. *®/3« Såren nftstan rena. Från bnbonen endast 
obetydligt utflöde. ^•Z^. Såren rena. Från bnbonen intet ut- 
flöde. «%. Såren dehns läkta. "/». Såren nästan läkta. 
Bubonen i läkning. **/«• Såren läkta. ^Vj- Bubonen i fort- 
skridande läkning. *%• Bubonen nästan läkt. Vs- Bubonen läkt. 

Fall 42. 25-årig automobilchaufför. Den "/j. Sår sedan 
2 veckor. A frenulum ett större ^hankersår. På prwputii in- 
sida ett lO-öresstort ulcus elevatum och i lirabus en del rhagad- 
formiga dylika. Behandling såsom fall 1. ^^/g. Såret på fre- 
nulum rent, ulcus elevatum nästan rent. Å de andra hafva 
bildats en del öfverN-uxna hudkanter, som bortklippas. *'/^. 
Såren läkta sedan 2 dagar. Dufäggstor, hård, öm körtel i höger 
ljumske. Behandling: Hg-plåster. trj^ckförband. V** Bubonen 
hönsäggstor, starkt fluktuerande. Behandling: incision, spol- 
ning med 2-procentig kopparlaktatlösning, injektion af unguent. 
lactatis cupric. 4 ^ (3 cm.^). '/j. Starkt utflöde, bubonen 
minskad. ^1^. Minskadt utflöde. *®/^. Buhonhålan delvis ut- 
fylld af friska granulationer. ^V^. Bubonen läkt, inga rester 
kännbara. 

Fall 43. 22-årig plåtslageriarbetare. ^V»- ^^ insidan af 
praeputium ett 10-öresstort och sex omkring ärtstora chanker- 
sår. Behandling såsom fall 11 med amido-acetas cupric. V^. 
De små såren läkta, det stora rent, i läkning. Fluktuerande 
dufäggstor bubon i vänster ljumske. Behandling: incision, spol- 
ning med 1-procentig kopparlaktatlösning, injektion af unguent. 
amido-acetatis cupric. (1 cm.^). '%. Starkt utflöde, infiltra- 
tionen omkring bubonen minskad. *V^. Har ej fått någon 
skötsel sedan ^%. Bubonhålan visar dock läkning och infiltra- 
tionen är borta. ^V^. Fortskridande läkning af bubonen. 

Fall 44. 20-årig korkarbetare. Den ^j^. Sår sedan 3 
dagar. På insidan af praeputium ett ärtstort chankersår. lie- 
handling såsom fall 1. %. Såret betydligt renadt. ^\, Såret 
rent. ^'Z^. Såret i läkning. Behandling: xeroform. Vi- Såret 
betydligt läkt. ^o/^. Såret nästan läkt. ^V*. Såret läkt. »3/^. 
Hönsäggstor bubon i höger ljumske. Trj'ckförband. Vr,. Bubonen 
fluktuerande. Behandling såsom fall 40. %. Starkt utflöde. 
Infiltratet minskadt. *'.. Utflödet betydligt minskadt, infiltra- 
tionen borta. "/f,. Hålan betydligt minskad. ^^/^. Hålan till 
största delen fylld. 

Fall 45. 24-årig cement arbetare. Den ^/^. Sår sedan 1 
vecka A frenulum ett långsträckt chankersår. Behandling 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandi af det mjuka chankersåret, 19 

såsom fall 1. ^/^, Såret betydligt renadt. Vi- Såret rent. 
"^^^ Såret i läkning. Jiehandling: xeroform. ^%. Nötstor körtel 
i vänstra ljumsken. Behandling: tryckförband. *Vi- Såret 
läkt. Bubonen valnötstor, fluktuerande. Behandling såsom 
fall 40. ^7^. Rikligt tunt utflöde. ^V^. Utflödet minskadt, 
2»/^. Hålan har fyllt sig betydligt. ^^/^. Fortskridande läk- 
ning. " ^,. Nästan läkt. ^V^. Läkt. 

Fall 46. 25-årig bryggeriarbetare. Den ^^/^, I höger ljumske 
tluf äggstor, delvis fluktuerande bubon. Pat. skall för någon 
tid sedan å penis haft ett sår som läkts af sig själf. Behand- 
ling såsom fall 40 (1 cm.* injicerades). ^V** Obetydligt ut- 
flöde. Infiltratet betydligt minskadt. ^V*» Endast ett hassel- 
nötstort infiltrat kvarstår, ^^i* Incisionshålet i läkning. ^Vi* 
Intet infiltrat kvarstår, incisionsöppningen läkt. 

Fall 47. 23-årig affärsman. Den ^Vi- Fluktuerande höns- 
jlggstor bubon i vänster ljumske, en valnötstor dylik å öfre 
delen af låret. Obekant etiologi, ej haft-chankersår. Behand- 
ling såsom fall 40. **/^. Obetydlig sekretion. Infiltratet minskadt. 
^^/^. Fortskridande förbättring. ^*^/^, Incisionsöppningen i läk* 
ning. ^*/^. Läkt, af bubonema kvarstå endast små oömma 
rester. 

b) Virulenta buboner. 

Fall 48. 26-årig korkskärare. Den ^/^. Sår å penis 
sedan 4 veckor. Svullnad i vänster ljumske 2 veckor. Sår 
å bubonen sedan 1 dag. På frenulum ett långsträckt chanker- 
sår, i sulcus ett 10-öresstort och på preeputii insida sex om- 
kring ärtstora dylika. I vänster ljumske en mer än hönsägg- 
stor, starkt inflammerad bubon med två omkring nötstora 
fluktuerande partier, det ena försedt med två, det andra med 
tre små chankrösa perforationsöppningar. AUa dessa öppningar 
kommunicera med hvarandra. Behandling: såi-en behandlas 
.«åsom fall 1. Bubonhålan spolas och injiceras såsom fall 40. 
V^. Såren nästan rena. Bubonen minskad, mindre inflamma- 
torisk, perforationsöppningen något renare. Vi- Såren rena,, 
bubonen i fortskridande förbättring. Vi* Såren i läkning. 
Bubonsåren nästan rena. "/i* Bubonsåren rena, hålan har 
fyllt sig betydligt. ^/^. Bubonsåren visa läkkanter. ®/^. Bubon- 
hålan har fyllt sig betydligt. Vi* Chankersåren nästan läkta. 
^^f^. Fortskridande läkning. *Vi» Chankersåren läkta. Bubon- 
hålan har fyllt sig, endast två sår kvarstå. ^Vi- Fortskridande 
läkning. ^V^. Nästan läkt. ^y^. Läkt. 

Fall 49. 26-årig måleriarbetare. Den ^/^. Sår sedan 4 
veckor. Svullnad i höger ljumske sedan 3 veckor. På insidan 
af praeputium fyra stycken omkring lO-öresstora sår. I höger 



Digitized by VjOOQ IC 



20 Johan Almkvist: 

Jjumske en hönsil^gstor fluktuerande hubon med tunn rodnad 
hud och en perforationsöppning med virulenta kanter. Behand- 
ling stisom fall 48. ^!^. Såren betydligt renade, liubonen 
något mindre ansvälld; rikligt, tunt utflöde. V^. Såren rena. 
Af huden öfver bubonen har ett stort nekrotiskt stycke af- 
stötts, så att en 4 cm. lång öppning uppstått. Hålans vUggar 
synas något renade. ^V*- Bubonens väggar nästan rena. På 
några ställen läkkanter. ^^4. Röda, friska granulationer öfver- 
allt i bubonhålan. *V^. Jiubonhålan har fyllt sig betydligt. 
^%. Jiubonhålan har fyllt sig till största delen. 

c) Hårda buboner. 
Fall 50. 24-årig målare. Den '/,. Sår sedan 1 vecka. 
På prapputii insida ett ärtstort ckankersår med öfvervuxna 
kanter. I höger ljumske en nötstor, öm körtel. Behandling, 
bortklippning af sårets hudkanter, sedan behandling såsom fall 
1. Tryckförband. ^3- Såret i läkning. Bubonen något för- 
storad. I bubonen göres en insprutning af 0. 5 cm.^ 10-procentig 
kopparlaktatlösning. ^^Z,. Ödematös ansvällning af bubonen 
och trakten omkring. *Vg. Ikibonen betydligt minskad, mjuk. 
^^'/g. Af bubonen kvarstår endast en obetydlig rest. 

Fall 51. 37-årig stenhuggare. Den ^^g. Sår sedan 5 
dagar. Vid frenulum ett brunbönestort, djupt chankersår. Be- 
handling såsom fall 1. ^Vs» Såret rent. ^Va» Börjande läk- 
ning, ii/g. Fortskridande läkning. ^Vs- Nästan läkt. Nöt- 
stora, ömma körtlar i båda ljumskarna. Behandling: tryckför- 
band, is/^g. Såret läkt. Vänster körtel förminskad, höger 
valnötstor, hård, starkt ömmande. Jiehandling: i höger körtel 
injektion af 10-procentig kopparlaktatlösning O.5 cm^. ^^^^. 
Höger bubon ansvälld. något mjuk. Vänster körtel har lagt 
ned sig, ^V^. Bubonen fluktuerande. Behandling: incision. 
En blodig, slemmig, men ej varig vätska utrann, ^^/g. Bubonen 
förminskad, intet utflöde, ^^/g. I yttre delen kvarstlir en nöt- 
stor förhårdnad. I denna göres injektion såsom den ^V^. ^^'3. 
liubonen något ansvälld. ^^Z,. Bubonen minskad, fluktuation 
på djupet. */^. Bubonen något minskad, ^f^. Bubonen be- 
tydligt minskad, ^^f^. Bubonen ytterligare minskad. 

Fall 52. 23-årig arbetare. Den ^Va* ^^^ sedan 3 veckor. 
På insidan af praei)utium 3 ärtstora sår med upphöjda granula- 
tioner, två smärre bredvid dessa. Behandling såsom fall 1. 
^7.3. Siu-en rena. ^Va- Såren läkta sedan 4 dagar. I vänster 
ljumske en hönsäggstor, hård, öm bubon med rodnad hud. 
Behandling: injektion af 0. 5 cm.*'* 10-procentig kopparlaktat- 
lösning. 24/^ Fluktuation på djupet. ^%. Bubonen starkt 
fluktuerande. Behandling: incision. En stor massa blodig. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandl. aj det mjuka chankersåreL 21 

élemmig viltska utrann *%. Rikligt utflöde af en tunn blodig 
vätska. *^/j,. Intet utflöde, ingen infiltration kännbar. ^%, 
Instickningsöppningen i läkning. 'Vs- Läkt, ingen rest af 
bubonen kännbar. Vi* Såsom ^Vs- 

Fall 53. 33-årig eldare. Den ^V». Sår sedan 8 dagar. 
Pfi utsidan af prapputium två drygt ärtstora sår. Behandling 
såsom fall 1. ^V,- Såren nästan rena. ^^a- Såren rena i 
läkning. Behandling: xeroform. I vänster ljumske en nästan 
valnötstor hård, öm bubon. Behandling: injektion af 0.5 cm.'"* 
lO-procentig kopparlaktatlösning. ^Vs* Bubonen mjuk, dock 
ej fluktuerande. ^^/^. Ena såret läkt, det andra delvis läkt. 
Bubonen mjuk, något minskad. ^V.^- Oenom stick-kanalen ut- 
rann en stor mängd muco-purulent, något blodig vätska. Be- 
handling: genom stickkanalen injicerades 0.5 cm.^ kopparsalva. 
^*/,. Stickkanalen hopläkt, af bubonen kännes ingen rest. Såren 
lilkta. 

Fall 54. 2B-årig banktjänsteman. Den ^^3- Sår sedan 
3 dagar. På preeputii insida två ärtstora ehankersår. Be- 
handling såsom fall 1. ^^3- Såren rena. Behandling: xero- 
form. "/a- Såren i läkning. *%. Såren nästan läkta. I 
båda ljumskarna hasselnötstora ömma körtlar. Behandling: 
tryckförband. ^^/^. Såren läkta. ^^,^. I vänster ljumske har 
körteln blifvit valnötstor och starkt ömmande. Behandling: 
injektion af 0. 5 cm.*^ 10-procentig kopparkktatlösning. 'Va- 
Fluktuation på djupet. Vi- Stark fluktuation. Behandling: 
incision. En mängd blodig, slemmig vätska utrann. Vi- ^b*^*- 
tydligt utflöde. Vi- Bubonen betydligt förminskad. Vi- Intet 
utflöde, incisionsöppningen i läkning, obetydlig rest af bubonen. 
^^/^, Knappt kännbar rest af bubonen. ^Y^. Ingen rest af 
bubonen återstår. *Vi- Såsom den *\/^. 

Fall 55. 24-årig järnarbetare. Den "/a- Sår sedan 1 
vecka. Frenulum perforeradt af ett ehankersår, som på höger 
sida utbredt sig till ett 1 O-öres storlek. Behandling såsom 
fall 1. ^^/j. Såret något renadt. (Pat. började icke behandla 
sig förr än den ^Va P^ eftermiddagen). "Vs» Såret nästan 
rent. Nötstor körtel i vänstra ljumsken. ^V^, Såret rent i 
läkning. ^Va- Fortskridande läkning. \f^. 1 vänster ljumske 
har utbildat sig en hönsäggstor bubon. Behandling: injektion 
af 0.5 cm.' lO-procentig kopparlaktatlösning. Vi« Såren läkta. 
Bubonen ansväUd, röd, något mjuk. Vi- Bubonen delvis 
fluktuerande. Behandling: incision. En mängd blodig, slem- 
mig vätska utrann. ^'/^. Bubonen minskad i hela sitt omfång, 
rikligt, tunt utflöde. '/^. Bubonen ytterligare minskad. ^*\. 
All infiltration borta. Incisionsöppningen nästan läkt. 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Johan Almkvist: 

Fall 56. 25-årig apotekare. Den ^^/^, Sår sedan tv& 
lagar. Artstort sår på frenuium. Behandling såsom fall 1. 



29/ 



3* 



Såret rent, i läkning. I vänster ljumske nötstor, öm körtel. 
Behandling: kvicksilfvcrplåster, tryckförband. Vi- Bnbonen 
hönsäggstor. Vé- Såret läkt. Bubonen oförändrad. Behand- 
ling: injektion af 0.5 cm.^ 10-procentig ko})parlaktatlösning. 
** j. Stark fluktuation. Behandling: ineision. Rikligt utflöde 
af en blodig, slemmig lösning. *^/^. Rikligt utflöde. Bubonen 
minskad. ^V^. Obetydligt utflöde. ^V*. Intet utflöde, endast 
hasselnötstort infiltrat återstår, ^y^. Incisionsöppningen nästan 
hoplukt. 1»/^. Intet infiltrat återstår. 

Fall 57. 25-årig frisör. Den ^Vs» ^^ sedan 10 dagar; pat. 
har behandlat sig med varmt vatten. På midten af penis ett 
2-öresstort halfrent chankersår. Frenulum perforeradt af stort 
dylikt sår med tjocka orena granulationer. I höger ljumske 
en nästan hönsäggstor, hård, ömmande bubon. Behandling: 
sfiren behandlas såsom i fall 1; i bubonen injiceras 0.5 cm.^ 
10-procentig kopparlaktatlösning. ^/^. Såren rena, i läkning. 
Bubonen fluktuerande, mera än hönsäggstor. Behandling: xero- 
form å såren; ineision å bubonen. Vid incisionen utrann en 
riklig mängd blodig, slemmig vätska. ^/^. Bubonen förminskad, 
utflödet fortfar. %. Intet utflöde. ^Vé- Bubonen ytterligare 
minskad, **/^. Såren läkta. Incisionsöppningen läkt, obetydligt, 
oömt infiltrat kvy^tår dock. ^"/t- Spridda luetiska papler å 
bålen. 

Fall 58. 21-årig sjöman. Den ^^3- Under februari behand- 
ling å sjukhus och utskrifven med synbart rena sår. På midten 
af penis två stycken lO-öresstora chankersår. Behandling så- 
som fall 1. I högra ljumsken en nästan hönsäggstor, hård, 
<Sm. bubon. Behandling: tryckförband. ^^Z,. Bubonen något 
större, ömmare. Behandling: injektion af 0.5 cm.^ 10-procentig 
kopparlaktatlösning. V^- Såren nästan rena. liubonen öde- 
matöst ansvälld. ^/i* Såren rena. Bubonen minskad, mjuk. 
(ienom stickkanalen utpressas en blodig, slemmig vätska. ^/^. 
Genom sticköppningen utpressas fortfarande vätska. '/^. Endast 
hasselnötstor rest af bubonen återstår. ^/^, Ingen kännbar 
rest af bubonen. Såren nästan läkta. 

Fall 59. 22-årig utkörare. Den 7^. Behandlad för chanker- 
sår under januari och februari. Svullnad i höger ljumske sedan 
1 vecka. I höger ljumske en duf äggstor, hård, öm bubon med 
rodnad hud. Behandling: tryckförband. ^/^. Bubonen något 
ökad. Behandling: injektion af 0. 5 cm.^ 10-procentig koppar- 
laktatlösning, ♦'/,. Bubonen starkt fluktuerande. Behandling: 
ineision. En riklig mängd blodig, slemmig vätska utrann. Vi- 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandl. af det mjuka chankersåret. 28 

Starkt utflöde, bubonen betydligt förminskad. V4. Obetydligt 

klart utflöde, bubonen betydligt förminskad. ^^Z^. Af bubonen 

kvarstår endast obetydligt infiltrat, intet utflöde. ^V^. Ingen 
rest af bubonen. 

Fall 60. 24-5rig eldare. Den ^0/4. Sur sedan 3 dagar. I 
limbus prseputii ett ärtstort chankersår med tjocka grauula- 
tioner och ett nästan Urtstort chankersår med öfvervuxna hud- 
kanter. Behandling: hudkantema bortklippas, sedan behandling 
s&som fall 1. "/^. Såren nflstan rena. ^V4- Såren rena, i 
läkning. I limbus synas 3 follikulära chankersår. Behandling: 
uppklippning af dessa. *V4- Alla sår rena. ^^i- ^ vänster 
ljumske nötstor körtel. Behandling: tryckförband. *%• Såren 
nästan läkta. Vs- Bubonen ökad, starkt ömmande. Vr,- Såren 
läkta, bubonen hönsäggstor. Behandling: injektion af 0. 5 cm.' 
10-procentig kopparlaktatlösning. ^*l^. Bubonen något fluktue- 
rande. Vs- Bubonen starkt fluktuerande. Behandling: incision. 
En riklig mängd muco-purulent vätska utrann, sedan injektion 
af 2 cm.^ kopparsalva. 'Z^,. Starkt utflöde, infiltratet minskadt. 
%. Utflödet minskadt, endast obetydligt infiltrat kvarstår. 
^^4. Obetydligt utflöde. 'Vr,- lotet utflöde, incisionsöppningen 
i läkning. *%. Läkt. Ingen rest af bubonen kännes. 

Såsom framgår af ofvanstäende sjukhistorien hafva 
med (len beskrifna kopparbehandlingen vanliga okomj)!]- 
cerade chankersår renat sig på en tid af 1-4 dagar. 
Äfven mycket stora och djupa sår (fall :^8, 84. 85) hafva 
renat sig inom denna tid. om blott Halvan kommit i ordent- 
lig beröring med såren. Resultatet synes mig alltså icke 
stå den utmärkta viliTnebehandlingen långt efter. Fram- 
för Vtlrmebehandlingen har dock denna kopparbehandling 
två fördelar: 1) kunna patientenia ])ehandlas ambulatoriskt, 
2) behöfver man sällan anvånda den för patienterna så 
smärtsamma skaipa slefven. 

Öfverlägsen vårmebehandllngen synes mig denna 
kopparbehandling vara vid behandhng af riridenta Inilxmer, 
i det att man icke behöfver klippa upp bubonhålan utan 
insprutar kopparsalvan i hålor och gångar samt härigenom 
renar och läker dessa. De !)åda hithörande behandlade 
fallen (48 och 49) hafva läkts på respektive 14 och 15 dagai*. 

Äfven vid chankersår. komplicerade med pliimosis, 
är kopparbehandlingen med injektion af salva i pra-putial- 



Digitized by VjOOQ IC 



24 Johan Almkvist: 

sclcken bekvämare än de ofta upprepade heta spolningarna 
(leh tillåter lättare ambulatorisk behandling. I de 4 be- 
handlade fallen -hafva såren renat sig, i ett fall efter 4 
<lagar, i två fall efter o dagar samt i ett fall betydligt 
förbättrats på 7 dagar. 

Med godt resultat hafva fluktuerande buboner be- 
handlats. Hålans renande och läkande sker ganska hastigt. 
8å har i ett fall (42) en hönsäggstor bubon borttagit s 
<K-h läkts på 10 dagar {^\ ^^/j, I fall 4H har en (hifägg- 
stor samt i fall 47 en hönsäggstor fluktuerande bubon 
borttagits på resp. 4 och H dagar. Dock har i dessa 
båda sista fall bubonen icke uppstått från ett chankröst 
sår. Af de öfriga 5 fallen hafva 2 fall läkts på resp. 17 
och 25 dagar samt 8 fall betydligt förbättrats på resp. 
4, <1 och 11 dagar. 

Vid behandhng af hårda buboner har i två fall (52 
och 58) bubonen borttagits på 8 dagar, i ett fall (58) på 
1» dagar samt i öfriga 8 fall på resp. 11, 12, 12, 12, IH, 
17, 19 och 24 dagar (det sista dock ej fullständigt.! 

. Mellan de båda preparaten hai* jag icke funnit någon 
större skilhiad. Dock synes mig amido- acetatet möjligen 
vara att föredraga framför laktatet, då det icke visat några 
som helst tecken till frätverkan. Vidare har emellanåt vid 
behandling med laktatet en antydan till skoi-pbildning 
förekommit, men äfven detta har icke obsei-verats vid 
användandet af amido-acetatet. Med amido-acetatet äro 
behandlade fallen 11, 12, 18, 14, 15, 22, 28, 24, 25. 2H, 
27, 41, 48. 



Öfver orsaken till koppaii^reparatens kraftiga inverkan 
på det mjuka chankersåret kan jag icke yttra mig be- 
stämdt. Att kopparföreningar äga en viss bakteriedödande 
verkan är sedan länge kändt. 1 sitt arbete om des- 
infektion u))pskattar Behring *) kopparns bakteriedödande 
kraft liksom ])tUladiums och platinans till ungefär Vr, ^^ 

') Behring, Ueber Desinfektion, Desinfectionsmittel und Desin- 
fectionsmethoden, Zeitschr. f. Hygiene 1890. Bd. 9, sid. 407. 



Digitized by VjOOQ IC 



Om behandl. af det mjuka chankersåret 25 



sublimatets. Då emellertid kopparns föreningar äro 
mindre giftiga än kvicksilfversaltema, kunna de an- 
vändas i starkare koncentration och därigenom kanske 
få en större terapeutisk betydelse än man förut tänkt. 
Att kopparn icke endast inverkar på chankerbacillema, 
utan äfven på andra bakterier såsom gonokokker och 
staphylokokker är delvis kändt, och därom har jag genom 
en del terapeutiska försök öfvertygat mig. Genom an- 
tagandet att chankerbacillema äro särskildt känshga för 
koppar, så att de dödas däraf lättare än andra bakterier 
synes mig en förklaring till kopparns kraftiga inverkan 
på den mjuka chankem kunna uppställas, men jag kan 
dock icke stödja detta antagande med några exakta 
undersökningar. 



Genom dessa studier öfver kopparsalters inverkan 
på det mjuka chankersåret har jag kommit till den öfver- 
tygelsen, att ett väsentligt terapeutiskt framsteg vinnes, 
om man i stället för kopparsalter, som fälla ägghvita, 
vid behandling af chankersår och buboner använder sådana 
kopparföreningar, som med ägghvita icke gifva någon 
fällning. 

Två sådana föreningar (amido-acetatet och laktatet) 
har jag i ofvanstående arbete pröfvat och med dem i 
lämplig form uppnått en behandUng af det mjuka chanker- 
såret och dess lymfkörtelkomplikationer, hvilken synes 
mig effektivare än någon annan af de metoder, som till- 
låta en ambulatorisk skötsel af patienten. 

Gifvetvis böra dock andra sådana kopparföreningar 
kunna erhållas och vi få väl hoppas, att det i framtiden 
skall lyckas att finna kopparpreparat, som i terapien visa 
sig ändå mer verksamma än de båda af mig pröfvade. 



Hygiea, Festband 1908. N:r 13, 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea. Festband 1908. N:r 14. 



(Från medicinska afdelningen vid länslasarettet i Falun). 



Studier öfver kapillaritet och adsorption jämte 
en på grundval häraf utarbetad metod för 
bestämmande af utspädda mineral- 
syrors styrka ^) 

af 

Israel Holmgren. 

(Med 1 färgad tufla). 



Inledning, 



Un 



nder mina kliniska laborationer kom jag våren 1907 
att lägga märke till ett fenomen, som uppträder då man 
i HClsur magsaft doppar en remsa vanligt s. k. kongo-* 
papper, d. v. s. flltrerpapper indj*änkt med en vattenlös- 
ning af kongorödt. 

Under vissa aciditetsbetingelser uppkommer då som 
bekant en fårgreaktion på papperet, så att den röda; 
färgen, om den är af lämplig styrka, öfvergår till en 
vackert blå. Denna färgförändring iakttas ^dels naturligt- 
vis på själfva den neddoppade biten af papperet, dels äfven 
ofvanfor, allt efter som den saltsura magsaften under 
inflytande af de kapillära krafterna stiger i papperet. 

Betraktar man emellertid den del af papperet, som ligger 
närmast ofvanfor den på det senare sättet blåfärgade, så 
finner man, att papperet äfven här är vått, men utan att 
ha undergått någon färgförändring. Vätskan har således 



^) I något kortare form föredraget vid sammanträde med Före- 
ningen för invärtes medicin i Stockholm 27 april 1908. 

Hygiea. Fesiband 1908. N:r 14. 1 



Digitized by VjOOQ IC 



Israel Holmgren: 



icke blåfärgat papperet till samraa höjd, som den sjäir 
stigit. Detta kan icke betyda annat än att vattnet stigit 
högre än saltsyran. 

Under fortsatta iakttagelser häröfver märkte jag, att 
detta våta men icke blånade tvärband är smalare vid 
starkt saltsura magsafter och bredaie vid de, som inne- 
hålla HCl i ringa mängd. Jag tänkte mig då, att efter- 
som detta fenomen liksom allt annat måste vara bundet 
af vissa lagar, så kunde man möjligen i detsamma finna 
en metod for kvantitativ bestämning af magsaftens salt- 
syra. Hindrad af andra göromål fick jag ej förrän våren 
1908 tid att åter rikta min uppmärksamhet på dessa saken 

Efterföljande sidor äro hufvudsakligen en kortfattad 
redogörelse för de iakttagelser jag under de sista måna- 
derna gjort på rena vattenlösningar af HCl och som ledt 
till en del rön och slutsatser, hvilka jag tror äro såvSA 
hittills okända som icke utan intresse. Tillämpningen af 
dessa rön på aciditetsbestämningar i magsaft kommer jag 
att i ett senare häfte af tidskriften framlägga. 

Försök med lösningar af BCl i aqua destilkUa. 

Nyssnämnda fenomen uppträder på enahanda sätt,, 
om man i vattenlösningar af HCl af styrka, som mot- 
svarar de vanliga syregradema för magsaft, doppar en 
kongopappersremsa. Utomordentligt vackert framträder 
fenomenet, om man istället på ett kongopapper dryper en 
droppe HCl-lösning. 

Man iakttar då, hur den fläck af papperet, som 
omedelbart vätes af droppen, genast blir blå och hur denna 
blåa fläck ytterst snabbt ökas i omfång, samtidigt med 
att droppen suger omkring sig i papperet. Efter en eller 
annan sekund eller mindre än en sekund eller flera sekun- 
der, beroende på droppens storlek, papperets genomsläpp- 
Ughet för densamma m. m., ser man hur den blåa fläckens 
tillväxt saktar af Under tiden har omkring densamma 
framträdt ett vått bräm, där den röda fUrgen till följd af 
vätan ter sig lifligare än i omgifningen. Grånsliiyen mellan 



Digitized by VjOOQIC 



stildier öfver kapillaritet och adsorption etc. 



den blåa fläcken och detta bräm är särdeles skarp och 
äfven mot den yttre omgifningen markerar det sig väl. 
Medan detta bräm, då det först observerades, tedde sig 
endast som en fin söm, bhr det under den blåa fläckens 
tillväxt alltjämt bredare. 

Småningom afstannar vätskans utbredning i papperet 
fullständigt, och som slutresultat får man en inre blå 
cirkelyta, omgifven af ett fuktigt rödt bälte likaledes med 
cirkulär begränsning. 

Använder man starkare HCl-lösningar, så finner man, 
att vattenringen först visar sig, sedan den blåa fläcken 
utbredt sig öfver en relativt stor yta och att dess slut- 
liga bredd i förhållande till den blåa fläcken blir mindre. 
Tar man svagare lösningar, äger det motsatta förhållandet 
rum. Vattenringen visar sig då nästan genast från början och 
får större bredd i förhållande till det centrala blå (se fig. 1). 

Redan vid lösningar omkring 1 % styrka framträder 
vattenringen, på de medier jag användt, först vid en radie 
hos fläcken af åtskilliga cm. Starkare lösningar har jag 
ej arbetat med. Vid lösningar af 5— 10 ^ o. s. v. har 
jag icke iakttagit någon vattenring. 

Kommer man ned till lösningar af omkring O.oi ^ och 
därunder, uppträda komplicerande fenomen, på hvilka jag 
ej här ingår. 

Den första flråga, som uppställde sig för mig var nu: 
i hvad mån influeras fenomenet af färgämnet, som är 
indränkt i papperet? Är det möjligen fårgämnet kongo- 
rödt, som vid sig binder HCl, därigenom så att säga 
konsumerande detsamma på vägen ut mot periferien, eller 
som på annat sätt hindrar dess framträngande? Detta 
föreföll ju ganska sannolikt. Därigenom kunde förklaras, 
hvarför den blåa fläcken blef mindre och den yttre rand- 
zonen bredare vid svagare HCl-lösningar. Ty därvid borde 
ju endast en mindre mängd af det kongoröda behöfvas för 
att utöfva nämnda verkan och följaktUgen en mindre 
areal af papperet blånas. 

Var detta betraktelsesätt riktigt, så borde också, om 
man använde olika kraftigt fUrgade kongopapper, en och 



Digitized by VjOOQ IC 



4 Israel Holmgrm: 

samma HCl-lösning lämna en mindre blåfärgad yta och 
en bredare randzon på det papper, som innehöll den 
största mängden färgämne" pr ytenhet. 

För att öfvertyga mig härom beredde jag kongopapper 
genom behandling af filtrerpapper dels med 1 % vatten- 
lösning af kongorödt, dels med O.i % vattenlösning. Det 
förra papperet innehöll sålunda pr ytenhet 10 gånger så 
mycket färgämne, som det senare. Det visade sig då, att 
en och samma HCl-lösning på dessa oUka papper gaf 
ungefär lika stora fläckar och ungefär samma relation 
mellan den blåa centralfläcken och randzonen. Det blef 
därigenom ytterst osannolikt att färgämnet i papperet 
spelade någon väsentlig roll för framkallande af fenomenet. 
Men om icke färgämnet i papperet var orsaken, så måste 
denna ligga hos papperet själf. 

I själfva verket är det mycket lätt att visa, att så 
är förhållandet. Man drar på ett filtrerpapper, eller bättre 
på ett läskpapper af skäl, som sedermera närmare skola 
belysas, med en blåckpenna, doppad i kongorödtlösning. 
ett fint streck och sätter på någon punkt af detta streck 
en droppe HCl-lösning af exempelvis 0,2% styrka. Man 
afvaktar tills droppen sugit omkring sig och fått sina 
definitiva gränser och ser då, att hela den af kongostrecket 
markerade diametern i fläcken icke blånats, utan att 
närmast periferien på ömse sidor återstå stumpar, som icke 
undergått någon färgförändring. (Se fig. 2.) Man kan vidare 
på det hvita papperet iakttaga, att fläcken består af två 
delar, en central cirkelarea och en yttre ringformig rand- 
zon, h vilka genom något olika färg tydligt afsticka från 
hvarandra. Ser man nogare efter, så finner man, att den 
punkt, där den inre cirkelns periferi skär kongostrecket, 
precis sammanfaller med skiljegränsen mellan den blåa 
och den röda delen af strecket. Drar man nu med sin 
bläckpenna radier af kongorödt i den redan färdigbildade 
fläcken, så finner man, att dessa streck i fläckens periferi 
förbU röda, under det att de, så snart ett visst afstånd 
från periferien öfverskridits, genast anta blå färg. Gränsen 
mellan den blåa och den röda delen är särdeles skarp. 



Digitized by VjOOQ IC 



Studier öfver kapillaritet och adsorption etc. 5 

Härmed var det klart, att det af raig iakttagna feno- 
menet hade sin orsak i papperet sjålf, att således HCl- 
lösningar af viss utspädningsgrad icke likformigt utbreda 
sig i filtrer- och läskpapper, ■ utan att vattnet framtränger 
längre än saltsyran och att detta förhållande allt mer 
utprägladt kommer till synesju svagare saltsyrelösningen är. 

Ett annat eklatant sätt att demonstrera samma fak- 
tum är följande. Man slår i ett urglas litet HCMösning 
af exempelvis O.i ^ styrka. En smal remsa af hvitt 
filtrerpapper lägges så, att den med ena ändan doppar i 
denna lösning, vikes sedan öfver kanten af urglaset och 
placeras med sin andra ända i ett några cm lägre stående, 
tomt urglas. Vätskan passerar nu genom filtrerpappers- 
remsan ned i det lägre urglaset. Profvar man med kongo- 
papper den första lilla mängd, som sipprar fram ur deo 
nedre ändan, så finner man, att kongopapperet däraf ej 
alls påverkas, under det att samma kongopapper, doppadt 
i den öfre skålen, genast färgas vackert blått. Vid vätskans 
fortsatta framträngande kommer snart nog äfven HCl ned 
till det lägre urglaset och kan påvisas med kongo. 

Sedan dessa förberedande rön voro gjorda, gällde det 
för mig att söka finna någon lag för fenomenet, som 
kunde brukas för beräkning af HCMösningars styrka. 

Vid betraktande af en mångfald fläckar uppkomna på. 
kongopapper efter HCl-droppar syntes det, som nämnts^ 
redan för direkt ögonmått alldeles klart, att det yttre 
ofSjgade brämets bredd, och därmed äfven den blåa cir- 
kehis, vid lika stora fläckar varierade med lösningens 
koncentration. Men på hvilket sätt? Om man af samma 
HCl-lösning dryper dels större och dels mindre mängder 
på ett kongopapper, får man naturligtvis i det ena fallet 
en större, i det andra en mindre fläck. Men den större 
fläcken får ett bredare ofUrgadt bräm och en större blå 
cirkelarea än den mindre. De absoluta måtten kunde 
således ej ha någon väsentlig betydelse. Det väsentliga 
måste ligga i någon relation mellan HCl-cirkeln och vatten- 
ringen. 



Digitized by VjOOQ IC 



6 Israel Holmgren: 



För att komma lösningen af denna fråga på spåren 
såg jag ingen båttre väg ån att på fläckar, åstadkomna 
med HCl-lösningar af olika styrka, uppmäta de afstånd 
från centrum, till hvilka HCl resp. vattnet utbreda sig, 
och jämföra de olika värdena och ^halterna med hvar- 
andra. 

För att på samma gång hastigt och bekvämt men 
äfven så pass korrekt som mina primitiva hjälpmedel till- 
läto, kunna göra dessa mätningar, utfann jag följande till- 
vägagångssätt. Med en bläckpenna sättes utefter ett van- 
ligt metallmåttband på läskpapper prickar af kongorödt- 
lösning, en för hvarje mm-streck på måttbandet. Jag fick 
således en serie prickar af kongorödt, liggande i rät linje 
på 1 mm afstånd från hvarandra. Om jag nu på en be- 
stämd af dessa prickar placerade mynningen af en fin pi- 
pett, innehållande den HCl-lösning, som skulle pröfvas, 
och sakta lät vätskan tillflyta i lämplig mängd, så kunde 
jag sedan direkt afläsa i mm afståndet från den centrala 
pricken till den yttersta blåa pricken och till vattenringens 
yttre periferi, således de båda önskade radiära måtten. 

Vid mina försök enligt denna metodik kunde jag icke 
finna, att förhållandet mellan vattenringens bredd och 
HCl-areans radie varierade på något sätt, som jag kunde 
ställa i enkelt aritmetiskt samband med variationerna i 
de pröfvade lösningarnas procenthalt. Jag öfvergick då 
till att pröfva förhållandet mellan själfva ytorna, således 
mellan HCl-flåckens och hela fläckens ytinnehåll samt 
mellan HCl-fläcken och vattenringens ytinnehåll vid oUka 
starka HCl-lösningar. 

Då jag direkt kunde uppmäta radierna och en cirkel- 
yta = -^r*. var det ju lätt ait erhålla dessa värden. 
Vattenringens ytinnehåll var tydligen hela fläckens, minus 
HCl-arean. 

Jag fann då, att det är förhållandet mellan HCl-fläckens 
ytinnehåll och vattenringens ytinnehåll, som är mätaren 
på lösningens styrka. Detta förhållande varierade nämligen 
alldeles i samma proportion som våtskornas % halt. Om 
jag t. ex. med hvarandra jämförde en fläck efter en 0.2^ 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öfver kapillaritet och adaorption etc. 7 

och en 0,1 ^ HCl-lösning, så var förhållandet mellan HCl- 
arean och vattenringens area i det förra fallet jämnt dub- 
belt så stort som i det senare. 

Denna lag har således följande förm, om P och P^ 
åro två HCl-lösningar af olika procenthalt, R resp. Rj de 
stora fläckamas radier och r resp. r^ HCl-flåckarnas radier: 



p 




■jiU^—nx'' 


p. 




nR,*— TiFi» 


p 


R^-r" 


Px 







(1) 



Lagen kan således äfven uttryckas så, att % halterna 
förhålla sig till hvai'andra likfeX)m kvadraten på HCl-cirkelns 
radie, dividerad med skillnaden mellan kvadraten på hela 
fläckens radie och HCl-fläckens radie, i det ena fallet för- 
håller sig till motsvarande kvot i det andra fallet. 

Når detta var fastslaget, återstod att med tillhjälp 
af ofvanstående ekvation konstruera en formel, användbar 
för kvantitativa beräkningar. För att ernå detta är det 
tydhgen endast nödigt att beräkna, för hvilken % halt 

= 1. 



R-^ 



r* 



P R^-r^ 
Ekvationen blir då ^ = 

Jag utgick från en HCl-lösning af känd % halt, gjorde 
på mitt läskpapper försök med denna* och bestämde med 
mätning värdena på r och R. Sedan insattes värdena för 
dessa i ekvationen samt i stället för P den kända Jg halten, 
hvarefter ekvationen löstes med afseende på X. Jag fick 
då som medelvärde i ett antal försök X==0.ii. Insattes 
detta värde i ofvanstående ekvation får man sålunda: 

(2) P (^ halten) =|2zF^ 



Digitized by VjOOQ IC 



Israel Holmgren: 



Jag pröfvade sedan denna formel på diverse HC1-- 
lösningar, beredda genom spädning af en standardlösning: 
med känd styrka och det visade sig, att de värdan ma» 
erhåller, i betraktande af den primitiva metoden för be- 
stämmande af r och R, rent förbluffande öfverensstämraa 
med de ur spädningen beräknade. 

För att ge en föreställning härom skall nedan en serie- 
försök meddelas. 

Då mitt ursprungliga läskpapperförråd tog slut och 
jag till följd däraf började arbeta med nytt papper, fana 
jag genast, att nyssnämnda formel lämnade alldeles orik- 
tiga värden. Då jag icke kunde anse sannolikt, att den 
för den ena papperssorten konstaterade lagen, d. v. s. 
ekvation (1) skulle vara ogiltig för en annan papperssort, 
måste jag söka felet i den i formeln ingående konstanten 0,ik 

Hvad var O.ii? Joden ^ halt, vid h vilken .^_—j = L 

Denna % halt var ft>r olika papperssorter sannolikt icke- 
densamma. Jag skaffade mig profver af alla vid ett af 
våra största pappersbruk tillverkade filtrer- och läsk- 
papperssorter och bestämde på ett antal af dessa dea 

r* 
^halt för h vilken -T^rir"^""'* ^^^^ ^^^^ således helt 

enkelt genom att i formeln i stället för O.ii sätta X på. 
följande sätt: 

r?X 
"" R*— r« 
Man använder en HCMösning af känd % halt och be- 
stämmer genom ett eller flera försök r och R, hvarefter 
värdena på P, r och R insättas i ekvationen och värdet 
på X erhålles. 

Det visade sig då, att min förmodan var fullkomligt 
riktig och att jag för hvarje papperssort erhöll ett olika 
värde, h vilket istället för O.ii insatt i formeln möjliggjorde- 
korrekta HCl-bestämningar på ifrågavarande papper. Ekva- 
tion (2) får således den generellare formen 

r'k 

(3) P = ^,::r-r 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öfver kapUlaritet och adsorption etc. 



Dessa värden på k visade sig lägre i samma mån 
papperet stod de grofporösa och billiga filtrerpapperen nära, 
högre hos läskpapperen och bland dessa högst hos de fasta, 
homogena och dyraste kvaliteterna, där det utgör ungefär 

0.22. 

Förklaringen år ytterst närliggande. Hvad influerar 

r* 
på storleken B,f^,^ — ,? 
^ R2— r* 

Om vi tänka oss R oföränderlig, d. v. s. arbeta med 

hka stora fläckar, så varierar bråket med storleken på r. 

Blir r större så ökas täljaren och minskas nämnaren, 

d. v. s. kvoten blir allt större. Om på ett papper 

r^ 
^,--^ = 1 vid en ^ halt af O.ii under det att samma 

forhållande på ett annat papper äger rum vid % halten 
0.22, så visar detta, att på det senare papperet under i 
öfrigt lika förhållanden r vid en koncentration af O.22 % 
har samma storlek som på det förra papperet vid 0. 11 %, 
I en HCl-lösning af O.22 ^ framtränger HCl i det senare 
papperet således lika långt som det i det förra papperet 
gör vid 0. 1 1 ^. Då vi förut lärt känna, att i samma 
papper, vid likstora droppar, HCl utbreder sig längre i 
samma mån lösningen är mer koncentrerad, följer däraf, 
att det senare papperet mot saltsyrans framträngande 
sätter ett större hinder än det förra. Detta är alltså 
förklaringen till att för de olika papperen ett olika siffer- 
värde måste insättas i formeln. Denna siffra är uttrycket 
för en egenskap hos papperet, nämligen dess större 
eller mindre förmåga att så att säga filtrera ifrån salt- 
syran. Det är då inti*essant att se, att denna konstant 
är större i samma mån papperet är af homogen och kom- 
pakt kvalitet. De fasta, dyrbarare läskpapperssorterna 
äro ogenomträngligare för HCl än de tunnare och mera 
grofporösa. 

I förbigående sagdt har man i detta förhållande ett 
känsUgt medel att bestämma papperets kvalitet. Jag 
hade bland de pappersprof, som jag förskaffat mig, utvalt 
ett, som för mina försök visade sig lämpligt och bestämt 



Digitized by VjOOQ IC 



10 Israel Holmgren: 

dess konstant till O.22. Jag gjorde en rekvisition af denna 
papperssort, men fann, då jag började arbeta med den nya 
sändningen, att jag flck oriktiga värden. Jag bestämde 
då det nya papperets konstant och fann denna lägre ån 
på det förra. Jag granskade dem då noga och iakttog, 
att den nya sändningen företedde en nästan omärklig 
skiljaktighet från den förra, nämligen en något gröfre 
struktur. Jag gjorde pappershandlaren uppmärksam på 
att kvaliteten icke var densamma. Han måste vid när- 
mare granskning medge detta och lämnade i utbyte ett 
papper, som visade sig fullkomligt öfverensstämma med 
det första profvet och ägde konstanten O.22. Det synes 
mig icke omöjligt, att detta lilla enkla prof, som år utfört 
på några minuter, kan visa sig vara af praktiskt värde 
för identifierande af en papperssort och vid pappersbruken 
för bestämmande af kvaliteten hos af olika massor be- 
redda papper. 

Nedanstående tabell lämnar exempel på den icke ringa 
grad af noggrannhet, som den i detta kapitel beskrifna 
analysmetoden medger. Den åskådliggör en serie försök 
gjorda i omedelbar följd på 3 olika HCl-lösningar. Alla 
försök i serien äro medtagna. De äro gjorda på det läsk- 
papper, med hvilket jag vanligen arbetar och hvars kon- 
stant som nämnts, beräknats till 0. 2 2. Vid hvart försök 
erhålles tydligen på r och R två värden för hvardera 
genom att afläsningen sker i båda riktningarna från den 
punkt där vätskan fått tillströmma. Härigenom elimineras 
det fel, som kan uppkomma genom att pipetten placeras 
något på sidan om den afsedda mm-pricken. Hur afläs- 
ning så noggrant som på O.25 mm är möjHg, kommer 
sedan att omtalas under kapitlet tekniska detaljer. 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öjver kapUlaritet och adsorptim etc. 11 



Tab. 1. Kapillarfläckanalyser på HCllösningar. Papperets 
konstant 0,22. 



1 % halten HCl 


De p& fläckarna 


Ur de funna 
rculiema 


' \ 


[ beräknad 


uppmätta radierna' med formeln 




! genom späd- 


i mm 


r? 0,22 


Fel ' 




ning af n/io 
lösning 




R« r» 






r 1 B 


beräknad 
% halt HCl 




1 0.305 (=n/io) 


8 

8.5 


10.5 
11 


0.315 


• 
1 

0.050 


2 io.3C5 

1 


9 
9 


12 

11.25 


0.333 


0.032 , 


3 


0.36 5 


9 

9.75 


11.75 
12 


0.305 


0.000 


4 j0.3U5 


7 \ 9 
7 1 9 


0.33 


0.035 




9.5 


12 






5 0.30 5 


9 


11.25 


0.380 


0.015 


6 0.ib3 


8 
9 


12 


0.15*9 


! 
0.006 


7 0.1 b3 


8 
7.75 


12 

11.5 


O.is» 


1 

0.000 t 


8 !o.i.s3 
! 


7 
7 


11 
10.7 5 


0.156 


0.0 27 


9 


0.091 


7 
7 


14 

14 


0.073 


0.018 ■ 


10 


0.0 i>i 


5.5 

6 


11 

11.5 


0,0 7 8 


0.013 


11 


0.oj»i 


5.5 


10.25 
11 


O.OiH 


0.010 



Tekniska detaljer utöfver förut nämnda. 

Val af papper. Detta bör i sin struktur vara så lik- 
formigt som möjligt, så att kapillaritetsförhållandena öfver- 
allt äro desamma. Därför duga ej simpla papperssorter, 
ej heller handgjorda. 

Papperets adsorptionskraft bör vara så stor, att den 
vätska, som skall undersökas, lämnar en vattenring af 
tillräcklig bredd för att de nödvändiga afläsningsfelen ej 



Digitized by VjOOQ IC 



12 Israel Holmgren: 

alltför mycket påverka storleken af R'— r*. Möjligen kan 
det därför komma att visa sig lämpligt att vid under- 
sökning af mera koncentrerade lösningar använda ett 
papper med hög konstant, vid mera utspädda ett papper 
med låg konstant. För de koncentrationsgrader, som i 
mina försök vanligen förekommit (Os ^— O.os %) har bäst 
lämpat sig Grycksbo bruks maskingjorda hvita läskpapper 
n:o 262 b, som är fabrikens tyngsta och dyrbaraste kva- 
litet. Detta papper har konstanten O.22. De läskpapper, 
som ha en högre adsorptionskraft, jag har funnit ända 
till 0.44, tyckas vara lätt limmade och sätta ett så stort 
hinder mot droppens nedträngande, att försökets duration 
onödigt forlänges, hvarjämte också spridningen i papperet 
visar sig oregelbundnare. Filtrerpapperen ha för låg kon- 
stant. Därjämte är det mycket svårt att på filtrerpapperen 
sätta så små och nätta kongoprickar, som önskligt år. 
Färglösningen suger där omkring sig till små plumpar. 

Val af indikator. Denna behöfver naturligtvis ej nöd- 
vändigt vara kongolösning. Af densamma fordras: l:o att 
den i beröring med en lösning af det ämne, hvarpå ana- 
lysen riktar sig, skall undergå en färgförändring af till- 
räckligt distinkt karaktär. 2:o att denna färgreaktion 
redan skall vara tydlig åtminstone vid en koncentration 
af ett par 100-dels % hos den lösning, som skall under- 
sökas. 3:o att färgämnet i lösning skall kunna appliceras 
i form af små fina prickar på läskpapper utan att fljrta 
omkring. 4:o att prickens färg och reaktionsduglighet 
efter intorkning skall bibehålla sig oförändrad under en 
längre tid. 

Jag har ur dessa synpunktor undersökt en hel del 
färgreagens på syror framför allt de för påvisande af fri 
HCl i magsaft brukade. Jag kommer att vid redogörelsen 
för mina försök med magsaft berätta därom. Här kan 
vara nog att nämna, att intet af de undersökta färg- 
ämnena visat sig öfverträffa kongorödt. Hvad detta be* 
träffar, uppfyllas alla de nämnda villkoren till fullo af en 
1 % vattenlösning af kongorödt. Använder man staikare 
lösningar, bhr kongoprickens porositet för liten, så att 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öfver kapillaritet och adsorption etc. 13 



HCWösningen icke genomtränger densamma utan går om- 
kring den, använder man åter svagare lösningar flyta 
prickarna ut till för stora fläckar. 

Teckningen. I denna har jag vidtagit två ändringar. 
Jag drar numera först en fin linje af kongorödt och på 
denna linje sättas sedan prickarna. Hvar 5:te prick mar- 
keras med ett kort, mot grundlinjen vinkelrätt streck. 
Grundlinjens uppgift år att möjliggöra finare afläsningar 
än på 1 mm när. Man kan nämligen lätt, särskildt med 
tillhjälp af en konvexlins, på linjen mellan prickarna unge- 
färligen uppskatta i V4 ^^^^ ^^ långt HCl framträngt. 
De korta tvärstrecken underlätta räkningen af prickarna. 
Ännu en sak är vid teckningens utförande att beakta. 
På grund af tekniken vid fabrikationen bli båda sidorna 
på ett läskpapper icke lika. Den ena har en mer eller 
mindre oregelbundet ojämn yta, den andra däremot före- 
ter en ytterst fin punktering eller randighet på en föröfrigt 
jämn yta. Det är den senare ytan, som bör användas, 
emedan fläckens yttre gräns på denna tecknar sig vida 
skarpare och afläsningen sålunda vinner i säkerhet. 

Försökets utförande. Vätskan tillsattes med pipett på 
6tt 5-mmstreck, hvarigenom intet misstag kan uppstå om, 
hvar cirkelns centrum är beläget. Vätskan tillsättes sakta, 
så att den hinner suga sig in i papperet och jej flyter ut 
öfver dettas yta. Sker så, kan det lätt hända att HCl 
transporteras en längre väg från centrum, än det på grund 
af kapillärkraften skulle ha kommit. 

Pipetten bör lätt men ändå säkert fixeras mot den 
punkt, där vätskan skall tillsättas. Fixeras den icke, kan 
-en darrning på handen medföra en afsevärd förflyttning 
af mynningen, som äfventyrar resultatet. Fixeras den för 
hårdt, kan en noggrann reglering af afQödet icke åstad- 
kommas, eventuellt afstannar detta helt och hållet. 

Pipettens kaliber är likgiltig, om blott utflödet fint 
kan regleras. Den bör icke vara för lång, då detta ökar 
svårigheten af en lätt men säker fixation. Bekvämast ha 
i min hand visat sig cirka 15 cm långa glasrör med cirka 
2 mm lumen och kort, föga förträngd spets. 



Digitized by VjOOQ IC 



14 Israel Holmgren: 



Den vätskemängd, som tillsättes, kan man variera 
efter behag, då fläckens storlek åtminstone inom de grän- 
ser, som förekommit i mina försök, ej märkbart inverkar 
på resultatet. Mina fläckar ha haft en radie växlande 
mellan ungefär 6—24 mm, vanligast omkring 10—12 mm. 
För att ge en föreställning om den vätskevolym, som på 
den läskpapperssort, jag användt, åtgår, kan jag nämna, 
att till ett försök, som lämnade en fläck af 12 mm 
radie, förbrukades O.o? cm» HCl-lösning. Vi se häråt 
hur ringa mängder HCl, som med denna metod kunna 
kvantitativt uppskattas. 0.o5 cm.' år fullt tillräckligt 
till ett försök. Posito att bestämningen visar en halt 
af 0,05 % HCl i denna lilla våtskemängd, så ha vi såle- 
des kunnat med tämlig säkerhet kvantitativt uppskatta 
en så ringa mängd HCl som aoooo25 gm = 25 tusendds 
miUigram. Detta exempel ligger fullt inom metodens 
räckvidd. 

Ur rent praktisk synpunkt torde den medelstorlek af 
cirka 10—12 mm. radie, som jag användt på fläckarna, 
vara ganska lämplig. Gör man dem större, dröjer det 
onödigt länge, innan de fått sin definitiva utbredning. Gör 
man dem helt små, inverka afläsningsfelen mer på resul- 
tatet. 

Vid vätskans'tillsättning och äfven efteråt under dess 
utbredning i papperet bör detta hvila fritt, plant och 
horisontellt utan att någon spänning utöfvas på detsamma 
i någon riktning. Det kan sålunda lämpligen läggas t. ex. 
öfver en liten låda utan lock, så att båda ytorna äro fria 
på det område, som behöfs för försöket. Är den undre 
ytan icke fVi, kommer den att klibba vid underlaget och 
nya krafter göra sig gällande för vätskans spridning, 
tänjes eller bucklas papperet uppkomna andra än cirku- 
lära figurer, hålles det icke horisontellt kommer tyngd- 
kraften med i spelet. 

De papper, som äro afsedda för flåckanalys, böra noga 
skyddas mot förorening af damm, af fingret, m. m. Likaså 
bör under sjålfva teckningen ett rent papper läggas mellan 
handen och läskpapperet som skydd. 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öfver kapillaritet och adsorption etc. 15 



Afläsningen. Den sker, som nämnts, åt båda hållen, 
så att 2 par vården erhållas af hvarje försök. (Se fig. 3.) 
Aflåsningen af HCl-areans radie år ytterst enkel, då fårg- 
reaktionen är briljant äfven vid lägre koncentration af 
vätskan, än jag här ifrågasatt. Därtill kommer som ett 
ytterst viktigt moment, att ingen förtoning af fårgen på 
gränsen utåt mot vattenringen förekommer, utan är gräns- 
linjen äfven vid helt svaga lösningar idealiskt skarp. (Detta 
gäller om vattenlösningar af HCl. Om förhållandena i 
magsaft kommer jag i ett senare arbete att yttra mig.) 

Aflåsningen af vattenringens yttre gräns är äfven 
enkel, men fordrar något mer omsorg. Om den sida af läsk- 
papperet användes, som jag föreslagit, tecknar sig gränsen 
bäst, om man med ryggen mot fönstret låter ljuset falla 
på papperet snedt från höger, då man afläser den högra 
gränsen och snedt från vänster, då man afläser den vänstra. 
Väntar man för länge med aflåsningen, förlorar vatten- 
ringens yttre gräns sin skärpa, förmodligen genom afdunst- 
ning. Därmed komma vi in på frågan om tidpunkten för 
aflåsningen. 

Jag har företagit aflåsningen, när fläcken nått sin 
definitiva utbredning och innan nyssnämnda afdunstnings- 
fenomen gjort vattenringens yttre kontur mindre skarp. Jag 
har ansett fläckens utbredning ha afstannat, när under för- 
loppet af en eller annan minut ingen ytterligare utvidgning 
kunnat iakttas. Följer man denna regel, tar vid medel- 
stora fläckar en bestämning en tid af högst 5 minuter. 

I bestämmande af rätta tiden för aflåsningen ligger 
den svaga punkt i metoden, som lämnar utrymme för 
subjektiviteten. Fläckens utvidgning sker nämligen i sina 
sista skeden med så utomordentlig långsamhet, att en viss 
gi'ad af godtycklighet alltid kommer att vidlåda valet af 
tid för aflåsningen. Det är således vid bestämmande af 
denna, som vanan att handha metoden i främsta rummet 
visar sig. I öfriga afseenden kräfver den knappast någon 
egentlig öfning. 

Beräkningen. Beräkningen enligt formeln är tydligen 
för praktiskt bruk omständhgare ån önskligt vore. Med 



Digitized by VjOOQ IC 



16 Israel Holmgren: 



användande af logaritmer går den dock ganska hastigt. 

Enklast öfvervinnes olågenheten genom att uppställa i 

r^ 
tabellform de värden på -^ — « ^^^ uppkomma vid de 

för den vanliga flåckstorleken förekommande måtten på v 
och R. Man gör tabellen med två ingångar, för r och för R. 
Där dessa kolumner mötas finner man då ett värde, som 
endast behöfver multipliceras med papperets konstant for 
att ge lösningens % halt direkt. Visar det sig vid fort- 
satt arbete med metoden, att man städse kan påräkna ett 
lämpligt papper af en alldeles bestämd adsorptionskraft 
finns det ingenting som hindrai', att man i tabellen redan 
utfört nämnda multiplikation, så att man i densamma 
direkt kan finna den % halt, som motsvarar de funna 
värdena på radierna. 



Äro dessa betydelsefulla förhållanden kända? 

När jag hunnit denna punkt, intresserade det mig 
gifvetvis att söka få reda på, om mina iakttagelser och 
slutledningar förut blifvit gjorda. 

Jag vände mig då till prof. Arrhenius, som hade 
vänligheten att ge mig anvisning på hithörande arbeten 
af prof. Friedrich Goppelsroeder. Denne började redan 
på 1860-talet sina studier öfver kapillaritets- och adsorp- 
tionsfenomen och har sedan alltjämt sysslat med experi- 
mentella arbeten på detta område. Omfattningen och 
riktningen af dessa belysas af nedanstående förteckning 
på hans hithörande arbeten. ^) Af dessa har jag tagit 

*) 1) Vher ein Verfahren, die Farhsto/fe in ihren Qemischen zu trktnnen, 
Verhandl. d. Naturforsch. GeseUschaft zu Basel 1861. 

2) Note sur une méthode nouvclle propre ä déterminer la nature 
d'un mélange de principes colorants. 

Bulletin de la Société Industrielle do Mulhouse, 1862. 

3) Zur Infektion des Bodens und Bodcnwassers. Abschuitt — 
Seiten 16 und 17 : Methode sur Nachweisung von Farbstoffspuren m der 
Erde, 

Programm d. Basler Gewerbeschule, 1872. 



Digitized by VjOOQ IC 



Studier öfver kapUlaritet och adsorption etc. 17 

kännedom om de tre sista, omfattande arbetena. Jag skall 
söka ge en antydan om de delar af innehållet, som här 
närmast intresserar. 

Impulsen till dessa studier gåfvo honom Schönbein's 
i början af 1860-talet publicerade undersökningar, där 
denne påvisar, att om man låter en blandning af flera 
ämnen i lösning stiga i kapillära medier, t. ex. remsor af 
flltrerpapper, så har h varje ämne sin särskilda stighöjd. 
Goppelsroeder har visat, att därigenom uppkomma 
zoner i papperet, af hvilka hvar och en endast innehåller 
något eller några af de i lösningen ingående ämnena. 
Genom att med lämpliga lösningsmedel extrahera dessa 
zoner och underkasta dem förnyade kapillaroperationer 
kan man isolera hvarje ämne för sig och identifiera det* 
samma genom kemiska eller andra reaktioner. Vissa 
ämnen deponeras i papperet på ett helt litet område, så 
att härigenom en koncentrering af ifrågavarande ämne 
åstadkommes, som möjliggör dess påvisande, äfven när 
det i vätskan förekommer i ytterst ringa mängd. Så kan 
han exempelvis påvisa diverse alkaloider i så homöopatisk 
mängd som några hundratusendels mg på litern. 



4) Vher die Darstelltmg der Farhstoffe, sowie iiher deren gleiehzeiHge 
Bildung und Fixaiion auf den Fasem mit Hilfe der Blektrolyte. Kap VU: 
t^her den Nachweis der het der Elektrolyae nébeneinander entatehenden und 
mit einander gemischten Farhstoffe. Zeitschrift ftlr östorreich^s WoUen- 
und Leinen-Industrie, 1884 u. 1885. 

5) tJher CapUlaranalyte und ihrt verschiedenen Anwendungen^ towie 
ilber daa Emportteigen der Farhatoffe in den Pfiamen, Mitteil. des k. k. 
Technologischen Gewerbemuseums in Wien, Sektion fttr Chemische 
Oewerbe. Neue Folge II, Jahrg. 1899. 

6) Capillaranah/sc^ beruhend auf Capillaritäts* und Adsorptionå- 
^rseheinungen . Verhandl. d. Naturforsch. Gresellschaft zu Basel, 1901, 

7) Studien ilber die Anwendung der CapiUaranalyae: /. bei Ham- 
untersuchungen^ IL bei vitalen Tinktionsvertuehen, 

Verhandl. d. Naturforsch. Gesellschaft zu Basel 1904. 

8) Anregung zum Studium der auf Capillaritäts- und Adaorptions- 
ertcheinungen beruhenden CapUlaranalyse, Basel 1906. 

9) Neue Capillar* und Capillaranalytiaehe Unterauehungen, 
Verhandl. d, Naturforsch. Gesellschaft in Basel, 1907. 
Hygiea, Festband 1908. N.-r 14. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 Israel Holmgren: 



Goppelsroeder har underkastat en stor mängd 
ämnen och lösningar af ämnen en sådan «kapillaranalys« 
som han kallar det. Han har vidare gjort tahrika fSrsok 
öfver oUka vätskors stighöjder i filtrerpapper och andra 
kapillära medier under en mängd oUka förhållanden, olika 
utspädningsgrad, blandade med andra ämnen o. s. v. Han 
har därvid äfven fäst sin uppmärksamhet vid de i lös- 
ningen ingående ämnenas speciella stighöjder, där dessa 
på ett eller annat sätt, bland annat genom färgreaktioner, 
låtit sig påvisas. För åtskilliga lösningar och blandnmgar, 
exempelvis mjölk, har han på grundval af sådana försök 
uppstäUt empiriska tabeller, belysande stighöjdema och 
zonernas utsträckning vid oUka spädningsgrader. Han 
har således sökt använda kapillaranalysen icke blott för 
kvalitativa utan äfven för kvantitativa ändamål, men öfver 
försökets stadium har detta icke nått. Han har tydligen 
haft uppmärksamheten fästad uteslutande vid de absoluta 
måtten för stighöjderna och icke beaktadt den af koncentra- 
tionen beroende relationen mellan vattnets och det lösta 
ämnets stighöjder. Det är sannolikt detta som gör, att 
han icke kunnat finna något lagbundet sammanhang mellan 
koncentration och stighöjd. Han säger härom själf (Anre- 
gung zum Studium der etc. Capillaranalyse s. 8): "Auch 
för die mit Filtrierpapier and Textilfasem erhaltenen Capil- 
larsteig- ilnd Adsorptionshöhen miissen bestimmte Gesetze 
obwalten wofiir bereits Anzeichen vorliegen. Dariiber wird 
hoflfentlich in nicht ferner Zeit berichtet werden können. 
Einstweilen musste ich mich mit den Zahlenangaben fur 
die Grösse der Flussigkeitskonzentrationen, Flussigkeits- 
steighöhen in verschiedenen Capillarmedien, Zonenhöhen 
iiber der Eintauchsgrenze und Zonenbreiten bentigen." I sitt 
sista arbete, afslutadt i april 1907, har han intet att för- 
mäla om nyupptäckter i detta afseende. 

Den af mig på grundvalen af iakttagelser öfver salt- 
syran formulerade lagen skulle att döma häraf vara den 
första i sitt slag. 

Vissa ämnen stiga enligt Goppelsroeder 's under- 
sökningar tillsammans med vattnet och lika högt som 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öfver kapUlaritet och adsorption etc. 19 

detta. Egendomligt nog anfOr han bland dessa ämnen 
HCl och H,S04. Han säger härom, efter att ha resu- 
merat sina försök, följande (Anregung etc. s. 43); "Es 
wandem also Salzsäm^ und Schwefelsäure in allén Ver- 
dönnungen mit dem Wasser zusammen bis zu oberst in 
den sechs verschiedenen hier zur Anwendung gekonamenen 
Fasem." Bland dessa var äfven filtrerpapper. 

Häraf torde med visshet framgå, att han icke iakt- 
tagit de fenomen, som utgjort utgångspunkten för mina 
studier. Äfven beträffande HjS04 är hans uttalande orik- 
tigt, som senare skall visas. Förklaringen ligger i, att 
han, som det vill synas, vid sina försök med dessa ämnen 
endast användt jämförelsevis starka lösningar, ned till 1%. 

Att döma af Goppelsroede'r är det således troligt, 
att min framställning till alla delar, så väl ifråga om ut- 
gångspunkten som om tankegången och resultaten, rör sig 
på jungfrulig mark. 



Försök under andra förhållanden och med andra ämnen. 

Sedan jag läst Goppelsroeders arbeten intresserade 
det mig gifvetvis i hög grad att se efter, om vid den för- 
söksanordning, med hvilken han arbetat, samma lag- 
bundenhet gjorde sig gällande mellan koncentrationsgrad 
och stighöjder, som jag påvisat för kapiUarfläckarna. 

Goppelsroeder förfor som nämnts så, att han lät 
lösningar stiga i kapillära medier, exempelvis remsor af 
filtrerpapper. 

Jag upphängde därför remsor af läskpapper, utefter 
sin midtlinje på förut beskrifvet sätt prickade med kongo- 
rödt, så att deras nedre ändar till 10 mm djup doppade 
i underställda kärt med HCl-lösning. 

Försöksbetingelsema äro härvid tydligen, utom i af- 
seende på papperets vertikala stälhiing, äfven därutinnan 
väsentligt olika, att tillgången på vätska är obegränsad. 
Vid fläckförsöken återigen tillsattes en begränsad mängd 
vätska. Däraf blir följden, att fläckens utvidgning jäm- 



Digitized by VjOOQ IC 



20 Israel Holmgren: 



förelsevis hastigt afstannar och definitiva värden fOr 
radierna ernås, under det att vid neddoppningsförsöken 
vätskan under ganska lång tid fortsätter att stiga i pap- 
peret. Goppelsroeder's försök varade också omkring 
24—48 timmar. För mina arbetsförhållanden var detta 
synnerligen opraktiskt. Jag slog därför in på en annan 
väg. Jag tänkte mig, att eftersom det var relationen 
mellan vattnets och saltsyrans stighöjder, som för mig 
hade intresse, och icke de absoluta måtten i och för sig, 
så skulle det kanske låta sig göra att afläsa stighöjdema 
redan innan de nått sina slutmått. Jag förfor därför så, 
att jag imder försökets gång, så vidt mitt öfriga arbete 
tillät mig, annoterade saltsyrans och vattnets höjd öfver 
ytan för hvar gång den förra (eller i andra försök den 
senare) passerade ett 5 mm-streck på papperet. Jag fick 
på detta sätt f^ån ett och samma försök en massa parvis 
samqianhörande värden för dessa två höjder. 

Vid granskning af de på detta sätt funna värdena 
(exempel härpå lämnar tab. 2) visade det sig genast, att 
min förmodan var riktig, eller att i ett och samma försök 
förhållandet mellan saltsyrans och vattnets stighöjd städse 
var detsamma, vare sig afläsningen företogs i ett tidigare 
eller senare skede af försöket. 

Undantag härifrån göra endast värdena från området 
närmast ofvanför vätskeytan, där stigningen vid neddopp- 
ningen försiggår mycket hastigt, samt värdena vid stig- 
höjder för vattnet af uppemot 200 mm och däröfver. 
Möjligen beror det senare förhållandet på, att mina rem- 
sor voro för korta, så att vattnet vid dessa stora stig- 
höjder kom i omedelbar närhet af deras öfre ändar, eller 
ock möjligen på ett störande inflytande af de allt jämt 
större mängder föroreningar, som vid vattnets fram- 
trängande samla sig vid dess öfire gräns och där kunna 
iakttagas som en gulaktig rand eller bälte. 

Förhållandet mellan saltsyrans och vattnets stighöjd 
är i vätskor af olika koncentration icke detsamma utan 
här, alldeles som vid kapillarfläckförsöken, når HCl pro- 
portionsvis längre ju starkare lösningen är, d. v. s. för- 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öfver kapiUaritet och adsorption etc. 21 

hållandet mellan saltsyrans stighöjd och vattnets stighöjd 
blir större vid stigande koncentration. 

Frågan gäller nu: äro äfven under dessa försöks- 
betingelser ekvationerna (1) och (3) giltiga? Vi måste då 
först ta i betraktande, att ekvationerna fä ett något olika 
utseende på grund af de ifrågakommande ytornas olika 
geometriska karaktär. 

HCl-cirkeln i kapiUarfläcken motsvaras . tydligen af 
den rektangulära del af papperet, som intas af saltsyran, 
och vattenringen af den ofvanför belägna vattenrektangeln. 
Då remsans bredd öfverallt ingår som faktor i täljare och 
nämnare, kan den elimineras liksom n i ekvation (1). 
Kalla vi vattnets stighöjd för H och saltsyrans för h,får 
därför ekvationen följande form: 

h 
(la) P _ H— h 
P, - h, 



H,-h, 
Af samma skål får ekvation (3) utseendet: 

Granskar jag i mina stigningsförsök giltigheten af 
dessa formler, så finner jag emellertid, att någon fullt 
öfvertygande öfverensstämmelse icke råder. För vissa 
stigningsförsök ha de på ett vackert sätt kunnat tillämpas, 
i andra däremot visa sig afvikelser, som jag ej kan för- 
klara. Jag måste därför låta denna fråga stå öppen. 
Möjligen spelar vätskans mängd i kärlet och det djup, till 
h vilket läskpappersremsan neddoppats m. m. en kompli- 
cerande roll. 

Beräknar man med de vid stigningsförsöken funna 
värdena papperets konstant, finner man denna städse be- 
tydligt mindre än vid fläckanalyserna (se tab. 2). Papperet 
sätter således vid stigningsförsöken ett betydligt mindre 
motstånd mot saltsyrans flramträngande. 



Digitized by VjOOQ IC 



22 



Israel Holmgren: 



Tab. 2. Stigningaförsök med 0,2 % HCl. 



Vattnets 
stighöjd i 

mm. (H) 


1 

HCl- 1 

stighöjd i 1 

mm (h) 1 


h 
H-h 


k. beräk- 
nad ur 
ekvation 
(8 a) 


30 


20 


2.00 


0.10 


40 


25 


1.67 


1 0.12 


45 


30 


2.00 


0.10 


60 


40 


2.00 


1 0.10 


70 


45 


1.80 


0.11 


75 


50 


2.00 


0.10 


82.5 


55 


2.00 


0.10 


90 


60 


2.00 


0.10 


97.5 


65 


2.00 


0.10 


105 


70 


2.00 


0.10 


1 120 


80 


2.00 


0.10 


127.5 


85 


2.00 


0.10 


135 


90 


2.00 


j 0.10 


142 


95 


2.02 


' 0.10 


148 


100 


2.08 


j 0.10 


1 156 


105 


2.0 G 


1 0.10 


' 195 


135 


2.25 


0.09 


1 207 


145 


2.3 4 


', 0.ot> 



Med afseende på andra ämnen än HCl har jag gjort 
kapillarfläckförsök och stigningsförsök med HNO3, H^SO^ 
och H3PO4. Dessa ämnen ha visat sig till alla delar Jölja 
de lagar, som gälla för HCl. Jag går därför ej närmare in 
härpå utan citerar endast för att belysa den vackra öfverens- 
stämmeisen två kapillarfläckförsök med HNO3. 

Försök 1) med 0.25^ HN03:r = 7.75; R=12. 
2) med O.125 % HNO, : r = 5.75 ; E = 11. 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öfver kapillaritet och adsorption etc. 23 
Således bör enligt ekvation (1) 

7.75« 



0.25 ^ 12^—7. 75^ 
0.125 5.75* 



IP— 6.75^ 

Räkna vi ut bråket på högra sidan om likhetstecknet, 

O 25 

få vi 2.119, under det att -pr^ — = 2. En vackrare be- 

0.125 

kråftelse på giltigheten af den lag, som är formulerad 
genom ekvationen (1), kan man knappast tänka sig med 
den primitiva försöksanordningen. 

Beräkna vi med värdena från dessa båda försök för- 
medelst ekvation (3) papperets konstant för HNO3, så 
finna vi värdet O.34. Försöken gjordes på mitt vanliga 
papper med en konstant af O.22 för HCl. 

Försöken ha vidare visat något som var att vänta, 
nämligen att samma papper har en olika adsorptionskraft 
gent emot hvart och ett af de olika ämnena. Denna är 
för samtliga större än för HCl så att mitt vanliga papper 
för dem alla hade en konstant högre än O.22. Det är i 
samband därmed af intresse, att lägga märke till, att de 
äfven samthga ha en högre molekylarvikt än HCl. Dock 
har jag icke kunnat finna någon bestämd lagbundenhet 
därvidlag. 

Att utspädda alkalier förete adsorptionsfenomen i 
filtrerpapper har Goppelsroeder visat. Jag har vid försök 
med NaOH-lösning på med lackmus prickadt papper funnit, 
att samma adsorptionsfenomen som i mineralsyrors lös- 
ningar där uppkomma, och att lösningens koncentration 
påverkar fenomenet i samma riktning som vid dessa. 
Däremot har jag icke haft tid att pröfva, om mina ekva- 
tioner äga giltighet äfven för alkalierna. 

Om lösningens koncentration i papperet 

I föregående kap. (jfr tab. 2, tredje kolumnen) sågo vi, 
att vid stigningsförsöken ett i hvarje särskildt försök alldeles 
bestämdt men vid olika koncentration ohka jämviktsläge 



Digitized by VjOOQ IC 



24 Israel Holmgren: 



etablerar sig, en företeelse sannolikt af samma art som den 
Ostwald påvisat i sina adsorptionsförsök med djurkol. P& 
de utomordentligt intressanta frågor, som härmed öppna 
sig, kan jag endast helt ytligt ingå. Jag vill först på- 
peka, att den i det föregående beskrifna kapillårfläck- 
analysen ger en metod att studera vissa af dessa frågor, 
särskildt frågan om saltsyrelösningens koncentration i 
pappersremsan. 

Det måste ju a priori förefalla ytterst sannolikt, att 
den HCl-lösning, som stiger i papperet, är af högre ^ halt 
än den vätska, hvari papperet doppar, och att afskiljandet 
af vatten i papperet ofvanför saltsyran är ett fenomen, 
som står i kausalsamband därmed. Goppelsroeder's 
undersökningar visa ju också, att lösningar af mångfaldiga 
andra ämnen under liknande förhållanden undergå en 
koncentrering. Emellertid skulle det ju också vara tänk- 
bart, att vattnets uppträdande ofvanför saltsyran i pap- 
peret sammanhängde icke med en koncentration af salt- 
syrelösningen i remsan utan af modervätskan i det under- 
ställda kärlet. Dessa förhållanden kunna nu som nämnts 
studeras med kapillarfläckanalys, nämligen så, att man 
helt enkelt klipper af den bit af remsan, som doppar i 
saltsyrelösningen och den del, som endast innehåller vatt- 
net. Det återstående stycket urvrides, hvarvid man, om 
remsan har tillräckliga dimensioner, erhåller några droppar 
vätska för analys. Jag har icke gjort tillräckligt många 
försök för att kunna dra några bestämda substanser därur, 
men de, som gjorts, ha samstämmande visat en afsevärdt 
högre % halt HCl än i den ursprungliga vätskan. 

Vid kapillarfläckförsöken ligga förhållandena i detta 
afseende betydhgt enklare. Där år ingen annan förklaring 
möjlig, än att saltsyran koncentrerats i papperet, då den 
ju där intar endast en del af hela den tillgängliga vätskans 
volym. Man kan tydligen utan vidare beräkna^ hvilken 
koncentration en viss saltsyrelösning vid sin utbredning i 
ett papper af en viss adsorptionskraft kommer att få. 

Om saltsyrans area exempelvis är hälften af hela 
fläckens, så är det påtagligt, att saltsyran genom adsorp- 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öfver kapUlaritet och adsorption etc. 25 

tionen har begränsat sig till en volym, som är hälften af 
dess ursprungliga i den tillsatta vätskan (under förutsätt- 
ning, att papperets tjocklek öfverallt är densamma). Salt- 
syran måste således i detta fall ha en jämnt dubbelt så 
stor koncentration som i den tillsatta vätskan. Detta fall 
år tydligen detsamma, hvarom förut talats, nämligen då 
förhållandet mellan saltsyrans och vattenringens yta = 1. 
Den % halt, vid hvilken detta äger rum, ingår som vi 
minnas i formeln (3) som en konstant. Vi se således, att 
en lösning af den % halt, som är lika med papperets 
konstant, i papillarfläcken koncentreras till jämnt det 
dubbla. Om man på ett 0.22-papper dryper en 0.2 2 ^lös- 
ning, antar denna i papperet således koncentrationen 0.44^. 
Det är med andra ord under de gifna enkla geometriska 
lörhållandena en rent matematisk konsekvens af den genom 
adsorptionen uppkomna ytfördelningen, att saltsyrans kon- 
centration i papperet förhåller sig till den tillsatta saltsyre- 
lösningens koncentration omvändt som HGl-fläckens ytinne- 
håll till hela fläckens. *) 

Häraf härflyter som nämnts möjligheten att beräkna 
saltsyrans koncentration i papperet, äfven där förhållan- 
dena icke som i nyss anförda exempel äro själfklara. 

Om Pj är saltsyrans % halt i fläcken och P den an- 
vända lösningens % halt få vi då: 

¥s^ = -« och 
P r* 



lösa densamma med af- 









(5) 


^1- r» 


Gå vi 


nu 


till ekvationen 




(3) 


P = 


r?k 
R«- 


j, och 1( 


seende pä 


r», 


så få 


vi 


PR* 
'k + P 



*) Hör Ur naturligtvis endast fråga om ett genomsnittsvUrde. P& 
frågan, om HCl öfverallt i HCl-fläcken har samma koncentration, ingår 
jag icke. 

Hygiea. Featband 190S, N:r 14. 3 



Digitized by VjOOQ IC 



26 Israel Holmgren: 

Insattes detta värde på r* i ekvationen (o) få vi: 
P - „R-P 

k + P 
(6) P,=k + P 

Ur den matematiska analysen framkommer alltså det 
enkla forhållandet, att lösningens koncentration i papperet 
dr lika med papperets konstant + % halten i den använda 
lösningen. 

Härigenom kan man ytterst enkelt beräkna, hvilken 
koncentration en gifven saltsyrelösning får i hvilket papper 
som helst med känd adsorptionskraft. I ett 0.22-papper 
får sålunda en 0.25^ig HCl-lösning styrkan O.22 + O.25 
= 0.47 % o. s. v. 

Den koncentrering, som lösningen undergår i papperet 
tilltar mycket starkt i samma mån som lösningen är 
svagare. För en O.05 % lösning skulle koncentrationen i 
0.22-papperet vara 0.22+0.05 = 0.27^. När man ser 
detta, blir det lätt att förklara det påfallande faktum, att 
reaktionen på kongoprickarna är ungeför lika pregnant 
vid mycket utspädda lösningar som vid starkare. 

Gå vi till starkare lösningar, blir koncentreringen 
mindre. En 1 ^lösning t. ex. skulle i 0.22-papperet få 
styrkan 0,22 + 1 = I.22. 



Hufvudsakliga slutsatser. 

1. Vattenlösningar af HCl med mindre än 1 % styrka 
utbreda sig icke likformigt i filtrer- och läskpapper, utan 
vattnet framtränger ett längre, HCl däremot ett kortare 
stycke från utgångspunkten. Papperet filtrerar således 
ifrån saltsyran. 

2. Ju svagare HCl-lösningen är, dess större blir skill- 
naden mellan saltsyrans väglängd och vattnets. 

8. Då saltsyrelösningar i form af cirkulära fläckar 
utbreda sig i läskpapper, kan ett lagbundet samband 
mellan lösningarnas % halt och vätskans fördelning i pap- 



Digitized by VjOOQ IC 



studier öfver kapillarUet och adsorption etc. 27 

peret konstateras, nämligen så, att % halterna förhålla 
sig till hvarandra hksom de kvoter, som uppkomma genom 
division af saltsyrans ytareal med den perifert därom 
belägna vattenringens. 

4. På denna lag har jag grundat och utarbetat en 
metod för kvantitativ analys, som medger ganska nog- 
granna bestämningar af % halten i så små vätskemångder 
som exempelvis 0.05 cm^ 

5. Genom saltsyrans adsorption i papperet åstad- 
kommes en koncentrering af densamma, som för starkt 
utspädda lösningar är mycket betydande. Graden af den 
koncentrering, som en gifven saltsyrelösning kommer att 
undergå i ett visst papper, kan på ett enkelt sätt beräknas. 

6. Om en läskpappersremsa hålles neddoppad i HCl- 
lösning, bibehåller sig under vätskans stigning ett visst 
jämviktsläge mellan saltsyran och det ofvanför belägna 
vattnet hela tiden oförändradt. Detta jämviktsläge är 
olika för lösningar af olika koncentration. 

7. Liksom HCl förhålla sig i alla delar HXO3, H2SO4 
och H3PO4. Därvid märkes, att papperet sätter ett star- 
kare (för hvar och en olika starkt;^ hinder mot dessa äm- 
nens framträngande ån mot saltsyrans. 

8. Liksom mineralsyrorna förhåller sig i de afseen- 
den, som undersökts, äfven NaOH. 



Slutord, 

Det är möjligt, att de af mig formulerade lagarna för 
koncentrationens och adsorptionens inbördes beroende icke 
hålla måttet inför en med förfinade tekniska hjälpmedel 
arbetande kritik. Att de emellertid så pass nära ansluta 
sig till verkhgheten, att de inom det område, där jag 
pröfvat dem, möjliggöra en noggrann kvantitiv analys af 
helt små mängder vätska, därom har jag genom daglig 
erfarenhet under ttera månader kunnat öfvertyga mig. 

Hvilken betydelse denna analysmetod kan komma att 
få, därom är ännu för tidigt att yttra sig. Detta torde 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



liYGIVA,F':::ib iii:! IjOc. TcrPin Hc^rivjror, 



Fig.l. 



> 



/ 
F.y.2. 



^VS. 



..u 4— f- 



Faa-.3. 



Digitized by VjOOQ IC 



2 H. C, Jacobceiis: 

Under uppväxttiden har pat. varit frisk och kry men ofta 
besvärats af näsblod. Ar 1857 skall han ha haft hvarannan- 
dagsfrossa. Ar 1860 ådrog sig pat. syfilis, hade primärskleros 
å prseputium samt någon tid senare papler omkring genitalia 
och analöppningen. Pat. låg på kurhus, behandlades fyra 
veckor med Hg-piller. 

I slutet af 1870-talet ådrog sig pat. vid lyftandet af en 
tung börda en skada i vänstra axeln, som medförde, att han 
efter någon tid blef styf i densamma, och senare utbildade 
sig fullständig ankylos i skulderleden med atrofi af omgifvande 
muskler. 

Patientens nuvarande sjukdom har börjat helt smygande. 
Han märkte ej något som helst ovanligt förrän 1891 eller 92, 
då högra tummen började blifva stelare och svagare än den 
vänstra. Rörelserna försiggingo långsammare och fumligare 
än förr. Känseln på tummen blef otydlig, dock ej så mycket, 
att han fäste något vidare af seende härvid. Det hände ibland, 
att han tappade hvad han hade i handen, och skulle han 
t. ex. ta upp en sak af mindre storlek från golf v et, misslycka- 
des han ofta. Han hade en förnimmelse af "att han ej fick 
tag om det". Vidare tyckte han, att handen så småningom 
smalnade af. Första gången han egentligen riktigt uppfattade, 
att sensibiliteten förändrats, var efter följande olyckshändelse. 
Pat. råkade en dag komma med högra handryggen intill en 
het kamin. Han såg det, men eftersom han ej kände någon 
smärta, fäste han ingen vikt därvid. Efter en stund såg han 
en stor missfärgad röd fläck på det ställe af handen, som varit i 
kontakt med kaminen. Förvånad häröfver nöp han sig själf 
i huden på handen utan att känna någon smärta. Han obser- 
verade sig nu närmare och märkte, att pekfingret och hela 
ryggen af högra handen voro okänsliga samt att känseln var 
betydligt nedsatt å de öfriga fingrarna samt på handens insida. 

Följande år uppträdde liknande symtom i samma ordning 
på vänstra handen. Dessutom började högra handleden blifva 
styf. Det kändes som om ett band låg om armen strax ofvan- 
för handleden. Fingrarna började bli krökta och intaga klo- 
ställning, och efter ett år voro förändringarna i denna hand 
alldeles lika de ofvan beskrifna i den högra handen. 

Vintern detta år (1894) började att visa sig svårighet 
vid gång. Vänstra foten ville ej fullt följa med utan **tog 
emot**. Pat. snafvade allt som oftast. Så småningom blef 
vänstra fotleden stelare och pat. kunde ej dorsalflektera foten 
och ej lyfta fotspetsen från marken. 

Sista hälften af detta år hade pat. känt stickningar 
i fingrarna, särskildt om han skulle uträtta ett arbete med 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra rmcesflietira etc. 8 



dem. Dessutom har han haft förnimmelse af kyla i båda 
händerna. 

Under sommaren 1894 sökte han in å Serafimerlasarettets 
nervklinik och intogs där den 12 sept. 1894. Ur dåvarande 
status anföres. 

Kroppsbyggnaden är god, allmänna hudfärgen normal utom 
på nedre yttre delen af underarmarna, där huden är spräcklig 
på grund af uppträdandet af talrika mörkvioletta fläckar, hvilka 
tydligt komma fram, då pat. fryser om händerna. Motilitets- 
ocli sensibilitetsrubbningarna äro lokaliserade till de distala 
delarna af extremiteterna. Händerna äro smala och atrofiska 
med misställning och inskränkt rörlighet af fingrarna. På 
högra handen hålles tummen något böjd och står i samma plan 
som de öfriga fingrarna. Fingrarna intaga "klostÄllning* . 

Adduktion af tummen försiggår ytterst svagt. Dess för- 
måga af opponerande rörelse är nästan alldeles borta. De 
öfriga fingramas aktiva rörelser äro inskränkta till böjning i 11- 
och IH-falangerna samt sträckning af grundfalangerna. Böj- 
ning af de senare och sträckning af ändfalangema äro oj möj- 
liga att utföra. Höggradig atrofi af muskulaturen å tenar, 
antitenar samt i alla metakarpalmellanrummen. 

I vänstra skulderleden finnes ankylos med obetydlig atrofi 
af kringliggande muskulatur. Å vänstra handen finnas liknande 
ehuru ej så höggradiga förändringar som å den högra. 

Den vänstra foten kan ej dorsalf lekteras, tåma^ kunna böjas 
men ej sträckas. A högra benet kunna de aktiva rörelserna 
ej utföras fullt jämt och stadigt. I öfrigt är rörlighet i nedre 
extremiteterna normal. Fibrillära ryckningar i armar och ben. 
Medrörelser i händerna vid försök till rörelser af vänstra foten. 
Gången är tydligt paretisk med släpande af den vänstra foten. 

Sensibilitetsrubbningama följa noga utbredningen af de 
motoriska rubbningarna. Å högra handen äro alla kvaliteter 
af sensibiliteten borta å volara ytan af tummen och radiala 
hälften af mellanhanden. Å den öfriga delen af handen är 
beröringssinnet obetydligt samt smärt- och temperatursinnena 
starkt nedsatta. Gränsen till normal känsel går på volarsidan 
strax ofvan handleden, på dorsalsidan vid öfre 3:dje-delen af 
underarmen. Denna form af sensibilitetsrubbning finnes äfven 
å dorsalsidan af vänster hand och underarm i samma utsträck- 
ning. A volarsidan är beröringssinnet normalt, under det att 
de öfriga kftnselkvalitetoma äro betydligt nedsatta. Dessutom 
finnes å öfverarmens baksida en flath andstor fläck med liknande 
sensibilitetsrubbning. 

På vänster fot äro alla känselkvaliteterna borta å fot- 
ryggen. A underbenet till ofvan knät betydlig nedsättning 



Digitized by VjOOQ IC 



4 H, C, Jacohfcm: 

af smärt- och temperatursinnet och ringa sådan af berörings- 
sinnet. De närmare detaljerna framgå af medföljande karta. 
Romberg's fenomen är negativt, senreflexer lifliga, sftrskildt 
patellar- och bicepsreflexema, ingen fotklonus. 

Ar 1894. 




;^ = UpphÄfd känsel. 
//// = Smärt- och temperatursinnena mycket samt berörings- 
sinnet obetydligt nedsatta. 

= Smärt- och temperatursinnena nedsatta, beröringssinnet 



kvar. 



Pat. utskrefs den 9 januari 1895 oförbättrad efter att under 
sjukhusvistelsen hufvudsakligen ha behandlats med antiluetisk 
behandling och elektricitet. Efter utskrifningen fortsatte han 
behandlingen k polikliniken på samma sätt. Han uppger, att 
så småningom återkom känsligheten i vänstra lillfingret samt 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra ancvsthetica etc. 5 

å tredje och fjärde fingrarna å samma hand med undantag 
af dorsalytorna af I- och III- falangerna. Vänstra benet tycktes 
ock ha blifvit bättre. Foten släpade ej så mycket vid gåendet. 
Han intogs ånyo å nervkliniken den 8 maj 1895. Ur dåvarande 
status anföres. 

Ar 1895. 



ftgg = Upphafd känsel. 
/ / / / = Smärt- och temperatursinnet nedsatt, beröringssinne kvar. 

Från kranialnerver intet af intresse med undantag af att 
i hela ansiktet förefinnes en nedsättning af temperatur- och 
smärtsinnena. På extremiteterna är misställningen af fingrar och 
tår samt deras rörelseförmåga ungefär på samma ståndpunkt 
som föregående år blott med något mera uttalade atrofier. 
Vänstra benets rörelser äro dock något bättre. Sensibilitets- 
rubbningarna, hafva ökats och sträcka sig öfver alla extremi- 



Digitized by VjOOQ IC 



H. C. Jacobcens: 



tetema nilstan ända in till bålen, Ofvergående till normala för- 
hållanden med en diffus men tvärs öfver extremiteten gående 
gräns. På de perifera delarna af extremiteterna äro alla kvali- 
teter af sensibiliteten borta. Ungefär midt på desamma åter- 
kommer beröringssinnet samt sist smärt- och temperatursinnena. 
På vänstra handens 3:dje, 4:de och 5:te fingrar har sensibili- 
teten förbättrats, i det att alla de olika känselkvalitetema finnas 
om än något aftrubbade. Pat. utskrefs 26 juni 1895 ofur- 
bättrad. 

Efter denna tid under de förflutna 12 åren har patientens 
sjukdom på det hela taget långsamt fortskridit. Tidvis har 
han iakttagit remissioner. Bland annat har böj kontrakt uren 
af högra handens fingrar i I- och Il-falangl ederna minskats; 
mindre i I. men så betydligt i Il-falanglederna, att fingrarna 
här småningom blifvit hyperextenderade. Orsaken härtill söker 
pat. i den ihärdiga gymnastik han gifv^t sina fingrar. Om 
nätterna har' han legat med högra handen under hufvudet och 
tryckt mot fingrarna för att på detta sätt söka bända upp dem. 
Under tiden ha emellertid symtomen å den vänstA handen 
tilltagit. Den har så småningom blifvit stelare. Kloställningen 
af fingrarna har blifvit allt mera utpräglad. 

Motiliteten har i den vänstra foten hållit sig oförändrad. 
Däremot har förlamningen fortskridit i den högra, som små- 
ningom blifvit lik den vänstra. 

Sensibilitetsrubbningarna hafva så småningom ökats, så 
att de de senaste 5 — 6 åren sträcka sig öfver större delen af 
kroppen. När pat. badar, är det t. ex. först scrotums känsel, 
som ger honom upplysning om vattnets temperatur. 

För cirka 7 år sedan iakttog pat. ett ungefär ärtstort sår 
under högra stortån. Såret secernerade rikligt och me^iförde 
en svår värk. Så småningom tilltog det i omfång, så att till 
slut hela tån blef svart missfärgad. Pat. kunde dock gå uppe, 
ehuru det smärtade honom, när han gick. En kväll snafvade 
han och föll ikull och råkade stöta till den onda tån. Då 
han nästa morgon skulle taga af förbandet, befanns stortån 
endast med en liten hudflik hänga fast vid foten. Fliken 
klipptes af, men sedan dröjde det 13 veckor, innan såret läktes 
fullständigt. 

Några dagar före inkomsten till sjukhuset i nov. 1907 var 
pat. sysselsatt med att tvätta sig, då han härvid råkade an- 
vända kokhett vatten. Han plägade alltid undersöka vattnets 
temperatur genom att hälla litet midt öfver hjässan. Så gjorde 
han äfven nu och märkte då misstaget. Det var emellertid 
för sent och stora brännblåsor slogo upp å högra handens 
fingrar, hvarför pat. måste söka in å sjukhus. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra ancesthetica etc. 7 

Af öfriga symtom under patientens sjukdom är anmärk- 
ningsvärd en synnerligen envis snufva, som hela tiden be- 
svärat honom. 

Pat. intogs å Allmänna försörjningsinrättningens sjukafdel- 
ning, hvarifrån pat. genom öfverläkaren med. d:r G. Wilkens' 
tillmötesgående öfverflyttades till Serafimerlasarettets med. klin. 
I den i%j 1907. 

Status prcesens den 21 — 28 nov. 1907. Allmäntillståndet 
synes relativt godt, kroppsbyggnaden och hullet tämligen väl 
utvecklade. Pat. vistas om dagarna för det mesta uppe. All- 
männa hudfärgen är förändrad öfver stora partier af kroppen. 
I ansiktet och på halsen är den normal. På framsidan af bålen 
är den något hyperemisk öfver det hela, ehuru ej särskildt på- 
fallande. Längs laterala sidorna ungefär i båda mammillar- 
planen kan man finna en obetydligt upphöjd, något starkare 
violettfärgad rand oregelbundet förlöpa nedåt och bågformigt 
följa lig. Poupartii å båda sidor för att mötas strax ofvan 
symfysen. Å ryggen finner man dylika röd violetta något upp- 
höjda fläckar betydligt mera framträdande. Här äro de mellersta 
partierna af ryggen fria, men på båda sidor finner man "land- 
kartenähnliche" fläckar med en viss antydan till symmetri af 
of\'an nämnda utseende. Särskildt då pat. utsatts naken en 
stund för rumstemperaturen framträda de tydligt. På extremi- 
teterna finner man smärre cyanotiska fläckar med oregelbunden 
begränsning här och hvar, hvilka synas vara orsakade af kapillära 
venektasier i huden. De mest distala delarna af särskildt de 
nedre extremitetema äro starkt brunpigmenterade. 

Pat. har inga som helst smärtor. Han har stundom känsla 
af huggningar och stickningar i vänstra knä- och fotlederna 
samt känsla af köld i vänstra armen, hvarför han helst, när 
han ligger, håller densamma under täcket. 

Psyke normalt. Utseendet förefaller klart och vaket, upp- 
fattningen är god. 

Kranialnerver. 

I. Lukten är alldeles borta. Pat. har allt sedan början 
af sin sjukdom besvärats af envis snufva. Vid undersök- 
ning påträffas var i högra näshalfvan. På vänstra sidan af 
septum ett tämligen stort sår med utseende af ett kroniskt 
variköst sår. I nässlemmet inga leprabaciller vid talrika under- 
sökningar. 

n. Patientens syn är betydligt nedsatt. Synskärpan å 
högra ögat 0,3, å vänstra ögat 0,2. Vid oftalmoskopisk under- 
sökning finnes å högra ögat en tegelfärgad fläck strax intill 
papillen, omgifven af fina pigmenteringar rundt omkring. Syn- 
fält normala. 



Digitized by VjOOQ IC 



8 H, C. Jacobceiw: 

ni, IV och VI. Ögats rörelser utan anmärkning. Ingen 
nystagmus. Pupiller sm&, lika stora, runda, reagera för ljus 
och ackomodation. 

V. Dess motoriska gren fungerar normalt. Berörings- 
sinnet ilr tämligen normalt med undantag af ett tvåkronestort 
parti k pannan, dftr det är iiågot, fastän icke fullständigt ned- 
satt. Temperatursinnet är & hela ansiktet ytterligt nedsatt. 
Han skiljer ej på hett och kallt vatten mer än å en mindre 
fläck midt öfvor hjässan och äfven här med osäkerhet. Pat. 
skiljer öfverallt på hufvud och spets af en knappnål, dock 
synes smärtsinnet vara i lindrig grad aftrubbadt i ansiktet. 

yjl. Utan anmärkning. 

Vni. Hörseln betydligt nedsatt å båda öronen. Enligt 
undersökningar på härvarande öronpoliklinik beroende på pres- 
byacusi. 

IX, X, XI och Xn, utan anmärkning. 

Spinalnerver. 

Hööra armen, 1 skulder- och armbågsleder normal rörUg- 
het med omgifvande muskulatur normal. Rörelserna i högra 
handleden möjligen något inskränkta. 

Högra handen är framifrån bakåt afplattad med tummen 
i samma plan som fingrarna. Dessa senare äro genom böj- 
kontrakturer fixerade i ungefär 90** vinkel i l:sta falang- 
lederna, under det att de äro hyperextenderade i 2:dra falang- 
lederna. 

Tummen kan svagt adduceras, men opposition kan ej ut- 
föras fullständigt. Röjning i falangleden är möjlig, sträckning 
sker dock med betydligt mindre kraft än normalt. Böjning 
och sträckning af fingrarna är tillåten i nästan normal utsträck- 
ning i metacarpofalangealleden. 1 1, falangealleden är böjning 
i ringa grad möjlig, sträckning däremot högst obetydlig. I 
n. falangealledema äro fingrarna hyperextenderade, flexion ej 
möjlig. Naglarna äro öfverallt bibehållna och normala. • 

Å högra handen och armen är beröringssinnet upphäfdt 
ända upp till mellersta tredjedelen af underarmen. På bak- 
sidan af armen är det nedsatt på öfriga delen af högra armen. 
Smärtsinnet är upphäfdt å handen och öfver nedre tredjedelen 
af armens volara sida samt öfver hela armens dorsala yta. 
Det är obetydligt aftrubbadt öfver främre delen af öfverarmen. 
Temperatursinnet är upphäfdt öfver hela extremiteten. 

Vänstra aiynen, 1 skulderleden ankylos med atrofi af 
omgifvande muskler. I armbågsleden normal och i handleden 
betydligt inskränkt rörelseförmåga. 

Vänstra handen har i stort sedt samma tillplattade form 
och utseende som den högra. Fingrarna hafva här böjkontrak- 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra ancesthetica etc. 



Digitized by VjOOQ IC 



10 H, c, Jacohmts: 



turer i båda falangledema, hvarigenom en typisk s. k. klohand 
uppkommit. 

Tummens rörelser Uro något bättre än å högra handen. 
Fingrarna kunna obetydligt böjas ytterligare, sträckning går 
nästan inte alls. 

Beröringssinnet är upphäfdt ungefär lika högt upp på under- 
armen som på höger sida. På baksidan är detsamma endast 
upphäfdt å underarmen. Smärtsinnet är borta i ungefär samma 
utsträckning. Temperatursinnet upphäfdt öfver hela extremiteten. 

Högra benet. Foten hålles plantarflekterad och supinerad* 
Kan ej aktivt dorsalflekteras, passivt blott i ringa grad. Tårna 
äro hyperextenderade i metatarsofalangeallederna. 1 1, falangeal- 
ledema plantarflekterad e samt sträckta i II. fal angeall eden. 

Ä hela foten, underbenet och nedre hälften af låret är be- 
röringssinnet upphäfdt, nedsatt återstående delen upp till ingven 
samt på baksidan öfver regio glutea. Smärt- och temperatur- 
sinnena äro borta å högra benet ungefär i samma utsträckning. 
Gränsen uppåt är för alla de olika kvaliteterna ganska diffus. 

Vänstra beneta inotilitet och sensibilitet nästan alldeles 
lika högra benets. 

Bål och kals. Motiliteten utan anmärkning. Berörings- 
sinnet är öfver hela bålen normal. Möjligen kan man spåra 
en ringa aftrubbniug öfver de förut nämnda rödvioletta fläckarna. 
Smärtsinnet är betydligt nedsatt öfver desamma. Starkare ned- 
satt är detsamma på halsens baksida öfver deltoideerna samt 
öfver glutealregionen. Temperatursinnet är nedsatt nästan öfver 
hela bålen. Undantag härifrån är framsidan af halsen samt 
nedanför nafveln och längs kroppens laterala partier. På ryggen 
finner man, där huden har de ofvannämnda fläckarna, temperatur^ 
sinnet borta eller betydligt nedsatt. 

Elektrisk undersökning. 1 de små musklerna å händerna 
ur retbarheten för såväl farradisk som galvanisk ström nedsatt 
eller borta. A armens muskler och nerver för öfrigt normala 
förhållanden. På fötterna fås ingen eller obetydlig reaktion 
på småmusklerna å foten. N. peroneus och tibialis anticus 
gifva å vänstra benet trög reaktion. 

Tro fiska rubbningar, Interosseema, te nar- och antitenar- 
muskulaturen å båda händerna äro betydligt atrofiska. Å nedre 
extremitetema finnes motsvarande atrofi af muskulaturen å 
fötterna. Huden öfver händerna torr och rynkig; på vissa 
ställen tunn och spänd. Färgen är cyanotisk, ofta marmorerad 
med brunpigmentering här och hvar. Å fötterna är huden 
likaledes atrofisk, torr samt i högre grad brunpigmenterad. 
Ofvanför knäna finner man smärre blåvioletta fläckar med oregel- 
bundna begränsningar. Stortån å höger fot saknas. Intet berf 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall (if lepra ancvMlivtka etc. 11 

kan palperas i ytterfalangerna af alla tårna fl. båda fötterna, 
undantagandes lilltåma. Naglar finnas på alla tårna. 

Röntgen f o tografien visar å båda fötterna, att metatarsalbenen 
hafva en något tunnare teckning :ln normalt, men äro för öfrigt 
utan anmärkning. Falangbenen å båda fötterna visa betydliga för- 

Ar 1907. 



^ = Upphäfd kflnsel. 
1111=. Smärt- och temperatursinnet nedsatt, beröringssinne kvar. 

ändringar. De sista falangerna å alla tårna, undantag V., saknas. 
De öfriga falangerna äro silllan normala, vanligen förminskade 
eller förkortade. Stundom finnas endast kvar mindre benflisor. 

Ingenstädes kan man med stlkerhet palpera förtjockade 
nerver. Ej heller finnes någon ömhet öfver desamma. 

Reflexer, Senreflexer öfverallt stegrade å båda sidor. Dorsal- 
klonus å båda fötterna. Romberg's fenomen är osäkert, pat. 



Digitized by VjOOQ IC 



12 H, C, J(hoIhvuh: 

kan stå med förbundna ögon utan att fulla. Försöker han gå, 
blir gången raglande. 

öfriga organ. De inre or<?anen Uro utan anmilrkning. I 
högra fossa supra clavicularis och i högra axillen könnas hassel- 
nötstora, oömma, hårda lymfkörtlar. 

Epikri-s, 

Föreliggande fall, som i sä hög grad imponerar som 
ett enbart nervöst lidande, har genom de otydligt fram- 
trädande fläckarna å rygg och buk afslöjat sig som en 
här ganska sällsynt sjukdom, nändigen ett fall af lepra 
aucesthetica. De för densamma karakteristiska hudför- 
ändringarna äro i detta fall relativt svåra att se. Först 
sedan patientens kropp utsatts en kortare stund för rums- 
temperaturen framträda dessa rödvioletta, i kanten svagt 
upphöjda fläckar, utmärkta genom l)etydliga rubbningar i 
sensibiliteten samt genom sin ^'landkartenähnliche*' form 
och en viss symmetrisk anordning a de båda sidorna om 
kro])pen. 

Det är dock symtomen af ett nervlidande, som i 
detta fall behärska sjukdomsbilden och som man hufvud- 
sakligen fäst sig vid de kliniska undersökningar, som pat. 
varit föremål för under de gångna åren af patientens 
långvariga sjukdom. Man gör sig därför framför ett dylikt 
fall följande frågor: Finnes det lepra aniesthetica, där hud- 
förändringarna alldeles saknas eller äro ytt(4\st lätt för- 
bisedda, och är det i sådana fall möjligt att diagnosticera 
sjukdomen endast på nervsymtomen samt hvilka af dem 
äro differentialdiagnostiskt viktiga? Den andra frågan är 
sedan länge debatterad och lyder: Ilar lepra ana^sthetica 
något samband med de nervsjukdomar, särskildt syringo- 
myelien, med hvilka den klmiskt har så stora Ukheter? 

Hvad den förra frågan beträffar, är den omtvistad. 
En del författare anse, att man alltid har hudförändringar. 
Lie skrifver, stödd på ett synnerligen stort material i sin 
stora monografi, härom, att han ej själf .sett sådana fall, 
men att det dock finnes otvetydiga sådana, där hvarken 
patienten eller hans läkare kunnat upptäcka några karak- 
teristiska hudförändringar. Att fall finnas, där äfven i 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra amesthetica etc. 13 

ett framskridet stadium hudförändringama äro svåra 
att upptäcka, är ju det ofvan beskrifna ett talande exem- 
pel på. 

Den senare frågan om förhållandet mellan lepra anae- 
sthetica och vissa nervsjukdomar har framkommit på grund 
af de stora likheterna i resp. sjukdomars kliniska förlopp 
och uppträdande. Frågan kan därför endast lösas genom 
patologiskt-anatomiska undersökningar, och då senare 
tiders forskning lämnat nya och intressanta resultat å 
detta område vill jag lämna en kort öfverblick öfver de- 
samma. Jag följer härvid tvenne ungefär samtidigt ut- 
komna afhandlmgar i detta ämne, nämligen Nonne's 
"Der gegenwärtige Stånd der Lehre von der Lepra anaB- 
sthetica^ samt Lie's "Lepra des Rttckenmarks und der 
peripheren Nei-ven". 

I båda afhandlas först skillnaden mellan de båda lepra- 
formema, den tuberösa och den maculo-anaesthetiska for- 
men. EnUgt N o n n e finnes en genomgående skillnad mellan 
desamma. Lie finner skillnaden mindre uttalad och med 
många mellanformer. Vid den tuberösa formen har man 
dessa karakteristiska tumörer under huden samt spol- 
formiga uppdrifningar på nervstammarna. Såväl i hud- 
tumörerna som i nerv^knutama finner man synneriigen 
talrikt med baciller, under det att degenerationen af de 
nervösa elementen är påfallande obetydUg. Samma är 
förhållandet med ryggmärgen. Man finner talrikt med 
baciller, särskildt i spinalgangUecellema samt i cellerna 
i ryggmärgens grå substans. I alla utom ett af 63 fall 
har Lie funnit baciller i ryggmärgen. Degenerationen 
af de nervösa elementen är däremot sparsam. 

Vid lepra amesthetica är förhållandet alldeles omvändt. 
Här äro bakterierna sällsynta och degenerationema starkt 
framträdande. Endast i kanten af maculae i sjukdomens 
början samt i perifera nerverna finner man baciller, hvilka 
dock under sjukdomens förlopp hastigt försvinna. Vid 
denna lepraform är enUgt Nonne kroppens motstånda- 
kraft mot leprabacillema stor, men ej mot dess toxiner. 
Vid den tuberösa formen är förhållandet omvändt. 



Digitized by VjOOQ IC 



14 if . C. Jarobmis: 

Den leprösa processen förlöper enligt Klingmtiller 
och Lie på följande sätt. Det uppstår smärre leprösa 
hudembolier i de minsta hudkllrlen. Väfnaden omkring 
angripes, och det bildas smärre infiltrat omkring hud- 
körtlarna. Dessa betinga de erytematösa fläckarna, hvilka 
äro infiltrat, alldeles motsvarande de tuberösa hud- 
tumörerna, och ej såsom namnet och utseendet angifver, 
hyperemier i huden. I den subkutana väfnaden angripas 
de minsta nervändarna, och det utbildas en uppstigande 
bacillär neurit. Den hufvudsakliga processen är dock en 
degenerativ process i nerverna af mera allmän natur och 
då antingen af parenkymatös eller interstitiell karaktär. 
Den förra yttrar sig genom försmalning och atrofi af nerv- 
trädania samt slutligen genom fullständigt försvinnande af 
desamma. Den senare utgår ifrån perineuriet. Det blir en 
rundcellsinfiltration omkrmg nervstammarna, som tränga 
sig emellan de enskilda nervtrådarne. Därefter öfvergår 
processen till en cellfattig fast bindväf. Smärtattackerna 
under sjukdomens förlopp bero ofta på dylika inflamma- 
toriska processer i och omkring nervstammama och ej 
på en kraftigare proliferation af bakterierna. Den leprösa 
infiltrationen följer ner\'en uppåt, tills densamma förenar 
sig med närliggande nenstammar. Därefter fortskrider 
processen i dem båda hufvudsakligen uppåt, centripetalt, 
men enUgt nyare undersökningar af framför allt Lie äfven 
centrifugalt i de tillstötande nervgrenarna. Ju mera cen- 
tralt man kommer i de perifera nerverna, desto mera 
öfverväga de rent parenk\Tnatösa förändringarna. 

I spinalganglierna finner man ofta abnorm pigmen- 
tering och tigrolys i nenxellerna. Bacillerna äro dock 
vi<l denna form relativt sällsynta. 

Makroskopiska förändringar af ryggmärgen har man 
åtminstone enligt Lie icke i något fall iakttagit. Hål- 
bildning eller någon syringomyelien motsvarande central 
glios har han aldrig funnit i sina 58 fall. I ryggmärgens 
grå substans har man förändringar i framhomen och i 
Clark'ska pelaren, men så godt som aldrig i bakhonien. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra ancestheUca etc. 15 

De finnas hufvudsakligen i ganglieeellerna och äro af 
samma slag som vid spinalganglieraa. 

I hvita substansen finnas uttalade degenerationer 
med försvinnande af nervelementen, framför allt i l)ak- 
strängama, men äfven, ehum sällsynt, i sidosträngama. 
Woit, Strtimpell m. fl. hafva framhållit, att dessa dege- 
nerationer blott äro tillfälliga fynd och ej stå i samband 
med lepra. Lie har i 58 fall funnit sådana förändringar 
\ SO %, De hafva alltid haft samma utseende samt varit 
mera uttalade, ju äldre fallen varit. Lie antager därför, 
att de äro beroende pä en direkt fortsättning af degene- 
rationen i de perifera ner\'erna. Som stöd för sin åsikt 
framhåller han, att degenerationema äro mest fram- 
trädande i cervikal- och lumbalansvällningama, mindre i 
dorsaldelen, således alldeles motsvarande utbredningen 
af de perifera skadorna i nerverna. 

Af ofvanstående framgår, att det huf\'udsakliga i lepra 
anaesthetica's patologiska anatomi är en perifer multipel 
neurit, som fortskrider centripetalt och i avancerade fall 
sekundärt angriper ryggmärgen. Man borde därför vänta 
sig, att äfven den kliniska bilden borde vara den af poly- 
neurit, och att differentialdiagnosen skulle vara särskildt 
svår mot vissa former af denna sjukdomsgrupp. Detta 
är dock icke fallet, emedan neuriterna vid lepra äro af 
en specifik och egendomhg natur, som man ej finner vid 
de polyneuriter, som man i vanliga fall har att göra med. 
Den sjukdom, som lepra ana?sthetica är svårast att skilja 
ifrån, är såsom ofvan nämndt, syringomyelien, och det 
fanns en lång tid, då man trodde, att ett samband fanns 
mellan desamma (Zambaco, m. fl.). Det finnes fall, som 
såväl khniskt som patologiskt-anatomiskt äro sjTineriigen 
svåra att tolka. I ett fall (Matzenauer och Schlesinger) 
har man en kombination af lepra och syringomyeli. Ett 
annat fall (Pestana och Bettencourt) väckte berättigadt 
uppseende. I ett skolfall af syringomyeh fann man lepra- 
l>aciller i den mörjiga massa, som utklädde syringomyeli- 
hålan i ryggmärgen, men hvarken i väggen eller i rygg- 
märgen och de perifera nerverna för öfrigt. Fallet upp- 



Digitized by VjOOQ IC 



IB H, C. Jarobceus: 



fattades af författarna som en lepra anaesthetica, där 
syringomyelihälan uppstått genom leprabacillernas verk- 
samhet. Den efterföljande kritiken har dock reducerat 
fallet till en kUniskt och anatomiskt typisk syringomyeli. 
men med syringomyelihålan innehållande baciller af obe- 
kant natur. 

Från patologiskt-anatomisk sida hai* man öfver för- 
hållandet mellan syringomyeli och lepra kommit till den 
slutsatsen, att intet som helst samband finnes mellan de 
båda sjukdomarna. De tvistiga fallen aro antingen det 
ena eller det andra. 

öfver lepra anaesthetica^s förhållande till andra nerv- 
sjukdomar har Nonne gjort flera intressanta jämförelser. 
De förut omnämnda degenerationerna i ryggmärg och 
perifera nerverna uppfattas af Nonne såsom uppkomna 
genom leprabacillernas toxinverkan. De äro icke af speci- 
fikt leprös natur, utan jämförUga med de degenerationer. 
som man ej sällan finner vid konstitutionella Udanden 
såsom anemi, diabetes, syfilis o. s. v. Skillnaden skulle 
bestå däruti, att vid lepra lokaliserar sig toxinet hufvud- 
sakhgen till de perifera nerverna och mindre till rygg- 
märgen. Vid de ofvannämnda konstitutionella sjukdomarna 
är förhållandet omvändt. Särskildt med syfilis' inverkan 
å centrala nen^systemet gör Nonne intressanta jäm- 
förelser och finner många analogier. Nonne redogör först 
för syfilis' oUka uppträdande. Således i form af 1) speci- 
fikt gummösa processer, 2) kärlförändringar med sekun- 
där förstörelse af nerw^äfnaden, 3) primär degeneration 
af nervkämorna (ytterst sällsynt och ej allmänt antaget), 
4) tabes och paralysie générale, hvilka sistnämnda bero 
på syfilistoxinets verkningar. Vid lepra motsvarar den 
tuberösa formen de båda första slagen af syfilitiska för- 
ändringar i nervsystemet. Förändringarna vid lepra anae- 
sthetica motsvarar dem vid tabes och paralysie générale. 
Nonne påvisar, att det finnes stora likheter såväl khniskt 
som anatomiskt. Degenerationen i nervsystemet vid båda 
äi' af allmän och icke af specifik natur. Kliniskt finner 
man hos båda mycket ofta en viss grad af kakexi och 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra anceethetica etc. 17 



afmagring, hvilket oftast saknas vid den tuberösa lepran 
och de gummösa processerna. Lepra anaesthetica kommer 
efter lång inkubationstid samt är att uppfatta som en för- 
svagad form. Tabes synes företrädesvis komma efter rela- 
tivt lätta infektioner. Förloppet är hos båda växlande 
med attacker af framåtskridande, omväxlande med remis- 
sioner, och hos båda finner man abortiva fall, som af- 
stanna i utveckUngen. 

Den nyare serumforskningen öfver syfiUs synes hafva 
lämnat ett intressant bidrag till belysande af släktskapen 
mellap dessa båda sjukdomar. Den af Wassermann 
uppfunna serumdiagnosen på syHhs genom "komplemen- 
tablenkung", hvars närmare natur man ej känner, hvarför 
jag ej går in på densamma, är, då den är positiv, synner- 
ligen karakteristisk för syfiUs. Af andra sjukdomar, som 
ge denna reaktion, äro hittills kända endast trypanosom- 
sjukdomama samt i en icke obetydlig procent lepra. Hvad 
trypanosomsjukdomama beträffar har man redan före 
kännedomen om denna reaktion framhållit, att deras upp- 
hof, trypanosomparasiterna, voro besläktade med spi- 
rochaete paUida. Kliniskt har man också likheter. Vid 
tryponosomsjukdomarna fmnas t. ex. cerebrala former, 
som hafva stor hkhet med paralysie générale, vidare hafva 
hudsymtomen, erytemeji, stor likhet i de båda fallen. 

Vid lepra är antalet imdersökta fall ännu relativt 
litet, men uppgifterna äro från olika håll ganska en- 
stämmiga (från syflliskongressen i Frankfurt juni 1908). 
Någon släktskap mellan leprabacillema och nämnda 
sjukdomars mikroorganismer är ej känd, men det ofvan- 
nämnda talar för, att saken vore värd att närmare 
undersöka. 

I detta fall erhölls äfven Wassermann's reaktion 
svagt positiv. Här har den dock ej så stort intresse, 
emedan pat. haft lues, så att man ej vet, på hvilken af 
ifrågavarande sjukdomar reaktionen grundar sig. I ett 
afseende bör Wassermann^s reaktion hafva praktiskt 
värde härvidlag, nämUgen för att skilja lepra från syringo- 
myeU. Vid den senare sjukdomen har man, så vidt man 

Hygiea. Feåtband 1908. N:r 15. 2 



Digitized by VjOOQ IC 



18 H, C. Ja<'obceiw: 



vet, ej positiv Wassermann's reaktion, äf\'en om något 
större antal fall ej ännu är undersökt. 

Det kliniska förloppet af lepra anaesthetica är i all 
korthet följande. Inkubationsstadiet är varierande, i de 
hastigast förlöpande fallen samt de tuberösa formerna 
åtgå några månader, men vanhgen några år, innan de 
första symtomen utbilda sig. Flera fall finnas, där lepran 
utbrutit 10 till 20 år efter att personen i fråga lämnat 
en lepratrakt. Invasionsstadiet karakteriseras af par- 
estesier och paralgier i händer och fötter af ofta syn- 
nerUgen smärtsam natur. Därpå utbilda sig till, viss 
grad allmän depression och kakexi. Sedan tillkomma de 
objektiva sensibilitetsrubbningama, vanhgen börjande å 
extremitetemas distala delar, där man då finner mer 
eller mindre tydligt uttalade macute. Ibland äro alla 
kvaliteter nedsatta, ibland finnes utpräglad dissociermg. 
Samtidigt eller något senare komma muskelatrofiema 
med den åtföljande svagheten och fumUgheten i rörelserna. 
SlutUgen komma de trofiska rubbningarna, hvars högsta 
former äro stympandet af lemmarna med förlusten af 
fingrar och tår, de s. k. mutilationema. Sjukdomen fort- 
skrider ofta i mer och mindre attacker, omväxlande med 
smärre förbättringar. Ibland sker ett afstannande i ut- 
vecklingen för år eller årtionden. Sjukdomen är synner- 
ligen kronisk, och det är vanligtvis af interkurrenta sjuk- 
domar, som patienterna gå under. 

I detta fall lämnar, som nämndt, sjukhistorien en 
upplysande bild på differentialdiagnosens svårighet under 
sjukdomens tidigare stadier. 

Fallet gäller en 72 ars man, som tillbragt hela sitt 
lif i Stockholm med undantag af tillfälliga uppehåll å 
andra orter, hvilka ej varit belägna i någon s. k. lepratrakt. 
Ej heller vet pat. sig hafva varit i beröring med någon 
leprasjuk. Tillfället till infektionen och när densamma 
skett är således ej möjligt att utforska. De första sym- 
tomen börja för en 17 — 18 år sedan och äro helt smygande. 
Högra tummens rörelser blefvo svagare, sensibiliteten af- 
trubbades något, men utan att några sensibla retnings- 



Digitized by VjOOQIC 



Fall af lepra ancesthetka etc. 19 



fenomen kunde spåras. Ej heller kan man få fram något 
depressivt eller kakektiskt förstadium. Härigenom af- 
viker detta fall från det vanliga både vid lepra och 
syringomyeli. Sensibla retningsfenomen äro vanliga vid 
båda, men mest framträdande vid lepra, och äro här ofta 
af smärtam natur. Motilitetsrubbningama börja här rela- 
tivt tidigt. De äro de första symtomen af sjukdomen, 
som tilldraga sig patientens uppmärksamhet. Vid lepra 
tilldraga sig sensibiUtetsrubbningarna först uppmärksam- 
heten och i andra hand motihtetsrubbningama. I sjuk- 
domens första början och uppträdande kan man således 
icke flnna några säkra hållpunkter för lepra anaesthetica. 
Två till tre år efter sjukdomens första utbrott in- 
tages pat. på Serafimerlasarettets nervklinik. Vid under- 
sökningen finner man en uttalad atrofi af småmusklerna 
å händerna. Fingrarna hade antagit kloställning, tum- 
men hade ställt sig i samma plan som de öfriga fingrarna 
och kunde ej opponeras. Musklerna gåfvo tydlig dege- 
nerationsreaktion samt hade fibrillära ryckningar. Rörel- 
serna i armbags- och skulderleder voro noiTnala med undan- 
tag af vänstra skulderleden, där ankylos, uppkommen 
efter ett föregående trauma, fanns. I nedre extremitetema 
fanns en tydhg peroneusförlamning i vänstra benet, och 
äfven högra foten visade en viss ostadighet i sina rörelser. 
Sensibiliteten var i hög grad förändrad. På båda händer- 
nas ryggsidor samt nedre hälften af underarmarna voro 
smärt- och temperatursinnena betydligt samt berörings- 
sinnet något nedsatta. På vänstra handens volara sida 
var beröringssinnet kvar, men smärt- och temperatur- 
sinnet borta. På högra handen fullständig anestesi i 
tummen och radiala hälfterna af handen, å öfriga delen 
af handen finnes endast obetydligt kvar af beröringssinnet. 
På baksidan af öfverarmen fanns en fläck, där smärt- och 
temperatursinnena voro borta. På vänstra benet fanns 
anaestesi af alla kvaliteter å ryggsidan af foten och tårna 
samt beröringssinnet starkt nedsatt till ofvan knäet. Å 
baksidan liknande sensibiUtetsrubbning å nedre hälften 
af underbenet. 



Digitized by VjOOQ IC 



20 H, C. Jacobcells: 



Denna sjukdomsbild är mycket svår att förklara. 
Första intrycket är, att man skulle ha för sig en ren 
muskelsjukdom. Detta motsäges genast af förekomsten 
af fibrillära ryckningar, degenerationsreaktionen samt fram- 
för allt af sensibilitetsrubbningama. En polyneurit af 
något slag har visserUgen ofta samma lokalisation och 
utbredning af lesionema, men sjukdomsbilden för öfrigt 
stämmer ej med densamma. Man saknar de sensibla 
retningarna och ömhet öfver muskler och nerver. En 
spinal åkomma, som således skulle angripa både det 
motoriska och sensibla systemet, ligger närmast till hands. 
I anamnesen finnes omnämndt, att patienten haft syfilis, 
och man uppfattade sjukdomen som en följdsjukdom af 
densamma, en kombinerad systemdegeneration på syflli- 
tisk grund. 

Förut är omnämndt, att begynnelsen af sjukdomen ej 
var den vanliga vid lepra. Utbredningen af sensibiUtets- 
rubbningama, sådana man fann dem vid nämnda tillfälle, 
äro \isserligen öfverensstämmande med lepra, särskildt 
begränsningen med dessa tvära afbrott, hvarigenom sensi- 
bilitetsrubbningarna bilda liksom handskar eller ringfor- 
miga band på extremitetema (Charcofs amputations- 
gränser.) I journalen finnes äfven anmärkt, att å under- 
armamas nedre yttre delar är huden marmorerad af blå- 
violetta fläckar, som särskildt framträda, då patienten 
fryser om händerna. Med vår nuvarande kunskap om 
fallet kan man nog med sannolikhet säga, att här före- 
legat leprösa fläckar. Vid de detaljerade sensibiUtets- 
undersökningar, som, efter journalen att döma, gjorts å 
underarmar och händer, har man ej funnit några sensibi- 
litetsrubbningar begränsade till dessa fläckar, utan ane- 
stesien har sträckt sig äfven på den normala huden utan- 
för desamma. Man har därför icke kunnat tiUdöma dessa 
fläckar något diagnostiskt värde, en omständighet, som 
man måste fästa stor vikt vid. Sammanfattar man allt, 
måste man säga, att det finnes en del nervösa symtom, 
särskildt sensibilitetsrubbningarna, som öfverensstämma 
med lepra ansesthetica, men, då inga typiska fläckar eller 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra ancesthetica etc. 21 

ömhet och ansväUnad af de perifera nerverna finnas, äro 
de icke tilh-äckliga för denna diagnos. 

Efter Vi är intages patienten ånyo på samma klinik. 
Symtomen hafva ändrat sig dehis. Motiliteten i händerna 
har något försämrats. Fingrarna hafva den ofvannämnda 
kloställningen ännu mera uttalad än förr. Atrofien af 
muskulaturen är ännu mera framträdande. Däremot har 
en obetydUg förbättring inträdt i det vänstra benet, som ej 
släpade fullt så mycket. I högra benet åter hade samma 
förändring som i det vänstra inträdt. Sensibihtetsrubb- 
ningama hade, frånsedt 3:dje, 4:de och 5:te fmgrama å 
vänstra handen, där känsehi återkommit nästan full- 
ständigt, tilltagit och sträckt sig upp på bägge öfver- 
armarna samt å nedre extremiteterna upp på låren. Här- 
vid är af intresse att å alla extremiteterna på öfvergången 
till normal känsUghet breda band finnas, där endast smärt- 
och temperatursinnena voro nedsatta, men beröringssinnet 
normalt. Vidare voro samma känselkvaliteter borta i 
ansiktet. Sjukdomen hade således i stort sedt progre- 
dierat och Uknade numera ganska mycket syringomyeUen. 
De karakteristiska muskelatrofiema samt handställningen 
funnos; dissocieringen af känselkvaUteterna samt den rela- 
tivt hastiga progressionen talade härför. För diagnosen 
lepra hade inga nya symtom af värde tillkommit. 

Under de tolf år, som förflutit mellan denna tid och 
hans nuvarande tillstånd, har tillkommit en del symtom, 
som äro vanUgare vid lepra än vid syringomyeli. Sålunda 
uppger patienten, att det förekommit perioder, då han 
känt sig bättre, och då styrkan och röriigheten i extremite- 
terna i någon mån återkommit. Lepran har ett förlopp 
med attacker och remissioner omväxlande ; syringomyeUen 
är nästan enbart progressiv. Vidare har för cirka 7 år 
sedan utbildats ett ulcus å vänstra fotens undersida, som 
stått i flera månader utan att läkas. Ett halfår senare 
fick han ett mindre sår å vänstra stortån, som inte Aille 
läkas, och efter några månader föll tån af, dock först 
efter ett mindre trauma. Dessa trofiska rubbningar före- 



Digitized by VjOOQ IC 



22 H. C. Jacobcetis: 



komma visserligen vid syringomyeli, men äxo vanligare 
vid lepra. 

Vid patientens intagande å sjukhuset i nov. 1907 
finner man å hans kropp dessa för lepra ansösthetica karak- 
teristiska fläckar, där sensibiUteten för temperatur och 
smärta är nedsatt eller borta. Härigenom afgöres diagno- 
sen lepra, utan att man ens närmare behöfver gå in på 
nervsymtomen. 

Jämför man de nervösa symtomen nu och de förut 
beskrifna från 1894—1895, finner man att desamma ytter- 
hgare progredierat. Muskulaturen å händerna är betyd- 
ligt atrofisk, men förvånande goda krafter finnas kvar i 
de misställda fingrarna. Detta är just ett karakteristiskt 
symtom för lepra. Här går nämligen atrofi och muskel- 
. svaghet hand i hand, vid syringomyeU åter äro ofta större 
muskelgrupper förlamade utan eller med obetydUg atrofi. 
Vidare angriper förlamnmgen vid den senare sjukdomen 
äfven armens och skuldrans muskulatur. Fibrillära ryck- 
ningar samt degenerationsreaktion finnas vid båda sjuk- 
domarna, utan att man kan finna några skiljemärken 
mellan desamma. 

Sensibilitetsrubbningarna hafva betydligt ökats. Be- 
röringssinnet är borta öfver alla extremiteterna, undan- 
tagande deras mest proximala delar. Gränsen går tvärs 
öfver extremiteten, en s. k. amputationsgräns, och öfver- 
gången till det normala går så småningen. Smärtsinnet 
är likaledes alldeles borta å ofvannämnda områden, men 
är dessutom betydhgt nedsatt å ännu ett område. På 
gränsen till maculas finner man en tydUg aftrubbning af 
detsamma, dock så obetydlig, att patienten med lätthet 
kan skilja på hufvud och spets af en knappnål på maculae. 
Spetsen kännes blott "hvassare" å den normala huden. 
Temperatursinnet äter är betydhgt mera rubbadt å maculse, 
och gränsen bildas konstant af maculae^s yttre konturer. 
Dessa förhållanden äro, som nämndt, afgörande för diagno- 
sen lepra. Däremot är dissocieringen af känselkvahtetema 
å extremiteterna mindre karakteristisk. Vid båda sjuk- 
domarna finner man ibland dissociering, ibland äro alla 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra ancesthetica etc. 23 



känselkvaliteterna borta. Vid syringomyeli är i motsats 
till lepra begränsningen på sensibilitetsrubbningama skarp 
och följer noga segmentanordningen. Härigenom upp- 
stå ofta sensibilitetsrubbningar å bålen, som då nästan 
alltid hafva den s. k. västformen. Djupsensibiliteten är 
borta vid syringomyelien, hvarigenom orienteringsförmågan 
af lemmarna ej finnes. Vidare påträffar man ofta för- 
sening af intrycket. Intet af dessa symtom finnes vid 
lepra, och de hafva ej heller iakttagits i detta fall. Rom- 
bergis symtom uppgifves vara konstant negativt vid lepra, 
här är detsamma osäkert. Pat. kan väl stå, men ej gå 
med förbundra ögon. Ingen muskelrigiditet finnes här, 
hvilket också öfverensstämmer med lepra. 

De trofiska rubbningarna äro nu betydligt förökade. 
Å fötterna hafva bägge stortårna under sjukdomens gång 
förlorats. DyUka rubbningar förekomma vid båda sjuk- 
domarna. Vid lepra komma de så att säga brutalare 
och akutare. I detta fall har sjukdomen varat i ett tio- 
tal år innan mutilationerna uppträdde. Arthropatierna, 
som likaledes äro trofiska rubbningar, äro vanligare vid 
syringomyeU än vid lepra. Vid den föiTa uppträda de i de 
större lederna, armbags- och skulderleden. Här finnes 
ankylos i vänstra skulderleden, som sannolikt ej är en 
följd af sjukdomen utan af ett trauma för längre tid 
tillbaka. Däremot finner man flerstädes på fingerledema 
förtjockningar af ledytorna, hvilket ej är ovanligt vid 
lepra. Vid syringomyeU äro spontanfrakturer vanliga på 
de stora benen, under det att vid lepra desamma äro 
synnerligen sällsynta och oftast träffa falangbenen. Huden 
är vdd båda mer eller mindre atrofisk och rynkig, dock 
yttrande sig på något olika sätt. De yttre skador, som 
patienterna ådraga sig, efterföljas vid lepra af pigmente- 
rade eller alldeles pigmentfria ärr, vid syringomyeli upp- 
stå ofta keloider. Vid den förra sjukdomen är "mal per- 
forant du pied" vanligare än vid den senare. Vitelligo 
anses uppträda vid lepra vanligare på extremiteterna, 
vid syringomyeli på bålen. Som särskildt karakteristiskt 
för lepra framhålles, att naglarna å de stympade fingrarna 



Digitized by VjOOQ IC 



24 Ä C. Jdcoboms: 



eller tårna bibehållas, hvilket äfven är förhållandet med 
detta fall. Rubbningar i svettsekretionen fmnas hos båda. 
Vid lepra uppträder icke sällan en lokaliserad anhidros, 
ofta såsom ett tidigt prodromalsymtom. I senare stadier 
finner man vanUgen anhidros öfver allt, där man har 
sensibiUtetsrubbningar. Reflexerna erbjuda intet karak- 
teristiskt för någondera sjukdomen. I detta fall finnas 
öfverallt stegrade reflexer. 

Beträffande kranialnervema finner man genomgående 
skillnad mellan de båda sjukdomarna. Vid syringomyeli 
har man den sjukdomsbild, som man kallar för syringo- 
bulbi, och som, kort sagdt, karakteriseras genom tung- 
atrofi, recurrensförlamning och pupillförändringar, där- 
jämte har man sensibilitetsrubbningar i ansiktet med eller 
utan dissociation. Vid lepra äro endast nn. V och VII an- 
gripna, men vanligen dubbelsidigt. Härvid är att märka, 
att n. V:i motoriska grenar äro alltid förskonade, vidare att 
sensibihteten är framförallt nedsatt i pannan och om- 
kring ögonen. I detta fallet fmnes också anestesi för alla 
kvaliteter å ett 2-kronestort parti i pannan. Då n. VII 
är angripen, ger den anledning till ett karakteristiskt ut- 
seende. Det blir en dubbelsidig lagophtalmus, något som 
icke finnes i detta fall. 

Detta fall har sitt intresse genom sjukdomens ej 
vanliga början, utan sensibla retningssymtom och upp- 
trädande utan karakteristiska fläckar. Härigenom var 
man ej i stånd att diagnosticera sjukdomen vid de kUniska 
undersökningar, som pat.. varit föremål för några år efter 
(less utbrott, öfverensst ammande med lepra var då endast 
lokalisationen af de kombinerade motiUtets- och sensibi- 
litetsrubbningama till de distala delarna af extremiteterna. 
Under årens lopp utvecklar sig det ena symtomet efter 
det andi'a, som är vanUgare vid lepra än vid syringomyeli, 
sa att man för närvarande är i stånd att diagnosticera 
lepra anaesthetica enbart på nervsymtomen. 

De förändringar, som man patologiskt- anatomiskt 
kan vänta sig här, äro säkerligen ganska utbredda. De 
perifera nerverna i extremiteterna äro nog till största 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af lepra ancesthetica etc. 25 

delen skleroserade. Och det är troligt, att vid ett så 
långt avanceradt fall man äfven skall finna degenera- 
tioner i ryggmärgen. Under vistelsen å sjukhuset exci- 
derades en körtel i axillen och vid den mikroskopiska 
undersökningen fann man en liten tvärskuren nerv, som 
var betydligt förändrad. Perineuriet var starkt förtjockadt, 
de enskilda nervtrådarna smala och atroflska, men några 
baciller kunde man icke finna, hvilket också öfverens- 
stämmer med föregående författares erfarenhet. 



Litteratur. 

Babes, Victor: Die Lepra. NothnageTs Spezielle 
Pathologie und Thejapie, XXIV, 2, 1901. 

Klingmttller: Zur Pathologie und Pathogenese der 
Lepra maculo-anaesthetica. Lepra 1903. Bd. 3. 

Lie, H. P.: Lepra im Rtickenmark und den peri- 
pheren Nerven. Bergen 1904. 

Nonne M.: Der gegenwärtige Stånd der Lehre von 
der Lepra anaesthetica mit besorderer Berticksichtigimg 
der ner\^ösen Erscheinungen derselben und ihrer Stellung 
zur SyringomyeUe. Lepra 1904. Bd. 5. 

Schlesinger: Die SyringomyeUe. 1902. 

Pestana und Bettencourt: Centralbl. f. Bakterio- 
logie. 1896, p. 698. 



Hygiea, Festband 1908, N.r 15. 



Digitized by VjOOQ IC 



Digitized by VjOOQ IC 



Hygiea, Featband 1908. N:r 16, 



Fall af s. k. akut solérose en plaques 

af 

G. Rystedt. 

(Med 2 t«nor). 



jf\r 1906 publicerades af doktor Otto Marburg i Wien 
^n afhandling med titeln: "Die sogenannte akute multiple 
Sklerose", innehållande en sammanställning af de dittills 
kända 22 fallen af denna egendomliga sjukdom *). Mar- 
burg gif\'er sjukdomen ännu ett namn, encephalomyelitis 
periaxialis scleroticans, som är betecknande för processens 
patologiska anatomi. Det är nämligen här fråga om en 
inom det centrala nerv'systemet uppträdande, inflamma- 
torisk process, som skiljer sig från den vanliga myeliten 
eller encephalomyeliten därutinnan. att den ej diffust 
angriper de olika beståndsdelarna af nervparenkymet 
utan framför allt leder till sönderfall af märgskidoma, 
under det att den lämnar axelcylindrarna och ganglie- 
cellema relati\'t intakta. Det är i främsta rummet denna 
egendomlighet, som betingar den ifrågavai^nde sjuk- 
domens likhet med sclérose en plaques i anatomiskt af- 
seende. Redan af Charcot framhölls ju såsom karak- 
teristiskt för den disseminerade sklerosen det förhållande, 
att inom härdarna axelcylindrarna voro bibehållna i långt 



*) Otto Marburg, Die sogenannte akute multiple Sklerose. 
^ien 1906. 

Hj/giea. Festband 190S. N:r 16. 1 



Digitized by VjOOQ IC 



2 G. Rystedt: 



större utstri^ckning än iiiärgskiclorna. Processens slut- 
stadium karakteriseras vid den akuta fomien såsom vid 
den kroniska genom gliaproliferation, som fullständigt 
ersätter den förstörda väfnaden med en kärnfattig, fin- 
flbrillär gliaväfnad, fullständigt, emedan kärlen förblifva 
intakta och nybildas, hvarigenom undvikes den skrump- 
ning, som uppkommer vid vanlig ärrbildning, där kärlen 
delvis gå under. . 

Likheten Tnellan den s. k. akuta formen af sdérose 
en plaques och den kroniska framgår af ofvanstående. 
Hvad som utgör den väsentliga patologisk-anatomiska 
skillnaden mellan båda är de inflammatoriska förändringar^ 
som man finner vid den akuta formen. Dessa äro orsaken 
till, att enighet beträffande uppfattningen af den här 
ifrågavarande sjukdomen ännu ej är uppnå^ld. Under 
det att de författare, som anse, att sclérose en plaques 
är eller kan vara betingad af exogena orsaker (Henschen ^)^ 
Goldscheider *), Rossolimo'), Borst^) Marburg^) 
m. fl.) räkna den akuta multipla sklerosen såsom en form 
af verklig sclérose en plaques, uppfattas den af StrOmpell^) 
och Eduard Mflller') m. fl, som äro förkämpar för 
åsikten om denna sjukdoms endogena ursprimg, såsom 
tillhörande gruppen myeliter. och myelo-encefaliter. 

*) Henschen, Akut disseminerad ryggmäigsskleros med neviit 
efter difteri hos ett barn. Nord. med. arkiv 1896, N:o 22. 

•) Goldscheider, Cber den anatomischen Prozess im Anfangs- 
stadium der multiplen Sklerose. Zeitschrift för kUnische medicin^ 
Bd. XXX, 1896. 

') Rossolimo, Die multiple Sklerose i Flatau, Jacobsohn» 
Minor, Handbuch der pathol. Anatomie des Nervensystems 1904. 

*) Borst, Die multiple Sklerose des Zentralnervens3r8tems, Lu- 
barsch-Ostertags Ergebnisse der allgem. Pathologie 1904. 

*) Marburg, det förut citerade arbetet. 

•) Strttmpell, Zur Pathologie der multiplen Sklerose. Neuro- 
logisches Zentralblatt 1896, N:o 21. 

') Eduard Mttller, Die multiple Sklerose des Gehirns und 
^ackenmarks. Jena 1904. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af s. h\ akut sclérose en plaqiies. t^ 

Ziegler ^) och Schmaus ^) däremot tala om sekundär 
multipel skleros och skiljti denna fomi från den äkta 
multipla sklerosen. 

.Liksom i frågan om sjukdomens placering i systemet 
råder oenighet också med afseende på åtskilliga detaljer 
af dess patologiska anatomi. En Sc\dan detalj är frågan 
om förhållandet mellan härdar och kärl. Under det att 
Flatau och Kölichen^) påstå, att härdania vid akut 
sclérose en plaques u])pkomma oberoende af kärlen, 
d. v, s. att märgsönderfallet skulle vara det priniära, 
betonas af andra^ framför allt af Borst*) och Marburg^ 
härdamas samband med kärlen. Völsch*), som nyligen 
publicerat en omsorgsfull undersökning af ett hithörande 
fall och anyändt sig af seriesnitt för att erhålla bevisande 
bilder häru.tinnan, medgifver sig emellertid ej hafva kunnat 
komma till någon klarhet i detta afseende. 

Tack vare professor Henschen's stora vänlighet att 
ställa material och laboratorium till mitt förfogande, är 
jag här i tillfälle att framlägga undersökningsresultatet 
af ett fall, tillhörande den. ifrågavarande gruppen. Publi- 
cerandet äf detta fall torde vara berättigadt, då det 
måste anses vara ett exempel på, att ett intimt samman- 
hang kan förefinnas mellan en otvetydigt inflammatorisk 
process i centrala nervsystemet och förändringar, som 
anses vara karakteristiska för sclérose en pla<iues. Fallet 
är dessutom af särskildt intresse därutinnan, att det 
tillåter en bestämd slutsats angående förhållandet mellaa 
en af härdarna och kärlen. 

*) Ziegler, Ueber den gegenwörtigen Stantl der Lehre von der 
Entzttndung, Deutsche Klinik, 1903, X. 

^ Schmau», Akute myelitis, Lubarsch-Ostertags Ergebnisse 
der allgem. Pathologie 1904. 

*) Flatau-Kölichen, Ueber die unter dem Biide der myeliti» 
transversa verlaufende nmltiple Sklerose. Deutsche Zeitschrift fur 
Nervenheilkunde 1902, Bd XXII. 

*) Borst, det fönit citerade arbetet. 

*) Marburg, det förut citerade arbetet. 

*) V öl sch, Ein Fall von akuter multipler Sklerose, Monats- 
schrift för Psychiatrie und Neurologie Bd XXII. Heft 2. 



Digitized by VjOOQ IC 



4 G. Bystedt: 

SjukhistOf-ia. 

Anxux N., 26 år gammal, ogift, hushållerska. 

Hereditära förhållanden utan anmärkning. Såsom barn 
hadB pat, genomgått searlatina, men visste sig för öfrigt aldrig 
hafva varit sjuk före början af sin sista sjukdom. Venerisk 
infektion förnekades. 

Hon hade aldrig haft annan sysselsättning Un hushålls- 
göromål. 

För något trauma visste hon sig ej hafva varit utsatt. 

De första spåren af hennes sista sjukdom tyckte sig om- 
gifningen hafva märkt under försommaren 1906, då den iakt- 
tegelsen gjordes, att pat., som förut varit jämn och lugn till 
lynnet, började blifva häftig och nedstämd. För öfrigt kunde 
intet sjukligt hos henne iakttagas förrän i medio af juli 1906. 
då det en morgon helt plötsligt inträffade, att pat. angreps af 
svindel, så att hon ej kunde hålla jämvikten. Samtidigt började 
hon lida af häftiga kräkningar. Svindeln var ej åtföljd af några 
hörselhallucinationer. Någon feber inställde sig ej. En vecka 
efter de alltjämt kvarstående första symtomens uppträdande 
märkte pat. en viss svaghet i högra armen och benet samt iakttog 
därjämte en förnimmelse af ktypning och domning därstädes. 
Hon började nu också erfara en viss svårighet att tala, ej att 
finna ord, men att uttala dem. Den 1 augusti 1906 inställde 
sig dubbelseende. Hon inkom i medtaget tillstånd den 2 augusti 
1906 på Serafimerlasarettet (professor Henschen's afdelning). 

Vid undersökningen på lasarettet företedde pat. bilden af 
en i alla afseenden normalt utvecklad individ. 

Hennes tempe)'atur var med få och till graden obetydliga 
undantag under hela sjukhus\'istelsen afebril. 

Från urinen förefanns aldrig något patologiskt. 

Pulsen var med undantag af det sista dygnet fullt normal. 

Pat:s allmänna tillstånd N-isade under sjukhus vistelen 
högst betydande växlingar i sammanhang med remissioner i 
de lokala symtomen. Vid inkomsten till sjukhuset var hennes 
tillstånd mycket nedsatt på grund af svindeln och kräkningama. 
ocli under de första veckorna därefter iakttogs en progredie- 
rande försämring under nästan ständiga kräkningar. Mot slutet 
af augusti månad inställde sig i sammanhang med remissioner 
i de lokala symtomen och upphörande af kräkningarna någon 
förbättring, som fortsatte under september. I slutet af septem- 
ber månad vidtog ånyo försämring, som den 26 oktober efter- 
träddes af en ny period af förbättring, hvilken fortsatte till 
dagen före pat:s död, den 19 november. 

Hennes subjektiva besvär utgjordes af obehag, som de 
under hela den första månaden af sjukhusvistelsen nästan 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af s, k. akut sdérose en jylaqnen. & 

ständiga kräkningarna vållade henne. Kräkningarna upphörde 
under sista veckan af augusti för att sedan ej återkomma. Ett 
af hennes mest framträdande och konstanta symtom var en? 
abnormt hastigt och intensivt uppträdande tröttlietskänsla vid 
hvarje fysisk eller psykisk ansträngning. Denna trötthets- 
känsla vållade, att hon t. ex. efter en om ock kortvarig under- 
sökning låg slö med slutna ögon och blott fåordigt eller alla 
ej besvarade till henne ställda frågor. Hou var dock ända 
till sista dygnet vid fullt medvetande. Några smärtor erfor 
hon ej, icke ens hufvudvärk. Hon led ej af snsningar för 
öronen. Så fort hon reste sig upp, angreps hon af våldsam 
svindelkänsla, förbunden med jämviktsrubbning, hvilken höli 
i så länge, hon befann sig i upprätt ställning. Hon ville 
därvid i allmänhet falla bakåt och åt vänster, om Ivon ef 
stöddes. 

De enda oljektwi iakttagbara förändringar j som funno» 
hos pat., tillhörde hennes nervsystem. 

Med afseende på nervsystemet iakttogs följande: 

Sensoriet var, såsom ofvan nämnts, hela tiden fritt. 

Intelligensen var god. Minnet föreföll något försvagadt. 
Stämningen var i allmänhet mycket melankolisk. Pat. grät 
mycket ofta och af minsta anledning. Tämligen omotiveradfc 
kunde hon emellertid hastigt komma i en upprymd sinnes- 
stämning och skrattade då hejdlöst. Minuten efteråt såg hon 
åter djupt bekymrad ut. Oftast låg hon försänkt i djup slöhet 
med starkt framträdande tecken på höggradig trötthet. 

Ingen form af afasi förelåg. Talet var ej skanderande. 
Pat. företedde emellertid en ganska egendomlig talrubbning. 
Hon talade mycket långsamt och fåordigt, företedde ofta svårig- 
het att artikulera vissa vokaler och konsonanter. Hon började 
ofta ineningen med vanlig röst och öfvergick sedan till en 
hviskning. Stundom röjdes en viss nasal biklang vid talet. 

Hjämnerver: 

Vid upprepade undersökningar saknades städse symtom 
från olfactoriuSj opticus, irigeminus, acusticus och glossopharyn- 
geus. Särskildt må nämnas, att från ögonbottnarna aldrig några 
förändringar kunde iakttagas. 

Oculomotorius, trochlearis, abdttcens: Vid pat:s inkomst 
till sjukhuset den 2 augusti förefanns såsom enda rubbning 
från dessa nerver en högersidig abducenspares. Pupillemu 
reagerade vid detta tillfälle tydligt för ljus. 

13 augusti. A höger sida pares inom oculomotorii alla 
grenar till de yttre ögonmusklerna utom inom grenen t ill 
rectus superior. Abducensparesen kvarstod oförändrad. 

14 augusti. Nu iakttages för första gången en svaghet i 



Digitized by VjOOQ IC 



() G, Rifstedf: 

^n af vänstra ögats muskler, nämligen réctus lateralis. Paresema 
på höger sida oförllndrade. 

' 16 augusti. Mydriasis och pupillstelhet vid försök att 
framkalla reaktion för ljus. 

17 augusti. Pupillerna reagerade normalt. 

21 augusti. Paresema inom ögonmusklema oförändrade.. 
Nu har därjämte inställt sig en tydlig ptosis å höger sida. 

23 augusti. Alla yttre ögonmuskler äro paretiska å höger 
sida med undantag af rectus superior samt å vänster sida 
med undantag af rectus superior och medialis. Ptosis oför- 
ändrad å höger sida. Pupillerna äro något vida vid vanlig 
belysning. De reagera trögt för ljus. Ingen nystagmus. 

27 augusti. Ptosis å höger sida minskad. 

5 september. Ptosis å höger sida häfd. Pupillerna reagera 
normalt för ljus. Alla pareser i ögonmusklema äro försvunna 
med undantag af abducensparesen på höger sida. Denna pares 
bl ef konstant till pat:s död. 

20 september. Ringa nystagmus vid sidorörelser af bul- 
berna. Denna nystagmus förblef sedan konstant. 

Facialis: 

Först den 20 september iakttogs en ringa pares inom 
högra facialis' alla grenar, denna pares blef sedan bestående 
till pat:s död. 

Viigiis-accessonus : 

Den 5 oktober inställde sig svårighet att svälja. Maten 
kom lätt i luftstrapen. Sväljningsbesvären voro sedermera 
konstanta. 

Hypcglossus : 

Vid upprepade undersökningar iakttogs lindrig deviation 
af tungan åt vänster. Sannolikt stod artikulationssvårigheten 
i sammanhang med rubbad funktion hos nervus hypoglossus. 

Spinala nerver: 

MotUitet: 

Den i anamnesen omnämnda svagheten i höger sida, som 
inställde sig omkring den 22 juli, synes den 2 augusti ej 
varit tydligt påvisbar. Framträdande var den kolossala trött- 
heten och den därmed i sammanhang stående allmänna svag- 
heten, som än var mera uttalad i vänster, än i höger sida, 
än stegrade sig så, att pat. under flera dagar ej kunde röra 
sig alls. Detta inträffade den 22 oktober. Den 26 oktober 
var hon åter så mycket bättre, att hon nu kunde utföra alla 
rörelser i armar, bål och ben, ehuru med minskad kraft. Ännu 
dagen före pat:s död förefanus ingenstädes någon fullständig 
paralys. Från den 4 november till pat:s död, den 19 november, 
var svaghoten mest uttalad i höger sida. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af 8. k\ akut sdérose en p/a^?^^/^. 7 

Motoriska retnmgsfenomen förekommo ej. 

Några höggi-adiga atrofier kunde ej iakttagas. 

Sensibilitet: 

Den i anamnesen onmHmnda krypningen och domningen 
i höger sida iakttogs sedan ej. Vid många gånger upprepade 
undersökningar af sensibilitetens olika kvaliteter kunde aldrig 
några rubbningar konstateras annat iln dagen före pat:s död, 
<lå en ringa nedsättning af såvUl berörings- som, smärt- och 
temperatursinne förefanns på vänster ben. 

Några smärtor hade pat. ej, ej heller hyperalgesi. 

Beflexer: 

Redan omkring den 20 augusti voro patellarrefiexema tyd- 
ligt förstärkta, och samtidigt inställde sig fotclonus och B a bin- 
sky *s fenomen. 

Öfriga reflexer voro utan anmärkning. 

Ataxi förefanns ej i armar eller ben. 

Ingen intentionstremor. 

Blåsa och tarm: 

Den 22 oktober uppträdde urinretention. Denna varade 
6 dagar, hvarefter åter normala förhållanden inställde sig till 
-den 18 november, dagen före pat:s död, då fullständig incon- 
tinentia urin se et al vi uppkom. 

Lunibalptinktion företogs 2 gånger, den 23 augusti och 
•den 18 oktober, båda gångerna utan att några patologiska 
beståndsdelar kunde iakttagas i spinal vätskan. 

Pat:s vikt var den 4 augusti 51.6 kg., den 13 september 
49.8 kg., den 27 september 51.6 kg., den 4 oktober 52.7 kg., 
den 11 oktober 53.3 kg. den 8 november 51 kg. och den 15 
november 51.5 kg. 

Behandlingen utgjordes förutom af symtomatisk sådan af 
jodkalium 3 — 5 gm dagligen. 

Döden inträffade hastigt och oväntÄdt under en period af 
förbättring. Den 18 november inställde sig en pulsfrekvens 
på 140 och oregelbunden andning. Pat. blef blek och starkt 
cyanotisk. Några timmar senare blef hon medvetslös. Sam- 
tidigt inställde sig tecken på lungödem. Pupillerna voro starkt 
kontraherade och reagerade trögt. Omkring 24 timmar efter 
försämringens början afled pat. (den 19 november). 

Saitnnanfattnhaj af HJukliMonen, 

Hos eii 26 ars, förut frisk, ogift kvinna manifesterar 
sig en (lag plötsligt utan nftgon påvisbar etiologi medelst 
svindel r>ch kräkningar en nervsjukdom, som efter ett 
tidsförlopp af något mei* än 4 månader, hvarunder mycket 



Digitized by VjOOQ IC 



H G. Eyntedt: 

tydliga remissioner såväl af de allmänna som de lokala 
symtomen varit ett framträdande drag i sjukhistoren, 
leder till hennes död. Förloppet är afebrilt. Sjukdomen 
karakteriseras utom genom s\indel, jämviktsrubbning^ 
och kräkningar, af en mycket framträdande allmän trött- 
hetskänsla, tvångsskratt och tvångsgråt. Härtill komma 
åtskilliga delvis sedermera konstanta, delvis öfvergäende 
pareser i kranialnerver samt spastiska symtom frän de 
undre extremitetenia jämte Babinsky's fenomen. Af 
kranialnervema angripas oculomotorius, trochlearis, abdu- 
cens, facialis, vagus-accessorius och hypoglossus. Från 
de spinala nerverna saknas alla lokala pareser eller 
^trofier. Svagheten uppträder mera uttalad än pä höger, 
än på vänster sida. Ännu koit före pat:s död förefanns 
emellertid aktiv rörUghet i alla bålens och extremiteter- 
nas muskler. Sensibilitetsmbbningar saknades så godt 
som fullständigt. 

Epikris, 

Dä det gällde att ställa diagnosen j)ä pat:s sjukdom, 
var det ju särskildt sedan de spastiska fenomenen i 
benen och Babinsky's symtom framträdt klart, att det 
här förefanns en organisk neiTsjukdom. Vidare var det 
tydUgt, att hennes symtom pekade hän pä trakten af 
medulla oblongata och pons såsom säte för de sjukliga 
förändringarna. Denna lokalisation förklarade såväl sym- 
tomen från de kraniala nerverna som den spastiska paresen 
i benen, svindeln och kräkningarna, hvilka ju ej äro ovan- 
liga vid sjukdomar i pons. Å andra sidan förefanns intet 
symtom, som tvingade till antagandet af någon härd 
utanför ofvan angifna del af det centrala nervsystemet. 
Det förhållandet, att symtom förefunnos såväl från oculo- 
motorius som från hypoglossus, talade för en rätt stor 
utbredning af processen i riktning proximalt distalt. 

Arten af den sjukhga förändringen gällde det nu att 
fastställa. De starka remissionerna i förloppet och från- 
varo af hufvudvärk samt alla tecken ])ä ökadt hjämtryck 
talad(^ mot tumör, det under 4 månader dock i stort 
sedt progredierande förlopj)et mot trombos, emboli eller 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af s, k. akut sclérose en plaques. 9 

blödning. Remissionerna gjorde sannolikheten af någon 
inflammatorisk process störst. Det långsamma förloppet 
utan temperaturstegring förde tanken närmast på tuber- 
kulos eller lues. Mot dessa diagnoser kunde a andra 
sidan anses tala frånvaron af hvai*je anamnestisk håll- 
punkt, mot lues särskildt frånvaron af hvarje effekt af 
jodkaliumbehandlingen. 

Diagnoi^en ställdes på följande sätt af professor 
Henschen: Granulationsväfnad i eller i närheten af 
medulla oblongata och pons (tuberkulos? lues?). 

Patologisk anatomisk undersökning: 

Obduktionen förrUttades 4 timmar efter pat:s död. 

Den visade fullt nonnala förhållanden betrllffande kudy 
slemhinnor, bensystem, bukens organ och genitalorganen. 

Hjärta och pericardium utan anmärkning med undantag 
af, att i arteria pulmonalis funnos 4 klaffar, den accidentella 
blott hälften så stor som de öfriga. 

Lungor. A ömse sidor tämligen fasta bindväfsadherenscr 
mellan båda pleurabladen. På baksidan af båda lungorna tal- 
rika subpleurala blödningar. På snitt synas lungorna öfverallt 
luftförande, starkt blodfyllda, rika på klar, starkt skummande 
vätska. Ingenstädes tecken på någon färsk eller gammal 
tuberkulos. 

Bronkialkörtlar utan anmärkning. 

Det centrala nervsystemets benhöljen fullt normala, likaså 
hårda och mjuka hjäi^nhinnoma. 

Ryggmärg och hjärna företedde ej några förändringar på 
ytan. De lades båda i sin helhet i M Ull er-formalin under 5 
dagar och öfverfördes sedan i Mull er 's lösning. Celloidin- 
inbäddning. 

I^yggöi^gen undersöktes noga makroskopiskt på tvärsnitt 
genom hvarje segment, hvarjämte till mikroskopisk undersök- 
ning kommo bitar från följande Ifegment: 2:dra sakral, 4:<le 
Imnbal, 6:te dorsal, 2:dra dorsal, 6;te cervical, 3:dje cervical, 
2:dra cer\'ical och l:sta cervical. 

Snitten färgades enligt van Gieson, Weigert-Pal och 
Marchi. 

De enda förändringar, som iakttagits å ryggmärgssnitt en, 
är o följande: 

A snitten genom l:sta och 2:dra cervicalsegmentet, färgade 
enligt van Gieson: 

Intagande vänstra f rams trän gen och angränsande del af 
den grå substansen (vänstra framhornet) förefinnes en härd. 



Digitized by VjOOQ IC 



10 G. Byntedt: 

tUiuligen skarpt begränsad från omgivningen. De mikroskopiska 
detaljerna öfverensstftmraa fullständigt med dem hos de härdar 
i nieduUa oblongata, som nedan skola beskrifvas. På Weigert- 
P al-preparat framträder den nämnda härden synnerligen tyd- 
ligt, då endast ett fåtal märgskidor inom densamma färgat sig 
med denna metod. 

På M are h i-preparaten synes en ytterligt obetydlig degenera- 
tion inom pyramidsträngama ända ned till 4:de lumbalsegmen- 
tet, lika starkt framträdande å båda sidor. 

Stora och lilla hjärnan utanför medulla oblongata, pons 
och peduneuli cerebri undersöktes noggrant makroskopiskt på 
tvärsnitt, h varjämte granskades mikroskopiska snitt från följande 
ställen å hvar sida: parietallobens bakre del (2 ställen), oceipi- 
talloben, trakten af fossa Sylvii, trakten af central vindlama, 
centrala ganglierna (2 ställen), lillhjärnshemisferema (4 ställen). 
Resultatet af denna undersökning bl ef, att ingenstädes några 
förändringar kunde iakttagas. 

Några undersökningar på sekundära degenerationer inom 
hjärnan hafva ej företagits. 

Medulla oblongata, pons och peduneuli cerebri med corpora 
quadrigomina granskades på seriesnitt. Härvid konstaterades 
följande: 

Inom medulla oblongata, pons och trakten närmast of van- 
för densamma förefinnas 2 stora härdar, som markera sig mycket 
tydligt dels på det MtUl er-härdade, ofärgade materialet, där 
de skilja sig från omgifningen genom sitt gråaktiga, halfgenom- 
skinliga utseende, dels på Weigert-Pal-preparaten, där do 
te sig såsom skarpt begränsade, ljusa fläckar (se fig. 1 — 7, 
taflan 1). Om härdamas topografi lämna alltså dessa preparat 
god upplysning. Den ena härden sträcker sig från nedersta 
delen af medulla oblongata, där den kontinuerligt öfvergår i 
den förut inom vänstra framsträngen i ryggmärgens öfversta 
del beskrifna upp i nedersta tredjedelen af pons. Den Ur 
belägen i medellinjen, fullständigt sjinmetriskt vid främre, 
nedre ytan af medulla obJongata. I jämnhöjd med olivemas 
nedersta del omfattar den fullständigt båda j)yramidbanoma, 
tränger sig sedan upp mellan oliverna, och ofvanför dessa vidgar 
den sig något för att uppåt sluta tätt under hypoglossuskäman 
(fig. 1, taflan 1). Härden ifråga omfattar alltså här ett ^- 
råde, där 2 så viktiga banor gå fram som p^-ramid banorna och 
lemnisken. Hypoglossustrådar passera ned genom härden. 

Följer man denna härd uppåt på seriesnitten, synes, huru 
den fortsätter sig upp genom hela medulla oblongata, om- 
fattande pyramid banornas hela tvärsnitt och större eller mindre 
parti af ofvanför liggande väfnad. Den förändrar endast så 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af 8. k\ akut avlérose vn plaquen, 11 



till vida form som den minskar i höjd på tvärsnittet ju högre 
upp man kommer. I öfre delen af meduUa oblongata afskiljas 
från hufvudhilrden 2 of vanför densamma mellan olivernas öfre 
•delar liggande små, smala utlöpare, som sluta 2. mm. nedan- 
för pons (se fig. 2, taflan 1). När pyramidbanorna sedan i 
nedersta delen af pons dela sig på 2 skilda områden, ett i 
hvar ponshalfva, delar sig också härden, som fortsätter sig 
upp i pons med 2 utlöpare, en i hvar pyramid bana. Den 
slutar på gränsen mellan undre och mellersta tredjedelen af 
pons. Några viktiga kärnor falla ej inom denna härds område. 

Den andra härden sträcker sig likaledes från nedersta 
delen af medulla oblongata, där den på tvärsnittet tecknar sig 
som en smal strimma vid periferien på höger sida baktill 
(fig. 1, taflan 1). Den ökar- hastigt i storlek uppåt, så att 
den ungefär i jämnhöjd med olivernas midt omfattar hela den 
högra periferien af medulla oblongata (fig. 2, taflan 1). Den 
fortsätter med liknande form upp genom nedre delen af pons, 
där den genom en smal brygga på en kort sträcka samman- 
hänger med härden i högra pyramidbanan (fig. 3, taflan 1). 
Lateralt sträcker den sig några mm. upp i brachium pontis 
utanför det område, som synes å figuren.. I öfre delen af pons 
delar den sig i 2 partier, en smal, undre del längs den nedre 
delen af högra periferien och en större, öfre del, som från 
höger skjuter in öfver medellinjen (fig. 5, taflan 1). Den 
undre delen slutar 3 ram. ofvanom pons. den öfre fortsätter 
sig omkring 15 mm. of vanför pons' öfre gräns, här belägen 
rätt i medellinjen under oculomotoriuskärnan (fig. 6 och 7, 
taflan 1). Denna stora härd omfattar följande viktiga partier; 

I medulla oblongata och pons på höger sida: corpus resti 
forme, G o w er 'ska bunten och sidosträngbunten till De it er 'ska 
kärnan och nucleus niber, fibrse arcuatse externa», fibrae cere- 
bello-olivares, ner\i vestibularis* kärnor (nucleus lateralis eller 
Deiterska kärnan, nucleus medialis och superior) samt nervi 
cochlearis' kärnor. Genom härden passera trådar från följande 
nerver: vagus, glossopharyngeus, acusticus, facialis, abducens, 
trigeminus n höger sida samt oculomotoriustrådar från båda 
sidor. I omedelbar närhet af härden ligga abducens- ocl» 
facialiskärnoma pu höger sida samt nucleus ambiguus. 

Mikroskopisk undersökning. 

Meningeima visa ytterst obetydliga förändringar. På de 
ställen, där härdarna nå ut till periferien, förefinnes en något 
ökad blodfyllnad i pia mäter och en ringa nindcellsinfiltration 
i kärlväggama. 

De ofvan beskrifna härdarna visa sig betingas genom 
följande förändringar: 



Digitized by VjOOQ IC 



12 G. EijHtedt: 

Kärlen markera sig öfverallt inom härdarna genom tUm- 
ligen riklig blodfyllnad och ökad cellhalt af kärlvttggen samt 
i kärlens lymfskidor och deras närmaste omgifning (fig. 8, taflan 1, 
fig. 9, och 10, taflan 2), De celler, som här uppträda i riklig 
mängd, äro dels små, runda celler med smal protoplasma och en 
rund, mOrk kärna (rundcellsliknande), dels stora, ljusa celler med 
oval kärna och riklig protoplasma, i h vilken man urskiljer en 
fin granulering (med största sannolikhet komceller, i hvilka 
fettet blifvit utdraget genom härdnings- och inbäddningsproce- 
duren). Båda slagen af celler förekomma Jlfven i riklig mängd 
ute i väf nåden. Kärl väggarna visa för öfrigt ej ni\gra för- 
ändringar. 

De nervösa elementen. 

I. Nervtrådarna. 

På Weigert-Pal -preparaten synes, huru dessas ena be- 
ståndsdel, märgskidoma, befinner sig i alla möjliga stadier af 
sönderfall. Vissa märgskidor synas förtjockade, försedda med 
en mängd begränsade ansvällningar (pärlbandslika), många äro 
blekare färgade än normalt och tunnare än normalt, många 
hafva tydligen alls ej tagit färg. Härdarna äro skarpt be- 
gränsade (fig. 11, taflan 2). Afven på van G- i e son-preparaten 
synes tydligt degenerationen af märgskidoma, särskildt på 
tvärsnitt genom pyramidbanoma (fig. 9, taflan 2), där det 
efter den ansvällda, stundom bortfallna märgskidan uppkomna, 
karakteristiska, stora, runda hålet i väfnaden är synnerligen 
tydligt framträdande. Axelcylindrama synas på tvärsnitt genom 
härden i pyramidbanorna (fig. 9, taflan 2) tydligt färgade 
(med syrefuchsin enligt van Gieson) äfven på sådana ställen, 
där märgskidoma befinna sig i stark degenera tion. För att 
studera dem på längdsnitt har jag försökt Bielschowskys 
silfverfärgning. Mitt material har på grund af den här använda 
fixeringen och inbäddningen ej varit lämpligt för denna metod 
(lämpligast äro ju fryssnitt). Sannolikt är detta orsaken till, 
att mina preparat ej blifvit särskildt vackra. 8å mycket fram- 
går emellertid genom denna metod, att axelcylindrama på 
många stililen inom härdarna äro bibehållna i större utsträck- 
ning än märgskidoma. På andra ställen tyckas äfven axel- 
cylindrarna hafva gått under nästan fullständigt. Fig. 12, 
taflan 2 visar fotografi af ett preparat, behandladt enligt 
Bielschowsky. Snittet är taget från kanten af en härd, 
Hom synes på fig. 11, taflan 2. Härden ligger uppåt på 
bilden, dess kant går ungefär horisontellt, midt genom bilden. 
Här synes, huru axelcylindrarna i stor mängd fortsätta sig in 
i härden. Härdens gräns blir därigenom på detta preparat 
ej tydligt framträdande. Äfven i afsaknad af dessa preparat med 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af s. k, akut svléroHe en plaques. V^ 

elektiv färgning skulle jag v&ga påstå, att axelcylindrarna åt- 
minstone inom härden i pyramidbanoma och lemnisken i stor 
ntsträckning äro bibehållna, och jag stöder mig därvid på föl- 
jande omständigheter: 

1) Inom ryggmärgen saknas alla på W e ig er t- P al-preparat 
framträdande sekundära degenerationer inom pyramidbanoma 
{de. som framtaräda på M ar c h i-preparat, äro ytterst obetydliga), 
trots de stora förändringarna inom pyramidbanoma i medulla 
oblongata. 

2) Sekundära degenerationer, påvisbara på Weigert-Pal- 
preparat inom lenmisken ofvanför härden inom denna bana i 
medulla oblongata saknas fullständigt. 

8) Patienten kunde ännu dagarna före sin död utföra alla 
rörelser i bålens och extremitetemas muskler samt hade ej 
någon utpjrtlglad ataxi eller några uttalade sensibilitetsrubb^ 
ningar, trots härden i pyramidbanor och lemnisk. 

n. Oangliecellerna ärb i allmänhet, äfven där de fallit 
inom området för en härd, väl bibehåUna med vackert fram- 
trädande NissFska kroppar. På relativt få ställen iakttages 
tigrolys. Pigmentdegeneration af ganglieceller såväl inom som 
utom härdarna är synnerligen vanlig. 

HL Neuroglian, 

Hvarje elektiv färgning af gliaväfnaden omöjliggöres i 
•detta fall genom den har använda härdningen och fixeringen. 
Jag har utan goda resultat försökt Heidenhain^s jämhäma- 
toxyHnfärgning och Benda*s färgning. För studium af mellan- 
substansen har egentligen endast van Grieson-preparat stått 
mig till buds. På dessa preparat synes tydligt en prolifera-» 
tion af mellansubstansen. Fig. 8, taflan 1 visar ett snitt genom 
-den å fig 6, taflan 1 synliga, stora härden. Här synes^ huni 
härden ifråga består af ett nätverk med långstiilckta maskor. 
Trådarna i nätet utgöras af tämligen grofva balkar. Dessa 
balkar visa sig vid stark förstoring bestå af fina, parallellt 
löpande fibriller och smala, i samma riktning gående, tämligen 
talrika cellkärnor. Nätets maskor äro fullproppade med kom- 
celler. Fig. 10, taflan 2 visar samma bild i starkare förstoring. 
Inom härden i pyramidbanorna hafva förändringarna inom 
mellansubstansen tydligen ej kommit så långt. Äfven här före- 
finnes helt säkert en proliferation af denna, visande sig genom, 
att axelcylindrarna äro skilda åt genom betydligt rikligare 
väfnad än normalt. Denna väfnad består här af ett läckert. 
nät med runda maskor och mycket fina trådar. De grofva 
balkama saknas helt och hållet. Afveu här finnas talrika 
kornceller ute i vilf nåden. 



Digitized by VjOOQ IC 



n (t. Rystedt: 

Att på grund af morfologiska kännetecken på dessa jpre> 
parat afgöra, huruvida här föreligger en proliferatioh af gliaväf 
eller af bindväf, låter sig ej göra. Jag vågar emellertid med 
bestämdhet påstå, att det verkligen är en gliaproliferation, som 
här föreligger, och stöder mig därvid närmast på Eduard 
Muller's*) undersökningar. Denne har genom Weigert'« glia- 
färgn ing kunnat visa sanningen af den förut genom Weigert 
betonade satsen, att neuroglian förhåller sig analogt med bind- 
väfven i de organ, som ej tillhöra det centrala nervsystemet, 
och äger en mycket betydande regenerationsförmåga. Vare 
sig det är fråga 6m en långsam undergång af hela nervtrådar 
såsom \nd sekundära degénerationer, om undergång af märg- 
skidor såsom vid sclérose en plaques, om undergång af ganglie- 
celler och deras utlöpare såsom vid poliomyelit eller om af- 
<löende af nervsubstans gtenom trauma eller ischemi, öfverallt, 
där parenkymet går under, reagerar neuroglian genom nybild- 
ning af mellansubstans. Proliferation af bindväf inom centrala 
nervsystemet för^ommer dfver hufvud taget mycket sällan, 
om man undantager den perivaskulära bindväfsförökningen med 
typiskt utseende, som uppträder t. ex. vid lues. 

Utanför de beskrifna härdarna är väf nåden öfverallt normal 
med undantag af, att här och hvar på större eller mindre af- 
stånd från härdarna förefinnes kring ett kärl stor rikedom på 
rundcellsliknande celler, utan att för öfrigt några förändringar 
kunna iakttagas. 

Sökftnde efter bakterier i preparat, färgade med toluidin- 
blått, karbolfuchsin m. m., har ej krönts med framgång* 



Scuiundnfdftnhig af (len pdtologiak-amitonii^ska under- 
sökningen: 

Ryggmärgen är normaj me<l undantag af en obetyd- 
lig sekundär degeneration i pyramidbanoiTia på Marchi- 
preparat och en härd i de öfversta segmenten, som kon- 
tinuerligt öfvergår i en af hai*darna i me<lulla oblongata. 

1 medulla oblongata, pons och områ^let närmast 
ofvanför pons förefinnas 2 långsträckta, med hvarandra 
genom en smal brygga förenade härdar, som karakteri- 
seras genom: 

') Eduard MiUler, tber die Beteiligiing der Neuroglia an der 
Narbenbildung im Gehim. D. Zeitschr. f. Nervenheilk. 1903. Bd. 

xxni. 



Digitized by VjOOQ IC 



Fall af s. fr. akut ndéroae en pla/jiu^^, 15 

1) förekomsten i riklig mängd af rundcellsliknaniie 
celler och koniceller i kärlens väggar och närmaste om- 
gifning, 

2) höggradig degeneration af märgskidor, 

S) degeneration af axelcylindrar, afgjordt mindre ut- 
talad än degenerationen af märgskidoma, 

4) proliferation af gliavclfnad. 

Af det patologisk-anatomiska undersökningsresultatet 
torde framgå, att här föreligger en inflammatorisk process 
i det centrala nervsystemet. Därför tala ju de skildratle 
förändringarna i och omkring kärlen: hyperemi, rike- 
dom på komceller och iimdcellsliknande element i och 
omkring kärlväggen. Förändringarna äro dessutom åtmin- 
stone delvis af relativt akut natur. Detta ådagalägges 
bland annat genom den stora rikedomen på komceller 
(Borst) ^). Intet finnes hos de beskrifna förändringarna, 
som talar för tuberkulos eller lues. Differentialdiagnosen 
kommer närmast att gälla: encefalit i meduUa oblongata 
och pons med närmaste omgifning eller akut sclérose 
en plaques därstädes. 

Så-som i inledningen framhållits, är uppfattningen 
om, hvar gränsen mellan dessa sjukdomar lämpHgen bör 
dragas, långt ifrån för alla författare gemensam. Från- 
ser man den Strttmpell-Mttller^ska åsikten om sclérose 
en plaques såsom en endogent uppkommen sjukdom, där 
några inflammatoriska förändringar icke tillhöra sjukdoms- 
bilden, hvilken åsikt skulle hänföra ett fall sådant som 
detta till gruppen encefahter, och ställer sig på den af 
flertalet författare hyllade ståndpunkten, att inflamma- 
toriska förändringar väl kunna förenas med begrep])et 
sclérose en placjues, har man inför ett fall sådant som 
detta att taga i öfvei-vägande också (Jen möjligheten, att 
här kan föreligga ett akut fall af denna sjukdom. Det 
för sclérose en plaques egenaitade i anatomiskt afseen<le 
är, såsom ofvan framhållits, degeneration af märgskidoma 

*) Borst, Die multiple Sklerose des Zentralnervensystems. 
Lubarsch-Ostertags Ergebnisse der aUgom. Pathologie 1904. 



Digitized by VjOOQ IC 



16 G. Rystedt: 

med relativt intakta axelcylindrar och samtidig eller kort 
därpå följande proliferation af gliaceller. Vid den s. k. 
akuta formen tillkomma de inflammatoriska förändringarna: 
«tor rikedom på rundcellsliknande celler och kornceller 
i de periva^kulära rummen och i kärlväggen. 

Såsom jag sökt visa äro de väsentliga förändringarna 
i detta fall just af ofvanämnda art, nämligen en härd- 
formig inflammation i det centrala nen'systemet, där 
märgskidoma angripas förr och i vida större utsträck- 
ning än axelcyhndrarna jämte gUaproliferation. Den 
patologisk-anatomiska undersökningen gör det alltså i 
hög grad sannolikt, att det här är fråga om ett fall af 
*s. k. akut sclérose en plaques. 

Äfven i hliimkt afseende öfverensstämmer fallet med 
den bild, som erfarenheten visat vara den vanUga \id 
denna sjukdom. Enligt Marburg's sammanställning äro 
de viktigaste kUniska data för sjukdomen följande: 

I etiologiskt afseende synes herediteten icke spela 
någon roll. Såsom framkallande moment nämnas traumata, 
förkylningar, infektioner och intoxikationer. Huruvida 
dessa äro att anse såsom verkliga etiologiska faktorer 
lämnas emellertid därhän. Stundom saknas, såsom i 
detta fall, hvarje påvisbar etiologi. 

Den ålder, som mest tyckes vara utsatt för sjuk- 
domen i fråga, är just den, på hvilket förehggande fall 
utgör ett exempel, 20 - 30 års åldern, ehuru sjukdomen i 
enstaka fall förekoimnit sä väl hos barn som hos gamla. 

Karakteristiskt är ett skenbart häftigt begynnande 
af alla symtom, skenbart, emedan man i själfva verket 
r)ftast kan spåra prodrom. som tyda på en smygande 
början. Härmed öfverensstämma väl förhållandena i mitt 
fall. Vh försommaren 1906 iakttogs såsom första symtom 
af inträdande sjuklighet af patientens omgifning en lynnes- 
lörändring. I medio af juh samma år började de egent- 
liga symtomen med stor häftighet. Dessa symtom voro 
svindel, järaviktsrubbning och kräkningar. Alldeles på 
liknande sätt började fall af akut sclérose en plaques. 



Digitized by VjOOQ IC 



F(dl af s. k, akut sdérose en plaqites, 17 

beskrifna af Goldscheider ^) och Schuster Biel- 
schowsky *). 

Förloppet är för det mesta progressivt, men med 
tydligt framträdande remissioner. Karakteristiskt är, att 
symtomen tämligen snart gå tillbaka, sedan följer för- 
sämring, så en ny förbättring utan att status quo upp- 
näs. Dessa remissioner voro i mitt fall mycket utpräglade. 

Tvångsskratt och -gråt hafva förut beskrifvits vid 
akut multipel skleros (Ftirstner) ^). 

Nystagmus, intentionstremor och skanderande tal, 
de s. k. kardinalsymtomen af sclérose en plaques, voro 
i mitt fall ej framträdande. Nystagmus förekom blott 
antydningsvis, intentionstremor saknades' och talet var 
förlångsammadt, ej skanderande. Vid de akuta fallen 
saknas i regel de tre ofvannämnda symtomen i utpräglad 
form, dock finner man dem ofta i antydningar. Deras 
frånvaro är ingalunda af afgörande betydelse för diagnosen. 

Hjärnnervema angripa.s ofta vid akut sclérose en 
plaques. Symtom från dessa finnan:; omtalade i 10 af 
de 22 fall, som Marburg sammanställt. Här framhållas 
såsom myck6.^t karakteristiskt det passagera och ofull- 
ständiga i förlamningiu-na. Såsom särskildt vanlig be- 
skrifves en öfvergående ptosis. (Jämför mitt fall). 

Motilitetsrubbningar från bålens och extremiteternas 
muskler förekomma vid de akuta formerna lika väl som 
vid de kroniska och skilja sig endast genom sin snabbare 
utveckling från motsvarande symtom i de kroniska fallen. 
En abnornn uttröttbarhet hos alla muskler såsom i mitt 
fall är ofta mycket framträdande. Den torde bero på en 



*) Gold